<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="list-block col-lg-12 mb-5"> <div class="decis-block__flag"> A/403/1999 </div> <div class="list-block__content row pb-3"> <h3 class="list-block__title col-lg-8"> <a href="/apps/decis/fr/ata/show/1871001"> ATA/549/2000 </a> du 14.09.2000 ( ASSU ) , ADMIS </h3> <div> <b>Recours TF</b> déposé le 17.10.2000, rendu le 12.02.2001, REJETE, K 175/00 </div> <div class="col-lg-12"> <div> <b>Descripteurs</b> : ASSURANCE SOCIALE; AM; SOINS A DOMICILE; ETABLISSEMENT DE SOINS; FORFAIT JOURNALIER; ASSU </div> <div> <b>Normes</b> : LAMAL.25 al.2; LAMAL.32 </div> <div> <b>Résumé</b> : Préserver la santé physique et mentale de la patiente suppose son maintien à domicile, même si celui-ci engendre des coûts de soins supérieurs à ceux que devrait supporter l'assureur en cas de placement en EMS. Il existe aussi un droit à la préservation et au respect de la vie familiale. Même lorsque les soins à domicile s'avèrent aussi efficaces et adéquats que pourraient être ceux administrés dans un home, il convient d'examiner leur économicité. En l'espèce, des coûts, pour les soins à domicile et pour l'ensemble des frais de soins, respectivement de 1,9 et 2,3 fois plus élevés que le montant forfaitaire pour les soins dans un home ne constituent pas, au regard de l'ensemble des circonstances, une disproportion manifeste au point que l'assureur serait en droit de limiter ses prestations au forfait journalier prévu en cas de séjour dans un home. </div> </div> <div class="col-lg-12 mt-4"> <div> <a href="/apps/decis/fr/ata/file/2000/0005/ATA_000549_2000_A_403_1999.pdf"> <img alt="Pdf" border="no" src="data:image/png;base64,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"/> </a> </div> <div> <p align="center"> </p> <p> </p> <p> </p> <p align="center"> </p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p align="center"> du 14 septembre 2000</p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p>dans la cause</p> <p> </p> <p> </p> <p><u>Monsieur M. X., héritier de feue Madame H. X.</u></p> <p>représenté par Me Jean-Louis Duc, avocat-conseil</p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p align="center"> contre</p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p> </p> <p><u>Y. ASSURANCES S.A.</u></p> <p><u> </u></p> <br clear="all"/> </div> <br clear="all"/> <div> <p align="center"> <b><u>EN FAIT</u></b></p> <p><b><u> </u></b></p> <p><b><u> </u></b></p> <p>1. Madame H. X., née en 1926 et décédée le 13 août 2000, était domiciliée à P. où elle vivait avec son époux. Elle était assurée auprès d'Y. Assurances S.A. (ci-après : Y.) pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832). </p> <p> </p> <p>2. Depuis le 3 octobre 1991 et suite à un accident vasculaire, elle était complètement paralysée du côté droit. Elle présentait ainsi un status après accident sylvien gauche et un hémisyndrome droit : hémiplégie spastique, aphasie et hémi-anopsie. Après un séjour à l'Hôpital cantonal, elle était retournée à son domicile en mai 1992 et, souffrant entre autres d'incontinence uro-fécale, elle y recevait des soins quotidiens prodigués par une infirmière et une aide de toilette, à raison de deux heures par jour.</p> <p>3. L'infirmière effectuait des contrôles cutanés avec massage des points de pressions afin d'éviter tout escarre et faisait exécuter des exercices respiratoires matinaux pour limiter les complications infectieuses pulmonaires. Le changement régulier des couches et une assistance à l'alimentation étaient assurés par l'aide de toilette. Pendant l'année 1998, 695 heures de soins à domicile (SPITEX) ont été nécessaires et l'Y. a ainsi remboursé CHF 48'702.50 à l'assurée. À ce montant, il convient d'ajouter les frais ambulatoires de médecin, de pharmacien, de laboratoire et de physiothérapeute s'élevant à CHF 10'280.40, soit un total de CHF 58'982.90.-.</p> <p> </p> <p>4. Désireux de poursuivre ce maintien à domicile, Monsieur et Madame X. n'envisageaient pas de placement en établissement médico-social (ci-après : EMS). </p> <p> </p> <p>5. Par courrier du 15 décembre 1998, Y. a informé Mme X. que son cas était assimilable à un placement en institution médicalisée et que le principe d'égalité de traitement entre assurés impliquait un calcul des prestations de l'assurance par analogie à celles versées aux assurés séjournant en EMS.</p> <p> </p> <p> Y. a donc décidé de ne plus rembourser, dès le 1er janvier 1999, les diverses factures de soins de Mme X. mais de lui allouer la même indemnité forfaitaire journalière que celle qui serait versée en cas de placement en EMS, soit CHF 69.-, conformément à l'accord passé entre la Fédération Genevoise des Assureurs-Maladie et la Fédération des Etablissements Médico-Sociaux. Outre ce forfait journalier, il ne serait versé aucune prestation complémentaire. Seuls les séjours hospitaliers seraient toujours pris en compte dans les limites de la couverture des assurances de Mme X.. </p> <p> </p> <p>6. Le 24 décembre 1998, M. X., agissant au nom de son épouse, a prié l'Y. de rendre une décision formelle. Y. a pris la décision requise le 11 février 1999, confirmant en tous points sa première missive. </p> <p> </p> <p>7. Le 17 février 1999, M. X. a formé opposition à la décision du 11 février 1999. Les époux étaient assurés depuis une trentaine d'années à l'H. avec couverture maximale dans toutes les catégories, ils ne souhaitaient pas être séparés et Mme X. avait seulement besoin de soins matin et soir. Depuis son retour à son domicile, elle avait fait d'énormes progrès et avait retrouvé sa joie de vivre, bonheur qu'elle perdrait de toute évidence si elle devait être séparée de son époux. Or, la décision contestée revenait à contraindre Mme X. à séjourner en EMS. Des motifs économiques ne pouvaient justifier une telle atteinte au droit fondamental de chaque personne à la vie familiale et à la liberté d'établissement.</p> <p> </p> <p> De plus, la légalité même de la décision était douteuse. La comparaison entre les assurés séjournant en EMS et ceux restés à domicile ne pouvait se faire sans une pondération avec les subventions touchées par les EMS. Il faudrait comparer le montant total des cotisations mensuelles correspondantes. Enfin, la somme de CHF 69.- par jour était largement insuffisante pour faire face aux coûts réels des soins à domicile. </p> <p> </p> <p>8. Par décision du 20 avril 1999, Y. a rejeté l'opposition, confirmant sa décision du 11 février 1999 de limiter la prise en charge des soins à domicile à CHF 69.- par jour. Sa position était renforcée par une décision non publiée du Tribunal fédéral des assurances qui avait autorisé cette pratique (ATFA du 18 décembre 1998, K. D. c. Y. et le Tribunal cantonal des assurances cantonales des Grisons - K 34/98). </p> <p> </p> <p>9. Par acte du 3 mai 1999, Mme X., représentée par son époux et assistée du Professeur Duc, a saisi le Tribunal administratif, fonctionnant comme tribunal cantonal des assurances. Le placement en EMS serait catastrophique pour son état tant physique que psychique et concluait à l'annulation de la décision du 11 février 1999, au maintien du régime antérieur de prise en charge des soins à domicile encourus du fait de son affection et, subsidiairement, à la réforme de la décision, dans la mesure où celle-ci constatait que le forfait applicable comprenait "les soins ambulatoires, tels les frais de médecin, de pharmacie, de laboratoire, de physiothérapie et les soins infirmiers". </p> <p> </p> <p> Y. avait ignoré le but des soins à domicile, provoquant un rationnement inadmissible des soins. La comparaison des coûts à domicile ou en EMS était erronée. Son cas était différent de celui jugé par le TFA dans l'arrêt du 18 décembre 1998 précité.</p> <p> </p> <p>10. Y. a conclu au rejet du recours : l'un des objectifs majeurs de la LAMal était la maîtrise des coûts; CHF 69.- par jour était un forfait élevé qui correspondait aux cas lourds. Les frais engendrés par le maintien à domicile de Mme X. contrevenaient au principe de l'économicité du traitement; Y. n'était pas tenue d'accorder des prestations dépassant les frais pris en charge par elle pour un séjour dans un home médicalisé. </p> <p> </p> <p>11. Lors de l'audience d'enquêtes du 11 novembre 1999, le médecin traitant de Mme X., Monsieur Jean-Jacques B., a affirmé que l'état de la patiente était stable depuis 9 ans et ne nécessitait pas de traitement particulier si ce n'était d'entretien. Ce type de soins pouvait être prodigué aussi bien en EMS qu'à domicile. Il n'existait aucune urgence ni raison médicale de placer Mme X., qui avait toute sa conscience, dans un EMS. Son époux lui prodiguait un soutien tant physique que psychique et actuellement, elle était mieux chez elle qu'en institution.</p> <p> </p> <p> Y. estimait qu'après un temps d'adaptation, la recourante serait peut-être tout aussi bien dans un EMS. Le traitement serait équivalent et c'était donc le principe de l'économicité du traitement qui devait primer, conformément au récent arrêt du TFA.</p> <p> </p> <p>12. Le 8 mai 2000, le juge délégué a requis par courrier l'avis de l'office fédéral des assurances sociales (ci-après : l'OFAS) concernant cette nouvelle pratique d'Y.. </p> <p> Dans sa réponse du 25 mai 2000, l'OFAS a précisé que l'ATFA sur lequel se fondait Y. ne pouvait signifier que les assureurs étaient désormais légitimés à appliquer systématiquement le tarif forfaitaire EMS à toutes les personnes bénéficiant de soins à domicile. Le remboursement des prestations fournies en dehors du cadre hospitalier devait être examiné au cas par cas et ne pouvait se limiter au montant correspondant à un séjour en EMS indistinctement et en raison du seul principe de l'économicité. Pour respecter l'esprit de la LAMal, les assureurs-maladie devaient apprécier les conditions et l'étendue de la prise en charge en tenant également compte des autres critères d'adéquation et d'efficacité du traitement énoncé à l'article 32 LAMal.</p> <p>13. Le 30 mai 2000, le juge délégué a requis par courrier de Madame S., directrice du service de l'assurance maladie, des informations sur les nouveaux tarifs échelonnés applicables en EMS dès le 1er janvier 2000.</p> <p> </p> <p> Mme S. a indiqué qu'un montant forfaitaire net de CHF 19.- par jour était versé à tous les pensionnaires d'EMS pour les prestations fournies par les prestataires de soins extérieurs à l'EMS, additionnés d'un forfait journalier variant entre CHF 8.- et CHF 153.- par jour et divisé en huit catégories, selon l'importance des soins nécessaires au sens de l'article 7 OPAS.</p> <p>14. Par courrier du 4 juin 2000, le conseil de Mme X. a relevé que le traitement à domicile était en l'espèce aussi efficace qu'adéquat. De plus, le maintien de la pratique systématique d'Y. au vu des nouveaux tarifs EMS 2000, échelonnés de CHF 26.- (sic) à CHF 172.-, représenterait une nouvelle aggravation de la situation des bénéficiaires de soins SPITEX puisqu'il conduirait à limiter plus drastiquement la prise en charge des frais effectifs des soins à domicile des assurés les moins atteints, qui sont justement les plus aptes à rester à domicile. </p> <p>15. Invité à se prononcer sur le courrier de M. S., le conseil de Mme X. a répondu que le traitement à domicile devait être réputé meilleur que celui en EMS et une comparaison au niveau de l'économicité devait être exclue. Qu'il s'agisse des cas légers ou des cas lourds, les nouveaux forfaits conventionnels EMS étaient toujours inférieurs aux coûts effectifs des soins à domicile.</p> <p> </p> <p>16. Pour Y. Mme X. avait besoin de moins de deux heures de soins par jour; elle devrait selon toute vraisemblance être classée dans la catégorie 4 ou 5 des nouveaux tarifs, soit CHF 30.- ou CHF 46.- par jour, additionné du montant forfaitaire net (inchangé) de CHF 19.- pour les frais extérieurs. La disproportion entre les coûts pris en charge par l'assureur-maladie en cas de placement en EMS ou de maintien à domicile était donc encore plus grande selon les nouveaux tarifs. Le cas d'espèce était donc aussi peu économique que celui jugé par le TFA le 18 décembre 1998 et la même solution s'imposait.</p> <p> </p> <p>17. Par courrier du 14 août 2000, M. X. a informé le Tribunal administratif que son épouse était décédée le 13 août 2000. Il souhaitait reprendre la présente procédure.</p> <p> </p> <p>18. En date du 17 août 2000, le Tribunal administratif a suspendu la procédure et imparti à M. X. un délai de 2 mois pour attester de sa qualité d'héritier.</p> <p> </p> <p>19. Par courrier du 30 août 2000, Me Jean-Louis Duc a demandé la reprise de la procédure.</p> <p> </p> <p>20. Par décision du 4 septembre, le Tribunal administratif a ordonné la reprise de la cause, en état d'être jugée.</p> <p> </p> <p> </p> <p align="center"> <b><u>EN DROIT</u></b></p> <p><b><u> </u></b></p> <p>1. Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 56C litt. a de la loi sur l'organisation judiciaire du 22 novembre 1941 - LOJ - E 2 05; art. 86 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 - LAMal - RS 832.10).</p> <p> </p> <p>2. a. L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies exhaustivement aux articles 25 à 31 LAMal et 7 et 8 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (RS 832.112.31) (ci-après : l'OPAS) en tenant compte des conditions des articles 32 à 34 LAMal.</p> <p> </p> <p> b. Selon l'article 25 alinéa 2 lettres a et b LAMal, ces prestations comprennent "les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical", ainsi que "les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutique prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien".</p> <p> </p> <p>3. a. D'une manière générale, la prise en charge des prestations énumérées aux articles 25 à 31 LAMal par l'assureur-maladie est limitée par l'exigence d'efficacité, d'adéquation et d'économicité de l'article 32 LAMal. L'exigence du caractère économique des prestations ressort également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter celles-ci à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. </p> <p> </p> <p> b. Introduit par l'article 23 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 13 juin 1911 (LAMA - RS 832.10), le principe d'économicité et la jurisprudence y relative a gardé toute sa valeur dans le cadre de l'article 56 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (RAMA 1998 K 988 p. 4 avec renvois à la doctrine). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée par la caisse maladie. Ainsi, des mesures thérapeutiques inutiles ou pouvant être remplacées par d'autres mesures moins onéreuses n'ont pas à être prises en charge par l'assureur (ATF <a href="https://justice.ge.ch/apps/decis/fr/decis/search?query=108%20V%2029">108 V 29</a>, <a href="https://justice.ge.ch/apps/decis/fr/decis/search?query=104%20V%2095">104 V 95</a>, <a href="https://justice.ge.ch/apps/decis/fr/decis/search?query=101%20V%2068">101 V 68</a>, RAMA 1988 N° K 754 9, 1986 N° K 671 143, RJAM 1980 N° 406 83, 1975 N° 219 96). </p> <p> </p> <p> c. Dans son message concernant la révision de l'assurance-maladie, le Conseil fédéral a précisé que l'aspect économique de la prestation suppose qu'il doit exister " une juste relation entre le but visé et les frais mis en œuvre, ce qui ne signifie pas que des mesures coûteuses ne seront pas prises en charge ", le but étant d'écarter la prise en charge de prestations " irrationnelles " ou à tout le moins " douteuses " (FF 1992 I pp. 140-141).</p> <p> </p> <p> d. En effet, le principe d'économicité a été introduit dans la législation sur l'assurance-maladie dans le but de freiner l'augmentation galopante des coûts de la santé et par là même de prévenir l'augmentation des primes de l'assurance-maladie obligatoire. Ainsi, dans sa présentation de la révision de la loi sur l'assurance-maladie, la Conseillère fédérale Ruth Dreifuss a affirmé que " maîtrise des coûts ne signifie pas réduction des coûts (_) il s'agit tout simplement de rapprocher autant que faire se peut l'évolution des coûts de la santé et, partant, l'évolution des coûts de l'assurance des soins en cas de maladie, de l'évolution générale des salaires et des prix (_) cette loi doit donc créer un cadre et prévoir des mesures qui rendent plus efficace la lutte contre les gaspillages, la lutte contre la hausse des coûts et surtout un partage plus équitable des charges. (_) L'important pour le Conseil fédéral et pour la commission est que les mesures de maîtrise des coûts n'atteignent pas seulement les tarifs et les prix des</p> <p> prestations, mais également l'évolution de la quantité des prestations fournies, de façon à ce que le contrôle des tarifs ne conduise pas à des mesures perverses sur le plan de la quantité des prestations." De l'avis du Conseiller national Comby, le développement de l'aspect qualitatif des prestations ne devrait pas non plus en souffrir (BO/CN 1993 p. 1839).</p> <p> </p> <p> e. Ainsi, lorsqu'une prestation parmi d'autres est plus adéquate et plus efficace, mais plus élevée du point de vue des coûts, la condition relative au caractère économique peut, dans de tels cas, être reléguée à l'arrière-plan. Il faut toutefois observer le principe de la proportionnalité: c'est la prestation dont le coût est le moins élevé qui devra être choisie lorsqu'il existe une importante disproportion entre le prix et le succès de la guérison; cela ressort du principe de l'obligation de réduire le dommage qui est applicable à tous les assurés (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 52).</p> <p> </p> <p> f. Ce principe d'économicité du traitement ne concerne donc pas uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins ; il est également opposable à l'assuré qui n'a pas droit au remboursement d'un traitement non économique (ATF <a href="https://justice.ge.ch/apps/decis/fr/decis/search?query=109%20V%2043">109 V 43</a> consid. 2a, <a href="https://justice.ge.ch/apps/decis/fr/decis/search?query=108%20V%2032">108 V 32</a> consid. 3a ; DESCHENAUX, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, p. 536). </p> <p> </p> <p>4. a. Les prestations sont facturées sur la base de tarifs, de prix ou encore de conventions tarifaires (art. 43 LAMal). Conformément à l'article 50 LAMal, en cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, 3e al. LAMal), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut toutefois convenir avec l'établissement médico-social d'un mode de rémunération forfaitaire. </p> <p> </p> <p> b. Si donc les établissements médico-sociaux figurent parmi les fournisseurs de prestation du secteur dit stationnaire, les prestations qui y sont fournies, telles que définies à l'article 7 OPAS, ressortissent au domaine ambulatoire. Elles n'incluent par conséquent pas les frais d'hôtellerie (séjour et nourriture) qui ne peuvent dès lors pas être mis à charge de l'assurance de base et qui doivent donc être financés par d'autres sources, soit par les ressources personnelles du patient ou, lorsque ce dernier en est démuni, par les recettes fiscales de l'Etat (MCF, concernant la révision de l'assurance maladie FF 1992/I p. 77, p. 110, 131 et 151).</p> <p> </p> <p>5. a. Par arrêt du 18 décembre 1998, le TFA a estimé que ce n'est pas le critère de la plus grande adéquation qui doit départager la prise en charge entre deux traitements mais celui de l'économicité. Lorsque plusieurs traitements sont envisageables, il y a donc lieu de procéder à une pesée entre coûts et bénéfices de chaque traitement. Si l'un d'eux permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (ATFA K. D. c. Y. du 18 décembre 1998, K 34/98, non publié ;RAMA 1998, K 988 4 ; DESCHENAUX, loc. cit., p. 534).</p> <p> Ainsi, quand des soins à domicile coûtaient CHF 110.- par jour alors que le même traitement pouvait être administré dans un EMS avec lequel une convention forfaitaire limitait la prise en charge à CHF 20.- par jour, cette différence de coûts était tellement disproportionnée que les soins à domicile ne pouvaient plus être qualifiés d'économiques (ATFA K.D. c. Y. du 18.12.1998, K 34/98, précité).</p> <p> </p> <p> b. Cependant, et comme l'OFAS l'a relevé, cet arrêt a été rendu dans un cas d'espèce et les assureurs-maladie ne sauraient en déduire le droit de limiter leur prise en charge des soins à domicile au tarif convenu avec les EMS sans une sérieuse pesée des intérêts en cause dans chaque cas d'espèce. </p> <p> </p> <p>6. Il convient donc de déterminer si, au nom de l'économicité, l'assureur peut limiter sa prise en charge au forfait qu'il devrait assumer si Mme X. vivait en EMS, au motif que le montant à sa charge serait effectivement moins élevé que celui du coût effectif des soins à domicile.</p> <p> </p> <p> Or le but du principe d'économicité dans la LAMal est de diminuer dans l'ensemble les coûts de l'assurance-maladie obligatoire. Si un assureur devait réussir à se défaire de ses obligations légales par un transfert de charges, sans qu'aucune diminution des coûts n'y soit liée, on ne pourrait parler d'économicité au sens de la LAMal (EUGSTER, Le principe d'économicité dans la LAMal, in Aspects de la sécurité sociale I 1999 p. 27).</p> <p> </p> <p>7. En l'espèce, du point de vue de l'assureur, le coût des soins à domicile prodigués à Mme X. se montait à CHF 133,50.- par jour, alors que le montant forfaitaire en cas de placement en EMS s'élevait à CHF 69.- par jour en 1999. Y. aurait contraint Mme X. soit à payer la différence (CHF 63,50.- par jour) pour le maintien à domicile, soit à emménager dans un EMS (où son hébergement aurait coûté entre CHF 100.- et 250.- par jour, soit entre CHF 3'000.- et 7'500.- par mois, à sa charge ou à celle des services sociaux (prix relevés sur la liste des établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées, 1999, éditée par l'office cantonal des personnes âgées)). </p> <p> </p> <p> Cependant, il sied de rappeler que tout forfait est établi sur la base d'une moyenne entre cas lourds et cas légers. Si toutes les personnes qui nécessitent plus qu'une heure de soins à domicile étaient placées en EMS, le coût moyen des soins augmenterait également, la convention forfaitaire devrait être renégociée à la hausse et aucune diminution effective des coûts ne serait obtenue. Au contraire, la charge pour les personnes concernées et pour l'Etat augmenterait lourdement, effet que le législateur a justement voulu éviter par l'introduction des soins à domicile dans le catalogue des prestations à l'article 25 al.2 LAMal et par un renforcement de la solidarité dans l'assurance-maladie. </p> <p> </p> <p>8. Le litige portant sur la décision sur opposition du 20 avril 1999, le Tribunal administratif n'a pas à se prononcer sur la nouvelle convention tarifaire entrée en vigueur le 1er janvier 2000.</p> <p> </p> <p>9. En l'espèce, il convient donc encore de déterminer si les soins à domicile étaient adéquats et efficaces dans le cas de Mme X.. </p> <p> </p> <p> Le critère d'adéquation implique l'obtention du résultat recherché dans le cas concret soit, in casu, en 1999, de maintenir une certaine stabilité dans l'état de santé de la patiente.</p> <p> </p> <p> Son médecin traitant a affirmé en audience que du point de vue matériel, ces soins pouvaient être administrés de manière tout aussi efficace à domicile qu'en EMS; si, sans l'aide de son mari et des soins à domicile, la recourante aurait effectivement dû aller dans un EMS en catégorie C, il n'existait cependant aucune urgence, ni raison médicale d'effectuer un tel placement, la recourante n'ayant aucun besoin de surveillance permanente. </p> <p> </p> <p> Dans le cadre des soins à domicile, l'objectif paraissait ainsi entièrement atteint en l'espèce, et ce depuis 9 ans. Grâce à un encadrement adapté et au soutien affectif de son époux, la santé de la recourante s'était d'abord améliorée puis stabilisée à un niveau très satisfaisant. Les soins à domicile constituaient donc un traitement aussi efficace qu'adéquat en l'espèce. </p> <p> </p> <p>10. Il est en revanche certain que dans l'hypothèse d'un placement en EMS, la recourante aurait été atteinte dans sa santé psychique puisqu'elle y aurait été privée, contre sa volonté et sans nécessité médicale, tant de la compagnie de son époux que de son cadre de vie habituel, alors qu'elle était parfaitement consciente.</p> <p> </p> <p>11. a. Préserver la santé physique et mentale de la recourante supposait son maintien à domicile. Le droit de Mme X. au respect de la vie familiale était protégé cumulativement par les articles 13 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst. féd. - RS 101), 8 de la Convention européenne des droits de l'homme et 17 du Pacte international relatif aux droits civils et politiques de l'ONU; pour être admissible, toute atteinte à la vie familiale doit être prévue dans la loi et rester proportionnée face au but légitime poursuivi dans chaque cas concret (art. 13 al. 2 CEDH); toutes dispositions qui priment les dispositions légales et limitent la portée du principe de l'économicité du traitement. </p> <p> </p> <p> b. La Cour européenne des droits de l'homme a même jugé, dans un autre contexte certes, que le droit au respect de la vie familiale d'un criminel multi-récidiviste pouvait primer l'intérêt public à la sécurité de l'Etat et que celui-ci ne pouvait être expulsé de France où il résidait avec son épouse française (ACEDH Beldjoudi du 26 février 1992, n° 55/1990/246/317, §79). </p> <p> </p> <p> c. Le droit au respect de la vie familiale ne se limite ainsi pas à des restrictions au niveau des ingérences de l'Etat; des obligations positives inhérentes à un respect effectif de la vie familiale peuvent également s'y ajouter (ACEDH Marckx du 13 juin 1979, Série A, n° 31, § 31 ; AUER, MALINVERNI, HOTTELIER, Droit constitutionnel suisse, vol. II, Les droits fondamentaux, 2000, p. 377ss, p. 203). Aussi, le Tribunal administratif admettra que l'État et l'assureur-maladie doivent non seulement promouvoir les soins à domicile en tant que traitement le plus apte à favoriser la vie familiale de la malade, mais en plus leur accorder la primauté face aux autres traitements impliquant une séparation.</p> <p> </p> <p>12. Or, par arrêt du 26 mai 1998 (A. c/Y.), le Tribunal administratif a déjà jugé que la santé est définie comme le comportement harmonieux du corps et de l'esprit (GARNIER/DELMARE, Dictionnaire des termes de médecine, 23ème édition, p. 796). Il s'agit d'un état de complet bien-être physique, mental et social, et non seulement d'une absence de maladie ou d'infirmité (Préambule de la Constitution de l'organisation mondiale de la santé, approuvé par l'Assemblée fédérale le 19 décembre 1946 - Recueil des lois fédérales 1948, pp. 1001-1002).</p> <p> </p> <p> </p> <p>13. Au vu des principes rappelés ci-dessus, il apparaît que:</p> <p> </p> <p> - l'état de santé physique de la recourante ne nécessitait pas son placement en EMS;</p> <p> </p> <p> - celui-ci aurait été contre-indiqué, voire aurait détérioré sa santé mentale;</p> <p> </p> <p> - à supposer qu'un tel placement soit plus économique (alors que dans l'ATFA K.D. c. Y. du 18 décembre 1998, le rapport était de 110/20, il n'est en l'espèce que de 133/69), il aurait contrevenu au droit fondamental au respect de la vie familiale.</p> <p> </p> <p> Le Tribunal administratif considère par conséquent que le traitement de la recourante dans un EMS, bien qu'efficace, aurait été moins adéquat que celui qu'elle recevait en restant à domicile. </p> <p> </p> <p>14. Comme l'a souligné Madame Ruth Dreifuss, Conseillère fédérale, " Même s'il est vraisemblablement abusif de partir de l'idée que les soins à domicile entraînent toujours une économie concernant les coûts, les soins à domicile signifient presque toujours un traitement plus humain, dans un cadre plus favorable à la guérison et à l'intégration du malade. Tant qu'ils ne sont pas massivement sollicités, les soins à domicile représentent une chance réelle d'éviter une hospitalisation qui se révèlerait plus coûteuse. " (BO/CN, séance du 5 octobre 1993, pp. 1824-1825).</p> <p> </p> <p>15. S'agissant de la durée de la prestation des soins à domicile, il sied de rappeler que l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) n'impose aucune limitation à ce sujet et l'article 2 de la loi genevoise sur l'aide à domicile indique clairement que celle-ci consiste en " une activité ambulatoire qui s'adresse à des personnes dont l'état de santé, physique ou mentale, exige des soins, des contrôles ou des aides, temporaires ou durables ". La prise en charge des soins à domicile n'a donc aucune raison d'être limitée dans le temps même lorsque aucune amélioration de la santé du recourant n'est à espérer; il est cependant évident qu'en cas de grave détérioration de son état, un nouvel examen doit être effectué, car, comme l'a souligné le Conseil fédéral, il est important que le patient puisse être "assisté" dans une mesure qui corresponde au mieux à ses besoins actuels (FF 1992 I p.150). </p> <p> </p> <p>16. Au vu de ce qui précède, le recours sera admis. Vu la nature du litige, il ne sera pas perçu d'émolument (art. 89G LPA). Une indemnité de procédure de CHF 2'000.- sera allouée à M. X. à charge d'Y..</p> <p> </p> <p> </p> <p> <b><u>PAR CES MOTIFS</u></b></p> <p> <b><u>le Tribunal administratif</u></b></p> <p> <b><u>à la forme</u></b> :</p> <p> </p> <p> déclare recevable le recours interjeté le 03 mai 1999 par Monsieur M. X., héritier de feue Madame H. X., contre la décision d'Y. assurances S.A. du 20 avril 1999;</p> <p> </p> <p> <b><u>au fond</u></b> :</p> <p> </p> <p> l'admet;</p> <p> </p> <p> dit qu'il n'est pas perçu d'émolument;</p> <p> alloue à Monsieur X., une indemnité de procédure de CHF 2'000.-, à charge d'Y. assurances S.A.;</p> <p> dit que, conformément aux articles 97 et suivants de la loi fédérale d'organisation judiciaire, le présent arrêt peut être porté, par voie de recours de droit administratif, dans les trente jours dès sa notification, auprès du Tribunal fédéral des assurances. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral des assurances, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerne;</p> <p> </p> <p> communique le présent arrêt à Monsieur M. X., héritier de feue Madame H. X., représenté par Me Jean-Louis Duc, avocat-conseil ainsi qu'à Y. assurances S.A. et à l'Office fédéral des assurances sociales.</p> <p> </p> </div> <u><br clear="all"/> </u> <div> <p><u>Siégeants</u> : M. Schucani, président, M. Thélin, Mmes Bonnefemme-Hurni et Bovy, M. Paychère, juges</p> <p> </p> <p> Au nom du Tribunal administratif :</p> <p> la greffière-juriste : le vice-président</p> <p> </p> <p> V. Montani Ph. Thélin</p> <p> </p> </div> <br clear="all"/> <div> <p>Copie conforme de cet arrêt a été communiquée aux parties.</p> <p> </p> <p>Genève, le la greffière :</p> <p> </p> <p> Mme M. Oranci</p> </div> </div> </div> </div></body></html>