200 18 777 IV und 200 18 778 (2) FUE/LUB/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 23. April 2019 Verwaltungsrichter Furrer, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Jakob, Verwaltungsrichter Knapp Gerichtsschreiber Lüthi A.________ vertreten durch Rechtsanwalt B.________ Beschwerdeführerin gegen IV-Stelle Bern Scheibenstrasse 70, Postfach, 3001 Bern Beschwerdegegnerin betreffend Verfügungen vom 20. September und vom 3. Oktober 2018 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1959 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) meldete sich im August 1990 unter Hinweis auf ein lumboradikuläres Schmerzsyndrom nach zweimaliger Diskushernienoperation zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (IV) an (Akten der IV [act. II] 2.1 S. 168 ff.). Nach erwerblichen und medizinischen Abklärungen wurde der Versicherten mit Verfügung vom 21. November 1991 eine halbe ausseror- dentliche IV-Rente samt Kinderrenten ab 1. Oktober 1990 zugesprochen (act. II 2.1 S. 122 f.). Eine dagegen erhoben Beschwerde (act. II 2.1 S. 116- 118) hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 13. August 1992, IV 34403, gut und wies die Sache zwecks Durchführung ergänzender medizinischer Abklärungen an die Verwaltung zurück (act. II 2.1 S. 83-94). In der Folge wurde die Versicherte in der MEDAS C.________ polydisziplinär begutachtet (Gutachten vom 11. August 1993; act. II 2.1 S. 55-72) und ihr mit Verfügungen vom 10. November 1993 mit Wirkung ab 1. Oktober 1990 eine ganze ausserordentliche IV-Rente samt Kinderrenten zugesprochen (act. II 2.1 S. 40 f.). Dieser Anspruch wurde revisionsweise mehrfach bestätigt (act. II 2.1 S. 1 und S. 25 f., act. II 12, 19, 37). Ein Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung wurde mehrmals abgewiesen bzw. auf entsprechende Neuanmeldungen nicht eingetreten (Verfügungen vom 23. März 1995, 26. Mai 2004, 23. Juni 2009 sowie 4. Ju- li 2012; act. II 2.1 S. 11-13, act. II 13, 22, 30). Im November 2015 meldete sich die Versicherte erneut zum Bezug einer Hilflosenentschädigung an (act. II 40), woraufhin die IV-Stelle Bern (IVB bzw. Beschwerdegegnerin) ein Rentenrevisionsverfahren einleitete (act. II 50). In der Folge forderte die IVB die Versicherte zur Aufnahme ei- ner psychiatrischen Behandlung auf (act. II 65) und veranlasste eine poly- disziplinäre Begutachtung durch die MEDAS D.________ (Expertise vom 10. April 2018; act. II 92.1) sowie einen Abklärungsbericht Hilflosenent- schädigung, der am 12. Juli 2018 erstattet wurde (act. II 95 S. 2 ff.). Nach durchgeführten Vorbescheidverfahren (act. II 93, 96, 98) hob die IVB mit Verfügung vom 20. September 2018 die Invalidenrente per Ende Oktober Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 3 2018 auf, wobei sie einer Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzog (act. II 100), und verneinte mit Verfügung vom 3. Oktober 2018 den An- spruch auf eine Hilflosenentschädigung (act. II 104). B. Mit Eingabe vom 22. Oktober 2018 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, Beschwerde. Sie beantragt, die Verfügungen vom 20. September 2018 und 3. Oktober 2018 seien aufzuheben und ihr sei eine ganze Invalidenrente über den 31. Oktober 2018 hinaus sowie eine angemessene Hilflosenentschädigung auszurichten; eventualiter seien die Akten an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach erfolg- ten zusätzlichen Abklärungen über den Anspruch auf Hilflosenentschädi- gung neu verfüge. Gleichzeitig ersuchte sie um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung ihres Rechtsvertreters als amtlicher Anwalt. Mit Beschwerdeantwort vom 22. November 2018 beantragt die Beschwer- degegnerin die Abweisung der Beschwerde. Erwägungen: 1. 1.1Die angefochtenen Entscheide sind in Anwendung von Sozialversi- cherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch die angefochtenen Entscheide berührt Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 4 und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gege- ben (Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungs- rechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwer- de einzutreten. 1.2Anfechtungsobjekte bilden die Verfügungen vom 20. September 2018 (act. II 100) und 3. Oktober 2018 (act. II 104). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf eine Invalidenrente und auf eine Hilflosenentschädi- gung. 1.3Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dau- ernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Er- werbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behand- lung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Er- werbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Ar- beitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Massgebend ist – im Unterschied zur Ar- beitsunfähigkeit – nicht die Arbeitsmöglichkeit im bisherigen Tätigkeitsbe- reich, sondern die nach Behandlung und Eingliederung verbleibende Er- werbsmöglichkeit in irgendeinem für die betroffene Person auf dem ausge- glichenen Arbeitsmarkt in Frage kommenden Beruf. Der volle oder bloss teilweise Verlust einer solchen Erwerbsmöglichkeit gilt als Erwerbsunfähig- keit (BGE 130 V 343 E. 3.2.1 S. 346). Für die Beurteilung des Vorliegens Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 5 einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitli- chen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 2.2Gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Rente, wenn die versicherte Person mindestens 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens 60 % invalid ist. Bei einem Invali- ditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % ein solcher auf eine Viertelsrente. 2.3Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufge- hoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). 2.3.1Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist deshalb nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, son- dern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen (oder die Auswirkungen auf die Betätigung im üblichen Aufgabenbereich) des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben. Dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Behinderung. Ein Revisionsgrund ist ferner unter Umständen auch dann gegeben, wenn eine andere Art der Bemessung der Invalidität zur Anwendung gelangt oder eine Wandlung des Aufgabenbereichs eingetreten ist (BGE 144 I 103 E. 2.1 S. 105, 141 V 9 E. 2.3 S. 10; SVR 2018 UV Nr. 22 S. 79 E. 2.2.1). 2.3.2Liegt eine erhebliche Änderung des Sachverhalts vor, ist der Ren- tenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht allseitig, d.h. unter Berücksichtigung des gesamten für die Leistungsberechtigung ausschlag- gebenden Tatsachenspektrums neu und ohne Bindung an frühere Invali- ditätsschätzungen zu prüfen (BGE 141 V 9 E. 2.3 S. 11, 117 V 198 E. 4b S. 200; SVR 2018 UV Nr. 22 S. 79 E. 2.2.1).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 6 2.3.3Als zeitliche Vergleichsbasis ist einerseits der Sachverhalt im Zeit- punkt der ursprünglichen Rentenverfügung und anderseits derjenige zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung zu berücksichtigen (BGE 130 V 343 E. 3.5.2 S. 351, 125 V 368 E. 2 S. 369; SVR 2010 IV Nr. 53 S. 166 E. 3.1). Wurde die Rente zuvor bereits revidiert oder bestätigt, so ist als zeitliche Vergleichsbasis die letzte rechtskräftige Verfügung heranzuziehen, sofern eine materielle Überprüfung des Leistungsanspruches tatsächlich stattge- funden hat, d.h. eine rechtskonforme (medizinische) Sachverhaltsab- klärung, eine Beweiswürdigung und gegebenenfalls – sofern Hinweise für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszu- stands bestanden – ein Einkommensvergleich durchgeführt worden sind (BGE 133 V 108 E. 5.4 S. 114; SVR 2013 IV Nr. 44 S. 135 E. 3.1.2). 2.4Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen ha- ben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüg- lich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 195, 132 V 93 E. 4 S. 99; SVR 2018 IV Nr. 27 S. 87 E. 4.2.1). 3. 3.1Vorab ist der Frage nachzugehen, ob im Vergleich zur Sachlage, wie sie den rechtskräftigen Verfügungen vom 10. November 1993 (act. II 2.1 S. 40 f.) – mit denen letztmals eine materielle Anspruchsprüfung stattfand – zu Grunde lag, im Zeitpunkt der vorliegend angefochtenen Ver- fügung vom 20. September 2018 (act. II 100) in den tatsächlichen Verhält- nissen eine erhebliche Änderung eingetreten ist, die geeignet ist, den Inva- liditätsgrad zu beeinflussen. Gegebenenfalls ist anschliessend der Leis- tungsanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht allseitig frei zu prü- fen (vgl. E. 2.3.2 hiervor).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 7 3.2Die ursprünglichen Rentenverfügungen vom 10. November 1993 (act. II 2.1 S. 40 f.) basierten auf dem Gutachten der MEDAS C.________ vom 11. August 1993 (act. II 2.1 S. 55-72), worin als Hauptdiagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine konversionsneurotische Schmerz- störung bei einer hysterischen Persönlichkeit und ein Status nach zweima- liger Diskushernienoperation L4/5 rechts gestellt wurden (S. 69). Die Gut- achter führten aus, der allgemeininternistische Status sei ausser der Adipo- sitas unauffällig (S. 60). Aus orthopädischer Sicht sei die Untersuchung weitgehend unmöglich, schon auf Berühren fange die Beschwerdeführerin an zu stöhnen, schreie auf und zucke zusammen. Es liege ein generalisier- tes rechtsbetontes Schmerzsyndrom vor, welches orthopädisch nicht er- klärt werden könne. Möglich sei ein lumbospondylogenes Syndrom bei de- generativen Veränderungen der LWS und Status nach zweimaliger Diskus- hernienoperation 1989 (S. 62). Aus neurologischer Sicht bestünden keine Hinweise auf eine radikuläre oder periphere Wurzel- oder Nervenschädi- gung an den unteren Extremitäten (S. 64). In rheumatologischer Hinsicht sei ein beginnendes Fibromyalgie-Syndrom möglich (S. 65). In psychiatri- scher Hinsicht zeige sich eine eindeutige Diskrepanz zwischen den subjek- tiven Beschwerdeangaben und dem doch gelassenen und ruhigen Dasit- zen während über einer Stunde, ohne je irgendein schmerzverzerrtes Ge- sicht zu zeigen. Im äusseren Erscheinungsbild zeige sich keine wesentliche Depressivität (S. 67). Es handle sich neben den somatischen Befunden um ein deutliches psychiatrisches Krankheitsbild mit Krankheitswert und Ein- flüssen auf die Arbeitsfähigkeit. Das ganze Geschehen könnte durchaus psychotisch sein (S. 68). Obwohl die eigentlichen Diskushernien hätten behoben werden können und sich in der Folge auch kein Rezidiv gefunden habe, klage die Beschwerdeführerin weiterhin über Schmerzen und zeige zunehmend ein sehr auffälliges Verhalten, welches aktuell vorwiegend psy- chisch erklärt werden müsse. Ein psychotischer Zusammenbruch nach dem Eingriff von 1989 sei nicht auszuschliessen, jedenfalls habe die psy- chische Fehlentwicklung dermassen groteske und fixierte Formen ange- nommen, dass an irgendeine ausserhäusliche Erwerbstätigkeit aktuell nicht zu denken sei. Selbst im Haushalt mache die Beschwerdeführerin praktisch nichts und müsse vorwiegend aus psychischen Gründen in jeder Bezie- hung als voll arbeitsunfähig angesehen werden (S. 69).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 8 3.3Die angefochtene Revisionsverfügung vom 20. September 2018 stützt sich in medizinischer Hinsicht auf das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS D.________ vom 10. April 2018 (act. II 92.1). Die Experten dia- gnostizierten mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit das Folgende (act. II 92.1 S. 27 Ziff. 5.1): 1. Chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5) - Status nach Mikrodiskektomie LWK4/5 am 27.10.1989, nach Refenestration und medianer Arthrektomie LWK4/5 mit Wurzelrevision L4 und L5 rechts am 09.11.1989 sowie nach Revisions-Dekompression LWK3-SWK1 beidseits am 28.05.2015 (Z98.8) - ohne neurale Beteiligung 2. Verdacht auf beginnendes transientes regionales Knochenmarksödem medialer Femurkondylus Knie links (ICD-10 M24.86) - Medial betonte degenerative Veränderungen (M17.1) 3. Medial und femoropatellar betonte degenerative Veränderungen Knie rechts (ICD- 10 M17.1) 4. Chronisches zervikovertebrales Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.2) - fortgeschrittene degenerative Veränderungen mit Spondylosen und Spondylar- throsen von HWK3/4 nach distal (M47.82) 5. Beginnende degenerative Veränderungen Schulter links, bildgebend mit leichter Impingement-Konstellation (ICD-10 M75.4) Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit diagnostizierten die Experten Fol- gendes (act. II 92.1 S. 28 Ziff. 5.2): 1. Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) - seit Jahrzehnten bestehendes multilokuläres Schmerzsyndrom (ICD-10 R52.9) 2. Metabolisches Syndrom - arterielle Hypertonie (ICD-10 I10.0) - Dyslipidämie (ICD-10 E78.2) - Adipositas (ICD-10 E66.0) 3. Obstruktives Schlafapnoesyndrom (ICD-10 G47.31) - unter CPAP-Therapie seit 04/2014 - bei Diagnose Ziff. 2 4. Leichte Niereninsuffizienz (ICD-10 N18.0) - Kreatinin 98,5 umol/L (Normwert: 44-80) - bei Diagnose Ziff. 2 5. St. n. Ischämie Dig. I rechts 08/2017 - DD kardioembolisch Die Gutachter legten dar, aus rein allgemeininternistischer Sicht führten das metabolische Syndrom, die leichte Niereninsuffizienz und der Status nach einer Ischämie am Dig. I rechts zu keiner relevanten Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit (S. 10, 29). Aus psychiatrischer Sicht liege im Wesentlichen eine psychische Überlage- rung vor. Hinweise auf psychosoziale Belastungen lägen nicht vor. Die Be- schwerdeführerin klage zwar über starke Schmerzen, habe bei der psychia- trischen Untersuchung aber kaum einen leidenden Eindruck gemacht. Die Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 9 Diagnose einer chronischen Schmerzstörung könne nicht gestellt werden, es handle sich um eine Schmerzverarbeitungsstörung. Die anlässlich der Begutachtung im Jahre 1993 festgestellte konversionsneurotische Schmerzstörung bei einer hysterischen Persönlichkeitsstörung könne nicht mehr gestellt werden. Das Verhalten sei bis auf die ausgeprägte Selbstlimi- tierung unauffällig gewesen. Es bestehe aufgrund der geklagten Be- schwerden ein sehr hoher sekundärer Krankheitsgewinn. Die Schwieger- töchter hülfen ihr im Haushalt, unterstützten sie und sie lasse sich Tag und Nacht verwöhnen. Bei der Untersuchung habe keine depressive Verstim- mung festgestellt werden können (S. 13). Die Beschwerdeführerin klage über zahlreiche Beschwerden, die nicht objektiviert werden könnten und die vor allem dazu dienten, gegenüber der Umgebung ihre subjektive Krank- heitsverarbeitungsstörung zu verdeutlichen. Aus psychiatrischer Sicht kön- ne einzig eine Schmerzverarbeitungsstörung diagnostiziert werden. Die in den Akten erwähnten hysterischen Verhaltensweisen seien nicht mehr feststellbar. Die Untersuchung habe in entspannter und ruhiger Atmosphä- re stattgefunden, die Beschwerdeführerin habe kein besonders demonstra- tives Verhalten gezeigt, sie habe auch nicht mehr berichtet, dass sie im Alltag „auf allen Vieren“ herumgehe, sondern habe erwähnt, sie könne sich mit Hilfe ihrer Stöcke durchaus adäquat fortbewegen. Das psychiatrische Zustandsbild habe sich seit 1993 deutlich gebessert (S. 14). Eine Arbeits- unfähigkeit aus psychiatrischer Sicht bestehe nicht (S. 15, 30). In orthopädischer Hinsicht sei eine detaillierte Beurteilung der Situation äusserst schwierig, da die Beschwerdeführerin aktiv kaum mitmache und auch den Versuch einer passiven Bewegungsprüfung durch heftige mus- kuläre Abwehrreaktionen verhindere. Die nachträglich eingegangenen Bild- dokumente belegten zwar degenerative Veränderungen an mehreren Loka- lisationen, die allerdings die geltend gemachten hochgradigen Einschrän- kungen auch nicht ausreichend zu erklärten vermöchten. Rein aufgrund der Beobachtungen anlässlich von Anamneseerhebung und Untersuchung lasse sich aber mit ausreichender Zuverlässigkeit festhalten, dass die Be- schwerdeführerin ohne erkennbare Schwierigkeiten sitzen könne und zu- mindest bis knapp unter die Horizontale auch ihre Arme unauffällig bewe- ge. Warum sie sich zu Hause zur Durchführung einfachster Tätigkeiten nicht in der Lage sehe, lasse sich somit auf orthopädischer Ebene nicht Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 10 ausreichend erklären und es sei davon auszugehen, dass hier wesentlich nichtorganische Faktoren eine Rolle spielten. Körperlich leichte Tätigkeiten, die im Sitzen ausgeübt werden könnten und bei denen die Arme nicht über 70o gehoben werden müssten, seien uneingeschränkt möglich. Für ent- sprechend adaptierte berufliche Tätigkeiten bestehe somit eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 100 %. Die geltend gemachte hochgradige Hilfsbedürftigkeit im Alltag lasse sich aus orthopädischer Sicht entspre- chend ebenfalls nicht ausreichend begründen und sei als vorwiegend nichtorganischen Ursprungs einzustufen (S. 21, 28 f.). In neurologischer Hinsicht falle die Untersuchung unauffällig aus (S. 25). Die Untersuchung ergebe keinen Anhalt für eine funktionell relevante Wur- zelbeteiligung. Körperlich schwere Arbeiten oder Tätigkeiten in Zwangshal- tungen oder mit besonderer Rückenbelastung könnten nicht verrichtet wer- den, für alle übrigen körperlich leichten Frauenarbeiten bestehe neurologi- scherseits volle Arbeitsfähigkeit (S. 26, 29). In neuropsychologischer Sicht könne kein Status erhoben werden. Falls keine psychiatrische Erklärung für die völlig ungenügende Kooperation gefunden werden könne, müsse das Verhalten als äusserst aggravatorisch eingestuft werden (S. 27, 29). In der Gesamtbeurteilung führten die Gutachter aus, für eine somatische adaptierte Tätigkeit, welche im Sitzen ausgeübt werden könne und bei wel- cher die Arme nicht über 70 o gehoben werden müssten, bestehe eine 100 %-ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Körperlich schwere Arbeiten oder Tätigkeiten mit Zwangshaltungen oder mit besonderer Rückenbelas- tung könnten nicht verrichtet werden. Aus polydisziplinärer Sicht sei nicht erkennbar, dass die Arbeits- und Leistungsfähigkeit in den zurückliegenden Jahren höhergradig eingeschränkt gewesen sei. Mit dem operativen Eingriff vom Mai 2015 sei zwar vorübergehend eine volle Arbeitsunfähigkeit einge- treten, diese dürfte aber bei objektiv dokumentiertem unauffälligem Verlauf auch bei grosszügiger Bemessung höchstens für sechs Monate angehalten haben. Sicherlich könne jedoch von einer vollständigen Arbeits- und Leis- tungsfähigkeit in einer somatisch adaptierten Verweistätigkeit spätestens seit Januar 2015 ausgegangen werden. Aufgrund der erhaltenen Arbeits- fähigkeit in einer adaptierten Verweistätigkeit könne davon ausgegangen (S. 30) werden, dass keine relevante Arbeitsunfähigkeit in der Haushalt-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 11 tätigkeit bestehe. Zur Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Hilfsarbeiterin könne keine Stellung genommen werden, da diese Tätigkeit bereits über 25 Jahre zurückliege und kein konkretes Belastungsprofil be- kannt sei (S. 31). 3.4Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). Den im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten von externen Spezia- lärzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchun- gen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörte- rung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Be- weiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b bb S. 353). 3.5Das MEDAS D.________-Gutachten vom 10. April 2018 (act. II 92.1) erfüllt die Anforderungen an die Beweiskraft eines ärztlichen Berichts. Die darin enthaltenen Feststellungen beruhen auf eigenen Ab- klärungen, sind in Kenntnis der Vorakten sowie unter Berücksichtigung der geklagten Beschwerden getroffen worden. Die Beurteilung des Gesund- heitszustandes der Beschwerdeführerin erfolgte unter Einbezug sämtlicher hier relevanten medizinischen Fachdisziplinen und beruht auf einer inter- disziplinären Konsensbesprechung. Die gestellten Diagnosen sind nach- vollziehbar begründet und die gutachtlich beurteilte Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit, die seit spätestens Januar 2015 gelte (act. II 92.1 S. 30), ist einleuchtend und schlüssig. Demnach besteht für eine somati- sche adaptierte Tätigkeit, welche im Sitzen ausgeübt werden kann und bei Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 12 welcher die Arme nicht über 70 o gehoben werden müssen, eine 100 %-ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Körperlich schwere Arbeiten oder Tätigkei- ten mit Zwangshaltungen oder mit besonderer Rückenbelastung können nicht verrichtet werden. Ferner hat der psychiatrische Gutachter überzeu- gend dargelegt, dass sich das psychiatrische Zustandsbild seit der MEDAS C.________- Begutachtung (vom August 1993; act. II 2.1 S. 55-72) deutlich verbessert hat, namentlich dass im Rahmen der aktuellen Untersuchung keine hysterischen Verhaltensweisen bzw. kein besonders demonstratives Verhalten mehr feststellbar waren und keine Schmerzstörung mehr dia- gnostiziert werden konnte (act. II 92.1 S. 13). Im Gegensatz zum psychia- trischen Vorgutachter konnte der Experte keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (mehr) erheben (act. II 92.1 S. 14, 30). Insoweit ist das MEDAS D.________-Gutachten auch unter revisionsrechtlichem Blickwinkel beweiskräftig (vgl. Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 29. August 2011, 9C_418/2010, E. 4.2, publ. in SVR 2012 IV Nr. 18 S. 81) und es kann darauf abgestellt werden. Was die Beschwerdeführerin dage- gen vorbringt, vermag den Beweiswert des Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen: 3.5.1Die Beschwerdeführerin rügt zunächst, aus psychiatrischer Sicht stehe die Beurteilung der MEDAS D.________ im Widerspruch zu jener des behandelnden Psychiaters Dr. med. E.________ (Beschwerde S. 7 f.). Mit der Beschwerdegegnerin ist festzustellen, dass Dr. med. E.________ im Eidgenössischen Medizinalberuferegister (medregom) nicht verzeichnet ist (Beschwerdeantwort S. 3 Ziff. 7), womit der Beweiswert seines Berichts fraglich erscheint. Ungeachtet dessen vermag sein Bericht vom 19. Juli 2018 (act. II 98 S. 4-8), worin er ein chronisches depressives Zustandssyn- drom, mittelgradiger Ausprägung, DD Dysthymie (ICD-10 F33.1), eine an- haltende somatoforme Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Anteilen (ICD-10 F45.41) und eine andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (ICD-10 F62.8) diagnostizierte, keine wichtigen – und nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringen- den – Aspekte zu benennen, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (SVR 2017 IV Nr. 49 S. 148 E. 5.5, 2008 IV Nr. 15 S. 44 E. 2.2.1). Auch hat sich der psychiatrische Gutachter der MEDAS D.________ mit früheren Berichten des Behandlers, insbesondere Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 13 dem Bericht vom 28. September 2017 (act. II 71 S. 2-5) – in dem die zuvor genannten Diagnosen bereits aufgeführt waren – auseinandergesetzt und nachvollziehbar und überzeugend dargetan, weshalb er zu abweichenden diagnostischen Schlussfolgerungen gelangt ist. So hielt er fest, dass die Beschwerdeführerin vor allem eine sehr passive Lebensführung zeige, praktisch den ganzen Tag im Bett verbringe. Sie habe aber am Morgen keine Mühe aufzustehen, habe eine sehr gute Beziehung mit ihrem Ehe- mann, den Kindern und den Enkelkindern. Sie sei etwas licht- und wärme- empfindlich, wobei es sich dabei wie bei den anderen Beschwerden um subjektive Angaben handle. Bei der Untersuchung sei sie nicht depressiv gewesen. Eine depressive Störung könne somit nicht diagnostiziert wer- den. Auch lägen keine psychosozialen Belastungsfaktoren vor, die Diagno- se einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung könne nicht bestätigt werden. Die geklagten somatischen Beschwerden seien weitgehend psy- chisch überlagert. Es fänden sich keine Hinweise auf jahrelange, chroni- sche Schmerzen, die durch ein somatisches Leiden begründet werden könnten. Die Diagnose einer Persönlichkeitsveränderung könne also eben- falls nicht bestätigt werden (act. II 92 S. 14 f.). Weiter beanstandet die Beschwerdeführerin, auch in somatischer Hinsicht stehe die gutachtliche Beurteilung in Widerspruch zur Einschätzung der Behandler (Dres. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, G.________, Facharzt All- gemeine Innere Medizin, und H.________, Praktischer Arzt; Beschwerde S. 8). Der orthopädische Gutachter Dr. med. I.________, Facharzt für Or- thopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hat sich zur Einschätzung des Dr. med. F.________ geäussert, wonach es sich um eine chronische Patientin betreffend Schmerzen handle (Schmerzen im Bereich der ganzen Wirbelsäule, neu nun Schulter/Arm beidseits, Schulter- schmerz links bei beginnender Omarthrose), die eine Torticollis zeige und in dieser Kombination weder für eine speditive Tätigkeit mit der oberen Ex- tremität noch für lange Gehstrecken einsetzbar sei. Heben und Tragen könne sie gar nicht (act. II 92.2 S. 3 f.). Überzeugend legte der Gutachter dar, dass Dr. med. F.________ wahrscheinlich in erster Linie die subjekti- ven Angaben der Beschwerdeführerin berücksichtigte, die sich nicht durch die objektiven Befunde ausreichend erklären lassen (act. II 92.1 S. 22). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 14 Auch die übrigen Berichte der behandelnden Ärzte enthalten keine wichti- gen Aspekte, die dem Gutachter entgangen wären. Was namentlich deren attestierte vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit anbelangt (act. II 64 S. 2 Ziff. 11, act. II 108 S. 46 Ziff. 7), ist auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte bzw. behandelnde Spezialärzte mitunter im Hin- blick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b cc S. 353; SVR 2015 IV Nr. 26 S. 80 E. 5.3.3.3, Entscheid des Eidgenössischen Versiche- rungsgerichts [EVG; heute BGer] vom 20. März 2006, I 655/05, E. 5.4). Sodann kann der Beschwerdeführerin auch insoweit nicht gefolgt werden, als sie vorbringt, das Gutachten sei somatischerseits nicht mehr aktuell, da weitere Beschwerden in Form eines Karpaltunnelsyndroms, einer Gonar- throse sowie von embolischen Gefässverschlüssen und kardiologische Beschwerden hinzugekommen seien (Beschwerde S. 8 unten). Bezüglich des Karpaltunnelsyndrom ist zu erwähnen, dass Dr. med. I.________ an- lässlich der gutachtlichen orthopädischen Untersuchung vom 22. Januar 2018 noch eine freie Beweglichkeit des Handgelenks und aller Finger so- wie ein negatives Tinel-Zeichen über dem Karpaltunnel festgestellt hatte. Am 6. September 2018 wurde von Dr. med. J.________, Fachärztin für Neurologie, ein Karpaltunnelsyndrom beidseits diagnostiziert (act. II S. 108 S. 51). Eine Verschlechterung des Gesundheitszustands machte die Be- schwerdeführerin jedoch bis zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung (Ok- tober 2018) nicht geltend, was gegen einen ausgeprägten Leidensdruck spricht. Anhaltspunkte, dass das gemäss Beschwerde (S. 8) inzwischen operierte Karpaltunnelsyndrom eine längerdauernde Arbeitsunfähigkeit bewirkt hat, liegen nicht vor und werden auch nicht geltend gemacht. Im Zusammenhang mit der geltend gemachten Gonarthrose ist darauf hinzu- weisen, dass bereits der orthopädische Gutachter degenerative Verände- rungen beider Knie festgestellt (act. II 92.1 S. 19-20) und ein dem Rech- nung tragendes Zumutbarkeitsprofil formuliert hat (leichte Tätigkeiten, die im Sitzen ausgeübt werden können; act. II 92.1 S. 21 unten), womit sich mit den beschwerdeweise aufgelegten Berichten (u.a. vom 6. Februar 2018; act. II 108 S. 56 f.) nichts ändert. Bezüglich der angiologischen und kardio- logischen Situation ist festzuhalten, dass Dr. med. K.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Angiologie, im Bericht vom 5. März 2018 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 15 bloss den Verdacht auf embolische Gefässverschlüsse gestellt (act. II 108 S. 58) und Dr. med. L.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie, im Bericht vom 5. April 2018 Hinweise für eine relevante Kardiopathie (act. II 108 S. 63) verneint hat. 3.5.2Soweit die Beschwerdeführerin in revisionsrechtlicher Hinsicht gel- tend macht, es liege eine bloss unterschiedliche Beurteilung eines im We- sentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts vor, womit die Aufhebung der Invalidenrente bereits aus diesem Grund unrechtmässig sei (Beschwerde S. 6 f.), ist dieser Einwand unbegründet bzw. allenfalls in Bezug auf die somatischen Aspekte zutreffend. Wie bereits dargelegt, ist gestützt auf die Feststellungen des psychiatrischen Experten jedenfalls in psychiatrischer Hinsicht eine (zeitlich nicht eingrenzbare) Verbesserung des Gesundheits- zustands erstellt (vgl. E. 3.5 hiervor). Der klinische Befund hat sich seit der MEDAS C.________- Begutachtung im Jahr 1993 insbesondere dergestalt verändert, dass die Beschwerdeführerin in der aktuellen Untersuchung kei- ne hysterischen Verhaltensweisen im Sinne eines grotesk demonstrativen Gangbildes (schwerste vornübergeneigte Haltung, nur teilweises Aufsetzen des rechten Fusses, Stöhnen; act. II 2.1 S. 66) mehr zeigte und der Gut- achter im Gegensatz zur MEDAS C.________-Untersuchung keine Schmerzstörung bzw. keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig- keit mehr feststellen konnte (act. II 92.1 S. 14). Mithin ist ein medizinischer Revisionsgrund gegeben und der Rentenanspruch ist allseitig frei zu prüfen (vgl. E. 2.3.2 hiervor). 4. 4.1Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbsein- kommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliede- rungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbsein- kommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 16 4.2Für die Ermittlung des Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung ange- passten Verdienst angeknüpft (BGE 144 I 103 E. 5.3 S. 110, 134 V 322 E. 4.1 S. 325; SVR 2017 IV Nr. 52 S. 157 E. 5.1). Lässt sich aufgrund der tatsächlichen Verhältnisse das ohne gesundheitliche Beeinträchtigung rea- lisierbare Einkommen nicht hinreichend genau beziffern, ist auf Erfahrungs- und Durchschnittswerte gemäss Tabellenlohn nach den vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) abzustellen. Auf sie darf jedoch im Rahmen der Invaliditätsbemessung nur unter Mit- berücksichtigung der für die Entlöhnung im Einzelfall gegebenenfalls rele- vanten persönlichen und beruflichen Faktoren abgestellt werden (BGE 144 I 103 E. 5.3 S. 110; Entscheid des EVG vom 30. Oktober 2002, I 517/02, E. 1.2). 4.3Für die Festsetzung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht (BGE 143 V 295 E. 2.2 S. 296). Hat die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss LSE herangezogen wer- den (BGE 143 V 295 E. 2.2 S. 297). Es gilt zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurch- schnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Diesem Umstand ist mit ei- nem Abzug vom Tabellenlohn Rechnung zu tragen (BGE 134 V 322 E. 5.2 S. 327, 129 V 472 E. 4.2.3 S. 481). Die Frage, ob und in welchem Ausmass Tabellenlöhne herabzusetzen sind, hängt von sämtlichen persönlichen und beruflichen Umständen des konkreten Einzelfalles ab (leidensbedingte Ein- schränkung, Alter, Dienstjahre, Nationalität/Aufenthaltskategorie und Be- schäftigungsgrad). Der Einfluss sämtlicher Merkmale auf das Invalidenein-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 17 kommen ist nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen, wo- bei der Abzug auf insgesamt höchstens 25 % zu begrenzen ist (BGE 135 V 297 E. 5.2 S. 301, 134 V 322 E. 5.2 S. 327; SVR 2018 IV Nr. 46 S. 148 E. 3.3). Zu beachten ist, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medi- zinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Einschränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (SVR 2018 IV Nr. 45 S. 145 E. 2.2). 4.4Die Beschwerdegegnerin hat den Einkommensvergleich dergestalt vorgenommen, dass sie das Validen- und das Invalideneinkommen auf der Grundlage desselben Tabellenlohns gemäss Tabelle TA1 der LSE 2014, Frauen, Totalwert, Kompetenzniveau 1 (Einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art), bestimmt und diese auf das Jahr 2017 indexiert hat (act. II 100 S. 1). Dies ist unter Berücksichtigung der Tatsachen, dass die Beschwerdeführerin weder eine Schulausbildung noch eine Lehre ab- geschlossen und nach ihrer Einreise in die Schweiz Hilfsarbeitertätigkeiten ausgeübt hat (act. II 2.1 S. 59, 69, 84) und sie zudem seit Jahren nicht mehr erwerbstätig war (act. II 51), korrekt. Die Beschwerdegegnerin ge- währte einen Abzug vom Tabellenlohn von 15 %, da durch die gesundheit- lichen Einschränkungen die möglichen Tätigkeitsbereiche reduziert seien (act. II 100 S. 1). Dieser Abzug gibt zu keinen Beanstandungen Anlass. 4.5Damit resultiert ein Invaliditätsgrad von 15 %, da der Invaliditätsgrad dem Grad der Arbeitsunfähigkeit (hier 0 %; vgl. E. 3.4 hiervor]) unter Berücksichtigung des Abzuges vom Tabellenlohn (hier 15 %) entspricht (SVR 2018 UV Nr. 29 S. 103 E. 5.2). Folglich besteht kein rentenbegrün- dender Invaliditätsgrad mehr und die Beschwerdegegnerin hat – auch mit Blick auf die nachfolgenden Erwägungen (E. 4.6 f. hiernach) – zu Recht in Anwendung von Art. 88a Abs. 2 i.V.m. Art. 88bis Abs. 2 lit. a der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) mit Verfügung vom 20. September 2018 (act II 100) die laufende ganze Invali- denrente per Ende Oktober 2018 aufgehoben. 4.6Gegen die Rentenaufhebung wendet die Beschwerdeführerin ein, die wirtschaftliche Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit sei nicht mehr gegeben (Beschwerde S. 10). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 18 4.6.1Das fortgeschrittene Alter wird, obgleich an sich ein invaliditätsfrem- der Faktor, in der Rechtsprechung als Kriterium anerkannt, welches zu- sammen mit weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen kann, dass die einer versicherten Person verbliebene Resterwerbs- fähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und dass ihr deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungslast nicht mehr zumutbar ist. Der Einfluss des Le- bensalters auf die Möglichkeit, das verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den Umständen des Ein- zelfalls ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des Gesund- heitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und Einar- beitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitss- truktur, vorhandene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem ange- stammten Bereich sein. Fehlt es an einer wirtschaftlich verwertbaren Res- terwerbsfähigkeit, liegt eine vollständige Erwerbsunfähigkeit vor, die einen Anspruch auf eine ganze Invalidenrente begründet (BGE 138 V 457 E. 3.1 S. 460; Entscheid des BGer vom 23. August 2018, 8C_892/2017, E. 3.2). Die Möglichkeit, die verbliebene Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, hängt nicht zuletzt davon ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht. Massgeblicher Stichtag für die Beantwortung der Frage nach der Verwertbarkeit der (Rest-)Arbeitsfähigkeit bei vorgerücktem Alter ist der Zeitpunkt, in welchem die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil)Erwerbstätigkeit feststeht. Dies ist der Fall, sobald die medizinischen Unterlagen diesbezüglich eine zuver- lässige Sachverhaltsfeststellung erlauben (BGE 143 V 431 E. 4.5.1 S. 433, 138 V 457 E. 3.3 S. 462; SVR 2017 IV Nr. 85 S. 266 E. 2.2.2). 4.6.2Das Zumutbarkeitsprofil, wonach körperlich leichte Tätigkeiten, die im Sitzen ausgeübt werden können und bei denen die Arme nicht über 70 o gehoben werden müssen, zumutbar sind, ist nicht derart eingeschränkt, dass eine entsprechende Arbeitsgelegenheit auf dem ausgeglichenen Ar- beitsmarkt praktisch nicht existierte oder dass sie nur unter nicht realisti-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 19 schem Entgegenkommen eines durchschnittlichen Arbeitgebers möglich wäre und das Finden einer entsprechenden Stelle daher von vornherein als ausgeschlossen erschiene. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der für die Invaliditätsbemessung als ausgeglichen zu betrachtende Arbeitsmarkt (Art. 16 ATSG) leichte Kontroll-, Überwachungs- oder administrative Tätig- keiten und dergleichen anbietet (vgl. Entscheide des BGer vom 20. April 2018, 9C_833/2017, E. 4 und vom 7. April 2015, 9C_728/2014, E. 7). Zu- dem kommt der verbliebenen Restarbeitsfähigkeit erhebliches Gewicht zu, denn diese liegt in einer adaptierten Tätigkeit bei 100 % ohne Einschrän- kungen der Leistungsfähigkeit (act. II 92.1 S. 30). Auch das Alter der Be- schwerdeführerin spricht nicht gegen die Verwertbarkeit, war sie doch im Zeitpunkt, indem die Zumutbarkeit einer Erwerbstätigkeit feststand, mithin bei Vorliegen des MEDAS D.________-Gutachtens vom 10. April 2018 (act. II 92.1), 58-jährig. Ihr verblieb damit zu jenem Zeitpunkt noch eine mehr als fünfjährige Aktivitätsdauer bis zum Erreichen des AHV- Rentenalters von 64 Jahren (Art. 21 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1946 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG; SR 831.10]). Zudem gilt es zu beachten, dass Hilfsarbeiten auf dem hypothetisch ausgeglichenen Arbeitsmarkt altersunabhängig nachge- fragt werden (Entscheid des BGer vom 1. Februar 2018, 8C_558/2017, E. 5.3.2). Die Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit ist damit entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Beschwerde S. 10) zu bejahen. 4.7 4.7.1Nach ständiger Rechtsprechung ist im Regelfall eine medizinisch attestierte Verbesserung der Arbeitsfähigkeit grundsätzlich auf dem Weg der Selbsteingliederung zu verwerten. Bei Versicherten, die bei der revisi- ons- oder wiedererwägungsweisen Herabsetzung oder Aufhebung der In- validenrente das 55. Altersjahrs vollendet haben oder die eine Rentenbe- zugsdauer von mindestens 15 Jahren aufweisen, ist – von Ausnahmen abgesehen – eine Selbsteingliederung indes nicht mehr zumutbar (vgl. statt vieler Entscheid des BGer vom 7. September 2015, 9C_231/2015, E. 2 mit Hinweisen). 4.7.2Aufgrund ihres Alters – die Beschwerdeführerin war im verfügten Zeitpunkt der Rentenaufhebung (BGE 141 V 5 E. 4.2.1 S. 7) 59 Jahre alt – Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 20 bzw. des über fünfzehnjährigen Rentenbezugs (act. II 2.1 S. 40 f., 25 f., 1, act. II 12, 19, 37) zählt die Beschwerdeführerin unbestritten zur Kategorie jener Versicherten, bei denen die Fähigkeit zu einer Selbsteingliederung nicht ohne weiteres vorausgesetzt werden kann. Damit hat sie – wie be- schwerdeweise geltend gemacht (Beschwerde S. 9 f.) – grundsätzlich An- spruch auf Eingliederungsmassnahmen vor der Rentenaufhebung. Indes setzen Eingliederungsmassnahmen eine subjektive Eingliederungsfähigkeit voraus (vgl. BGer 9C_231/2015, E. 4). Die Beschwerdeführerin gab während der Begutachtung bei der MEDAS D.________ an, sie habe überall Schmerzen und es sei ihr nicht möglich, wieder einer beruflichen Tätigkeit nachzugehen (act. II 92.1 S. 9 Ziff. 3.1.4) bzw. sie sei „für jegliche Tätigkeiten dauerhaft arbeitsunfähig“ (act. II 92.1 S. 31 Ziff. 6.5). Aus polydisziplinärer Sicht hielten die Gutachter berufliche Massnahmen für obsolet und stellten fest, die Prognose bezüglich Reinte- gration in den Arbeitsmarkt sei krankheitsfremd schlecht (act. II 92.1 S. 31 Ziff. 6.9). Aufgrund des Dargelegten sieht sich die Beschwerdeführerin nicht in der Lage, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen und verfügt weder über den Willen noch die Motivation zur Aufnahme einer solchen. Wie den Ausführungen der Experten der MEDAS D.________ entnommen werden kann, ist das Verhalten der Beschwerdeführerin – nebst dem Umstand der jahrelangen Berentung – vor allem durch die (familiäre) Umgebung zu er- klären, welche ihr das Durchziehen ihrer Verhaltensweisen mit „sehr ho- hem sekundärem Krankheitsgewinn“ ermöglicht (act. II 92.1 S. 13 Ziff. 4.1.3 [„lässt sich Tag und Nacht verwöhnen“], S. 15 Ziff. 4.1.10 [„in ihrer Heimat hätte sie in ihrem Alter das Recht, die Arbeit den Schwiegertöchtern zu überlassen“], S. 17 Ziff. 4.1.10.4, S. 31 Ziff. 6.5). Insofern – und mit Blick darauf, dass der Gutachter psychiatrische Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit verneinte – liegt der fehlenden Motivation zur Reintegration nicht primär bzw. ausschliesslich eine subjektive Krankheitsüberzeugung zugrunde, sondern zu einem wesentlichen Teil der durch ihr Verhalten er- zielte sekundäre Krankheitsgewinn in Form der dauernden Zuwendung der Familienangehörigen. Mit anderen Worten liegen hier keine (überhöhten) gesundheitsbezogenen Bedenken vor, welchen mit dem Angebot von be- ruflichen Massnahmen angemessen begegnet werden könnte (vgl. Ent- scheide des BGer vom 28. Dezember 2012, 9C_368/2012, E. 3.2 und Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 21 21. Februar 2019, 8C_682/2018, E. 7.2.2). Ausdruck der nicht gegebenen Eingliederungsbereitschaft ist schliesslich, dass die (bereits im Vorbe- scheidverfahren rechtskundig vertretene; act. II 98) Beschwerdeführerin weder im Vorbescheid- noch hiesigen Verfahren den Antrag stellte, die IV- Stelle sei zu verpflichten, ihr Eingliederungsmassnahmen zu gewähren. Vielmehr bestritt die Beschwerdeführerin in diesem Kontext allein die Zulässigkeit der Rentenaufhebung und die Verwertbarkeit der Arbeitsfähig- keit auf dem ersten Arbeitsmarkt (Beschwerde S. 9 f.). Unter diesen Um- ständen ist die fehlende subjektive Eingliederungsfähigkeit überwiegend wahrscheinlich erstellt, womit die Voraussetzungen für Eingliederungs- massnahmen nicht gegeben sind. Folglich war die Verwaltung trotz des Alters der Beschwerdeführerin bzw. des langen Rentenbezugs ausnahms- weise befugt, die Invalidenrente ohne Weiterungen aufzuheben. 5. 5.1Versicherte mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG) in der Schweiz, die hilflos (Art. 9 ATSG) sind, haben Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung (Art. 42 Abs. 1 IVG). Als hilflos gilt eine Per- son, die wegen der Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Le- bensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwa- chung bedarf (Art. 9 ATSG). Zu unterscheiden ist zwischen schwerer, mit- telschwerer und leichter Hilflosigkeit (Art. 42 Abs. 2 IVG). Massgebend für die Höhe der Hilflosenentschädigung ist das Ausmass der persönlichen Hilflosigkeit (Art. 42ter Abs. 1 Satz 1 IVG). Nach der herrschenden Praxis (BGE 133 V 450 E. 7.2 S. 463) sind die fol- genden sechs alltäglichen Lebensverrichtungen relevant: - Ankleiden, Auskleiden; - Aufstehen, Absitzen, Abliegen; - Essen; - Körperpflege; - Verrichtung der Notdurft; - Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 22 Bei Lebensverrichtungen, welche mehrere Teilfunktionen umfassen, ist nach der Rechtsprechung nicht verlangt, dass die versicherte Person bei der Mehrzahl dieser Teilfunktionen fremder Hilfe bedarf; vielmehr ist bloss erforderlich, dass sie bei einer dieser Teilfunktionen regelmässig in erhebli- cher Weise auf direkte oder indirekte Dritthilfe angewiesen ist (BGE 121 V 88 E. 3c S. 91). 5.2Die Beschwerdegegnerin verneinte mit der angefochtenen Verfü- gung vom 3. Oktober 2018 (act. II 104) den Anspruch auf eine Hilflosenent- schädigung gestützt auf den Abklärungsbericht vom 12. Juli 2018 (act. II 95 S. 2 ff.). Die Beschwerdeführerin macht geltend, dieser Bericht sei nicht beweiskräftig, da er nicht auf einer Abklärung vor Ort, sondern lediglich auf einem Telefongespräch mit ihrer Tochter beruhe. Darüber hinaus sei das Abstellen der Abklärungsperson auf das MEDAS D.________-Gutachten vom 10. April 2018 unzulässig, weil erstens der der MEDAS D.________ unterbreitete Fragenkatalog keine Fragen zur Hilflosenentschädigung ent- halte und das Gutachten ohnehin derart mangelhaft sei, dass zum Vorn- herein nicht darauf abgestellt werden könne. Weiter habe die Abklärungs- fachperson die ärztlichen Berichte des ehemaligen Hausarztes, aus denen hervorgehe, dass sie in mehreren alltäglichen Lebensverrichtungen auf regelmässige und erhebliche Dritthilfe angewiesen sei, schlichtweg igno- riert (Beschwerde S. 11 f.). Angesichts des beweiskräftigen MEDAS D.________-Gutachtens vom 10. April 2018 (act. II 92.1) steht fest (vgl. E. 3.5 hiervor), dass für eine so- matische adaptierte Verweistätigkeit – welche im Sitzen ausgeübt werden kann und bei welcher die Arme nicht über 70 o gehoben werden müssen – eine 100 %-ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit und in der Haushalttätigkeit keine relevante Arbeitsunfähigkeit besteht (act. II 92.1 S. 30 f. Ziff.6.2 und 6.4). Aufgrund dieses Zumutbarkeitsprofils ist evident, dass die Beschwer- deführerin für die alltäglichen Lebensverrichtungen nicht dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 9 ATSG). Der or- thopädische Gutachter hielt denn auch ausdrücklich fest, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte hochgradige Hilfsbedürftigkeit im Alltag, sich nicht ausreichend begründen lasse (act. II 92.1 S. 21, 29). Darüber hinaus ist auch ein Bedarf an lebenspraktischer Begleitung i.S.v. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 23 Art. 42 Abs. 3 IVG i.V.m. Art. 38 IVV ohne weiteres ausgeschlossen. Folg- lich durfte die Beschwerdegegnerin in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d S. 162) auf eine (erneute) Abklärung vor Ort verzich- ten. Dementsprechend lehnte die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung mit Verfügung vom 3. Oktober 2018 (act. II 104) zu Recht ab. 5.3Nach dem Gesagten sind die angefochtenen Verfügungen vom 20. September 2018 (act. II 100) und 3. Oktober 2018 (act. II 104) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 6. 6.1Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG ist das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Streitigkeiten um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- festzulegen. Vorliegend sind die Verfahrenskosten auf Fr. 800.-- festzusetzen und – unter Vorbehalt der unentgeltlichen Rechtspflege (E. 6.3 hiernach) – der unterliegenden Beschwerdeführerin zur Bezahlung aufzuerlegen. 6.2Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Um- kehrschluss]). 6.3Auf Gesuch hin befreit die Verwaltungsjustizbehörde eine Partei von den Kosten- und allfälligen Vorschuss- sowie Sicherstellungspflichten, wenn die Partei nicht über die erforderlichen Mittel verfügt und ihr Rechts- begehren nicht aussichtslos erscheint. Unter den gleichen Voraussetzun- gen kann überdies einer Partei eine Anwältin oder ein Anwalt beigeordnet werden, wenn die tatsächlichen und rechtlichen Verhältnisse es rechtferti- gen (Art. 61 lit. f ATSG sowie Art. 111 Abs. 1 und 2 VRPG; SVR 2011 IV Nr. 22 S. 61 E. 2, 2011 UV Nr. 6 S. 22 E. 6.1).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 24 6.3.1Die Bedürftigkeit im Sinne der Prozessarmut ist aktenkundig (Ak- ten der Beschwerdeführerin [act. I] 6-8). Zudem kann das Verfahren nicht als von vornherein aussichtslos bezeichnet werden und die Notwendigkeit einer Rechtsverbeiständung ist zu bejahen. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung von Rechtsanwalt B.________ als amtlicher Anwalt ist demnach gutzuheissen. Somit ist die Beschwerdeführerin – unter Vorbehalt der Nachzahlungspflicht gemäss Art. 113 VRPG i.V.m. Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (Zivil- prozessordnung, ZPO; SR 272) – von der Zahlungspflicht betreffend die Verfahrenskosten zu befreien. Festzusetzen bleibt das amtliche Honorar von Rechtsanwalt B.________. 6.3.2Gemäss Art. 42 des kantonalen Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bezahlt der Kanton den amtlich bestellten Anwäl- tinnen und Anwälten eine angemessene Entschädigung, die sich nach dem gebotenen Zeitaufwand bemisst und höchstens dem Honorar gemäss der Tarifordnung für den Parteikostenersatz entspricht. Bei der Festsetzung des gebotenen Zeitaufwandes sind die Bedeutung der Streitsache und die Schwierigkeit des Prozesses zu berücksichtigen. Auslagen und Mehrwert- steuer werden zusätzlich entschädigt (Abs. 1). Die Aufwendungen für die Erlangung des Rechts auf unentgeltliche Rechtspflege sind nach den glei- chen Regeln zu entschädigen (Abs. 3). Nach Art. 42 Abs. 4 KAG i.V.m. Art. 1 der Verordnung vom 20. Oktober 2010 über die Entschädigung der amtlichen Anwältinnen und Anwälte (EAV; BSG 168.711) beträgt der Stun- denansatz Fr. 200.--. Mit Kostennote vom 4. März 2019 weist Rechtsanwalt B.________ ein Ho- norar von Fr. 7‘125.-- (28.5 h à Fr. 250.--), zuzüglich Auslagen von Fr. 201.70 und MWSt. (7.7 % auf Fr. 7‘326.70) von Fr. 564.15, somit von total Fr. 7‘890.85 aus. Unter Berücksichtigung des im Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen gebotenen Aufwands und der sich im vorliegenden Pro- zess stellenden Fragen erscheint der geltend gemachte Zeitaufwand als zu hoch. Gegenstand des Prozesses bildeten weder komplexe Sachverhalts- noch ungeklärte Rechtsfragen, die Akten sind nicht besonders umfangreich und das Verfahren blieb auf einen einfachen Schriftenwechsel beschränkt. Es kann von einem durchschnittlichen Fall gesprochen werden, der einen Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 25 erfahrenen Anwalt nicht vor besondere Schwierigkeiten stellt. Angesichts dessen und unter Berücksichtigung der weiteren Bemühungen (Begrün- dung des Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege) erscheint ein tarifmässiger Parteikostenersatz inkl. Auslagen und MWSt. von pauschal Fr. 4‘500.-- angemessen. Das amtliche Honorar ist – ausgehend von einem angemessenen Arbeitsaufwand von maximal 16 Stunden – auf Fr. 3‘200.-- (16 h x Fr. 200.--) zuzüglich Auslagen von Fr. 201.70 sowie MWSt. (7.7 % auf Fr. 3‘401.70) von Fr. 261.95, somit insgesamt auf Fr. 3‘663.65 festzu- setzen und Rechtsanwalt B.________ nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils aus der Gerichtskasse auszurichten. Vorbehalten bleibt die Nach- zahlungspflicht der Beschwerdeführerin gegenüber dem Kanton Bern ent- sprechend den Voraussetzungen von Art. 123 ZPO (vgl. Art. 113 VRPG). Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Beiordnung von Rechtsanwalt B.________ als amtlicher Anwalt wird gutgeheissen. 3. Die Verfahrenskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin zur Bezahlung auferlegt. Aufgrund der gewährten unentgeltlichen Rechtspflege wird die Beschwerdeführerin – unter Vorbehalt der Nach- zahlungspflicht gemäss Art. 123 ZPO – jedoch von der Zahlungspflicht befreit. 4. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 5. Der tarifmässige Parteikostenersatz des amtlichen Anwalts wird in die- sem Verfahren auf Fr. 4‘500.-- (inkl. Auslagen und MWSt.) festgesetzt. Davon wird Rechtsanwalt B.________ nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils aus der Gerichtskasse eine auf Fr. 3‘663.65 festgesetzte Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, IV/18/777, Seite 26 Entschädigung (inkl. Auslagen und MWSt.) vergütet. Vorbehalten bleibt die Nachzahlungspflicht nach Art. 123 ZPO. 6. Zu eröffnen (R): - Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin - IV-Stelle Bern - Bundesamt für Sozialversicherungen - Steuerverwaltung des Kantons Bern, Bereich Inkasso, Postfach 8334, 3001 Bern Der Kammerpräsident: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.