B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-7133/2017 U r t e i l v o m 16 . F e b r u a r 2 0 2 1 Besetzung Richter Christoph Rohrer (Vorsitz), Richter David Weiss, Richter Beat Weber, Gerichtsschreiber Milan Lazic. Parteien A._______ AG, vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi und Dr. iur. Martin Zobl, Rechtsanwälte, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern, Vorinstanz. Gegenstand Spezialitätenliste, B._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Verfügung vom 14. November 2017). C-7133/2017 Seite 2 Sachverhalt: A. A.a Die A ._______ AG ( im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Be- schwerdeführerin) ist Inhaberin der Zulassung des patentgeschützten Ori- ginalpräparats B._______ ([…] Wirkstoff C._______). Per (…) 2014 wurde das Arzneimittel in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und kon- fektionierten Arzneimittel mit Preisen (im Folgenden: Spezialitätenliste oder SL) aufgenommen. Die Aufnahme erfolgte für die folgende Indikation, wel- che zur Zweitlinientherapie zugelassen ist: (Zweitlinientherapie) Bei der Aufnahme wurde gemäss Verfügung vom (…) 2014 ein APV sowie ein TQV mit den Arzneimitteln D._______ sowie E._______ durchgeführt und im Vergleich mit D._______ ein Innovationszuschlag von 10 % ge- währt, da bei Anwendung von B._______ die Einnahme von F._______ nicht erforderlich ist (vgl. Akten im Beschwerdeverfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 7 Beilage 1]). A.b Per (…) 2015 wurde im Rahmen einer Indikationserweiterung eine zu- sätzliche Indikation in die SL aufgenommen, welche zur Erstlinientherapie zugelassen ist: (Erstlinientherapie) Bei der Aufnahme der neuen Indikation wurde – nebst dem APV – ein TQV nur noch mit dem Arzneimittel D._______ in Kombination m it F._______ durchgeführt, da E._______ lediglich zur Zweitlinientherapie zugelassen ist. Ein Innovationszuschlag wurde für die neue Indikation nicht gewährt (vgl. Verfügung des BAG vom […] 2015 [BVGer-act. 7 Beilage 2]). B. B.a Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) informierte die Zulassungsinhaberin mit Rundschreiben vom 10. Februar 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahme- bedingungen und teilte mit, dass im Jahr 2017 unter anderem die in die Einheit A einge teilten Arzneimittel der IT -Gruppe (…) überprüft würden. Das BAG ersuchte die Zulassungsinhaberin um Eingabe der entsprechen- den Daten in die bereitgestellte Internet -Applikation bis zum 31. März 2017. Es teilte dabei unter anderem auch mit, dass der therap eutische Quervergleich (TQV) von patentgeschützten Originalpräparaten sowohl mit C-7133/2017 Seite 3 patentgeschützten als auch mit patentabgelaufenen Originalpräparaten durchgeführt werde, wobei bei patentabgelaufenen Originalpräparaten der wirtschaftliche Preis der Überprüf ung n ach Patentablauf berücksichtigt werde. Im Weiteren verkündete das BAG, dass bei Arzneimitteln mit meh- reren unterschiedlichen Indikationen das Preisniveau der preisgünstigsten Indikation für den TQV berücksichtigt werde (vgl. Akten der Vorinstanz [im Folgenden: act.] 1). B.b Am 10. April 2017 gab die Zulassungsinhaberin die einverlangten Da- ten in die bereitgestellte Internet-Applikation ein (act. 2). B.c Mit Rundschreiben vom 26. April 2017 informierte das BAG die Zulas- sungsinhaberin über das Inkrafttreten des revidierten Handbuches betref- fend Spezialitätenliste (im Folgenden: SL-Handbuch) sowie über die auf- grund der Rückmeldungen aus der Vernehmlassung betreffend die Umset- zung der dreijährlichen Überprüfung teilweise modifizierte Regelung zur Durchführung des TQV. Anders als mit Rundschreiben vom 10. Februar 2017 noch kommuniziert, werde bei Arzneimitteln mit mehreren unter- schiedlichen Indikationen beim TQV die Hauptindikation berücksichtigt. Das sei diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden könne. Bei patentgeschützten Präparaten werde grundsätzlich mit patentgeschützten Originalpräparaten verglichen. Seien für den TQV pa- tentabgelaufene Präparate zu berücksichtigen, so sei deren geltendes Preisniveau vor der Überprüfung nach Pat entablauf massgebend. Das BAG werde von Amtes wegen prüfen, welche Arzneimittel im Rahmen der laufenden Überprüfung von den Änderungen betroffen seien, die entspre- chenden Korrekturen vornehmen sowie die Zulassungsinhaberin via Inter- netapplikation informieren (act. 3). B.d Mit Mitteilung vom 28. Juli 2017 bestätigte das BAG, dass es den TQV entsprechend den Angaben der Zulassungsinhaberin mit D._______ und F._______ (…) mg auf Basis der Tagestherapie -Kosten durchführe. Im Weiteren teilte es mit, dass es die mit Verfügung vom (…) 2015 aufgrund einer Indikationserweiterung neu aufgenommene Indikation «(Erstlinien- therapie)» als Hauptindikation erachte. Bei der Aufnahme der neuen Indi- kation sei kein Innovationszuschlag gewährt worden und es gebe keinen Grund, den von der Zulassungsinhaberin erhobenen Innovationszuschlag von 5 % zu berücksichtigen (vgl. act. 4). B.e Die Zulassungsinhaberin erklärte sich am 4. September 2017 mit dem durchgeführten TQV nicht einverstanden, da beide Indikationen von C-7133/2017 Seite 4 B._______ in Bezug auf ihre Prävalenz vergleichbar seien. Deshalb könne vorliegend offenbleiben, ob das Konzept der «Hauptindikation» rechtens sei. Immerhin könne bereits bemerkt werden, dass damit die seitens Bun- desgericht geforderte Prüfung der relativen Kosteneffektivität zwisc hen vergleichbaren Therapien nicht realisiert werden könne. Unpräjudiziell und als Vorschlag der Güte habe die Zulassungsinhaberin basierend auf dem Konzept der Hauptindikation vorgeschlagen, die gleichermassen als Hauptindikation in Frage kommenden Indikationen je zur Hälfte zu gewich- ten. Dies führe zur je hälftigen Berücksichtigung der jeweils bei deren SL - Aufnahme gewährten Innovationszuschläge, wobei noch offengelassen werden könne, wie der Innovationszuschlag von 0 % bei der zweiten Indi- kation zu interpretieren sei, und ob dieser nur im Zusammenhang mit dem Innovationszuschlag bei der ersten SL -Aufnahme der ersten Indikation haltbar sei. Daraus resultiere ein Innovationszuschlag von 5 % gegenüber der Kombinationstherapie «D._______ und F._______» (act. 5). B.f Mit zweiter Rückmeldung vom 16. Oktober 2017 hielt das BAG an sei- ner Berechnung des TQV fest. Es begründete seinen Standpunkt damit , dass ein im Jahr 2013 vom Gemeinsamen Bundesausschuss Deutsch- lands für G._______ aufgrund diverser Studien und Daten der GKV-Analy- sen von 2012 vorgenommene Schätzung der Prävalenz (…) einen Wert von 64 % ergeben habe. D ie Zulassungsinhaberin von B._______ habe sich 2015 in der Nutzenbewertung von C._______ auf diese Zahlen bezo- gen. Das BAG gehe davon aus, dass sich die Prävalenzen in Deutschland und der Schweiz (…) kaum unterscheiden dürften. Es lehne deshalb den Zuschlag von der Hälfte des bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste ge- währten Innovationszuschlages für die nicht für den TQV relevante Indika- tion ab (vgl. act. 6). B.g Mit Eingabe vom 30. Oktober 2017 ersuchte die Zulassungsinhaberin das BAG um eine Re-Evaluation. Zur Begründung führte sie aus, dass eine Schätzung durch eine ausländische Behörde nicht genüge . Sofern über- haupt bei der Preisfestsetzung auf eine Hauptindikation abgestützt werden dürfe, sollte eine Plausibilisierung aufgrund verschiedener Datenquellen – auch «real life» – möglich sein. Sie ersuche deshalb das BAG um Anwei- sung, mit welchen Mitteln sie die Indikation en in abstrakter wie konkreter Hinsicht darstellen solle. Es sei für sie nicht verständlich, weshalb nicht auf beide Indikationen abgestellt werden solle, wenn – wie in ihrem Fall – zwei Indikationen den Nutzen des Arzneimittels im Wesentlichen zu vergleich-C-7133/2017 Seite 5 baren Teilen ausmachten. Dadurch würde verhindert, dass sich bedeu- tende Einsatzgebiete von Arzneimitteln einer Preisfestsetzung quasi ent- zögen (act. 9). B.h In seiner dritten Rückmeldung vom 31. Oktober 2017 hielt das BAG an seinem bisher vertretenen Standpunkt fest. Zur Begründung wies es darauf hin, die Zulassungsinhaberin habe zu keinem Zeitpunkt Zahlen oder The- rapierichtlinien vorgelegt, die belegen würden, dass das Einsatzgebiet bei- der Indikationen in etwa gleich wäre. Mangels aktueller Zahlen für die Schweiz berufe sich das BAG auf Zahlen aus Deutschland, wo die Behör- den – im Gegensatz zur Schweiz – auf die Daten der Krankenversicherer zugreifen könnten. Das BAG gehe davon aus, dass sich die Zahlen in Deutschland nicht wesentlich von denen in der Schweiz unterschieden. Die Auffassung des BAG werde auch aufgrund weiterer Angaben der Zulas- sungsinhaberin im Rahmen des Neuaufnahmegesuchs und des Gesuchs um Erweit erung der Limitierung unterstützt. Nach Angaben der Zulas- sungsinhaberin aus dem Jahr 2015 werde B._______ in der vom BAG als Hauptindikation vorgesehenen Indikation (…) Monate eingesetzt, während es bei der ersten in die SL aufgenommenen Indikation gemäss Angaben der Zulassungsinhaberin im Rahmen des Neuaufnahmegesuchs aus dem Jahr 2013 (…) Monate eingesetzt werde (act. 10). B.i Mit Mitteilung vom 9. November 2017 verwies die Zulassungsinhaberin auf ihre Stellungnahme vom 30. Oktober 2017 und hielt an den darin ge- machten Ausführungen fest. Gleichzeitig kündigte sie an, dass sie gegen eine Preissenkungsverfügung Beschwerde einreichen werde und ersuchte das BAG, die derzeit gültigen Preise von B._______ als die auch ab 1. Ja- nuar 2018 gültigen SL-Preise zu publizieren (act. 11). B.j Mit Verfügung vom 14. November 2017 senkte das BAG die Preise für B._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebe- dingungen gestützt auf einen APV und einen TQV mit D._______ und F._______ per 1. Januar 2018 wie folgt (act. 12): (Auflistung mit Packungen und Preisen) C. C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin ( fortan: Be- schwerdeführerin), vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. med. et. lic. iur. Andreas Wildi und Dr. iur. Martin Zobl, mit Eingabe vom 15. Dezember C-7133/2017 Seite 6 2017 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht (vgl. Akten im Be- schwerdeverfahren [ im Folgenden: BVGer-act.] 1). Sie stellt folgende Rechtsbegehren: "1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 14. November 2017 sei aufzuheben. 2. Die Sache sei zur Neubeurteilung un ter preislicher Berücksichtigung der Indi- kation "(Erstlinientherapie)" an die Vorinstanz zurückzuweisen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen." Die Beschwerdeführerin rügt in erster Linie , dass die Vorinstanz gegen Bundesrecht verstossen habe. Sollte sich die Vorinstanz indessen vorlie- gend auf einen Ermessensspielraum berufen können, hätte sie ihr Ermes- sen missbräuchlich ausgeübt und zugleich das Willkürverbot verletzt. Auf- grund der rechtsverletzenden Vorgehensweise habe sie zudem den rechts- erheblichen Sachverhalt unvollständig und im Ergebnis auch unrichtig er- hoben. C.b Der mit Zwischenverfügung vom 11. Januar 2018 bei der Beschwer- deführerin einverlangte Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– wurde am 15. Ja- nuar 2018 geleistet (BVGer-act. 3 und 5). C.c Die Vorinstanz beantragt in ihrer Vernehmlassung vom 23. Februar 2018 die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 7). C.d Die Beschwerdeführerin nahm in ihrer Replik vom 22. Juni 2018 zur Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und hielt an ihren Rechtsbegeh- ren fest (BVGer-act. 13). C.e Mit Duplik vom 9. August 2018 hielt die Vorinstanz an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest und legte erneut ihren Standpunkt dar (BVGer-act. 15). C.f Mit Eingabe vom 14. September 2018 nahm die Beschwerdeführerin die ihr mit Instrukt ionsverfügung vom 15. August 2018 eingeräumte Mög- lichkeit war und reichte Bemerkungen zur Duplik der Vorinstanz ein, mit der sie erneut zu den Ausführungen der Vorinstanz Stellung nahm und an ihren Rechtsbegehren festhielt (BVGer-act. 17). C-7133/2017 Seite 7 C.g Die Vorinstanz nahm mit Eingabe vom 14. November 2018 ebenfalls nochmals Stellung, wobei sie an ihren Rechtsbegehren festhielt (BVGer- act. 21). C.h Mit Instruktionsverfügung vom 19. November 2018 wurde ein Doppel der Stellungnahme der Vorinstanz vom 14. November 2018 der Beschwer- deführerin zur Kenntnisnahme zugestellt und der Schriftenwechsel – unter Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen – abgeschlossen (BVGer - act. 22). C.i Mit unaufgeforderter Eingabe vom 30. November 2018 äusserte sich die Beschwerdeführerin unter Festhalten an ihren Rechtsbegehren erneut zur Sache (vgl. BVGer -act. 23) . Diese Spontaneingabe wurde der Vor - instanz mit Instruktionsverfügung vom 4. Dezember 2018 zur Kenntnis- nahme zugestellt (BVGer-act. 24). C.j Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Ar t. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt u nd damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 14. November 2017, mit welcher im Rah- men der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre der Pub- likumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimit- tels B._______ von bisher Fr. (…) auf Fr. (…) per 1. Januar 2018 gesenkt C-7133/2017 Seite 8 wurde. Nicht streitig sind im vorliegenden Beschwerdeverfahren die Not- wendigkeit und die konkrete Durchführung des APV mit dem vom BAG er- mittelten Senkungssatz. Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerde- verfahrens bildet demgegenüber, wie der TQV in casu konkret durchzufüh- ren ist. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Fest- stellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde e inen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch > Versicherun- gen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragspro- zesse Arzneimittel, abgerufen am 7. Dezember 2020, nachfolgend: SL - Handbuch) erlassen, bei dem es sich um ei ne Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewähr- leistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. C-7133/2017 Seite 9 etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfas- sungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwaltungsge- richts [BVGer] C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverord- nungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Re- gelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen heran- gezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbe- stimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelf all geht (vgl. Urteile des BVGer C -5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C -2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid i m Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2, BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.). 3.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1 ; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 14. November 2017 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Ur- teil des BVGer C -5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. September 2017 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. August 2017 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 3. August 2017 gültigen Fassung). 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich C-7133/2017 Seite 10 sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigke it und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksich tigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlic h ist und eine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.7 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit»; in der Fassung gemäss der Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte C-7133/2017 Seite 11 Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Ver- gleiche beurteilt: a. Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich); b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich). Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabr ikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). C-7133/2017 Seite 12 4.8 Laut Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») werden beim therapeutischen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräpa- rate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitä- tenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen. 4.9 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Auf- nahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV). 4.10 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig ent- richtet werden (Bst. e), die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die Überprüfungen nach den Artikeln 65d–65g notwendigen Unterlagen einzu- reichen (Bst. f) oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte Mehr- einnahmen nach Artikel 67a zurückzuerstatten (Bst. g). 5. Nicht strittig ist, dass B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zuge- lassenen Präparate auf www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, zuletzt besucht am 7. Dezem- ber 2020) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmäs- sigkeit nach wie vor erfüllt . Ebenso ist vorliegend zu Recht unbestritten, dass die Wirtschaftlichkeit von B._______ mittels APV und TQV zu beur- teilen ist (vgl. dazu grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2). Im Weiteren wird die Rechtmässigkeit des durchgeführten APV, der bezüglich des Ausland- preises einen Senkungssatz von gerundet 12,68 % ergeben hat, von der Beschwerdeführerin nicht bestritten, sondern explizit akzeptiert (vgl. Rz. 24 C-7133/2017 Seite 13 der Beschwerdeschrift vom 15. Dezember 2017 [BVGer-act. 1]). Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen den therapeutischen Querver- gleich korrekt durchgeführt hat. 5.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, das Bundesgericht habe mit BGE 142 V 26 die Vorinstanz dazu angehalten, das entscheidende Ele- ment «therapeutischer Quervergleich» in den periodischen WZW-Überprü- fungen gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG nicht mehr länger auszuklammern. Die vom Bundesgericht in diesem Leitentsc heid gemachten Ausführungen seien auch für die vorliegend zu behandelnde Frage als Leitschnur zu le- sen. Nach Massgabe der im Leitentscheid dargelegten Kriterien halte das von der Vorinstanz vorliegend angewandte «Prinzip Hauptindikation» vor Bundesrecht nicht stand, weil lediglich ein «gekröpfter» TQV durchgeführt werde. Dadurch blieben bei allen anderen Indikationen als der «Hauptindi- kation» eines Multiindikationspräparates Veränderungen in der SL wirt- schaftlich gänzlich unberücksichtigt ; das heisst, die P reisfestsetzung bei einem Multiindikationspräparat lasse dadurch jegliche Wirtschaftlichkeits- prüfung weiterer Indikationen ausser Acht. Die von der Vorinstanz in ihrer Verwaltungsverordnung vorgenommene Auslegung entspreche jedenfalls nicht den gesetzlichen Vorgaben und der Auffassung des Bundesgerichts. Ein von der Vorinstanz geltend gemachter Handlungs- oder Ermessen- spielraum bestehe in dieser Frage nicht, setze dies doch eine entspre- chende Offenheit der zugrundeliegenden Gesetzesvorschrift voraus, die vorliegend mit Art. 65d Abs. 3 und Art. 65b Abs. 4bis KVV nicht gegeben sei. Vielmehr müsste der Gesetzgeber oder zumindest der Verordnungsgeber die Vorinstanz explizit dazu ermächtigen, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Arzneimitteltherapien nur indirekt über die Hauptindikation eines Arz- neimittels vornehmen zu dürfen. Kommt hinzu, dass dieses Vorgehen zu Widersprüchen in Bezug auf die Indikationserweiterung gemäss Art. 65 f KVV führe, da WZW-Prüfungen umfassend zu erfolgen hätten, jedoch un- klar bleibe, was geschehe, wenn die neu aufzunehmende Indikation n icht die Hauptindikation sei. Im Weiteren spreche gegen diese Praxis, dass die Festlegung der Hauptindikation – wie vorliegend – oftmals strittig sei, da Prävalenzen in der Praxis schwierig zu bestimmen seien. Die Vorinstanz habe ausserdem bereits bewiesen, dass das Prinzip Hauptindikation auch aus praktischer Sicht alles andere als zwingend sei. Die Vorinstanz habe dabei entweder jede Indikation im Rahmen der erhobenen Prävalenz an- teilsmässig bei der Preisfestsetzung berücksichtigt oder den Preis jeder In- dikation einzeln in der SL ausgewiesen, wobei sie den Preis der teuersten Indikation in der SL ausgewiesen und für die günstigeren Indikationen in C-7133/2017 Seite 14 einem SL-Limitatio-Text auf die bei den Zulassungsinhaberinnen einzufor- dernden Rückvergütungsbeträge bei jeder einzelnen Indikation hingewie- sen habe. Sollte sich die Vorinstanz mit dem Prinzip «Hauptindikation» ent- gegen der Auffassung der Beschwerdeführerin dennoch auf einen Beurtei- lungsspielraum berufen können, müsste ihr zumindest ein Ermessens- missbrauch und zug leich die Verletzung des Willkürverbots vorgeworfen werden, da es sachfremd sei, zur Bestimmung der Wirtschaftlichkeit eine bedeutsame weitere Indikation gänzlich unberücksichtigt zu lassen. Schliesslich führe die vorinstanzliche Vorgehensweise auch dazu, dass der Sachverhalt unvollständig und zugleich falsch erhoben worden sei (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 26 ff., BVGer-act. 13 Rz. 15 ff., BVGer-act. 17 Rz. 14 ff. und BVGer-act. 23). 5.2 Die Vorinstanz demgegenüber stellt sich auf den Standpunkt, die von ihr angewandte Praxis, zur Durchführung des TQV bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen auf die «Hauptindikation» abzu- stellen, sei gesetzeskonform. Zur Begründung füh rt sie im Wesentlichen aus, sie habe nachweislich einen TQV mit den Vergleichspräparaten D._______ und F._______ durchgeführt und dabei die Vorgaben des KVG und der Rechtsprechung eingehalten, wonach bei der Beurteilung der Auf- nahmebedingungen sowohl ein A PV als auch ein TQV durchzuführen seien. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin sei bisher we- der vom Gesetzgeber noch von der Rechtsprechung entschieden worden, wie ein TQV bei Arzneimitteln mit unterschiedlichen Indikationen auszuge- stalten sei. Weder aus dem Gesetz noch der Rechtsprechung lasse sich eine Pflicht ableiten, für den TQV sämtliche Indikationen eines Arzneimit- tels zu berücksichtige n. Diese Frage der technischen Detailumsetzung liege vielmehr in ihrem weiten Ermessen und sie habe mit den Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL-Handbuches davon Gebrauch gemacht. Einer von der Beschwerdeführerin geforderten Ermächtigung des Gesetzgebers, dass der TQV nicht sämtliche Indikationen umfassen müsse, bedürfe es deshalb nicht. Die Hauptindikation beziehungsweise der Preisvergleich in dieser Indikation mache die repräsentativste Aussage über den Wert und damit den Preis eines Arzneimittels. Da es sich b ei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre um ein Massengeschäft handle, seien gewisse allgemeingültige Regeln unabdingbar und es könne nicht jede Abweichung von der Norm als Ausnahme anders behandelt werden. Würden entsprechend der Forderung der Beschwerdeführerin sämtliche Indikationen eines Arzneimittels in den TQV einbezogen, würden alle Indi- kationen in einer Mischrechnung den Preis eines Arzneimittels ergeben C-7133/2017 Seite 15 und es müssten konsequenterweise unterschiedliche Prävalenzen unter- schiedlich gewichtet werden. Im Weiteren wäre die Durchführung des TQV mit jeder Indikation eines Arzneimittel s weder praktikabel noch massge- blich aussagekräftiger als die Hauptindikation, weil ein Vergleichsarznei- mittel mit ebenfalls unterschiedlichen Indikationen lediglich einen Preis für das ganze Arzneimittel aufweise und sich dieser nicht ausschliesslich auf die zu vergleichende Indikation beziehe. Die von der Beschwerdeführerin genannte Alternative, den Preis einer Indikation in der SL auch einzeln aus- zuweisen, habe das BAG ausnahmsweise angewandt, wenn aufgrund un- terschiedlicher Vergleichsarzneimittel im TQV grosse Preisunterschiede zwischen der Hauptindikation und den kleineren Indikationen bestünden, wobei nur für kostengünstigere Indikationen spezifische Preise festgelegt würden. Die unterschiedliche Vergütung könne dann z.B. mittels Rückver- gütungsmodell erfolgen. Auch könne kein Widerspruch zu Artikel 65f KVV ausfindig gemacht werden. Bei der SL-Aufnahme der neuen Indikation von B._______ im Jahr 2015 sei der TQV ebenfalls mit einer Indikation, nämlich mit der neuen, basierend auf dem Fabrikabgabepreis (FAP) der bisherigen Indikation durchgeführt und gestützt hierauf ein Preis für das Arzneimittel als Ganzes für die neue Erstlinientherapie und die bestehende Zweitlinien- therapie festgelegt worden. Die Berücksichtigung der Hauptindikation sei sachglich begründet und stelle weder einen Verstoss gegen die Regeln des KVG noch gegen die bisherige Rechtsprechung dar. Mithin übe die Vor - instanz ihr Ermessen weder sachfremd noch willkürlich aus. Deshalb sei auch nicht ersichtlich, weshalb der Sachverhalt unvollständi g sein solle (vgl. BVGer-act. 7 Rz. 9 ff., BVGer-act. 15 Rz. 7 ff. und BVGer-act. 21). 6. Nachfolgend gilt es somit zu prüfen, ob die Vorinstanz bei der dreijährlichen Überprüfung bei der Durchführung des TQV den ihr vom Gesetz- und Ver- ordnungsgeber übertragenen weiten Ermessensspielraum (vgl. E. 3.3 hier- vor) pflichtgemäss ausgeübt hat. 6.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst unter Ein- schluss einer Kosten -Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV stattfindet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen wäh- rend der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine aus- schliesslich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip C-7133/2017 Seite 16 nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung] , welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51). 6.2 Nach d ieser auch vorliegend massgeblichen ständigen Rechtspre- chung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festgelegt. Mittels des thera- peutischen Quervergleichs (TQV) findet indes eine indirekte Kosten -Nut- zen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer ver- gleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Ver- fügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweisen). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Neben- wirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimit- tel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preis- vergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 f. E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. Novem- ber 2017 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen). Die vergleichende Wertung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen, welche sich mit Bezug auf die Indika- tion oder die Wirkungsweise nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Nicht massgebend s ind in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffes der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich unter Um- ständen der Preisvergleich auf ein einziges (Konkurrenz -)Präparat be- schränken (BGE 137 V 295 E. 6.3.2 und BGE 127 V 275 E. 2b, je mit Hin- weisen). Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate im Sinn von Art. 65b KVV ist grundsätzlich auf den Wortlaut der heilmittelrechtli- chen Zulassung respektive der entsprechenden Fachinformation abzustel- len, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zuge- lassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitäten- liste aufgenommen werden darf (Urteil des BVGer C -7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1 mit Hinweis auf die im Zusammenhang mit der Anwendung von Art. 34 Abs. 1 KLV [in der bis 28. Februar 2017 in Kraft gestanden Fassung] ergangenen Rechtsprechung, insbesondere BGE 143 V 369 E. 6). 6.3 Im Weiteren hat das Bundesgericht der Vorinstanz bezüglich der Aus- wahl der Vergleichspräparate einen weiten Ermessensspielraum zuer-C-7133/2017 Seite 17 kannt. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall dar- über zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommen- den (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine qualitativ hochstehende gesund- heitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil des BGer 9C_79/2016 vom 27. November 2017). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach Mass- gabe eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungs- zweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Den Bestrebungen des Ge- setzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimit- tel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). 6.4 Hierbei besteht nach der Rechtsprechung keine Pflicht, die Vergleichs- gruppe für den TQV aus sämtlichen in Frage kommenden, d.h. ve rgleich- baren Arzneimittel zu bilden (Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.2 mit Hinweisen). Für die Vergleichsgruppenbildung ist vielmehr auch das Ziel der möglichst günstigen Kosten (bei qualitativ hochstehender und zweckmässiger gesundhei tlicher Versorgung) entscheidend. Eine Pflicht, die Vergleichsgruppe aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimitteln zu bilden, würde das Wirtschaftlichkeits - bzw. das Sparsamkeitsgebot konterkarieren, müssten doch auch über- durchschnittlich teure, gleich wirksame Präparate in den Vergleich einbe- zogen werden, wodurch das Preisniveau hoch bliebe, selbst wenn gleich- zeitig wesentlich billigere, gleich wirksame Präparate zur Verfügung stün- den. Daher muss es der Verwaltung anheimgestellt werden, aus der Menge der vergleichbaren Arzneimittel nur jene für den TQV beizuziehen, die ein gutes Verhältnis zwischen dem medizinischen Nutzen und den Kosten auf- weisen. Denn nur ein derartiger Vergleich ermöglicht es, «überholte Leis- tungen auszumustern» b zw. deren Preise zu senken. Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne von BGE 142 V 26 erhe ischt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse, nicht aber den Einbezug sämtlicher Vergleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen; vgl. auch Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. No- vember 2020 E. 4.2). 7. Die Vorinstanz hat im Rahmen des therapeutischen Quervergleich s B._______ mit dem Konkurrenzpräparat D._______ (Wirkstoff: C-7133/2017 Seite 18 G._______) in Kombination mit F._______ ([…] Wirkstoff H._______) ver- glichen. Das Arzneimittel E._______, welches die Vorinstanz noch im Rah- men der erstmaligen SL-Aufnahme der Zweitlinientherapie von B._______ beim TQV berücksichtigt hatte (vgl. dazu BVGer-act. 7 Beilagen 1 und 4), zog sie nicht mehr bei. Einleitend sind die Indikationen der soeben zitierten Präparate gemäss den vom Heilmittelinstitut zugelassenen Fachinformati- onen darzulegen. 7.1 7.1.1 Laut der Fachinformation (abrufbar unter www.compendium.ch) ist B._______ (Wirkstoff: C._______) im Bereich der Behandlung von Prosta- takrebs für die folgenden Indikationen zugelassen: - (…) - (…) - (Erstlinientherapie) - (Zweitlinientherapie) Die beiden erstgenannten vom Heilmittelinstitut zugelassenen Indikationen sind nicht in der SL gelistet und somit vorliegend unbeachtlich. Es wurden – wie bereits eingangs erwähnt (vgl. Sachverhalt Bst. A.a. un d A.b hier- vor) – einzig die beiden letztgenannten Indikationen per (…) 2014 und per (…) 2015 – verbunden mit einer Limitation – in die SL aufgenommen (vgl. den Eintrag in der Spezialitätenliste, abrufbar unter www.spezialitäten- liste.ch). 7.1.2 Das von der Vorinstanz vorliegend als Vergleichspräparat berück- sichtigte Arzneimittel D._______ (Wirkstoff: G._______) ist laut der Fachin- formation (abrufbar unter ww w.compendium.ch) im Bereich der Behand- lung von Prostatakrebs für die folgenden Indikationen zugelassen: - (Zweitlinientherapie) - (Erstlinientherapie) - (…) Sämtliche zugelassenen Indikationen von D._______ wurden – ebenfalls verbunden mit einer Limitation – in die SL aufgenommen (vgl. den Eintrag in der Spezialitätenliste, a.a.O.). C-7133/2017 Seite 19 7.1.3 Das nicht mehr berücksichtigte Arzneimittel E._______ (Wirkstoff: I._______) ist laut der Fachinformation (abrufbar unter www.compen- dium.ch) im Bereich der Behandlung von Prostatakrebs für die folgende Indikation zugelassen: - E._______ (Zweitlinientherapie) Auch die Indikation von E._______ wurde in der SL mit einer Limitation verbunden (vgl. den Eintrag in der Spezialitätenliste, a.a.O.). 7.1.4 Mit Blick auf die dargelegten Fachinformationen sind sich die Par- teien zu Recht einig, dass B._______ mit D._______ (in Kombination mit F._______, vgl. die entsprechende Indikation von D._______) zu verglei- chen ist, da das berücksichtigte Vergleichspräparat gemäss Fachinforma- tion sowohl zur Erst- als auch zur Zweitlinienbehandlung derselben Krank- heit zugelassen ist. Ausserdem legt die Vorinstanz für das Bundesverwal- tungsgericht nachvollziehbar – und von der Beschwerdeführerin unbestrit- ten – dar, dass D._______ nicht nur bezüglich Zulassung und vergüteter Indikationen die für B._______ vergleichbarste Therapiealternative dar- stellt, sondern auch bezüglich der Wirkungsweise, weil D._______ wie B._______ ebenfalls zur Gruppe der J._______ gehört. Zudem stützt sie ihre Beurteilung der Vergleichbarkeit von B._______ und D._______ auch auf die Leitlinien der K._______ ab, gemäss welchen beide Präparate so- wohl für die Erstlinientherapie als auch für die Zweitlinientherapie nach L._______ als gleichwertig erachtet und empfohlen werden (…). Trotz der fehlenden Therapieoption bei Patienten mit (…) für die Erstlinientherapie mit D._______ (vgl. dazu die Ausführungen der Vorinstanz zum TQV im Rahmen der Limitationsänderung resp. Indikations erweiterung in der Mit- teilung vom […] 2015 [BVGer-act. 7 Beilage 3 S. 6 und 7] sowie in der SL- Aufnahmeverfügung betreffend die Erstlinientherapie vom […] 2015 [BVGer-act. 7 Beilage 2 S. 5]), stellt D._______, was vorliegend unbestrit- ten ist, zweifellos eine weitestgehend identische Therapiealternative dar und ist daher auch mit B._______ vergleichbar im Sinne der dargelegten Rechtsprechung (vgl. E. 6.1 ff. hiervor) . An der Vergleichbarkeit ändert auch der Umstand nichts, dass D._______ gegenüber B._______ über eine weitere in der SL gelistete und daher zu vergütende Indikation verfügt, weil gemäss (der bisher in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV er- gangenen) Rechtsprechung der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu ü berprüfenden Präparat erfordert (Ur- teil C-6246/2014 E. 8.2 und 8.3). Da es gemäss höchstrichterlicher Recht-C-7133/2017 Seite 20 sprechung zulässig ist, den Preisvergleich unter Umständen auf ein einzi- ges (Konkurrenz-)Präparat zu beschränken (vgl. E. 6.1.1 hiervor in fine), ist es ebenso wenig zu beanstanden, dass D._______ das einzige für den Vergleich beigezogene Arzneimittel ist, zumal sich der Ausschluss des (…) E._______, welches bei der Aufnahme der Zweitlinientherapie von B._______ im Jahr 2014 für den TQV berücksichtigt wurde, auf sachliche Gründe stützt. Denn E._______ ist lediglich zur Zweitlinienbehandlung zu- gelassen und ist somit in Bezug auf die Erstlinientherapie von B._______ nicht respektive nur sehr eingeschränkt vergleichbar (vgl. Urteil des BVGer C-6595/2018 vom 8. Juni 2020 E. 4.3.3 f.). 7.2 Den Vergleich mit D._______ (in Kombination mit F._______) hat die Vorinstanz auf die von ihr als «Hauptindikation» erachtete Erstlinienthera- pie von B._______, die im Rahmen einer Indikationserweiterung mit Verfü- gung vom (…) 2015 per (…) 2015 in die SL aufgenommen worden war (vgl. Sachverhalt A.b sowie B.c hiervor), beschränkt. Sie hat dabei die Tagest- herapiekosten gemäss Tagesdosis der entsprechenden Präparate vergli- chen und das TQV-Niveau für B._______ (…) auf Fr. (…) festgelegt (plus 0.77 % gegenüber dem FAP per 1. Januar 2017). Wie anlässlich der Auf- nahme der Erstlinientherapie in die SL im Jahr 2015 hat sie dabei keinen Innovationszuschlag gewährt. Die Beschwerdeführerin bestreitet die Rechtmässigkeit der vorinstanzlichen Vorgehensweise, beim TQV lediglich die Hauptindikation von B._______ zu berücksichtigen, und verlangt – bei Auslegung der Rechtsbegehren im Lichte der Begründung (vgl. hierzu das Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 3 m.H. auf BGE 137 III 617 E. 6.2 und 137 III 313 E. 1.3) – eine Neubeurteilung durch die Vorinstanz unter Mitberücksichtigung der Indikation, welche zur Zweitli- nientherapie zugelassen ist (im Rechtsbegehren Ziffer 2 wird stattdessen die Indikation betreffend die Erstlinientherapie zitiert, welche die Vorinstanz in casu als Hauptindikation erachtet und deshalb bereits für den TQV be- rücksichtigt hat). 7.2.1 Die Vorinstanz stützt ihre Vorgehensweise, bei Arzneimitteln mit meh- reren unterschiedlichen Indikationen den TQV nur hinsichtlich der «Haupt- indikation» durchzuführen, auf die Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL - Handbuchs. Die Ziffer C.2.1.6 lautet wie folgt: "Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Be- urteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptind ikation berücksichtigt. Die Haupt- indikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten einge- setzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können z.B. Prä- valenzzahlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen eingereicht C-7133/2017 Seite 21 und belegt werden. Weiter kann die Hauptindikation beispielsweise auch auf- grund der Therapielinie bestimmt werden. Marktzahlen werden jedoch nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikati- onen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt." Die im Wortlaut etwas abweichende Ziffer E. 1.9.1 hält inhaltlich dasselbe fest: "Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Be- urteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Haupt- indikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel gemäss Prävalenz- zahlen am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindi- kation sind deshalb Prävalenzza hlen für die Schweiz zu den verschiedenen Indikationen einzureichen und zu belegen. Marktzahlen werden nicht berück- sichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen I ndikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt." 7.2.2 Im Folgenden ist zu prüfen, ob in Bezug auf diese von der Vorinstanz im SL-Handbuch vorgenommene Auslegung betreffend Durchführung ei- nes TQV bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikat ionen dem Gesetz respektive den Verordnungen oder der bisher ergangenen Rechtsprechung etwas entnommen werden kann. 7.3 Zunächst ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass weder das Ge- setz noch die – vom Bundesverwaltungsgericht als gesetzeskonform beur- teilten (vgl. dazu Urteil des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 6.3 betreffend APV und E. 7.2 betreffend TQV) – vorliegend anwendba- ren Verordnungsbestimmungen (vgl. E. 4.7 f. hiervor) regeln, wie der TQV bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen konkret durchzuführen ist (vgl. E. 4.7 f. und E. 5.2 f. hiervor). In der KVV ist lediglich das Folgende enthalten: Nach Art. 65b Abs. 1 KVV gilt ein Arzneimittel als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung konkretisiert diese Bestimmung das im Gesetz statuierte Sparsamkeitsgebot von Art. 43 Abs. 6 KVG bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG, nämlich der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der Spezialitätenliste die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2). Gemäss dem vorliegend für den TQV weiter massge- benden Art. 65b Abs. 2 KVV ist die Wirtschaftlichkeit im Rahmen des TQV aufgrund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für den TQV heranz uziehenden C-7133/2017 Seite 22 Arzneimittel auf solche «die zur Behandlung derselben Krankheit einge- setzt werden» festgelegt. Schliesslich präzisiert die KLV in Art. 34f Abs. 1 («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich»), dass beim t herapeutischen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Eine weitere Um- schreibung, wie der TQV – insbesondere auch in Bezug auf Multiindikati- onspräparate – im Detail zu erfolgen hat, lässt sich der KVV und der KLV nicht entnehmen. 7.4 Daher ist in einem weiteren Schritt die bisher im Zusammenhang mit der periodischen dreijährlichen Überprüfung ergangene Rechtsprechung zu beleuchten. 7.4.1 Aus der eingangs dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung wird zunächst ersichtlich, dass – wenn immer möglich – im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsvergleichs eine umfassende Prüfung mittels APV und TQV durchzuführen ist (vgl. E. 6.1 ff. hiervor). Dies ist vorliegend zwischen den Parteien zu Recht unbestritten; ebenso ist zu Recht unbestritten, dass vorliegend sowohl ein APV wie auch ein TQV durchgef ührt werden kann (vgl. E. 5 hiervor). Im Weiteren geht aus der bundesgerichtlichen Recht- sprechung hervor, dass der TQV dazu dient, eine vergleichende Wertung bzw. die (indirekte) Prüfung des Kosten -Nutzen-Verhältnisses vorzuneh- men – und zwar sowohl bei der SL-Aufnahme als auch während der ge- samten Verweildauer auf der SL. Dabei wird die Wirksamkeit des Arznei- mittels einer vergleichenden Wertung mit – sofern möglich – mehreren zum gleichen Behandlungszweck (Behandlungs- resp. Therapiealternative) zur Verfügung stehenden Heilmitteln unterzogen und in Zusammenhang ge- setzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Bei einem Verzicht auf die Durchführung des TQV (und der damit einhergehenden Kosten -Nutzen-Analyse) blieben bei der dreijährlichen Überprüfung allfällige Veränderungen in der SL, namentlich in Form von neuen, eventuell erheblich wirksameren Arzneimitteln oder von neuen Stu- dien über die Wirkung d es zu überprüfenden Arzneimittels, in der Regel gänzlich unbeachtet. Soweit ein konkreter TQV nicht wirklich einen solchen Vergleich vornimmt, handelt es sich dabei nicht um einen rechtskonformen TQV. Er kann damit nicht rechtmässige Basis für eine Preisse nkung sein. (vgl. zum Ganzen BGE 142 V 26 E. 5.2.1 und E. 5.4, 143 V 369 E. 5.4.3; C-7133/2017 Seite 23 vgl. auch BVGE 2015/51 E. 8.2.1 ff. sowie Urteile des BVGer C -639/2018 vom 19. Juni 2020 E. 7 und C-536/2015, C-537/2015 vom 6. Juni 2017). 7.4.2 Der Beschwerdeführerin ist insowe it beizupflichten, dass das Bun- desgericht stets den komparativen Charakter der Wirtschaftlichkeit und das damit verbundene Kosten-Nutzen-Verhältnis einer medizinischen Leistung hervorgehoben und dazu im Weiteren ausgeführt hat, die Wirtschaftlichkeit lasse sich nicht allein mit einem Preisvergleich (APV) beurteilen, ohne dass die (Vor-)Frage der Wirksamkeit der zu vergleichenden Arzneimittel geklärt wird. Denn nur durch den Vergleich verschiedener Kosten-Nutzen-Verhält- nisse könne entschieden werden, ob ein bestimmtes Kosten-Nutzen-Ver- hältnis günstig oder ungünstig ist. Bestünden zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt her keine ins Ge- wicht fallenden Unterschiede, sei grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftl ichere Anwendung zu wählen. Weise jedoch eine be- stimmte Behandlungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf (u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen), könne dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen bzw. sei dem beim Preisvergleich der Arzneimittel Rechnung zu tragen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1 m.H.). Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat diese vergleichende Wertung stets als zentralen Be- standteil der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln verstan- den. Sofern mehrere Arzneimittel zum gleichen Behandlungszweck zur Auswahl stehen, ist die vergleichende Wertung bzw. die Prüfung des Kos- ten-Nutzen-Verhältnisses kraft Verweis von Art. 52 Abs. 1 KVG auf Art. 32 Abs. 1 KVG (und Art. 43 Abs. 6 KVG) ein unabdingbares Element bei der Prüfung der Aufnahmebedingungen der SL (BGE 142 V 26 E. 5.2.2 m.H.). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art . 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Aufnahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (BGE 142 V 26 E. 5.2.3; BVGE 2015/51 E. 8.2.2 ff.). 7.4.3 Die Beschwer deführerin scheint jedoch zu übersehen, dass die Rechtsprechung im Zusammenhang mit Streitigkeiten bezüglich der TQV- Vergleichsgruppenbildung den von der Vorinstanz jeweils praktizierten TQV bei Multiindikationspräparaten im Rahmen der dreijährlichen Überprü- fung als rechtskonform erachtet hat, wenn dieser mit Vergleichspräparaten durchgeführt wurde, die die unterschiedlichen Indikationen des zu überprü- fenden Arzneimittels möglichst breit abdeckten. Dabei wurde es von der C-7133/2017 Seite 24 Rechtsprechung insbesondere als mit dem Gesetz vereinbar erachtet, wenn zwischen dem überprüften und den zum Vergleich beigezogenen Präparaten hinsichtlich der Indikationen keine absolute Identität bestand (vgl. Urteil des BVGer C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.2 und 8.3; diese Rechtsprechung fand denn auch Eingang in die Ziffer C.2.1.2 des SL-Handbuchs). Entscheidend war, dass sich das überprüfte Arzneimittel und die Vergleichspräparate hinsichtlich der Wirkungsweise bzw. Indikation nicht wesentlich voneinander unterschieden (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 4.2; vgl. auch für ein Beispiel fehlender Vergleichbarkeit BGE 144 V 14, in welchem das Bun- desgericht einem in den TQV miteinbezogenen Vergleichspräparat eine weitgehende Ähnlichkeit absprach und dieses deshalb aus dem TQV aus- schloss, was indessen im konkreten Fall keinen Einfluss auf das Ender- gebnis des durchgeführten TQV hatte [E. 5.4 f.]). Dieser steten Rechtspre- chung lässt sich somit implizit entnehmen, dass dem Aspekt der Kosten- Nutzen-Analyse samt Preisfestsetzung bei Multiindikationspräparaten im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung hinreichend Beachtung geschenkt wird, wenn der TQV mit Arzneimitteln erfolgt, die eine breitest mögliche Vergleichsbasis bilden und somit auch eine möglichst weitgehende Thera- piealternative für die unterschiedlichen Anwendungsgebiete des überprüf- ten Präparats darstellen. Demzufolge wird von der Rechtsprechung im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung eine separate Bewertung jeder einzelnen Indikation eines Multiindikationspräparats grundsätzlich nicht ge- fordert und es wurde bereits eine allgemeingültige Regelung als rechtskon- form erkannt, welche es der Vor instanz erlaubt, die grosse Anzahl von Überprüfungen der Aufnahmebedingungen im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung zu bewältigen; dies allerdings unter der Voraussetzung, dass die WZW-Überprüfung auch tatsächlich umfassend erfolgt und sich nicht auf einen reinen Preisvergleich beschränkt, so dass in jedem Fall neueste Erkenntnisse – sei es auch nur in Bezug auf eine einzelne Indikation – ei- nes Arzneimittels mit mehreren Indikationen berücksichtigt werden können. 7.5 7.5.1 Die soeben dargelegte und von der Rechtsprechung anerkannte Pra- xis ist seit März 2017 in Ziffer C.2.1.2 des SL Handbuchs schriftlich festge- halten. Ergänzend zu dieser von der Rechtsprechung bei Multiindikations- präparaten anerkannten Vorgehensweise hat die Vorinstanz in den Ziffern C. 2.1.6 und E. 1.9.1 als weitere Regelung das von der Beschwerdeführerin gerügte Prinzip «Hauptindikation» eingeführt (bezüglich Zeitpunkt der Ein- führung der betreffenden Regelung in das SL Handbuch vgl. Klammerbe- merkung des Bundesgerichts in seinem zu aArt.34 Abs. 2 Bst. b und c KLV C-7133/2017 Seite 25 ergangenen BGE 143 V 369 E. 5.4.2 sowie dessen Urteil 9C_354/20 17 vom 26. Januar 2018 E. 6.4). Dabei ist nochmals in Erinnerung zu rufen, dass es sich beim SL-Handbuch um eine Verwaltungsverordnung handelt, weshalb sie durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein muss; in seiner Eigenschaft als Verwalt ungsverordnung ist das SL- Handbuch für das Bundesverwaltungsgericht nicht bindend, wird jedoch vom Gericht als Auslegungshilfe berücksichtigt , sofern keine triftigen Gründe vorliegen, um davon abzuweichen (vgl. E. 3.3 hiervor). Vorausset- zung dabei ist aber immerhin, dass die Verwaltungsverordnung eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt (vgl. BGE 146 I 105 E. 4.1 mit weite- ren Hinweisen). Dies dürfte den als allgemeingültige Regeln ausgestalte- ten Bestimmungen des SL-Handbuchs aufgrund der Vielzahl von mögli- chen Sachverhaltskonstellationen nicht immer gelingen, weshalb es sich rechtfertigen kann, bei Vorliegen von besonderen Umständen im Einzelfall davon abzuweichen. Dass die Vorinstanz in begründeten Ausnahmefällen bereits heute von den allgemeingültigen Regeln abweicht, ergibt sich aus dem von ihr selbst dargelegten Beispiel, in welchem sie bei grossen Preis- unterschieden zwischen den Indikationen ausnahmsweise für kostengüns- tigere Indikationen spezifische Preise festlegt und diese einzeln in der SL ausweist (vgl. BVGer -act. 7 Rz. 20). Ob die vorliegend strittige, von der Vorinstanz im SL-Handbuch vorgenommenen Auslegung grundsätzlich vor dem Bundesrecht standhält, kann vorliegend jedenfalls offengelassen wer- den, denn im vorliegend zu beurteilenden Fall wird die Anwendung der hier für die periodische dreijährliche Überprüfung einschlägigen Ziffer E. 1.9.1 selbst bei Annahme einer Rechtskonformität dem hier konkret zu beurtei- lenden Einzelfall aus den nachfolgenden Gründen nicht gerecht. 7.5.2 Die Vorinstanz hat zwar – wie bereits erwähnt – gemäss ihrer bishe- rigen, von der Rechtsprechung als rechtskonform beurteilten Vorgehens- weise für den therapeutischen Quervergleich mit D._______ (in Kombina- tion mit F._______) ein Arzneimittel berücksichtigt, das (unbestritten) eine weitestgehend identische Therapiealternative zu B._______ darstellt, da es sowohl für die Erst- als auch für die Zweitlinienbehandlung bei Prosta- takrebs zugelassen ist. Im Weiteren hat sie die Überprüfung auch mittels APV und TQV vorgenommen, wobei sie beim TQV in Anwendung von E. 1.9.1 des SL Handbuchs lediglich die von ihr als Hauptindikation erachtete Erstlinientherapie von B._______ überprüft hat. Wie die bisher im Zusam- menhang mit der TQV-Vergleichsgruppenbildung ergangenen Urteile auf- zeigen, führte diese schematisch angewandte allgemeingültige Regelung bei einem überwiegenden Teil der überprüften Multiindikationspräparate zu C-7133/2017 Seite 26 einem von der Rechtsprechung als rechtskonform erachtete Preisfestset- zung. Ungeachtet der Frage, ob die Erstlinientherapie von B._______ – was immerhin mit Blick auf den Umstand, dass Zweitlinientherapien de- finitionsgemäss erst nach Ausbleiben des gewünschten Erfolgs von Erstli- nientherapien zur Anwendung gelangen, zumindest auf den ersten Blick nicht als unwahrscheinlich erscheint – auch tatsächlich die Hauptindikation ist, führt die vorliegend starr angewandte Regelung gemäss Ziffer E. 1.9.1 dazu, dass der aus dieser Überprüfung resultierende Pr eis nur über eine eingeschränkte Aussagekraft verfügt. Denn anders als bei Sachverhalts- konstellationen, wo zu überprüfende Multiindikationspräparate über ver- schiedene Indikationen derselben Therapielinie verfüg en, gilt es i n casu den Umstand zu beachten, dass vorliegend insofern eine besondere Sach- verhaltskonstellation vorliegt, als das zu überprüfende Präparat über zwei – je mit separater Verfügung zu unterschiedlichen Zeitpunkten – in die SL aufgenommene Indikationen verfügt, die für unterschiedliche Th erapieli- nien zugelassen sind. Kommt hinzu, dass bei der Aufnahme der ersten, zur Zweitlinientherapie zugelassenen Indikation per (…) 2014 ein Innovations- zuschlag gewährt wurde, während bei der Aufnahme der zweiten, zur Erst- linientherapie zugelassenen Indikation per (…) 2015 ein solcher verwehrt wurde. Wie das Bundesverwaltungsgericht bereits mit Urteil C-6595/2018 vom 8. Juni 2020 – in Einklang mit der von der Vorinstanz vertretenen An- sicht – festgestellt hat, erscheint ein Vergleich zweier Arzneimittel, die für unterschiedliche Therapielinien zugelassen sind, – wenn überhaupt – nur sehr eingeschränkt möglich (vgl. E. 4.3.3 f.). 7.5.3 Diese Feststellung ist auch für die hier vorliegende Sachverhalts- konstellation beachtlich. Da ein Vergleich zweier für unterschiedliche The- rapielinien zugelassene Arzneimittel – wenn überhaupt – nur bedingt mög- lich ist, kann einer auf die Erstlinientherapie beschränkten Überprüfung ei- nes Präparats, welches auch über eine Zulassung für eine Zweitlinienthe- rapie verfügt, nur eine eingeschränkte Aussagekraft zuerkannt werden. Zwar liegt mit D._______ (in Kombination mit F._______) ein Ver- gleichspräparat vor, bei welchem dieselbe besondere Sachverhaltskons- tellation vorliegt und somit grundsätzlich auch der Aspekt der unterschied- lichen Therapielinien abgedeckt ist . Dennoch führt die starre Umsetzung von Ziffer E. 1.9.1 des SL -Handbuchs im vorliegenden Fall zu keinem rechtskonform ermittelten Ergebnis, da durch die auf die Erstlinientherapie beschränkte Überprüfung völlig ausser Ac ht gelassen wird , dass für die Zweitlinientherapie bei deren SL -Aufnahme ein Innovationszuschlag ge- währt wurde. Das gänzliche Nichtberücksichtigen der Zweitlinientherapie C-7133/2017 Seite 27 im Rahmen des TQV führt im vorliegenden Fall jedenfalls dazu, dass all- fällige Verände rungen – welche gemäss ständiger Rechtsprechung zwecks Aussonderung oder allenfalls zwecks Preissenkung unwirtschaftli- cher Leistungen selbstverständlich zu berücksichtigen sind (vgl. etwa BGE 142 V 26 E. 5.4) und die in casu von der Vorinstanz insofern beh auptet werden, als auch für die Zweitlinientherapie kein Innovationszuschlag mehr gewährt werden könne – überhaupt nicht (rechtskonform) überprüft wur- den. 7.5.4 Wie sich den Ausführungen der Vorinstanz entnehmen lässt, wurde die Zweitlinientherapie seit deren Aufnahme im Jahre 2014 nicht mehr kon- kret mittels TQV überprüft. Denn anlässlich der SL -Aufnahme der Erstli- nientherapie, welche zudem noch vor BGE 142 V 26 (das Urteil erging drei Monate später am 14. Dezember 2015) und somit auch noch auf nicht ge- setzeskonformer Verordnungsgrundlage erfolgte, wurde der TQV aus- schliesslich in dieser neuen Indikation durchgeführt (vgl. BVGer -act. 15 Rz. 8). Demzufolge hat die Vorinstanz den Sachverhalt unvollständig erho- ben. Insbesondere hat sie – worauf die Beschwerdeführerin zutreffend hin- weist – nicht geprüft, ob der mit SL-Aufnahmeverfügung vom (…) 2014 ge- genüber den Vergleichspräparaten D._______ und E._______ gewährte Innovationszuschlag (für höchstens 15 Jahre) im Umfang von 10 % für die Zweitlinientherapie von B._______ (vgl. die Verfügung vom […] 2014 sowie die E-Mail-Korrespondenz vom […] 2014 [BVGer-act. 7 Beilage 1 und 4]) weiterhin zu berücksichtigen ist. Da sie in zu starrer und diesem konkreten Einzelfall nicht gerecht werdender Auslegung im SL-Handbuch die Zweitli- nientherapie als nicht relevant erachtet hat, ging sie im vorinstanzlichen Verfahren weder in ihren Rückmeldungen noch in ihrer Verfügung vom 14. November 2017 auf den damals für die Zweitlinientherapie gewährten Innovationszuschlag ein, sondern äusserte sich dazu nur im Zusammen- hang mit der Erstlinientherapie (vgl. act. 4, 6, 10 und 12). Zwar bringt die Vorinstanz im vorliegenden Beschwerdeverfahren vor, dass sie die von der Beschwerdeführerin aufgeführten Gründe für einen Innovationszuschla g, insbesondere, dass mit B._______ kein F._______ mehr verabreicht wer- den müsse und dadurch keine durch F._______ bedingten Nebenwirkun- gen aufträten, bereits im Jahr 2015 anlässlich der SL-Aufnahme der Erstli- nientherapie ausdrücklich als nicht mehr ausrei chend erachtet habe. Da die Vorinstanz über die Frage betreffend zu gewährenden Innovationszu- schlag für die Zweitlinientherapie jedoch gar nicht verfügt hat, würde das Bundesverwaltungsgericht über diesen Aspekt als Erstinstanz entschei- den. Damit würde die Beschwerdeführerin einer Beschwerdeinstanz be-C-7133/2017 Seite 28 raubt, was nicht angeht, zumal das Bundesverwaltungsgericht keine Fach- behörde ist und es sich hierbei um eine Frage handelt, welche hochste- hende, spezialisierte, technische und wissenschaftliche Kenntnisse erfo r- dert. Ausserdem erweisen sich die diesbezüglichen Vorbringen der Vor - instanz für das Bundesverwaltungsgericht ohnehin als nicht genügend nachvollziehbar, weil der Innovationszuschlag für die Zweitlinientherapie wegen besserer Verträglichkeit nicht nur geg enüber dem Konkurrenzprä- parat D._______, sondern auch im Verhältnis zum ebenfalls zur Zweitli- nientherapie zugelassenen Konkurrenzpräparat E._______, mithin gegen- über sämtlichen Therapiealternativen gewährt wurde (vgl. BVGer -act. 7 Beilage 4). Insofern unterscheidet sich der Sachverhalt bezüglich der bei- den Indikationen. Die Vorinstanz wird daher in jedem Fall die Frage betref- fend Innovationszuschlag für die Zweitlinientherapie zu prüfen haben. 7.6 Im Lichte des soeben Dargelegten ist zusammenfassend festzuhalten, dass die verfügte Preissenkung von B._______ auf einem eingeschränkten TQV beruht, bei welchem – in zu starrer Anwendung der in den Ziffern C. 2.1.6 und E. 1.9.1 des SL-Handbuchs enthaltenen Konkretisierung – nur eine ( die Indikation der Erstlinient herapie, von der Vorinstanz als soge- nannte Hauptindikation bezeichnet) der beiden in der SL gelisteten Indika- tionen des zu überprüfenden Arzneimittels berücksichtigt wurde und damit, infolge eingeschränkter Überprüfung des Präparats, den besonderen Um- ständen des vorliegend zu beurteilenden Einzelfalls keine Rechnung ge- tragen wurde. Namentlich blieb dabei im Zusammenhang mit der für die Zweitlinientherapie zugelassenen und ebenso in der SL gelistete n Indika- tion des vorliegend mittels dreijährlicher Überprüfung der Aufnahmebedin- gungen zu überprüfenden B._______, bei deren Indikationsaufnahme ein Innovationszuschlag gewährt wurde und von der Vorinstanz seither nicht mehr konkret in Bezug auf die Zweitlinientherapie überprüft worden ist, voll- ständig ungeprüft, ob dieser Innovationszuschlag nach wie vor gerechtfer- tigt ist oder nicht. Die angefochtene Verfügung vom 14. November 2017 ist daher als bundesrechtswidrig aufzuheben. 7.7 Ergänzend ist Folgendes zu berücksichtigen: Für die Preisüberprüfung sind rechtsprechungsgemäss aktuelle Entwicklungen mit zu berücksichti- gen. Bei diesem Verfahrensausgang ist es daher nicht Sache des Bundes- verwaltungsgerichts, in reformatorischer Entscheidung den TQV durchzu- führen. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit wird dabei mittels Vergleichs der Wirksamkeit und der Kosten pro Tag oder Kur sämtlicher Indikationen von B._______ einerseits und sämtlicher Indikationen von D._______ (in Kombination mit F._______) andererseits durchzuführen sein. Dabei wird C-7133/2017 Seite 29 die Vorinstanz auch eingehend abzuklären und anschliessend einlässlich sowie nachvollziehbar zu begründen haben, ob für die Zweitlinientherapie von B._______ nach wie vor ein Innovationszuschlag zu gewähren ist oder nicht. Wie d er Vergleich unter Berücksichtigung sämtlicher Indikationen konkret durchzuführen und wie ein dabei allenfalls zu gewährender Inno- vationszuschlag für die Zweitlinientherapie angemessen bei der Preisfest- setzung zu berücksichtigen ist, ist grundsätzlich dem weiten Ermessen des BAG zu überlassen und vom Bundesverwaltu ngsgericht vorliegend nicht zu beantworten (C-595/2015 E. 8.7). 8. Aufgrund des Ausgeführten ist zusammenfassend festzuhalten, dass die der Verfügung vom 14. November 2017 zugrundeliegende Preissenkung weder auf einen rechtskonform durchgeführten TQV noch auf einem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt beruht. Die Besch werde gegen die Verfügung vom 14. November 2017 betreffend B._______ ist somit im Sinne des Antrags gutzuheissen, die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese eine neue umfassende WZW-Überprüfung unter Berücksichtigung sämtlicher in der SL gelisteter Indikationen von B._______ im Sinne der Erwägungen vor- nehme und einen neuen Entscheid betreffend B._______ treffe. 9. Festzuhalten bleib t, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen seine Verfügung vom 14. November 2017 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem bishe- rigen Preisniveau in der SL geführt wurde (vgl. www.spezialitäten liste.ch, zuletzt besucht am 7. Dezember 2020). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung für dieses Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen. 10. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 10.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführen- den Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdefüh- rerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der C-7133/2017 Seite 30 geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechts- kraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 10.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge - mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei- entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kosten- note eingereicht, weshalb die Entschädigung auf grund der Akten festzu- setzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend sind für die von der Be- schwerdeführerin geltend gemachte Parteientschädigung der Aufwand für die Erstellung der 26-seitigen Beschwerdeschrift vom 15. Dezember 2017 (BVGer-act. 1), der 22-seitigen Replik vom 22. Juni 2018 (BVGer-act. 13), der 14 Seiten umfassenden Triplik (Bemerkungen zur Duplik) vom 14. Sep- tember 2018 (BVGer -act. 17) sowie der 6 -seitigen Spontaneingabe vom 30. November 2018 (BVGer-act. 23) zu berücksichtigen. Unter Berücksich- tigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands (bei vorliegend teilweise unnötigen Wieder- holungen der Begründung in den Eingaben), der Bedeutung der Streitsa- che und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen, ist der Beschwerdeführerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu er- achtende Parteientschädigung von CHF 5'000.– (inkl. Auslagen und Mehr- wertsteuer) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung aufgeho- ben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit diese nach erfolgter Abklärung und neuer Überprüfung im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______ neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor - schuss in der Höhe von Fr. 5'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. C-7133/2017 Seite 31 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 5'000.- zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber: Christoph Rohrer Milan Lazic Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: