2002-2157 365 Influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie – Analyse de deux exemples précis Avis du Conseil fédéral sur le rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 5 avril 2002 du 30 septembre 2002 Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, La Commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-E) donne au Conseil fédéral l’occasion de se prononcer sur son rapport du 5 avril 2002 relatif à l’influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur l’assurance- maladie. En application de l’art. 46, al. 1, de la loi sur les rapports entre les conseils (LREC; RS 171.11), le Conseil fédéral vous remet le préavis suivant. Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, l’assu- rance de notre haute considération. 30 septembre 2002 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Kaspar Villiger La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz366 Avis 1 Point de la situation Vu le développement des coûts dans le secteur de la santé, la Commission de gestion du Conseil des Etats a examin é si les organes responsables de la Conf édération utilisent leur marge de man œ uvre dans deux domaines pr écis, soit la planification hospitalière et le tarif à la prestation uniforme pour toute la Suisse pour les presta- tions médicales TARMED, et si oui, de quelle mani ère, et quels sont les effets de leurs activités au regard de l ’objectif de ma îtrise des co ûts fixé dans la loi f édérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal; RS 832.10). En r ésumé, la Com- mission constate que la LAMal n ’offre à la Conf édération, dans la plupart des cas, que des possibilit és indirectes d’infléchir l’évolution des co ûts. Elle rel ève en outre que de nombreuses mesures de ma îtrise des co ûts doivent être appliqu ées par plusieurs acteurs et que, à c ôté de la Conf édération et des cantons, les assureurs- maladie et les fournisseurs de prestations en particulier jouent aussi un r ôle essen- tiel. Elle est d ’avis que l’objectif de maîtrise des coûts ne pouvait pas non plus être atteint du fait de quelques incitations r ésultant de la loi elle-m ême. Afin d’améliorer la collaboration et de corriger les incitations erron ées, la commission a formul é des recommandations auxquelles le présent préavis se réfère. 2 Appréciation des conclusions de la Commission de gestion 2.1 Législation Recommandation 1: Recourir davantage aux évaluations prospectives La Commission de gestion soutient les évaluations scientifiques réalisées sur mandat de l ’OFAS et l ’intention d éclarée de ce dernier de privil égier dans un proche avenir l ’examen de l ’évolution des co ûts. Elle recommande de recourir davantage aux évaluations prospectives pour pr éparer les projets complexes de r éformes dans le domaine de la LAMal et d ’améliorer, en collaboration avec les cantons, les bases statistiques existant dans le domaine de la santé. Une analyse prospective des cons équences intervient aujourd ’hui déjà avant chaque modification législative. Ainsi, l ’annexe du message du Conseil f édéral sur l ’assu- rance-maladie du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 93) contient des indications sur les conséquences en termes de co ûts qui sont le r ésultat d ’estimations et d ’opinions d’experts. Une évaluation de ces cons équences a lieu également dans le cadre de la procédure d ’admission de nouvelles prestations. C ’est la raison pour laquelle la recommandation de la Commission de gestion de recourir davantage à des évalua- tions prospectives doit être salu ée comme un pas en direction d ’une profession- nalisation des ces derni ères. Il n ’est cependant pas toujours possible d ’établir et d’obtenir les donn ées et les informations souhait ées de mani ère professionnelle. Dans la mesure où, pour les évaluations prospectives, les donn ées de base font sou- vent d éfaut, il faut recourir à des estimations qui se fondent à leur tour sur des hypothèses. Dans ce cas-l à, les r ésultats doivent être compris comme des ordres de367 grandeur, compte tenu du fait qu ’il leur manque la pr écision souhaitée. Les données statistiques et les corr élations significatives d ’un point de vue statistique servent en particulier de base aux évaluations prospectives. Un autre probl ème réside dans le fait que l ’accès à certaines donn ées qui, en tant que telles, sont n écessaires pour procéder à une évaluation est rendu impossible par la protection des donn ées. Il est également difficile de trouver des experts ind épendants pouvant s ’atteler à une telle évaluation. Ind épendamment de ces probl èmes d ’ordre technique, ces évaluations occasionnent des travaux importants, qui d épassent les ressources de tous les parti- cipants. Dans plusieurs r éponses à des interventions parlementaires qui concernaient le domaine des statistiques, le Conseil f édéral a indiqu é que l ’amélioration des bases en la matière lui tient à cœ ur. S’agissant de la statistique de la sant é, des ressources supplémentaires, ne serait-ce que pour mettre en œ uvre la LAMal, ont été d éblo- quées ces derni ères ann ées pour d évelopper les statistiques y relatives. L ’infor- mation qui est n écessaire aussi bien pour r épondre à des objectifs de surveillance dans le cadre de la LAMal que pour financer et diriger le système de santé, repose en particulier sur des modèles d’analyse complexes et nécessite une grande fiabilité des données. Malgré les mesures prises pour r ésoudre les probl èmes d’exécution, cela a eu pour conséquence de remettre à plus tard certains projets, même urgents. Dans un courrier du 27 mai 2002 adress é à la Commission de gestion, la Commission f édé- rale des statistiques de la sant é a évoqué cette probl ématique; dans une lettre du 4 juillet 2002 adress ée à la Commission de la s écurité sociale et de la sant é, ainsi qu’aux Commissions des finances, la Commission de gestion a souligné pour sa part qu’il était essentiel d’avoir à disposition des donn ées probantes pour tout le secteur de la sant é, mais aussi et surtout pour mettre en oeuvre la loi sur l ’assurance- maladie. On constate enfin que, compte tenu de l ’état actuel des ressources, le d éve- loppement nécessaire de la statistique de la santé ne peut être que limité. Une nouvelle plate-forme, l’observatoire suisse de la santé, est en phase de constitu- tion dans le cadre du projet de «Politique nationale suisse de la sant é». Cette institu- tion doit recueillir les informations existant dans le domaine de la sant é et les analyser. Elle vise à soutenir la Conf édération, les cantons et d ’autres institutions actives dans le domaine de la sant é dans le cadre de leurs t âches de planification, de prise de d écision et dans leurs actions ; elle ne peut cependant exercer ses activit és que pour autant que les bases statistiques dont elle a besoin soient disponibles. Pour étudier le fonctionnement du syst ème et pour contribuer à la transparence, la colla- boration entre tous les acteurs est nécessaire. 2.2 Jurisprudence du Conseil fédéral Recommandation 2: Transférer la fonction jurisprudentielle au Tribunal administratif fédéral Il est recommandé à la Commission des affaires juridiques de soutenir le transfert au Tribunal administratif f édéral de la fonction jurisprudentielle actuellement d évolue au Conseil fédéral. Cette dernière ne lui permet en effet pas d ’assumer une direction politique active. Le fait que le Conseil f édéral ne puisse r éagir que dans des cas individuels et uniquement après coup ne facilite, selon la Commission de gestion, ni368 l’uniformisation des crit ères de planification ni l ’harmonisation entre les cantons. De plus, cela nuit aux rapports de confiance entre la Confédération et les cantons. Dans son message du 28 février 2001 concernant la r évision totale de l ’organisation judiciaire fédérale (FF 2001 4040), le Conseil f édéral s’est prononc é en faveur du transfert de la fonction juridictionnelle cit ée par la commission au Tribunal admi- nistratif fédéral. Les délibérations afférentes sont toujours en cours au Parlement. Le Conseil f édéral justifie sa position par deux facteurs: d ’une part, il souhaite être déchargé de ses t âches jurisprudentielles, qui sont étrangères à sa fonction d ’exé- cutif, le nombre de recours dans le domaine de l ’assurance-maladie ayant fortement augmenté ces derni ères années; d’autre part, la garantie de l ’accès au juge exige de toute façon que les contestations de droit soient tranch ées par un tribunal. Il n ’existe à cet égard aucune raison particulière de prévoir une exception à ce principe dans la loi, et ce m ême si les recours au sens de l ’art. 53 LAMal ont ind éniablement une certaine portée politique. Le transfert de la fonction jurisprudentielle à un tribunal implique l ’abandon de la compétence juridictionnelle du Conseil f édéral dans le domaine important des recours contre les d écisions des gouvernements cantonaux. Le Conseil f édéral est certes conscient que, au nom de la s éparation des pouvoirs, il y a lieu d ’éviter le mélange des fonctions jurisprudentielle et ex écutive. Cela étant, il ne peut partager entièrement l’avis exprimé par la Commission de gestion selon lequel cette mesure lui permet d ’exercer une direction politique plus active. Le rapport de la Commis- sion de gestion relève en effet à cet égard à juste titre que les organes de la Conf édé- ration ne b énéficient pas d ’une grande marge de man œ uvre. Contrairement à l’opinion exprimée par la Commission, le Conseil f édéral devrait donc avoir plus de mal à exercer une pression politique et à garantir l’uniformité d’application d’une loi fédérale dans un domaine aussi sensible si on lui enl ève sa fonction jurispruden- tielle. Recommandation 3: Renforcer la direction politique aux fins de la maîtrise des coûts La Commission recommande au Conseil f édéral d’utiliser de fa çon cons équente la marge de man œ uvre que lui conf érera l ’abandon de sa fonction jurisprudentielle actuelle pour renforcer sa direction politique dans l’intérêt de la maîtrise des coûts. Il incombe en premier lieu aux autorit és compétentes et aux partenaires tarifaires de veiller à ce que les soins soient appropri és et leur qualit é de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43, al. 6, LAMal). La garantie de la qualit é et du caract ère économique du syst ème ou des prestations fournies dans le cadre de celui-ci intervient au niveau de la d éfinition des prestations, de la tarification des prestations et de leur fourniture. Selon l ’art. 43, al. 7, LAMal, le Conseil f édéral peut toutefois aussi établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une gestion économique saine et structur és de manière appropriée, ainsi que des principes relatifs à leur adaptation afin que les tarifs satisfassent le plus possible à l’objectif fixé. Le Conseil f édéral a ainsi la possibilit é d’exercer de l ’in- fluence non seulement au moment de l ’approbation des structures tarifaires uni- formes fixées par convention sur le plan suisse, soit apr ès la fin des n égociations entre les partenaires tarifaires, mais d éjà l o r s d e l’élaboration du tarif. Il ne faut369 toutefois pas oublier que l’élaboration de telles dispositions requiert du temps et que cela entraîne un certain retard. Dans le cadre des d élibérations sur la deuxi ème r évision partielle de la LAMal (Message du Conseil f édéral du 18 septembre 2000; FF 2001 693), la discussion a en outre port é sur les possibilit és pour la Conf édération de r églementer le domaine de la planification hospitali ère. Or, selon la r églementation constitutionnelle actuelle, les cantons sont seuls comp étents en la mati ère. Les délibérations relatives à la deuxi ème r évision de la LAMal montreront jusqu ’où les Chambres f édérales considèrent comme acceptables d ’interpréter de mani ère moins restrictive les principes en vigueur jusque-l à afin d ’offrir plus de marge de man œ uvre au Conseil fédéral. 2.3 Collaboration entre les autorités et les institutions actives dans le secteur de la santé Recommandation 4: Intensifier la collaboration entre les autorit és et les institutions actives dans le secteur de la santé La Commission recommande au Conseil f édéral d ’œuvrer à l ’amélioration de la collaboration entre les pouvoirs publics et les institutions sur le plan de la ma îtrise des coûts. Il donnera en particulier un poids politique suffisant au projet «Politique nationale suisse de la santé». Comme cela ressort d éjà d e l a réponse à la recommandation 1, le Conseil f édéral souhaite une meilleure collaboration avec les cantons et les autres organisations du secteur de la sant é, telle qu ’elle existe d éjà à l’état embryonnaire dans le cadre du projet de «Politique nationale suisse de la sant é». La Conf édération met à dispo- sition pour ce faire des moyens consid érables et participe en outre directement au projet partiel «Planification de l ’offre» qui est en cours et dont le but est d ’assurer une meilleure coordination de l ’offre dans le domaine hospitalier, notamment dans celui de la m édecine de pointe. A l ’heure actuelle, l ’observatoire national de la santé, qui a également été mis en place dans le cadre de ce projet, est pris en charge par la Confédération et est implanté à l’Office fédéral de la statistique; les cantons et d’autres partenaires du domaine de la sant é sont impliqu és dans sa r éalisation. Comme cela a d éjà été relevé en relation avec la recommandation 3, il faut saluer l’extension de l’influence de la Confédération en matière tarifaire et dans le domaine de la planification hospitali ère, extension qui devra toutefois respecter l ’autonomie des partenaires tarifaires et des cantons ainsi que leur r ôle respectif dans le cadre de l’assurance-maladie, dans la mesure où cette autonomie est un principe de base de la LAMal et une condition pr éalable de son fonctionnement. Du point de vue du Con- seil fédéral, si la Confédération devait s’occuper de chaque convention tarifaire et de chaque planification hospitalière cantonale, cela pourrait poser probl ème. Au regard de la réglementation en matière de compétence et matériellement, cela serait irr éali- sable. La Conf édération doit avoir un r ôle de soutien pour les cantons et les parte- naires tarifaires, de conseil et de coordinateur de manière à ce qu’ils puissent remplir leurs tâches en s’appuyant sur un objectif soutenu par tous les partenaires.370 2.4 Planification hospitalière Postulat 1: Renforcer la planification hospitali ère intercantonale La Commission relève que la jurisprudence du Conseil f édéral en matière de plani- fication hospitali ère cr ée peu d ’incitations en faveur d ’une coordination intercan- tonale et qu’elle se réfère surtout à l’utilisation optimale des ressources d ’un canton donné. Elle ajoute que la LAMal elle-m ême comprend des incitations à l ’établis- sement de planifications de mani ère autarcique et non coordonn ée. Elle charge le Conseil f édéral d ’examiner comment des incitations à une planification intercan- tonale accrue pourraient être créées et d’en rendre compte dans un rapport. Le secteur hospitalier s’est développé au cours des dernières décennies sans qu’il ait été accord é suffisamment d ’attention à la mani ère d ’optimiser le syst ème. Cette situation a conduit à la cr éation de surcapacit és, de doublons et à une coordination insuffisante, avec les cons équences financi ères qui en ont r ésulté pour les agents- payeurs que sont l ’assurance-maladie et les cantons. En l ’état, l ’introduction d ’un instrument de r égulation étatique comme condition pr éalable de l ’admission des hôpitaux s ’est avérée n écessaire: les h ôpitaux (tout comme d ’ailleurs par analogie également les établissements m édico-sociaux) ne doivent pas uniquement remplir des conditions en termes de personnel et d ’infrastructures; ils doivent aussi figurer sur la liste hospitali ère établie sur la base de la planification (art. 39 LAMal). Cette planification doit être établie de fa çon à couvrir les besoins en soins hospitaliers, c’est-à-dire dans le but d’adapter l’offre à la demande. Elle doit par ailleurs conduire à une coordination et à une optimisation de l ’offre de prestations. D ’une part, une planification de l’offre conforme aux besoins doit permettre de r éduire l’incitation à l’hospitalisation de patients pour lesquels cela ne s ’avère pas ou plus n écessaire, ce qui donne lieu dans ce cas à un effet de ma îtrise des co ûts du c ôté de la demande. D’autre part, il faut coordonner et optimiser la fourniture de prestations de fa çon à réduire, du c ôté de l ’offre, les coûts de production. C ’est en ce sens que le Conseil fédéral souhaite l ’établissement de planifications hospitali ères intercantonales depuis l’introduction de la LAMal, planifications qui doivent cr éer des synergies et stimuler la collaboration. Il faut toutefois malheureusement constater que, apr ès l’entrée en vigueur de la LAMal, on a surtout assist é à une «cantonalisation» accrue des structures hospitalières. La deuxième révision partielle de la LAMal doit d ésormais créer des incitations qui rendront la planification hospitali ère intercantonale attractive: en pr évoyant que chaque prestation fournie par un h ôpital figurant sur la liste hospitali ère du canton de résidence doit être prise en charge pour moiti é par l ’assurance-maladie et pour moitié par le canton, la loi ne fait plus aucune diff érence entre le traitement interve- nant à l’intérieur ou à l’extérieur du canton. Par ailleurs, toutes les prestations qui sont fournies à la charge de l’assurance obligatoire des soins devront être planifiées. Les avantages li és au lieu d ’établissement, que les cantons peuvent retirer de l ’ex- ploitation d ’un h ôpital (places de travail, sources de revenus, mandats à des sous- traitants) peuvent constituer un frein à l’établissement de planifications intercanto- nales. Il s ’agit-là d ’une incitation qui dans le cas du financement des prestations n’agit pas non plus dans le sens de la ma îtrise des coûts. Si le Conseil fédéral devait se voir attribuer la compétence de formuler des critères dans le domaine de la plani-371 fication dans le cadre de la deuxi ème r évision partielle de la LAMal, il pourrait malgré tout renforcer son influence. Le Conseil fédéral s’est déjà déclaré prêt dans ce contexte à accepter le postulat 1 du 5 avril 2002 (02.3175) et à établir un rapport sur les possibilit és dont dispose la Confédération en mati ère de planification hospitali ère intercantonale. Il y aura tou- tefois lieu de coordonner ces travaux avec ceux qui feront suite à la deuxi ème révi- sion partielle de la LAMal, à savoir le passage au financement hospitalier fond é sur les prestations et le renforcement de l’instrument de la planification qui y est lié. Outre les travaux intervenant dans le cadre du projet «Politique nationale suisse de la santé» évoqué ci-avant, il faut aussi mentionner les propositions formulées dans le cadre de la r éforme de la p éréquation financière et de la r épartition des t âches entre la Confédération et les cantons (message du Conseil f édéral du 14 novembre 2001; FF 2002 2415 ss) qui devraient contribuer à favoriser l’émergence des planifications hospitalières intercantonales. En effet, la Conf édération pourrait inciter les cantons ou à tout le moins certains d ’entre eux à collaborer dans le cadre de conventions intercantonales, en l’occurrence de planifier en commun les secteurs de la m édecine de pointe et des cliniques spécialisées. Recommandation 5: Assurer une r éelle sécurité en matière de planification Selon la Commission, le Conseil f édéral devrait d ’avantage chercher d ’emblée le dialogue avec les cantons, pour leur pr ésenter ses idées sur les exigences auxquelles sont soumises les planifications hospitali ères. La Commission de gestion recom- mande au Conseil f édéral d ’examiner, en collaboration avec la Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS), comment il pourrait apporter aux acteurs impliqués dans la planification hospitali ère une réelle sécurité au niveau des attentes à remplir et de la planification. Les cantons subventionnent les h ôpitaux et sont également touch és par le niveau cantonal des primes à cause de la réduction des primes. Ils ont donc un int érêt à agir dans le sens de la ma îtrise des coûts et à utiliser la grande marge de man œ uvre dont ils disposent en mati ère de planification hospitali ère pour r éguler l ’offre. Il leur appartient donc d’utiliser la planification hospitali ère comme un instrument de ma î- trise des co ûts dans l ’intérêt des payeurs de primes et des contribuables. Dans le cadre de sa jurisprudence, le Conseil f édéral peut s ’exprimer au sujet des crit ères applicables en matière de planification et rendre les cantons attentifs aux cons équen- ces du non-respect desdits critères. Du coté des autorités cantonales, la coordination, la réduction des surcapacit és, la diminution des doublons, les d écisions sur la taille minimale des hôpitaux et l’adaptation de l’offre aux besoins sont une n écessité dans le domaine hospitalier. Comme l ’approvisionnement en soins est du domaine de compétence des cantons, il leur faut en principe prendre en consid ération les besoins de la population concern ée au moment d’arrêter les décisions nécessaires. Une déci- sion portant sur l ’approvisionnement en soins aura une influence sur le niveau des coûts et sur celui des primes. L ’établissement d ’une planification et l ’information qui doit être donn ée à la population concernant les cons équences sur les co ûts de cette planification ou d ’une alternative à cette derni ère, représentent des t âches qui ne peuvent être dévolues qu’aux autorités cantonales.372 D a n s l e c a d r e d e l a législation en vigueur et compte tenu de sa jurisprudence, le Conseil f édéral dispose encore, mais seulement de fa çon limit ée, de la possibilit é d’optimiser les effets de la planification au regard de l ’objectif de la ma îtrise des coûts. Il peut cependant profiter de sa situation privilégiée grâce à la vue d’ensemble qu’il a sur les diff érentes planifications cantonales. Dans le cadre de sa pratique, il est déjà en mesure de s’exprimer sur les exigences que doit remplir une planification répondant aux besoins en soins. Dans ses d écisions, il tient compte de la r égle- mentation fédérale en mati ère de comp étence et ne donne aucune prescription aux cantons concernant l ’aménagement de leur planification. Dans le cadre de la juris- prudence et dans les consid érants portant sur les caract éristiques d’une planification hospitalière répondant aux besoins en soins, il a d éjà eu l ’occasion d’expliquer en détail la plupart des points que la planification hospitali ère doit respecter en appli- cation de la loi en vigueur, de sorte qu ’il ne devrait gu ère être nécessaire d’apporter d’autres éclaircissements. Avant l’introduction de la LAMal, la Conf édération avait du reste d éjà men é des discussions avec les cantons au sujet des modifications restées en suspens et de leur mise en œ uvre, en laissant toutefois aux seuls cantons compétents la t âche de formuler des exigences concr ètes. La Conf érence des direc- teurs cantonaux des affaires sanitaires a émis des recommandations à ce sujet, mais peu de temps seulement avant l ’expiration du délai pour l’établissement des planifi- cations et des listes. S ’agissant de la mise en œ uvre de la deuxi ème révision de la LAMal, une collaboration plus étroite avec les cantons est souhaitable. Postulat 2: Pr éparer le passage à la planification des prestations La Commission consid ère que la planification de la capacit é n’est pas l ’instrument adéquat pour atteindre l ’objectif de ma îtrise des co ûts, car ce sont davantage les prestations fournies que les capacit és disponibles qui sont à l’origine des coûts. Elle charge le Conseil f édéral d’étudier l’introduction de la planification des prestations et, à cet effet, de prier l ’Office fédéral des assurances sociales d ’élaborer suffisam- ment tôt et en collaboration étroite avec les cantons un concept en vue de l ’intro- duction de la planification des prestations. Ce postulat du 5 avril 2002 (02.3176) a également été accepté par le Conseil fédéral. Comme pour la planification hospitali ère intercantonale, le Conseil f édéral est éga- lement prêt, s’agissant de la planification des prestations, à demander l ’élaboration d’un rapport sur ce sujet. La participation des partenaires impliqu és dans le système de sant é sera n écessaire. En outre, il faudra accorder une grande importance à l’autonomie des partenaires tarifaires. Dans son message concernant la deuxième révision partielle de la LAMal, le Conseil fédéral a d éjà eu l ’occasion d ’expliquer que le syst ème de financement propos é devait s’accompagner d’une meilleure planification des besoins dans le sens d ’une planification des prestations et qu ’il n’était plus possible de se baser seulement sur les capacit és existantes, c ’est-à-dire sur les lits. Les connaissances empiriques et épidémiologiques n écessaires pour la planification des besoins sont actuellement lacunaires. Afin que toutes les prestations à fournir selon la LAMal puissent être planifiées, il sera n écessaire de pallier ces lacunes et d ’élaborer un concept d éfini par les partenaires du système de santé pour la planification des prestations.373 Recommandation 6: Effectuer une analyse compl ète des effets La Commission relève qu’il n’est guère possible d’affirmer si et dans quelle mesure, par suite de la planification hospitali ère, des économies de co ûts sont r éellement apparues. Elle note qu ’il n’y a pas encore eu jusqu ’ici d’évaluation proprement dite de la planification hospitali ère et recommande au Conseil f édéral d ’ordonner une analyse exhaustive des effets de la planification hospitalière. La question de savoir à quel point les planifications hospitali ères peuvent favoriser l’utilisation efficiente des ressources et contribuer à atteindre l ’objectif de ma îtrise des coûts est effectivement controvers ée. Les effets de la planification hospitali ère sur l’évolution des co ûts sont cependant difficiles à prouver. Pour juger des écono- mies de co ûts, il faudrait disposer d ’une comparaison d étaillée des co ûts et des prestations sur la base de donn ées exhaustives et des liens existant entre les effets. Le fait que le type, l ’étendue et la qualit é des prestations fournies subissent des modifications au cours du temps complique encore la tâche. Dans ce contexte, il faut être particulièrement attentif au fait que, gr âce aux progr ès de la m édecine et de la technologie, un nombre croissant de traitements, qui étaient auparavant fournis à l’hôpital, sont aujourd ’hui prodigués dans le domaine ambulatoire. Dans ces condi- tions, il est extrêmement problématique d’en évaluer les effets sur les coûts. Lors de l ’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, la r éduction des surcapacit és existant à l’époque dans le domaine hospitalier avait constitu é l’objectif prioritaire de la planification hospitali ère. Cette r éduction, bien qu ’entreprise dans tous les cantons, n’avait toutefois pas été menée dans chacun d ’eux avec une égale rigueur. Le Conseil f édéral estime acceptable de demander la r éalisation, à une date ult é- rieure, d ’un bilan de la situation. Il se montre en revanche sceptique quant à une analyse des effets sur les co ûts, d’une part eu égard à la complexité des interactions et d ’autre part en raison de l ’absence de m écanismes d ’action scientifiquement prouvés. De plus, il ne faut pas oublier que les cantons jouent un r ôle fondamental dans la planification hospitali ère. Si ces derniers faisaient preuve de scepticisme à l’égard d ’une analyse approfondie, comme cela avait été le cas pour les projets menés dans le cadre des analyses des effets de la LAMal, cela rendrait plus difficile encore la réalisation d’une telle analyse. 2.5 Tarif médical TARMED Recommandation 7: Edicter une ordonnance pour la mise en oeuvre du TARMED Selon la Commission, le Conseil f édéral doit imp érativement, dans le cas du TARMED, à la fois d éfinir ce qu’il entend par «fixation des tarifs d’après les règles d’une saine gestion économique» et donner des consignes claires pour la mise en œ uvre de la neutralité des coûts. Les incertitudes pour les partenaires tarifaires et les cantons s’en trouveraient ainsi réduites. Bien que la LAMal fixe un cadre pour la formation des tarifs, c ’est en principe l’autonomie tarifaire qui pr évaut entre les partenaires tarifaires. Ceux-ci sont par conséquent comp étents pour la n égociation et la mise en œ uvre des conventions tarifaires, alors que le respect des conditions-cadre est garanti par l ’approbation des conventions tarifaires par les autorit és comp étentes. Ce principe est bien entendu374 également valable pour le TARMED. L ’édiction d’une ordonnance pour la mise en œ uvre du TARMED repr ésenterait une atteinte à l’autonomie tarifaire, ce qui serait aussi illogique qu ’injustifié, étant donn é le fait que les partenaires tarifaires sont parvenus à s ’entendre et qu ’ils ont n égocié une convention tarifaire incluant un concept sur la neutralit é des co ûts. De plus, l ’art. 43, al. 7, LAMal pr évoit que le Conseil f édéral peut édicter des principes visant à ce que les tarifs soient fix és d’après les r ègles d’une saine gestion économique. Il doit cependant s ’agir de nor- mes générales abstraites et non de normes individuelles et concr ètes pour un tarif donné. Une ordonnance qui s’appuierait sur l’art. 43, al. 7, LAMal pourrait prescrire un certain nombre de crit ères g énéraux, encore que de tels crit ères rel èvent de la LAMal et qu’ils aient déjà été formulés dans la jurisprudence du Conseil fédéral. Avant m ême l ’approbation de la structure tarifaire TARMED, le Conseil f édéral s’était montré très actif en la mati ère et avait clairement fait part de ses id ées à ce sujet. Il avait en particulier sans cesse exig é la neutralit é des co ûts, et cela, en s’appuyant sur le principe de l ’autonomie tarifaire, sous la forme d ’une convention entre les partenaires tarifaires. L ’objection selon laquelle la neutralit é des co ûts du TARMED au niveau des cantons doit en dernier lieu être évaluée et mise en œ uvre lors de l’approbation ou de la fixation des valeurs du point peut être rejetée, dans la mesure où le Conseil f édéral complète l’approbation du TARMED en formulant ses recommandations. Ces recommandations et celles de la Surveillance des prix pour- raient limiter la marge de man œ uvre des autorit és d’approbation et par cons équent diminuer l’insécurité du droit pour les partenaires tarifaires. Aucune d écision inat- tendue à ce sujet ne devrait être prise en cas d ’éventuels recours au Conseil f édéral. En fin de compte, il s ’agit ici, comme dans le cas de la recommandation 3, de la question générale portant sur le type et l ’étendue de la direction. Il y a lieu ici aussi de comparer les avantages et les inconv énients d’une direction renforcée d’une part, avec ceux d’une limitation des compétences et, d’autre part, ceux de ces alternatives l’une par rapport à l’autre. Recommandation 8: Pr évenir les conflits dus au cumul des rôles Selon la Commission, le Conseil fédéral doit limiter son r ôle à la fixation des objec- tifs politiques. Recommandation 9: Recourir d ’avantage à des mécanismes alternatifs de décision Selon la Commission, le Conseil f édéral doit élaborer un concept portant sur des mécanismes de d écision alternatifs, comme la m édiation ou la mod ération profes- sionnelle et neutre. Le fait que des conflits dus au cumul des r ôles existent actuellement, conflits qui apparaissent du reste également au niveau des cantons, est connu ; en ce sens la demande de la commission n ’est pas infond ée. En mati ère d ’établissement des conventions tarifaires, la Conf édération n ’est pas un partenaire tarifaire, mais elle accompagne les négociations tarifaires et approuve les conventions tarifaires dont la validité s’étend à toute la Suisse. Cela g énère un potentiel de conflit. Si le Conseil fédéral devait se retirer du processus de formation des tarifs et ainsi perdre de son influence dans ce domaine, cela entra înerait deux difficult és. Premièrement, toutes les personnes impliquées dans le syst ème de santé sont sous une forme ou sous une375 autre des parties; une instance de mod ération neutre et accept ée de tous serait alors difficile à trouver. Le Conseil fédéral pourrait peut-être même être considéré comme l’organisme «le plus ind épendant». Deuxièmement, la question se pose de savoir si l’organisme neutre exig é serait capable de mieux r épondre aux attentes en mati ère d’approbation des tarifs, vu qu ’il ne serait pas l ’autorité compétente. Le fait que le Conseil f édéral se borne à fixer des objectifs politiques pourrait alors se r évéler insuffisant. Un autre cas de conflit du au cumul des rôles pourrait résulter du fait que le Conseil f édéral occupe – provisoirement – également une fonction jurispruden- tielle lors de recours en mati ère tarifaire. Cette fonction judiciaire repose sur une base légale. Le Conseil fédéral ne représente aucun intérêt privé et n’est guidé de ce fait que par l ’intérêt général. Si les objectifs politiques du l égislateur sont clairs, le Conseil fédéral peut également agir dans ce sens et assumer, ind épendamment d’un quelconque int érêt propre, le r ôle qui lui est attribu é. Comme le Conseil f édéral – ainsi que les gouvernements cantonaux – ont été élus selon une proc édure démocra- tique, la question se pose de savoir quels organismes pourraient être mieux légitimés qu’eux à exercer de telles fonctions, eu égard au potentiel de conflit dont il a été fait mention ci-dessus. Postulat 3: Examiner les effets du TARMED La Commission invite le Conseil f édéral à examiner les effets du TARMED. Ses effets seront comparés avec ceux qui sont déployés par d’autres modèles de rémuné- ration et d ’éventuelles corrections devront être apport ées. Le Conseil f édéral s ’est déjà dit pr êt à accepter le postulat du 5 avril 2002 (02.3177), et il en salue le prin- cipe. Dans le cadre de la LAMal, une s érie d’analyses des effets a d éjà été réalisée, de sorte qu ’une telle analyse s ’impose absolument pour TARMED aussi. Une mise en garde contre des attentes trop élevées en ce qui concerne les r ésultats d’une telle étude est toutefois n écessaire. Du point de vue du Conseil f édéral, l ’analyse des effets devrait en premier lieu pouvoir r épondre à la question de savoir si la transpa- rence liée à TARMED au niveau de l ’évolution des co ûts permettra de ma îtriser les coûts. D’un autre c ôté, il pourrait être extrêmement difficile, au moyen des compa- raisons propos ées avec d ’autres mod èles de r émunération et par cons équent à un niveau très hypothétique, de faire ressortir les effets structurels du TARMED. En ce qui concerne les éventuelles corrections à apporter, la possibilit é d ’appliquer des mesures directes devrait être limitée en raison de la faible marge de man œ uvre dont dispose le Conseil f édéral en la mati ère. S’agissant des mesures indirectes, le Con- seil fédéral peut en revanche exercer une influence dans le cadre de la proc édure d’approbation.Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur l'assurance-maladie. Analyse de deux exemples précis. Préavis du Conseil fédéral sur le rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 5 avril 2002 In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2003 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 03 Cahier Numero Geschäftsnummer --- Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 28.01.2003 Date Data Seite 365-375 Page Pagina Ref. No 10 126 943 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.