Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 6. November 2013 (730 12 341) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Leistungspflicht der Krankenkasse betreffend Extraktionen von retinierten, verlagerten Weisheitszähnen Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberin Gisel a Wartenweiler Parteien A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch M arkus Schmid, Rechts- anwalt, Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen avanex Versicherungen AG , Versicherungsrecht , Postfach , 8081 Zürich, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. A.____ ist bei den avanex Versicherungen AG (Krankenk asse) obligatorisch kranken- versichert. Am 23. Februar 2011 reichte der behandelnde Arzt des Versicherten, Dr. Dr. med. dent. B.____ der Krankenkasse ein Zahnschadenformular ge mäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 und am 24. Februar 2011 eine Rechnung für die am 9. Februar 2011 vorgenommene Extraktion der We isheitszähne 38 und 48 sowie die bis 23. Februar 2011 erfolgte Nachbehandlung in Höhe von Fr. 2'416.65 ein. Mit Schreiben vom 14. März 2011 lehnte die Krankenkasse die Übernahme di eser Kosten ab, da es sich bei der Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Extraktion der Weisheitszähne nicht um eine gesetzliche Pflichtleistung handle. Der Versicherte machte mit Schreiben vom 23. Dezember 2011 geltend, da ss einer der Weisheitszähne verla- gert gewesen sei, was einen starken Druck auf den benachba rten Zahn ausgeübt habe, der dadurch bedroht gewesen sei. Aufgrund der Komplikation bei der Operation, der behandlungs- bedürftigen Nachblutung und der darauffolgenden Kra nkschreibung für eine Woche sei die Ex- traktion als schwer zu qualifizieren. Daraufhin forderte die Krankenkasse weitere Unterlagen ein und unterbreitete die Angelegenheit ihrem Vertrauen sarzt Dr. med. Dr. C.____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Gestützt auf dessen Stellu ngnahme vom 29. Februar 2012 hielt die Krankenkasse mit Schreiben vom 7. März 2012 an ihrer Ablehnung der Kostenübernahme fest. Auf Verlangen des Versicherten erliess sie am 3. Ap ril 2012 eine einsprachefähige Verfü- gung, mit welcher sie ihre Leistungspflicht ablehnte. D ie gegen diese Verfügung erhobene Ein- sprache wies die Krankenkasse nach Einholung einer erneute n Stellungnahme von Dr. C.____ vom 14. September 2012 mit Entscheid vom 2. Oktober 2012 ab. B. Hiergegen reichte A.____, vertreten durch Advokat M arkus Schmid, am 2. November 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, A bteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), ein. Er beantragte, in Aufhebung de s Einspracheentscheides vom 2. Oktober 2012 sei die Krankenkasse zu verpflichten, die Kosten für die Extraktion der Weisheitszähne 38 und 48 in Höhe von Fr. 2'416.65 zu Lasten der obliga torischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen; unter o/e Kostenfolge. Im Wesentlichen ma chte er geltend, dass die Krankenkas- se in der Verfügung vom 3. April 2012 anerkenne, dass di e Zähne 38 und 48 verlagert und von einem Infekt bedroht gewesen seien. Sie verneine jed och, dass die Extraktionen besonders schwierig gewesen seien, weshalb keine Leistungspflicht b estehe. Aus der Stellungnahme von Dr. Dr. B.____ vom 31. Oktober 2012 ergebe sich, dass e s sich um sehr schwierige Zahnent- fernungen gehandelt habe, weshalb sämtliche Voraussetz ungen für die Kostenübernahme er- füllt seien. Ausserdem beständen Zweifel an der Zuver lässigkeit der Beurteilung des Vertrau- ensarztes. Dieser habe nicht berücksichtigt, dass die Wur zeln nach lingual verlagert gewesen seien und die Entfernung der Weisheitszähne dadurch seh r schwierig gewesen sei. Insbeson- dere seien die Wurzelspitzen des Weisheitszahnes 38 lingua l auf Höhe des Nervus alveolaris inferior gelegen und seien zum Mundboden hin vom Knochen nicht abgrenzbar gewesen. Dabei habe zusätzlich eine grosse Gefahr der Verletzung des Ne rvus lingualis, eine erhöhte Blu- tungsgefahr und die Gefahr der Mobilisation der Wurze ln nach lingual in den Mundboden be- standen. Da damit Zweifel an der Zuverlässigkeit und S chlüssigkeit der versicherungsinternen Beurteilung vorlägen, sei rechtsprechungsgemäss eine versi cherungsexterne Begutachtung anzuordnen. C. In der Vernehmlassung vom 21. Januar 2013 beantragt e die Krankenkasse die Abwei- sung der Beschwerde. Die Angelegenheit sei erneut ihre m Vertrauensarzt unterbreitet worden. Gestützt auf dessen ausführliche und einleuchtende Stel lungnahme vom 12. Dezember 2012 sei davon auszugehen, dass es sich mit überwiegender Wahrsche inlichkeit bei den Extraktio- nen der Weisheitszähne 38 und 48 nicht um eine schwere M assnahme im Sinne des Gesetzes gehandelt habe, weshalb die Ablehnung der Leistungspflicht zu Recht erfolgt sei. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht D. Der Versicherte hielt durch seinen Rechtsvertreter in d er Replik vom 25. März 2013 und die Krankenkasse in ihrer Duplik vom 23. April 201 an de n jeweils gestellten Rechtsbegehren fest. E. Am 29. April 2013 liess der Versicherte die Stellung nahme von Dr. Dr. B.____ vom 25. April 2013 zukommen. Die Krankenkasse hielt am 28. M ai 2013 nach erneuter Unterbrei- tung der Angelegenheit an ihren Vertrauensarzt an ih rem Antrag auf Abweisung der Beschwer- de fest. Der Versicherte verzichtete mit Eingabe vom 29. Juli 2013 auf eine weitere Stellung- nahme zur Beurteilung des Vertrauensarztes vom 11. Mai 2013. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 60 A bs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 kann gegen Ver- fügungen und Einspracheentscheide eines Sozialversicherungsträgers beim zuständigen Versi- cherungsgericht innerhalb von 30 Tagen Verwaltungsgeri chtsbeschwerde erhoben werden. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherung sgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zum Zeitpunkt der Beschwerdee rhebung ihren Wohnsitz hat. Die örtliche und gemäss § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über d ie Verfassungs- und Verwaltungs- prozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 auch die sachl iche Zuständigkeit des Kan- tonsgerichts ist vorliegend somit gegeben. Auf die im Übrigen form- und fristgerecht eingereich- te Beschwerde ist deshalb einzutreten. 1.2 Vorliegend beträgt der Streitwert weniger als Fr . 10'000.--, so dass gemäss § 55 Abs. 1 VPO die präsidierende Person der Abteilung Sozialversich erungsrecht des Kantonsgerichts entscheidet. 2. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens ist der Einspracheentscheid der Kran- kenkasse vom 2. Oktober 2012, mit welchem sie die Übernahm e der Kosten für die Extraktio- nen der Weisheitszähne 38 und 48 sowie die Nachbehandlu ng in Höhe von Fr. 2'416.65 ab- lehnte. 2.1 Nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übernimmt die obli gatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, u.a. wenn die se durch eine schwere, nicht vermeid- bare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheits- wert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von de r Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 In gress der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995 in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über d ie Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995 und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gehören gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV u.a . Verlagerung und Überzahl von Zäh- nen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste). Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.2 Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausyste ms im Sinne von Art. 17 In- gress KLV setzt allgemein ein durch prophylaktische Massnahme n im Sinne und im Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 59 und 70 ) nicht zu verhinderndes pathologi- sches Geschehen voraus, welches zu erheblichen Schäden an Zäh nen, Kieferknochen oder Weichteilen führte oder nach klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahr- scheinlichkeit dazu führen würde (BGE 127 V 328 E. 7a S . 335; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_655/2010, E. 2.2; SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8). 2.3 Eine Verlagerung von Zähnen und Zahnkeimen im Si nne von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV im Besonderen besteht in einer Abweichung von der Lage od er Achsenrichtung. Bei bleibender Dentition besteht der Krankheitswert in einem patholo gischen Geschehen, worunter neben den explizit aufgeführten Abszessen und Zysten alle Erscheinungsf ormen zu verstehen sind, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am Ki eferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verursachen werden (BGE 130 V 464 E. 3.2 S. 467). Bei verlagerten Weisheitszähnen im Speziellen genügt jedoch nicht jede Pathologie, die bei anderen verlager- ten Zähnen die Übernahme der Behandlungskosten durch die obligatorische Krankenpflegever- sicherung rechtfertigt. Vielmehr muss entweder die Entf ernung des verlagerten Weisheitszah- nes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und auf- wändig sein (BGE 130 V 464 E. 4.1 - 4 S. 468 ff.; U rteil des Eidgenössischen Versicherungsge- richts [EVG] vom 4. Juli 2007, K 152/06, E. 2.2). Die s gilt auch bei mit der Verlagerung in Zu- sammenhang stehenden Komplikationen in Form eines Abszesse s oder einer Zyste (Urteil des EVG vom 18. März 2005, K 164/03, E. 3.4). 3.1 Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüche n versicherter Personen notwendi- gen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungs- grundsatz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Das heisst sowohl die Kranke nkasse wie auch das Sozialver- sicherungsgericht haben von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Rech tserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen w ie dem vorliegenden, in denen medizi- nische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewi esen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (vgl. T HOMAS LOCHER , Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Auflage, Bern 2003, § 68, N 2 f. und 8 f. mit weite- ren Hinweisen). 3.2 Die solcherart erhobenen Beweismittel sind sowohl du rch die Krankenkasse als auch durch das Gericht frei zu würdigen. Für das verwaltungs gerichtliche Beschwerdeverfahren be- deutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel – unabhä ngig davon, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuver- lässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Dabei ist gerade hinsichtlich des Beweiswertes ärztlicher Berichte und Stellungnahmen ent scheidend, ob diese für die streitigen Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen be ruhen, auch die geklagten Be- schwerden berücksichtigen, in der Darlegung der medizinisch en Zusammenhänge und der Be- urteilung der medizinischen Situation einleuchten und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a sowie 122 V 160 f. E. 1c). 3.3 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist es aber mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte For men medizinischer Berichte und Gut- achten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustelle n (vgl. die ausführlichen Zusammenstel- lungen dieser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen). So ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten externer Spezialärztinnen und - ärzte, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zu zuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise spreche n (BGE 125 V 353 E. 3b/bb mit weite- ren Hinweisen). Diese Beweiskraft gilt gemäss der bundesg erichtlichen Rechtsprechung auch für Beurteilungen durch angestellte versicherungsinterne Arztpersonen, soweit die Berichte und Gutachten schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sow ie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit vorliegen (vgl. BGE 125 V 353 E. 3b/ee). Jedoch sind diese Kriterien bei versicherungsinternen Beurteilungen dann nicht mehr erfüllt, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigke it der ärztlichen Angaben bestehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 27. Juli 2009, 8C_113 /2009, E. 3.2 mit Verweis auf BGE 122 V 157 E. 1d). 3.4 Schliesslich darf das Sozialversicherungsgericht eine rechtserhebliche Tatsache erst dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen ü berzeugt ist. Dabei hat es seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der über- wiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Mögl ichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht h at vielmehr jener Sachverhaltsdarstel- lung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensab läufen als die wahrscheinlichste wür- digt (vgl. LOCHER , a.a.O., § 74, Rz 25 mit Verweis auf § 68, Rz 43). 3.5 Die versicherte Person und der sie behandelnde Arzt h aben dem Krankenversicherer alle medizinischen Grundlagen dafür zu liefern, dass er die Voraussetzungen für die Leistungs- pflicht prüfen kann (ZBJV 138/2002 S. 422). Werden g leichzeitig mehrere Weisheitszähne ent- fernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu erbr ingen (Urteil des EVG vom 12. Novem- ber 2004, K 144/02, E. 3.5) 4.1 Es ist vorliegend unbestritten, dass die Weisheitszäh ne 38 und 48 verlagert waren und der Krankheitswert infolge eines drohenden Infekts im S inne von Art. 17 KLV gegeben war. Streitig und zu prüfen ist dagegen, ob es sich bei der Entfernung dieser Zähne um eine schwie- rige und aufwändige Massnahme im Sinne der Rechtsprechung handelt. 4.2 Dem Zahnschadenformular von Dr. Dr. B.____ vom 23. Februar 2011 und der Honorar- rechnung vom 24. Februar 2011 ist zu entnehmen, dass er am 9. Februar 2011 die Weisheits- Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht zähne 38 und 49 entfernte sowie die koronaren Zysten be i beiden Zähnen behandelte. Dabei muss es offensichtlich beim Zahn 38 zu einer behandlungsb edürftigen Nachblutung gekommen sein. Am 16. und 23. Februar 2011 fanden Konsultatio nen wegen Wundbehandlungen an bei- den operierten Zähnen statt (vgl. Rechnung vom 24. Februar 2011). Zudem schrieb er den Ver- sicherten infolge des zahnärztlichen Eingriffes bis 16. Fe bruar 2011 zu 100 % arbeitsunfähig (vgl. Arztzeugnis vom 9. Februar 2011). 4.3 Dr. C.____ bestätigte in seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2012, dass die Weis- heitszähne verlagert gewesen seien (d.h. sich in einer von der natürlichen Durchbruchsrichtung abweichenden Zahnlage befanden). Nach Einsicht in die digitale Volumentomografie (DTV) führte er am 29. Februar 2012 aus, dass bei beiden Zäh nen infolge des drohenden Infekts ein Krankheitswert bestanden habe. Da die Zähne keinen Ko ntakt zum Nerv gehabt hätten, handle es sich bei den am 9. Februar 2012 durchgeführten Extra ktionen der Weisheitszähne jedoch um keine schwierige, aufwändige Massnahme im Sinne der Rechtsprechung. Im Rahmen des Einspracheverfahrens wies er am 14. September 2012 präzisierend darauf hin, dass die beiden Weisheitszähne zwar retiniert und leicht nach vorne gekippt gewesen seien. Der Zahn 38 könne gemäss Röntgenbild jedoch nicht als horizontal verlager t bezeichnet werden. Zwar sei um die Zahnkrone 38 und in geringerem Ausmass auch bei Zahn 48 ein erweiterter Follikelraum sicht- bar. Dies entspreche jedoch noch keiner eigentlichen Zyste , sondern lediglich einem erweiter- ten oder verdickten Zahnfollikelsack; eine drohende Zystenbildung sei jedoch denkbar. Die Ent- fernung einer Zyste stelle eine einfache, routinemässige Massnahme dar. Dementsprechend könne die Extraktion eines Weisheitszahnes selbst bei Vorl iegen einer behandlungsbedürftigen Zyste nicht als eine Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne des Ge- setzes bezeichnet werden. Weiter sei auf dem Röntgenbild des Zahnes 38 nicht ersichtlich, dass die Wurzeln gegenüber dem Nervkanal abgrenzbar seie n. In der DVT zeige sich jedoch deutlich, dass in der Region dieses Zahnes die Wurzeln n icht mit dem Nerv in Kontakt gestan- den seien. Unter diesen Umständen sei bei korrekter ope rationstechnischer Durchführung eine Extraktion nicht mit besonderen Risiken verbunden gewesen . Der Nerv beim Zahn 48 sei be- reits auf dem Röntgenbild als gut abgegrenzt dargestell t und stehe auch nicht in Kontakt mit den Wurzeln des Zahnes. Somit sei - wie schon beim Zah n 38 - nicht mit besonderen anatomi- schen Erschwernissen bei dessen Entfernung zu rechnen. Di e Rechnung des behandelnden Arztes sei in Anbetracht des erforderlichen Behandlungsa ufwandes als sehr hoch zu bezeich- nen. Aus einer teuren Behandlung könne aber keine auf wändige Behandlung abgeleitet wer- den. Zudem sei die ausgewiesene Dauer des Eingriffs vo n 4 Stunden nicht nachvollziehbar. Erfahrungsgemäss sei für die Entfernung beider Zähne e ine Operationsdauer von 30 Minuten bis maximal 2 Stunden zu veranschlagen. Gemäss Rechnung h abe zwar am Schluss der Ope- ration eine Nachblutung behandelt werden müssen, was a ber keinen wesentlich höheren Auf- wand verursache. Bei den Nachkontrollen vom 16. und 23. Februar 2011 dürfte es sich um eine routinemässige Behandlung handeln. 4.4 Daraufhin führte Dr. Dr. B.____ in seiner E-Mail vom 31. Oktober 2012 aus, dass beide Weisheitszähne vom Platz und der Achsenrichtung vom Üblich en abgewichen seien. Beim Zahn 38 seien die Krone nach mesial und die Wurzeln na ch lingual, beim Zahn 48 die Krone nach buccal und die Wurzeln nach lingual verlagert ge wesen. Die Entfernung der Weisheits- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht zähne sei aufgrund der Verlagerung der Wurzeln nach l ingual sehr schwierig gewesen. Die Wurzelspitzen des Zahnes 38 seien lingual in Höhe des Nervus alveolaris inferior und zum Mundboden knöchern nicht abgrenzbar gewesen. Zur Schon ung des Nervs hätten die Wurzeln von lingual entfernt werden müssen. Zusätzlich habe eine grosse Gefahr bestanden, dass die Blutung verstärkt sowie der Nervus lingualis verletzt werde und die Wurzeln nach lingual in den Mundboden mobilisiert würden. 4.5 Zu den Einwänden des Versicherten und zur E-Mail von Dr. Dr. B.____ führte Dr. C.____ am 12. Dezember 2012 aus, er sei sehr er staunt, dass der behandelnde Arzt die Wurzeln des Zahnes 38 von lingual entfernt habe. Dieses Vorgehen sei aufgrund des Risikos der Verletzung des Nervus lingualis unüblich. Es sei relat iv häufig, dass bei retinierten unteren Weisheitszähnen die Wurzeln nach lingual gerichtet seie n. Normalerweise werde der retinierte Zahn derart separiert, dass die lingual liegenden Wurze ln nach buccal herausluxiert werden könnten. Infolge der vorliegenden lingualen Entfernun g der Wurzeln könne die deutlich über- durchschnittliche Operationsdauer mit den Nachwirkungen wie die Blutung und die einwöchige Arbeitsunfähigkeit erklärt werden. Da auf der DTV je doch keine komplexe Wurzelkonfiguration festzustellen sei, sei ein solches Vorgehen nicht notwend ig gewesen; es entspreche auch nicht dem üblichen Standard. Auch die Aussage von Dr. Dr. B .____, die Wurzeln lägen in Höhe des Nervus alveolaris inferior, könne anhand der DTV nicht na chvollzogen werden. Danach sei der Nervkanal in deutlichem Abstand (ca. 3mm) von den Wurzeln abgetrennt gewesen. Mit über- wiegender Wahrscheinlichkeit habe die von Dr. Dr. B.__ __ vorgenommene und als unüblich zu bezeichnende Operationsmethode wesentlich zur Erschwernis der Behandlung geführt. Daraus könne jedoch keine schwere Massnahme hergeleitet werden, um einen qualifizierten Krank- heitswert zu begründen. Bei der Beurteilung des Grade s der Schwierigkeit der operativen Be- handlung stützte er sich auf die Einteilung nach den S AC-Kriterien gemäss Atlas der Oralchi- rurgie. Danach entspreche der Zahn 38 einem Retentionst yp 4, eine entsprechende Extraktion sei als A (advanced) zu qualifizieren. Aufgrund der in der DTV dargestellten Lage der Nerven hätten die Wurzeln durch den konventionellen buccalen/ lateralen Zugang entfernt werden kön- nen. Die Operation sei sicherlich anspruchsvoll, aber ste lle noch keine schwere Massnahme im Sinne der Rechtsprechung dar. Da Dr. Dr. B.____ keine Angaben zum Zahn 48 gemacht habe und in der DTV nur der Zahn 38 dargestellt sei, sei d avon auszugehen, dass beim Zahn 48 kei- ne besonderen Schwierigkeiten vorgelegen hätten, zuma l der Nerv deutlich von den Wurzeln abgrenzbar gewesen sei. 4.6 Dr. Dr. B.____ kommentierte in seiner E-Mail vom 25. April 2013 vorerst das Röntgen- bild zum Zahn 38. Danach sei erstellt, dass dieser Zahn horizontal verlagert sei und eine periko- ronare Raumforderung bestehe. Die Wurzelspitze liege in Höhe des Nervus alveolaris inferior und die Wurzel sei lingual nicht vom Knochen bedeckt. Da e in horizontal verlagerter Weisheits- zahn vorliege, sei ein lingualer Zugang aufgrund der fehlenden knöchernen Abgrenzung der Wurzeln zum Mundboden und der buccalen Lage des Nervu s alveolaris inferior dringend gebo- ten gewesen. Bei einem buccalen Zugang wären unnötig e Risiken mit folgenschweren Kompli- kationen wie eine Nervverletzung oder eine Mobilisierung der Wurzeln in den Mundboden in Kauf genommen worden. Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4.7 Am 11. Mai 2013 nahm Dr. C.____ erneut Stellung zu den Äusserungen von Dr. Dr. B.____ vom 25. April 2013. Er bemerkte, dass Dr. Dr. B .____ keine Ausführungen zu seiner Feststellung, dass das Vorliegen einer Zyste bei beiden Zä hnen nicht nachgewiesen sei, ge- macht habe. Desgleichen gehe Dr. Dr. B.____ nicht auf seine Beurteilung zum Zahn 48 ein, so dass davon auszugehen sei, bei der Entfernung des Zahnes 48 habe es sich um eine einfache Massnahme im Sinne der Rechtsprechung gehandelt und ei ne follikuläre Zyste habe nicht vor- gelegen. Zum Zahn 38 führte er aus, dass Dr. Dr. B.____ sein Vorbringen, die Wurzelspitze des Weisheitszahnes 38 liege in Höhe des Nervus alveolaris inf erior, nicht näher beschreibe. Ge- mäss der DTV seien die Wurzeln des Zahnes 38 deutlich vo m Nerv abgrenzbar gewesen. Da kein Kontakt zum Nerv bestanden habe, könne auch nicht von besonderen anatomischen Schwierigkeiten gesprochen werden. Die Entfernung dies es Zahnes sei deshalb keine schwie- rige Massnahme im Sinne der Rechtsprechung. Nach wie vor halte er daran fest, dass die Ent- fernung der hier in Frage stehenden Weisheitszahnwurze ln von lingual ein unübliches Vorge- hen sei und nicht dem internationalen Standard entspre che. Die von Dr. Dr. B.____ vorgenom- mene Entfernung nach lingual stelle ein hohes Risiko fü r eine Verletzung des Nervus lingualis dar. Wäre es hier durch den lingualen Zugang zu einer Verletzung des Nervus lingualis ge- kommen, hätte gar von einem Kunstfehler gesprochen werd en müssen. Die Entfernung nach buccal sei aus folgenden Gründen geboten gewesen: Die Z ahnwurzeln verjüngten sich gegen die Wurzelspitze hin. Vorliegend seien die Wurzelspitze n, d.h. die dünnsten Anteile der Zahn- wurzeln, lingual gelegen. Folglich sei es einfacher, die Wurzeln gegen buccal zu entfernen, d.h. in Richtung des zunehmenden Durchmessers. Durch den lingu alen Zugang sei unnötigerweise eine zusätzliche anatomisch bedingte Erschwernis für die W urzelentfernung entstanden. Die gegenteiligen Ausführungen von Dr. Dr. B.____ aufgrund der DVT seien nicht nachvollziehbar. 5.1.1 In Würdigung der vorliegenden zahnärztlichen Ste llungnahmen ergibt sich, dass es sich bei der Extraktion des Weisheitszahnes 48 nicht um eine sch wierige, aufwändige Massnahme gehandelt haben kann. Wie Dr. C.____ überzeugend ausführte, hätten keine komplizierten ana- tomischen Verhältnisse vorgelegen, welche dessen Entfern ung besonders problematisch ge- staltet hätten. Dieser Ansicht ist wohl auch Dr. Dr. B. ____. Da er in seinen Beurteilungen keine Stellung dazu nahm und sich lediglich zur Komplexität d es Zahnes 38 äusserte, ist davon aus- zugehen, dass die Extraktion des Zahnes 48 routinemässig w ar und keine grösseren Schwie- rigkeiten bereitete. Was den Zahn 38 betrifft, besteht Einigkeit, dass dieser verlagert und reti- niert war. Zudem gehen beide Fachärzte davon aus, dass be i dessen Entfernung nach lingual erfahrungsgemäss das Risiko einer Verletzung des Nervus lin gualis höher ist als bei einer sol- chen nach buccal. Die Beurteilungen von Dr. Dr. B.____ und Dr. C.____ weichen dagegen in Bezug auf die Ausrichtung der Verlagerung, die Lage d es Nervus alveolaris inferior und die für die Entfernung des Zahnes 38 erforderliche Operationst echnik deutlich voneinander ab. Wäh- rend Dr. C.____ der Auffassung ist, aufgrund der Posit ionen des Zahnes 38 und des Nervus alveolaris inferior hätte die Extraktion nach buccal/late ral erfolgen müssen, stellt sich Dr. Dr. B.____ auf den gegenteiligen Standpunkt. Da ein horizontal verlagerter Zahn mit fehlender knö- cherner Abgrenzung der Wurzeln nach lingual vorgelege n und der Nervus alveolaris inferior eine buccale Lage eingenommen habe, hätte bei einem b uccalen Zugang ein hohes Risiko be- standen, den Nerv und die Wurzeln im Mundboden zu verl etzen. Er habe deshalb den Zahn nach lingual entfernen müssen. Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.1.2 Die Erklärung von Dr. Dr. B.____ zur Rechtferti gung seiner gewählten Operationstechnik überzeugt nicht. Sie ist nicht detailliert begründet u nd dadurch nicht nachvollziehbar. Dagegen beruht die Beurteilung von Dr. C.____ auf einer umf assenden und kritischen Würdigung der Stellungnahmen des behandelnden Arztes und ist für die streitigen Belange einleuchtend. Es ist deshalb darauf abzustellen. So führt Dr. C.____ aus, dass aufgrund des Röntgenbildes eine horizontale Lage des Zahnes nicht erkennbar sei. Desgleic hen ergebe sich aufgrund der DTV deutlich, dass der Nervus alveolaris inferior nach lingua l ausgerichtet gewesen sei. Die Richtig- keit dieser Feststellungen verneint Dr. Dr. B.____ in seinen nachfolgenden Stellungnahmen nicht. Es ist deshalb davon auszugehen, dass - wie Dr. C. ____ anhand von Röntgenbild und DTV erläutert - der Zahn 38 nicht horizontal verlager t und der Nervus alveolaris inferior nach lingual und nicht - wie Dr. Dr. B.____ geltend macht - nach buccal gerichtet war. Gemäss der Beurteilung von Dr. C.____ in seiner Stellungnahme vom 11. Mai 2013 bestand daher auch kein Anlass, die Zahnwurzeln nach lingual herauszuziehen. Es ist einleuchtend, dass der Ner- vus lingualis bei den vorliegenden Positionsverhältnissen de s Zahnes und des Nervus alveola- ris inferior mit einer Extraktion nach buccal, d.h. in Richtung des zunehmenden Durchmessers der Zahnwurzeln, weniger gefährdet ist als bei einer solchen nach lingual. 5.2 Zu erwähnen bleibt die strittige Frage, ob anläs slich der Operation Zysten (so Dr. Dr. B.____) oder lediglich Zahnfollikelsäcke (so Dr. C.____) vorgelegen hätten. Da die Entfernung allfälliger Zysten gemäss Rechtsprechung keine schwierige un d aufwändige Massnahme dar- stellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_655/2010, E. 3.2.2) erübrigt es sich, näher auf diese Frage einzugehen. 5.3 Damit ist festzuhalten, dass gemäss der Beurteilung vo n Dr. C.____ keine besonders schwierigen anatomischen Verhältnisse vorlagen, welche die Extraktionen der Zähne 38 und 48 oder die Behandlung der Pathologie als schwierig und a ufwändig gestalteten. Es besteht daher kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Entfern ung der Weisheitszähne 38 und 48 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die B eschwerde ist demgemäss abzuwei- sen. 6. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor de m kantonalen Gericht für die Partei- en kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegend e Verfahren keine Kosten zu er- heben. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen. Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. http://www.bl.ch/kantonsgericht