B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-424/2020 U r t e i l v o m 2 3 . J a n u a r 2 0 2 5 Besetzung Richter Philipp Egli (Vorsitz), Richterin Madeleine Hirsig-Vouilloz, Richter Beat Weber, Gerichtsschreiberin Andrea Meier. Parteien A._______ AG, vertreten durch Prof. Dr. Markus Schott, Rechtsanwalt,und Raphael Wyss, Rechtsanwalt, Bär & Karrer AG, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, B._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen, Verfügung des BAG vom 5. Dezember 2019. C-424/2020 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerde- führerin) ist Inhaberin der Zulassung des nicht mehr patentgeschützten Ori- ginalpräparats B._______ (nachfolgend: B._______), das seit (…) in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) mit Hauptindikation «(…)» ([…]) aufgeführt ist (BAG-act. 1 von Dossier Nr. 1). Das Präparat enthält die Wirkstoffe C._______ (Nebenwirkstoff; erste Dosisstärke) und D._______ (Hauptwirkstoff; zweite Dosisstärke). B. B.a Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel informierte das Bun- desamt für Gesundheit (nach folgend: BAG oder Vorinstanz) die Zulas- sungsinhaberin mit Rundschreiben vom 6. Dezember 2018 (BVGer-act. 1 Beilage 5), per 1. Februar 2017 hätten der Bundesrat und das Eidgenössi- sche Departement des Innern (EDI) Anpassungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31) beschlossen, die auch das Verfahren der Überprüfung der Aufnahmebedingungen betreffen würden und per 1. März 2017 in Kraft ge- treten seien. Das Schreiben erläuterte die Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2019 im Detail (BVGer-act. 1 Beilage 5). B.b Nachdem die Zulassungsinhaberin die einverlangten Daten in die be- reitgestellte Internet-Applikation eingegeben hatte, teilte ihr das BAG am 11. Juni 2019 im Rahmen einer ersten Rückmeldung seine Absicht mit, für alle kombinierten E._______ die für den therapeutischen Quervergleich (TQV) berücksichtigte Dosisstärke bzw. Dosierung nach einer einheitlichen Regelung festzulegen. Es habe festgestellt, dass nicht bei allen kombinier- ten E._______ die Anwendung der üblichen Regelungen zur Bestimmung der für den TQV relevanten Dosierung möglich sei. Denn die Berücksichti- gung der kleinsten Packung mit tiefster Dosierung und Vervielfachung die- ser Dosierung zur Berechnung der Erhaltungsdosis könne dazu führen, dass nicht für alle Wirkstoffe, die im Kombinationspräparat enthalten sind, die entsprechende Dosierung berechnet werden könne. Für solche Arznei- mittel bilde das BAG daher für den TQV den Mittelwert der heranzuziehen- den Dosisstärken für die gemäss Fachinformation übliche Dosierung (oder, falls eine solche Angabe fehle, für die gesamte Erhaltungsdosisspanne) C-424/2020 Seite 3 des Hauptwirkstoffs. Bei einer Erhaltungsdosisspanne, welche mehrere Dosisstärken des Hauptwirkstoffs berücksichtigt, würden jeweils nur die tiefste und höchste mögliche Dosierung des Hauptwirkst offs in Kombina- tion mit der tiefsten Dosierung des Nebenwirkstoffes berücksichtigt. Vorlie- gend sei der TQV anhand von B._______ x mg/y mg und B._______ x mg/2y mg, jeweils Packungsgrösse z Stück, durchzuführen, was für B._______ x mg/y mg (z Stück) ein TQV-Niveau (Durchschnitt der Kosten der Vergleichspräparate) von Fr. (…) und einen TQV-Preis von Fr. (…) er- gebe (BAG-act. 2 von Dossier Nr. 2). B.c Mit Stellungnahme vom 18. Juni 2019 erklärte sich die Zulassungsin- haberin mit den ausgewählten Vergleichspräparaten und der Aussage, es brauche für E._______ spezielle Regeln, einverstanden. Hingegen bean- standete die Zulassungsinhaberin die Berechnungsweise insofern, als in Fällen, in denen mehrere Dosisstärken im Angebot stünden, sämtliche auf der SL aufgeführten Dosisstärken und deren kleinste Packungen in die Be- rechnung des TQV einzubeziehen seien. Folge man dieser Argumentation, resultiere eine Preissenkung von (…) %, was ein TQV-Niveau von Fr. (…) auf die meistverkaufte Stock Keeping Unit (SKU; Lagerhaltungseinheit) er- gebe (BAG-act. 3 von Dossier Nr. 2). B.d Mit Rückmeldung vom 18. Juli 2019 teilte das BAG mit, an seiner Be- rechnung des TQV festhalten zu wollen. Die von der Zulassungsinhaberin vorgeschlagene Vorgehensweise gelange nur zur Anwendung, wenn tat- sächlich bei mindestens einem der verglichenen Arzneimittel ein Flat Pri- cing (Preisgestaltung mit einheitlichen Tagestherapiekosten [TTK]) vor- liege. Vorliegend müsse aber für sämtliche Arzneimittel der Vergleichs- gruppe ein künstliches Flat Pricing berechnet werden, was weder notwen- dig noch sachdienlich sei. Durch die Berücksichtigung der tiefsten und höchsten Dosisstärken werde der Dosierungsbereich, in dem das Arznei- mittel üblicherweise angewendet wird, am besten und ausreichend abge- bildet (BAG-act. 4 von Dossier Nr. 2). B.e In ihrer Stellungnahme vom 6. August 2019 bekräftigte die Zulassungs- inhaberin, mit dem BAG insofern einverstanden zu sein, als für den TQV der Mittelwert der heranzuziehenden Dosisstärken für die gemäss Fachin- formation übliche bzw. empfohlene Dosierung gebildet werde. Allerdings sehe sie keinen Grund, die höheren Dosierungen des Nebenwirkstoffs (C._______) nicht zu berücksichtigen . Ferner wer de die Dosierung von zwei Filmtabletten B._______ x mg/2y mg (und damit 2x mg/4y mg) täglich nie verschrieben, weshalb diese nicht in die TQV -Berechnung C-424/2020 Seite 4 einzubeziehen sei. Als Beleg reichte die Zulassungsinhaberin ein Schrei- ben eines Arztes sowie zwei Studien ein. Folge man diesem Einwand, so ergebe sich für die meistverkaufte SKU Filmtabletten B._______ x mg/2y mg 3.5z Stück ein TQV-Niveau von Fr. (…). Schliesslich seien die Fachinformationstexte verschiedener Arzneimittel nicht homogen formu- liert. Insbesondere die Titrationsspannweiten (Spannweiten in der Einge- wöhnungsphase zu Beginn der Therapie) würden ungleich angegeben, was zu einem ungerechten Vergleich führe (BAG-act. 5 von Dossier Nr. 2). B.f Am 28. August 2019 teilte die Vorinstanz der Zulassungsinhaberin mit, sie berücksichtige im TQV die übliche, empfohlene Dosierung bzw. die üb- liche, empfohlene Dosierungsspanne gemäss Fachinformation. Diese Pra- xis werde auch von der Rechtsprechung , e twa im Urteil des BVGer C-595/2015 vom 19. Juni 2019, geschützt. Sofern die Fachinformation keine übliche oder empfohlene Dosierung bzw. Dosierungsspanne ent- halte, berücksichtige das BAG das arithmetische Mittel der Erhaltungsdo- sis entsprechend der Fachinformation. Entscheidend dafür, ob und welche Maximaldosierungen beim TQV berücksichtigt würden, sei daher die For- mulierung der Fachinformation. Sofern in der Fachinformation keine übli- che oder empfohlene Dosierung genannt werde, sei davon auszugehen, dass alle Dosierungen gleichermassen eingesetzt würden und somit die entsprechenden Kosten verursachten. Dies treffe auch auf B._______ zu, da der Fachinformation keine übliche oder empfohlene Dosierung oder Do- sierungsspanne zu entnehmen sei, die den Dosisbereich einschränken würde. Das BAG schliesse die Beurteilung des TQV ab und halte am er- stellten TQV fest (BAG-act. 6 von Dossier Nr. 2). B.g In ihrer Stellungnahme vom 10. September 20 19 brachte die Zulas- sungsinhaberin vor, das Bundesverwaltungsgericht halte im Urteil C-595/2015 fest, dass für Präparate, für die laut Fachinformation genaue Dosierungsangaben vorliegen würden, anhand derer die durchschnittli- chen TTK berechnet werden könnten, kein Raum für eine «praxisnahe An- nahme» der durchschnittlichen TTK bestehe. Bei denjenigen Arzneimitteln, für die in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden seien, könne die Bestimmung der Menge bzw. der Tagesdosis lediglich approximativ erfolgen; diesfalls habe die Bestimmung der Tages- dosen auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen. Im Um- kehrschluss stütze diese Rechtsprechung die Argumentation der Zulas- sungsinhaberin (BAG-act. 7 von Dossier Nr. 2). C-424/2020 Seite 5 B.h Am 20. September 2019 äusserte sich das BAG zu den von der Zulas- sungsinhaberin ebenfalls am 11. Juni 2019 eingereichten Informationen betreffend Auslandpreisvergleich (APV), für den die Zulassungsinhaberin die Referenzpreise in Deutschland, Grossbritannien, d en Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland, Schweden und Dänemark her- angezogen hatte. Das BAG müsse den APV widerrufen, da in Dänemark nur die Packung von B._______ x mg/y mg zu z Stück verfügbar sei und die Zulassungsinhaberin den Preis auf die umsatzstärkste Packung (B._______ x mg/2y mg 3.5z Stück) linear umgerechnet habe. Dies sei falsch, weil durch eine Verdoppelung die Dosis 2x mg/4y mg (und nicht x mg/2y mg) resultieren würde. Der Preis aus Dänemark dürfe daher nicht beim APV berücksichtigt werden (BAG-act. 11 von Dossier Nr. 2). B.i Mit Stellungnahme vom 30. September 2019 stellte sich die Zulas- sungsinhaberin auf den Standpunkt, sie habe – im Einklang mit dem vom BAG herausgegebenen Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL - Handbuch, Ausgabe 2017, abrufbar unter www.bag.admin.ch) – die einzige in Dänemark verfügbare Packung, nämlich B._______ x mg/y mg z Stück, linear auf die meist verkaufte Packung in der Schweiz ( x mg/2y mg 3.5z Stück) umgerechnet und halte daran fest, dass der Preis aus Däne- mark im APV berücksichtigt werden müsse. Der Faktor 3.5 für die Umrech- nung der Packungsgrösse (z*3.5 = 3.5z) solle beibehalten werden, da die- ser auch den Preisverhältnissen der Packungsgrössen von B._______ in der Spezialitätenliste entspreche. Die Zulassungsinhaberin schlug weiter vor, für die Umrechnung der Dosis stärke die in der Spezialitätenliste gel- tenden Preisverhältnisse zu berücksichtigen. Da das Preisverhältnis von B._______ x mg/2y mg 3.5z Stück zu x mg/y mg 3.5z Stück einem Faktor von (…) entspreche, ergebe sich ein Umrechnungsfaktor von (…). Daraus resultierten ein dänischer Referenzpreis von Fr. (…) und ein APV-Niveau von Fr. (…) (BAG-act. 9 von Dossier Nr. 2). B.j Die Vorinstanz hielt in ihrer Rückmeldung vom 30. Oktober 2019 an der Auffassung fest, der Preis könne vorliegend nicht anhand einer linearen Umrechnung festgelegt werden. Beim APV werde ein Arzneimittel auf Ba- sis der umsatzstärksten Packung mit dem Preis dieser Packung im Ausland verglichen. Da die umsatzstärkste Packung in Dänemark nicht angeboten werde und es vorliegend nicht möglich sei, den Preis der umsatzstärksten Packung mittels linearer Umrechnung festzulegen, sei ein Vergleich nicht möglich. Es könne nicht das Preisverhältnis der verschiedenen Packungen in der Schweiz herangezogen werden, da die Preisbildung in der Schweiz und in den Referenzländern unterschiedlich erfolge und nicht C-424/2020 Seite 6 angenommen werden könne, das Preisverhältnis der Schweiz gelte auch in Dänemark. Damit schliesse das BAG die Beurteilung des APV ab (BAG- act. 11 von Dossier Nr. 2). B.k Mit Schreiben vom 12. November 2019 kritisierte die Zulassungsinha- berin das Vorgehen der Vorinstanz. Die in Aussicht gestellte Streichung des dänischen Referenzpreises aus dem APV erfolge ohne Rechtsgrund- lage und sei sachlich nicht begründet. Eine Streichung komme nämlich ein- zig dann in Betracht, wenn das Arzneimittel im betreffenden Referenzland gar nicht im Handel sei. Ferner sei mit Verordnungsänderung im Jahre 2009 die «Ausreisser -Praxis» aufgegeben worden. Die vom BAG ange- führte Argumentation verfange nicht, denn der Verweis in Art. 34e Abs. 3 KLV auf die umsatzstärkste Packung beziehe sich gemäss Wortlaut nur auf die Preise in der Schweiz. Zudem sei eine lineare Umrechnung sehr wohl möglich und in der Vergangenheit auch unumstrittene Praxis des BAG ge- wesen. Ferner sei es keine Voraussetzung für die lineare Umrechnung der Auslandpreise, dass sich die Preise für verschiedene Packungen und Do- sisstärken auch in der Schweiz zueinander linear verhielten (BAG-act. 13 von Dossier Nr. 2). B.l Mit Verfügung vom 5. Dezember 2019 ordnete das BAG für die Publi- kumspreise (PP) des rubrizierten Arzneimittels einen Senkungssatz von (…) % an. Die Verfügung lautet wie folgt (BAG-act. 1 von Dossier Nr. 1): 1.Der/Die Publikumspreis/e des rubrizierten Arzneimittels wird/werden per 1. Feb- ruar 2020 wie folgt festgesetzt: [Tabelle mit Packungen und Preisen] 2. Ziffer 1 wird im Bulletin des BAG veröffentlicht. 3. Die Verfügung wird der A._______ AG eröffnet. C. C.a Gegen die Verfügung vom 5. Dezember 2019 erhob die Zulassungsin- haberin durch ihre Rechtsvertreter mit Eingabe vom 21. Januar 2020 Be- schwerde beim Bundesverwaltungsgericht. Sie stellt folgende Anträge: 1. Die Verfügung des BAG vom 5. Dezember 2019 sei aufzuheben und die Publi- kumspreise von B._______ seien wie folgt festzulegen: C-424/2020 Seite 7 [Tabelle mit Packungen und Preisen] 2. Eventualiter sei die Verfügung des BAG vom 5. Dezember 2019 aufzuheben, und die Publikumspreise von B._______ seien wie folgt festzulegen: [Tabelle mit Packungen und Preisen] 3. Subeventualiter sei die Verfügung des BAG vom 5. Dezember 2019 aufzuhe- ben, und es sei die Sache zur erneuten Festlegung der Publikumspreise von B._______ im Sinne der nac hfolgenden Begründung bzw. der Erwägungen des Bundesverwaltungsgerichts an das BAG zurückzuweisen. Dabei sei das BAG ins- besondere anzuweisen, Dänemark in den Auslandpreisvergleich einzubeziehen und für die Durchführung des therapeutischen Quervergleichs die Tagesdosis von 2 Filmtabletten à x mg/2y mg von B._______ nicht zu berücksichtigen. 4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (inkl. MWST). Weiter stellte die Beschwerdeführerin folgenden Verfahrensantrag: Im Sinne einer vorsorglichen Massnahme se i das BAG anzuweisen, die Publi- kumspreise von B._______ einstweilen wie folgt festzulegen und zu veröffentli- chen: [Tabelle mit Packungen und Preisen] C.b Am 18. Februar 2020 leistete die Beschwerdeführerin den am 24. Ja- nuar 2020 vom Bundesverwaltungsgericht einverlangten Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.– (BVGer-act. 3-6). C.c Nach Anhörung der Vorinstanz hiess der Instruktionsrichter den Ver- fahrensantrag der Beschwerdeführerin am 5. März 2020 insofern gut, als er die Preise wie von ihr beantragt vorläufig festlegte (BVGer-act. 9). C.d Mit Vernehmlassung vom 26. Juni 2020 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolge zu Lasten der Beschwerde- führerin (BVGer-act. 13). C.e Mit Replik vom 2. November 2020 (BVGer-act. 19) hielt die Beschwer- deführerin an ihren Rechtsbegehren und deren Begründung fest. C-424/2020 Seite 8 C.f Die Vorinstanz verzichtete gemäss Eingabe vom 15. Januar 2021 auf eine Duplik (BVGer-act. 23), worauf der Instruktionsrichter den Schriften- wechsel am 26. Januar 2021 abschloss (BVGer-act. 24). Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 5. Dezember 2019, mit welcher im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der PP von B._______ per 1. Februar 2020 gesenkt wurde. Unbestritten ist, dass B._______ die Aufnahmebedingungen der Wirksam- keit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllt und dass eine gültige Zulas- sung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (siehe auch die Liste der zugelassenen Präparate auf www.swissmedic.ch). Ebenfalls unstrittig ist, dass die gegenwärtig in der SL publizierten Preise für B._______ nicht mehr wirtschaftlich sind und deshalb eine Senkung der Preise per 1. Februar 2020 erfolgen soll. Strittig ist hingegen, bei welchem Preis die Wirtschaftlichkeit im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu bejahen ist. Dabei sind insbesondere der Aus- landpreisvergleich (APV) (nachfolgend E. 5) und der therapeutische Quer- vergleich (TQV) (nachfolgend E. 6) strittig. 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, C-424/2020 Seite 9 die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat a uch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungss pielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienst- anweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismäs- sigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfrei en und rechtsgleichen Behandlung dient (Urteil e des BVGer C -271/2021 vom 5. Februar 2024 E. 3.3, C-5986/2019 vom 2. November 2023 E. 3.3; je mit Hinweisen). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausrei- chende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile C-271/2021 E. 3.3, C-5986/2019 E. 3.3; je mit Hinweisen). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 142 V 425 E. 7.2) . Massgebend für einen Rückgriff auf das SL-Handbuch ist vorliegend in zeitlicher Hinsicht dessen Fassung vom 1. Mai 2017 (vgl. sinngemäss Urteile des BVGer C- 1199/2018 vom 25. Oktober 2022 E. 3.3; C-6050/2013 vom 9. Januar 2017 E. 3.2), welches zwischenzeitlich durch das neue SL-Handbuch vom 1. Ja- nuar 2025 ersetzt wurde. C-424/2020 Seite 10 3.4 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massge- bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 5. Dezember 2019, geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. Juli 2019 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (in der ab 1. Januar 2019 gülti- gen Fassung) und die KLV (in der ab 1.Oktober 2019 gültigen Fassung). 4. Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend: 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernim mt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraus- setzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arznei- mittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leis- tungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vo m Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). C-424/2020 Seite 11 Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Abs. 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das EDI gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime mass- gebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis (FAP) und dem Vertriebsant eil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]; Bst. b) beurteilt (dazu und zum Folgenden: BVGE 2022 V/4 E. 5.2.3). Beim APV wird mit dem FAP verglichen. Die Wirtschaftlichkeit wird auf- grund eines Vergleichs mit den Preisen in Deutschland, Dänemark, Gross- britannien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden beurteilt (Art. 34 abis Abs. 1 Satz 1 KLV). Bestehen keine öffentlich zugänglichen FAP, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis be- rücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Ab- zugs aufgrund der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven anstatt der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen abgezogen werden (Art. 65 b Abs. 3 KVV). Von den FAP der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen C-424/2020 Seite 12 Herstellerrabatte für den Abzug zu berücksichtig en sind. Es kann vorse- hen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b Abs. 4 KVV). Beim TQV wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimi tteln, die zur Behand- lung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV wer- den beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65 b Abs. 5 KVV). Bei der Beur- teilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn , es handle sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegen- über dem bisher in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparat kei- nen therapeutischen Fortschritt bring e (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des TQV während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV). 4.4.4 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der APV auf der Basis der umsatz- stärksten Packung durchgeführt. Der TQV wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgefüh rt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaube insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65 b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis, wobei dies praxisge- mäss auch erst auf einen späteren Zeitpunkt hin erfolgt. Liegt der dem C-424/2020 Seite 13 geltenden Höchstpreis zugrundeliegende FAP unter dem nach Art. 65 b Abs. 5 KVV ermittelten FAP, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. 4.4.5 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin - gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Zulassungsinhaberin direkt oder indirekt Publikumswerbung für das Arzneimittel betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet wer- den (Bst. e), die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die Überprüfun- gen nach den Art. 65 d–65g KVV notwendigen Unterlagen einzureichen (Bst. f), oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte Mehreinnah- men nach Art. 67a KVV zurückzuerstatten (Bst. g). 5. Zunächst ist der Auslandpreisvergleich (APV) zu überprüfen. Die Vorin - stanz führte den APV durch, ohne das Referenzland Dänemark (vgl. Art. 34abis Abs. 1 KLV) einzubeziehen. Dabei resultierte für die um- satzstärkste Packung B._______ in der Schweiz (x mg/2y mg [3.5z Stück]) ein prozentualer Unterschied zwischen dem FAP in der Schweiz und den durchschnittlichen FAP der Referenzländer (von Deutschland, Grossbritan- nien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgie n, Finnland und Schweden) in Höhe von –(…) % (BVGer-act. 13 Rz. 12 sowie BAG-act. 1 von Dossier Nr. 1 Ziff. 2.2.3). 5.1 Die Verfahrensbeteiligten vertreten dazu folgende Standpunkte: 5.1.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Vorinstanz habe den APV in Verletzung von Art. 34 abis Abs. 1 KLV und damit bundesrechtswidrig durchgeführt. Eine lineare Umrechnung des Preises sei vorliegend mög- lich. Zwar treffe es zu, dass ein Vergleich mit dem exakt gleichen Arznei- mittel ausscheide, weil B._______ x mg [C._______]/2y mg [D._______] zu 3.5z Stück in Dänemark nicht im Handel sei. Aus der SL gehe jedoch hervor, dass die Menge des Wirkstoffes C._______ keinen Einfluss auf den Preis des Arzneimittels habe, weder in der Schweiz noch in Dänemark (vgl. BVGer-act. 13 Beilage 39). Ferner kenne Dänemark auch das Arz- neimittel F._______ (nachfolgend: F._______), welches neben C._______ und D._______ noch einen dritten Wirkstoff enthalte, der sich ebenfalls nicht auf den Preis auswirke. Preisrelevant seien damit lediglich die Menge C-424/2020 Seite 14 des Hauptwirkstoffs und die Packungsgrösse. Konkret könne mit dem Fak- tor 2 für die Umrechnung der Dosisstärke ( 2y mg D._______ zu y mg D._______) und dem Faktor 3.5 für die Umrechnung der Packungsgrösse (3.5z Stück zu z Stück), mithin einem kombinierten Faktor 7, auch für Dä- nemark ein Referenzpreis für B._______ x mg/2y mg zu 3.5z Stück errech- net werden. 5.1.2 Die Vorinstanz führt in der Vernehmlassung aus, Dänemark dürfe nicht als Referenzland in den APV einbezogen werden. Die in der Schweiz umsatzstärkste Packung (B._______ x mg/2y mg [3.5z Stück]) sei in Dä- nemark nicht auf dem Markt. Der dänische Markt kenne nur die Packung B._______ zu x mg/y mg (z Stück), weshalb es nicht möglich sei, für beide Wirkstoffe einen gemeinsame n, linearen Umrechnungsfaktor zu bestim- men, da bei einer Verdoppelung der Menge D._______ auch die Menge C._______ verdoppelt würde. Selbst wenn zutreffen sollte, dass die Stärke von C._______ sich nicht auf den Preis auswirke, ändere dies nichts daran, dass bei einer linearen Umrechnung ein Preis für B._______ 2x mg/2y mg resultiere, was aber nicht der gleichen Therapie entspreche. Es würden so die Kosten für eine Therapie berechnet, die nicht der Therapie mit der um- satzstärksten Packung in der Schweiz (B._______ x mg/2y mg) entsprä- che. Der so ermittelte Preis wäre denn auch deutlich zu hoch im Vergleich zum Preis für diese Therapie in den übrigen Referenzländern, was letztlich auch dem Kostengünstigkeitsprinzip zuwiderl iefe (BVGer-act. 13 Rz. 12, 29). 5.1.3 Die Beschwerdeführerin stellt sich weiter auf den Eventualstand- punkt, es sei keine Voraussetzung für die Berücksichtigung eines Refe- renzlandes, dass eine lineare Umrechnung möglich sei. Weder der Wort- laut noch der Sinn und Zweck der anwendbaren Bestimmung würden dies stützen. Auch das Bundesverwaltungsgericht habe die Möglichkeit der li- nearen Umrechnung nicht zur Voraussetzung für die Durchführung eines APV erklärt. Grundsätzlich sei bei Verfügbarkeit des betreffenden Arznei- mittels in einem Referenzland ein APV durchzuführen, der einem Vergleich mit einem gleichen Arzneimittel in den Vergleichsländern möglichst nahe- komme und den betreffenden Umständen in sachgerechter Art und Weise Rechnung trage. Im Übrigen ergebe sich die vom BAG behauptete Voraus- setzung des linearen Verhältnisses verschiedener Wirkstoffe zueinander auch nicht aus dem SL -Handbuch, das ohnehin nur als Verwaltungsver- ordnung qualifiziere und sich damit an das übergeordnete Recht zu halten habe. Vielmehr enthalte es eine Lücke, weil es n icht bestimme, wie na- mentlich bei Kombinationspräparaten zu verfahren sei, wenn die im C-424/2020 Seite 15 Referenzland erhältlichen Dosisstärken nicht linear auf die in der Schweiz umsatzstärkste Packung (bzw. die entsprechende Dosisstärke, welche mit dieser Packung vertrieben wird) umgerechnet werden können. Dänemark könne somit mittels alternativer Berechnung in den APV einbezogen wer- den. Ausgangspunkt der alternativen Berechnungsmethode sei der Um- stand, dass mit B._______ x mg/y mg zu z Stück eine Dosisstärke und Pa- ckungsgrösse sowohl in der Schweiz als auch in Dänemark verfügbar sei. Auf dieser Grundlage sei ein sachgerechter Vergleich möglich, der nicht auf einer linearen Umrechnung, sondern auf der Ermittlung eines Sen- kungssatzes beruhe. Dafür sei der Apothekeneinstandspreis zu nehmen und die Grosshandelsmarge abzuziehen. Nach Umrechnung anhand des durchschnittlichen Wechselkurses werde der FAP in der Schweiz herange- zogen und mit demjenigen in Dänemark verglichen. Das sich daraus erge- bende Preisverhältnis sei dann auf die in der Schweiz umsatzstärkste Pa- ckung (B._______ x mg/2y mg zu 3.5z Stück) zu übertrage n. Liesse die Vorinstanz eine lineare Umrechnung zu, jedoch nicht die alternative Be- rechnungsweise, so sei dies willkürlich, da beide Vorgehensweisen mit Hy- pothesen arbeiten würden. Denn es sei keineswegs bekannt und könne nicht vorausgesetzt werden, dass die Preisverhältnisse im In- und Ausland stets linear wären bzw. sind. Die Vorinstanz habe ihren Ermessensspiel- raum unterschritten und den rechtserheblichen Sachverhalt unvollständig festgestellt, indem sie davon ausgegangen sei, dass die lineare Umrech- nungsmethode die einzig zulässige Berechnungsweise für die Referenz- preisbildung darstelle (BVGer-act. 1 Rz. 36, 44-62). 5.1.4 Die Vorinstanz vertritt in der Vernehmlassung weiterhin die Ansicht, es bestehe kein Raum für eine alternative Berechnung. Sie verweist dabei auf Ziff. C.3.6 des SL-Handbuchs: «Wird die Packungsgrösse oder Dosisstärke, die Gegenstand des Gesuches oder der Überprüfung ist, in den Vergleichsländern nicht angeboten, sind die Preise der am ehesten vergleichbaren Packungsgrösse und Dosisstärke an- zugeben, die in diesen Ländern angeboten wird. Verschiedene Packungen gleicher Dosisstärke und verschiedene Dosisstärken mit gleicher Packungs- grösse sind linear umzurechnen.» Die lineare Umrechnung solle einen möglichst breit abgestützten APV er- möglichen. Eine solche sei aber bei Kombinationspräparaten wie B._______, deren Dosisstärken der Wirkstoffe nicht um den gleichen Fak- tor erhöht werden können, nicht möglich (BVGer-act. 13 Rz. 11 f.). C-424/2020 Seite 16 5.1.5 In ihrer Replik hält die Beschwerdeführerin an ihrem Standpunkt fest, dass eine lineare Umrechnung möglich sei und eventualiter eine alternative Berechnungsweise anzuwenden sei. Die Beschwerdeführerin führt insbe- sondere aus, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb bei einer linearen Um- rechnung von B._______ x mg/y mg auf 2x mg/2y mg eine gegenüber B._______ x mg/2y mg andere Therapie vorliegen sollte. Die Therapie un- terscheide sich lediglich bei der Dosisstärke, während das Arzneimittel dasselbe bleibe. Die Fachinformation unterscheide in Bezug auf die Indi- kationen und Anwendungsmöglichkeiten in keiner Weise zwischen den Do- sisstärken von x mg/2y mg und 2x mg/2y mg (BVGer-act. 19 Rz. 15). Zu- dem wirft die Beschwerdeführerin der Vorinstanz vor, den APV ergebnis- orientiert und damit nicht unvoreingenommen ermittelt z u haben. Dies zeige sich bei ihrem Argument, der von der Beschwerdeführerin für Däne- mark errechnete Referenzpreis liege deutlich über den Preisen der übrigen Referenzländer. Diese sog. «Ausreisser -Praxis» sei in den Jahren 2009 und 2010 aufgegeben worden (BVGer-act. 19 Rz. 17). 5.2 5.2.1 Art. 34abis Abs. 2 KLV sieht für die Durchführung des APV vor, dass in den Referenzländern Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden mit dem gleichen Arzneimittel zu vergleichen ist, unabhängig von der Bezeich- nung des Arzneimittels im Referenzland, der Zulassungsinhaberin im Re- ferenzland, der Vergütung im Referenzland und unabhängig davon, ob die Schweizer Zulassungsinhaberin einen Einfluss auf den FAP im Referenz- land hat. Als gleiche Arzneimittel gelten Originalpräparate mit gleichem Wirkstoff und derselben Darreichungsform. 5.2.2 Ziff. C.3.6 SL -Handbuch (Version 2017) hält Folgendes fest: « Wird die Packungsgrösse oder Dosisstärke, die Gegenstand des Gesuches oder der Überprüfung ist, in den Vergleichsländern nicht angeboten, sind die Preise der am ehesten vergleichbaren Packungsgrösse und Dosis- stärke anzugeben, die in diesen Ländern angeboten wird. Verschiedene Packungen gleicher Dosisstärke und verschiedene Dosiss tärken mit glei- cher Packungsgrösse sind linear umzurechnen.» Im vorliegenden Fall un- terscheidet sich das Präparat in Dänemark nicht nur in der Dosisstärke, sondern auch in der verfügbaren Packungsgrösse. Sind Dosisstärke und Packungsgrösse unterschiedlich zur Packung in der Schweiz, ist nach der Verwaltungspraxis diejenige Dosisstärke zu wählen, die der in der Schweiz C-424/2020 Seite 17 erhältlichen Dosisstärke am ähnlichsten ist (vgl. die Erläuterungen im APV- Formular). 5.2.3 In seinem Urteil C-5986/2019 vom 2. November 2023 hat das Bun- desverwaltungsgericht seine im Urteil C-510/2019 vom 15. April 2021 dar- gelegte Auffassung bestätigt, wonach es sachgerecht ist, generell mit der- selben Dosisstärke respektive mit derselben Packungsgrösse zu verglei- chen, sofern diese vorhanden und ein entsprechender Vergleich möglich ist. Es sei demnach davon auszugehen, dass ein APV mit Präparaten einer anderen Dosisstärke oder Packungsgrösse nur ausnahmsweise zulässig ist, zum Beispiel wenn keine Präparate derselben Dosisstär ke respektive Packungsgrösse im entsprechenden Referenzland erhältlich sind. Es sei anzunehmen, dass die Wahl von Präparaten derselben Dosisstärke und Packungsgrösse das Preisniveau für das zu überprüfende Präparat besser abbildet als ein Vergleich mit anderen Packungsgrössen. Um Verfälschun- gen (in die eine oder andere Richtung) zu vermeiden, sei demzufolge ein Vergleich mit Präparaten derselben Dosisstärke und Packungsgrösse – wenn immer möglich – vorzuziehen. Dabei hat die jüngste Rechtsprechung der Vorinstanz einen Ermessensspielraum zuerkannt, den Länderkorb ein- zuschränken, wenn die Vergleichsarzneimittel nicht in der gleichen Pa- ckungsgrösse vorliegen (Urteil C -5986/2019 E. 9.4.2 am Ende m.H.; kri- tisch CLAUDIO HELMLE, Rechtsprechungsupdate zur Spezialitätenliste, LSR 2024, S. 91 ff., 92 f.). 5.2.4 Vorliegend ist in Dänemark ein gleiches Arzneimittel, also ein Erzeug- nis pharmazeutisch identischer (Wirkstoff -)Zusammensetzung, Darrei- chungsform und Anwendung, im Handel, weshalb es grundsätzlich in den APV einzubeziehen ist (vgl. Art. 65b Abs. 2 Bst. a KVV; Art. 34abis Abs. 1 und 2 KLV). Allerdings ist in Dänemark weder ein Präparat mit derselben Dosisstärke und Packungsgrösse noch ein Präparat im Handel, das eine direkte lineare Umrechnung von Haupt- und Nebenwirkstoff auf die in der Schweiz umsatzstärkste Dosisstärke und Packungsgr össe zulassen würde. In Dänemark ist nur die Packung zu x mg/y mg (z Stück) verfügbar, was nicht der in der Schweiz umsatzstärksten Packung von x mg/2y mg (3.5z Stück) entspricht. Dies erschwert einen ordentlichen APV. Eine direkte lineare Umrechnung (vgl. zu dieser Methode z.B. Urteile des BVGer C -5919/2013 vom 25. Januar 2017 E. 5.6.5, C -6146/2014 vom 28. September 2016 E. 5.3, C-6594/2012 vom 31. März 2016 E. 6.2.2) von Haupt- und Nebenwirkstoff ist nicht möglich, da Haupt- und Nebenwirkstoff nicht im g leichen Verhältnis umgerechnet werden können (Verdoppelung C-424/2020 Seite 18 des Hauptwirkstoffes [ von y mg auf 2y mg] bei konstantem Nebenwirk- stoff). Das unterscheidet Dänemark vorliegend von den anderen Referenz- ländern (Deutschland, den Niederlanden, Grossbritannien, Schweden, Finnland, Belgien, Frankreich und Österreich), in denen die in der Schweiz umsatzstärkste Packung verfügbar ist. Die Vorinstanz ist daher davon aus- gegangen, dass ein gleiches Arzneimittel in Dänemark nicht im Handel ist, und hat den Länderkorb entsprechend eingeschränkt. 5.2.5 Das Vorgehen der Vorinstanz bewegt sich innerhalb des von der Rechtsprechung anerkannten Ermessensspielraums (vgl. E. 5.2.3 vorste- hend). Der APV wurde mit acht Referenzländern (Deutschland, den Nie- derlanden, Grossbritannien, Schweden, Finnland, Belgien, Frankreich und Österreich) durchgeführt, was eine sachgerechte und nachvollziehbare Er- mittlung des Preisniveaus zulässt. Auf weitere Abklärungen zur Preisrele- vanz des Nebenwirkstoffs in Dänemark wie auch zu einer alternativen Be- rechnungsmethode konnte die Vorinstanz entgegen der Beschwerdeführe- rin verzichten, ohne dass darin eine Ermessensunterschreitung oder ein willkürliches Verhalten liegt. Hinzu kommt, dass die von der Beschwerdeführerin im Hauptstandpunkt beantragte lineare Umrechnung (ohne Berücksichtigung des Nebenwirk- stoffs) zu einer Umrechnung um den Faktor (…) geführt hätte (Faktor (…) für Packungsgrösse [ 3.5z Stück / z Stück], Faktor (…) für Dosisstär ke [2y mg / y mg]). Zu Recht weist die Vorinstanz darauf hin, d ass dies den APV möglicherweise verzerren und dem gesetzlichen Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) abträglich sein könnte. 5.2.6 Zusammenfassend hat die Vorinstanz beim APV im Rahmen ihres Ermessens unter Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen sowie der bundesgerichtlichen und bundesverwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung gehandelt. Demnach ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass der aktuelle FAP der umsatzstärksten Packung in der Schweiz Fr. (…) beträgt, wohingegen der APV einen durchschnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. (…) ergibt. Es resultiert ein prozentualer Unterschied zwischen dem FAP in der Schweiz und den durchschnittlichen FAP der Re- ferenzländer in Höhe von –(…) % (vgl. BAG-act. 11 von Dossier Nr. 2). 6. Weiter ist der TQV zu überprüfen. Die Vorinstanz führte dazu in der ange- fochtenen Verfügung allgemein aus, sie beabsichtige, für alle kombinierten C-424/2020 Seite 19 E._______ die für den TQV berücksichtigte Dosisstärke bzw. Dosierung nach einer einheitlichen Regelung festzulegen. Dabei seien die üblichen Regelungen zu der für den TQV relevanten Dosierung nicht durchwegs an- wendbar. Die Vorinstanz bilde daher für den TQV bei diesen Arzneimitteln den Mittelwert der heranzuziehenden Dosisstärken für die gemäss Fachin- formation übliche Dosierung (bzw., falls eine solche fehle, für die gesamte Erhaltungsdosisspanne) des Hauptwirkstoffs. Bei einer Erhalt ungsdo- sisspanne, welche mehrere Dosisstärken des Hauptwirkstoffs berücksich- tige, würden jeweils nur die tiefste und höchste mögliche Dosierung des Hauptwirkstoffs in Kombination mit der tiefsten Dosierung des Nebenwirk- stoffes berücksichtigt. Dabei werde die Dosisstärke mit der tiefsten Dosie- rung des Nebenwirkstoffs in kleinster Packung berücksichtigt (BAG-act. 1 von Dossier Nr. 1). Vorliegend ermittelte die Vorinstanz die mittleren TTK über das arithmeti- sche Mittel von einer Filmtablette B._______ x mg/y mg (= tiefste mögliche Dosierung des Hauptwirkstoffs in Kombination mit der tiefsten Dosierung des Nebenwirkstoffs ) und zwei Filmtabletten B._______ x mg/2y mg (= höchste mögliche Dosierung des Hauptwirkstoffs in Kombination mit der tiefsten Dosierung des Nebenwirkstoffs). Dies jeweils in einer Packung von z Stück (= kleinste Packung). Als Vergleichsarzneimittel wählte die Vor- instanz G._______ mit den Dosisstärken (…) und (…) sowie H._______ mit den Dosisstärken (…) und (…). Zwischen dem aktuellen FAP und dem FAP aufgrund des TQV ergebe sich ein prozentualer Unterschied in Höhe von –(…) % (BAG-act. 1 von Dossier Nr. 1). [Tabelle von Packungen und Preisen] 6.1 Die Auswahl der Vergleichsarzneimittel G._______ und H._______ ist zwischen den Parteien nicht strittig (vgl. zur Vergleichbarkeit der Arzneimit- tel: BVGE 2022 V/4 E. 6.2 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 5.4.2 und BGE 110 V 199 E. 3a). Im Übrigen führen die Verfahrensbeteiligten Fol- gendes aus: 6.1.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, die TTK seien unsachgemäss und auf nicht nachvollziehbare Weise bestimmt worden. Die Fachinformationen dienten nur als Hilfsmittel zur möglichst genauen Ermittlung der TTK . Die Vorinstanz habe gegen Art. 65d Abs. 3 KVV, Art. 65b Abs. 4bis KVV und das Rechtsgleichheitsgebot verstossen sowie den Sachverhalt in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes unvollständig festgestellt, Letzteres indem sie zu Unrecht auf die Fachinformation abgestellt habe. C-424/2020 Seite 20 Konkret seien bei den Arzneimitteln auch die höheren Dosisstärken der je- weiligen Nebenwirkstoffe zu berücksichtigen. Zur Abbildung des Dosie- rungsbereichs, in welchem das Arzneimittel vermutungshalber üblicher- weise angewendet wird, seien richtigerweise sämtliche üblichen bzw. emp- fohlenen Dosierungen und Dosisstärken in den TQV einzubeziehen, auch wenn dies zur Berücksichtigung höherer Dosisstärken des Nebenwirkstof- fes (vorliegend C._______) führe. Nur so könne ein angemessener Ver- gleich der tatsächlichen mittleren TTK durchgeführt und Art. 65d Abs. 3 KVV Genüge getan werden. Dass die tatsächlichen Therapiekosten ausschlaggebend seien, ergebe sich auch aus dem Urteil C-595/2015. Die vorliegenden Fachinformationen seien zu wenig präzise formuliert und deshalb nicht ohne Weiteres massgebend. So widerspreche sich auch die Vorinstanz diesbezüglich. Die Beschwerdeführerin will die mittleren TTK auf folgender Basis berechnen (BVGer-act. 1 Rz. 66, 68, 73-77): − für B._______: 1 Filmtablette täglich zu x mg/y mg, x mg/2y mg oder 2x mg/2y mg; − für G._______: 1 Filmtablette täglich zu (…), (…) oder (…); − für H._______: 1 Filmtablette täglich zu (…). Gleichzeitig beanstandet die Beschwerdeführerin, dass die Vorinstanz die in den Fachinformationen von B._______ zwar genannte, jedoch in der Praxis irrelevante Max imaldosierung von zwei Filmtabletten täglich zu x mg/2y mg (und damit 2x mg/4y mg) beim TQV berücksichtigt habe. Es sei bekannt und belegbar, dass die gemäss Fachinformation von B._______ definierte Maximaldosis von zwei Tabletten zu x mg/2y mg zwar zulässig und möglich sei, in der klinischen Praxis jedoch kaum verschrie- ben werde. Der Ausnahmecharakter lasse sich auch mit der Entstehungs- geschichte begründen (vgl. BVGer -act. 1 Beilage 24). Unter anderem stamme die in der angefochtenen Verfügung nun zum Nacht eil der Be- schwerdeführerin ausgelegte Formulierung (betreffend empfohlene Dosis: «[...] bis maximal 2 Filmtabletten C._______/D._______ x mg/2y mg pro Tag»; betreffend Maximaldosis: «[...] auf ein Maximum von zwei Tabletten B._______ zu x mg/2y mg pro Tag [...]»; vgl. BVGer-act. 1 Beilage 25, S. 1 f.) von Swissmedic . Indem die Vorinstanz diese Tatsache bewusst nicht berücksichtigt habe, habe sie Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV und den Unter- suchungsgrundsatz nach Art. 12 VwVG verletzt (BVGer-act. 1 Rz. 78-84). Im Zusammenhang mit dem Vorbringen, dass die in der Praxis nicht vor- kommende Maximaldosierung aus dem TQV ausgeschlossen werden C-424/2020 Seite 21 solle, verweist die Beschwerdeführerin schliesslich auf die Preisüberprü- fung von F._______. In ihrer Mitteilung vom 13. September 2019 betreffend F._______ (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 28) habe die Vorinstanz nämlich die gemäss Fachinformationen als «höchste empfohlene» Dosis von F._______ […] (zwei Tabletten F._______ […]) nicht in den TQV genom- men, weil diese in der Praxis kaum ver schrieben würde. Indem das BAG den vorliegenden Fall in sachlich nicht zu rechtfertigender Weise anders behandelt habe, obwohl die rechtserheblichen Sachverhaltsgrundlagen gleich seien, habe es das Rechtsgleichheitsgebot nach Art. 8 Abs. 1 BV verletzt (BVGer-act. 1 Rz. 85-87). 6.1.2 In der Vernehmlassung hält die Vorinstanz am durchgeführten TQV gemäss Verfügung vom 5. Dezember 2019 fest. Die definierte Maximaldo- sis von zwei Tabletten B._______ zu x mg/2y mg pro Tag (und damit 2x mg/4y mg) werde gemeinsam mit den anderen möglichen Dosierungen einleitend in der Fachinformation genannt. Ein Ausnahmecharakter sei nicht ersichtlich. Ferner sei für den Einbezug in die Berechnung des TQV unmassgeblich, ob alle Dosierungen in der Praxis gleich oft eingesetzt wür- den. Massgebend sei einzig die Fachinformation, aus der sich vorliegend nicht ergebe, dass die Maximaldosierung keine klinische Bedeutung habe. Da die Fachinformation eine eindeutige Dosisspanne definiere, bestehe kein Raum für die von d er Beschwerdeführerin eingereichten Informatio- nen (BVGer-act. 13 Rz. 26 f.). Im Gegensatz dazu sei beim Arzneimittel F._______ aufgrund der Fachinformation davon auszugehen, es handle sich bei der Maximaldosierung um eine Ausnahmedosierung (BVGer - act. 13 Rz. 28 f.). 6.1.3 In der Replik hält die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest und führt dazu namentlich aus, Sinn und Zweck des TQV sei, die tatsächlichen Therapiekosten möglichst genau zu ermitteln. Massgebend für den TQV müssten also – wie auch Art. 65bbis Bst. b KVV entnommen werden könne – die tatsächlichen Therapiekosten sein. Die Fachinformationen stellten demnach nur ein zu diesem Zwecke einzusetzendes Hilfsmittel dar. Ob sie zur Bestimmung der TTK tauglich seien oder nicht, hänge entscheidend davon ab, wann darin enthaltene Dosierungsangaben als genügend prä- zise zu erachten seien. Klinische Realität und effektive Absatzzahlen bilde- ten eine verlässliche Grundlage zur sachgerechten Bestimmung der TTK, was die Vorinstan z in einem anderen Verfahren (Urteil des BVGer C-5976/2018 vom 15. April 2020 E. 7.6.4) auch so gehandhabt habe (BVGer-act. 19 Rz. 20 ff., 37 f.). C-424/2020 Seite 22 6.2 6.2.1 Gemäss Art. 65d Abs. 3 KVV wird der TQV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn , die kleinste Packung und Dosierung erlaube insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich (BVGE 2022 V/4 E 9.2.1; Urteil des BGer 9C_162/2023 vom 12. März 2024 E. 3. 2.2). Der Grund dafür liegt darin, dass grössere Packungen und höhere Dosisstärken Preiseinschläge ent- sprechend den Richtlinien betreffend Preisrelationen (vgl. Anhang 5a und 5b SL-Handbuch) oder nach üblicher Praxis der fraglichen therapeutischen Gruppe aufweisen können und dies zu Verzerrungen führt. Deshalb sind höhere Dosisstärken und grössere Packungsgrössen in der Regel nicht li- near teurer als die tieferen Dosisstärken und kleineren Packungsgrössen, sondern günstiger und bilden daher die Wirtschaftlic hkeit nicht korrekt ab (Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 4.1; BVGE 2022 V/4 E. 9.2.1). Es gilt der Grundsatz, dass im Rahmen des TQV, damit er eine verlässliche Basis für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels bilden kann, Präparate in möglichst identischer Darreichungsform, Packungs- grösse und Dosierungsempfehlung gegenüberzustellen sind. Dadurch soll eine optimale Vergleichbarkeit der in Frage stehenden Medikamente ge- währleistet werden. Mit Blick auf dieses vom Verordnun gsgeber verfolgte Ziel der Sicherstellung bestmöglicher Vergleichsbedingungen erscheint es sachgerecht, dass der TQV, wenn immer möglich, mit Arzneimitteln sowohl in derselben (kleinsten) Packungsgrösse als auch derselben (niedrigsten) Dosisstärke durchgeführt wird. Letzteres vor allem auch vor dem Hinter- grund, dass die Grösse der Packungen ebenfalls einen nicht unerheblichen Einfluss auf die Preisrelationen des fraglichen Präparats ha t (vgl. Richtli- nien betreffend Preisrelationen gemäss Anhang 5 a des SL-Handbuchs). Als anerkannter Grund, um vom Prinzip des auf der Basis der kleinsten in der SL aufgeführten Packung und Dosierung vorzunehmenden TQV abzu- weichen, gelten insbesondere folgende (nicht abschliessende) Ausnahme- tatbestände (Ziff. E.1.9 SL -Handbuch; z um Ganzen Urteil 9C_162/2023 E. 5.2 mit Hinweis; BVGE 2022 V/4 E. 9.2.1 f.): – Die kleinste Packung und Dosierung wird bei einem der im TQV berück- sichtigten Arzneimittel nur bei Therapiebeginn (Dosiseinstellung bzw. Auf- titrierung) verwendet. C-424/2020 Seite 23 – Die kleinste Dosierung dient lediglich zu einer in der Fachinformation defi- nierten Dosisreduktion zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen oder zur Behandlung spezifischer Patientengruppen mit Komorbiditäten. – Ein Vergleichspräparat wird in keiner Kleinpackung angeboten. Mit dem «insbesondere» sowie der bloss beispielhaften Aufzählung im SL- Handbuch (Version 2017) wird klar, dass es weitere Fälle geben kann, bei denen ein adäquater Vergleich der Kosten pro Tag oder Kur mit der vorge- sehenen Regellösung nicht möglich ist. Der Vorinstanz kommt damit in Be- zug auf die Bestimmung weiterer Ausnahmen Ermessen zu ( Urteil 9C_162/2023 E. 5.2; Urteil C-5976/2018 E. 8.3.1). 6.2.2 Laut Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV werden beim TQV die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arznei- mitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, über- prüft. Vorliegend sind die Kosten pro Tag massgebend. Der TQV hat somit anhand der durchschnittlichen TTK der mittleren Erhaltungsdosen der zu vergleichenden Medikamente zu erfolgen (BGE 147 V 470 E. 4.1). Ein Arzneimittel darf nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufge- nommen werden. Daher hat sich die Vorinstanz an d en Wortlaut der Fachinformation zu halten (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6). Die in den Arzneimittelinformationen enthaltenen In- dikations- und Diagnoseformulierungen respektive Anwendungsvorschrif- ten widerspiegeln die jeweils gegenwärtigen medizinischen Kenntnisse. Es rechtfertigt sich, die Arzneimittel- bzw. Fachinformationen, soweit aussage- kräftig, auch für die Frage nach der mittleren Erhaltungsdosierung eines Arzneimittels heranzuziehen. Dies gewährleistet namentlich, das s die zu berücksichtigenden Dosierungen respektive deren zu vergleichenden Mit- telwerte («mittlere Erhaltungsdosis») in transparenter sowie rechtsgleicher Art bestimmt werden (vgl. BGE 147 V 470 E. 4.2.2). Nach der jüngeren bundesgerichtlichen Rechtsprechung (BGE 147 V 470 E. 4.2.3 mit Hinweisen) ist im Einzelnen wie folgt vorzugehen: Können den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften entnommen werden, anhand derer sich die TTK berechnen lassen, sind diese zu verwenden. Dabei ist zu beachten, dass bei der Berechnung des TQV grundsätzlich den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften gemäss Fachinformation Rechnung zu tragen ist und die verschiedenen, von Swissmedic überprüf- ten und genehmigten Dosierungsangaben zu berücksichtigen sind. C-424/2020 Seite 24 Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für die in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden sind, kann die Bestimmung der Tagesdosis lediglich approximativ erfolgen. Allerdings hat dies im Rah- men der Untersuchungspflicht (Art. 12 VwVG) ebenfalls auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu geschehen (BGE 147 V 470 E. 4.2.3; Ur- teile des BVGer C -271/2021 vom 5. Februar 2024 E. 9.3.3 , C-4596/2020 vom 1. November 2023 E. 8.2.3; je mit Hinweisen). Massgebend ist, dass die jeweiligen Dosierungen für sämtliche in den TQV einzubeziehenden Arzneimittel nach denselben Bedingungen festgelegt werden. 6.2.3 Daraus ergibt sich folgende Abfolge (auch Kaskade oder Kaskaden- modell genannt) zur Festlegung der durchschnittlichen TTK : Enthält die Fachinformation mit Blick auf die durchschnittliche Erhaltungsdosis eine klare Aussage zur empfohlenen oder üblichen Dosierung, ist diese dem TQV zugrunde zu legen. Fehlt es an derartigen präzisen Angaben, ist grundsätzlich die gesamte in der Fachinformation aufgeführte Dosis- spanne zu beachten, wobei deren Mittelwert heranzuziehen ist. Die Dosis- spanne bildet jedoch dann keine hinreichende Grundlage, wenn beispiels- weise direkte Vergleichsstudien vorliegen, welche sachdienliche Informati- onen zur empfohlenen oder üblichen Erhaltungsdosis beinhalten; diesfalls ist darauf abzustellen. Ergeben sich aus der Fachinformation keinerlei Aus- künfte zur durchschnittlichen Erhaltungsdosis – auch nicht in Form von Do- sisspannen –, können Äquivalenzdosen aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen etc. beigezogen werden (BGE 147 V 470 E. 4.2.3; Urteil 9C_162/2023 E. 5.3.2; vgl. hierzu Rundschreiben des BAG «Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2019» vom 6. Dezember 2018 [BVGer-act. 1 Beilage 5]). Das Bundesverwaltungsgericht hat die Prüfung nach dem «Kaskadenmo- dell» wie folgt konkretisiert (vgl. Urteil des BVGer C-5620/2020 vom 22. Dezember 2022 E. 5.3.2.3 mit Hinweisen): Der TQV ist für das zu über- prüfende Arzneimittel auf der Basis der jeweils gemäss Fachinformation empfohlenen Anfangs- respektive Erhaltungsdosierung als massgebliche «übliche Dosis» vorzunehmen, sofern und soweit entsprechende Angaben vorhanden sind (vgl. BGE 147 V 470 E. 5.3). Entsprechen d den bundes- gerichtlichen Erwägungen wird unterschieden zwischen Regeldosen (emp- fohlene respektive übliche Dosis) und Ausnahmedosen (nicht mehr übliche Dosis), wobei für die Bestimmung der durchschnittlichen TTK lediglich die Regeldosen respektive die üblichen, empfohlenen Dosen zu berücksichti- gen sind (Urteil des BVGer C-5618/2020 vom 30. August 2022 E. 7.5, vgl. bereits Urteil des BVGer C -6083/2018, C -6090/2018 vom 9. Juli 2020 C-424/2020 Seite 25 E. 7.3.4). Ergibt sich gemäss Fachinformation eine empfohlene Anfangs - respektive Erhaltungsdosis, bleibt kein Raum für das Heranziehen des je- weiligen Mittelwerts der Dosisspanne (vgl. BGE 147 V 470 E. 5.3). Bein- haltet die Fachinformation als Regeldosis eine Dosisspanne ohne präzise Angaben zur empfohlenen Anfangs - respektive Erhalt ungsdosis, ergibt sich die übliche Dosis aus dem Mittelwert dieser Dosisspanne, sofern bei- spielsweise keine direkten Vergleichsstudien vorliegen, welche sachdienli- che Informationen zur empfohlenen oder üblichen Dosis beinhalten, auf welche diesfalls abzustellen wäre (vgl. BGE 147 V 470 E. 4.2.3). 6.3 Im Folgenden ist zu prüfen, ob sich aus den Fachinformationen für das zu überprüfende Arzneimittel B._______ sowie für die Vergleichsarzneimit- tel G._______ und H._______ jeweils eine Regeldosis im Sinne der dar- gestellten Rechtsprechung ermitteln lässt. Dabei sind die Fachinformatio- nen auszulegen bzw. auszudeuten (Urteil e C-5620/2020 E. 5.4.1, C- 5618/2020 E. 7.7.2). 6.3.1 Die Fachinformation von B._______ erwähnt zu Beginn unter dem Abschnitt «Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit» drei Filmtab- letten folgender Dosisstärken: B._______ x mg/y mg, B._______ x mg/2y mg und B._______ 2x mg/2y mg. Zu «Dosierung/Anwendung» äussert sich die Fachinformation wie folgt (BVGer-act. 1 Beilage 3): [Zitat aus der Fachinformation] Gemäss der Vorinstanz enthalte die Fachinformation keine von der gesam- ten Dosisspanne abweichende (übliche) Erhaltungsdosisspanne, weshalb auf die gesamte Dosisspanne abzustellen sei, namentlich handle es sich bei der Maximaldosierung (2 F ilmtabletten x mg/2y mg pro Tag) nicht um eine für die Bestimmung der durchschnittlichen TTK unbeachtliche Aus- nahmedosierung (BVGer-act. 13 Rz. 25 f.). In der Fachinformation wird die Dosierung von zwei Filmtabletten x mg/2y mg pro Tag mehrfach als «maximal» respektive «Maximum» oder «Maximaldosis» bezeichnet. Die Maximaldosis wird bei der Initialtherapie bei ungenügendem Ansprechen auf eine niedrigere Dosierung empfohlen («[Zitat aus der Fachinformation]»). Dabei hebt die Fachinformation die be- schränkte Anwendung für die Maximaldosierung besonders hervor: «[Zitat aus der Fachinformation]». Der Wortlaut der Fachinformation legt mit der ausdrücklichen und besonders hervorgehobenen Beschränkung der C-424/2020 Seite 26 Maximaldosierung auf eine bestimmte Patientengruppe zumindest nahe, dass es sich dabei um eine Ausnahmedosierung und nicht um eine ge- wöhnliche oder übliche Dosierung handeln könnte. Die verschiedenen Versionen der Fachinformationen bekräftigen dies (BVGer-act. 1 Beilagen 24, 25): Die Maximaldosierung (zwei Filmtabletten à x mg/2y mg pro Tag) wurde zusammen mit der Initialtherapie in die Fachinformation aufgenommen (Revision von 2012/2013). Die Beschwer- deführerin erwähnte die Maximaldosierung zunächst einzig bei der Initial- therapie, nicht aber bei der «empfohlenen Dosis». Dies wurde im Laufe der Revision zwar geändert, allerdings unter Beifügung der erwähnten Be- schränkung: «[Zitat aus der Fachinformation]». Im Weiteren zeigt sich der Ausnahmecharakter der Maximaldosi erung auch in der klinischen Praxis: Die Beschwerdeführerin weist zu Recht da- rauf hin, dass die Maximaldosierung in der klinischen Praxis kaum ver- schrieben wird (vgl. die Erhebung der Berufsgenossenschaft der Schwei- zer Apotheker für den Zeitraum August 2018 bis November 2019 [BVGer- act. 1 Beilage 2 6]). Zudem sind Filmtabletten mit der Dosierung 2x mg/4y mg auf dem Schweizer Markt nicht erhältlich (vgl. Urteil C - 5620/2020 E. 5.4.1). Mit Blick auf die Formulierung in der Fachinformation, ihren verschiedenen Versionen und die klinische Praxis erscheint es vorliegend weder sachge- recht noch nachvollziehbar, dass die Vorinstanz von einer klaren Dosie- rungsvorschrift unter Einschluss der Maximaldosierung ausgegangen ist (BVGer-act. 13 Rz. 28) . Bei Fehlen einer klaren Dosierungsvorschrift hat die Bestimmung der durchschnittlichen TTK approximativ zu erfolgen, wo- bei die getroffenen Annahmen praxisnah sein müssen (E. 6.2.3 vorste- hend; vgl. bereits Urteile C-6083/2018, C-6090/2018 E. 7.3.4, C-595/2015 E. 8.4). Dies führt angesichts der dargelegten Umstände vorliegend dazu, dass die Maximaldosierung nicht in die Ermittlung der durchschnittlichen TTK einzubeziehen ist. Die übliche Dosierung von B._______ beträgt demnach eine Tablette pro Tag in den Dosisstärken x mg/y mg, x mg/2y mg und 2x mg/2y mg. Die mittlere Erhaltungsdosis beträgt 1.5x mg/1.5y mg (arithmetische s Mittel von x mg/y mg und 2x mg/2y mg). C-424/2020 Seite 27 6.3.2 Das Arzneimittel G._______ ist gemäss Fachinformation als Tablette mit den Dosisstärken (…), (…) und (…) erhältlich. Zur Dosierung äussert sich die Fachinformation wie folgt (BVGer-act. 1 Beilage 9). [Zitat aus der Fachinformation] Die Fachinformation ist klar gefasst: «[Zitat aus der Fachinformation]». Da- bei ist G._______ in Tabletten mit den Dosisstärken (…), (…) und (…) er- hältlich, wobei die Fachinformation die Anwendung der verschiedenen Do- sisstärken klar festlegt, ohne dass aus der Fachinformation oder anderwei- tigen sachdienlichen Quellen eine Unterscheidung von Regel- und Ausnah- medosis ersichtlich wäre. Vielmehr ist von einer «ordentlichen» Dosis- spanne auszugehen, innerhalb welcher eine gewisse Flexibilität besteht (vgl. Urteile des BVGer C -5618/2020 vom 30. August 2022 E. 7.2.2, C - 923/2020 vom 24. Mai 2023 E. 8.5). Es ist daher sachgerecht und nach- vollziehbar, dass die Vorinstanz bei der Ermittlung der durchschnittlichen TTK sämtliche Dosisstärken berücksichtigt hat, was im Übrigen auch der Auffassung der Beschwerdeführerin entspricht (BVGer-act. 1 Rz. 76). Die übliche Dosierung von G._______ beträgt demnach eine Tablette pro Tag in den Dosisstärken (…) und (…). Die mittlere Erhaltungsdosis beträgt (…) (arithmetisches Mittel von […] und […]). 6.3.3 Das Arzneimittel H._______ ist als Tablette zu (…), (…) und (…) er- hältlich. Zur Dosierung äussert sich die Fachinformation wie folgt (BVGer- act. 1 Beilage 10): [Zitat aus der Fachinformation] Die Fachinformation ist – wie beim Vergleichsarzneimittel G._______ – klar gefasst: «[Zitat aus der Fachinformation]». Dabei ist H._______ in Tablet- ten mit den Dosisstärken (…), (…) und (…) erhältlich. Bei der Anwendung «Initialtherapie» erfolgt eine Abstufung der Dosierung je nach Ansprechen der Patientinnen und Patienten, wobei « [Zitat aus der Fachinformation] » kann. Gemäss der Beschwerdeführerin soll es sich bei der Dosisstärk (…) nicht um eine empfohlene bzw. übliche Dosis handeln (BVGer -act. 1 Rz. 76). Die Vorinstanz hat dagegen sämtliche Dosisstärken bei der Ermittlung der durchschnittlichen TTK berücksichtigt. Dies erscheint unter Beachtung des diesbezüglichen Ermessensspielraums der Vorinstanz sachgerecht und nachvollziehbar: Zunächst lässt die Umschreibung bei der Initialtherapie C-424/2020 Seite 28 keine klaren Rückschlüsse auf eine Regel - oder Ausnahmedosis respek- tive auf die empfohlene oder übliche Dosierung zu. Ins Gewicht fällt weiter, dass bei der «empfohlenen Dosis» sowie bei den anderen Anwendungen (Ersatztherapie, Zusatztherapie) Anhaltspunkte fehlen, dass die Dosis (…) pro Tag Ausnahmecharakter hätte. Auch sind Tabletten sämtlicher Dosis- stärken in der Schweiz verfügbar. Damit durfte die Vorinstanz bei der emp- fohlenen Dosis von «eine[r] Tablette pro Tag» sämtliche Dosisstärken be- rücksichtigen und von einer «ordentlichen» Dosisspanne ausgehen, inner- halb welcher eine gewisse Flexibilität besteht (vgl. Urteile C-5618/2020 E. 7.2.2, C-923/2020 E. 8.5). Die übliche Dosierung von H._______ beträgt demnach eine Tablette pro Tag in den Dosisstärken (…) und (…). Die mittlere Erhaltungsdosis beträgt (…) (arithmetisches Mittel von […] und […]). 6.4 In einem nächsten Schritt sind die durchschnittlichen TTK und der TQV- Preis von B._______ x mg/y mg z Stück zu bestimmen. 6.4.1 Die Vorinstanz beabsichtigt, für alle kombinierten E._______ die für den TQV berücksichtigte Dosisstärke bzw. Dosierung nach einer einheitli- chen Regelung festzulegen . Dabei würden bei einer Erhaltungsdo- sisspanne, welche mehrere Dosisstärken des Hauptwirkstoffs berücksich- tige, jeweils nur die tiefste und höchste mögliche Dosierung des Hauptwirk- stoffs in Kombination mit der tiefsten Dosierung des Nebenwirkstoffes ein- bezogen (vgl. näher E. 6 vorstehend). Die Beschwerdeführerin vertritt vor Bundesverwaltungsgericht die Auffas- sung, die TTK seien sach - bzw. realitätsgerecht und nachvollziehbar zu bestimmen. Für einen aussagekräftigen Vergleich seien sämtliche üblichen bzw. empfohlenen Dosierungen der verschiedenen Arzneimittel (in den je- weils kleinsten Packungen) einzubeziehen. Namentlich bestehe kein Grund, für einen Neb enwirkstoff nur die niedrigste Dosierung zu berück- sichtigen (BVGer-act. 1 Rz. 65 ff.). 6.4.2 Weder auf Gesetzes- noch auf Verordnungsstufe finden sich Bestim- mungen, die sich mit dem TQV bei Kombinationspräparaten auseinander- setzen. Das SL-Handbuch (Version 2017) enthält zwar Hinweise zum TQV bei Kombinationspräparaten (Ziff. C.8) , nicht aber zur Berechnungsme- thode der TTK bei Kombinationspräparaten. Der Vorinstanz als Fachbe- hörde kommt ein erheblicher Beurteilungsspielraum zu. Dabei hat sich ihr Vorgehen am Zweck der in Art. 65d Abs. 3 KVV festgelegten Regelung zu C-424/2020 Seite 29 orientieren, der darin liegt, eine möglichst optimale Vergleichbarkeit der in- frage stehenden Arzneimittel zu gewährleisten (Urteil des BVGer C - 6260/2020 vom 8. August 2023 E. 6.1.4). Mit Blick auf diese Zwecksetzung erscheint es nach der Rechtsprechung sachgerecht, dass der TQV, wenn immer möglich, mit Arzneimitteln sowohl in derselben (kleinsten) Pa- ckungsgrösse als auch derselben (niedrigsten) Dosisstärke durchgeführt wird (vgl. den Wortlaut von Art. 65d Abs. 3 KVV; E. 6.2.1 vorstehend). 6.4.3 Vorliegend lässt sich der TQV nach den Grundsätzen von Art. 65d Abs. 3 KVV durchführen. Die Vorinstanz erwähnt zwar allgemein, dass die gesetzlich vorgesehene Berechnungsmethode (Berücksichtigung der kleinsten Packung mit tiefster Dosierung und Vervielfachung dieser Dosie- rung zur Berechnung der Erhaltungsdosis) bei Kombinationspräparaten aufgrund unterschiedlicher Umrechnungsfaktoren von Haupt- und Neben- wirkstoff nicht durchführbar sein könne (z.B. Arzneimittel mit niedrigster Do- sisstärke von […] mg und mittlere r empfohlener Erhaltungsdosis von […] mg, woraus für den Nebenwirkstoff ein Umrechnungsfaktor von 1.5 […] und für den Hauptwirkstoff von 1 […] resultiere). Vorliegend stimmen aber bei allen drei Arzneimitteln die Umrechnungsfaktoren für Haupt- und Ne- benwirkstoff jeweils überein (siehe die Tabelle in E. 6.4.4, Spalten 2 und 5), weshalb sich Weiterungen zu allfälligen Ausnahmen von den Grundsätzen nach Art. 65d Abs. 3 KVV erübrigen. Es wäre jedenfalls darauf zu achten, dass der TQV anhand der durchschnittlichen TTK der mittleren Erhaltungs- dosen der zu vergleichenden Arzneimittel erfolgt (BGE 147 V 470 E. 4.1). Im Übrigen äussert sich die Vorinstanz i m Rundschreiben «Überprüfung der Aufnahmebedingen alle drei Jahre im Jahr 2025» vom 6. Dezember 2024 – anders als in den Vorjahren – ausdrücklich zur Berechnungsme- thode bei Kombinationspräparaten und folgt dabei den Grundsätzen von Art. 65d Abs. 3 KVV (S. 11 des Rundschreibens). 6.4.4 In Anwendung der gesetzlich vorgesehenen Berechnungsmethode und unter Berücksichtigung der Dosisstärken gemäss den Angaben in den Fachinformationen (E. 6.3 vorstehend) ergibt sich für B._______ x mg/y mg zu z Stück ein TQV-Niveau von Fr. (…) und ein TQV-Preis von Fr. (…). Es resultiert ein TQV -Senkungssatz von –(…) % (= 1 - [FAPneu / FAPaktuell] = 1 - [(…) / (…)]). [Tabelle zu Packungen und Preisen] C-424/2020 Seite 30 7. 7.1 Gestützt auf die Erwägungen zum APV (E. 5 vorstehend) und TQV (E. 6 vorstehend) lässt sich die Preissenkung bestimmen. Sie erfolgt in mehreren Schritten: Der erste Schritt stellt die Berechnung des APV mit der umsatzstärksten Packung dar (E. 7.1.1). In einem zweiten Schritt ist der TQV zu berechnen (E. 7.1.2). Als dritter Schritt erfolgt die hälftige Ge- wichtung von APV und TQV und die Festlegung des definitiven Senkungs- satzes in Prozent (E. 7.1.3). Schliesslich ist anhand des neuen FAP der neue PP zu berechnen (E. 7.2). 7.1.1 Der aktuelle FAP der umsatzstärksten Packung in der Schweiz be- trägt Fr. (…), wohingegen der APV einen durchschnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. (…) ergibt. Es resultiert ein prozen- tualer Unterschied zwischen dem FAPAPV in der Schweiz und dem durch- schnittlichen FAP APV der Referenzländ er in Höhe von –(…) % (= 1 – [Fr. (…) / Fr. (…)]; vgl. E. 5.2.6 vorstehend). 7.1.2 Der FAPTQV beträgt für die kleinste Packung (B._______ x mg/y mg zu z Stück) Fr. (…) (E. 6.4. 4 vorstehend), während sich der aktuelle FAPTQV auf Fr. (…) beläuft. Daraus resultier t ein Senkungssatz von -(…) % (= 1 – [Fr. (…) / Fr. (…)]). Dieser TQV-Senkungssatz ist auf die um- satzstärkste Packung (B._______ x mg/2y mg 3.5 Stück) anzuwenden, de- ren FAP aktuell Fr. (…) beträgt (vgl. E. 5.2.6 vorstehend). Daraus ergibt sich ein Zwischenergebnis von (gerundet) Fr. (…) (= Fr. (…) – [Fr. (…)*(…)%]). 7.1.3 Für die Berechnung des neuen FAP der umsatzstärksten Packung (B._______ x mg/2y mg 3.5z Stück) sind der APV und der TQV hälft ig zu gewichten. Es resultiert ein Zwischenergebnis in Höhe von (gerundet) Fr. (…) (= [Fr. (…) + Fr. (…))] / 2). Anhand des aktuellen FAP der umsatz- stärksten Packung von Fr. (…) und des FAP aus der hälftigen Gewichtung von APV und TQV lässt sich der finale Senkungssatz in Prozent ermitteln: (FAPalt umsatzstärkste Packung - FAPneu umsatzstärkste Packung) / FAPalt umsatzstärkste Packung * 100 [Berechnung] C-424/2020 Seite 31 7.2 7.2.1 Ausgehend vom finalen Senkungssatz in Höhe von –(…) % ergeben sich die neuen FAP aller Packungen von B._______: [Tabelle mit Packungen und Preisen] 7.2.2 Anhand des neuen FAP lässt sich der neue PP berechnen, indem zum FAP ein Vertriebsanteil (Preiszuschlag und Packungszuschlag; Art. 67 Abs. 1quater Bst. a KVV) und 2.5 % Mehrwertsteuer (Art. 25 Abs. 2 Bst. a Ziff. 8 MWSTG [SR 641.20]) hinzugerechnet werden. Gemäss Art. 38 Abs. 1 KLV beträgt der prei sbezogene Zuschlag für ver- schreibungspflichtige Arzneimittel bei einem FAP bis Fr. 879.99 12 % (Bst. a), ab Fr. 880.– bis Fr. 2'569.99 7 % (Bst. b) und ab Fr. 2'570.– 0 % (Bst. c). In Anwendung von Art. 38 Abs. 2 KLV entspricht der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel bei einem FAP bis Fr. 4.99: Fr. 4.– (Bst. a), ab Fr. 5.– bis Fr. 10.99: Fr. 8.– (Bst. b) und ab Fr. 11.– bis Fr. 14.99: Fr. 12.– (Bst. c), ab Fr. 15.– bis Fr. 879.99: Fr. 16.– (Bst. d), ab Fr. 880.– bis Fr. 2'569.99: Fr. 60.– (Bst. e) und ab Fr. 2'570.–: Fr. 240.– (Bst. f). Hieraus ergeben sich folgende PP per 1. Februar 2020 (ohne 5-Rappen- Rundung): [Tabelle mit Packungen und Preisen] Spätere gesetzliche Änderungen bleiben ausdrücklich vorbehalten, darun- ter namentlich eine Anpassung der PP infolge des geänderten Mehrwert- steuersatzes per 1. Januar 2024 (Art. 25 Abs. 2 Bst. a Ziff. 8 MWSTG [in der Version ab 1. Januar 2024]) und des geänderten Vertriebsanteils per 1. Juli 2024 (Art. 38 KLV [in der Version ab 1. Juli 2024]). 7.3 Die Verfügung der Vorinstanz 5. Dezember 2019 wird entsprechend dahingehend angepasst, dass der PP per 1. Februar 2020 wie folgt festge- setzt wird (mit 5-Rappen-Rundung): [Tabelle mit Packungen und Preisen] C-424/2020 Seite 32 7.4 Der vorliegenden Beschwerde kommt von Gesetzes wegen aufschie- bende Wirkung zu (Art. 55 Abs. 1 VwVG). Mit Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Beschwerdeentscheids wird die Preissenkung grundsätzlich rückwirkend per 1. Februar 2020 in Kraft treten. Die mit Zwischenverfügung vom 5. März 2020 angeordneten vorsorglichen Massnahmen fallen mit dem Entscheid in der Hauptsache dahin (BGE 136 V 131 E. 1.1.2). Über eine allfällige Rückerstattung von Mehreinnahmen hat das Bundesverwal- tungsgericht nicht zu entscheiden, vielmehr obliegt es der Vorinstanz, dannzumal in Anwendung von Art. 67a Abs. 2 Bst. a KVV und Art. 37e Abs. 1 Bst. b KLV darüber zu befinden (vgl. Hinweise hierzu im Urteil des BVGer C-589/2015 vom 2. Mai 2017 E. 6.5). 8. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. Die Beschwerdeführerin dringt mit ihren Anträgen zu rund vier Fünfteln durch (vorinstanzlich festgesetzter PP Fr. (…), beantragter PP: Fr. (…) [Hauptantrag], zugesprochener PP: Fr. (…), jeweils für B._______ Filmtablette x mg/2y mg z Stück). 8.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Mit Blick auf den Verfahrensausgang sind die auf Fr. 5'000 .– festzuset- zende Verfahrenskosten der teilweise unterliegenden Beschwerdeführerin im Umfang von Fr. 1'000.– aufzuerlegen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– ist zur Bezahlung des Anteils der Beschwerdeführerin an den Verfahrenskosten zu verwenden. Die Gerichtskasse ist anzuweisen, den Differenzbetrag von Fr. 4'000 .– der Beschwerdeführerin nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. 8.2 Die teilweise obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG in Verbindung mit Art. 7 ff. des Regle- ments vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE; SR 173.320.2) Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Da keine Kostennote ein- gereicht wurde, ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (vgl. Art. 14 Abs. 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des Verfahrensau s- gangs, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Verfah- rens sowie in Anbetracht der in vergleichbaren Fällen gesprochenen Ent- schädigungen erscheint eine pauschale reduzier te Parteientschädigung von Fr. 4'800.– (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen. Die C-424/2020 Seite 33 Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird insoweit gutgeheissen, als die Dispositivziffer 1 der Verfügung vom 5. Dezember 2019 aufgehoben und durch folgende Anord- nung ersetzt wird: Der/Die Publikumspreis/e des rubrizierten Arzneimittels wird/werden per 1. Feb- ruar 2020 wie folgt festgesetzt: [Tabelle mit Packungen und Preisen] 2. Der Beschwerdeführerin werden Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 1’000.– auferlegt. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5’000.– wird im Umfang von Fr. 1’000.– zur Bezahlung der Verfahrenskosten verwendet und im Umfang von Fr. 4'000.– nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegen- den Urteils der Beschwerdeführerin zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 4'800.– zulasten der Vorinstanz zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eid- genössische Departement des Inneren. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Philipp Egli Andrea Meier C-424/2020 Seite 34 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatische n oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be- weismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: