Mitgeteilt am VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 18 82 3. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Meisser RichterIn von Salis und Audétat Aktuar Rogantini URTEIL vom 10. Dezember 2019 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach IVG- 2 - I. Sachverhalt: 1. A._____ wurde 1966 geboren. Sie ist seit 2013 geschieden und hat drei erwachsene Kinder. Von 1983 bis 1985 absolvierte sie eine Ausbildung als Charcuterie-Verkäuferin. Bis am 1. Oktober 2008 arbeitete sie als Kurier- fahrerin für B._____ in X._____. Von August 2010 bis Oktober 2010 be- suchte sie einen Kurs zur Pflegehelferin beim V._____ in X._____. Sie ar- beitete daraufhin vom 1. Oktober 2011 bis 30. April 2015 als Pflegehelferin im Wohn- und Pflegeheim C._____ in Y._____ bei einem Pensum von 70%. 2. Ab Sommer 2009 war A._____ bei Dr. med. D._____ und später bei Dr. med. E._____, beide Fachärzte für Oto-Rhino-Laryngologie, in Behandlung wegen Schwerhörigkeit. Sie erhielt erstmals am 3. November 2009 (act. C.12) und am 11. Dezember 2014 (act. C.23) je eine Kostengutsprache für Hörgeräte. 3. Gemäss Zeugnis des behandelnden Arztes, Dr. med. F._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. Januar 2015 (act. C.25) erlitt A._____ eine depressive Episode, welche gegenwärtig mittelgradig mit so- matischem Syndrom verlief. Im ärztlichen Zeugnis wurde eine Arbeitsun- fähigkeit zu 100% seit dem 11. Dezember 2014 als Folge dieser Krankheit festgestellt. 4. Am 14. April 2015 meldete sich A._____ bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden zum Bezug von IV-Leistungen an (act. C.27), wobei sie auf die depressive Episode und die diesbezügliche Behandlung seit dem 10. De- zember 2014 verwies. 5. Die IV-Stelle veranlasste daraufhin die Erstellung eines Arztberichts durch Dr. med. G._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin. Im Bericht vom 6. Mai 2015 (act. C.41) diagnostizierte dieser bei A._____ (1.) rezidivie-- 3 - rende depressive Episoden, mittelschwer bis schwer, (2.) Adipositas Gr. III, BMI 42 kg/m2 (bei 160 cm und 100 kg), Status nach laparoskopisches gas- tric banding im August 1998, Status nach Magenbandentfernung im April 2014, (3.) Gonarthrose rechts, (4.) Coxarthrose rechts, (5.) Status nach Un- terschenkelvenenthrombose rechts im Januar 2008, und (6.) Status nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma G. II im November 2008, wobei letztere zwei Punkte ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien. Gemäss Anamnese zeige sie seit Herbst 2014 zunehmend depressive Symptome, seit Januar 2015 sei sie in psychologischer Behandlung bei Dr. med. F._____ und habe immer wieder belastungsabhängige Hüft- und Knie- beschwerden. Es bestehe eine medizinisch begründete Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 100% seit dem 10. Dezember 2014. 6. Dr. med. F._____ erliess am 20. Mai 2015 einen Arztbericht (act. C.44), mit welchem er ihr einen Rückfall attestierte und ab Juni 2015 eine Teilarbeits- fähigkeit in Aussicht stellte. 7. Das Wohn- und Pflegeheim C._____ reichte am 27. Mai 2015 mit dem Fra- gebogen für Arbeitgebende (act. C.45) nebst der Beschreibung der indivi- duellen Tätigkeit auch die schriftliche Kündigung des Arbeitsverhältnisses per 30. April 2015 ein, die es am 27. Februar 2015 ausgesprochen hatte. 8. Am 20. August 2015 verfasste Dr. med. F._____ einen Verlaufsbericht (act. C.48), mit welchem er eine Verbesserung des Gesundheitszustandes von A._____ seit zwei bis drei Wochen festhielt. 9. Die I._____ holte bei Dr. med. H._____, Facharzt für Psychiatrie und Psy- chotherapie, einen fachärztlich-psychiatrischen Gutachtensbericht ein, der am 26. Oktober 2015 erging (act. C.55). Darin wurde die Verschlechterung im März 2015 als Anpassungsstörung angesehen. Der vorherrschenden Symptomatik könne spätestens ab Ende März kaum mehr Krankheitswert - 4 - zukommen und es liege damit keine Arbeitsunfähigkeit mehr vor, höchstens bezogen auf den angestammten Arbeitsplatz. 10. Am 18. November 2015 teilte die IV-Stelle A._____ ihren Vorbescheid mit (act. C.56). Gemäss Abklärungsergebnis sei sie ab dem 10. Dezember 2014 in ihrer Arbeitsfähigkeit erheblich eingeschränkt gewesen, ihr Gesund- heitszustand habe sich aber so gebessert, dass ihr ab dem 9. September 2015 wieder eine 100%-prozentige Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit zu- gemutet werden könne. Demnach sei die einjährige Wartefrist nicht erfüllt und es habe kein Anspruch auf eine Invalidenrente entstehen können. 11. Am 27. November 2015 stellte die I._____ die Taggeld-Leistungen per 30. November 2015 ein (act. C.58). 12. Mit Verfügung vom 11. Januar 2016 (act. C.59) entschied die IV-Stelle, wie im Vorbescheid dargelegt, dass A._____ keinen Anspruch auf eine Invali- denrente habe. 13. A._____ reichte am 7. September 2016 eine neue Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen ein (act. C.66). Darin machte sie eine Arthrose der Wir- belsäule, der Hüfte und in beiden Knien geltend bei einer attestierten Ar- beitsfähigkeit von 50%, wobei die Diagnose im Frühling 2015 gestellt wor- den sei. 14. Gemäss Arztbericht von Dr. med. K._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 27. Oktober 2016 (act. C.70) lautete die Diagnose bei A._____ Coxarthrose rechts, Bur- sitis trochanterica rechts mit Tendinopathie der Gluteus medius und mini- mus Sehne mit Status nach mehreren Infiltrationen sowie Anterolisthese LWK 4/5 mit rechtsbetonter Spondylarthrose und Diskopathie und Spon- dylarthrose LWK 5/SWK 1. A._____ wurde in bisheriger Tätigkeit keine Ar-- 5 - beitsfähigkeit attestiert, in adaptierter Tätigkeit wurde hingegen eine Ar- beitsfähigkeit als orthopädisch vertretbar erachtet. 15. Die IV-Stelle veranlasste daraufhin die Erstellung zweier Arztberichte. In ihrem Bericht vom 5. Dezember 2016 (act. C.75) diagnostizierte Dr. med. L._____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, bei A._____ eine seit Jahren bestehende Spondylarthrose lumbal, eine depressive Episode seit mindestens 2007 sowie eine Gonarthrose beidseitig seit einigen Monaten. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit diagnostizierte sie weiter Adipo- sitas, Status nach Magenbanding 1998 sowie Hypercholesterinämie, rezi- diven Eisenmangel sowie rezidive grippale Infekte. Sie verwies für Details, insbesondere betreffend Auswirkungen der Einschränkungen auf die bishe- rige Tätigkeit, auf Dr. med. M._____ [recte: wohl Dr. med. K._____]. In seinem Bericht vom 5. Dezember 2016 (act. C.76) diagnostizierte Dr. med. N._____, Facharzt für Chirurgie sowie für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, bei A._____ eine Coxar- throse rechts, eine therapieresistente Bursitis trochanterica rechts mit Ten- dinopathie der Gluteus medius und Gluteus minimus Sehne, eine passa- gere Bursitis trochanterica auch linksseitig, sowie ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auch eine Anterolisthesis LWK 4/5 mit rechtsbetonter Spon- dylarthrose und Diskopathie und Spondylarthrose LWK 5/SWK 1. Auch die- ser Arzt kam zum Schluss, es bestehe aus medizinischer Sicht eine begrün- dete Arbeitsunfähigkeit "sicher über 20%", weshalb die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. 16. Im Anschluss dazu beauftragte die IV-Stelle das Medizinische Gutachten- zentrum Region St. Gallen (MGSG) mit der Erstellung eines monodiszi- plinären medizinischen Gutachtens über A._____ (act. C.77-C.87), Fach-- 6 - disziplin Orthopädie, inklusive Evaluation der funktionellen Leistungsfähig- keit (EFL), sowie eines psychiatrischen Gutachtens. 17. Das psychiatrische Teilgutachten von Dr. med. O._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 8. Mai 2017 (act. C.88/1-27) stützte sich auf die von der IV-Stelle gelieferten Unterlagen sowie auf eine eigene psychiatrische Exploration mit Anamneseerhebung und klinische Untersu- chung vom 5. Mai 2017 ab. Der Gutachter stellte eine Verschlechterung des psychischen Zustandsbildes seit Februar 2017 fest, wobei der Zustand seit- her unverändert geblieben sei. Er erhob eine rezidivierende depressive Störung bei einer leichten bis mittelgradigen Episode. In der zuletzt aus- geübten, angestammten Tätigkeit könne aus rein psychiatrischer Sicht, ohne Berücksichtigung der körperlich begründbaren Beschwerden, eine 60- prozentige Arbeitsfähigkeit bei vollem Stundenpensum seit etwa Februar 2017 angenommen werden. In einer leidensadaptierten, angepassten Tätigkeit könne aus psychiatrischer Sicht eine 75-prozentige Arbeitsfähig- keit bei vollem Stundenpensum seit etwa Februar 2017 angenommen wer- den. Für den Zeitraum von März 2015 bis Januar 2017 könne in beiden Tätigkeiten eine 100-prozentige Arbeitsfähigkeit bei vollem Stundenpensum angenommen werden. Der Zeitraum davor könne in beiden Tätigkeiten re- trospektiv nicht eindeutig eingeschätzt werden. Es stünden einer sofortigen beruflichen Eingliederung keine medizinischen Hinderungsgründe entge- gen und die Prognose erscheine aus psychiatrischer Sicht nach dem bishe- rigen Krankheitsverlauf eher günstig. 18. Das orthopädisch-psychiatrische Gutachten der Dres. med. O._____ und P._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be- wegungsapparates, vom 17. Mai 2017 (act. C.88/28-90) stützte sich eben- falls auf die von der IV-Stelle gelieferten Unterlagen sowie auf die Untersu- chungen vom 24. März 2017 und vom 5. Mai 2017 ab. Die darin anlässlich der Konsensbeurteilung vom 10. Mai 2017 gefassten Diagnosen lauteten in - 7 - orthopädischer Hinsicht auf Lumbovertebralsyndrom bei Osteochondrose und Diskushernie L4/5 sowie Spondylarthrose L4 bis S1 ohne neurale Kom- pression, Verdickung der ventralen Dura L4 bis S3 unklarer Genese und Spondylosisthesis Grad I nach Meyerding L5/S1, zudem mässige Coxar- throse mit anterosuperiorer Labrumläsion rechts sowie trikompartimentale Varusgonarthrose mit medialer Meniskusläsion rechts und Adipositas. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit kämen Senk-/Spreizfüsse hinzu. In psychiatrischer Hinsicht lauteten die Diagnosen auf eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis mittelgradige Episode, ICD-10 F33.0, F33.1. Dem Gutachtensabschnitt über den polydisziplinären Kon- sens ist weiter zu entnehmen, dass die derzeitige Physiotherapie wirkungs- los sei, die Spritzenbehandlung die Schmerzen nur temporär gelindert hätte, knien nicht möglich sei und sich über Jahre keine psychischen Störungen mit Krankheitswert erheben liessen. Die Untersuchte habe im Februar 2007 einen Suizidversuch mit Tabletteneinnahme durchgeführt, sie sei seit etwa einem Jahr nicht mehr in psychiatrischer oder psychothera- peutischer Behandlung, nehme jedoch weiterhin die antidepressive Medi- kation ein. Zu empfehlen sei eine regelmässige psychiatrische und psycho- therapeutische Behandlung, kombiniert mit intensivierbarer, schlafverbes- sernder antidepressiver Medikation. Die therapeutischen Optionen seien bisher nicht ausgenützt und aus psychiatrischer Sicht könne trotz der rezi- divierenden depressiven Störung eine zumutbare Willensanstrengung zur Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit mit Verwertung der Arbeits- fähigkeit angenommen werden. Zur Arbeitsfähigkeit im Besonderen kamen die Gutachter in der Konsens- beurteilung in Beantwortung der Fragen der IV-Stelle zum Schluss, dass in bisheriger Tätigkeit seit Februar 2017 wegen der psychischen Störung und orthopädischen Beschwerden eine Arbeitsfähigkeit im Umfang von 60% bei voller Stundenpräsenz gegeben sei, für den Zeitraum von März 2015 bis - 8 - Januar 2017 hingegen eine solche von 100% bei voller Stundenpräsenz. Aus orthopädischer Sicht könne der Zeitraum vor der Begutachtung retro- spektiv nicht beurteilt werden, da nicht klar sei, seit wann die nunmehr fest- gestellten degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparates in die- sem Ausmass effektiv bestehen würden. Betreffend leidensadaptierte Tätigkeit kamen die Gutachter gemäss ihrer Konsensbeurteilung zum Schluss, dass körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, ab- wechslungsweise sitzend und stehend, ohne häufiges Laufen, insbeson- dere auf Treppen und Leitern, ohne häufige inklinierte, reklinierte und ro- tierte Körperhaltungen, ohne Positionen in der Hocke oder kniende Positio- nen sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelas- tung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne vermehrte Kundenkon- takte und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung seit Februar 2017 ge- samthaft zu 75% zugemutet werden könnten, mithin eine Arbeitsfähigkeit in diesem Umfang gegeben sei. Es bestehe kein Überwiegen von psychoso- zialer Faktoren wie Arbeitslosigkeit mit Abhängigkeit vom Arbeitslosengeld sowie zurückliegende Probleme am Arbeitsplatz. Einer sofortigen berufli- chen Eingliederung stünden keine medizinischen Hinderungsgründe entge- gen. Gemäss Prognose solle vorerst die im MRI sichtbare, unklare Verdi- ckung der ventralen Dura L4 bis S3 weiter abgeklärt werden (was in der Folge geschah und ohne Befund blieb, vgl. 24 unten und act. C.102). Zu- dem sollten die degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule primär mittels einer massiven Gewichtsabnahme, eines nicht-steroidalen Antirheumatikums und Physiotherapie behandelt und die Hüft und Kniebe- schwerden könnten mit Hüfttotalprothese und Knietotalprothese therapiert werden. Generell sei eine massive Gewichtsreduktion notwendig, wobei die Prognose bei der Schwierigkeit, die erforderliche Gewichtsreduktion zu er- reichen, und den diversen fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparates ungünstig sei. Aus psychiatrischer Sicht er- scheine die Prognose nach bisherigem Krankheitsverlauf hingegen eher - 9 - günstig. Die Explorandin bedürfe einer regelmässigen psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung, kombiniert mit einer ausreichend do- sierten antidepressiven Medikation. Unter diesen therapeutischen Mass- nahmen sei allerdings durchaus eine Besserung der depressiven Störung innerhalb eines Jahres mit Leistungssteigerung und gesamthaft bei voller Stundenpräsenz 100-prozentiger Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit zu erwarten. 19. Die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 30. März 2017 (act. C.89) stützte sich auf eine Untersuchung vom 28. und 29. März 2017. Die zusammenfassende Bewertung der Bereiche 'Beschreibung von Schmerz und Einschränkungen', 'Schmerzverhalten', 'Leistungsverhalten' und 'Konsistenz' lautet auf eine mässige Symptomausweitung. Es sei davon auszugehen, dass bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könne, als bei den Leistungstests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den objektivier- baren pathologischen Befunden nur zum Teil erklären. Die Tätigkeit als Pflegehelferin sei nicht vollumfänglich zumutbar. Für andere berufliche Tätigkeiten sei mindestens leichte Arbeit bei wechselbelastender Tätigkeit ganztags zumutbar, wobei zusätzliche Pausen bei längerem Sitzen, Stehen und Gehen zu empfehlen seien. Es bestünden Einschränkungen beim He- ben von Gewichten sowie weitere spezielle Einschränkungen. So seien häufiges Bücken, wiederholtes Kniebeugen, schwer Stossen oder Ziehen, vorgeneigte Haltungen nur manchmal zumutbar, langdauernde monotone Haltungen, tiefe Kniebeugungen und Hockestellungen seien nicht zumutbar und Treppen und Leitern steigen sei selten zumutbar. 20. Am 10. August 2017 nahm die IV-Stelle eine Berechnung des Invaliditäts- grades vor (act. C.91) und kam darin zu einem Minderverdienst von rund 10%.- 10 - 21. Die Q._____ erstattete dem Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) am 28. April 2017 einen Schlussbericht zum von A._____ in der Zeit vom 4. August 2016 bis 28. April 2017 durchgeführten Einsatzprogramm (act. C.94). 22. Am 8. September 2017 fand eine Besprechung zwischen A._____, der Ärz- tin des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) Dr. med. R._____, Fachärztin für Neurologie, der Eingliederungsberaterin S._____ und der Koordinatorin Eingliederung/Rente T._____ statt (act. C.95). Nachdem ihr die Ärztin des RAD das Ergebnis des Gutachtens erläuterte, gab A._____ bekannt, ihr habe das Arbeitstraining bei der Q._____ sehr gut gefallen. Sie habe jeweils um 09:30 Uhr begonnen, weil sie Mühe habe, morgens aus dem Bett zu kommen. Sie habe im 50%-Pensum gearbeitet, weil ihr Arzt ihr das so emp- fohlen habe. Das sei gut gegangen, sie sei jedoch froh gewesen, nach ei- nem halben Tag wieder nach Hause gehen zu können. 23. Im Verlaufsprotokoll Eingliederung vom 24. November 2017 (act. C.96) wurde festgehalten, die Arbeitsvermittlung durch die Eingliederungsberate- rin werde abgebrochen. A._____ sehe sich maximal vier Stunden arbeits- fähig, sie möchte zukünftig nicht nur noch arbeiten und schlafen. Sie sehe sich von der IV und dem Sozialamt unter Druck gesetzt. Daraufhin erfolgte am 28. November 2017 die Mitteilung betreffend Ab- schluss Arbeitsvermittlung (act. C.98). 24. A._____ wurde anschliessend erneut einer Infiltration unterzogen. Laut dem in der Folge beigezogenen Arztbericht von Dr. med. L._____ aus der Neu- rochirurgie am Kantonsspital Graubünden (KSGR) vom 17. Dezember 2017 (act. C.102) habe keine Diagnose bezüglich durale Verdickung getroffen werden können.- 11 - 25. Mit Vorbescheid vom 6. Februar 2018 (act. C.103) hielt die IV-Stelle fest, dass bei A._____ kein Anspruch auf eine Invaliditätsrente bestehe und sie beabsichtige deshalb, das Leistungsbegehren abzuweisen. Der Invaliditäts- grad betrage 29%, womit dieser unter der erforderlichen Marke von 40% liege. 26. A._____ liess gegen diesen Vorbescheid am 26. Februar 2018 mit Hilfe der Pro Infirmis zunächst Akteneinsicht verlangen (act. C.104), welche gewährt wurde. Daraufhin erhob sie am 17. April 2018 Einwand gegen den genann- ten Vorbescheid (act. C.112) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei basierend auf den dem Einwand beiliegenden zusätzlichen Erkenntnis- sen ein neuer Entscheid zu erlassen und eine halbe Rente zu verfügen. Sie sei nicht einverstanden mit der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in leidensa- daptierter Tätigkeit. Sowohl Dr. med. N._____ einerseits mit Arztbericht vom 3. April 2018 (act. C.112/4-6) als auch Dr. med. U._____, Praktische Ärztin und Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie für Rheu- matologie, andererseits mit Arztbericht vom 22. März 2018 (act. C.112/7- 10) hätten übereinstimmend eine 50-prozentige Arbeitsfähigkeit in ange- passter, leicht wechselbelastender Tätigkeit in ausgeglichenem Beschäfti- gungsrahmen festgestellt. Dies unabhängig von der Adipositas, die zurzeit die Arbeitsfähigkeit noch zusätzlich reduziere. A._____ legte ihrem Ein- wand zudem einen Arztbericht von Dr. med. K._____ vom 3. April 2018 (act. C.109 und C.112/13) bei, der darin im Auftrag der IV-Stelle zur Diagnose von Dr. med. P._____ Stellung nahm und diese als korrekt beurteilte. 27. Gemäss Case Report BM/RE fanden am 9. August 2017 respektive wohl am 8. September 2017, dann am 5. Januar 2018 und am 31. Mai 2018 je- weils RAD-Beurteilungen durch Dr. med. R._____ statt (act. C.114, insbe- sondere S. 5 f., S. 9 ff. und S. 14 f.). Diese Ärztin erachtete das Gutachten, unter Einschluss der Vorberichte, als umfassend und nachvollziehbar. Laut ihrer Abschlussbeurteilung vom 5. Januar 2018 seien die artdiagnostisch - 12 - etwas unklaren Befunde in einem MRI der Lendenwirbelsäule (vgl. 18 und 24 oben) nach dem Gutachten im Rahmen einer aktuellen neurochirurgi- schen Konsultation geklärt und es bestehe diesbezüglich weder eine Aus- wirkung auf die Beschwerden noch weiterer Behandlungsbedarf. Der Ge- sundheitszustand habe sich seit dem Gutachten nicht verändert. Am 31. Mai 2018 hielt sie weiter fest, die Gutachter hätten bereits ohne Durch- führung der Behandlungsvorschläge eine höhere Arbeitsfähigkeit als zu- mutbar erachtet, weshalb die Argumente gegen die vorgeschlagenen Ope- rationen ins Leere führen würden. Dr. med. N._____ habe sich auf die Ein- schätzung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit durch die Versicherte selbst abgestützt und Dr. med. U._____ spreche von "mindestens 50%" Arbeits- fähigkeit in angepasster Tätigkeit und betone, dass ihre Stellungnahme keine "Gegenargumente in einem Rechtsstreit" darstellen würden. Dr. med. K._____ schliesslich habe die Diagnose von Dr. med. P._____ als korrekt bezeichnet; er selber habe die Versicherte nach 2016 nicht mehr bildge- bend abgeklärt. In der Summe gehe also aus den nachgereichten Berichten keine relevante Veränderung des Gesundheitszustandes hervor. Die be- handelnden Ärzte hätten einfach die Arbeitsfähigkeit anders als die Gutach- ter beurteilt. Zusammenfassend hielt daher Dr. med. R._____ fest, ihre Ab- schlussbeurteilung bleibe unverändert, es könne weiterhin auf das Gutach- ten abgestellt werden, welches die Arbeitsfähigkeit unter Einschluss der Re- sultate einer EFL bewerte. 28. Am 4. Juni 2018 erliess schliesslich die IV-Stelle die Verfügung, mit welcher sie das Leistungsbegehren von A._____ abwies. 29. A._____ hat am 19. Juni 2018 gegen diesen Entscheid Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erhoben (act. A.1), wiederum mit Unterstützung der Pro Infirmis. Sie stellt den Antrag, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und ihr sei eine Rente zuzusprechen und die unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen. Nebst den bereits dem Einwand - 13 - beiliegenden Dokumenten (act. B.1 = act. C.112/4-6, act. B.2 = act. C.112/7-10, act. B.3 = act. C.112/11-12, act. B.4 = act. C.112/13, act. B.5 = act. C.112/14-15, act. B.6 = C.112/1-3, act. B.7 = act. C.113/1-4) hat sie zusätzlich die Verfügung des Sozialamts der Gemeinde Z._____ betreffend öffentliche Unterstützung vom 8. Januar 2018 eingereicht (act. B.8). Mit die- sem Entscheid wurde ihr, in Fortführung der bereits ab dem 1. August 2017 ausbezahlten Unterstützung, neu eine solche in Höhe von CHF 1'487.40 (abzüglich Eigenleistungen) ab dem 1. Januar 2018 und bis am 30. Juni 2018 zugesprochen. Gleichzeitig wurde die Beschwerdeführerin verpflich- tet, im Umfang ihrer 50-prozentigen Arbeitsfähigkeit monatlich fünf Arbeits- bemühungen einzureichen. 30. Mit richterlicher Verfügung vom 22. Juni 2018 (act. D.1) zur Stellungnahme eingeladen, hat sich die IV-Stelle mit Eingabe vom 3. Juli 2018 (act. A.2) zur Beschwerde geäussert und deren Abweisung unter Kostenfolge bean- tragt. 31. Letztere Stellungnahme ist der Beschwerdeführerin am 4. Juli 2018 zur Kenntnisnahme übermittelt worden (act. D.2). Sie hat sich dazu nicht geäus- sert. 32. Auf die angefochtene Verfügung sowie auf die Begründungen in den Ein- gaben der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwä- gungen eingegangen. II. Erwägungen: 1. Nach Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversiche- rung vom 19. Juni 1959 (IVG; SR 831.20) sind Verfügungen der kantonalen IV-Stelle direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfecht- bar. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons - 14 - Graubünden ergibt sich aus Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allge- meinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 IVG und Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 31. August 2006 (VRG; BR 370.100). Als Adressatin der strittigen Verfügung ist die Beschwerde- führerin berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhe- bung oder Änderung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen im Sinne von Art. 60 und 61 lit. b ATSG frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten. 2. Streitgegenstand und somit zu prüfen ist, ob die Ablehnung der Invaliditäts- rente gemäss Verfügung vom 4. Juni 2018 korrekt ist, ob mithin der festge- stellte Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin eine Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit zu 60% und in adaptierter Tätigkeit zu 75% (leichte wechselbelastende Tätigkeit) seit Februar 2017 (Beginn der einjährigen Wartefrist) zulässt und die darauf basierende Berechnung des Invaliditäts- grades korrekt ist. 3. Im Sozialversicherungsrecht gilt generell das Untersuchungsprinzip. Dem- nach hat die Behörde den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien gebunden zu sein (Art. 43 Abs. 1 ATSG; vgl. UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2020, N 13 ff. zu Art. 43 ATSG). Die Untersuchungs- pflicht gilt sowohl im Verwaltungsverfahren als auch grundsätzlich im kan- tonalen Gerichtsverfahren (UELI KIESER, a.a.O., N 30 zu Art. 43 ATSG). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit be- steht. Wenn der Versicherungsträger oder das kantonale Sozialversiche- rungsgericht im Rahmen einer umfassenden, sorgfältigen, objektiven und inhaltsbezogenen Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, dass ein be-- 15 - stimmter Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich sei, steht dies einer an- tizipierten Beweiswürdigung nicht entgegen. Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der getroffenen Tatsa- chenfeststellungen bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzli- chen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu er- warten sind (siehe Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2018 vom 5. Dezem- ber 2018 E. 3.1; vgl. auch UELI KIESER, a.a.O., N 17 ff. und N 29 zu Art. 43 ATSG). 3.1. Um beurteilen zu können, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätig- keiten einer versicherten Person noch eine Erwerbstätigkeit zugemutet wer- den kann und auch ob sich der Gesundheitszustand der versicherten Per- son in anspruchserheblicher Weise geändert hat oder wie sich dieser im massgebenden Zeitpunkt darstellt, sind die Verwaltung und das im Be- schwerdefall angerufene Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls andere Fachleute zur Verfügung stellen (BGE 140 V 193 E. 3.2; BGE 132 V 93 E. 4). Dabei können sich die IV-Stellen und im Streitfall die Sozialversicherungsgerichte auf die Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD; Art. 59 Abs. 2bis Satz 1 IVG), auf die Berichte der behandeln- den Ärztinnen und Ärzte oder auf externe medizinische Sachverständige abstützen (Art. 59 Abs. 3 IVG). Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind, vielmehr gilt für das gesamte Ver- waltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; siehe auch Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungs- gerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdever- fahren bedeutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel – unabhängig da- von, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strei-- 16 - tigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander wider- sprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (vgl. zum Ganzen BGE 143 V 124 E. 2.2.2 und BGE 125 V 351 E. 3.a). 3.2. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begrün- det sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; BGE 125 V 351 E. 3.a). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Be- weismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gege- benen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 143 V 124 E. 2.2.2; BGE 125 V 351 E. 3.a mit Hinweisen). Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richt- linien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E. 3.b). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von exter- nen Spezialärztinnen und Spezialärzten, welche aufgrund eingehender Be- obachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, so- lange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise spre- chen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4; BGE 125 V 351 E. 3.b/bb). In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht auch der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese Arztpersonen mitun- ter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfäl-- 17 - len eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5; BGE 125 V 351 E. 3.a und 3.b). Sodann kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Arztpersonen Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wider- spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (vgl. BGE 125 V 351 E. 3.b/ee; BGE 122 V 157 E. 1.c; BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichtes 8C_245/2011 vom 25. August 2011 E. 5.3). Die Tatsache allein, dass die befragte Arztperson in einem Anstel- lungsverhältnis zur versicherten Person steht, lässt nicht schon auf man- gelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr be- sonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Be- urteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die er- hebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit der Gutachterin oder des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (vgl. zum Ganzen BGE 125 V 351 E. 3.b/ee; BGE 122 V 157 E. 1.c). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztli- chen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.3.2 und 4.4; Urteile des Bun- desgerichtes 9C_415/2017 vom 21. September 2017 E. 3.2, 8C_452/2016 vom 27. September 2016 E. 4.2.2 f. und 8C_245/2011 vom 25. August 2011 E. 5.3; siehe zum Ganzen auch Urteil des Verwaltungsgerichts S 18 73 vom 3. Dezember 2019 E. 3). 4. Anspruch auf eine Invalidenrente hat, wer im Sinne des Gesetzes invalid ist. Bei versicherten Personen, die erwerbstätig sind, gilt als Invalidität die durch einen körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheitsschaden verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Er- werbsunfähigkeit (Art. 1 IVG i.V.m. Art. 8 Abs. 1 ATSG), welche die Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein kann (Art. 4 Abs. 1 IVG). - 18 - Die Invalidität gilt als eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 Abs. 2 IVG). Die Erwerbsunfähigkeit wiederum ist der durch Beeinträchtigung der kör- perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teil- weise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Zur Beurteilung der Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen, wobei eine Erwerbsunfähigkeit zudem nur vorliegt, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage er- zielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie er- zielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 28a Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 16 ATSG). Ein rentenbegründender Invaliditätsgrad liegt gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG vor, wenn eine versicherte Person ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliede- rungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern kann (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min- destens 40% arbeitsunfähig gewesen ist (lit. b) und nach Ablauf dieses Jah- res zu mindestens 40% invalid ist (lit. c). Sind diese Voraussetzungen erfüllt, so steht der versicherten Person bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40% eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50% eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60% eine Dreivier- telsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70% eine ganze Rente zu (Art. 28 Abs. 2 IVG).- 19 - In zeitlicher Hinsicht ist im Beschwerdeverfahren für das angerufene Gericht schliesslich der gesundheitliche Zustand massgebend, wie er sich bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung verwirklicht hat (siehe UELI KIESER, a.a.O., N 109 zu Art. 61 ATSG). 4.1. Im hier zu beurteilenden Fall hielt die IV-Stelle in der angefochtenen Verfü- gung vom 4. Juni 2018 wie bereits im Vorbescheid fest, das Valideneinkom- men belaufe sich auf CHF 58'607.50. Für die Berechnung dieses Betrages stützte sie sich auf die Zahlen der Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik (LSE 2014) zum monatlichen Bruttolohn nach Wirtschaftszwei- gen, privater Sektor (TA1_skill-level), für eine weibliche Person im Kompe- tenzniveau 1 im Gesundheits- und Sozialwesen bei einem Pensum von 100% (vgl. das Berechnungsblatt in act. C.115). Die Arbeitsfähigkeit in bis- heriger Tätigkeit als Pflegehelferin betrage 60%, in adaptierter, leicht wech- selbelastender Tätigkeit sei eine solche von 75% möglich. Das Invaliden- einkommen sei ebenfalls auf Basis der Tabellenlöhne der LSE zu berech- nen und konkret auf CHF 41'586.15 zu bemessen (LSE 2014, Kompetenz- niveau 1, für eine weibliche Person bei einem Pensum von 75%). Ob eine mögliche Tätigkeit auch tatsächlich ausgeübt werde, sei für die Bemessung der Invalidität unerheblich. Somit betrage der Invaliditätsgrad rund 29% und erreiche die erforderliche Schwelle von 40% gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG nicht, weshalb kein Rentenanspruch bestehe. Betreffend Einwand der Versicherten sei einzig die Beurteilung der Arbeits- fähigkeit in leidensadaptierter Tätigkeit und damit das Invalideneinkommen strittig. Im konkreten Fall könne gemäss den korrekt wiedergegebenen, oben erwähnten Beweisregeln – nebst der Beurteilung des RAD Ost- schweiz vom 5. Januar 2018 – insbesondere auf das bidisziplinäre orthopä- disch-psychiatrische Gutachten inkl. EFL des MGSG abgestellt werden. Diese Einschätzungen würden einen Gesamtwert der Arbeitsfähigkeit dar- stellen, auf der Vorgeschichte, den bisherigen Akten sowie mehreren per-- 20 - sönlichen Untersuchungen beruhen und in ihren Ergebnissen schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei erscheinen. Die Berichte der behan- delnden Ärzte hätten hingegen einen geringeren Beweiswert und würden sich zudem auf die Einschätzung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit durch die Versicherte selbst abstützen. In der Summe gehe jedenfalls aus den nachgereichten Berichten keine relevante Veränderung des Gesundheits- zustandes hervor. 4.2. Die Beschwerdeführerin bestätigt, dass das Valideneinkommen unbestrit- ten sei. Sie wehre sich demgegenüber gegen die Beurteilung der Arbeits- fähigkeit. Die ihr vorliegenden aktuellen ärztlichen Berichte der Dres. med. N._____ (act. B.1), U._____ (act. B.2), und K._____ (act. B.3) würden alle eine 50-prozentige Arbeitsunfähigkeit begründen. Laut dem Bericht der Rheumatologin Dr. med. U._____ (act. B.2) könne ein operativer Eingriff zur Schmerzlinderung, wie dies laut Gutachten als Lösung vorgesehen sei, auf- grund der Adipositas und der erhöhten Infektanfälligkeit aktuell nicht durch- geführt werden. Zudem schmälere die erhöhte Belastung das Outcome. Diese Ärztin habe aufgrund der enormen Dekonditionierung und der schmerzhaften Einschränkungen eine 50-prozentige Arbeitsfähigkeit in leicht wechselbelastender Tätigkeit diagnostiziert. Als therapeutische Mass- nahme empfehle sie die Optimierung der Schmerztherapie und Psycho- pharmaka. Der medizinische Gutachter Dr. med. N._____ sei zu einer ähn- lichen Einschätzung gekommen (act. B.1). Er halte zudem eine Neubeurtei- lung bezüglich der Adipositas permagna für wünschenswert. Auch er gehe von einer zumutbaren, weitgehend objektiv einschätzbaren und ausrei- chend abstützbaren Leistungsfähigkeit und realistisch zu erwartenden Ar- beitsfähigkeit von 50% für behindertengerechte, angepasste und wechsel- belastende Tätigkeiten in ausgeglichenem Beschäftigungsrahmen aus. So- mit kämen diese beiden Ärzte zum Schluss, dass eine 50-prozentige Ar- beitsunfähigkeit bestehe. Der Gutachter der IV-Stelle stehe mit seiner Ein-- 21 - schätzung völlig alleine da und im Widerspruch zu den drei übereinstim- menden behandelnden Fachärzten. Dies umso mehr, als im Gutachten so- gar eine 60% Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit als Pflegehelferin at- testiert werde, obschon die versicherte Beschwerdeführerin aufgrund der Adipositas permagna und der Atemlosigkeit offensichtlich nicht in der Lage sei, die angestammte Tätigkeit auszuüben. Das Gutachten sei deshalb mit grossem Vorbehalt zu beurteilen. Zu betonen sei, dass die nachgereichten Berichte nicht eine relevante Veränderung des Gesundheitszustandes auf- zeigen würden, sondern eine andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. 4.3. In ihrer Stellungnahme zur Beschwerde macht die IV-Stelle zunächst gel- tend, massgebend sei der Sachverhalt zum Zeitpunkt des Verfügungserlas- ses am 4. Juni 2018. Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit ab 1. März 2017 könne insbesondere auf das orthopädisch-psych- iatrische Gutachten der Dres. med. O._____ und P._____ abgestellt wer- den, die eine Arbeitsfähigkeit von 75% attestiert hätten. Diese Einschätzung stelle einen Gesamtwert der Arbeitsfähigkeit dar, beruhe auf der Vorge- schichte, den bisherigen Akten, mehreren persönlichen (orthopädischen wie psychiatrischen) Untersuchungen der Beschwerdeführerin sowie einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) und erscheine in ihren Ergebnissen schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei. Die diesbe- züglichen Ausführungen der Beschwerdeführerin seien nicht überzeugend. Die Dres. med. O._____ und P._____ hätten in ihrem Gutachten den Ist- Zustand ohne erfolgte Durchführung der von ihnen vorgeschlagenen The- rapien/Behandlungen beurteilt. Daher könne die Beschwerdeführerin aus dem Argument, dass die Adipositas permagna einem operativen Eingriff im Wege stehe, nichts zu ihren Gunsten ableiten. Weiter würden sich sowohl aus den in der Beschwerde erwähnten Berichten als auch aus den übrigen Akten keine Hinweise auf eine Verschlechterung des Gesundheitszustan- des der Beschwerdeführerin seit der Begutachtung. Insofern bestehe kein - 22 - Grund, weitere Abklärungen vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin habe denn auch selbst ausdrücklich betont, dass die genannten Berichte nicht eine relevante Veränderung ihres Gesundheitszustandes aufzeigen wür- den. Die Arztberichte der Dres. med. N._____ und U._____ würden lediglich eine andere Beurteilung des Gesundheitszustandes darstellen und das Gutachten nicht zu erschüttern vermögen, da sie sich mit dem Gutachten nicht auseinandersetzen würden und abgesehen davon auf Wunsch der Be- schwerdeführerin angefertigt worden seien. Zudem stünden die Einschät- zungen der Dres. med. N._____ und U._____ mit dem orthopädisch-psych- iatrischen Gutachten vom 17. Mai 2017 in Bezug auf die Befunde und Dia- gnosen im Wesentlichen im Einklang. Sie würden sich bloss in Bezug auf die Auswirkungen der gesundheitlichen Beschwerden auf die Arbeitsfähig- keit unterscheiden, was eine geringe Diskrepanz darstelle und bei ärztlichen Einschätzungen nicht ungewöhnlich sei. Auch die in der Beschwerde er- wähnten Berichte von Dr. med. K._____ vom 2. März 2017 und vom 3. April 2018 stünden im Einklang mit dem orthopädisch-psychiatrischen Gutachten vom 17. Mai 2017 und würden zur Arbeitsfähigkeit in einer behinderungs- geeigneten Tätigkeit keine Stellung nehmen. Die verbleibende Arbeitsfähig- keit sei insgesamt verwertbar. 4.4. Das Gericht erachtet das psychiatrische Teilgutachten vom 8. Mai 2017 so- wie das orthopädisch-psychiatrische Gutachten vom 17. Mai 2017 des MGSG für die streitigen Belange für umfassend. Sie beruhen auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigen alle geklagten medizinischen Beschwer- den und wurden in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben. Sie er- scheinen zudem in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend und die Schlussfolgerungen der Experten sind nachvollziehbar begründet. Es be- stehen für das Gericht keine Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Ex- pertise sprechen. Die Gutachten erfüllen somit alle Voraussetzungen für die - 23 - Beweistauglichkeit und es kann darauf abgestellt werden. Dazu kommt, dass die RAD-Ärztin die gemachten Einschätzungen vollumfänglich teilt. Als nächster Schritt sind die von der Beschwerdeführerin zusätzlich einge- brachten Arztberichte zu würdigen und insbesondere ist zu prüfen, ob diese die Einschätzung der Gutachter umzustossen vermögen. 4.5. Aus Sicht des Gerichts ist dies nicht der Fall. 4.5.1. Dr. med. K._____ hat in seinem Schreiben vom 3. April 2018 die Diagnose von Dr. med. P._____ ausdrücklich für korrekt befunden. Darüber hinaus seien ihm keine Angaben möglich, schreibt er weiter, da er die Versicherte nicht mehr abgeklärt habe und die Bildgebungen aus dem Jahr 2016 stam- men, bzw. bezüglich der Hüfte gar aus dem Jahr 2013. Dieser Arztbericht vermag somit die Gutachten nicht zu entkräften. 4.5.2. Dr. med. N._____ hat seinerseits als behandelnder Arzt der Beschwerde- führerin am 3. April 2018 in seinem versicherungsmedizinischen Kurzgut- achten zuhanden von Dr. med. K._____ (act. B.1) festgehalten, er habe die Patientin am 27. März 2018 eingehend befragt und untersucht. In seiner Anamnese erwähnt er namentlich die IV-medizinische Beurteilung vom Mai 2017 von Dr. med. P._____, wonach bei der Beschwerdeführerin eine Ar- beitsfähigkeit zu 60% im Pflegeberuf und zu 75% als zumutbare Arbeits- bzw. Leistungsfähigkeit bei ganztägiger Beschäftigung auf dem allgemei- nen ausgeglichenen Arbeitsmarkt bestehe. Er führt auch an, dass die Pati- entin ihre eigene realisierbare Arbeitsfähigkeit bei wechselbelastenden Tätigkeiten mit 50% einschätze. Ob ein Ergebnis einer objektivierbaren Leistungsfähigkeit im Rahmen einer EFL vorliege, sei für ihn offen. Er stütze sich jedenfalls weitgehend auf die vorliegenden Befunde und medizinischen Abklärungsergebnisse, insbesondere die vom KSGR sowie die von Dr. med. U._____. Aus orthopädischer Sicht stünden klinisch die Rücken- und - 24 - Kniebeschwerden im Vordergrund. Er könne den Wirbelsäulen- und Ge- lenkstatus bestätigen, es bestünden keine veränderten Befundhinweise und eine operative Behandlung der gelenksbetonten Beschwerden stünden aus seiner Sicht nicht im Vordergrund. Bezüglich der Adipositas permagna sei jedoch eine Neubeurteilung erwünscht. In seiner Gesamtbeurteilung be- stehe seines Erachtens – unter Berücksichtigung der orthopädischen, rheu- matologischen und neurochirurgisch/neurologisch dokumentierten Befunde sowie der medizinisch-somatischen Co-Faktoren, auch in Kenntnis der fa- milienanamnestisch belasteten Situation – eine realistisch zu erwartende Arbeitsfähigkeit von 50% in adaptierter Tätigkeit. Diese Einschätzung ist, wie oben dargelegt, mit Vorsicht zu werten, da sie von einem behandelnden Arzt stammt und somit ihre Beweiskraft, wie oben ausgeführt, geringer zu werten ist als diejenige eines konsistenten Gutach- tens. Nicht auszuschliessen ist auch, dass sich dieser Arzt von der im Rah- men der Anamnese abgegebenen Einschätzung seiner Patientin zumindest teilweise hat leiten lassen und so auf die 50-prozentige Arbeitsfähigkeit ge- kommen ist. Jedenfalls ergibt sich aus seinem Bericht nicht, wie diese Ein- schätzung zu stehen kommt und weshalb er zu einer geringeren Arbeits- fähigkeit gelangt als die erwähnten Gutachter. Auch ist mit der IV-Stelle zu betonen, dass die Diskrepanz zwischen den zwei Einschätzungen nicht ausserordentlich gross ist. Dieser Arztbericht vermag somit die Aussage- kraft der in den interdisziplinären Gutachten gemachten Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ebenfalls nicht zu mindern. 4.5.3. Dr. med. U._____, schliesslich, hat in ihrem Arztbericht vom 22. März 2018 (act. B.2) einleitend ausdrücklich betont, dass sie weder ein Gegengutach- ten zum erfolgten IV Gutachten mache und auch im Rahmen der Abklärung nicht explizit zur Arbeitsfähigkeit Stellung nehmen könne, sondern in erster Linie eine rheumatologische Beurteilung erfolge und soweit möglich eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit, ohne dass diese aber explizit dann auch - 25 - als Gegenargument in einem Rechtsstreit verwendet werde. Nur schon die- ser Umstand alleine zwingt das Gericht, ihrer dennoch abgegebenen Aus- sage betreffend Arbeitsfähigkeit nur äusserst begrenzt Gewicht beizumes- sen. Dazu kommt jedoch noch, dass auch sie explizit von einer Arbeitsfähig- keit von "mindestens 50%" für eine leicht wechselbelastende sitzende Tätig- keit spricht, was die Patientin ja auch selber so sehe. Somit ist auch ihre Einschätzung nicht weit von der gutachterlichen entfernt. 4.6. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich die ins Recht gelegten Be- richte der Beschwerdeführerin auf dieselben Diagnosen beziehen, in kei- nem von ihnen von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes aus- gegangen wird, was auch die Beschwerdeführerin selbst ausdrücklich ein- räumt, und die Einschätzungen der drei Ärzte gegenüber denjenigen der beiden Gutachter nur sehr begrenzt abweichen und dies ausschliesslich be- treffend die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit (50% resp. "mindestens 50%" gegenüber 75% in adaptierter Tätigkeit). Wie die IV-Stelle zu Recht vor- bringt, ist es auch nicht ungewöhnlich, dass sich die Einschätzungen ver- schiedener Arztpersonen unterscheiden können. In den beiden eingeholten Gutachten sind jedenfalls keine Widersprüche ersichtlich und es bestehen auch nach Vorliegen der von der Beschwerdeführerin eingereichten Arztbe- richte keine Hinweise, welche Zweifel an der gutachterlichen Einschätzung hervorrufen würden. Die Berichte vermögen nach dem Gesagten also die Einschätzung der Gutachter nicht umzustossen. 5. Betreffend die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bleibt somit festzuhalten, dass das Gutachten beweistauglich ist, weshalb auf die darin enthaltene Einschätzung der Arbeitsfähigkeit abgestellt werden kann. Die Beschwer- deführerin ist mithin im Umfang von 75% in adaptierter Tätigkeit arbeits- fähig, unter den von den Gutachtern selbst erwähnten Voraussetzungen. Dieses Ergebnis steht denn auch nicht im Widerspruch zu den eigenen Er- fahrungen der Beschwerdeführerin im Rahmen ihres arbeitsmarktlichen - 26 - Einsatzes bei der Q._____ (vgl. Schlussbericht des RAV vom 28. April 2017, act. C.94, sowie Besprechung mit der versicherten Person vom 8. September 2017, act. C.95). Auch die EFL steht dazu nicht im Widerspruch (act. C.89). Diese ergab zusammenfassend zwar eine mässige Sym- ptomausweitung. Die Gutachter gingen aber davon aus, dass bei gutem Ef- fort eine bessere Leistung erbracht werden könnte, als bei den Leistungs- tests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrierten physischen Ein- schränkungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden nur zum Teil erklären. Schliesslich wurde die Verwertbarkeit der Restar- beitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nicht in Frage gestellt (vgl. ULRICH MEYER/MARCO REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesge- richts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenver- sicherung [IVG], 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2014, N 141 ff. zu Art. 28a IVG). 6. Zu überprüfen ist noch die Berechnung des Invaliditätsgrades. Bei erwerbs- tätigen Personen wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Be- handlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumut- bare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (soge- nanntes Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkom- men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (soge- nanntes Valideneinkommen; allgemeine Methode des Einkommensver- gleichs, Art. 16 ATSG, auf welchen Art. 28a Abs. 1 IVG verweist). Das Valideneinkommen ist vorliegend von der IV-Stelle auf CHF 58'607.50 festgesetzt worden. Dagegen hat die Beschwerdeführerin zu Recht nichts eingewendet. Für die Berechnung des Invaliditätsgrades – und damit so- wohl für das Validen- wie auch für das Invalideneinkommen – zog die Vor- instanz die am 15. April 2016 publizierte Tabelle der LSE 2014 bei (siehe E. 4.1 oben). Das ist nicht zu beanstanden (vgl. etwa Urteil des Bundesge- richts 9C_414/2017 vom 21. September 2017 E. 4.2). Die nächstfolgende - 27 - Ausgabe ist die LSE 2016 und diese wurde erst am 26. Oktober 2018 ver- öffentlicht und somit erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung. Die IV- Stelle stützte sich auf die Tabelle TA1_skill-level für den privaten Sektor ab. Sie nahm für das Valideneinkommen den monatlichen Bruttolohn (Zentral- wert bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden) im Kompetenzni- veau 1 für eine weibliche Person im Gesundheits- und Sozialwesen (CHF 4'545.00). Bei einer üblichen durchschnittlichen Arbeitszeit von 41.7 Wochenstunden eine Vollzeitanstellung ergab dies in Berücksichtigung der Anpassung gemäss Nominallohnindex 2014-2018 ein Valideneinkommen von CHF 58'607.47 (=CHF 4'545.00 / 40 [Stunden/Woche] * 41.7 [Stun- den/Woche] * 12 [Monate] * 1.003674 [Lohnentwicklung 2015] * 1.006761 [Lohnentwicklung 2016] * 1.01 [Lohnentwicklung 2017] * 1.01 [Lohnentwick- lung 2018]). Für das Invalideneinkommen nahm sie den monatlichen Brut- tolohn des Totals aller Wirtschaftszweige im Kompetenzniveau 1 für eine weibliche Person (CHF 4'300.00) und rechnete mit einer 75% Leistungs- fähigkeit. Sie kam so auf ein aufgewertetes und parallelisiertes Invaliden- einkommen von CHF 41'586.16 (=CHF 4'300.00 / 40 [Stunden/Woche] * 41.7 [Stunden/Woche] * 12 [Monate] * 0.75 [Arbeitsfähigkeit von 75%] 1.003674 [Lohnentwicklung 2015] * 1.006761 [Lohnentwicklung 2016] * 1.01 [Lohnentwicklung 2017] * 1.01 [Lohnentwicklung 2018]). Der Vergleich zwischen Valideneinkommen und Invalideneinkommen führt somit bei einer Erwerbseinbusse von CHF 17'021.31 zu einem Invaliditätsgrad von gerun- det 29% (vgl. BGE 130 V 121 E. 3). Die Beschwerdeführerin hat deshalb keinen Anspruch auf eine Viertelrente (siehe Art. 28 Abs. 2 IVG). Ihre Be- schwerde ist abzuweisen und die angefochtene Verfügung ist zu bestätigen. 7. Nach Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kan- tonalen Versicherungsgericht – abweichend von Art. 61 lit. a ATSG – kos- tenpflichtig. Die Kosten sind laut dieser Bestimmung nach dem Verfahrens-- 28 - aufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1'000.00 festzulegen. In Berücksichtigung aller Bemessungs- grundsätze und der konstanten Rechtsprechung setzt das Verwaltungsge- richt die Gerichtskosten hier auf CHF 700.00 fest. Diese Kosten gehen grundsätzlich zulasten der hier unterliegenden Be- schwerdeführerin (Art. 73 Abs. 1 VRG). Da sie aber als Sozialhilfebezügerin klarerweise mittellos ist und ihre Beschwerde nicht von vornherein aus- sichtslos erschien, kann ihr die unentgeltliche Rechtspflege gewährt werden (Art. 76 Abs. 1 VRG). Somit sind die Kosten vorerst durch die Gerichtskasse zu bezahlen. Sobald sich die Einkommens- oder Vermögensverhältnisse der Beschwerdeführerin verbessern und sie dazu in der Lage ist, hat sie das Erlassene zu erstatten (Art. 77 Abs. 1 VRG).- 29 - III. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. In Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Art. 76 VRG) werden die Kosten von CHF 700.00 zulasten von A._____ von der Gerichtskasse übernommen. Wenn sich die Einkommens- oder Vermögensverhältnisse von A._____ ge- bessert haben und sie hierzu in der Lage ist, hat sie das Erlassene zu er- statten (Art. 77 VRG). 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]