<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=73643" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=73644" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>35.2000.00074</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>22 giugno 2001</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente, <br/> Raffaele Guffi, Raffaello Balerna (in sostituzione del gd Ivano Ranzanici, astenuto)</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>redattore:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Maurizio Macchi</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 23 ottobre 2000 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span>rappr. da: avv. __________, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 21 luglio 2000 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro gli infortuni</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. In data 12 gennaio 1994, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità d'impiegata e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso la __________ <a id="_Hlt516892212"></a>- si è sottoposta ad un intervento di estrazione del dente del giudizio inferiore n. 38, intervento eseguito dal medico-dentista __________. </span></p> <p class="R1"><span> Terminato l'intervento, l'assicurata ha presentato una ipoestesia della parte periferica del nervo mandibolare sinistro. Accertamenti successivamente predisposti hanno permesso di mettere in luce una lesione del nervo alveolare inferiore sinistro. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Con decisione formale 16 novembre 1999, l'assicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo contributivo in relazione al summenzionato danno alla salute, facendo difetto un infortunio ai sensi di legge (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), la __________, in data 21 luglio 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con decreto d'accusa 20 marzo 2000, il Procuratore Pubblico __________ ha ritenuto il medico-dentista __________<span> </span>colpevole di lesioni colpose e lo ha quindi condannato al pagamento di una multa di fr. 2'000.-- (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. Con tempestivo ricorso 23 ottobre 2000, __________, sempre patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata a riconoscere la propria responsabilità relativamente alla lesione del nervo alveolare (cfr. I, p. 5).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span>Nel caso in esame, l'atto medico del Dr. __________ è sicuramente qualificabile d'infortunio.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Dalla perizia __________ si desume, infatti, che per l'estrazione di un dente del giudizio è <b>indispensabile</b> accertare a livello di diagnosi preoperatoria <b>l'esatto percorso del nervo, e la relazione morfologica</b> esistente tra questo e le radici; per fare ciò <b>la semplice radiografia</b>, per di più in corso d'estrazione, <b> non è sufficiente </b>(perizia __________, p. 9). Tali accertamenti sono indispensabili proprio perché la stretta relazione morfologica comporta rischi maggiori, ed una <b>tecnica operatoria particolare</b> (perizia _________-______, p. 10). Il Dr. __________ non avendo rispettato tali elementari regole dell'arte, non si è nemmeno reso conto del rischio, non intraprendendo quindi neppure la tecnica operatoria adeguata, e cioè la prudente dissezione di corona e radici (perizia __________, p. 13).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Anche il perito giudiziario Dr. __________ ha confermato che la lesione è stata causata da un non corretto approccio diagnostico-operativo, da imperizia ed imprudenza nella <b>condotta</b> dell'intervento da parte del Dr. __________ (perizia __________, p. 5). Il perito giudiziario ha inoltre indicato che, nella sua esperienza, <b>la lesione nervosa è sempre conseguenza di manovre chirurgiche inizialmente non previste per sottovalutazione del problema </b> sia dal punto di vista diagnostico che operativo, con conseguenti manovre <b>"al buio"</b> (perizia __________, p. 3).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Persino il perito dell'assicurazione RC del Dr.__________, in uno scritto emerso solo recentemente nell'ambito dell'istruttoria penale (doc. _), aveva ammesso la violazione delle regole dell'arte per quanto riguarda la tecnica operatoria, indicando che il Dr. __________ aveva <b>sicuramente sopravvalutato le proprie competenze </b>(lettera Dr. __________ 13 novembre 1995, p. 2).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Infine, anche l'esame della dottrina medica sull'argomento fa giungere alle medesime conclusioni: è indispensabile accertare la posizione del nervo prima di iniziare l'operazione, perché ciò comporta un rischio accresciuto ed una tecnica operatoria particolare (doc. ­_, I; cf. inoltre <b>Schroeder</b>, Probleme der zivilrechtlichen Haftung des freipraktizierenden Zahnarztes, Zurigo 1982, p. 114).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>… In conseguenza di tutto ciò proprio non si capisce come possa la __________, nella decisione impugnata, affermare che l'intervento si sarebbe svolto <i>normalmente</i>.</span></p> <p class="R2N"><span>Al contrario , il Dr. __________ ha operato "al buio", violando così le più elementari regole della professione e facendo correre alla paziente un rischio che lei neppure si poteva immaginare. La straordinarietà dell'atto medico sta proprio in questo: mai avrebbe potuto la paziente contare sul fatto che il medico l'avrebbe operata "al buio", senza rispettare l'ABC della medicina dentale.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Si tratta quindi d'infortunio ai sensi della LAINF</span><span>" (I).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VI).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 2.1. <i>In casu</i>, si tratta di rispondere alla questione di sapere se la __________, nella sua qualità d’assicuratore-infortuni, é o meno tenuta a corrispondere le prestazioni previste dalla LAINF per la lesione del nervo alveolare inferiore accusata da __________.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Secondo l'art. 9 cpv. 1 OAINF, per infortunio si intende l'azione repenti­­­na, invo­­­­­­­­­­­­lon­taria e lesiva che colpisce il corpo umano, do­vuta a un fattore esterno straordinario.</span></p> <p class="R1"><span> Questa definizione riprende quasi testualmente quella elaborata nel precedente regime da dottrina e giurisprudenza (cfr. DTF 118 V 61ss.; 118 V 283 consid. 2a e rif.; 116 V 138 consid. 3a e 147 consid. 2a). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span> - l'involontarietà</span></p> <p class="R2N"><span> - la repentinità</span></p> <p class="R2N"><span> - il danno alla salute (fisica o psichica)</span></p> <p class="R2N"><span> - un fattore causale esterno</span></p> <p class="R2N"><span> - la straordinarietà di tale fattore"</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 44-51).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><a id="_Hlt501775215"></a><span> Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Il legislatore federale ha dato, per la prima volta, la definizione dell'infortunio in un testo di legge nella LAMal entrata in vigore il 1° gennaio <a id="_Hlt501775771"></a>1996.</span></p> <p class="R1"><span> Riportando una versione semplificata del testo adottato dalla Commissione del Consiglio degli Stati all'art. 4 cpv. 1 del progetto di legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, l'art. 2 cpv. 2 LAMal sancisce che é considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica (cfr. STFA 23.5.1996 in re B.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Infine, anche la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), adottata dal Parlamento il 6 ottobre 2000 e non ancora entrata in vigore, fornisce, al suo art. 4, una definizione dell'infortunio:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte</span><span>".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. Si evince dalla nozione stessa d'infortunio (sia ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF che ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal) che il carattere straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale. </span></p> <p class="R1"><span> Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni gravi o inabituali.</span></p> <p class="R1"><span> Il fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid. 2b; 118 V 283 consid. 2a; RAMI 1993 p. 157ss., consid. 2a; STFA 23.5.1996 in re B.).</span></p> <p class="R1"><span> 2.5. La questione a sapere se un atto medico costituisce, come tale, un fattore esterno straordinario ai sensi dell’art. 9 cpv. 1 OAINF deve essere risolta sulla base di criteri medici oggettivi. Secondo la giurisprudenza federale, il carattere straordinario di un atto medico é un presupposto la cui realizzazione può essere ammessa soltanto in maniera restrittiva. È necessario che, tenuto conto delle circostanze del caso di specie, l’atto medico si scosti considerevolmente dalla pratica corrente in medicina e che implichi così oggettivamente dei grossi rischi (SVR 1999 UV9, p. 29 consid. 4a; DTF 121 V 38, consid. 1b; DTF 118 V 61 consid. 2b, 284 consid. 2b).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La cura di una malattia non dà diritto, di per sé, al versamento di prestazioni da parte dell’assicuratore-infortuni, tuttavia un errore di trattamento può - a titolo eccezionale - costituire un infortunio nel caso in cui ci si trovi confrontati a confusioni o a grossolani atti d’imperizia o, ancora, ad un pregiudizio intenzionale, circa il quale nessuno contava né doveva contare. D’altro canto, l’indicazione per un intervento chirurgico non é criterio giuridico determinante per stabilire se un determinato atto medico risponda alla definizione legale d’infortunio (DTF 118 V 283).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per rispondere alla domanda riguardante l’esistenza di un infortunio, ai sensi del diritto assicurativo, é irrilevante sapere se la violazione delle regole dell’arte di cui risponde il medico implichi una responsabilità (civile o di diritto pubblico). Analogo discorso vale nei riguardi di una eventuale sentenza penale che sanziona il comportamento del medico (RAMI 1993 U159, p. 33, consid. 2b).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In ossequio a questi principi, la giurisprudenza ha, ad esempio, ammesso l’esistenza di un infortunio in caso di confusione in materia di gruppi sanguigni o in materia d’agenti anestetici (DTFA 1961, p. 206, consid. 2a) oppure in caso di un’accumulazione d’errori in occasione di un’angiografia (consid. 4 e 5 non pubblicati della DTF 118 V 283) o, ancora, durante un’anestesia (RAMI 1993 U176, p. 201).</span></p> <p class="R1"><span> Per contro, il TFA ne ha negato l’esistenza riguardo alla perforazione della sclerotica in occasione di un’iniezione subcorticale parabulbare (Estr. INSAI 1990, n. 1), trattandosi della scelta, assai discutibile, di una tecnica operatoria (RAMI 1988, U36, p. 42) oppure in caso </span><span>di lesione della base cranica anteriore, ciò che ha provocato un'emorragia a livello del cervello frontale, in occasione di un intervento operatorio<span> </span>nelle cavità<span> </span>nasali laterali<span> </span></span><span>(SVR 1999 UV9, p. 27ss.). <a id="_Hlt516900902"></a></span></p> <p class="R1"><span> Per una panoramica dei casi in cui il TFA ha ammesso, rispettivamente negato, l’esistenza di un fattore esterno straordinario, cfr. SVR 1999 succitata, consid. 4b, c..</span></p> <p class="R1"><span> Nella recente sentenza pubblicata in RAMI 2000<a id="_Hlt516645942"></a> U407, p. 404ss., la nostra Massima Istanza - a conferma della propria giurisprudenza - ha avuto modo di ribadire che solo eccezionalmente un atto medico può presentare le caratteristiche di un infortunio ai sensi di legge:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="F1"><span>"<span> </span></span><span>Les recourants contestent toutefois la légalité de la jurisprudence précitée. Selon eux, la responsabilité médicale doit être définie de la même façon en droit des assurances sociales et en droit de la responsabilité civile.</span></p> <p class="F1"><span> </span></p> <p class="F1N"><span>… La critique des recourants repose apparemment sur une confusion entre l'assurance des accidents non professionnels et celle de la responsabilité civile. En effet, au risque de faire jouer à l'assurance des accidents non professionnels le rôle d'une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales, ce qui serait contraire à la loi (art. 41 sv. LAA), on ne saurait considérer que des gestes médicaux inappropriés, voire en partie contraires aux règles de l'art, tels qu'ils paraissent s'être produits en l'occurrence, réunissent les critères d'un événement accidentel au sens de la jurisprudence. </span></p> <p class="F1N"><span>En réalité, les recourants voudraient obtenir une modification de la jurisprudence en la matière, à savoir que l'exigence d'un acte médical s'écartant considérablement de la pratique médicale courante soit abandonnée et que toute faute du médecin soit considérée comme un événement extraordinaire. Toutefois, les conditions d'un tel revirement de jurisprudence ne sont pas remplies (ATF 125 I 471, 124 V 387 consid. 4c et les arrêts cités; voir aussi ATF 126 V 40 consid. 5a)</span><span>" </span></p> <p class="R1"><span> (RAMI succitata, p. 405s., consid. 9a, b - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. In concreto, non è <a id="_Hlt516650637"></a>oggetto di discussione fra le parti la circostanza che il medico-dentista __________, nel corso dell'intervento d'estrazione del dente del giudizio n. 38, ha inavvertitamente leso il nervo alveolare inferiore sinistro di __________.</span></p> <p class="R1"><span> Controversa è, per contro, la questione di sapere se tale gesto costituisca o meno un evento esterno straordinario e, in ultima analisi, un infortunio giusta l'art. 9 cpv. 1 OAINF. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Agli atti risultano due referti peritali. Il primo, datato 10 novembre 1998, è stato allestito dal Centro di medicina dentaria dell'__________ per conto di __________ (cfr. doc. _). Il secondo, stilato dal dottor __________, specialista in odontostomatologia a __________, è stato ordinato dal Procuratore Pubblico __________, nel quadro del procedimento penale promosso contro il medico-dentista __________ (cfr. doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> I periti basilesi - ossia il Prof. __________ ed il dottor __________ - hanno <a id="_Hlt516652490"></a>sostanzialmente riconosciuto il dentista __________ responsabile di una violazione dell'obbligo di diligenza in relazione agli accertamenti diagnostici preoperatori:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><i><span>Wurden bei der Behandlung von Frau __________ durch den Zahnarzt Dr. __________, __________ die beruflichen Sorgfaltspflichten verletzt, insbesondere bezüglich:</span></i></p> <p class="T1"><i><span> </span></i></p> <p class="T1N"><span>(…).</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><b><span>1.2. </span></b><i><span>Durchführung der extraktion ohne adäquaten Schutz des nun lädierten Nerves?</span></i></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Für die Einschätzung des Operationsrisikos der Verletzung des Nervus alveolaris inferior ist das Röntgenbild der Anhaltspunkt für ein <i>möglicherweise</i> erhöhtes Risiko. In vielen Fällen von radiologischer Überschneidung von Kanal und Wurzel wird bei der Entfernung des Zahnes der Mandibularkanal nicht tangiert. Der klinische intraoperative Aspekt bei optimaler Übersicht bleibt der zuverlässigste Anhaltspunkt. Im vorliegenden Fall konnte das qualitativ nicht den heute gängigen Anforderungen entsprechende präoperative Röntgenbild keinen Hinweis geben.</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Präoperativ ist die Mindestanforderung eines vollständig auf dem Röntgenfilm abgebildeten Zahnes 38 nicht erfüllt. Eine weitere radiologische Diagnostik (zum Beispiel: Panoramaschichtaufnahme, Spiraltomographie, Computertomographie) hätte eine deutlichere Darstellung des Canalis mandibulae ermöglicht. Der äusserst schmale Alveolarfortsatz (Panoramaschichtaufnahme und Spiraltomogramm vom 12.08.1998) gibt Hinweis auf eine enge topographische Lagebeziehung der anatomischen Strukturen. </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Der Zahnarzt hat den operativen Eingriff ohne adäquate präoperative Diagnostik durchgeführt. Dies zählt als unsorgfältige Planung für die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes. Die unsorgfältige Planung beeinträchtigt die Durchführung und es resultiert hieraus die Verletzung der Sorgfaltspflicht</span><span>.</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>(…).</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><b><span>3. </span></b><i><span>Welche Gründe sprechen dafür, allenfalls festgestellte Sorgfaltspflichtverletzungen als schwerwiegend zu qualifizieren?</span></i></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Der Schaden ist eindeutig auf die Entfernung des unteren linken Weisheitszahnes durch Dr. __________ am 12.01.1994 zurückzuführen, wobei eine Verletzung der Sorgfaltspflicht in der präoperativen diagnostischen Abklärung vorliegt. Die operative Entfernung hätte nach entsprechender radiologischer Diagnose unter Kenntnis des tatsächlichen Nervverlaufs schrittweise und mit Durchtrennung der Krone und der Wurzeln erfolgen müssen.</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Bei Kenntnis des Schwierigkeitsgrades der operativen Entfernung sind auch die Risiken und resultierenden Folgen bekannt, die mit dem Patienten besprochen werden müssen.</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Es stellt sich nun zusätzlich die Frage nach der adäquaten Aufklärung vor dem Eingriff.</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>(…)</span><span>" (doc. _, p. 10 e 13). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A proposito dei rischi operatori connessi all'estrazione dei denti del giudizio inferiori dislocati, gli specialisti dell'Università di __________ hanno osservato quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="T1N"><span>Bei der Entfernung von unteren Weisheitszähnen bestehen verschiedene Operationsrisiken. Im vorliegenden Fall ist die Möglichkeit der Verletzung des Nervus alveolaris inferior von Interesse. Durch die operative Entfernung eines retinierten Weisheitszahnes kann es zu Folgeerscheinungen im Bereich des Nervus alveolaris inferior kommen, ohne dass von einer Verletzung der Sorgfaltspflicht zu sprechen ist (Siehe Frage 1.2). Je nach anatomischer Beziehung der Wurzeln des Weisheitszahnes und dem Nervkanal im Unterkiefer mit dem darin verlaufenden Nervus alveolaris inferior kann auch die Entfernung des Zahnes selbst zur Verletzung oder Kompression des Nerven führen. Dieses Risiko liegt in unterschiedlichen Untersuchungen zwischen einem und sechs Prozent und hängt von mehreren Faktoren wie den anatomischen Verhältnissen und dem Alter des Patienten ab.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Im vorliegenden Fall lässt sich anhand des Röntgen-Zahnfilmes keine exakte Aussage über die anatomischen Beziehungen zwischen Wurzel des Weisheitszahnes und dem Nervkanal im Unterkiefer machen.</span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="T1N"><span>Die Sorfaltspflichtverletzung entsteht aus dem vollständigen Fehlen eines Vermerkes bezüglich Aufklärung über den geplanten operativen Eingriff. Ohne ausreichende Röntgendiagnostik konnte keine spezielle Aufklärung zur Weisheitszahnentfernung</span><span>" (doc. _, p. 9). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A delle conclusioni essenzialmente analoghe è pure pervenuto lo specialista consultato dal Procuratore Pubblico, il dottor __________, odontostomatologo a __________. </span></p> <p class="R1"><span> Preliminarmente, il perito giudiziario ha avuto modo di formulare delle considerazioni d'ordine generale in merito alle lesioni del nervo alveolare inferiore in corso di manovre chirurgiche per l'avulsione del dente del giudizio 38 malposizionato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="alfanumerico"><span>"1) le lesioni del nervo alveolare <a id="_Hlt516893274"></a>inferiore sono lesioni, per la caratteristica implicita della terminazione nervosa lesionata, di carattere sensitivo e non motorio ed hanno quindi come conseguenza la perdita di sensibilità ed, in misura più o meno marcata, associata componente dolorifica.</span></p> <p class="R2N"><span>2) molto frequenti, per interruzione, a seguito dell'inserimento di impianti, sono altrettanto frequenti ma anche per fenomeni meccanici di carattere compressivo, nelle manovre chirurgiche complesse (quale l'avulsione del dente del giudizio in disodontiasi, ovvero malposizionato).</span></p> <p class="R2N"><span>3) prevenzione: un corretto approccio diagnostico (radiologico in particolare), un corretto approccio chirurgico (mediante "scolpitura" di un lembo, ovvero area di accesso adeguata), l'eventuale rinvio a specialista chirurgo maxillo-facciale nei casi al di sopra delle proprie capacità di routine odontoiatrica, consentono di prevenire le complicanze come, appunto, la lesione nervosa.</span></p> <p class="R2N"><span>4) molto frequentemente (per casistica personale, nella totalità dei casi esaminati) la lesione nervosa è conseguenza di manovre chirurgiche inizialmente non previste per sottovalutazione del problema sia dal punto di vista diagnostico (insufficiente raccolta di dati, per lo più radiografici, endorali, TAC, etc.), sia dal punto di vista operativo, con cavità di accesso non proporzionate e conseguenti manovre "al buio" e quindi non prudenti. A questo susseguirsi di eventi si associa una mancanza di informazione preliminare dei rischi dell'intervento stesso, causata dalla mancanza di valutazione dei rischi stessi da parte dell'operatore (in altre parole, secondo la logica del cosiddetto consenso informato, l'operatore non informa del rischio di lesioni neurologiche il paziente, perché egli stesso sottovaluta, o addirittura non prevede, tale rischio).</span></p> <p class="R2N"><span>5) la diagnosi della lesione neurologica: la diagnosi è per presunzione, mediante il riscontro del nesso di causale tra fatto (evento chirurgico) e conseguenza (lesione neurologica), sulla base di elementi di carattere temporale e/o circostanziale. Come nel caso in esame, é consigliato un congruo periodo, 6/12 mesi, di attesa per la verifica della stabilizzazione dei sintomi (essendo possibile una risoluzione spontanea, sempre però lenta, della sintomatologia, in caso di compressione e, non, naturalmente, invece nelle recisioni complete delle fibre nervose).</span><span>"</span></p> <p class="R2N"><span>(doc. _, p. 3s.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dottor __________ ha, quindi, affermato che il medico-dentista __________ ha commesso un errore professionale, che consiste in un "… non corretto approccio diagnostico/operativo al problema dell'avulsione di 38 in disodontiasi con conseguenze in termini di imperizia ed imprudenza; …" (cfr. doc. _, p. 5). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. Il TFA<a id="_Hlt516895355"></a>, nel passato, ha avuto occasione di giudicare delle fattispeci che presentano delle similitudini con quella ora sub judice. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella sentenza pubblicata in RAMI 1988 U36, p. 42ss., la Corte federale ha negato l'esistenza di un infortunio ex art. 9 cpv. 1 OAINF, trattandosi di una broncoscopia - considerata altamente discutibile tanto da un punto di vista dell'indicazione quanto da quello della tecnica operatoria utilizzata - con perforazione dell'arteria polmonare, affermando quanto segue: </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="T1N"><span>Deswegen erfüllt aber der Eingriff das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit nicht; denn dazu bedürfte es schädigender Einwirkungen, die derart weit ausserhalb der Risiken liegen, welche medizinischen oder chirurgischen Massnahmen normalerweise innewohnen, das niemand im voraus ernsthaft damit zu rechnen braucht (EVGE 1961 S. 205 unter f.). Eine solche Ungewöhnlichkeit des operativen Eingriffs ist durch die Expertise des Prof. N. nicht erstellt. Ein versicherter Unfall im Sinne der geltenden Rechtsprechung liegt demnach nicht vor</span><span>" (RAMI succitata, p. 49). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il TFA ha parimenti negato l'esistenza di un fattore esterno straordinario, trattandosi della lesione di nervi della mano nel corso di un'operazione su tessuto cicatriziale, la cui anatomia era stata modificata da molteplici interventi anteriori:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="F1N"><span>On l'espèce, on ne peut pas dire que l'intervention pratiquée le 9 septembre 1992 s'écartait considérablement de la pratique courante. Selon la lettre de l'Hôpital cantonal universitaire au mandataire de la recourante, du 30 avril 1993, l'intervention consistant à provoquer l'extension de la peau saine pour remplacer une peau cicatricielle est certes une technique relativement récente dans le domaine de la chirurgie de la main (elle est en revanche couramment appliquée dans le domaine de la chirurgie esthétique). Mais la lésion de deux nerfs s'est produite, en l'espèce, au cours d'un acte chirurgical qui n'avait en soi rien d'exceptionnel, savoir l'excision de la peau cicatricielle. </span></p> <p class="T1N"><span>(…).</span></p> <p class="F1N"><span>En fait, comme cela ressort du rapport d'expertise du professeur B., le professeur X a omis de prendre toutes les précautions nécessaires lors de la préparation du nerf médian, alors qu'il savait , pour avoir déjà opéré plusieurs fois la patiente, qu'il pouvait y avoir "d'importants remaniements adhérentiels et un déplacement possible du nerf". L'expert ajoute que le professeur X, expérimenté dans la chirurgie du système nerveux périphérique et habitué à pratiquer des neurolyses cicatricielles (soit la libération chirurgicale d'un nerf comprimé par des lésions), devait savoir que, dans de telles circonstances, le nerf doit être repéré au niveau du tissu sain et être préparé en direction de la zone cicatricielle, de manière à éviter une lésion importante. Ces conclusions rejoignent celles du docteur M., pour lequel la section des deux nerfs en cause devait être envisagée eu égard à la complexité de la situation locale qui existait depuis des années et qui était connue de l'opérateur. </span></p> <p class="F1N"><span>Que l'atteinte à la santé subie par la recourante soit attribuable à une absence de précautions qui s'imposaient à un opérateur chevronné, connaissant parfaitement bien, de surcroît, le passé médical de la patiente, est indéniable sur le vu de ces avis médicaux. Pour autant, ce manque de précautions ne saurait être considéré comme résultant d'une confusion ou d'une méprise grossière et extraordinaire. Pareille conclusion ne peut pas être déduite des deux rapports susmentionnés. La lésion d'un nerf, lors d'actes opératoires, est un risque, certes minime au dire du professeur B., mais qui peut se réaliser, fortuitement ou à la suite d'un geste simplement maladroit</span><span>" </span></p> <p class="R1"><span> (DTF 121 V 39s.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Ad un'analoga conclusione la Corte federale è giunta nella sentenza 9 luglio 1997 nella causa L. c/ "La Suisse" Assicurazioni [U173/96] - parzialmente pubblicata in SJ 1998, p. 430 - concernente una fattispecie nella quale l'assicurato, sottoposto ad operazione chirurgica d'ernia inguinale, ha lamentato il sezionamento della vena epigastrica al suo imbocco nella vena femorale:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="F1"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="F1N"><span>qu'en l'espèce, les éléments figurant au dossier établissent que le recourant, lors d'une opération chirurgicale, a subi un sectionnement tangentiel de la veine épigastrique à son abouchement sur la veine fémorale, suivi d'une hémostase et d'une ligature de l'artère épigastrique;</span></p> <p class="F1N"><span> </span></p> <p class="F1N"><span>que l'acte médical accompli en l'occurrence par le chirurgien ne s'écarte pas de la pratique courante en médecine pour le traitement d'une hernie inguinale;</span></p> <p class="F1N"><span> </span></p> <p class="F1N"><span>que le sectionnement de la veine épigastrique, s'il semble bien résulter d'une erreur ou d'une maladresse de l'opérateur, ne saurait toutefois être considéré comme la conséquence d'une confusion ou d'une méprise grossière et extraordinaire;</span></p> <p class="F1N"><span> </span></p> <p class="F1N"><span>que le fait de sectionner involontairement une veine, compte tenu de l'intervention chirurgicale pratiquée en l'espèce, est une erreur de traitement qui pouvait ou devait être envisagée, et qui fut d'ailleurs immédiatement traitée, sans qu'il subsiste de séquelles organiques, aux dires des médecins appelés à se prononcer sur le cas du recourant;</span></p> <p class="F1N"><span> </span></p> <p class="F1N"><span>qu'une complication de ce genre, dans les circostances de l'espèce, ne représente donc pas un événement répondant à la notion juridique de l'accident</span><span>" (STFA succitata). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. In concreto<a id="_Hlt516909294"></a>, le perizie specialistiche agli atti dimostrano che la lesione nervosa accusata da __________ è attribuibile <a id="_Hlt516909665"></a>ad una carenza di precauzioni nella fase preoperatoria.</span></p> <p class="R1"><span> In effetti, tanto i medici della Clinica di medicina dentaria dell'__________ quanto il dottor __________, hanno ammesso che il medico-dentista __________, prima di procedere all'estrazione del dente del giudizio inferiore incluso, avrebbe dovuto maggiormente approfondire l'aspetto diagnostico, segnatamente allo scopo di stabilire l'esatto percorso del nervo alveolare (cfr., ad esempio, doc. _, p. 10: "Der Zahnarzt hat den operativen Eingriff ohne adäquate präoperative Diagnostik durchgeführt. Dies zählt als unsorgfältige Planung für die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes").</span></p> <p class="R1"><span> Ciò nondimeno - così come <a id="_Hlt516909452"></a>è stato il caso nella fattispecie di cui alla DTF 121 V 35ss. - questa carenza di precauzioni non può essere considerato un grossolano atto d’imperizia.</span></p> <p class="R1"><span> D'altro canto, sempre a detta dei summenzionati specialisti, con la lesione del nervo alveolare inferiore sopravvenuta nel corso della nota estrazione di un dente del giudizio malposizionato, si è realizzato un rischio ben conosciuto in caso d'esecuzione di tale intervento (cfr., ad esempio, doc. _: "molto frequenti, per interruzione, a seguito dell'inserimento di impianti, sono altrettanto frequenti, ma anche per fenomeni meccanici di carattere compressivo, nelle manovre chirurgiche complesse (quale l'avulsione del dente del giudizio in disodontiasi, ovvero malposizionato)" - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In esito alle considerazioni che precedono e alla luce della giurisprudenza federale estremamente restrittiva, il TCA deve concludere che la lesione nervosa patita dalla ricorrente non è costitutiva di un infortunio ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 OAINF. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é <b>respinto</b>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>