Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 10. Dezember 2020 (725 20 211 / 310) ____________________________________________________________________ Unfallversicherung Rückweisung zur weiteren Abklärung an den Unfallversicherer aufgrund Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes Besetzung Vizepräsident Christof Enderle, Kantonsrichter Daniel Noll, Kantons- richter Beat Hersberger, Gerichtsschreiberin Barbara Vögtli Parteien A.____, Beschwerdeführerin , vertreten durch Deborah Büttel , Rechts- anwältin, Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen SWICA Gesundheitsorganisation , Rechtsdienst , Römerstrasse 38 , 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. A.____, geboren 1974, arbeitet bei B.____ als Ha uswartin in einem 50 % Pensum und ist dadurch bei der SWICA Gesundheitsorganisation (SWICA) obligatorisch gegen Unfälle versi- chert. Gemäss Unfallmeldung vom 25. Februar 2019 stolp erte sie am 22. Februar 2019 über einen Betonrand und verletzte sich am linken Fussgelenk und am rechten Knie. Sie begab sich gleichentags in die Notfallstation des Spitals C.____ in Behandlung. Mit Austrittsbericht vom 22. Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Februar 2019 wurde gestützt auf Röntgenuntersuchungen des rechten Knies und des linken obe- ren Sprunggelenks (OSG) eine Zweitluxation Patella rechts, OSG-Distorsion II° links, DD Perone- alsehnenluxation bei Trochleaplastik am 23. November 2 006 bei rezidivierenden Patellaluxatio- nen links und Status nach 2x Patellaluxation rechts 1998/1999 diagnostiziert und eine Arbeitsun- fähigkeit von 100 % bis zum 3. März 2019 attestiert. Die SWICA anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 1. März 2019 wurden ein MRI des rechten Knies und ein MRI des linken OSG durchgeführt. Das Spital C.____ berichtete am 4. März 2019 einen Status nach beidseitigen sprunggelenksstabilisierenden Operationen mit chronischer Instabilität. In der Folge waren die Beschwerden des rechten Kniegel enks regredient. A.____ teilte der SWICA am 4. Juni 2019 mit, dass sie am 3. Juni 2019 erne ut mit dem linken Fuss umgeknickt sei. Gemäss Bericht des Spitals C.____ vom 13. Juni 2019 bestand eine peritalare Instabilität im Bereich des linken OSG bei Status nach rezidivierenden OSG-Distorsionstraumata, zuletzt am 3. Juni 2019. Es wurde eine operative Indikation empfohle n, die am 20. Juni 2019 durchgeführt wurde (OSG-Arthroskopie, laterale Bandrekonstruktion mi t Semitendinosus, mediale Bandraf- fung OSG links). Zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht gab die SWICA bei Dr. med. D.____, FMH Allgemein- und Unfallchirurgie, eine Aktenbeurteilung in Auftrag. Dieser hielt am 5. Juli 2019 fest, dass es im Rahmen der beiden Unfälle lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes am linken OSG gekommen sei. Nach der primären Rekonstruktion des Bandappa- rates sei ein Rezidiv der Instabilität eingetreten. Der Status quo sine sei nach dem ersten Unfall nach vier Wochen, nach dem zweiten nach ca. zwei Wochen erreicht gewesen. Auch ohne die beiden Unfallereignisse wäre es mit überwiegender Wah rscheinlichkeit zu dieser Verschlechte- rung des vorbestehenden Gesundheitszustands im gegenwärtigen Umfang gekommen. Die Ope- ration vom 20. Juni 2019 stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in direktem Zusam- menhang mit den beiden Ereignissen. Mit Verfügung vo m 2. August 2019 verneinte die SWICA gestützt auf die Beurteilung von Dr. D.____ den Leistungsanspruch ab dem 18. Juni 2019 man- gels natürlichem Kausalzusammenhang. Dagegen erhob die Versicherte am 16. September 2019 Einsprache und beantragte unter Hinweis auf den Bericht von Dr. med. E.____, Oberarzt der Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates d es Spitals C.____, vom 15. August 2019 die Aufhebung der Verfügung und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen. Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die SWICA eine weitere vertrauensärztliche Aktenbeurteilung bei Dr. med. F.____, Facharzt FMH für Chirurgie, ein. Die ser äusserte sich mit Stellungnahme vom 17. Oktober 2019 dahingehend, es sei durch die beiden Ereignisse zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung des Vorzustands gekommen. In der Folge veranlasste die SWICA eine weitere vertrauensärztliche Aktenbeurteilung durch Dr. med. G.__ __, Fachärztin FMH für Chirurgie. Diese hielt mit Bericht vom 11. Februar 2020 fest, es se i zu einer vorübergehenden Verschlim- merung des Vorzustands am linken OSG nach einer sprungg elenksstabilisierenden Operation vor Jahren gekommen. Der Status quo sine nach dem Ereign is vom 22. Februar 2019 sei spä- testens per 1. April 2019, und derjenige nach dem Er eignis vom 3. Juni 2019 am 19. Juni 2019 erreicht gewesen. Gestützt darauf wies die SWICA die Ei nsprache mit Entscheid vom 27. April 2020 ab. B. Dagegen erhob A.____, vertreten durch Rechtsanwälti n Deborah Büttel, mit Eingabe vom 27. Mai 2020 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht. Sie beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 27. April 2020 und die Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, ihr die gesetzli chen Leistungen für das Unfallereignis vom 22. Februar 2019 bzw. vom 3. Juni 2019 auszurichten. Eventualiter sei der Einspracheent- scheid aufzuheben und ein gerichtliches Gutachten bei einer neutralen Stelle einzuholen. Sube- ventualiter sei die Streitsache an die Beschwerdegegner in zurückzuweisen und diese zu ver- pflichten, ein medizinisches Gutachten bei einer neutralen Stelle einzuholen und nach Vorliegen des Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu entscheiden; alles unter o/e-Kostenfolge. C. Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juli 2020 beantragte d ie Beschwerdegegnerin die Ab- weisung der Beschwerde. D. Nachdem die Angelegenheit mit Verfügung vom 11. Au gust 2020 dem Gericht zur Beur- teilung überwiesen worden war, liess sich die Beschwerdef ührerin mit Eingabe vom 11. August 2020 replicando vernehmen. Mit Duplik vom 7. September 2020 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag fest. Mit Verfügung vom 10. September 2020 wurde die Angelegenheit dem Gericht erneut zur Beurteilung überwiesen. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Auf die frist- und formgerecht beim örtlich wie sac hlich zuständigen Kantonsgericht er- hobene Beschwerde vom 27. Mai 2020 ist einzutreten. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegner in die Versicherungsleistungen zu Recht per 18. Juni 2019 einstellte. Da sich die Beschwerdeführerin am 22. Februar 2019 und am 3. Juni 2019 verletzte, gelangen die seit dem 1. Januar 2017 in Kraft stehenden revidierten Best- immungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 zur An- wendung (vgl. Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015). 3.1 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer di e Versicherungsleistungen in der obligatorischen Unfallversicherung bei Berufsunfällen, N ichtberufsunfällen und Berufskrankhei- ten zu gewähren. Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bund esgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Dezember 2000 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 3.2.1 Die Leistungspflicht setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (z.B. gesundheitliche Beschwerden, Arbeitsunfähigkeit) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetre tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zei t eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Stö- rungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Pe rson beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitli- che Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö- rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwen- dende Behörde im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswü rdigung nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammen- hangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 142 V 435 E. 1 mit Hin- weisen). 3.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahi n, wenn und sobald der Gesundheits- schaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursache n beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge- sundheitsschadens muss mit dem üblichen Beweisgrad der über wiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkun- gen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um ein e anspruchsaufhebende Tatfrage han- delt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegrün- dender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nic ht bei der versicherten Person, son- dern beim Unfallversicherer (Urteil des Bundesgerichts vom 25. März 2020, 8C_669/2019, E. 2.2 mit weiteren Hinweisen). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursäch- lichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversichere r gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen un d Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 U VG fallen (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2014, 8C_637/2013, E. 2.3.2). 4.1 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren u nd der Sozialversicherungs- prozess sind vom Untersuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG und Art. 61 lit. c ATSG) beherrscht. Danach haben Verwaltung und Gericht von A mtes wegen für die richtige und voll- ständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Sie dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. 4.2 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistun gsansprüche ist die rechtsanwen- dende Behörde auf verlässliche medizinische Entscheidungsgrundlagen angewiesen (BGE 134 V 231 E. 5.1). Das Gericht hat diese nach dem für d en Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) frei, d.h. ohne Bindung an förm- liche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen sind und danach zu entscheiden ist, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuv erlässige Beurteilung des streitigen Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf bei einande r widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigt werden, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eine s Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor akten (Anamnese) abgegeben wor- den ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizi- nischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). 4.3 Die bundesgerichtliche Rechtsprechung erachtet es mit dem Grundsatz der freien Be- weiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Fo rmen medizinischer Berichte und Gut- achten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3b mit Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4 und 4.5). Berichte n und Gutachten versicherungsinterner Fachpersonen kommt nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu. An die Beweiswürdigung sind strenge Anforderungen zu stellen, w enn ein Versicherungsfall ohne Ein- holung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1). 5.1 Die Beschwerdegegnerin holte zur Abklärung des med izinischen Sachverhalts, insbe- sondere der Kausalitätsfrage, folgende Stellungnahmen ihrer beratenden Ärzte ein: 5.2 Dr. D.____ diagnostiziert in seinem Bericht vom 5. Juli 2019 eine chronische Bandinsta- bilität am linken OSG mit rezidivierenden Supinationstr aumata bei Zustand nach bereits durch- geführter Bandrekonstruktion, ferner eine habituelle Patellaluxation rechts bei ausgeprägter Tro- chleadysplasie und Knorpeldefekten im patellofemoralen Gelenk Grad III-IV sowie einen Status nach Arthroskopie des linken OSG mit lateraler Bandrekonstruktion mittels Semitendinosussehne und medialer Bandraffung am 20. Juni 2019. Die beiden Unfallereignisse vom 22. Februar 2019 und vom 3. Juni 2019 seien Ursache, aber nicht einzige Ursache der festgestellten gesundheitli- chen Störung am linken OSG. Bereits vor den Ereignisse n habe es rezidivierende Supinations- traumata bei einer chronischen Instabilität und einem Zustand nach Bandrekonstruktion am linken OSG gegeben. Die Ereignisse seien lediglich eine mögliche Ursache beziehungsweise Teilursa- che der gesundheitlichen Störung. Im Rahmen dieser beiden Unfälle sei es aufgrund der vorlie- genden Befunde und Unterlagen lediglich zu einer vor übergehenden, aber nicht zu einer rich- tungsgebenden Verschlimmerung eines Vorzustands am linken OSG gekommen. Nach der pri- mären Rekonstruktion des Bandapparates sei in der Folge ein Rezidiv der Instabilität eingetreten. Der Status quo sine sei nach dem ersten Unfall nach vier Wochen, nach dem zweiten Unfall nach ca. zwei Wochen erreicht gewesen. Auch ohne die beiden Unfallereignisse wäre es mit überwie- gender Wahrscheinlichkeit zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands im gegenwärti- gen Umfang gekommen. Die Operation vom 20. Juni 2019 stehe nicht mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit in direktem Zusammenhang mit den beiden Ereignissen. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.3 Nachdem Dr. E.____ dieser Einschätzung mit Bericht vo m 15. August 2019 widerspro- chen und festgehalten hatte, dass bei der Patientin a us medizinischer Sicht klare Unfallfolgen bestünden, weshalb bei Unklarheiten ein unabhängiges Gutachten zu organisieren sei, holte die Beschwerdegegnerin bei Dr. F.____ eine weitere Aktenbeurteilung ein. Dr. F.____ führt in seinem Bericht vom 17. Oktober 2019 aus, die Stellungnahme vo n Dr. D.____ – mit oder ohne Berück- sichtigung der Einschätzung von Dr. E.____ – sei nicht haltbar. Das MRI zeige eindeutig frische Verletzungen am linken OSG. So werde in der Befundung des MRI angeführt, dass am Sprung- gelenk neben Residuen früherer Distorsionen mit Narben und Kalk auch eine frisch imponierende Verletzung erkennbar sei. Ferner sei nicht verständlich, wie Dr. D.____ einerseits die beiden Un- fallereignisse als eine Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störung am linken OSG beur- teilen könne, dann diese Ereignisse als Teilursache der festgestellten gesundheitlichen Störung bezeichne und schliesslich die beiden Unfallereignisse le diglich als mögliche Ursache der ge- sundheitlichen Störung bezeichne. Dies sei ein Widerspru ch in sich. Frische Bandverletzungen würden weder nach vier Wochen nach dem ersten Ereignis noch zwei Wochen nach dem zweiten Ereignis heilen. Ausserdem sei nirgends dokumentiert, dass durch eine allfällige Ausheilung der Bänder ein stabiles Sprunggelenk entstanden wäre. Siche r sei zu berücksichtigen, dass bereits vor den jetzigen Traumata eine Instabilität bestanden h abe, dies sei jedoch nicht dokumentiert. Es habe ein Zustand nach stabilisierender Operation am Sprunggelenk bestanden, die Versi- cherte gebe ja an, sie habe problemlos Sport treiben kö nnen. Somit müsse mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass durch die neuen Traumata eine richtungsgebende Verschlimmerung eines Vorzustands entstand en sei. Auf die Frage der Be- schwerdegegnerin, ob die Operation vom 20. Juni 2019 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in Zusammenhang mit den beiden Ereignissen stehe, gab Dr. F.____ zur Antwort, dies sei nicht mit der geforderten Beweiskraft der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen. 5.4 Nachdem in Bezug auf die Kausalitätsfrage diametr al entgegengesetzte Beurteilungen vorgelegen hatten, holte die Beschwerdegegnerin eine weitere vertrauensärztliche Beurteilung ein. In ihrer Aktenbeurteilung vom 11. Februar 2020 diagnostiziert Dr. G.____ in Bezug auf das linke OSG eine chronische Instabilität bei Status nach sprunggelenksstabilisierender Operation links vor Jahren, bei Sprunggelenksdistorsion links am 22. Februar 2019 und am 3. Juni 2019, bei Residuen früherer Sprunggelenksdistorsionen am Aussenband, Innenband und Spring Liga- ment, bei chronisch degenerativen Veränderungen des linken OSG und Verdacht auf beginnende Arthrose des OSG sowie nach Status nach OSG-Arthroskopie , laterale Bandrekonstruktion mit Semitendinosus, mediale Bandraffung OSG links (2x Sutu reTak-Anker) am 20. Juni 2019. Die Unfallereignisse vom 22. Februar 2019 und vom 3. Juni 2019 seien zwar je eine Ursache der gesundheitlichen Störung am linken OSG, nicht aber die einzige Ursache. Am linken OSG sei vor Jahren eine sprunggelenksstabilisierende Operation erfol gt. Anamnestisch sei eine chronische Instabilität des linken Sprunggelenks vor dem Ereignis vom 22. Februar 2019 zu eruieren. Die beiden Ereignisse seien daher mit überwiegender Wahrsch einlichkeit nur Teilursache der ge- sundheitlichen Störung. Unfallbedingte strukturelle Läsionen nach den Ereignissen vom 22. Feb- ruar 2019 und vom 3. Juni 2019 seien bildgebend und i ntraoperativ nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Es sei von einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vor- zustandes am linken OSG nach einer sprunggelenksstabilisierenden Operation vor Jahren aus- zugehen. Ein Status quo ante am linken Sprunggelenk könne nicht definiert werden, da ein Status Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht nach einer sprunggelenksstabilisierenden Operation vor Jahren vorliege, mit konsekutiven post- operativen degenerativen Veränderungen im Bereich des linken Sprunggelenks, chronischer In- stabilität des linken Sprunggelenks und Residuen früher er Sprunggelenksdistorsionen am Aus- senband, Innenband und Spring Ligament. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wäre es auch ohne die Unfallereignisse vom 22. Februar 2019 und vom 3. Juni 2019 zu dieser durch die Unfal- lereignisse verursachten vorübergehenden Verschlechterung des vorbestehenden Gesundheits- zustands im gegenwärtigen Umfang gekommen. Der Status qu o sine am linken Sprunggelenk nach dem Ereignis vom 22. Februar 2019 sei spätestens am 1. April 2019 erreicht worden. Der Status quo sine am linken Sprunggelenk nach dem Ereigni s vom 3. Juni 2019 sei am 19. Juni 2019 erreicht worden. Was die Bildgebungen angehe, so könne bezüglich der konventionellen Röntgenbilder vom 22. Februar 2019 auf die Beurteilung des Radiologen abgestellt werden. Be- züglich der MRI-Bilder vom 1. März 2019 sei eine frische p artielle Bandläsion am Aussenband des linken OSG nicht mit überwiegender Wahrscheinlichke it ausgewiesen. Was schliesslich die CT-Bilder der Verity-CT-Untersuchung angehe, so sei auf die Angaben von Dr. E.____ abzustel- len. 6.1 Die Beschwerdeführerin wendet vorab ein, diese Be urteilungen seien schon deshalb ohne Beweiswert, weil sie allesamt reine Aktenbeurtei lungen seien. Eine persönliche Untersu- chung durch den medizinischen Experten bzw. die medizinische Expertin wäre aber zwingend erforderlich gewesen. 6.2 Aktenbeurteilungen ohne persönliche Untersuchung der versicherten Person können be- weiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur- teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachver haltes geht und darum die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundes- gerichts vom 27. März 2019, 9C_730/2018, E. 5.1.3). 6.3 Vorliegend ist der medizinische Sachverhalt durch d ie ärztlichen Berichte und auch bild- gebend gut dokumentiert, ausserdem wurden die Beurteilungen erst nach der operativen Sanie- rung des Schadens am linken OSG veranlasst. Eine direkte Untersuchung hätte daher keine wei- terführenden Erkenntnisse bringen können. Unter diesen Umständen nimmt die fehlende persön- liche Untersuchung der Beschwerdeführerin keinen Einfluss a uf den Beweiswert der Stellung- nahmen der beratenden Ärzte. Diesem Einwand der Beschwerdeführerin kann nicht gefolgt wer- den. 7.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Beurteilung der Unfallkausalität letztlich auf die Beurteilung von Dr. G.____. Dagegen wendet die Beschwerdeführerin zunächst ein, dass diese Beurteilung eine unzulässige und daher unbeachtliche "s econd opinion" sei. Die Beschwerde- gegnerin hätte bei der Sachlage zweier widersprechend er versicherungsinterner Beurteilungen eine versicherungsexterne unabhängige Expertise unter B eachtung der Mitwirkungsrechte der Beschwerdeführerin einholen müssen. Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht 7.2 Art. 43 Abs. 1 ATSG statuiert die Sachverhaltsabklär ung von Amtes wegen, wobei es im Ermessen des Versicherungsträgers liegt, darüber zu befinden, mit welchen Mitteln diese zu er- folgen hat. Im Rahmen der Verfahrensleitung kommt ih m ein grosser Ermessensspielraum be- züglich Notwendigkeit, Umfang und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen zu. Die für die Beurteilung des Leistungsanspruchs von Amtes wegen dur chzuführenden Abklärungen im Sinne von Art. 43 ATSG beinhalten indessen rechtsprechungsgemäss nicht das Recht des Ver- sicherungsträgers, eine "second opinion" zum bereits in einem Gutachten festgestellten Sachver- halt einzuholen, wenn ihm dieser nicht passt (Urteil des Bundesgerichts vom 1. April 2011, 8C_957/2010, E. 6.1). Entscheidend bei der Beurteilung der Frage, ob eine unzulässige "second opinion" eingeholt wurde, sind die Gründe, die der V ersicherungsträger für die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen anführt. Diese müsse n plausibel erscheinen. Das Gericht greift bei der Frage der Notwendigkeit einer weiteren Begutachtung in das Ermessen des mit der Abklärung betrauten Versicherungsträgers nur dann ein, wenn klar erkennbare Fehleinschätzun- gen vorliegen, eine Begutachtung von vornherein untaug lich angelegt wäre oder Anhaltspunkte bestehen, dass sich der Träger bei seinem Entscheid von sachfremden Motiven leiten liess (vgl. Urteil des Kantonsgerichts, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 10. Mai 2012, 720 11 393, E. 3; vgl. auch UELI KIESER , Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen T eil des So- zialversicherungsrechts ATSG, Zürich 2020, N 81 zu Art. 44). 7.3 Dem Vorbringen der Beschwerdeführerin, es handle si ch beim Bericht von Dr. G.____ um eine unzulässige "second opinion", kann nicht gefolgt werden. Da sich die Beurteilungen von Dr. C.____ und Dr. F.____ widersprechen, kommt einer weiteren Beurteilung nicht der Charakter einer "second opinion" zu, sondern, wenn schon, einer "third opinion". Der Beschwerdegegnerin musste bei dieser Sachlage die Möglichkeit offenstehen, eine weitere Beurteilung einzuholen, da eine materielle Entscheidung nicht möglich war. 7.4 Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin diese w eitere Beurteilung nicht bei einem versicherungsexternen Gutachter einholte, muss insofern als zulässig und in Übereinstim- mung mit Art. 43 ATSG betrachtet werden, als es keinen förmlichen Anspruch auf versicherungs- externe Begutachtung gibt. Ein solcher besteht weder in verfassungsrechtlicher Hinsicht noch unter Berücksichtigung von Art. 6 Abs. 1 EMRK. Damit kann ein Entscheid allein auf versiche- rungsinterne Grundlagen abgestützt werden, wobei aber an die Unparteilichkeit des internen Gut- achters und an die Zuverlässigkeit dieser Unterlagen strenge Anforderungen zu stellen sind. Eine versicherungsexterne Begutachtung ist dann in der Regel vom kantonalen Versicherungsgericht anzuordnen, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuv erlässigkeit und Schlüssigkeit der versi- cherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestehen (UELI KIESER , a.a.O., N 46 zu Art. 43 und N 67b zu Art. 44). 8.1 Vorliegend liegen zwei sich widersprechende vertra uensärztliche Beurteilungen vor, wo- mit zu prüfen ist, ob die Beurteilung von Dr. G.____ d iese Widersprüche überzeugend klären kann, so dass auch keine geringen Restzweifel mehr übrigb leiben. Der Hinweis der Beschwer- degegnerin in der Duplik, es handle sich bei Dr. G.____ nicht um eine Vertrauensärztin, sondern um eine beratende Expertenärztin, vermag an den anzuw endenden strengen Anforderungen in Bezug auf die Zuverlässigkeit der Einschätzung nichts zu ändern. Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht 8.2 Der Bericht von Dr. G.____ kommt sehr ausführlich d aher und die Gutachterin belegt ihre Aussagen teilweise auch mit Hinweisen auf die m edizinische Literatur. In Bezug auf den ersten Unfall relativiert Dr. G.____ den Schweregrad der OSG-Distorsion mit dem Hinweis, dass klinisch weder eine namhafte Schwellung noch ein Hämat om festgestellt worden sei. Auch die bildgebend vom Radiologen als frisch imponierenden Ve rletzungen werden von Dr. G.____ mit der Bemerkung relativiert, MRI-Bilder könnten auch falsch positive Befunde zeigen. Trotz dieser Relativierungen anerkennt die Gutachterin einen Zeitraum von fünf Wochen für das Wiedererlan- gen des Status quo sine. Demgegenüber wird für die Erreichung des Status quo sine nach dem zweiten Unfall von lediglich 16 Tagen ausgegangen, obw ohl nach diesem Unfall sowohl eine deutliche Schwellung wie auch ein Hämatom sichtbar waren, so dass rein klinisch von einer gra- vierenderen Distorsion auszugehen ist als beim ersten Unfall. Weshalb die Erholungszeit doppelt so schnell sein soll wie beim ersten Unfall ist nicht nachvollziehbar und wird von Dr. G.____ auch nicht begründet. Im Weiteren fehlt es gänzlich an einer nachvollziehbaren Begründung, weshalb die durch die Distorsionen bedingte Verschlimmerung des V orzustandes nicht richtungsgebend sein soll. Immerhin erlitt die Beschwerdeführerin inne rt kurzer Zeit zwei Distorsionen am selben OSG. Auch wenn schon eine gewisse Instabilität vorbestan den hätte, so erscheint eine weitere irreversible Verschlimmerung durch die neuen Ereignisse n icht ausgeschlossen. Dazu äussert sich Dr. G.____ ebenso wenig wie zur Frage, ob die am 20. Juni 2019 erfolgte Operation am linken OSG auch ohne die beiden Unfallereignisse bereits am 20. Juni 2019 erforderlich gewor- den wäre. Insgesamt bestehen trotz der Ausführlichkeit de r Beurteilung mehr als nur geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilung von Dr. G.____. 8.3 Zum jetzigen Zeitpunkt kann nicht entschieden werde n, welche medizinische Einschät- zung überwiegend wahrscheinlich die richtige ist. Es besteht weiterer Abklärungsbedarf in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt, namentlich die Frage der Unfallkausalität. Dafür sind offen- sichtlich spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig. Fo lglich ist die Angelegenheit wegen Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes im Sinne von Art. 43 ATSG an die Beschwerdegeg- nerin zurückzuweisen, damit diese ein versicherungsunabhän giges Gutachten veranlasse. Mit der Abklärung ist sodann ein Spezialist bzw. eine Spezialistin für Fusschirurgie zu betrauen. Da- bei sind die Mitwirkungsrechte der Beschwerdeführerin ge mäss Art. 44 ATSG einzuhalten. Vor Anordnung des Gutachtens kommt der Beschwerdeführerin der Anspruch zu, sich zur Gutachter- person und zu den Gutachterfragen zu äussern (vgl. BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9). Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens wird die Beschwerdeführerin fol glich die Möglichkeit haben, dem Ex- perten bzw. der Expertin allfällige Fragen zu unterbreiten. 8.4 Bei der weiteren Abklärung des medizinischen Sachver halts und der Prüfung der An- spruchsgrundlagen wird die Beschwerdegegnerin zudem zu b erücksichtigen haben, dass ge- mäss höchstrichterlicher Rechtsprechung ein Unfallereignis selbst dann leistungsbegründend ist, wenn der Schaden auch ohne das Ereignis früher oder sp äter eingetreten wäre und der Unfall nur in Bezug auf den Zeitpunkt conditio sine qua non gewesen ist (Urteil des Bundesgerichts vom 5. April 2017, 8C_847/2016, E. 5.3.2). Darauf weist die Beschwerdeführerin zu Recht hin. Selbst wenn die weiteren Untersuchungen einen erheblichen Vorzustand am linken OSG ergeben wür- den, wäre zu beachten, dass nach der Rechtsprechung zu de n im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht massgebenden Ursachen auch Umstände gehören, ohne deren Vorhandensein die gesundheit- liche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetr eten wäre. Eine schadensauslösende trau- matische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungsbegründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später w ohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts eine unerlässliche Bedingung ("conditio sine qua non") darstellte. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursa- che ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhäl tnisses von Ursache und Wirkung ei- genständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis komm t demzufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtur- sache resultierende Risiko zuvor nicht dermassen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. 9. Zusammenfassend ist nach dem Gesagten als Ergebnis festzu halten, dass die Be- schwerde in dem Sinne gutgeheissen wird, als der angefo chtene Einspracheentscheid vom 27. April 2020 aufgehoben und die Angelegenheit zu w eiteren Abklärungen im Sinne der Erwä- gungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Be schwerdegegnerin zurückgewiesen wird. 10.1 Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Par- teien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erhe- ben. 10.2 Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Besch werde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da die Beschwerdeführerin obsiegende Partei ist, ist ihr eine Parteient- schädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. Die Rechtsvertreterin der Be- schwerdeführerin hat in ihrer Honorarnote vom 11. Aug ust 2020 für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 14 Stunden geltend gemacht. Darin enthalten sind unter anderem Bemü- hungen von insgesamt 40 Minuten, die sie gegenüber d er Rechtsschutzversicherung der Be- schwerdeführerin erbrachte. Dieser Aufwand ist jedoch nicht durch die unterliegende Beschwer- degegnerin zu entschädigen. Die ausgewiesenen Bemühungen sind deshalb um 40 Minuten zu kürzen. Der verbleibende entschädigungsberechtigte Zeitaufwand von 13 Stunden und 20 Minu- ten erweist sich in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemes- sen. Die Bemühungen sind zu dem in Sozialversicherungspro zessen praxisgemäss für durch- schnittliche Fälle zur Anwendung gelangenden Stundenansa tz von Fr. 250.-- zu entschädigen. Nicht zu beanstanden sind sodann die geltend gemachten Auslagen von Fr. 49.60. Der Be- schwerdeführerin ist deshalb eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'643.30 (13 Stunden und 20 Minuten à Fr. 250.-- + Auslagen von Fr. 49.60 zuzüglich 7,7 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. 11.1 Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgeri cht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig ge- gen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind – mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständi gkeit und über Ausstandsbegehren Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht (vgl. Art. 92 BGG) – nur mit Beschwerde in öffentlich- rechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wiedergutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und an- schliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenent- scheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch f ür einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiell-rechtlichen Anspruchsvorausset- zungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 E. 4.2). 11.2 Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich somit um einen Zwischen- entscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn ein e Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraus- setzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesgericht. Die nachstehende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefoch- tene Einspracheentscheid vom 27. April 2020 aufgehobe n und die An- gelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückge- wiesen wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin e ine Parteient- schädigung in der Höhe von insgesamt Fr. 3'643.30 (inkl. Auslagen und 7,7 % Mehrwertsteuer) zu bezahlen. http://www.bl.ch/kantonsgericht