S 09 152 3. Kammer als Versicherungsgericht URTEIL vom 11. Mai 2010 in der verwaltungsrechtlichen Streitsache betreffend Versicherungsleistungen nach IVG 1. a) Der 8-jährige … (Jrg. 2002) leidet seit Geburt an einer unilateralen spastischen Cerebralparese - früher spastische Hemiplegie genannt - mit einer nicht fixierten Spitzfussproblematik links. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden (IV-Stelle) anerkannte gestützt auf das Geburtsgebrechen Nr. 390 (Cerebralparese) deshalb einen Anspruch auf medizinische Massnahmen und Hilfsmittel. Anfangs übernahm sie die Kosten für Knöchel-Orthesen. Im April 2008 erfolgte die erste Versorgung mit Unterschenkel-Orthesen auf Kosten der IV-Stelle. b) Am 18.07.2008 verschrieb der den Versicherten behandelnde Dr. med. …, Leitender Arzt der Neuropädiatrie am Ostschweizer Kinderspital, eine Unterschenkel-Orthese mit ringförmiger Fassung zwecks Gang- und Mobilitätsverbesserung beim Knaben. c) Mit Vorbescheid vom 13.11.2008 verneinte die IV-Stelle eine Kostenübernahme für die fachärztlich verordneten Ringorthesen mit der Begründung, dass diese nicht in der Hilfsmittelliste aufgeführt seien und deshalb keine eigene Tarifposition darstellten. Nach dem aktuellen Wissensstand in der Medizin handle es sich dabei auch nicht um eine etablierte Heilmethode. Dieser Darstellung widersprach Dr. med. … am 10.12.2008, worauf die IV-Stelle am 30.07.2009 – nachdem der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) zuvor noch Stellung dazu genommen hatte - mitteilte, dass sie die Kosten für eine Ringorthese im Umfang von Fr. 2'206.-- übernehmen werde.d) Mit Verfügung vom 01.09.2009 bestätigte die Vorinstanz den Vorbescheid betreffend partieller Kostenübernahme einer Ringorthese in Anwendung der Austauschbefugnis im Umfang von Fr. 2'206.-- (= Kosten normale Unterschenkel-Orthese statt Gesamtkosten Ringorthese von Fr. 5'705.80). Ihre Abklärungen hätten gezeigt, dass eine übliche Unterschenkel-Orthese mit SVOT Tarifposition 451221 ausreichend sei und daher einer einfachen und zweckmässigen Versorgung entspreche. Der Versicherte habe keinen Anspruch auf die im Einzelfall bestmögliche Versorgung. 2. Dagegen liess der Versicherte, vertreten durch die Procap Schweiz (Invalidenverband), am 02.10.2009 Beschwerde erheben mit den Begehren um kostenfällige Aufhebung der angefochtenen Verfügung und Kostengutsprache von Fr. 5'705.80 für die Ringorthese; evtl. sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Im Übrigen sei dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Rechtspflege samt Beistand (Procap) zu gewähren. Zur Begründung der Anträge wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass der Beschwerdeführer die nun abgelehnte Ringorthese bereits seit einem Jahr trage und seitdem eine deutliche Gang- und Beweglichkeitsverbesserung am linken Fussgelenk festgestellt worden sei. Die normale Unterschenkel-Orthese habe sich demgegenüber als ungenügend und unzweckmässig herausgestellt. Die beantragte Ringorthese sei das einfachste und zweckmässigste Hilfsmittel um den gehbehinderten Beschwerdeführer im Alltag zu unterstützen, zumal das Tragen der Unterschenkel-Orthese nicht erfolgreich verlaufen sei. Entgegen der Darstellung der Vorinstanz seien die üblicherweise für medizinische Massnahmen zu prüfenden Kriterien der „Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit“ hier nicht von Bedeutung. Der behandelnde Facharzt Dr. med. … belege mit einer Studie, dass das Hilfsmittel der Ringorthese jenem der Unterschenkel-Orthese überlegen sei und für letztere ein wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis fehle. Die Ringorthese verhindere zudem eine weitere Operation, was zweckmässig sei und im Interesse aller Betroffenen liege. Aus wirtschaftlicher Sicht werde die Ringorthose zwei Orthesen ersetzen und damit deutlich günstiger sein als die bisherige Lösung, zumal es sich bei den erwähnten Kosten von Fr. 2'200.- nur um eine Basisausführung handle, welche die notwendigen Zusätze noch nicht berücksichtige. Es würden deshalb Äpfel mit Birnen verglichen. 3. In ihrer Vernehmlassung beantragte die Vorinstanz die kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Es sei unbestritten, dass eine Versorgung mit einer Unterschenkel-Orthese auf der linken Beinseite medizinisch indiziert sei. Die von ihr laut Rechnung des damit betrauten Orthopädiegeschäftes vom 24.04.2008 bezahlte, herkömmliche Unterschenkel-Orthese sei dazu medizinisch genügend und entspreche somit einer einfachen und zweckmässigen Versorgung wie sie vom Gesetz verlangt werde. Die beantragte Ringorthose gehe darüber hinaus. Insofern Dr. med. … – anstelle der von ihm favorisierten Ringorthese – als Alternative eine Doppelversorgung mit Geh- und Quengelorthese vorschlage, sei dies für sie aus medizinischer Sicht nicht nachvollziehbar. 4. Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels (mit Replik vom 17.12.2009 und Duplik vom 07.01.2010) bekräftigen und vertieften die Parteien nochmals ihre gegensätzlichen Standpunkte bezüglich der einander gegenübergestellten Hilfsmittel (d.h. Ringorthese im Vergleich zu Unterschenkel-Orthesen). Das Gericht zieht in Erwägung: 1. a) Nach Art. 21 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) haben die Versicherten im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren sie für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit im Aufgabenbereich, zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für die Schulung, die Aus- und Weiterbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedürfen (Satz 1). Gemäss Art. 2 Abs. 4 der entsprechenden Hilfsmittelverordnung der Invalidenversicherung (HVI; SR 831.232.51) besteht nur Anspruch auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung. Durch eine andere Ausführung bedingte zusätzliche Kosten hat die Versicherte selbst zu tragen. Fehlen vertraglich vereinbarte Tarife im Sinne von Art. 27 Abs. 1 IVG, so gelten die im Anhang festgelegten Höchstbeiträge. Fehlen auch solche Höchstbeiträge, so werden die effektiven Kosten vergütet. Art. 2 Abs. 5 HVI bestimmt ferner: Begnügt sich die Versicherte, die Anspruch auf ein in der Liste des Anhangs aufgeführtes Hilfsmittel hat, mit einem andern, kostengünstigeren Hilfsmittel, das dem gleichen Zwecke wie das ihm zustehende dient, so ist ihm dieses selbst dann abzugeben, wenn es in der Liste nicht aufgeführt ist. - Im Kreisschreiben über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (KHMI; Rz 1028; gültig ab 01.01.2008) wird der in Art. 2 Abs. 5 HVI aufgestellte Grundsatz des „Anspruchs auf kostengünstigere Hilfsmittel“ noch explizit bestätigt. In der Rz 1001 des betreffenden Kreisschreibens wird überdies noch vermerkt: Durch die Invalidenversicherung können diejenigen Hilfsmittel abgegeben werden, die in der Liste im Anhang der HVI aufgeführt sind. Diese Auflistung ist abschliessend (Einziger Vorbehalt: Rz 1028). Innerhalb der Hilfsmittelkategorie ist im Einzelfall jeweils zu prüfen, ob die Aufzählung der einzelnen Hilfsmittel ebenfalls abschliessend oder bloss beispielhaft ist. b) Der Anspruch auf Unterschenkelorthesen ist an sich unbestritten. Fraglich und umstritten ist indessen, ob die herkömmlichen Unterschenkelorthesen oder die neuartige Ringorthese im konkreten Fall besser, d.h. wirksamer und zweckmässiger sind. Die Wirtschaftlichkeit und damit das Thema der Doppelversorgung (Tragen „Schalenorthese“ zur Lagerung/Stabilisierung des linken Beins nachts; Tragen einer „Quengelorthese/funktionellen Gehorthese“ tagsüber) ist hier nur deshalb von Bedeutung, da die Vorinstanz im Rahmen der Austauschbefugnis einen Teil der Kosten (nämlich Fr. 2'206.-- statt der Gesamtkosten für die Ringorthese von Fr. 5'705.80; Differenz Fr. 3'499.80) übernommen hat. c) Zuerst gilt es klarzustellen, dass „Orthesen“ in der Liste der Hilfsmittel aufgeführt sind (Anhang 21 zur Hilfsmittelverordnung [HVI]/SR 831.232.51). Laut Art. 2 Abs. 4 HVI besteht indes nur ein Anspruch auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung. Bei der Unterschenkelorthese mit ringförmiger Fassung handelt es sich um eine Modifikation der starren Beinorthesen. Zur qualitativen Gleichwertigkeit derartiger Ringorthesen im Vergleich zu den üblichen Unterschenkelorthesen äusserte sich das Verwaltungsgericht schon im Verfahren VGU S 08 129, worin es festhielt, dass an der Ebenbürtigkeit und Zweckmässigkeit einer Ringorthese im Direktvergleich zu den Unterschenkelorthesen kein Zweifel bestehe, da damit sowohl ein höherer Tragkomfort (für den erst 8-jährigen Versicherten) als auch eine verbesserte Stütz- und Gehfunktion für das Fussgelenk am linken Bein erreicht werden könne. Auch das Zusatzkriterium der Einfachheit wurde damals bejaht; dies muss vorliegend umso mehr zutreffen, als die beantragte Ringorthese als Ersatzanschaffung für zwei bedeutend öfters zu wechselnde und schwieriger zu handhabende Unterschenkelmodelle (Schalen- /Quengelorthese) dienen sollte. In diesem Zusammenhang ist vor allem die fachärztliche Beurteilung des Dr. med. … vom 10.12.2008 von herausragender Bedeutung, worin er die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der fraglichen Ringorthese bejahte, umgekehrt aber dieselben Kriterien bei den Unterschenkelorthesen ausdrücklich verneinte. Letztere seien unwirksam gewesen, da es bei einer starken Spastik in den Beinschienen geblieben sei und die Spitzfüssigkeit noch eher zugenommen habe. Die ringförmige Fassung habe den Fuss in orthograder Stellung gehalten. Die Ringorthese, welche der Versicherte schon seit einem Jahr trage und seither eine deutliche Gang- und Beweglichkeitsverbesserung am linken Fuss verspürt habe, sei offensichtlich wirksam, zumal sich in dieser Zeit auch die Fussdorsalextension auf 20° DE normalisiert habe. Die Ringorthese sei einfach, konservativ und ermögliche zudem, dass der 8-jährige Knabe keiner operativen Behandlung bedürfe. Diese Ausführungen erscheinen dem Gericht nachvollziehbar und glaubhaft. Auch die Einschätzungen des RAD-Arztes Dr. med. … im Bericht vom 15.07.2009 vermögen daran nichts zu ändern, da er den Versicherten weder untersucht noch gesehen hat und zudem nicht Facharzt in der gefragten Disziplin ist. Die fachliche Qualifikation eines Arztes spielt für die Würdigung medizinischer Berichte jedoch gerade eine zentrale Rolle (vgl. dazu Bundesgerichtsurteil 9C_736/09 vom 26.01.2010 E. 2.1; SVR 2009 IV Nr. 56, ferner BGU 9C_ 323/2009 E. 4.3.1, I 536/06 vom 01.05.2007 E. 6.3). Wie der RAD im Übrigen noch selbst eingeräumt hat, könne er die Begründetheit der Neuversorgung nicht beurteilen, da die Passgenauigkeit und Funktionsfähigkeit nur mittels (individueller) Untersuchung feststellbar sei. Aus seiner Sicht würde eine Unterschenkelorthese der Grundposition einer einfachen und zweckmässigen Versorgung entsprechen. Den Behandlungserfolg mit der Schalen- und Gehorthese einerseits und mit der Ringorthese andererseits könne er nicht abschliessend beantworten. Es gebe keine vergleichende Literatur und auch keine empirisch erhobenen Daten über den Langzeitverlauf bei der Nutzung von Ringorthesen (S. 4). d) In Anbetracht der soeben geschilderten Arztberichte ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass hier auf den Facharztbericht von Dr. med. … vom Dezember 2008 und die darin gezogenen Schlussfolgerungen abgestellt werden darf, wonach es sich bei der Ringorthese um ein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne der Vorgaben der HVI handelt. e) Zum wissenschaftlichen Nachweis der effektiven Wirksamkeit der zur Diskussion gestellten Beinorthesen sei einzig noch erwähnt, das die Behauptung von Dr. med. … – die gewöhnliche Unterschenkelorthese erfüllte dieses Kriterium im Gegensatz zur Ringorthese gerade nicht – von der Vorinstanz bis zuletzt nicht widerlegt wurde (vgl. dazu die bei den Akten liegende Studie von Dr. med. … et al., Aschau BRD, mit dem Titel: „Improvement of gait pattern for children with infantile cerebral palsy and dynamic pes equinus after treatment with below-knee orthotic device“, publiziert in: FTR Bil Der J PMR Sci 2008;3:92-97, mit Beilage in Deutsch: Wissenschaftliche Untersuchung der Orthesen nach Pohlig/Baise zur Spitzfusskorrektur). 2. a) Die angefochtene Verfügung vom 01.09.2009 wird nach dem Gesagten daher aufgehoben und die Beschwerde gutgeheissen. Die Vorinstanz hat die Kosten für die beantragte Ringorthese als Hilfsmittel zu übernehmen. Ob die verschiedenen Rechnungspositionen so abgerechnet werden können, wird dabei durch die Vorinstanz zu prüfen sein. Das Fehlen eines eigenen SVOT- Tarifs (SVOT = Schweizer Verband der Orthopädie-Techniker) ist sicherlich noch kein Grund, um die beantragte Ringorthese nicht zu bewilligen. b) Laut Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren - in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG – bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Diese Kosten werden jeweils nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert der Sache im Umfang von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Aufgrund des Ausgangs dieses Verfahrens rechtfertigt es sich vorliegend, der unterliegenden Vorinstanz Kosten von Fr. 700.-- zu überbinden. c) Die Vorinstanz hat den durch den Invaliden-Verband, Procap Schweiz, Rechtsanwältin …, vertretenen Beschwerdeführer nach Art. 61 lit. g ATSG zudem aussergerichtlich noch zu entschädigen, wobei auf die dazu eingereichte Honorarnote vom 22.02.2010 (reduziert auf einen Aufwandstundenansatz von Fr. 160.-- anstatt Fr. 200.--) abgestellt werden kann, was eine Parteientschädigung von insgesamt noch Fr. 1'694.90 inklusive Mehrwertsteuer (Aufwand 8.72 Std. x Fr. 160.-- = Fr. 1'395.20 plus Auslagen Fr. 180.-- [= Fr. 1'575.20] und 7.6% MWST [auf Fr. 1'575.20 = Fr. 119.70]; zusammen Fr. 1'694.90) ergibt. Die gemäss Honorarnote der Procap Anwältin ausgewiesenen Kosten (Fr. 2'070.20) werden damit der Vorinstanz nicht in vollem Umfang zur Entschädigung auferlegt. Dies entspricht der Praxis des Verwaltungsgerichts, wonach Anwälten, die innerhalb einer Hilfsorganisation tätig sind, nicht der volle Anwaltstarif entschädigt wird, weil ihre Arbeitssituation von derjenigen der selbständigen Anwälte abweicht und ihnen strukturbedingte Einsparungen möglich sind (VGU S 09 127 E. 3a, S 07 118). Auch das Bundesgericht hat festgehalten, dass von Bundesrechts wegen keine generelle entschädigungsrechtliche Gleichstellung zwischen einer gemeinnützigen Organisation und freiberuflich tätigen Anwälten verlangt sei. So habe die gemeinnützige Organisation keine Gewinnabsicht und sie müsse die Selbstkosten möglichst gering halten. Ferner müssten die Anwälte solcher Organisationen nicht das volle unternehmerische Risiko tragen. Zur Höhe der Entschädigung führte das Bundesgericht aus, dass der bundesrechtliche Entschädigungsrahmen bei einer gemeinnützigen Organisation zwischen Fr. 130.-und Fr. 180.-- pro Stunde anzusetzen sei. Dies schliesse eine Gewinnerzielung der Organisation weitgehend aus und sichere die Kostendeckung. In diesem Rahmen sei die Festsetzung des Honorars Sache des Kantons (vgl. Bundesgerichtsurteil 9C_415/2009 vom 12.08.2009, E. 5.4; Bundesgerichtsurteil 9C_688/2009 vom 19.11.2009, E. 5). Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist damit im konkreten Fall gegenstandslos geworden. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung vom 01.09.2009 aufgehoben und die Vorinstanz verpflichtet, die Kosten für die beantragte Ringorthese zu übernehmen. 2. Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der Vorinstanz und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheids an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen. 3. Die Vorinstanz hat den Beschwerdeführer aussergerichtlich mit insgesamt Fr. 1'694.90 (inkl. MWST) zu entschädigen. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ist gegenstandslos geworden. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom Bundesgericht am 12. Juli 2011 teilweise gutgeheissen (9C_812/2010).