8/15 Sozialversicherung PVG 2009 85 Assicurazione infortuni. Colpo di frusta. – Determinazione della prassi applicabile ai colpi di frusta (cons. 1–3). –Esame della causalità adeguata giusta la DTF 115 V 133 (cons. 4). –Esame della causalità adeguata giusta la DTF 117 V 359 rispettivamente 134 V 116 (cons. 5). Unfallversicherung. Schleudertrauma. –Anwendbare Praxis bei Schleudertrauma (E.1–3). –Adäquater Kausalzusammenhang gemäss BGE 115 V 133 (E. 4). –Adäquater Kausalzusammenhang gemäss BGE 117 V 359 bzw. 134 V 116 (E. 5). Considerandi: 1. a) Giusta l’art. 10 LAINF, l’assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d’infortunio (DTF 109 V 43 cons. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell’art. 16 LAINF, l’assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d’in- fortunio, ha diritto all’indennità giornaliera. Presupposto essen- ziale per l’erogazione di prestazioni da parte dell’assicurazione contro gli infortuni è però l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra l’evento e le sue conseguenze (danno alla salute, inva- lidità, morte). Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l’evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l’infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è suffi- ciente che l’evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all’integrità corporale o psichica dell’assicurato, vale a dire che l’evento appaia come una condi- zione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di cau- salità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si de- terminano secondo il principio della probabilità preponderante – insufficiente essendo l’esistenza di pura possibilità – applicabile generalmente nell’ambito dell’apprezzamento delle prove in ma- teria di assicurazioni sociali (DTF 126 V 360 cons. 5b, 125 V 195, 111 5 V 142 cons. 8b, 111 3 V 323 cons. 2a, 111 2 V 32 cons. 1c e 111 1 V 188 cons. 2b). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la 158/15 Sozialversicherung PVG 2009 86 disattenzione (DTF 111 9 V 31, 111 8 V 53 e 111 0, 111 5 V 134, 111 4 V 156 e 164 nonché 111 3 V 46). Ne discende che ove l’esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa es- sere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall’infor- tunio assicurato dev’essere negato (DTF 129 V 181 cons. 3.1 e 406 cons. 4.3.1 nonché 111 7 V 360 cons. 4a e sentenze ivi citate). Se- condo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l’infor- tunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l’assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l’infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l’estinzione del carattere causale dell’infortunio deve essere provata secondo l’abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l’infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle pre- stazioni, l’onere della prova incombe, non già all’assicurato, ma all’assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 cons. 2 e riferimenti ivi ci- tati). b) Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assi- curative presuppone pure l’esistenza di un nesso di causalità ade- guata tra gli elementi summenzionati. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall’ evento in questione (DTF 129 V 181 cons. 3.2 e 405 cons. 2.2, 125 V 461 cons. 5a, 111 7 V 361 cons. 5a e 382 cons. 4a e sentenze ivi ci- tate). La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità ade- guata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicura- zione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecu- tivi ad un infortunio, dal momento che l’assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l’esperienza medica (DTF 127 V 102 cons. 5 b/bb, 111 8 V 286 e 111 7 V 365). Per accertare l’esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giu- risprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 cons. 3e, 111 5 V 138 ss. cons. 6–7, 405 ss. cons. 4–6). Il TF ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della loro dinamica, nella cate- goria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio. Nei casi d’infortunio insignifi-8/15 Sozialversicherung PVG 2009 87 cante (l’assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivo- lata banale) l’esistenza di un nesso di causalità adeguata può di re- gola essere negata a priori. Secondo l’esperienza della vita e ri- tenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infor- tuni, può, in effetti, essere ammesso, senza dover procedere ad ac- certamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un’incapacità lavora- tiva e di guadagno di origine psichica. Se l’assicurato è rimasto vit- tima di un infortunio grave, l’esistenza del nesso di causalità ade- guata fra l’evento e la successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, gli infortuni gravi sono, in realtà, idonei a provocare danni invalidanti alla sa- lute psichica. c) Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie. La questione di sapere se tra simile infortunio e incapacità lavora- tiva e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causa- lità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all’ evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo ogget- tivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse all’in- fortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell’ evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezza- mento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all’infortunio, un’incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono: le circostanze concomi- tanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell’infortunio; la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l’esperienza, a determinare disturbi psichici; la durata eccezionalmente lunga della cura medica; i disturbi somatici persistenti; la cura medica er- rata che aggrava notevolmente gli esiti dell’infortunio; il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute; il grado e la durata dell’incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisi- che (sulla nuova definizione di tali criteri per la prassi relativa ai colpi di frusta giusta quanto esposto nella DTF 134 V 126 cons. 10 vedi il cons. 2.c della presente sentenza). Non in ogni caso è ne- cessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La rea- lizzazione di un unico criterio può bastare per ammettere l’ade- guatezza del nesso di causalità quando l’infortunio va classificato8/15 Sozialversicherung PVG 2009 88 fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, es- sere sufficiente se riveste un’importanza particolare o decisiva. Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un’importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l’infortunio in questione. Per gli infortuni di grado medio al limite del caso lieve per esempio, è richiesta la presenza cumulativa di tutti i fattori o la particolare in- tensità di uno di loro (DTF 111 5 V 140 cons. 6c/aa e bb e 409 cons. 5c/aa e bb, 111 7 V 384 cons. 4c). 2. a) In materia d’infortunio tipo colpo di frusta alla co- lonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità. Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio DTF 111 7 V 359 il TF (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuro- psichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evo- lutivi di natura patologica, di modo che senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggetti- vabili, l’esistenza di una relazione di causalità veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 111 7 V 359 cons. 5c). Con la DTF 111 7 V 359, ilTF ha de- finito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo colpo di frusta. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esi- stenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Que- sto quadro clinico è caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affet- tiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc. Tale giuri- sprudenza è stata ulteriormente confermata (DTF 122 V 415 e 111 9 V 334). Il TF ha allora considerato che un infortunio del tipo colpo di frusta alla colonna cervicale è, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapa- cità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei de- ficit funzionali non è stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non è de- terminante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al colpo di frusta devono essere qualificati piuttosto di natura fi- sica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezza-8/15 Sozialversicherung PVG 2009 89 mento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico. L’ Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la mede- sima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infor- tunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione. Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo colpo di frusta alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata ba- sandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circo- stanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell’evento assicurato, di modo che, secondo il corso or- dinario delle cose e l’esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all’infortunio, un’incapacità lavorativa o di guadagno. Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un colpo di frusta alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non è possibile oggettivare da un profilo organico, il TF ha preci- sato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un colpo di frusta alla colonna cervicale, conviene applicare, per ana- logia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità ade- guata è stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guada- gno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica ogget- tivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di tratta- mento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo colpo di frusta alla colonna cervicale (DTF 111 7 V 359 cons. 5d/bb). b) Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti con- siderandi si tratta, in primo luogo, di valutare se l’interessato è rimasto vittima di un trauma d’accelerazione alla colonna cervi- cale, di un trauma equivalente (DAS 1995 AINF no. 23 cons. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale (DTF 111 7 V 382 cons. 4). Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è ne- cessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 111 7 V 366 cons. 6a e 382 cons. 4b. In caso contrario, la valuta-8/15 Sozialversicherung PVG 2009 90 zione dell’adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TF nella DTF 111 5 V 140 cons. c/aa (DAS 2001 AINF no. 1). Deve ancora essere aggiunto che l’applicabilità della giurisprudenza fe- derale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d’acce- lerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante deter- minare se i disturbi accusati dall’assicurato siano di natura orga- nica e/o psichica (cfr. DTF 111 7 V 363 cons. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che una loro dif- ferenziazione potrebbe difficilmente essere portata a termine a causa della complessità della problematica (DTF 111 7 V 363 cons. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i di- sturbi psichici siano stati provocati dall’infortunio e che unita- mente ai disturbi somatici, anch’essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenzia- bili. Per contro, il tema dell’esistenza del nesso di causalità ade- guata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evo- luzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 111 5 V 133) – e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (DTF 111 7 V 359) – quando le menomazioni rientranti nel quadro clinico tipico dei postumi di un «colpo di frusta» alla colonna cervicale, ancorché in parte accertate, sono comunque completamente relegate in se- condo piano rispetto alla marcata problematica psichica (DTF 123 V 98 cons. 2a pag. 99 con riferimenti). Nella recente sentenza 134 V 111 6 cons. 6.1, ilTF ha lasciato invariati i predetti principi validi in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio. Occorre pure far capo a questa giurisprudenza quando l’assicurato presentava già dei disturbi psichici che l’evento ha peggiorato (RAMI 2000 pag. 327). c) Contrariamente a quello che sembra essere l’asserto del ricorrente, non basta dimostrare la presenza di un trauma cervicale per ricondurre a quest’ultimo tutta una serie di disturbi, peraltro rientranti nel quadro tipico di una simile lesione, senza avere precedentemente accertato se i singoli disturbi siano o me- no conseguenza del trauma cervicale oppure eventualmente di una patologia preesistente (STF U 194/05 del 25 ottobre 2006, cons. 2.3 con riferimento). A questo va aggiunto che nella DTF 134 V 109 il TF ha precisato, da più punti di vista, la propria giurispru- denza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi8/15 Sozialversicherung PVG 2009 91 equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali. In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza d’infortuni che hanno comportato tali lesioni (cons. 7–9). Il TF ha inoltre stabilito che, non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classifica- zione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità (cons. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativa- mente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di cau- salità naturale con l’infortunio (cons. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza, che ora sono: le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spetta- colarità dell’infortunio (invariato); la gravità o particolare carat- teristica delle lesioni lamentate (lasciato invariato nel testo, ma precisato giusta quanto esposto al cons. 10.2.2 della citata sen- tenza); la specifica cura medica protratta e gravosa; i persistenti di- sturbi; la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell’infortunio (rimasto invariato); il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute (rimasto invariato); la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti (vedi sul tema DTF 134 V 128 cons. 10). d) Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro mi- glioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre ra- pidamente – di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei di- sturbi – una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/or- topedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), al- lestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. 3. a) Giusta quanto rilevato dal medico di circondario in data 21 novembre 2008, ovvero ad oltre un anno dall’infortunio, dalla continuazione della cura medica non era dato attendersi al- cun sostanziale miglioramento della situazione del paziente, es- sendo in primo piano una serie di disturbi funzionali e psicoso- matici, e non delle sequele di carattere organico che avrebbero potuto giustificare una riduzione dell’abilità lavorativa. É stato conseguentemente a giusto titolo che l’assicuratore infortuni ha deciso di procedere alla chiusura della pratica. La questione di sa-8/15 Sozialversicherung PVG 2009 92 pere se, dopo la soppressione dell’indennità giornaliera, l’istante potrebbe avere diritto ad ulteriori prestazioni da parte dell’assicu- ratore convenuto è legata propriamente alla questione di sapere se dopo il 1. febbraio 2009 il danno alla salute psichico debba es- sere ancora considerato come una causa naturale ed adeguata dell’infortunio subito. b) Per l’istante l’esistenza di una relazione causale naturale con l’infortunio sarebbe evidente e confermata a più riprese da nu- merosi specialisti. In realtà, l’esistenza di una relazione causale na- turale tra i disturbi attuali e il trauma da accelerazione al rachide cervicale viene espressamente ammesso dal dott. med. X., che il 29 luglio 2008 poneva la diagnosi di Disturbo Post-traumatico da Stress (IC D 10 F 43.1). Per contro, il neurologo che visitava il pa- ziente il 10 giugno 2008, e quindi sei mesi dopo la persistenza dei disturbi in perfetto accordo con quanto esposto in precedenza giusta la recente prassi del TF (DTF 134 V 124 cons. 9.4), non rite- neva che il trauma fosse di natura tale da poter necessariamente giustificare il disturbo da adattamento lamentato dal paziente e diagnosticato dal collega italiano. Anche il dott. med. Y., pur riten- endo del tutto possibile far ricondurre i disturbi al colpo di frusta, non poneva alcuna specifica diagnosi al riguardo. In ogni caso, il decorso descritto dalle attestazioni mediche cronologiche agli atti, caratterizzato dall’insorgenza di una sporadica serie dei tipici di- sturbi da colpo di frusta, non depone necessariamente per la tesi di ricorso. Come però giustamente rilevato nella decisione su op- posizione impugnata, è dato rinunciare ad assumere ulte- riori mezzi di prova riguardo alla relazione causale naturale quando, come nell’evenienza, l’esistenza di una relazione causale adeguata deve comunque essere negata. La nuova prassi relativa- mente ai colpi di frusta stabilita in DTF 134 V 109 non ha cambiato nulla a questo riguardo (STF 8C_42/2007 del 14 aprile 2008 cons. 2). c) Per quanto riguarda il presunto stato psichico preesi- stente all’infortunio le censure di ricorso si rivelano in larga mi- sura infondate e in contrasto alla documentazione agli atti. Giusta quanto rilevato dal dott. med. Z. nella propria relazione del 10 giugno 2008, dopo l’infortunio del 20 ottobre 2007, gli stati di paura e gli attacchi d’ansia di cui il ricorrente soffre sin dall’infan- zia si sarebbero accentuati e tenderebbero ad intensificarsi. Per stessa ammissione del paziente, durante l’anno prima dell’infortu- nio l’assicurato affermava di essere stato sotto trattamento con Ci- pralex (antidepressivo impiegato in particolare nel disturbo d’an-8/15 Sozialversicherung PVG 2009 93 sia sociale). Per il neurologo questi stati di paura erano in parte re- sponsabili anche dei disturbi fisici ancora lamentati, in particolare dei sensi di vertigine, in assenza di un qualsiasi correlato clinico- neurologico o otorinolaringoiatrico. Permanevano dolori alla mu- scolatura del collo, delle spalle e dell’intera colonna vertebrale con deficit cognitivi e mal di testa. La terapia avrebbe dovuto in primo luogo favorire la regressione delle paure e degli attacchi di panico (vedi citata perizia neurologica pag. 3). Nella propria relazione del 29 luglio 2008, il dott. med. X. certificava che alla prima visita il ri- corrente presentava ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’ evento, sogni spiacevoli ricorrenti, disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti interni o esterni simbolizzanti o somiglianti a qualche aspetto dell’evento traumatico, sintomi persistenti di aumentato AROUSAL, con ansia libera e so- matizzata (cefalee, senso di vertigini). Inoltre l’assicurato manife- stava un’affettività ridotta, sentimenti di distacco verso gli altri, in- capacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma, sforzi per evitare pensieri, sensazioni o luoghi associati al trauma, con tono dell’umore deflesso. Attualmente persisterebbe una limita- zione alla vita relazionale e lavorativa in conseguenza alla sinto- matologia descritta in precedenza (vedi relazione del 20 luglio 2008 pag. 2). Anche in occasione del soggiorno presso la Clinica di V., i medici riferivano che evidentemente il paziente soffriva già da diversi anni di ansia sociale, come se da un momento all’altro do- vesse succedere a lui o a uno dei suoi un fatto spiacevole e che l’in- fortunio subito aveva confermato queste paure (vedi rapporto del 15 febbraio 2008). Va in primo luogo rilevato come – in base alle attestazioni dei due neurologi e dei medici di V. – i disturbi fisici ri- vestano un ruolo assai secondario rispetto alla componente psichica che predomina nettamente. Anche se una parte dei di- sturbi lamentati dal ricorrente denotano delle caratteristiche rien- tranti nel quadro clinico tipico dei postumi di un «colpo di frusta» alla colonna cervicale, dai due reperti neurologici sopra richiamati emerge chiaramente come nell’evenienza sia l’aggravamento dell’iniziale patologia psichica (paure e attacchi di panico) a de- terminare l’inabilità dell’istante, motivo per cui la questione del nesso di causalità adeguata è stata giustamente affrontata se- condo i principi applicabili giusta la DTF 111 5 V 133 (vedi cons. 4 che segue) anche se l’applicazione della specifica prassi dei colpi di frusta non muterebbe comunque le sorti del giudizio (vedi cons. 5 che segue e STF del 17 settembre 2008 8C_9/2008 cons. 5).8/15 Sozialversicherung PVG 2009 94 4. a) Il ricorrente contesta a torto la classificazione dell’ evento. A titolo chiarificatore è bene precisare che l’incidente in oggetto non è stato assegnato alla categoria lieve, giacché in tal caso l’esistenza di un legame causale adeguato avrebbe potuto essere negata senza altri chiarimenti. In casu, invece, il tampona- mento è stato classificato come un evento di gravità media e all’interno di questa classificazione a quelli al limite dell’evento lieve. Questa classificazione è in perfetta assonanza con la con- solidata prassi del TF. Per l’Alta Corte federale, gli incidenti in cui un’automobile ferma o a bassa velocità viene tamponata da un altro veicolo vanno classificati quali eventi di media gravità al li- mite degli incidenti lievi (STF dell’111 giugno 2008 8C_785/2007) an- che qualora l’auto tamponata abbia a sua volta urtato l’automobile davanti, qualora vi sia stata uscita dal campo stradale con urta- mento di striscio di un passante o il tamponamento sia avvenuto all’interno di una rondella (STF U 339/01 del 22 maggio 2002, U 99/01 del 6 novembre 2002, cons. 4.1, U 128/99 del 21 giugno 1999, cons. 3 e riferimenti nonché U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleuder- trauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, pag. 431ss). In termini di casistica, basti ricordare i seguenti esem- pi d’infortuni di grado medio all’interno della categoria media con- fermati in passato dal TF: U 111 9/91 del 31 marzo 1994 concernente un incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di un tamponamento, è uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si è girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri; U 191/95 del 7 agosto 1996 riguardante un incidente in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata è uscita di strada, è salita su di una scarpata e si è rovesciata sul tetto; U 111 5/98 del 19 febbraio 1999 concernente un incidente della circolazione stradale in cui l’autovettura sulla quale si trovava l’assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri dal punto di colli- sione. Alla luce della dinamica dell’evento del caso in parola è per- tanto evidente che una diversa classificazione dell’accaduto risulta esclusa. La vettura dell’assicurato è uscita di strada ed ha termi- nato la propria corsa nei pressi di un boschetto sul sedime pia- neggiante adiacente alla strada. Nell’urto, il conducente ha ripor- tato una distorsione cervicale e lombare senza perdita di cono- scenza. Che l’urto non sia stato di una forza particolare viene atte- stato dalla ricostruzione biomeccanica dell’incidente. Considerato come generalmente un cambiamento di velocità (delta-v) dell’au-8/15 Sozialversicherung PVG 2009 95 tomobile tamponato di almeno 10 km/h permetta di considerare l’evento non più come un caso bagattella o insignificante (vedi la letteratura citata in DTF 134 V 120 cons. 8.3), i dati tecnici relativi all’incidente in oggetto, ove il delta-v è stato valutato tra 10–15 km/h, non fanno che confermare la «relativa modestia» dell’urto (nella STF del 17 settembre 2008 8C_9/2008, la massima istanza fe- derale confermava la qualifica d’infortunio mediano al limite di quello lieve anche in presenza di un delta-v tra 15.1 –20.5 km/h). Dal fatto che la collisione sia stata inaspettata e avvenuta all’interno della zona abitata il ricorrente non può dedurre argomenti a pro- prio favore. Potenzialmente, un tamponamento può avvenire in caso di arresto o di forte diminuzione della velocità di un veicolo. Tale situazione si verifica in realtà, contrariamente alla tesi di ri- corso, più frequentemente sulle strade interne all’abitato (dove sono segnalati dare precedenza, semafori, stop, preselezioni ecc.) che su grandi arterie autostradali. Tenendo nell’evenienza conto della dinamica dell’accaduto, questo Giudice considera inoppu- gnabile la classificazione fatta dall’assicuratore infortuni di evento di gravità intermedia al limite della categoria leggera. Una tale classificazione richiede però, affinché dei disturbi possano essere considerati in una relazione causale adeguata con l’infortunio, che accanto all’evento come tale vi siano pure state cumulativamente o alternativamente, se di particolare intensità, delle circostanze tali da lasciar apparire l’influsso proprio a procurare un danno psi- chico (DTF 111 5 V 141 cons. 6.c/bb). b) All’evento l’istante vorrebbe conferire la qualifica d’in- fortunio particolarmente spettacolare a causa della fuoriuscita dal campo stradale e con questo comprovare la particolare intensità di tale fattore. Come giustamente ammesso dalla parte convenuta in ricorso, all’infortunio in oggetto non può esser negata una certa spettacolarità in seguito all’uscita di strada. Questa caratteristica non permette però di qualificare l’avvenimento come particolar- mente spettacolare nel senso inteso dalla giurisprudenza, alla luce di quanto già esposto nel considerando che precede (nessun ri- baltamento plurimo della vettura, sviluppo d’incendio, forte neb- bia con tamponamenti a catena, arresto sull’orlo di un precipizio ecc.). La dinamica dell’accaduto non merita decisamente la quali- fica di particolarmente spettacolare. Anche le ulteriori condizioni relative alla gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamen- tate, la durata eccezionalmente lunga della cura medica, i disturbi somatici persistenti e il grado nonché la durata dell’incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche non possono essere ritenute8/15 Sozialversicherung PVG 2009 96 neppure in parte soddisfatte. Come si è detto, nell’urto l’assicurato ha riportato una distorsione cervicale e lombare che lo ha spinto, dopo aver allertato la moglie, a recarsi presso il pronto soccorso per una visita medica della nuca (vedi l’anamnesi riprodotta dal dott. med. X. nella relazione del 29 luglio 2008). Le radiografie eseguite in loco non permettevano di evidenziare cedimenti so- matici su base post-traumatica a livello cervicale o lombare e l’in- fortunato era stato dimesso lo stesso giorno con una prognosi di 15 giorni. Già durante l’indagine effettuata presso il Centro riabili- tativo di B. il 14 dicembre 2007, il paziente riferiva di sentirsi in grado di riprendere il proprio lavoro e di accusare ancora pochis- sime limitazioni sia dal punto di vista fisico che psichico. All’esame il quadro clinico appariva piuttosto blando e poteva essere evi- denziata solo una leggera sindrome cervicale intermittente e una leggera sindrome lombo-vertebrale. Una pronta ripresa del lavoro era dai medici considerata realistica (vedi relazione del 14 dicem- bre 2007). Del resto, il medico di circondario reputava una ripresa dell’attività lavorativa tra il 25 e il 50 % esigibile già dal 23 novem- bre 2007 (vedi rispettivo rapporto del dott. med. J.) e confermava tale parere anche in occasione del successivo consulto il 22 gen- naio 2008. In seguito, l’inabilità si è protratta per motivi essenzial- mente psichici e non somatici. Escluso è poi che siano intervenute delle complicazioni o che al ricorrente sia stata praticata una cura errata. Sostanzialmente pertanto, nessuno dei criteri posti dalla giurisprudenza per ammettere l’esistenza di un nesso causale ade- guato tra l’attuale sintomatologia e il tamponamento può nell’ evenienza essere considerato soddisfatto. 5. a) Le sorti del presente giudizio non sarebbero del resto diverse anche applicando alla presente fattispecie, per quanto ri- guarda l’esame dell’esistenza di un nesso causale adeguato, la spe- ciale prassi sviluppata per i colpi di frusta cervicali (DTF 134 V 109 e 111 7 V 359) senza sostrato organico oggettivo. Anche in questo contesto, analogamente a quanto avviene per gli sviluppi psichici abnormi, l’infortunio deve aver giocato un ruolo determinante per il verificarsi dei disturbi. In quest’ottica, la classifica dell’evento fatta in precedenza non può che essere confermata. Anche in me- rito alla particolare spettacolarità dell’evento, vada ricordato che tale fattore era stato reputato soddisfatto dalTF nel caso di un inci- dente in autostrada a velocità sostenuta, dove il veicolo si ribaltava più volte o veniva investito poi trascinato da un autoarticolato (STF del 22 ottobre 2008 C_508/2008, del 22 agosto 2008 8C_623/2007 e del 16 maggio 2006 U 492/06), mentre la particolare spettacolarità8/15 Sozialversicherung PVG 2009 97 veniva negata ad un tamponamento causato da un grosso mezzo militare (STF del 6 marzo 2009 8C_875/2008). b) Fermo restando che nell’evenienza non è dato parlare di gravità delle ferite riportate, resta da esaminare se la loro partico- lare caratteristica possa aver agito da concausa. Per quanto riguar- da la «particolare caratteristica delle lesioni lamentate» occorre precisare che l’esistenza di un colpo di frusta cervicale non per- mette da sola di concludere che tale tipo di lesioni sia proprio a comportare disturbi psichici nel senso di tale requisito (DTF 134 V 127 cons. 10.2.2). Per ilTF occorre che il quadro clinico tipico delle sequele dovute al colpo di frusta presenti una particolare gravità o che vi siano situazioni particolari, come la particolare posizione del corpo, che abbiano notevolmente complicato la sintomatologia o che l’assicurato lamenti anche altre importanti lesioni (DTF 134 V 127 cons. 10.2.2 e riferimenti). Come si evince dalla documenta- zione medica agli atti, le sequele del colpo di frusta non hanno mai assunto nell’evenienza una particolare incidenza, nel senso pre- teso dalla giurisprudenza sopra citata. Inizialmente la sintomato- logia dolorosa era limitata essenzialmente alla zona lombare. In seguito si istauravano dolori a livello del rachide cervicale e della spalla sinistra con irradiazioni lungo il braccio nonché nebbia negli occhi, con una quasi totale regressione dei disturbi sia fisici che psichici agli inizi di dicembre 2007. Anche il successivo aggravarsi dei disturbi dagli inizi del 2008 in poi non permette di concludere ad un diverso giudizio, non raggiungendo mai i disturbi lamentati una particolare gravità. c) La condizione della specifica cura medica protratta e gravosa è stata così precisata: determinante è la questione di sapere se dopo l’infortunio e fino alla chiusura del caso si è resa necessaria la continuazione di una cura medica specifica, risentita come gravosa per il paziente. Questa condizione non è in casu soddisfatta come del resto non è neppure contestato. Il solo trat- tamento che potrebbe essere stato risentito come gravoso per il paziente avrebbe potuto essere il previsto soggiorno presso la Clinica di V. per due settimane. Su espressa volontà dell’assi- curato, questo trattamento era però stato interrotto dopo pochi giorni a favore della continuazione di un trattamento ambu- latoriale, come auspicato dall’istante. Per il resto non vi sono elementi agli atti che lascino anche solo dubitare che il tratta- mento profuso al paziente sia stato da questi risentito come particolarmente gravoso o che la cura si sia protratta oltre il do- vuto.8/15 Sozialversicherung PVG 2009 98 d) Sono persistenti i disturbi che perdurano incessante- mente, o senza interruzioni notevoli, dall’evento fino alla chiusura del caso. I disturbi devono poi essere considerevoli. Questo pre- supposto va analizzato alla luce della credibilità dei dolori e della loro ripercussione sulla vita di tutti i giorni della persona infortu- nata (DTF 134 V 128 cons. 10.2.4). Dall’evento infortunistico alla chiusura del caso, l’istante ha sofferto, anche se non ininterrotta- mente (vedi quanto contenuto nella relazione del 14 dicembre 2007 stilata presso il Centro riabilitativo di B.), di dolori in sede cer- vicale e lombare con limitazioni funzionali, di disturbi agli occhi (nebbia) ed in seguito di capogiri, disturbi però di entità alquanto modesta giusta quanto accertato dal medico di circondario a più riprese (21 novembre 2008, 22 gennaio 2008 e 23 novembre 2007) e dai due neurologi che hanno visitato il paziente. Solo il curante, dott. med. M. considerava il 4 dicembre 2008 che l’algia lombare fosse di carattere acuto. Dalla documentazione all’incarto, i di- sturbi lamentati dall’istante difettano manifestamente della neces- saria persistenza e gravità per aver potuto compromettere il te- nore di vita quotidiana dell’istante nel senso richiesto dalla giuri- sprudenza. e) Non è contestato che il paziente abbia beneficiato della cura adatta alle conseguenze dell’infortunio e che gli esiti di cui an- cora soffre non siano riconducibili alla cura medica errata per cui non si impongono altre osservazioni sull’assenza di una simile cir- costanza aggravante. f) Nell’evenienza, non è dato neppure concludere ad un de- corso sfavorevole della cura e all’insorgenza di complicazioni rile- vanti. A questo proposito la giurisprudenza richiede la presenza di speciali motivi che avrebbero provocato un decorso sfavorevole (STF del 17 settembre 2008 8C_9/2008 e riferimenti). Inizialmente le cure prodigate si erano essenzialmente concentrate sulla sintoma- tologia dolorosa a livello lombosacrale e del rachide cervicale, il cui esito era stata una pressoché totale remissione dei disturbi e la conseguente dichiarazione di abilità parziale al lavoro. Il fatto che la prescritta degenza non abbia apportato l’auspicato esito a livello psichico è da ascrivere alla espressa volontà del paziente di sog- giornare presso il proprio domicilio e di continuare le cure a livello ambulatoriale. Questo tipo di scelta, anche se non ideale dal punto di vista medico, non ha comunque pregiudicato la cura medica e neppure è stata causa di complicazioni. Eventualmente, la mancata disponibilità dell’istante a voler sottoporsi ad una degenza, non ha permesso un risultato ottimale, ma non ha certo causato un de-8/15 Sozialversicherung PVG 2009 99 corso sfavorevole. La sola permanenza dei disturbi non basta per considerare soddisfatta questa circostanza concomitante (STF del 1. settembre 2008 8C_691/2007 e del 16 maggio 2008 8C_57/2008). g) Come è già stato esposto al considerando 4.b che pre- cede, non vi è neppure una rilevante incapacità lavorativa mal- grado la dimostrazione degli sforzi compiuti. Per i disturbi soma- tici, il dott. med. J. reputava una ripresa dell’attività lavorativa tra il 25 e il 50 % esigibile già dal 23 novembre 2007 e confermava tale valutazione anche in occasione del successivo consulto dal 22 gennaio 2009. Durante l’esame a cui era stato sottoposto presso il Centro riabilitativo di B., in data 14 dicembre 2007, il paziente rife- riva di sentirsi in grado di riprendere il proprio lavoro e di accu- sare ancora pochissime limitazioni sia dal punto di vista fisico che psichico. Poiché all’esame clinico poteva essere evidenziata solo una leggera sindrome cervicale intermittente e una leggera sin- drome lombo-vertebrale, una pronta ripresa del lavoro era dai me- dici considerata realistica. Basti ricordare che la mobilità a livello cervicale era pressoché completa e che il paziente non dava segni di alcun tipo di vertigine (vedi relazione del 14 dicembre 2007 pag. 5). In principio pertanto, per i disturbi di natura somatica, una ripresa dal lavoro era esigibile già alcuni mesi dopo l’incidente. Il successivo protrarsi dell’inabilità era da imputare a motivi essen- zialmente psichici e non somatici. Essendo impiegato durante la bella stagione e non durante i mesi invernali (vedi notizia telefo- nica del 14 gennaio 2008), una ripresa anche parziale dell’attività di manovale già a partire dai mesi di dicembre 2007/gennaio 2008 non era poi per l’istante in pratica possibile, per motivi congiuntu- rali e comunque estranei all’infortunio. Ne consegue che nessuna delle circostanze che hanno accompagnato l’infortunio può essere reputata aver assunto un’intensità tale da giustificare l’insorgenza di turbe psichiche. Per questo motivo, un legame causale adegua- to tra i disturbi ancora lamentati e l’infortunio assicurato è stato a giusta regione negato. S 09 86 Sentenza del 27 agosto 2009 L’interposto ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale fe- derale è ancora pendente.