3. Dezember 1986 679 Krankenversicherung. Teil revision Ordnungsantrag - Motion d'ordre Hefti: Nachdem wir hier, wie sich aus den Voten ergibt, bei einer etwas schwierigen Sache angelangt sind, beantrage ich, die Sitzung zu unterbrechen, damit nicht unter Zeit- druck entschieden wird. Zustimmung - Adhésion Hier wird die Beratung dieses Geschäftes unterbrochen Le débat sur cet objet est interrompu Schluss der Sitzung um 12.30 Uhr La séance est levée à 12 h 30 #ST# Dritte Sitzung - Troisième séance Mittwoch, 3. Dezember 1986, Vormittag Mercredi 3 décembre 1986, matin 8.00h Vorsitz - Présidence: Herr Dobler 81.044 Krankenversicherung. Teilrevision Assurance-maladie. Révision partielle Fortsetzung - Suite Siehe Seite 667 hiervor - Voir page 667 ci-devant Art. 6bis Abs. 6 - Art. 6bis al. 6 Fortsetzung - Suite Arnold: Die Krankenkassen sollen nach der Meinung der Kommissionsmehrheit in Zukunft nicht nur im Krankheitsfall einspringen, sondern sie sollen vermehrt dazu Anreiz geben, dass der Versicherte zu seiner Gesundheit Sorge trägt. Wer zur Gesundheit Sorge trägt und über einen längeren Zeit- raum die Versicherung nicht beansprucht, soll eine Aner- kennung in Form einer Prämienvergünstigung erhalten. Das ist die Idee, die hinter dem Antrag der Kommissionsmehrheit steht. Diese Idee ist nicht neu: Sie ist in der vergangenen Diskussion um die Kostendämpfung in der Krankenversi- cherung immer wieder aufgetaucht. In der Tat wäre das Sorgetragen zur Gesundheit die beste Kostendämpfungs- massnahme. Die Kommissionsmehrheit möchte den Kran- kenkassen ermöglichen, ein solches Modell einzuführen. In den letzten Wochen wurde bekannt, dass die grosse, anerkannte schweizerische Krankenkasse «Grulli» beab- sichtigt, im nächsten Frühjahr den Versicherten ein solches Modell anzubieten. Die Opposition gegen diesen Artikel, die Herr Weber zum Ausdruck gebracht hat, geht von einem Irrtum aus. Sie ist nämlich offensichtlich der Meinung, dass sich die Einspa- rung von Prämien bei den gesunden Kassenmitgliedern als eine Belastung der erkrankten Kassenmitglieder auswirke, also ein Bonus- und Malussystem. Das ist nicht der Fall. Das steht nicht im Wortlaut des Artikels und ist selbstverständ- lich auch von der Krankenkasse «Grulli» keineswegs beab- sichtigt. In diesem Sinn darf man den Vorwurf, das Modell sei unsozial, meines Erachtens nicht erheben. Statt weiterer Ausführungen zitiere ich aus einem Artikel der «Schweizerischen Krankenkassenzeitung» vom 16. Novem- ber 1986. In diesem Artikel stellt der Direktor der schweizeri- schen Krankenkasse «Grulli» das Modell der Bonus-Versi- cherung vor: «Die Bonus-Versicherung der 'Schweizeri- schen Grulli' offeriert jedermann die Möglichkeit, durch gesundheitsbewussles Verhalten seine eigenen Prämien in der Krankenpflegeversicherung zu senken. Dabei spielen die wirtschafflichen Möglichkeilen des einzelnen keine Rolle. Die Solidariläl unier den Versicherlen wird keines- wegs in Zweifel gezogen, da der kranke Milmensch zu keinem Zeilpunkl höhere Prämien bezahll als der Gesunde zu Beginn der Bonus-Versicherung.» An anderer Slelle lese ich noch folgende Klarslellung: «Im Unlerschied zu der Aulohaflpflichl hai die neue Lösung einen ausgesprochen sozialen Aspekl, da kein Malus einlrelen kann. Damil wirdAssurance-maladie. Révision partielle 680 3 décembre 1986 dem Solidaritätsgedanken, wie er jeder Versicherung zugrunde liegt, ganz speziell Rechnung getragen.» Ich möchte Ihnen in Uebereinstimmung mit der Kommis- sionsmehrheit beantragen, diese Bestimmung in das Gesetz aufzunehmen und damit unseren Krankenkassen zu ermög- lichen, dieses Modell auszuprobieren. Weber: Ich muss Herrn Arnold sagen, dass meinerseits kein Irrtum vorliegt. Das Bonus-System belastet die Kranken nicht stärker, aber es entlastet die Gesunden einseitig. Das fehlende Geld, das durch die nur reduziert eingegangenen Beiträge nicht solidarisch eingesetzt werden kann, wird früher oder später zu einer Verteuerung der Prämien führen; es wird die Gesunden und die Kranken treffen. Die «Grütli»-Krankenkasse ist übrigens ein schlechtes Bei- spiel. Ich weiss, dass sich viele Krankenkassen über das Vorgehen der «Grütli»-Krankenkasse ärgern, weil sie im Moment in Zusammenarbeit mit anderen Kassen Werbeak- tionen durchführt und insbesondere junge Leute abwirbt, weil man weiss, dass die jungen Leute weniger krankheits- anfällig und deshalb für eine Krankenkasse interessant sind. Sie vergessen, dass auch diese Leute einmal älter und - früher oder später- die Kassen mehr belasten werden. Das ist ein ungesundes Vorgehen. Im übrigen wird es dazu kommen, dass mit Ueberbietung von Bonusansätzen eine Konkurrenz entsteht, die sich als negativ erweisen wird. Von der Möglichkeit, bei einem schadenfreien Verlauf eine Prämienreduktion vorzusehen, werden kaum viele Kassen mit gutem Gewissen Gebrauch machen können, denn die- ses System ist recht kompliziert. Häufig kommen Rechnun- gen für Behandlungen erst Wochen oder Monate nach Abschluss der Behandlung zur Kasse. Unter Umständen muss dann der Prämienbonus zurückgefordert werden, oder es müssen Behandlungskosten von einem anderen Versicherungsträger übernommen werden, was zu einer nachträglichen Bonusgewährung führen kann. Auch aus sozialpolitischen Gründen ist das Bonus-System, das mit der Prämienreduktion aufgrund einer Jahresfran- chise kumuliert werden kann, nicht sonderlich erfreulich. Bedenken Sie doch, dass den Kranken - ausgerechnet den Kranken - in Zukunft über die verschiedenen obligatori- schen Franchisen Leistungen zugemutet werden, die ihnen gegenüber dem glücklichen Gesunden - er sollte wenig- stens glücklich sein - eine wesentliche Mehrbelastung brin- gen werden. Wir sollten bedenken, dass nicht alle Menschen in unserem Lande solche krankheitsbedingten Mehrbela- stungen ohne weiteres verkraften können. Das Geld muss irgendwo gespart werden, und das Irgendwo ist meist ein Teil des Lebensbedarfes. Das Bonus-System geht nun noch etwas weiter als das System mit hohen Jahresfranchisen. Der Lastenausgleich zugunsten der Kranken und Betagten wird noch mehr abge- baut. Auf der anderen Seite genügen die vom Bund in Aussicht gestellten Mittel zur Erleichterung des Lastenaus- gleichs zwischen den Geschlechtern und den Generationen nicht, um die Prämien derjenigen Versicherten auf tragbarer Höhe zu halten, die Solidaritätsbeiträge leisten müssen. Die Einführung des Bonus-Systems stellt eine sozialpoliti- sche Kapitulation dar. Deshalb sollten Sie dem Antrag der Minderheit zustimmen. Hänsenberger, Berichterstatter: Herr Arnold hat die schrift- liche Ankündigung einer grossen schweizerischen Kranken- kasse erwähnt, auf nächstes Frühjahr das Bonus-System einführen zu wollen. Diese von Reklame-Ideen nicht völlig freie Schrift muss etwas relativiert werden. Die Verwaltung hat uns mitgeteilt - und ich glaube, das ist richtig -, ohne Gesetzesänderung, also aufgrund des heutigen KUVG, könnte dieses Bonus-System nicht eingeführt werden. Ich erlaube mir noch persönlich, nicht als Kommissionsprä- sident, auf einige negative Aspekte dieses Bonus-Systems hinzuweisen. Ich unterstütze persönlich die Minderheit in dieser Frage. Dieses Bonus-System dürfte sowohl technisch wie auch gesundheitspolitisch Schwierigkeiten bereiten. Technisch schwierig wird es sein, die Umschreibung von Beginn und Ende der Bonus-Periode, nämlich Beginn und Ende einer Krankheit, im Verhältnis zu den Prämienfälligkei- ten festzusetzen. Technisch schwierig wird es auch bei der Berechnung von Familienpolicen und Kollektivversicherun- gen werden. Völlig unvergleichbar werden dann wieder die Prämien für die Grundversicherung. Was wir durch ver- schiedene Aenderungen erreichen wollen, nämlich dass wirklich einmal sämtliche Kassen eine einheitliche Grund- versicherung zu einer bestimmten Prämie anbieten müssen, das wird dann wieder völlig unmöglich, wenn man dieses ganz verschieden gestaltbare Bonus-System zu der Grund- versicherung hinzunimmt. Gesundheitspolitisch finde ich den Vergleich mit der Prä- mienermässigung, die der Autofahrer erreichen kann, unan- gemessen. Der Autofahrer, der seine Haftpflichtversiche- rung nicht in Anspruch nimmt, um auf einer günstigen Prämienstufe zu bleiben, gefährdet nur seinen Geldbeutel. Das Mitglied, das den Arzt nicht aufsucht, um den Bonus nicht zu verlieren, gefährdet seine Gesundheit, vielleicht die Gesundheit seiner Mitmenschen und kann damit Kosten verursachen, die ungleich höher sind als eingesparte Prä- mien, Kosten, die nicht er allein zu tragen haben wird. Mir scheint, die Nachteile überwiegen. Das System ist in unserer Sozialversicherung völlig fremd. Es scheint mir frag- lich, ob über ein Bonus-System irgendwelche Einsparungen erreicht und ob nur schon die Mehrkosten der Verwaltung gedeckt werden könnten. Das System müsste massive Abschläge bei den Jungen bringen, und diese Ausfälle wären durch die Aelteren zu bezahlen. Die Solidarität wird ganz massiv eingeschränkt. Ich bitte Sie persönlich, in diesem Fall der Minderheit zuzu- stimmen. Bundespräsident Egli: Der Bundesrat entscheidet sich für die Kommissionsminderheit. Wir möchten es beim Kosten- beteiligungssystem mit Wahlmöglichkeiten für die Versi- cherten, wie es in Artikel 14bis umfassend geregelt ist, bewenden lassen. All den Gründen, die angeführt worden sind, möchte ich noch folgendes Moment beifügen: Ein Bonus-Malus-System könnte sich als durchaus kontraproduktiv auswirken, näm- lich kostentreibend, und zwar in den Fällen, wo der Kranke einen dringend notwendigen Arztbesuch nicht durchführt, aus Furcht, er könnte den Prämienbonus verlieren. Dann geschieht natürlich Schlimmeres; seine Krankheit wird näm- lich zu einem wirklichen Kostenpunkt. Wir bitten Sie, der Minderheit zuzustimmen. Arnold: Nicht mehr zur Sache selber spreche ich, aber ich möchte doch klarstellen - ich habe es vorhin vergessen -, dass ich selber nicht Mitglied der Krankenkasse «Grütli» bin, dass ich mit keinem Funktionär dieser Krankenkasse je gesprochen habe, sondern dass die Idee aus der bisherigen Literatur über Krankenversicherung und Kostendämpfungs- massnahmen heraus gewachsen ist. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit 23 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 18 Stimmen Art. 11 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 11a Antrag der Kommission Mehrheit Ablehnung des Antrages der Minderheit Minderheit (Arnold) Die Kassen teilen ihren Mitgliedern einmal im Jahr schrift- lich mit:3. Dezember 1986 681 Krankenversicherung. Teil revision a. welche Krankenpflegeleistungen dem gesetzlichen Mini- mum entsprechen würden; b. welche weitergehenden Pflegeleistungen sie in ihrer Grundversicherung eingeschlossen haben; c. welche Zusatzversicherungen sie anbieten; damit ist ein Hinweis auf die zusätzlichen Kosten zu verbinden. Art. 11a Proposition de la commission Majorité Rejeter la proposition de la minorité Minorité (Arnold) Les caisses communiquent par écrit à leurs membres une fois par année: a. quelles prestations médico-pharmaceutiques correspon- draient au minimum légal; b. quelles sont les prestations de soins complémentaires incluses dans l'assurance de base; c. quelles sont les assurances complémentaires qu'elles offrent; ce faisant, elles indiquent les frais supplémentaires. Arnold: Ich habe hier als Minderheit den Versuch unternom- men, in Richtung Transparenz und Information des Bürgers etwas zu unternehmen. Ich sehe nur aus der vorhergehen- den Diskussion, wie schwer es ist, im bestehenden System einen Schritt weiterzukommen. Es ist Ihnen bekannt, dass in der gesetzlichen Sozialversi- cherung, in der AHV und IV zum Beispiel, der Versicherte die gesetzliche Prämie bezahlen muss und dafür eine ganz bestimmte gesetzliche Leistung erhält. Er kann sich in der AHV oder in der IV nicht höher versichern. Ganz anders ist es in der Krankenversicherung. Es ist Ihnen bekannt, dass man sich mehr oder weniger gut versichern kann; man kann sich für den Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung oder in der privaten Abteilung versichern. Das zweite kostet selbstverständlich mehr. Die vorliegende Gesetzesvorlage bringt nun - klarer als bisher- eine Grundversicherung; das sind Versicherungs- leistungen, die jeder Versicherte erhält, und die er im Mini- mum auch über seine Prämien bezahlen muss. Diese versi- cherten Leistungen sind im Artikel 12 aufgezählt. Schon im Artikel 3 war von der GrundversLcherung die Rede. Die stän- derätliche Kommission hat beim Artikel 12 diesen Begriff noch ausdrücklich in das Marginale aufgenommen, und der Nationalrat hat im Artikel 33 vorgesehen, dass die Kranken- kassen in ihrer Rechnung die Kosten der Grundversiche- rung gesondert ausweisen müssen. Wenn der Bürger heute die Prämienrechnung seiner Kran- kenkasse erhält, dann weiss er nicht, wieviel er für diese unumgängliche Grundversicherung - eine Art Obligatorium - bezahlt und wieviel er für seine höheren Ansprüche aus- gibt. Mein Antrag möchte erreichen, dass die Krankenkasse einmal jährlich den Bürger darüber informiert, wieviel er für die Grundversicherung und wieviel er darüber hinaus für die weitergehenden Ansprüche entrichtet. In der Kommission wurde eingewendet - das führte zur Ablehnung meines Antrages -, dies verursache den Kassen zuviel Umtriebe. Ich bin nicht dieser Meinung. Schon heute stellen die Krankenkassen jedem Mitglied alljährlich den sogenannten Versicherungsausweis zu; darin sind viele Ein- zelheiten über die Versicherung enthalten. Dieses Papier kann ohne weiteres durch zwei weitere Positionen ergänzt werden. Für die Krankenkassen ist es eine Kleinigkeit, die- ses Anliegen durchzuführen und den Bürger alljährlich ein- mal über seine Grundversicherung und die zusätzlich versi- cherten Leistungen zu informieren. Ich bitte Sie, meinen Antrag wohlwollend zu prüfen. Hänsenberger, Berichterstatter: Die dem Antrag von Herrn Arnold zugrundeliegende Idee wird von der Kommission völlig geteilt: Er möchte bezüglich der Prämienberechnung gegenüber dem Mitglied Klarheit schaffen. Die Kommission unterstützt dieses Anliegen; sie will jedoch den Weg nicht in der detaillierten Weise vorschreiben, wie es Herr Arnold will. Herr Arnold möchte die Kassen verpflichten, über die Prä- mienberechnungen der Mitglieder jährlich schriftlich zu berichten. Eine Kommissionsmehrheit hält diese Bestim- mung für überflüssig. Auch im Falle einer Ablehnung des Antrages Arnold werden sich die Kassen um vermehrte Durchsichtigkeit der Prämienberechnungen zu bemühen haben. Ich hoffe, dass die Ablehnung des Antrages von Herrn Arnold nicht dazu führt, dass die Kassen meinen, sie könnten weiter undurchsichtige Prämien berechnen. Ich hoffe, dass die neuen Formulierungen dieser Vorlage - Herr Arnold hat sie bereits aufgezählt- und die Bemühun- gen des Bundesamtes für Sozialversicherung Früchte tra- gen werden. Die vom Gesetz vorgeschriebenen Mindestlei- stungen in der Grundversicherung sollen in einer separaten Prämie schnörkellos dargetan werden. Damit soll die Ver- gleichbarkeit der Kassen untereinander gefördert werden. Bundespräsident Egli: Der Bundesrat opponiert dem Antrag der Minderheit nicht; er kann möglicherweise zur Erhöhung der Transparenz der Versicherung beitragen. Es handelt sich aber nicht um eine pièce de résistance dieser ganzen Vorlage. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit Für den Antrag der Mehrheit Art. 12 19 Stimmen 16 Stimmen Hänsenberger, Berichterstatter: Der Artikel 12 ist einer der wichtigsten Artikel dieser Vorlage. Er bestimmt den Katalog der aus der Grundversicherung zu erbringenden Leistun- gen. Gegenüber dem geltenden Gesetz besteht die wichtig- ste Aenderung im Wegfall der zeitlichen Begrenzung bei stationären Aufenthalten. Bisher waren bei Spitalaufenthal- ten und bei Badekuren die Pflichtleistungen während wenigstens 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfol- genden Tagen zu gewähren. Diese Begrenzung wird fallen- gelassen. Die Kommission hat sich eingehend mit dieser Leistungsverbesserung befasst. Die Gefahr, dass es sich insbesondere bei chronischkranken, alten Leuten nicht mehr um die Behandlung einer Krankheit handelt, und damit Leistungen verlangt werden, die eigentlich den Lebensunterhalt betreffen, hat die Kommission gesehen. Aber dass diese Beschränkung der Leistungspflicht beim Aufenthalt in einer Heilanstalt für Schwerkranke eine grosse Härte darstellt, überwog die Bedenken. Die Kommission empfiehlt Ihnen, in diesem Punkte dem Bundesrat und Nationalrat zu folgen, nachdem sie dies in der ersten Lesung noch abgelehnt hatte. Damit wird die Krankenpflegeleistung bei Spitalaufenthalt zeitlich nicht mehr begrenzt. Es wird Sache des Arztes sein - die Kassen werden das auch streng kontrollieren müssen -, abzuklären und zu entscheiden, ob der Aufenthalt noch eine Heilungs- behandlung ist oder ob eine eigentliche Versorgung dau- ernd pflegebedürftiger Personen in einer eigentlich nicht für sie bestimmten Heilanstalt vorliegt, weil kein entsprechen- des Heim gefunden werden konnte oder die Hauspflege nicht mehr möglich war. Diese Abgrenzung wird problema- tisch. Bei den Vertragsverhandlungen zwischen den Kassen und den Heilanstalten müssen unterschiedliche Tarifierun- gen geschaffen werden, die dafür sorgen, dass nicht der eigentliche Lebensunterhalt zu Lasten der Kassen bestritten wird. Meine Erfahrungen - ich erlaube mir hier eine persönliche Bemerkung als Notar - zeigen mir auch, wie von den Kran- kenkassen, von der Sozialversicherung, von den Soziallei- stungen bedeutende Summen bezogen werden, die wir Notare dann an lachende Erben verteilen, und zwar an Erben, die sich nie um den Verstorbenen gekümmert haben, geschweige denn ihm je beigestanden wären, wenn er in Not war. Ich empfehle Ihnen in dieser Frage, der Kornmission zuzu- stimmen und wünsche, dass absatzweise diskutiert wird.Assurance-maladie. Révision partielle 682 3 décembre 1986 Art. 12 Marginale Antrag der Kommission D. Versicherungsleistungen l. Krankenpflege. Grundversicherung Art. 12 titre marginal Proposition de la commission D. Prestations assurées I. Soins médicaux et pharmaceutiques. Assurance de base Angenommen - Adopté Art. 12 Abs. 1 Antrag der Kommission Ziff. 2 .... die allgemeine Abteilung und die Taxen für besondere diagnostische und therapeutische Leistungen (Art. 22quin- quies); vorbehalten bleibt Artikel 22sexies Absatz 1; Für den Rest von Abs. 1 : Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 12 al. 1 Proposition de la commission Ch.2 ....thérapeutiques (art. 22quinquies); l'article 22sexies, 1er alinéa, demeure réservé; Pour le reste de l'ai. 1: Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: In Uebereinstimmung mit dem Nationalrat empfiehlt die Kommission, den Zahnarzt nicht zu erwähnen. Absatz 2 wird entsprechend enger gefasst. Es wird auch ausdrücklich die Untersuchung durch den Arzt in die Pflichtleistung einbezogen, und der Begriff des medizinischen Hilfspersonals wird wie im ganzen Gesetz durch «medizinisch-therapeutisches Personal» ersetzt. Wir erwähnen die Personen der spitalexternen Kran- kenpflege ausdrücklich. Es mag bedauerlich sein, dass die Hauspflege, die Pflege ausserhalb des Spitals, die ja unverhältnismässig wenige Kosten verursacht, nicht allgemein als Pflichtleistung aufge- führt wird. Die Abgrenzungsschwierigkeiten, wenn solche Pflege nicht durch einen Arzt angeordnet würde, wie der Buchstabe b das ausdrücklich verlangt, sind viel zu gross. Es würden damit Schleusen für Kassenleistungen geöffnet; jede Pflege eines kranken Kindes oder eines älteren Ange- hörigen durch Eltern oder andere Verwandte könnte dann Anlass zu Kassenleistungen sein. Das wäre finanziell nicht zu verkraften. Deutlich muss auch festgehalten werden, dass nur Pflegeleistungen, die ärztlich angeordnet werden, übernommen werden können, nicht Haushalthilfe. Die Ziffer 2 im Absatz 1 müssen wir besonders erwähnen, weil der Nationalrat hier eine Teilzeitpauschale neu geschaf- fen hat; das ist ein neuer Ausdruck. Gemeint ist damit eine teilstationäre Behandlung oder, wie es zum besseren Ver- ständnis englisch im anderen Rat ausgedrückt wurde, «thè one day surgery», eine Mandeloperation im Spital, wo der Patient gleichentags wieder entlassen wird oder Nierenwa- schungen, wo der Patient regelmässig zu einer bestimmten Tageszeit den Hämodialyse-Apparat im Spital aufsuchen muss. Unsere Kommission hat den Ausdruck «Teilzeitpauschale» in allen Artikeln des Gesetzes wieder entfernt. Wir wollen es beim Auftrag an den Bundesrat lassen, wie es vom National- rat in Absatz 7 des Artikels 19 formuliert wurde: «Der Bun- desrat hat nach Anhören der Beteiligten über Art und Höhe der Kassenleistungen zu bestimmen, die bei einem partiel- len Aufenthalt in eine Heilanstalt zu erbringen sind.» Das muss aber nicht bedeuten - darum führe ich das aus -, dass diese Leistungen nicht in die Vertragsverhandlungen zwi- schen Kasse und Spitälern einbezogen werden könnten, denn auch die ambulanten Behandlungen in den Spitälern werden vertraglich tarifiert. Die Streichung des Ausdruckes «Teilzeitpauschale» bedeutet auch keineswegs, dass diese kostengünstige Behandlung ohne Uebernachtung im Spital nicht gefördert werden soll. Wir schlagen vor, bei den geläu- figen Ausdrücken zu bleiben: stationäre Behandlung, also mindestens eine Uebernachtung im Spital, wo Pauschalen vorgeschrieben sind, und ambulante Behandlung, die nicht mit einer Pauschale abgegolten, aber auch vertraglich gere- gelt wird. Artikel 22quater Absatz 2 sieht ausdrücklich Ver- träge zwischen Kassen und Heilanstalten für die ambulante Behandlung vor. Wir haben auf Antrag der Verwaltung in Klammer noch den Verweis auf Artikel 22 beigefügt. Angenommen - Adopté Art. 12 Abs. 2 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 12 al. 2 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 12 Abs. 3 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 12 al. 3 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Nach der von Ihnen nun genehmigten, zeitlich unbeschränkten Leistungspflicht bei Spitalaufenthalt kommt der Abgrenzung der Heilanstalten, wie sie hier in Artikel 19bis vorgenommen wird, eine erhöhte Bedeutung zu. Angenommen - Adopté Art. 12 Abs. 4 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 12 al. 4 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 12 Abs. 5 Antrag der Kommission Der Bundesrat bezeichnet nach Anhören .... Krankenpflege- versicherung näher. Er schliesst.... (Fassung Nationalrat) Antrag Reymond Zustimmung zum Entwurf des Bundesrates Art. 12 al. 5 Proposition de la commission Le Conseil fédéral désigne, sur préavis de commissions de spécialistes nommées par lui, en détail les prestations de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques. Il exclut de ces prestations .... Proposition Reymond Adhérer au projet du Conseil fédéral Hänsenberger, Berichterstatter: Die F:ahne enthält hier bei der vom Ständerat beschlossenen Fassung einen Druckfeh- ler. Unsere Kommission wünscht, dass sowohl im ersten Satz «Der Bundesrat bezeichnet....» wie auch am Anfang des zweiten Satzes «Er schliesst....» die Muss-Formel steht, und nicht, wie irrtümlich in unserer Fahne steht, «Er kann ...... In beiden Sätzen dieses Artikels ist somit die verpflichtende Muss-Form angewendet. Wenn der Rat die-3. Dezember 1986 683 Krankenversicherung. Teil revision ser vorgeschlagenen Formulierung zustimmt, entsteht eine kleine Differenz gegenüber dem Nationalrat, jedoch nur im ersten Satz. Im zweiten Satz hat auch der Nationalrat schon diesen Satzbeginn «Erschliesst....», und unsere Kommissin hat das nicht geändert. Wir haben hier einen Antrag von Herrn Reymond, Ich bitte ihn, diesen zu begründen. M. Reymond: Ne m'étant pas exprimé lors du débat d'entrée en matière, je voudrais faire une remarque préliminaire. D'une manière générale, les propositions de notre commis- sion m'ont surpris désagréablement par leur côté centralisa- teur. Notre commission s'est montrée à des reprises réité- rées extrêmement peu fédéraliste. Elle a ainsi ignoré la situation actuelle et réelle qui laisse aux cantons, aux caisses de maladie et aux associations régionales ou canto- nales de médecins une large autonomie, laquelle permet des accords entre parties selon des systèmes qui sont nécessairement variables d'une région ou d'un canton à l'autre, et selon des modalités qui ont fait leurs preuves. J'ai déposé deux propositions, une première à l'article 12, alinéa 5, que nous examinons maintenant, et une deuxième au sujet de laquelle je reprendrai la parole lorsque nous traiterons l'article 22. Je tiens d'ores et déjà à dire que, si je ne devais pas me prononcer, en vote final, sur la loi sur l'assurance-maladie, ce sera uniquement pour ces raisons de fédéralisme qui ne me paraissent pas être respectées. Le Conseil national avait déjà abandonné, à l'article 12, alinéas, la formule potestative, la «Kann-Formel», à partir de la deuxième phrase de cet article. Notre commission va encore plus loin. A la première phrase déjà, alors que la version admise dans l'autre Chambre dispose que le Conseil fédéral peut, sur préavis d'une commission de spécialistes, désigner en détail les prestations de l'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques, notre commission propose: «le Conseil fédéral désigne». Une telle proposition a pour conséquence de dévaloriser les conventions cantonales par le transfert au Conseil fédéral dans le texte, mais dans les faits et en pratique à l'Office fédéral des assurances sociales, de pouvoirs discrétion- naires sur les prestations, sur les moyens acceptés ou refusés. Je précise qu'au Conseil national aucune discus- sion, ni la moindre explication n'ont été données, que ce soit de la part du gouvernement ou de celle des rapporteurs, au sujet de la modification apportée à l'article 12, alinéas 2 à 5. C'est pourquoi je vous recommande de revenir à la proposi- tion du Conseil fédéral qui me paraît mieux respecter les souverainetés régionales et cantonales. Abstimmung - Vote Für den Antrag Reymond 11 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 21 Stimmen Art. 12 Abs. 6 und 7 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 12 al. 6 et 7 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 12bis Antrag der Kommission Abs. 1 .... versicherbare Krankengeld. Dieses ist für eine oder meh- rere Krankheiten während wenigstens 720 Tagen innerhalb von 900 aufeinanderfolgenden Tagen zu gewähren. Für die Mutterschaft.... Abs. 2 bis 5 Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 12bis Proposition de la commission Al. 1 .... assurable. Celles-ci doivent être versées pour une ou plusieurs maladies durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours consécutifs. En cas de maternité .... Al.2à5 Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Ein Wort zur Vorbemer- kung von Herrn Reymond: Er hat gesagt, in diesem Gesetz sei in'vielen Fällen eine deutliche zentral istische Tendenz herauszumerken. Ich glaube, man könnte auch «maintes fois» in diesem Gesetz eine sehr föderalistische Tendenz bemerken und eine Tendenz, die für die freie Wirtschaft spricht. Im Artikel 12bis wird-entgegen der Fassung des Bundesra- tes und des Nationalrates - von der Kommission für das freiwillige Krankengeld eine Leistungsdauer von 720 inner- halb von 900 Tagen vorgeschrieben. Das entspricht der heute geltenden Regelung. Die Verwaltung hat diesen Antrag in die Beratung eingebracht, damit in der Vorlage A diese Leistungsdauer für den Fall enthalten ist, dass die Vorlage B nicht weiterberaten wird. Die Anmerkung zu Artikel 12bis verweist auf das AVIG. Die- ser Verweis ist nur redaktioneller Art. Angenommen - Adopté Art. 12ter Antrag der Kommission I.Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates = Strei- chen (nicht ins Sofortprogramm aufnehmen) 2. Aufheben des geltenden Artikels 12ter Art. 12ter Proposition de la commission 1. Adhérer à la décision du Conseil national = Biffer (pas dans le programme d'urgence) 2. L'article 12ter actuel est abrogé Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission schliesst sich dem Nationalrat an und nimmt diesen neuen Artikel nicht in die Vorlage auf, doch ist die Fahne hier missver- ständlich. Sie haben einen Antrag der Kommission ausgeteilt erhalten, der zweiteilig ist, nämlich: «I.Zustimmung zum Nationalrat = Streichen (nicht ins Sofortprogramm aufnehmen). 2. Aufheben des geltenden Artikels 12ter.« Es ist richtig und wichtig, dass der bisher geltende Artikel 12 aus dem bisherigen Text des KUVG gestrichen und nicht nur nicht ins Sofortprogramm aufgenommen wird. Der Artikel enthält bis jetzt die Leistungen bei Erkrankung an Tuberkulose. Der Bundesrat führt in seiner Botschaft auf Seite 27 aus, dass die geltenden Sonderbestimmungen für die Tuberkulose aufgehoben werden können. Die Tuberku- lose nimmt zum Glück nicht mehr die gleiche Sonderstel- lung ein wie noch vor Jahrzehnten. Daraus ergibt sich, dass dieser Artikel 12 nicht nur nicht ins Sofortprogramm kommt, sondern aus dem Text herausgestrichen wird. Ich stelle diesen Antrag gemäss den Ihnen ausgeteilten, berichtigten Anträgen der Kommission. Art. 12quater Antrag der Kommission Abs. 1 und 2 Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Abs. 3 Die Aufenthaltspauschale wird bei Krankheit und bei Mutter- schaft ausgerichtet. (Rest des Absatzes streichen) Art. 12quater Proposition de la commission Al. 1 et 2 Adhérer à la décision du Conseil nationalAssurance-maladie. Révision partielle 684 3 décembre 1986 Al. 3 Le forfait pour frais de pension est versé en cas de maladie et de maternité. (Biffer le reste de l'alinéa) Angenommen - Adopté Art. 13 Abs. 2 und 3 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 13 al. 2 et 3 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 14 Abs. 2 Ziff. 3 Bst. c (neu) und Ziff. 4 sowie Abs. 4-6,7 (neu) Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 14 al. 2 eh. 3 let. c (nouvelle) et eh. 4 al. 4 à 6 et al. 7 (nouveau) Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Diese Aenderung von Arti- kel 14 regelt die Leistungen der Krankenpflegeversicherung bei der Mutterschaft. An die vermehrte Pflege von Mutter und Kind zu Hause ist ein vom Bundesrat festzusetzender Beitrag zu erbringen. In Absatz 5 wird das Stillgeld weiter erwähnt. Es wurde 1911 gegen den Willen des damaligen Bundesrates vom Parla- ment eingefügt, offenbar um die damals hohe Säuglings- sterblichkeit zu senken. Kollege Steiner hat in der Kommis- sionsberatung zu Recht ausgeführt, dass diese Beiträge wohl kaum noch einen Anreiz zum Stillen darstellten und wohl eher Beiträge an die Mütterberatung am Platze wären. Auch wenn das Stillen in den letzten Jahren wieder stark aufgekommen ist, würde wohl niemand dieses Stillgeld heute neu einführen. Aber es besteht nun einmal. Die Kom- mission war der Meinung, die Streichung dieser Bagatell- subvention von 50 Franken würde völlig unnötige Diskussio- nen auslösen. Wir stimmen deshalb knapp der Lösung des Bundesrates zu. Der Bundesrat hat dann in Absatz 5 auch noch die Beibehal- tung des minimalen Taggeldes, es waren 5 Franken, vorge- sehen. Der Nationalrat hat dieses gestrichen, die Kommis- sion schliesst sich dem Nationalrat in dieser Frage an. Dieser minimale Beitrag, der zu den Pflegeleistungen gehört, kann um so eher weggelassen werden, als der Vorschlag der Kommission für ein allgemeines Mutter- schaftstaggeld nach dem System der Erwerbsersatzord- nung eine gewisse Chance hat, wenigstens im Ständerat. Die hier beim Bund gesparten rund 23 Millionen Franken können sinnvoller verwendet werden. Gestatten Sie mir noch eine Bemerkung: In Absatz 7 wird ein Teil des Verfassungsauftrages für die Schaffung einer Mutterschaftsversicherung erfüllt, indem nun auch Leistun- gen an Frauen ausgerichtet werden, die nicht für Kranken- pflege versichert sind. Eine Frist von 270 Tagen Wohnsitz in der Schweiz soll stossende Missbräuche verhindern. Die Kosten werden auf drei Millionen Franken geschätzt; damit kann hier eine Lücke im Netz der sozialen Sicherheit geschlossen werden für die wenigen Frauen, die nicht kran- kenversichert sind. Im Nationalrat ist dies als ordnungspolitischer Sündenfall bezeichnet worden. Ich betrachte es eher als eine pragmati- sche, einfache Lösung eines nicht sehr bedeutenden Pro- blems. Die Beschränkung auf Leistungen an Frauen mit geringem Einkomen und Vermögen ist hier richtig. Der Bund zahlt übrigens diese Leistungen und nicht die Kassen. Ich bitte Sie, dem Nationalrat hier zuzustimmen. Angenommen - Adopté Art. 14bis Hänsenberger, Berichterstatter: Das ist einer der wichtige- ren Artikel in dieser Vorlage. Von dieser Möglichkeit des Selbstbehaltes und der Franchise verspricht man sich eine Kosteneinsparung. Die bisher im Gesetz vorgesehene Kran- kenscheingebühr wird nicht mehr erwähnt. Neu erwähnt wird die Kostenbeteiligung nach Version Nationalrat, der sich unsere Kommission anschloss. Der Selbstbehalt wird auch beim Spitalaufenthalt verlangt und auch die bisher befreiten Tuberkulosekranken fallen darunter, ebenfalls die Kurbeiträge. Neu wird den Kassen die Möglichkeit eingeräumt, Versiche- rungen mit wählbarer Jahresfranchise anzubieten. Art. 14bis Abs. 1 - Art. 14bis al. 1 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Hier ist eine Jahresfran- chise vorgesehen. Der gegenwärtige Streit zwischen dem Bundesrat und den Kassen betreffend Quartalsfranchise oder wahlweise anbietbare Jahresfranchise sei nur am Rande erwähnt. Der Bundesrat möchte mit der Jahresfran- chise zur besseren Vergleichbarkeit der Prämien beitragen. Die Jahresfranchise ist vom Bundesrat festzusetzen. Er sprach im Nationalrat von 100 Franken. Der Selbstbehalt ist ebenfalls nach oben begrenzt. Hier nimmt man 300 Franken als obere Grenze in Aussicht, so dass die Kosten, die ein Versicherter selber zu tragen hat, im Jahre höchstens 400 Franken ausmachen könnten. Diese Summen wären periodisch an die Entwicklung der Preise, der Löhne und der Kosten anzupassen. Franchise und Selbstbehalt sind als Mittel zu betrachten, die Versicherten kostenbewusster werden zu lassen. Sie kön- nen das Mitglied auch veranlassen, für Bagatellen medizini- sche Leistungen nicht zu verlangen. Bundespräsident Egli: Herr Hänsenberger hat den Streit erwähnt, zu dem es im Zusammenhang mit unserer Verord- nung V zum Krankenversicherungsgesetz zwischen den Krankenkassen und dem Bundesrat gekommen ist. Ich kann Ihnen mitteilen, dass dieser Streit bei einer Besprechung mit den Spitzen der Krankenkassen inzwischen beigelegt wor- den ist. Angenommen - Adopté Art. 14bisAbs. 2 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 14bis al. 2 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 14bis Abs. 3 Antrag der Kommission .... oder aufheben. Er kann Kassen, bei denen sich die Erhe- bung von Selbstbehalt und Franchise als nicht notwendig erweist, oder Versicherte, für die diese Massnahmen nicht zumutbar sind, ganz oder teilweise davon befreien. Art. 14bis al. 3 Proposition de la commission .... graves et transmissibles. Il peut dispenser, entièrement ou en partie, de la participation aux frais et de la franchise les caisses pour lesquelles ces mesures ne se révèlent pas nécessaires, ou les assurés pour lesquels elles sont trop rigoureuses.3. Dezember 1986 685 Krankenversicherung. Teil revision Hänsenberger, Berichterstatter: Für Dauerpatienten kann der Bundesrat eine andere Regelung treffen. Wer über Jahre hinweg auf Medikamente angewiesen ist, würde von Fran- chise und Selbstbehalt zu schwer betroffen. Die Kommission des Ständerates hat diesem Absatz 3 noch einen dritten Satz beigefügt, dem Sie gefälligst beistimmen wollen. Wir treffen hier erstmals in der Detailberatung auf eine Bestimmung, die ermöglichen soll, Gesundheitskassen oder ähnliche andere Formen der Versicherung einzufüh- ren, ohne durch das Gesetz behindert zu sein. Bei solchen Gesundheitskassen, die nicht auf dem traditionellen Kassen- system aufbauen, soll der Bundesrat die Möglichkeit haben, ohne Gesetzesänderung eine zweckmässige Lösung für die Kostenbeteiligung zu finden. Im Nationalrat wurde beantragt, dass der Bundesrat auch bestimmte Vorsorgeuntersuchungen und Kontrollmassnah- men bezeichnen könne, die von der Kostenbeteiligung aus- zunehmen wären. Ich möchte auf Artikel 12 Absatz 1 Ziffer 4 hinweisen, der umschreibt, welche Vorsorgeuntersuchun- gen zu den Pflichtleistungen gehören. Der Antrag ist im Nationalrat abgelehnt worden. Er wurde hier nicht mehr gestellt. Ich bitte Sie, bei Absatz 3 der Version Ihrer Kommission zuzustimmen. Angenommen - Adopté Art. 14bis Abs. 4 Antrag der Kommission .... Der Bundesrat legt den Höchstbetrag der wählbaren Jah- resfranchise .... Art. 14bis al. 4 Proposition de la commission .... Le Conseil fédéral fixe le montant maximal de la fran- chise .... Angenommen - Adopté Art. 14bis Abs. 5 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 14bis al. 5 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 16 Abs. 3 (neu) Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 16 al. 3 (nouveau) Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission schlägt Ihnen vor, diesen vom Nationalrat geschaffenen neuen Absatz zu genehmigen. Wir sind ja mit unserer Vorlage weit davon entfernt, umwälzende Neuerungen einzuführen. Aber wir wollen wenigstens ermöglichen, dass Neuerungen ein- geführt werden können, ohne dass sie auf gesetzliche Hin- dernisse stossen. Im bisherigen Artikel 16 mit zwei Absät- zen, die unverändert bleiben, wird das Recht geordnet, dass die Kassen befugt sind, mit Aerzten und Aerztevereinigun- gen Verträge abzuschliessen und ausschliesslich diesen Vertragsärzten die Behandlung ihrer Mitglieder anzuver- trauen. Ferner ist die Möglichkeit geschaffen, wo Aerzten in dünn besiedelten Gebirgsgegenden Wartegelder ausgerich- tet werden, den Beitritt anderer Aerzte auszuschliessen. Dieser geltende Absatz in Artikel 16 bleibt unverändert. Auch die Wartefrist von einem Jahr bis zum Vertragsbeitritt wurde von den Aerzten offenbar als zu unbedeutende Ein- schränkung angesehen, um darüber einen Streit zu entfa- chen. Die Praxis hat offenbar Wege gefunden, diese Warte- frist nicht so anzuwenden, dass sie bei der heutigen Versi- cherungsdichte zum Ruin des jungen Arztes führen würde. Nun schlagen Nationalrat und Kommission des Ständerates vor, einen weiteren Absatz beizufügen. Damit sollen die Beteiligten-Aerzte, Kassen und Patienten-die Möglichkeit erhalten, zum Beispiel Gesundheitskassen nach amerikani- schem Vorbild HMO («Health Maintenance Organisations») zu schaffen. Doch nicht nur diese HMO (die es für den Arzt interessant werden lassen, den Patienten möglichst kosten- günstig zu behandeln), sondern auch andere Modelle sind denkbar und könnten auch kostensparend wirken. Ich erwähne hier nur noch das Modell KKB. Der neue Absatz 3 gibt den Kassen die Möglichkeit, den Kreis der zur Auswahl stehenden Aerzte im Einverständnis mit dem Mit- glied einzuschränken. Das Mitglied kann sich in seinem Versicherungsvertrag gegenüber der Kasse freiwillig zur Einschränkung seines Aerztewahlrechtes bereit erklären. Es nimmt dann als Folge einer kleineren Prämie in Kauf, dass es nur noch von einer beschränkten Anzahl von Aerzten behandelt werden kann. Auf der Liste der Behandlungsärzte wären die Namen der teuersten Mediziner nicht aufgeführt. Diese Modelle sollen mit dem neuen Absatz 3 in Artikel 16 auf ihre Anwendbarkeit und auf ihren eventuellen Spareffekt erprobt werden können. Die Kartellkommission hat in ihrem Bericht ein geschmeidi- geres Prämiensystem gewünscht und einige Modelle, so auch das Modell HMO und das Modell KKB, als dazu geeig- net beurteilt. Wir können diese Modelle im «Sofortpro- gramm» nicht einführen, aber wir können wenigstens das Gesetz so formulieren, dass die Erprobung solcher geschmeidigerer Prämiensysteme auch in der Schweiz nicht verhindert wird. Ich bitte Sie, hier dem Nationalrat und der Kommission zuzustimmen. Angenommen - Adopté Art. 18 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 19bis Abs. 1 Antrag der Kommission .... gelten als Heilanstalten. Nicht als Heilanstalten gelten Anstalten, bei denen nicht die Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Art. 19bis al. 1 Proposition de la commission .... médicaux adéquats. Ne sont pas réputés établissements hospitaliers les établissements dans lesquels les soins et non le traitement se trouvent au premier plan. Hänsenberger, Berichterstatter: Vorab ist die Bemerkung anzubringen, dass das Gesundheitswesen und ganz beson- ders das Spitalwesen grundsätzlich Kantons- und nicht Bun- dessache sind. In diesem Sinne möchte ich auch Herrn Reymond nochmals widersprechen, dass wir ein zentralisti- sches Gesetz geschaffen hätten. Die Bestimmungen des KMVG regeln in bestimmten, für die Krankenversicherung wesentlichen Punkten das Spitalwesen verbindlich, aber eben nur dort. Im übrigen bleibt der Kanton Hoheitsträger über sein Spitalwesen. In Absatz 1 hat der Nationalrat eine Fassung gewährt, der sich der Bundesrat anschloss. Diese verlangt, dass nur jene Anstalten als Heilanstalten gelten, die eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten. Der Bundesrat hatte «dauernde ärztliche Leistung» vorgeschlagen, aber dann zugegeben, dass die Betonung der «ausreichenden ärztli- chen Betreuung» wohl zweckmässiger ist, indem die Lei-Assurance-maladie. Révision partielle 686 3 décembre 1986 tung des Spitals auch einem Nichtmediziner obliegen kann und das Belegarztsystem - bei vielen Spitälern verbreitet - auch gut sein kann. Unsere Kommission hat sich dieser Meinung angeschlossen. Wir haben dann einen Satz beigefügt und versucht, damit eine noch etwas deutlichere Abgrenzung gegenüber Chro- nischkrankenheimen zu erreichen. Wenn die Menschen bei uns durchschnittlich immer länger leben, wenn die Leistun- gen der Kassen bei Spitalaufenthalt zeitlich unbeschränkt zu erbringen sind, wie Sie das eben beschlossen haben, dann wird eine solche deutliche Abgrenzung immer nötiger. Die Abgrenzung erfolgt bis jetzt, wenigstens im Kanton Bern, wo ich es überblicken kann, zögernd, weil darauf spekuliert wurde, sowohl Beiträge aus den AHV-Darlehen zu erhalten, wie auch Krankenscheine von den Insassen verlangen zu können. Bitte stimmen Sie hier dem Antrag Ihrer Kommission zu. Angenommen - Adopté Art. 19bis Abs. 2 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 19bis al. 2 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission hat den Präsidenten beauftragt, zu Artikel 19bis eine Erklärung zu Protokoll zu geben, und mir scheint, sie passe hier zu Absatz 2, bevor wir noch die folgenden Absätze beraten. Die Einschränkungen in der Leistungspflicht der Kassen, gemäss den Absätzen 5 und 6, beziehen sich nur auf die Grundversicherung. Ob die Kassen aus Zusatzversicherun- gen leistungspflichtig sind, entscheidet der Versicherungs- vertrag zwischen Mitglied und Kasse. Das trifft für das ganze KMVG zu, soweit die Zusatzversicherungen nicht ausdrück- lich erwähnt sind. Hier in Artikel 19bis eine Ergänzung anzubringen, wie zum Beispiel: «Wird die Kasse aus der Grundversicherung nur leistungspflichtig, sofern ....», wäre ja durchaus richtig, aber missverständlich. Wenn wir diesen allgemein geltenden Grundsatz in einem einzelnen Artikel erwähnen, dann würde unnötigerweise dieser Satz hier besonders hervorgehoben, und es könnte spitzfindig daraus geschlossen werden, an anderer Stelle sei es nicht so. Angenommen - Adopté Art. 19bis Abs. 3 Antrag der Kommission .... übernimmt die Kasse höchstens die Behandlungspau- schale .... Art. 19bis al. 3 Proposition de la commission .... prend en charge au maximum le forfait pour.... Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission hat hier richtigerweise das Wort «höchstens» eingeführt, denn es soll keinesfalls mehr bezahlt werden, als die Rechnung effektiv beträgt. Artikel 26, das Verbot eines Versicherungs- gewinnes, würde das zwar auch verhindern. Ich bitte Sie, der Kommission zuzustimmen. Angenommen - Adopté Art. 19bis Abs. 4 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 19bis al. 4 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 19bis Abs. 5 Antrag der Kommission Mehrheit .... ihres Gebietes. (Rest streichen) Minderheit (Bührer, Binder, Meier Josi, Schönenberger, Weber) Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 19 al. 5 Proposition de la commission Majorité .... par catégories. (Biffer le reste) Minorité (Bührer, Binder, Meier Josi, Schönenberger, Weber) Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Die Kommission hat an der Fassung des Nationalrates eine Aenderung angebracht. Eine Kommissionsminderheit möchte dem Nationalrat zustimmen. Ich begründe die von der Kommissionsmehrheit vorgenommene Aenderung wie folgt: Es wird der zweite Halbsatz dieses Absatzes: «Nur bei Auf- enthalt des Versicherten in einer Heilanstalt gemäss dieser Liste wird die Kasse leistungspflichtig» gestrichen. Das erfolgte mit 5 zu 4 Stimmen, obschon Herr Bundespräsident Egli darauf hinwies, dass damit dem Absatz 5 das für die Sparanstrengungen wichtigste Element genommen wird. Die Kommissionsmehrheit hat befürchtet, dass diese abschliessende Liste sich gegen die Privatspitäler richten könnte und dass damit ein grosser Eingriff in die Handels- und Gewerbefreiheit gemacht werde. Frau Bührer, Sprecherin der Minderheit: Wie der Kommis- sionspräsident schon ausgeführt hat, geht es um diese Liste, die die Spitäler in Kategorien einteilen soll, also beispiels- weise Spitäler mit Grundversorgung und Spitäler mit erwei- terter Grundversorgung und wie diese Kategorien alle heis- sen. Damit soll ein Mittel zur Kostendämpfung geschaffen werden; denn entsprechend dieser Einteilung kommen die Ansätze der Krankenkasse zur Anwendung. Entsprechend der Kategorie fallen ja auch die Kosten in diesen Spitälern an. Bei Aufenthalt in einer Anstalt, die nicht in diese Liste aufgenommen ist, die also keiner Kategorie entspricht, soll die Krankenkasse auch nicht zahlen müssen. Die Sanitätsdirektoren haben - so wurde uns in der Kommis- sion gesagt - zugesichert, dass die Kantone unter sich eine Regelung treffen werden, die die Koordination der Eintei- lungskriterien gewährleistet, dass also zwischen den Kanto- nen eine einheitliche Regelung zustande kommen soll. Auch die Krankenkassen sind natürlich an einer einheitlichen Regelung in hohem Masse interessiert. Es ist an sich völlig logisch, dass die Einteilung und die Liste nur einen Sinn haben kann, wenn sich daraus auch Folgen ergeben. Der Nationalrat hat zur Verdeutlichung den zwei- ten Satz angefügt, dass die Leistungspflicht ganz direkt davon abhängt, ob ein Spital diesen Kriterien entspricht und auch in die Liste aufgenommen worden ist. Die Kommis- sionsmehrheit hat nun diesen zweiten Satz gestrichen; damit hängt der erste Satz in der Luft; er hat keinen vernünf- tigen Sinn mehr, und man müsste logischerweise auch ihn streichen. Die ganze Sache hat aber vor allem mit Blick auf die Einsparungen, die damit erzielt werden können, einen Sinn. Man müsste hier dem Nationalrat folgen. Ich bitte Sie, das auch zu tun. Mme Bauer: II faut laisser aux cantons le soin de dresser la liste des établissements hospitaliers situés sur leur territoire et de les classer par catégories, c'est indispensable. Mais je vous invite à supprimer la deuxième partie de la phrase contenue dans l'alinéa 5. On doit tenir compte en effet de situations de ce genre: le patient tombe malade ou encore il a un accident dans un autre canton. Il doit donc se faire soigner dans ce canton. De plus, il peut arriver que son canton ne dispose pas de cliniques privées qui lui convien-3. Dezember 1986 687 Krankenversicherung. Teilrevision nent - c'est le cas de certains petits cantons qui peuvent n'en avoir aucune, ou encore en raison d'une maladie spé- ciale ou grave qui doit être traitée dans un hôpital universi- taire, ou encore lorsqu'un patient tombe malade et doit être opéré d'urgence à l'étranger, dans tous ces cas donc, selon la version de la minorité de notre conseil, les caisses ne seraient pas tenues de verser leurs prestations. Par conséquent, pour tenir compte des cliniques privées qui s'inquiètent de certaines dispositions de la nouvelle loi et qui jouent dans un certain nombre de cantons un rôle non négligeable, complémentaire à celui des établissements hospitaliers officiels, je vous propose de voter avec la majo- rité de notre commission. Masoni, Sprecher der Minderheit: Ich spreche hier zugleich zu Absatz 6, weil wir ähnliche Tatbestände vorfinden. Nach der nationalrätlichen Fassung von Absatz 5 wird die Kasse nur bei Aufenthalt des Versicherten in einer Heilan- stalt gemäss dieser Liste leistungspflichtig. In Absatz 6steht am Ende: «Die Kassen sind nur leistungspflichtig, sofern die Leistungserbringer diesen Planungen entsprechen.» Beide Bestimmungen weisen denselben Schluss auf. Nur hat bei Absatz 5 die Kommissionsmehrheit beschlossen, diese Beschränkung fallenzulassen. Bei Absatz 6 dagegen wird dieser Satz beibehalten. Ich beantrage Ihnen, diesen Satz sowohl bei Absatz 5 wie bei Absatz 6 zu streichen, und zwar bei Absatz 5 mit der Kommissionsmehrheit, bei Absatz 6 mit der Kommissions- minderheit. Es gibt folgende Gründe dafür: Diese Bestimmungen wur- den im Nationalrat gemäss einem Vorschlag der Sanitätsdi- rektoren konferenz eingeführt. Sie verfolgen einen guten Zweck; sie wollen dazu verhelfen, die Kostenentwicklung in den Griff zu bekommen. Mit dieser Zielsetzung gehe ich im allgemeinen einig. Nach eingehender Prüfung erscheinen mir diese Bestimmungen aber noch nicht genügend ausge- reift. Ein Beispiel, das sich auf Absatz 6 bezieht: In der kantonalen Planung könnte eine bestimmte Klinik unberücksichtigt sein. Da schafft derjenige Zusatz Abhilfe, den die Kommis- sion aufgrund eines Antrages Binder angenommen hat, in welchem die Verpflichtung eingeführt wird, dass auch die privaten Kliniken in der Planung zu berücksichtigen sind. Dadurch ist aber das Problem noch nicht gelöst. Die Liste kann beispielsweise eine Klinik nur für eine bestimmte Rich- tung in der Planung einbeziehen. Was geschieht nun, wenn ein Patient, der sich in dieser Klinik für eine planungskon- forme Behandlung befindet, dringend für etwas anderes, das ausserhalb dieser planungskonformen Spezialität liegt, behandelt werden muss? Soll er nun unbedingt wegtrans- portiert werden? Es geht um praktische Probleme, die mei- nes Erachtens durch die zu schnelle Einführung dieser zwei Beschränkungen nicht genügend berücksichtigt wurden. Das ist nur ein Beispiel unter vielen für die unvorhersehba- ren Folgen einer Bestimmung, die mit einer guten Absicht, aber zu schnell und ohne allgemeine Vernehmlassung eine verbindliche Planung einführt und so schwere Folgen dar- aus ableitet. Verweigerung der Kostenerstattung ist unge- eignet, das Problem mit den gewünschten Nuancen zu lösen. Es wäre besser gewesen, eine Lösung vorzusehen, die die Kostenerstattung einschränkt, wie dies zum Beispiel in Absatz 3 der Fall ist. Der Antrag auf Streichung beider Bestimmungen lässt die Möglichkeit offen, nach abgestuften Lösungen zu suchen, statt eine starre, lebensfremde Pauschalregelung einzufüh- ren. Die Regelung, die wir bekämpfen, ist auch kein Muster der Konsequenz und Systemkonformität. In diesem selben Artikel 19bis Absatz 1 ist der Grundsatz der freien Wahl der Heilanstalt verankert. Dort heisst es: «Der Versicherte kann unter den inländischen Heilanstalten, die für die Behandlung seiner Krankheit geeignet sind, frei wählen.» Nachdem man diese freie Wahl in aller Form zugesichert hat, kommen diese Bestimmungen, die auf das Gegenteil hinzielen! Das ist nicht nur unsystematisch, sondern auch mit den schweizerischen Gepflogenheiten nicht konform: Wir ver- sprechen nicht alles, um es nachher wieder wegzunehmen. Wir sind daran gewöhnt, dass das, was unser Gesetz ver- spricht, eingehalten wird! Hier wird die sogenannte freie Wahl der Klinik zu einer Illusion. Es ist nicht unsere Art, in unseren Gesetzen Illusionen zu schaffen; das, was sie aus- sagen, muss auch stimmen. Wenn wir freie Wahl zusichern und unmittelbar danach diese freie Wahl nur auf Spitäler, die sich auf der Liste befinden, beschränken, so bedeutet das nur eine freie Wahl im Rahmen der staatlichen Bestimmung. Das ist nicht das, was man unter dem Begriff der freien Wahl versteht. Die freie Wahl will besagen, dass der Patient frei wählen kann, und nicht, dass der Staat diese Wahl an seiner Stelle vor- nimmt. Ich behaupte, dass die beiden Bestimmungen auch mit dem Grundsatz der Proportionalität nicht vereinbar sind, der uns sagt, dass der Ausschluss jeder Kostenbeteiligung in diesem Fall zu weit geht! Dieser schwere Verstoss gegen die Pro- portionalität ist um so unverständlicher, als wir es mit Listen und mit Planungen zu tun haben, die heute gar nicht vorlie- gen. Man muss ohnehin bezweifeln, dass Listen und Planun- gen einer gesunden Konkurrenz auf diesem Gebiet förder- lich sein werden. Es wäre ein Akt der Vernunft, wenn nicht bereits aufgrund einer noch nicht vorliegenden Liste und einer noch nicht beurteilbaren Planung die Kostenerstat- tung verweigert würde. Eine solche Bestimmung gehört ferner nicht in ein Sofortprogramm. In ein Sofortprogramm gehören Bestimmungen, deren Wirkung man heute abwä- gen kann. Ich empfehle Ihnen deshalb, die Norm zu streichen. Sie ist auch sehr inkonsequent. Warum? Wenn jemand eine Klinik im Ausland aufsucht, wo eben keine kantonale Planung vorliegt, kommt Absatz 3 zur Anwendung: Danach über- nimmt die Kasse die Behandlungspauschale derjenigen entsprechenden Heilanstalt, die dem Wohnort des Versi- cherten am nächsten liegt und Mitglieder von Kassen nach diesem Gesetz behandelt. Das scheint eine angemessene Regelung im Interesse des Patienten zu sein. Die Verweigerung der vollen Kostenerstattung im Fall der Kliniken, die der Planung nicht entsprechen, ist schliesslich eine ungerechte Behandlung gegenüber Kliniken anderswo, und das wäre schade! Welche Wirkung würde diese Verwei- gerung haben? Man kann z. B. AMI-Kliniken kritisieren, aber in den Belangen des technischen und ärztlichen Fortschritts könnten sie für die ganze Branche wegweisend sein. Die beantragte Norm könnte unter Umständen dazu führen, dass die AMI-Kliniken nicht in der Schweiz, sondern im Ausland erstellt werden, weil dort Kosten zurückerstattet werden. Das sind alles Elemente, die uns beweisen, dass diese Lösung nicht reif ist und auch dem Interesse der Patienten nicht entspricht. Ich empfehle Ihnen, beide Bestimmungen zu streichen. Im Zweitrat oder später könnte man nach abgestuften Lösungen suchen. Alle pauschalen Verweige- rungen der Kostenerstattung sind nicht gerecht, nicht ver- hältnismässig und gehören nicht in ein Sofortprogramm. Frau Meier Josi, Sprecherin der Minderheit: Die bisherigen Stellungnahmen veranlassen mich, noch einmal den Stand- punkt der Minderheit zusammenzufassen. Das Krankenver- sicherungsgesetz setzt die Mindestleistungen der Grundver- sicherung für Krankenpflege fest. Im Spitalbereich betrifft dies die allgemeine Abteilung. Sollen die Kantone im Rah- men des Krankenversicherungsgesetzes eine Liste der Spi- täler aufstellen müssen, kann diese logischerweise nur jene Spitäler enthalten, welche auch eine allgemeine Abteilung führen. Das ist bei Privatspitälern in aller Regel der Fall. Nur Super-Luxuskliniken führen keine allgemeine Abteilung und können deshalb nicht auf die Liste gesetzt werden. Die Kommissionsmehrheit will die Leistungspflicht der Grundversicherung für Krankenpflege nicht auf die in der Liste angeführten Spitäler mit einer allgemeinen Abteilung einschränken. Das bedeutet, dass die Grundversicherung,Assurance-maladie. Révision partielle 688 3 décembre 1986 der auch Leute mit sehr bescheidenem Einkommen angehö- ren, bei Behandlung in einer Luxusklinik die vollen Pflicht- leistungen gewähren muss; denn die Wahl des Spitals ist- wie gesagt - grundsätzlich frei. Der Antrag der Mehrheit ist daher auch sozialpolitisch schwer erträglich und dient kaum den Interessen der Mehrheit der Privatspitäler, sondern nur denen einiger ganz weniger Luxuskliniken. Ich möchte noch einen Irrtum beseitigen. Die Beschränkung der Leistungspflicht der Krankenkassen auf Spitäler, die in der Liste enthalten sind, heisst nicht, dass Privatspitäler, die in der Liste aufgeführt sind, sich auch an die Tarifvorschrif- ten für die allgemeine Abteilung halten müssten. Sie sind nach wie vor in der Tarifgestaltung völlig frei. Der Versi- cherte bekommt jedoch aus der Grundversicherung nicht mehr, als er in einem öffentlichen Spital erhalten würde. Das ist auch heute schon so. Hänsenberger, Berichterstatter: Ich spreche jetzt nicht als Kommissionspräsident, sondern persönlich. Ich möchte einen Irrtum wegräumen, den Frau Bauer äusserte. Es stimmt nicht, dass dies zu einer Diskriminierung von ausser- kantonalen Patienten führen könnte. Das ist nicht möglich. Persönlich schliesse ich mich der Kommissionsminderheit an und bitte den Rat, der Minderheit zuzustimmen. Es muss einem Kanton möglich sein, verbindlich zu unterscheiden, ob ein umgebautes Hotel ein Spital ist oder nicht oder ob ein gut ausgebautes Chronischkrankenheim einfach zum Spital erklärt werden kann. Ich messe dieser Liste grosse Bedeutung bei. Die von der Kommissionsmehrheit mit 5 zu 4 Stimmen beantragte Strei- chung ist aus meiner Sicht falsch. Bundespräsident Egli: Der Bundesrat stimmt mit der Mehr- heit mit der einfachen Begründung, dass die Listenaufstel- lung überhaupt keinen Sinn hätte, wenn daran nicht auch an eine Sanktion gebunden wird, dass diejenigen Häuser, die nicht auf der Liste figurieren, von den Pflichtleistungen auszuschliessen sind. Diese Sanktion muss durchgesetzt werden, sonst hat sie überhaupt keinen Sinn. Frau Meier Josi, Sprecherin der Minderheit: Ich will nur einen Sprechfehler von Bundespräsident Egli korrigieren. Was er eben ausführte, spricht für die Minderheit und nicht für die Mehrheit. Bundespräsident Egli: Meine Begründung trifft auf die Min- derheit zu. Sie haben Recht. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit Für den Antrag der Mehrheit 19 Stimmen 20 Stimmen Art. 19bis Abs. 6 Antrag der Kommission Mehrheit Die Kantone können für ihr Gebiet verbindliche Planungen festlegen: a. zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Spitalversor- gung unter Einbezug der spitalexternen Krankenpflege und der Pflege in Heimen und Anstalten; b. für die Versorgung mit kostspieligen medizinisch-techni- schen Einrichtungen im stationären Bereich. Kliniken mit privaten Trägerschaften sind angemessen in diese Planungen einzubeziehen. Die Kassen sind nur.... Minderheit (Masoni, Bauer) b. ... einzubeziehen. (Rest des Absatzes streichen) Art. 19bis al. 6 Proposition de la commission Majorité Les cantons peuvent fixer, sur le territoire, des planifications obligatoires: a. garantissant que les besoins en soins hospitaliers sont couverts; ce faisant, les cantons tiennent compte des soins prodigués hors de l'hôpital ou dans des institutions ou homes; b. réglant l'équipement en installations médico-techniques coûteuses dans le domaine hospitalier ou ambulatoire. Ces planifications doivent tenir compte de manière appropriée des cliniques privées. Les caisses .... Minorité (Masoni, Bauer) .... des cliniques privées. (Biffer le reste de l'alinéa) Hänsenberger: Die Spitalplanung bleibt Sache der Kantone. Ausser der in Absatz 5 geforderten Liste der Heilanstalten fordert nun der Absatz 6 die Kantone auf - mit einer Kann- und nicht mit einer Muss-Formel -, verbindliche Planungen für die Spitalversorgung und die medizinisch-technischen Einrichtungen aufzustellen. Unsere Kommission hat die bereits im Nationalrat neu hin- zugekommenen Absätze 6 und 7 grundsätzlich übernom- men und wie folgt ergänzt: Erstens sind die spitalexterne Krankenpflege, Pflegeheime und Anstalten in die Planung miteinzubeziehen. Zweitens wird bestimmt, dass die Klini- ken mit privater Trägerschaft angemessen in die Planung miteinzubeziehen seien. Dieser Satz entspricht dem Wunsch, der von Seiten der Privatspitäler an die Kommis- sion herangetragen worden ist. Es kann sich nicht darum handeln, einem Kanton von Bundesrechts wegen die Mög- lichkeit zu geben, Privatspitäler z. B. zu verbieten oder zu schliessen. Die Handels- und Gewerbefreiheit würde da im Konfliktfall zu Recht angerufen. Andererseits ist zu beden- ken, dass auf dem Gebiet der stationären Behandlung die öffentliche Hand Riesenbeträge leistet. Man sollte kantonale Planungen nicht einfach durch die Schaffung von Luxuskli- niken mit weiteren Akutbetten unterlaufen, denn das wirkt sich selbstverständlich auf die Gesamtkosten der medizini- schen Versorgung aus. Die Kommission war sich durchaus bewusst, dass aus betriebswirtschaftlichen, medizinischen wie auch geogra- phischen Gründen eine Konkurrenzierung der öffentlichen Spitäler durch private Kliniken für erstere nützlich und anspornend wirken kann. Allerdings muss auch berücksich- tigt werden, dass von den öffentlichen Spitälern in der medizinischen Forschung und Lehre wie in der Ausbildung des Spitalpersonals Leistungen erbracht werden, die auch den Privatspitälern zugute kommen, ohne dass diese Bei- träge leisten. Der neu aufgenommene Satz über die angemessene Berücksichtigung der Kliniken mit privater Trägerschaft stimmt wörtlich mit dem von den Privatspitälern vorgeschla- genen und vom Zentralsekretär der Sanitätsdirektorenkon- ferenz unterstützten Text überein. Der ursprüngliche Entwurf der Sanitätsdirektoren lautete wie folgt: «Die Kan- tone können für ihr Gebiet für öffentliche und private Ein- richtungen verbindliche Planungen festlegen». Diese Forde- rung ginge wohl zu weit. Wir haben hier- Herr Masoni hat bereits darauf hingewiesen - einen Minderheitsantrag, der die Leistungen der Kassen nicht davon abhängig machen will, ob die Heilanstalten de;r kantonalen Planung entsprechen. Die Kommission hat jedoch hier deutlich entschieden. Ich glaube, das Zutrauen in die kantonalen Regelungen, ob es nun kantonale Parla- mente sind oder kantonale Regierungen, sollte gross genug sein, dass keine Verstaatlichungstendenz aus dieser Rege- lung befürchtet werden muss. Es gilt insbesondere für die Föderalisten, hierzuzustimmen; Sie hätten auch vorhin der Minderheit zustimmen müssen und haben es offenbar nicht gemerkt. Was die Kompetenzabgrenzung Bund/Kanton betrifft, ist auf eine Aeusserung des Bundesamtes für Justiz zu verweisen, das Absatz 6 sowohl, was die Kompetenzabgrenzung wie auch die Grundrechtsgarantie betrifft, als in Ordnung befun- den hat. Präsident: Wir haben hier einen Minderheitsantrag, der von Herrn Masoni bereits begründet wurde.3. Dezember 1986 689 Krankenversicherung. Teilrevision Masoni, Sprecher der Minderheit: Wenn ein Musterzentra- list bernischer Prägung hier um die Stimmen der Föderali- sten wirbt, sollte dies die Föderalisten misstrauisch stimmen. Die Begründung ist dieselbe, die ich bei Absatz 5 bereits gegeben habe: Bei jener Liste, worin festgestellt wird, was Kliniken und Spitäler sind und was nicht, haben wir es mit etwas Klarerem und Fassbarerem zu tun als mit einer kom- plizierten Planung, welche viel feinere Unterscheidungen und Abstufungen zwischen anerkannten Kliniken und Spitä- lern und zwischen den Spezialisierungen der einzelnen Kli- niken und Spitäler treffen sollte. Wenn bei jener Liste die Mehrheit die Streichung beschlos- sen hat, sollte sie a potiori hier bei der Planung die Strei- chung beschliessen. Wir haben noch keine solche Planung. Wir können die Wirkungen solcher Planungen noch nicht bemessen. Es wäre verfrüht, eine so strenge Massnahme wie den Ausschluss jeglicher Kostenerstattung vorzusehen. Es gehört nicht ins Sofortprogramm, dass wir heute sagen, dass diese noch unbekannten Planungen diese harten Fol- gen haben. Uebrigens, Herr Kommissionspräsident, ich habe vorher beim Vergleich mit der vernünftigen Bestimmung von Absatz 3, aufgrund des Absatzes 2, nicht von ausserkanto- nalen Patienten, sondern von nicht kantonalen Kliniken gesprochen. Wenn dort eine herabgesetzte Kostenerstat- tung Platz greift, wäre sie auch bei Absatz 6 gerechtfertigt. Der Patient, der sich speziellen Behandlungen unterziehen muss, sollte das in einer Klinik tun, in die er grosses Ver- trauen hat, ohne deswegen die ganze Kostenerstattung zu verlieren. Pour mes collègues de langue française qui n'ont pas parti- cipé au débat sur ce point, puisque Mme Bauer ne présen- tera pas en français la proposition qu'elle a appuyée, je précise qu'il s'agit d'éliminer l'effet disproportionné d'une planification dont on ne connaît pas encore les consé- quences. Le non-remboursement par les caisses des presta- tions effectué dans ces cliniques est une solution trop dure. Je préférerais une manière de faire semblable à celle de l'alinéa 3, qui stipule que l'on reconnaît même dans ces cliniques internationales, très bien équipées en instruments modernes, ce qui est admis dans nos établissements plus proches et meilleur marché. Cette solution est plus humaine. Elle respecte le choix de l'intéressé qui doit subir une intervention dans son intégrité corporelle, en faveur d'une clinique dans laquelle il a entièrement confiance. C'est la raison pour laquelle je vous recommande de suivre la minorité et de biffer cette disposition qui est prématurée et n'appartient pas à un programme d'urgence. Jagmetti: Eine Spitalplanung wird heute wahrscheinlich jeder Kanton haben. Diese Spitalplanung hat aber im wesentlichen die Funktion einer Entscheidungsgrundlage, die den Behörden, die nachher ihre Beschlüsse zu fassen haben, die Kompetenz dazu nicht nimmt, sondern ihnen erlaubt, etwa bei Kreditvorlagen auf gesicherten Grundlagen zu entscheiden. Mit dem Uebergang zu einer verbindlichen Planung schaffen wir eine neue Situation, wie das auch beabsichtigt ist, um die Kostenexplosion zu dämpfen. Es wurde jetzt dargelegt, dass das einen Einfluss auf das Verhältnis öffentliche/private Trägerschaft haben wird. Ich weise nur darauf hin, dass es auch innerhalb der öffentli- chen Trägerschaft Rückwirkungen haben wird, und zwar zunächst einmal auf das Verhältnis Kanton/Gemeinde. Die verbindliche Planung wirkt auf diese Aufgabenteilung ein. Mit der Bestimmung, die wir hier vor uns haben, wird die innerkantonale Kompetenzordnung - mindestens teilweise - durch eine nationale ersetzt. Das scheint auf den ersten Blick Theorie. Aber wir müssen uns vergegenwärtigen, dass eine ganze Anzahl von Kantonen das Spitalwesen zur kom- munalen Aufgabe erklären. Natürlich können heute Gemeinden diese Aufgabe in der Regel nicht mehr allein wahrnehmen, sondern sie schlies- sen sich zu Spitalverbänden zusammen und lösen so ihre Aufgabe gemeinsam. Der Kanton nimmt darauf naturge- mäss einen starken Einfluss über das Subventionswesen. Mit der vorgeschlagenen Bestimmung würde aber über die Subventionierung hinaus der Kanton auf die Ausgestaltung der Spitalversorgung durch die Gemeinden und die Gemein- deverbände einen Einfluss ausüben. Auch das ist keine blosse Theorie. Wir erleben etwa am zürcherischen Beispiel, wie die Gemeinden einer Region eine etwas andere Konzep- tion über die Spitalversorgung in dieser Gegend haben als der Kanton. Wir erleben es ebenfalls bei einem Stadtspital, wo über die künftigen Aufgaben eine Kontroverse entstan- den ist. Die Lösung des Problems wurde durch die städti- schen Behörden gefunden. Nach der vorgeschlagenen Ord- nung müsste eine kantonale Entscheidung getroffen werden. Noch etwas: Diese Kompetenzordnung, wie sie hier bean- tragt wird, wirkt sich wahrscheinlich auch aus auf die Zuständigkeit der kantonalen Behörden. Wenn die Planung verbindlich ist, wird sich die Frage stellen, ob nicht je nach kantonalem Recht mindestens ein Teil der Ausgaben zu gebundenen Ausgaben wird und die Planung, die doch wahrscheinlich in den meisten Fällen von der Regierung odervon derVerwaltung durchgeführt wird, Rückwirkungen auch auf die Mitwirkungsmöglichkeiten von Parlament und Bürger hat. Wir haben im Kanton Zürich den Begriff der «gebundenen Ausgaben» neu formuliert und auf diesem Wege die Mitwir- kung des Parlamentes an den Spitalentscheiden weitge- hend ausgeschaltet, auch dort, wo eine private Trägerschaft zwar vorhanden ist, der Kanton aber die vollen Kosten trägt. Mit einer verbindlichen Planung wird sich das Problem noch ausgeprägter stellen. Ich wollte darauf hinweisen, dass die Problemstellung, wie wir sie hier behandeln, einerseits das Verhältnis private/ öffentliche Trägerschaft betrifft, andererseits aber auch innerhalb der öffentlichen Trägerschaft Rückwirkungen haben wird. Es wird dann für die Kantone nicht mehr im gleichen Masse möglich sein, ihre Entscheidungen zu tref- fen. Das sind Gründe, die mich persönlich veranlassen, für die Kommissionsminderheit zu stimmen und damit diese Kompetenzordnung nicht zu stark bundesrechtlich zu beeinflussen; denn wir gehen doch in diesem Rat davon aus, dass eine vernünftige Ordnung auch auf kantonaler Ebene geschaffen werden kann. Schmid: Soweit ich mich an die Diskussion in der Kommis- sion erinnere, war es tatsächlich so, dass wir namentlich über das Verhältnis öffentliche/private Spitäler gesprochen haben, wie das Herr Masoni dargelegt hat; es ging also weniger um das Verhältnis der öffentlichen Spitäler unter sich, wie es nun Herr Jagmetti darlegt. Im Rahmen der Diskussion ist doch recht klar zum Ausdruck gekommen, dass mit den neuzeitlichen Formen privater Spitäler-beileibe nicht aller-das System der Krankenversi- cherung Schaden erleiden, wenn nicht gar ausgehöhlt wer- den kann. Denn praktisch ist es so, dass die guten Risiken zu den neumodischen privaten Kliniken gehen und die schlechten in der Folge von den öffentlichen Spitälern über- nommen werden müssen, und zwar mit der gesamten Kostenexplosion, die sich daraus ergibt. Diese Sorge hat die Kommission bewegen, im Rahmen dieses Artikels die Planung insoweit mit Sanktionen zu versehen, als die Kassen ermächtigt werden sollen, nicht zu zahlen, wenn ein bestimmtes Institut, eine bestimmte Anstalt in der Planung nicht vorhanden war. Darüber kann man diskutieren. In der Kommission hatten wir weitgehend die Auffassung, es sei richtig, das so zu halten. Der Titel, unter dem wir angetreten sind, ist ja die Kostendämpfung, und ich glaube, dieser Absatz 6 trägt dazu bei. Was das Verhältnis unter den öffentlich-rechtlichen Anstal- ten selbst betrifft, bin ich der Auffassung, dass die Bedenken von Herrn Jagmetti gegenstandslos sind. Abgesehen davon, dass es sich um einen Kann-Artikel handelt-aber das macht nicht viel aus -, ist auf folgendes hinzuweisen: 1. Auch eine mit Sanktionen versehene Planung, Herr Jag-Assurance-maladie. Révision partielle 690 3 décembre 1986 metti, bleibt immer eine Planung. Das heisst, im Bedarfsfall kann sie wieder revidiert werden. 2. Es bestand nie die Absicht - der Text dieser Vorlage ist auch nicht so gefasst, dass es als zwingend erschiene -, in die kantonale Hoheit, Souveränität, einzugreifen. Was hier als sogenannt kantonale Planung - «die Kantone können» - bezeichnet wird, ist selbstverständlich der Inbegriff aller im Kanton nach kantonalem Recht vorgenommenen Planun- gen. Wir sind uns als Bundesgesetzgeber nicht gewohnt, die Gemeinden direkt als unsere Adressaten anzunehmen. Wenn ein Kanton seine Spitalplanung ganz oder teilweise auf der Gemeindestufe durchführt, so ist das mit Artikel 19bis Absätze durchaus gedeckt. Wir dürfen mit gutem Gewissen annehmen, dass eine innerkantonale Kompeten- zordnung, wie immer sie ausgestaltet sei, von dieser Bestim- mung respektiert wird. Deswegen halte ich die Bedenken von Herrn Kollege Jag- metti für unbegründet. Mme Bauer: Je voudrais dire quelques mots à propos de cette phrase que la minorité dont je fais partie propose de biffer: «Les caisses ne doivent verser leurs prestations que dans la mesure où les fournisseurs de prestations se confor- ment aux dites planifications.» En fait, si nous maintenons cette phrase, nous accordons aux caisses des droits absolu- ment discrétionnaires, dès lors qu'elles pourront exercer des contrôles concernant aussi bien les prestations des médecins, dans les cliniques privées ou dans des établisse- ments privés, que concernant les traitements qui y sont dispensés. Elles pourront désormais véritablement juger par elles-mêmes de l'opportunité ou de l'inopportunité de dis- penser certains soins. Ce sont les caisses qui pourraient désormais juger de la conformité des soins dispensés avec les planifications. Ce faisant, on ouvre la porte à des remises en question qui risquent de provoquer toutes sortes de difficultés au niveau du malade tout d'abord et de la collecti- vité en général ensuite. J'estime qu'on attribue là encore une fois des droits excessifs aux caisses et c'est pourquoi je propose que nous renoncions à cette dernière phrase. Bundespräsident Egli: Als dieser Absatz 6 im Laufe der Beratungen in der nationalrätlichen Kommission in die Vor- lage hineinkam, hatte ich erstens Bedenken, dass damit die kantonale Hoheit tangiert werden könnte, und zweitens in bezug auf die Handels- und Gewerbefreiheit. Was die erstgenannten Bedenken betrifft, ist aber einzuse- hen, dass dieser Absatz den Kantonen ja lediglich die Mög- lichkeit bietet, ihre Planung durchzuführen und gewisse Sanktionen damit zu verknüpfen. Eine Verpflichtung ist nicht ausgesprochen. Die Bedenken in bezug auf die Handels- und Gewerbefrei- heit waren dagegen grösser. Deshalb verlangten wir vom Bundesamt für Justiz - auf Geheiss der Kommission - ein Gutachten über die Frage, ob dieser Absatz 6 gegen den Verfassungsartikel betreffend Handels- und Gewerbefreiheit verstosse. Das Bundesamt für Justiz kam zu einem negati- ven Schluss. Es stellte zusammenfassend fest, dass mit der Kompetenz des Bundes, über die Krankenkassen zu legife- rieren, ihm auch die Kompetenz eingeräumt sei, zu sagen, welche Krankenhäuser von den Pflichtleistungen der Kas- sen ausgeschlossen seien. Ich habe mich daher entschlossen, mich dieser Bestimmung gemäss Absatz 6 auch anzuschliessen, und beantrage Ihnen heute Zustimmung zur Mehrheit. Präsident: Die folgende Abstimmung bezieht sich auf Buch- stabe b. In bezug auf Buchstabe a bestehen keine Differen- zen zwischen Mehrheit und Minderheit. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit Für den Antrag der Mehrheit 14 Stimmen 29 Stimmen Art. 19bis Abs. 7 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 19bis al. 7 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 21 Abs. 1 zweiter Satz, Abs. 4 zweiter Satz, Abs. 5 zweiter Satz sowie Abs. 6 und 7 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 21 al. 1 phrase 2, al. 4 phrase 2, al. 5 phrase 2, al. 6 et 7 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Ich habe hier nur eine Bemerkung redaktioneller Art anzubringen. Wir haben bei Artikel 16 einen neuen Absatz 3 geschaffen; er wurde von Ihnen in der Fassung des Nationalrates genehmigt. Dieser Artikel 16 Absatz 3 muss im Artikel 21 erwähnt wer- den. Sind Sie - im Hinblick auf die Bereinigung mit dem National rat- damit einverstanden, die genaue Formulierung der Verwaltung zu überlassen? Angenommen - Adopté Art. 22 Abs. 3 dritter Satz Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 22 al. 3e phrase Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 22bis Randtitel und Abs. 7 zweiter und dritter Satz Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 22bis titre marginal et al. 7 phrases 2 et 3 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Dieser Artikel bezieht sich auf den sogenannten vertragslosen Zustand, den der Natio- nalrat jetzt in einen Zustand «Fehlen einer vertraglichen Regelung» umgetauft hat. Der Nationalrat hat eine Ein- schränkung der Auskunftspflicht des Arztes vorgenommen, der sich unsere Kommission anschliesst. Die Aerztegesell- schaft wehrt sich gegen diese Bestimmung, indem sie auf die enormen kantonalen Unterschiede hinweist - in Genf darf zum Beispiel das Kalendarium bekanntgegeben wer- den, nicht aber die Diagnose; in Zürich verhält es sich gerade umgekehrt -, und die Aerzte wollen die Regelung dieser Fragen den kantonalen Verträgen überlassen. Dieser Wunsch ist hier kaum angebracht, denn Artikel 22bis gilt gerade für den vertragslosen Zustand, dann, wenn sich die Aerzte und die Kassen nicht einigen können. Angenommen - Adopté Art. 22quater Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté3. Dezember 1986 691 Krankenversicherung. Teilrevision Art. 22quinquies Hänsenberger, Berichterstatter: Wir kommen hier wieder zu einer der wichtigsten Bestimmungen dieser Vorlage A. Weil das Spitalwesen Sache der Kantone bleibt, aber die Kantone zu vermehrten Leistungen an die Krankenversicherungen verpflichtet werden, entsteht eine Gefahr, die wir sehen müssen. Es könnte Kantone geben, die sich ihre Mehrlei- stungen an die wirtschaftlich schwächeren Versicherten (wir werden bei Artikel 38 darüber reden) wieder beschaffen, indem sie die Tarife in den öffentlichen Spitälern erhöhen und sich über den Umweg geringerer Spitaldefizite schadlos halten. Lieber die Sparkonferenz, die Subkommission des National- rates und die Kommission des Nationalrates kam der Vor- schlag zu uns, dass der maximale Kostendeckungsgrad für Patienten der allgemeinen Abteilung festzusetzen sei, und zwar auf 60 Prozent. Der Bundesrat hatte keinen bestimm- ten Prozentsatz vorgesehen, sondern bloss gesagt «deckt einen Teil». Ich schlage Ihnen vor, absatzweise zu beraten. Art. 22quinquies Abs. 1 - Art. 22quinquies al. 1 Antrag der Kommission .... der Heilanstalt je Patient für die .... Proposition de la commission .... hospitalier par patient dans .... Hänsenberger, Berichterstatter: Ich darf hier etwas ergän- zen, weil wir eine kleine, allerdings nicht bedeutungslose Aenderung vorgenommen haben. Nach Fassung unserer Kommission soll die Pauschale je Patient berechnet werden statt je Pflegetag und Patient. Diese Berechnung entspricht einem Vorschlag der Arbeitsgruppe 1 der Sparkonferenz und würde die Rechnungstellung anhand diagnosebezoge- ner Fallpauschalen ermöglichen. Auch das soll ein Anreiz sein, keine unnötigen Mehrpflegetage zu verrechnen, um eine Verbesserung der Spitalrechnung zu erreichen. Wir schaffen mit der Streichung der Worte «je Pflegetag und» diese neuartige Berechnung nach Diagnosegruppen, und wenn sie sich bewährt, kann sie beibehalten werden, ohne dass der Gesetzestext geändert werden muss. Die Erfahrun- gen, die Medicare seit 1983 in den USA macht, sollen positiv sein. Im «disease-related grouping» bestehen 467 Diagnose- gruppen (z. B. Blinddarm = x Dollars), unabhängig von Auf- enthaltsdauer und Aufwand. Damit kann ein Anreiz zu Mehr- aufwand beseitigt werden. Ich ersuche den Rat, der Fassung der Kommission zuzu- stimmen. Angenommen - Adopté Art. 22quinquies Abs. Ibis - Art. 22quinquies al. Ibis Antrag der Kommission Streichen Proposition de la commission Biffer Angenommen - Adopté Art. 22quinquies Abs. 2 Antrag der Kommission .... Behandlungspauschale in einem Vertrag fest .... die Behandlungspauschale fest. Artikel 22bis Absatz 7 gilt sinngemäss. Art. 22quinquies al. 2 Proposition de la commission .... le forfait pour frais de traitement. Cette convention .... .... les membres des caisses conformément à la présente loi. L'article 22 bis al. 7, est applicable par analogie. Angenommen - Adopté Art. 22quinquies Abs. 3 - Art. 22quinquies al. 3 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Der dritte Satz des Absat- zes 3 hat zu einer Intervention des Präsidenten der Sanitäts- direktoren-Konferenz beim Kommissionspräsidenten geführt. Im dritten Satz steht - übereinstimmend mit der Fassung von Bundesrat, Nationalrat und Kommission -, «die Kantonsregierung und die Kassen können die Rechnungen und Unterlagen einsehen». Herr Präsident Vernet wünscht, dass dieser Satz ersetzt werde durch: «Der Kanton regelt das Einsichtsrecht (les droits de regard) der Behörden, Kassen und Dritten.» Er befürchtet, dass aus unserem Text ein unbeschränktes Recht der Kassen herausgelesen wer- den könnte, Einsicht über das hinaus zu erhalten, was für die Tarifsetzung unumgänglich ist. Die Kommission hat diese Frage nicht ausdrücklich behan- delt, obschon der Vorschlag Vernet ausgehändigt worden ist. Persönlich bin ich der Meinung, dass unser Text nicht geändert werden muss. Es ist selbstverständlich, dass nur diejenigen Unterlagen von den Kassen eingesehen werden können, die für die Tarifberechnung von Bedeutung sind. Auch beziehen sich die Tarifabmachungen-es wurde mehr- mals ausgeführt - nur auf die allgemeinen Abteilungen. Der wesentliche Beitrag der Kassen an die Kosten der Spitäler rechtfertigt die gewünschte Offenlegung der Berech- nungen. Ich bitte Sie, am Text der Kommission festzuhalten. Angenommen - Adopté Art. 22quinquies Abs. 4 Antrag der Kommission .... festgesetzt werden. Diese darf unter Einschluss der Auf- enthaltspauschale und einer gesonderten Rechnung für bestimmte Leistungen höchstens die vollen Betriebskosten je Patient für die allgemeine Abteilung decken. Art. 22quinquies al. 4 Proposition de la commission .... hospitalier. Ce forfait, qui inclut le forfait pour frais de pension, plus une facture séparée pour certaines presta- tions ne peuvent toutefois dépasser ensemble la totalité des frais d'exploitation par patient dans la division commune. Angenommen - Adopté Art. 22quinques Abs. 4bis Antrag der Kommission Mehrheit Ablehnung des Antrags der Minderheit Minderheit (Bührer, Weber) Bei Versicherten, die sich aus medizinischen Gründen in einer ausserkantonalen Heilanstalt aufhalten, übernimmt der Kanton, in dem der Versicherte wohnt, mindestens 40 Prozent der von der Heilanstalt in Rechnung gestellten Kosten für die allgemeine Abteilung. Art. 22quinquies al. 4bis Proposition de la commission Majorité Rejet de la proposition de la minorité Minorité (Bührer, Weber) Le canton dans lequel l'assuré réside prend à sa charge au moins 40 pour cent des frais facturés par l'établissement hospitalier pour la division commune, dans le cas où ledit assuré doit être hospitalisé hors de son canton pour des raisons médicales.Assurance-maladie. Révision partielle 692 3 décembre 1986 Hänsenberger, Berichterstatter: Eine Kommissionsminder- heit wünscht eine Beteiligung des Kantons für die Behand- lungen vorzuschreiben, die aus medizinischen Gründen ausserhalb des Wohnsitzkantons vorgenommen werden müssen. Nach Ansicht der Verwaltung und der Kommis- sionsmehrheit sollen solche Abmachungen zwischen den Kantonen und nicht vom Bund getroffen werden. Es kommt vor, dass sich ein Kanton an den Baukosten eines Spitals im Nachbarkanton beteiligt. Die Vielfalt diesbezüglicher Abma- chungen in unserem Land soll nicht durch Bundesvorschrif- ten eingeengt werden. Die Kommissionsmehrheit hält des- halb an der Ablehnung des neuen Absatzes 4bis fest und überlässt diese Abmachung den Kantonen. Im übrigen - Absätze 5 und 6 - schliessen wir uns dem Nationalrat an. Frau Bührer, Sprecherin der Minderheit: Vorauszuschicken ist, dass tatsächlich ein Teil der Kantone bereits tut, was die Minderheit hier wünscht. Diese Kantone erbringen für Patienten, die aus medizinischen Gründen ausserkantonal behandelt werden müssen, Leistungen, wie wenn der Patient im eigenen Kanton behandelt würde. Doch verfahren längst nicht alle Kantone so, freiwillige, interkantonale Regelungen haben in dieser Frage zu keiner befriedigenden Lösung geführt. Zum Teil werden Finanzierungsverträge mit ausserkantonalen Spitälern abgeschlossen; es ist ein regel- rechter Wildwuchs. Es ist interessant, dass sich die Sanitäts- direktorenkonferenz bis jetzt immer auf den Standpunkt gestellt hat, dass eine Regelung dieses Sachverhaltes nicht dringlich sei, weil die Revision des Krankenversicherungs- Gesetzes anstehe und dabei dieses Problem gelöst werde. Eine Regelung auf dem Konkordatsweg ist bis jetzt nicht zustande gekommen, es wäre am einfachsten, wenn wir das hier regeln würden. Es muss betont werden, dass die freie Wahl des Spitals - auch des ausserkantonalen Spitals, wenn aus medizini- schen Gründen eine ausserkantonale Behandlung notwen- dig erscheint - gewährleistet ist. Der Kanton kann also - auch wenn er mit einem bestimmten Spital einen Vertrag abgeschlossen hat - nicht verlangen, dass der Patient in dieses spezielle Spital geht. Das bedeutet nun, dass die Krankenkassen durch solche ausserkantonale Patienten sehr unterschiedlich belastet werden können. Die Frage ist einfach, wer bezahlt. Bezahlt der Kanton seinen Teil, oder werden die Krankenkassen übermässig belastet? Man muss sehen, dass der medizinisch-technische Fort- schritt in rasantem Tempo weitergeht, dass kleinere Kan- tone immer weniger in der Lage sind, ihren Einwohnern innerhalb des Kantons alle diese kostspieligen Einrichtun- gen zur Verfügung zu stellen. Es ist auch richtig, dass in diesen Belangen eine Konzentration stattfindet, das heisst, dass die Mittel haushälterisch eingesetzt werden. Die Zahl der ausserkantonal behandelten Patienten nimmt zu und wird noch weiter zunehmen. Nun müssten vernünfti- gerweise auch bei der Finanzierung die Konsequenzen gezogen werden. Es ist nicht richtig, dass einzelne Kantone ihren Einwohnern die Finanzierung medizinischer Spitzen- technik voll und ganz via Krankenkassenprämien überlas- sen, während andere Kantone dafür wesentliche öffentliche Mittel aufwenden. In dieser unhaltbaren Situation schlägt Ihnen die Minderheit vor, dass die Wohnkantone verpflichtet werden sollen, bei medizinisch bedingten ausserkantonalen Behandlungen mindestens 40 Prozent der Kosten - gleich- viel wie im Wohnkanton - zu übernehmen. Ich bitte Sie, der Minderheit zuzustimmen. Bundespräsident Egli: In den Fällen, da das Verhältnis zwi- schen Kantonen in Frage steht, möchten wir uns nicht in die kantonalen Regelungen einmischen. Die Gründe sind - das föderalistische Prinzip in diesem Gesetz eingeschlossen - aufgeführt worden. Wir möchten also den Kantonen die Art der Abmachungen unter sich überlassen: Es können näm- lich verschiedene Formen unter den Kantonen gewählt wer- den, beispielsweise die Form, dass sich ein Kanton pauschal an den Spitalkosten eines anderen beteiligt. Es ist nicht notwendig, dass vom Bund aus zentral in diese kantonalen Regelungen eingegriffen wird. Ich stimme der Mehrheit zu. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit 7 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 22 Stimmen Art. 22quinques Abs. 5 und 6 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 22quinques al. 5 et 6 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 22sexies Abs. 1 Antrag der Kommission Mehrheit .... ein vom Kanton festgesetzter Betrag .... Minderheit (Meier Josi, Bührer) Streichen Art. 22 sexies al. 1 Proposition de la commission Majorité .... fixée par le canton. Le forfait.... Minorité (Meier Josi, Bührer) Biffer Hänsenberger, Berichterstatter: Wir kommen zu einem etwas schwierigen Artikel, der leicht zu einer gewissen Ver- wirrung führen könnte. Bei der sogenannten Aufenthalts- pauschale handelt es sich um einen fixen Betrag des Versi- cherten an die Hotelkosten des Spitales. Ausschlaggebend dafür war die Ueberlegung, dass bei einem Aufenthalt im Spital in der Regel die Lebenshaltungskosten, die sonst anfallen, geringer werden. Der Bundesrat schlägt vor, dieso Pauschale-sie betrüge etwa 15 bis 20 Franken im Tag-für das ganze Land einheitlich festzulegen. Es handelt sich dabei ja nicht um einen Hotelbetrag, der von der Güte der Führung der Anstalt abhängig ist, sondern vielmehr um die Einsparung, die der einzelne Bürger erzielt, wenn er sich nicht zu Hause verpflegen muss. Die Mehrheit der Kommission will die Festsetzung den Kan- tonen überlassen. Für die zentralisierten Kassen würden sich bei einer kantonalen Festsetzung (nach Version Kom- missionsmehrheit) einige Mehrumtriebe ergeben. Die Kom- missionsminderheit will die Aufenthaltspauschale über- haupt abschaffen. Die Kommission hat sich mit diesem Problem eingehend befasst und einen Zwischenbericht von der Verwaltung eingeholt. Ich gebe Ihnen kurz davon Kenntnis: «Es entspricht einer heute weit verbreiteten Praxis, die Auf- teilung der Rechnung der Heilanstalt in zwei Pauschalen zu gliedern, weil die Mindestleistungen der Kasse bei Heilan- staltsaufenthalt sehr eng umschrieben sind. Die Kassen gehen in den Tarifverträgen mit den Spitälern oft über das gesetzliche Minimum hinaus, behalten sich aber das Recht vor, einen Teil des in Rechnung gestellten Betrages dem Versicherten zu belasten, beziehungsweise diesen Teil nur im Rahmen einer Zusatzversicherung zu übernehmen. Ins- besondere vertreten die Kassen heute den Standpunkt, dass die Uebernahme von Aufenthalt und Verpflegungskosten nicht in den Leistungsbereich der Grundversicherung gehöre. Nach dem Entwurf sollen künftig im Gesetz nicht mehr einzelne Leistungen erwähnt werden, die die Kassen mindestens zu übernehmen haben, sondern es wird festge- halten, dass sie die jeweils gültige Behandlungspauschale zu übernehmen haben. Da diese einen Teil der Betriebsko-3. Dezember 1986 693 Krankenversicherung. Teilrevision sten der Heilanstalt deckt, kann sie faktisch auch Kosten für Unterkunft und Verpflegung umfassen. Weil der Versicherte bei einem Aufenthalt in einer Heilanstalt einen Teil der üblichen Auslagen für Unterkunft und Verpflegung einspart, ist es von der Sache her gerechtfertigt, dass der Versicherte ausserhalb der Grundversicherung einen Teil der in der Heilanstalt anfallenden Aufenthaltskosten übernehmen muss. Ausgehend von dieser Ueberlegung sollen für die Bemessung der Aufenthaltspauschale aber nicht die effektiv anfallenden Kosten für Unterkunft und Verpflegung, son- dern die vom Versicherten eingesparten Auslagen massge- bend sein. Da diese Einsparungen nicht von der Heilanstalt abhängen, in der sich der Versicherte befindet, und sie für alle Versicherten ungefähr gleich hoch sind, soll die Aufent- haltspauschale nicht durch Vereinbarungen, sondern durch den Bundesrat - analog der Unfallversicherung - geregelt werden.» Soviel aus dem Zwischenbericht! Nach Meinung der Kommission - sie hat sich sehr knapp mit 7 zu 6 Stimmen entschieden - haben wir zwei Möglich- keiten: 1. Entweder wird innerhalb der 60-Prozent-Grenze von Arti- kel 22quinquies, und nicht zusätzlich, wie es der Bundesrat wollte, eine vom Kanton festzusetzende Aufenthaltspau- schale in Rechnung gestellt (nach Meinung des Bundesra- tes etwa 15 bis 20 Franken als Hotelanteil), oder 2. wir streichen Absatz 1 von Artikel 22sexies, dann bleibt die Grundlage der 60-Prozent-Deckung erhalten. Das wäre dann aus der Grundversicherung zu decken, ohne dass für einen Teil auf den Versicherten zurückgegriffen werden könnte (Selbstbehalt und Franchise ausgenommen). Die Grundfrage ist eigentlich einfach, tönt aber aufs erste kompliziert. Sie lautet: Deckt die Grundversicherung in der allgemeinen Abteilung alles, Behandlung und Hotelkosten, oder soll ein Betrag auf den Patienten überwälzt werden, der dafür eine Zusatzversicherung abschliessen könnte? Die Mehrheit der Kommission ist der Meinung, innerhalb der Behandlungspauschale von 60 Prozent könne eine Aufent- haltspauschale in Rechnung gestellt werden, und diese solle der Kanton festsetzen. Ich beantrage Ihnen als Kommissionspräsident, der Mehr- heit zuzustimmen. Frau Meier Josi, Sprecherin der Minderheit: Kollege Hän- senberger erwähnte es bereits: Die Fahne trügt. So klein, wie man vermuten könnte, war die Minderheit nicht, sie unterlag mit nur 6 zu 7 Stimmen. Ein gewisses Verständnis wurde dem Anliegen auch vom Departement nicht verhehlt. Da, selbst wenn die Mehrheit hier obsiegen sollte, der Artikel in Diskussion bleibt, hoffe ich auf die nochmalige Ueberprü- fung des Minderheitsantrages im Nationalrat. Die Minderheit ist gegen eine gesonderte Aufenthaltspau- schale zulasten des Versicherten. Mit ihrem Streichungs- antrag will sie erreichen, dass die sogenannte Hotelpau- schale in die Grundversicherung eingebaut wird, sie also mit keiner Zusatzversicherung mehr abgedeckt werden muss. Das hat nämlich unsoziale Folgen, die ich aufzeigen werde. Lassen Sie mich rekapitulieren: Zu unterscheiden sind die Auswirkungen der verschiedenen Systeme auf die Kassen, auf die Heilanstalten und auf die Versicherten selbst. Fürdie Kassen ist es gehupft wie gesprungen, ob der Bund oderdie Kantone die Pauschale festsetzen, ob die Hotelpauschale in der Behandlungspauschale Inbegriffen ist oder nicht. Das Einfügen einer kantonalen Pauschale gemäss Mehrheit hat übrigens wegen der 60-Prozent-Grenze nur eine Folge: Der Versicherte wird mehr zahlen müssen, weil die Prämie sicherheitshalber auch die teuerste kantonale Pauschale abdecken muss statt nur eine bescheidene, vom Bundesrat fixierte. Für die Kasse ist es nur wichtig, dass sie den Heilanstalten in keinem Fall mehr als 60 Prozent Betriebsko- sten pro Patient auszahlen muss. Diese Grenze, die von der nationalen Sparkonferenz und von den Sanitätsdirektoren als oberste Limite gesetzt wurde, hat echten Spareffekt. Wir haben sie im letzten Artikel auch wieder bestätigt. Für die Heilanstalt wird der Einbau der Hotelpauschale entgegen der Meinung der Mehrheit kaum ein Problem darstellen. Die Hotelpauschale wird ihr auf alle Fälle bezahlt, sei es durch die Kasse oder allenfalls vom nicht versicherten Patienten. Ihr Verhältnis zu den Kassen wird die Heilanstalt wohl weiter so regeln wie bisher. Sie wird im System des «tiers payant» gemäss abgeschlossenen Verträgen weiterhin unter Vorbe- halt der 60-Prozent-Grenze beide Pauschalen der Kasse in Rechnung stellen. Die restlichen 40 Prozent trägt wie bisher der Spitalträger selbst, meistens also die öffentliche Hand und damit der Steuerzahler. Die Kasse wird sich aber grundsätzlich beim Versicherten schadlos halten wollen. Damit komme ich zu dem, was mir asozial erscheint: Die Kasse will natürlich auch die Hotelpauschale mitversichern. Bisher hat sie beide Pau- schalen, die Behandlungs- und die Hotelpauschale, entwe- der in die Grundversicherung eingebaut, oder sie hat den Versicherten angehalten, für die Hotelpauschale eine Zusatzversicherung abzuschliessen. Die Revisionsvorlage verlangt nun ein ganz durchsichtiges System. Jeder Versicherte wird daher zukünftig sehen, dass nur die Behandlungspauschale Bestandteil der Grundversi- cherung ist. Das wird ausgerechnet die sozial Schwächeren, die heute schon unter der Prämienlast stöhnen, dazu veran- lassen, auf die Zusatzversicherung für die Hotelpauschale zu verzichten. Wenn sie dann in der allgemeinen Abteilung liegen, bekommen ausgerechnet sie eine zusätzliche Rech- nung für die Hotelpauschale, neben dem Selbstbehalt, der auch gestiegen ist. Das empfindet die Kommissionsminder- heit als stossend. Deshalb möchte sie die Hotelpauschale in die Grundversicherung eingebaut wissen. Der Nichteinbau bewirkt keine Kosteneindämmung. Er schafft einzig das Risiko der zukünftig ungenügenden Versi- cherungsdeckung bei den sozial Schwächeren. Damit nimmt die Mehrheit in Kauf, hintennach via Armenfürsorge berappen zu lassen, was der Versicherungsbedürftige nicht vorausgeleistet hat. Die mangelnde Versicherung wird den Medizinalkonsum überhaupt nicht reduzieren. Es ist völlig lebensfremd anzu- nehmen, jemand gehe ins Spital und vor allem noch in die allgemeine Abteilung, um möglichst viel von seiner Kasse profitieren zu können. Solche Ueberlegungen mögen bei der ambulanten Medizin eine Rolle spielen, aber ganz sicher nicht beim Spital, in das man ja vom Arzt eingewiesen wird. Die Hotelpauschale basiert zudem auf der kaum zu bewei- senden Annahme, wer im Spital sei, spare daheim Kosten. Der Spitalaufenthalt eines Familienangehörigen spart aber in der Regel nichts. Er verursacht erfahrungsgemäss viel- mehr auch daheim durch die abnormale Situation Mehrko- sten. Genau gleich geht es den Einzelpersonen, die während ihrer Abwesenheit eine ganze Reihe von Dienstleistungen organisieren und finanzieren müssen, die sie sonst gar nicht benötigen. Aus diesem Grund beantrage ich Ihnen Zustimmung zur Minderheit. Bundespräsident Egli: Ich schicke voraus, dass sich der Bundesrat der nationalrätlichen Lösung anschliesst. Mit Ihrer Kommissionsmehrheit sind auch wir der Auffassung, dass sich der stationäre Patient einen gewissen Abzug gefal- len lassen muss für das, was er einspart, wenn er nicht zu Hause versorgt wird. Darum wenden wir uns gegen die Kommissionsminderheit. Hingegen können wir der Kommissionsmehrheit in jenem Punkt nicht beistimmen, in dem sie die Aufenthaltspau- schale kantonal festsetzen lassen möchte. Dies würde zu Rechtsungleichheiten führen. Es käme zu einer Art kantona- ler Franchisen, was wir aber verhindern wollen. Bei Annahme der Minderheitslösung, die die Aufenthalts- pauschale überhaupt verschwinden lassen möchte, müssen verschiedene Bestimmungen des Gesetzes angepasst wer- den, diejenigen nämlich, in denen von der Aufenthalts- pauschale die Rede ist, denn die Aufenthaltspauschale als abrechnungsmässige Einheit und als Begriff fiele ja fort. Ich bitte Sie also, dem Nationalrat zuzustimmen.Assurance-maladie. Révision partielle 694 3 décembre 1986 Abstimmung - Vote Eventuell - A titre préliminaire Für den Antrag des Bundesrates/Formulierung NR 26 Stimmen Für den Antrag der Mehrheit 12 Stimmen Definitiv - Définitivement Für den Antrag des Bundesrates/Formulierung NR 21 Stimmen Für den Antrag der Minderheit 11 Stimmen Art. 22sexies Abs. 2 und 3 Antrag der Kommission Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 22sexies al. 2 et 3 Proposition de la commission Adhérer à la décision du Conseil national Angenommen - Adopté Art. 22septies Antrag der Kommission Abs. 1 Der Bundesrat erlässt Grundsätze für eine betriebswirt- schaftliche Berechnung und sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife in der ambulanten Behand- lung. Er sorgt für die Harmonisierung der Tarif Strukturen und deren Koordination mit den Tarifordnungen anderer Sozialversicherungszweige. Abs. 2 Mehrheit Er setzt für bestimmte Leistungen oder Behandlungen, ins- besondere für technisch-apparative Leistungen sowie für die Leistungen bei Mutterschaft Höchstsätze fest, die namentlich dem Zeitaufwand für die Leistungen sowie einer angemessenen Investition, Amortisation und Auslastung bei technisch-apparativen Einrichtungen Rechnung tragen. Minderheit (Bauer, Binder, Masoni) .... bei Mutterschaft Richtsätze fest, die .... Abs. 3 .... notwendigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsver- gleich, dass die Kosten einer Heilanstalt erheblich über dem Durchschnitt liegen, oder sind die Unterlagen einer Heilan- stalt ungenügend, können die Kassen eine Herabstzung der Behandlungspauschale verlangen. Kommt keine Einigung zustande, können die Kassen das Schiedsgericht (Art. 25) anrufen. Das Schiedsgericht hat auf Antrag der Kassen ohne Verzug darüber zu befinden, ob für die Dauer des Prozesses die Behandlungspauschale vorläufig herabzusetzen ist. Das Schiedsgericht kann von sich aus oder auf Antrag der Par- teien eine betriebswirtschaftliche Ueberprüfung der Heilan- stalt anordnen. Abs. 4 Streichen Antrag Reymond Abs. 1 bis 4 Zustimmung zum Beschluss des Nationalrates Art. 22septies Proposition de la commission Al. 1 Le Conseil fédéral établit des principes visant à ce que les tarifs pour traitements ambulatoires soient calculés sur la base d'une saine gestion d'entreprise, aménagés de manière appropriée et adaptée. Il veille à l'harmonisation des structures tarifaires et à la coordination de celles-ci avec les régimes tarifaires des autres branches des assurances sociales. Al. 2 Majorité II fixe des taux maximaux pour des prestations ou des traitements déterminés, notamment pour des prestations à caractère technique requérant l'usage d'appareils ainsi que pour les prestations de maternité, taux qui tiennent compte, notamment, du temps consacré à la prestation ainsi que d'un investissement, d'un amortissement et d'un taux d'utili- sation adéquats des installations et appareils à caractère technique. Minorité (Bauer, Binder, Masoni) II fixe des taux indicatifs pour des prestations .... Al. 3 .... nécessaires à cet effet. Si la comparaison des frais d'ex- ploitation révèle que les frais d'un établissement hospitalier sont nettement au-dessus de la moyenne ou si les pièces fournies par un établissement hospitalier sont insuffisantes, les caisses peuvent exiger la réduction du forfait pour frais de traitement. Si aucun accord ne peut être conclu, les caisses peuvent en référer au tribunal arbitral (art. 25). Celui- ci doit, sur demande des caisses, décider sans délai s'il convient de réduire provisoirement le forfait pour frais de traitement, pour la durée de la procédure. Le tribunal peut, lui-même ou sur demande des parties, faire procéder à un examen des frais d'exploitation de l'établissement hospita- lier. Al. 4 Biffer Proposition Reymond Al. 1 à 4 Adhérer à la décision du Conseil national Hänsenberger, Berichterstatter: Hier hat der Bundesrat einen neuen Artikel geschaffen, der ihm die Kompetenz geben soll, Grundsätze für die wirtschaftliche Berechnung und sachgerechte Struktur der Tarife für die ambulante Behandlung aufzustellen. Der Bundesrat wird also nicht die Beträge festsetzen. Das bleibt Sache der Vertragsverhand- lungen in den Kantonen. Ferner soll er für technisch-appara- tive Leistungen Richtsätze, für Mutterschaftleistungen Höchstsätze - weil der Bund hier alles bezahlt - aufstellen und Betriebsvergleiche anordnen. Der Nationalrat hat dem Text des Bundesrates zugestimmt und Aenderungsanträge im Plenum abgelehnt. Dieser Artikel soll und kann zu Kosteneinsparungen führen. Es dürfte sinnvoll sein, hier den Anträgen der Sparkonferenz zu folgen, was unsere Kommission Ihnen vorschlägt. Die Kommission hat die Gedanken des Bundesrates noch etwas weitergeführt und alle drei Absätze neu formuliert. In Absatz 2 gibt es einen Minderheitsantrag, der statt der Höchstsätze bloss Richtsätze festlegen will. Die Kommission hat den Präsidenten verpflichtet, zu der Frage der Höchst- und Richtsätze eine Erklärung abzugeben, die allerdings nicht sehr klar ausfallen wird. Die Höchstsätze kommen aus einem Sparanliegen. Sie sol- len nicht automatisch zu den überall geltenden Preisen werden. Auch neben Höchstsätzen muss es Richtsätze geben, und die Höchstsätze sind auf Ausnahmefälle anwendbar. Es gilt auch zu bedenken, dass sich diese Bestimmungen auf die Grundversicherungen beziehen. Der Bund, der jährlich fast eine Milliarde an die Krankenversi- cherung zahlt, soll hier für seine KMVG-Versicherten Höchstsätze vorschreiben können. Ich schlage absatzweise Beratung vor. (Zustimmung) Abs. 1 -AI. 1 Hänsenberger, Berichterstatter: Die gegenüber dem Bun- desrat verschärfte Fassung hat zu vehementen Protesten aus Aerztekreisen geführt. Sie möchten, dass der Bundesrat nur Grundsätze für die Berechnung der Tarifelemente fest- setzen kann. Unsere Formulierung stützt sich auf einen Antrag der Verwaltung und geht auf den Vorschlag der nationalen Sparkonferenz zurück. Der Bundesrat- und mit ihm unsere Kommission - betrachtet es als eine wesentliche Möglichkeit, Sparanstrengungen durchzusetzen, Berech- nungsgrundsätze, Höchstsätze, Betriebsvergleiche, Sank-3. Dezember 1986 695 Krankenversicherung. Teilrevision tionsmöglichkeiten bei nicht ausreichend nachgewiesenen Kosten zu haben. Wir bitten Sie, dem Antrag der Kommission zu folgen. M. Reymond: J'interviens une seule fois pour l'ensemble des quatre alinéas de l'article 22septies. Les pouvoirs que notre commission entend donner au Con- seil fédéral, confondus avec ceux accordés aux caisses pour ce qui touche à l'hospitalisation, relèguent au rôle de figu- rants non seulement les cantons, mais aussi leurs associa- tions de caisses maladie et leurs associations de médecins. C'est donc un changement fondamental dans le sens de la centralisation, ce qui aura de graves conséquences. Aujourd'hui déjà, nous avons des offices fédéraux qui éta- blissent des calculs, comme le dit le texte, sur la base d'une saine gestion d'entreprise. Leurs résultats démontrent cou- ramment l'inadéquation entre les raisonnements des spécia- listes de l'administration et la pratique auprès des patients. Les taux maximums prévus à l'alinéa 2, calculés pour des appareillages ou des prestations, ne manqueront pas de conduire à une médecine déshumanisée pour atteindre la simple rentabilité. Quant à l'inquisition auprès des hôpitaux et à la possibilité légale de les pénaliser financièrement dès le début de la procédure, elles tendent à laisser croire que les initiateurs de telles dispositions ont oublié que les hôpi- taux avaient pour but premier les soins aux malades et non pas la performance statistique. Par l'éloignement de la réalité qu'elle implique, la centralisa- tion n'est pas propice à une amélioration du rapport qualité/ coût de la médecine. Dans cette optique, je vous demande de revenir à la proposition initiale du Conseil fédéral, qui me paraissait saine, en y ajoutant l'adjonction à l'alinéa 4 du texte admis par le Conseil national. Le Conseil fédéral nous proposait une forme potestative disant, par exemple, le Conseil fédéral «peut établir des principes», il «peut fixer des tarifs», il «peut faire procédera des comparaisons». Notre commission a utilisé, en revan- che, une forme imperative. Le Conseil fédéral «établit», il «fixe», etc. Je fais deux remarques au sujet de l'alinéa 1er et de l'a- linéa 2. A l'alinéa 1er, je me rallie tout à fait à la nécessité d'établir un certain nombre de principes de calcul. Il s'agit là, pour l'essentiel, d'une harmonisation que j'appellerais formelle et que j'approuve. En revanche, la commission qui impose cette harmonisation va bien plus loin, puisqu'elle ajoute à ce même alinéa-je cite: «II veille à l'harmonisation des structu- res tarifaires». Nous voyons dans cette adjonction une ten- dance à transformer cette harmonisation formelle, à laquelle nous souscrivons, en une harmonisation matérielle, à laquelle nous ne saurions souscrire sans autre. A l'alinéa 2, la formule potestative est à notre avis infiniment préférable, d'autant que la formulation de la commission apporte toute une série de précisions qui implique un alour- dissement excessif. Cet alinéa 2 recèle des tendances d'uni- formisation centralisatrice qui nous semblent détestables. Les cantons doivent au premier chef être confirmés dans leur autonomie en matière de politique de la santé. Le texte du Conseil fédéral reflète tout à fait cette idée en tout cas mieux que la proposition de notre commission. En revanche, et j'insiste sur ce point, j'admets qu'une cer- taine harmonisation matérielle doit intervenir sur toutes ces questions, mais je pense que l'autonomie de la politique de la santé des cantons sera mieux respectée si ces derniers sont poussés à conclure des concordats de caractère régio- nal, et éventuellement national sur certains points. Avec l'alinéa 4, version Conseil national, les cantons pour- ront ainsi se faire imposer par la Confédération un certain nombre de tarifs obligatoires ou indicatifs mais seulement dans la mesure où ils n'auront pas adhéré à un concordat à caractère régional ou national. La pression est donc là. Il y va de la subsidiarité du droit fédéral. La solution du concor- dat nous semble tenir davantage compte de la responsabi- lité cantonale qu'un transfert pur et simple des attributions en cette matière à la Confédération. C'est pourquoi je vous recommande de soutenir la proposi- tion du Conseil fédéral pour les trois premiers alinéas et du Conseil national pour le quatrième, étant entendu que les trois premiers alinéas ont été adoptés par le Conseil natio- nal. J'ajoute que nous éliminerions ainsi au premier débat déjà une divergence extrêmement importante qui pourrait être de nature à retarder considérablement les travaux de cette loi que l'on a appelée un «Sofortprogramm» et qui dure depuis quatre ans! Mme Bauer: L'article 22septies vise à l'harmonisation et à la coordination des tarifs - ce sont les termes employés. En fait, nous devons être conscients que c'est une mesure profondément centralisatrice, comme vient de le souligner M. Reymond. Nous devons donc rejeter cet article au profit de la proposition Reymond. L'article 22septies ne tient pas compte en effet des particu- larités et des disparités cantonales, qui peuvent être extrê- mement importantes, ni des prérogatives des cantons. On a vraiment de quoi s'étonner qu'un principe d'uniformisation aussi étendu puisse être introduit dans le domaine de l'assu- rance-maladie dès lors que les tarifs demeurent cantonaux. Comment des fonctionnaires fédéraux pourraient-ils calcu- ler les frais d'un cabinet médical, qui diffèrent grandement d'un canton à l'autre, et le rendement que le médecin doit réaliser pour couvrir ces frais? Le Conseil fédéral va-t-il ensuite aller jusqu'à établir la saine gestion des études d'avocats ou encore des entreprises agricoles qui sont sub- ventionnées par la Confédération? N'est-il pas paradoxal que plusieurs de ceux qui, dans notre conseil, invoquent volontiers le principe du «moins d'Etat» acceptent ici même que l'Etat intervienne de manière déterminante dans la gestion d'une entreprise privée pour fixer les frais généraux autorisés et la valeur des prestations effectuées par les médecins? On peut s'étonner à bon droit que des représen- tants des cantons renoncent aux prérogatives qui sont les leurs. Je me suis exprimée plusieurs fois dans ce sens au sein de la commission chargée de la révision de l'assurance-maladie, mais seuls quelques membres m'ont suivie. Je suis heu- reuse d'en parler ici même parce que je pense que nous commettrions une profonde erreur en allant dans le sens de cette harmonisation, de cette coordination, et en renonçant aux prérogatives des cantons. Monsieur le Président, je m'exprimerai tout à l'heure sur l'alinéa 2, mais vous verrez qu'il va dans le même sens. M. Debétaz: Vous venez d'entendre à ma gauche une solide affirmation de libérale concordance! Je partage radicale- ment l'avis de mes deux collègues. J'interviens aussi à l'article 1er car l'article 22septies forme un tout. Permettez-moi quelques brèves considérations de caractère général. Bien que notre chambre soit celle des cantons, son action législative porte maintes fois des atteintes au fédéralisme: un petit coup ici, un ou deux petits coups là, c'est la centralisation à petits pas. On trouve toujours un «gesamts- chweizerisches Interesse» pour motiver un transfert de com- pétences à la Confédération! Le projet dont nous discutons n'échappe pas à cette tendance. C'est pourquoi je me suis montré réservé, pour le moins, lors de l'examen du projet en commission. Si je finis par voter ce projet, c'est parce qu'il exprime tout de même une volonté d'action vers la maîtrise des coûts; il me paraît utile que cette première tentative législative de freiner la montée des coûts de la santé se réalise. C'est aussi parce que ce projet contient maintenant des dispositions sur l'allocation en cas de maternité que je l'approuverai. Il est ainsi donné suite à la promesse faite lors de l'examen de l'initiative refusée en votation populaire. J'ai présenté en commission plusieurs propositions de caractère fédéraliste: ce fut notamment le cas pour l'article- 22septies. La proposition que M. Reymond vient de présen- ter va dans le même sens; elle est conforme à deux principes dont il n'est pas nécessaire de souligner le caractère fonda-Assurance-maladie. Révision partielle 696 3 décembre 1986 mental dans cette chambre: le fédéralisme, dont je viens de parler, et la subsidiarité du droit fédéral. Il s'agit de revenir à la proposition initiale du Conseil fédéral pour les trois premiers alinéas de l'article 22septies et au quatrième alinéa voté par le Conseil national; en approuvant cet alinéa, nous encourageons l'adhésion à un concordat régional ou national. L'encouragement est utile et stimulant. Telles sont les raisons pour lesquelles je vous engage à soutenir l'ensemble de la proposition défendue par M. Rey- mond. Bundespräsident Egli: Herr Reymond hat bereits zu allen drei bzw. vier Absätzen gesprochen. Er möchte zur ursprünglichen Version des Bundesrats zurückkehren. Ich muss Ihnen allerdings die Historié etwas skizzieren, wie sie seit dem Erlass der Botschaft des Bundesrates eingetreten ist. Inzwischen hat nämlich die sogenannte nationale Spar- konferenz getagt und hat verschiedene Vorschläge formu- liert, die zur Kostendämpfung beitragen sollten. Die vier Absätze, wie sie hier in Artikel 22septies von Ihrer Kommis- sion konzipiert worden sind, sind Kernsätze aus diesem Kostendämpfungsprogramm. Ich möchte Sie daher bitten, dieser Version von Artikel 22septies zuzustimmen, wie sie von der Mehrheit beschlossen worden ist. Abs. 2-AI. 2 Binder, Sprecher der Minderheit: Wir bewegen uns hier auf dem Gebiet der Tarifhoheit der Kantone. Diese war bisher gewährleistet. Persönlich stimme ich in Absatz 1 Herrn Rey- mond zu. Zu Absatz 2 möchte ich noch einige Bemerkungen machen. In Absatz 2 hat der Bundesrat selber ursprünglich vorge- schlagen, der Bundesrat solle sich mit Richtsätzen oder Richtlinien begnügen. Unsere Kommission schlägt nun vor, und zwar verbindlich - es ist nicht eine Kann-Vorschrift -, dass der Bundesrat Höchstsätze festsetzt. Damit ist die Tarifhoheit der Kantone praktisch im Eimer. Ich teile die Auffassung meiner Vorrednerin und meiner Vorredner, dass das ein unnötiger, unproportionaler Eingriff in die Hoheit der Kantone ist. Wenn der Bund Höchstsätze festsetzt, hat dies praktisch zur Konsequenz, dass nachher alle Kantone diese Höchstsätze anwenden. Das kann sich auch kontra- produktiv und nicht kostendämmend, sondern kostenerhö- hend auswirken. Wer heute nämlich die verschiedenen Tarife der einzelnen Kantone anschaut, stellt grosse Unter- schiede fest, und zwar mit Recht, denn die Kosten für eine Arztpraxis sind zum Beispiel im Zentrum der Stadt Zürich, an der Bahnhofstrasse, wahrscheinlich ganz erheblich höher als irgendwo auf dem Lande in einer kleinen Ort- schaft. Deswegen haben wir heute diese Verschiedenheit der Tarife. Der Arztberuf ist ein freier Beruf. Wenn Sie hier bei den Aerzten die Tarife in der ganzen Schweiz vereinheitlichen und der Bund Höchstsätze festsetzt, kann der Bund viel- leicht eines Tages kommen und auch bei Anwälten Höchst- sätze festsetzen. Was heisst das? Er wendet dann primär die Anwaltstarife derjenigen Kantone an, die massgebend sind und die heute schon Höchstsätze haben, wie etwa Zürich, Basel usw. Als Aargauer Anwalt könnte ich an sich mit dieser Entwicklung zufrieden sein. Aber ich glaube, das ist eine sehr gefährliche und unnötige Bestimmung. Deshalb bitte ich Sie, mindestens in Absatz 2 dem Minder- heitsantrag zuzustimmen. Schmid: Zwei Argumente werden gegen diese Fassung von Artikel 22septies vorgebracht. Das eine Argument berührt mich sehr, das andere weniger. Als erstes das Argument des Föderalismus: Es ist zu befürchten, dass wir so in die Tarifautonomie der Kantone eingreifen und damit einen föderalistischen Sündenfall begehen. Ich bitte Sie, meiner Ueberlegung mindestens Gehör zu leihen, dass der Föderalismus schon seine Gren- zen hat und man dem Bund vernünftigerweise eine Rege- lungsfunktion dort nicht absprechen darf, wo er selbst finan- ziell eingreift. Wir haben das erste Paket der Aufgabenteilungs-Uebung hinter uns und haben uns zum Teil zu Recht darüber aufge- regt, dass in Umkehrung alter Glaubenssätze auf einmal galt: «Der Bund befiehlt, obwohl er nicht mehr zahlt.» Ich halte das für falsch, aber ich halte es auch für falsch, dem Bund dort das Befehlen zu verbieten, wo er zahlt. Wir sind mit der Tatsache konfrontiert, dass die Bundesmit- tel zur Verbilligung der Krankenkassenbeiträge bald einmal die Milliardengrenze erreichen. Hier hat doch der Bund tatsächlich allen Anlass, zum Sparen, zur Mässigung und zur Kostendämpfung aufzurufen. Das unter dem Titel «Föderalismus» bestreiten zu wollen, ginge meines Erach- tens eindeutig zu weit. Nun kommt aber das andere Argument - Herr Binder hat es gebraucht. Er glaubt, namentlich Absatz 2 diene nicht nur nicht der Kostendämpfung, sondern fördere im Gegenteil die Kostenexplosion, indem er - die Tatsache vorausset- zend, dass der Bund Höchstsätze aufstellen kann - stracks den Schluss zieht, in der Folge würden auch alle Kantone diese Höchstsätze anwenden. Dieses Argument ist meines Erachtens nicht schlüssig. Es ist nach meiner Beurteilung Angstmacherei. Es ist zumindest einer ordentlichen Verwal- tung nicht zu unterstellen, dass sie a priori alles täte, was sie im Rahmen einer gesetzlichen Regelung tun darf, ohne dass sie es brauchte. Dieses Argument ist meines Erachtens nicht stichhaltig; es bedürfte zumindest einer weiteren Untersuchung - diese fehlt. Meine kurze Erfahrung in Verwaltungsdingen zeigt aber, dass die Verwaltung in keiner Art und Weise geneigt ist, immer das Maximum dessen auszuschöpfen, was sie dürfte. Ich halte daher den Antrag der Mehrheit für richtig und im Sinne von Sparanstrengungen für angemessen. Bundespräsident Egli: Ich möchte an das anschliessen, was Herr Schmid gesagt hat, und betonen, dass es hier unter anderem auch um die Mutterschaftsleistungen geht. Sie wissen, dass für die Mutterschaftsleistungen der Bund zu 100 Prozent aufkommt. Da darf ihm doch wohl noch das Recht eingeräumt werden, dass er zu den Höchstsätzen etwas zu sagen hat. Abs. 2-AI. 2 Abstimmung - Vote Für den Antrag der Minderheit Für den Antrag der Mehrheit Abs. 1-4-AI. 1-4 13 Stimmen 21 Stimmen Präsident: Wir bereinigen nun den ganzen Artikel, indem wir die beschlossene Fassung dem Antrag von Herrn Rey- mond gegenüberstellen. Abstimmung - Vote Für den Antrag der Mehrheit Für den Antrag Reymond 16 Stimmen 19 Stimmen Hier wird die Beratung dieses Geschäftes unterbrochen Le débat sur cet objet est interrompu Schluss der Sitzung um 10.35 Uhr La séance est levée à 10 h 35Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Krankenversicherung. Teilrevision Assurance-maladie. Révision partielle In Amtliches Bulletin der Bundesversammlung Dans Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale In Bollettino ufficiale dell'Assemblea federale Jahr 1986 Année Anno Band IV Volume Volume Session Wintersession Session Session d'hiver Sessione Sessione invernale Rat Ständerat Conseil Conseil des Etats Consiglio Consiglio degli Stati Sitzung 03 Séance Seduta Geschäftsnummer 81.044 Numéro d'objet Numero dell'oggetto Datum 03.12.1986 - 08:00 Date Data Seite 679-696 Page Pagina Ref. No 20 014 902 Dieses Dokument wurde digitalisiert durch den Dienst für das Amtliche Bulletin der Bundesversammlung. Ce document a été numérisé par le Service du Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale. Questo documento è stato digitalizzato dal Servizio del Bollettino ufficiale dell'Assemblea federale.