JAAC66.78 Auszüge aus einem Entscheid des Bundesrates vom 19. Dezember 2001 in Sachen Verband Zürcher Krankenversicherer (VZKV) gegen Regierungsrat des Kantons Zürich, ausführlichere Publikation in Rechtsprechung und Verwaltungspraxis zur Kranken- und Unfallversicherung [RKUV] 4/2002 KV 9 vorgesehen Art. 49 LAMal. Recours contre l’établissement de forfaits pour les prestations hospitalières en division commune des hôpitaux publics ou subventionnés du canton de Zurich. - Compétence du gouvernement cantonal pour régler les modalités de mise en œuvre du modèle tarifaire choisi (tarification par processus de prestation [Prozessleistungstarifierung]), et compétence du Conseil fédéral pour apprécier ces modalités en cas de litige (consid. 1.3.2). - Les coûts imputables selon le tarif sont déterminés au moment de la conclusion de la convention tarifaire. En cas de fixation d’autorité des tarifs en régime sans convention, la date déterminante est celle de l’adoption du tarif (consid. 1.6.2). - Pouvoir d’examen du Conseil fédéral lorsque dans une procédure de recours la Surveillance des prix a remis un rapport et que l’instance inférieure a refusé de suivre ses recommandations (consid. 4.3). - Les factures des hôpitaux doivent être aussi transparentes que possible afin de faire ressortir les coûts de la division commune. En attendant l’introduction d’instruments de calcul uniformes (comptabilité analytique d’exploitation et statistiques des prestations), des preuves de transparence conformes à la nouvelle LAMal ne peuvent être exigées pour l’appréciation d’un tarif (consid. 6). 1- En cas de changement du mode de calcul pour les soins en milieu hospitalier, les assurances-maladie peuvent invoquer le principe de neutralité des coûts si, par rapport à l’ancien, le nouveau modèle n’améliore pas la transparence des coûts et qu’aucun élément ne justifie une hausse des coûts imputables (consid. 8.2.6). Art. 49 KVG. Beschwerde gegen die Festsetzung von Pauschalen für stationäre Leistungen in der allgemeinen Abteilung der öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler des Kantons Zürich. - Zuständigkeit der Kantonsregierung zur Regelung der Modalitäten der Umsetzung des gewählten Tarifmodells (Prozess-Leistungs-Tarifierung, PLT) und - im Beschwerdefall - Zuständigkeit des Bundesrates zur Beurteilung dieser Modalitäten (E. 1.3.2). - Die auf die Spitaltarife anrechenbaren Kosten werden bei Vertragsabschluss ermittelt. Als massgeblicher Zeitpunkt ist, wenn die Tarife im vertragslosen Zustand hoheitlich festgesetzt werden, sinngemäss das Datum des Erlasses des Tarifs zu Grunde zu legen (E. 1.6.2). - Kognition des Bundesrates, wenn die Preisüberwachung im Beschwerdeverfahren einen Amtsbericht erstattet und die Vorinstanz es ablehnt, den Empfehlungen der Preisüberwachung zu folgen (E. 4.3). - Die Spitäler müssen die Rechnungen so weit als möglich transparent ausgestalten, so dass die Kosten der allgemeinen Abteilung ersichtlich sind. Bis zur Einführung der einheitlichen Instrumente (Betriebsabrechnung und Leistungsstatistik) bei der Beurteilung von Tarifen kann jedoch noch kein den Bestimmungen des neuen KVG entsprechender Nachweis der Transparenz verlangt werden (E. 6). - Auf das Gebot der Kostenneutralität können sich die Krankenversicherer bei einem Wechsel des Rechnungsmodells in der stationären Versorgung dann berufen, wenn das neue Modell die Kostentransparenz gegenüber früher nicht verbessert und wenn auch keine Faktoren vorliegen, die höhere anrechenbare Kosten rechtfertigen (E. 8.2.6). Art. 49 LAMal. Ricorso contro la fissazione di tariffe forfettarie per prestazioni stazionarie nella divisione comune degli ospedali pubblici e sovvenzionati del cantone Zurigo. - Competenza del governo cantonale di regolare le modalità d’applicazione del modello tariffale scelto (il cosiddetto modello PLT, Prozess-Leistungs-Tarifierung) e - in caso di ricorso - competenza del Consiglio federale di giudicare tali modalità (consid. 1.3.2). 2- I costi fatturabili per le tariffe ospedaliere vengono calcolati al momento della conclusione della convenzione. Se le tariffe vengono fissate dall’autorità in situazione di regime senza convenzione, occorre considerare come momento decisivo la data in cui viene emanata la tariffa (consid. 1.6.2). - Cognizione del Consiglio federale se la Sorveglianza dei prezzi ha presentato un rapporto durante la procedura ricorsale e l’autorità inferiore rifiuta di seguire le raccomandazioni della Sorveglianza dei prezzi (consid. 4.3). - Gli ospedali devono presentare fatture il più possibile trasparenti, in modo che i costi della divisione comune siano riconoscibili. Fino all’introduzione di strumenti uniformi (calcolo d’esercizio e statistica delle prestazioni), nella valutazione delle tariffe non può però essere richiesta la prova della trasparenza corrispondente alle disposizioni della nuova LAMal (consid. 6). - Gli assicuratori malattia possono invocare il principio della neutralità dei costi in caso di cambiamento del modello di fatturazione per le cure stazionarie, se il nuovo modello non migliora la trasparenza rispetto al modello precedente e anche se non vi sono fattori che giustificano i costi fatturabili più alti (consid. 8.2.6). ZusammenfassungdesSachverhalts: DerRegierungsratdesKantonsZürichverfügteam22.Dezember1999aufden 1.Januar2000fürZürcherPatientinnenundPatienteninderallgemeinen AbteilungderkantonalenundstaatsbeitragsberechtigtenAkutspitäler neueTarife. ErstelltedabeigleichzeitigaufeinneuesRechnungsmodell, dassogenanntePLT-Modell(Prozess-Leistungs-Tarifierung)um. Dieses unterscheidetsichvombisherigenSystemvorallemdadurch,dassandie StellederTages-VollpauschaleproSpitaleineMischpauschaletritt,die nachKlinikenoderFachbereichenunterscheidetundsichzudemauszwei Teilpauschalenzusammensetzt. DieKostenmoduleHotellerie/Servicesund PflegewerdenmiteinerTages-TeilpauschaleunddieKostenmoduleDiagnostik undTherapiemiteinerFall-Teilpauschaleabgegolten. Gegebenenfallswird fürdieBenützungderIntensivpflegestationeinezusätzlicheTagespauschale erhoben(IPS-Pauschale). SchliesslichwerdenauchImplantatemitseparaten Normpauschalenabgegolten(Implantats-Pauschale). MitVerwaltungsbeschwerdevom8.Februar2000führtderVerband ZürcherKrankenversicherer(VZKV)gegendieneuenTarifeBeschwerde andenBundesrat. ErbeantragtinderHauptsache,derangefochteneErlass seiaufzuhebenunddieTarifeseienaufdembisherigenNiveauunter BeibehaltungderbisherigenTagestaxenzubelassen. DiezurVernehmlassung eingeladenenSpitälerundSpitalträgersowiedieVorinstanzbeantragen,die BeschwerdeabzuweisenunddenangefochtenenBeschlusszubestätigen. Die PreisüberwachunghältinihrerVernehmlassungandenTarifempfehlungen vom7.Dezember1999fest. DasBundesamtfürSozialversicherung(BSV) 3beantragtinderVernehmlassung,dieBeschwerdeteilweisegutzuheissen unddieSachezurKlärungbzw. ErgänzungderoffenenFragenundzuneuem EntscheidandieVorinstanzzurückzuweisen. DerBundesrathatausfolgendenErwägungendieBeschwerdeteilweise gutgeheissen: (…) AusdenErwägungen: Eintretensfragen und Gegenstand des vorliegenden ersten Teilentscheides 1.3.2. (…)vonAmteswegen[ist]zuprüfen,obderBeschwerdeanden BundesratauchdieRegelungderweiterenModalitätenunterliegt,wovon derBeschwerdeführerunddieübrigenVerfahrensbeteiligtenausgehen. ZuständigistderBundesratdann,wenndieModalitätenzumTarifimSinne vonArt.47Abs.1und3desBundesgesetzesüberdieKrankenversicherung vom18.März1994(KVG,SR832.10)gehören. EinTarifistdieGesamtheit jenerabstraktenRegeln,dieeserlauben,imEinzelfalldenfüreinebestimmte LeistunggeschuldetenBetragzuerrechnenundgeltendzumachen(vgl. auch BGE116V133 E.2aund BGE109V200 E.2b). Erunterscheidetsichdarinvom Preis,dereinEntgeltfüreinenbestimmten,unveränderlichenGegenstand odereinestetsgleicheDienstleistungist. Genügtesdaher,alsPreisfüreinen bestimmtenGegenstand-beispielsweiseeinePackungvon20Tabletteneiner namentlichspezifiziertenArznei-denblossenFrankenbetraganzugeben, erschöpftsicheinTariffürdieVergütungmedizinischerBehandlungennicht darin;erumfasstzwingendauchdieabstrakteUmschreibungdermitdiesem BetragabgegoltenenLeistungenundjeneübrigenVorschriften,diebeider AusstellungeinerRechnungimEinzelfallberücksichtigtwerdenmüssen, damitdieHöhedesgeschuldetenBetragesordnungsgemässerrechnetund geltendgemachtwerdenkann. IndiesemSinnehatderBundesratgestütztaufArt.47Abs.1KVGimEntscheid vom14.April1999inSachenVerbandBasellandschaftlicherKrankenkassen undKonsortengegenRegierungsratdesKantonsBasel-Landschaftbetreffend Spitaltaxverordnung1998grundsätzlichseineZuständigkeitfürdie ÜberprüfungvonVorschriftenineinemTariferlassbejaht,welcheerstdie korrekteAbrechnungimEinzelfallermöglichen. SoweitderBundesrat allerdingsseineZuständigkeitfürVorschriftenverneinthat,die-wie dieAngabederDiagnoseinderSchlussrechnung-aufdieHöhedes RechnungsbetrageskeinendirektenEinflusshaben,kanndarannach erneuterPrüfungnichtfestgehaltenwerden. NachBundesrechtmussder LeistungserbringerdemSchuldnerderVergütungeinedetaillierteund verständlicheRechnungzustellen. ErmussihmauchalleAngabenmachen, dieerbenötigt,umdieBerechnungderVergütungunddieWirtschaftlichkeit derLeistungüberprüfenzukönnen. ImSystemdes«tierspayant»erhältdie versichertePersoneineKopiederRechnung,dieandenVersicherergegangen ist. (…)[165] 4(…)1 1.6.2. WasdenvonderGesundheitsdirektionfernergeltendgemachten Teuerungsausgleichper1.Januar2001unddieLohnerhöhungenper1.Juli 2001fürdasSpitalpersonalangeht,hatdasEidgenössischesJustiz-und Polizeidepartement(EJPD)dieSistierungdesVerfahrensabgelehnt. Der BundesratbestätigtdieZwischenverfügungdesEJPDauchindiesemPunkt undverweistzurBegründungebenfallsaufdiedortigenErwägungen. Dies bedeutet,dassderBundesratimvorliegendenerstenTeilentscheidbeurteilen muss,obderTeuerungsausgleichunddieLohnerhöhungenindieaufdie strittigenSpitalpauschalenanrechenbarenKosteneinbeziehensind. Art.49Abs.1Satz3KVGbestimmt,dassdieaufdieSpitaltarifeanrechenbaren KostenbeiVertragsabschlussermitteltwerden. WenndieTarifeim vertragslosenZustandhoheitlichfestgesetztwerden(Art.47Abs.1KVG),so istalsmassgeblicherZeitpunktsinngemässdasDatumdesErlassesdesTarifs zuGrundezulegen. InderBotschaftvom6.November1991überdieRevision derKrankenversicherung(BBl 1992 I184;imFolgenden: KVG-Botschaft) führtderBundesratzudieserRegelungaus,wenndieanrechenbarenKosten imZeitpunktderLeistungserbringunghöherseinsollten,soberühredies dieKrankenversicherungnicht. WenndieseKostendagegendannzumal günstigerseien,sohabederSpitalträgerhievondenVorteil. DieseRegelung solledieSpitalträgerzukostenbewusstemundkostensparendemVerhalten veranlassen. DerKommentarinderKVG-Botschaftmachtdeutlich,dassgemäss Art.49Abs.1Satz3KVGnurjeneKostenanzurechnensind,diebei ErlassderstrittigenPauschalenrechnerischnachgewiesenwaren,und spätereÄnderungenbeidenKostennichtzuberücksichtigensind. Ein BeschwerdeführerkannfreilichinderBeschwerdeandenBundesratrügen, dassderRegierungsratbeiErlassdesangefochtenenTarifsdiedamalsauf dieSpitalpauschalenanrechenbarenKostennichtkorrektermittelthabe. In diesemSinnesindauchjeneKostenzuberücksichtigen,diebeiErlassder strittigenPauschalennachgewiesenwordenwären,wennderRegierungsrat dasBundesrechtfehlerfreiangewendetunddenrechtserheblichen Sachverhaltrichtigundvollständigermittelthätte(Art.49Bst.aundbdes BundesgesetzesüberdasVerwaltungsverfahrenvom20.Dezember1968 [VwVG],SR172.021). DieimvorliegendenFallbeiErlassdesstrittigenTarifs imDezember1999angerechnetenKostenbasierengrundsätzlichaufden ZahlenderKostenrechnungen1998derSpitäler,wobeidiedannzumalbereits ausgewiesenenundimTarifjahrwirksamenKostensteigerungeneinbezogen wordensind. HinzukommenimSinnederhiervertretenenLesartjene Kosten,diesichaufdasBasisjahr1998beziehenundbeiErlassdesTarifs ausgewiesenwordenwären,wenndieVorinstanzrichtigvorgegangenwäre. FallseineParteierstnachdemBundesratsentscheidvonsolchenKosten oderdeneinschlägigenBeweismittelnerfährt,kannsieimRahmender gesetzlichenBestimmungeneineRevisiondiesesEntscheidesverlangen(vgl. Art.66Abs.2Bst.aundbundArt.67VwVG).Wennsiedagegenwährend desBeschwerdeverfahrensdavonerfährt,obliegtesihr,dieseGründeim VerfahrenvordemBundesratgeltendzumachen(Art.66Abs.3VwVG),und dieserwirdgegebenenfallsdieTarifberechnungenkorrigieren(Art.61und62 VwVG). 5(…)[166] 1.7. AusdenvorstehendenErwägungenfolgt,dassderBundesratüberdie vorliegendeBeschwerdeinzweiTeilentscheidenbefindenwirdundsichdie StreitfragenaufdiebeidenEntscheidewiefolgtverteilen: 1.7.1. Imersten(vorliegenden)TeilentscheidsetztderBundesratdie PauschalenjenerSpitälerrechtskräftigfest,diekeineLohnnachzahlungen leistenundfürdie deshalbdasVerfahrennicht sistiertwordenist,und erkann indiesemEntscheidrechtskräftigauchüberdieModalitätenderUmsetzung desPLT-Modellsbefinden. FürdieseSpitäleristderersteTeilentscheidsomit endgültigundindiesemSinneeineEndverfügung,diedasVerfahrenvor demBundesratabschliesst. AlsGegenparteienunddamitAdressatendes erstenTeilentscheidessinddaherjeneSpitälerzubetrachten,diekeine Lohnnachzahlungenleisten,(…)(Art.61Abs.3VwVG). MitWirkungfürjeneanderenSpitäler,dieLohnnachzahlungenleistenund fürdiedasVerfahreninsoweitzurZeitsistiertist,kannderBundesratim ersten(vorliegenden)TeilentscheiddiePauschalennochnichtrechtskräftig festlegen. HingegenkanneralleStreitfragenrechtskräftigbeurteilen, dienichtmitderstrittigenBeteiligungderKrankenversichereranden Lohnnachzahlungenzusammenhängen. DazugehörenzumeinendieModalitätenderUmsetzungdesPLT-Modellsund diedamitverknüpftenFragen. InsoweitistderersteTeilentscheidfürjene anderenSpitälerebenfallseineEndverfügung,diedasVerfahrenabschliesst. MitWirkungfürjeneanderenSpitäler,dieLohnnachzahlungenleisten, kannderBundesratzumanderenaberauchjeneStreitfragenrechtskräftig beurteilen,dievorrangigmitderFestsetzungderPauschalenzutunhaben (ZulässigkeitdesPLT-Modells;QualitätderDatenbasis;Bestimmungder anrechenbarenKostensowiedesGradesderKostendeckungdurchdie Krankenversicherer). WeildiePauschalenselbererstimzweitenTeilentscheid rechtskräftigfestgesetztwerdenkönnen,handeltessichinsoweitbeimersten TeilentscheidumeinenVorentscheid. Ein(verbindlicher)Vorentscheid istzulässig,wennerimeinschlägigenVerfahrensrechtvorgesehenist (BGE117Ib27 E.6). DiebundesrechtlicheGrundlagefindetsichfür denvorliegendenFallinArt.25Abs.1VwVG.Danachkanndieinder SachezuständigeBehördeüberdenBestand,denNichtbestandoderden UmfangöffentlichrechtlicherRechteoderPflichtenvonAmteswegen oderaufBegehreneineFeststellungsverfügungtreffen. Imvorliegenden FallistderVorentscheidalsFeststellungsverfügungzubetrachten,weil ersichinderFeststellungerschöpft,wiediegenanntenStreitfragenim LichtedesKVGzubeurteilensind,ohnedassbereitseineLeistungs-oder GestaltungsverfügungüberdiestrittigenPauschalenerlassenwerdenkann. MitderFeststellungsverfügunglässtsichdieAusgangslagefürdenzweiten Teilentscheidklären,wasimInteressederBeteiligten(Krankenversicherer, SpitälerundVorinstanz)liegt. DamitistdasfüreineFeststellungsverfügung generellerforderlicheFeststellungsinteresse( BGE121II480 E.2d)gegeben, wasdenBundesratzumErlasseinerFeststellungsverfügunginForm einesVorentscheidesberechtigt. InsoweitsindauchjeneanderenSpitäler, dieLohnnachzahlungenleistenundfürdiedasVerfahrensistiertist,als 6GegenparteienunddamitAdressatendeserstenTeilentscheideszubetrachten, weshalbauchihnenderersteTeilentscheidzueröffnenist(Art.61Abs.3 VwVG). 1.7.2. Imzweiten(späterzutreffenden)Teilentscheidzubeurteilenbleibt beidiesemVorgehendieFrage,obdieKostenausdenLohnnachzahlungen vom1.Januar2000biszum30.Juni2001andasPersonalderkantonalenund staatsbeitragsberechtigtenSpitälergrundsätzlichindieanrechenbarenKosten einbezogenwerdenkönnenundwieweitsichdieseKostengegebenenfalls aufdiestrittigenPauschalenauswirken. DieGesundheitsdirektionwird hiefürzunächstanHandderMehrkostendieTarifederbetroffenenSpitäler neuberechnen;dieseBerechnungenwerdendemBeschwerdeführerund denbetroffenenSpitälernoderderenRechtsträgernundRechtsvertretern zurVernehmlassungunterbreitetwerdenmüssen. Hernachwerden voraussichtlichauchdiePreisüberwachungunddasBundesamtfür Sozialversicherunganzuhörensein,bevordieParteienGelegenheitzu einerabschliessendenStellungnahmeerhalten. WenndiesesVerfahren abgeschlossenist,wirddasEJPDdemBundesratAntragüberdieFestsetzung derPauschalendieserSpitälerstellen,undderBundesratwirdderenTarifeim zweitenTeilentscheidrechtskräftigfestsetzen. AlsGegenparteienunddamit AdressatendeszweitenTeilentscheidesverbleibensomiteinzigjeneSpitäler, dieLohnnachzahlungenleistenundfürdiedasVerfahrensistiertworden ist,weshalbnurihnenderzweiteTeilentscheidzueröffnenseinwird(Art.61 Abs.3VwVG). (…)[167] 4.3. WenndiePreisüberwachungimkantonalenVerfahrenzuTarifen EmpfehlungenabgibtunddieseimBeschwerdeverfahrenbestätigt,sofragtes sich,wiederBundesratseinePrüfungsbefugnisgegenüberdemangefochtenen Tarifbeschlussauszuübenhat. SoweiteinekantonaleVorinstanzalsersteInstanzverfügthat,wie diesvorliegendderFallist,stehtdemBundesratgrundsätzlichvolle PrüfungsbefugnisinTat-undRechtsfragenzu;erkanninsbesonderedie AngemessenheitdesangefochtenenEntscheidesprüfen(Art.49VwVG). DerBundesratbeachtetgemässfesterPraxisindesdannZurückhaltung, wennderangefochteneEntscheidmitdenAmtsberichtenderFachstellendes Bundesübereinstimmt. AlseinsolcherAmtsberichtistimvorliegendenFall dieVernehmlassungderPreisüberwachungvom19.Mai2000zubetrachten, welcheaufdiezuhandendesRegierungsratesabgegebenenEmpfehlungen vom7.Dezember1999verweist. SolcheAmtsberichtevermittelnSachkunde, überwelchedieentscheidendenBehördenichtohneweiteresverfügt. DerBundesratweichtvonderAuffassungderFachstellendesBundes allerdingsdannab,wenndieAmtsberichteaufeinerfalschenAuslegungdes BundesrechtsberuhenoderirrtümlichetatsächlicheFeststellungen,Lücken oderWidersprücheenthalten( VPB54.29 E.2.bS.163,mitweiterenHinweisen aufdiePraxis). GrundsätzlichnichtandersmitderKognitiondesBundesrateskannessich dannverhalten,wenndieVorinstanzesablehnt,denEmpfehlungender Preisüberwachungzufolgen,wiediesimvorliegendenFallzumTeilzutrifft, weshalbderBundesratseinePraxisbeiderÜberprüfunghoheitlichverfügter 7KVG-TarifeindiesemSinnepräzisierthat(fürdievertraglichenTarifevgl. VPB56.44 S.333ff. und VPB56.45 S.347ff.;fürhoheitlichverfügteTarifevgl. RechtsprechungundVerwaltungspraxiszurKranken-undUnfallversicherung [RKUV]6/1997353E.4.6). AuchbeidieserKonstellationhatdieaufSachkunde gestützteEmpfehlungderPreisüberwachungmassgeblichesGewichtbeider BeurteilungderstrittigenTarife. Damitwirdauchgewährleistet,dassdie AnwendungdesfürdieBerechnungderTarifemassgeblichenBundesrechts grundsätzlichnachbundesweiteinheitlichenMassstäbenerfolgt,soweitnicht besondereGründe(wiez.B.örtlicheVerhältnisse)esrechtfertigen,davon abzuweichen. (…)[168] 6. Anforderungen an die Datenbasis 6.1. NachArt.49Abs.6KVGermittelndieSpitälerihreKostenunderfassen ihreLeistungennacheinheitlicherMethode;sieführenhierzueine KostenstellenrechnungundeineLeistungsstatistik. 6.2. EinetransparenteundnachvollziehbareTarifgestaltungsetzt aussagekräftigeUnterlagenvoraus;nursolässtsichdievomKVGangestrebte Kostendämpfungverwirklichen. DerdeutscheWortlautdesArt.49Abs.6 KVGgibtallerdingsnichtdenwahrenSinndieserBestimmungwieder, denndievomGesetzgeforderteKostentransparenzkannalleinmittels KostenstellenrechnungundLeistungsstatistiknichterreichtwerden. EntsprechenddemfranzösischenunditalienischenWortlaut,wonachzur ErmittlungderSpitalkostennebstderLeistungsstatistik«unecomptabilité analytique»beziehungsweise«unacontabilitàanalitica»geführtwerden muss,sinddieSpitälergemässArt.49Abs.6KVGgehalten,nebstder LeistungsstatistikeineBetriebsabrechnungvorzulegen,welchedie Kostenrechnung(bestehendausderKostenarten-,Kostenstellen-und Kostenträgerrechnung)sowiedieErmittlungdesBetriebserfolgesumfasst. 6.3. DerErlassderzurAnwendungdesArt.49Abs.6KVGnötigen BestimmungendurchdenBundesratstehtallerdingsnochaus. DieSpitäler sinddahervonBundesrechtswegenzurZeitnochnichtverpflichtet, ihreKostenundLeistungennacheinheitlicherMethodezuermitteln beziehungsweisezuerfassen;diesheisstabernicht,dassdieKostender Spitälererstdann(transparent)ausgeschiedenwerdenmüssen,wenndie bundesrätlichenBestimmungenvorliegen. DerBundesrathatdaherimEntscheidinSachenSpitaltaxendesKantons Zürich1996(RKUV6/1997343ff.) entschiedenundinspäterenEntscheiden bestätigt,dasszwarvondenSpitälernzurZeitkeinstrikterNachweis derKostenimSinnevonArt.49Abs.6KVGverlangtwerdenkann,aber Tariferhöhungennurdannbewilligtwerdenkönnen,wenndieanrechenbaren Kostenausgewiesenwerden. 6.4. SolangevondenSpitälerndieBetriebsabrechnungunddie LeistungsstatistikimSinnevonArt.49Abs.6KVGnichtverlangtwerden können,lässtsichgemässdemerwähntemGrundsatzentscheiddes Bundesrats(RKUV6/1997S.356ff.) diemaximaleDeckungsquotevon 50%deranrechenbarenKostennurunderstdannrechtfertigen,wenn 8praktischvolleKostentransparenzbesteht. WasvolleKostentransparenz bedeutet,istdurchAuslegungvonArt.49Abs.1KVGzugewinnen. Bei dieserÜbergangslösunghandeltessichnichtumeinRechnungsmodell,das mathematischgenauangebenkann,wievieleProzenteimkonkretenFalldie zulässigeDeckungsquotebeträgt. Vielmehrgehtesdarum,dieverfügbaren Unterlagenzubewertenunddabeiabzuschätzen,wosieKostentransparenz bietenundwonochLückenbestehen. DieseLückeninderTransparenzsind beiderBestimmungderfürdiestrittigenTarifeangemessenenDeckungsquote zuberücksichtigen. 6.5. Darausfolgt,dassauchinderÜbergangszeitdieKostenderSpitäler ausgewiesenwerdenmüssen,soweitsieaufdieSpitalpauschalenangerechnet werden. DassdieserNachweisdenSpitälernobliegt,folgtausderallgemeinen Beweislastregel,wonachdieFolgenderBeweislosigkeitzutragenhat,wer ausdenbehauptetenundunbewiesengebliebenenTatsachenhätteRechte ableitenkönnen( Fritz Gygi,Bundesverwaltungsrechtspflege,2.Auflage,Bern 1983,S.280ff.). WenndieSpitälerdieAnrechnungdervonihnenbehaupteten KostenaufdieSpitalpauschalenverlangen,obliegtesdaherihnen,dasfürden NachweisnötigeZahlenmaterialvorzulegen,wennsievermeidenwollen,dass beifehlendemNachweiszuihremNachteilentschiedenwird(RKUV6/1997 356E.7.1.3). 6.6. Zusammenfassendistfestzuhalten,dassbiszurEinführungder einheitlichenInstrumente(BetriebsabrechnungundLeistungsstatistik)bei derBeurteilungvonTarifennochkeindenBestimmungendesneuenKVG entsprechenderNachweisverlangtwerdenkann. ImmerhinmüssendieSpitälerdieRechnungenbereitsheutesoweitals möglichtransparentausgestalten,sodassdieKostenderallgemeinen Abteilungersichtlichsind. DerTarifberechnungmüssendaherUnterlagenzu Grundegelegtwerden,dieeinetransparenteAusscheidungderKostender allgemeinenAbteilungvondenübrigenKostenermöglichen. DieseForderung ergibtsichausArt.49Abs.1KVG,derfürdieTarifierungalleindieKosten derallgemeinenAbteilungzurAnrechnungzulässt. Soweiteinetransparente KostenausscheidungeineKostenträgerrechnungerfordert,lässtsichdiese ForderungdahernichtmitdemvonderGesundheitsdirektionerhobenen Einwandabwehren,dassArt.49Abs.6KVGnureineKostenstellenrechnung undeineLeistungsstatistikverlange(vgl. RKUV6/1997356E.7.2). JemehrTransparenzeinSpitalbietet,vorallemjegenauerundvollständiger dessenBetriebsabrechnung(bestehendausderKostenarten-,Kostenstellen- undKostenträgerrechnung)alsoist,destohöherkannsomitdie Deckungsquoteangesetztwerden. (…)[169] 8. Einwände gegen die Zulässigkeit des PLT-Modells (…)[170] DerBundesratteiltdieAnsichtdesBSV,dassdieAufteilungderVergütung inPauschalenGrenzenhatundsichSystememiteinerhohenAnzahl kombinierbarerPauschalenmateriellderEinzelleistungstarifierung 9annähern. DieseGrenzeistindesvorliegendnachAnsichtdesBundesrates nichtüberschritten,weilimEinzelfallmaximalvierPauschalen (Tages-TeilpauschaleundFall-Teilpauschalesowiegegebenenfalls IPS-PauschaleundImplantats-Pauschale)verrechnetwerdenkönnen. 8.2. InderSachemachtderBeschwerdeführergeltend,dassder RegierungsratmitdemhoheitlichangeordnetenWechselzumPLT-Modell gegenBundesrechtverstosse,undbegründetdiesimEinzelnenwiefolgt: 8.2.1. DerRegierungsrathabealsTariffestsetzungsbehördegehandelt,doch müssemansichstetsvorAugenhalten,dassderKantonbeidenSpitaltarifen eigentlichParteisei,dadieHöhedervondenKrankenversicherernzu leistendenTarifedirektenEinflussaufdiekantonalenFinanzenhabe. Dies geltevorallemfürdasUniversitätsspitalZürich(USZ),alsofürjenesSpital, dasetwaeinDritteldergesamtenstationärenSpitalkostendesKantons Zürichgeneriere. DassgeradediesesSpitalzujenenLeistungserbringern gehöre,denenimangefochtenenEntscheiddiehöchstenTariferhöhungen zugesprochenwürden,zeigedieproblematischeRollenvermischung,wasbeim EntscheidüberdievorliegendeTarifbeschwerdezuberücksichtigensei. Dazuistfestzuhalten,dassnachdergesetzlichenOrdnungimvertragslosen ZustanddieZuständigkeitfürdieFestsetzungderstationärenTarifebeider Kantonsregierungliegt(Art.47Abs.1KVG).FernermussdieöffentlicheHand mindestens50%deranrechenbarenKostenderstationärenVersorgunginden öffentlichenundöffentlichsubventioniertenSpitälernübernehmen(Art.49 Abs.1KVG).MitBlickaufdieseVerpflichtunghabendieKantone-nicht andersalsdieVersichereraufGrundihrereigenenKostentragungspflicht -einInteressedaran,dassdieSpitälerdieVersorgungzumöglichstgünstigen KostenerbringenundindiesemSinnedieanrechenbarenKostenniedrig halten. InsoweitbestehtkeinInteressengegensatzzwischendenVersicherern unddenKantonsregierungen,undesistauchnichtersichtlich,inwiefern derenInteressenalsTariffestsetzungsbehördeundSpitalfinanzierer einanderwidersprechensollten. WennmandenKantonsregierungenein parteilichesInteressebeiderTariffestsetzungunterstellenwill,wieder Beschwerdeführerdiestut,soamehestendann,wennesumdieFragegeht, wiedieanrechenbarenKostenzwischenderöffentlichenHandundden Versicherernaufzuteilensind. SelbstwennjedocheineKantonsregierung beiderTariffestsetzungdarauftendierensollte,denSpielraumzumVorteil derkantonalenFinanzenauszuschöpfenundbeiderKostenbeteiligung derKrankenversichererbisandiemaximalzulässigen50%zugehen, sowäredamitfürdieBeurteilungderStreitfragenichtsgewonnen. Von GesetzeswegenobliegtdenKantonenbzw. denKantonsregierungenim vertragslosenZustandeinezweifacheAufgabe. DieKantonsregierung musszumeinendieTarifefestsetzenundindieserFunktionzumanderen auchüberdieKostenverteilungzwischenderöffentlichenHandundden Krankenversicherernbefinden. DasGesetzwilldiesso,weshalbesausdieser Sichtnichtangebrachtwäre,dieKognitiondesBundesratesgegenüberden KantonsregierungenbeiderTariffestsetzungimvertragslosenZustandzu 10verschärfen. DerBundesratwirddaheralleTarifeundinsbesondereauchjene desUSZ,welchederBeschwerdeführernamentlichanvisiert,imRahmender ordentlichenKognitionüberprüfen(vgl. E.4.3hiervor). 8.2.2. WeitermachtderBeschwerdeführergeltend,derRegierungsrat habediegesetzlichenKompetenzenüberschritten. Art.47KVGweiseder KantonsregierungfürdenFalleinesvertragslosenZustandesdieAufgabezu, den«Tariffestzusetzen». EsseiabernurfürdenFallderNichterneuerung einesbisherigenVertragesdavondieRede,dassdieBehördeeinenganzen Vertragautoritativerlassen(d.h. verlängern)dürfe. Vorliegendhabe derRegierungsratabernichteinenTarifvertragverlängert,sondernein neuesundumfassendesTarifsystemerlassen,dasnieGegenstandeiner vertraglichenEinigunggebildethabe. MiteinemsolchenErlass,dermateriell einemTarifvertragentspreche,habederRegierungsratseineKompetenzen überschritten. (…)[171] FürdieBeurteilungdiesesEinwandesistdavonauszugehen,dassTarifein VerträgenzwischenVersicherernundLeistungserbringern(Tarifvertrag) vereinbartoderindenvomGesetzbestimmtenFällenvonderzuständigen Behördefestgesetztwerden(Art.43Abs.4KVG).DerBundesrathatbereits dargelegt(E.1.3hiervor),dassdieKompetenzderKantonsregierung,im vertragslosenZustanddenTariffestzusetzen,sichnachArt.47Abs.1KVG nichtaufdenTarifaufsolchenbeschränkt. Umeineordnungsgemässeund einheitlicheAbrechnungderEinzelfällezugewährleisten,könnensichauch weitereVorschriftenalsnötigerweisen,soinsbesondereüberdieModalitäten derRechnungstellung. SolcheVorschriftenlassensichwiederTarifalssolcher ebenfallsaufArt.47Abs.1KVGstützen. SoweitsichdieTarifpartner(Spitäler undVersicherer)darübernichteinigen,verstössteinekantonaleRegierung nichtgegenArt.47Abs.1KVG,wennsiedienotwendigenModalitätenim RahmenderhoheitlichenTariffestsetzungregelt. Diesgiltumsomehrdann, wenndasTarifmodellnichtmiteinfachenTages-Vollpauschalenarbeitet, sonderndifferenzierteAnsätzeverwendet,wiediesfürdasPLT-Modell zutrifft. DassdieseModalitätenvonderRegelungsdichtehernichtsoweit wieeinTarifvertraggehendürfen,wiederBeschwerdeführergeltendmacht, trifftdahersonichtzu. MassgebendfürdieZulässigkeitvonModalitäten istvielmehr,obdiesediezwingendenVorschriftendesKVGbeachten undsachlichnotwendigsowiegeeignetsind,umdenangestrebtenZweck zuerreichen. SelbstwenndiesfüreinzelneModalitätennichtzutreffen sollte,sohiessediesnochnicht,dassdasPLT-ModelldeswegenalsGanzes aufgehobenwerdenmüsste. DerGrundsatzderVerhältnismässigkeit verpflichtetdieverfügendeBehörde,beiderWahlderMittelnichtüberdas hinauszugehen,wasnötigist,umdenZweckzuerreichen,durchdensie gedecktsind( BGE107Ib247 E.bund BGE117Ia446 E.4a). FürdenBundesrat alsBeschwerdeinstanzfolgtdaraus,dasserdasPLT-ModellnurimSinneeines letztenMittelskassierenwird,dasheisstdann,wennsichallfälligeMängeldes Modellsnichtandersbehebenlassen,beispielsweisedadurch,dasseinzelne Modalitätengeändertoderaufgehobenwerden. (…) [172] FallsderBeschwerdeführermitdemEinwand,derneueVertragunddas PLT-Modellseienniefertigverhandeltworden,sagenwill,derRegierungsrat hättedasPLT-ModellnurmitZustimmungderKrankenversicherereinführen 11dürfen,wäredazuFolgendeszubemerken: DenAkten(…)lässtsich entnehmen,dassdieTarifpartnerbeidenVerhandlungenimJahre1999auch überdasneueTarifmodelldiskutierthaben,sichabernichteinigenkonnten. DaherbestandEnde1999einvertragsloserZustand,derdenRegierungsrat berechtigtebeziehungsweiseverpflichtete,dieneuenSpitaltarifehoheitlich festzusetzen(Art.47Abs.1KVG).DasserdabeieinneuesTarifmodell eingeführtunddieTarifeneuinTeilpauschalenaufgeteilthat,istmit Art.49Abs.1KVGgrundsätzlichvereinbar,weildieBestimmungnicht Tages-VollpauschalenvorschreibtunddaheranderepauschaleRegelungen wiedieAufteilungineineTages-undeineFall-Teilpauschalenichtausschliesst. Dahertrifftnichtzu,dasseinSystemwechselnurimEinvernehmenmitden Versicherernerarbeitetwerdenkann. 8.2.3. DerBeschwerdeführermachtweitergeltend,dasPLT-Modellseivon derPreisüberwachungnichtgebilligtworden. Diesehabenurausgeführt, dasssie«grundsätzlichnichtsgegendieEinführungneuerTarifmodelle einzuwendenhabe». (…)DiePreisüberwachunghabezwardieMissachtung vongesetzlichenAnforderungenundaktuellenBundesratsentscheidensowie andereMängelfestgestellt,aberdennochgrundsätzlichmitdenZahlen derGesundheitsdirektiongerechnet. BeiderrechtlichenZulässigkeitder autoritativenAnordnungeinesModellwechselsseisiesogarblossdavon ausgegangen,dieGesundheitsdirektionhabediesabgeklärt. Somitkönneaus derStellungnahmederPreisüberwachungkeineBilligungdesModell-bzw. SystemwechselsaufdemVerfügungswegeherausgelesenwerden. AufAnfragederInstruktionsbehördehatsichdiePreisüberwachungmit Vernehmlassungvom3.März2000zurFragedesSystemwechselsgeäussert. SiehältdasPLT-Modellfürgrundsätzlichgeeignet,KVG-konformePauschalen fürstationäreSpitalbehandlungenfestzusetzen. Eserlaube,tendenziell verursachergerechtereTarifefestzulegen,allerdingsnurdann,wennauf GruppenpauschalenverzichtetwerdeundinsgesamtdieAnforderungen desPreisüberwachungsgesetzesvom20.Dezember1985(PüG,SR942.20) unddesKVGsowiederbundesrätlichenPraxiserfülltwürden. ImÜbrigen teilediePreisüberwachungdieAuffassungdesBeschwerdeführers,dass Tarifmodellwechselgrundsätzlichkostenneutralzuerfolgenhätten,dasheisst nichtalleinaufGrunddesSystemwechselshöhereKostenentstehendürften. Sieerachteesdaheralsvordringlich,dassdieEinführungdesPLT-Modellsmit wirkungsvollenflankierendenMassnahmen(z.B.LimitierungderFallzahlen) abgesichertwerde. DenVernehmlassungenderPreisüberwachunglässtsichentnehmen,dass diesegegendenWechselzumPLT-ModellkeinegrundsätzlichenEinwände erhebtunddiesesinsofernnichtinFragestellt. DieVorbehaltebetreffensomit nichtdasModellalssolches,sonderndieflankierendenMassnahmenund damitdieModalitätenderUmsetzungdesPLT-Modells. (…) [173] (…)9 8.2.4. AusderSichtdesBundesratesverstehtessich,dassderRegierungsrat dasPLT-Modellüberprüfenwird,wenndaseinschlägigeBundesrechtändert. DassessichbeimPLT-ModellumeineZwischenlösungundnichtumeine definitiveLösunghandeltunddasModellspäterdurchdas AP-DRG-Modell (=AllPatients-DiagnosisRelatedGroups)abgelöstwerdensoll,wieauchder Beschwerdeführereinwendet,kanndahergegendasPLT-Modellalssolches 12zurZeitnichtentscheidendinsGewichtfallen. DieGesundheitsdirektion weistinderVernehmlassungvom15.März2000zuRechtdaraufhin,dass diewechselndenwirtschaftlichenundrechtlichenRahmenbedingungen immerwiederAnpassungenbeidenRechnungsmodellennötigmachen werdenundinsofernjedesModellübergangscharakteraufweist. Sie gehtfernerdavonaus,dassdasPLT-Modell-biszurEinführungvon diagnosebezogenenAbgeltungsmodellen-imKantonZürichwährend mehrererJahreangewendetwerdeunddeshalbnichtvoneinerbloss kurzfristigenZwischenlösunggesprochenwerdenkönne;dasPLT-Modell seilediglichdeshalbalsübergangsmodellbezeichnetworden,weildie TarifpartnerbereitsWeiterentwicklungeninRichtungAP-DRG-Tarifierungins Augefassten. (…)[174] 8.2.6. WeiterwendetderBeschwerdeführerein,derSystemwechselerfülle dasGebotderKostenneutralitätnicht. DiesseieinerderHauptgründe, weshalbdieVersicherersichimVerlaufederVerhandlungengegendas neuePLT-Modell(inderjetzigenForm)ausgesprochenhätten. Einerseits seien-wieerwähnt-mitdemSystemwechseldiversesichkostendämpfend auswirkendeKontrollmöglichkeitenweggefallen,ohnedassneuewirksame normativeElemente(u.a. griffigesBenchmarking,Limitenz.B.der FallzahlmiteffizientenSanktionen,Massnahmengegentarifmotivierte VerhaltensänderungenderLeistungserbringer)hinzugekommenwären. EsmüsseaberaufjedenFallverhindertwerden,dassnurderWechseldes TarifmodellsbereitshöhereKostenfürdieVersichererverursache,denndies verstiessegegendasGesetz(Art.43und49KVG). DieGesundheitsdirektionhältdementgegen,imKVGseivoneinemGebot derKostenneutralitätnichtdieRede. AuchdasvomBeschwerdeführer geforderteEinfrierenvonFallzahlensteheimWiderspruchzumKVG,weil dieKantonefürdieVersorgungihrerBevölkerungbeisämtlichenindizierten BehandlungenimPflichtleistungsbereichverantwortlichseien. Überhöhte KostensteigerungenimGesundheitswesenseiendurchdasSetzenvon Anreizeneinzudämmen,welcheungerechtfertigteMengenausweitungen möglichstverhinderten. MitdenkostendämpfendenAnreizmechanismen desPLT-ModellswerdeeinwirksamerBeitragzurKostendämpfunggeleistet. AllfälligetarifmotivierteVerhaltensänderungenseitensderLeistungserbringer würdenerkanntundautomatischbeiderBerechnungdesTarifsfürdas Folgejahrsanktioniert. FürdieBeurteilungdieserFrageistvonArt.49Abs.1KVGauszugehen. DarnachdürfendiePauschalenfürdiestationäreVersorgunginder allgemeinenAbteilungderöffentlichenundöffentlichsubventionierten Spitälerhöchstens50%deranrechenbarenKostendecken. Diesgiltauch imFalleinesWechselsdesRechnungsmodells. ObdieKassenineinemsolchen Fallneumehrbezahlenmüssenalsvorher,hängtsomitdavonab,wiehochim neuenModellderKostendeckungsgradunddieanrechenbarenKostenliegen dürfen. SoweitdasneueModellgegenüberfrüherdieKostentransparenzverbessert, darfdieKantonsregierunggemässGesetzundnachderPraxisdesBundesrates denKostendeckungsgraderhöhen,ohnedassdieKassensichdagegenaufdas GebotderKostenneutralitätdesSystemwechselsberufenkönnen(E.6hiervor). 13WasweiterdieanrechenbarenKostenimSinnevonArt.49Abs.1KVG betrifft,fälltinBetracht,dassdieseamGebotderWirtschaftlichkeitzu messensind. DieVertragspartnerunddiezuständigenBehördenmüssenin diesemSinnedaraufachten,einequalitativhochstehendeundzweckmässige gesundheitlicheVersorgungzumöglichstgünstigenKostenzuerreichen (Art.43Abs.6KVG).Darausfolgt,dasseinWechseldesRechnungsmodells dannnichtzuhöherenAbgeltungenfürdieerbrachtenLeistungenund damitzuMehrkostenführendarf,wennQualitätundMengedererbrachten LeistungenimVergleichzumaltenModellmehroderwenigergleichbleiben undsomitkeineFaktorenvorliegen,diehöhereKostenrechtfertigen. AuchwennderBegriffderKostenneutralitätalssolcherimGesetznicht vorkommt,mussdahereinWechseldesRechnungsmodellsgrundsätzlich kostenneutralerfolgenunddarffürsichalleinnichtzuMehrkostenführen (vgl. BREvom18.10.2000i.S.PhysiotherapietarifeAppenzellAusserrhoden undAppenzellInnerrhoden,auszugsweiseabgedrucktin: Rechtund PolitikdesWettbewerbs[RPW],2000/5,S.873und876,E.8.1). Anders verhältessichindesdann,wennFaktorenvorliegen,dieMehrkosten rechtfertigen. MehrkostenkönnensichauseinerVerbesserungderQualität derBehandlung(z.B.dankdesmedizinischenFortschritts)oderauseiner begründetenAusweitungderMengedererbrachtenLeistungen(z.B.infolge demographischerVeränderungenoderneuerPflichtleistungen)ergeben. SolcheKostensindaufdieKostenderstationärenVersorgungunddamit aufdieSpitalpauschalenanrechenbar,undzwarselbstdann,wennsiemit einemWechseldesRechnungsmodellszusammenfallen. Siekönnendaher vondenKrankenversicherernnichtmitdemHinweisaufdasGebotder KostenneutralitätabgelehntwerdenundmüssenvonihnenimUmfange ihrerPflichtzurKostenbeteiligunggemässArt.49Abs.1KVGübernommen werden. IneinemsolchenFallhülfeesdenKrankenversichererndaher auchnicht,wenndieKantonsregierungdieFallzahlenaufdembisherigen StandeinfröreoderbeiUeberschreitungderFallzahlenbeispielsweiseeine degressiveFallpauschalevorsähe,wiediesderBeschwerdeführerfordert. WenndieFallzahlenunddamitdieKostenwegenFaktorensteigen,diehöhere anrechenbareKostenrechtfertigen,somüssensichdieKrankenversicherer sooderandersandenMehrkostenbeteiligenundgreiftdasGebotder Kostenneutralitätinsoweitnicht. DassdieSpitalsubventionenimKanton ZürichaufGrundvonGlobalbudgetsausgerichtetwerden,bedeutetebenfalls nicht,dasskeinezusätzlichenmedizinischindiziertenFällebehandeltwerden dürfen. DieerwartetenFallzahlenstellenlediglicheinePlanungsgrundlage fürdasSpitalundeineBerechnungsgrundlagefürdenzuerwartenden Geldmittelflussdar,wiedieGesundheitsdirektionzuRechtvorbringt. Zusammenfassendistsomitfestzuhalten,dassdieKrankenversicherersich inderstationärenVersorgungbeieinemWechseldesRechnungsmodells dannaufdasGebotderKostenneutralitätberufenkönnen,wenndasneue ModelldieKostentransparenzgegenüberfrühernichtverbessertundwenn auchkeineFaktorenvorliegen,diehöhereanrechenbareKostenrechtfertigen. SelbstwenndieseVoraussetzungenimvorliegendenFallgegebenwären, sohiessediesindesnochnicht,dassdasPLT-ModelldeswegenalsGanzes aufgehobenwerdenmüsste. AusdemGrundsatzderVerhältnismässigkeit ergibtsich,dassderBundesratalsBeschwerdeinstanzdasPLT-Modellnur imSinnedesletztenMittelskassierenkann,dasheisstdann,wennsich 14dieKostenneutralitätnichtanderserreichenlässt,beispielsweisedurch KorrekturenbeimKostendeckungsgradoderbeidenanrechenbarenKosten unddenModalitätenderUmsetzungdesPLT-Modells. (…) (…)[175] 10.5 Bildung von Gruppentaxen (…)[176] GemässArt.49Abs.1KVGwerdendieSpitalpauschalennachden anrechenbarenKostenderallgemeinenAbteilungberechnet,womitnach AnsichtdesBundesratesdieKostendesSpitalsgemeintsind,fürwelches konkreteinTariffestgesetztwerdensoll;dennnursoistesmöglich,beider TarifierungdienichtanrechenbarenKosten(Überkapazität,Investitionen, LehreundForschung)auszuscheiden,weilsichdiesenurimkonkretenFall effektiverfassenlassen. EinespitalindividuelleKostenerfassungerlaubt zudem,zwischendeneinzelnenSpitälernBetriebsvergleichedurchzuführen unddenTarifeinesdeutlichüberdenKostenvonvergleichbarenSpitälern liegendenSpitalszureduzieren(Art.49Abs.7KVG). WennaberdieKostenfür jedesSpitalseparatzuermittelnsind,sofolgtdaraus, dassgrundsätzlichauchdiePauschalenseparatfürjedesSpitalzuberechnen sind. Ausnahmensindgrundsätzlichnurdortzulässig,wodieSpitälerbei entsprechenderStrukturvergleichbareKostenaufweisen. Soweitdiesder Fallist,dürfengemeinsamePauschalenfestgesetztwerdenundverstossen GruppentaxennichtgegenArt.49Abs.1KVG.BisherhatderBundesratdiese AusnahmeregelunghinsichtlichdesKriteriumsdervergleichbarenKosten grosszügiginterpretiert,weildieInstrumentezureinheitlichenErfassungder Kostennochnichtvorliegenundangewendetwerden(vgl. etwaRKUV6/1997 366E.9.2). (…)[177] DasPLT-ModellnimmtfürsichinAnspruch,imVergleichzumfrüheren Systemkosten-unddamitverursachergerechtereTarifezubilden. Erreicht wirddiesunteranderemdadurch,dassandieStellederbisherigen Tages-VollpauschaleproSpitaleineMischpauschaletritt,dienachKliniken oderFachbereichenunterscheidetundsichauseinerTages-Teilpauschale undeinerFall-Teilpauschalezusammensetzt. DieserVorteilspieltzu GunstendesPLT-Modellsjedochnurdann,wennerbeiderFestsetzungder Tarifeauchkonsequentberücksichtigtwird. Diesbedeutet,dassdieTarife dieunterschiedlichenKostenstrukturendereinzelnenFachabteilungen auchtatsächlichabbildenmüssen. FolgerichtigistvonTarifenabzusehen, welche-wiebeispielsweiseGruppentaxen-dieseUnterschiedeeinebnen unddenVorteilderabteilungsspezifischenTarifierungwiederganzoder teilweisezunichtemachen. IndiesemSinnelässtsichdiegrosszügige AusnahmepraxisdesBundesratesnichtaufdasvorliegendePLT-Modell übertragenundistderEmpfehlungderPreisüberwachungzuGunstenspital- undabteilungsindividuellerTarifezufolgen. 15(…)[178] 11. Einwände gegen die Modalitäten der Umsetzung des PLT-Modells (…)[179] Zusammenfassendistsomitfestzuhalten,dassdievomBeschwerdeführer vermisstenPunkte(AufklärungspflichtdesSpitalsgegenüberdem PatientenbeifehlenderLeistungspflichtderKrankenkasse;Nachweisder Akutspitalbedürftigkeit;HinweisaufpräoperativeUntersuchungen;Gebot derWirtschaftlichkeitundRegelungderQualitätskontrolle)entwederim angefochtenenTariferlassgeregeltsindodernichtzwingendBestandteileines Tariferlassesbildenmüssen. (…)[180] 13. Grad der Kostendeckung durch die Krankenversicherer (Deckungsquote) DiefolgendenErwägungengeltenzumeinenfürjeneSpitäler,diekeine LohnnachzahlungenleistenundfürdieimvorliegendenerstenTeilentscheid diePauschalenrechtskräftigfestgesetztwerden. Esgehtdabeiumdie Frage,inwelchemUmfangdieKrankenversichererzurKostendeckung herangezogenwerdenkönnen. DerGradderKostendeckungrichtetsichnach derTransparenzderKostenrechnungenderSpitäler. DieseKostenrechnungen liegenauchfürdieübrigenSpitälervor. WennsichdieKrankenversicherer andenLohnnachzahlungenfürdasSpitalpersonalbeteiligenmüssen,wasder BundesratimzweitenTeilentscheidbeurteilenwird,sowirddieszurFolge haben,dasssichdieZahlenwerteinbestimmtenKontendervorliegenden KostenrechnungenunddamitdieaufdiePauschalenanrechenbarenKosten erhöhenwerden. DieFrage,wiedieTransparenzderKostenrechnungen insgesamtzubeurteilenist,wirddavonjedochnichtberührt. Daherlässt sichdieseFragezumanderenauchfürdieübrigenSpitälerbereitsim erstenTeilentscheidbeurteilen,auchwenndiePauschalenerstimzweiten Teilentscheidendgültigfestgesetztwerdenkönnen. 13.1. DerRegierungsratführtimangefochtenenBeschlusszurDeckungsquote aus,derBundesrathabeimEntscheidüberdieZürcherSpitaltarife1996 einenKostendeckungsgradvon46%zugestanden. Seitherhättendie ZürcherSpitälerdieKostentransparenzdeutlichverbessert,weshalbdiese ProzentzahldenAusgangspunktfürdenKostendeckungsgradbeiden Tarifen2000bildenmüsse. Weiterseifestzuhalten,dassbeispielsweisefür LehreundForschungsowiefürMehrkostenvonZusatzversichertenjeweils Abzügevorgenommenwürden,diebereitsSicherheitsmargenaufwiesen, womitdieanrechenbarenKostenreduziertwürden. Daherseiesnicht sachgerecht,dieseBereichezusätzlichalsBegründungfüreinentieferen Kostendeckungsgradheranzuziehen. SelbstderVZKVhabemitSchreiben vom6.Augustund1.September1999einenKostendeckungsgradvon47%als 16vertretbarerachtet. AusdiesenGründenundmitBlickaufdienochimmer ausstehendenRichtliniendesBundesrateserscheine-jenachSpital-ein Kostendeckungsgradzwischen47,5und48,5%alsangemessen. DieGesundheitsdirektionbringtzusätzlichvor,dassderBundesratim Entscheidvom13.August1997betreffendAkutspitälertaxennochauf FinanzbuchhaltungszahlenbasierthabeunddievomBundesratindiesem Entscheidgeforderten«Kostenstellenrechnungen»nunflächendeckend vorlägen,weshalballeinschondeswegenundwegenderseitherverbesserten KostentransparenzeinhöhererKostendeckungsgradalsderdamals zugestandeneSatzvon46%gerechtfertigtsei. EntgegenderAuffassungder PreisüberwachungwerdeinArt. 49Abs.6KVGeineKostenstellenrechnung, nichtabereineKostenträgerrechnungverlangt. WeiterseienmitderSpitalliste 1998Spitälergeschlossenundfusioniertworden,sodassüberkapazitäten weitestgehendbeseitigtwordenseien. SchliesslichseimitdemPLT-Modellein Systemgeschaffenworden,dasimGegensatzzufinanzbuchhaltungsgestützten Modelleneinekosten-undverursachergerechtereTarifierungzulasseund somitauchbessereAnreizezukostensenkendemVerhaltensetze. Vordiesem Hintergrunderscheineesalsnichtsachgerecht,dassdiePreisüberwachung immernochaneinemKostendeckungsgradvon46%festhalte. DiePreisüberwachunghältdemgegenüberfest,dassdievomKanton ZürichpräsentiertenDatennochMängelaufwiesen,sodasseineKVG-und PüG-konformeBerechnungderMischpauschalennichtmöglichsei. Siehabe deshalbgemässdergeltendenBundesratspraxis-diesichimübrigenseit demEntscheidvom13.August1997betreffendZürcherSpitaltaxen1996 weiterentwickelthabe-einenKostendeckungsgradvon46%empfohlen. Ein solcheKostenbeteiligungwerdekurzzusammengefasstdannempfohlen, wenndiegesamteDatenlageschonrelativgutsei,dieKostenderallgemeinen AbteilungenjedochaufGrundfehlenderKostenträgerrechnungennochnicht korrektausgewiesenwerdenkönnten. NachArt.49Abs.1KVGdeckendiePauschalenfürdieVergütungder stationärenBehandlungeinschliesslichAufenthaltineinemSpital(Art.39 Abs.1KVG)fürKantonseinwohnerund-einwohnerinnenbeiöffentlichen oderöffentlichsubventioniertenSpitälernhöchstens50%deranrechenbaren KostenjePatientoderPatientinoderjeVersichertengruppeinderallgemeinen Abteilung(Deckungsquote). DiemaximaleDeckungsquotevon50%hat derBundesratallerdingsbishernochniezugestanden. ImEntscheidvom 13.August1997inSachenZürcherSpitaltarife1996(RKUV6/1997343und 367E.10.3)hatereineDeckungsquotevon46%fürangemessenerachtet. ErhatsichinderFolgestetsandieseQuotegehalten,wenndieDatenbasis derSpitälerschonverhältnismässiggutwar,dieKostenderallgemeinen AbteilungenjedochwegenfehlenderKostenträgerrechnungennicht transparentausgeschiedenwerdenkonnten. Jenäherbeiungenügender KostentransparenzdieDeckungsquoteandasMaximumvon50% herangeführtwird,destogrösserwirddieGefahr,dassdieSpitalpauschalen effektivmehrals50%deranrechenbarenKostendecken. DieSpannezwischen den46%unddermaximalenDeckungsquotevon50%solldiesverhindernund dientindiesemSinnealsnotwendigeSicherheitsmarge. 17ImvorliegendenFallpräsentiertsichdieDatenbasisandenbetroffenen SpitälernnichtgrundsätzlichandersalsindenvorgenanntenKonstellationen. NachwievorfehlenKostenträgerrechnungen,dieimSinnevonArt.49Abs.1 KVGeinetransparenteAusscheidungderKostenderallgemeinenAbteilung vondenübrigenKostenderanderenSpitalabteilungenerlauben. MitBlick aufdiesenUmstandwärebeiDeckungsquotenzwischen47,5und48,5%,wie derRegierungsratsiefestgesetzthat,dieSicherheitsmargezuknapp. Aufder anderenSeiteistzuberücksichtigen,dassdieZürcherSpitälerseit1997die Kostentransparenzverbesserthaben,wasansichfüreineDeckungsquote vonmehrals46%spräche. DemstehtwiederumderUmstandentgegen,dass dieSicherheitsmargezusätzlichauchdasRisikoabdeckenmuss,dassdie KrankenversichererwegenderUmstellungaufdasPLT-Modellundmangels vollständigerTransparenzMehrkostenübernehmenmüssen,dieaufunnötige Mengenausweitungenzurückzuführensind. DeshalbsetztderBundesratin WürdigungallerUmständedieDeckungsquoteauf46%fest. Diesbedeutet,dassdievomRegierungsratfestgesetztenPauschalen aufzuhebensind,weilsieaufhöherenDeckungsquotenbasieren. Diesgilt auchfürjeneSpitäler,dieLohnnachzahlungenleistenundderenTarifedaher erstimzweitenTeilentscheidfestgesetztwerdenkönnen. FürjeneSpitäler, diekeineLohnnachzahlungenleisten,(…),setztderBundesrataufderBasis desKostendeckungsgradesvon46%diePauschalenreformatorischneufest (Art.61Abs.1VwVG).AuchfürdieübrigenSpitäler,dieLohnnachzahlungen leisten,werdenimvorliegendenerstenTeilentscheiddiePauschalenauf derBasisvon46%ermittelt,wobeiessicheinstweilenumreinrechnerische Wertehandelt,weildiePauschalenendgültigerstimzweitenTeilentscheid festgesetztwerdenkönnen. [165][163] Vgl. RKUV4/2002KV9. [166][164] Vgl. RKUV4/2002KV9. [167][165] Vgl. RKUV4/2002KV9. [168][166] Vgl. RKUV4/2002KV9. [169][167] Vgl. RKUV4/2002KV9. [170][168] Vgl. RKUV4/2002KV9. [171][169] Vgl. RKUV4/2002KV9. [172][170] Vgl. RKUV4/2002KV9. [173][171] Vgl. RKUV4/2002KV9. [174][172] Vgl. RKUV4/2002KV9. [175][173] Vgl. RKUV4/2002KV9. [176][174] Vgl. RKUV4/2002KV9. [177][175] Vgl. RKUV4/2002KV9. [178][176] Vgl. RKUV4/2002KV9. [179][177] Vgl. RKUV4/2002KV9. [180][178] Vgl. RKUV4/2002KV9. 18Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali JAAC 66.78 - Auszüge aus einem Entscheid des Bundesrates vom 19. Dezember 2001 in Sachen Verband Zürcher Krankenversicherer (VZKV) gegen Regierungsrat des Kantons Zürich, ausführlichere Publikation in Rechtsprechung und Verwaltungspraxis zur Kranken-... In Verwaltungspraxis der Bundesbehörden Dans Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération In Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione Jahr 2002 Année Anno Band 66 Volume Volume Seite --- Page Pagina Ref. No 150 005 687 Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv und die Bundeskanzlei konvertiert. Le document a été digitalisé par les Archives Fédérales Suisses et la Chancellerie fédérale. Il documento è stato convertito dall'Archivio federale svizzero e della Cancelleria federale.