B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-1164/2018 U r t e i l v o m 2 1 . A p r i l 2 0 2 2 Besetzung Richter Michael Peterli (Vorsitz), Richterin Caroline Gehring, Richter Vito Valenti, Gerichtsschreiberin Barbara Camenzind. Parteien X._______ AG, vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und Dr. iur. Martin Zobl, Rechtsanwalt LL.M., Walder Wyss AG, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, A._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen, Verfügung des BAG vom 25. Januar 2018. C-1164/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die X._______ AG (im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Beschwer- deführerin) ist Zulassungsinhaberin des in der Spezialitätenliste (im Fol- genden auch: SL) in unterschiedlichen Dosierungen und Packungsgrössen aufgeführten Arzneimittels A._______, welches den Wirkstoff B._______ enthält und folgendermassen limitiert ist: "[Angaben zur Limitierung]". Laut Fachinformationen wird A._______ für folgende Indikationen angewendet: [Angaben zur Indikation] (http:www.spezialitätenliste.ch > aktueller Daten- stamm [Excel -Liste]; https://compendium.ch/[…]; aufgerufen am 7. März 2022). B. B.a Per 1. Februar 2017 haben der Bundesrat und das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Anpassungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Kranken- pflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) beschlossen, die per 1. März 2017 in Kraft getreten sind und auch das Verfahren der Überprüfung der Aufnahmebedingungen in die Spezialitätenliste betreffen. Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) informierte die Zulassungsinhaberin mit Rundschrei- ben vom 10. Februar 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprü- fung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2017 und ersuchte um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitge stellte Internet -Applikation bis zum 31. März 2017. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie – mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit – zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenommenen therapeutischen Quervergleichs (TQV) gefordert (Akten der Vorinstanz [BAG-act.] 1). B.b Die Zulassungsinhaberin schlug am 25. April 2017 als Vergleichsprä- parate für den TQV von A._______ das Arzneimittel C._______ vor, da die beiden Arzneimittel Therapiealternativen darstellten und beide dieselbe se- cond line Limitation aufwiesen (BAG-act. 2). Die Vorinstanz schlug in ihrer Mitteilung vom 12. Mai 2017 vorerst einen TQV mit D._______ (E._______ F._______, G._______ und C._______) vor (BAG-act. 3). B.c Nachdem die Zulassungsinhaberin am 24. Mai 2017 darauf hingewie- sen hatte, dass C._______ das einzige SL -Präparat sei, dass eine ver- gleichbare Indikation und Limitation wie A._______ aufweise, stimmte das C-1164/2018 Seite 3 BAG in seiner Mitteilung vom 14. Juli 2017 einem TQV auf Grundlage der Tagestherapiekosten, unter Berücksichtigung der kleinsten Packung und Dosierung von C._______ ([…]) zu ; es errechnete ein TQV -Niveau von Fr. […]. Zum von der Zulassungsinhaberin beantragten Innovationszu- schlag von 20 % äusserte sich das BAG dahingehend, dass aufgrund des indirekten Vergleichs zwar Annahmen zu einem möglichen Zusatznutzen getroffen werden könnten, jedoch erachte es eine Aussage zum Zusatz- nutzen von A._______ im Vergleich zu C._______ als nicht beurteilbar und somit die Gewährung eines Innovationszuschlags als nicht ausreichend begründbar. Zudem kündigte das BAG an, im Rahmen der Überprüfung alle drei Jahre den Limitatio nstext sowohl von A._______ als auch von C._______ anzupassen. Zurzeit hätten beide Präparate eine "und/oder" Verknüpfung, welche theoretisch einen Einsatz sowohl in der first line als auch in der second line zulasse. A._______ und C._______ würden jedoch gemäss Literatur und Angaben der Zulassungsinhaberinnen als second line Therapieoptionen eingesetzt, auch die entsprec henden Zulassungen der European Medicines Agency (EMA) beschränken sich auf die Zweitli- nientherapie (BAG-act. 4, 5). B.d Mit Schreiben vom 27. Juli 2017 stimmte die Zulassungsinhaberin dem von der Vorinstanz beabsichtigten TQV zu, errechnete jedoch ein TQV-Ni- veau von […] % über dem aktuellen Preisniveau. Die Einschätzungen des BAG zum Innovationszuschlag nahm sie zur Kenntnis; hingegen lehnte sie die angekündigte Änderung des Limitationstextes ab (BAG-act. 6). B.e In seiner dritten Stellungnahme vom 3. August 2017 (BAG-act. 7) revi- dierte das BAG die Berechnung des TQV, da es nicht berücksichtigt habe, dass C._______ für alle drei angebotenen Dosisstärken ein Flat Pricing habe. Deshalb müsse der Durchschnitt aus den Kurkosten der jeweiligen Dosisstärken von A._______ berechnet werden. Dieser Betrag könne an- schliessend mit den Kurkosten von C._______ verglichen werden. Die Zu- lassungsinhaberin hielt in der Folge in ihrer Eingabe vom 9. August 2017 (BAG-act. 8) am anfäng lich akzeptierten TQV mit C._______ […] fest. Mit Verweis auf die rechtlichen Bestimmungen machte sie geltend, es sei aus- geschlossen, dass der TQV von A._______ auf Basis der Kurkosten anstatt auf Basis der kleinsten Packung durchgeführt werde. Das BAG hi ngegen war der Meinung, dass es bei Arzneimitteln mit Flat Pricing zulässig sei, von den rechtlichen Bestimmungen abzuweichen, um eine Benachteili- gung dieser Arzneimittel zu vermeiden (Mitteilung vom 6. September 2017, BAG-act. 10). Im weiteren Schriftenwe chsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest (BAG-act. 11 – 13). C-1164/2018 Seite 4 B.f Mit Verfügung vom 25. Januar 2018 (BAG-act. 14) setzte das BAG per 1. März 2018 die Publikumspreise (im Folgenden auch: PP) folgendermas- sen fest (Ziff. 1 Dispositiv): Arzneimittel PP neu A._______ […] […] A._______ […] […] A._______ […] […] A._______ […] […] Die bestehende Limitierung laute per 1. März 2018 neu wie folgt (Ziff. 2 Dispositiv): "[Angaben zur Limitierung]" Die Preise sowie die Limitierungs- änderung würden im Bulletin des BAG veröffentlicht (Ziff. 3 Dispositiv). Zur Begründung führte das BAG im Wesentlichen mit Verweis auf die Bei- lagen zum Auslandspreisvergleich (APV) und zum TQV aus, der aktuelle Fabrikabgabepreis (FAP) der umsatzstärksten Packung in der Schweiz be- trage Fr. […], wohingegen der APV einen durchschnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. […] ergeben habe. Der TQV sei auf Grundlage der Indikation, der Packung sowie mit dem Vergleichsarzneimit- tel C._______ […] mg […] Stk durchgeführt worden; das TQV -Niveau be- trage Fr. […]. Folgende FAP wurden vom BAG als wirtschaftlich erachtet: Arzneimittel FAP bisher FAP neu A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] Bei hälftiger Gewichtung der Ergebnisse resultiere ein definitiver Sen- kungssatz von […] %. Gemäss der Überprüfung sei das Arzneimittel nicht mehr wirtschaftlich und eine Preissenkung erforderlich. C. C.a Gegen die Verfügung vom 25. Januar 2018 erhob die Beschwerdefüh- rerin, vertreten durch die Rechtsanwälte Andreas Wildi und Martin Zobl, am 22. Februar 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren (act. 1): C-1164/2018 Seite 5 "1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 25. Januar 2018 sei aufzuheben. 2. Der FAP und der PP von A._______ seien per 1. März 2018 wie folgt fest- zulegen: Präparat / Dosierung FAP bisher FAP neu PP bisher PP neu A._______ […] […] […] […] […] A._______ […] […] […] […] […] A._______ […] […] […] […] […] A._______ […] […] […] […] […] Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MWSt) zulasten der Vor- instanz." C.b Die Beschwerdeführerin wurde mit Zwischenverfügung vom 1. März 2018 aufgefordert, bis zum 16. April 2018 einen Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5‘000.– zu leisten, andernfalls auf die Beschwerde nicht ein- getreten werde. Der verlangte Kostenvorschuss ging am 8. März 2018 bei der Gerichtskasse ein (act. 3, 5). C.c Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 26. April 2018 die Abwe isung der Beschwerde, unter Kostenfolge zu Lasten der Be- schwerdeführerin (act. 7). C.d Mit Replik vom 3. September 2018, Duplik vom 4. Dezember 2018 so- wie mit einer Stellungnahme zur Duplik vom 17. Dezember 2018 hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest (act. 14, 20, 22). C.e Die Vorinstanz verzichtete am 14. Januar 2019 auf eine Stellung- nahme (act. 24). D. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – in den nachfolgenden Erwä- gungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: C-1164/2018 Seite 6 1. Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der Be- schwerde vom 22. Februar 2018 gegen die als Verfügung im Sinn von Art. 5 Abs. 1 VwVG zu qualifizierende Anordnung der Vorins tanz vom 25. Januar 2018 ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG. Die Be- schwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges In- teresse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss innert Frist ge- leistet wurden, ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vor instanz vom 25. Januar 2018 (BAG-act. 1), mit welcher im Rahmen der Überprü- fung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre die PP des von der Be- schwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels A._______ nach Durchfüh- rung von APV und TQV per 1. März 2018 um […] % gesenkt worden sind. 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesre cht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde , der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbeg riffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). C-1164/2018 Seite 7 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste 2017 (< www.bag.admin.ch > Versicherun- gen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragspro- zesse > Antragsprozesse Arzneimittel, aufgerufen am 7. März 2022 , im Folgenden: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungs- verordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungs- praxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behand- lung dient. Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausrei- chende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im k onkreten Einzelfall geht (BGE 145 V 289 E. 5.4.2 zur Beweiswertigkeit des SL -Handbuchs). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen). 3.4 In zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – nach denjenigen materiellen Rechts- sätzen, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind vorliegend grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 25. Janu ar 2018, geltenden materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung, die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung und die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV, SR 832.112.31) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung. 4. Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend: 4.1 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG die Spezialitä- tenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren C-1164/2018 Seite 8 preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset- zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dür- fen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG). 4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 3 KVV, Art. 30 Abs. 1 KLV; vgl. dazu auch Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Me- thoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistun- gen periodisch überprüft. 4.3 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Ver sorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche V orschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massge- benden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem FAP und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezi alitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit w ird alle drei Jahre über- prüft. Das BAG führt die Überprüfung der FAP der Arzneimittel nach C-1164/2018 Seite 9 Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arz- neimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1 KLV). 4.7 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV insbesondere gestrichen, wenn es nicht mehr alle Auf- nahmebedingungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste ent- haltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhabe- rin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). 4.8 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit im Allgemeinen») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Diese Bestimmung konkretisiert das im Gesetz statuierte Sparsamkeitsgebot von Art. 43 Abs. 6 KVG bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG im Sinne der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der SL die WZW-Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG jederzeit erfüllen (Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.4 mit Verweis auf BGE 143 V 369). Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines APV und eines TQV beur- teilt (Art. 65b Abs. 2 lit. a und b). Nach der Ermittlung des durchschnittli- chen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Prei- ses anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). 4.9 Das in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierte Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistung als eine Voraussetzung der Kostenübe rnahme durch die obliga- torische Krankenpflegeversicherung dient der konkreten Umsetzung des – im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannten – Zwecks der Kostenein- dämmung im Gesundheitswesen (vgl. BVGE 2015/51 E. 4.2). Das Krite- rium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat vergleichenden Charakter: Be stehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwen- dung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmeth ode ge- genüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeu- tischer Hinsicht auf (u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, güns- tigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen), kann dies C-1164/2018 Seite 10 die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (Urteil des BGer vom 14. April 2021 E. 4.4 mit Verweis auf BGE 142 V 26 E. 5.2.1, sowie weiteren Hinweisen). Durch die in Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschrie- bene periodische Überprüfung der WZW-Kriterien sollen insbesondere un- nötige Kosten gespart werden (vgl. Urteil des BGer 9C_224/2009 vom 22. September 2009 E. 1.2). Das Bundesamt hat sich beim Erstellen der Spe- zialitätenliste überdies am allgemein gültigen Ziel einer qualitativ hochste- henden und zweckmässigen gesundheitlichen Verso rgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) zu orientieren (vgl. BGE 129 V 44 E. 6.1.1 mit Hinweisen). Die Berechtigung und die Verpflichtung zur Prü- fung der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln ergeben sich somit aus dem Gesetz und bezwecken die Si- cherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesund- heitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der OKP , neben den Versicherern insbesondere auch die Leistungserbringer sowie die Tarifgenehmigungsbehörden, zu ori- entieren (vgl. BGE 127 V 80 E. 3c/aa). 4.10 Die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV (in der seit 1. März 2017 in Kraft stehenden, hier massgeblichen Fassung) aufgrund des "Vergleichs mit anderen Arzneimit- teln". In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für den TQV heranzuzie- henden Arzneimittel auf solche festgelegt, "die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden". Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate im Sinne von Art. 65b KVV ist grundsätzlich auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung respektive der entsprechenden Fachinfor- mation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der vom Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) zugelassenen Indikatio- nen und Anwendungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf (BGE 143 V 369 E. 6). 4.11 Schliesslich ist auf den Begriff des Flat Pricing hinzuweisen. Dabei erfolgt die Preisgestaltung mit einh eitlichen Therapiekosten. Die Preise werden derart festgelegt, dass unabhängig von der Dosierung einheitliche Therapiekosten pro Tag oder Kur erreicht werden. Es wird berücksichtigt, ob andere Arzneimittel der betreffenden therapeutischen Gruppe ebenfalls im Flat Pricing angeboten werden und in den Vergleichsländern die Preis- gestaltung ebenfalls „flat“ ist (Ziff. C.10.2.2 SL-Handbuch). 5. Nicht strittig ist, dass A._______ nach wie vor eine gültige Zulassung des C-1164/2018 Seite 11 Heilmittelinstituts (Swissmedic) besitzt (vgl. Sachverhalt Bst. A). Ebenfalls einig sind sich die Parteien, dass das Medikament die SL -Aufnahmekrite- rien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit erfüllt und dessen Wirtschaft- lichkeit – bezogen auf die Hauptindikation [Angaben zur Indikation] – mit- tels APV und TQV zu beurteilen ist. Umstritten und zu prüfen ist, ob sich die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Auf- nahmebedingungen verfügte Preisreduktion im Umfang von gerundet […] % als bundesrechtskonform erweist. Dabei gibt die Berechnung des APV zu keinen Beanstandungen Anlass, sondern einzig diejenige des TQV. Mit Blick auf diesen wiederum ist unstrittig, dass er mit C._______ als Ver- gleichspräparat zu erfolgen hat. Uneinig sind sich die Parteien hingegen, ob zum einen die Berechnung des TQV von A._______ auf Basis der durchschnittlichen Kurkosten oder der kleinsten Packung und Dosierung zu erfolgen hat und zum anderen, ob A._______ gegenüber C._______ eine verbesserte Wirksamkeit aufweist, welcher im Rahmen des TQV Rechnung zu tragen ist. 6. Die Beschwerdeführerin rügt zunächst, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt resp. ihr Ermessen rechtsfehlerhaft ausgeübt, indem sie beim TQV von A._______ auf die durchschnittlichen Kurkosten anstatt auf die kleinste Packung und Dosierung abgestellt habe. 6.1 Sie macht im Einzeln geltend, die Vorinstanz sei verpflichtet gewesen, den TQV von A._______ auf Basis der kleinsten Packung und Dosierung anstatt der durchschnittlichen Kurkosten ( […] mg […] Stk) durchzuführen (act. 1, Rz. 40). Die Konstellationen, in denen eine Abweichung vom in Art. 65d Abs. 3 KVV verankerten Grundsatz der kleinsten Packung und Dosie- rung zulässig sei, würden im SL-Handbuch aufgeführt; weitere Ausnahmen seien nicht vorgeseh en. Die genannten Ausnahmetatbestände machten deutlich, dass vom Grundsatz der kleinsten Packung und Dosierung allen- falls nur dann abgewichen werden könne, wenn die tatsächliche Verwen- dung eines Präparats im therapeutischen Alltag nicht angemessen wider- spiegelt werde bzw. ein TQV aufgrund der kleinsten Packung und Dosie- rung zu einem verzerrten Bild führe (act. 1, Rz. 35 f.). Die Vorinstanz hin- gegen habe sich bei der Ermittlung des TQV von A._______ nicht auf eine vom Normzweck umfasste Ausnahme berufen, sondern auf den Durch- schnitt der Kurkosten der verschiedenen Dosisstärken abgestellt, um C._______ aufgrund seines Flat Pricing nicht zu benachteiligen. Das Vor- liegen eines Flat Pricing bei einem Vergleichspräparat könne jedoch nicht zur Abweichung vom Grundsatz der kleinsten Packung führen. Mit ihrem C-1164/2018 Seite 12 Vorgehen begünstige die Vorinstanz nolens volens das bei C._______ an- gewandte Flat Pricing-Modell und benachteilige das von der Beschwerde- führerin gewäh lte, bislang zu Recht nie beanstandete dosisabhängige Preismodell. Sie versuche auf diese Weise, mittels TQV zugleich die sich im Rahmen der gesetzlichen und regulatorischen Vorgaben bewegende Preisgestaltung der Beschwerdeführerin unrechtmässig einzuschrä nken (act. 1, Rz. 38; act. 20, Rz. 6). Das Abstellen auf eine höhere Dosierung führe zu einer Benachteiligung bzw. zu einem ungerechtfertigt tiefen Preis von A._______. Die vorinstanzliche Preisfestsetzung widerspreche damit dem Grundgedanken des KVG, Wirksamkeiten von verschiedenen Thera- pieoptionen zueinander in Bezug zu setzen und dem Ziel, für gleich Wirk- sames den gleichen Preis und für unterschiedlich Wirksames unterschied- liche Preise festzusetzen (act. 1, Rz. 45). 6.2 Dem hält die Vorinstanz entgegen, dass die Aufzählung der in Art. 65d Abs. 3 KVV festgelegten Ausnahmen nicht abschliessend sei. Ihr komme in Bezug auf die Bestimmung weiterer Ausnahmen, deren Sinn und Zweck die Durchführung eines adäquaten Vergleichs sei, Ermessen zu. Ein adä- quater Vergleich erfordere, dass Gleiches mit Gleichem verglichen werde. Vorliegend sei ein Vergleich nur auf Basis der Kurkosten möglich, weil alle Packungen bzw. Dosierungen des Vergleichspräparat C._______ gleich viel kosteten. Ein Vergleich auf Basis der kleinsten Packung und Dosierung sei nicht sachgerecht, da ein solcher in ungerechtfertigter Weise zu einem höheren Preis von A._______ führe. Der Vorwurf der Beschwerdeführerin, dass die Vor instanz mit diesem Vorgehen gewisse Preismodelle favori- siere, könne nicht nachvollzogen werden. Der Entscheid sei sachlich und nachvollziehbar begründet worden; von fehlerhafter Ermessensausübung bzw. Ermessensmissbrauch könne deshalb keine Rede sein (act. 7, Rz. 14 – 16). Ferner werde sowohl bei A._______ als auch bei C._______ die Therapie mit einer Dosierung begonnen und danach, je nach Ansprechen des Patienten, die Dosierung erhöht oder gesenkt. C._______ koste immer gleich viel, unabhängig davon, welche Dosierung ein Patient erhalte. Dies im Gegensatz zu A._______, bei welchem mit der Dosissteigerung die The- rapie teurer werde. Ein korrekter TQV könne deshalb nur durch den Aus- gleich dieses Umstandes erfolgen (act. 20, Rz. 12). 6.3 Es ist zunächst zu klären, ob und unter welchen Umständen von der in Art. 65d Abs. 3 KVV normierten Regelung abgewichen werden kann. C-1164/2018 Seite 13 6.3.1 Gemäss Art. 65d Abs. 3 KVV, eingefügt in die KVV per 1. März 2017, wird der TQV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durch- geführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbeson- dere infolge unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Es werden die Behandlungskosten je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten Pa- ckungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen. 6.3.2 Das BAG hat dazu in seinen "Änderungen und Kommentar im Wort- laut" zu den vorgesehenen Änderungen der KVV und KLV per 1. Juni 2015 (im Folgenden: BAG -Kommentar; s. https://www.bag.ad- min.ch/bag/de/home/versicherungen/krankenversicherung/krankenversi- cherung-revisionsprojekte 1.html > Arzneimittel > Änderung vom 1. Feb- ruar 2017 der KVV und KLV [Preisfestsetzung nach BGE und Vergütung im Einzelfall]) festgehalten, dass der TQV nach dem neuen Abs. 3 von Art. 65d KVV in der Regel mit der kleinsten Packu ng und niedrigsten Do- sierung durchgeführt werde. Ausnahmsweise sei es möglich, von der Re- gel abzuweichen; beispielsweise, wenn ein Vergleich auf der Basis der kleinsten Packung der tiefsten Dosierung nicht sinnvoll sei, weil mindes- tens bei einem der im Ver gleich berücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosisstärke nur zur Auftitrierung zu Beginn der Therapie benötigt werde oder wenn mindestens ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbiete. Es würden die Behandlungskosten je Tag basierend auf dem FAP de r kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen. Im Kommentar wird explizit festgehalten, dass die genannten Ausnahmetat- bestände nicht abschliessend geregelt seien (BAG-Kommentar, Ziff. III/1.5, S. 11; siehe auch Ziff. C.1.1.5, C.7 und C10.1 ff. SL-Handbuch). 6.3.3 Die Beschwerdeführerin bestreitet in diesem Zusammenhang die Verbindlichkeit sowohl des BAG-Kommentars wie auch die des SL -Hand- buchs. Bei beiden handle es sich um reine behördliche Stellungnahmen und Verwaltungsverordnungen, welche von der Vorinstanz selbst stamm- ten und weder für Gerichte noch Private bindend seien; die Vorinstanz könne daraus inhaltlich nichts zu ihren Gunsten ableiten (act. 14, Rz. 4). Zur Beweiswertigkeit von SL -Handbuch und BAG -Kommentar hat das Bundesgericht in BGE 145 V 289 festgehalten, dass sie zwar grundsätzlich als Parteibehauptung zu werten seien, aber auch Verwaltungsverordnun- gen, also generalisierte Dienstanweisungen darstellten und sich als Ar- beitsinstrument prinzipiell an Behörden, aber auch an Zulassung sinhabe- rinnen von Arzneimitteln und an Verbände richteten. Demzufolge sind diese Arbeitsinstrumente – wie von der Beschwerdeführerin zutreffend C-1164/2018 Seite 14 ausgeführt – für die Gerichte nicht verbindlich, sie dienen dennoch einer einheitlichen, verhältnismässigen Verw altungspraxis und der Sicherstel- lung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung. Wenn die Beschwer- deführerin also der Meinung ist, dass mangels fehlender Rechtswirkung des BAG -Kommentars oder des SL -Handbuchs ein Flat Pricing keinen Ausnahmetatbestand von Art. 65d Abs. 3 KVV darstellt, kann ihr nicht ge- folgt werden. 6.3.4 Dass die Aufzählung im BAG-Kommentar nicht abschliessend ist und durchaus weitere Umstände vorliegen können, die ein Abweichen von der in Art. 65d Abs. 3 KVV normierten Regelung rechtfertigen, lässt sich bereits aus dem Verordnungstext schliessen. Die genannten Ausnahmetatbe- stände sind mit dem Adverb "insbesondere" verknüpft, was bedeutet, dass die Aufzählung nicht alle dazugehörigen, sondern die überwiegend auftre- tenden Tatbestände umfasst. Schliesslich bestätigte auch das Bundesge- richt in Erwägung 4.2 des Entscheids 9C_401/2020 vom 5. März 2021 – übrigens gestützt auf den BAG -Kommentar – dass die in Art. 65d Abs. 3 KVV geregelten Ausnahmetatbestände nicht abschliessend seien. 6.3.5 Es ist nun zu beurteilen, ob mit dem Vorliegen eines Einheitspreises (Flat Pricing) von C._______ ein weiterer Ausnahmetatbestand gegeben ist, aufgrund welchen es sich rechtfertigt, vom Prinzip des auf der Basis der kleinsten in der SL aufgeführten Packung und Dosierung vorzuneh- menden TQV abzuweichen. 6.3.5.1 Der Grund, weshalb beim TQV grundsätzlich auf die kleinste Pa- ckung abgestellt wird, liegt darin, dass grössere Packungen und höhere Dosisstärken Preiseinschläge entsprechend den Richtlinien betreffend Preisrelationen (vgl. Anhang 5a und 5b SL-Handbuch) oder nach üblicher Praxis der fraglichen therapeutischen Gruppe aufweisen können und dies zu Verzerrungen führt. Deshalb sind höhere Dosisstärken und grössere Packungsgrössen in der Regel nicht linear teurer als die tieferen Dosisstär- ken und kleineren Packungsgrössen, sondern günstiger und bilden daher die Wirtschaftlichkeit nicht korrekt ab. Damit in Einklang stehen die Ausfüh- rungen im SL-Handbuch, wonach die Behandlungskosten je Tag oder Kur auf Grund des FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosi s- stärke zu vergleichen seien (vgl. Ziff. C.2.1.3 und E. 1.9). Andere Pa- ckungsgrössen oder Dosisstärken könnten insbesondere dann berücksich- tigt werden, wenn die kleinste Packungsgrösse respektive tiefste Dosis- stärke nur zu Beginn der Therapie verwendet würde (z.B. Dosiseinstellung C-1164/2018 Seite 15 bzw. Auftitrierung), lediglich zu einer in der Fachinformation definierten Do- sisreduktion zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen respektive zur Behandlung spezifischer Patientengruppen mit Komorbiditäten diene oder ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbiete. Es gilt demnach der Grundsatz, dass im Rahmen des TQV damit er eine verlässliche Basis für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels bilden kann, Prä- parate in möglichst identischer Darreichungsform, Packungsgrösse und Dosierungsempfehlung gegenüberzustellen sind. Dadurch solle eine opti- male Vergleichbarkeit der in Frage stehenden Medikamente gewährleistet werden. Mit Blick auf dieses vom Verordnungsgeber verfolgte Ziel der Si- cherstellung bestmöglicher Vergleichsbedingungen erscheint es sachge- recht, dass der TQV, wenn immer möglich, mit Arzneimitteln sowohl in der derselben (kleinsten) Packungsgrösse als auch derselben (niedrigsten) Dosisstärke durchgeführt wird. Letzteres vor allem auch vor dem Hinter- grund, dass die Grösse der Packungen ebenfalls einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Preisrelationen des fraglichen Präparats haben. Ein adä- quater Vergleich von Arzneimitteln ist nur möglich, wenn der Preiseinschlag neutralisiert wird (Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 4.1 f., E. 6.2.2, mit Verweis auf BGE 145 V 289 sowie weiteren Hinweisen). 6.3.5.2 Das zu überprüfende Arzneimittel A._______ ist in der SL mit fol- genden Dosierungen, Packungsgrössen und FAP aufgeführt: – […] mg […] Stk Fr. […] – […] mg […] Stk Fr. […] – […] mg […] Stk Fr. […] – […] mg […] Stk Fr. […] Sein Preis ist, wie aus der Aufstellung ersichtlich, abhängig von der Dosie- rung resp. der Packungsgrösse. So kostet eine [Angabe zu Darreichungs- form] mit […] mg Fr. […], hingegen […] [Angabe zu Darreichungsform] mit derselben Dosierung Fr. […], also lediglich Fr. […] pro Stück. Der Preis der [Angabe zu Darreichungsform] einer grösseren Packung steigt somit nicht mit der Grösse der Packung linear an, sondern ist verhältnismässig güns- tiger als jener einer Einzelpackung. Die Packungsgrösse beeinflusst dem- nach den tatsächlichen Preis von A._______. Der Preis des zum Vergleich hinzugezogenen Arzneimittels C._______ hingegen ist nicht veränderlich in Bezug auf die Packungsgrösse oder Dosierung. C._______ ist in Pa- ckungen von je [Angabe zu Darreichungsform] in den Dosierungen von […], […] und […] mg erhältlich und sein Preis beträgt – unabhängig von C-1164/2018 Seite 16 der Dosierung – jeweils Fr. […] (http:www.spezialitätenliste.ch > aktueller Datenstamm [Excel-Liste]; aufgerufen am 7. März 2022). Die Preisgestal- tung der beiden Arzneimittel ist unterschiedlich; sie weisen demzufolge nicht dieselben Bedingungen auf. Dies muss im Rahmen des TQV berück- sichtigt werden, um dem Zweck der in Art. 65d Abs. 3 KVV festgelegten Regelung nachzukommen, nämlich eine möglichst optimale Vergleichbar- keit der infrage stehenden Arzneimittel zu gewährleisten. Ein vorliegend auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführter TQV bildet aufgrund der unterschiedlichen Preismodelle von A._______ und C._______ keine verlässliche Basis für deren Beurteilung der Wirtschaft- lichkeit. Im Gegenteil; die konsequente Anwendung des in Art. 65d Abs. 3 KVV verankerten Grundsatzes würde im vorliegenden Fall den Zweck der Norm nicht erfüllen, vielmehr diese nahezu aushebeln. Um einen adäqua- ten Vergleich zu gewährleisten, rechtfertigt es sich deshalb, vom Grundsatz des Vergleichs auf der Basis der kleinsten in der SL aufgeführten Packung und Dosierung abzuweichen. 6.3.5.3 Die Vorinstanz hat den unterschiedlichen Bedingungen von A._______ und C._______ beim TQV Rechnung getragen, indem sie den Durchschnitt der Kurkosten von A._______ errechnet und diese im Rah- men des TQV mit den Kurkosten von C._______ verglichen hat. Dadurch hat sie Bedingungen geschaffen, die einen angemessenen Vergleich im Sinne von Art. 65d Abs. 3 KVV ermöglichten. Vor diesem Hintergrund ist nicht erkennbar, inwiefern sie das ihr zustehende Ermessen unsachge- recht ausgeübt, respektive Bundesrecht verletzt haben soll. Insbesondere bestätigt sich vorliegend die Aussage der Beschwerdeführerin nicht, näm- lich, dass die Vorinstanz sachfremde Kriterien konstruiert habe, die vom Normzweck des Art. 65d Abs. 3 KVV nicht gedeckt seien. Ein begünstigen- des Verhalten der Vorinstanz gegenüber bestimmten Preismodelle (act. 14, Rz. 10) lässt sich nach dem Gesagten ebenso wenig ausmachen. 6.3.5.4 Die Beschwerdeführerin bringt dazu weiter vor, dass für einen adä- quaten Vergleich die Wirksamkeiten von verschiedenen Therapieoptionen in Bezug zu setzen seien; das Ziel sei es, für gleich Wirksames den glei- chen Preis und für unterschiedlich Wirksames unterschiedliche Preise fest- zusetzen (act. 1, Rz. 45; act. 14, Rz. 11). Dabei verkennt sie, dass ein Zu- satznutzen eines Arzneimittels gegenüber einem anderen, der aus einer verbesserten Wirksamkeit resultiert, in keinem Zusammenhang mit der un- terschiedlichen Preisgestaltung der zu vergleichenden Arzneimittel steht. Aus diesem Grund rechtfertigt es sich nicht, a llein aufgrund einer verbes- serten Wirksamkeit eines Arzneimittels gegenüber einem anderen – sofern C-1164/2018 Seite 17 eine solche überhaupt vorliegt – bei unterschiedlichen Preismodellen, an dem in Art. 65d Abs. 3 KVV verankerten Grundsatz festzuhalten. Die Ein- wände der Besc hwerdeführerin zielen somit ins Leere. Mangels Zusam- menhang kann auch ihrem Argument nicht gefolgt werden, dass sie, trotz Überzeugung, dass ein solcher gerechtfertigt sei, dann auf einen Innovati- onszuschlag verzichte, wenn der TQV auf Basis von Dosierung und Pa- ckungsgrösse durchgeführt werde (BAG -act. 8), resp. dass die Wirksam- keit und damit der bessere Therapieerfolg von A._______ erst dann zwin- gend berücksichtigt werden müsse, falls die Vorinstanz ermächtigt sein sollte, im Fall von Flat Pricing vom Grun dsatz der kleinsten Packung und Dosierung abzuweichen (act. 1, Rz. 41). Ebenso ist nicht ersichtlich, inwie- fern die Vorinstanz vorliegend suggeriert haben soll, dass die in Art. 65d Abs. 3 KVV genannten drei Ausnahmekonstellationen eine „Lex A._______" rechtfertigen würden (act. 14, Rz. 6). 6.3.5.5 Soweit die Beschwerdeführerin ausführt, die Vorinstanz habe nicht darlegen können, weshalb die kleinste Packung und Dosierung von A._______ ausnahmsweise keinen adäquaten Vergleich erlaube und damit sinngemäss rügt, d ie Vor instanz habe die Begründungspflicht verletzt (act. 14, Rz. 3), kann sie ebenfalls nicht gehört werden. Die Vorinstanz be- gründete in ihrer Verfügung, weshalb sie die Berechnungen des TQV revi- diert hat. Sie führte u.a. aus, dass C._______ für alle dre i angebotenen Dosisstärken ein Flat Pricing habe, weshalb für den Vergleich der Durch- schnitt aus den Kurkosten der jeweiligen A._______ Dosisstärken habe be- rechnet werden müssen. Die Berechnungen dazu sind nachvollziehbar und werden im Übrigen von der Besc hwerdeführerin nicht bemängelt (BAG - act. 14, S. 15). 7. Die Beschwerdeführerin rügt weiter eine Verletzung von Art. 65b Abs. 4bis KVV. Danach sei die Vorinstanz verpflichtet, den unterschiedlichen Wirk- samkeitsgrad von A._______ gegenüber C._______ in Bezug auf die (...) des G._______-Wertes zu berücksichtigen. Dies habe sie unterlassen und so das Kosten-Nutzen-Verhältnis ignoriert; zugleich habe sie den rechtser- heblichen Sachverhalt unrichtig bzw. unvollständig festgestellt (act. 1, Rz. 47). 7.1 Die Beschwerdeführerin macht zusammengefasst mit Verweis auf die rechtlichen Bestimmungen geltend, die Vorinstanz habe sich nicht mit der Frage der Wirksamkeit von A._______ und C._______ auseinandergesetzt und sei auf die ins Recht gelegten Studienbelege nich t eingegangen. Sie C-1164/2018 Seite 18 habe zwar eingeräumt, dass A._______ bezüglich der (...) des G._______- Wertes gegenüber C._______ „möglicherweise" überlegen sei, allerdings diesen Zusatznutzen anhand eines indirekten, nicht adjustierten Vergleichs als nicht beurteilbar erachte. Aus den eingereichten Berichten gehe aber eindeutig hervor, dass eine Therapie mit C._______ auch bei der höchst- möglichen Dosierung ([…] mg/Tag) höchstens gleich wirksam sei wie eine Therapie mit der geringsten Dosierung von A._______ ([…] mg/Tag), wobei die Wirkung von A._______ wesentlich schneller eintrete, als bei C._______. Die Nichtberücksichtigung dieser evidenten Wirksamkeitsun- terschiede im Rahmen des TQV widerspreche Art. 65 b Abs. 4 bis KVV (act. 1, Rz. 20, 44, 47). Der Behauptung der Vor instanz, dass nebst der Kontrolle der G._______ -Werte auch weitere Behandlungsziele für den TQV von Bedeutung seien, etwa die Kontrolle von H._______-Werten und des I._______, könne nicht gefolgt werden. Die von der Vorinstanz zitierten Leitlinien seien nicht dahingehend zu verstehen, dass ein Therapeutikum sowohl H._______-Werte als auch G._______-Werte zu senken habe. Vielmehr bestehe das Therapieziel in einer (...) der G._______ Werte. Es gehe nicht darum, die Wirkmechanismen als solche zu qualifizieren. Beide Behandlungen führten zum Ziel (einer G._______-(...)), aber nicht mit glei- chem Erfolg, nicht gleich schnell und nicht über den gleichen Weg (act. 14, Rz. 22 – 25). Im Übrigen seien die Nebenwirkun gen von A._______ und C._______ vergleichbar (act. 14, Rz. 32 f.). 7.2 Die Vorinstanz ist dagegen der Ansicht, es liege keine Studie vor, wel- che einen direkten Wirksamkeitsvergleich zwischen A._______ und C._______ zulasse und somit einen Mehrpreis von A._______ im Vergleich zu C._______ rechtfertigen würde. Sie habe die Wirksamkeit von A._______ im Vergleich zu C._______ ausreichend beurteilt und sei rich- tigerweise zum Schluss gekommen, dass A._______ C._______ insge- samt nicht überlegen sei (act. 7, Rz. 25, 34). Das von der Beschwerdefüh- rerin vorgebrachte Argument, dass C._______ in der höchstmöglichen Do- sierung höchstens gleich wirksam wie A._______ sei, beziehe sich auf eine Studie, in welcher C._______ doppelt so lange wie A._______ verabreicht worden und ni cht bekannt sei, inwiefern sich die G._______ Werte nach einer weiteren Behandlung von (…) Wochen mit A._______ verändern wür- den. Daraus könne nicht gefolgert werden, dass die Wirkung von A._______ schneller eintrete als bei C._______ (act. 7, Rz. 23; act. 20, Rz. 17 f.). Zur Beurteilung einer allfälligen Überlegenheit von A._______ gegenüber C._______ habe die Vorinstanz entsprechend den rechtlichen Bestimmungen nebst dem Effekt auf die J._______und dem I._______ auch das Nebenwirkungsprofil beleuchtet (act. 7, Rz. 26). Auch aus dieser C-1164/2018 Seite 19 Optik könne nicht von einer deutlich besseren Wirksamkeit von A._______ gegenüber C._______ gesprochen werden (act. 7, Rz. 31; act. 20, Rz. 20, 23). 7.3 Zunächst ist zu klären, welche Kriterien im Rahmen der Wirksamkeits- prüfung zu berücksichtigen sind. 7.3.1 Art. 65b Abs. 4bis KVV regelt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit be- züglich des TQV. Dabei wird Folgendes überprüft: die Wirksamkeit im Ver- hältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Bst. a) und die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung der- selben Krankheit eingesetzt werden (Bst. b). Abs. 1 von Art. 34f KLV spe- zifiziert, dass beim TQV diejenigen Originalpräpara te berücksichtigt wer- den, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. 7.3.2 Der in der SL festgelegte Höchstpreis wird praxisgemäss nicht mit direktem Bezug zum medizinisch en Nutzen des Arzneimittels bestimmt. Mittels des TQV findet indes eine indirekte Kosten -Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wer- tung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise. Die vergleichende Wertung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen, welche sich mit Bezug auf die Indika- tion oder die Wirkungsweise nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Nicht massgebend sind in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich unter Umstän- den der Preisvergleich auf ein einziges (Konkurrenz-) Präparat beschrän- ken. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewie- sen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und ge- ringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indika- tion oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (Urteil des BGer 9C_117/2021 vom 2. November 2021 E. 4 mit Verweis auf BGE 147 V 194; 143 V 369; 142 V 26; 1 37 V 295 sowie weiteren Hinwei- sen). C-1164/2018 Seite 20 7.3.3 Eine verbesserte Wirksamkeit und ein daraus resultierender thera- peutischer Fortschritt kann – wie von der Beschwerdeführerin im Vorver- fahren beantragt (s. Sachverhalt Bst. B.c) – durch die Gewährung eines Innovationszuschlags abgegolten werden. Dieser wird während höchstens 15 Jahren berücksichtigt, wenn das Arzneimittel einen bedeutenden thera- peutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 7 KVV) und definiert sich nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung anhand des Nutz ens eines Arz- neimittels für die medizinische Behandlung. Grundsätzlich muss mittels kli- nischer Studien rechtsgenüglich nachgewiesen werden, dass sich ein Vor- teil hinsichtlich Wirksamkeit, Sicherheit oder Behandlungscompliance ergibt. Unter "wissenschaftlic hen Studien" sind in der Regel in wissen- schaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG [Wirksamkeitsnachweis mit wissenschaftlichen Methoden] und Art. 65 a KVV; vgl. Urteil des BGer 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 E. 7.1 mit weiteren Hinweisen betreffend die Prüfung der Vo- raussetzungen von Art. 65b Abs. 6 KVV). 7.3.4 Aus der oben zitierten Rechtsprechung (E. 7.3.2 f.) geht klar hervor, dass im Rahmen des TQV die Wirksamkeit des zu überprüfenden Arznei- mittels mit de n zum Vergleich hinzugezogenen Arzneimittel zu beurteilen ist, wobei das überprüfende Arzneimittel, wenn es wirksamer als das Ver- gleichsarzneimittel ist, d.h. einen therapeutischen Vorteil aufweist, diesem Vorteil Rechnung getragen wird. Dabei sind rechtsprechungsgemäss meh- rere Faktoren, wie beispielsweise eine geringere Rückfallrate, Nebenwir- kungen oder andere Vorteile zu berücksichtigen; unabhängig davon, ob die Überprüfung grundsätzlich nach Art. 65b Abs. 4bis KVV erfolgt oder ob das Vorliegen eines therapeutischen Vorteils nach Art. 65b Abs. 7 KVV unter- sucht wird. Es hat also eine gesamthafte Beurteilung zu erfolgen, weswe- gen von einer verbesserten Wirksamkeit auszugehen ist. Hingegen kann, entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin, nicht allein aufgru nd ei- nes einzigen Merkmales und ohne Beachtung der übrigen Kriterien, auf einen therapeutischen Mehrwert geschlossen werden, dem im Rahmen des TQV Rechnung zu tragen ist. 7.3.5 Die Beschwerdeführerin ist hingegen der Ansicht, dass bei der Über- prüfung der Wirksamkeit nach Art. 65b Abs. 4bis KVV lediglich ein einziges Kriterium – vorliegend die (...) des G._______ Wertes – zu berücksichtigen sei (act. 1, Rz. 47, act. 14, Rz. 22). Zur Untermauerung ihres Arguments zitiert sie folgende Textstelle aus dem BAG-Kommentar: "Denn wesentlich ist, dass Arzneimittel, die für den TQV herangezogen werden, bisher eine C-1164/2018 Seite 21 andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung darstell- ten" (BAG-Kommentar Ziff. III/1.3, S. 9). Basierend auf diese Textstelle in- terpretiert sie den Verordnungstext dahingehend, dass entscheidend sei, mit welcher Wahrscheinlichkeit das Therapieziel, d.h. die Behandlung einer bestimmten Krankheit, erreicht werde. Der besagte Auszug des BAG-Kom- mentars betrifft jedoch lediglich die Anpassung der Definition des TQV, wel- che im Rahmen der per 1. März 2017 revidierten KVV und KLV vorgenom- men wurde, um Unsic herheiten betreffend der für den Vergleich in Frage kommenden Arzneimittel zu beseitigen. Der bisherige aArt. 34 Abs. 1 KLV hat bestimmt, dass beim TQV die Wirksamkeit respektive die Kosten im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wir- kungsweise überprüft werden. Dabei war unklar, ob die gleiche Indikation oder die ähnliche Wirkungsweise Priorität hatte. Im Rahmen der Revision wurde präzisiert, dass nur noch Arzneimittel für den TQV herangezogen werden, die zur Therapie derse lben Krankheit indiziert sind, hingegen keine Möglichkeit (mehr) besteht, Arzneimittel zum Vergleich heranzuzie- hen, welche zwar eine ähnliche Wirkungsweise haben, jedoch für verschie- dene Krankheiten eingesetzt werden (vgl. dazu Urteil des BVGer C - 613/2018 E. 6.3.2 vom 7. September 2021 mit Verweis auf BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Dementgegen bedeutet die von der Beschwerdeführerin zitierte Textstelle des BAG-Kommentars nicht, dass die Wahrscheinlichkeit eines Arzneimittels, das Therapieziel zu erreichen, das ma ssgebliche Kriterium der Wirksamkeitsbeurteilung ist und jene Arzneimittel als wirksamer zu qualifizieren sind, die dieses Ziel schneller erreichen. 7.3.6 Unbehelflich ist aus diesem Grund auch die Argumentation der Be- schwerdeführerin, dass für die Beurteilung, ob eine verbesserte Wirksam- keit vorliegt, lediglich das Kriterium der (...) des G._______ Wertes mass- gebend sein soll, da sich das Therapieziel über die Indikation definiere (act. 1, Rz. 50; act. 14, Rz. 26). Zwar werden sowohl A._______ als auch von C._______ für die gleiche Indikation angewendet, jedoch wird einzig in der Fachinformation von A._______ als Ziel der Behandlung eine (...) der G._______-Werte erwähnt; weitere Vorteile aus der Behandlung mit A._______ werden nicht genannt. Hingegen werden in d er Fachinforma- tion von C._______ keine Therapieziele aufgeführt. Jedoch geht daraus klar hervor, dass unter der Anwendung von C._______ neben der (...) des G._______ Wertes weitere Faktoren günstig beeinflusst werden. So haben sich beispielsweise I._______ sowie signifikante Verbesserungen K._______ gezeigt. Allein deshalb, weil die Einnahme von A._______ of- fenbar keine weiteren Einflüsse auf das Krankheitsbild [Angaben zur Indi- kation] hat und in dessen Fachinformation lediglich das Therapieziel der C-1164/2018 Seite 22 (...) des G._______ Wertes erwähnt ist, kann nicht geschlossen werden, dass dieses Kriterium das einzig massgebliche für die Beurteilung seiner Wirksamkeit ist. Demzufolge und auch gestützt auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung (E. 7.3.4) sind – entgegen der Argumentatio n der Be- schwerdeführerin – weitere Kriterien, wie beispielsweise UAW im Rahmen der Wirksamkeitsprüfung zu berücksichtigen. Dabei ist nicht ausschlagge- bend, ob die Beschwerdeführerin dies aufgrund praktischer Überlegungen oder einer Herkulesaufgabe für nicht notwendig oder schwer durchführbar hält. Im Weiteren ist deshalb auch auf ihre Aussage, dass nur die Swiss- medic für die Beurteilung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu- ständig sei und diese im Rahmen der TQV -Ermittlung unbeachtlich seien (act. 1, Rz. 51 f., Rz. 56), nicht weiter einzugehen. 7.3.7 Aufschluss darüber, welche Kriterien im Besonderen bei der Behand- lung der [Angaben zur Indikation] bedeutend sind, gibt zum einen die Leit- linie L._______ act. 1, Beilage 7). Zum anderen äussert sich die Publika- tion M._______ (https://www.sciencedirect.com/[…], aufgerufen am 7. März 2022) zu den relevanten Kriterien. Die Leitlinie L._______ nennt in Ziff. 3 die J._______von G._______- und von H._______-Werten als Ziel der Therapie. Es wird empfohlen, die Analyse be ider Werte während der Behandlung aufrechtzuerhalten (Ziff. […]). In der Publikation M._______ wird die [Angaben zur Indikation] als [Angaben zum Krankheitsbild]. Für die Behandlung seien sowohl H._______ als auch G._____ wichtige Determi- nanten. Die Kontrolle des I._______ und der Komplikationen sei ebenfalls ein wesentliches Ziel der Behandlung. 7.4 Im Folgenden ist zu untersuchen, ob anhand der im Recht liegenden Akten respektive Studien sowie der von der Beschwerdeführerin gemach- ten Angaben hinsichtlich der hievor erwähnten (E. 7.3.7) neben weiteren massgeblichen Kriterien (E. 7.3.2 f.) eine verbesserte Wirksamkeit von A._______ gegenüber C._______ ausgewiesen ist, welche im Rahmen des TQV zu berücksichtigen ist. Dabei ist im Einklang mit den Ausführun- gen der Beschwerdeführerin (act. 1, Rz. 46; act. 14, Rz. 17, 31) – wogegen die Vor instanz im Übrigen nicht opponiert hat (act. 7, Rz. 29; act. 20, Rz. 14) – festzuhalten, dass für die Beurteilung, ob ein Arzneimittel gegen- über einem anderen besser wirkt und daraus ein Zusatznutzen und damit ein therapeutischer Mehrwert resultiert, nicht unbedingt direkte Vergleichs- studien erforderlich sind (Urteil des BVGer C-641/2018 vom 1. Dezember 2021 E. 5.4.2). C-1164/2018 Seite 23 7.4.1 Zunächst ist zu beurteilen, ob A._______ bezüglich (…) des G._______ -Wertes gegenüber C._______ eine bessere Wirkung aufweist. 7.4.1.1 Die (...) des G._______-Wertes, welche ein massgebliches Krite- rium für die Behandlung der [Angaben zur Indikation] darstellt, wurde in der N._______ Studie untersucht. Dabei handelt es sich um eine […]-wöchige, randomisierte Doppelblindstudie mit […] verschiedenen Tagesdosen von B._______ ([…] mg, […] mg und […] mg) und Placebo, die subkutan bei […] Patienten mit [Angaben zur Indikation ] verabreicht wurden. Im Ergebnis [Angaben zum Untersuchungsergebnis ]. Aus diesen Studienergebnissen kann geschlossen werden, dass der in A._______ enthaltene Wirkstoff B._______ bei Patienten mit [Angaben zur Indikation ] zur (…) der G._______-Werte führt. 7.4.1.2 In der O._______ Studie (act. 1, Beilage 21) wurde die Wirkung der Substanz P ._______, welche das Vergleichsarzneimittel C._______ ent- hält, auf Patienten mit [Angaben zur Indikat ion] untersucht. An der multi- zentrischen, randomisierten, Phase -3-Studie nahmen […] Patienten teil. Dabei wurde einmal alle […] Tage, über einen Zeitraum von […] Wochen […] mg P ._______ resp. […] mg P ._______ verabreicht, oder die Behand- lung mit Q._______ resp. R._______ fortgesetzt (aktive Kontrolle). Im Er- gebnis erzielten […] % der Patienten in der Gruppe mit […] mg P ._______ und […] % der Patienten in der Gruppe mit […] mg P ._______ die J._______ der G._______-Werte. Im Vergleich dazu erzielten Patiente n der aktiven Kontrollgruppe keine Ergebnisse. Die Schlussfolgerung war, dass P ._______ eine überlegene Wirksamkeit im Vergleich zur fortgesetz- ten Behandlung mit Q._______ oder R._______ bietet und die neue Stan- dardbehandlung für Patienten mit [Angaben zur Indikation] werden könnte, welche mit D._______ der ersten Generation nur unzureichend kontrolliert werden. 7.4.1.3 Auch die prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie S._______ Studie (act. 1, Beilage 22) verglich die Wirkung von P ._______ sowie Q._______ bei [Angaben zur Indikation]. Dabei erhielten […] Patien- ten über einen Zeitraum von […] Monaten […] mg/[…] Tage P ._______ oder Q._______. In den Monaten […] und […] wurde eine Titration auf P ._______ […] mg oder Q._______ […] mg erlaubt. Eine J._______ des G._______-Werts wurde von signifikant mehr P ._______ Patienten erreicht als von Q._______ Patienten ([…] % gegenüber […] %). Das Fazit war, dass P ._______ eine bessere Wirksamkeit als Q._______ zeigte und eine praktikable neue Behandlungsoption für [Angaben zur Indikation] ist. C-1164/2018 Seite 24 7.4.1.4 Eine (…) des G._______ -Wertes konnte auch in der T.______ Stu- die (act. 1, Beilage 4) nachgewiesen werden. Dabei wurde die Wirksamkeit der Behandlung durch Messung der Veränderungen des I._______ mittels (…) überprüft. Es wurde festgestellt, dass die durchschnittliche G._______-Konzentration um mindestens […] % sank. Von den Patienten, die […] Monate oder länger behandelt wurden, erreichten […] von […] ([…] %) normale G._______-Werte. Die Studie U._______ (act. 1, Beilage 6) kam zu ähnlichen Resultaten. Im Ergebnis erreichten […] % der Stu- dienteilnehmer nach einer […]-jährigen Behandlung mit B._______ bei ei- ner mittleren Dosis von […] mg/d normale G._______-Werte. 7.4.1.5 Die Beschwerdeführerin macht aufgrund der oben genannten Stu- dien (E. 7.4.1.1 – E. 7.4.1.4) geltend, dass A._______ wirksamer als C._______ sei. Die O._______ Studie (E. 7.4.1.2) und die N._______ Stu- die (E. 7.4.1.1) eignen sich zwar grundsätzlich für einen Vergleich, denn bei beiden Studien nahmen Patienten teil, die medikamentös vorbehandelt waren. Jedoch war die N._______ Studie auf einen Untersuchungszeit- raum von […] Wochen, dagegen die O._______ Studie auf […] Wochen ausgelegt. Beide Studien zeigten, dass sowohl B._______ als auch P ._______ die (...) des G._______-Werts bewirken; in der O._______ Stu- die wurde die Wirksamkeit von P ._______ aber erst nach einem doppelt so langen Zeitraum beurteilt. Wie sich die G._______-Werte durch die Ein- nahme von C._______ nach (…) Wochen verändern, war nicht der Unter- suchungsgegenstand. Eine verlässliche Aussage darüber, inwiefern der Wirkstoff B._______ wirksamer ist, kann – entgegen den Behauptungen der Beschwerdeführerin – aufgrund der unterschiedlich angelegten Zeit- dauer dieser beiden Studien nicht gemacht werden. Die von der Beschwer- deführerin für den Beleg der höheren Wirksamkeit von A._______ heran- gezogene S._______ Studie (E. 7.4.1.3) wurde im Gegensatz dazu mit Pa- tienten durchgeführt, die medikamentös unbehandelt waren ("medically na- ive patients"); zudem fand sie über einen Zeitraum von (…) Monaten statt. Zwar zeigt sie, dass P ._______ insgesamt wirksam für die (...) des G._______-Wert ist, jedoch unterscheiden sich ihre Rahmenbedingungen von den obenerwähnten Studien; sie ist deshalb für einen V ergleich nicht geeignet. Hingegen geht aus der T._______ Studie sowie der U._______ (E. 7.4.1.4) klar hervor, dass durch die Einnahme von B._______ bei einer hohen Anzahl von Studienteilnehmern eine (...) des G._______ Werts er- reicht wird. Es liegen keine Studien im Recht, welche eine (...) des G._______ Werts in diesem Ausmass bei C._______ belegen. C-1164/2018 Seite 25 7.4.1.6 Zusammengefasst kann basierend auf alle im Recht liegenden Stu- dien betreffend die (...) des G._______ Wertes auf eine bessere Wirkung von A._______ gegenüber C._______ geschlossen werden. Insbesondere wird die (...) des G._______ Werts in kürzerer Zeit erreicht, als bei der An- wendung von C._______. Betreffend den schnelleren Wirkungseintritt – in welchem die Beschwerdeführerin ein massgebliches Kriterium sieht (act. 1, Rz. 28, 44) – ist jedoch fraglich, inwiefern dieser einen entschei- denden therapeutischen Vorteil darstellt. [Angaben zur Indikation] ist eine chronische, durch eine H._______ verursachte Erkrankung. Sie wird am häufigsten zwischen dem (…) Lebensjahrzehnt diagnostiziert, durch- schnittlich (…) Jahre nach Auftreten der ersten Symptome. Für deren Be- handlung ist ein multidisziplinärer Ansatz entscheidend; alle Patienten müssen zeitlebens in ärztlicher Kontrolle bleiben. Im Krankheitsverlauf führt die H._______ zu einer (…) von G._______ und damit zu einer Mul- tisystemerkrankung, die durch [Angaben zum Krankheitsbild] gekennzeich- net ist (Leitlinie L._______, Publikation M._______; s. auch https://www.(…), aufgerufen am 7. März 2022). Eine um ein paar Wochen schneller eintretende Wirkung erscheint aufgrund der Notwendigkeit einer oft jahrzehntelangen ärztlichen Behandlung, auch im Hinblick auf die wei- teren Nebenwirkungen (s. E. 7.4.2.2), als kein bedeutender Vorteil. 7.4.2 Wie bereits ausgeführt (E. 7.3.7), sind neben der (...) des G._______- Werts weitere Kriterien, wie die Wirkung des Arzneimittels auf den H._______-Wert, die I._______ oder die Komplikationen für die Beur- teilung einer verbesserten Wirksamkeit von A._______ gegenüber C._______ zu berücksichtigen. 7.4.2.1 In der O._______ Studie erreichten die Studienteilnehmer unter der Einnahme von C._______ entweder eine vollständige J._______(gleich- zeitige (...) der G._______ Werte und (...) der H._______- Werte), oder eine deutliche (...) des H._______-Werte sowie eine Reduktion des I._______ um mehr als […] % (O._______ Studie "…"; act. 1, Beilage 21). Hingegen nahm die H._______ gemäss der N._______ Studie während der Behand- lung mit A._______ im Vergleich zu Patienten in der Placebo-Gruppe sig- nifikant zu; die I._______ veränderte sich hingegen kaum. Betreffend die I._______ wurde jedoch in der U._______ unter der Einnahme von A._______ bei […] % der Patienten eine I._______ festgestellt (vgl. E. 7.4.1.1). Im Einklang dazu empfiehlt die Leitlinie L._______ bei Patien- ten, die B._______ (Wirkstoff in A._______) erhalten, eine (…), um die I._______ zu beurteilen (Ziff. […] der Leitlinie; act. 1, Beilage 7 ). Aus der C-1164/2018 Seite 26 Fachinformation von A._______ geht schliesslich hervor, dass eine Thera- pie mit B._______ nicht [Angaben zum Therapieergebnis] Da A._______ die I._______ nicht reduziert, ist bei seiner Anwendung deshalb eine sorg- fältige Überwachung aller Patienten notwendig. Sobald Anzeichen einer I._______ auftreten, sind alternative Behandlungsmethoden ratsam. Hin- gegen hat C._______ gemäss seiner Fachinformation [Angaben zur Wir- kungsweise] (vgl. Fachinformation von C._______ "Eigenschaften/Wirkun- gen"). Demzufolge kann aus den im Recht liegenden Studien und den Fachinformationen geschlossen werden, dass C._______ betreffend den Einfluss auf die H._______-Werte sowie auf die I._______ gegenüber A._______ medizinisch vorteilhafter ist. Unbehelflich ist diesbezüglich das von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Argument, dass I._______ kaum entscheidend sei, weil I._______ vor der Behandlung mit A._______ bzw. C._______ bereits operativ massiv – um bis zu […] % – verkleinert werde (act. 14, Rz. 29). A._______ wird nämlich gerade dann bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Operation nicht den gewünschten B ehand- lungserfolg erzielt resp. nicht adäquat ist (vgl. Fachinformation von A._______ "Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten"). 7.4.2.2 Betreffend die Nebenwirkungen wurde in der U._______ ausge- führt, dass bei der Einnahme von A._______ I._______ und (…) aufträten. […] % der Patienten wiesen Werte auf, die […] höher als die Normwerte waren (U._______ "…"; act. 1, Beilage 6). In der Leitlinie L._______ wird bei Patienten, die B._______ erhalten, in e ine monatliche Überwachung der (…)-tests in den ersten […] Monaten und dann alle […] Monate emp- fohlen. Wenn die (…) mehr als […]fach erhöht sind, ist ein Absetzen von B._______ in Betracht zu ziehen (Ziff. […] der Leitlinie; act. 1, Beilage 7). Dasselbe geht aus der Fachinformation von A._______ hervor, wonach insbesondere die (…)-werte überwacht werden müssen und die Anwen- dung bei (...)-funktionsstörungen erst nach umf assender Abklärung und engmaschig zu erfolgen hat (Fachinformation von A._______ "Warnhin- weise und Vorsichtsmassnahmen"). Der Beschwerdeführerin ist in der Hin- sicht zuzustimmen, dass die UAW von A._______ grösstenteils gering bis mässig ausgeprägt sind, sodass in der Regel kein Absetzen der Behand- lung erforderlich ist. Jedoch treten bei einer geringen Anzahl von Patienten derart schwere Nebenwirkungen auf, dass die Fortsetzung der Behandlung mit A._______ nicht mehr empfohlen wird. Hingegen ist gemäss Fachinfor- mation von C._______ mit unter der Behandlung mit P ._______ haupt- sächlich mit Veränderungen der (…) zu rechnen. Erforderlich sind die Ab- klärung des (...)status vor Behandlungsbeginn sowie dessen regelmässige Überwachung während der Behandlung. Wie von der Beschwerdeführerin C-1164/2018 Seite 27 zutreffend ausgeführt, werden auch bei der Behandlung mit C._______ häufig Erhöhungen der (...) beobachtet; diese werden jedoch nur als vo- rübergehend und leicht eingestuft, sodass eine Kontrolle der (...)funktion vor Beginn der Behandlung, nach den ersten drei Behandlungswochen und anschliessend monatlich während drei Behandlungsmonaten empfohlen werden (Fachinformation von C._______ "Warnhinweise und Vorsichts- massnahmen"). Insgesamt geht aus den Studien sowie den Fachinforma- tionen klar hervor, dass bei der Anwendung von A._______ – entgegen den Behauptungen der Beschwerdeführerin – schwerwiegendere uner- wünschte Nebenwirkungen auftreten als bei C._______. 7.4.2.3 Sodann macht die Beschwerdeführerin geltend , dass C._______ gegenüber A._______ einen relevanten Anwendungsnachteil aufweise, da [Angaben zur Art der Anwendung] (act. 14, Rz. 42 f.; act. 22, Rz. 23). Wenn sie daraus einen Vorteil für den Patienten und einen therapeutischen Mehr- wert aufgrund einer verbesserten Anwendung und damit einh ergehender besserer Behandlungscompliance herleiten möchte, ist dem entgegenzu- halten, dass sie selbst in ihrer Beschwerde auf eine geringe Bereitschaft der Patienten zur Einnahme von A._______ hingewiesen hat. Sie hat näm- lich mit Verweis auf die U._______ ausgeführt, dass die Diskrepanz der Wirksamkeit von A._______ zwischen den erwähnten klinischen Studien und der „Real World"-Daten unter anderem auf die mangelnde Compliance der beobachteten Patienten zurückzuführen sei (act. 1 Rz. 9; act. 7, Rz. 9). Demgegenüber erscheint die monatliche Anwendung von C._______ im Gegensatz zur täglichen Anwendung von A._______ therapeutisch vorteil- hafter. Zumindest kann nach dem Gesagten eine Überlegenheit von A._______ in Bezug auf die Anwendungsmodalitäten nicht ausgemac ht werden. 7.4.2.4 Zur Untermauerung ihrer Argumente, dass die tägliche Anwendung von A._______ vorteilhafter für den Patienten sei, verweist die Beschwer- deführerin auf das Skript "…" der Universität zu Köln, medizinische Fakultät (im Folgenden: Skript; act. 14, Beilage 2). Gerichtet an Studierende der Medizin, mit dem Zweck, ihnen das Üben und Lernen einfacher zu machen, definiert das Skript folgende Lernziele: "Die Studierenden kennen die be- nötigten Materialien, können sorgfältig, strukturiert und hygienisch arbe i- ten, sind über die Grundlagen informiert, kommunizieren mit dem Patien- ten, können die geeigneten (…) nach den gezeigten Methoden auffinden, führen eine (…) am Übungspad durch, kennen Indikationen und Kontrain- dikationen und die wichtigsten Komplikationen". Offensichtlich enthält das Skript grundlegende Informationen und soll Medizinstudierenden mit der C-1164/2018 Seite 28 Durchführung von (…) vertraut machen. Ein Vorteil der Anwendung von (…) im Vergleich zu (…) geht daraus aber nicht hervor. 7.5 Zusammenfassend ist erstellt , dass A._______ im Vergleich zu C._______ betreffend die (...) des G._______ Wertes eine bessere Wirk- samkeit aufweist. Die Gesamtbetrachtung aller Kriterien ergibt jedoch, dass C._______ in Bezug auf die (...) des H._______-Wertes, den Einfluss auf I._______ sowie die Schwere der UAW vorteilhafter ist. Im Weiteren zeigen sich unter der Anwendung von C._______ des K._______. Auf- grund dieser Umstände ist die Einschätzung der Vorinstanz , dass beide Arzneimittel gleichermassen wirksam sind, nicht zu bemängeln. Ob die An- wendungsmodalitäten des einen gegenüber dem anderen Arzneimittel vor- teilhafter sind, kann bei diesem Ergebnis offengelassen werden. 8. Nach dem Gesagten hat die Vorinstanz den TQV unter Einhaltung der ge- setzlichen Bestimmungen und verwaltungsrechtl ichen Grundsätze recht- mässig durchgeführt. Die angefochtene Verfügung ist nicht zu beanstan- den und die Beschwerde deshalb abzuweisen. 9. Damit bleibt über die Verfahrenskosten und die Parteientschädigung zu be- finden. 9.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig- keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par- teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigun- gen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2] ) hier auf Fr. 5'000.- festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss is t zur Bezah- lung der Verfahrenskosten zu verwenden. 9.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par- teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Partei- entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). C-1164/2018 Seite 29 (Dispositiv: nächste Seite) C-1164/2018 Seite 30 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.- werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz sowie an das Eidgenössische Departement des Innern. Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Michael Peterli Barbara Camenzind C-1164/2018 Seite 31 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be- weismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: