Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 16. Oktober 2013 (730 13 46) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Anspruch auf Korrektur einer Mamma-Asymmetrie nach Brustkrebserkrankung bejaht; Korrektur der Asymmetrie durch Reduktion der gesunden Brust anstelle eines Wieder- aufbaus der kranken Brust Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberin Margi t Campell Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch B.____ gegen Easy Sana Krankenversicherung AG , Rechtsdienst, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Die 1958 geborene A.____ ist bei der Easy Sana Kra nkenversicherung AG (Kranken- kasse) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vo m 31. August 2010 wandte sich Dr. med. C.____, FMH Gynäkologie und Geburtshilfe, an den Vertrauensarzt der Krankenkasse und beantragte für die bei ihm in Behandlung stehend e A.____ eine Kostengutsprache für eine Mammareduktion in Folge einer Tumorektomie und eine T VT-Bandeinlage. Die Krankenkasse lehnte das Gesuch um Kostenübernahme für die Mammaredukt ion mit Verfügung vom 1. April 2011 ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies die K rankenkasse am 4. Oktober 2011 eben- falls ab. Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte am 31. Oktober 2011 Beschwerde beim Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicher ungsrecht (Kantonsgericht), welche mit Urteil der Präsidentin vom 19. April 2012 dahing ehend gutgeheissen wurde, als der ange- fochtene Einspracheentscheid vom 4. Oktober 2011 aufgeho ben und die Angelegenheit zur Neubeurteilung an die Krankenkasse zurückgewiesen wurde. B. Nach erneuter Prüfung der Unterlagen durch den Ver trauensarzt entschied die Kranken- kasse am 15. Januar 2013, dass an der Verfügung vom 1. Apr il 2011 festgehalten und die Ein- sprache vom 29. April 2011 abgelehnt werde. C. Dagegen richtet sich die vorliegende Beschwerde, we lche die Versicherte, vertreten durch B.____, am 13. Februar 2013 beim Kantonsgericht erhob. Sie beantragte im Wesentli- chen, dass das Gericht eine mündliche Parteiverhandlun g durchzuführen oder ein unabhängi- ges Gutachten in Auftrag zu geben habe, sofern es die Beweislage als ungenügend erachte. Weiter sei die Krankenkasse zu verpflichten, die umstrit tenen Leistungen als Pflichtleistung zu übernehmen. Zudem sei festzustellen, dass Leistungen der Zusatzversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) vom 1. Ju li 1908, welche Leistungen des Bundesgesetzes über die obligatorische Krankenversicherung ( KVG) 18. März 1994 voraus- setzten, ebenfalls zu übernehmen seien. Zur Begründung wurde sinngemäss geltend gemacht, dass die Beschwerdegegnerin die Ausführungen der Hausärzt in, welche über eine vollständige Anamnese verfüge und deshalb auch in der Lage sei, ei ne kompetente Beurteilung abzugeben, unzureichend würdige. D. Am 14. März 2013 verfügte das Kantonsgericht, dass B.____ berechtigt sei, die Be- schwerdeführerin vor dem Kantonsgericht zu vertreten. E Die Krankenkasse reichte am 4. April 2013 ihre Ver nehmlassung ein und beantragte die Abweisung der Beschwerde. F. In ihrer unaufgeforderten Eingabe vom 19. Mai 201 3 hielt die Beschwerdeführerin an den bereits gestellten Anträgen fest. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gestützt auf das KVG wird zwischen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung einerseits und den Zusatzversicherungen zur Krankenversicherung andererseits unterschieden. Gemäss Art. 12 Abs. 2 KVG steht es den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenver- sicherung auch Zusatzversicherungen anzubieten. Diese unterl iegen gemäss Art. 12 Abs. 3 KVG aber dem VVG und werden dem Privatrecht zugeordnet. 1.2 Im Bereich der Zusatzversicherungen steht den Kranke nkassen keine hoheitliche Ge- walt zu. Sie sind demnach nicht befugt, über Ansprüche der versicherten Personen aus Zusatz- versicherungen oder über Prämienforderungen aus Zusatzve rsicherungen Verfügungen zu er- lassen. Bei Streitigkeiten aus solchen Zusatzversicherunge n gelangt deshalb ein Klageverfah- Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht ren zur Anwendung (U ELI KIESER , Die Neuordnung der Zusatzversicherungen zur Krankenver- sicherung, in: AJP 1997 S. 11 ff., S.17; R AYMOND SPIRA , Die Rechtspflege in der neuen Kran- kenversicherung, in: CHSS 1995, S. 256 ff.). 1.3 Im vorliegenden Verfahren hat die Beschwerdegegner in in ihrem Einspracheentscheid vom 15. Januar 2013 einzig über Ansprüche aus dem KVG entschieden. Soweit die Beschwer- deführerin Leistungen aus der Zusatzsatzversicherung geltend macht, kann auf die Beschwerde mangels Anfechtungsobjekt nicht eingetreten werden. Da die übrigen Sachurteilsvoraussetzun- gen jedoch erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutret en. Anzumerken bleibt, dass der Streit- wert weniger als Fr. 10'000.-- beträgt, weshalb die Sache präsidial zu entscheiden ist (vgl. § 55 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung [VPO] vom 16. Dezember 1993). 2.1 Das Kantonsgericht hat in seinem Urteil vom 19. Apr il 2012, KGSV 730 11 396, die Be- schwerde der Versicherten gutgeheissen und die Angelegenh eit an die Krankenkasse zurück- gewiesen, damit diese den Sachverhalt erneut abkläre und eine Verfügung erlasse. Indem die Krankenkasse, ohne über die Angelegenheit neu zu verfü gen, direkt einen neuen Einsprache- entscheid erliess und die ursprüngliche Verfügung vom 1. April 2011 bestätigte, hat sie den An- spruch der Beschwerdeführerin auf ein verfassungsmässiges Ve rfahren (vollständiger Instan- zenzug) und das rechtliche Gehör verletzt. Eine solche Verletzung der Verfahrensrechte müsste ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst grundsätzlich zur Aufhe- bung des angefochtenen Entscheides führen (vgl. BGE 127 V 437 E. 3d/aa, 126 V 132 E. 2b mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung kann aber ein e nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs geheilt werden, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die so wohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Von einer Rückweisung der Sache zur Gewährung des recht- lichen Gehörs an die Verwaltung ist im Sinne einer Hei lung des Mangels selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs abzuseh en, wenn und soweit die Rück- weisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu u nnötigen Verzögerungen führen wür- de, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beför- derlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wä ren (BGE 133 I 201 E. 2.2, 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis; zum Ganzen auch Urteil des Bundesge richts vom 10. August 2009, 9C_136/2009, E. 2.4.2). 2.2 Von einer Aufhebung des angefochtenen Einspracheen tscheids aus formellen Gründen ist vorliegend abzusehen. Im Beschwerdeverfahren vor dem Kantonsgericht konnte die Be- schwerdeführerin sich umfassend zur Sache äussern. Zudem i st davon auszugehen, dass die Rückweisung mit grosser Wahrscheinlichkeit den Erlass einer inhaltlich mit dem angefochtenen Entscheid übereinstimmenden Verfügung zur Folge hätte. Würde der angefochtene Entscheid aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen, käme dies unter den gegebenen Umständen einem formalistischen Leerlauf gleich, welcher dem Gebot der Prozessökonomie zuwiderliefe, weshalb davon abzusehen ist (vgl. Urteil d es Bundesgerichts vom 27. Januar 2012, 9C_727/2010, E. 2.3, nicht publ. in: BGE 138 V 23, aber in: SVR 2012 EL Nr. 13 S. 40). Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3. Wie das Kantonsgericht bereits im ersten zwischen den Pa rteien ergangenen Urteil vom 19. April 2012 ausführte, beantragt die Beschwerdefüh rerin die Übernahme der Kosten einer Mammareduktion rechts aufgrund einer Brustasymmetrie bei Status nach Tumorektomie der Mamma links im August 2009 und nach Bestrahlung wegen eines Mammakarzinoms. Die Kran- kenkasse verweigerte die Übernahme dieser Kosten, weil d ie beantragte Mammareduktion nicht zu den Pflichtleistungen nach KVG gehöre. Strei tig und zu prüfen ist in materieller Hin- sicht, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine ope rative Verkleinerung der rechten, ge- sunden Brust zu übernehmen hat. 4.1 Nach Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen T eil des Sozialversicherungs- rechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 ist Krankheit jede Be einträchtigung der körperlichen, geis- tigen und psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arb eitsunfähigkeit zur Folge hat. Eine Kos- tenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeve rsicherung für operative Eingriffe an der Brust, insbesondere Reduktionsplastiken bei Mammahype rtrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae, besteht im Rahmen von Wirksamkeit , Zweckmässigkeit und Wirt- schaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsä tzlich dann, wenn diese körperlichen Gegebenheiten körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursachen und das eigentliche Ziel des Eingriffs deren Behebung ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen ei- nes bestimmten Beschwerdebilds, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 30. Ok- tober 2008, 9C_126/2008, E. 4.3.2). Dabei genügt es , wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie, - dysplasie oder Asymmetrie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der üb erwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend , anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 20 00 Nr. KV 138 S. 359 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 4 und 5). Für die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegever- sicherung ist zudem von Bedeutung, ob konservative Massnahme n eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, stellt sich weiter die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kos- tenübernahmepflicht für die Operation (BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2). 4.2 Bereits in BGE 111 V 229 hat das Bundesgericht seine Rechtsprechung dahingehend präzisiert, dass eine Operation als Pflichtleistung der Kr ankenversicherung nicht nur der Hei- lung an sich dienen kann, sondern auch der Beseitigung von anderen Beschwerden, welche in der Folge einer Krankheit oder eines Unfalles aufgetre ten sind. Dabei geht es namentlich um die Korrektur von äusserlichen Veränderungen an bestimm ten, sichtbaren und unter ästheti- schen Gesichtspunkten speziell sensiblen Körperstellen (BGE 111 V 229 E. 1c). Die Versicher- te hat demnach nach einer Brustamputation, welche die Krankenkasse als gesetzliche Pflicht- leistung übernommen hat, unter Vorbehalt ärztlicher Ko ntraindikationen grundsätzlich Anspruch auf die Massnahmen, die für die Wiederherstellung ihre s ursprünglichen körperlichen Zustan- des notwendig sind (BGE 111 V 229 E. 3b). Seit BGE 11 1 V 229 unterscheidet das Bundesge- richt somit bei der Prüfung der Frage, ob die operative Korrektur einer Mamma-Asymmetrie von Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Pflich tleistung übernommen werden muss, danach, ob eine durch eine Operation veränderte Brust wiederhergestellt wird oder ob es darum geht, eine angeborene Asymmetrie zu beheben. Die Rechtsp rechung nach BGE 111 V 229 ist für die betroffene Versicherte im Vergleich zur Gericht spraxis bei angeborenen Mamma- Asymmetrien günstiger, denn diese werden vom Bundesgericht nicht als Krankheiten anerkannt (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG ] vom 25. September 2000, K 85/99, E. 3b; RKUV 1994 Nr. K 931 E. 3d). Der opera tive Eingriff zur Behebung einer kongeni- talen Asymmetrie wird daher wie in E. 4.1 hiervor dar gelegt nur übernommen, wenn das Un- gleichgewicht der Brüste körperliche oder psychische Beschwe rden von Krankheitswert verur- sacht. Im Falle einer letztlich durch eine Krankheit ode r einen Unfall verursachten Brustasym- metrie reicht es dagegen aus, dass die körperliche Integrität durch einen Eingriff verletzt worden ist und durch einen weiteren Eingriff wieder hergestellt werden kann. 4.3 Steht in diesem Sinn die Deckung der Krankenversich erung für eine operative Korrektur nach einem krankheits- bzw. unfallbedingten Eingriff an der Brust fest, stellt sich die Frage, auf welchem Weg diese vorgenommen wird. Dabei kann die Sym metrie wieder hergestellt werden, indem entweder ein Eingriff an der gesunden Brust erf olgt und diese reduziert wird, oder indem die kranke Brust wieder aufgebaut wird. Das Bundesgericht hat in verschiedenen Urteilen die Pflicht zur Übernahme der Kosten für den Eingriff an der gesunden Brust durch die obligatori- sche Krankenversicherung verneint, weil es die Methode de r Brustrekonstruktion der kranken Brust als die geeignetere Massnahme angesehen hat, um di e körperliche Integrität der Versi- cherten bestmöglich wiederherzustellen. In BGE 138 V 13 1 ff. (übersetzt in Pra 8/2012, Nr. 98, S. 641 ff.) hat das Bundesgericht seine Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Prüfung der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten einer Brust rekonstruktion nach teilweiser oder vollständiger Entfernung einer Brust nach den Vorgaben, wie sie ursprünglich in BGE 111 V 229 aufgestellt worden sind, präzisiert. Darin geht es gestützt auf das Wirtschaftlichkeitsgebot in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung davon au s, dass das ursprüngliche Erschei- nungsbild zwar regelmässig über den operativen Wiedera ufbau von Volumen und Form der entfernten Brust wieder herstellbar ist, ohne dass aus Gr ünden der Symmetrie die gesunde Brust operiert werden müsste. In bestimmten Fällen ist aber ein Eingriff an der operierten Brust zur Wiederherstellung der Symmetrie nicht adäquat oder entspricht nicht dem Ziel der Kranken- versicherung. Es können auch objektive, medizinische Kontra indikationen dagegen sprechen, wie zum Beispiel eine vorbestehende Hypertrophie. Manch mal ist auch der Eingriff an der ge- sunden Brust weniger invasiv, indem auf ein Implantat an der operierten Brust verzichtet wer- den kann. 5. Nachfolgende Berichte sind zu berücksichtigen: 5.1 Dr. C.____ ersuchte mit Schreiben vom 31. August 2 010 bei der Krankenkasse um die Kostengutsprache für eine Reduktionsplastik der rechten M amma im Umfang von 300 Gramm bis 400 Gramm. Zur Begründung verwies er auf eine "subj ektiv stark störende Brustasymmetrie zugunsten rechts bei Status nach Tumorektomie der Mamma l inks im August 2009 und nach Bestrahlung wegen Mammakarzinom". Der Grössenunterschied zur gesunden Brust dürfte 2 Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht BH-Körbchengrössen von rechts E und links C ausmachen. Die Höhe der Mamille zum Jugulum links betrage links 25 cm, rechts 30.5 cm. Dr. C.____ führte am 14. September 2010 ergänzend au s, dass aufgrund multipler zystischer Veränderungen in der rechten Brust und bei Status nach wiederholten Zystenpunktionen eine gleichzeitige therapeutische Reduktion des Drüsenkörper s der rechten Mamma medizinisch sinnvoll und mit vergleichbaren Kosten verbunden sei. 5.2 Am 6. September 2009 lehnte der Vertrauensarzt de r Beschwerdegegnerin Dr. med. D.____, FMH Chirurgie, die Symmetrisierung der rechten Brust ab. An diesem Entscheid hielt Dr. D.____ am 20. September 2010 und am 21. März 2011 fest. 5.3 Im Rahmen des ersten Einspracheverfahrens holte di e Beschwerdegegnerin den Opera- tionsbericht des Spitals E.____ und den Histologieberich t ein. Im Operationsbericht vom 12. August 2009 wurde ausgeführt, dass bei der Tumorekto mie vom 7. August 2009 ein Lymphknoten in der Grösse von zirka 18 mm entfernt worden sei. Laut der histologischen Diag- nose handle es sich beim entnommenen Gewebe um ein hoch differenziertes invasiv-duktales Mammakarzinom von maximal 1,2 cm Grösse (vgl. Histologieber icht Labor F.____ vom 13. August 2009). 5.4 Dr. D.____ kam am 20. September 2011 aufgrund d es Operationsberichts vom 12. August 2009 und dem Histologiebericht vom 13. August 2009 zum Schluss, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht verschlech tert habe bzw. keine neuen Tat- sachen vorliegen würden, weshalb an der bereits am 20. September 2010 geäusserten ableh- nenden Haltung festgehalten werde. 5.5 Die Hausärztin der Beschwerdeführerin Dr. med. G._ ___, FMH Innere Medizin, führte am 30. Oktober 2011 aus, dass sie die Beschwerdeführeri n seit August 2009 behandle. Laut Dr. G.____ habe diese nach der Tumorektomie vom 7. A ugust 2009 neu über zunehmende starke Rückenschmerzen berichtet, zu deren Linderung die V erabreichung von Medikamenten und die Durchführung einer physiotherapeutischen Behandlung erforderlich gewesen seien. Die Beschwerdeführerin habe weiter über einen sozialen R ückzug geklagt, da das kosmetische Resultat der Tumorektomie auch beim Tragen eines Wint erpullovers sichtbar gewesen sei. Sie habe zudem das Gefühl, sie werde auf der Strasse angest arrt. In der Folge habe sich eine de- pressive Verstimmung eingestellt. Im weiteren Verlauf habe die Versicherte die Reduktionsope- ration ohne Kostengutsprache durchführen lassen. Aufg rund der anamnestischen Angaben ih- rer Patientin seien im Rahmen des operativen Eingriff s erneut Zysten in der Brust entfernt wor- den, welche ohnehin innerhalb nützlicher Frist hätten o perativ behandelt werden müssen. Es habe sich somit sicherlich nicht um einen kosmetischen Eingrif f, sondern um eine erforderliche Zweitoperation zur Behebung von Folgeproblemen der Tumorektomie gehandelt. 5.6 Am 30. November 2012 äusserte sich Dr. D.____ dahing ehend, dass auch unter Zu- grundelegung der Ausführungen von Dr. G.____ vom 30. Oktober 2011 objektiv weiterhin keine Gründe bestehen würden, den Rückenbeschwerden und psychi schen Störungen einen Krank- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht heitswert zuzuerkennen. Weiter wies Dr. D.____ darauf hin, dass die Bemerkung im Bericht von Dr. G.____, wonach durch die Exzision der Zysten weitere Operationen hätten vermieden wer- den können, für ihn als Chirurgen höchst befremdend tö ne. Sicher sei, dass nach jedem Brust- eingriff Gewebeumstrukturierungen folgen würden, die den Radiologen bei der Mammadiagnos- tik v.a. nach einem ersten Karzinom Probleme bieten könn ten und zu kostspieligen Magnetre- sonanzspektroskopien (MRS) führen würden. 6.1 In dem bereits vorstehend unter Erwägung 4.3 erwä hnten BGE 138 V 131, E. 8.2.1 (Pra 8/2012 Nr. 98 S. 647 f.), führte das Bundesgericht a us, dass es sich bei der weiblichen Brust um ein Doppelorgan handelt. Dies bedeutet, dass nicht e ine Seite isoliert zu betrachten ist, sondern die beiden Brustseiten insgesamt und somit das gesamte Erscheinungsbild in den Ent- scheid miteinbezogen werden muss. Das Bundesgericht hielt weiter fest, dass die Amputation einer Brust, sei sie nun total oder nur partiell, eine Entstellung eines äusserlich sichtbaren Kör- perteils bewirke, der in ästhetischer Hinsicht besonders se nsibel sei, betreffe sie doch ein cha- rakteristisches äusserliches Merkmal des weiblichen Geschlechts , das tief mit dem Gefühl der persönlichen, geschlechtlichen Identität verbunden sei. D ie körperliche Beeinträchtigung, die durch eine Brustentfernung ausgelöst werde, sei in dem Sinne eine doppelte, als von den bei- den Brüsten die eine fehle oder verstümmelt sei und gle ichzeitig auch das Gleichgewicht zwi- schen den beiden zerstört werde. Wenn der zur Behandlu ng des Karzinoms vorgenommene Eingriff so schwerwiegende Auswirkungen auf den körperlichen Zustand der Versicherten habe, dass eine Übernahme der Kosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gerecht- fertigt sei, so würden diejenigen chirurgischen Massnahm en zu treffen sein, welche die Beseiti- gung dieser körperlichen Beeinträchtigung erlauben wür den, d.h. die Rekonstruktion der kran- ken Brust und die Wiederherstellung des Gleichgewichts der beiden Brüste. 6.2 Im vorliegenden Fall lehnte die Beschwerdegegneri n das Gesuch um Übernahme der Kosten für eine operative Verkleinerung der rechten gesunden Brust ab. Sie stützte sich hierbei auf die Ausführungen ihres Vertrauensarztes Dr. D.____, der zuletzt in seinem Bericht vom 30. November 2012 keine objektivierbaren Beschwerden mi t Krankheitswert erkennen konnte, weshalb der Eingriff nicht als Pflichtleistung gemäss KVG zu betrachten sei. 6.3.1 Die Vorinstanz berücksichtigte mit dieser Begründun g die vorstehend zitierte und im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Entscheids (15. Januar 2013) bereits publizierte präzisierende Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht. Vor liegend handelt es sich um eine Asymmetrie der Brust, die Folge der Brustkrebserkrankung der Beschwerdeführerin ist. Auf- grund der in Erwägung 6.1 hiervor dargelegten Grundsä tze reichen diese Tatsachen aus, um von einer Verletzung der körperlichen Integrität zu sprech en, welche durch einen weiteren Ein- griff behoben werden kann. Ob (weitere) körperliche o der psychische Beschwerden aufgrund des Grössenunterschieds bestehen, wie dies Dr. D.____ al s Hauptargument für seine ableh- nende Haltung ins Felde führt, ist nicht ausschlaggebend . In diesem Zusammenhang muss oh- nehin davon ausgegangen werden, dass im jetzigen Zeitpunkt, relativ kurz nach dem operativen Eingriff an der anderen Brust, noch keine schwerwiegend en Beschwerden wegen Fehlhaltung beklagt werden. Es ist aber nicht von der Hand zu weisen, dass eine solche Asymmetrie zu einer Fehlhaltung mit entsprechenden Rückenbeschwerden führen könnte. Auch lässt sich die Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht vormals erhebliche Asymmetrie nicht als rein ästhetischer M angel qualifizieren. Die Vorinstanz hat damit - gestützt auf die Ausführungen des Vertrau ensarztes - nur die Frage untersucht, ob sie den Eingriff an der rechten Brust als Pflichtleistung zu übernehmen hat. Mit dieser isol ierten Betrachtungsweise hat sie aber ausser Acht gelassen, dass di e Brust als paariges Organ be- trachtet und das gesamte Erscheinungsbild der Versichert en in den Entscheid miteinbezogen werden muss. 6.3.2 Die Kostenübernahmepflicht setzt sodann voraus, da ss eine erhebliche Asymmetrie be- steht. Gestützt auf die Angaben von Dr. C.____ im Koste ngutsprachegesuch vom 31. August 2010 ist aktenkundig, dass bei der Beschwerdeführerin ei n deutlicher Grössenunterschied be- stand. So betrug die Höhe der Mamille zum Jugulum links 25 cm/rechts 30.5 cm. Die Differenz von 5,5 cm des Mamillenabstandes muss als erheblich bezeichne t werden. Weiter führte Dr. C.____ aus, dass für die Symmetrisierung der Brüste eine Reduktionsplastik der rechten Mamma von 300 Gramm bis 400 Gramm geplant war. Auch d iese Angaben weisen auf eine massive Asymmetrie der beiden Brüste hin, was im Übrigen auch auf den Fotos erkennbar ist und - wie im Bericht von Dr. G.____ erwähnt - auch in bekleidetem Zustand gut sichtbar war. Im vorliegenden Fall kann daher die Grössendifferenz zwischen den beiden Brüsten mit überwie- gender Wahrscheinlichkeit als erheblich bezeichnet werden. 6.4 Zu klären bleibt, ob die gewählte Methode zur Be hebung der Asymmetrie adäquat ist und den Zielen der Krankenversicherung am besten entspricht (vgl. E. 4.3 hiervor). Die empfoh- lene und in der Zwischenzeit auch durchgeführte operative Verkleinerung der rechten Brust war aus nachvollziehbaren medizinischen Gründen sinnvoller als der Wiederaufbau der linken durch die Tumorektomie und die Strahlentherapie schwer vorbel asteten Brust. So war dem Kosten- gutsprachegesuch von Dr. C.____ unter anderem zu entn ehmen, dass sich der deutliche Grös- senunterschied der Brüste darin äussere, dass die Beschwerd eführerin links eine BH- Körbchengrösse C und rechts E benötige. Damit ist die re chte Brust vergleichsweise gross und schwer. Eine Anpassung der linken Brust an die rechte Brust würde daher keinen Sinn machen. Mit der Reduktion der rechten Brust konnte zudem das Ein setzen eines Implantats in die linke Brust vermieden werden. Zu beachten ist ausserdem, dass im Rahmen der Reduktionsoperati- on Zysten aus der rechten Brust entfernt werden konnten, was auch unter dem Aspekt der Wirt- schaftlichkeit zu begrüssen ist. Inwiefern die Exzision der Zysten zu Mehrkosten im Sinne von teuren MRI-Untersuchungen führen solle, wie dies Dr. D. ____ in seinem Bericht vom 30. No- vember 2012 festhält, ist nicht nachvollziehbar. Da diese Behauptung nicht weiter substantiiert wurde, kann sie am Ergebnis nichts ändern. Gesamthaft b etrachtet und unter Berücksichtigung der präzisierenden Rechtsprechung des Bundesgerichts zur Fr age der Kostenübernahme von Symmetrisierungsoperationen nach Brustkrebserkrankung sind vorliegend demnach die Vo- raussetzungen für die Übernahme der Kosten für den Eing riff zur Wiederherstellung der Mamma-Asymmetrie durch die Krankenversicherung somit allesamt erfüllt. 7. Die Beschwerde vom 14. Februar 2013 ist daher gutzuhe issen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. Januar 2013 ist aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin wird ver- pflichtet, die Kosten für die Mammareduktionsplastik rech ts im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht 8. Art. 61 lit. g ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb vorliegen d keine Kosten zu erheben. Die aus- serordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einsprach eentscheid vom 15. Januar 2013 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für die Mammareduktionsplastik rechts im Rahm en der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.