B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-6598/2018 U r t e i l v o m 8. A p r i l 2 0 2 2 Besetzung Richter Christoph Rohrer (Vorsitz), Richterin Regina Derrer, Richterin Caroline Gehring, Gerichtsschreiber Milan Lazic. Parteien A._______ AG, vertreten durch lic. iur. Andreas Faller, Advokat, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern, Vorinstanz. Gegenstand KVG, Spezialitätenliste, B._______®, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 2018 der Verfügung vom 19. Oktober 2018 [berichtigte Version]). C-6598/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Beschwerde- führerin) ist Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B._______®, ein Phy- toarzneimittel, das gemäss Fachinformation zur Behandlung von C._______, Da._______- und Db._______zuständen sowie Ea._______ (…) indiziert und seit dem (…) (Packungen zu […] Stk und zu […] Stk) in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arznei- mittel mit Preisen (im Folgenden: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist (vgl. Spezialitätenliste, abrufbar unter http://www.spezialitätenliste.ch, zu- letzt besucht am 17. März 2022). B. B.a Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel informierte das Bun- desamt für Gesundheit ( im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) die Zulas- sungsinhaberin mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017, dass unter anderem die in die Einheit B eingeteilten Arzneimittel (…) im Jahr 2018 überprüft würden. Das BAG ersuchte die Zulassungsinhaberin um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet -Applikation bis zum 15. Februar 2018 (vgl. Akten der Vor instanz [ im Folgenden: BAG- act.] 1 S. 4 Ziff. 3.1). B.b Am 15. Februar 2018 ( BAG-act. 2) bestritt die Zulassungsinhaberin unter Verweis auf die Vernehmlassungen der IG Schweizer Pharma KMU zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre betreffend die Verordnungsrevision mit Inkrafttreten vom 1. Februar 2017 und zur Ver- nehmlassung betreffend Handbuch zur Spezialitätenliste 2017 die Zuläs- sigkeit des vorliegenden revidierten dreijährlichen Preisüberprüfungsver- fahrens und gab (unpräjudiziell und ohne Anerkennung der Zulässigkeit des Verfahrens im Hinblick auf allfällige spätere Beschwerdeverfahren) die einverlangten Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation ein. Die Zu- lassungsinhaberin machte geltend, ein therapeutischer Quervergleich könne nicht durchgeführt werden, weil es auf der SL kein anderes Phyto - T._______, insbesondere mi t der Indikation Ea._______, habe und auch kein anderes Produkt existiere, welches eine einzigartige Kombination von 4 Pflanzenextrakten (u.a. […]) enthalte. B.c Mit 1. Rückmeldung vom 16. April 2018 (vgl. BAG -act. 3) teilte das BAG mit, dass es entgegen der Ansicht der Zulassungsinhaberin die Prä- parate F._______®, welches bei Db._______, C._______ sowie C-6598/2018 Seite 3 H._______ indiziert sei, und G._______®, welches bei H._______ sowie Db._______ und C._______ eingesetzt werde, als Therapiealternativen zu B._______® erachte. Für die Berechnung des TQV sei jeweils die empfoh- lene Erhaltungsdosis gemäss Schweizer Fachinformation und der FAP der kleinsten Dosierung und Packung gewählt worden. B.d Mit Stellungnahme vom 30. April 2018 (BAG -act. 4) erklärte sich die Zulassungsinhaberin mit dem vom BAG durchgeführten TQV nicht einver- standen und hielt an ihrem Standpunkt fest, zumal das BAG bei der letzten Überprüfung im Jahr 2012 bezüglich der bereits damals auf der SL geliste- ten Präparate G._______® und F._______® die gleiche Ansicht vertreten habe, dass diese keine vergleichbaren Arzneimittel seien . G._______® und F._______® seien deshalb nicht vergleichbar, weil H._______ als de- ren Hauptindikation anzusehen seien, was sich sowohl aufgrund ihrer Zu- sammensetzung als auch aufgrund der Prä valenzzahlen gemäss I._______-Bericht aus dem Jahr 2016 ergebe. Sie unterschieden sich auch in der Wirkweise. Demgegenüber enthalte B._______® eine weltweit ein- zigartige 4er-Kombination, die in mehreren klinischen Studien hinsichtlich der Linderung der E._______symptomatik bzw. in der Indikation Ea._______ untersucht worden sei. B.e Mit zweiter Rückmeldung vom 5. Juli 2018 (vgl. BAG-act. 5) hielt das BAG an der Berücksichtigung der Präparate F._______® und G._______® für den TQV fest. Zusätzlich berücksichtigte es das am 1. Juni 2018 neu in die SL aufgenommene Präparat J._______®. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, das BAG erachte F._______® und G._______® als Therapiealternativen zu B._______®, weil alle drei Arzneimittel unabhän- gig von den Inhaltsstoffen und den Wirkmechanismen bei Db._______ und C._______ indiziert seien und zur Therapiegruppe der Phytopharmaka ge- hörten. Ein TQV erfolge auch, wenn die zu vergleichenden Arzneimittel ne- ben der Hauptindikation über zusätzliche, nicht identische Indikationen ver- fügten. Zusätzlich werde J._______®, welches am 1. Juni 2018 in die SL aufgenommen und bei Eb._______ und Db._______ indiziert sei, als wei- tere Therapiealternative erachtet und daher ebenfalls beim TQV berück- sichtigt. B.f Mit zweiter Stellungnahme vom 16. Juli 2018 (vgl. BAG-act. 6) hielt die Zulassungsinhaberin an ihrem Standpunkt fest, wobei sie ihre Auffassung – unterlegt mit weiteren Quellenangaben – nochmals ausführlich begrün- dete. Im Weiteren lehnte sie auch den Einbezug des zusätzlich berücksich- tigten Präparats J._______® ab. Auch bei diesem (…) Mono-Präparat C-6598/2018 Seite 4 könne im Gegensatz zu B._______® mit seiner einzigartigen Kombination aus vier Arzneipflanzenextrakten offenkundig keine synergistische Wirkung vorliegen. Zudem sei die Indikation von B._______® deutlich breiter als jene von J._______®. Letzteres sei zudem mit einer Limitation verbunden. Ausserdem widerspreche es der gängigen BAG-Praxis, Monopräparate mit Kombinationspräparaten zu vergleichen. Sollten die drei Präparate d en- noch berücksichtigt werden , müsste der relativen Wirkstärke von B._______® korrekterweise mittels eines mindestens doppelt so hohen Preises Rechnung getragen werden. B.g Mit dritter Rückmeldung vom 18. September 2018 (BAG-act. 7) nahm das BAG zu den von der Zulassungsinhaberin mit Eingabe vom 16. Juli 2018 vorgetragenen Einwänden erneut Stellung und hielt an seiner Auffas- sung sowie am therapeutischen Quervergleich gemäss zweiter Rückmel- dung vom 5. Juli 2018 fest. B.h Mit Stellungnahme vom 2. Oktober 2018 (Dok. 8) wies die Zulassungs- inhaberin zunächst darauf hin, dass sie nicht nachvollziehen könne, wie das BAG basierend auf seinem TQV auf einen Senkungssatz von 41.8 % gelange, da ihre eigene Berechnung basierend auf den Angaben des BAG einen Senkungssatz von 39. 2 % ergeben habe. Im Weiteren legte sie im Rahmen ihrer 17-Seiten umfassenden Eingabe nochmals ausführlich dar, weshalb sie entschieden der Auffassung der Vorinstanz widerspreche und ihrer Ansicht nach vorliegend mit keinem der vom BAG berücksichtigten Präparate ein TQV durchführbar sei. Im Weiteren ersuchte sie um entspre- chende Akteneinsicht in die Studien zu den genannten Vergleichsproduk- ten in der Indikation Db._______ und C._______ bzw. E._______/ Eb._______, die das BAG zur Überprüfung der Wirksamkeit in den ge- nannten Indikationen im Rahmen des Aufnahmeverfahrens, der WZW Überprüfung 2018 sowie allfälliger weiterer Überprüfungen des Kriteriums der Wirksamkeit herangezogen habe. Aus zeitlichen Gründen sei jedoch eine Einsicht im Rahmen des Öffentlichkeitsgesetzes (BGÖ) nicht tauglich. Zudem handle es sich um ein weniger aussagekräftiges Instrument als eine Akteneinsicht. Sollte das BAG ihrem Antrag, von einem TQV abzusehen, nicht stattgeben, ersuche sie eventualiter darum, den TQV nur mit G._______® und F._______® durchzuführen, wobei für die Vergleichsprä- parate ein doppelter Preis zu berücksichtigen sei. Subeventualiter sei der TQV nur mit J._______® durchzuführen, wobei entweder dessen Dosie- rung oder dessen Preis um den Faktor 1,5 gewichtet werde. Subsubeven- tualiter werde nur J._______® berücksichtigt, wobei auf dessen gestützt auf einen APV und TQV neu ermittelten (höheren) Preis abzustellen sei. C-6598/2018 Seite 5 Für den Fall, dass das BAG nach Erwägung der vorgebrachten Argumente zur Auffassung gelange, dass für B._______®, wie bisher, kein TQV durch- geführt werden könne, erkläre sie sich unpräjudiziell und ohne Anerken- nung einer Rechtspflicht dazu bereit, den Preis von B._______® per 1. De- zember 2018 freiwillig um 12.5% zu senken. B.i Nachdem das BAG sowohl in der ursprünglichen Verfügung vom 19. Oktober 2018 als auch in s einer ersten Wiedererwägungsverfügung vom 1. November 2018 (beide trotz Aktenführungspflicht nicht in den vor - instanzlichen Akten enthalten; vgl. jedoch Akten im Beschwerdeverfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 1 Beilagen 2 und 3) Rechnungsfehler began- gen hatte, senkte es schliesslich mit (zweiter) Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 201 8 (BAG-act. 1 und BVGer -act. 1 Beilage 4 ) die Preise für B._______® im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Auf- nahmebedingungen ausgehend von einem gestützt auf einen TQV mit F._______®, G._______® und J._______® ermittelten Senkungssatz von 39.18 % per 1. Dezember 2018 wie folgt: (Auflistung Arzneimittel mit Packungen und Publikumspreisen) C. C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin ( fortan: Be- schwerdeführerin), vertreten durch Advokat lic. iur. Andreas Faller, mit Ein- gabe vom 21. November 2018 Beschwerde beim Bundesverwaltungsge- richt (vgl. BVGer-act. 1). Sie stellt folgende Rechtsbegehren: "1. Die Beschwerde sei gutzuheissen, die angefochtene Verfügung vom 19. Okto- ber 2018 / Wiedererwägungsverfügung vom 1. November 2018 / Wiedererwä- gungsverfügung vom 6. November 2018 im Sinne der vorliegenden Be- schwerde aufzuheben und es sei festzustellen, dass der ursprüngliche Preis von B._______® unverändert bestehen bleibt. 2. Eventualiter sei die Beschwerde gutzuheissen, die angefochtene Verfügung vom 19. Oktober 2018 / Wiedererwägungsverfügung vom 1. November 2018 / Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 2018 im Sinne der vorliegenden Beschwerde teilweise aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zurückzu- weisen, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über die Wirtschaftlichkeit des beantragten Preises neu verfügt. 3. Es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, der Beschwerdeführerin Einsicht in die Dossiers der drei zum Therapeutischen Quervergleich beigezogenen Arzneimittel zu gewähren, insbesondere in Bezug auf deren Wirksamkeit und C-6598/2018 Seite 6 die Frage, wie der Therapeutische Quervergleich von J._______ im Rahmen der Aufnahme in die Spezialitätenliste definiert war. 4. Unter ordentlicher und ausserordentlicher Kostenfolge zu Lasten der Be- schwerdegegnerin." Die Beschwerdeführerin rügt in erster Linie die unrichtige Anwendung der Bestimmungen zum TQV, namentlich einen Verstoss gegen Art. 65b Abs. 4bis Bst. a KVV und gegen Art. 34f KLV. Im Weiteren rügt sie auch eine Verletzung des Anspruchs auf Akteneinsicht gemäss Art. 26 VwVG wie auch eine Ermessensüberschreitung respektive einen Ermessensmiss- brauch s owie eventualiter unangemessenes Handeln. Zur Begründung liess sie im Wesentlichen ausführen, dass in casu für den TQV auf Pro- dukte abgestellt worden sei, die bezüglich Wirksamkeit und Indikation dif- ferierten. Im Weiteren habe das BAG das Akteneinsichtsges uch lediglich mit einem Verweis auf Art. 27 Abs. 1 Bst. b VwVG abgewiesen, ohne dabei zu begründen, weshalb diese Bestimmung zur Anwendung gelange. Dies sei willkürlich und daher das BAG anzuweisen, der Beschwerdeführerin Akteneinsicht zu gewähren. Es sei nicht von entgegenstehenden Schutz- interessen der Zulassungsinhaber der drei beigezogenen Arzneimittel aus- zugehen, da sich diese auf dem Markt befänden und Zusammensetzung sowie Patienteninformationen bekannt seien; ein Verweis auf ein Gesuch nach BGÖ ändere daran nichts (vgl. BVGer-act. 1). C.b Der mit Zwischenverfügung vom 27. November 2018 bei der Be- schwerdeführerin einverlangte Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– wurde am 13. Dezember 2018 geleistet (BVGer-act. 3-6). C.c Innert zweifach erstreckter Frist beantragte das BAG mit Vernehmlas- sung vom 4. April 2019 die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führte es im Wesentlichen aus, die berücksichtigten Vergleichsarzneimittel für B._______® stünden in Einklang mit den Bestimmungen zum TQV, na- mentlich Art. 65b Abs. 4bis Bst. a KVV und Art. 34f KLV. Entsprechend liege weder eine falsche Anwendung noch eine Verletzung von Bundesrecht vor. Die Vergleichsgruppe sei nach sachlichen sowie wirtschaftlichen Kriterien gebildet worden, und das BAG habe dabei den Sachverhalt richtig festge- stellt. Dem BAG könne weder eine Überschreitung oder ein Missbrauch des Ermessens noch Unangemessenheit vorgeworfen werden . Im Weite- ren wies die Vorinstanz darauf hin, dass der Beschwerdeführerin im Rah- men des BGÖ -Gesuches ein Grossteil der ersu chten Dokumente unge- schwärzt habe zugänglich gemacht werden können (vgl. BVGer-act. 12). C-6598/2018 Seite 7 C.d Mit innert erstreckter Frist eingereichter Replik vom 1. Juli 2019 hielt die Beschwerdeführerin unter Beilage weiterer Beweismittel an den mit Be- schwerde vom 21. November 2018 gestellten Rechtsbegehren 1 und 2 so- wie am Antrag betreffend Kostenfolge (vgl. Bst. C.a. hiervor) sowie deren Begründung fest. Betreffend das Rechtsbegehren 3 (Akteneinsicht) der Be- schwerde vom 21. November 2018 wies sie darauf hin, dass die Vorinstanz im Rahmen des am 5. respektive am 23. November 2018 gestellten BGÖ- Gesuches der Zulassungsinhaberin die ersuchten Unterlagen mit Schrei- ben vom 25. März 2019 und vom 15. April 2019 habe zukommen lassen, und dass die sich aus diesen Unterlagen ergebenden zahlreichen neuen Tatsachen und Erkenntnisse vollumfänglich ihre Ansicht stützten und die Unrechtmässigkeit des vorinstanzlichen Vorgehens belegten . Ausserdem gehe daraus hervor, dass das BAG in zwei (verschiedenen) Verfahren der Beschwerdeführerin in zwei wesentlichen Punkten eine diametral unter- schiedliche Rechtsauffassung vertrete. Ausserdem brachte sie neu vor, dass im Rahmen des TQV analog zur Vorgehensweise beim APV in Er- mangelung eines zulässigen TQV mit Präparaten der Spezialitätenliste ge- stützt auf die Ausnahmeregelung des SL-Handbuchs Ziffer C.2.1.1 mit den beiden OTC-Präparaten K._______® und L._______® ein TQV durchzu- führen sei (vgl. BVGer-act. 16). C.e Mit innert erstreckter Frist eingereichter Eingabe vom 7. Oktober 2019 verzichtete die Vorinstanz auf eine weitere Stellungnahme und verwies auf ihre Verfügung vom 6. November 2018 (vgl. BVGer-act. 20). C.f Mit Instruktionsverfügung vom 9. Oktober 2019 wurde ein Doppel der Eingabe der Vorinstanz vom 7. Oktober 2019 der Beschwerdeführerin zur Kenntnisnahme zugestellt und der Schriftenwechsel – unter Vorbehalt wei- terer Instruktionsmassnahmen – abgeschlossen (BVGer-act. 21). C.g Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – so- weit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berü hrt und hat an deren C-6598/2018 Seite 8 Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht un d der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. 2.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zu- ständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü- gung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den be- schwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1). Die Behörde kann während der laufenden Rechtsmittelfrist auf (noch) unangefochten gebliebene Verfügungen zurückkommen, ohne dass hierfür die nach Eintritt der formellen Rechtskraft erforderlichen Vorausset- zungen der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision erfüllt sein müssten. Die neue Verfügu ng (Zweitverfügung) ersetzt die rektifizierte Erstverfügung (vgl. Urteil des BGer 2C_596/2012 vom 19. März 2013 E. 2.2 mit weiteren Hinweisen). 2.2 Die Vorinstanz hat in casu vor Beschwerdeerhebung ihre ursprüngliche Verfügung vom 19. Oktober 2018 aufgrund eines Rechnungsfehlers, wel- cher zu einem falschen Senkungssatz und somit in der Folge auch zu falsch verfügten Preisen führte, durch die Wiedererwägungsverfügung vom 1. November 2018 ersetzt (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 3). Da auch die Wie- dererwägungsverfügung vom 1. November 2018 einen Rechnungsfehler enthielt, dieses Mal in Bezug auf die verfügten Publikumspreise, ersetzte die Vorinstanz diese Verfügung, ebenfalls vor Beschwerdeerhebung, durch die Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 2018. Letztere Wieder- erwägungsverfügung, mit welcher im Rahmen der Überprüfung der Auf- nahmebedingungen alle drei Jahre der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels B._______® von bisher Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung Filmtabl […] Stk) sowie v on Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung Filmtabl […] Stk) per 1. Dezember 2018 gesenkt wurde, bildet das Anfechtungsobjekt und die Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens. Nicht streitig unter den Parteien ist im vorliegenden Beschw erdeverfahren, dass kein APV durchgeführt werden kann. Nachdem zudem die Vorinstanz der Beschwerdeführerin noch während des hängigen Beschwerdeverfahrens im Rahmen des BGÖ- Gesuches sämtliche von der Zulassungsinhaberin ersuchten Dokumente zugänglich gemacht hat (vgl. Replik vom 1. Juli 2019 S. 3 mit Beilagen 1-C-6598/2018 Seite 9 4) und damit das Rechtsbegehren 3 um Akteneinsicht gegenstandslos ge- worden ist, bildet Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfah- rens einzig noch die Frage, ob in casu ein TQV durchgeführt werden kann und bejahendenfalls, wie dieser rechtskonform konkret auszugestalten ist. Da die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin nicht die Aufhebung der angefochtenen Verfügung aus formellen Gründen beantragt hat, kann offen gelassen werden, ob die Akteneinsicht direkt statt über ein BGÖ-Ge- such hätte gewährt werden können. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass im Bereich der Spezialitätenliste die Frage der besonderen, beach- tenswerten, nahen Beziehung eines Dritten zur Streitsache nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts und des Bundesverwaltungsgerichts nach einem strengen Massstab beurteilt wird (vgl. insb. Urteil C-668/2018, C-670/2018 vom 10. Juli 2019 E. 5.4 ff. mit Hinweisen). 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsp rechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur C-6598/2018 Seite 10 Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch > Versicherun- gen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragspro- zesse > Antragsprozesse Arzneimittel, zuletzt besucht am 17. März 2022, nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich u m eine Verwal- tungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwal- tungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Be- handlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bun- desverwaltungsgerichts [BVGer] C -2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungs- hilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwen- dung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C -5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 129 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid i m Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2, BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.). 3.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die i m Zeitpunkt der Verfügung, also am 6. November 2018 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Ur- teil des BVGer C -5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2018 gültigen Fassung). 4. C-6598/2018 Seite 11 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen un d unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). C-6598/2018 Seite 12 4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaft- lichkeit»; in der Fassung gemäss der Änderung v om 1. Februar 2017, in Kraft seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indi- zierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewähr- leistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgen- der Vergleiche beurteilt: a. Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich); b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich). Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugäng lichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugäng - lich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstands - preis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezo- gen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich ge- währten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven anstatt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen werden (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referen zländer wer- den in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu be- rücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. C-6598/2018 Seite 13 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn , es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 4.4.4 Laut Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») werden beim therapeuti- schen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Original- präparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezi- alitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit die- nen. 4.4.5 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen verse- hen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Auf- nahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfol- gen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medi- zinischen Indikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationser- weiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Aufnahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV). 4.4.6 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebe din- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüll t (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig ent- richtet werden (Bst. e), die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die Überprüfungen nach den Artikeln 65d–65g notwendigen Unterlagen einzu- reichen (Bst. f) oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte Mehr- einnahmen nach Artikel 67a zurückzuerstatten (Bst. g). C-6598/2018 Seite 14 5. Weiter sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur drei- jährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV dazulegen. 5.1 Wie bereits dargelegt (vgl. E. 4.4.3 f. hiervor), werden bei der Durch- führung des TQV nach Art. 65 b Abs. 2 Bst. b KVV, Art.65 b Abs. 4bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden und zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind. Zu diesen, per 1. März 2017 neu gefassten Bestimmungen hatte das BAG sich vorgängig dahingehend ge- äussert, dass die Wirksamkeit und die Kosten neu im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt worden seien, überprüft würden. Denn wesentlich sei, dass Arzneimittel, die für den TQV herangezogen würden, bisher eine andere Möglichkeit zur Behand- lung einer bestimmten Erkrankung dargestellt hätten. Diese vergleichende Wertung mehrerer Arzneimittel, wie sie im Rahmen des TQV stattfindet, bildet stets den zentralen Bestandteil der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.2 f., E. 5.3; vgl. auch BVGE 2015/51). 5.2 Praxisgemäss wird dabei der in der SL aufgeführte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festge- legt. Indes findet mittels therapeutischen Quervergleichs ein e indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang ge- setzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Lässt ein Arzneimittel, durch wissen- schaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit we- niger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein ande- res Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der An- wendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b m.H. auf BGE 109 V 19 1 E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). Gemäss aArt. 34 KLV (gültig bis 28. Februar 2017) stand es im Ermessen der Verwaltung, im konkreten Einzelfall in einem ersten Schritt zu entschei- den, anhand welcher der beiden Kriterien – gleiche Indikation oder ähnli- che Wirkungsweise (zur Bedeutung des Begriffs «Wirkungsweise» C-6598/2018 Seite 15 vgl. BGE 144 V 14 E. 5.3.2) – die Menge der potentiellen Vergleichsarznei- mittel zu bilden ist, in einem zweiten Schritt, welche und auch wie viele der in Frage kommenden Arzneimittel vor dem Hintergrund der gesetzlich an- gestrebten qualitativ hochstehenden gesundheitlichen Versorgung zu mög- lichst günstigen Kosten dem TQV effektiv zugrunde zu legen s ind (BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Daran, dass der Entscheid über die Vergleichsgrup- penbildung sowohl in Bezug auf die beiden Kriterien als auch hinsichtlich der Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel Ermessens- charakter aufweist, hat sich mit den per 1. März 2017 eingeführten neuen Verordnungsbestimmung nichts geändert (BGE 147 V 194 E. 5.2.2). Ebenso nicht, dass bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechen- den Fachi nformation abzustellen ist, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen- dungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf (BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6, worin festgehalten wird, dass die SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht weiter ge- hen darf als die heilmittelrechtliche). In BGE 110 V 199 war zur Frage der Vergleichsgruppenbildung beim TQV im Wesentlichen erkannt worden, dass Ausgangspunkt für den entsprechenden Vergleich nicht der Wirkstoff, sondern die Indikation bzw. Wirkungsweise zu sein habe. Damit eine Ver- gleichbarkeit gegeben ist, darf sich das Vergleichspräparat hinsichtlich sei- ner Wirkungsweise – wobei damit die Wirkung gemeint ist (vgl. BGE 144 V 14 E. 5.3.2) – oder Indikation nicht wesentlich vom zu überprüfenden Arz- neimittel unterscheiden (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.2; 110 V 199). Sollte ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausg ehende Indikationen aufweisen, so steht dies einer Berücksichtigung im Rahm en des TQV nicht entgegen (vgl. Urteil C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1 m.H.; zu weite- ren Selektionsschritten neben der Indikation, vgl. Urteil des BGer 9C_354/2017 E. 6.5). Die Rechtsprechung hat mithin im Rahmen des TQV eine Vergleichbarkeit nur bejaht, sofern sich das Vergleichspräparat hin- sichtlich der Wirkungsweise oder Indikation nicht wesentlich vom zu über- prüfenden Arzneimittel unterscheidet, woran die neuen Normen nichts än- dern (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 f.). 5.3 Dass die Wirksamkeit und die Kosten neu (mit Verordnungsänderung per 1.3.2017) im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die bisher zur Thera- pie einer Krankheit eingesetzt worden seien resp. eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Krankheit dargestellt hätte, überprüft C-6598/2018 Seite 16 würden, stellt eine Präzisierung resp. eine Klärung als Folge der einschlä- gigen Judikatur auf Verordnungsstufe dar; es handelt sich nicht um einen bewussten Bruch mit den bisherig en in diesem Bereich ergangenen Leit- sätzen (BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Das Bundesgericht hat in BGE 147 V 194 zusammenfassend klargestellt, dass auch der basierend auf den seit 1. März 2017 in Kraft stehenden Normen durchzuführende TQV nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung gesetzten Leitplanken zu erfolgen habe (E. 5.5). Daraus ist zu schliessen, dass die Vergleichs- arzneimittel weiterhin unter Beachtung der von der Rechtsprechung ge- setzten Leitplanken eine tatsächliche echte Therapiealternative zum zu überprüfenden Arzneimittel sein müssen. Sie müssen daher wie das zu überprüfende Ausgangsarzneimittel zur Behandlung derselben Krank- heit(en) (Art. 34 f Abs. 1 KLV) einsetzbar - und mit diesem austauschbar sein (in der gleichen Therapielinie; vgl. auch Urteil C -7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.5 f.; BGE 143 V 369 E. 5.2 spricht von Gleichrangig- keit). Die therapeutische Äquivalenz bzw. Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt sein (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis; vgl. auch Ziff. 2.1.4 SL-Handbuch und Urteil C-5962/2019 vom 25. Oktober 2021 E. 7.3; als Beispiel einer Indik ations-Limitierung, vgl. Urteil C- 415/2020 vom 16. November 2021). Dies entspricht schliesslich auch dem im SL-Handbuch genannten Prinzip der Therapiealternative (vgl. SL-Hand- buch Ziff. C.2.1.1 und C.2.1.2). Nach der bisherigen Rechtsprechung im Zusammenhang mit Streitigkeiten bezüglich der TQV -Vergleichsgruppen- bildung wurde der von der Vorinstanz jeweils praktizierte TQV bei Multiin- dikationspräparaten im Rah men der dreijährlichen Überprüfung entspre- chend als rechtskonform erachtet, wenn dieser mit Vergleichspräparaten durchgeführt wurde, die die unterschiedlichen Indikationen des zu überprü- fenden Arzneimittels möglichst breit abdeckten (vgl. etwa BGE 143 V 36 9 E. 5.4.3; Urteile C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3, C-1205/2018 vom 8. November 2021 E. 9, C-5955/2019 vom 28. Januar 2022 E. 6.2 f.). 5.4 Im Weiteren hat das Bundesgericht der Vorinstanz bezüglich der Aus- wahl der Vergleichspräparate einen weiten Er messensspielraum zuer- kannt (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil 9C_792/2016; vgl. auch Urteil C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheits- wesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). C-6598/2018 Seite 17 Zu beurteilen bleibt in jedem Einzelfall, ob das Bundesamt bei der Auswahl der Vergleichspräparate sein weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2; vgl. auch Urteil C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.). 6. Nicht strittig ist, dass B._______ ® nach wie vor über eine gültige Zulas- sung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zugelassenen Präparate auf www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, zuletzt besucht am 17. März 2022) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnah- mebedingungen angeordnete Preisreduktion rechtmässig ist. Dabei sind sich die Parteien zwar einig, dass B._______® in keinem der Referenzlän- der im Handel ist und somit kein APV durchgeführt werden kann. Zu Dis- kussionen Anlass gibt hingegen der TQV. Die Beschwerdeführerin macht grundsätzlich geltend, dass für B._______® kein geeignetes Ver- gleichspräparat zur Verfügung stehe und somit auch kein TQV durchge- führt werden könne. Die Vorinstanz erachtet demgegenüber die für einen Vergleich berücksichtigten Konkurrenzpräparate G._______®, F._______® und J._______® als Therapiealternative für B._______®. Dies ist im Folgenden zu prüfen. 6.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde vom 21. November 2018 (BVGer-act. 1) geltend, die Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL-Hand- buches verlangten bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Berück- sichtigung der Hauptindikation. Entgegen der Ansicht der Vorinstanz seien nicht die Indikationen «C._______, Da._______- und Db._______zu- stände», sondern die Indikation « Ea._______» die Hauptindikation von B._______®. Im Weiteren müsse im vorliegenden Fall eine umfassende, ganzheitliche Betrachtung der Produkte und ihrer Indikationen vorgenom- men werden. Denn d ie Indikationen Db._______ und C._______ bei den drei vom BAG im TQV beigezogenen Arzneimitteln stünden in einem deut- lich anderen Kontext als beim Präparat der Beschwerdeführerin. (…). Hätte B._______® dasselbe Nebenwirkungsprofil, wäre das Präparat von Swiss- medic nicht mit der Indikation Ea._______ zugelassen worden. Daher sei es auch nachvollziehbar, dass das BAG mangels Erfüllung des früheren Kriteriums der therapeutischen Äquivalenz (gleiche Indikation oder ähnli- che Wirkungsweise) F._______® und G._______® bei der letzten Über- prüfung im Jahr 2012 nicht für den TQV beigezogen habe. Die vier von der C-6598/2018 Seite 18 Vorinstanz im TQV verglichenen Arzneimittel könnten somit keinesfalls zur «Behandlung derselben Krankheit» im Sinne von Verordnung und des SL- Handbuchs eingesetzt werden. Im Weiteren sei entgegen der Auffassung der Vorinstanz vorliegend eine klassische Praxisänderung weder ersicht- lich noch sei diese von der Beschwerdegegnerin hinlänglich begründet worden noch durch eine Anpassung des SL-Handbuches dokumentiert, um von der bisherigen Berechnungspraxis beim TQV abzuweichen. Sollte je- doch wider Erwarten von einer Zulässigkeit des TQV mit den drei Ver- gleichspräparaten ausgegangen werden, müsse in jedem Fall deren durch Studien belegte schwächere Wirksamkeit im Vergleich zu B._______® be- rücksichtigt und dieser Tatsache durch einen Umrechnungsfaktor Rech- nung getragen werden, ansonsten weniger wirksame Präparate die wirk- sameren auf ein tieferes Preisniveau herunterziehen könnten (BVGer - act. 1 Ziff. 7 f.). 6.2 6.2.1 Demgegenüber macht die Vorinstanz mit Vernehmlassung vom 4. April 2019 (BVGer -act. 12) geltend, dass das BAG aufgrund von Prä- valenzzahlen die Indikationen C._______ und Db._______ als Hauptindi- kation von B._______® betrachte. Entsprechend der Analyse gemäss I._______-Bericht aus dem Jahr 2003 seien (…) % Männer und (…) % Frauen in der Schweiz von C._______ und Da._______ betroffen. Gemäss einer Gesundheitsbefragung des Bundesamtes für Statistik aus dem Jahr 2002 fühle sich jede dritte Person zwischen 15 und 24 oft (…). Demgegen- über sei die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Indikation Ea._______ im I._______-Bericht aus dem Jahr 2016, gemäss welchem die Prävalenz von sämtlichen E._______störungen auf (…) % geschätzt werde, nicht unter den häufigsten E._______störungen erwähnt; es könne davon ausgegangen werden, dass die Ea._______ eine Unterart der im Bericht aufgeführten E._______formen sei oder die Prävalenz vernachläs- sigbar tief sei. Keine Rolle spiele der Hinweis der Beschwerdeführerin, wo- nach die Vergleichspräparate in der Indikation der «Ea._______» – wobei nicht begründet werde, weshalb dies die Hauptindikati on sein soll – nicht zugelassen seien und aufgrund möglicher Nebenwirkungen in dieser Indi- kation auch gar nicht eingesetzt werden könnten, da Db._______ und C._______ die für den TQV relevante Hauptindikation sei. Zudem sei frag- lich, ob es sich bei Ea._______ um eine eigenständige Indikation handle, oder ob es sich um eine präzisierende Sonderform von Db._______ und C._______ handle, so dass auch die Vergleichspräparate zur Behandlung der Ea._______ eingesetzt werden könnten. Somit stellten sämtliche Ver- gleichspräparate in der Hauptindikation C._______ und Db._______ eine C-6598/2018 Seite 19 Therapiealternative zu B._______® dar. Nebenwirkungen spielten für die Frage der Therapiealternative keine Rolle. Ebenso komme es beim TQV von B._______® nicht darauf an, was die Hauptindik ation der Ver- gleichspräparate sei, solange sie eine Therapiealternative seien ; gemäss Rechtsprechung werde keine absolut identische Indikation gefordert. Im Weiteren seien vorliegend die Voraussetzungen für eine Praxisänderung, welche insbesondere in Nachachtung des Kostengünstigkeitsprinzips ge- mäss Art. 43 Abs. 6 KVG erfolgt sei, erfüllt. Die neuen rechtlichen Grund- lagen im Handbuch, die sich zwischenzeitlich entwickelte Praxis des BAG wie auch insbesondere das öffentliche Interesse an tiefen Arzneimittelprei- sen überwögen das Interesse der Beschwerdeführerin an einem hohen Preis zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 6.2.2 Im Weiteren sei auch weder eine bessere Wirksamkeit noch eine bessere Verträglichkeit von B._______® im Vergleich zu den Konkurrenz- präparaten in der Hauptindikation Db._______ und C._______ nachgewie- sen worden. Die Vorinstanz habe bereits im vorinstanzlichen Verfahren be- treffend die von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegten Studie ausge- führt, dass in dieser Studie die Indikationen generalisierte E._______stö- rungen und M._______ untersucht worden seien (ICD […] und […]), wel- che nicht der Hauptindikation von B._______® ( Db._______ und C._______ [ICD […] und […]) entsprächen. Überdies beschrieben die In- dikationen, welche in der Studie untersucht worden seien, Krankheiten, welche sich über mindestens zwei Jahre manifestierten; im Gegensatz dazu handle es sich bei der für den TQV berücksichtigten Indikation eher um einen vorübergehenden Krankheitszustand. Auch erachte das BA G eine Studie über einen ausserordentlich kurzen Zeitraum von nur zwei Wo- chen bei Indikationen, die sich länger manifestierten, als wenig aussage- kräftig. Auch könnten bei Phytopharmaka Unterschiede bezüglich der An- zahl Inhaltsstoffe nicht eins zu eins berü cksichtigt werden, da bei diesen Arzneimitteln – egal ob 2er-, 3er- oder 4er-Kombination – von einer syner- gistischen Wirkung der Inhaltsstoffe ausgegangen werden müsse. Rele- vant sei, dass die berücksichtigten Arzneimittel zur Behandlung derselben Krankheit zugelassen seien. 6.3 6.3.1 Mit Replik vom 1. Juli 2019 (BVGer-act. 16) bringt die Beschwerde- führerin ergänzend vor, im Rahmen eines anderen Überprüfungsverfah- rens habe das BAG den TQV sowohl zwischen Mono- und Kombipräpara- ten als auch bei Präparaten aus unterschi edlichen IT-Gruppen abgelehnt. Damit vertrete das BAG in zwei Verfahren der Beschwerdeführerin in zwei C-6598/2018 Seite 20 wesentlichen Punkten eine diametral unterschiedliche Rechtsauffassung, wobei sich die Auffassung des BAG im anderen Verfahren mit der Auffas- sung der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren und der bisheri- gen Praxis decke. Wie bereits dargelegt, kämen sämtliche vom BAG be- rücksichtigten Präparate nicht für einen TQV in Frage. In Ermangelung ei- nes zulässigen TQV mit Präparaten der Spezialitätenliste sei daher ge- stützt auf die Ausnahmeregelung Ziffer in C-2.1.1 des SL-Handbuchs mit den beiden OTC-Präparaten K._______® und L._______® ein TQV durch- zuführen. 6.3.2 Im Weiteren gehe aus den Zulassungsunterlagen für J._______® un- ter anderem hervor, dass bezüglic h der Indikation « Db._______ und C._______» keine Wirksamkeitsstudie vorliege; dies sei erstaunlich, wenn man bedenke, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer Vernehm- lassung ausgeführt habe, die Studie zu B._______®, in welcher die über- legene Wirksamkeit der darin enthaltenen 4er -Kombination im Vergleich zur 3er-Kombination habe nachgewiesen werden können, sei nicht in der Indikation «Db._______ und C._______», sondern in der Indikation «ge- neralisierte E._______störung» durchgeführt worden. Aus der Wied erer- wägungsverfügung vom 25. Mai 2018 betreffend Aufnahme von J._______® in die SL ergebe sich im Weiteren, dass die Vorinstanz im Rahmen der Zweckmässigkeitsüberprüfung zusätzlich zu den Packungs- grössen von (x) und (x * 2) Kapseln auch die Aufnahme einer Packung mit (x / 2) Kapseln verlangt habe. Entgegen ihrer gängigen Praxis, erst bei Vor- liegen eines vollständigen Gesuches inklusive der geforderten Packungen die SL -Aufnahme zu verfügen, habe die Vor instanz das Vorliegen der Zweckmässigkeit dennoch bejaht – einzig verbunden mit der Auflage, dass bis zum (…) 2018 ein Gesuch um Aufnahme einer Packung mit (x / 2) Kap- seln per (…) 2018 einzureichen sei. Da die SL-Aufnahme der Packung mit (x / 2) Kapseln erst per (…) 2018 erfolgt sei, sei davon auszugehen, dass gemäss korrekt umgesetzter Praxis der Vorinstanz J._______® als Gan- zes erst per (…) 2019 in die SL aufgenommen worden wäre. Somit hätte dieses Präparat schon aus formellen Gründen keinesfalls in den TQV von B._______® einbezogen werden können, da der Stichtag für den TQV von B._______® der 1. Juli 2018 gewesen sei. Störend sei ausserdem, dass die Vorinstanz den TQV bei J._______® nicht mit der kleinsten Packung der niedrigsten Dosierung, sondern mit den grössten Packungen der Ver- gleichsarzneimittel durchge führt habe. Im Weiteren sei auch die Zulas- sungsinhaberin von J._______® der Auffassung gewesen, dass G._______® und F._______® nicht in den TQV von J._______® einzube- ziehen seien. Ebenso habe das BAG bei J._______® beim APV mit C-6598/2018 Seite 21 R._______ fälschlicherweise Zwangsrabatte in der Höhe von (…) % be- rücksichtigt, obwohl für das in R._______ unter dem Namen S._______® erhältliche OTC-Produkt nachweislich keine Zwangsrabatte möglich seien. Demzufolge dürften diese Rabatte nicht in Abzug gebracht werden und für J._______® müsste ein höherer Preis resultieren, der vorliegend für den TQV zu berücksichtigen wäre. Auch aus den Unterlagen zu F._______® und G._______® betreffend die dreijährliche Überprüfung der Aufnahme- bedingungen gingen diverse Widersprüche hervor. Sowohl bei F._______® als auch bei G._______® habe das BAG «H._______» als Hauptindikation erachtet und den Einbezug von B._______® abgelehnt. Da die Vorinstanz im Rahmen der Überprüfung von G._______® und F._______® im Jahr 2018 den Beizug vo n B._______® im TQV abgelehnt habe, sei dies nun umgekehrt ebenfalls nicht möglich, ansonsten eindeutig von willkürlichem Vorgehen auszugehen wäre. Zudem lägen weder für G._______® noch für F._______® eine klinische Evidenz vor, die die Wirksamkeit der Präparate in der Indikation Db._______ und C._______ bzw. E._______ und Eb._______ ausreichend belegten. Aufgrund dieser Ausführungen ergebe sich, dass G._______® und F._______® aus materiellen und J._______® aus formellen Gründen nicht zum TQV mit B._______® zugelassen wer- den könnten. Dabei sei zu betonen, dass es durchaus Konstellationen gebe, in denen ein TQV faktisch nicht möglich sei. 6.3.3 Schliesslich unterlasse es die Vorinstanz weiterhin, die aus ihrer Sicht vorgenommene Praxisänderung zu beschreiben und ko nkret zu begrün- den. Bezüglich des von der Vorinstanz vorgebrachten überwiegenden In- teresses an tiefen Arzneimittelpreisen sei zu betonen, dass gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG die zuständigen Behörden neben möglichst günstigen Kosten auch auf eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsver- sorgung zu achten hätten. Hierzu sei den Ausführungen der Vor instanz nichts zu entnehmen, obwohl dieses Kriterium beim TQV zwischen den unterschiedlich wirksamen Arzneimitteln sehr grosse Bedeutung habe. Es erstaune sehr, dass es der Vorinstanz schleierhaft sei, auf welcher Grund- lage eine bessere Wirksamkeit mittels Umrechnungsfaktor zu berücksich- tigen wäre, da in Art. 65b Abs. 4bis Bst. a KVV explizit vorgesehen sei, dass im Rahmen des TQV auch die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arz- neimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt würden, verglichen werde. Dies werde auch durch die Rechtsprechung bestätigt. Es erschliesse sich der Beschwerdeführerin nicht, wie einer unterschiedli- chen Wirksamkeit im Rahmen des TQV Rechnung getragen werden solle, wenn nicht mittels eines Umrechnungsfaktors. C-6598/2018 Seite 22 6.4 Die Vorinstanz verzichtete mit Duplik vom 7. Oktober 2019, zu den er- gänzenden Vorbringen der Beschwerdeführerin Stellung zu nehmen , und verwies stattdessen auf ihre Wiedererwägungsverfügung vom 6. Novem- ber 2018 (BVGer-act. 20). 7. Unter Berücksichtigung der unter E. 5 dargelegten Rechtsprechung, der von den Parteien gemachten Ausführungen und des Umstands, dass bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachinformation (oder entsprechenden Patienteninformation) abzustellen ist, drängt sich einleitend ein kurzer Überblick über die Fach- respektive Patienteninforma- tionen der vier Arzneimittel auf. 7.1 Laut Fachinformation (abrufbar unter www.compendium.ch) enthält eine Filmtablette von B._______® (…) mg Trockenextrakt aus (…), (…) mg Trockenextrakt aus (…), (…) mg Trockenextrakt aus (…), (…) mg Trocken- extrakt aus (…) sowie Hilfsstoffe. Betreffend die zugelassenen Indikationen lautet der Wortlaut wie folgt: «C._______, Da._______- und Db._______zustände, Ea._______. (…)». Es ist für die Anwendung bei Er- wachsenen und bei Kindern ab 6 Jahren zugelassen. Falls die Beschwer- den länger als ein en Monat andauern, sollte ärztliche Hilfe beansprucht werden. Die empfohlene Tagesdosis entspricht täglich 3 mal 1 Filmtablette. (…). 7.2 Laut Fachinformation (abrufbar unter www.compendium.ch) enthält eine Filmtablette von F._______® ethanolische Trockenextr akte aus (…) mg und (…) mg sowie Hilfsstoffe. Es ist indiziert bei «Db._______, C._______ und H._______». Bei Anhalten der Beschwerden über 2 Wo- chen oder bei Verschlimmerung soll ärztliche Hilfe beansprucht werden. Zur Behandlung der Db._______ respektive C._______ wird bei Erwach- senen eine Dosierung von 2-mal täglich 1-2 Tabletten empfohlen. (…) 7.3 Gemäss Patienteninformation (abrufbar unter www.compendium.ch; betreffend Ausnahme von der Fachinformationspflicht im Rahmen der Swissmedic-Zulassung vgl. Art. 13 Abs. 3 der Arzneimittel-Zulassungsver- ordnung vom 9. November 2001 [AMZV, SR 812.212.22]) enthält eine Filmtablette von G._______® Trockenextrakte aus (…), (…) sowie zusätz- liche Hilfsstoffe. Das Arzneimittel wird «bei H._______ sowie bei Db._______ und C._______» angewendet. Bei Anhalten der Beschwerden C-6598/2018 Seite 23 über einen Monat soll ärztliche Hilfe beansprucht werden. Die Dosierungs- empfehlung betreffend Behandlung von C._______, Db._______ lautet wie folgt: «3 mal 1 Tablette täglich». (…) 7.4 Laut Fachinformation (abruf bar unter www.compendium.ch) enthält eine Kapsel von J._______® (…) mg (…) und Hilfsstoffe. J._______® ist indiziert zur Behandlung von «Eb._______ und Db._______», wobei es für die Anwendung bei Personen unter 18 Jahren nicht zugelassen ist. Die Dauer der Anwendung ist prinzipiell nicht begrenzt; bei Anhalten der Be- schwerden nach zweiwöchiger Einnahme oder bei Verschlimmerung soll jedoch ärztliche Hilfe beansprucht werden. Die Dosierungsempfehlung ent- spricht 1-mal täglich eine Kapsel. (…). Ausserdem ist darauf hinzuweisen, dass die Aufnahme von J._______® in die SL mit einer Limitation verbun- den wurde, gemäss welcher lediglich eine Behandlungsdauer von maximal 10 Wochen vergütet wird. 8. Zunächst ist nochmals hervorzuheben, dass auch der bas ierend auf den seit 1. März 2017 in Kraft stehenden Normen durchzuführende TQV nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.5; E. 5.3 hiervor). Vorliegend ist zunächst unter den Parteien umstritten und zu prüfen, welche Indikation von B._______® die Hauptindikation ist. Während die Beschwerdeführerin der Meinung ist, die Indikation « Ea._______» sei die Hauptindikation von B._______®, vertritt die Vorinstanz die Ansicht, dass die Indikatio nen «C._______ und Db._______» das Hauptanwendungsgebiet des überprüf- ten Präparats seien. Zur Begründung ihres Standpunkts betreffend Bestim- mung der Hauptindikation von B._______® stützen sich beide Parteien auf die Ziffern C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL -Handbuchs und verweisen betref- fend Prävalenzzahlen auf I._______-Berichte. Zunächst sind die erwähn- ten Bestimmungen des SL-Handbuchs kurz darzulegen. 8.1.1 Die Ziffer C.2.1.6 (im Kapitel TQV, Grundsätze) lautet wie folgt: "Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Be- urteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Haupt- indikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten einge- setzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können z.B. Prä- valenzzahlen für die Schweiz zu den v erschiedenen Indikationen einge reicht und belegt werden. Weiter kann die Hauptindikation beispielsweise auch auf- grund der Therapielinie bestimm t werden. Marktzahlen werden je doch nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen C-6598/2018 Seite 24 und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikati- onen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt." 8.1.2 Die im Wortlaut etwas abweichende Ziffer E.1.9.1 (im Kapitel TQV) hält fest: "Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Be- urteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Haupt- indikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel gemäss Prä valenz- zahlen am meis ten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindi- kation sind deshalb Prävalenzza hlen für die Schweiz zu den ver schiedenen Indikationen einzureichen und zu belegen. Marktzahlen werden nicht berück- sichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Ind ikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt." 8.2 8.2.1 Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Vorinstanz im vorinstanz- lichen Verfahren vor Erlass der angefochtenen Verfügung im Rahmen ihrer drei Rückmeldungen vom 16. April 2018, vom 5. Juli 2018 sowie vom 18. September 2018 nie begründet hat, weshalb sie Db._______ und C._______ als Hauptindikation von B._______® betrachtet (vgl. BAG - act. 3, 5 und 7). Erst in der vorliegend angefochtenen Verfügung führt die Vorinstanz aus, sich betreffend Prävalenzzahlen auf den (im Verfügungs- zeitpunkt) jüngst verfügbaren I._______-Bericht aus dem Jahr 2016 zu stützen; gemäss diesem Bericht fühle sich fast jede dritte Person zwischen 15 und 24 Jahren oft (…) (vgl. BAG-act. 1 S. 6). Allerdings lässt sich dem Bericht aus dem Jahr 2016 eine solche Aussage nicht entnehmen und die Vorinstanz gibt auch nicht an, wo im Bericht diese Aussage gemacht wor- den sein soll. Generell lassen sich dem Bericht keinerlei Aussagen entneh- men, welche Rückschlüsse auf die Prävalenz von «Db._______ und C._______» zuliessen. Zwar lässt sich dem Anhang des Berichts entneh- men, dass die Schweizer Bevölkerung unter dem Indikator «…» auch zum Punkt C._______ befragt wurde; eine statistische Auswertung dieser Frage – wie auch der übrigen einzelnen gestellten Fragen – ist im Bericht jedoch nicht aufgeführt. Demzufolge lassen sich dem I._______-Bericht aus dem Jahr 2016 überhaupt keine Daten zur Prävalenz von « C._______ und Db._______» entnehmen (vgl. den Bericht aus dem Jahr 2016, abrufbar unter www._______, zuletzt besucht am 17. März 2022). Im Rahmen der Vernehmlassung vom 4. April 2019 zitiert die Vorinstanz denn auch bezüg- lich der Prävalenz von «C._______ und Db._______» nicht mehr aus dem I._______-Bericht aus dem Jahr 2016, sondern bezieht sich auf denjenigen C-6598/2018 Seite 25 aus dem Jahr 2003. Die Vorinstanz führt dazu aus, dass sich gemäss letz- terem Bericht (…) % der Männer und (…) % der Frauen in der Schweiz von C._______ und Da._______ betroffen fühlten. Zudem weist sie darauf hin, dass aus einer schweizerischen Gesundheitsbefragung aus dem Jahr 2002 des Bundesamts für Statistik hervorgehe, dass sich jede dritte Person zwischen 15 und 24 Jahren oft (…) fühle (vgl. BVGer-act. 12 Rz. 15). Dass diese Gesundheitsbefragungen aus den Jahren 2002 und 2003 über 15 Jahre später zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung noch aktuell sind, behauptet die Vorinstanz zu Recht nicht. 8.2.2 Im Übrigen kann letzterer Befragung durch das Bundesamt für Sta- tistik auch bereits daher keine rechtsgenügliche Aussagekraft bezüglich Prävalenz zugemessen werden, da sie für den damaligen Zeitpunkt nur einen kleinen Teil der Schweizer Bevölkerung ab gebildet hat, namentlich denjenigen der Altersgruppe der 15- bis 24-Jährigen. Im Weiteren ist offen- sichtlich, dass eine Befragung aus dem Jahr 2002 und ein Bericht aus dem Jahr 2003 keinerlei verwertbare Aussagen zu aktuellen Prävalenzzahlen der Indikationen «C._______ und Db._______» erlaubt. In casu sind die Angaben aus den Jahren 2002 und 2003 umso weniger geeignet, als im darauffolgenden I._______-Bericht aus dem Jahr 2007 im Fazit festgestellt wurde, dass leichte Beschwerden, wie u.a. C._______, zum damaligen Zeitpunkt rückläufig waren (…). Für einen rechtskonformen TQV im Rah- men der periodischen dreijährlichen Überprüfung ist es jedoch unerläss- lich, allfällige Veränderungen zu berücksichtigen und auf neuste Erkennt- nisse abzustellen (vgl. Urteil e des BVGer C -5955/2019 v om 22. Januar 2022 E. 7.2 in fine ; C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3 in fine ). Das Abstellen auf den I._______-Bericht aus dem Jahr 2003 erweist sich bezüglich der Ermittlung der Hauptindikation jedenfalls als nicht sachge- recht. Wie sich die P rävalenzzahlen von «C._______ und Db._______» seit dem Jahr 2007 weiterentwickelt haben, lässt sich anhand der nach 2007 publizierten I._______-Berichte aus den Jahren 2012, 2016 sowie jüngst 2020 (allesamt abrufbar a.a.O., zuletzt besucht am 17. März 2022) nicht klären, lassen sich doch diesen Berichten keine Aussagen entneh- men, welche betreffend die Prävalenz von «C._______ und Db._______» irgendwelche Rückschlüsse zuliessen. Aufgrund des Dargelegten liegen keine nachvollziehbaren, aktuellen Zahlen bezüglich der Prävalenz von «C._______ und Db._______» vor. Die Vorinstanz hat sich demzufolge bei ihrer Beurteilung auf einen unvollständig erhobenen Sachverhalt gestützt. Ohne Kenntnis der tatsächlichen Prävalenz sämtlicher Krankheiten, für welche die Multi -Indikationspräparate zugelassen sind, lässt sich die Hauptindikation nicht im Sinne der Ziffern C.2.1.6 respektive E.1.9.1 des C-6598/2018 Seite 26 SL-Handbuchs anhand von "Prävalenzzahlen in der Schweiz" bestimmen (zur Problematik der Bestimmung der Hauptindikation anhand von Prä- valenzzahlen gemäss SL-Handbuch vgl. auch Urteil C-5955/2019 vom 28. Januar 2022 E. 8). 8.3 8.3.1 Dasselbe gilt überdies auch in Bezug auf die Prävalenz der von der Beschwerdeführerin als Hauptindikation erachtete n Indikation Ea._______. Die Vorinstanz ging ohne weitere Ausführungen oder Abklä- rungen davon aus, dass es sich bei der Indikation Ea._______ nicht um die Hauptindikation handeln könne. Auf die hierzu von der Beschwerdefüh- rerin im vorinstanzlichen Verfahren unter Verweis auf den I._______-Be- richt 2016 geltend gemachten Prävalenz-Daten betreffend «E._______stö- rungen» (vgl. BAG-act. 4 S. 2) respektive «E._______/Eb._______» (vgl. BAG-act. 6 S. 2) von (…) % ging die Vorinstanz im Rahmen ihrer Rückmel- dungen gar nicht ein. Sie beschränkte sich bei der Frage nach der Haupt- indikation vielmehr darauf, ohne nähere Begründung an ihrem Standpunkt festzuhalten, wonach sie «Db._______ und C._______» als Hauptindika- tion erachte (vgl. BAG-act. 3 S. 1 zweitletzter Absatz, BAG-act. 5 S. 3 zwei- ter Absatz und BAG-act. 7 S. 4 drittletzter Absatz). Wie bereits dargelegt (E. 8.2 hiervor), hat die Vorinstanz erst mit der vorliegend angefochtenen Verfügung begründet, dass sie aufgrund der Prävalenz von «Db._______ und C._______», welche sie gestützt auf den (nicht mehr aktuellen [E. 8.2 hiervor]) I._______-Bericht aus dem Jahr 2003 erhoben habe, diese Indi- kationen als Hauptindikation erachte. Allerdings ging sie auch in der Verfü- gungsbegründung nicht näher auf die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Prävalenz-Daten ein, sondern führte lediglich – und dennoch zutreffend – aus, die von der Zulassungsinhaberin als Hauptindikation de- finierte Indikation «E._______ und Eb._______» entspreche nicht der von Swissmedic zugelassenen Indikation «Ea._______». Zudem fügte sie an, das BAG betrachte die Ea._______ als Nebenindikation (vgl. BAG -act. 1 S. 6). Letztere Aussage begründete die Vorinstanz jedoch auch in ihrer Verfügung nicht näher. Ohne Kenntnis der Prävalenz der Indikation «Ea._______» fehlt es jedoch an der entscheidenden Ve rgleichsgrösse, wenn die Ermittlung der Hauptindikation denn auf Basis der Prävalenz er- folgen soll. 8.3.2 Erst anlässlich der Vernehmlassung vom 4. April 2019 nimmt die Vorinstanz Stellung zur von der Beschwerdeführerin g eltend gemachten Prävalenz von (…) %, welche jedoch – was sowohl die Beschwerdeführe- rin als auch die Vorinstanz zu übersehen scheinen – nicht derjenigen in der C-6598/2018 Seite 27 Schweiz entspricht; die Schätzung erfolgte vielmehr auf Grundlage der Er- hebungen in den 2 7 EU -Staaten, in Island, in Norwegen sowie in der Schweiz (vgl. I._______-Bericht 2016 S. […]). Aufgrund der darin getätig- ten Ausführungen ist offensichtlich, dass sich die Vorinstanz bezüglich der Indikation «Ea._______» und der damit zusammenhängenden Frage be- treffend Hauptindikation lediglich auf Vermutungen stützt, da entspre- chende Prävalenzzahlen für die Schweiz fehlen. Die Vorinstanz weist zwar zunächst zutreffend darauf hin, dass der Prävalenzwert von (…) % sämtli- che E._______störungen umfasse , was entgegen der Ansicht der Be- schwerdeführerin nicht mit der Prävalenz von Ea._______ gleichzusetzen sei. Allerdings führt sie in der Vernehmlassung vom 4. April 2019 auch aus, die Indikation «Ea._______» werde im I._______-Bericht 2016 nicht unter den häufigsten E._______störungen aufgeführt, weshalb davon ausgegan- gen werden könne, diese sei einer der aufgeführten E._______formen un- terzuordnen oder die Prävalenz sei vernachlässigbar tief. Ausserdem stellt die Vorinstanz auch die Frage in den Raum, ob Ea._______ überhaupt als eigenständige Indikation zu betrachten sei oder ob es sich dabei nicht um eine präzisierte Sonderform von Db._______ und C._______ handle (vgl. BVGer-act. 12 Rz. 16 und 19) . Die – notabene als Fachbehörde tä- tige – Vorinstanz hat mit anderen Worten trotz des geltenden Un tersu- chungsgrundsatzes offensichtlich nicht abgeklärt, welcher ICD-10-Klassifi- zierung die Indikation Ea._______ zuzuordnen ist; dies selbst dann nicht, als die Beschwerdeführerin vorgebracht hat, dass die fragliche Indikation – wobei sie in diesem Zusammen hang unzutreffend die Indikation «E._______/Eb._______» statt die von Swissmedic zugelassene Indika- tion «Ea._______» nannte – ihrer Ansicht nach dem ICD-10-Code «(…)» bzw. «(…)» oder gegebenenfalls «(…)» entspreche. Auch wenn die Zulas- sungsinhaberin insoweit zur Mitwirkung verpflichtet ist, als sie der Vo- rinstanz alle für die Durchführung des TQV notwendigen Informationen be- kannt zu geben hat (Art. 65d Abs. 5 KVV; vgl. auch Grundsatzurteil des BVGer C -356/2013 vom 24. November 2016 E. 7.4 zur Gesetzmä ssig- keitsprüfung von aArt. 65d Abs. 3 Satz 1 KVV [in der nach Inkrafttreten der Änderung vom 1. Mai 2012 geltenden Fassung {AS 2012 1767}] im Zu- sammenhang mit dem APV), ist die Vorinstanz nicht von der Pflicht entbun- den, den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Es ist jedenfalls stos- send, wenn die Vorinstanz mangels Nachweises der Hauptindikation durch von ihr akzeptierte Prävalenzzahlen oder durch anderweitig von ihr akzep- tierte Nachweise letztlich einzig auf der Basis von Vermutungen bezüglich der I ndikation « Ea._______» darauf schliesst, « C._______ und Db._______» sei die Hauptindikation von B._______®; dies umso mehr, C-6598/2018 Seite 28 als sich die Vorinstanz – wie bereits dargelegt – nicht einmal die Mühe ge- macht hat abzuklären, welcher E._______form die Ea._______ zuzuord- nen ist. 8.3.3 Eine kurze Internet -Recherche ergibt, dass die Indikation «Ea._______» je nach Symptomatik – entgegen der vorinstanzlichen Ver- mutung, es handle sich um eine Sonderform von C._______ und Db._______ (ICD-10 […] und […]) – entweder der N._______ (ICD-10 […]) oder der O._______ (ICD-10 […]) zugeordnet zu werden scheint (vgl. statt vieler P ._______, […], abrufbar unter https://_______, zuletzt besucht am 17. März 2022; DR. MED. Q._______, […], Beitrag abrufbar unter www._______, zuletzt besucht am 17. März 2022). Ähnlich vertritt die Be- schwerdeführerin, wie soeben dargelegt (E. 8.3.2 hiervor), die Ansicht, die Indikation «Ea._______» entspreche entweder «(…)» bzw. «(…)» oder ge- gebenenfalls «(…)»; mit diesen Einwänden hat sich die Vorinstanz, wie be- reits dargelegt, nicht auseinandergesetzt. Im Weiteren bleibt unklar, ob be- züglich der ICD-10-Klassifizierung von Ea._______ aufgrund der Sympto- matik allenfalls auch Mischformen denkbar sind, was zusätzlich Auswirkun- gen auf die Frage betreffend Prävalenz hätte. 8.4 8.4.1 Aufgrund des soeben Dargelegten ist vorliegend jedenfalls gestützt auf Prävalenzzahlen nicht erstellt, was die Hauptindikation von B._______® ist, weshalb ergänzende Abklärungen notwendig sind. Da die Vorinstanz bereits die Frage, welche r ICD -10-Klassifizierung die Ea._______ zuzuordnen ist (und entsprechend auch die damit zusammen- hängende Frage, welche Prävalenz diese Erkrankung tatsächlich auf- weist), bisher überhaupt nicht geklärt hat, würde das Bundesverwaltungs- gericht darüber als Erstinstanz entscheiden, wenn es die entsprechenden ergänzenden Abklärungen selber vornähme und anschliessend ein ab- schliessendes Urteil fällen würde. Damit würde die Beschwerdeführerin zu- gleich einer Beschwerdeinstanz beraubt, was nicht angeht, zumal das Bun- desverwaltungsgericht nicht als Fachbehörde eingesetzt ist und es vorlie- gend um Fragen geht, welche hochstehende, spezialisierte, technische und wissenschaftliche Kenntnisse erfordern. 8.4.2 Die Vorinstanz wird daher in jedem Fall unter Berücksichtigung sach- dienlicher Quellen zwecks rechtskonformer Ermittlung der Hauptindikation zunächst die Frage zu klären haben, welcher E._______form die Indikation Ea._______ gemäss medizinischer Evidenz zuzuordnen ist (unter Ein-C-6598/2018 Seite 29 schluss der Frage, ob allenfalls auch Mischformen denkbar sind). Im Rah- men der ergänzenden Sachverhaltsabklärungen wird sie im Zusammen- hang mit der Frage betreffend die Hauptindikation, für deren Bestimmung sich Prävalenzzahlen im Übrigen nicht in jedem Fall eignen (für ein Anwen- dungsbeispiel vgl. das Urteil des BVGer C -5955/2019 vom 28. Januar 2022), zudem nochmals eingehend zu prüfen und zu erörtern haben, ob – unabhängig davon, was die Hauptindikation von B._______® darstellt (Db._______ und C._______ oder doch Ea._______) – die in casu von der Vorinstanz zum TQV beigezogenen Vergleichspräparate tatsächlich eine echte tatsächliche Therapiealternative zu B._______® darstellen. Diesbe- züglich erscheint die Vergleichbarkeit von J._______® mit B._______® be- reits aufgrund der Tatsache, dass J._______® nicht für die gleichen Pati- enten-Altersgruppen zugelassen ist – J._______® ist erst ab 18 Jahren und damit nur für Erwachsene zugelassen, demgegenüber B._______® bereits für Kindern ab 6 Jahren (vgl. E. 7.1 hiervor) – , aufgrund der fehlen- den Indikation von J._______® für die spezifische E._______form Ea._______ (lediglich Eb._______ im Allgemeinen, statt Ea._______), der Empfehlung, dass bei anhaltenden Beschwerden bereits nach zweiwöchi- ger Einnahme ärztliche Hilfe beansprucht werden soll (zum Ganzen vgl. die entsprechende Fachinformation [vgl. E. 7.4 hiervor]), sowie der Limitie- rung, gemäss welcher J._______® lediglich 10 Wochen durch die OKP vergütet wird, als äusserst fraglich (vgl. z.B. Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021). Ebenfalls erscheint es gemäss der längjährigen und insbesondere auch mit Blick auf die zwischenzeitlich ergangene dar- gestellte Rechtsprechung des Bundesgerichts als nicht sachgerecht, dass zum TQV Präparate beigezogen werden können, die – wie z.B. vorliegend G._______® und F._______® – nicht über dieselbe Hauptindikation verfü- gen wie das überprüfte Präparat (vgl. Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.2 zweiter Absatz und 6.4.1 in fine). Denn zum TQV dürfen gemäss ständiger Rechtsprechung nur Arzneimittel zugelas- sen werden, welche eine tatsächliche echte Therapiealternative zum zu überprüfenden Arzneimittel in der medizinischen Praxis darstellen. Schliesslich erscheinen auch die weiteren Vorbringen der Beschwerdefüh- rerin betreffend Wirkungsweise der Arzneimittel (im Sinne der erzielten Wir- kung [BGE 144 V 14 E. 5.3.2]), wonach z.B. Db._______ und C._______ bei den drei Vergleichspräparaten in einem anderen Kontext stehen als bei B._______® (…), nicht als derart abwegig, dass sie für die Frage der The- rapiealternative einfach unbeachtlich wären. Somit scheint es zumindest auf den ersten Blick als nicht sachgerecht, bezüglich der Frage der Thera- piealternative lediglich selektiv auf den Wortlaut der zugelassenen Indika-C-6598/2018 Seite 30 tionen der einzelnen Präparate abzustellen. Vielmehr erscheint auch vor- liegend aufgrund des Dargelegten eine sorgfältige Prüfung des verfolgten medizinischen Behandlungszwecks (unter angemessener Berücksichti- gung der Nebenwirkungen) der einzelnen Arzneimittel und damit einherge- hend eine ganzheitliche Betrachtung der Präparate als angezeigt und sachgerecht bei der Prüfung der Frage, ob eine tatsächliche echte Thera- piealternative zu B._______® vorliegt oder nicht. 8.4.3 All diese Fragen wird die Vorinstanz unter entsprechender Mitwirkung der Beschwerdeführerin nochmals eingehend zu prüfen und ihre Ergeb- nisse einlässlich zu begründen haben. Sollte sich aufgrund der ergänzen- den Abklärungen herausstellen, dass für B._______® wie bereits 2012 keine Vergleichspräparate im Sinne einer echten Therapiealternative in der medizinischen Praxis vorhanden sind, wird sich die Vorinstanz überdies mit dem replikweise geltend gemachten Vorbringen der Beschwerdeführerin auseinanderzusetzen haben, wonach in Ermangelung eines zulässigen TQV mit Präparaten der Spezialitätenliste gestützt auf die Ausnahmerege- lung Ziffer in C-2.1.1 des SL-Handbuchs mit den beiden OTC-Präparaten K._______® und L._______® ein TQV durchzuführen sei. In diesem Fall wird sie sich insbesondere auch zur Frage der Gesetzes - und Verord- nungsmässigkeit dieser Ausnahmebestimmung in ihrem SL-Handbuch vor dem Hintergrund von Art. 34f Abs. 1 KLV (TQV einzig mit Medikamenten auf der SL) zu äussern haben (vgl. BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 7.2.2). 9. Aufgrund des insgesamt Ausgeführten ist zusammenfassend festzuhalten, dass die der Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 2018 zugrun- deliegende Preissenkung nicht auf einem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt beruht. Die Beschwerde vom 21. November 2018 ist, soweit sie nicht als gegenstandslos geworden abzuschreiben ist, insofern und in- soweit gutzuheissen, als die angefochtene Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 2018 aufzuheben und die Sache an die Vorinstanz zu- rückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Abklärung und neuer Überprü- fung im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______® neu ver- füge. 10. Festzuhalten bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen seine Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 2018 die aufschie-C-6598/2018 Seite 31 bende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______® bis heute (provi- sorisch) auf dem bisherigen Preisniveau in der SL geführt wurde (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 17. März 2022). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung für dieses Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen. 11. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 11.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführen- den Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdefüh- rerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskoste n aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechts- kraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 11.2 Die obsiegende, anwaltlich ver tretene Beschwerdeführerin hat ge - mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei- entschädigung zulasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kostennote eingereicht, weshalb die Entschädigung auf grund der Akten festzusetzen ist (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des Verfahrens- ausgangs, der z u prüfenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vor- liegend zu beurteilenden Fragen ist der Beschwerdeführerin zulasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Parteientschädigung von CHF 6'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die Vo- rinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). C-6598/2018 Seite 32 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird, soweit sie nicht als gegenstandslos geworden abzu- schreiben ist, insofern und insoweit gutgeheissen, als die angefochtene Wiedererwägungsverfügung vom 6. November 2018 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abklärungen und neuer Überprüfu ng im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______® neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor - schuss in der Höhe von Fr. 5'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zulasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 6'000.- zugesprochen. 4. Dieser Entscheid geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eidgenössische Departement des Innern. Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber: Christoph Rohrer Milan Lazic C-6598/2018 Seite 33 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6 004 Luzern, Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit An- gabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit si e die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: