200 14 257 KV LOU/RUM/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 4. August 2014 Verwaltungsrichter Loosli Gerichtsschreiber Rüfenacht A.________ Beschwerdeführerin gegen KPT Krankenkasse AG Recht, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1967 geborene A.________ (fortan Versicherte bzw. Beschwerdeführe- rin) war im Jahr 2013 bei der KPT Krankenkasse AG (fortan KPT bzw. Be- schwerdegegnerin) mit Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch kran- kenpflegeversichert (Dossier der KPT, Antwortbeilage [AB] 1). Gemäss Un- fallanzeige vom 19. Mai 2013 biss die Versicherte am 10. Mai 2013 beim Essen von Wildreis angeblich auf einen mini Stein und musste sich in der Folge wegen eines mehrfach gespaltenen Zahnes zahnärztlich behandeln lassen (AB 4). Die Kosten für diese Behandlung vom 14. bis 29. Mai 2013 bei Dr. med. dent. B.________ beliefen sich auf Fr. 652.55 (AB 5). Wie der Versicherten zuvor bereits mit Schreiben vom 6. und 27. Juni 2013 in Aus- sicht gestellt worden war (AB 7 und 9), lehnte die KPT mit Verfügung vom 19. Dezember 2013 die Kostenübernahme für die erwähnte zahnärztliche Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab (AB 12). Dies bestätigte die KPT nach Einsprache der Versicherten (AB 13) mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014 (AB 14). B. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 11. März 2014 Beschwer- de. Sie beantragt, der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014 sei auf- zuheben und es seien die Behandlungskosten der anlässlich des Ereignis- ses vom 10. Mai 2005 erlittenen Zahnschädigung im Rahmen der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung von der Beschwerdegegnerin zu über- nehmen. Mit Beschwerdeantwort vom 29. April 2014 beantragt die Beschwerdegeg- nerin die Abweisung der Beschwerde.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 3 Erwägungen: 1. 1.1Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver- waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist ge- geben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 25. Februar 2014 (AB 14). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung der anlässlich des Ereignisses vom 10. Mai 2013 erlittenen Zahnschädi- gung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 1.3Die streitige Kostenübernahme betrifft die zahnärztliche Behandlung bei Dr. med. dent. B.________ vom 14. bis 29. Mai 2013 im Betrag von Fr. 652.55 (AB 5). Der Streitwert liegt unter Fr. 20'000.--, womit die Be- urteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 4 2. 2.1Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Kranken- versicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür kei- ne Unfallversicherung aufkommt. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). 2.2Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge- sundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Le- bensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ursa- che einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72 E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich- keit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist in- soweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Un- gewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 5 3. 3.1Betreffend Zahnschäden, die bei der Nahrungseinnahme entstehen, hat das Bundesgericht bereits in verschiedenen Fällen beurteilt, ob das Merkmal der Ungewöhnlichkeit jeweils erfüllt worden ist. Dabei hat es bei einer Nussschale im Nussbrot, in der Nusstorte, im Nussgipfel oder in der Nussschokolade (RKUV 1988 K 787 S. 420 E. 2b), bei einem Knochensplit- ter in einer Wurst (BGE 112 V 201 E. 3b S. 205) sowie bei einem Steinchen im Reisgericht (RKUV 1999 U 349 S. 478 E. 3a) die Ungewöhnlichkeit be- jaht (vgl. auch ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesge- setz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 37 f.). Vor diesem Hintergrund anerkennt die Beschwerdegegnerin im vorliegen- den Fall denn auch einen Leistungsanspruch, falls die Beschwerdeführerin entsprechend ihren Angaben beim Essen von Wildreis tatsächlich auf einen Stein gebissen haben sollte (AB 14 S. 3 Ziff. 8, Beschwerdeantwort, S. 4 f. Ziff. 4). Die Beschwerdegegnerin macht aber geltend, es sei nicht mit über- wiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass es sich beim äusseren Faktor um den behaupteten Stein gehandelt habe, weil dieser fehle und allein die Beschreibung der Beschwerdeführerin für den rechtsgenüglichen Nachweis nicht ausreiche. Es sei genauso gut möglich, dass es sich um ein schwar- zes Reiskorn gehandelt habe, welches noch hart bzw. nicht genügend ge- kocht gewesen sei, und als solches kein Fremdkörper (im Sinne eines un- gewöhnlichen äusseren Faktors) darstellen würde. Es bleibe letztlich unge- klärt, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt habe, wobei die Fol- gen dieser Beweislosigkeit von der Beschwerdeführerin zu tragen seien (AB 14 S. 5; Beschwerdeantwort, S. 6 f.). 3.2 3.2.1Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind vom Leistungs- ansprecher oder der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. Wird die- ser Forderung nicht nachgekommen, indem unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfall- mässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 6 sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140, 114 V 298 E. 5b S. 305; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5). 3.2.2Das Bundesgericht (bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches Versi- cherungsgericht [EVG]) hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verur- sacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt. In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebe- nen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222), und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Eine blosse Ver- mutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten ist, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechen- de Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Entscheid des Bundesge- richts [BGer] vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3; RKUV 2004 Nr. U 515 S. 421 E. 2.2 und E. 2.2.2). 3.2.3Im hiervor (und auch in der Beschwerdeantwort [S. 5 Ziff. 7]) zitier- ten Entscheid, BGer 8C_215/2013, hielt das Bundesgericht fest, entscheid- wesentlich sei (nebst dem Fehlen des fraglichen Gegenstandes), dass der Unfallversicherer die tatsächlichen Verhältnisse mittels Frageblatt detailliert erhoben und damit seine Verpflichtung zur richtigen und vollständigen Fest- stellung des rechtserheblichen Sachverhalts erfüllt habe, dass sich aber mangels schlüssiger Beantwortung der gestellten Fragen nicht zuverlässig beurteilen lasse, ob das Ereignis als Unfall zu qualifizieren sei (E. 4). Aus der Begründung des Bundesgerichts erhellt, dass allein das Fehlen des fraglichen Gegenstandes (noch) nicht zur Ablehnung des Leistungsan- spruchs führt, sondern erst die Unmöglichkeit, im Rahmen einer Würdigung der gesamten Umstände das behauptete Ereignis als Unfall zu qualifizieren (vgl. auch den Entscheid des EVG vom 16. Juli 2001, U 211/00, E. 3). Da- bei kommt namentlich den Angaben der versicherten Person eine wichtige Rolle zu. Erlauben es die Angaben der versicherten Person nicht, den frag- lichen Gegenstand in präziser und detaillierter Weise zu beschreiben, ist die Verwaltung bzw. im Streitfall das Gericht nicht in der Lage, den in Frage stehenden äusseren Faktor bzw. dessen Ungewöhnlichkeit zuverlässig zu Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 7 beurteilen (Entscheid des BGer vom 28. Juli 2010, 8C_1034/2009, E. 4.3). Zu beachten ist dabei, dass die versicherte Person einzig gehalten ist, den behaupteten äusseren Faktor glaubhaft zu machen (vgl. E. 3.2.1 hiervor), worunter kein Beweis nach dem im Sozialversicherungsrecht allgemein massgebenden Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verstehen ist. Vielmehr genügt es, dass für den geltend gemachten rechtserheblichen Sachumstand wenigstens gewisse Anhaltspunkte bestehen (SVR 2011 IV Nr. 2 S. 8 E. 3.2). 3.3 3.3.1In der Unfallanzeige vom 19. Mai 2013 führte die Beschwerdeführe- rin nicht nur aus, beim Essen von schwarzem Wildreis auf etwas Steinhar- tes gebissen zu haben, dass sie gedacht habe, Sternchen zu sehen, son- dern bezeichnete den Gegenstand auch als mini Stein. Sie habe daraufhin das ganze Wochenende höllische Schmerzen gehabt (AB 4). Im Fragebogen vom 4. Juni 2013 hielt die Beschwerdeführerin fest, beim Nachtessen habe es gekochten Wildreis (nur schwarz) gegeben. Bei einem Bissen sei etwas Steinhartes in den Reiskörnern gewesen und sie habe nur noch Sternchen gesehen, derart schmerzhaft sei der Biss gewesen. Beim Lebensmittel habe es sich um schwarzen Reis gehandelt, den sie in der Woche vom 6. Mai bei C.________ gekauft habe. Das Objekt, auf das sie gebissen habe, sei etwas wie ein mini mini Lavasteinchen gewesen. Es ha- be sich um einen Fremdkörper gehandelt. Sie sei nicht mehr in dessen Be- sitz. Sie habe sich nichts überlegt und ihn weggeworfen, sei mit den Zahn- schmerzen beschäftigt gewesen und habe nichts mehr gegessen. Nach dem Zahnarzttermin sei sie im Laden gewesen und habe der Verkäuferin den Vorfall gemeldet (AB 6). Nachdem die Beschwerdegegnerin am 6. Juni 2013 die Ablehnung eines Leistungsanspruchs in Aussicht gestellt hatte (AB 7), bestätigte die Be- schwerdeführerin die Beschreibung eines kleinen lavaähnlichen Steins. Sie habe ihn so bezeichnet, weil es sich um einen zwei Millimeter grossen, tief- schwarzen, feinporigen und harten Stein gehandelt habe. Es bestehe kein Zweifel, dass es sich dabei nicht um ein Reiskorn gehandelt habe. Als sie den Stein weggeworfen habe, sei ihr nicht bewusst gewesen, dass sie auch Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 8 Stunden später so starke anhaltende Zahnschmerzen haben würde. Mit der Zunge habe sie kein fehlendes Stück Zahn ertasten können. Sie habe des- halb den Stein mit den Essensresten weggeworfen in der Annahme, sie hätte Glück gehabt und der Schmerz würde vergehen. Sie bezeuge, den Stein in der Hand gehalten zu haben und sie habe diesen, weiss Gott, auch gefühlt (AB 8). 3.3.2Die Angaben der Beschwerdeführerin zum Unfallhergang sind von Beginn weg präzise, vollständig und widerspruchsfrei. Bereits in der Unfall- meldung hielt sie klar fest, dass es sich beim Fremdkörper um einen klei- nen Stein gehandelt hatte. Ebenfalls übereinstimmend in allen Eingaben beschrieb die Beschwerdeführerin die starken Schmerzen im Moment des Zubeissens sowie die später anhaltenden Schmerzen. Detailliert beantwor- tete sie auch die Fragen, wo sie den beanstandeten Reis gekauft habe und was sie mit dem Fremdkörper gemacht habe. Das die Beschreibung des Steins im Verlauf exakter wurde, spricht – entgegen der Auffassung der Be- schwerdegegnerin (AB 14 S. 4 Ziff. 11; Beschwerdeantwort, S. 5 Ziff. 6) – nicht gegen deren Glaubwürdigkeit, sondern steht offensichtlich im Zusam- menhang damit, dass auch die Fragen des Versicherers ausführlicher wur- den. Auch ist erklärbar, dass die Beschwerdeführerin auf Gegenargumente bzw. auf Argumente zur Verneinung des Leistungsanspruchs ausführliche- re Entgegnungen formulierte. Im Übrigen hat die Beschwerdeführerin nebst ihrer ausführlichen Unfallmeldung bereits im Fragebogen vom 4. Juni 2013, mithin vor der ersten abschlägigen Antwort zum Leistungsbegehren, den Fremdkörper als mini Lavastein beschrieben und damit zum Ausdruck brin- gen wollen, dass es sich um einen kleinen, harten und schwarzen Stein ge- handelt hatte. Schliesslich kann der Beschwerdeführerin auch kein Vorwurf gemacht werden, dass sie den Stein trotz starker Schmerzen weggeworfen hat, zumal sie gemäss ihren nachvollziehbaren Angaben selbst keine Ver- letzung bzw. Zahnschädigung hatte feststellen können und deshalb davon ausgegangen war, dass die Schmerzen abklingen würden. Schliesslich stehen die Angaben der Beschwerdeführerin zum Fremdkörper bzw. dessen Beschaffenheit und den starken Schmerzen auch im Einklang mit den Ausführungen des behandelnden Zahnarztes. Gemäss dessen Be- richt vom 3. Dezember 2013 ist die erlittene Fraktur bei einem nicht vorge-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 9 schädigten Zahn und einem insgesamt gesunden Parodont nur durch einen Biss auf einen harten Gegenstand in der Art des von der Beschwerdeführe- rin beschriebenen Steins erklärbar (AB 11). 3.3.3Unter Würdigung der gesamten Umstände, namentlich der von Be- ginn weg präzisen und widerspruchsfreien Angaben der Beschwerdeführe- rin, ist deren Beschreibung des äusseren Faktors als mini Lavastein glaub- haft und hat damit als erstellt zu gelten. Die von der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid und in der Beschwerdeantwort vertretene Hal- tung liefe demgegenüber darauf hinaus, dass bei fehlendem Gegenstand, bspw. auch bei dessen Verschlucken, praktisch nie ein Leistungsanspruch entstehen würde, was nicht dem Sinn und Zweck der in E. 3.2 hiervor auf- geführten Rechtsprechung entspräche. Wie bereits festgehalten wurde, ist mit der Glaubhaftmachung des Steins im Wildreis auch die Ungewöhnlich- keit des äusseren Faktors zu bejahen (vgl. E. 3.1 hiervor). Weil die weiteren Merkmale des Unfallbegriffs nach Art. 4 ATSG unbestrit- tenermassen erfüllt sind und auch das Vorliegen des natürlichen (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1) und adäqua- ten Kausalzusammenhangs (BGE 138 V 248 E. 4 S. 250, 134 V 109 E. 2.1 S. 112) zu Recht nicht in Abrede gestellt wird, ist in Gutheissung der Be- schwerde der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben. Die Be- schwerdegegnerin ist für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung in der Höhe von Fr. 652.55 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung leistungspflichtig. 4. 4.1In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2Trotz ihres teilweisen Obsiegens hat die Beschwerdeführerin nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da der Aufwand zur Wahrung ihrer Interessen den Rahmen dessen nicht über- schreitet, was der Einzelne üblicher- und zumutbarerweise nebenbei zur Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 4. Aug. 2014, KV/14/257, Seite 10 Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 127 V 205 E. 4b S. 207). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der KPT Krankenkasse AG vom 25. Februar 2014 aufgehoben. Die KPT Kran- kenkasse AG ist für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung in der Höhe von Fr. 652.55 aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung leistungspflichtig. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen. 3. Zu eröffnen (R): - A.________ - KPT Krankenkasse AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.