Versicherungsgericht 3. Kammer VBE.2023.275 / mg / fi Art. 2 Urteil vom 9. Januar 2024 Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Güntert Beschwerde- führerin A._____ vertreten durch Dr. iur. Volker Pribnow, Rechtsanwalt, Stadtturmstrasse 10, Postfach, 5401 Baden Beschwerde- gegnerin SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 4. Mai 2023) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Die 1962 geborene Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet an einem Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp. Mit Schreiben vom 27. März 2015 stellte sie bei der Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Kostenübernahme für eine Liposuktion. Am 6. September 2019 stellte sie ein weiteres Kostengut- sprachegesuch für eine vibrationsassistierte Liposuktion, welches die Be - schwerdegegnerin mit Schreiben vom 23. September 2019 ablehnte. Ein am 28. September 2020 eingereichtes, erneutes Gesuch um Kostenüber - nahme einer Liposuktion, wurde mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 14. Oktober 2020 wiederum abgelehnt. Nachdem die Liposuktion am 6. Januar 2021, 30. April 2021, 13. Oktober 2021 und 11. Februar 2022 durchgeführt worden war, stellte die Beschwerdeführerin am 24. März 2022 erneut ein Gesuch um Kostenübernahme der Liposuktion, welches die Be- schwerdegegnerin mit Schreiben vom 6. Mai 2022 ablehnte. An diesem Entscheid hielt sie mit Verfügung vom 16. August 2022 fest. Die dagegen erhobene Einsprache vom 29. September 2022 wies die Beschwerdegeg- nerin mit Einspracheentscheid vom 4. Mai 2023 ab. 2. 2.1. Am 5. Juni 2023 erhob die Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Be - schwerde und beantragte: " 1. Der Einspracheentscheid vom 4. Mai 2023 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der durchgeführ - ten Behandlung des Lipödems zu übernehmen. 2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 4. Mai 2023 aufzuheben und die Sache zur Durchführung weiterer Abklärungen und anschlies- sender Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 3. Unter Kosten - und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde - gegnerin." 2.2. Mit Vernehmlassung vom 10. Juli 2023 beantragte die Beschwerdegegne- rin die Abweisung der Beschwerde. Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Im vorliegenden Verfahren ist streitig und zu prüfen, ob die Beschwerde - gegnerin die Kosten für eine bei der Beschwerdeführerin am 6. Januar - 3 - 2021, 30. April 2021, 13. Oktober 2021 und 11. Februar 2022 durchge - führte Liposuktion bei Lipödem zu übernehmen hat. 2. 2.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih- rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als ge- nerelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Art i- keln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach - gewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft- lichkeit muss nach dem Wissen im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie beurteilt werden ( Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. Septem- ber 2022 E. 3.1.; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum So- zialversicherungsrecht, KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, N. 1 zu Art. 32 KVG). 2.2. Zur Wahrung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpfle - geversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewie- senen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit sieht Art. 33 KVG ein System zur Bezeichnung der vergütungsfähigen Leistungen vor, welches danach unterscheidet, um welche Art von Leistungserbringern und/oder um welche Art von erbrachten Leistunge n (Leistungsarten) es geht. Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärz- tinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistun- gen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen wer- den (vgl. Art. 33 lit. a KVV und Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1 KLV). Art. 33 Abs. 1 KVG erteilt dem Bundesrat somit im Bereich der ärztlichen und chiropraktorischen Heilanwendungen die Befugnis zur Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist. Diese gesetzliche Ordnung enthält insofern eine für den die Kostenvergütung anbegehrenden Versicherten vorteilhafte Ordnung, als im Falle einer seitens eines Arztes (oder Chiro - praktors) erbrachten Leistung die Kostenvergütungspflicht der Kasse zu bejahen ist, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht (seitens des Bun - desrates bzw. des Eidgenössischen Departementes des Innern nach An - hörung der beratenden Kommissionen; Art. 33 Abs. 5 KVG) von der Kos - tenvergütungspflicht ausgenommen worden ist. Die von Ärzten (und Chiro- praktoren) als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendun- gen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraus- setzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Kranken - pflegeversicherung entsprechen. Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) - 4 - Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Ver - hältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen. Die Pflichtleistungsver- mutung kann somit im Einzelfall durch den Krankenversicherer im Rahmen einer Verfügung oder gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verord - nungsgeber im Sinne einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden (vgl. zum G anzen: Urteile des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 3.2. mit weiteren Hinweisen; 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3; KERSTIN NOËLLE VOKINGER/MARTIN ZOBL, in: Blechta/Colatella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.] , Basler Kommentar Kranken - versicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, Basel 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG). 3. In zeitlicher Hinsicht ist auf Folgendes hinzuweisen. Auf den 1. Juli 2021 wurde die (hier streitige) Liposuktion zur Behandlung von Schmerzen bei Lipödem befristet bis zum 31. Dezember 2025 und mit der Auflage der Eva- luation in den Anhang 1 KLV aufgenommen. In der bis zum 30. Juni 2021 geltenden Fassung des Anhangs 1 der KLV war die Liposuktion bei Lipö - dem nicht aufgeführt. Weder das KVG noch die KLV oder der Anhang 1 KLV enthalten besondere Übergangsbestimmungen. Es sind daher nach den allgemeinen Grund sätzen des Übergangsrechts diejenigen Bestim - mungen anzuwenden, die im Zeitpunkt der Verwirklichung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes gelten oder gal- ten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_136/2021 vom 7. April 2022 E. 3.2.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 144 V 210 E. 4.3.1 S. 213). Massgebend für die vorliegend zu beantwortende Frage der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ist der Wissensstand im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie ( vgl. E. 2.1. hiervor). Aus der bei den Akten befindlichen Kostenaufstellung geht hervor, dass die Planung des Eingriffs am 2. November 2020 erfolgte (VB 11 S. 14, "Behandlung Lipödem A._____") und die Behandlung in vier Schritten am 6. Januar 2021, 30. April 2021, 13. Oktober 2021 sowie 11. Februar 2022 durchgeführt wurde. Der im vorliegenden Fall relevante Wissensstand bei Anordnung der Therapie hat sich somit vor dem 1. Juli 2021 verwirklicht, weshalb die bis zum 30. Juni 2021 geltende Rechtslage massgeblich ist. 4. 4.1. Streitig und zu prüfen ist zunächst, ob das bei der Beschwerdeführerin di - agnostizierte Lipödem vom Ganzbein - und Oberarmtyp im Stadium II -III (ICD-10 E88.21 ) (vgl. E. 4.2.1.; E. 4.2.3.) Krankheitswert hat. Im Ein - spracheentscheid vom 4. Mai 2023 hielt die Beschwerdegegnerin fest, ge- stützt auf die eingeholte vertrauensärztliche Stellungnahme vom 18. Sep- - 5 - tember 2019 und die zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen bestünden erhebliche Zweifel, ob die geltend gemachten Beschwerden von genügender Intensität seien, um einen Krankheitswert bejahen zu können (VB 17 S. 7). 4.2. Nach der gesetzlichen Definition gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG). Wesentliches Begriffsmerkmal einer Krankheit ist ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Be handlung. Die Ab- weichung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt (BGE 137 V 298). Die Abweichung des Körper- oder Geisteszustands von der Norm stellt die medizinische Komponente, die Untersuchungs - und Behandlungsbedürf- tigkeit demgegenüber die leistungsbezogene Komponente des Krankheits- begriffs dar (Urteil des Bundesgerichts K 92/06 vom 17. April 2007, E. 2.2). Die Untersuchungs- oder Behandlungsbedürftigkeit ist anzunehmen, wenn die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf oder wenn ohne Unter - suchung bzw. Behandlung der Wegfall der Beeinträchtigung wahrschein - lich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre; dasselbe gilt für den Fall, dass der versicherten Person nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Be - handlung zu leben (vgl. dazu BGE 137 V 298 E. 4.2.2.; Urteil des Bundes- gerichts 9C_465/2010 vom 6. Dezember 2010 m.w.H.). Eine behandlungsbedürftige Krankheit ist auch gegeben, wenn ein gefähr- deter Gesundheitszustand sich wahrscheinlich unbehandelt verschlimmert und dieser Auswirkung mit hinreichender Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige Therapie entgegengewirkt werden kann. Es geht also um die Frage, ob einer nicht ganz entfernten, ernst zu nehmenden Gesund- heitsschädigung durch zweckmässige medizinische Behandlung vorge - beugt werden kann (BGE 137 V 298 E. 4.2.3.). 4.3. Aus den medizinischen Akten ergibt sich im Wesentlichen Folgendes: 4.3.1. Dr. med. C._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Angiologie, stellte in seinem Bericht vom 12. August 2011 folgende Diagnosen: - 6 - " - Lipohypertrophie/Lipödem der unteren Extremitäten beidseits - Stemmer'sches Zeichen beidseits negativ - Status nach Dermolipektomie mit Liposuktion Oberschenkel beidseits medial 01/08 - persistierender deutlicher Hautfettgewebeüberschuss Oberschenkel ventral beidseits - Status nach Varikose-Operation beidseits - leichtgradige Restvarikosis beidseits - Status nach Bauchwanddermolipektomie - Lipohypertrophie der oberen Extremitäten, oberarmbetont - Primäre Varikosis - rechts: Status nach Crossektomie und Magnastammstripping Astvari- kose an Oberschenkel und lateralem Unterschenkel - links: Status nach Phlebektomie an Ober- und Unterschenkel Astva- rikose am lateralen Ober- und Unterschenkel - Status nach Anlage eines Magenbandes 2002 - Status nach Gewichtsreduktion von 50 kg - Status nach Magenbandlösung 10/2007 - Status nach Hysterektomie 2009" Wegen Übergewicht sei im Jahr 2002 ein Magenband angelegt worden, was zu einer Körpergewichtsreduktion von 50 kg geführt habe, ohne dass dabei die Beine proportional abgenommen hätten. Im Herbst 2007 habe das Magenband wegen Problemen damit wieder aufgehoben werden müs- sen. In der Folge habe die Beschwerdeführerin wieder von 67 kg auf aktuell 93 kg zugenommen. Im Januar 2008 sei eine Hysterektomie vorgenommen worden, kombiniert mit einer Dermolipektomie, verbunden mit einer Lipo - suktion am Oberschenkel beidseits. Seither seien die Beine jedoch, insbe- sondere am Oberschenkel und ventral oberhalb der Kniescheibe, verstärkt geschwollen. Postoperativ seien Kompressionsstrümpfe getragen worden, welche jedoch auf Höhe des Fussristes stark eingeschnitten und Schmer - zen verursacht hätten. Ebenfalls sei im Jahr 2008 und 2009 eine manuelle Lymphdrainage regelmässig vorgenommen worden mit einer Frequenz von einmal pro Woche, ohne allerdings regelmässiges Tragen einer Kompres- sionsstrumpfversorgung. Als konservative Therapiemassnahme sei ein in- tensiver Zyklus der komplexen physikalischen Entstauungstherapie auf ambulanter Basis vereinbart worden. Wichtigste Massnahme sei aber eine absolut konsequente Kompressionstherapie. Dabei gelte es zu wissen, dass aufgrund der Beinkonfiguration nur fl achgestrickte Kompressions - strümpfe in Frage kämen und dass die Beschwerdeführerin mit rundge - strickten Kompressionsstrümpfen nicht korrekt versorgt werden könne (VB 3). 4.3.2. Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin Dr. med. D._____, Fach - ärztin für Allgemeine Innere Medizin, empfahl in ihrer Stellungnahme vom 27. April 2015 (VB 4), das von der Beschwerdeführerin am 7. April 2015 eingereichte Kostengutsprachegesuch für eine Liposuktion abzulehnen. Zur Begründung führte sie aus, bei der Besc hwerdeführerin seien bereits mehrfach auch Liposuktion-Eingriffe durchgeführt worden, welche nicht zu - 7 - einem nachhaltigen Erfolg geführt hätten. Wie der Angiologe beschreibe, sei eine konsequente Kompressionstherapie in ihrem Falle als Mittel der Wahl empfohlen. Die angeführten Beschwerden seien überwiegend Ein - schränkungen aus dem Freizeitbereich, welche als Erfüllung für den Krank- heitsbegriff nicht ausreichend seien (VB 4). 4.3.3. Dr. med. E._____, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, stellte in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 6. September 2019 zuhanden der Be- schwerdegegnerin folgende Diagnosen (VB 5 S. 1): " Lipödem Stadium 2 -3 vom Ganzbein -Typ und Oberarm -Typ (ICD10 GM2019: E88.22) Adipositas Grad 1 (BMI – 33,6 kg/m2) bei Z.n. Magenbypass-OP 2013 Initiale Lymphangiopathie; Ausschluss Lymphödem Chronisch venöse Insuffizienz" Dr. med. E._____ hielt in ihrem Bericht fest, bei der klinischen Untersuchung imponiere eine deutliche Fettverteilungsstörung im Bereich der unteren und oberen Extremitäten, bei relativ schlanker Taille und schmalem Oberkörper. Es fänden sich vereinzelt Hämatome, Besenreiser, retikuläre Varizen und Seitenastvarizen und Dehnungsstreifen. Es handle sich bei der Diag nose Lipödem eindeutig um eine Krankheit, die stadienabhängig und mit einem ICD -Code belegt sei. D ie Erkrankung sei diagnostiziert und bisher leitliniengerecht -konservativ behandelt worden . Dr. med. E._____ verwies dabei auf den Bericht von Dr. med. C._____ vom 12. August 2011 (VB 5.1 S. 2). Die konservative Behandlung habe über Jahre, trotz konsequenter Vorgehensweise bei äusserst complianter Patientin, nicht zum gewünsch ten Erfolg geführt. Eine operative Massnahme werde daher aus angiologi scher Sicht ausdrücklich empfohlen. Die tagtäglichen Lipödem -Beschwerden (Schmerzen, Schwellungen, Hämatome, u.a.) führten zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität im jahrelangen Verlauf . Bei chro nisch progredienter Erkrankung führe dies nicht nur zu eine r deutlichen psychischen Beeinträchtigung, sondern zur Entwicklung einer manifesten reaktiven Depression. Zudem entwickelten sich aufgrund der disproportio- nierten Fettverteilungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten im fort- schreitenden Verlauf funktionelle, orthopädische Einschränkungen auf - grund der Achsen-Fehlstellung, insbesondere durch zunehmende Valgus- Gonarthrose wie bei der Beschwerdeführerin, und auch Fuss -Fehlbelas- tungen mit Deformität und Sprunggelenks-Arthrose (VB 5 S. 2). 4.3.4. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. F._____, Facharzt für Chirurgie, empfahl in seinem Bericht vom 18. September 2019, die Kostengutsprache der Beschwerdeführerin abzulehnen. Er hielt fest, es zeige sich bei der Beschwerdeführerin eine lange Geschichte mit - 8 - Gewichtsschwankungen. Der BMI sei immer noch deutlich erhöht. Bei der Beschwerdeführerin seien bereits mehrfach Liposuktion -Eingriffe durchgeführt worden, welche nicht zu einem nachhaltigen Erfolg geführt hätten und von der Leis tungserbringerin nicht erwähnt würden. Die angeführten Beschwerden seien überwiegende Einschränkungen aus dem Freizeitbereich, welche als Erfüllung für den Krankheitsbegriff nicht ausreichend seien. Hier seien vor allem gewichtsreduzierende Massnahmen und konservative Therapie ind iziert. Zusammenfassend könne also gesagt werden, dass bei der Beschwerdeführerin mit weiterem deutlich erhöhtem BMI von > 33, bei der kein stabiles Gewicht bestehe, der Krankheitswert nicht ausreichend ausgewiesen sei und die Methode nicht WZW entspreche. Ausserdem verfüge die anfragende Leistungserbringerin nicht über die Dignität, diese Eingriffe durchzuführen (VB 4 S. 2). 4.3.5. Am 28. September 2020 reichte Dr. med. G._____, Facharzt für Chirurgie, ein erneutes Kostengutsprachegesuch bei der Beschwerdegeg nerin ein (VB 7). Dr. med. G._____ führt darin aus, die Beschwerdeführerin leide seit vielen Jahren an einem Lipödem vom Ganzbein - und Armtyp. Durch die Jahre hätten die Bein- und Armumfänge immer mehr zugenommen. In den letzten Jahren klage die Patientin zunehmend über belastungsunabhängige Schmerzen in beiden Beinen un d Armen, an den Waden seien die Beschwerden deutlich zunehmend. Selbst die durchge - führten Operationen (Magenband/Magenbypass) mit z. T. erheblichem Ge- wichtsverlust hätten keine Verbesserung an Armen und Beinen gebracht. Insgesamt müsse die Beschwerdeführerin bei der Verrichtung der Dinge des alltäglichen Lebens immer mehr Abstriche hinnehmen. Zusätzlich habe die Beschwerdeführerin schon viele Diäten versucht und Ernährungsum - stellungen durchgeführt. Die Diskrepanz zwischen Unter - und Oberkörper bestehe seit der Pubertät und habe durch alle konservativen Massnahmen hierdurch nicht ausgeglichen werden können. Bei Gewichtsabnahme habe die Beschwerdeführerin an den Beinen und Arme n immer nur eine leicht - gradige Bein- und Armumfangabnahme beobachten können, bei erneuter Gewichtszunahme eine überproportionale Umfangzunahme an beiden Bei- nen und Armen. Durch die heutigen Beschwerden an den Beinen und Ar - men sowie deren zunehmenden Umfänge sei die Beschwerdeführerin nicht mehr in der Lage, sich ausreichend schmerzfrei zu bewegen. Durch wissenschaftliche Erkenntnisse wisse man heute, dass das Lipödem nichts mit einer Lymph- oder Venenstauung und Wassereinlagerung zu tun habe. Auch komme es zu keiner Fetteinlagerung in bereits bestehende Zel- len. Vielmehr komme es zu einer kleinzelligen Fettgewebeshyperplasie. Hieraus entwickelten sich die kompakten und nicht komprimierbaren Fett - zellverbände, welche ihrerseits den Druck im Gewebe erhöhten und somit den charakteristischen Bein- und Armschmerz auslösten. Dies sei auch der Grund, weshalb Diäten und Ernährungsumstellung keinen Einfluss auf das - 9 - Lipödem hätten, da man ja mit einer Diät die Anzahl der Fettzellen nicht reduzieren könne (VB 7 S. 2). Eine komplette physikalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage sei auf Grund der bestehen- den Pathophysiologie für die Erkrankung Lipödem hilfreich, jedoch ver - schwinde der positive Effekt nach Abschluss der Behandlung im Handum- drehen. Auch würden die Fettansammlungen in den Beinen und Armen durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion so gut wie nicht beeinflusst. Diese Erfahrung habe auch die Beschwerdeführerin ge - macht. Lymphdrainage und das Tragen von Kompressionsstrümpfen seien als beschwerdelindernd empfunden worden, allerdings nur kurzfristig (VB 7 S. 4). Dr. med. G._____ hielt in einem weiteren Bericht vom 28. September 2020 fest, insgesamt könne man bei der Beschwerdeführerin von einem laborchemisch unauffälligen Befund sprechen. Bei einem Gewicht von 85.4 kg sei im Vergleich zu der Körpermuskelmasse der Körperfett -Anteil deutlich erhöht (VB 7.1 S. 2). Weiter hielt D r. med. G._____ fest, es sei dringend notwendig, dass die Beschwerdeführerin ihr Gesamt körperfett sowie das viszerale Fett durch eine langfristige Ernährungsumstellung und sportliche Aktivität senke, um das Risiko von Folgekrankhei ten, wie zum Beispiel Gefässwandverkalkungen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Gefässverschlüsse und Infarkten, gering zu halten (VB 7.1 S. 3). Unter Berücksichtigung der durchgeführten Untersuchungen und deren Er - gebnisse halte er es im Rahmen der Behandlung des Lipödems für notwen- dig und sinnvoll, sich dem operativen Eingriff mittels Liposuktion zu unter - ziehen (VB 7.1 S. 4). 4.3.6. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin Dr. med. et lic. iur. H._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt in seiner Stellungnahme vom 9. Oktober 2020 zum erneuten Gesuch vom 28. September 2020 fest, das Problem hier sei, dass die Evidenzlage der Liposuktion nicht belegt sei. Selbst in Deutschland werde die Liposuktion bei Grad III Befunden nur als Option aufgeführt. Der Gemeinsame Bundesausschuss habe denn auch bei dieser unbefriedigenden Evidenzlage eine prospektive Studie gestartet, deren Resultate erst in zwei bis drei Jahren vorliegen würden. Die Literatur, die Dr. med. G._____ angebe, könne diese fehlende Evidenz eben falls nicht belegen (VB 4 S. 3). 4.3.7. Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin med. pract. I._____, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe - gungsapparates, nahm am 27. April 2022 zu den durchgeführten Eingriffen Stellung. Sie führte aus, per 1. Juli 2021 bis 31. Dezember 2025 sei die durchgeführte Leistung in den Anhang 1 der KLV aufgenommen worden. Anhang 1 der KLV sehe eine Kostenübernahme nur auf vorgängige Kos - - 10 - tengutsprache vor, welche offensichtlich nicht vorgelegen habe. Zu den medizinischen Aspekten der Behandlung, insbesondere deren Indikation "(d.h. bestand vor dem Eingriff ein Krankheitswert der Beschwerden?)", könne post hoc nicht mehr Stellung genommen werden (VB 4 S. 3). 4.4. Dr. med. E._____ diagnostizierte am 6. September 2019 ein Lipödem Sta- dium 2-3 vom Ganzbein-Typ und Oberarm-Typ (ICD-10 GM2019: E.88.22) und hielt in ihrem Bericht vom 6. September 2019 fest, die tagtäglichen Li- pödem-Beschwerden (Schmerzen, Schwellung en, Hämatome, u.a.) führ - ten zu erheblichen Einschränkung en der Lebensqualität im jahrelangen Verlauf. Aufgrund der disproportionierten Fettverteilungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten entwickelten sich im fortschreitenden Verlauf funktionelle, orthopädische Einschr änkungen aufgrund der Achsen -Fehl- stellung, insbesondere durch Valgus -Gonarthrose wie bei der Beschwer - deführerin, und auch Fuss-Fehlbelastungen mit Deformität und Sprungge- lenks-Arthrose (vgl. E. 4.3.3. hiervor ). Dr. med. F._____ verneinte in seinem Bericht vom 18. September 2019 dagegen einen Krankheitswert mit der Begründung, die Beschwerden seien überwiegende Einschränkungen aus dem Freizeitbereich, welche den Krankheitsbegriff nicht ausreichend erfüllten, ohne sich jedoch mit den von Dr. med. E._____ beschriebenen Be schwerden auseinanderzusetzen oder darzulegen, weshalb er trotz der von Dr. med. E._____ beschriebenen erheblichen Einschränkungen der Lebens qualität lediglich auf Einschränkungen "im Freizeitbereich" schloss (vgl. E. 4.3.4. hiervor) . Der behandelnde Arzt Dr. med. G._____ hielt in seinem Bericht vom 28. September 2020 fest, die Beschwerdeführerin klage in den letzten Jahren zunehmend über belastungsunabhängige Schmerzen in beiden Beinen und Armen, wobei die Beschwerden deutlich zunehmend seien. Insgesamt müsse die Beschwerdeführerin bei der Verrichtung der Dinge des alltäglichen Lebens immer mehr Abstriche hinneh men. Durch die heutigen Beschwerden an den Beinen und Armen sowie deren zunehmenden Umfänge sei die Beschwerdeführerin nicht mehr in der Lage, sich ausreichend sc hmerzfrei zu bewegen (E. 4.3.5. hiervor). Die Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin Dr. med. et lic. iur. H._____ und med. pract. I._____ äusserten sich beide nicht zur Frage, ob ein Krank heitswert vorliege, insbesondere nahmen sie keine Stellung zu den Aus führungen von Dr. med. G._____ (E. 4.3.6. f.). Die Ausführungen von Dr. med. E._____ sowie die unwidersprochenen Ausführungen von Dr. med. G._____ sprechen aufgrund der übereinstimmend genannten Schmerzen und Schwellungen an Beinen und Armen für eine objektiv fassbare Beeinträchtigung der körperlichen Gesundhe it. Aufgrund der nachvollziehbaren und begründeten Ausführungen von Dr. med. E._____, wonach sich im fortschreitenden Verlauf funktionelle, orthopädische Ein schränkungen aufgrund der Achsen-Fehlstellung entwickeln würden, ist ebenfalls davon auszugehen, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin - 11 - überwiegend wahrscheinlich unbehandelt verschlimmer t hätte. Dass bei der Beschwerdeführerin bei dem durchgeführten Eingriff ästhetische Gesichtspunkte im Vordergrund gestanden hätten, was recht - sprechungsgemäss gegen die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin spräche (Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 14. April 2016 E. 3.3), wird weder von der Beschwerdegegnerin vorgebracht noch ergibt sich dies aus den Akten. Insgesamt ist daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin belastungsunabhängige und behandlungsbedürftige Schmerzen in beiden Beinen und Armen vorlagen, die durch das Lipödem vom Ganzbein- und Oberarmtyp im Stadium II -III (ICD -10 E88.21) verursacht wurden. Damit stellt das bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte Lipödem ein Leiden mit Krank heitswert dar ( Art. 25 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 ATSG). 4.5. Streitig ist sodann die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der durchgeführ- ten Liposuktion (VB 17 S. 7-11; Beschwerde S. 9-17). In einem ähnlich ge- lagerten Fall hat das Bundesgericht hinsichtlich der Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer durchgeführten Liposuktion bei Li- pödem festgehalten, der Beweis hinsichtlich der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit könne nicht gelingen, weil davon auszugehen sei, dass eine Aufnahme als Pflichtleis tung in Anhang 1 KLV auf den 1. Juli 2021 nicht erfolgt wäre, wenn die Unwirksamkeit oder Unzweckmässigkeit nach dem für die Beurteilung des Falles massgebenden Wissensstand im Jahr 2019 bereits festgestanden hätte (Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 5.3). Sodann verwies das Bundesgericht auf den Kommentar des BAG zu den entsprechenden Änderungen des An - hangs 1 der KLV vom 8. Juni 2021 per 1. Juli 2021, wonach als Grund für die befristete Aufnahme eine in Deutschland laufende Multicenterstudie, welche nach dem Bundesamt die mittelfristige Evidenz zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Liposuktion liefern solle, genannt wurde und die die erforderliche Klarheit bringen werde. Unter diesen besonderen Umstän- den bestehe für das Jahr 2019 hinsichtlich der Voraussetzungen der Wirk- samkeit und Zweckmässigkeit der durchgeführten Liposuktion bei Lipödem Beweislosigkeit, was sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirk e (Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 5.3). Nicht anders verhält es sich im vorliegenden Fall. Die Planung der Eingriffe erfolgte am 2. November 2020 und der erste Eingriff fand am 6. Januar 2021 statt. Massgebend für die Beurteilung der Wirksamkeit und Zweck - mässigkeit war damit, wie bereits ausgeführt, der Wissensstand im Jahr 2020 und damit die bis zum 30. Juni 2021 geltende Rechtslage (vgl. E. 3. hiervor). Die Ausführungen des Bundesgerichts zum Wissensstand betreffend die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Liposuktion im Jahr 2019 treffen auch auf das Jahr 2020 zu. So wäre eine Aufnahme als Pflicht- leistung in Anhang 1 KLV per 1. Juli 2021 nicht erfolgt, wenn die Unwirk - - 12 - samkeit oder Unzweckmässigkeit bereits festgestanden hätte. Zudem la- gen die Ergebnisse der in Deutschland laufende n Multicenterstudie auch im Jahr 2020 noch nicht vor. Dementsprechend kann der Beschwerdegeg- nerin im vorliegenden Fall der Nachweis bezüglich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nicht gelingen. Es liegt somit Beweislosigkeit hinsichtlich der Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit vor, was sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirkt. 5. 5.1. Zu prüfen bleibt die Frage der Wirtschaftlichkeit der im Streit stehenden Liposuktion. Die Beschwerdegegnerin verwies diesbezüglich auf die ver - trauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. F._____ vom 18. September 2019, wonach aufgrund der bereits mehrfach durchgeführten Liposuk - tionen ohne nachhaltigen Erfolg, der Gewichtsschwankungen und des noch immer deutlich erhöhten BMI vor allem gewichtsreduzierende Mass - nahmen und konservative Therapien angezeigt seien. Sowohl dem Arztbe- richt von Dr. med. C._____ vom 12. August 2011 als auch einem Schreiben der Beschwerdeführerin ("Lipödem -Verlauf"; VB 7.3) könne entnommen werden, dass keine konsequente Therapie mittels Kompressionsstrumpf - versorgung erfolgt sei. Nach der letzten umfassenden Liposuktion hätten die konservativen Therapien erneut durchgeführt werden müssen, was aus den Akten nicht hervorgehe. Zudem empfehle Dr. med. G._____ in seinem Bericht vom 28. September 2020 dringend eine Senkung des Ge - samtkörperfettes sowie des viszeralen Fettes durch eine langfristige Ernäh- rungsumstellung und sportliche Aktivität. Vor einer erneuten und nicht nachhaltigen Liposuktion wäre die Durchführung der konservativen Thera- pien dringend angezeigt gewesen. Die Wirtschaftlichkeit müsse daher ver- neint werden. Weitere medizinische Abklärungen würden sich erübrigen, da der Eingriff bereits vorgenommen worden sei (VB 17 S. 11, 4 S. 2). 5.2. Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Be - handlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnos- tische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Er- laubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünsti- ger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder the- rapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Kom- - 13 - plikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfol- gen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1 m.w.H.). 5.3. 5.3.1. Dem Manual der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versi- cherungsärzte (SGV; Manual Angiologie – Lipödem, Januar 2018; www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/ [zuletzt besucht am: 1. Dezember 2023]) kann entnommen werden, dass im Zentrum der konservativen Therapie die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE), bestehend aus Manueller Lymphdrainage (MLD), Lymphologi - schem Kompressionsverband, Kompressionsbestrumpfung in flachge - strickter Nahtware, Bewegungstherapie, Hautpflege und Patientenschu - lung stehe. Unterschieden würden eine Entstauungs- und eine Erhaltungs- phase. Weiter wird ausgeführt, dass Ernährungsumstellung und körper - liche Aktivität das Übergewicht reduzierten, aber nicht die Lipödem -be- dingte disproportionale Fettgewebsvermehrung beseitigten. Dennoch sei eine Gewichtsnormalisierung sinnvoll. Eine spezifische Lipödem -Diät existiere nicht. Eine Diuretikatherapie sei nicht indiziert und könne die Ödembildung verstärken. Die operative Therap ie bestehe in der Liposuk - tion in Tumeszenz-Lokalanästhesie („wet technique“) mit stumpfen Mikro - kanülen, wobei unterstützende Verfahren (Vibration oder Wasserstrahl) eingesetzt würden. Die Indikation zur Liposuktion sei bei Fortbestehen all- tagsrelevanter Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservati - ver Therapie (während mindestens sechs Monaten) oder bei starker Pro - gredienz des Unterhautfettvolumens zu diskutieren. 5.3.2. Die Leitlinien der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1 -Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, https://www.awmf.org/service/awmf-aktuell/lipoedem, gültig bis 30. Juni 2020) halten bezüglich konservativer Behandlung mittels kom- binierter physikalischer Entstauungstherapie (KPE) in Kapitel 8.1 Folgen- des fest: Die KPE gliedere sich in eine initiale Entstauungs- und eine nach- folgende Erhaltungsphase. Die Kompressionstherapie solle – v.a. bei zu erwartender Umfangsreduktion unter entstauenden Massnahmen - in der Entstauungsphase mit Verbänden, in der Erhaltungsphase mit Kompres - sionsstrümpfen erfolgen. In der Mehrzahl der Fälle sei aufgrund der Extre- mitätenform und d er Gewebebeschaffenheit eine Massanfertigung von Flachstrickstrümpfen erforderlich. Rundstrickmaterialien eigneten sich le - diglich bei gering ausgeprägtem Befund des Lipödems. Unterstützend – aber nicht ersetzend für manuelle Lymphdrainage (MLD) und Kom - pression – sei auch die apparative intermittierende Kompression (AIK) wirk- sam. Die KPE müsse konsequent angewandt werden. Intensität und Fre - quenz der Massnahmen richteten sich nach der Akuität, dem Ausprägungs- - 14 - grad und der Dauer der Beschwerden, v.a. Schmerzhaftigkeit und Grad der Ödematisierung. Falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen sei, solle eine stationäre Behandlung erfolgen. Die Ödemreduktion unter der Therapie solle durch objektive Messverfahren (z.B. Volumetrie, Um fas- sungsmessungen) dokumentiert werden. Die Minderung der Extre mitä- tenvolumina mittels physikalischer Massnahmen sei jedoch begrenzt. Eine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes mit Beseitigung der Disproportion sei durch die KPE nicht möglich. Bezüglich Liposuktion wird in Kapitel 8.2 festgehalten, dass diese zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen eingesetzt wer - de. Sie sei insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchge- führter konservativer Therapie noch Beschwerden bestünden bzw. wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/ oder Beschwer- den (Schmerzen, Ödeme) auftrete. 5.3.3. Aus den vorstehend zitierten Leitlinien ergibt sich, dass eine konservative Therapie in Form einer konsequent durchgeführten komplexen bzw. kom - binierten physikalischen Entstauungstherapie grundsätzlich eine wirksame und zweckmässige Behandlung des Lipödems darstellt, diese jedoch keine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes mit Beseitigung der Dis- proportion ermöglicht. Im SGV-Manual wird festgehalten, dass die konser- vative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzu- führen sei, bevor – bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden – die Indikation zur Liposuktion zu diskutieren sei, oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens. Aus den medizinischen Akten ergibt sich diesbezüglich Folgendes: Dr. med. E._____ hielt in ihrem Bericht vom 6. September 2019 unter anderem fest, die Erkrankung sei bisher leitliniengerecht-konservativ behandelt worden. Diesbezüglich verweist sie auf den Beri cht von Dr. med. C._____ vom 12. August 2011. Aus diesem Bericht geht hervor, dass in den Jahren 2008 und 2009 eine manuelle Lymphdrainage regelmässig vorgenommen worden sei mit einer Frequenz von 1 x pro Woche, ohne allerdings regel mässiges Tragen einer Kompressionsstrumpfversorgung, nachdem die Strümpfe auf Höhe des Fussristes stark eingeschnitten und Schmerzen verursacht hätten . Als konservative Therapiemassnahme sei ein intensiver Zyklus der komplexen physikalischen Entstauungstherapie auf ambulanter Basis ver einbart worden, wobei die w ichtigste Massnahme eine absolut konsequente Kompressionstherapie sei (VB 5.1. S. 2). Dr. med. E._____ hielt zudem fest, die konservative Behandlung habe über Jahre, trotz konse quenter Vorgehensweise bei äussert complianter Patientin, nicht zum gewünschten Erfolg geführt (VB 5 S. 2). Dr. med. G._____ führte in seinem Bericht vom 28. September 2020 aus, die Diskrepanz zwischen Unter- und Oberkörper bestehe seit der Pubertät und habe durch alle konservativen Massnahmen - 15 - nicht ausgeglichen werden können. Eine kom plette physikalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage sei auf Grund der bestehenden Pathophysiologie für die Erkran kung Lipödem hilfreich, jedoch verschwinde der positive Effekt nach Abschluss der Behandlung im Handumdrehen. Lymphdrainage und das Tra gen von Kompressionsstrümpfen seien als beschwerdelindernd empfun den worden, allerdings nur kurzfristig (VB 7. 4). Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, eine intensive und doku - mentierte konservative Therapie sei nicht aktenkundig (Vernehmlassung S. 8), steht dies somit in Widerspruch zu den diesbezüglich übereinstim - menden Berichten der Dres. med. E._____ und G._____, die beide auf eine ohne bleibenden Erfolg durchgeführte konservative Behandlung ver - wiesen. Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich trotz dieser ihr bekann- ten Berichte keine Abklärungen vorgenommen, obwohl sie gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG verpflichtet ist, den Sachverhalt richtig und vollständig festzu- stellen. Auch macht die Beschwerdeführerin geltend, dass sich bei ent - sprechender Abklärung Hinweise auf gekaufte und konsequent getragene Flachstrickstrümpfe ergeben würden (Beschwerde S. 18 f.). Die Beschwer- degegnerin kann sich bei dieser Aktenlage nicht auf eine fehlende doku - mentierte Therapie berufen, um darzulegen, dass die durchgeführte Lipo- suktion entgegen der gesetzlichen Vermutung mit überwiegender Wahr - scheinlichkeit unwirtschaftlich war. Umgekehrt bleibt trotz der genannten Hinweise in den ärztlichen Berichten unklar, in welchem Zeitraum welche konkreten Behandlungen durchgeführt wurden und wie sich diese auf die Beschwerden ausgewirkt haben . Zudem ist auch nicht geklärt, inwieweit konservative Massnahmen vorliegend geeignet gewesen wären, um der gemäss Dr. med. E._____ aufgrund der disproportionierten Fettverteilungsstörung zu erwartenden Entwicklung funktioneller, orthopädischer Ein schränkungen aufgrund der Achsen -Fehlstellung, insbesondere durch zu nehmende Valgus -Gonarthrose und Fuss - Fehlbelastung mit Deformität und Sprunggelenks -Arthrose, entgegenzuwirken (vgl. VB 5 S. 2). Der an spruchsrelevante Sachverhalt erweist sich demnach als in Verletzung des Un tersuchungsgrundsatzes von Art. 43 Abs. 1 ATSG ungenügend abgeklärt. Die Beschwerdegegnerin ist daher anzuweisen, die notwendigen Ab klärungen zu treffen und festzustellen, ob eine leitliniengerechte komplexe physikalische Entstauungstherapie durchgeführt wurde und inwieweit trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch behandlungsbedürftige Beschwerden bestanden. Dabei wird auch eine Auseinander setzung mit der Frage erforderlich sein, ob die Durchführung bzw. Fortsetzung einer konservativen Behandlung medizinisch überhaupt Sinn ge macht hätte , wenn nach deren Durchführung keine Besserung zu erwarten gewesen wäre. In diesem Zusammenhang ist insbesondere den Ausführungen von Dr. med. G._____ Rechnung zu tragen, wonach die frü her bei einem Lipödem eingesetzten therapeutischen Massnahmen wie komplexe - 16 - physikalische Entstauung bei der Pathogenes e der Beschwerde führerin nicht zu einer dauerhaften Therapie des Lipödems angewendet werden könnten (VB 7.2 S. 3). Anschliessend wird die Beschwerdegegnerin erneut darüber zu entscheiden haben, ob die durchgeführte Liposuktion entgegen der gesetzlichen Vermutung mit überwiegender Wahrscheinlich keit unwirtschaftlich war oder nicht. Da die Liposuktion im vorliegend relevanten Zeitpunkt bzw. in der hier massgebenden Fassung von Anhang 1 der KLV nicht geregelt war , be - stand – sofern der Beschwerdegegnerin der Nachweis nicht gelingt, dass diese unwirtschaftlich war – grundsätzlich eine Leistungspflicht des Kran - kenversicherers, unabhängig von einer vorgängigen besonderen Gut- sprache des Versicherers, da eine solche erste gemäss der seit dem 1. Juli 2021 geltenden und hier nicht anwendbaren Fassung des Anhangs 1 der KLV Voraussetzung einer Leistungspflicht bildet (vgl. auch Urteil des Bun- desgerichts 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 5.1.). 5.4. Da die Beschwerdegegnerin die erforderlichen Abklärungen zur Wirtschaft- lichkeit der Liposuktion zu treffen hat, kann die Frage offen bleiben, ob die Beschwerdegegnerin ihre Beratungspflicht verletzt hat, indem sie die Be - schwerdeführerin nicht darüber aufgeklärt hat, ob für die Kostengutsprache bestimmte normative Voraussetzungen zu erfüllen wären (Beschwerde S. 20 f.). 6. 6.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Mai 2023 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zur Neu- verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. 6.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). 6.3. Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzen - der Abklärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen). - 17 - Das Versicherungsgericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 4. Mai 2023 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zu- rückgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin die Parteikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'450.00 zu bezahlen. Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). Aarau, 9. Januar 2024 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber: Gössi Güntert