<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <p class="MsoNormal"><span>.___</span><span><span> <table cellpadding="0" cellspacing="0"> <tr> <td bgcolor="white" height="157" width="321"><span> <table cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%"> <tr> <td> <div> <p class="MsoHeader"><b><i> </i></b></p> <p class="MsoNormal"><b><i><span> </span></i></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </div> </td> </tr> </table> </span> </td> </tr> </table> </span></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>Urteil</span></b><span> vom <a name="VF_DAT_ENTSCHEID">30. Januar 2018</a></span></p> <p class="MsoNormal"><span>Es wirken mit:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Präsident Flückiger</span></p> <p class="MsoHeader"><span>Oberrichter Marti</span></p> <p class="MsoHeader"><span>Oberrichter Kiefer</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Gerichtsschreiber Schmidhauser</span></p> <p class="MsoNormal"><span>In Sachen</span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>A.___</span></b><span> vertreten durch lic. iur. Claude Wyssmann, Rechtsanwalt</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Beschwerdeführer</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>gegen</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>IV-Stelle Kt. Solothurn,</span></b><span> Postfach, 4501 Solothurn,<a name="BT_AUTOTEXT_VRTR"></a></span></p> <p class="MsoNormal"><span>Beschwerdegegnerin</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>betreffend <b>Berufliche Massnahmen und Invalidenrente</b> (Verfügung vom 16. September 2015)</span></p> <span><br clear="all"/> </span> <p class="MsoNormal"><span>zieht das Versicherungsgericht in <b>Erwägung</b>:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>I.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.1 Der 1966 geborene A.___ (im Folgenden: Beschwerdeführer), gelernter Werkzeugmechaniker, arbeitete zuletzt seit dem 1. August 2007 im Rahmen einer Festanstellung als «Mitarbeiter Werkzeugmechanik Stanz- und Umformtechnik (Anlage- und Apparatebauer)» bei der C.___, wobei das Arbeitsverhältnis von der Arbeitgeberin aus wirtschaftlichen Gründen auf den 30. November 2012 aufgelöst wurde. Am 8. April 2013 stellte sich der Beschwerdeführer bei seinem damaligen Hausarzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, in der Sprechstunde vor, worauf dieser eine akute kardiale Dekompensation diagnostizierte und den Patienten in das E.___ überwies. Dort wurde eine Aortendissektion (Einriss der inneren Gefässwand der Aorta) diagnostiziert und der Patient notfallmässig ins F.___ verlegt (IV-St. Beleg Nr. [IV-Nr.]18 S. 1). Am 9. April 2013 wurde er im F.___ operiert (Ersatz der Aortenwurzel mittels mechanischem Composite Graft, Replantation der Koronarostien in der Button-Technik, erweiterter Hemibogenersatz, Ausdehnung der Dissektionsmembran in die Arteria subclavia links, Arteria carotis communis links und bis nach iliacal beidseits). In der Folge bestand eine vollständige Arbeitsunfähigkeit; ab 1. September 2013 wurde er von seinem damaligen Hausarzt zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben (halbe Leistung, ganzer Tag, IV-Nr. 7). Am 28. September 2013 meldete sich der Beschwerdeführer bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug an. Die IV-Stelle des Kantons Solothurn (im Folgenden: Beschwerdegegnerin) lehnte daraufhin den Anspruch des Beschwerdeführers auf berufliche Eingliederungsmassnahmen sowie eine Invalidenrente nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren mit rechtskräftiger Verfügung vom 21. Januar 2014 ab. Zur Begründung wurde angegeben, der Beschwerdeführer habe mitgeteilt, er sei seit 7. Oktober 2013 wieder zu 100 % arbeitsfähig geschrieben. Er habe sich in der Zwischenzeit bei der Arbeitslosenversicherung angemeldet und sei auf Stellensuche. Es bestehe keine lang dauernde Arbeitsunfähigkeit, welche einen Rentenanspruch begründen würde (IV-Nr. 11).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.2 Der neue Hausarzt des Beschwerdeführers, Dr. med. G.___, Allgemeine Innere Medizin FMH, wies in seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 10. November 2014 auf die immer noch deutlich eingeschränkte Herzleistung und die damit verbundene eingeschränkte Leistungsfähigkeit hin. Daraufhin meldete sich der Beschwerdeführer am 2. Dezember 2014 bei der IV erneut zum Leistungsbezug an. Der Hausarzt attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Werkzeugmechaniker ab 1. Dezember 2014, eine solche von 80 % ab 12. Januar 2015 und eine Arbeitsunfähigkeit von erneut 100 % ab 10. Februar 2015 bis auf weiteres (Bericht vom 23. Februar 2015, IV-Nr. 28 S. 3 ff.). Nach Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) und Durchführung des Vorbescheidverfahrens wies die IV-Stelle den Anspruch des Beschwerdeführers auf berufliche Eingliederungsmassnahmen sowie eine Invalidenrente mit Verfügung vom 16. September 2015 erneut ab. Zur Begründung wurde im Wesentlichen angegeben, für den Zeitraum vom 8. April bis 1. August 2013 sei für die angestammte Tätigkeit als Werkzeugmacher, sofern es sich dabei um eine körperlich schwere Arbeit gehandelt habe, eine medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgewiesen. In einer körperlich leicht belastenden Tätigkeit jedoch - wie zum Beispiel auch in einer leichten Tätigkeit als Werkzeugmacher - bestehe seit 2. August 2013 eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Die angestammte Tätigkeit als Werkzeugmacher an sich sei nicht mehr unzumutbar. Ein Einkommensvergleich erübrige sich. Die zuständige Eingliederungsfachperson habe zum Anspruch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen Stellung genommen. Daraus sei zu schliessen, dass auch kein Anspruch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen bestehe (IV-Nr. 52).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.1 Mit fristgerechter Beschwerde vom 22. Oktober 2015 lässt der Beschwerdeführer folgende Rechtsbegehren stellen (Aktenseiten [A.S.] 5 ff.):</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.<span> </span></span><span>Die Verfügung der IV-Stelle Solothurn vom 16. September 2015 sei vollumfänglich aufzuheben.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.<span> </span></span><span>a) Es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen (primär berufliche Eingliederungsmassnahmen, vorgängige Integrationsmassnahmen nach Art. 14a IVG, Invalidenrente) nach Massgabe einer Erwerbsunfähigkeit von mindestens 40 % zzgl. einem Verzugszins zu 5 % ab wann rechtens auszurichten.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>b) <u>Eventualiter:</u> es sei die Beschwerdesache zwecks Vornahme ergänzender medizinischer Abklärungen unter Einbezug mindestens der internistischen, kardiologischen, pneumologischen und psychiatrischen Fachrichtungen sowie zu beruflich-erwerbsbezogenen Abklärungen an die IV-Stelle Solothurn zurückzuweisen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>c) <u>Subeventualiter:</u> es sei ein medizinisches Gerichtsgutachten einzuholen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.<span> </span></span><span>Die Beschwerdegegnerin sei aufzufordern, mit der Beschwerdeantwort einen rechtskonformen Einkommensvergleich mitzuliefern.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.<span> </span></span><span>Es sei eine öffentliche Gerichtsverhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 EMRK mit Parteibefragung durchzuführen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.<span> </span></span><span>Dem Beschwerdeführer sei die volle unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung unter gleichzeitiger Einsetzung des unterzeichneten Rechtsanwalts als unentgeltlicher Rechtsbeistand zu gewähren.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.<span> </span></span><span>Der Beschwerdeführer sei von der Leistung eines Gerichtskostenvorschusses zu dispensieren.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>7.<span> </span></span><span>Vor der Eröffnung des materiellen Endentscheides sei dem unterzeichneten Rechtsanwalt Gelegenheit zur Einreichung einer detaillierten Kostennote zur Geltendmachung einer Parteientschädigung zu geben (vgl. Art. 29 Abs. 2 BV).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>8.<span> </span></span><span>Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.2 In ihrer Beschwerdeantwort vom 24. November 2015 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, wobei sie mit Verweis auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung auf eine Stellungnahme verzichtet (A.S. 34).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.3 Mit Verfügung vom 4. Dezember 2015 wird dem Beschwerdeführer ab Prozessbeginn die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt und Claude Wyssmann, Rechtsanwalt, als unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt (A.S. 35 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.4 Am 5. Januar 2016 reicht der Vertreter des Beschwerdeführers seine Kostennote und eine Honorarvereinbarung ein (A.S. 37 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.5 Mit Verfügung vom 8. Februar 2017 wird den Parteien mitgeteilt, das Gericht ziehe in Betracht, ergänzende medizinische Akten beizuziehen. Der Beschwerdeführer wird aufgefordert, dem Gericht mitzuteilen, bei welchen Ärztinnen/Ärzten er seit Anfang 2014 in Behandlung stand und untersucht wurde, und eingeladen, diese Ärztinnen/Ärzte gegenüber dem Gericht vom Arztgeheimnis zu entbinden (A.S. 42).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.6 Am 1. März 2017 lässt der Beschwerdeführer dem Gericht die Entbindungserklärung vom 27. Februar 2017 zugehen (A.S. 45 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.7 Mit Verfügung vom 31. März 2017 werden bei folgenden Ärzten/Kliniken ergänzende medizinischen Akten eingeholt: Dr. med. G.___, Allgemeine Innere Medizin FMH, H.___, Leitende Ärztin Kardiologie E.___, PD Dr. med. I.___, Nephrologie E.___, Dr. med.J.___, Endokrinologie E.___, Dr. med. K.___, Oberärztin Neurologie E.___, Dr. med. L.___, Leitender Arzt Innere Medizin/Pneumologie E.___, Dr. med. M.___, Dermatologie, [...], sowie F.___ (A.S. 47 bis 56).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.8 Am 3. und 4. April 2017 lassen Dr. med. J.___ und Dr. med. K.___ verschiedene medizinische Unterlagen einreichen (A.S. 57 ff. und 65 ff.). Am 5. April 2017 reicht PD Dr. med. I.___ medizinische Akten ein (A.S. 73 ff). Sodann gehen am 7. April 2017 verschiedene medizinische Akten von H.___ ein (A.S. 79 ff.). Am 11. April 2017 reicht Dr. med. M.___ einen medizinischen Bericht ein (A.S. 91 f.). Gleichentags werden dem Gericht vom Hausarzt Dr. med. G.___ zahlreiche medizinische Bericht zugestellt (A.S. 93 ff.). Schliesslich gehen am 13. April 2017 medizinische Akten des F.___ (A.S. 232 ff.) und am 15. Mai 2017 die Akten von Dr. med. L.___ beim Gericht ein (A.S. 249 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.9 Mit Verfügung vom 23. August 2017 werden die vorerwähnten ärztlichen Stellungnahmen den Parteien zur Kenntnisnahme zugestellt, wobei ihnen Gelegenheit gegeben wird, sich dazu ergänzend zu äussern (A.S. 256 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.10 In ihrer Stellungnahme vom 13. September 2017 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (A.S. 262 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.11 Der Beschwerdeführer lässt innert erstreckter Frist keine Stellungnahme einreichen (A.S. 264 ff.; 274).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.12 Am 30. Januar 2018 wird die vom Beschwerdeführer beantragte öffentliche Verhandlung durchgeführt (vgl. Protokoll vom 31. Oktober 2018; A.S. 275 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>II.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.2 Streitig ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen und/oder eine Invalidenrente hat. Bei der Beurteilung des Falles ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 16. September 2015 eingetreten ist (BGE 132 V 215 E. 3.1.1 S. 220 mit Hinweisen).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.1 Als Invalidität im Sinne des Gesetzes gilt gemäss Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit andauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des </span><span>Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20<span>) Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. </span>Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind (lit. c).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>Arbeitsunfähigkeit ist nach Art. 6 Abs. 1 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Das Wartejahr gilt als eröffnet, sobald eine solche Arbeitsunfähigkeit von mindestens 20 % eingetreten ist (AHI-Praxis 1998, S. 124). Der Rentenanspruch entsteht indes laut Art. 29 IVG frühestens nach Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs im Sinne von Art. 29 Abs. 1 ATSG.</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG; BGE 130 V 343 E. 3.2 S. 346 f.). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG; vgl. auch BGE 135 V 215 E. 7 S. 228 ff.).</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>2.2 </span><span>Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht bei einem Invaliditätsgrad ab 40 % ein Anspruch auf eine Viertelsrente, ab 50 % auf eine halbe Rente, ab 60 % auf eine Dreiviertelsrente und ab 70 % auf eine ganze Rente.</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen; Art. 28a Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 16 ATSG).</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>2.3</span></p> <p class="MsoBodyText"><span>2.3.1 Gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG (vgl. auch Art. 86<sup>ter</sup>-88<sup>bis</sup> IVV sowie Art. 31 IVG) wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich ändert. Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 134 V 131 E. 3 S. 132 mit Hinweisen).</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>Wird ein Gesuch um Revision eingereicht, ist darin glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität des Versicherten in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat (Art. 87 Abs. 2 IVV). Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrads verweigert, so wird eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen nach Absatz 2 erfüllt sind (Art. 87 Abs. 3 IVV).</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>Tritt der Versicherungsträger auf die Neuanmeldung ein, hat er – analog zu einem Revisionsfall nach Art. 17 ATSG – abzuklären, ob die glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist. Dies beurteilt sich durch Vergleich der Verhältnisse im Zeitpunkt der Neuanmeldung mit denjenigen bei Erlass der letzten, auf einer materiellen Prüfung des Anspruchs beruhenden Verfügung (BGE 130 V 71 E. 3.2.3 S. 75 ff.; vgl. auch BGE 133 V 108). Stellt der Versicherer fest, dass der Invaliditätsgrad keine Veränderung erfahren hat, so weist er das Gesuch ab. Andernfalls prüft er, ob die festgestellte Veränderung genügt, um eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und entscheidet anschliessend über den Anspruch (Urteil des Bundesgerichts 8C_282/2012 vom 11. Mai 2012 E. 2). Analog zur erstmaligen Anspruchsbeurteilung sind zudem allfällige anspruchswirksame Veränderungen bis zum Verfügungserlass zu berücksichtigen (vgl. BGE 129 V 222).</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>2.3.2 Im vorliegenden Fall meldete sich der Beschwerdeführer am 28. September 2013 bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an. In der Folge wies die Beschwerdegegnerin dessen Anspruch auf berufliche Massnahmen sowie eine Invalidenrente mit rechtskräftiger Verfügung vom 21. Januar 2014 ab (IV-Nr. 11). Auf die Neuanmeldung vom 2. Dezember 2014 hin (IV-Nr. 13) trat die Beschwerdegegnerin ein, holte Berichte des Hausarztes Dr. med. G.___ vom 10. November 2014 (IV-Nr. 18 S. 1 ff.), 23. Februar 2015 (IV-Nr. 28 S. 3) und 6. Juli 2015 (IV-Nr. 45), des F.___ (N.___, Assistenzarzt, F.___) vom 18. Februar 2015 (IV-Nr. 27 S. 1 ff.) sowie des E.___ (Dr. med. O.___, Oberarzt Kardiologie) vom 27. Februar 2015 (IV-Nr. 29) ein und lehnte den Anspruch des Beschwerdeführers auf berufliche Eingliederungsmassnahmen sowie eine Invalidenrente mit vorliegend angefochtener Verfügung vom 16. September 2015 erneut ab (IV-Nr. 52). Es ist daher im Folgenden zu prüfen, ob nach einem Vergleich des medizinischen Sachverhalts im Zeitpunkt der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 mit demjenigen im Zeitpunkt der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 16. September 2015 eine anspruchswirksame Verschlechterung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers eingetreten ist.</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>2.4 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung gestellt haben. Aufgabe des Arztes ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren bilden die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 93 E. 4, S. 99 f. mit Hinweisen).</span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoBodyText"><span>2.5 Der Versicherungsträger und das Gericht (vgl. Art. 61 lit. c in fine ATSG) haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Gericht alle </span><span>Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351, E. 3a, S. 352; vgl. auch BGE 132 V 393, E. 2.1, S. 396). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten – d.h. der Anamnese – abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten <span>(BGE 125 V 351, E. 3a, S. 352; 122 V 157, E. 1c, S. 160 f.).</span></span></p> <p class="MsoBodyText"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3. Zunächst ist der medizinische Sachverhalt darzulegen, wie er der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 zu Grunde lag:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.1 Gemäss dem Operationsbericht des F.___ (PD Dr. med. , ), vom 9. April 2013 wurde der Beschwerdeführer wegen einer chronischen/subakuten Aortendissektion Typ A mit Dissektionsausdehnung von Aortenwurzel bis Aortenbifurkation, schwerer Aortenklappeninsuffizienz und schwer eingeschränkter LV-Funktion (Funktion des linken Ventrikels bzw. der linken Herzkammer) bei dilatiertem LV (LVEF 25 %) operiert (Ersatz der Aortenwurzel mittels mechanischem Composite Graft, Replantation der Koronarostien in der Button Technik, erweiterter Hemibogenersatz; IV-Nr. 18 S. 31 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.2 Dem Bericht vom 19. April 2013 über die Hospitalisation im F.___ vom 8. bis 18. April 2013 können folgende Diagnosen entnommen werden: «1. Subakute Aortendissektion Typ A bei Aneurysma Aorta ascendens (8 cm) am 8. April 2013 mit/bei Ausdehnung der Dissektionsmembran in die A. subclavia links, A. carotis communis links bis iliacal bds.; 2. Valvuläre Kardiomyopathie, schwer eingeschränkte LV-Funktion, EF 15 %, exzentrische LV-Hypertrophie, schwere Aortenklappeninsuffizienz, sekundäre mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz, pulmonale Hypertonie, persistierendes Foramen ovale ohne Links-Rechts-Shunt, cvRF: persistierender Nikotinkonsum (kum. 20 py), arterielle Hypertonie; 3. Arterielle Hypertonie». Zum Verlauf wurde ausgeführt, ein postoperativ durchgeführtes Angio CT Thorax/Abdomen/Becken habe stationäre Verhältnisse mit einem Bogen/Descendensaneurysma von max. 57 mm Durchmesser gezeigt. Es habe zu keiner Zeit ein Anhalt für ein Perfusionsdefizit der Abdominalorgane bestanden. Eine vor Austritt durchgeführte transthorakale Echokardiographie habe eine schwer eingeschränkte systolische LV-Funktion (LVEF 15 %) mit einer sekundären, mittelgradigen Mitralklappeninsuffizienz bei exzentrischer LV-Hypertrophie gezeigt. Die Funktion der mechanischen Aortenklappe sei regelrecht gewesen und ein Perikarderguss habe ausgeschlossen werden können. Die Herzinsuffizienztherapie sei ausgebaut worden und der Patient habe ein Beratungsgespräch bezüglich Verhalten bei Herzinsuffizienz erhalten (IV-Nr. 18 S. 34 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.3 Aus dem Bericht des E.___, Ambulante kardiale Rehabilitation, vom 16. Juli 2013 geht im Wesentlichen hervor, dem Patienten gehe es inzwischen recht gut mit noch Anstrengungsdyspnoe beim Bergauflaufen und tendenziell hohen Herzfrequenzen. Das Gewicht sei stets stabil gewesen, er habe regelmässig am ambulanten kardialen Rehabilitationsprogramm teilgenommen. Unter dem Titel «Beurteilung und Procedere» wurde angegeben, beim Patienten zeige sich bei Abschluss der ambulanten kardialen Rehabilitation ein recht erfolgreicher Verlauf mit einer deutlich verbesserten linksventrikulären Funktion von 45 bis 50 % versus initial von 25 % und nun normal dimensioniertem linkem Ventrikel. Weiterhin bestehe eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit in der Fahrradergometrie. Bei nun deutlich verbesserter systolischer LV-Funktion empfehle man einen Absetzversuch von Torasemid und Xenalon sowie die Reduktion der Betablockertherapie auf 100 mg morgens. Die Arbeitsfähigkeit sei ab 1. August 2013 wieder zu 100 % gegeben, jedoch sollte unbedingt auf das Heben schwerer Lasten verzichtet werden (IV-Nr. 18 S. 8 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.4 Die Beurteilung im Bericht des F.___ vom 26. Juli 2013 lautete dahingehend, radiologisch zeige sich ein erfreuliches Resultat mit regelrechten postoperativen Verhältnissen bei regredienten postoperativen periaortalen Veränderungen. Die Ausdehnung der Dissektionsmembran sei stationär, es bestünden keine Anhaltspunkte für eine Leckage. Es bestehe eine minimale Grössenzunahme des Aortenbogendurchmessers. Gemäss dem Patienten habe die betreuende Kardiologin, H.___, bezüglich der erhöhten Blutdruckwerte bereits eine Therapieanpassung in ihrem Bericht empfohlen. Es werde um eine engmaschige Kontrolle und strikte Einstellung der Blutdruckwerte gebeten. Bezüglich der sternalen Schmerzen empfehle man eine Verlaufsbeobachtung (IV-Nr. 18 S. 11 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.5 Dem Bericht des F.___ vom 9. Januar 2014 über die Aortensprechstunde vom 8. Januar 2014 kann entnommen werden, der Patient stelle sich 9 Monate nach akuter Aortendissektion Typ A zum zweiten Mal in der Aortensprechstunde vor. Insgesamt beschreibe er eine deutliche Verbesserung seines Allgemeinzustandes seit der letzten Untersuchung. Einzig bei längerer schwerer körperlicher Belastung beschreibe er noch eine verhältnismässig rasche Ermüdbarkeit. Im Herbst letzten Jahres sei der Patient wieder als arbeitsfähig erklärt worden. Aktuell finde die Wiedereingliederung beim Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum statt. Zu neurologischen Ausfällen sei es seit der letzten Konsultation nicht mehr gekommen. Angina pectoris, Angina abdominalis und Claudicatiobeschwerden der Beine seien verneint worden. Aktuell habe er wieder eine normale Gehstrecke ohne Einschränkung. Weiterhin bestünden leichte Schmerzen im Bereich der Sternalwunde, insbesondere beim Anstossen. Diese hätten sich in der letzten Zeit nicht verändert. Der Blutdruck werde zu Hause regelmässig gemessen. Die systolischen Werte seien konstant (um 150 mmHg). Der Nikotinkonsum persistiere weiterhin. Seit der Operation habe der Konsum auf eine Packung pro Tag reduziert werden können.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben, radiologisch zeige sich weiterhin ein erfreuliches Resultat mit stabilen Verhältnissen der gesamten Aorta. Die Ausdehnung der Dissektionsmembran zeige sich ebenfalls stationär. Die Durchblutung der Bauchorgane sei ebenfalls unverändert zu den Voruntersuchungen. Einzig im Bereich des Aortenbogens zeige sich eine minimale Grössenzunahme des Durchmessers. Weiterhin werde aber der Grenzwert von 6 cm nicht erreicht. Auf eine gute Blutdruckeinstellung sollte weiterhin geachtet werden. Die kardiologischen Verlaufskontrollen mittels Echokardiographie führe regelmässig H.___ durch. Hierbei zeige sich anamnestisch eine erfreuliche Erholung der linksventrikulären Pumpfunktion. Die nächste Kontrolle in der Aortensprechstunde sei in neun Monaten vorgesehen (IV-Nr. 18 S. 41 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4. Die aktuelle medizinische Situation präsentiert sich demgegenüber wie folgt:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.1 Gemäss dem Bericht des F.___ betreffend «CT Herz nativ und Angiographie Thorax/Abdomen mit KM» vom 1. Oktober 2014 bestehen stationäre Gefässverhältnisse und eine Dissektionsmembran bei Status nach Ersatz der Aorta anscendens. Es bestehe kein Anhalt für eine Anastomoseninsuffizienz. Es seien eine regelrechte Perfusion der supraaortalen Abgänge und der Mesenterialgefässe vorhanden. Es bestehe kein Anhalt für eine Organminderperfusion. Sodann liege ein grössenprogredientes Vakuumphänomen im Os ilium rechts vor und es bestehe eine stationäre Struma nodosa et cystica (IV-Nr. 18 S. 50 f.)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.2 Dem Bericht des F.___, vom 3. Oktober 2014 können folgende Diagnosen entnommen werden: «1. Aortendissektion Typ A am 08.04.2013, Ersatz der Aortenwurzel mittels mechanischem Composite Graft (Medtronic ATS 27 mm) und erweiterter Hemibogenersatz am 09.04.2013, Ausdehnung der Dissektionsmembran in der Arteria subclavia links, Arteria carotis communis links und bis nach iliacal beidseits, Oberarm Blutdruckdifferenz bekannt; 2. Valvuläre Kardiomyopathie, schwer eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, EF 25 %, exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, St.n. schwerer Aortenklappeninsuffizienz und sekundär mittelgradiger Mitralklappeninsuffizienz, pulmonale Hypertonie, persistierendes Foramen ovale ohne Links-Rechts-Shunt, cvRF: persistierender Nikotinkonsum (aktuell knapp 1 ppd, kumulativ 60 py), arterielle Hypertonie; 3. St.n. rezidivierenden transienten neurologischen Ausfällen, Sensibilitätsstörungen im Trigeminusgebiet rechts sowie Amaurosis fugax rechts; 4. Nebendiagnosen: St.n. Inguinalhernioplastie rechts 1993, St.n. Tonsillektomie, Narbenkeloid Oberarm links mit zirkulärer hypotropher Narbe».</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Im Weiteren wurde ausgeführt, der Patient stelle sich achtzehn Monate nach akuter Aortendissektion Typ A und Ersatz der Aortenwurzel mittels mechanischem Composite Graft zur geplanten Verlaufskontrolle in der Aortensprechstunde vor. Der Patient beklage eine zunehmende Leistungsminderung und einschränkende Belastungsdyspnoe. Gelegentlich bestehe nachts eine Orthopnoe und Husten. Eine signifikante Gewichtszunahme werde nicht beschrieben. Im Juli 2014 habe der Patient eine Infektion Dig I der linken Hand erlitten. Eine Endokarditis sei offenbar ausgeschlossen worden. Blutkulturen seien negativ gewesen und eine antibiotische Behandlung sei nicht notwendig gewesen. Zudem beklage der Patient ein bekanntes punktuelles Stechen links präpektoral. Er könne zudem die Sternalcerclagen spüren und empfinde dies als leicht störend. Claudicatio intermittens habe er ab einer Bergaufgehstrecke von über 200 m. In Ruhe habe er keine Beschwerden. Gelegentlich verspüre er ein Aussetzen des Herzschlages. Herzrasen und gröbere Palpitationen belasteten ihn nicht. Den Nikotinkonsum habe der Patient auf unter eine Packung Zigaretten pro Tag reduzieren können. Im Rahmen der Beurteilung wurde ausgeführt, die bildgebende Untersuchung zeige eine minimale Zunahme des Durchmessers im Aortenbogen um 2 mm in einem Jahr, mit einem maximalen Durchmesser von 55 mm. In der Computertomographie (CT) zeigten sich keine Anzeichen für eine kardiale Dekompensation. Eine erneute Vorstellung in der Aortensprechstunde sollte in einem Jahr erfolgen, inklusive Angio-CT (IV-Nr. 18 S. 47 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.3 Der Hausarzt Dr. med. G.___ führte in seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 10. November 2014 aus, der Beschwerdeführer stehe bei ihm seit dem 25. Juli 2014 in Behandlung. Zur Wirkung der gesundheitlichen Störung auf die angestammte Tätigkeit führte er aus, Hauptproblem sei die immer noch deutlich eingeschränkte Herzleistung. Dadurch sei der Patient in seiner allgemeinen Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt. Er komme bei kleinen Anstrengungen ausser Atem und sei nach kurzer Zeit stark erschöpft. Das mögliche Arbeitspensum in der angestammten Tätigkeit sei schwierig zu beurteilen, da er den Patienten noch nicht sehr lange betreue. Realistisch gesehen sei eine 100%ige Arbeitsfähigkeit kaum jemals mehr zu erwarten. Der Patient sei in seiner Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt (wahrscheinlich 50 %) und auch zeitlich deutlich weniger belastbar. Eine angepasste Tätigkeit in zeitlich beschränktem Rahmen und mit reduzierter Belastung sei aber sicherlich vorstellbar. Eine leichtgradige Verbesserung sei noch möglich, jedoch sei von einer langfristig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit auszugehen. Das Suchtverhalten (Nikotin) beeinträchtige die Arbeitsfähigkeit nicht. Es bestünden aktuell aufgrund der Suchterkrankung keine gesundheitlichen Folgeschäden (IV-Nr. 18 S. 1 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.4 Dem Bericht des E.___, Kardiologie (Dr. med. O.___, Oberarzt Kardiologie), vom 27. November 2014 kann entnommen werden, der Patient sei von den Kollegen der Herzgefässchirurgie des F.___ zu einer erneuten kardiologischen Verlaufsbeurteilung zugewiesen worden, nachdem er in der dortigen Sprechstunde über eine Belastungsintoleranz geklagt habe und ein neu aufgetretenes Herzgeräusch beschrieben worden sei. Er berichte von einem Leistungsknick seit Sommer 2014. Insbesondere mache ihm die Arbeitslosigkeit zu schaffen. Klinisch präsentiere er sich kardiopulmonal kompensiert unter der ausgebauten Herzinsuffizienztherapie. Man finde akzeptable BD-Werte um 130/70 mmHg, welche unter Belastung bis max. 155/75 mmHg anstiegen. In der Echokardiographie finde man unveränderte Befunde im Vergleich zur Voruntersuchung vom 29. August 2014. In der Ergometrie sei der Patient vergleichbar gut belastbar gewesen zur Voruntersuchung am Ende der kardialen Rehabilitation. Damals habe er 115 Watt geleistet, in der aktuellen Untersuchung leiste er 120 Watt. Bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit und in der Akutsituation nie stattgefundener Koronarangiographie sei mit dem Patienten eine Koronarangiographie bei ausgeprägtem kardiovaskulärem Risikoprofil vereinbart worden (IV-Nr. 28 S. 12 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.5 Aus dem Bericht des E.___ vom 5. Dezember 2014 geht hervor, in der Koronarangiographie von radial rechts vom 3. Dezember 2014 habe sich eine Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen gezeigt. Damit könne der subjektive Leistungsknick nicht auf eine koronare Herzkrankheit zurückgeführt werden (IV-Nr. 28 S. 8 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.6 Dem Bericht des F.___ (N.___), zu Handen der IV-Stelle vom 18. Februar 2015 kann entnommen werden, der Gesundheitszustand des Patienten sei stationär. Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde ausgeführt, die gesundheitliche Störung wirke sich auf die bisherige Tätigkeit als Werkzeugmechaniker insofern aus, als die körperliche Belastbarkeit eingeschränkt sei. Es sei nicht beurteilbar, ob die bisherige Tätigkeit noch zumutbar sei. Die Leistungsfähigkeit sei vermindert, da eine schwer eingeschränkte körperliche Belastbarkeit bestehe. Andere Tätigkeiten mit leichter körperlicher Belastung seien dem Patienten im Ausmass von 4 bis 8 Std. pro Tag zuzumuten. Es sei nicht beurteilbar, ob dabei eine verminderte Leistungsfähigkeit bestehe (IV-Nr. 27 S. 1 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.7 Der Hausarzt hielt in seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 23. Februar 2015 fest, der Gesundheitszustand seines Patienten verschlechtere sich. Es bestehe in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Werkzeugmechaniker eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit 1. Dezember 2014, eine solche von 80 % seit 12. Januar 2015 und erneut eine vollständige Arbeitsunfähigkeit seit dem 10. Februar 2015 bis auf weiteres. Auf dem Beiblatt zum Arztbericht wurde angegeben, es bestehe eine deutlich eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit mit Kurzatmigkeit bei körperlicher Anstrengung und sehr schneller Erschöpfung. Zusätzlich sollte der Patient auf das Heben von schweren Gewichten verzichten, was bei seiner bisherigen Tätigkeit als Werkzeugmechaniker schwierig sein dürfte. Die bisherige Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar. Eine andere angepasste Tätigkeit (kein Heben schwerer Gewichte sowie keine körperlich belastende Arbeit) sei im Ausmass von ca. 4 Std. pro Tag zuzumuten, wobei auf körperlich anstrengende Arbeit zu verzichten sei. Bei leichter Büroarbeit bestehe wahrscheinlich keine verminderte Leistungsfähigkeit (IV-Nr. 28 S. 3 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.8 Dr. med. O.___ attestierte in seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 27. Februar 2015 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Werkzeugmechaniker im Zeitraum vom 8. April bis 1. Augst 2013. Im Weiteren gab er an, der Gesundheitszustand sei stationär. Es bestehe eine regelrechte Aortenklappenprothesenfunktion, ein normale systolische LV-Funktion am 3. Novem-ber 2014 sowie eine Koronarsklerose ohne relevante Stenosen in der Koronarangiographie vom 3. Dezember 2014. Aufgrund des Aortenwurzelersatzes mit Hemibogenersatz am 9. April 2013 sollten insbesondere isovolumetrische Tätigkeiten unterbleiben. Das Tragen grösserer Lasten sei mit Sicherheit nicht zuträglich. Von kardialer Seite her wäre der Patient, bei normaler LV-Funktion und 70%iger ergometrischer Leistungsfähigkeit und fehlendem Anhalt für eine Koronaropathie, komplett einsatzfähig. Allerdings seien die Blutdruckwerte bei Status nach Aortenwurzelersatz und Status nach Aortendissektion niedrig zu halten. Ob die bisherige Tätigkeit als Werkzeugmechaniker noch zumutbar sei, hänge von seinem Einsatzgebiet ab. Andere angepassten Tätigkeiten seien dem Patienten zuzumuten, wobei insbesondere eine isovolumetrische Belastung zu unterbleiben habe. Bürotätigkeiten und sitzende Tätigkeiten seien im Ausmass von 8 Stunden pro Tag möglich. Dabei bestehe keine verminderte Leistungsfähigkeit (IV-Nr. 29).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.9 RAD-Arzt Dr. med.P.___, Facharzt Allgemeine Medizin FMH, hielt in seiner Stellungnahme vom 26. März 2015 fest, falls es sich bei der Tätigkeit eines Werkzeugmachers um eine schwerere Arbeit handle, sei die Arbeitsfähigkeit von 0 % bereits ab dem 8. April 2013 (Aortenaneurysma) ausgewiesen. Falls es sich aber um eine vorwiegende leichte Tätigkeit handle, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 % ohne Leistungseinschränkung ab dem 2. August 2013. Der objektive Gesundheitszustand sei schon lange sehr befriedigend, gemäss den Kardiologen schon ab Mitte 2013. Andere leichtere Tätigkeiten seien dem Patienten zuzumuten, wobei vom 8. April bis 1. August 2013 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden habe; ab dem 2. August 2013 bestehe jedoch eine Arbeitsfähigkeit von 100 % ohne Leistungseinschränkung (IV-Nr. 32 S. 3).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.10 Aus dem im Rahmen des Vorbescheidverfahrens eingereichten «Kurzbericht stationär» des E.___, Medizinisch-kardiologische Schwerpunktstation, vom 16. Juni 2015 geht hervor, dass der Beschwerdeführer dort vom 12. bis 16. Juni 2015 hospitalisiert war. Es wurden folgende Diagnosen gestellt: «1. Tachykardes Vorhofflimmern (Erstdiagnose), CHA2DS2-VASc Score: 2 Punkte, bereits unter OAK mit Marcoumar, EKV am 15.06.15 mit 200J, biphasisch, Konversion in Sinusrhythmus, TTE vom 15.06.15: Erschwerte Beurteilbarkeit bei tachykardem Vorhofflimmern, wsh. normale systolische LV-Funktion (LVEF 60 %). Konzentrisch hypertropher linker Ventrikel. Diastolische Funktion und Regionalitäten bei Vorhofflimmern nicht beurteilbar. Mechanischer Aortenklappenersatz in regelrechter Position mit regelrechter Funktion (mean/peak-Gradient 7/13mmHg). Minime Aortenklappeninsuffizienz. Normal dimensionierter linker Ventrikel, RV-Funktion aktuell bei Vorhofflimmern nicht beurteilbar. Kein Pleuraerguss, kein Perikarderguss; 2. Subakute Aortendissektion Typ A, Dissektionsausdehnung von Aortenwurzel bis Aortenbifurkation (max 8cm), schwere Aorteninsuffizienz, schwer eingeschränkte LV-Funktion bei dilatiertem Ventrikel (EF 25 %), St.n. Ersatz Aortenwurzel mittels mechanischem Composite Graft (27mm Medtronic ATS) und Reimplantation der Koronarostien sowie erweiterter Hemibogenersatz am 09.04.2013, TTE vom 26.04.13: Exzentrisch hypertropher LV. Schwer eingeschränkte LV-Funktion (EF 25 %). Korrekte Aortenklappenprothesenfunktion (mean-Gradient 13mmHg), keine Insuffizienz. Leichte Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz. Kein Perikarderguss, TTE vom 15.07.13: normaler LV mit leicht eingeschränkter systolischer Funktion (EF 45-50 %). Konzentrische LV-Hypertrophie. Diastolische Dysfunktion. Diskrete Hypokinese anteroseptal. Erweiterter linker Vorhof. Normale Dimension und Funktion rechter Ventrikel. Regelrechte Position und Funktion der Aortenklappenprothese, keine Stenose oder Insuffizienz. Morphologisch unauffällige Mitralklappe mit leichter zentraler Insuffizienz, Ergometrie vom 15.7.13: klinisch und elektrisch negativ. Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Aortensprechstunde 07/2013: Claudicatio Beine beidseits mit Abfall Perfusionsdruck unter Belastung, cvRF: Nikotinkonsum, arterielle Hypertonie».</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Im Anhang zum Kurzbericht wurde angegeben, es sei eine Selbstzuweisung von zu Hause aus wegen anhaltenden Palpitationen und Herzrasen erfolgt. Der Patient habe eine Hitze im Gesicht verspürt. Zu keinem Zeitpunkt seien thorakale Schmerzen oder Rückenschmerzen aufgetreten. Zu keinem Zeitpunkt habe er respiratorische Probleme gehabt. Es bestünden keine fokal neurologischen Ausfälle. Seit mehreren Monaten fühle er sich weniger leistungsfähig als früher (IV-Nr. 49 S. 11 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Im Austrittsbericht vom 26. Juni 2015 wurde noch darauf hingewiesen, klinisch sei der Patient bei Eintritt in einem ordentlichen Allgemeinzustand gewesen. Radiologisch habe sich ein kompensierter Herz-Lungenbefund präsentiert. Im EKG habe sich ein tachykardes Vorhofflimmern gezeigt, weshalb man bei bereits ausgebauter Betablockertherapie mit Digoxin gestartet sei. Hierunter sei es jedoch nicht zu einer ausreichenden Frequenzkontrolle gekommen und es habe sich zunehmend eine leichte kardiale Dekompensation gezeigt, sodass am 15. Juni 2015 eine Elektrokonversion mit 200 J biphasisch durchgeführt worden sei, worauf der Patient in den Sinusrhythmus konvertiert sei. Die Digoxintherapie habe gestoppt werden können. Eine Therapie mit Torem bis zur kardialen Kompensation sei gestartet worden. Die duale Antikoagulation mit Marcoumar und Aspirin sei belassen worden, da der Patient unter Marcoumar wiederholt transiente neurologische Ausfäller erlitten habe. Am 16. Juni 2015 habe der Patient bei weiterhin bestehendem Sinusrhythmus und symptomfrei nach Hause entlassen werden können (A.S. 120 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.11 Aus dem Bericht des E.___, Medizinische Klinik, Pneumologie, vom 24. Juni 2015 gehen folgende Diagnosen hervor: «Chronisch obstruktive Lungenerkrankung im GOLD-Stadium I, respiratorische Partialinsuffizienz, Nikotinabhängigkeit, 45 py; Hypertensive Herzerkrankung, paroxysmales tachykardes Vorhofflimmern, ED 06/2015, EKV am 15.06.2015 mit Konversion in Sinusrhythmus, TTE vom 15.06.2015: normale systolische LV-Funktion, LVEF 60 %. Hypotropher linker Ventrikel, Regelrechte Funktion der mechanischen Aortenklappe. Rechts-ventrikuläre Funktion nicht beurteilbar wegen Vorhofflimmern; subakute Aortendissektion Typ A 04/2013 mit Ausdehnung von der Aortenwurzel bis zu Aortenbifurkation, Aortenwurzelersatz mit mechanischem Composite Graft, erweiterter Hemibogenersatz, Reimplantation der Koronarostien 04/2013; Adipositas; Status nach rezidivierenden transienten neurologischen Anfällen, laut Angabe; Eisenmangel und Vitamin B12-Mangel, laut Angabe».</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Zur Anamnese wurde ausgeführt, der Patient berichte über Wohlbefinden. Bis vor zwei Tagen habe er sich in stationärer Behandlung im E.___ bei symptomatischem Vorhofflimmern aufgehalten. Mit einer EKV habe eine Konversion in einen Sinusrhythmus erreicht werden können. Palpitationen seien seither nicht mehr aufgetreten. Der Patient habe in den letzten Wochen seinen langjährigen Nikotinkonsum (45 py) von 40 Zigaretten auf 5 bis 10 Zigaretten täglich reduziert. Die Motivation zu einem Rauchstopp sei grundsätzlich gegeben. Durch die Reduktion der gerauchten Zigaretten sei der störende morgendliche Husten mit Auswurf bereits deutlich besser geworden. Refluxbeschwerden liessen sich nicht evaluieren, die Nasenatmung sei frei. Es bestehe eine Belastungsdyspnoe, nach zwei Etagen Treppen steigen müsse eine Pause eingelegt werden. Teilweise komme es, laut eigenen Angaben, zur Sekretansammlung in den Bronchien und dann zu pfeifenden Atemgeräuschen, die nach dem Abhusten jeweils wieder verschwinden würden. Bislang sei keine Lungenerkrankung bekannt, ebenso wenig ein Asthma oder eine Atopie.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Unter dem Titel «Beurteilung und Prozederevorschlag» wurde ausgeführt, beim Patienten sei von einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung im GOLD-Stadium I auszugehen. Man könne lungenfunktionell eine leichtgradige Obstruktion mit erhaltener Atemreserve finden. Die Diffusionskapazität sei ebenfalls leicht eingeschränkt. Die arterielle Blutgasanalyse zeige eine respiratorische Partialinsuffizienz mit einer in erster Linie kompensatorischen chronischen Hyperventilation. Weder in den anamnestischen Angaben noch im Methacholin-Test finde man einen Anhalt für ein Asthma bronchiale. Auffällig sei die Diskrepanz von leichtgradiger Obstruktion und leichtgradig eingeschränkter Diffusionskapazität mit doch beträchtlicher Hypoxämie. In der Echokardiographie sei keine pulmonale Hypertonie beschrieben bei allerdings diesbezüglich eingeschränkter Beurteilbarkeit aufgrund eines Vorhofflimmerns. Eine Lungenembolie sei bei oraler Antikoagulation aufgrund der mechanischen Aortenklappe unwahrscheinlich. Im konventionellen Röntgenbild vom 13. Juni 2015 sehe man keinen Hinweis für eine interstitielle Lungenerkrankung. Dem Patienten sei eine medikamentöse Therapie rezeptiert worden. Als wichtigste Massnahme stehe ein konsequenter Rauchstopp im Vordergrund. Der Patient sei hierzu motiviert. Man habe ihm zu einer professionellen Rauchberatung geraten und eine Nikotinersatztherapie empfohlen. Eine Verlaufskontrolle sei in drei Monaten vorgesehen. In diesem Rahmen nehme man nebst der Lungenfunktionsprüfung und Wiederholung der arteriellen Blutgasanalyse auch eine Ergospirometrie zur Beurteilung der Belastbarkeit vor. Dem Patienten sei ein hausinternes ambulantes pulmonales Rehabilitationsprogramm kurz vorgestellt worden (IV-Nr. 49 S. 8 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.12 In seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 6. Juli 2015 wies der Hausarzt darauf hin, es seien zwei neue relevante Diagnosen festgestellt worden. Es sei dies erstens ein intermittierendes Vorhofflimmern, weshalb der Patient Mitte Juli (recte: Juni) kurzfristig im E.___ hospitalisiert gewesen sei. Zweitens habe sich in der pneumologischen Abklärung eine chronische obstruktive Lungenerkrankung Stadium I gezeigt (IV-Nr. 45).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.13 Laut dem Bericht des E.___ vom 9. September 2015 über die gleichentags durchgeführte Fahrrad-Spiroergometrie wurde eine leicht eingeschränkte Leistungsfähigkeit und maximale Sauerstoffaufnahme festgestellt. Der Abbruch sei infolge Oberschenkelschmerzen erfolgt. Es bestehe eine grosse Atem- und Herzfrequenzreserve sowie eine latente Diffusionsstörung. Der Patient sei metabolisch ausbelastet (A.S. 192).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.14 Im Bericht des E.___, Medizinische Klinik, Pneumologie, vom 15. September 2015 wurde ausgeführt, der Patient profitiere von der bronchodilatatorischen Therapie. Die Belastbarkeit habe sich gebessert. Nach wie vor bestehe vor allem am Morgen Husten mit grünlich-bräunlichem Auswurf. Lungenfunktionell finde man unverändert im Vergleich zur Voruntersuchung eine leichtgradige Obstruktion mit erhaltener Atemreserve von 2,9 Liter. Die Diffusionskapazität sei mittelgradig eingeschränkt. Man finde entsprechend in der Ergospirometrie bei leichtgradig eingeschränkter Belastbarkeit und maximaler Sauerstoffaufnahme eine latente Diffusionsstörung. Die Ergospirometrie habe aufgrund von Beinschmerzen und nicht aufgrund von Dyspnoe vorzeitig beendet werden müssen. In der konventionellen Röntgen-Thoraxuntersuchung vom 13. Juni 2015 habe sich kein offensichtlicher Hinweis für eine interstitielle Lungenerkrankung oder ein Lungenemphysem ergeben. Hinweise für eine kardiale Leistungslimitation als mögliche Erklärung der latenten Diffusionsstörung hätten sich in der Ergospirometrie nicht ergeben. Dem Patienten sei zu einem konsequenten Rauchstopp geraten worden (A.S. 193 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.15 RAD-Arzt Dr. med. P.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 14. September 2015 fest, neu sei ein tachykardes Vorhofflimmern festgestellt worden und der Versicherte sei deshalb antikoaguliert worden. Die Elektrokonversion vom 15. Juni 2015 sei erfolgreich gewesen, und das Vorhofflimmern (VHF) sei in den Sinusrhythmus gekippt. Damit sei der kardiale Vorzustand wieder erreicht worden, und es gelte die Arbeitsfähigkeitsangabe aus kardiologischer Sicht, wie sie in der RAD-Stellungnahme vom 26. März 2015 formuliert worden sei. Im Weiteren hätten die Abklärungen eine COPD Gold-Stadium I ergeben. Dies entspreche einem leichten pathologischen Zustand, bei dem unter leichter bis mittelmässiger Belastung noch keine Atemnot auftrete. Zudem seien eine Behandlung begonnen und der Rauchstopp nahegelegt worden (Schadenminderungspflicht), sodass noch eine Besserung der Symptome zu erwarten sei. Somit behalte auch aus pneumologischer Sicht die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, wie sie in der RAD-Stellungnahme vom 26. März 2015 formuliert worden sei (vgl. E II. 4.9 hiervor), ihre Gültigkeit. Bei den aus beiden spezialärztlichen Berichten ersichtlichen klaren Befunden erübrige sich eine weitere medizinische Abklärung (IV-Nr. 51).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.16 Dr. med. M.___, Facharzt für Dermatologie &amp; Venerologie FMH, hielt in seinem Bericht vom 1. Oktober 2015 folgende Diagnose fest: «Verruciformer Naevus Oberarm links». Unter «Beurteilung und Therapie» wurde festgehalten, der Patient habe berichtet, seit frühester Kindheit eine grössenprogrediente Hautveränderung am Oberarm gehabt zu haben, welche im Alter von 20 Jahren dann weitgehend reseziert worden sei. Zum Zeitpunkt der Untersuchung habe er am linken Oberarm eine praktisch 25 cm schräg über den Oberarm verlaufende Narbe mit verbliebenen Restanteilen von ca. 1.5 cm Durchmesser bzw. 5 x 2 cm präsentiert. Aufgrund zunehmender mechanischer Beeinträchtigung denke der Patient über eine Entfernung der Restläsionen nach. Es bestehe allein die Möglichkeit einer Excision der Restanteile und Verschluss des Defektes mittels Verschiebeplastik. Da der Patient im Moment zunächst eine kardiovaskuläre Situation stabilisieren wolle, werde er sich zu gegebener Zeit mit ihm wieder in Verbindung setzen (A.S. 92).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.17 Gemäss dem Bericht des F.___ vom 20. Oktober 2015 über das «CT Angiografie und Thorax/Abdomen mit KM» besteht eine stationäre Darstellung der kardiovaskulären Strukturen bei bekanntem Status nach Ersatz der Aorta ascendens bei A-Dissektion (A.S. 177 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Im Bericht des F.___, vom 30. Oktober 2015 wurde ausgeführt, der Patient stelle sich 2,5 Jahre nach Aortenwurzelersatz mittels mechanischem Composite Graft und erweitertem Hemibogenersatz bei damals subakuter Aortendissektion Typ A in der Aortensprechstunde zur Verlaufskontrolle vor. In der letzten Verlaufskontrolle habe der Aortenbogen eine minimale Durchmesserzunahme von 2 mm in einem Jahr auf 55 mm gezeigt. Der Patient berichte über eine sehr eingeschränkte Leistungsfähigkeit mit Müdigkeitsgefühl und Gleichgewichtsstörungen. Intermittierend komme es anamnestisch zu hypertensiven Entgleisungen mit Hitzegefühl. Im Juni 2015 habe er sich notfallmässig im E.___ mit Blutdruckwerten bis 240 mmHg systolisch vorgestellt sowie mit Rhythmusstörungen, weshalb eine EKV (Elektrokardioversion) erforderlich gewesen sei. Seit der Erhöhung von Cardura klage er zudem über Schwindel. Die Blutdruckwerte seien schlecht eingestellt mit Werten bis 160 mmHg. Bei pulmologischen Beschwerden und Hustenanfällen und einem Gefühl der Obstruktion befinde sich der Patient in pulmologischer Behandlung und inhaliere seit vier Monaten einmal täglich. Vor einem Jahr seien sowohl eine transthorakale Echokardiographie (TTE) als auch eine Koronarangiographie im E.___ durchgeführt worden. Die TTE zeige erfreulicherweise eine normalisierte linksventrikuläre Funktion (vorgängig aufgrund der schweren Aortenklappeninsuffizienz mit 25 % schwer eingeschränkt). Die Herzkatheteruntersuchung habe normale Koronarien gezeigt.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Unter dem Titel «Beurteilung und Procedere» wurde angegeben, erfreulicherweise habe sich die linksventrikuläre Funktion nach dem Aortenklappenersatz normalisiert. Die chronische Dissektion im distalen Aortenbogen zeige eine leichte Grössenprogredienz von 2 mm innerhalb der letzten 12 Monate und messe um maximal 60 mm. PD Dr. med. Q.___ sei zur Beurteilung miteinbezogen worden. Aus chirurgischer Sicht bestehe aktuell noch kein Handlungsbedarf. Die offenbar deutlich erhöhten Blutdruckwerte müssten aber dringend besser eingestellt werden. Ebenso müsse der Patient seinen Nikotinabusus einstellen. Der Patient werde in einem Jahr zur erneuten Kontrolle in die Aortensprechstunde aufgeboten (A.S. 175 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.18 Vom 23. bis 25. November 2015 war der Beschwerdeführer auf der medizinisch-kardiologischen Schwerpunktstation des E.___ hospitalisiert. Im Anhang zum Kurzbericht vom 25. November 2015 wurde ausgeführt, es sei eine Zuweisung bei erneuten Palpitationen und dokumentiertem tachykardem Vorhofflimmern vom Hausarzt erfolgt. Nach der EKV im Sommer 2015 habe der Patient keine Palpitationen mehr bemerkt. Seit ein bis zwei Wochen fühle er sich nun nicht so fit, beim Aufstehen erleide er teilweise präsynkopale Zustände. Die Palpitationen seien ihm aber erst heute aufgefallen. Thoraxschmerzen oder Fieber seien verneint worden. An produktivem Husten leide er chronisch und die Anstrengungsdyspnoe sei auch bereits seit längerem im aktuellen Ausmass bekannt (A.S. 126 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Aus dem Austrittsbericht des E.___ vom 1. Dezember 2015 geht noch hervor, bei Eintritt habe man einen kardiopulmonal stabilen und kompensierten Patienten gesehen, klinisch habe man keine fokalneurologischen Ausfälle objektivieren können. Im EKG habe sich ein tachykardes Vorhofflimmern gezeigt. Nach initialer Aufnahme auf die kardiologische Station sei die Übernahme des Patienten auf die IMC (Intermediate Care) für eine EKV erfolgt. Unter Analgosedation sei nach einmaliger Schockgabe von 200 J biphasisch die Konversion in den stabilen Sinusrhythmus erfolgt. Nach problemloser Überwachung habe der Patient am gleichen Tag auf die Bettenstation verlegt werden können. Im Verlauf sei der Patient hämodynamisch stabil und beschwerdefrei geblieben. Nach weiterem problemlosen Verlauf habe man den Patienten am 25. November 2015 in beschwerdefreiem Zustand nach Hause entlassen können (A.S. 130 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.19 PD Dr. med. I.___, Leitender Arzt der Medizinischen Klinik/Nephrologie, E.___, hielt in seinem Bericht vom 14. Dezember 2015 im Rahmen seiner Beurteilung fest, beim Patienten liege eine komplizierte vaskuläre Situation mit einer langjährigen arteriellen Hypertonie, einem Status- nach Aortenbogen- und Klappenersatz sowie einer hypertensiven Kardiopathie vor. Die Nierenfunktion sei formell mit einer GFR (glomärulären Filtrationsrate) von knapp über 70 (Stadium II) leicht eingeschränkt. Hinweise auf eine spezifische Nephropathie finde man sonographisch und im Urinsediment jedoch keine. Auch habe man derzeit keine prärenale Situation nachweisen können. In Anbetracht der Gefässsituation sei eine optimale Kontrolle des Blutdruckes hier sicherlich wichtig. Dies sei bis anhin trotz ausgebauter Therapie und Reservemedikation offenbar noch nicht ganz gelungen. Zum bestehenden Regime sei nun Spironolacton hinzugefügt worden. Initial habe der Patient diese Therapie in einer Dosis von 25 mg/Tag eingenommen. Dadurch habe sich in der Verlaufskontrolle am 7. Dezember 2015 bereits eine weitere (leichte) Absenkung der von zu Hause dokumentierten Blutdruckwerte gezeigt. Dem Patienten sei deshalb empfohlen worden, die Spironolacton-Dosis nun nochmals zu steigern und dann auf 50 mg/Tag zu belassen. Es sei damit zu rechnen, dass unter diesem Regime dann die Blutdruckwerte mit der bereits installierten antihypertensiven Therapie zusammen in den Zielbereich kommen dürften. Dem Patienten sei mitgeteilt worden, dass weitere Kontrollen nun wieder beim Hausarzt stattfinden könnten. Falls der Blutdruck im Verlauf wieder ansteige, werde er den Patienten neu beurteilen. Kontrollbedürftig sei die erwähnte Hyperthyreose (krankhafte Überfunktion der Schilddrüse; A.S. 75 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.20 Vom 14. bis 16. Februar 2016 war der Beschwerdeführer erneut im E.___ auf der medizinisch-kardiologischen Schwerpunktstation hospitalisiert. Es wurde ausgeführt, derzeit habe es keinen Hinweis auf ein länger andauerndes Rezidiv von Vorhofflimmern gegeben. Dem Patienten werde die Rauchentwöhnung und die regelmässige Einnahme der antihypertensiven Medikation empfohlen. Zur Kontrolle der Schilddrüsenfunktion werde der Patient erneut durch das hiesige endokrinologische Ambulatorium aufgeboten. Die Aufgebote in der Herz- und Gefässchirurgischen Ambulanz des F.___ zur Verlaufskontrolle des Aortenbogens nach Implantation eines Composite Graft sollten vom Patienten wahrgenommen werden. Am Abend des 14. Februar 2016 habe er «Herzrasen» verspürt, der Blutdruck habe 160/110 betragen. Die Beschwerden seien beim Fernsehen aufgetreten, hätten ca. 10 Minuten angehalten, seien kurz regredient gewesen und hätten dann nochmals 10 Minuten angehalten. Solche Beschwerden habe er auch schon gehabt. Damals seien die Beschwerden jedoch nicht so schnell regredient gewesen (Bericht vom 16. Februar 2016, A.S. 135 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Gemäss dem entsprechenden Austrittsbericht des E.___ vom 21. März 2016 stellte sich der Patient notfallmässig nach einer Palpitationsepisode von ca. 10 Minuten Dauer vor. Es habe im EKG ein Sinusrhythmus ohne Dokumentation eines Vorhofflimmerns festgestellt werden können. Ebenso seien die Herzenzyme initial wie im Verlauf negativ gewesen. Ebenso seien die Schilddrüsenwerte bei früherer Hyperthyreose aktuell im Normbereich gelegen. In der Monitorüberwachung habe sich keine erneute Episode eines allfälligen Vorhofflimmerns gezeigt. Deshalb habe man den Patienten im Verlauf bei auch guter kardialer Kompensation erneut nach Hause entlassen (A.S. 144 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.21 Gemäss dem Bericht der Neurologischen Klinik des E.___ betreffend Magnetresonanztomographie (MRI) des Gehirnschädels und des Halses vom 6. April 2016 besteht kein Anhalt für eine akute Ischämie cerebral, Raumforderung, Liquorzirkulatiosstörung, Infarktdemarkation oder relevante Gliosen. Auffällig imponierten multiple Mikroblutungen im Bereich der Basalganglienregion sowie subkortikal im Bereich des Grosshirns beidseits, eine Amyloidangiopathie könne hier nicht ausgeschlossen werden (DD mikroangiopathische/postent-zündliche Residuen). Es seien mässiggradige Zeichen der frontalen zerebralen Regression ersichtlich. Im Rahmen der Darstellung der Gefässstrukturen intrakraniell bestehe kein Hinweis auf einen richtungsweisenden pathologischen Befund, keine höhergradige Stenose und keine Flussreduktion. Im Weiteren bestehe im Bereich der dargestellten Halsregion bzw. des Aortenbogens eine Dissektion der Aorta bis auf das Niveau des Abgangs der Arteria carotis communis reichend. Es bestehe eine unauffällige Darstellung der Gefässe der Halsregion rechtsseitig ohne Anhalt für eine Dissektion (A.S. 204 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.22 Dr. med. J.___ hielt in seinem Bericht an den Hausarzt vom 14. April 2016 im Wesentlichen fest, der Patient berichte, dass er seitens der kardialen Situation noch belastbar sei, aber Gleichgewichtsstörungen habe, welche Dr. med. K.___ abkläre. Er habe einen Druck auf den Augen, rechts mehr als links. Zum Teil bestehe ein Augenbrennen, der Visus sei aber noch in Ordnung. Vom Hals her bestünden keine Veränderungen und für ihn keine Grössenzunahme in der letzten Zeit. Er wisse, dass seine Mutter auch eine Tablette für die Schilddrüse über längere Zeit habe einnehmen müssen. Anschliessend sei sie operiert worden. Dem Patienten seien die Gründe für Knoten erklärt worden, ebenso die häufigsten Ätiologien für eine Hypothyreose sowie die Abklärungsschritte von Schilddrüsenknoten in Abhängigkeit von Grösse und Anzahl. Die definitive Sanierung der Hypothyreose müsse diskutiert werden. Eine Option wäre noch die totale Thyreoidektomie, damit man bei weiteren Kontrastmittelgaben keine Probleme habe (A.S. 209 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.23 Aus dem Neurologischen Sprechstundenbericht von Dr. med. K.___ vom 21. April 2016 gehen folgende Diagnosen hervor: «1. Subjektive Gangunsicherheit mit Drall nach rechts (R 26.2), intermittierendes Sehen «wie durch Wasser» mit angedeutetem Tunnelblick; 2. St.n. subakutere Aortendissektion Typ A 04/13; 3. Arterielle Hypertonie, rezidivierende Episoden eines tachykarden Vorhofflimmerns ED 06/15; 4. COPD». Als weitere Diagnosen wurden «Eisenmangel 04/14, Vitamin B12 Mangel 04/14» angegeben. Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben, in der Magnetresonanztomographie sei die bekannte Dissektion (Aufspaltung arterieller Gefässwandschichten) dargestellt worden. Diesbezüglich bestünden keine neuen Therapieoptionen. Bei aktuell fehlenden Hinweisen auf eine akute Ischämie oder Infarkt-Demarkation (inkl. weiteren strukturellen Pathologien) und bei vorgängig klinisch nicht fassbaren Befunden der von Seiten des Patienten beklagten fluktuierenden Gangunsicherheit mit Drall nach rechts bestehe aktuell seitens der Neurologie keine sichere Erklärung für die beklagten Beschwerden des Patienten. Bei anamnestisch stabilem Verlauf seit sechs Monaten werde die Durchführung einer Physiotherapie mit Gleichgewichtsübungen empfohlen. Bei ausgesprochen schwerer psychosozialer Situation (insbesondere bezüglich Arbeit) sei eine phobische Komponente nicht auszuschliessen und auch nachvollziehbar. Nach wie vor stehe bei diesem Patienten eine Kontrolle und Behandlung der vaskulären Risikofaktoren im Vordergrund. Der Patient sei bereits von der pneumologischen Sprechstunde bezüglich Rauchstopp-Beratung aufgeboten worden, er habe den Termin jedoch verschieben wollen. Im Weiteren seien eine unverändert strenge Behandlung des arteriellen Hypertonus und eine labor-chemische Kontrolle bezüglich des Diabetes mellitus und der Cholesterinwerte durchzuführen. Bezüglich der Mikroblutungen empfehle sich aus neurologischer Sicht eine MRI-Verlaufskontrolle in 2 Jahren (Bericht vom 26. April 2016, A.S. 66 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.24 Gemäss dem Bericht des E.___, Urologisches Kompetenzzentrum, vom 19. September 2016 wurde beim Beschwerdeführer eine multifaktorielle erektive Dysfunktion festgestellt. Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben, es müsse von einer multifaktoriellen erektilen Dysfunktion ausgegangen werden, wobei als Hauptursache eine vaskuläre Genese angenommen werden müsse. Zusätzlich nehme der Patient zahlreiche Medikamente ein, bei denen im Kompendium eine erektile Dysfunktion als mögliche Komplikation vermerkt sei. Daneben spiele sicher auch die Psyche eine relevante Rolle. So berichte der Patient über Versagensangst sowie grossem Respekt davor, sein Herz nicht zu überlasten. Als erster Behandlungsschritt werde eine PDF-5-Hemmerbehandlung mit z.B. Cialis 20 mg bei Bedarf vorgeschlagen. Diese Medikation sollte aber mit den behandelnden Kardiologen abgesprochen werden. Weitere urologische Kontrollen seien nicht vereinbart worden (A.S. 228 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.25 Im Bericht des E.___ (H.___) vom 26. September 2016 wurde ausgeführt, eine kardiologische Kontrolle habe im Dezember 2014 im Rahmen der Re-Koronarangiographie stattgefunden. Die aktuelle Medikation könne dem endokrinologischen Bericht von Dr. med. J.___ vom April 2016 entnommen werden. Es sei nicht bekannt, ob sich diese zwischenzeitlich geändert habe. Hinsichtlich der Anfrage der Vertretbarkeit eines Cialis-Medikationsver-suches bei multifaktorieller erektiler Dysfunktion sei insbesondere die Cardura-Medikation zu erwähnen, die in Kombination mit Cialis zu symptomatischen Hypotonien führen könnte. Es sei zu empfehlen, den Patienten darauf hinzuweisen. Ebenso sollte dem Patienten – wie auch im Rahmen der letztjährigen Aortensprechstunde erwähnt – erneut ein konsequenter Nikotinkonsumstopp nahegelegt werden. Des Weiteren die Notwendigkeit einer konsequenten Medikamenten-Compliance und Minimierung der vaskulären Risikofaktoren (A.S. 148 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.26 Im Bericht des F.___ vom 4. November 2016 wurde darauf hingewiesen, in der aktuellen CT-grafischen Untersuchung (Angio-CT Befund vom 1. November 2016) zeige sich ein normaler postoperativer Situs ohne Paravasate oder Nahtinsuffizienz. Es zeige sich ein grössenstationäres Postdissektionsaneurysma im Bereich des distalen Aortenbogens von 61 mm innerhalb eines Jahres. Die letzte kardiologische Kontrolle sei vor knapp 12 Monaten erfolgt, bei welcher eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 50 % gemessen worden sei. Prof. Dr. med. Q.___ sei zur Beurteilung hinzugezogen worden. Man gehe davon aus, dass aus kardialer und herzchirurgischer Sicht bei gleichbleibendem Befund aktuell noch kein Handlungsbedarf bestehe. Der Patient habe sich dennoch bei der behandelnden Kardiologin vorzustellen und eine erneute kardiologische Verlaufskontrolle inklusive Echokardiografie durchzuführen. Die Blutdruckwerte seien gut eingestellt und normwertig, jedoch bestehe ein persistierender Nikotinkonsum. Man empfehle dringend, diesen einzustellen. Die nächste Kontrolle in der Aortensprechstunde mit vorgängigem Angio-CT plane man in 18 Monaten, bei Befundänderung oder neuer Symptomatik auch früher (A.S. 181 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.27 Die behandelnde Kardiologin H.___ hielt in ihrem Bericht zu Handen des Hausarztes vom 5. Januar 2017 fest, der Patient berichte nach dem letzten Briefwechsel mit dem Thema «erektile Dysfunktion» über keinen zwischenzeitlichen Versuch mit der Cialis-Medikation; er habe vielmehr den aktuellen Kontrolltermin abgewartet. Er berichte über eine stabile Leistungsfähigkeit und keine erneuten zwischenzeitlichen Palpitationsepisoden. Regelmässig gemessene INR-Werte (zur Beurteilung der Blutgerinnung) seien aktuell im Zielbereich. Im November 2016 habe eine Kontrolle in der Aortensprechstunde stattgefunden. Es bestehe weiterhin, trotz auch da empfohlenem Nikotinkonsumstopp, aktuell ein persistierender Nikotinkonsum.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Im Rahmen der Beurteilung wurde angegeben, die aktuelle kardiologische Verlaufskontrolle zeige eine stabile körperliche Leistungsfähigkeit in der ergometrischen Ausbelastung. Man habe erneut mit dem Patienten über den Nutzen eines Ausdauertrainings gesprochen und ihm ein solches empfohlen. Auch habe man erneut über den Nutzen und die dringliche Empfehlung eines konsequenten Nikotinkonsumstopps mit ihm diskutiert. Die übrigen Risikofaktoren seien mit eingestellten Blutdruckwerten und installierter Statintherapie gut kontrolliert. Die echokardiographische Kontrolle der Aortenklappenprothese und des ascendens zeigten ebenso stabile Werte. Eine erneute kardiologische Kontrolle werde in einem Jahr empfohlen (A.S. 150 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.28 Dr. med. J.___ hielt in seinem Bericht zu Handen des Hausarztes vom 27. März 2017 fest, die Nachkontrolle vom 27. Februar 2017 habe ergeben, dass vom Hals her alles unverändert sei; nach wie vor stehe die Gefässsituation im Vordergrund, welche sanierungsbedürftig sei. Als zweites Problem bestehe eine Hyperthyreose mit Autonomie und riesigem Knoten. Sonographisch bestehe zwar eine stabile Situation, der Patient habe sich aber nach wie vor nicht definitiv entschieden. Er überlege sich auch, nach Deutschland zurückzukehren. Eine totale Thyreoidektomie (operative Entfernung der ganzen Schilddrüse) sei nach wie vor die beste Option. Der Patient wisse, dass die thyreostatische Therapie nur überbrückend sei und keine Heilung bringe. Der Patient habe versprochen, sich in den nächsten 6 Monaten definitiv zu entscheiden. Allenfalls würde er sich früher melden, wenn er nach Deutschland zurückkehre (A.S. 58 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte den Anspruch des Beschwerdeführers auf berufliche Eingliederungsmassnahmen und eine Invalidenrente mit vorliegend angefochtener Verfügung vom 16. September 2015 im Wesentlichen mit der Begründung ab, aus versicherungsmedizinischer Sicht sei für die die Zeit vom 8. April bis 1. August 2013 hinsichtlich der angestammten Tätigkeit als Werkzeugmacher, sofern es sich dabei um eine schwere Arbeit gehandelt habe, eine medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgewiesen. In einer leicht belastenden Tätigkeit jedoch - dies gelte auch für leichte Werkzeugmachertätigkeiten, denn bei dieser Arbeit seien die Tätigkeiten abhängig von den individuell gefertigten Teilen und der Hebebelastung aufgrund der Stückgrösse – habe ab 2. August 2013 eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit bestanden. Daraus sei zu schliessen, dass dem Beschwerdeführer die angestammte Tätigkeit als Werkzeugmacher nicht als solche nicht mehr zumutbar sei. Subjektive Wertungen der versicherten Person seien nicht massgebend; entscheidend sei einzig das objektive Mass des Zumutbaren. Die Ausführungen des RAD seien nachvollziehbar und nicht zu beanstanden. Weitere medizinische Abklärungen seien nicht angezeigt. Ein Einkommensvergleich erübrige sich. Aufgrund der vielseitigen Erfahrung, der vorhandenen (jedoch nicht eidgenössisch anerkannten) Weiterbildung in diesem Bereich und dem medizinischen Zumutbarkeitsprofil sei die spezifische Hilfe der IV bei der Stellensuche nicht angezeigt. Auch ein Umschulungsanspruch sei zu verneinen (A.S. 1 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Der Beschwerdeführer lässt demgegenüber geltend machen, es seien ihm die gesetzlichen Leistungen (primär berufliche Eingliederungsmassnahmen, vorgängige Integrationsmassnahmen nach Art. 14a IVG, Invalidenrente) nach Massgabe einer Erwerbsunfähigkeit von mindestens 40 % zu gewähren. Eventualiter sei die Beschwerdesache zwecks Vornahme ergänzender medizinischer Abklärungen unter Einbezug mindestens der internistischen, kardiologischen, pneumologischen und psychiatrischen Fachrichtungen sowie zu beruflich-erwerbsbezogener Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Subeventualiter sei ein medizinisches Gerichtsgutachten einzuholen. Im Weiteren sei die Beschwerdegegnerin aufzufordern, einen Einkommensvergleich nachzuliefern. Zur Begründung wird ausgeführt, die Beschwerdegegnerin habe es unterlassen, eine rechtskonforme medizinische Abklärung der Gesundheitslage des Beschwerdeführers und ihrer Auswirkung auf dessen Arbeitsfähigkeit vorzunehmen. Die Beurteilung seines Leistungsvermögens durch den RAD-Arzt stehe in Widerspruch zu den Einschätzungen des Hausarztes, des Kardiologen des E.___ und des Herzchirurgen des F.___. Die körperliche Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers sei schwer eingeschränkt. Die Beurteilung des RAD-Arztes sei zweifelhaft, zumal es sich bei ihm nicht um einen Facharzt für Herz-Kreislauf-Erkrankungen handle und er seine Beurteilung ohne persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers abgegeben habe. Ausserdem bestätigten sich zusätzlich zur kardiovaskulären Grund-erkrankung neue Probleme. Es könne noch lange nicht gesagt werden, dass ein stabiler Sinusrhythmus erreicht worden sei. Zudem sei der Beschwerdeführer zu einer psychotherapeutischen Behandlung und zu einer angiologischen Untersuchung im F.___ angemeldet worden, welche am 20. Oktober 2015 stattfinde. Ausserdem hätte die Spiroergometrie vom 9. September 2015 abgewartet werden müssen. Indem kein Einkommensvergleich durchgeführt worden sei, werde die Abklärungs- und Untersuchungspflicht verletzt. Bei der Tätigkeit als Werkzeugmacher handle es sich um eine körperlich belastende Arbeit.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>An der öffentlichen Verhandlung vom 30. Januar 2018 lässt der Beschwerdeführer an seinen mit Beschwerde vom 22. Oktober 2015 gestellten Rechtsbegehren festhalten (vgl. Protokoll vom 31. Januar 2018; A.S. 275 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.2 Im Folgenden ist anhand der (oben unter E. II. 4 hievor wiedergegebenen) medizinischen Berichte zu prüfen, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 (IV-Nr. 11), relevant, d.h. andauernd und erheblich, verändert bzw. verschlechtert hat. Insbesondere stellt sich die Frage, ob seither erneute, die Arbeitsfähigkeit einschränkende Herzprobleme aufgetreten sowie eine einschränkende pneumologische Problematik und andere relevante gesundheitliche Probleme hinzugetreten sind. Dazu ist zunächst festzuhalten, dass der Beschwerdeführer gemäss dem Bericht des F.___ vom 3. Oktober 2014 - 18 Monate nach akuter Aortendissektion Typ A und Ersatz der Aortenwurzel mittels mechanischem Composite Graft – zwar eine zunehmende Leistungsminderung und eine einschränkende Belastungsdyspnoe beklagt, in der Computertomographie vom 1. Oktober 2014 konnten jedoch keine Anzeichen für eine kardiale Dekompensation festgestellt werden (vgl. IV-Nr. 18 S. 47 ff.; E. II. 4.2 hiervor). Auch der den Beschwerdeführer seit dem 25. Juli 2014 behandelnde Hausarzt Dr. med. G.___ konnte keine seither neu eingetretene relevante gesundheitliche Verschlechterung feststellen. So führte er in seinem Arztbericht vom 10. November 2014 aus, das Hauptproblem sei die immer noch deutlich eingeschränkte Herzleistung. Dadurch sei der Patient in seiner allgemeinen Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt (IV-Nr. 18 S. 1 f.; E. II. 4.3 hiervor). Diese Problematik bestand jedoch bereits im Zeitpunkt der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 (vgl. IV-Nr. 18 S. 9 und 41 ff).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Laut dem Bericht des E.___, Kardiologie (Dr. med. O.___, Oberarzt Kardiologie), vom 27. November 2014 klagte der Beschwerdeführer in der Sprechstunde der Herzgefässchirurgie des F.___ über eine Belastungsintoleranz und ein neu aufgetretenes Herzgeräusch. Er berichtete von einem Leistungsknick seit Sommer 2014. Insbesondere mache ihm die Arbeitslosigkeit zu schaffen. Klinisch präsentierte sich der Patient jedoch kardiopulmonal kompensiert unter der ausgebauten Herzinsuffizienztherapie. Es wurden akzeptable Blutdruckwerte um 130/70 mmHg festgestellt, welche unter Belastung bis maximal 155/75 mmHg anstiegen. In der Echokardiographie fanden sich unveränderte Befunde im Vergleich zur Voruntersuchung vom 29. August 2014. In der Ergometrie war der Patient vergleichbar gut belastbar zur Voruntersuchung am Ende der kardialen Rehabilitation (IV-Nr. 28 S. 13 f.; E. II. 4.4 hiervor). Damals wurde eine Arbeitsfähigkeit ab 1. August 2013 von 100 % festgestellt, wobei die behandelnde Kardiologin darauf hinwies, auf das Heben von schweren Lasten sollte unbedingt verzichtet werden (Bericht vom 16. Juli 2013; IV-Nr. 18 S. 10; E. II. 3.3 hiervor). Demnach ist keine relevante Verschlechterung der Herzproblematik ersichtlich. In der Koronarangiographie vom 3. Dezember 2014 zeigte sich eine Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen. Die Kardiologen führten dazu aus, der subjektive Leistungsknick könne damit nicht auf eine koronare Herzkrankheit zurückgeführt werden (IV-Nr. 28 S. 9; E. II. 4.5 hiervor). Im Weiteren stellte Dr. med. N.___, Assistenzarzt der F.___, in seinem Bericht zu Handen der IV-Stelle vom 18. Februar 2015 fest, der Gesundheitszustand des Patienten sei stationär (IV-Nr. 27 S. 2; E. II. 4.6 hiervor). Diese Auffassung vertrat auch der Kardiologie des E.___, Dr. med. O.___, in seinem Bericht vom 27. Februar 2015, wonach in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Werkzeugmechaniker vom 8. April bis 1. August 2013 zwar eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden habe, der Beschwerdeführer von der kardialen Seite betrachtet jedoch – bei normaler LV-Funktion, 70%iger ergometrischer Leistungsfähigkeit und fehlendem Anhalt für eine Koronaropathie – komplett einsatzfähig sei, wobei isovolumetrische Belastungen zu vermeiden und die Blutdruckwerte niedrig zu halten seien (IV-Nr. 29; E. II. 4.8 hiervor).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.3 Eine andauernde Verschlechterung des Gesundheitszustands aus kardialer Sicht kann auch nicht aus der Hospitalisation des Beschwerdeführers im E.___ vom 12. bis 16. Juni 2015 wegen eines tachykarden Vorhofflimmerns (Erstdiagnose) abgeleitet werden. Gemäss dem Austrittsbericht vom 26. Juni 2015 konnte am 15. Juni 2015 eine Elektrokonversion durchgeführt werden, worauf der Beschwerdeführer in den Sinusrhythmus konvertierte. Die Digoxintherapie konnte gestoppt werden und es wurde mit einer Therapie mit Torem bis zur kardialen Kompensation begonnen. Am 16. Juni 2015 konnte der Beschwerdeführer bei weiterhin bestehendem Sinusrhythmus symptomfrei nach Hause entlassen werden (A.S. 121; E. II. 4.10 hiervor). Auch nach den Angaben des RAD-Arztes war die Elektrokonversion vom 15. Juni 2015 erfolgreich und der kardiale Vorzustand konnte wieder erreicht worden (vgl. E. II. 4.15 hiervor). Dass der Beschwerdeführer vom 23. bis 25. November 2015 ein weiteres Mal wegen erneut anhaltender Palpitationen mit vom Hausarzt dokumentiertem tachykardem Vorhofflimmern auf der medizinisch-kardiologischen Schwerpunktstation des E.___ hospitalisiert werden musste, ändert nichts am grundsätzlich bestehenden stationären Gesundheitszustand. Auch während dieses Spitalaufenthaltes konnte die Konversion in den stabilen Sinusrhythmus erfolgreich durchgeführt werden. Im Verlauf blieb der Beschwerdeführer hämodynamisch stabil und beschwerdefrei und konnte nach einem weiteren problemlosen Verlauf am 25. November 2015 nach Hause entlassen werden (A.S. 132; E. II. 4.18). Schliesslich konnte während des weiteren Spitalaufenthaltes im E.___ vom 14. bis 16. Februar 2016 kein Anhaltspunkt für ein länger andauerndes Rezidiv von Vorhofflimmern festgestellt werden. Dem Beschwerdeführer wurde die Rauchentwöhnung und die regelmässige Einnahme der antihypertensiven Medikation empfohlen. Im Weiteren wurde er auf die Aufgebote in der Herz- und Gefässchirurgischen Ambulanz des F.___ zur Verlaufskontrolle des Aortenbogens, regelmässig Blutdruckkontrollen und die Einstellung auf normotensive Werte hingewiesen. In der Monitorüberwachung zeigte sich keine erneute Episode eines allfälligen Vorhofflimmerns. Der Beschwerdeführer konnte bei guter kardialer Kompensation erneut nach Hause entlassen werden (A.S. 135 ff. und 144 ff.; E. II. 4.20 hiervor). Die erwähnten Spitalaufenthalte vermögen somit keine andauernde Verschlechterung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers seit der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 auszuweisen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.4 Zur neu diagnostizierten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung im GOLD-Stadium I wurde im Bericht des E.___, Pneumologie, vom 24. Juni 2015 festgehalten, es bestehe lungenfunktionell eine leichtgradige Obstruktion mit erhaltener Atemreserve. Die Diffusionskapazität sei ebenfalls leicht eingeschränkt. Die arterielle Blutgasanalyse zeige eine respiratorische Partialinsuffizienz mit einer in erster Linie kompensatorischen chronischen Hyperventilation. Demnach ist festzustellen, dass nach den fachärztlichen Angaben nicht von einem andauernden, die Arbeits- und Leistungsfähigkeit einschränkenden Leiden ausgegangen werden kann. So wurde weder in den anamnestischen Angaben noch im Methacholin-Test ein Anhalt für ein Asthma bronchiale gefunden. Eine Lungenembolie wurde als unwahrscheinlich erachtet und im konventionellen Röntgenbild vom 13. Juni 2015 konnte kein Anhaltspunkt für eine interstitielle Lungenerkrankung erkannt werden. Dem Beschwerdeführer wurde eine medikamentöse Therapie empfohlen und rezeptiert, wobei darauf hingewiesen wurde, als wichtigste Massnahme stehe ein konsequenter Rauchstopp im Vordergrund. Eine Verlaufskontrolle wurde in drei Monaten vorgesehen (IV-Nr. 49 S. 9 f.; E. II. 4.11 hiervor). RAD-Arzt Dr. med. P.___ hielt zur Lungenproblematik fest, das Leiden entspreche einem leicht pathologischen Zustand, bei dem unter leichter bis mittelmässiger Belastung noch keine Atemnot auftrete. Zudem sei eine Behandlung begonnen und der Rauchstopp nahegelegt worden (Schadenminderungspflicht), sodass noch eine Besserung der Symptome zu erwarten sei. Somit behalte auch aus pneumologischer Sicht die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, wie sie in der RAD-Stellungnahme vom 26. März 2015 formuliert worden sei, ihre Gültigkeit (IV-Nr. 51; E. II. 4.15 hiervor). Dieser Beurteilung des RAD-Arztes ist zu folgen, steht sie doch in Übereinstimmung mit den fachärztlichen Angaben des E.___. Demnach besteht auch angesichts des neu diagnostizierte COPD keine relevante und andauernde Verschlechterung des Gesundheitszustands.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.5 Auch die weiteren vom Gericht eingeholten medizinischen Berichte führen zu keinem anderen Ergebnis. Bei der hier vorzunehmenden Beurteilung, ob eine relevante gesundheitliche Verschlechterung seit der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 eingetreten ist, ist grundsätzlich auf den Sachverhalt abzustellen, der bis zum Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 16. September 2015 eingetreten ist (vgl. E. II. 1.2 hiervor). Die erst nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung erstellten medizinischen Berichte bestätigen jedoch einen grundsätzlich stationären und stabilen Gesundheitszustand des Beschwerdeführers.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.5.1 So wurde im Bericht des F.___ vom 30. Oktober 2015 – nach erstelltem Angio-CT-Befund vom 20. Oktober 2015 - angegeben, die linksventrikuläre Funktion nach dem Aortenklappenersatz habe sich erfreulicherweise normalisiert. Nach erfolgtem Beizug von PD Dr. med. Q.___ sei davon auszugehen, dass aktuell aus chirurgischer Sicht noch kein Handlungsbedarf bestehe. Die offenbar deutlich erhöhten Blutdruckwerte müssten aber dringend besser eingestellt werden; ebenso müsse der Patient seinen Nikotinabusus einstellen (A.S. 245; E. II. 4.17 hiervor). Im Bericht des F.___ vom 4. November 2016 wurde sodann festgehalten, gemäss der CT-grafischen Untersuchung (Angio-CT-Befund vom 1. November 2016) zeige sich ein normaler postoperativer Situs ohne Paravasate oder Nahtinsuffizienz. Es zeige sich ein grössenstationäres Postdissektionsaneurysma im Bereich des distalen Aortenbogens von 61 mm innerhalb eines Jahres. Aus kardialer und herzchirurgischer Sicht bestehe bei gleichbleibendem Befund aktuell kein Handlungsbedarf. Die Blutdruckwerte seien gut eingestellt und normwertig, jedoch bestehe ein persistierender Nikotinkonsum, welcher dringend einzustellen sei (A.S. 181 ff.; E. II. 4.26 hiervor). Dem anlässlich der Verhandlung vom 30. Januar 2018 erhobenen Einwand, wegen der instabilen linksventrikulären Funktion und der Vergrösserung des Aortenbogens könne die Arbeits- und Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers nicht zuverlässig festgestellt werden, kann nach dem Gesagten nicht gefolgt werden. Da aus herzchirurgischer Sicht bei gleichbleibendem Befund kein Handlungsbedarf besteht, kann aus kardialer Sicht nicht von einer relevanten Verschlechterung des Gesundheitszustands ausgegangen werden.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.5.2 Auch aus pneumologischer Sicht hat sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht erheblich verschlechtert. Gemäss dem Bericht des E.___, Medizinische Klinik/Pneumologie, vom 15. September 2015 profitiert der Beschwerdeführer von der bronchodilatatorischen Therapie, wobei sich die Belastbarkeit verbessert habe. Nach wie vor bestehe vor allem am Morgen Husten mit grünlich-bräunlichem Auswurf. Lungenfunktionell finde man unverändert im Vergleich zur Voruntersuchung eine leichtgradige Obstruktion mit erhaltener Atemreserve (E. II. 4.14 hiervor). Die Fahrrad-Spiroergometrie vom 9. September 2015 ergab eine nur leichtgradig eingeschränkte Belastbarkeit und maximale Sauerstoffaufnahme (E. II. 4.13 hiervor). In der konventionellen Röntgen-Thoraxuntersuchung vom 13. Juni 2015 ergab sich kein offensichtlicher Hinweis für eine interstitielle Lungenerkrankung oder ein Lungenemphysem. Hinweise für eine kardiale Leistungslimitation als mögliche Erklärung der latenten Diffusionsstörung ergaben sich in der Ergospirometrie nicht. Dem Beschwerdeführer wurde vielmehr ein konsequenter Rauchstopp empfohlen (A.S. 250 f.; E. II. 4.14 hiervor). Weitere Arztberichte, welche eine Verschlechterung der pneumologischen Situation ausweisen würden, liegen nicht vor. Die behandelnde Kardiologin wies in ihrem Bericht vom 5. Januar 2017 diesbezüglich lediglich darauf hin, der Beschwerdeführer berichte über eine stabile körperliche Leistungsfähigkeit, was die kardiologische Verlaufskontrolle in der ergometrischen Ausbelastung bestätigt habe. Mit dem Patienten sei der Nutzen eines Ausdauertrainings besprochen worden. Ausserdem sei ihm ein konsequenter Nikotinkonsumstopp dringend empfohlen worden (A.S. 150 ff.; E. II. 4.27). Demnach besteht auch bezüglich der Atembeschwerden kein Hinweis für eine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustands.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5.5.3 Im Weiteren beschreibt PD Dr. med. I.___ in seinem Bericht vom 14. Dezember 2015 ebenfalls einen stationären Verlauf. Gemäss seinen Angaben liegt beim Beschwerdeführer eine komplizierte vaskuläre Situation mit einer langjährigen arteriellen Hypertonie, einem Status nach Aortenbogen- und Klappenersatz sowie einer hypertensiven Kardiopathie vor. Die Nierenfunktion sei <span class="tgc">leicht eingeschränkt. Hinweise auf eine spezifische Nephropathie (Nierenerkrankung) waren nicht ersichtlich. Vielmehr wurde in Anbetracht der Gefässsituation auf eine optimale Kontrolle des Blutdruckes sowie auf die krankhafte Überfunktion der Schilddrüse hingewiesen (A.S. 75 ff.; E. II. 4.19 hiervor). Dazu hielt Dr. med. J.___ in seinem Bericht vom 27. März 2017 fest, vom Hals her sei alles unverändert, nach wie vor stehe die sanierungsbedürfte Gefässsituation im Vordergrund; als zweites Problem bestehe die Hyperthyreose mit Autonomie und riesigem Knoten. Sonographisch bestehe zwar eine stabile Situation, der Patient habe sich für eine Behandlung jedoch noch nicht entscheiden können. Die Thyreoidektomie (operative Entfernung der ganzen Schilddrüse) sei nach wie vor die beste Option (A.S. 58 ff.; E. II. 4.28 hiervor). Demnach ist auch bezüglich der noch zu behandelnden Schilddrüse derzeit von einem relativ stabilen Zustand auszugehen. Auch daraus kann keine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers abgeleitet werden.</span></span></p> <p class="MsoNormal"><span class="tgc"><span> </span></span></p> <p class="MsoNormal"><span class="tgc"><span>5.5.4 Nichts Anderes ergibt sich aus dem neurologischen Sprechstundenbericht vom 21. April 2016. Dr. med. K.___ hielt im entsprechenden Bericht vom 26. April 2016 fest, in der Magnetresonanztomographie sei die bekannte Dissektion (Aufspaltung arterieller Gefässwandschichten) dargestellt worden. Diesbezüglich gebe es keine neuen Therapieoptionen. Bei aktuell fehlenden Hinweisen auf eine akute Ischämie oder Infarkt-Demarkation (inkl. weiteren strukturellen Pathologien) und bei vorgängig klinisch nicht fassbaren Befunden der von Seiten des Patienten beklagten fluktuierenden Gangunsicherheit mit Drall nach rechts bestehe aktuell seitens der Neurologie keine sichere Erklärung für die beklagten Beschwerden. Bei anamnestisch stabilem Verlauf seit 6 Monaten sei die Durchführung von Physiotherapie mit Gleichgewichtsübungen zu empfehlen (E. II. 4.23 hiervor). Angesichts der vom Dermatologen Dr. med. M.___ gestellten Diagnose kann ebenso wenig von einer relevanten Veränderung des Gesundheitszustands gesprochen werden (vgl. Bericht vom 1. Oktober 2015; E. II. 4.16 hiervor). Schliesslich schränkt auch die diagnostizierte multifaktorielle erektile Dysfunktion die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers nicht ein (vgl. Bericht des E.___ [Dr. med. R.___, Leitender Arzt Urologie] vom 19. September 2016; E. II. 4.24 hiervor).</span></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6. Nach dem Gesagten ist angesichts der oben (unter E. II. 4. hiervor) wiedergegebenen medizinischen Unterlagen seit der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 keine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustands mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Die vom Beschwerdeführer erwähnte, im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung noch ausstehende angiologische Untersuchung im F.___ vom 20. Oktober 2015 (vgl. Beschwerde, S. 8 Ziff. 11) ergab eine normalisierte linksventrikuläre Funktion (Ejektionsfraktion [EF] von 65 %), eine gute Funktion der Aortenklappe sowie normale Koronarien (A.S. 175 ff.; vgl. E. II. 4.17 hiervor). Ein Bericht über eine vom Beschwerdeführer angeblich aufgenommene psychotherapeutische Behandlung (vgl. Beschwerde, S. 8 Ziff. 10; Protokoll der Verhandlung vom 30. Januar 2018) liegt nicht vor. Nachdem der Beschwerdeführer vom Gericht aufgefordert worden war mitzuteilen, bei welchen Ärztinnen/Ärzten er seit Anfang 2014 in Behandlung stand oder untersucht wurde (vgl. Verfügung vom 8. Februar 2017; A.S. 42 f.), kann mangels entsprechender Angaben bzw. Vorliegen eines ärztlichen Berichts nicht von einer Verschlechterung des Gesundheitszustands aus psychischen Gründen ausgegangen werden. Ein Hinweis für ein relevantes psychisches Leiden ist denn auch nicht ersichtlich. Die Prüfung der ins Recht gelegten und vom Gericht eingeholten zahlreichen medizinischen Unterlagen ergibt somit einen grundsätzlich stationären und stabilen Gesundheitszustand des Beschwerdeführers. Diese Einschätzung wird vom RAD-Arzt Dr. med. P.___ im Protokolleintrag vom 12. September 2017 denn auch erneuert (A.S. 263; vgl. Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 13. September 2017, A.S. 262). Es besteht sodann kein Anlass, noch weitere medizinische Abklärungen zu veranlassen, da von solchen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 137 V 64 E. 5.2 S. 69). Ebenso wenig sind berufliche Eingliederungsmassnahmen oder vorgängige Integrationsmassnahmen angezeigt.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Da keine andauernde und erhebliche Änderung des Sachverhalts und damit kein Revisionsgrund vorliegen, besteht im vorliegenden Neuanmeldungsverfahren keine Möglichkeit, eine von der rechtskräftigen Verfügung vom 21. Januar 2014 abweichende Beurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente sowie des Anspruchs auf berufliche Eingliederungsmassnahmen vorzunehmen (vgl. E. II. 2.3.1 hiervor). Der in der angefochtenen Verfügung enthaltene Verzicht auf einen Einkommensvergleich ist demnach nicht zu beanstanden Die Beschwerde ist somit abzuweisen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>7.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>7.1 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Der Beschwerdeführer steht ab Prozessbeginn im Genuss der unentgeltlichen Rechtspflege (Verfügung vom 4. Dezember 2015; A.S. 35). Die Kostenforderung ist bei Unterliegen der Partei mit unentgeltlichem Rechtsbeistand vom Gericht festzusetzen. Der Kanton entschädigt den unentgeltlichen Rechtsbeistand angemessen (Art. 122 Abs. 1 lit. a ZPO). Die vom Vertreter des Beschwerdeführers zugestellte Kostennote vom 5. Januar 2016 (A.S. 38 f.) sowie die an der Verhandlung vom 30. Januar 2018 eingereichte Kostennote gleichen Datums weisen einen Zeitaufwand von 11.1 Std. sowie 6.78 Std., somit insgesamt 17.88 Std, einen Stundenansatz von CHF 250.00 sowie Auslagen von CHF 92.20 und CHF 452.30, somit insgesamt CHF 544.50, aus.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Reine Kanzleiarbeit (z. B. die Weiterleitung von Dokumenten an die Klientschaft, das Einfordern von Akten, die Kenntnisnahme von Verfügungen, das Stellen von Fristerstreckungsgesuchen etc.) ist im Stundenansatz eines Anwalts bereits inbegriffen und nicht separat zu vergüten. Demnach können folgende geltend gemachte Aufwendungen nicht berücksichtigt werden: 28. September 2015 (Brief an Klient, 0.17 Std.), 23. Oktober 2015 (Brief an Soziale Dienste, 0.17 Std.), 27. Oktober 2015 (Brief ans Soziale Dienste, 0.17 Std.; Brief an Klient, 0.17 Std.), 20. November 2015 (Brief an Klient, 0.17 Std.), 9. Dezember 2015 (Brief an Klient, 0.17 Std.; Brief an Soziale Dienste, 0.17 Std.), 5. Januar 2016 (Brief an Versicherungsgericht, 0.25 Std.), 9. Februar 2017 (Brief an Klient, 0.17 Std.), 1. März 2017 (Brief an Klient, 0.08 Std.), 5. April 2017 (Brief an Klient, 0.17 Std.), 29. August 2017 (Brief an Klient, 0.17 Std.), 30. August 2017 (Brief an Soziale Dienste, 0.17 Std.), 11. September 2017 (Brief an Versicherungsgericht, 0.25 Std.), 5. Oktober 2017 (Brief an Versicherungsgericht, 0.25 Std.), 10. Oktober 2017 (Kurzbrief an Klient; 0.17 Std.), 11. Oktober 2017 (Brief an Versicherungsgericht; 0.33 Std.), 17. Oktober 2017 (Kurzbrief an Klient, 0.17 Std.) und 15. Januar 2018 (Kurzbrief an Klient, 0.17 Std.). Sodann ist der nachprozessuale Aufwand praxisgemäss mit einer Stunde zu entschädigen. Der zu berücksichtigende Zeitaufwand ist somit auf insgesamt 13.34 Stunden festzusetzen. Sodann ist eine Kopie mit CHF 0.50 zu vergüten (§ 161 Abs. 1 i.V.m. § 160 Abs. 5 des Gebührentarifs [GT]; BGS 615.11) und nicht mit CHF 1.00, wie dies in der Kostennote geltend gemacht wird. Somit sind Auslagen von CHF 62.70 und CHF 265.80, somit insgesamt CHF 328.50, zu entschädigen. Im Weiteren beträgt der Stundenansatz im Rahmen der unentgeltlichen Rechtspflege CHF 180.00 (§ 161 Abs. 1 i.V.m. § 160 Abs. 3 GT). Damit beläuft sich die Kostenforderung auf insgesamt CHF 2'945.75 (Honorar von CHF 2'401.20 zuzüglich Auslagen von CHF 328.50 und MwSt. [8 % bis 31. Dezem-ber 2017; 7.7 % ab 1. Januar 2018] von CHF 156.30 und CHF 59.75, somit insgesamt CHF 216.05). Dieser Betrag ist von der Zentralen Gerichtskasse des Kantons Solothurn zu bezahlen. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren sowie der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsvertreters im Umfang von CHF 1'007.65 (Differenz zu dem mit einem Stundenansatz von CHF 250.00 ermittelten Honorar gemäss vorliegender Honorarvereinbarung vom 25. September 2015 [A.S. 40 bzw. 280]), wenn der Beschwerdeführer zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>7.2 Aufgrund von Art. 69 Abs. 1<sup>bis</sup> IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1‘000.00 festgelegt. Als unterliegende Partei hat der Beschwerdeführer die Verfahrenskosten von CHF 1'000.00 zu bezahlen, die jedoch infolge Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege durch den Kanton Solothurn zu übernehmen sind (Art. 122 Abs. 1 lit. b ZPO). Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn der Beschwerdeführer zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Demnach wird <b>erkannt</b>:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1. Die Beschwerde wird abgewiesen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>2. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>3. Die Kostenforderung des unentgeltlichen Rechtsbeistands, Rechtsanwalt Claude Wyssmann wird auf CHF 2'945.75 (inkl. Auslagen und MwSt) festgesetzt, zahlbar durch die Zentrale Gerichtskasse des Kantons Solothurn. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren sowie der Nachzahlungsanspruch des unentgeltlichen Rechtsvertreters im Umfang von CHF 1'007.65, wenn der Beschwerdeführer zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4. Der Beschwerdeführer hat die Verfahrenskosten von CHF 1'000.00 zu bezahlen, die infolge Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege durch den Staat Solothurn zu übernehmen sind. Vorbehalten bleibt der Rückforderungsanspruch des Staates während zehn Jahren, wenn der Beschwerdeführer zur Nachzahlung in der Lage ist (Art. 123 ZPO).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>5. Je eine Kopie des Protokolls der öffentlichen Verhandlung vom 30. Januar 2018 geht zur Kenntnis an die Parteien.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>Rechtsmittel</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span lang="DE">Gegen diesen Entscheid kann <b>innert 30 Tagen</b> seit der Mitteilung beim Bundesgericht <i>Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten</i> eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.</span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>Versicherungsgericht des Kantons Solothurn</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span>Der Präsident Der Gerichtsschreiber</span></p> <p class="MsoNormal"><span lang="IT">Flückiger Schmidhauser</span></p> <p class="MsoNormal"><span lang="IT"> </span></p> <p class="MsoNormal"><span lang="IT"> </span></p> </div></body></html>