B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-6117/2018 U r t e i l v o m 2 2 . S e p t e m b e r 2 0 2 1 Besetzung Richter Christoph Rohrer (Vorsitz), Richter David Weiss, Richterin Madeleine Hirsig-Vouilloz, Gerichtsschreiber Milan Lazic. Parteien A._______, vertreten durch lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und Annemarie Lagger, Rechtsanwältin, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern, Vorinstanz. Gegenstand Spezialitätenliste, B._______®, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Verfügung vom 21. September 2018). C-6117/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ (im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Beschwerdefüh- rerin) ist Inhaberin der Zulassung des nicht mehr patentgeschützten Arz- neimittels B._______® ( im Folgenden: B._______®; Wirkstoff: Ca._______), das gemäss Fachinformation zur Behandlung von D._______ mit oder ohne Xg._______ indiziert und seit dem (…) mit vier Packungsgrössen auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste o- der SL) aufgeführt ist (vgl. Spezialitätenliste, abrufbar unter http://www.spe- zialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 26. Juli 2021). B. B.a Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel informierte das Bun- desamt für Gesundheit ( im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) die Zulas- sungsinhaberin mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017, dass unter anderem die in die Einheit B eingeteilten Arzneimittel der IT -Gruppe 01 (Nervensystem) im Jahr 2018 überprüft würden. Das BAG ersuchte die Zu- lassungsinhaberin um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitge- stellte Internet-Applikation bis zum 15. Februar 2018 (vgl. Akten der Vor - instanz [im Folgenden: BAG-act.] 1 S. 4 Ziff. 2.1). B.b Am 15. Februar 2018 ( BAG-act. 2) gab die Zulassungsinhaberin die einverlangten Daten in die bereitgestellte Internet -Applikation ein, wobei sie beim APV angab, dass das Präparat in keinem der Referenzländer im Handel sei. Im Weiteren wies die Zulassungsinhaberin darauf hin, dass sie für den therapeutischen Quervergleich die Arzneimittel mit einer ähnlichen Indikation berücksichtigt habe, die von der Schweizerischen Fa._______ empfohlen würden. Die klassischen Ga._______ würden daher nicht in den therapeutischen Quervergleich einbezogen . Unter Berücksichtigung der kleinsten Packung er gebe sich ein TQV -Niveau, welches 28.69 % über dem aktuellen FAP von B._______® liege (vgl. BAG-act. 2 und betr. APV Beilage 1 zu BAG-act. 1). B.c Mit Mitteilung vom 23. April 2018 (BAG-act. 3) pflichtete das BAG der Zulassungsinhaberin bei, dass B._______® als Gb._______ mit allen G._______'s, die nicht mit den Ga._______ zugeteilt würden, verglichen werden könne. Mit Ausnahme der beiden patentgeschützten Präparate H._______® und I._______® erklärte sich das BAG mit allen von der Zu- lassungsinhaberin miteinbezogenen Vergleichspräparaten einverstanden. C-6117/2018 Seite 3 Im Gegensatz zur Zulassungsinhaberin berücksichtigte das BAG zudem noch das Präparat J._______®. Im Weiteren wies das BAG darauf hin, dass für die Kosten- Nutzenbeurteilung im Rahmen des TQV die Behand- lungsempfehlungen der Schweizerischen Fa._______ und der Schweize- rischen Fb._______ berücksichtigt würden, welche in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Fc._______ auf der Grundlage der Leitlinie n der Fd._______ (…) sowie der S3 -Leitlinie (…) der Fe._______ (…) erstellt worden seien. Unter Berücksichtigung der darin genannten durchschnittli- chen Standarddosierungen ermittelte das BAG einen Senkungssatz von 41.25 %. B.d Mit Stellungnahme vom 29. Mai 20 18 (BAG-act. 4) teilte die Zulas- sungsinhaberin mit, sie sei mit den vom BAG berücksichtigten Präparaten für den therapeutischen Quervergleich einverstanden. Hingegen vertrat sie die Ansicht, es sei für die Kosten-Nutzen-Beurteilung mangels Referenzie- rung n icht auf die Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Fa._______ und der Schweizerischen Fb._______ abzustellen. Bezüglich der vom BAG für B._______® ermittelten Dosierung von (…) mg pro Tag führte die Zulassungsinhaberin aus, dass die Tagestherapiekosten auf der in der Fachinformation angegebenen Dosierung basieren müssten, deren durchschnittliche Dosierung zwischen (…) und (…) mg pro Tag (durch- schnittlich […] mg) liege. Weiter könne bei hospitalisierten Patienten die Dosis bis auf (…) mg täglich in mehreren Gaben erhöht werden; es sei aber zu beachten, dass es sich dabei erstens um die maximale tägliche Dosis und zweitens um eine sehr kleine Anzahl von Patienten handle. Die aus der Fachinformation berechnete Dosierung für die Behandlung von D._______ sei ausreichend und wirksam, zumal in mehreren Studien auch noch tiefere Dosierungen gegeben worden seien. Entsprechend ihren Aus- führungen ermittelte die Zulassungsinhaberin ein TQV-Niveau, das prozen- tual 28.41 % über dem aktuellen FAP ihres Präparats lag. B.e Mit zweiter Rückmeldung vom 5. Juli 2018 (BAG-act. 5) hielt das BAG an der (zusätzlichen) Berücksichtigung Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Fa._______ und der Schweizerischen Fb._______ und den gestützt darauf ermittelten Senkung ssatz von 41.25 % fest. Zur Be- gründung führte es im Wesentlichen aus, Leitlinien würden auch von Schweizer Experten anerkannt und berücksichtigt, seien wissenschaftsba- siert und referenzierten in der Regel auf klinische Studien. Gerade für den im TQV berück sichtigten Kosten -Nutzen-Vergleich sei es unabdingbar, dass die in der klinischen Realität eingesetzten und deshalb für die OKP C-6117/2018 Seite 4 kostenrelevanten Therapien und Dosierungen miteinander verglichen wür- den. Alle verwendeten Dosierungen bewegten sich innerhalb der Empfeh- lung der Fachinformation und somit der Zulassung von Swissmedic. B.f Mit Stellungnahme vom 19. Juli 2021 hielt die Zulassungsinhaberin an ihren Standpunkten und Ausführungen betreffend Berücksichtigung der Behandlungsempfehlungen und betreffend den zu berücksichtigenden Wert für B._______® fest. Zudem führte sie aus, die praxisrelevanten Da- ten der Ff._______ zeigten klar, dass durchschnittlich Dosierungen ver- schrieben würden, die sogar unter der in der Fachinformation empfohlenen mittleren Dosierung von (…) mg lägen (vgl. BAG-act. 6). B.g Mit dritter Rückmeldung vom 30. August 2018 hielt das BAG an seiner Berechnungsmethode und den dabei ermittelten Senkungssatz von 41.25 % fest (vgl. BAG-act. 7). B.h Mit Stellungnahme vom 10. September 2018 hielt die Zulassungsinha- berin an ihrer Auffassung fest, dass die seitens des BAG herangezogene Dosis-Range nicht anwendbar sei, da sich die Dosis-Range für die ambu- lanten Patienten gemäss Fachinformation explizit nur bis (…) mg täglich erstrecke. Die Durchschnittsdosis von (…) mg täglich könne daher für am- bulante Patienten gar nicht in Betracht kommen. Die SL umfasse die WZW- Kriterien der ambulanten Arzneimitteltherapie und es entspreche auch nicht der gängigen Praxis des BAG, Dosis-Ranges für hospitalisierte Pati- enten in einen TQV miteinzubeziehen (vgl. BAG-act. 8). B.i Mit Verfügung vom 21. September 2018 hielt das BAG an seinem Standpunkt fest. Gestützt auf einen mittels TQV ermittelten Senkungssatz von 41.25 % verfügte es für B._______® per 1. Dezember 2018 die folgen- den Publikumspreise (vgl. BAG-act. 1): (Auflistung Arzneimittel mit Packungen und Publikumspreisen) C. C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin, vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Wildi und Rechtsanwältin Celine Weber, mit Eingabe vom 24. Oktober 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Be- schwerde und beantragte, die Verfügung der Vorinstanz vom 21. Septem- ber 2018 sei unter Kosten - und Entschädigungsfolgen zulasten der Vor - instanz aufzuheben. Sie machte eine Verletzung von Art. 65d Abs. 3 KVV sowie eine unrichtige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts be- züglich des TQV geltend. Zur Begründung brachte sie vor, ein TQV habe C-6117/2018 Seite 5 nicht gemäss den von der Vorinstanz verwendeten Behandlungsempf eh- lungen zu erfolgen, sondern sei gemäss Angaben in den Fachinformatio- nen durchzuführen. Dabei zeige sich unabhängig von der Packung, dass B._______® mit Abstand das günstigste Präparat sei (vgl. Akten im Be- schwerdeverfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 1). C.b Der mit Zwischenverfügung vom 30. Oktober 2018 einverlangte Kos- tenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000. - ging am 8. November 2018 bei der Gerichtskasse ein (vgl. BVGer-act. 3-5). C.c Mit innert erstreckter Frist eingereichter Vernehmlassung vom 25. Ja- nuar 2019 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerdeführerin. Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, sie habe weder Art. 65d Abs. 3 KVV verletzt, noch habe sie den rechtserheblichen Sachverhalt betreffend TQV unrichtig fest- gestellt. Beim TQV habe sie im Rahmen ihres weiten Ermessens zu Recht zusätzlich zu den Fachinformationen auch die Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Fa._______ und der Schweizerischen Fb._______ berücksichtigt und dabei die d urchschnittlichen Standarddosierungen der entsprechenden Präparate korrekt ermittelt (BVGer-act. 9). C.d Mit innert zweifach erstreckter Frist eingereichter Replik vom 16. Mai 2019 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag und dessen Begrün- dung fest. Ergänzend wies sie auf das mit Replik nachgereichte Experten- statement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. April 2019 hin, wonach vorwiegend eine Dosierung von (…) - (…) mg pro Tag mit einem geschätz- ten Durchschnitt von (…) mg zur Anwendung gelange und eine Dosierung von (…) mg einer in der Praxis kaum relevanten Ausnahmedosierung bei hospitalisierten Patienten entspreche. Selbst gemessen an der täglichen Durchschnittsdosierung von (…) mg bei B._______® liege demnach das TQV-Niveau der Vergleichspräparate um 6.95 % über den Kosten von B._______®. Zudem sei B._______® selbst dann wirtschaftlich, wenn bei den Vergleichspräparaten nicht die Durchschnittsdosierungen gemäss Fachinformation, sondern die Durchschnittsdosierungen gemäss Ausfüh- rungen der Vorinstanz berücksichtigt würden; in diesem Fall liege das TQV- Niveau immer noch 5.56 % über den Kosten von B._______® (vgl. BVGer- act. 17). C.e Die Vorinstanz verzichtete mit Eingabe vom 17. Juni 2019 auf die Ein- reichung einer Duplik und verwies auf die Begründung in der angefochte- nen Verfügung und in der Vernehmlassung (BVGer-act. 19). C-6117/2018 Seite 6 C.f Mit Instruktionsverfügung vom 19. Juni 2019 wurde ein Doppel der vorinstanzlichen Eingabe an die Beschwerdeführerin zur Kenntnisnahme übermittelt und gleichzeitig der Schriftenwechsel – unter Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen – geschlossen (vgl. BVGer-act. 20). C.g Mit Spontaneingabe vom 24. April 2020 reichte die Beschwerdeführe- rin unter Berufung auf das Novenrecht ein Expertenstatement von Prof. Dr. med. L._______ vom 20. Dezember 2019 und einen Internetauszug vom 3. April 2020 betr. aktualisierte Behandlungsempfehlungen der Fa._______ ein. Sie führte dazu aus, die eingereichten Dokumente beleg- ten, dass die von der Vorinstanz berücksichtigten Behandlungsempfehlun- gen für die ambulante Behandlung einen Fehler enthielten. Diesen Fehler habe die Fa._______ mit einem Hinweis auf ihrer Internetseite korrigiert. Die d urchschnittliche Dosierung ergäbe gemäss diesen korrigierten Be- handlungsempfehlungen gar nur (…) mg pro Tag. Daraus folge, dass B._______® auch bei Anwendung der Erhaltungsdosierung nach der kor- rigierten Behandlungsempfehlung wirtschaftlich sei (BVGer-act. 22). C.h Nachdem mit Instruktionsverfügung vom 4. Mai 2020 der Schriften- wechsel wiederaufgenommen und die Vorinstanz gleichzeitig aufgefordert worden war, zur Noveneingabe eine Stellungnahme einzureichen, teilte diese mit Eingabe vom 26. Mai 2021 und unter Hinweis auf ihre Verfügung vom 25. Januar 2019 (recte: 21. September 2018) mit, auf eine Stellung- nahme zu verzichten. Mit Instruktionsverfügung vom 29. Mai 2021 wurde der Beschwerdeführerin ein Doppel dieser Eingabe zur Kenntnisnahme zu- gestellt und gleichzeitig der Schriftenwechsel – unter Vorbehalt weiterer In- struktionsmassnahmen – wieder geschlossen (vgl. BVGer-act. 23-26). C.i Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, C-6117/2018 Seite 7 weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 21. September 2018, mit welcher im Rah- men der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre der Pub- likumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimit- tels B._______® von bisher Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung […] mg […] Stk), von Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung […] mg […] Stk), von Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung […] mg […] Stk) sowie von Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung […] mg […] Stk) per 1. Dezember 2018 gesenkt wurde. Nicht streitig sind im vor- liegenden Beschwerdeverfahren, dass vorliegend kein APV durchgeführt werden kann und die Wirtschaftlichkeit im Sinne des Ausnahmefalls ledig- lich anhand des TQV zu überprüfen ist. Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Durchführung des TQV. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige o der unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wi ssenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). C-6117/2018 Seite 8 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bes timmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch > Versicherun- gen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragspro- zesse > Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 26. Juli 2021, nach- folgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsver- ordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Jus- tizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwal- tungsgerichts [BVGer] C -2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwal- tungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatz- mässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar an- wendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshil- fen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwen- dung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Si e binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen sei ner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C _393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2, BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.). 3.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 21. September 2018 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab C-6117/2018 Seite 9 1. Januar 2018 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. September 2018 gültigen Fassung). 4. 4.1 Die obligatorische Kra nkenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). C-6117/2018 Seite 10 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.7 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit»; in der Fassung gemäss der Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem f inanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Ver- gleiche beurteilt: a. Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich); b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich). Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelsprei s berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; C-6117/2018 Seite 11 b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 4.8 Laut Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») werden beim therapeutischen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräpa- rate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitä- tenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen. 4.9 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Auf- nahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV). 4.10 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig ent- richtet werden (Bst. e), die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die C-6117/2018 Seite 12 Überprüfungen nach den Artikeln 65d–65g notwendigen Unterlagen einzu- reichen (Bst. f) oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, e rzielte Mehr- einnahmen nach Artikel 67a zurückzuerstatten (Bst. g). 5. Nicht strittig ist, dass B._______® nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zuge- lassenen Präparate auf www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, zuletzt besucht am 26. Juli 2021) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässig- keit nach wie vor erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vor - instanz i m Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedin- gungen angeordnete Preisreduktion rechtmässig ist. Nicht umstritten ist, dass B._______® in keinem der Referenzländer im Handel ist und somit die Wirtschaftlichkeit im Sinne des Ausnahmefalls ledigli ch anhand des TQV zu überprüfen ist. Hingegen ist die korrekte Ermittlung der Tagesthe- rapiekosten für das überprüfte Arzneimittel wie auch dessen Vergleichsprä- parate im Rahmen des TQV strittig. Dabei sind sich die Parteien über die in den TQV miteinzubeziehenden Vergleichspräparate einig. Hingegen ist umstritten, welche Dosierungen für die Berechnung der Tagestherapiekos- ten (TTK) im Rahmen des TQV betreffend B._______® wie auch betref- fend die Vergleichspräparate M._______®, N._______®, J._______® und O._______® zu berücksichtigen sind. 5.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, der aktuelle FAP von B._______® sei weiterhin wirtschaftlich und eine Preissenkung sei somit nicht angezeigt. Indem die Vorinstanz zur Ermittlung der Tagestherapiekos- ten nicht die in den Fachinformationen empfohlenen durchschnittlichen Ta- gesdosierungen verwendet habe, habe sie einerseits Art. 65d Abs. 3 KVV verletzt und andererseits den rechtserheblichen Sachverhalt nicht richtig festgestellt. Zur Begründung führte sie zunächst mit Be schwerdeschrift vom 24. Oktober 2018 aus, der TQV sei gemäss Angaben in den Fachin- formationen durchzuführen, wobei die Beschwerdeführerin im Sinne einer Ausnahme bereit sei, dabei nicht von der tiefsten Dosierung, sondern von den in den Fachinformationen e mpfohlenen durchschnittlichen Tagesdo- sierungen von B._______® sowie von sämtlichen Vergleichspräparaten auszugehen. Dabei zeige sich unabhängig von der angewendeten Me- thode, dass B._______® mit Abstand das günstigste Präparat sei. Bei der von der Vorinstan z gemäss Behandlungsempfehlungen der der Fa._______ und der Fb._______ verwendeten Dosierung von B._______® von (…) mg Tag handle es sich um einen off-label-use, da diese Dosierung C-6117/2018 Seite 13 massiv über den Dosierungsempfehlungen gemäss Fachinformation von (…) mg pro Tag liege. Die von der Vorinstanz berücksichtigte maximale Dosierung von (…) mg pro Tag dürfe nur bei hospitalisierten Patienten ver- wendet werden, wobei die dabei verschriebenen Arzneimittel im Rahmen der Fallpauschale von der OKP vergütet würden, während die SL lediglich Preise im ambulanten Bereich vergüte. Zudem belegten auch die aktuellen Behandlungsempfehlungen Fg._______ sowie jene an den Fh._______, die Daten der Ff._______ sowie die Studie von Pa._______ et al., dass die gemäss Fachinformation empfohlene Dosierung von B._______® ([…] – […] mg) auch in der Praxis tatsächlich zur Anwendung komme und durch- aus ausreichend sei. Die von der Vorinstanz verwendeten Dosierungen der Vergleichspräparate würden zwar im Rahmen der jeweils empfohlenen Do- sierungen gemäss Fachinformation liegen, entspr ächen allerdings auch nicht immer der jeweils empfohlenen durchschnittlichen Tagesdosierung. Es sei nicht einzusehen, weshalb vorliegend nicht bei sämtlichen Präpara- ten auf die empfohlene durchschnittliche Tagesdosierung abgestellt wer- den sollte, wobei es insbesondere unverständlich sei, dass die Vorinstanz einzig bei B._______® von einer im Verhältnis zu den Empfehlungen ge- mäss Fachinformation massiv überhöhten mittleren Dos ierung ausgehe (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 21 ff.). 5.2 Die Vorinstanz macht demgegenüber geltend, es liege in ihrem weiten Ermessen, den TQV so auszugestalten, dass dieser ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweise und damit im Einklang mit den kran- kenversicherungsrechtlichen Grundzielen einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten stehe. Der TQV erfolge jeweils unter Berücksichtigung der Erhaltungsdosis der zu ver- gleichenden Arzneimittel. Das BAG ziehe zwar in erster Linie die entspre- chenden Fachinformationen bei. Diese könnten jedoch vorliegend nicht als alleinige Grundlage für die Bestimmung der Erhaltungsdosierung dienen, da sie hinsichtlich der Erhaltungsdosis oder der Äquivalenz einer mittleren Dosierung nic ht bei allen Vergleichsarzneimitteln eine eindeutige und nachvollziehbare Antwort enthielten. Oft seien die Fachinformationen trotz regelmässigem Review durch Swissmedic nicht so aktuell wie die wissen- schaftsbasierten respektive in der Regel auf klinischen Studien basieren- den Leitlinien bzw. Behandlungsempfehlungen. Daher sollten die Fachin- formationen auch im Lichte der Leitlinien bzw. Behandlungsempfehlungen gelesen werden. Im vorliegenden Fall habe das BAG für den TQV zusätz- lich zur Fachinformation auch d ie Behandlungsempfehlungen der Fa._______ und der Fb._______ berücksichtigt. Nach Fachinformation werde die Therapie mit B._______® mit (…) - (…) mg begonnen und könne C-6117/2018 Seite 14 danach bis auf (…) mg erhöht werden, wobei z.B. in der 1. Woche (…) mg B._______® pro Tag eingenommen würden und in der 2. Woche (…) mg. Da keine Limitatio auf ambulante Anwendungen bestehe, sei bei hospitali- sierten Patienten eine Dosis bis (…) mg pro Tag möglich. Unter Berück- sichtigung der Erhaltungsdosierung ab der 2. Woche ([…] mg pro Tag) und der höchstmöglichen Dosierung würden somit im Mittel gemäss Fachinfor- mation in der Erhaltungsphase (…) mg pro Tag verabreicht. Die Dosierung der Fachinformation von (…) mg pro Tag in der Erhaltungsphase entspre- che folglich der empfohlenen Dosierung gemäss der Leitlinie bzw. den Be- handlungsempfehlungen und der von der Vorinstanz verwendeten Dosie- rung im TQV. Im Übrigen sei auch in einer klinischen Studie «Pb._______ et al., (…)» aufgezeigt worden, dass die Dosisäquivalenz von Ca._______ (B._______®) (…) mg pro Tag gegenüber (…) mg Cb._______ (N._______®) pro Tag und (…) mg Cc._______ (J._______®) pro Tag be- trage. Somit sei ausgewiesen, dass die Wirksamkeit von B._______® bei einer Dosierung von (…) mg pro Tag der Wirksamkeit von N._______® zu (…) mg pro Tag und von J._______® zu (…) mg pro Tag entspreche. Im Weiteren betrage bei N._______® die mittlere Dosierung gemäss Fachin- formation (…) mg pro Tag; die von der Vorinstanz für den TQV gemäss Behandlungsempfehlungen berücksichtigte mittlere Dosierung von (…) mg, welche dosisäquivalent zu (…) mg Ca._______ sei, entspreche folg- lich der in der Fachinformation aufgeführten Dosierung. Bei O._______® sei gemäss Behandlungsempfehlungen auf einen mittleren Wert von (…) mg pro Tag abzustellen, da die höchste Dosierung von (…) mg pro Tag nach der Nutzen -Risikoabwägung kaum eingesetzt werde. Bei J._______® sei in der Fachinformation kein Höchstwert festgelegt worden. In verschiedenen Studien seien Dosierungen von (…) bis (…) mg geprüft worden. Gemäss Behandlungsempfehlungen betrage der mittlere Wert (…) mg pro Tag, weshalb auf diesen abzustellen sei. Wie bereits festgehal- ten, entsprächen nach der Studie von Pb._______ et. al. Cc._______ (…) mg pro Tag (…) mg Cb._______ und somit auch (…) mg Ca._______. Bei M._______® berücksichtige die Vorinstanz eine mittlere Dosierung von (…) mg gemäss den hiervor genannten Behandlungsempfehlungen, wel- che im Bereich der zugelassenen Dosierung nach Fachinformation liege. Für Q._______® liege die wirksame Tagesdosis zur Behandlung von D._______ gemäss Fachinformation zwischen (…) mg und maximal (…) mg. Dies entspreche vollumfänglich den Angaben der Leitlinie bzw. Be- handlungsempfehlungen von durchschnittlich (…) mg. Ebenso seien die Mittelwerte gemäss Fachinformationen der Vergleichspräparate R._______®, S._______®, T._______®, U._______®, V._______® und W._______® denjenigen der Behandlungsempfehlungen identisch. Im C-6117/2018 Seite 15 Weiteren erscheine es nur bedingt möglich, aus den von der Beschwerde- führerin vorgelegten Studien eine äquivalente Dosierung für den TQV ab- zuleiten. Schliesslich sei darauf hinzuweisen, dass Art. 65 d Abs. KVV le- diglich festhalte, dass für die Berechnung im TQV de r Fabrikabgabepreis (FAP) der kleinsten Packung und niedrigsten Dosisstärke herangezogen werde. Danach würden die Behandlungskosten je Tag oder Kur unter Be- rücksichtigung einer durchschnittlichen Dosierung berechnet (vgl. BVGer- act. 9). 5.3 Mit Replik vom 16. Mai 2019 hielt die Beschwerdeführerin unter Ver- weis auf das der Replik beigelegte Expertenstatement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. April 2019 an der Auffassung fest, dass die von der Vo- rinstanz bei B._______® berücksichtigte Durchschnittsdosierung von (…) mg pro Tag im ambulanten Bereich eindeutig nicht der durchschnittlichen Erhaltungsdosis, sondern einem off -label-use entspreche, da die von der Vorinstanz berücksichtigten (…) mg eine in der Praxis kaum relevante Aus- nahmedosierung bei hospitalisierten Patienten darstelle. Gemäss Exper- tenstatement betrage der geschätzte Durchschnitt (…) mg, so dass das TQV-Niveau der Vergleichspräparate immer noch um 6.95 % über den Kosten von B._______® liege. Im Weiteren habe eine Dosisvergleichsstu- die keine Aussagekraft hinsichtlich der Durchschnittsdosierung einer Arz- nei, was die Vorinstanz wisse und daher diesen P unkt auch nicht weiter ausführe (vgl. BVGer -act. 17 Rz. 3). Die Vorinstanz verzichtete mit Ein- gabe vom 17. Juni 2019 auf eine Duplik zu diesen Ausführungen und ver- wies auf ihre Verfügung vom 21. September 2018 sowie ihre «Vernehm- lassung vom 29. Januar 2019» (recte: 25. Januar 2019; BVGer-act. 17). 5.4 Mit Spontaneingabe vom 24. April 2020 machte die Beschwerdeführe- rin unter Berufung auf das beigelegte Expertenstatement von Prof. Dr. med. L._______ vom 20. Dezember 2019 sowie auf den ebenfalls bei- gelegten Internetauszug vom 3. April 2020 betreffend aktualisierte Be- handlungsempfehlungen der Fa._______ erneut geltend, dass die von der Vorinstanz berücksichtigte Version der Behandlungsempfehlungen der Fa._______ betreffend B._______® für die ambulante Behandlung einen Fehler enthalte. Diesen Fehler habe die Fa._______ mit einem Hinweis auf ihrer Internetseite (inzwischen) korrigiert und werde diesen auch im Zuge der nächsten Revision ihrer Behandlungsempfehlungen ebenfalls bereini- gen. Gemäss korrigierten Behandlungsempfehlungen entspreche die durchschnittliche Dosierung gar nur (…) mg pro Tag statt wie anlässlich der Replik gemäss Expertenstatement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. April 2019 ausgeführt von (…) mg pro Tag. Daraus folge, dass C-6117/2018 Seite 16 B._______® auch bei Anwendung der Erhaltungsdosierung nach der kor- rigierten Behandlungsempfehlung wirtschaftlich sei (vgl. BVGer-act. 22). Die Vorinstanz liess sich diesbezüglich mit Eingabe vom 26. Mai 2020 er- neut nicht vernehmen und verwies stattdessen auf ihre «Verfügung vom 28. Januar 2019» (recte: 21. September 2018; vgl. BVGer-act. 25). 6. Nachfolgend ist ein kurzer Überblick über di e Dosierungsvorschriften der beim TQV miteinbezogenen Arzneimittel zu geben: 6.1 B._______® enthält den Wirkstoff Ca._______ und ist als Filmtabletten zu (…) mg sowie zu (…) mg erhältlich. Laut Fachinformation ist es zur Be- handlung von D._______ mit oder ohne Xg._______ zugelassen, wobei dessen Anwendung auf Erwachsene beschränkt ist. Die Initialdosis bei Er- wachsenen beträgt (…) – (…) mg täglich in mehreren Gaben nach Mahl- zeiten oder als Einzelgabe abends vor dem Schlafengehen. Die Dosierung kann (bei ambulante n Behandlungen) bis auf (…) mg täglich als Ein- zelgabe oder in mehreren Gaben erhöht werden. Die höchste Dosis ist je- weils abends vor dem Schlafengehen einzunehmen. B ei hospitalisierten Patienten kann sie bis auf (…) mg täglich in mehreren Gaben erhöht wer- den. Spezielle Dosierungsvorschriften gelten bei Geriatrie und bei ge- schwächten Patienten. Hier beträgt die Initialdosis (…) mg täglich in meh- reren Gaben oder als Einzelgabe abends vor dem Schlafengehen. Die Do- sis kann auf Verordnung des Arztes in Abhängigkeit der klinischen Wirkung erhöht werden, wobei die Dosis von (…) mg täglich nicht überschritten wer- den sollte. 6.2 Das Vergleichsarzneimittel N._______® besteht laut Fachinformation aus dem Wirkstoff Cb._______. (…). Laut Fachinformation ist es zur Be- handlung von D._______ unterschiedlicher Genese und Xa._______ ge- eignet. Die empfohlene Tagesdosis zur Behandlung der D._______ beträgt laut Fachinformation (…) mg Cb._______. Obwohl Cb._______ in klini- schen Prüfungen mit einer Dosis von bis zu (…) mg pro Tag gege ben wurde, war der klinische Effekt bei (…) mg pro Tag mit dem bei der höheren Dosierung vergleichbar. Falls in Einzelfällen erforderlich, kann die Dosis nach einigen Wochen schrittweise ([…] mg) erhöht werden. Die Höchstdo- sis beträgt (…) mg Cb._______ pro Tag. Überschreitet die Tagesdosis (…) mg, so sollte sie während des Tages verteilt werden. In speziellen Fällen kann zur Dosisreduktion die Verabreichungsfrequenz angepasst werden, z.B. (…) mg jeden 2. Tag. C-6117/2018 Seite 17 6.3 W._______® hat entsprechend der Fachinformati on als Wirkstoff Cd._______. (…). Es ist indiziert zur Behandlung von D._______, sozialen Xc._______, generalisierter Xg._______, Xb._______ und Xd._______. Bei D._______ wird W._______® als Einzeldosis von täglich (…) mg ver- abreicht. In Abhängigkeit der individuellen Reaktion der Patienten kann die Dosis auf maximal (…) mg einmal täglich erhöht werden. 6.4 S._______® weist gemäss Fachinformation als Wirkstoff Ce._______ auf (…). Es wird bei D._______ und Xg._______erkrankungen angewen- det. Die empfohlene Anfang sdosierung bei einer D._______ beträgt (…) mg pro Tag. Wenn ein Patient nach drei Wochen nicht auf die Behandlung anspricht, kann die Dosis auf (…) mg oder (…) mg erhöht werden. 6.5 Als Wirkstoff von Q._______® wird in der Fachinformation Cf._______ aufgeführt. Q._______® (…) wird bei (…) D._______ verschiedener Ge- nese wie auch zur Rückfall- und Rezidivprophylaxe bei Erwachsenen so- wie zur Behandlung von Xd._______ bei Erwachsenen und bei Kindern ab (…) Jahren angewendet. Bei D._______ liegt die wirksame Tagesdosis zwischen (…) mg und (…) mg. Die mindestwirksame Dosis beträgt (…) mg pro Tag. Dosen über (…) mg sollten in 2 Einnahmen verabreicht werden, am besten eine morgens und eine abends. 6.6 In der Fachinformation von R._______® ist als Wirkstoff Cg._______ aufgeführt. (…) Es wird angewendet zur Behandlung von Erkrankungen D._______. Die Anfangsdosis für Erwachsene beträgt (…) mg pro Tag und kann, je nach klinischem Zustandsbild, auf (…) mg pro Tag erhöht werden, in Intervallen von 2 Wochen. Die Dosis von (…) mg darf nicht überschritten werden. 6.7 O._______® enthält gemäss der Fachinformation den Wirkstoff Ch._______ (…). Es wird bei D._______, Xd._______ und Xe._______ eingesetzt. Zur Behandlung einer D._______ wird bei Therapiebeginn als übliche therapeutische Dosis gemäss Fachinformation einmal täglich (…) mg (eine Filmtablette) empfohlen. Bei ungenügendem Ansprechen aber guter Verträglichkeit kann die Dosis in wöchentlichen Schritten von nicht mehr als (…) mg bis zu einer maximalen Tagesdosis von (…) mg gesteigert werden. In klinischen D._______studien wurden bis zu (…) mg pro Tag verabreicht. Die Wirkung von (…) mg pro Tag war ähnlich wie jene höherer täglicher Dosen. C-6117/2018 Seite 18 6.8 Ein weiteres in den TQV miteinbezogenes Arzneimittel ist V._______®. Es e nthält den Wirkstoff Ci._______ (…). Gemäss Fachinformation ist V._______® zur Behandlung von D._______ und Xc._______ indiziert. Zur Behandlung von D._______ werden als Initialdosis (…) mg pro Tag emp- fohlen. Bei schweren D._______ kann die Dosis bei Bedarf bis auf (…) mg täglich erhöht werden. 6.9 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel J._______® mit dem Wirkstoff Cc._______ war zur Behandlung von D._______ indiziert. (…). Gemäss Fachinformation wurde eine anfängliche Tagesdosis von (…) mg empfohlen, welche alle paar Tage schrittweise bis zur Erreichung der optimalen klinischen Reaktion erhöht werden konnte. Die wirksame Tagesdosis lag gewöhnlich zwischen (…) mg und (…) mg. 6.10 U._______® enthält den Wirkstoff Cj._______ (…). Laut Fachinfor- mation ist es für folgende Indikationen zugelassen: Behandlung einer D._______, Rezidivprophylaxe ( …) D._______ (…), Behandlung von durch eine Xf._______ verursachten Schmerzen und Behandlung der Xg._______. Bei einer D._______ beträgt die Startdosis und die empfoh- lene Erhaltungsdosis von Cj._______ (…) mg einmal täglich. Obwohl in klinischen Studien die Wirksamkeit und Sicherheit in einem Dosisbereich von (…) bis (…) mg Cj._______ pro Tag nachgewiesen worden sei, habe kein zusätzlicher signifikanter Nutzen für Dosen über (…) mg Cj._______ pro Tag belegt werden können und würden auch weniger gut vertragen. Bei der Rezidivprophylaxe D._______ könne bei Patienten, welche auf Cj._______ ansprechen und bei denen in der Vergangenheit w iederholt D._______ Erkrankung auftraten, eine Langzeittherapie in einer Dosierung von (…) – (…) mg Cj._______ pro Tag in Erwägung gezogen werden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Rezidivprohylaxe soll regelmässig überprüft und in Betracht gezogen werden, dass es auch andere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe bei D._______ gibt. 6.11 Das von der Vorinstanz ebenfalls in den TQV miteinbezogene Arznei- mittel T._______® enthält den Wirkstoff Ck._______ (…). Gemäss Fachin- formation ist T._______® für folgende Indikationen zugelassen: zur Akut- behandlung der D._______, zur Erhaltungstherapie im Falle einer Remis- sion unter T._______® während der Akuttherapie einer D._______ für die Dauer von (…) gemäss aktueller Behandlungsempfehlung für D._______. Bei D._______ mit initialem Therapieansprechen auf T._______® konnte mit einer bis zu einjährigen Therapie mit T._______® eine anhaltende Wirk-C-6117/2018 Seite 19 samkeit festgestellt werden. Die wirksame tägliche Dosis liegt bei Erwach- senen normalerweise zwischen (…) – (…) mg, wobei die Anfangsdosis (…) mg oder (…) mg beträgt. 6.12 Das Arzneimittel M._______® enthält den Wirkstoff Cl._______ (…). Gemäss Fachinformation ist M._______® zur Behandlung von (…) D._______ zugelassen. Die empfohlene Dosis für Erwachsene beträgt zweimal täglich (…) mg ([…] mg pro Tag). Die volle therapeutische Dosis kann von Therapiebeginn an gegeben werden, eine langsame Dosisstei- gerung (Auftitrieren) ist nicht nötig. Bei einer beschränkten Anzahl Patien- ten, die nicht auf die Behandlung ansprachen, wurde ei ne Dosierung bis zu (…) mg pro Tag verwendet. 7. Im Folgenden ist aufgrund der Parteivorbringen einzig zu prüfen, welche Dosierungen der Arzneimittel für die Berechnung der TTK im Rahmen des TQV beizuziehen sind. 7.1 7.1.1 Laut Art. 65b Abs. 4bis KVV werden beim TQV die Kosten des Arz- neimittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimit- teln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft (vgl. E. 4.7 hiervor). 7.1.2 Ein Arzneimittel darf nur in den Grenzen der von Swissmedic zuge- lassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitäten- liste aufgenommen werden. Daher hat sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu halten. Sofern sich den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften entnehmen lassen, anhand derer sich die durch- schnittlichen Tagestherapiekosten berechnen lassen, hat sich das BAG da- ran zu halten. Denn ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwendungs- vorschriften gemäss Fachinformation nicht Rechnung trägt, bildet die aus den verschiedenen (vom Institut überprüften und genehmigten) Dosie- rungsangaben entsprechend resultierenden unterschiedlichen Kosten pro Tag oder Kur der jeweiligen Arzneimittel nicht richtig ab (vgl. Urteile de s BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.4.1; BVGer C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.3; BVGer C-536/2015 vom 6. Juni 2017 E. 10.6.3). Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für welche in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften vor handen sind, kann die Bestim- mung der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Aller-C-6117/2018 Seite 20 dings hat die Bestimmung der Tagesdosen im Rahmen der Untersuchungs- pflicht auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (Urteil BVGer C-595/2015 E. 8.4). 7.1.3 Weder das KVG, die KVV, die KLV oder das SL-Handbuch enthalten eine Definition der Begriffe der Dosierung, Dosisstärke oder Erhaltungsdo- sis. Mit «Dosisstärke» wird die Menge Wirkstoff bezeichnet, die mit einer Einheit einer galenischen Form verabre icht wird. Demgegenüber meint «Dosierung» die Menge eines Wirkstoffes, die bei einer bestimmten Indi- kation gemäss der durch das Institut zu bewilligenden Arzneimittelinforma- tion zu verabreichen ist (vgl. statt vieler Urteil des BVGer C-5919/2013 vom 25. Januar 2017 E. 5.6.3.1). Die «Erhaltungsdosis» bezeichnet schliesslich diejenige Dosis, die nach Erreichen der Sättigung zur Aufrechterhaltung der Wirkung bzw. Gewebekonzentration weitergegeben werden muss (vgl. zur Erhaltungsdosis: ERNST MUTSCHLER/GERD GEISSLINGER/HEYO K. KRO- EMER/SABINE METZEL/PETER RUTH, Mutschler Arzneimittelwirkungen, 10. Aufl., Stuttgart 2013, S. 75). 7.1.4 Damit Arzneimittel verglichen werden können, ist vorausgesetzt, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen nach denselben Bedingun- gen bere chnet werden (vgl. Urteil des BVGer C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.5). 7.2 7.2.1 Vorliegend nicht zu beanstanden ist, dass die durchschnittlichen Ta- gestherapiekosten für den TQV im Sinne eines approximativen Werts auf Basis der mittleren Tagesdosen ermittelt wurden. Dabei sind sich die Par- teien über die durchschnittliche Tagesdosierung für die berücksichtigten Vergleichspräparate V._______®, W._______®, S._______®, Q._______®, T._______®, R._______® und U._______® einig. 7.2.2 Umstritten sind hingegen die beizuziehend en durchschnittlichen Ta- gesdosen von B._______® und – auch wenn die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Replik vom 16. Mai 2019 nicht einzeln auf die «einzelnen Dosis-Eruierungen» der Vorinstanz eingeht (vgl. jedoch die beiden Berech- nungstabellen in den Rz. 5 und 18 der Replik [BVGer -act. 17]) – von M._______®, N._______®, J._______® und O._______®. Während die Vorinstanz für die Berechnung der durchschnittlichen Tagestherapiekosten grundsätzlich den Mittelwert der Dosisbereiche in den Behandlungsemp- fehlungen der Fa._______ und Fb._______ (…) (vgl. Beilage 1 9 zur Be- schwerde vom 24. Oktober 2018 [BVGer -act. 1] respektive B eilage 1 zur C-6117/2018 Seite 21 Vernehmlassung vom 25. Januar 2019 [BVGer-act. 9]) beigezogen hat, ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, dass diese von der Vorinstanz so bei- gezogenen durchschnittlichen Tagestherapiekosten bei B._______® und den vorgenannten V ergleichspräparaten M._______®, N._______®, J._______® und O._______® in unzulässiger Weise von der durchschnitt- lichen Tagesdosierung gemäss Fachinformation abweichen würden. 7.2.3 Das Bundesverwaltungsgericht hat bereits mit Urteil C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 (vgl. E. 8.3) festgestellt, dass die Behandlungsempfeh- lungen der Fa._______ und Fb._______ (…) aus dem Jahr 2016 für den TQV nicht beigezogen werden können, da sie nicht dem aktuellen Wis- sensstand entsprechen. Ebenso sehen diese Behandlungsempfehlungen für gewisse Vergleichspräparate ohne nachvollziehbare Begründung eine andere Standarddosierung vor, als es die S3-Leitlinie (…) der Fe._______ ([…]; im Folgenden: S3-Leitlinie) empfiehlt, auf die sich die Behandlungs- empfehlungen der Fa._______ und Fb._______ unter anderem stützen. Schliesslich weichen sie auch von den Fachinformationen ab, weshalb vor- liegend den Empfehlungen aus dem Jahr 2016 bereits aus diesen Gründen für den TQV kein Gewicht zukommt. 7.2.4 Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfah- ren ein Expertenstatement des als Co -Autor der Behandlungsempfehlun- gen der Fa._______ aufgeführten Prof. Dr. med. L._______ vom 20. De- zember 2019 eingereicht hat (vgl. dazu die einleitend aufgeführten Co-Au- toren, Beilage 1 9 zur Beschwerde vom 24. Oktober 2018 [BVGer -act. 1] und Beilage 1 zur Vernehmlassung vom 25. Januar 2019 [BVGer-act. 9]), in welchem dieser explizit darauf hinweist, dass sich die Schweizer Be- handlungsempfehlungen (…) zwar an die von Swissmedic zugelassenen Dosierungsgrenzen hielten, jedoch die in den Empfehlungen in Tabelle 2 angegebene Erhaltungsdosierung von (…) - (…) mg für B._______® für das ambulante Setting fehlerhaft sei. Die obere Grenze für Ca._______ im ambulanten Setting liege bei (…) mg pro Tag, weshalb die vom BAG be- rücksichtigte mittlere empfohlene Dosierung von (…) mg pro Tag im ambu- lanten Setting einer off-label Dosierung entspreche. Im Weiteren gäben die Behandlungsempfehlungen für Xg._______erkrankungen, welche Ca._______ als Behandlungsoption ebenfalls namentlich auflisteten, in Ta- belle 3 den empfohlenen Dosisber eich für das ambulante Setting korrek- terweise mit (…) bis (…) mg an. Auch in den Fi._______ werde die korrekte Dosierung von (…) - (…) mg empfohlen. Ca._______ werde in über 95 % der Fälle im ambulanten Setting verordnet. Lediglich im stationären Bereich könne der Dosisbereich auf (…) mg pro Tag erhöht werden (vgl. BVGer -C-6117/2018 Seite 22 act. 20 Beilage 1). Die Vorinstanz liess sich – trotz der mit Instruktionsver- fügung vom 4. Mai 2020 ergangenen Aufforderung zur Stellungnahme (vgl. BVGer-act. 23) – hierzu nicht vernehmen und verwies in ihrer Eingabe vom 26. Mai 2020 stattdessen auf ihre Verfügung vom 2 5. Januar 2019 (recte: 21. September 2018). Der Verweis auf ihre angefochtene Verfügung er- staunt respektive erweist sich als nicht nachvollziehbar, gründet diese doch im Wesentlichen auf die von Prof. Dr. med. L._______ und der Fa._______ als fehlerhaft bestätigten Angaben der Behandlungsempfehlungen betref- fend B._______®. Schliesslich weist auch die Fa._______ auf ihrer Home- page auf diesen zwischenzeitlich bemerkten Fehler hin (abrufbar unter www._______, zuletzt besucht am 26. Juli 2021). Damit ist erstellt, dass sich die Annahme der Vorinstanz einer mittleren Tagestherapiedosis von B._______® von (…) mg für den TQV als falsch erweist. Daran vermag auch der vorinstanzliche Verweis auf die Studie «Pb._______ et al.» nichts zu ändern, da sich die S tudie klar auf die von der amerikanischen Zulas- sungsbehörde Food and Drug Administration (FDA) zugelassenen Ranges stützt (vgl. Ziff. 2.4 letzter Absatz auf Seite 181 der Studie [BVGer -act. 9 Beilage 2]), welche sich teilweise von de n Schweizer Zulassungen unter- scheiden. Wie bereits dargelegt , sieht die Schweizer Zulassung bei B._______® im ambulanten Setting eine Höchstdosis von (…) mg pro Tag vor. Demgegenüber ist gemäss «Labeling» der FDA bei B._______® im ambulanten Setting («outpatients») eine maximale Tagesdosis von bis zu (…) mg erlaubt (vgl. die amerikanische Fachinformation, abrufbar unter www._______, zuletzt besucht am 26. Juli 2021). 7.2.5 Auch bezüglich der mittleren Dosierung für M._______® ist die Vor- instanz von falschen Parametern ausgegangen. Die Vorinstanz ging – ebenfalls unter Berufung auf die (nicht anwendbaren) Behandlungsemp- fehlungen aus dem Jahr 2016 – von einer Dosierungsspanne von (…) mg bis (…) mg aus. Die von der Vorinstanz berücksichtigte maximale Dosie- rung von (…) mg entspricht jedoch einem off-label-use und ist daher nicht zulässig. Somit ist auch ein TQV, der mit einer einem off-label-use entspre- chenden Tageshöchstdosierung berechnet wurde, nicht rechtmässig. Da- ran ändert nichts, dass der von der Vorinstanz angenommene Mittelwert von (…) mg noch im Rahmen der Zulassung gemäss Fachinformation liegt, da die Arzneimittel nur vergleichbar sind, wenn die mittleren Therapiekos- ten nach denselben Parametern berechnet werden und sich deren Herlei- tung an den zulässigen Rahmen gemäss Fachinformation hält (vgl. E. 7.1.4 hiervor). Der von der Vorinstanz berücksichtigte (vermeintliche) Mittelwert von (…) mg für M._______® hält sich jedenfalls nicht an die Fachinforma-C-6117/2018 Seite 23 tion und ist daher ebenfalls unzulässig. Da sich überdies die vorinstanzli- chen Berechnungen der Tagestherapiekosten auch in Bezug auf N._______®, O._______® sowie J._______® auf die nicht anwendbaren Behandlungsempfehlungen stützen, können die dabei von der Vorinstanz ermittelten Mittelwerte auch nicht unbesehen übernommen werden. 7.2.6 Nebst den obgenannten Meinungsverschiedenheiten scheinen sich die Parteien – obwohl dies nicht explizit von der Beschwerdeführerin mo- niert wird (vgl. jedoch die Berechnungstabellen der Beschwe rdeführerin und der Vorinstanz [BVGer-act. 1 Rz. 23 und BVGer-act. 9 Rz. 15]) – auch bezüglich der für die Berechnung der TTK zu berücksichtigenden Pa- ckungsgrösse nicht einig zu sein. Während die Beschwerdeführerin ent- sprechend dem Grundsatz von Art. 65d Abs. 3 KVV ihre Berechnung des TQV auf Basis der kleinsten Dosierung von U._______® (Packung zu […] Stk à […] mg) durchgeführt hat, stellte die Vorinstanz für den TQV – wohl im Sinne der Ausnahmeregelung (vgl. Art. 65d Abs. 2 zweiter Teilsatz und SL-Handbuch Ziffern C.2.1.3 und E.1.9) – zwar auf die kleinste Packung, aber mit höheren Dosierung von U._______® (Packung zu […] Stk à […] mg) ab. Mangels einer entsprechenden Begründung seitens der Vorinstanz ist für das Bundesverwaltungsgericht nicht nachvollziehbar, ob vorliegend tatsächlich die Anwendung der Ausnahmeregel sachgerecht ist. 7.3 7.3.1 Vorliegend sind sich die Parteien zu Recht darin einig (vgl. dazu Ver- nehmlassung vom 25. Januar 2019 [BVGer-act. 9 Rz. 12] und Replik der vom 16. Mai 2019 [BVGer-act. 17 Rz. 13]), dass die Dosierungsspanne der Fachinformationen mangels genauer Dosisangaben durch einschlägige Empfehlungen konkretisiert werden können. Die Bestimmung der Tages- dosen hat dabei jedoch rechtsprechungsgemäss auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (vgl. E. 7.1.2 hiervor). Wie soeben dar- gelegt, können dafür die Behandlungsempfehlungen der Fa._______ aus dem Jahr 2016 in casu nicht herangezogen werden und es kann insbeson- dere aufgrund der nachweislich falschen Datengrundlage für B._______® dementsprechend auch nicht auf den von der Vorinstanz berücksichtigten (vermeintlichen) Mittelwert von (…) mg als mittlere Tagesdosis abgestellt werden. In casu wurden für B._______® im Verlauf des Beschwerdever- fahrens von Seiten der Beschwerdeführerin zwar verschiedene mögliche Dosierungsspannen genannt. Die Beschwerdeführerin machte zunächst mit Beschwerde vom 24. Oktober 2018 geltend, es sei auf den mittleren Wert der Dosierungsspanne für ambulante Behandlungen gemäss Fachin- formation abzustellen ([…] bis […] mg pro Tag), was einem mittleren Wert C-6117/2018 Seite 24 von (…) mg entspräche. Mit Replik vom 16. Mai 2019 (BV Ger-act. 17) brachte die Beschwerdeführerin gestützt auf die eingereichten Beilagen dann vor (vgl. Expertenstatement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. Ap- ril 2019 [15 Beilage 1], Richtlinie Fi._______ [Beilage 2] sowie Fj._______ [Beilage 3]), dass von einem mittleren Wert von (…) mg pro Tag auszuge- hen sei. Und mit Spontaneinga be v om 24. April 2020 (BVGer -act. 22) machte die Beschwerdeführerin unter Verweis auf die aktualisierten Be- handlungsempfehlungen der Fa._______ schliesslich geltend, dass von ei- nem mittleren Wert von (…) mg pro Tag auszugehen sei. Im Weiteren kann der S3 -Leitlinie, auf welche sich die Behand lungsempfehlungen der Fa._______ aus dem Jahr 2016 unter anderem stützten, entnommen wer- den, dass für B._______® eine Standarddosisspanne von (…) - (…) mg (wobei […] mg bei ambulanten Behandlungen in der Schweiz ausserhalb der zulässigen maximalen Tagesdosis von […] mg liegen) genannt wird. Die Richtlinien zur Anwendung von G._______'s bei D._______ des Fi._______, auf welche auch Prof. Dr. med. L._______ in seinem Exper- tenstatement vom 20. Dezember 2019 hinweist, geben wiederum – ent- sprechend der Dosisspanne für ambulante Behandlungen gemäss Fachin- formation – als Empfehlung für B._______® eine Standarddosierung von (…) - (…) mg an (vgl. BVGer-act. 17 Beilage 2). Zu all diesen Vorbringen hat sich die Vorinstanz im Beschwerdeverfahren nicht vernehmen lassen. 7.3.2 Im Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass das Bundesverwaltungsge- richt im Rahmen eines Rückweisungsentscheids zwar im Zusammenhang mit der Ermittlung der durchschnittlichen Tagestherapiekosten die Berück- sichtigung von einzelfallbezogenen Dosen als im Rahmen des Ermessens der Vorinstanz erachtet hatte (vgl. Urteil des BVGer C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.4 f.). Da diese Frage im genannten Urteil jedoch nicht eingehend und einlässlich erörtert worden ist, kann diese Feststellung im vorliegenden Fall jedenf alls nicht unbesehen übernommen werden. Wie bereits dargelegt, ist bei B._______® die maximale Dosierung von (…) mg lediglich bei stationärer Behandlung zulässig, sofern diesbezüglich keine Kontraindikation vorliegt. Denn auch im Rahmen der stationären Beh and- lung sind die speziellen Dosierungsvorschriften gemäss Fachinformation bei Geriatrie und bei geschwächten Patienten zu beachten. In diesen Fäl- len beträgt die maximal zulässige Tagesdosis von B._______® ebenfalls (…) mg. Diesem Umstand hat die Vorinstanz – soweit ersichtlich – über- haupt keine Beachtung geschenkt, weshalb es fraglich ist, ob vorliegend der Einbezug der Einzelfälle bei B._______® mit einer maximalen Dosie- rung von (…) mg überhaupt sachgerecht ist. Dies ist umso mehr fraglich, als die Beschwerdeführerin zutreffend darauf hinweist, dass im stationären C-6117/2018 Seite 25 Bereich verschriebene Arzneimittel grundsätzlich über die Fallpauschalen mitabgegolten werden. 7.3.3 Die Akten enthalten vorliegend – wie dargelegt – unterschiedliche mögliche Dosisspannen. Je nachdem auf welche Empfehlung man abstellt, ergeben sich unterschiedliche mittlere Dosiswerte, die wiederum zu unter- schiedlichen Resultaten bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit führen. Je nach anwendbarem Mittelwert wäre B._______® (unter alleiniger An- wendung des TQV) entweder weiterhin als wirtschaftlich oder aber als un- wirtschaftlich (was eine Preissenkung entsprechend dem ermittelten Sen- kungssatz nach sich zöge) zu beurteilen. 7.3.4 Da sich die Vorinstanz im vorliegenden Verfahren zu möglichen Dos- sisspannen nicht hat vernehmen lassen und es sich bei der Ermittlung des sachgerechten mittleren Dosiswerts um eine Frage handelt, welche hoch- stehende, spezialisierte, technische und wissenschaftliche Kenntnisse er- fordert, ist es nicht angezeigt, dass das Bundesverwaltung sgericht, wel- ches keine Fachbehörde ist, vorliegend ein abschliessendes Urteil fällt. Die Vorinstanz wird daher in jedem Fall unter Berücksichtigung der im vorlie- genden Beschwerdeverfahren eingereichten verschiedenen Behandlungs- empfehlungen (inklusive der aktualisierten Behandlungsempfehlungen der Fa._______) sowie allenfalls weiterer sachdienlicher Quellen erneut die Frage des sachgerechten Mittelwerts (mittlere Tagestherapiedosis) sowohl für B._______® als auch für die Vergleichspräparate (insb. für diejenigen, für die von den Fachinformationen abweichende Dosis -Ranges berück- sichtigt wurden) zu prüfen und anschliessend die Frage der Wirtschaftlich- keit von B._______® neu zu beurteilen haben. Dabei wird sie insbeson- dere auch erneut die Frage zu erörtern haben, ob dabei die Mitberücksich- tigung der Einzelfälle bei B._______® sachgerecht ist. Ebenso wird sie er- neut die Frage betreffend die für den TQV zu berücksichtigende Packung von U._______® zu prüfen haben. Zudem ist d arauf hinzuweisen, dass N._______ lediglich noch als Kapseln von (…) mg zu (…) oder zu (…) Stück auf der SL figuriert. Die Packung für N._______ in Tablettenform von (…) mg zu (…) Stück, welche (als kleinste Packung) sowohl von der Be- schwerdeführerin als a uch von der Vorinstanz für die Berechnung des TQV-Niveaus verwendet wurde, ist nicht mehr im Handel (vgl. die aktuelle Spezialitätenliste). Ausserdem ist das Originalpräparat J._______® nicht mehr im Handel (E. 6.9 hiervor), was ebenfalls zu berücksichtige n sein wird. Mit Blick auf ihr weites Ermessen wird sie schliesslich ihre Feststel- lungen für den Rechtsanwender nachvollziehbar zu begründen haben. C-6117/2018 Seite 26 8. Aufgrund des insgesamt Ausgeführten ist zusammenfassend festzuhalten, dass die der Verfügung vom 21. September 2018 zugrundeliegende Preis- senkung weder auf einen rechtskonform durchgeführten TQV noch auf ei- nem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt beruht. Die Beschwerde vom 24. Oktober 2018 ist somit insofern und insoweit gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung vom 21. September 2018 aufzuheben und die Sa- che an die Vorinstanz zurückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Ab- klärung und neuer Überprüfung im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______® neu verfüge. 9. Festzuhalten bleibt, dass die Vori nstanz einer allfälligen Beschwerde ge- gen ihre Verfügung vom 21. September 2018 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb das Arzneimittel B._______® bis heute rich- terweise (provisorisch) auf dem bisherigen Preisniveau in der SL geführt wird (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 26. Juli 2021). Die Vorinstanz ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüber- prüfung für dieses Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen. 10. Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Par- teientschädigung. 10.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführen- den Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdefüh- rerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechts- kraft des vorliegenden Urteils zurückzuer statten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 10.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge - mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei- entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kosten- note eingereicht, weshalb die Entschädigung auf grund der Akten festzu- setzen ist (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend sind für die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Parteientschädigung der Aufwand C-6117/2018 Seite 27 für die Erstellung der 20-seitigen Beschwerdeschrift vom 24. Oktober 2018 (BVGer-act. 1), der 1 2-seitigen Replik vom 16. Mai 2019 (BVGer-act. 17) sowie der 8-seitigen Spontaneingabe vom 24. April 2020 (BVGer-act. 22) zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beur- teilenden Fragen, ist der Beschwerdeführerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Parteientschädigung von CHF 4'500.– (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat kei- nen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird insofern und insoweit gutgeheissen, als die ange- fochtene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurück- gewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung und neuer Überprü- fung im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______® neu ver- füge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor - schuss in der Höhe von Fr. 5'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 4'500.- zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) C-6117/2018 Seite 28 Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber: Christoph Rohrer Milan Lazic Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerische n diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit An- gabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: