VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 20 84 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni Presidenza Racioppi Giudici von Salis e Meisser Attuario Paganini SENTENZA del 8 febbraio 2022 nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali A.________, ricorrente contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), Divisione giuridica, convenuta concernente prestazioni assicurative LAINF- 2 - I. Ritenuto in fatto: 1. A.________, classe 1959, era impiegato dal 2011 presso B.________ AG di C.________ con contratto di lavoro non soggetto a contratto collettivo di lavoro (CCL) in qualità di manovale edile e perciò assicurato d'obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la SUVA. Il 6 aprile 2017 egli è rimasto vittima di un incidente della circolazione in Italia mentre rientrava dal lavoro. Cercando di evitare una vettura che sopraggiungeva in senso inverso, egli ha perso il controllo della propria motocicletta cadendo e riportando un politrauma con pneumotorace a destra, contusione polmonare destra, versamento pleurico con distrofia bollosa, fratture VII, VIII, IX e X costa a destra, frattura dei processi trasversi vertebrali a destra Th 8,9,11 e 12, trauma contusivo arto inferiore destro. Egli è stato ricoverato presso l'Ospedale di D.________ il 7 aprile 2017 dove è stato sottoposto a una valutazione neurochirurgica e pneumologica. Si è applicato un drenaggio polmonare. Alla dimissione egli è stato trattato con antinfiammatori. Il 27 aprile 2017 egli è stato ricontrollato nel reparto di chirurgia toracica. La SUVA si è assunta il caso e ha corrisposto le prestazioni assicurative. 2. Dal rapporto ispettivo del 16 giugno 2017 della SUVA risulta che A.________ era addetto all'organizzazione e pulizia dei cantieri con lavori spesso molto pesanti. Egli ha riferito, tra l'altro, che erano ancora presenti dolori alle coste e che la mobilità della spalla destra era limitata. 3. Dalla radiografia eseguita alla spalla e clavicola destra il 19 settembre 2017 non sono emerse rime di frattura, ma una nota lussazione acromion- claveare con risalita di ca. 12 mm invariata a confronto dell'indagine precedente del 27 aprile 2017. La radiografica della clavicola sinistra non ha mostrato evidenti rime di frattura, però un'artrosi AC-claveare. - 3 - 4. Secondo il colloquio telefonico con il medico curante di A.________, Dr. med. E.________, del 7 novembre 2017 A.________ avrebbe ancora difficoltà nella respirazione. Il problema principale riguarderebbe tuttavia la spalla destra. 5. Durante la visita presso il medico circondariale Dr. med. F.________ del 15 novembre 2017 è stata constatata una lussazione AC destra Tossy III e una limitazione funzionale della spalla (destra) con ipoestesia in regione scapolare. Oltre a dei problemi alla spalla con limitazioni funzionali e dolori A.________ riferiva di un affaticamento polmonare e di un'iposensibilità nella zona scapolare destra e la comparsa dopo l'infortunio di una ipoacusia prevalentemente a destra. Il medico circondariale consigliava un esame neurologico, pneumologico e otorinolaringoiatrico nell'Ospedale Civico di G.________ nonché un esame ortopedico della lussazione AC destra presso la Clinca V.________ di H.________. Egli riteneva A.________ inabile al lavoro riguardo all'attività finora svolta. 6. Dal punto di vista pneumologico, A.________ è stato visitato il 13 dicembre 2017 dal Dr. med. I.________ e dal Dr. med. J.________ dell'Ente Ospedaliero Cantonale, G.________, i quali hanno diagnosticato una sospetta sovrapposizione asma/broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO) di stadio 2B in paziente pregresso fumatore che non avrebbe mai sperimentato esacerbazioni e che presenterebbe a partire dal mese di aprile 2017 una sintomatologia caratterizzata da dispnea e tosse produttiva. La TAC-torace nativa del 20 dicembre 2017 ha evidenziato e una BPCO enfisema e in sede sovra-diaframmatica sinistra in maniera non ben definita una sfumata formazione nodulare di ca. 8 mm. 7. Dal punto di vista ortopedico, A.________ è stato visitato il 9 gennaio 2018 dal Dr. med. K.________, della Ars Ortopedica di H.________, il quale ha notato una chiara instabilità della clavicola (risultante però asintomatica) e ha riferito che il Jobe test era nettamente positivo, il che potrebbe indicare - 4 - la presenza di una rottura del sovraspinato. A.________ ha dichiarato di non essere in grado di lavorare al di sopra del piano orizzontale dell'arto superiore destro dominante con dolori sulla faccia anterolaterale del braccio e posteriormente in corrispondenza del cingolo scapolare (ma non in corrispondenza della clavicola laterale). 8. Il 10 gennaio 2018 A.________ è stato valutato nel Neurocentro della Svizzera italiana, Civico di G.________, con elettroneuromiografia. Non è stato possibile documentare attività di denervazione acuta nei muscoli dell'arto superiore destro; nessuna presenza di lesioni nervose. Si è dunque consigliato di approfondire la sintomatologia dal punto di vista ortopedico con una risonanza magnetica (MRI). La sindrome vertiginosa veniva definita come probabile vertigine parossistica benigna posizionale conseguente al trauma cranico in via di regressione. 9. Il referto dell'artro-MRI della spalla destra eseguita il 16 gennaio 2018 dall'V.________ di H.________ illustrava una lussazione cronica Tossy III dell'articolazione AC con deiscenza dei capi e rottura dei legamenti coraco-clavicolari; una rottura sub-totale del sovraspinato e dell'infraspinato con poche fibre anteriori del sovraspinato e poche fibre inferiori dell'infraspinato conservati e importante atrofia dei due ventri muscolari; una leggera tendinopatia inserzionale apicale del sottoscapolare e marcata tendinopatia intrarticolare del capo lungo del bicipite nell'ambito della posizione alta della testa omerale su impingement cronico del tendine e massiccia anche dello SLAP con fessura alla base tipo II secondo Snyder ed estensione posteriore della fessura fino a ore 10.00. 10. Il 22 gennaio 2018 si è svolto un colloquio tra la SUVA e A.________ presso il suo domicilio a L.________ (Italia), durante il quale quest'ultimo ha descritto il suo stato attuale e il decorso con disturbi respiratori (in cura ma in miglioramento), alla spalla destra (in cura, dolorosa, parecchio - 5 - limitata e senza forza), acustici (in cura, fischio molto fastidioso all'orecchio destro), gamba destra (guarita, indolore), costole (guarita relativamente bene, ogni tanto leggeri dolori, più nessuna cura), vertebre (guarite abbastanza bene, ogni tanto dolori con fitte quando passeggia a lungo). Egli non si riteneva inabile al lavoro per la mancata funzionalità della spalla destra e per i problemi polmonari causanti stanchezza già solo durante sforzi lievi. 11. Dalla visita presso il Servizio di otorinolaringoiatria dell'Ospedale Regionale di G.________ del 22 gennaio 2018 è risultato un buon controllo clinico videoendoscopico ORL, senza neoformazioni o segni di flogosi nei distretti indagati. Non vi erano segni clinici e strumentali di vestibolopatia periferica acuta in atto. Per l'acufene bilaterale riferito si è programmato a completamento diagnostico una MRI dell'encefalo con gadolinio. L'esame audiometrico tonale indicava un'ipoacusia neurosensoriale di grado lieve in caduta sulle frequenze medio alte, bilaterale e simmetrica. 12. Nella visita di pneumologica effettuata il 24 gennaio 2018 presso il Servizio di pneumologia dell'Ente Ospedaliero Cantonale, G.________, si è notata una sindrome ostruttiva di grado lieve non reversibile dopo broncodilatazione e un disturbo della capacità di diffusione alveolo- capillare di grado severo (DLCO 40 %). Si riteneva dunque la diagnosi di sovrapposizione asma/BPCO di stadio 2B in paziente pregresso fumatore a 40 p/y. Veniva prescritto un adeguato trattamento con anticolinergico e una doppia broncodilatazione. 13. L'esame del Dr. med. K.________ del 26 gennaio 2018 mostrava un'assenza del sovraspinato (involuzione grassa del 50 % della muscolatura con retrazione del tendine) e una presenza di rottura anche dell'infraspinato e tendinopatia inserzionale del sottoscapolare con tendinosi. Si notava la presenza di un'incipiente omartrosi. Non si riteneva - 6 - possibile una ricostruzione della cuffia. La lesione Tossy III era testimoniata dalle immagini dell'artro-MRI ma risultava asintomatica dal lato clinico. 14. I reperti della MRI dell'orecchio interno bilaterale nativo e con mdc del 19 febbraio 2018 risultavano normali in corrispondenza delle cisterne dell'angolo ponto-cerebellare, dei meati acustici interni e delle strutture fluido-membranose della capsula otica. 15. Nell'apprezzamento del 20 febbraio 2018 il medico circondariale Dr. med. M.________ ha affermato che i disturbi ancora accusati non erano molto probabilmente in relazione causale con l'infortunio, che un aumento dell'attività lavorativa poteva avvenire immediatamente e che un'attività lavorativa era esigibile in misura completa. Egli ha aggiunto che erano state eseguite le diagnosi, la frattura era guarita, l'asma bronchiale non era di origine infortunistica e la lussazione della clavicola era sintomatica. Durante la visita con il medico circondariale del 7 marzo 2018 A.________ ha riferito di accusare un dolore e un fastidio nella parte dorsale mediale e più distale della scapola, una ridotta mobilità maggiormente sopra l'orizzonte, nonché di non riuscire più a portare pesi importanti come faceva nel precedente lavoro. Non aveva (più) problemi con il respiro e non sentiva dolore al torace o lungo la colonna vertebrale. Non vi era nessun disturbo neurologico e nessun problema di vertigini o uditivo. Oggettivamente il medico constatava una mobilità abbastanza buona con 120° di abduzione e 130° di estensione per la quasi totale rottura del sovraspinato e parziale rottura dell'infraspinato e lesione parziale del sottoscapolare. Il Tossy III non creerebbe problemi né dolori eseguendo movimento con il braccio destro. Le diagnosi del Dr. med. M.________ erano le seguenti: "Stato dopo infortunio motociclistico con trauma polmonare a destra, enfisema polmonare, trauma arto inferiore destro. Fratture costali in serie 7, 8, 9, 10 a destra. - 7 - Frattura dei processi trasversi a destra Th8, 9, 11 e 12. Lussazione clavicola secondo Tossy III. Lesione quasi completa del sovraspinato con involuzione grassa di più del 50 %, lesione parziale dell'infraspinato con atrofia nella parte della metà superiore. Artrosi AC e labbro glenomerale degenerativa in sede anterosuperiore. Impingement sotto-acromiale. Diagnosi non di competenza SUVA Asma bronco-pneumatica cronica ostruttiva BPCO stadio 2B. Formazione nodulare solida in sede sovra-diaframmatica sinistra di circa 7 mm." Il Dr. med. M.________ non prevedeva ulteriori terapie o proposte diagnostiche. Egli notava una degenerazione della spalla bilateralmente ma con probabilità preponderante l'infortunio avrebbe portato a una lesione della cuffia rotatoria con attualmente una buona compensazione con i restanti muscoli. Egli valutava con A.________ le due possibilità per il futuro. Per la prima si proponeva che A.________ svolgesse fino al pensionamento un'attività meno pesante presso l'attuale datore di lavoro con fisioterapia di sostegno e al bisogno medicamenti; per la seconda, nel caso in cui i dolori alla spalla destra non fossero sopportabili, si proponeva una protesizzazione della spalla destra che permettesse a A.________ di eseguire lavori leggeri, al massimo medio-pesanti nel mercato globale in un decorso favorevole. Il Dr. med. M.________ attestava un'inabilità lavorativa completa fino a marzo 2018 dove la situazione sarebbe stata rivalutata. Anche il medico curante Dr. med. E.________ continuava ad attestare una completa inabilità lavorativa. 16. Dai chiarimenti presso il datore di lavoro, N.________, del 6 aprile 2018 è emerso che nel caso in cui A.________ non avesse più potuto svolgere l'attività abituale, sarebbe stato difficile trovare delle alternative all'interno della ditta. - 8 - 17. In seguito alla visita del 16 aprile 2018 il Servizio di otorinolaringoiatria comunicava a A.________ che in considerazione del soggettivo miglioramento, del risultato della MRI e del buon esito del controllo oto- vestibolare non erano indicati ulteriori controlli, salvo peggioramento clinico sintomatologico. 18. L'11 giugno 2018 l'ufficio AI ha comunicato a A.________ che a causa dello stato di salute al momento attuale non era possibile la messa in atto di un provvedimento professionale reintegrativo. 19. Nell'apprezzamento del 6 luglio 2018 il medico assicurativo Dr. med. O.________ ha valutato che l'intervento previsto alla spalla destra sarebbe stato in nesso causale con l'infortunio. Il medico assicurativo affermava che, sebbene in marzo l'abduzione fosse stata in ordine e quindi non si fosse ritenuto necessario un intervento, la situazione può cambiare e che in ogni caso la rottura completa della cuffia sarebbe causata dall'infortunio. 20. Secondo il rapporto pneumologico del 23 ottobre 2018 non vi erano controindicazioni assolute al momento dell'intervento chirurgico programmato. L'esame pleurico era nella norma. Vi era un deficit funzionale respiratorio di tipo ostruttivo di grado lieve associato a iperinflazione polmonare e una collassabilità delle piccole vie aeree. 21. Con scritto del 29 novembre 2018 la SUVA ha informato A.________ sulle modalità per l'assunzione dei costi di cura in Italia. 22. Tra il 28 novembre e il 1° dicembre 2018 A.________ è stato degente presso l'Ospedale P.________ di D.________ dove il 30 novembre 2018 è stato operato alla spalla destra con artroplastica sec. Weaver-Dunn, cerchiaggio con Fiber tape coraco-claveare e riparazione del tendine sovraspinato con ancoretta Twin Fix 2 suture. Il decorso era privo di - 9 - complicazioni. Secondo il referto ambulatoriale di detto Ospedale del 4 dicembre 2018 la ferita chirurgica era in ordine. 23. Nel rapporto intermedio del 13 dicembre 2018 il medico curante Dr. med. E.________ ha indicato che A.________ era ancora in terapia riabilitativa che probabilmente sarebbe durata ancora 180 giorni. Egli prevedeva che A.________ potesse riprendere il lavoro e presumeva che sarebbero rimasti danni permanenti nel senso di una ridotta articolarità della spalla destra e all'arto superiore destro. 24. Nel colloquio con la SUVA del 18 dicembre 2018 A.________ ha riferito che l'intervento era andato bene ma la spalla era ancora bloccata; avrebbe iniziato la fisioterapia a inizio gennaio 2019. 25. L'esame radiografico della spalla destra dell'8 gennaio 2019 non faceva rilevare sostanziali modificazioni al confronto con l'indagine radiografica precedente del 30 novembre 2018. Permaneva una diastasi acromion- claveare. 26. La radiografia della clavicola destra del 12 febbraio 2019 faceva rilevare, al confronto con l'indagine radiografica precedente dell'8 gennaio 2019, più evidente la diastasi dei capi ossei in sede acromion-claveare, che risultava incrementata; a tale livello coesisteva una minuta opacità ossicalcifica in corrispondenza dei tessuti molli. Il resto era sostanzialmente invariato. 27. Il 28 febbraio 2019 si è tenuto un ulteriore colloquio tra la SUVA e A.________, il quale accusava ancora dolori dietro la scapola destra. Stando ad egli, riusciva a muovere il braccio abbastanza bene ma non avrebbe forza. In quel momento stava eseguendo tre sedute di fisioterapia alla settimana e due massaggi. La SUVA comunicava la validità del relativo modulo per l'assunzione delle spese in Italia. Secondo la SUVA - 10 - l'obiettivo principale doveva essere quello di mantenere in essere il contratto di lavoro con eventuali modifiche dell'attività lavorativa. 28. Secondo il rapporto di controllo dell'Ospedale P.________ del 12 marzo 2019 a tre mesi e mezzo dall'operazione la cicatrice chirurgica appariva in ordine, l'articolarità passiva era completa, mentre quella attiva era limitata negli ultimi gradi in elevazione, abduzione, ER. L'IR era buona. Permaneva una contrattura della muscolatura del trapezio e della muscolatura parascapolare, nessun deficit VNP. Si consigliava di proseguire con la fisiochinesiterapia (FKT) di mobilizzazione e potenziamento muscolare della CR e del deltoide. I referti della radiografia alla spalla destra e alla clavicola destra del 12 marzo 2019 facevano rilevare che permaneva una diastasi acromion-claveare di circa 23 mm e che vi erano restanti rilievi sovrapponibili. 29. Il referto della radiografia al torace 2P del 30 aprile 2019 faceva rilevare che non erano comparsi addensamenti parenchimali né un versamento pleurico. Permaneva un lieve ispessimento dell'interstizio basale ai campi inferiori. L'immagine cardiomediastinica e i restanti reperti erano invariati. 30. Il 14 maggio 2019 A.________ è stato nuovamente visitato presso l'Ospedale P.________ che indicava che la cicatrice chirurgica era in ordine; l'articolarità della spalla pressoché completa; permaneva una contrattura della muscolatura del trapezio e della muscolatura parascapolare; non deficit VNP. Si consigliava di proseguire con la FKT di mobilizzazione e potenziamento muscolare della CR e del deltoide. La FKT doveva essere intensa al fine di sbloccare l'articolazione scapolo- toracica. Inoltre, si consigliava una massoterapia e di evitare il sollevamento di pesi e sforzi funzionali per ulteriori due mesi. A.________ ha informato il giorno stesso la SUVA di questa visita ortopedica, riferendo che la spalla andava abbastanza bene; il problema attuale era la scapola - 11 - bloccata, per questo il medico gli aveva prescritto un ciclo di fisioterapia per sbloccarla. 31. Nell'apprezzamento del 27/29 maggio 2019 il Dr. med. M.________ ha affermato che dopo più di sei mesi da ulteriori trattamenti probabilmente non ci si poteva attendere un miglioramento apprezzabile dello stato di salute per quanto attiene alle conseguenze dell'infortunio. Egli riteneva che A.________ doveva continuare con la terapia intensiva giornaliera in modo autonomo. Durante la visita del medico circondariale del 12 giugno 2019 A.________ ha riferito di accusare ancora disturbi, ovvero una forza ridotta della mano destra e un dolore alla scapola destra in abduzione laterale nonché una sofferenza nel respiro e nel camminare (non riusciva a camminare per più di 500 m senza fare una piccola pausa). Dal giorno dell'infortunio non fuma più. Il medico di circondario ha notato un decorso buono e regolare dopo sutura del sovraspinato con ancore e fissazione della clavicola con sutura acromion-claveare nel novembre 2018. Soggettivamente persisteva un dolore alla scapola destra verso il margine mediale eseguendo un'abduzione nonché una forza ridotta alla mano destra. Le diagnosi rimanevano invariate rispetto a quelle formulate dopo la visita del 7 marzo 2018 (con l'aggiunta dell'intervento chirurgico del 30 novembre 2018). Secondo il Dr. med. M.________ per le conseguenze dell'infortunio si poteva notare una completa consolidazione delle fratture delle costole, che non creavano più dolori o problemi. Soggettivamente era rimasto un dolore alla scapola con mobilità della spalla/cuffia rotatoria ben recuperata e quasi normale a confronto della sinistra. Vi erano una riduzione di ca. 15° nell'abduzione a destra a confronto della sinistra con estensione bilateralmente simmetrica. Eseguendo una contro-resistenza nei vari test del bicipite, tricipite e della rotazione interna/esterna vi era soggettivamente una forza simmetrica. Per il dolore sopra la scapola dorsalmente il Dr. med. M.________ non aveva una spiegazione, in quanto A.________ gli aveva riferito di non aver nessun dolore attorno alla - 12 - cuffia/acromion ma unicamente verso la scapola. Palpando la muscolatura la stessa era liscia e non sarebbe riuscito a valutare una vera e propria miogelosi. Proponeva di continuare la terapia con massaggio anche per la scapola ed eventualmente tecarterapia. Si optava per continuare la terapia fino a fine giugno 2019. Dopodiché il rinforzo muscolare avrebbe potuto essere seguito regolarmente in modo autonomo, come proposto dai medici in Italia. Il Dr. med. M.________ ha espresso a titolo di prova una piena abilità lavorativa nel precedente lavoro dal 1° luglio 2019. Nel caso in cui non riuscisse a ritornare nel precedente lavoro, si sarebbe valutato un'esigibilità lavorativa nel mercato globale. Egli ha infine negato un diritto a un'indennità per menomazione all'integrità (IMI) visti i valori clinici della visita. 32. Il 27 giugno 2019, tramite il suo avvocato Alessandro W.________, A.________ ha chiesto alla SUVA il mantenimento del pagamento delle indennità giornaliere e del rimborso delle spese mediche, visto che il suo stato di salute sarebbe stato ancora gravemente pregiudicato e non tale da giustificare una ripresa dell'attività lavorativa come aiuto muratore, in particolare in considerazione che quest'ultima sarebbe connessa con lavori pesanti, che egli non avrebbe potuto esercitare a causa del pregiudizio alla spalla, al polmone e alle vertebre. Con scritto di stessa data, l'avvocato W.________ ha segnatamente chiesto alla SUVA di ripristinare il pagamento delle indennità giornaliere perlomeno ancora per tre mesi, visto che il medico circondariale aveva proposto una ripresa dell'attività lavorativa a titolo di prova, nonché delle spese mediche. 33. In seguito alla richiesta della SUVA, il datore di lavoro ha accettato di far riprendere l'abituale attività lavorativa a A.________ a titolo di prova a partire dal 18 agosto 2019. La SUVA ha invitato il datore di lavoro a voler assegnare delle mansioni adeguate che consentano una reintegrazione graduale nel processo lavorativo. Essa ha inoltre corrisposto ulteriori cicli di fisioterapia e ha continuato il versamento delle indennità giornaliere. Il - 13 - 13 agosto 2019 su richiesta dell'avvocato W.________ la SUVA ha precisato che con la prova lavorativa intendeva di affiancare i colleghi durante il lavoro normale cercando di non sforzarlo e di non peggiorare la situazione. Il datore di lavoro non avrebbe dovuto pretendere lo svolgimento di mansioni come affidate prima dell'infortunio. Lo scopo sarebbe stato quello di valutare la tenuta e la capacità lavorativa effettiva. L'avvocato W.________ veniva incaricato di redigere un piano di lavoro adeguato assieme al datore di lavoro e di fornire i feedback delle varie attività svolte dopo tre settimane/un mese. 34. Con progetto del 28 agosto 2019 l'Ufficio AI ha previsto di assegnare a A.________ una rendita intera d'invalidità determinata dal 1° maggio 2018 fino al 30 giugno 2019. Contro questo progetto A.________ ha sollevato obiezione. 35. Il 14 settembre 2019 A.________ ha dovuto essere ricoverato per problemi addominali. L'ospedale Q.________ (Italia) ha diagnosticato una diverticolite Inchey tipo 2. 36. Con scritto dell'8 ottobre 2019 il legale di A.________ ha segnalato alla SUVA che lo stato di salute non poteva ancora essere ritenuto stabilizzato. Recentemente sarebbe pure emerso un secondo buco nell'intestino conseguente alla frattura delle costole. Egli chiedeva pertanto il ripristino del pagamento delle indennità giornaliere perlomeno sino a fine ottobre 2019. Egli comunicava che dal 1° novembre 2019 sarebbe stata prevista una nuova prova di lavoro di 40 giorni. 37. Secondo il rapporto del 21 ottobre 2019 del Dr. med. R.________ sulle visite del 17 luglio 2019 e 16 ottobre 2019 l'arco articolare risultava quasi completo in rapporto al tipo di chirurgia effettuata e vi era una minima perdita esclusivamente della extra rotazione. I test di Jobe, Neer e Yocum apparivano negativi. Da un punto di vista clinico non si riteneva di dover - 14 - rioperare per la patologia antecedente. Si riteneva che A.________ poteva riprendere il lavoro a condizione di assenza soggettiva al dolore. 38. Dopo vari solleciti da parte della SUVA, il 27 gennaio 2020 il legale di A.________ ha trasmesso alla SUVA copia del rapporto scritto dal datore di lavoro e dei rilevamenti del capo cantiere. Egli ha informato la SUVA come si evincerebbe da quest'ultimo A.________ sarebbe reintegrabile nella ditta solo in misura assai limitata (secondo il rapporto del capo cantiere la resa in cantiere non era mai stata superiore al 40 % e secondo il rapporto del suo datore di lavoro egli non sarebbe idoneo all'attività edile). Vista l'età avanzata il legale proponeva quindi una rendita ponte sino al prepensionamento d'accordo con l'Ufficio AI e la relativa Cassa pensione. 39. Nel rapporto intermedio del 29 gennaio 2020 il medico curante Dr. med. E.________, D.________, ha riportato uno scarso ricupero funzionale della spalla destra dopo terapia riabilitativa (FKT ancora in corso). Il medico proponeva una visita medico-circondariale e riferiva che l'articolarità della spalla era verosimilmente compromessa. 40. Nell'apprezzamento del 10 febbraio 2020 il medico di circondario Dr. med. M.________ ha rilevato, in particolare, che il problema dell'ultima degenza non era in relazione causale con l'infortunio e che da ulteriori trattamenti probabilmente non ci si poteva attendere un miglioramento apprezzabile dello stato di salute per quanto attiene alle conseguenze dell'infortunio. Il 19 febbraio 2020 si è svolta la visita medica di chiusura durante la quale A.________ ha dichiarato di aver recuperato una mobilità libera e che l'ultima terapia avrebbe sbloccato il movimento. Noterebbe una limitazione nella forza della mano destra rispetto a prima dell'infortunio. Non ha problemi nello spostamento/nel camminare. Avrebbe difficoltà a battere con il martello con essa e con il braccio in estensione e lontano dal corpo. Sentirebbe una specie di "pinza" al margine mediale e distale della scapola - 15 - destra nonché un affaticamento della spalla destra. Avrebbe difficoltà a eseguire il suo precedente lavoro. Il medico di circondario ha diagnosticato quanto segue: "Stato dopo infortunio motociclistico con trauma polmonare a destra, enfisema polmonare, trauma arto inferiore destro. Fratture costali in serie 7, 8, 9, 10 a destra. Frattura dei processi trasversi a destra Th8, 9, 11 e 12. Lussazione clavicola secondo Tossy III. Lesione quasi completa del sovraspinato con involuzione grassa di più del 50 %, lesione parziale dell'infraspinato con atrofia nella parte della metà superiore. Artrosi AC e labbro glenomerale degenerativa in sede anterosuperiore. Impingement sotto-acromiale. 30.11.2018 artroplastica secondo Weaver-Dunn, cerchiaggio con Fiber tabe coraco- claveare a destra e riparazione del tendine sovraspinato con ancoretta Twin Fix 2 suture, Ospedale di D.________. Diagnosi non di competenza SUVA Asma bronco-pneumatica cronica ostruttiva BPCO stadio 2B. Formazione nodulare solida in sede sovra-diaframmatica sinistra di circa 7 mm. Artrosi acromio-claveare, degenerazione gleno-omerale in sede anterosuperiore. Impingement sotto-acromiale, degenerazione superficie condrale gleno-omerale a destra." Il medico circondariale ha notato "una mobilità libera e nella norma, a parte una minima differenza nell'abduzione con una mobilità paragonabile a sinistra. La forza del bicipite e tricipite è conservata e nella norma come a sinistra. Minima differenza della forza in rotazione esterna e non interna. In estensione del braccio si nota una leggera differenza riguardante la contro resistenza con forza conservata tenendo il braccio più vicino al corpo. Muscolatura simmetrica e ben sviluppata bilateralmente con collosità simmetrica. Nessuna differenza della forza della mano". Il medico circondariale non ha proposto altre terapie o esami diagnostici. Egli ha inoltre constatato un "buon ricupero dopo intervento di rifissazione del sovraspinato che mostra una buona funzionalità soggettivamente e oggettivamente." Egli ha spiegato a A.________ che "l'eventuale difficoltà - 16 - può essere legata al fatto che lui prima dell'infortunio aveva già un'avanzata degenerazione acromio-claveare con impingement e degenerazione dell'articolazione gleno-omerale che non sono legate all'infortunio. Nell'intervento è stato trattato correttamente anche il problema degenerativo ed eseguito con buona refissazione del sovraspinato come mostra la spalla in data odierna essendo ben competente. Il pizzicore che sente nel margine mediale e distale della scapola eseguendo lavori al di là del corpo non è spiegabile né con l'intervento, né con l'infortunio del 06.04.2017 non essendo nella zona dove ha subito un danno infortunistico in assenza di una patologia oggettivabile." Di conseguenza il medico circondariale ha valutato la capacità lavorativa al 100 % con limiti funzionali espressi nell'esigibilità. Egli ha inoltre negato un diritto a un'IMI. Egli ha descritto l'esigibilità come segue: "Sollevare e portare pesi molto leggeri fino a leggeri tra i 5 e i 10 kg molto spesso. Sollevare e portare pesi medio pesanti tra i 10 e i 25 kg fino all'altezza dei fianchi spesso. Di rado può eseguire lavori pesanti tra i 25 e i 40 kg fino all'altezza dei fianchi e non più pesi molto pesanti oltre i 45 kg fino all'altezza dei fianchi con il braccio destro. Può sollevare oltre l'altezza del petto pesi fino a 5 kg spesso e oltre i 5 kg talvolta. Maneggio di attrezzi leggeri e di precisioni e medi molto spesso. Maneggio di attrezzi pesanti e lavoro manuale rozzo spesso. Maneggio di attrezzi molto pesanti di rado. Nessuna limitazione per la rotazione della mano. Può lavorare sopra la testa talvolta. Nessuna limitazione per la rotazione del busto. Nessuna limitazione per lavoro in posizione seduta e inclinata in avanti e posizione in piedi e inclinata in avanti. Nessuna limitazione in posizione inginocchiata e con flessione delle ginocchia. Lavori in posizione di lunga durata, nessuna limitazione in posizione seduta e in piedi. Nessuna limitazione per lavori in posizione a libera scelta. Può camminare fino a oltre 50 m molto spesso. Può camminare per lunghi tratti spesso. Può camminare su terreni accidentati molto spesso. Può salire le scale molto spesso. Può salire su scale a pioli talvolta. Nessuna limitazione nell'uso delle due mani e stare in equilibrio." 41. Con lettera del 24 febbraio 2020 la SUVA ha comunicato a A.________ di sospendere le prestazioni di breve durata (spese di cura e indennità - 17 - giornaliere) a partire dal 1° maggio 2020, poiché delle ulteriori cure mediche non sarebbero state suscettibili di migliorare in modo sostanziale la sua capacità lavorativa. 42. Con lettera del 28 febbraio 2020 l'avvocato W.________ ha comunicato alla SUVA restava in attesa di una decisione in merito a una rendita e un'IMI nonché di una rendita ponte (transitoria ex art. 30 OAINF). 43. Con lettera del 10 marzo 2020 l'avvocato W.________ ha trasmesso alla SUVA copia completa delle annotazioni relativi alla prova di lavoro (dalla conclusione del 6 marzo 2020 nelle annotazioni emerge che malgrado la volontà la resa non era mai stata superiore al 40 % rispetto alla resa normale). L'avvocato W.________ segnalava inoltre che l'apprezzamento del medico di circondario del 19 febbraio 2020 non terrebbe conto degli ulteriori pregiudizi psichiatrici e neurologici di A.________. Si renderebbe pertanto necessario l'allestimento di una perizia pluridisciplinare. L'accertamento circondariale non si esprimerebbe inoltre sulla sopportabilità di un'attività con vibrazione. Vista l'impossibilità di essere confrontato con vibrazioni, l'attività di muratore risulterebbe inesigibile. Il necessario cambio d'attività giustificherebbe il pagamento di ulteriori indennità giornaliere per almeno quattro mesi e il riconoscimento di una rendita e di un'IMI. Una rendita transitoria potrebbe semplificare la posizione di A.________. 44. Con decisione del 23 marzo 2020 la SUVA ha negato un diritto a una rendita d'invalidità e un'IMI, motivando che A.________ non sarebbe più in grado di esercitare l'attività svolta al momento dell'infortunio ma in relazione ai postumi infortunistici dell'evento del 6 aprile 2017 si potrebbe esigere l'esercizio di un'attività lavorativa da leggera a mediamente pesante per tutto il giorno al 100 %. Stando alla SUVA le seguenti patologie non sarebbero in relazione con l'infortunio: asma bronco- pneumatica cronica ostruttiva BPCO stadio 2B; formazione nodulare - 18 - solida in sede sovra-diaframmatica sinistra di circa 7 mm; artrosi acromio- claveare, degenerazione gleno-omerale in sede anterosuperiore; impingement sotto-acromiale, degenerazione della superficie condrale gleno-omerale a destra; mentre i disturbi psichici non sarebbero in relazione causale adeguata con l'infortunio. Nonostante i postumi infortunistici egli sarebbe in grado di realizzare un salario pari almeno a quello percepito prima dell'infortunio; dal raffronto dei redditi non risulterebbe alcun discapito. Infine, la SUVA ha ritenuto che in base alle risultanze della visita medica del 19 febbraio 2020 non esisterebbe nessuna menomazione importante dell'integrità fisica. 45. Avverso questa decisione A.________ tramite il suo avvocato ha sollevato opposizione cautelativa il 26 marzo 2020, poi confermata e motivata il 6 aprile 2020. L'avvocato W.________ ha asserito in particolare che si sarebbe dovuto procedere ad accertamenti più approfonditi, ritenuto che non si sarebbe potuto escludere la presenza di una malattia professionale e che nessuno specialista si era espresso sull'aspetto psichiatrico. Ciò in vista delle limitazioni nel sollevare pesi e di convivenza con l'asma anche per un diritto a un'IMI. L'avvocato contestava poi il calcolo del raffronto dei redditi. Siccome infine una stabilizzazione dello stato di salute era ritenuto soltanto probabile, egli domandava il ripristino delle indennità giornaliere e delle cure mediche sino a stabilizzazione effettiva. In tutti i casi, perlomeno fino a una decisione da parte dell'Ufficio AI egli chiedeva una rendita transitoria ex art. 30 OAINF. 46. Con progetto d'assegnazione di rendita del 7 aprile 2020 l'Ufficio AI ha previsto di assegnare a A.________ una rendita intera determinata dal 1° maggio 2018 al 31 maggio 2020 (tre mesi oltre il miglioramento dello stato di salute in data 19 febbraio 2020). 47. In seguito all'opposizione, la SUVA ha sottoposto nuovamente il caso al medico di circondario, il quale nell'apprezzamento del 23 aprile 2020 ha - 19 - confermato la sua precedente valutazione del 19 febbraio 2020 aggiungendo essenzialmente che "per quanto riguarda la spalla e la cuffia dei rotatori siamo confrontati con una lesione 6.2 f [art. 6 cpv. 2 lett. f LAINF] di origine degenerativa presente da mesi o anni prima dell'infortunio". Riguardo alla richiesta nell'opposizione di un'IMI in particolare per l'asma, egli ha affermato che "l'asma non ha nessuna relazione causale in modo sicuro con l'infortunio e non dà quindi nessun diritto ad una indennità per menomazione all'integrità". Inoltre il medico di circondario ha osservato che "per quanto riguarda le conseguenze infortunistiche, la valutazione si basa sul fatto che tutte le fratture sono guarite e non hanno portato ad un danno permanente, né ad una limitazione dell'attività lavorativa o quotidiana. La problematica della cuffia dei rotatori con impingement cronico, che è in parte causato da un'avanzata artrosi AC con in più una degenerazione gleno-omerale, che sono tutti problemi morbosi cronici e presenti non solo da mesi, ma probabilmente da anni, fatto documentato bene e in modo chiaro dall'esame radiologico e tramite la RM. Come prova è anche il fatto di essere confrontati con un'atrofia della muscolatura della cuffia rotatoria che non è presente in una cuffia sana, in presenza di una lesione fresca. Di conseguenza, per le patologie degenerative di origine non infortunistica, non persiste un diritto ad IMI." 48. Con decisione su opposizione del 19 maggio 2020 la SUVA ha respinto l'opposizione, confermando la decisione di chiusura del caso e quindi di sospensione delle prestazioni di breve durata, di rifiuto di una rendita d'invalidità, anche a titolo transitorio ex art. 30 cpv. 1 OAINF, nonché di un'IMI. La SUVA ha aggiunto in particolare che salvo la rottura del sovraspinato, che sarebbe stata presa a carico dalla SUVA come conseguenza dell'infortunio, nessuno dei pregiudizi diagnosticati rientrerebbe nel novero delle lesioni di cui all'art. 6 cpv. 2 LAINF. La SUVA pregava A.________ di far annunciare una malattia professionale alla - 20 - SUVA da parte del proprio datore di lavoro, nel merito di cui la SUVA si sarebbe espressa in separata sede. 49. Contro questa decisione A.________ (qui di seguito: ricorrente) ha inoltrato ricorso pervenuto il 19 giugno 2020 al Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Ticino chiedendo, in via principale, che sia ripristinato il diritto alle indennità giornaliere da maggio 2020 assieme alle cure mediche perlomeno siano al suo prepensionamento; in via subordinata, che gli sia versata una rendita d'invalidità da maggio 2020 con il diritto alle cure mediche e ciò pure perlomeno sino al suo pensionamento; in via sub-subordinata, che gli atti siano rinviati alla SUVA per ulteriori accertamenti medici (anche con riferimento a una possibile malattia professionale) e nel frattempo che siano ripristinate le indennità giornaliere da maggio 2020 con le cure mediche. Come motivazione, il ricorrente ha addotto sostanzialmente che non sarebbe più in grado di svolgere il suo precedente lavoro, siccome come aiuto muratore si sarebbe occupato prevalentemente di lavori grezzi e pesanti. Egli accuserebbe tutt'ora disagi sia di salute sia finanziari, non potendo riprendere l'attività lavorativa. Dopo la SUVA anche l'Ufficio AI gli avrebbe negato delle prestazioni per il futuro. Il ricorrente ha eccepito che non sono stati fatti accertamenti dal profilo psichiatrico, benché dall'incidente egli soffra di problemi psichici. In particolare, gli ritornerebbero costantemente in mente le immagini dell'incidente subito e quindi non riuscirebbe a dormire; da lì tutte le rispettive conseguenze negative. Sarebbe necessario un accertamento pluridisciplinare esterno, anche perché nemmeno l'Ufficio AI avrebbe mai eseguito degli accertamenti. Il suo medico curante sarebbe inoltre del parere che dall'incidente non avrebbe sofferto solo la spalla. Oltre a ciò, il suo stato di salute non potrebbe ancora essere ritenuto stabilizzato. Anche il medico di circondario sarebbe del parere che una stabilizzazione sia solo probabile. Prima dell'infortunio non avrebbe avuto alcun problema a svolgere il suo lavoro, mentre ora, dopo - 21 - le prove di lavoro eseguite, una continuazione del lavoro sarebbe esclusa, come confermato dal datore di lavoro. Ciò verrebbe inoltre confermato anche dal medico di circondario dove affermerebbe che egli non può più lavorare come aiuto muratore. Non sarebbe dunque vero che egli avrebbe avuto un buon recupero, come affermato dal medico di circondario in contraddizione con l'evoluzione della situazione. Il suo stato di salute dopo l'incidente sarebbe peggiorato, come potrebbero confermare ulteriori accertamenti. Non sarebbe dunque per nulla probabile che le attuali limitazioni siano da ricondurre a problemi preesistenti. Lo stesso medico di circondario riterrebbe solo probabile il fatto che dei problemi siano già presenti da anni. La decisione della SUVA sarebbe quindi solo basata su delle supposizioni. Inoltre, il ricorrente contestava il calcolo relativo alla rendita. Per parificare i redditi occorrerebbe non solo ridurre il reddito statistico del 30.68 % ma anche applicare questa riduzione al reddito di un aiuto muratore che ovviamente guadagnerebbe meno di un muratore classico con formazione. Siccome poi non sarebbe più abile a lavorare come aiuto muratore tutto fare, non sarebbe nemmeno corretto prendere in considerazione quale reddito statistico il reddito percepito da un muratore. Oltre a ciò, dovrebbe beneficiare di una riduzione sul reddito da invalido vista la sua età, che lo limiterebbe nella capacità di apprendere una nuova e differente professione, e poiché non disporrebbe di tutte le qualità necessarie (non solo dei necessari titoli e delle formazioni, ma anche delle conoscenze e dell'esperienza) per l'esercizio di lavori semplici in cui spesso e volentieri sarebbero sempre ancora presenti compiti pesanti. Oltre alla riduzione per le limitazioni mediche (limiti di peso ecc.) di almeno il 20 %, si dovrebbe dunque pure considerare una limitazione di ca. il 25 % per questioni sociali, le quali si aggiungerebbero ad altri problemi di salute che gli impedirebbero di svolgere determinati lavori. Viste inoltre le difficoltà in cui si ritroverebbe in un'altra funzione avendo sempre lavorato solo come aiuto muratore, si giustificherebbe anche un - 22 - aiuto all'introduzione nella nuova attività con pagamento di indennità giornaliere. 50. Con scritto del 7 luglio 2020 dinanzi al Tribunale delle assicurazioni ticinese la SUVA (qui di seguito: convenuta) ha chiesto che il ricorso sia trasmesso al Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone dei Grigioni. Nello scritto del 14 luglio 2020 dinanzi al Tribunale delle assicurazioni ticinese il ricorrente non si è opposto alla trasmissione del caso al Tribunale delle assicurazioni grigionese, facendo però notare che per la maggior parte del tempo avrebbe lavorato in Ticino. 51. Con decisione del 15 luglio 2020 il Tribunale delle assicurazioni ticinese ha dichiarato irricevibile il ricorso e disposto la trasmissione degli atti al Tribunale delle assicurazioni grigionese. 52. Nella risposta del 2 settembre 2020 la convenuta ha chiesto il rigetto del ricorso. Essa ha preliminarmente fatto notare che, malgrado la sua richiesta del 27 maggio 2020, a tutt'oggi non le sarebbe giunta alcuna notifica di malattia professionale. Essa ha ribadito che valuterà la questione della malattia professionale quando sarà in possesso di un relativo annuncio. Essa ha poi sottolineato che, per quanto riguarda gli esiti dell'infortunio, agli atti non risulterebbe alcun elemento che permetta di ammettere che vi siano delle cure atte a migliorare sensibilmente la situazione del ricorrente. Pertanto, essa ha sospeso a ragione le prestazioni di breve durata. Riguardo all'obiezione del ricorrente, sollevata per la prima volta in sede di ricorso, secondo cui il suo salario era più basso in quanto soffriva di problemi alla salute, la convenuta ha osservato che quest'asserzione non sarebbe suffragata. Anzi, in occasione del colloquio del 19 giugno 2017 il ricorrente avrebbe dichiarato che si doveva occupare spesso di lavori pesanti. Ciò parlerebbe contro l'esistenza di un danno alla salute invalidante pregresso. La convenuta ha poi fatto notare di aver tenuto conto che il ricorrente svolgeva l'attività di aiuto muratore, in - 23 - quanto per il raffronto dei redditi su basi teoriche avrebbe fatto capo al profilo che viene applicato per i lavoratori non qualificati. Il parallelismo effettuato con riduzione del salario statistico del 30.68 % per tener conto del gap salariale sarebbe avvenuto nei limiti fissati dalla giurisprudenza. Riguardo alla vantata riduzione, la convenuta ha riesposto la relativa giurisprudenza ribadendo che le condizioni non sarebbero adempite. Inoltre, in merito agli esiti dell'infortunio delle ulteriori delucidazioni non si imporrebbero in quanto potrebbe essere fatto capo alle conclusioni del medico di circondario. Oltretutto, nessuno dei medici che hanno seguito il ricorrente dal giorno dell'infortunio avrebbe riscontrato dei disturbi psichici. Fra l'altro e in ogni caso la causalità adeguata andrebbe negata dato che, in presenza tuttalpiù di un infortunio di grado medio, nessuno dei criteri elaborati dalla giurisprudenza risulterebbe adempito. La convenuta ha infine invitato (nuovamente) il ricorrente a trasmettere direttamente alla SUVA Bellinzona l'annuncio per la malattia professionale. 53. Nella replica del 14 settembre 2020 il ricorrente ha comunicato che il suo stato di salute si sarebbe aggravato. Il suo datore di lavoro dovrebbe aver segnalato la ricaduta. Il suo stato di salute non si sarebbe stabilizzato. Egli si starebbe ancora sottoponendo a delle cure mediche, visti i seri problemi di cui soffrirebbe ancora oggi. Sarebbero cure seguite per migliorare non per mantenere la sua situazione. Egli ha inoltre segnalato di aver fatto valere la malattia professionale. La convenuta non potrebbe ritenerlo guarito prima di aver accertato la malattia professionale. Il ricorrente pretendeva pertanto una valutazione globale tramite la perizia pluridisciplinare già richiesta. A mente del ricorrente, servirebbe una decisione che dia una visione d'insieme; non sarebbe corretto procedere a una procedura parallela per la malattia professionale. Il ricorrente ribadiva poi le sue obiezioni relative al calcolo per il diritto a una rendita, aggiungendo che in proposito dovrebbe esprimersi in tutti i casi uno - 24 - specialista, ciò anche perché il tentativo di riprendere il lavoro non avrebbe avuto risultati positivi, soprattutto a causa delle costanti ricadute. 54. Nella duplica del 7 ottobre 2020 la convenuta ha osservato in special modo che non avrebbe ricevuto nessuna notifica di ricaduta. Inoltre, secondo gli atti lo stato di salute del ricorrente per quanto concerne gli esiti dell'infortunio si era stabilizzato in data 1° maggio 2020 (cioè al momento della sospensione delle prestazioni di breve durata). La convenuta ha poi notato che non potrebbe procedere ad ulteriori accertamenti senza disporre dell'annuncio di malattia professionale e senza che il ricorrente renda verosimile tramite documenti medici la necessità di ordinare un check-up completo. 55. Con scritto del 13 ottobre 2020 il ricorrente ha inoltrato al Tribunale una documentazione medica di cui sarebbe entrato in possesso solo di recente. Questa documentazione confermerebbe che il suo stato di salute sarebbe sempre ancora danneggiato, senza miglioramenti e addirittura peggiorato. Il ricorrente riferiva che secondo i suoi medici non solo vi sarebbero dei problemi che la convenuta non avrebbe considerato a suo tempo ma vi sarebbe stata anche una ricaduta. Il referto della MRI della spalla destra eseguita il 24 settembre 2020 presso il Centro Medico S.________, T.________ (Italia), ha rilevato quanto segue: in esiti chirurgici ancoretta metallica contenuta nella testa omerale; sclerosi da impatto cronico alla limitante omerale supero-esterna; artrosi acromio-claveare e gleno-omerale; risalita cefalica della testa omerale e ridotta ampiezza dello spazio sotto-acromiale: spalla conflittuale; pinzatura gleno-omerale superiore; sofferenza del labbro fibro-cartilagineo glenoideo, non evidenza di fratture marginali; ipo-atrofia di cuffie e rottura massiva specie del sovraspinato e sottoscapolare; attraverso la breccia di lesione passaggio di liquido dalla cavità articolare con accumulo sotto- acromiale, nel recesso SAD e nella articolazione AC; CLB in sede, raccolta - 25 - peri-tendinea, intra-recessuale; marcata ipotrofia e fibrosi del muscolo deltoide. Dal rapporto ortopedico del 12 ottobre 2020 dell'Ospedale P.________ emerge che il ricorrente due mesi fa circa in assenza di episodi traumatici o sforzi funzionali ha lamentato la comparsa di algie alla spalla destra associata a impotenza funzionale. Dall'esame obiettivo della spalla destra risultava quanto segue: cicatrice chirurgica eutrofica, articolarità della spalla in elevazione attiva di 90° dolente, passiva di 110° dolente, abduzione di 90° dolente, ER di 25° dolente, IR a livello di D12 dolente, segni di impingement +, test di forza della CR mal valutabili per reazione antalgica. Non deficit VNP in atto. Dalla MRI del 24 settembre 2020 si notava una lesione massiva CR con segno del geyser, esiti riparazione AC, segni di omartrosi. Si consigliava di osservare un riposo funzionale evitando sovraccarichi, di eseguire un ciclo di FKT di mobilizzazione articolare della spalla per recupero ROM e si prescriveva somministrazione di medicamento per 10 giorni. 56. Con scritto del 2 dicembre 2020 a titolo di complemento il ricorrente ha trasmesso la più recente documentazione medica, che confermerebbe lo stato di salute indicato. Il referto della radiografia della spalla destra dell'Ospedale Causa U.________ del 13 ottobre 2020 ha rilevato la presenza di ancoretta metallica proiettivamente a livello della testa omerale in verosimili esiti di intervento di reinserzione tendinea; sfumate areole di rarefazione ossea a margini lievemente sclerotici a livello della testa omerale, di significato degenerativo; modesti segni di artrosi gleno-omerale; ridotto in ampiezza lo spazio sub-acromion-omerale; nei limiti il trofismo osseo; collateralmente: alterazione morfologica a livello di elemento costale prossimale a livello dell'arco di torsione, in verosimili esiti traumatici. Dall'esame obiettivo della spalla destra risultava quanto segue: cicatrice - 26 - chirurgica eutrofica, articolarità della spalla in elevazione attiva di 90° dolente, passiva di 120° dolente, abduzione di 90° dolente, ER di 30° dolente, IR a livello di D12 dolente, segni di impingement +, test di forza della CR mal valutabili per reazione antalgica. Non deficit VNP in atto. Dalla radiografia del 13 ottobre 2020 si notava un'artrosi gleno-omerale con riduzione dello spazio sub-acromion-omerale. Si consigliava un ciclo di FKT di mobilizzazione articolare della spalla per recupero ROM. Al persistere della sintomatologia si consigliava una rivalutazione c/o amb. spalla per programmazione di un'eventuale intervento di protesizzazione della spalla destra. Nel merito delle ulteriori argomentazioni delle parti nonché degli ulteriori rapporti medici e mezzi di prova agli atti si entrerà, per quanto utili ai fini di giudizio, nei considerandi successivi. II. Considerando in diritto: 1. Oggetto impugnato è la decisione su opposizione del 19 maggio 2020. Il ricorrente ha domicilio all'estero (Italia) e il suo ultimo datore di lavoro ha sede nei Grigioni, per cui è data la competenza per territorio e materia di questo Tribunale (cfr. art. 1 cpv. 1 della Legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni [LAINF; RS 832.20] in combinato disposto con l'art. 58 cpv. 2 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali [LPGA; RS 830.1]); art. 57 LPGA in combinato disposto con l'art. 49 cpv. 2 lett. a della Legge sulla giustizia amministrativa [LGA; CSC 370.100]). Il ricorrente è legittimato a ricorrere (cfr. art. 59 LPGA). Il suo ricorso, presentato tempestivamente e nella dovuta forma (art. 60 cpv. 1 e 61 lett. b LPGA), è dunque ricevibile. 2. Controverso è se la convenuta ha giustamente chiuso il caso d'infortunio del ricorrente e quindi sospeso le prestazioni di breve durata dal 1° maggio 2020 e se ha giustamente negato il diritto a una rendita d'invalidità LAINF. - 27 - Non è invece oggetto della presente procedura l'esistenza o meno di una malattia professionale (verosimilmente nella forma dell'asma bronco- pneumatica cronica di cui è affetto il ricorrente). Come ripetutamente segnalato dalla convenuta, per eventuali prestazioni in seguito a una malattia professionale il ricorrente deve inoltrare alla convenuta una debita domanda. Gli svantaggi paventati dal ricorrente derivanti da una procedura distinta inerente a un'eventuale malattia professionale sono infondati. Va dunque respinta la richiesta del ricorrente di ordinare un accertamento medico peritale globale del suo stato di salute (inclusa un'eventuale malattia professionale). Infine, va notato che con il ricorso non è stata contesta la decisione di rifiuto di un'indennità per menomazione dell'integrità (IMI). 3. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. Il diritto alle prestazioni presuppone l'esistenza di un nesso di causalità naturale nonché di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb). L'esistenza di un rapporto di causa-effetto tra l'infortunio e il danno alla salute deve essere comprovato con il necessario grado della probabilità preponderante. La sola possibilità di una relazione causale non basta per giustificare un diritto a prestazioni (DTF 129 V 177 consid. 3.1). 4. Dapprima va esaminato se la convenuta ha giustamente chiuso il caso d'infortunio e quindi sospeso le prestazioni di breve durata a partire dal 1° maggio 2020. 4.1. Una chiusura del caso con conseguente sospensione delle prestazioni di breve durata ed esame di un diritto a una rendita d'invalidità o a un'indennità per menomazione dell'integrità è possibile qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato e siano conclusi eventuali - 28 - provvedimenti d'integrazione dell'AI (cfr. art. 19 cpv. 1 primo periodo LAINF; DTF 134 V 109 consid. 4.1). Il presupposto del "sensibile miglioramento" si definisce nella misura del prevedibile incremento o ripristino della capacità lavorativa compromessa dall'infortunio. Il prevedibile miglioramento dalla continuazione della cura medica deve essere significativo, da qui il termine "sensibile" (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3). La questione del sensibile miglioramento deve essere giudicata prospetticamente al momento della sospensione delle prestazioni. Questa valutazione si fonda sulle informazioni mediche a proposito delle opzioni terapeutiche e del decorso della patologia, generalmente riassunte nel concetto di prognosi (cfr. STF 8C_277/2012 consid. 2.2.2). La conclusione del caso presuppone unicamente che da ulteriori cure mediche non ci si debba più aspettare un sensibile miglioramento dello stato di salute; non è invece richiesto che un trattamento medico non sia più necessario (cfr. STF 8C_590/2008 consid. 4.2, 8C_432/2009 consid. 3.2). 4.2. Stando al ricorrente, non solo il suo stato di salute non potrebbe ancora essere ritenuto stabilizzato, ma esso sarebbe addirittura peggiorato. Non sarebbe vero che egli avrebbe avuto un buon recupero, come affermato dal medico di circondario in contraddizione con l'evoluzione della situazione. In questa argomentazione il ricorrente trascura tuttavia il fatto che ad essere determinante per il prolungamento delle cure è il prevedibile incremento o ripristino della capacità lavorativa compromessa dall'infortunio. Non è messo in discussione che egli possa ancora necessitare delle cure alla spalla destra. Dagli atti emerge per contro che, per quanto concerne i danni infortunistici (trauma polmonare e dell'arto inferiore destro, fratture costali e dei processi trasversi a destra, lussazione clavicola, lesione quasi completa del sovraspinato e lesione parziale dell'infraspinato [cfr. rapporto sula visita medica di chiusura del 19 febbraio 2020 del Dr. med. M.________ {doc. 282 convenuta}]), al - 29 - momento della sospensione delle prestazioni in data 1° maggio 2020 da ulteriori cure mediche non ci si doveva più aspettare un sensibile miglioramento dello stato di salute. Benché nell'apprezzamento del 10 febbraio 2020 (doc. 278 convenuta) il medico di circondario Dr. med. M.________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, abbia affermato che solo probabilmente (e non molto probabilmente) da ulteriori trattamenti non ci si poteva attendere un miglioramento apprezzabile dello stato di salute per quanto attiene alle conseguenze dell'infortunio, nel rapporto sulla visita di chiusura del 19 febbraio 2020 egli non ha proposto altre terapie o esami diagnostici (doc. 282 convenuta). Come poi indicato dalla convenuta, al momento della sospensione delle prestazioni nessun medico ha preteso che vi erano delle cure atte a migliorare sensibilmente la situazione post-infortunistica. La stabilizzazione dello stato di salute in questa data poteva dunque essere ammessa con il grado di probabilità preponderante determinante nel diritto delle assicurazioni sociali. Ciò, si ribadisce, sotto il profilo esclusivamente post-infortunistico. Come già rilevato nella decisione impugnata, il medico di circondario ha spiegato che le persistenti difficoltà possono essere legate all'avanzata degenerazione della spalla già presente prima dell'infortunio (degenerazione acromio-claveare con impingement nonché dell'articolazione gleno-omerale non legate all'infortunio) (cfr. rapporto sulla visita medica di chiusura del 19 febbraio 2020 [doc. 282 convenuta]; cfr. anche apprezzamento del 23 aprile 2020 [doc. 311 convenuta]). Nessun documento medico agli atti invalida la diagnosi del medico circondariale secondo cui l'asma bronco-pneumatica cronica ostruttiva BPCO stadio 2B, la formazione nodulare solida in sede sovra-diaframmatica sinistra di circa 7 mm, l'artrosi acromio-claveare, la degenerazione gleno-omerale in sede anterosuperiore, l'impingement sotto-acromiale e la degenerazione superficie condrale gleno-omerale a destra non sono da ricondurre all'infortunio del 6 aprile 2017. Bisogna dunque partire dal presupposto che questi disturbi fisici non siano dei - 30 - postumi d’infortunio (bensì delle malattie) e che quindi non diano diritto a cure da parte dell'assicuratore infortuni, salvo se una di queste patologie dovesse essere qualificata come malattia professionale ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 LAINF e art. 14 risp. allegato 1 dell'Ordinanza sull’assicurazione contro gli infortuni (OAINF; RS 832.202). Questa tematica, come già detto, non è tuttavia oggetto di questa procedura. Oltre a ciò, va osservato che agli atti non vi è nemmeno un documento che evidenzi dei disturbi psichici riconducibili all'infortunio necessitanti delle apposite cure. Si noti che fino alla lettera del 10 marzo 2020 dell'allora patrocinatore del ricorrente (doc. 294 convenuta) non era stata fatta menzione di disturbi psichici e che negli atti non è ravvisabile che il ricorrente abbia ricevuto delle cure in tal senso. In conclusione, la convenuta poteva dunque chiudere il caso d'infortunio e quindi sospendere le prestazioni di breve durata (indennità giornaliere e cure mediche) con effetto al 1° maggio 2020 e procedere all'esame di un diritto a una rendita d'invalidità e di un'IMI. 5. In seguito va esaminato se la convenuta ha giustamente negato un diritto a una rendita di invalidità. 5.1. A norma dell'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido almeno al 10 % in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età ordinaria di pensionamento. È considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata (art. 8 cpv. 1 LPGA). È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo - 31 - d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA). Giusta l'art. 16 LPGA per valutare il grado d'invalidità il reddito che l'assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l'attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l'eventuale esecuzione di provvedimenti d'integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido. 5.2. Per determinarsi sulla capacità lavorativa, il Tribunale deve ricorrere per necessità di cose alle indicazioni del personale sanitario specializzato. Ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze dell'assicuratore va riconosciuto pieno valore probante, a condizione che siano motivati, concludenti e scevri di contraddizioni. Il fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non basta per metterne già in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Se tuttavia vi è anche solo un lieve dubbio sull'attendibilità delle attestazioni del medico di fiducia dell'assicuratore, occorre ordinare degli accertamenti complementari (DTF 135 V 465 consid. 4.4, 125 V 351 consid. 3b/ee). Determinante per la valenza probante di un rapporto medico è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni siano ben motivate (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; STF 8C_313/2012 consid. 3.2, 8C_828/2007 consid. 7). Riguardo ai medici curanti si deve tenere conto del fatto che, in seguito al rapporto di fiducia instauratosi contrattualmente, non può essere escluso che nel dubbio questi possano esprimersi a favore del proprio paziente (DTF 135 V 465 consid. 4.5, 125 V 351 consid. 3b/cc, 124 I 170 consid. 4).- 32 - 5.3. Dal punto di vista post-infortunistico, il medico di circondario ha valutato il ricorrente abile al 100 % in un'attività adattata (cfr. per i limiti funzionali sopra descritti [cifra 40 fattispecie] doc. 282 convenuta). Come fatto notare dalla convenuta, agli atti non vi è alcun parere specialistico contrario a questo apprezzamento o capace di suscitare anche solo un lieve dubbio sulla sua attendibilità. L'apprezzamento del medico di circondario soddisfa appieno i suddetti requisiti di valenza probatoria. I documenti medici inoltrati dal ricorrente in questa sede, per quanto considerabili a livello di concretizzazione dello stato di salute già noto alla data di emanazione della sentenza impugnata (cfr. DTF 132 V 215 consid. 3.1.1, 130 V 138 consid. 2.1), non si esprimono sulla capacità lavorativa (e ancor meno in correlazione ai qui decisivi esiti dell'infortunio). La ricaduta segnalata in questa procedura non è stata annunciata alla convenuta e non è comprovato che essa sia in relazione causale con l'infortunio. Per quanto concerne gli esiti da infortunio, bisogna dunque ritenere che il ricorrente possa ancora esercitare un'attività lavorativa più leggera di quella di aiuto muratore da ultimo svolta, ovvero un'attività senza sollecitazioni alla spalla destra come descritto sopra (v. cifra 40 fattispecie). Per quanto il ricorrente eccepisca che non sono stati fatti accertamenti dal profilo psichiatrico, va osservato che negli atti non si riscontra nessun certificato medico riguardo a dei possibili disturbi psichici. Sulla base di una mera affermazione del ricorrente in tal senso la convenuta non era dunque tenuta a procedere ad accertamenti attraverso una perizia pluridisciplinare. A titolo abbondanziale si osserva che, in ogni caso, anche ammettendo dei disturbi psichici, andrebbe negato il nesso di causalità adeguata in base alla giurisprudenza sui disturbi psichici, dato che per questo infortunio classificabile nella categoria media non sono evidentemente adempiti almeno tre dei relativi sette criteri (le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio; la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici; la - 33 - durata eccezionalmente lunga della cura medica; i dolori somatici persistenti; la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio; il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute; il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche) né uno di questi in maniera particolarmente incisiva (cfr. STF 8C_438/2020 consid. 4.3 seg.). 5.4. Per il raffronto dei redditi la convenuta si è basata sul salario da ultimo percepito dal ricorrente quale aiuto muratore (reddito da valido) e su quello statistico in base alla Rilevazione svizzera della struttura dei salari (RSS) (reddito da invalido). A differenza di quanto sembra affermare il ricorrente, la convenuta ha dunque ammesso che l'ultimo lavoro da aiuto muratore svolto dal ricorrente non è più esigibile. In tal senso è stato considerato il fatto che il tentativo del ricorrente di riprendere il lavoro da ultimo svolto non ha avuto risultati positivi. La convenuta ha rilevato che il ricorrente, senza l'infortunio, nel 2020 (anno della decisione impugnata) avrebbe potuto percepire un salario di CHF 45'253.80. Il ricorrente non contesta questo importo per il reddito da valido. Egli afferma che prima dell'infortunio non aveva alcun problema di salute e che talvolta esercitava lavori molto pesanti. Egli osserva che siccome gli mancherebbe la specifica formazione il suo salario da manovale semplice e tutto fare (risp. aiuto muratore) sarebbe al di sotto di quello di un muratore qualificato, per cui non troverebbe giusto che lo si paragoni a un muratore. Queste censure sono inconferenti. Come detto, la convenuta ha applicato l'ultimo salario da aiuto muratore quale reddito da valido. Riguardo al reddito da invalido, va detto che non c'è nulla da eccepire al fatto che la convenuta abbia fatto capo al reddito secondo la RSS 2018 TA1, livello di competenza 1, cioè il profilo per i lavoratori non qualificati in attività semplici di tipo fisico o manuale, adeguato a 41.7 ore lavorative settimanali e indicizzato per il confronto fino al 2020, giungendo così a un reddito pari a CHF 68'446.03.- 34 - 5.5. Se una persona assicurata, per motivi estranei all'invalidità, ha realizzato un reddito considerevolmente inferiore alla media senza che vi si sia spontaneamente accontentata si procede in primo luogo a un parallelismo dei due redditi di paragone. Una parallelizzazione si effettua soltanto per la parte percentuale di differenza tra il reddito da valido e il salario statistico dello specifico settore eccedente la soglia del 5 % (DTF 135 V 297 consid. 6.1.2; STF 8C_141/2016, 8C_142/2016 consid. 5.2.2). Il ricorrente sostiene che per parificare i redditi occorrerebbe non solo ridurre il reddito statistico del 30.68 % ma anche applicare questa riduzione [sic] al reddito di un aiuto muratore che ovviamente guadagnerebbe meno di un muratore classico con formazione. Il ricorrente con questa argomentazione misconosce che una parallelizzazione può avvenire o a livello di reddito da valido aumentando in maniera adeguata il reddito effettivamente conseguito oppure facendo capo ai valori statistici, o a livello di reddito da invalido mediante una riduzione adeguata del valore statistico (cfr. DTF 134 V 322 consid. 4.1). Per quanto riguarda il calcolo concreto della parallelizzazione dei redditi, nel caso di specie per tener conto del gap salariale del 35.68 % tra il salario che il ricorrente avrebbe percepito nel 2020 senza infortunio (CHF 45'253.80 = reddito da valido) e il salario realizzato da un operaio non qualificato nell'edilizia (CHF 70'354.90 in base alla TA1, livello economico 41-43, adeguato all'orario settimanale medio determinante e indicizzato fino al 2020) la convenuta ha ridotto il guadagno post-infortunistico esigibile (reddito da invalido) del 30.68 % (gap del 35.68 % meno il 5 % secondo la succitata giurisprudenza), ottenendo così un reddito da invalido di CHF 47'446.80 (69.32 % di CHF 68'446.03). Questo calcolo non può essere contestato. 5.6. In una seconda fase occorre esaminare la questione di una deduzione sul reddito da invalido. 5.6.1. Se e in quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso - 35 - concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado d'occupazione), ritenuto che una deduzione massima del 25 % del salario statistico permette di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro e che il Giudice, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, non può senza valido motivo sostituire il proprio apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 137 V 71 consid. 5.2, 134 V 322 consid. 5.2, 126 V 75 consid. 5b/cc e 6). Va tenuto presente che i fattori estranei all'invalidità di cui si dovesse già aver tenuto conto con il parallelismo dei redditi di raffronto non possono essere presi in considerazione una seconda volta nell'ambito della deduzione per circostanze personali e professionali (cfr. DTF 134 V 322 consid. 5.2 e 6.2). 5.6.2. Innanzitutto, si osserva che l'assenza di formazione (quale fattore estraneo all'invalidità) fatta valere dal ricorrente è già stata debitamente considerata nella parallelizzazione dei redditi. Va inoltre notato che per il reddito da invalido la convenuta si è basata su un reddito ipotetico nel livello di competenza 1, ovvero in attività semplici, per le quali non si presuppongono specifiche qualifiche (cfr. STF 8C_492/2015 consid. 3.2.3). Una deduzione a causa di un'insufficiente risp. assente formazione non entra dunque in considerazione. Inoltre, nemmeno le limitazioni funzionali (quale fattore dovuto all'invalidità) giustificano una deduzione in questo caso. Si noti che l'impossibilità a svolgere lavori pesanti di per sé non comporta una deduzione, dato che nel salario statistico di livello 1 sono comprese diverse attività leggere (STF 8C_841/2017 consid. 5.2.2.2). In considerazione dell'esigibilità risp. dei limiti funzionali posti al ricorrente, non si può nemmeno affermare che in un mercato equilibrato non sussistano sufficienti attività ancora accessibili al ricorrente. Per quanto egli faccia valere di non riuscire a trovare impieghi in attività adatte, - 36 - va notato che il mercato teorico e astratto determinante nell'ambito del diritto d'invalidità presuppone un mercato offerente numerosi e variegati impieghi che non tiene conto della situazione concreta del mercato lavorativo (cfr. DTF 134 V 64 consid. 4.2.1; STF 9C_192/2014 consid. 3.1). Una deduzione sul salario statistico per le limitazioni dovute al danno alla salute si giustifica soltanto se, tenuto conto degli impedimenti legati alla persona o al posto di lavoro, anche su un mercato del lavoro equilibrato non esiste più un ventaglio sufficientemente ampio di attività accessibili all'assicurato (cfr. STF 8C_174/2019 consid. 5.2.2). Queste condizioni non sono adempite nel caso di specie in cui il ricorrente, dal punto di vista infortunistico, è stato ritenuto completamente abile al lavoro in un'attività adattata con limitazioni (v. sopra cifra 40 fattispecie) che non appaino eccessive a tal punto da escludere la prospettiva di trovare un posto di lavoro debitamente retribuito sul mercato generale del lavoro giusta la succitata nozione. Infine, va pure presupposto che nell'ambito di lavori non specializzati di regola l'età avanzata non abbia ripercussioni sulla richiesta. In altre parole, va ritenuto che per questi lavori vi sia sempre una richiesta a prescindere dall'età dei lavoratori. Sempre secondo la prassi del Tribunale federale, non ha perciò praticamente rilevanza per una deduzione l'obiezione che a causa dell'età avanzata sia più difficile trovare un posto di lavoro (cfr. DTF 146 V 16 consid. 7.2.1). In un apprezzamento globale della situazione, può essere sostenuta la decisione della convenuta di non applicare una deduzione sul salario da invalido. Visto che non è raggiunto il grado minimo d'invalidità per una rendita LAINF del 10 %, la convenuta ha giustamente negato un diritto a una rendita. 6. Per i suesposti motivi, la decisione impugnata va confermata e il ricorso va respinto. 7. La procedura è gratuita (cfr. art. 61 lett. f bis LPGA e artt. 105 segg. LAINF e contrario). La convenuta non ha diritto a ripetibili (cfr. art. 61 lett. g primo periodo LPGA e contrario).- 37 -- 38 - III. Per questi motivi il Tribunale giudica: 1. Il ricorso è respinto. 2. Non si prelevano spese. 3. [Vie di diritto] 4. [Comunicazioni]