<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <p class="MsoPlainText">A. A. est affilié auprès de X. depuis le 1er janvier 1992. En 1995,</p> <p class="MsoPlainText">il se trouvait au bénéfice de l'assurance obligatoire des soins et de</p> <p class="MsoPlainText">trois couvertures complémentaires.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Du 16 au 21 février 1995, A., alors domicilié à Reinach (AG),</p> <p class="MsoPlainText">s'est trouvé en traitement à l'Hôpital psychiatrique de Cery (VD). Les</p> <p class="MsoPlainText">frais de ce traitement ont été fixés à 4'276 francs.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">B. Par courrier du 12 mai 1995, la recourante a informé l'intimé</p> <p class="MsoPlainText">qu'en application de l'article 5 al.6 de ses conditions générales d'assu-</p> <p class="MsoPlainText">rance, seules les prestations minimales légales seraient accordées, à</p> <p class="MsoPlainText">savoir le forfait de la division commune d'un hôpital psychiatrique du</p> <p class="MsoPlainText">canton de domicile, soit 108 francs par jour tout compris. Elle ne serait</p> <p class="MsoPlainText">ainsi tenue de ne payer que 648 francs (6 x 108 francs).</p> <p class="MsoPlainText">C. Conventionnellement tenue envers l'Hôpital psychiatrique de Cery</p> <p class="MsoPlainText">de s'acquitter de la totalité des frais de traitement, la recourante lui a</p> <p class="MsoPlainText">versé 4'276 francs.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par décompte du 31 décembre 1996, elle a demandé la restitution</p> <p class="MsoPlainText">de 3'688 francs à l'intimé. L'assuré ayant contesté cette facture, X. lui</p> <p class="MsoPlainText">a expliqué par courrier du 16 avril 1997 les raisons pour lesquelles elle</p> <p class="MsoPlainText">demandait la restitution d'une partie des frais du traitement de 1995.</p> <p class="MsoPlainText">Dans le même courrier, la recourante indiquait à l'assuré :</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> "Si vous estimez que les présentes lignes lèsent vos droits,</p> <p class="MsoPlainText"> vous pouvez ouvrir action auprès du tribunal compétent pour</p> <p class="MsoPlainText"> connaître des litiges en matière d'assurances complémentaires</p> <p class="MsoPlainText"> (...). La République et Canton de Neuchâtel a confié cette</p> <p class="MsoPlainText"> tâche au Tribunal de District, quelle que soit la valeur</p> <p class="MsoPlainText"> litigieuse (...)."</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par requête du 2 mai 1997, l'intimé a saisi le Tribunal civil du</p> <p class="MsoPlainText">district du Val-de-Ruz en prenant la conclusion suivante : "Je me permets</p> <p class="MsoPlainText">de contester les factures de mon assureur car les raisons invoquées par</p> <p class="MsoPlainText">celle-ci (sic) sont abusives."</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Dans sa réponse du 7 juillet 1997, la défenderesse a conclu au</p> <p class="MsoPlainText">rejet de la demande et à la constatation que la caisse était fondée à</p> <p class="MsoPlainText">limiter ses prestations au forfait applicable en division générale d'un</p> <p class="MsoPlainText">hôpital psychiatrique du canton d'Argovie pour le séjour de A. à l'Hôpital</p> <p class="MsoPlainText">psychiatrique de Cery du 16 au 21 février 1995.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">D. Le 28 octobre 1997, le Tribunal civil du district du Val-de-Ruz</p> <p class="MsoPlainText">a rendu le jugement suivant :</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> "1. Dit que la caisse d'assurance maladie et accident X. n'était</p> <p class="MsoPlainText"> pas, au sens de l'article 5 al.6 de ses conditions générales</p> <p class="MsoPlainText"> d'assurance, fondée à limiter ses prestations au forfait</p> <p class="MsoPlainText"> applicable en division générale d'un hôpital psychiatrique</p> <p class="MsoPlainText"> du canton d'Argovie pour le séjour de A. à l'Hôpital</p> <p class="MsoPlainText"> psychiatrique de Cery du 16 au 21 février 1995.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> 2. Statue sans frais."</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">E. La recourante conclut à l'annulation du jugement entrepris et à</p> <p class="MsoPlainText">la constatation qu'elle était fondée à limiter ses prestations au forfait</p> <p class="MsoPlainText">applicable pour un séjour dans un hôpital psychiatrique du canton</p> <p class="MsoPlainText">d'Argovie pour le séjour de A. du 16 au 21 février 1995 à l'Hôpital</p> <p class="MsoPlainText">psychiatrique de Cery, cela en application de ses conditions générales</p> <p class="MsoPlainText">d'assurance et dans la mesure où l'hospitalisation de l'intimé</p> <p class="MsoPlainText">était en relation avec la consommation d'alcool.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Ni le président du Tribunal civil du district du Val-de-Ruz ni</p> <p class="MsoPlainText">l'intimé ne formulent d'observations.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> C O N S I D E R A N T</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">1. Interjetés dans les formes et délai légaux, le recours est</p> <p class="MsoPlainText">recevable. </p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">2. a) Aux termes de l'article 103 al.1 LAMal, les prestations</p> <p class="MsoPlainText">d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la</p> <p class="MsoPlainText">présente loi sont allouées d'après l'ancien droit. La LAMal est entrée en</p> <p class="MsoPlainText">vigueur le 1er janvier 1996, soit postérieurement au traitement litigieux.</p> <p class="MsoPlainText">Ce sont donc les règles de la LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995</p> <p class="MsoPlainText">qui s'appliquent au fond du présent litige.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> En revanche, la LAMal ne contient pas de dispositions transi-</p> <p class="MsoPlainText">toires qui déterminent si ce sont les règles de la procédure de l'ancienne</p> <p class="MsoPlainText">ou de la nouvelle loi qui s'appliquent à un litige qui se déroule après</p> <p class="MsoPlainText">l'entrée en vigueur du nouveau droit, mais qui a pour objet des traite-</p> <p class="MsoPlainText">ments effectués avant le 1er janvier 1996. En effet, l'article 102 al.2</p> <p class="MsoPlainText">LAMal n'a trait qu'au droit matériel. Or, selon un principe général du</p> <p class="MsoPlainText">droit de procédure, les nouvelles règles de procédure doivent être</p> <p class="MsoPlainText">appliquées dès leur entrée en vigueur, à défaut de dispositions spéciales</p> <p class="MsoPlainText">du droit transitoire (ATF 111 V 47; arrêt du Tribunal cantonal des</p> <p class="MsoPlainText">assurances du canton de Vaud du 22 octobre 1996, SVR 1997, KV, No 94;</p> <p class="MsoPlainText">Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd, p.53).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Comme le présent litige a au surplus pris forme dès la commu-</p> <p class="MsoPlainText">nication de la position définitive de la recourante le 16 avril 1997, soit</p> <p class="MsoPlainText">après la période transitoire d'une année prévue à l'article 102 al.2</p> <p class="MsoPlainText">LAMal, il se justifie d'autant plus d'appliquer les nouvelles dispositions</p> <p class="MsoPlainText">de procédure.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> b) La nouvelle loi sur l'assurance-maladie distingue, à son</p> <p class="MsoPlainText">article 12, l'assurance-maladie sociale et les assurances complémentaires.</p> <p class="MsoPlainText">La procédure de l'assurance-maladie sociale est régie par les articles</p> <p class="MsoPlainText">80ss LAMal qui prévoient que l'assuré peut demander à la caisse-maladie de</p> <p class="MsoPlainText">rendre une décision au sens formel. Celle-ci peut être attaquée par voie</p> <p class="MsoPlainText">d'opposition auprès de l'assureur qui l'a notifiée. Ensuite, les décisions</p> <p class="MsoPlainText">rendues sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours de droit admi-</p> <p class="MsoPlainText">nistratif devant le tribunal cantonal des assurances. A Neuchâtel, c'est</p> <p class="MsoPlainText">le Tribunal administratif qui remplit cette fonction (art.3 al.1 de</p> <p class="MsoPlainText">l'arrêté du 14 février 1996 fixant la procédure en matière de contesta-</p> <p class="MsoPlainText">tions relatives à l'assurance-maladie sociale et aux assurances complémen-</p> <p class="MsoPlainText">taires). La voie de droit est donc celle de la décision. En revanche, la</p> <p class="MsoPlainText">procédure en matière d'assurances complémentaires, soumises à la loi sur</p> <p class="MsoPlainText">le contrat d'assurance, est celle de l'action (art.47 de la loi fédérale</p> <p class="MsoPlainText">sur la surveillance des institutions d'assurance privées). A Neuchâtel, la</p> <p class="MsoPlainText">compétence de trancher des litiges en matière d'assurances complémentaires</p> <p class="MsoPlainText">a été attribuée aux tribunaux de district quelle que soit la valeur liti-</p> <p class="MsoPlainText">gieuse (art.43 de la loi cantonale d'introduction de la loi fédérale sur</p> <p class="MsoPlainText">l'assurance maladie; art.14ss de l'arrêté précité).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> La LAMA distinguait déjà entre prestations minimales et complé-</p> <p class="MsoPlainText">mentaires. Les premières, relevant de l'assurance dite de base, étaient</p> <p class="MsoPlainText">imposées par la loi, les secondes découlaient principalement des statuts</p> <p class="MsoPlainText">et des conditions générales des caisses-maladie. A la différence du</p> <p class="MsoPlainText">système actuel, le rapport d'assurance-maladie était soumis en son entier</p> <p class="MsoPlainText">aux règles de la LAMA. Il en découlait une unité de procédure et de</p> <p class="MsoPlainText">juridiction (ATF 108 V 42; Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance</p> <p class="MsoPlainText">maladie, Sécurité sociale 1995, p.258).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> c) En l'espèce, la juridiction civile est donc compétente pour</p> <p class="MsoPlainText">autant que le litige ait trait à des prestations relevant de l'assurance</p> <p class="MsoPlainText">complémentaire. Selon l'article 19bis LAMA, la caisse doit prendre en</p> <p class="MsoPlainText">charge les frais d'un traitement en salle commune de l'établissement situé</p> <p class="MsoPlainText">au lieu de résidence de l'assuré ou dans les environs. Les articles 5 et 6</p> <p class="MsoPlainText">des conditions spéciales d'assurance "BASIS" de la recourante prévoient la</p> <p class="MsoPlainText">prise en charge de ces frais. Au moment de l'hospitalisation litigieuse,</p> <p class="MsoPlainText">l'intimé avait sa résidence dans le canton d'Argovie. Selon l'avis d'en-</p> <p class="MsoPlainText">trée, il venait en effet de son domicile et il s'agissait d'une entrée</p> <p class="MsoPlainText">volontaire. Comme le présent litige porte sur la part des frais de traite-</p> <p class="MsoPlainText">ment qui dépasse le tarif d'un traitement en chambre commune dans un</p> <p class="MsoPlainText">établissement psychiatrique du canton d'Argovie, donc sur des prestations</p> <p class="MsoPlainText">complémentaires, la procédure applicable est celle des articles 14 ss de</p> <p class="MsoPlainText">l'arrêté du 14 février 1996. Le Tribunal civil du district du Val-de-Ruz</p> <p class="MsoPlainText">était ainsi compétent. Il convient cependant de relever qu'il eût appar-</p> <p class="MsoPlainText">tenu à la recourante d'ouvrir action et non à l'assuré, car c'est la</p> <p class="MsoPlainText">caisse qui émet des prétentions en remboursement. C'est ainsi à tort</p> <p class="MsoPlainText">qu'elle a incité son assuré, par son courrier du 16 avril 1997, à agir en</p> <p class="MsoPlainText">quelque sorte en libération de dette par une action en constatation néga-</p> <p class="MsoPlainText">tive. Dans le cadre d'une telle action, le fardeau de la preuve est ren-</p> <p class="MsoPlainText">versé : il appartient à la partie défenderesse de prouver l'existence de</p> <p class="MsoPlainText">sa créance. En l'espèce, il incombait donc à la recourante de prouver le</p> <p class="MsoPlainText">bien-fondé de sa prétention en remboursement.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">3. a) En matière d'assurances complémentaires, les prestations de</p> <p class="MsoPlainText">la caisse sont définies par ses statuts et ses conditions d'assurance. Les</p> <p class="MsoPlainText">caisses ont ainsi la faculté d'exclure certains risques de leurs presta-</p> <p class="MsoPlainText">tions. L'article 5 ch.6 des conditions générales d'assurance de la</p> <p class="MsoPlainText">recourante prévoit que "le droit à une indemnisation est limité aux seules</p> <p class="MsoPlainText">prestations minimales légales pour tous les traitements et mesures</p> <p class="MsoPlainText">médicales liés à la consommation d'alcool ou à l'usage de stupéfiants."</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> b) En l'espèce, le premier juge a constaté que l'hospitalisation</p> <p class="MsoPlainText">de l'intimé n'était pas directement liée à une consommation excessive</p> <p class="MsoPlainText">d'alcool, mais à des troubles psychiatriques, dont son penchant pour</p> <p class="MsoPlainText">l'alcool n'était qu'un symptôme parmi d'autres. Il s'agit-là d'une consta-</p> <p class="MsoPlainText">tation de fait, qui lie la Cour de cassation, sauf arbitraire (art.415</p> <p class="MsoPlainText">al.1 litt.b CPC; art.16 de l'arrêté précité a contrario). Or, la consta-</p> <p class="MsoPlainText">tation du premier juge n'est manifestement pas arbitraire. En effet,</p> <p class="MsoPlainText">l'avis d'entrée au médecin conseil fait état d'une affection psychiatrique</p> <p class="MsoPlainText">et les trois rapports médicaux déposés par les parties, tout en diagnos-</p> <p class="MsoPlainText">tiquant une forte alcoolisation, parlent également de troubles de la</p> <p class="MsoPlainText">personnalité. A cet égard, le rapport du 10 avril 1995 est révélateur. Il</p> <p class="MsoPlainText">décrit en détail les problèmes d'ordre psychologique de l'intimé et relève</p> <p class="MsoPlainText">que ce dernier s'est adressé à l'hôpital pour chercher de l'aide. A cela</p> <p class="MsoPlainText">s'ajoutent les autres indices déjà soulignés par le premier juge : la</p> <p class="MsoPlainText">durée du traitement, la nature des médicaments administrés et le renvoi à</p> <p class="MsoPlainText">une clinique psychiatrique du canton de domicile de l'intimé pour suivi</p> <p class="MsoPlainText">médical.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> c) Il convient d'examiner si une hospitalisation qui n'est pas</p> <p class="MsoPlainText">directement liée à la consommation excessive d'alcool, mais à des</p> <p class="MsoPlainText">troubles psychologiques, est un traitement lié à la consommation d'alcool</p> <p class="MsoPlainText">au sens de l'article 5 al.6 des conditions générales d'assurance de la</p> <p class="MsoPlainText">recourante. L'interprétation d'une clause de conditions générales</p> <p class="MsoPlainText">d'assurance relève du droit; la Cour peut ainsi l'examiner librement</p> <p class="MsoPlainText">(v.ATF 119 II 451 cons.3a, 118 II 365 cons.1, en matière de contrats; ATF</p> <p class="MsoPlainText">115 II 325 cons.1a, 103 II 92 cons.3a, en matière de dispositions pour</p> <p class="MsoPlainText">cause de mort, ATF 93 II 444 cons.2 en matière d'acte de fondation).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Les conditions générales d'assurance de la recourante ne</p> <p class="MsoPlainText">définissent pas ce qu'il faut entendre par un traitement lié à la</p> <p class="MsoPlainText">consommation d'alcool. En particulier, elles ne disent pas si ce terme</p> <p class="MsoPlainText">englobe seulement les mesures médicales nécessitées directement par une</p> <p class="MsoPlainText">consommation excessive d'alcool ou si des traitements causés par d'autres</p> <p class="MsoPlainText">problèmes, dont l'alcoolisme n'est qu'un symptôme, sont également visés.</p> <p class="MsoPlainText">Selon un principe général de droit, les clauses obscures ou ambiguës sont</p> <p class="MsoPlainText">interprétées en défaveur de leur rédacteur (ATF 87 II 234). Une inter-</p> <p class="MsoPlainText">prétation raisonnable, conforme au principe susmentionné, permet de res-</p> <p class="MsoPlainText">treindre la notion de traitement lié à la consommation d'alcool en ce sens</p> <p class="MsoPlainText">que ce terme n'englobe pas une hospitalisation qui n'est pas directement</p> <p class="MsoPlainText">liée à la consommation excessive d'alcool mais à d'autres causes, telles</p> <p class="MsoPlainText">des troubles psychiatriques. Le premier juge n'a donc pas faussement</p> <p class="MsoPlainText">appliqué le droit en interprétant comme il l'a fait l'article 5 ch.6 des</p> <p class="MsoPlainText">conditions générales d'assurance de la recourante.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">4. A titre subsidiaire, la recourante invoque l'article 5 ch.5 de</p> <p class="MsoPlainText">ses conditions générales d'assurance. Or, il n'apparaît nulle part dans le</p> <p class="MsoPlainText">dossier que ce moyen aurait déjà été invoqué dans la procédure devant le</p> <p class="MsoPlainText">tribunal de district. Par ailleurs, la recourante ne reproche pas au</p> <p class="MsoPlainText">premier juge de ne pas l'avoir examiné. Dans ces conditions, force est</p> <p class="MsoPlainText">d'admettre que le moyen tiré de l'article 5 ch.5 des conditions générales</p> <p class="MsoPlainText">d'assurance a été soulevé pour la première fois en cassation; il est donc</p> <p class="MsoPlainText">irrecevable (RJN 1988, p.39; 7 I 322; 2 I 212).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">5. Au vu de ce qui précède, le recours est mal fondé. N'ayant pas</p> <p class="MsoPlainText">procédé, l'intimé n'a pas droit à des dépens. La procédure est gratuite</p> <p class="MsoPlainText">(art.17 de l'arrêté précité).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par ces motifs</p> <p class="MsoPlainText"> LA COUR DE CASSATION CIVILE</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">1. Rejette le recours.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">2. Statue sans frais.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">Neuchâtel, le 23 mars 1998</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> AU NOM DE LA COUR DE CASSATION CIVILE</p> <p class="MsoPlainText"> Le greffier L'un des juges</p> <p class="MsoPlainText"> </p> </div></body></html>