S 10 176 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 22. Februar 2011 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Hospitalisationskosten 1. …, geb. am 8. Dezember 1956, ist bei der Krankenversicherung … obligatorisch grundversichert und mit der Zusatzversicherung Standard freiwillig zusatzversichert. Am 3. Oktober 2009 erlitt der Versicherte eine Schussverletzung an der linken Hand, als sich bei der Reinigung einer Pistole für die Jagd ein Schuss löste. Daraufhin stellte sich der Versicherte notfallmässig im Spital ... vor, wo zunächst eine Erstversorgung und eine radiologische Abklärung erfolgten. Anschliessend wurde er mit der Ambulanz zur handchirurgischen Versorgung ins Kantonsspital Graubünden gebracht, wo ebenfalls noch am 3. Oktober 2009 eine Operation stattfand (Wundrevision, Débridement und offene Reposition und Osteosynthese proximale Phalanx Dig. II linke Hand). Nach einem komplikationslosen postoperativen Verlauf und einem stationären Aufenthalt bis zum 8. Oktober 2009 konnte der Versicherte schliesslich wieder in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. 2. Am 5. Juli 2010 teilte die … dem Versicherten mit, dass sie die Rechnung des Kantonsspitals Graubünden für die stationäre Unfallbehandlung vom 3. Oktober bis am 8. Oktober 2009 erhalten habe. An diesen Aufenthalt habe sie einen Beitrag von Fr. 3'789.-- entrichtet, was den Kosten einer allgemeinen Abteilung der zuständigen Klinik im Wohnkanton entspreche. Dafür habe sie dem Kantonsspital auch eine Kostengarantie geleistet. Für die ausserkantonalen Mehrkosten könne sie hingegen nicht aufkommen, da er im Zeitpunkt des Unfalls über keine entsprechende Ergänzungsversicherung verfügt habe. Am 13. Oktober 2010 teilte die … dem Versicherten im Weiteren mit, er habe bei der … die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) und die Zusatzversicherung Standard abgeschlossen. Im Zeitpunkt der Behandlung sei das Unfallrisiko bei der Zusatzversicherung aber ausgeschlossen gewesen, weshalb eine ungenügende Versicherungsdeckung für den stationären Aufenthalt im Kantonsspital Graubünden bestehe. Bei einer stationären Behandlung müsse der Versicherer höchstens die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton gelte. Als Ausnahme gälten Notfälle und medizinisch notwendige ausserkantonale Aufenthalte. Es habe sich bei seinem Aufenthalt im Kantonsspital Graubünden jedoch nicht um einen Notfall oder einen medizinisch notwendigen ausserkantonalen Aufenthalt, sondern um einen Wahlaufenthalt gehandelt. Da die notwendigen medizinischen Leistungen auch im Kanton St. Gallen angeboten würden, habe das Gesundheitsamt des Kantons St. Gallen die Übernahme der ausserkantonalen Kosten abgelehnt. Diese Ablehnung sei vom vertrauensärztlichen Dienst geprüft worden, der eine Annahme des Ablehnungsentscheids empfohlen habe. Wegen der fehlenden Unfalldeckung in der Standardversicherung könne sie sich nur im Rahmen der OKP an den Kosten des stationären Aufenthalts beteiligen, weswegen die übersteigenden Kosten im Betrag von Fr. 8'977.-- für die ausserkantonale Behandlung vollumfänglich zu seinen Lasten gingen. 3. Mit Verfügung vom 22. November 2010 verpflichtete das Kantonsspital Graubünden den Versicherten zur Zahlung eines Gesamtbetrags von Fr. 9'007.-- (inkl. Fr. 30.-- Mahngebühren) für den stationären Aufenthalt ab dem 3. Oktober 2010. Der Betrag von Fr. 8'977.-- für die Behandlung am Kantonsspital sei am 19. Mai 2010 in Rechnung gestellt worden. Bis heute sei dieser Betrag trotz Mahnung vom 16. August 2010 unbezahlt geblieben. 4. Mit Schreiben vom 26. November 2010 nahm die … zum Wiedererwägungsgesuch des Spitals … um Kostengutsprache für die ausserkantonale Hospitalisation bzw. für den stationären Aufenthalt des Versicherten im Kantonsspital Graubünden Stellung. Die Vertrauensärztin der … habe die zur Verfügung stehenden Akten eingehend geprüft und empfehle weiterhin die Ablehnung der Kostenbeteiligung an den ausserkantonalen Kosten, da die Verlegung in ein anderes Spital im Kanton St. Gallen möglich gewesen wäre. Da keine Versicherungsdeckung für ausserkantonale stationäre Aufenthalte vorhanden gewesen sei, sei aus versicherungstechnischer Sicht keine Beteiligung an den Kosten möglich. Es werde daher an der Ablehnung festgehalten. Die … übernehme für den stationären Aufenthalt im Kanton Graubünden die Referenztaxen des Kantons St. Gallen nach Vertrag und Tarif aus der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) mit Anrechnung der Kostenbeteiligung. 5. Am 13. Dezember 2010 reichte der Versicherte unter dem Titel Rekurs und Wiedererwägungsgesuch eine Beschwerde gegen die Verfügung des Kantonsspitals Graubünden vom 22. November 2010 ein. Sinngemäss beantragte er die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Befreiung von den überbundenen Kosten in der Höhe von Fr. 9'007.--. Als IV-Rentner sehe er sich ausserstande, diese Kosten zu bezahlen. Er habe am 3. Oktober 2009 mit der Ambulanz als Notfall vom Spital … zur Operation ins Kantonsspital Graubünden gebracht werden müssen (vgl. Schreiben des leitenden Arztes Orthopädie Dr. med. … an die …). Er habe daher keinen Grund gehabt, sich dieser Verlegung entgegenzusetzen. Während des stationären Aufenthalts sei zudem nie von einer Rückverlegung nach … die Rede gewesen. Die Forderung von Fr. 9'007.--, der er unmöglich nachkommen könne, treffe ihn ohne jede Vorwarnung. 6. Nachdem das Kantonsspital Graubünden innert Frist (24. Januar 2011) keine Vernehmlassung eingereicht hatte, wurde der Schriftenwechsel schliesslich am 31. Januar 2011 abgeschlossen. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:1. a) Die beschwerdeführerische Eingabe richtet sich primär gegen die Verfügung des Kantonsspitals vom 22. November 2010, die damit Anfechtungsobjekt im vorliegenden Beschwerdeverfahren ist. Vorerst zu prüfen ist die Frage, ob die Beschwerdegegnerin überhaupt befugt war, ihre Forderung gegenüber dem Beschwerdeführer auf dem Verfügungswege geltend zu machen, oder ob das Kantonsspital dafür den öffentlich-rechtlichen oder zivilrechtlichen Klageweg zu beschreiten hat. Darauf beschränkt sich das vorliegende Verfahren (vgl. VGU S 09 54A und VGU S 09 135). b) Soweit sich die Eingabe des Beschwerdeführers auch gegen seinen Krankenversicherer wenden würde (…), könnte darauf im Bereich der obligatorischen Grundversicherung (KVG) mangels Anfechtungsobjekts nicht eingetreten werden. Wie den Akten zu entnehmen ist, hat die … in Bezug auf die Verweigerung der Kostenübernahme noch keine Verfügung erlassen, so dass es insofern an einem Anfechtungsobjekt mangelt (Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]; vgl. VGU S 08 67). Eine solche Verfügung kann der Beschwerdeführer jedoch auch im jetzigen Zeitpunkt noch verlangen und hiergegen beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erheben (Art. 57 ATSG). Allfällige Ansprüche aus dem Bereich der Zusatzversicherung zur obligatorischen Grundversicherung (VVG) sind privatrechtlicher Natur und müssten mit Klage gegen die … geltend gemacht werden. c) Ein Rekurs gegen den eine Kostenübernahme ablehnenden kantonsärztlichen Entscheid bzw. den Entscheid des Gesundheitsamtes des Kantons St. Gallen ist in der beschwerdeführerischen Eingabe nicht erkennbar. Ein solcher Rekurs wäre aber ohnehin innert einer Frist von 14 Tagen beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen einzureichen. Das Verwaltungsgericht Graubünden wäre hierfür örtlich nicht zuständig (vgl. VGU S 08 67). 2. Zur Prüfung der Frage der Verfügungsbefugnis des Kantonsspitals für erbrachte Leistungen in Form von Rechnungsverfügungen ist zunächst auf die Rechtsnatur des Behandlungsverhältnisses zwischen dem Kantonsspital und seinen Patienten einzugehen. Eine Verfügungsbefugnis des Kantonsspitals kann nur dann bestehen, wenn von einem öffentlich- rechtlichen Verhältnis auszugehen ist. Läge dagegen ein privatrechtliches Verhältnis vor, schlösse dies öffentlich-rechtliche Rechtsakte aus (vgl. Tschannen/Zimmerli/Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 3. Aufl. 2009, S. 222). Bei der Beurteilung dieses Behandlungsverhältnisses ist die kantonalrechtliche Qualifikation des Kantonsspitals als öffentliches oder privates Spital, seine Rechtsform und seine Trägerschaft zu berücksichtigen (vgl. BGE 122 I 156 E. 2e). Ergibt sich nach dieser Prüfung ein öffentlich- rechtliches Behandlungsverhältnis zwischen Patienten und Kantonsspital stellt sich die Anschlussfrage nach der geeigneten Handlungsweise (Verfügung oder verwaltungsrechtlicher Vertrag). 3. Als öffentliche Spitäler gelten im Kanton Graubünden die nach dem kantonalen Krankenpflegegesetz (KPG) als beitragsberechtigt anerkannten Spitäler (Art. 17 des Gesetzes über das Gesundheitswesen des Kantons Graubünden [GesG]). Das KPG regelt die beitragsberechtigten Leistungserbringer in Art. 2 (kantonale Kliniken) und Art. 3 (nichtkantonale Leistungserbringer). Nach Art. 3 Abs. 1 lit. a KPG unterstützt der Kanton die anerkannten Spitäler, die er in Art. 6 KPG in zwei verschiedene Spitaltypen (Zentrumsversorgung, Grundversorgung) unterteilt. Das Kantonsspital Graubünden wird dabei sowohl als Zentrumsversorger als auch als Grundversorger bezeichnet (Art. 6 Abs. 2 und Abs. 3 KPG). Daraus ergibt sich, dass das Kantonsspital nach derzeitigem kantonalen Recht als öffentliches Spital zu qualifizieren ist (vgl. zu den kantonalen Beiträgen auch Art. 6a, Art. 16 ff. KPG sowie den Anhang zum KPG). Im Übrigen beabsichtigt der Gesetzgeber, im Zuge der laufenden Teilrevision des KPG, die öffentlichen Spitäler des Kantons Graubünden - wozu auch das Kantonsspital Graubünden zu zählen sein wird - in Art. 6 revKPG explizit aufzuführen (vgl. DJSG, Erläuternder Bericht zur Teilrevision des Krankenpflegegesetzes, Oktober 2010, S. 14; VGU S 09 54A E. 2).4. a) Die Behandlung von Patienten in einem öffentlichen Spital gilt als Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe, wobei der Patient zum Spital in ein öffentlich- rechtliches Verhältnis tritt (T. Poledna/B. Berger, a.a.O., S. 54). Das Rechtsverhältnis zwischen öffentlichem Spital und Patienten untersteht damit grundsätzlich dem öffentlichen Recht. Daran ändert sich auch dann nichts, wenn das Spital - wie vorliegend das Kantonsspital - nicht öffentlich-rechtlich, sondern privatrechtlich organisiert ist (W. Fellmann, a.a.O., S. 159). Denn soweit ein Verwaltungsträger unmittelbar Verwaltungsaufgaben erfüllt, ist er in seinem Handeln materiell und formell an das anwendbare Verwaltungsrecht gebunden - und zwar unabhängig davon, ob er öffentlich-rechtlich organisiert ist oder ein Privatrechtssubjekt verkörpert (Tschannen/Zimmerli/Müller, a.a.O., S. 379). b) Mit der Aufnahme in ein öffentliches Spital wird entsprechend ein öffentlich- rechtliches Benützungsverhältnis zwischen Patient und Spital (Anstaltsverhältnis, Sonderstatusverhältnis) begründet. Nach traditioneller Auffassung erfolgt diese Begründung durch Verfügung (W. Fellmann, a.a.O., S. 160, mit Hinweisen). Nach neuerer Lehre soll dagegen ein verwaltungsrechtlicher Vertrag vorliegen, weil die Spitalbehandlung ein konstitutives Einverständnis des Patienten voraussetze. Daraus ergebe sich, dass der Vertrag das angemessene Handlungssystem für die ärztliche Behandlung darstelle, und zwar nicht nur für die inhaltliche Ausgestaltung der medizinischen Behandlung, sondern bereits für die Zulassung zum Spital (L. Brühwiler-Frésey, Medizinischer Behandlungsvertrag und Datenrecht, 1996, S. 33, zitiert nach: W. Fellmann, a.a.O., S. 160). Die Zulässigkeit solcher verwaltungsrechtlicher Verträge unter den folgenden kumulativen Voraussetzungen ist heute unbestritten (vgl. Tschannen/Zimmerli/Müller, a.a.O., S. 331 ff.): (1)Das Gesetz muss die Vertragsform ausdrücklich oder stillschweigend zulassen: Ausdrücklich ausgeschlossen ist die Vertragsform, wenn das Gesetz zur Regelung eines Rechtsverhältnisses die Verfügung vorsieht. Ein stillschweigender Ausschluss liegt vor, wenn das Gesetz eine detaillierte abschliessende Regelung vorsieht und der Behörde keinen Handlungsfreiheiten belässt (kein Ermessen), oder wenn ein Ermessenstatbestand nach Sinn und Zweck des Gesetzes oder mit Rücksicht auf rechtsstaatliche Grundsätze einseitig konkretisiert werden muss. Das hier zu prüfende Rechtsverhältnis zwischen öffentlichem Spital und seinen Patienten wird im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung durch das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und im Falle von Zusatzversicherungen durch das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Beide Bundesgesetze sehen keine Verfügungsbefugnis für den Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten vor, so dass insofern die Vertragsform nicht ausgeschlossen ist (vgl. VGU S 09 43 E. 3). Das kantonale bündnerische Recht enthält sodann keine Bestimmungen zur Rechtsbeziehung zwischen öffentlichem Spital und dessen Patienten. Wäre aber eine solche Bestimmung vorhanden, wäre zu prüfen, inwiefern der Kanton Graubünden in diesem bundesrechtlich geregelten Bereich überhaupt zur Normsetzung befugt ist. Denn das Bundesrecht regelt den Bereich des KVG abschliessend und sieht eine Verfügungsberechtigung nur für den Versicherer im Rahmen von Art. 80 KVG vor (vgl. hiernach E. 5). Dem Leistungserbringer hingegen steht bundesrechtlich aus dem KVG keine Verfügungsbefugnis zu. Im VVG-Bereich statuiert das Bundesrecht sodann weder für den Versicherer noch für den Leistungserbringer eine Verfügungskompetenz. (2)Es müssen sachliche Gründe bestehen, welche die Vertragsform gegenüber der Verfügung als die angemessenere Handlungsform ausweisen: Raum für einen Vertrag verbleibt nur dort, wo das Gesetz nach seinem Sinn und Zweck der einvernehmlichen Konkretisierung bedarf (zulässige Vertragsmotive). Drei Motive stehen dabei im Vordergrund: Dauerhafte Bindung, konsensuale Konkretisierung eines erheblichen Ermessensspielraums und einvernehmliche Beilegung eines Konflikts. Die Verwaltung besitzt somit keine Wahlfreiheit zwischen Verfügung und Verwaltungsvertrag. Ein verwaltungsrechtlicher Vertrag kommt dort zum Zuge, wo er seiner Struktur nach geeignet erscheint bzw. erforderlich ist, um eine Verwaltungsaufgabe optimal zu erfüllen (Vertragsbedarf, Erforderlichkeit; R.A. Rhinow, Verfügung, Verwaltungsrechtlicher Vertrag und privatrechtlicher Vertrag, in: Juristische Fakultät der Universität Basel (Hrsg.), Privatrecht Öffentliches Recht Strafrecht, Festgabe zum Schweizerischen Juristentag 1985, S. 321; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 131 f.). (3)Der Vertragsinhalt muss rechtmässig bleiben: Der Vertragsinhalt darf nicht gegen Verfassung, Gesetz oder Verordnung verstossen. Es dürfen keine Zugeständnisse gemacht werden, für die es keine gesetzliche Grundlage gibt. c) Bei einem Behandlungsverhältnis zwischen Patient und Spital bestehen zweifellos sachliche Gründe, die die Vertragform geeigneter als eine Verfügung erscheinen lassen (vgl. W. Fellmann, a.a.O., S. 160; T. Gächter/I. Vollenweider, a.a.O., S. 122). Massgebend für die Differenzierung zwischen der Vertrags- und der Verfügungsform staatlichen Handelns ist jedoch nicht alleine die Eignung der Vertragsform zur Regelung einer Verwaltungsaufgabe, sondern - weil gerade keine Wahlfreiheit der Verwaltung, sondern lediglich ein Ermessen besteht - die Erforderlichkeit, ein Rechtsverhältnis vertraglich zu regeln. Da bereits zur Einweisung in ein Spital das konstitutive Einverständnis des Patienten vorausgesetzt ist, ist von einem vertraglichen Verhältnis zwischen öffentlichem Spital und seinen Patienten und nicht von einem hoheitlichen Handeln seitens des öffentlichen Spitals auszugehen (R.A. Rhinow, a.a.O., S. 308; eingehend A. Abegg, Der Verwaltungsvertrag zwischen Staatsverwaltung und Privaten, 2009, S. 23 ff.). In Notfällen ist von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen (Quasikontrakt, Geschäftsführung ohne Auftrag; vgl. BSK OR I- Amstutz/Schluep, 4. Aufl. 2007, Einl. vor Art. 184 ff. N 359). Im Weiteren kann ein Patient die Beziehung zum Spital in verschiedener Hinsicht beeinflussen und gestalten (Selbstbestimmungsrecht des Patienten hinsichtlich Behandlung, Verpflegung, Betreuung, Abteilung etc.; vgl. W. Fellmann, a.a.O., S. 161). Entsprechend ist mit der neueren Lehre davon auszugehen, dass das Rechtsverhältnis zwischen Patient und öffentlichem Spital als verwaltungsrechtlicher Vertrag ausgestaltet ist. Dass dieses vertragliche Verhältnis dabei rechtmässig bleiben und sich in den Grenzen des Gesetzes bewegen muss, versteht sich von selbst. d) Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Patienten und dem Kantonsspital Graubünden dem öffentlichen Recht untersteht. Da eine konstitutive Einwilligung der Patienten für die Begründung und den Inhalt des Behandlungsverhältnisses vorauszusetzen ist und daher ein hoheitliches Handeln des öffentlichen Spitals mittels Verfügung nicht zulässig ist - gegenseitig übereinstimmende Willensäusserungen als zentrales Merkmal des Vertragsbegriffs und als zentrales Abgrenzungselement gegenüber der Verfügung (A. Abegg, a.a.O., S. 29) - , wird das Verhältnis zwischen den Patienten und dem Kantonsspital durch verwaltungsrechtlichen Vertrag begründet. Infolge fehlender Vertragstypen im öffentlichen Recht ist dabei auf die Vertragstypen des Privatrechts zurückzugreifen, die analog zur Anwendung zu bringen sind (vgl. Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl. 2010, S. 67). Das vertragliche Verhältnis zwischen öffentlichem Spital und Patienten (Spitalaufnahmevertrag) ist insofern als Innominatvertrag mixti iuris sui generis mit Elementen aus Auftrag, Miete, Kauf und Werkvertrag zu qualifizieren (vgl. im Einzelnen BSK OR I-Amstutz/Schluep, 4. Aufl. 2007, Einl. vor Art. 184 ff. N 343 ff.; vgl. auch VGU S 09 43 E. 3). Infolgedessen ist das Kantonsspital nicht befugt, aus dem Behandlungsverhältnis hervorgehende umstrittene Ansprüche hoheitlich durch Verfügung festzustellen. Damit kann das Kantonsspital seine Patienten auch nicht durch Verfügung zur Bezahlung von offen stehenden Spitalrechnungen verpflichten. Vielmehr hat das Kantonsspital Ansprüche aus dem vertraglichen Behandlungsverhältnis zu seinen Patienten mit verwaltungsrechtlicher Klage beim Verwaltungsgericht geltend zu machen (Art. 63 Abs. 1 lit. b VRG; vgl. VGU S 09 54A E. 3 und 4). 5. a) Aufgrund der vertraglichen Natur des öffentlich-rechtlichen Behandlungsverhältnisses zwischen öffentlichem Spital und Patient ist das Kantonsspital nicht befugt, Rechte und Pflichten von Patienten hoheitlich durch Verfügung festzustellen. Die angefochtene Verfügung des Kantonsspitals vom 22. November 2010 erweist sich daher als fehlerhaft (vgl. Tschannen/Zimmerli/ Müller, a.a.O., S. 284). Fehlerhafte Verfügungen sind grundsätzlich genauso rechtswirksam wie fehlerfreie Verfügungen. Soll die Rechtswirksamkeit beseitigt oder deren Eintritt verhindert werden, so ist gegen die Verfügung fristgerecht Beschwerde zu führen. Unterbleibt die Anfechtung oder misslingt sie, werden auch fehlerhafte Verfügungen formell rechtskräftig. In seltenen Fällen bewirkt die Fehlerhaftigkeit einer Verfügung deren Nichtigkeit, so dass sie zu keinem Zeitpunkt Rechtswirkungen entfaltet. Die Nichtigkeit ist jederzeit und von sämtlichen staatlichen Instanzen von Amtes wegen zu beachten (Tschannen/Zimmerli/ Müller, a.a.O., S. 285). Nichtigkeit, d.h. absolute Unwirksamkeit einer Verfügung wird nach der bundesgerichtlichen Evidenztheorie nur angenommen, wenn der ihr anhaftende Mangel besonders schwer wiegt, wenn er offensichtlich oder zumindest leicht erkennbar ist und wenn zudem die Rechtssicherheit durch die Annahme der Nichtigkeit nicht ernsthaft gefährdet wird. Inhaltliche Mängel haben nur in seltenen Ausnahmefällen die Nichtigkeit einer Verfügung zur Folge. Als Nichtigkeitsgründe fallen hauptsächlich funktionelle und sachliche Unzuständigkeit einer Behörde sowie schwer wiegende Verfahrensfehler in Betracht (BGE 132 II 27 E. 3.1, mit Hinweisen). b) Vorliegend hat der Beschwerdeführer die fehlerhafte Verfügung des Kantonsspitals mit Beschwerde fristgerecht angefochten, so dass diese ohne weiteres aufzuheben ist. Damit kann die Frage, ob die betreffende Verfügung mangels Verfügungsbefugnis (Unzuständigkeit) nichtig ist, offen bleiben (vgl. aber zur Nichtigkeit einer entsprechenden Verfügung VVGE 2003 und 2004 Nr. 26, S. 79, Entscheid des Regierungsrates des Kantons Obwalden vom 5. Mai 2003 [Nr. 543]: Trotz einer gesetzlichen Grundlage in der Spitalverordnung fehle dem Kantonsspital als Leistungserbringer die Kompetenz, die Rechnung für den stationären Aufenthalt autoritativ und rechtsverbindlich in Form einer Taxverfügung festzulegen. Im Bereich der sozialen Krankenversicherung komme den Leistungserbringern keine Verfügungskompetenz zu. Das Spital habe in einem Bereich verfügt, der kraft übergeordnetem Bundesrecht seiner Kompetenz entzogen sei. Dieser Mangel sei so schwerwiegend, dass auf Nichtigkeit der Taxverfügung zu schliessen sei.). 6. Die Beschwerde ist somit - wenn auch aus anderen als den vorgebrachten Gründen - gutzuheissen. Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61 lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung der Stiftung Kantonsspital Graubünden vom 22. November 2010 aufgehoben. 2. Es werden keine Kosten erhoben.