<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="79"> <p class="aaArabisch1Unterziffer"><img alt="" height="60" src="/cgi-bin/nph-omniscgi.exe?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi.exe&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,7000&amp;Parametername=WEB&amp;Schema=BS_FI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=113603" width="39"/></p> </td> <td valign="top" width="535"> <p class="MsoNormal"><span>Sozialversicherungsgericht</span></p> <div> <p class="MsoNormal"><span>des Kantons Basel-Stadt</span></p> </div> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b><span>URTEIL</span></b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">vom <a name="VF_DAT_ENTSCHEID">1. Dezember 2021</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>Mitwirkende</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), Dr. med. W. Rühl, lic. iur. M. Fuchs<span> </span> <a name="TN_AUTOTEXT_RICHTER"></a><span> </span><span> </span> </p> <p class="MsoNormal"><a name="TN_AUTOTEXT_GS"></a>und Gerichtsschreiber lic. iur. H. Dikenmann </p> <div> <p class="MsoNormal"> </p> </div> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>Parteien</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">A____ </p> <p class="MsoNormal">vertreten durch B____</p> <p class="MsoNormal"> Beschwerdeführer </p> <p class="MsoNormal"><a name="RU_AUTOTEXT_KL%C3%84GER_X__B"> </a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><a name="BT_AUTOTEXT_VRTR__B"></a>C____ </p> <p class="MsoNormal"> Beschwerdegegnerin <a name="BT_AUTOTEXT_2VRTR__B"></a></p> <p class="MsoNormal"><a name="RU_AUTOTEXT_BEKLAGTE_X__B"> </a></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>Gegenstand</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>UV.2021.21</b></p> <p class="MsoNormal">Einspracheentscheid vom 20. Mai 2021</p> <p class="MsoNormal">Würdigung mehrerer Gutachten zur Unfallkausalität. Unfallkausalität bejaht. Letztes, die Kausalität verneinendes Gutachten vermag die Vorgutachten nicht zu widerlegen.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <b><span><br/> </span></b> <p class="aaTatsachen">Tatsachen</p> <p class="aaRmisch1">I.<span> </span> </p> <p class="aaText">a) Der Beschwerdeführer, geboren am [...], war seit dem 1. Mai 1988 Angestellter bei der [...] in [...] und in dieser Eigenschaft bei der Beschwerdegegnerin gegen die Folgen von Unfällen versichert. </p> <p class="aaText">Am 17. Oktober 2007 rutschte der Beschwerdeführer am Arbeitsplatz auf Silikonpapier aus und fiel auf die Hand und die Schulter. Dabei zog er sich eine Verletzung an der linken Schulter und der linken Hand zu, welche zu Prellungen und Schmerzen führten (vgl. Bagatellunfallmeldung vom 24. Oktober 2007, AB 1). Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre Leistungspflicht nach dem Bundesgesetz vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) für die Folgen des Ereignisses (Schreiben vom 29. Oktober 2007, AB 2).</p> <p class="aaText">b) In der Folge meldete der Beschwerdeführer am 22. April 2009 bei der Beschwerdegegnerin einen Rückfall zum Unfall vom 17. Oktober 2007 (AB 5). Die Beschwerdegegnerin anerkannte mit Schreiben vom 1. Dezember 2009 erneut ihre Leistungspflicht (AB 20).</p> <p class="aaText">Im Nachgang zur Rückfallmeldung holte die Beschwerdegegnerin medizinische Unterlagen ein. Unter Anderem stellte das D____-Spital (D____) mit Bericht vom 1. Juli 2009 die Verdachtsdiagnose ("V.a.") eines residuellen, komplexen regionalen Schmerzsyndroms am linken Arm, welches als kausal zum Unfallereignis eingestuft wurde (vgl. AB 10). Es folgten weitere medizinische Abklärungen des Beschwerdeführers (vgl. u.a. Gutachten von E____, FMH Orthopädie, vom 4. November 2009, AB 16, sowie Bericht der F____ Klinik, vom 26. Februar 2010 [sig. Dr. G____, Facharzt für Orthopädie], AB 29). </p> <p class="aaText">Am 19. Juli 2018 erteilte die Beschwerdegegnerin der H____ (nachfolgend «H____») einen Gutachterauftrag (AB 147).</p> <p class="aaText">c) Mit Verfügung vom 17. Januar 2019 teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, er habe ab dem 1. Dezember 2018 keinen Anspruch mehr auf Taggeld-Leistungen der Unfallversicherung, da er das AHV-Alter erreicht habe und kein Verdienstausfall mehr bestehe. Ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Integritätsentschädigung habe, werde nach Erhalt des interdisziplinären medizinischen Gutachtens der H____ geprüft (AB 161). Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 22. Januar 2019 Einsprache (AB 163). Im Verlauf des Einspracheverfahrens ging bei der Beschwerdegegnerin das Gutachten der H____ vom 14. Februar 2019 (AB 166) ein. Mit Einspracheentscheid vom 23. August 2019 (AB 168) wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab. In Gutheissung der hiergegen erhobenen Beschwerde hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt mit Urteil vom 8. April 2020 (AB 180) den Einspracheentscheid vom 23. August 2019 auf. Es wies die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück, damit sie unter Gewährung des Rechtlichen Gehörs über die Taggeldfrage erneut verfüge. </p> <p class="aaText">d) In Nachachtung des Urteils vom 8. April 2019 gewährte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 17. Juli 2020 das Rechtliche Gehör (AB 182). Der Beschwerdeführer äusserte sich mit Schreiben vom 13. Oktober 2020 (AB 189) unter Beilage eines Berichts von I____, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, [...], vom 6. Oktober 2020 (AB 188). Die H____ nahm zu den Äusserungen von I____ mit Schreiben vom 12. Januar 2021 (AB 194) Stellung.</p> <p class="aaText">e) Mit Verfügung vom 15. Januar 2021 verneinte die Beschwerdegegnerin den Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 17. Oktober 2007 und einer Gesundheitsschädigung. Sie lehnte gestützt darauf sowohl die Leistung einer Integritätsentschädigung als auch die Erbringung von Leistungen aufgrund der Rückfallmeldung vom 22. April 2009 ab und schloss "den Fall endgültig per 31.12.2007 ab", dies unter Verzicht auf die Rückforderung von erbrachten Leistungen (Taggeldzahlungen bis 30. November 2018 bzw. Behandlungskosten bis 27. September 2018). Die hiergegen erhobene Einsprache vom 11. Februar 2021 (AB 196, vgl. auch Schreiben vom 2. März 2021, AB 199, mit beigelegter Stellungnahme von I____ vom 25. Februar 2021, AB 198) wurde mit Einspracheentscheid vom 20. Mai 2021 (AB 201) abgewiesen.</p> <p class="aaRmischfortlaufend">II.<span> </span> </p> <p class="aaText">a) Mit Beschwerde vom 16. Juni 2021 beantragt der Versicherte, es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. Mai 2021 aufzuheben, und es sei diese zu verpflichten, über den 1. Dezember 2018 hinaus die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung, Invalidenrente, Integritätsentschädigung) an den Beschwerdeführer für dessen Unfall vom 17. Oktober 2007 zu erbringen. Eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen über den Gesundheitszustand und die Unfallkausalität der beim Beschwerdeführer bestehenden gesundheitlichen Einschränkungen und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit durchzuführen und es sei im Anschluss daran erneut über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers gegenüber der Beschwerdegegnerin zu entscheiden. Ferner sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten des Berichts von I____ vom 25. Februar 2021 im Betrag von CHF 350.00 zu übernehmen.</p> <p class="aaText">b) Mit Beschwerdeantwort vom 26. Juli 2021 beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. </p> <p class="aaText">c) Mit Verfügung vom 28. Juli 2021 ordnet die Instruktionsrichterin den Beizug der IV-Akten des Beschwerdeführers an. Diese gehen am 3. August 2021 beim Gericht ein und werden den Parteien zur Einsichtnahme aufgelegt.</p> <p class="aaText">d) Mit Replik vom 7. September 2021 und Duplik vom 18. Oktober 2021 halten die Parteien an ihren im ersten Schriftenwechsel gestellten Rechtsbegehren fest.</p> <p class="aaRmischfortlaufend">III.<span> </span> </p> <p class="aaText">Die Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt findet am 1. Dezember 2021 statt.</p> <p class="aaEntscheidungsgrnde">Entscheidungsgründe</p> <p class="aaArabisch1"><b>1.<span> </span></b> </p> <p class="aaArabisch1Unterziffer"><b>1.1.<span> </span></b>Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit zuständig (§ 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz], GOG; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) und der Tatsache, dass sich der Sitz des letzten Arbeitgebers des im Ausland wohnhaften Beschwerdeführers im Kanton Basel-Stadt befindet (vgl. Unfallanzeige, SUVA-Akte 1). </p> <p class="aaArabisch1Unterziffer"><b>1.2.<span> </span></b>Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten. </p> <h1><b>2.<span> </span></b> </h1> <h2><b>2.1.<span> </span></b>Mit der durch den Einspracheentscheid vom 20. Mai 2021 bestätigten Verfügung vom 15. Januar 2021 hat die Beschwerdegegnerin den Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 17. Oktober 2007 und einer Gesundheitsschädigung verneint. Sie lehnte gestützt darauf sowohl die Leistung einer Integritätsentschädigung als auch die Erbringung von Leistungen aufgrund der Rückfallmeldung vom 22. April 2009 ab und schloss "den Fall endgültig per 31.12.2007 ab", dies unter Verzicht auf die Rückforderung von erbrachten Leistungen (Taggeldzahlungen bis 30. November 2018 bzw. Behandlungskosten bis 27. September 2018).</h2> <h2><b>2.2.<span> </span></b> Im Zentrum der Streitigkeit steht, ob noch unfallkausale Beschwerden vorliegen. </h2> <p class="aaText">2.2.1. Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorliegen eines Unfalls (Art. 4 ATSG) oder einer unfallähnlichen Körperschädigung (Art. 6 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 UVV) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. </p> <p class="aaText">Als natürlich kausale Ursachen für einen gesundheitlichen Schaden gelten alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht, nicht in der gleichen Weise oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Entsprechend dieser Umschreibung genügt es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene Gesundheitsstörung entfiele (BGE 119 V 335 E. 1). Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt es daher, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b). Ob zwischen dem schädigenden Ereignis und einer Gesundheitsstörung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und das Gericht nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung der Leistungspflicht nicht (BGE 119 V 335, 338). </p> <p class="aaText">Im Bereich organisch objektiv, d.h. apparativ/bildgebend, ausgewiesener Unfallfolgen (BGE 134 V 121 f. E. 9; 134 V 232 E. 5.1; Urteil des Bundesgerichts vom 9. April 2009 [8C_889/2008] E. 3.3.2.2) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 111 f. E. 2.1; 127 V 103 E. 5b/bb). </p> <p class="aaText">2.2.2. In medizinisch-theoretischer Hinsicht stützt sich die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf das Gutachten der H____ vom 14. Februar 2019 (AB 166) ab.</p> <p class="aaText">Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie der Beurteilung des Gesundheitszustandes, der Arbeitsfähigkeit sowie natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwendende Behörde auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 158 f. E. 1b). </p> <p class="aaText">Für den Beweiswert eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a). </p> <p class="aaText">Nachstehend ist zu prüfen, ob das Gutachten der H____ mit Blick auf diese Anforderungen beweiskräftig ist. Das Gutachten ist dabei in erster Linie im Lichte der vorgängig erstellten aktenkundigen Arztberichte und Gutachten zu würdigen.</p> <h1><b>3.<span> </span></b> </h1> <h2><b>3.1.<span> </span></b>Der Beschwerdeführer erlitt am 17. Oktober 2007 nach einem Sturz ein stumpfes Schultertrauma. </h2> <p class="aaText">Die H____ diagnostiziert in ihrem Gutachten vom 14. Februar 2019 (AB 166 S. 72) im hier interessierenden Zusammenhang ein Chronisches linksseitiges Schulter-Arm-Syndrom (mit/bei: Frozen Shoulder links [ICD-10:M75.0], Myotendinosen und muskulärer Dysbalance des linken Schultergürtels, Vasomotorischer Dysregulation im Bereich Unterarm/Hand links [leichtes Unterarmödem, leichte akrale Zirkulationsstörung der Langfinger links, stellungsabhängige livide Verfärbung der linken Hand ohne fassbare angiologische, neurologische oder rheumatologische Ursache, differentialdiagnostisch durch lnaktivität bedingt], AC-Arthrose; leichte Tendinopathie der Supraspinatus- und Subscapularissehne ohne Ruptur; Verdichtung der Gelenkkapsel und des ligamentum coraco-humerale [MRT vom 19. August 2014] sowie Status nach möglichem CRPS Typ1 [ICD-10: M89.09]; CRPS steht für "Complex Regional Pain Syndrome" = komplexes regionales Schmerzsyndrom).</p> <h2><b>3.2.<span> </span></b>3.2.1. Die Frage, ob der Unfall vom 17. Oktober 2007 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störungen sei, wird verneint (AB 166 S. 73).</h2> <p class="aaText">3.2.2. Die H____ sieht den Unfall vom 17. Oktober 2007 lediglich als <u>mögliche</u> Mitursache dieser Störungen (AB 166 S. 73 f.). Dazu führen die Gutachter aus, es fehlten einerseits ausreichende Belege dafür, dass durch das Ereignis vom 17. Oktober 2007 überhaupt eine schmerzhafte Störung ausgelöst wurde, welche unter dem Einfluss von psychischen Faktoren schliesslich chronifizierte. </p> <p class="aaText">3.2.3. Selbst wenn man jedoch annähme, dass der Unfall vom 17. Oktober 2007 eine schmerzhafte Störung im Sinne einer Mitursache ausgelöst hätte, so lässt sich nach Meinung der H____ dennoch die Eskalation der Beschwerden nicht erklären, welche rund anderthalb Jahre nach dem Ereignis und bei voller Arbeitsfähigkeit entstanden seien. Aufgrund der der H____ unterbreiteten Unterlagen fehle es an Brückensymptomen, welche eine solche Eskalation erklären könnten. </p> <p class="aaText">3.2.4. Schliesslich verweist die H____ auf das orthopädische Gutachten von E____ vom 4. November 2009 (AB 16), welcher die Beschwerden des Versicherten nicht primär einem orthopädischen Leiden zugeordnet habe. Somit fällt nach Einschätzung der H____ auch eine andere schmerzhafte Schulterpathologie (etwa ein Impingement), welche zu dieser Entwicklung beigetragen haben könnte, als Ursache für diese Entwicklung ausser Betracht.</p> <h1><b>4.<span> </span></b> </h1> <p class="aaText">Die Argumentation der H____ fusst zunächst auf der Prämisse, es fehlten ausreichende Belege dafür, dass das Ereignis vom 17. Oktober 2007 <u>überhaupt</u> eine schmerzhafte Störung ausgelöst habe.</p> <p class="aaText">E____ hatte im Bericht vom 2. September 2009 (AB 12) zur Anamnese ausgeführt, der Versicherte sei am 17. Oktober 2007 bei der Arbeit auf die linke Schulter gestürzt. Wegen persistierenden ausgeprägten Schwellungen in der Schultergegend über mehrere Tage hinweg sowie wegen Überwärmung und livider Verfärbung der linken Hand sei am 23. Februar 2009 eine Erstuntersuchung und eine Kontrolle am 3. April 2009 im D____ erfolgt. Das D____ habe ein komplexes regionales unfallbedingtes Schmerzsyndrom des linken Armes diagnostiziert. Zur Frage, ob das Ereignis vom 17. Oktober 2007 Ursache der Beschwerden sei, hielt E____ fest, es hätten persistierende ausgeprägte Schwellungen im Schulterbereich links über mehrere Tage hinweg, sowie eine Überwärmung und eine livide Verfärbung der linken Hand bestanden. Diese Symptome gingen "wahrscheinlich auf das Ereignis vom 17.10.2007 zurück". E____ hielt allerdings fest, es fehlten bezüglich des Unfalles genauere Angaben zum exakten Unfallmechanismus, den Befunden, Abklärungen und Diagnosen.</p> <p class="aaText">Im gutachterlichen Bericht vom 4. November 2009 zu Handen der Beschwerdegegnerin (AB 16) hielt E____ zum Ereignis vom 17. Oktober 2007 und dem nachfolgenden Verlauf im Abschnitt "bisheriges Leiden" fest, nach dem Ausgleiten und Sturz auf den ganzen linken Arm am 17. Oktober 2007 sei sofort ein ausgeprägter stichartiger Schmerz im ganzen linken Arm auf mit Ausstrahlung gegen die HWS und nach links parietal aufgetreten, dies mit gleichzeitig massiver Schwellung und Blauverfärbung des ganzen linken Armes ohne Hämatom. Eine Stunde nach dem Unfall habe der Versicherte die J____klinik [...] konsultiert und es sei dort die Röntgenabklärung mit einer medikamentösen Behandlung erfolgt. Die Weiterbetreuung habe der Hausarzt K____, Facharzt für Allgemeinmedizin, Rehabilitationswesen, Badearzt, Sozialmedizin und Umweltmedizin, [...], übernommen. E____ hielt weiter fest (AB 16 S. 2 f.), seit dem Ereignis seien anfänglich in Abständen von ca. 2-3 Tagen rezidivierende erhebliche Schwellungen des ganzen linken Armes auf mit livider Verfärbung, Stauungen im Venensystem sowie Schmerzen vom Schultergürtel ausgehend, Ausstrahlung gegen den Pectoralis, in die supraclaviculäre Grube und nach parietal aufgetreten. Die Symptomatologie sei durch Belastung des linken Armes wie beispielsweise Autofahren, bei der Arbeit als Bäckermeister oder zu Hause bei gewissen Verrichtungen wie beispielsweise Rasenmähen ausgelöst worden. Der Hausarzt habe versucht, diese zum Teil eindrücklichen Beschwerden und Symptome mittels Akupunktur und Schmerztherapie zu lindern, doch seien sie in immer kürzeren Abständen aufgetreten. Der Hausarzt habe darum eine Überweisung ans D____ veranlasst. Dort sei ein komplexes regionales unfallbedingtes Schmerzsyndrom des linken Armes diagnostiziert worden. </p> <p class="aaText">Der Versicherte sei seit Anfang 2009 mehrfach im D____ gewesen und schliesslich sei er nach [...] zur weiteren Abklärung der Zirkulationsverhältnisse überwiesen worden. Er habe sich dort ca. im April/Mai 2009 zur sehr ausführlichen Abklärung unter Beiziehung eines Neurologen eingefunden. Schlussendlich sei man zur Ansicht gelangt, dass die Problematik mit Sicherheit auf den Unfall vom 17. Oktober 2007 zurückgehe und die zuständige Ärztin des D____ habe einen dreiwöchigen Kuraufenthalt empfohlen. </p> <p class="aaText">Bereits mit Blick auf diese Ausführungen von E____ sind an der Richtigkeit der eingangs dieser Ziffer angeführten Prämisse, das Ereignis vom 17. Oktober 2007 habe keinerlei schmerzhafte Störung ausgelöst, unabweisliche Zweifel angebracht:</p> <h1><b>5.<span> </span></b> </h1> <h2><b>5.1.<span> </span></b>Die H____ vertritt die Auffassung, dass selbst wenn der Unfall vom 17. Oktober 2007 eine schmerzhafte Störung im Sinne einer Mitursache ausgelöst hätte, sich die Eskalation der Beschwerden nicht erklären lasse, welche rund anderthalb Jahre nach dem Ereignis und bei voller Arbeitsfähigkeit entstanden sei. Aufgrund der der H____ unterbreiteten Unterlagen fehle es an <u>Brückensymptomen</u>, welche eine solche Eskalation erklären könnten. </h2> <p class="aaText">In seinem gutachterlichen Bericht vom 4. November 2009 (AB 16) gelangte E____ zur Beurteilung, mit den bildgebenden Verfahren hätten keine posttraumatischen Veränderungen dargestellt werden können. Eine sehr kleine artikulare Partialläsion der Supraspinatussehne stehe nur in einem möglichen Kausalzusammenhang zum Ereignis zum 17. Oktober 2007. Klinisch finde sich eine Tendopathie der Rotatorenmanschette mit Ursprungstendopathie am Coracoid und etwas Impingement, hervorgerufen durch die AC-Arthrose mit kleinem kaudal gerichtetem Osteophyten an der Clavicula lateral. Im Vordergrund standen nach den Darlegungen von E____ "nicht Beschwerden im orthopädischen Fachgebiet sondern vielmehr Probleme, welche die Zirkulation und die Neurologie betreffen". Diese seien bereits ausführlich abgeklärt und "aufgrund der Anamnese Folge des Unfalles vom 17.10.2007".</p> <p class="aaText">Auf Empfehlung von E____ hatte die Beschwerdegegnerin weitere Unterlagen eingeholt.</p> <p class="aaText">Das D____ hielt im Bericht vom 23. Dezember 2009 (AB 24) fest, seit dem Sturzereignis vom 17. Oktober 2007 auf die linke Schulter klage der Versicherte über Schmerzen. Vor diesem Ereignis seien keinerlei Beschwerden diesbezüglich vorhanden gewesen. Die Ärzte des D____ stellten klar, sie hätten den Versicherten nicht unmittelbar posttraumatisch untersucht und verwiesen auf die Anamnese. Diese gibt im Wesentlichen das schon bei E____ Geschilderte wieder. Nach dem Sturz am 17. Oktober 2007 sei eine ausgeprägte schmerzhafte Schwellung im Bereich der Schultergegend mit Schwellung des linken Armes über mehrere Tage aufgetreten. Im weiteren Verlauf habe der Versicherte über dumpf ziehende Schmerzen im linken oberen Quadranten des Oberarmes mit passagerer Schwellung und livider Verfärbung der linken Hand geklagt. Kardiologisch und angiologisch seien die Untersuchungen unauffällig gewesen. Im MRI der Schulter links seien ebenfalls unauffällige Befunde erhoben worden. Die Schmerzsymptomatik sowie die livide Verfärbung der linken Hand trete vor allen Dingen bei der Arbeit als Bäckermeister auf, in Ruhe nur gelegentlich. Bei Belastung trete eine Rötung bis zyanotisch an der gesamten linken Hand mit Schmerzen in der linken Schulter und im linken Oberarm auf. Angiologisch bestünden keine relevanten Stenosen der arteriellen Gefässe in der oberen Extremität. Ein Thoracic outlet-Syndrom habe ebenfalls ausgeschlossen werden können. Das D____ diagnostizierte den Verdacht auf ein residuelles komplexes regionales Schmerzsyndrom im linken Arm.</p> <p class="aaText">Der Versicherte hatte sich vom 20. Januar 2010 bis 10. Februar 2010 in stationärer Behandlung in der F____ Klinik aufgehalten. Gemäss Bericht vom 26. Februar 2010 (AB 29) diagnostizierte die Klinik ein Impingement der linken Schulter sowie ein komplexes regionales Schmerzsyndrom am linken Arm unklarer Ätiologie. Auch hier ist zur Eigenanamnese festgehalten, dass kurz nach dem Sturz am 17. Oktober 2007 eine zunehmende Schwellung und bläuliche Verfärbung des linken Armes aufgetreten sei. Es sei notfallmässig im Krankenhaus eine röntgenologische Untersuchung erfolgt, wobei keine knöchernen Läsionen festgestellt worden seien. Der Beschwerdeführer hatte zu den aktuellen Beschwerden angegeben (AB 29 S. 2), nach dem Unfall am 17. Oktober 2007 sei er nie mehr beschwerdefrei gewesen. Die Schmerzen an der linken Schulter und im linken Arm hätten in den nachfolgenden Monaten an Intensität zugenommen. Unter Belastung bzw. Armbewegung seien eine bläuliche Verfärbung der Hand und eine Weichteilschwellung aufgetreten, ferner schmerzhafte Verspannungen der Nacken-Schulter-Muskulatur. Bei der Arbeit müsse der Versicherte den linken Arm sehr häufig einsetzen, dabei erfolge eine Zunahme der Beschwerden. Trotz Schmerzen habe er seine Arbeit weiter verrichtet und habe sich nicht krankschreiben lassen. Allerdings habe die Beschwerdesymptomatik in den letzten Monaten an Intensität stetig zugenommen.</p> <h2><b>5.2.<span> </span></b>Hinzuweisen ist auf die höchstrichterliche Praxis, wonach für die Annahme eines CRPS praxisgemäss nicht erforderlich ist, dass die Diagnose von den Ärzten bereits innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen (Urteile 8C_714/2016 vom 16. Dezember 2016 E. 4.1; 8C_177/2016 vom 22. Juni 2016 E. 4.3). Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (Urteile 8C_411/2017 vom 17. Juli 2018 E. 3.3.1; 8C_673/2017 vom 27. März 2018 E. 5; 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010 E. 4.1.1 und 4.2.2, in: SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69).</h2> <p class="aaText">Zwar finden sich in den Unterlagen der Beschwerdegegnerin keine echtzeitlichen Arztberichte aus dem Intervall ab 17. Oktober 2007 bis zur Anmeldung des Rückfalles am 22. April 2009 (AB 5). Jedoch geben die vorstehend angeführten Berichte übereinstimmend einen Verlauf wieder, wonach der Versicherte nach dem Ereignis vom 17. Oktober 2007 über nach dem Ereignis unmittelbar aufgetretene Beschwerden, Schmerzen an der linken Schulter und im linken Arm mit zunehmender Intensität und bläulicher Verfärbung der Hand und Weichteilschwellung geklagt hatte. </p> <p class="aaText">Der vom Beschwerdeführer geschilderte Verlauf erscheint glaubhaft und hat, da persistierend, zur Konsultation des Versicherten im Jahre 2019 u.a. beim D____ geführt. Es bestehen darum unabweisbare Zweifel an der Feststellung der H____, dass die Akten keine Hinweise auf Brückensymptome ab Unfallzeitpunkt bis zur Rückfallmeldung im April 2009 enthielten. Vielmehr ist aufgrund der von mehreren Ärzten aufgezeichneten Anamnese mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darauf zu schliessen, dass solche Brückensymptome ab Unfalldatum bis zur Rückfallmeldung vorlagen. Damit steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch fest, dass bereits in dem gemäss bundesgerichtlicher Praxis massgeblichen Intervall von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise für ein CRPS typische Symptome vorgelegen hatten.</p> <p class="aaText"> </p> <h1><b>6.<span> </span></b> </h1> <p class="aaText">Im Verlauf nach Eingang der Rückfallmeldung bei der Beschwerdegegnerin im April 2009 wurde der Versicherte erneut mehrfach untersucht bzw. begutachtet.</p> <h2><b>6.1.<span> </span></b>Der Beschwerdeführer hatte sich am 24. April 2010 auch bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug angemeldet (beigezogene IV-Akte 2). Im Zuge ihrer Abklärungen hatte die IV ein polydisziplinäres Gutachten (L____, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, M____, FMH Neurologie und N____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie) vom 29. August 2011 eingeholt (AB 50). Die Beschwerdegegnerin hatte dabei ihrerseits den Gutachtern Zusatzfragen unterbreitet. In der Konsensbeurteilung (AB 50 S. 21) stellen die Gutachter aus neurologischer Sicht die Diagnosen eines Zustandes nach CRPS Typ 1 Grad 1 bis maximal 2 bei Unfall vom 17. Oktober 2007 mit Sturz auf die linke Schulter und den linken Arm. Der neurologische Referent stellte fest, dass sich anhand der aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung nur diskrete objektivierbare Befunde im Sinne einer minimal-lividen Verfärbung, geringen Schwellung an Handrücken und Finger feststellen liessen. Eine Störung der Sudomotorik bestehe zum Zeitpunkt seiner Untersuchung nicht. Es sei auch kein Temperaturunterschied der oberen Extremitäten festzustellen. Ein Quadrantensyndrom, eine periphere Neuropathie oder Anhaltspunkte für ein zentrales neurologisches Leiden lägen nicht vor. Der neurologische Referent gehe davon aus, dass sich bei Zustand nach CRPS Typ 1 in der Folge ein rheumatologisches Beschwerdebild entwickelt habe. Aus rheumatologischer Sicht stellt das Gutachten die Diagnose eines residuellen Schulter-Arm-Syndroms links mit begleitend myotendinotischem Beschwerdebild und intermittierend vasomotorischer Dysregulation von Unterarm bzw. Hand links bei Status nach CRPS. Er finde sich ein ausgeprägtes tenotisches Beschwerdebild mit Funktionsstörung im scapulo-thorakalen Gleitlager mit Muskelverkürzung insbesondere des Pectoralis major. Der Rheumatologe äusserte den Verdacht auf eine retraktile Kapsulitis links bei Aussenrotationsdefizit, leichter Tendinopathie der Supraspinatussehne, zudem bestehe eine AC-Gelenksarthrose mit subchondralen Zysten (MR-tomograpisch), welche asymptomatisch sei. Eine Arbeitsfähigkeit für mittelschwere Tätigkeiten und schwere Tätigkeiten sei nicht mehr gegeben, hingegen eine Tätigkeit mit wenig feinmotorischen repetitiven Tätigkeiten und Ajustierfähigkeiten zu 100% möglich. Therapeutisch empfahl der Neurologe eine an die neurovaskuläre Dysregulation adaptierte Bewegungs- und Mobilisationstherapie im rechten Schultergürtel mit Lösen der thorako-scapulären Gleitlager, Detonisieren der Schultergürtelmuskulatur und allenfalls auch eine Behandlung der neurovaskulären Dysregulation in einem spezialisierten Schmerzzentrum mit Stellatum- und eventuell Sympaticus-Blockaden. Die Gutachter bejahten die Frage der Beschwerdegegnerin, ob der Unfall vom 17. Oktober 2007 Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störungen sei (AB 50 S. 22).</h2> <h2><b>6.2.<span> </span></b> Der Versicherte wurde sodann im Auftrag der IV durch I____, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, sowie O____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, erneut begutachtet (Gutachten I____ vom 30. April 2015, AB 90): I____ diagnostizierte ein persistierendes Schulterarmsyndrom links bei posttraumatischem CRPS I (ICD-10: M89.09, AB 90 S. 48, vgl. detaillierte Diagnosepunkte a.a.O.). Im Vordergrund stehend sei eine vasomotorische Dysregulation der oberen Extremität linksseitig im Rahmen des persistierenden CRPS I Stadium I. Wiederum beantwortete der Gutachter Zusatzfragen der Beschwerdegegnerin. I____ erachtete den Unfall vom 17. Oktober 2007 als einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störung. (AB 90 S. 61). Beim Unfall vom 17. Oktober 2007 seien zwar keine typischen posttraumatischen osteomuskulären Läsionen des Bewegungsapparates, insbesondere der linken Schulter, aufgetreten. In dieser Hinsicht sei es lediglich zu einer Prellung der Schulter und des linken Armes gekommen. Jedoch habe sich ein persistierendes CRPS Typ I der linken oberen Extremität entwickelt. Dieses habe sich im Lauf der Zeit progredient entwickelt. Erläuternd hielt I____ fest, ein CRPS könne sich aus einem an sich - muskuloskelettal gesehen - harmlosen Trauma entwickeln, seine Entstehung sei nicht vom Schweregrad des Traumas abhängig.</h2> <h2><b>6.3.<span> </span></b>Die Beschwerdegegnerin beauftragte in der Folge mit Schreiben vom 25. November 2016 (AB 129) P____, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, Zertifizierter Medizinscher Gutachter SIM, mit einer Aktenbeurteilung zur Frage, ab wann der Versicherte an einem CRPS gelitten habe und ob dieses Leiden als Unfallfolge zu taxieren sei.</h2> <p class="aaText">P____ nimmt in seiner Aktenbeurteilung vom 25. April 2017 (AB 130) Stellung zum Gutachten von I____ vom 30. April 2015. I____ begründe die seiner Einschätzung nach im Vordergrund stehende Diagnose einer vasomotorischen Dysregulation der oberen Extremität linksseitig im Rahmen des persistierenden CRPS I Stadium I aufgrund seiner klinischen Untersuchung. I____ habe dabei eine Schwellung des linken Unterarmes durch ein Weichteilödem und eine lokale livide Verfärbung des linken Unterarmes und der linken Hand bis zu allen Fingern erhoben. Ebenso habe er eine Temperaturdifferenz mit kälterer Temperatur am linken Arm und an der linken Hand sowie einer lokalen Allodynie der ganzen oberen Extremität erhoben.</p> <p class="aaText">P____ bezeichnet die von I____ durchgeführten Untersuchungen, insbesondere das rheumatologische Gutachten von 2015 sowie die anschliessende Stellungnahme von 2016 als "sehr ausführlich und sorgfältig".</p> <p class="aaText">P____ notiert, die seit dem Unfallereignis persistierenden Schmerzen seien unter Berücksichtigung der beobachteten vasomotorischen Veränderungen im Sinne einer sympathischen Dysregulation erstmals im orthopädischen Gutachten 2009 sowie danach im rheumatologischen und neurologischen Gutachten von 2011 diagnostisch einem CRPS zugeordnet worden. Der Verlauf habe sich durch eine frozen shoulder kompliziert, wobei im MRI von 2014 eine allerdings leichtgradige Tendopathie der Supraspinatussehne sowie eine Tendopathie der Subscapularissehne dokumentiert sei. Die persistierenden myotendinotischen Verspannungen der Schultergürtelmuskulatur seien in diesem Zusammenhang als reaktiv interpretiert worden. Es werde beschrieben, dass der Versicherte nach dem Unfallereignis zunächst seine Arbeit als Bäcker trotz Beschwerden zu 100% fortgesetzt habe. Im Rahmen der Belastung der schmerzhaften Extremität habe die Symptomatik belastungsabhängig exacerbiert, was schliesslich zur Arbeitsunfähigkeit geführt habe.</p> <p class="aaText">P____ verweist auf das Schreiben von I____ vom 10. Oktober 2016 (AB 117) zu Ergänzungsfragen der Beschwerdegegnerin. Darin habe I____ auf das Gutachten von E____ verwiesen, welcher ein Beschwerdebild beschrieben habe, das mit einem CRPS mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vereinbar sei.</p> <p class="aaText">P____ notiert, aufgrund "der detaillierten und präzise dokumentierten Anamnese" sei die Diagnose eines CRPS im Jahre 2009 gestellt worden. Gestützt sei die Diagnose damals auf den derzeitigen klinischen Befund und den Umstand, dass die Schmerzen seit dem Unfall bestanden und keine andere Ursache dafür habe gefunden werden können. Zu diesem Zeitpunkt seien die sog. "Budapest Kriterien" (Hinweis von P____ auf <span>Jänig, Schaumann, Vogt</span>, SUVA Bestellnummer 2771.d Seite 64 bis 65) erfüllt gewesen. </p> <p class="aaText">P____ bemerkt, weniger ausführlich sei die Dokumentation zwischen dem Unfallereignis 2007 und dem geltend gemachten Rückfall 2009. Festzustellen sei, dass die erlittene Verletzung eines Armes mit Weichteilschädigung ohne Fraktur geeignet sei, ein CRPS zu begründen. Der zwischenzeitliche Verlauf sei ebenfalls anamnestisch geprägt durch anhaltende Beschwerden, obwohl der Versicherte die Arbeit wieder voll aufgenommen habe. Zur Klinik des CRPS passten der ondulierende Verlauf und die sowohl nächtliche als auch belastungsabhängig zunehmende Schmerzhaftigkeit. Nachvollziehbar werde deshalb auch im rheumatologischen Gutachten 2011 davon ausgegangen, dass ein mildes CRPS nach dem Unfall aufgetreten sei und eine direkte Kausalität angenommen werden müsse.</p> <p class="aaText">P____ gelangt zum Schluss, es sei "heute" (Berichtszeitpunkt: 25. April 2017) auch retrospektiv tatsächlich wahrscheinlich, dass das CRPS unfallkausal 2007 ausgelöst worden sei. Die Diagnose sei unmittelbar nach dem Unfallereignis zwar noch nicht in Erwägung gezogen und der Versicherte sei zwischenzeitlich weniger symptomatisch als ab 2009 gewesen, jedoch nie beschwerdefrei. Ab 2009 sei die Diagnose CRPS unbestritten und "von mehreren namhaften Gutachtern ausführlich evaluiert". Dass das CRPS durch den Unfall ausgelöst sei, hält P____ in Übereinstimmung mit den erwähnten Gutachtern für wahrscheinlich. Das Unfallereignis und die erlittene Verletzung seien geeignet, ein CRPS auszulösen. Der Schmerz sei anhaltend und überproportional und es finde sich keine andere Ursache dafür. P____ betont, es gehe dabei nicht um eine post hoc propter hoc Argumentation, sondern darum, dass der Zeitpunkt des Auftretens der CRPS-Symptomatik und der Zeitpunkt der Etablierung der Diagnose auseinanderfielen. Die Diagnose CRPS sei gemäss Literatur aufgrund von Klinik und Anamnese gestellt worden. Zum Begutachtungszeitpunkt sei die Klinik unbestritten. Anamnestisch sei der Schmerz nach einer geeigneten Verletzung sofort aufgetreten, sei überproportional gewesen, habe in Ruhe bestanden und habe sich bei Belastung verschlechtert und sei dauerhaft. Eine andere Ursache für Verlauf und Klinik sei nicht eruierbar. Die im MRI dokumentierten degenerativen Veränderungen an der Rotatorenmanschette seien geringfügig und im Gesamtkontext bedeutungslos. Die Frozen Shoulder und die reaktiven Tendomyosen am Schultergürtel manifestierten sich erst im weiteren Verlauf. Zwar könnte ein Herzinfarkt oder ein Schlaganfall zu einem CRPS führen, was hier aber nicht der Fall sei. </p> <p class="aaText">Aufgrund der vorliegenden Dokumentation gelangt P____ in Übereinstimmung mit den Vorgutachtern zum Schluss, das CRPS sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall von 2007 zurückzuführen.</p> <h1><b>7.<span> </span></b> </h1> <p class="aaText">Im Gutachtensauftrag vom 4. Juli 2018 (AB 145) an die H____ hält die Beschwerdegegnerin fest, es erscheine ihr zur weiteren Beurteilung des Leistungsanspruchs eine spezialärztliche Begutachtung notwendig. Eine nähere explizite Begründung ist den Akten nicht zu entnehmen, aufgrund deren sich die Willensbildung der Beschwerdegegnerin nachvollziehen liesse.</p> <p class="aaText">Die Beschwerdegegnerin hat mit Schreiben vom 18. Juli 2017 vom Versicherten Unterlage aus der Zeit unmittelbar nach dem Unfall vom 17. Oktober 2007 angefordert (AB 132). Eine Auskunft ging vom seinerzeit behandelnden Arzt Q____ vom 28. August 2017 ein (AB 135). Q____ konnte aufgrund seiner Unterlagen keine Behandlungsdaten vom 22. Oktober 2007 bis 2. November 2007 bestätigen. Q____ bestätigte jedoch, er habe ab 20. Februar 2008 bis 14. April 2008 unfallbedingte Folgebeschwerden mit CRPS therapiert, wobei sich keine bleibende Verbesserung ergeben habe. Der Versicherte hielt in einem E-Mailschreiben vom 8. Februar 2018 (AB 139) fest, er verfüge für die mehr als 10 Jahre zurückliegenden Vorgänge über keine Unterlagen mehr. Er habe seinerzeit alle Atteste und Befunde an die Beschwerdegegnerin zugesandt. Zwar mag dies die Beschwerdegegnerin bewogen haben, an die Reihe der bereits eingeholten Gutachten zur Kausalitätsfrage bzw. zur Diagnostik noch eine weitere gutachterliche Untersuchung anzufügen. Immerhin ist auf die Rechtsprechung (vgl. BGE 136 V 156, 158 E. 3.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_622/2009 vom 3. Dezember 2009 und Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] I 671/00 vom 21. August 2001 E. 5a) zu verweisen, wonach die Verfahrensgrundsätze des ATSG dem Versicherungsträger nicht das Recht verleihen, eine "second opinion" zum bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen, wenn ihm dieser nicht gefällt. </p> <p class="aaText">Die Notwendigkeit der Anordnung eines weiteren Gutachtens ergibt sich gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung aus der Beantwortung der Frage, ob bereits bei den Akten liegende Gutachten die inhaltlichen und beweismässigen Anforderungen an eine zu erstattende ärztliche Expertise erfüllen (Urteil des EVG U 571/06 vom 29. Mai 2007 E. 4.2). Die bis April 2017 verfassten, aktenkundigen ärztlichen Unterlagen äussern sich zur Frage der Diagnose eines CRPS bzw. zum Kausalzusammenhang nicht widersprüchlich. P____ hat zudem ausdrücklich die gute Qualität der Begutachtung durch I____ bestätigt. Die bis zu diesem Zeitpunkt angelegten medizinischen Akten gaben der Beschwerdegegnerin in diesen Punkten somit keinen Anlass zu Zweifeln an den in den wesentlichen Punkten der Diagnose bzw. der Kausalität übereinstimmenden ärztlichen Aussagen. Auch diesen Ärzten war jedoch die Aktenlage aus der Zeit nach dem Unfall bis zur Rückfallmeldung bekannt. So hat etwa P____ wie erwähnt bemerkt, die Dokumentation aus der Zeit zwischen dem Unfallereignis 2007 und dem geltend gemachten Rückfall 2009 sei weniger ausführlich als die danach erstellten Unterlagen.</p> <p class="aaText">Es sind darum Zweifel an der Notwendigkeit der Anordnung eines weiteren Gutachtens angebracht.</p> <h1><b>8.<span> </span></b> </h1> <h2><b>8.1.<span> </span></b>Gemäss den Ausführungen der H____ bestand im Gutachtenszeitpunkt "zweifellos" derzeit beim Exploranden eine Frozen Shoulder links, ein myotendinotisches Beschwerdebild im Bereich des Nackens, der linken Schulter und der Pectoralmuskulatur links sowie eine neurovegetative vasomotorische Dysregulation von Unterarm/Hand links ohne nachweisbare angiologische, rheumatologische oder neurologische Ursachen. </h2> <p class="aaText">Der kausale Zusammenhang mit dem hier zur Diskussion stehenden Unfall vom 17. Oktober 2007 ist nach Meinung der H____ aus rheumatologischer Sicht nicht überwiegend wahrscheinlich, sondern lediglich möglich. Dies einerseits wegen fehlender klinischer Dokumentation in der Frühphase nach dem Unfall – was dem Exploranden nicht anzulasten sei – andererseits wegen einem sehr ungewöhnlichen Verlauf (AB 166 S. 69).</p> <h2><b>8.2.<span> </span></b>Aus dem ersten Argument der fehlenden Dokumentation vermag die H____ jedoch den Schluss auf die fehlende Kausalität nicht überzeugend herzuleiten. Sie lässt die Frage explizit offen, ob sich der im Bericht des D____ vom 1. Juli 2009 (sig. R____, OA, AB 10) diagnostizierte Verdacht auf ein residuelles komplexes regionales Schmerzsyndrom des linken Armes innerhalb der von der Literatur als üblich angegebenen Zeitspanne von 6-8 Wochen manifestiert hatte und nicht zeitnah dokumentiert worden war, oder ob diese Symptomatik erst viel später aufgetreten ist (AB 166 S. 68). Weiter führt sie aus (a.a.O.), für die Annahme, dass lediglich eine allzu lückenhafte und oberflächliche Dokumentation vorliegt und die Symptomatik, wie vom Versicherten angegeben, wenige Tage nach dem Unfall aufgetreten war, spreche aber auch in den Augen des rheumatologischen Experten der H____ "viel mehr", als dass von einem Beginn der Symptomatik eines CRPS zu einem späteren Zeitpunkt ausgegangen werden müsse. Weiter hält die H____ fest, es "scheine" dem rheumatologischen Experten die Forderung des Bundesgerichts hier erfüllt, wonach ein CRPS innert 6-8 Wochen nach einem auslösenden Ereignis auftreten muss, um als Unfall- resp. Operations- oder Krankheitsfolge betrachtet werden zu kõnnen" (AB 166 S. 68). </h2> <p class="aaText">Mit diesen Äusserungen widerspricht die H____ im Ergebnis den Äusserungen der Vorgutachter nicht in der Klarheit, welche den Beweiswert der vor der Begutachtung durch die H____ erstellten Gutachten bzw. Arztberichte, welche eine solche Kausalität bejahen, in Frage stellen könnte. Klares Indiz für die schon kurzzeitig nach dem Unfall aufgetretene, für ein CRPS sprechende Symptomatik bildet vielmehr der von I____ im Schreiben vom 25. Februar 2021 (AB 198) erwähnte Bericht über eine Kernspintomographie des linken Schultergelenks vom 14. November 2007 (bei AB 22). Danach hatte der Versicherte geschildert, dass es unter Belastung zur Schwellung und Blauverfärbung des linken Armes komme. </p> <h2><b>8.3.<span> </span></b>Zum zweiten Argument des ungewöhnlichen Verlaufs ab 2009 führt die H____ aus (AB 166 S. 68), die Symptomatik bei einem CRPS verlaufe in der Regel im Langzeitverlauf eher abnehmend und verschlimmere sich nicht nach 2 Jahren (Ende 2009) ohne ersichtlichen Grund so erheblich, "wie dies hier der Fall zu sein" scheine (AB 166 S. 69).</h2> <p class="aaText">Diesbezüglich argumentiert die H____ aus rheumatologischer Sicht, dass die Schmerzen und Beeinträchtigungen von einer Intensität gewesen seien, die nach kurzer Arbeitsunfähigkeit dem Versicherten eine volle Arbeitsfähigkeit während etwa 2 Jahren erlaubt hätten. Erst ab Januar 2010, nach dem Gutachten von E____, habe eine volle, persistierende Arbeitsunfähigkeit resultiert. Die H____ führt dazu aus, es habe sich entweder in der Zwischenzeit die Symptomatik verschlechtert, wofür es in den hier vorliegenden Unterlagen keine ärztlichen Belege gebe, oder es müssten andere Faktoren den ungünstigen Verlauf beeinflusst haben (AB 166 S. 68).</p> <p class="aaText">Dass sich im Verlauf seit dem Unfall von Oktober 2007 eine Verschlechterung ergeben hatte, ist durch den behandelnden Hausarzt bestätigt. Unter Anderem im Arztbericht an die IV vom 19. November 2010 (Eingang bei der IV-Stelle am 24.November 2010, IV-Akte 13) hatte K____ auf den Arbeitsunfall im Oktober 2007 hingewiesen und zur Anamnese ausgeführt, es bestehe seit 2 Jahren eine deutliche Befundverschlechterung. Als Befund hatte K____ eine deutliche Bewegungseinschränkung an der linken Schulter bzw. am linken Arm notiert. Der Arm sei blaurot gefärbt und geschwollen. Dieser Arzt hatte den Versicherten von Beginn an betreut, so hatte er auch den Arztschein zur Unfallmeldung vom 29. Oktober 2007 (AB 3) ausgestellt. Die Darlegungen des Hausarztes, welcher den Versicherten im Zeitraum ab Unfall bis zur Rückfallmeldung betreut hatte, erscheinen glaubhaft. Die Äusserung der H____, es fehle an ärztlichen Belegen zur sich verschlechternden gesundheitlichen Entwicklung, erweist sich darum als nicht stichhaltig. </p> <p class="aaText">Andere Faktoren als das CRPS, welche den sich verschlechternden Verlauf erklären könnten, benennt die H____ an der fraglichen Stelle ihres Gutachtens (AB 166 S. 68) nicht. Die H____ übt an anderer Stelle (AB 166 S. 70) Kritik an den Vorberichten und Vorgutachten mit dem Argument, es seien nach dem Bericht des D____ vom 23. Dezember 2009 (AB 24) die "vermeintlich verifizierte" Diagnose eines CRPS "unvorsichtigerweise" bzw. nicht auf erforderlichen Kriterien basierend immer wieder gestellt worden, was dazu geführt haben kõnnte, dass Alternativerklärungen der Ätiologie der Beschwerden "nie ernsthaft in Erwägung gezogen" worden seien.</p> <p class="aaText">Die H____ diskutiert diesbezüglich, aufgrund der initialen Verletzung vom 17. Oktober 2007 hätte unter dem Einfluss von Belastungsfaktoren eine chronische Schmerzstörung entstehen können. Das könnte die Diagnose chronische Schmerzen mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10F45.41) rechtfertigen. Dazu ist jedoch sogleich zu sagen, dass die H____ den Versicherten ihrerseits psychiatrisch untersucht hat (Untersuchung vom 31. August 2018, vgl. AB 166 S. 2), dass aber aufgrund der aktuellen Untersuchung keine psychiatrische Diagnose gestellt werden könne (AB 166 S. 69). Im polydisziplinären Gutachten (L____, M____ und N____) vom 29. August 2011 wurden zwar rezidivierende leichte depressive Episoden (ICD-10: f33.0) diagnostiziert (AB 50 S. 13). Beim Exploranden hätten sich jedoch keine Hinweise für eine andere psychiatrische Erkrankung ergeben. Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung müsse aufgrund der Unterlagen und der Berichte des Exploranden ausgeschlossen werden. Es bestünden keine gravierenden psychosozialen Belastungsfaktoren. Die Schmerzangaben des Exploranden seien adäquat, nachvollziehbar und auf den Schulter-Arm-Bereich begrenzt. Sie hätten sich nicht ausgeweitet. Der Explorand berichte seine Schmerzen auch adäquat und nicht aggravierend oder diffus bzw. unklar. Auch O____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, welcher den Versicherten zeitgleich mit I____ untersucht hatte, hatte im Gutachten vom 15. September 2014 (IV-Akte 105) ein leichtgradiges depressives Zustandsbild erhoben, dabei jedoch ebenfalls klar festgehalten, zu den im Rahmen seiner Untersuchung ebenfalls geklagten Armbeschwerden müsse in somatischer Hinsicht Stellung genommen werden (IV-Akte 105 S. 13). </p> <p class="aaText">Bereits aufgrund dieser Ausführungen erweist sich die Darlegung der I____, es seien Alternativerklärungen nie erwogen worden, als unzutreffend.</p> <h1><b>9.<span> </span></b> </h1> <p class="aaText">Der Beschwerdeführer wurde im Verlauf vielfach abgeklärt. Bis zur Aktenbeurteilung vom 25. April 2017 (AB 130) bestätigen die untersuchenden bzw. begutachtenden Ärzte ein CRPS und sie bejahen auch die Unfallkausalität dieser Erkrankung. In der Aktenbeurteilung bestätigt P____ auch die Beweiskraft namentlich der Beurteilung von I____. Nach dem Dargelegten erweist sich demgegenüber das Gutachten der H____ als nicht schlüssig und es bestehen nicht auszuräumende Zweifel an den Prämissen (vgl. Erw. 4. und 5.), aufgrund deren die H____ folgert, es sei ein CRPS nicht zu diagnostizieren und es sei zudem ein solches Leiden nicht auf das Unfallereignis vom 17. Oktober 2007 zurückzuführen.</p> <p class="aaText">Wie in Erw. 3.1. ausgeführt, hat die H____ hat in ihrem Gutachten vom 14. Februar 2019 (AB 166 S. 72) aktuell ein chronisches linksseitiges Schulter-Arm-Syndrom diagnostiziert. Dieses Syndrom umfasst u.a. eine Frozen Shoulder links und insbesondere eine vasomotorischer Dysregulation im Bereich des linken Unterarms bzw. der linken Hand. Diese zeigt sich aufgrund eines leichten Unterarmödems, leichter akraler Zirkulationsstörung der Langfinger links und stellungsabhängiger livider Verfärbung der linken Hand. Die H____ nennt als zusätzliche Diagnose einen Status nach <u>möglichem</u> CRPS Typ1. Wie dargelegt, haben jedoch alle Vorgutachter das Vorliegen eines unfallkausalen CRPS bejaht. Wenn auch ungewöhnlich ist, dass eine solche Erkrankung für sehr lange Zeit anhält, so ist aufgrund der Befunde der Vorgutachter klar, dass die Residuen des CRPS nach wie vor die gesundheitliche Situation des Versicherten beeinträchtigen. Das unfallkausale CPRS lässt sich als Faktor für das heutige, auch von der H____ diagnostizierte Krankheitsbild nicht wegdenken. Somit ist der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem sich heute präsentierenden Zustand an der linken Extremität (von Schulter bis Hand) zu bejahen.</p> <p class="aaText">Die Beschwerdegegnerin hätte darum die Ablehnung der Leistungspflicht nicht auf das Gutachten der H____ stützen dürfen. Vielmehr ist gestützt auf die Gutachten bzw. Arztberichte von E____, das polydisziplinäres Gutachten (L____, M____ und N____) vom 29. August 2011, I____ und P____ mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass der Beschwerdeführer an Rest- und Folgebeschwerden im Rahmen eines CRPS leidet, welches seine Ursache im Unfallereignis von 17. Oktober 2007 hat. </p> <p class="aaText">Der Einspracheentscheid vom 20. Mai 2021 ist folglich in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Sache zur Prüfung der weiteren Leistungsvoraussetzungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.</p> <h1><b>10.<span> </span></b> </h1> <h2><b>10.1.<span> </span></b>Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). </h2> <h2><b>10.2.<span> </span></b>Die Beschwerdegegnerin hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdef.rer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie in durchschnittlichen (UV-)Fällen bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von CHF 3’750.--. (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von CHF 288.75 zu.</h2> <h2><b>10.3.<span> </span></b>Mit seiner Beschwerde beantragt der Beschwerdeführer die Zusprache einer Entschädigung für den Bericht von I____ vom 25. Februar 2021 (AB 198) über CHF 350.-- (Rechnung vom 25. Februar 2021, Beschwerdebeilage 4).</h2> <p class="aaText">Art. 45 Abs. 1 ATSG regelt die Übernahme von Kosten für Abklärungen. Der Versicherungsträger übernimmt diese Kosten, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren (vgl. <span>Ueli Kieser</span>, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, zu Art. 45 Rz. 27 ff, insb. Rz 32.). Entscheidend ist, dass die Massnahme im Sinne der in Art. 45 Abs. 1 ATSG vorgesehenen Regelung für die Entscheidfindung über den Leistungsanspruch unerlässlich war. Dies muss jedenfalls dann bejaht werden, wenn der fragliche Arztbericht zum Entscheid beiträgt, dass die Sache der ergänzenden medizinischen Abklärung bedarf. </p> <p class="aaText">Mit dem Bericht vom 25. Februar 2021 nimmt I____ Stellung zum Gutachten der I____ und hält an seinen Schlussfolgerungen gemäss dem Gutachten vom 30. April 2015 (AB 90) fest. Wohl mag der Bericht vom 25. Februar 2021 Hinweise zu liefern zur Stützung des Standpunkts des Versicherten zur Frage der Unfallkausalität. Aber bereits I____ selbst hat in seinem ausführlichen Gutachten, welches auch von P____ als beweiswertig eingestuft wird, das Wesentliche festgehalten. Der Bericht vom 25. Februar 2021 ist vorliegend für den Sachentscheid zur Frage der Kausalität nicht derart ausschlaggebend, dass er als für die Beurteilung dieser Frage unerlässlich qualifiziert werden könnte. Somit ist der Antrag auf Zusprache einer Entschädigung für die Kosten von I____ für die Erstellung des Berichts vom 3. Dezember 2020 abzuweisen.</p> <p class="aaText"><b>Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht</b>:</p> <p class="aaDispositiv">://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 20. Mai 2021 aufgehoben und die Sache zur Prüfung der Leistungen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. </p> <p class="aaDispositiv"> Das Verfahren ist kostenlos. </p> <p class="aaDispositiv"> Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von CHF 3'750.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich CHF 288.75 Mehrwertsteuer.</p> <p class="aaDispositiv"> Der Antrag des Beschwerdeführers auf Zusprache einer Entschädigung für den Bericht von I____ vom 25. Februar 2021 (AB 198) über CHF 350.-- (Rechnung vom 25. Februar 2021, Beschwerdebeilage 4) wird abgewiesen.</p> <p class="aaDispositiv"> </p> <p class="aaDispositiv"> </p> <p class="aaDispositiv"><b><span>Sozialversicherungsgericht</span> BASEL-STADT</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Die Präsidentin Der Gerichtsschreiber</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">lic. iur. K. Zehnder<span lang="EN-GB"> </span>lic. iur. H. Dikenmann</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <b><span><br/> </span></b> <p class="MsoBodyText"><b><span>Rechtsmittelbelehrung</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span>Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;</span></p> <p class="MsoNormal"><span>b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;</span></p> <p class="MsoNormal"><span>c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Geht an:</p> <p class="gehtan"><span>– </span><span>Beschwerdeführer</span><span><br/> – </span><span>Beschwerdegegnerin</span><span><br/> – Bundesamt für Gesundheit</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Versandt am: <a name="Text4"></a> </p> </div></body></html></html>