<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para">[AZA 0] </div> <div class="para">K 53/01 Mh </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Ière Chambre </div> <div class="para"> </div> <div class="para">composée des Juges fédéraux Lustenberger, Président, Schön, </div> <div class="para">Borella, Ferrari et Kernen; Vallat, Greffier </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Arrêt du 21 août 2001 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">dans la cause </div> <div class="para">CSS Assurance, Droit &amp; compliance, Victoria House, route de la Pierre 22, 1024 Ecublens, recourante, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">contre </div> <div class="para">A.________, intimé, représenté par l'Office de l'aide sociale du canton du Valais, rue des Vergers 2, 1950 Sion, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">et </div> <div class="para">Tribunal cantonal des assurances, Sion </div> <div class="para"> </div> <div class="para">A.- A.________ était assuré auprès de la Chrétienne-Sociale Suisse Assurance (ci-après : la caisse) dans l'assurance obligatoire des soins pour les risques maladie et accidents. </div> <div class="para">Le 14 mai 1999, après avoir agressé une jeune fille dans un train et avoir été interpellé par des passagers, il a sauté par une fenêtre du véhicule en marche et s'est blessé. Les frais de transport en hélicoptère et de soins à l'hôpital X.________ se sont élevés à 49 252 fr. 25. </div> <div class="para">Par décision du 24 octobre 2000, la caisse a refusé de prendre en charge les frais médicaux relatifs à l'accident du 14 mai 1999, au motif qu'il n'existait aucun droit aux prestations d'assurance pour les maladies et accidents résultant d'une faute grave ou d'un acte délictueux selon son règlement. </div> <div class="para">Par décision sur opposition du 20 novembre 2000, elle a réformé sa décision initiale et réduit de 75 pour cent le montant des prestations consécutives à l'accident du 14 mai 1999, au motif qu'elle était en droit de réduire ses prestations dans les cas où l'assuré avait causé intentionnellement le cas d'assurance. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">B.- A.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais et conclu à ce que la caisse fût contrainte de prendre en charge l'intégralité des frais médicaux et de transport consécutifs à l'accident. </div> <div class="para">Par jugement du 16 mars 2001, le Tribunal cantonal a admis le recours et annulé la décision attaquée. Il retenait que la caisse était en droit de réduire ses prestations pour faute grave; toutefois dans la mesure où la réduction des prestations d'assurance, mettaient ces frais à la charge de la collectivité publique, la mesure était contraire au principe de la proportionnalité. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont elle demande l'annulation et conclut au rétablissement de sa décision sur opposition. </div> <div class="para">Considérant en droit : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">1.- L'objet du litige est de savoir si la caisse est en droit de réduire ses prestations, dans l'assurance obligatoire des soins, pour les suites de l'accident du 19 mai 1999. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">2.- a) L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d'accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (<span class="artref">art. 1 al. 2 let. b LAMal</span>). La couverture des accidents peut être suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA). L'assureur procède à la suspension lorsque l'assuré lui en fait la demande et rapporte la preuve qu'il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit les primes en conséquence (<span class="artref">art. 8 al. 1 LAMal</span>). Les accidents sont cependant couverts à nouveau en vertu de la LAMal dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie (<span class="artref">art. 8 al. 2 LAMal</span>). En cas d'accident au sens de l'article premier, 2e al., let. b, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie (<span class="artref">art. 28 LAMal</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) Au sens de ces dispositions, la couverture du risque accident par l'assurance maladie sociale s'étend, pour le moins, aux mêmes prestations que celles qui sont allouées en cas de couverture par l'assurance-accidents obligatoire LAA. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">3.- a) Dans sa décision du 24 octobre 2000, la caisse a motivé le refus de toutes prestations au titre d'une faute grave ou d'un acte délictueux. Dans sa décision sur opposition, elle a motivé la réduction des prestations au titre d'un cas d'assurance causé intentionnellement par l'assuré. Dans son recours de droit administratif, elle invoque ces deux moyens. </div> <div class="para">En l'espèce, l'assuré s'est blessé en sautant de la fenêtre d'un train en marche, afin de se soustraire aux suites de l'agression qu'il avait commise. La caisse est en droit de reprocher à son assuré un comportement fautif, soit une négligence grave au sens de l'<span class="artref">art. 37 al. 2 LAA</span>, mais non d'avoir provoqué intentionnellement l'atteinte à la santé, dans la mesure où le facteur intentionnel au sens de l'<span class="artref">art. 37 al. 1 LAA</span> se rapporte à l'atteinte dommageable propre et non au comportement qui a amené un tel résultat (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=04.08.2001&amp;to_date=23.08.2001&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F115-V-151%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page152">ATF 115 V 152</a>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) S'agissant d'un accident causé par une faute de l'assuré, au sens de l'<span class="artref">art. 37 al. 2 LAA</span>, seules les prestations en espèces, soit celles du chap. 2, titre troisième, peuvent être réduites. Dans cette hypothèse toujours, les prestations pour soins et remboursement de frais, soit celles du chapitre premier, ne peuvent être réduites. </div> <div class="para">Le montant de 49 252 fr. 25, sur lequel la caisse entend opérer une réduction, couvre des frais d'hospitalisation et de soins (<span class="artref">art. 10 LAA</span>), ainsi que des frais de transport nécessaires (<span class="artref">art. 13 LAA</span>). Il s'agit ainsi de frais liés à des prestations du chap. 1, titre troisième LAA, sur lesquels l'assureur-accidents ne peut exercer de réduction. </div> <div class="para">Dans la mesure où la caisse, dans le cas d'espèce, couvre le risque accident au sens de l'<span class="artref">art. 1 al. 2 let. b LAMal</span>, elle ne peut opérer de réduction sur ce montant, vu l'impossibilité de l'assureur-accidents LAA d'exercer lui-même une telle réduction sur ces prestations. </div> <div class="para">c) La caisse se référant à la doctrine et notamment à Eugster (Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, Recueil de travaux de la SSDA, IRAL, Lausanne 1997) fait valoir qu'une réduction, voire une suppression des prestations dans les cas particulièrement graves, est licite lorsque l'assuré a provoqué par faute grave ou intentionnellement le cas d'assurance, sans que le principe de la réduction ou de la suppression n'ait besoin d'être ancré dans la loi, en tant qu'expression d'un principe général du droit des assurances sociales. </div> <div class="para">Sur un plan général, la question peut rester ouverte. </div> <div class="para">Au regard de la loi, on doit exclure que le législateur ait entendu permettre aux assureurs-maladie de réduire ou de refuser les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas d'accident provoqué par une négligence grave. </div> <div class="para">Le recours se révèle dès lors infondé. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para"> </div> <div class="para">prononce : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">I. Le recours est rejeté. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">II. Il n'est pas perçu de frais de justice. </div> <div class="para">III. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances du canton du Valais ainsi qu'à l'Office fédéral des assurances sociales. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Lucerne, le 21 août 2001 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Au nom du </div> <div class="para">Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para">Le Président de la Ière Chambre : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Le Greffier : </div> </div></body></html>