7/8 Sozialversicherung PVG 2016 73 Sozialversicherung 7 Assicuranza sociala Assicurazioni sociali Krankenkasse. Geriatrische Therapie. Voraussetzungen für die Kostenübernahme. – Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (E.3). – Voraussetzungen für die Übernahme der gerontopsy- chiatrischen und psychotherapeutischen Kosten im kon- kreten Fall erfüllt (E.4). Cassa malati. Trattamento geriatrico. Presupposti per l’as- sunzione dei costi. – Principi dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’econo- micità delle prestazioni (cons. 3). – Nel caso concreto i presupposti per l’assunzione dei co- sti di trattamento gerontopsichiatrico e psicoterapeutico sono soddisfatti (cons. 4). Erwägungen: 3. Gemäss A rt. 25 A b s. 1 KVG übernimmt die obligatori- sche Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Nach A rt. 25 A b s. 2 lit. a KVG umfassen diese Leistungen u. a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in ei- nem Pflegeheim durchgeführt werden von Ä rzten , Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im A u ftrag eines A rzte s Leistungen erbringen. Zu Lasten des Krankenversicherers gehen gemäss A rt. 7 A b s. 2 lit. c Ziff. 2 K V V auch die Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, w ie: Erarbeitung und Ein- übung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. Die Leistungen nach A rt. 25 KVG müssen laut A rt. 32 A b s. 1 KVG wirk- sam, zw eckm ässig und w irtsch aftlich sein (Satz 1). Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und W irtsch aftlich keit gehören zu den grundle- genden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung 87/8 Sozialversicherung PVG 2016 74 (BGE 125 V 95 E .2 a ). Die Wirksamkeit muss nach w isse n sc h a ftli- chen Methoden nachgewiesen sein (A rt. 32 A b s. 1 KVG S a tz 2 ). Eine medizinische Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Unter Zweckmässigkeit ver- steht man die angemessene Eignung im Einzelfall. Die W irtsc h a ft- lichkeit s e tz t Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus und ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zw e c k m ä ssig e n Behandlungsalternativen. W irtsc h a ftlic h ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante (E ugstEr , in : u lrich M EyEr [H rs g .], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, Rz. 329, 331 und 3 3 6 ). G e - mäss A rt. 56 A b s. 1 KVG haben die Krankenversicherer die Leistun- gen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicher- ten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Indem das G e se tz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der B e g riff der W irtsc h a ftlic h k e it der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Nach der zum altrechtlichen W irtsch aftlich keitsgeb o t entwickelten, unter dem neuen Kranken- versicherungsgesetz weiterhin gültigen Rechtsprechung haben die Krankenversicherer auch für kostspielige Massnahmen aufzukom- men, wenn en tw ed er überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnah- me sich unter dem G e sic h tsp u n k t der Verhältnismässigkeit noch re c h tfe rtig e n lä sst (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 03 4 3 E.3 m .H .). Wenn es somit an einer wirksamen und zw e c k m ä ssig e n Alternative fehlt, ist die wirksame, zw e c k m ä s- sige und verhältnismässige Behandlung auch w irtsc h a ftlic h bzw. stellt sich die Frage nach der W irtsc h a ftlic h k e it nicht (vgl. BGE 1 4 2 V 144 E .6 ). 4. a) Zunächst ist festzustellen, dass die Beschwerdegeg- nerin bis anhin, d.h. bis zum Erlass der abschlägigen Verfügung am 29. Juli 2015, offenbar davon ausgegangen ist, dass die Kriterien für eine Übernahme der beantragten Leistungen erfüllt waren, hat sie doch die durchgeführte gerontopsychiatrische Therapie ca. zw ei Jahre lang anstandslos bezahlt. Warum nun plötzlich von ver- änderten Umständen auszugehen sei, fü h rt die Beschwerdegeg- nerin jedoch in keiner Weise aus. Der angefochtene Entscheid der Beschwerdegegnerin b asiert einzig auf dem Entscheid ihres Ver- trauensarztes, wonach die durchgeführten Massnahmen hinsicht- lich der Krankheit keinen Zusatznutzen bzw. therapeutischen Nut- zen h ätten (vgl. Schreiben vom 1. Juni 2015 sowie Aktennotiz vom7/8 Sozialversicherung PVG 2016 75 22. Juni 2015, beschwerdegegnerische A kte n [B g-act.] 6 und 10). Es ist jedoch nicht einzusehen und wird von der Beschwerdegeg- nerin auch nicht ausgeführt, weshalb anfangs ein therapeutischer Nutzen vorgelegen haben soll und nunmehr nicht m ehr, zumal ge- mäss Dr. med. E. und C o -C h e farzt G. beim Beschwerde- führer offenbar aufgrund der Massnahmen eine Stabilisierung ein- getreten und er immer noch zu einem gewissen Grad selb ststän - dig geblieben ist. Dr. med. E. von den Psychiatrischen Diens- ten Graubünden fü h rt hierzu in ihrem A rztb erich t vom 8. Mai 2015 (B g-act. 1) namentlich au s: «Die Diagnose konnte mittels einer Demenzabklärung im Jahr 2013 gestellt werden. Zum Zeitpunkt der Diagnose b estan d eine leichtgradige demenzielle Entwicklung, welche sich nun in den vergangenen zw ei Jahren stabil gehalten hat und er in den Alltags- tätigkeiten sogar grosse Fo rtsch ritte machen konnte. Dennoch ist der Patient aus medizinischer Sicht auf die gerontopsychiatrische Tagesklinik angewiesen, um weiterhin eine Tagesstruktur erhalten zu können und um seine Ressourcen sowohl auf der kognitiven als auch auf der körperlichen Ebene zu fördern und zu erhalten. Es ist ausserordentlich wichtig, dass der Patient routinemässige All- tagsaktivitäten des täglichen Lebens weiterführen kann und diese durch diverse Skills in der Tagesklinik erlernt werden. Die P flege von sozialen Kontakten, insbesondere im Setting der Tagesklinik, sind bei A . relevant. Idealerweise wäre der Besuch der Ta- gesklinik an zw ei Tagen in der Woche.» Ebenso b estätigt der C o -C h e farzt G. in seinem A rzt- bericht vom 4. August 2015 (Bg-act. 15) diese Ansicht, wo er aus- führt: «Der Verlauf ist […] in den letzten Jahren als positiv zu b e - trachten, da das Fo rtsch reiten der demenziellen Entwicklung ver- langsamt und die Selbstständigkeit des Patienten mit geringen Einschränkungen aufrechterhalten werden konnte. Eine stationäre Hospitalisation konnte ebenso wie eine Heimeinweisung bis anhin vermieden werden. Damit sind die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der W irtsch aftlich keit vollumfänglich erfüllt.» Der C o -C h e farzt G. fü h rt im oben erwähnten Bericht (B g-act. 15) weiter aus, dass verschiedene Therapien (multimodal) durchgeführt würden, welche über eine einfache Betreuung hi- nausgingen. Angesichts der Ausführungen der behandelnden Ä rz- te erscheint somit die Annahme des Vertrauensarztes, dass ein therapeutischer Nutzen nicht ersichtlich sei, als nicht nachvollzieh- bar und nicht überzeugend. Dr. med. F. fü h rt auch nicht weiter7/8 Sozialversicherung PVG 2016 76 aus, warum aus fachärztlicher Sicht kein therapeutischer Nutzen gegeben sei (vgl. kurzes Schreiben von Dr. med. F. an den C o -C h e farzt G. vom 25. August 2015 [B g-act. 16], worin auf die Vorbringen des C o -C h e farzte s G. in seinem Schreiben vom 4. August 2015 [B g-act. 15] nicht einmal begründend eingegan- gen w ird ). Eine solche rudimentäre Stellungnahme kann jedoch nicht genügen. Dagegen führten die oben zitierten behandeln- den Ä rzte in nachvollziehbarer Weise und überzeugend aus, dass die durchgeführten gerontopsychiatrischen Therapien beim B e - schwerdeführer einen positiven E ffe kt zeitigen, namentlich indem die demenzielle Entwicklung des Beschwerdeführers stabilisiert bzw. deren Fo rtsch reiten verlangsamt wird und der B esch w erd e- führer seine Selbstständigkeit aufrechterhalten kann. Somit ist hier davon auszugehen, dass die beantragten gerontopsychiatrischen Massnahmen nicht mit einer Betreuung in einer Tagesstätte ver- gleichbar sind. Entgegen der Ansicht des Vertrauensarztes Dr. med. F. ist ein Zusatznutzen der beantragten gerontopsychiatri- schen Massnahmen wohl erkennbar. In diesem Zusammenhang ist auch noch zu erwähnen, dass Demenz auch zu weiteren psy- chischen Erkrankungen (bspw. Depression, A n gst, Wahnvorstel- lungen) führen kann, welche ebenfalls therapeutisch angegangen werden müssen und können, ansonsten diese einen weiteren n e - gativen E ffe kt auf die Entwicklung der Demenz haben (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 09 29 vom 23. Juni 2 0 0 9 ). Auch in jenem Fall war – aufgrund des Krankheits- bilds Alzheimer – eine «Verbesserung» nicht möglich, wohl aber eine Verlangsamung bzw. Erhalt des Status quo. Der Vertrauensarzt Dr. med. F. geht hier offenbar von einer allgemeinen Annahme aus, dass psychotherapeutische Massnahmen im Rahmen einer Demenz- bzw. Alzheimererkrankung generell nicht wirksam seien, belegt und begründet dies aber nicht weiter. Soweit ersichtlich, ist die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowohl der medikamentö- sen wie auch der gerontopsychiatrischen Psychotherapie weder von der W issen sch aft noch von den Krankenversicherern bisher ern sth aft infrage gestellt worden. Diese übernehmen vielmehr – unter gewissen Bedingungen – beide Leistungen als Pflichtleistun- gen. Diese allgemeine Frage muss in casu jedoch nicht weiter ver- tieft werden, da hier aufgrund der Beurteilungen der behandelnden Psychiater ein therapeutischer Nutzen klar ausgewiesen ist. Damit sind hinsichtlich der gerontopsychiatrischen und psychotherapeu- tischen Tagesklinikbehandlung die Voraussetzungen der Wirksam- keit sowie der Zweckmässigkeit erfü llt.7/8 Sozialversicherung PVG 2016 77 b) Weiter zu untersuchen ist das le tzte Kriterium der W irtsch aftlich keit und somit im Wesentlichen die Frage, ob der Beschwerdeführer etw a nicht in einer weniger kostspieligen B e- treuungsinstitution behandelt werden könnte. In der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 29. Juli 2015 (B g-act. 14) wurde im Dispositiv festgehalten, dass in Zusammenarbeit mit dem Case Management eine adäquate Therapiemöglichkeit erarbeitet wer- de, deren Kostenübernahme, unter Berücksichtigung der Kosten- beteiligung, zugesichert sei. In den Erwägungen derselben wurde erwähnt, dass die involvierten Case Manager alternative Thera- piemöglichkeiten für eine adäquate Aufrechterhaltung der Tages- stru ktu r bereits erarbeitet h ätten . Aktenkundig erstellt ist jedoch, dass seitens des Case Managements keine alternativen Therapie- möglichkeiten aufgezeigt wurden. Die Aussagen der Parteien wei- chen diesbezüglich insoweit voneinander ab, als der B esch w erd e- führer vorbringt, die Parteien seien sich im Gespräch mit der Case Managerin einig gewesen, dass kein alternatives Betreuungsange- bot vorliege. Nach gemeinsamer Einschätzung mit dem Case Ma- nagement liege ein Angebot in O.1. , O.2. oder O.3. ausserhalb eines den B ed ü rfn issen des Patienten angemessenen Rahmens. Die Beschwerdegegnerin fü h rt dagegen aus, es habe keine Lösung gefunden werden können, da sich die Tochter des Beschwerdeführers auf den Standpunkt gestellt habe, dass keine andere Möglichkeit denkbar sei. So oder anders sind hier keine vergleichbaren kostengünstigeren Alternativen ersichtlich, denn als Alternativen kommen etw a einfache Tagesstätten ohne geron- topsychiatrische Therapiemöglichkeiten auch nicht infrage, zumal diese nicht die gleiche Wirksamkeit und Zweckmässigkeit wie eine gerontopsychiatrische Therapie aufweisen. Mangels vergleichba- rer kostengünstigerer Varianten ist bei der gerontopsychiatrischen und psychotherapeutischen Tagesklinikbehandlung somit auch das W irtsch aftlich keitsgeb o t eingehalten bzw. ist dieses Kriterium angesichts der Verhältnismässigkeit der Behandlungskosten nicht weiter zu prüfen (vgl. oben E .3 ), weshalb die Beschwerde gu tzu - heissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. O kto - ber 2015 aufzuheben ist. S 15 132 Urteil vom 2 8 . Juni 2016