B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Entscheid teilweise bestätigt durch BGer mit Urteil vom 22.09.2021 (9C_612/2020) Abteilung III C-6091/2018 U r t e i l v o m 2 0 . A u g u s t 2 0 2 0 Besetzung Richter Daniel Stufetti (Vorsitz), Richter Christoph Rohrer, Richterin Viktoria Helfenstein, Gerichtsschreiberin Karin Wagner. Parteien A._______, vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und MLaw Monja Sieber, Rechtsanwältin, Walder Wyss AG, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2018 beim Arzneimittel B._______, Verfügung BAG vom 21. September 2018. C-6091/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ (im Folgenden: Beschwerdeführerin oder Zulassungsinhaberin) ist Zulassungsinhaberin des Arzneimittel s B._______ (Wirkstoff: C._______; Hauptindikation: Krankheit D._______), welches in verschiedenen Packungsgrössen auf der Liste der pharmazeu- tischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (im Fol- genden: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist (<http:www.speziali- taetenliste.ch > akt ueller Datenstamm [Excel -Liste]>, abgerufen am 1.7.2020). B. Das Bundesamt für Gesundheit ( im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) in- formierte die Beschwerdeführerin mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahme- bedingungen im Jahr 2018 und ersuchte, um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet -Applikation. Mit Schreiben vom 12. Februar 2018 (Vorakten 2; BVGer act. 1/7) informierte die Zulassungs- inhaberin das BAG darüber, dass sie die Angaben in der Internetapplika- tion getätigt habe und der von ihr errechnete Auslandpreisvergleich (APV; -31.15%) und therapeutischer Quervergleich ( TQV; +1.22%) zu einer Preissenkung von -14.9% führe. In der Folge prüfte das BAG die Angaben, in der Internetapplikation und teilte der Beschwerdeführerin mit (Vorak- ten 1; BVGer act. 1/1), dass die mittler e Erhaltungsdosis nicht nach den Fachinformationen, sondern nach den Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) und der Schweizerischen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) erfolge. Nach einem weiteren Schriftenwechsel (Vorakten 1, 3, 4 ; BVGer act. 1/1, 1/8, 1/9), hielt die Beschwerdeführerin am 4. September 2018 (Vorakten 5) gegenüber dem BAG fest, es bestehe Einigkeit über die einzubeziehenden Vergleichsarzneimittel sowie die mittleren Dosierungen und ausgewählten Packungen für E._______, F._______, G._______ und H._______. Bei diesen Produkten sei die Dosierungsempfehlun g der Swissmedic mit de- nen der Empfehlungen der SGAD/SGBP identisch. Hingegen bestehe wei- terhin Uneinigkeit über die mittlere Dosis von B._______ und I._______ sowie bei der kleinsten Packungsgrösse für I._______. C. Wie angekündigt verfügte das BAG am 21. September 2018 (Vorakten 1; BVGer act. 1/1) gestützt auf einen Senkungssatz von -27.7743335 % (TQV C-6091/2018 Seite 3 von -24.3724854 % und APV von -31.233726 %) die folgenden Publikums- preise per 1. Dezember 2018: (Auflistung Arzneimittel mit Publikumspreisen) D. Gegen die Verfügung vom 21. September 2018 erhob die Zulassungsinha- berin mit Eingabe vom 24. Oktober 2018 (BVGer act. 1) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und beantrag te, die Verfügung der Vorinstanz vom 21. September 2018 sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu- lasten der Vorinstanz aufzuheben. Zur Begründung brachte die Beschwer- deführerin vor, der TQV sei auf der Basis der kleinsten Packung und Do- sierung durchzuführen. Die Vorinstanz habe jedoch beim Vergleichspräpa- rat I._______ (…) mg auf die Packung mit (…) Stück statt mit (…) Stück abgestellt. Zudem liege die von der Vorinstanz verwendete Dosierung von (…) mg/Tag für B._______ und von (…) mg/Tag für I._______ für die Be- rechnung der Tagestherapiekosten über der klinisch nachgewiesenen ef- fektivsten Wirkungsdosis. E. Der mit Zwischenverfügung vom 8. November 2018 (BVGer act. 3) einver- langte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging am 22. November 2018 bei der Gerichtskasse ein (BVGer act. 5). F. Mit Vernehmlassung vom 1. Februar 201 9 (BVGer act. 9) beantrag te die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerdeführerin. Zur Begründung brachte sie insbesondere vor, sie habe den rechtserheblichen Sachverhalt zur Ermittlung des TQV richtig festgestellt, indem sie im TQV die kostengünstigere Kleinpackung I._______ (…) mg à (..) Kapseln berücksichtigt und die Behandlungskosten aufgrund der Tagesdosierung gemäss Dosierungsempfehl ung der SGAD und der SGBP ermittelt habe. Im Gegensatz zur Fachinformation entspre- che diese Behandlungsempfehlung der Anwendung der Arzneimittel in der Praxis und dem im TQV zu berücksichtigenden Vergleich der Wirksamkeit mehr. G. Replikweise bestätigte die Beschwerdeführerin am 5. April 2019 (BVGer act. 13) ihre bisherigen Anträge und deren Begründung . Ergänzend C-6091/2018 Seite 4 brachte sie vor, gemäss der Gammeneinteilung würden sowohl die galeni- sche Form «Tabletten» als auch die galenische Form «Kapseln» Bestand- teil derselben Gamme mit dem Überbegriff «Oral» bilden. Gerade diese Gammeneinteilung der Vorinstanz für die Durchführung des TQV führe dazu, dass die Packung I._______ Tabletten (…) mg zu (…) Stück die kleinste Packung des Vergleichspräparates I._______ darstelle und ent- sprechend im TQV von B._______ zu berücksichtigen sei. Dieser Umstand werde dadurch verstärkt, dass es sich bei den übrigen Vergleichspräpara- ten ebenfalls um die gleiche galenische Form «Tablette» handle, wie bei der kleinsten Vergleichspackung von I._______. H. Die Vorinstanz verzichtete am 22. Mai 2019 (BVGer act. 15) auf die Einrei- chung einer Duplik und verwies auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung und in der Vernehmlassung. I. Am 27. Mai 2019 (BVGer act. 16) wurde der Schriftenwechsel geschlos- sen. J. Mit Verfügung vom 17. April 2020 (BVGer act. 17) wurde die Beschwerde- führerin auf eine mögliche reformatio in peius und die Möglichkeit des Be- schwerderückzugs hingewiesen. Die Beschwerdeführerin teilte mit Ein- gabe vom 2. Juni 2020 (BVGer act. 22) dem Bundesverwaltungsgericht sinngemäss mit, dass sie an der B eschwerde festhalte. In Ergänzung zu ihren bisherigen Ausführungen brachte sie vor, die Tatsache, dass in Ein- zelfällen von der üblichen Durchschnittsdosis nach oben abgewichen wer- den dürfe, bedeute nicht, dass diese Einzelfälle im gleichen Masse zu den Durchschnittskosten zulasten der OKP beitragen würden, wie die übliche Dosis. Allenfalls könne die durchschnittliche Erhaltungsdosis etwas höher angesetzt werden. K. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die Ents cheidung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. C-6091/2018 Seite 5 Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berü hrt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht un d der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 21. Se ptember 2018, mit welcher der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels B._______ im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre per 1. Dezem- ber 2018 gesenkt wurde. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenhei t des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbe- stimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kennt- nisse erfordert, ist eine Zurückhaltu ng des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (BGE 135 II 296 E. 4.4.3; BGE 133 II 35 E. 3; BGE 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz - und C-6091/2018 Seite 6 Verordnungsgeber dem BAG als rechtsanwendende Behörde einen erheb- lichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, ins- besondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den an- gefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (BVGE 2009/61 E. 6.1, BVGE 2007/41 E. 2 mit Hinweisen; vgl. dazu auch FRITZ GYGI, Bundesverwaltungsrechts- pflege, 2. Aufl. 1983, S. 212). 3.4 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massge- bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, am 21. September 2018, geltenden materiellen Bestimmungen (Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. September 2018 gültigen Fassung). 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zwe ckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende C-6091/2018 Seite 7 und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 139 V 375 E. 4.2 m.H.). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und ein e gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingun- gen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann ge- mäss Art. 73 KVV die Aufnahme in d ie Spezialitätenliste unter der Bedin- gung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. 4.7 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 143 V 369 E. 6) ist die gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste. Swissmedic erteilt nach Prüfung ins- besondere der Qualität, der Sicherheit und der Wirksamkeit des Arzneimit- tels die heilmittelrechtliche Zulassung ausdrücklich für definierte Indikatio-C-6091/2018 Seite 8 nen oder Anwendungsgebiete und genehmigt ferner auch die entspre- chende Arzneimittelinformation. Eine Aufnahme in die Spezialitätenliste ist nur in den Grenzen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss Swissmedic-Zulassung möglich. Das BAG seinerseits prüft, ob die WZW - Kriterien erfüllt sind und entscheidet über die Aufnahme in die Spezialitä- tenliste. Angesichts dieser doppelstufigen Zulassungsprüfung, wobei e nt- scheidend ist, dass die nachgelagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht weiter gehen darf als die heilmittelrechtliche Zu- lassung, muss das BAG auf die Swissmedic -Zulassung bzw. die Fachin- formationen abstellen. In diesem Zusammen hang ist zu beachten, dass Swissmedic die zugelassenen Arzneimittel und damit einhergehend auch die Fachinformationen periodisch sowie nach jeweils fünf Jahren anlässlich der Erneuerung der Zulassung überprüft. Mithin ist davon auszugehen, dass die Indikations- und Diagnoseformulierungen somit regelmässig auf den neusten Stand gebracht werden. 4.8 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand ge- währleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund ei- nes Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Bst. a; Auslandpreisver- gleich) und mit anderen Arzneimitteln (Bst. b ; therapeutischen Querver- gleich) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabr ikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Gr osshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Abs. 4 bis die Wirksam- keit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft (Bst. a), und die Kosten des Arz- neimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, C-6091/2018 Seite 9 die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Bst. b), vergli- chen. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn , es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschrit t bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 4.9 Gemäss Art. 34 f Abs. 1 KLV werden be im therapeutischen Querver- gleich nach Art. 65 b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate be- rücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt wer- den. 4.10 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder un ter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs- jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1qua- ter KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zu- grundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65 b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. C-6091/2018 Seite 10 5. Nicht strittig ist, dass das Arzneimittel B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zugelassenen Präparate auf ( vgl. < www.swissmedic.ch > Listen und Verzeichnisse > Humanarzneimittel > zugelassene Arzneimittel, abgerufen am 1.7.2020) und die Zulassungsvoraussetzungen der Wirk- samkeit und Zweckmässigkeit weiterhin erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vorinstanz im Rahmen de r dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen angeordnete Preisreduktion im Umfang von rund -27,77% rechtmässig ist. Dabei ist die Berechnung des APV nicht um- stritten. Ebenso sind sich die Parteien bei den Vergleichsarzneimit teln E._______, F._______, G._______ und H._______ über die zu berück- sichtigenden mittleren Erhaltungsdosen und Packungsgrössen einig. Um- stritten sind hingegen die beizuziehenden Erhaltungsdosen von B._______ und von I._______ sowie von welc her Packungsgrösse beim Ver- gleichspräparat I._______ auszugehen ist. Nachfolgend sind die Stand- punkte der Parteien darzulegen (vgl. E. 5.1 und 5.2 hiernach). Danach folgt eine Übersicht über die Arzneimittel B._______, I._______, F._______, G._______, H._______ und E._______ (vgl. E. 6 hiernach). Anschliessend ist zu prüfen, von welchen Erhaltungsdosen bei B._______ und I._______ auszugehen ist (vgl. E. 7 hiernach) und welche Packungsgrösse von I._______ beizuziehen ist (vgl. E. 8 hiernach). Schliesslich sind die neuen Publikumspreise zu berechnen (vgl. E. 9 hiernach). 5.1 5.1.1 Die Beschwerdeführerin brachte vor (BVGer act. 1), die mittlere Er- haltungsdosis von B._______ sei gemäss Fachinformation von Swissme- dic bei Therapiebeginn sowie als übliche therapeutische Dosis (…) mg pro Tag. Die Dosis könne bis zu (…) mg pro Tag erhöht werden, jedoch hätten klinische Studien gezeigt, dass die Wirkung von (…) mg pro Tag ähnlich wirksam sei, wie jene höherer täglicher Dosen. Beim Vergleichsarzneimittel I._______ liege die mittlere Tagesdosis gemäss Fachinformation von Swissmedic bei (…) mg pro Tag. Obwohl J._______ in klinischen Prüfun- gen bis zu (…) mg pro Tag verabreicht worden sei, sei der klinische Effekt bei (…) mg pro Tag mit dem klinischen Effekt bei der höheren D osierung vergleichbar gewesen. Weiter machte die Beschwerdeführerin in Bezug auf die mittlere Erhal- tungsdosis geltend (BVGer act. 1), die von der Vorinstanz für die Berech- nung der Therapiekosten verwendete Dosierung von (…) mg/Tag B._______ bzw. von (…) mg/Tag I._______ liege massiv über der klinisch C-6091/2018 Seite 11 nachgewiesenen effektivsten Wirkungsdosis. Eine Verwendung eines Arz- neimittels ausserhalb seiner Fachinformation sei grundsätzlich nicht durch die OKP zu vergüten. Als Referenz für die Bestimmung der Dosierung sei grundsätzlich die Schweizer Marktzulassung massgebend, die der SL-Auf- nahme a ls zwingende Bedingung zugrunde liege. Eine Fachinformation könne der Auslegung bedürfen, aber die Auslegung dürfe nichts Essentiel- les der Fachinformation umstossen, sondern diese höchstens präzisieren. Vorliegend sei die seitens Swissmedic verfügte Dosierungsanweisung, möglichst mit (…) mg B._______ bzw. (…) mg I._______ pro Tag zu thera- pieren, wesentliches Merkmal der Mark tzulassung und damit des SL -Ein- trages. Empfehlungen v on privaten, keiner staatlichen Kontrolle unterlie- genden Organisationen, wie der SGAD und der SGBP , die auf den globalen und deutschen Leitlinien abstellen würden, könnten die Schweizer Markt- zulassung nicht umstossen. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die be- hördlichen Dosierungsanweisungen der Swissmedic keine Berücksichti- gung finden und für den TQV lediglich auf die genannten Guidelines abge- stellt werden solle. Replikweise ergänzte die Beschwerdeführerin (BVGer act. 13), die Tatsa- che, dass weder für B._______ noch für I._______ eine Limitation betref- fend Beschränkung der Dosierung auf die übliche therapeutische Erhal- tungsdosis verfügt worden sei, bilde kein Argument dafür, dass für den TQV eine Dosis über der erwiesenen Wirksamkeit für den TQV berücks ichtigt werden könne. Es sei allgemein nicht üblich, in solchen Fällen Limitationen zu verfügen, solange die Dosis, die über die erwiesene wirksamste Dosis hinaus eingenommen werde, nicht gesundheitsgefährdend sei oder ander- weitige sachliche Argumente für die Limitierung bestünden. Insbesondere sei die Notwendigkeit, bei ausgewählten Patienten auch eine höhere Do- sierung anwenden zu müssen als die durchschnittlich medizinisch geeig- netste Dosierung, kein Argument dafür, dem TQV nicht die durchschnittlich medizinisch geeignetste Dosierung gemäss Fachinforma tion zu unterle- gen. Weiter brachte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 2. Juni 2020 (BVGer act. 22) sinngemäss vor, es sei auf die übliche therapeutische Do- sis abzustellen, bei B._______ auf (…) mg pro Tag und bei I._______ auf (…) mg pro Tag. Bei den Vergleichspräparten E._______, F._______, G._______ und H._______ seien keine empfohlenen/üblichen Erhaltungs- dosen in der Fachinformation aufgeführt, daher sei die Dosis spanne ge- mäss Fachinformation zu berück sichtigen und daraus die mittlere Erhal- tungsdosis zu bestimmen. Werde in der Fachinformation ausdrücklich eine C-6091/2018 Seite 12 übliche Erhaltungsdosis erwähnt, sei diese massgebend. Würde man im vorliegenden Fall die mittlere Erhaltungsdosis mit (…) mg veranschlagen, liesse man den klaren Hinweis in der Fachinformation, dass die übliche Dosis (…) mg betrage, ausser Acht. Es sei ein sachlich er und dadurch rechtserheblicher Unterschied, ob eine Fachinformation festhalte, die Er- haltungsdosis betrage in abstrakter Hinsicht X-Y oder ob sie sage, die Er- haltungsdosis sei üblich bei X, könne aber bis Y gesteigert werden. Im ers- ten Fall sei der Mittelw ert zwischen X und Y die durchschnittliche Erhal- tungsdosis gemäss Fachinformation, im zweiten Fall sei es X und der über X hinausgehende Dosisbereich trage nicht oder jedenfalls nicht gleichbe- deutend wie X zur Durchschnittsdosisberechnung bei. Die Tatsache, dass in Einzelfällen von der üblichen Durchschnittsdosis nach oben abgewichen werden dürfe, bedeute nicht, dass diese Einzelfälle im gleichen Masse zu den Durchschnittskosten zulasten der OKP beitragen würden, wie die üb- liche Dosis X. Allenfalls könne die durchschnittliche Erhaltungsdosis etwas höher als X angesetzt werden, nicht aber dürfe die durchschnittliche Erhal- tungsdosis das Mittel zwischen X und Y sein, wenn X üblich sei und Y nur die Ausnahme. Aus den Absatzzahlen von B._______ sei ersichtlich, dass in der Praxis mehrheitlich (69 - 72%) die (…) mg und nicht die (…) mg Packungen eingesetzt werde. Festzuhalten sei, dass die Vorinstanz sonst nicht mehreren Anbietern von Generika gestattet hätte, nur die (…) mg Do- sierungen in die Spezialitätenliste au fnehmen zu lassen. C._______ sei gemäss BAG also auch dann zweckmässig, wenn das angebotene Gene- rikum keine Packung mit Tabletten à (…) mg aufweise. 5.1.2 In Bezug auf die Galenik monierte die Beschwerdeführerin (BVGer act. 1), e ntgegen der Annahme der Vorinstan z sei die Galenik bei I._______ (…) Stück nicht dieselbe wie bei (…) Stück, denn einmal seien es Kapseln und einmal Tabletten. Das Ziel eines adäquaten Vergleichs müsse sein, dass möglichst Gleiches mit Gleichem verglichen werde. Im TQV von B._______ seien deshalb möglichst Vergleichspackungen dersel- ben Darreichungsform hinzuzuziehen. Die Packung B._______ (…) mg (…) Stück bestehe aus Filmtabletten, welche ihrer Natur nach mit Tabletten besser vergleichbar seien, als mit Kapseln (BVGer act. 1). Bei den übrigen Vergleichspräparaten ( F._______, G._______, H._______ und E._______) würde es sich ebenfalls um die gleiche galenische Form «Tab- lette» handeln, wie bei der kleinsten Packung I._______ (BVGer act. 13). Unstimmigkeiten, die das System der Ga mmeneinteilung im Zuge der TQV-Berechnung zwingend mit sich bringe, da beispielsweise Kapseln grundsätzlich in der Produktion kostenintensiver seien als Tabletten, könn- ten so behoben werden (BVGer act. 13). C-6091/2018 Seite 13 Schliesslich hielt die Beschwerdeführerin fest ( BVGer act. 1), i ndem die Vorinstanz ohne Rechtfertigung für einen Ausnahmegrund vom Grundsatz der kleinsten Packung sowie vom klaren Gesetzeswortlaut abgewichen sei, habe sie eine Ermessensüberschreitung begangen (BVGer act. 1). 5.2 5.2.1 Die Vorinstanz stellte sich auf den Standpunkt (BVGer act. 1/1 , Vorakten 1; BVGer act. 9), für den TQV könne nicht die mittlere Dosierung des Dos isranges der Fac hinformationen von Sw issmedic berücksichtigt werden, da diese in der Behandlung der Krankheit D._______ nicht ein- heitlich formuliert seien. Es seien Dosierungen zu berücksichtigen, welche der Anwendung der Arzneimittel in der Praxis und dem im TQV zu berück- sichtigenden Vergleich der Wirksamkeit entsprechen würden. Für die Stan- darddosierungen im Rahmen des TQV habe das BAG deshalb nebst den Fachinformationen die Behandlungsempfehlunge n der Schweizerischen Gesellschaft für Angst und Depression (SGAD) und der Schweizerischen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) berücksichtigt. Für den TQV werde entsprechend den Behandlungsempfehlungen I._______ in einer Dosierung von (…) – (…) mg durchschnittlich (…) mg anstelle dem Dosierungsbereich der Fachinformation von (…) – (…) mg durchschnittlich (…) mg berücksichtigt (BVGer act. 1/1, Vorakten 1; BVGer act. 9). Gemäss Fachinformation werde bei Therapiebeginn und als übliche thera- peutische Dosis einmal täglich (…) mg (1 Filmtablette) B._______ empfoh- len. Bei ungenügendem Ansprechen aber guter Verträglichkeit könne die Dosis in wöchentlichen Schritten von nicht mehr als (…) mg bis zu einer maximalen Tagesdosis von (…) mg gesteigert werden (BVGer act. 1/1, Vorakten 1; BVGer act. 9). Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wo- nach insbesondere die tiefere Dosierung von B._______ zu (…) mg einge- setzt werde, könne weder aufgrund der Leitlinie noch aufgrund der Daten zu den C._______-Generika nachvollzogen werden (BVGer act. 1/1 , Vorakten 1). B._______ sei nicht nur in der Dosierung (…) mg auf dem Markt verfügbar. Wie viele Patienten mehrere Tabletten pro Tag einnehmen würden, könne aufgrund der Umsatzzahlen nicht n achvollzogen werden. C._______-Generika-Hersteller würden nebst der Dosisstärke (…) mg auch Packungen zu (…) mg anbieten. Ein beträchtlicher Umsatz werde ge- mäss Verkaufszahlen mit den Generika in der Dosisstärke (…) mg erzielt. Viele Patienten seien somit auf eine Erhaltungsdosis von (…) mg und mehr eingestellt (BVGer act. 9). C-6091/2018 Seite 14 5.2.2 In Bezug auf die Packungsgrösse von I._______ brachte die Vo- rinstanz vor (BVGer act. 9) , Kapseln und Tabletten seien in dieselbe Gamme eingeteilt worden, so dass für Kapseln und Tabletten kein separa- ter APV und TQV durchgeführt werde. Die unterschiedlichen Handelsfor- men würden in der Stückzahl (Kapseln (…) Stück, Tabletten (…) Stück) in vernachlässigbarer Weise voneinander abweichen und deshalb beide als kleinste Packung im Sinne von Artikel 65d Absatz 3 KVV gelten. Die Tagestherapiekosten bei der Einnahme von (…) mg I._______ würden bei Fr . 0.4[…] für die Kleinpackung der I._______-Kapseln und bei Fr. 0.5[…] für die I._______-Tabletten liegen. Für dieselbe Menge Wirkstoff seien somit die Kapseln günstiger als die Tabletten. Ein qualitativer Vorteil oder eine bessere Wirkung der Tabletten gegenüber den Kapseln sei vor- liegend nicht nachgewiesen und somit nicht begründbar. Die Berücksichti- gung einer teuren Kleinpackung, welche weder durch einen klinischen Vor- teil aufgrund der galenischen Form, noch durch einen Einschlag aufgrund von Preisrelationen zu rechtfertigen sei, stehe nicht im Einklang mit den krankenversicherungsrechtlichen Grundzielen einer qualitativ hochstehen- den und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten. Dem- entsprechend liege es im Ermessen der Vorinstanz im Kosten-Nutzen-Ver- gleich für I._______, die günstigere Kleinpackung (…) mg mit (…) Kapseln heranzuziehen (BVGer act. 9). Folglich sei kein Ausnahmetatbestand vorgelegen, welcher ein Abweichen von der Regel der kleinsten Packung zur Folge gehabt hätte, wie dies die Beschwerdeführerin versuche glaubhaft zu machen . Die Vorinstanz habe vielmehr aus den zwei Kleinpackungen die günstigere Packung des Ver- gleichspräparates I._______ im TQV von B._______ berücksichtigt. Es liege keine Verletzung des Ermessens durch die V orinstanz vor (BVGer act. 9). 6. 6.1 B._______ enthält gemäss der Fachinformation (vgl. https://compen- dium.ch/product/[...]) den Wirkstoff C._______ und wird bei Krankheit D._______, (…) eingesetzt. Das Arzneimittel ist als Filmtablette erhältlich. Zur Behandlung der Krankheit D._______ wird bei Therapiebeginn als üb- liche therapeutische Dosis gemäss Fachinformation einmal täglich (…) mg (eine Filmtablette) empfohlen. Bei ungenügendem Ansprechen aber guter Verträglichkeit kann die Dosis in wöchentlichen Schritten von nicht mehr C-6091/2018 Seite 15 als (..) mg bis zu einer maximalen Tagesdosis von (..) mg gesteigert wer- den. In klinischen Studien wurden bis zu (…) mg pro Tag verabreicht. Die Wirkung von (…) mg pro Tag war ähnlich wie jene höherer täglicher Dosen. 6.2 Das Vergleichsarzneimittel I._______ besteht laut Fachinformation (vgl. https://compendium.ch/product/[...]) aus dem Wirkstoff J._______ und wird bei Krankheit D._______ und (…) eingenommen. Es ist in den galeni- schen Formen Kapseln und dispergierbare Tabletten verfügbar. Für die Be- handlung der Krankheit D._______ beträgt die empfohlene Tagesdosis nach der Fachinformation (…) mg I._______. Obwohl J._______ in klini- schen Prüfungen mit einer Dosis von bis zu (…) mg pro Tag gegeben wurde, war der klinische Effekt bei (…) mg pro Tag mit dem bei der höheren Dosierung vergleichbar. Falls in Einzelfällen erforderlich, kann die Dosis nach einigen Wochen schrittweise (…) erhöht werden. Die Höchstdosis be- trägt (…) mg J._______ pro Tag. Überschreitet die Tagesdosis (…) mg, so sollte sie während des Tages verteilt werden. In speziellen Fällen kann zur Dosisreduktion die Verabreichungsfrequenz angepasst werden, z.B. (…) mg jeden 2. Tag. Dieser Hinweis zur Verabreichungsfrequenz würde, wie die Vorinstanz zu- recht feststellte (vgl. E. 5.2.1. hiervor) dazu führen, dass als Dosisbereich gemäss Fachinformation (…) mg bis (…) mg anzunehmen wäre. Da jedoch (…) mg nur in Ausnahmefälle angewendet wird und vorliegend das Mittel zwischen «üblicher Dosis» und «Maximaldosis» zu bilden ist (vgl. E. 7.3.1 hiernach), ist zugunsten der Beschwerdeführerin von einer Dosisspanne von (…) mg bis (…) mg pro Tag auszugehen. [Bei einem Dosisbereich von (…) mg bis (…) mg wäre die mittlere Erhaltungsdosis (…) mg. Diese Zahl würde bei der Berechnung der TTK im Nenner der Division stehen, was zu geringeren TTK führen würde und somit zu tieferen Vergleichspreisen. Die tieferen Vergleichspreise hätten zur Folge, dass die Publikumspreise von B._______ noch tiefer angesetzt werden müssten (vgl. E. 9.1 hiernach)]. Die «übliche Dosis» von I._______ ist somit (…) mg und die «Maximaldo- sis» (…) mg. 6.3 F._______ hat entsprechend der Fachinformation (vgl. https://compen- dium.ch/product/[...]) als Wirkstoff K._______ und ist in den galenischen Formen Filmtablette, Schmelztablette und Tropfen erhältlich. Es ist indiziert zur Behandlung der Krankheit D._______, (…). Bei Krankheit D._______ wird F._______ als Einzeldosis von täglich (…) mg verabreicht. In Abhän- gigkeit der individuellen Reaktion der Patienten kann die Dosis auf maximal (…) mg einmal täglich erhöht werden. C-6091/2018 Seite 16 6.4 G._______ weist gemäss Fachinformation ( vgl. https://compen- dium.ch/product/[...]) als Wirkstoff L._______ auf und ist in den galenischen Formen Filmtablette und Suspension erhältli ch. Es wird bei Krankheit D._______ und (…) angewendet. Die empfohl ene Anfangsdosierung bei Krankheit D._______ beträgt (…) mg pro Tag. Wenn ein Patient oder eine Patientin nach drei Wochen nicht auf die Behandlung anspricht, kann die Dosis auf (…) mg oder (…) mg erhöht werden. 6.5 Als Wirkstoff von H._______ wird in der Fachinformation O._______ aufgeführt (vgl. https://compendium.ch/product/[...]). H._______ ist als Filmtabletten auf dem Markt und wird bei Krankheit D._______ und (…) angewendet. Bei Krankheit D._______ liegt die wirksame Tagesdosis zwi- schen (…) mg und (…) mg. Die mindestwirksame Dosis beträgt (…) mg pro Tag. 6.6 In der Fachinformation von E._______ (vgl. https://compen- dium.ch/product/[...]) ist als Wirkstoff M._______ aufgeführt. E._______ ist als Filmtabletten erhältlich. Es wird angewendet zur Behandlung der Krank- heit D._______. Die Anfangsdosis für Erwachsene beträgt (…) mg pro Tag und kann, je nach klinischem Zustandsbild, auf (…) mg pro Tag erhöht wer- den, in Intervallen von 2 Wochen. Die Dosi s von (…) mg darf nicht über- schritten werden. 7. 7.1 Laut Art. 65b Abs. 4bis KVV werden beim TQV die Kosten des Arznei- mittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft. Die Parteien sind sich vorliegend einig, dass der TQV anhand der durchschnitt- lichen Tagestherapiekosten zu erfolgen hat, was nicht zu beanstanden ist. Die für den TQV heranzuziehende n mittleren Erhaltungsdosen der Ver- gleichspräparate F._______, G._______, H._______ und E._______ sind ebenfalls unbestritten (vgl. E. 5 hiervor). Umstritten sind hingegen die bei- zuziehenden Tagesdosen von B._______ und I._______ (vgl. E. 5 hiervor). Während die Vorinstanz für die Berechnung der durchschnittlichen Tages- therapiekosten den Mittelwert der Dosisbereiche in den Behandlungsemp- fehlungen der SGAD und SGBP betreffend «(…)» (vgl. Vorakten 7; BVGer act. 1/12) beigezogen hat, ist die Beschwerdeführerin sinngemäss der An- sicht, bei B._______ und I._______ sei von der übliche n Dosierung ge- mäss Fachinformation auszugehen und bei den anderen Vergleichspräpa- raten von den Mittelwerten gemäss Fachinformation. C-6091/2018 Seite 17 7.2 Die Behandlungsempfehlungen der SGAD und SGBP betreffend «(…)» (vgl. Vorakten 7; BVGer act. 1/12; https://www.sgad.ch/word- press/wp-content/uploads/(...).pdf), auf welche sich die Vorinstanz stützte, enthalten die nachfolgenden Dosierungsempfehlungen und weichen von denjenigen der Fachinformation ab: (Auflistung Arzneimittel mit Standarddosierungen gemäss Behandlungs- empfehlungen und Dosisbereiche nach Fachinformation.) Wie das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 (E. 8.3) feststellte, können die Behandlungsempfehlungen der SGAD und SGBP betreffend «(…)» für den TQV nicht beigezogen werden, da sie nicht dem aktuellen Wissen sstand entsprechen und zudem von den Fachinformationen abweichen. Dabei ist irrelevant, dass die Behandlungs- empfehlungen vorliegend tiefere Werte empfehlen als die Fachinformatio- nen. Den Empfehlungen kommt aus den genannten Gründe n vorliegend für den TQV kein Gewicht zu. Sie können damit von vornherein nicht er- gänzend zu den Fachinformationen beigezogen werden. Der Beschwerde- führerin ist daher beizupflichten, dass vorliegend der TQV einzig gestützt auf die Fachinformationen zu erfo lgen hat. Ob jedoch tatsächlich, wie die Beschwerdeführerin sinngemäss vorbrachte, bei B._______ und I._______, anders als bei den anderen Vergleichsarzneimitteln, auf die bei Krankheit D._______ «übliche Dosis» statt auf einen Mittelwert abzustellen ist, ist nachfolgend zu klären (vgl. E. 7.3 hiernach). 7.3 Ein Arzneimittel darf nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelas- senen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, daher hat sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu halten (vgl. E. 4.7 hiervor). Sofern sich den Fachinfor- mationen genaue Dosierungsvorschriften entnehmen lassen, anhand de- rer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten berechnen lassen, ist darauf abzustellen. Denn ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwen- dungsvorschriften gemäss Fachinformation nicht Rechnung trägt, bildet die aus den verschiedenen vom Institut überprüften und genehmigten Dosie- rungsangaben entsprechend den unterschiedlichen Kosten pro Tag oder Kur der jeweiligen Arzneimittel nicht richtig ab. Hinsichtlich derjenigen Arz- neimittel, für welche in den Fachinformationen keine genauen Dosierungs- vorschriften vorhanden sind, kann die Bestimmung der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Allerdings ha t die Bestimmung der Tagesdosen im Rahmen der Untersuchungspflicht auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (Urteil BVGer C-536/2015 E. 8.3). C-6091/2018 Seite 18 7.3.1 7.3.1.1 Wie bereits erwähnt (vgl. E. 5 hiervor), sind die für den TQV zu be- rücksichtigenden durchschnittlichen Erhaltungsdosen von F._______ von (…) mg und von G._______ von (…) mg unbestritten. In der Fachinforma- tion zu F._______ steht, bei Krankheit D._______ wird F._______ als Ein- zeldosis von täglich (…) mg verabreicht. In Abhängigkeit der individuellen Reaktion des Patienten kann die Dosis auf maximal (…) mg einmal täglich erhöht werden (vgl. E. 6.3 hiervor). Die «übliche Dosis» von F._______ be- trägt somit (…) mg. Da davon auszugehen ist, dass Arzneimittel nicht hö- her als notwendig dosiert werden, kann die Fachinformation nur so ver- standen werden, dass bei «nicht Ansprechen» die Dosis auf (…) mg erhöht werden kann. Die Fachinformation zu G._______ äussert sich ähnlich (vgl. E. 6.4 hiervor) . Die empfohlene Anfangsdosierung bei Krankheit D._______ beträgt (…) mg pro Tag. Wenn ein Patient oder eine Patientin nach drei Wochen nicht auf die Behandlung anspricht, kann die Dosis auf (…) mg oder (…) mg erhöht werden. Die empfohlene Anfangsdosis sowie die Erhaltungsdosis, und damit die «übliche Dosis», beträgt folglich (…) mg. Wenn Patienten auf die Behandlung mit (…) mg nicht ansprechen, kann die Dosis bis maximal (…) mg erhöht werden, was der «Maximaldo- sis» entspricht. Bei beiden Arzneimitteln ist damit eine «übliche Dosis» von (…) mg bzw. (…) mg angegeben, welche bei «ungenügendem Anspre- chen» auf maximal (…) mg bzw. (…) mg erhöht werden kann. Folglich wei- chen die Fachinformationen von G._______ und F._______, entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin (BVGer act. 22), nicht wesentlich von der Fachinformation zu B._______ ab, wo als «übliche Dosis» (…) mg angegeben wird, die bei «ungenügendem Ansprechen» bis auf (…) mg er- höht werden kann. 7.3.1.2 Damit Arzneimittel vergliche n werden können, ist vorausgesetzt, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen nach denselben Bedingun- gen berechnet werden (vgl. Urteil des BVGer C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.5). Wenn bei G._______ und F._______ die für den TQV bei- zuziehenden durchschnittlichen Erhaltungsdosen aus dem Dosisbereich «übliche Dosis» und «Maximaldosis» berechnet werden, ist die zu berück- sichtigende Erhaltungsdosis von B._______ konsequenterweise auf die- selbe Weise zu eruieren, das heisst vom Dosisbereich zwischen der «übli- chen Dosis» von (…) mg und der «Maximaldosis» von (…) mg. 7.3.1.3 Die Fachinformation von I._______ weicht von den Fachinformati- onen der anderen Vergleichspräparate und von B._______ dahingehend C-6091/2018 Seite 19 ab, als festgehalten wird, dass in «Einzelfällen» eine Dosiserhöhung erfol- gen kann. Inhaltlich wird jedoch dasselbe gesagt, nämlich, dass die «übli- che Dosis» (…) mg beträgt und bei «nicht Ansprechen» die Dosis auf (…) mg erhöht werden kann. Da bei zu vergleichenden Arzneimitteln die zu be- rücksichtigenden Erhaltungsdosen auf gleiche Art und Weise zu eruieren sind (vgl. E. 7.3.1.2 hiervor) , ist vorliegend von einem Dosisbereich von (…) mg bis (…) mg auszugehen. 7.3.1.4 Sowohl die Vorinstanz als auch die Beschwerdeführerin brachten vor, Studien hätten ergeben, dass die maximale Tagesdosis von (…) mg bei B._______ und (…) mg bei I._______ eine ähnliche Wirkung wie (…) mg B._______ und (…) mg I._______ gezeigt habe. Wie die Vorinstanz zurecht geltend machte, wurde keine Limitation aufgenommen, weder i n der Fachinformation noch gemäss Art. 73 KVV in der Spezialitätenliste (vgl. E. 4.6 hiervor). Das Bundesverwaltungsgericht erwog im Urteil C - 6104/2014 vom 30. August 2016, dass im Rahmen der dreijährlichen Über- prüfung neben dem APV und dem TQV nicht auch noch die Limitierung überprüft wird. Es steht der Zulassungsinhaberin indes frei, grundsätzlich unabhängig von der dreijährlichen Überprüfung jederzeit ein Limitierungs- änderungsgesuch zu stellen (BVGer C-6104/2014 E. 7.2). Im Rahmen der vom BAG vorzunehmen den umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung ist der Bestand oder Nichtbestand von Limitierungen zu berücksichtigen (BVGer C-6104/2014 E. 8.2). Für den vorliegenden Fall heisst das, dass auf die Dosierungen gemäss Fachinformation abzustellen ist und mangels Vorliegen einer Limitierung von einer maximalen Dosierung von (…) mg B._______ und (…) mg I._______ auszugehen ist. Da beim TQV die un- terschiedlichen Anwendungsvorschriften gemäss Fachinformation zu be- rücksichtigen sind (vgl. E. 7.3 hiervor), ist die mittlere Erhaltungsdosis aus dem Dosisbereich von B._______ (…) - (…) mg und I._______ (…) - (…) mg zu ermitteln, was bei B._______ eine mittlere Erhaltungsdosis von (…) mg und bei I._______ von (…) mg ergibt. Für eine «praxisnahe» Festle- gung des TQV, wie dies die Vorinstanz vornehmen wollte, oder ein Abstel- len auf die «umsatzstärkste» Packung, wie dies die Beschwerdeführerin geltend machte, besteht kein Raum. Folglich beträgt die mittlere durch- schnittliche Erhaltungsdosis von B._______ (…) mg und von I._______ (…) mg. 7.3.2 Die zu berücksichtigenden mittleren Erhaltungsdosen von E._______ von (…) mg und von H._______ von (…) mg sind vorliegend weder um-C-6091/2018 Seite 20 stritten noch zu beanstanden, womit zusammenfassend für die Berech- nung des TQV von den folgenden mittleren Erhaltungsdosen auszugehen ist: (Auflistung der Arzneimittel mit den mittleren Erhaltungsdosen.) 8. 8.1 Die Parteien sind sich in Bezug auf die für den TQV beizuziehende Pa- ckung I._______ uneinig. Während die Beschwerdeführer in vorbrachte (BVGer act. 1), der TQV sei mit der kleinsten Packung I._______ (…) mg zu (…) Stück durchzuführen, erachtete die Vorinstanz den Beizug der Pa- ckung I._______ (…) mg zu (…) Stück als angebracht (BVGer act. 1/1, Vorakten 1; BVGer act. 9). Die Frage ist vorliegend jedoch n icht, ob die Packung zu (…) Stück oder zu (…) Stück als die kleinste Packung zu gel- ten hat, sondern, ob für den TQV die galenische Form Kapseln oder dis- pergierende Tabletten beizuziehen ist. 8.2 8.2.1 Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch betreffend die Spezialitätenliste ( im Folgenden: SL-Handbuch, abrufbar unter http://www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversi- cherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragspro- zesse Arzneimittel > Handbuch betreffend die Spezialitätenliste, zuletzt be- sucht am 1. Juli 2020) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsver- ordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Siche rstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa RENÉ RHINOW/HEINRICH KOLLER/CHRISTINA KISS, Öffentli- ches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel und Frankfurt am Main 1996, Rz. 1038; Urteil des BVGer C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, kön- nen jedoch als Auslegungshilfen herangezo gen werden – insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im kon- kreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. Sep- tember 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1); sie binden den Richter aber nicht (vgl. BGE 122 V 249 E. 3d). 8.2.2 Der Gamme «Oral» sind im SL-Handbuch die galenischen Formulie- rungen Tabletten, Filmtabletten, Schmelztabletten, Sublingualtabletten, C-6091/2018 Seite 21 Kapseln, Brausetabletten, Granulate, Pulver in Beutel und Sachets zuge- ordnet worden. I._______ ist als Kapseln und dispergierende Tabletten er- hältlich (vgl. E. 6.2 hiervor). In C.4.7 des SL-Handbuchs wird ausgeführt, dass orale Darreichungsformen mit schneller (unveränderter) Wirkstofffrei- gabe, wie Tabletten, Kapseln und Dragées, als dieselbe Darreichungsform gelten, orodispersible Formen, wie Schmelztabletten, Solufilm oder disper- gierbare Formen aber als zusätzliche Darreichungsform betrachtet wer- den. Gemäss SL-Handbuch handelt es sich somit zwar bei Kapseln und (Film)Tabletten um dieselbe Darreichungsform, jedoch nicht bei dispergier- baren Tabletten. 8.2.3 8.2.3.1 Tabletten sind feste Arzneiformen, die einen oder mehrere pharma- zeutische Wirkstoffe enthalten. Tabletten werden heute oft mit einem Über- zug versehen. Man spricht von « Filmtabletten» (vgl. https://www.pharma- wiki.ch/wiki/index.php?wiki=Tabletten). Filmtabletten sind Tabletten, die mit einer sehr dünnen Polymerschicht überzogen werden. Der Vorteil gegen- über nicht-überzogenen Tabletten liegt darin, dass der Geruch und der Ge- schmack der enthaltenen Stoffe überdeckt wird und sie einfacher ge- schluckt werden können. Zudem bildet der Lack eine schützende Schicht über den Tablettenkern und die Ta bletten sehen vorteilhafter aus (vgl. https://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Filmtabletten). 8.2.3.2 Kapseln sind feste und einzeldosierte Arzneiformen von unter- schiedlicher Form und Grösse, die meistens zur Einnahme vorgesehen sind. Kapseln bestehen aus einer Kapselhülle und dem Füllgut, das den Wirkstoff und Hilfsstoffe enthält. Sie wurden im 19. Jahrhundert erfunden und gehören wie die Tabletten zu den Nachfolgern der Pillen, die heut e nicht mehr hergestellt werden (vgl. https://www.pharmawiki.ch/wiki/in- dex.php?wiki=Kapseln). 8.2.3.3 Schmelztabletten sind nicht-überzogene Tabletten, die im Mund be- halten werden, wo sie sich rasch auflösen, bevor sie geschluckt werden (vgl. https://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Schmelztabletten). 8.2.3.4 Dispergierbare Tabletten sind nicht überzogene Tabletten oder Filmtabletten, die vor der Einnahme in Wasser aufgeschwemmt oder gelöst werden können. Beim Auflösen entsteht eine homogene Suspension oder eine Lösung (vgl. https://www.pharmawiki.ch/wiki/index.php?wiki=Disper- gierbare_Tabletten). C-6091/2018 Seite 22 8.2.4 Ein Vergleich von Tabletten, Film tabletten, Kapseln, Schmelztablet- ten und dispergierbaren Tabletten zeigt, dass Filmtabletten und Kapseln ähnliche Eigenschaften aufweisen, jedoch dispergierbare Tabletten nicht, da sie in Wasser aufgelöst werden können und sich damit von Filmtabletten und Kapseln unterscheiden. Daher ist nicht zu beanstanden, dass im SL - Handbuch Kapseln und Tabletten als die gleiche Darreichungsform be- trachtet werden, dispergierbare Formen hingegen als zusätzliche Darrei- chungsform. 8.3 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass vorlie gend für den TQV Kapseln beizuziehen sind, da diese ähnliche Eigenschaften wie Filmtabletten auf- weisen. B._______ Filmtabletten sind folglich mit I._______ Kapseln zu vergleichen, womit nicht zu beanstanden ist, dass die Vorinstanz den TQV mit der kleinsten Packung I._______ Kapseln (…) mg zu (…) Stück durch- geführt hat. 9. Die Berechnung einer etwaigen Preissenkung erfolgt in mehreren Schrit- ten. Der erste Schritt stellt die Berechnung des APV mit der umsatzstärks- ten Packung und des TQV mit der kleinsten Packung dar (vgl. E. 9.1 hier- nach). Der TQV ist in einem zweiten Schritt auf die umsatzstärkste Pa- ckung anzuwenden (vgl. E. 9.2 hiernach). Als dritter Schritt erfolgt die Ge- wichtung von APV und TQV im Verhältnis 50 : 50 (vgl. E. 9.3 hiernach). In einem vierten Schritt ist der Senkungssatz in Prozent festzulegen (vgl. E. 9.4 hiernach). Als fünfter Schritt ist der Senkungssatz auf alle Packun- gen der Gamme anzuwenden (vgl. E. 9.5 hiernach). Schliesslich sind an- hand der neuen FAP die neuen PP zu berechnen (vgl. E. 9.6 hiernach). 9.1 Der APV ist vorliegend nicht umstritten, womit als um satzstärkste Pa- ckung diejenige von B._______ (…) mg zu (…) Stück anzunehmen und von einem APV von -31.233726 % auszugehen ist. Dies entspricht einem durchschnittlichen ausländischen Fabrikabgabepreis von Fr. (…) (Vorakten 1, Verfügung S. 7). Entgegen der Annahme der Vorinstanz geht das Bundesverwaltungsge- richt von mittleren Erhaltungsdosen bei B._______ von (…) mg und bei I._______ von (…) mg aus, was zu einem TQV -Niveau von Fr. (…) statt Fr. (…) führt: C-6091/2018 Seite 23 (Arzneimittel Mittlere Do- sierung mg/d Packung mg Anzahl Tabletten FAP in Fr. TTK in Fr. B._______ (…) (…) (…) (…) (…) 1) TQV-Arzneimittel I._______ (…) (…) (…) (…) (…) 2) E._______ (…) (…) (…) (…) (…) F._______ (…) (…) (…) (…) (…) G._______ (…) (…) (…) (…) (…) H._______ (…) (…) (…) (…) (…) TQV-Niveau (…) (…) (…) (…)4) (…) 3) 1) TTK = FAP : [(Anzahl Tabletten x Packung mg) : mittlere Dosierung]; (Berechnung) 2) (Berechnung) [TKK mit (…) mg = (Berechnung); E. 6.2 hiervor] 3) Durchschnitt der TTK der Vergleichsarzneimittel; (I._______ TTK + E._______ TTK + F_______ TTK + G._______ TTK + H._______ TTK) : 5 = (…) 4) TQV-Niveau FAP in Fr = (FAP B._______ : TTK B._______) x Durchschnitt TTK TQV- Arzneimittel; (Berechnung) Bei einem FAP von alt Fr. (…) (Preis vor der Preissenkung durch das BAG, Vorakten 2 S. 2) und neu Fr. (…) entspricht dies einem Minus von rund - 37.54 %. Der TQV der kleinsten Packung beträgt somit rund -37.54 %. 9.2 Der TQV von -37.54 % ist in einem zweiten Schritt auf die umsatz- stärkste Packung anzuwenden , deren FAP Fr. (…) beträgt (Vorakten 1, Verfügung S. 8; Vorakten 2 S. 2). FAP Fr. (…) - 37.54% = Fr. (…), gerundet Fr. (…). 9.3 Für die Berechnung des FAP neu sind nun der APV und der TQV hälftig zu gewichten: (APV in Fr. + TQV in Fr.) : 2 = Fr. (…), gerundet Fr. (…). 9.4 Nun folgt die Berechnung des Senkungssatzes in Prozent. (100 : FAP) x (FAP - (Resultat von E. 9.3)) = 34.3831%, ge- rundet 34.38%. 9.5 Der Senkungssatz ist in einem weiteren Schritt auf die Gamme anzu- wenden: (Liste Arzneimittel FAP alt und FAP neu; Berechnung FAP alt - (FAP alt : 100 x 34.38 = FAP neu)) C-6091/2018 Seite 24 9.6 Anhand der neuen FAP lassen sich in einem letzten Schritt die Publi- kumspreise (PP) berechnen, indem zum FAP ein Vertriebsanteil (Preiszu- schlag und Packungszuschlag ; Art. 76 Abs. 1 quater Bst. a KVV ) und 2.5% Mehrwertsteuer (Art. 25 Abs. 2 Bst. a Ziff. 8 MWSTG) hinzugerechnet wird. Gemäss Art. 38 Abs. 1 KLV beträgt der preisbezogene Zuschlag für ver- schreibungspflichtige Arzneimittel bei einem Fabrikabgabepreis bis Fr. 879.99 12% (Bst. a), ab Fr. 880. - bis Fr. 2’569.99 7% (Bst. b) und ab Fr. 2570.- 0 % (Bst. c). In Anwendung von Art. 38 Abs. 2 KLV entspricht der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel bei einem Fabrik abgabepreis bis Fr. 4.99 Fr. 4.- (Bst. a), ab Fr. 5.- bis Fr. 10.99 Fr. 8.- (Bst. b) und ab Fr. 11.- bis Fr. 14.99 Fr. 12.- (Bst. c), ab Fr. 15.- bis Fr. 879.99 Fr. 16.- (Bst. d), ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99 Fr. 60.- (Bst. e) und ab Fr. 2570.- Fr. 240.- (Bst. f). Hieraus lassen sich die folgenden neuen Publikumspreise berechnen: (Berechnung der neuen Publikumspreise (FAP neu + 12% )+ Zuschlag [je nach Packung 8, 12, oder 16]) + 2.5%) 10. Zusammenfassend ergibt sich, dass die mittlere Erhaltungsdosis von B._______ (…) mg und von I._______ (…) mg beträgt. Weiter ist der TQV mit I._______ (…) mg zu (…) Stück durchzuführen. Die Verfügung der Vo- rinstanz vom 21. September 2018 wird zuungunsten der Beschwerdefüh- rerin dahingehend angepasst, als die Publikumspreise wie folgt festgesetzt werden: (Auflistung Arzneimittel B._______ mit den neuen PP) Der Beschwerdeführerin wurde mit Verfügung vom 17. April 2020 das rechtliche Gehör gewährt und Gelegenheit zur Stellungnahme sowie Rück- zug der Beschwerde gegeben (BGE 137 V 314 E. 3.2.4). Der vorliegenden Beschwerde kommt von Gesetzes wegen aufschiebende Wirkung zu (Art. 55 Abs. 1 VwVG). Mit Eintritt der Rechtskraft des vorlie- genden Beschwerdeentscheids wird die Preissenkung grundsätzlich rück- wirkend per 1. Dezember 2018 in Kraft treten. Über eine allfällige Rücker- stattung von Mehreinnahmen hat das Bundesverwaltungsgericht nicht zu entscheiden, vielmehr obliegt es dem BAG dannzumal in Anwendung von Art. 67a Abs. 2 Bst. a KVV und Art. 37 e Abs. 1 Bst. b KLV darüber zu C-6091/2018 Seite 25 befinden (vgl. Hinweise hierzu im Urteil des BVGer C-589/2015 vom 2. Mai 2017 E. 6.5). 11. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 11.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig- keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par- teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Regle- ments vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) hier auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezahlung der Ver- fahrenskosten zu verwenden. 11.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par- teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Dispositivziffer 1 der Verfügung vom 21. September 2018 der Vorinstanz wird dahingehend abgeändert, als die Publikumspreise wie folgt festge- setzt werden: (Tabelle Arzneimittel mit den neuen PP) 3. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. C-6091/2018 Seite 26 4. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 5. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr. (…); Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Daniel Stufetti Karin Wagner Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: