<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para"> </div> <div class="para">[AZA] </div> <div class="para">K 132/98 Vr </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>IV. Kammer </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Bundesrichter Borella, Rüedi und Bundesrichterin Leuzinger; </div> <div class="para">Gerichtsschreiber Nussbaumer </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Urteil vom 28. Januar 2000 </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">in Sachen </div> <div class="para"> </div> <div class="para">S.________, 1964, Deutschland, Beschwerdeführer, vertreten </div> <div class="para">durch Rechtsanwältin Dr. H.________, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">gegen </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Wincare Versicherungen, Konradstrasse 14, Winterthur, </div> <div class="para">Beschwerdegegnerin, </div> <div class="para">und </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Obergericht des Kantons Schaffhausen, Schaffhausen </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> A.- S.________, deutscher Staatsangehöriger mit Wohn- </div> <div class="para">sitz in Deuschland, arbeitete als Grenzgänger bis zur Kon- </div> <div class="para">kurseröffnung am 30. Juni 1995 bei der M.________ GmbH in </div> <div class="para">der Schweiz. In dieser Eigenschaft war er Mitglied der von </div> <div class="para">seiner Arbeitgeberin bei der KFW Winterthur, Schweizerische </div> <div class="para">Kranken- und Unfallversicherung (heute: Wincare Versiche- </div> <div class="para">rungen) abgeschlossenen Kollektiv-Krankentaggeldversiche- </div> <div class="para">rung. Dieser Kollektivvertrag wurde infolge der Konkurs- </div> <div class="para">eröffnung über die M.________ GmbH per 30. Juni 1995 auf- </div> <div class="para">gelöst. Zu diesem Zeitpunkt war S.________ wegen Krankheit </div> <div class="para">vollständig arbeitsunfähig. Mit Antrag vom 8. August 1995 </div> <div class="para">trat er in die Einzelversicherung über. Die KFW erbrachte </div> <div class="para">bis zum 30. August 1995 Taggeldleistungen von Fr. 214.- pro </div> <div class="para">Tag. Seit 29. August 1995 war S.________ für die L.________ </div> <div class="para">AG in der Schweiz mit Arbeitsgebiet in der Bundesrepublik </div> <div class="para">Deutschland tätig. Ab 22. Dezember 1995 war er erneut 100 % </div> <div class="para">arbeitsunfähig. Zunächst richtete die KFW wiederum bis zum </div> <div class="para">30. Januar für 37 Tage Krankentaggelder im Betrag von </div> <div class="para">insgesamt Fr. 7918.- aus. In der Folge stellte sie die </div> <div class="para">Taggeldzahlungen ein. Mit Verfügung vom 6. August 1996 </div> <div class="para">löste sie die Taggeldversicherung rückwirkend auf den </div> <div class="para">31. August 1995 auf und verpflichtete S.________ unter </div> <div class="para">Berücksichtigung der einbezahlten Prämien zur Rückerstat- </div> <div class="para">tung von Fr. 3038.50. Daran hielt sie mit Einspracheent- </div> <div class="para">scheid vom 18. November 1996 fest. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> B.- Hiegegen liess S.________ Beschwerde erheben mit </div> <div class="para">dem Antrag, es seien ihm für die Zeit vom 1. Februar bis </div> <div class="para">31. Juli 1996 Taggeldleistungen im Gesamtbetrag von </div> <div class="para">Fr. 38'948.- (182 Tage à Fr. 214.-) auszurichten. Mit </div> <div class="para">Entscheid vom 26. Juni 1998 hiess das Obergericht des </div> <div class="para">Kantons Schaffhausen die Beschwerde teilweise gut und </div> <div class="para">verpflichtete die Wincare Versicherungen, dem Beschwerde- </div> <div class="para">führer Fr. 4123.80 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die </div> <div class="para">Beschwerde ab. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> C.- S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde </div> <div class="para">führen und das im vorinstanzlichen Verfahren gestellte </div> <div class="para">Rechtsbegehren erneuern. </div> <div class="para"> Die Wincare Versicherungen reicht eine Vernehmlassung </div> <div class="para">ein, ohne einen bestimmten Antrag zu stellen. Das Bundesamt </div> <div class="para">für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung. </div> <div class="para"> <u>Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 1.- Der Streit um die Mitgliedschaft (Kassenaus- </div> <div class="para">schluss) oder einen Versicherungsvorbehalt betrifft nicht </div> <div class="para">die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleis- </div> <div class="para">tungen im Sinne des <span class="artref">Art. 132 OG</span>. Daher ist die Überprü- </div> <div class="para">fungsbefugnis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts </div> <div class="para">eingeschränkt (Art. 104 lit. a und b sowie <span class="artref">Art. 105 Abs. 2 </span></div> <div class="para">OG). Häufig ist jedoch im gleichen Beschwerdeverfahren </div> <div class="para">nebst dem Kassenausschluss oder einem Vorbehalt auch die </div> <div class="para">damit begründete Verweigerung von Kassenleistungen oder die </div> <div class="para">Rückforderung bereits erbrachter Kassenleistungen streitig. </div> <div class="para">Diesfalls muss für beide Streitfragen der gleiche Sachver- </div> <div class="para">halt zu Grunde gelegt werden, der vom Eidgenössischen Ver- </div> <div class="para">sicherungsgericht mit der erweiterten Kognition überprüft </div> <div class="para">wird (Attraktionsprinzip; <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=15&amp;from_date=22.01.2000&amp;to_date=10.02.2000&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F108-V-245%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page247">BGE 108 V 247</a> Erw. 1b, 98 V 276 </div> <div class="para">Erw. 3). Dagegen richtet sich die rechtliche Beurteilung </div> <div class="para">nach der Natur der einzelnen Streitpunkte; für den Leis- </div> <div class="para">tungsstreit ist das Eidgenössische Versicherungsgericht </div> <div class="para">nicht an die Parteibegehren gebunden und es kann die Ange- </div> <div class="para">messenheit frei prüfen; für den streitigen Kassenausschluss </div> <div class="para">bzw. Vorbehalt aber gilt die eingeschränkte Kognition (vgl. </div> <div class="para">BGE 108 V 247 Erw. 1b mit Hinweisen; RKUV 1986 Nr. K 687 </div> <div class="para">S. 312). </div> <div class="para"> Diese Grundsätze kommen auch sinngemäss im Zusammen- </div> <div class="para">hang mit dem Übertritt von der Kollektiv- in die Einzel- </div> <div class="para">versicherung zur Anwendung (nicht veröffentlichte Erw. 1 </div> <div class="para">von RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 2.- a) Im Streit liegt zunächst, ob die Beschwerdegeg- </div> <div class="para">nerin zu Recht den gestützt auf den Antrag vom 8. August </div> <div class="para">1995 abgeschlossenen Vertrag zum Übertritt aus der Kollek- </div> <div class="para">tivversicherung in die Einzelversicherung für Krankentag- </div> <div class="para">gelder rückwirkend per 31. August 1995 aufgelöst hat. Dabei </div> <div class="para">ist die Streitsache anhand des bis 31. Dezember 1995 gültig </div> <div class="para">gewesenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom </div> <div class="para">13. Juni 1911 (KUVG) und der zugehörigen, ebenfalls bis </div> <div class="para">31. Dezember 1995 gültig gewesenen Verordnungen sowie der </div> <div class="para">damals in Kraft gestandenen Kassenreglemente zu beurteilen </div> <div class="para">(<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=15&amp;from_date=22.01.2000&amp;to_date=10.02.2000&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F122-V-85%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page89">BGE 122 V 89</a> Erw. 3). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> b) Scheiden Versicherte aus dem Kreis der von einer </div> <div class="para">Kollektivversicherung erfassten Personen aus oder fällt der </div> <div class="para">Kollektivversicherungsvertrag dahin, so haben sie das </div> <div class="para">Recht, in die Einzelversicherung der Kasse überzutreten, </div> <div class="para">wenn sie in deren Tätigkeitsgebiet wohnen oder dem Betrieb, </div> <div class="para">Beruf oder Berufsverband angehören, auf den die Kasse ihre </div> <div class="para">Tätigkeit beschränkt. Die Kassen sind verpflichtet, den </div> <div class="para">Übertretenden im Rahmen der Einzelversicherung den bisheri- </div> <div class="para">gen Umfang der Leistungen zu wahren (<span class="artref">Art. 5bis Abs. 4 </span></div> <div class="para">KUVG). </div> <div class="para"> Nach der Rechtsprechung haben grundsätzlich auch </div> <div class="para">Grenzgänger im Rahmen der Krankentaggeldversicherung das </div> <div class="para">Recht auf Übertritt in die Einzelversicherung, wenn sie aus </div> <div class="para">einer Kollektivversicherung ausscheiden müssen. Dies gilt </div> <div class="para">auch dann, wenn die Grenzgängerbewilligung abläuft und </div> <div class="para">krankheitsbedingt nicht erneuert wird, so lange der Betref- </div> <div class="para">fende in der benachbarten Grenzzone wohnt und dort den von </div> <div class="para">der Krankenkasse für notwendig erachteten medizinischen und </div> <div class="para">administrativen Kontrollen zugänglich bleibt (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=15&amp;from_date=22.01.2000&amp;to_date=10.02.2000&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F103-V-71%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page71">BGE 103 V 71</a>, </div> <div class="para">EVGE 1968 S. 8, RKUV 1991 Nr. K 864 S. 81 und 1987 Nr. </div> <div class="para">K 741 S. 269). Diese Rechtsprechung, welche eine Durch- </div> <div class="para">brechung des Territorialitätsprinzips darstellt, stützt </div> <div class="para">sich auf den Grundsatz der Gegenseitigkeit gemäss <span class="artref">Art. 3 </span></div> <div class="para">Abs. 3 KUVG sowie das Gebot der Gleichbehandlung der Ver- </div> <div class="para">sicherten ab (RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr. K 741 </div> <div class="para">S. 268 Erw. 2). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> c) Gestützt auf diese Rechtslage hat der Beschwerde- </div> <div class="para">führer Anspruch auf Übertritt in die Einzelversicherung. </div> <div class="para">Soweit Art. 10 Ziff. 1 der hier massgebenden Allgemeinen </div> <div class="para">Versicherungsbedingungen (AVB) über die Kollektivversiche- </div> <div class="para">rung bestimmt, dass Versicherte, die aus dem Kreis von der </div> <div class="para">Kollektivversicherung erfassten Personen ausscheiden oder </div> <div class="para">wenn der Kollektivvertrag dahinfällt, das Recht haben, </div> <div class="para">innert 30 Tagen in die Einzelversicherung der KFW überzu- </div> <div class="para">treten, sofern sie in deren Tätigkeitsgebiet (Schweiz und </div> <div class="para">Fürstentum Liechtenstein, Art. 4 der Kassenstatuten) woh- </div> <div class="para">nen, erweist er sich als gesetzwidrig. Entgegen der Auf- </div> <div class="para">fassung der Beschwerdegegnerin ist die Weiterführung der </div> <div class="para">Grenzgängerbeschäftigung ebenfalls nicht Voraussetzung des </div> <div class="para">Übertrittsanspruchs, weil es genügt, dass der Beschwerde- </div> <div class="para">führer im Zeitpunkt des Dahinfallens des Kollektivvertrages </div> <div class="para">infolge Konkurseröffnung über die Arbeitgeberin als Grenz- </div> <div class="para">gänger beschäftigt und damit kollektivversichert gewesen </div> <div class="para">ist. Unter diesen Umständen ist die der Beschwerdegegnerin </div> <div class="para">nie verschwiegene, aber von ihr erst nachträglich bemerkte </div> <div class="para">Tatsache, dass der Beschwerdeführer für den neuen schweize- </div> <div class="para">rischen Arbeitgeber nicht als Grenzgänger arbeitete, für </div> <div class="para">die Weiterführung der (Einzel-) Mitgliedschaft ohne Bedeu- </div> <div class="para">tung. Abgesehen davon wäre die Beschwerdegegnerin nach </div> <div class="para">Erhalt des Übertrittsformulars gehalten gewesen, auf Grund </div> <div class="para">der rudimentären Angaben des Beschwerdeführers die Sachlage </div> <div class="para">und das Vorhandensein der Übertrittsvoraussetzungen näher </div> <div class="para">abzuklären. Wenn sie dies aus Nachlässigkeit unterlassen </div> <div class="para">hat, kann sie nicht nachträglich den von ihr bewilligten </div> <div class="para">Übertritt in die Einzelversicherung rückwirkend auflösen. </div> <div class="para">Durch ihre Unterlassung hat sie eine allenfalls statuten- </div> <div class="para">widrige Weiterführung der Mitgliedschaft in Kauf genommen. </div> <div class="para">Unter diesen Umständen lässt sich sodann ein rückwirkendes </div> <div class="para">Zurückkommen auf den von ihr bewilligten Übertritt in die </div> <div class="para">Einzelversicherung nicht mit dem Grundsatz von Treu und </div> <div class="para">Glauben vereinbaren. Auch aus diesem Grund erweist sich die </div> <div class="para">Auffassung der Beschwerdegegnerin als unzutreffend, selbst </div> <div class="para">wenn die Voraussetzung im vorliegenden Fall für den Über- </div> <div class="para">tritt in die Einzelversicherung nicht gegeben wäre. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 3.- a) Was die Dauer des Taggeldanspruchs betrifft, so </div> <div class="para">beginnt die zweite Arbeitsunfähigkeitsperiode am 22. Dezem- </div> <div class="para">ber 1995 und dauert unbestrittenermassen bis 31. Juli 1996. </div> <div class="para">Damit hat sich der rechtserhebliche Sachverhalt in den Jah- </div> <div class="para">ren 1995 und 1996 verwirklicht. In übergangsrechtlicher </div> <div class="para">Hinsicht richtet sich der Taggeldanspruch nach <span class="artref">Art. 103 </span></div> <div class="para">Abs. 2 KVG, wonach beim Inkrafttreten des KVG laufende </div> <div class="para">Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei </div> <div class="para">anerkannten Krankenkassen noch für längstens zwei Jahre </div> <div class="para">nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leis- </div> <div class="para">tungsdauer zu gewähren sind. Massgebend ist somit nach wie </div> <div class="para">vor das KUVG samt dazu gehörenden Verordnungen und die zu </div> <div class="para">dieser Zeit gültig gewesenen Kassenreglemente. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> b) Gemäss Art. 16 des massgebenden Reglements für die </div> <div class="para">Taggeldversicherung wird das Taggeld bei Arbeitsunfähigkeit </div> <div class="para">im Ausland nur während der Dauer eines Heilanstaltsaufent- </div> <div class="para">halts ausgerichtet. Diese Bestimmung ist an und für sich </div> <div class="para">gesetzmässig (vgl. RKUV 1996 Nr. K 977 S. 107, 1987 Nr. </div> <div class="para">K 741 S. 266). Gestützt auf das Gegenseitigkeitsprinzip </div> <div class="para">haben (übergetretene) Grenzgänger nach der Rechtsprechung </div> <div class="para">indessen bei nicht stationärem Aufenthalt im Ausland einen </div> <div class="para">Taggeldanspruch, wenn der Aufenthalt in der Schweiz nicht </div> <div class="para">zumutbar und die Arbeitsunfähigkeit im grenznahen Ausland </div> <div class="para">kontrollierbar ist (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=15&amp;from_date=22.01.2000&amp;to_date=10.02.2000&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F105-V-280%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page280">BGE 105 V 280</a>). Im vorliegenden Fall </div> <div class="para">erweist sich ein Aufenthalt in der Schweiz für den im </div> <div class="para">grenznahen Ausland wohnenden Beschwerdeführer als unzumut- </div> <div class="para">bar, umso mehr als er an einem psychischen Leiden erkrankt </div> <div class="para">war. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch dem Beschwerde- </div> <div class="para">führer Taggeldleistungen ausgerichtet, bevor sie aus ande- </div> <div class="para">ren Gründen als fehlendem Heilanstaltsaufenthalt ihre Leis- </div> <div class="para">tungen einstellte. Dauer und Umfang der Arbeitsunfähigkeit </div> <div class="para">des Beschwerdeführers sind ausgewiesen und die diesbezüg- </div> <div class="para">lichen Ausführungen der Vorinstanz, auf welche verwiesen </div> <div class="para">wird, bestreitet die Beschwerdegegnerin nicht. Aus dem Ge- </div> <div class="para">sagten folgt, dass der Beschwerdeführer bis 31. Juli 1996 </div> <div class="para">einen Anspruch auf Krankentaggelder hat. </div> <div class="para"> <u>Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">I.In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde </div> <div class="para"> werden der Entscheid des Obergerichts des Kantons </div> <div class="para"> Schaffhausen vom 26. Juni 1998 und der Einsprache- </div> <div class="para"> entscheid der KFW vom 18. November 1996 aufgehoben, </div> <div class="para"> und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer </div> <div class="para"> Anspruch auf Taggeldleistungen für die Zeit vom </div> <div class="para"> 22. Dezember 1995 bis zum 31. Juli 1996 hat. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">III.Die Wincare Versicherungen hat dem Beschwerdeführer </div> <div class="para"> für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versiche- </div> <div class="para"> rungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- </div> <div class="para"> (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">IV.Das Obergericht des Kantons Schaffhausen wird über </div> <div class="para"> eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren </div> <div class="para"> entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Pro- </div> <div class="para"> zesses zu befinden haben. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">V.Dieses Urteil wird den Parteien, dem Obergericht des </div> <div class="para"> Kantons Schaffhausen und dem Bundesamt für Sozialver- </div> <div class="para"> sicherung zugestellt. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Luzern, 28. Januar 2000 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Im Namen des </div> <div class="para">Eidgenössischen Versicherungsgerichts </div> <div class="para">Der Präsident der IV. Kammer: </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Der Gerichtsschreiber: </div> </div></body></html>