Obergericht des Kantons Zürich II. Zivilkammer Geschäfts-Nr.: PA190013-O/U Mitwirkend: Oberrichter lic. iur. P. Diggelmann, Vorsitzender, Oberrichterin lic. iur. E. Lichti Aschwanden und Oberrichter Dr. S. Mazan sowie Gerichtsschreiberin MLaw M. Schnarwiler Urteil vom 26. April 2019 in Sachen A._____, verbeiständet durch B._____, Beschwerdeführerin, sowie C._____, Verfahrensbeteiligte, betreffend fürsorgerische Unterbringung Beschwerde gegen ein Urteil des Einzelgerichtes o.V. des Bezirksgerichtes Win- terthur vom 2. April 2019 (FF190014) - 2 - Erwägungen: 1. Sachverhalt und Prozessgeschichte 1.1.1 Die bald 85-jährige Beschwerdeführerin verbrachte seit Bekanntsein einer bipolaren Erkrankung vor rund 40 Jahren mehrere stationäre psychiatrische Auf- enthalte in Kliniken bei depressiven sowie manischen Episoden (act. 6/2 S. 2). Im August 2018 setzte die Beschwerdeführerin, welche damals im Alters- und Pflegeheim in D._____ lebte, das ihr aufgrund ihrer bipolaren Erkrankung verordnete Lithium eigenständig ab und zeigte sich seit da zunehmend aggressiv gegenüber den Heimmitbewohnern und dem Personal. Am 15. Januar 2019 eska- lierte die Situation. Gleichentags wurde die Beschwerdeführerin mittels ärztlicher fürsorgerischer Unterbringung der C._____ zugewiesen. Bei Eintritt wurde bei der Beschwerdeführerin eine manische Episode der bipolaren affektiven Störung mit psychotischen Symptomen diagnostiziert und sie wies, unter anderem, eine Ulze- ration an beiden Beinen auf; eine Wundinspektion und die dringend notwendige Behandlung liess die Beschwerdeführerin nicht zu (vgl. act. 6/2). Die gegen die fürsorgerische Unterbringung erhobene Beschwerde wurde mit Urteil des Einzel- gerichtes des Bezirksgerichtes Bülach vom 22. Januar 2019 gutgeheissen und die sofortige Entlassung der Beschwerdeführerin angeordnet (act. 6/4). Die Be- schwerdeführerin zog am 28. Februar 2019 vom Altersheim in D._____ ins Al- tersheim in E._____ um (act. 10). 1.1.2 Ab dem 21. März 2019 befand sich die Beschwerdeführerin im Spital Bülach, wo sie wegen der bestehenden Stauungsdermatitis beider Beine hospita- lisiert war. Am 26. März 2019 wurde sie von dort erneut mittels ärztlicher fürsorge- rischer Unterbringung der C._____ (fortan Klinik) zugewiesen. Dies mit der Be- gründung, es liege eine psychische Störung und schwere Verwahrlosung vor, und es bestehe eine Selbstgefährdung. Namentlich fehle ihr die Krankheitseinsicht, woraus eine Selbstgefährdung bei bekannter Grunderkrankung folge – die Be- schwerdeführerin habe jegliche diagnostischen oder therapeutischen Massnah- men abgelehnt (act. 7 S. 2 u. act. 8). - 3 - 1.2. Mit Schreiben vom 28. März 2019 erhob die Beschwerdeführerin beim Ein- zelgericht des Bezirksgerichtes Winterthur (fortan Vorinstanz) Beschwerde (act. 1). Nach Beizug der Akten und erfolgter Stellungnahme durch die Klinik (act. 7) fand am 2. April 2019 die vorinstanzliche Hauptverhandlung statt, an wel- cher durch Dr. med. F._____ das Gutachten erstattet wurde und die Beschwerde- führerin sowie Dr. med. G._____, Assistenzarzt der Klinik, angehört wurden (Prot. Vi. S. 2 ff., act. 11). Mit Urteil vom selben Tag wies die Vorinstanz die Beschwer- de ab. Der Entscheid wurde der Beschwerdeführerin im Dispositiv eröffnet (act. 12 S. 2 u. 3) und hernach am 9. April 2019 in begründeter Ausfertigung zu- gestellt (act. 15 = act. 18, nachfolgend zitiert als act. 18; vgl. act. 16/1 für die Zu- stellung). 1.3.1 Mit Schreiben vom 6. April 2019 (Datum Poststempel: 8. April 2019) erhob die Beschwerdeführerin sinngemäss Beschwerde gegen den Entscheid vom 2. April 2019 an das Obergericht (act. 19). Mit Schreiben vom 11. April 2019 wur- de die Beschwerdeführerin darauf aufmerksam gemacht, sie könne ihre Be- schwerde bis zum Ablauf der Rechtsmittelfrist von zehn Tage ab Zustellung des begründeten Entscheids begründen bzw. ergänzen (act. 20). Mit Schreiben vom 13. April 2019 (Datum Poststempel: 15. April 2019) verlangte die Beschwerdefüh- rerin die "sofortige Behandlung" ihrer Sache durch das Obergericht (act. 22). Wei- tere Eingaben innert Frist erfolgten nicht. 1.3.2 Die vorinstanzlichen Akten wurden beigezogen (act. 1–10). Vom Einholen einer Stellungnahme bzw. von Vernehmlassungen wurde abgesehen. Das Ver- fahren ist spruchreif. 2. Prozessuale Vorbemerkungen 2.1. Ein Entscheid der KESB über die fürsorgerische Unterbringung kann innert zehn Tagen beim zuständigen Gericht durch die betroffene Person mittels Be- schwerde angefochten werden (Art. 450 i.V.m. 450b Abs. 2 ZGB). Das Oberge- richt ist gemäss § 64 EG KESR für die zweitinstanzliche Beurteilung solcher Be- schwerden zuständig. - 4 - Die Beschwerdeführerin erhob mittels Schreiben innert Frist Beschwerde bei der Kammer. Aus der Beschwerde geht hervor, dass sich diese gegen die an- geordnete fürsorgerische Unterbringung resp. den in diesem Zusammenhang er- gangenen Entscheid der Vorinstanz richtet (vgl. act. 19 u. 22). Die rechtzeitig er- hobene Beschwerde genügt den Formerfordernissen und braucht mit Blick auf Art. 450e Abs. 1 ZGB insbesondere nicht begründet zu werden, was mangels ab- weichender Regelung im EG KESR auch für das zweitinstanzliche Beschwerde- verfahren zu gelten hat (vgl. OGer ZH, PA170031, vom 28. November 2017, E. 2.2 m.w.H.). 2.2. Bei der Prüfung, ob die Voraussetzungen der fürsorgerischen Unterbrin- gung erfüllt sind, verfügt die Beschwerdeinstanz über volle Kognition. Im Rahmen der fürsorgerischen Unterbringung geht es damit nicht bloss um die Rechtskon- trolle des vorinstanzlichen Entscheides. Vielmehr hat die zweite Beschwer- deinstanz selbstständig zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Massnahme nach den Art. 426 ff. ZGB erfüllt sind. 3. Fürsorgerische Unterbringung 3.1. Eine natürliche Person, die an einer psychischen Störung oder an einer geistigen Behinderung leidet oder schwer verwahrlost ist, darf in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden, wenn die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann (Art. 426 Abs. 1 ZGB). Eine fürsorgerische Unterbrin- gung setzt somit das Vorhandensein eines materiellen Einweisungsgrundes vo- raus, d.h. eines im Gesetz genannten Schwächezustandes, aus welchem eine besondere Schutzbedürftigkeit des Patienten oder der Patientin resultiert, die eine nur in einer Anstalt erbringbare Behandlung erforderlich macht. Die fürsorgerische Unterbringung muss folglich stets ultima ratio sein, und sie muss sich in Würdi- gung aller Umstände als verhältnismässig – also als geeignet, als erforderlich und als verhältnismässig im engeren Sinne – erweisen. Nachfolgend ist zu prüfen, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind. - 5 - 3.2. Schwächezustand 3.2.1 Damit von einer psychischen Störung im Sinne der genannten Bestimmung gesprochen werden kann, muss zum einen ein entsprechendes Krankheitsbild vorliegen. Dieses muss sich zum anderen erheblich auf das soziale Verhalten des Patienten auswirken. Massgeblich ist, ob die betroffene Person ihre Entschei- dungsfreiheit behalten hat und am sozialen Leben teilnehmen kann (BSK ZGB I- GEISER/ETZENSBERGER, 5. Aufl. 2014, Art. 426 N 15). 3.2.2 Die Vorinstanz erachtete das Vorliegen einer psychischen Störung im Sinne des Gesetzes gestützt auf die Ausführungen des beigezogenen Gutachters (act. 11 S. 2), die Stellungnahme der Klinik (act. 7 u. Prot. Vi. S. 2 ff.) sowie auf- grund des von der Beschwerdeführerin gewonnenen Eindrucks an der Verhand- lung (Prot. Vi. S. 3 ff., insb. S. 5 ff.), sowie mit Blick auf die Akten insgesamt als gegeben an (act. 18 E. III./2.). Dieser Einschätzung ist aus nachfolgend dargeleg- ten Gründen zuzustimmen. 3.2.3 Der von der Vorinstanz bestellte Gutachter führte aus, es bestehe bei der Beschwerdeführerin eine bipolare Störung mit einer gegenwärtigen manischen Episode. Sie habe sich sehr misstrauisch und verbal aggressiv gezeigt und sich der Behandlung widersetzt. Die Beschwerdeführerin verweigere nach wie vor die ärztliche Behandlung ihrer Beinwunden und die Medikamente nehme sie nur un- ter einem gewissen Druck ein (act. 11 S. 2 f.). Gemäss der Stellungnahme der behandelnden Ärzte leide die Beschwerde- führerin an einen bipolaren affektiven Störung bei gegenwärtig manischer Episode mit psychotischen Symptomen (ICD-10: F31.2). Sie zeige sich situativ desorien- tiert und in einem schlechten Pflegezustand, sei im Gespräch verbal aggressiv und ablehnend gegenüber ihrer Behandlung. Im weiteren zeige sie sich misstrau- isch, innerlich unruhig und affektlabil, sowie psychomotorisch verlangsamt. Auf- grund ihrer Krankheits- und Behandlungsuneinsichtigkeit sei ihre Betreuung deut- lich erschwert, wobei sie aber aufgrund ihres physischen Zustandes der intensi- ven pflegerischen Unterstützung bei sämtlichen Alltagsaktivitäten bedürfe (act. 7, Prot. Vi. S. 2 f.). - 6 - Die Beschwerdeführerin konnte anlässlich der Hauptverhandlung den Aus- führungen des Gutachters und befragten Assistenzarztes der Klinik wie auch ihrer eigenen Befragung folgen und die ihr gestellten Fragen beantworten, wurde aber zeitweise laut. Es zeigte sich wiederholt die bei ihr bestehende fehlende Einsicht in ihre Krankheit und ihren körperlichen Zustand. So bezeichnet sie die Ausfüh- rungen des Gutachters und des Assistenzarztes als "Mist". Was diese ausführten sei unmöglich, und es müsse eine Verwechslung in ihrer Person vorliegen. Auch zeigte sich, dass die Beschwerdeführerin ihren eigenen Zustand unrealistisch po- sitiv einschätzt. So ist sie – entgegen der klaren Meinung der involvierten Fach- personen (dazu nachfolgend E. 3.3.2 f.) – der Ansicht, alleine in der von ihr früher bewohnten Wohnung leben zu können (Prot. Vi. S. 2 ff.). Diese fehlende Krank- heitseinsicht, die fehlende Einsicht in ihre Pflegebedürftigkeit sowie das zeitweise ungehaltene Auftreten der Beschwerdeführerin stehen in Übereinstimmung mit den Ausführungen des Gutachters und den behandelnden Ärzten. 3.2.4 Die übereinstimmenden und anlässlich der Hauptverhandlung bestätigten Diagnosen einer bipolaren affektiven Störung bei gegenwärtig manischer Episode mit psychotischen Symptomen lassen am Vorhandensein einer psychischen Stö- rung im Sinne von Art. 426 Abs. 1 ZGB keine Zweifel offen. 3.3. Schutzbedürftigkeit und Verhältnismässigkeit 3.3.1 Wie bereits erwähnt, wird für die Anordnung einer fürsorgerischen Unter- bringung vorausgesetzt, dass die Betreuung oder die Behandlung der betroffenen Person nötig ist und nicht auf andere Weise als durch eine Unterbringung in einer Einrichtung erfolgen kann (Art. 426 Abs. 1 ZGB). Mit anderen Worten muss die betroffene Person eines besonderen Schutzes bedürfen, der eben nur mit einer Freiheitsentziehung erbracht werden kann; die Freiheitsentziehung muss die per- sönliche Fürsorge für den Betroffenen sicherstellen. Diese umfasst einerseits the- rapeutische Massnahmen und andererseits jede Form von Betreuung, deren eine Person für ein menschenwürdiges Dasein bedarf. Darunter fallen so elementare Bedürfnisse wie Essen, Körperpflege, Kleidung usw. Dem Schutz der Umgebung kommt nur, aber immerhin, eine subsidiäre Bedeutung zu (Art. 426 Abs. 2 ZGB). Eine Fremdgefährdung ist damit weder eine Unterbringungsvoraussetzung, noch - 7 - vermag sie für sich alleine eine fürsorgerische Unterbringung zu rechtfertigen. Der Schutz und die Belastung anderer Personen darf jedoch in die Beurteilung mitein- bezogen werden (vgl. zum Ganzen BSK ZGB I-GEISER/ETZENSBERGER, a.a.O., Art. 426 N 8, 10 und N 41 ff.). Schliesslich muss die fürsorgerische Unterbringung verhältnismässig sein. Sie ist nur dann zulässig, wenn keine leichteren Massnahmen der betroffenen Person einen genügenden Schutz gewähren, mit dieser Massnahme hingegen ein solcher voraussichtlich erreicht werden kann (vgl. auch BSK ZGB-GEISER/ETZENS- BERGER, a.a.O., Art. 426 N 22 ff.). 3.3.2 Nach Ansicht des Gutachters erfordere das Zustandsbild der Beschwerde- führerin derzeit eine weitere Unterbringung in der Klinik. So bestehe trotz der mitt- lerweile eingetretenen Verbesserung – namentlich sei die Beschwerdeführerin freundlicher geworden und lasse pflegerisch etwas mehr zu – weiterhin ein wahn- haftes Erleben, und es fielen formale Denkfehler auf. Sie verweigere auch nach wie vor die ärztliche Behandlung ihrer Beinwunden. Auch die Medikamente neh- me sie nur unter einem gewissen Druck ein. Im weiteren trinke und esse die Be- schwerdeführerin zu wenig, und sie bedürfe einiger Hilfe bei ihrer körperlichen Pflege und dem Toilettengang. Bei einem sofortigen Austritt sei davon auszuge- hen, dass die Beschwerdeführerin ihre Medikamente nicht mehr nehmen würde, was eine rasche Verschlechterung ihres Zustandes zur Folge hätte. Zudem wäre sie bei einem sofortigen Austritt völlig überfordert und könne im aktuellen Zustand nicht ins Altersheim zurück. Ein Alleinleben sei nicht möglich, auch nicht mit Hilfe der Spitex. Die Beschwerdeführerin sei nicht in der Lage, eine Selbstversorgung zu betreiben. Auch für die involvierten Personen sei das Risiko der grossen Be- lastung im Rahmen einer sofortigen Entlassung gross (act. 11 S. 2 ff.). 3.3.3 Aus der Stellungnahme der Klinik ergibt sich die Notwendigkeit der weiteren Unterbringung der Beschwerdeführerin. Dies zum einen aufgrund der vorliegen- den psychischen Symptome (vgl. E. 3.2.3.). Insbesondere weist die Klinik zum andern aber auch darauf hin, dass das Pflegezentrum, welches die Beschwerde- führerin bisher betreut habe, diese nicht mehr weiter betreuen werde. Würde man sie jetzt entlassen, bedeute dies eine Entlassung in die Obdachlosigkeit. Ziel sei - 8 - aktuell eine weiterführende medikamentöse Einstellung auf eine stimmungsstabi- lisierende Medikation, sowie die Behandlung der Stauungsdermatitis. Im weiteren Verlauf müsse nach einer geeigneten Wohnform für die Beschwerdeführerin ge- sucht werden (act. 7). Der Assistenzarzt äusserte sodann anlässlich der Haupt- verhandlung erhebliche Zweifel, dass im Falle einer sofortigen Entlassung eine adäquate Versorgung überhaupt akzeptiert werden würde, und die Folgen eines Infektes seien nicht absehbar. Auch sehe er eine selbständige Versorgung durch die Beschwerdeführerin bei ihr zuhause als nicht möglich an. So bemerkt er be- züglich deren Mobilität, er erlebe die Beschwerdeführerin nur sitzend im Rollstuhl. Sie benötige aktuell intensive pflegerische Unterstützung bei sämtlichen Alltags- aktivitäten. Wesentlich sei im Moment die Anpassung der Medikation und die Ver- sorgung der Haut an den Unterschenkeln. Die Wohnsituation sei nicht gegeben, der Sozialdienst sei zur Zeit auf der Suche nach einer Lösung. Zur Zeit bestehe bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Umstände eine Selbstgefährdung (Prot. Vi. S. 2 ff.). 3.3.4 Ergänzend ist an dieser Stelle sodann auf die Stellungnahmen der Tochter der Beschwerdeführerin, H._____, als auch der Beiständin, B._____, hinzuwei- sen. Die Tochter wies namentlich darauf hin, der Gesundheitszustand ihrer Mutter habe sich in den letzten Monaten ständig verschlechtert, sie sei manisch- depressiv, habe massive Probleme mit den Beinen und esse nicht mehr viel, wodurch sie stark abgenommen habe. Noch vor Weihnachten habe die Be- schwerdeführerin mit zwei Stöcken gehen können, nun könne sie nicht mal noch stehen (act. 9). Die Beiständin weist sodann darauf hin, die Einweisung ins Spital Bülach sei erfolgt, nachdem die Beschwerdeführerin im Altersheim kaum Pflege zugelassen habe, das Essen wie auch jede Medikation verweigert und halluziniert habe. Auch eine Behandlung der Beine habe die Beschwerdeführerin nicht zuge- lassen. Für die verantwortliche Pflegerin sei dies denn auch der Grund gewesen, die Beschwerdeführerin ins Spital Bülach einzuweisen, was auch der Verlegungs- bericht des Spitals Bülach bestätigt (vgl. act. 8 Blatt 10). Mit der Verweigerung der Behandlung und Medikamente gefährde sie sich selbst, die Beschwerdeführerin brauche dringend der medizinischen Hilfe (act. 10). - 9 - 3.3.5 Sowohl der Gutachter als auch die Klinik, namentlich auch deren befragter Assistenzarzt, erkennen bei der Beschwerdeführerin eine Selbstgefährdung, sollte sie in ihrem aktuellen Zustand entlassen werden. Dies zum einen aufgrund ihrer psychischen Grunderkrankung, aber auch aufgrund der hohen körperlichen Pfle- gebedürftigkeit. Dies deckt sich auch mit den Aussagen der Beiständin und der Tochter der Beschwerdeführerin, welche auf den sehr schlechten Zustand und fehlende Einsicht der Beschwerdeführerin hinweisen. Auch mit Blick auf den in den Akten befindlichen Verlaufsbericht erhärtet sich dieser Eindruck (act. 8 Blatt 3 ff.). Eine sofortige Entlassung birgt denn das Risiko einer erneuten Nicht- einnahme der Medikamente und einer damit einhergehenden weiteren Ver- schlechterung ihres Zustandes. Insbesondere wies der Gutachter darauf hin, im Falle der Nichtbehandlung drohe die Gefahr einer schweren Verwahrlosung. Ziel muss daher in erster Linie die Etablierung der Medikamenteneinnahme sowie die Sicherstellung der dringend notwendigen Pflege sein. Die notwendige Behand- lung erscheint gegenwärtig nur im Rahmen eines stationären Aufenthaltes mög- lich. In diesem Zusammenhang ist auch auf die problematische Situation der Be- schwerdeführerin ausserhalb der Klinik hinzuweisen. So sei das bisherige Pflege- zentrum offenbar nicht bereit, die Beschwerdeführerin wieder bei sich aufzuneh- men (act. 7 S. 2; act. 11 S. 4 u. 5), und auch ein selbständiges Wohnen – selbst unter Hilfestellung der Spitex – wird aufgrund der hohen Pflegebedürftigkeit als unmöglich angesehen (act. 11 S. 4 u. S. 5). Auch die Tochter und die Beiständin erachten die Wohnsituation im Falle einer Entlassung zur Zeit als nicht geklärt (act. 9 u. 10). Entsprechend besteht im Falle einer sofortigen Entlassung aktuell keine adäquate Unterbringungsmöglichkeit für die Beschwerdeführerin. Ebenso ist die vom Gutachter umschriebene hohe Belastung für das Umfeld der Be- schwerdeführerin im Falle eine sofortigen Entlassung zu berücksichtigen, welches mit der Frage nach der Unterbringung der pflegebedürftigen und psychisch kran- ken Beschwerdeführerin überfordert sein dürften. Unter Berücksichtigung, dass zusätzlich zur Behandlung der akuten Erkrankung der Beschwerdeführerin die Möglichkeit deren adäquaten Unterbringung ausserhalb der Klinik organisiert - 10 - werden muss, was einer Vorbereitungs- und Übergangsphase bedarf, erscheint der aktuelle Aufenthalt in der Klinik ebenfalls als angezeigt und unumgänglich. 3.3.6 Leichtere Massnahmen, welche der erhöhten Schutzbedürftigkeit der Be- schwerdeführerin gerecht werden würden, sah die Vorinstanz in Übereinstimmung mit den Fachleuten derzeit zutreffend als nicht möglich an (act. 18 E. III../4.2., vgl. act. 11 S. 4). Der Gutachter bezeichnet die Klinik und ihr Behandlungskonzept (vgl. act. 8 Blatt 6 ff.) insgesamt als sinnvoll und geeignet (act. 11 S. 3), weshalb sowohl die Klinik als geeignete Einrichtung als auch die Massnahme an sich als geeignet erscheinen. Die Aufrechterhaltung der fürsorgerischen Unterbringung erweist sich nach dem Gesagten als verhältnismässig. Die Voraussetzungen für die fürsorgerische Unterbringung sind nach dem Gesagten im heutigen Zeitpunkt erfüllt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 4. Kostenfolgen Bei diesem Ausgang des Verfahrens würde die Beschwerdeführerin für das Beschwerdeverfahren kostenpflichtig. Umständehalber ist auf die Erhebung von Kosten zu verzichten. Es wird erkannt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die zweitinstanzliche Entscheidgebühr fällt ausser Ansatz. 3. Schriftliche Mitteilung an − die Beschwerdeführerin, − die Beiständin, − die verfahrensbeteiligte Klinik, − das Einzelgericht des Bezirksgerichtes Winterthur, je gegen Empfangsschein. - 11 - 4. Eine Beschwerde gegen diesen Entscheid an das Bundesgericht ist innert 30 Tagen von der Zustellung an beim Schweizerischen Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen. Zulässigkeit und Form einer solchen Be- schwerde richten sich nach Art. 72 ff. (Beschwerde in Zivilsachen) oder Art. 113 ff. (subsidiäre Verfassungsbeschwerde) in Verbindung mit Art. 42 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG). Dies ist ein Endentscheid im Sinne von Art. 90 BGG. Es handelt sich um eine nicht vermögensrechtliche Angelegenheit. Die Beschwerde an das Bundesgericht hat keine aufschiebende Wirkung. Obergericht des Kantons Zürich II. Zivilkammer Die Gerichtsschreiberin: MLaw M. Schnarwiler versandt am: 26. April 2019