2014/37 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 658 BVGE / ATAF / DTAF 37 Auszug aus dem Urteil der Abteilung III i.S. Hirslanden Klinik Aarau AG gegen Regierungsrat des Kantons Aargau und 3 Mitbeteiligte C‒4460/2013 vom 29. Oktober 2014 Krankenversicherung. Neue Spitalfinanzierung. Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages. Art. 46 Abs. 4 und Art. 49 Abs. 1 KVG. 1. Ist die Nichtgenehmigung eines Tarifvertrages zu beurteilen, hat das Bundesverwaltungsgericht auch zu prüfen, ob die Genehmi - gungsbehörde den Ermessensspielraum, welcher den Tarif par- teien zusteht, respektiert hat (E. 3.1). 2. Eine kantonale Norm, wonach der Regierungsrat pro statio - närem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt, wider - spricht dem KVG (E. 3.4‒3.5.3). Assurance-maladie. Nouveau financement hospitalier. Non -approba- tion d'une convention tarifaire. Art. 46 al. 4 et art. 49 al. 1 LAMal. 1. Lorsqu'il se prononce sur la non -approbation d'une convention tarifaire, le Tribunal administratif fédéral doit également exa mi- ner si l'autorité d'approbation a respecté la marge d'appréciation qui revient aux partenaires tarifaires (consid. 3.1). 2. Une norme cantonale selon laquelle le Conseil d'Etat n'approuve qu'un taux de base (baserate) par fournisseur de prestations sta - tionnaires est contraire à la LAMal (consid. 3.4‒3.5.3). Assicurazione malatti a. Nuovo finanziamento ospedaliero. Non ap - provazione di una convenzione tariffale. Art. 46 cpv. 4 e art. 49 cpv. 1 LAMal. 1. Allorquando si pronuncia sulla non approvazione di una conven - zione tariffale, il Tribunale amministrativo federale deve anche esaminare se l'autorità che approva ha rispettato il margine di apprezzamento di cui dispongono le parti alla convenzione tarif - fale (consid. 3.1). Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/37 BVGE / ATAF / DTAF 659 2. Una norma cantonale, secondo cui il C onsiglio di Stato approva un unico tasso base (baserate) per fornitore di prestazioni ospe - daliere, è contraria alla LAMal (consid. 3.4‒3.5.3). Der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: Regierungsrat) beschloss am 19. Juni 2013, die von der Hirslanden Klinik Aarau AG (nachfolgend: Klinik) mit verschiedenen Krankenversicherern abge - schlossenen Tarifverträge nicht zu genehmigen. Gleichzeitig setzte er die für die Tarifparteien anwendbare Baserate (Basisfallwert) für das Jahr 2012 hoheitlich fest. Die Kli nik liess am 22. Juli 2013 Beschwerde erheben und beantragen, der angefochtene Beschluss sei aufzuheben und die Tarifverträge seien zu genehmigen; eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die V or- instanz zurückzuweisen. Das Bundesverwaltungsgericht heisst die Beschwerde im Eventualantrag gut. Aus den Erwägungen: 3.1 Der zuständigen kantonalen Behörde obliegen im Festsetzungs - verfahren nach Art. 47 Abs. 1 KVG (SR 832.10) einerseits und im Ge - nehmigungsverfahren nach Art. 46 Abs. 4 KVG andererseits unterschied- liche Aufgaben. Im Genehmigungsverfahren hat sie zu prüfen, ob der von den Tarifpartnern bestimmte Tarif mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang steht. Im Festsetzungs - verfahren hat die Behörde demgegenüber s elbst einen Tarif zu bestim - men, wobei auch dieser mit den genannten Geboten im Einklang stehen muss. Bei der Preisfindung steht sowohl den Tarifparteien als auch der Festsetzungsbehörde innerhalb der gesetzlichen Schranken je ein Er - messensspielraum zu. I m Genehmigungsverfahren hat die Behörde nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner zu stellen (s. zum Ganzen: BVGE 2014/ 36 E. 24.3.3 m.w.H.). Daraus folgt, dass der Grundsatz, wonach das Bundesver wal- tungsgericht ‒ zumindest in der Phase der Einführung der leistungsbe zo- genen Fallpauschalen ‒ den V orinstanzen bei der Umsetzung der Preis- bildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spie lraum einzu - räumen hat (BVGE 2014/ 36 E. 5.4; vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4), 2014/37 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 660 BVGE / ATAF / DTAF in erster Linie für Tariffestsetzungen gilt. Ist hingegen die Nicht geneh- migung eines Tarifvertrages zu beurteilen, hat das Bundesver waltungs- gericht auch zu prüfen, ob die Genehmigungsbehörde den Ermessens - spielraum, welcher den Tarifparteien zusteht, respektiert hat. 3.2‒3.3 (…) 3.4 3.4.1 Gemäss § 8 des Spitalgesetzes des Kantons Aargau vom 25. Februar 2003 (SpiG, Systematische Sammlung des Aargauischen Rechts [SAR] 331.200) sorgt der Regierungsrat durch geeignete Massnahmen für die Koordination unter den Spitälern und die verstärkte Nutzung von Synergien, namentlich mittels interkantonaler Zusammen - arbeit, integrierter Versorgungssysteme, Erteilung der Leistungsaufträge und eHealth (Abs. 1). Er genehmigt spätestens nach Ablauf der drei - jährigen Übergangsfrist gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung) nur noch Tarife, die das Prinzip « innerkantonal gleicher Preis für glei che Leistung » (kantonsweite Baserate) gewährleisten. Während der Über - gangsfrist wird pro stationärem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt (Abs. 2). 3.4.2 Im angefochtenen Beschluss wird zunächst festgestellt, dass die in § 8 Abs. 2 SpiG erwähnte Übergangsfrist am 31. Dezember 2014 ende, weshalb vorliegend die Bestimmung zur Anwendung komme, dass pro stationärem Leistungserbringer nur eine Baserate genehmigt werde (…). Weil diese V orgabe auch auf Tariffestsetzungen anwendbar sei, müsse der Regierungsrat dieselbe Baserate genehmigen wie festsetzen. Im parallel laufenden Tariffestsetzungsverfahren der Klinik mit weiteren Versiche - rern werde eine Baserate von Fr. 9 864.‒ festgesetzt, weshalb in diesem Verfahren gestützt auf § 8 Abs. 2 SpiG ebenfalls eine B aserate in dieser Höhe zu genehmigen beziehungsweise festzusetzen sei (…). 3.4.3 Der Regierungsrat erachtete ‒ gestützt auf das Gutachten seines Rechtsdienstes ‒ § 8 Abs. 2 SpiG als bundesrechtskonform, weil das Ge - bot der Billigkeit nach Art. 46 Abs. 4 KVG Raum für konkretisierende kantonale Regelungen biete. § 8 Abs. 2 SpiG konkretisiere den vom Bundesrecht an den Kanton delegierten Ermessensspielraum (…). 3.4.4 Billigkeit bedeutet Einzelfallgerechtigkeit und kann eine « Son- derbehandlung » beziehungsweise eine « Ausnahme von der Regelhaftig- keit des Rechts » rechtfertigen ( AXEL TSCHENTSCHER, Grundprinzipien des Rechts, 2003, S. 205). Der in Art. 46 Abs. 4 KVG verankerte Tarifge-Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/37 BVGE / ATAF / DTAF 661 staltungsgrundsatz der Billigkeit meint laut der Literatur primär ein ausgewogenes Ver tragswerk, das den Ausgleich der unterschiedlichen Parteiinteressen gewährleisten soll ( GEBHARD EUGSTER, Krankenver - sicherung, in: Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007 , Rz. 933; BERNHARD RÜTSCHE, Neue Spitalfinanzierung und Spitalplanung, 2011, S. 91 m.H.). Mit der Prüfung auf Billigkeit sollen namentlich die Interessen der Versicherten gewahrt und verhindert werden, dass von einer Partei unter dem Druck der anderen ungerechtfertigte Zugeständnisse gemacht werden oder einzelne Leistungserbringer ohne sachliche n Grund be - vorzugt oder benachteiligt werden ( GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 46 Rz. 13). Weiter ist bei der Tariffestlegung zu berücksichtigen, ob der Tarif den Versicherern und den Versicherten wirtschaftlich zugemutet werden kann (RKUV 5/2001 KV 179 E. II.8.2 S. 394; 6/1997 KV 17 E. II.10.1.3 S. 393). Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts folgt aus dem Gebot der Billigkeit auch, dass unter der neuen Spitalfinanzierungsregelung spitalindividuelle Basisfallwerte möglich und unter Umständen sogar geboten sind (BVGE 2014/36 E. 3.4, 6.8, 22.3 und 24.5.1). Bei der durch Art. 46 Abs. 4 KVG vorgeschriebenen Prüfung der Billig - keit geht es somit um die Frage, ob der Tarifvertrag im Einzelfall ange - messen erscheint (vgl. auch EV A DRUEY JUST, Das Prinzip betriebswirt - schaftlicher Tarifbemessung im KVG, in: Jusletter 19. August 2013 Rz. 7). Ob eine generell -abstrakte Regelung ‒ welche den rechtsanwen - denden Behörden zudem kaum Spielraum lässt ‒ den Bil ligkeitsbegriff konkretisieren darf, erscheint daher fraglich. 3.4.5 In der Literatur wurde ‒ allerdings vor Erlass des Art. 59c KVV (SR 832.102) und vor Einführung der neuen Spitalfinanzierung ‒ die Meinung vertreten, der Billigkeitsbegriff beziehungsweise dess en Teilge- halt der wirtschaftlichen Tragbarkeit könne sich auch auf das KVG - Gesamtsystem beziehen ( HIERLING/COULLERY, Der Billigkeitsbegriff im Tarifrecht der Krankenversicherung: ein verkanntes Kostendämpfungs - instrument?, SZS 2/2005 S. 159 ff.). Dazu me rkt RÜTSCHE jedoch zu Recht an, dass dieser Aspekt bereits vom Grundsatz der Wirt schaftlich- keit erfasst wird (a.a.O., S. 91). Zudem würde die Fokussierung auf die Gesamtkosten nach HIERLING/COULLERY einen bundesweit einheitlichen Massstab erfordern (a.a .O., S. 167 f.). Selbst wenn eine solche Kon - kretisierung mit dem Grundsatz der Billigkeit im Einklang stünde, wäre diese demnach auf Bundesebene und nicht durch einen einzelnen Kanton vorzunehmen. 2014/37 Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 662 BVGE / ATAF / DTAF 3.4.6 Die V orinstanz stellt zwar fest, dass bei unterschiedlichen Tarif- verträgen nicht der eine Basisfallwert ausgewogener erscheine als die anderen, führt dann aber aus, § 8 Abs. 2 SpiG konkretisiere den vom Bundesrecht an den Kanton delegierten Ermessensspielraum, indem die Bestimmung der Genehmigungsbehörde ein kla res, konsistent anwend - bares Kriterium in die Hand gebe, nämlich pro Leistungserbringer nur einen Basisfallwert zu genehmigen (…). Dabei lässt sie einerseits ausser Acht, dass ein Ermessensspielraum, den der Bundesgesetzgeber einer kantonalen Behörde zuwei st, nicht dahingehend « konkretisiert » werden darf, dass dieser ganz oder teilweise aufgehoben wird (zur Ermessens - unterschreitung als Verletzung von Bundesrecht vgl. BGE 116 V 307 E. 2; BENJAMIN SCHINDLER, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Art. 49 Rz. 26). Andererseits schliesst § 8 Abs. 2 SpiG die Berücksichtigung der Angemessenheit im Einzelfall beziehungsweise der Angemessenheit des einzelnen Tarifver - trages gerade aus, wenn ein ‒ an sich genehmigungsfähiger ‒ T arifver- trag allein deshalb nicht genehmigt werden darf, weil der darin verein - barte Basisfallwert nicht mit demjenigen eines anderen Vertrages übereinstimmt. Dies würde nicht nur den Grundsatz der Billigkeit, son - dern ‒ wie nachfolgend dargelegt wird ‒ au ch das Vertragsprimat und die Vertragsfreiheit verletzen. 3.5 3.5.1 Im System des KVG sollen Tarifverträge die Regel und hoheit - liche Tariffestsetzungen die Ausnahme bilden. Dies erhellt bereits der Wortlaut der Art. 43 Abs. 4, Art. 47 Abs. 1 und Art. 49 KVG (vgl. auch BVGE 2013/8 E. 2.4.6). Das Primat des Tarifvertrages wird auch in der Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., nachfolgend: Botschaft KVG 1991) hervorgehoben (vgl. S. 172 und 178). We iter sollte mit dem KVG die Vertragsfreiheit zwischen Versicherungsträgern und Leistungserbrin - gern gestärkt werden (Botschaft KVG 1991, 118 und 179). In seiner Rechtsprechung hielt der Bundesrat fest, die Vertragsparteien dürften innerhalb der Grenzen des KVG den Tarifvertrag nach ihrem Gutdünken inhaltlich frei ausgestalten, weshalb eine nachträgliche Beschränkung der Vertragsfreiheit beim Genehmigungsverfahren nicht in Frage komme (RKUV 5/2001 K V 177 E. 3.2 m.H. auf Verwaltungspraxis der Bundes- behörden [VPB] 56.44 E. 6). Soweit den Vertragsparteien innerhalb der von der Krankenversicherungsgesetzgebung festgelegten Schranken noch Autonomie zukommt, können sich die Tarifparteien daher auf ihre Ver -Krankenversicherung. Tarife der Leistungserbringer 2014/37 BVGE / ATAF / DTAF 663 tragsfreiheit berufen (Urteil des BVGer C‒536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 5.1.4; BVGE 2014/36 E. 24.3). 3.5.2 Das KVG schreibt keinen einheitlichen Basisfallpreis für alle Spitäler innerhalb einer Gebietskörperschaft vor. Der Gesetzgeber wollte einen mit jedem Spital individuell vereinbarten Tarif (BVGE 2014/3 E. 2.8.4.1 m.w.H.). Er ging von der Annahme aus, dass sich die zunächst noch sehr unterschiedlichen Basisfallpreise mit der Zeit (bzw. wenn der angestrebte Wettbewerb über eine gewisse Zeitdauer spielt) angleichen werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 2.8.3 m.H. auf AB 20 07 S 752, AB 2007 S 754 und AB 2007 N 1773). Weil auf Seiten der Versicherer ein einzel - ner oder mehrere Versicherer oder deren Verbände Tarifpartei sein kön - nen (vgl. Art. 46 Abs. 1 KVG), lässt das Gesetz auch mehrere Tarifver - träge im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG pro Leistungserbringer zu (vgl. BVGE 2013/8 E. 2.5.4). Mit der Vertragsfreiheit nicht vereinbar wäre es, den Vertragsparteien über die bundesrechtlichen Schranken hinaus eines der wichtigsten Verhandlungsergebnisse, den Basisfallwert, vorzuschrei - ben, oder die Versicherer zu verpflichten, sich nicht nur mit dem Spital, sondern auch mit den anderen Versicherern beziehungsweise deren Ein - kaufsgemeinschaften auf die Höhe des Basisfallwerts zu einigen. Solche V orgaben würde im Übrigen das Vertragsprimat faktisch durch ein Primat der hoheitlichen Tariffestsetzung ersetzen, da die Tarifpartner in diesem Fall kaum mehr bereit wären, in aufwändigen Vertragsverhandlungen nach tragfähigen Kompromissen zu suchen. Die Vertragsfreiheit und das Vertragsprimat vollständig aufheben würde § 8 Abs. 2 SpiG, wenn die Bestimmung mit der V orinstanz so interpretiert würde, dass der Regie - rungsrat denselben Basisfallwert zu genehmigen wie festzusetzen habe. 3.5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass § 8 Abs. 2 SpiG mit den Grundsätzen des KVG nicht vereinbar ist. Da gemäss Art. 117 BV der Bund für die Gesetzgebung im Bereich Krankenversicherung zuständig ist, wird die V orinstanz den Grundsatz der derogatorischen Kraft des Bundesrechts (Art. 49 Abs. 1 BV) zu beachten haben.