<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="658"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=254556" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=254557" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2015.117</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>MM</span><span>/</span><span>sc</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">28 novembre 2016</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo, presidente,</p> <p class="MsoNormal"><span>Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">redattore:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Maurizio Macchi, vicecancelliere</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 9 novembre 2015 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>RI 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="656"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione su opposizione dell’8 ottobre 2015 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>CO 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 2 </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione contro gli infortuni</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto, <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. In data 6 dicembre 2013, RI 1, nato nel 1956, dipendente della ditta __________ di __________ e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso la CO 1, è caduto mentre stava tagliando un ramo e ha battuto a terra il capo, la mano e il braccio destro (cfr. doc. 2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> A causa di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto 6 dicembre 2013 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________, un trauma cranico lieve, nonché contusioni a livello della spalla e del polso destro (cfr. doc. 15). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Durante il periodo 23-27 dicembre 2013, l’assicurato è rimasto degente presso l’Ospedale di __________, per la cura di una flogosi alla mano destro di origine batterica (cfr. doc. 11). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> L’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Accertamenti radiologici e strumentali eseguiti nel corso dei mesi di maggio e giugno 2014, hanno evidenziato la presenza di una lussazione acromio-claveare di III. grado a destra (cfr. doc. 28 e allegato al doc. 34). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.2. Con decisione formale del 12 giugno 2014, la CO 1 ha dichiarato estinto il proprio diritto a prestazioni a contare dal 28 maggio 2014, avendo l’assicurato nel frattempo ritrovato una completa capacità lavorativa (cfr. doc. 31). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 34), in data 30 luglio 2014, l’istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione, con la precisazione che i disturbi interessanti la spalla destra non costituivano una conseguenza naturale dell’evento infortunistico del dicembre 2013 (cfr. doc. 35). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.3. Con sentenza 35.2014.66 del 22 dicembre 2014, cresciuta incontestata in giudicato, il TCA ha accolto il ricorso e retrocesso gli atti alla CO 1 affinché procedesse all’accertamento indicato dal suo medico fiduciario, ovvero una valutazione delle immagini relative alla radiografia della spalla destra del 6 dicembre 2013 da parte di uno specialista in radiologia (cfr. doc. 43). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.4. Riprendendo l’istruttoria, l’amministrazione ha interpellato, per il tramite del proprio medico fiduciario, il dott. __________, Primario di radiologia presso l’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 50). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Quindi, con decisione formale del 4 giugno 2015, essa ha negato l’eziologia traumatica ai disturbi localizzati alla spalla destra e ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a decorrere dal 28 maggio 2014 (cfr. doc. 51).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> RI 1 ha interposto opposizione contro questo provvedimento (cfr. doc. 56).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 8 ottobre 2015, l’assicuratore LAINF ha confermato la sua prima decisione (cfr. doc. 61).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.5. Con tempestivo ricorso del 9 novembre 2015, RI 1, rappresentato dall’RA 1, ha chiesto, <i>in via principale</i>, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e la condanna della CO 1 a versargli le prestazioni di corta durata anche dopo il 27 maggio 2014 e, <i>in via subordinata</i>, l’esecuzione di una perizia medica giudiziaria atta a investigare il suo stato di salute (cfr. doc. I).</p> <p class="R1"> A sostegno delle proprie pretese, il ricorrente contesta la valutazione espressa dai dottori __________ e __________, i quali non avrebbero riscontrato lesioni traumatiche nelle immagini afferenti all’esame radiologico svolto il 6 dicembre 2013, per cui, a loro avviso, non vi sarebbero elementi per sospettare la presenza di una lussazione acromio-clavicolare (cfr. doc. I, p. 7). </p> <p class="R1"> Sempre secondo l’insorgente, l’assicuratore non avrebbe eseguito in maniera completa e approfondita l’accertamento ordinato dal TCA con la pronunzia di rinvio (cfr. doc. I, p. 10).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.6. La CO 1<span>, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.7. Il 12 gennaio 2016, il rappresentante dell’assicurato si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. VII).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Da parte sua, il patrocinatore dell’assicuratore si è riconfermato nella risposta di causa (cfr. doc. IX).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.8. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato inviato a rispondere ad alcuni quesiti inerenti il tema della vertenza (cfr. doc. XV). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> La risposta del radiologo è pervenuta in data 27 giugno 2016 (doc. XVII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’RA 1 si è pronunciata in proposito il 1° agosto 2016 (cfr. doc. XXI), mentre l’assicuratore ha dichiarato di non avere nulla da aggiungere a quanto già esposto con la risposta di causa (cfr. doc. XXIII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.9. Il TCA ha chiesto ulteriori precisazioni al radiologo dott. __________ il 5 agosto (cfr. doc. XXIV) e il 5 ottobre 2016 (cfr. doc. XXIX). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Le risposte fornite dallo specialista sono datate, rispettivamente, 29 settembre (doc. XXVII + allegato) e 28 ottobre 2016 (doc. XXX).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Alle parti è stato concesso di presentare le loro rispettive osservazioni (cfr. doc. XXXII e doc. XXXIII + allegato). </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.1. Oggetto litigioso è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 28 maggio 2014, oppure no. Più concretamente, si tratta di esaminare se i disturbi localizzati alla spalla destra – lussazione acromio-claveare di III. grado – costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento traumatico del dicembre 2013. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.</p> <p class="MsoNormal"> Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.</p> <p class="MsoNormal"> Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.</p> <p class="MsoNormal"> D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un <i>nesso di causalità naturale</i> fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.</p> <p class="MsoNormal"> È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. <span>3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. </span><span>2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, <i>in</i> Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). </span>Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).</p> <p class="MsoNormal"> Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi: </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (<b><i>status quo ante</i></b>);</p> <p class="MsoNormal"> - quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, <a id="_Hlt527877401"></a>sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (<b><i>status quo sine</i></b>) </p> <p class="MsoNormal"> (cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. <span>4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, <i>in</i> Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span>Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. </p> <p class="MsoNormal"> Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra gli elementi summenzionati.</p> <p class="MsoNormal"> Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).</p> <p class="MsoNormal"> Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).</p> <p class="MsoNormal"> La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. <span>5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, <i>in</i> SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, <i>in</i> Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>2.5. Nella presente evenienza, è utile ricordare che la CO 1 ha fondato la decisione formale del </span>12 giugno 2014<span>, essenzialmente </span>sul rapporto 27 maggio 2014 del dott. __________ ____________________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale aveva posto la diagnosi di “▪ Stato da contusione polso dx e spalla dx il 06.12.2013. ▪ Stato da cellulite dorso mano dx il 23.12.2013. ▪ Sindrome d’attrito sottoacromiale spalla dx.”.</p> <p class="R1"> Alla domanda se parte o tutti i disturbi fossero riconducibili con probabilità preponderante all’infortunio occorso il 6 dicembre 2013 o ad altre cause, il dott. __________ aveva risposto che “il 06.12.2013 il paziente ha riportato una contusione del polso dx e della spalla dx. Gli esami radiologici e mediante MRI hanno escluso lesioni ossee o legamentose. Il ricovero dal 23.12 al 27.12 per cellulite del dorso della mano dx non è riconducibile all’evento infortunistico del 06.12.2013. I dolori attuali a livello della spalla dx sono da ricondurre ad una sindrome da attrito sottoacromiale di natura degenerativa. La sonografia della spalla dx eseguita il 07.05 esclude una lesione tendinosa. Quindi la contusione del polso dx e della spalla dx hanno provocato disturbi riconducibili con probabilità preponderante all’evento infortunistico del 06.12.2013 per un periodo di circa tre mesi. I disturbi ancora attualmente presenti non sono più da ricondurre all’evento infortunistico del 06.12.2013.”. </p> <p class="R1"> Sempre secondo il fiduciario, l’inabilità lavorativa era da ricondurre a disturbi alla spalla destra causati da una sindrome da attrito sottoacromiale. Quindi, per i soli postumi infortunistici residuali, l’assicurato era stato dichiarato completamente abile al lavoro perlomeno dal 27 maggio 2014 (cfr. doc. 26).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nell’ambito della precedente procedura ricorsuale, l’insorgente ha prodotto documentazione clinica e radiologica, in particolare la radiografia della spalla destra eseguita il 26 maggio 2014 presso il __________ di __________ (doc. 28), la RMN della spalla destra eseguita il 18 giugno 2014 presso l’Ospedale __________ di __________ (allegato al doc. 34), il referto 7 luglio 2014 del dott. __________ dell’Ambulatorio di ortopedia della Clinica di __________ (allegato al doc. 34), nonché una valutazione, datata 8 agosto 2014, del dott. __________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni a __________, per il quale RI 1 avrebbe riportato, a seguito della caduta, un “trauma contusivo-distorsivo della spalla destra con lussazione di III. grado dell’articolazione acromion-claveare.”. A suo avviso, questa lesione, inizialmente misconosciuta e sottovalutata ed accertata strumentalmente solo nel mese di maggio 2014, sarebbe “senz’altro una lesione di natura traumatica ed è pienamente compatibile, per sede, morfologia e cronologia, con le modalità lesive prospettate.” (allegato al doc. 36). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con parere del 5 settembre 2014, __________ si è di nuovo pronunciato in merito all’eziologia dei disturbi alla spalla destra, rilevando che la diagnosticata lussazione acromio-claveare<i> </i>sarebbe<i> “</i>…<i> </i>senz’altro di natura traumatica e che, avuto riguardo del meccanismo lesivo prospettato, ebbe coerentemente a verificarsi in occasione dell’evento infortunistico del 6.12.2013. ”. Inoltre, visto che, dal profilo clinico, coesisterebbe “un quadro di peri-tendinite post-traumatica della cuffia dei rotatori, con evidente limitazione funzionale dolorosa dei movimenti della spalla<i>, </i>…”, l’insorgente sarebbe incapace di svolgere attività lavorative pesanti, quale quella da lui svolta al momento dell’infortunio (cfr. allegato al doc. 38). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In data 7 ottobre 2014, il dott. __________ ha preso posizione sulle considerazioni espresse dallo specialista privatamente consultato dall’assicurato. Dopo aver chiarito che le lussazioni acromioclaveari sono nella maggior parte dei casi dovute a infortunio, ma possono anche più raramente essere dovute a una lassità legamentare o a degenerazione progressiva del menisco articolare o dei legamenti acromioclaveari, il dott. __________ ha sostenuto che, nel caso di specie, “l’origine traumatica è più probabile ma in nessun modo dovuta all’infortunio del 06.12.2013”. Secondo il fiduciario, la lussazione acromioclavicolare, oggettivata grazie alla RMN del 18 giugno 2014 e alla radiografia del 26 maggio 2014, sarebbe posteriore all’infortunio del 6 dicembre 2013 e, molto probabilmente, posteriore al mese di maggio 2014. Egli ha in effetti spiegato che “il referto radiologico del 26.05.2014 del Dr. __________ parla di lussazione di III grado con evidente diastasi dei capi ossei e franco sopra livellamento dell’estremo acromiale della clavicola dx. Una lussazione acromioclaveare di III grado é visibile chiaramente all’esame clinico e non é mai stata menzionata dai vari medici che hanno esaminato il paziente dal 06.12.2013 fino al 20.05.2014, giorno della mia perizia. Anche una sonografia della spalla dx eseguita il 07.05.2014 evidenzia un reperto di normalità (una lussazione di III grado sarebbe stata anche visualizzata con la sonografia). In base a queste considerazioni, confermo il mio riscontro del 20.05.2014 che il paziente è da ritenere completamente abile al lavoro almeno dalla data della mia perizia (20.05.2014) e secondo me già da 3 mesi dopo l’infortunio del 06.12.2013. La lussazione acromioclaveare documentata mediante MRI del 18.06.2014 e RX del 26.05.2014 non é conseguenza dell’infortunio del 06.12.2013.” (doc. 42). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il rappresentante dell’assicurato ha quindi prodotto copia del referto relativo alla radiografia convenzionale effettuata il 6 dicembre 2013 presso l’Ospedale __________ di __________, il cui tenore è il seguente:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">REFERTO:</p> <p class="R2N">Spalla destra: non segni di frattura o lussazione. Calcificazione dell’inserzione del tendine di sovraspinato.</p> <p class="R2N">Polso destro: frammento osseo (3mm) proiettato dorsalmente del carpo prossimale, verosimile avulsione legamentaria” </p> <p class="R1"> (doc. 44/6)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’RA 1 ha versato agli atti anche la certificazione 2 dicembre 2014 della dott.ssa __________, medico-chirurgo a __________, secondo la quale “presa visione della Rx-grafia eseguita il 6.12.2013 presso l’Ospedale __________ di __________ e comparata con gli accertamenti di cui sopra, è possibile affermare che, per quanto riguarda in particolare la Rx-grafia, il quadro era perfettamente sovrapponibile. Dal che si desume che la lussazione acromio-claveare ebbe a verificarsi effettivamente il 6.12.2013 e che il referto radiografico era sbagliato<i>.</i>” (doc. M 2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il 10 dicembre 2014, dopo aver preso visione della radiografia eseguita il 6 dicembre 2013 e premesso che la proiezione della medesima non era quella ideale per valutare precisamente l’articolazione acromio-clavicolare, il dott. __________ ha consigliato all’amministrazione “di presentare questa radiografia ad uno o due specialisti in radiologia, chiedendo il loro referto, essendo questa una valutazione specialistica nel campo della radiologia.” (doc. 41).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con la sentenza 35.2014.66 del 22 dicembre 2014, il TCA ha quindi accolto il ricorso e rinviato gli atti alla CO 1 per <span>l’approfondimento peritale indicato dal dott. __________ e nuova decisione sul diritto alle prestazioni a decorrere dal </span>28 maggio 2014 (cfr. doc. 43).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In data 21 maggio 2015, il dott. __________ ha trasmesso al rappresentante della CO 1 uno scritto del seguente tenore:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…). </p> <p class="R2N">ho incaricato il dr. med. __________, primario di radiologia all’ospedale __________ di __________, d’eseguire un secondo parere inerente le radiografie della spalla dx del signor RI 1, eseguite all’ospedale __________ di __________, in data 06.12.2013.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il Dr. __________ concorda con il collega refertante, che non si vedono lesioni traumatiche nelle radiografie eseguite il 06.12.2013. Non ci sono criteri di sospettare una lussazione acromio-clavicolare in tale data.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Perciò confermo in tutto e per tutto il mio rapporto del 07.10.2014.” (doc. 50)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Agli atti figura pure il messaggio di posta elettronica che il dott. __________ ha inviato al fiduciario della CO 1:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…). </p> <p class="R2N">rispondo volentieri alla sua richiesta di un secondo parere riguardante le radiografie della spalla destra eseguite all’ospedale __________ di __________ in data 6.12.2013:</p> <p class="R2N">Sono d’accordo con il collega refertante che non si vedono lesioni traumatiche nelle radiografie eseguite.</p> <p class="R2N">Non ci sono criteri di sospettare una lussazione acromeoclavicolare.</p> <p class="R2N">Se c’è un sospetto clinico per una lesione traumatica acromioclavicolare sarebbe eventualmente indicata una radiografia mirata dell’articolazione acromioclavicolare sotto trazione per verificare delle lesioni legamentari tipo Tossy.” (doc. 64)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Facendo capo al parere dei dottori __________ e __________, con decisione formale del 4 giugno 2015, la CO 1 ha confermato l’estinzione delle prestazioni assicurative dal 28 maggio 2014, posto che la problematica alla spalla destra sarebbe estranea all’infortunio del 6 dicembre 2013 (cfr. doc. 51).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nell’ambito della procedura di opposizione, l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In particolare, con rapporto del 27 giugno 2015, il dott. __________, Direttore dell’Unità operativa complessa dell’Ospedale __________ di __________, ha espresso le seguenti considerazioni:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">La rivalutazione è stata effettuata comparativamente tra le due indagini del 6.12.2013 (eseguita presso l’Ospedale __________ di __________) e del 26.5.2014 (eseguita presso il __________ di __________).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nell’indagine del 26.5.2014 è indiscutibile un dato: la lussazione acromio claveare destra è presente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Si fanno osservare però altri due dati: nella proiezione frontale obliqua essa non è visibile, per motivi proiettivi, ed è ben visibile nella proiezione assiale di scapola. Di contro la lussazione è palese nella proiezione assiale di scapola.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Inoltre si evidenzia un aspetto di irregolarità del profilo osseo della faccetta articolare dell’acromion che presenta anche un rimaneggiamento compatibile con parziale riassorbimento.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Questi segni sono perfettamente compatibili con una lussazione non recente e che potrebbe essere riferita ad una data coincidente con quella del primo esame.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Analizziamo ora le proiezioni che compongono l’indagine del 6.12.2013.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La proiezione frontale obliqua è paragonabile a quella ottenuta il 26.5.2014 a __________ e come quella è inefficace per dimostrare la lussazione della acromio claveare.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La proiezione assiale di scapola è stata eseguita anche nell’indagine del 6.12.2013.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Tuttavia l’inclinazione del raggio incidente è completamente diversa da quella eseguita a __________ e consente una buona valutazione dei rapporti articolari scapolo-omerali ma rende più problematica la valutazione della acromioclaveare.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Tuttavia se si segue correttamente il profilo superiore della scapola non può non essere evidente la continuità della corticale ossea con l’immagine del profilo posteriore del processo acromiale. Al disotto di esso è ben visibile un ulteriore segmento osseo continuo con il profilo inferiore dell’acromion. Questo processo presenta una superficie mediale squadrata ed è appunto la porzione articolare dell’acromion con la relativa faccetta articolare.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ora se si considera il rapporto tra il processo articolare dell’acromion e la posizione del capo acromiale della clavicola la lussazione è evidente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">È perciò errata l’interpretazione di negatività espressa il 6.12.2013 dato che, anche su indagine eseguita in modo incompleto e proiettivamente scorretta per lo studio della acromio-claveare, la lussazione era presente e individuabile.” (doc. D) </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il 1° settembre 2015, il chirurgo ortopedico dott. __________ ha preso posizione sul contenuto della documentazione medica acquisita nel frattempo, nei seguenti termini:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">ho preso visione dell'opposizione del 06.07.2015 inoltrata da RA 1 per conto del signor RI 1.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Le RX della spalla dx del 06.12.2013 e del 26.05.2014, sono state rivalutate dal Dr. __________, radiologo presso I’ospedale __________ di __________. Il Dr. __________ concorda che la proiezione del raggio dell'indagine del 06.12.2013 rende problematica la valutazione dell'articolazione acromioclavicolare e quindi non permette di diagnosticare una lussazione acromioclavicolare.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Avevo già segnalato questo fatto nella mia lettera del 10.12.2014. Anche il Dr. __________, primario di radiologia all'ospedale di __________, ha affermato che non si vedono lesioni traumatiche a livello dell'articolazione acromioclavicolare nelle RX eseguite il 06.12.2013, perché le proiezioni eseguite non permettono di valutare bene l'articolazione acromioclavicolare, su questo siamo tutti d'accordo.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Quindi ritengo che sia pura speculazione ritenere che l'infortunio del 06.12.2013 abbia provocato con sicurezza una lussazione acromioclavicolare della spalla diagnosticata in seguito nell'indagine del 26.05.2014. Inoltre ricordo che una sonografia della spalla dx veniva eseguita il 07.05.2014 ed evidenziava un reperto di normalità. Una lussazione acromioclavicolare di terzo grado sarebbe stata individuata anche alla sonografia. Perciò non posso che confermare che la causalità della lussazione acromioclavicolare accertata con l'indagine radiologica del 26.05.2014 e l’infortunio del 06.12.2013 è soltanto possibile. Inoltre tengo a precisare che comunque una lussazione acromioclavicolare trattata conservativamente ha una prognosi di al massimo 6 mesi e non giustifica un'inabilità lavorativa prolungata oltre 6 mesi dall’infortunio.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Posso quindi che confermare la mia perizia del 27.05.2014 per quanto concerne le conseguenze dell'infortunio del 06.12.2013.” (doc. 59)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Unitamente alla propria impugnativa, l’assicurato ha prodotto segnatamente un nuovo rapporto, datato 20 ottobre 2015, del dott. __________, attivo presso la Clinica ortopedica e fisiatrica di __________, il cui contenuto è il seguente:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">Quesito clinico: algie persistenti ed inabilità lavorativa in paziente affetto da lussazione cronica dell'articolazione acromionclaveare destra.</p> <p class="R2N">Si opera una rivisitazione della storia radiografica del paziente, alla luce del primo controllo eseguito in altra sede (06/12/13), del successivo, disponibile presso il nostro archivio per il confronto (26/05/14) e della risonanza magnetica, ripresa presso altro nosocomio nel giugno 2014.</p> <p class="R2N">Nella prima delle indagini eseguite, quella del dicembre 2013, era già apprezzabile un disassamento dell'acromionclaveare destra, non facilmente quantizzabile, nella sua entità, considerata la non specificità delle proiezioni eseguite per lo studio dell'articolazione acromionclaveare.</p> <p class="R2N">Nella successiva (26/05/14), quella cioè con cui si opera il raffronto, era presente una lussazione di terzo grado a carico dell'articolazione acromionclaveare destra con diastasi dei capi articolari e sopraslivellamento dell'estremo acromiale della clavicola.</p> <p class="R2N">La RMN, successivamente condotta dopo tale indagine mostra un versamento articolare acromionclaveare destro, ma non aspetti di edema osseo indicativi di una datazione recente del traumatismo in esame; conferma comunque la lussazione, nella sua entità.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">L'attuale controllo mostra una persistenza dei reperti nel tempo: diastasi e dislivellamento dei capi ossei.</p> <p class="R2N">Sono leggermente peggiorate le alterazioni artrosiche con comparsa di una osteofitosi, appena accennata nel pregresso, ora più evidente, probabilmente per l'instauratasi di manifestazioni degenerative post traumatiche.</p> <p class="R2N">Per il resto, quadro non significativamente variato rispetto al maggio 2014.” (doc. N)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Invitato dall’amministrazione a prendere posizione sulla valutazione del dott. __________, il dott. __________ si è espresso nei seguenti termini:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">Questo nuovo ricorso non fa che aggiungere il parere di un terzo medico incaricato dal signor RI 1 ossia il Dr. __________ che indica che nel dicembre 2013 era già apprezzabile un disassamento dell'acromioclavicolare dx non facilmente quantificabile nella sua entità considerata la non specificità delle proiezione eseguite.</p> <p class="R2N">Questa valutazione non porta niente di nuovo e non fa che confermare che ci sono delle contraddizioni tra i diversi medici (il sottoscritto, il Dr. __________, i medici dell’Ospedale __________ di __________ che hanno visto per la prima volta il paziente il 06.12.2013 e i tre medici incaricati dal signor RI 1, ossia il Dr. __________, Dr. __________ e la Dr.ssa __________).</p> <p class="R2N">Questa differenza di parere tra i vari medici conferma che la lussazione acromioclavicolare di terzo grado riscontrata in seguito non era affatto identificabile con sicurezza il 06.12.2013. Perciò non posso che riconfermare la mia presa di posizione del 01.09.2015 secondo cui il nesso di causalità tra la lussazione acromioclavicolare della spalla dx e l'infortunio del 06.12.2013 sarebbe solo possibile.</p> <p class="R2N">La discrepanza di valutazione tra vari medici esclude la probabilità preponderante.</p> <p class="R2N">Per quanto concerne il punto 8 il Dr. __________ si è limitato a stilare un referto della radiografia del 06.12.2013 e ha confermato che su questa radiografia una lussazione acromioclavicolare di terzo grado non è visibile.</p> <p class="R2N">Inoltre tengo a precisare che una lussazione acromioclavicolare della spalla operata o trattata conservativamente non può essere responsabile di un'inabilità lavorativa totale di oltre 2 anni” (doc. 63)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.6. Nel corso del mese di aprile 2016, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, Primario di radiologia presso l’Ospedale __________ di __________, il quale è stato invitato a rispondere alle seguenti domande:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">1) Dalla documentazione radiologica indicata emerge, oppure no, una lussazione all’articolazione acromio-clavicolare ? La invito a motivarci in ogni caso la sua risposta e in caso affermativo, voglia chiarirci nel dettaglio in cosa consiste questa lussazione.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">2) Secondo il Dr. __________, la Dr.ssa __________ e il Dr. __________ la lussazione acromio-claveare è stata accertata dagli esami strumentali del 26.05.2014 e del 18.06.2014. La radiografia eseguita il 6.12.2013 presso l’Ospedale __________ di __________ è quindi comparata con gli accertamenti di cui sopra e - a loro parere - il quadro è perfettamente sovrapponibile.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Concorda con le conclusioni del Dr. __________, della Dr.ssa __________ e del Dr. __________? La invito a motivarci, in ogni caso, la sua risposta.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">3)<i> </i><span class="R1Carattere">Nel caso una lussazione acromio claveare fosse da lei confermata è riconducibile con il grado della verosimiglianza preponderante all’infortunio del 6.12.2013 ? </span></p> <p class="R2N">La invito a motivarci nel dettaglio la sua risposta.” (doc. XV)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Queste le risposte da lui fornite al TCA in data 24 giugno 2016:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">1. Dagli esami radiologici del 26.05.2014 (__________) e dall’esame di Risonanza magnetica del 18.06.2014 (Ospedale di __________) è evidente una lussazione dell’articolazione acromio-clavicolare a destra. È riconoscibile nel distanziarsi dei capi articolari ed in un rialzo (cranializzazione) del margine laterale della clavicola destra rispetto all’acromion.</p> <p class="R2N"> Inoltre, come descritto dal Dr. __________, è evidente un’irregolarità del profilo osseo della faccetta articolare dell’acromion.</p> <p class="R2N"> Inoltre nell’esame di risonanza magnetica del 18.06.2014 è delineabile la rottura del legamento coraco-clavicolare. Si tratta quindi di una lussazione acromio-claveare grado 3 secondo Tossy o Rockwood.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">2. Concordo con la constatazione dei Dr. __________, Dr.ssa __________ e Dr. __________ che la lussazione acromio-claveare è stata accertata inequivocabilmente dagli esami del 26.05.2014 e del 18.06.2014.</p> <p class="R2N"> Non concordo con il loro parere che il quadro sia perfettamente sovrapponibile alle radiografie eseguite all’Ospedale __________ di __________ il 06.12.2013. Le due radiografie eseguite il 06.12.2013 che sono state eseguite per una contusione della spalla non evidenziano questo rialzo della parte laterale della clavicola rispetto all’acromion. Perciò a mio avviso non è corretto porre la diagnosi di lussazione acromio-claveare nelle due radiografie eseguite il 06.12.2013. Peraltro non sono le radiografie opportune per una corretta valutazione dell’articolazione acromio-claveare.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> Pertanto non condivido la presa di posizione del Dr. __________ che la lussazione era evidente ed individuabile nell’esame del 06.12.2013.</p> <p class="R2N"> Concordo con il Dr. __________ che i fenomeni di riassorbimento osseo della faccetta articolare dell’acromion indicano che la lussazione acromio-claveare evidenziata in data 26.05.2014 non era recente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">3. Valutando il decorso e la lussazione acromio-claveare evidente negli esami del 18.06.2014 e 26.05.2014 è possibile che il trauma del 06.12.2013 abbia causato una lesione dell’articolazione acromio-claveare ed un esame radiografico negativo non esclude tuttavia una lesione acromio-claveare. Anzi nella fase acuta, dopo il trauma, una contrattura muscolare algica può contribuire a fingere una stabilità articolare evitando il distanziamento dei capi articolari.</p> <p class="R2N"> In questi casi la diagnostica per immagini permette di evidenziare questa instabilità; per esempio una rottura del legamento acromio-clavicolare con lesione della capsula articolare ma senza rottura del legamento coraco-clavicolare (corrispondente a lesione acromio-claveare Tossy 2) e di differenziare una tale lesione da una rottura completa del legamento coraco-clavicolare tramite radiografia durante trazione al braccio tramite pesi appositi. </p> <p class="R2N"> Il grado di verosimiglianza con cui la lussazione coraco-claveare è riconducibile all’infortunio del 06.12.2013 è quindi una questione non di pertinenza radiologica ma piuttosto clinica ed anamnestica in quanto una lesione articolare di minor grado, nei mesi tra 06.12.2013 e 26.05.2014 potrebbe essersi peggiorata per sfociare nella lussazione evidenziata.</p> <p class="R2N"> Infine non si può escludere dal decorso radiologico che non sia avvenuto un ulteriore trauma dopo quello del 06.12.2013.</p> <p class="R2N"> Se invece il paziente dopo il trauma del 06.12.2013 non ha subito ulteriori traumi né sollecitazioni significative della spalla, per esempio da attività sportive o lavorative, risulta piuttosto probabile che la lussazione sia riconducibile al trauma del 06.12.2013 anche se non era evidenziabile tramite le radiografie eseguite in tale data.” (doc. XVII)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Sempre in corso di causa, questa Corte ha ripreso contatto con il dott. __________, al fine di ottenere delle precisazioni in merito a taluni aspetti toccati con il suo rapporto del 24 giugno 2016 (cfr. doc. XXIV). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Innanzitutto, a proposito dell’affermazione secondo la quale la lussazione acromio-claveare diagnosticata nel maggio 2014 “non era recente”, al radiologo è stato chiesto se è o meno plausibile che il danno alla salute in questione sia insorto nel mese di dicembre 2013. Egli ha risposto che le alterazioni ossee refertate il 26 maggio 2014 “… si sviluppano nei casi post traumatici nell’arco di settimane o mesi, …”, senza tuttavia poterle datare con maggiore precisione (cfr. doc. XXVII, risposta al quesito n. 1). </p> <p class="R1"> D’altro canto, invitato a pronunciarsi in merito a quanto sostenuto dal dott. __________, ossia che “una lussazione acromioclavicolare di terzo grado sarebbe stata individuata anche alla sonografia”, il dott. __________ ha segnatamente osservato che “la sonografia è un esame dinamico ed altamente operatore dipendente in quanto la diagnosi viene fatta normalmente dall’operatore durante l’esame. Allego le linee guida della società europea di radiologia muscolo-scheletrica ESSR riguardante l’esecuzione consigliata dell’ecografia della spalla. Se è stata effettuata questa valutazione sonografica dell’articolazione acromio-claveare, dovrebbe essere stata diagnosticata una lussazione acromio-claveare se era già presente. Condivido in questo senso quindi l’affermazione in merito del Dr. __________.” (cfr. doc. XXVII, risposta al quesito n. 2).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel mese di ottobre 2016, il TCA ha richiamato dalla patrocinatrice dell’assicurato le immagini e il referto dell’ecografia della spalla destra del 7 maggio 2014 (cfr. doc. O) e li ha sottoposti per esame al dott. __________ (cfr. doc. XXIX). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Queste, in particolare, le considerazioni contenute nel rapporto 28 ottobre 2016 dello specialista in radiologia:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">Come già menzionato nella lettera del 29.09.2016 (punto 2) l’ecografia è un esame dinamico ed operatore-dipendente e la documentazione iconografica è una documentazione di supporto dove sono rappresentati singoli momenti dell’esame stesso.</p> <p class="R2N">Nella documentazione non trovo un’immagine dove sarebbe evidentemente rappresentata l’articolazione acromio-claveare con i capi articolari che ci permetterebbe di misurarne la distanza e dedurne un’eventuale lussazione già presente.</p> <p class="R2N">Il fatto che non è rappresentata un’immagina tipica dell’articolazione acromio-claveare non mi permette però di dedurre che non sia stata esaminata e valutata l’articolazione. Infatti Dr. __________ scrive nel suo referto “articolazione acromio-claveare nella norma”.</p> <p class="R2N">D’altra parte menziona “un modico ispessimento del tessuto sottocutaneo a livello dell’acromio-claveare”. Questo potrebbe essere un indizio che c’era già una lesione, almeno parziale, dell’articolazione che ha portato a questo ispessimento del tessuto sottocutaneo periarticolare oppure era il correlato della lussazione evidenziata in un secondo momento ma non è stato interpretato tale.</p> <p class="R2N">Bisogna sempre considerare che nella diagnostica per immagini l’acquisizione e la documentazione delle immagini è soltanto una parte del lavoro diagnostico che viene seguito dalla loro interpretazione che viene fatta sulla base delle informazioni a disposizione e orientato al quesito clinico. (…). </p> <p class="R2N">Dal referto dell’ecografia infatti non risulta nel quesito clinico riportato la domanda per un’eventuale lussazione acromio-claveare ma soltanto “storia di pregresso trauma, attuale dolore locale e parziale limitazione articolare con forza conservata”. </p> <p class="R2N">Quindi ritengo possibile che se non è stato posto il quesito di un’eventuale lussazione acromio-claveare, il medico ecografista non l’abbia cercata attivamente con eventuali manovre di stress dedicate.</p> <p class="R2N">Ritengo quindi possibile che in tal senso sia dipeso dalla modalità con la quale l’esame è stato eseguito perché dalle immagini ecografiche e dal referto non risulta se una lussazione acromio-claveare è stata cercata oppure no.” (doc. XXX)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.7. S<span>econdo una costante giurisprudenza federale, il giudice delle assicurazioni sociali applica il <i>criterio della <span>verosimiglianza preponderante</span></i><span> (cfr. </span></span><span><a href="http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=soz&amp;query_words=vraisemblance+pr%E9ponderante&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-V-193%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page195"><span>DTF 125 V 195</span></a> consid. 2, 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b e il riferimento ivi menzionato</span><span>) e non quello della prova piena come il giudice civile o, in modo ancor più rigoroso, il giudice penale, ritenuto che in quest'ultima evenienza per il principio "<i>in dubio pro reo</i>" l'incertezza profitta all'accusato.</span></p> <p class="R1"> <span>Conformemente al summenzionato criterio, il giudice, dopo un'analisi e una valutazione oggettiva dell’insieme delle prove a sua disposizione, deve seguire quella rappresentazione fattuale che ritiene essere la più verosimile tra i vari scenari possibili (cfr. </span>STFA C 49/00 del 15 gennaio 2001 consid. 2d<span>).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. Nel caso di specie, questa Corte osserva che l’assicuratore LAINF convenuto ha confermato l’assenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio occorso il </span>6 dicembre 2013 e la diagnosi di lussazione acromio-claveare a destra, facendo capo essenzialmente all’apprezzamento espresso dal proprio medico consulente. </p> <p class="R1"> Infatti, presa conoscenza del parere del radiologo dott. __________ – per il quale l’esistenza del noto danno alla salute non emergeva dalle immagini delle radiografie eseguite il 6 dicembre 2013 (cfr. doc. 64: “Sono d’accordo con il collega refertante che non si vedono lesioni traumatiche nelle radiografie eseguite.”) – il dott. __________ si è riconfermato nelle argomentazioni contenute nel suo rapporto del 7 ottobre 2014 (cfr. doc. 50: “Perciò confermo in tutto e per tutto il mio rapporto del 07.10.2014.”). </p> <p class="R1"> In quella sede, dopo aver ammesso che la lussazione acromio-claveare di III. grado presentata dall’insorgente ha probabilmente un’<i>origine traumatica </i>(cfr. doc. 42, p. 1: “Nel caso del signor RI 1 l’origine traumatica è più probabile …”), il chirurgo ortopedico appena citato ha però negato che essa sia imputabile all’infortunio del dicembre 2014, in quanto il danno non era stato oggettivato né dalle radiografie del 6 dicembre 2013, né dalla sonografia del 7 maggio 2014, né in occasione della visita fiduciaria di controllo da lui stesso effettuata il 20 maggio 2014. Da ciò ne ha quindi dedotto che “la lussazione acromioclavicolare documentata dalla MRI del 18.06.2014 e dalla radiografia del 26.05.2014, è posteriore all’evento del 06.12.2013 e <i>molto probabilmente posteriore al mese di maggio 2014</i>.” – il corsivo è del redattore). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Chiamato a pronunciarsi in merito al valore probatorio da attribuire alla valutazione del dott. __________, il TCA non ritiene che essa possa validamente costituire da base al proprio giudizio, e ciò per i motivi che seguono.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In primo luogo, a proposito dell’affermazione secondo cui le radiografie del 6 dicembre 2013 non metterebbero in evidenza la lussazione acromio-claveare a destra, va rilevato che se è vero che tale circostanza è stata confermata dal dott. __________ (cfr. doc. XVII, p. 1: “Perciò a mio avviso non è corretto porre la diagnosi di lussazione acromio-claveare nelle due radiografie eseguite il 06.12.2013.”), è altrettanto vero che il radiologo ha pure precisato che le radiografie eseguite in quell’occasione non erano “… opportune per una corretta valutazione dell’articolazione acromio-claveare.” (cfr. doc. XXVII, p. 1). Su questo aspetto, non può nemmeno essere ignorato che lo stesso dott. __________, nel suo apprezzamento del 1° settembre 2015, ha dichiarato di essere d’accordo che “… le proiezioni eseguite non permettono di valutare bene l’articolazione acromioclavicolare, …” (doc. 59; dello stesso autore, si veda pure il doc. 41: “…, ho preso visione della radiografia eseguita il 06.12.2013, premetto che <i>la proiezione della radiografia non è quella ideale per valutare precisamente l’articolazione acromio-clavicolare</i>.” – il corsivo è del redattore). </p> <p class="R1"> In secondo luogo, in merito al fatto che la lussazione acromio-claveare non è stata refertata in occasione della visita fiduciaria del 20 maggio 2014, di modo che risulterebbe probabile che essa è insorta tra quella data e il 26 maggio 2014 (data di esecuzione della radiografia grazie alla quale il danno alla salute è finalmente stato oggettivato – cfr. doc. 28), occorre osservare che, nel suo rapporto del 24 giugno 2016, il dott. __________ ha in particolare sostenuto che “… i fenomeni di riassorbimento osseo a livello della faccetta articolare dell’acromion indicano che la lussazione acromio-claveare evidenziata in data 26.05.2014 <i>non era recente</i>.” (cfr. doc. XVII, p. 2 – il corsivo è del redattore). Invitato dal TCA a precisare il significato da attribuire al termine “non recente” (cfr. doc. XXIV), lo specialista in radiologia, sebbene non abbia potuto esprimersi in merito alla plausibilità che la lussazione sia insorta nel mese di dicembre 2013, ha comunque affermato che le alterazioni ossee evidenziate dall’esame radiologico del 26 maggio 2014, si sviluppano nell’arco di <i>settimane o mesi</i> (cfr. doc. XXVII), ciò che di fatto smentisce la tesi difesa dal dott. __________ (lussazione insorta tra il 20 e il 26 maggio 2014, in quanto non refertata all’esame clinico del 20 maggio 2014). </p> <p class="R1"> In terzo luogo, per quanto concerne la sonografia della spalla destra a cui l’assicurato è stato sottoposto in data 7 maggio 2014, la quale non avrebbe mostrato la presenza di una lussazione acromio-claveare, il dott. __________ ha osservato che nelle immagini accluse al referto non è rappresentata l’articolazione acromio-claveare, ciò che gli impedisce di valutare se una lussazione fosse o meno già presente a quel momento. D’altro canto, egli ha spiegato, per semplificare il concetto, che in radiologia “spesso si trova soltanto quello che si cerca e si deve sapere cosa cercare”. Ora, nel caso di specie, dal referto dell’ecografia non risulta che all’ecografista fosse stato chiesto d’indagare l’articolazione acromio-claveare, ciò che ha indotto il dott. __________ a concludere che è possibile che la mancata oggettivazione della lussazione sia dipesa dalle modalità con le quali l’esame è stato praticato (cfr. doc. XXX). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Tenuto conto di tutto quanto precede, secondo questa Corte, il parere del dott. __________ non appare atto a giustificare l’inesistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio del 6 dicembre 2013 e la diagnosticata lussazione acromio-claveare a destra. </p> <p class="R1"> Il TCA ritiene per contro che dagli atti e dalle risultanze dell’istruttoria di causa emergano elementi in base ai quali la rappresentazione fattuale secondo cui il succitato danno alla salute è stato causato dall’evento traumatico occorso al ricorrente nel mese di dicembre 2013, s’impone come la più verosimile.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Innanzitutto, va sottolineato che, secondo lo stesso medico fiduciario della CO 1, la lussazione dell’articolazione acromio-claveare presentata da RI 1 ha probabilmente un’<i>eziologia traumatica </i>(cfr. doc. 42, p. 1; si veda pure il parere 5 settembre 2014 del dott. ____________________, secondo il quale “… le lussazioni, in particolare quelle che interessano l’articolazione acromion-claveare, <i>non possono che essere di natura traumatica</i>.” – il corsivo è del redattore). </p> <p class="R1"> D’altro canto, dalla documentazione iniziale si evince che la spalla destra è rimasta direttamente coinvolta nella caduta. In questo senso, si vedano l’annuncio d’infortunio del 16 dicembre 2013 (doc. 1) e la certificazione 6 dicembre 2013 del Pronto soccorso dell’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 15: “Il paziente riferisce di essere caduto dal secondo gradino di una scala e quindi di aver riportato un trauma cranico ed un <i>trauma contusivo alla spalla</i> e polso destro. (…). Diagnosi conclusiva: Trauma cranico lieve, <i>contusione spalla destra</i>, contusione polso destro.” – il corsivo è del redattore). Non può neppure essere ignorato che, sempre in occasione della visita di PS, vista l’anamnesi e la presenza di dolori alla palpazione della regione deltoidea, si è ritenuto necessario sottoporre la spalla destra a esami radiologici (cfr. doc. 15). </p> <p class="R1"> Va pure considerato che, secondo quanto l’assicurato ha dichiarato a margine della visita fiduciaria di controllo del 20 maggio 2014, i disturbi alla spalla destra sono insorti (o, per meglio dire, riacutizzati) con un tempo di latenza relativamente breve, circa un mese dopo il trauma (cfr. doc. 26, p. 1; in questo senso, si veda pure il parere medico-legale 8 agosto 2014 del dott. __________ – allegato al doc. 36: “Dal 23.12 al 27.12.2013 veniva quindi ricoverato (…). Successivamente veniva seguito dal curante che rinnovava via via la prognosi clinica e lavorativa, <i>anche per il persistere di dolore alla spalla destra</i>, fino al 4.5.2014.” – il corsivo è del redattore). </p> <p class="R1"> Inoltre, non risulta documentato che, nel periodo tra il sinistro qui in discussione e la prima diagnosi di lussazione (26 maggio 2014), RI 1 sarebbe rimasto vittima di un ulteriore trauma interessante la spalla destra, né che egli abbia svolto attività lavorative o sportive (in proposito, si veda il rapporto 24 giugno 2016 del dott. __________ – doc. XVII, p. 2: “Se invece il paziente dopo il trauma del 06.12.2013 non ha subito traumi né sollecitazioni significative della spalla, per esempio da attività sportive o lavorative, <i>risulta piuttosto probabile</i> <i>che la lussazione sia riconducibile al trauma 06.12.2013</i>, anche se non era evidenziabile tramite le radiografie eseguite in tale data.” – il corsivo è del redattore). </p> <p class="R1"> Infine, occorre sottolineare che, secondo il dott. __________, i fenomeni di riassorbimento osseo a livello della faccetta articolare dell’acromion evidenziati dalla radiografia del 26 maggio 2014, indicano che la lussazione “non era recente” (cfr. doc. XVII). Così come già indicato in precedenza, il medesimo radiologo ha poi precisato che tali alterazioni ossee si formano “nell’arco di settimane o mesi” (cfr. doc. XXVII, p. 1). In concreto, i reperti in questione sono stati refertati a distanza di circa <i>cinque mesi</i> dall’infortunio, dunque entro i termini temporali segnalati dal dott. __________. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="r10"> In simili condizioni, il TCA ritiene provato - e si ribadisce che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) - che la diagnosticata lussazione acromio-claveare a destra costituisce una conseguenza naturale (e adeguata; cfr., al proposito, la dottrina e la giurisprudenza evocate al consid. 2.4. in fine) dell'infortunio del 6 dicembre 2013. </p> <p class="r10"> </p> <p class="r10"><span class="R1Carattere">Questo Tribunale non ignora che, secondo la giurisprudenza federale, la regola del “post</span><i> hoc, ergo propter hoc</i>” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. Nella concreta evenienza, vi è certo il fatto che il danno alla salute è stato diagnosticato posteriormente alla caduta del dicembre 2013. Tuttavia, dalle carte processuali emergono numerosi altri riscontri atti a cementare il convincimento che la lussazione acromio-claveare è conseguenza naturale dell’infortunio assicurato. </p> <p class="r10"> </p> <p class="R1"> Pertanto, annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengono retrocessi all'amministrazione affinché determini il diritto a prestazioni a contare dal 28 maggio 2014, dal punto di vista materiale e temporale. </p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1. Il ricorso è <b>accolto</b>.</p> <p class="R1"> § La decisione su opposizione impugnata è annullata.</p> <p class="MsoNormal"> §§ È accertato che la lussazione acromio-claveare a destra costituisce una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio del 6 dicembre 2013.</p> <p class="R1"> §§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 affinché definisca il diritto alle prestazioni dell’assicurato a decorrere dal 28 maggio 2014. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.</p> <p class="R1"> La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </p> <p class="MsoNormal"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>