Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 6. Juni 2013 (730 12 150) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Spitalbedürftigkeit aufgrund einer mittelgradigen depressiven Symptomatik Besetzung Vizepräsident Christof Enderle, Kantonsrichter Michael Guex, Kan- tonsrichter Daniel Noll, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch B.____ gegen Krankenkasse SLKK , Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Die 1924 geborene A.____ ist bei der Krankenkasse SL KK (Krankenkasse) obligato- risch für Krankenpflege versichert. Aufgrund einer depressi ven Erkrankung hielt sie sich vom 11. November 2011 bis 11. Dezember 2011 stationär in der C.____ auf. Mit Verfügung vom 30. Januar 2012 lehnte die Krankenkasse eine Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt in der C.____ ab. Die gegen diese Verfügung erhoben e Einsprache wies die Krankenkasse mit Entscheid vom 24. April 2012 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass zwar aufgrund der medi- Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht zinischen Akten eine medizinische Indikation gegeben, eine zwingend medizinische Notwendig- keit einer stationären Behandlung jedoch nicht nachgewiesen sei. B. Gegen diesen Entscheid erhob der Schwiegersohn der V ersicherten B.____ im Namen und Auftrag von A.____ am 10. Mai 2012 Beschwerde ans Kantonsgericht, Abteilung Sozialver- sicherungsrecht (Kantonsgericht). In der verbesserten Beschw erdeeingabe vom 13. Juni 2012 wurde sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Einsprach eentscheides sowie die Kos- tenübernahme der stationären Behandlung in der C.___ _ beantragt. In der Begründung wurde ausgeführt, dass die Versicherte gemäss der behandelnde n Ärzteschaft der D.____ und der C.____ an einer mittelgradigen Depression leide. Den entsprechenden Berichten sei zu ent- nehmen, dass die Versicherte zum Zeitpunkt der Einweisun g antriebslos gewesen sei, sich so- zial zurückgezogen habe und den ganzen Tag im Bett geblieben sei. Zudem habe sie sich nicht mehr selbst versorgen können und sei zunehmend vereinsamt. Es bestehe eine depressive Verstimmung mit pessimistischen Zukunftsgedanken, Müdigkeit, Schwindel und Zittern der Bei- ne sowie innere Unruhzustände. Die Vertrauensärzte d er Krankenkasse hätten die Versicherte nicht persönlich untersucht und sie würden sie nicht kenn en. Die von ihnen gestellte Diagnose einer leichtgradigen depressiven Störung sei deshalb unzutreffend. C. In ihrer Vernehmlassung vom 5. Juli 2012 hielt die Krankenkasse an ihrem Einspra- cheentscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde. D. Mit Beschluss vom 23. August 2012 stellte das Kantonsger icht den Fall aus und ordne- te an, es seien den zuständigen Ärzten der D.____ und der C.____ Ergänzungsfragen zu stel- len. Am 18. September 2012 reichten Dr. med. E.____ , FMH Anthroposophisch erweiterte Me- dizin, leitender Arzt Innere Medizin der C.____, und a m 14. November 2012 Dr. med. F.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, G.____, ihre Antworten ein. E. Der Vertreter der Versicherten reichte seine Stellun gnahme am 12. Dezember 2012 ein. Die Krankenkasse hielt mit Verweis auf den Berich t ihres Vertrauenspsychiaters Dr. med. H.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 25. Dezem ber 2012 an der Abweisung der Beschwerde fest. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse di e Kosten für den Aufenthalt der Versi- cherten in der C.____ vom 11. November 2011 bis zu dere n Austritt am 11. Dezember 2011 zu Recht ablehnte. 1.1 Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Kr ankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistun- gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Dazu gehören unter anderem die Kosten von ärztlich durchgeführten o der angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation sowie diejenigen für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG). Die so lcherart erbrachten Leistungen müssen Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtscha ftlich sein, ansonsten sie von der Krankenversicherung im Rahmen der obligatorischen Kr ankenpflegeversicherung nicht übernommen werden dürfen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Wirksa m ist eine Leistung dann, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten Nutzen hinzuwirken. Bei der Zweckmässigkeit ist die Summe der positiven Wirkungen einer Anwendung auf den Gesundheitszustand zu ermitteln und mit den positiven Wirkungen von Behandlungsalternat iven oder mit dem Verzicht auf jegli- che Massnahme zu vergleichen. Wirtschaftlich ist eine Leistun g schliesslich dann, wenn zwi- schen Kosten und Nutzen ein optimales Verhältnis erreicht wird (vgl. G EBHARD EUGSTER , Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/M ünchen 2007, Krankenversi- cherung, S. 589). Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizieren, beur- teilt sich die Leistungspflicht der Krankenversicherung u nter dem Gesichtspunkt der Wirtschaft- lichkeit. Danach hat diese ihre Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erfo rderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweig ert werden (vgl. Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG). 1.2 Die Leistungspflicht für eine stationäre Spitalbe handlung setzt (u.a.) eine Krankheit voraus, welche die Akutbehandlung oder medizinische Reha bilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht (Art. 39 Abs. 1 KVG; BGE 126 V 323 E. 2b S. 326). Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und ther apeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalb ettes) zweckmässig durchgeführt wer- den können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen be- dürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behan dlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behan dlungserfolg besteht (vgl. U ELI KIESER , Die ärztliche Anordnung der Spitalbehandlung aus re chtlicher Sicht, in: Schaffhau- ser/Schlauri, Medizin und Sozialversicherung im Gespräch, St. Gallen 2006, N. 7 und 28). Akut- spitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende , meist kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab we lcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von e iner laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychi atrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (vgl. Urteil des Bundesgeri chts vom 18. August 2010, 9C_447/2010, E. 2.1; EUGSTER , a.a.O., S. 484 mit Hinweisen). 1.3 Ob ein Aufenthalt in einem Akutspital erforderli ch ist und die Krankenversicherung die- sen nach den entsprechenden, gestützt auf Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG festgelegten Tarifen zu vergüten hat, kann nicht schematisch entschieden werden. G erade die Beantwortung der Fra- ge, ob und bis zu welchem Zeitpunkt eine Erkrankung als akut bezeichnet werden kann, wird in der Praxis immer Schwierigkeiten bereiten. So haben manche Krankheiten ihre akuten und ihre latenten Phasen. Chronisch gewordene Leiden können dur ch wiederholte akute Phasen ver- schärft oder durch akute Erkrankungen überlagert werden (vgl. Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 in: Bundesbla tt [BBl] 1991, S. 167 f.; Urteil des Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicheru ngsrecht [KGE SV] vom 9. No- vember 2005 [730 05 24] E. 3d). 2.1 Um die Notwendigkeit eines Aufenthaltes in einem Akutspital beurteilen zu können, ist die rechtsanwendende Behörde – die Krankenversicherung und im Streitfall das Kantonsge- richt – auf Unterlagen angewiesen, die vorab von Ärzti nnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Deren Aufgabe ist es, insbesondere zur Frage Stell ung zu nehmen, ob und wie lange der Aufenthalt beziehungsweise die Pflege und die Betreuun g in der fraglichen Spitalkategorie in einem konkreten Fall medizinisch indiziert ist oder war. 2.2 Solche ärztliche Stellungnahmen sind, wie alle Bewe ise im Sozialversicherungspro- zess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassen d und pflichtgemäss zu würdi- gen (FRITZ GYGI , Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983 , S. 278). Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines B eweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellung nahme als Bericht oder Gutachten, son- dern dessen Inhalt ausschlaggebend. Gerade die Krankenv ersicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar verpflichtet, nach Rü cksprache mit den kantonalen Ärz- tegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum ha- ben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Lei stungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Kranke nversicherung noch die Leistungserbrin- ger können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte u nd Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht denn auch grundsät zlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG- Versicherer (vgl. E UGSTER , a.a.O., N 64). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abge geben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilun g der medizinischen Situation ein- leuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a und 122 V 160 E. 1c mit weiteren Hinweisen; A LFRED BÜHLER , Versicherungsinterne Gutachten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversi- cherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). 3. In den Akten liegen folgende wesentliche Arztberichte vor: 3.1 Dr. med. I.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, D.____, wies die Versicherte gemäss Bericht vom 9. November 2011 notfallmässig wegen einer redizidivierenden depressi- ven Störung in die C.____ ein. Am 18. November 2011 erstattete sie gegenüber der Kranken- kasse Bericht über den Gesundheitszustand der Versicherten. Als Diagnosen hielt sie eine re- zidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradi ge Episode, bei Status nach Tod des Ehemannes im Januar 2011 sowie eine Benzodiazepinabhängigkeit fest. Die Versicherte sei zu einem Erstgespräch am 3. November 2011 in den D.____ erschienen. Es habe jedoch keine ambulante Behandlung stattgefunden, da der depressive Zustand der Versicherten eine statio- näre Therapie erfordert habe. Es sei zwar eine antide pressive Medikation mit Remeron ver- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht sucht worden, diese sei aber wegen der unerwünschten Nebenwirkungen abgesetzt worden. Im aktuellen Psychostatus wurde festgehalten, dass die Versich erte bewusstseinsklar und allseits orientiert sei. Die ehemalige Kindergärtnerin schilder e ihre Situation eloquent und differenziert. In der Kognition und im Gedächtnis seien keine groben Auffälligkeiten feststellbar. Die Versi- cherte sei jedoch äusserlich und innerlich angespannt, der Antrieb und die Schwingungsfähig- keit seien vermindert und im Affekt sei sie herabgestimmt, hilf- und ratlos, im affektiven Rapport aber spürbar und erreichbar. Sie klage über Ängste, Zittern und Schwindel, welche jedoch unter Einnahme von Bromazepam verschwinden würden. Der form ale Gedankengang sei geordnet und das inhaltliche Denken sei frei von psychotischem Erleb en Der Schlaf sei mit Hilfe von Me- dikamenten gut, der Appetit jedoch ungenügend mit Ge wichtsverlust. Es gebe keine Anhalts- punkte für eine akute Suizidalität. Die mittelgradige Depression führe zur Antriebslosigkeit mit sozialem Rückzug und dem Bedürfnis, den ganzen Tag im Bett zu bleiben. Die Versicherte sor- ge nicht mehr ausreichend für sich selbst, koche nicht mehr und vereinsame zunehmend. 3.2 Im Austrittsbericht vom 28. Dezember 2011 bestätigte der behandelnde Arzt der C.____ Dr. E.____ die Einweisungsdiagnose. Seit Sept ember 2011 komme die Versicherte al- leine nicht mehr zurecht. Sie leide an einer depressiven Verstimmung mit pessimistischen Zu- kunftsgedanken, an einer Antriebsminderung, an Müdigkeit, an Schwindel und Zittern der Beine sowie an inneren Unruhezuständen. Im Januar 2011 sei de r Ehemann und im November 2010 der Enkel infolge Suizid verstorben. Sie habe kaum Dur st, der Appetit sei gemindert und es sei eine Gewichtsabnahme von 8 kg innert 8 Monaten zu verzei chnen. Die Versicherte sei wach und voll orientiert. Es würden sich keine Hinweise auf Störungen des Gedächtnisses und der Aufmerksamfähigkeit, auf inhaltliche oder formale Denks törungen sowie Anhaltspunkte für Sui- zidalität finden. Die Ich-Grenzen seien intakt. Sie sei e rnst, angespannt und reduziert schwin- gungsfähig. Die Psychomotorik sei adäquat. Bei der Aufn ahme hätten Müdigkeit, Appetit- und Gewichtsverlust sowie wiederholte Unruhezustände mit Bei nzittern im Vordergrund gestanden. Während des Aufenthalts sei Lexotanil abgesetzt und Cip ralex etabliert worden, was von der Versicherten gut vertragen werde. Ausserdem sei anstelle von Seresta Remeron für die Nacht eingesetzt worden. Zudem habe die Versicherte anthropo sophische Medikamente, Heileuryth- mie und Sprachgestaltungstherapie erhalten. Am 11. Dez ember 2011 habe die Versicherte die Klinik in stabilisiertem Zustand verlassen können. 3.3 Der Vertrauensarzt Dr. med. J.____, FMH Rechtsmedizi n, äusserte sich in seinem Be- richt vom 13. Januar 2012 dahingehend, dass die Versicher te ein neues Medikament verordnet erhalten habe, welches seine Wirkungen gemäss Arzneimitte lkompendium innert ein bis zwei Wochen entfalten würde. Bei der Versicherten seien Ne benwirkungen aufgetreten, welche je- doch nicht beschrieben worden seien. Ohne dass ein Wir kungseintritt abgewartet worden sei, sei die Versicherte am 9. November 2011 in die C.____ eingewiesen worden. Eine konkrete Gefahr für eine weitere Gesundheitsschädigung oder ein e anderweitige Gefährdung sei nicht erkennbar gewesen. Es seien hiermit die ambulanten fach ärztlichen Möglichkeiten nicht ausge- schöpft worden. Am 19. März 2012 nahm Dr. J.____ zur vorliegenden Aktenlage nochmals Stel- lung. Aus dem Austrittsbericht der C.____ könne kein k onkreter medizinischer Grund erkannt werden, welcher für eine zwingende medizinische Notwend igkeit der stationären Behandlung sprechen würde. Nicht einmal eine klare, objektivierte V erbesserung des Zustandsbildes habe Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht dokumentiert werden können. Im Vordergrund habe woh l das fehlende Umsorgen der alleinste- henden, relativ frisch verwitweten Person gestanden. Da mit habe sich letztlich die Befindlich- keit, jedoch nicht die genannte Krankheit gebessert. E s könne deshalb keine Spitalbedürftigkeit erkannt werden. Ausserdem sei es nicht nachvollziehbar, weshalb die Versicherte zwingend stationär hätte behandelt werden müssen. 3.4 Schliesslich beauftragte die Krankenkasse Dr. H.____ mit der Beurteilung des psychi- schen Gesundheitszustandes der Versicherten. In seinem Beri cht vom 5. April 2012 führte er aus, dass aufgrund der in den Akten beschriebenen Psychopat hologie die Versicherte höchs- tens an einer leichtgradigen depressiven Episode leide. Da sie zum Zeitpunkt des Aufenthalts in der C.____ in körperlicher und psychischer Hinsicht nicht w esentlich beeinträchtigt gewesen sei, hätte sie durchaus ambulant betreut werden können. Wegen fehlender Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit empfehle er die Ablehnung einer Kostengutsprache für den einmonatigen stationären Klinikaufenthalt. 3.5 Auf Anfrage des Gerichts führte Dr. E.____ am 18. September 2012 aus, dass er eine rezidivierende depressive Störung diagnostiziert habe, wei l die Versicherte seit 1992 mehrere Depressionsphasen gehabt habe. Bei der Einweisung habe die Versicherte die Kriterien für die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode erfül lt. Zu diesem Zeitpunkt sei eine statio- näre Aufnahme notwendig gewesen. Sie sei zuvor schon sei t längerer Zeit ambulant behandelt worden. Eine wirkliche Verbesserung sei jedoch nie ein getreten, unter anderem auch deshalb nicht, weil sie die Antidepressiva nicht vertragen habe. Die persönlichen Lebensumstände (ver- storbener Ehemann, Vereinsamung zu Hause) seien nur mitursächlich für die mittelgradige Epi- sode. Die Medikamente Lexotanil und Seresta seien Benz odiazepine, welche zwar eine starke entängstigende Wirkung hätten, aber nicht antidepressiv wirkten. Meistens führten sie zu star- ken Abhängigkeitsproblemen. Aus diesen Gründen habe be reits Dr. I.____ versucht, Remeron einzuführen. Remeron und Cipralex seien Antidepressiva, d ie aber nicht zur Abhängigkeit führ- ten. 3.6 Dr. F.____ bestätigte in ihrem Bericht vom 14. No vember 2012, dass die Versicherte die Dienste der G.____ am 3. November 2011 aufgesucht habe. Damals habe sie unter einer mittelgradigen depressiven Störung gelitten. Der Therapieversuch mit Mirtazapin bzw. Remeron sei infolge "unerträglicher" Nebenwirkungen wie starke innere Anspannung und Unwohlsein am Morgen gescheitert. Die Versicherte habe in der Folge aufgehört, dieses Medikament einzu- nehmen. Da sie auf ambulantem Weg nicht zurecht gekommen sei, habe sie am 9. November 2011 um eine Klinikeinweisung gebeten. Die Versicherte sei wegen ihrer depressiven Erkran- kung nicht mehr in der Lage gewesen, für sich selbst zu sor gen. Der damalige Gesundheitszu- stand entspräche demjenigen, der im Psychostatus des ärztli chen Berichts vom 18. November 2011 beschrieben sei. Gemäss ihren eigenen Angaben sei der Antrieb so vermindert gewesen, dass sie am liebsten den ganzen Tag im Bett geblieben wäre. Sie habe nicht kochen wollen und habe dementsprechend an Gewicht verloren. Da sämtliche medikamentöse antidepressive Be- handlungen gescheitert seien, sei davon ausgegangen wor den, dass weitere medikamentöse Behandlungsversuche im ambulanten Setting ebenso weni g Erfolg hätten. Es habe deshalb eine Indikation für die stationäre Therapie bestanden. Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.7 Dr. H.____ nahm mit Schreiben vom 25. Dezember 20 12 Stellung zu den vom Gericht eingeholten Arztberichten. Er hielt an seinen Ausführungen in seinem Bericht vom 5. April 2012 fest. Er wies darauf hin, dass die Versicherte den Klinike intritt in die C.____ gewünscht habe. Sie habe das antidepressive Medikament Mirtazapin zuvor n ur einmal eingenommen und habe es gemäss ihren Angaben wegen Unverträglichkeit sofort wi eder abgesetzt. Dass der 88- jährigen Versicherten dieses Medikament neu verabreicht worden sei, um nicht weiter Benzodi- azepine wegen des Suchtpotentials abzugeben, sei in Anbe tracht ihres Alters und der Tatsa- che, dass sie schon längere Zeit Benzodiazepine einnehme, nicht wirklich zu diskutieren. Erfah- rungsgemäss würden alte Menschen oft Benzodiazepine zwecks Verbesserung des Schlafes und des Beruhigungseffekts einnehmen, ohne dass die Sucht problematik dabei eine wesentli- che Rolle spielen würde. Alte Menschen würden antidep ressive Medikamente oft schlecht ver- tragen, so dass sich die Frage stelle, ob Benzodiazepine wirklich abgesetzt werden sollten. Vor- liegend beständen keine genügenden Hinweise, dass die Ve rsicherte von diesen abhängig ge- wesen sei. Die Versicherte weise keine allzu schwerwiegend e Pathologie auf. Insbesondere hätten keine erheblichen depressiven, allenfalls psychotisch en Symptome wie eine schwere Einschränkung der Stimmung oder des Antriebs, vorgeleg en. Aus den Akten gehe zudem nicht hervor, dass die Versicherte eine ungenügende Krankheits einsicht gehabt und nach dem Tod ihres Ehemannes zur Vereinsamung geneigt habe Eine wei tere ambulante Behandlung eventu- ell mit Unterstützung der Spitex wäre durchaus möglich gewesen. Der Aufenthalt in der C.____ sei deshalb als Erholungsaufenthalt zu bezeichnen. Eine Akutspitalbedürftigkeit sei zu vernei- nen. 4.1 In Würdigung der medizinischen Aktenlage ist festzustel len, dass die Versicherte zum Zeitpunkt des Eintritts in die C.____ an einer rezidivi erenden mittelgradigen depressiven Symptomatik litt. Während der Vertrauensarzt Dr. H.____ in seinem Bericht vom 5. April 2012 noch von einer leichtgradigen depressiven Episode ausging, schloss er in seiner Stellungnahme vom 25. Dezember 2012 nur noch eine schwerwiegende depr essive Störung aus. Unbestritten ist auch die Behandlungsbedürftigkeit der Versicherten. Ebenso wenig Anlass zur näheren Prü- fung gibt die Frage, ob die C.____ als Akutspital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zu betrachten ist, geht doch die Vorinstanz auch davon aus, dass diese Klinik die Voraussetzungen dafür er- füllt. Strittig ist dagegen die Spitalbedürftigkeit d er Versicherten während des Aufenthalts in der C.____ vom 11. November 2011 bis 11. Dezember 2011. D ie Krankenkasse verneint diese un- ter Verweis auf die Berichte ihrer Vertrauensärzte. So wohl Dr. J.____ als auch Dr. H.____ stel- len sich auf den Standpunkt, dass die Versicherte zum Zeitp unkt des Klinikeintritts in körperli- cher und psychischer Hinsicht nicht derart beeinträchtigt gewesen sei, dass die Behandlung nicht hätte ambulant erfolgen können. 4.2 Gemäss den Akten stellt sich der Sachverhalt wie fo lgt dar: Seit 1992 leidet die Versi- cherte immer wieder an depressiven Episoden. Es wurden ve rschiedene antidepressive Be- handlungen wie z.B. mit Surmontil vorgenommen, welche jedoch wegen der "unerträglichen" Nebenwirkungen abgebrochen werden mussten (vgl. Austritt sbericht der C.____ vom 28. De- zember 2011). Zur Behandlung ihres Leidens wurden der Versicherten deshalb die Benzodia- zepine Lexotanil und Seresta verschrieben. Am 3. Novembe r 2011 suchte die Versicherte we- Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht gen ihren psychischen Störungen die Dienste der G.____ auf, wo eine mittelgradige depressive Episode festgestellt wurde. Die damals behandelnde Ärzt in Dr. I.____ versuchte zuerst eine ambulante Behandlung mit dem Antidepressivum Remeron. Dieses setzte die Versicherte je- doch wegen der starken Nebenwirkungen, welche sich in Form von starker innerer Anspannung und Unwohlsein am Morgen äusserten, nach kurzer Zeit a b. Da damit eine antidepressive The- rapie auf ambulanten Weg als gescheitert betrachtet w urde und die Versicherte aufgrund ihres psychischen Gesundheitszustandes nicht mehr für sich selber so rgen konnte, erachtete Dr. I.____ eine stationäre Therapie als erforderlich. Sie schlug der Versicherten eine stationäre Behandlung in der K.____ vor. Da die Versicherte eine n stationären Aufenthalt in der C.____ vorzog, wies Dr. I.____ die Versicherte am 9. November 2011 in die gewünschte Klinik ein. 4.3 Aufgrund dieser Sachlage ergibt sich, dass über di e Jahre immer wieder Therapien mit einem Antidepressivum versucht wurden. Die Versicherte set zte diese jedoch wegen der Ne- benwirkungen jeweils ab. Stattdessen nahm sie Benzodiaze pine ein, welche vorerst genügten, ihre psychischen Beeinträchtigungen zu behandeln. Benzodiazepine enthalten - so Dr. E.____ - pharmazeutische Wirkstoffe mit angst- und krampflösenden, beruhigenden und Schlaf fördern- den Eigenschaften, wirken aber nicht antidepressiv. Ausse rdem führen sie zu starken Abhän- gigkeitsproblemen (vgl. Schreiben von Dr. E.____ vom 18. September 2012). Weiter ist davon auszugehen, dass mit der Zeit diese Medikamente - nich t zuletzt auch wegen der erlittenen Schicksalsschläge der Versicherten - nicht mehr ausreichten, u m die depressiven Symptome ausreichend zu bekämpfen. Anfang November 2011 suchte sie deswegen die Dienste der G.____ auf. Aufgrund der dort gestellten Diagnose ein er mittelgradigen depressiven Episode wurde erneut versucht, mit einem Antidepressivum eine am bulante Therapie durchzuführen. Antidepressiva hellen im Gegensatz zu den Benzodiazepinen je nach Medikament die Stim- mung auf, mildern aber auch Angstzustände und wirken be ruhigend. Das von Dr. I.____ einge- leitete ambulante Setting mit dem Medikament Remeron scheiterte jedoch wiederum wegen der Nebenwirkungen. Wie bereits Dr. J.____ darauf hinwies, liegt ein Nachteil eines Antidepressi- vums darin, dass sich nach Beginn der Einnahme die Symptom e verstärken, bevor die positive Wirkung nach wenigen Wochen durchbricht. So wird auch im Arzneimittelkompendium be- schrieben, dass es bei Einnahme dieses Medikaments zur Verst ärkung der depressiven Sym- ptome kommen kann. Es wird deshalb vor allem zu Beginn einer antidepressiven Therapie eine engmaschige Überwachung in Bezug auf Zeichen einer Dep ressionsverschlechterung, insbe- sondere von suizidalem Verhalten, sowie von Unruhe und/o der Akathisie (innere Unruhe, psy- chomotorische Agitiertheit) empfohlen. Weiter wird dar auf hingewiesen, dass ältere Patienten oft empfindlicher, insbesondere in Hinsicht auf Nebenwi rkungen von Antidepressiva, reagieren (vgl. http://www.kompendium.ch/mpro/mnr/22715/html/de). Diesen Wirkungen bei Einführung eines antidepressiven Med ikaments schenkten die Vertrau- ensärzte der Krankenkasse zu wenig Beachtung. Die Ver sicherte war im Zeitpunkt des Aufsu- chens der D.____ Anfang November 2011 87 Jahre alt und lebte alleine in einem Haus. Ge- mäss den Ausführungen von Dr. I.____ zeigten sich bei d er Versicherten eine innere und äus- sere Angespanntheit, ein verminderter Antrieb, eine re duzierte Schwingungsfähigkeit, eine Hilfs- und Ratlosigkeit und ein herabgesetzter Affekt. Zudem stellte sie fest, dass sich die Versi- cherte zurückziehe und sich zunehmend vernachlässige (vgl. Bericht vom 18. November 2011). Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Diese Symptomatik verschlechterte sich offensichtlich unmitte lbar nach Einnahme von Reme- ron. Sie klagte insbesondere über eine starke innere Unr uhe. Zudem ist davon auszugehen, dass die Versicherte in Anbetracht ihres Alters auf die Ne benwirkungen sensibler reagierte als jüngere Menschen. Es ist daher durchaus nachvollziehbar, dass sie diese als unerträglich emp- fand und deshalb Remeron bereits nach kurzer Zeit absetzen musste. Unter diesen Umständen hatte Dr. I.____ wohl keine andere Wahl, als von einer Fortführung der ambulanten Therapie abzusehen und eine stationäre Behandlung anzuordnen. Die Einnahme eines Antidepressi- vums ohne ständige Aufsicht wäre nicht mehr zu verantworte n gewesen. Dass eine stationäre Therapie zur Einführung von Antidepressiva notwendig war, zeigt sich auch darin, dass die Ver- sicherte seit dem Austritt aus der C.____ diese einnim mt und gut verträgt. Damit steht fest, dass zum Zeitpunkt der stationären Einweisung in die C .____ die Möglichkeiten einer ambulan- ten Therapie ausgeschöpft waren. Demgemäss ist die Spita lbedürftigkeit der Versicherten für die Zeit vom 11. November 2012 bis 11. Dezember 2012 zu bejahen. Aufgrund dieser Ausfüh- rungen ist die Beschwerde gutzuheissen. 4.4 Die weiteren Vorbringen der Krankenkasse sind nich t geeignet, von diesem Ergebnis abzuweichen. Die Ausführungen des Vertrauensarztes, won ach eine Suchtabhängigkeit von Benzodiazepinen bei älteren Menschen nicht allzu ernst zu nehmen sei, sind einerseits befrem- dend, haben doch auch ältere Menschen ein Interesse dar an, eine Medikamentenabhängigkeit zu verhindern. Andererseits steht fest, dass bei der Versich erten aufgrund der depressiven Symptomatik eine Therapie mit antidepressiv wirkenden M edikamenten erforderlich wurde. Die Fortführung einer Behandlung mit Benzodiazepinen stand deshalb ausser Frage. 5.1 Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgeme inen Teil des Sozialversicherungs- rechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 hält fest, dass der Pro zess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegende Verfahren keine Kos- ten zu erheben. 5.2 Nach Art. 45 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträg er die Kosten der Abklärung zu übernehmen, soweit er die Massnahmen anordnete. Ohne Anordnung solcher Massnahmen hat er deren Kosten dennoch zu übernehmen, wenn diese für die Beurteilung des Anspruchs uner- lässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Vorliegend war das Gericht anlässlich seiner Urteilsberatung vom 23. August 2012 zum Ergebnis gelangt, dass ein Entscheid in der Angelegenheit gestützt auf die damals vorhandene Aktenlage nicht möglich war. Für eine abschliessende Beurteilung der Kostenübern ahme für den Aufenthalt in der C.____ waren deshalb die ergänzenden Auskünfte von Dr. E.____ und Dr. F.____ unerlässlich. Gemäss Honorarrechnungen von Dr. E.____ vom 18. September 2012 und von Dr. F.____ vom 30. November 2012 betragen die Kosten insgesamt Fr. 386.10, welche der Krankenkasse auf- zuerlegen sind. 5.3 Nach § 21 Abs. 1 VPO kann der obsiegenden Partei für den Beizug eines Anwalts bzw. einer Anwältin eine angemessene Parteientschädigung z u Lasten der Gegenpartei zugespro- chen werden. Da die Beschwerdeführerin nicht anwaltlich vertreten ist, entfällt ein Anspruch auf Parteientschädigung. Die ausserordentlichen Kosten sind demgemäss wettzuschlagen. Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die Krankenka sse SLKK ver- pflichtet, die Kosten für den stationären Aufenthalt der Beschwerdefüh- rerin in der C.____ vom 11. November 2011 bis 11. Dezember 2011 zu übernehmen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Kosten für die amtlichen Erkundigungen bei D r. med. E.____ und Dr. med. F.____ in Höhe von insgesamt Fr. 386.10 we rden der Kran- kenkasse SLKK auferlegt. 4. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. http://www.bl.ch/kantonsgericht