2001-1181 3021 98.454 Initiative parlementaire Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 5 avril 2001 Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, Conformément à l’art. 21 quater, al. 3, de la loi sur les rapports entre les conseils (LREC), la commission a le plaisir de vous soumettre le présent rapport, qu’elle transmet également au Conseil fédéral pour qu’il émette un avis. La commission propose par 14 voix contre 8 et 3 abstentions d’approuver le projet d’acte ci-joint. Une minorité de la commission (Egerszegi, Borer, Bortoluzzi, Dunant, Fattebert, Gysin Hans Rudolf, Stahl, Triponez, Widrig) propose pour sa part de ne pas entrer en matière sur le projet. 5 avril 2001 Pour la commission: La présidente, Rosmarie Dormann3022 Rapport 1 Genèse Le 18 d écembre 1998, M. le conseiller national Marc Suter a d éposé une initiative parlementaire visant à soumettre les m édecins assistants à la loi sur le travail 1. Réunie le 13 août 1999, la Commission de la s écurité sociale et de la sant é publique du Conseil national a proc édé à l’examen préalable de l ’initiative, et a reconnu que les conditions de travail actuelles des m édecins assistants en Suisse étaient effec- tivement intolérables. En conséquence, la commission a propos é par 15 voix contre 2, et 1 abstention, de donner suite à l ’initiative. Le 4 octobre 1999, le Conseil national s’est rallié à cette proposition sans voix contraire. A sa s éance du 24 f évrier 2000, la commission a entendu des repr ésentants de l’Association suisse des m édecins assistants et chefs de cliniques (ASMAC), du secteur hospitalier et de la Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitai- res (CDS), ainsi que des chercheurs. Suite à quoi elle a institué une sous-commission composée des membres suivants: Z äch (pr ésident), Bortoluzzi, Goll, Heberlein, Rechsteiner Paul, Stahl et Suter (auteur de l ’initiative)2. Celle-ci a soumis un projet de rapport à la commission le 5 avril 2001. 2 Grandes lignes du projet 2.1 Horaires de travail des médecins assistants Objet de cette initiative parlementaire, le temps de travail consid érable des médecins assistants s’explique en partie par la teneur du droit actuel en mati ère de travail. Se fondant sur l ’art. 110 de la Constitution 3, la loi du 13 mars 1964 sur le travail 4 – dont la r évision est entr ée en vigueur le 1 er ao ût 2000 – r égit la protection des travailleurs employ és tant dans le secteur public que dans le secteur priv é, et ce notamment par des dispositions concernant le temps de travail et de repos, ainsi que la protection de la santé. L’art. 9, al. 1, let. b, LTr fixe ainsi à 50 heures la dur ée maximale de la semaine de travail. Contrairement aux dispositions relatives à la protection de la sant é (cf. art. 3 a, let. c, LTr), les prescriptions relatives aux heures de travail et de repos ne s ’appliquent pas aux m édecins assistants (cf. art. 3, let. e, LTr). Quant aux normes cantonales en la mati ère, elles varient fortement d ’un can- ton à l’autre. Compte tenu des bases légales actuelles, il arrive que le temps de travail d ’un méde- cin assistant atteigne 100 heures hebdomadaires, ou 30 heures d ’affilée. Ces derniè- res années, la lourdeur de ces horaires a suscité de plus en plus de protestations de la part des intéressés, comme – et c’est là l’exemple le plus connu – la «Bleistiftstreik» de Zurich, en novembre 1998. 1 RS 822.11 2 La sous-commission s ’est réunie à plusieurs reprises (7.4.2000; 7.7.2000; 4.10.2000; 26.1.2001). A sa séance du 4.10.2000, elle a encore une fois entendu un représentant de la CDS. 3 RS 101 4 RS 822.113023 Mandaté par la Direction de la sant é publique et de la pr évoyance sociale du canton de Berne, le Bureau BASS a r éalisé une étude sur les horaires de travail des m éde- cins assistants. Men ée selon une m éthode empirique, cette étude en date du 3 novembre 1999 a conduit aux résultats suivants (qui ne valent toutefois que pour le canton de Berne)5: Durées hebdomadaires de travail en mai et en juin 1998 Heures Tous types d’hôpitaux confondus 66,2 Types d’hôpitaux Grands centres hospitaliers 65,6 Hôpitaux régionaux 70,2 Hôpitaux de zone moyenne 74,7 Hôpitaux de petite zone 69,8 Cliniques psychiatriques 54,5 Spécialités Médecine 63,2 Chirurgie 73,3 Gynécologie / obstétrique 73,8 Soins intensifs / anesthésiologie 63,4 Psychiatrie 54,8 Autres 64,4 Fonctions Médecins assistants (711) 66,9 Chefs de clinique (275) 64,0 Le travail des m édecins assistants comporte notamment des tranches horaires de longue durée. Si, selon l’étude précitée, seul 1,7 % de ces horaires continus d épasse la limite des 36 heures de pr ésence ininterrompue pr évue par l ’ordonnance canto- nale, 45 % de ces permanences n’en durent pas moins plus de 20 heures. L’étude fait même mention d’une permanences de 137 heures. La dur ée de ces tranches horaires est donc en bonne partie responsable du temps de travail éprouvant des m édecins assistants. Ces derniers se plaignent également du volume croissant de travail administratif dont ils doivent s ’acquitter. L’étude BASS r évèle à cet égard que les t âches admi- nistratives occupent quelque 19 % de leur temps de travail, sans toutefois pr éciser dans quelle proportion ces t âches pourraient être assumées par du personnel admi- nistratif. 5 B üro für arbeits- und sozialpolitische Studien (BASS): «Arbeitszeiten von Assistenzärzt/innen und Oberärzt/innen im Kanton Bern», Berne, p. IX.3024 2.2 Conséquences d’un temps de travail très long De par les horaires auxquels ils sont astreints, les médecins assistants sont surmenés, et donc moins performants. C ’est cependant sur eux que repose tout l ’encadrement médical fourni dans les h ôpitaux, ce qui signifie que les patients sont directement touchés par une qualité amoindrie des prestations. Diverses études en la mati ère ont abouti à des r ésultats sans équivoque: le manque de sommeil affaiblit les fonctions cognitives. Des simulations d ’opérations ont en effet d émontré qu ’après une nuit blanche, un chirurgien avait besoin de 14 % de temps supplémentaire pour effectuer son intervention, et ce avec un taux d ’erreurs de 20 % supérieur. Par ailleurs, un chirurgien en manque de sommeil accomplira des gestes plus routiniers, portant moins d’attention aux spécificités du cas qui l’occupe, ou alors il se contentera de mesures minimales et à court terme; sans oublier que la seule perspective d ’avoir à travailler un grand nombre d ’heures d ’affilée accentue déjà la tension nerveuse et diminue la concentration. Il n’est dès lors pas étonnant que des m édecins assistants frais et dispos soient plus performants. Ces derniers sont également plus efficaces lorsqu ’une p ériode de ser- vice ininterrompu ne dure que 16 heures, au lieu de 32. L ’expérience montre par ailleurs que de meilleures conditions de travail produisent des effets b énéfiques à de multiples égards: raccourcissement significatif de la dur ée d ’hospitalisation des patients, r éduction du nombre d ’examens de laboratoire, diminution du nombre d’erreurs médicales. On peut donc dire que le surmenage des m édecins entra îne des co ûts additionnels tant au plan micro- que macroéconomique. Mais les effets pervers de tels horaires de travail et de permanence se font également sentir dans la vie priv ée du m édecin: la vie de famille et les relations de couple en pâtissent, sans parler de l’absence de temps libre et des répercussions sur la santé. Une surcharge chronique de travail r éduit par ailleurs le temps qu ’un m édecin assistant consacre à sa formation continue à proprement parler. Selon les estima- tions, il n ’y accorderait qu ’une part minime de son temps (souvent pas plus d ’un pour cent). La question de la formation continue telle qu ’elle est pratiqu ée aujourd’hui deman- derait cependant à être repens ée d ’une mani ère g énérale. Les conceptions qui la sous-tendent sont en effet partiellement d épassées, de même que th éorie et pratique divergent dans ce domaine. Il y aurait ainsi notamment lieu de revoir le rapport entre temps employé à fournir des prestations et temps consacr é à la formation continue pendant l’assistanat. Plus globalement, il serait bon qu ’une telle réforme inclue tous les niveaux de formation, à savoir tant la formation de base (universit é) que la for- mation continue (assistanat) et le perfectionnement (FMH). Il serait de plus n éces- saire qu’une telle réforme se fasse sur tout le territoire suisse. Or, la formation conti- nue est une question relevant de la comp étence des cantons. Par ailleurs, une telle entreprise irait au-delà de ce que vise l’initiative parlementaire Suter.3025 2.3 Conclusion Aucune raison mat érielle ou juridique imp érative ne s ’oppose à ce que la loi sur le travail s’applique d ésormais également aux m édecins assistants. Une telle r évision n’entraînerait du reste aucune restriction de la libert é contractuelle. L ’argument financier ne saurait pas non plus constituer un obstacle, car ce m ême argument pourrait alors être invoqué pour justifier, dans d’autres branches, un dépassement du temps légal maximal de travail. De tels dépassements finiraient cependant tôt ou tard par détourner la loi de son objectif, qui est de garantir la protection des travailleurs. En plus d ’assurer aux médecins assistants la protection qui leur est due, la r évision législative propos ée serait notamment b énéfique aux patients, qui ont eux aussi à supporter les conséquences du surmenage des assistants. L’exemple des cantons de Berne et de Zurich, qui ont tous deux d écidé de r éduire progressivement – d’ici au 1er janvier 2004 – la durée maximale de travail hebdoma- daire des médecins assistants à 50 heures, d émontre qu’aucun obstacle insurmonta- ble ne barrerait la route à la r évision proposée de la loi sur le travail. C ’est là une autre raison qui fait que le droit des m édecins assistants à une égalité de traitement doit primer sur d ’autres intérêts. Certains cantons n ’ayant toutefois, à ce jour, pas pris de mesures visant à ménager les médecins assistants, il importe que la Conf édé- ration émette un signal clair. Précisons qu ’il serait n écessaire, afin de pr évenir toute nouvelle in égalité dans ce domaine, que ces nouvelles normes de protection minimale s’appliquent aux contrats de travail tant de droit public que de droit privé. Compte tenu de ce qu ’une r éduction du temps de travail des m édecins assistants impliquerait une certaine r éorganisation des h ôpitaux, elle pourrait également don- ner l ’impulsion n écessaire pour entreprendre d ’autres r éformes indispensables du secteur hospitalier. Comme le montrent les r éflexions ci-dessus concernant la for- mation continue, l’inclusion des médecins assistants dans le champ d ’application de la loi sur le travail doit, aux yeux de la commission, être vue dans un contexte plus large. L ’introduction de m édecins d ’hôpitaux par exemple – qui a d ’ailleurs été décidée par le canton de Lucerne en d écembre 2000 et qui est en discussion dans d’autres cantons – pourrait avoir comme effet de r éduire le nombre de places de formation dans les hôpitaux. Dans ces conditions, une révision de la loi sur le travail dans le sens de l ’initiative n’entraînerait pas automatiquement une augmentation du nombre d’assistants, et, partant, de m édecins FMH (et n ’aurait donc pas d ’effet sur la densit é des m édecins). Il y aurait également lieu, dans le cadre d ’une r éforme, d’améliorer l’efficacité du travail effectu é dans les h ôpitaux par une meilleure ex- ploitation des potentiels à disposition. A titre d ’exemple, certaines t âches adminis- tratives pourraient être confiées à du personnel administratif, de m ême qu ’il serait envisageable de renforcer le traitement informatique des donn ées, de raccourcir les distances à parcourir pour se procurer des documents, ou de pr évoir davantage de personnel auxiliaire. Eu égard à la complexité des structures d ’organisation des h ôpitaux et aux rapports entre cette r évision et d ’autres réformes, il serait irr éaliste de penser qu ’une réduc- tion à 50 heures de la dur ée de travail des m édecins assistants puisse être introduite du jour au lendemain. Il importe par cons équent que les cantons puissent disposer d’un temps d ’adaptation (soit jusqu ’au 1 er janvier 2005) avant l ’entrée en vigueur des nouvelles dispositions. L ’intercalation d ’une telle p ériode de transition r épon-3026 drait par ailleurs au souhait exprim é par les repr ésentants de la Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS) lors des auditions. 2.4 Position de la minorité Une minorit é de la commission s ’oppose quant à elle à la r évision propos ée, en faisant valoir que les cantons sont conscients du probl ème, et qu ’ils ont d éjà – du moins en partie – pris des mesures. Ladite minorit é estime du reste qu ’une révision rapide de la loi sur le travail dans le sens de l ’initiative engendrerait des coûts exces- sifs pour les cantons. A ses yeux, en outre, une telle r évision demanderait que dis- tinction soit faite entre le temps de travail employ é à fournir des prestations (au sens de la loi sur le travail) et le temps de travail consacr é à la formation continue. Elle estime par ailleurs qu’il serait trop rigide de vouloir r égler le problème au niveau de la loi compte tenu des besoins sp écifiques d’abord du secteur hospitalier en g énéral, ensuite des diff érents types et tailles d ’hôpitaux, enfin de la formation continue. Sans oublier, d ’une part, qu ’il est l égitime d’exiger certains sacrifices de la part de personnes visant des postes élevés, et, d’autre part, que l’acquisition de compétences en matière de t âches administratives fait partie int égrante de la formation d ’un mé- decin. A quoi s ’ajoute que la modification propos ée de l ’art. 71, let. b, LTr ne con- cernerait pas seulement l’ensemble du personnel hospitalier, mais par exemple aussi les personnes employées dans des homes, avec notamment des r épercussions sur les majorations de temps pour le travail de nuit, ce qui conduirait à une hausse consid é- rable des co ûts de la sant é en dehors de la zone d ’activité immédiate des m édecins assistants. Il doit donc être du ressort de chaque canton – comme le demande d’ailleurs la CDS – d’adopter en la matière les solutions les plus pertinentes pour lui. 3 Commentaire des dispositions La mise en œ uvre de l’initiative parlementaire Suter impliquerait la modification de l’art. 3, let. e, (Exceptions quant aux personnes), de l ’art. 3a, let. c, (Dispositions sur la protection de la sant é) et de l ’art. 71, let. b, (Droit public r éservé) de la loi sur le travail. En biffant le terme de «médecins-assistants» à l ’art. 3, let. e, LTr, on élargirait le champ d’application de la loi à cette catégorie de personnes, qui se trouveraient ainsi soumises à l’intégralité de la loi. En toute logique, il y aurait donc lieu de supprimer également le terme de «médecins-assistants» à l’art. 3a, let. c, LTr. Cette suppression permettrait d ’appliquer aux m édecins assistants – qu ’ils soient employés dans les établissements privés ou dans ceux qui rel èvent du droit public – non seulement les prescriptions de la LTr sur la protection de la sant é, mais encore celles concernant les dur ées de travail et de repos. Les m édecins assistants li és par des rapports de travail priv és seraient d ès lors soumis à toutes les dispositions de protection pr évues par la loi et l ’ordonnance 1, de m ême qu’aux dispositions sp é- ciales valables pour les hôpitaux et les cliniques, et contenues dans l’ordonnance 2. Subsisterait toutefois – malgré les modifications des art. 3, let. e, et 3 a, let. c – la réserve applicable aux m édecins assistants li és par des rapports de travail de droit public, fixée à l’art. 71, let. b, LTr. Or, il faut faire en sorte que ces travailleurs ne bénéficient pas uniquement des mesures prévoyant une protection de la santé égale à3027 celle que pr évoit la loi sur le travail. Il y aurait donc lieu de compl éter cette pres- cription de manière à ce que, s’agissant des prescriptions applicables aux rapports de travail de droit public, seules soient autoris ées les d érogations aux prescriptions relatives, d’une part, à la protection de la sant é, et, d’autre part, à la durée du travail et du repos, qui sont en faveur des travailleurs. Les cantons et communes n ’en con- serveraient pas moins une certaine marge de man œ uvre pour édicter des prescrip- tions sur les rapports de travail de droit public, pour autant cependant que celles-ci prévoient une protection des travailleurs qui soit au moins équivalente à celle prévue par la loi sur le travail. Si les cantons ne font pas usage de cette comp étence, c’est la loi sur le travail qui s’applique, à titre subsidiaire. Reste à pr éciser que les modifications l égales en question ne requerraient qu ’une adaptation minime de l ’ordonnance 1 relative à la loi sur le travail. Seuls devraient en effet être biffés le terme de «médecins-assistants» dans le titre de l’art. 12 OLT 1, ainsi que les let. a et b de l’al. 1. 4 Conséquences financières et effets sur l’état du personnel La révision proposée n’aurait pas d’effets directs sur les finances et sur le personnel de la Confédération. Les coûts occasionnés seraient en effet à la charge des cantons et des communes, et seraient partiellement assum és par les assurés (primes maladie, franchises, participation aux frais). L ’estimation de ces co ûts ne peut toutefois être que g énérale. En outre, les cons équences d ’une r éduction du temps de travail des médecins assistants varieraient notamment en fonction du type d ’hôpital. A noter également que le mode de comptabilisation du temps des gardes et des pauses dans les tranches horaires est très différent d’un canton à l’autre. S’agissant du canton de Berne, l ’étude BASS est parvenue aux r ésultats suivants dans l’hypothèse d’une réduction du temps hebdomadaire de travail à une moyenne de 50 heures: une compensation de l ’ensemble des heures suppl émentaires par l’aménagement de nouvelles places d ’assistants nécessiterait la création de 26 % de postes supplémentaires. Quant à une indemnisation purement financi ère des m éde- cins assistants pour l ’ensemble des heures suppl émentaires effectuées, elle coûterait au canton de Berne quelque 27 millions de francs, ce qui correspond à 2,5 % de l’ensemble de ses frais en personnel (personnel soignant compris). Il est toutefois fort peu probable que ces estimations brutes se concr étisent à cent pour cent dans la pratique. Une partie des heures suppl émentaires pourrait en effet être compensée par la cr éation de postes moins r émunérés d’auxiliaires administra- tifs ou m édicaux, ce qui permettrait, comme d éjà expos é ci-dessus, de r éaliser un gain d ’efficacité – malheureusement difficilement quantifiable – à de multiples égards. Pr écisons par ailleurs que l ’introduction de cette r éduction du temps de travail des assistants dans le cadre d ’une réforme plus globale du secteur hospitalier serait plus profitable en termes d ’efficacité; dans un tel cas, d ’ailleurs, les co ûts supplémentaires ne d écouleraient pas uniquement de la r éduction du temps de tra- vail. Il serait par exemple envisageable d’introduire des médecins d’hôpitaux.3028 Il est par cons équent vraisemblable que les co ûts nets occasionn és par la r évision proposée de la loi sur le travail soient inf érieurs aux résultats obtenus par le Bureau BASS dans le cas du canton de Berne. La probabilit é d’une explosion des co ûts est quant à elle tout simplement nulle. 5 Relation avec le droit européen Le temps de travail maximal au sein de l ’Union européenne est régi par les disposi- tions de la directive 93/104/CE du 23 novembre 1993 6. A son l ’art. 1, al. 3, cette directive exclut toutefois les «médecins en formation » de son champ d ’application. Le 22 juin 2000, le Parlement europ éen et le Conseil de l ’Union europ éenne ont adopté la directive 2000/34/CE 7, qui modifie la directive 93/104 en lui ajoutant notamment un art. 17, al. 2, ch. 2.4. Cette derni ère disposition pr évoit que les Etats membres disposent d’une période transitoire de 5 ans (à partir du 1er août 2004) pour ramener progressivement à 48 heures le temps de travail hebdomadaire des «méde- cins en formation». La Suisse n ’étant pas membre de l ’Union européenne, les directives pr écitées ne la concernent pas. Quant à l ’accord sectoriel relatif à la libre circulation des person- nes8, il ne contient aucune clause concernant les dispositions du droit suisse en matière de temps de travail des m édecins assistants, et n ’apportera par cons équent aucun changement sur ce point lorsqu ’il entrera en vigueur. Pr écisons enfin que le Conseil de l ’Europe n ’a adopt é aucune prescription qui pourrait aller à l ’encontre d’une telle modification. 6 Constitutionnalité Ces modifications reposent sur l’art. 110, al. 1, let. a, de la Constitution. 6 Journal officiel n o L 307 du 13. 12. 1993 p.0018–0024 7 Journal officiel n o L 195 du 1. 08. 2000 p. 0041 8 Cf. FF 1999 5440 et 6319Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Initiative parlementaire Des conditions de travail humaines pour les médecins assistants Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2001 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 28 Cahier Numero Geschäftsnummer 98.454 Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 17.07.2001 Date Data Seite 3021-3028 Page Pagina Ref. No 10 125 513 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.