Lausanne, 7. September 2015
Medienmitteilung des Bundesgerichts
Urteil vom 19. August 2015 (4A_137/2015)
Umfang der ärztlichen Dokumentationspflicht
Ärzte müssen die Behandlung von Patienten nur so weit dokumentieren, wie dies aus
medizinischer Sicht notwendig und üblich ist. Besteht aus medizinischen Gründen
keine Pflicht zur Dokumentation, darf ihr Fehlen im Haftpflichtprozess gegen den
Arzt nicht als Nachweis dafür gelten, dass er die fragliche Behandlung unterlassen
hat.
Eine Frau hatte 1993 bei der Geburt ihrer Tochter einen Dammriss erlitten, der zu einer
Stuhlinkontinenz führte. Sie klagte 2005 gegen ihren damaligen Gynäkologen wegen
Verletzung seiner Sorgfaltspflichten. Das Obergericht des Kantons Zürich bestätigte
2015 das Urteil des Zürcher Bezirksgerichts und sprach der Frau eine Genugtuung von
60'000 Franken zu. Bei seinem Entscheid ging das Obergericht unter anderem davon
aus, dass der Arzt nach der Geburt zur Durchführung einer Rektaluntersuchung bei der
Patientin verpflichtet gewesen wäre. Eine solche sei jedoch nicht dokumentiert. Es sei
deshalb davon auszugehen, dass er die Rektaluntersuchung in Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht nicht durchgeführt habe.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde des Arztes gut. Gemäss bundesgerichtlicher
Praxis obliegt es grundsätzlich dem Patienten, einen Behandlungsfehler nachzuweisen.
Wenn der Arzt die Behandlung nicht in ausreichender Weise dokumentiert hat, werden
Beweiserleichterungen zugestanden. In seinem aktuellen Entscheid konkretisiert das
Bundesgericht den Umfang dieser ärztlichen Dokumentationspflicht. Da die Dokumentation primär der Erfüllung des Behandlungsauftrages dient, muss aufgezeichnet
werden, was aus medizinischer Sicht notwendig und üblich ist. Hingegen lässt sich aus
dem Auftrag des Arztes keine Beweissicherungspflicht begründen, die über die zur
Behandlung erforderlichen Aufzeichnungen hinausgehen würde. Bei der fraglichen
Rektaluntersuchung handelt es sich gemäss Gutachten um eine Standarduntersuchung,
deren Dokumentation im Jahre 1993 nicht absolut üblich und gefordert war. Allein aus
der fehlenden Dokumentation durfte das Obergericht deshalb nicht den Schluss ziehen,
dass die Rektaluntersuchung nicht durchgeführt wurde. Das Bundesgericht weist aus
diesem sowie aus weiteren Gründen die Klage der betroffenen Frau ab. Lausanne, le 7 septembre 2015
Communiqué aux médias du Tribunal fédéral
Arrêt du 19 août 2015 (4A_137/2015)
Etendue de l'obligation du médecin d'établir une documentation
Les médecins ne doivent consigner les données relatives au traitement des patients
que dans la mesure nécessaire et usuelle du point de vue médical. S'il n'existe pas
de raisons médicales leur imposant un tel devoir, l'absence de documentation ne
peut pas être considérée, dans un procès en responsabilité civile dirigé contre un
médecin, comme la preuve que celui-ci a omis d'appliquer le traitement litigieux. 
En 1993, lorsqu'elle avait accouché de sa fille, une femme avait été victime d'une
déchirure périnéale qui avait entraîné une incontinence fécale. Elle a ouvert action, en
2005, contre son gynécologue de l'époque, pour violation du devoir de diligence. Le
Tribunal supérieur du canton de Zurich a confirmé, en 2015, le jugement du Tribunal du
district de Zurich en allouant à la demanderesse une indemnité pour tort moral de
60'000 francs. A l'appui de son arrêt, le Tribunal supérieur a estimé, entre autres motifs,
que  le  médecin  aurait  dû  pratiquer  un  examen  rectal  de  la  patiente  après
l'accouchement. Or, un tel examen n'avait pas été consigné dans un document. Il fallait
donc en déduire qu'il n'avait pas effectué l'examen rectal en violation du devoir de
diligence incombant aux médecins.
Le Tribunal fédéral admet le recours du médecin. Selon sa jurisprudence, c'est au
patient qu'il appartient, en principe, d'établir une erreur de traitement. Des allégements
lui sont consentis relativement à cette preuve si le médecin n'a pas consigné le
traitement de manière suffisante. Dans le présent arrêt, le Tribunal fédéral concrétise
l'étendue de cette obligation du médecin d'établir une documentation. Comme celle-ci
sert principalement à l'exécution du mandat de soins, l'enregistrement des données doit
porter sur ce qui est nécessaire et usuel du point de vue médical. En revanche, on ne
peut pas fonder sur le mandat du médecin un devoir de conserver les preuves qui irait
au-delà de l'enregistrement des données nécessaires au traitement. Dans le cas de
l'examen rectal litigieux, il s'agit, selon les expertises, d'un examen standard qu'il n'était
pas absolument usuel ni requis de consigner dans un document en 1993. Par
conséquent, le Tribunal supérieur ne pouvait pas tirer de la seule absence de
documentation la conclusion que l'examen rectal n'avait pas été effectué. Pour ce motif,
parmi d'autres, le Tribunal fédéral rejette l'action de la demanderesse.