Siégeant : Madame Valérie MONTANI, Présidente, Mesdames Juliana BALDE et Doris WANGELER, Juges. R É P U B L I Q U E E T C A N T O N D E G E N È V E P O U V O I R J U D I C I A I R E A/1498/2004 ATAS/973/2005 ARRET DU TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES Chambre 6 du 31 octobre 2005 En la cause Monsieur G_________ recourant contre OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE-INVALIDITE, rue de Lyon 97, 1203 Genève intimé A/1498/2004 - 2/18 - EN FAIT 1. Monsieur G_________, ressortissant suisse né le 11 juin 1952, divorcé et père de deux enfants majeurs, a effectué un apprentissage de meunier avec obtention d'un CFC. 2. Il a d’abord travaillé en qualité de meunier puis, durant 25 ans, comme silotier au Port-Franc de Genève. Cette activité consistait à recevoir les graines de toutes sortes arrivant par char, camion et train, à les trier, à les stocker sous forme de sacs pouvant peser jusqu'à 50 kilos, à les surveiller puis à les envoyer par camion ou train dans la Suisse entière. Cette activité impliquait donc une position debout permanente ainsi que le port de charges relativement lourdes. 3. L’assuré a ensuite travaillé pour le Cercle des Agriculteurs de Genève du 1 er septembre 2000 au 28 février 2002, date à laquelle son contrat a été résilié en raison de ses troubles de santé. En effet, il s'est trouvé dans l’incapacité totale de travailler pour maladie dès le 14 septembre 2001 et n'a plus retravaillé depuis lors. 4. Le Dr A_________, médecin-traitant, a établi des certificats successifs selon lesquels l'assuré était dans l’incapacité totale de travailler pour une durée indéterminée. 5. La Dresse B_________, spécialiste FMH en médecine interne et angiologie, a constaté le 10 décembre 2001 que l'assuré présentait un acrosyndrome vasculaire des quatre extrémités dont l'aspect clinique était celui d'une acrocyanose augmentant en position déclive. Cependant, ladite acrocyanose n'expliquait pas selon elle les importantes douleurs aux pieds en position debout que le patient décrivait comme une sensation de semelles de bois, ce qui évoquait une neuropathie avec atteinte de la sensibilité profonde. Le bilan artériel des membres inférieurs au niveau macrovasculaire montrait un discret gradient de pression entre le bras et les chevilles après l'effort, ce qui était compatible avec une insuffisance artérielle débutante, mais insuffisant pour expliquer l’intensité des douleurs évoquées apparaissant même en position debout sans effort. Elle a suggéré des examens complémentaires (rapport du 12 décembre 2001). 6. Le 14 février 2002, à la demande du Dr A_________, la Dresse C_________, spécialiste FMH de neurologie, a considéré que le patient, éthylo-tabagique, souffrait d'un syndrome douloureux évocateur d'une polyneuropathie sensitive, se manifestant essentiellement aux membres inférieurs; les caractéristiques des douleurs décrites par l’assuré évoquaient un problème de sensibilité profonde, corroboré à l'examen clinique par une discrète diminution de la pallesthésie. Il existait également une discrète composante motrice à la jambe gauche, la musculature étant par ailleurs globalement diminuée. Les douleurs s'expliquaient, selon ce médecin, par l'aspect dysautonomique qui était peut-être à l'origine de la A/1498/2004 - 3/18 - prédominance douloureuse en orthostatisme et de la bonne réponse de la douleur à la prise d'un bain. Cette polyneuropathie était plus probablement d'origine alcoolo- carentielle, les petits éléments cérébelleux et l'hyperréflexie relative allant également dans ce sens. 7. Il s’est inscrit auprès de l’Office cantonal de l’emploi le 1 er mars 2002 et a touché des allocations de chômage. 8. Le médecin conseil de l'Office cantonal de l'emploi, le Dr D_________, a donné un préavis médical en date du 11 septembre 2002 selon lequel l'assuré était incapable de travailler depuis le 14 septembre 2001 pour affection chronique. Ce médecin a précisé que l'intéressé n'était médicalement pas apte à l'emploi et que le pronostic d'un retour à la capacité de travail était réservé. Il a touché des prestations cantonales en cas de maladie. 9. Une aide financière a également été accordée par l'Hospice général. 10. Sur proposition de la Dresse C_________, la Dresse E_________, spécialiste FMH en neurologie, a établi en date du 3 mai 2002 que les résultats de l'examen électroneuromyographique (ENMG) montraient une réduction de l'amplitude des potentiels évoqués sensitifs pour le nerf cubital droit et pour le nerf musculo-cutané droit, les autres amplitudes des potentiels évoqués étant encore dans les limites de la norme. Ces éléments pouvaient orienter vers une polyneuropathie sensitivo- motrice à prédominance axonale, comme on pouvait le voir généralement dans les polyneuropathies toxico-carentielles. 11. Vu la persistance des troubles et l’incertitude diagnostique, l’assuré a séjourné du 24 au 27 septembre 2002 dans le service de neurologie des HUG. A l’issue de cette hospitalisation, les diagnostics de probable polyneuropathie des petites fibres et d’éthylo-tabagisme sévère ont été retenus. 12. L’intéressé a déposé une demande de prestations AI sous forme de rente en date du 25 septembre 2002 pour polyneuropathie sensitivo-moteur des membres inférieurs et douleurs chroniques des membres inférieurs, atteinte existant depuis octobre 1999, avec aggravation en août 2001. 13. Dans leur rapport du 28 octobre 2002, les Drs F_________ et G_________, département de neurosciences cliniques et de dermatologie des HUG, ont relevé que l'examen neurologique d'entrée avait mis en évidence une hypo-pallesthésie ainsi que des réflexes ostéo-tendineux très vifs aux quatre membres mais sans signes pyramidaux associés. L'extrême dépendance à la position et à l'effort ainsi que l'atteinte exclusive des membres inférieurs évoquait une érythromélalgie. Ils n'ont toutefois pas noté d'œdème ou d'érythrose après effort, et la polycytémie ou les signes de gammapathie monoclonale souvent associée à cette maladie étaient absents. Ils ont relevé que l'examen neurologique après effort était strictement A/1498/2004 - 4/18 - superposable à celui du repos. L'examen ENMG avait démontré une atteinte axono- myélinique minime, certains paramètres électrophysiologiques suggérant par ailleurs une atteinte des petites fibres impliquées dans la sensibilité thermo-algique et le système neurovégétatif. Le diagnostic différenciel étiologique d'une polyneuropathie des petites fibres était toutefois large, invoquant diverses anomalies. La présentation clinique leur a paru relativement atypique. Le 3 décembre 2002, les Drs H_________ et I_________ de la division de neurologie des HUG ont rendu un rapport médical dans le cadre du suivi du patient et rappelé que celui-ci présentait une persistance des paresthésies douloureuses des membres inférieurs, en chaussettes. Le traitement médicamenteux était efficace mais insuffisant. Les douleurs s’exacerbaient à la marche. 14. Dans un rapport du 22 janvier 2003 adressé à l’Office cantonal de l’assurance- invalidité (ci-après l’OCAI), le Dr A_________ a posé les diagnostics de : − polyneuropathie des petites fibres, depuis 1999, − éthylo-tabagisme, depuis 1980, − état dépressif réactionnel, depuis 2001. Il a par ailleurs attesté que l’incapacité de travail de son patient était toujours totale et qu’aucune activité n’était exigible pour l’instant en raison des douleurs chroniques et de l’état dépressif réactionnel avec éthylo-tabagisme. 15. En date du 15 avril 2003, le médecin conseil du service médical régional LEMAN (ci-après SMR), la Dresse J_________, a estimé que les renseignements neurologiques étaient insuffisants pour se prononcer sur la capacité de travail de l’assuré. De même, les Drs F_________ et K_________, dans un rapport du 23 avril 2003, ont constaté que le diagnostic restait toujours indéterminé, raison pour laquelle une seconde hospitalisation pour bilan neurologique a été programmée pour mai 2003, le pronostic et le traitement en dépendant. 16. Du 10 avril au 17 avril 2003, l’assuré a été hospitalisé en urgence à la clinique et policlinique de chirurgie viscérale où le diagnostic de pancréatite œdémateuse d’étiologie alcoolique a été posé. Un traitement de jeûne et d’hydratation a été efficace mais le patient a été mis en garde en ce qui concernait les effets de l’alcool sur son pancréas fragilisé. 17. Le 11 avril 2003, une oesogastroduodenoscopie effectuée à l’Hôpital cantonal a démontré une hernie hiatale par glissement non compliquée et des ulcères gastriques et bulbaires. 18. Du 12 au 17 mai 2003, l’assuré a séjourné à la policlinique de neurologie où le diagnostic de probable sclérose en plaques, polyneuropathie des petites fibres et éthylo-tabagisme a été posé. Le patient présentait deux problèmes neurologiques, une polyneuropathie et de sérieux arguments en faveur d’une sclérose en plaques. Il A/1498/2004 - 5/18 - paraissait raisonnable d’observer l’évolution clinique et électroneuromyographique de la polyneuropathie après quelques mois de sevrage alcoolique avant de rediscuter l’hypothèse d’une sarcoïdose. 19. Le 19 septembre 2003, Dr A_________ a transmis à l’OCAI copie du rapport d'hospitalisation de la clinique de neurologie établi en mai 2003 où, en plus du diagnostic de polyneuropathie des petites fibres, a été évoquée la possibilité d'une sclérose en plaque. L'origine purement éthylique de la polyneuropathie n'était toutefois pas totalement confirmée. Le Dr A_________ a précisé que sur le plan physique, il n'y avait eu aucune évolution favorable malgré le traitement et l'abstinence d'alcool, les douleurs étant toujours invalidantes et forçant le patient à rester alité une grande partie de la journée. Il a ajouté que psychiquement, la situation était difficile car le patient était depuis plusieurs mois en fin de droit des prestations de l'assurance perte de gain et devait avoir recours à l'aide de l'Hospice général ainsi qu’à des emprunts, étant précisé qu’il souffrait déjà d’un état dépressif réactionnel depuis 2001. 20. Le 8 octobre 2003, la Dresse J_________ (SMR) a constaté que les rapports neurologiques ne lui permettaient toujours pas de statuer sur les limitations fonctionnelles objectives de l'assuré ni sur sa capacité de travail. Dès lors, afin de préciser ces données, elle a suggéré de mandater pour expertise le Dr L_________, neurologue FMH à Lausanne. 21. Dans son rapport d'expertise du 23 janvier 2004, le Dr L_________, a procédé en premier lieu à une anamnèse professionnelle et sociale dans laquelle il a résumé l'évolution de la maladie ainsi que les résultats des thérapies entreprises, reprenant les rapports médicaux établis par les médecins consultés par l'assuré jusqu'à ce jour. En ce qui concerne les plaintes et données subjectives de l'assuré, il a relevé qu'actuellement celui-ci se plaignait de la persistance, sans aucun changement, de douleurs au niveau des deux membres inférieurs, présentes surtout en station debout et à la marche, avec des sensations de pieds dans un étau, de pieds gelés ou au contraire chauds et douloureux s'accompagnant de parasthésies et d'un endormissement dystaux des deux membres inférieurs, sans faiblesse associée ni lombosciatalgie. La symptomatologie était considérablement soulagée par le décubitus, de telle sorte que le patient passait la plupart de son temps allongé. Celui-ci n'a pas rapporté d'autres symptômes neurologiques ou pouvant évoquer une sclérose en plaque. Il a dit avoir l'impression que l'évolution allait plutôt vers l'aggravation et estimer ne plus pouvoir travailler étant donné qu'il ne pouvait rester en station debout prolongée et que la position assise était également génératrice de douleurs, quoique de façon moindre. Sur le plan éthylique, il a déclaré avoir considérablement diminué sa consommation d'alcool, ne buvant actuellement pas plus de deux décilitres d'alcool par jour. A/1498/2004 - 6/18 - L'expert a ensuite procédé à un examen neurologique qui lui a permis de conclure que l'examen était compatible avec une discrète atteinte polyneuropathique, actuellement plus axonale que myélinique, et qu'il relevait néanmoins la persistance de potentiels sensitifs des membres inférieurs, sans microvoltage prononcé. L'expert a également étudié les divers examens radiologiques pratiqués sur le patient qui avaient conduit à poser les diagnostic suivants : − polyneuropathie des petites fibres d'origine indéterminée depuis 1998-1999; − possible sclérose en plaque sans traduction clinique (date d'apparition indéterminée) ; − éthylo-tabagisme depuis plus de 25 ans, ces atteintes étant susceptibles d’avoir une répercussion sur la capacité de travail. Il a souligné qu'en raison des troubles susmentionnés, l'assuré n'avait plus repris d'activité professionnelle depuis le 14 octobre 2001. L'expert a estimé que l'examen clinique qu'il avait lui-même pratiqué était globalement superposable à ceux établis par les autres spécialistes. Au terme de ce bilan, compte tenu de l'ensemble des éléments à sa disposition, l'expert a déclaré que le patient présentait un syndrome douloureux et une acrocyanose des membres inférieurs entraînant subjectivement une gêne majeure mais se traduisant objectivement pas des anomalies discrètes sur le plan clinique et électrophysiologique évoquant une polyneuropathie sensitive par atteinte essentiellement axonale et des petites fibres. Il existait également cliniquement (et conformément aux examens pratiqués par la Dresse B_________) des éléments en faveur d'une accro-cyanose. Du point de vue éthyologique, l'origine de cette atteinte polyneuropathie restait indéterminée, cette dernière pouvant être de nature éthylique, mais pouvant également correspondre à une éthyologie d'autre nature restée jusqu'ici non diagnostiquée. Il a relevé à cet égard que 20% des atteintes polyneuropathiques restaient généralement de nature indéterminée malgré des investigations complètes. S'agissant de la suspicion de sclérose en plaque évoquée par les neurologues des HUG, il a considéré qu'il n'existait pas à l'anamnèse et à l'examen clinique objectif d'éléments permettant de poser ce diagnostic. Il estimait pour sa part que les lésions mises en évidence à l'IRM cérébral pouvaient correspondre plus probablement à de petits lésions banales d’origine vasculaire jusqu’à une vasculite ou à une affection démiélinusante de type sclérose en plaque. En ce qui le concernait, il pensait que les anomalies para-cliniques mises en évidence dans le cas du patient ne permettaient pas de retenir le diagnostic de probable sclérose en plaque étant donné leur manque de spécificité pour ce diagnostic en l’absence d’une clinique relevante. Dès lors, A/1498/2004 - 7/18 - cette suspicion de sclérose en plaque, sans traduction clinique, pouvait être considérée comme ne jouant aucun rôle dans l’appréciation de la capacité de travail résiduelle. L’expert a relevé par ailleurs qu’il n’avait pas eu l’impression que le patient présentait un état anxio-dépressif important comme l’avait suggéré le Dr BEAR. Un tel état anxio-dépressif aurait pu expliquer une majoration des plaintes à travers une moins bonne adaptation aux douleurs. Sur le plan thérapeutique, selon lui, il n’y avait pas lieu pour le moment de poursuivre le traitement de Neurotin qui semblait légèrement soulager le patient, relevant qu’il n’y avait malheureusement pas d’autres mesures thérapeutiques à proposer étant donné l’échec des précédents traitements tentés. En ce qui concernait la capacité de travail, l’expert a considéré qu’il existait une apparente et importante dissociation entre les plaintes et leur répercussion sur la capacité de travail d’une part et la discrétion des anomalies cliniques objectives et para-cliniques d’autre part. La douleur et ses répercussions sur le vécu d’un individu étant un phénomène purement subjectif ne pouvant être quantifié, il était tout particulièrement difficile de se prononcer dans une telle situation sur la capacité de travail. Dans le cas de l’assuré, la limitation fonctionnelle essentielle paraissait être son impossibilité à rester debout plus de quelques minutes sans éprouver d’importantes douleurs des membres inférieurs. Il était bien délicat de répondre à la question de savoir si cela correspondait à la réalité et il convenait d’essayer de se baser sur l’expérience générale que l’on avait de ce type d’atteinte. Ainsi, les différents bilans électro-neuro physiologiques effectués avaient révélé une atteinte concernant essentiellement les petites fibres, lesquelles étaient effectivement impliquées dans la conduction des stimulations douloureuses. Il y avait donc une base théorique permettant d’envisager la survenue chez le patient de douleurs spontanées liées à la dysfonction de ces fibres. Dès lors, admettant que ce patient présentait une polyneuropathie atteignant les petites fibres sensitives et les fibres végétatives expliquant les douleurs et leur aggravation en station debout, restait à déterminer si l’importance des troubles précités justifiaient une incapacité de travail et son importance : 1) dans l’activité exercée préalablement, 2) dans toute autre activité potentiellement exigible. Quant à l’influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici, il lui était extrêmement malaisé de se prononcer sur la capacité de travail dans une telle situation vu la dissociation entre l’importance des plaintes d’une part et la discrétion des anomalies objectives d’autre part. Il a conclu néanmoins que pour les seuls éléments médicaux et somatiques, les troubles présentés par l’assuré entraînaient une incapacité de travail de 50%, relevant à nouveau qu’il s’agissait d’une appréciation vraisemblablement médico-théorique étant donné que le patient n’avait plus travaillé depuis septembre 2001 et qu’il souffrait d’un éthylisme A/1498/2004 - 8/18 - chronique, les éléments précités rendant une reprise d’une activité professionnelle lucrative vraisemblablement impossible. L’expert a estimé que des mesures de réadaptation professionnelle n’étaient pas envisageables car elles ne seraient pas de nature à améliorer la capacité de travail. Pour améliorer celle-ci au poste occupé antérieurement, théoriquement il s’agirait de permettre au patient de changer le plus fréquemment de position et de travailler le plus possible assis. D’autres activités seraient exigibles à un taux de 50% sur le plan strictement médico-somatique et théorique. Il s’agirait de préférence d’une activité permettant des changements fréquents de position et s’exerçant en partie en position assise. Il n’y avait en principe pas de limitations dans les ports de charges. Il a indiqué que d’un point de vue réaliste, il était peu probable que ce patient reprenne une activité professionnelle quelle qu’elle soit, au vu du contexte éthylique et du manque de motivation ainsi que de la déafférentation prolongée socioprofessionnelle. Il a également souligné que la capacité de travail de 50% retenue ne tenait pas compte de l’éthyle et de ses conséquences socioprofessionnelles. 22. Dans une note du 10 février 2004, la Dresse J_________ a retenu comme atteinte principale à la santé une polyneuropathie des petites fibres, d’origine indéterminée mais vraisemblablement éthylique. Elle a relevé que l’expert, le Dr L_________, avait décrit un syndrome algique accompagné d’une acrocyanose des membres inférieurs entraînant subjectivement une gêne majeure, mais que par contre, sur le plan clinique et électrophysiologique, les anomalies objectivées étaient discrètes, évoquant une polyneuropathie sensitive par atteinte essentiellement axonale et des petites fibres. L’acrocyanose avait été également objectivée lors de l’examen. Elle a souligné que l’expert avait attesté d’une capacité de travail de 50% dans toute activité professionnelle, précisant que les facteurs sociaux et les abus d’alcool rendaient une reprise de travail difficile et que des mesures professionnelles n’étaient pas nécessaires. 23. Par décision du 2 avril 2004, l’OCAI a considéré que depuis le 14 septembre 2001 (début du délai d’attente d’un an), la capacité de travail de l’assuré était considérablement restreinte, que dans sa situation et au vu des renseignements médicaux contenus au dossier, il y avait lieu d’admettre une incapacité de gain dans son ancienne activité de 50 % de sorte qu’une demi-rente basée sur un degré d’invalidité de 50 % lui était octroyée. Ainsi, à partir du 14 septembre 2002, le droit à une demi-rente a été reconnu à l’assuré. 24. En date du 20 avril 2004, l’assuré a formé opposition contre la décision précitée, alléguant que son état de santé ne lui permettait absolument pas d’exercer une quelconque activité lucrative car il ne pouvait pas rester assis ou debout pendant A/1498/2004 - 9/18 - des périodes prolongées et qu’il devait obligatoirement s’allonger régulièrement pour soulager ses douleurs. 25. Le 28 avril 2004, le Dr A_________ a adressé un courrier à l’OCAI dans lequel il a fait valoir que sur le plan médical, la situation de l’assuré ne s’améliorait pas ; au contraire l’atteinte neurologique des membres inférieurs devenait de plus en plus handicapante avec l’apparition de douleurs intenses lorsqu’il restait debout plus d’une demi-heure, l’obligeant à s’allonger et ceci malgré un traitement de Neurotin pris à dose maximale. Il a souligné que les divers bilans neurologiques avaient montré une polyneuropathie des petites fibres dont l’étiologie n’était pas définitivement établie, mais dont l’origine toxique (alcool) était prédominante. Actuellement, l’assuré était abstinent depuis plusieurs mois sans évolution favorable sur la neuropathie. Il était manifeste qu’il existait en plus des lésions périphériques, une atteinte cérébrale avec des lésions démyélinisantes et un aspect inflammatoire à la ponction lombaire, ces deux anomalies évoquant en premier lieu une sclérose en plaque. Il a souligné que la situation était complexe mais qu’il était absolument évident que son patient ne pouvait avoir une activité professionnelle, même partielle dès lors qu’il passait la plus grande partie de son temps allongé. Il estimait donc que la décision de l’AI devait être rediscutée et qu’une rente complète était justifiée en l’état. 26. Dans une note du 17 mai 2004, la Dresse J_________, répondant à une question de l’OCAI suite à l’opposition de l’assuré, a relevé que l’incapacité de travail de 50 % avait été décidée suite à une expertise neurologique faite en janvier 2004, donc postérieurement aux examens, investigations et avis spécialisés adressés par le médecin traitant. Elle a relevé que les lettres du service de neurologie ne s’exprimaient aucunement sur la capacité de travail. La controverse se plaçait entre l’estimation de la capacité de travail par le médecin traitant, le Dr A_________, et celle de l’expert neurologue, le Dr L_________. Il n’y avait pas d’éléments nouveaux exprimés par l’assuré ou son médecin- traitant. Le diagnostic et l’examen somatique étaient identiques. Le problème du diagnostic de sclérose en plaque était bien expliqué à la page 12 de l’expertise et il ne s’agissait que d’une suspicion, les éléments cliniques objectifs n’étant pas présents. Cela ne devait donc pas intervenir comme facteur de gravité dans la pathologie de l’assuré. Dès lors, il n’y avait aucun élément objectif susceptible de modifier la décision de l’OCAI qui était basée sur une expertise neurologique très récente et claire. 27. Par décision sur opposition du 10 juin 2004, l’OCAI a souligné que l’incapacité de travail de 50 % avait été décidée suite à l’expertise neurologique faite par le Dr L_________, ladite expertise étant postérieure aux examens, investigations et A/1498/2004 - 10/18 - avis spécialisés adressés par le médecin traitant. De plus, les lettres du service de neurologie ne s’exprimaient aucunement sur la capacité de travail. Il a relevé que selon la jurisprudence, les constatations du médecin traitant quant à la capacité de travail avaient une valeur probante inférieure à celle des spécialistes et qu’en l’occurrence, dès lors qu’il n’y avait aucun élément nouveau susceptible de remettre en question les conclusions de l’expert, ainsi qu’en l’absence de preuve susceptible d’amener l’OCAI à reconsidérer sa position, il s’en tiendrait aux conclusions dudit expert. L’OCAI a donc rejeté l’opposition formée le 24 avril 2004 et confirmé sa décision de rente de 50 % du 2 avril 2004. 28. Le 7 juillet 2004, l’intéressé a interjeté recours auprès du Tribunal cantonal des assurances sociales contre la décision sur opposition. Il a allégué que son état de santé ne lui permettait d’exercer aucune activité lucrative et qu’il avait besoin d’être allongé 18 heures sur 24. Il a sollicité une nouvelle expertise. 29. Dans son préavis du 21 juillet 2004, l’OCAI a relevé que l’intéressé ne faisait valoir aucun argument nouveau de sorte qu’il concluait au rejet du recours et au maintien de la décision sur opposition du 10 juin 2004. 30. Le Tribunal de céans a constaté que figurait au dossier uniquement une expertise neurologique du Dr L_________ et qu’il n’avait ainsi pas été pris en compte l’aspect psychiatrique alors même que le Dr A_________ avait relevé un état dépressif réactionnel existant depuis 2001 et, le 19 septembre 2003, fait état de craintes d’un point de vue psychique d’une rechute de la maladie alcoolique. 31. En conséquence, le Tribunal a ordonné, en date du 9 mai 2005, une expertise psychiatrique qu’il a confiée au Dr M_________, médecin adjoint au Service de psychiatrie adulte à la clinique Belle-Idée. 32. Dans son rapport d’expertise du 26 août 2005, le Dr M_________ a d’abord procédé à une anamnèse personnelle dans laquelle il a notamment souligné que l’assuré s’était séparé de son épouse, il y avait une quinzaine d’années, cette dernière lui reprochant sa consommation d’alcool. Dans le cadre de l’anamnèse médicale, l’expertisé a déclaré qu’il n’avait pas connu de problème de santé physique ou psychique avant le mois de septembre 1991, période à laquelle étaient apparues les douleurs localisées aux deux pieds qui ont été rapportées à une polyneuropathie d’origine alcoolo-carentielle. L’expert a quant à lui signalé deux données médicales nouvelles et importantes selon lui. Ainsi, lors d’un examen électroneuromyographique pratiqué le 22 avril 2005, la Dresse M.-P. E_________, neurologue, avait constaté que la neuropathie présentait un caractère asymétrique qui pourrait orienter vers une mononeuropathie multiple plutôt que vers une polyneuropathie toxico-carentielle. D’autre part, l’expertisé avait dû être hospitalisé du 13 au 23 juin 2005 en raison d’une poussée de pancréatite aiguë. A/1498/2004 - 11/18 - Il ressort de l’anamnèse psychiatrique que l’assuré n’a connu ni trouble de l’humeur ni aucun trouble psychiatrique avant la survenance des neuropathies et qu’il n’était pas certain qu’il ait souffert d’une dépression majeure durant l’année 2001 contrairement à l’avis du Dr A_________ (rapport du 22 janvier 2003). S’agissant de la consommation d’alcool, celle-ci avait augmenté au fil des années, passant d’environ un demi-litre de vin à deux litres par soirée les dernières année. L’expertisé avait eu trois pancréatites aiguës successives, mais n’était devenu totalement abstinent qu’au début de l’année 2005 dans l’espoir d’atténuer les douleurs neuropathiques dont l’étiologie alcoolo-carentielle semblait établie. En ce qui concerne les plaintes et données subjectives de l’assuré, celles-ci concernaient exclusivement son état physique. Une investigation clinique orientée n’avait pas apporté d’éléments en faveur de la présence d’un syndrome dépressif actuel. L’expert n’a par ailleurs constaté ni signes ni symptômes de la lignée psychotique. En réponse au questionnaire, le Dr M_________ a souligné que le seul diagnostic actuel était celui de la dépendance à l’alcool (même si l’assuré était actuellement abstinent), mais que ce trouble n’avait pas valeur de maladie et n’avait jamais eu de conséquences psychiques majeures susceptibles d’entraîner une diminution de la capacité de travail de l’assuré. Il a insisté sur le fait que cette dépendance à l’alcool avait entraîné essentiellement des troubles somatiques, soit des pancréatites aiguës à trois reprises et une polyneuropathie, dont l’étiologie alcoolo-carentielle n’avait toutefois pas été définitivement établie par les spécialistes. L’expert n’a préconisé aucun traitement psychiatrique spécialisé et a fermement exclu le diagnostic de trouble somatoforme douloureux . En dernier lieu, il a suggéré de prendre en considération la péjoration actuelle et future de l’état clinique de l’expertisé. 33. Invité par le Tribunal à se déterminer suite à cette expertise, l’OCAI a relevé qu’il n’y avait pas d’incapacité de travail sur le plan psychiatrique, de sorte qu’il y avait lieu de confirmer sa décision du 10 juin 2004. Le recourant ne s’est pas déterminé. 34. Sur ce, la cause a été gardée à juger. EN DROIT 1. La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1 er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ). A/1498/2004 - 12/18 - Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs. 2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 2 LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI). Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie. 3. La LPGA est entrée en vigueur le 1 er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine de l’assurance-invalidité. Cependant, le cas d’espèce reste régi par les dispositions de la loi fédérale sur l'assurance invalidité du 19 juin 1959 (LAI) en vigueur jusqu’au 31 décembre 2002, eu égard au principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 129 V 4 consid. 1.2, 398 consid. 1.1 et les références). Pour les mêmes motifs, les dispositions de la nouvelle du 21 mars 2003 modifiant la LAI (4 ème révision), entrée en vigueur le 1 er janvier 2004 ne sont pas applicables. En revanche, les dispositions de procédure de la LPGA s'appliquent immédiatement. 4. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56 V al. 1 let. a ch. 2 LOJ et 60 LPGA). 5. L’objet du litige consiste à déterminer si c’est à bon droit que l’intimé a admis un taux d’invalidité de 50 % basé sur l’expertise réalisée par le Dr L_________. 6. Selon l’art. 4 LAI, l’invalidité est la diminution de la capacité de gain, présumée permanente ou de longue durée, qui résulte d’une atteinte à la santé physique ou mentale provenant d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident. Selon l’art. 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés d’une invalidité imminente ont droit aux mesures de réadaptation qui sont nécessaires et de nature à rétablir leur capacité de gain, à l’améliorer, à la sauvegarder ou à en favoriser l’usage. Ce droit est déterminé en fonction de toute la durée d’activité probable. Selon l’art. 28 al. 1 LAI, l’assuré a droit à une rente entière s’il est invalide à 66 2/3 % au moins, à une demi-rente s’il est invalide à 50 % au moins, ou à un quart de rente s’il est invalide à 40 % au moins ; dans les cas pénibles, l’assuré peut, d’après l’art. 28 al. 1bis LAI, prétendre à une demi-rente s’il est invalide à 40 % au moins. A/1498/2004 - 13/18 - Chez les assurés actifs, le degré d’invalidité doit être déterminé sur la base d’une comparaison des revenus. Pour cela, le revenu du travail que l’invalide pourrait obtenir en exerçant l’activité qu’on peut raisonnablement attendre de lui, après exécution éventuelle de mesures de réadaptation et compte tenu d’une situation équilibrée du marché du travail, est comparé au revenu qu’il aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide (art. 28 al. 2 LAI). La comparaison des revenus s’effectue, en règle générale, en chiffrant aussi exactement que possible les montants de ces deux revenus et en les confrontant l’un avec l’autre, la différence permettant de calculer le taux d’invalidité. Dans la mesure où ces revenus ne peuvent être chiffrés exactement, ils doivent être estimés d’après les éléments connus dans le cas particulier, après quoi l’on compare entre elles les valeurs approximatives ainsi obtenues (méthode générale de comparaison des revenus ; ATF 128 V 30 consid. 1 ; ATF 104 V 136 consid. 2a et 2b). 7. Pour pouvoir apprécier le degré d’invalidité, l’administration (ou le juge s’il y a recours) a besoin de documents que le médecin, éventuellement d’autres spécialistes, doivent lui fournir. La tâche du médecin consiste à porter un jugement sur l’état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l’assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore raisonnablement exiger de l’assuré (ATF 125 V 261 consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1). En ce qui concerne par ailleurs la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant, c’est que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical soit claire et qu’enfin les conclusions de l’expert soient bien motivées (ATF 122 V 160 consid. 1c et les références). L’élément déterminant pour la valeur probante n’est en principe ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation, sous la forme d’un rapport ou d’une expertise, mais bel et bien son contenu. L’expertise doit donc être fondée sur une documentation complète et des diagnostics précis, être concluante grâce à une discussion convaincante de la causalité, et apporter des réponses exhaustives et sans équivoques aux questions posées. Cela dit, elle doit être compréhensible, concluante et ne pas trancher des points de droit. Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, l'administration est tenue d'ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). A/1498/2004 - 14/18 - En principe, le juge ne s’écarte pas sans motif impératif des conclusions d’une expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une sur-expertise ordonnée par le Tribunal en affirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, l’on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 118 V 290 consid. 1b ; 112 V 32ss et les références). 8. En l’espèce, divers examens médicaux concordants ont conduit le Dr A_________, médecin-traitant, à poser, le 22 janvier 2003 , les diagnostics de : polyneuropathie des petites fibres depuis 1999, éthylo-tabagisme depuis 1980 et état dépressif réactionnel, depuis 2001. Le 19 septembre 2003, il a précisé en outre que, physiquement, il n’y avait eu aucune évolution favorable, que les douleurs toujours aussi invalidantes forçaient son patient à rester alité une grande partie de la journée et que la situation était difficile sur le plan psychique. Tous les autres spécialistes consultés ont communément admis la réalité des douleurs aux membres inférieurs alléguées par le recourant, l’origine de celles-ci n’ayant toutefois pas clairement été déterminées. Le Dr L_________, neurologue, a alors été requis pour expertise. Son rapport du 23 janvier 2004 s’est fondé sur les examens complets effectués préalablement par les autres spécialistes, il a pris en considération les plaintes exprimées par le recourant et a été établi en pleine connaissance de l’anamnèse ainsi que du dossier médical. L'expert a constaté que l’examen clinique qu’il avait lui-même pratiqué était globalement superposable aux précédents, alors qu’avaient été posés les diagnostics de : - polyneuropathie des petites fibres d'origine indéterminée depuis 1998-1999; − possible sclérose en plaque sans traduction clinique (date d'apparition indéterminée) ; − éthylo-tabagisme depuis plus de 25 ans, ces atteintes étant susceptibles d’avoir une répercussion sur la capacité de travail. A/1498/2004 - 15/18 - Plus loin, il a toutefois exposé que la suspicion de sclérose en plaque, sans traduction clinique, devait être considérée comme ne jouant aucun rôle dans l’appréciation de la capacité de travail résiduelle, relevant par ailleurs qu’il n’avait pas eu l’impression que le patient présentait un état anxio-dépressif important comme l’avait suggéré le Dr A_________. L'assuré se plaignait de douleurs aux membres inférieurs, surtout en position debout et à la marche, avec sensations de pieds dans un étau, de pieds gelés ou au contraire chauds et douloureux s'accompagnant de paresthésies et d'un endormissement distaux des deux membres, de telle sorte qu'il passait la plupart de son temps allongé (environ 20 heures par jour). L'évolution allait en s'aggravant. Dans l'appréciation du cas, l'expert relève que les troubles persistaient malgré de nombreuses tentatives de traitement. Il prenait actuellement du Neurotin 2400 mg/j. Il n'y avait pas d'autre traitement à proposer. Il existait subjectivement une gêne majeure mais objectivement de discrètes anomalies sur le plan clinique et électrophysiologique évoquant une polyneuropathie sensitive par atteinte éventuellement axonale et des petites fibres ainsi que des éléments en faveur d'une acrocyanose. L’expert a estimé, s’agissant de la capacité de travail, qu’il existait une importante dissociation entre les plaintes et leur répercussion sur la capacité de travail alors que les anomalies cliniques objectives et paracliniques étaient discrètes. Il déclare : "La douleur et ses répercussions sur le vécu d’un individu étant un phénomène purement subjectif et ne pouvant être quantifiée, il est tout particulièrement difficile de se prononcer dans une telle situation sur la capacité de travail. Dans le cas de l’assuré, la limitation fonctionnelle essentielle parait être son impossibilité à rester debout plus de quelques minutes sans éprouver d’importantes douleurs des membres inférieurs. Cela correspond-il à une réalité ? Il est bien difficile de répondre à une telle question. Il faut donc essayer de se baser sur l'expérience générale qu'on a de ce type d'atteinte. Les différents bilans électroneurophysiologiques effectués jusqu'ici ont révélé une atteinte concernant essentiellement les petites fibres, c'est-à-dire les fibres amyéliniques ou peu myélinisées, c'est-à-dire les fibres effectivement impliquées dans la conduction des stimulations douloureuses. Il y a donc une base théorique permettant d'envisager la survenue chez M. G_________ de douleurs spontanées liées à la dysfonction de ces fibres. On est toutefois étonné du caractère positionnel de ces douleurs, la plupart des patients souffrant d'une atteinte polyneuropathique étant plus gênés lorsqu'ils sont allongés et la nuit que lorsqu'ils sont actifs la journée. Il est possible que le phénomène d'acrocyanose soit l'expression d'une composante végétative à cette atteinte polyneuropathique et que cette composante végétative puisse expliquer l'aggravation des douleurs en position debout. On relève à ce propos que les investigations pratiquées jusqu'ici n'ont pas comporté de biopsie de muscles et de nerf qui aurait pu donner une indication plus précise sur l'importance de l'atteinte A/1498/2004 - 16/18 - polyneuropathique, son type et éventuellement son étiologie. Il est vraisemblable que si la symptomatologie persiste, les neurologues de l'HCUG se résoudront à pratiquer ce type d'examen. S'agissant de la capacité de travail comme silotier, compte tenu de l'ensemble des éléments à notre disposition, sans prendre en considération les abus d'alcool, je pense qu'une capacité de travail de 50 % est raisonnablement exigible. Il en est de même dans toute autre activité exigible sur la base des capacités du sujet. Cette appréciation ne tient compte que des éléments médicaux et somatiques. Il est évident que chez un sujet éthylique chronique, ne travaillant plus depuis septembre 2001 et licencié de son poste de travail préalable, les chances de reprise d'une activité professionnelle lucrative quelle qu'elle soit sont pratiquement nulles. Pour les raisons développées plus haut, il est extrêmement difficile de se prononcer sur la capacité de travail dans une telle situation étant donné la dissociation entre l'importance des plaintes d'une part et la discrétion des anomalies objectives d'autre part. Après quelques hésitations, je conclus que, pour les seuls éléments médicaux et somatiques, les troubles présentés par M. G_________ (douleurs d'origine polyneuropathique) entraînent une incapacité de travail de 50 % dans l'activité professionnelle exercée jusqu'ici et dans toute autre activité potentiellement exigible compte tenu de la formation et de l'âge du sujet. Comme mentionné plus haut, il s'agit d'une appréciation vraisemblablement médico-théorique étant donné que ce patient n'a plus travaillé depuis septembre 2001 et qu'il souffre d'un éthylisme chronique, les éléments précités rendant une reprise d'une activité professionnelle lucrative vraisemblablement impossible. A la question "d'autres activités sont-elles exigibles de la part de l'assuré ?", l'expert répond : "oui, également à un taux de 50 % sur le plan strictement médico- somatique et théorique. Il s'agirait de préférence d'une activité permettant des changements fréquents de position et s'exerçant en partie en position assise. Il n'y a en principe pas de limitation dans les ports de charges. Bien entendu, là encore, le pronostic est considérablement péjoré par les facteurs d'éthyle et de personnalité ainsi que par le fait que ce patient n'a plus travaillé depuis septembre 2001". 9. Le Tribunal de céans constate que l'expertise précitée ne remplit pas toutes les conditions requises pour revêtir pleine valeur probante. En effet, l'expert n'a pas apprécié concrètement la capacité de travail au regard des troubles présentés par le recourant mais s'est référé à l'expérience générale du type d'atteinte en cause, en relevant qu'il s'agissait d'une appréciation médico-somatique et théorique alors qu'il admet que la polyneuropathie atteignant les petites fibres sensitives et les fibres végétatives dûment constatée explique les douleurs et leur aggravation en station debout et que l'importance de l'atteinte polyneuropathique, son type et son étiologie n'a pas été suffisamment investiguée. A/1498/2004 - 17/18 - Dans ces conditions, l'appréciation de la capacité de travail de 50 % ne repose pas sur une motivation convaincante et ne saurait être retenue. Par ailleurs, le Dr A_________ a attesté que la situation de son patient allait en s'aggravant et qu'il passait la plus grande partie de son temps allongé, seule position qui le soulageait, sa capacité de travail étant nulle (courrier à l'OCAI du 28 avril 2004). De plus, l'OCAI n'a pas investigué sérieusement auprès des médecins ayant suivi le recourant dans le cadre de la clinique et policlinique de neurologie, en leur demandant une évaluation de la capacité de travail du recourant, dès lors que, interrogé à ce sujet le 23 avril 2004, le médecin responsable de la policlinique a relevé que l'évaluation de la capacité de travail ne pouvait être faite avant un avis médical complémentaire, le diagnostic restant indéterminé et que le recourant a séjourné dans ladite policlinique peu après, soit du 12 au 17 mai 2003 (cf. rapport des HUG du 23 mai 2003). Une appréciation de la capacité de travail du recourant aurait dû ainsi être requise par l'OCAI par la suite. Enfin, si l'expert psychiatre a relevé que la dépendance à l'alcool était actuellement en rémission, et qu'elle n'avait pas eu de conséquences psychiques majeures pouvant entraîner une diminution de la capacité de travail, il a attesté qu'il ne s'agissait pas d'un trouble somatoforme douloureux car les douleurs spécifiques aux pieds avaient une explication médicale, qu'il convenait de prendre en considération le fait que l'état clinique de l'expertisé s'était péjoré dans certains domaines et que des hypothèses diagnostiques nouvelles avaient été suggérées en ce qui concernait les douleurs aux pieds (biopsie nerf-muscle). 10. Pour toutes ces raisons, le recours doit être partiellement admis et la cause renvoyée à l'OCAI pour qu'il procède à une instruction complémentaire afin de déterminer concrètement qu'elle est la capacité de travail du recourant, avant de rendre une nouvelle décision, étant précisé que le droit à la demi-rente d'invalidité octroyé par l'intimé au recourant sera confirmé. A/1498/2004 - 18/18 - PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES : Statuant (conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ) A la forme : 1. Déclare le recours recevable ; Au fond : 2. L'admet partiellement. 3. Annule partiellement la décision sur opposition de l'OCAI du 10 juin 2004. 4. Confirme le droit de M. G_________ à une demi-rente d'invalidité; 5. Renvoie la cause à l'OCAI pour nouvelle décision au sens des considérants. 6. Dit que la procédure est gratuite. 7. Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il devra déclarer irrecevable . Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ). La greffière : Nancy BISIN La Présidente : Valérie MONTANI La secrétaire-juriste : Alexandra PAOLIELLO Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le