Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 25. Juli 2019 (730 18 374 / 179) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Kostenübernahme für eine Abdominalplastik (Bauchdeckenstraffung) Besetzung Vizepräsident Christof Enderle, Kantonsrichter Markus Mattle, Kan- tonsrichter Daniel Noll, Gerichtsschreiber Pascal Acrémann Parteien A.____ , Beschwerdeführer, vertreten durch Daniel Altermatt, Rechts- anwalt, Neuarlesheimerstrasse 15, Postfach 435, 4143 Dornach gegen KPT Krankenkasse AG , Rechtsdienst, Postfach, 3001 Bern, Be- schwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Der 1970 geborene A.____ ist bei der KPT Kranken kasse AG (KPT) obligatorisch kran- kenpflegeversichert. Er litt an einer Adipositas und wie s bei einer Körpergrösse von 1,64 Meter ein Körpergewicht von 127 Kilogramm (Body-Mass-Index von über 74) auf. Nach einer Roux-en- Y-Magenbypass-Operation im Jahr 2015 liegt sein Körperg ewicht aktuell bei 85 Kilogramm. Als Folge der Gewichtsreduktion leidet A.____ an einer Fe ttschürze. Am 6. Januar 2017 ersuchten Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht PD Dr. med. B.____ und Dr. med. C.____, beide FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, die KPT um Kostengutsprache für eine Abdomi nalplastik (Bauchdeckenstraffung). Nach Durchführung weiterer Abklärungen lehnte die KPT mit Verfügung vom 6. April 2018 und Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2018 die Kostenübernahme für diese Operation ab. B. Gegen diesen Entscheid erhob A.____, vertreten dur ch Rechtsanwalt Daniel Altermatt, am 19. November 2018 Beschwerde beim Kantonsgericht, A bteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 17. Oktober 2018 sei die Beschwerdegegnerin unter o/e-Kostenfolge anzuwe isen, die Kosten für die beantragte Abdominalplastik zu übernehmen. Eventualiter sei zur B eantwortung der Frage, ob eine solche Operation indiziert sei, ein versicherungsexternes Gutacht en anzuordnen. Zur Begründung brachte er im Wesentlichen vor, dass der Fettschürze bzw. den damit verbundenen somatischen und psychischen Begleiterscheinungen Krankheitswert zukomme. Der operative Eingriff sei auch aus ästhetischen Gründen angezeigt. C. In ihrer Vernehmlassung vom 23. Januar 2019 schloss die KPT auf Abweisung der Be- schwerde. D. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels (Replik vom 1 3. Mai 2019 / Duplik vom 7. Juni 2019) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 60 Ab s. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 kann gegen Ver- fügungen und Einspracheentscheide eines Sozialversicherungsträgers beim zuständigen Versi- cherungsgericht innerhalb von 30 Tagen Verwaltungsgeri chtsbeschwerde erhoben werden. Zu- ständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsg ericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebun g ihren Wohnsitz hat. Der Be- schwerdeführer hat seinen Wohnsitz in X.____. Die örtlich e und gemäss § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordn ung (VPO) vom 16. Dezem- ber 1993 auch die sachliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung So- zialversicherungsrecht, ist vorliegend somit gegeben. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde kann deshalb eingetreten werden. 2.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung haben die Krankenversiche- rer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Vora ussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersu- chung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 2.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind d emnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krank- heit im Rechtssinne (BGE 124 V 118 E. 3b mit Hinweisen) zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankhe itswert zukommt. Auf übliche und er- trägliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellunge n trifft dies nicht zu (Urteile des Bun- desgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2 un d vom 3. November 2005, K 92/05, E. 2.2.2). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträch- tigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Fu nktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe be darf, die Gesundung ohne medizini- sche Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2) 2.3 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeign et ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksich- tigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll- ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Be einträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirt schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei ver- gleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. W o es nur eine Diagnose- oder Behand- lungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV] vom 18. April 1999) die L eistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4). 2.4 Nach der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hinweisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verur- sachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheit swert zu, weshalb ein aus- schliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krank- heitsrisiko zählt. Soweit aber ein ästhetischer Mangel Be schwerden mit Krankheitswert im Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun- gen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden er- heblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1 und vom 22. Juni 2005, K 50/05, E. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (Fettschürze; Urteil des Bundesgerichts vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197). Nach der Rechtsprechung ist ein operatives Vorgehen aber nicht von der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn schon einfache hygienische Massnah- men und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus überlappenden Körperteilen resultierenden Hau tbeschwerden führen (Urteile des Bun- desgerichts vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 2.2 und vom 22. Juni 2005, K 50/05, E. 3.1.1). 3.1 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Unte rsuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch das Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung a n die Parteibegehren, für die rich- tige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Um die sich im Zusammenhang mit der Vergütung der Kosten einer Entfernung der Fe ttschürze durch die obligatorische Kran- kenpflegeversicherung stellenden Fragen beantworten zu kö nnen, ist die Krankenversicherung auf Unterlagen angewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Dabei ist es deren Aufgabe, aufgrund von Anamnese, Bef und und Diagnose die Notwendigkeit der Behandlung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen Möglichkeiten zu be- zeichnen (vgl. Urteil des EVG vom 5. Juni 2003, K 46/02, E. 4.3.2). 3.2 Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Bew eise im Sozialversicherungsprozess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassend u nd pflichtgemäss zu würdigen (FRITZ GYGI , Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, S. 278). D abei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noc h die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht o der Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Gerade die Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar verpflichtet, nach Rücksprache mit den k antonalen Ärztegesellschaften Ver- trauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Dies e wiederum haben die Krankenversi- cherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinische n Fachfragen zu beraten und ins- besondere die Voraussetzungen der Leistungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung noch die Leistungserbringer können ihnen Wei- sungen erteilen. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtli- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht cher Hinsicht denn auch grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arzt- berichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. GEBHARD EUGSTER , Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 485 Rz. 262). Diesen Berichten kommt aller- dings nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutach- ten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichts gutachten zu, sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der R ichtigkeit ihrer Schlussfolgerungen be- stehen (BGE 135 V 471 E. 4.7). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich aber entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, i n Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me- dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a und 122 V 160 E. 1c mit weiteren Hinweisen). 3.3 Im Sozialversicherungsverfahren gilt, sofern das Gesetz n ichts Abweichendes vorsieht, der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen). Überwiegende Wahrscheinlichkeit bedeutet, dass jener Sachverhaltsdarstellung gefolgt wird, die von allen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste gewürdigt wird (BGE 115 V 133 E. 8b). Demgegenüber genügt es nicht, dass ein bestimmter Sachverhalt bloss möglich ist. 4.1 Für die Beurteilung der strittigen Frage sind die folgenden medizinischen Unterlagen von Relevanz: 4.2 Am 6. Januar 2017 führten die Dres. B.____ und C .____ aus, dass der Versicherte nach dem operativen Eingriff im Juni 2015 Gewicht verloren habe. Das Gewicht sei nun glaubhaft seit über einem Jahr stabil. Der Versicherte leide aber erh eblich unter der abdominalen Fettschürze und habe rezidivierend Irritationen. 4.3 Am 16. Juni 2017 hielt der behandelnde Arzt Dr. med. D.____, FMH Psychiatrie und Psy- chotherapie, fest, dass die überhängenden Bauchfalten zunehmend zu einem hygienischen Prob- lem führen würden. Darunter würden sich feuchte Kamme rn bilden, die dann infektiöse Entzün- dungen verursachen können. Zudem schäme sich der Versicherte über diese grotesk wirkenden Hautlappen, weshalb er sie gerne entfernt haben möchte . Aus psychiatrischer Sicht bestünde keine Kontraindikation für diesen operativen Eingriff, der im Wesentlichen aus hygienischen Gründen erforderlich sei. 4.4 Am 26. Juni 2017 hielten die Dres. B.____ und C. ____ weiter fest, es bestünde eine aus- geprägte abdominale Fettschürze, aktuell ohne Hinweise auf einen Infekt oder eine Irritation. Der Versicherte sei erheblich eingeschränkt und habe einen psychischen Leidensdruck. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4.5 PD Dr. med. E.____, FMH Chirurgie, hielt am 22. Januar 2018 fest, aufgrund der Berichte der plastischen Chirurgen und des behandelnden Psychiaters Dr. D.____ habe die verbleibende Fettschürze Krankheitswert. Sie könne plastisch-chirurgisch sehr gut korrigiert werden. 4.6 Am 23. September 2018 hielt der Vertrauensarzt Dr . med. F.____, FMH Herz- und thora- kale Gefässchirurgie, fest, dass aufgrund der vorliegenden Unterlagen weder eine Intertrigo (in- tertriginöses Ekzem) ersichtlich noch eine fachärztliche und zweckmässige Behandlung mit Der- matologika dokumentiert sei. Zudem benenne Dr. D.____ keine psychiatrische Diagnose, die durch die überschüssige Haut erheblich verschlimmert würde. Zudem mache er keine Angaben über die Art der medikamentösen Behandlung, welche dur ch einen Eingriff verbessert werden könnte. Die letzte Behandlung bei Dr. D.____ habe im September 2017 stattgefunden. Aufgrund der Fotodokumentation könne nicht von einer Entstellung der Körperkonfiguration ausgegangen werden. 4.7 Am 27. September 2018 hielten die Dres. B.____ u nd C.____ fest, dass der Versicherte erheblich unter der Fettschürze leide und mindestens drei bis vier Mal pro Monat wiederkehrende Entzündungen und wegen des Juckreizes Schlafprobleme aufw eise. Die Substanzdefekte der Haut würden mit einer Salbe behandelt. Wegen dem Juckr eiz benötige der Versicherte Schlaf- mittel; zudem habe er Schmerzen. Die Abdominalplastik sei deshalb dringend zu empfehlen. 4.8 Am 3. Oktober 2018 führte Dr. D.____ aus, dass die in den Hautfalten bestehende Maze- ration, Keimbesiedelung und Mykotisierung dermatologisch nicht erfolgreich behandelbar seien und sich mit den üblichen hygienischen Behandlungen ni cht vermeiden liessen. Wegen der re- zidivierenden und auf Dauer teureren Behandlungen sowie des Geruchs sei eine operative Ent- fernung der Hautlappen angezeigt. 4.9 Am 15. Januar 2019 hielt Dr. F.____ ergänzend fe st, dass aufgrund der vorliegenden Un- terlagen keine fachärztlich induzierte und überwachte Therapie der dermatologischen Beschwer- den dokumentiert sei. Zudem sei nicht erstellt, dass eine psychiatrische Behandlung durchgeführt worden sei, die in einem Zusammenhang mit dem geltend gemachten Leiden stehen würde. 4.10 Dr. D.____ diagnostizierte am 5. April 2019 rezi divierende depressive Episoden und ge- besserte emotional-instabile Persönlichkeitsstrukturen. Die Behandlungen würden seit dem 13. August 2012 monatlich durchgeführt. Die Hautfalte sei sehr störend und trotz hohem Pflege- aufwand ein ständiger Risikoherd für weitere Infektionen und Irritationen. Dies sei auch deshalb von Bedeutung, da der Versicherte unter einer Diabetes mellitus leide. Zudem sei die Hautfalte stigmatisierend und ein Risiko für Depressivität. Nach einer Korrekturoperation sei von einer Bes- serung der rezidivierenden Depressivität auszugehen. Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.1 Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2018 in medizinischer Hinsicht vollumfänglich auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. F.____ vom 23. September 2018 und ging dem gemäss davon aus, dass es sich bei der Fettschürze um einen ästhetischen Mangel handle, welcher weder somatische noch psychi- sche Beschwerden mit Krankheitswert verursache. Diese Beur teilung ist nicht zu beanstanden. Der Bericht von Dr. F.____ vom 23. September 2018 erfüllt die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage vorausgesetzten Kriterien (vgl. E. 3.2 hier- vor). Seine nachvollziehbar begründeten Schlussfolgerungen vermögen auch in inhaltlicher Hin- sicht zu überzeugen. Zunächst ist ihm darin beizupflichten, dass aufgrund der vorliegenden Un- terlagen weder eine Intertrigo noch eine hinreichende fachärztlich-dermatologische Behandlung dokumentiert ist. Ausserdem ist nicht rechtsgenüglich erstellt, dass der Beschwerdeführer an ei- ner psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung leidet, die durch die Fettschürze verursacht wor- den wäre. Insgesamt besteht kein Anlass an der Richtigkeit der Feststellungen von Dr. F.____ zu zweifeln, weshalb darauf abgestellt werden kann. 5.2.1 Daran vermögen die Ausführungen des Beschwerdefü hrers nichts zu ändern. Wenn er zunächst geltend macht, die streitige Kostenübernahme s ei ihm mündlich zugesichert worden, fehlt es an einer entsprechenden Bestätigung. Soweit er unter Hinweis auf die Beurteilungen der behandelnden Ärzte Dres. B.____, C.____, E.____ und D.____ die vertrauensärztliche Beurtei- lung, wonach keine Intertrigo ersichtlich sei, in Frage stellt, ist ihm entgegenzuhalten, dass es im Rahmen der Mitwirkungspflicht an ihm gelegen wäre, den erforderlichen Nachweis zu erbringen. In Bezug auf die Beurteilung durch die Dres. B.____, C.____ und E.____ gilt es zudem zu be- rücksichtigen, dass diese die Beschwerdegegnerin in Vertret ung des Beschwerdeführers um Kostengutsprache für die geplante operative Behandlung der Fettschürze ersuchten. Diesbezüg- lich ist die Erfahrungstatsache zu beachten, wonach Hausärztinnen und Hausärzte sowie behan- delnde Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräfte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrecht- liche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aus- sagen (BGE 135 V 465 E. 4.5). Auf die Beurteilung du rch die Dres. B.____, C.____ und E.____ kann vorliegend daher auch aus diesem Grund nicht abge stellt werden. Selbst wenn der Be- schwerdeführer infolge der Fettschürze zeitweise Hautirritationen aufweist, hat die obligatorische Krankenversicherung ein operatives Vorgehen rechtsprechun gsgemäss nicht zu übernehmen, wenn bereits durch einfache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen eine weitgehende Linderung oder gar Beseitigung der aus überlappenden Körperteilen resultierenden Hautprobleme erreicht werden kann (vgl. E. 2.4 hiervor). Vorliegend ist aufgrund der Ausführun- gen der Dres. B.____ und C.____ im Bericht vom 27. September 2018 davon auszugehen, dass die Hautirritationen mit einer Salbe behandelt werden können. Selbst wenn die chirurgische Kor- rektur die Hautprobleme dauernd zu beseitigen vermöchte und insofern vorteilhafter wäre, stellt sie nach der Rechtsprechung keinen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber einer ebenfalls als wirksam zu erachtenden (kostengünstigeren) konservativen (hier: dermatologischen) Be- handlung dar (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 2.2). Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.2.2 Wenn der Beschwerdeführer geltend macht, dass die Fettschürze ein psychisches Leiden von Krankheitswert verursache, ist darauf hinzuweisen, dass der behandelnde Psychiater Dr. D.____ den geplanten Eingriff vor allem aus somatischen und hygienischen Gründen befürwortet. Bei dieser Sachlage war eine Nachfrage bei Dr. D.____ nicht erforderlich. Mangels einer nach- vollziehbaren Begründung der vom Beschwerdeführer postu lierten Kausalität einer Verschlech- terung des psychischen Gesundheitszustands mit der nach der Magenbypassoperation aufgetre- tenen Fettschürze kann auf die Beurteilung von Dr. D .____ nicht abgestellt werden. Die psychi- sche Erkrankung des Versicherten bestand offenbar bereits vor dem bariatisch-chirurgischen Ein- griff. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen ist ein K ausalzusammenhang zwischen der psychi- schen Erkrankung und dem körperlichen Erscheinungsbild des Versicherten nicht mit überwie- gender Wahrscheinlichkeit erstellt. Im Übrigen wäre ein Leistungsanspruch des Beschwerdefüh- rers für eine operative Behandlung der Fettschürze selbst dann zu verneinen, wenn erstellt wäre, dass das psychische Leiden beim Beschwerdeführer durch die Fettschürze verursacht oder durch diese massgeblich verschlimmert worden wäre. Denn nach der Rechtsprechung (Urteil des Bun- desgerichts vom 3. November 2014, 9C_560/2014, E. 5.3) wäre der Beschwerdeführer in diesem Fall verpflichtet, sich in Nachachtung des allgemeinen G rundsatzes der Schadenminderungs- pflicht vorerst einer entsprechenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu unter- ziehen. Ein Leistungsanspruch für eine operative Behandl ung der Fettschürze könnte nur dann bejaht werden, wenn erstellt wäre, dass eine solche Be handlung sich als erfolglos beziehungs- weise unwirksam erwiesen hätte. Konkrete und verlässliche A nhaltspunkte für eine erfolglose resp. unwirksame Psychotherapie bei Dr. D.____ sind nicht ersichtlich. Zudem geht Dr. D.____ bloss "davon aus", dass sich die Depressivität des Beschwerd eführers nach einer Abdominal- plastik bessern könnte. Dabei handelt es sich um eine blosse Vermutung ohne rechtsgenügliche medizinische Begründung. Insgesamt liegt nichts vor, was die Beurteilung von Dr. F.____ in Zwei- fel ziehen könnte, weshalb in antizipierter Beweiswürdi gung (BGE 126 V 130 E. 2a mit zahlrei- chen Hinweisen) auf die beantragte zusätzliche Abklärung verzichtet werden kann. 5.3 Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher zu prüfen. Der aus- schliesslich ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht (vorstehende E. 2.5). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derar tiges Ausmass annimmt, dass der Kranken- versicherer zur Kostenübernahme für die Operation der Fettschürze zu verpflichten wäre. Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbs- leben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von "entstellend" auszuge- hen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu blei- ben. Im Lichte dieser Grundsätze hat das Bundesgericht verschiedentlich erkannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. Urteil de s Bundesgerichts vom 9. Mai 2016, 9C_319/2015, E. 3.3). Auch im vorliegend zu beurteile nden Fall kann die Fettschürze aufgrund der medizinischen Akten und dem vorliegenden Bildmateri al bei objektiver Betrachtungsweise nicht als entstellende Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbilds bezeichnet werden. Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6. Nach dem Gesagten lässt sich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers für die ins Auge gefassten Korrekturoperationen daher vorliegend weder aufgrund eines krankheitswertigen somatischen oder psychischen Leidens noch unter ästhetische m Blickwinkel rechtfertigen. Der angefochtene Einspracheentescheid vom 17. Oktober 2018 ist nicht zu beanstanden und die da- gegen erhobene Beschwerde daher abzuweisen. 7. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren für d ie Parteien kostenlos, sodass keine Verfahrenskosten zu erheben sind. Eine Parteientschädigung wird bei diesem Ausgang des Ver- fahrens nicht ausgerichtet. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Eine Parteientschädigung wird nicht ausgerichtet. Gegen diesen Entscheid A.____ am 3. Februar 2020 Beschwerde beim Bundesgericht erhoben (siehe nach Vorliegen des Urteils: 9C_94/2020) http://www.bl.ch/kantonsgericht