<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd"> <html lang="en"> <head><meta charset="utf-8"/> <title>Entscheid: KV.2002.00038</title> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/favicon.ico" rel="SHORTCUT ICON"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/dijit/themes/tundra/tundra.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/ibm/domino/widget/layout/css/domino-default.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xsp.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspLTR.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspFF.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger.scss" media="screen" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger_print.scss" media="print" rel="stylesheet" type="text/css"/> </head> <body class="xspView tundra"> <form action="/c050018/svg/findexweb.nsf/urteil.xsp?uid=UWEE-9AQJHN" class="xspForm" enctype="multipart/form-data" id="view:_id1" method="post"> <header><div class="container-main noprint"><div class="container-header"><img alt="" class="xspImage" id="view:_id1:_id2:image1" src="/c050018/svg/findexweb.nsf/logo.png"/><div class="container-header-slogan show-for-medium"><h6>Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</h6></div></div></div></header><div class="container"> <div class="inner-container1 wrap clearfix"> <section class="vacancy"><div class="grid-container container-main"> <div class="grid-x grid-margin-x grid-margin-y container-form"> <div class="cell small-9 noprint"> <span>Entscheid: KV.2002.00038<span class="xspTextComputedField"></span></span></div> <div class="cell small-3 noprint"> <a href="#" id="view:_id1:lnkPrint">Drucken</a><a href="#" id="view:_id1:lnkBack">Zurück</a></div> <div class="cell small-12"> <div id="view:_id1:inputRichText1"><div class="domino-par--indent"><font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b>KV.2002.00038</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b> </b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">Sozialversicherungsgericht</font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">des Kantons Zürich</font><br/> <font face="Times New Roman" size="3">I. Kammer</font><br/> <font face="Times New Roman" size="3">Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende</font> <p><font face="Times New Roman" size="3">Sozialversicherungsrichter Meyer</font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3">Ersatzrichterin Maurer Reiter</font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3">Gerichtssekretärin Kobel</font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Urteil vom 19. Juni 2003</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">in Sachen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"><b>J.___</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdeführer</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">vertreten durch Milosav Milovanovic</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beratungsstelle für Ausländer und Steuerpraxis</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Weinbergstrasse 147, 8006 Zürich</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">gegen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"><b>Helsana Versicherungen AG</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdegegnerin</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Sachverhalt:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.1 J.___, geboren 1960 und Staatsangehöriger des ehemaligen Yugoslawien, arbeitete ab dem 4. März 1996 bei der X.___ AG, ___, als Bauarbeiter im Saisonnier-Status (vgl. die Unfallmeldung UVG vom 11. November 1996, Urk. 12/9/1) und war im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Daneben war er über seine Arbeitgeberin bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) durch Kollektivversicherungsvertrag nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) gegen krankheitsbedingten Erwerbsausfall - 80 % des AHV-pflichtigen Lohnes ab dem 2. Krankheitstag - versichert (vgl. die Angaben der Helsana in der Eingabe vom 9. Oktober 2002, Urk. 15; vgl. auch die Telefonnotiz vom 1. Oktober 2002, Urk. 14).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Am 11. November 1996 stürzte J.___ während der Arbeit auf das Gesäss und verletzte sich am Steissbein (vgl. die medizinischen Unterlagen in Urk. 12/9/1-16). Die SUVA kam für die Behandlungskosten und den Erwerbsausfall auf und stellte diese Leistungen mit Schreiben vom 14. August 1997 auf den 18. August 1997 hin ein, da eine weitere Behandlung nicht mehr notwendig sei und die Restfolgen des Unfalles keine massgebliche Behinderung mehr bewirkten (Urk. 12/9/17). Nachdem das Arbeitsverhältnis mit der X.___ AG im Jahr 1996 - gegen das Jahresende hin - geendigt hatte (vgl. die Angaben des Versicherten gegenüber der Helsana vom 30. Juni 1998, Urk. 10/8), trat J.___ per 1. September 1997 in die Einzel-Taggeldversicherung der Helsana nach KVG über, welche - unter Ausschluss der Unfalldeckung - ein versichertes Taggeld von Fr. 127.-- nach einer Wartefrist von 30 Tagen vorsah (vgl. Urk. 15 sowie die EDV-Übersichten in Urk. 10/1).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.2 Wegen persistierender Beschwerden nahm J.___ auch nach der Leistungseinstellung durch die SUVA ärztliche Beratung und Behandlung in Anspruch (vgl. die medizinischen Unterlagen in Urk. 12/9/18-23) und meldete der Helsana im Juni 1998 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für die Zeit ab dem 1. Mai 1998 (Krankmeldung Einzelversicherung vom 8. Juni 1998, Urk. 10/2; Arztzeugnis Einzelversicherung von Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, vom 15. Juni 1998, Urk. 10/3). Die Helsana verwies den Versicherten mit Schreiben vom 2. Juli 1998 an die Unfallversichererin (Urk. 10/4) und bekräftigte mit Schreiben vom 29. April 1999, dass sie die Unfallversichererin als leistungspflichtig erachte für die gemeldete Arbeitsunfähigkeit (Urk. 12/7). J.___, vertreten durch Milosav Milovanovic, Beratungsstelle für Ausländer und Steuerpraxis, liess der Helsana daraufhin mit Schreiben vom 4. Mai 1999 (Urk. 12/6) mitteilen, dass die SUVA ihre Pflicht zur Erbringung weiterer Leistungen unterdessen abgelehnt habe (vgl. das Schreiben der SUVA vom 9. Februar 1999, Urk. 12/9/24, sowie die formelle Verfügung vom 22. Juni 1999, Urk. 10/5). Auf diesen Einwand hin tätigte die Krankenkasse Abklärungen bei der Arbeitslosenkasse, wo der Versicherte offenbar für die Zeit vom 18. August bis zum 31. Dezember 1997 Leistungen bezogen hatte (vgl. die Aktennotizen von Mai und Juni 1999 in Urk. 10/14), und schrieb dem Versicherten anschliessend am 14. Juni 1999, die Überprüfung der Leistungspflicht der Unfallversichererin sei noch im Gange, er werde aber schon jetzt darauf aufmerksam gemacht, dass er offenbar seit dem 1. Januar 1998 über keine Arbeitsbewilligung mehr verfüge und ihm lediglich das Minimaltaggeld von Fr. 10.-- ausgerichtet werde, sofern er nicht den Nachweis zu erbringen vermöge, dass er eine konkret bezeichnete Stelle hätte antreten können, wenn er nicht arbeitsunfähig geworden wäre (Urk. 10/9). Ferner ergänzte die Kasse ihre Akten durch Angaben der Fremdenpolizei zum Aufenthaltsstatus des Versicherten (vgl. das Schreiben der Kasse vom 2. August 1999 mit den Vermerken der Fremdenpolizei, Urk. 12/5).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Im Januar beziehungsweise April 2000 sprach die SUVA dem Versicherten im Einspracheverfahren gegen die Verfügung vom 22. Juni 1999 für die Zeit ab dem 1. August 1997 eine Rente auf der Basis einer Erwerbseinbusse von 20 % zu (Einspracheentscheid vom 14. Januar 2000, Urk. 10/6; Verfügung vom 17. April 2000, Urk. 10/7). Ebenfalls im Frühjahr 2000, mit Schreiben vom 4. April 2000, teilte die Helsana dem Versicherten mit, dass ihm für die Zeit vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 die zustehenden Taggelder ausgerichtet worden seien und die Leistungen daher einstweilen eingestellt würden, bis sein Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung feststehe und sich aus der vorzunehmenden Überentschädigungsberechnung allenfalls eine entsprechende Verlängerung der Bezugsfrist ergebe (Urk. 16). Kurz darauf, mit Schreiben seines Rechtsvertreters vom 17. Mai 2000, gelangte der Versicherte - dem bereits mit den Verfügungen der IV-Stelle ___ vom 22. März 2000 ab dem 1. März 1999 eine Viertelsrente (auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 40 %) und ab dem 1. Juni 1999 eine halbe Rente (auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 63 %) zugesprochen worden war (vgl. Urk. 12/1/3 und Urk. 12/1/4) - mit einem neuen Ersuchen um Ausrichtung von Krankentaggeldern an die Helsana (Urk. 12/2/1). Dieses Gesuch liess er mit Schreiben vom 23. Oktober 2000 wiederholen (Urk. 12/4/1).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3 Mit einem weiteren Schreiben vom 26. Juni 2001 (Urk. 12/1/1) forderte der Versicherte die Helsana abermals dazu auf, ihre "nachträgliche Leistungspflicht" aus der zur Diskussion stehenden Taggeldversicherung zu prüfen und darüber mit beschwerdefähiger Verfügung zu entscheiden; dabei machte er geltend, bis anhin noch keinerlei Taggelder von der Kasse erhalten zu haben. Ausserdem sprach er rückwirkend per Ende Mai 2000 die Kündigung der Taggeldversicherung aus, da sein Taggeldanspruch auch bei korrekter Erfüllung der Leistungspflicht bis zu jenem Zeitpunkt ausgeschöpft gewesen wäre, und wies darauf hin, dass er seine Prämienzahlungen per Juni 2000 bereits eingestellt habe. Die Helsana erliess daraufhin die Verfügung vom 4. Juli 2001 und hielt darin unter Bezugnahme auf ihr Schreiben vom 4. April 2000 fest, dass sie für die Zeit vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 Taggelder ausgerichtet habe, die der Gemeinde Y.___ ausbezahlt worden seien, und dass die Taggeldversicherung auf den 19. April 2000 hin aufgehoben worden sei (Urk. 10/10).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Der Versicherte, erneut vertreten durch Milosav Milovanovic, liess gegen diese Verfügung mit Schreiben vom 26. Juli 2001 Einsprache erheben mit dem Begehren, "es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und dem Versicherten die nicht bezahlten Versicherungsleistungen im Rahmen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten" (Urk. 10/11). Die Helsana wies die Einsprache mit Entscheid vom 16. April 2002 ab und hielt zur Begründung fest, sowohl die festgelegte Höhe des Taggeldes von Fr. 10.-- als auch die festgelegte Leistungsdauer vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 seien korrekt ermittelt worden (Urk. 2 = Urk. 10/12).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2. Gegen den Einspracheentscheid vom 16. April 2002 liess J.___, wiederum vertreten durch Milosav Milovanovic, Beratungsstelle für Ausländer und Steuerpraxis, mit Eingabe vom 10. Mai 2002 (Urk. 1) Beschwerde erheben und beantragen, "es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das Krankentaggeld ab 1.05.1998 bis 19.04.2000 aufgrund von einer vollen Arbeitsunfähigkeit zu erbringen". Die Helsana schloss in der Beschwerdeantwort vom 24. September 2002 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9) und ergänzte ihre Vorbringen auf die entsprechenden Aufforderungen hin (Telefonnotiz vom 1. Oktober 2002, Urk. 14; Verfügung vom 16. Oktober 2002, Urk. 17) mit den Eingaben vom 9. Oktober 2002 und vom 4. November 2002 (Urk. 15 und Urk. 19). Nachdem das Gericht von der Gemeinde Y.___ eine Erklärung des Versicherten vom 3. November 1998 betreffend die Auszahlung von Krankentaggeldern (Urk. 21) beigezogen hatte (vgl. die Telefonnotiz 13. November 2002, Urk. 20), setzte es dem Versicherten Frist zur Replik an (Verfügung vom 20. November 2002, Urk. 23). Der Versicherte liess diese Frist unbenützt verstreichen, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Januar 2003 geschlossen wurde (Urk. 25).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht zieht in Erwägung:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1. Gemäss der gerichtlich beigezogenen Erklärung vom 3. November 1998 (Urk. 21) hatte der Beschwerdeführer sich damit einverstanden erklärt, dass "die gegenwärtigen und zukünftigen Ansprüche auf Krankentaggelder gegenüber der Artisana" (heute: Helsana) "zu 100 % an die Fürsorgebehörde überwiesen" würden. In der Folge hatte die Behörde diese Erklärung mit Mitteilung an die Beschwerdegegnerin vom 28. März 2001 als aufgehoben gemeldet mit der Begründung, dass die Leistungen aus der Taggeldversicherung ausgeschöpft seien (Urk. 12/3). In Anbetracht dessen, dass diese Leistungen nunmehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sind, hat die Behörde zwar erwogen, die Erklärung vom 3. November 1998 allenfalls wieder zu "aktivieren" (vgl. die Telefonnotiz vom 13. November 2002, Urk. 20). Die Legitimation des Beschwerdeführers zur Geltendmachung der zur Diskussion stehenden Taggelder ist indessen unabhängig davon zu bejahen, ob seine Erklärung vom 3. November 1998 wieder zum Aufleben gebracht worden ist. Denn auch wenn die Fürsorgebehörde mit dieser Erklärung nicht nur als Zahlstelle bezeichnet worden wäre, welche die Taggelder an den Beschwerdeführer weiterzuleiten hätte, sondern wenn ihr damit auch das Recht eingeräumt worden wäre, eine Verrechnung mit erbrachten Fürsorgeleistungen vorzunehmen, so wäre nicht ausgeschlossen, dass ein Restbetrag verbliebe, der dem Beschwerdeführer zustünde. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in den einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. Da diese Rechtsänderungen im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids noch nicht in Kraft waren, handelt es sich bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 gültig gewesen waren.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.2 Nach Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) können Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG), wobei eine versicherte Person, die wegen Auflösung des Arbeitsverhältnisses aus der Kollektivversicherung ausscheidet, das Recht hat, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten (vgl. Art. 71 Abs. 1 KVG).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Gemäss Art. 72 Abs. 3 KVG ist das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird nach Art. 72 Abs. 4 KVG ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Satz 1), und der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten (Satz 2). Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung hat die arbeitsunfähige versicherte Person gemäss Art. 72 Abs. 5 KVG Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern (Satz 1), und die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung (Satz 2).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3 Die Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG bezweckt die Deckung des Erwerbsausfalls infolge Krankheit, Unfall oder Mutterschaft und ist somit als reine Erwerbsausfallversicherung konzipiert. Vertraglich können jedoch nach der Rechtsprechung neben dem Verdienstausfall auch weitere krankheitsbedingte Schadenspositionen als versicherte Risiken aufgeführt werden (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Von der Frage des Gegenstandes der Taggeldversicherung, die sich damit befasst, welche Risiken versichert sind und ob sich ein versichertes Risiko verwirklicht hat, ist die Frage zu unterscheiden, ob für ein bestimmtes versichertes Risiko neben den Leistungen der Taggeldversicherung andere Sozialversicherungsleistungen erbracht werden, die zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen. Diese Frage der Überentschädigung stellt sich erst, wenn feststeht, dass das versicherte Risiko eingetreten ist, und wenn die Taggelder ermittelt worden sind, die der versicherten Person aufgrund dieser Risikoverwirklichung zustehen. Erst dann ist in einem weiteren Schritt nach dem Vorliegen einer Überentschädigung infolge Zusammentreffens mit anderen Sozialversicherungsleistungen zu fragen und gegebenenfalls gestützt auf die Vorschriften in Art. 78 Abs. 2 KVG und Art. 122 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) eine Leistungskürzung vorzunehmen, die nach der bereits zitierten Regelung in Art. 72 Abs. 5 KVG zu einer entsprechenden Verlängerung der Bezugsfrist führt (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2b).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung ist in Art. 36 ff. der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin für die obligatorische Krankenpflegeversicherung BASIS und die freiwillige Taggeldversicherung SALARIA (AVB; Ausgabe 1. Januar 1997/1998/1999, Urk. 10/13) geregelt. Nach Art. 36 AVB deckt die Taggeldversicherung den Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit, der durch Krankheit, Unfall oder Mutterschaft entsteht. Ferner bestimmt Art. 54 Abs. 3 AVB, dass an Versicherte, die keinen Nachweis über ungedeckten Verdienstausfall erbringen können, ein Taggeld von höchstens Fr. 10.-- ausgerichtet wird.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.1 In den Schreiben, welche der Beschwerdeführer am 17. Mai und am 23. Oktober 2000 sowie am 26. Juni 2001 an die Beschwerdegegnerin richtete (Urk. 12/2/1, Urk. 12/4/1 und Urk. 12/1/1), kommt dessen Annahme zum Ausdruck, die Beschwerdegegnerin habe bis anhin noch überhaupt keine Taggeldzahlungen erbracht. Diese Annahme erweist sich in Anbetracht der Aktenlage als unrichtig. Vielmehr hatte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer bereits in ihrem Schreiben vom 4. April 2000 (Urk. 16) mitgeteilt, dass sie für die Zeit vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 Taggelder ausgerichtet habe, und dem Schreiben des Beschwerdeführers vom 23. Oktober 2000 ist eine Notiz der Beschwerdegegnerin angehängt, wonach 720 Taggelder bezahlt worden seien, jedoch nur in der Höhe von Fr. 10.--, da der Beschwerdeführer keinen Lohnausfall habe nachweisen können (Urk. 12/4/2). Es ist somit davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin ihrer Ankündigung vom 14. Juni 1999, Taggelder zu diesem Betrag zu erbringen (Urk. 10/9), schon seit einiger Zeit - nämlich irgendwann zwischen dem 14. Juni 1999 und dem 4. April 2000 - nachgekommen war, als der Beschwerdeführer sie mit seinem Schreiben vom 26. Juni 2001 um Erlass einer anfechtbaren Verfügung über ihre Leistungspflicht ersuchte. Dass der Beschwerdeführer dies nicht realisiert hatte, mag damit zusammenhängen, dass die Leistungen aufgrund der Erklärung des Beschwerdeführers vom 3. November 1998 (Urk. 21) nicht ihm persönlich, sondern der Gemeinde Y.___ ausbezahlt worden waren (vgl. Urk. 10/10).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Der Umstand, dass für den Zeitraum vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 entgegen der Annahme des Beschwerdeführers in seinem Verfügungsbegehren vom 26. Juni 2001 bereits Taggelder geleistet worden waren und deren Höhe im Zeitpunkt der Leistungserbringung offenbar nicht beanstandet worden war, scheint die Beschwerdegegnerin dazu bewogen zu haben, sich in der Verfügung vom 4. Juli 2001 (Urk. 10/10) nicht mit dem Taggeldanspruch und der Taggeldhöhe in jenem Zeitraum auseinanderzusetzen, sondern lediglich die Aufhebung der Versicherung auf den 19. April 2000 hin und das Erlöschen ihrer Leistungspflicht für die Zeit danach zum Verfügungsgegenstand zu machen. Sowohl im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) als auch in der Beschwerdeantwort (Urk. 9) äusserte sich die Beschwerdegegnerin dann allerdings auch zur Höhe der bereits erbrachten Taggelder; in der Beschwerdeantwort steht diese Taggeldhöhe sogar klar im Vordergrund (vgl. Urk. 9 S. 4 ff.). Dementsprechend ist auch das vorliegende Verfahren darauf auszudehnen (vgl. BGE 122 V 36 Erw. 2a). Denn die Höhe der Taggelder, die dem Beschwerdeführer für die Zeit bis zum 19. April 2000 zustehen, steht mit der Frage, ob der Beschwerdeführer nach dem 19. April 2000 weitere Taggeldleistungen beanspruchen kann, insofern in einem engen Zusammenhang, als diese Taggeldhöhe die Überentschädigungsberechnung und damit die Verlängerung der Bezugsfrist nach Art. 72 Abs. 5 KVG beeinflusst. Die Beschwerdegegnerin hat im Übrigen auch nicht geltend gemacht, der Beschwerdeführer habe die Einwendungen gegen die Taggeldbemessung für die Zeit bis zum 19. April 2000 zu spät vorgebracht, was insbesondere deshalb nicht zu beanstanden ist, weil sie aufgrund der wiederholten Leistungsbegehren des Beschwerdeführers erkennen musste, dass dieser bis zur Einreichung seines Verfügungsbegehrens vom 26. Juni 2001 nicht im Bild über den Umfang der bereits erbrachten Leistungen war, und sie somit nicht davon ausgehen konnte, er habe die Bemessung des Taggeldes auf Fr. 10.-- stillschweigend akzeptiert.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.2 Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Auffassung, dass dem Beschwerdeführer für die Zeit ab dem 1. Mai 1998 lediglich ein Taggeld von Fr. 10.-- zustehe, auf die bereits erwähnte Regelung in Art. 54 Abs. 3 AVB, wonach an Versicherte, die keinen Nachweis über ungedeckten Verdienstausfall erbringen können, ein Taggeld von höchstens Fr. 10.-- ausgerichtet wird. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Art. 36 AVB weist die in Frage stehende Taggeldversicherung grundsätzlich als Erwerbsausfallversicherung im Sinne des gesetzlichen Konzepts aus; vom Erwerbsausfall unabhängige Leistungen werden nur im limitierten Umfang gemäss Art. 54 Abs. 3 AVB gewährt. Aufgrund dessen, dass der Anspruch auf ein limitiertes Taggeld in der Höhe von Fr. 10.-- zudem vom fehlenden Nachweis </font><font face="RotisSerif" size="3"><i>ungedeckten </i></font><font face="RotisSerif" size="3">Verdienstausfalles abhängig gemacht wird und dass Art. 54 AVB unter dem Titel "Überentschädigung" steht, könnte man sich sogar die Frage stellen, ob dieser Minimalanspruch nicht erst dann besteht, wenn sich das Risiko des Erwerbsausfalles grundsätzlich verwirklicht hat, aber im Rahmen der Überentschädigungsberechnung als gedeckt erscheint. Die Auslegung der Beschwerdegegnerin, welche Art. 54 Abs. 3 AVB auch dort anwendet, wo überhaupt kein Erwerbsausfall und nicht nur kein ungedeckter Erwerbsausfall nachgewiesen ist, erscheint indessen nicht als reglementswidrig, zumal Kassenreglemente offenbar des Öfteren nicht klar unterscheiden zwischen dem Gegenstand der Taggeldversicherung einerseits und der Überentschädigungsberechnung anderseits (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 f. Erw. 2c).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Ob der Beschwerdeführer für die Zeit ab dem 1. Mai 1998 ein höheres Taggeld als ein solches von Fr. 10.-- beanspruchen kann, hängt somit gemäss der zutreffenden Ansicht der Beschwerdegegnerin vom Bestehen eines krankheitsbedingten Erwerbsausfalles in dieser Zeit ab.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.3</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.3.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte einen solchen Erwerbsausfall mit der Begründung, dass der Beschwerdeführer spätestens seit dem 1. Januar 1998 lediglich noch über eine Aufenthaltsbewilligung des Typs "L" verfüge, welche die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit nicht erlaube. Dementsprechend habe ab jenem Zeitpunkt kein Anspruch mehr auf Arbeitslosenentschädigung bestanden und er habe ab dann auch nicht mehr die Berechtigung gehabt, eine Erwerbstätigkeit aufzunehmen. Im Zeitpunkt der Anmeldung zum Taggeldbezug per 1. Mai 1998 habe er daher weder einen krankheitsbedingten Ausfall von Arbeitslosenentschädigung noch einen krankheitsbedingten Lohnausfall aufgewiesen (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 9 S. 4 ff.).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.3.2 Bei der Festsetzung des Anspruchs auf Krankentaggelder von arbeitslosen Personen unterscheidet das Eidgenössische Versicherungsgericht zwei Fallkategorien. Wenn eine versicherte Person ihre Stelle durch Kündigung zu einem Zeitpunkt verliert, zu dem sie bereits wegen Krankheit arbeitsunfähig ist, gilt die Vermutung, dass sie immer noch erwerbstätig wäre, wenn sie nicht erkrankt wäre. In diesem Fall hat die versicherte Person grundsätzlich Anspruch auf Krankentaggelder, ohne dass es auf eine Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung ankäme, und die Taggeldhöhe orientiert sich am entgangenen Lohn. Verneint werden kann der Taggeldanspruch hier nur dann, wenn konkrete Indizien dafür vorliegen, dass die versicherte Person mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch dann keine Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn sie nicht erkrankt wäre. Erkrankt eine versicherte Person hingegen erst dann, wenn sie ihre Stelle schon verloren hat, so ist rechtsprechungsgemäss zu vermuten, dass sie auch ohne Erkrankung weiterhin nicht erwerbstätig wäre. Diesfalls ist ein Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe des entgangenen Lohnes nur dann gegeben, wenn die versicherte Person nachzuweisen vermag, dass sie eine konkret bezeichnete Stelle hätte antreten können, wenn sie nicht erkrankt wäre. Andernfalls fällt lediglich ein Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe der entgangenen Arbeitslosenentschädigung in Betracht. Voraussetzung für einen solchen Anspruch ist, dass ohne Erkrankung ein Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung bestünde. Ein fehlender Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung wegen krankheitsbedingt fehlender Vermittlungsfähigkeit schadet demnach nicht; wer sich hingegen vor der Erkrankung nicht bei der Arbeitslosenversicherung angemeldet hat, obwohl er die Voraussetzungen für den Bezug von Arbeitslosenentschädigung erfüllt hätte, kann keine Krankentaggelder beanspruchen (vgl. RKUV Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a+b; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 f. Erw. 3a+b).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Von diesen grundsätzlichen Überlegungen zum Anspruch auf Krankentaggelder von arbeitslosen Personen lässt sich die Rechtsprechung auch bei der Beurteilung der Taggeldansprüche von Arbeitnehmern im Saisonnier-Status leiten. Ein Saisonnier, dessen Arbeitsvertrag während der Krankheitsdauer abläuft, weist nach dieser Rechtsprechung wohl in der darauffolgenden Zwischensaison keinen zu entschädigenden Erwerbsausfall auf, da er in dieser Zeit auch als Gesunder nicht in der Schweiz erwerbstätig wäre. Hingegen kann er - sofern er sich dannzumal noch in der Schweiz aufhält - auf den Beginn der neuen Saison hin wieder Krankentaggelder beanspruchen, wenn anzunehmen ist, dass er bei guter Gesundheit nach dem üblichen Lauf der Dinge eine Arbeit suchen und kurzfristig finden würde (vgl. RKUV 1994 Nr. K 932 S. 65 ff. Erw. 3). Dabei hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erwogen, dass ein krankheitsbedingter Erwerbsausfall nicht mit der Begründung verneint werden könne, dass die versicherte Person nicht (mehr) im Besitz einer Aufenthaltsbewilligung sei, die zur Ausübung einer Erwerbstätigkeit berechtige, sondern nur über eine begrenzte, aufgrund der Erkrankung gewährte Aufenthaltsbewilligung verfüge. Für das Vorliegen eines entschädigungspflichtigen Erwerbsausfalles sei nicht der Aufenthaltsstatus nach Eintritt der Erkrankung massgebend, sondern vielmehr derjenige davor, also der Saisonnier-Status (vgl. RKUV 1994 Nr. K 932 S. 66 Erw. 3b).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Nach den dargelegten rechtlichen Grundsätzen beurteilt sich auch der vorliegend strittige Taggeldanspruch.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.3.3 Aus der Argumentationsweise der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 9 S. 4 ff.) ist zu schliessen, dass sie den Beschwerdeführer der - oben als zweite Variante aufgeführten - Kategorie derjenigen Personen zuordnet, die im Zeitpunkt ihrer Erkrankung bereits stellenlos waren. Sie stützt sich hierbei offenbar darauf, dass die SUVA ihn ab Mitte August 1997 wieder als voll arbeitsfähig eingestuft hatte und die Arbeitslosenkasse ihm ab jenem Zeitpunkt eine zweijährige Rahmenfrist eröffnet hatte. Als massgebenden Zeitpunkt der Erkrankung nahm sie den 1. Mai 1998 an, von wo an Dr. A.___ dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert hatte (vgl. Urk. 10/3), und ging somit von einer Erkrankung auf diesen - nach der Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der X.___ AG und nach der Anmeldung bei der Arbeitslosenkasse liegenden - Zeitpunkt hin aus.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Zu beachten ist indessen, dass Dr. A.___ die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers ab Mai 1998 immer noch mit der erlittenen Steissbeinverletzung in Zusammenhang brachte. Die SUVA hatte ihre Leistungen zwar per Mitte August 1997 zunächst ganz eingestellt und war im Einspracheentscheid vom 14. Januar 2000 nur soweit auf diese Leistungseinstellung zurückgekommen, als sie ihre Leistungspflicht nunmehr für eine 20%ige Erwerbseinbusse anerkannte. Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, dass sie für einen Teil des persistierenden Beschwerdebildes - in einem Gutachten der medizinischen Abklärungsstelle der Invalidenversicherung, das im Einspracheentscheid zitiert wird, ist von einer Anpassungsstörung mit anhaltenden depressiv-hypochondrischen Beschwerden die Rede (vgl. Urk. 10/6 S. 3 f.) - die leistungsrelevante Adäquanz eines Kausalzusammenhangs mit dem Unfall vom 11. November 1996 verneinte (vgl. Urk. 10/6 S. 4 f.). Einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der beschriebenen psychischen Problematik und dem Unfallereignis erachtete sie jedoch zumindest nicht als abwegig. Auch aus der Darstellung der Krankengeschichte im Einspracheentscheid (vgl. Urk. 10/6 S. 4) und aus den von der Beschwerdegegnerin eingereichten medizinischen Unterlagen ist zu schliessen, dass die Beschwerden, aufgrund derer sich der Beschwerdeführer zum Taggeldbezug ab Mai 1998 meldete, nicht nur von einer interkurrent aufgetretenen Urethritis herrührten, sondern vornehmlich aus einer kontinuierlichen, durch das Ereignis vom November 1996 in Gang gesetzten Entwicklung resultierten; dies entgegen einer missverständlichen Angabe in einem Bericht des Orthopäden Dr. med. B.___ vom 19. Juni 1998 (Urk. 12/9/22), dass der Beschwerdeführer erklärt habe, seit Mai 1998 Krankentaggelder wegen der interkurrent aufgetretenen Hämaturie zu beziehen. Damit ist für die Beurteilung, ob der Beschwerdeführer in Bezug auf die im Mai 1998 gemeldete Arbeitsunfähigkeit als Person zu betrachten ist, die krankheitsbedingt arbeitslos geworden ist oder als Person, die bereits arbeitslos war, als sie erkrankt ist, massgebend, ob der Beschwerdeführer in diesem Zeitpunkt ohne das Ereignis vom November 1996 weiterhin als Saisonnier gearbeitet hätte oder nicht. Daran ändert nichts, dass die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung die Unfalldeckung ausschliesst, denn der Ausschluss der Unfalldeckung kann nicht bedeuten, dass die Beschwerdegegnerin auch für Unfallfolgen, welche die Unfallversicherung nicht als unfalladäquat erachtet, nicht leistungspflichtig wäre.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.3.4 In einer Notiz der Beschwerdegegnerin über eine Anfrage bei der Arbeitslosenkasse (Urk. 10/14 S. 1) wird als Zeitpunkt, zu dem die Bewilligung des Beschwerdeführers zur Erwerbstätigkeit erloschen war, der 4. Dezember 1996 angegeben, und weiter ist festgehalten, der Beschwerdeführer verfüge ab dann nur noch über eine Aufenthaltsbewilligung zum Zwecke der ärztlichen Behandlung. Dies deutet darauf hin, dass sein Arbeitsverhältnis mit der X.___ AG, das gemäss der Unfallmeldung am 4. März 1996 (Urk. 12/9/1) begonnen hatte, durch den ordentlichen Ablauf der Arbeitssaison und des entsprechenden Saison-Arbeitsvertrags beendet worden war und nicht etwa vor dem Ereignis vom 11. November 1996 gekündigt worden war. Wenn sich diese Annahme, welche die Beschwerdegegnerin durch eine Anfrage bei der ehemaligen Arbeitgeberin noch zu verifizieren haben wird, als zutreffend erweist, so hat die Beschwerdegegnerin weiter zu prüfen, ob der Beschwerdeführer ohne das Ereignis vom 11. November 1996 nach dem üblichen Lauf der Dinge in den nachfolgenden Arbeitssaisons wieder eine Arbeitsstelle gefunden und eine entsprechende Arbeitsbewilligung erhalten hätte. Wäre dies der Fall, so hätte sie in der Saisonzeit bei der Bemessung der Taggeldleistungen vom vereinbarten Taggeld von Fr. 127.-- auszugehen (und nach Massgabe des Ausmasses der zu entschädigenden Arbeitsunfähigkeit und einer allfälligen Überentschädigung entsprechende Kürzungen vorzunehmen). In den Zeiten der Zwischensaison wäre das Taggeld hingegen in der Höhe von Fr. 10.-- zu belassen, es sei denn, es bestünden konkrete Anhaltspunkte dafür, dass der Saisonnier-Status des Beschwerdeführers ohne das Ereignis vom 11. November 1996 aufgehoben worden wäre und er eine Ganzjahresstelle mit entsprechender Jahresaufenthaltsbewilligung angetreten hätte. Auch hierzu wird die Beschwerdegegnerin bei der ehemaligen Arbeitgeberin und bei der Fremdenpolizei noch die nötigen Abklärungen zu treffen haben.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Der Beschwerdegegnerin wird ferner auch die Abklärung obliegen, ob sie allfällige Taggeld-Nachzahlungen dem Beschwerdeführer persönlich oder allenfalls der Fürsorgebehörde der Gemeinde Y.___ zu überweisen hat.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Nicht entschieden zu werden braucht an dieser Stelle, ob die entsprechenden Nachzahlungen bei der dargelegten Betrachtungsweise aus der Einzel-Taggeldversicherung oder allenfalls aus der früheren Kollektiv-Taggeldversicherung (vgl. Art. 10 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin für die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 1. Januar 1999, Urk. 26; die vorangegangene Ausgabe ist nicht vollständig bei den Akten, vgl. Anhang zu Urk. 10/9) zu erbringen sind. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.4 Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. April 2002 aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4. Nach 87 lit. g KVG beziehungsweise nach Art. 61 lit. g ATSG, in Kraft seit dem 1. Januar 2003 und als verfahrensrechtliche Bestimmung grundsätzlich sofort anwendbar, hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht sowie §§ 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen) den Zeitaufwand und die Barauslagen. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien erscheint es als angemessen, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht erkennt:</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. April 2002 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">2. Das Verfahren ist kostenlos.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">4. Zustellung gegen Empfangsschein an:</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Milosav Milovanovic, unter Beilage einer Kopie von Urk. 26</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Helsana Versicherungen AG</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Bundesamt für Sozialversicherung</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">sowie an:</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Gemeinde Y.___</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">5. Gegen diesen Entscheid kann innert </font><font face="RotisSansSerif" size="3"><b>30 Tagen</b></font><font face="RotisSansSerif" size="3"> seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).</font> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> </div></div></div> </div> </div> </section></div> </div> <input id="view:_id1__VUID" name="$$viewid" type="hidden" value="!1ofai25ipm2e4hoxqak1b6flm!"/> <input name="$$xspsubmitid" type="hidden"/> <input name="$$xspexecid" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitvalue" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitscroll" type="hidden"/> <input name="view:_id1" type="hidden" value="view:_id1"/></form> </body> </html>