B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-2386/2021 U r t e i l v o m 3 1 . O k t o b e r 2 0 2 4 Besetzung Richter Philipp Egli (Vorsitz), Richterin Caroline Gehring, Richter Christoph Rohrer, Gerichtsschreiberin Andrea Meier. Parteien A._______ AG, vertreten durch Sylvia Schüpbach, Rechtsanwältin, Pharmalex GmbH, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, B._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Verfügung des BAG vom 16. April 2021. C-2386/2021 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerde- führerin; bis (…) [Tagesregisterdatum] noch unter der Firma C._______ fir- mierend) ist Inhaberin der Zulassung des nicht mehr patentgeschützten Originalpräparats B._______, das seit (…) in der Liste der pharmazeuti- schen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfol- gend: Spezialitätenliste oder SL) mit Hauptindikation D._______ aufgeführt ist. Das Präparat enthält den Wirkstoff E._______ (vgl. www.spezialitäten- liste.ch; Akten der Vorinstanz gemäss Aktenverzeichnis [nachfolgend: BAG-act.] 1 S. 4). B. B.a Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel informierte das Bun- desamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) die Zulas- sungsinhaberin mit Rundschreiben vom 2. Dezember 2019 über die Um- setzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2020 (Akten des Bundesverwaltungsgerichts [nachfolgend: BVGer-act.] 1 Beilage 3). B.b Nachdem die Zulassungsinhaberin die einverlangten Daten in die be- reitgestellte Internet-Applikation eingegeben hatte, teilte ihr das BAG am 2. Oktober 2020 im Rahmen einer ersten Rückmeldung mit, es berücksich- tige im Jahr 2020 nur noch Präparate mit einem F._______ (Gruppe von Medikamenten, die […] wirken) als Wirkstoff im therapeutischen Querver- gleich (TQV) von B._______, nämlich G._______, H._______, I._______, J._______ und K._______. Kombinationspräparate mit L._______ (M._______ und N._______) würden nicht berücksichtigt. Ebenfalls nicht berücksichtigt würden O._______ mit einem P._______ als Wirkstoff, Q._______ mit einem R._______ und einem S._______ als Wirkstoffe so- wie das Kombinationspräparat T._______ aus unter anderem U._______, einem R._______ und V._______. In Bezug auf die für den TQV relevante Dosierung führte das BAG aus, die Angaben gemäss Fachinformation seien für G._______, I._______ und B._______ präzise, während bei H._______ eine Dosierung von «(…)» angegeben werde. Das BAG gehe davon aus, dass von H._______ etwa dieselbe Menge Gel wie von G._______, I._______ und B._______ benötigt werde, also ca. (…) g. Die Fachinformationen von J._______ und K._______ würden sich nicht zur Applikationshäufigkeit äussern, doch würden beide gemäss klinischen Stu- dien in einem Intervall von jeweils (…)-mal täglich angewendet. Das BAG C-2386/2021 Seite 3 berücksichtige für die Dosierung die gesamte Dosisspanne: Es werde der Mittelwert berechnet aus dem Ergebnis der Multiplikation der minimale n Applikationshäufigkeit mit der minimalen Menge und dem Ergebnis der Multiplikation der maximalen Applikationshäufigkeit mit der maximalen Menge. Für B._______ resultiere ein wirtschaftlicher TQV-Preis von Fr. (…) (BVGer-act. 1 Beilage 5). B.c Mit Stellungnahme vom 30. Oktober 2020 beanstandete die Zulas- sungsinhaberin die vom BAG gewählten Vergleichspräparate. Sämtliche von der Zulassungsinhaberin genannten Kombinationspräparate seien im Rahmen der Dreijahresüberprüfung 2017 vom BAG im TQV von B._______ berücksichtigt worden. Das BAG begründe in seiner Stellung- nahme seine beabsichtigte Praxisänderung nicht, und die dafür erforderli- chen sachlichen Gründe seien auch nicht ersichtlic h. Die Praxisänderung sei mithin nicht rechtmässig, weshalb beantragt werde, die bisherige Praxis weiterzuführen: Bei sämtlichen von der Zulassungsinhaberin beantragten Vergleichspräparaten handle es sich um Arzneimittel mit identischen zuge- lassenen Indikationen. Sie würden untereinander gängige und austausch- bare Therapiealternativen darstellen. Die statistische Analyse (SDI [Schweizerischer Diagnose Index] Ad Hoc Analyse) der Verschreibungen der einzelnen Präparate in den relevanten Indikationen habe gezeigt, dass es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Präparaten gebe und sie demnach diesbezüglich gleichwertig seien. Aus diesen Grün- den müssten alle von der Zulassungsinhaberin erwähnten Präparate in den TQV von B._______ einbezogen werden. Hingegen erklärte sich die Zu- lassungsinhaberin einverstanden, für die Dosierung auf die Fachinformati- onen abzustellen. Für B._______ resultiere ein TQV -Preis von Fr. (…) (BVGer-act. 1 Beilage 6). B.d Mit Rückmeldung vom 18. Dezember 2020 teilte das BAG mit, dass es den Ausschluss der R._______-haltigen Präparate aus dem TQV als an- gebracht erachte, da im Übersichtsartikel «(…)» die Nutzenbelegung der Wirkstoffe E._______, W._______ und X._______ als ausreichend be- schrieben werde, diejenige der R._______ hingegen nur mit schwach. Das Arzneimittel O._______ sei per (…) aus der S pezialitätenliste gestrichen worden und könne deswegen nicht mehr für den TQV von B._______ be- rücksichtigt werden. Gemäss Rechtsprechung stehe es überdies im Er- messen des BA G, im jeweiligen Einzelfall in einem ersten Schritt die Menge der potentiellen Vergleichsarzneimittel zu bilden und in einem zwei- ten Schritt darüber zu befinden, welche der in Frage kommenden Arznei- mittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen seien . Auch deshalb verzichte C-2386/2021 Seite 4 das BAG auf eine Ausweitung des TQV auf Kombinationspräparate. Das BAG berechnete zudem den TQV anhand teilweise neuer Dosierungen der Vergleichsmedikamente (Umrechnung der Salbenstranglänge bei K._______ und J._______ in Gramm basierend auf den […] Fachinforma- tionen) und hielt fest, der TQV -Preis für B._______ betrage Fr. (…) (BVGer-act. 1 Beilage 7). B.e In ihrer Stellungnahme vom 7. Januar 2021 nahm die Zulassungsinha- berin den Ausschluss der R._______-haltigen Präparate aus dem TQV zur Kenntnis, hielt aber weiterhin unter anderem an ihrem Standpunkt fest, dass Y ._______ (nachfolgend: […]) – wie von ihr im Rahmen der Internet- Applikation angegeben – in den TQV einbezogen werden müsse. Der Wirk- stoff von Y._______ sei Z._______; L._______ sei nur in einer sehr kleinen Menge enthalten und würde nicht resorbiert werden, es handle sich ge- mäss der Publikation «(…)» um einen Hilfsstoff. Die Dosierungen des BAG für H._______, J._______ und K._______, gegen die sich die Zulassungs- inhaberin in ihrer vorherigen Stellungnahme ausgesprochen hatte, über- nahm sie hingegen. Der TQV-Preis für B._______ betrage damit Fr. (…), der APV ergebe einen Preis von Fr. (…). Der aktuelle Preis sei somit nach wie vor wirtschaftlich und nicht zu senken (BVGer-act. 1 Beilage 9). B.f Am 15. Januar 2021 legte das BAG die einzelnen Gründe für den Aus- schluss des Präparats Y._______ aus dem TQV dar: Gemäss der Fachin- formation von Y._______ handle es sich bei L._______ um einen Wirkstoff, weshalb das BAG das Präparat als ein Kombinationspräparat mit den Wirk- stoffen Z._______ und L._______ betrachte. Als Kombinationspräparat falle es daher vorliegend ausser Betracht. Y._______ unterscheide sich fer- ner in seiner galenischen Form: Y._______ liege als (…) vor, B._______ als (…). Die Anwendung eines (…) sei auf dessen Grösse limitiert, ein (…) hingegen könne flexibler eingesetzt werden und auch auf sehr kleinen oder sehr grossen Flächen angewendet werden. Gegen den Einbezug spreche letztlich auch das Kostengünsti gkeitsprinzip: Gemäss Rechtsprechung könne die Vergleichsgruppe für den TQV nur aus einer Auswahl bestehen, das heisst, sie müsse nicht aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. ver- gleichbaren) Arzneimitteln gebildet werden. Ansonsten würde das Wirt- schaftlichkeits- beziehungsweise Sparsamkeitsprinzip untergraben, da dadurch auch überdurchschnittlich teure, gleich wirksame Präparate in den Vergleich einbezogen werden müssten. Mithin stehe es im Ermessen des BAG, im jeweiligen Einzelfall in einem ersten Schritt die Menge der poten- tiellen Vergleichsarzneimittel zu bilden sowie in einem zweiten Schritt dar- über zu befinden, welche der in Frage kommenden Arzneimittel dem TQV C-2386/2021 Seite 5 effektiv zugrunde zu legen seien, damit dem Ziel des KVG – eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt werde ( vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.1 ff.). Eine Berücksichti- gung des teureren Y ._______ im TQV des kostengünstigeren B._______ würde dem Wirtschaftlichkeitsprinzip nach Art. 43 Abs. 6 KVG widerspre- chen (BVGer-act. 1 von Beilage 10). B.g In ihrer Stellungnahme vom 29. Januar 2021 bekräftigte die Zulas- sungsinhaberin ihre Ansicht, Y ._______ sei in den TQV einzubeziehen. Zum einen handle es sich beim Präparat nicht um eine unterschiedliche galenische Form. Y ._______ sei ein (…); das (…) enthalte den Wirkstoff. Zum anderen könne Y._______ insofern nicht als Kombinationspräparat betrachtet werden, als selbst in dessen Fachinformation darauf hingewie- sen werde, L._______ werde kaum resorbiert. Daraus ergebe sich, dass Z._____ der Wirkstoff sei. Schliesslich könne nicht akzeptiert werden, dass überdurchschnittlich teure, gleich wirksame Präparate nicht in die Kosten- berechnung einbezogen würden, damit preiswerte Arzneimittel noch güns- tiger würden. Es sei nicht gerechtfertigt, Präparate mit hochpreisigen Wirk- stoffkombinationen anders zu vergüten, wenn na chweislich, wie im Falle von L._______, kein pharmazeutischer Zusatznutzen bestehe (BVGer- act. 1 Beilage 11). B.h Mit Rückmeldung vom 9. Februar 2021 wiederholte das BAG seinen Standpunkt. Es verwies dabei auf das Urteil des BVGer C-6092/2018 vom 13. Oktober 2020, wonach beim TQV zu prüfen sei, ob gleich wirksame und zweckmässige Arzneimittel zur Verfügung stünden, welche kosten- günstiger als das zu überprüfende Arzneimittel seien, und in welchem das Bundesverwaltungsgericht den Ausschluss eines Präpara ts mit rund (…) % höheren Tagestherapiekosten (TTK) für gerechtfertigt hielt. Das BAG erachte daher den Ausschluss von Y ._______ aufgrund des Kosten- günstigkeitsprinzips als angebracht, zumal vorliegend die TTK von Y._______ mehr als (…) % über jene von B._______ liegen würden (BVGer-act. 1 Beilage 12). B.i Mit Stellungnahme vom 5. März 2021 machte die Zulassungsinhaberin geltend, das BAG habe eine Praxisänderung vorgenommen, wonach ab dem Jahr 2020 Kombinationspräparate üblicherweise mit den Monopräpa- raten mit gleichen Wirkstoffen, die in Kombination zur Behandlung dersel- ben Krankheit zugelassen seien, zu vergleichen seien. Diese Praxisände- rung habe das BAG einzig mit dem Umstand begründet, dass ein Kombi- nationspräparat nicht mehr kosten solle als die Kombination der C-2386/2021 Seite 6 Monopräparate. Die Zulassungsinhaberin ist der Meinung, dass diesem Umstand, dass Kombinationspräparate einen höheren Preis als Monoprä- parate haben, auch anders begegnet werden könne als mit dem Aus- schluss der Kombinationspräparate aus dem TQV, gerade wenn sie in der Praxis bedeutend seien – was vorliegend auf Y._______ zutreffe. Den ge- nerellen Ausschluss von Kombinationspräparaten aus dem TQV aufgrund einer Verwaltungsverordnung beziehungsweise der Änderung einer sol- chen akzeptiere die Zulassungsinhaberin nicht, zumal weder die KVV noch die KLV einen Ausschluss vorsehen würden. Vielmehr hielten diese fest, dass beim TQV Arzneimittel zu vergleichen seien, die zur Behandlung der- selben Krankheit eingesetzt würden. Mit der Praxisänderung (beziehungs- weise Änderung des SL-Handbuchs) verstosse das BAG gegen einschlä- giges Recht und verkenne gleichzeitig den Charakter des TQV, der gerade nicht wirkstoff-, sondern indikationsbezogen durchzuführen sei. Y._______ sei das meist angewendete Präparat in der verglichenen Indikation. Es ge- höre ferner zur selben Gamme (…) wie B._______. Zudem sei das Krite- rium der «ähnlichen Wirkungsweise», auf welches das Bundesgericht i n dem vom BAG genannten Entscheid Bezug nehme, aus dem Gesetz ge- strichen worden; entscheidend sei einzig die Wirksamkeit verglichen mit Arzneimitteln derselben Indikation. Das BAG leite ferner aus BGE 143 V 369 für sich die Kompetenz ab, in eigenem Ermessen die Auswahl der Ver- gleichsarzneimittel für den TQV zu bestimmen. Dieses Ermessen dürfe das BAG jedoch nicht willkürlich ausüben. Schliesslich sei der Entscheid des Bundesverwaltungsgericht C-6092/2018, auf den sich das BAG beziehe, erstens nicht höchstrichterlich überprüft worden und zweitens könne er hier schon aufgrund seines Sachverhalts nicht herangezogen werden, da es in diesem offensichtlich um die fehlende Vergleichbarkeit aufgrund unter- schiedlicher therapeutischer Anwendungen ging. Die Zu lassungsinhaberin äusserte sich ferner zur Dosierung von B._______: Bei der Berechnung der TT K von B._______ müsse die An- wendung an kleinen Gelenken ebenfalls einbezogen werden. Die Fachin- formation sehe vor, dass B._______ unter anderem «zur (…)» indiziert sei. So nehme das BAG bei AA._______, das zwar nicht im TQV 2020 zu be- rücksichtigen sei, ein Verhältnis der Anwendung von kleinen zu grossen Gelenken von (…) an. Es gebe keinen Grund dafür, weshalb das nicht auch für B._______ gelten sollte. Aus diesen Überlegungen resultiere ein TQV- Preis für B._______ von Fr. (…) (BVGer-act. 1 Beilage 13). B.j Das BAG äusserte sich in seiner Rückmeldung vom 12. März 2021 da- hingehend, dass die Praxisänderung im Rundschreiben vom 2. Dezember C-2386/2021 Seite 7 2019 kommuniziert worden sei. B._______ sei ein Monopräparat. Auf die Frage, ob die Praxisänderung rechtmässig sei oder nicht, gehe das BAG nicht ein, da eine Regel zur Durchführung des TQV von Kombinationsprä- paraten für den TQV von Monopräparaten nicht relevant sei. Das Bundes- verwaltungsgericht habe im Urteil C -6092/2018 festgehalten, dass selbst wenn die Arzneimittel als vergleichbar beurteilt würden, kein Anspruch auf Berücksichtigung des entsprechenden Arzneimittels im TQV bestünde. Denn es sei beim TQV zu prüfen, ob gleich wirksame und zweckmässige Arzneimittel zur Verfügung stünden, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel seien. Zur Begründung habe das Gericht auf BGE 143 V 369, ein höchstrichterliches Urteil, verwiesen. Die Argumenta- tion der Zulassungsinhaberin schlage daher fehl. Y ._______ weise unbe- strittenermassen wesentlich höhere TTK und ein schlechtes Kosten -Nut- zen-Verhältnis auf, da es bei ähnlicher Wirkung viel teurer als B._______ und die weiteren Vergleichspräparate sei. U nter Berücksichtigung der Rechtsprechung genüge diese Tatsache, um den Ausschluss als recht- mässig zu erachten und Y._______ nicht im TQV von B._______ zu be- rücksichtigen. Im Übrigen habe das Bundesverwaltungsgericht bestätigt, dass es nicht gerechtfertigt sei, ein Monopräparat mit einem Kombinations- präparat zu vergleichen, wenn ein TQV mit anderen Monopräparaten in Frage komme (Urteil des BVGer C-640/2018 vom 6. Januar 2021 E. 6.4.3). Auch sei es in einem anderen Urteil (BVGer C -3860/2018 vom 27. Mai 2020) zum Schluss gekommen, dass der Einbezug weiterer galenischer Formen als nicht sachgerecht erscheine, insbesondere wenn ein TQV mit Vergleichspräparaten derselben Abgabeform möglich sei. In Bezug auf die Dosierung führte das BAG aus, die Dosierung von (…) g/täglich B._______, welche die Zulassungsinhaberin berücksichtigt haben möchte, entspreche einer Off-Label-Anwendung (= Anwendung ausserhalb des zu- gelassenen Gebrauchs), da jene ausserhalb der minimalen Dosierung ge- mäss Fachinformation liege. Ausserdem ent spreche die berücksichtigte Dosierung von B._______ den Dosierungen von G._______ und I._______. Deren Fachinformationen sei der genau gleiche Wortlaut wie der Fachinformation von B._______ zu entnehmen, weshalb bei allen drei Präparaten die gleiche Menge im TQV berücksichtigt werden müsse. Im Gegensatz dazu werde in der Fachinformation von AA._______ eine Be- handlung von kleineren Gelenken mit der Hälfte der Dosis explizit erwähnt. Für B._______ resultiere ein wirtschaftlicher TQV -Preis von Fr. (…). Das BAG schliesse die Beurteilung des TQV nun ab (BVGer-act. 1 Beilage 14). B.k Mit Schreiben vom 26. März 2021 teilte die Zulassungsinhaberin mit, es werde weiterhin nicht akzeptiert, dass gleich wirksame Präparate nicht C-2386/2021 Seite 8 in die Kostenberechnung einbezogen würden, da mit bereits preiswerte Arzneimittel billiger würden. Denn so könnten im Ermessen des BAG die teuren Arzneimittel systematisch aus der Liste der potentiellen Vergleichs- arzneimittel entfernt werden. Die Wirtschaftlichkeit des Präparats müsse erhalten bleiben. Bezüglich der Dosierung von B._______ führte die Zulas- sungsinhaberin aus, in der Fachinformation des in (…) zugelassenen Prä- parates BB. (ZI.-Nr. […]) werde die Dosierung mit (…) g Gel angegeben. Die Zulassungsinhaberin überprüfe, inwieweit eine Anpassung der Rubrik Dosierung/Anwendung der Fachinformation von B._______ in der Schweiz möglich sei. Als Kompromiss schlage sie vor, für den neuen Fabrikabgabe- preis (FAP) von B._______ den Durchschnittswert aus dem aktuellen FAP (Fr. […]) und dem vom BAG berechneten FAP (Fr. […]) anzuwenden. Dar- aus resultiere ein neuer wirtschaftlicher FAP von Fr. (…) (BVGer-act. 1 Bei- lage 15). B.l Mit Verfügung vom 16. April 2021 ordnete das BAG für die Publikums- preise (PP) des rubrizierten Arzneimittels einen Senkungssatz von (…) % an. Die Verfügung lautet wie folgt (BAG-act. 1): 1.Der Publikumspreis des rubrizierten Arzneimittels wird per (…) wie folgt festge- setzt: Arzneimittel B._______ PP [Fr.] neu (…) 2. Ziffer 1 wird im Bulletin des BAG veröffentlicht. 3. Werden die Preise der Vergleichspräparate J._______ und K._______ aufgrund des laufenden Beschwerdeverfahrens rechtskräftig angepasst, wird das BAG den Preis für das vorliegende Arzneimittel B._______ unter Berücksichtigung dieser angepassten Preise neu festsetzen. Im Übrigen gelten für die Neufestsetzung die in der vorliegenden Verfügung berücksichtigten Preise für weitere Vergleichsprä- parate und Referenzländer. 4. Die Verfügung wird der C._______ eröffnet. C. C-2386/2021 Seite 9 C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin durch ihre Rechtsvertreterin mit Eingabe vom 19. Mai 2021 Beschwerde beim Bun- desverwaltungsgericht. Sie stellt folgende Anträge (BVGer-act. 1): 1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 16. April 2021 sei aufzuheben. 2. Die Sache sei zur Neubeurteilung des Preises an die Vorinstanz zurückzuwei- sen. 3. Die Vorinstanz sei anzuweisen, in den therapeutischen Quervergleich (TQV) von B._______ auch das Präparat Y._______ aufzunehmen. 4. Die Vorinstanz sei anzuweisen, in den therapeutischen Quervergleich (TQ) von B._______ auch die Dosierung für kleine Gelenke zu berücksichtigen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zuzüglich MWST). C.b Am 16. Juni 2021 leistete die Beschwerdeführerin den am 27. Mai 2021 vom Bundesverwaltungsgericht einverlangten Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.– (BVGer-act. 3-5). C.c Mit Vernehmlassung vom 27. Oktober 2021 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolge zu Lasten der Be- schwerdeführerin (BVGer-act. 12). C.d Mit Replik vom 20. Januar 2022 (BVGer-act. 15) hielt die Beschwerde- führerin an ihren Rechtsbegehren und deren Begründung fest. Die Vorinstanz verzichtete ihrerseits gemäss Eingabe vom 22. Februar 2022 auf eine Duplik (BVGer-act. 17). C-2386/2021 Seite 10 Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrige n frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 16. April 2021, mit welcher im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der Publikumspreis (PP) von B._______ per (…) gesenkt werden soll. Streitgegenstand ist die angeordnete Preissenkung. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständi ge Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3 , 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der C-2386/2021 Seite 11 Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nu tzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massge- bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 16. April 2021, geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C- 5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. April 2021 gül- tigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. April 2021 gülti- gen Fassung). 4. Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die nachfolgenden Bestimmungen massgebend. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Vo- raussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitl iche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund -C-2386/2021 Seite 12 sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste oder SL). Diese hat auch die mit den Originalpräpa- raten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Au f- nahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkos- ten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Abs. 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte so wie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis (FAP) und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]; Bst. b) beurteilt. Beim APV wird mit dem FAP verglichen. Bestehen keine öffentlich zugäng- lichen FAP, so wird de r Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshan- delsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund d er durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, C-2386/2021 Seite 13 dass die effektiven anstatt der durchschnittlich gewährten Grosshandels- margen abgezogen werden (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den FAP der Refe- renzländer werden in einem Referenzland verbi ndliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b Abs. 4 KVV). Beim TQV wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV wer- den beide Preise je hälftig gewi chtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beur- teilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn, es handle sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegen- über dem bisher in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparat kei- nen therapeutischen Fortschritt bringe (Art. 65 b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des TQV während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV). 4.4.4 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der APV auf der Basis der umsatz- stärksten Packung durchgeführt. Der TQV wird nach Art. 65 d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaube insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch C-2386/2021 Seite 14 ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65 b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis, wobei d ie Preissen- kung praxisgemäss auch erst auf einen späteren Zeitpunkt hin erfolg en kann. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende FAP unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten FAP, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. 4.4.5 Ein in der Spezialitätenliste aufgef ührtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Zulassungsinhaberin direkt oder indirekt Publikumswerbung für das Arzneimittel betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet wer- den (Bst. e), die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die Überprüfun- gen nach den Art. 65 d–65g KVV notwendigen Unterlagen einzureichen (Bst. f), oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte Mehreinnah- men nach Art. 67a KVV zurückzuerstatten (Bst. g). 5. Unbestritten ist, dass B._______ die Aufnahmebedingungen der Wirksam- keit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllt und dass eine gültige Zulas- sung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (siehe auch die Liste der zugelassenen Präparate auf www.swissmedic.ch). Strit- tig ist hingegen, bei welchem Preis die Wirtschaftlichkeit im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu bejahen ist. Da- bei hat die Beschwerdeführerin den APV nicht best ritten und dieser gibt auch zu keinen Beanstandungen Anlass. Streitig und zu prüfen ist demge- genüber die Durchführung des TQV. Die Beschwerdeführerin beanstandet dabei sowohl die Auswahl der Vergleichspräparate (vgl. E. 6 nachfolgend) als auch die Ermittlung der TTK des Ausgangspräparats B._______ (vgl. E. 7 nachfolgend). 6. In einem ersten Schritt ist die Auswahl der Vergleichspräparate zu prüfen. 6.1 Die Vorinstanz ging in der angefochtenen Verfügung für den TQV von der Hauptindikation «D._______» aus und zog die Vergleichsarzneimittel G._______ (…), H._______ (…), I._______ (…), J._______ (…) und C-2386/2021 Seite 15 K._______ (…) bei (BAG-act. 1 S. 4). Gestützt auf die Angaben in den Fachinformationen (B._______, G._______, I._______) und – ergänzend – auf ausländis che Zulassungsunterlagen ( H._______, J._______, K._______) ermittelte die Vorinstanz die durchschnittlichen TTK der ver- schiedenen Arzneimittel. Daraus resultierte ein TQV-Niveau von Fr. (…) und ein TQV-Preis von Fr. (…). Die Differenz zwischen dem aktuellen FAP von B._______ (Fr. […]) und dem FAP aufgrund des TQV (Fr. […]) beträgt (…) % (BAG-act. 1 S. 5). 6.2 Die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe beim TQV eine zu eingeschränkte Auswahl von Präparaten berücksichtigt. Bei der vorgängi- gen Preisüberprüfung im Jahr 2017 habe die Vorinstanz namentlich noch Kombinationspräparate berücksichtigt, was nun zu Unrecht verweigert werde. Es würde sich ohne weiteres rechtfertigen, die Auswahl der Arznei- mittel des Jahres 2017 auch in der aktuellen Preisüberprüfung beizubehal- ten, dabei aber auch Y._______ einzubeziehen. Der Ausschluss der Kom- binationspräparate sei willkürlich und widerspreche der Rechtsprechung, welche die Vergleichsgruppenbildung nicht uneingeschränkt, sondern nur innerhalb der Willkürschranke zulasse (BVGer-act. 1 S. 19 ff.). Die Vorinstanz wähle die Ve rgleichspräparate gezielt so aus, dass die Preisüberprüfungsrunden zu reinen Preissenkungsrunden würden. Ein sol- ches Vorgehen sei weder gesetz- noch verhältnismässig und verletze die Beschwerdeführerin in ihrer Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV ; BVGer-act. 1 S. 13 ff.). Eine umfassende Vergleichsgruppenbildung sei unabdingbar. Abzustellen sei auf eine vergleichende Wer tung zwischen Arzneimitteln, welche sich in Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise nicht we- sentlich voneinander unterscheiden würden. Nicht massgebend seien in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffs der sich gegenüber- stehenden Präparate. Je nach Auswahl der Vergleichsarzneimittel resul- tierten ganz unterschiedliche Ergebnisse des TQV. Diesen einfachen Me- chanismus nutze die Vorinstanz, um die Preise zu senken, indem sie die Vergleichspräparate so auswähle, dass ihr Ziel mit Sicherheit errei cht werde. Dies sei stossend, denn es gehe nicht an, die Methode so auszu- wählen, um das bereits vor der Überprüfung feststehende Ziel der Preis- senkung zu erreichen (BVGer-act. 1 S. 15 ff.). Zu Y._______ führt die Beschwerdeführerin weiter aus, dessen Berück- sichtigung im TQV ergebe sich – wie bereits im Schriftenwechsel mit der Vorinstanz dargelegt – aus dem generellen und speziell aufgrund der Wirt- schaftsfreiheit anzuwendenden Verhältnismässigkeitsprinzip (BVGer -C-2386/2021 Seite 16 act. 1 S. 21). Y ._______ werde in derselben Indikation wie B._______ an- gewendet und am meisten verschrieben, gefolgt von B._______ (BVGer- act. 1 S. 22 mit Hinweis auf Beilage 16 [SDI AdHoc Analyse]). Y ._______ sei damit die häufigste Alternative zu B._______. Es widerspreche dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit, ausgerechnet die in der Praxis we- sentlichste Alternative aus dem TQV auszuschliessen, nur weil sie teurer sei. Ein TQV ohne Y ._______ sei realitätsfremd. Insbesondere hätte die Vorinstanz andere Möglichkeiten prüfen müssen und können, um allenfalls den Umstand zu berücksichtigen, dass es sich gemäss Fachinformation bei Y._______ nicht um ein Monopräparat handle. Ausgangspunkt für den TQV bilde gemäss BGE 143 V 369 (E. 5.4.2) nicht der Wirkstoff, sondern die Indikation. Es könne daher für die Vergleichbarkeit nicht darauf ankom- men, ob eine Indikation mit einem Kombinationspräparat oder einem Mo- nopräparat behandelt werde, ebenso wenig, ob es sich um ein (…) oder um ein (…) handle, welche im Übrigen bereits nach dem SL -Handbuch vergleichbare galenische Formen darstellten (BVGer-act. 15 S. 22). 6.3 Zum TQV aus dem Jahre 2017 führt die Vorinstanz aus, es seien da- mals alle topischen Präparate, die zur äusserlichen Behandlung von (…) indiziert seien, einbezogen worden. Aufgrund einer neuen Datenlage habe die Vorinstanz B._______ im Jahr 2020 im TQV nur noch mit Monopräpa- raten verglichen, die ein F._______ enthalten. Die Nichtberücksichtigung der Kombinationspräparate begründete die Vorinstanz damit, dass im Übersichtsartikel aus dem Jahr 2019 «(…)» der belegte Nutzen der Wirk- stoffe Z._______, W._______, und X._______ als ausreichend beschrie- ben werde, derjenige der R._______ hingegen nur mit schwach. R.-haltige Präparate ( M._______ und N._______, welche L._______, Cc._______ und ein R._______ enthalten; Q._______, das ein R._______ und S._______ enthält; T._______, das unter anderem U._______, ein R._______ und V._______ enthält) seien daher nicht berücksichtigt wor- den. O._______ sei per (…) aus der Spezialitätenliste gestrichen worden, weshalb es auch deshalb nicht in den TQV hätte einbezogen werden kön- nen. Dass der TQV enger ausfalle als im Jahre 2017, liesse sich daher nicht beanstanden. Der TQV werde vor der Überprüfung der Aufnahmebe- dingungen alle drei Jahre nicht immer genau gleich, sondern vielmehr ein- zelfallspezifisch durchgeführt. Es habe daher gar keine ständige Praxis der Vorinstanz vorgelegen. Die Vergleichsgruppe müsse nicht aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimitteln gebildet werden. Das Bundesgericht habe zudem im Urteil BGE 143 V 369 den Ausschluss einzelner Vergleichsarzneimittel aufgrund des Kostengünstigkeitsprinzips gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG zugelassen (BVGer-act. 11 Rz. 49 ff.). C-2386/2021 Seite 17 Den Ausschluss von Y ._______ aus dem TQV erachtete die Vorinstanz aus drei Gründen für geboten: Zum einen sei Y ._______ ein Kombinationsprä- parat aus Z._______ und L._______, während B._______ ein Monopräpa- rat sei. Monopräparate seien mit Monopräparaten zu vergleichen. Ferner habe das Bundesverwaltungsgericht im Urteil C -3860/2018 festgehalten, der Einbezug weiterer galenischer Formen erscheine nicht sachgerecht, insbesondere wenn ein TQV mit Vergleichspräparaten derselben Abgabe- form möglich sei (E. 7.7.4). Vorliegend handle es sich bei Y ._______ um ein wirkstoffhaltiges (…) und nicht um ein (…). Schliesslich liege es im wei- ten Ermessen der Vorinstanz, den TQV so auszugestalten, dass dieser ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweise und damit im Einklang mit den krankenversicherungsrechtlichen Grundzielen einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten stehe (vgl. Art. 43 Abs. 6 KVG). Daher spreche nicht zuletzt auch die Kostengünstigkeit für den Ausschluss von Y._______ aus dem TQV von B._______ (BVGer-act. 11 Rz. 55 ff.). 6.4 In ihrer Replik macht die Beschwerdeführerin geltend, die von der Vorinstanz angerufene neue Datenlage beziehe sich einzig auf Kombinati- onspräparate mit R._______ und nicht auf solche mit L._______. Y._______ enthalte aber keine R._______. Der TQV sei mittels einer re- präsentativen Auswahl von gelisteten Vergleichspräparaten durchzufüh- ren. Da Y._______ die häufigste Therapiealternative zu B._______ sei, wäre es unverhältnismässig, würde es aus dem TQV ausgeschlossen. Fer- ner sei die Auffassung der Vorinstanz unzutreffend, den Preis als Aus- gangspunkt für die Bildung der Vergleichsgruppe zu nehmen. Sie finde nämlich keine Grundlage in Art. 65b Abs. 4bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV. Die Vorinstanz könne daher Y._______ nicht bereits aufgrund der TTK aus- schliessen, sondern hätte vielmehr diejenigen Arzneimittel in die Ver- gleichsgruppe einzubeziehen, die – so der Wortlaut der zitierten Bestim- mungen – zur «Behandlung derselben Krankheit eingesetzt [würden]». Entscheidend sei damit einzig die Indikation. Die galenische Form hinge- gen stelle vorliegend hinsichtlich der Wirksamkeit keinen relevanten Unter- schied dar (BVGer-act. 15 S. 8 ff.). C-2386/2021 Seite 18 6.5 6.5.1 Gemäss aArt. 34 KLV (gültig bis 28. Februar 2017) stand es im Er- messen der Verwaltung, im konkreten Einzelfall in einem ersten Schritt zu entscheiden, anhand welcher der beiden Kriterien – gleiche Indikation oder ähnliche Wirkungsweise – die Menge der potenziellen Vergleichsarzneimit- tel zu bilden ist, und in einem zweiten Schritt festzulegen, welche und auch wie viele der infrage kommenden Arzneimittel vor dem Hintergrund der ge- setzlich angestrebten qualitativ hochstehenden gesundheitlichen Versor- gung zu möglichst günstigen Kosten dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind (BGE 143 V 369 E. 5.3.3). Daran, dass der Entscheid über die Ver- gleichsgruppenbildung sowohl in Bezug auf die beiden Kriterien als auch hinsichtlich der Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel Er- messenscharakter aufweist, hat sich mit den per 1. März 2017 eingeführten neuen Verordnungsbestimmungen nichts geändert (BGE 147 V 194 E. 5.2.2). Ebenso nicht, dass bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate (grundsätzlich, so Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.4.1) auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung bezie- hungsweise der entsprechenden Fachinformation abzustellen ist, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen In- dikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufge- nommen werden darf (BGE 147 V 194 E. 5.3.1 m.H. auf BGE 143 V 369 E. 6, worin festgehalten wird, dass die SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht weitergehen darf als die heilmittelr echtliche) (BVGE 2022 V/4 E. 6.2). Das Bundesgericht hat in BGE 147 V 194 klargestellt, dass auch der ba- sierend auf den seit 1. März 2017 in Kraft stehenden Normen durchzufüh- rende TQV nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung ge- setzten Leitplanken zu erfolgen habe (E. 5.5). Daraus ist zu schliessen, dass die Vergleichsarzneimittel weiterhin eine tatsächliche, echte Thera- piealternative zum zu überprüfenden Arzneimittel sein müssen. Sie müs- sen daher wie das zu überprüfende Ausgangsarzneimittel zur Behandlung derselben Krankheit(en) (Art. 34f Abs. 1 KLV) einsetzbar und mit diesem austauschbar sein (in der gleichen Therapielinie; vgl. auch Urteil des BVGer C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.5 ff.; BGE 143 V 369 E. 5.2 spricht von Gleichrangigkeit). Die therapeutische Äquivalenz beziehungs- weise Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt sein (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 m it Hinweisen; vgl. auch Ziff. C.2.1.4 SL- Handbuch und Urteil des BVGer C -5962/2019 vom 25. Oktober 2021 E. 7.3; als B eispiel einer Indikations-Limitierung vgl. Urteil des BVGer C -C-2386/2021 Seite 19 415/2020 vom 16. November 2021 E. 4.4.3). Dies entspricht schliesslich auch dem im SL-Handbuch genannten Prinzip der Therapiealternative (vgl. Ziff. C.2.1.1 und C.2.1.2) (BVGE 2022 V/4 E. 6.3). 6.5.2 Im Weiteren hat das Bundesgericht der Vorinstanz bezüglich der Aus- wahl der Vergleichspräparate einen weiten Ermessensspielraum zuerkannt (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. No- vember 2017 E. 4; vgl. auch Urteile des BVGer C-6596/2018 vom 15. März 2022 E. 7.4, C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfü- gung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (Urteile des BVGer C -640/2018 vom 6. Januar 2021 E. 5.3, C- 3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.4). In diesem Kontext kann den Ver- schreibungszahlen nichts Entscheidwesentliches entnommen werden (BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu beurteilen bleibt in jedem Einzelfall, ob das BAG bei der Auswahl der Vergleichspräparate sein weites Ermessen sach- gerecht ausgeübt hat (BGE 147 V 194 E. 5.5 mit Hinweis). Das Bundesverwaltungsgericht hat festgehalten, dass es im Rahmen des TQV im Ermessen der Vorinstanz liegt, Monopräparate mit Monopräpara- ten und nicht mit Kombinationspräparaten zu vergleichen (vgl. Urteile des BVGer C -5979/2019 vom 12. September 2022 E. 8.2, C -640/2018 vom 6. Januar 2021 E. 6.3.3 f.). Das schliesst nicht aus, unter gewissen Um- ständen ein Monopräparat mit einem Kombinationspräparat zu vergleichen (Urteil C -640/2018 E. 6.3.4 mit Hinweis auf Ziff. C.8.1 SL-Handbuch; vgl. auch Urteil C-6596/2018 E. 8.4.1). Im zitierten Urteil C -640/2018, in welchem es um ein Monopräparat ging, lagen Behandlungsalternativen mit Monopräparaten vor, weshalb das Bundesverwaltungsgericht keinen An- lass sah, ein Kombinationspräparat in den TQV einzubeziehen (vgl. E. 6.3.4). Weiter hat das Bundesverwaltungsgericht festgehalten, dass ein TQV, so- fern möglich, mittels einer repräs entativen Auswahl von gelisteten Ver- gleichspräparaten in derselben Packungsgrösse, Dosierung und Abgabe- form zu erfolgen hat (BVGE 2022 V/4 E. 9.2.3). In Bezug auf die Darrei- chungsform legen die beim APV geltenden Grundsätze nahe, dass ein Ver- gleich verlässlicher ausfällt, wenn die hierfür herangezogenen Präparate in C-2386/2021 Seite 20 möglichst identischer Darreichungsform vorliegen (BVGE 2022 V/4 E. 9.2.3). Wenn zusätzlich eine weitere Darreichungsform zur Ermittlung des geltenden FAP des zu überprüfenden Arzneimittels respektive der Ver- gleichsbasis in den TQV einbezogen werde, besteht die Gefahr, dass aus- schliesslich für eine spezifische Darreichungsform rel evante Preisbestim- mungsfaktoren auch bei anderen Abgabeformen in die Preisbestimmung einfliessen (BVGE 2022 V/ 4 E. 9.2.3). Indes spricht der Umstand, dass Arzneimittel unterschiedlicher Darreichungsformen zur gleichen Gamme gehören, grundsätzlich gegen das Vorliegen relevanter Unterschiede zwi- schen den Darreichungsformen (BVGE 2022 V/4 E. 9.3.2). 6.6 6.6.1 Die Vorinstanz bewegte sich innerhalb ihres Ermessensspielraums, als sie im Rahmen des TQV B._______ als F._______-Monopräparat mit weiteren F._______-Monopräparaten verglich, zumal mit den Arzneimitteln H._______, G._______, I._______, J._______ und K._______ unstrittig Monopräparate als Behandlungsalternativen vorliegen (vgl. www.speziali- tätenliste.ch). Insoweit ist der Ausschluss der Kombinationspräparate nicht zu beanstanden . Dass die Vorinstanz Kombinationspräparate, die ein R._______ enthalten ( M._______, N._______, Q._______, T._______) nicht berücksichtigte, weil der Nutzen der R._______ nur schwach belegt sei (BVGer-act. 11 Rz. 46 ff. mit Hinweis auf […]), hat die Beschwerdefüh- rerin zunächst akzeptiert (BVGer -act. 1 S . 6). In der Replik zieht sie die Sachgerechtigkeit des vorinstanzlichen Vorgehens indes infrage, da auch diese Präparate zur äusserlichen Behandlung von (…) eingesetzt würden (BVGer-act. 14 S . 8). Wie es sich damit verhält, braucht nicht abschlies- send geklärt zu werden, da die Vorinstanz im Rahmen ihres weiten Ermes- sensspielraums Monop räparate primär mit Monopräpar aten vergleichen durfte (vgl. E. 6.5. 2 vorstehend). Mit den fünf eingangs erwähnten Ver- gleichsarzneimitteln lässt sich ein repräsentativer und verlässlicher TQV vornehmen. 6.6.2 Aus denselben Gründen l ag es im Ermessen der Vorinstanz, das Kombinationspräparat Y ._______ nicht in den TQV einzubeziehen. Dabei durfte sich die Vorinstanz auch am Kostengünstigkeitsprinzip orientieren (vgl. Art. 52 Abs. 1 i.V.m. 43 Abs. 6 KVG). Würde Y ._______, dessen durch- schnittliche TTK nach insoweit übereinstimmender Auffassung der Par- teien mehr als (…) % über den Kosten von B._______ liegen (BAG-act. 1 Beilagen 3, 6 S . 7), ebenfalls in den TQV einbezogen, so würde dies zu massiv höheren TTK führen, was nicht im Sinne des gesetzgeberischen C-2386/2021 Seite 21 Auftrags sein kann (vgl. E. 6.5.2 vorstehend). Im Einklang mit dem gesetz- geberischen Bestreben zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen und vor dem Hintergrund eines möglichst verlässlichen und sachgerechten TQV ist der Ausschluss von Y ._______ aus der Vergleichsgruppe nicht zu beanstanden. Im Übrigen brauchte die Vorinstanz vorliegend bei der Ver- gleichsgruppenbildung nicht auf Verschreibungszahlen abzustellen (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3), weshalb es entgegen der Beschwerdeführerin nicht erheblich ist, ob Y._______ die häufigste Therapiealternative z u B._______ darstellt. Ist die Nichtberücksichtigung von Y._______ aus den genannten Gründen nicht zu beanstanden, kann offenbleiben, inwiefern die Darreichungsform von Y._______ als wirkstoffhaltiges (…), das dersel- ben Gamme 7 («topisch») zuzuordnen ist w ie das (…) B._______ (vgl. Ziff. E.1.3 SL -Handbuch), die Preisbestimmung zu beeinflussen vermag (vgl. E. 6.5.2 vorstehend). 6.6.3 Was die von der Beschwerdeführerin beanstandete «Praxisände- rung» der Vorinstanz gegenüber der Preisüberprüfung im Jahr 2017 betrifft, ist zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung das öffentliche Inte- resse an einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheit- lichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten höher zu gewichten ist als die Gewährleistung der Rechtssicherhe it der Beschwerdeführerin im Sinne der Beibehaltung des bisherigen (überhöhten) Preisniveaus (vgl. Ur- teil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 4.4). Ein treuwidri- ges Verhalten der Vorinstanz liegt nicht vor. Eine besondere Vertrauens- grundlage (vgl. dazu Urteil 9C_190/2020 E. 4.5) macht die Beschwerde- führerin nicht geltend und ist auch nicht ersichtlich. Die Beschwerdeführerin sieht eine unzulässige Praxisänderung auch da- rin, dass die Vorinstanz mit Rundschreiben vom 2. Dezember 2019 (BVGer-act. 1 Beilage 3 S. 7) angekündigt hat, Ziff. C.8.1.3 des SL-Hand- buchs insoweit «aufzuheben», als ab dem Jahr 2020 Kombinationspräpa- rate nicht mehr vorrangig mit anderen vergleichbaren Kombinationspräpa- raten zur Behandlung derselben Krankheit verglichen würden. Zu Recht hat die Vorinstanz darauf hingewiesen, dass diese Regelung den TQV bei Kombinationspräparaten betrifft, was vorliegend mit dem Monopräparat B._______ als Ausgangspräparat gerade nicht der Fall ist (vgl. Bst. B.j vor- stehend). Es erübrigt sich daher, näher auf die Sachgerechtigkeit und Zu- lässigkeit der im Rundschreiben angekündigten Praxisänderung einzuge- hen. Sie ist vorliegend nicht einschlägig. C-2386/2021 Seite 22 6.6.4 Insgesamt ist die vorinstanzliche Auswahl der Vergleichsarzneimittel nicht zu beanstanden. 7. Die Ermittlung der Tagestherapiekosten (TTK) wird von der Beschwerde- führerin im Hinblick auf die bei B._______ angewendete Menge bean- standet. Dagegen ist die Ermittlung der TTK der Vergleichsarzneimittel un- bestritten und gibt – mit Ausnahme eines Hinweises auf die Fachinformati- onen von G._______ und I._______ (vgl. E. 7.5.4 nachfolgend) – zu keinen Bemerkungen Anlass. 7.1 In der angefochtenen Verfügung stellte die Vorinstanz zur Ermittlung der TTK von B._______ auf die aus ihrer Sicht klaren Angaben zur Dosie- rung/Anwendung in der Fachinformation ab. Demnach werden «[j]e nach Grösse der zu behandelnden (…) Stelle […] (…) g B._______ […] (…)-mal täglich auf die betroffenen Körperpartien aufgetragen und leicht eingerie- ben». Die Vorinstanz berücksichtigte die gesamte Dosisspanne und ermit- telte den Mittelwert aus der minimalen Applikationshäufigkeit multipliziert mit der minimalen Menge ( …) und der maximalen Applikationshäufigkeit mit der maximalen Menge ( …), also (…) g täglich (= …). Bei einem FAP von Fr. (…) und einer Packungsgrösse von (…) g resultierten daraus TTK von Fr. 1(…) (= […]) (BAG-act. 1). 7.2 Die Beschwerdeführerin ist hingegen der Auffassung, es sei auf eine Dosierung von (…) g B._______ (…)-mal täglich abzustellen, woraus sich in Anwendung der Berechnungsmethode der Vorinstanz ein Mittelwert von (…) g täglich (Mittelwert von […]) und TTK von Fr. (…) ergeben würden (= […]) (BVGer-act. 1 Beilage 13). Es sei zu berücksichtigen, dass B._______ – in entsprechend reduzierter Menge ([…] g) – auch an kleinen Gelenken angewendet werde. Aus der Fachinformation ergebe sich, dass B._______ auch für kleine Gelenke indiziert sei. Es wäre unsinnig und entspreche auch nicht der Realität, eine Fachperson zu verpflichten, den Patientinnen und Patienten zu empfehlen, auch auf kleine Gelenke eine (…)- bis (…) Menge anzuwenden. Aus dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit resul- tiere ein Anspruch, die Dosierung von B._______ den tatsächlichen Gege- benheiten anzupassen. Die Zulassungsinhaberin beabsichtige, die Fachin- formation derjenigen von (…) ([…] g BB._______ […]-mal täglich) anzu- passen, wobei auch die Fachinformationen von G._______ und I._______ anzupassen seien. Die Vorinstanz greife ebenfalls bisweilen auf ausländi- sche Fachinformationen zurück, was vorliegend angezeigt sei (BVGer- act. 1 S. 23 ff.). C-2386/2021 Seite 23 7.3 Die Vorinstanz führt in der Vernehmlassung unter a nderem aus , im TQV für die Überprüfung im Jahr 2020 seien bei allen Präparaten genaue Angaben aus der Fachinformation zu entnehmen. In wenigen Fällen sei in der schweizerischen Fachinformation keine genaue Angabe vorhanden ge- wesen. Die Vorinstanz habe in diesen Fällen auf genaue Angaben aus aus- ländischen Fachinformationen abgestellt. Es bestehe nach der Rechtspre- chung kein Raum für eine «praxisnahe Annahme» der durchschnittlichen TTK und eine Berücksichtigung der Dosierung für kleine Gelenke (vgl. BVGer-act. 11 Rz. 58 ff.). 7.4 Die Beschwerdeführerin stellt sich in der Replik auf den Standpunkt, es könne nicht von einer klaren Angabe der Dosierung in der Fachinformation ausgegangen werden, wenn die Angabe nicht der gelebten Praxis entspre- che. Es ergebe sich eind eutig aus der (…) Fachinformation, dass es bei kleinen Gelenken unrealistisch sei, eine Menge von mehr als (…) g B._______ anzuwenden. Die Tatsache, dass die ausländische Arzneimit- telinformation von einer anderen Dosierungsangabe ausgehe als die schweizerische Fachinformation, sei bereits ein genügendes Indiz, um eine unklare Angabe anzunehmen, die der realen Praxis angepasst werden müsse, ansonsten die tatsächlichen Therapiekosten nicht abgebildet wür- den. Deshalb bleibe die Beschwerdeführerin dabei, dass beim TQV von B._______ von einer Dosierung von (…) g auszugehen sei (BVGer-act. 15 S. 10 f.). 7.5 7.5.1 Laut Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV werden beim TQV die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arznei- mitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, über- prüft. Vorliegend sind die Kosten pro Tag massgebend. Der TQV hat somit anhand der durchschnittlichen TTK der mittleren Erhaltungsdosen der zu vergleichenden Medikamente zu erfolgen (BGE 147 V 470 E. 4.1). Ein Arzneimittel darf nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in di e Spezialitätenliste aufge- nommen werden. Daher hat sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu halten (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6). Die in den Arzneimittelinformationen enthaltenen In- dikations- und Diagnoseformulierungen respektive Anwendungsvorschrif- ten widerspiegeln die jeweils gegenwärtigen medizinischen Kenntnisse. Es rechtfertigt sich, die Arzneimittel - bzw. Fachinformationen, soweit C-2386/2021 Seite 24 aussagekräftig, auch für die Frage nach der mittleren Erhaltungsdosierung eines Arzneimittels heranzuziehen. Dies gewährleistet namentlich, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen respektive deren zu vergleichende Mittelwerte («mittlere Erhaltungsdosis») in transparenter sowie rechtsglei- cher Art bestimmt werden (vgl. BGE 147 V 470 E. 4.2.2). 7.5.2 Nach der jüngeren bundesgerichtlichen Rechtsprechung (BGE 147 V 470 E. 4.2.3 mit Hinweisen) ist im Einzelnen wie folgt vorzugehen: Kön- nen den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften entnommen werden, anhand derer sich die TTK berechnen lassen, sind diese zu ver- wenden. Dabei ist zu beachten, dass bei der Berechnung des TQV grund- sätzlich den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften gemäss Fachin- formation Rechnung zu tragen ist und die verschiedenen, von Swissmedic überprüften und genehmigten Dosierungsangaben zu berücksichtigen sind. Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für die in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden sind, kann die Bestim- mung der Tagesdosis lediglich approximativ erfolgen. Allerdin gs hat dies im Rahmen der Untersuchungspflicht (Art. 12 VwVG) ebenfalls auf sach- gerechte und nachvollziehbare Weise zu geschehen (BGE 147 V 470 E. 4.2.3; Urteile des BVGer C-271/2021 vom 5. Februar 2024 E. 9.3.3, C- 4596/2020 vom 1. November 2023 E. 8.2.3; je mit Hinweisen). Massge- bend ist, dass die jeweiligen Dosierungen für sämtliche in den TQV einzu- beziehenden Arzneimittel nach denselben Bedingungen festgelegt wer- den. Daraus ergibt sich folgende Abfolge (auch Kaskade oder Kaskadenmodell genannt) zur Festlegung der durchschnittlichen TTK: Enthält die Fachinfor- mation mit Blick auf die durchschnittliche Erhaltungsdosis eine klare Aus- sage zur empfohlenen oder üblichen Dosierung, ist diese dem TQV zu- grunde zu legen. Fehlt es an derartigen präzisen Angaben, ist grundsätz- lich die gesamte in der Fachinformation aufgeführte Dosisspanne zu be- achten, wobei deren Mittelwert heranzuziehen ist. Die Dosisspanne bildet jedoch dann keine hinreichende Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorliegen, welche sachdienliche Informationen zur emp- fohlenen oder üblichen Erhaltungsdosis beinhalten; diesfalls ist darauf ab- zustellen. Ergeben sich aus der Fachinformation keinerlei Auskünfte zur durchschnittlichen Erhaltungsdosis – auch nicht in Form von Dosisspan- nen –, können Äquivalenzdosen aus Leitlinien, klinischen Studien, auslän- dischen Zulassungsunterlagen etc. beigezogen werden (BGE 147 V 470 E. 4.2.3; Urteil des BGer 9C_162/2023 vom 12. März 2024 E. 5.3.2). C-2386/2021 Seite 25 7.5.3 Die Fachinformation von B._______ lautet unter «Dosierung/Anwen- dung» auszugsweise wie folgt (BVGer-act. 1 S. 24): «[…].» 7.5.4 Die Fachinformation enthält nach ihrem klaren und eindeutigen Wort- laut eine Dos isspanne von «(…) g B._______ […] (…)-mal täglich». An- haltspunkte für eine Ausnahmedosierung fehlen, weshalb von einer «or- dentlichen» Dosisspanne auszugehen ist, innerhalb welcher eine gewisse Flexibilität («[j]e nach Grösse der zu behandelnden (…) Stelle») besteht. Hat sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu halten (vgl. E. 7.5.1 vorstehend), besteht vorliegend weder Anlass noch Grundlage, um auf eine davon abweichende Dosisspanne von (…) g B._______ (…)-mal täglich abzustellen. Dass die Fachinformation unter Dosierung/Empfehlung die «Behandlung der (…)» ausdrücklich erwähnt und B._______ auch zur symptomatischen Therapie der Dd._______ von kleinen und mittelgros- sen, hautnah gelegenen Gelenken indiziert ist, ändert daran ebenso wenig wie der Umstand, dass die Fachinformation in (…) anders abgefasst ist als in der Schweiz. Sollte die Fachinformation nicht oder nicht mehr der klini- schen Praxis entsprechen, wäre die Fachinformation anzupassen, was die Beschwerdeführerin zwar in Aussicht gestellt hat, was aber bislang nicht erfolgt ist (vgl. https://compendium.ch). Die Z ulassungsinhaberin ist ge- setzlich verpflichtet, die Arzneimittelinformation laufend und unaufgefordert dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik sowie neuen Ereignis- sen und Bewertungen anzupassen (Art. 28 der Verordnung vom 21. Sep- tember 2018 über die Arzneimittel [Arzneimittelverordnung, VAM; SR 812.212.21]; BGE 147 V 470 E. 4.2.1). Dosierungen unterhalb der in der Fachinformation angegebenen Dosisspanne sind als Ausnahmedosierun- gen einzustufen, auf welche rechtsprechungsgemäss nicht abzustellen ist (vgl. Urteile des BVGer C-5620/2020 vom 22. Dezember 2022 E. 5.3.2.3, C-5618/2020 vom 30. August 2022 E. 7.5). Die Berechnung der TTK durch die Vorinstanz ist insoweit nicht zu be anstanden. Das gilt sinngemäss für die Vergleichsarzneimittel G._______ und I._______, deren Fachinforma- tionen vergleichbare Dosierungsempfehlungen enthalten («[…] g […] […]- mal täglich») (BAG-act. 1 S. 5). 8. 8.1 Die Beschwerdeführerin rügt eine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 und 94 BV). Als staatliches Organ sei die Vorinstanz verpflichtet, eine Interessenabwägung vorzunehmen. Die Vorinstanz mache es sich zu einfach, wenn sie die Preisüberprüfungsrunden als reine C-2386/2021 Seite 26 Preissenkungsrunden auslege und dabei die Auswahl der Vergleichspro- dukte gezielt so vornehme, dass Preise von ohnehin schon preiswe rten Produkten wie B._______ mit jeder Überprüfungsrunde tiefer und tiefer sänken. Dies sei stossend, denn es gehe nicht an, die Methode so auszu- wählen, um das bereits vor der Überprüfung feststehende Ziel der Preis- senkung zu erreichen. Auch dürfe sich die korrekte Ausübung des Ermes- sens nicht allein nach den Prämienzahlenden ausrichten, sondern ver- lange von der Vorinstanz eine umfassende Überprüfung. Dabei hätte auch einbezogen werden müssen, dass B._______ bereits ein günstiges Arznei- mittel sei. Das öffentliche Interesse an einer Senkung wiege hier weit we- niger schwer als bei teuren Arzneimitteln. Die Vorinstanz habe bisher jede solche Überlegung unterlassen und sich auf das Argument beschränkt, das Bundesgericht stelle die Auswahl der Vergleichsarzneimitt el uneinge- schränkt in ihr Ermessen. Damit habe die Vorinstanz auch in dieser Hin- sicht ihr Ermessen überschritten (BVGer-act. 1 S. 12 f, 15 ff., 18 f.). 8.2 Die Vorinstanz führt aus, für die Vergütung von Leistungen zu Lasten der obligatorischen und staatlich ( mit)finanzierten Sozialversicherung seien Tarife und Preisvorschriften massgeblich. Dies führe zu einem Sys- tem, das der Wirtschaftsfreiheit weitgehend entzogen sei . Im Entscheid 9C_190/2020 habe das Bundesgericht sodann festgehalten, es stehe im Ermessen der Vorinstanz, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, wel- che und folglich auch wie viele der prinzipiell in Frage kommenden Arznei- mittel dem konkret vorzunehmenden TQV effektiv zugrunde zu legen seien, damit dem Ziel des Gesetzes, eine qualitativ hochstehende gesund- heitliche Versorgung zu möglichst geringen Kosten zu sichern, nachgelebt werden könne (E. 4.3). Ohnehin würde die verfügte Preissenkung auch die Voraussetzungen einer Grundrechtseinschränkung im Sinne von Art. 36 BV erfüllen (vgl. hierzu BVGer-act. 11 Rz. 12 ff.). Insbesondere sei die Preissenkung auch zumutbar, und das öffentliche Interesse überwiege das private Interesse der Beschwerdeführerin. Die Vergleichsarzneimittel, die den gleichen Wirkstoff wie B._______ enthielten (E._______), würden zu deutlich geringeren Preisen als das rubrizierte Arzneimittel angeboten. Y._______ wiederum sei aufgrund seiner Eigenschaft als Kombinations- therapie vom TQV von B._______ ausgeschlossen worden (BVGer-act. 11 Rz. 40 ff.) 8.3 In ihrer Replik betont die Beschwerdeführerin, das System aus Tarifen und Preisvorschriften sei zwar weitgehend, jedoch nicht vollständig der Wirtschaftsfreiheit entzogen. Die vorliegend angewendete Ermessenspra- xis bei der Vergleichsgruppenbildung, welche die Vorinstanz offensichtlich C-2386/2021 Seite 27 so ausgerichtet habe, dass auf jeden Fall eine Preissenkung verfügt wer- den könne, finde keine Abstützung in den Art. 65 b Abs. 4bis KVV und 34f Abs. 1 KLV (BVGer-act. 15 S. 4). Das freie Ermessen dürfe im Einzelfall nicht so ausgeübt werden, dass gesamthaft eine Ermessenspraxis vorherr- sche, die jederzeit nach Belieben kurzfristig geändert werden könne. Dies würde das behördliche Eingreifen für den Betroffenen aktuell und zukünftig unwägbar und unberechenbar machen. Eine solche sich ständig ändernde Ermessenspraxis sei für den Betroffenen kaum abschätzbar und verursa- che grosse Rechtsunsicherheit, was weder mit der Wirtschaftsfreiheit noch mit dem Vertrauens - und Willkürschutz oder mit einem anderen verfas- sungsmässigen Recht, dem Gesetz oder der Verordnung zu vereinen sei. Die Beschwerdeführerin halte an ihrer Auffassung fest, dass der TQV vor- liegend zu einem nicht sachgerechten Zweck, nämlich der systematischen Preissenkung, eingesetzt und damit nicht korrekt durchgeführt worden sei. Das Erzielen von Gewinnen gehöre zum Kerngehalt der Wirtschaftsfreiheit, der nicht angetastet werden dürfe. Auch berechtige der Grundsatz, wonach ein Arzneimittel kostengünstig sein müsse, die Vorinstanz nicht zur Willkür (BVGer-act. 15 S. 11). 8.4 Die Sozialversicherung als solche ist auf Verfassungs- und Gesetzes- stufe der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 und 94 BV) weitgehend entzogen. In Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durc h die staatlich (mit)finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden, sind Preisvor- schriften zulässig; die Wirtschaftsfreiheit gibt insbesondere keinen An- spruch darauf, in beliebiger Höhe Leistungen zu Lasten der sozialen Kran- kenversicherung zu generieren. M ithin werden die Zulassungsinhaberin- nen, deren Arzneimittel in der S pezialitätenliste gelistet sind, durch Preis- festsetzungsentscheide nicht in einer durch die Wirtschaftsfreiheit ge- schützten Tätigkeit rechtlich eingeschränkt und können sich daher in der Regel nicht auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenos- sen berufen (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3, 142 V 488 E. 7.2). Im vorliegenden Fall beanstandet die Beschwerdeführerin den durchge- führten TQV. Wie dargelegt (vgl. E. 6 und 7 vorstehend), ist dieser jedoch auf nachvollziehbare und sachgerechte Weise erfolgt. Der TQV stützt sich auf Art. 65 ff. KVV, die wiederum gestützt auf Art. 32 und 52 KVG erlassen worden sind. Der Vorinstanz kommt bei der Wahl der Vergleichsarzneimit- tel für den TQV ein weiter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 6.5.2 vorste- hend). Sie ist insbesondere nicht verpflichtet, sämtliche zum gleichen Be- handlungszweck zur Verfügung stehende Arzneimittel in den Vergleich C-2386/2021 Seite 28 einzubeziehen. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindäm- mung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.5, 143 V 369 E. 5.4.3). Damit wird die Vorinstanz ih- rem gesetzlichen Auftrag und dem öffentlichen Interesse an der Einhaltung der WZW -Kriterien (Art. 32 KVG) und des Sparsamkeitsgebots ( Art. 43 Abs. 6 KVG) gerecht. Eine entsprechende Ermessensausübung ist nach der höchstgerichtli chen Rechtsprechung als pflichtgemäss zu erachten und wahrt namentlich allgemeine Rechtsprinzipien wie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit (BGE 147 V 194 E. 6.2, 143 V 369 E. 5.4). Selbst wenn der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit vorliegend eröffne t wäre, wären die Voraussetzungen für eine Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit (vgl. Art. 36 BV) erfüllt. Die Beschwerdeführerin dringt daher mit ihrer Rüge nicht durch. 9. 9.1 Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde als unbegründet: Der von der Vorinstanz durchgeführte TQV ist nicht zu beanstanden. Die Aus- wahl der Vergleichsarzneimittel erfolgte ebenso rechtskonform wie die Er- mittlung der TTK von B._______. Eine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit – sofern der Streitgegenstand überhaupt als von dieser gesch ützt angese- hen wird – ist nicht ersichtlich. 9.2 Der vorliegenden Beschwerde kommt von Gesetzes wegen aufschie- bende Wirkung zu (Art. 55 Abs. 1 VwVG). Mit Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Beschwerdeentscheids wird die Preissenkung grundsätzlich rückwirkend per (…) in Kraft treten. Über eine allfällige Rückerstattung von Mehreinnahmen hat das Bundesverwaltungsgericht nicht zu entscheiden, vielmehr obliegt es der Vorinstanz, in Anwendung von Art. 67a Abs. 2 Bst. a KVV und Art. 37e Abs. 1 Bst. b KLV darüber zu befinden. 10. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 10.1 Gemäss Art. 63 Abs. 1 VwVG sind die Verfahrenskosten der unterlie- genden Partei aufzuerlegen, wobei der geleistete Kostenvorschuss zu be- rücksichtigen ist. Da die Beschwerdeführerin unterlegen ist, hat sie die Ver- fahrenskosten zu tragen. Diese bemessen sich nach Umfang und C-2386/2021 Seite 29 Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG i.V.m. Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [V GKE, SR 173.320.2]). Die Be- schwerdeführerin unterliegt vollständig. Die Verfahrenskosten sind vorlie- gend auf Fr. 5'000.– festzulegen. Der von der Beschwerdeführerin einbe- zahlte Kostenvorschuss ist zur Bezahlung der Verfahrenskosten zu ver- wenden. 10.2 Der obsiegenden Partei kann von Amtes wegen oder auf Begehren eine Entschädigung für ihr erwachsene notwendige und verhältnismässig hohe Kosten zugesprochen werden (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die Vorinstanz hat jedoch keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. Die unt erlie- gende Beschwerdeführerin hat ebenfalls keinen Anspruch auf Parteient- schädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). C-2386/2021 Seite 30 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten werden auf Fr. 5'000. – festgelegt. Sie werden der Beschwerdeführerin auferlegt und mit dem geleisteten Verfahrenskosten- vorschuss in gleicher Höhe verrechnet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eid- genössische Departement des Innern (EDI). Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Philipp Egli Andrea Meier C-2386/2021 Seite 31 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be- weismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: