Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 7. November 2012 (730 12 154 / 292) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Zahnschaden aufgrund eines Fremdkörpers im Essen und Unfallbegriff; Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit; rechtsgenüglicher Nachweis eines allfälligen ungewöhnlichen äusseren Faktors Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberin Barba ra Vögtli Parteien A.____, Beschwerdeführer gegen Helsana Versicherungen AG , Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. A.____ ist bei der Helsana Versicherungen AG (Helsan a) nach dem Krankenversiche- rungsgesetz krankenversichert (mit Einschluss der Unfalldeckung). Laut Unfallmeldung vom 30. Januar 2012 biss A.____ Anfang November 2011 abends beim Verzehr einer Fleischspeise auf einen Fremdkörper. Mit Verfügung vom 2. April 2012 teilte die Helsana mit, dass eine Leis- tungspflicht abgelehnt werden müsse. Hiergegen opponierte A.____ mit Schreiben vom 5. April 2012. Mit Einspracheentscheid vom 10. Mai 2012 hielt di e Helsana an der Ablehnung der Leis- tungspflicht mit der Begründung fest, dass der Unfallbegriff nicht erfüllt sei. Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht B. Dagegen erhob A.____ mit Eingabe vom 14. Mai 201 2 Beschwerde beim Kantonsge- richt, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragte, es sei die Be- schwerdegegnerin zur Zahlung von Fr. 1'350.-- zu verpflichten. C. Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Verneh mlassung vom 19. Juni 2012 die Abweisung der Beschwerde. Auf die Begründungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, desse n Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes ü ber die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anwe ndbar sind, kann gegen Einspra- cheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen ka ntonalen Versicherungsgericht Be- schwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 AT SG das Versicherungsgericht desjeni- gen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in Z.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantons- gerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs . 1 lit. a des Gesetzes über die Verfas- sungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantons- gericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachl ich zur Behandlung der vorlie- genden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen fris t- und formgerecht erhobene – Be- schwerde vom 14. Mai 2012 ist demnach einzutreten. 1.2 Laut § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversi- cherungsrecht des Kantonsgerichts durch Präsidialentscheid St reitigkeiten bis zu einem Streit- wert von 10'000 Franken. Im zur Beurteilung stehenden Fall liegt die Kostenübernahme für eine Zahnbehandlung im Betrag von Fr. 1'350.-- im Streit . Die Beurteilung der Beschwerde des Be- schwerdeführers fällt demnach in die Kompetenz der präsi dierenden Person der Abteilung So- zialversicherungsrecht des Kantonsgerichts. 2.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG gewährt die sozi ale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfall versicherung aufkommt. Letztere Vorausset- zung ist vorliegend unstreitig gegeben. Im Zusammenhang mit Zahnschäden hält Art. 31 Abs. 2 KVG ausdrücklich fest, dass der Krankenversicherer die Kosten der zahnärztlichen Behandlung von Schäden des Kausystems übernimmt, die durch einen Un fall verursacht worden sind. Als Unfall gilt nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beab sichtigte und schädigende Einwirkung ei- nes ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zu Folge hat. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.2 Im vorliegenden Fall macht der Beschwerdeführer g eltend, er habe einen Zahnscha- den erlitten, als er in den Ferien beim Verzehr einer Fleischspeise auf irgendeinen Fremdkörper gebissen habe. Diesen Fremdkörper könne er zwar nicht näher definieren, weil er ihn im Schre- cken verschluckt habe. Er habe aber eine gewisse Härte auf gewiesen und müsse klein gewe- sen sein, ansonsten hätte er nicht einen gesunden Zahn beschädigen bzw. wäre er durch den Beschwerdeführer noch rechtzeitig wahrgenommen worden. Es ist somit davon auszugehen, dass der Zahnschaden durch eine plötzliche, nicht beabsicht igte und schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors verursacht wurde. Streitig und im Folgenden zu prüfen ist, ob auch das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gegeben ist, bzw. o b ein allfälliger ungewöhnlicher äus- serer Faktor rechtsgenüglich nachgewiesen ist. 3.1 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren un d der Sozialversicherungs- prozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen, aus eigener Ini tiative und ohne Bindung an die Vorbringen oder Beweisanträge der Parteien für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneinge- schränkt, er wird ergänzt durch die Mitwirkungspflichten de r Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen). Zu beachten ist j edoch, dass der Untersuchungsgrundsatz die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriff snotwendig ausschliesst, da es Sache der verfügenden Verwaltungsstelle bzw. des Sozialversicherun gsgerichts ist, für die Zusam- mentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofer n, als im Falle der Beweislosigkeit der Ent- scheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem u nbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aller dings erst Platz, wenn es sich als unmög- lich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes au fgrund einer Beweiswürdigung ei- nen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen). 3.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwer defall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (MAX KUMMER , Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Auflage, Bern 1984, S . 136). Während im Zivil- und Strafverfahren die richterliche Überzeugung grun dsätzlich auf dem vollen Beweis gründet, hat die rechtsanwendende Behörde im Sozialversicherungsr echt ihren Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad de r überwiegenden Wahrschein- lichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmte n Sachverhalts genügt den Beweisan- forderungen nicht. Verwaltung und Gericht haben vielm ehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufe n als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 E. 5b, 125 V 195 E. 2, je mit Hinweisen). 3.3 Was speziell den Unfallbeweis anbelangt, sind die ei nzelnen Umstände des Unfallge- schehens vom Leistungsansprecher bzw. der Leistungsanspreche rin glaubhaft zu machen. Kommt er bzw. sie dieser Forderung nicht nach, indem un vollständige, ungenaue oder wider- sprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen ein es unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungsp flicht des Versicherers (Sozialversi- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht cherungsrecht - Rechtsprechung [SVR] 2001, KV, Nr. 50, S . 146 E. 4c). Das damalige Eidge- nössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Bundesgericht, sozialrechtliche Ab- teilungen) hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, d ass die blosse Vermutung, der Zahn- schaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, n icht für die Annahme eines unge- wöhnlichen äusseren Faktors genügt (T URTÈ BAER , Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozi- alversicherung, in: Schweizerische Juristen-Zeitung [S JZ] 88 [1992], S. 324 mit Hinweisen). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor. Deren Folgen hat die versicherte Person zu tragen, wel- che aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, und es besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen; Urteil des EVG vom 26. Februar 2004, U 64/02, E. 2.2.). In diesem S inne entschied das damalige EVG, wenn die versicherte Person lediglich geltend machen konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremd- körper" gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. etwa Urteile vom 21. Februar 2003, U 229/01, vom 26. April 2000, U 33/00 und vom 17. Januar 2000, U 268/99). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äus- seren Faktor eingetreten sei, lag nach der Rechtsprechu ng aber auch dann vor, wenn der frag- liche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht wer- den konnte (Urteile vom 16. Juli 2001, U 211/00, sowie vom 9. Februar 1996, K 124/95). 3.4 Es gilt weiter zu beachten, dass sich der medizinische Begriff des Traumas nicht mit dem Unfallbegriff deckt. So wird unter dem Begriff de s Traumas jede durch von aussen einwir- kende physikalische oder chemische Faktoren, im engeren Sin ne durch mechanische Kräfte verursachte Läsion verstanden. Dem medizinischen Traumabeg riff fehlt somit nebst dem Merkmal der Ungewöhnlichkeit namentlich auch dasjenige der Plötzlichkeit (Einmaligkeit). Der Nachweis dieser beiden Begriffsmerkmale muss daher mit au ssermedizinischen Beweismitteln geleistet werden (A LFRED BÜHLER , Der Unfallbegriff, in: Alfred Koller [Hrsg.], Haft pflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, St. Gallen 1995, S. 26 6 ff.; Roche Lexikon der Medizin, 2. Auflage, München 1987, S. 1711). Da – wie dargel egt – der medizinische Begriff des Trau- mas sich nicht mit dem juristischen Unfallbegriff deckt, genügt die pauschale medizinische Aus- sage, wonach ein Trauma vorliegt, keinesfalls zum Beweis eines Unfalls. Jedoch können unter Umständen medizinische Befunde einen Beweis dafür bilden , dass eine Gesundheitsschädi- gung auf eine ungewöhnliche äussere Einwirkung zurückzufü hren ist. Der mangelnde Beweis eines die Unfalltatbestandsmerkmale erfüllenden Gesche hensablaufs lässt sich aber nur ganz selten durch medizinische Feststellungen ersetzen. Der me dizinischen Erkenntnis, ob ein Ge- sundheitsschaden auf traumatische oder pathologische Urs achen zurückzuführen ist, kommt daher im Rahmen der Beweiswürdigung von unklaren Unfal lsachverhalten in der Regel nur die Bedeutung von Indizien zu (vgl. RKUV 1990 Nr. U 86 S. 51 E 2). 4.1 In der Unfallmeldung vom 14. August 2007 gab der Beschwerdeführer an, er habe An- fangs November 2011 beim Verzehr einer Fleischspeise auf einen Fremdkörper gebissen. Aus seinem Schreiben vom 16. Januar 2012 geht hervor, dass er sich im November 2011 in S.____ beim Verzehr einer Fleischspeise, in welcher sich ein Fre mdkörper befunden habe, einen Zahnschaden im nicht sichtbaren Bereich zugezogen. Am 30. April 2012 beantwortete der Be- schwerdeführer die Fragen der Beschwerdegegnerin zum U nfallereignis dahingehend, dass er sich beim Verzehr einer Fleischspeise, in der sich ein Frem dkörper befunden habe, einen Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Zahnbruch zugezogen habe. Er habe den Gegenstand nach dem Ereignis nicht sehen bzw. sondieren können, weil er ihn geschluckt habe. Er habe den Vorfall im Restaurant nicht gemel- det, da es sich um einen kurzen Schmerz gehandelt habe . Drei Wochen nach dem Ereignis habe er in S.____ einen Zahnarzt aufgesucht. 4.2 Die Schilderungen des Schadenshergangs durch den B eschwerdeführer sind grund- sätzlich widerspruchsfrei und vollständig. Offen bleibt allerdings die wesentliche Frage, um was für einen harten Gegenstand es sich gehandelt hat, auf den der Beschwerdeführer gemäss sei- nen Aussagen gebissen hat. Der Beschwerdeführer erklärt diesbezüglich, er könne den Ge- genstand nicht im Detail beschreiben. Laut den obigen A usführungen (vgl. E. 3.3 hiervor) reicht die Aussage, auf einen harten Gegenstand gebissen zu h aben, für den Nachweis eines unge- wöhnlichen äusseren Faktors ebenso wenig aus wie die Vermutung, in der betreffenden Speise habe sich ein Fremdgegenstand befunden. Nachdem der Besc hwerdeführer den fraglichen Ge- genstand geschluckt hat, kann er nicht dartun, wodurch er sich den Zahnschaden effektiv zuge- zogen hat. Für die Beurteilung, ob ein äusserer Faktor ungewöhnlich ist, muss aber die Verwal- tung und im Beschwerdefall das Gericht auf eindeutige Angaben abstellen können. Sind die Auskünfte unbestimmt und fallen wie vorliegend weitere Beweismassnahmen zur Klärung des Geschehens ausser Betracht, so ist der behauptete Sachve rhalt gemäss Rechtsprechung nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Daran ändert nichts, wenn man dem Beschwerdeführer zugesteht, dass er während des gesamten Verfahrens bei seiner Aussage geblieben ist (vgl. Urteil N. des EVG vom 17. Januar 2000, U 268/99, E. 2). 4.3 Der Beschwerdeführer weist sodann auf die Rechnung des Zahnarztes Dr. B.____ vom 28. November 2011 hin. Dieser habe festgestellt, dass e ine "traumatic fracture Class IV due to accidental" vorliege (vgl. Original der Rechnung, Beilag e zur Beschwerde). Wie in Erwägung 3.4 hiervor dargelegt, deckt sich der medizinische Begrif f des Traumas nicht mit dem juristi- schen Unfallbegriff. Aus diesem Grund genügt die pauschal e medizinische Aussage des Zahn- arztes, wonach ein Trauma aufgrund eines Unfalles vorlieg e, keinesfalls zum Beweis eines Un- falls. 4.4 In Würdigung der gesamten Umstände erscheint es somi t durchaus möglich, dass die Zahnschädigung entsprechend der Darstellung des Beschwerde führers auf einen Unfall im Rechtssinne zurückzuführen ist. Dies reicht jedoch nach der stä ndigen, klaren Rechtsprechung zum Unfallbeweis von Zahnschäden nicht aus, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegne- rin zu bejahen. Hierzu müsste die Schilderung des Beschwer deführers, wonach der Zahnscha- den durch das Beissen auf einen ungewöhnlichen harten Gegenstand in einer Fleischspeise verursacht worden sei, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein. Wie bereits die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend erkannt hat, ist diese Voraussetzung vorliegend nicht gegeben. Es liegt insofern eine Beweislosigkeit vor, deren Folgen der Beschwerdeführer, der aus dem unb ewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, tragen muss. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5. Zusammenfassend ergibt sich, dass der angefochtene Einsp racheentscheid der Be- schwerdegegnerin vom 10. Mai 2012 nicht zu beanstanden i st. Die dagegen erhobene Be- schwerde erweist sich als unbegründet, weshalb sie abgewiesen werden muss. 6. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor d em kantonalen Gericht für die Par- teien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorlie gende Verfahren keine Kosten zu er- heben. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. http://www.bl.ch/kantonsgericht