2002-0911 307 Influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie – Examen de deux exemples précis Rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 5 avril 2002 308 Sommaire L’exécution de la LAMal implique de nombreux acteurs. Le présent examen indique, dans le contexte des augmentations de coûts qui affectent le système de la santé, la marge de manœuvre dont la Confédération dispose pour atteindre l’objectif de maîtrise des coûts, et l’usage qu’elle en a fait dans deux domaines précis (planifi- cation hospitalière et Tarmed). La LAMal n’offre à la Confédération, dans la plupart des cas, que des possibilités indirectes d’infléchir l’évolution des coûts. S’agissant de la planification hospitalière, lesdites possibilités découlent de la fonction jurisprudentielle du Conseil fédéral. Or, aussi consistante et cohérente soit-elle, la jurisprudence n’est pas toujours favorable à la maîtrise des coûts. En effet, comme de nombreuses questions n’ont été résolues qu’avec le temps et au cas par cas, l’insécurité juridique mine l’activité de planification des cantons. En outre, le fait que le Conseil fédéral ne puisse rendre que des décisions sur recours et dans des cas particuliers complique l’uniformisation des critères de planification et l’harmonisation des pratiques cantonales. Or il y a là une contradiction a vec les objectifs d’affectation optimale des ressources et de maîtrise des coûts. Enfin, le Conseil fédéral a lui-même imposé dans sa jurisprudence des incitations financières erronées prévues dans la LAMal. Quant au tarif à la prestation Tarmed, le rayon d’action des autorités fédérales est là encore limité. A ce propos, la Confédération a surtout insisté sur le respect de la neutralité des coûts. La Commission de gestion souligne l’importance des analyses d’impact dans la LAMal pour étudier le fonctionnement des mesures de maîtrise des coûts. Il faudra recourir davantage aux évaluations prospectives pour en estimer es effets de manière plus fiable, dès le stade de la formation des idées politiques. Il faudra aussi exploiter au mieux la marge de manœuvre des divers acteurs, aux fins de la maîtrise des coûts. D’où la nécessité en général d’une collaboration plus étroite entre les pouvoirs publics et les institutions impliquées. Un renforcement de la collaboration s’impose également dans le domaine de la planification hospitalière. Il s’agit de créer des incitations pour en renforcer le vo- let intercantonal. Le Conseil fédéral se montrera plus attentif au besoin de certitu- des des cantons en matière de planification. Une analyse globale des effets doit être menée dans le domaine de la planification hospitalière. Il restera enfin à envisager le passage de la planification de la capacité à celle des prestations. 309 Au chapitre de la mise en oeuvre du Tarmed, le Conseil f édéral devrait concr étiser les principes d ’une structure tarifaire neutre du point de vue des co ûts, pour am é- liorer la s écurité du droit au profit des partenaires tarifaires et des cantons. Il s’abstiendrait par ailleurs de proposer ses bons offices dans les n égociations externes à l ’administration, afin d ’éviter les conflits de r ôles. En revanche, le Conseil f édéral pr ônerait un recours accru à une m édiation à caract ère profes- sionnel. Enfin, il faudrait contr ôler au plus vite les effets du Tarmed apr ès son in- troduction.310 Rapport 1 Introduction 1.1 Contexte et objet de l’examen Au vu de l’évolution des coûts de la santé, la Commission de gestion du Conseil des Etats a décidé, dans le cadre de son programme annuel 2000, d’étudier l’influence exercée par la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie. La maîtrise de l’augmentation des coûts de la santé est l’un des trois objectifs ma- jeurs que poursuit la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal), entrée en vigueur le 1 er janvier 1996. Alors que l’objectif de solidarité (renforcement de la solidarité entre les divers groupes d’assurés) et celui de qualité (garantir des soins médicaux de qualité) ont été pour l’essentiel réalisés, les attentes relatives à la maîtrise des coûts tardent à être remplies. Les augmentations de coûts sont en effet comparables à celles d’avant l’introduction de la LAMal. En comparaison internationale, notre pays affiche des dépenses de santé considé- rables, se classant en deuxième position derrière les Etats-Unis. D’autres pays de l’OCDE sont confrontés à cette problématique. Mais la Suisse n’est pas parvenue à stabiliser ses coûts de la santé dans les années 90 (l’Allemagne aussi). En revanche, le Canada, le Danemark ou les Pays-Bas ont réduit la part des dépenses de la santé dans leur PIB entre 1993 et 1997. Le présent examen montre la marge de manœuvre dont disposent les organes res- ponsables de la Confédération dans la mise en œuvre de l’objectif de maîtrise des coûts. A la lumière de la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de planifi- cation hospitalière et du tarif à la prestation Tarmed, il analyse si et comment les or- ganes de la Confédération s’acquittent de leur rôle, et quelle est la portée de leur ac- tion du point de vue de l’objectif de la maîtrise des coûts. 1.2 Déroulement de l’examen La sous-commission DFI/DETEC 1 de la Commission de gestion du Conseil des Etats a charg é l ’Organe parlementaire de contr ôle de l ’administration (OPCA) de mener une évaluation qui s ’est déroulée en deux étapes. Dans un premier temps, la sous-commission s ’est fait renseigner par l ’OPCA sur les mesures pr évues par la LAMal pour ma îtriser les co ûts, sur leur importance respective et sur la marge de manœ uvre dont disposent les organes responsables de la Conf édération. Sur la base de ces premiers résultats et d’autres éléments encore, la sous-commission a d étermi- né, au printemps 2001, deux domaines qui seraient examinés en détail. Elle a surtout considéré que les effets de la LAMal faisaient d éjà l’objet d ’évaluations très com- 1 Font partie de cette sous-commission: le conseiller aux Etats Hansruedi Stadler (président), les conseillères aux Etats Christiane Langenberger et Françoise Saudan, et les conseillers aux Etats Michel Béguelin, Hans Hofmann et Filippo Lombardi.311 plètes de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) 2. L’OPCA devait analyser des domaines incompl ètement étudiés . A u v u d e l’objectif initial, il fallait encore que la Conf édération dispose de certaines comp étences en rapport avec la ma îtrise des coûts, et que les mesures retenues soient inscrites dans la LAMal (et non seule- ment prévues). La sous-commission a finalement choisi comme th èmes la jurispru- dence du Conseil f édéral en matière de planification hospitali ère et l’influence de la Confédération sur le tarif médical Tarmed, afin de montrer la mani ère dont les orga- nes responsables de la Conf édération tirent parti de leur marge de man œ uvre et les effets qui en r ésultent. Les deux évaluations formant la seconde étape de l ’examen ont été effectuées de mai à novembre 2001 par une équipe d ’experts externes (bu- reau Vatter, Politikforschung & -beratung, Berne), et l ’OPCA en a repris les r ésul- tats dans un rapport de synthèse. La sous-commission DFI/DETEC a examiné le fruit des évaluations en janvier 2002, et en a tir é les conclusions politiques qui s ’imposaient. Ensuite, elle a entendu le 21 mars 2002 la cheffe du D épartement fédéral de l’intérieur, et a transmis son rap- port à la Commission de gestion du Conseil des Etats. Celle-ci a adopt é le pr ésent rapport et ses conclusions et recommandations à sa séance du 5 avril 2002. Les résultats de l ’examen de l ’OPCA sont bri èvement résumés dans les pages qui suivent. La Commission de gestion du Conseil des Etats renvoie pour des infor- mations détaillées aux rapports d ’experts, mentionnés en derni ère page. Le pr ésent rapport a pour buts principaux d ’étudier les résultats des évaluations et d’en tirer les conclusions qui s’imposent sur le plan politique. 2 Résumé des résultats de l’examen Les résultats de l ’évaluation ont fait l ’objet d ’un rapport de synth èse de l ’OPCA, daté du 30 novembre 2001, lequel fait partie int égrante de ce travail et figure dans l’annexe. Par ailleurs, les recueils de données 1 à 3, publiés séparément en allemand, fournissent une information compl ète. Ce chapitre pr ésente brièvement les r ésultats de l’évaluation sur les principales questions soulevées. 2 Le mandat d’évaluation figure à l’article 32 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal). Une liste des projets d’évaluation de l’OFAS se trouve dans l’annexe ou à la page Internet:http://www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2001/d/01171201_projektliste.pdf.312 2.1 Marge de manœ uvre des organes responsables de la Confédération du point de vue de l’objectif de maîtrise des coûts Quelle est la marge de man œ uvre dont disposent les organes responsables de la Confédération pour parvenir à la maîtrise des coûts visée par la LAMal? Pour répondre à cette question, l ’OPCA montre dans une analyse programmatique 3 quelles sont les diverses mesures prévues par la LAMal pour maîtriser les coûts, leur importance respective et la marge de manœ uvre qu’elles offrent aux organes respon- sables de la Confédération. Il convient d ’abord de constater que le syst ème de sant é constitue un march é dans lequel le niveau de la demande est en bonne partie d éterminé par l ’offre de presta- tions. Aussi, près de la moitié des mesures de ma îtrise des coûts prévues par la LA- Mal visent-elles à réduire cette offre. D’un point de vue purement quantitatif, les organes responsables de la Conf édéra- tion (il est ici question des organes de la Confédération au sens étroit, soit le Conseil fédéral, le D épartement fédéral de l ’intérieur et l ’Office fédéral des assurances so- ciales) occupent une position dominante dans l ’exécution des 44 mesures de ma î- trise des coûts identifiées par l’OPCA dans la LAMal. D ’un point de vue qualitatif, il faut en revanche relativiser la port ée de ce constat. En effet, lesdits organes ne disposent en r ègle générale que de comp étences régulatrices, sans pouvoir de sanc- tion, ou n ’exercent qu’une fonction jurisprudentielle. Ce n ’est qu’à titre exception- nel, et uniquement dans le secteur ambulatoire, que les organes responsables de la Confédération peuvent influer directement sur l ’élargissement de l’offre (p. ex. dans le cadre de la d étermination du catalogue des prestations obligatoires ou gr âce à la possibilité de limiter l’autorisation de pratiquer). Bilan: la LAMal ne donne aux organes responsables de la Conf édération, dans la plupart des cas, que des possibilités indirectes de contribuer à la maîtrise des coûts. 2.2 Influence de la Confédération dans le domaine de la planification hospitalière4 Comment les organes responsables de la Conf édération ont-ils utilisé leur marge de manœ uvre dans le domaine de la planification hospitali ère, et quels ont été les effets de leurs activités du point de vue de la maîtrise des coûts? Le rayon d’action limité de la Confédération déjà évoqué et l’influence souvent indi- recte seulement qu ’elle possède se retrouvent dans l ’analyse approfondie de la pla- nification hospitalière. 3 Voir le 1er recueil de données du bureau Vatter: Kostendämpfungsmassnahmen im KVG: Eine Programmanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Handlungsspielräume des Bundes (Rapport de l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration du 29 août 2001 à l’attention de la Commission de gestion du Conseil des Etats). 4 Voir le 2e recueil de données du bureau Vatter: Kostendämpfungsmassnahmen im KVG, Die Wirkungen der bundesrätlichen Rechtsprechung im Falle der Spitalplanung (étude du 30 novembre 2001 commandée par l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration).313 L’art. 39, al. 1, de la LAMal exige des cantons qu ’ils planifient l ’offre de leurs h ô- pitaux et établissements médico-sociaux, et r ègle au moyen des listes hospitali ères l’admission à fournir des prestations à la charge de l ’assurance-maladie sociale. Se- lon le message du Conseil f édéral concernant la LAMal de 1991 5, cette mesure vise la coordination des fournisseurs de prestations, l ’utilisation optimale des ressources et la maîtrise des coûts. La LAMal laisse aux cantons une grande marge de manœ uvre pour leur planification hospitalière. Quant à la Conf édération, sa marge de man œ uvre découle de l ’art. 53 de la LAMal, pr évoyant que les listes cantonales des h ôpitaux peuvent faire l ’objet d’un recours au Conseil fédéral. La jurisprudence du Conseil f édéral influe donc sur la structure des soins stationnaires de chaque canton en sanctionnant sa liste des h ô- pitaux. En outre, elle assure l ’interprétation conforme à la LAMal des crit ères (très généraux) d’admission des fournisseurs de prestations. L’évaluation globale de la jurisprudence dans le domaine de la planification hospi- talière montre que les décisions du Conseil fédéral ont eu plutôt tendance à entraîner une extension des capacit és pr évues pour les listes cantonales, que la fermeture d’hôpitaux supplémentaires. Les décisions sur recours examinées de plus pr ès n’ont toutefois pas eu de cons équences financières directes. Le seul effet d’ordre financier directement imputable à la pratique du Conseil fédéral dans les cas étudiés résulte de la lenteur de la proc édure. La longue dur ée de traitement des recours a g énéré des coûts chaque fois que des assureurs-maladie ont recouru contre l ’admission de cer- tains hôpitaux sur les listes ou contre des listes hospitali ères dans leur int égralité, et qu’ils ont obtenu gain de cause, puisqu ’ils ont d û assumer la totalit é des co ûts sup- plémentaires contestés jusqu’à ce que la décision du Conseil fédéral soit connue. De manière indirecte, les d écisions prises en faveur de l ’admission des divisions semi privées et privées sur la liste des hôpitaux ont plutôt fait augmenter aussi les coûts. Les experts charg és de l ’évaluation signalent ensuite diff érents points probl éma- tiques qui n’ont qu’un lien indirect avec la comp étence jurisprudentielle du Conseil fédéral et qui découlent en partie de la législation elle-même: – Bien qu’elle soit consistante et coh érente, la jurisprudence du Conseil f édé- ral envoie des signaux politiques en partie contradictoires. Faute d ’une direction politique comportant des crit ères de planification et d ’admission clairs, tous les cantons étudiés ressentent une certaine incertitude en mati ère de planification hospitali ère. De l ’avis des experts, divers recours auraient pu être évités si la Conf édération avait pr éalablement défini au niveau poli- tique, notamment par voie d ’ordonnance, les exigences en mati ère de plani- fication hospitalière. La manière de procéder du Conseil f édéral, qui tranche seulement au cas par cas et sur recours, s’explique par son souci de respecter l’autonomie cantonale en mati ère de planification hospitali ère. Or, une telle pratique ne facilite ni l ’uniformisation des crit ères de planification, ni l’harmonisation entre les cantons (et donc la ma îtrise des coûts). Les experts recommandent donc au Conseil f édéral d ’assumer une direction politique pour atteindre l’objectif de maîtrise des coûts. 5 FF 1992 I 149314 – Dans le domaine de l’assurance-maladie, la jurisprudence du Conseil f édéral qui confirme que les divisions semi priv ées et priv ées des h ôpitaux ont un droit l égitime à l ’admission sur les listes hospitali ères est un facteur de nature à faire augmenter les co ûts. Comme les prestations desdites divisions sont à la charge de l’assurance de base et que l ’offre correspondante ne peut être limitée, les cantons sont mis dans l ’impossibilité de pratiquer une plani- fication hospitali ère centrée sur la ma îtrise des co ûts. Ce point a été trait é dans la 2 e révision partielle de la LAMal, actuellement en d élibération au Conseil national. Par d écision du Conseil des Etats, toutes les prestations dues en vertu de la LAMal devraient être d ésormais soumises à la plani- fication hospitali ère, ind épendamment du type d ’établissement (division commune, semi privée ou priv ée; hôpital public, b énéficiant de subventions publiques ou priv é) et de la couverture d ’assurance à disposition (assurance de base ou assurance complémentaire). – La jurisprudence du Conseil f édéral, formée au gr é des recours d éposés et donc de décisions prises au cas par cas, se réfère avant tout à la planification de cantons particuliers et ne comporte gu ère d ’incitation à la coordination intercantonale. Les experts évoquent ici les dispositions encore en vigueur et la pratique en mati ère de financement hospitalier, qui incitent fortement les cantons à planifier selon un principe autarcique, donc de mani ère non coor- donnée. Auparavant, ceux-ci n ’étaient tenus de fournir une contribution de base (autrement dit la part des co ûts imputable à un traitement en division commune) que pour les traitements hors canton en division semi priv ée et privée, et les assureurs devaient financer l’intégralité des traitements en divi- sion semi priv ée et priv ée dispensés dans le canton. D ’où l ’effort des can- tons pour assurer à leur population une offre compl ète de prestations, au d é- triment des objectifs vis és par la planification hospitali ère. Or, un jugement du Tribunal f édéral des assurances datant de novembre 2001 et les délibérations parlementaires consacr ées à la 2 e révision partielle de la LA- Mal ont corrig é cette situation. A l ’avenir, les cantons devront également s’acquitter d’une contribution de base pour les traitements prodigués sur leur propre territoire en division privée ou semi privée. – Enfin, les experts mandat és par l ’OPCA constatent que l ’instrument de la planification de la capacit é est inadéquat pour atteindre l ’objectif de la ma î- trise des coûts. En effet, ce sont les prestations fournies et non le nombre de lits qui d éterminent les co ûts. En outre, des effets ind ésirables de transfert sont à signaler: les capacit és en division commune supprim ées gr âce à la planification hospitali ère sont compens ées par l ’offre en division priv ée et semi privée, offre qui, dans le cadre des assurances compl émentaires, induit également des prestations à la charge de l ’assurance de base obligatoire et, partant, continue de faire augmenter les primes de l ’assurance de base. En outre, des prestations sont transf érées du secteur stationnaire au secteur am- bulatoire, intégralement financé par l ’assurance-maladie sociale. Pour sortir de cette situation, les assureurs et certains h ôpitaux préconisent le passage à la planification des prestations. Les supports institutionnels cantonaux ne sont toutefois pas favorables à cette voie, en raison des complications qui y sont liées.315 Bilan: Le Conseil fédéral a exercé son influence dans le domaine de la planification hospitalière par le biais de sa comp étence jurisprudentielle. Or, les d écisions du Conseil fédéral ont plut ôt tendance à faire augmenter les co ûts. Si l ’on ne peut im- puter à la jurisprudence du Conseil f édéral des conséquences financières directes, il faut toutefois reconna ître que le fait de prendre des d écisions au cas par cas, en fonction des recours d éposés, n’a facilité ni l ’uniformisation des crit ères de planifi- cation, ni l ’harmonisation entre les cantons. La jurisprudence du Conseil f édéral contient en outre des incitations inad équates présentes dans la LAMal. Au reste, la jurisprudence du Conseil fédéral, qui porte essentiellement sur l ’utilisation optimale des ressources d’un canton donné, n’incite guère à la coordination intercantonale. 2.3 Influence de la Confédération sur le tarif médical Tarmed6 Quelles ont été les strat égies et les activit és adoptées par les organes responsables de la Conf édération pour influer sur le tarif à la prestation ambulatoire Tarmed? Comment faut-il les évaluer, dans la perspective de l’objectif de maîtrise des coûts? L’art. 43, al. 5, de la LAMal pr évoit que les tarifs à la prestation dans le domaine ambulatoire doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme fix ée par conven- tion sur le plan suisse. Le Tarmed, structure tarifaire valable sur le plan national, a pour but d ’améliorer la transparence et de permettre une meilleure comparaison des revenus tirés des prestations m édicales et, partant, une meilleure ma îtrise des co ûts de la sant é. De plus, la r évision tarifaire doit être neutre du point de vue des co ûts. La Confédération a commenc é à utiliser sa marge de man œ uvre environ une demi année apr ès l ’échéance du d élai l égal pr évu pour l ’introduction de la nouvelle structure tarifaire. Or, bien que ce d élai soit arriv é à échéance à fin 1997 d éjà, le Tarmed n’a pas pu être adopté jusqu’ici. Le 18 septembre 2000, le Conseil f édéral a adopté la version Alpha 3.0 de la structure tarifaire. L ’entrée en vigueur de la nou- velle structure dépendra toutefois de la conclusion entre partenaires tarifaires d ’une convention prévoyant le respect de la neutralit é des co ûts. Ladite convention devra être approuvée par le Conseil fédéral. En raison de l ’autonomie tarifaire, les organes responsables de la Conf édération n’ont que peu de possibilit és d ’exercer une influence sur le contenu du Tarmed. Leur marge de man œ uvre et leurs obligations à assumer d écoulent de la LAMal. Il incombe premièrement au Conseil f édéral d ’approuver la structure tarifaire (apr ès consultation du pr éposé à la surveillance des prix). Il peut deuxi èmement ordonner une structure tarifaire, si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à un accord. Troisièmement, le Conseil f édéral a la possibilit é d’établir les principes visant à ce que les tarifs soient fix és d ’après les r ègles d ’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée. Quatrièmement, il appartient au Conseil fédéral de trancher les recours contre les d écisions cantonales dans le domaine de la valeur du point. 6 Voir le 3e recueil de données du bureau Vatter, Kostendämpfungsmassnahmen im KVG: Die Einflussnahme des Bundes auf den Arzttarif TARMED (étude du 30 novembre 2001 commandée par l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration).316 Jusqu’ici, les organes responsables de la Conf édération ont largement utilis é leur marge de man œ uvre, sans toutefois l ’épuiser. Premièrement, le Conseil f édéral n’a pas édicté de structure tarifaire, alors m ême que quatre ans apr ès l’expiration du dé- lai légal, les partenaires tarifaires n ’ont toujours pas r éussi à s’entendre sur tous les points relatifs à l’introduction de ladite structure. Les acteurs f édéraux soulignent à leur décharge que la version Alpha 3.0 de la structure tarifaire constitue un r ésultat négocié, et que l’autorité ne peut intervenir qu’à partir du moment où les partenaires tarifaires arrivent eux-m êmes à la conclusion que les n égociations ont échoué. En outre, le Conseil fédéral n’a pas cru nécessaire d’établir, par voie d ’ordonnance, des principes relatifs à la d étermination du tarif et à son adaptation. Il estime que les objectifs principaux de la refonte tarifaire font d éjà l’objet d’un accord contractuel entre les partenaires tarifaires. Il estime également que les principes du caract ère économique et de la structure appropri ée sont des crit ères dont le respect, qui fait par ailleurs l’objet d’un contrôle dans le cadre du processus d ’approbation, est d éjà prescrit par la LAMal. Le Conseil f édéral peut aussi exercer une influence en reje- tant, en cas de recours, l ’adaptation de la valeur du point cantonale. En 1997, avant l’échéance du d élai prévu pour l ’introduction du nouveau tarif, le Conseil f édéral a rejeté un recours de la soci été cantonale des m édecins de Schaffhouse visant l’augmentation de la valeur du point cantonale. Depuis, aucun autre recours n ’a été déposé dans ce sens. Les experts mandat és par l ’OPCA constatent que la Conf édération s ’en tient aux objectifs et aux consignes figurant dans la LAMal pour d éfinir le contenu de son ac- tion et la mani ère de procéder. S’agissant du contenu, le respect de la neutralit é des coûts est clairement prioritaire pour la Conf édération. Le pr éposé à la surveillance des prix occupe une position influente à cet égard. La Confédération s’est distinguée par ses activit és de m édiation. Le succ ès de cette tactique doit beaucoup à l’engagement personnel soutenu de la cheffe du DFI. Les repr ésentants de la Conf é- dération font preuve d ’excellentes compétences techniques, et la coordination a tr ès bien fonctionné entre eux. Toutefois, à force de la brandir de mani ère réitérée sans lui donner de suite, la men ace relative à l’introduction d’un tarif édicté par la Con- fédération au cas où les partenaires aux n égociations ne s’entendraient pas en temps utile a perdu une bonne partie de ses effets au cours du processus. Et si la Conf édé- ration a fixé des délais très clairs, elle n’a arrêté par voie d’ordonnance ni principes, ni objectifs pour la d étermination de tarifs contraignants. Or, une ordonnance aurait permis d’accélérer le processus des n égociations en pr écisant le cadre juridique et administratif correspondant. Toujours est-il que la Conf édération ne dispose d ’au- cun moyen lui permettant d ’intervenir directement pour faire acc élérer les n égocia- tions de ces contrats cadres, ou pour contraindre les cantons à mettre en œ uvre la structure tarifaire. Enfin, l’analyse du Tarmed r évèle le d élicat cumul de fonctions du Conseil f édéral, qui est organe d’approbation et propose ses bons offices. Si le Conseil f édéral appa- raît comme instance de recours dans les d écisions tarifaires cantonales, ce conflit de rôles s’aggravera encore. Au vu des fonctions qu ’il cumule, les partenaires tarifaires estiment que le Conseil f édéral anticipe sur les n égociations tarifaires à l ’échelon cantonal et qu’il limite leur autonomie tarifaire.317 Bilan: Le rayon d ’action des autorit és fédérales est tr ès limité dans le domaine du Tarmed. Leurs comp étences se limitent pour l ’essentiel à un accompagnement du processus. Toutefois, la Conf édération joue un r ôle capital du point de vue du res- pect de la neutralit é des co ûts, en tant qu ’instance d’approbation, de d écision et de médiation. Si la Conf édération n ’avait pas constamment insist é sur l ’aspect de la neutralité des co ûts, la refonte du tarif serait probablement achev ée depuis long- temps déjà, mais elle aurait sans doute entraîné une forte augmentation des coûts. 3 Appréciation et conclusions de la Commission de gestion 3.1 Législation L’examen mené par la Commission de gestion du Conseil des Etats porte sur les me- sures adoptées par la Confédération et sur sa marge de manœ uvre du point de vue de l’objectif de maîtrise des co ûts inscrit dans la LAMal. Or, m ême si l ’action des re- présentants de la Confédération est au cœ ur de cette analyse et évaluation, il ne fau- drait surtout pas voir en eux les uniques responsables de la ma îtrise des co ûts. En effet, les nombreuses mesures qui poursuivent cet objectif impliquent un grand nombre d’acteurs. Ainsi, outre la Confédération et les cantons, les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations jouent notamment un r ôle essentiel. D ’où la forte division des tâches et la complexité des structures d’exécution. La loi elle-même n’est pas étrangère au fait que l’objectif de maîtrise des coûts n’ait pas été atteint jusqu ’ici. L ’examen mené montre que les acteurs du secteur de la santé appliquent parfois des incitations inad équates contenues dans la loi. Il importe donc de contrôler les effets induits par les mesures figurant dans la loi, et de corriger les incitations erronées. La commission soutient les évaluations scientifiques réalisées dans ce sens sur man- dat de l ’OFAS, et l ’intention de cet office de privil égier dans un proche avenir l’examen de l ’évolution des co ûts. De l ’avis de la Commission de gestion, il faut impérativement proc éder à des évaluations prospectives plus nombreuses, afin d’éviter que la l égislation ne repose sur un programme d éfectueux, source de pro- blèmes d’exécution. Le pr ésent examen a montr é que l ’on a trop peu tenu compte, lors de l ’introduction de mesures de ma îtrise des co ûts, de leur mode de fonction- nement, des mécanismes d’action ainsi que des conséquences ultérieures. Le Conseil fédéral devra à l’avenir exposer plus clairement, dans le processus de formation des opinions politiques, l ’importance que rev êt une telle mesure pour la ma îtrise des coûts et les conditions auxquelles celle-ci serait effectivement r éalisable. Quant aux messages du Conseil f édéral relatifs à des projets de lois, ils contiendront une pr é- sentation transparente et compr éhensible des effets à prévoir. Enfin, en perspective des prochains examens consacr és aux effets de la LAMal, une am élioration des ba- ses statistiques s’impose de toute urgence.318 Recommandation 1: Recourir davantage aux évaluations prospectives La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral, outre ses études a posteriori de l ’efficacité, de recourir davantage aux évaluations prospectives pour préparer les projets complexes de r éformes dans le domaine de la LAMal. Le Conseil fédéral doit veiller à améliorer, en collaboration avec les cantons, les bases statistiques existant dans le domaine de la santé. 3.2 Jurisprudence du Conseil fédéral La fonction jurisprudentielle du Conseil f édéral dans le domaine de l ’assurance- maladie s’avère problématique à divers égards. Ainsi, elle ne permet pas au Conseil fédéral d’assumer une direction politique active. En tant que «pouvoir judiciaire», le Conseil fédéral ne peut réagir et sanctionner qu’après coup, et seulement en fonction de critères juridiques. Ceci restreint encore la faible marge de man œ uvre dont il dis- pose par rapport à l’objectif de maîtrise des coûts. En outre, le fait que le Conseil f é- déral ne puisse partir que de cas individuels, soumis par voie de recours, ne facilite ni l’uniformisation des critères de planification, ni l’harmonisation entre les cantons, et donc pas non plus la ma îtrise des coûts. Par ailleurs, la jurisprudence du Conseil fédéral mine incontestablement les rapports de confiance entre la Conf édération et les cantons et rend la collaboration pesante. Ainsi, dans certains recours examinés en matière de planification hospitali ère, les d écisions du Conseil f édéral ont entra îné une perte de confiance chez les supports institutionnels cantonaux. Dans son message concernant la révision totale de l’organisation judiciaire fédérale7, le Conseil f édéral propose de transf érer au futur Tribunal administratif f édéral la fonction jurisprudentielle dans le domaine de la loi sur l ’assurance-maladie. De l’avis de la Commission de gestion, cette proposition m érite un soutien sans r éserve. Le transfert de la compétence jurisprudentielle du Conseil f édéral au Tribunal admi- nistratif fédéral permettra au premier de renforcer son action politique et d ’épuiser sa marge de manœ uvre en matière de maîtrise des coûts. Recommandation 2: Transférer la fonction jurisprudentielle au Tribunal administratif fédéral La Commission de gestion recommande à la Commission des affaires juridiques de soutenir le transfert au Tribunal administratif f édéral de la fonction jurispru- dentielle d évolue au Conseil f édéral, comme le pr évoit la r évision totale de l’organisation judiciaire fédérale. 7 FF 2001 4000 ss319 Recommandation 3: Renforcer la direction politique aux fins de la maîtrise des coûts La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral d’utiliser résolument la marge de man œ uvre que lui conf érera l’abandon de sa fonction jurispruden- tielle actuelle pour renforcer sa direction politique, dans l ’intérêt de la ma îtrise des coûts. 3.3 Collaboration entre les autorités et les institutions actives dans le secteur de la santé Le syst ème de la sant é est un secteur de la politique d ’une grande complexit é, caractérisé par une d écentralisation pouss ée et un f édéralisme marqué. Faire ob éir les nombreux acteurs impliqués et les intérêts particuliers divergents aux int érêts su- périeurs inscrits dans la LAMal constitue donc un réel défi. Le présent examen a permis de constater que la LAMal contient en partie des incita- tions contre-productives, qui vont à l’encontre de l ’objectif de maîtrise des co ûts et sont néanmoins imposées par les acteurs du syst ème de la sant é. A titre d ’exemple, on peut mentionner le financement hospitalier en vigueur jusqu ’ici qui – comme le signale le ch. 2.2 – favorise une planification autarcique et sans coordination inter- cantonale. Citons encore la probl ématique des capacit és supprim ées en division commune via la planification hospitali ère, que compensent des offres priv ées et se- mi-privées. Des stratégies de contournement sont également appliquées par les four- nisseurs pour faire passer leurs prestations du secteur stationnaire au secteur ambu- latoire, int égralement financé par l ’assurance-maladie sociale. Il s ’agit souvent de simples transferts de co ûts, et non de v éritables économies. En somme, les acteurs se soucient trop peu de la maîtrise des coûts en tant que telle. De surcroît, les divergences d ’intérêts dans le syst ème de la sant é recèlent un r éel potentiel de conflits. Les instruments qui permettraient un processus constructif de résolution des conflits sont encore insuffisamment d éveloppés du point de vue de la Commission de gestion. Au vu de ces circonstances, la Commission de gestion estime qu ’il est n écessaire d’intensifier la collaboration entre les autorit és et les institutions, afin qu ’ils attei- gnent ensemble l’objectif de maîtrise des coûts. Le projet «Politique nationale suisse de la santé», mis sur pied par le DFI et la Conf érence des directeurs des affaires sa- nitaires, va justement dans ce sens. Il vise à intensifier la collaboration au sein du système de la santé organisé selon la logique fédéraliste, à approfondir le dialogue et à rapprocher les forces disponibles qui s ’engagent en faveur de la sant é de la popu- lation.320 Recommandation 4: Intensifier la collaboration entre les autorités et les institutions actives dans le système de la santé La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral d’œuvrer à l’amélio- ration de la collaboration entre les pouvoirs publics et les institutions sur le plan de la ma îtrise des co ûts de l ’assurance-maladie. Il donnera en particulier un poids politique suffisant au projet «Politique nationale suisse de la santé». 3.4 Planification hospitalière 3.4.1 Harmonisation de la planification hospitalière parmi les cantons Les experts ont soulign é à plusieurs reprises, dans le cadre de cette analyse, l’absence d’incitation pour les fournisseurs de prestations à introduire une coordi- nation intercantonale. La jurisprudence du Conseil f édéral examinée ici n’est pas en mesure de créer des incitations dans ce sens. Elle l ’est d’autant moins qu ’elle se ré- fère surtout à l’utilisation optimale des ressources d ’un canton donn é. En outre, le Conseil fédéral prend des d écisions individuelles au cas par cas, en fonction des re- cours d éposés, ce qui complique l ’uniformisation des crit ères de planification et l’harmonisation entre les cantons en tant que telle. Ainsi, les cantons restent en d éfi- nitive des r égions de planification isol ées, ce qui contredit l ’objectif de la ma îtrise des coûts. De même, l’actuelle LAMal contient des incitations pour les cantons à planifier de manière autarcique et non coordonn ée. A ce propos, il a d éjà été question de la r é- glementation du financement hospitalier, selon laquelle les cantons ne devaient jus- qu’ici participer financièrement qu’aux hospitalisations en dehors du canton en divi- sion priv ée et semi priv ée (en s ’acquittant de la contribution de base). Quant aux traitements correspondants dispens és dans le canton, ils étaient à la charge de l ’as- surance-maladie sociale. Ainsi, les cantons sont plut ôt incités à se doter d ’une offre complète de prestations sur leur territoire qu ’à s ’orienter r ésolument selon les objectifs de la planification hospitali ère (coordination au niveau des fournisseurs de prestations, utilisation optimale des ressources et maîtrise des coûts). Les corrections sur ce point d écouleront d’une décision du Tribunal f édéral des assurances et de la 2 e révision partielle de la LAMal. La Commission de gestion a invit é la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national à soutenir la propo- sition formulée dans ce sens par le Conseil f édéral, dans le cadre de la 2 e révision partielle de la LAMal entreprise par le Conseil des Etats. Du point de vue de la Commission de gestion, il faut cr éer des incitations suppl é- mentaires en vue du renforcement de la planification intercantonale, ce qui permettra d’atteindre l’objectif de maîtrise des coûts.321 Postulat 1: Renforcer la planification hospitalière intercantonale La Commission de gestion charge le Conseil f édéral d’examiner la manière dont peuvent être créées des incitations à une planification hospitali ère intercantonale accrue et d’en rendre compte dans un rapport. 3.4.2 Sécurité accrue de la planification dans les cantons L’examen consacr é à la jurisprudence du Conseil f édéral a r évélé que la retenue dont il a fait preuve au stade de la pr éparation des bases de planification dans les cantons avait provoqu é une certaine ins écurité. La LAMal ne prescrit aucune méthode de planification et laisse ouverts des concepts importants dans ce domaine (p. ex. planification couvrant les besoins). Or, on peut r étrospectivement affirmer que la mise en place de crit ères explicites de planification et d ’admission aurait permis de pr évenir divers recours. En effet, la clarification pr écoce des exigences à respecter en mati ère de planification hospitali ère aurait apport é un s érieux coup de main politique aux cantons, ce qui aurait tr ès probablement favorisé la réalisation de l’objectif de maîtrise des coûts. La retenue de la Confédération a également été, dans certains cantons, une source de retards dans la planification. La Commission de gestion comprend la retenue affich ée par le Conseil f édéral, qui tient ainsi compte de l ’autonomie de planification des cantons. Ladite autonomie a également le soutien du Tribunal f édéral des assurances, qui, lors d ’un échange de vues avec l’Office fédéral de la justice remontant à août 1996, constatait que la pla- nification hospitalière et l ’aménagement des listes des h ôpitaux relèvent de la com- pétence exclusive des cantons. De l ’avis de la commission, l ’ordre juridique actuel n’offre pas de réelle marge de manœ uvre qui permettrait au Conseil fédéral d’établir, par voie d’ordonnance, des critères en vue d’une planification cantonale. En revanche, la commission s ’interroge sur la n écessité et la possibilit é d’instaurer par un autre biais la s écurité dans le domaine de la planification. Elle lit avant tout un besoin d ’agir dans ce sens dans le souhait d ’une sécurité juridique accrue expri- mé par les cantons. Le Conseil des Etats s ’est également demandé, dans le cadre de la 2ème révision partielle de la LAMal, si le projet de r évision créait une sécurité ju- ridique suffisante dans le domaine de la planification, et a sugg éré que la commis- sion concernée du Conseil national réexamine en profondeur le dossier de la planifi- cation hospitalière8. Pour autant que la Commission de gestion puisse en juger, les acteurs cantonaux souhaitent plus que jamais voir augmenter la s écurité quant aux attentes à remplir et à leur planification. La jurisprudence du Conseil f édéral n’est toutefois pas le moyen appropri é pour répondre à une telle attente. En effet, cet ins- trument réactif ne permet que de sanctionner ou de corriger les planifications. Ainsi, les cantons ont subi de fr équentes corrections subs équentes, tandis que la jurispru- dence du Conseil f édéral faisait l’objet de contestations. En outre, cette fonction ju- risprudentielle du Conseil f édéral explique dans une large mesure que les discus- sions informelles entre la Conf édération et les cantons n ’aient pas pris davantage 8 Voir Bulletin officiel du Conseil des Etats du 4 octobre 2001, p. 662.322 d’ampleur. A l ’avenir, le Conseil f édéral devrait davantage chercher à instaurer d’emblée le dialogue avec les cantons, afin de leur pr ésenter les exigences auxquel- les est soumise la planification hospitalière cantonale. Recommandation 5: Créer, respectivement augmenter la sécurité en matière de planification La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral d’examiner, en col- laboration avec la Conf érence des directeurs des affaires sanitaires, comment il pourrait apporter aux acteurs impliqu és dans la planification hospitali ère une réelle sécurité au niveau des attentes à remplir et de la planification. 3.4.3 Passage à la planification des prestations Cet examen a d émontré que la planification de la capacit é n ’était pas l ’instrument adéquat pour atteindre l ’objectif de ma îtrise des co ûts. Il est clair que ce sont en premier lieu les prestations fournies, et moins les capacit és disponibles (lits disponi- bles) qui sont à l ’origine des co ûts. La liste des h ôpitaux du canton de Zurich en fournit une bonne illustration. Le Conseil f édéral y a confirmé une liste hospitali ère très restrictive, qui a entraîné une diminution radicale du nombre de lits en quelques années. Cet exemple prouve qu ’une réduction du nombre de lits ne rime pas auto- matiquement avec la maîtrise des coûts, puisqu’en dépit d’une liste hospitali ère res- trictive, le canton de Zurich a vu les d épenses de sant é fortement augmenter depuis 1998. Il a déjà été question (voir ch. 2.2) des effets de transfert non souhait és que les pla- nifications de la capacit é peuvent entra îner. Le passage au financement des presta- tions prévu dans le cadre de la 2 e révision partielle de la LAMal donnera enfin aux prestations (assurés) une importance particuli ère et mettra fin à l’actuel financement de l’objet (h ôpitaux). Ce changement au niveau du financement devrait également favoriser à moyen terme une planification des prestations. La Commission de gestion préconise d’examiner de près, sous l’angle de la maîtrise des coûts, la r éorientation de la planification hospitali ère vers une planification des prestations. La commission est bien consciente qu ’un changement de syst ème doit être minutieusement préparé, et qu’il faut mettre les questions qui se posent en rela- tion avec d’autres domaines. Un tel changement n écessite aussi une direction claire, qu’il incombera au Conseil f édéral de donner. La Commission de gestion souhaite susciter suffisamment tôt un intérêt pour le passage à la planification des prestations. L’art. 49, al. 6, de la LAMal, selon lequel les h ôpitaux doivent calculer leurs co ûts et classer leurs prestations selon une m éthode uniforme, pourrait servir de point de départ sur le plan juridique.323 Postulat 2: Préparer le passage à la planification des prestations La Commission de gestion charge le Conseil f édéral d’étudier l’introduction de la planification des prestations et l ’invite à prier l ’Office fédéral des assurances sociales d’élaborer suffisamment tôt et en étroite collaboration avec les cantons un concept à cet effet. 3.4.4 Contrôle de l’efficacité de la planification hospitalière L’examen mené par la Commission de gestion à propos de la planification hospi- talière ne concernait que les marges de man œ uvre respectives des organes respon- sables de la Conf édération, ainsi que leurs effets sur la ma îtrise des co ûts. La commission ne peut donc gu ère affirmer si et dans quelle mesure, par suite de la planification hospitalière, des économies de coûts sont réellement apparues. Les études réalisées dans ce domaine sur mandat de l ’OFAS, respectivement du se- crétariat central de la Conférence suisse des directeurs des affaires sanitaires (CDS), ne permettent pas non plus de répondre à cette question. L’OFAS constate quant à lui, dans son rapport de synth èse portant sur l ’analyse des effets de la LAMal de d écembre 2001, que la planification hospitali ère n ’a fait l’objet que d’examens incomplets9. Toujours selon l’OFAS, il n’y a pas eu jusqu’ici d’évaluation proprement dite des mesures d éployées à ce titre. Bien que le secr é- tariat de la CDS se soit attel é à cette tâche, le programme d’évaluation global pr évu n’a toujours pas vu le jour. La Commission de gestion juge important de savoir si et dans quelle mesure les pla- nifications hospitali ères cantonales ont eu un effet sur la ma îtrise des co ûts. Une analyse complète des effets est donc de mise. Le projet intitul é «Politique nationale suisse de la sant é» constituerait, d ’après la commission, une plate-forme appropri ée pour lancer une telle étude, dont la planification de l ’offre formerait un volet théma- tique majeur. Recommandation 6: Effectuer une analyse complète des effets La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral d’ordonner, en col- laboration avec les cantons, une analyse exhaustive des effets de la planification hospitalière. 9 Voir Analyse des effets de la LAMal: rapport de synth èse de l’OFAS de décembre 2001, p. 66 et 72 s.324 3.5 Tarif médical Tarmed 3.5.1 Concrétisation des principes de la structure tarifaire dans la mise en œ uvre du Tarmed L’introduction du Tarmed d épendra de la pr ésentation, par les partenaires tarifaires, d’une convention en accord avec le principe de la neutralit é du point de vue des coûts. Or, diverses conventions cadres de ce type, qui n écessitent l’approbation du Conseil fédéral, sont encore en suspens. D ès l’introduction du Tarmed, qui est au- jourd’hui prévue pour le d ébut de 2003, les n égociations tarifaires commenceraient sur le plan cantonal (négociation des valeurs cantonales du point de la taxe). Comme le montrent les exp ériences antérieures (en particulier les tarifs des physioth érapeu- tes), il faut s’attendre à ce que les négociations échouent dans de nombreux cas, et à ce les gouvernements cantonaux imposent eux-m êmes les tarifs. Il est possible de recourir au Conseil f édéral contre ce type de d écisions cantonales. Or, un examen mené par la Commission de gestion du Conseil des Etats, en rapport avec une re- quête du Conseil d ’Etat schaffhousois à l’autorité de surveillance, a montr é que de telles décisions tarifaires de la Conf édération peuvent entraîner diverses conséquen- ces problématiques. En particulier, l’absence de norme à caractère général et abstrait sur la structure tarifaire a entraîné une grande insécurité juridique parmi les partenai- res tarifaires et les cantons. Aux yeux de la Commission de gestion, le Conseil f édéral doit, dans le cas du Tar- med, impérativement définir de bonne heure et de fa çon concr ète, ce qu ’il entend par la fixation des tarifs selon les r ègles d ’une saine gestion économique (art. 43, al. 7, LAMAl). Il faudrait éviter que le Conseil fédéral ne se contente de pr éciser les termes très généraux de la LAMal par le biais de sa jurisprudence, et laisse ainsi les cantons et les partenaires tarifaires dans l’incertitude quant aux attentes à remplir. Le pr ésent examen a montr é que la Conf édération n ’avait pratiquement donn é aucune consigne concrète quant au critère de la neutralité des coûts. Pour exécuter la structure pr évue, le Conseil f édéral devrait toutefois user de sa comp étence r égle- mentaire fixée à l’art. 43, al. 7, de la LAMAl, et d éfinir plus en d étail les modalités de sa mise en œ uvre. Dans ses décisions prises sur recours, le Conseil f édéral pourra en effet uniquement exiger le respect de consignes claires, fix ées par voie d ’ordon- nance et ayant par conséquent rang de normes de droit fédéral. Recommandation 7: Edicter une ordonnance pour la mise en oeuvre du Tarmed La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral de pr éciser par voie d’ordonnance, selon l ’art. 43, al. 7, de la LAMAl, les principes relatifs à la structure tarifaire et à son adaptation, et d’accroître ainsi la sécurité des partenai- res tarifaires quant aux attentes à remplir. Apr ès l ’adoption de la nouvelle structure tarifaire, il s’agira en particulier pour le Conseil f édéral de préciser les modalités et les mécanismes de contrôle d’une mise en œ uvre du tarif individuel Tarmed neutre pour les coûts.325 3.5.2 Désenchevêtrement des rôles lors des négociations externes à l’administration L’examen mené par la Commission de gestion a signal é le cumul g ênant des r ôles joué par la Conf édération, soit celui d ’instance d’approbation et celui d ’organe de médiation. D’ailleurs, en lui attribuant une fonction jurisprudentielle, on accentuera encore cet état de fait. Le Conseil fédéral dispose, en tant qu’instance d’approbation, d’un pouvoir de d écision étendu qui lui permet d ’influer sur le processus des n égo- ciations. Dans ces conditions, il ne lui est gu ère possible d ’exercer de manière neu- tre ses bons offices et son r ôle de m édiateur. Le Conseil f édéral peut en outre être tenté d’intervenir matériellement dès le stade des négociations, et de diminuer par l à même son pouvoir de décision en tant qu’instance d’approbation. La probl ématique li ée à ce cumul des r ôles s ’est notamment manifest ée devant le Conseil des Etats, quand la responsable du DFI s ’est exprim ée, au cours de l ’été 2000, sur la valeur moyenne du point à laquelle il fallait s’attendre. Cette déclaration a été critiquée par certains partenaires tarifaires. Selon eux, en tant que membre de la future instance de recours, la responsable du DFI n ’est pas neutre et son r ôle d’accompagnatrice impartiale du projet n’est pas crédible. Pour supprimer cette ambiguïté des rôles, le Conseil fédéral devrait se limiter à fixer les objectifs politiques. Cela lui permettrait non seulement de renforcer son pouvoir décisionnel de derni ère instance, mais encore d ’intervenir, à titre exceptionnel et avec une efficacit é accrue, pour relancer des n égociations arriv ées au point mort. L’introduction, dans le cadre des n égociations, de nouveaux m écanismes alternatifs d’aide à la décision, tels que la médiation professionnelle, permettrait de favoriser le dénouement des conflits de mani ère plus efficace et plus cibl ée. Le r ôle de m édia- teur devrait être confié à un service neutre qui n ’aurait aucun int érêt en jeu et ne disposerait ni de comp étences décisionnelles, ni de pouvoirs particuliers au niveau de l’exécution. Recommandation 8: Prévenir les conflits dus au cumul des rôles La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral de se limiter à fixer les objectifs politiques, lors des n égociations externes à l’administration comme lors de la fixation des tarifs, et de ne pas proposer ses bons offices. Recommandation 9: Recourir davantage à des mécanismes alternatifs de décision La Commission de gestion recommande au Conseil f édéral d ’élaborer un concept portant sur des m écanismes de d écision alternatifs (p. ex.: m édiation professionnelle) susceptibles d ’optimiser les n égociations externes à l ’admi- nistration.326 3.5.3 Contrôle des effets du Tarmed En marge de cette analyse, la Commission de gestion s ’est demandé si le T arm ed, avec son mod èle de tarif à la prestation, ne faisait pas au fond fausse route, et si le Tarmed pouvait réellement apporter une contribution dans le sens de la ma îtrise des coûts. Dans son message sur la LAMal, le Conseil f édéral constatait déjà que «le ta- rif à la prestation incite aussi à fournir un plus grand nombre de prestations et, par- tant, à augmenter le volume de celles-ci »10. De fait, une r écente étude proc édant à des comparaisons internationales 11 souligne la corr élation étroite existant entre l’évolution des co ûts du secteur ambulatoire et le mod èle de r étribution en place. Il semblerait donc qu ’il faille opter pour un mod èle de r étribution fond é sur des for- faits calculés par patient. Tant que le Tarmed n ’est pas en vigueur, il ne sera pas possible de donner des indications pr écises sur l ’évolution des co ûts dans les secteurs ambulatoire et hospitalier. La Commission de gestion part du principe que le Tarmed permettra de réaliser la transparence des coûts visée (quel médecin facture quelle prestation et à quelle fréquence), et facilitera la prise de mesures correctrices en matière de coûts. Après l’entrée en vigueur du Tarmed, il faudra toutefois exami- ner ses effets dans les meilleurs d élais, les comparer à ceux d éployés par d ’autres modèles de r étribution et, le cas échéant, apporter des corrections au mod èle Tarmed. Postulat 3: Examiner les effets du Tarmed Après l’introduction du tarif à la prestation Tarmed, la Commission de gestion charge le Conseil f édéral d’examiner ses effets dans les meilleurs d élais et d ’en rendre compte au Parlement dans un rapport. 10 FF 1992 I 156 11 Voir: Analyse comparative internationale de la performance du syst ème sanitaire suisse, dans: La Vie économique 9-2001, p. 9 ss.327 4 Etapes suivantes La Commission de gestion prie le Conseil f édéral d’examiner le présent rapport as- sorti de recommandations, ainsi que les rapports d ’experts cités ci-dessous lors de sa retraite de mai 2002 consacrée à la loi sur l’assurance-maladie, et de communiquer à la commission son avis sur ce rapport et sur les recommandations d’ici fin septem- bre 2002. 5 avril 2002 Au nom de la Commission de gestion du Conseil des Etats Le président de la commission: Michel Béguelin, Député au Conseil des Etats Le président de la sous-commission DFI/DETEC: Hansruedi Stadler, Député au Conseil des Etats Le secrétaire suppléant des Commissions de gestion: Martin Albrecht328 Annexe: – Liste des projets d’évaluations de l’OFAS – Organe parlementaire de contr ôle de l ’administration, 2001: Mesures de maîtrise des co ûts dans la LAMal: Mesures et marges de man œ uvre des organes de la Conf édération. Synth èse à l ’attention de la Commission de gestion du Conseil des Etats Liste des abréviations OFAS Office f édéral des assurances sociales DFI D épartement fédéral de l’intérieur LAMal Loi f édérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie OAMal Ordonnance du 27 juin 1995 sur l ’assurance-maladie OPCA Organe parlementaire de contr ôle de l’administration CDS Conf érence des directeurs des affaires sanitaires Tarmed Tarif m édical: tarif à la prestation valable dans toute la Suisse Liste des rapports d’experts (à la base de cette étude) – Organe parlementaire de contr ôle de l ’administration, 2001: Mesures de maîtrise des coûts dans la LAMal: Mesures et marge de man œ uvre des orga- nes responsables de la Conf édération. Synthèse à l’attention de la Commis- sion de gestion du Conseil des Etats (voir annexe du présent rapport). – Organe parlementaire de contrôle de l’administration, 2001: Recueil de don- nées 1: Kostend ämpfungsmassnahmen im KVG: Eine Programmanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Handlungsspielräume des Bundes. – Organe parlementaire de contrôle de l’administration (éd.), 2001: Recueil de données 2: Kostend ämpfungsmassnahmen im KVG: Die Wirkungen der bundesrätlichen Rechtsprechung im Falle der Spitalplanung. – Organe parlementaire de contrôle de l’administration (éd.), 2001: Recueil de données 3: Kostend ämpfungsmassnahmen im KVG: Die Einflussnahme des Bundes auf den Arzttarif TARMED.329 330 331 Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Influence de la Confédération sur la maîtrise des coûts dans le domaine de la loi sur l'assurance-maladie - Analyse de deux exemples précis. Rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2003 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 03 Cahier Numero Geschäftsnummer --- Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 28.01.2003 Date Data Seite 307-331 Page Pagina Ref. No 10 126 941 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.