<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=116447" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=116448" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>35.2000.00067</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>6 novembre 2001</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente, <br/> Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>redattore:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Maurizio Macchi</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 2 ottobre 2000 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span>rappr. da: avv.dott. __________, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 5 luglio 2000 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro gli infortuni</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. In data 3 settembre 1994, __________ è rimasta vittima di una scivolata, a seguito della quale ha riportato la rottura del tendine del sovraspinato nonché una rottura parziale dell'infraspinato. </span></p> <p class="R1"><span> Nel corso del novembre 1994, l'infortunata è stata sottoposta ad un intervento artroscopico con reinserimento del tendine del sovraspinato e acromioplastica. </span></p> <p class="R1"><span> A causa del persistere dei disturbi a livello della spalla sinistra, in data 17 settembre 1995, è stata ancora eseguita una decompressione subacromiale.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. All'inizio del mese di agosto 1998, __________ - all'epoca segretaria presso la Clinica __________ e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ - nel tentativo di evitare la caduta a terra di un grosso classificatore, che si trovava in alto ad uno scaffale, ha compiuto un movimento rotatorio verso l'esterno con la spalla sinistra. Essa ha immediatamente accusato un forte dolore ed una sensazione di calore alla spalla sinistra (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Successivamente, accertamenti radiologici hanno permesso di diagnosticare una rerottura trasmurale della porzione distale del tendine del sovraspinato (cfr. referto artro-RM della spalla sinistra 9.9.1998 accluso al doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con decisione formale 8 febbraio 2000, la __________ - esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi - ha negato la propria responsabilità relativamente alla rerottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata, l'assicuratore LAINF, in data 5 luglio 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. Con tempestivo ricorso 2 ottobre 2000, __________, rappresentata dall'avv. __________, ha chiesto l'annullamento dell'impugnata decisione della _________(cfr. I, p. 5).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa risorsuale:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span>Si tratta quindi anzitutto di stabilire se, nella fattispecie, l'evento del 3 agosto 1998 è assimilabile ad un infortunio sulla base di questi principi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Contrariamente a quanto sostiene il dott. __________, che peraltro è uno specialista in malattie interne, dagli esami medici non si può affatto dedurre che la lesione subita dalla ricorrente il 3 agosto 1998 sia attribuibile indubbiamente e soltanto a una malattia o a fenomeni degenerativi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Lo stesso dott. __________ riconosce che questo incidente "era l'ultima goccia che ha fatto traboccare il vaso cioè provocando, probabilmente aggravando, una lesione preesistente" e il prof. __________, nel suo rapporto 9 settembre 1999 conclude nel senso che "Allerdings sind zumindest Teile der Unfalldefinition erfüllt".</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il dott. __________, reumatologo e fisiatra FMH, parla di "rerottura" per definire la lesione subita dalla ricorrente, nell'agosto 1998, nel suo rapporto alla __________ del 23 febbraio 2000 e nella sua successiva presa di posizione del 29 agosto 2000, su richiesta della __________, propende chiaramente per l'ipotesi dell'infortunio a carico dell'assicuratore LAINF, poiché "dalla descrizione dettagliata dell'artro-MRI della spalla sinistra citata non risultano patologie degenerative della cuffia dei rotatori" per cui mancano elementi in favore dell'ipotesi che si sia trattato di un episodio morboso.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>A titolo abbondanziale si deve comunque tenere presente, secondo la citata giurisprudenza del Tribunale federale, che anche un eventuale stato patologico o degenerativo, come concausa del secondo incidente, non sarebbe idoneo ad escludere il carattere infortunistico dell'evento.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ciò vale a maggior ragione se, come nel caso in esame, il secondo evento è la conseguenza naturale di un evento precedente che aveva chiaramente il carattere di infortunio.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>… Dalle considerazioni che precedono risulta in modo pacifico che l'episodio del 3 agosto 1998 non può ragionevolmente essere definito un evento che va a carico della Cassa malati, ma rientra a pieno titolo nella casistica degli infortuni elencata all'art. 9 cpv. 2 OAINF.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Resta quindi unicamente da stabilire se le prestazioni cui ha diritto la ricorrente siano da erogare dalla __________, quale assicuratrice del datore di lavoro presso il quale era dipendente la signora __________ quando di è verificata la rerottura della cuffia dei rotatori, oppure dalla __________ che si era presa a carico le prestazioni dipendenti dal primo infortunio.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Pronunciandosi in un caso che riguardava il diritto applicabile secondo l'art. 118 cpv. 2 lett. e) LAINF, il Tribunale federale ha sancito il principio che ricadute e conseguenze tardive dipendono concettualmente dall'infortunio primario e che di conseguenza possono determinare l'obbligo di prestazioni da parte dell'assicuratore LAINF che ha coperto il primo infortunio, solo quando sussiste fra i due eventi un nesso causale e adeguato (DTF 118 V 296/297).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Per questa sentenza il Tribunale federale riferisce il parere di Maurer, Unfallversicherungsrecht, pag. 277, ma riprende il concetto espresso in una precedente sentenza (DTF 111 V 373 cons. 2b), dove si trattava di stabilire se l'Assicurazione militare dovesse ancora rispondere per le conseguenze di un intervento operatorio susseguente a un infortunio manifestatosi durante il servizio: qui, tuttavia, viene negata l'esistenza di un nesso causale naturale e adeguato fra i due eventi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nella fattispecie che ci occupa, sulla base dei certificati medici già citati si dovrebbe poter concludere con un grado di probabilità che rasenta la certezza per la sussistenza di una stretta relazione fra l'infortunio del 1994 e la ricaduta del 1998: di conseguenza, in base alla giurisprudenza citata, le prestazioni dovrebbero essere erogate ancora dalla __________.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Se tuttavia codesto lodevole Tribunale dovesse concludere nel senso che non è dimostrato il nesso di causalità naturale ed adeguato, fermo restando che comunque si tratta di un infortunio e non di un evento morboso, le prestazioni previste dalla LAINF cui ha diritto la ricorrente vanno assunte dalla __________.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Da qui la necessità, per la signora __________, di impugnare la decisione su opposizione della __________</span><span> " (I).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6. Con ordinanza 11 gennaio 2001, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dottor __________ della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale cantonale di __________ (cfr. V).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con scritto 5 marzo 2001, il dottor __________ ha comunicato al TCA il proprio rifiuto (IX). </span></p> <p class="R1"><span> Anche il Prof. dott. __________ ha rifiutato di allestire la perizia giudiziaria (XI). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con ordinanza 31 maggio 2001, l'incarico d'eseguire la perizia è, finalmente, stato assegnato al PD dott. __________, __________ presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale __________ (cfr. XII).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.7. In data 31 agosto 2001, il Prof. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (cfr. XVI). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Le parti hanno avuto modo di presentare le loro osservazioni (cfr. XVIII e XXI). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 2.1. Oggetto della lite è la questione a sapere se __________ deve essere ritenuta responsabile per i disturbi accusati da __________ nel corso dell'agosto 1998.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. <a id="_Hlt525966913"></a>In concreto, è pacifico che, in data 3 agosto 1998, l'assicurata non è rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF. </span></p> <p class="R1"><span> In effetti, dalla descrizione dell'evento, così come è stata <a id="_Hlt495910862"></a>formulata dall'insorgente stessa (cfr. doc. _), non emerge la presenza di un fattore esterno straordinario. Del resto, __________ non ha affatto preteso d'aver compiuto un movimento scoordinato del corpo, prodottosi in circostanze esterne manifestamente insolite, impreviste, fuori programma (cfr., per un caso analogo, STFA 30.8.2001 in re SWICA Organizzazione Sanitaria c/ INSAI, U 277/99, in cui la nostra Corte federale ha negato l'esistenza di un infortunio, <a id="_Hlt527255176"></a>trattandosi di un assicurato che aveva compiuto un movimento molto veloce e brusco con il braccio destro, allo scopo di trattenere una paletta che stava per scivolare da un sollevatore). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Non rimane che esaminare se, in occasione dell'evento 3 agosto 1998, la ricorrente ha riportato una lesione parificata ai postumi di un infortunio. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3.1. L’art. 9 cpv. 2 OAINF - nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997, applicabile, <i>in casu,</i> in forza dell’art. 147a OAINF (cfr. DTF 123 V 71 consid. 2 e riferimenti ivi menzionati) - prevede che se non attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, le seguenti lesioni corporali, il cui elenco é definitivo, sono equiparate all’infortunio, anche se non dovute a un fattore esterno straordinario:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> a. fratture;</span></p> <p class="R1"><span> b. lussazioni di articolazioni;</span></p> <p class="R1"><span> c. lacerazioni del menisco;</span></p> <p class="R1"><span> d. lacerazioni muscolari;</span></p> <p class="R1"><span> e. stiramenti muscolari</span></p> <p class="R1"><span> f. lacerazioni dei tendini;</span></p> <p class="R1"><span> g. lesioni dei legamenti;</span></p> <p class="R1"><span> h. lesioni del timpano.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'elenco è esaustivo: esso non può essere fatto oggetto di un'interpretazione estensiva, in particolare per analogia (DTF 116 V 140 consid. 4a, 147 consid. 2b e riferimenti ivi menzionati; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 202), ciò che è previsto esplicitamente dall'art. 9 cpv. 2 OAINF nella versione in vigore dal 1° gennaio 1998. </span></p> <p class="R1"><span> La nozione di lesione parificata ad infortunio persegue lo scopo d’attenuare, in favore dell’assicurato, il rigore risultante dalla distinzione che il diritto federale opera fra malattia ed infortunio. Gli assicuratori infortuni LAINF devono assumersi un rischio che, in ragione della succitata distinzione, dovrebbe in principio essere coperto dall’assicurazione malattie (SVR 1998 UV 22, p. 81s.; DTF 123 V 44 e 45 consid. 2b, 116 V 155 consid. 6c, 114 V 301 consid. 3c; RAMI 1988 U57 p. 373 consid. 4b; A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS 1996, p. 84).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per ammettere l’esistenza di un nesso di causalità naturale, é sufficiente che un evento infortunistico si trovi parzialmente all’origine del danno alla salute, anche solo quale fattore scatenante (cfr. DTF 123 V 45 consid. 2b e riferimenti ivi citati, nonché STFA 5.6.2001 in re INSAI c/ SWICA e E., U 398/00, in cui la Corte federale ha stabilito che la giurisprudenza di cui alla DTF 123 V 43 continua ad essere applicabile anche dopo la modifica dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, entrata in vigore il 1° gennaio 1998). <a id="_Hlt527260948"></a></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3.2. <i>In casu</i>, nel corso del settembre 1994, __________ è dunque rimasta vittima di un infortunio <a id="_Hlt525968005"></a>ed ha riportato la rottura del tendine del sovraspinato e la rottura parziale di quello dell'infraspinato. </span></p> <p class="R1"><span> <a id="_Hlt525968443"></a>Il suddetto danno alla salute è stato trattato, in un primo tempo, mediante intervento artroscopico con reinserimento del tendine del sovraspinato e acromioplastica e, in seguito, grazie ad una decompressione subacromiale. </span></p> <p class="R1"><span> A far tempo dal 1° ottobre 1995, l'assicurata ha ritrovato una piena capacità lavorativa. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 3 agosto 1998, __________ a, nell'effettuare un movimento di rotazione esterna per trattenere un classificatore che stava per cadere a terra, ha improvvisamente risentito un forte dolore associato ad una sensazione di calore alla spalla sinistra.</span></p> <p class="R1"><span> A fronte di una progrediente sintomatologia algica, l'assicurata è entrata in cura dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha segnatamente predisposto una artro-RM della spalla sinistra, indagine che ha permesso di mettere in luce una rerottura transmurale della porzione distale del sovraspinato (cfr. referto 9.9.1998 accluso al doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> All'inizio del mese di settembre 1999, l'insorgente ha privatamente consultato il Prof. dott. __________, __________ medico della Clinica universitaria __________, con lo scopo di chiarire il prosieguo terapeutico. All'occasione, il succitato specialista ha dichiarato che è sicuramente difficile determinare l'assicuratore competente. Tuttavia, sempre secondo il Prof. __________, l'evento 3 agosto 1998 avrebbe difficilmente causato un danno quale quello lamentato da __________ a, in presenza di una cuffia dei rotatori completamente integra (cfr. doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Con rapporto 31 gennaio 2000, il medico fiduciario della __________, il dottor __________, spec. FMH in medicina interna - il quale aveva peraltro avuto modo di visitare personalmente l'assicurata - ha espresso le seguenti considerazioni in merito alla diagnosticata rerottura del tendine del sovraspinato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span>Il caso deve essere rifiutato per i seguenti motivi:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- il referto dell'artro-MRI del 4.11.1994, tre mesi dopo l'avvenimento infortunistico ancora sotto l'assicurazione __________, parla non soltanto di una rottura del tendine sovraspinato parte distale, ma anche di una lesione parziale del tendine infraspinato come pure per delle alterazioni che comportano una riduzione del volume del labbro glenoidale posteriore.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- prima artroscopia diagnostica con revisione della cuffia rotatoria e reinserzione del sovraspinato a livello del tubercolo maggiore con acromioplastica non è stato fatto correttamente in quanto 9 mesi più tardi, la paziente sempre ancora per un impingement probabilmente per un becco osteofitico (segni degenerativi!), si doveva re-intervenire e praticare una nuova decompressione. Anche lì la paziente ha avuto ancora dolori residuali durante la notte per circa 2 mesi, questi sono tipici segni per un arco dolente, cioè un conflitto a livello sottoacromeale.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- nessun avvenimento infortunistico nell'agosto 1998 nel senso giuridico (però non è da valutare da me, né dal Dr. __________).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- l'artro-MRI del 7 settembre 1998 conferma la rerottura del tendine sovraspinato alla sua inserzione distale (dove è già stato inserito in data 17.11.1994).</span></p> <p class="R2N"><span>La cuffia rotatoria era già premorbosa, specialmente il tendine sovraspinato, traumatizzato e operato a due riprese. Il tempo trascorso non è stato favorevole per un ringiovanimento del tendine sovraspinato, anzi secondo la letteratura sappiamo che le cuffie rotatorie, indipendentemente da qualsiasi trauma o professione, vanno verso la degenerazione e lesioni spontanee. L'avvenimento del mese di agosto 1998 non era adeguato e intenso per far scatenare allo stesso posto dove è stato fatto l'intervento nel 1994, cioè a livello della parte distale del tendine sovraspinato, una ri-lesione. Il fatto è che una lesione fresca è talmente dolorosa che non si riesce più immediatamente a muovere il braccio. E di solito non si riesce neanche a lavorare.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La nostra assicurata ha continuato a lavorare ancora per 6 mesi e ha sospeso il lavoro solo dopo che è stata licenziata. </span></p> <p class="R2N"><span>Inoltre nelle visite sia nel mio studio che dal prof. __________ non presentava diminuzione della funzionalità nemmeno una miatrofia da risparmio evidente.</span></p> <p class="R2N"><span>Questi sono indizi che parlano chiaro per una cuffia rotatoria pre-morbosa e alterata prima del banale avvenimento del mese di agosto 1998. È la mossa effettuata dalla paziente con il braccio sinistro era l'ultima goccia che ha fatto traboccare il vaso, cioè provocando, o probabilmente aggravando, una lesione preesistente.</span></p> <p class="R2N"><span>Il caso deve essere rifiutato secondo l'articolo LCP - art. 9/2 OAINF</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="_Hlt525974654"></a><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dalle tavole processuali emerge che, nel corso dell'agosto 2000, la Cassa malati ______ ha interpellato il dottor __________ -fisiatra che, in precedenza, aveva periziato __________ per conto della __________ (cfr. doc. _) - in merito all'eziologia della lesione tendinea diagnosticata nel settembre 1998. </span></p> <p class="R1"><span> Questo il contenuto del suo referto 29 agosto 2000:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Premetto che il mio è un giudizio medico. Non è di mia competenza valutare aspetti giuridici del caso.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La paziente <a id="_Hlt527271455"></a>ha subito un primo infortunio nel 1994 procurandosi una rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra quando era scivolata. Seguì un'operazione a cielo aperto con sutura tendinea ed acromioplastica, intervento che non risolse l'intera sintomatologia. Nel 1995 seguì quindi un'artroscopia per un persistente conflitto acromiale. Stando alle dichiarazioni della signora il quadro si era in seguito del tutto normalizzato.</span></p> <p class="R2N"><span>Il 03.08.1998 accusò un dolore forte nella spalla sinistra mentre le scivolò di mano un classatore che stava togliendo da uno scaffale in alto. Fu diagnosticata una rerottura della cuffia dei rotatori (artro-MRI del 09.09.1998, Clinica __________).</span></p> <p class="R2N"><span>Secondo la descrizione della paziente (mia visita del 22.02.2000) l'evento del 03.08.1998 è da considerare inadeguato per provocare una rottura completa di una cuffia sana.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>A questo punto vi sono 2 possibilità:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>1.- vi è stata una degenerazione dell'apparato tendineo (di origine morbosa) che ha favorito la rottura della cuffia nel 1998; allora il caso andrebbe a carico della Cassa malati</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.- l'evento precedente del 1994, rispettivamente le cure resesi necessarie in seguito hanno indebolito la cuffia dei rotatori., favorendo la sua nuova rottura nel 1998. A questo punto il caso andrebbe a carico dell'Assicurazione LAINF precedente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Dalla descrizione dettagliata dell'artro-MRI della spalla sinistra citata (referto allegato) non risultano patologie degenerative della cuffia dei rotatori.</span></p> <p class="R2N"><span>Mancano quindi elementi in favore della prima ipotesi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il caso è da considerare una ricaduta dell'infortunio del 1994</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (doc. _ - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3.3. Allo scopo di chiarire specificatamente l'aspetto eziologico, lo scrivente TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al PD dott. __________, __________ della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale __________ (cfr. XII).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dopo aver ricostruito l'anamnesi dell'assicurata ed averne descritto lo status, clinico e radiologico, a livello della spalla sinistra, Il Prof. __________ ha affermato che i disturbi annunciati dall'assicurata nel corso del settembre 1998, costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio del 3 settembre 1994:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><i><span>Sage der Experte, ob die bei der Unfallmeldung vom 14.9.1998 geltend gemachten Beschwerden </span></i></p> <p class="T1N"><i><span>a) mit Sicherheit</span></i></p> <p class="T1N"><i><span>b) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit</span></i></p> <p class="T1N"><i><span>c) nur möglicherweise</span></i></p> <p class="T1N"><i><span>d) überhaupt nicht</span></i></p> <p class="T1N"><i><span>in Zusammenhang mit dem Unfall vom 3.9.1994, bzw. mit den entsprechenden Behandlungen, stehen?</span></i></p> <p class="T1N"><i><span>Aus welchen wissenschaftlichen Gründen?</span></i></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><b><span>Antwort:</span></b></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Die aktuellen <a id="_Hlt527272918"></a>Beschwerden in der linken Schulter stehen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfall von 3.9.1994</span><span>. Die Begründung hierfür lässt sich aus dem medizinischen Verlauf schliessen: Vor dem Unfall von 1994 asymptomatische Schulter, anlässlich des Unfalles von 1994 nachgewiesene Ruptur der cranialen Rotatorenmanschette, subjektiv und aktenkundig ist nach der operativen Reinsertion der Manschette und der sekundären Acromioplastik die Schulterfunktion praktisch normalisiert worden. 1998 ist es anlässlich eines Bagatelltraumas zu einer MR-mässig nachgewiesenen Reruptur der Supraspinatussehne gekommen. Aus dieser chronologischen Reihenfolge und der Tatsache, dass das Unfallereignis von 1998 verhältnismässig nieder energetisch war, lässt sich schliessen, dass die aktuelle Symptomatik eine relativ direkte Folgeerscheinung des Unfalles von 1994 darstellt</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> </span><span>(XVI, risposta al quesito n. 4; cfr., pure, risposta ai quesiti n. 1 e 2 - la sottolineatura è del redattore<a id="_Hlt527275749"></a>). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La valutazione espressa dal perito giudiziario è dunque sovrapponibile a quella enunciata dal dottor __________, il quale aveva sostenuto che il danno alla salute sopravvenuto nell'agosto 1998 costituisce una ricaduta dell'evento traumatico del 1994 (cfr. consid. 2.3.2. in fine), ciò che il PD __________ ha, del resto, esplicitamente ammesso:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><i><span>Teilt der Experte die ärztlichen Beurteilung von Dr. __________ vom 29.8.2000 (Dok. _)?</span></i></p> <p class="T1N"><i><span>Wenn nein, aus welchen medizinisch-wissenschaftlichen Gründen?</span></i></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><b><span>Antwort:</span></b></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Ja, ich bin mit der medizinischen Beurteilung von Dr. __________ vom 9.8.2000 einverstanden.</span></p> <p class="T1N"><span>Meines Erachtens ist das Ereignis von 1994 unfallbedingt, weil 1. vor dem Ereignis keine subjektiven Symptome vorhanden waren, 2. die rechte dominante Schulter nach wie vor asymptomatisch ist und klinisch keine Hinweise für eine Pathologie der Rotatorenmanschette aufweist, 3. weil die konventionell radiologischen und MR-Untersuchungen im Anschluss an den Unfall von 1994 keine wesentlichen degenerativen Erscheinungen zeigten. Nicht ganz ausgeschlossen ist allerdings eine vorbestehende Unterflächenpartialruputur von Supra- und Infraspinatus. Diese ist jedoch in der Alterskategorie als ein normaler Befund zu beurteilen und hat bei fehlender Symptomatik keinen Krankheitswert. </span></p> <p class="T1N"><span>Eine chirurgisch reinserierte Rotatorenmanschette heilt über eine mehr oder weniger ausgeprägte Narbenbrücke. Die Narbe ist selbstverständlich mechanisch weniger fest als das ursprüngliche Sehnengewebe. Dementsprechend können auch sogenannte inadäquate Ereignisse zu einem zu einem Riss des Narbengewebes führen</span><span>.</span></p> <p class="T1N"><span>Meines Erachtens muss das Ereignis von 1998 als Folge des Unfalles von 1994 betrachtet werden</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> </span><span>(XVI, risposta al quesito n. 5). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Rispondendo al quesito n. 6, il dottor __________ ha nuovamente ricordato che le proprietà meccaniche di una cuffia dei rotatori che ha fatto oggetto di una reinserzione, sono chiaramente peggiori rispetto a quelle di una cuffia rotatoria intatta:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><i><span>Haben die verschiedene operativen Eingriffe (Naht der Rotatorenmanchette im November 1994 und Arthroskopie im August 1995) an der linken Schulter, welche an Frau __________ nach ihrem Unfall vom 3. September 1994 vorgenommen wurden, die Struktur der Rotatorenmanchette geschwächt?</span></i></p> <p class="T1N"><i><span>Wenn ja/nein, warum?</span></i></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><b><span>Antwort:</span></b></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Wie oben erwähnt kann davon ausgegangen werden, dass die mechanischen Eigenschaften der reinserierten Rotatorenmanschette deutlich schlechter sind als diejenigen der normalen Rotatorenmanschette. Zusätzlich ist die reinserierte Manschette auch weiterem Verschleiss in erhöhtem Masse ausgesetzt. Die Operation vom November 1994 hatte zum Ziel die Rotatorenmanschette zu reinserieren. Die Arthroskopie vom August 1995 diente zur Vergrösserung des subacromialen Raumes bei aufgetretenem subacromialen Osteophyten. Es wäre denkbar, dass in der Phase des mechanischen Impingements eine progrediente Ausdünnung der cranialen Rotatorenmanschette stattgefunden hat. Durch die klinisch erfolgreiche Acromioplastik konnte offensichtlich diese mechanische Komponente behoben werden. Dennoch könnte es sein, dass in diesem Jahr die Manschette entsprechend gelitten bzw. ausgedünnt wurde</span><span>" </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>(XVI, p. 8). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> D'altra parte, l'esperto designato dal TCA ha riconosciuto che l'evento del 3 agosto 1998 - responsabile di una rerottura acuta della cuffia dei rotatori della spalla sinistra (cfr. XVI, risposta al quesito n. 7b) - ha chiaramente liberato un'energia maggiore rispetto a quella sprigionata da un evento insignificante, quali ne accadono incessantemente nella vita di tutti i giorni:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><i><span>Lässt sich Ihrer Meinung nach mit überwiegender Wahrschein- lichkeit sagen, dass im Einzelfall der Vorzustand so weit fortgeschritten war, dass es zur Auslösung der Gesundheitsschaden nur noch eines geringfügigen Anstosses bedurfte, welche im Alltagsleben ständig vorkommt?</span></i></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><b><span>Antwort:</span></b></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Nein, das Ereignis vom 3.8.1998 war zwar verhältnismässig geringfügig. Es wurde jedoch deutlich mehr Energie freigesetzt, als diejenige, welche bei geringfügigem Anstossen, welches im Alltagsleben ständig vorkommt, freigesetzt würde</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> </span><span>(XVI, risposta al quesito n. 8).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3.4. Attentamente vagliata la documentazione medica agli atti, lo scrivente TCA ritiene che, nell'agosto 1998, __________ ha riportato una lesione parificata ai postumi d'infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF. </span></p> <p class="R1"><span> In effetti, all'evento del 3 agosto 1998 deve essere riconosciuta una propria rilevanza causale, nel senso che, in ragione delle forze messe in gioco in quell'occasione (maggiori rispetto a quelle sprigionate da un evento insignificante, quali ne accadono incessantemente nella vita di tutti i giorni - cfr. XVI, risposta al quesito n. 8), esso è stato responsabile di una rerottura acuta del tendine del sovraspinato (cfr. XVI, risposta ai quesiti n. 7b e 8). </span></p> <p class="R1N"><span>Il danno alla salute insorto nell'agosto 1998 non va quindi considerato una semplice ricaduta dell'infortunio del 1994, poiché ciò equivarrebbe a negare, a torto, qualsivoglia ruolo causale all'evento infortunistico in discussione. </span></p> <p class="R1"><span> Ininfluente è inoltre la preesistenza di uno stato patologico (cfr. XVI, p. 5: "Diese [la rerottura, n.d.r.] kann eigentlich nur auf der grundlage einer vorgeschwächten Sehne (Sehnennaht) entstanden sein"), e ciò a prescindere dal fatto che esso risulti da una malattia oppure, come nel caso di specie, da un precedente infortunio (cfr., in questo senso, LGVE 1987-II-29, p. 288). In effetti, secondo la giurisprudenza federale, le affezioni menzionate all'art. 9 cpv. 2 OAINF devono essere assimilate ad infortunio, <b>anche se la loro causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, ad una malattia o a fenomeni degenerativi</b> (cfr. DTF 123 V 45 consid. 2b e riferimenti ivi citati, nonché la STFA 5.6.2001 summenzionata).</span></p> <p class="R1"><span> 2.3.5. Perché la lesione tendinea possa essere posta a carico della __________ in forza dell'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF, occorre, però, ancora verificare se essa è stata cagionata da un evento repentino ed involontario.</span></p> <p class="R1"><span> In effetti, le lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion fatta per il fattore esterno straordinario. Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto o anomalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in RDAT II-1991, p. 477ss.). Necessario è che si tratti di un evento improvviso (ad esempio, un movimento violento oppure il rialzarsi dalla posizione inginocchiata, che provoca una delle lesioni enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF). </span></p> <p class="R1"><span> Il fattore scatenante deve avere le caratteristiche proprie dell’evento infortunistico dal punto di vista temporale: “fehlt es an einem solchen unmittelbaren Geschehen und ist die Verletzung vielmehr wiederholten, im täglichen Leben erfolgten Mikrotraumata zuzuschrieben, die allmähliche Abnützung und schliesslich das Ausmass einer die Behandlung erforderlichen Schädigung bewirken, liegt kein Unfall sondern eine Krankheit vor” (cfr. RAMI 1990 p. 285ss., consid. 2c; 1988 U57, p. 372ss., consid. 4b in fine; DTF 114 V 301ss., consid. 3c).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In concreto, è certamente verosimile che la lesione in questione sia sopravvenuta in coincidenza con il brusco movimento di rotazione esterna della spalla sinistra, compiuto dall'assicurata per trattenere un classificatore che stava per cadere a terra. Al proposito, non va dimenticato che __________ ha costantemente dichiarato che i dolori nella regione della spalla sinistra sono apparsi all'istante (cfr. doc. _, p. 3, doc. _ e XVI, p. 2). </span></p> <p class="R1"><span> Il criterio della repentinità è dunque soddisfatto, aspetto in merito al quale la __________ non ha, del resto, sollevato alcuna obiezione.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Altrettanto indubitabile è l'elemento involontario dell'evento scatenante.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dunque, la patologia presentata dalla ricorrente va posta a carico della __________ in applicazione dell'art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é <b>accolto</b></span><span>.</span></p> <p class="R1"><span> § La __________ è condannata a riconoscere il proprio obbligo contributivo in relazione alla lesione del tendine del muscolo sovraspinato riportata dall'assicurata il 3 agosto 1998.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> La __________ verserà all'assicurata l'importo di </span></p> <p class="R1N"><span>fr. 1'500.-- a titolo di ripetibili.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> </div></body></html>