Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 10. April 2014 (725 13 178 / 94) ____________________________________________________________________ Unfallversicherung Behandlungsabschluss eines Rückfalles, Unfallkausalität Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichter Jgn az Jermann, Kantonsrichter Markus Mattle, Gerichtsschreiberin i.V. Bettina Brodbeck Parteien A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch Daniel Altermatt, Rechts- anwalt, Neuarlesheimerstrasse 15, 4143 Dornach gegen SUVA , Rechtsabteilung , Postfach 4358 , 6002 Luzern , Beschwerd e- gegnerin, vertreten durch Andrea Tarnutzer, Advokat, Güterstrasse 106, 4053 Basel Betreff Leistungen A. Der 1966 geborene A.____ war seit 1989 als Masc hinist für die B.____ AG tätig und durch die Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Unf allversicherungsanstalt (SUVA) obligato- risch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrank heiten versichert. Am 27. Oktober 1992 liess A.____ der SUVA durch seine Arbeitgeberin ein en Unfall melden. Er machte geltend, er habe mit dem linken Fuss den Deckel einer Pumpe sch liessen wollen, wobei er sich, um mehr Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Kraft entfalten zu können, mit beiden Händen an der M aschine festgehalten habe. Dabei habe er einen starken Schmerz im linken Knie verspürt. Der Ve rsicherte unterzog sich in der Folge einer Arthroskopie und die SUVA anerkannte das Vorlieg en einer unfallähnlichen Körperschä- digung und kam ihrer gesetzlichen Leistungspflicht nach. Mit Verfügung vom 8. März 1996 sprach die SUVA dem Versicherten mit Wirkung ab 1. Dezemb er 1995 eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 25 % und eine I ntegritätsentschädigung von 15 % zu. Eine von Dr. Peter Studer, Advokat, Dornach, namens un d im Auftrag von A.____ gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies die SUVA am 15. Mai 1996 ab. Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, dass der adäquate Kausalzusam menhang zwischen dem Vorfall vom 23. Oktober 1992 und den beim Versicherten vorliegen den psychischen Gesundheitsbe- einträchtigungen verneint werden müsse. Die gegen di esen Einspracheentscheid erhobene Beschwerde hat das Versicherungsgericht Basel-Landschaft ( seit 1. April 2002: Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht [Kantonsgericht]) am 19. November 1997 abgewiesen. Der Entscheid erwuchs in Rechtskraft. In der Folge nahm die SUVA die durch den Versicherten am 20. November 1997 eingereichte Rückfallmeldung an Hand. In ihrer Verfügung vom 26. Mai 2003 führte die SUVA jedoch aus, dass sich di e Unfallfolgen seit der Rentenfest- setzung nicht erheblich verschlimmert hätten, weshalb wede r eine höhere Rente noch eine hö- here Integritätsentschädigung geschuldet sei. Die gegen diesen Entscheid erhobenen Rechts- mittel wurden abgewiesen und das in der Sache ergang ene Urteil des Kantonsgerichts vom 24. November 2004 erwuchs in Rechtskraft. Anlässlich einer periodischen Rentenrevision im Jahre 2008 wurde der Invaliditätsgrad durch die SUVA er neut geprüft und eine Änderung ver- neint. Nach einer erneuten Rückfallmeldung vom 5. Januar 2010 wurde der Versicherte am 18. Janu- ar 2010 im Kantonspital am linken Knie operiert, wobe i auch eine Anpassung seiner kniestabili- sierenden Orthese vorgenommen wurde. Der Versicherte kl agte danach weiterhin über Be- schwerden im Knie sowie ab dem Jahre 2011 zunehmend auch über Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) und der Hüfte. Nach mehrfache n psychiatrischen, orthopädischen wie auch neurologischen Untersuchungen erklärte die SUVA mit Verfügung vom 20. November 2012 den gemeldeten Rückfall als abgeschlossen und stell te die Heilkosten- und Taggeldleis- tungen per sofort ein. Für den notwendigen Schmerzmit telbedarf, ein bis zwei Physiotherapie- Serien pro Jahr sowie die monatliche Rente werde sie j edoch im bisherigen Rahmen Leistun- gen erbringen. In ihrer Verfügung führte die SUVA a us, dass sich aus somatischer Sicht keine wesentlichen Änderungen der Unfallfolgen am linken Kni e bestätigt hätten und der Versicherte somit weiterhin im Rahmen der mit der Verfügung vom 8 . März 1996 zugesprochenen Invali- denrente von 25 % als erwerbsfähig zu betrachten sei . Des Weiteren verneinte sie die Unfall- kausalität der Hüft- und LWS-Beschwerden. Mit Entschei d vom 13. Mai 2013 schützte die SUVA die Verfügung vom 20. November 2012 und lehnte d ie dagegen erhobene Einsprache ab. B. Gegen den ablehnenden Einspracheentscheid erhob A .____, vertreten durch Daniel Altermatt, Advokat in Dornach, Beschwerde beim Kantons gericht Basel-Landschaft. Darin be- antragte er, es sei der Einspracheentscheid vom 13. Mai 2013 aufzuheben und es sei die Be- schwerdegegnerin anzuweisen, den Sachverhalt in medizinischer Hinsicht neu abklären zu las- Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht sen. Die Beschwerdegegnerin sei zudem anzuweisen, dem B eschwerdeführer über den 8. No- vember 2012 hinaus und weiterhin Taggeldleistungen auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % zu entrichten sowie die Heilungskosten zu übernehmen. Weiter sei dem Beschwerdefüh- rer die unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen; unt er o/e Kostenfolge. Zur Begründung führte er aus, dass sich der gesundheitliche Zustand des Beschwerdef ührers verschlechtert habe. Ausserdem sei der Beschwerdeführer weiterhin in ärztlich er Behandlung, weshalb nicht von einem Endzustand ausgegangen werden könne. Sodann stehe die Verneinung der Unfallkausa- lität der LWS- und Hüftbeschwerden in einem klaren Wi derspruch zum Bericht des Kantonsspi- tals vom 31. August 2012. Des Weiteren sei der Entscheid der SUVA gestützt auf eine reine Aktenbeurteilung durch den zuständigen Kreisarzt Dr. med. C.____ ergangen, welcher aufgrund der komplexen medizinischen Sachlage von vornherein kein Beweiswert zukommen könne. Diesen Standpunkt vertrete auch der behandelnde Arzt Dr. med. D____. C. In ihrer Vernehmlassung vom 29. Juli 2013 beantra gte die SUVA, die Beschwerde sei abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 13. Mai 201 3, mit welchem die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. November geschützt werde, se i zu bestätigen. Während die Un- fallkausalität der Kniebeschwerden links, soweit nicht psych isch überlagert, nicht bestritten sei, könnten die Unfallkausalität sowie die Objektivierbarkeit der Hüft- und LWS-Beschwerden nicht bejaht werden. Dies ergebe sich aus den Berichten des Kr eisarztes Dr. C.____ vom 5. Mai 2011 und vom 20. Juni 2012. Der Bericht des Kant onspitals vom 31. August 2012, in welchem die Beschwerden am ehesten als Insertionstendinop athie im Bereich der Adduktoren aufgrund des erschwerten Gehens mit Orthese interpreti ert würden, vermöge dagegen keine Kausalität im Sinne strukturell objektivierbarer Schäde n mit überwiegender Wahrscheinlichkeit des Kausalzusammenhangs zu begründen. Weiter erachte man die Behandlung der Unfallfol- gen am linken Knie als abgeschlossen. Dies ergebe sich sow ohl aus der Beurteilung durch Dr. C.____ vom 20. Juni 2012 als auch aus dem Bericht de s Kantonspitals vom 31. Au- gust 2012, welcher eine gut sitzenden Orthese und ein sicheres Gangbild attestiere. Des Weite- ren werde im Bericht des Kantonspitals vom 6. Mai 2013 ausdrücklich festgestellt, dass aus orthopädischer Sicht keine weiteren Behandlungsoptione n bestünden. Der Beweiswert der Ak- tenbeurteilung durch den Kreisarzt Dr. C.____ sei dabei nicht anzuzweifeln, da der Beschwer- deführer vorgängig umfassend untersucht worden sei. Dr. C.____ habe somit auf die medizini- schen Berichte abstellen können, ohne den Beschwerdefüh rer erneut zu untersuchen. Insofern seien auch keine weiteren medizinischen Abklärungen oder Gutachten notwendig. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgeset zes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, de ssen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bun desgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherungen an wendbar sind, kann gegen Ein- spracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen ka ntonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsge- richt desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person z ur Zeit der Beschwerdeerhebung ih- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht ren Wohnsitz hat. Vorliegend befand sich dieser zu diese m Zeitpunkt in E.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichtes Basel-Landscha ft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Ver waltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versich erungsgericht als einzige gerichtli- che Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Unfa llversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zu ständig. Gemäss Art. 60 Abs. 1 ATSG ist die Beschwerde innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentschei- de einzureichen. Die Rechtsmittelfrist ist vorliegend ge wahrt, weshalb auf die im Übrigen form- gerecht erhobene Beschwerde einzutreten ist. 2. Streitig und zu prüfen ist im Folgenden, ob der vo m Beschwerdeführer im Januar 2010 gemeldete Rückfall der Kniebeschwerden links als abgeschlosse n zu betrachten ist und ob die geltend gemachten LWS- und Hüftbeschwerden in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 23. Oktober 1992 stehen. 2.1. Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversi- cherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufs- unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behand lung der Unfallfolgen (Heilbe- handlung). Dabei hat der Unfallversicherer die Pflege leistung so lange zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwarte t werden kann (Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG). Ist die versicherte Person infolge des Unfall es voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Ta ggeld. Dieses beträgt bei voller Ar- beitsunfähigkeit 80 % des versicherten Verdienstes. Bei t eilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs. 1 UVG). Der Anspruch entsteht gemäss Art. 16 Abs. 2 UVG am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit de r Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähig- keit, mit dem Beginn der Rente oder mit dem Tod der versicherten Person. Art. 18 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 % invalid ist. Erleidet die versicherte P erson durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen I ntegrität, so hat sie nach Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädig ung. Diese wird mit der Invaliden- rente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). 2.2 Für alle diese Leistungen hat der Unfallversicher er jedoch nur unter der Vorausset- zung aufzukommen, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Arbeitsunfähigkeit, Invalidität, Integrit ätsschädigung) ein natürlicher Kausalzusam- menhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausa lzusammenhangs sind alle Um- stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erf olg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit e ingetreten gedacht werden kann. Entspre- chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natü rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinig oder unmitt elbare Ursache gesundheitlicher Störung ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein trächtigt hat, das Ereignis mit anderen Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Worten nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (vgl. BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 337 E. 14 je mit Hinweisen). 2.3 Im Weiteren muss zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden auch ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nach der R echtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (vgl. BGE 129 V 177 E. 3.2 mit Hinweis). Der Voraussetzung des adä- quaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion ein er Haftungsbegrenzung zu (vgl. BGE 125 V 456 E. 5c, 123 V 98 E. 3b je mit Hinweisen) . Ob bei Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetretenen gesundheit- lichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzusammen- hang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach der von D oktrin und Praxis entwickelten Regeln vom Gericht zu beurteilen ist (vgl. BGE 112 V 30 E. 1b m it Hinweis). Zu beachten ist, dass sich bei organischen Unfallfolgen die adäquate, d.h. recht serhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt, sodass die Adäquanz hier geg enüber dem natürlichen Kausalzu- sammenhang praktisch keine selbstständige Bedeutung hat . (vgl. BGE 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/bb je mit Hinweisen). Als objektivierba r gelten Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden un d den Angaben des Patienten un- abhängig sind. Würde lediglich auf Ergebnisse klinischer U ntersuchungen abgestellt, so würde in fast allen Fällen ein organisches Substrat namhaft gemacht, welches eine Adäquanzprüfung als nicht erforderlich erscheinen liesse. Nach konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann deshalb von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallf olgen erst dann gesprochen wer- den, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden (Urteil des Bundesgerichts vom 7. August 2008 8C_806/200 7 E. 8.2 mit zahlreichen Hinwei- sen). Diese Untersuchungsmethoden müssen zudem wissenschaftlic h anerkannt sein (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). 2.4 Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie ins besondere der Feststellung des natürlichen Kausalzusammenhangs im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behör- de regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfü- gung zu stellen sind (vgl. BGE 122 V 157 E. 1b mit zahlr eichen Hinweisen). Das Gericht hat diese medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialver sicherungsprozess gültigen Grund- satz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) w ie alle anderen Beweismittel frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Bewe ismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheide n hat, ob die vorliegenden Un- terlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen R echtsanspruches gestatten. Insbesonde- re darf das Gericht bei einander widersprechenden medizi nischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdige n und die Gründe abzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.5 Hinsichtlich des Beweiswerts eines ärztlichen Berichts i st entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anam nese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in d er Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen d er Expertin oder des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten od er in Auftrag gegebenen Stellung- nahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 125 V 351 E . 3a, 122 V 157 E. 1c je mit Hinwei- sen). Auch einem reinen Aktengutachten kann voller Bewe iswert zukommen, sofern ein lücken- loser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um di e ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht. Aktengutac hten sind insbesondere dann von Belang, wenn die relevanten Befunde mehrfach und oh ne wesentlichen Widerspruch bereits erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diag nose oder der Kausalzusammenhang und das Ausmass der Behinderung verschieden bewertet werd en. In diesen Fällen kann sehr wohl in einem Aktengutachten das Für und Wider der ver schiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine bestimmte Beurteilung deutlich gemacht werden (vgl. Urteil des Bundesgerichtes vom 27. März 2008 8C_540/2007 E. 3.2 mit Hinweisen). 3.1 Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicheru ng (UVV) vom 20. Dezember 1982 hält fest, dass Versicherungsleistungen auch für Rückfäll e und Spätfolgen gewährt werden, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Vora ussetzungen von Art. 21 UVG. Gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG werden dem Versicherten im F alle eines Rückfalles oder bei Spätfol- gen Pflegeleistungen gewährt, wenn die Erwerbsfähigkei t durch medizinische Vorgehen we- sentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigu ng bewahrt werden kann. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer ve rmeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar z u (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar g eheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krank- heitsbild führen können (vgl. BGE 118 V 296 E. 2c; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327f. E. 2). 3.2 Rückfälle und Spätfolgen schliessen begrifflich an e in bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (dam aligen) Unfallversicherers nur auslö- sen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerd en und der seinerzeit beim ver- sicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein n atürlicher und adäquater Kausalzu- sammenhang besteht (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 E. 2; BGE 118 V 296 E. 2c mit Hin- weisen). In Bezug auf Rückfälle oder Spätfolgen kann de r Unfallversicherer nicht auf der Aner- kennung des natürlichen Kausalzusammenhangs beim Grundfall beziehungsweise bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen kön- nen. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhaft e) Gesundheitszustand, wie er unmittel- bar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine) erreicht ist. Dabei obliegt es dem Leistungsan- sprecher, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenh angs zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge postulierten Beschwerdebild und dem Unf all nachzuweisen. Nur wenn die Un- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht fallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erste llt ist, entsteht eine erneute Leistungs- pflicht des Unfallversicherers (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt den Beweisanford erungen nicht. Es ist vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die von allen mögli chen Geschehensabläufen als die wahr- scheinlichste gewürdigt wird (vgl. BGE 125 V 193 E. 2, 121 V 45 E. 2a mit Hinweisen). Dabei sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anfo rderungen zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftre ten der gesundheitlichen Beeinträch- tigung ist (vgl. RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 E. 1c in f ine; Urteil des EVG vom 2. September 2003, U77/03, E. 2.3). Schliesslich ist darauf zu verwei sen, dass sich im Rahmen eines Rück- falls eine Beweislosigkeit hinsichtlich des natürlichen Kau salzusammenhangs zu Lasten der versicherten Person auswirkt (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). 4. Im vorliegenden Fall liegen für die Beurteilung des medizinischen Sachverhaltes zahl- reiche medizinische Berichte vor, welche alle vom Gericht gewürdigt wurden, auch wenn in der Folge nur ausgewählte Arztberichte zusammenfassend wieder gegeben werden. Folgende me- dizinische Unterlagen sind vorliegend für die Beurteilu ng der umstrittenen Fragen von Bedeu- tung: 4.1 Am 18. Januar 2010 unterzog sich A.____ in der Or thopädischen Klinik des Kanton- spitals einer Operation am linken Kniegelenk. Dabei wur de das Osteosynthesematerial entfernt sowie eine diagnostische Kniearthroskopie vorgenommen. 4.2 Mit Arztbericht vom 26. März 2010 berichtete Dr. me d. F.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, d ass ein funktionelles Gangbild mög- lich sei und dass momentan keine erfolgsversprechenden mechanistischen Optionen zur Verfü- gung stehen würden. Er empfehle eine Umschulung hin zu einer sitzenden Tätigkeit, eventuell begleitet von einer schmerztherapeutischen Behandlung. 4.3 Anlässlich einer kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. C.____ vom 6. Mai 2010 di- agnostizierte dieser eine durchgehende Instabilität des linken Knies, wobei er jedoch von einer erneuten Stabilisierung abriet. An der adaptierten A rbeitsfähigkeit im Rahmen der Rente werde festgehalten. 4.4 Bei der Untersuchung in der Orthopädischen Klinik d es Kantonsspitals vom 24. August 2010 wurde ein gutes Gangbild mit gut sitzender Orthe se festgestellt sowie über einen aktuell sehr erfreulichen Verlauf berichtet. 4.5 Im Bericht des Kantonsspitals vom 28. Januar 2011 w urden sowohl die Knieinstabilität als auch der chronische Schmerz als unfallbedingt diagno stiziert, wobei die bisherigen Mass- nahmen zu keiner wesentlichen Besserung der Schmerzsituation beigetragen hätten. 4.6 Dr. med. G.____, Spital H.____, stellte anlässlich einer MRI der Lendenwirbelsäule vom 10. Januar 2011 erneut einen lumbosakralen Übergan gswirbel S 1 mit Listhesis und klei- ner Stufenbildung sowie eine mittelständige Diskushernie L5/S1 und eine kleine Diskushernie Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht L4/5 rechts, beide ohne Nervenwurzelkompressionszeichen, f est. Diese Übergangsstörung war bereits anlässlich zweier polydisziplinärer Gutachten im Ja hre 1996 sowie 2003 festgestellt worden. 4.7 Am 27. Januar 2011 berichtete der Neurologe Dr. med. I.____ von einer funktionellen Beinschwäche sowie Knieschmerzen links ohne neurologische Ursachen. Das sensomotorische Defizit am ganzen linken Knie sei aus neurologischer Sicht nicht erklärbar. 4.8 Gemäss dem Bericht des Kantonsspitals vom 18. April 2 011 beklagte der Beschwer- deführer zusätzlich zu den belastungsabhängigen Knieschm erzen nun auch belastungsabhän- gige Hüftschmerzen. Der Röntgenbefund sowie die Hüftu ntersuchung zeigten jedoch einen un- auffälligen Befund, wobei die gesamte Untersuchung sch merzfrei und keine Druckdolenz aus- lösbar sei. Im Bereich des Kniegelenks bestehe objektiv e ine mässige Instabilität. Aufgrund der Differenz zwischen subjektivem Instabilitätsgefühl sowie de r sich aus der klinischen Untersu- chung ergebenden mässigen Instabilität erachte man eine Bandrekonstruktion als voraussicht- lich wenig erfolgreich für die Gesamtsituation und die Behandlung als zunächst abgeschlossen. 4.9 Kreisarzt Dr. C.____ verneinte am 5. Mai 2011 ein e Unfallkausalität der LWS- Beschwerden. Er verwies dabei auf die ärztliche Begutacht ung des J.____ vom April 2003 so- wie auf die Untersuchung im Spital H.____ vom 7. Janua r 2011 (Bericht von Dr. G.____ vom 10.1.2011). Der bestehende lumbosakrale Übergangswirbel habe zu einer mittelständigen Dis- kushernie geführt und schliesse somit eine Unfallkausalität aus. Weiter seien die Hüftbe- schwerden reaktiv und in der Untersuchung nicht objektivier bar. Somit sei auch diesbezüglich die Unfallkausalität zu verneinen. Dies ergebe sich aus dem Bericht des Kantonsspitals vom 18. April 2011. Eine Verschlimmerung der unfallbeding t organischen Beschwerden seit der kreisärztlichen Untersuchung vom 6. Mai 2010 sei zu verneinen. Weiter sei keine Verbesserung in Bezug auf die Erwerbstätigkeit zu erwarten. Diesbe züglich kann wiederum auf den Bericht des Kantonsspitals vom 18. April 2011 verwiesen werden, wonach auch nach einer Bandstabili- sierung voraussichtlich wenig Hoffnung auf eine Änderun g der Gesamtsituation des Patienten bestehe. 4.10 Am 11. August 2011 beurteilte Kreisarzt Dr. me d. K.____, Facharzt für Psychiatrie und Psychologie, die aktuellen psychischen Beschwerden als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis von 1992 zurückführbar. 4.11 Am 30. Dezember 2011 fand eine neurologische Be urteilung durch Dr. med. L.____ bezüglich einer vorgesehenen Spinal Cord Stimulation (SCS, Rückenmarkstimulation) statt. Die Indikation wurde dabei aufgrund der fehlenden neuropathischen Schmerzen verneint. Des Wei- teren stellten die funktionellen Störungen eine Kontraindikation dar. 4.12 Am 9. Februar 2011 diagnostizierte Dr. med. M._ ___, Spital H.____, eine Anpas- sungsstörung mit längerer depressiver Reaktion. Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4.13 Im Bericht des Kantonsspitals vom 25. Mai 2012 wurd e ein chronisches Schmerzsyn- drom in den Hüften beidseits sowie im Knie links diagnostiziert. Dieses scheine jedoch unter der zentralen analgetischen Therapie sowie Versorgung mit Orthese gut eingestellt zu sein und die Behandlung werde aus orthopädischer Sicht als vorläufig abgeschlossen betrachtet. 4.14 In einer erneuten kreisärztlichen Beurteilung vom 20. Juni 2012 verneinte Dr. C.____ wiederum die Unfallkausalität der Beschwerden an der LW S sowie an der Hüfte. Dabei stützte er sich insbesondere auf die neurologische Beurteilung du rch Dr. L.____. Des Weiteren seien die Beschwerden aus orthopädischer, psychiatrischer, neurol ogischer und aus kreisärztlicher Sicht sowohl an der LWS als auch an der Hüfte nicht o bjektivierbar. Diesbezüglich hielt Dr. C.____ an seinen Ausführungen und der Beurteilung vom 5. Mai 2011 fest. Die Situation am linken Knie sei seit der letzten kreisärztlichen Untersuchu ng vom 6. Mai 2010 unverändert, wo- bei der orthopädische Bericht des Kantonsspitals, der ei ne unveränderte Mobilität mit Orthese feststelle, wegweisend sei. Es sei, so Dr. C.____ weit er, von einem Endzustand auszugehen, da die Situation am Knie unverändert und die Beschwer den an der Hüfte und LWS unfallfremd seien. 4.15. Gemäss Bericht von Dr. D.____ vom 23. August 2012 schienen die Hüftbeschwerden im Bereich der Hüftgelenke zunächst auf der linken Seite konsekutiv nach Verletzung des Knies und den erlebten Komplikationen eingetreten zu sein. Diese Einschätzung stütze sich auf die Berichterstattung des Kantonsspitals. Eine Beurteilung au fgrund der Aktenlage erscheine ihm jedoch nicht adäquat und er bitte um eine weitere Evaluation. 4.16 Der Bericht des Kantonsspitals vom 31. August 201 2 bescheinigte bezüglich des lin- ken Knies eine gut sitzende Orthese sowie eine erhalten e Gehfähigkeit mit sicherem Gangbild. Die Hüftbeschwerden schienen im Zusammenhang mit der Verletzung und dem aktuellen Zu- stand des linken Kniegelenks zu stehen; dabei seien diese am ehesten als Insertionstendinopa- thie im Bereich der Adduktoren mit Überlastung dieser Muskelgruppe aufgrund des erschwerten Gehens mit Orthese zu interpretieren. Der Kreisarzt Dr. C.____ bemerkte daraufhin am 13. September 2012, dass sich aus dieser Beurteilung ke ine Kausalität im Sinne strukturell ob- jektivierbarer Schäden (wie beispielsweise eine Coxarthrose) ableiten lasse. 4.17 Am 6. Mai 2013 wurde der Beschwerdeführer anlä sslich einer Nachkontrolle im Kan- tonsspital erneut vorstellig. Der entsprechende Bericht hielt dabei chronische Becken- und Hüft- schmerzen beidseits fest. Mit Orthese bestehe ein sicheres und stockfreies Gangbild und die Hüftgelenke seien frei beweglich. Im Bereich beider Hüften komme es selbst bei sanften Druck- bewegungen zu einschiessenden Schmerzen, welche jedoch nicht objektiviert werden könnten. Muskuläre Triggerpunkte seien nicht auslösbar. Man habe sich bewusst gegen eine neue Bild- gebung entschieden, da aufgrund der klinischen Befunde nicht mit einem weiterreichenden Be- fundbild zu rechnen sei. Aus orthopädischer Sicht bestü nden aktuell keine weiteren Behand- lungsoptionen. 5. Was zunächst die Frage des Behandlungsabschlusses im Bereich des linken Knies betrifft, hat die SUVA in ihrer Verfügung vom 20. N ovember 2012 bzw. im angefochtenen Ein- Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht spracheentscheid vom 13. Mai 2013 zu Recht auf die erwähnten Berichte des Kreisarztes sowie des Kantonsspitals abgestellt. Der Bericht von Dr. C.____ erfolgte in Kenntnis der Vorakten, ist einleuchtend in der Darlegung und Beurteilung der me dizinischen Zusammenhänge und nimmt im Wesentlichen die ärztliche Beurteilung eines an sich f eststehenden medizinischen Sachver- haltes vor. Die relevanten Befunde bezüglich des Zustan des am linken Knie wurden bereits im Vorfeld mehrfach und ohne wesentlichen Widerspruch erhoben. So wurde bereits im März 2010 durch Dr. F.____, ein funktionelles Gangbild attestiert sowie die Möglichkeit weiterer erfolgsver- sprechender mechanistischen Optionen verneint. Dem Bericht von Dr. I.____ vom 27. Januar 2011 ist zu entnehmen, dass die Kniebeschwerden aus neurol ogischer Sicht nicht erklärbar sind. Dabei ist anzumerken, dass die Unfallkausalität all fälliger psychischer Beschwerden be- reits mit Urteil des Kantonsgerichts vom 19. November 19 97 rechtskräftig verneint wurde. Des Weiteren beurteilte das Kantonsspital mit Bericht vom 1 8. April 2011 eine weitere Bandrekon- struktion als wenig erfolgversprechend und verneinte die Indikation für eine Knietotalprothese. Mit Bericht des Kantonsspitals vom 25. Mai 2010 wird di e Behandlung des linken Knies aus- drücklich als vorläufig abgeschlossen bezeichnet. Ebenfalls in den Berichten des Kantonsspitals Liestal vom 31. August 2010 und vom 6. Mai 2013 wird der Befund einer gut sitzenden Orthese mit sicherem Gangbild erhoben und im Bericht vom 6. Ma i 2013 ausdrücklich festgestellt, dass aus orthopädischer Sicht keine weiteren Behandlungsopti onen bestehen. Dr. C.____ beurteilte in seinem Aktengutachten die erhobenen Diagnosen und er klärte die Situation am Knie als un- verändert und die Behandlung somit als abgeschlossen. Dieser Einschätzung ist beizupflichten; eine zweckmässige Behandlung, aufgrund welcher eine namhafte Besserung des Gesundheits- zustandes des Beschwerdeführers zu erwarten wäre, besteht ge mäss den aufgeführten Berich- ten nicht. Des Weiteren liegt durch den Rückfall keine bleibende Verschlechterung des Gesundheitszu- standes des linken Knies vor, womit diesbezüglich an de r adaptierten Arbeitsfähigkeit im Rah- men der Rente festgehalten werden kann. 6.1 Weiter zu prüfen ist die Unfallkausalität der gel tend gemachten LWS- und Hüftbe- schwerden. 6.2 Bereits im Jahre 1996 sowie im April 2003 wurde a nlässlich eines interdisziplinären medizinischen Gutachtens ein leichtes Lumbovertebralsyndr om bei lumbosakraler Übergangs- störung diagnostiziert. Dr. C.____ führt dazu in seinem Bericht vom 5. Mai 2011 aus, dieser Befund bleibe auch nach der MRI-Untersuchung der LWS vom 7. Januar 2011 unfallfremd, da ein lumbosakraler Übergangswirbel S1 mit Listhese und kl einer Stufenbildung L5/S1 bestehe, welcher zu einer mittelständigen Diskushernie, etwas klein er L4/5 und grösser L5/S1, ohne Nervenwurzelkompression führte. Ansonsten ist in keinem der vorgelegten Arztberichte ein Zu- sammenhang zwischen den Beschwerden im Rücken und dem Unf all vom Jahre 1992 herge- stellt worden. Der Verneinung der Unfallkausalität ist beizupflichten; das Lumbovertebralsyn- drom ist eine unfallfremde Vorerkrankung, welche zu den diagnostizierten Diskushernien ge- führt hat. Somit besteht zwischen den geltend gemachte n LWS-Beschwerden und dem Unfall des Beschwerdeführers im Jahre 1992 keine Kausalität; vie lmehr liegt ein Zustand vor, wie er Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte. 6.3 Bezüglich der Hüftbeschwerden stellt die SUVA im angefochtenen Einspracheent- scheid vom 13. Mai 2010 wiederum auf die Ausführung de s Kreisarztes Dr. C.____ vom 5. Mai 2011 ab. Dieser verneint insbesondere die Objektivierb arkeit der geltend gemachten Be- schwerden. Dr. C.____ führt dabei den Bericht des Kanto nsspitals vom 18. April 2011 an, wel- cher anlässlich einer Hüftuntersuchung und eines Röntgenb efundes beidseits einen unauffälli- gen Befund des Hüftgelenkes ohne Druckdolenz diagnosti zierte. An dieser Einschätzung hielt Dr. C.____ anlässlich einer erneuten Beurteilung vom 20. Juni 2012 fest. 6.4 Weiter führt die SUVA an, dass auch die Beurteilu ng des Kantonsspitals vom 31. Au- gust 2012, in welchem die Hüftbeschwerden am ehesten a ls eine im Zusammenhang mit der Verletzung des linken Knies stehende Insertionsthenopathi e interpretiert werden, keine andere Beurteilung der Unfallkausalität herbeizuführen vermö ge. Dieser Auffassung ist beizupflichten. Eine solche Verdachtsdiagnose ohne objektiv ausgewiesene Beschwerden vermag keine über- wiegende Wahrscheinlichkeit der Kausalität zu begründen , zumal diese in keiner Weise durch bildgebende Abklärungen bestätigt wird. 6.5 Auch der vom Beschwerdeführer angeführte Bericht vo n Dr. D.____ vom 23. Au- gust 2012, welcher die Hüftbeschwerden als konsekutiv nach der Verletzung des linken Knies und den damit verbundenen Komplikationen eingetreten sieht, vermag an dieser Einschätzung nichts zu ändern. Insbesondere beruht dieser, soweit e rsichtlich, weder auf einem eingehenden Studium der medizinischen Vorakten noch auf einer per sönlichen Untersuchung des Versicher- ten. Dr. D.____ verweist vielmehr auf nicht spezifiziert e Berichterstattungen des Kantonsspitals und begründet dabei seine Einschätzung der medizinischen Sachlage nicht näher. Der Bericht ist somit für die streitigen Belange nicht umfassend und die darin enthaltene Schlussfolgerung sind nicht hinreichend begründet. 6.6 Zu ergänzen bleibt schliesslich, dass auch der neuest e Bericht des Kantonsspitals vom 6. Mai 2013 eine Objektivierbarkeit der Hüftbeschwerde n ausdrücklich verneint. Die geltend gemachten Hüftbeschwerden sind in keiner Weise klinisch nachweis- und objektivierbar. Allfälli- ge funktionelle Beschwerden sind, wie bereits im Urteil von 1997 bestätigt, nicht kausal zum Unfall vom 23. Oktober 1992. 7.1 Bezüglich des Beweiswertes des Aktengutachtens durch den Kreisarzt Dr. C.____ kann auf die vorhergehenden Ausführungen (E.5.) verwie sen werden. Zu beanstanden ist in diesem Zusammenhang jedoch die etwas voreilige Bemerkung im Bericht vom 20. Juni 2012, dass die geltend gemachten Hüftbeschwerden immer unfall frei waren und sein werden. Auf- grund der langjährigen Krankheitsgeschichte können unf allkausale Beschwerden im Bereich der Hüften nicht von vornherein und pauschal ausgeschlossen werden. Da jedoch im vorliegen- den Fall keine organisch nachweisbaren Befunde in der Hüfte gegeben sind, ist die Frage der Unfallkausalität im jetzigen Zeitpunkt zu verneinen. Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht 7.2 Nachdem der Beschwerdeführer mehrmals neurologisch, orthopädisch sowie auch psychiatrisch untersucht wurde und dabei auch bildgebende Verfahren zur Anwendung kamen, lassen die vorhandenen medizinischen Unterlagen eine zuve rlässige Beurteilung des Gesund- heitszustandes zu. Auf das Einholen weiterer medizinisch er Gutachten kann somit verzichtet werden. Aufgrund der schlüssigen spezialärztlichen Bericht e ist der gemeldete Rückfall zu Recht abgeschlossen und die Unfallkausalität der gelte nd gemachten LWS- resp. Hüftbe- schwerden verneint worden. Aus dem Gesagten folgt, dass d ie Beschwerde vollumfänglich ab- zuweisen ist. 8.1 Es bleibt über die Kosten zu befinden. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG hat der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein . Für das vorliegende Verfahren sind demnach keine Kosten zu erheben. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. 8.2 Abschliessend bleibt über den Antrag des Beschwerde führers zu befinden, es sei ihm die unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren. Gemäss Art. 61 lit. f Satz 2 ATSG wird der Beschwerde führenden Person, wo die Verhältnisse es recht fertigen, ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt. Nach § 22 Abs. 1 und 2 VPO w ird einer Partei der kostenlose Beizug eines Anwaltes gewährt, sofern ihr dafür die nötigen Mittel fehlen, ihr Begehren nicht offensicht- lich aussichtslos erscheint und der Beizug einer anwaltlich en Vertretung zu Wahrung ihrer Rechte notwendig erscheint. Diese Voraussetzungen sind vo rliegend erfüllt: die Bedürftigkeit des Beschwerdeführers kann bejaht werden. Sodann ist d ie Beschwerde, trotz deren Abwei- sung, nicht als aussichtslos und die anwaltliche Vertretung als geboten zu bezeichnen. Der Rechtsanwalt des Beschwerdeführers hat für das vorliegende Beschwerdeverfahren einen Zeit- aufwand von insgesamt 5.5 Stunden und Auslagen in der Höhe von Fr. 51. -- ausgewiesen, was umfangmässig nicht zu beanstanden ist. Da die gesamten anwaltschaftlichen Bemühungen im Jahre 2013 stattfanden, ist Art. 3 Abs. 2 der kantona len Tarifordnung für Anwältinnen und An- wälte vom 17. November 2003 in der bis 31. Dezember 201 3 gültigen Fassung einschlägig, nach welchem das Honorar bei unentgeltlicher Verbeist ändung Fr. 180.-- pro Stunde beträgt. Dem Rechtsanwalt des Beschwerdeführers ist deshalb für seine Bemühungen ein Honorar in der Höhe von Fr.1‘124.30 -- (inkl. Auslagen und 8 % M ehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse auszurichten. 8.3 Der Beschwerdeführer wird ausdrücklich auf § 53a A bs. 1 des Gesetzes über die Or- ganisation der Gerichte (GOG) vom 22. Februar 2001 auf merksam gemacht, wonach eine Par- tei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurd e, zur Nachzahlung verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist. Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Zufolge Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständun g wird dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ein Honorar in der Höhe von Fr. 1‘124.30 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer) a us der Ge- richtskasse ausgerichtet. http://www.bl.ch/kantonsgericht