S 09 52 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni SENTENZA del 3 novembre 2009 nella vertenza di diritto amministrativo concernente prestazioni assicurative LAINF 1. …, 1959, alle dipendenze della ditta … SA dal 1983 come operaio di magazzino, era in tale qualità assicurato presso l’Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (qui di seguito assicurazione infortuni) per le conseguenze di infortuni e malattie professionali. Il 25 maggio 2005, l’assicurato saliva su di una scala di alluminio per spruzzare del diserbante sul terrazzo di un’abitazione. Per eseguire tale attività portava un contenitore con il diserbante sulla schiena e in mano teneva lo spruzzatore. Mentre scendeva dalla scala, questa si spostava e il lavoratore perdeva l’equilibrio e cadeva da un’altezza di circa 1.5 m sulla schiena, battendo violentemente la parte posteriore del capo e il bacino sull’asfalto e soprattutto risentendo un forte colpo alla colonna vertebrale provocato dal contenitore che portava ancora sempre sulla schiena. Gli esami in seguito eseguiti confermavano una commozione cerebrale, permettevano di escludere una lesione del bacino o del capo, ma evidenziavano un’ernia discale a livello L4/L5. Diversi tentativi di ripresa del lavoro fallivano in seguito al persistere di una vasta sintomatologia dolorosa a livello della colonna vertebrale con dolori irradiatisi lungo gli arti inferiori e parestesie. Anche la cura riabilitativa stazionaria effettuata a … dal 17 ottobre al 21 dicembre 2005 non permetteva una completa regressione dei disturbi e la ripresa del lavoro era destinata a fallire pochi mesi dopo. L’esame della colonna vertebrale eseguito il 5 settembre 2006 evidenziava una patologia discale a livello C3/C4 con restringimento della radice nervosa C4 e C5. Seguivano numerose terapie che però non permettevano una vera regressione dei disturbi lamentati dal paziente, il quale si annunciava nel frattempo presso l’assicurazione invalidità (AI). 2. Dopo aver sentito il parere di più esperti e in base alle risultanze della visita pluridisciplinare effettuata su incarico dell’AI, l’8 settembre 2008 l’assicurazione infortuni decideva la soppressione delle prestazioni a far stato dal 30 settembre 2008, non considerando i disturbi ancora lamentati dal paziente come delle conseguenze adeguate del trauma subito, in applicazione della prassi sancita per i disturbi di carattere psichico di cui alla DTF 115 V 133. L’opposizione tempestivamente proposta dall’assicurato in data 9 ottobre 2008 veniva respinta con decisione 13 febbraio 2009. Per l’assicurazione infortuni, l’assicurato non presenterebbe più disturbi di carattere fisico riconducibili al trauma subito. Le attuali sequele fisiche non sarebbero imputabili all’infortunio assicurato, bensì a malattia e i disturbi di carattere psichico non potrebbero essere considerati una conseguenza adeguata dell’infortunio subito. La questione dell’(in)esistenza di un legame causale adeguato veniva in sede di opposizione decisa in applicazione della prassi sviluppata dal TF per le distorsioni del rachide cervicale. 3. Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo in data 17 marzo 2009, … chiedeva l’annullamento della decisione impugnata e il ritorno degli atti all’assicurazione infortuni per l’esplicazione di chiarimenti in merito alla capacità funzionale del ricorrente e alla causalità dei disturbi nonché per la conseguente determinazione della rendita d’invalidità e della indennità per menomazione dell’integrità. I disturbi lamentati dal ricorrente sarebbero da ricondurre ad un preciso sostrato organico, a sapere l’ernia discale a livello lombare e la protrusione discale a livello cervicale. I disturbi andrebbero poi considerati come una conseguenza adeguata dal trauma subito, avendo riguardo alla dinamica dell’accaduto, alla gravità delle ferite riportate, all’intensità e durata della cura, alla gravità delle limitazioni risultanti dal danno alla salute e alla lunga durata dell’inabilità al lavoro. Considerando le limitazioni di cui il ricorrente sarebbe portatore in relazione all’attività che questi potrebbe ancora svolgere presso il proprio datore di lavoro, ne risulterebbe un grado d’invalidità del 37%. 4. Nella propria presa di posizione, l’assicurazione infortuni chiedeva la reiezione del ricorso. L’esistenza di una relazione causale naturale tra infortunio e le discopatie sarebbe esclusa alla luce dell’anamnesi del caso e i disturbi in sede lombare non avrebbero comunque alcuna ripercussione sulla capacità lucrativa. 5. Replicando l’istante si riconfermava essenzialmente nelle proprie allegazioni e proposte, riservandosi di introdurre al Tribunale amministrativo le risultanze dell’indagine prevista durante l’imminente soggiorno presso la Clinica di riabilitazione di … in merito alle attività ancora esigibili. Dal canto suo, la convenuta rinunciava a duplicare. In seguito venivano introdotti al Tribunale amministrativo le relazioni riguardo la predetta degenza. In base a queste, veniva dai medici consigliato il mantenimento dell’attività presso l’iniziale datore di lavoro e reputata invariata l’abilità lavorativa constatata alla dimissione dalla clinica rispetto a quella riferita all’entrata. Veniva inoltre consigliata un’indagine oftalmologica e della capacità funzionale presso un centro specializzato al riguardo. Chiamata a determinarsi sulla ulteriore documentazione agli atti, la parte convenuta vedeva in essi confermata l’assenza di qualsiasi patologia organica. Considerando in diritto: 1. a) Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (DTF 109 V 43 cons. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 126 V 360 cons. 5b, 125 V 195, 115 V 142 cons. 8b, 113 V 323 cons. 2a, 112 V 32 cons. 1c e 111 V 188 cons. 2b). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (DTF 119 V 31, 118 V 53 e 110, 115 V 134, 114 V 156 e 164 nonché 113 V 46). Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 cons. 3.1 e 406 cons. 4.3.1 nonché 117 V 360 cons. 4a e sentenze ivi citate). Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicurazione è liberata dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicurazione (RAMI 2000 U 363, p. 46 cons. 2 e riferimenti ivi citati). b) Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 cons. 3.2 e 405 cons. 2.2, 125 V 461 cons. 5a, 117 V 361 cons. 5a e 382 cons. 4a e sentenze ivi citate). La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (DTF 127 V 102 cons. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365). c) In DTF 134 V 109 il TF ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali. In presenza del quadro clinico tipico che caratterizza tali patologie, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno. In applicazione di tale giurisprudenza e analizzando concretamente i presupposti di cui alla DTF 134 V 128, l’assicurazione infortuni ha negato nell’evenienza l’esistenza di una relazione causale adeguata tra i disturbi ancora lamentati dal ricorrente e l’infortunio assicurato. 2. a) Nell’evenienza è in primo luogo controversa la questione di sapere se a seguito della caduta subita, l’istante soffra ancora o meno di disturbi di origine organica alla colonna vertebrale. Nell’affermativa, la responsabilità dell’assicurazione infortuni sarebbe data e non si porrebbe neppure la questione di sapere se detti disturbi siano anche in ralazione adeguata con il trauma subito. Attualmente, di rilievo per la questione qui controversa sono due patologie a livello lombare e cervicale. Per quanto riguarda l’ernia discale L4/L5 e la patologia a livello L5/S1, queste verrebbero ascritte fin dall’inizio a dei fenomeni degenerativi e non ad un evento traumatico. Per la patologia cervicale, un’origine traumatica verrebbe esclusa già a seguito della tardività della diagnosi, che sarebbe stata posta ad oltre un anno dalla caduta. Considerata la dinamica dell’accaduto (vedi cons. 2.b) e il genere dei disturbi lamentati dal paziente (vedi cons. 2.c) tali conclusioni non convincono come poco convincente è la valutazione fatta delle ripercussioni di tali patologie sulla residua abilità lavorativa del ricorrente (cons. 3). b) L’istante cadeva da un’altezza di circa 1.5 m pesantemente sulla schiena. La particolare veemenza dell’urto per la colonna vertebrale era da imputare al fatto che l’infortunato portava sulla schiena il contenitore con il diserbante. Come del resto già la dinamica dell’accaduto rende del tutto plausibile, nell’urto venivano riportate delle contusioni al bacino, alla testa ed alla colonna vertebrale, soprattutto laddove era situato il contenitore (vedi audizione dell’interessato del 21 luglio 2005 nella quale si riferisce “vor allem bekam ich einen starken Schlag durch den Behälter”). In seguito a livello della colonna vertebrale venivano diagnosticate due discopatie, una a livello lombare e l’altra a livello cervicale. Considerata la dinamica dell’accaduto e la serie di disturbi che ha caratterizzato e continua a contraddistinguere il decorso della patologia è per questo Giudice indispensabile procedere ad un esame specifico in merito alla causalità tra i disturbi lamentati alla colonna vertebrale e l’infortunio assicurato. In effetti, due discopatie caratterizzate da lussazione caudale nelle posizioni compatibili - quanto a dinamica e struttura - con l’impatto subito dal contenitore sulla schiena, non possono essere ascritte a dei semplici fenomeni degenerativi senza l’allestimento di un’indagine specifica a questo riguardo. Il fatto che sia stata inizialmente diagnosticata solo la discopatia L4/L5, rispettivamente L5/S1 (vedi esame di risonanza magnetica del 3 novembre 2005 dell’ospedale di …), notoriamente poco frequentemente di origine traumatica, ha verosimilmente influenzato in parte la presa in considerazione di tale eventualità. Dopo il riscontro di una discopatia anche in sede cervicale, è però evidente che la questione della causalità di tali lussazioni vertebrali con la caduta subita vada meglio chiarita. c) Del resto, contrariamente a quanto preteso dalla convenuta, i sintomi lamentati dal paziente erano fin dall’inizio compatibili con ambedue le patologie. Accanto, infatti, ad un’irradiazione dei disturbi fino agli arti inferiori - legata a strane percezioni lungo la pianta del piede - e a livello testicolare (tipica della discopatia lombare), erano pure fin dall’inizio presenti i tipici sintomi di contusione del rachide cervicale. Nel certificato dell’11 luglio 2005, il dott. med. … poneva la diagnosi di trauma distorsivo alla colonna cervicale con sviluppo di cefalee, disturbi della concentrazione e visivi. Il 22 luglio 2005 anche il medico di circondario riprendeva la diagnosi di contusione cervicale (prima pagina del rapporto), l’assicurato stesso lamentava ancora dei disturbi in sede cervicale anche se i dolori alla testa e visivi sembravano in via di miglioramento (pagina 1 del rapporto) e nella sua valutazione il medico precisava di ritenere possibile anche la contusione della colonna cervicale (pagina 3 dello stesso rapporto). Nel rapporto del 27 luglio 2005, allorquando veniva effettuato un esame TAC del bacino, i disturbi lamentati dal paziente erano in primo luogo riferiti alla colonna cervicale “Initial Kopf- und HWS- Beschwerden im Vordergrund”. Nella sua relazione del 9 agosto 2006, lo specialista in neurochirurgia consultato dal ricorrente riteneva necessario un esame del rachide dorsale per escludere lesioni più alte di quella messa in evidenza a livello L5/S1. L’esame della colonna cervicale effettuato il 5 settembre 2006 evidenziava una lussazione del disco intervertebrale C3/C4 con compressione della radice C4 e C5 a sinistra. Il medico di circondario, nella relazione del 1. dicembre 2006, non metteva in dubbio che tale danno fosse una conseguenza dell’infortunio e riteneva necessario un consulto da parte del neurochirurgo onde decidere l’ulteriore procedere (terapia cruenta o conservativa). Lo stesso medico concludeva allora considerando che non sussistessero dei reperti oggettivi giustificanti la sintomatologia lamentata dal paziente ad eccezione forse dell’ernia discale C3/C4 (vedi citato rapporto pag. 2 in fine). In seguito, questa patologia cadeva inspiegabilmente in secondo piano. Il dott. med. … (vedi relazioni del 13 aprile 2007) riferiva dei dolori in sede cervicale (pag. 2), senza riscontro oggettivo (pag. 3) in palese contrasto con le risultanze dell’esame MRI del segmento cervicale eseguito il 5 settembre 2006. In nessuna relazione del neurologo viene discussa la questione della lussazione a livello C3/C4 e l’eventuale causalità con l’infortunio. Anche la susseguente terapia del dolore (vedi reperti del 25 settembre e 21 novembre 2007) si limitava ai rami articolari mediali lombari (da L2 a L5), senza alcun accenno alla discopatia cervicale. Nella relazione del 14 marzo 2008, il dott. med. … non si pronunciava sui disturbi in sede cervicale, ritenendo di dover lasciare al reumatologo o eventualmente all’ortopedico di definire la problematica a livello della colonna cervicale. Anche il dott. med. …, che visitava il paziente su incarico del Servizio accertamento medico (SAM), riferiva in data 26 marzo 2008 blandamente della discopatia a livello C3/C4 precisando di non essere però in possesso delle radiografie. Egli riportava poi inalterato il giudizio del dott. med. … (vedi relazione del 12 settembre 2006), il quale non riteneva sicura una compressione radicolare. A prescindere dal fatto che una simile compressione non deve essere provata in modo “sicuro”, ma conformemente al principio della probabilità preponderante applicabile nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 126 V 360 cons. 5b, 125 V 195, 115 V 142 cons. 8b, 113 V 323 cons. 2a, 112 V 32 cons. 1c e 111 V 188 cons. 2b), non sfugge la contraddizione tra tale reperto e l’esame MRI eseguito una settimana prima e nell’ambito del quale veniva evidenziata una compressione della radice nervosa a livello C4 e C5. Infine, anche il medico di circondario dott. …, il 16 maggio 2008, riassumeva l’anamnesi del paziente tralasciando completamente qualsiasi accenno alla questione della patologia a livello C3/C4. d) Alla luce di quanto esposto nei due considerandi che precedono è in primo luogo indispensabile chiarire l’origine di ambedue queste patologie discali, prese distintamente e nel loro complesso, giacché non vi è agli atti alcun giudizio conclusivo e convincente su tale questione. Per l’assicurazione infortuni, un tale esame sarebbe comunque superfluo considerata l’assenza di ripercussioni durevoli di tali patologie sulla residua abilità lucrativa dell’assicurato. Ad un esame più accurato, anche questa tesi non può essere seguita. 3. Per i disturbi in sede lombare (e cervicale), da parte dei dott. med. … e … (vedi reperti del 16 maggio 2008 e 1. dicembre 2006) veniva a più riprese consigliata l’esplicazione di un’attività alternata, di carattere leggero e ben compensata in termini di posizione corporea. In questo senso l’esplicazione della precedente attività di magazziniere non era considerata più esigibile, ritenuta la comprovata necessità di sollevare ripetutamente delle cassette della frutta di circa 20 kg (vedi anche indagine presso la ditta del 3 luglio 2008). Da parte dei medici di … l’istante era invece ritenuto abile completamente anche nella precedente attività (vedi reperto del 23 gennaio 2006). Allora però la patologia a livello cervicale non era ancora stata evidenziata. Nella perizia SAM infine, si concludeva all’esistenza di un’inabilità del 15% (media tra il 10 e il 20%) in tutte le attività a causa delle persistenti cefalee. Per il dott. med. … (vedi relazione del 14 marzo 2008), le cefalee erano collegate al problema cervicale, anche se una componente post-traumatica non poteva essere completamente esclusa. Senza aver previamente chiarita la causalità delle patologie alla schiena non è pertanto neppure possibile stabilire se le cefalee che il paziente presenta siano o meno una conseguenza dell’infortunio assicurato. Da un punto di vista ortopedico, comunque, la valutazione del dott. med. … - che considera in modo apodittico l’istante abile completamente in qualsiasi attività senza prendere concretamene posizione sul tipo di lavoro svolto, ripetuto sollevamento di cassette della frutta e attività inergonomica per la schiena - contraddice palesemente quanto ripetutamente accertato dai medici di circondario in precedenza. Qualora il danno alla colonna vertebrale dovesse essere considerato una conseguenza dell’infortunio, si renderebbe pertanto necessaria anche una nuova valutazione delle ripercussioni di questo danno sull’abilità dell’istante nella precedente attività e/o nell’esercizio di un’attività confacente. 4. In conclusione, il ricorso merita di essere accolto e gli atti vengono rinviati all’assicurazione convenuta affinché, dopo l’espletamento dei necessari accertamenti, emani una nuova decisione nel senso dei considerandi che precedono. Giusta l’art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA, la procedura è gratuita. Il ricorrente che vince la causa e che si è avvalso della collaborazione di una rappresentante legale ha diritto alla rifusione delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA). Il Tribunale decide:1. Il ricorso è accolto e la decisione su opposizione impugnata, unitamente al rispettivo provvedimento, sono annullati. Gli atti vengono ritornati all’Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni per l’espletamento di nuovi accertamenti e l’emanazione di una nuova decisione nel senso dei considerandi. 2. La procedura è gratuita. 3. L’Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni versa a … fr. 3'231.75 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.