Krankenversicherung 2009/48 48 Auszug aus dem Urteil der Abteilung III i. S. S. AG gegen Regierungsrat des Kantons Aargau C-5733/2007 vom 7. September 2009 Krankenversicherung. Zulassung von Leistungserbringern. Kanto- nale Pflegeheimliste. Art. 39 Abs. 1 Bst. d i. V . m. aArt. 39 Abs. 3 KVG. 1. Die Pflegeheimplanung gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V . m. aArt. 39 Abs. 3 KVG ist eine kantonale Aufgabe. Dele giert das kantonale Recht Planungskompetenzen an die Ge meinden, wird der Kanton dadurch nicht aus seiner Verantwortung für eine bedarfsgerechte Langzeitversorgung entlassen (E. 12.1). 2. Die Einteilung in Versorgungsgebiete zum Zweck der Bedarfs er- hebung hat kantonsweit nach denselben Kriterien zu erfolgen (E. 12.2). 3. Die Pflegeheimplanung erfordert eine Bedarfsanalyse, welche die gesamte Wohnbevölkerung einbezieht. Richtzahlen zur Um- schreibung des generellen Bedarfs müssen nachvollziehbar be - gründet sein und haben sich auf statistische Daten im Sinn von Erfahrungswerten zu stützen (E. 12.3). 4. Die Pflegeheimplanung hat entsprechend den Vorschriften über die Abrechnung der erbrachten Leistungen, namentlich Art. 9 Abs. 4 KLV , mindestens vier Pflegebedarfsstufen zu berücksich- tigen (E. 12.4). 5. Entsprechend dem Publizitätscharakter der Pflegeheimliste darf eine gesuchstellende Partei davon ausgehen, dass die An zahl der in der Liste verzeichneten Plätze mit der Anzahl der effektiv zu - gelassenen Plätze übereinstimmt (E. 12.6). 6. Es liegt im Ermessen des Kantons zu bestimmen, welche Ange - bote er als bedarfsgerecht qualifiziert und in welchen Institu tio- nen diese Angebote bereit gestellt werden sollen. Eine ge suchstel- lende Partei hat keinen Anspruch darauf, aufgrund ihres spezifischen Angebots in die Liste aufgenommen zu werden (E. 12.7). 7. Art. 39 Abs. 1 Bst. d zweiter Halbsatz KVG räumt einer pri vaten Trägerschaft keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Ins titutionen in die Pflegeheimliste ein (E. 12.8). BVGE / ATAF / DTAF 6912009/48 Krankenversicherung Assurance-maladie. Admission de fournisseurs de prestations. Liste cantonale des établissements médico-sociaux. Art. 39 al. 1 let. d en relation avec l'ancien art. 39 al. 3 LAMal. 1. La planification des établissements médico-sociaux au sens de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal en relation avec l'ancien art. 39 al. 3 LAMal est une tâche cantonale. Même si le droit cantonal dé - lègue des compétences de planification aux communes, le can ton n'est pas pour autant déchargé de sa responsabilité s'agis sant de la couverture à long terme des besoins en soins (consid. 12.1). 2. Le partage en zones pour l'évaluation des besoins en soins doit être effectué dans tout le canton selon les mêmes critères (con - sid. 12.2). 3. La planification des établissements médico-sociaux requiert une analyse des besoins qui tienne compte de l'ensemble de la po pu- lation. Les valeurs indicatives servant à définir le besoin général doivent être motivées par des critères rationnels et s'ap puyer sur des données statistiques de nature empirique (consid. 12.3). 4. Conformément aux dispositions sur la facturation des prestations fournies, à savoir l'art. 9 al. 4 OPAS, la planification des étab lis- sements médico-sociaux doit prévoir au moins quatre niveaux de soins (consid. 12.4). 5. Eu égard à la publicité que revêt la liste des établissements médico-sociaux, un requérant peut partir du principe que le nombre de places répertoriées dans la liste correspond exacte - ment au nombre de places effectivement admises (consid. 12.6). 6. Il relève de l'appréciation du canton de déterminer quelles of fres de prestations correspondent aux besoins en soins et quel les insti- tutions sont aptes à les proposer. Le requérant ne peut prétendre, sur la base de l'offre spécifique qu'il propose, à être admis dans la liste (consid. 12.7). 7. L'art. 39 al. 1 let. d in fine LAMal ne confère aux organismes privés aucun droit à ce que leurs institutions soient admises dans la liste des établissements médico-sociaux (consid. 12.8). 692 BVGE / ATAF / DTAFKrankenversicherung 2009/48 Assicurazione malattie. Autorizzazione di fornitori di prestazioni. Elenco delle case di cura cantonali. Art. 39 cpv. 1 lett. d in combinato disposto con il vecchio art. 39 cpv. 3 LAMal. 1. La pianificazione delle case di cura secondo l'art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal in combinato disposto con il vecchio art. 39 cpv. 3 LAMal è compito dei Cantoni. Anche se il diritto canto nale delega ai Comuni le competenze in materia di pianifi cazione, il Cantone rimane comunque responsabile di garantire una pianificazione a lungo termine intesa a coprire il fabbisogno (consid. 12.1). 2. La ripartizione in settori di assistenza allo scopo di rilevarne il fabbisogno deve essere effettuata applicando gli stessi criteri in tutto il territorio cantonale (consid. 12.2). 3. La pianificazione delle case di cura richiede un'analisi del fab - bisogno che includa tutta la popolazione residente. Gli indi catori numerici che consentono di definire il fabbisogno gene rale devo- no essere motivati razionalmente e fondarsi su dati statistici, vale a dire su valori empirici (consid. 12.3). 4. Secondo le disposizioni sulla fatturazione delle prestazioni effet - tuate, e in particolare l'art. 9 cpv. 4 OPre, la pianificazione delle case di cura deve prevedere almeno quattro livelli dei bisogni di cure (consid. 12.4). 5. Dato il carattere pubblico dell'elenco delle case di cura, un richie- dente può supporre che il numero di posti figuranti nell'elen co corrisponda al numero di posti effettivamente autorizzati (con - sid. 12.6). 6. Spetta al Cantone determinare, in base al suo apprezzamento, quali offerte considerare adeguate al fabbisogno e quali isti tuzio- ni sono adatte a metterle a disposizione. Un richie dente non può pretendere di essere inserito nell'elenco in base alla sua offerta specifica (consid. 12.7). 7. L'art. 39 cpv. 1 lett. d in fine LAMal non conferisce agli enti pri - vati il diritto di fare inserire i propri istituti nell'elenco delle case di cura (consid. 12.8). Mit Beschluss vom 13. Juni 2007 wies der Regierungsrat des Kantons Aargau (nachfolgend: V orinstanz) den Antrag der Beschwerdeführerin um Aufnahme der Wohngruppe A. in die kantonale Pflegeheimliste ab. BVGE / ATAF / DTAF 6932009/48 Krankenversicherung Gegen den Beschluss der V orinstanz liess die Beschwerdeführerin Be - schwerde beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer) einreichen mit den Anträgen, Ziff. 2 des Regierungsratsbeschlusses vom 13. Juni 2007 sei aufzuheben und die Wohngruppe A. sei per 1. Juli 2007, eventuell auf den Zeitpunkt des bundesverwaltungsgerichtlichen Entscheids, mit 9 Pflegebetten in die Pflegeheimliste des Kantons Aargau aufzunehmen. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung im Sinn der bundes ver- waltungsgerichtlichen Erwägungen an den Regierungsrat des Kantons Aargau zurückzuweisen. Die V orinstanz und santésuisse Aargau-Solothurn beantragen die Abwei- sung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) beantragt die Gutheissung und Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid an die V orinstanz. Das BVGer heisst die Beschwerde gut und weist die Sache zu neuem Entscheid an die V orinstanz zurück. Aus den Erwägungen: 3. Aufgrund der Beschwerdebegehren streitig und zu prüfen ist im Folgenden, ob die V orinstanz den Antrag der Beschwerdeführerin um Aufnahme der Wohngruppe A. in die kantonale Pflegeheimliste zu Recht abgewiesen hat. 4. – 10.4 (...) 11. Im Folgenden sind die bundesrechtlichen Grundlagen zur Pflege - heimplanung, die interkantonalen Planungsgrundlagen, die Grundzüge der bundesrätlichen Rechtsprechung sowie die kantonalen Planungs- grundlagen darzulegen. 11.1 Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) i. V . m. aArt. 39 Abs. 3 KVG (in der bis zum 31. Dezember 2008 gültig ge we- senen Fassung, AS 1995 1328) sind Pflegeheime als Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zugelassen, wenn sie der von einem oder mehreren Kan tonen gemeinsam aufgestellten Pla - nung für eine bedarfsgerechte Ver sorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften an gemessen in die Planung einzubeziehen sind, und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spital- bzw. Pflegeheimliste des Kantons aufgeführt sind. Nach dem Willen des Bundesrates (BR) sollte mit diesen V oraussetzungen ein wichtiger Schritt in Richtung Koordination der Leistungs erbringer, optimale Ressourcen - 694 BVGE / ATAF / DTAFKrankenversicherung 2009/48 nutzung und Eindämmung der Kosten getan werden. Es werde dabei entscheidend auf die zweckentsprechende Planung sowie auf die Zu - sammenarbeit der verschiedenen Leis tungserbringer un tereinander und mit den Versicherern und den Ver sicherten ankommen (vgl. Bot schaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 93, hier 167, nachfolgend: Botschaft über die Revision der KV). Der BR und das Parlament, wel ches den bundesrätlichen Entwurf in Be - zug auf die in Art. 39 Abs. 1 Bst. d und e KVG statuierten Erfordernisse ohne materielle Änderung verab schiedet hat, legten somit grosses Ge - wicht auf die zweckorientierte Planung der Gesundheitsversorgung durch Spitäler und Pflegeheime. Gemäss aArt. 50 KVG (in der bis zum 31. Dezember 2008 gültig gewe - senen Fassung, AS 1995 1328) vergütet der Versicherer bei einem Aufenthalt im Pflegeheim die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Art. 7 Abs. 3 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV , SR 832.112.31) statuiert, dass allgemeine Infrastruktur- und Betriebskosten der Leistungserbringer bei der Ermittlung der Kosten der Leistungen nicht angerechnet werden. Nach Art. 8 Abs. 4 KLV erfolgt die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen durch die Ermittlung von Pflegebedarfsstufen gemäss Art. 9 Abs. 4 KLV . Nach dieser Bestimmung vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden für die Leistungen der Pflegeheime Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind (Pflegebedarfsstufen). Es sind mindestens vier Stufen vorzusehen. 11.2 Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirek- torinnen und -direktoren (GDK) hat sich im Leitfaden zur leistungs orien- tierten Spitalplanung, Bern 2005, und insbesondere in den Revi dierten Empfehlungen der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz zur Spi- talplanung, zur Pflegeheimplanung, zur Spitalliste und zur Pfle geheim- liste nach Artikel 39 KVG vom 3. Mai 2002 (...; nachfolgend: Revi dierte Empfehlungen der GDK) zur Ausgestaltung der Spital- und Pflege- heimplanung geäussert. Gemäss Empfehlung 1 (B1) bedeutet Pla nung, auf der Basis von ausreichenden Informationen über die Bedingun gen und Wirkungsbe ziehungen in dem zu planenden Bereich (a) Planungs - ziele zu definieren (z. B. bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung der Bevöl kerung mit wirtschaftlichen, wirksamen und zweckmässigen medizinischen Leistungen), (b) Mittel zu ihrer Verwirklichung zu bestimmen (Festlegung von Ka pazitäten/Leistungen/finanziellen Mitteln BVGE / ATAF / DTAF 6952009/48 Krankenversicherung etc.) und (c) eine oder mehrere Durchsetzungsstrategien vorzulegen (Revidierte Empfehlungen der GDK, S. 7). In Empfehlung 6 (B10-B11) werden die Methoden der Bedarfsbestimmung erläutert (Revidierte Empfehlungen der GDK, S. 9). 11.3 Seit dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 hat der BR als Rechtsprechungsbehörde die Anforderungen an die Pflegeheimliste konkretisiert. Gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG i. V . m. aArt. 39 Abs. 3 KVG müs sen im Sinn einer Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung auch Pflegeheime in einer nach Leistungsaufträgen in Kategorien ge glie- derten Liste des Kantons enthalten sein (vgl. Bundesratsentscheid [BRE] vom 17. Januar 2007 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Glarus E. 3.2, BRE vom 25. November 1998 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Zürich E. 4, BRE vom 23. Oktober 1996 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Graubünden E. 4.2). Die Planung im Sinn von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V . m. aArt. 39 Abs. 3 KVG setzt eine Bedarfsanalyse voraus. Dazu gehört die Defi ni- tion des Kreises möglicher Patientinnen und Patienten, wobei dieser nach Pflegebedürftigkeit zu unterteilen ist, sowie die Festlegung und Si- cherung der entsprechenden Kapazitäten. Die Festlegung der Kapazi täten dient vorab der Bedarfs abdeckung der notwendigen Pflegeleistungen im Sinn von Art. 7 KLV . Im Unterschied zur Spitalplanung ist das Festlegen der Anzahl Betten im Pflegebereich kein direktes Mittel zur Kostenein - dämmung, da hier gemäss Art. 7 Abs. 3 KLV lediglich die erbrachten Pflegeleistungen, nicht aber die allgemeinen Infrastruktur- und Betriebs - kosten der Leistungs erbringer angerechnet werden. Ein Überangebot an stationären Pflegebetten kann jedoch für Kassen und Versicherte dennoch Kos tenfolgen haben, indem dadurch Anreize zu einer höheren Auslastung geschaffen werden. Die Aufenthaltsdauer und Eintrittsrate bei stationären Einrichtungen wer den unter anderem von der Ange bots- struktur beeinflusst (zur angebotsin duzierten Nachfrage vgl. Leitfaden zur leistungsorientierten Spitalplanung der GDK, Bern 2005, S. 43). Deswegen haben die Kantone auch im Pfle gebereich mindestens Richt - zahlen für die stationären Betten festzulegen, die dem aktuellen und künftigen Bedarf ihrer Wohnbevölkerung entsprechen. Die Kantone genügen ihren Verpflichtungen bei der Pla nung im Pfle gebereich, wenn sie für die zugelassenen Institutionen die An zahl der stationären Pflege - betten einzeln oder insgesamt als kantonale Richtzahl pro Pflegestufe festlegen. Die Planung bedarf zudem einer lauf enden Überprüfung (vgl. BRE vom 25. November 1998 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Zürich E. 4). 696 BVGE / ATAF / DTAFKrankenversicherung 2009/48 11.4 Auf kantonaler Ebene standen im relevanten Zeitpunkt (13. Juni 2007) keine Rechtserlasse in Kraft, welche die Spital- oder Pflege heim- planung regeln. Eine entsprechende Regelung erfolgte mit dem Pflege - gesetz vom 26. Juni 2007, welches am 1. Januar 2008 in Kraft getreten ist und somit auf den vorliegenden Fall keine Anwendung findet. Der Kanton Aargau verwendet als Planungsgrundlage die Gesundheitspo- litische Gesamtplanung (nachfolgend: GGpl [...]), welche mit Beschluss des Grossen Rates vom 13. Dezember 2005 verabschiedet wurde. Dem - gemäss würden bei einer zurückhaltenden Annahme 20 % der über 80- Jährigen einen Platz in einer stationären Einrichtung benötigen, wobei die Zahl dieser Alters gruppe bis über das Jahr 2020 weiter zunehmen werde (...). Gemäss den Grundsätzen der Langzeitversorgung sei die Sor - ge um die Betagten eine gemeinsame Aufgabe von Kanton und Gemein - den. Dabei solle sich der Kanton jedoch auf seine Pflichten gemäss KVG beschränken. Dazu gehöre vor allem die Pflicht, Richtwerte als Hilfs - mittel für die Bedarfsplanungen der Gemeinden festzulegen (...). Gemäss Strategie 16 der GGpl sorgt der Kanton für eine angemessene Versor - gung im Bereich der Palliativpflege (...); ein konzeptionell veran kerter Leistungsauftrag besteht jedoch nicht. Ein weiteres Planungsinstrument stellt die Spitalkonzeption 2005 (...) dar. Darin wird der Leistungsauftrag für Krankenheime und Krankenab - teilungen folgendermassen umschrieben: « Der Leistungsauftrag der Krankenheime besteht in der stationären Behandlung von vor allem Chronischkranken aus einem regionalen Einzugsgebiet und dem für die Region zuständigen Spital. Krankenheime bzw. Krankenheimabteilungen stellen die Pflege, Betreuung und Versorgung Chronischkranker und Pflegebedürftiger jeden Alters, jedoch vorwiegend von Betagten sicher. » Als Möglichkeiten für eine Erweiterung des Leistungsauftrags nennt die Spitalkonzeption den Aufbau von Einrichtungen der semistationären Pflege und Betreuung (Tagesheime und/oder Kurzzeitpflegestation), die Übergangspflege und reaktivierende therapeutische Pflege und Be- treuung mit dem Ziel, den Patientinnen und Patienten eine Rückkehr nach Hause zu er möglichen, sowie eine gerontopsychiatrische Station (z. B. Alzheimer-Krankheit, organisches Psychosyndrom). Wohnheime für MS-Patientinnen und -Patienten, AIDS-Kranke, psychisch Kranke, Behinderte etc. (nach IV-Gesetzgebung) sind gemäss Spitalkonzepion 2005 nicht Bestandteil des Leistungsauftrags für Krankenheime, können jedoch diesen angegliedert werden (...). Zu erwähnen ist schliesslich das Altersheimkonzept 1991, herausgegeben von der Gesundheitsdirektion des Kantons Aargau (...). Die V orinstanz hat in ihrer Duplik vom 30. Juni 2008 festgehalten, dieses Konzept sei BVGE / ATAF / DTAF 6972009/48 Krankenversicherung hinsichtlich der Bedarfsermittlung veraltet und nicht mehr relevant, da mit der Verabschiedung der GGpl ein den aktuellen Rahmenbedingungen zugrundeliegender Planungsansatz stipuliert worden sei. Im Unterschied zum Planungsrichtwert gemäss GGpl, wonach der Bedarf an Pflege- betten 20 % der über 80 -jährigen Personen ausmache, wird im Alters - heimkonzept 1991 der Bedarf an Betten in Kranken- und Pflegeheimen nach Altersgruppen aufgeschlüsselt. Demnach benötigen 2 % der 65- bis 74-Jährigen, 3 % der 75- bis 79 -Jährigen, 10 % der 80- bis 84 -Jährigen und 20 % der über 85 -Jährigen ein Pflegebett (...). Das Altersheim kon- zept 1991 geht davon aus, dass die Leistungen in der Gemeinde und in der Region bereitgestellt werden, und evaluiert das generelle Angebot nach Bezirken (...). 12. Im Folgenden ist zu prüfen, ob die von der V orinstanz vorgenom- mene Pflegeheimplanung und insbesondere die Bedarfsanalyse in Bezug auf das Angebot der Beschwerdeführerin bundesrechtskonform ist. 12.1 Einleitend ist festzuhalten, dass die Planung gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG eine kantonale Aufgabe ist. Die Zuständigkeit zur Spital- bzw. Pflegeheimplanung liegt beim Kanton (vgl. Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V . m. aArt. 34 des Bundesgesetzes über das Bundesver - waltungsgericht [Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG] vom 17. Juni 2005 [in Kraft bis 31. Dezember 2008, AS 2006 2197] bzw. Art. 53 Abs. 1 KVG). Auch wenn das kantonale Recht Planungskompetenzen an die Gemeinden delegiert, wird der Kanton aufgrund dieser bundes rechtli- chen V orgabe dadurch nicht aus seiner Verantwortung entlassen. Um diese wahrzunehmen, hat er ge genüber den Gemeinden zumindest An - forderungen an die Planung zu de finieren und deren Umsetzung und Einhaltung zu überprüfen. Mit Bezug auf das V orbringen der Beschwerdeführerin, es gehe nicht an, dass die Gemeinden oder der Verband Altersbetreuung Oberes Fricktal die Bettenplanung allein bestimmten, stellt sich die Frage, ob die Ge - meinden als Planungsbehörden geeignet sind. Im Kanton Aargau ist d ie Zuständigkeit der Gemeinden zur Planung und Sicherstellung der sta tio- nären Langzeitversorgung in der GGpl (...) und seit dem Inkrafttreten des Pflegegesetzes am 1. Januar 2008 auch gesetzlich verankert (vgl. § 11 Abs. 1 des Pflegegesetzes vom 26. Juni 2007 [PflG], Systematische Sammlung des Aargauischen Rechts [SAR] 301.200). Der BR hat die Delegation von Pla nungsaufgaben an die Gemeinden als unbe denklich eingestuft, sofern die Liste und die ihr zugrunde liegende Planung den bundesrechtlichen Minimalanforderungen genügen würden (vgl. BRE vom 30. August 2000 i. S. Schaffhauser Spital- und Heimliste E. 10.3.3 698 BVGE / ATAF / DTAFKrankenversicherung 2009/48 am Ende). Im vorliegenden Fall bestehen Anhaltspunkte dafür, dass die Gemeinden als relativ kleine Gebietskörperschaften überfordert sein könnten, das gesamte Planungs gebiet zu überblicken und federführend eine bedarfsgerechte Planung vorzu nehmen. Der Zweck von Spital- und Pflegeheimlisten besteht darin, die Pla nung zu koordinieren und Über - kapazitäten abzu bauen (vgl. Botschaft über die Revision der KV , BBl 1992 I 93, hier 167). Wird die Planung über wiegend den Gemeinden überlassen, besteht einerseits die Gefahr von Doppelspurigkeiten und an - dererseits die Gefahr, dass Entscheidungen von Partikulärinteressen be - einflusst sind. Der Kanton hat dafür zu sorgen, dass durch die Delegation von Planungsaufgaben der in Art. 39 KVG niedergelegte Zweck der kan- tonalen Planung, welcher hauptsächlich in der Ein dämmung der Kosten besteht, nicht vereitelt wird. 12.2 In Bezug auf die Bedarfsanalyse stellt sich zunächst die Frage des Planungsperimeters. Grundsätzlich ist die Erhebung des Bedarfs nach klei neren Einheiten als der Gesamtbevölkerung des Kantons nicht zu beanstanden, sofern dabei keine dauerhaften Überkapazitäten ent ste- hen. Dies bedingt jedoch, dass die Einteilung in verschiedene Versor - gungsgebiete kantonsweit nach denselben Kriterien erfolgt, da sich ansonsten Planungs gebiete überlappen könnten. Fällt die Entscheidung zugunsten der Auf teilung in Bezirke, ist die Berücksichtigung anderer Einheiten wie Regionen, Einzugsgebieten oder Gemeinden nicht mehr möglich und umgekehrt. Im vorliegenden Fall hat die V orinstanz als Bezugsgrösse das Fricktal im engeren Sinn (Bezirke Laufenburg und Rheinfelden) gewählt. Dieses V orgehen mag im Einzelfall sachgerecht sein; es entspricht jedoch keiner übergeordneten und einheitlichen Strate- gie. Der Hinweis der V orinstanz, die Wahl des Fricktals im engeren Sinn als Bezugsgrösse entspreche den Grundsätzen der GGpl (...), trifft nicht exakt zu. Die GGpl äussert sich nicht explizit zu den für die Be darfs- analyse heranzuziehenden Bezugsgrös sen, sondern statuiert lediglich die Verfügbarkeit des Angebots auf regio naler Ebene (...). In Abweichung von diesem Grundsatz wird in der GGpl die Entwicklung des Bet ten- bedarfs im Langzeitbereich nach Be zirken dargestellt (...). Es zeigt sich somit, dass die V orinstanz bei der Be handlung verschiedener Gesuche zwischen den Bezugsgrössen der Region [und] des Bezirks (...) ge- wechselt hat; es wurden unterschiedliche und sich über lappende Bezugs- grössen verwendet. Eine kohärente Planung ist bei diesem V orgehen nicht gewährleistet. Es ist deshalb wünschbar, dass der Kanton Aargau seine Bedarfsplanung hinsichtlich der Frage konkretisiert, welche Be - zugsgrössen für die Erhebung des Bedarfs massgeblich sein sollen. BVGE / ATAF / DTAF 6992009/48 Krankenversicherung 12.3 Die V orinstanz beruft sich bezüglich des von ihr verwendeten Richtwerts, wonach der generelle Bedarf an Pflegebetten 20 % der An - zahl Einwohner über 80 Jahren betrage, auf die GGpl (...). Dort finden sich jedoch mit Ausnahme der Bettendichte in aargauischen Kranken- und und Altersheimen, welche mit 9,8 pro 1000 Einwohner angegeben wird, keine statistischen Grundlagen bezüglich des generellen Bedarfs. Die Aussage, bei einer zurückhaltenden Annahme würden 20 % der über 80-Jährigen ein Pflegebett benötigen, stellt sich als eine Schät zung dar, für die weder die Herleitung noch einschlägige Erfahrungs werte ausge- wiesen sind (...). Zu prüfen ist deshalb, ob die Anwendung der 20 %- Formel dem in Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG statuierten Kriterium der Pla - nung für eine bedarfsgerechte Versorgung entspricht. Nach der Rechtsprechung betreffend die Spitalplanung muss eine nach - vollziehbare Analyse des Bedarfs anhand von Parametern, sogenannten Bedarfsdeterminanten erfolgen. Diese sind: Eintrittshäufigkeit, Aufent - haltsdauer, Bevölkerungszahl des Versorgungsgebietes und mittlere Bet - tenbelegung (vgl. BRE vom 17. Februar 1999 i. S. Zürcher Spitalliste 1998 E. 3.4.1, publiziert in Kranken- und Unfallversicherung: Rechtspre - chung und Verwaltungspraxis [RKUV] 1999/3 211 ff.). Die von der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz (heute: GDK) entwickelte Formel zur kapazitätsorientierten Spitalplanung (vgl. Revidierte Empfeh - lungen der GDK, Anhang B1, S. 25) ist jedoch nicht auf den stationären Langzeitbereich übertragbar, da sie auf den Akutbereich zugeschnitten ist. Während dort die Bereitstellung des Angebots, insbesondere der freien Kapazitäten, detailliert geplant werden muss, kann die Planung in der sta tionären Langzeitpflege flexibler aus gestaltet werden, weil Aus - weichmöglichkeiten auf ambulante Leistungserbringer bestehen. Gemäss den Revidierten Empfehlungen der GDK ist eine Kapazitäts- oder Leistungsfestlegung grundsätzlich auch für Pflegeheime angezeigt. Moderne Versorgungskonzepte unterscheiden allerdings nicht mehr zwi - schen « Altersheim » und « Pflegeheim », sondern sehen eine kontinuier- liche und flexible Betreuung von Betagten je nach ihren jeweiligen Be - dürfnissen vor. Eine Zuordnung von Pflegebetten-Kapazi täten zu einzelnen Institutionen ist nicht notwendig. Als Orientierungshilfe dienen können statt dessen Richtwerte für die Anzahl Patienten, allenfalls diffe - renziert nach Pflegeintensitätsstufe, die durch eine bestimmte Gruppe von Einrichtungen maximal zu betreuen sind (Empfehlung 5 [B9], Revi - dierte Empfehlungen der GDK, S. 9). Auch die bundesrätliche Recht - sprechung zur Pflegeheimplanung lässt im stationären Pflegebereich Richtzahlen zur Ermittlung des Bedarfs genügen (E. 11.3). Demnach ist nicht ausgeschlossen, dass eine Richtzahl im Sinn der von der V orinstanz 700 BVGE / ATAF / DTAFKrankenversicherung 2009/48 verwendeten Formel zur Er mittlung des Bedarfs herangezogen werden kann, zumal die 20 %-Formel bei näherer Betrachtung 3 der 4 erwähnten Bedarfsdeterminanten in sich vereinigt: Die Ein trittshäufigkeit (20 %), die Bevölkerungszahl und die Aufenthaltsdauer. Letztere ist im Para me- ter der Bevölkerungszahl enthal ten, weil in der be treffenden Altersgrup- pe (ab 80 Jahren) davon auszuge hen ist, dass die Patienten bis zu ihrem Ableben in der Pflegeinstitution verbleiben. Die Formel schliesst aller - dings Personen unter 80 Jahren aus. Nach Auffassung der V orinstanz handelt es sich bei der 20 %-Formel um eine theoretische Richtzahl, die offen lasse, wie die tatsächliche Pflege bedürftigkeit und Altersstruktur der Heimbewohner aussehe. Dieser Einwand vermag jedoch nicht zu überzeugen. Die Vernachlässigung der unteren Alters gruppen wäre nur vertretbar, wenn diese statistisch kaum ins Gewicht fielen; dies ist jedoch nicht dargetan. Auch in der Rechtsprechung wird darauf hinge wiesen, dass in die Bedarfsanalyse die gesamte Wohn bevölkerung einzubeziehen ist (vgl. BRE vom 30. August 2000 i. S. Schaffhauser Spital- und Heimliste E. 10.2 mit Hinweis). Damit zusam menhängend ver mag die V orinstanz auch nicht zu erklären, worauf sich die Zahl « 20 % der über 80-jährigen Personen » stützt. Wenn auch nach der Recht sprechung im Pflegebereich Richtzahlen zur Umschreibung des generellen Bedarfs ge - nügen, so müssen diese dennoch nachvollziehbar begründet sein. Der BR hat zwar in einem Entscheid betreffend die Bedarfserhebung im sta- tionären Pflegebereich den Richtwert « Pflegeplatzbedarf entspricht 12 % der Betagten » genügen lassen (BRE vom 30. August 2000 i. S. Schaffhauser Spital- und Heimliste E. 10.3). Aus heutiger Sicht sind an die Begründung derartiger Richtzahlen höhere An forderungen zu stellen, da ansonsten ein Bedarf lediglich behauptet, nicht aber belegt wird. Damit die Bedarfsgerechtigkeit im Sinn von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG gewährleistet ist, muss sich die Festlegung einer Bedarfszahl auf statis ti- sches Material im Sinn von Erfahrungswerten stüt zen können. Dies ist im vorliegenden Fall nicht gegeben (vgl. auch Stel lungnahme des BAG vom 29. August 2008, [...]). Die V orinstanz hat somit nicht nachvollzieh- bar begründet, warum ihrer Ansicht nach die Anzahl der benötigten Pfle - geplätze 20 % der jeweils über 80 -jährigen Personen in der jeweiligen Planungseinheit entspricht. 12.4 Die Pflegeheimplanung hat entsprechend den V orschriften über die Abrechnung der erbrachten Leistungen durch die Versicherer, na - mentlich Art. 9 Abs. 4 KLV , mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzu- sehen (dazu auch Stellungnahme des BAG vom 29. August 2008, ...). Dieser Anforderung genügt die fragliche Pflegeheimplanung offen sicht- lich nicht. BVGE / ATAF / DTAF 7012009/48 Krankenversicherung 12.5 (...) 12.6 Das generelle Angebot im Jahr 2006 wird von der V orinstanz mit 498 bzw. 515 Betten beziffert. Die Akten erhärten jedoch diese Zahlen nicht. Vielmehr ist von den Zahlen der Pflegeheimliste 2006 auszugehen, wonach das generelle Angebot 2006 448 Betten betrug. Aufgrund des Publizitätscharakters der Pflegeheimliste müssen allfällige Gesuchstel le- rinnen sich darauf verlassen können, dass die Zahl der in der Liste auf ge- führten Betten derjenigen in Wirklichkeit betriebener bzw. ange botener Betten entspricht. Nur so können sie dartun, dass ihr Angebot einem Be - dürfnis entspricht, und die Erfolgschancen ihres Gesuchs abschätzen. Die Beschwerdeführerin durfte daher davon ausgehen, dass die Zahl der angebotenen Pflegebetten im Zeitpunkt des regierungsrätlichen Be- schlusses der in der Liste vermerkten Anzahl Pflegebetten entsprach. Die V orinstanz hat das Pflegebettenangebot per Juli 2007 gegenüber der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, um insgesamt 42 Betten (davon 8 Betten im Alters- und Pflegeheim G. in Rheinfelden sowie 34 Betten in der Krankenheimabteilung des Spitals F. in Laufenburg) erweitert. Dabei macht sie geltend, nur im Fall von 8 Betten des Spitals F. in Laufenburg habe es sich um eine Aus weitung des bestehenden Angebots gehandelt; die 8 zusätz lichen Betten des Alters- und Pflegeheims G. in Rheinfelden würden seit jeher und die zusätzlichen 26 Betten des Spitals F. in Laufenburg würden seit dem Jahr 2003 betrieben (...). Die Aufnahme auf die Liste dieser insgesamt 34 Bet ten stelle somit lediglich eine Anpas - sung an die tatsächlichen Verhältnisse dar. Gleichzeitig hat die V orinstanz die Abweisung des Gesuchs der Be- schwerdeführerin mit einem Überangebot an Pflegebetten sowohl im Fricktal insgesamt als auch allein im Bezirk Laufenburg begründet. Obwohl 34 Pfle gebetten nicht auf der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, figurierten, und das Gesuch der Trägerschaft des Spitals F. in Laufenburg vom 11. Dezember 2006 noch hängig war bzw. ebenfalls mit Regie- rungsratsbeschluss vom 13. Juni 2007 entschieden wurde, hat die V or - instanz das generelle Angebot unter Berücksichtigung dieser 42 noch nicht aufgeführ ten Pflegeplätze mit 498 beziffert und das Gesuch der Beschwerdeführerin abgewiesen. Diese V orgehensweise stellt eine Unterschreitung des Ermessens dar, ist widersprüchlich und verletzt das Gebot der Transparenz gegenüber der neu auftretenden Anbietenden. Denn einerseits muss aufgrund der Akten davon ausgegangen werden, dass eine Abwägung der beiden Angebote gegeneinander (Spital F. mit 8 zusätzlichen Betten, Wohngruppe A. mit 9 zusätzlichen Betten) unterblieben ist. Eine in diesem Sinn mangelhafte 702 BVGE / ATAF / DTAFKrankenversicherung 2009/48 Interessenabwägung ist nach der Lehre als Ermessensfehler zu qualifi - zieren (vgl. B ENJAMIN S CHINDLER , in: Christoph Auer/Markus Müller/Benjamin Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], Zürich/St. Gallen 2008, Art. 49 Rz. 26 am Ende). An dererseits wurde die nachträgliche Aufnahme von bisher nicht auf geführten 34 Bet ten in die Liste als Argument für die Abweisung des Ge suchs der Be schwerdeführerin verwendet. Angesichts des von der V orinstanz bereits per 31. Dezember 2005 geltend gemach - ten Überangebots von 28 Betten im Fricktal bzw. 38 Betten im Bezirk Laufenburg (...) ist die Aufstockung von 34 Betten in der Pflege heim- liste, Stand Juli 2007, schwer nachvollziehbar. Unbehelflich ist dabei der Hinweis der V orinstanz, in der Pflegeheimliste, Stand Januar 1996 (...), sei die Krankenheimabteilung des Spitals F. in Laufenburg bereits mit 70 Betten vermerkt gewesen (...). Massgeblich für die Beurteilung des Gesuchs der Beschwerdeführerin ist die Pflegeheimliste, Stand Juni 2006; dort ist die genannte Institution mit 56 Pflegebetten verzeichnet. Hinsichtlich des Alters- und Pflegeheims G. in Rheinfelden stimmt die Anzahl der gemäss Liste zuge lassenen Betten ebenfalls nicht mit der An- zahl der tatsächlich angebotenen Betten überein (...). Somit wird das generelle Angebot weder in der Pflegeheimliste, Stand Januar 1996, noch in der Pflegeheimliste, Stand Juni 2006, zutreffend wie dergegeben. Da- raus ergibt sich die Feststellung, dass die Pflege heimliste nicht gemäss den bundesrechtlichen Anforderun gen an die Publizität und Transparenz geführt wurde. 12.7 Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihr Angebot sei aus qualitativer Sicht bedarfsgerecht, indem im Fricktal bis heute keine Pfle - gewohngruppe bestehe. Ob die Bedarfsgerechtigkeit in diesem Sinn gegeben ist, kann vorliegend offen bleiben. Nach der Rechtsprechung des BR steht den Kantonsregierungen ein weiter Ermessensspielraum zu bezüglich der Art und Weise, wie sie die Spital- bzw. Pflegeheimplanung durchführen. Demgemäss liegt es im Ermessen des Kantons zu be stim- men, welche An gebote er als bedarfsgerecht qualifiziert und in welchen Institutionen diese Angebote bereit gestellt werden sollen (zum Auswahl- ermessen der Kantone vgl. BRE vom 17. Februar 1999 i. S. Zürcher Spitalliste 1998 E. 1.7.3, publiziert in RKUV 1999/3, S. 211 ff.). Nach der Rechtsprechung riskiert ein neuer Anbieter durchaus, nicht in die Liste aufgenommen zu werden, weil sein Angebot nicht in die Planung des betreffenden Kantons passt (vgl. BRE vom 17. Januar 2007 i. S. Pflegeheimliste des Kantons Glarus E. 3.5). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch darauf, aufgrund ihres spezifischen Angebots in die Liste aufgenommen zu werden. BVGE / ATAF / DTAF 7032009/48 Krankenversicherung V on der Frage der Angebotsspezialisierung zu trennen ist die Frage der Leistungsaufträge. Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG i. V . m. aArt. 39 Abs. 3 KVG verlangt, dass die Pflegeheimliste nach Leistungsaufträgen in Kate- gorien zu gliedern ist. Dies ist ein Publizitätserfordernis und bedeutet nicht, dass die beste henden Angebotskategorien erweitert werden müs - sen. Leistungsaufträge dienen der Koordination der Planung und der Transparenz, indem sie das Angebotsspektrum der auf der Liste figu - rierenden Institutionen abbilden. 12.8 Ebenfalls nicht durchzudringen vermag die Beschwerdeführerin mit der Rüge, die Nichtberücksichtigung des Angebots der Wohngruppe A. als private Anbietende verletze das bundesverfassungsrechtliche Gleichbehandlungsgebot. Die Beschwerdeführerin übersieht, dass Art. 39 Abs. 1 Bst. d zweiter Halbsatz KVG kein absolutes Gleichbehandlungs - gebot, sondern lediglich die angemessene Berücksichtigung privater Trä - gerschaften statuiert. Demnach ist bei der Behandlung eines Gesuchs um Aufnahme in die Liste zu berücksichtigen, wie sich diese bezüglich Trä - gerschaft der darin aufgeführten Institutionen (öffentlich oder privat) zu - sammensetzt. Nach Angabe der V orinstanz figurierten im relevanten Zeitpunkt am 13. Juni 2007 10 private Anbietende mit rund 140 Pflege - betten auf der Pfle geheimliste des Kantons Aargau, darunter mit der Wohngruppe B., Bad Zurzach, auch eine Institution der Beschwerde füh- rerin. Bei der Frage, wer unter mehreren Anbietenden den V orzug geniessen soll, steht dem Kanton ein weites Ermessen zu. Wie santésuisse Aargau-Solothurn in ihrer Vernehmlassung ausführt (...), kann es mit Blick auf die obligatorische Kran kenversicherung oder aus betriebswirtschaftlicher Sicht sinnvoll sein, bei Bedarf Angebote in be - stehenden Institutionen zu erweitern. Da private Einrichtungen keinen Anspruch haben, in jeder Planungseinheit vertreten zu sein, stellt die Nichtberücksichtigung des Angebots der Beschwerde führerin im ange - fochtenen Beschluss keine Verletzung von Art. 39 Abs. 1 Bst. d zweiter Halbsatz KVG dar. 12.9 Aus den vorstehenden Erwägungen ergibt sich, dass der ange - fochtene Beschluss den Anforderungen des Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG i. V . m. aArt. 39 Abs. 3 KVG nicht entspricht. Da die Bedarfsanalyse auf unzureichenden sachverhaltlichen Abklärungen basiert, insbesondere im Bereich der Evaluation des Angebots und der Berechnung des generellen Bedarfs, kann die Planung nicht als bedarfsgerecht im Sinn des Gesetzes qualifiziert werden. Bei der Führung der Pflegeheimliste hat die V or - instanz als für die Planung zuständige Behörde die Gebote der Publizität und Transparenz zu wenig beachtet, was sich direkt auf die Behandlung des Gesuchs der Beschwerdeführerin ausgewirkt hat. 704 BVGE / ATAF / DTAFKrankenversicherung 2009/48 13. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass sich die Rügen der Verletzung von Bundesrecht, einschliesslich Unterschreitung des Er - messens, sowie der unvollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts als begründet erweisen. Die Beschwerde ist demnach in so- fern gutzuheissen, als dem Eventualantrag auf Rückweisung der Sache an die V orinstanz stattzugeben ist. Der angefochtene Beschluss ist daher aufzuheben und die Angelegenheit gestützt auf Art. 61 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021) zur weiteren Abklärung des Sachverhalts, ins be- sondere zur ver bindlichen Festlegung von Planungseinheiten sowie zur Ermittlung des generellen Bedarfs und Angebots an Pflegeplätzen in der vorliegend be troffenen Planungseinheit und zur erneuten Entscheidung, ob die Wohn gruppe A. in die Pflegeheimliste aufzunehmen sei, an die V orinstanz zurückzuweisen. BVGE / ATAF / DTAF 705