Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 5. März 2021 (730 19 387 / 66) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Die Beschwerdegegnerin hat die Kostenübernahme für die kieferorthopädische Behand- lung im Oberkiefer rechts und im Unterkiefer links im Rahmen der obligatorischen Kran- kenversicherung zu Recht abgelehnt, zumal eine Leistu ngspflicht weder gestützt auf Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 – 19a KLV noc h gestützt auf Art. 25 KVG besteht. Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiber in Olivia Reber Parteien A.____ , Beschwerdeführerin, vertreten durch Jan Herrmann, Rechts- anwalt, Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen CSS Versicherung AG , Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A.1 Die 1963 geborene A.____ ist bei der CSS Versiche rung AG (CSS) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG versi chert. In der Zeit von Oktober 2012 bis Februar 2016 unterzog sich die Versicherte eine r aufwändigen kieferorthopädischen Behandlung bei Dr. med. dent. B.____, Fachzahnarzt f ür Kieferorthopädie. In deren Folge kam es bei A.____ zu massiven Komplikationen in Form einer progressiven Lockerung mehrerer Zähne mit dem Verlust von vier Backenzähnen im Oberkiefe r rechts und drei Backenzähnen im Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Unterkiefer links. Am 12. Dezember 2017 (Eingang) ersuc hte die Versicherte mittels Schreiben von PD Dr. med. C.____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesich tschirurgie, vom 4. Dezember 2017 bei der CSS um Kostengutsprache für eine Rekonstruktion mittels enossaler Implantate im Be- trag von Fr. 5'172.90. PD Dr. C.____ begründete das Gesuch mit einer Bindegewebserkran- kung, welche für den Zahnverlust der Versicherten verant wortlich sei. Mit Schreiben vom 22. Dezember 2017 lehnte die CSS die Kostenübernahme aus der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung ab, zumal die Bindegewebserkrankung ke ine gemäss Art. 17 – 19a KLV zu Pflichtleistungen führende Erkrankung darstelle. A.2 Am 14. Dezember 2018 erhielt die CSS erneut ein Kostengutsprachegesuch datierend vom 20. November 2018 im Betrag von Fr. 4'001.70, in welchem PD Dr. C.____ erwähnte, dass es im Anschluss an eine kieferorthopädische Behandlung bei der Versicherten zu einer pro- gressiven Zahnlockerung mehrerer Zähne im Oberkiefer recht s und Unterkiefer links gekom- men sei. Beim Verlust der Zähne handle es sich um ein e Komplikation und damit um eine Pflichtleistung der Krankenversicherung gemäss Art. 25 KV G. Auch dieses Gesuch lehnte die CSS mit Mitteilung vom 24. Januar 2019 ab, da die Vo raussetzungen zur Kostenübernahme nach wie vor nicht erfüllt seien. A.3 Am 22. Februar 2019 verlangte A.____ von der CSS eine einsprachefähige Verfügung, woraufhin diese die Versicherte mit Schreiben vom 19. März 2019 um Geduld bat, da sie die Unterlagen noch durch ihre Vertrauenszahnärztin geprüft hätte. Mit Verfügung vom 10. April 2019 lehnte die CSS die beiden Kostenübernahmegesuche in der Höhe von Fr. 5'172.90 sowie Fr. 4'001.70 ab. Zur Begründung brachte sie im Wesen tlichen vor, zahnärztliche Behandlungen müssten unter die Erkrankungen nach den Art. 17 – 19a K LV fallen. Diese Artikel würden die zahnärztlichen Pflichtleistungen abschliessend aufzählen. Bei der Versicherten lägen keine me- dizinischen oder zahnmedizinischen Befunde vor, die sich e inem dieser Artikel zuordnen lies- sen. Es handle sich auch nicht um eine ärztliche Behandlu ng, die unter Art. 25 KVG falle, son- dern um eine zahnärztliche Behandlung. Eine gegen diese Verfügung erhobene Einsprache der Versicherten wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 5. November 2019 ab. B. Die Versicherte, vertreten durch Jan Herrmann, Rechts anwalt, erhob am 2. Dezember 2019 Beschwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, A bteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht) und beantragte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr die Kosten für die zahnärztlichen Behandlungen bei PD Dr. C.____ ge mäss den Kostengutsprachegesuchen vom 4. Dezember 2017 und vom 20. November 2018 zu erstat ten (Ziff. 1). Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und ein gerichtliches med izinisches Gutachten zur Abklärung und Beurteilung ihres Leistungsanspruchs einzuholen und neu über diesen zu befinden (Ziff. 2). Subeventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Streitsache an die Beschwer- degegnerin zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärung und zur Neuentscheidung nach Vorliegen der entsprechenden Resultate zurückzuweisen (Zif f. 3); dies alles unter o/e- Kostenfolge zuzüglich Auslagen und Mehrwertsteuer zu Laste n der Beschwerdegegnerin (Ziff. 4). Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, die Beschwerdegegnerin habe eine Leistungspflicht gemäss Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 – 19a KLV zu Unrecht verneint. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Eventualiter sei der Entscheid der Beschwerdegegnerin auf Basis einer ungenügenden Akten- lage und damit in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 ATSG erfolgt. C. Die Beschwerdegegnerin begehrte in ihrer Vernehmla ssung vom 20. Januar 2020 die vollständige Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin. D. In ihrer Replik vom 18. Februar 2020 hielt die Be schwerdeführerin an ihren bisherigen Ausführungen fest. Ferner beantragte sie die Sistieru ng des vorliegenden Beschwerdeverfah- rens bis vorläufig Ende Februar 2021, zumal sich aus dem weiteren Heilungsverlauf Erkennt- nisse ergeben könnten, die Rückschlüsse auf den ursprüngli chen Zahnverlust geben würden. Zur Begründung legte sie einen Bericht von PD Dr. C.____ vom 13. Februar 2020 ins Recht. E. Mit Eingabe vom 19. März 2020 nahm die Beschwerdeg egnerin Stellung zum Sistie- rungsgesuch der Beschwerdeführerin und beantragte dess en Ablehnung, zumal äusserst vage und ungenau bleibe, inwieweit aus dem weiteren Heilungsverlauf tatsächlich neue Erkenntnisse für die Zeit vor durchgeführter Implantation gewonnen werden könnten. F. Mit Schreiben vom 8. April 2020 fragte das Kantons gericht PD Dr. C.____ an, ob er erklären könne, ob und gegebenenfalls weshalb mit Abl auf eines Jahres nach dem Einsetzen der Implantate verlässliche Aussagen über die Ursachen der vor einigen Jahren eingetretenen progressiven Zahnlockerungen im Oberkiefer rechts und im U nterkiefer links gemacht werden könnten. G. PD Dr. C.____ nahm am 20. Mai 2020 Stellung zur F rage des Kantonsgerichts und führte aus, dass bei stabilen periimplantären Verhältni ssen nach mindestens einem Jahr funkti- oneller Belastung mit zunehmender Sicherheit ausgeschlossen werden könne, dass eine adulte Parodontitis im Sinne einer "einfachen" Pathologie vo rliege. Der progressive Zahnverlust bliebe somit weiterhin unklar und hätte nicht vermieden werden können. H. Nachdem die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 11. Ju ni 2020 an ihrem Sistie- rungsantrag festgehalten, und die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 2. Juli 2020 auf eine weitere Stellungnahme verzichtet hatte, wies das Kantonsg ericht das Sistierungsgesuch der Beschwerdeführerin vom 18. Februar 2020 mit Verfügung vom 28. Juli 2020 ab, zumal sich aus den Akten und den Schreiben von PD Dr. C.____ vom 13. F ebruar 2020 und 20. Mai 2020 kei- ne Hinweise ergäben, dass nach einer einjährigen fun ktionellen Belastungsphase entscheidre- levante Erkenntnisse zu erwarten seien. I. Mit Eingabe vom 17. August 2020 verzichtete die Besch werdegegnerin und mit Einga- be vom 29. September 2020 auch die Beschwerdeführeri n auf eine abschliessende Stellung- nahme. Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Der Präsident zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, desse n Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anw endbar sind, kann gegen Ein- spracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 A TSG das Versicherungsgericht des- jenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Ze it der Beschwerdeerhebung ihren Wohn- sitz hat. Vorliegend befindet sich dieser im Kanton Ba sel-Landschaft, weshalb die örtliche Zu- ständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtl iche Instanz des Kantons Be- schwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behand- lung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erho- bene – Beschwerde der Versicherten vom 2. Dezember 201 9 ist demnach einzutreten. 1.2 Gemäss § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierend e Person der Abteilung Sozial- versicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20‘000.-- durch Präsidialentscheid. Im vorliegenden Fall liegt der Streitwert unter dieser Grenze, weshalb die Angelegenheit präsidial zu entscheiden ist. 2. Strittig ist vorliegend, ob die CSS die Kostenübe rnahme für die kieferorthopädische Behandlung im Oberkiefer rechts und im Unterkiefer links gemäss den Kostengutsprachegesu- chen vom 4. Dezember 2017 und vom 20. November 2018 im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu Recht abgelehnt hat. 2.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leistu ngen, die der Diagnose oder Be- handlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, a ls KVG-Pflichtleistung. Dabei besteht für zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Leistungsp flicht (BGE 125 V 278 E. 6). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor. D ie Kosten von zahnärztlichen Be- handlungen werden von der obligatorischen Krankenpfle geversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht ver meidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgeme inerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung eine r schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leis- tungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztl iche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesa mt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behand lungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen ( Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.3 Das EDI listet in der von ihm erlassenen Verordnun g über Leistungen der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 die fraglichen zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17 - 19 auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandl ungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KL V listet die schweren Allgemeiner- krankungen und ihre Folgen auf, die zu zahnärztlichen Behandlungen führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. Art. 19 KLV nennt schliesslich jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwendigen Bestandteil der ärztlichen Behandlu ng darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenkasse führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abschliessend konzi piert (BGE 130 V 464 E. 2.3, 127 V 328 E. 3a, 127 V 339 E. 3b und 124 V 185 E. 4 ). Diese Praxis hat zur Folge, dass zahn- ärztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht übernommen werden, wenn die Krankheit, welche den Anlass zur zahn ärztlichen Behandlung gibt, in den Art. 17 - 19 KLV nicht erwähnt ist (BGE 128 V 59 E. 2 c). Da zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Pflichtleistungen nach KVG auslösen, stellen die Bestimmungen der Art. 17 - 19 KLV somit Ausnahmeregelungen dar (G EBHARD EUGSTER , Krankenversicherung [Kranken- versicherung], in: Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer [Hrsg. ], 3. Aufl., Basel 2016 S. 552 ff.; BRIGITTE PFIFFNER RAUBER , Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Zü- rich/Basel/Genf 2003, S. 117). 2.4 Art. 17 KLV regelt die Kostenübernahme von zahnä rztlichen Behandlungen bei Erkran- kungen des Kausystems. Die ratio legis dieser Bestimmung zie lt in drei Richtungen: Die versi- cherte Person soll für die Kosten der zahnärztlichen Beha ndlung dann nicht aufkommen müs- sen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren, schweren Kausyst emerkrankung leidet (1). Dage- gen sollen Kausystemschäden, die sich mit guter Mund- und Zahnhygiene vermeiden lassen, insbesondere Karies und Parodontitis, von der Versicherun gsdeckung ausgeschlossen werden (2). Schliesslich sind zahnärztliche Behandlungen von unverme idbaren Kausystemerkrankun- gen nicht schwerer Natur von den Pflichtleistungen auszuklam mern (3). Die in Art. 17 lit. a – f KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems gelten grundsätzlich als schwer im Sinne des Ingresses dieser Bestimmung. Eine in Art. 17 KLV nicht erwähnte Kausystemerkrankung ist entweder als vermeidbare oder als unvermeidbare nicht schw erer Natur zu betrachten (vgl. GEBHARD EUGSTER , Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich /Basel/Genf 2010, S. 183 mit zahlreichen Hinweisen auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung). 3.1 Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüche n versicherter Personen notwen- digen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsre cht geltenden Untersuchungs- grundsatz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Sowohl die Krankenkasse wie auch das Sozialversicherungs- gericht haben demnach von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Re chtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen w ie dem vorliegenden, in denen medizi- Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht nische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltun g als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewi esen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu st ellen haben (T HOMAS LOCHER , Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, § 70, N 2 f. und 8 f. mit weite- ren Hinweisen). 3.2 Das Sozialversicherungsgericht darf eine rechtserhebli che Tatsache erst dann als be- wiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt i st. Dabei hat es seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit ein es bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielme hr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen a ls die wahrscheinlichste würdigt (LOCHER , a.a.O., § 74 Rz. 25 mit Verweis auf § 68 Rz. 37 ff .; BGE 121 V 45 E. 2a; ZAK 1986 S. 189 f. E. 2c). 3.3 Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parte ien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entsch eid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich e rweist, im Rahmen des Untersu- chungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zu- mindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichke it zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b mit Hinweisen). 4. Zur Beurteilung der strittigen Leistungspflicht si nd im Wesentlichen die folgenden me- dizinischen Unterlagen zu berücksichtigen: 4.1 Dr. B.____ hat in seinem Bericht an Dr. med. den t. D.____ vom 6. November 2012 ausgeführt, dass sich die Beschwerdeführerin dazu entschlosse n habe, eine kieferorthopädi- sche Behandlung durchführen zu lassen. Als Befund hielt e r eine generalisiert erhöhte Zahnbe- weglichkeit, eine deutliche Asymmetrie, eine Abgleitbew egung beim Zusammenbeissen nach links, eine protrudierte Oberkieferfront sowie einen stö renden Overjet (Überbiss) und Tiefbiss fest. Die erhöhte Beweglichkeit der Zähne sei seit Jah ren bekannt, scheine aber stabil zu sein. Geplant sei ein Gaumenimplantat zur passiven Verankerung der Zähne 16 + 26, eine Extraktion des Zahnes 14, ein Ablösen des Zahnes 13, ein Vollfix (2 Jahre) des Ober- und Unterkiefers sowie fixe Retainer. 4.2 Im Bericht der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft , Zahnärztliche Begutachtungs- kommission ZBK, vom 8. Juni 2016 ist festgehalten worden, dass Dr. B.____ bereits auf dem ersten OPT (Orthopantomogramm) vor der Behandlung ein e deutliche Vergrösserung des Pa- rodontalspaltes an vielen Zähnen festgestellt habe. Eb enso habe eine erhöhte Zahnbeweglich- keit ohne klassische Parodontitiszeichen wie BOP ("Bleedin g on Probing") oder Taschen grös- ser als 4mm bestanden. Dr. B.____ vermute entweder ein e Parodontitis-Vergangenheit der Zähne, eine Beteiligung einer systemischen Krankheit ode r eine Kombination von beidem. In dieser Situation könnte eine kieferorthopädische Behandlung, welche immer zusätzlich noch zu Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht einem grösseren Parodontalspalt führe, ein Co-Faktor d afür sein, dass es schlussendlich zu einer Überforderung des Parodontes gegenüber den Bakte rien gekommen sei. Die Begutacht- ergruppe habe die Versicherte am 30. Mai 2016 untersu cht und ein ausführliches Gespräch mit ihr geführt. Die kieferorthopädische Behandlung sei lege artis durchgeführt worden. Es sei keine Sorgfaltspflicht verletzt und absolut sauber abgeklärt und dokumentiert worden. Beim Bemerken des Problems im Oberkiefer rechts sei die Spange so rasch als möglich entfernt und somit adä- quat reagiert worden. Auch seien aus Kulanz bereits F r. 6'000.-- an die Beschwerdeführerin rückvergütet worden. Die Gründe, weshalb dieser unerfreu liche Zahnverlust im Oberkiefer rechts entstanden sei, könnten mit dieser Begutachtung nicht eruiert werden. 4.3 Im Kostengutsprachegesuch vom 4. Dezember 2017 häl t PD Dr. C.____ fest, dass bei der Versicherten eine kieferorthopädische Behandlung du rchgeführt worden sei. Dabei sei es zum Verlust mehrerer Zähne gekommen. Die medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass eine Bindegewebserkrankung für den Zahnverlust verantw ortlich gemacht werden müsse, so dass kein Behandlungsfehler geltend gemacht werden könn e. Aufgrund einer Schaltlücke im Oberkiefer rechts und Unterkiefer links würden sie nun die Rekonstruktion mittels enossaler Implantate planen. 4.4 Im Kostengutsprachegesuch vom 20. November 2018 h ält PD Dr. C.____ fest, dass es im Anschluss an eine kieferorthopädische Behandlung zur p rogressiven Zahnlockerung mehre- rer Zähne im Oberkiefer rechts und im Unterkiefer lin ks gekommen sei. In der Folge hätten die- se Zähne bei erhöhtem Lockerungsgrad entfernt werden müssen. Durch die Massnahmen des behandelnden Zahnarztes hätten die noch verbliebenen Zä hne gefestigt werden können. Ge- plant sei nun die Implantatinsertion und gleichzeitig e Sinuselevation auf der rechten Seite. PD Dr. C.____ hat weiter auf die Beurteilung der Ho norarprüfungskommission verwiesen, wel- che zum Schluss gekommen sei, dass kein zahnärztlicher Fehl er vorliege. Da es sich bei dem Verlust der Zähne um eine Komplikation nach kieferortho pädischer Behandlung handle, beste- he gemäss Art. 25 KVG eine Pflichtleistung seitens der K rankenkasse. Nach erfolgter Rekon- struktion im Oberkiefer rechts würde die Situation im Un terkiefer links nochmals beurteilt und allenfalls ein erneutes Kostengutsprachegesuch eingereicht. 4.5 PD Dr. C.____ hat in seiner Stellungnahme vom 13 . Februar 2020 festgehalten, dass es sich bei der Medizin nicht um eine exakte Wissenschaft h andle, so dass nicht selten Ver- dachtsdiagnosen nur in differentialdiagnostischer Argumentation und erst in einem aufwändigen Ausschlussverfahren bestätigt werden könnten. Manchmal sei es tatsächlich nicht möglich, eine genaue Diagnose zu stellen. Im vorliegenden Fall seien sie bisher nicht in der Lage gewesen, die Diagnose zu benennen. Der Zahnverlust nach kieferorth opädischer Therapie bleibe nach wie vor unklar. Im Dezember 2019 seien der Versicherten i m Unterkiefer links Implantate inse- riert worden. Nach komplikationsloser Integrationszeit hä tten die Implantate mit den entspre- chenden Suprakonstruktionselementen versorgt werden kön nen. Es wäre aus medizinischer und kieferchirurgischer Sicht sinnvoll, eine funktionelle Belastungsphase von mindestens einem Jahr abzuwarten. Bei weiterhin stabilen periimplantären knöchernen Verhältnissen ohne ausge- prägten Knochenverlust würde die Wahrscheinlichkeit ein er rasch fortschreitenden parodonta- Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht len Erkrankung deutlich sinken. Andererseits würde während diesem Zeitfenster die Möglichkeit bestehen, die bereits begonnenen parodontaldiagnostischen Massnahmen zu vertiefen. 4.6 Auf Nachfrage des Kantonsgerichts hin hat PD Dr. C .____ am 20. Mai 2020 eine er- gänzende Stellungnahme eingereicht. Darin hält er fest , unter der Annahme, dass eine adulte Parodontitis im Sinne einer "einfachen" Pathologie v orliege, müsste im Langzeitverlauf ein pro- gressiver Knochenschwund periimplantär nachgewiesen werde n können. In der Literatur sei bekannt, dass Patienten nach durchgemachter Parodontit is ein erhöhtes Risiko eines langfristi- gen periimplantären Knochenverlustes aufwiesen. Mit an deren Worten könne bei stabilen peri- implantären Verhältnissen nach mindestens einem Jahr f unktioneller Belastung mit zunehmen- der Sicherheit ausgeschlossen werden, dass eine adulte Pa rodontitis im Sinne einer "einfa- chen" Pathologie vorliege. Der progressive Zahnverlust b liebe somit weiterhin unklar und hätte nicht vermieden werden können. Je länger also gesund e periimplantäre Verhältnisse bei der Beschwerdeführerin beobachtet werden könnten, desto ger inger sei die Wahrscheinlichkeit, dass eine vermeidbare Erkrankung zum progressiven Zahnv erlust geführt habe. Somit liege eine noch nicht bekannte Diagnose vor, die Art. 17 – 1 9 KLV nicht zugeordnet werden könne. 5. Vorliegend sind sich die Parteien einig, dass die Za hnverluste der Beschwerdeführerin nach der kieferorthopädischen Behandlung bei Dr. B.__ __ derzeit nicht erklärt werden können. Es hat sich mithin aus medizinischer Sicht als unmöglich e rwiesen, die Ursache des Zahnver- lusts nach der kieferorthopädischen Behandlung zu eruiere n. Die diesbezüglichen (zahn)ärztlichen Ausführungen zusammenfassend ist festzuha lten, dass Dr. B.____ bereits in seinem Bericht an Dr. D.____ vom 6. November 2012 ausg eführt hat, dass die Zähne der Ver- sicherten seit Jahren eine erhöhte Beweglichkeit aufweise n würden. Die erhöhte Beweglichkeit scheine aber stabil zu sein (vgl. E. 4.1 hiervor). Wei ter ist im Bericht der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft, Zahnärztliche Begutachtungskommission ZBK, vom 8. Juni 2016 fest- gehalten worden, dass die kieferorthopädische Behandlung lege artis durchgeführt, keine Sorg- faltspflicht verletzt und absolut sauber abgeklärt und doku mentiert worden sei. Die Gründe des Zahnverlusts im Oberkiefer rechts hätten im Rahmen diese r Begutachtung nicht ermittelt wer- den können. Dr. B.____ habe als mögliche Diagnose eine Parodontitis-Vergangenheit und/oder eine systemische Krankheit aufgeführt (vgl. E. 4.2 hiervor). Des Weiteren hat PD Dr. C.____ im Kostengutsprachegesuch vom 4. Dezember 2017 festgehalten, dass die medizinischen Abklä- rungen eine Bindegewebserkrankung als Ursache für den Za hnverlust ergeben hätten (vgl. E. 4.3 hiervor). In seiner Stellungnahme vom 13. Feb ruar 2020 hat PD Dr. C.____ jedoch so- dann eingeräumt, dass sie im vorliegenden Fall bisher nicht in der Lage gewesen seien, die Diagnose zu benennen. Der Zahnverlust nach kieferorthopä discher Therapie bleibe nach wie vor unklar (vgl. E. 4.5 hiervor). In den medizinischen A kten werden somit lediglich Verdachtsdi- agnosen genannt. So führen PD Dr. C.____ eine Binde gewebserkrankung und Dr. B.____ eine Parodontitis-Vergangenheit und/oder eine systemische Kran kheit als mögliche Diagnosen auf. Die blosse Möglichkeit eines Sachverhalts genügt jedoch ni cht für die Begründung eines Leis- tungsanspruchs gemäss Art. 17 – 19a KLV (BGE 129 V 181 E . 3.1 mit Hinweisen; T HOMAS LOCHER /T HOMAS GÄCHTER , Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Bern 2014, § 76 R z. 25 mit Verweis auf § 68 Rz. 43). Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6.1 Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerde vo m 2. Dezember 2019 im We- sentlichen geltend, die Beschwerdegegnerin habe zur Klä rung ihrer Leistungspflicht keinerlei eigene Abklärungen getätigt. Es sei nicht einmal der i ntern beratende zahnmedizinische Dienst beigezogen und um Stellungnahme zur Aktenlage und vor allem zu Abklärungsmöglichkeiten und -notwendigkeiten gebeten worden. Es seien auch ke ine Berichte der behandelnden Dres. B.____ und C.____ eingeholt worden, obwohl die se beiden spezialisierten Mediziner in verschiedene Richtungen Vermutungen gehegt hätten, die zu einer Leistungspflicht der Be- schwerdegegnerin führen könnten. Dieses Vorgehen zeuge von einer sehr "zurückhaltenden Interpretation" des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 ATSG. Insbesondere die von Dr. B.____ erwähnte Parodontitis-Vergangenheit wäre allenfalls über Art. 17 lit. b KLV als Leis- tungsgrund anzusehen. Inwiefern eine systemische Krankhei t bestehe – was der Vorfall in sei- nen Ausmassen nahelege – sei ebenfalls nicht geklärt. Es sei überaus stossend, dass die Be- schwerdegegnerin es vollkommen der Beschwerdeführerin üb erlassen habe, Gründe für eine Leistungspflicht vorzutragen und den entsprechenden Be weis zu erbringen. Es könne keine Rede davon sein, dass der Sachverhalt derart ermittelt worden wäre, dass ein Leistungsent- scheid mit überwiegender Wahrscheinlichkeit getroffen werden könnte. 6.2 Demgegenüber bringt die Beschwerdegegnerin in ihr er Vernehmlassung vom 20. Ja- nuar 2020 vor, es sei nicht ersichtlich, inwieweit sie ver pflichtet gewesen wäre, weitere Abklä- rungen zu tätigen. Sie habe im Zeitpunkt des Ersuchens u m Kostengutsprache davon ausge- hen können und dürfen, dass die seitens der behandeln den Zahnärzte gestellten Verdachtsdi- agnosen nicht vorlägen, hätten diese doch auch nach ja hrelanger Behandlung nicht bestätigt werden können, andernfalls entsprechende Einwände erfo lgt und Belege beigebracht worden wären. Gelinge es ärztlicherseits aus medizinischer Sicht n icht, eine Verdachtsdiagnose zu be- stätigen resp. per se eine Diagnose zu stellen, könne und dürfe das nicht dahingehend verstan- den werden, dass der Versicherungsträger diesfalls weite re Abklärungen für das Vorliegen ei- ner allfälligen Krankheit vorzukehren habe. 7.1 Zunächst ist auf das Vorbringen der Beschwerdeführ erin einzugehen, wonach die Ver- dachtsdiagnose einer Parodontitis-Vergangenheit allen falls über Art. 17 lit. b KLV als Leis- tungsgrund anzusehen wäre. Nach Art. 17 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgend en schweren, nicht vermeidbaren Er- krankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG): Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien [lit. b.]): Pr äpubertäre Parodontitis (Ziff. 1), Juvenile, progressive Parodontitis (Ziff. 2), Irreversible Nebenwi rkungen von Medikamenten (Ziff. 3). Vor- aussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert d es Leidens notwendig macht. Der Beschwerdeführerin ist zwar insofern zuzustimmen, als Dr. B.____ als Ursache der Zahnverlus- te eine Parodontitis-Vergangenheit in Betracht zieht. Wie bereits erwähnt, handelt es sich hier- bei jedoch lediglich um eine Verdachtsdiagnose, aus wel cher keine Leistungspflicht der Be- schwerdegegnerin resultiert. Es kommt hinzu, dass – selbst w enn bei der aktuell 57-jährigen Versicherten in der Vergangenheit eine Parodontitis vorgelegen hätte – damit noch nicht gesagt wäre, dass sie diese in der Form einer präpubertären ( "vor Eintritt der Pubertät") oder juvenilen ("jugendlichen"/"noch nicht voll entwickelten"), progr essiven ("voranschreitenden") Form oder Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht infolge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikament en gehabt hat. Denn nur dann hätte die Versicherung die Kosten für die zahnärztliche Behan dlung überhaupt zu übernehmen. Vor- liegend ist nicht bekannt, dass bei der Versicherten eine Erkrankung nach Art. 17 lit. b Ziff. 1 – 3 KLV vorgelegen hat oder vorliegt. Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass sich auch eine rückwirkende zahnärztliche Diagnose für das Kindes- oder Jugendalter der Beschwerdeführerin als offensichtlich nicht mehr möglich erweist, und eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ohnehin in der Regel lediglich gestützt auf echtzeitli che Arztberichte in Betracht kommt. Eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. b KLV ist demnach zu verneinen. 7.2 Des Weiteren ist auf das Argument der Beschwerdefüh rerin einzugehen, wonach ebenfalls nicht geklärt sei, inwiefern eine systemische Kr ankheit bestehe – was der Vorfall in seinen Ausmassen nahelege. Als systemische Erkrankung oder Sy stemerkrankung wird eine Krankheit bezeichnet, die sich auf ein gesamtes Organsystem auswirkt, etwa auf das Blut (Leukämie, Anämien), das zentrale Nervensystem oder die Muskulatur als Ganzes. Im weiteren Sinne werden auch solche Erkrankungen als systemisch bezeich net, die sich unspezifisch auf den gesamten Körper auswirken wie Diabetes mellitus, R heuma, Psoriasis, Sarkoidose, systemischer Lupus Erythematodes, Sklerodermie und Mukoviszidose (https://de.wikipedia.org/wiki/Systemische_Erkrankung , besucht am 18. Februar 2021). Nach Art. 18 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung die Kost en der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Ab s. 1 Bst. b KVG). Ein Verdacht, dass allenfalls eine systemische Erkrankung als Ursache für den Zah nverlust der Versicherten in Frage kommt, reicht jedenfalls klarerweise nicht aus, um eine Leistungspflicht der Krankenver- sicherung gestützt auf Art. 18 KLV zu begründen. 7.3 Schliesslich begründet auch der Verdacht auf eine B indegewebserkrankung eindeutig keine Leistungspflicht der CSS, zumal auch hier die blosse Möglichkeit eines Sachverhalts nicht ausreichend ist, und die Bindegewebserkrankung ausserdem ohnehin nicht unter eine Bestim- mung der Art. 17 – 19a KLV zu subsumieren wäre. 7.4 Zum Vorhalt der Beschwerdeführerin, wonach das Vorg ehen der Beschwerdegegnerin von einer sehr "zurückhaltenden Interpretation" des Unte rsuchungsgrundsatzes nach Art. 43 ATSG zeuge, ist festzuhalten, dass nicht ersichtlich ist, inwieweit diese verpflichtet ge- wesen wäre, weitere Abklärungen zu tätigen. Sie hat i m Zeitpunkt des Ersuchens um Kosten- gutsprache davon ausgehen können und dürfen, dass die seitens der behandelnden Zahnärzte gestellten Verdachtsdiagnosen nicht vorliegen, zumal die se nach jahrelanger Behandlung nicht haben bestätigt werden können. In seiner Stellungnahm e vom 13. Februar 2020 hat PD Dr. C.____ denn auch eingeräumt, dass sie im vorlie genden Fall bisher nicht in der Lage gewesen seien, die Diagnose zu benennen. Der Zahnverl ust nach kieferorthopädischer Be- handlung bleibt damit nach wie vor unklar. Der Beschwerdegegnerin ist beizupflichten, dass der Versicherungsträger keine weiteren Abklärungen für das Vo rliegen einer allfälligen Krankheit vorzukehren hat, wenn es aus medizinischer Sicht nicht ge lingt, eine Verdachtsdiagnose zu bestätigen resp. per se eine Diagnose zu stellen. Es ko mmt hinzu, dass eine weitere medizini- sche Expertise mangels Vorliegens von konkreten Anhaltspun kten und aufgrund des Zeitab- Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht laufs auch keinen Aufschluss geben könnte, weswegen es nach der kieferorthopädischen The- rapie zu Zahnverlusten gekommen ist, weshalb auf weiter e Abklärungen verzichtet werden kann (sog. antizipierte Beweiswürdigung, vgl. BGE 132 V 393 E. 3.3, 131 I 153 E. 3, 126 V 130 E. 2a). Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 ATSG wegen ungenügen- der Aktenlage ist vor diesem Hintergrund zu verneinen. 7.5 Wie bereits erwähnt, tragen die Parteien im Sozi alversicherungsprozess eine Beweis- last nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei aus- fällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt R echte ableiten wollte. Diese Beweis- regel greift allerdings erst Platz, wenn es sich – wie vo rliegend – als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Bewe iswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für si ch hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. E. 3.3 hiervor). Zumal es vorliegend nicht mögli ch ist, die Ursache für den Zahnverlust der Beschwerdeführerin festzustellen, hat die Versicherte die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, da sie aus dem unbewiesenen behaupteten Sachverhalt Rechte ableiten möchte (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 12. Juni 2014, 9C_701/2013, E. 4.1; BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen). Unter diesen Umständen hat die Beschwerdegegnerin ein e Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 – 19a KLV zu R echt verneint. 8. Entgegen der Ansicht von PD Dr. C.____ besteht schl iesslich auch kein Raum, eine Leistungspflicht für die strittige Rekonstruktion mittel s Implantaten und allfällige Folgebehand- lungen gestützt auf Art. 25 KVG zu prüfen. Während Ar t. 31 KVG zahnärztliche Behandlungen umfasst, regelt Art. 25 KVG ärztliche Massnahmen. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeu- tische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Darun ter fallen die Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparats sowie die Behandlun g an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet (the- rapeutische Zielsetzung), liegt eine ärztliche Behandlun g im Sinne von Art. 25 KVG vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem an setzt. Die therapeutische Zielset- zung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und therapeutische Vorkehren (wie das Anbringen einer Aufbissschiene), welche nicht in erster L inie den Zähnen oder der Verbesse- rung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl. BGE 128 V 146 E. 4b/cc). Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung dienen: Bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes betreffen der Ansatzpunkt und die therapeutisc he Zielsetzung den gleichen Zahn. Eine Aufbissschiene hingegen, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleine- rung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschi ene als ärztliche Massnahme an- zusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung de r Nahrung (Verbesserung der Bissverhält- nisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der Ansa tzpunkt der Behandlung im Kieferbe- reich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt . Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht die Be- Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht handlung zu einer zahnärztlichen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] vom 22. April 2002, K 172/00, E. 4b/cc). Die hier strittige Rekonstruktion von Zähnen mittels Implan taten setzt am Zahnhalteapparat an und dient zur Wiederherstellung oder Verbesserung der Kaufä higkeit der Beschwerdeführerin. Da- mit liegt klarerweise eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 KVG vor (vgl. auch Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug vom 14. September 2017, in: GVP 2017 S. 77 ff.). 9. Aus dem Gesagten folgt zusammenfassend, dass die Beschwe rdegegnerin die Kos- tenübernahme für die kieferorthopädische Behandlung im Oberkiefer rechts und im Unterkiefer links gemäss den Kostengutsprachegesuchen vom 4. Dezember 2017 und vom 20. November 2018 im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung zu Recht abgelehnt hat. Dement- sprechend ist die Beschwerde der Versicherten vom 2. Dezember 2019 abzuweisen. 10. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG in der bis Ende 2020 g ültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 1. Januar 2021) hat der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sei n. Es sind demnach für das vorliegen- de Verfahren keine Kosten zu erheben. Bei diesem Ausg ang des Verfahrens wird keine Partei- entschädigung zugesprochen (Art. 61 lit. g ATSG). Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Es wird keine Parteientschädigung ausgerichtet. http://www.bl.ch/kantonsgericht