Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2019 8 Entscheid vom 19. Juni 2019 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, gegen C.________, Vorinstanz, Gegenstand Unfallversicherung (Unfallkausalität; Leistungen)2 Sachverhalt: A.A.________ (Jg. 1974) war seit dem 1. April 2010 bei der H.________ AG in Zürich angestellt und dadurch bei der D.________ obligatorisch unfallversi- chert. Infolge Fusion der Versicherungsgesellschaft mit der C.________ (nach- folgend C.________) gingen sämtliche Rechte und Pflichten auf die C.________ über. B.Mit Bagatell-Unfallmeldung vom 18. Oktober 2010 informierte die Arbeit- geberin die Unfallversicherung, dass A.________ am 24. April 2010 folgenden Unfall erlitt: "Fell during skiing and hurt left ankle and right knee. Rested the ankle for a few days and seemed fine, but the same pain has recurred and got worse." Betroffen sei das linke OSG und als Art der Schädigung wurde "wrenched and twisted joint, no fr" genannt (Vi-act. M1). Die Erstbehandlung fand am 10. Juni 2010 bei Dr.med. F.________ (FMH für orthopädische Chirurgie) statt (Vi-act. M5). Im Bericht vom 4. November 2010 nannte er als Diagnose eine Osteochon- drale Läsion medialer Talus links, wobei eine operative Behandlung vorgesehen sei (Vi-act. M5). Am 8. November 2010 beantwortete der die C.________ bera- tende Arzt Dr.med. L.________ (Praktischer Arzt FMH, FA manuelle Medizin FMH, FA Vertrauensarzt FMH) die Frage, ob die Behandlung ab dem 10. Juni 2010 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Kausalzusammenhang zum Er- eignis vom 24. April 2010 stehe, mit ja und ebenso bestätigte er, dass die durchgeführten und vorgeschlagenen Behandlungsmassnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien (Vi-act. M10). C. Am 30. November 2010 erfolgte ein erster Eingriff am OSG links. Wegen anhaltender Beschwerden kamen in den Folgejahren weitere Untersuchungen und Eingriffe hinzu. Nach Einholen einer second opinion in der Schulthess Klinik wurde A.________ am 26. März 2015 ein operatives Vorgehen mittels oberer Sprunggelenks-Arthrodese links empfohlen, worauf sie vorerst verzichtete (Vi- act. M63). Nach einer Rückfallmeldung im Dezember 2015 holte die C.________ im Januar 2016 bei Dr.med. J.________ (FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates) ein Aktengutachten zum natürlichen Kausalzusammenhang, zur Arbeitsunfähigkeit und Zumutbarkeit, zur Heilbehand- lung und zum Integritätsschaden ein (Vi-act. K82). Mit Gutachten vom 20. April 2016 bestätigte dieser den natürlichen Kausalzusammenhang und er teilte auch die Beurteilung der Schulthess Klinik, dass eine Arthrodese des OSG das Si- cherste wäre, die Schmerzen komplett wegzunehmen, um damit den Gesund- heitszustand namhaft und auch effektiv zu verbessern. Den Integritätsschaden schätzte er auf 15% (Vi-act. M71). Am 3. Mai 2016 ersuchte A.________ die 3 C.________ um Kostengutsprache für einen OSG-Gelenksersatz (Vi-act. K122). Mit Schreiben vom 4. Mai 2016 eröffnete die C.________ gegenüber A.________ ein förmliches Mahn- und Bedenkzeitverfahren im Sinne von Art. 21 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs- rechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000. Sie wurde aufgefordert, eine Ar- throdese des OSG links in den nächsten 1 bis 3 Monaten durchzuführen und all- fällige berufliche Eingliederungsmassnahmen strikte zu befolgen. Die Implantati- on und die allfälligen Folgen einer Sprunggelenksprothese übernehme die C.________ nicht, weil der Erfolg einer solchen Behandlung medizinisch als ex- trem unsicher beurteilt werde. (Vi-act. K124). Die Arthrodese des OSG links er- folgte am 5. Juli 2016 (Vi-act. M77). D.Da die Schmerzen persistierten, wurden in England weitere Abklärungen getroffen (vgl. Vi-act. M83 ff.). Als Therapie wurde am 13. April 2017 eine Rückenmark-Stimulationsimplantation empfohlen (Vi-act. M92, M98), worüber A.________ die C.________ am 26. Juni 2017 unterrichtete (Vi-act. K240). Am 13. Juli 2017 teilte ihr die C.________ mit, für ein Rückenmark-Stimulations- implantat noch keine Kostengarantie abgeben zu können. Man plane eine ver- sicherungsmedizinische Abklärung / Untersuchung in der Schweiz und werde sie zu gegebener Zeit informieren (Vi-act. K241, K246). E.Am 17. Juli 2017 erteilte die C.________ Dr.med. I.________ (FMH Chirurgie und Unfallchirurgie, Gutachter SIM, Vertrauensarzt SGV) den Auftrag für eine Aktenbeurteilung der Kausalität (Vi-act. K244). Am 27. Juli 2017 in- formierte die C.________ A.________, ein Entscheid betreffend Rückenmark- Stimulationsimplantat könne erst nach der Begutachtung in der Schweiz getrof- fen werden. Man hoffe, diese könne im September/Oktober 2017 erfolgen (Vi- act. K251). F.Mit Gutachten vom 8. August 2017 verneinte Dr.med. I.________ die Frage nach der natürlichen Kausalität. Beim Erstbefund der linken Talusschulter handle es sich mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen klassischen, krank- heitskausalen Vorbefund einer Osteochondrosis dissecans (OD). Eine unfall- kausale Ätiologie ergebe sich weder nach den Kriterien der Anamnese des Er- eignisses, noch des initialen Verlaufes in den ersten Wochen, noch in einer zeit- gerecht durchgeführten radiologischen und bildgebenden Abklärung (Vi-act. M101). Diese Beurteilung teilte Dr.med. K.________ (FMH Allgemeine Innere Medizin; Vertrauensarzt SGV) am 14. September 2017 (Vi-act. M113).4 G.Am 13. September 2017 informierte die C.________ A.________ über das Aktengutachten von Dr.med. I.________ (Vi-act. K260). Dieser komme zum Schluss, dass die osteochondrale Läsion des Talus im linken OSG und die damit verbundene Behandlung ab dem 10. Juni 2010 nicht mit der erforderlichen über- wiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 24. April 2010 zurückzuführen sei. Die C.________ als obligatorischer Unfallversicherer könne daher keine wei- teren Versicherungsleistungen erbringen; auf eine Rückforderung bereits er- brachter Leistungen werde verzichtet. Am 2. November 2017 verlangte der Rechtsvertreter von A.________ eine anfechtbare Verfügung (Vi-act. K268), welche die C.________ am 30. November 2017 erliess (Vi-act. K270). Hiergegen erhob A.________ am 4. Januar 2018 Einsprache (Vi-act. K274). Mit Einspra- cheentscheid vom 14. Dezember 2018 wies die C.________ die Einsprache ab (Vi-act. K295). H.Am 28. Januar 2019 lässt A.________ gegen den Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2018 fristgerecht (unter Berücksichtigung des gesetzlichen Fristenstillstandes) Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz erheben mit den Rechtsbegehren: 1. Es sei der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. Dezember 2018 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Be- schwerdeführerin zurückgehend auf das Unfallereignis vom 24. April 2010 die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen und auszurichten. 2. Es seien der Beschwerdeführerin weiterhin insbesondere kurzfristige Leistun- gen in Form von Taggeldern und der Übernahme von Heilungskosten sowie zu gegebener Zeit langfristige Leistungen in Form insbesondere einer Invali- denrente und einer Integritätsentschädigung zuzusprechen und auszurichten. 3. Eventualiter sei ein gerichtliches medizinisches Gutachten bei neutraler Stelle zur Klärung der Unfallkausalität der bei der Beschwerdeführerin ab Unfalltag bestehenden Beschwerden einzuholen. 4. Unter o/e-Kostenfolge zzgl. Auslagen und Mehrwertsteuer zu Lasten der Be- schwerdegegnerin. I.Mit Vernehmlassung vom 14. März 2019 beantragt die C.________: 1. Es sei die Beschwerde der Beschwerdeführerin vom 28. Januar 2019 betref- fend UVG-Leistungen vollumfänglich abzuweisen. 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin. Mit Replik vom 19. März 2019 resp. Duplik vom 2. April 2019 hielten beide Par- teien an ihren Rechtsbegehren fest.5 Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 revidierten Bestimmungen des UVG in Kraft getreten (AS 2016 4375; BBl 2008 5395, 2014 7911). Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkraft- treten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt aus- gebrochen sind, werden nach bisherigem Recht gewährt (vgl. Übergangsbe- stimmung in Art. 118 Abs. 1 UVG; BGE 143 V 285 Erw. 2.1 S. 287). So verhält es sich auch hier, weshalb nachfolgend auf das bisherige Recht und die dazu er- gangene Rechtsprechung Bezug genommen wird (Urteil BGer 8C_632/2018 vom 10.5.2019 Erw. 3.1). 1.2Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schä- digende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli- chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund- heit oder den Tod zur Folge hat. 1.3Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmäs- sige Behandlung der Unfallfolgen. Ist der Versicherte infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat er Anspruch auf ein Taggeld (vgl. Art. 16 Abs. 1 UVG). Wird der Versicherte infolge des Unfalles invalid, so hat er An- spruch auf eine Invalidenrente (vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet der Versicherte durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geisti- gen oder psychischen Integrität, so hat er Anspruch auf eine angemessene Inte- gritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 1.4Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt (u.a.) voraus, dass zwi- schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.). 1.4.1 Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um- stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge- dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleini- ge oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass 6 das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge- sundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrschein- lich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteile BGer 8C_172/2018 vom 4.6.2018 Erw. 4.2; 8C_588/2013 vom 16.1.2014 Erw. 4.3.4; RKUV 200 Nr. 8 395 S. 317 Erw. 3; BGE 119 V 337 Erw. 1; BGE 117 V 360 Erw. 4a je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung (im Beschwerdefall der Richter) im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Die blosse Möglichkeit eines Zusam- menhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1, BGE 118 V 289 Erw. 1b). 1.4.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt des Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäqua- ter Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge- wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Ein- tritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 Erw. 3.2; BGE 125 V 461 Erw. 5a, je mit Hinweisen). Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzu- sammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers spielt bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 Erw. 2). 1.5.1 Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht einmal anerkannt, entfällt diese erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, der Gesundheitsschaden mit anderen Worten nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (vgl. Urteil BGer 8C_331/2015 Erw. 2.1.1; SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12 Erw. 3.2 mit Hinweisen [8C_901/2009]; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). 7 1.5.2 Soweit der Unfallversicherer jedoch keine Dauerleistungen, sondern in Anerkennung seiner Pflicht Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld erbringt, hat er gemäss Rechtsprechung die Möglichkeit, die Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf die Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen (BGE 130 V 380 Erw. 2.3.1; Urteil BGer 8C_755/2018 vom 11.2.2019 Erw. 4.3). Gelangt der Unfallversicherer nach weiteren Abklärungen zum Schluss die anfänglich bejahte Kausalität sei bei korrekter Beurteilung nicht gegeben, darf er eine Leistungsein- stellung mit Wirkung für die Zukunft vornehmen (Urteil BGer 8C_112/2019 vom 30.4.2019 Erw. 5.2). Der Nachweis eines Dahinfallens (Erw. 1.5.1) einer - fälsch- licherweise - faktisch anerkannten Unfallkausalität erübrigt sich in diesem Fall. Vorbehalten bleiben rechtsprechungsgemäss lediglich Fälle, in denen der Ver- trauensschutz einem sofortigen Leistungsstopp entgegensteht (BGE 130 V 380 Erw. 2.3.1; BGE 127 V 258 Erw. 4b; Urteil BGer 8C_1019/2009 vom 26.5.2010 Erw. 4.2). Voraussetzung für eine Berufung auf den Vertrauensschutz ist dabei allemal, dass die betroffene Person sich berechtigterweise auf die Vertrauens- grundlage verlassen durfte und gestützt darauf nachteilige Dispositionen getrof- fen hat, die sie nicht mehr rückgängig machen kann (BGE 143 V 95 Erw. 3.6.2; BGE 131 II 627 Erw. 6; BGE 129 I 161 Erw. 4.1; BGE 127 I 31 Erw. 3a). 1.6.1 Der Versicherungsträger hat nach den allgemeinen Regeln des Sozial- versicherungsrechts den rechtserheblichen Sachverhalt abzuklären. Er ist laut dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG statuierten Untersuchungsgrundsatz verpflichtet, die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen und die erforder- lichen Auskünfte einzuholen. Die Verfahrensleitung liegt dabei beim Versiche- rungsträger, dessen Ermessensspielraum in Bezug auf Notwendigkeit, Umfang und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen gross ist (Urteil BGer 8C_481/2013 vom 7.11.2013 Erw. 3.4, publ. in: SVR 2014 UV Nr. 7 S. 21). Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der konkreten Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann. 1.6.2 Die für die Beurteilung des Leistungsanspruchs von Amtes wegen durch- zuführenden Abklärungen im Sinne von Art. 43 ATSG beinhalten indessen recht- sprechungsgemäss nicht das Recht des Versicherungsträgers, eine "second opi- nion" zu dem bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen, wenn dieser nicht seinen Vorstellungen entspricht (BGE 141 V 330 Erw. 5.2; BGE 138 V 271 Erw. 1.1). Entscheidend für die Frage, ob weitere Abklärungen angeordnet werden können und müssen, ist, inwieweit die bereits vorliegenden 8 Gutachten die praxisgemässen inhaltlichen und beweismässigen Anforderungen erfüllen. Auch für das kantonale Gericht sind Administrativgutachten verbindlich, sofern nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (Urteile BGer 8C_776/2018 vom 9.5.2019 Erw. 5.1; 9C_57/2019 vom 7.3.2019 Erw. 3.2; 9C 609/2018 vom 6.3.2019 Erw. 3.6; U 571/06 vom 29.5.2007 Erw. 4.2, in: SVR 2007 UV Nr. 33 S. 111). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Gutachtens ist entscheidend, ob dieses für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseiti- gen Untersuchungen beruht (was eine reine Aktenbegutachtung nicht aussch- liesst; Urteil BGer 9C_309/2015 vom 27.10.2015 Erw. 1), die geklagten Be- schwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me- dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; BGE 125 V 351 Erw. 3a; Urteil BGer 9C_184/2018 vom 24.4.2018 Erw. 2.2). 2.1Mit vorliegender Beschwerde rügt die Beschwerdeführerin (Beschwerde Rz. 4): - die Verletzung ihrer Verfahrensrechte durch die Einholung einer unzulässigen second opinion bei bereits ausreichend festgestelltem Sachverhalt, - widersprüchliches und gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstos- sendes Verhalten der Vorinstanz, - die Verletzung ihrer Verfahrensrechte bei Einholung der gutachterlichen Stel- lungnahme von Dr.med. I.________ vom 8. August 2017 durch das Unterlas- sen, ihr die Möglichkeit zum Stellen von Ergänzungsfragen einzuräumen, - und eventualiter die Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes gemäss Art. 43 ATSG durch das Abstellen auf eine versicherungsinterne Aktenbe- gutachtung bei unzähligen dieser Einschätzung entgegenstehenden anderen Expertenmeinungen. Die Beschwerdeführerin hebt hervor, die Frage der Unfallkausalität sei durch die Vorinstanz verschiedentlich geklärt und von den beratenden Ärzten sowie dem Gutachter Dr.med. J.________ bejaht worden. Validität und Beweiskraft der Arztberichte seien durch die Vorinstanz nie in Frage gestellt worden. Im Gegen- teil habe die Vorinstanz nach dem Gutachten Dr.med. J.________ das Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführt und die Beschwerdeführerin zur Arthrode- se OSG aufgefordert. In diesem Zeitpunkt sei der medizinische Sachverhalt 9 genügend abgeklärt gewesen. Der Auftrag an Dr.med. I.________ ein Jahr später stelle eine unzulässige second opinion dar. Dieses Gutachten sei darüber hinaus auch deshalb nicht verwertbar, weil die Vorinstanz der Beschwerdeführe- rin am 13. und 27. Juli 2017 eine Begutachtung für September/Oktober 2017 an- gekündigt habe, sie aber bereits am 17. Juli 2017 ohne Wissen der Beschwerde- führerin Dr.med. I.________ den Auftrag für eine interne Aktenbegutachtung er- teilt habe, was eine Verletzung von Treu und Glauben darstelle. Verletzt sei so- dann der Vertrauensschutz, da die Vorinstanz die Unfallkausalität mehrfach ge- klärt habe und von ihr nach Vorliegen des Gutachtens Dr.med. J.________ in ei- nem förmlichen Mahn- und Bedenkzeitverfahren die Arthrodese des OSG ver- langt habe. Dieser irreversible, wegleitende und den weiteren Verlauf bestim- mende Eingriff sei am 5. Juli 2016 vorgenommen worden. Im Mindesten sei die Vorinstanz leistungspflichtig für die Integritätsentschädigung infolge Arthrodese. Zudem widerspreche es dem Vertrauensschutz, wenn sich die Vorinstanz nun plötzlich vor der Leistungspflicht "drücke" und die Kausalität von Beginn weg ver- neine. 2.2Laut Vorinstanz ist im Sommer 2017 tatsächlich ein polydisziplinäres Gut- achten geplant worden, um den Endzustand beurteilen zu lassen. Nachdem die Beschwerdeführerin dann über anhaltende Beschwerden geklagt und weitere medizinische Massnahmen beansprucht habe, seien Zweifel ob der Kausalität aufgekommen. Da bis dahin kein Arztbericht, auch nicht das Gutachten Dr.med. J.________ eine begründete Beurteilung der Unfallkausalität abgegeben habe, habe man Dr.med. I.________ mit einem Aktengutachten zur Unfallkausalität beauftragt. Weil sich mit dieser Frage bis dahin niemand gründlich auseinander- gesetzt habe, stelle dies keine second opinion dar. Nachdem Dr.med. I.________, bestätigt durch Dr.med. K.________, die Unfallkausalität verneint habe, sei die Vorinstanz berechtigt gewesen, die Leistungen ex nunc et pro futu- ro einzustellen. Dieses Vorgehen verletze den Vertrauensschutz nicht. 3.Aufgrund der dargelegten Rechtsprechung steht fest, dass der Unfallver- sicherer eine faktisch anerkannte Leistungspflicht ex nunc et pro futuro einstellen kann (vgl. Erw. 1.5.2) mit der Begründung, bei richtiger Betrachtungsweise hätten z.B. unfallkausale Beschwerden gar nie vorgelegen. Ausgeschlossen ist dabei jedoch, fachärztliche Abklärungen so lange durchzuführen, bis das Ergebnis der eigenen Vorstellung entspricht und eine Leistungseinstellung zulässt. Bestehen keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit einer Expertise, stellt das Einholen weiterer Gutachten eine unzulässige second opinion dar (vgl. Erw. 1.6.2). Vorbehalten bleiben rechtsprechungsgemäss zudem Fälle, in denen der Vertrauensschutz einem sofortigen Leistungsstopp entgegensteht (Erw. 1.5.2).10 Da vorliegend der Fall noch nicht abgeschlossen war und die Vorinstanz keine Dauerleistungen erbrachte, sondern ihre Leistungspflicht - faktisch - durch die Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeldern anerkannt hat, war sie grundsätzlich berechtigt, die Leistungspflicht infolge neuer und richtiger Betrach- tungsweise ex nunc et pro futuro einzustellen. Ihre neue Beurteilung basiert im Wesentlichen auf der Beurteilung von Dr.med. I.________. Es stellt sich daher die Frage, ob sich die Vorinstanz dadurch auf eine unzulässige second opinion abstützte. Und selbst wenn dies nicht der Fall ist, stellt sich die Frage, ob gege- benenfalls der Vertrauensschutz einem plötzlichen Leistungsstopp entgegen- steht. 4.1Die fachärztliche Beurteilung der Unfallkausalität durch Dr.med. I.________ stellt rechtsprechungsgemäss dann eine unzulässige second opinion dar, wenn der medizinische Sachverhalt bereits genügend abgeklärt war und keine konkre- ten Indizien gegen die Zuverlässigkeit der eingeholten Expertisen sprechen. Bis zur Leistungseinstellung holte die Vorinstanz verschiedene Arztberichte ein. Am 4. November 2010 beantwortete der behandelnde Arzt Dr.med. F.________ Fra- gen der Vorinstanz (Vi-act. M5). Er beschrieb den Unfallhergang (Sturz beim Ski- fahren, Verdrehen des linken Fusses und Anschlagen des rechten Knies), nannte eine vorläufige Diagnose (Osteochondrale Läsion medialer Talus links) und er bezeichnete als Ursache der aktuellen Beschwerden den Unfall. Zuvor habe die Versicherte keine ähnlichen Beschwerden gehabt. Eine eigentliche Begründung für diese Kausalitätsbeurteilung gab er nicht ab. Am 5. November 2010 unterbrei- tete die Vorinstanz ihrem beratenden Arzt Dr.med. L.________ die Frage, ob die Behandlung ab dem 10. Juni 2010 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 24. April 2010 stehe, was Dr.med. L.________ mit einem handschriftlichen "Ja" ohne weitere Ausführung beantwor- tete. Wegen anhaltender Beschwerden und Arbeitsunfähigkeit liess die Vorin- stanz die Beschwerdeführerin durch Dr.med. L.________ untersuchen. Er fasste mit Bericht vom 20. Dezember 2013 die Akten seit 7. Juni 2013 zusammen, do- kumentierte die Anamnese, erhob einen Befund, stellte eine Diagnose und be- antwortete die Fragen der Vorinstanz (Vi-act. M45). Da sich diese Fragen aus- schliesslich auf die Arbeitsfähigkeit, die Behandlung und den Fallabschluss be- zogen, äusserte sich Dr.med. L.________ zur Unfallkausalität der Beschwerden nicht. Auch die weiteren Berichte der behandelnden Ärzte enthalten keine Aus- führungen zur Ursache der Beschwerden. Soweit in den Diagnosen "Zustand nach Skiunfall" oder "posttraumatisch" vermerkt wird, beantwortet dies die Kau- salitätsfrage nicht. Vielmehr muss die Ursächlichkeit eines Unfalles im Einzelfall weiter begründet werden, damit in der Bezeichnung "posttraumatisch" nicht bloss ein zeitlicher Ablauf, sondern auch eine Kausalität anerkannt werden kann (vgl. 11 Urteil BGer 8C_856/2017 vom 2.5.2018 Erw. 5.3). So dokumentiert auch Dr.med. M.________ (Schulthess Klinik, Zentrum für Fusschirurgie) am 27. März 2015 ei- ne Osteochondrale Läsion mediales OSG bei Zustand nach Skiunfall 2010 mit nachfolgenden mehrfachen operativen Eingriffen, ohne dass er eine Ursache der Beschwerden begründet (Vi-act. M64). Er empfahl der Beschwerdeführerin eine Arthrodese OSG links. Auf diesen Eingriff verzichtete die Beschwerdeführerin al- lerdings. Bis zu diesem Zeitpunkt fanden somit verschiedenste ärztliche Behand- lungen statt und der ganze Verlauf ist mit ärztlichen Berichten dokumentiert. Auch gelangte die Vorinstanz zweimal an ihren beratenden Arzt. Die Beschwer- den waren objektivierbar und wurden als nachvollziehbar beurteilt. Keiner der Berichte setzt sich indes eingehend mit der Kausalitätsfrage auseinander. Auch wenn der beratende Arzt der Versicherung die Unfallkausalität bejahte, so lieferte er dazu keine Begründung. 4.2Nach der Rückkehr der Beschwerdeführerin nach England im Jahr 2015 suchte sie wegen anhaltender Beschwerden erneut Fachärzte auf. Ihre Rechts- vertreterin meldete der Vorinstanz anhaltende Schmerzen und einen Rückfall (Vi- act. K105), worauf man sich einigte, bei Dr.med. J.________ ein Aktengutachten in Auftrag zu geben (Vi-act. K82, K106, K110). Der Auftrag wurde am 7. Januar 2016 erteilt; das Gutachten wurde am 20. April 2016 erstellt (Vi-act. K110, M71). Die Frage nach der natürlichen Kausalität beantwortete Dr.med. J.________ wie folgt: 1. Natürlicher Kausalzusammenhang: 1.1 Welche der erhobenen Befunde stehen sicher, überwiegend wahrschein- lich oder nur möglicherweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 24.04.2010? Die erhobenen Befunde, das heisst die letztmalige dokumentierte Konsultation vom 23.04.2015 in der Schulthess Klinik durch Frau Dr. Y.________ und Dr. M.________ sind mit überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusam- menhang zum Unfall vom 24.04.2010 zu sehen. Zwar wurde erst 6 Monate nach dem Trauma ein MRT durchgeführt und die Patientin gibt auch an, dass vor 6 Jah- ren noch ein Reitunfall stattgefunden hat. Trotzdem ist davon auszugehen, dass diese Läsion mit dem Unfall in Zusammenhang steht. 1.2 Wirken - sofern Folgen des Unfalles vom 24.04.2010 noch mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisbar sind - auch Krankheiten, krankhafte Vorzustände oder andere unfallfremde Zustände oder Folgen frühere Unfälle mit? Wenn ja, welche und in welchem prozentualen Aus- mass? Krankheiten oder krankhafte Vorzustände oder andere unfallfremde Zustände sind mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen, zumal sie in diesem Be- richt auch nicht dokumentiert sind. Es dürfte unmöglich werden, Nachwirkungen vom Reitunfall noch nachzuweisen, den sie anscheinend vor 6 Jahren hatte, so dass diese Läsion am Talus praktisch vollständig durch den Unfall vom April 2010 verursacht wurde.12 1.3 Sofern Krankheiten, krankhafte Vorzustände, andere unfallfremde Vorzu- stände oder Folgen früherer Unfälle gemäss Ziff. 5.2 mitwirken, ist der Status quo ante (gleicher Zustand wie vor dem Unfall) oder Status quo sine (gleicher Zustand wie er beim schicksalsmässigen Verlauf oder eines Vorzustandes auch ohne Unfall wahrscheinlich wäre) mit überwiegender Wahrscheinlich- keit erreicht bzw. wann wird voraussichtlich ein solcher erreicht sein? Ein Status quo ante kann nicht erreicht werden, da wie gesagt kein Vorzustand da ist und wenn ein solcher da gewesen wäre, hätte dieser Unfall vom April 2010 zusammen mit den Folgeoperationen zu diesem heutigen Zustandsbild geführt. Dieses Gutachten umfasst nur die Beantwortung der gestellten Fragen. Es bleibt unbekannt, gestützt auf welche Unterlagen und Information die Beurteilung er- folgte. Der Gutachter nennt keine Diagnose, weshalb letztlich unklar bleibt, was er beurteilt hat. Auch einen Befund dokumentiert er nicht, sondern verweist auf den durch Dr.med. M.________ im März 2015 erhobenen Befund. Ob er auch den Anfangsbefund des erstbehandelnden Arztes herangezogen hat, bleibt im Dunkeln. Insgesamt fehlt in seinem Gutachten eine nachvollziehbare Auseinan- dersetzung mit der Frage der Kausalität. 4.3In Berücksichtigung des eher leichten Unfallereignisses, der in der Folge eingetretenen langandauernden starken Beschwerden, der dazu in gewissem Widerspruch stehenden längeren Zeitspanne zwischen Unfallereignis und erster Arztkonsultation, der bis dahin ungenügenden Abklärung der Kausalitätsfrage sowie der Pflicht des Unfallversicherers, die allenfalls andauernde ursächliche Bedeutung eines Unfalles im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollständig zu klären, ist das Einholen einer weiteren Expertise zur Frage der Un- fallkausalität durch die Vorinstanz nachvollziehbar und begründet; die entspre- chende Expertise von Dr.med. I.________ stellt keine unzulässige "second opi- nion" dar. 5.1Beim Aktengutachten von Dr.med. I.________ vom 8. August 2017 handelt es sich nicht um ein Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG. Nachdem die Be- schwerdeführerin über persistierende Schmerzen klagte und gegenüber der Vor- instanz die Notwendigkeit eines weiteren Eingriffes (Rückenmark-Stimulations- implantat) geltend machte (Vi-act. K240), zog die Vorinstanz wohl das Einholen eines polydisziplinären Gutachtens gemäss Art. 44 ATSG in Erwägung und sie kündigte dies gegenüber der Beschwerdeführerin auch so an (Vi-act. K241, K242, K251). Bereits zuvor jedoch gelangte sie an Dr.med. I.________ mit dem Auftrag, die Unfallkausalität gestützt auf die Akten zu beurteilen (Vi-act. K244). Weder wurde die Beschwerdeführerin darüber in Kenntnis gesetzt, noch konnte sie sich zur Person des Auftragnehmers äussern oder Stellung zu den Fragen nehmen (vgl. Art. 44 ATSG; BGE 137 V 210; BGE 138 V 318). Für ein Gutachten 13 nach Art. 44 ATSG fehlt es mithin bereits an dessen Anordnung und der Beach- tung von Mitwirkungsrechten der Beschwerdeführerin. 5.2Handelt es sich bei der von der Vorinstanz bei Dr.med. I.________ einge- holten Expertise nicht um ein Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG, so kommt dieser nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem eigentlichen Gutachten (BGE 135 V 465 Erw. 4.4). Werden namentlich bei deren Anordnung Beteiligungsrechte der versicherten Person verletzt, so machen bereits relativ geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Expertise eine neue Begutachtung er- forderlich (BGE 139 V 99 Erw. 2.3.2; Urteil BGer 8C_112/2019 vom 30.4.2019 Erw. 4.5). 5.3Dr.med. K.________ bestätigt in seiner Stellungnahme vom 14. September 2017 die Beurteilung von Dr.med. I.________ vom 8. August 2017. Dennoch be- stehen an dessen Expertise nicht nur geringfügige Zweifel. Bereits der von Dr.med. I.________ im Gutachten festgehaltene Unfallbeschrieb stimmt mit den aktenkundigen Angaben zum Unfallhergang nicht überein. So hält Dr.med. I.________ als Unfallereignis fest, die Beschwerdeführerin sei beim Skifahren gestürzt und habe sich dabei das linke Kniegelenk mit Fussgelenk verdreht (Vi- act. M105). Gemäss Unfallmeldung jedoch ist sie beim Skifahren gestürzt und es habe ihr den linken Fuss verdreht, zudem habe sie das rechte Kniegelenk ange- schlagen (Vi-act. M0, M5, M8). Da Dr.med. I.________ die Kausalität unter ande- rem damit verneint, dass der Unfallhergang nicht zur Verletzung geführt haben könne, erscheint der genaue Hergang wesentlich. In Beurteilung der medizini- schen Akten hält Dr.med. I.________ sodann fest, verschiedene Befunde stellten klar eine klassische Beschreibung einer Osteochondrosis dissecans dar, so dass er zum Schluss gelangt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei von einer ina- däquaten Behandlung einer vorbestehenden krankheitskausalen Osteochondro- sis dissecans ohne eine unfallkausale Läsion an der linken Talusschulter des OSG auszugehen. Damit gelangte Dr.med. I.________ zu einer Beurteilung, die sich in keinem Arztbericht, weder der beratenden Ärzte der Versicherung, noch der behandelnden Ärzte findet. Es wäre dies indes zu erwarten, wenn - wie von Dr.med. I.________ ausgeführt - die Befunde eine klassische Beschreibung ei- nes Mausbettes einer Osteochondrosis dissecans darstellten und es sich gar mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit um eine unfallfremde, krankheits- kausale Pathologie "Osteochondrosis dissecans" handelte. Bei derart eindringlich vertretener Beurteilung überrascht zumindest, dass kein behandelnder Arzt diese Diagnose erwog. Auf entsprechende Frage hin äussert schliesslich Dr.med. I.________ selbst, als weitere Abklärungsmöglichkeit könne eine spezialärztliche radiologische Beurteilung des ersten MRI-Befundes im Bereich der medialen Ta-14 lusschulter vom 14. Oktober 2010 in Auftrag gegeben werden. Dies hat die Vor- instanz unterlassen und damit den Sachverhalt nicht genügend abgeklärt. Es be- stehen Restzweifel an der von Dr.med. I.________ - erstmals - geäusserten Be- urteilung. 5.4Bestehen Zweifel an einer nicht gemäss Art. 44 ATSG eingeholten Experti- se, so ist eine neue Begutachtung notwendig. Da es die Vorinstanz vorliegend unterlassen hat, ergänzende Abklärungen im Sinne einer versicherungsexternen medizinischen Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG zu tätigen, wes- halb gestützt auf die vorliegenden Akten keine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden kann, ist die Angelegenheit an die Vorinstanz zurück- zuweisen, damit sie zur Frage, ob der Unfall vom 24. April 2010 zumindest Teil- ursache für den geklagten Gesundheitsschaden ist bzw. war, ein versicherungs- externes Gutachten einhole und alsdann über den Anspruch der Beschwerde- führerin auf Versicherungsleistungen neu verfüge. Zu beachten sind dabei auch nachfolgende Punkte. 6.1Es wurde bereits dargelegt, dass der Unfallversicherer seine faktisch aner- kannte Leistungspflicht für die Zukunft (ohne Rückforderung erbrachter Leistun- gen) einstellen kann, wenn bei richtiger Betrachtung gar keine Leistungspflicht bestand. Aufgezeigt wurde ebenso, dass die Vorinstanz bei Dr.med. I.________ keine unzulässige second opinion einholte, da bis dahin keine zuverlässige Ex- pertise vorlag. Wie eben ausgeführt, bestehen aber auch nach der Expertise Dr.med. I.________ Zweifel, so dass eine weitere Begutachtung notwendig ist. Sollte sich nach Vorliegen eines beweiskräftigen Gutachtens weisen, dass eine Unfallkausalität der geklagten Beschwerden tatsächlich nicht besteht, so kann die Vorinstanz die Leistungen ex nunc et pro futuro einstellen. Vorbehalten bleibt aber immer noch der Vertrauensschutz, der einer sofortigen Leistungseinstellung entgegenstehen kann (vgl. Erw. 1.5.2). Genau solches macht die Beschwerde- führerin geltend. 6.2Laut Beschwerdeführerin hat die Vorinstanz ihre Leistungspflicht aufgrund der verschiedenen ärztlichen Berichte sowie der Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte anerkannt und gestützt hierauf Leistungen erbracht. Die Beschwerdeführe- rin sei nun in ihrem Vertrauen, dass ein Fall der Unfallversicherung vorliege, zu schützen; die plötzliche Verneinung der Unfallkausalität durch die Vorinstanz stelle eine Verletzung von Treu und Glauben dar. Die faktische Anerkennung einer Leistungspflicht durch die Erbringung von Heil- behandlung und/oder Taggeldern begründet noch keinen zu beachtenden Ver- trauensschutz. Voraussetzung für eine Berufung auf Vertrauensschutz ist, dass 15 die betroffene Person sich berechtigterweise auf die Vertrauensgrundlage ver- lassen durfte und gestützt darauf nachteilige Dispositionen getroffen hat, die sie nicht mehr rückgängig machen kann. Verlangt ist, dass es sich um eine vorbe- haltlose Auskunft der Behörden handelt; die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht; die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, hierfür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Grün- den als zuständig betrachten durfte; der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres hat erkennen können; der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; die Rechts- lage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Aus- kunftserteilung und dass das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objek- tiven Rechts dasjenige des Vertrauensschutzes nicht überwiegt (vgl. dazu BGE 143 V 95 Erw. 3.6.2; BGE 137 II 182 Erw. 3.6.2; BGE 131 II 627 Erw. 6.1; BGE 129 I 161 Erw. 4.1; BGE 127 I 31 Erw. 3a je mit Hinweisen). Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimm- te Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 111 Ib 116 Erw. 4; Urteil BGer 8C_914/2015 vom 9.5.2016 Erw. 5.3). 6.3Aus den Akten ergibt sich folgender Gesundheits- und Behandlungsverlauf: 6.3.1 Am 24. April 2010 erlitt die Beschwerdeführerin einen Skiunfall und ver- drehte sich dabei den linken Fuss (und schlug zusätzlich das rechte Knie an, was in der Folge ohne Bedeutung blieb). Da die Schmerzen persistierten, suchte sie von sich aus am 10. Juni 2010 Dr.med. F.________ auf. Am 18. Oktober 2010 erfolgte die Schadenmeldung UVG (Vi-act. M1), worauf die Beschwerdeführerin am 19. Oktober 2010 Fragen der Versicherung zu Unfallhergang und Beschwer- den beantwortete (Vi-act. M8). Am 4. November 2010 folgte das Arztzeugnis von Dr.med. F.________ (Vi-act. M5). Er nennt als vorläufige Diagnose eine Osteo- chondrale Läsion medialer Talus links und spricht die Möglichkeit einer operati- ven Behandlung an. Am 8. November 2010 bestätigt Dr.med. L.________ der Vorinstanz, die Behandlung ab dem 10. Juni 2010 stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Kausalzusammenhang zum Skiunfall vom 24. April 2010 und die vorgeschlagenen Behandlungsmassnahmen seien wirksam, zweckmäs- sig und wirtschaftlich. Am 11. November 2010 suchte die Beschwerdeführerin von sich aus Dr.med. N.________ (FMH für Orthopädische Chirurgie) auf (die bei Dr.med. F.________ geplante Operation [Forage Talus links unter BV am 15.11.2010] sagte sie infolge Bronchitis ab, Vi-act. M11). Am 12. November 2010 stimmte die Beschwerdeführerin dem Operationsvorschlag von Dr.med. N.________ zu (Knorpelmembranbehandlung am linken Talus medial inkl. Os-16 teotomie des Malleolus medialis); der Eingriff erfolgte am 30. November 2010. Bis 13. Februar 2011 war die Beschwerdeführerin ganz oder teilweise arbeitsun- fähig; in der Verlaufskontrolle vom 15. Februar 2011 konnte über die Vollbelas- tung des linken Fusses berichtet werden bei leichten Schmerzen, wenig Schwel- lungsneigung und subjektiv Verbesserung der Beweglichkeit (Vi-act. M17). Im Weiteren wurden regelmässig Verlaufskontrollen durchgeführt (Vi-act. M18-M24). Am 7. Juni 2011 erfolgte die Metallentfernung. Wegen weiter anhaltenden Be- schwerden entschied sich die Beschwerdeführerin mit Dr.med. N.________ am 14. August 2012 für eine evaluierende Arthroskopie des linken OSG mit Entfer- nung der Kapselvernarbungen anterior und allenfalls Oberflächendébridement im Bereich des Talus medial und dorsal (Vi-act. M24). Der Eingriff erfolgte am 11. Oktober 2012 (Vi-act. M25). Wegen therapieresistenten, invalidisierenden Schmerzen überwies Dr.med. N.________ die Beschwerdeführerin ans Unispital Basel zu Prof. Dr.med. U.________ (Chefarzt Orthopädie USB), der sie am 5. Juni 2013 untersuchte und eine weitere Operation vorschlug, in welche die Be- schwerdeführerin einwilligte (Vi-act. M29). Am 18. Juni 2013 erfolgte eine OSG- Arthroskopie links, mediale Malleolus-Osteotomie, AMIC Plastik Talus medial mit autologer Spongiosa, medial aufklappende supramalleoläre Tibia- Valgisationsosteotomie mit tricorticalem Beckenspan, laterale Calcaneusverlän- gerung mit tricorticalem Beckenspan Fuss links (Vi-act. M32). Nach einem Unter- such vom 20. Dezember 2013 hielt Dr.med. L.________ fest, der Verlauf nach dem Eingriff sei primär gut gegangen. Ab Mitte August hätten die Schmerzen dann plötzlich massiv zugenommen. Die Angabe der Belastungsschmerzen emp- finde er als objektiv. Physio- und Ergotherapie seien angezeigt, die therapeuti- schen Möglichkeiten aktuell insgesamt aber sehr eingeschränkt; fraglich auch, ob die Metallentfernung eine Besserung bringen werde. Ein Case Management und eine stationäre REHA sollten ernsthaft in Erwägung gezogen werden, weil doch Anhaltspunkte für eine Chronifizierung bestünden. Der Fall könne noch nicht ab- geschlossen werden (Vi-act. M45). Am 20. Mai 2014 erfolgte durch Prof. Dr.med. U.________ eine weitere OSG-Arthroskopie mit Adhäsiolyse und kompletter OSME Tibia und Calcaneus sowie Anbohrung SMOT links (Vi-act. M54). Da sich die Beschwerdeführerin mit dem anschliessenden Verlauf unzufrieden zeigte, wollte sie in der Sprechstunde vom 27. Oktober 2014 geklärt haben, ob eine wei- tere Operation sinnvoll sei oder ob sie weiter intensiv physiotherapeutische Beü- bungen machen solle. Der behandelnde Arzt Dr.med. G.________ (Unispital Ba- sel) hielt eine weitere Operation für wenig sinnvoll; mit jeder Operation würden weitere Vernarbungen entstehen (Vi-act. M61). In einem ärztlichen Zwischenbe- richt vom 3. Februar 2015 nannte die Orthopädie Unispital Basel Infiltrationen als gegenwärtige Behandlung, wobei allenfalls eine weitere Operation notwendig 17 werde, angezeigt sei allenfalls eine second opinion. Die Wiederaufnahme der Ar- beit sei nicht vorgesehen; es sei ein bleibender Nachteil mit Schmerzen und Funktionseinschränkung zu erwarten (Vi-act. M62). Eine second opinion wurde dann bei der Schulthess Klinik eingeholt, wo die Beschwerdeführerin am 26. März 2015 untersucht wurde. Mit Bericht an die Vorinstanz vom 27. März 2015 empfahl Dr.med. M.________ ein operatives Vorgehen mittels OSG-Arthrodese links (Vi-act. M63). Diese Empfehlung wird gegenüber der Beschwerdeführerin am 23. April 2015 bestätigt und sie wurde über die Risiken und Komplikationen informiert. Auf die empfohlene Gelenksversteifung verzichtete die Beschwerde- führerin vorderhand, zumindest bestätigte die Rechtsvertreterin der Beschwerde- führerin am 1. Dezember 2015, im heutigen Zeitpunkt wünsche sie noch keine Versteifung des Sprunggelenkes. Die Vorinstanz schlug vor, bei Dr.med. J.________ ein Aktengutachten einzuholen, wogegen die Rechtsvertreterin keine Einwände erhob (Vi-act. K82). Bis zu diesem Zeitpunkt hat die Vorinstanz für nachteilige Disporitionen keinen Anlass gegeben, so dass sich die Beschwerdeführerin auf den Vertrauensschutz berufen könnte. Sie selber hat nach dem Unfall resp. anhaltenden Beschwerden im linken Fuss einen Arzt aufgesucht, eine Unfallmeldung veranlasst, sich ärztlich über Therapiemöglichkeiten informieren lassen und sich nach ärztlicher Beratung für eine Therapie entschieden. Der gesamte Verlauf bis hierhin wurde durch die Beschwerdeführerin gelenkt. Der einzige Beitrag der Vorinstanz lag in der fakti- schen Anerkennung einer Leistungspflicht durch Erbringung von Heilbehandlung und Taggeldern. Dabei handelte die Vorinstanz stets auf entsprechende Gesu- che hin und sie gab keine Anweisungen betreffend die medizinische Behandlung. 6.3.2 Im Jahr 2015 übersiedelte die Beschwerdeführerin nach England. Wegen anhaltender Beschwerden beanspruchte sie weiterhin medizinische Behandlung. Am 1. Dezember 2015 informierte die Rechtsanwältin die Vorinstanz über die anhaltenden Beschwerden; auf die Arthrodese habe sie bislang verzichtet (Vi- act. K82). Die Vorinstanz schlägt vor, ein Aktengutachten bei Dr.med. J.________ einzuholen. Am 22. Dezember 2015 meldete ihre Rechtsvertreterin der Vorinstanz einen Rückfall an; die Beschwerdeführerin leide trotz regelmässi- ger Physiotherapie wiederum an so starken Schmerzen und Schwellungen am rechten (recte: linken) Fussgelenk, dass sie hinke, an Stöcken gehen müsse und vom 4. bis 12. Dezember 2015 100% arbeitsunfähig gewesen sei (Vi-act. K105). Am 7. Januar 2016 beauftragte die Vorinstanz Dr.med. J.________ mit dem Gut- achten. Währenddessen dauerte die Behandlung in England an. Besprochen wurden zwischen der Beschwerdeführerin und dem behandelnden Arzt als mög- liche Therapien die Arthrodese sowie ein OSG-Gelenksersatz. Am 3. Mai 2016 18 informierte die Beschwerdeführerin die Vorinstanz, ihre Schmerzen seien läh- mend und die Morphin-Dosen stets zu erhöhen könne keine Lösung sein. Auf- grund der Beratung ihres behandelnden Arztes habe sie sich zu einem OSG- Gelenksersatz entschieden. Der Eingriff solle so bald als möglich in England er- folgen, weshalb sie um Bestätigung durch die Vorinstanz ersuche (Vi-act. K122). Am 4. Mai 2016 informierte die Vorinstanz die Beschwerdeführerin über den Ein- gang des Gutachtens Dr.med. J.________. Dieser käme wie bereits Dr.med. M.________ zum Schluss, dass die Versteifung des oberen Sprunggelenks die Schmerzen beseitige und damit der Gesundheitszustand namhaft verbessert werde und eine volle Arbeitsfähigkeit im kaufmännischen Bereich erwartet wer- den könne. Die Beschwerdeführerin wurde in einem förmlichen Mahn- und Be- denkzeitverfahren unter Androhung von Leistungskürzungen/-einstellung aufge- fordert, die Arthrodese in den nächsten 1 bis 3 Monaten durchführen zu lassen. Für einen OSG-Gelenksersatz komme die Versicherung nicht auf, da der Erfolg medizinisch als extrem unsicher beurteilt werde (Vi-act. K124). In der Folge klärte der behandelnde Arzt die Beschwerdeführerin über den Eingriff auf (Vi-act. M74). Am 15. Juni 2016 informierte die Beschwerdeführerin die Vorinstanz, ihr behan- delnder Arzt beschreibe verschiedene Risiken einer Arthrodese, welche die Ver- sicherung bzw. deren Experten nicht benannt hätten und auch der Outcome sei nicht klar positiv und risikolos. Dennoch sei der Eingriff für Anfang Juli vorgese- hen (Vi-act. K133). Am 5. Juli 2016 erfolgte die Arthrodese OSG links (Vi-act. M77). Auch nach diesem Eingriff hielten die Beschwerden an. Der Operateur überwies die Beschwerdeführerin an weitere Spezialisten mit dem Hinweis (Vi- act. M83, M85): She has had a torrid time over the years with multiple experimental surgeries carried out in Switzerland to her ankle which left her with end stage ankle arthritis, for which we looked at both an ankle fusion and a replacement. Her insurers would not cover a replacement and they insisted her on having an an- kle arthrodesis which she has now had. The main issue in her case ist hat she has a high arch foot and therefore is putting a lot of stress now across the talonavicular joint when mobilising. Am 7. Dezember 2016 stellte Dr.med. V.________ (Consultant in Chronic Pain Management) die Diagnosen (Vi-act. M91): 1. Post traumatic neuropathic pain over the left ankle, foot and leg. 2. Post-surgical neuropathic pain over the left foot and ankle. 3. Chronic widespread pain. 4. Anxiety. 5. Depression. Dr.med. W.________ (Consultant Interventional Spine and Pain Physician) emp- fahl am 13. April 2017 ein Rückenmark-Stimulationsimplantat (Vi-act. M92, M93, 19 M98). Am 26. Juni 2017 ersuchte die Beschwerdeführerin um Kostengutsprache für ein Rückenmark-Stimulationsimplantat (Vi-act. K240). Am 13. Juli 2017 er- suchte die Vorinstanz die Beschwerdeführerin, mit diesem Eingriff zuzuwarten, man sehe eine versicherungsmedizinische Abklärung/Untersuchung in der Schweiz vor (Vi-act. K241, K246). Gleichentags klärte die Vorinstanz bei der Pra- xis Dr.med. X.________ (FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Sportmedizin SGSM) die Möglichkeit einer polydisziplinären Begutachtung in den Bereichen Orthopädie, Psychiatrie und Neurologie ab (Vi-act. K242). Am 17. Juli 2017 erteilte die Vorinstanz Dr.med. I.________ den Auftrag für ein Aktengutachten zur Klärung der Unfallkausalität. Am 27. Juli 2017 wurde die Beschwerdeführerin informiert, über die Frage eines Rückenmark-Stimulationsimplantats könne erst nach einer Begutachtung in der Schweiz entschieden werden; diese werde ca. September/Oktober 2017 stattfin- den (Vi-act. K251). Gleichentags willigte die Beschwerdeführerin in die (frühest- mögliche) Begutachtung ein (Vi-act. K257). Am 16. August 2017 ging bei der Vorinstanz das Aktengutachten Dr.med. I.________ ein; am 13. September 2017 informierte die Vorinstanz die Beschwerdeführerin, dass mangels Unfallkausalität der geklagten Beschwerden die Leistungen ex nunc et pro futuro unter Verzicht auf eine Rückforderung eingestellt würden (Vi-act. K260). 6.3.3 Ab dem Zeitpunkt, da die Beschwerdeführerin um Kostengutsprache für einen OSG-Gelenksersatz ersucht hat, übernahm die Vorinstanz eine führende Rolle. Die Beschwerdeführerin erörterte mit ihrem behandelnden Arzt die thera- peutischen Möglichkeiten, um die Beschwerden einzudämmen. Man entschied sich für einen OSG-Gelenksersatz. Die Vorinstanz erteilte hierzu keine Kosten- gutsprache, sondern wartete das - bereits vor der Gesuchstellung in Auftrag ge- gebene - Aktengutachten Dr.med. J.________ ab. Als dieses vorlag, entschied die Vorinstanz mit Verweis auf die Beurteilung Dr.med. M.________ und das Gutachten Dr.med. J.________, dass sie als Unfallversicherer nur für eine Ar- throdese aufkomme, da dies die Therapie der Wahl sei. Der Entscheid zum Ein- griff wurde der Beschwerdeführerin zwar nicht abgenommen. Aber indem ihr im Rahmen des förmlichen Mahn- und Bedenkzeitverfahrens nach Art. 21 Abs. 4 ATSG die Leistungskürzung oder gar Leistungseinstellung angedroht wurde für den Fall, dass sie mangelhaft mitwirke, sich namentlich nicht der angeordneten Behandlungsmassnahme (Arthrodese) unterziehe, war die Beschwerdeführerin nicht mehr frei im Entscheid. Vielmehr erfolgte die Arthrodese auf Anordnung der Vorinstanz. 6.3.4 Durch das förmliche Mahn- und Bedenkzeitverfahren hat sich die Vor- instanz vorbehaltlos geäussert und von der Beschwerdeführerin eine konkrete 20 therapeutische Behandlungsmassnahme gefordert. Da die Vorinstanz bis dahin ihre Leistungspflicht faktisch anerkannte und nach Einholung des Gutachtens Dr.med. J.________, der sich zur Kausalitätsfrage äusserte, die Arthrodese an- ordnete unter Androhung von Nachteilen, durfte die Beschwerdeführerin die Vor- instanz als für diese Anordnung zuständigen Unfallversicherer betrachten. Ob die angeordnete Arthrodese die korrekte oder falsche Behandlungsmassnahme war, konnte die Beschwerdeführerin nicht ohne weiteres Erkennen. Immerhin verwies die Vorinstanz auf ihre beratenden Ärzte. Fest steht aber, wie es auch der be- handelnde Arzt ausführte (Vi-act. M85), dass die Beschwerdeführerin die Arthro- dese auf Anordnung der Vorinstanz und nicht freiwillig durchführen liess. Bei der Arthrodese handelt es sich um einen nicht rückgängig machbaren Eingriff. Damit sind die Voraussetzungen, dass sich die Beschwerdeführerin auf den Vertrau- ensschutz berufen kann, erfüllt (vgl. Erw. 6.2). 6.4Es stellt sich die Frage, welche Folgen der Schutz des Vertrauens im vor- liegenden Fall bewirkt. 6.4.1 Sollte das zu erstellende Gutachten (Erw. 5.4) ergeben, dass die Be- schwerden - entgegen des Aktengutachtens Dr.med. I.________ - unfallkausal sind, so ist die Vorinstanz als Unfallversicherer ohnehin leistungspflichtig. Dies- falls erübrigen sich Weiterungen. 6.4.2 Sollte die Beurteilung von Dr.med. I.________ bestätigt werden, dass nämlich die geklagten Beschwerden von Anbeginn weg nicht durch das Unfaller- eignis vom 24. April 2010 verursacht wurden, sondern es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine vorbestehende, krankheitsbedingte Osteochondrosis dissecans der medialen Talusschulter am linken OSG handelt, so besteht grundsätzlich keine Leistungspflicht der Vorinstanz. 6.4.3 Tatsache ist nun aber, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen der Be- handlung ihrer Beschwerden die nicht rückgängig machbare Versteifung des OSG links auf Anordnung der Vorinstanz durchführen liess, obwohl die Therapie ihrer Wahl der OSG-Gelenksersatz gewesen wäre. Sofern und soweit dieser Therapieentscheid bzw. die Arthrodese für die anhaltenden Beschwerden der Beschwerdeführerin zumindest teilursächlich ist, m.a.W. wenn die Arthrodese überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesund- heitlichen Beschwerden ist (im Sinne der natürlichen Kausalität; BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteile BGer 8C_172/2018 vom 4.6.2018 Erw. 4.2), dann besteht eine Leistungspflicht der Vorinstanz als Unfallversicherer aus Vertrauensschutz. Dieser entzieht der Vorinstanz die Möglichkeit eines sofortigen Leistungsstopps (vgl. Erw. 1.5.2). 21 6.4.4 Das zu erstellende Gutachten wird sich daher, falls die Unfallkausalität nicht ohnehin bejaht wird (Erw. 6.4.1), auch zur Kausalität der durch die Vor- instanz angeordneten Arthrodese OSG links zu äussern haben. Das Gutachten wird die Frage zu beantworten haben, ob die aktuell geklagten Beschwerden zumindest teilursächlich auf die Versteifung zurückzuführen sind. 7.1Die Beschwerde erweist sich damit als begründet. Die Vorinstanz hat ihre Leistungspflicht zu Unrecht gestützt auf das Aktengutachten Dr.med. I.________ verneint und die Leistungen ex nunc et pro futuro eingestellt. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie zur Klärung der Unfallkausalität der ge- klagten Beschwerden ein externes Gutachten gemäss Art. 44 ATSG einholt. So- weit dieses die Ursächlichkeit des Unfallereignisses vom 24. April 2010 verneint, hat dieses des Weitern die Frage der Kausalität der durch die Vorinstanz ange- ordneten Versteifung OSG links für die weiter geklagten Beschwerden zu beant- worten. 7.2Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG) 7.3Die beanwaltete Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine Parteientschä- digung (Art. 61 lit. g ATSG). Die Parteientschädigung ist in Beachtung des kanto- nalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Ja- nuar 1975, welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausübung des pflicht- gemässen Ermessens auf insgesamt Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) festzusetzen.22 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2018 aufgehoben und die Sache zur weiteren Sachverhalts- abklärung und Durchführung eines externen Gutachtens im Sinne von Art. 44 ATSG im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Vorinstanz hat der beanwalteten Beschwerdeführerin eine Partei- entschädigung in der Höhe von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu leisten. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungs- beschwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 5. Zustellung an: -den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (2/R) -die Vorinstanz (R) -und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 19. Juni 2019 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 26. Juni 2019