VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 21 36 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni Presidenza Racioppi Giudici von Salis e Meisser Attuario Rogantini SENTENZA del 31 maggio 2022 nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali A._____, patrocinato dall'avvocato Paolo Luisoni, ricorrente contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI/SUVA), Divisione giuridica, resistente concernente prestazioni assicurative LAINF- 2 - I. Ritenuto in fatto: 1. A._____, nato nel 1969, coniugato e padre di tre figli (i primi due maggiorenni, il terzo minorenne), cittadino italiano, residente a C._____ in Provincia di Sondrio, Italia, era impiegato presso la D._____ AG di E.1._____ quale operaio. Era quindi assicurato per legge presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI, sigla tedesca più diffusa SUVA). Il rapporto di lavoro era a tempo determinato e scadde il 21 novembre 2014, senza essere rinnovato (act. C.41). 2. Durante l'impiego presso la D._____ AG, A._____ fu vittima di un infortunio professionale in data 30 aprile 2014. Mentre lavorava sul cantiere a E.1._____, cadde e si procurò una frattura della mano destra (vedi la descrizione nella notifica d'infortunio LAINF in act. C.2). Più tardi dichiarò di essere stato in procinto di trasportare un pezzo di impalcatura e di essere scivolato e caduto sulla mano, nella quale teneva ancora il pezzo di impalcatura (act. C.141). Si recò subito alla Clinica G._____ a E.1._____ per un trattamento ambulatorio, seguito da varie sedute di fisioterapia. Il 10 luglio gli fu poi diagnosticata una frattura distale dell'osso metacarpale V della mano destra (act. C.13). Gli fu attestata un'incapacità lavorativa piena fino al 4 giugno 2014 (act. C.1), poi prolungata a più riprese fino al 22 giugno 2014 e ridotta al 50% da quella data fino al 29 giugno 2014 (act. C.7, C.8, C.11). La datrice di lavoro confermò che egli sarebbe stato di nuovo pienamente abile al lavoro dal 30 giugno 2014 (act. C.12). Susseguentemente, la Clinica G._____ gli attestò un'incapacità lavorativa piena ancora dal 21 agosto 2014 al 1° settembre 2014 (act. C.17 e C.18). 3. L'INSAI assunse il caso e gli versò, tramite la datrice di lavoro, indennità giornaliere di CHF 162.40 dal 3 maggio 2014 in poi (act. C.4).- 3 - 4. Il 9 settembre 2014 il Dr. med. B._____, medico specialista in medicina interna generale presso la Clinica G._____, spiegò con referto medico (act. C.22) che A._____ sarebbe stato sottoposto a una risonanza magnetica (RM) il 20 agosto 2014, poiché avrebbe riferito un gonfiore crescente sul dorso della mano e dolori progredenti (cfr. act. C.25). Sebbene la RM non abbia mostrato alcuna evidenza di sindrome dolorosa regionale complessa (sigla inglese più diffusa CRPS per complex regional pain syndrome; ICD-10 G90.50, G90.60 o G90.70), la situazione clinica sarebbe ben compatibile con l'insorgenza del Morbo di Sudeck. Per questo motivo il medico gli avrebbe prescritto fisioterapia e un drenaggio linfatico, attestandogli un'incapacità lavorativa di una settimana, in seguito nuovamente prolungata varie volte (act. C.24). Il Dr. med. I._____, medico specialista in radiologia presso la Clinica G._____ che aveva eseguito la RM, aveva ritenuto inoltre che in base alla RM la frattura della testa dell'osso metatarsale [recte: verosimilmente metacarpale] della mano destra apparrebbe ampiamente guarita dal punto di vista osseo con una leggera malposizione volare (act. C.25). 5. In data 29 settembre 2014 la Dr.ssa med. H._____, medica specialista in chirurgia interpellata dal Dr. med. B._____, considerò che dopo sei settimane di immobilizzazione in gesso, la mano destra di A._____ sarebbe stata mobilizzata. Ora il paziente lamenterebbe dolori. Avrebbe lavorato al 50% quale muratore e avrebbe avuto molta difficoltà a usare il martello con la mano destra. In occasione della tomografia assiale computerizzata (TAC) si sarebbe appalesata una deformità del metacarpo distale V e una piccola irregolarità nella parte ulnare della testa ossea. Per questo motivo prescrisse un'ergoterapia e lo dichiarò nuovamente inabile al lavoro al 100% (act. C.26). 6. In un primo apprezzamento del 1° ottobre 2014, il Dr. med. J._____, medico specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore e medico di circondario, ritenne che il Morbo di Sudeck non - 4 - sarebbe la causa dei dolori persistenti (act. C.27). Il gonfiore persistente fu trattato con fisioterapia, accompagnata dall'ergoterapia. Ciononostante anche dopo infiltrazione di cortisone non vi fu un miglioramento notevole della dolenza da pressione, come costatò la Dr.ssa med. H._____ il 17 ottobre 2014 (act. C.32). A A._____ fu perciò anche attestata un'inabilità lavorativa piena fino al 2 dicembre 2014 (act. C.39). 7. Come proposto dalla Dr.ssa med. H._____, A._____ fu sottoposto a un intervento chirurgico di osteotomia al dito V della mano destra alla Clinica G._____ il 2 dicembre 2014 (vedi rapporto dell'intervento in act. C.45). L'inabilità lavorativa fu prolungata a più riprese fino al 31 gennaio 2015 (act. C.47, C.52 e C.59). Intanto proseguì pure l'ergoterapia e la fisioterapia. Tuttavia la mano non tornò in ordine e A._____ fece valere di non poter ancora muovere il mignolo (act. C.58). Il medico di circondario, Dr. med. J._____, confermò l'inabilità al lavoro piena quale muratore in data 22 gennaio 2015 (act. C.63), la quale fu poi prolungata nuovamente fino al 28 febbraio 2015 (act. C.66). 8. Il 3 marzo 2015 A._____ fu sottoposto a un nuovo intervento chirurgico di rimozione del metallo e di sinovectomia alla mano destra. Nel frattempo nel rapporto dell'intervento (act. C.76) furono diagnosticati uno stato dopo osteotomia metacarpale V destra di correzione, una "tenodesi" del tendine estensore, una notevole sinovite del tendine flessore nonché un'effusione dell'articolazione metacarpo-falangea V. Fu proseguito ancora con fisioterapia ed ergoterapia. L'inabilità lavorativa piena fu prolungata fino al 26 aprile 2015 (act. C.81 e C.83). A._____ riprese il lavoro (stagionale) presso la D._____ AG il 27 aprile 2015 a tempo pieno ma con bisogno di prendere analgesici (act. C.82 e C.94). 9. Persisterono i dolori e la Dr.ssa med. H._____ chiese un secondo parere che fu dato il 1° ottobre 2015 dal Dr. med. M._____, medico specialista in - 5 - chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica e in chirurgia della mano presso l'Orthopädie O._____ (act. C.93). 10. Nel seguito fu allestita un'ulteriore RM il 18 novembre 2015 di ambedue le mani (act. C.98), dalla quale si rilevò soltanto una lieve malposizione rotazionale a destra. Intanto A._____ fu nuovamente dichiarato pienamente inabile al lavoro dal 3 dicembre 2015 al 3 gennaio 2016 (act. C.102), essendosi recato al pronto soccorso dell'Ospedale dell'Alta Engadina il 3 dicembre 2015 per dolori forti e parestesie alla mano destra. I medici dell'Ospedale dell'Alta Engadina lo rinviarono alla Clinica L._____ di Z._____. Vi fu visitato il 9 dicembre 2015 dalla Dr.ssa med. N._____, medica specialista in chirurgia della mano, che concluse a dei problemi di dolore persistenti e una chiara malposizione con rotazione radiale e accorciamento, sconsigliando un'artroplastica (act. C.103). Continuò la fisioterapia e vi fu un nuovo periodo di inabilità lavorativa piena attestata dalla Dr.ssa med. N._____ dal 9 dicembre 2015 al 24 gennaio 2016 (act. C.114). 11. Il medico di circondario, Dr. med. P._____, medico specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore, ritenne il 5 gennaio 2016 che l'attività di muratore potrebbe essere ripresa da subito e a pieno titolo, poiché le dita da I a IV non presenterebbero alcun danno. Si dichiarò d'accordo con la proposta della Clinica L._____ di infiltrazione steroidea, mentre non ritenne opportuna un'artroplastica al momento (act. C.106). 12. In occasione della consultazione del 20 gennaio 2016 presso la Clinica L._____, A._____ riferì di non aver notato alcun miglioramento dall'infiltrazione steroidea eseguita, anzi. Avrebbe tuttora dolori, temporaneamente addirittura più intensi, soprattutto a livello laterale e palmare del metacarpo V. La Dr.ssa med. N._____ ritenne altamente improbabile un'origine artrogena dei dolori; tuttavia sarebbe improbabile anche che i dolori siano dovuti esclusivamente alla malrotazione, perciò - 6 - consigliò una correzione unidirezionale, con la quale A._____ si dichiarò d'accordo (act. C.118). L'INSAI approvò (act. C.119). Intanto fu prolungata l'incapacità lavorativa fino al 31 marzo 2016 (act. C.124); ciononostante A._____ lavorò in parte. Nel frattempo lamentò pure problemi alla vista, i quali sfiammarono dopo il cambio della medicazione (Ibuprofen 600) (cfr. act. C.125, C.127 e C.136). 13. L'intervento di osteotomia correttiva con derotazione al metacarpo V destro ebbe luogo il 12 maggio 2016 alla Clinica L._____ (vedi act. C.139). In seguito si proseguì con ergoterapia e fisioterapia. Fu attestata un'incapacità lavorativa al 100% fino all'8 agosto 2016 (act. C.144). In occasione del controllo postoperatorio del 27 giugno 2016 si rivelò il sussistere di dolori palmari e ulnari come prima dell'intervento (act. C.145). In una presa di posizione del 7 luglio 2016 il medico di circondario ritenne che sarebbe troppo presto per una visita di circondario e confermò l'attestata incapacità lavorativa piena fino all'8 agosto 2016 (act. C.146). 14. In quella data vi fu un'ulteriore consultazione presso la Clinica L._____ di Z._____ (act. C.154). A._____ riferì di dolori persistenti come prima dell'operazione e quando egli faceva il pugno il mignolo della mano destra incrociava ancora l'anulare in abduzione. Sussisteva pure la malposizione del mignolo. La Dr.ssa med. N._____ consigliò un esame neurologico e prolungò l'incapacità lavorativa piena fino al 21 settembre 2016 (act. C.155). 15. Il 20 settembre 2016 A._____ inoltrò una richiesta di integrazione professionale/rendita all'AI (act. C.160). Lo stesso giorno si tenne un colloquio con il case manager dell'INSAI, durante il quale A._____ dichiarò di avere dolori e di prendere medicinali antidolorifici, il che lo preoccuperebbe. Aggiunse di voler intraprendere un tentativo di ripresa del lavoro (act. C.162).- 7 - 16. In occasione della consultazione del 21 settembre 2016 alla Clinica L._____ fu costatato un referto rimasto invariato (act. C.171). La situazione in merito ai dolori si presenterebbe anch'essa come prima dell'intervento. In queste circostanze i disturbi lamentati non sarebbero spiegabili e non potrebbe essere fatta una proposta terapeutica. Sarebbe possibilmente necessaria una visita di circondario. Gli fu attestata un'inabilità lavorativa piena fino al 21 ottobre 2016 (act. C.166), benché nel seguito egli propose di essere di nuovo abile al 50% a partire dal 3 ottobre 2016 (act. C.172 e C.173). 17. Seguì una nuova consultazione il 31 ottobre 2016 presso la Clinica L._____ previo esame neurologico (act. C.179). Preoccupazione principale di A._____ sarebbero tutt'ora i dolori, meno la malposizione del mignolo. I medici gli consigliarono un'infiltrazione sotto anestesia locale, sapendo che egli sarebbe contrario a ulteriori infiltrazioni di cortisone, considerato che non avrebbero avuto l'effetto desiderato. 18. Il 24 novembre 2016 poi si tenne la visita di circondario dal Dr. med. J._____ (act. C.182 = act. B.1), il quale riassunse la storia clinica di A._____. La caratteristica più evidente sarebbe la malposizione del mignolo in abduzione. Questo aspetto potrebbe certamente essere migliorato con una terapia intensificata e con il miglioramento della coordinazione nell'area della mano destra. Gli fu perciò consigliata un trattamento stazionario presso la Clinica di riabilitazione INSAI di Bellikon. L'inabilità lavorativa quale gessatore in misura del 50% venne confermata. Ulteriori misure di trattamento non sarebbero più indicate e non si raccomanderebbe un ulteriore intervento. Lo stato finale verrebbe verosimilmente raggiunto verso la fine del 2016. Un impiego a tempo pieno quale gessatore sarebbe solo discutibilmente realistico e il deficit funzionale residuo previsto dovrebbe corrispondere al massimo a una perdita parziale nell'area del mignolo.- 8 - 19. Dal 4 gennaio 2017 all'8 febbraio 2017 A._____ fu in cure stazionarie nella Clinica di riabilitazione di Bellikon. Nel rapporto di dimissione del 15 febbraio 2017 (act. C.200 = act. B.4) gli fu diagnosticato un disturbo dell'adattamento con reazione depressiva prolungata (ICD-10 F43.21) e fu menzionato che A._____ avrebbe lamentato dolori persistenti. Nel frattempo avrebbe pure perso il posto di lavoro. Si sarebbe inoltre dichiarato contrario alla proposta del Dr. med. Q._____, medico specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica nonché in chirurgia della mano, di procedere a una TAC e a una rimozione del materiale di osteosintesi con tenosinovectomia e probabilmente anche artrolisi. Avrebbe preferito chiedere un terzo parere dal Dr. med. R._____, medico specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore nonché in chirurgia della mano. Obiettivo principale, come descritto nel rapporto di dimissione, sarebbe comunque quello di trovare la causa della malposizione e del gonfiore. 20. Nel suo referto del 6 giugno 2017 il Dr. med. R._____ giunse alle stesse conclusioni come nel rapporto di dimissione appena menzionato e gli consigliò pure lui di procedere all'intervento di asportazione dei mezzi di sintesi e di tenoartrolisi per via dorsale, nell'idea di migliorare l'articolarità in flessione dell'articolazione MF D4 con una risoluzione attesa comunque solo parziale della sintomatologia clinica lamentata (act. C.209). 21. A._____ incaricò l'avv. Paolo Luisoni quale patrocinatore (act. C.212). Da parte sua e del Dr. med. R._____ nel corso dell'estate 2017 fu ipotizzato il sussistere di un possibile errore medico (act. C.215). 22. In data 19 settembre 2017 A._____ si sottopose a un esame elettrodiagnostico all'Ospedale Universitario di Z._____ presso il Dr. med. S._____, medico specialista in neurologia. Nel suo referto del 26 settembre 2017 (act. C.222) il medico prese in considerazione la possibilità di una CRPS alla mano destra.- 9 - 23. Durante il soggiorno all'Ospedale Universitario di Z._____ dal 14 al 16 novembre 2017 si procedette all'asportazione del materiale di osteosintesi, a una tenolisi del tendine estensore e neurolisi (act. C.228). A._____ fu nuovamente dichiarato pienamente inabile al lavoro fino a fine febbraio 2018 (act. C.232). 24. Il 16 gennaio 2017 [recte: 2018] si recò all'Ospedale Universitario di Z._____ per l'ora di ambulatorio della chirurgia alla mano (act. C.235), lamentando tutt'ora dolori, una flessione limitata, una sensazione di gonfiore intermittente e una malposizione fastidiosa. Dopo l'ultimo intervento chirurgico non si sarebbe registrato un miglioramento decisivo dei sintomi. I medici informarono A._____ che dopo quasi quattro anni dall'infortunio dal punto di vista della chirurgia della mano sarebbe verosimilmente ormai raggiunto lo stato finale. Menzionarono pure che ci sarebbe certamente una certa componente di CRPS. 25. Nel seguito il 15 febbraio 2018 si procedette alla visita di circondario finale presso il Dr. med. J._____ (act. C.240 = act. B.2). Detto medico giunse alla conclusione che dopo vari tentativi di miglioramento chirurgico e di trattamento riabilitativo intensivo nel frattempo sarebbe raggiunto lo stato finale. Non ci sarebbero più misure che possano migliorare in modo significativo la condizione attuale. L'attività abituale di muratore non sarebbe più esigibile. Con la mano destra sarebbero ragionevolmente esigibili soltanto dei lavori leggeri, senza afferrare con forza, senza esporsi al freddo e senza lavorare su scale o impalcature. Potrebbe essere impiegato per tutto il giorno per questo tipo di lavoro. Per questi motivi in occasione del colloquio di stessa data il case manager dell'INSAI segnalò a A._____ che sarebbe prevista la chiusura del caso per il 31 marzo 2018 (act. C.239). Oltre alla consegna di analgesici non si potrebbe più offrirgli nulla. Benché avrebbe preferito organizzare una - 10 - prova di lavoro, l'atteggiamento negativo dell'assicurato avrebbe fatto sì che la reintegrazione fosse fuori discussione. Il medico di circondario considerò che la conseguenza residua dell'infortunio corrisponderebbe alla perdita del mignolo, la quale secondo la tabella 3 "Indennità per menomazione dell'integrità ai sensi della LAINF" verrebbe equiparata a un'indennità per menomazione del 6% (act. C.241). 26. Con decisione del 20 febbraio 2018 l'INSAI sospese il versamento di indennità giornaliere dal 1° aprile 2018 (act. C.242), ritenendo che dalla continuazione della cura medica non sarebbe più da attendersi un sensibile miglioramento dello stato di salute dell'assicurato. 27. Il 7 marzo 2018 A._____ si recò alla Clinica Universitaria di Z._____ dal Dr. med. T._____, medico specialista in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica nonché in chirurgia della mano, per l'ora di ambulatorio. Secondo il referto dell'8 marzo 2018 di detto medico (act. C.247), A._____ avrebbe dichiarato che la situazione del dolore sarebbe peggiorata ulteriormente, estendendosi ormai anche a una limitazione del movimento dolente della spalla destra. A mente del medico, giudicando in base alla storia clinica a sua disposizione, non si tratterebbe di un errore medico. Si tratterebbe di un decorso complessivamente complicato con un risultato terapeutico insoddisfacente dopo vari interventi chirurgici correttivi. Il medico sconsigliò vivamente qualsiasi altra procedura invasiva. Parimenti, dall'osservazione del decorso ci sarebbe a stento una possibilità realistica di migliorare l'attuale situazione medica e di ottenere un reinserimento professionale, soprattutto dopo il soggiorno di sei settimane presso la Clinica di riabilitazione di Bellikon un anno fa. In tal senso andrebbe accettato lo stato finale dal punto di vista della chirurgia della mano. Nella migliore delle ipotesi, la terapia del dolore potrebbe essere ampliata in una clinica ambulatoriale del dolore, ad esempio presso l'Ospedale Cantonale di Coira dalla Dr.ssa med. U._____, medica specialista in anestesiologia, - 11 - il che potrebbe anche fornire nuove opportunità per l'esercizio fisioterapico dell'arto superiore destro. 28. Con decisione del 16 marzo 2018, in base a un riassunto delle basi decisionali (act. C.249) e a un raffronto dei redditi, l'INSAI dichiarò chiuso il caso e negò il diritto alla rendita a A._____ (act. C.251). Considerò un reddito da valido di CHF 66'350.00 annui (≈CHF 29.00/ora * 2'112 ore/anno + l'8.33% per la 13 a paga mensile) e un reddito da invalido di CHF 61'073.00 annui (tabelle della Rilevazione svizzera della struttura dei salari [RSS] 2014, valore mediano per 40 ore di lavoro settimanali, per rami economici, settore privato [TA1_skill-level], prendendo lo stipendio medio per una persona di sesso maschile nel livello di competenza 1 nella categoria totale con una capacità lavorativa del 100% [CHF 5'312.00 mensili], tredicesima compresa, adattandolo poi al tempo di lavoro medio usuale di 41.7 ore settimanali e indicizzandolo per tener conto dello sviluppo dei salari nominali dello 0.4% nel 2015, dello 0.7% nel 2016, dello 0.5% nel 2017 e dello 0.5% nel 2018 [percentuali arrotondate; ≈CHF 67'859.00], sottraendo infine una riduzione sociale del 10% [≈CHF 6'786.00]), cosicché non risulterebbe una riduzione notevole (almeno del 10%) della capacità di guadagno da attribuire all'infortunio. L'INSAI gli riconobbe però un'indennità per menomazione dell'integrità (cosiddetta IMI) del 6% secondo l'apprezzamento medico sulla base del guadagno annuale massimo assicurabile di CHF 126'000.00, versandogli dunque CHF 7'560.00. Per quanto risulta dagli atti, A._____ non sollevò opposizione contro questa decisione. 29. Nel frattempo, dopo aver consultato gli atti dell'INSAI, con progetto di decisione del 12 giugno 2018 (act. C.258 seg.) l'Ufficio AI del Cantone dei Grigioni riconobbe a A._____ il diritto a una mezza rendita dal 1° marzo 2017 (a causa della domanda tardiva) al 31 gennaio 2018 e a una rendita intera dal 1° febbraio 2018 al 31 maggio 2018.- 12 - 30. Il 25 settembre 2018 il Dr. med. J._____ ritenne, su domanda del case manager dell'INSAI, che si potrebbe sperare in un parziale miglioramento con la terapia del dolore proposta dal Dr. med. T._____ (act. C.261). 31. A._____ si recò dunque dalla Dr.ssa med. U._____ per l'ora di ambulatorio in data 24 gennaio 2019. La medica stilò il suo rapporto il 29 gennaio 2019 (act. C.266 = act. B.5). Considerò che potrebbe essere chiaramente diagnosticato una CRPS della mano destra, i criteri di Budapest essendo adempiuti, consigliando di riprendere in ogni caso la fisioterapia, per prevenire la limitazione all'uso di un braccio solo, ma anche la psicoterapia e prescrivendo l'uso di una crema (dimetilsolfossido [DMSO] oppure capsaicina). Ritenne che la terapia non sarebbe stata completamente esaurita secondo le linee guida CRPS emanate proprio dallo stesso INSAI. 32. In merito alle proposte della Dr.ssa med. U._____ il medico assicurativo dell'INSAI, Dr. med. V._____, medico specialista in chirurgia e in chirurgia della mano, confermò l'8 febbraio 2019 che si tratterebbe di una conseguenza dell'infortunio del 30 aprile 2014 e che con probabilità preponderante si potrebbe prevenire un peggioramento acuto delle condizioni di salute (act. C.267). 33. Nel suo referto del 20 marzo 2019 (act. C.272) la Dr.ssa med. U._____ spiegò che A._____ sarebbe stato in terapia del dolore presso l'Ospedale dell'Alta Engadina a Samedan. Riferì di aver dovuto cambiare due volte la medicazione e di aver proceduto a una prima infiltrazione del ganglio stellato a destra. Non sarebbero risultati miglioramenti rispetto ai dolori. 34. L'assicurazione responsabilità della Clinica G._____ di E.1._____ fece allestire una perizia dal Dr. med. X._____, medico specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore. Secondo l'esaustiva perizia del 27 marzo 2019 (act. C.274 = act. B.3) il caso non sarebbe ancora stabilizzato e necessiterebbe una nuova riapertura a cura - 13 - dell'INSAI. Andrebbe dato seguito alle proposte di trattamento della Dr.ssa med. U._____. Il perito valutò in particolare che l'infortunio avvenuto il 30 aprile 2014 avrebbe causato una frattura metaepifisaria, pluriframmentaria intraarticolare, minimamente dislocata del metacarpo V distale. Non si tratterebbe quindi di una semplice frattura sottocapitale del metacarpo V (cosiddetta frattura da pugile), ma di una lesione ben più complessa. In base all'esame clinico inizialmente vi sarebbe stato regolare allineamento del dito V senza segni di malrotazione. Di conseguenza il trattamento conservativo sarebbe stato assolutamente corretto e adeguato. Nel mese di luglio 2014 con la ripresa del lavoro in misura completa si sarebbe assistito a un cambiamento nel decorso con rapido peggioramento della situazione alla mano destra e comparsa di gonfiore e ingravescenti dolori nonché deviazione e ridotta mobilità del mignolo destro. In base all'esame clinico sarebbe stata correttamente diagnosticata un'incipiente CRPS che si sarebbe sviluppata nel momento caratteristico dopo il trauma subito, da considerare come complicazione e chiaramente in relazione causale con l'infortunio del 30 aprile 2014. Non si potrebbe ricondurre tale sintomatologia alla ripresa del lavoro o a un periodo troppo corto di immobilizzazione della frattura metacarpale. La diagnosi clinica di CRPS sarebbe stata posta tempestivamente dal medico curante della Clinica G._____, il quale avrebbe prontamente reagito prescrivendo ergoterapia e riposo funzionale. Sarebbe da ricordare che la CRPS in prima linea sarebbe una diagnosi clinica e gli accertamenti strumentali offrirebbero solo un aiuto diagnostico limitato e la RM non sarebbe adatta a confermare tale diagnosi. Il disallineamento con malrotazione e abduzione del dito V sarebbe stato causato soprattutto dei tessuti molli con versamento articolare metacarpo-falangea V, peritendinite dei flessori V, edema e gonfiore della capsula articolare metacarpo-falangea V e dei tessuti molli circostanti ma solo in minor parte dalla frattura ossea del metacarpo V - 14 - consolidata in lieve malposizione. In considerazione della complicazione di CRPS insorta, giustamente il paziente sarebbe stato inviato per valutazione e trattamento specialistico dal chirurgo della mano, dimodoché la determinazione dell'ulteriore procedere medico e la responsabilità medica del caso sarebbero state affidate e trasferite dai medici della Clinica G._____ ad altri medici specialistici. Purtroppo, però, nell'ulteriore decorso la CRPS non sarebbe stata trattata in modo ottimale e la sintomatologia si sarebbe solo parzialmente e temporaneamente calmata, senza arrivare a una guarigione rispettivamente regressione completa della CRPS. Sarebbero seguiti diversi interventi di revisione del raggio V della mano destra, con indicazione operatoria solo relativa, tecnicamente eseguiti secondo le regole dell'arte medica, ma senza risolvere la problematica di base. Se soggettivamente tali interventi non avrebbero portato alcun beneficio, comunque oggettivamente non vi sarebbero indizi per danni iatrogeni. Stupirebbe che la diagnosi di CRPS non sarebbe stata menzionata e che non vi sarebbero state proposte terapeutiche relative durante la riabilitazione stazionaria alla Clinica di riabilitazione di Bellikon, alle visite mediche circondariali INSAI e alla maggior parte delle visite specialistiche di chirurgia della mano, nonostante i chiari segni clinici descritti nei rapporti medici. Nell'ultimo decorso clinico la sintomatologia starebbe peggiorando. Quindi la situazione post-infortunistica non potrebbe essere ritenuta stabilizzata. Sotto trattamento specifico e adeguato sarebbe da aspettarsi miglioramento della situazione, soprattutto per quanto riguarderebbe la mobilità della spalla, del gomito e del polso a destra. Una restitutio ad integrum del raggio V e recupero funzionale completo della mano dominante destra a lungo termine comunque non sarebbe probabile. In conclusione non vi sarebbero chiari indizi per una negligenza e non vi sarebbero le premesse per un errore medico di diagnostica o di trattamento da parte dei medici curanti.- 15 - 35. L'INSAI riconobbe la ricaduta con data 24 gennaio 2019, ossia il giorno dell'ora di ambulatorio presso la Dr.ssa med. U._____, e confermò con garanzia di copertura del 15 febbraio 2019 di assumersi le spese per le cure mediche proposte da detta medica (C.268 e C.285, cfr. anche act. C.278). Nel frattempo a A._____ fu certificata un'incapacità lavorativa piena dall'8 marzo 2018 al 30 giugno 2019 (act. C.284), poi prorogata a più riprese fino al 31 dicembre 2019 (act. C.292, C.301 e C.325). 36. La Dr.ssa med. U._____ rilasciò un nuovo rapporto il 31 luglio 2019 (act. C.294), nel quale confermò la diagnosi di CRPS alla mano destra con attualmente una diffusione a tutto il lato destro del corpo con disestesia rispettivamente ipoestesia. Nella primavera 2019 sarebbe inoltre insorto un tremore di eziologia non chiara. La medica consigliò un esame neurologico e uno oftalmologico (cfr. act. C.296). Quello oftalmologico del 6 settembre 2019 non portò alla luce ulteriori problemi alla vista se non una presbiopia dovuta all'età e quindi senza nesso di causalità con l'infortunio in causa (act. C.304; cfr. anche act. C.319). Il 10 ottobre 2019 il medico di circondario Dr. med. J._____ diede il consenso per procedere pure all'esame neurologico all'Ospedale Cantonale di San Gallo (act. C.305). Intanto si proseguì con fisioterapia (6o e 7o ciclo, cfr. act. C.316 e C.332), ergoterapia, psicoterapia (act. C.311 e C.344) e visite da una chiropratica (act. C.342). L'INSAI versò inoltre di nuovo indennità giornaliere. 37. L'esame neurologico si tenne nella Clinica per neurologia dell'Ospedale Cantonale di San Gallo in occasione dell'ora di ambulatorio del 15 ottobre 2019. La Dr.ssa med. Y._____, medica specialista in neurologia, rilasciò il suo referto medico l'11 dicembre 2019 (act. C.341 = act. B.7), nel quale diagnosticò una CRPS del tipo I alla mano destra. Il paziente avrebbe riferito di un intorpidirsi del lato destro del viso fin dall'inizio dell'anno corrente e di problemi con i denti. Il dolore a riposo su una scala analogica sarebbe di 8 su 10 con punte di 10 su 10 circa tre volte al giorno, senza - 16 - conoscerne l'origine. Nella misura in cui la medica poté costatare, il tremore riferito da A._____ non corrisponderebbe a un tremore nel senso fisiologico secondo la definizione medica. Non rilevò nemmeno un'atrofia. 38. Nel frattempo l'avv. Paolo Luisoni presentò una nuova richiesta di integrazione professionale/rendita AI in data 28 novembre 2019. L'indomani comunicò all'Ufficio AI nel senso che A._____ non sarebbe stato curato adeguatamente nonostante una diagnosi CRPS chiara e che andrebbe approfondita la possibilità di errori d'arte medica in relazione diretta con l'incapacità lavorativa da parte degli assicuratori sociali per verificare se siano date le premesse per un regresso [inteso: nei confronti dell'INSAI] (act. C.335 con numerosi allegati). Una copia di tali documenti andò anche all'INSAI (act. C.337). 39. Su domanda dell'INSAI il medico assicurativo Dr. med. V._____ confermò in data 21 gennaio 2020 che le terapie in corso sarebbero ancora necessarie dal punto di vista infortunistico (benché andrebbe scelto tra fisioterapia/ergoterapia e terapia chiropratica), che presumibilmente ci si potrebbe aspettare un notevole miglioramento delle condizioni di salute causate dall'infortunio e che si imporrebbe una nuova visita di circondario per riesaminare la valutazione dell'esigibilità e l'IMI. Tuttavia questa visita di circondario andrebbe fatta più tardi e non già a gennaio 2020 come proposto dall'INSAI (act. C.345). 40. L'Ufficio AI comunicò a A._____ che le condizioni per un orientamento professionale sarebbero assolte (act. C.352). Intanto questi continuò con un 8 o e 9 o ciclo (ridotto) di fisioterapia, con la terapia del dolore, l'ergoterapia e la psicoterapia (act. C.354, C.359 e C.376) e fu dichiarato pienamente inabile al lavoro fino al 30 aprile 2020 (act. C.343, C.357 e C.368).- 17 - 41. Il 12 marzo 2020 l'avv. Paolo Luisoni chiese all'INSAI cosa intendesse intraprendere per accertare un possibile errore medico con possibile regresso, mirando non più contro la Clinica G._____, bensì contro gli altri medici, innanzitutto quelli della Clinica di riabilitazione di Bellikon. La collaboratrice INSAI gli rispose che semmai avrebbe dovuto intentare un'azione in responsabilità nei confronti dell'INSAI, la Clinica di riabilitazione di Bellikon essendo una sua istituzione, e che l'INSAI non intraprenderebbe comunque nulla a livello regresso (act. C.369). Nel seguito il 5 giugno 2020 l'avv. Paolo Luisoni si rivolse alla Clinica di riabilitazione di Bellikon con diversi quesiti a tal proposito, in particolare in merito alla CRPS (act. C.382). La Clinica gli rispose il 16 luglio 2020, negando ogni responsabilità (act. C.434; cfr. anche C.435 del 3 novembre 2020). 42. La visita di circondario, prevista prima per la fine di febbraio 2020 e poi per il 10 marzo 2020, dovette essere rinviata al 12 giugno 2020 a causa della pandemia del SARS-CoV-2. Nel suo rapporto di tale data (act. C.386), il Dr. med. V._____ giunse alla conclusione che nonostante i tentativi di terapia intensiva, le condizioni non si sarebbero migliorate, tanto che si potrebbe considerare raggiunto lo stato finale. Non ci sarebbero ulteriori misure, soprattutto interventi chirurgici, che possano migliorare la condizione. Le conseguenze dell'infortunio sarebbero permanenti e considerevoli. L'IMI sarebbe già stata determinata in occasione dell'ultima visita circondariale del 15 febbraio 2018 e rimarrebbe invariata. A._____ avrebbe comunque diritto ai farmaci prescritti e potrebbero essere assegnate anche ulteriori prestazioni di fisioterapia o ergoterapia (cfr. act. C.401). Il lavoro originario di muratore non sarebbe più ragionevolmente esigibile. Sarebbe esigibile un lavoro leggero per tutto il giorno senza sforzi ripetitivi - 18 - sulla mano destra, vibrazioni ecc. La guida dell'auto sarebbe possibile senza limitazioni, atteso che l'assicurato si sarebbe recato alla visita circondariale in auto con un cambio manuale, varcando due passi alpini. Risalterebbe particolarmente la discrepanza tra la capacità di carico notevolmente ridotta della mano rispettivamente del braccio destro e l'habitus/la muscolatura molto forte e simmetrica, con circonferenze praticamente simmetriche della muscolatura della parte superiore del braccio e in particolare dell'avambraccio, oltre alla forte muscolatura delle spalle. 43. Dal 22 giugno 2020 sarebbe stato previsto un tentativo di lavoro presso WA._____ dell'Associazione WB._____ a E.2._____ (act. C.384), poi però rinviato al 3 ottobre 2020 e durato fino al 2 gennaio 2021. 44. Con decisione del 25 giugno 2020 furono sospese le indennità giornaliere con effetto dal 1° luglio 2020 (act. C.392). 45. La Dr.ssa med. U._____ si rivolse all'INSAI con e-mail del 21 luglio 2020 (act. C.413), chiedendo perché l'INSAI non pagherebbe più le spese di trasferimento per le terapie. Ritenne che il momento per sospendere l'assunzione dei costi per le terapie (dopo il tentativo di lavoro) sarebbe particolarmente sfavorevole, specie per quanto attiene alla psicoterapia. A._____ si sentirebbe da solo e si troverebbe di fronte a grandi timori per il futuro. 46. Il 23 luglio 2020 la Dr.ssa med. K._____, medica specialista in medicina interna generale, dei Servizi psichiatrici dei Grigioni (sigla tedesca PDGR) rilasciò il suo rapporto di decorso per il periodo dal 30 agosto 2019 all'8 giugno 2020 (act. C.414), segnalando che la psicoterapia di A._____ sarebbe stata interrotta l'8 giugno 2020, siccome l'INSAI non gli riconoscerebbe più il diritto a tale terapia. A mente della medica, però, un - 19 - trattamento psicologico/psichiatrico sarebbe importante per un paziente con dolori cronici e in una situazione di vita così difficile. Ciò per stabilizzarlo psichicamente e attivare le sue risorse, ridurre la ruminazione e rinforzare l'iniziativa. Aggiunse che la pandemia avrebbe reso necessario il rinvio a più tardi del tentativo di lavoro presso WA._____, il che avrebbe scosso nuovamente il paziente, poiché quest'attività avrebbe rappresentato per lui un raggio di speranza. 47. La Dr.ssa med. U._____ notificò all'INSAI il suo rapporto di decorso il 27 luglio 2020 (act. C.415), nel quale riferì di un notevole peggioramento della situazione globale dovuto alla pausa delle terapie a causa della pandemia e della sospensione delle prestazioni assicurative. A._____ lamenterebbe ormai anche di dolori alla spalla sinistra che irraggerebbero al braccio sinistro. Non sarebbe assicurato contro malattia in Svizzera, il che rappresenterebbe un grosso problema nella sia situazione già difficile di per sé senza grandi speranze di trovare un lavoro. Sarebbe così caduto in un buco di cura e terapia con effetti devastanti. Unicamente il tentativo di lavoro presso WA._____ lo rallegrerebbe e lo attiverebbe. Avrebbe però grossi timori per ciò che avverrà dopo la fine del programma a fine ottobre. Sfavorevole sarebbe inoltre che l'esordio nel mercato del lavoro avverrebbe proprio d'inverno, quando causa il freddo i problemi alla mano destra si esacerberebbero. Riguardo alle cure mediche per intanto si sarebbe convenuto con lui e i terapeuti di continuare la fisioterapia e l'ergoterapia in alternanza una volta alla settimana, lo stesso giorno del lavoro presso WA._____ siccome non gli verrebbero più rimborsate le spese di trasferta. Anche questo punto sarebbe poco comprensibile. Riassumendo, la medica criticò il rifiuto di pagare ulteriori cure mediche proprio in un momento difficile e durante il tentativo di lavoro. Sarebbe stato auspicabile continuare le terapie perlomeno fino all'inizio dell'attività sul mercato del lavoro o ancora più tardi. Soprattutto la psicoterapia farebbe molto bene a A._____, permettendogli di affrontare le sfide come - 20 - i lunghi tragitti in auto. Il fatto che questi li faccia da solo con un'auto con cambio manuale sarebbe dovuto alle circostanze, non avendo attualmente alternative. 48. L'ergoterapista contattò telefonicamente l'INSAI in data 21 agosto 2020 (act. C.418), segnalando lo stato psichico critico del suo paziente A._____, chiedendo che gli si conceda di riassumere la psicoterapia. Si convenne di concedere una seduta di emergenza e di riesaminare la necessità in base a un rapporto medico su quella seduta. Detto rapporto fu stilato dalla Dr.ssa med. K._____ il 10 settembre 2020 in merito alla seduta del 24 agosto 2020 (act. C.419). Sottolineò nuovamente l'importanza di una terapia psicologico-psichiatrica. A._____ avrebbe del resto dichiarato di sentirsi peggio sia a livello fisico sia a livello psichico. Nel seguito il 18 settembre 2020 l'INSAI si dichiarò disposto ad assumersi le spese per altri due mesi a titolo di un venirgli incontro (act. C.422). Siccome la Dr.ssa med. K._____ però non avrebbe ricevuto tale notizia, la terapia sarebbe stata sospesa e in data 26 ottobre 2020 l'INSAI concesse di proseguirla per i mesi di novembre e dicembre 2020 (act. C.429). 49. Secondo il Case report dell'Ufficio AI (act. C.420), il medico del Servizio medico regionale (SMR) Dr. med. F._____, medico specialista in medicina interna generale, considerò fra l'altro in data 24 agosto 2020 che l'Ufficio AI debba concentrarsi sulle misure occupazionali, le quali a suo dire avrebbero sicuramente anche un effetto terapeutico. Intanto, la collaboratrice dell'Ufficio AI ritenne il 10 agosto 2020 che l'impegno di A._____ sarebbe enorme, nonostante dolori costatabili anche da terzi. Egli sarebbe ben integrato e si noterebbe la sua motivazione. Sarebbe inoltre qualcuno che usa la testa e trova soluzioni creative. 50. La Dr.ssa med. U._____ emise il suo rapporto di decorso all'Ufficio AI in data 28 settembre 2020 (act. C.423). Confermò la diagnosi di CRPS alla - 21 - mano destra con attualmente ulteriore espansione sul lato sinistro del corpo, oltre che su tutto il lato destro con disestesia rispettivamente ipoestesia. Dichiarò che le condizioni fisiche di A._____ peggiorerebbero sempre di più. Attualmente la mano destra sarebbe gonfia già di mattino, da mezzogiorno circa non riuscirebbe quasi più a piegarla e ad allungarla e di pomeriggio si verificherebbe una fortissima esacerbazione dei dolori. La qualità del sonno soffrirebbe ulteriormente ed egli proverebbe anche dei sintomi paragonabili a un restless legs syndrome. Il paziente avrebbe perso peso, riferirebbe di perdita di appetito, vertigini e sudorazione crescenti, e il rimuginio e le paure per il futuro non si fermerebbero più. Il deterioramento dello stato mentale sarebbe enorme e preoccuperebbe molto la squadra di terapeuti. Nonostante l'esperienza positiva presso WA._____, i terapeuti riterrebbero minime le probabilità di reintegrazione, di assumere un altro lavoro o di essere reintegrato in un lavoro che lo sostenga economicamente e gli permetta di vivere. 51. Con decisione del 7 ottobre 2020 l'Ufficio AI prolungò l'impiego presso WA._____ fino al 2 gennaio 2021, assumendosi i costi per tale periodo di potenziamento della resistenza assieme alle spese di viaggio, vitto e alloggio (act. C.424). Con decisione del 13 ottobre 2020 rispettivamente del 23 ottobre 2020, poi, di aver dato l'incarico per una perizia medica pluridisciplinare a quattro medici nei campi di medicina interna generale, chirurgia della mano, neurologia e psichiatria/psicoterapia (act. C.425 e C.426). 52. Il 14 dicembre 2020 fu stilato un rapporto di decorso dell'ergoterapia (act. C.442), nel quale si confermò il peggioramento dello stato di salute globale di A._____ dal lockdown da marzo a maggio 2020. Si ipotizzò che potrebbe profittare di una terapia più intensa (settimanale) e che la chiropratica gli avrebbe fatto bene.- 22 - 53. La Dr.ssa med. K._____ presentò una domanda di garanzia di assunzione dei costi all'INSAI il 23 dicembre 2020 per ulteriori sedute di psicoterapia (act. C.450), diagnosticando a A._____ un episodio depressivo di media gravità (ICD-10 F32.1). 54. In data 5 gennaio 2021 il medico assicurativo Dr. med. AB._____, medico specialista in chirurgia e traumatologia dell'apparato locomotore, ritenne che l'apprezzamento in merito alle terapie in corso sarebbe invariato rispetto a quello del 12 giugno 2020, perciò sarebbe giustificato proseguire con l'ergoterapia e la fisioterapia in alternanza fino l'11 giugno 2021 (act. C.449). 55. Con decisione del 12 gennaio 2021 l'INSAI negò il diritto a una rendita d'invalidità (act. C.454). Considerò che dagli accertamenti medici ed economici sarebbe risultato che a causa dei postumi infortunistici non si potrebbe più ragionevolmente esigere da A._____ di svolgere in misura completa l'attività di operaio edile a prima dell'infortunio. Dal lato medico egli potrebbe, malgrado i postumi infortunistici della mano destra, eseguire dei lavori leggeri durante tutta la giornata senza sforzi ripetitivi per la mano destra e senza attività nelle quali la mano destra è esposta a vibrazioni. Per il raffronto dei guadagni si basò su un reddito da valido di CHF 68'410.00 l'anno (≈CHF 29.90/ora *2'112 ore/anno + 8.33% per la 13a paga mensile) e su un reddito da invalido calcolato sempre in base alla tabella TA1_skill-level RSS (vedi n. 28 supra), ma nella versione del 2018, indicizzato di complessivi CHF 62'339.00 l'anno (≈CHF 5'417.00 / 40 * 41.7 * 12 [subtotale ≈CHF 67'766.00] * 1.009 * 1.013 [subtotale ≈69'265.00] - 10% [riduzione sociale]), cosicché non risulterebbe una riduzione notevole (almeno del 10%) della capacità di guadagno da attribuire all'infortunio, ammontando questa soltanto a CHF 6'071.00 ossia circa all'8.87%.- 23 - Ritenne inoltre che i disturbi psicogeni non sarebbero in relazione causale adeguata con l'infortunio, per cui per essi non sarebbero dovute prestazioni. Statuì infine che l'IMI sarebbe già stata accordata, confermando così la propria decisione del 16 marzo 2018 (vedi n. 28 supra). 56. Con decisione del 18 gennaio 2021 l'Ufficio AI dichiarò portato a termine il provvedimento professionale (act. C.457), considerando che malgrado gli sforzi non sarebbe stato possibile aumentare la capacità di guadagno. Sarebbero inoltre previsti nuovi approfondimenti medici, perciò si procederebbe alla chiusura del mandato di integrazione professionale. 57. A._____ fece sollevare opposizione contro la decisione INSAI del 12 gennaio 2021 il 26 gennaio 2021 (act. C.458). La Dr.ssa med. U._____ avrebbe ripetutamente dichiarato un'incapacità lavorativa del 50% per attività leggere, ciò che si contrapporrebbe alle conclusioni del medico di circondario. Questi non argomenterebbe le ragioni per le quali A._____ sarebbe pienamente abile al lavoro in attività leggere. Inoltre, l'Ufficio AI prevedrebbe ancora un esame approfondito e pluridisciplinare, perciò si riterrebbe che l'istruttoria INSAI non possa ancora considerarsi conclusa senza gli esiti di detti futuri esami. Dall'incarto AI risulterebbe infine che per motivi legati all'infortunio (e non di carattere psichico) A._____ sarebbe abile al lavoro solo in attività da svolgersi in ambiente protetto. 58. Il 3 febbraio 2021 fu spedita la convocazione per la perizia pluridisciplinare da eseguirsi dalla estimed SA di Zugo (act. C.463). 59. Con decisione su opposizione del 12 marzo 2021 (act. C.466 = act. B.0) l'INSAI respinse l'opposizione, confermando quando deciso.- 24 - Ritenne che al termine della visita medico circondariale del 12 giugno 2020 il Dr. med. V._____ avrebbe confermato quanto in precedenza rilevato dal Dr. med. J._____ il 15 febbraio 2018, ossia che non vi sarebbe più ragione di attendersi che il proseguimento delle cure possa portare a un sostanziale miglioramento dello stato di salute dell'opponente. Per questo motivo la situazione andrebbe ritenuta stabilizzata. Il Dr. med. V._____ avrebbe redatto un apprezzamento coerente, motivato e completo e avrebbe indicato che l'attività di muratore precedentemente esercitata dall'opponente non sarebbe più esigibile. Avrebbe inoltre descritto l'esigibilità residua riconducibile all'opponente, trattandosi di un lavoro leggero, per tutto il giorno, senza sforzi ripetitivi per la mano destra o l'esposizione della mano destra a vibrazioni, la guida dell'auto restando possibile senza limitazioni. Per di più avrebbe messo in evidenza una discrepanza tra la capacità di carico gravemente ridotta della mano rispettivamente del braccio destri e la forte e simmetrica muscolatura dell'avambraccio e della spalla. In sintesi, i medici di circondario, con piena conoscenza di causa, avrebbero entrambi considerato una capacità lavorativa del 100% in attività adatte e avrebbero spiegato come sarebbero giunti a tale conclusione. Non vi sarebbe pertanto motivo per discostarsi dalle loro conclusioni. Il calcolo del guadagno post-infortunistico per poi determinare il grado d'invalidità sarebbe avvenuto in base alle tabelle RSS 2018, concedendo una riduzione del 10%. La perdita di guadagno sarebbe inferiore al 10% (CHF 68'410.00 – CHF 62'339.00 = CHF 6'071.00, il che corrisponde circa all'8.87% del guadagno da valido), cosicché non vi sarebbe alcun diritto a una rendita. La richiesta di riapertura dell'istruttoria e di sospensione della procedura fino all'ottenimento del prospettato esame approfondito da parte dell'AI non potrebbe essere accolta. Il medico di circondario avrebbe stabilito che la situazione medica sarebbe da ritenersi stabilizzata in virtù del fatto che - 25 - ulteriori misure terapeutiche non avrebbero purtroppo potuto portare a un significativo miglioramento dello stato di salute. A oltre sei anni dal sinistro, la situazione sarebbe sufficientemente chiara per esprimersi in merito alle conseguenze post-infortunistiche senza dover attendere eventuali nuovi documenti medici dell'AI. Del resto la perizia prospettata concernerebbe in larga parte aspetti di chiara natura post-infortunistica che esulano quindi in ogni caso dalle presenti considerazioni. La gestione dell'istruttoria da parte dell'INSAI non potrebbe quindi essere rimessa in discussione. 60. A._____ ha fatto presentare ricorso avverso questa decisione in data 8 aprile 2021 tramite il suo patrocinatore (act. A.1), chiedendo l'annullamento della decisione impugnata e il rinvio dell'incarto all'INSAI per una "completazione dell'istruttoria nel senso dei considerandi". Nella motivazione del ricorso spiega che per una serie di circostanze soffrirebbe ancora in modo gravissimo delle conseguenze dell'infortunio e il caso non potrebbe essere considerato chiuso, almeno finché non sarebbe esaurita la procedura istruttoria dell'AI. Nell'ambito di quest'ultima, difatti, sarebbe prevista una perizia pluridisciplinare che coprirebbe gli aspetti neurologici, psichiatrici e di chirurgia della mano. Fa valere che già nel 2016 si sarebbe potuto porre la diagnosi di CRPS. Nel 2018 gli elementi a disposizione per porre tale diagnosi sarebbero stati "estremamente evidenti". La conclusione del Dr. med. J._____ nel rapporto del 15 febbraio 2018 non sarebbe stata condivisa da parte dei medici che avrebbero esaminato il ricorrente e che avrebbero proposto terapie per la sindrome di cui egli sarebbe affetto. Il ricorrente rinvia a tale scopo ai rapporti del Dr. med. X._____ del 17 marzo 2019 e della Dr.ssa med. U._____ del 29 gennaio 2019. In contrasto, il medico di circondario dell'INSAI non avrebbe posto la diagnosi di CRPS né prima né dopo il soggiorno presso la Clinica di - 26 - riabilitazione di Bellikon, nonostante fossero presenti tutti gli elementi per farlo. A mente del ricorrente ciò costituirebbe una grave lacuna e una lesione dei compiti dell'INSAI sia per gli aspetti diagnostici sia di cura del ricorrente, in relazione all'erogazione di prestazioni di breve e di lunga durata. Nel rapporto di uscita dalla Clinica di riabilitazione di Bellikon non si menzionerebbe la diagnosi di CRPS e non verrebbe minimamente ricordata una sindrome dolorosa e neppure un quadro clinico che descriva la situazione del ricorrente dal punto di vista funzionale. Non sarebbe stato fatto nemmeno un esame neurologico dettagliato. La mancata diagnosi di CRPS avrebbe comportato un peggioramento dello stato di salute del ricorrente infortunato rispettivamente gli avrebbe precluso la possibilità di interventi sanatori tempestivi, con gravi conseguenze, sia sul suo stato di salute sia sulla capacità lavorativa e di guadagno. Per nulla si potrebbe affermare che il caso potrebbe essere chiuso e che la situazione del ricorrente sarebbe stabilizzata. Occorrerebbe invece riandare a quanto avrebbe scritto la Dr.ssa med. U._____ nella sua comunicazione del 16 ottobre 2019, nella quale ella avrebbe auspicato che al ricorrente fosse finalmente riservata quell'attenzione che egli, fino ad allora, non avrebbe avuto, con gravi conseguenze per il ripristino della funzionalità della mano destra. In conclusione, la salute del ricorrente sarebbe gravemente compromessa dalle conseguenze in causalità naturale e adeguata con l'infortunio. Viste le contingenze, si riterrebbe che il ricorrente debba essere sottoposto a una visita peritale che chiarisca tutte le problematiche sia riguardanti le sequele dell'infortunio sia quella della mancata diagnosi di CRPS da parte dei responsabili del caso. 61. L'INSAI ha fatto presentare le sue osservazioni in risposta al ricorso tramite l'avvocata Francesca Ranzanici Ciresa della Divisione giuridica in data 23 aprile 2021 (act. A.2), chiedendo la reiezione integrale del ricorso - 27 - e la conferma della decisione su opposizione del 12 marzo 2021, sotto protesta di "tasse, spese e ripetibili", e rinviando alla decisione impugnata. Il ricorrente avrebbe sostenuto a torto che la CRPS non sarebbe stata presa in considerazione dall'INSAI. La perizia del 27 marzo 2019 del Dr. med. X._____ (act. C.274 = act. B.3), nella quale si menzionerebbe una CRPS, sarebbe stata sottoposta all'attenzione dei medici di circondario. A suo dire, il Dr. med. J._____ non avrebbe però mai riscontrato un'evoluzione di una patologia nell'ambito di una CRPS e non avrebbe mai ritenuto, nel solco dei suoi vari scritti, che vi fossero motivi di considerare l'esistenza di una CRPS nel presente caso. Anche il medico di circondario Dr. med. V._____ non avrebbe potuto riscontrare elementi che potessero suffragare l'ipotesi di una CRPS. Sei anni dall'evento infortunistico e due anni dalle ultime investigazioni e dagli ultimi interventi, egli avrebbe rilevato che la situazione sarebbe ormai stabilizzata e che, nonostante le misure terapeutiche intensive, alle quali nel corso del tempo sarebbe stato sottoposto il ricorrente, non vi sarebbe da attendersi un ulteriore miglioramento. Nel suo ultimo rapporto del 12 giugno 2020 il Dr. med. V._____ avrebbe proceduto a una valutazione coerente, motivata, circostanziata e scevra di contraddizioni. Egli non avrebbe ritenuto la diagnosi di CRPS avanzata in assenza di segni che potessero confermare tale supposizione. Al suo apprezzamento medico andrebbe pertanto attribuito pieno valore probatorio. A giusto titolo dunque avrebbe ritenuto il caso quale stabilizzato e maturo alla valutazione amministrativa. Il ricorrente non sarebbe entrato nel merito dei calcoli dell'INSAI che andrebbero pertanto confermati. La decisione impugnata meriterebbe perciò piena conferma. 62. Il ricorrente ha replicato il 3 maggio 2021 (act. A.3), mantenendo le sue richieste e approfondendo la sua argomentazione. L'INSAI sarebbe in errore in quanto la diagnosi di Morbo di Sudeck sarebbe stata posta da - 28 - diversi specialisti, fra cui il Dr. med. X._____ e la Dr.ssa med. U._____. Il rapporto medico del Dr. med. X._____ contraddirebbe le conclusioni del medico di circondario. L'INSAI non avrebbe preso posizione sulle critiche poste nel ricorso. Dai documenti agli atti si avrebbe evidenza di come il ricorrente soffra di un Morbo di Sudeck e che questo morbo sarebbe in nesso di causalità naturale con l'infortunio del 30 aprile 2014. Sarebbe inoltre tutt'ora inabile al lavoro causa il Morbo di Sudeck. L'INSAI dovrebbe riverificare il suo incarto e riconoscere al ricorrente le prestazioni che spetterebbero di diritto. La situazione infortunistica non sarebbe assolutamente stabilizzata e presenterebbe gravi limitazioni per il ricorrente nell'ambito dello svolgimento di un'attività lavorativa in nesso causale naturale con l'infortunio del 30 aprile 2014. I documenti medici sui quali si fonderebbe l'INSAI risulterebbero incompleti, cosicché non si potrebbe conferirgli pieno valore probante. L'incarto dovrebbe essere rinviato all'INSAI affinché riprenda completamente l'istruttoria, auspicabilmente dopo la perizia che sarebbe allestita dall'Ufficio AI, con la quale l'INSAI potrebbe benissimo coordinarsi. 63. Con scritto del 2 giugno 2021 (act. A.4), l'INSAI ha rinunciato a formulare una duplica, rinviando alle osservazioni al ricorso e alla decisione impugnata, nonché agli atti. Sulle ulteriori argomentazioni delle parti si tornerà – per quanto utile ai fini del giudizio – nelle considerazioni di merito che seguono.- 29 - II. Considerando in diritto: 1. Oggetto della presente procedura è la decisione su opposizione dell'INSAI del 12 marzo 2021. Ai sensi dell'art. 1 cpv. 1 della Legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni del 20 maro 1981 (LAINF; RS 832.20) in unione con l'art. 56 cpv. 1 e con l'art. 58 cpv. 1 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000 (LPGA; RS 830.1) contro le decisioni su opposizione delle assicurazioni contro gli infortuni la persona assicurata può interporre ricorso al tribunale delle assicurazioni del cantone in cui è domiciliata nel momento in cui interpone ricorso. Se la persona assicurata è domiciliata all'estero è competente il tribunale delle assicurazioni del cantone dell'ultimo domicilio o in cui il suo ultimo datore di lavoro aveva domicilio (art. 58 cpv. 2 LPGA). Nell'occorrenza il ricorrente risultava domiciliato in Italia e ha lavorato presso una ditta con sede a E.1._____ nel Cantone dei Grigioni. La competenza territoriale come d'altronde pure quella per materia del Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni quale tribunale delle assicurazioni ai sensi dell'art. 57 LPGA in unione con l'art. 49 cpv. 2 lett. a della Legge sulla giustizia amministrativa del 31 agosto 2006 (LGA; CSC 370.100) sono date. Questa Corte è dunque competente per trattare la pratica in giudizio. In quanto destinatario formale e materiale della decisione su opposizione, il ricorrente è particolarmente toccato dalla decisione impugnata, ha un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modifica della stessa ed è quindi legittimato a presentare ricorso (art. 59 LPGA). Sul ricorso tempestivo e presentato nella dovuta forma può perciò essere entrato nel merito (artt. 60 e 61 lett. b LPGA). 2. A titolo processuale si osserva che il ricorrente è di lingua madre italiana e non comprende il tedesco. Ciononostante, essendo domiciliato e avendo - 30 - consultato medici in territorio germanofono, una gran parte dei documenti agli atti sono stati redatti in tedesco. Perlomeno la decisione impugnata e quella con essa confermata sono invece state scritte in italiano, cosicché il ricorrente ha avuto luogo di comprenderle e di reagirvi adeguatamente. Il ricorso giudiziario è stato stilato dal patrocinatore in lingua italiana e per la sua risposta al ricorso anche l'INSAI si è tenuto (giustamente) alla lingua del ricorrente. Anche le altre memorie sono state scritte in italiano. La presente procedura è stata condotta interamente in italiano in applicazione dell'art. 8 cpv. 2 della Legge sulle lingue del Cantone dei Grigioni del 19 ottobre 2006 (LCLing; CSC 492.100). Parimenti, questa sentenza va redatta in italiano. 3. Va chiarito in questa sede se l'INSAI ha chiuso il caso d'infortunio del ricorrente a giusto titolo, sospendendo il versamento delle indennità giornaliere e il pagamento delle varie cure e negando il diritto a una rendita d'invalidità LAINF nonché a un'IMI eccedente quella già aggiudicatagli del 6% pari a CHF 7'560.00. Va esaminato innanzitutto se i problemi di salute ancora lamentati dal ricorrente siano da ricondurre all'infortunio del 30 aprile 2014, se siano invalidanti o costituiscano una menomazione all'integrità del ricorrente e se vi siano ancora cure atte a migliorare notevolmente lo stato di salute del ricorrente. 4. Dapprima vanno ricordati i principi delle varie prestazioni assicurative della LAINF. 4.1. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali. L'assicurazione effettua le prestazioni anche per fratture e altre lesioni corporali, sempre che non siano dovute prevalentemente all'usura o a una malattia (cpv. 2). Effettua le prestazioni pure per lesioni causate alla persona infortunata - 31 - durante la cura medica (cpv. 3). Vanno poi distinte le prestazioni di breve durata (fase terapeutica) e quelle di lunga durata (fase di rendita). Le prime sono costituite innanzitutto da spese di cura e indennità giornaliere, le seconde in primo luogo dalla rendita d'invalidità. 4.2. Secondo l'art. 10 cpv. 1 LAINF una persona assicurata ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio. Devono dunque esserle pagate o indennizzate le spese per prestazioni sanitarie createsi in tal senso. Tale diritto non comprende però tutti gli atti medici possibili e immaginabili, bensì unicamente i trattamenti necessari, grazie all'impiego di mezzi adeguati, per ristabilire la salute. Ai sensi dell'art. 54 LAINF le misure sanitarie devono inoltre essere limitate a quanto richiede lo scopo del trattamento. Sotto l'aspetto temporale, la persona assicurata ha diritto al pagamento delle spese di cura previste dalla legge solo fino al momento in cui è preventivabile un sensibile miglioramento dello stato di salute, dopodiché le prestazioni di breve durata sono sospese e il caso è chiuso (cfr. l'art. 19 cpv. 1 primo periodo LAINF). Quando una misura riesce con probabilità preponderante soltanto ad attenuare per un periodo limitato i disturbi causati da un danno alla salute stazionario, non sussiste alcun diritto alla continuazione del trattamento. Il presupposto del "sensibile miglioramento" si definisce nella misura del prevedibile incremento o ripristino della capacità lavorativa compromessa dall'infortunio. Il prevedibile miglioramento dalla continuazione della cura medica deve essere significativo; da qui il termine "sensibile" (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3). La questione del sensibile miglioramento deve essere giudicata prospettivamente al momento della sospensione delle prestazioni. Questa valutazione si fonda sulle informazioni mediche a proposito delle opzioni terapeutiche e del decorso della patologia, generalmente riassunte nel concetto di prognosi (cfr. la sentenza del Tribunale federale 8C_277/2012 del 12 ottobre 2012 consid. 2.2.2). La conclusione del caso presuppone unicamente che da ulteriori cure - 32 - mediche non ci si debba più aspettare un sensibile miglioramento dello stato di salute; non è invece richiesto che un trattamento medico non sia più necessario (cfr. le sentenze del Tribunale federale 8C_590/2008 del 3 dicembre 2008 consid. 4.2 e 8C_432/2009 del 2 novembre 2009 consid. 3.2). Nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non è dato sperare in un miglioramento sensibile dello stato di salute. 4.3. Parallelamente alla copertura di eventuali spese di cura, secondo l'art. 16 cpv. 1 LAINF la persona assicurata ha diritto all'indennità giornaliera se è totalmente o parzialmente incapace al lavoro ai sensi dell'art. 6 LPGA in seguito a infortunio. Il diritto si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte della persona assicurata (cpv. 2). 4.4. Il diritto alla cura medica e alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1 ultimo periodo LAINF). I due titoli di diritto sono dunque alternativi e si escludono a vicenda. 4.5. La persona assicurata ha diritto a una rendita d'invalidità qualora rimanga invalida ai sensi dell'art. 8 LPGA almeno al 10% in seguito a infortunio se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età ordinaria di pensionamento (art. 18 cpv. 1 LAINF). Il diritto alla rendita nasce qualora dalla continuazione della cura medica non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute della persona assicurata e siano conclusi eventuali provvedimenti d'integrazione dell'AI (art. 19 cpv. 1 primo periodo LAINF; DTF 134 V 109 consid. 4.1). 4.6. Infine la persona assicurata ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica, mentale o psichica (art. 24 cpv. 1 LAINF). L'indennità è determinata - 33 - simultaneamente alla rendita d'invalidità o al termine della cura medica se la persona assicurata non ha diritto a una rendita (cpv. 2). 4.7. Presupposto essenziale per l'erogazione di tutte le prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è il sussistere di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze che nel caso delle indennità giornaliere si riassumono nel danno alla salute da cui deriva l'incapacità al lavoro. Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che senza l'evento infortunistico il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre invece che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica della persona assicurata, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale. Su detta questione l'assicurazione e il tribunale si determinano secondo il principio della probabilità preponderante. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile, ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (DTF 129 V 177 consid. 3.1). Secondo la giurisprudenza il nesso di causalità deve però essere anche adeguato. Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2). 5. Vanno rammentati ancora i principi del diritto probatorio. 5.1. Sia la procedura amministrativa sia quella dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni sono governate dal principio inquisitorio. Secondo - 34 - questo principio, l'amministrazione e il tribunale devono garantire d'ufficio l'accertamento corretto e completo dei fatti giuridicamente rilevanti (cfr. l'art. 43 cpv. 1 e art. 61 lett. c LPGA). L'assicuratore sociale quale organo di decisione e, in caso di ricorso, il tribunale possono accettare un fatto come provato soltanto se sono convinti della sua esistenza. Nel diritto delle assicurazioni sociali, a meno che la legge non preveda altrimenti, il tribunale deve prendere la sua decisione secondo il grado di prova della probabilità preponderante. La semplice possibilità di una certa circostanza non soddisfa i requisiti della prova. Piuttosto, il tribunale deve seguire il resoconto dei fatti che considera il più probabile tra tutti i possibili corsi degli eventi. Il principio inquisitorio esclude necessariamente l'onere della prova nel senso di onere di produrre prove, poiché spetta al tribunale delle assicurazioni sociali adito (o all'organo amministrativo chiamato a decidere) raccogliere le prove. Nel procedimento di assicurazione sociale generalmente le parti hanno l'onere della prova solo nella misura in cui in assenza di prove la decisione va a svantaggio della parte che voleva trarre dei diritti dai fatti non provati. Tuttavia, questa regola ha effetto soltanto se nell'ambito del principio inquisitorio si dimostra impossibile, sulla base di una valutazione delle prove, stabilire fatti che abbiano almeno la probabilità di corrispondere alla realtà (sentenza del Tribunale federale 8C_17/2017 del 4 aprile 2017 consid. 2.2 con rinvio alla DTF 138 V 218 consid. 6). 5.2. Il dovere inquisitorio dura fino a quando non vi è sufficiente chiarezza sui fatti necessari per la valutazione della pretesa. Il principio inquisitorio è strettamente legato al principio della libera valutazione delle prove a livello amministrativo e giudiziario. Se, con una valutazione delle prove completa, accurata, obiettiva e orientata sul contenuto, gli accertamenti da effettuare d'ufficio nell'ambito del principio inquisitorio portano l'assicuratore sociale o il tribunale alla convinzione che un certo fatto è da considerarsi prevalentemente probabile e che ulteriori misure di prova non potrebbero - 35 - più modificare questo risultato stabilito, la rinuncia all'assunzione di ulteriori prove non costituisce una violazione del diritto di essere sentiti (valutazione anticipata delle prove). Tuttavia, se permangono dubbi significativi sulla completezza e/o sulla correttezza delle costatazioni di fatto finora effettuate, devono essere effettuati ulteriori accertamenti, nella misura in cui dalle ulteriori misure di prova ci si possono ancora attendere nuovi risultati essenziali (cfr. per il tutto le sentenze del Tribunale federale 8C_831/2019 del 13 febbraio 2020 consid. 3.2.1 e 8C_281/2018 del 25 giugno 2018 consid. 3.2.1). Se l'assicuratore sociale rispettivamente l'amministrazione non ottempera al suo dovere inquisitorio o lo fa solo parzialmente, la causa può essere rinviata per ulteriori accertamenti e susseguente nuovo giudizio (cfr. la DTF 132 V 368 consid. 5). 5.3. Per poter valutare lo stato di salute e con questo la questione di quali prestazioni lavorative possano ancora essere pretese dalla persona assicurata, l'amministrazione rispettivamente il tribunale adito in caso di ricorso dipendono da documenti che devono essere allestiti e forniti da medici o eventualmente da altri specialisti, il cui compito consiste nel valutare lo stato di salute e di prendere posizione in merito alla misura in cui e in riferimento a quale attività l'assicurato sia incapace al lavoro. In altre parole sono chiamati a fornire referti, in base a esami medici professionali e tenendo conto dei lamenti soggettivi, e fare una diagnosi basata su questo. In tal modo il perito medico svolge il suo compito originale, per il quale l'amministrazione e il tribunale adito non sono competenti. 5.4. Il diritto federale non prescrive come debbano essere valutate le singole prove. Il principio del libero apprezzamento delle prove si applica a tutte le procedure di ricorso amministrativo e giudiziario. Secondo questo principio gli assicuratori sociali e i tribunali delle assicurazioni sociali devono valutare le prove liberamente, cioè senza essere vincolati da regole formali di prova, così come in modo completo e doveroso. Per la procedura di - 36 - ricorso ciò significa che il tribunale deve esaminare obiettivamente tutte le prove, indipendentemente da chi le ha fornite, e poi decidere se i documenti disponibili permettono una valutazione affidabile della pretesa giuridica in questione. In particolare, in caso di rapporti medici contrastanti non può decidere il caso senza valutare le prove nel loro insieme e indicare i motivi per cui si basa su una tesi medica piuttosto che sull'altra (DTF 143 V 124 consid. 2.2.2 e DTF 125 V 351 consid. 3a). Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, secondo la giurisprudenza è determinante che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti i disturbi lamentati dall'assicurato, che sia stato stilato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico e della situazione medica sia chiara e che le conclusioni dell'esperto siano ben motivate. Di conseguenza in linea di principio per stabilire se un rapporto medico abbia valore di prova o meno non è decisivo né l'origine né la sua denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (DTF 134 V 231 consid. 5.1, DTF 125 V 351 consid. 3a). La giurisprudenza ha ciononostante ritenuto compatibile con il principio del libero apprezzamento delle prove stabilire alcune direttive per la valutazione delle prove in relazione a determinate forme di attestazioni mediche (DTF 125 V 351 consid. 3b, DTF 118 V 286 consid. 1b, DTF 112 V 30 consid. 1a con rinvii). 5.5. Alle perizie ottenute nell'ambito della procedura amministrativa di medici specialisti esterni che rilasciano i propri rapporti in base a indagini e osservazioni approfondite e dopo aver preso visione di tutta la documentazione medica e che nella descrizione dei loro referti giungono a risultati concludenti va riconosciuto pieno valore probatorio nella valutazione delle prove, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro attendibilità (DTF 137 V 210 consid. 1.3.4, DTF 125 V 351 consid. 3b/bb). Anche i rapporti e le perizie dei medici - 37 - impiegati dall'assicurazione hanno un valore probatorio comparabile, a condizione che appaiano conclusivi, comprensibilmente motivati e privi di contraddizioni e che non vi siano indizi atti a mettere in causa la loro attendibilità (vedi la DTF 137 V 210 consid. 1.2.1, sentenza del Tribunale federale 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.1 seg.). Il semplice fatto che il medico interpellato sia impiegato dall'assicuratore sociale non permette di per sé di concludere a una mancanza di obiettività o a una parzialità. Piuttosto sono richieste circostanze speciali che fanno apparire oggettivamente giustificata la sfiducia nell'imparzialità della valutazione. Vista la notevole importanza delle perizie mediche nel diritto delle assicurazioni sociali, occorre però applicare uno standard rigoroso all'imparzialità del perito (cfr. per il tutto le DTF 125 V 351 consid. 3b/ee, DTF 122 V 157 consid. 1c). In caso di dubbi, anche minimi, sull'affidabilità e la conclusività delle costatazioni mediche interne dell'assicuratore, devono essere fatti ulteriori accertamenti (DTF 139 V 225 consid. 5.2, DTF 135 V 465 consid. 4.3.2 e 4.4; sentenze del Tribunale federale 9C_415/2017 del 21 settembre 2017 consid. 3.2, 8C_452/2016 del 27 settembre 2016 consid. 4.2.2 seg. e 8C_245/2011 del 25 agosto 2011 consid. 5.3). Per quanto attiene ai rapporti dei medici curanti il tribunale può e deve tenere conto del fatto che, per esperienza, nel dubbio essi tendono talvolta a testimoniare a favore dei loro pazienti, vista la loro posizione di fiducia istauratasi contrattualmente (DTF 135 V 465 consid. 4.5, DTF 125 V 351 consid. 3b/cc). In particolare, la diversa natura del mandato di cura della persona (specialista) terapeutica da un lato e del mandato di valutazione peritale commissionato d'ufficio dall'altro (cfr. la DTF 124 I 170 consid. 4) non basta, per sé stessa, per mettere in discussione una perizia amministrativa o giudiziaria e per dare adito a ulteriori accertamenti, se i medici curanti giungono a opinioni differenti da quelle dei periti. Sono fatti salvi i casi in cui si impone una valutazione diversa dalla perizia (ufficiale) - 38 - perché i rapporti dei medici curanti menzionano degli aspetti importanti che non sono puramente frutto di un'interpretazione soggettiva e che sono rimasti non riconosciuti o non apprezzati nella perizia (sentenze del Tribunale federale 8C_317/2019 del 30 settembre 2019 consid. 2.3, 8C_379/2019 del 21 agosto 2019 consid. 2.2 e 8C_835/2018 del 23 aprile 2019 consid. 3). 5.6. In termini fattuali e temporali, nella procedura di ricorso per il tribunale adito è determinante lo stato di salute come si è concretizzato al momento dell'emanazione della decisione impugnata (vedi fra tante la sentenza del Tribunale federale 8C_136/2017 del 7 agosto 2017 consid. 3; cfr. UELI KIESER, op. cit., n. 109 ad art. 61 LPGA). Nel caso qui in giudizio vanno dunque considerate le circostanze sussistenti il 12 marzo 2021. 6. Nel seguito deve essere esaminato in un primo passo se il resistente ha giustamente chiuso il caso d'infortunio e quindi sospeso le prestazioni di breve durata, cioè il pagamento di spese di cura e di indennità giornaliere. In caso non dovesse sussistere il diritto alle spese di cura e all'indennità giornaliera, in un secondo passo va giudicato l'eventuale diritto a una rendita d'invalidità e a un'IMI. 7. Nel caso qui in giudizio è pacifico che l'incidente del 30 aprile 2014 costituisce un infortunio professionale ai sensi dell'art. 8 LAINF e che l'INSAI ha riconosciuto una ricaduta, riaprendo il caso il 24 gennaio 2019 e assumendosi almeno in parte le spese di alcune terapie. Sono inoltre ormai conclusi i provvedimenti d'integrazione dell'AI. A tal proposito va precisato che la decisione formale sulla loro conclusione è stata comunicata soltanto 6 giorni dopo l'emanazione della decisione INSAI del 12 gennaio 2021 (cfr. act. C.457); al momento della decisione su opposizione, però, detto presupposto era ormai dato e il ricorrente non ha sollevato critiche in merito. Incontestato è poi pure che il ricorrente soffre ancora dolori in particolare alla mano destra. Controverso è invece se, a - 39 - proposito dei disturbi lamentati alla mano destra rispettivamente quelli in relazione con essi, ci si debba ancora aspettare un sensibile miglioramento ai sensi della giurisprudenza. Ciò va giudicato esclusivamente sotto l'ottica del diritto dell'assicurazione contro gli infortuni (e non ad esempio anche dell'assicurazione malattia; cfr. l'art. 3 cpv. 1 LPGA che definisce la malattia come qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro). 7.1. Il ricorrente fa valere essenzialmente che l'esame "oggettivamente critico" dell'incarto permetterebbe di concludere che tutti i disturbi – sia di carattere neurologico che psichiatrico – che affliggerebbero il ricorrente con una grave limitazione della sua capacità lavorativa e di guadagno sarebbero di origine post-traumatica, sia direttamente che indirettamente, con particolare riferimento alla "clamorosa mancata tempestiva diagnosi di CRPS" da addebitarsi all'INSAI e alla Clinica di riabilitazione di Bellikon. Egli chiede pertanto di attendere perlomeno gli accertamenti ordinati dall'Ufficio AI, già in via d'esecuzione. 7.2. Innanzitutto va precisato che in questa sede non si tratta di definire chi abbia dovuto fare quale diagnosi per quali motivi e quando. L'asserita tardività, o del resto anche la mancanza completa, della diagnosi di CRPS non è qui di rilievo, né è di competenza della Corte stabilirne eventuali conseguenze. Si costata dalla documentazione agli atti che i diversi medici coinvolti nel caso – fra cui anche specialisti in chirurgia della mano – non sono stati d'accordo sulle diagnosi da porre e non tutti hanno accertato il sussistere di una CRPS. I motivi non vanno approfonditi. Conviene invece ricordare che nel 2013 l'INSAI ha fatto una pubblicazione sulla CRPS, disponibile in lingua tedesca e francese sul sito internet INSAI (<https://www.suva.ch/download/product/crps--complex-regional-pain- syndrome--2771.d>, consultato da ultimo il 16 novembre 2022). Ci si può - 40 - riferire a quella per confrontare la diagnostica nei vari rapporti medici. Nel caso della CRPS si tratta di una malattia relativamente recente, nel senso che i criteri per diagnosticare una CRPS sono cambiati molto nel corso degli ultimi decenni ed erano per lungo tempo eterogeni, al punto che al disturbo si aveva dato nomi diversi (fra cui Morbo di Sudeck). Da ultimo a livello internazionale si è adottato i cosiddetti Criteri di Budapest, elaborati nel 2003 e pubblicati nel 2007. Nonostante vi siano anche qui diversi problemi o inconsistenze, si è deciso di prendere tali criteri come standard per diagnosticare una CRPS (per i criteri in dettaglio, vedi pagg. 63 di detta pubblicazione INSAI). 7.3. Ora, nella fattispecie vi sono diversi rapporti medici. Nel rapporto in seguito alla visita circondariale del 24 novembre 2016, il Dr. med. J._____ ritenne che vi sarebbe un leggero stato di irritazione nella zona del metacarpo ulnare della mano destra, tuttavia senza surriscaldamento. In occasione della visita del 15 febbraio 2018 lo stesso medico costatò una leggera decolorazione rossastra della mano destra. Tutta la mano destra sarebbe leggermente gonfia. Vi sarebbe dolore marcato anche al tocco leggero nell'area della cicatrice ulno-dorsale, del bordo laterale della mano e del mignolo. Nelle osservazioni del 25 settembre 2018 ritenne che vi sarebbe speranza in un parziale miglioramento con la terapia del dolore. In data 8 febbraio 2019, poi, il Dr. med. V._____ si riferì espressamente alle considerazioni della Dr.ssa med. U._____ e alla sua diagnosi di CRPS. Confermò che nel caso dei disturbi attuali si tratterebbe ancora di conseguenze dell'infortunio e che con le terapie proposte da detta medica con probabilità preponderante si potrebbe prevenire un peggioramento acuto delle condizioni di salute. Nel seguito, il 21 gennaio 2020 lo stesso Dr. med. V._____ confermò nuovamente ancora necessarie dal punto di vista infortunistico le terapie in corso, specificando però che andrebbe scelto tra fisioterapia/ergoterapia e terapia chiropratica. Presunse che ciò potrebbe portare a un notevole miglioramento dello stato di salute in - 41 - relazione all'infortunio e che sarebbe necessaria una nuova visita circondariale. Il ricorrente intanto poté così proseguire con la terapia del dolore, la psicoterapia e la fisioterapia ed ergoterapia. Dopo la visita finale del 12 giugno 2020 lo stesso medico di circondario Dr. med. V._____ nel suo rapporto elencò dettagliatamente e prese posizione in merito a tutti i referti e rapporti medici – in particolare anche quelli del Dr. med. T._____, del Dr. med. X._____ e della Dr.ssa med. U._____ – e concluse che il caso sarebbe stabilizzato dal punto di vista medico. A livello ispettivo si noterebbe un leggero gonfiore della mano destra e i segni venosi sarebbero leggermente ridotti. Non vi sarebbe aumento della pelosità, non vi sarebbe iperidrosi e non vi sarebbe nemmeno differenza di temperatura rispetto alla mano controlaterale. La cicatrice non sarebbe irritata, la pelle nell'area della cicatrice o nell'area del bordo ulnare della mano sarebbe chiaramente scolorita. Vi sarebbe un'iperalgesia e un intorpidimento da pressione in tutta la mano destra con punto massimo nell'area della cicatrice. 7.4. Già solo da questi piccoli estratti dell'incarto medico si desume che i medici di circondario si sono confrontati sufficientemente e dovutamente con tutta la lunga documentazione medica del caso e in particolare con la diagnosi di CRPS posta da alcuni medici curanti, pur non condividendola. Hanno menzionato esattamente ciò che hanno potuto rilevare – o appunto ciò che non hanno potuto costatare – nell'ambito dei loro esami clinici, fra cui ad esempio la mancata differenza di temperatura fra le due mani e la dimensione e forma dei muscoli delle due braccia, dimodoché è ben ravvisabile perché a lor dire non sussisterebbero gli elementi necessari a favore di una diagnosi di CRPS. Il Dr. med. V._____, difatti, ha fatto esami dettagliati della mano nell'ambito dell'ultima visita circondariale del 12 giugno 2020. Le valutazioni dei due medici di circondario appaiono conclusive, comprensibilmente motivate e sono prive di contraddizioni. Essi sono inoltre congruenti fra loro, nonostante aver concesso un - 42 - ulteriore tentativo di cure per altri due anni. Non è dunque eccepibile che abbiano considerato che dalle cure non ci si possa più attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute del ricorrente, essendo inoltre passati quasi 8 anni dall'infortunio. Questa Corte può perciò condividere la decisione dell'INSAI di chiudere il caso in merito a dette cure (fisioterapia, ergoterapia, sedute di chiropratica, ecc.) rispetto allo stato fisico della mano rispettivamente del braccio destro del ricorrente, con tutti gli effetti che i disturbi ancora lamentati possano avere sullo stato di salute globale del ricorrente. La documentazione medica è infine ritenuta sufficientemente completa e dettagliata, cosicché si può anche prescindere di attendere che venga completata la perizia pluridisciplinare su incarico dell'Ufficio AI. Con probabilità preponderante non vi saranno costatazioni mediche atte a capovolgere le conclusioni dei medici circondariali di cui qui si è discusso. 7.5. Mentre le parti sono d'accordo – perlomeno nel principio – nel ritenere postumi d'infortunio i problemi alla mano discussi pocanzi, solo il ricorrente afferma che anche i disturbi psicogeni sarebbero da ricondurre direttamente all'infortunio. A tal proposito si nota innanzitutto che il ricorrente non spiega per quale motivo a suo dire vi sarebbe il nesso di causalità richiesto fra l'infortunio e detti disturbi. L'INSAI, invece, ha esposto in modo del tutto plausibile e convincente perché ritiene che dinanzi a un infortunio originariamente relativamente bagatellare, almeno sotto l'aspetto psicologico, non si possa confermare un nesso di causalità adeguato. Per questa Corte non vi sono dunque elementi sufficienti per scostarsi da tale conclusione. Anche dalla perizia commissionata dall'Ufficio AI non ci si può attendere nulla che possa portare a un risultato diverso a questo proposito. L'INSAI poteva quindi ritenere i disturbi estranei all'infortunio e così dichiarare non adempiuti i presupposti per assumersene le eventuali ulteriori spese della terapia psicologico-- 43 - psichiatrica, laddove queste ultime si dovessero ancora rilevare utili e necessarie. Tali aspetti vanno, semmai, trattati dall'assicurazione malattia. 7.6. Da quanto precede si desume dunque che l'INSAI ha agito in conformità alla legge nella misura in cui ha sospeso il pagamento di ulteriori spese di cura. La stessa cosa vale anche per le indennità giornaliere. Difatti i problemi menzionati o non dimostrano (più) il nesso causale richiesto con l'infortunio o dalle rispettive cure proposte e richieste non ci si può più ragionevolmente attendere un sensibile miglioramento ai sensi dell'art. 19 cpv. 1 LAINF, il che esclude un accollamento delle relative spese all'INSAI e pure di prenderli in considerazione anche nell'ambito del diritto all'indennità giornaliera. 8. Visto che l'INSAI ha chiuso a giusto titolo il caso, sospendendo le prestazioni di breve durata (spese di cura e indennità giornaliere), va esaminato ora anche se ha giustamente negato pure il diritto a una rendita di invalidità e un aumento dell'IMI già fissata al 6% pari a CHF 7'560.00. 8.1. Si ricorda a tal proposito innanzitutto che l'invalidità è una nozione economica e non medica. Per la valutazione dell'invalidità non è determinante la pura stima medico-teorica della capacità lavorativa del medico, bensì la limitazione dovuta all'infortunio delle possibilità di guadagno sull'intero mercato del lavoro equilibrato da considerare per la persona assicurata (prassi costante dalla DTF 110 V 273 consid. 4, confermata ad esempio con sentenza del Tribunale federale 8C_229/2020 del 10 agosto 2020 consid. 3). Le valutazioni mediche costituiscono una base importante per giudicare la questione delle attività lavorative ancora esigibili dalla persona assicurata (DTF 132 V 93 consid. 4; DTF 115 V 133 consid. 2). Secondo la prassi, la valutazione medica della misura in cui la capacità lavorativa della persona assicurata sia limitata dalle conseguenze dell'infortunio è di maggior importanza, in particolare per quanto riguarda il lavoro che si può ancora ragionevolmente esigere.- 44 - Per il diritto all'IMI giusta l'art. 24 LAINF, poi, occorre che la persona assicurata accusi una menomazione importante e durevole all'integrità fisica, mentale o psichica. Esempi classici sono la perdita di estremità o ad esempio della vista o dell'udito. La base per il calcolo è costituita dal guadagno annuale massimo assicurabile valevole il giorno dell'infortunio, ossia qui CHF 126'000.00 (art. 22 cpv. 1 dell'Ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni del 20 dicembre 1982 [OAINF; RS 832.202] nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2015), e l'allegato 3 contiene delle direttive con una tabella di alcune frequenti menomazioni dell'integrità, prevedendo ad esempio un'IMI del 5% per la perdita di almeno due falangi di un dito o di una falange del pollice. 8.2. Nella sua memoria ricorsuale il ricorrente critica in prima linea che l'INSAI non avrebbe accertato in modo corretto la fattispecie. Essendo giunto al risultato contrario, il Tribunale deve verificare se il fatto di negare il diritto alla rendita è compatibile con il diritto, anche se il ricorrente non si esprime in merito causa la strategia difensiva scelta. Anche a tal proposito si deve però notare che il ricorrente non è stato in grado di dimostrare perché non sarebbe sostenibile, sotto l'ottica di una probabilità preponderante, ritenere stabilizzato lo stato di salute del resto soltanto asseritamente invalidante. Come spiegato, nella misura in cui il ricorrente soffre ancora di varie patologie, egli dovrà rivolgersi ad altre assicurazioni sociali. Ne segue per questo anche che la stessa cosa deve valere per un'eventuale rendita d'invalidità e un'eventuale IMI. Fatto sta che gli accertamenti eseguiti dall'INSAI sono complessivi ed esaustivi, ricoprono tutti i disturbi lamentati dal ricorrente in sede di opposizione e hanno condotto a una conclusione chiara che non ci si può più attendere un notevole miglioramento dello stato di salute e che dunque lo stato finale è stato raggiunto. Se in tali circostanze non permangono condizioni invalidanti da ricondurre causalmente all'infortunio, l'assicurazione contro gli infortuni non può essere obbligata a erogare altre prestazioni.- 45 - 8.3. Il ricorrente aveva inoltre fatto valere già in sede di opposizione di essere soltanto parzialmente abile al lavoro. A suo dire, la Dr.ssa med. U._____ avrebbe invece certificato soltanto una capacità lavorativa del 50%. Tuttavia come rileva giustamente l'INSAI tale allegazione non trova riscontro negli atti. La medica ha fatto solo vaghi riferimenti alla capacità lavorativa del ricorrente, senza quantificarla. Non ha del resto descritto quali attività sarebbero possibili e quali no. Ha inoltre menzionato, nel solco dei suoi ragionamenti, tutta una serie di aspetti che non sono di natura post-infortunistica e che non possono essere considerati nello stabilire la capacità di guadagno qui rilevante. In contrasto, i medici di circondario hanno entrambi considerato una capacità lavorativa del 100% in attività adatte e hanno spiegato concretamente come sono giunti a tale conclusione. Hanno descritto in modo comprensibile e plausibile quali attività ritengono che il ricorrente possa ancora svolgere e con questo hanno dato all'INSAI e alla Corte gli elementi necessari per determinarsi sulla capacità di guadagno. Come nella decisione impugnata, si considera esigibile un'attività a tempo pieno in attività adatte come descritte dai medici di circondario, ossia un lavoro leggero per tutto il giorno senza sforzi ripetitivi sulla mano destra, vibrazioni ecc., tenendo presente anche che la guida dell'auto rimane possibile senza limitazioni. A quest'ultimo proposito, difatti, si può effettivamente tener conto della circostanza che il ricorrente si è recato almeno a una delle visite circondariali a Coira in auto con un cambio manuale varcando due passi alpini, cioè ha fatto un viaggio relativamente impegnativo di oltre 2 ore che costituisce uno sforzo da non sottovalutare per una mano lesa, senza che il rispettivo medico circondariale abbia costatato delle conseguenze negative della guida in sede di visita. Non vi è pertanto motivo alcuno per discostarsi dalle conclusioni rilasciate con piena conoscenza di causa e in piena congruenza dai due medici di circondario. Il ricorrente può così essere ritenuto abile al lavoro in misura piena.- 46 - 8.4. Dal raffronto dei salari, effettuato correttamente dall'INSAI e non criticato dal ricorrente, cosicché questa Corte può confermarlo pienamente e rinviarvi, risulta un grado d'invalidità dell'8.87%, cioè inferiore alla soglia del 10% prevista dalla legge. Di conseguenza il ricorrente non ha diritto a una rendita. 8.5. In merito infine all'IMI, l'INSAI si è basato sull'apprezzamento del medico di circondario. Questi ha considerato che la conseguenza residua dell'infortunio corrisponderebbe alla perdita del mignolo, la quale secondo la tabella 3 "Indennità per menomazione dell'integrità ai sensi della LAINF" delle tabelle aggiuntive INSAI verrebbe equiparata a un'indennità per menomazione del 6% (vedi immagine 16 di detta tabella, consultabile su <https://https://www.suva.ch/download/schede-tematiche/tabella-03--- menomazione-dell-integrita-per-perdita-semplice-o-combinata-di-dita-- mano--braccio--2870/3.I>, visitato da ultimo il 16 novembre 2022). Ciò appare plausibile e condivisibile, cosicché pure in questo punto la contestata decisione dell'INSAI si rivela conforme al diritto. 9. Per tutti questi motivi la decisione su opposizione del 12 marzo 2021 qui impugnata merita piena conferma. Di conseguenza il ricorso va integralmente respinto. 10. Non si prelevano spese per la presente procedura (art. 61 lett. f bis LPGA). Al resistente (INSAI) non va riconosciuta un'indennità a titolo di ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e contrario), anche perché pare averla richiesta senza motivazione alcuna.- 47 - III. Per questi motivi il Tribunale giudica: 1. Il ricorso è respinto. 2. Non si prelevano spese processuali. 3. Non sono riconosciute spese ripetibili. 4. Contro questa decisione può essere interposto ricorso in materia di diritto pubblico ai sensi degli artt. 82 segg. della Legge sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110). Il ricorso è da inoltrare al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, per scritto entro 30 giorni dalla notificazione della decisione con il testo integrale nel modo prescritto dagli artt. 42 seg. LTF. Per l'ammissibilità, il diritto, gli ulteriori presupposti e la procedura di ricorso fanno stato gli artt. 29 segg., 82 segg. e 90 segg. LTF. 5. [Comunicazioni] [Contro questa decisione è stato interposto ricorso. La causa è pendente dinanzi al Tribunale federale (8C_7/2023).]