Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 6. Dezember 2012 (725 11 379 / 324) ____________________________________________________________________ Unfallversicherung Natürlicher Kausalzusammenhang bei degenerativen Vorzuständen; Beweiswürdigung gerichtlicher Gutachten Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichter Michael G uex, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Gerichtsschreiber Stephan Paukner Parteien A.____ , Beschwerdeführerin gegen AXA Winterthur , General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Die 1976 geborene A.____ war seit April 2004 bei der B.____ AG in C.____ als Sach- bearbeiterin angestellt und in dieser Eigenschaft bei der AXA Winterthur (in der Folge: AXA) gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert. Mit Schadenmeldung vom 29. März 2006 liess sie der AXA mitteilen, dass sie sich am 19. März 2006 beim Nordic Walking infolge Fehltritts durch eine Unebenheit auf dem gete erten Weg am rechten Knie verletzt und dabei möglicherweise einen Meniskusriss erlitten habe. Am 10. Mai 2006 erfolgte ein operativer Eingriff in Form einer Kniegelenksarthroskopie, einer Resektion von Fibrosen und eines kleinen Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Lappens am rechten Meniskusvorderhorn. Die AXA übernahm in der Folge die gesetzlichen Leistungen in Form der anfallenden Heilbehandlungen. B. Im Dezember 2010 wurde der AXA eine Rechnung für eine MRI-Untersuchung der Ver- sicherten vom 7. Dezember 2010 zugestellt, woraufhin di e Angelegenheit durch den Unfallver- sicherer unter dem Titel eines Rückfalls erneut überprüft wurde. C. Am 1. April 2011 unterzog sich die Versicherte einem weiteren operativen Eingriff am rechten Knie. Nach Abklärung der medizinischen Verhältn isse stellte die AXA mit Verfügung vom 15. April 2011 ihre Leistungspflicht per 31. Dezem ber 2006 mit der Begründung ein, dass die weiterhin geklagten Beschwerden nicht mehr mit übe rwiegender Wahrscheinlichkeit auf das geltend gemachte Ereignis vom 19. März 2006 zurückzuführ en seien. Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache vom 26. April 2011 wies die AXA mit Einspracheentscheid vom 29. September 2011 ab. Zusammenfassend hielt sie fest, dass die ab Januar 2007 noch beste- henden Beschwerden nicht mehr mit dem erforderlichen B eweisgrad der überwiegenden Wahr- scheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 19. März 2006 stünden. Daran ändere auch der Einwand des behandelnden Arztes nichts. D. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicher te am 19. Oktober 2011 Be- schwerde beim Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungs- recht (Kantonsgericht), und beantragte die Kostenüber nahme der am 1. April 2011 erfolgten Operation unter dem Titel des Rückfalls. Die AXA schloss m it Vernehmlassung vom 17. No- vember 2011 auf Abweisung der Beschwerde. Auf die entsp rechenden Vorbringen der Parteien ist - soweit notwendig - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. E. Anlässlich der Urteilsberatung vom 12. Januar 2012 g elangte das Kantonsgericht zur Auffassung, dass sich die strittige Frage der Unfallkausal ität gestützt auf die vorliegenden me- dizinischen Unterlagen nicht hinreichend beantworten lass e. Das Verfahren wurde deshalb ausgestellt, und es wurde bei Dr. D.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine amtliche Erkundigung zur Frag e Unfallkausalität eingeholt. Die ent- sprechende Antwort erging am 26. Januar 2012. Die Besch werdeführerin hielt in ihrer Stellung- nahme vom 27. Februar 2012 fest, dass die amtliche Erkund igung bei Dr. D.____ ihren Stand- punkt bestätigen würde. Insbesondere fühle sie sich darin bestätigt, dass der fragliche Unfall aus dem Jahre 2006 sich nicht wie von der AXA behauptet beim Walken, sondern beim Skifah- ren ereignet habe. Die AXA ihrerseits hielt mit Stellungnahme vom 29. Februar 2012 am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. Den Ausführungen vo n Dr. D.____ seien keine neuen Er- kenntnisse zu entnehmen. Festzuhalten sei, dass die Versich erte in der Schadenmeldung an- gegeben habe, sich beim Nordic Walking am rechten Knie verletzt zu haben. Dr. D.____ habe jedoch erstaunlicherweise in der Beilage zu seinem Berich t vom 31. Januar 2011 festgehalten, dass die Beschwerdeführerin am 19. März 2006 einen Unfall beim Skifahren erlitten habe. F. Mit verfahrensleitender Verfügung vom 12. März 2012 wurde bei der E.____ ein gericht- liches Gutachten zur Frage der Kausalität der noch geklag ten Beschwerden der Versicherten eingeholt. Das entsprechende orthopädische Gutachten der E.____ wurde dem Gericht am Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 17. September 2012 erstattet. Die Beschwerdeführerin h ielt in ihrer Stellungnahme vom 11. Oktober 2012 fest, dass sie als Patientin vollumfängl ich auf die Aussage von Dr. D.____ vertraut habe, wonach ihre körperlichen Probleme auf den Unfall im Jahre 2006 zurückzuführen seien. In diesem Sinne nehme sie das gegenteilige Resu ltat des E.____-Gutachtens zur Kennt- nis, ohne allerdings damit einverstanden zu sein. Die AX A hielt mit Stellungnahme vom 18. Ok- tober 2012 fest, dass sich die Leistungseinstellung per E nde 2006 angesichts der Ergebnisse der gerichtlich angeordneten Begutachtung als korrekt er weisen würde. Es werde daher am Antrag auf Abweisung der Beschwerde festgehalten. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist einzutreten. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführe rin über den 31. Dezember 2006 hinaus Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung besitzt. 2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer i n der obligatorischen Unfallversi- cherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufs- unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu g ewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behan dlung der Unfallfolgen (Heilbe- handlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfall es voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Tagge ld. Art. 18 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn sie infolge des Unfalles zu mindes- tens 10% invalid ist. Der Rentenanspruch entsteht, wenn v on der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustand es der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederu ngsmassnahmen der Invalidenversiche- rung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fal len die Heilbehandlung und die Tag- geldleistungen dahin (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG). Art. 11 der Verordnung über die Unfallversiche- rung (UVV) vom 20. Dezember 1982 hält fest, dass Versicher ungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt werden. Bei einem Rückfall ha ndelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärzt licher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spät folgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem völlig anders gearteten Krankheitsbild f ühren können (vgl. BGE 118 V 296 E. 2c mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 E. 2). Rück fälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwisc hen den erneut geltend gemach- ten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (vgl. Kranken- und Unfallversiche- rung - Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 199 4 Nr. U 206 S. 327 E. 2; BGE 118 V 296 E. 2c mit Hinweisen). Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.2 Für Leistungen nach UVG hat der Unfallversicherer n ur unter der Voraussetzung auf- zukommen, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem ein getretenen Schaden (Krank- heit, Arbeitsunfähigkeit, Invalidität, Integritätsschädigung) ein natürlicher und adäquater Kausal- zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen K ausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene E rfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit ei ngetreten gedacht werden kann. Ent- sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des nat ürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Stö- rungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Pe rson beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitli- che Störung entfiele (vgl. BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). 2.3 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversiche rers erst, wenn der Unfall nicht die na- türliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darst ellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich n ach dem schicksalsmässigen Verlauf ei- nes krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326, U 180/93 E. 3b mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenh ang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines G esundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad d er überwiegenden Wahrscheinlich- keit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehl ender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Weil es sich dabei um eine ans pruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kau- salzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversi- cherer (vgl. SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007, E. 2.2). Der Beweis des Wegfalls des natür- lichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unf allfremder Ursachen er- bracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfall versicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder die versicherte Person nunmehr bei voller Gesundheit ist. Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen des Gesund- heitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben un d weggefallen sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2008 vom 29. Januar 2009 E. 2). Da ein Rückfall nach dem vorstehend Gesagten (vgl. E. 2.1 hiervor) begrifflich an ein bestehen- des Unfallereignis anschliesst, muss für eine Bejahung de r Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den erneut geltend gemach- ten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung bestehen (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 E. 2; BGE 118 V 296 E. 2c mit Hinweisen). In die- sem Zusammenhang gilt es klarzustellen, dass der Unfallver sicherer in Bezug auf den geltend gemachten Rückfall nicht auf der Anerkennung des natür lichen Kausalzusammenhangs beim Grundfall behaftet werden kann, weil die unfallkausa len Faktoren durch Zeitablauf wegfallen Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht können. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem n euen Beschwerdebild und dem Unfall muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstell t sein, damit eine erneute Leistungs- pflicht des Unfallversicherers entsteht. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person aus, die aus dem unbewiesen gebl iebenen natürlichen Kausalzusam- menhang als anspruchsbegründender Tatsache Rechte able iten wollte (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). 3.1 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer ges undheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrag e, worüber die rechtsanwendende Behörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Geri cht – im Rahmen der ihr obliegenden Be- weiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkei t eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (vgl. BGE 129 V 181 E. 3.1). 3.2 Zur Feststellung des Sachverhaltes und des natürlichen Kausalzusammenhangs im Bereich der Medizin ist die rechtsanwendende Behörde r egelmässig auf Unterlagen angewie- sen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügu ng zu stellen sind (vgl. BGE 122 V 158 E. 1b). Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungs- prozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung ( vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle an- deren Beweismittel - frei, d.h. ohne Bindung an förm liche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismit- tel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfe n und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilu ng des streitigen Rechtsanspruchs ges- tatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechen den medizinischen Berichten den Pro- zess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu wü rdigen und die Gründe an- zugeben, warum es auf die eine und nicht auf die ande re medizinische These abstellt. Hinsicht- lich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be ruht, auch die geklagten Beschwer- den berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darle- gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurte ilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Be- weismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c; AHI-Praxis 2001 S. 113 E. 3a). 3.3 Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsat z der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen med izinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (vgl. d ie ausführliche Zusammenstellung die- ser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen). So weicht das Gericht bei Gerichtsgutachten praxisgemäss nicht ohne zwingende Gründ e von der Einschätzung des me- dizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachk enntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt m edizinisch zu erfassen. Ein allfälliger Grund für ein Abweichen kann dann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht oder wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer F achexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens i n Frage zu stellen (vgl. BGE 125 V 352 f. E. 3b/aa mit Hinweisen). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll das Gericht allerdings der Erfahrungstatsache Rechnu ng tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen. Der Umstand alle in, dass eine Einschätzung vom be- handelnden Mediziner stammt, darf jedoch nicht dazu f ühren, sie als von vornherein unbeacht- lich einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdecken de und umfassende Betreuung durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse her vor. Auf der anderen Seite lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag des therape utisch tätigen (Fach-)Arztes einer- seits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fa chmedizinischen Experten anderseits (vgl. BGE 124 I 170 E. 4 S. 175; Urteil des EVG I 506 /00 vom 13. Juni 2001, E. 2b) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte zu a nderslautenden Einschätzungen gelangen (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Mai 2007, I 514/06, E. 2.2.1, mit Hinweisen). 4. Bereits mit Beschluss des Kantonsgerichts vom 12. Jan uar 2012 war festgehalten wor- den, dass sich mit Ausnahme des beratenden Vertrauensarzte s der Beschwerdegegnerin in den dem Beschwerdeverfahren vorangehenden Verfahrensak ten kein Mediziner begründet zur Unfallkausalität geäussert hat. Im Zentrum der stritti gen Kausalitätsfrage stehen somit die erst im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholte amtliche Erkundigung bei Dr. D.____ sowie die gerichtliche Begutachtung des E.____ von Prof. Dr. F.____. 4.1 In seiner Antwort an das Gericht vom 26. Januar 201 2 führte Dr. D.____, FMH Ortho- pädie, Hirslanden-Klinik Birshof, aus, dass sich die Diagnose des Verdachts auf ein posttrauma- tisches femoro-patellares Plica-Snydrom rechts gemäss Bericht vom 31. Januar 2011 auf den Entstehungsmechanismus beziehe. Seit dem Unfallereignis vo m 19. März 2006 lägen diese Beschwerden am rechten Kniegelenk vor und seien somit ze itlich und ursächlich direkt mit dem Unfallereignis verbunden. Beim Unfallereignis habe es sich um ein Hyperextensionstrauma beim Skifahren gehandelt, welches ein adäquates Ereigni s für die entsprechenden Beschwer- den darstelle. Dabei sei es unerheblich, ob zuvor bereit s Veränderungen in diesem Bereich vorgelegen hätten, da die Schmerzproblematik erst seith er bestehe. Es sei davon auszugehen, dass im Rahmen der vorderen Kreuzbandoperationen in d en Jahren 1994 und 1995 femoro- patellar deutliche Veränderungen zwischen Kniescheibe un d Oberschenkel vorgelegen hätten. Durch das Trauma vom 19. März 2006 sei eine erhebliche Verschlimmerung des Vorzustandes eingetreten, wodurch sich die entsprechende Therapiebe dürftigkeit ergeben habe. Zwischen der am 10. Mai 2006 und der am 1. April 2011 durchgeführten Kniegelenksarthroskopie sei eine massive Verschlechterung eingetreten. Während sich bei der Arthroskopie im Jahre 2006 eine lediglich oberflächliche Knorpelauffaserung im zentrale n Bereich dargestellt habe, sei bei jener des Jahres 2011 sowohl am Oberschenkel als auch an der Kni escheibe ein erheblicher Knor- pelschaden feststellbar gewesen. Die anlässlich der Arthroskopie vom 10. Mai 2006 festgestell- ten Fibrosen dürften am ehesten im Zusammenhang mit d en Voroperationen der Jahre 1994 und 1995 stehen. Für die heute noch bestehenden Knieb eschwerden könne das Unfallereignis vom 19. März 2006 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit a ls kausale Ursache angenommen Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht werden. Der zeitliche Zusammenhang sei eindeutig. Zw ischenzeitlich habe sich eine weitere Verschlechterung eingestellt, wonach bei der neuerlichen Arthroskopie vom 1. April 2011 femo- ro-patellare Knorpelschäden festgestellt worden seien. Zwischen dem Unfall vom 19. März 2006 und den Voroperationen lägen acht bis zehn Jahre . In dieser Zeit habe die Versicherte den Alltag normal bewältigt und auch Sport betriebe n. Erst durch das Unfallereignis vom 19. März 2006 seien schlagartig neue Beschwerden aufget reten. Auch dies bestätige die Ur- sächlichkeit des Unfalls vom 19. März 2006 für die nachfolgenden Beschwerden. 4.2 Mit gerichtlichem Gutachten der E.____ vom 17. Sep tember 2012 diagnostizierte Prof. Dr. F.____, FMH Orthopädie, bei der Versichert en einen vorwiegend femoro-patellaren Knorpelschaden und eine beginnende Arthrose des rechten Knies bei Status nach vorderer Kreuzband- und medialer Seitenbandruptur 1989, bei Status nach Kniegelenksarthroskopie rechts 1989 sowie 1990, Status nach zwei vorderen Kreuzb andplastiken mit Patellarseh- nentransplantat 1994 sowie 1995, beim zweiten Mal 1995 zusätzlich nach Oesteophytenabtra- gung wegen partieller Re-Ruptur und vorderer Kreuzb andinsuffizienz, Status nach zweimaliger Kniedistorsion rechts im März 2006, zuletzt am 19. März 2006, Status nach arthroskopischer Resektion eines medialen Meniskusvorderhornlappens und stra ngförmiger parapatellar gelege- ner Fibrosen am 10. Mai 2006 sowie schliesslich bei Stat us nach arthroskopischer femoro- patellarer und vorderer Plica-Resektionen und der Abtr agung femoralseitiger Osteophyten am 1. April 2011. Im Weiteren sei ein Status nach arthroskopischer Naht eines medialen Meniskus- hinterhornabrisses links nach Aussenrotationstrauma bei ei nem Schlittelunfall zu erheben. Im Zeitpunkt der fraglichen Unfallereignisse im März 2006 habe ein erheblicher organischer Vorzu- stand als Folge einer vorderen Kreuzband- bzw. medialen Seitenbandruptur aus dem Jahre 1989 vorgelegen. Dieser habe unter anderem aus einem tiefen, bereits 1995 objektivierten Knorpelschaden, beginnenden Arthroseveränderungen und aus derben, postoperativen Ver- wachsungen und Vernarbungen bestanden, wie sie intrao perativ am 10. Mai 2006 objektiviert worden seien. Es habe demnach ein stummer, aber anatomi sch bedeutender Vorzustand mit genereller Tendenz zur Progression vorgelegen. Der von D r. D.____ angeführte Entstehungs- mechanismus sei biomechanisch nicht nachvollziehbar. Vielme hr sei bereits anlässlich der bei- den Kreuzbandoperationen in den Jahren 1994 und 1995 eine Vernarbung eingetreten. Nebst dem Lappenriss am medialen Meniskusvorderhorn seien sonstig e strukturelle Verletzungen durch die Ereignisse im März 2006, die zu einer richtungg ebenden Verschlimmerung des Vor- zustandes hätten führen können, weder bildgebend noch du rch Operationsbefund vom 10. Mai 2006 objektivierbar. Die dazumal gleichzeitig reseziert en Narbungen bzw. Fibrosen seien auf die frühere Kreuzband- und mediale Seitenbandruptur zurückzuführen gewesen. Die aktuellen subjektiven Beschwerden im rechten Knie seien vollumfängl ich durch den vorbestehenden fe- moro-patellaren Knorpelschaden erklärt. Die fraglichen Ereignisse im März 2006 hätten die Be- schwerden, die nunmehr letztlich im Jahre 2011 zur stat ionären Behandlung geführt hätten, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht eigentlich verursa cht. Diese gingen vielmehr gänzlich auf den Knieunfall von 1989 und die schicksalhafte Progr ession jener Folgen aus eigener Dy- namik zurück. Die erhobenen Diagnosen des femoro-patellar en Knorpelschadens und begin- nender Arthrose stünden daher weder in kausalem noch in teilkausalem Zusammenhang zum Unfallereignis vom 19. März 2006, sondern seien auf die schwere Kniegelenksverletzung 1989 und deren operative Behandlungen 1994 und 1995 zurückzuführen. Das Ereignis vom 19. März Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2006 stelle keine Conditio sine qua non dar, da die En twicklung einer Arthrose im Langzeitver- lauf nach Kreuzbandruptur und Ersatz mit Patellarsehne ntransplantat eine sehr häufige Folge sei und die Arthroseentwicklung praktisch zwangsläufig gewese n sei, nachdem bereits 1995 Knorpelschäden vorgelegen hätten. Für die noch geklagten Beschwerden könnten die Ereignis- se beim Skifahren und beim Walken im März 2006 nicht a ls kausale Ursache angesehen wer- den. Sie seien hingegen mit überwiegender Wahrscheinli chkeit Ursache für die nach dem 19. März 2006 geklagten, andersartigen Schmerzen im medi alen Kniegelenkspalt durch die Meniskusvorderhornverletzung bis zur arthroskopischen Meniskuslap penresektion im Mai 2006 und für die postoperative Nachbehandlungszeit. Diese Men iskusschmerzkomponente sei heute nicht mehr vorhanden und sei spätestens seit Beginn des Ja hres 2007 weder subjektiv beklagt noch klinisch vorgefunden worden. Beide Ereignisse kämen a ls natürlich-kausale Ursache für die noch geklagten Kniebeschwerden nicht in Frage. 4.3 In ihrer Beschwerdebegründung stellt sich die Beschw erdeführern zusammenfassend auf den Standpunkt, die nach wie vor geklagten Beschwer den am rechten Knie und das dort diagnostizierte Plica-Syndrom stünden im Zusammenhang mit dem Unfall im Jahre 2006. Der Befund eines abgerissenen Lappens am Vorderhorn und an der Oberfläche des rechten Menis- kus könne nicht derart unbedeutend gewesen sein, zumal di e Beschwerdegegnerin den Eingriff und die Nachbehandlung im Jahre 2006 als Unfall aner kannt und übernommen habe. Dieser Ansicht kann nicht gefolgt werden. Wie oben ausgeführt (vgl. E. 3.3 hiervor), weicht das Gericht bei Gerichtsgutachten nicht ohne zwingende Gründe von d er Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse de r Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Vorliegend sind keinerlei Gründe ersichtlich, die Anlass geben könnten, die Ergeb nisse des E.____-Gerichtsgutachtens vom 17. September 2012 in Frage zu stellen oder gar d avon abzuweichen. Es ist vielmehr fest- zuhalten, dass das Gutachten die rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen an eine medizi- nische Beurteilungsgrundlage in jeder Hinsicht erfüllt . Es weist weder formale noch inhaltliche Mängel auf und ist - wie dies vom Bundesgericht verlang t wird (vgl. Erwägung 3.2 hiervor) - für die streitigen Belange umfassend. Es beruht auf allseiti gen Untersuchungen, es berücksichtigt die geklagten Beschwerden, es ist in Kenntnis der Vorakt en abgegeben worden, es leuchtet in der Darlegung der orthopädischen Zusammenhänge bzw. d er Beurteilung der medizinischen Situation ein und es nimmt mit Blick auf die natürliche Kausalität insbesondere eine differenzier- te und überzeugende Beurteilung der erlittenen Verle tzungen und ihrer Mechanismen vor. So- dann weist das Gutachten keinerlei Widersprüche auf und setzt sich ausführlich mit den bei den Akten liegenden abweichenden fachärztlichen Einschätzunge n auseinander. So legt es insbe- sondere einlässlich dar, weshalb nicht auf die Ergebnisse der amtlichen Erkundigung von Dr. D.____ vom 26. Januar 2012 abgestellt werden kann. 4.4 Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Un fallereignissen im März 2006 und den geltend gemachten Kniebeschwerden besteh t, ist - nicht anders als sonst in der Unfallversicherung - eine Tatfrage, worüber das Gericht im Rahmen der Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht herrschenden Beweisgrad d er überwiegenden Wahrschein- lichkeit zu befinden hat. Für die Leistungsberechtigung gegenüber der Beschwerdegegnerin bedarf es somit, dass die geklagten Beschwerden mit überw iegender Wahrscheinlichkeit in ei- Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht nem ursächlichen Zusammenhang mit den beiden fraglichen Unfallereignissen stehen. Dies ist gestützt auf das gerichtliche Gutachten der E.____ vom 17. September 2012 zu verneinen. Zu beachten sind insbesondere die Schwierigkeiten, die si ch aus dem Umstand ergeben, dass der im Zusammenhang mit den Kniebeschwerden manifestie rende Beschwerdekomplex auf massgebende degenerative Vorzustände zurückzuführen ist, welche insbesondere auf die 1989 erlittene, schwere Kniegelenksverletzung und deren ope rative Behandlungen 1994 und 1995 zurückgehen. Dies alleine vermag grundsätzlich noch nicht von vornherein zur Verneinung der natürlichen Kausalität führen, da der Unfall als eine Teilursache für die Bejahung des natürli- chen Kausalzusammenhanges genügt. Es ist aber vorausgesetzt , dass der orthopädische Fachmediziner im Einzelfall in der Lage ist, nachvollzieh bare und mithin überzeugende Aussa- gen zur Unfallkausalität zu machen, die sich in die and eren Abklärungsergebnisse schlüssig einfügen. Die blosse Feststellung vorhandener Beschwerde n - und mögen sie auch noch so nachvollziehbar sein - genügt somit alleine keineswegs für den Beweis der fraglichen Unfall- kausalität. Wie die Fallbeurteilung durch den gericht lichen Gutachter überzeugend aufzeigt, sind die geklagten Kniebeschwerden vielmehr Ausdruck der Folge eines krankhaften Vorzu- standes, der seinen Ursprung in den weit vor den fra glichen Ereignissen im März 2006 erlitte- nen Knieverletzungen hat. Nichts anderes bestätigt le tztlich auch der behandelnde Orthopäde Dr. D.____, indem er unter Beantwortung auf Frage 1 der amtlichen Erkundigung vom 26. Januar 2012 angibt, dass im Rahmen der vorderen Kreuzbandoperationen bereits 1994 und 1995 deutliche Veränderungen femoro-patellär vorgele gen hätten (vgl. auch Arthroskopie- und Operationsbericht vom 1. November 1995 der G.____-Kli nik). Im Widerspruch dazu statuiert er in seiner Antwort zur Frage 4, die femoro-patellären Knorpelschäden hätten als Folge des Er- eignisses im März 2006 hingegen zugenommen. Dies vermag n icht zu überzeugen. Vielmehr bleibt in der Beantwortung von Dr. D.____ unerwähnt , dass die teils massiven parapatellär ge- legenen Vernarbungen bereits anlässlich des Eingriffs vom 10. Mai 2006 vorgefunden wurden und daher nicht kausal auf das geltend gemachte Ereignis im März 2006 zurückgeführt werden können (vgl. auch Operationsbericht der G.____-Klinik vom 10. Mai 2006). Der gerichtliche Gutachter hingegen legt nachvollziehbar dar, dass die fr agliche Plica-Symptomatik, wie sie an- lässlich des Eingriffs vom 1. April 2011 vorgefunden wur de, höchstens möglicherweise, keines- falls aber überwiegend wahrscheinlich mit einem Unfalle reignis im März 2006 in Verbindung gebracht werden kann, da es sich dabei um einen gelege ntlich nach ausgedehnten Resektio- nen von Narbengewebe auftretenden Zustand handelt, wi e sie just bereits am 10. Mai 2006 erfolgt sind. Zumal der von Dr. D.____ beschriebene En tstehungsmechanismus von Prof. Dr. F.____ überzeugend als biomechanisch nicht nachvollziehbar erläutert wird, ergibt sich des- halb, dass der heute noch geklagte Zustand vielmehr durch die Vorgeschichte zwischen 1989 und 1995 mit vier Knieeingriffen und drei vorderen K reuzbandoperationen geprägt wird, welche beinahe zwingend eine Arthroseentwicklung nach sich gezoge n haben muss, nachdem bereits 1995 entsprechende Knorpelschäden vorgelegen hatten. Soweit der behandelnde Orthopäde eine gegenteilige Auffassung postuliert, wonach es uner heblich sei, ob zuvor bereits entspre- chende Veränderungen vorgelegen hätten, weil die Schme rzproblematik erst seit dem fragli- chen Unfallereignis im März 2006 bestehe, kann ihm daher nicht gefolgt werden. Es ist vielmehr festzustellen, dass seiner Argumentation die unzulässige F ormel "post hoc, ergo propter hoc" zu Grunde liegt, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufget reten ist (vgl. dazu auch MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 460, N 1205). Die von Dr. D.____ geäusserte These, dass die schlagartig im März 2006 aufg etretenen Beschwerden die Ursäch- lichkeit eines Unfalls vom 19. März 2006 bestätige, vermag jedenfalls nicht zu überzeugen. Demgegenüber sind die vorstehend (vgl. E. 4.2) wiederge gebenen Darlegungen von Prof. Dr. F.____ derart schlüssig, dass an dieser Stelle von einer we iteren Auseinandersetzung mit der abweichenden Einschätzung von Dr. D.____ abgesehen und stattdessen vollumfänglich auf die fachärztlichen Ausführungen im E.____-Gutachten vom 17. September 2012 verwiesen werden kann. 4.5 Als Ergebnis ist demnach gestützt auf das überzeugen de E.____-Gutachten vom 17. September 2012 festzuhalten, dass die von der Beschwe rdeführerin unter dem Titel des Rückfalls noch immer geklagten Kniebeschwerden nicht mi t überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eines der im März 2006 geltend gemachten Unfallere ignisse zurückgeführt werden können. Die Einstellung der Leistungspflicht der AXA per Ende des Jahres 2006 erweist sich damit als rechtens und die vorliegende Beschwerde ist abzuweisen. 5. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor de m kantonalen Gericht für die Partei- en kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorlieg ende Verfahren keine Kosten zu erhe- ben. Nach Art. 45 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträg er die Kosten der Abklärung zu über- nehmen, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugespro chener Leistungen bilden. Wie das Bundesgericht in BGE 137 V 210 ff. entschieden hat, sind in den Fällen, in denen zur Durchfüh- rung der vom Gericht als notwendig erachteten Beweisma ssnahme an sich eine Rückweisung in Frage käme, eine solche indessen mit Blick auf die Wa hrung der Verfahrensfairness entfällt, die Kosten der durch das Gericht in Auftrag gegeben en MEDAS-Begutachtung den IV-Stellen aufzuerlegen. Dies sei, so das Bundesgericht weiter, mit der zitierten Bestimmung von Art. 45 Abs. 1 ATSG durchaus vereinbar (vgl. BGE 137 V 265 f. E. 4.4.2). In BGE 138 V 318 ff. hat das Bundesgericht diese Rechtsprechung auch auf das unfallver sicherungsrechtliche Verfahren für anwendbar erklärt. Vorliegend war das Gericht anlässlich seiner ersten Urteilsberatung vom 12. Januar 2012 zum Ergebnis gelangt, dass ein Entscheid i n der Angelegenheit gestützt auf die damals vorhandene Aktenlage nicht möglich war. Für eine abschliessende Beurteilung der strittigen Kausalitätsfrage war die in der Folge eing eholte amtliche Erkundigung bei Dr. D.____ sowie das in Auftrag gegebene E.____-Gerichtsgutachten vom 17. September 2012 unerläss- lich (vgl. ebenso die Stellungnahme der Beschwerdegegn erin vom 26. März 2012). Im Lichte der geschilderten bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind die resultierenden Kosten, welche sich gemäss Honorarrechnungen von Dr. D.____ vom 26. Januar 2012 im Umfang von Fr. 360.- - und des E.____ vom 6. November 2012 im Umfang von Fr. 3'488.45 auf insgesamt Fr. 3'848.45 belaufen, der Beschwerdegegnerin aufzu erlegen. Die ausserordentlichen Kosten sind dem Ausgang des Verfahrens entsprechend schliesslich wettzuschlagen. Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Kosten für die gerichtliche Begutachtung der E .____ in der Höhe von Fr. 3'488.45 sowie die Kosten für die amtliche Erkun digung bei Dr. D.____ in der Höhe von Fr. 360.-- werden der AX A Winterthur auferlegt. 4. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. http://www.bl.ch/kantonsgericht