<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para"> </div> <div class="para">[AZA] </div> <div class="para">K 13/00 Bn </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Ière Chambre </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön, </div> <div class="para">Widmer, Leuzinger et Ferrari; Beauverd, Greffier </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Arrêt du 22 mai 2000 </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">dans la cause </div> <div class="para"> </div> <div class="para">C.________, recourante, représentée par Maître J.________, </div> <div class="para">avocat, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">contre </div> <div class="para"> </div> <div class="para">SUPRA Caisse-maladie, chemin de Primerose 35, Lausanne, </div> <div class="para">intimée, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">et </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Tribunal des assurances du canton de Vaud, Lausanne </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> A.- C.________ est affiliée à la Caisse-maladie SUPRA </div> <div class="para">(ci-après : la SUPRA). Elle a été hospitalisée à l'Hôpital </div> <div class="para">X.________ le 27 mars 1997, où elle a accouché le lende- </div> <div class="para">main. Le 29 mars suivant, elle a été transférée au Centre </div> <div class="para">hospitalier Y________, où elle a séjourné jusqu'au 2 avril </div> <div class="para">1997. </div> <div class="para"> M.________, sage-femme, a effectué cinq visites post- </div> <div class="para">partum à domicile les 3, 4, 5, 6 et 7 avril 1997, ainsi que </div> <div class="para">trois "deuxièmes visites" les 4, 5 et 7 avril 1997. Elle a </div> <div class="para">également prodigué trois conseils en allaitement. Elle a </div> <div class="para">établi une note d'honoraires d'un montant de 921 fr. 20, </div> <div class="para">fondée sur les tarifs pour les prestations des sages- </div> <div class="para">femmes, annexés à la convention passée entre l'Association </div> <div class="para">suisse des sages-femmes (ASSF) et le Concordat des assu- </div> <div class="para">reurs-maladie suisses (CAMS). Cette note d'honoraires a été </div> <div class="para">prise en charge entièrement par la SUPRA. Celle-ci a toute- </div> <div class="para">fois mis à la charge de l'assurée un montant de 174 fr. 40 </div> <div class="para">au titre de sa participation aux coûts (franchise et quote- </div> <div class="para">part) des soins prodigués par la sage-femme, à l'exception </div> <div class="para">des conseils en allaitement. </div> <div class="para"> C.________ ayant contesté ce mode de règlement du cas, </div> <div class="para">la SUPRA a confirmé sa position par décision du 10 novembre </div> <div class="para">1998. </div> <div class="para"> Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision </div> <div class="para">du 24 novembre 1998. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> B.- Par jugement du 4 mai 1999, le Tribunal des assu- </div> <div class="para">rances du canton de Vaud, par son président, a rejeté le </div> <div class="para">recours formé contre cette décision sur opposition. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> C.- C.________ interjette recours de droit administra- </div> <div class="para">tif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation, en </div> <div class="para">concluant, sous suite de dépens, à ce que le montant de </div> <div class="para">174 fr. 40 (à savoir 121 fr. 80 au titre de la franchise et </div> <div class="para">52 fr. 60 au titre de la quote-part) soit pris en charge </div> <div class="para">par la SUPRA. </div> <div class="para"> Celle-ci conclut au rejet du recours. L'Office fédéral </div> <div class="para">des assurances sociales n'a pas présenté de détermination. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Considérant en droit </u> </div> <div class="para"> : </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 1.- Selon l'<span class="artref">art. 64 LAMal</span>, les assurés participent aux </div> <div class="para">coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur </div> <div class="para">participation comprend un montant fixe par année (franchi- </div> <div class="para">se), ainsi que dix pour cent des coûts qui dépassent la </div> <div class="para">franchise (quote-part; al. 2). L'assureur ne peut toutefois </div> <div class="para">exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en </div> <div class="para">cas de maternité (al. 7). </div> <div class="para"> Le litige porte donc sur le point de savoir si les </div> <div class="para">visites post-partum effectuées par la sage-femme du 3 au </div> <div class="para">7 avril 1997 entrent dans la catégorie des prestations en </div> <div class="para">cas de maternité au sens de l'<span class="artref">art. 64 al. 7 LAMal</span>. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 2.- Aux termes de l'<span class="artref">art. 2 al. 3 LAMal</span>, la maternité </div> <div class="para">comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la conva- </div> <div class="para">lescence qui s'ensuit pour la mère. L'<span class="artref">art. 29 al. 2 LAMal</span> </div> <div class="para">définit les prestations spécifiques de maternité. En ce qui </div> <div class="para">concerne les prestations pouvant entrer en considération </div> <div class="para">dans le cas particulier, il s'agit des examens de contrôle, </div> <div class="para">effectués par une sage-femme après la grossesse (let. a). </div> <div class="para"> Faisant usage de la faculté conférée par le législa- </div> <div class="para">teur de désigner en détail les prestations prévues à </div> <div class="para">l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal (<span class="artref">art. 33 al. 2 LAMal</span>), le </div> <div class="para">Conseil fédéral a confié cette tâche au Département fédéral </div> <div class="para">de l'intérieur (<span class="artref">art. 33 let</span>. d OAMal), lequel a énuméré aux </div> <div class="para">art. 13 à 16 de l'ordonnance sur les prestations dans </div> <div class="para">l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) </div> <div class="para">les prestations spécifiques de maternité à la charge des </div> <div class="para">assureurs-maladie. En ce qui concerne les soins prodigués </div> <div class="para">par une sage-femme après la grossesse, il faut mentionner </div> <div class="para">un examen de contrôle post-partum effectué entre la sixième </div> <div class="para">et la dixième semaine après l'accouchement (<span class="artref">art. 16 al. 1 </span></div> <div class="para">let. c en liaison avec l'<span class="artref">art. 13 let</span>. e OPAS). En outre, </div> <div class="para">après un accouchement à domicile, après un accouchement </div> <div class="para">ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou </div> <div class="para">d'une institution de soins semi-hospitaliers, l'assureur </div> <div class="para">prend en charge les prestations de soins énumérées à </div> <div class="para">l'<span class="artref">art. 7 al. 2 OPAS</span>, qui sont fournies par une sage-femme </div> <div class="para">(<span class="artref">art. 16 al. 2 OPAS</span>). </div> <div class="para"> En l'espèce, les visites effectuées par la sage-femme </div> <div class="para">M.________ n'ont pas été prises en charge par la caisse au </div> <div class="para">titre de l'examen de contrôle post-partum prévu à l'<span class="artref">art. 13 </span></div> <div class="para">let. e OPAS, puisqu'elles ont eu lieu bien avant la période </div> <div class="para">de la sixième à la dixième semaine après l'accouchement. </div> <div class="para">Dans la mesure où elles ressortissent à la catégorie des </div> <div class="para">prestations visées à l'<span class="artref">art. 7 al. 2 OPAS</span>, il convient donc </div> <div class="para">d'examiner si les prestations de la sage-femme prénommée </div> <div class="para">ont été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital </div> <div class="para">(<span class="artref">art. 16 al. 2 OPAS</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 3.- La juridiction cantonale a jugé que tel n'est pas </div> <div class="para">le cas, dans la mesure où le séjour hospitalier de la re- </div> <div class="para">courante a duré six jours (du 27 mars au 2 avril 1997), ce </div> <div class="para">qui est une durée courante en cas d'accouchement normal. </div> <div class="para"> De son côté, la recourante fait valoir que, si un </div> <div class="para">assureur-maladie prend en charge, comme en l'espèce, des </div> <div class="para">prestations fournies par une sage-femme sur la base de la </div> <div class="para">convention tarifaire passée entre l'ASSF et le CAMS (ci- </div> <div class="para">après : la convention ASSF-CAMS), il s'agit forcément de </div> <div class="para">prestations en cas de maternité, non soumises à participa- </div> <div class="para">tion de l'assurée. Par ailleurs, elle soutient, en se </div> <div class="para">fondant sur les avis - versés au dossier - de différents </div> <div class="para">médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique, qu'une </div> <div class="para">sortie d'hôpital doit être qualifiée d'anticipée au sens de </div> <div class="para">l'<span class="artref">art. 16 al. 2 OPAS</span> lorsque, comme en l'espèce, elle a </div> <div class="para">lieu dans les dix jours qui ont suivi un accouchement, même </div> <div class="para">si celui-ci s'est déroulé sans problème. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 4.- a) Au chapitre "suites de couches", le tarif pour </div> <div class="para">les prestations des sages-femmes, annexé à la convention </div> <div class="para">ASSF-CAMS, contient les dispositions suivantes : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">1. visites post-partum, une fois par jour (dès le onzième </div> <div class="para"> jour après l'accouchement, sur prescription médicale) </div> <div class="para"> par visite... 78 P </div> <div class="para">2. secondes visites au cours des dix jours suivant l'accou- </div> <div class="para"> chement </div> <div class="para">par visite... 39 P. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> Aux termes des directives annexées à la convention </div> <div class="para">précitée, si la sage-femme commence sa prise en charge dans </div> <div class="para">le courant des dix premiers jours, les visites post-partum </div> <div class="para">seront payées à partir du premier jour de visite jusqu'au </div> <div class="para">dixième jour suivant l'accouchement. Les visites ont pour </div> <div class="para">but la surveillance des suites de couches, et comprennent </div> <div class="para">en particulier : conseils, assistance et soins pour la mère </div> <div class="para">et l'enfant, y compris toutes les prestations s'y ratta- </div> <div class="para">chant. </div> <div class="para"> En ce qui concerne les secondes visites, les directi- </div> <div class="para">ves précisent que le montant est payé au maximum cinq fois </div> <div class="para">par cas, sans ordonnance médicale. </div> <div class="para"> Enfin, le jour de l'accouchement est considéré comme </div> <div class="para">jour zéro. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> b) En l'occurrence, il est incontestable et incontesté </div> <div class="para">que la recourante a droit à la prise en charge, au titre </div> <div class="para">des prestations pour les suites de couches ci-dessus ex- </div> <div class="para">posées, des soins prodigués par la sage-femme M.________ du </div> <div class="para">3 au 7 avril 1997. D'ailleurs, la caisse s'est acquittée de </div> <div class="para">ces frais en sa qualité de tiers payant (art. 7 al. 2 con- </div> <div class="para">vention ASSF-CAMS). Pour ce motif déjà, et dans la mesure </div> <div class="para">où ils n'avaient pas pour but le traitement d'une atteinte </div> <div class="para">à la santé (cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : </div> <div class="para">Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. Soziale </div> <div class="para">Sicherheit, ch. 343 ss), on doit admettre que ces soins </div> <div class="para">représentent des prestations en cas de maternité. </div> <div class="para"> En outre, il y a lieu de tenir compte des conditions </div> <div class="para">posées à l'<span class="artref">art. 16 al. 2 OPAS</span> quant à la prise en charge </div> <div class="para">par les assureurs-maladie des prestations énumérées à </div> <div class="para">l'<span class="artref">art. 7 al. 2 OPAS</span>, fournies par une sage-femme. Il faut </div> <div class="para">en effet que l'accouchement ait eu lieu à domicile ou de </div> <div class="para">manière ambulatoire, ou encore que ces prestations aient </div> <div class="para">été fournies après la sortie anticipée d'un hôpital ou </div> <div class="para">d'une institution de soins semi-hospitaliers. Dans ces </div> <div class="para">trois éventualités (accouchement à domicile, accouchement </div> <div class="para">ambulatoire et sortie anticipée), la convention ASSF-CAMS </div> <div class="para">limite à dix jours - à compter du jour qui suit l'accouche- </div> <div class="para">ment - la période durant laquelle l'accouchée a droit aux </div> <div class="para">soins administrés par une sage-femme, sans prescription </div> <div class="para">médicale (cf. Eugster, op. cit., n. 249 ad ch. 122). Selon </div> <div class="para">la convention en cause, une accouchée qui quitte l'hôpital </div> <div class="para">ou une institution de soins semi-hospitaliers après dix </div> <div class="para">jours, à compter du jour qui suit l'accouchement, n'a pas </div> <div class="para">droit à la prise en charge des soins précités sans une </div> <div class="para">prescription médicale, ce qui permet d'inférer que les </div> <div class="para">soins encore nécessaires après cette période ont pour but </div> <div class="para">principalement le traitement d'une atteinte à la santé. Le </div> <div class="para">texte de la convention ASSF-CAMS propose donc une interpré- </div> <div class="para">tation convaincante de la notion imprécise de "sortie anti- </div> <div class="para">cipée" au sens de l'<span class="artref">art. 16 al. 2 OPAS</span> : on doit considérer </div> <div class="para">qu'il y a sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institu- </div> <div class="para">tion de soins semi-hospitaliers lorsque l'accouchée quitte </div> <div class="para">un tel établissement avant l'échéance d'une période de dix </div> <div class="para">jours à compter du jour qui suit l'accouchement. Dans ce </div> <div class="para">cas, l'assurée a droit, pour le reste de la période en </div> <div class="para">cause, aux prestations prévues à l'<span class="artref">art. 16 al. 2 OPAS</span>, et </div> <div class="para">aucune participation ne peut être exigée par l'assureur- </div> <div class="para">maladie, conformément à l'<span class="artref">art. 64 al. 7 LAMal</span>. Une telle </div> <div class="para">interprétation permet de garantir l'égalité de traitement </div> <div class="para">entre les assurées ayant subi un accouchement à domicile ou </div> <div class="para">ambulatoire, d'une part, et celles qui séjournent dans un </div> <div class="para">hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers, </div> <div class="para">d'autre part. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 5.- En l'espèce, la recourante a accouché le 28 mars </div> <div class="para">1997 et a quitté l'hôpital le 2 avril suivant. Dans la </div> <div class="para">mesure où elle a eu lieu avant l'expiration d'une période </div> <div class="para">de dix jours à compter du jour suivant l'accouchement, </div> <div class="para">cette sortie doit être qualifiée d'anticipée au sens de </div> <div class="para">l'<span class="artref">art. 16 al. 2 OPAS</span>. La prise en charge des visites post- </div> <div class="para">partum effectuées par la sage-femme M.________ du 3 au </div> <div class="para">7 avril 1997, soit durant la période de dix jours à compter </div> <div class="para">du jour suivant l'accouchement, constitue donc une presta- </div> <div class="para">tion en cas de maternité, de sorte qu'en vertu de l'<span class="artref">art. 64 </span></div> <div class="para">al. 7 LAMal, l'assureur ne peut exiger aucune participation </div> <div class="para">aux coûts occasionnés par ces soins. </div> <div class="para"> Le recours se révèle dès lors bien fondé. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 6.- La recourante, qui obtient gain de cause, est </div> <div class="para">représentée par un avocat. Elle a droit à une indemnité de </div> <div class="para">dépens (<span class="artref">art. 159 al. 1 OJ</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>p r o n o n c e </u> </div> <div class="para"> : </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal des</i> </div> <div class="para"> assurances du canton de Vaud du 4 mai 1999, ainsi que </div> <div class="para"> la décision sur opposition de la Caisse-maladie SUPRA </div> <div class="para"> du 24 novembre 1998 sont annulés. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>II. La Caisse-maladie SUPRA ne peut pas exiger de partici-</i> </div> <div class="para"> pation en ce qui concerne la note d'honoraires établie </div> <div class="para"> par la sage-femme M.________, relative aux prestations </div> <div class="para"> fournies à la recourante durant la période du 3 au </div> <div class="para"> 7 avril 1997. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>III. Il n'est pas perçu de frais de justice.</i> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>IV. L'intimée versera à la recourante la somme de 2500 fr.</i> </div> <div class="para"> (y compris la taxe à la valeur ajoutée) à titre d'in- </div> <div class="para"> demnité de dépens pour l'instance fédérale. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>V. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au</i> </div> <div class="para"> Tribunal des assurances du canton de Vaud et à </div> <div class="para"> l'Office fédéral des assurances sociales. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Lucerne, le 22 mai 2000 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Au nom du </div> <div class="para">Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para">Le Président de la Ière Chambre : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Le Greffier : </div> </div></body></html>