Versicherungsgericht 4. Kammer VBE.2024.199 / ms / bs Art. 120 Urteil vom 16. September 2024 Besetzung Oberrichter Roth, Präsident Oberrichterin Fischer Oberrichterin Hausherr Gerichtsschreiber Schweizer Beschwerde- führer A._____ gesetzlich vertreten durch B._____ und C._____ vertreten durch Dr. iur. Alexander Müller, Rechtsanwalt, Im Grindel 29, Postfach, 8932 Mettmenstetten Beschwerde- gegnerin SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische Massnah- men (Verfügung vom 8. März 2024) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Der 2015 geborene Beschwerdeführer wurde von seinen Eltern am 26. Oktober 2022 zum Bezug von Leistungen (medizinische Massnahmen im Rahmen des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV -EDI- Anhang) der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemeldet. Die Beschwerdegegnerin klärte daraufhin den medizinischen Sachverhalt ab und hielt Rücksprache mit ihrem internen Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), ehe sie dem Beschwerdeführer mit Vorbescheid vom 29. März 2023 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht stellte . Nachdem dagegen Einwände erhoben worden waren, holte die Beschwerdegegnerin auf Empfehlung des RAD eine neuropsychologische Aktenbeurteilung ein. Daraufhin verneinte sie mit Verfügung vom 8. März 2024 einen Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen. 2. 2.1. Gegen die Verfügung vom 8. März 2024 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 15. April 2024 fristgerecht Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren: "1. Es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 08.03.2024 auf- zuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Be- schwerdeführer die gesetzlichen Leistungen nach IVG, zu gewähren. 2. Eventualiter sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 08.03.2024 aufzuheben und an die Beschwerdegegnerin zurückzu- weisen und diese zu verpflichten, ein unabhängiges medizinisches Gutachten einzuholen, und es sei nach Vorliegen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspru ch gemäss Ziff. 1 des Rechtsbegeh- rens zu entscheiden. 3. Subeventualiter sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 08.03.2024 aufzuheben und zur Beurteilung des Leistungsanspruchs der Beschwerdeführerin ein unabhängiges medizinisches Gutachten einzuholen, und es sei nach Vorliegen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch gemäss Ziff. 1 des Rechtsbegehrens zu ent- scheiden. 4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde- gegnerin." 2.2. Mit Vernehmlassung vom 22. Mai 2024 beantragte die Beschwerdegegne- rin die Abweisung der Beschwerde. - 3 - Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin das Vorliegen des Geburtsgebrechens einer angeborenen Störung des Verhaltens bei Kin- dern ohne Intelligenzminderung gemäss Ziff. 404 GgV -EDI-Anhang zu Recht verneint und entsprechend die Kostengutsprache für diesbezügliche medizinische Massnahmen verweigert hat. 2. 2.1. Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Al- tersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Ein - gliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind. 2.2. Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Alters- jahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Gemäss Abs. 2 werden medizinische Massnahmen nach Absatz 1 für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetre- tener Leiden gewährt, wenn sie (nebst weiteren Voraussetzungen) fach - ärztlich diagnostiziert sind (lit. a). 2.3. Ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang liegt vor bei angeborenen Störungen des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzmin - derung mit kumulativem Nachweis von Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähig - keit, Störungen des Antriebs, Störungen des Erfassens (perzeptive Funkti- onen), Störungen der Konzentrationsfähigkeit sowie Störungen der Merk - fähigkeit. Die Diagnosestellung und der Beginn der Behandlung müs sen vor der Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgt sein. Die Symptome müs- sen kumulativ nachgewiesen sein, sie müssen jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten (Ziff. 2.1 des Anhangs 4 "Ziffer 404 GgV Medizinischer Leitfaden" des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV [KSME; Stand: 1. Januar 2023]). 3. Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die Aktenbeurteilungen von RAD-Ärztin Dr. med. D._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiat- rie (VB 13; 34 ), sowie von Neuropsychologin Dr. phil. E._____, Praxis - - 4 - gemeinschaft F._____ (VB 32). Diese gingen im Wesentlichen davon aus, dass ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang nicht gegeben sei, da insbesondere der Nachweis einer Störung der Merkfähig- keit nicht gegeben sei (vgl. VB 13 S. 2; 32 S. 6 ff.; 34 S. 3). 4. 4.1. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die- ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi- zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352). 4.2. Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten versicherungsinterner me - dizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt hat, kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder ei- nem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.). Zwar lässt das Anstellungsverhältnis der versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schlie ssen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 ff.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu - verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest - stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162 f.) 5. 5.1. Der Beschwerdeführer macht im Wesentlichen geltend, dass die Neuropsy- chologin Dr. phil. E._____ in ihrer Aktenbeurteilung der behandelnden Psy- chologin Dr. G._____ zwar widersprochen habe. Mehr als eine "Patt-Situa- tion" sei jedoch nicht geschaffen worden. Bei der Stellungnahme von Neu- ropsychologin Dr. phil. E._____ handle es sich um eine reine Aktenbeurtei- lung und sie habe ihn nicht persönlich begutachtet. Es komme hinzu, dass Neuropsychologin Dr. phil. E._____ im Auftrag der Beschwerdegegnerin gehandelt habe, weshalb es an der nötigen Unabhängigkeit fehle (Be- schwerde S. 4). - 5 - 5.2. 5.2.1. Im Bericht zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 7. November 2022 hielt die behandelnde Kinderärztin Dr. med. H._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, fest, die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperak- tivitätsstörung (ADHS) gemäss Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang sei erstmals am 24. Oktober 2022 gestellt worden (VB 8 S. 2). Es würden eine stark unter- durchschnittliche visuell -räumliche sowie eine reduzierte verbal -auditive Merkfähigkeit bestehen (VB 8 S. 7). 5.2.2. Mit Stellungnahme vom 20. Februar 2023 führte RAD -Ärztin Dr. med. D._____ aus, es bestehe höchstens eine Störung des Erfassens. Die rest- lichen Bereiche im WISC-V würden homogen ausfallen. Alle Bereiche wür- den als durchschnittlich bewertet. Das Arbeitsgedächtnis und der Mottier - Test würden unauffällig ausfallen. Es könne keine Störung der Merkfähig- keit belegt werden. Dies werde jedoch zur Anerkennung eines Geburtsge- brechens gemäss Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang zwingend gefordert (VB 13 S. 2). 5.2.3. Mit Stellungnahme vom 24. April 2023 führte die behandelnde Psychologin Dr. G._____ aus, der WISC-V sei grundsätzlich nur dazu geeignet, die In- telligenz zu testen. Es handle sich nicht um einen neuropsychologischen Test oder um einen Test, mit dem spezifische Teilleistungsschwächen va- lide dokumentiert werden könnten, weil die Untertests nicht dazu konzipiert worden seien. Beim WISC-V könne das Kind bei den Tests "ausweichen", d.h. Tests, welche eigentlich eine bestimmte Fähigkeit/Funktion messen sollten, würden mit einer anderen Fähigkeit gelöst respektive mit einer an- deren Fähigkeit unterstützt, so dass Teilleistungsprobleme kaschiert wer- den könnten. Es müssten daher zwingend Testverfahren durchgeführt wer- den, in denen ein Ausweichen auf andere Funktionen nicht möglich sei (VB 23 S. 6). Die Störung der Merkfähigkeit sei beim Beschwerdeführer nicht mit dem Mottier-Test oder dem Arbeitsgedächtnis (ZN rückwärts/vor- wärts) oder Index AGD aus dem WISC -V begründet worden. Die Störung der Merkfähigkeit ergebe sich aus folgenden Befunden, die im Bericht vom 24. Oktober 2022 (VB 7 S. 2 ff.) und in den mitgesandten Testprofilen do- kumentiert seien: "Stark unterdurchschnittliche visuell -räumliche Merkfähigkeit. Reduzierte verbal-auditive Merkfähigkeit, Konsolidierung und Korr. Wiedererkennen (Wörter) DSC-II: LEI und FI beide unter PR 2. Rey Delay: PR 5-10. VLMT: DG 1: PR 5-10, I: PR 10-15, DG 5-7: PR 10-15, W-F: PR 10-15." Der VLMT prüfe viel mehr Aspekte der verbal -auditiven Merkfähigkeit als der Mottier -Test. Zudem handle es sich beim Mottier -Test um ein - 6 - Verfahren, mit welchem sinnlose Wörter memoriert werden müssten. Beim VLMT seien es sinntragende Wörter, was bereits einen Unterschied ma- che. Dies betreffe ebenso das Zahlen -Nachsprechen. Neben gewissen Störungen der verbal-auditiven Merkfähigkeit (siehe VLMT) seien beim Be- schwerdeführer zudem auch eindeutig Störungen in der visuell-räumlichen Merkfähigkeit gegeben (DCS-II, Rey Delay; VB 23 S. 7). 5.2.4. Mit Aktenbeurteilung vom 27. Dezember 2023 führte Neuropsychologin Dr. phil. E._____ aus, aus fachlich-neuropsychologischer Sicht könne der Argumentation der Psychologin Dr. G._____ nicht gefolgt werden. Unter Störungen der Merkfähigkeit würden beim Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang Störungen des Kurzzeitgedächtnisses verstanden. So- wohl beim DCS -II wie auch beim VLMT würden lediglich je die ersten Durchgänge als Indikator der einfachen/initialen Merkfähigkeit und beim VLMT gegebenenfalls auch die Interferenz-/Distraktionsliste herangezogen werden können, nicht aber die Lern-/Konsolidierungsleistung und/oder die Wiedererkennungsleistung. Dies deshalb, weil Lernen sowie Konsolidieren oder Wiedererkennen nicht mit Merkfähigkeit gleichzusetzen seien. Die Leistung im Durchgang 1 des DCS -II sei normgerecht und die Leistung in der Interferenz-/Distraktionsliste I des VLMT erreiche das Teilleistungsstö- rungsniveau nicht. Die Leistung in Durchgang 1 des VLMT würde das Teil- leistungsstörungsniveau auch nur erreichen, wenn man die Leistung ent- sprechend einem Prozentrang (PR) von 6 oder 5 festsetzen würde. Ein Rohwert von 3 in Durchgang 1 könne aber bei einem "LA von 7;1 Jahren" auch einer Leistung entsprechend einem PR von 7, 8, 9 oder 10 festgesetzt werden. Dabei wäre das Teilleistungsstörungsniveau nicht erreicht. Der Untertest Zahlennachsprechen und der Untertest Bilderfolgen der WISC-V würden mit WP 9 und WP 12 normgerecht ausfallen. Wenn in mehreren Testverfahren, welche zur Überprüfung der gleichen Funktion eingesetzt würden (wie vorliegend z.B. zur Prüfung der auditiven und/oder visuellen Merkfähigkeit), diskrepante Leistungen erbracht würden, weise dies erfah- rungsgemäss eher auf motiva tionale und/oder attentionale Faktoren und nicht auf eine organisch bedingte spezifische Teilleistungsstörung hin. Überdies sei generell in Frage zu stellen, ob aufgrund eines einzigen auf- fälligen Befundes eine neuropsychologisch relevante und behandlungsbe- dürftige Störung vorliege. Als Beleg für eine Störung der Merkfähigkeit werde weiter eine unterdurchschnittliche Abrufleistung der Rey-Figur (Rey Delay PR 5-10) aufgeführt. Aus fachlich-neuropsychologischer Sicht gelte es dazu festzuhalten, dass die Abrufleistung bei der Rey-Figur einem lang- fristigen Gedächtnisabruf gleichkomme und dementsprechend nicht mit der beim Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV -EDI-Anhang geforderten Störung der kurzfristigen Merkfähigkeit gleichzusetzen sei. Eine spezifische Teilleis- tungsstörung der Merkfähigkeit im Sinne einer Störung des Kurzzeitge- dächtnisses sei nicht belegt. Die KSME-Richtlinien zur Anerkennung eines - 7 - Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 GgV-EDI-Anhang seien daher "ku- mulativ nicht erfüllt" (VB 32 S. 7 f.). 5.3. 5.3.1. Gemäss Ziff. 2.1.5 des Anhang 4 KSME werden Störungen der Merkfähig- keit meist als eine Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses definiert. Das akustische Kurzzeitgedächtnis kann mit vielen Tests geprüft werden: Zahlen Nachsprechen, Wortreihen, Anweisungen, Mottier Silben. Die visu- elle Merkfähigkeit kann mit dem Wiedererkennen von Gesichtern, visuellen Lerntests (z.B. Rey visual learning, DCS) erfasst werden. Auch für die Lern- fähigkeit gibt es Testverfahren (DCS und VLMT - visueller Lern - und Merkfähigkeitstest). Einige dieser Verfahren (z.B. Figure de Rey oder die Wechsler Memory Scale) erlauben auch eine Beurteilung des Langzeitge- dächtnisses. 5.3.2. Vorliegend widersprechen sich die beiden fachpsychologischen Einschät- zungen von Dr. phil. E._____ und Dr. G._____ im Wesentlichen hinsichtlich des Vorliegens einer Störung der Merkfähigkeit , wobei Dr. phil. E._____ und Dr. G._____ insbesondere dieselben testpsychologischen Befunde un- terschiedlich interpretierten. So ging Dr. G._____ gestützt auf die Ergeb- nisse des DCS und des VLMT davon aus, dass sowohl eine Störung der verbal-auditiven als auch eine solche der visuell-räumlichen Merkfähigkeit vorlägen (VB 23 S. 7). Demgegenüber hielt Dr. phil. E._____ fest, dass so- wohl beim DCS als auch beim VLMT lediglich je die ersten Durchgänge als Indikator der einfachen/initialen Merkfähigkeit und beim VLMT gegebenen- falls auch die Interferenz-/Distraktionsliste herangezogen werden könnten (vgl. VB 32 S. 7 f.). In Ziff. 2.1.5 des Anhangs 4 KSME werden sowohl das DCS als auch der VLMT als geeignete Testverfahren bezeichnet. Es ist daher nicht nachvollziehbar, weshalb – wie von Dr. phil. E._____ konsta- tiert – lediglich die ersten Durchgänge eine Beurteilung der Merkfähigkeit zulassen würden , da nur diese die Funktion des Kurzzeitgedächtnisses prüfen würden. Schliesslich wird in Ziff. 2.1.5 des Anhangs 4 KSME einzig festgehalten, dass Störungen der Merkfähigkeit meist und nicht aus- schliesslich nur als Beeinträchtigung des Kurzgedächtnisses definiert wer- den. Weiter führte Dr. phil. E._____ aus, dass die "diskrepanten Leistungen" im Testverfahren "erfahrungsgemäss eher" auf motivationale und/oder attenti- onale Faktoren und nicht auf eine organisch bedingte spezifische Teilleis- tungsstörung hinweisen würden (VB 32 S. 8). Dem Bericht über die test- psychologische Untersuchung lassen sich unter "Arbeitsverhalten" (vgl. VB 7 S. 4) jedoch keinerlei Hinweise auf motivationale Schwierigkeiten ent- nehmen, womit ungeklärt bleibt, worauf die diskrepanten testpsychologi- schen Ergebnisse zurückzuführen sind. - 8 - Schliesslich ist anzumerken, dass gemäss Ziff. 2.3 des Anhangs 4 KSME in der Regel vorerst keine Ablehnung des Antrages zu erfolgen hat, falls die Befunde nach Beurteilung des RAD die Anerkennungskriterien nicht ausreichend erfüllen. Diesfalls hätte eine Na chfrage an den Antragsteller zu erfolgen mit der Bitte, ungenügend dokumentierte Punkte eingehender und präziser beziehungsweise ergänzt mit zusätzlichen neuropsycholo - gischen Testresultaten nachvollziehbar zu belegen . Aufgrund der unter - schiedlichen Interpretation der vorliegenden Testresultate seitens Dr. phil. E._____ und Dr. G._____ wären demnach, gerade vor dem Hinter grund, dass einzig die Voraussetzung einer Störung der Merkfähigkeit gemäss Einschätzung von RAD -Ärztin Dr. med. D._____ und Dr. phil. E._____ nicht ausgewiesen ist, ergänzende (testpsychologische) Abklärungen angezeigt gewesen. Folglich erweist sich der anspruchsrelevante medizinische Sachverhalt als unvollständig und im Lichte der Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 133 V 196 E. 1.4 S. 200; 132 V 93 E. 5.2.8 S. 105; 125 V 193 E. 2 S. 195; Ueli Kieser, ATSG -Kommentar, 4. Aufl. 2020, N. 13 ff. zu Art. 43 ATSG) nicht rechtsgenüglich abgeklärt. Die Sache ist dementsprechend zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zu- rückzuweisen (vgl. BGE 139 V 99 E. 1.1 S. 100; 137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264 f.). Anschliessend hat diese neu über den Anspruch des Beschwer- deführers auf medizinische Massnahmen zu verfügen. 6. 6.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 8. März 2024 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung und zur Neuverfügung an die Beschwerde- gegnerin zurückzuweisen ist. 6.2. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensausgang und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus- gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 6.3. Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz seiner richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). - 9 - Das Versicherungsgericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 8. März 2024 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Er- wägungen und anschliessenden Neuverfügung an die Beschwerdegegne- rin zurückgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf- erlegt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 2'000.00 zu bezahlen. Zustellung an: den Beschwerdeführer (Vertreter; 2-fach) die Beschwerdegegnerin das Bundesamt für Sozialversicherungen Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). - 10 - Aarau, 16. September 2024 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 4. Kammer Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: Roth Schweizer