Assurance-maladie. Révision partielle 1372 N 4 octobre 1984 #ST# Vierzehnte Sitzung - Quatorzième séance Donnerstag, 4. Oktober 1984, Vormittag Jeudi 4 octobre 1984, matin 8.00h Vorsitz - Présidence: M. Gautier Le président: Je me fais un plaisir de souhaiter à M. Egli, conseiller fédéral, un heureux soixantième anniversaire. La date exacte de cet anniversaire est le 8 octobre, mais c'est aujourd'hui qu'on le célèbre. Au nom de l'Assemblée fédé- rale, je présente à M. Egli nos vœux les meilleurs. (Applau- dissements) #ST# 81.044 Krankenversicherung. Teilrevision Assurance-maladie. Révision partielle Fortsetzurg - Suite Siehe Seite 1347 hiervor- Voir page 1347 ci-devant Art. 14bis Abs. 2 Bst. a Art. 14"" al. 2 let. a Fortsetzung - Suite Le président: En ce qui concerne l'objet que nous allons reprendre, je vous signale que hier, en fin d'après-midi, nous avons oublié une votation, à laquelle nous allons d'ailleurs procéder. Il s'agit, à l'article 14bls, 2" alinéa, lettre a, d'une proposition de Mme Vannay demandant - cela ne ressort pas clairement du dépliant - de se rallier au Conseil fédéral et de maintenir la lettre a relative à la suppression de la participation aux frais dans un établissement hospitalier. La majorité de la commission vous propose de biffer cette lettre a. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit (Vannay) 37 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 66 Stimmen Art. 14bis Abs. 3 Antrag der Kommission Der Bundesrat kann für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen. Er kann für Dauerbehandlun- gen sowie für Behandlungen schwerer übertragbarer Krank- heiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben. Antrag Neukomm ... oder aufheben. Er bezeichnet die von der Kostenbeteili- gung ausgenommenen Vorsorgeuntersuchungen und Kon- trollmassnahmen im einzelnen. Art. 14bis al. 3 Proposition de la commission Le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux frais plus élevée pour des prestations déterminées. Il peut réduire ou supprimer la participation aux frais pour des traitements prolongés ainsi que pour le traitement de maladies graves et transmissibles. Proposition Neukomm ... et transmissibles. Il désigne les divers examens préventifs et mesures de contrôle qui ne sont pas soumis à la participa- tion aux frais. Neukomm: Die Förderung der Präventivmedizin - und damit auch der Kontrolluntersuchungen - ist sinnvoll und notwen- dig. Die Befreiung der Vorsorgeuntersuchungen und Kon- trollmassnahmen von der Kostenbeteiligung ist aus volksge- sundheitlichen Gründen absolut am Platz. In der Praxis wird diese Befreiung jedoch sowohl bei den Krankenkassen als auch bei den Ärzten und Patienten zu endlosen Diskussio- nen führen, wenn nicht festgelegt ist, was darunter zu ver- stehen ist. Klare Definitionen sind auch im Interesse der Prämienzahler unerlässlich, um ein grenzenloses Angebot der Ärzte einzudämmen. Wenn mich ein Arzt einen Monat nach der Erkrankung nochmals für eine Nachuntersuchung bestellt, ist das nun eine Kontrollmassnahme oder nicht? Wenn sich eine Person beim Arzt erkundigt, ob ihm Ferien auf 1200 oder 1800 Meter über Meer noch zuträglich sind oder nicht, ist die Untersuchung des Arztes in diesem Fall eine Vorsorgeuntersuchung ohne Kostenbeteiligung oder nicht? Grauzonen können überall zu unliebsamen Diskus- sionen und Auseinandersetzungen führen, gerade auch hier. Nach Artikel 12 Absatz 5 kann der Bundesrat die Leistungen der Krankenpflegeversicherung näher bezeich- nen. Das ist erstens eine Kann-Bestimmung und bürgt zwei- tens nicht dafür, dass die Vorsorgeuntersuchungen und Kontrollmassnahmen so umschrieben werden, dass bei der praktischen Durchführung der Kostenbeteiligungsregelung keine Probleme entstehen. Präventivmassnahmen sind für die Kosteneindämmung und besonders für die Lebensquali- tät von derart grosser Bedeutung, dass genaue Bestimmun- gen angebracht sind. Es scheint mir deshalb richtig, dass der Bundesrat verpflich- tet wird, die Vorsorgeuntersuchungen und Kontrollmass- nahmen präzis in einem Katalog zu bezeichnen, so dass alle Beteiligten wissen, woran sie sich zu halten haben. Das dient dem Arzt, den Kassen und vor allem den Patienten. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Diesen Artikel muss man in einen Zusammenhang mit Artikel 12 Absatz 1 Ziffer 4 stellen. Dort heisst es ganz klar, was die Leistungen der Krankenpflegeversicherung mindestens zu umfassen haben, nämlich «bestimmte Untersuchungen zur frühzeiti- gen Entdeckung von Krankheiten sowie vorsorgliche Mass- nahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind». Der Bundesrat kann nun gemäss Absatz 3 in gewissen Fällen die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben. Es gibt ja im heutigen Gesetz die Bestimmung, dass Tb-Unter- suchungen gratis sind und durchgeführt werden sollen, wenn jemand Tb gehabt hat. Das will der Bundesrat in der Verordnung festlegen. Ein anderes Beispiel: Es besteht die Gefahr, dass mit dem heutigen Tourismus plötzlich neue Infektionskrankheiten auftauchen. Diese können bei Vorsor- geuntersuchungen relativ rasch festgestellt werden. Damit wird Geld gespart und unter Umständen eine schwere Er- krankung verhindert. Hier will der Bundesrat eben auch beweglich sein. Wenn ich nun den Antrag von Herrn Neukomm richtig interpretiere, will er, dass bei solchen Kontrolluntersuchun- gen vom Patienten unter Umständen der Selbstbehalt ver- langt werden kann, dies im Gegensatz zur Formulierung des Bundesrates, der für die bezeichneten Kontrolluntersuchun- gen keinen Selbstbehalt verlangen will, weil es für Patient und Krankenkasse günstiger ist, wenn diese Kontrollunter- suchungen stattfinden. Dieser Antrag wurde in der Kommis- sion meines Wissens nicht behandelt, und persönlich würde ich eher empfehlen, den Antrag von Herrn Neukomm abzu- lehnen. M. Dupont, rapporteur: L'article 12, 4" alinéa, stipule de façon précise que les caisses-maladie doivent prendre en charge les examens destinés à détecter à temps les mala-4. Oktober 1984 N 1373 Krankenversicherung. Teilrevision dies ainsi que les mesures préventives prises en faveur d'assurés particulièrement menacés. Le principe de cette prise en charge est contenu également à l'article 14bis que voudrait modifier M. Neukomm. En effet, cet article donne au Conseil fédéral toute latitude en vue d'augmenter, dans certains cas, la participation aux frais pour des prestations déterminées et aussi de réduire ou de supprimer la participation aux frais pour dès traitements prolongés ainsi que pour le traitement de maladies graves et transmissibles. Le Conseil fédéral dispose donc d'une certaine marge de manœuvre pour l'appréciation des cas en ce qui concerne cette participation aux frais. Il pourra, dans une ordonnance, décider de l'opportunité de réduire ou de supprimer la participation, ce qui nous paraît être une juste mesure. Par conséquent, je vous propose de laisser tel quel l'alinéa 3 et de rejeter la proposition présentée par M. Neukomm. Bundesrat Egli: Der Bundesrat schliesst sich der Kommis- sion an. Abstimmung - Vote Für den Antrag Neukomm 35 Stimmen Für den Antrag der Kommission 72 Stimmen Art. 14bis Abs. 4 Antrag der Kommission Die Kassen können eine Versicherung mit wählbarer Jahres- franchise anbieten, die den Selbstbehalt einschliesst und höher ist als die Kostenbeteiligung nach Absatz 1. Die Kas- sen haben die Kosten dieser Versicherungsart in ihrer Rech- nung gesondert zu erfassen. Die Prämie ist angemessen zu reduzieren. Der Bundesrat legt die Mindest- und Höchstbe- träge der wählbaren Jahresfranchise fest. Die Kassen regeln den Wechsel von der einen Art der Kostenbeteiligung zur ändern; sie dürfen den Übertritt in die Versicherung mit der Kostenbeteiligung nach Absatz 1 bis zu fünf Jahren auf- schieben. Antrag Mascarin Streichen Art. 14"" al. 4 Proposition de la commission Les caisses peuvent donner à leurs membres la possibilité de conclure une assurance avec une franchise annuelle à choix, qui inclut la quote-part et qui est plus élevée que la participation aux frais au sens du 1er alinéa. Les caisses doivent indiquer séparément dans leurs comptes le coût de ce genre d'assurance. La prime doit être réduite en consé- quence. Le Conseil fédéral fixe le montant minimal respecti- vement maximal de la franchise annuelle à choix. Les caisses réglementent le passage d'un mode de participation aux frais à l'autre; elles peuvent imposer jusqu'à un délai de cinq ans pour le passage dans l'assurance avec une partici- pation aux frais au sens du 1er alinéa. Proposition Mascarin Biffer Frau Mascarin: Ich beantrage Ihnen, Absatz 4 zu streichen. In Absatz 4 kommt ein neues Strukturelement in die Kran- kenpflegeversicherung hinein, und zwar ein Strukturele- ment mit sehr weitgehenden Konsequenzen. Sie haben bis jetzt alle neuen Strukturelemente abgelehnt, so auch das Obligatorium , das unseres Erachtens positiv gewesen wäre. In diesem Fall ist das neue Element unseres Erachtens negativ. Wenn Sie den Absatz 4 annehmen, schaffen Sie für vermögende Leute eine eigene Krankenpflegeversicherung, und dies im Rahmen der sogenannt sozialen Krankenversi- cherung. Diese Leute können dann Versicherungen mit frei wählbarer Jahresfranchise abschliessen, die die in der Ver- ordnung festgelegten 400 Franken übersteigt, nur um niedri- gere Prämien als der Durchschnittsbürger zahlen zu müs- sen. Nicht nur vermögende Leute, sondern auch junge Leute mit kleinen Krankheitsrisiken werden diesen Weg ergreifen. Ich denke insbesondere an junge Männer, die in einem krisensicheren Dienstleistungsbetrieb angestellt sind und einen relativ komfortablen Monatslohn beziehen. Wenn Sie dieses neue Strukturelement annehmen, wird es in der Zukunft nicht nur Männerkrankenkassen geben - wie wir sie heute schon durch die Kollektivverträge kennen - und daneben die allgemeinen Krankenkassen mit Frauen, alten Leuten und weniger guten Krankheitsrisiken, sondern wir werden in Zukunft ein eigentliches Zweiklassenversiche- rungssystem innerhalb der sozialen Krankenversicherung haben. Ich nehme an, dass die Kommissionssprecher diese Mass- nahme als kostendämpfend anpreisen werden. Davon bin ich überhaupt nicht überzeugt. Wenn jemand dann schon über 400 Franken zahlt, dann wird er auch alles verlangen. Er wird dann sich nicht mehr mit einer einfachen Röntgen- aufnahme begnügen, sondern er will dann eben die Serien- untersuchung usw. Es ist überhaupt nicht erwiesen, dass eine derartige Massnahme kostendämpfend sein wird. Ich bezweifle das wirklich. Ich nehme vielmehr an, dass ein derartiges neues Strukturelement die Krankenkassen befä- higen soll, mit der Privatassekuranz besser konkurrieren zu können. Ich meine aber, dass diese Art von Konkurrenzbefä- higung schliesslich der sozialen Krankenversicherung für alle das Wasser abgraben wird, weil eben die vermögenden Leute und jene mit guten Risiken aussteigen und nur noch niedrige Prämien zahlen werden, so dass am Schluss die soziale Krankenversicherung eine Art Lumpensammlerinsti- tution sein wird. Ich bitte Sie also, diesen Absatz 4 zu streichen. Er gehört auf jeden Fall nicht in ein Sofortprogramm. Allenspach: Im Gegensatz zu Frau Mascarin möchte ich Sie bitten, diesen Absatz4zu belassen. Damit wolltedie Kommis- sion ein Element der Flexibilität in die Krankenversicherung hineintragen. Sie wollte es den Krankerikassen ermöglichen, weitere und neue Versicherungsformen anzubieten, die den Bedürfnissen der Versicherten, den Patienten, entsprechen. Ich bitte Sie, zu berücksichtigen, dass die Krankenkassen nicht verpflichtet sind, diese neuen Formen anzubieten; sie können es tun, und sie werden von dieser Erlaubnis dann Gebrauch machen, wenn diesbezügliche Bedürfnisse der Versicherten bestehen. Ansonsten werden sie diese Formen auch nicht anbieten. Bestehen aber solche Bedürfnisse, sollte das Gesetz so flexibel sein, dass ihnen Rechnung getragen werden kann. Mit Absatz 4 ermöglichen wir den Versicherten, ein höheres Massan Eigenverantwortung zu übernehmen. Wir sprechen immer wieder davon, dass auch der einzelne einen Teil der Verantwortung tragen soll. Durch die Streichung von Absatz 4 würden Sie aber verhindern, dass dem einzelnen ermög- licht wird, diese Eigenverantwortung zu tragen. Sie würden es verunmöglichen, dass jener, der bewusst gesund leben will, der bewusst die Kassen nicht beanspruchen will, seine Versicherung in anderen Formen abschliessen kann. Ich bin überzeugt, dass diese flexiblen Formen zur Kostendämp- fung beitragen. Wenn ein höherer Selbstbehalt vereinbart werden kann, werden bedeutend weniger Bagatellfälle über die Krankenkassen abgewickelt werden. In diesem Sinne bitte ich Sie, den Antrag von Frau Mascarin abzulehnen. Wenn er durchkäme, wäre die Folge, dass mehr und mehr Versicherte von den Krankenkassen zur Privatver- sicherung abwanderten. Das ist nicht der Sinn dieses Ge- setzes! Wick: Ich möchte dazu nur folgendes festhalten: Es handelt sich hier nicht um etwas Soziales oder Asoziales, sondern um etwas Versicherungsmathematisches. Höhere Franchi- sen, höhere Kostenbeteiligung des Versicherten generell, bewirken kleinere Prämien; das wird Ihnen jeder Versiche- rungsmathematiker ausrechnen können. Nachdem das andere Kassen, die nicht offizielle Krankenkassen sind, machen können, müssen wir diese Möglichkeit den offiziel-Assurance-maladie. Révision partielle 1374 N 4 octobre 1984 len Krankenkassen auch zugestehen, sonst sitzen sie im Konkurrenzkampf um den Versicherten (den gibt es nämlich auch) am kürzeren Hebelarm, und das ist dann asozial, weil dann eben gewisse Leute sich nicht mehr hier versichern werden. Damit leisten sie den Solidaritätsbeitrag, der auch hier noch vorhanden ist, nicht mehr. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Diese Neuregelung mit höheren F ranchisen ist nicht nur eine Idee des Bundesrates und der Kommission gewesen, sondern diese Idee kam auch aus der Sparkonferenz. Die Sparkonferenz hat diesen Vorschlag in ihren Papieren ebenfalls aufgenommen und dargelegt, dass für die Kassen nicht nur rein medizinische Kosten gespart werden, sondern-weil gerade bei unbedeu- tenden Krankheiten relativ hohe Verwaltungskosten entste- hen - mit solchen Franchise-Regelungen auch im admin- strativen Bereich einiges eingespart werden kann. Ich möchte nicht wiederholen, was Herr Wick gesagt hat. Es entspricht vollständig auch der Meinung der Kommission. Entscheidend bei dieser Regelung ist, dass - wenn jemand krank wird - er nicht einfach in die andere Abteilung der Kasse wechseln kann, sondern er dann auch die Folgen seiner höheren Franchise - die er vereinbart hat - tragen muss. Wir haben ja im Gesetz ganz bewusst festgelegt, dass die Kassen Übergangsfristen von bis zu fünf Jahren für den Wechsel von höherer Franchise zu niedrigerer festlegen können, damit die «Schlaumeier» keinen Missbrauch trei- ben können. Wenn ich mich richtig erinnere, hat die Kommission dieser Regelung zugestimmt, und ich möchte Sie bitten, dies auch zu tun. M. Dupont, rapporteur: A la demande des caisses-maladie publiques et de divers intéressés, cet alinéa 4 permettant de s'assurer avec des franchises plus larges figurait déjà dans le message du Conseil fédéral. Il s'agit donc, en premier lieu, comme l'a souligné M. Wick, d'accorder les mêmes possibi- lités d'action à la caisse-maladie officielle qu'aux assu- rances privées, qui pratiquent aujourd'hui couramment ce mode d'assurance; ce qui rétablit un certain équilibre, à moins que l'on veuille voir disparaître les caisses publiques. Les caisses-maladie privées semblent avoir fait une expé- rience concluante, estimant que les frais se réduisent lors- que les franchises sont supérieures à celles prévues par la loi. Il n'est pas possible d'affirmer aujourd'hui à Mme Masca- rin que cette pratique entraînera véritablement des réduc- tions. C'eiît à l'usage que nous pourrons le constater. Mais il semble que l'expérience qui a été faite dans le domaine privé permette de croire que cela aura aussi des effets positifs dans le domaine de l'assurance publique. C'est la raison pour laquelle nous vous demandons de rejeter la proposition de Mme Mascarin. Bundesrat Egli: Auch ich ersuche Sie meinerseits, dem Antrag der Kommission zuzustimmen. Es handelt sich um ein wesentliches Element zur Kosteneindämmung. Sie kön- nen diese Zustimmung um so bedenkenloser geben, als es sich ja um eine freiwillige Regelung handelt, freiwillig sowohl für die Kasse wie auch für das Kassenmitglied. Ich bitte um Zustimmung. Abstimmung - Vote Für den Antrag Mascarin 32 Stimmen Für den Antrag der Kommission 105 Stimmen Art. 14bis Abs. 5 Antrag der Kommission Die für die Krankenversicherungsleistungen massgebenden Tarife gelten auch für die von den Versicherten im Rahmen der Kostenbeteiligung zu übernehmenden Leistungen. Art. 14"" al. 5 Proposition de la commission Les tarifs applicables pour les prestations de l'assurance- maladie s'appliquent aussi pour les prestations à prendre en charge par les assurés, dans le cadre de la participation aux frais. Angenommen - Adopté Art. 16 Abs. 3 (neu) Antrag der Kommission Die Kassen sind befugt, mit Ärzten Verträge abzuschliessen, in welchen ein Beitrittsrecht anderer Ärzte ausgeschlossen wird, wenn im Tätigkeitsgebiet der Kasse gleichzeitig minde- stens eine zusätzliche Tarifordnung besteht, für die das Beitrittsrecht der Ärzte im Sinne von Absatz 1 gilt. Art. 16 al. 3 (nouveau) Proposition de la commission Les caisses peuvent passer avec des médecins des conven- tions qui excluent l'adhésion d'autres médecins, s'il existe au moins simultanément, dans le champ d'activité de la caisse, un régime tarifaire complémentaire, auquel les médecins peuvent adhérer au sens du 1er alinéa. Angenommen - Adopté Art. 18 Abs. 1 Antrag der Kommission Die Kassen bestellen nach Anhören der kantonalen Ärztege- sellschaften Vertrauensärzte, insbesondere zur Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behand- lung. Artikel 24 ist sinngemäss anwendbar, wenn ein einzel- ner Arzt oder eine Ärzteorganisation das Recht eines Arztes bestreitet, als Vertrauensarzt einer Kasse tätig zu sein. Antrag Hegg Die Kassen bestellen im Einvernehmen mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte, insbesondere ... Art. 18 al. 1 Proposition de la commission Sur préavis des sociétés médicales cantonales, les caisses désignent des médecins, chargés notamment de vérifier si les traitements sont appropriés et économiques. Lorsqu'un médecin ou une organisation de médecins conteste le droit d'un médecin d'exercer la fonction de médecin-conseil d'une caisse, l'article 24 est applicable par analogie. Proposition Hegg Les caisses désignent, en accord avec les sociétés médica- les cantonales, des médecins-conseils chargés notam- ment ... Hegg: Wie immer rede ich hier offen und sage Ihnen, dass das ein Anliegen der Ärztegesellschaften ist. Das Anliegen erscheint mir aber vernünftig, und deshalb habe ich es in meinem Antrag übernommen. Es geht darum, dass bei der Ernennung von Vertrauensärzten der Kassen auch das Ver- trauen der Ärztegesellschaften in die Person des Ernannten vorhanden ist. Deshalb wählte ich die Formulierung «im Einvernehmen mit» statt nur «nach Anhörung». Es ist eine gut schweizerische Tradition, die Sozialpartner- schaft zu pflegen. Es scheint mir, dass es sich auch hier um ein Anliegen einer Sozialpartnerschaft handelt. Es ist undenkbar, dass die Institution des Vertrauensarztes gut funktionieren kann, wenn der Arzt das Vertrauen der betref- fenden Ärztegesellschaft nicht geniesst. Die Ärztegesell- schaften sind demokratisch organisiert, und so ist auch nicht anzunehmen, dass eine Person ohne vernünftige Gründe von einer solchen Gesellschaft als Vertrauensarzt abgelehnt werden könnte. Zehnder: Es ist befremdend, dass die Ärzteschaft nicht zu ihrem Wort steht. In harten Verhandlungen zwischen Ärzten und Krankenkassen, die leider nicht unter den Titel «Sozialpartnerschaft» gestellt werden können und an denen4. Oktober 1984 N 1375 Krankenversicherung. Teilrevision unser Ratspräsident, Herr Gautier, der Kömmissionspräsi- dent, Herr Eggli, Frau Segmüller und der Sprechende teilge- nommen haben, ist aus dem kurzen Artikel 18 nach Vor- schlag des Bundesrates die detaillierte Regelung gemäss Kommissionsantrag geworden. Die Ärzte haben dabei auf die Notwendigkeit des Einverständnisses der Ärztegesell- schaft bei der Bestellung von Vertrauensärzten verzichtet und die loyale Offerte der Krankenkassen angenommen, Artikel 24 für anwendbar zu erklären. Wenn eine Ärztegesellschaft, eine Verbandsklage notabene, einen Vertrauensarzt nicht oder nicht mehr zu dieser Tätig- keit zulassen will, kann sie beim Schiedsgericht klagen. Nun wollen die Ärzte den Fünfer und das Weggli. Die Klagemög- lichkeit behalten sie, und das Vetorecht soll ihnen zusätzlich gegeben werden. Zwischen Einverständnis und Einverneh- men besteht letztlich kein Unterschied. In beiden .Fällen droht dem Vertrauensarzt, der sich nicht wohlverhält, neben dem beruflichen Ausschluss auch noch der Ausschluss aus der FMH und damit der Verlust des Titels FMH. Er ist beruflich ruiniert; deshalb wird es sich ein nur im Einverneh- men mit der Ärztegesellschaft bestellter Vertrauensarzt zehnmal überlegen, wie intensiv er die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung überprüfen will. Die Krankenkassen sind indessen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit und zur Bestellung von Vertrauensärzten von Gesetzes wegen ebenso verpflichtet wie die Ärzte zur Kooperation mit den Vertrauensärzten. Die Kommissionsfassung verpflichtet die Kassen zur Anhö- rung, und damit ist auch dokumentiert, dass diese nicht nur zwangsweise an der Meinung der Ärztegesellschaften inter- essiert sind, sondern selbst beachten werden, dass sie Ver- trauensärzte engagieren, die geachtet und anerkannt sind und somit auch respektiert werden. Wenn ich anfangs gesagt habe, ich sei befremdet, so auch deshalb, weil ich eine schriftliche Stellungnahme des Zen- tralvorstandes der FMH zur Teilrevision der Krankenversi- cherung in den Händen halte. Hier heisst es: «Die neue Definition der Funktion des Vertrauensarztes in Artikel 18 stellt einen hart ausgehandelten Kompromiss zwischen der FMH und dem Konkordat der Schweizerischen Krankenkas- sen dar, zu dem der ZV nach wie vor steht.» Zwei Seiten weiter, im gleichen Papier, wird allerdings dann unter den verschiedenen Anträgen, welche die FMH zuhanden ihrer Interessenvertreter wahrscheinlich herausgegeben hat, unter Wichtigkeitsstufe «dringend» aufgeführt: «Den Artikel 18 (Vertrauensärzte) sollte man wieder korrigieren.» Dies schlägt Herr Hegg vor. Also vorne wird geschrieben «Wir stehen zu diesem gemein- sam erarbeiteten Artikel», und zwei Seiten weiter hinten beantragt man eine Korrektur. Das ist nicht gerade eine feine Art. Ich bitte Sie deshalb, diesem Antrag Hegg nicht zuzustim- men, sondern der Kommissionsfassung beizupflichten. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Wenn man diese Diskus- sion zwischen einem Vertreter der Ärzte und einem Vertreter der Krankenversicherung angehört hat, bekommt man eine ganz leise Ahnung von den bestehenden Interessengegen- sätzen. Wenn Herr Hegg erklärt, Sozialpartnergespräche könne man nicht so führen, dass die eine Seite - in diesem Fall die Krankenkassen - über den Kopf der Ärzte hinweg den Vertrauensarzt bestimmen können, dann möchte ich Ihnen gleichzeitig sagen, dass es keine Sozialpartnergesprä- che sind, wenn die eine Seite einfach nein sagen kann. Wenn sie es so versteht, möchte ich das ihrem Beruf zu- schreiben. Es heisst «im Einvernehmen». Im Normalfall wird es keiner Krankenkasse einfallen, einen Vertrauensarzt zu bestimmen, bei dem sie feststellt, dass die kantonale Ärztegesellschaft ihn mit allen Mitteln ablehnt. Das wäre ja ein Blödsinn. Aber es kann der Ärztegesellschaft einfallen, wenn in einem Kon- fliktfall ein Vertrauensarzt gewählt werden muss, einfach nein zu sagen zu jedem Arzt, der ihr nicht genehm erscheint, obwohl ihn die Krankenkasse designieren möchte, und das wollen auch wir verhindern. Dazu kommt, dass die Kassen 174-N sowieso Schwierigkeiten haben, Vertrauensärzte zu finden. Die Subkommission hat eine ganztägige Sitzung abgehal- ten. Für mich war es die schlimmste Subkommissionssit- zung, die ich zu leiten hatte, mit Beteiligung der Ärzte, der Krankenkassenvertreter und der Vertreter des Bundesam- tes. Im Laufe dieses Nachmittags kam es zu einer Verständi- gungslösung, der alle Anwesenden - die Vertreter der Kran- kenkassen, der Ärztegesellschaft, des Bundesamtes und wir vier Nationalräte - zustimmen konnten. Diese mühsam in einer Art Sozialpartnergespräch erarbeitete Lösung sollte nicht wieder torpediert werden. Ich glaube, dies würde auch den Ärzten schlecht anstehen. Ich beantrage Ihnen daher, auch im Namen der Kommission, den Antrag von Herrn Hegg abzulehnen. Ich habe noch vergessen zu sagen, dass die zentralisierten Krankenkassen sowieso Schwierigkeiten haben mit den Ver- trauensärzten, deren Zuständigkeit über die Kantonsgrenze hinausgeht. Dort ist vorgesehen, dass nur die kantonale Ärztegesellschaft am Sitz der Krankenkasse zuständig ist. M. Dupont, rapporteur: L'article 18 que la commission vous soumet est proposé sur préavis des sociétés médicales. C'est déjà une large amélioration par rapport au texte exis- tant et proposé par le Conseil fédéral, puisqu'après entretien avec les sociétés médicales, les médecins sont associés aux caisses-maladie. Celles-ci ont la possibilité de préaviser pour qu'elles puis- sent désigner les médecins chargés de vérifier si les traite- ments sont appropriés et économiques. M. Hegg demande d'aller plus loin et que cette désignation se fasse non seulement sur préavis mais en accord. Nous estimons que l'on enlève là la possibilité de choix aux caisses-maladie qui ont la charge de véritablement gérer les cotisations qui sont versées par des membres et accorder des prestations. Nous estimons que les sociétés médicales, à travers M. Hegg, ont des exigences qui sont disproportion- nées. Nous vous proposons d'en rester à la version de la majorité de la commission et du Conseil fédéral et de rejeter la proposition de M. Hegg. Bundesrat Egli: Bitte behandeln Sie diesen Vorschlag der Kommission, dem sich auch der Bundesrat anschliesst, wie ein rohes Ei. Er ist nämlich das delikate Ergebnis von harten Verhandlungen - wie Sie gehört haben -, und wenn Sie nur ein Jota daran ändern, dann brüskieren Sie eine der beiden Parteien. Bitte stimmen Sie der Kommission zu. Abstimmung - Vote Für den Antrag Hegg Minderheit Für den Antraq der Kommission offensichtliche Mehrheit Art. 18 Abs. 2 und 3 Antrag der Kommission Abs. 2 ... Hebammen, medizinisch-therapeutisches Personal, Per- sonen der spitalexternen Krankenpflege, Laboratorien ... Abs. 3 Die Vertrauensärzte geben den zuständigen Verwaltungs- stellen der Kassen diejenigen Angaben weiter, die insbeson- dere für die Anbringung eines Vorbehaltes, die Festsetzung der Leistungen oder die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung notwendig sind. Bei der Berichterstattung an die Kasse wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versi- cherten. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Bekannt- gabe sowie die Stellung der Vertrauensärzte der Kassen, sofern sich die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Kassen hierüber nicht einigen können. Art. 18 al. 2 et 3 Proposition de la commissionAssurance-maladie. Révision partielle 1376 N 4 octobre 1984 Al. 2 ... le personnel paramédical, le personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, les laboratoires... Al. 3 Les médecins-conseils transmettent aux services adminis- tratifs compétents de la caisse les indications dont cette dernière a besoin, notamment pour imposer une réserve, fixer ses prestations ou vérifier si le traitement est économi- que. En communiquant ces renseignements à la caisse, ils respectent les droits de la personnalité des assurés. Le Conseil fédéral fixe les modalités de détail concernant cette communication et règle le statut des médecins-conseils des caisses au cas où les associations faîtières suisses de méde- cins et des caisses ne pourraient parvenir à un accord à ce sujet. Angenommen - Adopté Art. 19bis Abs. 1 Antrag der Kommission ... von Kranken dienen, ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten, über das erforderliche ... Antrag Reimann Nach Entwurf des Bundesrates Art. 19"" al. 1 Proposition de la commission ... hospitalier de malades, garantissent une assistance médi- cale suffisante et disposent... Proposition Reimann Selon projet du Conseil fédéral Reimann: In Artikel 19bis geht es um die Wahl und die Definition der Heilanstalten und auch um die Kostenüber- nahme. Ich habe zu Absatz 1 und zu Absatz 5 je einen Antrag gestellt und erlaube mir, weil es bei beiden um die Definition der Heilanstalten geht, diese gemeinsam zu begründen. In Absatz 1 sagt der Bundesrat, dass Anstalten und Abteilun- gen von solchen, welche unter dauernder ärztlicher Leitung stehen, a!s Heilanstalten im Sinne dieses Gesetzes gelten. Anstelle von «dauernder ärztlicher Leitung» schlägt die Kommission vor: «ausreichende ärztliche Betreuung». Mit dem Erfordernis einer bloss ausreichenden ärztlichen Betreuung wird jedes umfunktionierte Hotel, jedes Pflege- heim und jede Luxusklinik mit lediglich kommerzieller Lei- tung verlangen können, in die Liste der Spitäler aufgenom- men zu werden. Entsprechend werden auch die Kosten ansteigen. Die Spitalkosten bilden denn auch das Hauptpro- blem im Gesundheitswesen. Bundesrat und Kommission haben sich offensichtlich bemüht, dieses Problem in den Griff zu bekommen. Alle Bemühungen bleiben aber frucht- los, wenn man nicht in der Lage ist, das Spital zu definieren. Ich bitte Sie deshalb, der präzisen und auch praktikablen Spitaldefinition des Bundesrates in Absatz 1 von Artikel 19bis den Vorrang zu geben. In die gleiche Richtung geht mein Antrag zu Absatz 5. Die Kantone haben gemäss Absatz 5 eine nach Kategorien gegliederte Liste der Heilanstalten ihres Gebietes zu erstel- len, gegenüber denen die Kassen bei einem Aufenthalt ihrer Versicherten leistungspflichtig werden. Es wäre nun wirk- lich wünschenswert, dass die Kantone diese Aufteilung in Kategorien nach einheitlichen Grundsätzen vornehmen würden. Es gibt nämlich keine plausible Begründung, warum in den einen Kantonen die Spitäler in vier Kategorien eingereiht werden müssen und in den anderen in fünf oder sechs Kategorien. Diese Vielfalt erschwert den Überblick und die Vergleichbarkeit bezüglich der Angemessenheit der Taxen und der Wirtschaftlichkeit der Betriebsführung. Ich beantrage Ihnen deshalb, durch den Bund festzulegen, was für Spitalkategorien gebildet werden können und nach welchen Kriterien die Zuordnung der Heilanstalten zu den einzelnen Kategorien zu erfolgen hat. Nur so lässt sich auch eine aussagekräftigte Statistik über die Spitalkosten er- stellen. Ich hoffe, dass diese notwendige Koordination, welche auch im Interesse der Kosteneindämmung liegt, nicht wieder am Widerstand der kantonalen Föderalisten scheitert. Mit Föde- ralismus hat das ohnehin nicht viel zu tun, und ich bin der Auffassung, dass die kantonalen Gesundheitsdirektoren doch nicht einfach um ihren Spitalbereich - jeder für sich - eine Mauer bauen können. Man muss auch berücksichtigen, dass die zentralen Krankenkassen in allen Kantonen tätig sind und auf eine etwas bessere Koordination im Spitalta- xenwesen angewiesen sind. Ich bitte Sie deshalb, auch diesem Antrag zu Absatz 5 zuzustimmen. Hösli: Ich spreche nicht zu den Absätzen 5, 6 und 7, ich spreche lediglich zu Absatz 1. Hier möchte Herr Kollege Reimann nach Entwurf des Bundesrates beschliessen, wäh- rend die Kommission eine Änderung vorgenommen hat. Ich weise darauf hin: In der Fassung des Bundessrates heisst es, dass die Anstalt oder Abteilung «unter dauernder ärztli- cher Leitung stehen muss». Die Kommission stellt fest, dass bei diesen Anstalten «ausreichende ärztliche Betreuung gewährleistet werden muss». Also der Unterschied ist der, ob wir sparen wollen oder nicht. Wir haben heute Chro- nischkrankenheime, welche keine eigentliche ärztliche Lei- tung haben. Es sind die Landärzte, die Hausärzte, die schon zu Hause die Leute betreut haben, die in das Heim gehen und dort amten. Wenn wir für diese Heime eine ärztliche Leitung verlangen, dann haben wir also bereits einen Chef- arzt an der Spitze, und weil ja dieser Chefarzt nicht während 365 Tagen 24 Stunden lang arbeiten kann, braucht er minde- stens zwei Stellvertreter. Nun haben wir schon drei teure Männer mehr. Diese teuren Männer brauchen dann Sekretä- rinnen und Gehilfinnen. Ich bitte Sie also, bleiben Sie bei der Fassung der Kommis- sion, die insgesamt für das Gesundheitswesen die kosten- günstigere ist. Zehnder: Auf das Votum von Herrn Hösli muss ich doch zurückkommen; denn er erklärt hier: Wenn wir Kosten ein- sparen wollen, dann müssen wir dem Artikel nach Fassung der Kommissionsmehrheit zustimmen. Dazu muss ich ein- fach sagen: Das stimmt nicht. Genau das Gegenteil ist der Fall. Überlegen Sie sich doch selbst: Der Unterschied liegt darin, wann ein Haus als Spital deklariert wird, entweder unter der Voraussetzung, unter dauernder ärztlicher Leitung zu stehen, oder unter der Voraussetzung, dass eine ausrei- chende ärztliche Betreuung gewährleistet ist. Wir haben die Situation an verschiedenen Orten, dass umgebaute Hotels und weiss Gott was alles zu Spitälern erklärt werden. Zu Spitälern! Das muss man sich einmal vorstellen! Es ist überhaupt nicht mehr notwendig, dass dieses oder jenes Voraussetzung ist, sondern es heisst einfach nur noch: «ausreichende ärztliche Betreuung». Das aber ist nicht ein Spital! Das ist der Unterschied, und deshalb bitte ich Sie, doch dem Antrag Reimann zuzustimmen und klare Verhält- nisse zu schaffen. Allenspach: Die Worte von Herrn Zehnder veranlassen mich, eine kurze Bemerkung anzubringen. Wir müssen uns klar sein, dass der Unterschied besteht zwischen «dauernd» und «ausreichend». Dauernd ist ein Zeitmoment. Ausrei- chend ist ein Qualitätsmoment. Es ist durchaus möglich, dass eine Heilanstalt unter dauernder ärztlicher Leitung und Betreuung steht, aber diese dauernde ärztliche Leitung und Betreuung dennoch nicht ausreichend ist. Für den Patien- ten ist es doch wichtig, dass die Betreuung ausreichend ist; für ihn ist das Qualitätsmoment entscheidend, und deshalb bitte ich Sie, den Antrag Reimann abzulehnen und der Kommission zuzustimmen. Günter: Das Problem hat zwei Seiten: Die eine Seite ist die, dass, wenn wir nur nach der Kommission gehen, wir tat-4. Oktober 1984 N 1377 Krankenversicherung. Teilrevision sächlich eher in Richtung Privatspitäler gehen, von den staatlichen Spitälern weg. Das kann man missbrauchen. Man kann aber auch die andere Form missbrauchen. Etwas sollte hier aber nicht untergehen: Wenn jemand in ' eine Heilanstalt, in ein Spital geht, dann ist er schwer krank. Wenn Sie in derartigen Fällen mehrere Patienten beieinan- der haben, dann müssen Sie mit ernsten Zwischenfällen rechnen: Herzstillständen, Lungenembolien und ähnlichem. Es ist eine Tatsache, dass, wenn dann kein Arzt im Spital ist, ein auswärtiger Arzt zu spät kommen würde. Wir sind hier in einem Dilemma: Es ist so, dass der Patient tatsächlich in der Regel gut versorgt ist, wenn er von seinem Hausarzt betreut wird, der aber nicht immer im Spital sein kann. Wenn aber ein ernster Zwischenfall eintritt, wäre es besser, wenn über- haupt ein Arzt da ist, auch ein fremder, der rasch handeln kann. Es besteht ein echter Zielkonflikt. Persönlich glaube ich, dass man für eine Heilanstalt, die wirklich ernstlich erkrankte Patienten pflegt, in irgendeiner Form eine dau- ernde ärztliche Präsenz verlangen sollte. Das kann in gewis- sen Bereichen Mehrkosten auslösen. Es wird aber auch die Zahl der Spitäler einschränken und kann damit zu einem Schrumpfen der Bettenzahl führen. Die Kostenfolgen kön- nen wir hier im Augenblick nicht überblicken. Es ist nicht möglich zu sagen, was teurer und was billiger kommen wird. Entscheidend ist, dass in Heilanstalten ständig ein Arzt präsent sein sollte, weil wir wissen, dass dort ernste Zwi- schenfälle, die Handeln innert Minuten erfordern, relativ häufig sind. Dies ist für die Patienten wichtig. Reimann: Ich muss.etwas richtigstellen in der Rede von Kollege Allenspach. Beim Antrag des Bundesrates geht es um eine dauernde ärztliche Leitung. Die Kommission schlägt lediglich eine genügende ärztliche Betreuung vor. Danach genügt es also schon, wenn Sie ein Hotel in ein Spital umfunktionieren wollen, dass im Dorf noch ein Arzt ist, der hin und wieder vorbeikommt. Und nun geht es um die Bezahlung: Wir möchten vermeiden, dass die Kranken- kassen gegenüber einem solchen umfunktionierten Hotel zahlungspflichtig werden. Frau Segmüller: Herr Reimann hat mich jetzt gereizt! (Hei- terkeit) Ich muss hier schon die Privatspitäler verteidigen. Und wenn wir das im Räume Bern tun, dann haben wir um so mehr Grund dazu. Herr Reimann unterstellt - und auch Herr Günter hat das zum Teil getan -, dass erstens in den Spitälern, in denen kein ständiger Arzt ist, die medizinische Betreuung unter Umständen nicht ausreichend sei, ferner, dass man einfach so mir nichts dir nichts ein Hotel mit einem Arzt versehen und dann als Heilanstalt deklarieren könne. Ich glaube, Sie sehen diese ganze Sache zu ein- äugig. Ich bitte Sie, den Zusammenhang zwischen Artikel 19bis Absatz 1 und 5 zu betrachten. Das ist ein Zwillingspaar, das gehört zusammen. Und dann wird Ihnen auch klar, dass die Fassung der Kommission, die ausreichende ärztliche Betreuung verlangt, vollkommen genügt. Mit der Fassung des Bundesrates behindern Sie die Privatspitäler, behindern Sie das Belegarztsystem. Damit erteilen Sie einem wichtigen Zweig der medizinischen Versorgung in unserem Land eine glatte Absage, oder Sie zwingen diese Leute, das Chefarzt- system einzuführen, das zu einer Verteuerung führt. Auch im Interesse der freien Arztwahl sollten Sie Artikel 19bis in der Fassung der Kommission zustimmen. Dafür, dass damit keine Schindluderei getrieben wird, sorgt Absatz 5, nach welchem ja die Kantone die Kategorisierungsliste erstellen müssen. Gleichzeitig möchte ich Ihnen empfehlen, den Antrag von Herrn Reimann abzulehnen, der verlangt, dass der Bundes- rat diese Kategorisierung vornimmt. Das ist absolut unnötigl Die Kategorisierung beruht auf eigentlich heute schon aner- kannten Kriterien. Das spielt in der Praxis schon, denn die Spitäler müssen gewisse Kriterien erfüllen, um für die Aus- bildung der Spezialärzte, für die FMH-Ausbildung anerkannt zu werden. Diese Kriterien genügen. Es ist unnötig, dass wir hier einen Bundesvogt installieren. Ich bitte Sie, bei der Fassung der Kommission zu bleiben. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Ich möchte feststellen; dass jetzt sechs Kommissionsmitglieder gesprochen haben. Ich gestatte mir nun doch, den Sinn der in der Kommission vorgenommenen Umformulierung dieser Bestimmung dar- zulegen. Wir haben festgestellt, dass die heutige Bestimmung «unter dauernder ärztlicher Leitung stehen» immer wieder zu Dis- kussionen Anlass gibt. Was heisst das, «unter dauernder ärztlicher Leitung stehen»? Wir haben zum Beispiel in unse- rer Region ein Privatspital mit einem leitenden Arzt. Der leitende Arzt hat eine Privatpraxis. Wenn er frei hat, über- nimmt einer der Belegärzte die Stellvertretung. Das Kran- kenhaus wird als Spital anerkannt, denn es steht unter ärztlicher Leitung, obwohl der leitende Arzt noch in seiner •Privatpraxis tätig ist und nur alle Tage seinen Rundgang in der Privatklinik macht; die Belegärzte führen die entspre- chenden Operationen selber aus. Es gibt ähnliche Regelungen in der übrigen Schweiz. Wir wollten mit diesem Antrag der Kommission der Diskussion um die Frage ein Ende setzen, ob nun der als leitender Arzt Bezeichnete nur im Spital tätig sein darf oder auch noch eine Privatpraxis führen darf. Dies ist der Sinn der Formulie- rung, dass die dauernde ärztliche Betreuung gewährleistet sein müsse. Im Grunde genommen könnte man nämlich sagen: Was in Artikel 19bis in der Fassung des Bundesrates formuliert ist, entspricht dem geltenden Gesetz. Beim Vorschlag der Kom- mission kommt es auf die Auslegung dieser Bestimmungen an. Wenn wir dem Antrag von Herrn Reimann zustimmen, ändert sich überhaupt nichts, sondern es bleibt so, wie es ist. Das wurde eben schon in der Kommission festgehalten. Es können weiterhin solche Beispiele angeführt werden. Ich möchte den Antrag genau wie Frau Segmüller ebenfalls in Verbindung mit Absatz 5 sehen. Wenn das Spital nicht in dieser Liste der Heilanstalten enthalten ist, dann ist die Kasse eben auch nicht leistungspflichtig. Das ist der entscheidende Punkt bei der ganzen Angelegenheit. M. Dupont, rapporteur: La proposition de M. Reimann tend à limiter le nombre d'hôpitaux; elle risque ainsi de toucher en particulier un certain nombre de cliniques privées - il ne faut pas le cacher. Tout dépend de l'interprétation qui est faite de «direction médicale permanente». Le texte qui est proposé par la commission parle d'une «assistance médi- cale appropriée». Je ne suis pas certain que cela entraîne une augmentation des frais de la santé, car, selon l'alinéa 5, les cantons gardent la compétence de classer par catégo- ries les hôpitaux. Par conséquent, une clinique ou un hôpital qui ne répond pas aux critères souhaités ne peut pas figurer sur la liste des établissements; cette institution hospitalière ne pourra donc pas bénéficier des prestations de la caisse maladie. Pour cette raison, la majorité de la commission a estimé après une large discussion qu'il était plus clair et plus facile de conserver dans le texte «assistance médicale» plutôt que «direction médicale permanente». Cela com- porte, il est vrai, certains risques, comme l'a montré M. Reimann. La commission ou plutôt les membres de la com- mission - car nous n'avons pas eu l'occasion d'examiner encore une fois cette question; nous avons simplement abordé le problème, mais pas la proposition Reimann - vous proposent donc de rejeter cette proposition. Bundesrat Egli: Der Bundesrat hat sich in den Kommissions- beratungen von seiner ursprünglichen Version gelöst und sich zur Version der Kommission durchgerungen. Die Gründe wurden Ihnen - teils von Herrn Eggli, teils von Frau Segmüller - dargelegt. Für mich persönlich kam noch ein weiterer Grund dazu. Im ursprünglichen Antrag des Bundes- rates wird auf die Leitung des Spitals abgestellt, bei der Kommissionslösung hingegen auf die Betreuung. Man kann sich fragen, auf was der Patient mehr abstellt; auf die Leitung des Spitals oder auf die tatsächliche Betreuung.Assurance-maladie. Révision partielle 1378 N 4 octobre 1984 Wenn man den Sinn dieses Wortes «Leitung» bedenkt, kommt man zum Schluss, dass die Leitung nicht unbedingt einer Medizinsperson anvertraut sein muss. Das Spital kann letzten Endes auch von einem Manager geleitet sein, und das geschieht tatsächlich auch. Oder es kann von Schwe- stern geleitet werden, wie das in privaten Kliniken geschieht. Aber die ärztliche Betreuung muss jedenfalls gewährleistet sein, auf diese wollen wir denn auch abstellen. Darum stimmt der Bundesrat dem Antrag der Kommission zu. Was nun Absatz 5 anbelangt, Herr Reimann: Sie möchten, dass von Bundes wegen die Heilanstalten in verschiedene Kategorien eingeteilt würden. Dies hätte nur dann einen Sinn, wenn auch der Bund den verschiedenen Kategorien unterschiedliche Rechtsfolgen zuordnen würde, wie bei- spielsweise eine unterschiedliche Leistungspflicht. Dies ist indessen nicht der Fall. Hingegen kann es auf kantonaler Ebene durchaus sinnvoll sein, dass die Kantone ihre Spitäler in verschiedene Kategorien einteilen und eine dementspre- chende unterschiedliche Kostendeckung oder unterschied- liche Tarife festsetzen. Ich bitte Sie, auch bei Absatz 5 der Kommission zuzu- stimmen. Abstimmung - Vote Für den Antrag Reimann 42 Stimmen Für den Antrag der Kommission 70 Stimmen Art. 19bisAbs. 2-4 Antrag der Kommission Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Art. 19"" al. 2-4 Proposition de la commission Adhérer au projet du Conseil fédéral Angenommen - Adopté Art. 19bis Abs. 5 Antrag der Kommission Die Kantone erstellen nach Anhören der Beteiligten eine nach Kategorien gegliederte Liste der Heilanstalten ihres Gebietes; nur bei Aufenthalt des Versicherten in einer Heil- anstalt gamäss dieser Liste wird die Kasse leistungspflichtig. Antrag Reimann (Fassung der Kommission) ... die Kasse leistungspflichtig. Der Bundesrat umschreibt die einzelnen Heilanstaltskategorien und stellt Grundsätze für die Zuordnung der Heilanstalten zu den einzelnen Kate- gorien auf. Antrag Sager Streichen Art. 19M>al.5 Proposition de la commission Les cantons dressent, après avoir consulté les intéressés, une liste des établissements hospitaliers situés sur leur territoire en les classant par catégories; les caisses doivent verser leurs prestations seulement si le séjour d'un assuré a eu lieu dans un établissement hospitalier, qui figure sur cette liste. Proposition Fteimann (version de la commission) ... sur cette liste. Le Conseil fédéral définit les différentes catégor es d'établissements hospitaliers et fixe les principes présidant à l'attribution desdits établissements aux diverses catégories. Proposition Sager Biffer Sager: Der Antrag von Herrn Reimann zu Artikel 19bis Absatz 5 stellt eine Verbesserung dar gegenüber dem Antrag der Kommission. Noch besser wäre es, sowohl Absatz 5 wie Absatz 6 fallenzulassen, und zwar im Hinblick auf die grosse Bedeutung der Privatspitäler in unserem Gesundheitswesen. Die Fraktion der Schweizerischen Volkspartei ist einstimmig der Ansicht, dass das private Spital, das sehr weitgehend ohne öffentliche Unterstützung auskommt, ein notwendiges Korrelat zum öffentlichen Kran- kenhaus darstellt und nach wie vor seine Berechtigung hat. Im Gegensatz zu öffentlichen Spitälern, die aufgrund ihrer Ausmasse oft - und nicht immer zu unrecht - als Gesund- heitsfabriken bezeichnet werden, ist in einem Privatspital eine individuelle Beziehung des Patienten zum Arzt und Pflegepersonal sichergestellt. Die freie Arztwahl bleibt gewährleistet. Dem Patienten wird im Privatspital sowohl unter physischen wie auch unter psychischen Aspekten volle Aufmerksamkeit gewidmet; das ist in öffentlichen Spi- tälern nicht immer möglich. Der Streichungsantrag ist keineswegs etwa gegen die staat- lichen Krankenhäuser gerichtet. Diese haben in unserem Gesundheitswesen eine selbstverständliche und unverzicht- bare Bedeutung. Die Schweizerische Volkspartei ist jedoch der Auffassung, dass daneben das Privatspital, das nach marktwirtschaftlichen Grundsätzen geführt wird, seinen Platz haben muss. Es übt eine Pilotfunktion sogar für das staatliche Spital aus. Es wahrt - gezwungenermassen - auf verschiedenen Ebenen die Proportionen. Im staatlichen Spi- tal hat der Patient oft das Bild von unbeschränkt scheinen- den Mitteln der öffentlichen Hand, was zu irrigen Vorstellun- gen über die Machbarkeit der Gesundheit führen kann; im Privatspital ist dies nicht der Fall. Es ist ein Ort, wo eine weitgehende Privatsphäre herrscht und die praktische Ver- nunft dominieren muss. All das ist nicht nur in einem menschlichen und medizinischen, sondern auch in einem staatspolitischen und wirtschaftlichen Sinn vernünftig. Auf die Rettung und Erhaltung solcher Einrichtungen ist unsere offene Gesellschaft angewiesen. So wird ein aktiver Beitrag zur Bekämpfung der zunehmenden Bürokratisierung, die auch unser Gesundheitswesen in gelegentlich erschrecken- dem Ausmass erfasst hat, geleistet. Damit ist keineswegs gesagt, dass die Fraktion der Schweizerischen Volkspartei vorbehaltlos allen Privatspitälern das Wort redet. Auch hier muss differenziert werden. Auswüchse, die unser ohnehin aufgeblähtes Gesundheitswesen belasten, sollten bekämpft werden. Im Visier stehen hier gewisse Privatkliniken der Luxusklasse sowie die ständig steigende Zahl von AMI- Kliniken. Im besonderen zu Artikel 19bis Absatz 5: Durch diese Bestimmung wird das Recht auf freie Spitalwahl zwar nicht aufgehoben, aber möglicherweise einschränkbar. Obwohl die Voraussetzungen, die an den Begriff einer Heilanstalt geknüpft werden, in Absatz 1 erwähnt sind, wird der Begriff als solcher leider nirgends klar definiert. Es könnte bei der Erstellung der Listen unter ungünstigen Umständen gar willkürlich verfahren werden. Absatz 6 des gleichen Artikels geht mit der vorgeschlagenen staatlichen Planung unserer Fraktion ebenfalls zu weit. Dies deshalb, weil sie einen weiteren, verfassungsmässig zweifel- haften Eingriff des Staates in die Handels- und Gewerbefrei- heit darstellt. Planwirtschaft auf Kosten der Marktwirtschaft lehnen wir ab. Planwirtschaft hat im bisherigen schweizeri- schen Gesundheitswesen ab und zu doch auch Schiffbruch erlitten. So geht es nicht an, kantonale Fehlplanungen, wie etwa zuviele Akutbetten auf Kosten der Chronischkranken- betten, jetzt zu Lasten der Handels- und Gewerbefreiheit zu korrigieren. Daran vermag auch das beim Bundesamt für Justiz eingeholte Gutachten zur Verfassungsmässigkeit des Artikels 19bis Absatz 6 nichts zu ändern. Denn abgesehen davon, dass die Frage des Eingriffs in die Handels- und Gewerbefreiheit in Lehre und Rechtsprechung nicht unum- stritten ist, geht es hier primär um die politische Würdigung einer doch recht komplexen Materie. Weiter ist zu beachten, dass mit dieser Bestimmung nur die kantonsinterne Planung erfasst wird. Eine interkantonale4. Oktober 1984 N 1379 Krankenversicherung. Teilrevision Koordination findet nicht statt. Somit ist beispielsweise nicht sichergestellt, dass für grössere Anschaffungen die erfor- derliche Absprache unter den Kantonen erfolgt. Um das zu illustrieren, erwähne ich, dass zur Versorgung der gesamten Bevölkerung unseres Landes drei Nierensteinzertrümmerer notwendig sind: Nur eine interkantonale Koordination kann diese Aufgabe bewältigen. Schliesslich ist es nicht möglich, mit dieser Bestimmung in Absatz 6 die AMI-Kliniken zu verdrängen. Es können höch- stens die Krankenkassen von ihrer Leistungspflicht gegen- über dieser Art von Einrichtung entbunden werden. Dem gegenwärtigen Auftrieb im Bereich der AMI-Kliniken könnte unter Umständen dadurch begegnet werden, dass die öffentlichen Spitäler vermehrt Privatbetten anbieten und das Belegarztsystem fördern. Eine gewisse Konkurrenz von privater Seite wirkt auf die öffentlichen Spitäler anspornend und ist deshalb zu begrüs- sen. Weil sie den Nachweis erbringen und erbringen müs- sen, dass Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen minde- stens teilweise möglich ist, sind Privatspitäler auch unbe- quem. Es wäre falsch, der Versuchung zu unterliegen, sie deshalb langsam auszuschalten. Zehnder: Zu Absatz 5: Mit der Einteilung der Spitäler in Kategorien, die ja irgendwo aufgelistet sein müssen, soll mehr Kostentransparenz erreicht werden. Dieser Anlauf zur Kostendämpfung sollte also nicht vor dem Start bereits gestoppt werden. Ob die Beschränkung der Leistungspflicht auf die «Listenspitäler» sich ebenfalls kostendämmend aus- wirkt, hängt von der Definition der Heilanstalt ab. Ich bitte daher, den Absatz 5 so stehen zu lassen, wie die Kommis- sion es beantragt, ihn aber zu ergänzen gemäss Antrag Reimann. Ich kann mir beim besten Willen nicht vorstellen, wie die Regelung kontrolliert, durchgeführt, vollzogen wer- den soll, wenn diese Kategorien nicht umschrieben sind und wenn vor allem die Zuordnung zu diesen einzelnen Katego- rien nicht irgendwo festgehalten ist. Zu Absatz 6: Als einziges Land Westeuropas lassen wir private Kliniken und private Grosstechnnologie im Medizi- nalwesen unbeschränkt zu und untergraben unsere müh- sam zustande gebrachten Planungen im öffentlichen Bereich des Gesundheitswesens damit gleich selbst. Wenn kommerzielle Unternehmungen des Gesundheitswesens die Oase Schweiz entdeckt haben, nützt uns das Wehklagen über die kostentreibende Überversorgung nicht viel! Wir müssen vielmehr Gegensteuer geben und auch diese priva- ten Institutionen in die Planung einbeziehen. Wer über den Bedarf hinaus investiert, muss dann eben die Konsequenzen selbst tragen. Absatz 6 der Kommission vollbringt zwar noch keine Wunder, stellt aber einen Schritt in die richtige Rich- tung dar. An den Kantonen wird es dann liegen, Spitalver- sorgung und medizinische Grosstechnologie in einem ver- nünftigen Rahmen zu halten. Die Kostenentwicklung zeigt, wohin eine schrankenlose Handels- und Gewerbefreiheit im Gesundheitswesen führt. Die krisensichere Industrie für Medizintechnik weist hem- munglos darauf hin, dass ihre Apparate in kürzester Zeit dank den Leistungen der Krankenversicherung wahre Gold- gruben eröffnen. Arzte sind auch nur Menschen. Die medizi- nische Grosstechnologie ist notwendig und vielfach lebens- rettend. Sie darf aber nicht aus Amortisationsgründen Priva- ter zum Konsumobjekt werden. Die Weiterführung dieser hemmunglosen Entwicklung ist volkswirtschaftlich untrag- bar, dies um so mehr, als sie das öffentliche Gesundheitswe- sen nutzlos konkurrenziert. Nachdem unter den privaten Anbietern im Gesundheitswesen kein marktwirtschaftlicher Wettbewerb besteht, sind Korrekturmassnahmen, wie sie Absatz 6 ermöglicht, unumgänglich geworden. Ich führte letzte Woche für eine Tageszeitung ein Gespräch mit der obersten Leistung der AMI-Kliniken. Sie haben uns offen dargetan, dass in der nächsten Zeit von dieser Seite her in unserem Land zehn Spitäler errichtet werden sollen, mit insgesamt 1000 Betten. Sie können das im «Aargauer Tagblatt» nachlesen. Die haben das unumwunden zugege- ben! Sie haben davon Kenntnis, dass vielerorts jetzt schon in unserem Land ein Überfluss an Akutspitalbetten besteht. Und nun werden noch mehr dazugebaut. Stellen Sie sich selbst vor, wohin das führt. Wenn Sie endlich etwas tun wollen in dieser Angelegenheit der Kosteneindämmung, dann dürfen Sie auf keinen Fall diesem Antrag Sager zu- stimmen! Früh: Diese Formulierung in unserem Gesetzentwurf richtet sich gegen die sogenannten AMI-Kliniken, die auch in der Schweiz da und dort FUSS fassen. Gewinnstrebigkeit ist ihnen eigen. Vielleicht wirkt das stossend, weil ungewohnt, und man möchte ihnen deshalb ablehnend gegenübertre- ten. Vielleicht aber, und das scheint mir wahrscheinlicher zu sein, haben sie eine Marktlücke entdeckt. Ausländische Kli- niken sind in unserem Land eine Realität. Unsere Handels- und Gewerbefreiheit einerseits und ein nicht zu erbringen- der Bedürfnisnachweis andererseits kommen den Bestre- bungen entgegen. Regional unterschiedlich besteht ein Bedürfnis nach zusätzlichen Privatbetten. Ich begreife die Krankenkassen, dass sie nicht eitel Freude zu empfinden vermögen, denn sie haben in den vergangenen Jahren die einträglichen Privatpatientenversicherungen gepflegt und forciert. Heute stehen sie vor der Tatsache, dass diese privat versicherten Patienten eine entsprechende Spitalbehand- lung verlangen. Diese Privatbetten scheinen oftmals zu fehlen. Nun gibt es aber in der Schweiz nicht nur AMI-Kliniken. Jeder siebente Patient in der Schweiz sucht lieber ein Pri- vatspital als ein öffentliches auf. Es gibt 87 Privatkliniken mit 10000 Betten, die übrigens in der VESKA zusammenge- schlossen sind. Es gibt Argumente, weshalb wir die Privatkli- niken, die oft in Form von Stiftungen und Genossenschaften geführt werden, erhalten sollten: Freie Arztwahl, Belegsarzt- prinzip, Kontinuität in der ärztlichen Betreung auch nach der Entlassung aus dem Spital, dann Überschaubarkeit, meist recht gute Hôtellerie und betriebswirtschaftliche Füh- rung nach privatwirtschaftlichen Grundsätzen. Mit dieser Formulierung würde die Aufsichtsmöglichkeit verstärkt und damit, so glaube ich wenigstens, auch die Bürokratie. Im heutigen Zustand sind die sogenannten öffentlichen Spitäler praktisch ausschliesslich den Kanto- nen unterstellt. Das soll sogar nach dem Bundesverfas- sungsentwurf so bleiben. Das revidierte Gesetz sieht für die Kantone die verbindliche Planung zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Spitalversorgung sowie für die Versor- gung mit kostspieligen medizinisch-technischen Einrichtun- gen vor. Daraus geht eindeutig hervor, dass Kantone neu zu gründenden oder schon bestehenden Kliniken mit Boykott drohen können, auch wenn diese die Patientenbedürfnisse berücksichtigen. Obwohl der Bundesrat in der Antwort auf die Motion Meyer- Bern schreibt, dass im Rahmen dieser Gesetzesrevision dem Bund gewisse Kompetenzen eingeräumt werden könnten, führt er weiter unten aus: «Das vom Motionär angespro- chene Problem des Expansionsdrangs von privaten Spital- ketten berührt aus der Sicht der Krankenversicherung indes- sen ausschliesslich die Zusatzversicherungen. Dieser Bereich wird heute aber weitgehend vom Grundsatz der Privatautonomie geprägt. Daran sollte unseres Erachtens grundsätzlich festgehalten werden.» Wir befinden uns hier auf dem Gebiet der Marktwirtschaft. In der Eintretensdebatte wurde oft vom fehlenden Markt im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens gesprochen. Mit diesen Planungsvorschriften begeben wir uns auf Glatt- eis. Wir heben nämlich auch hier noch die letzten Zeichen eines gewissen Marktes und Wettbewerbes auf. Statt mit Planungsvorschriften einzuengen, könnte man mit patien- tengerechten Angeboten die Möglichkeiten der öffentlichen Spitäler ausweiten. Ich beantragte Ihnen, den Streichungsantrag von Herrn Sager zu unterstützen, und damit ich dann beim Artikel 21 bis nicht nochmals sprechen muss, bitte ich Sie bereits jetzt, den Minderheitsantrag von Herrn Zehnder abzulehnen. Pfund: Auch ich möchte Sie bitten, den StreichungsantragAssurance-maladie. Révision partielle 1380 4 octobre 1984 von Herrn Sager zu unterstützen. Mit Absatz 5 soll den Kantonen die Vergleichbarkeit der Spitalkosten und weitere Massnahmen zur Kostenkontrolle und mit Absatz 6 eine bedarfsgerechte Spitalplanung sowie die Koordination kost- spieliger medizinisch-technischer Einrichtungen ermöglicht werden. Entgegen der lobenswerten Absicht wird aber mit den beiden Absätzen den Kantonen Tür und Tor weit geöff- net, um Spitalkategorien und Spitalplanung isoliert und auch unabhängig vom Angebot des Nachbarn nach eige- nem Gutdünken zu betreiben. Privatspitäler werden damit den Intentionen staatlich gelenkter Spitalpolitik ausgeliefert. Es besteht durchaus die Gefahr, dass vorweg zuerst die staatlichen oder vom Staat subventionierten Spitäler zuoberst auf die für die Kassenlei- stungen massgebliche Liste gesetzt werden. Mit dem allfälli- gen Nichtaufnehmen von bestehenden privaten Spitälern und Kliniken auf die Liste kann der Kanton diesen die finanzielle Grundlage entziehen, und so bequem ein allfällig vorhandenes und in der Regel von ihm verschuldetes Bet- tenüberangebot zu Lasten der Privatspitäler abzubauen ver- 'suchen. Eine solche Bettenüberangebots-Bereinigung ist nicht sinnvoll, um so weniger, als damit die in der Regel kostengünstiger als öffentliche Spitäler arbeitenden Privat- spitäler getroffen werden. Die 87 in der Schweizerischen Vereinigung der Privatklini- ken zusammengefassten Betriebe verfügen derzeit über 13,4 Prozent der Betten aller in der VESKA vertretenen Krankenhäuser. Sie leisten aber mit diesen 13,4 Prozent Betten 15,5 Prozent und in der Geburtshilfe sogar 17 Pro- zent der stationären Behandlungen. Daraus ist ihre kosten- günstigere Leistung pro Pflegetag klar ersichtlich. In der Fassung von Absatz 5 und 6 kommt nicht zum Aus- druck, ob für bestehende, anerkannt gemeinnützige und kostengünstige private Krankenhäuser der Besitzstand gewahrt bleibt. Auch sind die Kriterien, nach welchen und ob überhaupt Privatspitäler in die zu Kassenleistungen berechtigende Liste aufgenommen werden, nicht klar fest- gelegt. Ihre Formulierung ist den Kantonen, nach Anhören unter anderem der Krankenkassen, überlassen. Damit wird die finanzielle Grundlage eines privaten Krankenhauses vom staatlichen und vom Kassen-Wohlwollen abhängig. Die Absicht, mit den beiden Absätzen AMI- oder andere gewinnorientierte Kliniken zu verhindern und damit einen Beitrag an die Senkung der Gesamtkosten im Gesundheits- wesen leisten zu wollen, ist an und für sich lobenswert, aber nicht ganz realistisch. Es geht von solchen Betrieben auch nicht - wie teilweise befürchtet wird - eine systemverän- dernde Bedrohung der schweizerischen Spitalszene aus. Im Gegenteil - Herr Sager hat es angetönt-: Durch das Vorhan- densein kommerziell orientierter Betriebe sind die anderen nämlich gezwungen, ihr Strukturen laufend zu überdenken. Gelegentlich über sich selbst nachzudenken ist auch für die heutigen Spitalträger und -leitungen sicher nicht «gesund- heitsschädigend». Mit Absatz 5 und 6 machen wir einen weiteren Schritt in Richtung Planwirtschaft im Gesundheitswesen, oder zumin- dest ermöglichen wir diesen Weg. Belassen wir es bei der von Frau Segmüller erwähnten, bereits bestehenden Rege- lung. In diesem Sinne bitte ich Sie, den Antrag Sager zu unterstüt- zen und die beiden Absätze zu streichen. Bratschi: Mit diesen Bestimmungen 5 und 6 befinden wir uns wieder einmal in der nicht gerade angenehmen Lage zwischen Skylla und Charybdis. Warum? Warum ist über- haupt diese Bestimmung aufgenommen worden? Ganz offensichtlich deshalb, weil wir doch eine Kostensenkung im Spitalwesen erreichen wollen. Es entspricht einer Tatsache, dass viele technische Apparate - ich erinnere an die Scan- ner und andere Apparate - in einem Übermass in der Schweiz vorhanden sind und diese grossen Kosten verursa- chen. Diese Kosten zahlen nun nicht die Spitäler oder die Patienten sondern die Krankenkassen und indirekt natür- lich dann - wer anders! - wir selber. Das ist die eine Seite. Dann kommt die zweite Seite, nämlich die AMI, hinzu. Die AMI haben uns schon manchmal Sorgen gemacht. Diesmal heissen sie AMI und sind eine Spitalgesellschaft, die rein auf Profit ausgeht. Man kann schon der Meinung sein, man dürfe das machen. In Amerika ist das sogar gang und gäbe. Es ist aber nicht üblich hier in der Schweiz! Die Schweiz wurde nun von den Amerikanern ausgelesen, um in unse- rem liberalen Land gute Geschäfte zu machen. Unsere Kran- kenkassen übernehmen die dann eventuell sehr hohen Kli- nikkosten, und man kann so auf Kosten der Allgemeinheit dicke Profite einstreichen. Zur Verhinderung dieser erneu- ten Kostensteigerung sind diese Bestimmungen überhaupt in den Gesetzesentwurf hineingekommen. Sie haben ihren guten Sinn und Zweck hier drin, und auch die Ergänzung von Herrn Reimann finde ich gut. Den Antrag Sager, die beiden Bestimmungen wieder zu streichen, würde ich ablehnen, obwohl auch der Antrag von Herrn Sager seine guten Seiten hat. Ich muss als Gesund- heitsdirektor der Stadt Bern darauf hinweisen, dass wir verschiedene neuere und ältere Privatspitäler in der Stadt Bern haben - über ein halbes Dutzend -, die ungefähr einen Drittel der Spitalbetten stellen. Ich kenne zudem zahlreiche Patienten, die gerne mit ihrem Hausarzt in ein Spital gehen und sich dort von ihm weiterpflegen lassen wollen. Unsere Privatspitäler in der Stadt Bern decken einen guten Teil des Spitalbedarfs und der notwendigen Akutbetten ab. Dies zudem weitgehendst ohne staatliche Gelder. Wir sind also in der Stadt Bern auf die Mitarbeit der privaten Spitäler ange- wiesen und könnten allein mit den öffentlichen Spitälern unsere Spitalprobleme nicht lösen. Es kommt letztlich auf den Geist und den Willen an, wie man diese zwei Bestim- mungen auslegt. Das Wesentliche ist, dass wir hier deutsch und deutlich sagen, auch von Bundesratsseite her, dass mit diesen beiden Bestimmungen eine Kostendämpfung ange- strebt wird. Wir wollen nicht zu viel und zu teure Technik in der Medizin. Das haben unsere Privatspitäler aber auch nicht gemacht. Wir wollen nach wie vor Privatspitäler, die uns im bisherigen Rahmen helfen, unser Gesundheitswesen zu tragen, Privatspitäler in dem Sinne, wie wir sie bis jetzt gehabt haben, nach schweizerischer Art. Auf amerikanische Superkliniken, gefüllt mit teurer medizinischer Apparate- technik, können wir verzichten. In diesem Sinne möchte ich den Antrag Reimann unterstüt- zen. Ich lege aber Wert darauf, dass man später bei der Auslegung diese beiden Absätze auch entsprechend hand- habt. M. de Chastonay: Dans son message du 19 août 1981, le Conseil fédéral, à propos de l'article 19"" de la loi qui nous occupe, précise que l'assuré conserve le libre choix de rétablissement hospitalier pour autant encore qu'une assis- tance médicale suffisante soit garantie au malade. C'est là, je crois, une très sage disposition. Je me pose cependant la question de savoir si la portée de ce choix, au vu de la teneur de l'alinéa 5 et surtout de l'alinéa 6 de l'article 19"*, version surprise de la commission, n'est pas complètement annihi- lée, avec ou sans la modification proposée par M. Reimann. En effet, en donnant aux cantons des compétences de fixer sur leur territoire des planifications obligatoires en matière de soins et de besoins hospitaliers, on court le risque très sérieux d'empêcher le maintien, voire la création ou l'ouver- ture d'établissements hospitaliers privés. Comme d'autres intervenants l'ont relevé tout à l'heure, notamment MM. Sager, Früh et Pfund, ces dispositions, il faut l'avouer ici, entraînent fatalement une nationalisation à froid de la méde- cine hospitalière qui me paraît aller à ('encontre des buts que nous recherchons. En effet, en un système complètement étatisé ou cantona- lisé, l'individu - le patient - devient un administré dont la présence constitue un problème et une charge. Dans un régime privé, qui offre parallèlement aux établissements publics, tous les bénéfices d'une saine et indispensable concurrence qui profiteront au patient aussi bien qu'à la qualité des soins requis, le coût de l'hospitalisation ne sera pas forcément plus lourd que celui de l'hôpital public. L'expérience l'a clairement démontré et je ne reviendrai pas4. Oktober 1984 N 1381 Krankenversicherung. Teilrevision sur des exemples connus, que M. Zehnder n'ignore certai- nement pas. En effet, et c'est une règle générale qui s'avère fort valable en la matière, un monopole est moins innovateur et surtout plus cher qu'un marché concurrentiel. Il apporte avec lui les désagréments d'une bureaucratie et d'une con- centration dont la médecine en définitive s'accomode fort mal. Je voudrais dès lors obtenir de la part du chef du Département de l'intérieur, l'assurance que dans sa version surprise, celle proposée par la commission, l'article 19bis, alinéas 5 et 6, en même temps qu'il propose généreusement le libre choix de l'établissement hospitalier, respecte ce choix et ne condamne pas nécessairement le patient à ne fréquenter que les établissements étatisés obligatoirement planifiés, seuls bénéficiaires des prestations des caisses- maladie. Il me paraît essentiel, en effet, de pouvoir conserver ou de créer, dans le cadre des structures hospitalières cantonales, des établissements privés qui puissent également percevoir les prestations des caisses, en raison précisément de leur complémentarité et, pourquoi pas, de leur collaboration avec les hôpitaux d'Etat dans la diversité de leurs équipe- ments. Un bon exemple nous a récemment été donné à Lausanne en matière de collaboration entre une clinique privée et le Centre hospitalier universitaire vaudois. Cette coexistence constitue indiscutablement le gage d'une saine stimulation,'celui aussi d'une gestion plus efficace, dynami- que et plus économique au service du malade, dans le cadre d'une meilleure maîtrise des coûts de la santé. Selon la réponse qui me sera donnée, je me réserve de voter la proposition de M. Sager biffant les alinéas 5 et surtout 6 de cet article 19bls, tout en vous demandant d'en faire autant et en tout état de cause, de refuser la proposition de M. Reimann. Meyer-Bern: Ich habe es bereits gesagt. Etwa 15 Milliarden Franken werden jährlich gebraucht für unser Gesundheits- wesen, und fast die Hälfte davon wird im stationären Bereich verwendet. Wenn wir also mit der Kostenkontrolle ernst machen wollen, dann müssen wir den Hebel dort ansetzen, wo es sich lohnt. 1. Die Kantone haben in der letzten Zeit damit begonnen, gestützt auf ihre Spitalplanungen und die hieraus resultie- renden Bettenbilanzen, in den ihnen unterstellten Spitälern Akutbetten abzubauen zugunsten von Chronischkranken- betten. Diese Bestrebungen werden nun leider von den Institutionen, die den kantonalen Spitalplanungen nicht unterstehen, unterlaufen. Dies gilt insbesondere für die stra- tegisch vom Auslande her im schweizerischen Gesundheits- wesen eingesetzten Kliniken. Den Kantonen muss deshalb die bundesrechtliche Kompetenz zur Verfügung gestellt werden, ihre Spitalplanungen, die sie fast alle haben, als verbindlich zu erklären. 2. Die Schweiz wird von kostspieligen medizinisch-techni- schen Geräten überschwemmt. Obschon die Schweizeri- sche Sanitätsdirektorenkonferenz in den siebziger Jahren energisch vor einer möglichen Überflutung des schweizeri- schen Gesundheitsmarktes mit computerisierter Tomogra- phie gewarnt hat und entsprechende Planungen vorlagen, setzt eine regelrechte CT-Orgie ein, die sämtliche bedürfnis- gerechten Vorgehen ignoriert. Die Amortographie feierte wieder einmal Triumph. Eine ähnliche Situation zeichnet sich schon jetzt - und deshalb sind Ihre Einwendungen hierzu nicht stichhaltig, Herr Sager- auf dem Gebiete des Nierensteinzertrümmerers ab. Auch hier haben die Sanitätsdirektoren rechtzeitig geschaltet. Wir haben das Schweizerische Krankenhausin- stitut mit einer Studie beauftragt. Diese Studie kommt zum Schluss, dass es für die Schweiz drei Nierensteinzertrümme- rungsanlagen brauche. Es ist jedem einsichtig, dass die Nierensteine sich nicht unbegrenzt vermehren. Es genügt also ein Nierensteinzertrümmerer in Zürich, einer in Bern und einer in Lausanne. Aber ich weiss heute schon, dass neben dem Berner Nierensteinzertrümmerer bereits ein pri- vater von den AMI bestellt ist. Das heisst dann also - so eine Nierensteinzertrümmerungsanlage kostet etwa 5 Millionen -, nicht 15 Millionen Investitionen, sondern dann vielleicht 20, 25, 30 oder 50 Milionen. Das ist nur eine Seite, es kommen dann nämlich auch noch die Betriebskosten dazu. Aus diesem Grunde ist es notwendig, dass in den Kantonen hier verbindlich geplant werden kann. Gestatten Sie mir noch einige Bemerkungen zu den Vor- votanten. Es geht hier nicht darum - und ich möchte das ganz deutlich sagen -, dass wir mit dieser Planung gegen die Privatspitäler vorgehen wollen. Gerade was den Kanton Bern betrifft, haben wir unsere privaten Spitäler in unserer kantonalen Planung stillschwei- gend eingeplant. Ein Beispiel: Im Räume Bern gibt es mit Ausnahme der Universitätsfrauenklinik kein öffentliches Spital, das Geburtshilfe und Gynäkologie betreibt. Wir haben im Räume Bern diese Gebiete, die im übrigen gute Gebiete sind für die privaten Spitäler, ausdrücklich den privaten Spitälern überlassen. Wir sind auch bereit, weiter mit ihnen zusammenzuarbeiten. Aber ich bin nicht zu folgendem Spiel bereit: Gestützt auf unsere Bettenbilanz, die auf 5500 Betten ungefähr 300 bis 400 Akutbetten Überschuss aufweist, haben wir uns vorge- nommen, hier abzubauen, 4, 5, 6 Prozent in jedem Spital. Wir haben in harten Auseinandersetzungen mit den Gynäko- logen und den Chirurgen dieser öffentlichen Institutionen Betten abgebaut und Chronischkrankenbetten daraus ge- macht. In der gleichen Zeit aber kaufen die AMI das Beau-Site auf, und in der gleichen Zeit kommen weitere Gesuche um Spitalbauten auf den Tisch des Gesundheitsdirektors! So können wir doch langfristig nicht planen! Das sind Millio- nen! Wir haben gegenwärtig einen Finanzplan von 600 Mil- lionen Franken, und diese Millionen müssen langfristig inve- stiert werden. Wir können da nicht kurzfristig arbeiten. Nun zur Frage der freien Konkurrenz: Man hört oft sagen, wir hätten Angst vor der Konkurrenz, wir hätten Angst vor den Amerikanern. Wir haben keine Angst vor der Leistungs- konkurrenz, aber es gibt zwei Punkte zu beachten: 1. Die öffentlichen Spitäler bauen Betten ab, die anderen bauen Betten auf. 2. Wir kommen, da gerade diese amerikanischen Kliniken mit elektronischen Apparaten vollgestopft sind wie ein Kriegsschiff, in ein gegenseitiges Herausfordern, in einen Teufelskreis hinein und werden gezwungen, auch die modernsten Apparate zu kaufen, um konkurrenzfähig zu bleiben. Ich finde deshalb, dass man diesen Planungsarti- keln zustimmen sollte. Ich mache Sie darauf aufmerksam, dass die Regeln der freien Marktwirtschaft in der Medizin schlecht oder über- haupt nicht funktionieren. Dort, wo sie noch funktionieren, wie beispielsweise in der freien Arztwahl, die in diesem System ebenfalls nach wie vor möglich wäre, in der freien Spitalwahl, sollten wir sie beibehalten. Gerade all denjeni- gen, die sich zu dieser Marktwirtschaft bekennen, möchte ich sagen: Stimmen Sie Absatz 5 und 6 zu. Es wird sonst einmal der Tag kommen, an dem Sie vielleicht erklären müssen: Ich war damals auch dabei, als die freie Marktwirt- schaft durch ihre Anhänger zerstört wurde. Landoli: Wenn Herr Sager bei Absatz 6 befürchtet, dass die bestehenden 87 Privatspitäler in ihrer Existenz gefährdet seien, ist das falsch. Wir müssen doch sehen, dass in den grossen und besonders den Universitätskantonen diese Spi- talplanung schon besteht. Verschiedene Untersuchungen auf dem Gebiet des Spitalwesens haben klar gezeigt, dass die Kantone die Kostenentwicklung im Spitalbereich ohne Planung nie in den Griff bekommen werden. Diese Planung ist für die Kantone Voraussetzung für einen effizienten Ein- satz der finanziellen Mittel im Spitalwesen. Sieschliesstden Einbezug von privaten Heilanstalten aber keineswegs aus. So sind im Kanton Zürich mehr als ein Dutzend Privatspitä- ler in dieser Planung vollumfänglich Inbegriffen auch aner- kannt. In der ganzen Schweiz sind 87 Spitäler erfolgreich tätig, und deren Existenz ist nicht gefährdet.Assurance-maladie. Révision partielle 1382 N 4 octobre 1984 Die Befürchtung, dass Willkür bald die eine, bald die andere Klinik ausschliesst, ist unbegründet; denn eine solche Pla- nung hängt nicht allein vom Gesundheitsdirektor des Kanto- nes ab, sondern ist mindestens vom Gesamtregierungsrat oder sogar von der kantonalen Legislative zu bewilligen. Wenn mit diesem Absatz 6 der Versuch gemacht wird, Privatkliniken zu verhindern, für die aus der Sicht der Pla- nung keine Notwendigkeit besteht, ist das solange zu begrüssen, als die Krankenversicherung nicht vollständig von jeder Pauschalsubventionierung abkommt. Solange in den Kantonen das Kopfsystem gilt, d. h. dass jedermann als Versicherter in den Genuss von Subsidien kommt und nicht nur solche Mitbürger, die deren bedürfen, sollen die kanto- nalen und Bundesleistungen in den anerkannten Heilanstal- ten erbracht werden. Bei dieser Gelegenheit sind andererseits die kantonalen und städtischer Gesundheitsdirektoren daran zu erinnern, dass meistenorts das Beleg- bzw. das Chefarztsystem nicht opti- mal gelöst ist. Ich meine damit ausdrücklich, dass es selb- ständig praktizierenden Ärzten selten möglich ist, ihre Patienten öffentlich anerkannten Spitälern zu übergeben, ohne sie völlig aus ihrer eigenen Obhut zu entlassen. Es müsste möglich sein, dass dieses System des Spitalarztes flexibler, freier und praxisbezogener gestaltet würde. Dem Haus- und Spezialarzt sollte die Weiterbehandlung am öffentlichen Spital mindestens als consiliarius oder in einer ähnlichen Form ermöglicht werden. Indem ich diesbezüglich auf das Verständnis der Gesund- heitsdirektoren hoffe, bitte ich Sie, der Mehrheit zuzu- stimmen. Frau Segmüller: Absatz 5 stelle ich nicht zur Diskussion; dort stimmen wir der Fassung der Kommission zu. Zu Absatz 6: Wir haben hier verschiedentlich das Loblied der Planung gehört. «Die Botschaft hör' ich wohl, doch mir fehlt (schon ein bisschen) der Glaube.» Oder, um mit Wilhelm Busch zu sprechen: «Ach, dass der Mensch so häufig irrt und nie recht weiss, was kommen wird.» Wenn wir von Planung sprechen im Gesundheitswesen, dann meinen wir im Klartext primär die notwendige Akutbet- tenzahl im Kanton. Wir wissen, dass mindestens an folgen- den grossen Kliniken beträchtliche Überkapazitäten beste- hen: Lausanne, Basel, Zürich, Luzern. Und doch ist anzu- nehmen, dass auch dort eine Planung vorhanden war. Pla- nung an sich ist noch keine Garantie dafür, dass das, was heraus kommt, dann richtig ist. Planung ist so gut wie die Voraussetzungen, von denen man dabei ausgeht. Was heisst im Text, der Ihnen vorliegt, «bedarfsgerecht»? Das müsste man ja auch erst noch definieren. Abschnitt 6 ist in der Kommission im allerletzten Moment in den Entwurf hineingekommen. Es war nicht ein Vorschlag der Sparkonferenz. Der Abschnitt entstand aus der reinen Angst vor den AMI-Kliniken, es ist ein Abwehrartikel. Ich frage mich, ob man dabei nicht ein wenig zu weit geht. Eine Frage stell* sich hier ganz deutlich, nämlich diejenige nach der Verfassungsmässigkeit. Wird hier nicht die Handels- und Gewerbefreiheit tangiert, und zwar nicht so sehr, wenn es um die Betten geht als dann, wenn es um die medizinisch- technischen Einrichtungen geht? Sollten diese nicht nur im stationären, sondern auch im ambulanten Bereich der Pla- nung unterstellt werden? Wir haben vom Justizdepartement in letzter Minute ein Gutachten betreffend die Verfassungs- mässigkeit erhalten, das diese Verfassungsmässigkeit bejaht. Es hat mich nicht restlos überzeugt. Ich bleibe skep- tisch, ich empfinde ein Unbehagen gegenüber allem, was nach Planwirtschaft aussieht. Ich frage mich auch, ob eine solche Planung nicht einfach Zustände zementiert und eine flexible Anpassung verunmöglicht. Genau eine flexible Anpassung an die wechselnden Bedürfnisse brauchten wir ja. Ich bitte Sie also - und ich bin gespannt auf das, was der Vorsteher des EDI dazu sagen wird -, versprechen sie sich nicht das Heil von diesem Planungsartikel. Das Beste an ihm ist die Kann-Bestimmung. Ich möchte daher schliessen mit einem Zitat von Robert Nef. «Planung ist die Ersetzung des Zufalls durch den Irrtum. Dem Zufall sind wir schutzlos ausgeliefert, während wir als Planende immerhin die Mög- lichkeit haben, vom grösseren zum kleineren Irrtum fortzu- schreiten.» Genau dies trifft zu für diesen Planungsartikel, und kein bisschen mehr darf man sich von ihm versprechen. Wick: Ich möchte Sie nur auf einige wenige Punkte, die noch nicht erwähnt wurden, aufmerksam machen. Man sagt immer wieder und man hört das auch aus den Diskussionen, das Gefühl herrsche vor, die öffentlichen Spitäler, die Uni- versitätsspitäler würden unrationell geführt, seien über- haupt nicht kostenbewusst; deswegen sei Konkurrenz in diesem Bereich absolut richtig und nötig. Dazu muss ich Ihnen einige Einwände zu bedenken geben: Die öffentlichen Universitätsspitäler sind mit ganz bedeutenden Auflagen versehen, die die Privatspitäler - ich spreche jetzt speziell von den AMI-Kliniken- überhaupt nicht haben, und das sind die Ausbildungsaufgaben. Man denkt dabei immer an die Studenten. Aber die öffentlichen Spitäler bilden nicht nur Studenten aus, sie bilden auch das Pflegepersonal aus. Sie bilden Ergotherapeutinnen aus, Physiotherapeutinnen, Röntgenassistentinnen und alle weiteren medizinischen Hilfsberufe. Es gibt dort eine ganz grosse Zahl von Lehrbe- rufen. Alle diese Ausbildungsfunktionen kosten ganz enorm Geld. Und last but not least - das möchte ich Ihnen auch noch sagen - bilden sie die Spezialärzte aus, die nachher ihren Unterhalt in der AMI-Klinik suchen, und für die Ausbil- dung eines solchen Spezialarztes können pro Arzt weit über 100 000 Franken veranschlagt werden. Wenn Sie ein Spital statt mit Assistenten, die noch lernen müssen, mit ausgebil- deten Fachärzten bestücken, dann sinkt der Bedarf an Ärz- ten in diesem Spital gewaltig. Die Assistenzärzte müssen aber ihren Lohn auch haben. Ein Spital wird natürlich viel rationeller führbar, wenn diese Ausbildungsfunktionen weg- fallen. Wenn man deshalb die Kosten von Universitätsklini- ken mit Privatspitälern vergleicht und sagt, die zweite Kate- gorie sei bedeutend billiger, dann stimmt das zwar, man vergleicht aber tatsächlich Äpfel mit Zwetschgen und zieht einen absolut unstatthaften Vergleich. Davor möchte ich Sie warnen. Deswegen, wie das der Herr Sanitätsdirektor sehr richtig gesagt hat, kommt man um eine gewisse Planung in diesem Bereich nicht herum. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Wenn man Herrn Sager zugehört hat, dann könnte man meinen, morgen breche die Planwirtschaft über uns herein, wenn wir diesem Artikel zustimmen. Er hat dargelegt, man dürfe nicht Planwirtschaft auf Kosten der Privatwirtschaft betreiben, man dürfe das Privatspital im Gesundheitswesen nicht verschwinden las- sen. Dabei geht es gar nicht nur um die Privatspitäler. Wenn man die Spitalverhältnisse in der Schweiz einigermassen kennt, wird man feststellen, dass das Privatspital, so wie es heute existiert, überhaupt nicht weggedacht werden kann; denn das Privatspital behält seine Bedeutung. Es gibt sogar Kantone, die an den Bau und auch an den Betrieb von Privatspitälern Subventionen ausgerichtet haben. Ihr Nach- bar ist aus einem solchen Kanton. Diese Subventionen gel- ten, wenn Privatspitäler allgemeine Abteilungen eingeführt haben und mindestens 50 Prozent Allgemeinbetten anbie- ten. Die Kantone haben die Privatspitäler sogar gefördert in den letzten Jahren. Das muss man auch klar sehen. Aber was nicht passieren darf, hat übrigens Herr Meyer ausge- führt: Die Kantone strengen sich an, den Bettenüberschuss mit grossen Kosten und gegen den Widerstand in einzelnen Regionen zu reduzieren, Kliniken aufzuheben, die Kosten der Reduktion zu tragen. Aber nebenan kann irgend jemand, eine Aktiengesellschaft zum Beispiel, unbekümmert Spitäler bauen. Das führt dann eben dazu, dass die gleichen Kantone wiederum mit zusätzlichen Kosten andere Spitäler oder Abteilungen schliessen müssen. So weit ist es eben in unse- rem Land, und das müssen wir berücksichtigen; deshalb ist das Argument Planwirtschaft gegen Privatwirtschaft völlig falsch. Bei einer verbindlichen kantonalen Planung geht es nicht einfach gegen die Privatspitäler, denn die Privatspitäler kön-4. Oktober 1984 N 1383 Krankenversicherung. Teilrevision nen in einer solchen verbindlichen Planung aufgenommen werden, wie das in verschiedenen Kantonen bereits der Fall ist. Es gibt reiche Städte und Gemeinden, denen es nicht darauf ankommt, ob sie - entsprechend den Gesetzen in den Kantonen - noch die 10 oder 15 Prozent Subventionen erhalten, um bestimmte Kliniken einzurichten. Das gibt es eben auch, und es wurde in den vergangenen Jahren auch gemacht. Die Revision richtet sich eben auch dagegen. Wenn wir die Situation mit dem Computer-Tomographen - Herr Meyer hat das Beispield mit den Nierensteinzertrümme- rern angeführt- betrachten, sehen wir, dass dort Kosten von Millionen von Franken entstehen, welche die öffentliche Hand und die Krankenkassen bezahlen müssen, obwohl das bei einer vernünftigen Planung nicht notwendig wäre. Sind wir in Zukunft wirklich bereit, das Geld im Gesundheitswe- sen weiterhin so hinauszuwerfen? Wir wollen Kosten spa- ren, und langfristig ist das eine Massnahme, die ganz sicher dazu führt. Es geht nicht nur um die AMI-Kliniken, ich habe das bereits erwähnt. Noch vor kurzer Zeit- heute vielleicht weniger - haben Gemeinden das gleiche Spiel getrieben, wie es die Privatkliniken heute zum Teil treiben. Nun muss ich ganz klar und deutlich meinem Erstaunen Ausdruck geben: Hier haben wir eine Kann-Bestimmung. Von FdP- und SVP-Seite wird dagegen Sturm gelaufen: Haben Sie denn in Ihre kantonalen Regierungsräte nicht das Vertrauen - Ihre Parteien sind ja in den kantonalen Regie- rungen und Parlamenten in der Regel in der Mehrheit -, dass sie diese Planung richtig machen? Ich selbst, als Ange- höriger einer Minderheitspartei, habe offenbar mehr Ver- trauen in diese Regierungsräte und Kantonsräte als Sie als Angehörige von Mehrheitsparteien. Man muss hier einmal ganz klar feststellen, dass es notwendig ist, auch in die unteren Stufen Vertrauen zu haben. Ein weiterer Punkt: Wir haben in den letzten Monaten fest- gestellt, dass die Sanitätsdirektorenkonferenz beginnt, von ihrem jährlichen Treffen mit Mittagessen wegzukommen. Wir haben bereits erlebt, dass sie einige Sitzungen hatte, bei denen es effektiv um die Planung und um die interkantonale Zusammenarbeit ging. Deshalb darf man den Sanitätsdirek- toren heute auch glauben, dass sie bestrebt sind, vermehrt zusammenzuarbeiten, die Planung interkantonal auszudeh- nen und miteinander im Interesse der Kosteneinsparung zu arbeiten. Wenn Sie - wie Sie immer wieder sagen - wirklich wollen, dass die öffentliche Hand spart, dann müssen Sie den Anträgen zu den Absätzen 5 und 6 zustimmen. Ander- seits wären Sie bereit, zusätzliche Mittel auszugeben! Auf diese Konsequenz möchte ich Sie aufmerksam gemacht haben. Die Kommission hat mit 15 zu 8 Stimmen diesem Antrag zugestimmt, und ich bitte Sie, dasselbe zu tun. M. Dupont, rapporteur: Après cette longue discussion, je vais essayer d'être bref en me prononçant sur la proposition de M. Reimann. Je rappelle une fois encore que les cantons disposent aujourd'hui de la compétence de dresser la liste des établissements hospitaliers pour lesquels les caisses- maladie sont tenues de verser des prestations. Cette compé- tence doit rester entre les mains des cantons; cela fait partie de la responsabilité dans le domaine de la santé qui est attribuée déjà par la loi actuelle aux cantons. Je l'ai répété plusieurs fois et je le redis encore: la proposition de M. Reimann tend à donner cette compétence au Conseil fédé- ral et en outre, à fixer des principes concernant le classe- ment des différents établissements dans les diverses catégo- ries. Cela constitue le premier danger qui risque de toucher un certain nombre de cliniques privées. Par contre, la propo- sition de la commission, telle qu'elle est formulée dans le texte actuel, ne porte pas atteinte aux cliniques privées. En effet, comme aujourd'hui, il reste loisible aux cantons d'in- clure les cliniques privées qui répondent aux critères de qualité nécessaires dans cette liste. Les caisses-maladie peuvent ainsi payer des prestations à ces cliniques compte tenu de l'alinéa 3 qui permet de fixer le maximum de la prestation correspondant à celle de l'hôpital le plus proche. A cet égard, la clinique privée ne paraît pas touchée. 175-N Si l'on veut maintenir la compétence actuelle des cantons en la matière, si l'on veut sauvegarder la possibilité d'inclure dans la liste les cliniques privées, il faut rejeter la proposition Reimann. La proposition Sager, en relations avec les propositions de la commission, suggère de fixer une planification. Il s'agit en fait de la répétition d'un droit qui existe déjà aujourd'hui dans les cantons dont la plupart dispose actuellement déjà d'une planification hospitalière. Ils n'ont pas attendu que nous inscrivions cette possibilité dans un texte de loi. Cette précision semble donc superflue. Dès le départ, de même que la majorité des intervenants qui s'opposent à cet article, nous avons souhaité que l'on porte l'accent sur la compression des dépenses et l'abaissement des coûts de la santé publique. Néanmoins, nous tenons à ce que cet abaissement ne se fasse pas uniquement au détriment des assurés. Celui-ci devrait reposer sur l'ensem- ble des intéressés au secteur de la santé publique. Nous avons demandé un effort tout particulier aux assurés. Nous imposons au corps médical des contrôles plus serrés sans porter cependant atteinte à ses droits essentiels. Nous demandons au secteur hospitalier une coordination et une planification mais nous veillons à ne pas causer de frais supplémentaires. Des investissements trop onéreux revien- nent en définitive à une augmentation des cotisations des assurés ou à une augmentation de l'impôt des contribua- bles, lorsqu'il s'agit d'institutions publiques. Je crois que supprimer cette obligation qui, en fait, existe laisserait croire que nous ne voulons pas faire une économie sur les coûts de la santé mais que nous entendons grever seulement les assurés. Cet alinéa 6, je le répète, ne porte pas atteinte à l'existence des cliniques privées; il laisse à celles-ci la possibilité de figurer dans la planification, d'assurer une coordination avec les hôpitaux publics et de pouvoir bénéficier des pres- tations des caisses-maladie. Il convient de veiller à ce que les cantons mettent au point une coordination efficace qui ne réduise pas démesurément le nombre d'installations importantes dans l'ensemble du pays. L'accès aux hôpitaux ne doit pas être rendu pratique- ment impossible pour des raisons psychologiques, sociales ou pour cause d'éloignement. La coordination ne doit pas aller à l'excès mais rester acceptable pour le bien-être, le confort du malade. A mon avis, il est donc exagéré de dire que les alinéas 6 et 5 portent atteinte à l'existence des cliniques privées et à leur droit à bénéficier des prestations de caisses-maladie. Par contre, si vous acceptez la proposition de M. Reimann, les cantons perdront leur pouvoir de décision en la matière et l'existence des cliniques privées sera mise en danger. Je vous propose de rejeter la proposition de M. Reimann mais également, si nous voulons être conséquents, celle de M. Sager. Nous pourrons alors, conformément à la volonté qui a été largement exprimée en séance de commission ainsi que lors du début d'entrée en matière, demander à tous les secteurs intéressés à la santé publique de rechercher les moyens d'enrayer l'augmentation de ces coûts. Sager: Ich möchte nur präzisieren, dass sich mein Strei- chungsantrag auf die Absätze 5 und 6 in der Formulierung der Kommission bezieht, nicht aber auf den Absatz 5 in der Formulierung des Bundesrates. Bundesrat Egli: Zu Absatz 5 habe ich, soweit Herr Reimann hier einen Abänderungsantrag gestellt hat, meinen Stand- punkt bereits begründet. Ich möchte nur zum Grundsatz von Absatz 5 etwas sagen: Wenn Sie bedenken, wie viele Milliarden Bund und Kantone in das stationäre Versorgungswesen investieren, werden Sie diesen Investoren (sei es der Kanton oder der Bund) wohl das Recht nicht absprechen können, ein Wort mitzureden, wenn es um die Frage geht, welche Anstalten als Heilanstal- ten im Sinne dieses Gesetzes anerkannt werden dürfen. Das wollen Sie bedenken!Assurance-maladie. Révision partielle 1384 N 4 octobre 1984 Diese Anerkennung muss eine Behörde vornehmen, und es liegt auf der Hand, dass das nur die kantonale Behörde sein kann. Absatz 5 liegt also richtig, und zwar auch in der Version der Kommission. Der Bundesrat schliesst sich hier an. Es fällt mir sodann auf, dass heute - also gerade hier im Gesundheitsbereich - soviel von Marktwirtschaft gespro- chen worden ist. Es scheint mir sehr gewagt zu sein, die Marktwirtschaft zu beschwören in einem Bereich, für den Milliarden von Franken durch den Staat ausgegeben werden. Zu Absatz 6: Es ist richtig, dass dieser Absatz 6 im letzten Moment in den Entwurf hineingeraten ist (am Schluss der zweiten Lesung). Ich habe mich damals namens des Bun- desrates auf den Standpunkt gestellt, dass mir Absatz 6 im Lichte der verfassungsmässigen Rechte und insbesondere im Lichte der Handels- und Gewerbefreiheit etwas gewagt erscheine. Ich habe meine Zustimmung davon abhängig gemacht, dass die Verfassungsmässigkeit durch ein Gut- achten des Bundesamtes für Justiz erhärtet würde. Inzwi- schen liegt dieses Gutachten vor; es kommt zum Schluss, dass dieser Absatz 6 sowohl vor der Handels- und Gewerbe- freiheit wie auch vor der Eigentumsgarantie der Verfassung standhält. Dies führt mich dazu, diesem Absatz 6 zum min- desten nicht zu opponieren. Abstimmung - Vote Eventuell - A titre préliminaire Für den Antrag Reimann 55 Stimmen Für den Antrag der Kommission 109 Stimmen Definitiv - Définitivement Für den Antrag Sager 67 Stimmen Für den Antrag der Kommission 96 Stimmen Art. 19bis Abs. 6 Antrag der Kommission Die Kantone können für ihr Gebiet verbindliche Planungen zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Spitalversorgung sowie für die Versorgung mit kostspieligen medizinisch- technischen Einrichtungen im stationären und ambulanten Bereich festlegen. Die Kassen sind nur leistungspflichtig, sofern die Leistungserbringer diesen Planungen entspre- chen. Antrag Sager Streichen Art. 19"" al. 6 Proposition de la commission Les cantons peuvent fixer, sur leur territoire, des pianifica- tions obligatoires destinées à garantir que les soins hospita- liers sont prodigués conformément aux besoins respective- ment destinées aux installations médico-techniques coûteu- ses du domaine hospitalier ou ambulatoire. Les caisses ne doivent verser leurs prestations que dans la mesure où les fournisseurs de prestations se conforment auxdites planifi- cations. Proposition Sager Biffer Abstimmung - Vote Für den Antrag Sager 64 Stimmen Für den Antrag der Kommission 92 Stimmen Art. 19bis Abs. 7 Antrag der Kommission Der Bundesrat bestimmt nach Anhören der Beteiligten über Art und Höhe der Kassenleistungen bei einem partiellen Aufenthalt in einer Heilanstalt. Bei Aufenthalt in Anstalten und Heimen, die ihre Insassen medizinisch betreuen, aber keine Heilanstalten sind, haben die Kassen die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Behandlung (Art. 12 Abs. 1 Ziff 1) zu gewähren. Die Kassen können mit der Anstalt oder dem Heim eine pauschale Vergütung vereinbaren. Antrag Neukomm ... Vergütung vereinbaren. Den Kassen dürfen höchstens die ausgewiesenen Kosten für die von den Anstalten oder Heimen zu erbringenden Leistungen in Rechnung gestellt werden. Dabei dürfen Investitionskosten nicht berücksich- tigt werden. Art. 19"" al. 7 Proposition de la commission Le Conseil fédéral fixe, après avoir consulté les intéressés, le genre et le montant des prestations allouées par les caisses en cas de séjour partiel dans un établissement hospitalier. En cas de séjour dans des institutions et homes qui, sans être des établissements hospitaliers, prodiguent des soins médicaux à leurs pensionnaires, les caisses doivent allouer les mêmes prestations qu'en cas de traitement ambulatoire (art. 12, 1er al., ch. 1"). Les caisses peuvent convenir d'un remboursement forfaitaire avec l'institution ou le home. Proposition Neukomm ... ou le home. Les institutions et homes peuvent tout au plus facturer aux caisses les frais effectivement engagés pour les prestations qu'ils ont été appelés à fournir. Les frais d'inves- tissements ne sont pas pris en compte. Neukomm: Ich beantrage in Absatz 7 einen zusätzlichen Satz: «Den Kassen dürfen höchstens die ausgewiesenen Kosten für die von den Anstalten oder Heimen zu erbringen- den Leistungen in Rechnung gestellt werden.» Mit der ange- nommenen Spitaldefinition kann meines Erachtens jedes Pflegeheim zum Spital erklärt werden. Die Krankenkassen zahlen dann 60 Prozent der Kosten. Ich möchte Sie also bitten, für den Fall, dass es noch Pflegeheime nach Absatz 7 geben sollte, diese zur Offenlegung der Kosten zu verpflich- ten. Dies sollte selbstverständlich sein, ist es aber mögli- cherweise leider nicht, wenn das Gesetz nichts darüber aussagt. Bei den Spitälern haben wir eine detaillierte Rege- lung über die Festsetzung der Taxen und ein Einsichtsrecht der Kantone und Kassen in die Betriebsrechung. Bei den Pflegeheimen, die an Bedeutung zunehmen, sofern sie nicht samt und sonders zu Spitälern erklärt werden, fehlt eine Präzisierung der Taxfestsetzung, also eine Verpflichtung zur detaillierten Verrechnungsgestaltung. Transparenz dient hier der Kosteneindämmung. Warum sol- len nicht auch hier die Arztkosten, Arzneimittel, Therapie usw. offen dargelegt werden, ersichtlich und nachprüfbar sein? Die Nichtanrechenbarkeit von Investitionskosten entspricht der Beschränkung der Kassenleistungen auf die reinen Behandlungskosten. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Zu meinem Bedauern muss ich sagen, dass, so wie ich die Situation beurteile, dieser Antrag völlig überflüssig ist. Es ist doch so, dass bei Aufenthalten in Anstalten und Heimen, die ihre Insassen medizinisch betreuen, aber keine Heilanstalten sind, die Kassen für die medizinische Betreuung die gleichen Lei- stungen wie bei ambulanter Behandlung zu erbringen haben. Da spielen die Investitionskosten überhaupt keine Rolle. Die Kassen müssen also auch keine Investitionsko- sten bezahlen, sondern sie müssen nur die ambulanten Taxen bezahlen. Die Kassen können zwar mit den Heimen und Anstalten, die keine Spitäler oder keine Heilanstalten sind, Verträge vereinbaren und Pauschalzahlungen leisten, aber sie müssen hier keine Investitionskosten bezahlen. Darum ist, so wie ich das persönlich beurteile, dieser Antrag überflüssig. M. Dupont, rapporteur: Cette proposition me paraît inutile. En effet, l'article 12, 1<" alinéa, chiffre 1 prévoit que les caisses doivent rembourser au moins l'équivalent d'un trai- tement ambulatoire, autrement dit la prestation qu'un mède-4. Oktober 1984 N 1385 Krankenversicherung. Teilrevision ein aurait demandée si le malade s'était déplacé d'un «home» chez le médecin. En outre, deuxième possibilité, les caisses peuvent convenir d'un remboursement forfaitaire avec les «homes», ce qui est généralement le cas et qui permet d'éviter les craintes exprimées par M. Neukomm. Personnellement, je pense que sa proposition est inutile et je vous invite à la rejeter. Bundesrat Egli: Dieser Absatz 7 beschränkt die Leistungs- pflicht der Kassen ohnehin auf Leistungen wie bei ambulan- ter Behandlung. Die Übernahme allgemeiner Bau- und Betriebskosten des Heimes steht also hier überhaupt nicht zur Diskussion. Im Rahmen der Leistungspflicht für Kosten der ambulanten Behandlung werden wohl auch dem Arzt einige Investitionskosten erwachsen. Diese sollen vergütet werden, aber um allgemeine bauliche Investitionskosten kann es sich bei dieser ambulanten Behandlung nicht han- deln. Der Antrag scheint mir daher überflüssig und nicht passend, wenigstens nicht passend an diesem Ort, zu sein. Abstimmung - Vote Für den Antrag Neukomm 27 Stimmen Für den Antrag der Kommission 55 Stimmen Art. 21 Antrag der Kommission Abs. 1 ...auch für Zahnärzte, die Leistungen nach Artikel 12 Absatz 2 erbringen. Abs. 4, 5 Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Abs. 6 ... den Tätigkeitsbereich des selbständig und unselbstän- dig tätigen medizinisch-therapeutischen Personals mit Ein- schluss der Personen der spitalexternen Krankenpflege und von Laboratorien ... Abs. 7 ... von Ärzten, Laboratorien und Apothekern, die für... Art. 21 Proposition de la commission Al. 1 ... par analogie aux dentistes, qui prodiguent des soins au sens de l'article 12, 2e alinéa. Al. 4, 5 Adhérer au projet du Conseil fédéral Al. 6 ... pour le personnel paramédical exerçant son activité à titre dépendant ou indépendant, y compris le personnel prodi- guant des soins hors de l'hôpital, et les laboratoires ... Al. 7 ... par les médecins, les laboratoires et les pharmaciens qui pratiquent... Angenommen - Adopté Art. 21 bis (neu) Antrag der Kommission Mehrheit Ablehnung des Antrages der Minderheit Minderheit (Zehnder, Borei, Bratschi, Eisenring, Eggli-Winterthur, Gloor, Meyer-Bern, Neukomm, Vannay) Die Kantone oder der Bund können in Zusammenarbeit mit den Kantonen und unter Anhörung der interessierten Kreise im Rahmen der Krankenversicherung eine Bedarfsplanung erstellen und notwendige Einschränkungen verfügen. Art. 21b" (nouveau) Proposition de la commission Majorité Rejeter là proposition de la minorité Minorité (Zehnder, Borei, Bratschi, Eisenring, Eggli-Winterthour, Gloor, Meyer-Berne, Neukomm, Vannay) Les cantons ou la Confédération avec le concours des cantons peuvent, sur préavis des milieux intéressés, établir une planification des besoins dans le cadre de l'assurance- maladie et décider des restrictions nécessaires. Zehnder, Sprecher der Minderheit: Die Kommission bean- tragt die Gutheissung einer Motion mit dem Titel «Ärzte- überfluss». Der Bundesrat soll zusammen mit den Kantonen Massnahmen treffen, um die Ursachen und Auswirkungen des Äfzteüberflusses wirksam anzugehen. Wenn Bund und Kantone das können, dann hätten sie längstens Zeit gehabt, es auch zu tun. Was not tut, ist eine Beschränkung im Selbstbedienungsladen Krankenversicherung. Dazu braucht es eine gesetzliche Grundlage. Die Eindämmung der Nach- frage durch eine höhere Kostenbeteiligung wird solange nicht zu einer echten Kosteneinsparung führen, als nicht auf der Angebotseite-diese besteht nicht nur aus Ärzten-eine Normalisierung angestrebt wird. Nur etwa 10 Prozent der Patienten brauchen eine spezialärztliche Behandlung. 90 Prozent können von Allgemeinpraktikern behandelt werden. Wie setzt sich nun unsere Ärzteschaft zusammen? Aus zwei Dritteln Spezialärzten und einem Drittel Allgemeinprakti- kern! Der Bedarf an Allgemeinpraktikern wird zunehmend schlechter abgedeckt, während sich die Spezialärzte unab- lässlich vermehren. Die Zahl der zu Lasten der Krankenversi- cherung tätigen, selbständigen Physiotherapeuten hat innerhalb von fünf Jahren, von 1977 bis 1982, um 47 Prozent zugenommen. Die Ausgaben der Krankenkassen sind um 60 Prozent angestiegen, bei einer Teuerung von 22,5 Prozent. Der bekannten Langenthaler-Studie von Prof. Schmid ist zu entnehmen, dass von 1976 bis 1982 in dieser Region die Zahl der Spezialärzte doppelt so stark zugenommen hat wie diejenige der Allgemeinpraktiker. Gesamthaft hat sie bei praktisch konstant gebliebener Bevölkerungszahl um 45 Prozent zugenommen. Die von den Krankenkassen bezahl- ten Arztkosten sind im gleichen Zeitintervall, bei gleicher Bevölkerungszahl und einer Tariferhöhung von 19 Prozent, um 90 Prozent gestiegen. Es wird niemand behaupten wol- len, der Gesundheitszustand der Bevölkerung in der Region Langenthal sei innert fünf Jahren um 70 Prozent schlechter geworden. Das weit überdurchschnittliche Ausgabenwachs- tum in der ambulanten Behandlung wurde nicht durch eine Verminderung der Spitalbehandlungskosten kompensiert. Auch in diesem Bereich ergab sich in der Beobachtungspe- riode eine deutliche Frequenzsteigerung. Mit unserem Antrag zu einem neuen Artikel 21 bis möchten wir erreichen, dass Bund und Kantone sich endlich mit der Frage befassen, wieviele Ärzte aller Art, Physiotherapeuten, Chiropraktiker, Apotheken, Laboratorien, Spital- und Pflege- heimbetten notwendig sind, damit die Bevölkerung eines Gebietes gut, aber nicht im Überfluss versorgt ist. Vor allem aber wollen wir, dass aus dieser Planung die Konsequenz gezogen wird und Neuetablierungen vom Bedarf abhängig gemacht werden. Nur so lässt sich der Zuzug zum Medizin- studium und anderen Berufen des Gesundheitswesens dämpfen. Die vermehrte Anwendung des Karenzjahres, wie das in einem Bericht des Bundesamtes dargestellt worden ist, erfüllt diesen Zweck eben nicht. Erstens betrifft das Karenz- jahr nur die Ärzte, also alle anderen, die im Gesundheitswe- sen tätig sind, nicht, zweitens praktizieren die mit einem Karenzjahr bejegten Ärzte nach dessen Ablauf gleichwohl im betreffenden Kanton und kompensieren den erlittenenAssurance-maladie. Révision partielle 1386 N 4 octobre 1984 Einkommensausfall, und drittens ist es für die Bevölkerung unverständlich, warum sie einen Arzt erst im zweiten Jahr seiner Tätigkeit zu Lasten der Krankenkasse aufsuchen kann. Eine gewisse Präventivwirkung ist zwar da, doch muss sie mit Unannehmlichkeiten für a le Beteiligten erkauft wer- den. Da scheint mir doch die Bewilligungspflicht für Praxis- eröffnungen aufgrund eines Bedarfs die vernünftigere Lösung zu sein. Wir setzen hier die Diskussion fort, die wir vorhin bei Artikel 19 hatten: Es gelt um die Bedarfsplanung, aber Bedarfsplanung nicht nur im stationären Sektor, bezüglich der Spitäler, sondern gleichzeitig auch Bedarfs- planung in bezug auf die ambulante Behandlung, also den ganzen Rahmen aller im Gesundheitswesen tätigen Medizi- nalpersonen umfassend. Ich bitte Sie, diese ganze Angelegenheit gut und sachbezo- gen zu überlegen und daran zu denken, dass wir in dieser Vorlage in erster Linie - ich unterstreiche die Worte von Kollege Allenspach - Kosteneindämmung erreichen müs- sen, wenn wir dieser Kostenlawine entgegensteuern wollen. Deshalb ersuche ich Sie, diesem Minderheitsantrag zuzu- stimmen. In der Kommission hat er gar nicht so schlecht abgeschnitten; er wurde mit 13 gegen 9 Stimmen abgelehnt. Ich danke für Ihr Entgegenkommen. Allenspach: Der Antrag Zehndor ist in der Kommission diskutiert worden. Er wurde dort gewissermassen als Even- tualantrag zu Absatz 6 von Artikel 19 aufgefasst. Es ist auch gesagt worden, dass dieser Evenl ualantrag Zehnder an sich nicht mehr zu stellen wäre, wenn Artikel 19 Absatz 6 in der Fassung, wie sie der Rat jetzt beschlossen hat, akzeptiert werde. Der Antrag Zehnder geht weiter als die beschlossene verbindliche Spitalplanung; er will - und das ist in der Begründung viel deutlicher zum Ausdruck gekommen als im Text des Antrages - in Tat und Wahrheit die Konzessions- pflicht für die Eröffnung neuer Arztpraxen einführen. Es soll inskünftig eine behördliche Konzession brauchen und der Bedarf abgeklärt sein, bis ein Arzl eine neue Praxis überneh- men, ausbauen oder eröffnen darf. Das soll in einem Text beschlossen werden, in dem von einer Konzessionspflicht oder vom Numerus clausus bei den Arztpraxen kein Wort steht! Wir dürfen keinen Gesetzesartikel beschliessen, der so harmlos tönt und eine dermassen einschneidende Folge hat. Es wäre auch nicht zu verantworten, in einem Sofort- programm eine derart entscheicende und einschneidende Massnahme zu beschliessen. Wenn Sie die Konzessions- pflicht für die Eröffnung neuer Arztpraxen in dieses Sofort- programm einfügen, belasten se dieses Sofortprogramm mit Elementen, die zur Folge haben, dass dieses Sofortpro- grammn nicht mehr rasch verwirklicht werden kann. Aus diesen Erwägungen bitte ich Sie ganz dringend, den Antrag Zennder abzulehnen. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Ich möchte mit Heinrich von Kleist beginnen, der einmal gesagt hat: «Die zahllosen Kranken wundern dich? Zähle die Ärzte!» Man könnte die- sen Ausspruch weiterführen und sagen: «Zähle die Psychia- ter und alle anderen Berufstätigen im Medizinwesen.» Das grosse Angebot ist ein echtes Problem. Es führt zu Kosten. Es ist ganz logisch, dass man langfristig dieses Problem in den Griff bekommen muss. Sehr schwierig ist es aber, nun einfach in diesem Sofortprogramm eine solche Bestimmung einzuführen, ohne dass man eie näheren Auswirkungen untersucht hat. Als kleiner Gegenvorschlag zu dieser Bestimmung wird Ihnen noch eine entsprechende Motion unterbreitet. Obwohl ich persönlich mit diesem Minderheits- antrag sehr sympathisiere, muss ich Ihnen im Namen der Mehrheit der Kommission beantragen, ihn abzulehnen. M. Dupont, rapporteur: Je vous ai demandé tout à l'heure, au nom de la commission, d'accepter les alinéas 5 et 6 qui concernent les attributions des cantons en matière de plani- fications hospitalières. Des planifications existent déjà, elles ont fait leurs preuves, en parie en tout cas; selon les cantons, elles ont été plus ou moins poussées. A cet égard, la proposition de minorité va beaucoup plus loin parce qu'elle comprend aussi une planification des besoins dans le secteur ambulatoire. A noter toutefois que la disposition telle qu'elle est présen- tée est facultative et qu'elle ne peut être mise en œuvre sans le préavis des intéressés. Cependant, nous enlevons aux cantons une partie de leurs compétences pour les transférer à la Confédération. La voie proposée me paraît extrêmement difficile, bien que louable. Elle risquerait d'entraîner une bureaucratie plus lourde dans le domaine de la santé, le secteur ambulatoire étant nettement plus important que le secteur hospitalier. Je vous propose donc de refuser la proposition de la mino- rité. Bundesrat Egli: Sie haben unter Artikel 19 Absatz 6 eine verbindliche Spitalplanung mit Sanktionen für jene Häuser, die dieser Planung nicht angehören, beschlossen. In die gleiche Planung haben Sie auch noch - indem Sie einen Schritt weitergingen - die kostspieligen medizinisch-techni- schen Einrichtungen miteinbezogen. Ich habe diesem Antrag damals nicht opponiert. Aber nun geht man entschie- den zu weit. Hier soll nun ein freier Beruf wie der der Ärzte der staatlichen Planung unterworfen werden. Das wider- spricht meinen und den bundesrätlichen ordnungspoliti- schen Überzeugungen. Ich muss Sie daher bitten, diesen Antrag abzulehnen. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit 46 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 85 Stimmen Art. 22 Abs. 3 dritter Satz Antrag der Kommission Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Art. 22 al. 3 3* phrase Proposition de la commission Adhérer au projet du Conseil fédéral Angenommen - Adopté Art. 22bis, Randtitel, Abs. 7 zweiter und dritter Satz Antrag der Kommission Randtitel 2. Fehlen einer vertraglichen Regelung. a. Im allgemeinen Abs. 7 ... alle Angaben über die Diagnose sowie über die Untersu- chungen und Behandlungen und die Daten, an denen sie vorgenommen wurde, zu machen, die für die Festset- zung ... Mehrheit ... notwendig sind. Der Arzt ist berechtigt und auf Verlan- gen des Versicherten verpflichtet, die medizinischen Anga- ben nur dem Vertrauensarzt der Kasse bekanntzugeben. Minderheit (Günter, Gloor, Neukomm, Vannay) ... notwendig sind. Insbesondere ist bei allen Verrichtun- gen, wo die Qualität der medizinischen Leistung mit gerin- gem Aufwand nicht kontrollierbar ist, der Zeitaufwand für die verrechnete Leistung anzugeben. Der Arzt ist berech- tigt, ... Art. 22"", titre marginal, al. 7 2* et 3* phrases Proposition de la commission Titre marginal 2. Absence et disposition conventionnelle. a. En général4. Oktober 1984 N 1387 Krankenversicherung. Teilrevision AI. 7 Majorité ... toutes les indications relatives au diagnostic ainsi qu'aux examens et traitements de même que les dates de ceux-ci, qui sont nécessaires pour fixer les prestations et vérifier si le traitement est économique. Le médecin est fondé, ou astreint si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de la caisse. Minorité (Günter, Gloor, Neukomm, Vannay) ... est économique. Dans tous les cas où la qualité de la prestation médicale ne peut pas être contrôlée facilement, il conviendra d'indiquer le temps consacré à la prestation facturée. Le médecin est fondé,... Günter, Sprecher der Minderheit: Wie Cato mit seinem «Ceterum censeo» komme ich hier wieder einmal mit der «fée for time», nämlich mit der Entschädigung nach Zeitauf- wand. Wenn Sie zum Arzt gehen, und er Ihnen eine Herz- stromkurve, ein EKG macht, und Sie der Sache nicht recht trauen, dann können Sie die Aufzeichnungen, oder zumin- dest eine Kopie davon, verlangen und sie einem anderen Arzt vorlegen. Der wird Ihnen dann sagen, ob die Messung richtig gemacht worden ist und ob die Auswertung stimmt. Sie können also die Leistung kontrollieren. In weiten Bereichen der Medizin ist es aber so, dass es keine Qualitätskontrolle gibt. Das ist nämlich ein ganz zentrales Problem bei der heute zur Diskussion stehenden Vorlage. Ich weiss nicht, ob Ihnen das bewusst ist. Wenn es in der Medizin und den umliegenden Berufen eine einfache Quali- tätskontrolle geben würde, wäre die Lösung sehr einfach. Dann hätten wir kaum eine Kostensteigerung. Gute Leistun- gen würden wir gut bezahlen, schlechte Leistungen würden wir schlecht bezahlen. In weiten Bereichen der Medizin haben wir aber keine Qualitätskontrolle. Wenn Sie sich zu einem Arzt begeben, dann können sie seine Umfangsformen beurteilen und sagen, ob er nett mit Ihnen war. Sie können beurteilen, ob er sie lange hat warten lassen, ob er sich Zeit nimmt, Ihnen überhaupt zuzuhören, und zuletzt, ob Sie gesund geworden sind. Aber ob ein innerer Zusammenhang besteht, können Sie nicht beurteilen. Sie werden nie merken - oder fast nie -, ob Sie wegen der Behandlung oder trotz der Behandlung gesund geworden sind, ob die Krankheit wegen der Behandlung nicht so schlimm verlaufen ist, oder ob sie wegen der Behandlung schlimmer verlaufen ist. Das wird Ihnen nie bewusst werden, denn Sie haben ja in der Regel nicht mehrfach die gleiche Krankheit und können nicht zu verschiedenen Ärzten gehen. Das Unglück ist, dass alle jene Tätigkeiten, auf die wir eigentlich gerne Wert legen würden - das ärztliche Handeln, das Stellen der Diagnose, das zwischenmenschliche Gespräch - unwägbar sind. Dagegen sind alle diese Dinge, über die wir uns beklagen - Apparate, Labor - sehr einfach zu kontrollieren. Ein Rönt- genbild können Sie jemandem anderen vorlegen, eine Laboruntersuchung können Sie wiederholen. Dem sollten wir etwas abhelfen und versuchen, harte Fakten zu schaffen. Die Krankenkassen wissen genau, dass das nötig ist. Sie und auch andere Versicherungen versuchen jetzt, über mehr ärztliche Zeugnisse, über bessere Auskünfte über den Patienten die Sache in den Griff zu bekommen. Leider beisst sich aber die Katze in den Schwanz, indem natürlich die Auskünfte wieder von Ärzten kommen. Wenn sie einen Arzt durch einen zweiten kontrollieren lassen, dann müssten sie vielleicht noch einen dritten danebenstel- len, und diese kontrollierenden Ärzte müssten qualifizierter sein als der ausführende. Kurz, das Unternehmen ist einfach nicht durchzuführen. Auf der anderen Seite wird der Patient gegenüber der Versi- cherung immer mehr zum «gläsernen» Patienten, der völlig durchsichtig ist, weil man alle möglichen Daten von ihm haben will, einfach aus der schlichten Notwendigkeit her- aus, dass die Versicherung einfach wissen will, was da geht. Wir haben ja heute schon die ersten Fälle von Missbräu- chen, wo Daten über eine Krankenversicherung einer Pen- sionskasse zukommen, die dann die Aufnahme in die Pen- sionskasse ablehnt, weil sie über die Betriebskrankenkasse weiss, dass der Betreffende ein Leiden hat, das die Pen- sionskasse dann belasten könnte. Ich schlage Ihnen hier vor, dass wir ein neues Element viel stärker gewichten, nämlich die Zeitmessung. Wir können nicht beurteilen, ob während der Zeit, die ein Arzt dem Patienten widmet, wirklich etwas Gescheites herauskommt. Vielleicht spricht er effektiv über den Fussballmatch. Wir können aber kontrollieren, ob das Gespräch stattgefunden hat und wie lange es gedauert hat. Eine Zeitmessung wird an vielen Orten praktiziert und ist vielerorts als Mass der Entschädigung üblich. Man sollte die Zeitmessung vermehrt anwenden in all den Bereichen, wo es nicht mit einfachen Mitteln möglich ist, eine Qualitätskontrolle durchzuführen. Das sollten wir jetzt in diesem Gesetz ausdrücklich sagen. Damit Sie mich nicht missverstehen: Ich stehe nicht als Ärzte vert rete r vor Ihnen, denn der Vorschlag, den ich Ihnen jetzt unterbreite, wird bei meinen Kollegen nicht Begeiste- rungsstürme auslösen. Das kann ich Ihnen schon jetzt sagen. Es gibt Leute, die ihn unterstützen, aber ich bin versucht zu sagen, dass wahrscheinlich eine Mehrheit eher dagegen ist. Wenn wir aber die Apparatemedizin in den Griff bekommen wollen - allenfalls dort die Tarife senken und die ärztliche Leistung besser honorieren im Ausgleich dazu -, dann müssen wir eine Kontrolle schaffen. Die Kontrolle heisst nicht mehr Papier und mehr Schreiben von Diagno- sen, sondern die einzig mögliche Kontrolle ist die Zeitkon- trolle. Es wäre dann den Versicherungen zum Beispiel mög- lich, die Daten von einem bestimmten Arzt am Tage X zu poolen. Wenn dann mehr als 24 Stunden aufgeschrieben sind, hat sich irgendwo ein Fehler eingeschlichen, um es einmal vornehm zu sagen. Es ist dann auch für den Patien- ten sehr leicht möglich, zum Beispiel eine Rechnung zu kontrollieren, denn er weiss nämlich, ob er 5 oder 45 Minu- ten dort war. Mit anderen Worten: es ist eine gute Möglich- keit, eine Kontrolle auszuüben nicht über die Qualität, aber zumindest über das Zweitwichtigste, was ich dem Patienten geben kann, nämlich meine Zeit. Das Wichtigste wäre das Wissen, aber - das habe ich eben gesagt - das kann man nicht kontrollieren. Ich möchte Sie daher bitten, in diesen Absatz 7 den Satz einzufügen: «Insbesondere ist bei allen Verrichtungen, wo die Qualität der medizinischen Leistung mit geringem Auf- wand nicht kontrollierbar ist, der Zeitaufwand für die ver- rechnete Leistung anzugeben.» Wir können einen wichtigen Schritt vorwärts machen, wenn Sie mir hier beistimmen und wir das heute beschliessen. ' Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Hier habe ich einige Mühe; auch die Kommission hatte einige Mühe. Man muss nun den Artikel lesen: «Der Arzt hat in der Krankenpflege- und Krankengeldversicherung dem Honorarschuldner alle Angaben über die Diagnose sowie über die Untersuchungen und Behandlungen und die Daten, an denen sie vorgenom- men wurden, zu.machen, die für die Festsetzung notwendig sind. Insbesondere ist bei allen Verrichtungen, wo die Quali- tät der medizinischen Leistung mit geringem Aufwand nicht kontrollierbar ist, der Zeitaufwand für die verrechnete Lei- stung anzugeben.» So einfach ist das ja nicht. Wenn man zuerst alle Angaben über die Diagnosen, Untersuchungen und Behandlungen und die Daten, an denen sie vorgenom- men wurden, gemacht hat, muss man noch entscheiden, ob man die Qualität einer Arbeit feststellen kann oder nicht. Wenn man sie nicht feststellen kann, muss man noch die Zeiten angeben, die der Patient dort verbracht hat. Es ist gut und recht, den Arzt zu kontrollieren. Aber etwas übertrieben dürfte diese Regelung sein. Man kann nämlich mittels der Daten und der Beschreibung der Untersuchungen auch eine Kontrolle durchführen. Ich möchte Ihnen daher im Namen der Kommissionsmehr- heit beantragen, diesen Antrag abzulehnen. M. Dupont, rapporteur: La majorité de la commission vousAssurance-maladie. Révision parcelle 1388 N 4 octobre 1984 propose de rejeter la proposition Günter. Mais, à vrai dire, l'idée n'était pas si mauvaise, car lorsqu'on n'arrive pas à estimer la valeur de la prestation par le diagnostic, par les examens et les traitements, pourquoi ne pas utiliser la facteur temps, cela ne paraît pas; du tout stupide, c'est en tout cas simple. Ainsi, au nom de la majorité de la commis- sion, je vous propose de rejeter a proposition Günter tout en estimant, personnellement, qi'elle n'est pas si mauvaise que cela. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit 36 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 81 Stimmen Art. 22quater Abs. 1 Antrag der Kommission Der Bundesrat setzt nach Anhören der Beteiligten die Ver- gütungen an die Apotheker für ihre Leistungen, die Vergü- tungen für die von Laboratorien vorgenommenen Analysen sowie die Vergütungen für die vcn den Kassen zu überneh- menden Mittel und Gegenstände fest. Die Vergütungen für Leistungen und Analysen können durch Vertrag und im vertragslosen Zustand durch c'ie Kantonsregierung um höchstens 10 Prozent erhöht oder gesenkt werden. Art. 22"""' al. 1 Proposition de la commission Le Conseil fédéral, sur préavis des intéressés, fixe les rému- nérations dues aux pharmaciens pour leurs prestations, les rémunérations dues pour les aneJyses faites par les labora- toires ainsi que les rémunérations pour les moyens et appa- reils à prendre en charge par les caisses. Les rémunérations pour prestations et analyses peuvent être augmentées ou réduites de dix pour cent au plus par convention ou, en l'absence de convention, par décision du gouvernement cantonal. Angenommen - Adopté Art. 22quater Abs. 2 Antrag der Kommission ... Hebammen, Personen der spitalexternen Krankenpflege und des medizinisch-therapeutischen Personals sowie für ambulante... Mehrheit Ablehnung des Antrages der Minderheit Minderheit (Zehnder, Borei, Bratschi, Gloor, Meyer-Bern, Neukomm, Vannay) ... Beteiligten die Tarife. Die "arife für die ambulanten Behandlungen der Heilanstalten dürfen bei medizinisch- technischen Leistungen 80 Prozent, bei den übrigen Lei- stungen 100 Prozent der Selbstkosten der Heilanstalt ohne Investitionskosten nicht überschreiten. Art. 22«11"" al. 2 Proposition de la commission ... des sages-femmes, du personnel paramédical et du per- sonnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, ainsi que pour les traitements ambulatoires... Majorité Rejeter la proposition de la minorité Minorité (Zehnder, Borei, Bratschi, Gloor, Meyer-Berne, Neukomm, Vannay) ... consulté les intéressés. Les tarifs applicables aux traite- ments ambulatoires en établissement hospitalier ne peuvent pas dépasser 80 pour cent pour les prestations médico- techniques; pour les autres p-estations, ils ne peuvent dépasser 100 pour cent des frais propres de l'établissement hospitalier, sans les frais d'investissement. Zehnder, Sprecher der Minderheit: Die Spitäler werden zu einem wesentlichen Teil aus Steuermitteln finanziert. Es ist deshalb nur recht und billig, wenn die Steuerzahler im Spitalfall nicht nochmals die vollen Kosten leisten müssen. Das gilt für die stationäre wie für die ambulante Behandlung. Deshalb beantragen wir, dass für die Tarife in der ambulan- ten Spitalbehandlung ebenfalls Limiten gesetzt werden, die mindestens verhindern, dass die Investitionskosten doppelt bezahlt werden. Solche Limiten scheinen um so notwendi- ger, als der Raubzug im Bereich der Spitalzusatzversiche- rungen auch auf die ambulante Spitalbehandlung ausge- dehnt werden soll. Wenn wir verhindern wollen, dass die technischen Einrichtungen gewisser Kliniken zu einem besonders lukrativen Geschäft werden und die öffentlichen Spitäler das Nachsehen haben, dann drängt sich eine gewisse Reduktion der verrechenbaren Taxen auf. Die Installationen der frei praktizierenden Ärzte werden dadurch nicht konkurrenziert, weil keine Verpflichtung der Versicher- ten besteht, medizinisch-technische Untersuchungen in Spi- tälern vornehmen zu lassen. Ich bitte Sie, dem Minderheitsantrag zuzustimmen. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Wenn sie die beiden Anträge vergleichen, sehen Sie, dass nach Antrag Bundes- rat und Kommission die Kantonsregierungen die Taxen nach Anhören der Kassen und in Verträgen mit den Kassen bestimmen. Herr Zehnder will in seinem Antrag die obere Grenze bei 80 Prozent der Kosten ohne Investitionen festlegen. Ich kann Ihnen nur sagen, dass die Kommission diesen Artikel, wie ihn der Bundesrat vorlegte und ergänzt durch die Formulie- rungen der Kommission, mit 19 gegen 7 Stimmen angenom- men hat. Die Kommission beantragt Ihnen, den Antrag Zehn- der abzulehnen. M. Dupont, rapporteur: La minorité souhaite rajouter une phrase à la version de la majorité. On pourrait ainsi fixer le taux à ne pas dépasser pour les tarifs applicables aux traitements ambulatoires en milieu hospitalier. On peut rap- peler qu'en première lecture à la commission, une majorité s'était dégagée pour adopter l'introduction d'une telle phrase, mais avec des taux différents, 60 et 80 pour cent. Il faut aussi souligner qu'à l'origine de cette proposition, se trouvait une proposition similaire de la Conférence natio- nale d'économie. On peut donc dire que l'idée est intéressante, mais la majo- rité de la commission ne l'a cependant pas retenue et vous propose d'en rester au texte de la majorité et de refuser la proposition Zehnder. Bundesrat Egli: Der Bundesrat opponiert diesem Minder- heitsantrag vehement. Aus zwei Gründen: Erstens einmal würden wir uns mit einem solchen Antrag in die kantonale Tarifkompetenz ein- mischen, und wir erhielten wahrscheinlich kaum das Ver- ständnis der kantonalen Sanitätsdirektoren. Zweitens aber auch aus sachlichen Gründen. Dieser Minder- heitsantrag bedeutet, dass die Spitäler ambulante Behand- lungen unter den Preisen, wie sie für die Ärzte gelten, anbieten müssten, also eine gesetzlich vorgeschriebene Dumpingpolitik. Dafür geht mir das Verständnis vollständig ab. Eine Folge könnte übrigens .sein, dass die Spitäler - wenn man sie so einschränkt - überhaupt keine ambulante Behandlungen mehr anbieten. Das ist doch sicher nicht das, was Sie mit diesem Minderheitsantrag anvisieren. Ich bitte Sie, der Kommission zuzustimmen. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit 39 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 76 Stimmen4. Oktober 1984 N 1389 Krankenversicherung. Teilrevision Art. 22quater Abs. 3 Antrag der Kommission ... Hebammen, medizinisch-therapeutischem Personal, Personen der spitalexternen Krankenpflege, Laboratorien und Heilanstalten bedürfen der Genehmigung der Kantons- regierung. Verträge, die in der ganzen Schweiz gültig sind, bedürfen der Genehmigung des Bundesrates. Die Genehmi- gungsbehörde prüft, ob die ... Art. 22qMter al. 3 Proposition de la commission ... le personnel paramédical et le. personnel prodiguant des soins hors de l'hôpital, les laboratoires et les établissements hospitaliers doivent être approuvées par le gouvernement cantonal. Les conventions qui valent pour toute la Susise doivent être approuvées par le Conseil fédéral. L'autorité respectivement compétente vérifie si les taxes ... Angenommen - Adopté Art. 22quater Abs. 4 Antrag der Kommission ... nach Abschluss der Behandlung, spätestens aber drei Monate nach dem ersten Medikamentenbezug, Rechnung stellt. In diesem Fall ist die Kasse verpflichtet, die entspre- chenden Kosten dem Apotheker gegenüber zu über- nehmen. Antrag Reimann (Fassung der Kommission) ... Rechnung stellt. (Rest des Absatzes streichen) Art. 22'""t" al. 4 Proposition de la commission ... fin du traitement, mais au plus tard trois mois après réception du premier médicament. Dans ce cas, la caisse est tenue envers la pharmacien de prendre les frais correspon- dant à sa charge. Proposition Reimann (version de la commission) ... du premier médicament. (Biffer le reste de l'alinéa) Reimann: Ich habe heute vormittag mit meinem Antrag anscheinend die Ärzte gereizt. Oder waren es nur die Ärztin- nen? Nun riskiere ich, das gleiche an den Apothekern zu verüben. Aber ich zweifle nicht daran, dass auch sie die nötigen Gegendrogen zur Verfügung haben. Bekanntlich gilt im vertragslosen Zustand von Gesetzes wegen der sogenannte «tiers garant», das bedeutet die Honorarhaftung des Versicherten bzw. des Patienten. Ärzte wie Apotheker stellen dem Patienten direkt Rechnung. Allerdings erlaubt sich kaum einer der Ärzte, vom Patienten während der Behandlung nach jeder Konsultation Barzah- lung zu verlangen oder ihm eine A-conto-Zahlung nahezu- legen. Bei den Apothekern war es jedoch schon unter dem bisheri- gen Gesetz notwendig, ihnen während des vertragslosen Zustandes die Kreditgewährung bis zum Abschluss der Behandlung vorzuschreiben. Ich weiss nicht, ob das etwas mit der besonderen Veranlagung der Apotheker zu tun hat. Man will aber nur unter der Bedingung auf die Bezahlung jedes einzelnen Medikamentes durch das Kassenmitglied während der Behandlung verzichten, dass die Krankenkas- sen auch in einem vertragslosen Zustand gegenüber dem Apotheker direkt zahlungspflichtig werden: Die Apotheker verlangen ein solches Sonderzüglein, das man den Ärzten gegenüber nicht gewährt, obschon sie sich selber gerne zu den Medizinalpersonen zählen. Mit Recht müssen sich die Krankenkassen fragen, welche Mittel ihnen zur Verfügung stehen, die Apotheken zum Abschluss von Verträgen zu veranlassen, wenn diesen auch in einem vertragslosen Zustand die direkte Haftung durch die Kassen gesichert ist. Dies vor allem wenn man weiss, dass zum Beispiel in einigen Kantonen der Westschweiz Schwierigkeiten bestehen, die Apotheken vertraglich zu verpflichten, den Kassen anzuge- ben, welcher Arzt welches Medikament verordnet hat. Die Apotheken möchten also die Direktbezahlung der Kranken- kasse, ohne sich selber vertraglich verpflichten zu müssen. Ich beantrage Ihnen deshalb, den letzten Satz von Absatz 4 in der Fassung der Kommission zu streichen. Landolt: Im vertragslosen Zustand des KUVG gilt tatsächlich der «tiers garant». Aber bereits heute wird von diesem System abgegangen, indem die Apotheke dem Klienten Kre- dit gewährt. Dieser Ausnahme, diesem Abgehen vom übli- chen System, kann nur zugestimmt werden, wenn der Satz «In diesem Falle ist die Kasse verpflichtet, die entspechen- den Kosten dem Apotheker gegenüber zu übernehmen» stehen bleibt. Der Sinn ist doch der, dass vermieden wird, dass der Kranke Medikamente bezahlen muss, wenn ersieh als Versicherter ausweisen kann. Herr Reimann übersieht in seinem Votum, dass die Medika- mentenlieferung mit gar nichts anderem in diesem Sofort- programm eine Parallele hat. Nur gerade die Medikamenten- preise werden von der Eidgenössischen Arzneimittelkom- mission, d. h. staatlich, festgesetzt. Nur gerade die Medika- mente werden in einer Liste festgehalten. Es ist so, dass in der gültigen Spezialitätenliste, in der die Medikamente fest- gehalten werden, die «zur Rezeptur für die Krankenkassen empfohlenen pharmazeutischen Spezialitäten» enthalten sind. In Zukunft heisst es: «... der zur Rezeptur für die Krankenkassen vorgeschriebenen pharmazeutischen Spe- zialitäten». Es ist hier erstmals festgelegt, dass alle übrigen Arzneimittel freiwillige Leistungen sind, und schliesslich wird ebenfalls erstmals gesetzlich festgehalten, dass gewisse Medikamente nicht bezahlt werden dürfen. Diese Bestimmungen haben Sie soeben ohne Diskussion in Artikel 12 Absatz 6 genehmigt. Das ist neu im Sofortprogramm gegenüber dem geltenden KUVG. Mit diesem engen Korsett bleibt dem Arzt trotzdem ein genügender Raum, innerhalb welchem er Medikamente verordnen kann. Der Apotheker aber hat überhaupt keine Möglichkeiten, irgendwelche anderen Leistungen zu erbringen als solche, zu denen die Krankenkassen aufgrund des Gesetzes nun neu und eindeu- tig verpflichtet sind. Es gibt für die Krankenkassen über- haupt keinen Grund mehr, die Bezahlung der in den erwähn- ten Listen aufgeführten Medikamente abzuweisen. Die Kran- kenkassen sind zukünftig gesetzlich verpflichtet, die Kosten dieser Arzneimittel zu übernehmen oder abzulehnen; sie sind also auch gesetzlich verpflichtet, abzulehnen, weil Sie dieser Negativliste gerade vorhin zugestimmt haben. Eine Zahlungsverweigerung käme zukünftig einer Gesetzesver- letzung, zumindest einer Diskriminierung gegenüber den versicherten Mitgliedern, gleich. Ich bitte Sie, dem Mehrheitsbeschluss zuzustimmen. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Sie werden verstehen, dass es mir- nachdem die Kommission diesen Antrag mit 14 zu 6 Stimmen abgelehnt hat - schwerfällt, jetzt einfach zuzustimmen. Herr Reimann hat aber recht - und das haben wir vielleicht in der Kommission etwas zu wenig beachtet -: Wenn ein vertragsloser Zustand besteht, können die Apo- theker trotzdem alle Rechnungen an die Kassen schicken und sie von ihnen bezahlen lassen. Allerdings stimmt es, was Herr Landolt gesagt hat, dass wir das Problem wahr- scheinlich viel zu wenig beachtet haben. Medikamente, die auf der Liste figurieren, müssen bezahlt werden, ob ein Vertrag besteht oder nicht. Aber es gibt die Möglichkeit, wie bei den Sozialpartnern auf Verhandlungsbasis entspre- chende Rabatte und Rückvergütungen usw. zu vereinbaren. Das wird erleichtert, wenn die Apotheker das Geld bei den Versicherten einziehen müssen. Die Kommission hat dies mit 14 zu 6 Stimmen beschlossen. Persönlich ziehe ich aber den Antrag von Herrn Reimann vor. M. Dupont, rapporteur: La commission vous propose unAssurance-maladie. Révision partielle 1390 N 4 octobre 1984 texte adopté par la majorité, mais comme vient de le souli- gner le président, la responsabilité première restée l'assuré. Les relations se situent au niveau de ce dernier et du pharmacien. S'il y a une convention entre la caisse de l'assuré et le pharmacien, il est évident que celle-ci prendra en charge la facture. Toutefois, la proposition de M. Rei- mann s'inscrit tout à fait dans la I ogique de la loi. Ainsi, bien que la majorité de la commission rejette cette suggestion, je crois qu'en fait elle est justifiée et que nous pourrions l'accepter. Bundesrat Egli: Nach nochmaliger Prüfung und reiflicher Überlegung komme ich auch zum Schluss, dass Herr Rei- mann wahrscheinlich doch recht hat. Der zur Diskussion stehende Absatz beginnt mit dem Satz: «Artikel 22bis Absatz 2 gilt sinngemäss.» Und Absatz 22bis im geltenden Recht lautet: «Sofern durch Vertrag nichts anderes vereinbart wird, ist der Versicherte Honorarschuldner.» Und der letzte Satz des von der Kommission beschlossenen Absatzes steht insbesondere dann im Widerspruch zu diesem Artikel 22bis Absatz 7, wenn ein vertragsloser Zustand besteht. Nach diesem Satz würde also die Kasse dann sogar automatisch zum Honorarschuldner. Das kann nicht der Sinn des Geset- zes sein, abgesehen davon, dass man damit im Widerspruch stünde zum ersten Satz des Absatzes. Ich möchte Ihnen daher beliebt machen, dem Antrag Rei- mann zuzustimmen. Abstimmung - Vote Für den Antrag Reimann 56 Stimmen Für den Antrag der Kommission 30 Stimmen Art. 22quinquies Abs. 1 und Ibis (neu) Antrag der Kommission Mehrheit Abs. 1 Die Behandlungspauschale (Art. 12 Abs. 1 Ziff. 2) deckt höchstens 60 Prozent der Betriebskosten der Heilanstalt je Pflegetag und Patient für die allgemeine Abteilung. Aufwen- dungen für Lehre und Forschung dürfen nicht berücksich- tigt werden. Bei Heilanstalten, deren Träger öffentliche Kör- perschaften sind oder die im öffentlichen Interesse betrie- ben werden, bleiben Investitionskosten grundsätzlich aus- ser Rechnung. Stellt die Heilanstalt für bestimmte Leistun- gen gesondert Rechnung, dürfen die Kosten für diese Lei- stungen bei der Festlegung der Behandlungspauschale nicht berücksichtigt werden; den Kassen dürfen für diese Leistungen höchstens 60 Prozent der Kosten in Rechnung gestellt werden. Minderheit (Zehnder, Borei, Bratschi, Eggli-Winterthur, Gloor, Neu- komm, Vannay) Abs. 1 ... höchstens 50 Prozent der.. . ... grundsätzlich ausser Rechnung. (Rest des Absatzes streichen.) Abs. Ibis Stellt die Heilanstalt für bestimmte Leistungen gesondert Rechnung, dürfen die Kosten für diese Leistungen bei der Festlegung der Behandlungspauschale nicht berücksichtigt werden; den Kassen dürfen für diese Leistungen höchstens 50 Prozent der Kosten in Rechnung gestellt werden. Der Bundesrat bestimmt, für welche Leistungen eine besondere Taxe festgelegt werden kann. Antrag Stucky Abs. Ibis Die Teilzeitpauschale deckt einen Teil der Pflege- und Unter- kunftskosten während des zeitlich beschränkten, jedoch wiederholten Tagesaufenthaltes Zusätzlich sind die thera- peutischen Leistungen in Rechnung zu stellen. Art. 22'11""""" al. 1 et 1b" (nouveau) Proposition de la commission Majorité Al. 1 Le forfait pour frais de traitement (art. 12 1"'al., eh. 2) couvre au plus 60 pour cent des frais d'exploitation de l'établisse- ment hostpitalier par journée de soins et par patient dans la division commune. Les frais de formation et de recherche ne peuvent pas être pris en compte. Les frais d'investissement ne sont, en principe, pas pris en considération pour les établissements hospitaliers, dont les responsables sont des corporations publiques ou qui sont d'intérêt public. Si l'éta- blissement hospitalier présente une facture séparée pour certaines prestations, les frais correspondant à celles-ci ne peuvent pas être pris en considération lors de la fixation du forfait pour frais de traitement; pour ces prestations, seul 60 pour cent, au plus, des frais peut être porté au compte des caisses. Minorité (Zehnder, Borei, Bratschi, Eggli-Winterthour, Gloor, Neu- komm, Vannay) Al. 1 ... au plus 50 pour cent... ... ou qui sont d'intérêt public. (Biffer le reste de l'alinéa) Al. 1"IS Si l'établissement hospitalier présente une facture séparée pour certaines prestations, les frais correspondant à celles- ci ne peuvent pas être pris en considération lors de la fixation du forfait pour frais de traitement; ces prestations ne peuvent être portées en compte que jusqu'à concurrence de 50 pour cent au plus. Le Conseil fédéral définit les prestations pour lesquelles une taxe spéciale peut être fixée. Proposition Stucky Al. 1"!s L'indemnité pour hospitalisation à temps partiel couvre une partie des frais pour soins médicaux et pharmaceutiques et des frais de pension durant l'hospitalisation temporaire, mais répétée de jour. Les prestations thérapeutiques sont facturées en sus. Zehnder, Sprecher der Minderheit: Ich nehme an, Herr Prä- sident, dass ich auch gleichzeitig zum Absatz 1 bis sprechen darf; die Anträge gehören ja zusammen. Heute decken die Krankenkassen im schweizerischen Mittel etwa 50 Prozent der Spitalbetriebskosten. Die Kostendek- kung - es geht hierum den Kostendeckungsgrad - ist derart unterschiedlich, dass wir noch Kostendeckungsgrade haben, die unter 30 Prozent liegen, und wir haben vor allem in der Westschweiz leider Kostendeckungsgrade, die um die 90 Prozent herum liegen. Wenn der Durchschnitt bei 50 Prozent liegt, ist es nicht einzusehen, weshalb unter dem Titel «Kosteneindämmung» - einmal mehr dieses schöne Wort - die unbeschränkte Leistungsdauer bei Spitalaufent- halt und zugleich noch ein höherer Kostendeckungsgrad zu Lasten der Krankenversicherung eingeführt werden sollte. Bereits bei 50 Prozent werden sich verschiedene, keines- wegs finanzschwache Kantone legitimiert sehen, ihre Spit- altaxen anzuheben, auch wenn es im Gesetz «höchstens» heisst. Im Wallis, dem Kanton mit den höchsten Spitaltaxen, ist vor kurzem in Rekordzeit eine Volksinitiative zustande gekommen, die eine hälftige Beteiligung des Kantons an den Betriebskosten verlangt. Ich ersuche Sie, dem Minder- heitsantrag zuzustimmen. Im übrigen ist auf die ausgeteilte Korrektur der Fahne zu verweisen. Der Rest von Absatz 1 ist selbstverständlich bei- zubehalten. Zum Absatz Ibis: Die Wirtschaftlichkeit der Spitalbehand- lung ist von den Krankenkassen und ihren Vertrauensärzten in erster Linie in bezug auf die Notwendigkeit und die Dauer zu überprüfen. Eine weitergehende Untersuchung der4. Oktober 1984 N 1391 Krankenversicherung. Teilrevision Behandlung, die einem Spitalpatienten im Einzelfall zuteil wird, ist mit vernünftigem Aufwand nicht möglich. Es müs- sen daher bei den besonderen Leistungen (die Extras sollen ja jetzt in Rechnung gestellt werden können) die gleichen Kostenbremsen eingebaut werden wie bei den übrigen Spi- talbehandlungen. Diese Kostenbremse kann in beiden Fäl- len nur darin bestehen, dass die öffentliche Hand durch eine wesentliche finanzielle Mitbeteiligung an einer wirtschaftli- chen Behandlung interessiert ist. Ohne diese Kostenbremse wird sich jedes Spital zum Beispiel einen oder mehrere Computertomographen anschaffen und damit die Spital- rechnung verbessern. Das Spiel beginnt jetzt auch mit den Nierensteinzertrümmerern und anderem mehr. Die Versu- chung ist gross, den Einrichtungswünschen der Chefärzte unbesehen nachzugeben, wenn die Kosten beliebig weiter- verrechnet werden können. Es braucht deshalb auch bei den besonderen Leistungen Richtwerte, die aufgrund einer angemessenen Auslastung der Einrichtungen errechnet werden. Darüber hinaus muss verhindert werden, dass in jedem Kanton wieder etwas anderes zu den besonderen Leistungen zählt. Gerade auf dem Gebiet des medizinischen Fortschrittes dürfte der Föderalismus keine Berechtigung haben. Es scheint mir deshalb Sache des Bundesrates zu sein, eine gewisse Ordnung bei der Berechnung dieser Sonderleistungen aufzustellen. Diese Sonderleistungen für die Honorierung der Spitalbehandlung liegen sowieso voll- ständig quer zur dringend notwendigen Kostendämpfung. Wenn man sie nun «partout» einführen will - ich habe mich dagegen gewehrt -, dann auf eine Art, die sich möglichst wenig kostenaufblähend auswirken kann. Wenn wir schon dem Bundesrat die Kompetenz zur Harmonisierung der Tarifstrukturen in der ambulanten Behandlung erteilen, dann sollten wir nicht gleichzeitig dafür sorgen, dass im stationären Bereich X Sonderregelungen für die Verrech- nung von Einzelleistungen entstehen. Ich beantrage Ihnen deshalb, dass auf Bundesebene festge- legt wird, welche Leistungen allenfalls zusätzlich in Rech- nung gestellt werden können. Die Kostendeckung wäre dann - je nach Ihrem Beschluss im Absatz 1 - entweder höchstens 50 Prozent (wie es mein Antrag vorsieht) oder höchstens 60 Prozent (wie das die Mehrheit beantragt). Ich bitte Sie um Unterstützung dieses Minderheitsantrages. Hösli: Namens der Fraktion der SVP beantrage ich Ihnen, die Mehrheit zu unterstützen. Ich tue dies aber nicht nur namens der SVP, ich tue dies auch im vollen Einverständnis mit der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz, nicht nur des Vorstandes dieser Konferenz, sondern der Konfe- renz an und für sich. Für die Sanitätsdirektoren ist es sehr wichtig zu wissen, ob wir als Parlament hier nun auf 50 Prozent beharren oder ob durch die Spitalträger bis zu 60 Prozent weiter belastet werden dürfen. Dabei ist nicht gesagt, dass die Kantone diese Marge auch ausschöpfen. Es gibt viele Fälle, in denen sie es nicht tun. Wenn sie es tun, wird vielleicht dafür auf einem anderen Gebiet mehr gelei- stet. Man muss das immer als ein Ganzes ansehen, sonst fällen wir unrichtige Entscheide. Herr Kommissionspräsident Eggli hat vorhin zu meiner Genugtuung gesagt, er hätte in Sachen Planung Vertrauen , in die kantonalen Regierungen. Jetzt ist er leider bei der Minderheit. Ich hoffte, er hätte hier auch Vertrauen, dass die Kantonsregierungen den richtigen Weg finden. Ich habe 'nicht nur Vertrauen zu diesen Regierungen, ich habe auch Vertrauen in die Kantonalverbände der Krankenkassen. Das ist genau dasselbe. Nicht nur das Konkordat, die Zentrale in Solothurn, wirkt da mit, sondern in den Kantonen die Kanto- nalverbände. Und man sitzt mit diesen Leuten zusammen, und man findet miteinander immer eine Lösung, welche sowohl für die Krankenkassen als auch für die Steuerzahler akzeptabel ist. Kostendämpfung, hat Herr Kollege Zehnder gesagt. Ich glaube, in den Kantonen ist man bestrebt zu sparen, ohne diese Geissel. Man ist schon von Haus aus gewohnt, mit dem Geld sparsam umzugehen. Die Kantonsregierungen müssen ja nicht nur gegenüber den Krankenkassen antre- ten, sondern auch gegenüber den kantonalen Parlamenten, in denen der Finger ebenfalls auf das Sparen gelegt wird, sicher zu Recht. Hier müssen Sie den Kantonen den nötigen Spielraum lassen. Wir im Kanton Glarus hätten jetzt nach Reglement des Landrates für die allgemeine Abteilung 65 Prozent Deckung, wobei die Regierung die Vollmacht hat, mit den Krankenkas- sen Sonderlösungen auszuhandeln. Aufgrund dieser Son- derlösungen mit Verschiebungen des Inkrafttretens der neuen Taxen ist es eine Tatsache, dass im Kanton Glarus die Kassen jetzt etwa 55 Prozent zahlen. Wenn das durchgeht mit 60 Prozent, werden wir auf die 50 Prozent gehen. Aber überlassen Sie das bitte den Kantonen, und überlassen Sie das auch den kantonalen Verbänden der Krankenkassen. Die wissen sich schon zu wehren! Frau Segmüller: Bezüglich Absatz 1, wo es um den Prozent- satz des Deckungsrades geht, möchte ich Sie bitten, der Kommission zuzustimmen. Der Antrag, im Gesetz einen Deckungsgrad festzulegen, stammt ja von der Sparkonferenz. Die Sparkonferenz aber wollte mitnichten bloss die obere Grenze festlegen, sie wollte einen Bereich festlegen, nämlich 40 bis 60 Prozent Deckungsgrad. Damit sollte in erster Linie eine Vergleich- barkeit sichergestellt werden, denn an sich hilft das ja noch nicht sparen. Zwischen diesen 40 und 60 Prozent bewegen sich heute die Deckungsgrade der Pauschalen. Wenn Sie 50 Prozent vor- schreiben, greifen Sie in einer Art in die Tarifhoheit der Kantone ein, die im jetzigen Moment schlicht und einfach unzulässig ist und für die kein Anlass besteht. Ich bitte Sie also, 60 Prozent zu beschliessen, wenn schon in der Kom- mission die untere Begrenzung (40 Prozent) fallengelassen wurde. Zum Absatz 1 bis von Herrn Zehnder: Hier muss ich Sie doch bitten: Führen Sie nicht wieder eine Bundesregelung ein, die kontraproduktiv wirken könnte. Ich begreife nie, wieso eine Vollpauschale helfen soll, Kosten zu sparen; das Gegenteil ist der Fall! In einer Vollpauschalierung müssen Sie ja alle möglichen Leistungen einschliessen, also gewis- sermassen ein Kissen, ein Kostenkissen, einbauen. Wenn Sie - wie wir das im Kanton St. Gallen praktizieren - wohl eine Pauschale haben, für bestimmte seltene Leistungen aber gesondert Rechnung stellen können, dann hilft das, die Pauschale tiefer zu halten, und wenn Sie erst noch, wie wir das hier vorsehen, bei diesen gesonderten Leistungen den- selben Deckungsgrad haben müssen wie bei der Pauschale, also auch nur 60 Prozent, dann hilft das echt Kosten sparen gegenüber einer Vollpauschale. Man muss doch das klar sehen! Es ist im Grunde genommen widersinnig, einerseits von den Spitälern eine Kostenstellen- rechnung zu verlangen, und andererseits dann das Heil in der Vollpauschale zu suchen. Eine Vollpauschale ist entge- gen dem Verursacherprinzip. Wozu soll denn eigentlich eine Kostenstellenrechnung noch gut sein, wenn die Spitäler die Erkenntnis daraus nicht in die Taxen umsetzen dürfen, wenn sie nicht weiterverrechnen können? Ich bitte Sie also aus diesem Grunde, den Antrag Zehnder abzulehnen. Herr Zehnder schlägt zusätzlich vor, dass der Bundesrat bestimmen soll, welche Leistungen einer gesonderten Taxe würdig befunden werden. Auch hier planen Sie an der Wirklichkeit vorbei, wenn Sie Herrn Zehnder zustimmen. Welche Leistungen gesondert berechnet werden müssen, hängt vom Angebot des Spitals ab. Eine vernünftige Pau- schale soll die Mehrheit der vom durchschnittlichen Patien- ten benötigten Leistungen umfassen. Spezialleistungen sol- len gesondert verrechnet werden können. Dieses Angebot an den Durchschnittspatienten variiert doch je nach Angebot des Spitals, zum Beispiel auch von der Spezialisierung her. Entsprechend muss die richtig verstan- dene Pauschalierung und Verrechnung mit gesonderten Leistungen in jedem Kanton auf das Angebot des Spitals oder der Heilanstalt abgestimmt sein. Wenn man das so versteht, dann ist das ein echter Beitrag, die Pauschalen tiefAssurance-maladie. Révision parüelle 1392 N 4 octobre 1984 zu halten, und das, meine ich, sollte nun wirklich im Inter- esse der Kassen liegen. Ich bitte Sie daher, die Anträge 2!ehnder abzulehnen. Eggli-Wintarthur, Berichterstatter: Wie Frau Segmüller bereits gesagt hat, wurde von der Sparkonferenz vorge- schlagen, dass die Pauschale auf 40 bis 60 Prozent der Betriebskosten bei den öffentlichen Spitälern-ohne Kosten für Lehre und Forschung und ohne Investitionen - festge- legt werden soll. Wir haben ja heute, wie auch gesagt wurde, Differenzen zwischen 30 und 90 Prozent, und es ist nicht nur der Kanton Wallis, der so weit oben ist, sondern es gibt auch einen bekannten Halbkanton, der bei diesen Kosten zwi- schen 80 und 90 Prozent liegt. Wir müssen uns im Klaren sein, dass diese Kantone reduzieren müssen, wobei das mindestens in diesem Halbkanton nicht die billigsten Taxen sind. Dazu kommt, dass wir in dar Kommission nicht woll- ten, dass nun diejenigen Kantono, die mit ihren Spitaltaxen unter 40 Prozent sind, nun einfach auf 40 Prozent steigen müssen. Vielleicht würde das einigen Sanitäts- und insbe- sondere Finanzdirektoren passen, wenn der Bund vor- schreiben würde, sie müssten auf 40 Prozent hinaufgehen. Aber das wollten wir nicht, denn damit würde der Zweck nicht erreicht, dass Einsparungen erfolgen und die Kantone damit gezwungen werden - und das ist das wesentliche daran -, ein Interesse am Sparen zu haben; sie können damit nicht alles über die Taxen abwälzen. Deshalb wurde dieser Satz auf 60 Prozent reduziert. Was ist die Begründung für 50 oder 60 Prozent? Die Kom- mission hat mehrheitlich 60 Prozent beschlossen. Ich per- sönlich würde sagen, das es ein rein politischer Entscheid ist, ob man auf 50 oder 60 Prozent geht. Ich habe meine politische Überzeugung dokumentiert und andere ebenfalls; die übrigen können sie in der Abstimmung dokumentieren. Die Kommission hat mehrheitlich den 60 Prozent zuge- stimmt. Im Namen der Kommissionsmehrheit muss ich Sie bitten, das auch zu tun. Im Absatz Ibis geht es nur darum, ob der Bundesrat diese Einzelheiten festlegt oder ob die separaten Leistungen in Verträgen festgelegt werden, wie es die Kommission beschlossen hat. M. Dupont, rapporteur: II est vrai qu'il s'agit-là d'une déci- sion politique. Il y a un écart extraordinaire, certainement regrettable, entre les cantons. Certains d'entre eux vont jusqu'à 70 ou 80 pour cent de prise en charge des frais hospitaliers, d'autres par contre, comme mon canton, ne vont que usqu'aux environs de 20 pour cent. L'écart est insupportable. Pour des raisons d'équité et de justice entre des gens habitant différentes régions du pays, entre cantons pauvres et riches, il faut veiller exiger certains efforts. Nous avons estimé que la proportion de 40 pour cent à la charge des cantons était aujourd'hui une solution acceptble. Cin- quante pour cent seraient exigés de la part des cantons les plus faibles un accroissement do 30 pour cent. Ceci repré- sente plusieurs dizaines de millions. Un tel accroissement serait quasiment impossible sans une augmentation immé- diate et brutale de l'impôt au niveau cantonal et communal, ce qui paraît difficile. En fait, veut-on charger un peu plus le contribuable ou désire-t-on décharger un peu plus l'assuré? Finalement, au bout de la chaîne ce sont les mêmes per- sonnes. Bien évidemment, le principe de solidarité, par l'intermédiaire de la propostion qui nous est faite, permet de corriger les inégalités entre les individus et les régions. Nous vous proposons, parce que politiquement cela paraît être la formule la plus acceptable, d'accepter la suggestion de la majorité et de rejeter celle de la minorité. Bundesrat Egli: Der Kommissionspräsident hat an sich recht, dass es Ihre freie Option ist, ob Sie den Deckungsgrad auf 50 oder auf 60 Prozent festlegen wollen. Aber ich glaube doch - und auch hier hat Herr Elggli das richtige Wort ge- sagt -, dass es eine politische Frage ist, die wir hier zu entscheiden haben. Da möchte ich vorerst darauf aufmerk- sam machen, dass wir uns hier im Tarifbereich befinden, also in einem Bereich, der eigentlich in die Kompetenz der Kantone gehörte. Der Bundesgesetzgeber ist schon verwe- gen genug, wenn er sich anmasst, in diesem Bereich zu legiferieren. Also sollte er sich zumindest an ein bestimmtes Mass halten. Dem Deckungsgrad von 60 Prozent haben die kantonalen Sanitätsdirektoren zugestimmt. Ich möchte Ihnen daher empfehlen, die Grossmut der Sanitätsdirekto- ren nicht allzu sehr zu strapazieren und es bei diesen 60 Prozent bewenden zu lassen, wie die Kommission entschie- den hat. Zum Absatz Ibis folgendes: Ursprünglich sah der Entwurf keine Entschädigung für besondere Leistungen vor. Erst die Kommission hat diese Sonderentschädigung eingeführt, und zwar mit dem Zweck, den Kantonen bei ihren Tarifver- handlungen etwas mehr Flexibilität zu gewähren. Darum ist es nun sehr unlogisch, ausgerechnet diesen Bereich dem Bundesrat zu überbinden und gesetzlich festzulegen, dass der Bundesrat die für eine besondere Taxe in Frage kom- menden Leistungen festzulegen hätte, wenn ja der gesetz- geberische Wille gerade der war, den Kantonen hier mehr Handlungsspielraum einzuräumen. Ich bitte Sie daher, dem Kommissionsantrag zuzustimmen. Abs. 1 -AI. 1 Abstimmung - Vote Für den Antrag der Mehrheit 88 Stimmen Für den Antrag der Minderheit 36 Stimmen Abs. Ibis-AI. Ibis Abstimmung - Vote Für den Antrag der Mehrheit 92 Stimmen Für den Antrag der Minderheit 36 Stimmen Art. 22quinquies Abs. 2 Antrag der Kommission Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Antrag Stucky Abs. 2 Die Kassen und die Heilanstalten setzen die Behandlungs- pauschale und die Teilzeitpauschale in einem Vertrag fest. Der Vertrag bedarf... ... Anhören der Beteiligten die Behandlungspauschale und die Teilzeitpauschale fest. Art. 22"1""""" al. 2 Proposition de la commission Adhérer au projet du Conseil fédéral Proposition Stucky Al. 2 Les caisses et les établissements hospitaliers fixent dans une convention le forfait pour frais de traitement et l'indem- nité pour hospitalisation à temps partiel. Cette convention... ...les membres des caisses et l'indemnité pour hospitalisa- tion à temps partiel conformément à la présente loi. Präsident: Die Anträge Stucky sind bereits bei Artikel 12 angenommen worden. Absatz Ibis wird jetzt Absatz Iter. Angenommen gemäss Antrag Stucky Adopté selon la proposition Stucky Art. 22quinquies Abs. 3 Antrag der Kommission Die Heilanstalten ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen nach einheitlicher Methode. Sie führen hierzu eine Kostenstellenrechnung und eine Leistungsstatistik. Die Kantonsregierung... Art. 22"""""" al. 3 Proposition de la commission Les établissements hospitaliers calculent leurs frais et clas-4. Oktober 1984 N 1393 Krankenversicherung. Teilrevision sent leurs prestations selon une méthode uniforme. Ils tien- nent, de plus, une comptabilité analytique ainsi qu'une sta- tistique de leurs prestations. Le gouvernement cantonal... Angenommen - Adopté Art. 22quinquies Abs. 4 Antrag der Kommission Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Art. 22"""""" al. 4 Proposition de la commission Adhérer au projet du Conseil fédéral Angenommen - Adopté Art. 22quinquies Abs. 5 und 6 Antrag der Kommission Abs. 5 Mehrheit Streichen (nicht ins Sofortprogramm) Minderheit (Neukomm, Borei, Bratschi, Eggli-Winterthur, Gloor, Meyer- Bern, Vannay, Zehnder) ... privaten Abteilung oder in einer Privatklinik behandeln, kann... ... einzelnen Leistungen nur die vollen Selbstkosten unter Einschluss der Investitionskosten in Rechnung stellen. Abs. 6 Streichen (siehe Art. 19bis Abs. 6) Art. 22"""""" al. 5 et 6 Proposition de la commission Al. 5 Majorité Biffer (pas dans le programme d'urgence) Minorité (Neukomm, Borei, Bratschi, Eggli-Winterthour, Gloor, Meyer-Berne, Vannay, Zehnder) ...la division privée ou dans une clinique privée, l'établisse- ment hospitalier peut calculer ses prestations selon d'autres principes. Pour chaque prestation, il ne peut toutefois porter en compte que l'intégralité de ses propres frais avec prise en considération des frais d'investissement. Al. 6 Biffer (voir art. 19bis al. 6) Neukomm, Sprecher der Minderheit: Die Aufnahme des Absatzes 5 in das Sofortprogramm stellt eine echte Kosten- eindämmungsmassnahme dar; sie ist wirksam, denn bei der Rechnungstellung für die private Spitalbehandlung gibt es immer wieder überbordende Beispiele; die Auswüchse neh- men zu. Der Spitalpatient darf auch in der Privatabteilung und in der Privatklinik kein Ausbeutungsobjekt sein. Eine Kostenbegrenzung drängt sich hier genau so auf wie in den öffentlichen Spitälern. Ich bitte Sie deshalb, Absatz 5 in das Sofortprogramm aufzunehmen und für die private Rech- nungsstellung Limiten zu setzen, die auch für die Privatspi- täler durchaus tragbar sind. Eine gewisse Barriere gegen die Kommerzialisierung der Spitalbehandlung ist dringlich. Deshalb gehört diese Bestimmung ins Sofortprogramm. Es wäre unverständlich zu meinen, hier müsste man Ballast abwerfen, um das ganze Miniprogramm eher durchzubringen. Es ist schlussendlich der Prämienzahler, der benachteiligt ist, wenn die Kassen ausgeplündert werden. Deshalb meine ich, dass gerade aufgrund der jüngsten Entwicklung diese Bestimmung unbedingt ins Sofortprogramm gehört. Spalti: Ich spreche zum Minderheitsantrag Neukomm. Es geht ja- das sollte man jetzt doch wieder einmal festhalten - in diesem Gesetz, über das wir jetzt sprechen, um die Regelung der Krankenpflegegrundversicherung in diesem Teil A, also um jenen Teil der Krankenpflege, der für alle Bevölkerungsteile tragbar sein soll. Die Frage, die hier auf- geworfen wird, betrifft den weitergehenden privaten Versi- cherungsbedarf, also den Bereich der Zusatzversicherung. Es ist deshalb richtig, dass dieser Punkt im Sofortprogramm keine Aufnahme findet. Trotzdem aber noch ein Wort zum Inhalt des Antrages. Für die Privatspitäler gilt heute die Tariffreiheit. Trotzdem besteht eine Vielzahl von Tarifabsprachen zwischen den Privatspitälern und den Krankenkassen, die auf freiwilliger Basis erfolgt sind und die sich bewährt haben. Im allgemei- nen betreiben die Privatspitäler eine durchaus vernünftige Tarifpolitik, und sie arbeiten - übrigens auch im eigenen Interesse - kostengünstig. Dass sie bei ihrer Tätigkeit, die übrigens eine wertvolle Ergänzung zu den öffentlichen Spi- tälern darstellt, Gewinn erarbeiten können, macht sie unab- hängig und sichert im übrigen auch ihren Fortbestand. Dass es unter den über 100 Privatspitälern in der Schweiz einige wenige schwarze Schafe gibt und wir etwas unter dem Eindruck dieser sogenannten AMI-Kliniken stehen, darf nicht dazu führen, dass nun diese Tariffreiheit im vorge- schlagenen Sinne in Frage gestellt wird. Ich bitte sie also, diesen Minderheitsantrag abzulehnen; er ist sachlich nicht gerechtfertigt, er ist auch nicht Bestandteil der Krankenpfle- gegrundversicherung, über die wir im Prinzip hier diskutie- ren, und er hat auch keine Dringlichkeit. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Der Bundesrat wollte bereits in seiner Vorlage einen gewissen Tarifschutz ein- bauen, indem er feststellt, dass die einzelnen Leistungen die Tarife für ambulante Behandlungen nicht überschreiten dür- fen. Herr Neukomm will diesen Absatz 5 nun wieder aufneh- men und ergänzen. Im weiteren Sinne möchte Herr Neu- komm einen Tarifschutz auch in den Privatspitälern und Privatabteilungen. Das würde gleichzeitig aber auch bedeu- ten - und darüber wurde auch diskutiert -, dass es den Privatabteilungen verboten wäre, höhere Tarife anzuwenden als für die Deckung der effektiven Kosten der allgemeinen Abteilungen, wie es heute noch da und dort vorkommt. Sie sehen vielleicht hier die Problematik; aufgrund dieser Pro- blematik und weiterer Punkte hat die Kommission beschlos- sen, diesen Absatz 5 nicht in das Sofortprogramm aufzuneh- men, sondern das Problem erst dann anzupacken, wenn mehr Zeit zur Verfügung steht. Deshalb muss ich Ihnen im Auftrag der Kommission bean- tragen, diesen Abschnitt 5 nicht ins Sofortprogramm aufzu- nehmen. M. Dupont, rapporteur: La volonté de la minorité de la commission de faire figurer dans la loi ce texte est en fait une reprise d'une décision de la commission, en première lecture. En effet, les partisans de cette proposition souli- gnent l'importance toute particulière de la lutte nécessaire contre une certaine commercialisation du traitement hospi- talier. La majorité de la commission a estimé que le problème n'était pas si simple à régler et pour les raisons que vous venez d'entendre par la voix du président de la commission et par M. Spalti, elle a jugé qu'il était préférable, pour le moment, de sortir cette question du programme d'urgence. C'est essentiellement pour cette raison que je vous propose de ne pas accepter cette disposition. Bundesrat Egli: Der Bundesrat schliesst sich der Kommis- sion an. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit 39 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 78 StimmenAssurance-maladie. Révision partielle 1394 N 4 octobre 1984 Abs. 6-Al. 6 Angenommen - Adopté Art. 22sexies Antrag der Kommission Abs. 1 Von der Behandlungspauschal« wird dem Versicherten ein vom Bundesrat festgesetzter 3etrag als Aufenthaltspau- schale in Rechnung gestellt. Die Aufenthaltspauschale kann durch eine Zusatzversicherung abgedeckt werden (Art. 12quinquies). Abs. 2 Streichen (siehe Art. 26 Abs. 4) Abs. 3 Mit der Behandlungs- und der darin eingeschlossenen Auf- enthaltspauschale sind für die allgemeine Abteilung alle Ansprüche der Heilanstalt abgegolten; vorbehalten bleiben die besonderen Leistungen nach Artikel 22quinquies Absatz 1. Art. 22""°' Proposition de la commission Al. 1 Au titre du forfait pour frais de pension, l'assuré doit prendre à son coTipte une part du forfait pour frais de traitement, fixée par le Conseil fédéral. Le ''orfait pour frais de pension peut être couvert par une assurance complémentaire (art.•j 2qumquies\ Al. 2 Biffer (voir art. 26, 4e al.) Al. 3 ...lorsqu'il a reçu le forfait pour frais de traitement et le forfait pour frais de pension qui y est inclus; demeurent réservées les prestations spéciales au sens de l'article 22"uir"""es, 1er alinéa. Angenommen - Adopté Art. 22septies Antrag der Kommission Abs. 1 Der Bundesrat erlässt Grundsätze für eine betriebswirt- schaftliche Berechnung und sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife in der ambulanten Behand- lung. Er sorgt für die Harmon sierung der Tarifstrukturen und deren Koordination mit den Tarifordnungen anderer Sozialversicherungszweige. Abs. 2 Er setzt für bestimmte Leistungen oder Behandlungen, ins- besondere für technisch-apparative Leistungen sowie für die Leistungen bei Mutterschaft, Höchstsätze fest, die namentlich dem Zeitaufwand für die Leistungen sowie einer angemessenen Investition, Amortisation und Auslastung bei technisch-apparativen Einrichtungen Rechnung tragen. Abs. 3 ... notwendigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsver- gleich, dass die Kosten einer Heilanstalt erheblich über dem Durchschnitt liegen oder sind die Unterlagen einer Heilan- stalt ungenügend, können die Kassen eine Herabsetzung der Behandlungspauschale ve'langen. Kommt keine Eini- gung zustande, können die Kassen das Schiedsgericht (Art. 25) anrufen. Das Schiedsgericht hat auf Antrag der Kassen ohne Verzug darüber z j befinden, ob für die Dauer des Prozesses die Behandlungspauschale vorläufig herab- zusetzen ist. Das Schiedsgericht kann von sich aus oder auf Antrag der Parteien eine betriebswirtschaftliche Überprü- fung der Heilanstalt anordnen. Antrag Hösli Abs. 1 (Fassung der Kommission) ... Tarifstrukturen und deren Koordination mit denjenigen anderer Sozialversicherungszweige. Antrag Coutau Abs. 1, 2, 3 Nach Entwurf des Bundesrates Abs. 4 (neu) Die Absätze 2 und 3 sind nur auf Kantone anwendbar, die keinem regionalen oder gesamtschweizerischen Konkordat beigetreten sind, welches diese Fragen zu regeln hat. Antrag Stucki Abs. 3 Nach Entwurf des Bundesrates Art. 22"»'" Proposition de la commission Al. 1 Le Conseil fédéral établit des principes visant à ce que les tarifs pour traitements ambulatoires soient calculés sur la base d'une saine gestion d'entreprise, aménagés de manière appropriée et adaptés. Il veille à l'harmonisation des structures tarifaires et à la coordination de celles-ci avec les régimes tarifaires des autres branches des assurances sociales. Al. 2 II fixe des taux maximaux pour des prestations ou des traitements déterminés, notamment, pour des prestations à caractère technique requérant l'usage d'appareils ainsi que pour les prestations de maternité, taux qui tiennent compte, notamment, du temps consacré à la prestation ainsi que d'un investissement, d'un amortissement et d'un taux d'utili- sation adéquats des installations et appareils à caractère technique. Al. 3 ... nécessaire à cet effet. Si la comparaison des frais d'ex- ploitation révèle que les frais d'un établissement hospitalier sont nettement au-dessus de la moyenne ou si les pièces fournies par un établissement hospitalier sont insuffisantes, les caisses peuvent exiger la réduction du forfait pour frais de traitement. Si aucun accord ne peut être conclu, les caisses peuvent en référer au tribunal arbitral (art. 25). Celui- ci doit, sur demande des caisses, décider sans délai s'il convient de réduire provisoirement le forfait pour frais de traitement, pour la durée de la procédure. Le tribunal peut, lui-même ou sur demande des parties, faire procéder à un examen des frais d'exploitation de l'établissement hospita- lier. Proposition Hösli Al. 1 (version de la commission) ... l'harmonisation des structures tarifaires et à leur coordi- nation avec celles des autres branches des assurances sociales. Proposition Coutau Al. 1, 2, 3 Selon projet du Conseil fédéral Al. 4 (nouveau) Les alinéas 2 et 3 ne sont applicables qu'à des cantons qui n'auraient pas adhéré à un concordat régional ou national destiné à régler ces questions.4. Oktober 1984 N 1395 Krankenversicherung. Teilrevision Proposition Stucki AI. 3 Selon projet du Conseil fédéral Hösli: Sie haben sich vielleicht gefragt, ob wir angesichts unserer Zeitnot wirklich die nötige Zeit haben, um unbedeu- tende redaktionelle Änderungen vorzunehmen. Dazu kann ich Ihnen aber sagen, dass der Ersatz des Wortes «Tariford- nungen» durch «Tarifstrukturen»-was meine Formulierung beinhaltet - einesteils für die SUVA, anderenteils für die Spitalträger enorme Kostenverschiebungen verhüten soll. In der Tat beruht mein Antrag auf Erfahrungen mit dem neuen UVG bzw. mit der Auslegung gewisser Artikel desselben durch die SUVA. Artikel 56 dieses neuen UVG sieht unter Ziffer 2 vor, dass der Bundesrat für die Koordination der Tarifordnungen unter den Sozialversicherungen sorgt. Ziffer 3 sagt dann, dass der Bundesrat im Falle eines vertragslosen Zustandes die Tarife festsetze. In den Artikeln 70 und 71 der entsprechenden Verordnung zum UVG wird die gesetzliche Vorschrift ausge- führt. In einem Schreiben vom 13. September 1983 an den Vorstand der Schweizerischen Sanitätsdirektorenkonferenz legt die SUVA ihren Standpunkt und ihre Absicht offen dar. Die SUVA will für alle Unfallversicherungen eine Anglei- chung der Unfalltarife an die Krankenkassentarife. Dies soll erreicht werden, indem die SUVA-Tarife auf dem heutigen Stand eingefroren und solange auf diesem Niveau gehalten werden, bis die Krankenkassen das SU VA-Tarif niveau erreicht haben. Dies würde bedeuten, dass in den einzelnen Kantonen zwar unterschiedliche, aber überall ganz wesentli- che Ausfälle in den Einnahmen der Spitäler entstünden. Einnahmenausfälle sind aber gleichbedeutend mit höheren Defiziten, die vorerst durch die Träger zu decken sind, aber dann mindestens zur Hälfte oder bis zu 60 Prozent - das haben wir jetzt entschieden - auf die Belastungen der Kran- kenkassen durch höhere Tagespauschalen durchschlagen müssten. Die Sanitätsdirektorenkonferenz ist der Überzeu- gung, dass der Auftrag zur Tarif harmonisierung sich eindeu- tig auf die strukturelle Harmonisierung, also einheitliche Tarifsysteme, gleiche Anzahl Taxpunkte für bestimmte Lei- stungen, aber klar gegen eine materielle Harmonisierung, also gegen gleich hohe Taxpunktwerte ausspricht. Im Kan- ton Waadt besteht bereits heute ein vertragsloser Zustand, was dazu führt, dass über die Auslegung der erwähnten Artikel im UVG und der entsprechenden Verordnung der Bundesrat zum Entscheid kommen wird. Herr Bundesrat Egli hat sich in verdankenswerter Weise bereit erklärt, vor einer Beschlussfassung zu diesen Fragen ausführlich mit einer Delegation der Sanitätsdirektorenkonferenz zu spre- chen. Das entsprechende Datum ist meines Wissens bereits auf den November festgelegt. Mein Antrag beim neuen KMVG bezweckt nun, bereits im Gesetz klar festzuhalten, dass mit der durch den Bundesrat zu besorgenden Koordination lediglich die Tarifstrukturen gemeint sind. Das Wort «Tarifordnungen» könnte nach Ver- sion SUVA auch die materielle Koordination einschliessen. In der Tat bestehen mehrere Gründe, die Krankenkassen anders zu behandeln als die SUVA. Einmal haben die Kran- kenkassen Sozialauflagen zu erfüllen, welche bei Unfällen entfallen. Sodann verfügt die SUVA über eine andere Finan- zierungsmöglichkeit. Vor allem aber entfällt bei den Be- triebsunfällen der überwiegende Anteil der Fälle auf Leute unter dem 65. Altersjahr. Die grosse Belastung durch die älteren Jahrgänge trifft praktisch nur die Krankenkassen, was sicher unterschiedliche Vergütungen schon aus diesem Gesichtspunkt rechtfertigt. Sodann ermöglicht gerade die kostspielige neue Chirurgie Eingriffe, welche eine viel raschere Heilung bringen. Es konzentriert sich ein enormer Aufwand auf eine relativ kurze Zeit, so dass höhere Tages- pauschalen für die SUVA gegenüber den Krankenkassen absolut gerechtfertigt sind. Ich bitte Sie, sowohl im Interesse der Kantone und anderen Spitalträgern als auch der Krankenkassen, meinem Antrag zuzustimmen. Sie schaffen dadurch von Anfang an die nötige Klarheit. M. Coutau: La proposition que j'ai l'honneur de vous pré- senter concerne en fait deux principes auxquels nous tenons, celui du fédéralisme, d'une part, et celui de la subsidiarité du droit fédéral, d'autre part. La première partie de mon amendement vise simplement à ce que l'on en revienne au texte du Conseil fédéral. Aux alinéas 1, 2 et 3 qu'il propose, ce dernier utilise la forme potestative: «Le Conseil fédéral peut établir des principes, ... Il peut fixer des taux indicatifs, ... Il peut faire procéder à des comparaisons de frais d'exploitation.» La Commission, en revanche, a utilisé la forme imperative: «Le Conseil fédéral établit, ... Il fixe...», et a maintenu, à l'alinéa 3 la forme potestative: «II peut faire procéder...», tout en proposant une procédure extrêmement lourde et précise qui entre dans le détail de la comptabilité médicale. En ce qui concerne l'alinéa 1, je me rallie à la nécessité d'établir un certain nombre de principes de calculs. Il s'agit- là, pour l'essentiel, d'une harmonisation dite formelle que nous approuvons. En revanche, la commission qui impose cette harmonisation va plus loin car elle ajoute à ce même alinéa: «II veille à l'harmonisation des structures tarifaires...» Nous voyons dans cette adjonction une tendance à transfor- mer cette harmonisation formelle - à laquelle nous souscri- vons-en une harmonisation matérielle à laquelle nous ne souscrivons pas sans autre. A l'alinéa 2, la forme potestative est, à notre avis, infiniment préférable, d'autant que la formulation de la commission apporte toute une série de précisions qui impliquent un alourdissement excessif. Cet alinéa 2 recèle des tendances d'uniformisation centralisatrices qui nous semblent détesta- bles. Les cantons doivent au premier chef être confirmés dans leur autonomie en matière de politique de santé. La formulation du Conseil fédéral reflète mieux cette idée que celle de la commission. En revanche, et j'insiste, sur ce point, nous admettons qu'une certaine harmonisation matérielle doit intervenir sur toutes ces questions. Mais, nous pensons que l'autonomie de la politique de santé des cantons sera mieux respectée si ces derniers sont poussés à conclure des concordats de caractère régional et éventuellement national sur certains points. Les cantons ne pourront se faire imposer par la Confédéra- tion un certain nombre de tarifs obligatoires ou indicatifs que dans la mesure où ils n'auront pas adhéré à un concor- dat de caractère régional ou national. Il y va là de la subsidia- rité du droit fédéral. La solution des concordats nous sem- ble tenir davantage compte de la responsabilité cantonale qu'un transfert pur et simple des attributions en la matière à la Confédération. N'oublions pas les expériences difficiles que nous avons déjà faites, par exemple en ce qui concerne les tarifs de la CNA, dans le domaine de l'assurance-acci- dents. Ces difficultés sont notamment dues au fait que les politiques cantonales ne sont pas sans autre réductibles à un seul dénominateur commun. Je crois qu'il est indispen- sable de respecter notre fédéralisme en prônant des concor- dats. Je vous invite par conséquent à adopter le texte du Conseil fédéral pour les trois premiers alinéas ainsi que le 4e alinéa que je viens de vous exposer. Enfin, mais cela ne figure pas sur la fiche que vous avez sous les yeux, je proposerai aussi d'ajouter dans les dispositions transitoires un article qui invitera les cantons à souscrire, au cours des trois pro- chaines années, à un concordat. Je me réserve de vous présenter un amendement correspondant au moment où nous débattrons des dispositions transitoires. Stucky: Die Kommission hat neu ein Schiedsgerichtsverfah- ren eingeführt unter zwei Voraussetzungen: dass ein Betriebsvergleich überdurchschnittliche Kosten in einem Spital ergibt, oder dass die Spitäler ungenügende Kostenun- terlagen liefern. Auf den ersten Blick scheint eine schiedsge- richtliche Lösung durchaus akzeptabel, ja verführerisch, aber sie steckt voller Unklarheiten, und zwar aus folgenden Gründen: 1. Die Krankenkassen haben mit dem Spital einen rechts-Assurance-maladie. Révision partielle 1396 N 4 octobre 1984 gültigen Vertrag abgeschlosser. Trotzdem können sie im nachhinein diesen Vertrag wieder in Frage stellen. Der Grundsatz pacta sunt servanda ist aber von beiden Seiten einzuhalten. 2. Ein Betriebs- oder Kostenverç leich zwischen Spitälern ist immer erst im nachhinein möglich, frühestens etwa ein halbes Jahr nach Ablauf des Vertragsjahrs. Soll dann ein Schiedsgericht über Pauschalen des Vorjahres noch befin- den mit der rechtlichen Konsequenz, dass allenfalls vom Spital Gelder an die Kasse zurïckbezahlt werden müssen, selbst dann, wenn die Spitalrech nung vom Träger, allenfalls von der öffentlichen Hand, bereits gebilligt worden ist.? 3. Auf welcher Grundlage soll ein Betriebsvergleich gemacht werden, wenn zum Baispiel ein Kanton in einer Klasse nur ein einziges Spital hai ? Soll dann ein Betriebsver- gleich allenfalls mit einem Sp tal der gleichen Klasse in einem anderen Kanton vorgenommen werden, wo aber die Voraussetzungen unter Umständen ganz anders liegen? 4. Bildet das nachträgliche Schiedsgerichtsurteil nicht einen Eingriff in die kantonale Hoheit, weil doch die Tarife zwischen Kasse und Spital von der zuständigen Behörde - meistens ist es der Regieruncisrat - genehmigt worden sind? Nachher kann also ein Schiedsgericht diese Genehmi- gung aufheben, ohne dass die Behörde dazu etwas sagen kann, denn sie ist nicht Partei im Schiedsgerichtsverfahren. 5. Die Kassen verfügen bereits über die Beschwerdemög- lichkeit in Artikel 22octies. Sio verfügen darüber hinaus sogar noch über eine kantonale Beschwerdemöglichkeit. Im Falle von ungenügenden Unterlagen können sie selbstver- ständlich die Beschwerde einreihen, dass ihnen nach Ver- trag nicht genügend Unterlagen herausgereicht werden, und dann ist es - je nach kantonalem Recht - allenfalls das kantonale Verwaltungsgericht, das über diesen Fall zu entscheiden hat. Rechtsmittel si id also gegeben ; es braucht kein Schiedsgericht. 6. Überdurchschnittliche Kosten sind kein Kriterium, wenn man das mathematisch sieht. Wo liegt der Durchschnitt? Es gibt lediglich eine Streuung zwischen verschiedenen Spitä- lern, und man kann allenfalls zwischen dem teuersten und dem nächst teuren vergleichen, sofern sie in der gleichen Klasse sind, aber doch nie mi': einem imaginären Durch- schnitt. Aus diesen Gründen halte ich diese Lösung für wenig durch- dacht. Sie verletzt die kantonale Zuständigkeit; sie ist wahr- scheinlich auch gar nicht praktkabel, und sie hilft auch den Kassen nicht; diese haben genügend andere Rechtsmittel. Offenbar hat hier der Gedanke der Einsparung Pate gestan- den, aber man spart damit nichl, sondern man kreiert höch- stens eine rechtliche Unordnung, und dieser möchte ich vorbeugen und Sie bitten, das (Schiedsgerichtsverfahren in diesem Fall abzulehnen. Begrüssung - Bienvenue Le président: Je tiens à saluer à la tribune la présence de notre ancien président, M. Alfred Weber. (Applaudisse- ments) Allenspach: Ich spreche lediglich zum Antrag Hösli. Herr Hösli hat die Interessen der Kartone und der Kantonsfinan- zen verteidigt. Ich möchte die diesbezüglichen Überlegun- gen der Unfallversicherung und insbesondere der SUVA vortragen. Die Kantone sollen gemäss Antrag Hösli offenbar bei den Unfallversicherten andere Spitaltarife anwenden als bei den Krankenversicherten. Wir haben seit dem 1. Januar dieses Jahres das Obligatorium der Unfallversicherung, und mit diesem Obligatorium hat sich d e Unfallversicherung als ein neues Element in unsere Sozialversicherung eingefügt. Es wäre meines Erachtens ausserordentlich problematisch, wenn ein obligatorisch versicherter Arbeitnehmer bei der Behandlung seines Unfalles höhere Kosten zu bezahlen hat als ein nicht obligatorisch Versicherter. Auch wenn die Ver- sicherung bezahlt, beispielsweise die SUVA, sind es die Versicherten selber, die durch ihre Prämien die Kosten aufzubringen haben. Es wäre kaum zu verstehen, weshalb ein Nichterwerbstätiger für die genau gleiche Unfallbehand- lung weniger bezahlen sollte als der Erwerbstätige. Ich teile die Auffassung nicht, dass der Nichterwerbstätige generell der wirtschaftlich Schwächere sei; ich könnte dies auch leicht nachweisen. Zur Begründung, weshalb die obligatorisch gegen Unfall Versicherten mehr bezahlen müssten als die freiwillig Versi- cherten, eben jene bei den Krankenkassen, hat Herr Hösli ausgeführt, es stünden der obligatorischen Unfallversiche- rung andere Finanzierungsquellen zur Verfügung. Er will damit wahrscheinlich antönen, dass bei der obligatorischen Unfallversicherung der Arbeitgeber einen Teil der Prämien zu übernehmen hat. Ich mache Sie darauf aufmerksam, dass die obligatorische Nichtbetriebsunfallversicherung voll von den Versicherten selbst, ohne jeden Arbeitgeberbeitrag, bezahlt werden muss. Ich wende mich dagegen, dass Herr Hösli hier jeden Schritt, auch den kleinsten Schritt, zur Tarifharmonisierung aus- schliessen will. Auf die Dauer werden wir die ungleiche Behandlung dieser beiden Versichertengruppen nicht akzeptieren können. Deshalb möchten wir dem Bundesrat die Kompetenz geben, für eine Koordination mit den Tarif- ordnungen der ändern Sozialversicherungszweige zu sor- gen. Ich bin überzeugt davon, dass er diese Kompetenz schrittweise und sorgfältig in Anspruch nehmen und die richtigen Schritte unternehmen wird. Aber ein Ausschluss jeder Koordination der Tarifordnungen wäre eine Verewi- gung einer Ungleichheit und eines Unrechts. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Vorerst einige grundsätz- liche Bemerkungen: Man darf nicht unterschätzen, dass Artikel 22septies Absätze 1 bis 3 zu Einsparungen führen wird, ob das einem passt oder nicht. Wir wurden aufgefor- dert, Sparmassnahmen zu beschliessen. Die Sparkonferenz hat uns einige wertvolle Vorschläge unterbreitet, die wir zum Teil in diesen Artikel eingebaut haben. Ich erinnere: Die Sparkonferenz schlägt vor, die Heilanstalten seien zu ver- pflichten, nebst ihren Kosten auch ihre Leistungen nach anerkannten Grundsätzen zu ermitteln. Sie haben hierzu eine Kostenstellenrechnung und die Leistungserfassung nach einheitlichen Methoden einzurichten. Bei ungenügen- den Unterlagen können die Krankenkassen die Vergütungen kürzen. Das schlägt die Sparkonferenz vor. Wir als folgsame Parlamentarier haben das in der Kommission übernommen, weil wir es auch als sinnvoll erachten. Weiter schlägt sie vor, dass der Bundesrat Grundsätze erlässt für eine betriebswirtschaftliche Berechnung und sachgerechte Struktur der Tarife für ambulante Behandlun- gen. Sie sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen anderer Sozialversicherungszweige. Es hatte übrigens auch Regierungsräte in der Sparkonferenz. Weiter sagt die Sparkonferenz: Er - also der Bundesrat - setzt für bestimmte Leistungen oder Behandlungen, insbe- sondere für technisch-apparative Leistungen sowie für die Leistungen bei Mutterschaft, Höchstsätze fest, die nament- lich dem Zeitaufwand für die Leistungen sowie einer ange- messenen Investition und Auslastung bei technisch- operati- ven Einrichtungen Rechnung tragen. Darüber müssen wir uns auch klar sein: Es sind nicht nur Erfindungen der Kommission, sondern es haben kluge Leute in der Sparkommission, die in der Praxis stehen und zum Teil Kosten verursacher sind, hier mitgewirkt. Ich möchte Sie einfach bitten, den Grundsatz zu berücksichti- gen, dass wir in diesem Sofortprogramm auch sparen müssen. Nun zu den einzelnen Anträgen: Herrn Hösli möchte ich einfach sagen: Wenn ich den Antrag richtig verstehe, und4. Oktober 1984 N 1397 Krankenversicherung. Teilrevision nach den Ausführungen von Herrn Allenspach nehme ich an, dass ich ihn richtig verstehe, wollen Sie einfach sicher gehen, dass es nur eine formelle Tarifharmonisierung gibt und keine materielle. Sie wollen festlegen, dass zwar ein- heitliche Taxpunkte, aber nicht einheitliche Taxpunktwerte festgelegt werden für die gleiche Behandlung. Der Arbeit- nehmer, der beim Skifahren einen Beinbruch erleidet, bezahlt über seine obligatorische Nichtbetriebsunfallversi- cherung höhere Prämien als seine Frau, deren allfälliger Unfall über die Krankenversicherung bezahlt wird. Ich möchte die Frage in den Raum stellen: Ist das richtig?-Die Kommission hat diesen Antrag nicht behandelt. Ich persön- lich würde eher Ablehnung beantragen. Dann haben wir den Antrag von Herrn Coutau, den wir ebenfalls zu diskutieren haben. Herr Coutau bringt haupt- sächlich das Argument des Föderalismus, und wenn ich den Antrag zu allen drei Absätzen berichtigt betrachte, so will er Kann-Formulierungen statt Muss-Formulierungen, und anstelle von Höchstsätzen möchte er wieder Richtsätze. Die Beifügung von Sanktionen bei Betriebsvergleichen zwi- schen Heilanstalten würde er eher in Frage stellen, und wenn wir seine Anträge annehmen, dann schwächen wir ganz eindeutig die Kosteneindämmung ab. Nun noch zum Antrag von Herrn Stucky. Darf ich Herrn Stucky bitten, die Artikel richtig zu lesen. Sie haben ange- führt, dass, wenn die Betriebsvergleiche es ergeben oder wenn die Unterlagen nicht geliefert werden, ein halbes Jahr nach Abrechnung und Genehmigung der Berechnung mit dem Kanton noch die Tarife reduziert werden müssten. Es heisst aber ganz ausdrücklich: Wenn eine Heilanstalt mit den Kosten erheblich über dem Durchschnitt liegt oder wenn die Unterlagen ungenügend sind, kann die Kasse eine Herabsetzung der Behandlungspauschale verlangen. Kommt keine Einigung zustande, dann kann das Schiedsge- richt höchstens entscheiden, ob sie während der Prozess- dauer herabgesetzt wird oder nicht und nicht noch auf das letzte Jahr zurück. Das ist ein Unterschied gegenüber Ihrer Argumentation. Dann möchte ich einfach feststellen, dass in diesen Absät- zen 1, 2 und 3, wie bereits gesagt, Kann- und Muss-Bestim- mungen enthalten sind, die wesentlich zum Einsparen von Kosten auch im Sinne der Sparkonferenz beitragen werden. Wir haben hier die Aufgabe, die Kosteneinsparung zu forcie- ren und auch nach Möglichkeit die gesetzlichen Unterlagen zu erlassen. Es gibt eben Betriebsvergleiche. Man kann Spitäler gleicher Kategorien abteilungsweise vergleichen. Wenn Sie in unser Nachbarland Österreich gehen, die haben auch kluge Sachen, stellen Sie fest, dass dort seit Jahren solche Betriebsvergleiche gemacht werden und dass man in einzelnen Spitälern ganz erhebliche Kosten eingespart hat. Ich möchte Sie bitten, geben Sie dem Bundesrat, geben Sie allen Beteiligten im Gesundheitswesen die Chance, uns zu beweisen, dass diese Kosteneinsparungen möglich sind. Ich bitte Sie daher, alle diese Anträge - auch im Namen der Kommissionsmehrheit - abzulehnen. M. Dupont, rapporteur: II convient de rappeler à ce 1er alinéa une modification importante à la version du Conseil fédéral. A la place d'une disposition facultative, on introduit un élément impératif, ce qui constitue donc une différence majeure. En effet, à la 2e phrase, en plus de «la coordina- tion», on ajoute «l'harmonisation des structures tarifaires»; au 2e alinéa, à la place de la forme facultative du projet du Conseil fédéral est également substituée une forme impera- tive. En outre, la commission a choisi de fixer «des taux maximaux» et non «des taux indicatifs», comme il est indi- qué dans le message. Quant aux éléments à prendre en considération pour le faire, ils sont énumérés mais de façon exhaustive. Enfin, l'alinéa 3 introduit une nouvelle réglemen- tation qui prévoit le cas dans lequel une caisse peut exiger la réduction du forfait pour frais de traitement, avec saisie éventuelle du tribunal arbitral. C'est pourquoi M. Hösli estime que la proposition de la majorité de la commission fait partie de cet ensemble de dispositions permettant de contracter les coûts actuels et généralisés de la dépense. Néanmoins, comme je l'ai répété à maintes reprises au cours de ce débat, je rappelle que lorsqu'on en arrive à formuler non plus des critères géné- raux mais des critères impératifs, fixés par la Confédération, on empiète sur le domaine de la compétence des cantons, surtout lorsque ceux-ci prennent - et là, je suis obligé de donner raison à M. Coutau -, dans le cadre d'un concordat, des mesures d'harmonisation touchant un certain nombre de secteurs, afin d'éviter précisément de trop grandes dis- torsions risquant d'entraîner une concurrence et par là même une augmentation des coûts. En l'occurrence, j'ignore si la commission a analysé à fond le problème mais je crois qu'elle n'a pas pensé au fait que ces articles mettaient en cause une question de principe. Certes, tout au long de ces débats, la majorité de la commis- sion a surtout manifesté une volonté permanente de cher- cher par tous les moyens à réduire ou même à stopper véritablement l'explosion des coûts de la santé. Je vous invite donc à voter la proposition de la majorité tout en comprenant bien les motifs des intervenants et en particulier ceux de l'intervention de M. Coutau. Bundesrat Egli: Vorerst zum Antrag von Herrn Hösli: Offen- sichtlich, Herr Hösli, möchten Sie eine Beschränkung auf die formell-strukturelle Tarifkoordination. Grundsätzlich hat der Bundesrat in der Botschaft - wenn Sie nachlesen auf Seite 68/69 - sich auch auf eine strukturelle Koordination beschränkt. Nun kommt aber der Bundesrat bei verschiede- nen Gelegenheiten in die Lage, auch materiell entscheiden zu müssen. Ich denke beispielsweise an vertragslose Zustände mit der SUVA, ich denke aber auch an Rekurse im Kranken- und Mutterschaftsversicherungswesen. Hiermuss der Bundesrat materiell entscheiden, er kann sich nicht darauf beschränken, nur strukturelle, formelle Entscheidun- gen zu erlassen. Dabei muss er darauf achten, dass der Entscheid von Fall zu Fall kohärent bleibt. Er muss für die Rechtsgleichheit sorgen. Der Bundesrat muss also koordi- nierend eingreifen können, damit diese Rechtsgleichheit gewahrt wird. Ich weiss, dass die Sanitätsdirektoren sehr sauer reagieren auf eine materielle Koordination. Wie Sie richtig gesagt haben, wird dieses Thema noch Gegenstand von Gesprächen zwischen den Departementen des Innern und den Sanitätsdirektoren sein. Mit der Zusicherung, Herr Hösli, dass der Bundesrat hier in aller Achtung der kantona- len Autonomie vorgehen wird, könnten Sie sich vielleicht als beruhigt erklären! Ich möchte Ihnen empfehlen, den Antrag Hösli abzulehnen. Herr Coutau, mit Ausnahme von Absatz 4, dessen Inhalt mir nicht ganz klar ist, wünschen Sie in den Absätzen 1 bis 3 ganz einfach nichts anderes, als dass der Bundesrat nur fakultativ diese Sparmassnahmen treffen kann, die wir in diesem Artikel einführen. Sie berufen sich dabei auch auf das föderalistische Prinzip. Ich sehe nun wirklich nicht ein, was es mit Föderalismus zu tun hat, ob Sie dem Bundesrat die Kompetenz geben, etwas zu tun, oder ob Sie ihn ver- pflichten, etwas zu tun. Das ist ein und dasselbe unter dem Gesichtspunkt des Föderalismus. Ich möchte auch-meiner- seits betonen, dass wir vom ursprünglichen Vorschlag des Bundesrates infolge der Empfehlung der Sparkommission zu den zwingenden Vorschriften der Kommission überge- gangen sind. Ich möchte Ihnen daher empfehlen - wir binden uns ja selbst im Bundesrat-, diese bindende Lösung nun vorzuziehen und der Kommission zuzustimmen. Mir ist die Bedeutung von Absatz 4 nicht ganz klar. Soll die Frage der Kosteneindämmung, Richtsätze, Betriebsverglei- che usw. zwischen Heilanstalten zunächst nur durch ein Konkordat zwischen den Kantonen geregelt werden kön- nen? Ist es das, was Sie hier regeln wollen? Wenn dem so wäre, wäre eigentlich nicht einzusehen, warum das Konkor- dat vorgehen müsste, bevor man an Sparmassnahmen her- antritt. Nun noch zu Herrn Stucky: Sie konzedieren ja dem Bundes- rat, dass Betriebsverg leiche g rundsätzl ich angestel It werden können. Aber die Kommission hat eigentlich nur die logi- sche Folgerung daraus gezogen, die der Bundesrat - ichAssurance-maladie. Révision partielle 1398 4 octobre 1984 möchte sagen - vergessen hat. Betriebsvergleiche an und für sich führen ja noch zu nichts, sondern sie sind erst dann nutzbringend, wenn daraus auch Sanktionen abgeleitet wer- den können. Diese wollen wir nun einführen gemäss dem Vorschlag der Kommission. Ich bitte Sie daher, auch den Antrag Stucky abzulehnen. Hösli: Die Zusicherungen, die Horr Bundesrat Egli abgege- ben hat, bezüglich Verständnis ft r die Belange der Kantone, befriedigen mich, und ich erkläre mich bereit, meinen Antrag zurückzuziehen. Abs. 1 - A!. 1 Abstimmung - Vote Für den Antrag Coutau 67 Stimmen Für den Antrag der Kommission 48 Stimmen Abs. 2 - A!. 2 Abstimmung - Vote Für den Antrag Coutau 64 Stimmen Für den Antrag der Kommission 48 Stimmen Abs. 3-A'. 3 Abstimmung - Vote Für den Antrag Coutau/Stucky 69 Stimmen Für den Antrag der Kommission 45 Stimmen Abs. 4 (neu) - AI. 4 (nouveau) Abstimmung - Vote Für den Antrag Coutau 80 Stimmen Dagegen 48 Stimmen Art. 22octies Antrag der Kommission Abs. 1 Gegen die ... Abs. 2 (neu) Gegen Entscheide der Kantonsregierung nach Artikel 19bis Absatz 5 kann Beschwerde an da:; Eidgenössische Versiche- rungsgericht erhoben werden. Art. 22°°"" Proposition de la commission Al. 1 Les dispositions... Al. 2 (nouveau) Les décisions des gouvernements cantonaux fondées sur l'article 19bls, 5e alinéa, peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal fédéral des assurances. Angenommen - Adopté Art. 23 Randtitel, Abs. 1 Antrag der Kommission Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Art. 23, titre marginal et al. 1 Proposition de la commission Adhérer au projet du Conseil fédéral Angenommen - Adopté Art. 23 Abs. 2 Antrag der Kommission Mehrheit Dem Versicherten ist eine detaillierte Rechnung zuzustellen. Der Bundesrat umschreibt die Angaben, die in der Rech- nung enthalten sein müssen. Minderheit (Landolt, Bonny, Borei, Darbella/, Eisenring, Früh, Schule) Dem Versicherten ist eine detaillierte Rechnung zuzustellen, sofern ihm die notwendigen Daten nicht bereits im Zeit- punkt, zu dem die Leistung erbracht wird, schriftlich mitge- geben werden. Der Bundesrat umschreibt die Angaben, die in der Rechnung enthalten sein müssen. Art. 23 al. 2 Proposition de la commission Majorité L'assuré doit recevoir une facture détaillée. Le Conseil fédé- ral fixe les indications qui doivent figurer sur les factures. Minorité (Landolt, Bonny, Borei, Darbellay, Eisenring, Früh, Schule) L'assuré doit recevoir une facture détaillée, pour autant que les données nécessaires ne lui aient pas déjà été communi- quées par écrit, au moment où il a bénéficié de la prestation. Le Conseil fédéral fixe les indications qui doivent figurer sur les factures. Landolt, Sprecher der Minderheit: Wir sind uns in diesem Saal sicher alle einig darüber, dass das Kostenbewusstsein des Patienten mit allen geeigneten Mitteln verstärkt werden muss. Ich darf Ihnen bei dieser Gelegenheit versichern, dass die Forderung nach Transparenz der Gesundheitskosten auch von den Schweizer Apothekern nachdrücklich unter- stützt wird. Sie erinnern sich vielleicht noch daran, dass ich vor nicht allzu langer Zeit hier einen entsprechenden Vor- stoss unternommen habe. Sicher sind wir uns aber auch alle einig darüber, dass die Revision des KMVG nicht mit unnöti- gem Ballast befrachtet werden darf, der nur zusätzliche Kosten und Umtriebe, aber keinen Nutzen bringt. Was die Zielsetzung von Artikel 23 Absatz 2 betrifft, so bin ich voll und ganz damit einverstanden, dass der krankenver- sicherte Patient im Detail darüber in Kenntnis gesetzt wer- den soll, wieviel die einzelnen Massnahmen seiner Behand- lung kosten. Diese berechtigte Forderung ist ja auch haupt- sächlich deshalb aufgekommen, weil der Patient vom Arzt bis heute in der Regel eine verschlüsselte Rechnung bekommt, die der Laie nur äusserst mühsam und unter Rückgriff auf einen komplizierten Tarifschlüssel versteht. Beim Bezug von Medikamenten aus einer öffentlichen Apo- theke liegt die Sache allerdings völlig anders. Hier rennt die Forderung nach Transparenz Türen ein, die bereits sperran- gelweit offenstehen. In der Apotheke erhält der Patient näm- lich eine Arzneimittelpackung, die nicht nur eine Fuite von gesetzlich vorgeschriebenen Informationen, sondern im besonderen auch einen klar und deutlich erkennbaren Preisaufdruck aufweist. Würde man nun, wie es der Mehrheitsantrag vorsieht, auch vom Apotheker obligatorisch die Ausstellung einer Rech- nung an den Patienten verlangen, so wäre damit überhaupt nichts gewonnen, denn der Patient weiss von dem Moment an, in dem er seine Arzneimittel bezieht, genau über die Medikamentenkosten Bescheid. Wenn ich Ihnen die Annahme des Minderheitsantrages zu Artikel 23 Absatz 2 empfehle, so geschieht das aber nicht nur, weil der Mehr- heitsantrag im Hinblick auf das Medikamentenwesen nichts bringt, sondern weil er darüber hinaus in erheblichem Aus- mass unnötige Kosten bewirken würde. Nach zurzeit gültigem Recht rechnet der Apotheker direkt mit der zuständigen Krankenkasse ab, mit anderen Worten, die Apotheke stellt der Kasse eine Sammelrechnung für die Bezüge aller Patienten, die bei der gleichen Kasse versichert sind. Müsste der Apotheker inskünftig jedem Patienten eine Rechnung stellen, so wären zunächst einmal alle heute gültigen Formulare, Apothekerscheine, Rezepte, Betäu- bungsmittelformulare usw. abzuändern. Vor allem aber ergäbe die Ausstellung einer Rechnung und deren Zusen- dung an den Patienten einen zusätzlichen Aufwand, der sich nach vorsichtigster Schätzung gesamtschweizerisch auf mindestens 5 Millionen Franken pro Jahr belaufen würde, weil jährlich ungefähr 5 Millionen Rechnungen neu und4. Oktober 1984 N 1399 Krankenversicherung. Teilrevision zusätzlich erstellt werden müssten. Dabei sind in diesem Betrag die Kosten für die anfallenden Mehrarbeiten noch nicht einmal eingerechnet. Wir dürfen das Kind nicht mit dem Bad ausschütten. Es kann doch nie und nimmer im Sinne einer aufs Sparen ausgerich- teten Gesetzesrevision liegen, dass eine Vorschrift erlassen wird, die nicht nur nichts bringt, sondern auch noch absolut unnötige neue Kosten bringt. Ich darf in diesem Zusammenhang daran erinnern, dass sich die Apotheker neuerdings bereit erklärt haben, auf die soge- nannte Dispensationsgebühr, eine Bearbeituhgsgebühr für die Ausführung ärztlicher Rezepte, zu verzichten. Die Kran- kenkassen sparen durch diesen Verzicht bereits für dieses Jahr 1984 gut 5 Millionen Franken pro Jäh r, was den beiden Apothekern durchaus vorhandenen Sparwillen wohl hinrei- chend unter Beweis stellt. Es wäre nun geradezu grotesk, wenn das Ergebnis dieser Verzichtsleistung durch einen ausgesprochenen Leerlauf wieder zunichte gemacht würde. Ohne Zweifel müsste nämlich die administrative Mehrbela- stung, die sich aus der Rechnungsstellung gegenüber dem Patienten für den Apotheker ergäbe, durch die Erhebung einer neuerlichen Bearbeitungsgebühr zu Lasten der Kran- kenkassen abgegolten werden. Aus diesen Erwägungen heraus ersuche ich Sie eindring- lich, den Mehrheitsantrag zu verwerfen und den Minder- heitsantrag gutzuheissen. Dieser erfüllt das gesteckte Ziel der Kostentransparenz gegenüber dem Patienten vollum- fänglich, lässt jedoch in der Ausführung eine flexible Anpas- sung an die in der Praxis von Fall zu Fall gegebenen Umstände zu. Der Aufwand einer Rechnungsstellung ist überall dort sicher nicht gerechtfertigt, wo dem Versicherten die notwendigen Daten bereits dann schriftlich zur Verfü- gung stehen, wenn er die Leistung bezieht. Der Mehrheits- antrag dagegen erlaubt keine Flexibilität. Er bricht alles über einen Leisten und provoziert dadurch Mehrausgaben, die absolut unnötig sind. Ich appelliere an Sie, die Sparansätze dieser Gesetzesrevision nicht durch die Einführung bürokra- tischer Leerläufe wieder zu kompensieren. Eggli-Winterthur, Berichterstatter: Wir haben in der Kom- mission diesen «Apothekerartikel» ebenfalls mehrmals behandelt. Es können zwar «Leerläufe» entstehen, wenn der Patient nur ein, zwei Medikamente bezieht. Darum ist auch in der Fassung der Mehrheit die Bestimmung vorgesehen, dass der Bundesrat die Angaben umschreibt, die die Rech- nungen enthalten müssen. Die detaillierte Rechnung ist besonders dann sinnvoll, wenn der Patient laufend Medika- mente bezieht; denn der Patient ist eben nicht derart kosten- bewusst, dass er nach drei Monaten, wenn er vom Apothe- ker die Rechnung erhält, noch weiss, welchen Betrag die Bezüge ausmachen. Der Patient erschrickt spätestens nach drei Monaten, wenn er dann die Rechnungskopie erhält; er beginnt zu rechnen, was er für sich gebraucht hat. Ob auf seiner Rechnungskopie 96 oder 97 Franken steht, ist für ihn nicht so entscheidend; sondern entscheidend ist, dass er die ganze Summe sieht. Das war eigentlich der Grund, warum die Kommissionsmehrheit dem zugestimmt hat. Sollte aber Herr Landolt hier einen Erfolg verbuchen, dann ist die Kom- mission sicher nicht unglücklich. M. Dupont, rapporteur: La proposition de M. Landolt vise à préciser le principe qui figure à la première phrase de cet alinéa. En fait, par cette disposition, M. Landolt et la minorité souhaitent éviter une surcharge administrative dans la mesure où le patient est déjà suffisamment informé sur le coût de la prestation reçue, par exemple par le prix des médicaments qui figure sur l'emballage. En fait, la proposi- tion de M. Landolt est tout à fait valable dans la mesure où elle évite le poids d'une certaine bureaucratie. Cependant, la majorité de la commission a estimé qu'il fallait la rejeter. Bundesrat Egli: Ich verstehe, Herr Landolt, dass das für Sie der wichtigste Artikel in der ganzen Kranken- und Mutter- schaftsversicherung ist. Ich möchte mich dazu nicht äus- 177-N sern. Entscheiden Sie. Wir wollen nicht auch noch von den Apothekern ein Referendum heraufbeschwören. Le président: M. Landolt nous propose une modification. La majorité de la commission s'y oppose et le Conseil fédéral s'en remet à votre sagesse. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit 56 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 25 Stimmen Art. 25 Abs. 4bis (neu) Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Bundesrates Art. 25 al 4b" (nouveau) Proposition de la commission Adhérer au projet du Conseil fédéral Angenommen - Adopté Art. 26 Antrag der Kommission Abs. 1 ... namentlich bei Personen, die einen Haushalt führen und bei Selbständigerwerbenden ... Abs. 3bis Befindet sich ein Versicherter, der eine Rente der AHV, der Invalidenversicherung, der obligatorischen Unfallversiche- rung oder der Militärversicherung bezieht, keinen eigenen Haushalt führt und keine weiteren Personen zu unterstützen hat, ohne wesentlichen Unterbruch länger als sechs Monate in einer Heilanstalt, so können die Leistungen der Kasse für die Deckung der Aufenthaltspauschale und allenfalls der Behandlungspauschale reduziert werden. Dem Versicherten muss jedoch in jedem Falle von der Rente ein angemessener Betrag für die persönlichen Bedürfnisse verbleiben. Der Bundesrat setzt die Mindesthöhe dieses Betrages fest. Abs. 3 und 4 Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Art. 26 Proposition de la commission Al. 1 ... il y a surassurance; pour les personnes tenant un mé- nage... Al. 3b!s Si un assuré au bénéfice d'une rente AVS, de l'assurance- invalidité, de l'assurance-accidents obligatoire ou de l'assu- rance militaire, qui n'a ni ménage propre ni obligation d'en- tretien, séjourne pendant plus de six mois dans un établisse- ment hospitalier, sans interruption notable, les prestations de la caisse pour couvrir le forfait pour frais de pension et, le cas échéant, pour couvrir le forfait pour frais de traitement peuvent être réduites. Cependant dans toutes les cas, il convient de laisser à l'assuré un montant convenable pour les besoins personnels. Le Conseil fédéral fixe le montant minimal de cette contribution. Al. 3, 4 Adhérer au projet du Conseil fédéral Angenommen - Adopté Art. 30ter Antrag der Kommission Streichen (nicht ins Sofortprogramm)Art. 30"' Proposition de la commission Biffer (pas dans le programme d'urgence) Angenommen - Adopté Art. 32 Antrag der Kommission ... haftpflichtigen Dritten ein. Die Artikel 41 bis 44 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) gelten sinngemàss. Art. 32 Proposition de la commission ... les articles 41 à 44 de la loi fédérale, sur l'assurance- accidents (LAA) sont applicables par analogie. Angenommen - Adopté Art. 33, Randtitel, Abs. 1 Antrag der Kommission Randtitel Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Abs. 1 ... dessen einheitliche Anwendung. Er erteilt zu diesem Zwecke den Kassen Weisungen, insbesondere über die Organisation und Geschäftsführung, die Rechnungsfüh- rung, die Anlage des Vermögens, die Bilanzierung, die Kon- trollstelle sowie über Massnahmen im Hinblick auf die finan- zielle Sicherheit und die klare Ausscheidung der einzelnen Versicherungsarten. Insbesondere sollen jene Kosten, wel- che auf die Krankenpflege-Grundversicherung entfallen, ausgewiesen werden. Art. 33, titre marginal, al. 1 Proposition de la commission Titre marginal Adhérer au projet du Conseil fédéral Al. 1 ... de manière uniforme. Il donne), à cette fin, aux caisses des instructions relatives en particulier à l'organisation et à la gestion, à la tenue des comptes, au placement de la fortune, à rétablissement des bilans, à l'organe de contrôle et aux mesures à prendre pour la sécurité financière ainsi qu'à la séparation nette des différents genres d'assurance. En parti- culier, les coûts afférant à l'assurance de base des soins médico-pharmaceutiques doivent être mise en évidence. Angenommen - Adopté Art. 34, Randtitel Antrag der Kommission Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Art. 34, titre marginal Proposition de la commission Adhérer au projet du Conseil fédéral Angenommen - Adopté Hier wird die Beratung dieses Geschäftes unterbrochen Le débat sur cet objet est interrompu Schluss der Sitzung um 13.00 Uhr La séance est levée à 13 h 00 Assurance-maladie. Révision partielle 1400 N 4 octobre 1984Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Krankenversicherung. Teilrevision Assurance-maladie. Révision partielle In Amtliches Bulletin der Bundesversammlung Dans Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale In Bollettino ufficiale dell'Assemblea federale Jahr 1984 Année Anno Band IV Volume Volume Session Herbstsession Session Session d'automne Sessione Sessione autunnale Rat Nationalrat Conseil Conseil national Consiglio Consiglio nazionale Sitzung 14 Séance Seduta Geschäftsnummer 81.044 Numéro d'objet Numero dell'oggetto Datum 04.10.1984 - 08:00 Date Data Seite 1372-1400 Page Pagina Ref. No 20 012 738 Dieses Dokument wurde digitalisiert durch den Dienst für das Amtliche Bulletin der Bundesversammlung. Ce document a été numérisé par le Service du Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale. Questo documento è stato digitalizzato dal Servizio del Bollettino ufficiale dell'Assemblea federale.