<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd"> <html lang="en"> <head><meta charset="utf-8"/> <title>Entscheid: UV.2008.00011</title> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/favicon.ico" rel="SHORTCUT ICON"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/dijit/themes/tundra/tundra.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/ibm/domino/widget/layout/css/domino-default.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xsp.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspLTR.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspFF.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger.scss" media="screen" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger_print.scss" media="print" rel="stylesheet" type="text/css"/> </head> <body class="xspView tundra"> <form action="/c050018/svg/findexweb.nsf/urteil.xsp?uid=UWEE-9AR2F2" class="xspForm" enctype="multipart/form-data" id="view:_id1" method="post"> <header><div class="container-main noprint"><div class="container-header"><img alt="" class="xspImage" id="view:_id1:_id2:image1" src="/c050018/svg/findexweb.nsf/logo.png"/><div class="container-header-slogan show-for-medium"><h6>Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</h6></div></div></div></header><div class="container"> <div class="inner-container1 wrap clearfix"> <section class="vacancy"><div class="grid-container container-main"> <div class="grid-x grid-margin-x grid-margin-y container-form"> <div class="cell small-9 noprint"> <span>Entscheid: UV.2008.00011<span class="xspTextComputedField">[8C_813/2009] </span></span></div> <div class="cell small-3 noprint"> <a href="#" id="view:_id1:lnkPrint">Drucken</a><a href="#" id="view:_id1:lnkBack">Zurück</a></div> <div class="cell small-12"> <div id="view:_id1:inputRichText1"><div class="domino-par--indent"><font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b>UV.2008.00011</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b> </b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">Sozialversicherungsgericht</font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">des Kantons Zürich</font><br/> <font face="serif" size="3">IV. Kammer</font><br/> <font face="serif" size="3">Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender</font> <p><font face="serif" size="3">Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs</font></p> <p><font face="serif" size="3">Ersatzrichterin Arnold Gramigna</font></p> <p><font face="serif" size="3">Gerichtssekretär Möckli</font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Urteil vom 26. August 2009</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">in Sachen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">X.___</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdeführer</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">vertreten durch Rechtsanwalt Martin Menzi</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Zürcher Rechtsanwälte</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Löwenstrasse 61, Postfach, 8021 Zürich</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">gegen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3">Helsana Unfall AG</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdegegnerin</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">vertreten durch Helsana Versicherungen AG</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Versicherungsrecht</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Postfach, 8081 Zürich Helsana</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font> <p><font face="serif" size="3"> </font></p> <p><font face="serif" size="3"> </font></p> <p><font face="serif" size="3"> </font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Sachverhalt:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.1 X.___, geboren 1947, ist gelernter Landwirt. Nach Aufgabe des Landwirtschaftsbetriebes arbeitete er als Lastwagenchauffeur und Lagerist. Wegen Rückenproblemen liess er sich zum Versicherungsberater umschulen und war zunächst für die Y.___, anschliessend bis zur krankheitsbedingten Kündigung 1999 für die Z.___ tätig. In dieser Anstellung war er bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 6/K2 und 6/K55 S. 2 unten). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.2 Am 5. März 1993 zog sich der Versicherte bei einem Sturz beim Skifahren eine Rotatorenmanschettenläsion links zu. Operative Eingriffe (Rekonstruktion der Supraspinatussehne 1994 und Rearthroskopie mit Débridement 1996) brachten trotz konsequent durchgeführter Physiotherapie keine nachhaltige Besserung der Beschwerden (vgl. dazu u.a. Gutachten des A.___ vom 7. September 2004 [Urk. 6/M79] und Bericht der Rheumaklinik des Spitals B.___ vom 2. Mai 2005 [Urk. 6/M83]). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3 Durch eine etwas heftige Wurfbewegung beim Ballspiel kam es am 20. November 1997 zu einer erneuten massiven und seither persistierenden Schmerzzunahme in der linken Schulter (Berichte von Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 11. Februar und 20. April 1998 (Urk. 6/M1-2). Für diesen Unfall übernahm die Helsana die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilungskosten, vgl. Urk. 6/K5). In der Folge unterzog sich der Versicherte mehreren operativen Engriffen am linken Schultergelenk (am 2. April 1998 durch Dr. C.___ [Urk. 6/M7]; am 9. September 1998 [Urk. 6/M18-M19], 16. März 2000 [Urk. 6/M41-M42] und 2. Februar 2001 [Urk. 6/M52-53] durch Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie FMH, Klinik E.___). Die Operationen und intensiven Therapien (u.a. ambulant in der Schmerzabteilung der Rehabilitationsklinik F.___ [vgl. Urk. 6/M64-66]) sowie weitere Abklärungen zeitigten in Bezug auf die Schmerzproblematik relativ wenig Erfolg (vgl. u.a. Gutachten A.___, S. 2 und Bericht von Prof. Dr. med. G.___, Leitender Arzt Schmerzzentrum der Klinik E.___, vom 10. Januar 2002 [Urk. 6/M63]).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.4 Am 13. März 2002 erlitt der Beschwerdeführer bei einem Skiunfall eine Unterschenkeltrümmerfraktur links, welche gleichentags mit einer Tibiaplattenosteosynthese nach offener Reposition operativ versorgt wurde (vgl. Hinweise im Gutachten A.___ [Diagnose und S. 4] sowie in Urk. 6/M66, sonst keine medizinischen Unterlagen hierzu).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.5 In der Folge liess die Helsana bei Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie, das Gutachten vom 4. Februar 2003 (Urk. 6/M71) sowie beim A.___ das bereits erwähnte Gutachten vom 7. September 2004 (Urk. 6/M79 mit psychiatrischem Teilgutachten von Dr. med. Dr. phil. I.___ vom 15. August 2004 [Urk. 6/M78]) erstellen. Im Weiteren wurde der Versicherte im Auftrag der Y.___ in den Jahren 2005 und 2006 von einem Detektivbüro tageweise überwacht (Ermittlungsberichte vom 19. September 2005 [Urk. 6/D2] und 25. August 2006 [Urk. 6/D3] mit 3 DVD [Urk. 6/D1]). Nach einer Beurteilung ihres beratenden Arztes, Dr. med. J.___, vom 20. September 2006 (Urk. 6/M92) stellte die Helsana mit Ausnahme verschiedener Medikamente die Heilungskosten per 31. Oktober 2006 ein und verneinte den Anspruch auf eine Invalidenrente (Verfügung vom 20. November 2006, Urk. 6/K130). Mit einer weiteren Verfügung vom 27. November 2006 (Urk. 6/K133) richtete sie dem Versicherten für die Integritätseinbusse von 10 % eine Integritätsentschädigung von Fr. 9'720.-- aus. Die gegen beide Verfügungen erhobene Einsprache (Urk. 6/K139) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 19. November 2007 ab (Urk. 6/K145=Urk. 2).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2. Hiergegen liess X.___ durch Rechtsanwalt Martin Menzi mit Eingabe vom 10. Januar 2008 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren:</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">"1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. November 2007 sei vollumfänglich aufzuheben;</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> 2. es sei zur Schmerzproblematik und zu den weiteren heute geltend gemachten Beschwerden ein Zusatzgutachten einzuholen;</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> 3. sodann sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer ab 1. November 2006 weiterhin Heilungskosten und Taggeldleistungen bis zum ordentlichen Abschluss der Heilbehandlung bzw. Vorliegen des Zusatzgutachtens auszurichten;</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> 4. evt. die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine seiner Erwerbsunfähigkeit entsprechende Rente zuzusprechen;</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> 5. die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Integritätsentschädigung nach abgeschlossener Heilbehandlung bzw. Vorliegen des Zusatzgutachtens auf der Grundlage der Akten mindestens im Umfang von 20 % festzusetzen;</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2008 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). In einem zweiten Schriftenwechsel hielten beide Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 10. Oktober 2008 [Urk. 11]; Duplik vom 12. November 2008 [Urk. 14]). Mit Verfügung vom 14. November 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4. Die Invalidenversicherung ihrerseits richtete dem Beschwerdeführer seit 1. April 1999 eine ganze Rente aus, welche sie per 1. Februar 2004 revisionsweise, ausgehend von einer Restarbeitsfähigkeit von 50 % in leidensangepasster Tätigkeit, auf eine Dreiviertelsrente herabsetzte. Sowohl das hiesige Gericht wie das Bundesgericht bestätigten die Rentenreduktion und wiesen die entsprechenden Beschwerden ab (Urteile vom 26. Juni 2006 und 18. Mai 2007 [Urk. 16/1-2]).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht zieht in Erwägung:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3.2 Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3.3 Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Während bei schweren Unfällen der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen und bei banalen bzw. leichten Unfällen zu verneinen ist (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6), lässt sich die Frage bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Nach der Rechtsprechung zu berücksichtigen sind besonders dramatische Begleitumstände oder die besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, die ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sowie Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.4 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.5 Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.6 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2. Strittig ist einerseits, ob die Einstellung der Heilbehandlung (mit Ausnahme der Medikamente Indometacin, Dafalgan und Durogesic) und der Taggeldleistungen per 31. Oktober 2006 ohne Zusprechung einer Invalidenrente rechtmässig ist. Weiter ist die Höhe der ausgerichteten Integritätsentschädigung zu prüfen. Dabei stellt sich vorab die Frage, ob die medizinischen Unterlagen eine zuverlässige Grundlage für die Beurteilung der gesundheitlichen Situation darstellen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.1 Letzteres verneint der Beschwerdeführer, indem er dem Gutachten des A.___ letztlich jeglichen Aussagewert hinsichtlich der somatischen Beeinträchtigungen abspricht im Wesentlichen mit der Begründung, trotz deutlicher rheumatologischer Defizite seien diese bei der Beurteilung der Erwerbsfähigkeit unberücksichtigt geblieben (vgl. Urk. 1 S. 11 Zusammenfassung). Weiter bemängelt er, dass mit den Gutachten des A.___ und von Dr. I.___ lediglich rheumatologische und psychiatrische Expertisen vorlägen. Dies werde der Situation eines Schmerzpatienten nicht gerecht, weshalb zusätzlich ein Schmerzgutachten einzuholen sei (Urk. 1 S. 16 Zusammenfassung). Demgegenüber räumt die Beschwerdegegnerin zwar ein, dass teilweise widersprechende ärztliche Meinungen bestünden, doch angesichts des in unbeobachtetem Zustand gezeigten Verhaltens sei davon auszugehen, dass dem Beschwerdeführer die frühere Tätigkeit als Versicherungsberater wieder vollumfänglich zumutbar und der Endzustand erreicht sei (Urk. 2 S. 11). Ein Schmerzgutachten sei deshalb nicht notwendig, weil genügende Untersuchungen vorlägen und mit dem Gutachten A.___ auch ein interdisziplinäres Gutachten erstellt worden sei (Urk. 5 S. 8 Ziff. 7). Allfällige psychische Beschwerden seien nicht auf den Unfall zurückzuführen, da es sich dabei um ein banales Ereignis gehandelt habe (Urk. 2 S. 18 Ziff. 18).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.2 Das hiesige Gericht hat im Urteil vom 26. Juni 2006 (Urk. 16/1), worin die Herabsetzung der bisherigen ganzen Rente der Invalidenversicherung auf eine Dreiviertelsrente per 1. Februar 2004 zu beurteilen war, die damals vorliegende medizinische Aktenlage eingehend dargestellt, worauf zunächst verwiesen werden kann (Urk. 16/1 Erw. 2 S. 4). Berücksichtigt wurden u.a. die auch im vorliegenden Verfahren relevanten medizinischen Unterlagen der Beschwerdegegnerin wie das Gutachten von Dr. H.___ vom 4. Februar 2003 (Urk. 6/M71), die Berichte der Rehabilitationsklinik F.___ vom 30. Mai 2003 (Urk. 6/M72), der Klinik E.___ vom 2. Juni 2004 (Urk. 6/M76) und das Gutachten A.___ (Urk. 6/M79) mit der konsiliarpsychiatrischen Expertise von Dr. I.___ (Urk. 6/M78). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.2.1 Das A.___ führte eine Funktionsorientierte Medizinische Abklärung (FOMA), umfassend ein strukturiertes Interview, eine klinische Untersuchung, eine angepasste Form der Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit EFL (verteilt auf 2 Tage) sowie die Beurteilung der vorliegenden bildgebenden Untersuchungen und Akten, durch. Die Diagnose lautete wie folgt (vgl. Gutachten A.___ S. 1 f.):</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> "Chronisches Schulter-Armschmerzsyndrom links</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Status nach Sturztrauma auf die linke Schulter am 5.3.1993, Rotatorenmanschettenrevision am 20.1.1994</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Status nach Wurftrauma der linken Schulter am 20.11.1997 mit Arthroskopie (Revision, Défilée-Erweiterung und Débridement) am 2.4.1998</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Status nach arthroskopischem Débridement der langen Bizepssehne mit Acromioplastik und arthroskopischer Resektion des AC-Gelenkes links am 9.9.1998</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Status nach offener Schulterrevision mit erneuter Reinsertion der Rotatorenmanschette unter vermehrter Spannung sowie Erweiterung der Acromioplastik mit Nachresektion des AC-Gelenkes links am 16.3.2000</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Revision des Musculus teres major links mit musculotendinöser Naht Anfang 2001</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Aktuell ausgeprägtes Schmerzsyndrom ohne sicheren Hinweis für Inaktivitätsatrophie der linken Schulter und des linken Armes</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Persistierende Unterschenkelschmerzen links</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Status nach Sturztrauma mit zweitgradig offener schwerer Unterschenkeltrümmerfraktur links und Tibiaplattenosteosynthese nach offener Reposition am 13.3.2002</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Status nach Plattenentfernung Mai 2004</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- </font><font face="RotisSerif" size="3">Aktuell Schmerzen im distalen Narbenbereich mit noch diskreter Flüssigkeitssezernierung distal nach Fadenentfernung".</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Aufgrund der EFL stellten die Gutachter eine verminderte Belastungstoleranz des gesamten linken Armes und des linken Fusses fest, wobei die Belastbarkeit allgemein im Bereich einer leichten Arbeit mit möglichst geringem Einsatz des linken Armes lag. Aus rheumatologischer/orthopädischer Sicht erachteten die Gutachter sowohl den früheren Beruf als Versicherungsvertreter wie auch eine andere Tätigkeit grundsätzlich als ganztags zumutbar. Zu beachten sei, dass der Beschwerdeführer zusätzliche Pausen von insgesamt einer Stunde benötige und er durch die Nutzung nur eines Armes sicher ein langsameres Arbeitstempo habe. Ferner seien Über-Kopf-Arbeiten und repetitive Tätigkeiten mit dem linken Arm sowie Heben von Gewichten über 5 kg zu vermeiden. Auto fahren sei wegen des rezidivierenden schmerzhaften Armtremors links unter Umständen nicht mehr sicher. Interdisziplinär, unter Berücksichtigung der psychischen Beeinträchtigung (vgl. nachstehend Erw. 2.2.2), betrage die Arbeitsfähigkeit 50 % (Gutachten A.___ S. 4 f.).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.2.2 Die konsiliarpsychiatrischen Expertise von Dr. I.___ beurteilte das hiesige Gericht wie folgt: "Dr. I.___ macht in seinem Bericht vom 15. August 2004 sowohl Angaben zur arbeitsprognostischen Gesamtbeurteilung, zu den Befunden und operationalen Zuordnungen, zu den differentialdiagnostischen Erörterungen und den Arbeits- und Heilprognosen. Dabei betrachtet er das Zustandsbild unter Einbezug psycho-pathologischer, biografischer, kognitiv-intellektueller und sozial-intellektueller Befunde und diagnostiziert eine prolongierte Anpassungsstörung mit Störung der Gefühle und des Sozialverhaltens (F43.25) sowie eine depressiv-asthenisch-dysthyme Wesensveränderung im Rahmen einer beginnenden Persönlichkeitsveränderung nach psychischer Erkrankung (F62.1) bei anamnestisch erfüllten Zeitkriterien (Erkrankung formal </font><font face="Symbol" size="3">³</font><font face="RotisSerif" size="3"> 2 Jahre). Differentialdiagnostisch könne zusätzlich und/oder wahlweise bei gesichertem Ausschluss "hauptsächlich organisch bedingter Krankheitsfaktoren" eine anhaltend somatoforme (undifferenzierte) Schmerzverarbeitungsstörung und eine Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen codiert werden (S. 2). Entgegen den Vorbringen des Beschwerdeführers in seiner Beschwerdeschrift vom 17. März 2005 berücksichtigt Dr. I.___ sowohl den Zusammenhang zwischen psychischen und somatischen Effekten und führt denn gerade auch in der differentialdiagnostischen Erörterung die Anpassungsstörung auf entscheidende Lebensveränderungen, wie sie beispielsweise durch eine körperliche Krankheit oder lang anhaltende chronische Belastung auftreten, zurück. Abschliessend veranschlagt Dr. I.___ die krankheitsbedingte medizinisch-theoretische Arbeitsunfähigkeit auf 50-60 %, wobei eine 50%ige Belastung theoretisch zumutbar sei (S. 10)".</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.2.3 In Würdigung des gesamten Gutachtens A.___ führte das hiesige Gericht aus (vgl. Urk. 16/1 Erw. 3.2 S. 8): "Die Gutachter der A.___ berücksichtigten bei ihrer Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sowohl die langjährige Anamnese des Beschwerdeführers wie auch die geklagten Beschwerden. Zudem führten sie 29 funktionelle Tests zur Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit durch (Urk. 3/2). Ergänzt wurden die Abklärungen durch eine konsiliarpsychiatrische Exploration durch Dr. I.___ (Urk. 3/3). Aus rheumatologischer Sicht attestierten die Ärzte eine volle Arbeitsfähigkeit sowohl als Versicherungsberater wie auch in einer anderen leichten Arbeit mit wenig Einsatz des linken Armes. Diese Einschätzung deckt sich denn auch mit den Ausführungen der Ärzte der Klinik E.___ in ihrem Bericht an die Helsana Versicherungen AG vom 2. Juni 2004, worin dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsfähigkeit sowohl als Versicherungsberater wie auch in einer zumutbaren anderweitigen Tätigkeit bescheinigt wird. Die Testergebnisse der A.___ sind daher nicht in Zweifel zu ziehen. Daran vermag auch nichts zu ändern, dass gewisse Tests frühzeitig abgebrochen oder nicht zu Ende geführt werden konnten, da diese Tatsache sowohl von den Rheumatologen, im Wesentlichen denn aber auch vom psychiatrischen Gutachter, entsprechend berücksichtigt worden ist und nicht zuletzt zu der aus psychiatrischen Gründen attestierten 50%igen Arbeitsunfähigkeit führte".</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.2.4 Das Bundesgericht verwarf sämtliche Einwendungen gegen das Urteil des hiesigen Gerichts. Insbesondere hielt es explizit fest, die Stellungnahmen im Gutachten A.___ sowie des Psychiaters Dr. I.___ seien als zuverlässig und beweiskräftig einzustufen, mithin könne ohne Weiterungen darauf abgestellt werden. Ebenso klar verwarf das Bundesgericht den Einwand, der Sachverhalt sei mangels eines "eigentlichen Schmerzgutachtens" unvollständig erhoben worden, und hielt fest, das subjektive Schmerzerleben sei in den verfügbaren Akten durchaus dokumentiert und sei im Übrigen für die Frage der Restarbeitsfähigkeit gerade nicht das ausschlaggebende Kriterium (Urk. 16/2 Erw. 4.2 S. 4). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3 Soweit der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren wieder dieselben Vorbehalte gegen das Gutachten A.___ vorbringt und ein "Schmerzgutachten" verlangt (vgl. Urk. 1 Ziff. 7 und 8 S. 7 ff.), ist er damit nicht zu hören. Zu prüfen ist indessen, ob sich seit dem damaligen Überprüfungszeitpunkt (Einspracheentscheid der Invalidenversicherung vom 11. Februar 2005, vgl. Urk. 16/1 Erw. 3.1 am Schluss) aufgrund neuer Tatsachen eine andere Beurteilung aufdrängt.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3.1 Aus den seit dem Gutachten A.___ durchgeführten weiteren Untersuchungen und Abklärungen u.a. in der Rheumaklinik des Spitals B.___ (Bericht vom 2. Mai 2005, Urk. 6/M83), der Sportklinik K.___ (Berichte vom 23. November und 7. Dezember 2005, Urk. 6/M85 und 6/M87) oder der Klinik L.___ (Bericht vom 6. Dezember 2005, Urk. 6/M86) ergeben sich keine neuen Erkenntnisse. Einzig Dr. med. M.___ vom Zentrum N.___ spricht in seinem Bericht an die Beschwerdegegnerin vom 31. Juli 2006 (Urk. 6/M91) von der Gefahr einer sich entwickelnden "frozen shoulder". Nach Dr. M.___ ist der Beschwerdeführer faktisch als einarmig zu betrachten, wobei er keine Möglichkeit für eine Integration in den Arbeitsmarkt sieht. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3.2 Laut dem Observationsbericht vom 19. September 2005 wurde der Beschwerdeführer während verschiedenen Tagen zwischen dem 15. Juni und 5. August 2005 bei Arbeiten in den Pferdestallungen oder bei Gartenarbeiten, insbesondere beim Schneiden von Hecken mit einer manuellen Heckenschere sowie beim Auto fahren beobachtet. Bei diesen Tätigkeiten stellte die beobachtende Person keine körperlichen Einschränkungen oder Anzeichen von Schmerzen fest (Urk. 6/D2 S. 4).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Eine weitere Observation fand zwischen dem 19. und 21. Juli 2006 statt. In der Zusammenfassung des entsprechenden Berichts vom 25. August 2006 (Urk. 6/D3 S. 4) hielten die beobachtenden Personen fest, der Beschwerdeführer habe sich täglich bei den Pferdestallungen aufgehalten und sich um die Pferde gekümmert. Bei allen beobachteten Tätigkeiten wie beim Misten, dem Bereitstellen des Pferdewagens oder beim Einkaufen hätten sie keine körperlichen Einschränkungen oder Anzeichen von Schmerzen festgestellt. Der Beschwerdeführer habe auch seinen linken Arm ganz normal eingesetzt.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3.3 Der Beschwerdeführer räumte bereits in der Befragung durch die Sachbearbeiterinnen der Beschwerdegegnerin vom 8. März 2006 (Urk. 6/K116) ein, dass er alle Tätigkeiten, welche mit der rechten Hand möglich sind, ausüben könne. Dazu gehörten auch Gartenarbeiten (vgl. Frage 11), Pferdepflege, Pferde anschirren und Kutschenfahren in Begleitung (vgl. Fragen 15-17 und 56) sowie Auto fahren und Einkaufen (vgl Fragen 17 und 22). Mit den Videoaufnahmen konfrontiert, erklärte die Ehefrau des Beschwerdeführes, ihr Ehemann müsse sich nach solchen Tätigkeiten jeweils stundenlang hinlegen, was auf dem Video natürlich nicht ersichtlich sei (vgl. Protokoll der Befragung vom 31. Oktober 2006, Urk. 6/K129). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3.4 Die Beschwerdegegnerin interpretiert die beobachteten Aktivitäten so, dass der Beschwerdeführer eine Leistungsfähigkeit gezeigt habe, die weit über das bei den ärztlichen Untersuchungen demonstrierte hinausgehe, ohne dabei Anzeichen von Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen zu zeigen. Sie schliesst daraus, dass sich der Beschwerdeführer nach der Begutachtung im A.___ weitgehend erholt haben müsse und die Leistungsfähigkeit selbst für mittelschwere manuelle landwirtschaftliche Tätigkeiten und Gartenarbeit wieder hergestellt sei. Demnach sei ihm auch die Arbeit als Versicherungsberater wieder vollumfänglich zumutbar (Urk. 2 S. 11). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3.5 Der von der Beschwerdegegnerin aus den Observationen gezogenen Schlussfolgerung kann in dieser absoluten Form nicht zugestimmt werden. Der Beschwerdeführer hat die genannten Tätigkeiten nie bestritten und teilweise auch erklärt, wie er mit dem beeinträchtigen linken Arm umgeht (vgl. Urk. 6/K116 Fragen 15, 16 und 56). Auf den Videoaufzeichnungen fällt auf, dass der Beschwerdeführer etwa bei der Gartenarbeit oder beim Anschirren des Pferdes sehr langsam arbeitet. Weiter ist deutlich zu erkennen, dass er sämtliche Tätigkeiten, die einen gewissen Kraftaufwand erfordern, mit dem rechten Arm ausführt. Es ist zwar richtig, dass Diskrepanzen zur Aussage, körperlich könne er "einfach gar nichts mehr tun" (Urk. K/116 Frage 6) bestehen. Der linke Arm wird bei vielen Tätigkeiten zumindest als Hilfsarm häufig eingesetzt. Aus diesem Grund kann auch der Aussage von Dr. M.___ im Bericht vom 31. Juli 2006 nicht gefolgt werden, wenn er den Beschwerdeführer als faktisch einarmig betrachtet, wie wenn der linke Arm nicht vorhanden oder plegisch wäre (Urk. 6/M91 S. 3).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3.6 Weder die seit dem Gutachten A.___ durchgeführten weiteren Untersuchungen noch die zwischenzeitlich durchgeführten Observationen rechtfertigen nach dem Gesagten eine grundsätzliche Neubeurteilung der Arbeitsfähigkeit. Damit ist an der Zumutbarkeitsbeurteilung des A.___ festzuhalten.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3. Weiter zu klären ist, ob die Beschwerdegegnerin die Heilbehandlung zu Recht per 31. Oktober 2006 eingestellt hat. Laut dem Gutachten A.___ hat sich elf Jahre nach dem ersten und sieben Jahre nach dem zweiten Schultertrauma, mehrfachen Schulterrevisionsoperationen, verschiedenen Therapieansätzen und nunmehriger Sistierung der Therapie wegen der Schmerzen eine chronische Schmerzsituation eingestellt. Weitere physiotherapeutische Massnahmen hielten die Gutachter nicht für angezeigt. Auch die Ärzte der Rheumaklinkik des Spitals B.___ stellten im Bericht vom 2. Mai 2005 (Urk. 6/M83) fest, alle bisherigen Bemühungen hätten keine Linderung gebracht, weshalb sie lediglich den Ausbau der analgetischen Medikation mit Durogesic empfahlen. Zu demselben Schluss kam Dr. H.___ bereits in seinem Gutachten vom 4. Februar 2004, indem er bei der linken Schulter einen Endzustand postulierte und weitere Therapien für zwecklos hielt (Urk. 6/M71 S. 12). Einzig Dr. M.___ schlug als weitere medizinische Massnahme eine stationäre intensive Physiotherapie über mehrere Wochen mit anschliessender intensiver ambulanter Behandlung während 2-3 Monaten vor. Bei Erfolglosigkeit dieser Massnahmen müsse die Schmerztherapie weiter ausgebaut werden. Langfristig werde man wohl nicht um die Implementierung einer Medikamentenpumpe herumkommen (Bericht vom 31. Juli 2006 (Urk. 6/M91)</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Bei dieser Aktenlage ist der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden, wonach von einer Fortsetzung interventioneller Behandlungen oder weiterer intensiver Therapien ab Ende Oktober 2006 prognostisch keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten sei (Urk. 2 S. 17 unten, Urk. 6/K130, vgl. auch den Bericht von Dr. J.___ vom 20. September 2006 [Urk. 6/M92]), zumal allein die Hoffnung auf eine positive Beeinflussung der Beschwerden hierfür nicht genügt (Urteil des Bundesgerichts in Sachen B. vom 23. August 2007, U 402/05, Erw. 5.2 mit weiteren Hinweisen).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4. Aufgrund der Aktenlage steht fest, dass der Vorfall vom 20. November 1997 zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung der vorbestehenden Schulterbeschwerden führte. Bei einem Sturz beim Skifahren am 5. März 1993 hatte sich der Beschwerdeführer eine Rotatorenmanschettenruptur zugezogen und wurde trotz verschiedenen operativen Eingriffen und Therapien nie mehr völlig beschwerdefrei (vgl. die ausführliche Anamnese im Gutachten von Dr. H.___, Urk. 6/M71 S. 2, und Diagnose S. 10). Der natürliche Kausalzusammenhang ist somit ohne Weiteres zu bejahen. Zu prüfen bleibt die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen den psychischen Limitierungen gemäss dem Gutachten von Dr. I.___, auf welches abgestellt werden kann, (vgl. Erw. 2.2.4), und dem Vorfall vom 20. November 1997. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.1 Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs grundsätzlich für jeden Unfall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Unfälle verschiedene Körperteile betreffen und zu unterschiedlichen Verletzungen führen. Nach der Rechtsprechung ist jedoch nicht generell ausgeschlossen, die wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils bei der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen. Dem kann im Rahmen der Beurteilung der einzelnen Kriterien - beispielsweise der besonderen Art der Verletzung, des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit oder der Dauer der ärztlichen Behandlung - Rechnung getragen werden (Urteil des Bundesgerichts in Sachen S. vom 26. April 2006, U 39/04, Erw. 3.2.2 und 3.3.2 mit weiteren Hinweisen). Wie erwähnt, ist vorliegend eine Vorschädigung der linken Schulter erstellt.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2 Über den Unfallhergang ist nur so viel bekannt, als der Beschwerdeführer nach einer heftigen Wurfbewegung beim Ballspiel einen einschiessenden Schmerz in der linken Schulter verspürte (vgl. Bericht von Dr. C.___ vom 20. April 1998, Urk. 6/M1). Die Beschwerdegegnerin beurteilte dies als banales Ereignis, welches nicht geeignet sei, psychische Beschwerden zu verursachen (Urk. 2 S. 18 Ziff. 18). Die Qualifikation als leichtes oder mittelschweres Ereignis kann letztlich offen bleiben, denn aufgrund der unmittelbar danach eingetretenen, nicht offensichtlich unfallunabhängigen Folgen wäre die Adäquanz nach den von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien (vgl. Erw. 1.3.3) auch bei einer Qualifikation als leichtes Ereignis zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts in Sachen S. vom 26. April 2006, U 39/04, Erw. 3.4). Die Adäquanz ist demnach zu bejahen, wenn die Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2.1 Das geschilderte Ereignis war weder besonders dramatisch noch eindrücklich, weshalb dieses Kriterium zu verneinen ist.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2.2 Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der Verletzung bezieht sich vor allem auf die erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Vorliegend wurde ein signifikanter Vorzustand (Impingementsyndrom der Supraspinatussehne bei Randwulstbildung am Acromionrand [Bericht von Dr. C.___ vom 5. März 1998, Urk. 6/M4]) an der linken Schulter erneut traumatisiert und richtunggebend verschlimmert. Soweit ersichtlich, wurde der Beschwerdeführer nach dem ersten Unfall von 1993 nie mehr vollständig beschwerdefrei (vgl. Urk. 6/M171 S. 11). Die erneute Traumatisierung traf zwar ein vorgeschädigtes Schultergelenk, doch allein daraus lässt sich noch kein besonderer Umstand ableiten, aus welcher sich besondere Komplikationen hätten ergeben können. Zu vermerken ist auch, dass der Beschwerdeführer bei beiden Unfällen neben der Schulterverletzung keine anderen erheblichen Verletzungen erlitten hat. Das Kriterium ist daher nicht zu bejahen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2.3 Der Beschwerdeführer unterzog sich zwischen 1998 und 2001 insgesamt vier Schulteroperationen (Dr. C.___ am 2. April 1998 [Urk. 6/M7]; Klinik E.___ am 9. September 1998 [Urk. 6/M18-19], am 16. März 2000 [Urk. 6/M41-42] und am 2. Februar 2001 [Urk. 6/M52-53]). Am 10. Januar 2002 stellte Dr. med. G.___, Leitender Arzt am Schmerzzentrum der Klinik E.___ fest, vom orthopädischen Standpunkt aus seien die therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft. Die Beschwerden seien auch medikamentös offenbar schwer zu beeinflussen (Urk. 6/M63). Ab Anfang 2002 befand sich der Beschwerdeführer in ambulanter schmerztherapeutischer Behandlung (medikamentös, invasiv und physikalisch-medizinisch) in der Rehabilitationsklinik F.___ (Urk. 6/M64-M66). In deren Bericht vom 30. Mai 2003 (Urk. 6/M72) stellte Dr. med. O.___ fest, die Indikation für weitere invasive Massnahmen sollte nur noch sehr zurückhaltend gestellt werden. Auch die Ärzte der Klinik E.___ hielten sämtliche therapeutischen Möglichkeiten für ausgeschöpft (Berichte vom 30. März 2004 [Dr. G.___, Urk. 6/M74] und vom 12. Mai 2004 [Dr. Sutter, Urk. 6/M75]). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Angesichts der rund vier Jahre dauernden Behandlung bis zur ärztlichen Erkenntnis, dass sämtliche Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden seien, ohne dass eine signifikante Besserung der Beschwerden eingetreten wäre, ist eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung wie auch ein schwieriger bzw. schleppender Heilungsverlauf zu bejahen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2.4 Dass der Beschwerdeführer seit dem Ereignis vom 20. November 1997 konstant an Schulterschmerzen leidet, geht aus der Vielzahl von medizinischen Unterlagen unzweifelhaft hervor. Auch wenn sich trotz aller medizinischen Bemühungen letztlich keine eindeutige Ursache der Schmerzen identifizieren liess (vgl. Urk. 6/M76), so ist doch von körperlichen Dauerschmerzen auszugehen und damit dieses Kriterium zu bejahen. Es fehlt zwar ärztlicherseits nicht an kritischen Bemerkungen zur Art und Weise der langjährigen Behandlung und Therapie (vgl. Urk. 6/M91 S. 2 unten; Urk. 6/M92 S. 2), für ärztliche Fehlbehandlung gibt es indessen keine Anhaltspunkte.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2.5 Da der Beschwerdeführer bis zum Vorfall vom 20. November 1997 arbeitsfähig war (vgl. Urk. 6/K75), ist die gesamte, am 20. April 1998 von Dr. C.___ erstmals attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 6/M1; bestätigt am 29. Juli 1998, Urk. 6/M14) auf dieses Ereignis zurückzuführen. In den weiteren medizinischen Berichten finden sich keine ausdrücklichen Stellungnahmen zur Arbeitsfähigkeit mehr; es kann indessen ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass diese im Zeitraum bis Mitte 2002 mit den insgesamt vier Operationen und entsprechenden Therapien nicht wieder erlangt wurde (vgl. Berichte der Klinik E.___ vom 10. Januar 2002 [Urk. 6/M63] und der Rehabilitationsklinik F.___ vom 10. Juni 2002 [Urk. 6/M66]). Eine Teilarbeitsfähigkeit von maximal 50 % in einer angepassten Tätigkeit (nicht als Versicherungsvertreter) attestierte Dr. H.___ am 4. Februar 2003 (Urk. 6/M71 S. 16), während Dr. O.__ von der Rehabilitationsklinik F.___ am 27. Mai 2003 sowohl die frühere Arbeit wie auch eine leichte bis mittelschwere Arbeit bis Schulterhöhe ganztags als zumutbar erachtete. Dieselbe Einschätzung findet sich auch im Bericht der Klinik E.___ vom 2. Juni 2004 (Urk. 6/M76 S. 2). Schliesslich erklärten die Gutachter des A.___ unter Beachtung des entwickelten Zumutbarkeitsprofils sowohl den frühreren Beruf als Versicherungsvertreter wie auch eine andere Tätigkeit aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht grundsätzlich als ganztags zumutbar (vgl. Erw. 2.2.1).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Es ergibt sich somit eine ausgewiesene vollständige somatisch bedingte Arbeitsunfähigkeit ab April 1998 bis Februar 2003, also während beinahe fünf Jahren. Das entsprechende Kriterium hat damit als erfüllt zu gelten (vgl. RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.3 Zusammenfassend sind vier der relevanten Kriterien erfüllt, was für die Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhanges genügt. Die Beschwerdegegnerin hat demnach zu Unrecht die psychische Problematik unbeachtet gelassen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">5. Da keine Anhaltspunkte für unfallfremde Faktoren ersichtlich sind, kann zu den erwerblichen Auswirkungen der eingeschränkten Leistungsfähigkeit vollumfänglich auf die Erwägungen des hiesigen Gerichts im Urteil vom 26. Juni 2006 (Urk. 16/1 Erw. 4) bzw. des Bundesgerichts vom 18. Mai 2007 (Urk. 16/2 Erw. 4.3) verwiesen werden. Danach belief sich das Valideneinkommen (gestützt auf die Angaben der Beschwerdegegnerin) unter Berücksichtigung der Lohnentwicklung im Jahr 2004 auf Fr. 62'508.55. Das Invalideneinkommen bemass das hiesige Gericht aufgrund der Tabellenlöhne gemäss der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik unter Vornahme eines leidensbedingten Abzugs von 25 % für das Jahr 2004 auf Fr. 21'471.80, was zu einem Invaliditätsgrad von 65 % führte. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">6. Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zwar zu Recht die Heilbehandlung per 31. Oktober 2006 eingestellt. Da die fortdauernden somatischen und psychischen Beschwerden jedoch als unfallkausal zu betrachten sind und der Beschwerdeführer eine Erwerbseinbusse von 65 % erleidet, schuldet sie dem Beschwerdeführer ab 1. November 2006 eine Invalidenrente von 65 %.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">7. Der Beschwerdeführer moniert schliesslich, dass der Integritätsschaden von 10 % ohne verlässliche Anhaltspunkte festgelegt worden sei (Urk. 1 S. 17).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Die Beschwerdegegnerin stützte sich auf die Integritätsschätzung von Dr. H.___ (vgl. Urk. 2 S. 18 und Urk. 6/M92). Dieser hielt in seinem Gutachten zunächst fest, bei der gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach dem Unfall vom 20. November 1997 sei der Vorzustand zu etwa 50 % mitbeteiligt (Urk. 6/M71 S. 14). Den gesamten Integritätsschaden bezüglich des Unfalles vom 20. November 1997 bemesse er mit 20 %, wovon die 50%ige Beteiligung des Vorzustandes abzuziehen sei, was einen verbleibenden Integritätsschaden von 10 % ergebe (S. 16).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Verursachen mehrere, teils versicherte, teils nichtversicherte Ereignisse (Vorzustand, nicht versicherter Unfall) einen Integritätsschaden, ist dieser gesamthaft nach Anhang 3 zur UVV einzuschätzen. In einem zweiten Schritt ist die Entschädigung nach Massgabe von Art. 36 Abs. 2 UVG entsprechend dem Kausalanteil der nichtversicherten Ereignisse am gesamten Integritätsschaden zu kürzen (BGE 116 V 157 Erw. 3c). Gemäss UVG Anhang 3 bemisst sich der Integritätsschaden beim Verlust eines Armes auf 50 %. Die Schätzung von Dr. H.___, der die Beeinträchung des linkes Armes unter Einschluss des Vorzustandes auf gesamthaft 20 % schätzte, erscheint nach der Aktenlage plausibel und ist nicht zu beanstanden.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">8. Entsprechend dem überwiegenden Obsiegen steht dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu, welche sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache sowie nach der Schwierigkeit des Prozesses bemisst (§ 34 Abs. 1 und Abs. 3 des Gesetz über das Sozialversicherungsgericht) und vorliegend auf Fr. 3'600.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht erkennt:</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 19. November 2007 aufgehoben, und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. November 2006 eine Invalidenrente von 65 % zu bezahlen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">2. Das Verfahren ist kostenlos.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 3'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">4. Zustellung gegen Empfangsschein an:</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Rechtsanwalt Martin Menzi</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Helsana Versicherungen AG</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Bundesamt für Gesundheit</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">5. Gegen diesen Entscheid kann innert </font><font face="RotisSansSerif" size="3"><b>30 Tagen</b></font><font face="RotisSansSerif" size="3"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font></div></div></div> </div> </div> </section></div> </div> <input id="view:_id1__VUID" name="$$viewid" type="hidden" value="!7iqex488f7i7mx6nh99xk5chl!"/> <input name="$$xspsubmitid" type="hidden"/> <input name="$$xspexecid" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitvalue" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitscroll" type="hidden"/> <input name="view:_id1" type="hidden" value="view:_id1"/></form> </body> </html>