Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 5. Oktober 2018 (745 18 145 / 271) ____________________________________________________________________ Ergänzungsleistungen Krankheitskosten; Übernahme von Zahnbehandlungskosten gestützt auf die kantonale Gesetzgebung zu den Ergänzungsleistungen; Abstellen auf VKZS-Empfehlungen ist nicht zu beanstanden Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberi n Margit Campell Parteien A.____, Beschwerdeführer gegen Ausgleichskasse Basel -Landschaft , Hauptstrasse 109 , 4102 Binningen, Beschwerdegegnerin Betreff Krankheitskosten A. Der 1958 geborene A.____ bezieht zu seiner Rente der Eidgenössischen Invalidenver- sicherung (IV) Ergänzungsleistungen (EL). Mit Schre iben vom 21. November 2017 reichte der Versicherte der Ausgleichskasse Basel-Landschaft (A usgleichskasse) eine Rechnung seiner Zahnärztin Dr. med. dent. B.____ vom 11. November 2 017 in Höhe von Fr. 816.85 ein und er- suchte um Vergütung dieses Betrags. Die Ausgleichsk asse unterbreitete die Rechnung ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. C.____, welcher a m 7. Dezember 2017 mitteilte, dass die Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Behandlung durch Dr. B.____ nur teilweise einfach, w irtschaftlich und zweckmässig gewesen sei, weshalb er eine Kostenübernahme im Umfang von Fr. 206.15 empfehle. In der Folge ver- fügte die Ausgleichskasse am 19. Dezember 2017, dass A.__ __ für die zahnärztliche Behand- lung in der Zeit vom 27. September 2017 bis 8. Novembe r 2017 Krankheitskosten in Höhe von Fr. 206.15 vergütet würden. Daran hielt sie auch in i hrem Einspracheentscheid vom 26. März 2018 fest. B. Dagegen erhob A.____ am 2. Mai 2018 Beschwerde be im Kantonsgericht Basel- Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgeri cht), und beantragte sinngemäss, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Zahnarztrechnung vom 11. No- vember 2017 im Betrag von Fr. 816.85 zu übernehmen. C. Die Ausgleichskasse liess sich am 14. Juni 2018 zur Beschwe rde vernehmen und be- antragte deren Abweisung. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, sodass auf die Beschwerde eingetreten werden kann. Der Streitwert liegt unter Fr. 10'000.– , weshalb gestützt auf § 55 Abs. 1 der Ver- fassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Deze mber 1993 die vorliegende Streitigkeit demnach präsidial zu entscheiden ist. 2. Streitig ist, in welcher Höhe die Beschwerdegegnerin die Kosten für die beim Be- schwerdeführer durchgeführte zahnärztliche Behandlung zu übernehmen hat. 3.1.1 Im Rahmen der EL zur Alters-, Hinterlassenen- un d Invalidenversicherung sind die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten – worunt er auch zahnärztliche Behandlungen fallen – gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a und Abs. 3 des B undesgesetzes über Ergänzungsleistun- gen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) vom 19. März 1965 durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG). Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erfo rderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). 3.1.2 Der Kanton Basel-Landschaft hat in dem per 1. Januar 2008 in Kraft getretenen § 2c des kantonalen Ergänzungsleistungsgesetzes zur AHV u nd IV (kELG) vom 15. Februar 1973 die Beschränkung auf die wirtschaftlichen und zweckmä ssigen Leistungen vorgenommen (Abs. 2). Die Bezeichnung der übernahmefähigen Krankh eits- und Behinderungskosten hat er an den Regierungsrat delegiert (Abs. 1). Gestützt auf d iese Delegationsnorm hat der Regie- rungsrat in § 14 Abs. 1 der kantonalen Verordnung zum E rgänzungsleistungsgesetz zur AHV und IV (kELV) vom 18. Dezember 2007 festgehalten, dass die Kosten für einfache, wirtschaftli- che und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet werden. Für die Vergütung sind der Unfall- , Militär- und Invalidenversicherungstarif (UV/MV/IV-Ta rif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und der UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arb eiten massgebend (Abs. 2). Liegen Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht die Kosten einer Zahnbehandlung inklusive Laborkosten vor aussichtlich höher als Fr. 3'000.–, so ist der EL-Stelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen (Abs. 3). Wird eine Behandlung von über Fr. 3'000.– ohne genehmigten Ko stenvoranschlag durchgeführt, werden grundsätzlich höchstens Fr. 3'000.– vergütet. Allerdings kann bei einer Zahnbehandlung ohne vorgängige Einreichung eines Kostenvoranschlages der Vergütungsanspruch nicht ohne Weite- res auf maximal Fr. 3'000.– beschränkt werden, sondern e s gilt die widerlegbare Vermutung, dass eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Massnahme nicht mehr als Fr. 3'000.– gekostet hätte. Erbringt die versicherte Person den Beweis der für das Tatbestandsmerkmal der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Massn ahme erheblichen Tatsachen, sind die gesamten Kosten im Rahmen der verfügbaren Quo te durch die EL zu übernehmen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute Schweizerisches Bundes- gericht, sozialrechtliche Abteilungen] vom 29. März 2006, P 59/05, E. 1 mit Hinweis auf BGE 131 V 263 E. 5). Gemäss Abs. 4 sind sodann Kostenvoranschlä ge und Rechnungen entspre- chend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen. Mit dieser Bestimmung wurde die bis 31. Dezember 2007 gültige entsprechende Bundesregelung von Art. 8 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) vom 29. Dezember 1997 im Wesentlichen übernommen. Es ist daher von einer im Vergleich zu den bis 31. Dezember 2007 gültigen bundesrechtlichen B estimmungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszugehen, weshalb auch die bisherige Rechtspre- chung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit dem 1. Jan uar 2008 gültigen kantonalen Bestim- mungen zur Vergütung der Zahnbehandlungskosten weite rhin Gültigkeit hat (vgl. auch E RWIN CARIGIET /U WE KOCH , Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. überarbeitete und ergänzte Auflage, Zürich 2009, S. 207). 3.1.3 Die Vergütung notwendiger Zahnbehandlungskosten durch die EL ist somit an die Ge- bote der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigke it gebunden (BGE 131 V 263 E. 5.2.1). Luxuriöse, aufwendige und kostenintensive Zahnbe handlungen sollen nicht über die EL finanziert werden. Nach der Rechtsprechung handelt es sic h hierbei um eine an den kranken- versicherungsrechtlichen Leistungsvoraussetzungen orientiert e Betrachtungsweise, weshalb das Erfordernis der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit im Bereich der EL gleich zu verstehen ist wie die Leistungsvoraussetzung im Be reich der Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts vom 26. März 2010, 9C_648/20 09, E. 3.1). Unter Einfachheit ver- steht man eine Behandlung mit geringem finanziellem A ufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält oder wieder herstellt. Wirtschaftlich ist eine B ehandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sow ie geringem Risiko für Komplikatio- nen. Zweckmässigkeit ist gegeben, wenn die Behandlung den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (U WE KOCH , Nicht gedeckte Zahnarztkosten – wer be- zahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen, in: Der Za hnarztpatient – sozialversicherungs- rechtliche und sozialhilferechtliche Fragen, Hrsg: Gabriela Riemer-Kafka, Zürich 2008, S. 81). In den Plan- und Behandlungsempfehlungen (Empfehlungen für Standards von Zahnbehandlun- gen im Bereich Ergänzungsleistungen, Sozialhilfe und Asyl wesen [Richtlinien]) der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz ( VKZS) wird ausführlich gere- gelt, wie diese Begriffe im Einzelnen auszulegen sind (vgl. zur Gültigkeit und Anwendbarkeit dieser Richtlinien: Urteil des Bundesgerichts vom 15. April 2014, 9C_576/2013, E. 3.3.3). Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.2 Der in verschiedenen Sozialversicherungszweigen gültige Grundsatz der Austauschbe- fugnis gilt auch für die Vergütung von Zahnbehandlun gskosten durch die EL. Demnach hat die leistungsberechtigte Person dort, wo eine Behandlung zw ar zweckmässig, aber nicht einfach und wirtschaftlich ist, immerhin Anspruch auf die Vergütung derjenigen Kosten, die bei der Wahl einer einfachen und wirtschaftlichen Behandlungsmethode angefallen wären (vgl. Urteil des EVG vom 21. Dezember 2005, P 44/05). 3.3.1 In verfahrensrechtlicher Hinsicht sind die folgenden Grundsätze hervorzuheben: Das sozialversicherungsrechtliche Verfahren wird vom Untersuchun gsgrundsatz beherrscht. Dabei haben die Verwaltung und das Gericht den rechtserhebl ichen Sachverhalt von Amtes wegen, aus eigener Initiative und ohne Bindung an die Vorbri ngen oder Beweisanträge der Parteien abzuklären und festzustellen (BGE 117 V 261 E. 3b). Aus der Untersuchungsmaxime folgt auch das Prinzip der freien Beweiswürdigung, wonach das Gericht an keine förmlichen Beweisregeln gebunden ist. Das gesamte Beweismaterial ist unvoreingen ommen und sorgfältig auf dessen Stichhaltigkeit zu prüfen (T HOMAS LOCHER /T HOMAS GÄCHTER , Grundriss des Sozialversiche- rungsrechts, 4., vollständig überarbeitete Auflage, Bern 2014, S. 548). 3.3.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschw erdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (MAX KUMMER , Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Auflage, Bern 1984, S. 134 f.). Im Sozialversiche- rungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Ge setz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich keit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhaltes genügt den Beweisanforde rungen nicht. Das Gericht hat viel- mehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b). 4.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte die Kostenübernahme für die Wurzelbehandlung des Zahns 46 mit der Begründung ab, diese sei nicht einfac h, zweckmässig und wirtschaftlich ge- wesen. Diese Auffassung wird vom Beschwerdeführer bestritten. 4.2.1 Der rechtserhebliche Sachverhalt stellt sich wie f olgt dar: 4.2.2 Gemäss Schreiben der behandelnden Zahnärztin Dr. B.____ vom 31. August 2016 an den Vertrauenszahnarzt Dr. C.____ wurde beim Beschwerd eführer am 7. Dezember 2015 ein Einlagenwechsel beim Zahn 46 vorgenommen. Der Versicherte habe diesen Erhaltungsversuch gewünscht. Dabei sei er ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht worden, dass diese Behand- lung nicht über die EL abgewickelt werden könne und er diese Rechnung selber bezahlen müs- se. Entsprechend habe sie auch mit dem Taxpunktewert 3.75 abgerechnet. Der Versicherte sei von ihr auch darüber informiert worden, dass in seinem Fall die Extraktion des Zahns wirtschaft- lich und zweckmässig wäre. Gleichzeitig habe sie ihm mitget eilt, dass sie mit der Ausgleichs- kasse und deren Vertrauensarzt Kontakt aufgenommen habe. Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4.2.3 Die Ausgleichskasse erliess in der Folge am 13. Se ptember 2016 eine Verfügung, mit welcher die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung vom 7. Dezember 2015 abgelehnt wurde. Dabei stützte sie sich auf die Ausführ ungen des Vertrauensarztes und der behandelnden Zahnärztin vom 31. August 2016. Sie führ te aus, dass der Zahnerhaltungsver- such auf expliziten Wunsch des Versicherten durchgeführt word en sei und er die dafür entste- henden Kosten selber zu tragen habe. Der Versicherte sei mehrfach darauf aufmerksam ge- macht worden, dass zusätzliche Kosten nicht durch die EL vergütet würden und er den weiteren Aufwand selber bezahlen müsse. Ebenfalls sei er informie rt worden, dass in seinem Fall die Zahnextraktion einfach, wirtschaftlich und zweckmässig wäre. Diese Verfügung ist in Rechts- kraft erwachsen. 4.2.4 Am 11. November 2017 stellte Dr. B.____ die Ko sten für die Wurzelbehandlung des Zahns 46 in Höhe von Fr. 816.85 direkt dem Versicherten in Rechnung. Dieser reichte die Rechnung am 21. November 2017 der Ausgleichskasse ein, wel che den Vertrauensarzt Dr. C.____ um eine Stellungnahme ersuchte. Dr. C.____ führte am 7. Dezember 2017 aus, dass der betroffene Zahn 46 seit längerem endodontisch behandelt worden sei. Der Patient sei durch die behandelnde Zahnärztin informiert worden, d ass die Extraktion des Zahns eine einfa- che, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung gewesen wär e. Aus diesem Grund sei die Behandlung des Zahns eine Wunschbehandlung und daher p rivat abzurechnen. Die Wurzelfül- lung, die Anästhesien, das Provisorium und der Kompositau fbau würden daher nicht durch die Ausgleichkasse übernommen. Der Vertrauensarzt empfahl eine Kostenübernahme in Höhe von Fr. 206.15 für die Befundaufnahme, die Zahnröntgena ufnahmen und die Zahnreinigung. Daran hielt Dr. C.____ auch in seiner Stellungnahme im Rahm en des Einspracheverfahrens fest. Am 25. Januar 2018 führte er ergänzend aus, dass beim Besch werdeführer eine erste, schmerzbe- dingte Intervention am 16. Juni 2015 stattgefunden ha be, wobei die Wurzelkanalbehandlung eingeleitet worden sei. Diese schmerzstillenden Massnahmen seien mit Rechnung vom 23. Juni 2015 abgerechnet und vergütet worden. Aufgrund persisti erender Schmerzen sei im Dezember 2015 erneut ein Einlagewechsel durchgeführt und abge rechnet worden. Die dabei entstande- nen Kosten seien mit Verfügung vom 13. September 2016 abgelehnt worden. Weiter wies Dr. C.____ darauf hin, dass die endodontische Behandlung den Richtlinien des VKZS (Empfeh- lung M) unterliege. Im Rahmen der akuten Schmerzbehan dlung sei die Entfernung des Wurzel- nervs möglich und nicht bewilligungspflichtig. Die nachf olgende endodontische Behandlung bedürfe aber einer Kostengutsprache, welche nicht vorliege. 4.2.5 Der Beschwerdeführer reichte der Beschwerdegegner in ein Schreiben von Dr. B.____ vom 3. Januar 2018 ein. Die behandelnde Zahnärztin tei lte darin mit, dass sie mit Dr. C.____ Kontakt aufnehmen werde. Gleichzeitig ersuchte sie den Beschwerdeführer um Bezahlung des vollen Rechnungsbetrags in Höhe von Fr. 816.85. 5.1 Gestützt auf die vorstehenden Berichte steht zunächst fe st, dass der Beschwerdefüh- rer seit längerer Zeit in zahnärztlicher Behandlung w egen eines Backenzahns (Zahn 46) stand. Im Juni 2015 fand eine erste schmerzbedingte Intervention statt, bei welcher die Wurzel entfernt wurde. Die Kosten für diese Behandlung wurden von der Beschwerdegegnerin übernommen. Dieses Vorgehen ist korrekt und nicht zu beanstanden, han delte es sich doch um einen Eingriff Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht zur Behandlung von akuten Schmerzen. Im Dezember 2015 w urde beim Zahn 46 ein Einlagen- wechsel vorgenommen, nachdem erneut Schmerzen aufgetreten waren. Die Übernahme dieser Kosten wurde unter Berücksichtigung der Ausführungen de r behandelnden Zahnärztin vom 31. August 2016 abgelehnt. Deren Begründung, wonach d ie Wurzelbehandlung keiner einfa- chen und zweckmässigen Behandlung entspreche, fand Eingan g in die (rechtskräftige) Verfü- gung vom 13. September 2016. Demnach stand bereits im September 2016 fest, dass die zahnärztliche Behandlung in Form einer Wurzelbehandlung nicht einfach und zweckmässig war und damit nicht von der Ausgleichskasse übernommen werd en konnte. Daran ist auch bei der vorliegend strittigen Behandlung festzuhalten. Die Gew ichtungskriterien der VKZS Empfehlung M „Endotontie“, auf welche sich die EL-Durchführungsst ellen in ihren Entscheidungen beziehen dürfen (vgl. oben E. 3.1.3 am Ende), lauten dahinge hend, dass in erster Linie Wurzelbehand- lungen an Front- und Eckzähne inkl. 1. und 2. Prämolar zur Vermeidung von Lücken übernom- men werden können (vgl. auch Urteil des Kantonsgerichts Basel-Landschaft vom 28. April 2016, KGSV 745 14 158, E. 3.2.3). Beim vorliegend betroffenen Zahn 46 handelt es sich jedoch um einen Molar, weshalb die Kostenübernahme bereits un ter diesem Aspekt abgelehnt werden kann. Weiter kann diese Behandlung mit der Beschwerde gegnerin weder als einfach noch wirt- schaftlich bezeichnet werden. Dabei ist zu beachten, dass e ine Wurzelbehandlung generell mit grossem Aufwand und hohen Kosten verbunden ist. Damit en tspricht die Behandlung aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht den Vorgaben an e ine einfache Behandlung (vgl. KOCH , a.a.O., S. 131). Schliesslich lässt sich der vom Beschwerdeführer geltend ge machte Leistungsanspruch auch nicht mit der sogenannten Austauschb efugnis begründen, da die Sub- stitution einer Leistung nicht dazu führen darf, dass P flichtleistungen durch Nichtpflichtleistun- gen ersetzt werden (BGE 127 V 123 E. 2a mit Hinweisen). 5.2 Damit ist die Ablehnung der Übernahme der Kosten für die Wurzelbehandlung des Zahns 46 durch die Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden. 5.3 Daran ändern die Ausführungen des Beschwerdeführer s nichts. Soweit er geltend macht, die VKZS Empfehlung M sei erst im Januar 2018 in Kraft getreten und deshalb nicht anwendbar, kann ihm nicht gefolgt werden. Es trifft zwa r zu, dass die VKZS Empfehlung M per 1. Januar 2018 überarbeitet wurde. Die hier anwendba re Empfehlung M der Richtlinien war aber bereits vor diesem Zeitpunkt in Kraft (vgl. bereit s zitiertes Urteil des Kantons Basel- Landschaft vom 28. April 2016, KGSV 745 14 158, E. 3.2.3). Zudem wurde der Beschwerdefüh- rer entgegen seinen Angaben bereits mit Verfügung vom 13. September 2016 darüber infor- miert, dass er die weitere Wurzelbehandlung des Zahns 4 6 selber bezahlen müsse, da diese nicht wirtschaftlich, zweckmässig und einfach sei. Selbst wen n er, wie er weiter ausführt, nicht explizit durch seine Zahnärztin auf diese Umstände aufme rksam gemacht worden sein sollte, kann er spätestens seit Zustellung der Verfügung vom 13. September 2016 nicht mehr behaup- ten, nicht über diesen Sachverhalt informiert gewesen zu sein. Gegen die Ausführungen des Beschwerdeführers spricht auch, dass die behandelnde Ärzt in im vorliegenden Fall für die wei- tere Behandlung keinen Kostenvoranschlag bei der Ausgle ichskasse eingereicht hat. Sie ging wohl davon aus, dass der Beschwerdeführer wusste bzw. hä tte wissen müssen, dass kein An- spruch auf Kostenübernahme gegenüber der Ausgleichskasse bestand, weshalb das Einrei- chen eines Kostenvoranschlages obsolet war. Dieser Schluss drängt sich auch aufgrund ihrer Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht Schlussbemerkung im Schreiben vom 3. Januar 2018 auf, won ach sie vom Beschwerdeführer die Begleichung des vollen Rechnungsbetrags in Höhe von Fr. 816.65 erwarte. 6. Zusammenfassend ist festzustellen, dass die am 10. Novem ber 2017 in Rechnung gestellte zahnärztliche Behandlung von Dr. B.____ (Wu rzelbehandlung Zahn 46) nicht einfach, zweckmässig und wirtschaftlich ist, weshalb die Beschwerdegeg nerin die vollständige Kosten- übernahme dafür zu Recht abgelehnt hat. Der Einsprache entscheid der Ausgleichskasse vom 23. März 2018, wonach Kosten in Höhe von Fr. 206.15 übe rnommen werden, ist zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. 7. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Par- teien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorlie gende Verfahren keine Kosten zu er- heben. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. http://www.bl.ch/kantonsgericht