Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer V V 2020 4 Entscheid vom 28. März 2024 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident lic.iur. Achilles Humbel, Präsident Monica Huber-Landolt, Richterin Dr.med. Daniel Burger, Vertreter Leistungserbringer Dr.rer.oec. Lukas Brunner, Vertreter Versicherer lic.iur. Prisca Reichlin Brügger, Gerichtsschreiberin Parteien 1. A1.________, 2. A2.________ SA, 3. A3.________, 4. A4.________ AG, 5. A5.________, 6. A6.________ SA, 7. A7.________, 8. A8.________ AG, 9. A9.________ AG, 10. A10.________ AG, 11. A11.________ AG, 12. A12.________ SA, 13. A13.________ AG, 14. A14.________, 15. A15.________ AG,2 16. A16.________ AG, 17. A17.________ SA, 18. A18.________ AG, 19. A19.________ SA, 20. A20.________ SA, 21. A21.________ AG, 22. A22.________ AG, 23. A23.________ AG, 24. A24.________ AG, Kläger, alle vertreten durch santésuisse, Römerstrasse 20, 4502 Solothurn, diese vertreten durch RA MLaw D.________ gegen Dr.med. B.________, Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. C.________, Gegenstand Schiedsgericht (Überprüfung der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 KVG; Rückforderung gemäss Art. 56 Abs. 2 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Statistikjahr 2018)3 Sachverhalt: A.Am 14. Juli 2020 erhoben die A1.________ und 23 weitere Krankenversi- cherer (nachfolgend Kläger; vgl. Rubrum) beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Klage gegen Dr.med. B.________ (nachfolgend Beklagte) und stellten folgende Rechtsbegehren 1. Die Beklagte sei für das Jahr 2018 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von CHF 194'921 an die Kläger zu verpflichten. 2. Eventualiter sei die Beklagte für das Jahr 2018 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von CHF 187'059 an die Kläger zu verpflichten. 3. Es sei davon Vormerk zu nehmen, dass sich die Kläger das Recht vorbehalten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. 4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beklagten. Verfahrensanträge 1. Das vorliegende Verfahren sei bis zum Abschluss des Schlichtungsverfahrens vor der vertraglich vereinbarten Paritätischen Vertrauenskommission (PVK) zu sistieren, längstens jedoch für ein Jahr. 2. Bei Wiederaufnahme des Verfahrens vor Schiedsgericht sei, sofern gesetzlich bzw. sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen. 3. Das rechtshängige Klageverfahren vom 5. Juli 2019 (Verfahrensnummer V 2019 2) ist mit dieser Klage zu vereinigen. Mit Verfügung vom 15. Juli 2020 sistierte der verfahrensleitende Richter das Kla- geverfahren antragsgemäss (VG-act. 04). B.Mit Schreiben vom 30. Januar 2023 ersuchten die Kläger um Aufhebung der Verfahrenssistierung (VG-act. 05). Gleichzeitig stellten sie den Verfahrensan- trag, es sei vorfrageweise über die Passivlegitimation der Beklagten zu urteilen, nachdem diese bislang durch die Beklagte bestritten worden sei. Mit Verfügung vom 31. Januar 2023 hob der verfahrensleitende Richter die Ver- fahrenssistierung auf. Der Beklagten wurde Frist angesetzt, um zum Verfahrens- antrag der Kläger Stellung zu nehmen. Am 20. Februar 2023 teilte die Beklagte mit, in vorliegendem Verfahren sei die Passivlegitimation nicht bestritten. Hierauf wurde der Beklagten Frist zur Klageantwort angesetzt. C.Mit Klageantwort vom 25. April 2023 beantragt die Beklagte: 1. Die Rückforderungsklage betreffend das Statistikjahr 2018 gemäss Regressi- ons-Index in der Höhe von CHF 194'921.00 sei vollumfänglich abzuweisen, so- fern überhaupt darauf eingetreten werden kann.4 2. Eventualiter sei im vorliegenden Fall zur Überprüfung der Zahlen der Beklagten die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung im Sinne des Vertrages zwischen FMH, santésuisse und curafu- tura vom 20.03.2018 durchzuführen. 3. Das Eventualbegehren, wonach die Beklagte für das Jahr 2018 gemäss ANO- VA-Index zur Rückzahlung von CHF 187'059.00 zu verpflichten sei, sei vollum- fänglich abzuweisen. 4. Das Begehren der Klägerschaft, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen, sei abzuweisen. 5. Unter voller Kosten- und Entschädigungsfolge, zzgl. 7.7% MwSt., zulasten der Klägerinnen. D.Mit Replik vom 23. Juni 2023 halten die Kläger an den im Rahmen der Kla- ge vom 5. Juli 2019 gestellten Rechtsbegehren fest. Zusätzlich beantragten sie, alle vor dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz hängigen Verfahren gegen die Beklagte (V 2019 2, V 2020 4 und V 2021 2) aus prozessökonomischen Gründen zu vereinigen. E.Mit Duplik vom 17. August 2023 wiederholt die Beklagte ihre Anträge der Klageantwort vom 25. April 2023 (vgl. Ingress Bst. C). Eine Verfahrensvereini- gung lehnt die Beklagte ab, solange die Kläger keine Einsicht in sämtliche rele- vanten Unterlagen gewähren würden. F.Auch mit Triplik vom 10. Oktober 2023 bekräftigen die Kläger ihre in der Klage gestellten Anträge (vgl. Ingress Bst. A und D) und ergänzen, die Rechts- begehren der Beklagten in der Duplik vom 17. August 2023 seien abzuweisen. Am Antrag der Verfahrensvereinigung halten sie fest. Am 30. Oktober 2023 macht die Beklagte Gebrauch von ihrem unbedingten Re- plikrecht (Quadruplik) und nimmt Stellung zur Triplik der Kläger. Mit Schreiben vom 6. Dezember 2023 verzichten die Kläger auf die Einreichung einer Quintu- plik. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Ein- richtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18.3.1994). Der Kanton regelt das Verfahren, dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt un- ter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest, es 5 erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 KVG). 1.2 Zuständiges Schiedsgericht ist im Kanton Schwyz das Verwaltungsgericht (§ 52 des Gesundheitsgesetzes [GesG; SRSZ 571.110] vom 16.10.2002). Die Zusammensetzung des Schiedsgerichtes wird in § 52 f. GesG geregelt. Es wurde mit Beschluss des Gesamtgerichtes III 2020 114 vom 7. Juli 2020 für die Amtspe- riode 2020 - 2024 konstituiert (vgl. Abl 2020 S. 1763 ff. und Abl 2016 S. 1726 f.). Die Vertretungen der Leistungserbringer und Versicherer hat der Regierungsrat mit RRB Nr. 543/2020 vom 1.7.2020 gewählt. Die Zusammensetzung des Schiedsgerichts ist im Staatskalender publiziert und darf als bekannt vorausge- setzt werden (Urteil BGer 1C_527/2020 vom 22.2.2021 E. 3.3). Der als Mitglied gewählte Vertreter der Versicherer ist Geschäftsführer eines Klä- gers, was als Ausstandsgrund gilt (vgl. BGE 115 V 257 E. 5.c). Das Ersatzmit- glied war bei seiner Wahl noch Angestellter einer klagenden Kasse; dies ist heu- te jedoch nicht mehr der Fall. Seitens der Parteien wurden zudem keine Einwän- de gegen irgendein Mitglied des Schiedsgerichts erhoben. 1.3.1Das Verfahren richtet sich, soweit es nicht bundesrechtlich geregelt ist, nach den Bestimmungen für die verwaltungsgerichtliche Klage gemäss dem Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRP; SRSZ 234.110) vom 6. Juni 1974 und nach den Bestimmungen des Justizgesetzes (JG; SRSZ 231.110) vom 18. No- vember 2009 (vgl. § 54 GesG). Für das verwaltungsgerichtliche Klageverfahren sind die §§ 9 bis 33 sowie § 60 VRP und im Übrigen die Bestimmungen der Schweizerische Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) vom 19. Dezember 2008, insbesondere jene über die Widerklage, die Rechtshängigkeit der Klage und die Säumnis, sinngemäss anwendbar (§ 70 VRP). Soweit § 68 VRP (i.V.m. § 54 GesG) ein Vorverfahren vorsieht, stellt dies nach ständiger Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts keine Gültigkeitsvor- aussetzung für die Klageerhebung dar (Beschluss 44/04 vom 29.10.2004 des Schiedsgerichts nach KVG des Kantons Schwyz E. 3.2, mit Hinweis auf VGE 602/92 vom 23.9.1992 E. 3; VGE V 2009 1 vom 2.6.2010 des Schiedsgerichtes E. 1.2). Dies kommt auch in § 68 Abs. 2 VRP zum Ausdruck. Gemäss dieser Be- stimmung kann das Verwaltungsgericht dann, wenn eine Partei der Pflicht zur Durchführung des Vorverfahrens nicht nachkommt, bei der Kostenauflage darauf Rücksicht nehmen. 1.3.2Vorliegend gelangten die Kläger mit ihrem Begehren an die Paritätische Vertrauenskommission Ärzte Zentralschweiz / tarifsuisse ag (PVK). Mit Verfü-6 gung vom 5. Mai 2022 stellte die PVK fest, dass gemäss Ziffer 15 Abs. 9 des TARMED Anschlussvertrages des Kantons Schwyz auf die Durchführung eines Verfahrens vor dem vertraglich vereinbarten Schiedsgericht verzichtet werde, womit der direkte Rechtsweg an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offenstehe (K-act. 16). Im Übrigen ist seitens der Beklagten weder die Aktiv- bzw. Passivlegitimation der Parteien (soweit die Beklagte das Vorliegen von Vollmachten sämtlicher Kläger in der Klageantwort bestritt, haben die Kläger, welche nicht Mitglied von santé- suisse sind, die Vollmachten mit der Replik vorgelegt, K-act. 3), noch die örtliche, sachliche oder funktionelle Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG des Kantons Schwyz, noch das rechtsgenügliche Anhängigmachen der Klage bestritten. 1.4Nachdem sich die Klägerschaft in den drei Klageverfahren V 2019 2, V 2020 4 und V 2021 2 unterschiedlich zusammensetzt, werden die Verfahren nicht vereinigt. 2.1.1Die Kläger machen geltend, die Krankenversicherer seien zur Wirtschaft- lichkeitsprüfung und der damit einhergehenden Geltendmachung von Rückforde- rungen sowohl berechtigt als auch verpflichtet (Art. 56 i.V.m. Art. 59 Abs. 1 KVG). Seit dem Statistikjahr 2017 komme hierfür neu die zweistufige Regressionsme- thode (Regressionsanalyse oder auch Screening-Methode) gemäss Vertrag FMH/santésuisse/curafutura vom 10. Juli 2018 / 15. August 2018 / 23. August 2018 zur Anwendung (nachfolgend Vertrag 2018). Hierbei werde in einem zwei- stufigen Verfahren ein Regressionsindex ermittelt. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Index- wert von 100 Punkten deutlich überschreiten würden, gälten als statistisch auffäl- lig. Für die Beurteilung der (Un-) Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index 'to- tale Kosten'. Gemäss konstanter Praxis zur früheren ANOVA-Methode, werde das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt, wenn der Index 'totale Kosten' den Tole- ranzbereich von 120 - 130 Punkten überschreite; diesfalls sei der Arzt zur Rück- erstattung verpflichtet. Die neue, verfeinerte zweistufige Regressionsanalyse ha- be gegenüber der bisherigen Methode eine erhöhte Aussagekraft; es sei das er- heblich bessere Verfahren hinsichtlich der Überprüfbarkeit der Wirtschaftlichkeit der Ärzte in freier Praxis. Dies rechtfertige die Obergrenze des Toleranzberei- ches nicht höher als 120 Indexpunkte festzulegen. Wer bei der zweistufigen Re- gressionsanalyse den Indexwert von 120 Punkten überschreite, sei entsprechend zur Rückerstattung verpflichtet.7 2.1.2Auf Basis dieser zweistufigen Regressionsanalyse weise die Beklagte im Statistikjahr 2018 einen Regressionsindex 'totale Kosten' von 330 Punkten aus. Sie werde dabei mit dem Kollektiv der Facharztgruppe Kinder- und Jugendmedi- zin verglichen, welche schweizweit für das Statistikjahr 2018 1'124 Ärztinnen und Ärzte umfasse, wobei in der Vergleichsgruppe nur ZSR-Nummern/Praxen erfasst seien, welche im betreffenden Statistikjahr mindestens 50 Erkrankte oder min- destens Fr. 100'000 totale Bruttoleistungen aufgewiesen hätten. Der berechnete Regressionsindex sei damit statistisch aussagekräftig. Des Weitern verweisen die Kläger auf eine vertiefende Auswertung des SASIS- Tarifpools der Beklagten, was weitere Auffälligkeiten zeigen würde und das Er- gebnis der zweistufigen Regressionsanalyse bekräftige. Die Kostenüberschreitung um 210 Indexpunkte (330 Punkte abzüglich Toleranz- bereich von 120 Punkten) sei als unwirtschaftliche Behandlungsweise zu qualifi- zieren. Es ergebe sich folgende Kostenüberschreitung: Totale Kosten (TK) Fr. 779'826 Totale direkte Kosten (TDK) Fr. 549'721 Regressions-Index (RI) 330 Toleranzbereich (TB) 120 Die Berechnung der Rückforderungssumme gemäss Formel Regressionsanalyse laute: (TK / RI) x (RI - TB) x (TDK / TK) = Rückforderungssumme. Dies ergebe einen Betrag von Fr. 349'822. Der Marktanteil der Kläger betrage 55.72% und die Rückforderungssumme der Kläger für das Statistikjahr 2018 entsprechend Fr. 194'921. 2.1.3Eventualiter, falls die Rückforderungssumme nach der zweistufigen Re- gressionsanalyse (Screening-Methode) als neue, von der FMH, santésuisse und curafutura vereinbarte Methode nicht anerkannt werde, sei der Rückforderungs- betrag nach der anerkannten ANOVA-Methode zu bestimmen und antrags- gemäss auf Fr. 187'059 festzulegen, nämlich: Total direkte Kosten: Bruttoleistung (TDK) Fr. 549'648 ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) (AIDK) 334 Toleranzbereich (TB) 130 Die Berechnung der Rückforderungssumme gemäss Formel der ANOVA- Methode laute (TDK / AIDK) x (AIDK - TB) = Rückforderungssumme. Dies erge- be einen Betrag von Fr. 335'713. Der Marktanteil der Kläger betrage 55.72% und die Rückforderungssumme der Kläger für das Statistikjahr 2018 entsprechend Fr. 187'059. 8 2.2Die Beklagte bestreitet als Ganzes die Anspruchsbegründung der Kläger, welche auf der 'neuen' Regressionsanalyse (Screening-Methode), eventualiter dem ANOVA-Index und damit auf statistischen Annahmen und Berechnungen basiere. Weiter merkt sie an, die Kläger hätten keinerlei Einsicht in die Auswer- tung oder die zweistufige Regressionsanalyse gewährt und keine entsprechende Beweisofferte gemacht. 2.2.1Die Statistiken seien weder Beweis noch Indiz für eine Überarztung und genügten nicht für eine Klagebegründung. Die Berechnung der Rückforderungs- summe gestützt auf eine statistische Auswertung sei aus mehreren Gründen falsch: Anhand der statistischen Methode werde rein auf den Durchschnittskostenver- gleich abgestellt. Die Anwendung führe allgemein und im konkreten Fall zu ei- nem nicht der Realität entsprechenden Ergebnis. Die statistische Beurteilung re- sp. die gewählten Vergleichsdaten würden Schwächen hinsichtlich Konsistenz und Vergleichbarkeit aufweisen und vermöchten per se nicht als Grundlage für eine Rückforderungsklage zu dienen. Die Beklagte habe überhaupt keine Möglichkeit erhalten, Einfluss oder gar Ein- sicht in die Datenbearbeitung (notabene ihre eigenen, persönlichen Daten) zu nehmen. Es sei damit davon auszugehen, dass falsche oder überholte Daten verwendet worden seien, wonach die Wirtschaftlichkeitsprüfung nebst statisti- schen Fehlern auch eine fehlerhafte Datenbearbeitung aufweise. Eine falsche statistische Auswertung vermöge nicht rechtsgenüglich die behauptete unwirt- schaftliche Behandlung zu belegen. Für die Rückforderung könne nicht ausschliesslich die statistische Methode zur Anwendung gelangen. Mit der statistischen Analyse könne keine präzise, gar rappengenaue Rückforderung berechnet werden. Die statistische Analyse sei einzig auf die Detektion von 'auffälligen' Ärzten ausgelegt; die Berechnung einer allfälligen Rückforderung könne nicht mit der statistischen Direktionsmethode vorgenommen werden. Ein solches Ergebnis sei unzutreffend, statistischen Feh- lern unterworfen und genüge folglich nicht den Ansprüchen einer substantiierten Forderungsklage. Diesem Umstand seien sich die Interessengruppen bei Einführung der statisti- schen Methode bewusst gewesen, weshalb sich santésuisse vertraglich dazu verpflichtet habe, für die Rückforderungsansprüche jeweils eine Einzelfallanalyse durchzuführen. Die Beklagte zitiert hierzu den Vertrag FMH/santésuisse/cura- futura betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt-9 schaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG (vom 20.3.2018) Ziffer 2 (Hervorhe- bungen in der Klageantwort): santésuisse, curafutura und FMH einigen sich auf die Anwendung der Screening- Methode gemäss Ziff. 1 und 2. in sämtlichen Verfahren vor sämtlichen Instanzen ab dem Statistikjahr 2017. Die Screening-Methode kommt in der ganzen Schweiz zur Anwendung. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse. Folglich würden die Kläger gemäss der Beklagten vertragsbrüchig handeln, in- dem sie bewusst auf eine Einzelfallanalyse verzichten und versuchen würden, ohne diese ihre Rückforderung klageweise geltend zu machen. Dies sei nicht nur vertragswidrig, sondern in Verbindung mit Art. 56 Abs. 6 KVG auch rechtswidrig. Der Vertrag zur Screening-Methode sei wohl ein privatrechtlicher Vertrag; ge- stützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG finde dieser aber Eingang in das vorliegende Ver- fahren, wonach das Gericht umfassende Prüfungsbefugnisse habe. Der Ver- tragstext sei klar und eindeutig; die Parteien hätten vereinbart, dass die Einzel- fallanalyse zwingend durchzuführen sei, sobald sich eine statistische Auffälligkeit abzeichne. Die Einzelfallanalyse sei aber offensichtlich nicht durchgeführt wor- den, weshalb die Klage als Ganzes abzuweisen sei. Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts sei klar, dass die statistische Aus- wertung nur zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit angewendet werden könne. Es bestätige aber nicht, dass bei Entdeckung einer Unwirtschaftlichkeit mit der statistischen Methode die Forderungsklage beziffert werden könne. Hierfür sei die Einzelfallanalyse durchzuführen. Dies bedinge wohl einen Mehraufwand, sei indes der einzige Weg zu einer fundierten Wirtschaftlichkeitsprüfung. Die von den Klägern gewählte Abkürzung führe zu gefährlichen und falschen Schlüssen. Um den Aufwand etwas einzuschränken und unter Berücksichtigung der Patienten- zahl der Beklagten, könne auch eine repräsentative Einzelfallprüfung mit Hoch- rechnung angewendet werden. Zur Untermauerung ihrer Begründung verweist die Beklagte auf ein Gutachten von Prof. Dr.iur. Ueli Kieser vom 19. Januar 2023. Dieser stelle klar fest, dass ein mit der Screening-Methode ermitteltes Resultat nicht ohne weiteres als verläss- lich betrachtet werden könne. Es müssten bei einer gerichtlichen Auseinander- setzung resp. für Rückforderungen gestützt auf die Screening-Methode Vorbe- halte für die Anwendbarkeit der statistischen Wirtschaftlichkeitsanalyse gemacht werden. 2.2.2Weiter kritisiert die Beklagte, die Kläger hätten es unterlassen, Einsicht in ihre Auswertung oder allgemein in die Regressionsanalyse zu gewähren und sie 10 hätten auch keine entsprechende Beweisofferte gemacht. Es werde beweislos ir- gendwelche Rückforderung gemacht. Für die Beklagte sei es unmöglich zu er- fahren, ob die für ihre statistische Berechnung verwendeten Daten überhaupt der Wahrheit entsprächen und korrekt seien. Die ins Recht gelegte statistische Aus- wertung (K-act. 5) sei einzig ein Auszug aus der eigentlichen Berechnung, das Ergebnis einer ganzen Datenbearbeitung. Nicht nur die Auswertung sei undurch- sichtig und unvollständig; es sei überhaupt nicht ersichtlich, wie die Zahlen, na- mentlich die der Beklagten, zustande kämen. Die Kläger seien anzuweisen, Ein- sicht in sämtliche relevanten Daten und Unterlagen zu gewähren, damit nach- vollzogen werden könne, ob die richtigen Daten verwendet worden seien und die Berechnungen korrekt angestellt worden seien. Eine Bezifferung einer Forde- rungsklage sei damit auf jeden Fall nicht möglich. Es fehle der Klage die Pro- zessvoraussetzung. 2.2.3Zusammenfassend hält die Beklagte fest, dass die Klagevoraussetzungen für die Rückforderung aus unwirtschaftlicher Behandlung einzig aufgrund einer statistischen Analyse nicht gegeben seien. Auf diese unbegründete Klage sei folglich nicht einzutreten. 2.2.4Neben diesen grundsätzlichen Vorbringen gegen die Klage bestreitet die Beklagte die Begründung der Klage auch im Einzelnen. So sei die statistische Auswertung für die vorliegende Forderung aufgrund falscher Vergleichsdaten und fehlender Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten falsch. Die statistische Beurteilung resp. die gewählten Vergleichsdaten würden Fehler hinsichtlich Kon- sistenz und Vergleichbarkeit aufweisen. Mit dem neuen Vertrag (K-act. 9; Vertrag Screening-Methode) hätten die Ver- tragsparteien ein zweistufiges Modell gewählt. Die Kläger würden sich jedoch mit der ersten Stufe, der statistischen Auswertung begnügen und auf die zweite Stu- fe, die Einzelfallprüfung verzichten. Sie widersetzten sich dem vertraglich vorge- sehenen Ablauf. Sie würden bestätigen, dass für die Beklagte eine Einzelfallana- lyse nicht durchgeführt worden sei. Ausser dem Ergebnis der statistischen Auswertung hätten die Kläger keine Un- terlagen zur Regressionsanalyse eingereicht. Für die Beklagte und das Gericht sei es daher schlichtweg unmöglich, sich zur Statistik zu äussern oder sich vom präsentierten Ergebnis ein Bild zu machen. Es sei unbekannt, wie sich das Ver- gleichskollektiv zusammensetze. Es sei nicht überprüfbar, ob die Ärzte des Kol- lektivs tatsächlich vergleichbare Merkmale wie die Beklagte aufweisen würden. Die Kläger seien anzuhalten, vollständige Einsicht in das Vergleichskollektiv zu gewähren. Es sei Einsicht in sämtliche Daten zu gewähren, damit die geltend 11 gemachte Forderung nachvollzogen werden könne. Ohne diese sei nicht klar, ob die Berechnungen, Annahmen, Zahlen korrekt seien. Es sei immanent, dass die Beklagte Kenntnis über alle wesentlichen Tatsachen habe, um die Behauptungen der Kläger widerlegen zu können und nicht willkürlichen Behauptungen ausge- setzt zu sein. Die Beklagte formuliert dazu verschiedene Fragen (Klageantwort S. 14 f.), für deren Beantwortung die Kläger die Informationen nicht zur Verfügung stellen würden. Dies sei umso dramatischer, als sie sich mit einer Rückforderung konfrontiert sehe, ohne dass sie die Berechnung nachvollziehen könne. Die Rückforderung sei folglich eine grosse Unbekannte. Gleichzeitig würden die Klä- ger völlig sachfremd behaupten, das Bundesgericht bestätige, dass der arithme- tische Mittelwert nicht bloss Indiz für eine Überarztung im Sinne von Art. 56 KVG gewertet werden solle, sondern den vollen Beweis erbringe. Vielmehr gestehe das Bundesgericht der Methode nicht den vollen Beweischarakter zu und es hal- te fest, wenn die statistischen Grundvoraussetzungen fehlten, verbleibe nur die analytische Prüfmethode. Dies sei dann der Fall, wenn die Durchschnittskosten anhand einer analytischen Einzelfallprüfung u.a. zur Abklärung der Praxisbeson- derheiten verifiziert würden. Das Bundesgericht fordere mithin die Einzelfallprü- fung und schliesse diese nicht aus. Dies hätten schliesslich auch die Vertrags- partner ausdrücklich vereinbart. Die Beklagte bestreitet die Homogenität des Vergleichskollektivs; dieses sei falsch ausgewählt, was zu einer verfälschten Statistikauswertung und damit fal- schen Rückforderung führe. Sie könne nicht ohne Weiteres mit allen anderen Ärzten der Vergleichsgruppe verglichen werden, ohne dass Besonderheiten berücksichtigt würden. Es sei davon auszugehen, dass die Kläger Birnen mit Äp- feln verglichen. Folglich hätte sich ebenfalls eine Einzelfallanalyse aufgedrängt. Auch die Auswertung der Statistik sei falsch, was mittels Einzelfallprüfung über- prüft und korrigiert werden könnte. Zu den einzelnen Fehlern könne jedoch erst nach Vorliegen sämtlicher relevanter Unterlagen zur Statistik Stellung genommen werden, weshalb diese Unterlagen einzureichen seien. 2.2.5Was die Berechnung der Rückforderung gemäss der Kläger anbelangt (vgl. oben E. 2.1.2), so hält es die Beklagte auch als ungerechtfertigt, den Toleranzbe- reich einseitig auf 120 Indexpunkte herabzusetzen. Der Toleranzbereich liege nach konstanter Rechtsprechung nicht höchstens bei 120 Punkten, sondern bei 130 Punkten. Die Behauptung, die neue Methode liesse die Herabsetzung zu, bestreitet die Beklagte. Die Kläger würden denn auch nicht ausweisen, worin die Verbesserungen bestünden, welche die Herabsetzung um 8% rechtfertigen wür- den. 12 Weiter bestreitet die Beklagte auch, einen Regressionsindex von 330 Punkten zu erreichen. Die Berechnung sei mangels Unterlagen weder überprüf- noch nach- vollziehbar. Zu Recht würden die Kläger die Rückforderung auf die direkten Kosten (welche der Arzt selber eingenommen hat) beziehen. Dennoch würden sie einen prozen- tualen Anteil einfordern, der sich aus den Marktanteilen gestützt auf die totalen Kosten ergebe. Korrekterweise sei auch die Klagelegitimation entsprechend den Anteilen an den direkten Kosten zu berechnen und dieser liege für die Kläger bei 45.89%. Auch deshalb sei die Forderung übersetzt. Soweit die Kläger mit einzelnen Tarmed-Positionen argumentieren würden, sei dies irrelevant, da es vorliegend nicht um eine Rechnungsprüfung, sondern eine Wirtschaftlichkeitsprüfung gehe. Werde die Rechnungslegung beanstandet, sei hierfür ein anderes Verfahren anzustrengen. 2.2.6Schliesslich macht die Beklagte auch geltend, der Eventualantrag sei nicht zu hören, da mit der vertraglichen Anpassung (K-act. 9; Vertrag Screening- Methode) die Anwendung der ANOVA-Methode ausgesetzt worden sei und nicht mehr verwendet werden dürfe. 3.1Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechne- ten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich in ihren Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behand- lungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückge- fordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 3.2Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche ge- gen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen (vgl. Art. 59 Abs. 1 KVG): - die Verwarnung (lit. a); - die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht an- gemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b); - eine Busse (lit. c); oder - im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (lit. d).13 Diese verschiedenen Sanktionsarten nach Art. 59 Abs. 1 KVG sind kombinierbar. Zu beachten ist allerdings, dass auch die Gesamtsanktion dem Verhältnismäs- sigkeitsprinzip zu entsprechen hat (Urteile BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 3.1; 9C 656/2020 vom 22.9.2021 E. 5). 3.3Die Rückerstattung der Honorare ist seit der 2005 in Kraft getretenen KVG- Revision neu als Sanktion konzipiert (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG). Rückerstattungs- forderungen basieren nicht mehr auf Art. 56 Abs. 2 KVG; vielmehr tritt die Sank- tion (gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht an- gemessene Leistungen bezogen wurden) nicht neben den bisherigen Rückforde- rungstitel, sondern an dessen Stelle (BGE 141 V 25 E. 8.3; SBVR Soziale Si- cherheit - Eugster, E., Rz. 923). Auch wenn die Rückerstattung der Honorare neu unter dem Begriff Sanktionen steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar; so wird namentlich kein Verschulden des Leis- tungserbringers vorausgesetzt (BGE 141 V 25 E. 8.4). 3.4.1Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Tätigkeit eines Leistungserbrin- gers kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durch- schnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Mit Art. 56 Abs. 6 KVG hat es der Gesetzgeber den Leistungserbringern und Versicherern auferlegt, vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlich- keit festzulegen. Eine Zielsetzung dieser Norm war, zum einen die Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen transparent und namentlich für die Leis- tungserbringer nachvollziehbar zu machen, zum andern die Morbidität des Pati- entenkollektivs miteinzubeziehen (BGE 144 V 79 E. 5.3.1). 3.4.2Das Bundesgericht anerkennt ausdrücklich, dass die Prüfung der Wirt- schaftlichkeit der ambulanten ärztlichen Praxistätigkeit anhand einer statistischen Methode erfolgen kann (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 5.2). Es hat dabei eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen (Urteil BGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021 E. 4.2). Voraussetzung ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinrei- chend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genügend lan- gen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten 14 geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet wer- den. Vielmehr ist ein Toleranzbereich von rechtsprechungsgemäss 120 bis 130 Indexpunkten zuzugestehen (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 5.2; SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 902). Zudem ist allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert aufzurechnen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen oder es bedarf unter Umständen einer Modifizierung der Vergleichsgruppe, weil nur auf diese Weise die notwendige Homogenität (hinrei- chende Vergleichbarkeit) erreicht werden kann (Urteile BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 5.2 und 5.7; 9C_67/2018 vom 20.12.2018 E. 12.1). Die Rechtspre- chung anerkennt als untypische Praxismerkmale, die einen erhöhten Fallkosten- durchschnitt rechtfertigen, unter anderem sehr viele langjährige und sehr viele äl- tere Patientinnen und Patienten, eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesu- chen, einen sehr hohen Anteil an ausländischen Patientinnen und Patienten, den Umstand, keine Notfallpatienten zu behandeln (vgl. Urteil BGer 9C_558/2018 vom 12.4.2019 E. 8.2) sowie ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrach- ten - bei unterdurchschnittlich ausgelagerten - Leistungen (BGE 137 V 43 E. 2.5.6). 3.4.3Die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, ist aufgrund einer Gesamtbetrachtung der totalen direkten und veranlassten Kosten des Leistungs- erbringers zu beantworten. Massgebend ist der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist - in einem zweiten Schritt - zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht (nicht ausgeschlossen sind ggf. andere Massnahmen gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4). Die Rückerstattungspflicht bezieht sich somit nur auf die (totalen) direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 mit Hinweis auf BGE 137 V 43 E. 2.5.5; SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 914). 3.4.4Ergibt die statistische Methode für den geprüften Leistungserbringer einen Wert, der über dem Toleranzwert liegt, so begründet dies praxisgemäss die Tat- sachenvermutung unwirtschaftlicher Behandlung (SBVR Soziale Sicherheit- Eugster, E., Rz. 904). Es ist dann Sache des Leistungserbringers, den Vermu- tungsbeweis der Unwirtschaftlichkeit zu widerlegen, indem er Besonderheiten seiner Praxis nachweist (Urteil Schiedsgericht Genf ATAS 935/2023 vom 30.11.2023 E. 14.2.2). Sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht mindes-15 tens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen (Urteil BGer K 83/05 vom 4.12.2006 E. 7), so schlägt die Beweislosigkeit zum Nachteil des Leistungserbringers aus (vgl. aber unten E. 5.5.6). Anerkannte Pra- xisbesonderheiten können zudem zu einer Ausweitung des Toleranzbereichs führen (vgl. oben E. 3.4.2). Diese ist indes nicht leichthin vorzunehmen, erlaubt der ohnehin anzuwendende Toleranzbereich nämlich, bereits eine Anzahl nicht genau bezifferbarer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen (vgl. Urteile BGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021 E. 4.5.1; 9C_732/2010 vom 7.4.2011 E. 4.2). 3.4.5Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Methode um Rückerstattung angegangene Leistungserbringer hat aus Gründen des rechtli- chen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeitsvergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Dazu gehört grundsätzlich alles, was notwendig ist, um das Zustandekommen der massgebenden Indizes nach- vollziehen zu können. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaft- lichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden, sowie - in anonymisierter Form - de- ren individuelle Daten aus dem santésuisse-Datenpool offenzulegen (SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4; Urteil BGer 9C_558/2018 vom 12.4.2019 E. 7.2). 3.4.6Weist der Regressionsindex eine unwirtschaftliche Praxistätigkeit aus und ist die Voraussetzung für eine Rückerstattung erfüllt (vgl. oben E. 3.4.3), d.h. der Leistungserbringer vermag auch keine seine auffälligen Kosten begründenden Praxisbesonderheiten nachzuweisen, so ist der Leistungserbringer rückerstat- tungspflichtig. Hinsichtlich rechnerischer Bestimmung des Rückforderungsbetra- ges steht den Schiedsgerichten ein gewisser Beurteilungs- und Ermessensspiel- raum offen. Zu beachten ist aber immerhin, dass die Berechnung auf dem Index der totalen direkten Kosten zu basieren hat, da sich die Rückerstattungspflicht nur auf diese bezieht (vgl. zuvor E. 3.4.3). Beachtlich ist ebenso, dass bei einer Klage einer Gruppe von Versicherern diese nur den Betrag einklagen kann, den die Mitglieder dieser Gruppe geleistet haben (SBVR Soziale-Sicherheit-Eugster, E., Rz. 924). Das Bundesgericht anerkannte bei der ANOVA-Methode die Formel Rückforde- rungsbetrag = [total direkte Kosten - Kosten Praxisbesonderheiten] x [(Index di- rekte Kosten - Toleranzwert) / Index direkte Kosten] als nicht bundesrechtswidrig (Urteil BGer 9C_517/2017 vom 8.11.2018 E. 4 und 6.3). Das Schiedsgericht Zürich berechnete den Rückforderungsbetrag bei Anwen- dung der zweistufigen Regressionsanalyse nach der Formel Rückforderungsbe- trag = [total direkte Kosten / Regressionsindex totale Kosten] x [Regressionsin-16 dex totale Kosten - Toleranzwert] (vgl. SR.2019.00011 vom 28.8.2020 E. 3.5; SR.2021.0003 vom 25.3.2023 E. 3.5). Das Schiedsgericht Genf (Urteil ATAS 935/2023 vom 30.11.2023 E. 25) rechnete nach der Formel: Rückforderungsbetrag = [totale Kosten / Regressionsindex tota- le Kosten] x [Regressionsindex totale Kosten - Toleranzwert] x [totale direkte Kosten / totale Kosten]. Es handelt sich damit um die nämliche Formel, wie sie das Schiedsgericht Zürich (in gekürzter Formel) anwendet. Das Schiedsgericht Kanton Bern wandte (ebenfalls bei der zweistufigen Regres- sionsanalyse) folgende Formel an: Rückforderungsbetrag = Total direkte Arztkos- ten x [(Regressionsindex direkte Arztkosten - Toleranzwert) / Regressionsindex direkte Arztkosten] oder (gekürzte Formel): Total direkte Arztkosten - [total direk- te Arztkosten x Toleranzwert] / Regressionsindex direkte Arztkosten. Diese For- mel begründet das Berner Schiedsgericht damit, dass der Regressionsindex tota- le Kosten nur für die Gesamtbetrachtung, nicht aber die Rückforderung massge- bend sei; für die übrigen Kostenarten (Medikamenten-, Labor-, MiGEL- und Phy- siotherapiekosten) seien keine separaten, nur die direkten Kosten erfassenden Regressionsindizes ausgewiesen, weshalb eine Rückforderung insoweit nicht er- folgen könne (Urteile 200 19 551 SCHG vom 18.1.2022 E. 6; 200 20 869 SCHG vom 18.1.2022 E. 6.6; 200 2021 519 SCHG vom 9.3.2022 E. 7). 3.5.1Mit Vertrag vom 27. Dezember 2013 / 16. Januar 2014 haben sich die FMH (seitens Leistungserbringer) und santésuisse sowie curafutura (seitens Versiche- rer) gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statisti- sche Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit festgelegt. Das Bundesgericht hat diese Methode zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Ho- norare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit als zulässig anerkannt (BGE 144 V 79; Urteil BGer 9C_656/2020 vom 22.9.2021 E. 3.2). 3.5.2Im erwähnten Vertrag vereinbarten die Vertragsparteien, dass das Varia- nzanalysemodell weiterentwickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden sollte (BGE 144 V 79 E. 5.1). In Verwirklichung dieser Absicht liess die tarifsuisse ag einen Methodenbericht zur methodischen Weiterentwick- lung der Wirtschaftlichkeitsprüfung erstellen, der ein zweistufiges ökonometri- sches Modell mit Einzug von Morbiditätsvariablen vorschlug (vgl. Methodenbe- richt B,S,S. Volkswirtschaftliche Beratung AG, Boris Kaiser, 8.3.2016). Im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura erstellte die Firma Polynomics 2017 basie- rend auf dem Methodenbericht eine Studie, in welcher der Vorschlag datenba- siert umgesetzt und empirisch getestet (Simulationsrechnungen) sowie im Detail 17 beschrieben wurde (vgl. Schlussbericht Polynomics, Weiterentwicklung der sta- tistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, Sept. 2017). Das Ziel des so entwickelten zweistufigen Regressionsmodells ist es, denjenigen Teil der Kos- ten eines Leistungserbringers zu identifizieren, welcher nicht durch die Alters- und Geschlechterstruktur sowie die Morbidität der Patienten erklärt wird. Dieser Teil der Kosten ist ein Mass für den individuellen Praxisstil des Arztes. Er ist die Basis für das statistische Screening potentiell unwirtschaftlich behandelnder Leis- tungserbringer. Der in der ersten Stufe abgebildete individuelle Praxisstil wird auf der zweiten Stufe des Modells um die kostenrelevanten Einflüsse des Standort- kantons und der Facharztgruppe bereinigt, um auch kantonsspezifische sowie facharztgruppenspezifische Faktoren zu berücksichtigen. Schliesslich wird der Indexwert des Leistungserbringers in Bezug auf die Facharztgruppe berechnet, der angibt, um wie viel Prozent die Kosten einer Praxis über dem erwarteten Wert liegen (vgl. Schlussbericht Polynomics AG; Dokumentation santésuisse, Umsetzung Regressionsmodell). 3.5.3Die so weiterentwickelte Screening-Methode wurde von der FMH, santé- suisse und curafutura akzeptiert. Mit dem Vertrag betreffend die Screening- Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG (unterzeichnete Version vom 20.3.2018; K-act. 9) einigten sich die Leis- tungserbringer und Versicherer, ab Statistikjahr 2017 als Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG die zweistufige Re- gressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics AG festzulegen (der Schlussbericht Polynomics AG bildet als Anhang Teil des Vertrages). Dieses zweistufige Modell berücksichtigt auf der ersten Stufe neben Alter und Ge- schlecht der Patienten zusätzlich die Morbiditätsfaktoren Pharmaceutical Cost Groups (PCG), Franchisen der Patienten und Spitalaufenthalt der Patienten im Vorjahr. Auf der zweiten Stufe werden die Faktoren Standortkanton des Leis- tungserbringers sowie Facharztgruppe berücksichtigt. Diese Screening-Methode erfolgt auf Basis der Branchendaten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG). Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das gemäss Vertrag nicht per se, dass er unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse (vgl. zum Vertrag betref- fend die Screening-Methode; K-act. 9; Schlussbericht Polynomics, Sept. 2017; Kessler/Brunner/Trittin, Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlich- keitskontrolle, SAEZ 2018 S. 1390 ff.; Positionspapier der FMH: Neue statistische WZW-Screening-Methode der Krankenversicherer - Kurz erklärt, 12.12.2019, pu- bliziert www.fmh.ch; santésuisse Wirtschaftlichkeitsprüfung, Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells, 19.8.2020; publiziert www.tarifsuisse.ch).18 3.5.4Auch in diesem Vertrag verpflichteten sich die Parteien zur Weiterentwick- lung und Verbesserung der Methode anhand neu zur Verfügung stehender Daten und/oder Erkenntnisse (Vertrag Ziff. 7; K-act. 9). Gestützt hierauf haben sie am 1. Februar 2023 einen neuen Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rah- men der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG abgeschlos- sen. Dieser Vertrag trat per 1. Januar 2023 in Kraft (vgl. neuen Vertrag, publiziert www.tarifsuisse.ch) und ist für vorliegende Streitigkeit somit nicht direkt anwend- bar. Der neue Vertrag basiert aber ohnehin weiterhin auf der statistischen Me- thode der zweistufigen Regressionsanalyse gemäss Schlussbericht Polynomics AG. Die zwei Stufen mit den zu berücksichtigenden Parametern bleiben unver- ändert. Die Neuerungen betreffen namentlich eine Präzisierung der bereits im Vertrag 2018 vorgesehenen Einzelfallanalyse, das Einbringen von Praxisbeson- derheiten, die Offenlegung der verwendeten Datengrundlage sowie Ergänzungen und Detaillierung zum Monitoring (vgl. Müller, Angepasster Vertrag im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, SAEZ 2023 S. 32 ff.). 4.1Strittig ist die Rückforderung der Kläger für das Statistikjahr 2018, welche sie mit der Klage vom 14. Juli 2020 geltend machen. Die Beklagte bestreitet, dass diese Forderung noch nicht verjährt sei resp. es sei die Prüfung der Ver- jährung von Amtes wegen vorzunehmen. 4.2.1Die Rückforderung wegen Überarztung stützt sich auf Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG (BGE 141 V 25 E. 8.3). Ein Rückforderungsanspruch gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG verwirkt gemäss Art. 25 Abs. 2 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000 (BGE 133 V 579 E. 4.1), wobei der Anspruch gemäss der bei Klageerhebung am 14. Juli 2020 gültigen Fassung mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versi- cherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ab- lauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung verwirkt ist. Massgebend für den Fristbeginn ist die Kenntnis der Versicherungseinrichtung von der Rechnungsstellerstatistik ihres Dachverbandes santésuisse, nicht der Eingang der letzten Abrechnung bei santésuisse oder der Zeitpunkt des Erstel- lens der Statistik (BSK KVG-Vasella, Art. 56 N 34; SBVR Soziale Sicherheit- Eugster, Rz. 927 mit Verweis auf Urteil BGer 9C_393/2007 vom 8.5.2008 E. 4.3). Die Frist ist gewahrt, wenn das Rückforderungsbegehren rechtzeitig bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermittlungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Urteil BGer 9C_259/2023 vom 18.9.2023 E. 4). 19 4.2.2Die Rechnungsstellerstatistik der SASIS wurde am 17. Juli 2019 aufbereitet (K-act. 5). Sie dürfte von den Klägern somit frühestens am selben Tag zur Kenntnis genommen worden sein (vgl. auch K-act. 7). Der darauf basierende Rückforderungsanspruch war damit im Zeitpunkt der Klageerhebung am 14. Juli 2020 noch nicht verwirkt. Wird das Rückerstattungsbegehren fristgerecht erho- ben, ist die Verwirkung ein für alle Mal ausgeschlossen (SBVR Soziale Sicher- heit-Eugster, Rz. 928 mit Verweis auf Urteil EVG K 167/04 vom 18.3.2005 E. 4.2.2). 5.1Mit dem Vertrag 2018 haben sich die Leistungserbringer und Versicherer gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geeinigt, ab dem Statistikjahr 2017 die Wirt- schaftlichkeitsprüfung anhand der zweistufigen Regressionsanalyse vorzuneh- men. Soweit die Kläger beantragen, die Beklagte sei eventualiter zu einer gemäss ANOVA-Index ermittelten Rückforderungssumme zu verpflichten (vgl. Ingress Bst. A), ist die Klage abzuweisen, da hierfür mit dem neuen Vertrag ab Statistikjahr 2017, und damit auch für das Statistikjahr 2018, keine Grundlage mehr besteht. 5.2Die Beklagte übt grundsätzliche Kritik an der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit- tels statistischer Methode (vgl. oben E. 2.2.1). Diese Kritik ist unbegründet. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist die statistische Methode aus- drücklich ein möglicher und zulässiger Weg, unwirtschaftliche Leistungserbringer zu detektieren und sanktionieren (vgl. oben E. 3.4.1; vgl. zur Anwendung statisti- sches Methode auch Urteil BGer 9C_264/2017 vom 18.12.2017 E. 4 und 5). Die ANOVA-Methode wurde seitens des Bundesgerichtes ausdrücklich als zulässig anerkannt (BGE 144 V 79). Die vorliegend angewandte zweistufige Regressi- onsanalyse basiert weiterhin auf dieser, wurde aber namentlich im Interesse der Leistungserbringer verfeinert, indem sie die Morbidität der Patientinnen und Pati- enten besser abbildet und die Sensitivität und Spezifität im Rahmen der Wirt- schaftlichkeitskontrolle erhöht; korrekt abrechnende Leistungserbringer werden nicht ungerechtfertigterweise als unwirtschaftlich arbeitend, respektive nicht kor- rekt abrechnende Leistungserbringer mit einem unterdurchschnittlich morbiden Patientenkollektiv werden nicht ungerechtfertigterweise als wirtschaftlich arbei- tend identifiziert (Müller, a.a.O., S. 32; vgl. auch Schlussbericht Polynomics AG mit Simulationsrechnungen und Prüfung der Sensitivität und Spezifität, S. 60 ff.). Es besteht keine Veranlassung, für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nicht auch die neue zweistufige Regressionsanalyse als zulässig zu erachten resp. ab dem Statistikjahr 2017 diese anzuwenden (vgl. auch Schiedsgericht Genf ATAS/567/2023 vom 7.7.2023 E. 16.3 und 16.6). Auch das von der Beklagten ins Recht gelegte Gutachten vermag nicht aufzuzeigen, dass die zweistufige Re-20 gressionsanalyse zur Wirtschaftlichkeitsprüfung untauglich oder gesetzeswidrig ist. Das Gutachten beschränkt sich zudem auf die Fragestellung betreffend PCG. Aber auch diesbezüglich ist die Methode transparent, da sie sich auf die nämli- che Liste stützt, wie sie vom BAG für den Risikoausgleich in der Krankenversi- cherung entwickelt wurde und es werden die detaillierten Medikamentenabrech- nungen, die im Tarifpool SASIS verfügbar sind, verwendet (Schlussbericht Poly- nomics AG S. 10, 31, 41, 73). Bleibt anzufügen, dass die Leistungserbringer durch Vertragsabschluss der FMH die Anwendung der zweistufigen Regressi- onsanalyse als statistische Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit ausdrück- lich anerkannt haben. In einem jüngst (13.2.2024) veröffentlichten und zur Publi- kation vorgesehenen Leiturteil (9C_135/2022 vom 12.12.2023) hat schliesslich das Bundesgericht die Anwendung der Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand der zweistufigen Regressionsmethode gemäss Vertrag 2018 bestätigt. 5.3Unbegründet ist ebenso der Vorwurf der Intransparenz der durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. oben E. 2.2.2). Die Screening-Methode der zweistufigen Regressionsanalyse basiert auf dem Schlussbericht Polynomics AG, welcher als Anhang Vertragsbestandteil bildet. Der Bericht ist öffentlich einsehbar (publiziert www.tarifsuisse.ch). Er beschreibt im Detail die Methodik mit sämtlichen zu berücksichtigenden Parametern. Weiter ist im Vertrag definiert, dass die Screening-Methode auf Basis der Branchen- daten der Versicherer (Daten- und Tarifpool der SASIS AG) erfolgt, womit auch keine Unklarheiten hinsichtlich Datengrundlage bestehen. Und schliesslich ist auch die Dokumentation der Umsetzung des zweistufigen Regressionsmodells der santésuisse öffentlich einsehbar (publiziert www.tarifsuisse.ch). Darin sind die Umsetzung der Screening-Methode, insbesondere die verwendete Modells- pezifikation, die Datengrundlage, die Datenbereinigung sowie die Transformati- onsschritte, mit welchen die Werte des Regressionsindexes ermittelt werden, de- tailliert beschrieben. Auch die FMH als Vertreterin der Leistungserbringer erklärt in ihrem Positionspapier vom 12. Dezember 2019 die Screening-Methode (publi- ziert www.fmh.ch). Gemäss FMH stellt die zweistufige Regressionsanalyse eine deutliche Verbesserung dar. Auch wenn sie darüber hinaus festhält, die Methodik sei weiterhin zu verbessern, so anerkennt sie gleichwohl die statistische Methode anhand der Branchendaten zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit und sie bestätigt die vertragliche Einigung auf diese Methode. Wenn das Bundesgericht schliess- lich hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss ANOVA-Methode festhielt, diese sei weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-) Daten- basis in Frage zu stellen und da dieses als akzeptiert zu gelten habe, bedürfe es keiner Darlegung der "Methodik", namentlich wie die Parameter im ANOVA-Index 21 berücksichtigt würden (Urteil BGer 9C_558/2018 vom 12.4.2019 E. 7.2; vgl. auch schon Urteil BGer K 142/05 vom 1.3.2006 E. 8.1.1), so hat dies ebenso in der verfeinerten zweistufigen Regressionsanalyse gemäss Vertrag 2018 zu gelten (vgl. auch Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 4.3 und 4.4). Anhalts- punkte, dass die Kläger die Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht gemäss zweistufiger Regressionsanalyse (vgl. K-act. 6) und nicht basierend auf den Branchendaten (vgl. K-act. 5, 7, 12, 13, 14, 25, 26) durchgeführt haben sollen, bestehen keine und werden von der Beklagten auch keine geltend gemacht. Sie beschränkt sich vielmehr auf eine allgemeine Kritik an der statistischen Methode, welche indes unbegründet ist (vgl. vorab E. 5.2). 5.4Bleibt anzufügen, dass die zweistufige Regressionsanalyse die vom Bun- desgericht erarbeiteten Voraussetzungen an eine statistische Methode erfüllt (vgl. oben 3.4.2 und 3.4.3). Auf der ersten Stufe der Regressionsanalyse werden die Kosten eines Leistungserbringers um die Effekte Alters- und Geschlechter- gruppe sowie um Morbiditätsfaktoren bereinigt, auf der zweiten Stufe um den Einfluss des Kantons und der Facharztgruppe. Damit erfolgt der Vergleich mit ei- nem vergleichbaren Krankengut und mit Ärzten in geografisch und fachlich glei- chem Tätigkeitsgebiet. Massgebend sind sodann die Daten eines ganzen Ge- schäftsjahres, was einen langen Zeitraum abdeckt. Damit wird sichergestellt, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt. 5.5.1Die Beklagte wirft den Klägern sodann eine fehlerhafte Vertragsumsetzung vor. Selbst wenn die vertragliche Screening-Methode angewendet werde, so könne damit einem Leistungserbringer nicht Unwirtschaftlichkeit vorgeworfen und schon gar keine Rückforderungssumme ermittelt werden. Mit der Screening- Methode könnten allenfalls auffällige Leistungserbringer aufgespürt werden. Dem habe aber in einem zweiten Schritt zwingend eine Einzelfallanalyse zu folgen. Erst gestützt auf diese stehe fest, ob Unwirtschaftlichkeit vorliege und eine Rück- erstattungspflicht bestehe. Die Pflicht zur Einzelfallanalyse werde im Vertrag 2018 ausdrücklich verlangt. Die Kläger hätten keine solche durchgeführt und würden sich zu Unrecht gegen deren Durchführung wehren (vgl. oben E. 2.2.1). 5.5.2Es trifft zu, dass gemäss Vertrag 2018 die Screening-Methode 'als erster Schritt' der Wirtschaftlichkeitskontrolle stattfindet (vgl. Ingress des Vertrages; K- act. 9). Zutreffend ist auch, dass der Vertrag festhält, auffällige Kosten eines Arz- tes würden nicht per se bedeuten, dass er unwirtschaftlich arbeitet. "Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirt- schaftlich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallanalyse durch santésuisse" (Vertrag 2018 Ziff. 2). Der Vertrag bzw. die vertragliche Screening-Methode ba-22 siert auf dem Schlussbericht Polynomics AG. Auch dieser führt aus, eine Arzt- praxis, die einen Indexwert über dem Toleranzbereich habe, gelte als auffällig und werde weiter überprüft (Schlussbericht S. 11). Ziel des Screenings sei es, Leistungserbringer mit auffälligem Kostenprofil zu identifizieren, sie seien in wei- teren Schritten vertieft abzuklären (Schlussbericht S. 13; vgl. auch schon Metho- denbericht 2016 S. 1). 5.5.3Der im Vertrag verwendete Begriff 'Einzelfallanalyse' ist womöglich unge- schickt gewählt und entsprechend missverständlich. Gemeint ist damit nicht die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung im Einzelfall bzw. die Kontrolle im einzelnen Leistungsfall (vgl. SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 872 ff.) oder die systematische retrospektive Einzelfallkontrolle des ärztlichen Behand- lungsverhaltens während einer bestimmten Periode (analytische Methode; SBVR Soziale Sicherheit-Eugster, E., Rz. 875) und auch nicht die stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung. Denn rechtsprechungsgemäss handelt es sich bei der analytischen Methode um eine Alternativmethode zur statistischen Methode. Es kann nicht die Absicht der Vertragspartner gewesen sein, sich zwar auf eine statistische Methode zu einigen (welcher gemäss Bundesgericht der Vorzug zu geben ist; Urteil BGer 9C_570/2015 vom 6.6.2016 E. 3.3), dieser aber - bei Auffälligkeit - zwingend zusätzlich noch eine aufwändige analytische Metho- de anzufügen, welche nicht ohne Analyse der konkreten individuellen Patienten- daten auskommt. Entgegen der Auffassung der Kläger ist die 'Einzelfallanalyse', mit welcher der im Screening erkannten Kostenauffälligkeit weiter nachgegangen wird, also nicht im Sinne der herkömmlichen analytischen Prüfmethode (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen (vgl. auch erwähntes Leiturteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.2.4 und 5.8.3). 5.5.4Im Bericht zur neuen Screening-Methode halten die Vertragsparteien fest, nach der Detektion statistisch auffälliger Ärzte müssten diese nach wie vor im Rahmen einer umfassenden Einzelfallbeurteilung bezüglich der Wirtschaftlichkeit ihrer ärztlichen Leistungserbringung durch santésuisse eingehend überprüft wer- den; erst dann könne entschieden werden, ob ein Arzt wirtschaftlich arbeite (SAEZ 2018 S. 1390 f.). Die FMH schreibt in ihrem Positionspapier (vom 12.12.2019), der Vertrag regle einzig die statistische Screening-Methode selbst. Die nachgelagerten administrativen Prozesse der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung durchgeführt von santésuisse seien nicht Vertragsgegenstand; die nachgelagerte Einzelfallanalyse der erbrachten Leistungen der auffälligen Leistungserbringer werde wie bisher im Anschluss an das statistische Screening-Verfahren durchge- führt. Ein positives Screening-Resultat sei noch kein Beweis für eine unwirt- schaftliche Leistungserbringung durch den Arzt. Erst im Rahmen einer nachgela-23 gerten Einzelfallanalyse könne nach Erklärungen für die vergleichsweise hohen Kosten einer auffälligen Praxis gesucht werden. Und santésuisse selbst hält in ih- rer Dokumentation der Umsetzung des Regressionsmodells fest, auffällige Kos- ten heisse nicht per se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeite. "Um näher abzu- klären, ob ein im Sinne der angewendeten Methode auffälliger Arzt unwirtschaft- lich arbeitet oder nicht, erfolgt eine Einzelfallprüfung durch santésuisse. Die Ein- zelfallprüfung ist eine individuelle Beurteilung des statistisch auffälligen Arztes, in deren Rahmen der Arzt Gelegenheit hat, sein Kostenbild zu begründen. Die Ein- zelfallprüfung ist nicht zu verwechseln mit der sogenannten analytischen Metho- de. Es werden in der Einzelfallprüfung durch santésuisse keine Patientendossi- ers eingesehen" (Dokumentation Umsetzung Regressionsanalyse, santésuisse, S. 3). 5.5.5Nachdem sich der neue Vertrag 2023 näher mit dem zweiten Schritt der 'Einzelfallanalyse' befasst, rechtfertigt es sich, diesen Vertrag auslegend beizu- ziehen, auch wenn er auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar ist. Er regelt die genannte 'Einzelfallanalyse' wie folgt (Vertrag 2023 Ziff. 2 Abs. 4 und 5; vgl. auch Müller, a.a.O., S. 33): Weist ein Leistungserbringer auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass der Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewandten Methode auffälliger Leistungserbringer unwirtschaftlich ar- beitet oder nicht, wird bei Leistungserbringern mit erhöhten lndexwerten unter an- derem auf der Basis des Regressionsberichts eine erste interne Einzelfallanalyse durch santésuisse […] durchgeführt. Ziel ist jeweils die Plausibilisierung des erhöh- ten lndexwertes. […] Kann hierdurch der Verdacht auf unwirtschaftliche Leistungs- erbringung nicht beseitigt werden und werden Rückforderungen gestellt, werden dem Leistungserbringer ab dem Statistikjahr 2022 die zu diesem Zeitpunkt relevan- ten Überlegungen in der Regel offengelegt. Dem Leistungserbringer wird im Rahmen des rechtlichen Gehörs Gelegenheit ge- geben, seine Sicht darzulegen. Dabei geht es darum, dass der Leistungserbringer die Möglichkeit erhält, allfällige im Rahmen der Screening-Methode nicht berück- sichtigte Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar aufzuzeigen, welche seine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichskollektivs unterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen. Die vom Leistungserbringer vorgebrachten Sachverhalte sind durch santésuisse und/oder die Versicherer zu prüfen und bei Relevanz zu berücksichtigen. Macht der Leistungserbringer das Vorliegen von Praxisbesonderheiten geltend, ist er be- weispflichtig. 5.5.6Mit dem zweiten Schritt der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Vertrag 2018 setzte sich auch das Bundesgericht im erwähnten Leiturteil (9C_135/2022 vom 12.12.2023) vertieft auseinander. Das Bundesgericht hält fest, in das Scree- ning integrierte Faktoren verbesserten die Treffgenauigkeit bei der Identifikation von Verdachtsfällen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise; gleichzeitig 24 bleibe aber intransparent, ob die einbezogenen Faktoren die tatsächlichen Ver- hältnisse effektiv abbilden würden; je mehr Faktoren berücksichtigt würden, des- to grösser werde diese Intransparenz. Umso wichtiger sei es, das provisorische Ergebnis des Screenings, d.h. den betreffenden Indexwert, anschliessend auf- grund einer vollständigen Einzelfallbetrachtung zu validieren (E. 5.2.2). Unter Einzelfallanalyse sei aber nicht eine analytische Prüfmethode im herkömmlichen Sinne (alternativ zur statistischen Methode) zu verstehen, auch wenn situativ nicht ausgeschlossen sei, je nach Bedarf auf ausgewählte Patientendossiers zurückzugreifen, um Praxisbesonderheiten, deren Kostenwirksamkeit nicht auf statistischem Weg bezifferbar sei, unter Beizug eines vertrauensärztlichen Diens- tes stichprobeweise auszuwerten (E. 5.2.4). Weiter hält das Bundesgericht fest, eine im Screening konstatierte Auffälligkeit erbringe keinen Nachweis für eine Überarztung, sondern leite ein entsprechen- des Feststellungsverfahren ein. Ein auffälliger Indexwert stelle eine 'red flag', ein Warnsignal hinsichtlich einer möglichen unwirtschaftlichen Behandlungsweise dar. Die aufgrund der Auffälligkeit indizierte Einzelfallprüfung, bei der namentlich die individuellen Besonderheiten der Arztpraxis zu betrachten seien, fördere an- schliessend zutage, ob die zuvor infrage gestellte Wirtschaftlichkeit der Leis- tungserbringung auch tatsächlich im Sinne von Art. 59 KVG verletzt sei. Erst die- se vollständige Feststellung könne Grundlage einer Rückerstattungsklage beim kantonalen Schiedsgericht sein (E. 5.3.1). Diese vertraglich vereinbarte Zweistufigkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäss Vertrag 2018 hat gemäss Bundesgericht auch beweisrechtliche Auswir- kungen. Aus der Tatsache, dass gemäss Vertrag 2018 das Ergebnis des Scree- nings resp. der Regressionsanalyse noch keine Unwirtschaftlichkeit feststelle, folge, dass die bislang herrschende Ansicht, die statistische Methode sei eine "Beweismethode", seit Einführung des Screening-Modells überholt sei. Die Auf- fälligkeit im Screening führe auch nicht zu einer Beweislastumkehr. Der allge- meinen Regel nach Art. 8 ZGB entsprechend blieben nach Feststellung einer auffälligen Kostenstruktur grundsätzlich die Krankenversicherer beweisbelastet, zumal was die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit betreffe (sog. materielle Beweislast). Einschränkend hält das Bundesgericht aber fest, dass der betroffe- ne Leistungserbringer im Zusammenhang mit geltend gemachten Praxisbeson- derheiten zur Mitwirkung verpflichtet sei, soweit er über die Daten verfüge, die zur Interpretation der statistischen Daten erforderlich seien. Soweit Praxisbeson- derheiten nicht augenfällig seien, müsse der Leistungserbringer jedenfalls glaub- haft machen, unter welchen Gesichtspunkten eine Einzelfallanalyse vorzuneh- men sei und inwiefern die im Rahmen des Screenings erkannte Auffälligkeit einer Praxisbesonderheit zuzuschreiben sei (E. 5.3.2).25 5.5.7Soweit die Beklagte eine Einzelfallanalyse im Sinne der analytischen Me- thode oder Einzelfallprüfung mit Hochrechnung fordert resp. die Rückforderungs- klage ohne entsprechende Analyse für unbegründet hält, kann dem nach dem Gesagten und auch in Beachtung der jüngsten bundesgerichtlichen Rechtspre- chung nicht gefolgt werden. Nachfolgend ist in einem ersten Schritt zu klären, ob die Kläger anhand der zwei- stufigen Regressionsanalyse zu Recht Auffälligkeiten geltend machen. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, ob den festgestellten Auffälligkeiten eine Einzelfall- prüfung im erwähnten Sinn folgte, welche eine Rückforderung wegen unwirt- schaftlicher Praxisführung zu rechtfertigen vermag. 5.6.1Die zweistufige Regressionsanalyse ergab für die Beklagte im Statistikjahr einen Regressionsindex totale Kosten von 330 Punkten (vgl. K-act. 5 und 6). Sie überschreitet damit den mittleren Indexwert von 100 ihrer Facharztgruppe we- sentlich und muss als statistisch auffällig bezeichnet werden. Anhaltspunkte dafür, dass die zweistufige Regressionsanalyse nicht vertragsgemäss oder nicht basierend auf den gemäss Vertrag definierten Daten (Branchendaten, Daten- und Tarifpool der SASIS AG; Vertrag 2018 Ziffer. 3) ist, sind keine auszumachen. 5.6.2Unwirtschaftlichkeit ist indes nicht schon bei Überschreitung des statisti- schen Mittelwertes (100 Indexpunkte) zu vermuten. Vielmehr ist ein Toleranzbe- reich zu beachten, der gemäss Rechtsprechung zwischen 120 und 130 Index- punkten liegt (vgl. oben E. 3.4.2). Die Kläger wenden einen Toleranzbereich von 120 Punkten an und rechtfertigen dies mit der verbesserten Methodik der zwei- stufigen Regressionsanalyse im Vergleich zu den früheren statistischen Metho- den. Dieser Argumentation folgten - soweit ersichtlich - bislang die Schiedsge- richte der Kantone Bern, Zürich und Genf (vgl. ZH: SR.2021.00003 vom 25.3.2023 E. 3.4; SR.2020.00012 vom 20.5.2021 E. 3.4; BE: 200 19 549 vom 12.12.2022 E. 6.2; GE: ATAS/567/2023 vom 7.7.2023 E. 15.2). Im bereits zitierten Leiturteil (9C_135/2022 vom 12.12.2023) lehnte das Bundes- gericht diese Argumentation indes ab (E. 5.4). Die Toleranzmarge sei Teil des Screenings von auffälligen Kostenstrukturen und ihr Zweck sei es, den individuel- len Praxisstil des Leistungserbringers zu respektieren. Sie wahre den Grundsatz der ärztlichen Behandlungsfreiheit. An dieser Stelle des - ansonsten der Kosten- effizienz verpflichteten - Verfahrens werde dem Umstand Rechnung getragen, dass der angestrebte Heilungserfolg (Behandlungsoutput) auf unterschiedlichen therapeutischen Wegen erreicht werden könne. Soweit die Toleranz nicht dazu bestimmt sei, einer 'technischen', methodenbedingten Standardabweichung Rechnung zu tragen, sei nicht ersichtlich, inwiefern die mit der Screening-26 Methode verbundene bessere Berücksichtigung der Morbidität - also einer Ei- genschaft des Patientenkollektivs - den richtig verstandenen Toleranzbereich tangieren sollte. Ebensowenig seien quantifizierbare Praxisbesonderheiten über die pauschale Toleranzmarge zu veranschlagen, sondern je für sich auf Grund- lage einer statistischen Feststellung oder einer Schätzung. Der Toleranzbereich dürfe daher nicht unter Hinweis auf die verbesserte methodische Spezifikation in einen unveränderlichen Zuschlag von 20% verwandelt werden. Die Marge bewe- ge sich auch unter dem neuen Vertrag 2018 in einem Bereich von mindestens 20 bis höchstens 30 Punkten. Die Bestimmung des Zuschlags im Einzelfall stehe im Ermessen der Krankenversicherer resp. des Schiedsgerichts. Für die Ermes- sensausübung werde beispielsweise wegleitend sein, ob der betreffende Leis- tungserbringer auf bestimmte Krankheiten oder besondere Therapieformen spe- zialisiert sei, sofern diese nicht als Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sei- en. 5.6.3Es ist damit von einem Toleranzbereich von mindestens 20 und höchstens 30 Punkten auszugehen; ausgewiesene, quantifizierbare Praxisbesonderheiten beeinflussen die Marge nicht. Abbilden soll der Toleranzbereich den zu respek- tierenden individuellen Praxisstil des Leistungserbringers, wobei das Bundesge- richt als hierfür beispielhaft die Spezialisierung auf bestimmte Krankheiten oder besondere Therapieformen nennt. Ohne Besonderheiten ist eine Marge von 20 Punkten zu beachten; sind Besonderheiten ausgewiesen kann die Marge höchs- tens 30 Punkte betragen. Die Beklagte führt eine nicht spezialisierte, allgemeine Praxis für Kinder- und Ju- gendmedizin. Sie macht in keiner Art und Weise geltend, vorwiegend oder zu- mindest in ausgeprägtem Masse Kinder und Jugendliche mit besonderen Krank- heiten oder Bedürfnissen zu behandeln oder allgemein ihrem Patientengut be- sondere Therapieformen anzubieten. Auch ihr MedReg-Eintrag weist auf keine Spezialitäten hin (www.medregom.admin.ch; eingesehen am 5.3.2024; vgl. auch Eintrag in Zahlstellenregister). Weitere Umstände, welche nicht als quantifizierba- re Praxisbesonderheiten höhere Kosten als im Vergleichskollektiv zu begründen vermöchten, sind weder ersichtlich noch werden solche geltend gemacht. Damit aber rechtfertigt es sich nicht, eine Toleranzmarge von mehr als 20 Punkten an- zuwenden. 5.6.4Bei einem Toleranzwert von 120 weist die Beklagte einen Regressions- index totale Kosten auf, welcher den Toleranzwert um 210 Punkte überschreitet, was eine deutlich unwirtschaftliche Leistungserbringung indiziert. Dabei gilt es zu betonen, dass mit der zweistufigen Regressionsanalyse die Kosten der Beklag- ten bereinigt sind um die Faktoren Alters- und Geschlechtsgruppen, Morbiditäts-27 kriterien sowie Kanton und Facharztgruppe. Würde die Beklagte etwa ein beson- ders morbides Patientengut behandeln, würde dieser Effekt in der Berechnung des Regressionsindexes berücksichtigt und es würde gar keine statistische Auf- fälligkeit resultieren. Allfällige Praxisbesonderheiten nachzuweisen, wäre Sache der Beklagten (dazu auch nachfolgend). 5.7.1Die Kläger liessen es - entgegen der Darstellung der Beklagten - nicht bei dem einen Schritt der zweistufigen Regressionsanalyse bleiben. Vielmehr nah- men sie zur weiteren Plausibilisierung eine Analyse der Branchendaten der Be- klagten vor (vgl. Klageschrift Rz. 25 - 27). So zähle die Beklagte im Statistikjahr 2018 517 Erkrankte gegenüber 1'209 der Vergleichsgruppe; bei ihren Erkrankten betrage das Durchschnittsalter 9.4 Jahre, in der Vergleichsgruppe 7.7 und sie verrechne pro Erkranktem 5.7 Grundleistun- gen, wogegen die Vergleichsgruppe nur 2.8. Zusammen mit dem deutlich kleine- ren Patientengut (-57%) erwecke dies den Anschein, als würde versucht, mit kleinerem Patientengut den gleichen Umsatz zu erzielen wie bei Vollauslastung. Dies werde durch den dreimal höheren Regressionsindex von 330 verdeutlicht, also dreimal höheren Kosten pro Erkranktem gegenüber einem durchschnittli- chen Leistungserbringer. Bei der Beklagten seien die totalen Kosten im übrigen in sämtlichen Altersgruppen höher als beim Vergleichskollektiv. Weiter halten die Kläger fest, erfahrungsgemäss würden in der Kinder- und Jugendmedizin die 0- 5-Jährigen die höchsten Fallkosten verursachen. Da das Durchschnittsalter bei der Beklagten 1.7 Jahre höher sei als beim Vergleichskollektiv müssten ihre Durchschnittskosten tiefer als beim Kollektiv liegen. Faktisch lägen sie aber mas- siv darüber, was nicht erklärbar sei. Nicht erklärbar sei auch, weshalb die Durch- schnittskosten pro Erkrankten von 2017 auf 2018 um Fr. 213 angestiegen seien. Dem Regressionsbericht könne entnommen werden, dass im Statistikjahr insbe- sondere die Laborkosten nochmals stark angestiegen seien, nämlich von Fr. 228 auf Fr. 505 pro Erkranktem; dies gegenüber Fr. 35 Laborleistungen pro Erkrank- tem beim Vergleichskollektiv im Jahr 2018. Man habe die Beklagte mehrfach um Erläuterung und um Quantifizierung von Praxisbesonderheiten gebeten. Dem sei sie nie nachgekommen. Schliesslich bemängeln die Kläger, dass die Beklagte im Jahr 2018 Tarif- Positionen zu Lasten der OKP abgerechnet habe, welche sie mangels Dignität nicht hätte abrechnen dürfen. Dies betreffe mehrere TARMED-Kapitel wie Kar- diologie, Opthalmologie oder ORL. Auch seien im Praxislabor vereinzelt Labor- analysen durchgeführt worden, die im Praxislabor eines Grundversorgers nicht hätten durchgeführt werden dürfen. Dieses Abrechnungsverhalten der Beklagten 28 wecke den Verdacht, dass sie ihre Sorgfaltspflicht bezüglich einer korrekten Rechnungsstellung gegenüber den Krankenversicherern verletze. Damit aber weisen die der zweistufigen Regressionsanalyse nachfolgenden Be- trachtungen der Leistungserbringung durch die Beklagte im Vergleich zum Refe- renzkollektiv offenkundig Auffälligkeiten auf, welche den Regressionsindex der Screening-Methode zu plausibilisieren vermögen. Widerlegt ist damit auch die Behauptung, die Kläger hätten es beim Screening belassen und keine weitere Prüfung unternommen. 5.7.2Die Kläger haben es jedoch nicht allein bei dieser selber durchgeführten, weitergehenden Prüfung belassen (der Vertrag 2018 spricht ausdrücklich von ei- ner durch santésuisse durchzuführenden Einzelfallanalyse; vgl. Vertrag 2018 Ziff. 2). Den Akten kann weiter entnommen werden, dass die Kläger die Beklagte am 25. Januar 2019 mit dem Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung Statistikjahr 2017 konfrontierten und eine Rückforderungsklage in Aussicht stellten. Weiter wurde ausdrücklich festgehalten, dass die dargelegte Rückforderungsberech- nung noch keine weiteren Praxismerkmale berücksichtige und zur Klärung der Kostenabweichung und gemeinsamen Lösungsfindung ein persönliches Ge- spräch vorgeschlagen werde; Ziel sei es, nicht nur allfällige Praxisbesonderhei- ten zu identifizieren, sondern diese auch quantitativ zu eruieren (K-act. 23). Nachdem der Rechtsvertreter der Beklagten hierauf um Bekanntgabe der Grund- lagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ersuchte, erläuterten die Kläger mit Schrei- ben vom 31. Mai 2019 die Anwendung der zweistufigen Regressionsmethode (K- act. 24). Gleichzeitig wurde die Liste der im Vergleichskollektiv aufgeführten Ärz- te offengelegt und erneut um persönliche Besprechung ersucht. Im Hinblick auf die geplante Besprechung sandten die Kläger der Beklagten am 24. Oktober 2019 zusätzlich die Daten zum Statistikjahr 2018 (K-act. 25). Gleich- zeitig wurde die Aufforderung erneuert, die Beklagte möge für die Besprechung quantifizierte Angaben zum Patientengut, welche das erhöhte Kostenbild zu er- klären vermögen, vorlegen. Mit E-Mail vom 28. Oktober 2019 sagte der Rechtsvertreter der Beklagten den Termin vom 30. Oktober 2019 ab (BK-act. 2). Es bestehe solange kein Interesse am Gespräch, bis santésuisse sämtliche Grundlagen offenlege, anhand derer die geltend gemachte Rückforderungssumme berechnet werde. Materiell führte die Beklagte aus, das offengelegte Vergleichskollektiv mit 1'111 Ärzten sei un- brauchbar (Ärzte mit und ohne Selbstdispensation; Gruppenpraxen und Einzel- praxen; Ärzte, die in Spital arbeiten, inaktive Ärzte, Ärzte mit weniger als 50 Pati- enten und/oder Umsatz < Fr. 100'000). Bei der Rückforderungssumme werde ein 29 falscher Anteil der X.________-Gruppe berücksichtigt. Und in der Statistik 2018 (für vorliegenden Fall nicht relevant) würden 2 Hausbesuche aufgeführt, sie habe aber 2018 keine solchen durchgeführt. Bezüglich Praxisbesonderheiten hielt sie fest, nicht nur Kinder und Jugendliche, sondern auch Erwachsene zu behandeln; diesbezüglich listete sie Leistungen auf, welche Kinderärzte in der Regel nicht erbrächten (Desensibilisierung, Rheumapatienten, multimorbide, ältere Patien- ten, Ultraschall, Impfungen), was als Praxisbesonderheit im Umfang von Fr. 350'000 zu berücksichtigen sei. Zudem habe sie sehr viele ausländische Pa- tienten, auch Erwachsene, die erfahrungsgemäss öfter zum Arzt gingen. Schliesslich wurde eine Einzelfallprüfung gefordert. Aus dem Antwortschreiben der Kläger vom 6. November 2019 geht hervor, dass die Kläger die Beklagte bereits seit November 2016 mit deren erhöhten Kosten- bild konfrontierten und bislang erfolglos um Stellungnahme ersuchten. Deshalb habe man das persönliche Gespräch gesucht. Zusätzlich nahmen die Kläger Stellung zu den materiellen Punkten und erklärten, warum es sich nicht um aner- kennbare Praxisbesonderheiten handle (BK-act. 3). 5.7.3Neben der Bestätigung, dass der zweistufigen Regressionsanalyse eine Einzelfallanalyse folgen muss (vgl. oben E. 5.5.6), setzte sich das Bundesgericht im zitierten Leiturteil (9C_135/2022 vom 12.12.2023) auch mit dem Inhalt der Einzelfallanalyse auseinander. So würde sich Art und Umfang der Einzelfallprü- fung nach augenscheinlichen oder glaubhaft gemachten Praxismerkmalen rich- ten. Dies gelte ohne Weiteres, soweit die Variablen des zweistufigen Screenings die Merkmale nicht abschliessend erfassen würden; es könne aber auch nötig erscheinen, bereits in der Regressionsanalyse berücksichtigte Faktoren zu vali- dieren (E. 5.5.1). Das zu prüfende Merkmal könne praxistypologischer, "kategorialer" Art sein, na- mentlich wenn der Leistungserbringer über besondere Befugnisse (z.B. Führung einer Praxisapotheke) oder über eine fachliche Spezialisierung verfüge, die sich auf die Zusammensetzung des Patientenkollektivs auswirke. Vorzugsweise sei dies bereits beim Screening zu berücksichtigen, wofür eine entsprechende Refe- renzgruppe zu schaffen wäre. Falls keine solche bestehe, bedürfe es eines ent- sprechenden Korrektivs auf der Stufe der Einzelfallprüfung, indem die Differenz zwischen Praxisindexwert und Vergleichsindex um den anhand statistischer Da- ten ausgewiesenen Praxiseffekt vermindert werde. Alternativ könne das Korrektiv auch durch eine ergänzende analytische (systematische) Einzelfallkontrolle eru- iert werden, so mit einer stichprobeweisen Auswertung einer Anzahl repräsenta- tiver Fälle der betreffenden Praxis und anschliessender Hochrechnung (E. 5.5.2).30 Von solchen Merkmalen zu unterscheiden seien Praxisbesonderheiten, die sich auf veränderliche Eigenschaften des Patientenkollektivs beziehen würden. Unter diesem Titel könnten z.B. ein überdurchschnittlicher Ausländeranteil, häufige Hausbesuche in einem grossen Einzugsgebiet oder das Fehlen von Notfallpati- enten relevant sein. Weiter seien Morbiditäten beachtlich, welche durch die Re- gressionsanalyse nicht standardisiert berücksichtigt würden. Auch diesfalls sei ggf. ein Korrektiv angezeigt, indem die Differenz zwischen Praxisindexwert und Vergleichsindex um den betreffenden Effekt vermindert werde (E. 5.5.3). Und schliesslich verweist das Bundesgericht auf den Schlussbericht der Polyno- mics AG, der den Einbezug einer 'Standardabweichung' resp. eines 'Unsicher- heitsfaktors für den praxisspezifischen Effekt' in die Betrachtung des Einzelfalls empfehle (E. 5.5.4). 5.7.4Mit ihrem Vorgehen verfolgten die Kläger den Weg, wie er im hier relevan- ten Vertrag 2018 als Schritt nach der zweistufigen Regressionsanalyse vorgese- hen ist und neu unter "Einzelfallanalyse" im überarbeiteten Vertrag 2023 aus- drücklich geregelt ist (vgl. oben E. 5.5.4. und E. 5.5.5) und ebenso vom Bundes- gericht skizziert wird (E. 5.5.6 und E. 5.7.4). Der Beklagten wurden das Ergebnis der zweistufigen Regressionsanalyse und ebenso die Zusammensetzung des Vergleichskollektivs mit den individuellen Werten offengelegt. Auch wurde eine in Aussicht genommene Rückforderungssumme beziffert. Die Beklagte wurde um Mitwirkung ersucht, wobei sie explizit aufgefordert wurde, Praxisbesonderheiten aufzuzeigen und konkret zu quantifizieren. Soweit die Beklagte keine Ge- sprächsbereitschaft zeigte mit der Begründung, santésuisse habe vorab die um- fassenden Datengrundlagen aufzulegen, ist dies nach dem zuvor Ausgeführten nicht zu rechtfertigen (vgl. oben E. 5.2 und 5.3). Unberechtigt war auch das Be- gehren nach Durchführung einer Einzelfallanalyse im Sinne der analytischen Me- thode unter Mitwirkung der Vertrauensärzte (vgl. oben E. 5.5). Mit ihrem Verhal- ten verkennt die Beklagte vor allem aber, dass ihr Regressionsindex mit 330 Punkten sehr weit über dem Toleranzwert liegt, damit die Tatsachenvermutung unwirtschaftlicher Behandlung begründet ist und mit der erweiterten Analyse plausibilisiert wurde. Auch wenn gemäss jüngster bundesgerichtlicher Recht- sprechung die Anwendung der Screening-Methode ohne nachgelagerter Einzel- fallanalyse gemäss Vertrag 2018 keine Beweismethode ist und nicht zu einer Beweislastumkehr führt (Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.3.2; oben E. 5.5.6), so obliegt es bei Vorliegen von ausgewiesenen statistischen Auf- fälligkeiten dennoch dem Leistungserbringer, zum einen (nicht ohnehin augenfäl- lige) Praxisbesonderheiten glaubhaft zu machen und zum andern die Daten zu liefern, welche im Zusammenhang mit der augenfälligen oder glaubhaft gemach-31 ten Praxisbesonderheit eine Interpretation der statistischen Daten ermöglicht (vgl. Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.3.2; vgl. auch neuen Vertrag 2023, der den Leistungserbringer für vorgebrachte Praxisbesonderheiten aus- drücklich als beweispflichtig erklärt). Genau dazu wurde die Beklagte durch die Kläger mehrfach angehalten und haben die Kläger mehrfach das Gespräch mit der Beklagten gesucht. Die Beklagte hat dabei nicht nur keine Praxisbesonder- heiten glaubhaft gemacht und keine Daten geliefert, sondern dies geradezu ver- weigert. Es rechtfertigt sich daher, die vom Vertrag 2018 vorgesehene Einzelfall- analyse als mit der durch die Kläger nach der zweistufigen Regressionsanalyse durchgeführten, weiterführenden Analyse der Daten der Beklagten als erfolgt zu betrachten bzw. ist eine weitergehende Einzelfallprüfung nicht indiziert. 5.8.1Mit den Erkenntnissen der vertieften Analyse der Daten der Beklagten setz- te sich die Beklagte nicht auseinander. Obwohl die Kläger auch in der Klage- schrift ihre Auswertung detailliert und mit Angabe von Tarmed-Positionen auf- zeigten, beschränkte sie sich auf die Wiederholung ihrer grundsätzlichen Kritik. Sie erklärt nicht, was Hintergrund der auffälligen Blockabrechnungen ist, was die öftere Verwendung von Zusatzpositionen zu Grundpositionen rechtfertigt, was die massiv höheren Laborkosten anbelangt oder was für die auffällig hohen Kos- ten ursächlich ist. Überhaupt keine Stellung nimmt sie zu den Tarmed- Positionen, für welche sie gemäss den Klägern nicht über die notwendige qualita- tive Dignität verfügt. Soweit die Beklagte den Klägern vorwirft, zu Unrecht eine Rechnungsprüfung durchzuführen, geht der Vorwurf fehl. Im Rahmen der vertief- ten Analyse nach auffälliger Regressionsanalyse kommen die Kläger nicht um- hin, Auffälligkeiten bei der Verrechnung der Tarmed-Positionen zu beurteilen, um die Regressionsanalyse zu plausibilisieren. 5.8.2Vorprozessual brachte die Beklagte als Praxisbesonderheit vor, sie be- handle nicht nur Kinder und Jugendliche, sondern auch Erwachsene (BK-act. 2); im Jahr 2017 seien 26 Patienten älter als 16 gewesen. Zudem behandle sie viele ausländische Patienten, die erfahrungsgemäss öfter zum Arzt gingen als Schweizerinnen und Schweizer (BK-act. 2). Duplizierend wiederholt die Beklagte, sie behandle auch erwachsene Patienten, die ihr aufgrund ihrer Sprachkenntnis- se von den ansässigen Behörden zugewiesen würden. Es handle sich um ein spezielles Patientengut und damit um eine Praxisbesonderheit, welche die Klä- ger zu Unrecht nicht berücksichtigen würden (Duplik Rz. 13). Mit diesen knappen Ausführungen ohne quantitative Angaben (abgesehen von der Anzahl Erwachsener) vermag die Beklagte keine Praxisbesonderheit glaub- haft zu machen. Abgesehen davon werden die Alters- und Geschlechtsgruppen in der Methode der zweistufigen Regressionsanalyse bereits berücksichtigt und 32 damit ausgeglichen (vgl. Schlussbericht Polynomics AG, Ziff. 6.2.1; Dokumenta- tion Umsetzung Regressionsmodell, S. 5). Weshalb dem nicht so sein sollte und die Altersstruktur trotz der standardisierten Berücksichtigung zusätzlich einen Einfluss auf die Kostenstruktur haben sollte (vgl. Urteil BGer 9C_135/2022 vom 12.12.2023 E. 5.5.3), begründet die Beklagte nicht. Weiter zeigt die Rechnungsstellerstatistik auf, dass die Kosten pro Erkrankten bei der Beklagten in fast ausnahmslos allen Altersgruppen markant höher sind als beim Vergleichskollektiv (vgl. K-act. 5). Die Tatsache, in der Kinderarztpraxis auch Erwachsene zu behandeln, erklärt somit nicht die auffallend höheren Kos- ten pro Erkrankten. Zu den weiteren Eigenheiten, welche die Beklagte bereits vorprozessual geltend machte (vgl. oben E. 5.7.2), äusserten sich die Kläger mit Schreiben vom 6. No- vember 2019 schlüssig (BK-act. 3): Tatsächlich wende die Beklagte die Tarmed- Position Desensibilisierung und Überwachung überdurchschnittlich oft an. Ander- seits fehle in den abgerechneten Leistungen der dazugehörige Prick-Test zur Bestimmung der Allergien. Die Beklagte habe hierzu weiterführende Informatio- nen zu geben, was unterblieb. Betreffend Rheumapatienten führen die Kläger aus, diese seien durch die PCG im Screening-Modell abgedeckt. Allerdings sehe man am Praxisstandort W.________ kein entsprechend morbides Patientengut, weshalb die Beklagte auch hierzu weitergehende Informationen liefern müsste, was ebenfalls unterblieb. Ultraschall und Impfungen wiederum gehörten zum normalen Leistungsspektrum einer Kinderärztin; wenn es Besonderheiten wären, müsse dies die Beklagte aufzeigen, was sie nicht tat. Die Diskrepanz betreffend Hausbesuche rühre daher, dass für die Statistik das Geschäftsjahr und nicht das Behandlungsdatum massgeblich sei; Versicherte könnten Rechnungen gegenü- ber der Versicherung gemäss ATSG fünf Jahre lang geltend machen. Diese Aus- führungen sind schlüssig und nachvollziehbar. Soweit die Beklagte schon 2019 aufgefordert wurde, weitergehende Informationen zu den geltend gemachten Be- sonderheiten zu liefern, kam sie dem bis dato nicht nach. Praxisbesonderheiten sind damit keine glaubhaft gemacht. 5.9Zusammenfassend ist damit festzustellen, dass die zweistufige Regressi- onsanalyse der Praxisführung der Beklagten im Statistikjahr 2018 mit einem Re- gressionsindex totale Kosten von 330 Punkten sehr stark auffällig ist. Diese Auf- fälligkeit hat sich bei nachfolgender Analyse der Abrechnungsdaten der Beklag- ten bestätigt. Der mehrfachen Einladung und Aufforderung zur Wahrnehmung ih- rer Mitwirkungspflicht im Rahmen der weiterführenden Einzelfallanalyse ist die Beklagte nicht gefolgt; weder hat sie Praxisbesonderheiten glaubhaft gemacht, noch sind solche augenfällig, noch hat die Beklagte Daten zur Verfügung gestellt, 33 welche eine weitergehende Interpretation der statistischen Werte ermöglicht hät- ten. Damit aber besteht keinerlei Grundlage für eine Korrektur der Differenz zwi- schen Praxisindexwert und Vergleichsindex. Mithin ist die Sanktionierung gemäss Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG gerechtfertigt. Damit aber ist die Beklagte ge- genüber den Klägern rückerstattungspflichtig wegen Unwirtschaftlichkeit / Übera- rztung. 6.1Wegen Unwirtschaftlichkeit fordern die Kläger für das Jahr 2018 gemäss Regressionsindex eine Rückzahlung von Fr. 194'921 (vgl. Ingress Bst. A sowie oben E. 2.1.1). 6.2Die Beklagte bestreitet, dass eine 'rappengenaue' Rückforderungssumme aufgrund einer statistischen Methode zurückgefordert werden könne. Die Kläger würden es unterlassen, die Berechnung eines genauen Rückforderungsbetrages vorzulegen und aufzuzeigen, wie sich die Summe aufgrund welcher unwirtschaft- lich erbrachter Leistungen zusammensetze. Eine Herleitung anhand einer statis- tischen Methode könne kein genügendes Klagefundament sein. 6.3Die Beklagte verkennt, dass es sich bei vorliegender Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit nicht um eine 1:1-Rückerstattung von zu Unrecht erbrachten Leistungen handelt, sondern um eine Sanktion (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG). Ziel ist die Abschöpfung des unwirtschaftlichen Mehraufwands; zurück zu erstatten sind jene Leistungen, die mittels statistischer Analyse und daran anschliessender Ein- zelfallanalyse als unwirtschaftlich erkannt wurden (SBVR Soziale Sicherheit- Eugster, E., Rz. 923). Mithin errechnet sich auch die Rückforderungssumme an- hand der statistischen Methode, konkret anhand der zweistufigen Regressions- analyse, ggf. korrigiert um Erkenntnisse aus der Einzelfallanalyse (was vorlie- gend nicht der Fall ist; vgl. E. 5.9). Zu beachten ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung immerhin, dass die Berechnung des Rückforderungsbetrages auf dem Index der direkten Kosten zu basieren hat, da sich die Rückerstattungspflicht nur auf diese bezieht. Auch kann die klagende Partei nur denjenigen Anteil an den unwirtschaftlichen Leistungen zurückfordern, der ihrem Anteil an den gesamten Kosten entspricht (vgl. oben E. 3.4.6). Diesbezüglich macht die Beklagte zu Recht geltend, die Kläger könnten von ihr nur die direkten Kosten zurückfordern und entsprechend sei das Verhält- nis zwischen den Klägern und den nicht klagenden Versicherern nur anhand der direkten Kosten festzulegen (vgl. oben E. 2.2.5). Dieses beträgt gemäss Daten- pool Jahresdaten Geschäftsjahr 2018 (K-act. 14), direkte Kosten für die Nichtklä- ger Fr. 252'263 oder 45.89% und entsprechend für die Kläger Fr. 297'458 oder 34 54.11% (vgl. auch Replik Rz. 69). Klageweise rechneten die Kläger somit zu Un- recht mit einem Anteil von 55.72%. 6.4Was die konkret anzuwendende Formel zur Berechnung des Rückerstat- tungsbetrages anbelangt, so wurde aufgezeigt, dass in der Praxis unterschiedli- che Formeln Anwendung finden (vgl. oben E. 2.1.1 und E. 3.4.6). Die Schiedsge- richte Zürich und Genf haben dabei die Formel der Kläger übernommen. Dem- gegenüber berechnet das Schiedsgericht Bern den Rückforderungsbetrag aus- schliesslich anhand der direkten Arztkosten sowie dem Regressionsindex direkte Arztkosten. Dieser Rechtsprechung ist im Kanton Schwyz mit flächendeckender Selbstdispensation zu folgen. Gemäss Bundesgericht dürfen für die Rückerstat- tungspflicht keine veranlassten Kosten berücksichtigt werden. Der von den Klä- gern in ihrer Formel verwendete Regressionsindex bezieht sich jedoch auf die to- talen Kosten und umfasst somit auch die veranlassten Kosten. Einen Regressi- onsindex totale direkte Kosten weisen die Kläger nicht aus, ausser für die direk- ten Arztkosten. Dies lässt die Berechnung einer Rückforderung direkte Arztkos- ten zu. Mangels Regressionsindex direkte Kosten Medikamente, Labor, MiGeL und Physiotherapie lässt sich zu diesen hingegen keine Rückforderung bewei- sen, weshalb diese unbeachtlich bleiben müssen (vgl. Schiedsgericht Bern Urtei- le 200 19 549 vom 12.12.2022 E. 6.3; 200 20 869 vom 18.1.2022 E. 6.6). Der Rückforderungsbetrag berechnet sich somit anhand der Formel: Direkte Arztkosten x Toleranzwert Direkte Arztkosten - Regressionsindex Direkte Arztkosten Die direkten Arztkosten für das Statistikjahr 2018 betragen Fr. 364'442; der Re- gressionsindex direkte Arztkosten beträgt 258 Punkte (vgl. K-act. 6). Der Tole- ranzwert beträgt 120 Punkte (vgl. oben E. 5.6.3). Dies ergibt folgende Rückforderungssumme: Fr. 364'442 x 120 Fr. 364'442 - 258 = Fr. 194'934 Wie zuvor aufgezeigt (vgl. oben E. 6.3), beträgt der Anteil der nicht klagenden Versicherer an den direkten Kosten 45.89% (Fr. 89'455), womit die Kläger einen Rückforderungsanspruch von Fr. 105'479 haben. 7.Zusammenfassend ist die Klage teilweise gutzuheissen. Die Beklagte hat den Klägern für das Statistikjahr 2018 wegen Unwirtschaftlichkeit (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) den Betrag von gesamthaft Fr. 105'479 zurückzubezahlen. Darüber hinaus ist die Klage abzuweisen.35 8.1Was die Kosten für diesen Entscheid anbelangt, ist festzuhalten, dass Art. 89 Abs. 5 KVG keine Kostenlosigkeit vorsieht, sondern vielmehr auf das kantona- le Recht verweist (VGE V 2019 1 vom 24.8.2020 E. 7.1). Anwendbar sind die Bestimmungen der Schweizerischen Zivilprozessordnung (Zivilprozessordnung, ZPO; SR 272) vom 19. Dezember 2008 (vgl. § 70 Abs. 1 VRP). Die Gerichtskosten werden von Amtes wegen festgesetzt und verteilt; für die Par- teientschädigung gelten die Tarife, wobei die Parteien Kostennoten einreichen können (Art. 105 ZPO). Die Prozesskosten (Gerichtskosten und Parteientschädi- gung) werden der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat kei- ne Partei vollständig obsiegt, so werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). 8.2Die Kläger haben Forderungen gegen die Beklagte von insgesamt Fr. 194'921 eingeklagt, davon sind Fr. 105'479 berechtigt (vgl. oben E. 7). Ent- sprechend sind die Prozesskosten im Verhältnis von 3/5 zu Lasten der Beklagten und 2/5 zu Lasten der Kläger zu verteilen. 8.3Die Verfahrenskosten (Gerichtsgebühr, Kanzleikosten und Barauslagen) werden auf Fr. 2'500 festgesetzt und zu rund 2/5 den Klägern sowie zu rund 3/5 der Beklagten auferlegt. 8.4Die anwaltschaftlich vertretenen Kläger haben entsprechend ihrem Obsie- gen Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung. Diese ist in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Januar 1975 festzusetzen, welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vorsieht. In Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien sowie in Ausü- bung des pflichtgemässen Ermessens wird sie auf insgesamt Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) festgesetzt.36 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, den Klä- gern für das Statistikjahr 2018 einen Betrag von insgesamt Fr. 105'479 zurückzubezahlen. 2. Die Verfahrenskosten werden auf Fr. 2'500 festgesetzt und zu rund 2/5 den Klägern und zu rund 3/5 der Beklagten auferlegt. Die Kläger haben 17. Juli 2020 einen Kostenvorschuss von Fr. 2'500 ge- leistet, so dass ihnen Fr. 1'500 aus der Gerichtskasse zurückerstattet wird. Die Beklagte hat ihr Betreffnis von Fr. 1'500 innert 30 Tagen nach Zustel- lung dieses Entscheids auf das Postkonto IBAN CH10 0900 0000 6002 2238 6 des Verwaltungsgerichts zu überweisen. 3. Die Beklagte hat den Klägern eine Parteientschädigung von Fr. 1'500 (inkl. Barauslagen und MwSt) zu leisten. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe- schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 5. Zustellung an: -den Rechtsvertreter der Kläger (2/R) -den Rechtsvertreter der Beklagten (2/R) -und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 28. März 2024 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin:37 *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 25. April 2024