Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2023 6 Entscheid vom 24. April 2023 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr.iur. B.________ gegen Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern, Vorinstanz, Gegenstand Unfallversicherung (Leistungen)2 Sachverhalt: A.A.________ war seit dem 1. Juli 2016 bei der C.________ AG als Wachsa- rbeiterin angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als sie am 23. Juni 2017 bei einer Gasexplosion im Ferienhaus in D.________ Ver- brennungen Grad IIa-b 68.5% KOF erlitt (Suva-act. 1 und 12, 13). Die Suva an- erkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen in Form von Taggeldern und Heilbehandlung (Suva-act. 5). B.Nach der notfallmässigen Vorstellung im Spital E.________ wurde A.________ noch am Unfalltag ins F.________ (Spital) überführt. Am 2. August 2017 erfolgte der Übertritt in die Rehaklinik G.________, von wo sie am 3. Au- gust 2017 ungeplant bei unklarem Sättigungsabfall bis 60% erneut ins F.________ (Spital) zurücküberwiesen wurde. Am 8. August 2017 erfolgte der Wiedereintritt in die Rehaklinik G.________ zur stationären Rehabilitation bis am 20. September 2017 (vgl. Austrittsbericht F.________ (Spital) Suva-act. 30 sowie Austrittsbericht G.________ Suva-act. 29). Ab 1. März 2018 erfolgte die Wieder- aufnahme der Arbeit in einem 30%-Pensum (Suva-act. 43, 44). Am 10. Juli 2018 informierte A.________ die Suva, dass sie psychologische Hilfe benötige und sie sich durch den Hausarzt an einen Psychologen habe überweisen lassen (Suva- act. 67). Anlässlich der Jahreskontrolle vom 15. Juni 2018 am F.________ (Spi- tal) zeigte sich ein ordentlicher Verlauf (Suva-act. 68). Per 1. Oktober 2018 wur- de das Arbeitspensum auf 40% gesteigert (Suva-act. 75, 76). Mit Bericht vom 11. Januar 2019 stellte H.________ (Fachpsychologin für Psychotherapie FSP) die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung, ICD 10 F43.1 (Suva-act. 105). Per 1. März 2019 erfolgte eine Steigerung des Arbeitspensums auf 50% (Suva-act. 106). Eine weitere Steigerung auf 60% per 1. Juni 2019 (Suva-act. 123) musste nach kurzem Versuch wieder abgebrochen werden, so dass das Pensum bei 50% verblieb (Suva-act. 138). Im Oktober 2019 arbeitete sie im Schnitt 60% (Suva-act. 170), wodurch sie sich allerdings überfordert fühlte (Su- va-act. 171). C.Am 11. November 2019 erlitt A.________ während der Arbeit einen zwei- ten Brandunfall, indem ihr heisser Wachs aus der Pfanne über die linke Hand und den rechten Zeigefinger schwappte und sie verbrannte (Suva-act. 172), was eine neuerliche vollständige Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatte (Suva-act. 181, 182). Vom 6. Januar 2020 bis 4. Februar 2020 weilte A.________ zur stationären Rehabilitation in der Rehaklinik G.________ (Suva-act. 207). Am 23. März 2020 nahm sie die Arbeit wieder zu 30% auf (Suva-act. 209), ab 1. Mai 2020 zu 40% (Suva-act. 213) und ab 1. August 2020 zu 50% (Suva-act. 216), wodurch sie sich 3 jedoch überbelastet fühlte (Suva-act. 218), so dass das Arbeitspensum wieder auf 40% reduziert wurde (Suva-act. 222). D.Am 13. November 2020 erfolgte die Ärztliche Abschlussuntersuchung durch Kreisarzt Dr.med. I.________ (Facharzt für Chirurgie, speziell Allgemein- chirurgie und Traumatologie). Er gelangte zur Beurteilung einer guten Verheilung der Brandfolgen. Die von A.________ geschilderte vermehrte Erschöpfbarkeit und Ermüdbarkeit könnten aus somatischer Sicht nicht erklärt werden. Entspre- chend sei aus dieser Sicht eine volle Arbeitstätigkeit zumutbar, einzige Ein- schränkung bestehe im Vermeiden von längerem Stehen sowie vom Abknien, was zulasten des ersten Unfalles gehe. Den Integritätsschaden schätzte er auf 10% (Suva-act. 234/235). Am 19. Januar 2021 gab Dr.med. J.________ (Facharzt für Psychiatrie und Psy- chotherapie) nach persönlichem Untersuch vom 8. Januar 2021 die psychiatri- sche Beurteilung ab (Suva-act. 239). Er stellte die Diagnose einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung, welche weiterhin auf hohem Niveau per- sistiere. Mit der aktuellen Erwerbstätigkeit in einem Pensum von 40% befinde sich A.________ an der Grenze ihrer Belastbarkeit, wobei sich das aktuelle Ar- beitsumfeld in der C.________ AG in psychischer Hinsicht als ungünstig auswir- ke. Aus versicherungspsychiatrischer Sicht sei das Anstreben einer optimal an- gepassten Tätigkeit dringend zu empfehlen; wahrscheinlich sei die Arbeitsfähig- keit in einer in somatisch und psychisch optimal angepassten Tätigkeit höher als in der aktuell ausgeübten. Der psychische Integritätsschaden sei rund fünf Jahre nach dem relevanten Unfallereignis resp. ein Jahr nach Fallabschluss zu prüfen. E.Am 8. Februar 2021 bewilligte die IV-Stelle Schwyz eine Arbeitsvermittlung im Hinblick auf die schrittweise Eingliederung in eine behinderungsangepasste Tätigkeit bis Ende August (Suva-act. 244). Favorisiert hat A.________ einen Wechsel in eine Bürotätigkeit (Suva-act. 265), wobei sich während der Mass- nahme kein Stellenwechsel ergab. Mit Vorbescheid vom 13. August 2021 infor- mierte die Suva A.________, der Fall werde unter Prüfung der Rentenfrage per 31. Oktober 2021 abgeschlossen (Suva-act. 256). Da A.________ das Arbeits- pensum bei C.________ AG im Oktober auf 50% steigerte, wurde der Fallab- schluss auf Ende November 2021 verschoben (Suva-act. 269/270). F.Am 14. Oktober 2021 gab Dr.med. J.________ eine weitere psychiatrische Beurteilung ab (Suva-act. 274). Er gelangte zum Schluss, zumindest während der nächsten Jahre werde die zeitliche Zumutbarkeit in einer optimal angepass- ten Tätigkeit im Bereich von 60-70% liegen, also um 30 bis 40% vermindert sein. 4 Die langfristigen Folgen seien noch nicht absehbar, es sei zu empfehlen, in we- nigen Jahren eine Rentenrevision durchzuführen. G.Mit Verfügung vom 8. November 2021 sprach die Suva A.________ - aus- gehend von einer 65%igen Tätigkeit resp. zeitlichen und leistungsmässigen Ein- schränkung um 35% - eine IV-Rente von 37% ab dem 1. Dezember 2021 zu. Zu- dem wurde eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 10% gesprochen (Suva-act. 283). H.Am 23. November 2021 erhob A.________ Einsprache, welche sie am 13. Dezember 2021 ergänzte (Suva-act. 293 und 297). Mit Entscheid vom 9. De- zember 2022 hiess die Suva die Einsprache teilweise gut und erhöhte die Invali- denrente von 37% auf 39%; im Übrigen wurde sie abgewiesen (Suva-act. 331). I.Mit psychiatrischer Beurteilung vom 10. Januar 2023 beurteilte Dr.med. J.________ die psychischen Unfallfolgen entsprechend einer leichten bis mittel- schweren Störung, was einer Integritätseinbusse von 35% entspreche und einen gesamthaften Integritätsschaden von 45% ergebe (Suva-act. 345). Mit Verfügung vom 11. Januar 2023 wurde aufgrund dieser Beurteilung eine Integritätsentschä- digung von insgesamt 45% anerkannt (Suva-act. 349). J.Am 25. Januar 2023 lässt A.________ beim Verwaltungsgericht des Kan- tons Schwyz fristgerecht Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2022 erheben mit den Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 09.12.2022 sei aufzu- heben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdefüh- rerin die gesetzlichen Leistungen nach UVG, mindestens eine Rente von 50% auszurichten. 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. K.Mit Beschwerdeantwort vom 21. Februar 2023 beantragt die Suva die Ab- weisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheides vom 9. Dezember 2022. Mit Replik vom 1. März 2023 hält die Beschwerdeführerin an den Beschwerdeanträgen fest. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicher- te Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie 5 infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (vgl. Art. 16 Abs. 1 UVG). Wird die versicherte Person infolge des Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 1.2Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali- dität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.). Ursachen im Sinne des natürli- chen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend die- ser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache ge- sundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusam- men mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versi- cherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht wer- den kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 142 V 435 Erw. 1; BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteil BGer 8C_689/2019 vom 9.3.2020 Erw. 5.3 je mit Hin- weisen). Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt des Weiteren voraus, dass zwi- schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausa- lzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er- folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 Erw. 3.2; BGE 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen). Dabei ist es Aufgabe des Arztes, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, während es der Verwaltung und im Beschwerdefall dem Gericht obliegt, die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110 Erw. 2). 1.3Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10% invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Be- stimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) vom 6 6. Oktober 2000 das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Ein- tritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliede- rungsmassnahmen durch eine zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits- marktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). 1.4Gemäss dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG normierten Untersuchungsgrundsatz hat der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Diese Untersuchungspflicht gilt grundsätzlich auch im Gerichtsver- fahren (Art. 61 lit. c ATSG; Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Art. 43 Rz. 30). Was notwendig ist, ergibt sich zum einen daraus, in welchem Umfang Abklärun- gen vorzunehmen sind, und zum anderen daraus, in welcher Tiefe dies der Fall ist. Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Be- stehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent- scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Be- weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (BGE 146 V 51 Erw. 5.1). Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt zu- dem der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben die beurteilen- den Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unab- hängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu ent- scheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strei- tigen Rechtsanspruchs gestatten. 1.5Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medi- zin ist die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter wesensgemäss auf Angaben ärztlicher Fachkräfte angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfas- send ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer- den berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Be- urteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1). Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag ge- gebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; BGE 122 V 157 f. Erw. 1c mit Hinweisen; Weber, 'Hürden' und 'Hilfen' bei der richterlichen Würdigung von medizinischen Gutachten, JaSo 2020, S. 199). 7 Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvoll- ziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (Urteil BGer 8C_587/2020 vom 5.2.2021 Erw. 3.2). Ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Soll ein Versicherungs- fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsin- ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 Erw. 8.5; BGE 139 V 225 Erw. 5.2; BGE 135 V 465 Erw. 4.4 mit Hinweisen). 2.Mit Verfügung vom 8. November 2021 sprach die Suva der Beschwerde- führerin eine Rente von 37% zu sowie eine Integritätsentschädigung bei einer In- tegritätseinbusse von 10% (Suva-act. 283). Einspracheweise wurde eine Rente von mindestens 50% sowie eine Integritätsentschädigung von mindestens 30% gefordert (Suva-act. 293). Mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2022 wur- de die Rente auf 39% korrigiert, die Einsprache im Übrigen abgewiesen. Am 11. Januar 2023 hat die Suva - gestützt auf die psychiatrische Beurteilung - zu- sätzlich eine Integritätsentschädigung von 35% verfügt und damit eine Integrität- seinbusse von total 45% anerkannt (Suva-act. 349). Vor Verwaltungsgericht be- antragt die Beschwerdeführerin eine Rente von mindestens 50%; die Integritäts- entschädigung blieb unangefochten. Strittig und nachfolgend zu prüfen ist somit, ob die Vorinstanz der Beschwerdeführerin zu Recht eine Rente bei einem Invali- ditätsgrad von 39% zusprach. 3.1Die Suva stützt ihren Entscheid im Wesentlichen auf die fachärztlichen Be- urteilungen ihrer Kreisärzte ab. Aus somatischer Sicht (Dr.med. I.________) fin- de sich zum Tinnitus kein ärztlicher Beleg in den Akten, die Ätiologie der Kribbel- parästhesien sei unklar und damit nicht überwiegend wahrscheinlich einem der Unfälle zuzuordnen und die Hautverletzungen seien gut verheilt. Der medizini- sche Endzustand sei erreicht. Aus somatischer Sicht sei eine volle Arbeitstätig- keit zumutbar; einzige Einschränkung würde im Vermeiden von längerem Stehen sowie von Abknien bestehen und unzumutbar seien Arbeiten im Freien an der Sonne und in stark geheizten Räumen. Gemäss Dr.med. J.________ sei die ak- tuelle Tätigkeit (bei der C.________ AG) keine optimal angepasste Arbeitsstelle; aus psychiatrischer Sicht sei aufgrund einer posttraumatischen Belastungs-8 störung von einer Verminderung der zeitlichen Zumutbarkeit in einer angepass- ten Tätigkeit von 30 bis 40% auszugehen. Diese Einschätzungen von Dr.med. J.________ und Dr.med. I.________ seien überzeugend angesichts der fach- kompetenten, umfassenden, nachvollziehbaren und schlüssigen Ausführungen, weshalb auf ihre Beurteilungen abgestellt werden könne. Entsprechend werde bei der Berechnung des Invalideneinkommens eine 35%-ige Leistungseinbusse berücksichtigt. 3.2Den Berichten und Gutachten der Kreisärzte als versicherungsinterne Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er- scheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und kei- ne Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 Erw. 3b/ee mit Hinweis). 3.3.1Am 22. Oktober 2020 wurde die Versicherungsmedizin um eine kreisärztli- che Untersuchung gebeten sowie die Beantwortung der Fragen der Zumutbarkeit (zeitliche Einschränkung?) bezüglich somatischen Unfallfolgen, prozentuale Auf- teilung auf die beiden Schadenfälle, Schätzung Integritätsschaden und die weite- re Behandlung nach Fallabschluss (Suva-act. 227). 3.3.2Nach dem ärztlichen Abschlussuntersuch vom 13. November 2020 nannte Dr.med. I.________ als Diagnosen (Suva-act. 234 S. 5/6): 1. Unfall vom 11.11.2019 (27.51526.19.1): Verbrühung durch Wachs Hand links 1,5% KOF Grad 2a, Hand rechts 0,1% Grad 2a 2. Unfall vom 23.06.2017 (25.49091.17.5): Verbrennung nach Gasexplosion Grad 2a-b 68,5% KOF - Grad 2a (17%): Kopf 2%, Hals 2%, Stamm vorne 3%, Oberarm links 1%, Hand links 1%, Hand rechts 1%, Oberschenkel rechts 2%, Oberschenkel links 2% Grad 2b (51,5%): Kopf 2%,Stamm vorne 2%, Stamm hinten 2%,Oberarm rechts 4%, Oberarm links 2%, Unterarm rechts 3%, Hand rechts 1%, Hand links 1%, Oberschenkel rechts 7%, Oberschenkel links 7%, Unterschenkel rechts 7%, Unterschenkel links 7%, Fuss rechts 1,5%, Fuss links 2% - laryngeale Schädigung mit Dysphonie und Schluckstörungen - Lungenembolie am 27.07.2017 basal links - Sepsis bei Wundinfekt Beine beidseits mit Enterobacter cloacae Posttraumatische Belastungsstörung - Flashbacks, Panikattacken, Albträume Weiter gelangte Dr.med. I.________ zur Beurteilung: Die Versicherte erlitt am 23.06.2017 anlässlich einer Gasexplosion eine 70%ige Verbrennung der Körperoberfläche Grad 2a - b, die im F.________ behandelt und anschliessend in G.________ rehabilitiert wurde. Bei diesem Unfall kam es zusätz- lich zu einer laryngealen Schädigung, die mit einer etwas veränderten und leiseren Stimme ausheilte, sowie zu einer Dysphagie, die anhält, mit Inhalationstherapie 9 aber gut beherrscht wird. Seit dem ersten Trauma besteht ein Tinnitus rechts, der nach Angaben der Versicherten abgeklärt wurde. Im Dossier findet sich aber kein entsprechender Beleg. Die Hautverletzungen sind mit einem guten kosmetischen Resultat abgeheilt, ins- besondere im Gesichts-/Halsbereich sind keine Residuen erkennbar. Die Haut bleibt vermehrt lichtempfindlich und muss täglich mit Cremen vor dem Austrocken (Spannungsgefühl), behandelt werden. Weiter jährliche Kontrollen bei der Derma- tologin. Allenfalls weitere Abklärungen und Behandlungen wegen der Dysphagie, die sich in linkszervikalen Schmerzen äussern. Die geschilderte vermehrte Erschöpfbarkeit und Ermüdbarkeit können aus somati- scher Sicht nicht erklärt werden. Entsprechend ist aus dieser Sicht ist eine volle Arbeitstätigkeit zumutbar, einzige Einschränkung besteht im Vermeiden vom län- geren Stehen sowie vom Abknien. Diese Einschränkungen gehen zu Lasten des ersten Unfalles. 3.3.3Mit einer weiteren Vorlage an die Versicherungsmedizin wurden nach Ein- gang der Beurteilung der ärztlichen Abschlussuntersuchung die Fragen der Zu- mutbarkeitsbeurteilung, Integritätsschadenschätzung und der weiteren Behand- lung nach Fallabschluss am 20. November 2020 auch dem Konsiliarpsychiater zur Stellungnahme unterbreitet (Suva-act. 236). Den Akten lässt sich hierzu folgender Mailverkehr zwischen dem Sachbearbeiter (SB) und dem Konsiliarpsychiater (KP) vom 20. November 2020 entnehmen (Su- va-act. 237): KP an SB Besten Dank für die Vorlage und die für mich hilfreiche Schilderung Deiner Beurteilung (…) SB an KP … Danke für deine Antwort (…) KP an SB (…) Ich staune in diesem Dossier mal wieder darüber, wie einfach es sich gewisse Kreisärzte machen… SB an KP Deinen zweiten Satz kann ich nur unterstützen. Ich persönlich finde nur schon die IE extrem knapp. … und auch sonst sehr harte Beurteilung. Vielleicht kann diese harte Einschätzung im Bereich Psyche etwas ab- gefedert werden ☺ KP an SB Das sehe ich absolut auch so ☺ 3.3.4Nach persönlichem Untersuch vom 8. Januar 2021 erging am 19. Januar 2021 die psychiatrische Beurteilung durch Dr.med. J.________ (Suva-act. 239). Er stellte die psychiatrische Diagnose: Schwere posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F45.31 - Ausgelöst durch Unfall am 23.06.2017 - Verpuffung von Flasche eines Gasgrills; Verbrennung 68.5% der Körperober- fläche - Im Verlauf in erheblicher, anhaltender Weise verstärkt durch Unfall am 11.11.2019 - Flüssiger Wachs; Verbrennung beider Hände10 Bezüglich Zumutbarkeitsbeurteilung hielt er fest, in der aktuell ausgeübten Tätig- keit befinde sich die Beschwerdeführerin mit dem zurzeit ausgeübten Pensum von 40% an der Grenze ihrer Belastbarkeit. Die aktuell ausgeübte Tätigkeit sei weder in körperlicher noch in psychischer Hinsicht optimal angepasst. Das An- streben einer optimal angepassten Tätigkeit sei dringend zu empfehlen. Wahr- scheinlich sei die Arbeitsfähigkeit in einer in somatisch und psychiatrisch optimal angepassten Tätigkeit höher als in der aktuell ausgeübten. Zudem sei zu erwar- ten, dass sich dies in prognostischer Hinsicht günstig auf den langfristigen Ver- lauf des psychischen Zustandsbildes auswirken würde. Obwohl die Beschwerde- führerin zurzeit nur in einem Pensum von 40% arbeite, stelle diese Tätigkeit eine ganz erhebliche körperliche und psychische Belastung dar. Zurzeit sei nicht ab- sehbar, welche Arbeitsfähigkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit langfristig erreichbar sei. Wahrscheinlich liege diese deutlich höher als die 40% in der aktu- ellen, in psychischer und körperlicher Hinsicht nicht optimal angepassten Tätig- keit. 3.3.5Am 15. September 2021 (nach Abschluss der Eingliederungsmassnahmen der IV) wurde dem Konsiliarpsychiater die Frage nach einer zeitlichen Einschrän- kung bei einer optimal angepassten Tätigkeit gestellt (Suva-act. 268). Seines Er- achtens gibt es eine zeitliche Einschränkung. "Zumindest während der nächsten Jahre wird die zeitliche Zumutbarkeit in einer optimal angepassten Tätigkeit im Bereich von 60 bis 70% liegen, das heisst, um 30 bis 40% vermindert sein. Die langfristigen Folgen einer optimal angepassten Tätigkeit auf die Schwere der vor- liegenden psychiatrischen Störung und auf die darauf beruhenden funktionellen Einschränkungen sind zurzeit noch nicht absehbar. Aus versicherungsmedizini- scher Sicht ist deshalb zu empfehlen, in wenigen Jahren eine Rentenrevision durchzuführen". 3.3.6Nachdem die Beschwerdeführerin im Rahmen der Einsprache auf nicht ge- klärte Kribbelparästhesien und den Tinnitus hinwies, ersuchte die Suva Dr.med. I.________ am 17. März 2022 um eine Zweitbeurteilung (Suva-act. 308). Die ge- stellten Fragen beantwortete er am 23. März 2022 wie folgt: 1. Sind die Kribbelparästhesien der Hände und Füsse natürlich kausal zum Unfal- lereignis vom 23.06.2017? In meiner ärztlichen Beurteilung ist festgehalten, dass die Kribbelparästhesien am 29.01.2020 durch die Neurologie des F.________ abgeklärt wurden. Die Ätiologie konnte nicht geklärt werden. Die Unfallkausalität ist deshalb nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben. 2. Sind die geltend gemachten Tinnitusbeschwerden natürlich kausal zum Unfal- lereignis vom 23.06.2017? In meiner ärztlichen Untersuchung ist festgehalten, dass seit dem ersten Unfall (23.06.2017) ein Tinnitus bestehen würde. Dieser sei nach Angaben der Versi-11 cherten abgeklärt worden. Im Dossier findet sich aber kein entsprechender Be- leg. Die Unfallkausalität kann deshalb weder ausgeschlossen noch bejaht wer- den. 3. Ist ein medizinischer Endzustand eingetreten? Ja. 4. Falls ja, bitte um Beurteilung der Zumutbarkeit (zeitlich / leistungsmässig) Vorsichtig, wechselbelastende Tätigkeiten: Einschränkung: Vermeiden von län- gerem Stehen (über drei Stunden pro Tag) und Abknien. Keine Arbeiten im Freien an der Sonne und in stark geheizten Räumen. 5. Beurteilung Integritätsentschädigung Vergleiche 13.11.2020 3.4Allein schon aufgrund dieses Verlaufs der versicherungsinternen Abklärun- gen kann nicht auf diese kreisärztlichen Beurteilungen abgestellt werden. Dem internen Mailverkehr ist zu entnehmen, dass der Konsiliarpsychiater klare Kritik gegen die somatische Beurteilung äussert und diese durch den Sachbearbeiter bestätigt wird (vgl. oben Erw. 3.3.3). Falls diese Kritik berechtigt ist, muss diese ärztliche Beurteilung als mangelhaft unberücksichtigt bleiben; so oder so wirft diese interne Kritik aber Fragen auf und erweckt mindestens geringe Zweifel. Falls diese Kritik indes unbegründet oder unberechtigt ist (weil etwa weder beim Konsiliarpsychiater noch beim Sachbearbeiter das für die somatische Beurteilung notwendige Fachwissen vorhanden ist), so kann nicht auf die psychiatrische Be- urteilung abgestellt werden. Denn aus dem internen Mailverkehr geht ebenso die 'Anregung' hervor, die Härte der somatischen Beurteilung im Bereich der Psyche abzufedern, was mit 'das sehe ich aus so' quittiert wurde. Entsprechend beste- hen auch zu dieser Beurteilung mehr als geringe Zweifel, ob sie reiner Fachlich- keit geschuldet ist oder andere Überlegungen (im Sinne der Abfederung der har- ten somatischen Beurteilung) hineingespielt haben. Schon aus diesen Gründen ist es schlicht unmöglich, diesen versicherungsinter- nen Beurteilungen Beweiswert zuzumessen und gestützt auf diese einen Ent- scheid zu fällen. Bei der Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsan- sprüche sind die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf zuverlässige Angaben medizinischer Experten angewiesen (vgl. Urteil BGer 8C_270/2022 vom 12.10.2022 Erw. 4.3). Wenn aber fachärztliche Beurteilungen offenkundig schon versicherungsintern kritisch beurteilt und womöglich ergebnisorientiert er- stellt werden, dann kann nicht von verlässlichen medizinischen Entscheidgrund- lagen gesprochen werden. 3.5Des Weitern geben die Entscheidgrundlagen zu folgenden Bemerkungen Anlass:12 3.5.1Gemäss Dr.med. I.________ kann die Unfallkausalität der Tinnitusbe- schwerden weder ausgeschlossen noch bejaht werden. Es finde sich im Dossier kein entsprechender Beleg. Dies liegt nicht zuletzt auch daran, weil die Suva der Klage des Tinnitus nie nachgegangen ist. Wenn Dr.med. I.________ ausführt, dieser sei nach Angaben der Beschwerdeführerin abgeklärt worden, es finde sich aber kein Beleg (Suva-act. 309), so widerspricht dies seiner eigenen Untersu- chung. Unter 'Angaben der versicherten Person' dokumentierte er in seiner ärztli- chen Abschlussuntersuchung: "Seit dem ersten Unfall bestünde auch ein Tinnitus rechts, den sie vor allem nachts nach stressigen Tagen wahrnehme. Eine fachärztliche Abklärung hierzu erfolgte nicht. Ein ortsansässiger Optiker hätte ihr anlässlich eines Hörtestes gesagt, dass es sich um einen Tinnitus handeln müs- se". Mithin notierte er selber, dass eben gerade keine ärztliche Abklärung stattge- funden habe. Dies entspricht auch der Mitteilung der Beschwerdeführerin an die Suva vom 18. November 2020, wonach ihr bei einem Hörtest beim Optiker ein Tinnitus mitgeteilt worden sei, sie aber nichts weiter unternommen habe und dies auch keinem behandelnden Arzt explizit erwähnt habe, da es hier keine Behand- lungsmöglichkeiten gebe (vgl. Suva-act. 233; vgl. auch schon Suva-act. 121). Bezüglich Tinnitus kann somit nicht von abgeschlossenen Untersuchungen im Sinne von Art. 43 ATSG gesprochen werden. In diesem Sinne ist wohl auch der Hinweis von Dr.med. J.________ zu verstehen, wenn er in seiner Integritäts- schadenschätzung festhält, ob der beklagte Tinnitus einen zusätzlichen Inte- gritätsschaden bewirke, sei nicht von psychiatrischer Seite zu beurteilen (Suva- act. 345). 3.5.2In der eben erwähnten Integritätsschadenschätzung hält Dr.med. J.________ unter anderem fest: "Die Vorgabe einer reduzierten Arbeitsfähigkeit ist bei A.________ erfüllt, wobei dies nur teilweise auf psychischen Unfallfolgen beruht, und teilweise auf körperlichen" (Suva-act. 345 S. 8). Darin ist aber ein Widerspruch zur somatischen Beurteilung zu sehen, wonach die Arbeitsfähigkeit somatisch nicht eingeschränkt ist. 3.5.3Bezüglich Kribbelparästhesien ergibt sich aus den Akten, dass die Be- schwerdeführerin solche beim Aufstehen im Bereich der Fusssohle anlässlich der Sprechstunde vom 15. Juni 2018 im F.________ (Spital) nennt; sie seien im Ver- lauf wieder regredient (Suva-act. 71). Anlässlich der Standortbestimmungen der Suva informiert sie regelmässig, dass ihr das Stehen an gleicher Stelle über län- gere Zeit Mühe bereite und die Beine zu kribbeln begännen, was wieder bessere, wenn sie herumgehen könne (Suva-act. 92, 123). Das Nämliche äusserte sie ge- genüber der Dermatologin (Suva-act. 124). Gegenüber der Suva gab die Be-13 schwerdeführerin wieder, die Dermatologin habe ihr gesagt, dies sei aufgrund der verbrannten Nerven so (Suva-act. 123). Aufgrund der geäusserten Kribbel-Beschwerden veranlasste die Suva beim F.________ (Spital) eine neurologische Untersuchung mit der Frage nach Objek- tivierung/Ätiologie der Kribbelparästhesien in den Beinen/Füssen (Suva-act. 155). Im Bericht zur elektrodiagnostischen Untersuchung vom 29. Januar 2020 führte das F.________ (Spital) hierzu aus (Suva-act. 202): Distal betonte Kribbelparästhesien der Beine und Hände - anamnestisch: Beginn nach Verbrennungsunfall 2017, betont in Ruhe, Besse- rung auf Bewegung, insgesamt seit 2 Jahren leicht bessernd - diagnostisch: - ENG vom 29.1.20: keine Polyneuropathie - Sudoscan vom 29.1.20: normale sudomotorische Funktion der Hände und Füs- se Das jetzige Leiden wird umschrieben mit: "Sie habe ein unangenehmes Kribbeln in den Füssen aufsteigend in die Beine, leicht störend bis im Verlauf schmerz- haft. Auftreten vor allem bei längerem Stehen, so nach 2-3 Minuten fange es an, wenn sie gehe oder sich anders bewege so würden die Beschwerden sistieren. Auch Betonung der Beschwerden nachts in Ruhe. In den Händen auch leichtes Kribbeln, besonders in Ruhe. Keine Gleichgewichtsstörungen, keine Blasen- oder Mastdarmstörungen. Beginn kurz nach dem Verbrennungsunfall 06/17. Be- schwerden nicht besonders in der transplantierten Haut, aber sie habe so viel davon, das sei sehr schwer zu sagen. Insgesamt hätten sich die Beschwerden in den letzten 2 Jahren verbessert." Nach klinischem und elektrodiagnostischem Untersuch gelangte das F.________ (Spital) zur Beurteilung: Klinisch-neurologisch fanden sich keine Auffälligkeiten. Elektrophysiologisch zeig- ten sich keine Hinweise auf eine Polyneuropathie der grosskalibrigen und kleinka- librigen Nervenfasern bei unauffälligen Neurographien von N. medianus links, N. ulnaris rechts, N. peronäus rechts, N. tibialis links und N. suralis rechts, sowie normaler sudomotorischer Funktion der Hände und Füsse. Die Ätiologie der Beschwerden bleibt somit unklar. Eine Small Fibre Neuropathie ist bei normaler sudomotorischer Funktion unwahrscheinlich, aber nicht gänzlich ausgeschlossen. Differentialdiagnostisch kommt bei anamnestisch deutlicher Bes- serung der Beschwerden der unteren Extremität auf Bewegung eine Restless Legs Symptomatik in Frage, welche möglicherweise durch die ausgedehnten Hauttrans- plantate im Rahmen des Heilungsprozesses aggraviert wird. In der stationären Rehabilitation im Januar 2020 verneinte die Beschwerdeführe- rin unter aktuellen Beschwerden Schmerzen, vorhanden sei ein Kribbelgefühl, das sich besonders nachts verstärken würde (Suva-act. 207, S. 6).14 Im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung vom 8. Januar 2021 führte die Beschwerdeführerin zu den aktuellen Beschwerden aus, insbesondere bei der Arbeit, die grundsätzlich stehend auszuführen sei, leide sie vor allem in den Bei- nen unter ständigen, im Verlauf zunehmenden Schmerzen, mit Spannungsgefühl der Haut, Kribbeln und Jucken. Die Beschwerden seien bei Kälte deutlich stärker. Im Winter müsse sie manchmal die schmerzende linke Hand (sie sei Linkshände- rin) unter warmes Wasser halten. Diese Beschwerden seien zermürbend und würden erheblich dazu beitragen, dass sie nach vier Stunden erschöpft sei (Su- va-act. 239, S. 22). Im psychiatrischen Befund hielt Dr.med. J.________ u.a. fest, die Vitalgefühle seien insgesamt leicht bis teilweise mittelgradig beeinträchtigt, wegen der ständigen körperlichen Beschwerden (Schmerzen, Jucken, Kribbeln und Spannungsgefühl in den Beinen), der erhöhten Ermüdbarkeit, der ausge- prägten Schlafstörungen und der häufig auftretenden intrusiven Symptomatik. Und in der diagnostischen Beurteilung gelangte er zur Feststellung: "Die ganz erheblichen körperlichen Beschwerden (vor allem Spannungsgefühl, Jucken, Kribbeln und Schmerzen in den Beinen) konnten aus neurologischer Sicht zwar ätiologisch nicht klar zugeordnet werden. Trotzdem ist aus versicherungspsychia- trischer Sicht davon auszugehen, dass diese Symptome überwiegend wahr- scheinlich somatisch bedingt sind, weshalb keine entsprechende psychiatrische Diagnose (ICD-10: F45) zu stellen ist" (Suva-act. 239, S. 33). Im Kostengutsprachegesuch für eine Physiotherapie-Langzeitverordnung hielt die Physiotherapeutin zum Befund am 5. August 2022 u.a. fest: "Zusätzlich wird A.________ durch Ödeme (auch primär rechtes Bein) im Alltag eingeschränkt, was sich durch ein Schweregefühl und Kribbeln zeigt" (Suva-act. 320). Auf die Frage der Unfallkausalität der Kribbelparästhesien der Hände und Füsse antwortete Dr.med. I.________ am 23. März 2022: "In meiner ärztlichen Beurtei- lung ist festgehalten, dass die Kribbelparästhesien am 29. Januar 2020 durch die Neurologie des F.________ abgeklärt wurden. Die Ätiologie konnte nicht geklärt werden. Die Unfallkausalität ist deshalb nicht überwiegend wahrscheinlich gege- ben" (Suva-act. 309). Damit ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin über den gesamten Verlauf Krib- belparästhesien beklagt, welche bis ins Schmerzhafte reichen. Auch wird dies als ein die Leistungsfähigkeit limitierender Faktor beschrieben. Zutreffend ist, dass nach der neurologischen Abklärung am F.________ (Spital) die Ätiologie unbe- stimmt blieb. Dr.med. I.________ verneint die Unfallkausalität der Beschwerden mit Verweis auf den Bericht des F.________ (Spital). Die Dermatologin bezeich- net die Beschwerden (gemäss Beschwerdeführerin) als Folge der Verbrennun- gen, mithin unfallkausal. Dr.med. J.________ hält die Symptome für überwie- gend wahrscheinlich somatisch bedingt. Die Physiotherapeutin stellt einen Zu-15 sammenhang des Kribbelns mit den Ödemen her. Insgesamt bleiben Fragen be- züglich der geklagten Kribbelparästhesien offen, wobei von weiteren Abklärun- gen eine Auflösung der Widersprüche erwartet werden kann. Sollten die weiteren Abklärungen ergeben, dass eine somatische Ursache - ent- gegen der Beurteilung von Dr.med. J.________, wonach diese überwiegend wahrscheinlich ist - nicht bestätigt werden kann, so stellt sich gleichwohl die Fra- ge einer psychiatrischen Diagnose (welche Dr.med. J.________ aus Überzeu- gung der somatischen Ursache nicht stellte), deren Adäquanz anzunehmen wäre (vgl. Suva-act. 237 und 282). 4.Damit erweist sich die Beschwerde als begründet. Die versicherungsinter- nen, kreisärztlichen Beurteilungen, auf welche die Suva ihren Entscheid im We- sentlichen abstützt, stellen keine verlässlichen medizinischen Entscheidgrundla- gen dar. Der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2022 ist aufzuheben und die Sache zur Durchführung eines externen Gutachtens (u.a. unter Beizug einer spezialisierten Fachperson für Verbrennungen), welches sich auch zur Dyspha- gie, zu den Tinnitusbeschwerden sowie zu den Kribbelparästhesien äussert, und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen. 5.Es werden keine Kosten erhoben (Art. 61 lit. g ATSG). 6.Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur erneuten Abklärung und neuem Entscheid (mit noch offenem Ausgang) gilt nach ständiger Praxis für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Zusprechung einer Par- teientschädigung als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei, unabhängig davon, ob die Rückweisung überhaupt beantragt, oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird (vgl. BGE 137 V 210 Erw. 7.1; VGE I 2019 75 vom 16.3.2020 Erw. 6.2, je mit Hinweisen). Nachdem die beanwaltete Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren auf- grund der Rückweisung obsiegt, ist ihr zu Lasten der Vorinstanz eine Parteien- tschädigung zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG / § 74 Abs. 1 VRP). Die Parteien- tschädigung ist in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Januar 1975, welcher für das Honorar im Ver- fahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.- - vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Krite- rien sowie in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens auf insgesamt Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) festzusetzen.16 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird insofern gutgeheissen, als der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2022 aufgehoben und die Sache zur Einholung eines ex- ternen Gutachtens und zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückge- wiesen wird. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Vorinstanz hat der beanwalteten Beschwerdeführerin eine Parteien- tschädigung von Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu leisten. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe- schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 5. Zustellung an: -den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (2/R) -die Vorinstanz (R) -und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 24. April 2023 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 19. Mai 2023Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I