Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 16. Januar 2020 (720 18 297 / 10) ____________________________________________________________________ Invalidenversicherung Rentenanspruch gestützt auf ein Gerichtsgutachten mit den Disziplinen Psychiatrie und Rheumatologie; Würdigung eines Gerichtsgutachtens; Ermittlung des Validen- und Inva- lideneinkommens einer in einem Akutspital tätigen Ärztin Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichter Jgnaz Jer mann, Kantonsrichter Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler Parteien A.____ , Beschwerdeführerin, vertreten durch Nikolaus Tamm, Advo- kat, Spalenberg 20, Postfach 1460, 4001 Basel gegen IV -Stelle Basel -Landschaft , Hauptstrasse 109 , 4102 Binningen , Be- schwerdegegnerin Betreff IV-Rente A. Die 1969 geborene A.____ war vom 1. Mai 2005 bis 3 1. Juli 2014 als Kinderchirurgin im Spital B.____ in X.____ angestellt. Am 5. Dezember 2011 war sie aufgrund ihrer gesundheitlichen Beschwerden erstmals zu 100 % arbeitsunfähig. Ab 1. März 2012 nahm sie ihre angestammte Arbeit wieder zu 50 % auf, jedoch ohne Operations- oder Pikett-Einsätze zu leisten. Im Rahmen Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht eines Arbeitstrainings arbeitete sie ab 1. Juli 2013 m it einem anfänglichen Arbeitspensum von 50 % und ab 1. Januar 2014 mit einem von 100 % in der ambulanten Sprechstunde Urologie im Spital C.____. Per 1. August 2014 konnte sie im Spita l C.____ in der urologischen Abteilung in der Funktion als Assistenzärztin an einem 1-jährigen Fell owship-Programm teilnehmen. Am 1. August 2015 trat sie sodann eine 50%-Stelle als Oberärztin Kinderchirurgie mit Notfalldienst und Operationstätigkeit im Spital E.____ an. Nach Schmer zexarzebationen mit zwei mehrwöchigen Hospitalisationen in der D.____ musste sie ihre Arbeit i m Spital E.____ Anfang 2018 aufgeben. Seit 1. März 2018 ist sie zu 40 % in der kinderchirurgischen Sprechstunde im Spital C.____ tätig. B. Aufgrund ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigunge n meldete sich A.____ bereits am 19. Dezember 2012 unter Hinweis auf ein thorakocostales und möglicherweise zervikospondylo- genes/zervikothorakales Schmerzsyndrom Th4 rechts bei Osteochondrosen HWK5 – Th1, einer sekundär (chirotherapeutisch) verursachten Diskushernie HWK6/7 und 5/6 links und einer sekun- dären Erschöpfung bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Bezug von Leistun- gen an. Nach Abklärung der gesundheitlichen und erwerblichen Verhältnisse sprach die IV-Stelle Basel-Landschaft der Versicherten am 30. März 2015 rückwirkend für die Zeit vom 1. Juni 2013 bis 31. August 2013 eine ganze und für die Zeit vom 1 . September 2013 bis 31. Oktober 2013 eine halbe Invalidenrente zu. C. Die Versicherte ersuchte die IV-Stelle mit Schreiben vom 21. Mai 2015 im Hinblick auf die Beendigung des Fellowship-Programmes per 31. Juli 2015 um Unterstützung bei der Suche nach einer Arbeitsstelle im Rahmen des ihr attestierten zumutbaren Arbeitspensums von 80 %. In der Folge klärte die IV-Stelle erneut die gesundheitlichen Verhältnisse ab und führte Eingliederungs- massnahmen durch. Mit Vorbescheid vom 14. September 2015 verneinte die IV-Stelle einen Ren- tenanspruch. Nachdem die Versicherte dagegen Einwände erhoben hatte, holte die IV-Stelle ein bidisziplinäres Gutachten bei Dr. med. F.____, FMH Psych iatrie und Psychotherapie, und Dr. med. G.____, FMH für Innere Medizin spez. Rheumaerkrankungen, ein. Gestützt auf deren Gut- achten vom 15. Februar 2016 hielt sie mit Verfügung vom 8. August 2018 an der Ablehnung eines Rentenanspruchs fest. D. Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte, vertr eten durch Nikolaus Tamm, Advokat, am 14. September 2018 Beschwerde ans Kantonsgericht mit dem Antrag, es sei ihr in Aufhebung der angefochtenen Verfügung, eventualiter gestützt auf ein gerichtliches Obergutachten, eine un- befristete Invalidenrente auszurichten; unter o/e-Kosten folge. In der Begründung beanstandete sie im Wesentlichen die Beweistauglichkeit des bidisziplinären Gutachtens der Dres. F.____ und G.____ vom 15. Februar 2016. E. Mit Vernehmlassung vom 30. Oktober 2018 beantragt e die IV-Stelle unter Verweis auf die Stellungnahmen der beiden Ärzte des Regionalen ärztlich en Dienstes (RAD) Dr. med. H.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, und Dr. med. I.____, Facharzt für Arbeitsmedizin, vom 27. September 2018 die Abweisung der Beschwerde. F. In der Replik vom 7. Januar 2018 und in der Duplik vom 4. Februar 2019 hielten die Ver- sicherte und die IV-Stelle an ihren jeweiligen Anträgen und Ausführungen fest. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht G. Anlässlich der Urteilsberatung vom 21. März 2019 kam das Kantonsgericht zum Schluss, dass eine abschliessende Beurteilung der Angelegenheit gestützt auf die vorhandene medizini- sche Aktenlage nicht möglich sei. Das bidisziplinäre Gutachten der Dres. F.____ und G.____ vom 15. Februar 2016 sei nicht mehr aktuell und habe deshalb einer im Raum stehenden Verschlech- terung des Gesundheitszustandes der Versicherten nach der Begutachtung keine Rechnung tra- gen können. Zudem sei trotz diagnostizierter psychischer Erkrankung keine Prüfung der Standar- dindikatoren erfolgt, weshalb das Gutachten nicht zuver lässig genug sei, um ihm volle Beweis- kraft beimessen zu können. Das Kantonsgericht stellte fol glich den Fall aus und ordnete ein bi- disziplinäres Gutachten (rheumatologisch und psychiatrisch) bei der MEDAS Zentralschweiz an; der Auftrag wurde der Gutachtensstelle nach Einholung der Stellungnahmen der Parteien am 16. Mai 2019 erteilt. Das Gerichtsgutachten wurde am 9. September 2019 erstellt. H. In ihrer Stellungnahme vom 5. November 2019 stellt e sich die IV-Stelle auf den Stand- punkt, dass auf das Gutachten der MEDAS Zentralschweiz nich t abgestellt werden könne. Zur Begründung verwies sie auf die Stellungnahmen der bei den RAD-Ärzte Dr. I.____ und Dr. H.____ vom 17. September 2019 und 17. Oktober 2019. I. Die Versicherte beantragte in ihrer Eingabe vom 13 . November 2019, es sei ihr gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 9. September 2019 ab 2015 mindestens eine Viertelsrente und ab März 2018 eine Dreiviertelsrente zuzusprechen. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 19. Juni 1959 können Verfügungen der kantonalen IV-Stellen direkt vor dem Versicherungs- gericht am Ort der IV-Stelle angefochten werden. Anf echtungsobjekt des vorliegenden Verfah- rens bildet eine Verfügung der IV-Stelle Basel-Landschaft, sodass die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. b des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kan- tonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Verfügungen der kantonalen IV-Stelle. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vor- liegenden Beschwerde zuständig. Auf die - im Übrigen f rist- und formgerecht erhobene - Be- schwerde der Versicherten vom 14. September 2018 ist demnach einzutreten. 2.1 Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie zu mindestens 70 %, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie zu mindestens 60 %, auf eine halbe Rente, wenn sie zu mindestens 50 % und auf eine Viertelsrente, wenn sie zu mindestens 40 % invalid ist. 2.2 Als Invalidität gilt nach Art. 8 des Bundesgesetze s über den Allgemeinen Teil des Sozi- alversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 die vora ussichtlich bleibende oder längere Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann im IV-Bereich Folge von Ge- burtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Unter Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden allgemeinen Arbeitsmarkt zu verste- hen (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vo rliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind Art. 7 Abs. 2 ATSG ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksich- tigen (Satz 1). Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem n ur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Satz 2). 2.3 Die Annahme einer allenfalls invalidisierenden psych ischen Gesundheitsbeeinträchti- gung setzt eine fachärztlich (psychiatrisch) gestellte Dia gnose nach einem wissenschaftlich an- erkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 131 V 50 E. 1.2, 130 V 398 ff. E. 5.3 und E. 6). Zu betonen ist, dass im Kontext der rentenmässig abzugeltend en psychischen Leiden belastenden psychosozialen Faktoren sowie soziokulturellen Umständen ke in Krankheitswert zukommt. Ein invalidisierender Gesundheitsschaden im Sinne von Art. 8 ATSG in Verbindung mit Art. 4 Abs. 1 IVG setzt in jedem Fall ein medizinisches Substrat voraus, das die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt. Ist eine psychische Störung von Krankheitswert schlüssig erstellt, kommt der weiteren Frage zentrale Bedeutung zu, ob u nd inwiefern, allenfalls bei geeigneter therapeutischer Behandlung, von der versicherten Person trotz des Leidens willensmässig erwar- tet werden kann, zu arbeiten und einem Erwerb nachzugehen (BGE 127 V 299 E. 5a mit Hinwei- sen). Zur Annahme einer durch eine psychische Gesundheitsbe einträchtigung verursachten Er- werbsunfähigkeit genügt es also nicht, dass die versicherte Person nicht hinreichend erwerbstätig ist; entscheidend ist vielmehr, ob anzunehmen ist, die Ve rwertung der Arbeitsfähigkeit sei ihr sozial-praktisch nicht mehr zumutbar oder – als alterna tive Voraussetzung – sogar für die Ge- sellschaft untragbar (BGE 102 V 165; vgl. auch BGE 127 V 298 E. 4c in fine). 2.4 Zu beachten ist sodann, dass das Bundesgericht im L eiturteil BGE 141 V 281 seine Rechtsprechung zur invalidisierenden Wirkung von somatof ormen Schmerzstörungen (BGE 130 V 352) und damit vergleichbaren psychosomatischen Leiden (BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3) revi- diert hat. Eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit kann danach weiterhin nur anspruchserheb- lich sein, wenn sie Folge einer fachärztlich einwandfrei diagnostizierten Gesundheitsbeeinträch- tigung ist. Auch künftig wird der Rentenanspruch - in Nachachtung der verfassungs- und gesetz- mässigen Vorgaben von Art. 8 und 29 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossen- schaft (BV) vom 18. April 1999 (Rechtsgleichheit) und A rt. 7 Abs. 2 ATSG (objektivierte Zumut- barkeitsbeurteilung) - anhand eines normativen Prüfrasters beurteilt, und es braucht eine medizi- nische Evidenz, dass die Erwerbsunfähigkeit aus objektiver S icht eingeschränkt ist. Indes trägt das Bundesgericht der seit längerem namentlich aus med izinischer, aber auch aus juristischer Sicht an der bisherigen Schmerzrechtsprechung geäusserten Kritik Rechnung und hält an der Überwindbarkeitsvermutung nicht weiter fest. Anstelle des bisherigen Regel/Ausnahme-Modells tritt ein strukturiertes, normatives Prüfraster. In dessen Rahmen wird im Regelfall anhand von auf den funktionellen Schweregrad bezogenen Standardindikatoren das tatsächlich erreichbare Leis- tungsvermögen ergebnisoffen und symmetrisch beurteilt, ind em gleichermassen den äusseren Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Belastungsfaktoren wie den vorhandenen Ressourcen Rechnung getragen wird (Urteil des Bun- desgerichts vom 29. Juni 2015, 9C_899/2014, E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). 3.1 Ausgangspunkt der Ermittlung eines Rentenanspruchs bildet die Frage, in welchem Aus- mass die versicherte Person aufgrund ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigungen arbeitsunfähig ist. Nach Art. 6 ATSG ist die Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Satz 1). Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Satz 2). 3.2 Bei der Feststellung des Gesundheitszustandes und in sbesondere auch bei der Beurtei- lung der Arbeitsfähigkeit einer versicherten Person ist die rechtsanwendende Behörde - die Ver- waltung und im Streitfall das Gericht - auf Unterlage n angewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Deren Aufgabe ist es, den Gesundheitszustand zu beurtei- len und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 115 V 134 E. 2, 114 V 314 E. 3c, 105 V 158 E. 1 in fine). Darüber hinaus bilden die ärztlichen Stellungnahmen eine wichtige Grundlage für die Beur- teilung der Zumutbarkeit, also der Frage, welche anderen Erwerbstätigkeiten als die zuletzt aus- geübte Berufsarbeit von der versicherten Person auf dem allgemeinen, ausgeglichenen und nach ihren persönlichen Verhältnissen in Frage kommenden Arbeitsmarkt zumutbarerweise noch ver- richtet werden können (vgl. U LRICH MEYER -BLASER , Zur Prozentgenauigkeit in der Invaliditäts- schätzung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Rechtsfrag en der Invalidität in der Sozialversiche- rung, St. Gallen 1999, S. 20 f. mit Hinweisen). 3.3 Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach de m für den Sozialversicherungs- prozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle ande- ren Beweismittel - frei, d.h. ohne Bindung an förmli che Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismit- tel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfe n und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestat- ten. Widersprechen sich medizinische Berichte, darf das G ericht den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Grü nde anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstell t. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der D arlegung der medizinischen Zusam- menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfol- gerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 4.1 Gestützt auf den Beschluss vom 21. März 2019 gab das Kan tonsgericht ein Gerichts- gutachten bei der MEDAS Zentralschweiz in Auftrag, welc hes am 9. September 2019 erstattet wurde. Dr. med. J.____, FMH Rheumatologie, diagnostizi erte ein chronisches, rezidivierendes Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht cervikospondylogenes, thorakovertebrales und lumbospondylogen es Schmerzsyndrom bei Os- teochondrosen HWK5 - Th1, bei medio-linkslateraler Diskushernie C5/6 mit Verlagerung der Wur- zel C6 links rezessal bis intraforaminal sowie nachweisbare r links-intraforaminaler Diskushernie C6/7 mit Verlagerung der Wurzel C7 und breitbasiger Diskusprotrusion C4/5 bei Osteochondrose im Segment L4/5 mit kleiner zentraler Diskushernie, bei leichter Arthrose im linken Costotrans- versalgelenk 10 sowie bei leichter Skoliose. An der Wirbe lsäule beständen die schlimmsten Schmerzpunkte auf der Höhe Th4/5 und am lumbosakralen Übergang. Es zeige sich bei der Pal- pation eine vermehrte Druckdolenz auf den Höhen C5 – C7 . In der Bauchlage sei eine Druckdo- lenz zwischen den Schulterblättern am meisten auf Höhe Th4/5 rechts, am lumbosakralen Über- gang median, paramedian rechts und am Piriformisansat z rechts vorhanden. Im Stehen zeige sich bei der Lateroflexion ein Endphasenschmerz. Die Re flexe an den oberen und unteren Ext- remitäten seien seitengleich erhalten, jedoch wenig lebhaft. Die Lasègue-Zeichen seien im Sitzen endständig positiv. Die Versicherte klage über Kreuzschmerzen, und weiche mit dem Oberkörper aus. Im Liegen rechts bestehe ab 70 Grad eine Schmerzausstrahlung bis in die Kniekehle. Der Einbeinsta nd sei asymmetrisch; die Versicherte habe Mühe, nur auf dem linken Bein zu stehen und beg inne zu zittern. Auch rechts wirke der Einbeinstand unsicher, aber weniger auffällig. Klinisch ergäben sich aktuell keine Anzeichen für eine radikuläre Kompression. Phänomenologisch handle e s sich um ein chronisches, rezidivie- rendes cervikospondylogenes, thorakovertebrales und lumbo spondylogenes Schmerzsyndrom. Die Aktenlage zeige das Bild einer hochspezialisierten Ärztin, die sich sehr bemühe, ihre Arbeits- fähigkeit zu erhalten und bei verschiedenen Eingliederungsversuchen gescheitert sei. Es bestän- den keine Hinweise auf eine mangelhafte Motivation. Die unberechenbaren Schmerzschübe hät- ten dazu geführt, dass die Versicherte die ihr zugewiesenen Notfalldiensten nicht mehr habe aus- üben und sie Operationen nicht habe zu Ende führen k önnen. Vermutlich habe die Tatsache, dass in diesem hochspezialisierten Milieu des Gesundheitswesens auf längere Sicht keine Mitar- beiter toleriert würden, die nicht voll belastbar und zuverlässig einsatzfähig seien, zum Scheitern einer vollständigen Wiedereingliederung beigetragen. Inzwischen habe sich eine Chronifizierung mit Entwicklung einer eigentlichen chronischen Schmerzkrankheit eingestellt, wobei es sich nach den Erkenntnissen der Schmerzforschung um ein komplexes b io-psychosoziales Phänomen handle. Aus rein rheumatologischer Sicht sei die Versicherte beim Einhalten monotoner Arbeits- haltungen (z.B. mit vornübergebeugtem Oberkörper), bei längerem Stehen, beim Heben und Tra- gen von Lasten über 15 kg und bei langandauernden Arb eitseinsätzen mit nicht berechenbarer Aufteilung zwischen Arbeit und Erholung (wie z.B. in Notfall- und Nachtdiensten) deutlich beein- trächtigt. Mit diesen Einschränkungen könne die Versicherte die Anforderungen an eine Kinder- chirurgin nicht mehr erfüllen. 4.2 Der begutachtende Psychiater, Dr. med. K.____, hi elt in seinem Teilgutachten vom 19. August 2019 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine chronische Schmerz- störung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) sowie mit sekundärer Dys- thymia (ICD-10 F34.1; Differentialdiagnose: subsyndromale Depression [ICD-10 F34.8]) fest. Zur Begründung führte er an, dass wahrscheinlich vorwiegend psychische Faktoren die Schmerzen der Versicherten beeinflussten. Das Bestehen einer somatoformen Schmerzstörung könne aus- geschlossen werden, da keine wesentlichen emotionalen Konflikte oder psychosoziale Belastun- gen beständen, was für eine solche Diagnose aber erforderlich sei. Dazu komme, dass aufgrund Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht der Akten und der somatischen Befunde die Schmerzen wahr scheinlich zu einem wesentlichen Teil auf körperliche Veränderungen (Sportunfall, Oste ochondrosen und Diskushernien) zurück- zuführen seien, was aber gegen das Vorliegen einer so matoformen Schmerzstörung spreche. Für die Diagnose einer depressiven Störung fehle es am Leitsymptom einer wenig veränderlichen depressiven Stimmung und an einem Verlust bzw. einer Ver minderung der emotionalen Reakti- vität. Klinisch sei lediglich eine gedrückte Stimmung fe stzustellen, was diagnostisch einer sub- syndromalen Depression zuzuordnen sei. Da die gedrückte Gru ndstimmung jedoch nur leicht ausgeprägt sei, passe die Dysthymie besser zum Beschwerdebil d der Versicherten. Er komme deshalb zum Schluss, dass gestützt auf die diagnostischen Kriterien von einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sowi e einer – vermutlich sekundä- ren – Dysthymia auszugehen sei. Als Differentialdiagnos e sei eine subsyndromale Depression aufzuführen. Bei der Untersuchung habe er Hinweise für Aufmerksamkeits- und Konzentrations- störungen, eine vorwiegend bedrückte Stimmung und eine Traurigkeit, aber keine Depressivität festgestellt. Im Hintergrund seien Frustration, Wut, R esignation und Hoffnungslosigkeit spürbar. Die Versicherte habe wiederholt zum Teil heftig geweint, auch wenn sie sichtlich dagegen ange- kämpft habe. Sie habe zudem ein schmerzhaftes Verhalten gezeigt, welches weitgehend unwill- kürlich und nicht demonstrativ gewirkt habe. Teilweise ha be der Eindruck bestanden, dass sie alles am liebsten verbergen möchte. Sie habe auch über schmerzbedingte Ein- und Durchschlaf- schwierigkeiten berichtet. Dr. K.____ betrachtete vier Faktoren als ausschlaggebend für die Krankheitsentwicklung: die Leistungsorientiertheit ; die Arbeit als Kinderchirurgin , welche mit ho- hen Leistungserwartungen, wenig Fürsorge durch den Arbeitgeber und Leistung von vielen Über- stunden verbunden sei; die stundenlangen ergonomisch ungünstigen Körperstellungen sowie die durch einen Sportunfall und eine chiropraktische Behandlung verursachten Vorschädigungen am Bewegungsapparat . Er beschrieb die Versicherte als eine leistungsorientierte und perfektionisti- sche Person, welche sehr stolz auf ihre Leistungen sei. Dur ch harte Arbeit habe sie sich Aner- kennung holen können. Von ihrer Leistungsfähigkeit hän ge aber auch ihr Selbstwertgefühl ab, welches durch die Schmerzen und ihren instabilen Gesundheitszustand gesunken sei. Durch ih- ren erhöhten Leistungsanspruch gerate die Versicherte immer wieder an ihre Grenzen, was mög- licherweise die Schmerzproblematik ungünstig beeinflu sse. Diese Persönlichkeitszüge seien nicht per se pathologisch und sozial - gerade im Beruf als Kinderchirurgin - sehr erwünscht. Sie bereiteten jedoch Schwierigkeiten, sich mit gesundheitl ichen Einschränkungen zu arrangieren. Ohne die Vorschädigungen und die Schmerzen hätten sich di ese Persönlichkeitszüge wahr- scheinlich nie auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt. Da die Tätigkeit als Kinderchirurgin für die Ver- sicherte fast ihren ganzen Lebensinhalt gebildet habe, habe sie neben ihrer Arbeit wenig ausglei- chende Ressourcen, wie hier Sport und Tanzen, aufbaue n können. Es liessen sich zwar keine persönlichen oder familiären Risikofaktoren für ein psychisches Leiden eruieren. Die Belastungen im Spital B.____ und die Anforderungen an die Versicherte müssten aussergewöhnlich hoch ge- wesen sein, ansonsten sie nicht krank geworden wäre. Inzwischen sei die Versicherte psychisch in der Proaktivität (= bewusste Steuerung des eigenen Verhaltens) und Spontanaktivität sowie in der Widerstands- und Durchhaltefähigkeit schwer eingeschränkt. Eine mittelschwere Beeinträch- tigung bestehe in der Anpassung an Regeln und Routine n, der Planung und der Strukturierung von Aufgaben, der Flexibilität, der Umstellungs-, der Selbstbehauptungs- und der Gruppenfähig- keit. Die Kompetenz- und Wissensanwendung, die Entschei dungs-, die Urteils-, die Konversati- ons- und die Kontaktfähigkeit zu Dritten, die Fähigkeit zu engen dyadischen Beziehungen sowie Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht die Mobilität und die Verkehrsfähigkeit seien dagegen nur leicht beeinträchtigt. Diese Einschät- zung habe er in Anlehnung an das Mini-ICF-Rating vorg enommen. Die Ergebnisse dieses Ra- tings widerspiegelten auch einen deutlichen Leidensdruck, für welchen es keine Hinweise für eine Verdeutlichung, eine Aggravation oder eine wesentliche Dissimulation oder Simulation gebe. 4.3 Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit erfolgte so dann ausführlich in einer Konsensbespre- chung. Dr. K.____ erklärte hierzu, dass sich bei einer chronischen Schmerzkrankheit die biologi- schen, psychischen und psychosozialen Aspekte nicht streng voneinander trennen liessen. Aus diesem Grund sei eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus rein psychiatrischer Sicht nicht sehr sinnvoll. Im gleichen Sinne wies Dr. J.____ darauf hin, dass bei der Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit somatischen und psychiatrischen/psychosomatischen Sachverstand erfordere, was im Grunde genommen durch eine gemeinsame Beurteilung gewährleistet werden könne. Zur Konsistenz und Plausibilität führten die Gutachter aus, dass die Angab en der Versicherten plausibel und gröss- tenteils mit der Aktenlage und den Beobachtungen der anderen medizinischen Fachpersonen übereinstimmten. Bei der Beurteilung der noch vorhandenen Belastungen, Ressourcen und Fä- higkeiten hätten sie die Persönlichkeitseigenschaften der Versicherten berücksichtigt, da diese die Entstehung und Ausprägung des Gesundheitsschadens, den funktionellen Schweregrad und der Leistungseinschränkungen beeinflussten. Bei der Versicherten seien keine wesentlichen Ri- sikofaktoren zu erkennen. Ihre Partnerschaft zu ihrem Ehem ann sei liebevoll und daher eine wichtige Ressource. Sie werde von der Familie unterstützt, getragen und geniesse viel Verständ- nis. Beruflich und schulisch sei sie gefördert worden. Sie habe denn auch die anspruchsvolle Ausbildung als Fachärztin für Kinderchirurgie erfolgrei ch abschliessen können. Ihre Intelligenz dürfte überdurchschnittlich hoch sein. Die rheumatologischen und psychischen Einschränkungen erlaubten es der Versicherten nicht mehr, die Anforderungen an eine Kinderchirurgin zu erfüllen (vgl. dazu Gutachten Ziffer 7.1). Dabei handle es sich eher um ein "Alles-oder-Nichts-Problem" als um eine quantitative Beeinträchtigung, was auch das S cheitern der Wiedereingliederung als Kinderchirurgin in einer Akutklinik erkläre. In einer Verweistätigkeit im medizinischen Bereich be- stehe eine gewisse verwertbare Restarbeitsfähigkeit, sofern die Versicherte keine stundenlangen ergonomisch ungünstigen Körperstellungen einnehmen und keine Lasten von über 15 kg tragen oder heben müsse. Zwischen der Arbeitsbelastung und den Ruhephasen sei ein guter Ausgleich notwendig, d.h. Nacht- und Notfalldienste auf Abruf seien nicht mehr möglich. Die aktuelle 40%ige Tätigkeit in der Spezialsprechstunde im Spital C.____ stelle einen Nischenarbeitsplatz dar, der einer dem Leiden weitgehend angepassten Tätigkeit entspreche. Etwas ungünstig sei die Zusatz- belastung durch den Arbeitsweg. Bei optimaler Gestaltu ng des Arbeitsweges dürfte die Arbeits- fähigkeit bei 50 % liegen. Ihre Restarbeitsfähigkeit könne auch in der Versicherungsmedizin ver- wertet werden; dafür fehle es der Versicherten aber an einer entsprechenden Ausbildung und der Affinität. Eine rückwirkende Rekonstruktion der Arbeitsun fähigkeiten sei schwierig. Da die von den behandelnden Fachärzten attestierten Arbeitsunfähigkeitsperioden gemäss Zusammenstel- lung in Ziffer 7.4 des Gutachtens plausibel seien, würden sie empfehlen, darauf abzustellen. Ihres Erachtens könne der Beurteilung der Dres. G.____ und F .____ nicht gefolgt werden. So sei die Anamnese wenig detailliert und die Gutachter hätten die Versicherte in ihrer Leistungsfähigkeit überschätzt. Weiter sei das Zumutbarkeitsprofil von Dr. G.____ nicht mit der Tätigkeit einer Kin- Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht derchirurgin in einem Akutspital vereinbar, weshalb s eine Einschätzung einer 80%igen Arbeits- fähigkeit nicht schlüssig sei. Dr. F.____ habe die affekt ive Symptomatik ausser Acht gelassen und nicht begründet, weshalb die von ihm diagnostizier te Schmerzstörung mit körperlichen und psychischen Faktoren keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. 5.1 Wie alle Beweismittel unterliegen auch Gerichtsgut achten der freien richterlichen Be- weiswürdigung. Kriterien der Beweiswürdigung bilden die Vollständigkeit, die Nachvollziehbarkeit und die Schlüssigkeit des Gutachtens. Das Gericht hat zu prüfen, ob das Gutachten alle Fragen beantwortet, sich auf den zutreffenden Sachverhalt stü tzt und den Befund ausreichend begrün- det. In Sachfragen weicht das Gericht jedoch "nicht ohne zwingende Gründe" von einer gerichtli- chen Expertise ab. Aufgabe des medizinischen Experten ist e s, seine Fachkenntnisse der Ge- richtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimm ten Sachverhalt medizinisch erfassen zu können (BGE 125 V 352 f. E. 3b/aa). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom G ericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelan gt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexper- ten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlü ssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch einen Ob erexperten für angezeigt hält, sei es, dass es ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutacht ens abweichende Schlussfolge- rungen zieht (BGE 118 V 290 E. 1b, 112 V 32 f. mit Hinweisen). 5.2 Das Gericht sieht keine zwingenden Gründe, von den Sch lussfolgerungen von Dr. J.____ und Dr. K.____ abzuweichen. Auch wenn das Gutachten vom 9. September 2019 mangels Inhaltsverzeichnisses nicht sehr übersichtlich strukturiert ist, wurde es sorgfältig erstellt. Es beruht auf zwei mehrstündigen rheumatologischen Unter suchungen und einer psy-chiatri- schen Exploration von fast 2 Stunden. Die Anamnese, insb esondere diejenige von Dr. J.____, zeigt auf, dass die Versicherte ausführlich befragt wurde und einlässlich auf ihre Angaben einge- gangen worden ist. Dadurch ergibt sich ein umfassendes Bild über die Persönlichkeit und der Krankheitsentwicklung der Versicherten. Zudem beruht d ie psychiatrische Diagnose auf einer ausführlichen diagnostischen Diskussion. Das Gutachten leuc htet sodann in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge bzw. der Beurteilung der m edizinischen Situation ein. Ausser- dem setzt es sich mit den anderen ärztlichen Einschätzungen, namentlich mit der abweichenden Beurteilung der Dres. F.____ und G.____ vom 15. Febr uar 2016 substantiiert auseinander. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit kann in der Gesamtschau sämtlicher gutachterlicher Ausführun- gen gut nachvollzogen werden (vgl. auch nachfolgende Erwägung 5.3.3 f.). Ihre Begründung, weshalb die Versicherte ihre angestammte Tätigkeit als K inderchirurgin nicht mehr ausüben könne und ihr die Ausübung einer leidensangepassten Arbeit als Ärztin nur noch zu 50 % zumut- bar sei, überzeugt letztlich. Damit bildet das Gutachten eine rechtsgenügliche Grundlage, um den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Versicherten beurteilen zu können. 5.3.1 Entgegen der von der IV-Stelle mit Verweis auf die Stellungnahmen von Dr. H.____ vom 17. Oktober 2019 und von Dr. I.____ vom 17. September 2019 vertretenen Auffassung, weist das Gerichtsgutachten keine wesentlichen medizinischen Unklarheiten und Mängel auf, dass an sei- ner Beweistauglichkeit zu zweifeln wäre. Dem Einwand v on Dr. I.____, wonach Dr. J.____ in Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Anbetracht der gleichen Befunderhebung wie Dr. G.____ hätte darlegen müssen, inwiefern sich der rheumatologische Zustand seit 2016 verändert habe, ist zu entgegnen, dass die IV-Stelle den Rentenanspruch der Versicherten nicht im Rahmen eines Revi-sionsverfahrens zu prüfen hatte. Die Gerichtsgutachter hatten deshalb nicht zu beurteile n, ob seit der Begutachtung durch die Dres. G.____ und F.____ eine Veränderung des Gesundheitszustandes der Versicherten einge- treten ist (vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts vom 13. Oktober 2017, 8C_170/2017, E. 5.2 mit Hinweis). 5.3.2 Beide RAD-Ärzte beanstanden, dass die Gutachter kei ne eigene Beurteilung der Ar- beitsfähigkeit in ihren Fachgebieten vorgenommen hät ten. So erachtet insbesondere Dr. I.____ es als erforderlich, dass die Arbeitsfähigkeit zuerst in j edem Fachgebiet zu beurteilen sei. Erst danach könne diskutiert werden, ob und inwiefern sich die Diagnosen gegenseitig beeinflussten. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit allein gestützt auf eine Konsensbesprechung sei nicht zu- lässig. In dieser Hinsicht ist darauf hinzuweisen, dass die Frage, ob ein Gutachten beweiskräftig ist oder nicht, im konkreten Einzelfall danach zu beurteilen ist, ob sich gestützt auf das Gutachten die rechtsrelevanten Fragen beantworten lassen (BGE 143 V 124 E. 2.2.4). Die Beweiskraft kann somit einem bi- oder polydisziplinären Gutachten nicht deshalb abgesprochen werden, weil es an einer Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in den jeweiligen Disziplinen fehlt. Dies gilt umso mehr, als gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung bei einem interdisziplinären Gutachten der Beurtei- lung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit a uf der Grundlage einer Konsensdis- kussion grosses Gewicht zukommt, sofern diese durch die an d er Begutachtung mitwirkenden Fachärzte erfolgt ist (Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 2019, 9C_461/2019, E. 4.1). Es ist daher nicht zu beanstanden, dass Dr. K.____ kein e eigene präzise fachärztliche Beurtei- lung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Versicherte n vorgenommen und Dr. J.____ lediglich die Auswirkungen der somatischen Einschränkungen auf die Arbeitsfähigkeit aus rein rheumato- logischer Sicht beschrieben, aber das der Versicherten zumu tbare Arbeitspensum erst zusam- men mit Dr. K.____ festgelegt hat. 5.3.3 Dem Vorbringen des RAD, das von den Gutachtern gemeinsam erstellte Zumutbarkeits- profil sei nicht präzise, kann zwar teilweise gefolgt wer den, ist aber letztlich nicht geeignet, die Beweiskraft des Gerichtsgutachtens zu schmälern. Als Erstes ist zu berücksichtigen, dass es sich bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit stets um eine Schätzung handelt. Aufgabe der Gutachter war es zu beurteilen, welche Tätigkeiten die Versicherte aufgrund ihrer gesundheitlichen Beein- trächtigungen als Ärztin zumutbarerweise noch ausführen kann. Ihre Einschätzung hatten sie so substanziell wie möglich zu begründen (vgl. dazu BGE 140 V 193, E. 3.2). Diesen Anforderungen sind die Dres. J.____ und K.____ in rechtsgenüglicher Weise nachgekommen. Sowohl Dr. J.____ als auch Dr. K.____ führten konkret auf, welche Einschränkungen bei der Versicherten in psychi- scher und somatischer Hinsicht bestehen (vgl. zu den ein zelnen Einschränkungen: Gutachten Ziffer 7.1). Gemäss Dr. J.____ sei es der Versicherten n icht mehr zumutbar, monotone Arbeits- haltungen, wie solche mit vornübergebeugtem Oberkörper einzunehmen, Lasten über 15 kg zu tragen oder zu heben und langandauernde Arbeitseinsätze wie Notfall- und Nachtdienste zu leis- ten (vgl. Gutachten, Seite 55). Angesichts dieser somatisc hen Einschränkungen ist der Schluss von Dr. J.____ nachvollziehbar, dass die Versicherte ihren angestammten Beruf als Kinderchi- rurgin mit Operations- und Piketteinsätzen nicht mehr in verwertbarer Weise ausüben kann. In Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht diesem Zusammenhang ist auch nicht zu erkennen, inwiefern die von Dr. J.____ umschriebenen funktionellen Beeinträchtigungen – wie dies Dr. I.____ in seiner Stellungnahme vom 17. Septem- ber 2019 geltend macht - pauschal sein sollten. 5.3.4 Demgegenüber bringt der RAD zu Recht vor, dass de r Verweis auf den derzeitigen Ar- beitsplatz im Spital C.____, welchen die Gutachter a ls "weitgehend dem Leiden angepasst" be- zeichnen, nicht ausreicht, um eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Allerdings geht aus den übrigen gutachterlichen Ausführungen hervor, dass d ie Versicherte aus psychischen Grün- den in der Ausübung einer Verweistätigkeit massgeblich eingeschränkt ist. Dr. K.____ legte über- zeugend dar, dass die Persönlichkeitszüge letztlich eine massgebliche Ursache für die Leistungs- einschränkungen bildeten. Die Versicherte sei nur aufg rund ihrer Leistungsorientiertheit und ih- rem Perfektionismus trotz Schmerzen fähig gewesen, die ausserordentlich hohen Anforderungen an ihre Arbeit zu erfüllen. Ende 2011 hätten die Belastungen am Arbeitsplatz und damit auch die Schmerzen derart zugenommen, dass es ihr nicht mehr ge lungen sei, ihre bisherige Leistungs- fähigkeit aufrechtzuerhalten. Trotz grosser Bemühungen habe sie es nicht geschafft, sich wieder in ihren angestammten Arbeitsplatz zu integrieren ode r in einer anderen, weniger belastenden Arbeit als Ärztin auf Dauer voll arbeitsfähig zu sein. Dieser Verlauf habe ihre psychische Gesund- heit geschädigt. Da sie ihren hohen Leistungserwartungen nicht mehr gerecht habe werden kön- nen, seien ihr Selbstwertgefühl und ihr Selbstbild i ns Wanken geraten. Schliesslich habe diese Entwicklung zu verschiedenen, dauerhaften psychischen Einschrä nkungen geführt. So stellte Dr. K.____ unter anderem starke Beeinträchtigungen in der Proaktivität und Spontanaktivität so- wie der Widerstands- und Durchhaltefähigkeit und mittlere Einschränkungen in der Planung und der Strukturierung von Aufgaben, der Flexibilität, der Umstellungs- sowie der Selbstbehauptungs- fähigkeit fest. Da diese Fähigkeiten für die Ausübung einer ärztlichen Tätigkeit wesentlich sind, leuchtet es ein, dass Dr. K.____ zum Schluss kommt, die Versicherte sei in ihrer Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht erheblich beeinträchtigt. Er form ulierte denn auch auf Seite 9 seines Teilgutachtens ein Zumutbarkeitsprofil, wonach die Versicherte darauf angewiesen sei, dass sie ihre Arbeitszeit frei einteilen und jederzeit unterbrechen könne und nicht zu viel PC-Arbeit leisten müsse. Angesichts der Ausbildung der Versicherten und den Voraussetzungen an einen leidens- angepassten Arbeitsplatz sind kaum andere Tätigkeiten als Ärztin vorstellbar, als ihre derzeitige Tätigkeit in der Sprechstunde des Spitals C.____. Wie von den Gutachtern angeführt, wäre al- lenfalls noch eine solche in der Versicherungsmedizin denkbar. Zu Recht weisen sie darauf hin, dass hierfür jedoch eine spezifische Ausbildung notwendig wäre. Insgesamt ist somit nicht zu beanstanden, dass die Gutachter die derzeitige Arbeit im Spital C.____ als zumutbare Verweistä- tigkeit definiert haben. 5.3.5 Was der Umfang des Arbeitspensums in einer Verwe istätigkeit von 50 % anbelangt, so verweisen die Gutachter auf das derzeitig ausgeübte 40%i ge Pensum und gehen davon aus, dass sich die Arbeitsfähigkeit bei einem optimalen Arbeitsweg auf 50 % erhöhen lasse. Mit dem RAD ist einig zu gehen, dass ihre Einschätzung einer 50%igen Arbeitsfähigkeit knapp begründet und mit den Ausdrücken "dürfte" und "schätzungsweise" vage formuliert ist. Es bestehen jedoch keine zwingenden Gründe, von dieser Einschätzung abzuwei chen. Keiner der behandelnden Ärzte attestierte der Versicherten eine höhere Arbeits fähigkeit als 50 % ab dem 17. September 2015 (vgl. Berichte der Spital L. AG vom 17. September 2015, vom 27. Oktober 2016 und vom Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht 21. Juni 2018 sowie der D.____ vom 15. Februar 2018). Da ändert auch die abweichende Ein- schätzung der Dres. G.____ und F.____ vom 15. Februar 2 016 nichts. Da ihr keine ausschlag- gebende Beweiskraft zukommt, ist sie nicht geeignet, ern sthafte Zweifel an der von den Dres. J.____ und K.____ festgestellten 50%igen Arbeitsunfähi gkeit aufkommen zu lassen. Dem Ein- wand von Dr. H.____, wonach die Gutachter den langen Arbeitsweg als IV-fremden Faktor be- rücksichtigt hätten, ist nicht nachvollziehbar, haben doch die Einschränkungen durch den langen Arbeitsweg bei der derzeit ausgeübten Stelle eben gerade keinen Eingang in die Zumutbarkeits- beurteilung gefunden. 5.3.6 Soweit die RAD-Ärzte schliesslich vorbringen, es wür de dem Gutachten an einer rechts- genüglichen Prüfung der Standardindikatoren mangeln, kann ihr nicht beigepflichtet werden. Dr. K.____ setzte sich mit der Biografie, dem beruflichen W erdegang, der sozialen und familiären Anamnese und den Alltagsaktivitäten der Versicherten h inreichend auseinander und es wurden die verbleibenden Fähigkeiten, Ressourcen und Risikofaktore n unter Einbezug der Persönlich- keitszüge der Versicherten diskutiert und gewichtet (vgl. psychiatrisches Teilgutachten, Seite 1 f. und Seite 9 ff.). Insgesamt erlaubt das Teilgutachten von Dr. K.____ eine schlüssige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Lichte der massgeblichen Indikatoren. 5.4 Nach dem Gesagten ist im Sinne eines Zwischenergebniss es festzuhalten, dass für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfäh igkeit der Versicherten auf das Gut- achten der MEDAS Zentralschweiz vom 9. September 2019 abgestellt werden kann. 6.1 Zu prüfen bleiben die erwerblichen Auswirkungen de r gesundheitlichen Beeinträchti- gung. Nach Art. 16 ATSG wird für die Bestimmung des I nvaliditätsgrades das Erwerbseinkom- men, das die versicherte Person nach Eintritt der Inval idität und nach Durchführung der medizi- nischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätig- keit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig m öglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden. Aus der Einkommensdifferenz lässt sich der Invaliditätsgrad bestimmen (BGE 128 V 30 E. 1). 6.2 Gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG entsteht der Rentenansp ruch frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs. Die hier massgebende Anmel- dung der Versicherten ist am 26. Mai 2015 bei der IV-S telle eingegangen. Ein Rentenanspruch kann deshalb erst nach Ablauf der sechsmonatigen Karenzfrist, mithin frühestens ab 1. Novem- ber 2015 entstehen (Art. 29 Abs. 3 IVG). Zu diesem Ze itpunkt war es der Versicherten gemäss Gutachten der MEDAS Zentralschweiz zumutbar, eine leide nsangepasste Tätigkeit im Umfang von 50 % auszuführen. An dieser Zumutbarkeitsbeurteilung hat sich seither nichts verändert. Ein- zig während den stationären Behandlungen in der D.___ _ vom 11. Januar 2017 bis 31. Januar 2017 und vom 27. Dezember 2017 bis 30. Januar 2018 be standen vollständige Arbeitsunfähig- keiten. Da diese jedoch weniger als 3 Monate gedauert haben, finden sie gemäss Art. 88a Abs. Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 17. Januar 1961 bei der Rentenbe- rechnung keine Berücksichtigung. Demnach ist davon auszugehe n, dass die Versicherte ab 1. November 2015 in einer Verweistätigkeit zu 50 % arbeitsfähig ist. 6.3.1 Bei der Bemessung des Valideneinkommens ist entschei dend, was die versicherte Per- son im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als gesunde Person tatsächlich verdienen würde. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da erfahrungsgemäss die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre (BGE 134 V 325 E. 4.1). Ausnahmen von diesem Erfahrungssatz müs- sen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 135 V 59 E. 3.1 und 135 V 300 E. 5.1). Vorliegend steht unbestrittenermassen fest, dass die Versicherte zum Zeitpunkt der erstmals eingetretenen Arbeitsunfähigkeit Anfang Dezember 2011 als Oberärztin in der Kinderchirurgie im Spital B.____ arbeitete. Diese Arbeit umfasste Operati onstätigkeiten und Leisten von unregel- mässigen Nacht- bzw. Pikettdiensten. Als voll verantwortl iche Fachärztin unterlag sie keiner Überzeitregulierung (vgl. Standortbestimmung Spital B. ____ vom 17. März 2014; Arbeitgeber Fragebogen vom 29. Januar 2013). Danach erreichte sie trotz Reintegrationsmassnahmen nie mehr ihre bisherige Leistungsfähigkeit als Kinderchirurgin. Als sie keine Aussicht mehr auf eine Rückkehr an ihren angestammten Arbeitsplatz hatte, kündig te sie im Hinblick auf das Angebot eines auf ein Jahr befristetes Fellowship-Programmes ab 1. August 2014 das Anstellungsverhält- nis mit dem Spital B.____ per 31. Juli 2014 (vgl. Kün digungsschreiben vom 3. April 2014). In diesem Programm war sie zwar als Assistenzärztin zu 100 % an gestellt, war aber aus gesund- heitlichen Gründen auf regelmässige Arbeitszeiten und d ie Zuteilung einer begrenzten Anzahl von Notfall- und Pikettdiensten sowie die Gewährung vo n Therapiebesuchen während der Ar- beitszeit angewiesen (vgl. Arbeitsvertrag zwischen der Versicherten und dem Spital C.____ vom 8./9. April 2014; Schreiben des Spital C.____ vom 23. September 2014). Es ist nicht davon aus- zugehen, dass sie als gesunde Person diese Stelle fortgesetzt hätte. Selbst wenn sie im Gesund- heitsfall ein Fellowship-Programm absolviert hätte, t augt der beim Spital C.____ erzielte Ver- dienst nicht als Bemessungsgrundlage für das Valideneinkommen, fehlt es infolge der Befristung an der Voraussetzung der Dauerhaftigkeit (Urteil des B undesgerichts vom 1. März 2013, 9C_428/2012, E. 3.2). Es rechtfertigt sich daher, bei der Ermittlung des Valideneinkommens den Lohn zu berücksichtigen, den sie beim Spital B.____ vor Eintritt des Gesundheitsschadens im Jahr 2011 verdient hatte. Entgegen der Ansicht der Ver sicherten kann nicht auf das Bruttoein- kommen für das Jahr 2014 in Höhe von insgesamt Fr. 196'065.-- gemäss IK-Auszug vom 31. Juli 2017 abgestellt werden. Denn dieser Lohn setzt sich aus dem beim Spital B.____ von Januar bis Juli 2014 und beim Spital C.____ von August bis Dezemb er 2014 erzielten Einkommen (Fr. 143'089.-- [Spital B.____] und Fr. 2'976.-- [S pital C.____]) zusammen. Wird der Lohn beim Spital B.____ auf ein Jahr hochgerechnet, ergibt sich ein Betrag von Fr. 245'295.--. Ein Vergleich mit den übrigen von 2011 – 2013 beim Spital B.____ erzielten Einkommen zeigt, dass der Ver- dienst im Jahr 2014 überdurchschnittlich höher war al s die vorherigen Jahreseinkommen. Mit Blick auf das im Jahr 2014 aufgelöste Arbeitsverhältnis zwischen der Versicherten und dem Spital B.____ ist anzunehmen, dass das ausserordentlich hohe Einkommen auf die Auszahlung von Überstunden und Ferienguthaben zurückzuführen ist (vgl. Schreiben der Versicherten vom 3. Ap- Seite 14 http://www.bl.ch/kantonsgericht ril 2014). Es kann deshalb nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen wer- den, dass die Versicherte als gesunde Person diesen Lohn w eiterhin erhalten hätte (vgl. dazu ULRICH MEYER /M ARCO REICHMUTH , Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], Zü - rich/Basel/Genf 2014, zu Art. 28a Rz. 51). Es ist desha lb auf die Angaben des Spitals B.____ abzustellen, wonach die Versicherte im Jahr 2011 Fr. 164'866.-- verdiente und auch im Jahr 2013 als gesunder Person erzielt hätte (vgl. auch IK-Auszug vom 9. Mai 2014; Fragebogen Arbeitgeber vom 29. Januar 2013). Von diesen Lohnangaben ging im Ü brigen auch die IV-Stelle in ihrer rechtskräftigen befristeten Rentenverfügung vom 30. März 2015 aus. 6.3.2 Nach Anpassung des für das Jahr 2013 geltende Jahr eseinkommen von Fr. 164'866.-- an die bis 2015 erfolgte Nominallohnentwicklung von 0,0 % (2014) und 0,3 % (2015; vgl. Bun- desamt für Statistik [BFS]: T1.2.10, Nominallohnindex Frauen 2011 – 2017, Gesundheit, Heime und Sozialwesen) beläuft sich das Valideneinkommen im h ier massgebenden Jahr 2015 auf Fr. 165'360.60. 6.4.1 Für die Festsetzung des Invalideneinkommens ist p rimär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person ko nkret steht. Übt sie nach Eintritt der Invalidität eine Erwerbstätigkeit aus, bei der – kumula tiv – besonders stabile Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass sie die ihr verblei bende Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise voll ausschöpft, und erscheint zudem das Einkommen a us der Arbeitsleistung als ange- messen und nicht als Soziallohn, gilt grundsätzlich der t atsächlich erzielte Verdienst als Invali- denlohn. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, namentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat, so können insbesondere Tabellenlöhne ge- mäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausge gebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 143 V 295, 296 E. 2.2 , 139 V 592, 593 f. E. 2.3, 135 V 297, 301 E. 5.2 und 129 V 472, 475 E. 4.2.1 je mit Hinweisen). 6.4.2 Vorliegend ist die Versicherte seit Eintritt ihr er invalidisierenden gesundheitlichen Beein- trächtigungen stets einer Erwerbstätigkeit nachgegangen. Zum Zeitpunkt des Rentenbeginns im November 2015 arbeitete sie in einem befristeten Arbei tsverhältnis in der Kinderchirurgie des Spitals E.____ zu 50 % (vgl. Schreiben des Spitals E._ ___ vom 18. Juli 2017). Dabei verdiente sie als Oberärztin einen Jahreslohn von Fr. 78'650.-- ( 13 x Fr. 6'050.--; vgl. Anstellungsvertrag vom 24. Juli 2015 und Fragebogen Arbeitgeber vom 11. November 2015). Seit dem 1. März 2018 ist sie zu 40 % im Spital C.____ angestellt. Aufgrund d ieses Stellenwechsels ändert sich die Berechnungsgrundlage des Invalideneinkommens ab dem Jahr 2018. Dem von der Versicherten am 13. November 2019 eingereichten Lohnausweis ist zu entnehmen, dass sie dort im Jahr 2018 von März bis Dezember Fr. 52'589.--, d.h. umgerechnet auf ein Jahr Fr. 63'106.80 (Fr. 52'589.-- : 10 Monate x 12 Monate) erhalten hat. Bei einem ihr zumutbaren Arbeitspensum von 50 % beläuft sich das Invalideneinkommen für das Jahr 2018 somit au f Fr. 78'883.50 (Fr. 63'106.80 : 40 % x 50 %). Daraus ergibt sich für das Jahr 2015 ein Invalide neinkommen in Höhe von Fr. 78'650.-- und für das Jahr 2018 ein solches in Höhe von Fr. 78'883.50. Seite 15 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6.4.3 Aus der Gegenüberstellung des für das Jahr 2015 massgebenden Valideneinkommens von Fr. 165'360.60 und des Invalideneinkommens von Fr. 78'650.-- resultiert ein Invaliditätsgrad von gerundet 52 %, womit ein Anspruch auf eine halbe Invalidenrente besteht. Dieser Rentenan- spruch bleibt unverändert, wenn der beim Spital C.___ _ ab 1. März 2018 erzielte Verdienst als Berechnungsgrundlage herangezogen wird. Ausgehend von einem an die bis 2018 erfolgte No- minalentwicklung angepassten Valideneinkommen von Fr. 16 7'351.70 (BFS: T1.2.15, Nominal- lohnindex Frauen 2016 – 2018, Gesundheit, Heime und S ozialwesen: 2016: 0,7 %; 2017: 0,2 %; 2018: 0,3 %) ergibt sich bei einer Einkommenseinbusse von Fr. 88'468.20 (Fr. 167'351.70 [Vali- deneinkommen] ./. Fr. 78'883.50 [Invalideneinkommen]) ein Invaliditätsgrad von gerundet 53 %. Demzufolge hat die Versicherte ab 1. November 2015 Anspruch auf eine halbe Rente. 6.5.1 Es kann die Frage gestellt werden, ob bei der Er mittlung des massgebenden Invaliden- einkommens die Tabellenlöhne heranzuziehen sind, weil die Voraussetzungen (stabile Arbeits- verhältnisse, kein Soziallohn, voll ausgeschöpfte Restarbeitsfähigkeit) für das Abstellen auf den tatsächlich erzielten Lohn nicht erfüllt sind. So ist bei der Tätigkeit beim Spital E.____ fraglich, ob in Anbetracht des befristeten Arbeitsverhältnisses von ei nem stabilen Arbeitsverhältnis ausge- gangen werden kann. Beim 40%igen Anstellungsverhältnis beim Spital C.____ schöpft die Ver- sicherte dagegen ihre zumutbare Arbeitsfähigkeit von 50 % nicht aus. Da ein Vergleich eines aufgrund der Tabellenlöhne der LSE ermittelten Inval idenlohnes aufzeigen wird, dass sich am Anspruch auf eine halbe Invalidenrente nichts ändert, kann offengelassen werden, ob die Vo- raussetzungen "stabile Arbeitsverhältnisse" und "voll ausgeschöpfte Restarbeitsfähigkeit" im Zu- sammenhang mit den Arbeitsverhältnissen beim Spital E.____ bzw. dem Spital C.____ hier ge- geben sind. 6.5.2 Gemäss LSE 2014, Tabelle T11 (Monatlicher Brutt olohn [Zentralwert und Quartilbereich] nach Ausbildung, beruflicher Stellung und Geschlecht), Ziffer 1 (Universitäre Hochschule), Beruf- liche Stellung 1 + 2 (oberstes, oberes und mittleres Kader), Frauen, beträgt der Me-dianwert mo- natlich Fr. 11'448.-- bzw. jährlich Fr. 137'376.--. Nach Anpassung an die betriebsübliche wöchent- liche Arbeitszeit im Jahr 2015 von 41,5 Stunden (BFS T abelle: Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen Sektor III, Ziffer 86) und die Nominallohnentwicklung bis 2015 von 0,3 % (BFS: T1.2.10, Nominallohnindex Frauen 2011 – 2017, Gesundheit, Heime und Sozialwesen) sowie in Berücksichtigung einer zumutbaren Arbeitsfähig keit von 50 % ergibt sich für das Jahr 2015 ein massgebliches Invalideneinkommen von Fr. 71'4 77.60. Aus einer Gegenüberstellung des ermittelten Valideneinkommens von Fr. 165'360.60 und des In-valideneinkommens von 71'477.60 resultiert für das Jahr 2015 ein Invaliditätsgrad von gerundet 57 %. 6.5.3 Nichts Anderes ergibt sich für das Jahr 2018. Gest ützt auf die Tabelle T11 der LSE 2016, Ziffer 1, erzielte eine Frau in der beruflichen Stell ung 1 + 2 einen Monatslohn von Fr. 11'654.-- (Medianwert) bzw. einen Jahreslohn von Fr. 139'848.--. In Berücksichtigung der betriebsüblichen Wochenarbeitszeit im Jahr 2018 von 41,6 Stunden (BFS Tabelle: Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen Sektor III, Ziffer 86), der bis 2018 erfolgten Nominallohnentwicklung (BFS: T1.2.15, Nominallohnindex Frauen 2016 – 2018, Gesundheit, Heime und Sozialwesen, 2017: 0,2 %, 2018: 0,3 %) und einer 50%igen Arbeits fähigkeit beträgt das Invalideneinkommen Seite 16 http://www.bl.ch/kantonsgericht im Jahr 2018 Fr. 73'085.--. Bei einer Einkommenseinbusse Fr. 94'266.70 (Fr. 67'351.70 [Validen- einkommen] – Fr. 73'085.-- [Invalideneinkommen]) belä uft sich der Invaliditätsgrad auf 56 %. Demgemäss hat die Versicherte ab 1. November 2015 Anspru ch auf eine halbe Invalidenrente. Die Beschwerde ist demgemäss gutzuheissen. 7.1 Abschliessend bleibt über die Kosten des Verfahrens zu befinden. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen. Bei Fällen wie dem vorliegenden, in denen ein durch- schnittlicher Verfahrensaufwand entstanden ist, setzt d as Gericht die Verfahrenskosten in Be- rücksichtigung des bundesrechtlichen Kostenrahmens einheitlich auf Fr. 800.-- fest. Die Verfah- renskosten werden gestützt auf § 20 Abs. 3 VPO in der R egel in angemessenem Ausmass der unterliegenden Partei auferlegt. Vorliegend ist die IV-Stelle unterliegende Partei, weshalb die Ver- fahrenskosten ihr aufzuerlegen sind. 7.2 Nach Art. 45 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung zu übernehmen, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahm en für die Beurteilung des An- spruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Wie das Bundesgericht in BGE 137 V 210 ff. entschieden hat, sind in den Fällen, in denen zur Durch- führung der vom Gericht als notwendig erachteten Beweismassnahme an sich eine Rückweisung in Frage käme, eine solche indessen mit Blick auf die Wa hrung der Verfahrensfairness entfällt, die Kosten der durch das Gericht in Auftrag gegebenen Begutachtung den IV-Stellen aufzuerle- gen. Dies sei, so das Bundesgericht weiter, mit der zitierten Bestimmung von Art. 45 Abs. 1 ATSG durchaus vereinbar (BGE 137 V 265 f. E. 4.4.2). Vorli egend ist das Kantonsgericht anlässlich seiner ersten Urteilsberatung vom 21. März 2019 zum Ergebnis gelangt, dass aufgrund der der- zeitigen Aktenlage keine abschliessende Beurteilung der Angelegenheit vorgenommen werden könne. Insbesondere das von der IV-Stelle eingeholte bidisziplinäre Gutachten der Dres. F.____ und G.____ vom 15. Februar 2016 genüge den rechtsprechungsgemässen Anforderungen an ein beweistaugliches Gutachten nicht (BGE 125 V 352 E. 3a). Da ein Entscheid in der Angelegenheit gestützt auf die damals vorhandene Aktenlage nicht möglich war, beschloss das Kantonsgericht, die erforderliche zusätzliche Abklärung des medizinischen Sachverhaltes im Rahmen eines rheu- matologischen und psychiatrischen Gerichtsgutachtens vornehmen zu lassen. Das in der Folge eingeholte Gerichtsgutachten der MEDAS Zentralschweiz vom 9. September 2019 war mit ande- ren Worten für eine abschliessende Beurteilung des Rentenanspruchs der Versicherten unerläss- lich. Im Lichte der geschilderten bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind demnach die Kosten dieses Gutachtens der IV-Stelle aufzuerlegen. Die Kosten belaufen sich gemäss der eingereich- ten Rechnung der MEDAS Zentralschweiz vom 9. September 2019 auf Fr. 11'475.--. 7.3 Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschw erde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da die Versicherte obsiegende Partei ist, ist ihr eine Parteientschädigung zu Lasten der IV-Stelle zuzusprechen. Der Rechtsvertreter der Versicherten hat in seiner Hono- rarnote vom 28. November 2019 für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 26 Stun- den und 35 Minuten geltend gemacht, was sich in Anbetr acht der sich stellenden Sachverhalts- Seite 17 http://www.bl.ch/kantonsgericht und Rechtsfragen als angemessen erweist. Die Bemühungen sind zu dem in Sozialversiche- rungsprozessen praxisgemäss für durchschnittliche Fälle zur Anwendung gelangenden Stunden- ansatz von Fr. 250.-- zu entschädigen. Nicht zu beanstanden sind sodann die in der Honorarnote ausgewiesenen Auslagen von Fr. 79.60. Der Beschwerdeführerin ist deshalb eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 7'243.30 (26 Stunden und 35 Minuten à Fr. 250.-- + Auslagen von Fr. 79.60) zu Lasten der IV-Stelle zuzusprechen. Seite 18 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen , als die angefochtene Verfügung der IV-Stelle Basel-Landschaft vom 8. August 2018 aufgeho- ben und festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine halbe Invalidenrente ab dem 1. November 2015 hat. 2. Die Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 800.-- we rden der IV-Stelle Basel-Landschaft auferlegt. Der Beschwerdeführerin wird der geleistete Kostenvorschu ss in der Höhe von Fr. 800.-- zurückerstattet. 3. Die Kosten für die gerichtliche Begutachtung in de r Höhe von Fr. 11'475.-- werden der IV-Stelle Basel-Landschaft auferlegt. 4. Die IV-Stelle Basel-Landschaft hat der Beschwerdefü hrerin eine Partei- entschädigung in der Höhe von Fr. 7'243.30 (inkl. Ausla gen und 7,7 % Mehrwertsteuer) auszurichten.