VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 18 108 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni presidenza Racioppi giudici von Salis, Meisser attuaria Krättli-Keller SENTENZA del 19 marzo 2019 nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali A._____, rappresentato dall’UCM Associazione Utenti Sanità Pubblica, ricorrente contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, rappresentata dall’Avvocato Sabrina Gendotti, convenuta concernente prestazioni assicurative LAINF1. A._____ lavorava in qualità di muratore allorquando il 4 ottobre 2012 era vittima di un infortunio nell'ambito del quale comprometteva la funzionalità della spalla destra. Dopo due interventi chirurgici per rottura della cuffia dei rotatori l'assicurato era dall'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (qui di seguito semplicemente assicuratore infortuni) in data 12 ottobre 2015, messo al beneficio di una rendita d'invalidità del 22 % e di una indennità per menomazione all'integrità del 15 %. Il grado d'invalidità era stabilito raffrontando il reddito conseguibile quale muratore e il reddito ancora conseguibile lavorando completamente in un'attività di carattere leggero. 2. Nell'ambito di una ricaduta, l'11 ottobre 2016, a A._____ veniva impiantata una protesi alla spalla destra. Con decisione 25 aprile 2018 veniva formalmente confermata la chiusura della cura medica dal 1. marzo 2018 e il ripristino delle precedenti prestazioni. L'assicuratore infortuni riteneva ristabilito lo stato preesistente alla ricaduta e confermava il grado di invalidità del 22 % accertato in precedenza e rifiutava di incrementare l'indennità per menomazione all'integrità. Il 14 giugno 2018 l'opposizione interposta dall'assicurato il 23 maggio 2018 e tramite la quale veniva chiesto il ripristino delle prestazioni di breve durata veniva respinta. 3. Nel ricorso proposto al Tribunale amministrativo il 14 agosto 2018 (data del timbro postale) A._____ chiede l'annullamento dell'impugnativa e, in via principale, il ripristino dell'indennità giornaliera e delle spese di cura o, eventualmente, il riconoscimento di una rendita d'invalidità del 50 %. Per l'istante dal 1. marzo 2018 non sussisterebbe alcuna abilità lucrativa, essendo ancora in atto misure di recupero della funzionalità della spalla. In ogni caso la limitazione accusata sarebbe del 50 % e, considerato l'insieme anche delle altre patologie lamentate, una ripresa del lavoro non sarebbe possibile.- 3 - 4. Nella risposta di causa del 6 settembre 2018, l'assicuratore infortuni chiedeva la reiezione del ricorso. La documentazione medica agli atti permetterebbe di concludere al ripristino della capacità lucrativa come prima dell'intervento alla spalla del 2016 e al persistere di una diminuzione dell'integrità pari a quella già riscontrata alla chiusura del caso principale. Anche dopo la posa della protesi alla spalla, la diminuzione dell'integrità sarebbe rimasta la stessa. 5. Replicando e duplicando le parti si riconfermavano essenzialmente nelle loro precedenti allegazioni e proposte. Considerando in diritto: 1. Ai sensi dell'art. 56 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), le decisioni su opposizione possono essere impugnate mediante ricorso. Se l'assicurato è domiciliato all'estero, è competente il tribunale delle assicurazioni del Cantone dell'ultimo domicilio o in cui il suo ultimo datore di lavoro aveva domicilio; se non è possibile determinare alcuna di queste località, la competenza spetta al tribunale delle assicurazioni del Cantone in cui ha sede l'organo d'esecuzione (art. 58 cpv. 2 LPGA). Per il resto, ogni Cantone istituisce un tribunale delle assicurazioni per giudicare come istanza unica i ricorsi in materia di assicurazioni sociali (art. 57 LPGA) e nei Grigioni tale istanza di ricorso è il Tribunale amministrativo, in virtù di quanto previsto all'art. 49 cpv. 2 lett. a della legge sulla giustizia amministrativa (LGA; CSC 370.100). Nell'evenienza, il ricorrente ha domicilio all'estero e il suo ultimo datore di lavoro ha sede nei Grigioni, per cui è data la competenza territoriale del tribunale delle assicurazioni del Cantone dei Grigioni. La legittimazione (cfr. art. 59 LPGA) del ricorrente è certa, essendo direttamente toccato dalla terminazione della cura medica, determinazione del grado d'invalidità e - 4 - indennità per menomazione dell'integrità nella misura stabilita dall'assicuratore infortuni. Rispondendo alle condizioni di forma ed essendo stato interposto entro 30 giorni dall'intimazione della decisione il ricorso è tempestivo (cfr. art. 60 LPGA) per qui è dato entrare nel merito dello stesso. 2.1. La controversia verte in primo luogo sulla chiusura della cura medica e sulla cessazione delle prestazioni a titolo di indennità giornaliera. Giusta l'art. 10 della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF; RS 832.20), l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (DTF 109 V 41 cons. 2a; art. 54 LAINF). Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1 ultima frase LAINF). Per l'assicuratore infortuni questo significa il dovere di corrispondere prestazioni per la cura medica solo fintanto ci si possa aspettare un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato. Altrimenti occorre procedere alla definizione del caso con la determinazione dell'eventuale diritto a rendita e la sospensione delle prestazioni sanitarie (DTF 133 V 57 cons. 6.6.2, 128 V 171 cons. 1b e 116 V 44 cons. 2c). Una cura medica è appropriata ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 LAINF solo se è in grado di migliorare lo stato di salute, e meglio se si può ammettere che il trattamento non rappresenta unicamente una remota possibilità di miglioramento (sentenze del Tribunale federale 8C_211/2009 del 10 luglio 2009 cons. 4 e U 252/01 del 17 giugno 2002 cons. 3a). Poiché l'assicurazione sociale contro gli infortuni si riferisce a persone che svolgono attività lavorativa (vedi gli artt. 1a e 4 LAINF), per interpretare il concetto di "sensibile miglioramento" ("namhafte Besserung" e "sensible amélioration" nella versione tedesca e francese dell'art. 19 cpv. 1 LAINF) si farà riferimento ad un incremento rispettivamente ad un recupero dell'abilità lavorativa, nella misura in cui si è deteriorata in seguito all'infortunio. L'aggettivo "sensibile" illustra inoltre che il miglioramento dev'essere importante. Progressi trascurabili non bastano, così come neppure la mera possibilità di un risultato positivo (DTF 134 V 109 cons. - 5 - 4.3). Lo stesso vale per provvedimenti terapeutici che contribuiscono a lenire i sintomi di un danno alla salute stazionario per un periodo limitato nel tempo (v. ancora sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 244/04 del 20 maggio 2005, in RAMI 2005 no. U 557 pag. 388 cons. 1, non pubblicato, e 3). Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non è dato sperare in un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF). Nell'ottica dell'art. 19 cpv. 1 LAINF, va ricordato che misure come massaggi e attività fisica in una palestra non sono spesso mirate a migliorare notevolmente le condizioni di salute dell'assicurato, ma piuttosto a evitarne il peggioramento. Esse hanno pertanto un carattere meramente conservativo (sentenza del 23 marzo 2000, U 378/99). Determinante per stabilire quali cure possano però entrare ancora in linea di conto per l'assicurato è pertanto anche l'esistenza di un diritto ad una rendita d'invalidità. Solo nell'affermativa infatti, sussiste un diritto alla cura medica onde mantenere la capacità di guadagno. La circostanza che l'assicurato presenti ancora dei disturbi, non è determinante per decidere circa l'ulteriore obbligo a prestazioni dell'assicurazione infortuni, nella misura in cui la persona assicurata ha diritto al trattamento medico unicamente fintantoché da un suo proseguimento ci si può attendere un sostanziale miglioramento dello stato di salute (vedi sul tema P. GERSTEN, Kommentar zum Schweizerischen Sozialversicherungsrecht (KOSS), UVG, Berna 2018, nota 8 all'art. 19 LAINF). La legge distingue poi la situazione posteriore alla determinazione della rendita d'invalidità. In questo caso, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese sono accordati, tra le altre condizioni, anche se il beneficiario abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno (art. 21 cpv. 1 lett. c LAINF). La citata disposizione legale torna applicabile qualora l'assicurato si trovi già al beneficio di una rendita d'invalidità ai sensi dell'art. 18 LAINF - 6 - (A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, pag. 382 seg. e vedi anche P. GERSTEN, op. cit., nota 10 all'art. 21 LAINF) come è il caso nell'evenienza concreta. 2.2. In base alla documentazione medica all'incarto, dopo l'intervento di protesi totale inversa alla spalla destra dell'11 ottobre 2016 il decorso era abbastanza favorevole e finalmente era possibile una riduzione del dolore, anche se permanevano dei dolori residui. La posizione della protesi era buona giusta le radiografie eseguite il 14 dicembre 2016 anche se la mobilità della spalla era ridotta su tutti i piani. Quanto all'evoluzione futura, il chirurgo spiegava al paziente "che a medio-lungo termine potrà solo accettare dei lavori dove non potrà portare dei pesi superiori a 10 kg" (rapporto del 19 dicembre 2016 del dott. med. B._____ che aveva operato l'assicurato). Alla visita del 15 febbraio 2017, il dott. med. B._____ riscontrava un miglioramento importante, anche se persistevano dei dolori alla spalla. All'ispezione il trofismo muscolare era buono, ma a seguito dei disturbi ancora lamentati dal paziente lo specialista in ortopedia chiedeva una valutazione neurologica. Nell'ambito di detta indagine, eseguita il 7 marzo 2017, venivano richiesti ulteriori accertamenti quali una RMN e scintigrafia cerebrale oltre a una video-polisonnografia per i disturbi del sonno (vedi relazione del 15 marzo 2017 del dott. med. C._____). All'esame del 10 ottobre 2017, un anno dopo l'intervento, il dott. med. B._____ riteneva che "Tutto sommato ha molto meno dolore con la protesi ma rimangono dei dolori residui comunque ancora presenti. In particolare fa molta fatica ancora a muovere. Quando ruota internamente o esternamente ha dolori". Detto medico reputava non avesse alcun senso eseguire una RM; o quant'altro, anche "se non ho però spiegazioni chiare per i disturbi che ha il paziente attualmente". Come ultima opportunità il medico citava "una revisione della protesi per vedere se eventualmente il sottoscapolare è un po' teso o se vi è altro. Prevedo poi un controllo a 5 - 7 - anni dall'intervento altrimenti non prevedo più controlli" (relazione del 10 ottobre 2017). 2.3. Il 3 novembre 2017 l'assicurato era sottoposto a visita da parte del medico di circondario. Oggettivamente, veniva costatato un profilo articolare conservato con cicatrice normo-cromica e normo trofica calma. I calli palmari erano presenti bilateralmente in modo simmetrico, maggiormente evidenti a destra. L'articolarità attiva era sensibilmente limitata sia per quanto riguardava l'abduzione/adduzione, l'estensione/flessione e l'extra/intra rotazione, mentre l'articolarità passiva era migliore. Le circonferenze erano uguali a 10 cm prossimale dall'olecrano ulnare (31 cm a destra e a sinistra) e a 10 cm distale rispetto all'olecrano ulnare la circonferenza era di 30 cm a sinistra e 31 a destra. Alle prove di forza risultava una sensibile diminuzione della forza della mano destra, anche se tutti i test avvenivano con risparmio. Per il medico di circondario, la situazione era da considerarsi stabilizzata, senza che fossero prevedibili importanti miglioramenti. Per il dott. med. D._____, da ulteriori interventi chirurgici non era possibile attendersi ulteriori miglioramenti, giacché anche lo steso chirurgo operante si sarebbe detto molto dubbioso sulla possibilità di migliorare la situazione con ulteriori trattamenti chirurgici, ai quali, del resto, anche l'assicurato stesso non vorrebbe sottoporsi. 2.4. Sulla base delle attestazioni redatte dalla dott. med. E._____, il ricorrente pretende che la chiusura della cura medica sia prematura. Giusta quanto certificato il 16 febbraio 2018 dalla medico curante, l'assicurato non sarebbe da considerare abile al lavoro dal 1. marzo 2018 continuando con la fisioterapia di recupero della spalla e presentando l'articolazione in oggetto continuamente dolore, limitazione funzionale e perdita di forza. Per la dott. med. E._____ era ulteriormente consigliata un'astensione dal lavoro. Per questo giudice, la certificazione fatta della medico curante conferma sostanzialmente, per quanto riguarda la situazione della spalla, il - 8 - quadro dei disturbi già messo in evidenza sia dal dott. med. B._____ che dal medico di circondario. Alla spalla l'assicurato ha ancora dolori, limitazioni funzionali e diminuzione della forza. La questione che però si pone in questo contesto è quella di sapere se da una continuazione della cura sia possibile attendersi un sensibile miglioramento di tale sintomatologia e a questa domanda la certificazione del 16 febbraio 2018 non dà alcuna valida risposta. La semplice affermazione stando alla quale l'interessato continuerebbe con la fisioterapia non comprova evidentemente la necessità di una continuazione di un simile trattamento conservativo a quasi un anno e mezzo dall'intervento. Del resto, come si è detto il trofismo muscolare è buono. Anche le altre patologie che affliggono il paziente e che non sono indiscussamente di origine infortunistica e oggetto della certificazione 26 marzo 2018 (disturbi del respiro durante il sonno, tremori posturali, cervicobrachialgia, cefalea, displipidemia, ipertensione e cardiopatia degenerativa) non apportano alcun nuovo elemento di giudizio alla questione qui in esame. Il fatto che alla spalla, un anno e cinque mesi dopo l'intervento di protesi (10 ottobre 2016 e 1. marzo 2018), l'assicurato abbia ancora dolori, limitazioni funzionali e perdita di forza non si oppone ad una chiusura della cura medica, se da questa non è possibile ottenere un miglioramento sostanziale o una conservazione della capacità lucrativa. Non va dimenticato, che giusta quanto costatato dai medici, la muscolatura della spalla e delle due braccia è sviluppata simmetricamente e che il paziente presenta calli palmari ad ambedue le mani, con accentuazione a destra, prova che le braccia e le mani vengono impiegate nella quotidianità, con accentuazione dell'arto dominante destro. Non vi sono allora elementi che lascino supporre che da una continuazione della cura medica sia possibile migliorare tale situazione. Tantomeno la curante pretende che le misure da lei proposte siano indispensabili per mantenere l'abilità lucrativa. Nella propria relazione la dott. med. E._____ sembra più propriamente supporre che le limitazioni funzionali ed i dolori all'articolazione darebbero in ogni caso ulteriormente diritto ad un - 9 - trattamento, indipendentemente dalla questione di sapere se siano o meno propri, nella concreta situazione, ad apportare anche un concreto beneficio all'assicurato. Infatti, neppure la medico curante pretende che la situazione della spalla sia migliorabile o conservabile solo continuando con la cura medica o con la fisioterapia. La normativa in materia di infortuni prevede precisi presupposti per la continuazione di un trattamento medico, medicamentoso o fisioterapico e nell'evenienza tali condizioni non sono più soddisfatte. Per questo Giudice allora, nella fattispecie in esame, la decisione di chiudere il trattamento e di stabilire il grado d'invalidità residuo non dà adito a critiche. Il fatto di sapere quanto sia ancora esigibile dall'assicurato è legato al grado d'invalidità e non dipende strettamente dalla cura medica. In tali circostanze la decisione di chiudere il trattamento sfugge alle censure di ricorso. Evidentemente, se per il mantenimento della residua abilità dovessero rivelarsi indispensabili dei trattamenti conservativi, all'istante resterà impregiudicata la possibilità di chiedere all'assicuratore infortuni la presa a carico di tali cure (vedi su questa specifica problematica riguardante la spalla la decisione del Tribunale federale 8C_351/2018 del 15 febbraio 2019). 3.1. Accertata la correttezza della chiusura della cura medica, resta controverso il grado d'invalidità che l'istante presenta alla chiusura della ricaduta. Giusta l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta. La rendita deve essere modificata non solo in presenza di un cambiamento delle condizioni fisiche o psichiche dell'assicurato suscettibili d'influire sulla sua capacità lucrativa, ma anche quando le conseguenze di uno stato di salute di per sé immutato provocano una modifica sostanziale sulla capacità di guadagno (DTF 130 V 349 cons. 3.5, 117 V 199 cons. 3b, 113 V 275 cons. 1a e riferimenti). Per poter determinare se le condizioni giustificanti una modifica della rendita siano adempiute, occorre in primo luogo procedere - 10 - al paragone tra quella che era la situazione medica e economica all'epoca della fissazione della rendita d'invalidità e la situazione clinica e di lavoro attuale (DTF 125 V 369 cons. 2 e riferimenti). 3.2. Per stabilire il grado d'impedimento, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere allestiti dal medico o eventualmente da altri specialisti, il cui compito consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato sia incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili (DTF 125 V 256 cons. 4 e 115 V 133 cons. 2). Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Decisivo quindi per stabilire se un rapporto medico abbia valore di prova non è tanto la sua origine o la sua denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 351 cons. 3a, 122 V 157 cons. 1c). La giurisprudenza ha comunque reputato conciliarsi con il principio del libero apprezzamento delle prove lo sviluppo di alcune direttive in relazione a ben determinate forme di attestazioni mediche (DTF 125 V 351 cons. 3b e 118 V 286 cons. 1b). Così alle perizie specialistiche esterne - affidate da un assicuratore privato in sede di istruttoria amministrativa a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini accurate e improntate su di una approfondita indagine e analisi della situazione clinica, stese dopo aver preso visione di tutta la documentazione medica e che giungono a risultati concludenti - va riconosciuto pieno valore probatorio se non vi sono indizi concreti che depongano avverso l'attendibilità della valutazione operata (DTF 137 V 210 - 11 - cons. 1.3.4 e 125 V 351 cons. 3b/bb). A proposito delle attestazioni del medico curante, la Corte federale ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente con la paziente, egli tenda ad esprimersi a favore del suo cliente (DTF 135 V 465 cons. 4.5, 125 V 351 cons. 3b/cc, 124 I 170 cons. 4 e VSI 2001 pag. 109 cons. 3b/cc [I 128/98]). Nella sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti (DTF 135 V 465 cons. 4.4, 125 V 351 cons. 3b/bb e 122 V 157 cons. 1c). Se infine vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 cons. 3.3). 3.3. In termini di esigibilità il dott. med. D._____ ha giustamente, in primo luogo, riesaminata la valutazione fatta all'epoca della fissazione della rendita e ha concluso che la stessa potesse essere ulteriormente confermata (vedi relazione del 3 novembre 2017). All'epoca della visita medica di chiusura del 30 giugno 2015 l'allora medico di circondario dott. med. F._____ si esprimeva in termini di esigibilità nel modo seguente: "L'assicurato può sollevare e portare persi molto leggeri fino a 5 kg all'altezza dei fianchi senza limitazione, pesi leggeri fra i 5 e i 10 kg fino all'altezza dei fianchi spesso, medi tra i 10 e i 25 kg. fino all'altezza dei fianchi di raro, pesi pesanti fra i 25 e i 45 kg o oltre i 45 kg fino all'altezza dei fianchi mai. L'assicurato può sollevare oltre l'altezza del petto pesi dai 5 ai 10 kg. Maneggio di attrezzi leggeri di precisione e medi senza limitazione. Lavoro pesante manuale rozzo di raro, molto pesante mai. Rotazione delle due mani senza - 12 - problemi. Lavori sopra la testa mai esigibili, rotazione tronco, posizione seduta e inclinata in avanti e in piedi e inclinata in avanti senza limitazione, posizione inginocchiata e di flessione delle ginocchia senza limitazione. Posizioni di lunga durata seduta e in piedi o a libera scelta senza limitazione. Camminare fino a 5 m e oltre i 50 m per lunghi tratti e su terreni accidentati senza limitazioni, salire le scale spesso, su scale a pioli mai, uso delle mani possibile, nessun problema di equilibrio". Oltre a queste limitazioni, il dott. med. D._____ evocava la limitazione addizionale riguardante la possibilità di sollevare oltre l'altezza del petto pesi superiori a 5 kg, che veniva precedentemente ritenuta esigibile mentre adesso è considerata fattibile solo raramente. In termini di presenza sul posto di lavoro veniva confermata come in precedenza l'esigibilità di svolgere un lavoro al 100 % senza pause supplementari e con rendimento completo. 3.4. Che in termini di esigibilità – giusta quanto stabilito nel 2015 e poi confermato essenzialmente nel 2018 - l'attività precedentemente svolta di muratore non fosse e non sia più esigibile è incontestato. Per la determinazione del reddito da invalido già nella precedente fissazione del grado di invalidità si era partiti dal presupposto che l'assicurato potesse svolgere solo un lavoro di tipo leggero. Nella decisione del 12 ottobre 2015 si leggeva "Tuttavia, si può pretendere, nonostante i postumi infortunistici alla spalla destra, che lei svolga un lavoro più leggero per tutto il giorno. Le attività che entrano in considerazione sono, ad esempio, il raffilatore, l'addetto al servizio autoveicoli, l'impiegato di cinema, l'incassatore imballatore o addetto alla produzione di cioccolata, dove potrebbe realizzare un salario annuo medio di fr. 53'300.--". Attualmente tali criteri di abilità non vengono concretamente contestati dalla curante dott. med. E._____, la quale si limita a consigliare al paziente l'astensione dal lavoro. Sulle attività ancora esigibili - ovvero riguardo a quello che concretamente il ricorrente potrebbe ancora fare o meno - la dott. med. E._____ non fornisce alcun ragguaglio oggettivo o utile in termini di valutazione. - 13 - Tantomeno viene espresso un giudizio sulle differenze che l'attuale situazione presenta in termini di esigibilità rispetto alla decisione di rendita del 2015. Che la funzionalità della spalla risulti compromessa e che persistano dolori non è contestato. Tali sintomi non bastano però a giustificare una completa inabilità lucrativa o un sensibile aggravamento della situazione medica dall'epoca della fissazione della rendita nel 2015. Infatti già allora si erano presi in considerazione degli importanti residui invalidanti che avevano giustificato il riconoscimento di una rendita d'invalidità del 22 %. 3.5. Nel ricorso il peggioramento della situazione rispetto a quella riscontrata nel 2015 è considerato intervenuto a seguito dell'addizionale limitazione legata alla possibilità di sollevare solo raramente oltre l'altezza del petto pesi superiori a 5 kg. Prima, l'assicurato era reputato poter sollevare oltre l'altezza del petto pesi dai 5 ai 10 kg. Come si è detto in precedenza, una modifica del diritto a rendita dopo una ricaduta presuppone un sensibile cambiamento della situazione della spalla destra. La limitazione addizionale riguardante il porto di pesi non influisce che in modo alquanto limitato sulla residua possibilità di esperire le attività di tipo più leggero ritenute ancora esigibili dall'assicurato nel provvedimento a fondamento del diritto a rendita. Sostanzialmente pertanto non vi sono motivi per considerare che la situazione attuale della spalla destra sia peggiorata rispetto alla situazione come si presentava al momento della chiusura della cura medica e la fissazione della rendita nel 2015. Ne consegue che la conferma di un grado d'invalidità del 22 % merita in questa sede protezione. 4.1. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale. Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale. Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata - 14 - secondo la gravità delle menomazioni. Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF). L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave. In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato. Secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici (DTF 115 V 147 cons. 2a e 113 V 218 cons. 4). Giusta l'art. 36 cpv. 2 dell'ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF; RS 832.201), l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'allegato 3 dell'OAINF. La relativa tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna di queste il tasso normale d'indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato. Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (DTF 124 V 29 cons. 1b e riferimenti), ma deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato). La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità è corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità è versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5 % (cifra 2 dell'allegato). La convenuta ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più dettagliata, che completano quella dell'ordinanza. In quanto semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (DTF 125 V 377 cons. 1c e 124 V 209 cons. 4a/cc). Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento tra tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'allegato 3 all'OAINF (DTF 124 V 32, 116 V 157 cons. 3a e 113 V 219, cons. 2b nonché sul tema la sentenza del Tribunale federale 8C_705/2010 del 15 febbraio 2012 cons. 4). - 15 - 4.2. Giusta l'art. 36 cpv. 4 OAINF, nella valutazione dell'indennità per menomazione dell'integrità si prende poi in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. È possibile effettuare una revisione solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento non era prevedibile. In generale, in materia di prove, l'esistenza di detto peggioramento prevedibile deve essere comprovato con il necessario grado della probabilità preponderante. La sola possibilità che possa subentrare un peggioramento non basta per giustificare un diritto a prestazioni. Se il peggioramento non è prevedibile, il diritto a prestazioni deve essere rifiutato (DTF 129 V 181 cons. 3.1 e riferimenti). In caso di assenza di prove, la decisione è sfavorevole a quella parte che cerca di derivare un diritto da una circostanza rimasta indimostrata (DTF 119 V 337 cons. 1, 118 V 286 cons. 1b). 4.3. Nel 2015 all'assicurato era stata riconosciuta un'indennità per menomazione dell'integrità del 15 %, in base alla tabella no. 1 allestita dalla convenuta. La tabella no. 1 riguarda i disturbi funzionali agli arti superiori e per delle importanti limitazioni funzionali alla spalla essa prevede una percentuale del 30 % in caso di spalla bloccata in adduzione, del 10 % in caso di mobilità fino a 30° sotto l'orizzontale, del 15 % in caso di mobilità fino all'orizzontale, del 25 % in caso di lussazione non riposta e del 10 % per una lussazione recidivante. Come rilevato dal dott. med. F._____ il 2 luglio 2015, "il limite funzionale della spalla dominante destra è quello di un ridotto movimento in particolar modo di ante/flessione e abduzione attive, il braccio non è elevabile al di sopra della linea orizzontale dei due cingoli omeroscapolari, questo dà diritto come sopra espresso ad una IMI del 15 %". Che la limitazione funzionale alla spalla corrispondesse ad una menomazione del 15 % è documentato del resto concretamente anche dalle rilevanze fatte durante la visita circondariale, dove l'adduzione della spalla destra rilevata era di 90-0-60° (vedi relazione del 30 giugno 2015). - 16 - 4.4. A giustificazione del mancato riconoscimento di una indennità aggiuntiva a quella già erogata in precedenza, il dott. med. D._____ dava la seguente spiegazione: "Normalmente, in casi di protesizzazione articolari viene considerata ai fini della IMI la situazione immediatamente precedente la protesi. Tale valutazione era stata già effettuata in occasione della ultima visita medico circondariale. Tale valutazione era a mio avviso corretta e rispondente al deficit funzionale effettivamente presente alla spalla destra. Pertanto il collega che mi ha preceduto ha concesso una IMI del 15 % riferendosi correttamene alla tabella 1.2. In occasione della ultima visita medico circondariale da me eseguita ho riscontrato una funzionalità del tutto paragonabile alla precedente. Per la valutazione della IMI di questo assicurato possiamo quindi basarci sulla funzionalità della spalla presentata prima dell'impianto della protesi articolare. Tale funzionalità appare peraltro paragonabile a quella ottenuta dopo l'impianto della protesi. Pertanto è possibile confermare la IMI a suo tempo concessa". Per questo giudice, la spiegazione fornita convince. Anche dopo la posa della protesi inversa alla spalla destra, l'assicurato non ha subito un peggioramento della funzionalità della spalla che potrebbe giustificare una indennità superiore a quella concessa. La pretesa avanzata in sede di ricorso, che sembra comunque non distinguere tra invalidità e menomazione dell'integrità, volta al riconoscimento di una indennità per menomazione dell'integrità del 50 % è fuori discussione, corrispondendo tale percentuale ad una perdita totale della funzionalità dell'arto superiore e non essendo manifestamente tale la situazione del caso concreto. 4.5. Nella propria relazione del 16 febbraio 2018, il dott. med. D._____ confermava la percentuale di indennità per menomazione dell'integrità anche operando con la posa di una protesi. Giusta la tabella delle indennità per menomazione dell'integrità no. 5, per le conseguenze di un'artrosi alla spalla e la posa di una protesi la rispettiva indennità ammonta per dei buoni - 17 - risultati al 15 - 20 %. Per il medico, "la situazione clinica è a mio avviso da considerarsi con esito favorevole in quanto nelle protesizzazioni della spalla con protesi inversa sulle lesioni massive della cuffia di regola non si ottiene un recupero completo dell'articolarità. Anche su questo metodo alternativo otteniamo un valore IMI pari a quanto già concesso. Si è ritenuto pertanto corretto confermare la percentuale già in essere". Anche tale addizionale motivazione convince. Per la menomazione alla spalla destra subita, l'indennità già riconosciuta all'istante nel 2015 è tenuta considerare tutta la problematica presentata anche attualmente, senza che sia possibile parlare di un peggioramento della situazione che potrebbe giustificare una indennità addizionale a quanto già erogato precedentemente. Anche il rifiuto di concedere un incremento dell'indennità per menomazione dell'integrità merita pertanto piena conferma. 5. In conclusione, il ricorso deve essere integralmente respinto e merita conferma la decisione impugnata. La chiusura della cura medica è stata correttamente stabilita a partire dal 1. marzo 2018 e dalla chiusura della ricaduta l'assicurato non presenta dal profilo medico ed in termini di esigibilità al lavoro una situazione essenzialmente diversa da quella precedente l'impianto della protesi. Pertanto merita conferma il grado d'invalidità già stabilito in precedenza del 22 %. Anche il tasso di indennità per menomazione dell'integrità del 15 % non necessita di alcun adeguamento o aumento, non essendo subentrato alcun peggioramento della situazione della spalla destra dopo l'intervento di protesi inversa. La procedura giudiziaria è gratuita (art. 61 lett. a LPGA) e l'assicuratore infortuni non ha diritto a ripetibili (art. 61 lett. g e contrario).Il Tribunale decide: 1. Il ricorso è respinto. 2. La procedura è gratuita. 3. Non vengono assegnate ripetibili. 4. [Vie di diritto] 5. 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