Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 11. August 2016 (730 16 92/730 16 94) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Anspruch auf Kostenübernahme von Eiseninfusionsbehandlungen bei einem Eisenman- gel ohne Anämie verneint Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Beat Hersberger, Kan- tonsrichter Jgnaz Jermann, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durc h Christoph Daniel Maier, Rechtsanwalt, St. Jakobs-Strasse 7, Postfach 2879, 4002 Basel B.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Christoph Daniel Maier, Rechtsanwalt, St. Jakobs-Strasse 7, Postfach 2879, 4002 Basel gegen Atupri Krankenkasse , Leistungen , Zieglerstrasse 29 , 3000 Bern 65 , Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht A. A.____ und B.____ sind bei der Atupri Krankenkasse (Krankenkasse) obligatorisch krankenpflegeversichert. Gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. C.____, FMH Allgemeine Innere Medizin, vom 11. Februar 2016 v erneinte die Krankenkasse mit Schreiben vom 22. Oktober 2015 eine Leistungspflicht für Eisenfusionsbehandlungen mit Ven- ofer. Auf Ersuchen der Versicherten hin erliess die Krankenkasse am 1. Dezember 2015 je eine Verfügung, in denen sie die Kostenübernahme für die E iseninfusionsbehandlungen mangels Wirksamkeit im Sinne von Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1995 ablehnte. Die gegen diese Verfügung en erhobenen Einsprachen wies die Krankenkasse mit Entscheiden vom 17. Februar 2016 ab. B. Gegen diese Entscheide erhoben A.____ und B.____, beide vertreten durch Rechts- anwalt Christoph Daniel Maier, am 15. März 2016 Beschw erde ans Kantonsgericht Basel- Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgeri cht). Sie beantragten, es seien in Aufhebung der angefochtenen Einspracheentscheide die K osten für die Eiseninfusionsbehand- lungen mit Venofer zu übernehmen; unter o/e-Kostenfo lge. Die Krankenkasse beantragte in ihren Vernehmlassungen vom 4. Mai 2016 die Abweisung der Beschwerden. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, desse n Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG auf die Kr ankenversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Krankenversicherer beim zu ständigen kantonalen Versiche- rungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versiche- rungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhe- bung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend haben die Versicherten ihren Wohnsitz in X.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Land schaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Ver waltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Ve rsicherungsgericht als einzige gerichtli- che Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der K rankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerden zuständig. 2.1 Materiell streitig und zu prüfen ist, ob die Krank enkasse die Kostenübernahme für die bei den Versicherten im Jahr 2015 durchgeführten Eiseni nfusionsbehandlungen zu Recht ab- lehnte. 2.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die K osten für die in Art. 25 - 31 KVG auf- gelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche- rung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG grundsätzlich aber nur auf Ar zneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arz- neimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf. Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure eine n Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 2.3 Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten de s Weiteren nur im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei Swissmed ic registriert sind. Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikati onen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bezie hungsweise zu einem "off-label- use" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (B GE 139 V 375 E. 4.3 mit Hinweisen). Nach der gesetzlichen Regelung muss und darf die Kranken kasse im Rahmen der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung nicht Arzneimittel übernehmen, welche gemäss dem gesetz- lichen Zulassungssystem (Art. 52 KVG; Art. 60 ff. der Ve rordnung über die Krankenversiche- rung [KVV] vom 27. Juni 1995) keine Pflichtleistungen sind (BGE 134 V 83 E. 4.1 S. 86, 132 V 18 E. 7 S. 26), auch wenn der Arzt bzw. die Ärztin sol che verschrieben haben sollte. Das gilt grundsätzlich auch, wenn ein in der SL aufgeführtes Medi kament für andere als zugelassene Indikationen oder in höherer als zugelassener Dosierung ve rwendet wird (BGE 131 V 349 E. 3 S. 351 ff., 130 V 532 E. 3.4 S. 540) oder wenn es e ntgegen einer Limitierung (Art. 73 KVV) ver- wendet worden ist (RKUV 2003 Nr. KV 262 S. 311, K 46/03). 2.4 Eine weitere Voraussetzung für eine Kostenübernah me ist die Wirksamkeit, Zweck- mässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG) . Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten med izinischen Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinfluss t (vgl. BGE 133 V 115 E. 3.1). Massge- bend ist dabei, ob eine therapeutische oder diagnosti sche Massnahme von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu err eichen (Urteil des Bundesgerichts vom 12. März 2008, I 601/06, E. 5.1). Der Nachweis der Wirksamkeit, dem eine objektivierbare Sicht zugrunde zu liegen hat, ist am ehesten mit Hilfe von statistischen Vergleichswerten zu belegen, welche mit entsprechenden Studien zu dokumenti eren sind (BGE 123 V 67 E. 4c). Unter klinisch kontrollierten Studien sind in der Rege l in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen. Eine Stud ie, die sich noch nicht der Diskussion und dem Urteil der Fachwelt gestellt hat, ist nur von sehr beschränktem Beweiswert (RKUV 1995 K 645 S. 231 E. 4a). 3.1 Das Arzneimittel Venofer ist in der SL aufgeführt (vgl. Spezialitätenliste 1. Juli 2016, Nr. 15398 078). Somit handelt es sich im Rahmen der b ei der Swissmedic registrierten Indika- tion um eine kassenpflichtige Arznei. Die Indikation für Venofer lautet wie folgt (vgl. Arzneimittel- Kompendium, abrufbar unter: https://compendium.ch): Eisenmangel bei Patienten, bei denen eine orale Eisentherapie ungenügend wirksam oder nicht durchführbar ist, wie: - Bei Unverträglichkeit oraler Eisenpräparate. Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht - Bei entzündlichen Magen-Darm-Erkrankungen (z.B. Col itis ulcerosa), die sich durch eine orale Eisentherapie ve r- schlimmern können. - Bei therapierefraktären Eisenmangelzuständen mit Verdacht auf unzuverlässige Einnahme oraler Eisenpräparate. Venofer soll nur verabreicht werden, wenn die Indikation durch entsprechende Untersuchungen gesichert ist. Geeig- nete Laboranalysen sind Hämoglobin, Serumferritin, Transferrinsättigung. Wegen fehlender Erfahrung wird die Verabreichung von Venofer an Kinder unter 3 Jahren nicht empfohlen. Demgemäss ist die Indikation für die Verabreichung von V enofer gegeben, wenn ein Eisen- mangel vorliegt. Die Diagnose eines Eisenmangels erfolg t durch eine Blutuntersuchung. Dabei werden in erster Linie die Hämoglobinkonzentration, der Ferritinspiegel und die Transferrinsätti- gung gemessen. Es gibt noch weitere Parameter des Blutbildes wie das MCV (mittleres corpus- culäre Volumen) und die MCHC (mittlere corpusculäre H ämoglobinkonzentration), mit welchen eine Eisenmangelanämie nachgewiesen werden kann. Abhän gig von diesen Werten kann Eisenmangel in drei Stadien eingeteilt werden: Von einer Eisenmangelanämie wird gesprochen, wenn das Ferritin, das Transferrin, das MCV, die MCHC sowie das Hämoglobin erniedrigt sind (Stadium 3). Ein Eisenmangel mit beginnender Beeint rächtigung der Blutbildung (Stadium 2) liegt vor, wenn das Ferritin, das Transferrin, das MCV und die MCHC erniedrigt sind, aber das Hämoglobin normal ist. Sind nur das Ferritin und Tran sferrin erniedrigt, handelt es sich um einen Eisenmangel (Speicherdefizit, Stadium 1; vgl. Or ale oder parenterale Behandlung des Eisenmangels, in: Bericht des Swiss Medical Board vom 24. Oktober 2014, S. 2). Bei einer Frau wird ein Hämoglobinwert zwischen 12 - 15 g/dl grundsät zlich als normal betrachtet (http://www.iron.medline.ch/Eisenplattform und http:/ /www.medix.ch/wissen/guidelines/blut- krankheiten/eisenmangel.html). 3.2 Gemäss den Ausführungen im Fragebogen an die Kra nkenkasse vom 13. Oktober 2015 wurden bei B.____ einen Hämoglobinwert von W.__ __ g/dl und bei A.____ einen solchen von X.____ g/dl gemessen. Die Ferritinwerte betrugen bei B.____Y.____ ng/ml (> 30 ng/ml) und bei A.____ Z.____ ng/ml (> 30 ng/ml). Demzufolge liegt bei beiden Beschwerdeführerinnen eine normale Hämoglobinkonzentration vor, weshalb davon auszug ehen ist, dass sie an keiner Eisenmangelanämie leiden; dies wird von den Beschwerdeführerinnen auch nicht bestritten. Die Krankenkasse macht in diesem Zusammenhang zu Recht dara uf aufmerksam, dass die Zuord- nung von Venofer zur therapeutischen Wirksamkeitsklasse B03 (= antianemic preparations) und diejenige der SL zu den "Antianaemica" sowie das Dosierungsschema, welches in Abhängigkeit vom Hämoglobinwert und dem Körpergewicht definiert s ei, ein Hinweis darstelle, dass Venofer nur zur Behandlung von Eisenmangelanämien zugelassen sei . Indem die Indikation zur Verab- reichung von Venofer jedoch Eisenmangel aufführt, kann nicht davon ausgegangen werden, dass sich die Zulassung von Venofer auf Eisenmangelanämie beschränkt. Damit stellt sich aber auch die Frage, unter welchen Umständen von einem Ei senmangel gesprochen werden kann. Die Parteien sind sich in der Definition des Eisenmange ls ohne Anämie uneinig. Auch in der Fachwelt ist strittig, wann intravenöse Eisensupplemente bei Eisenmangel ohne Anämie einzu- setzen sind (vgl. BONIFER RENATE , Intravenöses Eisen gegen chronische Müdigkeit, in Ars Me - dici 17, 2011, S. 69). Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.3 Die Krankenkasse stellt sich unter anderem auf den S tandpunkt, dass angesichts der bei den Beschwerdeführerinnen gemessenen Ferritinwerte von Y.____ ng/ml bzw. Z.____ (bei- de > 30 ng/ml) keine Indikation zur Verabreichung von Venofer vorgelegen habe. Von einem Eisenmangel könne gemäss den Doppelblindstudien FERRIM und PREFER allenfalls bei Vor- liegen eines Ferritinwertes von 30 ng/ml oder weniger gesprochen werden. Bei Werten über 30 ng/ml seien Symptome kaum mit Eisenmangel zu erklären . Es fehle zudem an einem wis- senschaftlichen Wirksamkeitsnachweis, wonach Eisenaufsättig ungen geeignet seien, die ge- klagten Symptome wirksam zu behandeln. Die Beschwerdeführ erinnen machen dagegen gel- tend, dass die Kostenübernahme von Eiseninfusionsbehandlu ngen nicht vom Vorliegen be- stimmter Ferritinwerte abhängig gemacht werden könne. Ein Eisenmangel könne erst als gesi- chert gelten, wenn die Symptome durch eine individuell dosierte und kontrolliert durchgeführte Eisentherapie verschwänden. Denn Eisenmangelsymptome seie n individuell, weshalb es kei- nen allgemein geltenden Ferritingrenzwert gebe. Sie seien Angehörige einer Risikogruppe (re- gelmässiger Eisenverlust infolge Menstruationsblutung). Zwei Wochen nach der letzten Infusion hätten sich ihre Ferritinwerte erhöht und die geklagte n Symptome seien praktisch verschwun- den. … 3.4.1 Die FERRIM-Studie des Universitätsspitals Zürich d okumentiert die Wirksamkeit des intravenös verabreichten Eisensupplements Venofer gegen c hronische Müdigkeit bei einem Ferritinwert von 15 ng/ml oder weniger. An dieser d oppelblinden, placebokontrollierten Studie beteiligten sich 90 prämenopausale Frauen mit chronisch er Müdigkeit und Ferritinwerten unter 50 ng/ml ohne Anämie (Hämoglobin 12 g/dl oder mehr). Diese Studie liefert zum ersten Mal den Beweis, dass eine Eisensupplementation chronische Müdi gkeit bei Eisenmangel lindern kann. Die Studie erlaubt jedoch keine Aussage darüber, ab w elchem Grenzwert eine Eisensupple- mentation bei Eisenmangel ohne Anämie sinnvoll ist (B ONIFER , a.a.O., S. 699; vgl. auch FERRIM-Studie: intravenös verabreichtes Eisen verringert Müdigkeit [Fatigue] bei nicht anämi- schen Patientinnen mit Eisenmangel, abrufbar unter: ww w.iron.medline.ch/Eisenplattform). Auf die FERRIM-Studie folgte die PREFER-Studie mit Feri nject. Die Studie wurde in vier europäi- schen Ländern (Deutschland, Österreich, Schweden und Schw eiz) durchgeführt. In dieser Stu- die wurde die Wirksamkeit und Sicherheit einer Einmalgabe von 1000 mg Ferinject im Vergleich geprüft. Daran nahmen 290 prämenopausale Frauen mit Fatigue-Symptomen teil, die keine Anämie, aber einen Eisenmangel (d.h. Hämoglobinwert 11,5 g/dl, Ferritinwert unter 50 ng/ml und einer Transferrinsättigung unter 20 % oder einem Ferritinwert unter 15 ng/ml) aufwiesen. Die Studie belegt, dass die Fatigue als Folge eines Eis enmangels auch ohne Anämie auftreten kann und den Erfolg intravenöser Eisentherapien bei diesen Frauen. … 3.4.2 Die beiden Doppelblindstudien FERRIM und PREFE R erfüllen unbestrittenermassen die Voraussetzungen für einen Wirksamkeitsnachweis im Sinne der bundesgerichtlichen Recht- sprechung, weshalb ihnen voller Beweiswert zukommt. Sie b elegen, dass Eiseninfusionsbe- handlungen bei nicht anämischen Personen wirksam sind, we lche einen Ferritinwert von 15 ng/ml oder weniger aufweisen. Da bei diesen beide n Studien lediglich der Zusammenhang zwischen Eisenmangel ohne Anämie und der chronischen Mü digkeit untersucht wurde, ist die Frage weiterhin ungeklärt, ob andere Symptome wie Konzentrationsstörungen, Verstimmungen, Schlafstörungen, Nackenverspannungen, Kopfschmerzen etc. a uf einen Eisenmangel ohne Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Anämie zurückzuführen sind. Diese Studien schliessen aber au ch nicht aus, dass bei höheren Ferritinwerten eine Wirksamkeit bestehen kann. Nur ist e s anhand dieser beiden Studien nicht möglich, zuverlässige Aussagen darüber zu machen oder kla re Grenzwerte festzulegen. Dem- gemäss ist festzustellen, dass mit den beiden Studien FER RIM und PREFER nicht nachgewie- sen werden kann, dass bei Ferritinwerten über 15 ng/ml die von den Beschwerdeführerinnen geklagten Symptome auf einen Eisenmangel zurückzuführen sind, d.h. es kann nicht mit über- wiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, da ss die Indikation zur Verabrei- chung von Venofer gegeben ist. Aus dem gleichen Grund fe hlt es an einem rechtsgenüglichen Nachweis der Wirksamkeit der Eiseninfusionen. 3.4.3 … 3.4.4 Der Bericht des Fachgremiums Swiss Medical Board "Or ale oder parenterale Behand- lung des Eisenmangels" vom Oktober 2014 ist nicht geeignet zu beurteilen, ob die Beschwerde- führerinnen aufgrund ihrer Beschwerdebildern und ihre r Labormessdaten an einem Eisenman- gel leiden. In diesem Bericht wurde aufgrund von Studi en und Erhebungen untersucht, ob eine Behandlung eines symptomatischen, schweren Eisenmangels ode r einer Eisenmangelanämie mit einer parenteralen Substitutionstherapie gegenüb er einer oralen Therapie für die Patienten hinsichtlich der Wirksamkeit und der Lebensqualität mit Vorteilen verbunden ist (vgl. S. 4 des Berichts). Als Ergebnis wurde unter anderem festgehalten , dass eine parenterale Substitutions- therapie bei Personen mit einem symptomatischen, schweren Eisenmangel oder einer Eisen- mangelanämie sinnvoll ist. Die Indikationsstellung bezü glich des Eisenmangels und die präzise Definition eines schweren Eisenmangels war aber nicht Gegenstand der Untersuchung. 3.5 Aufgrund dieser Ausführungen ergibt sich, dass nicht rechtsgenüglich nachgewiesen ist, dass die Indikation Eisenmangel zur Abgabe des Arzneimitte ls Venofer gegeben ist. Gleichzei- tig fehlt es an einem Nachweis der Wirksamkeit der geltend gemachten Eiseninfusionstherapien zur Behandlung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerinnen. Von einer Anordnung weitergehender Abklärungen ist abzuseh en, weil von zusätzlichen Abklärun- gen aufgrund des heutigen medizinischen Wissenstandes kein e neuen Erkenntnisse zu erwar- ten sind (sog. antizipierte Beweiswürdigung; vgl. dazu B GE 131 I 153 E. 3, 126 V 130 E. 2a, 124 V 94 E. 4b, 122 V 162 E. 1d, 119 V 344 E. 3c in fine mit Hinweisen). Die Beweislosigkeit wirkt sich gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Last en der Beschwerdeführerinnen aus (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264). 3.6 Daran ändert auch das von den Beschwerdeführerinn en zitierte Urteil des Versiche- rungsgerichts des Kantons Zürich vom 18. Dezember 2013 nichts. Jener Fall unterscheidet sich vom vorliegenden darin, dass jene betroffene Versicherte über viele Jahre an überdurchschnitt- lich starken Monatsblutungen litt und sie deswegen weit v or der strittigen Eiseninfusionsbe- handlung bereits eine solche infolge eines gemessenen Fe rritinwertes von 8 mg/dl erhielt. Bei dieser Versicherten wurde somit einmal eine Eisenmangel anämie diagnostiziert, was eine Indi- kation für Eiseninfusionsbehandlungen ist. Demgegenüber lagen die Ferritinwerte der Versi- cherten nie so tief, als dass von einer Eisenmangelanämie gesprochen werden konnte. Die Be- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht schwerdeführerinnen können deshalb aus dem erwähnten Urt eil nichts zu ihren Gunsten ablei- ten. 4. Die Beschwerdeführerinnen machen weiter geltend, d ass der Verfassungsgrundsatz der Rechtsgleichheit bzw. das Gleichbehandlungsgebot (A rt. 8 Abs. 1 der Eidgenössischen Bundesverfassung vom 18. April 1999) verletzt sei, weil an dere Krankenkassen die geltend gemachten Behandlungskosten bei vorliegenden Beschwerd ebildern jeweils erstatten würden. Allerdings ist unbestritten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für Eiseninfusionsbehand- lungen in gleichgelagerten Fällen generell nicht übe rnimmt und nicht nur bei den Beschwerde- führerinnen die Übernahme der Kosten verweigert. Dam it liegt keine abweichende Behandlung der Beschwerdeführerinnen gegenüber anderen Versichert en vor. Ein Anspruch auf Gleichbe- handlung mit Versicherten anderer Krankenkassen besteht bei vorliegender Konstellation nicht (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht]) vom 8. August 2001, E. 2f/aa und Urteil des Bundesgerichts vo m 14. Oktober 2010, 9C_630/2010, E. 3.4). 5. Im Gesamtergebnis ist somit festzuhalten, dass die Kranke nkasse zu Recht ihre Leis- tungspflicht ablehnt. Die Beschwerde ist demgemäss abzuweisen. 6. Art. 61 lit. g ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb vorliegen d keine Kosten zu erheben. Die aus- serordentlichen Kosten sind wettzuschlagen. Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerden werden abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.