Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Verfassungs- und Verwaltungsrecht vom 11. September 2013 (840 13 289) ____________________________________________________________________ Kindes- und Erwachsenenschutzrecht Medizinische Behandlung ohne Zustimmung / Patientenverfügung Besetzung Präsidentin Franziska Preiswerk-Vögtli, K antonsrichter Niklaus Ruckstuhl, Markus Clausen, Christian Haidlauf, Stefan Schulthess , Gerichtsschreiberin Julia Kempfert Parteien A.____ , Beschwerdeführerin gegen Klinik B.____ , Beschwerdegegnerin Betreff Behandlung ohne Zustimmung (Entscheid der K linik B.____ vom 29. August 2013) A. Aufgrund einer anerkannten bipolaren Störung bef and sich A.____ seit dem 21. Juni 2013 freiwillig in psychiatrischer Behandl ung in der Klinik B.____. Mit Entscheid der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde C.____ (KESB) vom 28. August 2013 wurde A.____ vorsorglich in die Klinik B.____ eingewiesen bzw. z urückbehalten. Im Rahmen dieser fürsorge- rischen Unterbringung (FU) ordnete PhD D.____, leit ende Ärztin der Klinik B.____, am Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht 29. August 2013 an, die Medikation mit Antipsychotika, Sedativa und Phasenprophylaktika ohne Zustimmung von A.____ zu verabreichen, falls die orale Medikation nicht freiwillig geschehe. B. Gegen den Entscheid über die Behandlung ohne Zusti mmung erhob A.____ mit Ein- gabe vom 30. August 2013 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Ver- fassungs- und Verwaltungsrecht (Kantonsgericht). Zur Begrü ndung führte sie aus, sie habe in ihrer Patientenverfügung vom 4. Juli 2013 festgehalte n, dass sie keine Medikation ohne ihre Zustimmung dulde. Zudem beantrage sie, dass ihre Patien tenverfügung gelesen und wahrge- nommen werde. C. Mit verfahrensleitender Verfügung vom 4. September 2013 wurde Dr. E.____, Klinik F.____, als Sachverständiger für das vorliegende Verfa hren ernannt. Am 6. September 2013 reichte Dr. E.____ seinen schriftlichen Bericht über die aktuelle Situation sowie über die ange- zeigte medizinische Behandlung von A.____ ein. D. An der heutigen Verhandlung nehmen A.____, welche von einer Pflegefachfrau der Klinik B.____ begleitet wird, med. pract. G.____ als V ertreter der Klinik B.____, sowie Dr. med. E.____ als Sachverständiger teil. Die Parteien halten an ihren Anträgen fest. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Die Zuständigkeit für die Anordnung einer Behand lung ohne Zustimmung im Sinne von Art. 434 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) vom 1 0. Dezember 1907 liegt gemäss Art. 434 Abs. 1 ZGB bei der Chefärztin oder dem Chefa rzt der Abteilung. Das ist jene Person, welche für die ganze Klinik oder wenigstens für die en tsprechende Abteilung die medizinische Gesamtverantwortung trägt. Die Anordnung kann auch durch den Stellvertreter erfolgen, wenn der Chefarzt abwesend oder aus einem anderen Grund ver hindert ist. Es darf jedoch nicht der- jenige sein, welcher den Behandlungsplan aufgestellt ha t, d.h. der behandelnde Arzt (T HOMAS GEISER /M ARIO ETZENSBERGER in: Geiser/Reusser [Hrsg.], Basler Kommentar Erwachsene n- schutz, Art. 360 - 456 ZGB, Art. 14, 14a SchlT ZGB, Bas el 2012, Art. 434/435 ZGB, N 33). Ge- gen diese Anordnung kann gemäss Art. 439 Abs. 1 Ziffe r 4 ZGB i.V.m. § 66 Abs. 1 bzw. § 84 Abs. 1 lit. e des kantonalen Gesetzes über die Einführu ng des Zivilgesetzbuches (EG ZGB) vom 30. Mai 1911 beim Kantonsgericht Beschwerde erhobe n werden. Das Kantonsgericht ist somit für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde z uständig. Art. 439 Abs. 1 ZGB räumt der betroffenen oder einer ihr nahestehenden Person für den Fall der Behandlung einer psychi- schen Störung ohne Zustimmung die Möglichkeit ein, inne rhalb von zehn Tagen nach der Mit- teilung des Entscheides beim zuständigen Gericht Beschwerde zu erheben. Als von der Anord- nung einer Behandlung ohne Zustimmung direkt betrof fene Person ist A.____ ohne Weiteres zur Beschwerdeerhebung legitimiert. 1.2 In prozessualer Hinsicht ist ferner zu prüfen, ob di e Beschwerdeführerin ein aktuelles Interesse an der Behandlung ihrer Beschwerde hat oder ob diese gegenstandslos geworden ist. Nach dem vorliegenden Entscheid der KESB vom 28. August 2013 ist die Zurückbehaltung der Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Beschwerdeführerin in der Klinik B.____ vorläufig bis z um 8. Oktober 2013 befristet. Damit ist davon auszugehen, dass auch die Anordnung der medikamen tösen Behandlung ohne Zustim- mung während dieser Zeit Geltung hat (vgl. Urteil de s Bundesgerichts 1P.103/2001 vom 22. März 2001 E. 2b). Der angefochtene Entscheid entfa ltet daher auch im Zeitpunkt des kan- tonsgerichtlichen Urteils immer noch Wirkung. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht erho- bene Beschwerde ist demnach einzutreten. Bei der Überp rüfung der Beschwerde verfügt das Kantonsgericht über volle Kognition, womit auch die Un angemessenheit von Verfügungen über die Behandlung ohne Zustimmung rügbar ist (Art. 450a Abs. 1 ZGB). 2.1 Das Bundesgericht hat festgehalten, dass eine medikame ntöse Zwangsbehandlung einen schweren Eingriff in die persönliche Freiheit i m Sinne der körperlichen und geistigen In- tegrität nach Art. 10 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV) vom 18. April 1999 und Art. 8 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK) vom 4. November 1950 darstellt und die Menschenwürde gemäss Art. 7 BV zentral betrifft (BGE 127 I 6 E. 5 mit Hin weisen). Als schwerer Eingriff in die genann- ten verfassungsmässigen Rechte bedarf eine medikamentöse Z wangsbehandlung gemäss Art. 36 BV einer klaren und ausdrücklichen Regelung in einem formellen Gesetz und muss durch ein öffentliches Interesse oder durch den Schutz de r Grundrechte Dritter gerechtfertigt sein und sich als verhältnismässig erweisen; schliesslich darf d er Kerngehalt des Grundrechts nicht angetastet werden (C HRISTOF BERNHART , Handbuch der fürsorgerischen Unterbringung, Basel 2011, S. 261 N 673; BGE 127 I 6 E. 6; 126 I 112 E. 3c mit Hinweisen). 2.2 Die bundesrechtlichen Bestimmungen über die fürsorg erische Unterbringung gemäss Art. 426 ff. ZGB bilden alleine noch keine gesetzliche Grundlage für Zwangsmedikationen (vgl. BGE 127 I 6 E. 7a; 126 I 112 E. 3c). Die Klinik B.____ hat die angefochtene Behandlung indessen nicht alleine auf diese Bestimmungen, sonder n vielmehr auf Art. 434 ZGB abgestützt. Seit der Revision des Kindes- und Erwachsenenschutzrechts un d mit Inkrafttreten des revidier- ten ZGB am 1. Januar 2013 enthält dieses eine neue Be stimmung für eine "Behandlung ohne Zustimmung" gemäss Art. 434 ZGB. Diese Bestimmung ist ge eignet, eine gesetzliche Grundla- ge für Zwangsmassnahmen wie Medikationen entgegen dem Willen des Betroffenen abzuge- ben. 3.1 Art. 434 ZGB sieht vor, dass die im Behandlungsplan vorgesehenen medizinischen Massnahmen schriftlich angeordnet werden können, sofern d ie Zustimmung der betroffenen Person fehlt. Aus der Systematik des Gesetzes ergeben sich als allgemeine formelle Voraus- setzungen somit, dass die von einer solchen Anordnung betr offene Person zur Behandlung einer psychischen Störung fürsorgerisch in einer Einrich tung untergebracht worden sein muss. In diesem Zusammenhang ist es ohne Bedeutung, ob es sich um eine behördliche Einweisung (Art. 426 ZGB) oder um eine Zurückbehaltung durch die Einrichtung (Art. 427 ZGB) gehandelt hat. Die angeordnete Behandlung muss sich zudem auf den Behandlungsplan nach Art. 433 stützen und nur medizinische Massnahmen, welche im aktuell en Behandlungsplan vorgesehen sind, können angeordnet werden. Schliesslich kommt Art. 43 4 ZGB nur zur Anwendung, wenn die Zustimmung der betroffenen Person fehlt (T HOMAS GEISER /M ARIO ETZENSBERGER , a.a.O., Art. 434/435 ZGB, N 13 ff.; CHRISTOF BERNHART , a.a.O., S. 294 N 758 ff.). Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.2 Die Beschwerdeführerin befindet sich seit dem 21. Juni 2013 aufgrund einer anamnes- tisch bekannten bipolaren Störung zur psychiatrischen Behandlung in der Klinik B.____. Bei der Aufnahme der Beschwerdeführerin am 21. Juni 2013 in der Klinik B.____ wurde ein interdiszip- linärer Behandlungsplan sowie eine Behandlungsplanung durch das Kernteam erstellt. Wie aus den eingereichten Unterlagen ersichtlich ist, wurden be ide Behandlungspläne regelmässig an- gepasst und nachgeführt. Im interdisziplinären Behandlun gsplan wurden zur medikamentösen Behandlung der Beschwerdeführerin insbesondere Seroquel (Quetiapin) und Orfiril Long (Val- proat) aufgeführt. Am 28. August 2013 sei es in der Kl inik B.____ zu einem Zwischenfall ge- kommen, wobei die Beschwerdeführerin Suizidgedanken ge äussert habe, sich aggressiv ver- halten und versucht habe, eine Tür einzuschlagen. Info lgedessen wurde die Beschwerdeführe- rin mit Entscheid der KESB vom 28. August 2013 im Ra hmen einer fürsorgerischen Unterbrin- gung in der Klinik B.____ zurückbehalten. Im Anschluss an die Zurückbehaltung in der Klinik B.____ und nachdem die Beschwerdeführerin während ca. zwei Monaten die Einnahme der vorgesehenen Medikamente nicht bzw. nicht in der erford erlichen Dosierung eingenommen hatte, ordnete die leitende Ärztin, PhD D.____, mit Verfügung vom 29. August 2013 eine Be- handlung ohne Zustimmung der Beschwerdeführerin an. D arin wurde ausgeführt, dass die Me- dikation mit Antidepressiva, Sedativa und Phasenprophyla ktika ohne Zustimmung erfolge, falls die orale Medikation nicht freiwillig geschehe. 3.3 In seinem Gutachten bestätigt Dr. med. E.____ die Diagnose der bipolaren Störung und führt aus, dass sich bei der Beschwerdeführerin ein Mischzustandsbild entwickelt habe. Dieses zeichne sich durch eine Mischung aus manischen und de pressiven Beschwerden aus. Das manische Angetriebensein sei dabei nicht mit einer gutartig euphorischen Stimmung kom- biniert wie in der unkomplizierten Manie, sondern mit einer gereizt aggressiven und deprimier- ten hoffnungslosen Stimmung. In solchen Zuständen komme es deutlich vermehrt zu Suizidver- suchen und Suiziden. Zudem führte Dr. med. E.____ aus, die Kombination von Quetiapin, ei- nem Antipsychotikum, und Valproat, einem stimmungsstabil isierenden Medikament, sei aus psychopharmakologischer Sicht sehr sinnvoll zur Behandlung de s aktuellen Mischzustandes der Beschwerdeführerin. 3.4 Aufgrund vorstehender Erwägungen kann festgehalten werden, dass die allgemeinen formellen Voraussetzung für eine Anordnung einer Behan dlung ohne Zustimmung gemäss Art. 434 Abs. 1 ZGB gegeben sind. Die Beschwerdeführeri n leidet an einer bipolaren Störung und wurde zur Behandlung dieser psychischen Störung im Ra hmen einer fürsorgerischen Un- terbringung in der Klinik B.____ zurückbehalten. Die Be schwerdeführerin verweigerte die Zu- stimmung zur angeordneten medizinischen Behandlung, wel che sich auf den nachgeführten interdisziplinären Behandlungsplan vom 21. Juni 2013 stützt und in diesem vorgesehen ist. Ne- ben den formellen Voraussetzungen müssen jedoch zusätzlich die besonderen materiellen Vo- raussetzungen gemäss Art. 434 Abs. 1 Ziffer 1-3 ZGB kumula tiv vorliegen (T HOMAS GEISER /M ARIO ETZENSBERGER , a.a.O., Art. 434/435 ZGB, N 17). 4.1 Nach Art. 36 BV müssen Einschränkungen von Grundrecht en durch ein öffentliches Interesse oder durch den Schutz von Grundrechten Dritte r gerechtfertigt und überdies verhält- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht nismässig sein. Diesen verfassungsmässigen Anforderungen t ragen die materiellen Vorausset- zungen einer Behandlung ohne Zustimmung in Art. 434 A bs.1 Ziffer 1-3 ZGB insoweit Rech- nung, als eine Behandlung ohne Zustimmung nur als zulässi g erklärt werden kann, wenn der betroffenen Person ein ernsthafter gesundheitlicher Sch aden droht oder das Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernsthaft gefährdet ist (Ziffer 1) und keine angemessene Massnah- me zur Verfügung steht, die weniger einschneidend ist ( Ziffer 3). Schliesslich muss die betroffe- ne Person bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfähig sein (Ziffer 2). 4.2 Die Anordnung einer Behandlung setzt somit unter a nderem voraus, dass die Person bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfäh ig ist. Für die Beurteilung der Urteilsunfä- higkeit ist im Einzelfall von den konkreten Umständen hi nsichtlich einer bestimmten Handlung auszugehen (Botschaft zur Änderung des Schweizerischen Zivil gesetzbuches [Erwachsenen- schutz, Personenrecht und Kindesrecht] vom 28. Juni 2006 [Botschaft Erwachsenenschutz], 7069; THOMAS GEISER /M ARIO ETZENSBERGER , a.a.O., Art. 434/435 ZGB, N 18; E UGEN BUCHER , Berner Kommentar zum ZGB, 3. Auflage 1976, Art. 16, N 12). Urteilsunfähigkeit kann ange- nommen werden, wenn es an der Fähigkeit fehlt, eine b estimmte Lage richtig zu beurteilen und in Angelegenheiten der in Frage stehenden Art ein ve rnünftiges Urteil zu bilden sowie die Be- weggründe und Folgen eines bestimmten Verhaltens richt ig zu erkennen (E UGEN BUCHER , a.a.O., Art. 16, N 44 f.). Das Vorliegen einer psychisch en Störung hat nicht zwangsläufig Ur- teilsunfähigkeit zur Folge, sondern ist mit der konkret zu beurteilenden Handlung in Beziehung zu setzen (EUGEN BUCHER , a.a.O., Art. 16, N 73). Dabei kann es der betroffenen Person an den notwendigen kognitiven Fähigkeiten fehlen, um in ein e Behandlung einwilligen oder diese ab- lehnen zu können. Grund dafür können auch Wahnvorstellun gen sein, welche die betroffene Person daran hindern, den Zusammenhang zwischen ihrem Zustand und der Behandlung zu begreifen. Es kann aber auch aufgrund der Krankheit a n der notwendigen Entschlussfähigkeit fehlen. Erfasst werden somit auch Personen, welche sehr wo hl einen Willen ausdrücken kön- nen, dessen Bildung jedoch nicht aufgrund des von Art. 16 ZGB geforderten Mindestmasses an Rationalität beruht (Botschaft Erwachsenenschutz, 7069; THOMAS GEISER /M ARIO ETZENS - BERGER , a.a.O., Art. 434/435 ZGB, N 18). Der Umstand, dass d ie Ablehnung einer Behandlung unvernünftig ist, belegt aber noch nicht die Urteilsu nfähigkeit (THOMAS GEISER /M ARIO ETZENS - BERGER , a.a.O., Art. 434/435 ZGB, N 18). Aufgrund dieser K riterien ist demnach im vorliegen- den Fall die Frage der Urteilsunfähigkeit der Beschwer deführerin anhand der Gesamtheit der vorliegenden Sachverhaltselemente zu prüfen. 4.3 Die Beschwerdeführerin führt anlässlich der heutige n Parteiverhandlung aus, bevor sie in die Klinik B.____ eingetreten sei, habe sie das Med ikament Seroquel immer eingenommen. Sie habe es jedoch in geringeren Dosen eingenommen, als von der Klinik B.____ vorgeschla- gen und habe das auch nach ihrem Eintritt in die Kli nik so weiterführen wollen. Sie sei auch nicht wegen der Medikation in die Klinik eingetreten, sondern weil sie Abstand zu ihrem Ehe- mann gebraucht habe. Sie sei depressiv und manisch gewesen und ihr Ehemann habe mit die- ser Situation nicht umgehen können. Sie verweigere di e Einnahme hoher Dosen Seroquel in Verbindung mit dem Medikament Orfiril Long. Ihr werd e schlecht von diesen grossen Mengen an Medikamenten und es gehe ihr besser, wenn sie nur Ser oquel einnehme. Sie habe einen sehr starken Willen und kämpfe gegen diese Medikamente. Zudem bezweifle sie die Diagnose Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht der bipolaren Störung. Sie habe ihre Manie immer in Kreativität umsetzen können, dies sei ein Vorteil für sie. 4.4 Der Vertreter der Beschwerdegegnerin führt dageg en aus, sie hätten sehr lange ver- sucht, im Zusammenhang mit der medikamentösen Behandlun g der Beschwerdeführerin eine Lösung zu finden, diese habe sich jedoch geweigert, di e empfohlenen Medikamente einzuneh- men mit der Begründung, dass das Wort "Long" im Medikam entennamen "Orfiril Long" auf chi- nesisch "Drache" bedeute und sie durch die Einnahme die ses Medikaments zum Drachen wer- den könne. Zudem habe sie den Wunsch schwanger zu werden und die Einnahme von Orfiril Long sei während der Schwangerschaft problematisch. Der Z ustand der Beschwerdeführerin habe sich im Verlauf des Aufenthalts deutlich verschlechte rt und es sei zu einer Eskalation ge- kommen, worauf die Behandlung ohne Zustimmung angeordnet wurde. 4.5 Den vorliegenden Akten und dem Gutachten von Dr. med. E.____ ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin gegen Ende August in den Kli nikgarten gegangen sei und dort ihr unbekannte Beeren konsumiert habe, in der Absicht sich z u töten. In der Folge sei es aufgrund fremdaggressiven Verhaltens zu zwei Zwangsmassnahmen gekomm en. Die Beschwerdeführe- rin habe die dargebotene Medikation zunächst verweigert und dann doch eingenommen, um sie anschliessend wieder auszuspucken. Die Beschwerdeführerin habe schliesslich das Blatt einer herumstehenden Pflanze gegessen und gesagt, sie wolle sich damit umbringen. Die Klinik habe ihr erneut Medikamente angeboten, welche sie erneut a usgespuckt habe. Letztlich sei ihr ein antipsychotisches Medikament gespritzt worden und anschlie ssend sei die Beschwerdeführerin im Isolierzimmer isoliert worden. Dort habe sie begonne n, WC-Papier zu verteilen, Leintücher zu zerreissen und die Matratze in kleine Stücke zu reissen . Auch eine erneute Medikation habe nichts genützt. Im weiteren Verlauf habe die Beschwerdef ührerin die Deckenverkleidung des Isolierzimmers heruntergerissen und ein von dort herabhä ngendes elektrisches Kabel mit Lein- tüchern zusammengebunden. Es sei zu befürchten gewesen, dass sich die Beschwerdeführerin stranguliere. Aufgrund der zunehmenden Eskalation habe die Klinik entschieden, die verordnete Behandlung mit dem Antipsychotikum Quetiapin, einem Se dativum und dem stimmungsstabili- sierenden Valproat ohne Zustimmung der Beschwerdeführerin durchzuführen. 4.6 Anlässlich der heutigen Parteiverhandlung wird das Verhalten der Beschwerdeführerin von Seiten des Vertreters der Klinik als fremdaggressiv sowi e manisch und depressiv zugleich bezeichnet. Die Beschwerdeführerin habe sich in einer angetriebenen Phase mit Suizidalitäts- gefahr befunden und es sei die höchste interne Überwac hungsstufe ausgesprochen worden. Nach der angeordneten Medikation sei es der Beschwerdefü hrerin viel besser gegangen. Die Beschwerdeführerin habe wohl gewisse Folgen einer eing eschränkten Medikation abschätzen können, indessen sei sie nicht in der Lage gewesen, den E rnst ihrer Situation und die Risiken von Mischzuständen und ihren lebensgefährlichen Auswirkunge n zu erfassen. Dies zeige sich auch in der einseitigen Argumentation und Gewichtun g der Interessen der Beschwerdeführerin, wonach der Name des Medikaments stärker gewichtet werde a ls die Besserung des bedrohli- chen Zustandes. Der Sachverständige bestätigt diese Aussagen und fügt hinzu, dass bei einer Nichtmedikation ein Suizid hätte befürchtet werden müss en. Bei der Beschwerdeführerin seien der Wille und die Einsicht, aus der bedrohlichen Manie herauszukommen, nicht vorhanden ge- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht wesen. Ähnliche Ausführungen machte schliesslich auch die pflegerische Bezugsperson der Beschwerdeführerin anlässlich der heutigen Parteiverhan dlung und fügte hinzu, dass sich die Beschwerdeführerin vor der Behandlung ohne Zustimmung gegenüber dem Pflegepersonal aggressiv verhalten habe und die Zusammenarbeit mit ihr sehr schwierig gewesen sei. 4.7 Aus den ärztlichen Berichten und Aussagen ergibt sich m it hinreichender Deutlichkeit, dass die angeordnete Behandlung mit Antipsychotika, Seda tiva und Stimmungsstabilisierenden Medikamenten beruhigende Wirkungen und Besserungen des Zustandes der Beschwerdefüh- rerin zeitigten. Dies zieht die Beschwerdeführerin zwar nicht ausdrücklich in Frage. Sie ist of- fenbar aber auch nicht in der Lage, dies voll anzuerkennen und hält daran fest, dass es ihr ohne die Einnahme von Orfiril Long besser gehe. Der Vertr eter der Beschwerdegegnerin sowie der Sachverständige haben aus verschiedenen Beobachtungen ge schlossen, dass bei der Be- schwerdeführerin ein gefährlicher Mischzustand vorgelegen und sich die Beschwerdeführerin in verschiedener Hinsicht auffällig verhalten habe. Es wird zudem darauf hingewiesen, dass die Beschwerdeführerin ihren krankhaften Zustand und ihre b ipolare Störung nicht in ihrem vollen Ausmasse anerkenne. Gerade in diesem Umstand kommt zum Au sdruck, dass die Beschwer- deführerin keine volle Einsicht in ihre Krankheit hat u nd demnach offenbar zurzeit auch die Fra- ge einer Behandlung nicht urteilsfähig beurteilen kan n. Aufgrund dieser Beobachtungen kann festgehalten werden, dass die Beschwerdeführerin tatsäc hlich hinsichtlich der Frage ihrer Be- handlungsbedürftigkeit urteilsunfähig im Sinne von Art. 434 Abs. 1 Ziffer 2 war. 5.1 In Bezug auf die Anwendung von Art. 434 ZGB macht die Beschwerdeführerin geltend, es hätte ihre Patientenverfügung vom 4. Juli 2013 berü cksichtigt werden müssen. Sie habe da- rin ihren klaren Willen geäussert, nicht ohne ihre Zust immung Medikamente verabreicht zu be- kommen. 5.2 Eine urteilsfähige Person kann nach Art. 370 Ab s. 1 ZGB in einer Patientenverfügung festlegen, welchen medizinischen Massnahmen sie im Falle ihrer Urteilsunfähigkeit zustimmt oder nicht zustimmt. Art. 433-435 ZGB bilden jedoch e in eigentliches Sonderrecht für Entschei- dungen über medizinische Massnahmen bei urteilsunfähigen Personen, die infolge psychischer Störungen fürsorgerisch untergebracht sind, das die no rmalerweise geltenden Regeln gemäss Art. 372 Abs. 2 und Art. 377 ff. ZGB ersetzt (D ANIEL ROSCH in: Rosch/Büchler/Jakob [Hrsg.], Das neue Erwachsenenschutzrecht, Basel 2011, Art. 433–43 5 ZGB N 1). Kann sich die be- troffene Person infolge Urteilsunfähigkeit nicht zum Beh andlungsplan äussern, ist gemäss Art. 433 Abs. 3 ZGB eine allfällige Patientenverfügung nicht verbindlich, jedoch zu berücksichti- gen. Die Wünsche in einer Patientenverfügung dürfen ab er in den Fällen, in denen eine fürsor- gerische Unterbringung angeordnet worden ist, eine sinn volle Behandlung nicht einfach verei- teln (Botschaft Erwachsenenschutz, 7068). Abgesehen von Ausnahmefällen gebietet aber das sowohl beim Erstellen des Behandlungsplanes (Art. 433 ZGB) als auch bei seiner Durchführung (Art. 434 ZGB) geltende Verhältnismässigkeitsprinzip, vo rrangig eine Behandlung zu wählen, die dem aus einer Patientenverfügung hervorgehenden W illen der betroffenen Person ent- spricht (T HOMAS GEISER /M ARIO ETZENSBERGER , a.a.O., Art. 433 ZGB, N 16; D ANIEL ROSCH , a.a.O., Art. 433–435 ZGB N 7). Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.3 Die Beschwerdeführerin stellte in ihrer Patienten verfügung vom 4. Juli 2013 insbeson- dere fest, dass ihr Medikamente nur mit ihrem Einverständ nis verabreicht werden dürfen. Zum einen geht aus den obigen Ausführungen (E. 4.1 ff.) hervor, dass die Beschwerdeführerin wäh- rend des Klinikaufenthaltes bzw. gemäss der angefochten en Verfügung - zumindest zeitweise - als urteilsunfähig bezeichnet werden kann. So führt auch Dr. med. E.____ in seinem Gutachten aus, dass die Beschwerdeführerin ihre Patientenverfügung erst nach Ausbruch der Manie ver- fasst hat und möglicherweise zum damaligen Zeitpunkt nicht urteilsfähig war. Demnach können entsprechende Äusserungen in der Patientenverfügung vo m 4. Juli 2013 keine Gültigkeit erlan- gen. Auch wenn die Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführ erin zum Zeitpunkt der Erstellung der Patientenverfügung gegeben war, kann sie zum anderen n icht pauschal auf eine Behandlung ohne Zustimmung verzichten. Sie würde damit eine geset zlich vorgesehene medizinische Be- handlung vereiteln, welche gerade für den Fall vorgesehen ist, dass die betroffene Person nicht zustimmen will oder kann. In diesem Zusammenhang ist e rneut darauf hinzuweisen, dass eine solche Behandlung ohne Zustimmung der betroffenen Perso n nur unter den engen Vorausset- zungen von Art. 434 ZGB erlaubt ist (CHRISTOF BERNHART , a.a.O., S. 296 N 766). 6.1 Die Beschwerdeführerin macht nicht geltend, für den Eingriff in die persönliche Freiheit durch eine zwangsweise Medikation fehle es an einem überw iegenden öffentlichen oder zum Schutz Dritter gerechtfertigten Interesse im Sinne von Art. 36 Abs. 3 BV. Wie es sich damit ver- hält, braucht daher nicht im Einzelnen geprüft zu we rden. Immerhin ist anzufügen, dass dem Gemeinwesen das Schicksal von kranken Personen nicht gleic hgültig sein kann. Die persönli- che Freiheit, die die elementaren Erscheinungen der Pe rsönlichkeitsentfaltung sichern soll, kann für eine minimale Sorgepflicht ebenso herangezoge n werden wie der Anspruch auf mini- male Hilfe und Betreuung nach Art. 12 BV (BGE 121 I 367 E. 2b und 2c) oder die Verpflichtung des Gemeinwesens zur Leistung der für die Gesundheit notw endigen Pflege gemäss Art. 41 Abs. 1 lit. b BV. Diesen Ansatzpunkten liegt letztlich d as Gebot der Achtung und des Schutzes der Menschenwürde im Sinne von Art. 7 BV zugrunde. Schl iesslich können nach Art. 36 Abs. 3 BV die Interessen Dritter für einen Eingriff in die p ersönliche Freiheit angerufen werden, insbe- sondere zur Verhinderung oder Einschränkung von Drittgefährdungen (vgl. BGE 126 I 112 E. 4c und 5). Daher kann ein den Eingriff in die persönlich e Freiheit rechtfertigendes Interesse an einer zwangsweisen Behandlung nicht grundsätzlich vernein t werden. Wie weit dieses reicht und wo die Grenzen zwischen Selbstbestimmung und staatliche r Fürsorge liegen, ist im Rah- men der Interessenabwägung und Prüfung der Verhältnism ässigkeit nachfolgend zu prüfen (CHRISTOF BERNHART , a.a.O., S. 261 N 675 f.). 6.2 Für die Beurteilung der Verhältnismässigkeit und G üterabwägung ist zum einen von Art. 434 Abs. 1 Ziffer 3 auszugehen, zum andern ist die Beurteilung im Sinne von Art. 36 Abs. 3 BV vorzunehmen, welcher allgemein die Verhältnismässigke it von Grundrechtseingriffen ver- langt. Nach Art. 434 Abs. 1 Ziffer 3 ZGB können die im Behandlungsplan vorgesehenen medi- zinischen Massnahmen ohne Zustimmung der betroffenen Per son angeordnet werden, wenn keine angemessene Massnahme zur Verfügung steht, die wenig er einschneidend ist. Was als weniger einschneidend im Sinne des Gesetzes anzusehen ist , bestimmt sich nach dem Zweck der fürsorgerischen Unterbringung, nach Möglichkeit die A utonomie und Selbstbestimmung der betroffenen Person zu wahren und zu fördern (T HOMAS GEISER /M ARIO ETZENSBERGER , a.a.O., Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Art. 434/435 ZGB, N 22). Unter dem Gesichtswinkel von A rt. 36 Abs. 3 BV ist zu prüfen, ob der Eingriff in die persönliche Freiheit verhältnismässig ist . Hierfür steht die Garantie der persönli- chen Freiheit mit den Aspekten der physischen und psychische n Integrität sowie demjenigen der persönlichen Entfaltungsmöglichkeit und der Freihei t, eine gewisse tatsächliche Begeben- heit eigenverantwortlich zu würdigen und danach zu han deln, im Vordergrund. Ebenso ist die Achtung und der Schutz der Menschenwürde mit in die Beu rteilung einzubeziehen (vgl. CHRISTOF BERNHART , a.a.O., S. 261 N 675 f.; BGE 127 I 6 E. 9a). 6.3 Es ist bereits ausgeführt worden, dass die vorliegend strittige Medikation als dringend notwendig bezeichnet werden kann, da die Beschwerdefü hrerin an einer bipolaren Störung lei- det und zum Zeitpunkt der Verfügung unter einem bedr ohlichen Mischzustandsbild gelitten hat. Unter dem Gesichtswinkel der Verhältnismässigkeit ist weite r von Bedeutung, dass nach Aus- sagen des Vertreters der Klinik sowie der betreuenden P flegefachfrau die Versorgung der Be- schwerdeführerin mit den angeordneten Medikamenten ei ne deutliche Beruhigung und Besse- rung ihres Zustandes bewirkte. Die Nebenwirkungen zur Med ikation werden von Seiten der Be- schwerdegegnerin als nicht schwerwiegend bezeichnet, wobe i sie sich darüber beklagt, ihr würde von der Einnahme dieser Medikamente schlecht und sie habe Mühe mit dem Namen "Long". Zudem sei sie 44 Jahre alt und wolle noch einma l schwanger werden, was unter Ein- nahme von Orfiril Long nicht möglich sei. Die Bedenke n der Beschwerdeführerin sind durchaus ernst zu nehmen, jedoch kann die medikamentöse Behand lung auch trotz dieser Nebenwirkun- gen nicht als ungeeignet und damit als unverhältnismässig betrachtet werden, zumal die Medi- kation nur vorübergehende Wirkung zeitigt und gemäss Au sführungen der Sachverständigen eine Schwangerschaft nach Absetzen des Medikaments und Et ablierung eines neuen Medika- ments wieder möglich sein kann. Im Gutachten von Dr. med . E.____ wird auf die Gefahren hin- gewiesen, die sich aus einer Nichtbehandlung ergeben kön nten. So führte der Gutachter aus, dass die behandelnden Ärzte vor der Medikation der Besch werdeführerin ohne deren Zustim- mung über zwei Monate erfolglos versucht hätten, eine Behandlung im Einvernehmen mit der Beschwerdeführerin durchzuführen. Dabei sei aufgrund der häufigen krankheitsbedingten Eska- lationen nicht nur die Gesundheit der Beschwerdeführerin (Suiziddrohungen), sondern auch die Gesundheit des Personals (körperliche Aggression seitens der Beschwerdeführerin) aufs Spiel gesetzt worden. Auch dieser Umstand weist auf die - be reits festgestellte - Notwendigkeit einer Behandlung hin. 6.4 Demgegenüber erscheint eine medikamentöse Behand lung ohne Zustimmung der Be- schwerdeführerin als leichterer Eingriff in die persönli che Freiheit, auch wenn nicht zu überse- hen ist, dass Behandlungen mit Antidepressiva, Sedativa u nd Phasenprophylaktika Verände- rungen des Persönlichkeitszustandes bewirken (sollen) un d damit ebenfalls einen starken Ein- griff in die persönliche Freiheit darstellen. Es ist ni cht ersichtlich, ob im vorliegenden Fall ver- schiedenartige Medikationen mit unterschiedlicher Wirkun g und unterschiedlichen Auswirkun- gen ernsthaft in Betracht fallen, nachdem die Beschwer deführerin nach Aussagen des Vertre- ters der Beschwerdegegnerin die Medikamente mittlerwei le ohne Widerstand einnimmt. Der Sachverständige sowie der Vertreter der Klinik führen aus, dass eine Kombinationstherapie zusammen mit einem stimmungsstabilisierenden Medikament, w ie das Valproat notwendig sei. Valproat sei bei bestehendem Kinderwunsch nicht für d ie Therapie geeignet, jedoch sei es aus Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht klinischer Sicht am besten geeignet für die Behandlung des aktuellen und gefährlichen Misch- zustandes der Manie. Es sei jedoch abzuwarten, ob der aktu ell geäusserte Kinderwunsch auch nach der Genesung weiter bestehen werde oder ob die ser vielmehr ein Krankheitszeichen der aktuellen Manie darstelle. Der Vertreter der Klinik fü hrt anlässlich der heutigen Verhandlung aus, es gäbe zwar eine Alternative zum Orfiril Long, da für brauche es jedoch eine längere me- dikamentöse Einstellung der Beschwerdeführerin und es eig ene sich nicht für eine Behandlung ohne Zustimmung. Die aktuelle Medikation sei die beste M öglichkeit. Man habe im Vorfeld ver- sucht, mit der Beschwerdeführerin eine Medikation aufzub auen, dies habe sie jedoch verwei- gert. Die Behandlung des psychischen Leidens müsse sicher im Vordergrund stehen. Eine Behandlung ohne Zustimmung im Rahmen der fürsorg erischen Unterbringung mit dem daraus entstehenden besonderen Rechtsverhältnis hat ferne r zur Konsequenz, dass die Be- schwerdeführerin ihre privat gewählte Behandlungsmethod e nicht weiterführen und ihre frei gewählten Therapeuten nicht mehr in Anspruch nehmen kann (vgl. BGE 127 I 6 E. 9d; 114 Ia 452 E. 2b; vgl. MARKUS MÜLLER , Legalitätsprinzip - Polizeiliche Generalklausel - Beso nderes Rechtsverhältnis, in: ZBJV 136/2000 S. 742 ff.). Aufg rund der vorstehenden Erwägungen kann demnach auch hinsichtlich der allenfalls erforderlichen Er satzmassnahmen nicht von einer Ver- letzung des Art. 434 Abs. 1 Ziffer 3 ZGB gesprochen werden. 6.5 Schliesslich kommt hinzu, dass die Zwangsmedikation nach anerkannter ärztlicher Methode erfolgt, soweit ersichtlich - im Gegensatz zu operativen Eingriffen - nicht irreversibel ist und in einem späteren Zeitpunkt wieder abgebrochen we rden kann, sei es, dass eine tatsächli- che Besserung eintritt, in gültiger Weise darauf verzichtet wird oder alternative Behandlungsme- thoden gefunden werden können. Gesamthaft gesehen kann die von der Klinik B.____ ange- ordnete Behandlung ohne Zustimmung der Beschwerdeführ erin auch unter diesem Gesichts- winkel nicht als unverhältnismässig und damit verfassungswidrig bezeichnet werden. 7. Nachdem erstellt ist, dass die formellen sowie materi ellen Voraussetzungen gemäss Art. 434 ZGB gegeben sind, die Kriterien des Art. 36 BV erfüllt sind und mithin kein unrecht- mässiger Grundrechtseingriff vorliegt, ist die Beschwerde abzuweisen. 8. Gemäss § 20 Abs. 1 VPO ist das Verfahren vor dem Kant onsgericht kostenpflichtig. Die Verfahrenskosten umfassen die Gerichtsgebühren und die Beweiskosten und werden in der Regel der unterliegenden Partei in angemessenem Ausmass auferlegt (§ 20 Abs. 3 VPO). Vor- liegend sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 1' 800.-- der unterlegenen Beschwerdefüh- rerin aufzuerlegen. Allfällige Kosten für ärztliche Ber ichte oder Gutachten gehen zulasten der Beschwerdeführerin und werden separat verlegt. Die Parteikosten sind wettzuschlagen. Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 1'800.-- we rden der Beschwerde- führerin auferlegt. Allfällige Kosten für ärztliche B erichte oder Gutachten gehen zulasten der Beschwerdeführerin und werden separat verlegt. 3. Die Parteikosten werden wettgeschlagen. Präsidentin Franziska Preiswerk-Vögtli Gerichtsschreiberin Julia Kempfert