VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 19 39 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz von Salis Richter Meisser, Pedretti Aktuar Paganini URTEIL vom 15. September 2020 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____ AG, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdeführerin gegen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Beschwerdegegnerin und B._____, Beigeladener betreffend Versicherungsleistungen nach UVG- 2 - 1. B._____ war bei der C._____ AG als Glasbläser angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 22. April 2018 fing er beim Demontieren einer Anhänger-Kupplung am Auto, welche bei gelöster Arre- tierung früher als erwartet aus der Arretierung gefallen sei, diese mit der linken Hand auf und drückte sie reflexartig nach oben, dabei spürte er einen Zwick in der linken Schulter. Danach habe er stechende Schmerzen und eine zunehmende Bewegungseinschränkung der Schulter wahrgenom- men. 2. Am 2. Mai 2018, begab er sich zu seinem Hausarzt Dr. med. D._____, , welcher ihm Physiotherapie und Analgesie verordnete und ihn zu 100 % arbeitsunfähig ab 3. Mai 2018 schrieb. Am 4. Juni 2018 wurde eine Arthro- MRI der linken Schulter durchgeführt, bei welcher sich komplette transmu- rale Rupturen der Supra- und Infraspinatussehne mit Partialruptur der Subscapularissehne, eine konsekutive Subluxation der Biceps longus- Sehne, eine begleitende Zerrung der glenohumeralen Ligamenta, keine si- gnifikante Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur und eine leichte degenerative Veränderung humeroglenoidal als auch acromioclaviculär zeigten. Gestützt darauf diagnostizierte Dr. med. D._____ im Arztzeugnis UVG vom 21. Juni 2018 eine Rotatorenmanschettenläsion nach Schulter- trauma links. Die Röntgenbilder zeigten keine Fraktur. Zudem gab er an, dass die Aussenrotation und Abduktion schmerzhaft massiv eingeschränkt seien. Die Flexion betrage bis 80 Grad, die Abduktion bis 90 Grad. Die Lift- Off-Test wie auch der Jobe-Test seien normal gewesen. Die Rotatoren- manschettenruptur an der linken Schulter führte er ausschliesslich auf das Ereignis vom 22. April 2018 zurück. 3. Dr. med. E._____ und Dr. med. F._____, wiesen im Arztbericht vom 28. Juni 2018 ausserdem ein Acromion Typ II nach Bigliani aus und wiesen - 3 - entsprechend auf eine schon länger andauernde rezidivierende Impinge- mentproblematik hin. 4. Am 4. Juli 2018 führte Dr. med. G._____, eine Arthroskopie der linken Schulter mit subacromialer Dekompression, Rotatorenmanschettennaht (Subscapularis, Supraspinatus und Infraspinatus) sowie Bizepstenodese durch. Der Verlauf war regulär. 5. Dr. med. D._____ bestätigte im Schreiben vom 4. Juli 2018 gegenüber der SUVA, dass B._____ zwar an einer seropositiven rheumatoiden Arthritis leide, die Schulterbeschwerden links jedoch ausschliesslich bei Überkopfa- rbeiten bestanden hätten. Dies habe sich nach dem Trauma vollständig geändert mit massiver Einschränkung der Bewegungsfähigkeit. 6. Am 16./19. Juli 2018 verneinte der Kreisarzt der SUVA Dr. med. H._____ eine überwiegend wahrscheinliche Kausalität zwischen dem Unfall vom 22. April 2018 und dem am 4. Juli 2018 operierten Schaden. Begründend führte er im Wesentlichen an, gemäss Literatur seien Rupturen mit fortschreiten- dem Alter zunehmend auf ein multifaktorielles Geschehen (degenerativ und traumatisch) zurückzuführen. Als inadäquater Unfallmechanismus zur Verursachung einer traumatischen Rotatorenmanschettenruptur werde un- ter anderem eine aktive Kraftanstrengung, wie hier mit erwähntem reflex- artigem Hochdrücken einer Anhängerkupplung, beurteilt. Zudem zeigten sich auf der zeitnah durchgeführten Röntgendiagnostik Hinweise auf einen unfallunabhängigen, degenerativen Vorzustand im Ansatzbereich der Ro- tatorenmanschette und eine anlagebedingte Akromionvariante mit konse- kutiver Einengung des Subakromialraums und leichten degenerativen Ver- änderungen. Ausserdem führe eine traumatisch verursachte Rotatoren- manschettenruptur erfahrungsgemäss unmittelbar zu Schmerzen sowie Kraft- und Funktionsverlust (Pseudoparalyse) mit charakteristischem zeitli- chem Verlauf und einem Arztbesuch wegen der Beschwerden innerhalb - 4 - von drei Tagen. Hier habe die medizinische Erstbehandlung jedoch erst nach zehn Tagen stattgefunden und ein Kraft- und Funktionsverlust sei hierbei medizinisch nicht festgehalten worden. Zudem habe es keine un- mittelbare Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach dem Ereignis gegeben. Die im Rahmen der bildgebenden Diagnostik (MRI) festgestellte Kontinu- itätsunterbrechung der Supraspinatus-, Infraspinatus- und teilweise auch der Subscapularissehne mit konsekutiver Subluxation der Bizeps longus- Sehne müsse als Ausdruck einer degenerativ bedingten Zusammen- hangstrennung infolge einer im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette betreffenden Tendinopathie oder Enthesiopathie bezeichnet werden. Auch wenn ein zeitlicher Zusammenhang der auftretenden Schmerzen mit dem reflexartigen Hochdrücken einer Fahrradanhängerkupplung am Auto ange- geben werde, sei eine in diesem Augenblick eintretende Rissbildung nicht überwiegend wahrscheinlich bewiesen. 7. Die SUVA lehnte folglich ihre Leistungspflicht mit Schreiben an B._____ vom 10. Juli 2018 ab. 8. Die A._____ AG als Krankenversicherung legte den Sachverhalt ihrem Ver- trauensarzt, Dr. med. I._____, zur medizinischen Überprüfung vor. Dieser hielt in seinem Bericht vom 8. August 2018 fest, dass es sich bei der plötz- lichen, reissartigen Zugbewegung anlässlich der Demontage der Anhän- gerkupplung um einen klassischen Traumamechanismus handle, der zur Ruptur der Rotatorenmanschette führen könne. Der krankhafte Vorzustand sei gut dokumentiert. B._____ habe schon zwei Monate vorher über ein lmpingement mit Schmerzen bei Überkopfarbeiten berichtet, die Arbeit aber unverändert weitergeführt. Erst aufgrund der unfallbedingten Be- schwerden habe er die Überkopfarbeiten nicht mehr ausführen können. Die Tatsache, dass er nicht sofort zum Arzt gegangen sei, sei bei einem vorher von Schmerzen geplagten Patienten mit der entsprechenden Schmerzer- fahrung durchaus verständlich. Ein Patient, welcher bei entsprechender - 5 - Krankheitserfahrung bei aktueller Verschlechterung zuerst eine abwar- tende Haltung einnehme, könne grundsätzlich nicht dafür "bestraft" wer- den. Wichtig erscheine, dass die Funktionseinschränkungen unmittelbar nach dem Unfallereignis aufgetreten seien und der Patient die Probleme falsch interpretiert habe. Objektiv gesehen bestehe eine ausgedehnte to- tale Ruptur der Rotatorenmanschette, welche grundsätzlich eine Listenver- letzung nach unfallähnlicher Körperschädigung (UKS) darstelle. Im bildge- benden Verfahren seien zwar leichte degenerative Veränderungen darge- stellt worden, jedoch unmissverständlich gute muskuläre Verhältnisse drei- einhalb Monate nach dem Unfallereignis, was sicher für eine frisch aufge- tretene Ruptur der Rotatorenmanschette spreche. Abschliessend hielt der Vertrauensarzt fest, grundsätzlich sei davon auszugehen, dass auch bei einem degenerativ vorgeschädigten Gelenk unfallbedingte Läsionen auf- treten könnten. Die vollständige und damit ausgedehnte Ruptur der Sehne mit anschliessenden funktionellen Einschränkungen, Zunahme der Schmerzen und adäquatem Unfallereignis im Sinne der plötzlichen Zugbe- lastung sprächen überwiegend wahrscheinlich für eine traumatische Ge- nese. Dies trotz der vorbestehenden lmpingement-Probleme, welche funk- tionell bis zum Unfalldatum den Patienten nicht wesentlich eingeschränkt hätten. Gestützt darauf verlangte die A._____ bei der SUVA den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. 9. Nach Rücksprache mit ihrem Versicherungsarzt Dr. med. K._____, der die Korrektheit der kreisärztlichen Beurteilung bestätigte und strukturelle Läsi- onen durch das Unfallereignis verneinte, teilte die SUVA mit Verfügung vom 29. August 2018 B._____ mit, dass sie mangels Kausalzusammen- hangs zwischen dem Ereignis vom 22. April 2018 und den Schulterbe- schwerden links nicht leistungspflichtig sei. 10. Die A._____ legte die aktualisierten Akten erneut ihrem Vertrauensarzt Dr. med. I._____ vor. Dieser hielt im E-Mail vom 12. September 2018 an seiner - 6 - vorherigen Beurteilung fest und führte aus, die Sehnenläsion im Operati- onsbericht von Dr. med. G._____ vom 4. Juli 2018 sei ohne degenerative Ausfransung oder Schwächung der Sehnen, mit Nahtmaterial gut und pro- blemlos fassbar, ohne arthritische Veränderung beschrieben worden. Die Beschreibung der intraoperativen Situation zeige somit keine Hinweise auf eine krankhafte Strukturveränderung, welche mit einer so ausgedehnten Ruptur als Ursache zu vereinbaren wäre. 11. Aufgrund dieser vertrauensärztlichen Beurteilung erhob die A._____ am 28. September 2018 Einsprache gegen die Verfügung der SUVA vom 29. August 2018 insbesondere mit der Begründung, das betreffende Ereig- nis stelle einen klassischen Traumamechanismus dar und zudem liege eine UKS-Listenverletzung vor. Die SUVA nahm daraufhin ihre Verfügung am 12. Oktober 2018 zurück und legte den Sachverhalt ihrem Kreisarzt Dr. med. H._____ nochmals vor, der an seiner vorherigen Beurteilung festhielt und angab, dass die Unfallfolgen im Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit längstens sechs Wochen nach dem Ereignis vom 22. April 2018 keine Rolle mehr spielten. 12. Ein weiterer operativer Eingriff fand am 13. November 2018 statt (L'Epis- copo-Operation). 13. Am 20. November 2018 erliess die SUVA eine neue Verfügung, wonach die Unfallversicherungsleistungen per 3. Juni 2018 (sechs Wochen nach dem Unfallereignis) eingestellt werden, da die noch bestehenden Schulter- beschwerden links aufgrund der Beurteilung ihres Kreisarztes nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt seien. 14. Die A._____ holte erneut eine Stellungnahme des Vertrauensarztes ein, der im Bericht vom 4. Dezember 2018 seine Auffassung bekräftigte, wo- nach die Schulteroperation vom 4. Juli 2018 kausal zum Unfallereignis - 7 - stehe und nicht nachvollziehbar sei, dass eine Sehnenläsion nach sechs Wochen ausgeheilt sein soll. Am 13. Dezember 2018 erhob die A._____ deshalb erneut Einsprache, insbesondere mit der Rüge, die generelle Be- hauptung, die Unfallfolgen seien längstens nach sechs Wochen ausgeheilt gewesen, genüge den Anforderungen des Beweisrechts nicht. 15. In der Ergänzung vom 11. März 2019 zur kreisärztlichen Beurteilung vom 16./19. Juli 2018 bestätigte Dr. med. H._____ seine Auffassung, wonach der Unfall vom 22. April 2018 überwiegend wahrscheinlich zu keinen struk- turellen Unfallfolgen an der linken Schulter geführt habe und damit die am 4. Juli 2018 durchgeführte Operation nicht an strukturelle Traumafolgen adressiert gewesen sei, zumal ein degenerativer Vorzustand der linken Schulter vorliege, die Erstbehandlung erst zehn Tage nach dem Ereignis vom 22. April 2018 erfolgt sei und dabei keine für eine traumatisch verur- sachte Rotatorenmanschettenruptur typischen klinischen Befunde festge- halten seien. Er betonte, dass eine traumatisch verursachte Rotatorenman- schettenruptur unmittelbar zu Schmerzen und einem Kraft- und Funktions- verlust (Pseudoparalyse) der betroffenen Schulter führe. Hier sei jedoch zehn Tage nach dem Ereignis klinisch keine für eine traumatische Rotato- renmanschettenruptur typische Pseudoparalyse festgehalten worden, son- dern eine noch eingeschränkte Funktionsfähigkeit der linken Schulter mit immerhin möglicher Flexion bis 80 Grad, Abduktion bis zur Horizontalen und ein normaler Funktionstest des Musculus supraspinatus (Jobe-Test), was zehn Tage nach einer traumatisch bedingten kompletten Ruptur der Supraspinatussehne medizinisch nicht zu erwarten wäre. Allerdings stellte Dr. med. H._____ fest, dass der leichte degenerative Vorzustand humero- glenoidal und acromioclaviculär nicht ausreichend gewürdigt worden sei. Es sei deshalb davon auszugehen, dass bei einer unfallbedingt vorüberge- henden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes die Unfallfol- gen der linken Schulter im Beschwerdebild mit überwiegender Wahrschein- lichkeit nach spätestens zehn Wochen keine Rolle mehr spielten. - 8 - 16. Mit Einspracheentscheid vom 14. März 2019 hiess die SUVA demnach die Einsprache der A._____ teilweise gut und änderte ihre Verfügung vom 20. November 2018 dahingehend, dass B._____ Anspruch auf die gesetz- lichen Versicherungsleistungen bis zum 1. Juli 2018 (zehn Wochen nach dem Unfall) hat. 17. In der Folge holte die A._____ bei ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. I._____, eine nochmalige medizinische Beurteilung ein. Diese wurde am 26. März 2019 erstattet. Dr. med. I._____ hielt zur Vorerkrankung der seropositiven rheumatoiden Arthritis fest, die Berichte hätten einstimmig distale Probleme an der oberen Extremität als Fokus des Geschehens festgehalten. Während im Bericht vom 9. Januar 2018 keine Hinweise auf Schulterpro- bleme vorlägen, werde eineinhalb Monate später rheumatologisch von ei- ner Impingement-Problematik der linken Schulter berichtet, im Sinne von Beschwerden bei Überkopfarbeiten. Hier sei darauf hinzuweisen, dass kei- nerlei funktionelle Einschränkungen oder sonstige Hinweise auf eine Rota- torenmanschettenläsion vorhanden gewesen seien. Zu diesem Zeitpunkt sei auf eine Kortikosteroid-Infiltration des Schultergelenks verzichtet wor- den. In diesem Zusammenhang sei auch zu vermerken, dass im anamnes- tischen Verlauf von verstärkt auftretenden Schmerzen insbesondere auch auf der Gegenseite berichtet worden sei. Die Berichte würden somit der Interpretation des Hausarztes vom 4. Juli 2018 entsprechen, wonach das rechte Schultergelenk aus rheumatologischer Sicht deutlich mehr betroffen gewesen sei als das linke, und dass keine vorbestehenden funktionellen Probleme bestanden hätten. Zum Ereignis hielt Dr. med. I._____ fest, dass B._____ einer klassischen Zerrbelastung ausgesetzt gewesen sei, welche auch gemäss Literatur geeignet sei, traumatische Läsionen der Rotatoren- manschette zu bewirken. Beim schmerzerfahrenen rheumatologischen Pa- tienten sei es als natürlich zu beurteilen, dass er den Arzt erst am 2. Mai 2018 aufgesucht habe. Für einen Laien sei es schwer zu entscheiden, ob - 9 - bei den gegebenen Schmerzen ein struktureller Schaden dahinterstecken könnte. Im Bericht des Hausarztes vom 21. Juni 2018 würden primär so- wohl die Abduktion wie Flexion und auch die Aussenrotation als schmerz- haft und massiv eingeschränkt beschrieben. Einzig die Innenrotation werde als nicht beeinträchtigt erwähnt. Diese klinische Beschreibung entspreche vollumfänglich dem späteren MRI-Befund, wobei die Sehnen Supraspina- tus und Infraspinatus vollkommen durchtrennt gewesen seien und die Subscapularissehne lediglich eine Teilläsion gezeigt habe. Somit sei das verbliebene Funktionsvermögen der lnnenrotation bei der posttraumati- schen Beurteilung nicht verwunderlich. Ebenso sei B._____ in der Lage, seine Oberarme bis 80 Grad anzuheben, da der Musculus deltoideus nicht lädiert sei. lm MRI-Bericht vom 4. Juni 2018 werde eine weitgehend kom- plette transmurale Ruptur der Supra- und lnfraspinatussehne mit Partial- ruptur der Subscapularissehne beschrieben, was praktisch de facto eine über 75%ige Durchtrennung der Rotatorenmanschette bedeute; dazu pas- send eine konsekutive Subluxation der Biceps-longus Sehne. Ebenso werde eine begleitende Zerrung der glenohumeralen Ligamente beschrie- ben, was unmissverständlich auf eine Traumafolge hindeute. Ebenso sei hier zu beachten, dass gemäss Bericht keine signifikanten Atrophien der Rotatorenmanschettenmuskulatur gefunden worden seien, was ebenfalls auf eine kürzlich erfolgte Läsion der Rotatorenmanschette hinweise bzw. belege. Im Weiteren würden leichte degenerative Veränderungen humero- glenoidal als auch acromioclaviculär beschrieben, was eine grössere de- generative Gelenksveränderung ausschliesse. Hier dürfe auch noch darauf hingewiesen werden, dass keinerlei Hinweise auf ein entzündliches Ge- schehen im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis gefunden worden seien. Insbesondere dürfe auch erwähnt werden, dass degenerative Rotatoren- manschettenläsionen grundsätzlich primär nicht transmural aufträten, son- dern meist die dem Gelenk zugewandte Sehnenfläche beträfen. Die Be- funde der MRI-Untersuchung würden somit gemäss Dr. med. I._____ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für eine traumatische Läsion sprechen. - 10 - In der präoperativen Beurteilung von Dr. med. E._____, Orthopäde am Kantonsspital Graubünden, werde die Problematik gemäss MRI-Befund und vorgelegter Anamnese beschrieben. Allerdings sei eine Infiltrationsthe- rapie in den rheumatologischen Vorakten nicht beschrieben resp. nur an- gedacht worden. Betreffend die Acromion werde anatomisch ein Typ II nach Bigliani beschrieben, was eine Variante darstelle, jedoch keine dege- nerative Erkrankung sei. Ansonsten würden unauffällige osteoartikuläre Verhältnisse beschrieben. Hier dürfe noch erwähnt werden, dass die Acro- mion-Variante eine gewisse Anfälligkeit für lmpingement-Probleme miter- klären könnte. Dr. med. E._____ habe im Bericht eine relativ zeitnahe Re- konstruktion der Rotatorenmanschette empfohlen. Somit gehe er von einer kürzlich erfolgten Ruptur des Sehnenapparats aus. Im Operationsbericht vom 4. Juli 2018 werde über die bereits mehrfach beschriebene Rotatoren- manschettenläsion berichtet; ebenso würden die zusätzlichen Labrum- resp. lange Bizepssehnenanker-Probleme erwähnt. Ein unerwarteter oder bisher nicht erkannter Befund werde nicht erwähnt. Insbesondere sei aber zu beachten, dass keinerlei Hinweise auf irgendwelche degenerative oder entzündliche Probleme zu finden seien. Somit gebe es keine Hinweise, dass die rheumatoide Vorerkrankung von B._____ nennenswerte Einwir- kung auf das Schultergelenk im Sinne einer Schwächung der Strukturen hätte haben können. In Beantwortung der gestellten Fragen hielt Dr. med. I._____ fest, dass die Hauptprobleme der transmuralen Ruptur bei zwei Sehnenanteilen vollständig und bei der Subscapularissehne nur teilweise als Hauptbefund zu sehen seien. Insbesondere die begleitende Zerrung der glenohumeralen Ligamente und die fehlende signifikante Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur würden ganz klar auf eine kürzlich er- folgte traumatische Ruptur der Sehne hinweisen. Die erwähnte leichte de- generative Veränderung der humeroglenoidalen als auch der acromiocla- viculären Anteile dürften hier als Nebenbefund und keinesfalls als Haupt- befund gesehen werden. Insbesondere sei hier ergänzend auch der intra- operative Befund zu Rate zu ziehen, welcher keinerlei Hinweise auf dege-- 11 - nerative Veränderungen zeige. Gemäss Dr. med. I._____ diene die Opera- tion ganz klar der Wiederherstellung der Kontinuität der Rotatorenman- schette. Die Erweiterung des Schulterdaches sei ein Standardprocedere bei solchen Operationen, damit die bei erfolgter Refixation etwas verdickten Strukturen nicht zu einer Impingementproblematik führten (resp. als spätere Prophylaxe für Impingementproblematik). Ebenso dürfe der Ope- rationsanteil der Bizepstenodese als nebensächlicher Zusatzeingriff ver- standen werden. Sinngemäss handle es sich hier de facto um eine Stan- dardoperation bei Rotatorenmanschettenrupturen. Diese Kombination von Operationsschritten werde sonst für keine andere Indikation verwendet. Zur Erreichung des Status quo sine vel ante hielt Dr. med. I._____ fest, es gelte, die postoperativen Beschwerden inkl. funktionelle Rehabilitation und eventuell mögliche rheumatoide Beschwerden auseinanderzuhalten. Man dürfe davon ausgehen, dass bei Erreichen des Bewegungsumfanges und der Funktionalität wie vor dem Unfallereignis und Absinken des Beschwer- debildes auf das Niveau vor dem Unfallereignis ein Status quo ante erreicht werde. Anhand der vorgelegten Dokumentation seien diese Kriterien je- doch bis jetzt nicht erfüllt. Zur Frage der Unfallkausalität der Operationen vom 4. Juli 2018 und nachfolgend 12. [recte wohl 13.] November 2018 führte Dr. med. I._____ aus, dass eine Schulterarthroskopie im Sinne eines orientierenden Eingriffs als erster Schritt bei minimal invasiven Rotatoren- manschettenoperationen durchgeführt werde. Dabei könne das gesamte Gelenk vollumfänglich eingesehen werden und eventuelle Zusatzbefunde bei der weiteren Durchführung der Operation mitberücksichtigt werden. Die anschliessende Rotatorenmanschettennaht sei der eigentliche Hauptein- griff und auch die Indikation zur invasiven Therapie. Die Erweiterung des Schulterdaches sei ein Standardprocedere bei Rotatorenmanschettennaht, so dass hier nicht von einem Zusatzeingriff und schon gar nicht von einem Haupteingriff gesprochen werden könne. Somit handle es sich bei dieser Reihenfolge von Operationsschritten um eine funktionelle Einheit, welche als Standard für eine Rotatorenmanschettennaht gelte. Abschliessend hielt - 12 - Dr. med. I._____ fest, dass durch die enge und regelmässige Betreuung des Patienten hier eine klare Vorerkrankung in rheumatologischer Hinsicht dokumentiert werden könne, jedoch keine entsprechende nennenswerte strukturelle Schädigung des linken Schultergelenkes. Sowohl das beschrie- bene Ereignis wie auch die objektiven Befunde sprächen eindeutig für ei- nen durch ein Singulärereignis entstandenen Sehnenriss bei einem an- sonsten als chronisch krank zu bezeichnenden Patienten. 18. Gestützt darauf reichte die A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 8. April 2019 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 14. März 2019 beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ein mit folgenden Rechtsbegehren: " 1. a) Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. November 2018 und der Ein- spracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. März 2019 in Sachen B._____ seien aufzuheben. b) Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der versicherten Person für das Er- eignis vom 22. April 2018 weiterhin die gesetzlichen Leistungen aus der Unfall- versicherung zu erbringen. 2. Eventuell sei der Fall zu ergänzenden Abklärungen an die SUVA zurückzuweisen. 3. Unter Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin." Begründend führte sie im Wesentlichen aus, die Antworten des Kreisarztes Dr. med. H._____ seien in sich widersprüchlich (vorerst habe er die Unfall- kausalität gänzlich verneint, dann aber erachte er diese längstens sechs Wochen nach dem Ereignis als entfallen). Der Wegfall des Kausalzusam- menhanges werde zudem nicht substantiiert. Keine neue Begründung ent- halte schliesslich seine Ergänzung vom 11. März 2019. Der Kreisarzt äus- sere sich in keiner Weise zu den Auswirkungen der Verletzung und zum konkreten Heilungsverlauf der Ruptur der Rotatorenmanschette. In den Ak- ten fänden sich keine Hinweise, geschweige denn eine Begründung dafür, dass B._____ den Status quo sine vel ante erreicht habe. Die Angabe, wo- nach die Operation nicht an strukturelle Traumafolgen adressiert gewesen - 13 - sei, werde weder anhand des Ergebnisses der MRI-Untersuchung noch des Operationsberichts näher begründet. Der Kreisarzt setze sich auch nicht mit den abweichenden Beurteilungen des behandelnden Arztes Dr. med. D._____ und den Ausführungen der Beschwerdeführerin in der Ein- sprache auseinander. Dr. med. D._____ habe die erlittene Verletzung von B._____ ausschliesslich auf das traumatologische Ereignis zurückgeführt und seinen Standpunkt mit den seit dem Unfall bestehenden Einschrän- kungen des Patienten auch begründet. Der Vertrauensarzt der Beschwer- deführerin, Dr. med. I._____, gelange ebenfalls zu einem anderen Schluss als Dr. med. H._____ und habe dies ausführlich begründet. Dr. med. H._____ übergehe die begleitende Zerrung der glenohumeralen Ligamente und die fehlende signifikante Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskula- tur. Sein Bericht sei nicht geeignet, den Wegfall des natürlichen Kausalzu- sammenhangs zehn Wochen nach dem Ereignis zu beweisen. Vielmehr sei den überzeugenden Ausführungen von Dr. med. I._____ zu folgen, wo- nach der Status quo erst mit dem Wiedererlangen der vorbestehenden Funktionalität der linken Schulter gegeben wäre, was zum Zeitpunkt der Falleinstellung nicht der Fall gewesen sei. Die Operationen vom 4. Juli 2018 und 12. [recte wohl 13.] November 2018 und die nachfolgenden Be- handlungen zur Rehabilitation hätten der Behandlung der unfallbedingten Beschwerden gedient. Der Beweis einer vorwiegend degenerativen oder krankheitsbedingten Ursache der Sehnenrisse sei in keiner Weise er- bracht. Auf die Beurteilung des Kreisarztes könne nicht abgestellt werden. Die Erwiderung des behandelnden Arztes Dr. med. D._____ und die aus- führliche Beurteilung von Dr. med. I._____ zeigten auf, dass die Falleinstel- lung zehn Wochen nach dem Ereignis nicht rechtens gewesen sei. Sollte das Gericht nicht auf die Beurteilung von Dr. med. I._____ und Dr. med. D._____ abstellen, wäre der Sachverhalt nach Rückweisung an die SUVA durch Einholung eines neutralen Gutachtens zu klären. 19. Die SUVA legte die Beurteilung von Dr. med. I._____ PD Dr. med. L._____, SUVA Versicherungsmedizin, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vor, - 14 - der am 10. Mai 2019 dazu Stellung nahm. Er führte unter Hinweis auf die Literatur insbesondere aus, der Musculus supraspinatus bewirke insbeson- dere ein Abspreizen im Schultergelenk. Eine die Sehne gefährdende Ge- walteinwirkung setze somit ein forciertes Anspreizen voraus. Der Musculus infraspinatus wirke aussenrotierend auf das Schultergelenk. Eine Zerreis- sung der zugehörigen Sehne erfordere daher eine forcierte Innenrotation, das heisst bei Beugung im Ellbogengelenk eine gewaltsame Bewegung des nach vorne gerichteten Unterarmes zum Bauch hin. Ein gewaltsames Anspreizen sei in der vorliegend beschriebenen Situation kaum vorstellbar, da der Oberarm in dieser Bewegungsrichtung unmittelbar durch den Oberkörper abgefangen würde, und ausserdem durch die herabfallende Kupplung nicht zu erklären. Dass das Auffangen eines der Schwerkraft fol- genden Gegenstandes zu einer die Sehne des linken Musculus infraspina- tus zerreissenden Innenrotation führe, sei ebenfalls als ausgesprochen un- wahrscheinlich zu bewerten, da dies zum einen eine Position in rechter Sei- tenlage und zum anderen ein Auffangen mit dem Handrücken voraussetze. Tatsächlich habe der Beigeladene die Kupplung aber "mit der linken Hand wohl noch auffangen" können und "sie reflexartig nach oben gedrückt", was bedeute, dass die nach oben gedrehte linke Hand beim Auffangen unter- halb des fallenden Gegenstandes gehalten und die Kraft zum "nach oben" Drücken vornehmlich aus dem Ellbogen entwickelt worden sei. Dass es durch den geschilderten Ablauf zu einer gleichzeitigen Zerreissung beider Sehnen gekommen sein soll, sei auszuschliessen, und dass ausserdem eine teilweise Zerreissung der Sehne des Musculus subscapularis einge- treten sein soll, sei abwegig, da dieser Muskel als Gegenspieler des Mus- culus infraspinatus eine Innenrotation bewirke und dessen Zerreissung so- mit eine gewaltsame Aussenrotation erfordere. Eine Erklärung für das Pos- tulat, das Geschehen entspreche "einer klassischen Zerrbelastung, welche auch gemäss Literatur zu traumatischen Läsionen der Rotatorenman- schette geeignet sind", bleibe Dr. med. I._____ schuldig und er nenne ins- besondere keine Quelle der von ihm herangezogenen Literatur. Die trau-- 15 - matisch nach akuter Gewalteinwirkung verursachte Rotatorenmanschet- tenzerreissung führe unmittelbar zu Schmerzen, Kraft- und Funktionsver- lust mit einem charakteristischen zeitlichen Verlauf. In der akuten Phase (etwa bis drei Tage nach dem Unfallereignis) bestünden heftige Schmer- zen. Da bei einer Zerreissung die Kraftübertragung vom Muskel auf die Sehne, und von ihr auf Knochen und Gelenk, unterbrochen sei, sei die ak- tive Beweglichkeit der Schulter in typischer Weise so massiv einge- schränkt, dass man von einer Pseudoparalyse, also scheinbaren Lähmung des Arms spreche. In der subakuten Phase (etwa bis 14 Tage nach dem Unfallereignis) liessen die Beschwerden nach, der Betroffene leide unter einer schmerzhaften Einschränkung der aktiven Beweglichkeit und es be- stehe eine Kraftminderung der verletzten Schulter. In der folgenden posta- kuten Phase komme es zu einem weiteren Rückgang der Beschwerden und die initiale Bewegungseinschränkung könne durch die verbliebene Schultermuskulatur häufig kompensiert werden, was zu einer Besserung der aktiven Gelenksbeweglichkeit führe. Hempfling und Mitarbeiter beton- ten den typischen, allen unfallbedingten Veränderungen eigenen Decre- scendo-Verlauf von Schmerz und Symptomen. Zeige sich dagegen ein Crescendo-Verlauf mit zunächst unfallnah leichten Beschwerden und Ein- schränkungen, die sich dann in den nächsten Tagen und Wochen verstärk- ten und ausdehnten, deute dies in der Regel auf eine unfallunabhängige Ursache. Gessmann und Mitarbeiter bestätigten, während es nach einer akuten Läsion meist über einen Zeitraum von wenigen Wochen bis Mona- ten zu einer Schmerzlinderung komme, sei die degenerative Läsion von einem eher zunehmenden Schmerzverlauf gekennzeichnet. Eine subjektiv als plötzliche Lähmung wahrzunehmende Pseudoparalyse werde von den Betroffenen typischerweise und nachvollziehbar als beunruhigend bedroh- lich empfunden und führe kurzfristig zur Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe. Der Beigeladene habe jedoch gemäss Telefonnotiz vom 25. Juni 2018 "vor- derhand gedacht, dass sich dies wieder gibt und da ich mit Arthrose zu kämpfen habe, habe ich auch nicht direkt daran gedacht, dass etwas ge-- 16 - rissen sein könnte. Zunehmend dann aber eine Bewegungseinschränkung wahrgenommen und immer mehr den Bewegungen der linken Hand aus- gewichen. Über Kopf konnte ich nichts mehr machen und gewisse Bewe- gungen waren nicht mehr möglich. So z.B. das Anheben des linken Arms, gestreckt nach vorne, seitlich ging es etwas besser, jedoch auch zuneh- mend immer schlechter". Diese Angaben entsprächen einem typisch unfal- lunabhängig degenerativen Geschehen. Der Aussage des beratenden Arz- tes der Beschwerdeführerin, ein solches Verhalten bei einem schmerzer- fahrenen rheumatologischen Patienten sei aus klinischer Erfahrung als natürlich zu beurteilen, sei daher insofern zuzustimmen, da der Beigela- dene mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Zerreissung seiner Seh- nen erlebt habe, sondern lediglich eine weitere Schmerzerfahrung. Schliesslich habe dieser bereits anlässlich einer Untersuchung vom 21. Fe- bruar 2018 gegenüber dem Leitenden Arzt Medizin/Rheumatologie am Kantonsspital Chur, "Schulterschmerzen links insbesondere bei Über- kopfarbeiten" angegeben. Erstmalig nach dem zur Diskussion stehenden Ereignis ärztlich untersucht worden sei der Beigeladene erst am 2. Mai 2018, also zwei Wochen nach dem Geschehen. Durch Dr. med. D._____ werde eine "Flexion bis 80°, Abduktion bis 90°" dokumentiert. Die vom be- ratenden Arzt der Beschwerdeführerin getroffene Aussage, der Beigela- dene sei "in der Lage, seine Oberarme bis 80° anzuheben, da der Musculus deltoideus nicht lädiert ist" entspreche klassisch den Kompensationsme- chanismen, wie sie sich in typischer Weise bei degenerativ sich über einen längeren Zeitraum entwickelnden Läsionen der Rotatorenmanschette ein- stellten. Von dem beratenden Arzt der Beschwerdeführerin werde überse- hen, dass die von Dr. med. D._____ dokumentierte "Lift off Testung normal wie auch der Jobe Test" eine Verletzung der Subscapularis- (Lift-off) und Supraspinatussehne (Jobe) ausschlössen. Von einer Läsion der Rotato- renmanschette betroffene Muskeln könnten nicht mehr ihrer physiologi- schen Funktion mit Kraftentwicklung durch Kontraktion entsprechen, ver- kümmerten in der Folge im Sinne einer Hypo- oder Atrophie und entwickel-- 17 - ten eine fettige Infiltration, die sich jedoch erst nach einer zeitlichen Latenz einstelle. Dieses Phänomen lasse sich bildgebend belegen und sei mit ei- ner Klassifikation zu beschreiben, die von Goutallier ursprünglich für com- putertomografische Befunde entwickelt worden sei, aktuell aber vornehm- lich bei Kernspintomogrammen Anwendung finde. Im Vergleich zur kern- spintomographischen Darstellung eines physiologischen, also gesunden Muskelgewebes präsentierten sich im Kernspintomogramm des Beigelade- nen vom 4. Juni 2018 die Muskeln supraspinatus und infraspinatus in we- sentlichen Anteilen deutlich degeneriert und fettig infiltriert. Goutallier be- schreibe vier Stadien. In vorliegendem Fall beispielsweise des Musculus supraspinatus sei das Volumen des degenerierten Gewebes etwa so gross wie dasjenige des Muskels, was einem Stadium 3 entspreche. Dass der Radiologe Dr. med. M._____ diesen auffälligen Befund als "keine signifi- kante Atrophie der RM-Muskulatur" beurteile, erstaune und sei aufgrund persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung nicht haltbar. Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin scheine selber keinen Einblick in die radiologischen Dokumente genommen zu haben, wenn er am 26. März 2019 schreibe, es sei "zu beachten, dass gemäss Bericht keine signi- fikanten Atrophien der RM-Muskulatur gefunden werden, was ebenfalls auf eine kürzlich erfolgte Läsion der Rotatorenmanschette hinweist resp. be- legt". Melis und Mitarbeiter hätten das Auftreten fettiger Infiltrationen bei Läsionen der Rotatorenmanschette beforscht und in der untersuchten Ge- samtpopulation erste ("minimal") Hinweise für den Musculus supraspinatus nach 24 Monaten, für den Musculus infraspinatus nach 26 Monaten gefun- den. Das heisst, innerhalb eines Intervalls von ca. zwei Jahren nach einer Zusammenhangstrennung der Sehnen seien noch gar keine Veränderun- gen zu erwarten. Selbst wenn vorliegend eine fettige Infiltration auszusch- liessen wäre, was nicht der Fall sei, so wäre die Schlussfolgerung des be- ratenden Arztes der Beschwerdeführerin, wonach dies einen Beleg für eine "kürzlich erfolgte Läsion der Rotatorenmanschette" liefere, mit der publi- zierten Evidenz nicht zu stützen. Ferner hielt PD Dr. med. L._____ fest, - 18 - eine Läsion des Pulley-Komplexes könne zu einer Instabilität der langen Bicepssehne führen. Diese sei dann häufig nach medial gerichtet und auf- grund der Anatomie mit einer Läsion der Sehne des Musculus subscapula- ris assoziiert. Eine Pulley-Läsion werde als Ausgangspunkt eines forts- chreitend degenerativen Prozesses aufgefasst, der weitere Teile der Rota- torenmanschette miteinbeziehe. Gleichwohl würden mögliche Verletzungs- mechanismen im Sinne eines traumatischen Geschehens berichtet. Es herrsche Einigkeit darüber, dass eine axiale Kraft auf das Schultergelenk einwirken muss; Le Huec und Mitarbeiter gingen von einem Sturz nach vorne auf die ausgestreckte Hand oder auf den Ellenbogen aus bei gleich- zeitiger maximaler Innen- oder Aussenrotation, oder von einem Sturz nach hinten. Braun und Mitarbeiter identifizierten mit einer Kadaverstudie den Sturz auf den nach vorne gehaltenen Arm bei Innen- oder neutraler Rota- tion und die Gewalt auf den herabhängenden ("neutral") und innenrotierten Arm als mögliche Mechanismen einer Verletzung des Pulleys. Nach Elser und Mitarbeitern träten bei Sturz auf den nach vorne gestreckten und in- nenrotierten Arm hohe Scherkräfte auf, die in Läsionen resultieren könnten. Neben den selten traumatisch bedingten Pulley-Verletzungen könnten an- geborene (kongenitale) Defekte, repetitive Mikrotraumata und insbeson- dere degenerative Veränderungen Ursache einer Läsion des Pulleys sein. Der in vorliegendem Fall geschilderte Unfallmechanismus sei daher nicht geeignet, zu einer strukturellen Verletzung des linksseitigen Pulleys geführt zu haben. Weder aufgrund der vorliegenden und persönlich eingesehenen Bildgebung noch mit den dokumentierten ärztlich erhobenen klinischen Be- funden ergäben sich diesbezüglich Hinweise. Diese entsprächen gesamt- haft dem typischen Bild eines über Jahre entstandenen degenerativen Zu- standes. PD Dr. med. L._____ kam sodann zur Schlussfolgerung, dass sich vorliegend die typischen anamnestischen, klinischen und bildgebenden Be- funde einer unfallunabhängig, über Jahre entstandenen Degeneration prä- sentierten. Selbstverständlich sei dem beratenden Arzt der Beschwerde- führerin in seiner Feststellung im Bericht vom 26. März 2019 zuzustimmen, - 19 - "dass sich auch rheumatoide Patienten durchaus strukturelle Schäden durch Unfallereignisse zuziehen können". Gleichwohl sei es in der Literatur unstrittig, dass sich Läsionen der Rotatorenmanschette und des Biceps- Pulley in der Regel auf der Grundlage degenerativer Veränderungen ent- wickelten. Eine Verletzung als Ursache sei die Ausnahme und müsse auch in dem zur Diskussion stehenden Fall mit überwiegender Wahrscheinlich- keit verneint werden. Bemerkenswert und inkonsistent sei das von dem be- ratenden Arzt der Beschwerdeführerin formulierte Postulat einer strukturel- len Verletzung einerseits und die Aussage, "dass bei Erreichen des Bewe- gungsumfanges und Funktionalität wie vor dem Unfallereignis und Absin- ken des Beschwerdebildes auf das Niveau vor dem Unfallereignis ein Sta- tus quo ante erreicht" werde, andererseits. Wäre es durch das Geschehen vom 22. April 2018 zu einer Zerreissung von Sehnen der linksseitigen Ro- tatorenmanschette gekommen, was mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht der Fall sei, so wäre eine nur vorübergehende Verschlimmerung eines Vorzustandes in der Regel auszuschliessen. Überdies sei bei dem Beige- ladenen eine chirurgische Behandlung der von dem beratenden Arzt der Beschwerdeführerin als Unfallfolge postulierten Läsionen vorgenommen worden. Der Eintritt eines Status quo ante, also eines identischen Zustan- des wie vor dem als kausal postulierten Unfallereignis, wäre damit grundsätzlich nicht mehr zu erreichen. Mit überwiegender Wahrscheinlich- keit sei es durch das Ereignis vom 22. April 2018 zu keinen strukturellen Verletzungen der linken Schulter gekommen. Bei einem degenerativ und entzündlich-rheumatologisch bedingten Vorzustand sei es durch das Ge- schehen zu einer vorübergehenden Verschlimmerung gekommen. In dem vom Schweizerischen Versicherungsverband (SVV) herausgegebenen Re- integrationsleitfaden Unfall werde nach Prellungen oder Stauchungen des Schultergelenkes eine maximale Behandlungsdauer von sechs Wochen angegeben. Speziell zur Rotatorenmanschette werde als leichteste Unfall- folge eine "Dehnung mit Einriss" genannt. Dies entspreche einer strukturel- len Verletzung, die in dem zur Diskussion stehenden Fall überwiegend - 20 - wahrscheinlich nicht vorliege, aber gemäss Reintegrationsleitfaden eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für körperliche Tätigkeiten von vier Wochen erwarten lasse. Vorliegend hätten somit überwiegend wahrscheinlich spätestens nach zehn Wochen keine Unfallfolgen mehr bestanden. Die am 4. Juli 2018 vorgenommene chirurgische Behandlung habe weit überwie- gend wahrscheinlich keine Folgen des Ereignisses vom 22. April 2018 adressiert. Da somit die Kausalität des Ereignisses vom 22. April 2018 im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung bejaht werde, entfalle die Frage, ob vorliegend in der abschliessenden Aufzählung von Art. 6 Abs. 2 UVG enthaltene Listendiagnosen bestünden. 20. In der Beschwerdeantwort vom 14. Mai 2019 verlangte die SUVA (nachfol- gend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Sie führte insbesondere aus, auf die Ausführungen von PD Dr. med. L._____ könne abgestellt werden, denn sie erfüllten alle Anforderungen hinsichtlich des Beweiswertes. Der Hausarzt Dr. med. D._____ bediene sich der "post hoc ergo propter hoc"-Argumentation, wenn er einwende, vor dem Unfall sei die linke Schulter (praktisch) symptomlos gewesen. Seine Ausführungen seien nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der versicherungsmedizini- schen Beurteilung zu begründen. Zudem könne der Beurteilung von Dr. med. I._____ kein Beweiswert zugemessen werden. Dieser gehe beim Unfallhergang von einer klassischen Zerrbelastung aus, begründe dies aber nicht. Er habe ausserdem unterlassen, seine angeblich durch die Li- teratur gestützte Meinung mit einem entsprechenden Literaturhinweis zu untermauern. Hingegen habe PD Dr. med. L._____ ausführlich erläutert, welche Kräfte wirken müssten, um die jeweilige Sehne zu beschädigen und weshalb dies nicht mit dem stattgehabten Unfallmechanismus einhergehe. Sodann zeigten sich in den Ausführungen von Dr. med. I._____ Inkonsis- tenzen. Da eine operative Sanierung stattgefunden habe, könne der glei- che Zustand wie vor dem Unfall kaum mehr erreicht werden. Wenn Dr. med. I._____ aber von dem Status quo ante spreche, gehe er ebenfalls - 21 - davon aus, dass lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung bei Vor- liegen eines Vorzustandes stattgefunden habe (aber diese nach zehn Wo- chen noch nicht abgeklungen sei). Wenn er zudem festhalbe, es handle sich de facto um eine unfallähnliche Körperschädigung, sei ihm zu wider- sprechen. Vorliegend gehe es nicht um eine unfallähnliche Körperschädi- gung. Die Beschwerdegegnerin habe einen Unfall anerkannt und diesen als Teilursache für die Schulterbeschwerden berücksichtigt sowie entspre- chend die Versicherungsleistungen übernommen. Sie gehe aber davon aus, dass die strukturellen Veränderungen krankhafter Natur seien, auch wenn die Beschwerden zumindest vorübergehend durch das Ereignis vom 22. April 2018 akzentuiert worden seien. Somit seien die Versicherungs- leistungen einzustellen, wenn der Unfall im Beschwerdebild der versicher- ten Person keine Rolle mehr spiele. Zudem erreiche der Bericht von Dr. med. I._____ auch deshalb keinen Beweiswert, weil dieser selber keinen Einblick in die Bildgebung gehabt habe und ihm lediglich der Bericht über die MRI vom 4. Juni 2018 zur Verfügung gestanden habe. Sodann verfüge Dr. med. I._____, im Gegensatz zu PD Dr. med. L._____, über keinen Facharzttitel. Zudem verfüge PD Dr. med. L._____ als Facharzt für Or- thopädische Chirurgie sowie als Versicherungsmediziner der SUVA über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und Erfahrungen, so dass ihm im Verhältnis zu Allgemeinpraktikern eine spezialärztliche Stel- lung zukomme. Schliesslich betonte die Beschwerdegegnerin, dass beson- ders der Unfallmechanismus sich als ungeeignet erwiesen habe, die auf- getretene Rotatorenmanschettenläsion hervorzurufen. Zudem entspreche der Verlauf einem typischen Crescendo-Verlauf, wie es bei Krankheiten üb- lich sei. Eine unfallbedingte Rotatorenmanschettenläsion wäre alsdann so schmerzhaft, dass eine zeitnahe Vorstellung beim Arzt (innerhalb von drei Tagen) zu erwarten sei, was vorliegend aber nicht stattgefunden habe. - 22 - 21. Am 24. August 2020 lud die Instruktionsrichterin B._____ bei, der mit Schreiben vom 27. August 2020 mitteilte, auf eine Teilnahme am Verfahren zu verzichten. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften sowie auf die Ver- fahrensakten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. März 2019 (der Einspracheentscheid tritt an die Stelle der Verfügung und bildet damit alleiniger Anfechtungs- gegenstand des Beschwerdeverfahrens [vgl. BGE 130 V 424 E.1.1 m.H.; Urteile des Bundesgerichtes 9C_539/2014 vom 18. Dezember 2016 E.2.1, 8C_592/2012 vom 23. November 2012 E.3.2]). Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemei- nen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen ei- nen Einspracheentscheid innert 30 Tagen seit seiner Eröffnung Be- schwerde an das Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben wer- den, in welchem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Bei Beschwerdeer- hebungen durch andere Versicherungsträger, wie hier, bestimmt sich die örtliche Zuständigkeit nach dem Wohnsitz der versicherten Person (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., 2020, Art. 58 N 23). Der Beigeladene als versicherte Person wohnt im Kanton Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Verwal- tungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Da die Beschwerdeführerin aus der - 23 - gesetzlichen Grundversicherung leistungspflichtig ist, ist sie durch den an- gefochtenen Entscheid berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (vgl. Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten (vgl. Art. 60 und 61 ATSG). 2. Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen, soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, bei Berufsunfällen, Nichtberufsun- fällen und Berufskrankheiten gewährt. Gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Gemäss Art. 16 Abs.1 UVG hat der Versicherte An- spruch auf ein Taggeld, wenn er infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) ist. Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden beim Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und Hilflosenentschädigun- gen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist. 3. Streitig ist hier, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen (Taggeld, Heilkosten) zu Recht per 1. Juli 2018 eingestellt hat. Das Unfal- lereignis vom 22. April 2018 als solches (Art. 4 ATSG) ist unbestritten. Gemäss der Beschwerdegegnerin hat dieses Ereignis im Rahmen des de- generativen Vorzustandes bloss zu einer vorübergehenden Verschlimme- rung geführt. Zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin den Ein- tritt des Status quo sine vel ante spätestens zehn Wochen nach dem Unfall vom 22. April 2018, also per 30. Juni 2018, überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen hat. Da die Beschwerdegegnerin den Unfall vom 22. April 2018 als vorübergehende Verschlimmerung der Schulterbeschwerden an- erkannt und entsprechende Versicherungsleistungen erbracht hat, geht es hier im Übrigen nicht um die Prüfung von Art. 6 Abs. 2 UVG im Sinne einer unfallähnlichen Körperschädigung (vgl. lit. f: Sehnenrisse). Zu prüfen ist le-- 24 - diglich, ob der Unfall vom 22. April 2018 überwiegend wahrscheinlich spätestens ab 1. Juli 2018 nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also danach nur noch und ausschliess- lich auf unfallfremden Ursachen beruht (vgl. BGE 146 V 51 E.9.1). 4. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall ver- schlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften Vor- zustand entfällt erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn ent- weder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach schicksalsmässigem Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), vor- liegt. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammen- hang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungs- recht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich- keit nachgewiesen sein. Da es sich um eine anspruchsaufhebende Tat- frage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leis- tungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (vgl. Urteil des Bundes- gerichts 8C_261/2018 vom 26. Juni 2018 E.3.1; vgl. auch 8C_689/2019 vom 9. März 2020 E.5.3, 8C_715/2016 vom 6. März 2017 E.4.2, 8C_17/2017 vom 4. April 2017 E.2.2). Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Be- schwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017 E.4.3 m.H.). Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG - 25 - fallen. Demnach hat die versicherte Person bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante auch Anspruch auf eine zweckgemässe Behandlung, die auch operative Eingriffe umfassen kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_715/2016 vom 6. März 2017 E.4.3 m.H.; vgl. zum Status quo sine vel ante: Urteile des Bundesgerichts 8C_93/2020 vom 1. April 2020 E.3, 8C_421/2018 vom 28. August 2018 E.3.2; SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55). 5. Für die Feststellung, dass vorliegend überwiegend wahrscheinlich spätes- tens nach zehn Wochen keine Unfallfolgen mehr bestanden haben (und damit ein Status quo sine vel ante eingetreten ist), stützt sich die Beschwer- degegnerin auf die Berichte ihrer Versicherungsärzte. Insbesondere, ist die im Beschwerdeverfahren eingereichte, ausführliche orthopädische-chirur- gische Beurteilung von PD Dr. med. L._____ vom 10. Mai 2019 massge- bend. Nachfolgend zu klären ist, ob der medizinischen Einschätzung der Unfallversicherungsärzte voller Beweiswert zukommt. 5.1. Einem Arztbericht kommt Beweiswert zu, wenn dieser für die streitigen Be- lange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die ge- klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammen- hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1 m.w.H.). Gemäss Rechtsprechung ist auch ein medizinischer Akten- bericht beweiskräftig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Ana- mnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbe- stritten sind; der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Berichterstatter imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (Urteil des Bundesgerichts 8C_397/2019 vom 6. August 2019 E.4.3 m.w.H.). Schliesslich kommt auch den Berichten (und Gutachten) versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in - 26 - sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit be- stehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungs- verhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonde- rer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurtei- lung objektiv als begründet erscheinen lassen (BGE 125 V 351 E.3b/ee). Soll ein Versicherungsfall aber ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderun- gen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E.5.2, 135 V 465 E.4.4, 122 V 157 E.1d). 5.2. Vorliegend überzeugt der gestützt auf die versicherungsinternen Arztbe- richte vertretene Standpunkt der Beschwerdegegnerin aus folgenden Gründen: Der Beigeladene hat gegenüber der Beschwerdegegnerin berichtet, dass er schon immer an der linken Schulter Schmerzen hatte und er deshalb zuerst von einem Krankheitsfall ausging; bis der Riss entdeckt wurde und er diesen nun auf das erwähnte Ereignis zurückführt (vgl. Akten der Be- schwerdegegnerin [Bg-act.] 6). Er habe Arthrose im ganzen Körper und habe die Beschwerden daher auch nicht sofort dem Ereignis vom 22. April 2018 zugeschrieben (vgl. Bg-act. 9/1). Der Unfall ereignete sich am 22. April 2018. Die Erstbehandlung erfolgte erst zehn Tage später am 2. Mai 2018 beim Hausarzt Dr. med. D._____, Facharzt für Innere Medizin, Sportmedizin (vgl. Bg-act. 8). Dabei wird am 21. Juni 2018 dokumentiert, dass gemäss MRI vom 4. Juni 2018 eine komplette transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne mit Partialruptur der Subscapularissehne und konsekutiver Subluxation der Biceps longus-Sehne vorlag. Dennoch sollen die Lift-off und Jobe-Testung laut Dr. med. D._____ normal verlaufen sein (vgl. Bg-act. 8). Eine Fraktur konnte radiologisch am - 27 - 31. Mai 2018 bzw. im MRI vom 4. Juni 2018 nicht festgestellt werden (vgl. Bg-act. 8, 27, 64/4). Sodann wird ein Crescendo-Verlauf beschrieben: Der Beigeladene schildert, dass er nach dem Unfallereignis "zwei Wochen mit Schmerzen gearbeitet [hat], fast alles mit rechts gemacht, die Schulter mit Cortison behandelt, aber zunehmend ging überhaupt nichts mehr" (Bg-act. 9), was gemäss PD Dr. med. L._____, Facharzt für Orthopädische Chirur- gie, für ein unfallunabhängiges degeneratives Geschehen spricht (vgl. Bg- act. 64/6). Kreisarzt Dr. med. H._____, Facharzt für Orthopädische Chirur- gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, wies am 16./19. Juli 2018 darauf hin, dass die Ursache für Rotatorenmanschettenrupturen vor allem bei älteren Patienten auf degenerative Veränderungen zurückzu- führen und nur gelegentlich traumatisch bedingt sei (vgl. Bg-act. 27/3), was beim im Ereigniszeitpunkt knapp 64-jährigen Beigeladenen vorgelegen ha- ben dürfte. Wie Dr. med. H._____ weiter bemerkte, wurde anlässlich der medizinischen Erstbehandlung, erst zehn Tagen nach dem betreffenden Ereignis, kein Kraft- und Funktionsverlust (Pseudoparalyse) angegeben. Zudem bestand keine unmittelbare Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach dem Ereignis (vgl. Bg-act. 27/3). Am 20. August 2018 stellte auch Dr. med. K._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, fest, dass das Unfallereignis zwar stattgefun- den habe, aber keine strukturellen Läsionen verursacht habe (vgl. Bg-act. 34). In seiner Beurteilung vom 11. März 2019 kommt Dr. med. H._____ auf seine Einschätzung bezüglich des Wegfalls der Unfallkausalität ("längstens 6 Wochen nach Ereignis" [Bg-act. 44]), zurück und beurteilt unter verstärk- ter Würdigung des leichten degenerativen Vorzustands humeroglenoidal und acromioclaviculär, dass die unfallbedingte vorübergehende Verschlim- merung spätestens nach zehn Wochen keine Rolle mehr spiele (vgl. Bg- act. 57). Diese Einschätzung wird von PD Dr. med. L._____ am 10. Mai 2019 gestützt und durch Hinweis auf den vom Schweizerischen Versicherungsverband (SVV) herausgegebenen Reintegrationsleitfaden belegt (vgl. Bg-act. 64/10). Zu den Feststellungen der Dres. E._____ und - 28 - F._____ im Kantonsspital Graubünden, Departement Chirurgie/Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, wonach am 27./28. Juni 2018 im Röntgenbild ein Acromion Typ II nach Bigliani und im Arthro-MRI zusätzlich eine Zerrung der glenohumeralen Ligamenta und keine Atrophie-Zeichen der Rotatorenmanschettenmuskulatur festgestellt wurden, nimmt PD Dr. med. L._____ überzeugend – insbesondere zu den fehlenden Atrophie-Zeichen – Stellung. Anhand der MRI vom 4. Juni 2018 beschreibt er, wie sich die Muskeln supraspinatus und infraspinatus in we- sentlichen Anteilen deutlich degeneriert und fettig infiltriert zeigten (vgl. Bg- act. 64/8). Die Herleitung, Begründung, Belegung des Unfallereignisses und dessen weiteren Verlaufs, wie PD Dr. med. L._____ sie anstellt (unge- eigneter Unfallmechanismus zur gleichzeitigen Zerreissung beider Supra- spinatus- und Infraspinatussehnen und teilweisen Zerreissung der Subsca- pularissehne, fehlender Decrescendo-Verlauf, verzögerter Arztbesuch, Bildgebung mit fettiger Infiltration, deren Hinweise gemäss Literatur erst in- nerhalb eines Intervalls von ca. zwei Jahren nach einer Zusammen- hangstrennung der Sehnen zu erwarten seien) erscheinen stichhaltig. Die Beurteilung von PD Dr. med. L._____ vom 10. Mai 2019 ist von Seiten der Beschwerdeführerin im Übrigen unwidersprochen geblieben. Die Beurtei- lung von PD Dr. med. L._____ ist für die streitigen Belange umfassend, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden und als Aktengutachten (inklusive Bildge- bung) rechtskonform. Die Beschreibung der medizinischen Situation und Zusammenhänge leuchtet ein und die Schlussfolgerungen sind begründet. Die Beurteilungen des Versicherungsarztes der Beschwerdeführerin, Dr. med. I._____, sind nicht geeignet, geringe Zweifel an der schlüssigen und zuverlässigen Einschätzung der Versicherungsmediziner der Beschwerde- gegnerin zu wecken. Ausserdem beruht die Argumentation von Dr. med. D._____, wonach vor dem Unfall die linke Schulter (mit Ausnahme von Überkopfarbeiten) symptomlos gewesen sei, danach indessen eine mas- sive Einschränkung der Bewegungsfähigkeit aufgetreten sei (vgl. Bg-act. - 29 - 18) auf der unzulässigen Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E.2b/bb). Zudem ist sein Bericht mit Vorbehalt zu würdigen, da behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtli- che Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E.4.5; Urteil des Bundesgerichts 8C_68/2020 vom 11. März 2020 E.5.1). Der Beschwerdegegnerin ist demnach der Nachweis, dass der Unfall vom 22. April 2018 nach zehn Wochen nicht mehr ursächlich für den Gesundheitsschaden ist, überwiegend wahr- scheinlich gelungen. 6. Die Leistungseinstellung per 1. Juli 2018 ist somit rechtens. Eine Rückwei- sung erscheint nicht notwendig, da die erfolgten Abklärungen vollständig sind und von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen keine neuen wesentli- chen Erkenntnisse zu erwarten sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E.2.1 m.H.). Der angefochtene Ein- spracheentscheid ist somit zu bestätigen und die dagegen erhobene Be- schwerde abzuweisen. 7. Gemäss der Regel in Art. 61 lit. a ATSG werden für dieses Verfahren keine Kosten erhoben. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein An- spruch auf Ersatz der Parteikosten zu (vgl. Art. 61 lit. g ATSG).- 30 - Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]