Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 11. Juni 2015 (730 15 56) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine beidseitige Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung mangels Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den geltend gemachten Rückenbeschwerden sowie Nicht- ausschöpfung der konservativen Massnahmen verneint. Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichter Chr istof Enderle, Kantonsrich- ter Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiberin Margit Campell Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durc h Elisabeth Maier, Advo- katin, Hauptstrasse 104, 4102 Binningen gegen SWICA Krankenversicherung AG , Rechtsdienst , Römerstrasse 38 , 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. A.____ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (SWICA) obligatorisch kranken- pflegeversichert. Am 10. April 2014 ersuchte der be handelnde Arzt der Versicherten, Dr. med. B.____, FMH plastische-rekonstruktive und ästhetisc he Chirurgie, die SWICA um Kostengut- sprache für eine beidseitige Mammareduktionsplastik . Dieses Gesuch lehnte die SWICA mit Schreiben vom 17. April 2014 nach Rücksprache mit i hrem Vertrauensarzt ab. Auch den weite- Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht ren Gesuchen, welche am 2. Juli 2014 durch den Hausar zt C.____, FMH Allgemeinmedizin, und am 22. September 2014 durch A.____ persönlich ein gereicht wurden, entsprach die SWICA mit ihren Schreiben vom 16. Juli 2014 bzw. in ihrer Verfügung vom 21. Oktober 2014 nicht. An diesem Ergebnis hielt sie auch in ihrem Einspracheentscheid vom 8. Januar 2015 fest. B. Dagegen richtet sich die Beschwerde, welche A.____, vertreten durch Advokatin Elisa- beth Maier, am 9. Februar 2015 beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kan- tonsgericht), erhob. Sie beantragte, es seien der Ei nspracheentscheid vom 8. Januar 2015 und die Verfügung vom 21. Oktober 2014 aufzuheben und es se i die SWICA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen, insbesondere die Kosten für d ie Mammareduktionsplastik, zu über- nehmen. Eventualiter sei zur weiteren Abklärung des S achverhalts ein Gerichtsgutachten ein- zuholen. Subeventualiter sei die Angelegenheit - in Au fhebung des Einspracheentscheids vom 8. Januar 2015 und der Verfügung vom 21. Oktober 2014 - zu weiteren Abklärungen an die Be- schwerdegegnerin zurückzuweisen; unter o/e- Kostenfolge. C. Die SWICA liess sich am 27. März 2015 zur Beschwerde ve rnehmen und beantragte unter Hinweis auf die Ausführungen im Einspracheentscheid deren Abweisung. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind vorliegend erfüll t, sodass auf die Beschwerde einzutreten ist. 2. Vorliegend ist streitig und zu prüfen, ob die Besch werdeführerin für den beabsichtigten operativen Eingriff Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zustehen oder ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die be idseitige Mammareduktionsplastik zu Recht ablehnte. 3.1 Nach Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs- rechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 ist Krankheit jede Be einträchtigung der körperlichen, geis- tigen und psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 3.2 Obwohl die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur V erordnung des Eidgenössi- schen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege- versicherung (KVL) vom 29. September 1995 nicht explizit aufgeführt ist, ist ein solcher Eingriff unter bestimmten Bedingungen eine medizinische Leistung, die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten ist. So hat das Eid genössische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilunge n) entschieden, dass sich die Kosten- übernahme für operative Eingriffe an der Brust, insbeso ndere Reduktionsplastiken bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der M ammae nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis richtet (vgl. Urteil des EVG vom 29. Januar 2001, K 17 1/00, E. 2b mit weiteren Hinweisen). Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Hierbei sind jedoch die weiteren in Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversi- cherung (KVG) vom 18. März 1994 statuierten Kriterien d er Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung zu beachten. Danach besteht eine Vergütungspflicht für die Kos- ten einer operativen Brustreduktion, wenn die Hypertr ophie oder Dysplasie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und der en Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorlie gen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern vielmehr, ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Moti- ve, genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie oder Mamma hyperplasie nach dem im So- zialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegend en Wahrscheinlichkeit erstellt sind. Die blosse Möglichkeit, dass ein bestimmtes Beschwerdebi ld vorliegt, ist sodann nicht ausreichend, ein Zusammenhang im streng wissenschaftlich en Sinn ist aber auch nicht erfor- derlich (vgl. dazu RKUV 2000 KV Nr. 138 S. 359 E. 3a mit Hinweisen; Urteile des EVG vom 24. März 2005, K 123/04, E. 2.2.1 und vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b; vgl. zudem auch BGE 130 V 301 ff. E. 4 und 5). 3.3 Ebenfalls bereits unter altem Recht hat sich die Pra xis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem E rfordernis der Zweckmässigkeit genügt, «sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerde n geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten ) und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2 ), grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a-c mit Hinweisen). 3.4 Schliesslich ist für die Vergütung der Mammareduktio nsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung weiter von Bedeutung, ob konser vative Massnahmen eine wirksa- me alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder d argestellt hätten. Dabei ist unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit einer Leistung nicht in erste r Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beschwerden entscheidend. Vielmehr ist da- nach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung, mithin Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstel- lung der körperlichen und psychischen Funktionalität, objektiv erreichbar ist. Ist die Wirksamkeit einer alternativen Behandlungsmöglichkeit zu bejahen, stellt sich schliesslich die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist, was je nachde m dazu führen kann, dass die Kostenübernahmepflicht für eine grundsätzlich wirksame Re duktionsplastik entfällt (vgl. BGE 130 V 304 f. E. 6.1 und 6.2.1.1). 4.1 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Unter suchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. d as Gericht die Abklärung des Sachver- halts von Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes z u sorgen. Um die sich im Zusam- menhang mit der Vergütung der Kosten einer Mammaredu ktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung stellenden Fragen beantworten zu können, ist die Krankenversiche- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht rung beispielsweise auf Unterlagen angewiesen, die vora b von Ärztinnen und Ärzten zur Verfü- gung zu stellen sind. Dabei ist es deren Aufgabe, aufgr und von Anamnese, Befund und Diag- nose die Notwendigkeit der Behandlung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen Möglichkeiten zu bezeichnen (vgl. Urteil des EVG vom 5. Juni 2003, K 46/02, E. 4.3.2). 4.2 Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Be weise im Sozialversicherungspro- zess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfasse nd und pflichtgemäss zu würdi- gen (F RITZ GYGI , Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, S. 278). D abei ist für den Be- weiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismi ttels, noch die Bezeichnung der ein- gereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern des- sen Inhalt ausschlaggebend. Gerade die Krankenversicherung en oder ihre Verbände sind ge- mäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesell- schaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu beste llen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu be- raten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistun gspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversiche rung noch die Leistungserbringer kön- nen ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und Gutacht en ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht denn auch grundsätzlich den gl eichen Stellenwert wie die verwal- tungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versich erer (vgl. G EBHARD EUGSTER , Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel/Genf/M ünchen 2007, Krankenversi- cherung, N 209 ff.). Hinsichtlich des Beweiswertes eines A rztberichtes ist letztendlich aber ent- scheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist , auf allseitigen Untersuchungen be- ruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Ke nntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammen hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussf olgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a und 122 V 160 E. 1c mit wei teren Hinweisen; ALFRED BÜHLER , Ver- sicherungsinterne Gutachten und Privatgutachten in: Rech tsfragen der medizinischen Begut- achtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). 5.1 Für die Beurteilung der strittigen Frage sind im Wesentlichen nachfolgende Berichte zu berücksichtigen: 5.2 Der behandelnde Arzt Dr. B.____ ersuchte am 23. Ja nuar 2014 Dr. med. D.____, FMH Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin, die Besc hwerdeführerin rheumatologisch zu begutachten. In seinem Überweisungsschreiben diagnostizi erte er therapieresistente Rücken- beschwerden bei bds. Mammahypertrophie, eine breitbasige Diskusprotrusion L5/S1 sowie eine Spondylarthrose und eine Adipositas. Begründend führte er aus, dass die Versicherte seit Jah- ren an Rückenbeschwerden leide. Sie habe früher über 90 kg gewogen und wiege aktuell 81 kg bei einer Grösse von 162 cm. Trotz regelmässiger Physiother apie leide die Versicherte weiter an Rückenschmerzen. Er ersuchte Dr. D.____, aus rheumat ologischer Sicht einen eventuellen Zusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den Rü ckenbeschwerden zu beurtei- len. Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.3 Dr. D.____ diagnostizierte am 30. März 2014 (1) e in chronisches lumbospondylogenes Syndrom rechtsbetont, differentialdiagnostisch (DD) mögl iche radikuläre Komponente, L5 bei erosiver Osteochondrose und Anterolisthesis L5/S1, wahrsch einlich instabil bei Spondylolyse LWK5 beidseits, (2) myotendinogene Schmerzen im Nacken-Sc hultergürtel bis thoracal bei Mammahypertrophie nach Schwangerschaft vor 10 Jahren und intermittierender cephaler Kom- ponente (DD migräniform), (3) eine beginnende Gonar throse, symptomatisch seit 2 - 3 Jahren und (4) eine leichte Adipositas (Gewichtsreduktion um 1 0 Kilo im Jahr 2013, aktuell anamnes- tisch 84 Kilo bei einer Grösse von 162,5 cm). In der Ana mnese führte Dr. D.____ aus, dass die Beschwerdeführerin seit 20 Jahren an Kreuzschmerzen leid e. Seither habe sie Probleme bei der Gartenarbeit und im Haushalt inkl. Staubsaugen. Im 2012/2013 sei die Situation so schlimm gewesen, dass sie kaum mehr aus dem Bett gekommen und au f allen Vieren gelaufen sei. Die Schmerzen würden in die laterale Hüfte bis unterhalb des Knies rechts ausstrahlen. In der Beur- teilung kam Dr. D.____ zum Schluss, dass die Beschwerdeführ erin an lumbalen Beschwerden leide, welche auf ein chronisches rechts betontes lumbosp ondylogenes Schmerzsyndrom zu- rückzuführen seien. Daneben bestünden deutliche Schmerze n im Bereich des Nacken- Schultergürtels bis thoracal mit einem unangenehmen Dr uckgefühl durch die BH-Träger bei einer Körbchengrösse von 95 D-E seit der Schwangerschaft vo r 10 Jahren (davor B). Diese Beschwerden hätten sich durch den Gewichtsverlust im Jahr 2013 von 10 kg im Jahr 2013 nicht reduziert. Die vorwiegend myotendinogenen Schmerzen sei en auf die Mammahypertrophie zu- rückzuführen. Zusätzlich sei eine cephale Komponente vorhanden, die bei Angaben von Augen- flimmern differentialdiagnostisch an eine Migräne denken lasse. Dr. D.____ hielt fest, dass eine Mammareduktionsplastik sich positiv auf die Schmerzen im N acken-Schultergürtel auswirken würde. Die genauen Auswirkungen auf die lumbalen Beschw erden könnten aber nicht abge- schätzt werden. Es sei jedoch sehr wahrscheinlich, dass durch eine verbesserte Trainingsmög- lichkeit bei weniger Beschwerden im Bereich des Nacken-Sch ultergürtels und bei kleinerer Brust auch die Situation lumbosacral stabilisieren wür de und auf eine Operation mit Stabilisie- rung L5/S1 im Verlauf möglichst verzichtet werden könne. Das Ausschöpfen der konservativen Massnahmen stehe aber klar im Vordergrund. 5.4 Am 10. April 2014 gab der Vertrauensarzt der SWIC A Dr. med. E.____, FMH Allgemeine Innere Medizin, an, dass die Beschwerdef ührerin andere rheumatologische Veränderungen an der Wirbelsäule aufweise, welche die Beschwerden zur Genüge erklären würden. Auch wenn Dr. D.____ festhalte, die Beschwerde führerin würde von einer Mammare- duktion profitieren, sei dies doch nur im Sinne einer gewissen positiven Beeinflussung zu ver- stehen, z.B. in einer Verbesserung der Trainingsmöglich keiten. Dadurch werde ein klarer Kau- salzusammenhang zwischen der Brustgrösse und den Beschwerden relativiert. Zudem sei dem Bericht von Dr. D.____ keine Resektionsmenge zu entnehmen und der BMI sei mit 32 weit über dem geforderten Maximum von 25. Betreffend Physiotherapie hielt Dr. E.____ fest, dass angeb- lich Massagen durchgeführt würden und offenbar keine aktive Therapie absolviert werde. 5.5 Der Hausarzt Dr. C.____ diagnostizierte am 2. Juli 2014 (1) eine symptomatische Mammahypertrophie bds., (2) ein chronisches lumbospondyloge nes Syndrom, (3) myotendino- gene Schmerzen cervico-thorakal, (4) eine Gonarthrose bds., (5) einen gastrooesophagealen Reflux, (6) eine zunehmende psychogene Belastung mit tei ls subdepressiven Zügen und Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht (7) eine Adipositas bei einem BMI von 32,9. Er erachtet e die Mammareduktionsplastik als drin- gend indiziert. 5.6 Dr. E.____ führte hierzu am 10. Juli 2014 unter Hinweis auf seine Stellungnahme vom 16. April 2014 aus, dass Dr. C.____ keine neuen Aspekte n enne, weshalb das Gesuch abzu- lehnen sei. 5.7 Dr. med. F.____, FMH Orthopädische Chirurgie/Tra umatologie, hielt in seinem vertrau- ensärztlichen Bericht vom 30. Januar 2015 fest, dass kein e Verbesserung der Gesamtsituation wegen der Mammareduktionsplastik zu erwarten sei. Berei ts Dr. B.____ erwähne in seinem Schreiben vom 10. April 2014 die chronische Schulter- u nd Nackenverspannung bei bekannter chronischer lumbaler Symptomatik. Beide Beschwerdekreise wü rden interagieren: eine Wirbel- verschiebung im unteren Rückenbereich beinflusse den restl ichen cranialen Rumpf erheblich. Somit sei lediglich möglicherweise mit einer gewissen Symptomverbesserung der angegebenen Schmerzen nach Mammareduktion bds. zu rechnen. Keinesfa lls könne aus medizinischer Sicht durch die Operation eine kausale Ursachenbekämpfung mit dem Ziel einer kurativen Heilung erfolgen. Weiter bestünden myotendinotische Schmerzen, welche mit Wahrscheinlichkeit auf die Gewebestruktur zurückzuführen seien und zusätzlich durch die instabile untere Wirbelsäu- lensituation ausgelöst und unterhalten würden. Dr. D. ____ halte denn auch fest, dass die Mammareduktionsplastik auf die Beschwerden im Bereich des Nacken- und Schultergürtels einen positiven Einfluss habe und Verbesserungen im unt eren Lendenwirbelsäulen(LWS)- Bereich erwarten werden können. Das Ausschöpfen der konservativen Massnahmen habe aber auch bei der Beurteilung von Dr. D.____ im Vordergr und gestanden. Unter diesen Umständen könne aber nicht von einem positiven Kausalzusammenhang zwischen den vorhandenen Rü- cken- und Schulterschmerzen in Bezug auf eine Reduktion d es Gewichtes der Brüste ausge- gangen werden, weshalb keine relevante Verbesserung der Situation zu erwarten sei. Zusam- menfassend hielt Dr. F.____ fest, dass die erfolglose Ge wichtsreduktion als Hinweis darauf zu werten sei, dass die Schmerzen aufgrund der tragenden R umpfinstabilität/aktiven Osteochond- rose unterhalten würden und ein verändertes Brustgewebe darauf keinen Einfluss habe. Weiter sei die Durchführung von Physiotherapie und Eigenübunge n für die Rumpfstabilisierung über einen längeren Zeitraum als ein Jahr notwendig. Sollt e danach erneut keine Verbesserung der Schmerzsituation eingetreten sein, sei vor einer Mammar eduktion die orthopädische Stabilisie- rung der Listhese abzuwägen; dies entspreche mit hoher Wahrscheinlichkeit einer kausalen Therapie der Nacken-Rumpfbeschwerden. Dr. F.____ führte sodann aus, dass die Mammare- duktionsplastik wegen der weiterhin bestehenden Wirbe lsäulenproblematik und der nicht aus- geschöpften konservativen Trainingsmassnahmen nicht zielf ührend sei, um die bestehenden Schmerzen kausal und dauerhaft zu verbessern, denn die au slösende Ursache der Rumpfin- stabilität bleibe dabei nämlich unbehandelt. 5.8 Dr. B.____ bestätigte am 5. Februar 2015, dass bei der Beschwerdeführerin im Rah- men der Mammareduktionsplastik eine Gewebeentnahme von circa 500 g pro Seite vorge- nommen werde. Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6.1 Vorab ist festzustellen, dass den Angaben von Dr. B. ____ vom 5. Februar 2015 fol- gend bei der Beschwerdeführerin Drüsengewebe von mind estens 500 g pro Brust entfernt wer- de. Damit wäre die Leistungspflicht in Bezug auf das K riterium «Mindestgewicht des entnom- menen Gewebes» zu bejahen, was ein Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmäs- sigkeit der vorgesehenen Mammareduktionsplastik bildet. Hingegen erfüllt die Beschwerdefüh- rerin das Kriterium «fehlende Adipositas» nicht, da da s Körpergewicht im Zeitpunkt der Abklä- rung 84 kg betrug, was bei einer Körpergrösse von 162 .5 cm einem BMI von 31.8 kg/m 2 ent- spricht. Damit ist die Beschwerdeführerin übergewichtig i m Sinne des von der Rechtsprechung aufgestellten Kriteriums (vgl. E. 3.3 vorstehend). Dies führt aber - wie in der Beschwerde richtig ausgeführt -, nicht automatisch zu einer Verneinung der Leistungspflicht, sondern zu strengeren Anforderungen an den Kausalzusammenhang bzw. ist als I ndiz gegen das Vorliegen eines sol- chen zu werten (vgl. Urteil des EVG vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 4b mit Hinweisen). 6.2.1 Zu prüfen ist, ob die Mammahypertrophie kausal f ür die geltend gemachten Beschwer- den im Nacken- und Schulterbereich ist. Dabei steht unbestritten fest, dass die Beschwerdefüh- rerin seit Jahren an therapieresistenten Rückenbeschwerden leidet. So werden übereinstim- mend ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom und myotendi nogene Schmerzen im Na- cken-Schultergürtel genannt. Die Beschwerdeführerin bezeichnet unter Hinweis auf die Ausfüh- rungen der Dres. B.____, C.____ und D.____ den Kausa lzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den Nacken-Schultergürtelbeschwer den als erfüllt. Demgegenüber erachtet die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung d er Angaben der Vertrauensärzte Dr. E.____ vom 16. April 2014 und 10. Juli 2015 sowi e Dr. F.____ vom 30. Januar 2015 die Instabilität im Lendenwirbelbereich als Ursache der ge ltend gemachten Beschwerden und ver- neint den Kausalzusammenhang. Diese Auffassung der Beschwerdegegnerin ist nicht zu bean- standen und hält auch einer pflichtgemässen Würdigung der medizinischen Unterlagen durch das Gericht stand (vergleiche zum Beweiswert vertrauensärzt licher Berichte oben: E. 4.2). Die Vertrauensärzte setzen sich mit den Berichten und Stellung nahmen der behandelnden Ärzte Dres. B.____, C.____ und D.____ auseinander und sie m achen deutlich, dass im vorliegenden Fall die Mammahypertrophie nicht mit überwiegender W ahrscheinlichkeit die geklagten Rückenbeschwerden im Nackenbereich auslöst. Die Dres. E.____ und F.____ weisen überzeu- gend nach, dass die von der Beschwerdeführerin beschrieb enen lumbalen Schmerzen, welche auf einer Instabilität in der LWS beruhen, auch die S chmerzen im Nacken- und Schultergürtel- bereich (mit)verursachen. Diese Schmerzen wären daher durch die Mammareduktionsplastik nicht dauerhaft beeinflussbar, weshalb die Wirksamkeit d es operativen Eingriffs zu verneinen ist. Dieser Ansicht sind sinngemäss auch die behandelnden D res. D.____ am 30. März 2014 und B.____ am 10. April 2014, welche der operativen Intervention lediglich eine positive Aus- wirkung auf die Beschwerden an der Wirbelsäule aufgrun d einer besseren Möglichkeit zu trai- nieren attestieren, aber keine erhebliche und anhaltende Beschwerdeverbesserung. Gegen das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs spricht im Weiteren auch die Adipositas der Be- schwerdeführerin. In diesem Zusammenhang wendet sie zwar ein, dass sie ihr Körpergewicht im letzten Jahr reduziert habe, ohne dass sich dies positiv auf die Schmerzen ausgewirkt habe. Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass eine Gewichtsred uktion aufgrund der Akten nicht ausgewiesen ist. Dr. B.____ führte bereits am 15. August 2012 aus, dass die Beschwerdeführe- rin momentan 85 kg wiege und 10 bis 15 kg abnehmen müsse. Diese Situation hat sich im Zeit- Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht punkt der Gesuchseinreichung bei der Beschwerdegegnerin im April 2014 nicht wesentlich ver- ändert, gab Dr. D.____ in ihrem Bericht vom 30. März 2014 das Körpergewicht der Beschwer- deführerin mit 84 kg an. Die Beschwerdeführerin kann d eshalb aus ihrem Vorbringen, wonach sie im Jahr 2013 10 kg abgenommen hat, nichts zu ihren Gunsten ableiten. 6.2.2 Im Lichte dieser Ausführungen steht fest, dass der Kausalzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den Schmerzen im Nacken-Schulte rgürtel nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Da von weiteren medizinischen Abklärung en keine neuen entscheidwesent- lichen Erkenntnisse zu erwarten sind, kann darauf verzic htet werden (antizipierte Beweiswürdi- gung; BGE 134 I 140 E. 5.3). 6.3.1 Selbst wenn der Kausalzusammenhang zu bejahen w äre, ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall aus nachfolgen den Gründen abzulehnen: Wie oben in Erwägung 3.4 ausgeführt, stellt sich bei der Vergüt ung einer Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch die Fr age, ob konservative Massnahmen , insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, ausgesch öpft wurden. Dabei ist un- ter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit einer Leistung nich t in erster Linie die möglichst voll- ständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Besch werden entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung, mithi n Beschwerdefreiheit und/oder Wieder- herstellung der körperlichen und psychischen Funktionalität, objektiv erreichbar ist. 6.3.2 Den Akten ist zu entnehmen, dass Dr. C.____ der B eschwerdeführerin am 7. November 2013 Physiotherapie in Form von Massage und W ärme wegen eines Cervicalsyn- droms und einer Cephalea verordnete. Als Ziel der Beha ndlung wurden eine Entzündungs- hemmung sowie eine Verbesserung der Gelenk- und der M uskelfunktion angegeben. Einen Zusammenhang zwischen diesen Beschwerden und der Mammahyp ertrophie erwähnte Dr. C.____ nicht. In der Folge wurde die Beschwerdef ührerin ab 20. November 2013 bis 5. Februar 2014 während 9 Sitzungen durch eine eidg. dipl. Physiotherapeutin behandelt. Dr. C.____ verordnete am 20. Februar 2014 unter Hin weis auf ein Cervicalsyndrom, eine Ce- phalea und „LVS“ (recte wohl: LWS) und gleichlautende n Behandlungszielen ein weiteres Mal Physiotherapie, gestützt darauf die Beschwerdeführerin zwischen dem 5. März 2014 und dem 4. Juli 2015 erneut behandelt wurde. Auch dieser Vero rdnung ist kein Hinweis auf einen Zu- sammenhang zwischen der notwendigen Behandlung und der Mammahypertropie zu entneh- men. Den von der Beschwerdeführerin eingereichten Abrechnungen der Physiotherapeutin vom 13. Juli 2014 und vom 22. September 2014 ist zu entnehmen, dass diese allgemeine Physiothe- rapie (Tarif Ziffer 7301) durchgeführt hat, was zum B eispiel Bewegungstherapie und Massagen umfasst (vgl. Tarifvertrag; www.physioswiss.ch ), aber keine aktive Physiotherapie mit Mus- kelaufbau. Dass die Beschwerdeführerin sich im Fitnesszentr um G.____ für das Training und 10 Vakuumbehandlungen „Hypoxi“ angemeldet hat, ändert daran nichts. Diesbezüglich ist oh- nehin festzustellen, dass diese Anmeldung erst am 9. Janua r 2015 erfolgte und somit durch die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid vom 8. J anuar 2015 nicht berücksichtigt werden konnte. Immerhin lässt sich daraus aber schliessen, dass die Beschwerdeführerin selbst der Ansicht ist, aktiv den Muskelaufbau vorantreiben zu müssen. Damit ist aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin die sich im Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Zusammenhang mit den geltend gemachten Beschwerden au fdrängenden konservativen Mas- snahmen, welche im Übrigen auch für die Rheumatologin Dr. D.____ im Vordergrund standen, (noch) ungenügend ausgeschöpft hat. 6.4 In Würdigung der gesamten Umstände kann das Vorlie gen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der Mammahypertrophie stehenden Beschwe rden, insbesondere Schulter- /Nackenschmerzen, nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahr- scheinlichkeit erstellt gelten. Ebenso wenig ist ausgewiese n, dass die Beschwerdeführerin kon- servative Massnahmen konsequent ausgeschöpft hat. Damit e ntfällt eine Übernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die durch die beabsichtigte beid seitige Mammareduktionsplastik ange- fallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenv ersicherung. Der angefochtene Ein- spracheentscheid vom 8. Januar 2015 erweist sich daher als rechtens und die dagegen erho- bene Beschwerde ist abzuweisen. 7. Art. 61 lit. g ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb vorliegen d keine Kosten zu erheben. Die aus- serordentlichen Kosten sind wettzuschlagen. Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. http://www.bl.ch/kantonsgericht