<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="cell small-12 contentContainer printArea"> <div><table><tr><td><p class="Standard berschrift1"><span class="Standard berschrift1">Sozialversicherungsgericht</span></p><p class="Standard berschrift1"><span class="Standard berschrift1">des Kantons Zürich</span></p></td><td><p class="Standard berschrift1"><img src="word/media/image1.png"/></p></td></tr></table><div><div><p><span>KV.2018.00100</span></p></div><div><p><span> </span></p></div><div><p><span> </span></p></div><p><br/></p><div><p>II. Kammer</p></div><div><p>Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender<br/>Sozialversicherungsrichterin Käch<br/>Sozialversicherungsrichterin Sager<br/>Gerichtsschreiberin Schüpbach</p></div><p class="Standard berschrift2"><span class="Standard berschrift2">Urteil</span><span class="Standard berschrift2"> vom </span><span class="Standard berschrift2">1</span><span class="Standard berschrift2">0. </span><span class="Standard berschrift2">Januar 2020</span></p></div><p class="Standard StandardEinzug"><span class="Standard StandardEinzug">in Sachen</span></p><p class="Standard StandardFett RubrumFett"><span class="Standard StandardFett RubrumFett">X.___</span><span id="CURSOR"></span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdeführer</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">vertreten durch die Beiständin </span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">O.___</span><span id="_GoBack"></span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Berufsbeiständin</span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"> Sozialdienste Bezirk Dielsdorf, Fachbereich Erwachsenenschutz</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Geerenstrasse</span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"> 6, 8157 Dielsdorf</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">diese vertreten durch Rechtsanwalt </span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Dr. </span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Peter Stadler</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Dufourstrasse 140, 8008 Zürich</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">gegen</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardFett RubrumFett"><span class="Standard StandardFett RubrumFett">Atupri</span><span class="Standard StandardFett RubrumFett"> Gesundheitsversicherung</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Zieglerstrasse</span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"> 29, 3000 Bern 65</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdegegnerin</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p><br/></p><p></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Sachverhalt:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der 1993 geborene </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">X.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ist bei der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Gesund</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">heitsversicherung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (nachfolgend </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">obligatorisch krankenpflegeversichert (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Am 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2018 trat er für eine Entwöhnungsbehandlung in die Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ein, wofür die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> bis zum 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2018 Kostengutsprache leistete (vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/1.1-1.3). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Versicherte ersuchte durch die behandelnden Ärzte um Kostengutsprache für eine stationäre Therapie für 5-6 Monate (vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/3.1). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Schreiben vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2018 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lehnte die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> das Gesuch unter Hinweis</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> auf eine fehlende Spitalbedürftigkeit für den Zeitraum nach dem 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2018 ab (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/1.1).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erlass einer anfechtbaren Verfügung (Urk. 15/1.2). Die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lehnte mit Verfügung vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> die Übernahme der Kosten für den statio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nären Aufenthalt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ab </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mangels Spitalbedürftigkeit ab (Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die vom Versi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">cherten dagegen erhobene Einsprache </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/1.4) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">wies die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Einspracheentscheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vom</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">September 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">a</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">b (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/1 = </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dagegen erhob der Versicherte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mit Eingabe vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Oktober 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mit dem Antrag,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Einspracheentscheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">September 2018 und die Verfügung vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei z</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">u verpflichten, die Kosten für</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> die stationäre Entzugsbehandlung in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">auch für die Zeit vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai bis zum 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 zu übernehmen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 2 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ziff. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1 und 2), eventuell sei zur Frage der Spitalbedürftigkeit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> in der Zeit vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai bis 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 vom Gericht zunächst noch ein unab</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hängiges medizinisches Gutachten einzuholen (S. 2 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ziff. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Beschwerdeantwort vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dezember 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> beantragte die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die Abweisung der Beschwerde (Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Gerichtsverfügung vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dezember 2018 wurde antragsgemäss (vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1 S. 2 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ziff. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt und dem Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führer die Beschwerdeantwort zugestellt (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">16).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Replik vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2019 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">18</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">-19/1-2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> hielten der Beschwerdeführer, mit Duplik vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2018 (richtig wohl: 2019) die Beschwerdegegnerin (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">21) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">an den bereits gestellten Anträgen fest.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Zur Duplik nahm der Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">deführer am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Februar 2019 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">23) erneut Stellung. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Gericht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zieht in Erwägung:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">24 des Bundes-geset</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen gemäss </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">25-31 KVG nach Massgabe der in </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">32-34 festgelegten Voraus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">set</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zungen. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Leistungen umfassen nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">25 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pfle</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">geheim sowie die Pflegeleistung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">en, die in einem Spital durchge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führt werden </span><br/><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ni</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Rehabili</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tation</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. e).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">In </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">32 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gere dieser Mass</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tung, wenn sie objek</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pfle</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Mass</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmäs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3 E. 2c/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bb</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">; Urteil des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bundesgerichts</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> K 142/03 vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni 2004 E. 1.2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Abtei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stati</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">onären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">39 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behand</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lungserfolg besteht. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">geführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">weisen).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit (Eugster, Rechtsprechung des Bundesge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">richts zum Sozialversicherungsrecht, Bun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">desgesetz über die Krankenversiche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rung [KVG], </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Auflage, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Zürich 201</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">25 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Rz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">66 ff.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> mit Hinweisen).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärzt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">liche oder p</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">flegerische Betreuung erfordern</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Medizinische Rehabilitation im Sinne von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">25 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dass </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkten Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Statio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">näre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit (BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2008, E. 3). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist (Eugster, a.a.O., </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">25 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Rz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">58</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> mit Hinweis). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die stati</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">o</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">näre </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Entzugsbehandlung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai bis 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 m</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">it der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Gemäss Beur</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">teilung des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Vertrauensarztes werde ein Aufenthalt in einer geschützten Wohnum</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gebung als sinnvoll anerkannt, die weiteren Therapien könnten jedoch ebenso gut und zweckmässig auch im ambulanten Rahmen weitergeführt werden.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Eine langfristige Therapiebedürftigkeit werde seitens des Vertrauensarztes nicht in Frage gestellt. Hingegen bedürfe diese nicht der apparativen und personellen Voraussetzung eines stationären Umfeldes, sondern könne auch in einer geschützten Wohnumgebung im ambulanten Rahmen weitergeführt werden. Weder aus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> den ärztlichen Berichten noch aus der Einsprache gingen Umstände oder Therapien hervor, welche einen derart ungewöhnlich langen stationären Aufenthalt rechtfertigen würden. Die Weiterführung der Behandlung im ambu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lanten Rahmen hätte vorliegend eine adäquate, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsalternative dargestellt und wäre nicht mit einem Abbruch der Behandlung gleichzusetzen gewesen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2 S. 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">;</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vgl. auch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">21</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> bei ihm sei auch in der Zeit vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai bis zum Klinikaustritt am 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 eine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen. Er leide unter Störungen durch Alkohol, Abhän</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gigkeitssyndrom, und Störungen durch Kokain, Abhängigkeitssyndrom, sowie an einer posttraumatischen Belastungsstörung im Sinne einer komplexen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Trauma</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">folgestörung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sowie einer einfachen Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rung. Aufgrund des komplexen, langjährigen Störungsbildes sowie der Komorbi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dität und des labilen Gesundheitszustandes sei die dem Behandlungsplan dieser Klinik entsprechende sechsmonatige stationäre Therapie unabdingbar gewesen und hätte ein vorzeitiger Abbruch den Therapieerfolg ernsthaft in Frage gestellt und das Risiko eines Rückfalls in das Suchtverhalten massiv erhöht (S. 6).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Der Austrittsbericht der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zeige, dass es medizinisch unabding</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bar gewesen sei, während der ganzen Zeit vom stationären Therapieangebot der Klinik Gebrauch zu machen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und dass während dieser Therapie auch eine gute Anschlusslösung im </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">b</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">etreuten Wohnen habe vorbereitet werden können. Dort habe er dann wie geplant am 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 physisch und psychisch stabilisiert eintreten können (S. 7 oben).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Nur durch ein vollständiges Absolvieren der in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vorgesehenen Behandlung habe der Gesundheitszustand soweit stabilisiert werden können, dass er schliesslich nicht mehr auf eine stati</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">onäre Behandlung angewiesen gewesen sei, sondern ein erfolgversprechender Übertritt in eine betreute Wohnform möglich gewesen sei. Demzufolge und weil die nötigen therapeutischen Massnahmen nur stationär in einer dafür speziali</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sierten Klinik zweckmässig und erfolgversprechend hätten durchgeführt werden können, sei während des ganzen Aufenthalts in der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen (S. 7 unten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">; </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vgl. auch </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">18</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">23</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bei der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">handelt es sich um eine spezialisierte Einrichtung zur Behandlung von Menschen mit allen Formen von Abhängigkeitserkrankun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen und V</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">erhaltenssüchten. Am Standort </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> wird eine Entwöhnungsthera</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">pie im Rahmen eines umfassenden, fachärztlich geleiteten Therapieprogramms angeboten (vgl. www.sozialtherapie.ch). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Beschwerdeführer wurde am 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2018 von der Suchtbehandlung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Hospitalisationen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">November bis 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dezember 2017 und vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bis 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2018) nach vorgängiger</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">qualifizierter Entzugsbe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">handlung in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (3 Wochen im Sommer 2017) zur Entwöhnungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">behandlung in die Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zugewiesen (vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/3.1 S. 1 f.).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Als The</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rapieziele wurden Suchtstabilität, nachhaltige Abstinenzmotivation, Reduktion der Symptome des Beschwerdeführers (Abendtief, Flashbacks, Ein- und Durch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schlafschwierigkeiten, Albträume, Affektregulationsschwierigkeiten), ausgewo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gener Lebensstil einüben, Ressourcen aktivieren, gesunde Beziehungen aufbauen, Nähe und Distanz in Beziehungen besser regulieren lernen und Verarbeitung der Lebensgeschichte formuliert (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/3.1 S. 2 unten). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Im Bericht der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Februar 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/3.1) wer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den als Hauptdiagnose Störungen durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom (ICD.10 F10.2), sowie als Nebendiagnosen Störungen durch Kokain, Abhängigkeitssyn</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">drom (ICD-10 F14.2)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sowie eine posttraumatische Belastungsstörung im Sinne einer komplexen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Traumafolgestörung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (ICD-10 F43.1) genannt. Als anamnestische Diagnose wird zudem eine einfache Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstö</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rung mit Beginn in der Kindheit/Jugend (ICD-10 F90.0) aufgeführt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Die Ärzte der Klinik</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> führten aus, der Beschwerdeführer sei in Ori</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">entierung und Auffassung ungestört und im formalen Denken geordnet. Es bestünden keine Anhaltspunkte für wahnhaftes Erleben und Wahrnehmungsstö</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rungen. Die affektive Schwingungsfähigkeit sei zeitweilig leicht eingeschränkt und der Antrieb leicht vermindert. Es bestünden zudem keine Anhaltspunkte für Selbstgefährdung. Die Krankheitseinsicht und Behandlungsbereitschaft sei vor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">handen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Therapie beinhalte in einem strukturierten Wochenablauf Einzel- und Grup</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">penpsychotherapie, Arbeitstherapie, Sozialtherapie und Freizeitgestaltung. Die Auseinandersetzung mit der eigenen Suchtbiografie, die Erarbeitung einer trag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">fähigen Lebensperspektive sowohl in beruflicher wie auch in sozialer Hinsicht und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die Überwindung untauglicher und selbstschädigender Verhaltensweisen stünden dabei im Zentrum der Therapie. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Beschwerdeführer bewohne mit zwei weiteren Patienten eine Wohngruppe und bemühe sich sehr, sich in die Wohngruppe einzufügen und die expliziten oder informellen Regeln der Gruppe zu durchschauen und sich darauf einzustel</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">len. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Er habe seine Ängste, aber auch Wutgefühle thematisiert und sich beim Team frühzeitig Hilfe zur funktionalen Bewältigung ihn belastender Konfliktsituationen geholt (S. 2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Im Kontext Arbeitstherapie habe der Beschwerdeführer eine zweiwöchige Schnupperphase durchlaufen, bevor er im Arbeitsbereich Schreinerei fest einge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">teilt worden sei. Die psychotherapeutischen Gespräche (ein- bis zweimal in der Woche) habe er sehr regelmässig und verbindlich wahrgenommen. Beim Eintritt sei der Beschwerdeführer psychisch und physisch sehr belastet gewesen. Zur Sta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bilisierung sei als erstes ein zentraler Schwerpunkt auf die medikamentöse Opti</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mierung gelegt worden. Der Beschwerdeführer verfüge über gute kognitive Fähigkeiten und eine starke Veränderungsbereitschaft zur Verbesserung seiner Problemlage. Es sei ihm gelungen, in enger Begleitung stressige Situationen aktiv zu meistern und sich mit Hilfe von sportlichen Aktivitäten, Aufsuchen sicherer Orte und Beziehungen, gezielt in positive Gefühle zu bringen. Der Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führer habe die im Rahmen der Suchtbehandlung für ihn neue Situation gut gemeistert und sich in die Wohn- und Hausgemeinschaft immer besser einfinden können. Er leide jedoch nach wie vor unter grossen Stimmungsschwankungen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(S. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3 oben).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Als Indikation für den weiteren stationären Aufenthalt wurden weiterhin das Stärken der Abstinenzmotivation, nachhaltige Suchtstabilität, Optimierung der Pharmakotherapie, Förderung einer ganzheitlichen und realistischen Selbst- und Objektwahrnehmung, Förderung der Impulskontrolle und der Affektregulation sowie das Einüben zwischenmenschlicher Fertigkeiten genannt. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Vor dem Hintergrund seines komorbiden Störungsbildes benötige der Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">deführer für die Stabilisierung seines Gesundheitszustandes weiterhin strukturie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rende Rahmenbedingungen und das Angebot sicherer Bindungsgefüge. Zum jet</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zigen Zeitpunkt sei die Fortsetzung der skizzierten Behandlung im stationären Rahmen dringend notwendig. Die abstinenzorientierte stationäre Therapie sei für 5-6 Monate konzipiert (S. 3 unten). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Ärzte der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> berichteten mit Austrittsbericht vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">August 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3/6) über die stationäre Behandlung des Beschwerdeführers vom 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar bis 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 und führten aus, während der Entwöhnungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">therapie sei es zu </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">keinem Rückfall mit psychoaktiven Substanzen gekommen und der Beschwerdeführer habe auch nur sehr selten ein Verlangen bekundet, etwas zu konsumieren. Es habe sehr motiviert an allen freiwilligen Gruppenageboten der Klinik teilgenommen. Zusätzlich habe er aktiv an den obligatorischen Grup</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">pen teilgenommen und sich dabei mit eigenen Anliegen gewinnbringend einge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bracht, sowohl für sich selber als auch für die Gruppe. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Beschwerdeführer habe sich entschieden, in das betreute Wohnen einzuziehen, welche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">s</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> von der IV finanziert werde. Weiterhin strukturierende und schützende Rahmenbedingungen würden für die Aufrechterhaltung des aktuellen Gesundheitszustandes als deut</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lich indiziert erachtet. Er sei physisch und psychisch stabilisiert ausgetreten. Aktuell sei der Beschwerdeführer damit beschäftigt, einen geschützten Arbeits</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">platz zu suchen. Die ambulante Psychotherapie werde er weiterhin bei seiner Psy</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">chologin in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> wahrnehmen (S. 5).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dezember 2018 aus (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15/3), vorliegend </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">habe </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der Beschwerdeführer im Anschluss an zwei Entzugsbehandlungen eine sta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tionäre Entwöhnungsbehandlung angetreten. Eine Entwöhnungsbehandlung im Anschluss an eine Entzugsbehandlung finde mehrheitlich im ambulanten Rah</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">men statt. Zu prüfen sei deshalb, ob und wieweit ein stationäres Setting vorlie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gend den WZW-Kriterien entspreche. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Seitens der beurteilenden Vertrauensärzte hätten nie Zweifel an der Behandlungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bedürftigkeit bestanden. Die Situation des Beschwerdeführers erfordere eine län</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gerfristige Betreuung in einem geschützten Wohn- und Arbeitsrahmen. Aus den vorliegenden ärztlichen Berichten gehe hervor, dass der Beschwerdeführer in einer Wohngruppe untergebracht sei. Als KVG-pflichtige Therapien würden psy</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">chotherapeutische Gespräche genannt. Allenfalls seien auch Elemente der Sozi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">altherapie noch KVG-pflichtig. Nicht darunter seien jedoch die Komponenten der Arbeitstherapie und Freizeitgestaltung zu zählen. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Für eine Akutspitalbedürftigkeit im Sinne des KVG werde vorausgesetzt, dass die medizinischen Massnahmen apparative oder personelle Voraussetzungen bedür</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">fen, welche nur im Spital vorhanden seien. Dies liege hier klarerweise nicht vor. Therapien in diesem Umfang könnten (und würden üblicherweise) im ambulanten Rahmen durchgeführt. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Vertrauensärzte hätten eine Verlängerung der Kostengutsprache bis längstens 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2018 empfohlen. Dies umfasse insgesamt eine Zeit von rund 3 Monaten und sei ausreichend, um auch die medikamentösen Einstellungen vorzunehmen und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">eine Anschlussbetreuung sicherzustellen. Die durchgeführten Therapien erforderten über diesen Zeitraum hinaus kein stationäres Setting, sondern sie könnten im ambulanten Rahmen durchgeführt werden. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">In den Akten finden sich keine Hinweise und es wird denn auch nicht geltend gemacht, dass bei Klinikeintritt des Beschwerdeführers am 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2018 eine medizinische Notfallsituation oder </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">eine plötzlich auftretende, kurzfristig und hef</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tig verlaufende Gesund</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">heitsstörung im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Therapie erfordert (vgl. E. 1.4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">), gegeben war</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dies und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ten in die Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">und nicht in ei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">n Akutspital eingewiesen wurde, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gege</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2008 E. 4). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Unbestritten und nach eigenen Angaben</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> machte der Beschwerdeführer aufgrund seiner Suchtleiden vor dem Klinikeintritt in </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Entzugsbehandlungen in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sowie zweimalig in der Suchtbehandlung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Der Klinikeintritt in </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> erfolgte somit nicht zum Entzug, sondern gemäss Aus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führungen der dortigen Ärzte als Entwöhnungsbehandlung zur Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers. Dies geht denn auch aus dem Bericht der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (vgl. vorstehend E. 3.2) hervor, wonach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der Beschwerdeführer beim Eintritt in Orientierung und Auffassung ungestört und im formalen Denken geordnet gewesen sei und zudem keine Anhaltspunkte für wahnhaftes Erleben und Wahrnehmungsstörungen bestanden hätten. Einzig die affektive Schwingungsfähigkeit sei zeitweilig leicht einge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schränkt und der Antrieb leicht vermindert gewesen. Auch die formulierten The</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rapieziele (vgl. vorstehend E. 3.1) machen deutlich, dass der Klinikeintritt des Beschwerdeführers zur stationären Therapie nicht der Behandlung einer akuten Krankheit unter der Erforderlichkeit von Spitalbedingungen dient </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(vgl. vorste</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hend E. 1.3). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Es steht somit fest, dass im relevanten Zeitraum eine eigentliche Krankheitsbehandlung bereits stattgefunden hatte, die beim Klinikeintritt abge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schlossen war. Es bleibt somit zu prüfen, ob bei Klinikeintritt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Anlass für eine medizinische Rehabilitation bestand, da eine solche definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E 3.3.1, sowie vorstehend E. 1.3.3). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Selbst </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische R</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ehabilitation qualifiziert würde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, war </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">per </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> jedenfalls ke</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ine Spitalbedürftigkeit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mehr </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gegeben und die Rehabilitation </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hätte nach diesem Zeitpunkt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ambulant bezie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hungsweise in einem Kurmilieu </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">durchgeführt werden können </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(vgl. hierzu vorste</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hend E. 1.5). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">So</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme von Dezember 2018 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestützt auf die Berichte der behan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">delnden Ärzte nachvollziehbar aus, dass zwar keine Zweifel an der Behandlungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bedürftigkeit des Beschwerdeführers in einem geschützten Wohn- und Arbeits</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rahmen bestünden, vorliegend jedoch klar keine Akutspitalbedürftigkeit (mehr) vorliege und die Therapien in diesem Umfang im ambulanten Rahmen durchge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führt werden könnten. Auf diese Einschätzung ist abzustellen. Bereits aus dem Bericht der Ärzte der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> von Februar 2018 (vgl. vorstehend E. 3.2) geht hervor, dass keine Anhaltspunkte für eine Problematik vorliegen, die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">n. Die im Bericht aufgeführten Punkte, welche eine stationäre Rehabilitation indi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zieren würden, vermögen nicht zu überzeugen. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Es ist aufgrund des dokumentier</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ten Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers nicht ersichtlich, weshalb die psychotherapeutischen Gespräche sowie die Sozialtherapien ab dem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai 2018 nicht in einem ambulanten Rahmen zweckmässig durchgeführt werden könnten. Sie erfordern keine stationäre Massnahme, zumal der Beschwerdeführer in der Klinik bereits in einer Wohngruppe betreut wird und nach Lage der Akten dort weder der apparativen noch personellen Voraussetzungen bedarf. Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass nur noch im Rahmen eines Klinikaufenthaltes Aussicht auf Behandlungserfolg best</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">and</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Die gesundheitlichen Verhältnisse des</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beschwerdeführers konnten bis zum </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai 2018 stabilisiert werden sowie die medikamentöse Einstellung ausreichend erfolgen, so dass die Notwendigkeit einer Weiterführung der Entwöhnungsbehandlung in einem stationären Rahmen nicht mehr ausgewiesen ist. Die pauschale Begründung der Ärzte der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, wonach die abstinenzorientierte stationäre Therapie für 5-6 Monate konzipiert sei, überzeugt a</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ngesichts der Ausführungen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> des Vertrauens</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">arztes sowie </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">auch des bisherigen, erfolgreichen Therapieverlaufs des Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">deführers nicht. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Sodann ist die Vermutung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> des Beschwerdeführers</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, dass</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ein vor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zeitiger Abbruch den Therapieerfolg in Frage stelle und das Risiko eines Rückfal</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">les in das Suchtverhalten massiv erhöhe, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Re</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">habili</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tationsaufenthalt stabil. Diesbezüglich bleibt mit der Beschwerdegegnerin anzu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">merken, dass die Weiterführung der Behandlung im ambulanten Rahmen eine adäquate, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsalternative darstellt und keinesfalls mit einem Abbruch der Behandlung gleichzusetzen ist. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Weshalb die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gefahr eines Rückfalls </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">unter diesen Umständen nicht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">i</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ntensiv ambulant, son</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dern stationär therapiert werden mü</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sste, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewähr</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">leistet werd</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">en. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> begründen (vorstehend E. 1.3).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Re</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">habilitation in der Klinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> erforderliche Spitalbedür</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">f</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tigkeit des Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">deführers ab dem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai 2018 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nicht ausgew</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">iesen, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">5.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Peter Stadler, Zürich, aus der Gerichtskasse zu entschädigen. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">5.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mit Honorarnote</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mai 2019 (Urk. 25) machte der unentgeltliche Rechts</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vertreter </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Peter Stadler einen Aufwand von 17 Stunden geltend.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Gemäss § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">GSVGer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">) in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">GebV</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">SVGer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">) ist eine Ent</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">schädigung in dieser Höhe nicht angemessen. Namentlich erscheint ein Aufwand von rund 8.5 Stunden für die Beschwerdeschrift angesichts deren Umfangs sowie des nicht aussergewöhnlichen Schwierigkeitsgrades als überhöht und ist auf 5 Stun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">den zu kürzen. Damit ergibt sich ein zu entschädigender Aufwand von 13.5 Stunden. Unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundensatzes von Fr. 220.-- sowie einer Auslagenpauschale von 3 % auf dem entschädigten Auf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">wand ergibt die</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">s</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> ein</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">e Entschädigung von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Fr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3'059.10</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zuzüglich 7.7 % M</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ehrwert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">steuer, mithin von Fr. 3'294.65.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard berschrift3"><span class="Standard berschrift3">Das Gericht erkennt:</span><span id="BeginnMateriell"></span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">1.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Die </span><span id="Text1"></span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Beschwerde</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> wird abgewiesen.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">2.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Das Verfahren ist kostenlos.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">3.</span><span> </span><span id="Text7"></span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Dr. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Peter Stadler, Zürich,</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> wird mit </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Fr. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">3</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">'</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">294</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">.</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">65</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> (inkl. Barauslagen und </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">MWSt</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">) aus der Gerichts</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">kasse entschädigt. </span><span id="Text5"></span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Der Beschwerdeführer wird</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">GSVGer</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> hingewiesen.</span></p><p></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">4</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Zustellung gegen Empfangsschein an:</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Rechtsanwalt </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Dr. </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Peter Stadler</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Atupri</span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"> Gesundheitsversicherung</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Bundesamt für Gesundheit</span></p><p class="Standard Dispotext DispoEinzug"><span class="Standard Dispotext DispoEinzug">sowie an:</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Gerichtskasse</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">5</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Gegen diesen Entscheid kann innert </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">30 Tagen</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">ge</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">stellen.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard berschrift3"><span class="Standard berschrift3">Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</span></p><p><br/></p><p>Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin</p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p>MosimannSchüpbach </p></div> </div></body></html>