<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4><span>Raccomandata</span></h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=134502" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=134503" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2006.7</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span><span>/sdm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>24 luglio 2006</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Giudice Daniele Cattaneo</span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>con redattore:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Maurizio Macchi, vicecancelliere</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 18 gennaio 2006 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RI 1</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: RA 1 </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione su opposizione del 4 ottobre 2005 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>CO 1</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: RA 2 </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro gli infortuni</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. In data 3 giugno 2002, RI 1, dipendente della Casa per anziani “__________” di __________ in qualità di ausiliario di cura e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, ha dovuto sostenere il peso di un ospite le cui gambe erano improvvisamente cedute, avvertendo subito un violento dolore al rachide cervicale (doc. 2/1 e 2/3).</span></p> <p class="R1"><span> Il suo medico curante, dott. __________, consultato il giorno stesso dell’evento, ha diagnosticato una cervicalgia acuta da strappo muscolare (doc. 2/2). </span></p> <p class="R1"><span> Un esame TAC eseguito il 26 giugno 2002 ha mostrato un raddrizzamento della colonna cervicale, una lieve spondilosi del segmento C6-C7, un’iniziale discopatia C5-C6 e C6-C7, nonché una moderata spondilartrosi medio inferiore (doc. 2/4). </span></p> <p class="R1"><span> L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge. </span></p> <p class="R1"><span> A far tempo dal 2 settembre 2002, l’assicurato ha ritrovato una piena capacità lavorativa (doc. 2/11).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Il 19 dicembre 2002, a RI 1 è occorso un sinistro analogo al precedente. </span></p> <p class="R1"><span> Anche in questo secondo caso, egli si è trovato a dovere sopportare l’intero peso di un anziano paziente a causa di un improvviso cedimento degli arti inferiori.</span></p> <p class="R1"><span> L’assicurato ha lamentato una recrudescenza dei dolori a livello cervicale con irradiazione al braccio sinistro (doc. 2/13 e 2/20).</span></p> <p class="R1"><span> La RMN del 14 novembre 2002 ha evidenziato delle piccole protrusioni centrali a livello di C4-C5 e di C6-C7, senza compressioni midollari (doc. 2/12). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Anche per questo evento la CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con decisione formale del 6 agosto 2004, ha posto termine alle prestazioni di cura medica dal 10 aprile 2004 e all’indennità giornaliera, “senza riconoscimento di alcun obbligo legale”, dal 1° settembre 2004, facendo difetto una relazione di causalità naturale con gli eventi assicurati (doc. 1/42).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 1/47), la CO 1, in data 4 ottobre 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 1/55).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. Con tempestivo ricorso del 18 gennaio 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in ordine, che la decisione litigiosa venga annullata per carenza di motivazione e, nel merito, che la CO 1 venga condannata a versargli ulteriori prestazioni a far tempo dal 1° settembre 2004, argomentando: </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Come già accennato all'inizio del ricorso, la decisione impugnata, pur riportando ampiamente il contenuto dei principali atti medici acquisiti all'incarto ed avere anche indicato i criteri dottrinali e giurisprudenziali che stanno alla base dell'applicazione della Lainf, si limita a fondare l'esclusione di un nesso causale naturale su un passaggio della perizia del dott. __________.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Va infatti ricordato, come già esposto nell'opposizione del 6.9.2004, che il dott. __________ è stato incaricato dalla di compiere soltanto una "valutazione neurologica" nell'ambito della sua particolare specialità e che lo stesso perito ha chiaramente ribadito a diverse riprese che il suo referto vale unicamente sotto il profilo neurologico.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Inoltre, correttamente, ma senza che la controparte ne abbia tenuto conto, il dott. __________, al punto 4c) della sua diagnosi (pag. 7) dopo aver dichiarato difficile spiegare "almeno dal punto di vista esclusivamente neurologico, la persistenza dei dolori" aggiunge correttamente che "per gli aspetti neurochirurgici rimanda alla valutazione del prof. __________ ".</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Già sotto questo profilo non è pertanto corretto negare la sussistenza di un nesso causale naturale soltanto riferendosi alla valutazione del neurologo dott. __________.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Se si analizza quindi la valutazione espressa dal prof. __________ nel suo rapporto del 14.7.2003, tenendo presente che si tratta di un perito scelto dalla controparte, si constata quanto segue:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- entrambi gli eventi del 3.6. e 6.12.2002, anche per l'importanza delle forze messe in gioco, vengono considerati inequivocabilmente come infortuni secondo le definizioni classiche;</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- gli elementi a disposizione del perito e i reperti d'esame permettono di rilevare "una irritazione significativa dei rami articolari e mediali sinistri in C3/C4/C5" mentre "una partecipazione del TON (Third occipital Nerve) non è esclusa";</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- da questa diagnosi il perito deduce che la "dinamica degli infortuni si trova in una relazione di causalità probabile ("wahrscheinlich") se non addirittura certa" con i disturbi lamentati dal ricorrente;</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- il problema, sempre secondo il perito, non è pertanto quello di formulare terminologicamente la natura del trauma in modo univoco, quanto di accertare che "in questo caso un movimento abnorme sulle articolazioni vertebrali posteriori (quale una distorsione articolare) ha senz'altro avuto luogo";</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- per cui, il prof. __________ ritiene che non sia in sé rilevante e significativo il fatto che il ricorrente, a oltre un anno dal primo evento, continui a presentare i disturbi lamentati (e il perito ritiene l'assicurato credibile e motivato), ma invece il fatto che fino a quel momento non sia stata formulata un'ipotesi diagnostica adeguata e non siano stati disposti test specifici per confermarla in vista di un trattamento mirato.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Purtroppo però non risulta che la raccomandazione fatta dal prof. __________ di effettuare un approfondimento diagnostico nei termini da lui specificati sia stata messa in atto e tanto meno dal dott. __________ che invece al capitolo C del suo referto (stato neurologico) cita soltanto esami di routine e per il resto si riferisce alla documentazione radiologica risalente al 2002.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Anche il reumatologo dott. __________, pur avendo avuto la conferma di una sindrome cervicospondilogena che inibisce in modo importante la mobilità cervicale per la rotazione verso sinistra in estensione, movimento che provoca una irradiazione dolorosa alla scapola sinistra e una sindrome miofasciale con irradiazione dolorosa dell'arto superiore sinistro, non ha ritenuto di eseguire ulteriori approfondimenti diagnostici, pur confermando che esiste una discrepanza fra il vissuto soggettivo del paziente e i reperti oggettivi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il dott. __________ ha comunque attribuito questa discrepanza a un disturbo di elaborazione del dolore, ritenendo altresì che non vi sia una rilevante problematica sottogiacente, ma piuttosto un fenomeno di neuroplasticità.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Sulla base di queste constatazioni e ricordato come dall'anamnesi non risultino antecedenti sistemici, infortunistici o vertebrali di rilievo (perizia prof. __________, pag. 1) o, in particolare, problemi cervicali (certificato dott. __________ 31.7.2002, pag. 1), contrariamente a quanto sostiene la decisione impugnata, bisogna concludere per l'esistenza di un nesso causale naturale con probabilità che rasenta la certezza fra i due successivi analoghi infortuni e i disturbi tuttora lamentati dal ricorrente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>E si noti che lo stesso dott. __________ (perizia, pag. 6) ritiene perlomeno verosimile che l'evento iniziale possa aver causato dolori riferibili ad uno stiramento muscolare, ma, ripetiamo, il suo giudizio si limita esclusivamente all'aspetto neurologico.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>A questa prima conclusione si deve giungere proprio sulla base delle considerazioni generali esposte nella decisione impugnata a proposito del requisito della relazione causale naturale (pag. 10, punto 2).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Per quel che concerne il requisito dell'adeguatezza del nesso causale la decisione impugnata distingue fra disturbi chiaramente dimostrati conseguenti ad un infortunio e conseguenze non dimostrabili (a sufficienza) sotto il profilo organico.( pag. 11, punto 2).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Se si ricorda che il prof. __________, dopo aver constatato la presenza di una irritazione significativa dei rami articolari e mediali sinistri in C3/C4/C5 e di non poter escludere una partecipazione del TON (Third occipital Nerve), deduce che a suo modo di vedere questo problema "è del tutto spiegato dalla dinamica degli infortuni" non si può far altro che condividere per la sussistenza anche di un nesso causale adeguato.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Esclusa la presenza di turbe psichiche, rimangono quale unica causa dei postumi degli infortuni assicurati le lesioni alla colonna cervicale accertati dal prof. __________, il quale, rifacendosi alla letteratura, si dichiara certo che "in questo caso un movimento abnorme sulle articolazioni vertebrali (quale una distorsione articolare) ha senz'altro avuto luogo" per cui anche secondo la decisione impugnata la causalità adeguata quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicuratore non giocherebbe in pratica alcun ruolo (DTF 127 V 103 cons. 5b/bb con riferimenti).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Alla luce di queste constatazioni è del tutto irrilevante quanto sostiene la decisione impugnata al punto 4 della motivazione (pag, 12), quando sostiene che nemmeno applicando per analogia la giurisprudenza in materia di lesioni da "colpi di frusta" sussisterebbe in questo caso un nesso di causalità adeguata poiché si è trattato di infortuni qualificabili di "minor gravità": occorre infatti ricordare che nessun disturbo di natura psichica, né quale conseguenza degli infortuni, né dovuto a fattori estranei, è stato diagnosticato dai vari medici che hanno visitato o avuto in cura il ricorrente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Se codesto lodevole Tribunale non ritenesse sufficienti le constatazioni peritali del prof. __________ e del dott. __________, sarà indispensabile ordinare una perizia giudiziale pluridisciplinare</span><span>. (…)"</span></p> <p class="R1"> (I)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VI).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6. In data 10 marzo 2006, l’insorgente ha versato agli atti un certificato, datato 4 marzo 2006, del dott. __________ e ha ribadito la necessità a che il TCA faccia capo a una perizia giudiziaria (X + allegato).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’assicuratore LAINF, da parte sua, ha preso posizione al riguardo in data 16 marzo 2006 (XII). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.7. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in neurologia, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti volti a chiarire la fattispecie da un profilo medico (XIV).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il suo rapporto è pervenuto in data 18 aprile 2006 (XV).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Alle parti è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (XVII e XVIII).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> In ordine</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Il ricorrente ha sostenuto che l'assicuratore LAINF convenuto non avrebbe sufficientemente motivato la decisione su opposizione querelata, ledendo, in tale modo, il suo diritto di essere sentito (cfr. I, p. 2).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto di essere sentite. </span></p> <p class="R1"><span> Per costante giurisprudenza, il diritto di essere sentito comprende pure la pretesa di ottenere una decisione motivata, che impone all'autorità di pronunciarsi nei considerandi sulle allegazioni delle parti, riferendosi agli argomenti da esse addotti. Tale obbligo intende evitare che l'autorità, nell'esercizio dei suoi poteri decisionali, si lasci guidare da ragioni non pertinenti e, d'altro canto, consentire al cittadino di farsi una chiara idea della portata della decisione che lo riguarda per poterla, se del caso, impugnare. </span></p> <p class="R1"><span> A tale fine, ogni atto decisionale deve menzionare, anche se brevemente, le considerazioni che hanno determinato il convincimento, ritenuto comunque che l'autorità non è tenuta a prendere esplicitamente posizione su ogni allegazione di fatto o di diritto, ma può limitarsi ai punti essenziali e all'esame delle argomentazioni di parte atte ad influire sul giudizio (cfr. DTF 121 III 331 consid. </span><span>3b, 118 V 58; STF del 5 marzo 2002 nella causa A., 2A.418/2001, parz. pubblicata in PRA 8/2002, p. 679ss.; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1993, p. 100; M. Albertini, Der verfassungsmässige Anspruch auf rechtliches Gehör im Verwaltungsverfahren des modernen Staates, Berna 2000, p. 368ss.). </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>In caso di carenza nella motivazione, la decisione viene di regola annullata, indipendentemente dall’interesse materiale delle parti, in quanto il diritto in questione è di natura formale (DTF 116 V 184, 115 V 305). In via eccezionale ciò non accade se il difetto - non particolarmente grave (DTF 116 V 185) - può essere sanato, in quanto l’istanza di ricorso dispone di piena cognizione, alla parte vengono resi noti tutti i fatti rilevanti ed egli viene sentito su questi fatti, di regola sulla base di un secondo scambio di allegati (DTF 116 V 39, 110 V 113; Kölz/Häner, op. cit., p. 102). </span></p> <p class="R1"><span> Il TFA ha tuttavia statuito che il diritto di essere sentito viene sanato solo eccezionalmente (DTF 118 V 315 consid. 3c, 116 V 186).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella concreta evenienza, nella decisione su opposizione del 4 ottobre 2005, la CO 1 ha puntualmente illustrato i motivi per cui, a far tempo (al più tardi) dal 1° settembre 2004, il nesso di causalità naturale con i sinistri assicurati, a suo avviso, si sarebbe estinto e, con esso, il diritto a prestazioni. </span></p> <p class="R1"><span> In queste circostanze, la censura di decisione immotivata deve essere respinta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel merito</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.</span></p> <p class="R1"><span> A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.)</span></p> <p class="R1"><span> </span>Di conseguenza, nel caso in esame, visto che in discussione vi è il riconoscimento del diritto a prestazioni a decorrere dal settembre 2004, tornano applicabili le norme della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <span>È comunque utile segnalare che, secondo il TFA, la LPGA non ha apportato alcuna modifica in relazione alla nozione di causalità naturale e adeguata, quale presupposto per ammettere l’obbligo a prestazioni giusta la LAINF (cfr. STFA del 30 settembre 2005 nella causa P., U 277/04, consid. 1 e riferimenti ivi menzionati). </span></p> <p class="R1"><span> La giurisprudenza elaborata al riguardo conserva quindi tutta la sua validità anche dopo il 31 dicembre 2002.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.</span></p> <p class="R1"><span> Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.</span></p> <p class="R1"><span> D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un <i>nesso di causalità naturale</i> fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.</span></p> <p class="R1"><span> È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. </span><span>3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. </span><span>2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). </span><span>Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).</span></p> <p class="R1"><span> Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi: </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (<b><i>status quo ante</i></b>);</span></p> <p class="R1"><span> - quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, <a id="_Hlt527877401"></a>sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (<b><i>status quo sine</i></b>) </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> (cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. </span><span>4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).</span></p> <p class="R1"><span> </span><span>Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra gli elementi summenzionati.</span></p> <p class="R1"><span> Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="R1"><span> Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).</span></p> <p class="R1"><span> La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. </span><span>5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>2.7. <span>In concreto, all’inizio del mese di giugno 2002, nel trattenere un ospite vittima di un improvviso cedimento degli arti inferiori, RI 1 ha avvertito un forte dolore a livello del rachide cervicale con irradiazione alla spalla sinistra (doc. 2/3). </span></p> <p class="R1"><span> Il giorno stesso egli ha consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha diagnosticato una cervicalgia acuta da strappo muscolare e ha prescritto impacchi, massaggi e sedute dal chiropratico (doc. 2/2).</span></p> <p class="R1"><span> In data 26 giugno 2002, l’assicurato si è sottoposto a una TAC cervicale. Questo esame ha mostrato un raddrizzamento della colonna cervicale, una lieve spondilosi del segmento C6-C7, un’iniziale discopatia C5-C6 e C6-C7, nonché una moderata spondilartrosi medio inferiore (doc. 2/4).</span></p> <p class="R1"><span> Il 16 luglio 2002, il ricorrente si è rivolto al dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, che ha posto la diagnosi di stiramento muscolo-tendineo senza segni radicolari agli arti superiori. Egli ha introdotto una terapia medicamentosa e, in un secondo tempo, ha prescritto l’esecuzione di fisioterapia mirata (doc. 2/8).</span></p> <p class="R1"><span> Il neurochirurgo ha dichiarato l’assicurato abile al lavoro in misura del 50% (con limitazione a portare pesi oltre i 10 kg) dal 26 agosto 2002 e in misura completa dal 2 settembre 2002 (doc. 2/11).</span></p> <p class="R1"><span> In ragione della persistenza di disturbi residuali, in data 14 novembre 2002, è stata eseguita una RMN del tratto cervicale, accertamento che ha evidenziato delle piccole protrusioni centrali a livello di C4-C5 e di C6-C7, senza compressioni midollari (doc. 2/12).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 19 dicembre 2002, a RI 1 è occorso un infortunio analogo a quello accaduto il 16 luglio 2002, a seguito del quale vi è stata una recrudescenza della problematica cervico-brachiale (doc. 2/13). </span></p> <p class="R1"><span> Durante il periodo 16 gennaio-12 febbraio 2003, il ricorrente è rimasto degente presso la Clinica di riabilitazione di __________, dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche attive e passive. </span></p> <p class="R1"><span> I sanitari hanno diagnosticato una cervico-brachialgia di tipo aspecifica (<i>aspecifica</i> poiché in assenza di un sospetto di compressione radicolare) accompagnata da una forte sindrome miofasciale con irradiazioni al braccio sinistro e nella testa alla parte temporale di sinistra (doc. 2/16).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 31 marzo 2003, il dott. __________, medico-chirurgo, ha fornito alla CO 1 un parere fondato sulla documentazione a sua disposizione.</span></p> <p class="R1"><span> A proposito dell’eziologia dei disturbi accusati dall’assicurato, il dott. __________ ha sollevato dei dubbi circa la diagnosi di “distorsione cervicale a sinistra”, formulata dal dott. __________, poiché, citiamo: “tale diagnosi dovrebbe essere subordinata a uno spostamento assiale del capo in qualsivoglia direzione provocata da una reazione che produca un’accelerazione, una decelerazione, una torsione o una inclinazione che agisca direttamente a livello del capo con conseguente motilità della cervicale scoordinata e involontaria. <i>Dal profilo assicurativo la diagnosi di “importante distorsione cervicale” non vi è mai stata</i>.” (doc. 2/17 – il corsivo è del redattore). </span></p> <p class="R1"><span> Secondo il fiduciario della CO 1, RI 1 ha tutt’al più riportato degli stiramenti muscolari che però guariscono nel giro di alcune settimane, lesioni che non possono quindi spiegare la sintomatologia da lui presentata. </span></p> <p class="R1"><span> Infine, il dott. __________ ha proposto una valutazione specialistica a cura del neurochirurgo Prof. dott. __________, con lo scopo principale di chiarire l’aspetto diagnostico.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 29 aprile 2003, l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________. </span></p> <p class="R1"><span> Questo specialista in neurochirurgia ha diagnosticato una sindrome cervicale in stato dopo due infortuni con probabile lesione muscolare ma senza componente neurogena, nonché una possibile nevralgia del nervo supra-clavicolare a sinistra e auricolare a sinistra.</span></p> <p class="R1"><span> Dal profilo terapeutico, scartato a priori un approccio chirurgico, il dott. __________ ha suggerito una terapia conservativa con ultrasuoni e TENS (doc. 2/18).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 26 maggio 2003 ha avuto luogo il consulto specialistico presso il Prof. dott. __________, __________ del Servizio __________ di neurochirurgia.</span></p> <p class="R1"><span> La diagnosi posta dal dott. __________ è stata quella di sindrome cervicale con coinvolgimento cefalico e prossimale dell’arto superiore sinistro in presenza di un’irritazione dei nervi articolari mediani C3/C4 e C5 sul lato sinistro. Non ha inoltre potuto escludere una partecipazione del TON (“<i>Third occipital Nerve</i>”). </span></p> <p class="R1"><span> Il neurochirurgo ha quindi così valutato l’aspetto eziologico, nonché l’ulteriore procedere diagnostico e terapeutico:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span>Sulla base degli elementi a nostra disposizione e dei reperti d'esame, ci troviamo attualmente in presenza di un'irritazione significativa dei rami articolari e mediali sinistri in C3/C4/C5 ed una partecipazione del TON (Third occipital Nerve) non è esclusa. Questo problema è a nostro modo di vedere del tutto spiegato dalla dinamica degli infortuni e si trova con questi in una relazione di causalità probabile (<b>wahrscheinlich</b>), se non addirittura certa. In tale contesto, la discussione se si possa considerare o meno la diagnosi di "distorsione" è puramente accademica. Se è senz'altro vero che questo termine viene riservato ai traumi d'accelerazione e decelerazione del segmento cervicale, la letteratura fa tuttavia stato di innumerevoli formulazioni e, in questo caso, un movimento abnorme sulle articolazioni vertebrali posteriori (quale una distorsione articolare) ha senz'altro avuto luogo.</span></p> <p class="R2N"><span>La natura del problema spiega l'inefficacia dei provvedimenti conservativi adottati con diagnosi non documentabili, quali la "sindrome miofasciale importante" o le "alterazioni degenerative ai livelli C4/C5 e C6/C7".</span></p> <p class="R2N"><span>Chiamare la tensione muscolare ed il dolore inserzionale una sindrome miofasciale non costituisce una diagnosi né esistono prove che la degenerazione discale dimostra dalla diagnostica per immagini abbia una rilevanza clinica (al contrario, è decisamente improbabile).</span></p> <p class="R2N"><span>Ciò che colpisce in questo caso non è il fatto che l'Assicurato senz'altro credibile e motivato, continui a presentare i disturbi insorti dopo il 1° evento, ma che - a distanza di 1 anno - non sia stata formulata un'ipotesi diagnostica adeguata né disposti test specifici per confermarla in vista di un trattamento mirato.</span></p> <p class="R2N"><span>Sulla base di questi elementi, raccomandiamo di effettuare un approfondimento diagnostico con un test d'infiltrazione sotto controllo radiologico dei rami articolari mediali C3/C4 e C5 e del TON sul lato sin. secondo il protocollo classico di Bogduck. Nel caso di una risposta positiva e di una conferma con un cross testing, il problema potrebbe essere favorevolmente influenzato da una termocoagulazione con radiofrequenze.</span></p> <p class="R2N"><span>Sulla base della nostra esperienza e soprattutto quella del Centre Antidouleur di __________ (Prof. Dr. med. __________). La positività di 2 test è compatibile con risultato positivo del trattamento in quasi il 90% dei casi.</span></p> <p class="R2N"><span>In tale contesto è stato utile sottolineare il fatto che questo genere di trattamento (a differenza dei test) non determina la regressione immediata dei disturbi. Si tratta di un processo di denervazione progressivo il cui risultato può essere apprezzato soltanto dopo 5-6 settimane." </span></p> <p class="R1"><span> (doc. 2/20) </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>Presa conoscenza delle conclusioni del Prof. __________<span>, il dott. __________, “considerato che il caso, (…), deve essere di pertinenza Lainf, …”, ha invitato la CO 1 a disporre un consulto presso il Prof. dott. __________ (doc. 2/21).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel corso del mese di luglio 2003, il ricorrente si è recato dal Prof. dott. __________, spec. in ortopedia presso gli </span><span>«</span><span>Istituti ortopedici Rizzoli</span><span>»</span><span> di __________, il quale ha posto la diagnosi di cervicalgia con Sindrome di Barré e consigliato l’esecuzione di elettrostimolazioni e di laserterapia, nonché l’assunzione di antinfiammatori (doc. 2/22).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 29 settembre, rispettivamente, 31 ottobre 2003, il dott. __________ ha riferito di un intervenuto miglioramento a livello della colonna cervicale, da attribuire alle terapie prescritte dal dott. __________ (cfr. doc. 2/26 e 27). </span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il 31 marzo 2004, lo stato di salute di RI 1<span> è stato indagato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia. </span></p> <p class="R1"><span> Secondo il neurologo interpellato dall’assicuratore LAINF, i disturbi lamentati dall’insorgente, una sindrome cervicale algica cronica senza lesioni di tipo neurologico, si trovavano - per quanto di sua competenza - in una relazione di causalità naturale soltanto possibile con i due infortuni assicurati, rinviando, per quel che era degli aspetti neurochirurgici, alla valutazione del Prof. dott. __________:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Dal mio punto di vista ritengo che l’infortunio del 03.06.2002 sia solo possibilmente da mettere in relazione con i sintomi del paziente. In questo caso vi è quale elemento principale la chiara relazione temporale tra i dolori insorti e l’evento traumatico, in una persona che non ha mai avuto dolori cervicali in precedenza. D’altro canto è difficile spiegare almeno dal punto di vista esclusivamente neurologico la persistenza dei dolori a oltre 1.5 anni dall’evento traumatico soprattutto in misura così importante e invalidante. A questo proposito rimando per gli aspetti neurochirurgici alla valutazione del Prof. __________, eventualmente potrebbe essere utile una valutazione anche reumatologica.”</span></p> <p class="R1"><span> (doc. 2/33, p. 7)</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Questo l’apprezzamento enunciato dal dott. __________:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><span>Anamnesticamente non sono praticamente mai segnalati sintomi che facciano sospettare un rilevante coinvolgimento da parte delle strutture neurologiche principali periferiche o centrali; l'esame neurologico odierno è risultato perfettamente normale, senza indizi per una lesione cerebrale, midollare ma soprattutto radicolare cervicale, infine la documentazione radiologica mostra reperti blandi, in particolare alla RM cervicale non vi sono alterazioni indicative di una lesione delle strutture nervose in questa regione. È verosimile comunque che l'evento iniziale possa aver causato dolori riferibili ad uno stiramento muscolare a livello del cingolo scapolare, non sono però in grado di spiegarmi dal punto di vista neurologico la persistenza di sintomi così importanti tali da determinare tuttora a oltre 18 mesi dall'evento iniziale e 15 mesi dal secondo evento un'inabilità lavorativa del 100 %. Per quel che riguarda la diagnosi di "sindrome di Barré-Neri-Lieon" posta a __________, non sono riuscito a trovarne una definizione in vari testi recenti ma anche di più vecchia data di neurologia (tra cui vari testi del neurologo svizzero __________ rispettivamente testi inglesi). Sicuramente non si può intendere in questo caso la più comune, conosciuta e ben definita sindrome Guillain-Barré. Mi è stato fornito dal paziente stesso un documento in spagnolo cove si cita questa sindrome, che corrisponde in pratica ad una sindrome cervicale e comunque non è in uso comune quale diagnosi. Dal punto di vista strettamente neurologico non vi sono dunque attualmente alterazioni riferibili ad eventi traumatici rispettivamente deficit neurologici oggettivabili. In questo senso, sempre dal punto di vista strettamente neurologico di mia competenza, non vi sono reperti che implichino un'inabilità lavorativa. Per quel che riguarda le implicazioni ortopedico-neurochirurgiche il paziente è già stato valutato dal Prof. __________, spec. FMH Neurochirurgia. Lascio a voi la decisione se eventualmente procedere anche ad una valutazione reumatologica dal parte di un reumatologo di vostra fiducia." </span></p> <p class="R1"><span> (doc. 2/33)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> Nel corso del mese di maggio 2004, il ricorrente si è privatamente sottoposto a un consulto reumatologico presso il dott. __________.</p> <p class="R1"> Dal relativo referto, datato 24 maggio 2004, risulta che, da un punto di vista oggettivo, RI 1<span> presenta “il quadro clinico di una sindrome cervicospondilogena con irradiazione all’arto superiore sinistro non radicolare”, in assenza di una neurocompressione.</span></p> <p class="R1"><span> D’altro canto, considerata la presenza di un’importante discrepanza tra i disturbi soggettivamente risentiti dal ricorrente e il reperto oggettivabile, il dott. __________ ha diagnosticato un disturbo di elaborazione del dolore, precisando al riguardo di non aver avuto, citiamo: “… l’impressione che vi sia una rilevante problematica psichiatrica sottogiacente. Penso si tratti prevalentemente di un fenomeno di neuroplasticità, cioè di percezione e elaborazione disturbata del dolore quale fenomeno di adattamento del sistema nervoso centrale e periferico in presenza di un dolore cronico.” </span></p> <p class="R1"><span> Per quanto concerne l’aspetto terapeutico, il reumatologo ha categoricamente escluso il ricorso a misure invasive, suggerendo una presa a carico conservativa e multidisciplinare.</span></p> <p class="R1"><span> Infine, l’assicurato è stato dichiarato inabile nella misura del 50% almeno nella sua abituale professione, “pesante e sempre a rischio di “strappi” improvvisi a livello del cinto scapolare e della colonna cervicale”, ritenendo peraltro indicato procedere a una sua riqualificazione professionale (doc. 2/37).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> Dagli atti di causa si evince che l’assicurato ha ripreso il proprio lavoro al 50% (4 ore/giorno) dal 3 maggio 2004, al 75% (6 ore/giorno) dal 13 settembre 2004 e in misura completa dal 24 gennaio 2005. </p> <p class="R1"> Risulta inoltre che a causa di una riacutizzazione dei dolori, egli è tornato ad essere totalmente incapace al lavoro dal 2 al 9 dicembre 2005 e in misura del 50% dal 10 al 9 gennaio 2006 (cfr. certificati prodotti sub doc. 2/36 e Xbis).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.8. Con la propria impugnativa, RI 1 <span>rimprovera in particolare all’assicuratore LAINF convenuto di avere fondato la propria decisione esclusivamente sulle conclusioni contenute nel referto peritale del dott. __________, il quale avrebbe valutato la fattispecie dal solo profilo neurologico, dimenticando che il neurochirurgo Prof. dott. __________, dal suo punto di vista, aveva raccomandato alla Nazionale di predisporre un approfondimento diagnostico (cfr. I).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da parte sua, l’assicuratore infortuni fa valere che la decisione mediante la quale è stato posto fine al diritto a prestazioni, è stata emanata a distanza di oltre un anno dalla consultazione presso il dott. __________ e, soprattutto, sulla scorta di circostanze nel frattempo mutate (ovvero quelle che sono state descritte dai dottori __________ e __________ nei loro rispettivi rapporti; cfr. VI, p. 7s.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>In corso di causa, questa Corte ha interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere ai quesiti seguenti:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>1. <span>Il fatto di essersi richiamato alla valutazione del Prof. dott. __________ (il quale, in occasione del consulto del 26.5.2003, aveva diagnosticato un’irritazione dei nervi articolari mediani C3/C4 e C5 sul lato sinistro) per quanto riguarda gli aspetti neurochirurgici (cfr. perizia del 9.4.2004, risposta quesito n. 4), significa che l’apprezzamento che lei ha espresso non è completo, nel senso che non ha considerato la patologia diagnosticata dal dott. __________ poiché rilevante da un campo di specializzazione diverso dal suo?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. Oppure quanto da lei constatato in occasione della visita peritale le aveva consentito di escludere la presenza dell’affezione diagnosticata dal Prof. __________?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>3. La patologia diagnosticata dal Prof. __________ è suscettibile di essere <i>oggettivata</i> mediante i mezzi tecnici attualmente a disposizione (RMN, TAC, ecc.) oppure no?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4. Nella negativa, come viene posta la diagnosi di irritazione nervosa?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>5. Nel caso concreto - premesso che successivamente alla sua perizia l’assicurato si è sottoposto a una valutazione reumatologica presso il dott. __________, il quale ha diagnosticato una sindrome cervicospondilogena cronica, derivante principalmente da un disturbo di elaborazione del dolore – lei ritiene che sia stato posto in atto tutto quanto necessario per delucidare compiutamente la fattispecie oppure no?”</span></p> <p class="R1"> (XIV)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Questo il tenore delle risposte che sono state fornite dallo specialista in neurologia il 14 aprile 2006:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>1. (…) La diagnosi posta dal Prof. __________ di "... irritazione dei nervi articolari mediani C3-4 e C5 sul lato sinistro" è stata posta sulla base della sua esperienza neurochirurgica e degli elementi da lui raccolti su base anamnestica e clinica. Da parte mia, come neurologo, non sono in grado di confermare o escludere questa diagnosi. Non ritengo che sia possibile o comunque esula dalle mie capacità, localizzare con certezza definitiva e in modo oggettivo un'irritazione dei nervi <span>mediani articolari cervicali. In sé il termine "irritazione" esclude in generale un'effettiva lesione </span>nervosa ma significa unicamente che il nervo o i nervi in questione funzionano correttamente ma sono stimolati in modo inadeguato, e dunque irritati, producendo reazioni anomale dolorose, <span>sensitive o d'altro tipo.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. (…)</span><span> </span><span>Come già più sopra discusso non sono in grado di confermare o escludere l'affezione </span><span>diagnosticata dal </span><span>Prof. __________</span><span>.</span></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>3. </span>(…) Con i mezzi tecnici a disposizione non è possibile oggettivare la patologia diagnosticata dal Prof. __________. Sottolineo che si tratta di terminazioni nervose di piccole dimensioni, praticamente non visibili né esaminabili con indagini strumentali.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>4. (…) </span>La diagnosi di irritazione nervosa viene posta su base clinica. Ciò è relativamente semplice ed affidabile per quel che riguarda i principali nervi periferici a livello degli arti superiori e inferiori rispettivamente del cranio, poiché solitamente l'irritazione nervosa corrisponde al loro territorio di innervazione cutanea e dunque relativamente ben definito dal punto di vista anatomico. A livello delle articolazioni vertebrali la situazione anatomica è più complessa, variabile ed è nettamente più difficile correlare un'ev. sintomatologia dolorosa con una struttura anatomica ben precisa, quali possono essere le articolazioni intervertebrali o addirittura i nervi articolari mediali. Confermo che da parte mia non sono in grado dal punto di vista neurologico di porre una diagnosi di tale precisione riuscendo a localizzare in modo univoco e definitivo un'ev. irritazione dei nervi a livello delle articolazioni vertebrali.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">5. (…) Dal mio punto di vista ritengo che siano state messe in atto sufficienti misure diagnostiche in, questo caso." </p> <p class="R1"> (XV)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA osserva che il dott. __________ ha affermato che, nell’esprimere l’apprezzamento di cui al suo referto del 9 aprile 2004 e, quindi, nel negare l’esistenza di una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con l’uno e/o l’altro degli infortuni assicurati, egli ha tenuto conto unicamente degli aspetti che gli competono, ossia quelli neurologici. </p> <p class="R1"> In effetti, alla questione a sapere se quanto da lui riscontrato in occasione della visita peritale del 31 marzo 2004 era atto ad escludere la presenza della patologia diagnosticata dal Prof. __________ - un’irritazione dei nervi articolari mediali C3/C4/C5 a sinistra con sospetto <span>di una partecipazione del TON </span>- il neurologo ha dichiarato di non essere in grado di, citiamo: “confermare o escludere l’affezione diagnosticata dal Prof. __________.” (XV), ribadendo in tal modo quanto già emergeva dalla sua perizia del 9 aprile 2004 (doc. 2/33, p. 6: “<i>Dal punto di vista strettamente neurologico di mia competenza</i>, non vi sono dunque attualmente alterazioni riferibili ad eventi traumatici rispettivamente deficit neurologici oggettivabili. In questo senso, <i>sempre dal punto di vista strettamente neurologico di mia competenza</i>, non vi sono reperti che implichino un’inabilità lavorativa. <i>Per quel che riguarda le implicazioni ortopedico-neurochirurgiche il paziente è già stato valutato dal Prof. __________</i>, spec. FMH in neurochirurgia.” – il corsivo è del redattore). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A questo proposito, è utile ricordare che il Prof. __________, che visitò l’insorgente su incarico della CO 1, aveva raccomandato a quest’ultima di procedere a un <i>approfondimento diagnostico</i> mediante un, citiamo: “test di infiltrazione sotto controllo radiologico dei rami articolari mediali C3/C4 e C5 e del TON sul lato sin. secondo il protocollo classico di Bogduck.” (doc. 2/20, p. 7). </p> <p class="R1"> Sebbene anche il dott. __________, medico di fiducia della CO 1, avesse avallato l’ulteriore procedere proposto dal Prof. __________ (cfr. doc. 2/21: “Considerato che il caso, secondo le conclusioni specialistiche, deve essere di pertinenza Lainf, <i>vi invito ora a disporre direttamente</i>, dopo aver parlato con il paziente (consegnate pure copia della relazione __________), <i>un consulto e procedere terapeutico dal Prof. Reiz</i> nominato nel rapporto …” – il corsivo è del redattore), l’assicuratore convenuto non vi ha dato seguito alcuno.</p> <p class="R1"> Sempre in merito all’approfondimento diagnostico indicato dal dott. __________, all’amministrazione non può essere di soccorso la circostanza che lo specialista interpellato dal TCA abbia dichiarato che nel caso concreto sono già state messe in atto delle misure diagnostiche sufficienti, nella misura in cui tale affermazione è evidentemente riferita ai soli aspetti neurologici (cfr. XV, p. 2: “<i>Dal mio punto di vista </i>ritengo …” – il corsivo è del redattore).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il fatto che RI 1<span>, anziché sottoporsi agli accertamenti indicati dallo specialista in neurochirurgia appena citato, abbia preferito consultare, da parte sua, l’ortopedico dott. __________ a __________ (cfr. doc. 2/22), non è suscettibile di giustificare l’agire dell’assicuratore. </span></p> <p class="R1"><span> Infatti, in base all’art. 43 cpv. 2 LPGA, nella misura in cui sono necessari per la valutazione del caso e ragionevolmente esigibili, l’assicurato <i>è tenuto</i> a sottoporsi a esami medici o specialistici, con le conseguenze previste al capoverso 3 in caso di rifiuto ingiustificato. </span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Alla luce di quanto precede, occorre concludere che l’assicuratore LAINF ha adottato la propria decisione sulla base di una valutazione <i>incompleta</i> della fattispecie.</p> <p class="R1"> In particolare, non ha potuto trovare conferma la tesi, difesa dall’assicuratore infortuni convenuto, secondo la quale le conclusioni contenute nella perizia elaborata dal dott. __________ sarebbero state di fatto superate dagli accertamenti disposti nel prosieguo, in primo luogo da quelli eseguiti dal neurologo dott. __________. La valutazione di quest’ultimo sanitario va in effetti considerata <i>complementare</i> a quella enunciata dal citato neurochirurgo. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.9. <span>Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.</span></p> <p class="R1"><span> Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.</span></p> <p class="R1"><span> In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,</span></p> <p class="R1"><span> p. 560. </span></p> <p class="R1"><span> L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).</span></p> <p class="R1"><span> Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.</span></p> <p class="R1"><span> Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).</span></p> <p class="R1"><span> Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.</span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C.,<br/> C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In concreto, per le ragioni già esposte al precedente considerando, ci troviamo di fronte a un accertamento sommario dei fatti, in violazione quindi del disposto dell'art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all’amministrazione, affinché disponga gli accertamenti specialistici raccomandati dal Prof. dott. __________ nel suo referto peritale del 14 luglio 2003 e, sulla scorta delle relative risultanze, decida di nuovo circa l’esistenza di una relazione di causalità naturale (e, se del caso, adeguata) </span>con l’uno e/o l’altro dei sinistri assicurati, <span>al di là del mese di aprile 2004.</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso è <b>accolto ai sensi dei considerandi</b></span><span>.</span></p> <p class="R1"><span> § La decisione su opposizione del 4 ottobre 2005 è annullata.</span></p> <p class="R1"><span> §§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi del considerando 2.9..</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di </span></p> <p class="R1"><span> fr. 1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al </span><span>Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span><span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span>terzi implicati</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>