<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <p class="MsoPlainText">A. Les époux F. dirigeaient l'établissement</p> <p class="MsoPlainText">Restaurant-Pizzeria "X" à La Neuveville et étaient affiliés dans</p> <p class="MsoPlainText">le cadre d'un contrat collectif des patrons d'établissements publics à la</p> <p class="MsoPlainText">Caisse-maladie Y.. Mme F. a perçu de cette caisse des indemnités</p> <p class="MsoPlainText">journalières pour perte de gain, en raison d'une incapacité de travail</p> <p class="MsoPlainText">totale, dès le 15 août 1994. Les époux F. ont cessé l'exploitation de</p> <p class="MsoPlainText">leur établissement public, lequel a été remis à un tiers, le 30 septembre</p> <p class="MsoPlainText">1995. Ils ont demandé à la caisse-maladie de pouvoir, de ce fait, adhérer</p> <p class="MsoPlainText">à l'assurance individuelle. Mme F. est assurée depuis lors pour une</p> <p class="MsoPlainText">indemnité journalière perte de gain de 118 francs par jour dès le premier</p> <p class="MsoPlainText">jour. Elle percevait des indemnités journalières en fonction d'une in-</p> <p class="MsoPlainText">capacité de travail réduite de 50 % depuis le 1er avril 1995. Lors de</p> <p class="MsoPlainText">l'admission dans l'assurance individuelle, la caisse-maladie a informé les</p> <p class="MsoPlainText">époux F. qu'en cas d'incapacité de travail totale, il leur appartien-</p> <p class="MsoPlainText">drait d'apporter la preuve "d'une perte de gain effective pour le 50 %</p> <p class="MsoPlainText">complémentaire", faute de quoi le droit à l'indemnité ne serait pas admis.</p> <p class="MsoPlainText">En outre, au cas où des prestations de l'assurance-chômage seraient ver-</p> <p class="MsoPlainText">sées ou un nouvel emploi proposé, il leur appartiendrait "de réajuster</p> <p class="MsoPlainText">(leur) couverture d'assurance en regard de (leur) nouvelle situation éco-</p> <p class="MsoPlainText">nomique".</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">B. Selon un certificat médical du médecin traitant de l'assurée, le</p> <p class="MsoPlainText">Dr V. à St-Blaise, du 10 janvier 1996, la prénommée présente une in-</p> <p class="MsoPlainText">capacité de travail totale depuis le 1er janvier 1996. Invitée par la</p> <p class="MsoPlainText">caisse-maladie à apporter la preuve d'une perte de gain effective depuis</p> <p class="MsoPlainText">cette date, l'assurée a précisé que, depuis la remise de l'établissement</p> <p class="MsoPlainText">public, elle n'était plus en mesure d'assumer un emploi même à temps par-</p> <p class="MsoPlainText">tiel. Par décision du 30 avril 1996, la caisse a déclaré poursuivre l'in-</p> <p class="MsoPlainText">demnisation de 50 % et refuser le versement d'indemnités journalières</p> <p class="MsoPlainText">perte de gain à 100 % à dater du 1er janvier 1996, motif pris que l'inté-</p> <p class="MsoPlainText">ressée ne pouvait pas "bénéficier d'un droit à l'indemnité-chômage de par</p> <p class="MsoPlainText">son statut d'indépendant"; qu'elle ne pouvait pas justifier d'un revenu</p> <p class="MsoPlainText">réalisé entre le 1er octobre et le 31 décembre 1995, relatif au 50 % de sa</p> <p class="MsoPlainText">capacité de travail résiduelle; que le fait que le médecin traitant n'ait</p> <p class="MsoPlainText">pas jugé nécessaire d'attester une incapacité de travail totale avant la</p> <p class="MsoPlainText">remise de l'établissement ne pouvait pas contraindre la caisse à recon-</p> <p class="MsoPlainText">naître un droit à l'indemnité de 100 % à dater du 1er janvier 1996.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> La caisse-maladie a confirmé ce refus, sur opposition de l'assu-</p> <p class="MsoPlainText">rée, en date du 9 juillet 1996. Elle a exposé que, depuis le 1er octobre</p> <p class="MsoPlainText">1995 déjà, l'intéressée ne pouvait plus faire valoir une perte de gain</p> <p class="MsoPlainText">effective, étant depuis cette date sans emploi et sans salaire; qu'elle</p> <p class="MsoPlainText">n'avait en effet jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de</p> <p class="MsoPlainText">travailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une ac-</p> <p class="MsoPlainText">tivité indépendante si elle n'avait pas été incapable de travailler à</p> <p class="MsoPlainText">cause de sa maladie; que bien que la preuve d'une perte de gain effective</p> <p class="MsoPlainText">depuis le 1er octobre 1995 n'avait pas été apportée, elle renonçait cepen-</p> <p class="MsoPlainText">dant à refuser le paiement de l'indemnisation à 50 %.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">C. Mme F. interjette recours devant le Tribunal administra-</p> <p class="MsoPlainText">tif contre cette décision, dont elle demande l'annulation, en concluant à</p> <p class="MsoPlainText">ce que son droit à des indemnités journalières à 100 % lui soit reconnu à</p> <p class="MsoPlainText">partir du 1er janvier 1996, subsidiairement à ce que la cause soit ren-</p> <p class="MsoPlainText">voyée à la caisse intimée pour nouvelle décision. Elle fait valoir, en</p> <p class="MsoPlainText">résumé, qu'elle a présenté depuis le 15 août 1994 des incapacités de tra-</p> <p class="MsoPlainText">vail tantôt partielles, tantôt totales; qu'il lui est impossible d'appor-</p> <p class="MsoPlainText">ter des preuves concernant son incapacité de gain, s'agissant d'une acti-</p> <p class="MsoPlainText">vité indépendante; qu'on ne peut pas exiger d'elle qu'elle fasse des dé-</p> <p class="MsoPlainText">marches pour exercer une nouvelle activité indépendante ou pour trouver un</p> <p class="MsoPlainText">emploi, puisqu'elle est totalement incapable de travailler; qu'en tant</p> <p class="MsoPlainText">qu'indépendante elle ne pouvait pas bénéficier d'indemnités de chômage et</p> <p class="MsoPlainText">que de toute manière le droit aux indemnités aurait pris fin le 1er jan-</p> <p class="MsoPlainText">vier 1996, au moment où le taux d'incapacité de travail est monté une nou-</p> <p class="MsoPlainText">velle fois à 100 %. La recourante fait valoir en outre que l'office de</p> <p class="MsoPlainText">l'assurance-invalidité du canton de Neuchâtel lui a reconnu le droit à une</p> <p class="MsoPlainText">rente AI entière dès le 1er août 1995, ce qui atteste de son incapacité de</p> <p class="MsoPlainText">travail totale.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Dans ses observations sur le recours, l'intimée conclut au rejet</p> <p class="MsoPlainText">de celui-ci. Elle se réfère à la loi et à ses conditions générales, selon</p> <p class="MsoPlainText">lesquelles la présentation de justificatifs prouvant une perte de gain</p> <p class="MsoPlainText">effective est exigée. La caisse relève qu'en remettant son établissement</p> <p class="MsoPlainText">au 30 septembre 1995, l'assurée a renoncé à tout revenu pour la part de</p> <p class="MsoPlainText">50 % pour laquelle elle était encore capable de travailler; de plus, elle</p> <p class="MsoPlainText">n'avait plus l'intention d'utiliser cette capacité de travail résiduelle</p> <p class="MsoPlainText">dès lors qu'elle n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure</p> <p class="MsoPlainText">de travailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une</p> <p class="MsoPlainText">activité indépendante. La caisse note, enfin, que l'invalidité au sens de</p> <p class="MsoPlainText">l'AI n'est pas assimilable à l'incapacité de travail dans l'assurance-</p> <p class="MsoPlainText">maladie.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> C O N S I D E R A N T</p> <p class="MsoPlainText"> en droit</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-</p> <p class="MsoPlainText">vable.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">2. Est litigieux en l'espèce le droit aux indemnités journalières</p> <p class="MsoPlainText">de la recourante à partir du 1er janvier 1996. La nouvelle loi sur</p> <p class="MsoPlainText">l'assurance-maladie (LAMal) est entrée en vigueur à cette date. Mais,</p> <p class="MsoPlainText">selon l'article 103 al.2 LAMal, les indemnités journalières dont le verse-</p> <p class="MsoPlainText">ment est en cours lors de l'entrée en vigueur de cette loi et qui ré-</p> <p class="MsoPlainText">sultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses recon-</p> <p class="MsoPlainText">nues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément</p> <p class="MsoPlainText">aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations. Le litige</p> <p class="MsoPlainText">doit donc être tranché sur la base de l'article 12 bis LAMA et de la ju-</p> <p class="MsoPlainText">risprudence y relative, dont les principes restent au demeurant appli-</p> <p class="MsoPlainText">cables aussi sous le régime de la nouvelle loi, celle-ci reprenant aux</p> <p class="MsoPlainText">articles 67 ss pour l'essentiel les règles en vigueur antérieurement.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">3. a) Selon l'article 12 bis LAMA, les caisses doivent, au titre de</p> <p class="MsoPlainText">l'assurance d'une indemnité journalière, allouer une telle indemnité en</p> <p class="MsoPlainText">cas d'incapacité de travail. Cette dernière notion se retrouve dans plu-</p> <p class="MsoPlainText">sieurs textes du droit des assurances sociales, sans être définie. Il est</p> <p class="MsoPlainText">admis qu'elle a le même contenu quel que soit le domaine traité (Locher,</p> <p class="MsoPlainText">Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, p.106). Selon la jurispru-</p> <p class="MsoPlainText">dence du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée com-</p> <p class="MsoPlainText">me incapable de travailler lorsque, en raison d'une atteinte à la santé,</p> <p class="MsoPlainText">elle ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que</p> <p class="MsoPlainText">d'une manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son</p> <p class="MsoPlainText">état (ATF 114 V 283 et les références).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Le taux d'incapacité est fonction de l'empêchement effectif ren-</p> <p class="MsoPlainText">contré par l'assuré dans l'exécution de son travail, compte tenu de ce</p> <p class="MsoPlainText">qu'on peut raisonnablement attendre de lui. Exprimé généralement en pour</p> <p class="MsoPlainText">cent, il doit être fixé de façon concrète dans chaque cas, car la seule</p> <p class="MsoPlainText">évaluation médico-théorique n'est pas déterminante (ATF 114 précité,</p> <p class="MsoPlainText">Locher, p.107-108). Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assu-</p> <p class="MsoPlainText">rances, le taux d'incapacité de travail s'apprécie au regard de la pro-</p> <p class="MsoPlainText">fession de l'assuré aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger</p> <p class="MsoPlainText">de lui qu'il utilise dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle ré-</p> <p class="MsoPlainText">siduelle; ce taux s'apprécie ensuite au regard de l'ensemble du marché du</p> <p class="MsoPlainText">travail, compte tenu, le cas échéant, d'une période d'adaptation; l'assuré</p> <p class="MsoPlainText">qui s'abstient alors d'utiliser sa capacité résiduelle est jugé sur l'ac-</p> <p class="MsoPlainText">tivité professionnelle qu'il pourrait avoir en y mettant de la bonne vo-</p> <p class="MsoPlainText">lonté, le défaut de volonté n'étant excusable que s'il procède d'une ma-</p> <p class="MsoPlainText">ladie, les tares caractérielles n'ayant pas cette nature (Jean-Louis Duc,</p> <p class="MsoPlainText">Statut des invalides dans l'assurance-maladie d'une indemnité journalière,</p> <p class="MsoPlainText">SZS 1987, p.178 et les nombreuses références jurisprudentielles).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> L'assuré doit s'efforcer de réduire au maximum le dommage,</p> <p class="MsoPlainText">c'est-à-dire qu'il doit faire tout ce qui est raisonnablement exigible de</p> <p class="MsoPlainText">lui pour diminuer la durée de la maladie ou, en cas d'incapacité partiel-</p> <p class="MsoPlainText">le, utiliser au mieux la force de travail qui lui reste (ATF 114 précité;</p> <p class="MsoPlainText">Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 1994, p.294-295).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Enfin, pour apprécier une incapacité alléguée de travail, la</p> <p class="MsoPlainText">caisse-maladie, le cas échéant le juge, a besoin d'informations que seul</p> <p class="MsoPlainText">un médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à</p> <p class="MsoPlainText">porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et</p> <p class="MsoPlainText">pour quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler</p> <p class="MsoPlainText">(ATF 105 V 158; RCC 1982, p.36).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> b) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente</p> <p class="MsoPlainText">de l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journa-</p> <p class="MsoPlainText">lières pour perte de gain dues par sa caisse-maladie, conformément à l'ar-</p> <p class="MsoPlainText">ticle 12 bis al.3 LAMA. Autrement dit, la caisse-maladie ne peut supprimer</p> <p class="MsoPlainText">ni réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est de-</p> <p class="MsoPlainText">venu invalide. La seule limite légale au droit de l'assuré de toucher les</p> <p class="MsoPlainText">indemnités journalières durant 720 jours dans une période de 900 jours est</p> <p class="MsoPlainText">l'interdiction de la surassurance (ATF 120 V 60 cons.1 et les références).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> c) En principe, les décisions de rente de l'assurance-invalidité</p> <p class="MsoPlainText">n'ont pas à proprement parler de force contraignante pour les caisses-</p> <p class="MsoPlainText">maladie quant à l'assurance d'une indemnité journalière selon la LAMA. Les</p> <p class="MsoPlainText">caisses-maladie peuvent par conséquent déterminer de manière indépendante</p> <p class="MsoPlainText">quelle est la perte de gain, déterminante pour le droit aux indemnités</p> <p class="MsoPlainText">journalières, lorsqu'un changement de profession s'impose compte tenu de</p> <p class="MsoPlainText">l'obligation de diminuer le dommage. Cependant, une instruction correcte</p> <p class="MsoPlainText">du cas implique que la caisse-maladie dont l'opinion diverge de celle de</p> <p class="MsoPlainText">l'assurance-invalidité prenne connaissance du dossier AI et vérifie son</p> <p class="MsoPlainText">point de vue afin de rechercher une solution concordante. A cet égard, les</p> <p class="MsoPlainText">caisses-maladie devraient s'en tenir à une évaluation de l'invalidité par</p> <p class="MsoPlainText">l'AI et s'en écarter seulement en cas de doute sérieux sur l'exactitude de</p> <p class="MsoPlainText">l'évaluation (ATF 114 V 291 cons.b).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">4. a) L'intimée invoque ses conditions générales pour l'assurance</p> <p class="MsoPlainText">perte de gain S. qui couvre, par des indemnités journalières, la</p> <p class="MsoPlainText">perte de gain résultant d'une incapacité de travail par suite de maladie</p> <p class="MsoPlainText">et/ou d'accident (art.1, 3). Selon l'article 14 ch.4 des conditions gé-</p> <p class="MsoPlainText">nérales, il incombe à l'assuré de prouver le montant de la perte de gain</p> <p class="MsoPlainText">entraînée par son incapacité de travail. L'intimée considère que la recou-</p> <p class="MsoPlainText">rante ne peut manifestement pas faire valoir une telle perte de gain ef-</p> <p class="MsoPlainText">fective à 100 % parce que, en remettant son établissement au 30 septembre</p> <p class="MsoPlainText">1995, elle a renoncé à tout revenu pour la part de 50 % pour laquelle elle</p> <p class="MsoPlainText">était encore capable de travailler. De plus, selon l'intimée, elle n'avait</p> <p class="MsoPlainText">plus l'intention d'utiliser cette capacité de travail résiduelle dès lors</p> <p class="MsoPlainText">qu'elle n'a jamais apporté la preuve qu'elle aurait été en mesure de tra-</p> <p class="MsoPlainText">vailler et de réaliser un gain chez un autre employeur ou dans une acti-</p> <p class="MsoPlainText">vité indépendante.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> b) On ne saurait suivre la caisse dans ce raisonnement. Puisque</p> <p class="MsoPlainText">la recourante a abandonné l'exercice de son activité professionnelle anté-</p> <p class="MsoPlainText">rieure, la question est de savoir si elle aurait pu, nonobstant sa mala-</p> <p class="MsoPlainText">die, continuer de travailler dans son métier et, le cas échéant, dans</p> <p class="MsoPlainText">quelle mesure. En outre, compte tenu de l'obligation de l'intéressée de</p> <p class="MsoPlainText">réduire son dommage, il y aurait lieu d'examiner quelle serait son inca-</p> <p class="MsoPlainText">pacité de travail dans une autre activité adaptée à son état de santé,</p> <p class="MsoPlainText">l'incapacité de gain qui résulterait de la comparaison entre son ancien</p> <p class="MsoPlainText">revenu et celui qu'elle pourrait obtenir en exerçant une activité raison-</p> <p class="MsoPlainText">nablement exigible étant alors déterminant pour le droit aux indemnités</p> <p class="MsoPlainText">journalières. Ces questions n'ont pas été examinées par la caisse-maladie.</p> <p class="MsoPlainText">A elle seule, la constatation que l'intéressée présentait à dire de mé-</p> <p class="MsoPlainText">decin une incapacité de travail de 50 % lorsqu'elle a remis son établis-</p> <p class="MsoPlainText">sement public, et ceci jusqu'au 31 décembre 1995, ne suffit pas pour con-</p> <p class="MsoPlainText">clure, comme l'a fait la caisse-maladie que, sauf preuve contraire, l'as-</p> <p class="MsoPlainText">surée ne travaille plus alors même qu'elle le pourrait au moins à mi-</p> <p class="MsoPlainText">temps. Que l'intéressée n'ait pas mis à profit sa capacité résiduelle de</p> <p class="MsoPlainText">travail de 50 % entre octobre et décembre 1995 n'est pas déterminant en</p> <p class="MsoPlainText">soi non plus, car lorsque l'assuré est empêché par la maladie de continuer</p> <p class="MsoPlainText">la profession qu'il exerçait précédemment et que l'on peut exiger de lui</p> <p class="MsoPlainText">qu'il emploie dans une autre branche professionnelle sa capacité de tra-</p> <p class="MsoPlainText">vail, un laps de temps suffisant doit lui être accordé, avant que l'in-</p> <p class="MsoPlainText">demnité journalière ne soit suspendue, pour lui permettre de trouver un</p> <p class="MsoPlainText">travail adéquat. Un laps de temps de trois à cinq mois est généralement</p> <p class="MsoPlainText">considéré comme approprié à cet égard (ATF 111 V 239, 104 V 144; RJAM 1983</p> <p class="MsoPlainText">no 533, p.114, 1978 no 319, p.90, 1971 no 86, p.11). A cela s'ajoute le</p> <p class="MsoPlainText">fait que la recourante a été mise au bénéfice d'une rente d'invalidité</p> <p class="MsoPlainText">entière avec effet au 1er août 1995. Compte tenu des principes qui ré-</p> <p class="MsoPlainText">gissent le droit à la rente d'invalidité (art.28 LAI), cela signifie qu'il</p> <p class="MsoPlainText">a été reconnu à l'intéressée une incapacité de gain de 2/3 au moins dans</p> <p class="MsoPlainText">son ancien métier et qu'une réadaptation professionnelle dans une autre</p> <p class="MsoPlainText">activité, susceptible de diminuer ou de supprimer son incapacité de gain,</p> <p class="MsoPlainText">n'a pas été jugée possible par les organes de l'AI. Sans un examen cir-</p> <p class="MsoPlainText">constancié de ces éléments, lequel implique aussi l'étude du dossier de</p> <p class="MsoPlainText">l'office AI, on ne saurait en tout cas limiter l'indemnité journalière à</p> <p class="MsoPlainText">50 % alors même que l'incapacité de travail est, d'après le médecin trai-</p> <p class="MsoPlainText">tant, totale depuis le 1er janvier 1996.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Il s'ensuit que la décision entreprise doit être annulée et la</p> <p class="MsoPlainText">cause renvoyée à la caisse intimée pour instruction complémentaire et nou-</p> <p class="MsoPlainText">velle décision.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">5. En matière d'assurance-maladie, la procédure est gratuite. Vu</p> <p class="MsoPlainText">l'issue du litige, la recourante a droit à des dépens (art.87 litt.a et g</p> <p class="MsoPlainText">LAMal).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par ces motifs,</p> <p class="MsoPlainText"> LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">1. Admet le recours en ce sens que la décision attaquée est annulée et la</p> <p class="MsoPlainText"> cause renvoyée à la caisse intimée pour instruction complémentaire et</p> <p class="MsoPlainText"> nouvelle décision selon les considérants.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">2. Alloue à la recourante une indemnité de dépens de 500 francs.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">3. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">Neuchâtel, le 23 octobre 1997</p> </div></body></html>