VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 16 64 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Moser Richter Meisser, Racioppi Aktuar Simmen URTEIL vom 28. März 2017 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Markus Schmid, Beschwerdeführer gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Sabine Baumann Wey, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG- 2 - 1. A._____ zog sich am 11. November 2004 bei einem Unfall eine Knieverletzung in Form einer Meniskusläsion mit Knorpelschaden am medialen Femurkondylus links zu. Am 31. August 2005 erfolgte eine Arthroskopie (Teilmeniskektomie medial, Knorpeldebridement, Mikrofrakturierung medialer Kondylus Knie links). Am 6. Mai 2010 wurde eine diagnostische Kniearthroskopie links und Knorpelglättung am medialen Femurkondylus, medial aufklappende Tibiavalgisationsosteotomie und Osteosynthese mit Tomofixplatte durchgeführt. Im Rahmen dieser Operation kam es zu einer akzidentellen Durchtrennung der Arteria poplitea pars III links. Am 7. Mai 2010 erfolgte eine partielle Resektion der Popliteal-Gefässstümpfe und Interponat mittels reversed VSM links. 2. Gestützt auf die Abschlussuntersuchung des Kreisarztes Dr. med. B._____ vom 5. Oktober 2012 gewährte die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) A._____ mit Verfügung vom 16. November 2012 für die verbleibende Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 11. November 2004 eine Invalidenrente bei einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 31 % ab dem 1. November 2012 sowie eine Integritätsentschädigung von 15 %, wobei die Adäquanz der psychischen Störungen verneint wurde. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 3. Bei diagnostizierter posttraumatischer Gonarthrose wurde am 6. Juni 2014 eine Knietotalprothese links implantiert. Die SUVA anerkannte die Rückfallkausalität und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Auf kreisärztliche Empfehlung erfolgte vom 17. Februar bis 24. März 2015 ein stationärer Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon. Am 17. April 2015 hielt der Kreisarzt Dr. med. C._____ fest, dass Zumutbarkeit und Integritätsschaden im Vergleich zur Voruntersuchung vom 5. Oktober 2012 keine Änderung erfahren hätten. - 3 - 4. Mit Verfügung vom 25. Juni 2015 stellte die SUVA die Taggeldleistungen per 30. Juni 2015 ein und bestätigte gleichzeitig den Invaliditätsgrad von 31 % aufgrund fehlender erheblicher medizinischer und erwerblicher Veränderungen. Die dagegen erhobene Einsprache mit dem Antrag auf Ausrichtung einer Invalidenrente ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 70 % wurde von der SUVA mit Einspracheentscheid vom 20. April 2016 abgewiesen, soweit darauf eingetreten wurde. 5. Dagegen erhob A._____ (nachfolgend Beschwerdeführer) am 12. Mai 2016 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit folgenden Anträgen: "1. Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. April 2016, zugestellt am 22. April 2016, sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, an den Beschwerdeführer eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrads von mehr als 31 % auszurichten. 2. Eventualiter sei ein gerichtliches Gutachten einzuholen. 3. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird die Durchführung einer mündlichen Parteiverhandlung im Sinne von Art. 6 EMRK beantragt. 4. Unter o/e-Kostenfolge zulasten der Beschwerdegegnerin." Begründend machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, dass die SUVA den rechtserheblichen medizinischen Sachverhalt sowie die individuelle Leistungsfähigkeit ungenügend abgeklärt habe. Insbesondere habe die SUVA zu Unrecht eine Verschlechterung des Gesundheitszustands verneint und den Invaliditätsgrad aufgrund derselben Annahme einer vollen medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit in derselben Verweistätigkeit festgelegt. Vielmehr hätte die SUVA von einem verschlechterten Gesundheitszustand und einem reduzierten Arbeitspensum sowie einem weiter eingeschränkten Zumutbarkeitsprofil ausgehen müssen. - 4 - 6. Die SUVA (nachfolgend Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer Vernehmlassung vom 21. Juni 2016 auf Abweisung der Beschwerde. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, dass die erfolgten Abklärungen umfassend seien und auf die ärztlichen Berichte abgestellt werden könne. Mit dem Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon liege eine beweistaugliche Beurteilung der medizinisch-theoretischen Arbeitsunfähigkeit vor. Die Zumutbarkeitsbeurteilung habe sich seit dem 16. November 2012 nicht geändert. Aufgrund der fehlenden gesundheitlichen Verschlechterung bestehe kein Anspruch auf eine Erhöhung der Invalidenrente, zumal sich auch in erwerblicher Hinsicht seit der Rentenfestsetzung keine erhebliche Veränderung ergeben habe. 7. Am 15. August 2016 hielt der Beschwerdeführer replicando an seinen Anträgen fest und vertiefte seine Argumentation. 8. Am 29. August 2016 hielt auch die Beschwerdegegnerin duplicando an ihren Anträgen fest und vertiefte ihren Standpunkt. 9. Auf entsprechende Nachfrage der Instruktionsrichterin vom 15. Februar 2017 erklärte der Beschwerdeführer am 23. Februar 2017, am Antrag auf Durchführung einer mündlichen Verhandlung nicht festzuhalten. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften, im angefochtenen Einspracheentscheid vom 20. April 2016 sowie in den medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung:- 5 - 1. a) Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Einspracheentscheide Beschwerde beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat der Beschwerdeführer Wohnsitz in X._____ (GR), weshalb die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes des Kantons Graubünden gegeben ist. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichtes ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Der Einspracheentscheid vom 20. April 2016, mit welchem die Beschwerdegegnerin die Einsprache des heutigen Beschwerdeführers abgewiesen und damit den Invaliditätsgrad von 31 % mangels erheblicher medizinischer und erwerblicher Veränderungen bestätigt hat, stellt demnach ein taugliches Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Verwaltungsgericht dar. Als formeller und materieller Adressat des angefochtenen Einspracheentscheids ist der Beschwerdeführer berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung auf (vgl. Art. 59 ATSG). Auf die überdies frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten. b) Streitig und zu prüfen ist die Frage, ob die Beschwerdegegnerin den medizinischen Sachverhalt genügend abgeklärt hat und den Invaliditätsgrad mangels erheblicher medizinischer und erwerblicher Veränderungen zu Recht bei 31 % belassen hat. Die streitigen Tatfragen - 6 - sind dabei nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu klären (BGE 129 V 177 E.3.1). 2. In beweisrechtlicher Hinsicht gilt es zunächst festzuhalten, dass auf die vom Beschwerdeführer in seiner Beschwerde vom 12. Mai 2016 beantragte Durchführung einer mündlichen Verhandlung im Sinne von Art. 6 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK; SR 0.101) im vorliegenden Beschwerdeverfahren verzichtet werden kann, nachdem der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 23. Februar 2017 explizit darauf verzichtet hat und sich die Parteien im vorliegenden Verfahren im Rahmen eines doppelten Schriftenwechsels in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht äussern konnten. 3. Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des UVG und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden daher grundsätzlich die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung. Hinsichtlich der für das vorliegende Verfahren anwendbaren Bestimmungen haben sich indessen mit Inkrafttreten der neuen Rechtssätze keine Änderungen ergeben. 4. a) Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. In diesen Fällen hat der Versicherte im Sinne von kurzfristigen Versicherungsleistungen Anspruch auf zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG) und Taggelder, welche den durch die gesundheitliche Beeinträchtigung erlittenen Erwerbsausfall ausgleichen sollen (Art. 15 und 16 UVG). Ist der - 7 - Versicherte infolge des Unfalls zu mindestens 10 % invalid, so kann er eine Invalidenrente beanspruchen (Art. 18 Abs. 1 UVG), wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (Art. 19 UVG). Als Invalidität gilt bei erwerbstätigen Versicherten die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). b) Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt nach der Rechtsprechung jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist daher nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustands, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustands erheblich verändert haben oder eine andere Art der Invaliditätsbemessung zur Anwendung gelangt (BGE 130 V 343 E.3.5; Urteile des Bundesgerichtes 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E.3.1.1, 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E.1.2). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im - 8 - Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustands auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 17 Rz. 26 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichtes 9C_552/2007 vom 17. Januar 2008 E.3.1.2). c) Als Vergleichsbasis für die Beurteilung der Frage, ob bis zum Abschluss des aktuellen Verwaltungsverfahrens eine anspruchserhebliche Änderung des Invaliditätsgrades im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG eingetreten ist, dient die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustandes) beruht (BGE 134 V 131 E.3 m.w.H.; Urteile des Bundesgerichtes 9C_646/2014 vom 17. Dezember 2014 E.2.2, 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E.3.1.2, 9C_418/2010 vom 20. August 2011 E.3.1). Wird bei dieser Gegenüberstellung festgestellt, dass im zur Beurteilung stehenden Zeitraum keine rechtserhebliche Änderung stattgefunden hat, bleibt es beim bisherigen Rechtszustand (Urteil des Bundesgerichtes 8C_441/2012 vom 25. Juli 2013 E.3.1.3). Andernfalls ist das Vorliegen eines Revisionsgrunds zu bejahen und die zugesprochene Rente entsprechend der festgestellten Sachverhaltsveränderung abzuändern, sofern sich der Invaliditätsgrad um mindestens 5 % verändert hat (RUMO-JUNGO/HOLZER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2012, Art. 22 S. 152). d) Vorliegend wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 16. Novem- ber 2012 für die verbleibende Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 11. November 2004 eine Invalidenrente bei einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 31 % ab dem 1. November 2012 sowie eine - 9 - Integritätsentschädigung von 15 % zugesprochen (vgl. Akten der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 238). Diese erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Eine Rentenrevision fand bisher nicht statt. Ob die tatsächlichen Verhältnisse eine revisionsrechtlich relevante Änderung erfahren haben, beurteilt sich demnach durch Vergleich des Sachverhalts, welcher der Verfügung vom 16. November 2012 zugrunde lag, mit jenem Sachverhalt, der sich bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 20. April 2016 verwirklicht hat. 5. Um beurteilen zu können, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers in rentenrelevanter Weise geändert hat, sind die Verwaltung und das im Beschwerdefall angerufene Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche Fachleute zur Verfügung stellen. Dabei besteht die Aufgabe des Arztes darin, den Gesundheitszustand der versicherten Person zu beurteilen und Stellung zu nehmen zu der Frage, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten diese arbeitsunfähig ist (BGE 132 V 93 E.4, 125 V 261 E.4). Arztberichte unterliegen wie sämtliche Beweismittel in sozialversicherungsrechtlichen Verfahren der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Der Beweiswert der ärztlichen Stellungnahmen hängt nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung davon ab, ob sie für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen beruhen, die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurden, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchten und in den daraus gezogenen Schlussfolgerungen zu überzeugen vermögen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ärztlicher Stellungnahmen ist folglich grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch dessen Bezeichnung als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E.5.1). Dennoch hat es das Bundesgericht mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen - 10 - medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen. Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E.1.3.4, 125 V 351 E.3b/bb). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt sodann Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. zum Ganzen BGE 139 V 225 E.5.2, 135 V 465 E.4.4, 125 V 351 E.3b/ee, 122 V 157 E.1c mit Hinweisen). 6. a) Die rentenzusprechende Verfügung vom 16. November 2012 beruhte in erster Linie auf der Beurteilung des Kreisarztes Dr. med. B._____, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 5. Oktober 2012 (Bg-act. 221 und 222). Dieser diagnostizierte eine posttraumatische mediale Gonarthrose links, Status nach Arthroskopie, Teilmeniskektomie medial, Knorpeldébridement, Mikrofrakturierung am medialen Femurkondylus am - 11 - 31. August 2005, Status nach diagnostischer Kniearthroskopie links und Knorpelglättung am medialen Femurkondylus, medial aufklappender Tibiavalgisationsosteotomie und Osteosynthese mit Tomofixplatte am 6. Mai 2010, Status nach partieller Resektion der Popliteal-Gefässstümpfe und Interponat mittels reversed VSM links bei akzidenteller Durchtrennung der Arteria poplitea pars III links im Rahmen der Tibiavalgisationsosteotomie am 7. Mai 2010, Status nach Osteosynthesematerialentfernung am linken Tibiakopf am 15. Juni 2011, eine neurographisch bestätigte Läsion des Nervus tibialis und peronaeus links mit chronischer, neuropathischer Schmerzsymptomatik sowie eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (vgl. Bg-act. 221 S. 5). Weiter hielt der Kreisarzt im erwähnten Bericht fest, dass das Hauptproblem eine neurologische Restsymptomatik am linken Unterschenkel sei, welche sich in den letzten Monaten in keiner Art und Weise gebessert habe. Es sei deshalb unterdessen von einem Endzustand auszugehen. Von einer weiteren Verbesserung sei nicht mehr auszugehen. Die bisherige Tätigkeit als Vorarbeiter auf dem Bau sei auch in Zukunft nicht mehr zuzumuten. In einer adaptierten Tätigkeit sei der Beschwerdeführer auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt in vollem Umfang ganztägig arbeits- und vermittlungsfähig. Es müsse sich dabei um eine leichte bis mittelschwere Arbeit handeln ohne anhaltend gehende oder stehende Tätigkeiten, ohne Arbeiten im Gelände, ohne Tragen von Lasten über 10 - 15 kg und ohne Arbeiten auf Leitern oder Gerüsten. Eine manuelle, sitzende Tätigkeit sei unlimitiert. Die bisherige medikamentöse Therapie solle fortgesetzt werden, die physikalische Therapie könne Ende dieses Jahres sistiert werden, da sie keinen wesentlichen Effekt mehr zeige. Seitens der Beschwerdegegnerin könne der Fall abgeschlossen werden, es besteht eine erhebliche und bleibende Beeinträchtigung der körperlichen Integrität (vgl. Bg-act. 221 S. 5 f.). - 12 - b) Seit November 2012 entwickelte sich der beschwerdeführerische Gesundheitszustand aktenkundig wie folgt: 15. August 2013MRI linkes Knie, Spital Davos (Bg-act. 261) Umschriebener Knorpeldefekt Grad IV retropatellär, ansonsten im Bereich des femoropatellären Kompartimentes intakte Knorpelüberzug. Im Bereiche des medialen Kompartimentes besteht eine ausgeprägte Arthrose mit Chondropathie Grad III – IV, femoral sowie tibialseitig Osteophytenbildung. Medialer Meniskus degenerative verändert. Kreuzbänder intakt. Im Bereich des lateralen Kompartimentes unauffälliger Knorpelüberzug sowie intakter Meniskus.- 13 - 19. Februar 2014Konsultation in der Schulthess Klinik, Dr. med. D._____, Oberarzt Orthopädie (Bg-act. 269) "[Der Beschwerdeführer] leidet an einer zunehmend symptomatischen medialen Gonarthrose links. Auch ich schliesse mich der vorbestehenden Meinung an, dass hier bei dem gegebenen Leidensdruck die Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz gestellt werden kann. Auch ich würde eine Totalendoprothese favorisieren." 6. Juni 2014Knietotalprothese links, Schulthess Klinik (Bg-act. 313 und 314) Aufgrund der diagnostizierten posttraumatischen medialen Gonarthrose links bei Status nach mehrfachen Voroperationen erfolgte am 6. Juni 2014 in der Schulthess Klinik die Implantation einer Knietotalprothese. 13. August 2014Postoperative Nachkontrolle in der Schulthess Klinik, Dr. med. D._____ (Bg-act. 315) "2 Monate nach Knieprothesenversorgung links klagt der Patient über neue und zunehmende Beschwerden und ist mit dem Verlauf unzufrieden, ich habe versucht, ihm die von ihm geschilderten Beschwerden und Befunde zu erläutern. […] Auch die neuen Hypästhesien am gesamten Unterschenkel, sowie die Beschwerden an der Fusssohle erklären sich für mich nicht hinreichend aus der Knieprothesenoperation. Die lokale Situation selbst ist für mich zeitgerecht. Ich habe mich mit dem Patienten darauf verständigt zur weitergehenden Abklärung ein MRI der LWS durchzuführen, um hier eine Neurokompression als Ursache der Hypästhesien und Schmerzen in der Fusssohle auszuschliessen. Des Weiteren werden wir auf Wunsch des Patienten eine Beinlängenbestimmung beidseits mittels Computertomographie durchführen. Weiterhin Physiotherapie. Die Befunde werde ich mit ihm im Rahmen der nächsten Kontrolle in 6 Wochen besprechen." 22. September 2014Konsultation in der Schulthess Klinik, Dr. med. D._____ (Bg-act. 317) "Computertomographisch findet sich eine Beinlänge rechts von 91,4 cm und links von 92,7 cm (gemäss Bericht). In der Bildgebung selbst sind für die rechte Seite 91,6 cm notiert, so dass ich eine Beinlängendifferenz von 10 - 13 mm zu Gunsten links ergibt." In der Beurteilung führt Dr. med. D._____ was folgt aus: "Seit der letzten Kontrolle ist es zu einer leichten Verbesserung der Situation gekommen. Unverändert steht für den [Beschwerdeführer] der Beinlängenunterschied im Vordergrund, ebenfalls diffuse mässig gradige Schmerzen. Eine Neurokompression konnte MRI- tomographisch ausgeschlossen werden. In der Computertomographie bestätigt sich ein Beinlängenunterschied, wobei die genaue Beinlänge präoperativ nicht computertomographisch vermessen wurde. Der klinisch deutliche Unterschied hat sehr wahrscheinlich mehrere, auch funktionelle Aspekte, kann therapeutisch aktuell aber nur schwer angegangen werden. Anhand des Brettchentests verordne ich dem Patienten deshalb eine Schuhanpassung mit Sohlenerhöhung rechts von 10 mm. Die Physiotherapie ist fortzusetzten." 3. November 2014Bericht Dr. med. E._____, Allgemeine Medizin FMH (Bg-act. 324) Dr. med. E._____ berichtet von einem Stillstand im Heilungsverlauf. Der Beschwerdeführer beklage sich über die Beinlängendifferenz. Er sei mit dem postoperativen Resultat unglücklich und beklage mehr Schmerzen als vorher. Der Beschwerdeführer erachte sich nach wie vor als arbeitsunfähig. Vermutlich habe der Beschwerdeführer auch gewisse depressive Symptome. 17. November 2014Konsultation in der Schulthess Klinik, Dr. med. D._____ (Bg-act. 326) "Für mich unklare Symptomatik auf Seiten des linken Beines, welche nicht ausschliesslich durch die Knieprothesenoperation erklärt werden kann. Ich möchte deshalb den Patienten gerne gründlich neurologisch und neuromuskulär abklären lassen."- 14 - 11. Dezember 2014Neurologische Untersuchung in der Schulthess Klinik, Dr. med. F._____, Neurologie FMH (Bg-act. 340) Diagnostiziert wurde eine Neuropathie der Nervi tibialis und peroneus link, Verdacht auf Anpassungsstörung und chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sowie Status nach mehreren Knieoperationen links. In der Beurteilung führt Dr. med. F._____ was folgt aus: "Aktuell zeigt sich eine Parese der Dorsalextension und leichtgradiger der Plantarflexion des Fusses links und der Zehen links. Ferner ist die Eversion und Inversion leichtgradig eingeschränkt. Zudem werden neuropathische Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. saphenus und tibialis links angegeben. In der elektrophysiologischen Untersuchung bestätigt sich eine Neuropathie der Nervi tibialis und peroneus links. Im Vergleich mit den Vorbefunden vom Januar 2012 und vom Juli 2012 findet sich ein stabiler Befund. Auch im EMG der untersuchten Muskeln findet sich keine Hinweise für eine akute Denervation. Differenzialdiagnostisch im Vordergrund steht somit eine perioperative Läsion der N. peroneii und tibialis links im Mai 2010. Im Vergleich mit den Vorbefunden ergaben sich keine Hinweise für eine sekundäre Verschlechterung oder eine Polyneuropathie." 27. Januar 2015Kreisärztliche Untersuchung, Dr. med. B._____ (Bg-act. 345) "Durch die Implantation der Knietotalprothese hat sich keine wesentliche Verbesserung des Beschwerdebildes des Patienten ergeben. Er leidet nach wie vor an massiven, elektrisierenden und nach distal ausstrahlenden ventromedialen Knieschmerzen links schon bei kleinster Belastung. Die medikamentöse Therapie sowie die Physiotherapie haben in den letzten Monaten zu keiner wesentlichen Verbesserung geführt, im Gegenteil, es besteht die Tendenz zu einer Zunahme der Symptomatik. Unterdessen liegt auch eine erhebliche depressive Stimmungslage vor. […] Zur beruflichen Abklärung, allenfalls Evaluieren der funktionellen Leistungsfähigkeit, soll der Patient zu einem nochmaligen stationären Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon angemeldet werden. Therapeutisch sehe ich persönlich keine Massnahmen, mit denen die Symptomatik noch wesentlich verbessert werden könnte. Die Physiotherapie soll fortgesetzt werden, ebenso die medikamentöse Therapie. Aktuell besteht weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % in der bisherigen Tätigkeit. Die Prognose ist als ungünstig einzustufen." 23. März 2015Bericht über den stationären Aufenthalt vom 17. Februar bis 24. März 2015 in der Rehaklinik Bellikon (Bg-act. 354) "10 Jahre nach Distorsion des Kniegelenks links mit Horizontalriss des Innenmeniskus, 4 Jahre nach Tibiavalgisationsosteotomie links und 9 Monate nach Implantation einer Knie- Totalendoprothese links lässt sich das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen mit den objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärungen sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht nur ungenügend erklären. Der Sitz der Knieprothese ist regelrecht ohne Lockerungszeichen. Bei vorbestehender Gonarthrose hätte man erwartet, dass nach Implantation der Prothese eine deutlich verbesserte Gehfähigkeit hätte resultieren sollen. Dies ist leider nicht der Fall. Die übrige Restsymptomatik am linken Unterschenkel ist unverändert gegenüber dem Zustand bei der ärztlichen Abschlussuntersuchung vom 5.10.2012. Eine Verschlechterung ist nicht eingetreten. aus rehabilitativer Sicht sollte der [Beschwerdeführer] ohne Stöcke gehfähig sein. [Der Beschwerdeführer] zeigte ein sehr auffälliges Schmerz- und Leistungsverhalten, es fand sich eine erhebliche Symptomausweitung. [Der Beschwerdeführer] sah sich während der Rehabilitation trotz aller Bemühungen zum Abbau der beiden Unterarmgehstöcke schmerzbedingt nicht in der Lage. Eine Steigerung der Belastbarkeit wurde nicht toleriert. Von weiteren medizinischen Massnahmen darf man sich keine Besserung der Beschwerdesymptomatik mehr erhoffen." Bezüglich Arbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit und Eingliederungsperspektive ist im Austrittsbericht was folgt festgehalten: "Es wurde eine erhebliche Symptomausweitung beobachtet. Es ist davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine besser Leistung erbracht werden könnte, als bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm gezeigt wurde. Infolge Selbstlimitierung konnte die zu - 15 - erwartenden Verbesserungen bezüglich Funktion und Belastbarkeit nicht erreicht werden. die Resultate der physischen Leistungstests sind deshalb für die Beurteilung der zumutbaren körperlichen Belastbarkeit nicht verwertbar. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lässt sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärung sowie den Diagnosen nur ungenügend erklären. Die Beurteilung der Zumutbarkeit stützt sich wesentlich auf medizinisch-theoretische Überlegungen, unter Berücksichtigung der Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm." Die Tätigkeit als Vorarbeiter erachten die Ärzte der Rehaklinik Bellikon als nicht mehr zumutbar. Demgegenüber sei dem Beschwerdeführer eine leichte bis mittelschwere Arbeit ohne längeres Stehen und Gehen am Stück, ohne längeres Gehen auf unebenem Boden, ohne kniebelastende Tätigkeiten wie häufige Zwangshaltung für das linke Knie und ohne Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten zumutbar. 30. März 2015Bericht der Rehaklinik Bellikon über psychosomatisches Konsilium (Bg-act. 355) Diagnostiziert wurde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Während des Aufenthalts in der Rehaklinik Bellikon sei der Beschwerdeführer regelmässig psychotherapeutisch betreut worden. Eine psychopharmakologische Behandlung habe der Beschwerdeführer abgelehnt. Nach Austritt sei eine psychotherapeutische Weiterbetreuung aufgrund der chronischen Schmerzproblematik indiziert. Der Beschwerdeführer lehne eine weitere psychotherapeutische Betreuung jedoch ab, da er eine solche als nicht erforderlich erachte und laut Angaben gute soziale Ressourcen habe, die ihn bei der Schmerzbewältigung unterstützten. Die festgestellte psychische Störung begründe aktuell keine arbeitsrelevante Leistungsminderung. 8. April 2015Konsultation in der Schulthess Klinik, Dr. med. D._____ (Bg-act. 356) "Es zeigt sich eine weiterhin komplexe Schmerzsymptomatik am linken Bein. Orthopädisch kann ich dem Patienten keine weiteren Massnahmen anbieten, rein kinematisch ist die Knieprothese korrekt. Möglicherweise könnte durch eine Erhöhung der Lyrica-Dosierung die neuropathische Schmerzkomponente positiv beeinflusst werden. Ebenfalls sollte eine Langzeitphysiotherapie erfolgen. Aufgrund der nun chronischen Situation sehe ich nicht, wie durch medizinischen Massnahmen die Arbeitsfähigkeit gesteigert werden kann. Hier sollte eine gesamthafte Beurteilung durch den SUVA-Arzt erfolgen." c) Vor dem Hintergrund der soeben dargestellten Arztberichte, welche die Entwicklung des beschwerdeführerischen Gesundheitszustands seit November 2012 ausführlich dokumentieren, ist nicht ersichtlich, inwiefern die Beschwerdegegnerin den rechtserheblichen medizinischen Sachverhalt nicht genügend abgeklärt haben soll, wie dies vom Beschwerdeführer behauptet wird. Vielmehr zeigen die vorstehend wiedergegebenen zahlreichen Arztberichte, dass die Beschwerdegegnerin die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorgenommen und die erforderlichen Auskünfte eingeholt hat (vgl. Art. 43 ATSG). - 16 - d) Insbesondere trifft es − entgegen den beschwerdeführerischen Ausführungen − nicht zu, dass eine beweistaugliche Beurteilung der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit bzw. des zumutbaren Verweisprofils fehle. Vielmehr liegt mit der Zumutbarkeitsbeurteilung bzw. der medizinisch-theoretischen Beurteilung der beschwerdeführerischen Arbeitsfähigkeit der Rehaklinik Bellikon in deren Austrittsbericht vom 23. März 2015 (Bg-act. 354 S. 3) eine insgesamt schlüssige und nachvollziehbare Beurteilung vor, welcher denn auch voller Beweiswert zukommt. Die erwähnte Beurteilung der Rehaklinik Bellikon berücksichtigt die geklagten Beschwerden und beruht auf den Vorakten bzw. den Voruntersuchungen sowie insbesondere auch auf eigenen Untersuchungen, Beobachtungen und Erhebungen über einen Zeitraum von fünf Wochen während des Aufenthalts des Beschwerdeführers in der Rehaklinik Bellikon vom 17. Februar bis 24. März 2015. Wie vorstehend dargestellt sind aus unfallkausaler Sicht gemäss dem erwähnten Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 23. März 2015 auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt noch folgende Tätigkeiten zumutbar (vgl. Bg- act. 354 S. 3): Leichte bis mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten ohne längeres Stehen oder Gehen am Stück, ohne längeres Gehen auf unebenem Boden, ohne kniebelastende Tätigkeiten wie häufige Zwangshaltung für das linke Knie sowie ohne Arbeiten auf Leitern und Gerüsten. Der Rentenverfügung vom 6. November 2012 lag das Zumutbarkeitsprofil der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 5. Oktober 2012 zu Grunde, welches wie folgt lautete (vgl. Bg-act. 221 S. 5): "In einer adaptierten Tätigkeit ist der [Beschwerdeführer] auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt in vollem Umfange ganztägig arbeits- und vermittlungsfähig. Es muss sich dabei um eine leichte bis mittelschwere Arbeit handeln, keine anhaltend gehend oder stehende Tätigkeit, keine Arbeiten im Gelände, kein Tragen von Lasten über 10 - 15 kg, keine Arbeiten auf Leitern oder Gerüsten. Eine manuelle, sitzende Tätigkeit ist unlimitiert." Nach dem Gesagten hat sich die Zumutbarkeitsbeurteilung der Rehaklinik Bellikon gegenüber der ursprünglichen kreisärztlichen - 17 - Zumutbarkeitsbeurteilung aus dem Jahr 2012 nicht geändert. Dies hat im Übrigen auch der Kreisarzt Dr. med. C._____, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, mit Stellungnahme vom 17. April 2015 (Bg-act. 358) bestätigt. Insofern trifft es − entgegen der beschwerdeführerischen Auffassung − auch nicht zu, dass die Auswirkungen des Gesundheitszustands auf die Arbeitsfähigkeit vom Kreisarzt nicht beurteilt worden sind. Indem Dr. med. C._____ nämlich die Zumutbarkeitsbeurteilung der Rehaklinik Bellikon als übereinstimmend mit der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 5. Oktober 2012 bezeichnet und das Zumutbarkeitsprofil vom 5. Oktober 2012 als nach wie vor gültig erachtet, hat er die Auswirkungen des beschwerdeführerischen Gesundheitszustands auf dessen Arbeitsfähigkeit sehr wohl beurteilt. Da sich überdies auch in den Akten keine Dokumente befinden, welche die Zumutbarkeitsbeurteilung der Rehaklinik Bellikon vom 23. März 2015 in Zweifel ziehen könnten, hat die Beschwerdegegnerin folglich zu Recht darauf abgestellt. e) Daran vermag der beschwerdeführerische Hinweis, wonach die Rehaklinik Bellikon dem Beschwerdeführer im Austrittsbericht vom 23. März 2015 erstmals unterstelle, seine Beschwerden seien nicht vollumfänglich erklärbar und in Anbetracht der Verletzung der Nervi tibialis und peroneus nicht einzusehen sei, inwiefern das Ausmass der neuropathischen Schmerzen organisch nicht nachvollziehbar sein solle, nichts zu ändern. Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 21. Juni 2016 zu Recht aufgezeigt hat und nachfolgend nochmals dargelegt wird, ergeben sich aus den Akten nämlich bereits vor den Feststellungen im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 23. März 2015 diverse Hinweise auf eine fehlende Nachvollziehbarkeit des Beschwerdeausmasses. So führt Dr. med. B._____ im Bericht der kreisärztlichen Untersuchung vom 25. Oktober 2010 (Bg-act. 49 S. 2) aus, dass beim Beschwerdeführer eine anhaltende massive - 18 - Schmerzsymptomatik medial am linken Kniegelenk unklarer Genese bei Zustand nach Valgisationsosteotomie am 6. Mai 2010 bestehe. Sechs Monate nach der Operation sei diese ausgedehnte Schmersymptomatik schwer nachzuvollziehen. Auch klinisch zeigten sich keine wesentlichen pathologischen Befunde, eine gewisse Aggravation und Chronifizierung sei nicht auszuschliessen. Im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 23. Dezember 2010 (Bg-act. 63 S. 2) wird sodann ausgeführt, dass das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen und bildgebenden Abklärung sowie den Diagnosen nicht erklären lasse. Des Weiteren unterstellt Dr. med. E._____ dem Beschwerdeführer im Arztbericht vom 3. November 2014 (Bg-act. 324) eine Somatisierungstendenz, während im psychosomatischen Konsilium vom 30. März 2015 (Bg-act. 355) die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren gestellt wird. Und schliesslich führt auch Dr. med. D._____ im Bericht der Verlaufskontrolle vom 8. April 2015 (Bg-act. 356) aus, dass keine Hinweise für eine Polyneuropathie gefunden worden seien und die Sensibilitätsstörungen nicht gesamthaft erklärt werden könnten. Nach dem soeben Gesagten ist ein Widerspruch zwischen dem Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 23. März 2015 und den weiteren Arztberichten, wie dies der Beschwerdeführer behauptet, nicht erkennbar. f) Ebenfalls unbegründet ist der beschwerdeführerische Einwand, wonach der Endzustand noch nicht erreicht sei. Sowohl aus dem Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 23. März 2015, wo festgehalten ist, dass von der Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden könne (Bg-act. 354 S. 3), als auch aus dem Bericht der kreisärztlichen Untersuchung vom 27. Januar 2015, in welchem Dr. med. B._____ ausführt, dass therapeutisch keine Massnahmen ersichtlich seien, mit denen die Symptomatik noch wesentlich verbessert werden - 19 - könnte (Bg-act. 345 S. 3), ergibt sich, dass der Endzustand erreicht ist. Hiervon geht im Übrigen auch Dr. med. D._____ im Bericht vom 8. April 2015 aus wenn er ausführt, dass aufgrund der chronischen Situation nicht ersichtlich sei, wie durch medizinische Massnahmen die Arbeitsfähigkeit gesteigert werden könne (Bg-act. 356 S. 2). Daran vermag die Aussage des Kreisarztes Dr. med. B._____ im Bericht vom 27. Januar 2015, wonach keine wesentliche Verbesserung eingetreten sei, sondern − im Gegenteil − die Tendenz zu einer Zunahme der Symptomatik bestehe und inzwischen auch eine erhebliche depressive Stimmungslage vorliege (Bg- act. 345 S. 3), nichts zu ändern. Vielmehr zeigt die Aussage von Dr. med. B._____, dass eine allfällige Verschlechterung nicht organisch, sondern vielmehr psychisch bedingt wäre. Dass die psychischen Beschwerden nicht in einem adäquat-kausalen Zusammenhang mit dem erlittenen Unfallereignis vom 11. November 2004 stehen, wurde bereits in der Verfügung vom 16. November 2012 rechtskräftig entschieden. Wie die Beschwerdegegnerin sodann zu Recht darauf hinweist, liegt eine Neuropathie der Nervi tibialis und peroneus weiterhin vor, jedoch ist der Befund gemäss Bericht der Klinik Schulthess vom 12. Dezember 2014 über die neurologische Untersuchung vom 11. Dezember 2014 im Vergleich mit den Vorbefunden vom Januar und Juli 2012 stabil geblieben (Bg-act. 340 S. 3). Dementsprechend ist die Beschwerdegegnerin zu Recht von einem Endzustand ausgegangen. g) Der Beschwerdeführer führt zwar zu Recht aus, dass Dr. med. D._____ im Bericht der Schulthess Klinik über die Verlaufskontrolle vom 3. März 2016 ausführt, dass aus orthopädischer Sicht eine regelmässige physiotherapeutische Behandlung inklusive Weichteilmassnahmen sinnvoll wäre und die Gesamtsituation nach wie vor dringlich abgeklärt werden sollte, allenfalls in Form eines neutralen Gutachtens (Bg-act. 396 S. 2). Dabei gilt es indes zu beachten, dass Dr. med. D._____ mit keinem Wort begründet, weshalb und inwiefern vorliegend eine solche Abklärung - 20 - der Gesamtsituation erforderlich sein sollte. Vor dem Hintergrund der umfassenden medizinischen Aktenlage ist denn auch nicht ersichtlich, weshalb die von Dr. med. D._____ empfohlene Abklärung notwendig sein sollte. Bezüglich der von Dr. med. D._____ vorgeschlagenen regelmässigen physiotherapeutischen Behandlung ist mit der Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer hiervon gemäss eigenen Aussagen jeweils nur kurzfristig profitiert (vgl. Bg-act. 396 S. 1) und von einer physiotherapeutischen Behandlung gemäss kreisärztlicher Beurteilung überdies keine wesentliche Besserung mehr zu erwarten ist (vgl. Bg-act. 392). 7. Nach dem vorstehend Gesagten sowie vor dem Hintergrund der medizinischen Aktenlage ist folglich − entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers − keine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands ausgewiesen. Auch in erwerblicher Hinsicht hat sich seit der Rentenfestsetzung am 16. November 2012 keine erhebliche Veränderung ergeben. Daran vermag die Aktennotiz zur Besprechung einer Sachbearbeiterin der Beschwerdegegnerin mit dem Beschwerdeführer vom 27. Januar 2015 (Bg-act. 343), nichts zu ändern. Wie die Beschwerdegegnerin richtig ausführt, beinhaltet das Wiedergeben von Ausführungen der zuständigen Sachbearbeiterin in einer Besprechungsnotiz, wonach sich der Gesundheitszustand eher verschlechtert habe und der Kreisarzt Dr. med. B._____ eine stationäre Rehabilitation zur Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit, zur beruflichen Abklärung und psychiatrischen Betreuung in Bellikon empfehle, keineswegs eine Anerkennung einer Verschlechterung durch die Beschwerdegegnerin. Entscheidend ist vielmehr, dass sich der medizinischen Aktenlage keine erhebliche Verschlechterung des beschwerdeführerischen Gesundheitszustands seit der Rentenfestsetzung am 16. November 2012 entnehmen lässt und diese Auffassung auch vom Kreisarzt Dr. med. B._____ geteilt wird (vgl. dessen - 21 - kreisärztlicher Untersuchungsbericht vom 27. Januar 2015 [Bg-act. 345]). Schliesslich kann der Beschwerdeführer auch aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin an die Haftpflichtversicherung des Kantonsspitals Graubünden vom 28. Januar 2015 (Akten des Beschwerdeführers [Bf- act.] 3) nichts zu seinen Gunsten ableiten. Zutreffend ist zwar, dass die Beschwerdegegnerin im erwähnten Schreiben ausführt, dass es zu einer Verschlechterung des bisherigen Zustands des Beschwerdeführers gekommen sei. Dabei gilt es indes zu beachten, dass das fragliche Schreiben der Beschwerdegegnerin einen Tag nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 27. Januar 2015 verfasst wurde und dementsprechend den späteren Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Rehaklinik Bellikon vom 17. Februar bis 24. März 2015, welcher − wie gesehen − gezeigt hat, dass aus unfallkausaler Sicht keine Verschlechterung des beschwerdeführerischen Gesundheitszustands eingetreten ist (vgl. Bg-act. 354), noch nicht berücksichtigt. Dementsprechend sind aber die beschwerdegegnerischen Ausführungen in ihrem Schreiben vom 28. Januar 2015 aus heutiger Sicht als überholt zu betrachten. Zudem weist die Beschwerdegegnerin duplicando zu Recht darauf hin, dass es nicht mit einer erheblichen Verschlechterung des Gesundheitszustands im Sinne von Art. 17 ATSG gleichzusetzen ist, wenn sie im erwähnten Schreiben in Anbetracht des Rückfalls gegenüber der Haftpflichtversicherung des Kantonsspitals Graubünden von einer Verschlechterung spricht. Ein Rückfall bedeutet denn auch nicht zwangsläufig eine erhebliche Verschlechterung im Sinne von Art. 17 ATSG. Insofern stehen somit die beschwerdegegnerischen Ausführungen in ihrem Schreiben vom 28. Januar 2015 an die Haftpflichtversicherung des Kantonsspitals Graubünden nicht im Widerspruch zum Ergebnis, wonach sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Rentenfestsetzung am 16. November 2012 nicht erheblich verschlechtert hat und sich auch in erwerblicher Hinsicht keine erhebliche Veränderung ergeben hat. - 22 - 8. a) Zusammenfassend lässt sich nach dem vorstehend Gesagten festhalten, dass die vom Beschwerdeführer geltend gemachte wesentliche Verschlechterung seines Gesundheitszustands nicht ausgewiesen ist und die Beschwerdegegnerin dementsprechend das Vorliegen eines Revisionsgrunds im Sinne von Art. 17 ATSG zu Recht verneint und die bisherige Rente bei einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 31 % zu Recht bestätigt hat. Da die Aktenlage ausreichend ist, um den medizinischen Sachverhalt beurteilen zu können, sind weitere medizinische Abklärungen − wie die vom Beschwerdeführer eventualiter beantragte Einholung eines gerichtlichen Gutachtens − nicht angezeigt, da hiervon keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E.5.3, 127 V 491 E.1b, 124 V 90 E.4b, 122 V 157 E.1d). Der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. April 2016 erweist sich somit als rechtens, was zur vollumfänglichen Bestätigung desselben und zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt. b) Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – ausser im Falle leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung – für die Parteien kostenlos. Demnach werden für das vorliegenden Beschwerdeverfahren keine Kosten erhoben. Als unterliegende Partei kann der Beschwerdeführer keine aussergerichtliche Parteientschädigung beanspruchen (Art. 61 lit. g ATSG). Die Beschwerdegegnerin, die in ihrer Eigenschaft als zuständige Sozialversicherungsträgerin obsiegt hat, kann ebenfalls keine Parteientschädigung beanspruchen (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.- 23 - 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]