S 10 95 3a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni SENTENZA del 12 aprile 2011 nella vertenza di diritto amministrativo concernente prestazioni assicurative AI 1. …, gemella di una sorella, 1992, soffre dalla nascita di un torace a imbuto e beneficia conseguentemente delle legali prestazioni AI per infermità congenita. Tra queste prestazioni rientravano i costi derivanti dalla posa di una struttura in ferro correttiva (barra di Nuss) dal 2006 al 2009 e quelli di un sostegno psicologico. A causa del sottodimensionamento del muscolo del petto e del mancato sviluppo del seno destro, l’assicurata faceva domanda per l’assunzione da parte dell’AI delle spese di un intervento di mastoplastica additiva. 2. Con decisione 28 maggio 2010, l’Ufficio AI del Cantone dei Grigioni (qui di seguito semplicemente ufficio AI) rifiutava il diritto a prestazioni, adducendo l’assenza di una connessione tra l’infermità congenita di cui è affetta la petente e l’asimmetria del seno. Anche un’ulteriore infermità congenita non sarebbe nell’evenienza data, non presentando l’assicurata la mancanza completa del muscolo del petto. 3. Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo in data 17 giugno 2010, … e la madre … chiedevano, accanto ad un complemento d’istruttoria, l’annullamento del decreto impugnato, il riconoscimento del diritto alla misura terapeutica richiesta e di essere poste a beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio per la procedura giudiziaria cantonale. Le ricorrenti considerano che la malformazione sia una diretta conseguenza dell’infermità congenita o che comunque costituisca un’ulteriore anomalia congenita nel senso di una sindrome di Poland o di un’ipoplasia (diminuito volume) e asimmetria del seno. 4. Nella propria presa di posizione l’ufficio AI postulava la reiezione del ricorso. Il sottodimensionamento del seno destro non sarebbe una conseguenza del torace a imbuto e l’ipoplasia lamentata non cadrebbe neppure sotto le nozioni di amastia o atelia né di aplasia o forte ipoplasia dei muscoli striati. 5. Replicando, le ricorrenti si riconfermavano nelle loro precedenti allegazioni e proposte, confutando le conclusioni mediche alle quali giungeva l’ufficio convenuto, mentre quest’ultimo rinunciava a duplicare. 6. Dopo aver sentite le parti interessate, il giudice dell’istruzione chiedeva ulteriori informazioni al chirurgo plastico ed al medico che aveva già operata l’assicurata. Sulle risultanze di tale indagine, ricorrenti e ufficio AI avevano ancora una volta modo di esporre le loro argomentazioni. Le tesi degli esperti e quelle sostenute dalle parti al presente procedimento verranno riprese, per quanto necessario ai fini del giudizio, nelle considerazioni che fanno seguito. Considerando in diritto: 1. E’ innanzi tutto controversa la questione di sapere se l’asimmetria mammaria di cui è affetta l’assicurata diciannovenne sia riconducibile ad un’infermità congenita. Pacifica è la legittimazione al ricorso di madre e figlia, essendo ambedue toccate dal provvedimento impugnato giusta quanto sancito dall’art. 59 della legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA). 2. Giusta l’art. 13 della legge federale su l’assicurazione per l’invalidità (LAI), fino al compimento dei 20 anni, l’assicurata ha diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (cpv. 1). Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti (cpv. 2 prima frase). I provvedimenti sanitari includono la cura eseguita dal medico ed i medicamenti (vedi art. 14 LAI). Il diritto a queste misure esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI). Facendo uso della delega di competenze di cui sopra, l'esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC). Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 cons. 2b con riferimenti). Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC). Oggetto del diritto a provvedimenti sanitari sono, accanto alle infermità elencate nell’OIC, anche tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell’insieme di sintomi dell’infermità congenita riconosciuta. Presupposto è che tra l’infermità congenita e il danno alla salute secondario - direttamente o indirettamente causato dall’infermità – vi sia un nesso causale adeguato qualificato e che la cura di tale danno alla salute secondario si riveli necessaria (sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 15 febbraio 2010, 32.2009.153 e DTF 100 V 41). 3. a) L’assicurata soffre di un torace a imbuto. Giusta la revisione della OIC del 4 settembre 1998, entrata in vigore il 1. gennaio 1999, il torace a imbuto è considerato un’infermità congenita per quanto sia necessaria un’operazione (vedi cifra 163 dell’allegato all’OIC nella versione tedesca e francese). Nella versione italiana, la cifra 163 dell’allegato non arreca la condizione dell’indicazione dell’operazione, ma la giurisprudenza al riguardo non lascia dubbi sulla correttezza delle versioni tedesca e francese (STF I 693/02 del 10 febbraio 2003). Il torace a imbuto è una deformazione toracica, congenita o acquisita, che si presenta con un infossamento in corrispondenza dello sterno e un'accentuazione compensatoria del diametro trasverso. Gli uomini sono due volte più colpiti dall’infermità che le donne. Giusta la descrizione proposta dalle ricorrenti in sede di ricorso e fornita da Wikipedia del termine “petto scavato”: nei soggetti di sesso femminile, l'anomalia si accompagna a volte ad un'asimmetria nello sviluppo di una delle mammelle, normalmente la destra. Indipendentemente dall’attendibilità della fonte citata dalle ricorrenti, tra le deformità spesso associate a questa malattia appare anche un’ipoplasia mammaria e asimmetria. Inoltre, viene costatata una maggior insorgenza associata alla sindrome di Poland e di Marfan. (G. Marey, Die Chirurgie der Trichterbrust: Langzeitresultate der Korrektur mit custom-made Hartsilikonimplantaten und vergleichende Analyse der alternativen Operationsverfahren, pag. 12, consultabile sul sito internet http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn= 988433508&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=988433508.pdf visitato in data 24 maggio 2011). Nello studio effettuato da G. Marey sopra citato, il 19% delle pazienti che si erano prestate per la ricerca era affetta da ipoplasia mammaria, il 7 % da una sindrome di Poland completa e l’1% da una sindrome di Poland caratterizzata solo dalla parziale ipoplasia del muscolo pettorale maggiore (vedi op. cit. pag. 47). Del resto, tra le anomalie associate alla sindrome di Poland figura pure la presenza di petto carenato e/o depresso (vedi sito internet http://win.sindromedipoland. org/AreaMedica/FAD/CaratteristicheSdP.htm, visitato il data 25 maggio 2011) che nel gergo dell’OIC è detto torace a imbuto. Che al torace a imbuto venga spesso associata, per le pazienti di sesso femminile, anche una ipoplasia asimmetrica del seno viene confermato anche nella recensione allegata agli atti dal medico curante sul tema Aesthetic and functional correction of female, asymmetric funnel chest - a combined approach, laddove viene specificato testualmente che “Women with severe asymmetric funnel chest deformity often present with asymmetric, hypoplastic breasts” e consigliato quindi un intervento di mastoplastica additiva (vedi sito internet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /19196512 visitato il 24 maggio 2011). b) Nell’evenienza in oggetto, alla giovane assicurata sono state riconosciute le prestazioni per l’operazione di correzione del torace a imbuto secondo la tecnica mininvasiva di Nuss, per cui sussiste incontestatamente un diritto a provvedimenti sanitari. La questione dell’eventuale presenza di un danno secondario in relazione causale adeguata con la patologia principale è stata sollevata concretamente dal medico curante. Nella propria relazione dell’11 marzo 2010, il dott. med. … riteneva sbagliata la decisione di rifiutare alla paziente l’assunzione dei costi per una mastoplastica additiva, sussistendo indubbiamente un nesso causale tra l’ipoplasia mammaria del seno destro sofferta dalla paziente e il torace a imbuto. Tale manifestazione cadrebbe infatti sotto il nome di sindrome di Poland. Poiché in base al consulto medico fornito della dott. med. … (vedi relazione del 4 maggio 2010), una sindrome di Poland presupporrebbe un’assenza completa del muscolo del petto, l’ufficio convenuto rifiutava il diritto a prestazioni anche a tale titolo, richiamando per il resto il contenuto delle innumerevoli attestazioni mediche agli atti. c) Per quanto riguarda la documentazione medica all’incarto a cui fa capo l’ufficio convenuto è bene precisare che, a prescindere dall’affermazione fatta dal medico curante dell’assicurata nel marzo 2010, non risulta che la qui controversa questione sia stata pienamente riconosciuta e discussa prima dell’emanazione del provvedimento impugnato. Dal profilo medico è stata semplicemente ricordata la patologia principale accanto alla ipoplasia del seno destro come due distinte diagnosi o come una manifestazione l’una dell’altra, senza però un giudizio di fondo sulla questione della possibile correlazione tra le due patologie. Per il dott. med. … ad esempio, il torace a imbuto e l’ipoplasia del seno destro venivano raccolte in una sola diagnosi, indicata cadere sotto l’infermità congenita alla cifra 163 dell’allegato all’OIC (vedi relazione del 19 luglio 2006). La dott. med. … (vedi presa di posizione del 10 dicembre 2009) considerava invece l’ipoplasia mammaria di cui soffre la giovane assicurata come una nuova diagnosi non corrispondente ad alcuna infermità congenita specifica. Inizialmente, la dott. med. … si è limitata a rifiutare l’ipoplasia mammaria in quanto non coperta da una delle infermità congenite di cui all’allegato all’OIC, senza però determinarsi sulla possibilità che tale danno alla salute potesse essere una conseguenza della patologia principale. Per la dott. med. … (reperto del 15 marzo 2006) la malformazione era reputata sussistere dalla nascita. In merito alla specifica questione qui controversa però, anche la conclusione a cui giungeva la dott. med. … in merito alla presenza di due distinte diagnosi non convince. La specialista in malattie dell’infanzia non disquisisce sul quesito di sapere se l’ipoplasia mammaria (soprattutto quella riguardante il seno destro come nell’evenienza, vedi relazione del dott. med. … dell’11 marzo 2010) possa essere una conseguenza del torace a imbuto. d) La sindrome di Poland è contemplata alla cifra 190 dell’allegato all’OIC, che considera infermità congenita l’aplasia o la forte ipoplasia dei muscoli striati. La documentazione medica agli atti non è del tutto unanime sul tipo di ipoplasia presentata dalla paziente. Mentre per la dott. med. … (vedi referto del 24 febbraio 2006), il seno destro della paziente, a parte l’asimmetria, resterebbe un organo ghiandolare sostanzialmente normale, il chirurgo plastico PD dott. med. … (vedi relazione del 23 dicembre 2009) reputa che le cause dell’asimmetria siano imputabili all’apparato osseo ed ai tessuti molli. Anche il PD dott. med. …, che aveva già operata la paziente, pur ritenendo impossibile porre una precisa diagnosi senza un esame radiologico specifico, considerava possibile che l’assicurata non presentasse solo una ipoplasia della muscolatura del petto, ma anche una ipoplasia della ghiandola mammaria destra (vedi referto del 27 gennaio 2011). Per escludere che il disturbo lamentato dalla paziente possa cadere sotto tale infermità, la dott. med. … sostiene che la sindrome di Poland sia caratterizzata dall’assenza totale del muscolo pettorale e da una diminuzione della ghiandola del seno. Fermo restando l’adempimento di questo ultimo presupposto (vedi quanto asserito dal PD dott. med. … nel rapporto aggiuntivo del 27 gennaio 2011 al secondo capoverso della domanda no. 2), l’affermazione riguardante la completa assenza del muscolo del petto non trova però conferma nella descrizione generalmente fornita di tale patologia. Quale caratteristica della Sindrome di Poland viene descritta la mancanza o il sottosviluppo del muscolo pettorale (vedi Roche Lexicon Medizin, 5. edizione, pag. 1487) o l’ipoplasia o aplasia toracica costale del muscolo pettorale maggiore e minore (vedi siti internet http://nuke. sindromedipoland.org/Default.aspx?tabid=87 e http://www. poland-syndrom.de/ visitati il 25 maggio 2011). Nelle due sentenze 9C_65 (DTF 137 V 118, cons. 5.3.2) e 68/2010 del 17 gennaio 2011, riferendosi alla sindrome di Poland, il Tribunale federale ricordava espressamente che anche un’ipoplasia mammaria dava diritto ad un intervento di protesi parziale del seno. Che nell’evenienza le caratteristiche presentate dalla paziente potessero essere interpretate nel contesto di una sindrome di Poland era confermato non solo dal medico curante, ma anche dagli specialisti PD dott. med. … il 27 gennaio 2011 e PD dott. med. … il 14 febbraio 2011 nei complementi richiesti da questo Giudice. Riguardo al concreto grado dell’ipoplasia - che per adempiere le condizioni di cui alla cifra 190 dell’allegato all’OIC deve raggiungere una determinata entità, ovvero deve trattarsi di una forte ipoplasia – non possono sussistere dubbi sulla sua gravità: nel proprio giudizio del 14 febbraio 2011, il PD dott. med. … non esita a definire considerevole (erheblich) l’asimmetria mammaria di cui la paziente è portatrice. In precedenza lo stesso medico definiva il difetto come una assai considerevole (ganz erheblich) asimmetria e ipoplasia del seno destro (relazione del 23 dicembre 2009) o come una spiccata (ausgeprägte) ipoplasia mammaria (relazione del 4 agosto 2006). Per questo Giudice, è in tali circostanze dato considerare che il danno lamentato dall’istante cada sotto l’infermità congenita di cui alla cifra 190 del citato allegato. e) In base alle diagnosi poste (asimmetria, ipoplasia e sindrome di Poland) i costi dei provvedimenti sanitari vanno reputati cadere anche sotto la cifra 163 dell’allegato all’OIC, quali danni secondari all’affezione principale, poiché questo tipo di malformazione al seno destro accompagnerebbe spesso le pazienti femminili affette da torace a imbuto (vedi quanto esposto al cons. 3a). Anche se i complementi medici richiesti ai due specialisti in chirurgia in sede di ricorso affrontano la problematica inversamente a quanto era stato oggetto delle domande poste, è però indiscusso che sia il PD dott. med. … che il PD dott. med. … vedano nelle malformazioni presentate dalla paziente delle manifestazioni tipiche della patologia principale di cui essa soffre. Per il PD dott. med. …, le caratteristiche dalla malformazione presentata dalla paziente andrebbero viste come una sindrome di Poland, con ipoplasia della muscolatura e della ghiandola mammaria (vedi relazione 27 gennaio 2011 risposte ni. 1 e 2). Nella propria relazione del 14 febbraio 2011, lo specialista in chirurgia plastica imputava l’asimmetria mammaria sia al torace a imbuto che ad un sottosviluppo della parte destra del torace. Come già confermato in precedenza (vedi relazione del 23 dicembre 2009), il PD dott. med. … considerava però che il sottosviluppo della parte destra del torace fosse legato ad un problema osseo e riguardante le parti molli. Questa conclusione non permette di operare nel senso di due distinte diagnosi: da un lato, l’ipoplasia al seno destro e, dall’altro, il torace a imbuto, come preteso invece da parte dell’ufficio convenuto. Come si è visto il diminuito volume della parte destra del torace, oltre che di natura ossea, è pure legato ad una malformazione muscolare e ghiandolare, ciò che conferma il suo legame con la patologia principale. 4. Giustamente l’ufficio convenuto non pone neppure in questione il grave pregiudizio psichico che la malformazione causa alla giovane donna (vedi relazione del 19 luglio 2006 del dott. med. …, del 15 e 28 marzo 2006 della dott. med. …), alla quale sono state del resto riconosciute prestazioni anche a titolo di sostegno psicologico, e quindi l’indicazione medica dell’intervento, che viene auspicato da più parti (vedi relazioni del PD dott. med. … del 14 febbraio 2011 e del 23 dicembre 2009, dei PD dott. med. … e … del 4 agosto 2009). Pure alla luce della tesi sostenuta dal Tribunale federale nelle due decisioni del 17 gennaio 2011 (9C_65 e 68/2010), quanto alla legittimità di un intervento anche solo di protesi parziale del seno, nulla si oppone al riconoscimento da parte dell’AI di detto provvedimento sanitario. 5. In conclusione, il ricorso è accolto e la decisione impugnata annullata. All’assicurata viene riconosciuto il diritto alle prestazioni sanitarie per una mastoplastica additiva al seno destro. In deroga all’art. 61 lett. a LPGA, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata tra fr. 200.00 e fr. 1000.00 in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (art. 69 cpv. 1bis LAI). Per la procedura davanti al Tribunale amministrativo, hanno diritto alle ripetibili le ricorrenti che vincono la causa in applicazione all’art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA. Per quanto riguarda la nota d’onorario introdotta della legale occorre rilevare che il dispendio di tempo fatto valere non trova conferma nella complessità, nel volume della documentazione agli atti (del resto molto sporadica) e neppure nella copiosità degli interventi richiesti alla patrocinatrice. Per questo Giudice, un dispendio di tempo superiore alla metà di quello fatto valere non trova alcuna giustificazione oggettiva. Per questo, la nota d’onorario viene ridotta all’importo forfetario di fr. 4'000.-- (IVA compresa) che comunque si situa entro il limite superiore di quanto è dato di regola riconoscere come giustificato per una complicata causa in materia di diritto delle assicurazioni sociali. L’esito della controversia rende la richiesta di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio priva di oggetto. Il Tribunale decide: 1. Il ricorso è accolto e la decisione impugnata annullata. A … è riconosciuto il diritto alle prestazioni sanitarie per l’intervento richiesto di mastoplastica additiva al seno destro. 2. Vengono prelevati dei costi di fr. 700.--, il cui importo sarà versato dall’Istituto delle assicurazioni sociali del Cantone dei Grigioni, Ufficio AI, entro trenta giorni dalla notifica della presente decisione all’Amministrazione delle finanze del Cantone dei Grigioni, Coira. 3. L’Istituto delle assicurazioni sociali del Cantone dei Grigioni, Ufficio AI, versa complessivamente a … ed a … fr. 4'000.-- (IVA compresa) a titolo di ripetibili.