Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 15. September 2016 (730 16 58) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Übernahme der Kosten für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 17 - 19 KLV; für Karies- und Plaqueschäden, die Folgen einer Chemotherapie eines Lymphoms des Zentralnervensystems sind, ist die Krankenkasse nicht leistungspflichtig Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantons- richter Beat Hersberger, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler Parteien A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch Monica Armesto, Advoka- tin, indemnis, Spalenberg 20, 4001 Basel gegen Avenir Krankenversicherung AG , Rue des Cèdres 5, Postfach , 1919 Martigny, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Der 1952 geborene A.____ war vom 1. März 2013 bi s 31. Dezember 2015 bei der Ave- nir Krankenversicherung AG (Avenir) obligatorisch krankenversichert. Im Jahr 2001 erkrankte er an einem Lymphom des Zentralnervensystems (ZNS), we lches mit verschiedenen Chemothe- rapien behandelt wurde. Im Zuge dieser Erkrankung erlitt der Versicherte auch eine Hirnschädi- gung. In den Jahren 2004 und 2005 unterzog er sich umfangreicher zahnärztlicher Behandlun- Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht gen, deren Kosten die damals zuständige Krankenkasse übe rnahm. Mit Schreiben vom 14. Februar 2014 bat der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. B.____, FMH Allgemeine Medi- zin, die Avenir, die Kosten für die Zahnbehandlung zu ü bernehmen, welche aufgrund der Che- motherapien notwendig geworden sei. Gemäss Kostenvoran schlag des C.____ vom 20. Mai 2014 beliefen sich diese auf Fr. 29'721.10. Nach Unterbreitung der Angelegenheit an ihren Ver- trauenszahnarzt, Dr. med. dent. D.____, lehnte die Ave nir mit Schreiben vom 2. Juni 2014 und Verfügung vom 8. Juli 2015 eine Leistungspflicht für d ie Zahnbehandlung ab . Als Begründung führte sie an, dass die in Frage stehende zahnärztliche Be handlung keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstelle. Im Rahmen des Einspracheverfahrens ordnete die Avenir eine Speichelflussmessung an. Gleichz eitig holte sie die Krankengeschichte des Versicherten beim behandelnden Zahnarzt ein. Gestüt zt auf die Abklärungsergebnisse und der Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 28. Dezembe r 2015 hielt sie an der Ablehnung der Kostengutsprache mit Einspracheentscheid vom 20. Januar 2016 fest. B. Gegen diesen Entscheid erhob A.____, vertreten durch Advokatin Monica Armesto, am 22. Februar 2016 Beschwerde ans Kantonsgericht Basel- Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, die Beschwerdegegnerin sei in Aufhebung des Ein- spracheentscheides vom 20. Januar 2016 zu verpflichten, di e Kosten der Zahnbehandlung zu übernehmen; alles unter o/e Kostenfolge. Die Ursache der Zahnschäden, welche eine zahnärzt- liche Behandlung erforderten, sei nicht auf eine mang elhafte Zahnhygiene, sondern auf die im Jahr 2001 diagnostizierte Krebserkrankung zurückzuführen. D er vertrauensärztliche Bericht vom 28. Dezember 2015, auf welchen sich die Beschwerdeg egnerin bei ihrem ablehnenden Entscheid stütze, genüge nicht den bundesgerichtlichen A nforderungen an den Beweiswert eines Arztberichts. Aus der Krankengeschichte gehe hervor, dass eine mangelhafte Mundhygi- ene erst seit 2003 bestehe. Zu diesem Zeitpunkt habe er sich einer Chemotherapie unterzogen, die seinen Speichelfluss reduziert habe. Dies rufe erfah rungsgemäss Karies und Parodontitis hervor. Selbst wenn die Karies nicht auf einen mangelnd en Speichelfluss zurückzuführen sei, wäre eine gute Zahnhygiene aufgrund der Hirnschädigun g als Folge der Krebserkrankung un- möglich gewesen. Zudem könne die Beschwerdegegnerin aus d em Umstand, dass bei der Speichelflussmessung im Jahr 2015 lediglich eine Hyposal ivation (= verminderter Speichel- fluss), aber keine Xerostomie (Trockenheit der Mundhöhle , in: P SCHYREMBEL , Klinisches Wör- terbuch, Berlin 2004, S. 1971) habe festgestellt werd en können, nichts zu ihren Gunsten ablei- ten. Für eine Kostenübernahme sei das Vorliegen einer Xerostomie nicht Voraussetzung. C. In der Vernehmlassung vom 9. Mai 2016 beantragte di e Beschwerdegegnerin, das Ver- fahren sei infolge Gegenstandslosigkeit abzuschreiben. Eve ntualiter sei die Beschwerde abzu- weisen. Seit 1. Januar 2016 sei der Versicherte bei de r E.____ für die obligatorische Kranken- pflege versichert. Da ihres Wissens die zahnärztliche Beha ndlung noch nicht durchgeführt wor- den sei, sei hierfür der neue Krankenversicherer und nicht sie zuständig. Selbst wenn die bean- tragte Zahnbehandlung in ihren Zuständigkeitsbereich fa llen würde, sei sie mangels Erfüllens der gesetzlichen Voraussetzungen nicht leistungspflichti g. Aus den Krankenakten gehe zudem nicht hervor, dass der Versicherte aufgrund der Krebserkra nkung eine solch schwerwiegende Hirnschädigung erlitten habe, welche ihm eine genügende Mundhygiene verunmöglicht hätte. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht D. Mit Replik vom 13. Juli 2016 hielt der Versicherte d urch seine Rechtsvertreterin an den bisherigen Rechtsbegehren fest. Entgegen der Annahme de r Beschwerdegegnerin habe der Versicherte noch während der Versicherungsdauer die notwendigen zahnärztlichen Behandlun- gen durchführen lassen, weshalb deren Zuständigkeit zu b ejahen sei. Den Einträgen in die Krankengeschichte, der MRI-Aufnahme und den Berichten des damaligen F.____ lasse sich entnehmen, dass der Versicherte einen Hirnschaden erlitt en habe und deswegen in der Tages- klinik der G.____ zur Rehabilitation gewesen sei. Dab ei hätten die behandelnden Ärzte eine Anosognosie (= Unfähigkeit, eine eigene Erkrankung bzw. Funktionsausfälle zu erkennen, PSCHYREMBEL , a.a.O., S. 89) festgestellt. Diese Erkrankung habe zu e iner mangelhaften Com- pliance des Versicherten geführt. So habe er unter and erem krankheitshalber nicht einsehen können, dass er die zahnärztlichen Anordnungen befolgen müsse, um eine genügende Zahn- pflege gewährleisten zu können. Die Hirnschädigung hab e zudem zu einer rechtsseitigen He- misymptomatik geführt, welche die Motorik beeinflusst habe . Der Versicherte sei deshalb auch aus motorischer Sicht nicht in der Lage gewesen, eine gründliche Zahnpflege vorzunehmen. E. Am 12. August 2016 reichte die Beschwerdegegnerin i hre Duplik ein. Dabei zog sie den anfangs gestellten Antrag auf Abschreibung des Verfahr ens infolge Gegenstandslosigkeit zu- rück und beantragte stattdessen die Abweisung der Beschwe rde. Aus dem neuropsychologi- schen Bericht der G.____ vom 18. Februar 2004 werde led iglich eine partielle Anosognosie erwähnt, was eine genügende Mundhygiene nicht verunmög liche. Entgegen der Auffassung des Versicherten sei bei ihm nie eine schwerwiegende Hirn schädigung diagnostiziert worden. Es wäre ihm daher möglich gewesen, mit einer guten Zah npflege die Schäden, für welche er die Kostenübernahme der erforderlichen Zahnbehandlung verlange, zu vermeiden. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, de ssen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anw endbar sind, kann gegen Ein- spracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 A TSG das Versicherungsgericht des- jenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Ze it der Beschwerdeerhebung ihren Wohn- sitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in X.____, wesh alb die örtliche Zuständigkeit des Kan- tonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Ver- fassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezem ber 1993 beurteilt das Kan- tonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vor- liegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Be- schwerde vom 22. Februar 2016 ist demnach einzutreten. 2.1 Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die Beschwerdegeg- nerin zu Recht feststellte, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der obligatorischen Kranken- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht pflegeversicherung keinen Anspruch auf Kostenübernahme d er vom 16. Juli 2013 bis 3. Feb- ruar 2014 durchgeführten Zahnbehandlungen im C.____ infolge des im Jahr 2001 diagnostizier- ten Lymphoms und der daraus erfolgten Hirnschädigung hat. 2.2 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leist ungen, die der Diagnose oder Be- handlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als Pflichtleistung der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung dagegen nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (A rt. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihre r Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.3 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat b eauftragt, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behan dlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertr agen. Der Bundesrat machte von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen ge mäss Art. 31 Abs.1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenver- sicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 2.4 Das EDI listete in der von ihm erlassenen Verordnu ng über Leistungen der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1 995 die oben genannten zahn- ärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf. In A rt. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahn- ärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpf legeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankung en und ihre Folgen auf, die zu zahn- ärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflege- versicherung zu tragen sind. Art. 19 KLV nennt schliesslich die schweren Allgemeinerkrankun- gen auf, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwend iger Bestandteil der ärztlichen Be- handlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflicht- leistung der Krankenkasse führen, ist gemäss der bundesge richtlichen Rechtsprechung ab- schliessend konzipiert (BGE 127 V 332 E. 3a und 343 E. 3 b, 124 V 193 E.4). Diese Praxis hat zur Folge, dass zahnärztliche Behandlungen durch die obl igatorische Krankenpflegeversiche- rung nicht übernommen werden, wenn die Krankheit, w elche den Anlass zur Behandlung gibt, in den Art. 17 - 19 KLV nicht erwähnt ist (BGE 128 V 59 E. 2c S. 62). Da zahnärztliche Behand- lungen grundsätzlich keine Pflichtleistungen nach KVG auslösen, stellen die Bestimmungen der Art. 17 - 19 KLV Ausnahmeregelungen dar (vgl. G EBHARD EUGSTER . Krankenversicherung [Krankenversicherung], in: Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer [Hrsg.], Basel/Genf/München 2007, S. 537; B RIGITTE PFIFFNER RAUBER , Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Zü- rich/Basel/Genf 2003, S. 117). 3.1 Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüche n versicherter Personen notwendi- gen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungs- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht grundsatz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Das heisst sowohl die Kranke nkasse wie auch das Sozialver- sicherungsgericht haben von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Rech tserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen w ie dem vorliegenden, in denen medizi- nische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewi esen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (vgl. T HOMAS LOCHER , Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Auflage, Bern 2003, § 68, N 2 f. und 8 f. mit weite- ren Hinweisen). 3.2 Die solcherart erhobenen Beweismittel sind sowohl du rch die Krankenkasse als auch durch das Gericht frei zu würdigen. Für das verwaltungs gerichtliche Beschwerdeverfahren be- deutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel – unabhä ngig davon, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuver- lässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Dabei ist gerade hinsichtlich des Beweiswertes ärztlicher Berichte und Stellungnahmen ent scheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen be ruhen, auch die geklagten Be- schwerden berücksichtigen, in der Darlegung der medizinisch en Zusammenhänge und der Be- urteilung der medizinischen Situation einleuchten und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a sowie 122 V 160 f. E. 1c). 3.3 Schliesslich darf das Sozialversicherungsgericht eine rechtserhebliche Tatsache erst dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen ü berzeugt ist. Dabei hat es seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der über- wiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Mögl ichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht h at vielmehr jener Sachverhaltsdarstel- lung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensab läufen als die wahrscheinlichste wür- digt (vgl. LOCHER , a.a.O., § 74, Rz 25 mit Verweis auf § 68, Rz 43). 4.1 Im Bericht des F.____ vom 8. April 2003 wurden al s Hauptdiagnosen ein primäres B-Zell-ZNS-Lymphom, eine Hemianopsie (= Halbseitenblin dheit mit Ausfall einer Hälfte des Gesichtsfeldes, in: P SCHYREMBEL , a.a.O., S. 734), eine Hemi- und eine Facialisparese jeweils links (Juni 2002) aufgeführt. In der Folge sei der Ver sicherte vom 6. August bis 17. September 2002 mit einer Hochdosis Methotrexat und vom 1. Oktober bis 20. November 2002 mit einer Hochdosis-Ara-C behandelt worden. Da das MRI vom 13. Dez ember 2002 eine deutliche Tu- morprogredienz gezeigt habe, sei am 27. Dezember 2002 e ine Hochdosis-Chemotherapie (Thi- otepa, Busulfan und Endoxan) und anschliessend eine Stam mzell-Reinfusion durchgeführt worden. Anlässlich der Untersuchung vom 28. März 2003 habe keine Progredienz der Befunde mehr festgestellt werden können. Als Nebendiagnosen wu rden eine Unterarm- und eine Sprunggelenkfraktur rechts bei Autounfall mit Hemianop sie und Anosognosie im August 2002 festgehalten. In der Beurteilung wurde ausgeführt, dass der Allgemeinzustand des Versicherten Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht und die intellektuelle Leistungsfähigkeit reduziert sei en. Insbesondere die eigene Einschätzung der Leistungsfähigkeit sei "unbefriedigend". Der Versicherte dürfe daher nicht Auto fahren. 4.2 Gemäss neuropsychologischem Bericht der G.____ vom 18 . Februar 2004 leide der Versicherte an einem primären ZNS-Lymphom bei Hemianop sie, Hemiparese und partieller Anosognosie jeweils linksseitig, bei Status nach partiell en Anfällen mit sensibler Hemisympto- matik, bei Status nach transienter motorischer Aphasie so wie bei Status nach 4 Zyklen Chemo- therapie. In der Beurteilung hielten die behandelnd en Ärzte fest, dass unter Ausschluss von Belastung und Ausdauer leichte frontalbetonte Minder leistungen im Bereich der komplexen Aufmerksamkeitsfunktionen und der aufmerksamkeitsabhängigen exekutiven und mnestischen Funktionen festzustellen seien. Dazu kämen Symptome d er anamnestisch bekannten Hemi- anopsie. Die Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit zeig ten sich in Form von Verlangsamun- gen und mangelnder Sorgfaltsleistung bei der Teilung der Aufmerksamkeit und die Dysfunktio- nen im exekutiven Bereich in Form einer ungenügenden kognitiven Kontrolle. Auf der Verhal- tensebene beständen eine defizitäre Handlungsplanung und eine erhöhte Ablenkbarkeit. Auf dieser Basis komme es zu Erschwernissen bei der Konsolidieru ng, beim Abruf und der Rekog- nition von verbalen und nonverbalen Informationen. Es gebe Hinweise auf linksbetonte Ver- nachlässigungen im Bereich des Gesichtsfeldes. Gegenüber dieser hemianoptischen Sympto- matik sei der Versicherte teilweise einsichtig, indem er i n seinen Alltagsaktivitäten Kompensati- onsstrategien erarbeitet habe. Die erwähnten Minderle istungen könnten bei längerfristiger Be- lastung markantere alltags- und berufsrelevante Einbusse n hervorrufen. Es werde dem Versi- cherten empfohlen, auf eine selbstständige mit finanziel len Risiken verbundene Tätigkeit zu verzichten. Solange eine Hemianopsie bzw. ein Hemineglect bestehe, sei der Versicherte fahr- untauglich. 4.3 Die Speichelflussuntersuchung vom 21. April 2015 e rgab eine Hyposalivation, eine nor- male Speichelviskosität und eine normale Pufferkapazität (vgl. Bericht der H.____ vom 21. April 2015). Dr. D.____ führte in seinem Bericht vom 29. Ju ni 2015 dazu aus, dass gewisse Medika- mente eine Xerostomie auslösen könnten, die unter Umst änden Karies und Parodontitis verur- sache. Der Speichelflusstest habe beim Versicherten aber k eine Xerostomie gezeigt. Das Auf- treten von Karies bei einer Hyposalivation sei vermei dbar. In seinem Bericht vom 17. August 2015 wies Dr. D.____ darauf hin, dass eine Hochdosis-Chemotherapie nicht unbedingt zu einer Xerostomie führen müsse. Nachdem die Beschwerdegegnerin weitere Unterlagen eingeholt hatte, nahm Dr. D.____ am 28. Dezember 2015 erneut Stellung zur vorliegenden Angelegen- heit. Aufgrund der Krankengeschichte sei ersichtlich, dass der Versicherte bereits in den Jahren 1970 - 1994 mehrere Amalgamfüllungen und zwei Wurzelb ehandlungen erhalten habe. Zudem gehe aus den Einträgen der Jahre 1999 - 2007 hervor, dass die Mundhygiene des Versicherten - vor allem am Zahnfleischrand - oft ungenügend gewes en sei. Mit einer guten Zahnpflege wä- ren Karies und Plaque aber vermeidbar gewesen. Es sei mö glich, dass die Chemotherapie da- mals den Speichelfluss vermindert habe und deshalb die b estehenden Füllungen hätten erneu- ert werden müssen oder neue Läsionen entstanden seien, welche hätten versorgt werden müs- sen. Diese Zahnschäden seien aber in den Jahren 2004 un d 2005 behandelt worden. Die ent- sprechenden Kosten habe der damals zuständige Krankenversi cherer übernommen, obwohl eine Xerostomie objektiv nie belegt worden sei. Eine t atsächlich früher vorgelegene Xerostomie Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht hätte dem Zahnarzt auffallen müssen und ihn zu Gegenm assnahmen wie eine Intensivprophy- laxe und einem engmaschigen Recall veranlassen müssen. Da ss solche Massnahmen vorge- nommen worden seien, sei den Unterlagen aber nicht zu entnehmen. Es sei deshalb davon auszugehen, dass der Versicherte nie an einer medikament enbedingten Xerostomie gelitten habe. Aus diesen Gründen komme er zum Schluss, dass eine ungenügende Mundhygiene zu vermehrter Karies geführt und die heute in Frage stehenden Zahnschäden verursacht habe. 4.4 Der Hausarzt Dr. B.____ gab gegenüber der Rechtsve rtreterin des Versicherten am 22. Juli 2015 an, dass die Chemotherapie ab ca. 2003 zu Zahnproblemen geführt habe, welche umfangreiche Behandlungen erforderten (vgl. auch Beri cht vom 12. April 2015). Zudem be- trachtete er die im Jahr 2015 vorgenommene Messung der Speichelflussrate nicht als aussage- kräftig, da keine Aussagen über ein allfälliges Vorlieg en einer Xerostomie vor mehr als 10 Jah- ren gemacht werden könnten. 5.1 Vorliegend ist unbestritten, dass der Versicherte a n einem primären ZNS-Lymphom litt, welches mit 4 verschiedenen Chemotherapien behandelt wu rde und zu einer Hirnschädigung mit Einschränkungen führte. Zu prüfen ist, ob die zahnärztlichen Behandlungen, welche von Juli 2013 bis Februar 2014 durchgeführt wurden, Leistungen darstellen, die unter die Art. 17 - 19 KLV zu subsumieren sind. 5.2 Nach Art. 19 KLV, in welchem in lit. c die zahnärzt lichen Behandlungen bei Strahlenthe- rapie oder Chemotherapie maligner Leiden aufgeführt sind, können keine Leistungen bean- sprucht werden. Denn bei den Behandlungen im Sinne vo n Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG in Verbin- dung mit Art. 19 KLV handelt es sich um notwendige Be gleitmassnahmen von ärztlichen Be- handlungen einer schweren Allgemeinerkrankung wie insbeso ndere um die Sanierung von In- fektionsherden einschliesslich der anschliessenden Wiederh erstellung der Kaufähigkeit (BGE 124 V 196). Erstes Ziel dieser Bestimmung ist nicht die Behebung von Kausystemerkrankun- gen, sondern die sachgerechte Behandlung der Allgemei nerkrankung, welche durch die fehlen- de Pflichtleistung für zahnärztliche Massnahmen nicht gefäh rdet werden soll. Zahnärztliche Be- handlungen von Kausystemschäden, welche erst nach Durchführu ng der in Art. 19 KLV ge- nannten Eingriffe oder Therapien auftreten, stellen keine Pflichtleistungen dar (G EBHARD EUGSTER , Bundesgesetz über die Krankenversicherung [Bundesgeset z], Erwin Murer/Hans- Ulrich Stauffer [Hrsg.], Zürich/Basel/Genf 2010, S. 191 ). Da die zahnärztlichen Behandlungen erst in den Jahren 2013 und 2014 vorgenommen wurden, b ilden sie nicht Bestandteil der ärztli- chen Behandlung des ZNS-Lymphoms, sondern waren eine al lfällige Folge davon. Mit der Be- handlung von Krankheitsfolgen befassen sich dagegen die Bestimmungen der Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV sowie Art. 31 Ab s. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV. 5.3.1 Art. 17 KLV regelt die Kostenübernahme von zahn ärztlichen Behandlungen bei Erkran- kungen des Kausystems. Die ratio legis dieser Bestimmung ziel t in drei Richtungen: Die versi- cherte Person soll für die Kosten der zahnärztlichen Beha ndlung dann nicht aufkommen müs- sen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren, schweren Kausyst emerkrankung leidet (1). Dage- gen sollen Kausystemschäden, die sich mit guter Mund- und Z ahnhygiene vermeiden lassen, Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht insbesondere Karies und Parodontitis, von der Versicherun gsdeckung ausgeschlossen werden (2). Schliesslich sind zahnärztliche Behandlungen von unverme idbaren Kausystemerkrankun- gen nicht schwerer Natur von den Pflichtleistungen auszu klammern (3; BGE 125 V 16 E. 3a). Die in Art. 17 lit. a - f KLV aufgezählten Erkrankun gen des Kausystems gelten grundsätzlich als schwer im Sinne des Ingresses dieser Bestimmung. Bei festste hender Diagnose stellt sich da- her die Frage der Schwere der Erkrankung grundsätzlich nicht. Eine in Art. 17 KLV nicht er- wähnte Kausystemerkrankung ist entweder als vermeidbare od er als unvermeidbare nicht schwerer Natur zu betrachten (vgl. EUGSTER, Bundesgesetz, a.a.O., S. 183). 5.3.2 Für maligne Leiden enthält Art. 17 KLV in lit . c Ziffer 2 und lit. b Ziffer 3 zwei Anknüp- fungspunkte (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsge richts [EVG; heute: Bundesge- richt] vom 14. Dezember 2001, K 122/99, E. 4c): In Art . 17 lit. c Ziffer 2 KLV werden die durch maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich be dingten zahnärztlichen Behandlungen aufgelistet. Da das ZNS-Lymphom des Versicherten nicht im umschriebenen Bereich bestand, kann sein Leiden nicht unter diese Bestimmung subsumie rt werden. Art. 17 lit. b Ziffer 3 KLV führt Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) zufolge irreversibler Nebenwir- kungen von Medikamenten auf, worunter auch Chemotherap ien fallen (BGE 127 V 339). Paro- dontopathien sind Erkrankungen des Zahnhalteapparates ( vgl. PSCHYREMBEL , a.a.O., S. 1372; BGE 120 V 195; P FIFFNER RAUBER , a.a.O., S. 117). Karies ist dagegen eine Schädigun g am Zahn selbst (vgl. P SCHYREMBEL , a.a.O., S. 1976). Sodann wird ein vorwiegend aus Ba kterien bestehender Zahnbelag Plaque genannt (vgl. P SCHYREMBEL , a.a.O., S. 1428). Aus den medizi- nischen Akten geht nicht hervor, dass der Versicherte Parod ontopathien aufwies. Gemäss dem Kostenvoranschlag des C.____ vom 20. Mai 2014 sowie den R echnungen vom 19. Juli und 26. Juli 2013, 9. August 2013, 13. September 2013, 9. Okto ber 2014 und 4. Februar 2014 bestan- den lediglich Karies und Plaque. In den Rechtsschriften war ausschliesslich von Karies die Re- de; eine Erkrankung des Zahnhalteapparates wurde nicht geltend gemacht. Es ist demnach davon auszugehen, dass der Versicherte im Rahmen der za hnärztlichen Massnahmen in den Jahren 2013 und 2014 nicht wegen Parodontopathien be handelt wurde. Es stellt sich daher die Frage, ob Karies- und allenfalls Plaquebehandlungen vo m Geltungsbereich des Art. 17 lit. b Ziffer 3 KLV erfasst werden. Dazu führt das Bundesgerich t aus, dass eine durch eine Chemo- therapie bei Krebs verursachte Parodontopathie unter Art. 17 lit. b Ziffer 3 KLV fallen kann, nicht dagegen die Behandlung von Zahnschäden (vgl. Urteile des EVG vom 19. Dezember 2001 und vom 14. Dezember 2001, K 104/99, E. 4b; BGE 127 V 33 9 E. 7). Karies und Plaque als Zahn- schäden sind somit nicht den Parodontopathien gleichzustellen und sind folglich nicht unter Art. 17 lit. b Ziffer 3 KLV zu subsumieren. Erkrankungen der Zähne können gemäss Art. 17 KLV nur Pflichtleistungen auslösen, wenn es sich um ein idopathisches internes Zahngranulom (Ziffer 1) oder eine Verlagerung und eine Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste; Ziffer 2) handelt. Dies trifft vorliegend nicht zu. 5.3.3 An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass die zahnärztliche Behandlung von Karies und anderen nicht in Art. 17 KLV genannten Zahnschäden trotz allem eine Pflichtleistung sein kann. Denn es gibt Formen vermeidbarer und nicht verme idbarer Karies. So machte der Ver- ordnungsgeber mit der Aufnahme von Art. 18 Abs. 1 lit . d KLV offensichtlich auch die Behand- lung von Karies und anderen Zahnschäden zur Pflichtleist ung der obligatorischen Krankenpfle- Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht geversicherung. Er erkannte, dass Speicheldrüsenerkrankung en zu nicht vermeidbaren Zahn- schäden führen können (BGE 129 59 E. 6a). Es ist somit zu prüfen, ob die Voraussetzungen von Art. 18 KLV für eine Kostenübernahme der Zahnarztbehandlungen erfüllt sind. 5.4 Gemäss Art. 18 KLV übernimmt die Krankenkasse die Kosten der zahnärztlichen Be- handlungen, wenn diese durch eine in dieser Bestimmun g abschliessend aufgelistete schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. Es h andelt sich um Erkrankungen des Blut- systems, Stoffwechselerkrankungen, Speicheldrüsenerkrankunge n sowie sechs genau um- schriebene weitere Erkrankungen. Das Lymphom ist nicht in Art. 18 KLV aufgeführt. Das Vor- liegen einer Speicheldrüsenerkrankung gemäss Art. 18 A bs. 1 lit. d KLV ist zu verneinen. Denn gemäss Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Aufl., Ber n 2008, 92 f.) sind das Sjögren- Syndrom, eine generelle Speicheldrüsen-Hypofunktion mi t Xerostomie und eine Xerostomie nach Speicheldrüsenerkrankungen von dieser Bestimmung erfasst. Eine Hyposalivation ist nicht aufgeführt, weshalb davon auszugehen ist, dass dieses Le iden nicht in den Geltungsbereich von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV fällt. Dass der Versichert e an einer Xerostomie gelitten hat, ist auf- grund der medizinischen Aktenlage nicht erstellt. Es ist zwar möglich, dass die Chemotherapien eine Xerostomie verursachten, welche inzwischen abgeklung en ist. Da im Sozialversicherungs- recht der übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrsc heinlichkeit massgebend ist, genügt die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts den B eweisanforderungen nicht. Sind aber die Auswirkungen einer allfälligen Xerostomie auf das Kausystem nicht hinreichend er- stellt, muss der Versicherte die Folgen der Beweislosigkei t tragen, da er aus dem unbewiese- nen Sachverhalt Rechte ableiten möchte (vgl. dazu Urtei l des Bundesgerichts vom 12. Juni 2014, 9C_701/2013, E. 4.1; BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen). Demnach ist eine Leistungs- pflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 18 KLV zu verneinen. 6.1 Selbst wenn eine Speicheldrüsenerkrankung im Sinn e von Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV vor- liegen würde, ist ein Leistungsanspruch infolge Vermeidb arkeit der Kausystemerkrankung zu verneinen. Art. 18 KLV löst, obschon in dieser Bestimmu ng nicht ausdrücklich erwähnt, nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Leistungen aus (BGE 128 V 59 E. 4a). Dies bedeutet, dass alle Kausystemerkrankungen, die durch eine g ute Mund- und Zahnhygiene ver- mieden werden können, vom Pflichtleistungskatalog ausgeschl ossen sind (P FIFFNER RAUBER , a.a.O., S. 199). Von der versicherten Person wird eine genügende Mundhygiene erwartet. Die- se verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtung , namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausys- tem zeigen, periodischen Kontrollen und Behandlungen d urch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Abzust ellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispiels- weise Karies und Parodontitis hätten vermieden werden kö nnen, wenn die Mund- und Zahnhy- giene genügend gewesen wären, dies ohne Rücksicht darau f, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (B GE 128 V 59, E. 4b). Zur Gewährleis- tung einer ausreichenden Mund- und Zahnhygiene gilt e s auch, soziale Hilfen beizuziehen (BGE 128 V 70 E. 5a). Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6.2 Der Versicherte macht hierzu geltend, dass er vor se iner Erkrankung eine gute Zahnhy- giene geführt habe. Infolge seiner durch das Lymphom verursachten schwerwiegenden Hirn- schädigung sei er nicht in der Lage gewesen, die Mundh ygiene ausreichend wahrzunehmen und entsprechende Weisungen der Zahnärzte zu befolgen. Der Versicherte bestreitet zu Recht nicht, dass seine Zahnhygiene seit der Krebserkrankung ungenügend war. Aus dem Aktenstück der Beschwerdegegnerin Nr. 39 geht denn auch hervor, dass der Versicherte ab Juli 2007 keine Zahnarzttermine mehr wahrnahm und am 12. September 2 007 der Praxis mitteilte, dass er kei- ne zahnärztlichen Behandlungen mehr wünsche. Erst am 1 0. Juli 2013 suchte er wieder einen Zahnarzt auf (vgl. Aktenstück der Beschwerdegegnerin Nr. 41). Ein Behandlungsunterbruch von 6 Jahren genügt den Anforderungen an eine ausreichend e Mund- und Zahnhygiene nicht. Aus- serdem wurde er nach der Zahnsanierung in den Jahren 20 04 und 2005 mehrmals auf eine ungenügende Mundhygiene aufmerksam gemacht (vgl. Einträg e vom 13. Juni 2005, 3. Januar 2006, 13. September 2006 und 14. März 2007). Dass er vo r seiner Erkrankung eine gute Mundhygiene führte, lässt sich aus den Krankenakten nicht e ntnehmen. Jedenfalls kann aus der Tatsache, dass für den Zeitraum vor der Diagnose des Lymphoms keine Einträge zur Mund- und Zahnhygiene vorliegen, nicht auf eine genügende Zahnpflege geschlossen werden. 6.3 Der Ansicht des Versicherten, dass es ihm aufgrund sei ner Erkrankung und deren Fol- gen unmöglich gewesen sei, der nötigen Mund- und Zahnp flege nachzukommen, kann nicht gefolgt werden. Eine Leistungspflicht des Krankenversi cherers für eine Beeinträchtigung der Kaufunktion bei unzureichender Mund- und Zahnpflege ist dann gegeben, wenn es einer versi- cherten Person nicht möglich ist, die Notwendigkeit ei ner genügenden Mundhygiene zu erken- nen, sie sich einer solchen wiedersetzt oder wenn die Du rchführung einer genügenden Mund- hygiene aus Gründen wie eine ernsthafte Verschlimmerung der Grunderkrankung während ge- raumer Zeit zu unterblieben hat (BGE 128 V 70 E. 5a) . Den Akten sind keine Anhaltspunkte zu entnehmen, dass es dem Versicherten aufgrund seiner Erkra nkung verunmöglicht war, eine genügende Mund- und Zahnhygiene aufrechtzuerhalten. Es trifft zwar zu, dass er an einer Ano- sognosie und einer Hemisymptomatik litt, welche auf das L ymphom zurückzuführen waren. Dass es sich dabei um schwerwiegende Hirnschädigungen hande lt, geht aber aus den ärztli- chen Berichten nicht hervor. Gemäss neuropsychologischem Ber icht der G.____ vom 18. Feb- ruar 2004 bestanden lediglich leichte Minderleistungen im Bereich der komplexen Aufmerksam- keitsfunktionen und in den aufmerksamkeitsabhängigen ex ekutiven und mnestischen Funktio- nen. Schwerwiegende motorische Schwierigkeiten bestanden dagegen nicht, standen doch die anfänglichen feinmotorischen Schwierigkeiten an der domi nanten linken Hand anlässlich der Untersuchung nicht mehr im Vordergrund. Es gibt auch keine Anhaltspunkte, dass er der Ein- sicht in die Notwendigkeit der Mund- und Zahnhygiene n icht fähig gewesen wäre. Auch wenn die Mund- und Zahnpflege durch die bestehenden Beein trächtigungen gegebenenfalls er- schwert war, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die daraus fol- genden Zahnschäden nicht. Auch für kranke und ältere ges unde Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen für d en Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen (BGE 128 V 70 E. 5a). Daran ändern auch die Einträge in die Krankengeschichte nichts. Diesen zufolge hatte der Versicherte zwar Schwieri gkeiten, Zahnarzttermine wahrzu- nehmen. Entweder erschien er nicht zur vereinbarten Zei t oder er war verspätet. Es kam auch Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht vor, dass er an einem anderen Tag in der Zahnarztpraxis e rschien. Zudem wurde beschrieben, dass er am Telefon unfreundlich gewesen sei und Sprachaus fälle gehabt habe. Alle diese Vor- fälle bedeuten jedoch nicht, dass es ihm nicht zuzumut en gewesen wäre, - wenn auch nötigen- falls mit Hilfe seiner Ehefrau oder einer anderen nah estehenden Person - die nötige Mundhygi- ene zu wahren und die Zähne zu pflegen und regelmässig zu kontrollieren. 6.4 Aufgrund dieser Ausführungen ist festzustellen, da ss die Voraussetzungen für eine Leis- tungspflicht der Beschwerdegegnerin gemäss Art. 17 - 19 KLV nicht erfüllt sind. Sie lehnte es deshalb zu Recht ab, die Kosten für die strittigen Z ahnbehandlungen zu übernehmen. Die Be- schwerde ist demgemäss abzuweisen. 7. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor de m kantonalen Gericht für die Partei- en kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegend e Verfahren keine Kosten zu er- heben. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen. Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Gegen diesen Entscheid wurde vom Beschwerdeführer am 17. Januar 2017 Beschwerde beim Bundesgericht (Verfahren-Nr. 9C_50/2017 ) erhoben.