Kantonsgericht von Graubünden Dretgira chantunala dal Grischun Tribunale cantonale dei Grigioni Entscheid vom 28. April 2023 ReferenzZK1 23 60 InstanzI. Zivilkammer BesetzungMichael Dürst, Vorsitzende Nydegger und Richter Arpagaus, Aktuarin ad hoc ParteienA._____ Beschwerdeführerin GegenstandBehandlung ohne Zustimmung Anfechtungsobj.Anordnung der B._____ (B._____) vom 03.04.2023 Mitteilung4. Mai 20232 / 12 Sachverhalt A. Mit ärztlich verfügter Einweisung vom 29. März 2023 wurde A._____, gebo- ren am _____ in der Klinik B._____ (nachfolgend: B._____) zur Behandlung für- sorgerisch untergebracht. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde mit Ent- scheid vom 11. April 2023 abgewiesen (ZK1 23 53). B. Am 3. April 2023 ordnete die Klinik B._____ eine Behandlung ohne Zu- stimmung an. Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 18. April 2023 Beschwerde beim Kantonsgericht von Graubünden. C. Am 19. April 2023 ersuchte die Vorsitzende der I. Zivilkammer die Klinik B._____ um einen kurzen Bericht zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführe- rin, zur Art der Behandlung und insbesondere darüber, inwiefern die Vorausset- zungen für eine Behandlung ohne Zustimmung aus ärztlicher Sicht gegeben sei- en. Die Klinik B._____ reichte den angeforderten Bericht mitsamt den wesentli- chen Klinikakten über die Beschwerdeführerin am 20. April 2023 beim Kantonsge- richt ein. D. Mit prozessleitender Verfügung vom 21. April 2023 beauftragte die Vorsit- zende der I. Zivilkammer Dr. med. C._____, Facharzt für Psychiatrie und Psycho- therapie FMH, mit der Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und über die Notwendigkeit der Behandlung ohne Zu- stimmung. E. Am 28. April 2023 fand die Hauptverhandlung statt, zu welcher mit Verfü- gung vom 26. April 2023 vorgeladen worden war. Die Beschwerdeführerin nahm an der Hauptverhandlung persönlich teil und wurde befragt. Nach durchgeführter Urteilsberatung wurde das vorzeitige Entscheiddispositiv der Beschwerdeführerin sowie der Psychiatrischen Klinik B._____ noch gleichentags zugestellt. Erwägungen 1. Gegenstand des Beschwerdeverfahrens bildet die Anordnung der Behand- lung ohne Zustimmung vom 3. April 2023 (Art. 434 ZGB; act. 03.4). Für die Beur- teilung der dagegen erhobenen Beschwerde ist das Kantonsgericht von Graubün- den einzige kantonale Beschwerdeinstanz (Art. 439 Abs. 1 Ziff. 4 ZGB i.V.m. Art. 60 Abs. 1 EGzZGB [BR 210.100]). 2. Gemäss Art. 439 Abs. 2 ZGB beträgt die Frist zur Anrufung des Gerichts zehn Tage seit Mitteilung des Entscheids. Die Frist für die Beschwerde ist eine gesetzliche, daher nicht erstreckbar und auch einer Verlängerung durch eine 3 / 12 Nachfrist nicht zugänglich. Für die Beschwerdefrist gilt der Fristenstillstand nicht, worauf die Verfahrensbeteiligten gemäss ausdrücklicher gesetzlicher Anordnung hinzuweisen sind (Art. 60 Abs. 4 EGzZGB i.V.m. Art. 145 ZPO). Dieser Hinweis fehlt in der vorerwähnten Anordnung der Behandlung ohne Zustimmung, was zur Folge hat, dass die Beschwerdefrist ausnahmsweise vom Fristenstillstand erfasst wird (OGer ZH PQ170032 v. 29.6.2017 E. 5.1 mit Verweis auf BGE 139 III 78 E. 5.4.3). Der Entscheid zur Anordnung der Behandlung ohne Zustimmung wurde der Beschwerdeführerin am 3. April 2023 mitgeteilt (act. 03.4). Während der Dauer der (Oster-)Gerichtsferien stand die Beschwerdefrist bis und mit Sonntag, 16. April 2023, still (Art. 145 Abs. 1 lit. a ZPO) und begann am 17. April 2023 zu laufen (Art. 142 Abs. 1 ZPO). Die am 18. April 2023 versandte (und am Folgetag beim Kantonsgericht eingegangene) Beschwerde erfolgte unter Berücksichtigung der Gerichtsferien frist- wie auch formgerecht (act. 01), weshalb darauf einzutreten ist. 3. Bei der Behandlung einer psychischen Störung ohne Zustimmung richtet sich das Verfahren gemäss Art. 439 Abs. 1 Ziff. 4 und Abs. 3 ZGB sinngemäss nach den Bestimmungen über das Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdein- stanz (Art. 450 ff. ZGB). Einschlägig ist ausserdem Art. 60 EGzZGB. In Beschwer- deverfahren betreffend fürsorgerische Unterbringungen muss bei psychischen Störungen gestützt auf das Gutachten einer sachverständigen Person entschieden werden (vgl. Art. 450e Abs. 3 ZGB). Dem Gericht liegt das Kurzgutachten von Dr. med. C._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 25. April 2022 vor (act. 05). Art. 450e Abs. 4 ZGB statuiert, dass die gerichtliche Beschwerdeinstanz die betroffene Person in der Regel als Kollegium anhört. Die- sem Erfordernis wurde mit der Anhörung der Beschwerdeführerin im Rahmen der Hauptverhandlung Genüge getan. Aus Art. 450a ZGB ergibt sich schliesslich, dass das Gericht Tat- und Rechtsfragen wie auch die Angemessenheit frei überprüft (vgl. Thomas Geiser/Mario Etzensberger, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 39 zu Art. 439 ZGB). 4.1. Wird eine Person zur Behandlung einer psychischen Störung in einer Ein- richtung untergebracht, so erstellt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt unter Beizug der betroffenen Person und gegebenenfalls ihrer Vertrauensper- son einen schriftlichen Behandlungsplan (Art. 433 Abs. 1 ZGB). Der Behand- lungsplan wird der betroffenen Person zur Zustimmung unterbreitet (Art. 433 Abs. 3 ZGB). Fehlt die Zustimmung der betroffenen Person zur Behandlung, kann die Chefärztin oder der Chefarzt der Abteilung die im Behandlungsplan vorgese- henen medizinischen Massnahmen unter bestimmten, im Gesetz wiedergegebe- nen Voraussetzungen (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1–3 ZGB) schriftlich anordnen. Die An-4 / 12 ordnung wird der betroffenen Person und ihrer Vertrauensperson verbunden mit einer Rechtsmittelbelehrung schriftlich mitgeteilt (Art. 434 Abs. 2 ZGB). 4.2. Damit die Anordnung zur Behandlung einer psychischen Störung ohne Zu- stimmung der betroffenen Person gemäss Art. 434 ZGB rechtmässig ist, müssen folgende allgemeine Voraussetzungen erfüllt sein: (1.) Die betroffene Person muss fürsorgerisch in einer Einrichtung untergebracht worden sein (Art. 426 ZGB); (2.) die Unterbringung muss zur Behandlung einer psychischen Störung erfolgt sein; (3.) die betroffene Person hat der Behandlung nicht zugestimmt und (4.) die angeordnete Behandlung muss im Behandlungsplan vorgesehen sein (vgl. Gei- ser/Etzensberger, a.a.O., N 13 ff. zu Art. 434 ZGB). 4.3. Die Beschwerdeführerin wurde zur Behandlung einer bipolaren affektiven Störung, gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10: F31.2) und damit einer psychischen Störung fürsorgerisch untergebracht (vgl. act. 03.1, 03.2). Dr. med. C._____ kommt in seinem Gutachten ebenfalls zum Schluss, bei der Beschwerdeführerin liege eine psychische Störung vor und bestätigte die Diagnose der B._____ (act. 05). Der Behandlungsplan vom 29. März 2023, welchem die Beschwerdeführerin nicht zustimmte, sieht eine psy- chopharmakologische Therapie mit Zyprexa von 20-40 mg und/oder Haldol bis zu 30 mg/d sowie Valium/Psychopax bis zu 30 mg/d oral, alternativ die letzteren bei- den genannten Substanzen jeweils bis zu 2x 10 mg/d oder Clopixol acutard bis zu 150 mg alle drei Tage vor (act. 03.3). Nachdem die Beschwerdeführerin die Medi- kation verweigerte, ordnete die Klinik B._____ am 3. April 2023 eine Behandlung ohne Zustimmung an. Die darin vorgesehene Behandlung deckt sich mit der im Behandlungsplan vom 29. März 2023 festgelegten Medikation, wobei der im Rah- men der Behandlung ohne Zustimmung verabreichte Wirkstoff Olanzapin im Arz- neimittel Zyprexa enthalten ist. Die Anordnung trägt die Unterschrift von Dr. med. D._____, welche als Leitende Ärztin und Stv. Chefärztin die Chefärztin der Klinik B._____ während deren Abwesenheit gemäss interner Kompetenzregelung vertritt (act. 03.4). Die allgemeinen Voraussetzungen für die Behandlung ohne Zustim- mung sind nach dem Gesagten vorliegend erfüllt. 5.1. Damit die medikamentöse Behandlung ohne Zustimmung zulässig ist, müs- sen zusätzlich zu den vorstehend (E. 4.2) genannten allgemeinen Bedingungen die in Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1–3 ZGB aufgeführten Voraussetzungen erfüllt sein, und zwar kumulativ (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 17 zu Art. 434 ZGB). Dem- nach muss der betroffenen Person ohne Behandlung ein ernsthafter gesundheitli- cher Schaden drohen oder das Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernst- haft gefährdet sein (Ziffer 1), die betroffene Person muss bezüglich ihrer Behand-5 / 12 lungsbedürftigkeit urteilsunfähig sein (Ziffer 2) und es darf keine angemessene, weniger einschneidende Massnahme zur Verfügung stehen (Ziffer 3). 5.2. Laut der angefochtenen Verfügung erachtete die stellvertretende Chefärztin im Zeitpunkt der Anordnung sämtliche Voraussetzungen gemäss Art. 434 Abs. 1 ZGB als erfüllt (act. 03.4). Dieser Einschätzung schloss sich die ärztliche Leitung der Klinik in ihrem Bericht vom 20. April 2023 (act. 03) an. Darin wurde ergänzend ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin in den B._____ bereits in den Jahren 2004-2006 mit der Diagnose einer bipolaren Störung und seit 2021 weitere fünf Mal stationär behandelt worden sei, letztmals vom 1. bis 7. März 2023. Nach der erneuten ärztlichen Einweisung vom 29. März 2023 sei die Beschwerdeführerin in manisch-psychotischem Zustand eingetreten und habe sich logorrhoisch, herab- lassend, beleidigend und distanzlos präsentiert. Sie habe weder Krankheitsgefühl noch Krankheits- und Behandlungseinsicht gezeigt, weshalb am 3. April 2023 die Behandlung ohne Zustimmung habe angeordnet werden müssen. Darunter sei es zu einer allmählichen Stabilisierung gekommen, worauf mit begleitetem Arealaus- gang begonnen worden sei, aus dem die Beschwerdeführerin am 9. April 2023 entwichen sei. Nach Rückführung durch die Polizei am 12. April 2023 sei wieder eine deutliche Verschlechterung ihres Zustandes festzustellen gewesen. Die Be- schwerdeführerin sei manisch-psychotisch angetrieben gewesen, mit fremdbe- drohlichem Verhalten, so dass zeitweise Isolationen notwendig geworden seien; sie habe auf den Boden uriniert und das Zimmer mit Stuhlgang verschmiert. Zum weiteren Verlauf wird im Bericht festgehalten, dass seit einer Woche wieder eine regelmässige Einnahme der Medikation erfolge, worunter ein Rückgang der Ange- triebenheit, der Fremdaggressivität und der psychotischen Symptome zu beobach- ten sei. Nach wie vor seien weniger einschneidende Massnahmen als die Unter- bringung in der Akutpsychiatrie mit kontinuierlicher Einnahme der Medikation je- doch nicht ersichtlich. 5.3. Die Beschwerdeführerin hat ihre Beschwerde gegen die Anordnung der Zwangsbehandlung – zulässigerweise – ohne nähere Begründung eingereicht (act. 01). Anlässlich der Hauptverhandlung bestätigte sie, dass sie die angeordne- ten Medikamente (Zyprexa und Valium) in den letzten zwei Wochen regelmässig eingenommen habe, nach anfänglicher Verabreichung von Spritzen auch in oraler Form (act. 08, S. 2 f.). Dennoch erklärte sie auf Nachfrage, an ihrer Beschwerde festhalten zu wollen (act. 08, S. 7 f.), wobei sie die Ablehnung der angeordneten Medikation hauptsächlich mit deren unerwünschten Nebenwirkungen begründete. Zwar räumte sie ein, dass sie dank der Medikamente ruhiger geworden sei, sie habe aber weiterhin Schlafstörungen gehabt. Negativ sei, dass man immer 6 / 12 "belämmert" sei und sie nicht mehr an das herankomme, was sie wirklich ausma- che. Als weitere Nebenwirkung nannte die Beschwerdeführerin den durch das Medikament Zyprexa ausgelösten Heisshunger, weswegen sie innert 10 Tagen neun Kilogramm zugenommen habe. Ergänzend führte sie aus, dass sie während fünfzehn Jahren 5 mg Zyprexa eingenommen habe, wobei sie dank ihrer Ausbil- dung als Ernährungsberaterin ihr Gewicht einigermassen im Griff gehabt habe. In einer Patientenverfügung, welche sie während ihrer Tätigkeit als "Peer" in der Kli- nik E._____ ausgefüllt habe, habe sie der Einnahme von 2 x 20 mg Zyprexa denn auch zugestimmt. Nachträglich habe sie aber festgestellt, dass es sich dabei um einen "totalen Blödsinn" handle; heute würde sie dies definitiv nicht mehr wollen (act. 08, S. 3 f.). Angesprochen auf eine alternative Behandlung erklärte die Be- schwerdeführerin, dass sie Lamotrin (einen Phasenstabilisator, den sie seit etwa fünfzehn Jahren nehme) sowie Quetiapin einnehmen wolle. Das letztgenannte Medikament habe ihr damaliger Psychiater im letzten Juni, als sie nach einem de- pressiven Schub aus der Klinik gekommen sei, empfohlen; seither habe sie davon 25 mg, einmalig auch 50 mg, eingenommen und damit gute Erfahrungen gemacht. In der Klinik habe man sich nun auf eine Verabreichung von Quetiapin eingelas- sen, man wolle aber die Dosis auf 600 mg erhöhen. Diese Dosis habe sie am Vor- abend zum ersten Mal erhalten und fühle sich damit gar nicht gut; sie habe einen schweren Kopf, es sei ihr schwindlig und sie habe seit Tagen einen sehr hohen Puls. Über die Dosis müsse daher noch verhandelt werden (act. 08, S. 5). Absch- liessend erhielt die Beschwerdeführerin Gelegenheit, sich zum Gutachten von Dr. med. C._____ zu äussern. Dabei stellte sie dessen Beurteilung sowohl hinsichtlich der Diagnose als auch in Bezug auf den daraus resultierenden Behandlungsbe- darf und die Folgen einer ausbleibenden bzw. unzureichenden Medikation in Fra- ge und bestritt sinngemäss das Vorliegen der Voraussetzungen für die Behand- lung ohne Zustimmung (act. 08, S. 8 ff.). 5.4.1. Die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung setzt zunächst eine ernsthafte Selbst- oder Fremdgefährdung im Sinne von Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1 ZGB voraus. Die Selbstgefährdung ist dann ausreichend, wenn ohne die Behandlung ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden droht. Ernstlich ist ein gesundheitlicher Schaden dann, wenn er zu einer langen Beeinträchtigung wichtiger körperlicher oder psychischer Funktionen führt. Genügende Fremdgefährdung liegt vor, wenn das Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernstlich gefährdet ist. Die Drittge- fährdung ist regelmässig bereits durch die blosse Unterbringung der betroffenen Person in einer Anstalt abgewendet. Die Behandlung ohne Zustimmung soll hier jedoch eine reine Verwahrung des Patienten verhindern und ermöglichen, dass die betroffene Person aufgrund der Behandlung wieder in der Lage ist, ausserhalb 7 / 12 der Anstalt ein (wenigstens teil-) autonomes Leben zu führen. Die Anordnung ei- ner Behandlung rechtfertigt sich dann, wenn diese die Möglichkeit einer Entlas- sung aus der Klinik erheblich erhöht und beschleunigt, oder wenn es darum geht, andere Personen innerhalb der Klinik zu schützen (Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 19 ff. zu Art. 434/435 ZGB; Botschaft zur Änderung des Schweizerischen Zivil- gesetzbuches [Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht] vom 28. Juni 2006, BBl 2006 7001 [zitiert Botschaft], S. 7069 f.). 5.4.2. Aus der angefochtenen Anordnung der Klinik B._____ ergeht, dass bei Un- terbleiben der Behandlung mit einer Verschlechterung der bestehenden Psychose sowie der Gefahr von selbst- und fremdgefährdenden Handlungen sowie mit einer Verschlechterung der Prognose zu rechnen ist (act. 03.4). Laut dem Gutachter droht bei Unterbleiben der Behandlung der Beschwerdeführerin insofern ein ge- sundheitlicher Schaden, als dass davon auszugehen sei, dass es erneut zu einem akuten Schub der manischen Episode mit psychotischen Symptomen komme, was in den letzten Jahren zu Verwirrtheit, aggressivem Verhalten, Gefahr der Schädi- gung des Vermögens und Belastung der bestehenden Beziehungen geführt habe; diesbezüglich sei am 13. März 2023 bei der KESB eine Gefährdungsmeldung ein- gereicht worden (act. 05, S. 5 Frage 3; vgl. dazu auch act. 03.5). In Bezug auf eine allfällige Fremdgefährdung hält der Gutachter fest, dass das Leben Dritter nicht gefährdet sei; in der akuten Manie sei aber fremdbedrohliches Verhalten und ein einmaliger körperlicher Angriff auf eine Pflegeperson (Schlagen ins Gesicht) be- schrieben worden (act. 05, S. 5 Frage 4). Begründend führt der Gutachter aus, dass die Beschwerdeführerin seit 2021 insgesamt fünf Mal in stationärer Behand- lung gewesen sei, wobei es sich vier Mal um Manien mit psychotischen Sympto- men und einmal um eine schwere depressive Episode gehandelt habe. Jedes Mal hätten ausgeprägte Zustände vorgelegen, die zur Unfähigkeit der Beschwerdefüh- rerin, den Alltag zu bewältigen und für sich selbst zu sorgen, geführt hätten. Auch Störungen der Affektregulation im Sinne von Aggressivität und Gereiztheit sowie würdelose Situationen wie Kotschmieren seien mit den Akutphasen verbunden gewesen (act. 05, S. 4 f.). Während der aktuellen Hospitalisation habe beobachtet werden können, dass bei Absetzen der Medikation in kurzer Zeit eine deutliche Verschlechterung eingetreten sei; anderseits sei nach kontrollierter Medikamen- tengabe in ausreichender Dosis eine kontinuierliche Verbesserung des Zustandes zu beobachten. Die Vorschläge der Beschwerdeführerin für eine von ihr akzeptier- te Medikation sei weit unter der aus fachlicher Sicht notwendigen Dosis geblieben. Auch eine überlappende Umstellung auf eine durchaus vorstellbare Medikation mit Quetiapin habe sie ausgeschlagen und stattdessen das sofortige Absetzen der aktuellen Medikation mit Zyprexa und Valium verlangt, was mit dem Risiko einer 8 / 12 sofortigen Verschlechterung der Symptomatik, aber auch mit gefährlichen Neben- wirkungen (Krampfanfälle, verzögertes Entzugsdelir bei abruptem Absetzen von Valium) verbunden wäre. Die Entwicklung der letzten Jahre habe zu einer zuneh- menden Drehtürpsychiatrie mit einer Zunahme der Hospitalisationen geführt, wo- bei das Absetzen der Medikation oder eine ungenügende Psychopharmakathera- pie jeweils zu heftigen Rückfällen geführt habe (act. 05, S. 4 f.). 5.4.3. Das Kantonsgericht hat die Beschwerdeführerin anlässlich der Hauptver- handlung persönlich befragt. Nach den vom Kantonsgericht gewonnenen Eindrü- cken scheint sich der Zustand der Beschwerdeführerin im Vergleich zur letzten Verhandlung (rund zweieinhalb Wochen zuvor) deutlich verbessert zu haben. Während die Beschwerdeführerin sich bei der letzten Verhandlung zunehmend manisch präsentierte und sich die Kommunikation mit ihr als schwierig erwies, machte die Beschwerdeführerin an der Hauptverhandlung vom 28. April 2023 ei- nen ruhigen und kontrollierten Eindruck. Die ihr gestellten Fragen konnte sie in einer gepflegten Sprache beantworten und schweifte nur noch teilweise ab. Auf- grund des Gutachtens ist erstellt, dass diese, als positiv zu wertende Veränderung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin auf die Wirkung der von ihr wieder regelmässig eingenommenen Medikamente zurückzuführen ist. Letzteres wird denn auch von der Beschwerdeführerin nicht in Abrede gestellt. Aufgrund des Gesagten ist für das Kantonsgericht offensichtlich, dass im Zeitpunkt der Anord- nung der Behandlung bei der Beschwerdeführerin tatsächlich ein ernsthafter ge- sundheitlicher Schaden – im Sinne einer Verschlechterung der bestehenden Psy- chose und der damit einhergehenden Gefahr einer Chronifizierung – drohte und ein solcher Schaden weiterhin droht, wenn eine weitere medikamentöse Behand- lung unterbleibt. 5.5.1. Als weitere Voraussetzung für die Anordnung einer Behandlung ohne Zu- stimmung verlangt das Gesetz die Urteilsunfähigkeit der betroffenen Person (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 2 ZGB). In diesem Zusammenhang gilt es hervorzuheben, dass das Vorliegen einer psychischen Störung an sich nicht Urteilsunfähigkeit der betroffenen Person bedeutet, sondern mit der konkret zu beurteilenden Handlung in Beziehung zu setzen ist. Wie die höchstrichterliche Rechtsprechung festgehal- ten hat, ist eine Person nicht allein deswegen urteilsunfähig, weil sie ihre Meinung ändert oder eine medizinisch angezeigte Behandlung verweigert (BGE 127 I 6 E. 7b). Erfüllt daher die betroffene Person die Voraussetzungen der Urteilsfähig- keit und verweigert sie die beabsichtigte Behandlung, ist ihr Wille zu respektieren, selbst wenn er objektiv schwer nachvollziehbar ist (siehe Olivier Guillod, in: Büch- ler et al. [Hrsg.], FamKomm Erwachsenenschutz, Bern 2013, N 21 zu Art. 434 9 / 12 ZGB m.w.H.). Da die Urteilsfähigkeit immer bezüglich des konkreten Rechtsge- schäftes zu beurteilen ist, kann die Urteilsfähigkeit nicht für jede Behandlung gleich beurteilt werden. Es kann der betroffenen Person als Folge ihrer Krankheit an den notwendigen kognitiven Fähigkeiten fehlen, um in eine Behandlung einwil- ligen oder sie ablehnen zu können. Denkbar ist aber auch, dass die Krankheit die Wahrnehmungsfähigkeit beeinträchtigt oder die Entschlussfähigkeit lähmt, so dass die betroffene Person zwar merkt, worum es geht, einer angepassten Behandlung aber nicht zustimmen kann, weil sie in ihrer die ganze Persönlichkeit erfassenden Schwäche ihre Situation nicht vernunftgemäss einschätzen kann. Erfasst werden von daher auch Personen, die einen Willen ausdrücken können, dieser aber nicht, wie in Art. 16 ZGB gefordert, auf einem Mindestmass an Rationalität beruht (Bot- schaft, a.a.O., S. 7069; Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 18 zu Art. 434/435 ZGB). 5.5.2. Die Klinik B._____ hielt in der Anordnung zur Behandlung ohne Zustim- mung fest, die Beschwerdeführerin sei in Bezug auf dieselbe urteilsunfähig und lehne die Behandlung trotz intensiver Aufklärung über die Notwendigkeit aus krankheitsbedingten Gründen ab. Sie weise keinerlei Krankheitsgefühl, Krank- heitseinsicht oder Behandlungseinsicht auf (act. 03.4). Auch gemäss dem Gutach- ter ist die Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Hinblick auf ihre Behand- lungsbedürftigkeit eingeschränkt. Die Beschwerdeführerin verfüge nur über eine mangelnde Einsicht in die Auswirkungen ihrer Erkrankung und schätze die eige- nen Fähigkeiten realitätsfern ein (Grössenwahn) (act. 05, S. 5 Frage 5). Keinen anderen Schluss lassen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin an der Hauptverhandlung zu. Sie zeigte sich gegenüber dem Kantonsgericht zwar inso- fern krankheits- und behandlungseinsichtig, als sie zugestand, an einer psychi- schen Krankheit zu leiden, welcher einer Behandlung, auch mit gewissen Medi- kamenten, bedarf. Die bereits von verschiedenen Gutachtern gestellte Diagnose der bipolaren Störung stellte sie jedoch vehement in Abrede; sie leide vielmehr an einer posttraumatischen Belastungsstörung (act. 08, S. 8 f.). Ihre Bereitschaft zur Einnahme von Medikamenten knüpfte sie zudem an die Bedingung, dass diese so eingestellt würden, dass sie ein normales Leben führen könne. Ihre eigenen Vor- stellungen zur Medikation blieben nach der gutachterlichen Beurteilung – wie be- reits erwähnt – aber weit unter den aus fachlicher Sicht notwendigen Dosisvor- schlägen (act. 05, S. 5). Hierbei gilt es zu berücksichtigen, dass die Beschwerde- führerin in der Vergangenheit trotz Einnahme der von ihr vorgeschlagenen Medi- kation (25-50 mg Quetiapin) wiederholt fürsorgerisch in die Klinik eingewiesen werden musste. Bezeichnend ist auch, dass die Beschwerdeführerin äusserte, mit einer Maltherapie beginnen zu wollen und sich bei einer Ärztin, welche als Homöopathin tätig sei, in Behandlung begeben zu wollen. Es zeigte sich, dass die 10 / 12 Beschwerdeführerin das Ausmass der bei ihr vorliegenden psychischen Erkran- kung und das daraus resultierende Behandlungsbedürfnis selbst nach deutlicher Abmilderung des manischen Zustandes nicht erkennt. Erst recht ist daher davon auszugehen, dass ihre Fähigkeit zur vernunftgemässen Einschätzung ihrer Situa- tion im Zeitpunkt der Anordnung der Behandlung – während der Akutphase der Manie – aufgehoben war, was das Kantonsgericht im Übrigen anlässlich der Ver- handlung betreffend fürsorgerische Unterbringung auch selber hat feststellen kön- nen. Damit ist erstellt, dass die Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführerin in Bezug auf ihren Behandlungsbedarf fehlt. 5.6.1. Das Gesetz verlangt schliesslich, dass die vorgesehene Massnahme ver- hältnismässig ist. Für die Zulässigkeit der Anordnung einer Behandlung ohne Zu- stimmung darf somit keine andere, weniger einschneidende, angemessene Mass- nahme zur Verfügung stehen (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 3 ZGB; vgl. auch Art. 389 Abs. 2 ZGB). Weniger einschneidend sind Massnahmen, die dem tatsächlichen oder mutmasslichen Willen des Patienten mehr entsprechen als die vorgeschla- gene. Die Beurteilung, welche Massnahme angemessen ist, muss nach dem neu- esten Stand der Wissenschaft erfolgen. Damit eine alternative Behandlung in Fra- ge kommt, muss diese selbstverständlich wirksam und zweckmässig sein (Gei- ser/Etzensberger, a.a.O., N 22 und N 24 zu Art. 434/435 ZGB; Botschaft, a.a.O., S. 7069 f.). 5.6.2. Die Klinik B._____ kam in ihrer Anordnung zum Schluss, dass ein reiner Aufenthalt in der Klinik ohne entsprechende Behandlung zu einer deutlichen ge- sundheitlichen Verschlechterung der Beschwerdeführerin führen würde (act. 03.4). Auch der Gutachter vermag keine milderen Behandlungsmöglichkeiten zu nennen. Die am 3. April 2023 angeordnete Behandlung ohne Zustimmung sei notwendig, da sich die Beschwerdeführerin nicht auf eine Kooperation mit den Behandelnden einlasse und keine zur Behandlung des aktuellen Gesundheitszustandes ausrei- chende medikamentöse Therapie akzeptiere (act. 05, S. 6 Frage 6). Das vorgese- hene Medikament Zyprexa entspreche einer leitliniengerechten Behandlung der akuten Manie. Wegen der Heftigkeit und aggressiven Ausformung der bei ihr dia- gnostizierten Manie mit psychotischen Symptomen sei die hohe Dosierung not- wendig, könne aber bei weiterem guten Ansprechen in der nächsten Zeit reduziert werden (act. 05, S. 6 Frage 7). Was sodann die von der Beschwerdeführerin ge- wünschte Umstellung der Medikation auf Quetiapin und Lamotrin anbelangt, hält der Gutachter fest, eine solche könne nach einer Stabilisierung des psychischen Zustandsbildes (im Sinne einer ebenfalls leitliniengerechten Rezidivprophylaxe) diskutiert werden, wobei allerdings die von der Beschwerdeführerin vorgeschlage-11 / 12 ne Dosierung des Quetiapin nach der Vorgeschichte der letzten Jahre mit grösster Wahrscheinilchkeit nicht ausreichend sei (act. 05, S. 6 Frage 7). Abschliessend betont der Gutachter, dass die Behandlung psychischer Störungen immer auf ei- nem multimodalen therapeutischen Ansatz beruhe, welcher neben der Psycho- pharmakatherapie vor allem das psychotherapeutische Gespräch, die Stärkung des Patienten durch verschiedene nichtmedikamentöse Therapieansätze (Ergo-, Bewegungs-, Entspannungs-, Achtsamkeitstherapien u.a.), Psychoedukation (wenn möglich unter Einbezug des sozialen Umfelds), und später das Aufgleisen einer ambulanten Therapie und eines ambulanten Therapie- und Beziehungs- netzwerkes beinhalte. Für all das sei die Kooperation der Beschwerdeführerin notwendig, welche im vorliegenden Fall ohne medikamentöse Hilfe, insbesondere wegen der wahnhaften Anteile, nicht habe erreicht werden können. Alternative Behandlungsmöglichkeiten im Sinne einer Phytotherapie o.ä. seien beim vorlie- genden Krankheitsbild nicht empfohlen und könnten höchstens ergänzend einge- setzt werden (act. 05, S. 6 Frage 8). Daraus folgt einerseits, dass ein reiner Auf- enthalt in der Klinik B._____ ohne die angeordnete Behandlung als mildere Mass- nahme nicht gleichermassen wirksam wäre, um die Gefahr eines gesundheitlichen Schadens der Beschwerdeführerin abzuwenden. Anderseits steht eine alternative Medikation erst zur Verfügung, wenn der Zustand der Beschwerdeführerin ausrei- chend stabilisiert ist und ihrerseits eine ausreichende Dosierung akzeptiert wird. Solange bei der Beschwerdeführerin keine Einsicht in die Notwendigkeit einer höheren Dosierung des Quetiapin besteht, sind auch die Voraussetzungen für ei- ne Aufhebung der Behandlung ohne Zustimmung nicht gegeben. Für das Kan- tonsgericht ist mithin keine mildere Massnahme ersichtlich als die zwangsweise Anordnung der medikamentösen Behandlung gemäss Behandlungsplan. 6. Im Ergebnis sind sämtliche Voraussetzungen für die Anordnung einer Be- handlung ohne Zustimmung erfüllt. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 7. Da die Beschwerdeführerin vollumfänglich unterlegen ist, sind ihr die Kos- ten des Beschwerdeverfahrens, bestehend aus der Gerichtsgebühr in der Höhe von CHF 1'500.00 (Art. 10 VGZ [BR 320.210]) und den Gutachterkosten von CHF 1'875.00, aufzuerlegen (Art. 63 EGzZGB i.V.m. Art. 106 Abs. 1 ZPO).12 / 12 Demnach wird erkannt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Kosten des Beschwerdeverfahrens von insgesamt CHF 3'375.00 (CHF 1'500.00 Gerichtsgebühr und CHF 1'875.00 Gutachterkosten) gehen zu Lasten von A._____. 3. Gegen diese Entscheidung kann gemäss Art. 72 BGG Beschwerde in Zivil- sachen an das Schweizerische Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, geführt werden. Die Beschwerde ist dem Bundesgericht schriftlich, innert 30 Tagen seit Eröffnung der vollständigen Ausfertigung der Entscheidung in der gemäss Art. 42 f. BGG vorgeschriebenen Weise einzureichen. Für die Zulässigkeit, die Beschwerdelegitimation, die weiteren Voraussetzungen und das Verfahren der Beschwerde gelten die Art. 29 ff., 72 ff. und Art. 90 ff. BGG 4. Mitteilung an: