Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 4. September 2012 (730 12 36) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Leistungen Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberin Margi t Campell Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Elisabeth Maier, Advo- katin, Hauptstrasse 104, 4102 Binningen gegen Easy Sana Krankenversicherung AG , Rechtsdienst, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen (488617-HE) A.1 Die 1959 geborene A.____ ist bei der Easy Sana K rankenversicherung AG (Easy Sa- na), welche Mitglied der Groupe Mutuel ist, obligatorisch krankenpflegeversichert. A.2 Am 27. Oktober 2010 ersuchte Dr. med. B.____, F MH Chirurgie (spez. Plastische, Re- konstruktive und Ästhetische Chirurgie), die Easy Sana um Kostengutsprache für eine beidsei- tige Mammareduktionsplastik. Dieses Gesuch lehnte die H ermes, welche ebenfalls Mitglied der Groupe Mutuel ist, mit Schreiben vom 16. November 2010 nach Rücksprache mit ihrem Ver- trauensarzt Dr. med. C.____, FMH Chirurgie, ab. Auch ein weiteres Gesuch, welches am Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht 13. Dezember 2010 durch Prof. Dr. med. D.____, FMH Endokrinologie/Diabetologie, eingereicht wurde, lehnte die Easy Sana mit Schreiben vom 21. Dezember 2010 ab. A.3 Am 20. Mai 2011 ging bei der Easy Sana ein Kosten gutsprachegesuch des E.____ Spitals ein, in welchem um Übernahme der Kosten für e inen stationären Aufenthalt vom 16. bis 18. Mai 2011 ersucht wurde. In der Folge forderte di e Easy Sana das E.____ Spital auf, ihr die genaue Eintrittsdiagnose mitzuteilen. In der Eingabe vom 29. Mai 2011 wurde durch das E._____ Spital ausgeführt, dass bei der Versicherten am 16. Mai 2011 aufgrund einer beidseiti- gen Makromastie eine Mammareduktionsplastik durchgeführt worden sei. Mit Schreiben vom 20. Juni 2011 teilte die Easy Sana die Ablehnung der Kostengutsprache für den bereits durch- geführten Eingriff mit. A.4 In der Folge ersuchte A.____ die Easy Sana am 15. Juli 2011 um Erlass einer be- schwerdefähigen Verfügung, welche am 14. September 20 11 erging und in welcher weiterhin die Übernahme der Kosten für die Mammareduktionspla stik abgelehnt wurde. Daran hielt die Easy Sana auch auf Einsprache von A.____ hin mit Entscheid vom 5. Januar 2012 fest. B. Hiergegen erhob A.____, vertreten durch Advokatin Elisabeth Maier, am 2. Februar 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialv ersicherungsrecht (Kantonsgericht). Sie beantragte, es seien der Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 und die Verfügung vom 14. September 2011 der Easy Sana aufzuheben und es sei diese zu verpflichten, die gesetzli- chen Leistungen, insbesondere die Kosten für die Mammar eduktionsplastik, zu übernehmen. Eventualiter sei zur weiteren Abklärung des Sachverhalts e in Gerichtsgutachten einzuholen. Subeventualiter sei die Angelegenheit - in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 5. Januar 2012 und der Verfügung vom 14. September 2011 - zu we iteren Abklärungen an die Beschwer- degegnerin zurückzuweisen; unter o/e- Kostenfolge. C. Die Easy Sana liess sich am 10. April 2012 zur Beschwerd e vernehmen und beantrag- te deren Abweisung. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind vorliegend erfüll t, sodass auf die Beschwerde einzutreten ist. Anzumerken bleibt, dass der Streitwert unter Fr. 10'000.-- liegt, weshalb die Sa- che präsidial zu entscheiden ist (vgl. § 55 Abs. 1 des kant onalen Gesetzes über die Verfas- sungs- und Verwaltungsprozessordnung [VPO] vom 16. Dezember 1993). 2. Vorliegend ist streitig und zu prüfen, ob der Besch werdeführerin für den bereits durch- geführten operativen Eingriff Leistungen der obligato rischen Krankenpflegeversicherung zuste- hen oder ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die beidseitige Mammaredukti- onsplastik zurecht ablehnte. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.1 Nach Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs- rechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 ist Krankheit jede Be einträchtigung der körperlichen, geis- tigen und psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2 Obwohl die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur V erordnung des Eidgenössi- schen Departements des Inneren (EDI) über Leistungen i n der obligatorischen Krankenpflege- versicherung (KVL) vom 29. September 1995 nicht explizit aufgeführt ist, ist ein solcher Eingriff unter bestimmten Bedingungen eine medizinische Leistung, die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütend ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilunge n) entschieden, dass sich die Kosten- übernahme für operative Eingriffe an der Brust, insbe sondere Reduktionsplastiken bei Mamma- hypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae n ach der unter dem alten Kran- kenversicherungsgesetz (KUVG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis richtet (vgl. Urteil des EVG vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b mit weiteren Hinweisen). Hierbei sind jedoch die weiteren in Art. 32 Abs. 1 des Bundesg esetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 statuierten Kriterien der Wir ksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt- schaftlichkeit der Leistung zu beachten. Danach besteht e ine Vergütungspflicht für die Kosten einer operativen Brustreduktion, wenn die Hypertrophie oder Dysplasie körperliche oder psychi- sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern vielmehr, ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive, genü- gend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die B eschwerden wie auch deren Kausal- zusammenhang mit der Mammahypertrophie oder Mammahyper plasie nach dem im Sozialver- sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wa hrscheinlichkeit erstellt sind. Die blosse Möglichkeit, dass ein bestimmtes Beschwerdebild vorliegt, ist sodann nicht ausreichend, ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn ist aber auch nicht erforderlich (vgl. dazu RKUV 2000 KV Nr. 138 S. 359 E. 3a mit Hinweisen; Urt eile des EVG vom 24. März 2005, K 123/04, E. 2.2.1 und vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b; vgl. zudem auch BGE 130 V 301 ff. E. 4 und 5). 3.3 Ebenfalls bereits unter dem alten Recht hat sich die Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässig- keit genügt, «sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschw erden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt. Da- bei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quo- tient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadr at (m2), grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a-c mit Hinweisen). 3.4 Schliesslich ist für die Vergütung der Mammareduktio nsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung weiter von Bedeutung, ob konser vative Massnahmen eine wirksa- me alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder d argestellt hätten. Dabei ist unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit einer Leistung nicht in erste r Linie die möglichst vollständige Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beschwerden entscheidend. Vielmehr ist da- nach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung, mithin Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstel- lung der körperlichen und psychischen Funktionalität, objektiv erreichbar ist. Ist die Wirksamkeit einer alternativen Behandlungsmöglichkeit zu bejahen, stellt sich schliesslich die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist, was je nachde m dazu führen kann, dass die Kostenübernahmepflicht für eine grundsätzlich wirksame Re duktionsplastik entfällt (vgl. BGE 130 V 304 f. E. 6.1 und 6.2.1.1). 4.1 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Unt ersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Geri cht die Abklärung des Sachverhalts von Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die rich- tige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu s orgen. Um die sich im Zusammen- hang mit der Vergütung der Kosten einer Mammaredukti onsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung stellenden Fragen beantworten zu können, ist die Krankenversiche- rung beispielsweise auf Unterlagen angewiesen, die vora b von Ärztinnen und Ärzten zur Verfü- gung zu stellen sind. Dabei ist es deren Aufgabe, aufgr und von Anamnese, Befund und Diag- nose die Notwendigkeit der Behandlung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen Möglichkeiten zu bezeichnen (vgl. Urteil des EVG vom 5. Juni 2003, K 46/02, E. 4.3.2). 4.2 Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Be weise im Sozialversicherungspro- zess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfasse nd und pflichtgemäss zu würdi- gen (F RITZ GYGI , Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, S. 278). D abei ist für den Be- weiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismi ttels, noch die Bezeichnung der ein- gereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern des- sen Inhalt ausschlaggebend. Gerade die Krankenversicherung en oder ihre Verbände sind ge- mäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesell- schaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu beste llen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu be- raten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistun gspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversiche rung noch die Leistungserbringer kön- nen ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und Gutacht en ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht denn auch grundsätzlich den gl eichen Stellenwert wie die verwal- tungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. Gebhard Eugster, Schwei- zerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/München 2007, Krankenversicherung, N 209 ff.). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich aber entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf al lseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa- tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a und 122 V 160 E. 1c mit weiteren Hinweisen; Alfred Bühler, Versicherungsinterne Gutach- ten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizini schen Begutachtung in der Sozialversi- cherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5. Für die Beurteilung der strittigen Frage sind im W esentlichen die nachfolgenden medi- zinischen Berichte zu berücksichtigen: 5.1 Dr. B.____ diagnostizierte am 27. Oktober 2010 ein e Makromastie beidseits mit leich- ter Asymmetrie rechts ausgeprägter als links und eine Mamm aptose III° beidseits. In seiner Anamnese hielt Dr. B.____ fest, dass die Beschwerdeführ erin seit Jahren unter zu grossen Brüsten leide. Sie beklage chronische Rückenschmerzen, di e sich durch Massagen nicht bes- sern würden. Weiterhin klage die Beschwerdeführerin üb er Einschneiden der BH-Träger sowie über rezidivierende submammäre Ekzeme. Aufgrund der Makr omastie sei die Beschwerdefüh- rerin in ihrer sportlichen Tätigkeit eingeschränkt. Die gynäkologischen Voruntersuchungen seien unauffällig gewesen. Beim Tastbefund habe sich vorwiege nd derbes Drüsengewebe gefunden. Auffallend sei ein beidseitiges Einschneiden der BH-T räger bei einer BH-Grösse 95 F. Zudem bestehe eine Kyphose der Brustwirbelsäule (BWS) bei ei ner Hyperlordisierung der Halswirbel- säule (HWS). Aus plastisch-chirurgischer Sicht sei im vorli egenden Fall eine beidseitige Mam- mareduktionsplastik um mindestens 600 g bis 700 g Redukti onsgewicht pro Seite zu empfeh- len. 5.2 Am 15. November 2010 lehnte der Vertrauensarzt D r. C.____ die Kostenübernahme ohne nähere Begründung ab. 5.3 Dem Arztbericht des F.____ Spitals, gezeichnet durch Prof. D.____, vom 13. Dezember 2010 sind als Diagnosen (1) eine Adiposi tas (initial 120 kg, BMI 37,5; aktuell: 90 kg, BMI 28), (2) eine arterielle Hypertonie und e ine Dyslipidämie in Remission, (3) eine Bor- derline-Störung und (4) ein Status nach Hysterektomie b ei Zervixkarzinom zu entnehmen. Die Beschwerdeführerin habe aufgrund einer eigenen Ausbil dung als Ernährungscoach und unter intensiver Anleitung durch die Ernährungsberatung sowie dem ärztlichen Dienst des Ernäh- rungszentrums auf konservativem Weg 30 kg an Gewicht abnehmen und dieses auch stabilisie- ren können. Dies sei ein Ergebnis, welches üblicherweise nur mit bariatrischer Operation zu erreichen sei. Gleichzeitig habe sie auch ihren Nikotina busus eingestellt, was ihre Leistung noch höher bewerten lasse. Im Rahmen dieser massiven Gew ichtsabnahme sei es zu einer Persistenz der Makromastie gekommen, die jetzt bei sehr ungünstigen statischen Verhältnissen zu chronischen Cephalgien und Rückenbeschwerden führe. 5.4 Dr. C.____ führte hierzu am 20. Dezember 2010 aus, dass das Gesuch abzulehnen sei. Die Originalfotos seien nicht mehr zur Hand und die Fotokopien seien nicht beeindruckend. 5.5 Am 20. Mai 2011 reichte das E.____ Spital ein Ko stengutsprachegesuch bei der Be- schwerdegegnerin ein, in welchem eine Makromastie beidseits als Diagnose genannt wurde. Es sei am 16. Mai 2011 eine Mammareduktionsplastik beidseit s durchgeführt worden. Dem glei- chentags erstellten Operationsbericht von Dr. B.____ ist zu entnehmen, dass bei der Be- schwerdeführerin eine ganz erhebliche asymmetrische Makromas tie beidseits rechtsbetont mit einem Jugulum-Mamillen-Abstand von rechts 39 cm und links 39 cm vorliege. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.6 Im vertrauensärztlichen Formular hielt die zuständige Sachbearbeiterin fest, dass das Gesuch der Beschwerdeführerin bereits drei Mal abgelehnt worden sei. Die Beschwerdeführerin weise einen minim zu hohen BMI von 28 auf und habe in den Monaten Juli 2010 bis September 2010 12 Sitzungen Physiotherapie gemacht. Die Gewebee ntnahme liege deutlich über 500 g. Dr. C.____ führte jedoch am 13. August 2011 aus, dass ei ne objektive Rückenbeurteilung und eine adäquate Rückentherapie mit dazu gehöriger Beurte ilung fehlen würden. Es liege zudem ein BMI von 28 vor und die Beschwerdeführerin leide vorw iegend an einer Ptose. Ein Krank- heitswert könne unter diesen Umständen nicht angenomm en werden, weshalb das Gesuch abzulehnen sei. 5.7 Dr. G.____, Chiropraktor SCG/ECU, bestätigte am 2 6. September 2011, dass die Be- schwerdeführerin wiederholt wegen multiplen Rückenbeschw erden in seiner Behandlung ge- standen habe. Wegen der häufig rezidivierenden Beschwer den habe sie sich entschlossen, eine Brustverkleinerung durchführen zu lassen. Die medizi nische Indikation für diesen Schritt sei gegeben und er könne dies aus chiropraktischer Sicht unterstützen. 5.8 Der Vertrauensarzt Dr. C.____ stellte zuhanden der Beschwerdegegnerin am 10. November 2011 fest, dass medizinische Angaben für ei ne Kostengutsprache auf objektiven Befunden beruhen müssten. Es gehe nicht an, dass subjekti ve Angaben oder nicht belegte Fremddaten zur Argumentation beigezogen würden. Zur Frage stehe, ob die Brustgrösse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für die angegebenen R ückenschmerzen verantwortlich sei. Weiter sei zu prüfen, ob der vorgeschlagene Eingriff zu einer eindeutigen Linderung dieser Be- schwerden führen könne. Diese Kernfrage sei nicht beantwortet worden. Es sei überhaupt nicht belegt, ob eine intensive Rückentherapie durchgeführt worden sei. Im ersten Kostengutspra- chegesuch vom 27. Oktober 2009 sei nur erwähnt, dass die Beschwerdeführerin über chroni- sche Rückenschmerzen klage, die sich durch Massagen nicht gebesser t hätten. Das ebenfalls erwähnte rezidivierende submammäre Ekzem beruhe einzig a uf der Aussage der Beschwerde- führerin. Objektiviert sei ein residuelles Übergewicht vo n ungefähr 10 kg, nach langjähriger massiver Adipositas, die sich statisch über die Jahre mit S icherheit sehr ungünstig auf die Rü- ckenmuskulatur ausgewirkt habe und auch weiterhin ein Pro blem sei. Die beigelegten Fotos würden effektiv grosse, aber vor allem ptotische Brüste ze igen, welche, bis zur gegenteiligen Beweisführung, nur schwer eindeutig mit den Rückenbeschwerden in Zusammenhang gebracht werden könnten. Prof. D.____ weise in seinem Bericht vo m 13. Dezember 2010 zwar auf eine Rückenproblematik hin, nehme diese aber nicht in die Di agnosestellung auf. Ebenso wenig sei die Bestätigung von Dr. G.____ verwertbar. Zusammenfassend hielt Dr. C.____ fest, dass nach Einsicht in die medizinischen Unterlagen der Kausalzusamm enhang zwischen den Rückenbe- schwerden und der Brustgrösse nicht nachvollziehbar bewiese n sei, weshalb das Leistungsbe- gehren abgewiesen werden müsse. 6.1 Vorab ist festzustellen, dass im Zeitpunkt des Eingri ffs am 16. Mai 2011 das Körper- gewicht der Beschwerdeführerin 90 kg betrug, was bei ei ner Körpergrösse von 179 cm einem BMI von 28 kg/m2 entspricht. Gemäss Operationsbericht vom selben Tag wurden an der rech- ten Brust 852 g und an der linken 788 g Fett- und Drü sengewebe reseziert. Damit steht zu Recht ausser Frage, dass in Bezug auf das Kriterium «Min destgewicht des entnommenen Ge- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht webes» die Leistungspflicht zu bejahen ist. Hingegen er füllt die Beschwerdeführerin das Kriteri- um «fehlende Adipositas» nicht. Dies führt aber wie i n der Beschwerde richtig ausgeführt, nicht automatisch zu einer Verneinung der Leistungspflicht, sondern zu strengeren Anforderungen an den Kausalzusammenhang (vgl. Urteil des EVG vom 29. Jan uar 2001, K 171/00, E. 4b mit Hin- weisen). 6.2 Ob der Kausalzusammenhang zwischen der beidseitigen Makromastie und der Mam- maptose III° sowie den geltend gemachten Rückenbeschwerd en mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit gegeben ist, lässt sich jedoch nicht abschliess end prüfen, denn keiner der vorlie- genden Berichte erweist sich als geeignet, diese Frage zu verlässig beurteilen zu können. So hielt Dr. B.____ am 27. Oktober 2010 zunächst fest, dass die Beschwerdeführerin über chroni- sche Rückenbeschwerden klage; er wies auf eine bestehende Kyp hose der BWS und eine Hy- perlordisierung der HWS hin. Dr. B.____ verzichtete ab er auf eine nähere Spezifizierung und Konkretisierung der behaupteten Rückenbeschwerden. Prof. D.____ nannte in seinem Kosten- gutsprachegesuch vom 13. Dezember 2010 keine Diagnosen , welche auf eine Rückenproble- matik hinweisen. In seinen Ausführungen hielt er aber fest, dass es durch die massive Ge- wichtsabnahme zu einer Persistenz der Makromastie gekommen sei, die nun bei sehr ungüns- tigen statischen Verhältnissen zu chronischen Cephalgien u nd Rückenbeschwerden führe. Die- se Ausführungen sind zwar einleuchtend, reichen aber f ür die Beurteilung des Kausalzusam- menhanges nicht aus. Schliesslich führte der behandelnde Chiropraktor Dr. G.____ am 26. September 2011 aus, dass er die Beschwerdeführerin wegen multiplen Rückenbeschwer- den behandle. Aufgrund der rezidivierenden Beschwerden sei eine Brustverkleinerung durchge- führt worden, was aus chiropraktischer Sicht unterstützt we rden könne. Diese Angaben weisen ebenfalls auf einen Zusammenhang zwischen den Rückenbesch werden und der Makromastie hin, der Kausalzusammenhang lässt sich aber auch aus ihne n nicht rechtsgenüglich nachwei- sen. Den Akten ist weiter zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in der Zeit vom Juli 2010 bis September 2010 an 12 Sitzungen Physiotherapie teilg enommen hat. Auch diesbezüglich fehlen aber konkrete Angaben über die Gründe der Ther apie. Gestützt auf diese Unterlagen steht zwar fest, dass die Beschwerdeführerin seit langer Zeit an Rückenbeschwerden leidet. In den Berichten werden aber zu wenig schlüssige Ausführung en zum Kausalzusammenhang zwischen der beidseitigen Makromastie und der Mammaptose III und den Rückenbeschwerden gemacht, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann. 6.3 Desgleichen sind die vertrauensärztlichen Stellungna hmen und die Beurteilungen von Dr. C.____ entgegen den Ausführungen der Beschwerdeg egnerin nicht beweistauglich. So ist der ersten beim vertrauensärztlichen Dienst angefordert en und von diesem am 15. November 2010 erstatteten Stellungnahme lediglich zu entnehmen, dass das Gesuch abzuweisen sei. Eine Begründung fehlt jedoch. Nachdem Prof. D.____ i m Dezember 2010 erneut ein Kosten- gutsprachegesuch stellte, hielt der Vertrauensarzt Dr. C.____ am 20. Dezember 2010 in einem Satz fest, dass die Originalfotos nicht mehr zur Hand seien und die Fotokopien nicht beeindru- cken würden. Eine ausreichende Erklärung für die Ablehnung des Gesuchs fehlt auch hier. Zum Operationsbericht des Bruderholzspitals vom 16. Mai 2010, welchem zu entnehmen ist, dass der Beschwerdeführerin an der rechten Brust 852 g und an der linken 788 g Fett- und Drüsen- gewebe reseziert wurden, verwies der Vertrauensarzt am 20. Juni 2011 auf seine Ausführungen Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht vom 20. Dezember 2010 und lehnte das Gesuch wiederum ko mmentarlos ab. Am 13. August 2011 hielt er fest, dass keine objektive Rückenbeurteilung vorliege und eine adäquate Rücken- therapie mit entsprechender Beurteilung ebenfalls f ehlen würde. Zudem leide die Beschwerde- führerin vorwiegend an einer Ptose. Auch im etwas ausf ührlicheren Bericht des Vertrauensarz- tes vom 10. November 2011 wird der Kausalzusammenhang zw ischen Brustgrösse und Rü- ckenbeschwerden verneint, indem mehrheitlich die bereits bekannten Aussagen wiederholt wurden. Dieser vertrauensärztliche Bericht vermag daher ebenso wenig wie die anderen den in Ziffer 5 hievor erläuterten Anforderungen zu genügen. So mangelt es in allen Berichten an einer vertieften Auseinandersetzung mit den aktenkundigen Dia gnosen und den Wechselwirkungen der diversen gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Insbesondere überzeugen die Ausführungen des Vertrauensarztes bezüglich des Kausalzusammenhangs zwische n der beidseitigen Makro- mastie und der Mammaptose III° sowie den Rückenbeschwerden nicht. Der von der Vorinstanz gestützt auf diese Berichte gezogene Schluss, dass für die Rückenbeschwerden die Kyphose und die Hyperlordose im Vordergrund stehen würden, ist damit in keiner Weise nachvollziehbar. Der Entscheid der Beschwerdegegnerin, wonach die Mammar eduktionsplastik nicht als Pflicht- leistung zu bezeichnen sei und sie daher die entstandene n Kosten nicht zu übernehmen habe, basiert somit insgesamt auf unzureichenden medizinischen Beurteilungen. 6.4 Der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Januar 2012 ist daher aufzuheben und die Angelegenheit zur umfassenden Abklärung des medizini schen Sachverhalts und zur Neu- verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Dabei wird eine neutrale Gutachterstel- le im Auftrag der Vorinstanz nicht nur die Frage der Kausalität (unter Berücksichtigung der Adi- positas) zwischen der beidseitigen Makromastie und der Mam maptose III° sowie den geltend gemachten Rückenbeschwerden, sondern auch die Wirksamkeit der Reduktionsplastik im Zu- sammenhang mit der Linderung derselben beurteilen mü ssen. Die von der Krankenkasse betraute Gutachterstelle wird auch zu prüfen haben, o b konservative Therapiemöglichkeiten überhaupt wirksam und, falls ja, im Resultat tatsächlich zw eckmässiger sind, als die strittige Reduktionsplastik. Die vorliegende Beschwerde ist deshalb im Sinne des Subeventualantrags gutzuheissen. 7.1 Art. 61 lit. g ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb vorliegend keine Kosten zu erheben. 7.2 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Besch werde führende Person An- spruch auf Ersatz der Parteikosten. Als Obsiegen im Sinne der genannten Bestimmung gilt auch die Rückweisung der Angelegenheit an den Versicher ungsträger zur weiteren Abklärung (vgl. BGE 132 V 235 E. 6.2). Dem Ausgang des Verfahren s entsprechend ist der Beschwerde- führerin deshalb eine Parteientschädigung zu Lasten d er Beschwerdegegnerin zuzusprechen. Die Rechtsvertreterin hat in ihrer Honorarnote vom 29. Mai 2012 für das vorliegende Beschwer- deverfahren einen Zeitaufwand von 5 Stunden und 55 M inuten geltend gemacht, was sich um- fangmässig in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts - und Rechtsfragen als angemessen erweist. Nicht zu beanstanden sind sodann die in der Hono rarnote ausgewiesenen Auslagen von insgesamt Fr. 161.--. Der Beschwerdeführerin ist de shalb eine Parteientschädigung in der Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Höhe von Fr. 1'771.35 (5 Stunden und 55 Minuten à Fr. 250.-- + Auslagen von Fr. 161.-- zuzüg- lich 8 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. 8. Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht ( BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angel egenheiten an das Bundesgericht zuläs- sig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Sel bständig eröffnete Zwischenent- scheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über d ie Zuständigkeit und über Aus- standsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde i n öffentlich-rechtlichen Angelegen- heiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzum achenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endent- scheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläu- figes Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rück- weisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage ( z.B. eine von mehreren materiellrechtli- chen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 E. 4.2). Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich som it um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerd e in öffentlich-rechtlichen Angele- genheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 9 3 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzun- gen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bunde sgericht. Die nachstehende Rechts- mittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In Gutheissung der Beschwerde werden der Einspr acheentscheid vom 5. Januar 2012 und die Verfügung vom 14. September 2 011 aufgeho- ben und die Angelegenheit zur Vornahme weiterer Sachve rhaltsabklä- rungen im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer ne uen Verfü- gung an die Easy Sana Krankenversicherungen AG zurückgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Easy Sana Krankenversicherungen AG hat der Beschwe rdeführerin eine Parteientschädigung in Höhe von Fr. 1'771.35 (in kl. Auslagen und 8% Mehrwertsteuer) zu bezahlen.