Beschwerdeführerin A. ______ vertreten durch: RA AA. ______ Vorinstanz Versicherung B. ______ Beigeladene Versicherung C. ______ Gegenstand Leistungen der Unfallversicherung Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der B. ______ vom 29. Oktober 2018 Obergericht Appenzell Ausserrhoden Urteil vom 17. März 2020 Mitwirkende Obergerichtsvizepräsident W. Kobler Oberrichterin D. Sieber Oberrichter E. Graf, H.P. Fischer und M. Müller Obergerichtsschreiberin A. Mauerhofer Verfahren Nr. O3V 18 48 Sitzungsort Trogen Seite 2 Rechtsbegehren a) der Beschwerdeführerin: 1. Es seien der Einspracheentscheid vom 29.10.2018 und die Verfügung der Beschwer- degegnerin vom 20.11.2017 aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien auch über den 17.05.2017 hinaus alle gesetzlichen und allfälligen vertraglichen Leistungen zuzu- sprechen; 2. Eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein externes radiologisches Gutachten in Auftrag gebe und hernach den Anspruch erneut prüfe unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin; 3. [Ergänzung in der Replik:] Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für das private orthopädische Konsilium von Dr. D. ______ über CHF 1‘425.-- zu bezahlen. unter Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. b) der Vorinstanz: Es sei die Beschwerde vom 26. November 2018 abzuweisen. Sachverhalt A. Die am XX.XX.1971 geborene A. ______ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) war als E. ______ über die Arbeitgeberin bei der Versicherung B. ______ (nachfolgend: Vorinstanz) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 18. Dezember 2016 beim Aufstehen nach dem knieend vorgenommenen Ausziehen von Strümpfen einer Patientin auf herumliegenden Zeitungen ausrutschte. B. Aufgrund des klinischen Verdachts auf eine Meniskusläsion links überwies der erstbehandelnde Hausarzt Dr. F. ______ die Beschwerdeführerin ins Röntgeninstitut G. ______, wo am 3. Januar 2017 ein MRT des linken Kniegelenks erstellt wurde, mit folgendem Befund: „Ausgedehnte ödematöse Veränderungen um den mediale n Bandapparat herum sowie auch präpatellar im Sinne einer partiellen Rupturierung des medialen Bandapparates. Der mediale Meniskus ist jedoch kernspintomographisch normal dargestellt, insbesondere ohne Nachweis eines meniskalen Einrisses. Normaler lateraler Seite 3 Meniskus. Die übrigen Kniebinnenstrukturen sind kernspintomographisch ebenfalls weitgehend normal bei mässiggradiger Kontur- und Strukturalterationen des retropatellaren Knorpels. Minim vermehrte Gelenksflüssigkeit“ (act. 8.2/M1). In der Folge wurden der Beschwerdeführerin von Dr. F. ______ zunächst analgetische Medikamente sowie Physiotherapie verordnet (act. 8.2/M2). Wegen anhaltender Schmerzen überwies der Hausarzt die Beschwerdeführerin schliesslich zu Dr. H. ______ von der Orthopädie I. ______, welche gestützt auf einen weiteren MRI-Befund vom 17. Mai 2017 eine „Innenme- niskusläsion mediales Hinterhorn Knie links“ diagnostizierte (act 8.2/M3) und die Beschwer- deführerin am 1. Juni 2017 in der Spital J. ______ operierte (Kniearthroskopie sowie medi- ale Teilmeniskektomie [Hinterhorn] links, act. 8.2/M9). Nachdem die Beschwerden auch nach der Operation weiterhin persistierten, verordnete Dr. H. ______ weitere Physio- und Ultraschalltherapien. C. Am 13. September 2017 gab Dr. K. ______ als beratender Arzt der Vorinstanz zu deren Handen eine Stellungnahme ab zur Frage, ob die aktuelle Behandlung noch in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 18. Dezember 2016 stehe. Dr. K. ______ kam in seinem ausführlichen Bericht zum Schluss, die Beschwerden mit diffusen Knieschmerzen um die Kniescheibe seien nicht unfallkausal (act. 8.2/M15). Am 19. September 2017 erfolgte eine weitere radiologische Untersuchung (MR Knie links nativ und nach Kontrastmittel, act. 8.2/ M24), wobei sich im Vergleich zur Voruntersuchung vom 17. Mai 2017 eine progrediente mediale Meniskopathie mit möglicher Restmeniskusläsion zeigte. Weiter hielt der Radiologe in seinem Bericht fest: „Diskretes reaktives Knochenödem/Hyperämie femorotibial medial ohne Anhalt eine Osteonekrose. Keine progrediente Chondropathie. Leichter Gelenkerguss und moderate reaktive Synovitis. Ba- ker-Zyste. Keine Bandläsionen.“ Am 26. September 2017 erfolgte bei Dr. H. ______ eine ambulante Knieinfiltration links (act. 8.2/M18), welche allerdings nur kurzzeitig zu einer Ver- besserung führte (act. 8.2/M19). Die Vorinstanz holte daraufhin erneut eine Stellungnahme beim beratenden Arzt Dr. K. ______ ein, der im Bericht vom 25. Oktober 2017 (act. 8.2/M20) ausführte, der mediale Meniskus sei 15 Tage nach dem Unfallereignis intakt gewesen. Somit sei klar, dass sich die Versicherte bei dem Ereignis vom 18. Dezember 2016 lediglich eine Partialläsion des medialen Seitenbandes zugezogen habe. Bei der späteren Kontrolluntersuchung vom 17. Mai 2017 sei die Partialruptur des medialen Seitenbandes vollständig abgeheilt gewesen, alle späteren Beschwerden seien somit nicht mehr unfallkausal. Die am 17. Mai 2017 kernspintomographisch festgestellte Meniskusbe- schädigung sei bei dem offenbar erheblichen Übergewicht der Versicherten und der fehlenden Meniskuspathologie abnützungs- oder krankheitsbedingt. Seite 4 D. Gestützt auf diese Einschätzung ihres Vertrauensarztes erliess die Vorinstanz am 20. No- vember 2017 (act. 8.1/A18) eine Verfügung, wonach ab dem 17. Mai 2017 kein Anspruch mehr auf Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung bestehe. Auf die Rückfor- derung der bereits erbrachten Leistungen werde verzichtet. Die Beschwerdeführerin erhob hierauf Einsprache und verlangte, es sei ein radiologisches Gutachten einzuholen und ge- stützt darauf erneut über den Leistungsanspruch zu entscheiden (act. 8.1/A20). Die Vorin- stanz holte daraufhin zunächst weitere Unterlagen ein und konsultierte anschliessend ihren beratenden Arzt Dr. L. ______, welcher im Bericht vom 18. Oktober 2018 (act. 8.2/M26) festhielt, „eine Meniskusschädigung kann medial und lateral im MRI vom 3. Januar 2017 nicht objektiviert werden.“ Er teile die Auffassung von Dr. K. ______, wonach die „Komplexität der am 17.5.2017 objektivierten Meniskusschädigung im Hinterhorn ohne Bezug zur eher proximalen Partialruptur des Innenbandes weiter ventral, das Fehlen von Bone Bruise im MRI vom 3.1.2017, die hochgradige parameniskale Reizreaktion, die Extrusionstendenz des Meniskus-Corpus und die beginnenden Knorpeldegenerationen in allen Kompartimenten [...] nachvollziehbar klar auf das Vorliegen einer degenerativen Kniegelenkserkrankung bei Adipositas permagna hin[weisen]“ würden. Basierend auf dieser medizinischen Einschätzung erliess die Vorinstanz am 29. Oktober 2018 einen ausführlich begründeten abweisenden Einspracheentscheid und hielt an ihrer die Leistungen der Unfallversicherung per 17. Mai 2017 einstellenden Verfügung fest (act. 2/4). E. Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von der Beschwerdeführerin am 26. No- vember 2018 erhobene Beschwerde ans Obergericht mit den eingangs erwähnten Anträ- gen (act. 1). Mit Vernehmlassung vom 14. März 2019 (act. 7) verlangte die Vorinstanz de- ren Abweisung. Der zum Verfahren beigeladene Krankenversicherer verzichtete vorläufig auf die Einreichung einer Stellungnahme (act. 4). Mit Replik vom 13. Mai 2019 (act. 11) er- gänzte die Beschwerdeführerin ihre Anträge und reichte weitere Unterlagen ein, woraufhin die Vorinstanz am 4. Juli 2019 duplizierte (act. 15). Am 28. August 2019 reichte die Be- schwerdeführerin eine weitere Stellungnahme ein (act. 17). Die Vorinstanz liess sich da- raufhin nicht mehr vernehmen. Der beigeladene Krankenversicherer teilte mit Schreiben vom 6. September 2019 mit, auf eine Teilnahme am Verfahren bzw. eine abschliessende Stellungnahme werde weiterhin verzichtet (act. 20). Da keine der Parteien die Durchfüh- rung einer mündlichen Verhandlung verlangt hatte, wurde die Streitsache am 17. März 2020 in der dritten Abteilung des Obergerichts in Abwesenheit der Parteien abschliessend beraten und darüber entschieden. Die Beschwerde wurde abgewiesen. Seite 5 Dem Begehren der Vorinstanz gemäss Schreiben vom 25. März 2020 (act. 22) entspre- chend, wird das Urteil hiermit mit schriftlicher Begründung eröffnet. Seite 6 Erwägungen 1. Formelles a. Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Zu- ständig für die Beurteilung von sozialversicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da die Beschwerdeführerin in M. ______ wohnt, ist die örtliche Zuständigkeit in Appenzell Ausserrhoden gegeben. b. Gemäss Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 28 Abs. 1 lit. b des Justizgesetzes (JG, bGS 145.31) be- urteilt das Obergericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherungen. Das Gesamtgericht hat Beschwerden in Sozialversicherungs- sachen mit medizinischen Fragestellungen der 3. Abteilung zur Beurteilung zugewiesen (so publiziert im aktuellen Staatskalender des Kantons Appenzell Ausserrhoden [https://staatskalender.ar.ch/organizations/pdf], Ziff. 2.6.1.2), weshalb diese zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerdesache zuständig ist. c. Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen er- gibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung auf Seiten der Beschwer- deführerin als auch hinsichtlich der Form- und Fristerfordernisse mit Bezug auf die Be- schwerdeschrift erfüllt sind (insbesondere Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Un- fallversicherung [UVG, SR 832.20] i.V.m. Art. 59, Art. 60 Abs. 1 und Art. 61 lit. b ATSG). d. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten. 2. Materielles 2.1 Allgemeines a. Gegenstand der Unfallversicherung sind Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nicht- berufsunfällen und Berufskrankheiten (Art. 6 Abs. 1 UVG). Zwischen den Parteien ist unbe- stritten, dass die Beschwerdeführerin am 18. Dezember 2016 während der Arbeit einen Be- rufsunfall erlitten hat. Die Vorinstanz hat ihre Leistungspflicht grundsätzlich anerkannt und der Beschwerdeführerin zunächst Versicherungsleistungen ausgerichtet. Streitig und zu Seite 7 prüfen ist im konkreten Fall, ob die Beschwerdeführerin auch über den 17. Mai 2017 hinaus Anspruch auf Leistungen der Vorinstanz hat. Zur Diskussion steht dabei namentlich der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 18. Dezember 2016 und den über den 17. Mai 2017 hinaus bestehenden Beschwerden der Beschwerdeführerin im linken Knie. b. Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 revidierten Bestimmungen des UVG in Kraft getreten. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser revidierten Bestimmungen ereignet haben, werden nach bisheri- gem Recht gewährt (Art. 118 Abs. 1 UVG). Im vorliegenden Fall geht es um ein Ereignis, das sich vor dem 1. Januar 2017 zugetragen hat, weshalb das bis Ende 2016 geltende Recht zur Anwendung gelangt (vgl. zum Ganzen anstelle vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_842/2018 vom 6. Mai 2019, E. 2, m.w.H.). c. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt das Bestehen eines natür- lichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Scha- den (Krankheit, Invalidität, Tod) voraus. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusam- menhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli- chen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittel- bare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicher- ten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Die Leistungs- pflicht des obligatorischen Unfallversicherers erstreckt sich auch auf mittelbare bzw. indi- rekte Unfallfolgen (vgl. anstelle vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_558/2019 vom 19. September 2019, E. 3, m.w.H.). Der Unfallversicherer haftet jedoch für einen Gesund- heitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht. Bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen deckt sich die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kau- salität, so dass in solchen Fällen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers prak- tisch keine Rolle spielt (Urteil des Bundesgerichts 8C_786/2019 vom 20. Februar 2020, E. 3.1, namentlich mit Hinweis auf BGE 129 V 177). d. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Beweislast für einen behaupteten Wegfall Seite 8 der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine (oder allenfalls des Status quo ante) der Unfallversicherer. Allerdings tragen die Parteien im Sozialversicherungsrecht in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift aber erst Platz, wenn es sich als unmöglich er- weist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (Urteil des Bundesgerichts 8C_623/2019 vom 21. Januar 2020, E. 2.1.2, m.w.H.). Bevor sich aber überhaupt die Frage der Beweislast stellt, ist der Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollständig zu klären (Urteile des Bun- desgerichts 8C_488/2017 vom 27. November 2017, E. 3.1; 8C_777/2015 vom 22. März 2016, E. 2.2 und 8C_476/2011 vom 5. Dezember 2011, E. 6.3; je m.w.H.). e. Die Beschwerdeführerin argumentiert insbesondere mit zwei verschiedenen Szenarien, die aus ihrer Sicht beide zu einer Bejahung der Leistungspflicht der Vorinstanz führen: • Entweder sei davon auszugehen, dass das erste MRT vom 3. Januar 2017 von schlech- ter Qualität gewesen sei, weshalb der schon damals vorhandene Riss im Meniskus nicht auf den Bildern erkannt werden konnte, • oder dann sei es aufgrund der bereits im ersten MRT ausgewiesenen Partialruptur am Innenband im weiteren Verlauf zum Schaden am Meniskus gekommen. Die Beschwerdeführerin stützt ihre Argumentation namentlich auf die von ihr zusätzlich ein- geholte medizinische Stellungnahme von Dr. D. ______ (act. 12.1). Die Vorinstanz hält da- gegen beide Szenarien für falsch und kommt so oder so zum Schluss, dass für die Zeit nach dem 17. Mai 2017 kein Anspruch mehr auf Leistungen der Unfallversicherung beste- he. Ergänzend zu den bereits vor Erlass des Einspracheentscheids bei den beratenden Ärzten eingeholten Stellungnahmen hat die Vorinstanz am 25. Juni 2019 bei Dr. L. ______ eine weitere Stellungnahme zur Angelegenheit eingeholt und ins Recht gelegt. f. Für die Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin sind der Versicherungsträger und das Gericht auf Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Berich- ten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzten kommt nach der Rechtspre- chung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (an- stelle vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_824/2018 vom 26. März 2019, E. 3.3, insbeson- dere mit Hinweis auf BGE 125 V 351, E. 3b/ee). Auch wenn den Berichten versicherungsin- terner medizinischer Fachpersonen mithin grundsätzlich Beweiswert zuerkannt wird, so ist doch zu betonen, dass ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zuzubilligen ist wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger Seite 9 in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu- nehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_844/2019 vom 26. Februar 2020, E. 2.2, m.w.H.). Anspruch auf ein unabhängiges Gutachten besteht damit rechtsprechungsgemäss, wenn die Abklärungsergebnisse in rechtserheblichen Punkten noch nicht ausreichend beweiswer- tig sind. Im vorliegenden Fall wird daher namentlich zu prüfen sein, ob die von der Be- schwerdeführerin vorgelegte medizinische Einschätzung von Dr. D. ______ geeignet ist, die versicherungsinternen medizinischen Stellungnahmen der von der Vorinstanz kon- sultierten Vertrauensärzte in Frage zu stellen, so dass, wie dies die Beschwerdeführerin geltend macht, zur abschliessenden Klärung ein neutrales medizinisches Gutachten nötig wäre. 2.2 Szenario 1: MRT vom 03.01.2017 war schlecht, deshalb konnte Meniskusriss nicht er- kannt werden a. Die Beschwerdeführerin argumentiert in der Beschwerdeschrift wie bereits erwähnt zum ei- nen mit dem Szenario, dass aufgrund fehlenden Kontrastmittels der Meniskusriss beim MRT vom 3. Januar 2017 gar nicht habe dargestellt werden können, obwohl er damals schon vorhanden gewesen sei. Gemäss Expertise von Dr. D. ______ sei aber davon auszugehen, dieser (im MRT aufgrund dessen ungenügender Qualität nicht dargestellte, kleine) Riss im Meniskus sei Ursache der späteren Beschwerdezunahme gewesen. Damit sei auch der Kausalzusammenhang zum Unfallereignis überwiegend wahrscheinlich gegeben. Die Vorinstanz hält dieser Argumentation entgegen, da klar kein Meniskusriss im ersten MRT zu sehen gewesen sei, sei auch keiner vorhanden gewesen. Die Qualität der MRT-Bilder vom 3. Januar 2017 sei gar nicht schlecht gewesen; Dr. L. ______ habe zudem eine Meniskusschädigung in den am 17. Mai 2017 auch ohne Kontrastmittel angefertigten MRT-Bildern sehr wohl erkannt. b. In sachverhaltsmässiger Hinsicht geht aus den vorhandenen Unterlagen hervor, dass das MRT vom 3. Januar 2017 von Dr. F. ______ wegen eines klinischen Verdachts auf eine Meniskusläsion veranlasst wurde. Bei der radiologischen Untersuchung ergab sich dann aber gemäss dem Radiologen ausdrücklich kein Nachweis eines meniskalen Einrisses (siehe act. 8.2/M1: „Der mediale Meniskus ist jedoch kernspintomographisch normal dargestellt, insbesondere ohne Nachweis eines meniskalen Einrisses“ ). Auch Dr. D. ______ spricht in seinem Aktengutachten im Rahmen der eigenen Beurteilung des MRT Seite 10 vom 3. Januar 2017 nicht von einem Meniskusriss, sondern von einer „leichtgradige[n] Innenbandläsion“, einer „unscharf gezeichnete[n] leichtgradig alterierte[n] postero- medialen[n] Innenmeniskusaufhängung“ , einem „Kniegelenkserguss“ , einer „VKB- Partialruptur“ und einer „Fibrillation des retropatellären Knorpels“ (act. 12/1). Sowohl gemäss der Beurteilung des Radiologen, der das MRT durchführte, als auch gemäss den weiteren medizinischen Beurteilungen von Dr. D. ______ und dem von der Vorinstanz konsultierten Dr. L. ______ (vgl. dazu act. 8.2/M28) ist auf den MRT-Bildern vom 3. Januar 2017 kein Meniskusriss sichtbar . Ob ein Kontrastmittel verwendet wurde oder nicht, kann nicht entscheidend sein für die Darstellung eines Meniskusrisses, wie die Vorinstanz nachvollziehbar und überzeugend begründet. Notabene stellte keiner der beigezogenen Ärzte die Qualität der MRT-Bilder konkret in Frage. Zusammengefasst ist daher in sachverhaltsmässiger Hinsicht festzuhalten, dass auf den beweiskräftigen MRT-Bildern vom 3. Januar 2017 jedenfalls kein Meniskusriss sicht- bzw. erkennbar ist. c. Dr. D. ______ führte in seinem Aktengutachten ausdrücklich an: „Beim Meniskus muss zur Anerkennung der traumatischen Genese der Nachweis eines Risses dokumentiert sein“ (act. 12.1, S. 3). Da dies aber im konkreten Fall bei den Bildern vom 3. Januar 2017 gerade nicht der Fall ist, und zwar auch nicht gemäss der Beurteilung von Dr. D. ______ selber, genügt eine bloss theoretische Möglichkeit, dass (trotzdem) ein Riss bestanden haben könnte, nicht. Daran ändert auch der - grundsätzlich berechtigte - Verweis von Dr. D. ______ auf die „interpretatorische Breite“ (act. 12.1, S. 4) von MRT-Untersuchungen nichts. Insbesondere wenn, wie vorliegend, alle beteiligten Ärzte darin übereinstimmen, dass auf dem vorhandenen Bildmaterial vom 3. Januar 2017 jedenfalls kein Meniskusriss sicht- oder konkret erkennbar ist, so kann auch nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad einer überwie- genden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, es sei bereits am 3. Januar 2017 ein Meniskusriss vorhanden gewesen, unabhängig davon, ob letzteres theoretisch nicht vollständig ausgeschlossen werden kann. Damit überzeugt aber die von der Beschwerde- führerin als „Szenario 1“ beschriebene Argumentation zum Vornherein nicht, um eine Leis- tungspflicht der Vorinstanz zu begründen. d. Die zusätzliche Argumentation der Beschwerdeführerin, wonach ein Meniskusriss typisch für einen Drehsturz sei und der Hinweis, die Beschwerdeführerin habe den Unfallhergang exakt als solchen beschrieben, führt ebenfalls höchstens zum Schluss, dass es nicht völlig ausgeschlossen erscheint, dass bereits am 3. Januar 2017 entgegen der Erkenntnisse aus den bildgebenden Unterlagen ein Meniskusriss vorhanden gewesen sein könnte. Da die bildgebenden Unterlagen diese Möglichkeit aber gerade nicht bestätigen, ist auch unter Mit- einbezug dieser Argumentation jedenfalls nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit vom Vorhandensein eines solchen Risses auszugehen. Seite 11 2.3 Szenario 2: Es kam erst aufgrund der Partialruptur am Innenband im späteren Verlauf zum Schaden am Meniskus a. Als Alternativszenario für den Fall, dass nicht bereits unmittelbar nach dem Sturz vom 18. Dezember 2016 ein Meniskusriss als nachgewiesen betrachtet wird, bringt die Be- schwerdeführerin vor, diesfalls müsse man zwingend davon ausgehen, der Riss sei auf- grund der Fehlbelastung infolge des bereits im ersten MRT sichtbaren Bandschadens ent- standen. Eine andere Erklärung gebe es schlichtweg nicht, wie Dr. D. ______ bestätige. Auch bei diesem Szenario sei der Kausalzusammenhang der anhaltenden Beschwerden zum Unfallereignis klar gegeben. Die Vorinstanz hält dieser Argumentation die gegenteilige Einschätzung von Dr. L. ______ entgegen, welcher unter Hinweis auf die Tatsache, dass Degeneration als Ursache eines Meniskusschadens der Regelfall sei, auch im konkreten Fall ausdrücklich einen Zusammenhang der nach dem 17. Mai 2017 andauernden Be- schwerden zum Unfallereignis verneint, weil die Menisken gar nicht unfallbedingt unter Stress gekommen seien (vgl. Stellungnahme von Dr. L. ______ vom 25. Juni 2019, act. 16). b. Es fällt bei genauerer Betrachtung der Einschätzung von Dr. D. ______ auf, dass dieser in seiner Beurteilung vom 26. Februar 2019 (act. 12.1, S. 4) zwar anführte, es sei unwahr- scheinlich, dass die im Mai 2017 im MRT dargestellte Innenmeniskusläsion innert nur 4 Mo- naten entstanden sein soll, dafür aber keine konkrete medizinische Begründung angab. Stattdessen verwies er auf „die durch das Trauma verursachte pathologische Stabilität des Kniegelenks, also die jetzt vorliegende Instabilität“ und bezeichnete es als überwiegend wahrscheinlich, dass diese Instabilität, verstärkt durch das Körpergewicht der Beschwerde- führerin, über die Zeit den Innenmeniskus „noch weiter geschädigt“ habe. Die von Dr. D. ______ angeführte Instabilität des Kniegelenks, welche gemäss seiner Einschätzung klar auf das Trauma vom 18. Dezember 2016 zurückzuführen sei, lässt sich durch die vorhandenen medizinischen Akten allerdings gerade nicht belegen (siehe oben, E. 2.2). Wie Dr. D. ______ selbst ausdrücklich angab, müsste zur Anerkennung einer trau- matischen Genese grundsätzlich der Nachweis eines Risses dokumentiert sein (act. 12.1/, S. 3). Dr. D. ______ ergänzt in seiner Stellungnahme vom 12. August 2019 (act. 18/1, S. 2, Ziff. 1.4) in diesem Zusammenhang, es könne sich auch um „Microinstabilitäten“ handeln, die klinisch nicht derart auffällig gewesen seien, dass sie bei einer „grobkursorisch durch- geführten klinischen Untersuchung zwingend dokumentiert“ würden. Weiter fügte er an: „Es bleibt eine Beurteilung von Akten, die nicht per se ein praktisch selbst erlebtes Unter- suchungsbild eines Kniegelenks darstellt. Das Argument, dass die Instabilität nur eine Be- hauptung darstelle gilt somit für die Befürworter einer Instabilität, wie auch für die Befürwor- ter einer Stabilität des Kniegelenks.“ Dabei ist allerdings zu beachten, dass selbst dann, Seite 12 wenn solche Mikroinstabilitäten bestanden haben sollten, nicht automatisch mit überwie- gender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen wäre, dass diese durch den Sturz am 18. Dezember 2016 verursacht worden wären. Im Gegenteil: Da solche Mikroinstabilitäten sich wohl auch nicht in namhaften Beschwerden bereits gezeigt hätten, ist gerade so gut denkbar, dass diese bereits vor dem Ereignis vom 18. Dezember 2016 vorhanden gewesen sein könnten bzw. erst später eingetreten sind. Die von Dr. D. ______ beschriebene Mög- lichkeit, dass allfällige Mikroinstabilitäten direkt durch das Trauma vom 18. Dezember 2016 verursacht worden sein könnten, genügt damit nicht, um von einer überwiegend wahrscheinlichen Unfallkausalität der anhaltenden Beschwerden auszugehen. c. Bereits Dr. K. ______ hat in seiner Beurteilung vom 25. Oktober 2017 (act. 8.2/M20) klargestellt, dass gestützt auf die ersten bildgebenden Unterlagen nach dem Unfall von einem unverletzten Meniskus auszugehen und offenbar später kein zweites Unfallereignis hinzugekommen ist, weshalb die erstmals am 17. Mai 2017 kernspintomographisch festgestellte Meniskusbeschädigung aufgrund der fehlenden Meniskuspathologie eine degenerative Läsion darstelle. Insgesamt erscheint es nachvollziehbar, dass bei der Be- schwerdeführerin degenerative Veränderungen rascher als im Durchschnittsfall eintreten, nachdem die beteiligten Fachärzte an verschiedenen Stellen in diesem Zusammenhang ausdrücklich auf ihre Adipositas hinweisen (vgl. z.B. Dr. K. ______, act. 8.2/M2, S. 2 Ziff. 2: „[...] bei dem offenbar erheblichen Übergewicht der Versicherten [...]“; Dr. D. ______, act. 18/1, S. 2, Ziff. 1.3 in fine: „Dies wurde sicherlich zusätzlich durch die Postur ihrer Mandan- tin verstärkt“ ; Dr. L. ______, act. 8.2/M26, S. 9: „[...] weisen nachvollziehbar klar auf das Vorliegen einer degenerativen Kniegelenkserkrankung bei Adipositas permagna hin“). Schlüssig erscheint schliesslich auch die Begründung von Dr. L. ______, wonach eine degenerative Beschädigung naheliegend sei, weil es der Beschwerdeführerin dann, wenn der Meniskus tatsächlich schon unmittelbar nach dem Unfall vom 18. Dezember 2016 beschädigt gewesen wäre, kaum möglich gewesen wäre, zwischen dem 11. Januar und dem 3. Mai 2017 ihrer Arbeit wieder nachzugehen, was aber gerade der Fall war (vgl. dazu act. 8.2/M26, S. 6). Auch Dr. F. ______ ging aus diesem Grund im Bericht vom 3. April 2017 (act. 8.2/M2) davon aus, dass die Behandlung der Unfallfolgen bereits damals abge- schlossen war. Insgesamt ist unter Berücksichtigung all dieser verschiedenen nachvollziehbar begründeten medizinischen Unterlagen und Stellungnahmen zu schliessen, dass der Meniskusschädigung überwiegend wahrscheinlich degenerative Ur- sachen zugrunde liegen. 2.4 Fazit Seite 13 Bei einer Gesamtbetrachtung der medizinischen Akten und den von den Parteien eingehol- ten Stellungnahmen genügen die von der Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilung von Dr. D. ______ vorgebrachten Argumente weder, um einen direkt durch das Ereignis vom 18. Dezember 2016 verursachten Meniskusriss (vgl. dazu E. 2.2) nachzuweisen, noch, um die theoretisch denkbare alternative Möglichkeit, dass der Sturz zu zunächst im ersten MRI nicht sichtbaren Mikroläsionen des Meniskus geführt hat, welche wiederum zur im MRI vom 17. Mai 2017 schliesslich sichtbaren Meniskusschädigung führten (vgl. dazu E. 2.3), mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu belegen. 2.5 Verzicht auf weitere Abklärungen Die Beschwerdeführerin bzw. Dr. D. ______ erachten ein Obergutachten zur abschliessen- den Sachverhaltsabklärung als nötig. Dabei würde es sich, insbesondere, nachdem die Be- schwerdeführerin inzwischen operiert wurde und damit verlässliche rückwirkende Aussagen zur Situation, wie sie im Dezember 2016 vorgelegen hat, gestützt auf eine aktuelle Befund- aufnahme kaum mehr möglich sein dürften, in erster Linie um ein Aktengutachten handeln. a. Betreffend das erste von der Beschwerdeführerin vorgetragene Szenario sind die bereits vorhandenen bildgebenden Unterlagen entscheidend. Gestützt darauf ist - wie bereits dar- gelegt - mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass ein Meniskusriss im Zeitpunkt des ersten MRT im Januar 2017 noch nicht vorgelegen hat. Ein (weiteres) Gutachten zu dieser Frage erscheint nicht nötig, da diese Frage bereits geklärt ist. b. Insoweit es um das von der Beschwerdeführerin angeführte zweite mögliche Szenario geht, gibt Dr. D. ______ in seiner eigenen Beurteilung selber an: „... die Frage einer möglichen Instabilität des Kniegelenks kann aus den Akten nicht geklärt werden“ (act. 18/1). Namentlich gestützt auf die schlüssige und nachvollziehbar begründete Stellungnahme von Dr. L. ______ vom 25. Juni 2019 (act. 16) erscheint das Szenario 2 aber bereits beim jetzigen Aktenstand klar als eine blosse Hypothese, für welche es weder klinisch noch radiologisch konkrete Beweise gibt. Es ist auch hier nicht nötig, eine weitere Stellungnahme dazu einzuholen, nur, weil die Beschwerdeführerin nicht mit der Schlussfolgerung einverstanden ist, wonach es unter den gegebenen Umständen überwiegend wahr- scheinlich erscheint, dass die Meniskusschädigung degenerativ begründet ist. c. Zusammengefasst bedarf es im konkreten Fall keiner weiteren Sachverhaltsabklärungen und es erübrigt sich damit namentlich die Einholung eines Obergutachtens. Die von der Be-Seite 14 schwerdeführerin nach dem Zeitpunkt der durch die Vorinstanz verfügten Leistungseinstel- lung per 17. Mai 2017 geklagten Beschwerden sind überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 18. Dezember 2016 zurückzuführen. Mangels Kausalzusammen- hangs ist daher eine Leistungspflicht der Vorinstanz ab diesem Zeitpunkt zu verneinen. Daran ändert auch der in der Replik von der Beschwerdeführerin zusätzlich vorgebrachte Hinweis auf die seit dem 1. Januar 2017 ins UVG aufgenommenen Listendiagnosen von Art. 6 Abs. 2 UVG nichts, nachdem die Bänderläsion bereits im Zeitpunkt des zweiten MRT wieder verheilt war und die neu festgestellte Meniskusschädigung wie dargelegt mit über- wiegender Wahrscheinlichkeit degenerativ begründet erscheint. 3. Kosten und Entschädigung a. Es handelt sich um ein kostenloses Verfahren (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG), weshalb keine Gerichtskosten zu erheben sind. b. Die unterliegende Beschwerdeführerin hat keinen Entschädigungsanspruch (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Dem obsiegenden Unfallversicherer ist aufgrund dessen Funktion als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauter Sozialversicherer unabhängig vom Verfah- rensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 126 V 143, E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_407/2013 vom 8. November 2013, E. 5.2, je m.w.H.). c. Auch der nachträglich ergänzte Antrag der Beschwerdeführerin, wonach ihr die Kosten für die bei Dr. D. ______ eingeholten Stellungnahmen zu erstatten seien, ist bei diesem Ver- fahrensausgang abzuweisen. Die Vorinstanz hat bereits vor Beschwerdeerhebung durch die Beschwerdeführerin bei verschiedenen beratenden Ärzten medizinische Stellungnahmen eingeholt und ist damit ihrer Pflicht, den Sachverhalt ausreichend abzuklären, grundsätzlich nachgekommen. Bereits die verfügte Leistungseinstellung wurde durch die Vorinstanz schlüssig begründet. Nach erfo lgter Einsprache der Beschwerdeführerin wurde die Leistungseinstellung schliesslich gestützt auf eine zusätzlich bei Dr. L. ______ eingeholte medizinische Stellungnahme bestätigt. Die von der Be- schwerdeführerin im vorliegenden Verfahren eingereichte Stellungnahme von Dr. D. ______ vermag aus den vorstehend aufgezeigten Gründen nichts am Schluss zu ändern, dass ein Kausalzusammenhang zwischen den nach dem 17. Mai 2017 vorhandenen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 18. Dezember 2016 nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich erscheint und damit die verfügte Leistungseinstellung zu bestätigen ist. Seite 15 Demnach erkennt das Obergericht: 1. Die Beschwerde von A. ______ wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Es werden keine Entschädigungen zugesprochen. 4. Rechtsmittel: Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit der Zustellung Beschwerde in öffentlich- rechtlichen Angelegenheiten erhoben werden. Die Zulässigkeit einer solchen Beschwerde richtet sich nach Art. 82 ff. Bundesgerichtsgesetz (BGG, SR 173.110). Die Beschwerde ist beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, schriftlich einzu- reichen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be- weismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind - soweit vorhanden - beizulegen (Art. 42 BGG). Die Beschwerde hat in der Regel keine aufschiebende Wirkung (Art. 103 BGG). 5. Zustellung an die Beschwerdeführerin über deren Anwältin, die Vorinstanz, die Beigeladene und das Bundesamt für Gesundheit. Im Namen der 3. Abteilung des Obergerichts Der Obergerichtsvizepräsident: lic. iur. Walter Kobler Die Gerichtsschreiberin: lic. iur. Annika Mauerhofer versandt am: 22. April 2020