Kantonsgericht von Graubünden Dretgira chantunala dal Grischun Tribunale cantonale dei Grigioni Entscheid vom 2. Mai 2023 ReferenzZK1 23 61 InstanzI. Zivilkammer BesetzungCavegn, Vorsitzender Michael Dürst und Nydegger Gabriel, Aktuarin ParteienA._____ Beschwerdeführerin GegenstandFürsorgerische Unterbringung und Behandlung ohne Zustimmung Anfechtungsobj.Ärztliche Einweisung vom 19.04.2023 / Anordnung Behandlung ohne Zustimmung vom 21.04.2023 Mitteilung5. Mai 20232 / 15 Sachverhalt A. A._____, geboren am _____, wurde von Dr. med. B._____, Amtsarzt der Region C._____, mit Verfügung vom 19. April 2023 für eine Dauer von vier Wo- chen in der Klinik D._____ (nachfolgend: D._____) zur Behandlung einer psychi- schen Störung fürsorgerisch untergebracht. Die Einweisung erfolgte aufgrund ei- nes wahnhaft psychotischen Zustands bei einer bekannten paranoiden Schizo- phrenie. Es handelt sich hierbei um die siebte Einweisung innerhalb von zwei Jah- ren. B. Bereits am 7. April 2023 wurde A._____ mittels ärztlicher Einweisung für sechs Wochen in der Klinik D._____ fürsorgerisch untergebracht. Dagegen – so- wie gegen die am 12. April 2023 angeordnete Behandlung ohne Zustimmung – erhob A._____ Beschwerde beim Kantonsgericht von Graubünden. Die Be- schwerde gegen die fürsorgerische Unterbringung (und damit auch jene gegen die Behandlung ohne Zustimmung) wurde mit Entscheid vom 19. April 2023, gleichen- tags im Dispositiv mitgeteilt, gutgeheissen (KGer GR ZK1 23 56 v. 19.4.2023). Die Gutheissung wurde im Wesentlichen damit begründet, dass die ärztliche Einwei- sung durch eine gemäss kantonaler Rechtsprechung dazu nicht befugten Assis- tenzärztin verfügt worden ist (KGer GR ZK1 23 56 v. 19.4.2023 E. 3.2 ff.). C. Am 21. April 2023 ordnete die Chefärztin der Klinik D._____, Dr. med. E._____, eine Behandlung ohne Zustimmung gemäss Art. 434 ZGB an. D. Sowohl gegen die fürsorgerische Unterbringung als auch gegen die Be- handlung ohne Zustimmung erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) mit Eingaben vom 20. und 21. April 2023 Beschwerde beim Kantonsgericht von Graubünden. E. Mit Schreiben vom 21. April 2023 ersuchte der Vorsitzende der I. Zivilkam- mer des Kantonsgerichts die Klinik D._____ unter Fristansetzung bis am 24. April 2023 um einen kurzen Bericht zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin, zur Art der Behandlung und insbesondere darüber, inwiefern die Voraussetzungen für eine weitere fürsorgerische Unterbringung aus ärztlicher Sicht gegeben seien. Ferner forderte er die wesentlichen Klinikakten über die Beschwerdeführerin an. F. Die Klinik D._____ reichte den angeforderten Bericht mitsamt den einschlä- gigen Klinikakten innert der eingeräumten Frist ein. Mit prozessleitender Verfü- gung vom 25. April 2023 wurde daraufhin Dipl. med. F._____, Facharzt für Psych- iatrie und Psychotherapie FMH, gestützt auf Art. 439 Abs. 3 ZGB i.V.m. Art. 450e 3 / 15 Abs. 3 ZGB mit der Begutachtung der Beschwerdeführerin beauftragt. Hierzu wur- de Frist bis zum 28. April 2023 angesetzt. G. Zwei Mal – nämlich am 24. April 2023 sowie am 26. April 2023 – versuchte Dipl. med. F._____, die Beschwerdeführerin auf entsprechende Vorankündigung hin in der Klinik D._____ persönlich zu begutachten. Nachdem ihm dies beide Ma- le nicht ermöglicht werden konnte, besuchte er die Beschwerdeführerin schliess- lich am 28. April 2023. Das psychiatrische Kurzgutachten ging in der Folge am 1. Mai 2023 beim Kantonsgericht ein. H. Die mündliche Hauptverhandlung, zu welcher am 26. April 2023 vorgeladen wurde, fand am 2. Mai 2023 vor der I. Zivilkammer des Kantonsgerichts statt. Die Beschwerdeführerin nahm daran persönlich teil und wurde befragt. Nach durchge- führter Urteilsberatung wurde der ärztlichen Leitung der Klinik D._____, auch zu- handen der Beschwerdeführerin, das vorzeitige Entscheiddispositiv am folgenden Tag zugestellt. Erwägungen 1. Die vorliegenden Beschwerden richten sich zum einen gegen die fürsorge- rische Unterbringung vom 19. April 2023 (Art. 426 ff. ZGB; act. 01.2) und zum an- deren gegen die Anordnung der Behandlung ohne Zustimmung vom 21. April 2023 (Art. 434 ZGB; act. 04.4). Das Kantonsgericht ist hierfür einzige kantonale Beschwerdeinstanz (vgl. Art. 439 Abs. 1 Ziff. 1 und 4 ZGB i.V.m. Art. 450 Abs. 1 ZGB und Art. 60 Abs. 1 EGzZGB [BR 210.100]) und folglich zur Beurteilung beider Beschwerden zuständig. Die Frist zur Anrufung des Gerichts beträgt zehn Tage seit Mitteilung des Entscheides (Art. 439 Abs. 1 und 2 ZGB sowie Art. 450b Abs. 2 ZGB). Die Beschwerdeführerin wehrte sich mit Eingabe vom 20. April 2023 gegen die fürsorgerische Unterbringung und ebenfalls gegen eine zukünftige Be- handlung ohne Zustimmung (act. 01). Zusätzlich erhob sie mit Schreiben vom 21. April 2023 Beschwerde gegen die gleichentags angeordnete Behandlung ohne Zustimmung (act. 02). Eine Begründung der Beschwerde auf dem Gebiet der für- sorgerischen Unterbringung ist nicht notwendig (vgl. Art. 439 Abs. 3 ZGB i.V.m. Art. 450e Abs. 1 ZGB). Beide Beschwerden wurden frist- und formgerecht anhän- gig gemacht, weshalb darauf einzutreten ist. 2.1. Verfahrensgegenstand bilden mit der fürsorgerischen Unterbringung und der Behandlung ohne Zustimmung zwei Anfechtungsobjekte. Weil die Rechtmäs- sigkeit der fürsorgerischen Unterbringung zugleich Prämisse für die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung darstellt (Art. 433 Abs. 1 und 3 sowie Art. 434 4 / 15 Abs. 1 ZGB), ist ein sachlicher Zusammenhang zwischen den beiden Beschwer- den ohne Weiteres gegeben. Die beiden Beschwerden werden vom Kantonsge- richt daher in einem Verfahren beurteilt. 2.2. Für das Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdeinstanz finden bei einer fürsorgerischen Unterbringung gemäss Art. 439 Abs. 3 ZGB die Art. 450 ff. ZGB sinngemäss Anwendung. Ebenfalls zu beachten sind die in den Art. 443 ff. ZGB statuierten allgemeinen Verfahrensgrundsätze des erstinstanzlichen Verfahrens, die auch im Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdeinstanz anwendbar sind, soweit das Gesetz in den Art. 450 ff. ZGB keine abweichenden Vorschriften auf- stellt (Lorenz Droese, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilge- setzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 13 zu Art. 450 ZGB m.w.H.). Dies gilt nament- lich für die in Art. 446 ZGB verankerte uneingeschränkte Untersuchungs- und Offi- zialmaxime (Abs. 1 und 3) und das an gleicher Stelle festgeschriebene Prinzip der Rechtsanwendung von Amtes wegen (Abs. 4). Diese Verfahrensgrundsätze sind auch auf die Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdeinstanz anwendbar, wo- bei es im kantonalen Rechtsmittelverfahren zu punktuellen Einschränkungen kommt. So kommt etwa die Offizialmaxime nur im Rahmen des Anfechtungsobjek- tes zum Tragen (BGer 5A_532/2020 v. 22.7.2020 E. 2; Luca Maranta, in: Gei- ser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 1 f. sowie N 40 ff. zu Art. 446 ZGB). Aus Art. 450a ZGB ergibt sich schliesslich, dass das Gericht Tat- und Rechtsfragen wie auch die Angemessen- heit frei überprüft. 2.3. Das Gesetz schreibt ausdrücklich vor, dass das Gericht aufgrund eines Gutachtens entscheiden muss, wenn die betroffene Person an einer psychischen Störung leidet (Art. 439 Abs. 3 ZGB i.V.m. Art. 450e Abs. 3 ZGB). Das Gutachten muss von einer unabhängigen, im laufenden Verfahren noch nicht involvierten sachverständigen Person erstellt werden. Es muss in dem Sinne aktuell sein, dass es sich zu den sich im gerichtlichen Verfahren stellenden Fragen äussert (BGE 148 III 1 E. 2.3.1; 143 III 189 E. 3.2 f.; Thomas Geiser/Mario Etzensberger, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Ba- sel 2022, N 48 ff. zu Art. 439 ZGB; Thomas Geiser, in: Geiser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 19 zu Art. 450e ZGB). Vorliegend erstattete Dipl. med. F._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ein Kurzgutachten über die Beschwerdeführerin. Dieses basiert auf einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin am 28. April 2023 (siehe act. 08). Damit ist dem Erfordernis eines Sachverständigengutachtens Genüge getan.5 / 15 2.4. Gemäss Art. 450e Abs. 4 Satz 1 ZGB muss die gerichtliche Beschwerdein- stanz die betroffene Person in der Regel als Kollegium anhören, was faktisch zwingend zur Durchführung einer mündlichen Hauptverhandlung führt (Christoph Bernhart, Handbuch der fürsorgerischen Unterbringung, Basel 2011, N 848 f.). Das Gericht hat sich durch eigene Wahrnehmung davon zu überzeugen, dass die Voraussetzungen für eine fürsorgerische Unterbringung gegeben sind (Geiser, a.a.O., N 22 zu Art. 450e ZGB). Mit Durchführung der mündlichen Hauptverhand- lung am 2. Mai 2023 wurde diese Vorgabe umgesetzt. 3.1. Neben der gemäss Art. 428 Abs. 1 ZGB für die Anordnung der Unterbrin- gung grundsätzlich zuständigen Erwachsenenschutzbehörde können die Kantone gemäss Art. 429 Abs. 1 ZGB Ärztinnen und Ärzte bezeichnen, welche eine fürsor- gerische Unterbringung anordnen dürfen. Die Höchstdauer von sechs Wochen darf dabei nicht überschritten werden. Der einweisende Arzt hat die betroffene Person persönlich zu untersuchen, anzuhören und ihr anschliessend den Unter- bringungsentscheid mit den gesetzlich vorgeschriebenen Angaben auszuhändigen (Art. 430 ZGB). Dies bedeutet, dass die Untersuchung dem Einweisungsentscheid unmittelbar vorauszugehen hat (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 20 ff. zu Art. 429/430 ZGB). Der einweisende Arzt muss sich gestützt auf eine klinische Untersuchung und soweit möglich nach einem Gespräch mit der betroffenen Per- son eine Meinung bilden (vgl. Olivier Guillod, in: Büchler et al. [Hrsg.], FamKomm Erwachsenenschutz, Bern 2013, N 4 zu Art. 430 ZGB). 3.1.1. Zur Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung für eine Höchstdauer von sechs Wochen ist im Kanton Graubünden jeder Amtsarzt befugt (Art. 429 Abs. 1 ZGB i.V.m. Art. 51 Abs. 1 lit. b und Art. 51a EGzZGB). Dr. med. B._____ war als Amtsarzt der Region C._____ demnach zur Anordnung einer fürsorgeri- schen Unterbringung befugt. 3.1.2. Im Hinblick auf die vorgeschriebene Höchstdauer ist der Umstand zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin bereits vom 7. April 2023 bis zur Gutheissung ihrer Beschwerde am 19. April 2023 fürsorgerisch untergebracht war. Da der Amtsarzt die Einweisung noch am 19. April 2023, genauer um 18.00 Uhr – nach Mitteilung des die Beschwerde gutheissenden Entscheides – verfügte, ist die fürsorgerische Unterbringung dadurch faktisch fortgesetzt worden. Zu diesem Zeitpunkt war die Beschwerdeführerin bereits für 13 Tage fürsorgerisch unterge- bracht. Dr. med. B._____ hat dies (wohl) berücksichtigt, zumal er die fürsorgeri- sche Unterbringung nur für insgesamt vier Wochen verfügte (act. 01.2). Somit wird die von Bundesrechts wegen vorgeschriebene Maximaldauer von sechs Wochen gewahrt. Folglich liegt auch nicht etwa eine kompetenzwidrig verfügte Verlänge-6 / 15 rung der fürsorgerischen Unterbringung durch den Amtsarzt vor. Die Beschwerde gegen die fürsorgerische Unterbringung vom 7. April 2023 wurde gutgeheissen, weil dem Unterbringungsentscheid ein formeller Fehler anhaftete. Die ärztliche Einweisung wurde nämlich von einer dazu nicht befugten Assistenzärztin verfügt (dazu KGer GR ZK1 23 56 v. 19.4.2023 E. 3.2 ff.). Da also die Beschwerde nur schon aus formellen Gründen gutzuheissen war, hat sich das Kantonsgericht gar nicht erst mit der materiellen Rechtmässigkeit der fürsorgerischen Unterbringung auseinandergesetzt. Vor diesem Hintergrund ist grundsätzlich nicht zu beanstan- den, dass beinahe zeitgleich mit Ergehen des Beschwerdeentscheids erneut eine fürsorgerische Unterbringung durch den Amtsarzt verfügt worden ist. Überdies enthält die Verfügung vom 19. April 2023 alle gemäss Art. 430 Abs. 2 ZGB vorge- schriebenen Minimalangaben. Bestätigt ist damit ebenfalls, dass Dr. med. B._____ die Beschwerdeführerin vor dem Ausstellen der Anordnung ärztlich untersucht hat. Die fürsorgerische Unterbringung entspricht damit in formeller Hinsicht sämtlichen gesetzlichen Vorgaben. 4.1. Zu prüfen bleibt die Rechtmässigkeit der fürsorgerischen Unterbringung in materieller Hinsicht. Gemäss Art. 426 Abs. 1 ZGB darf eine Person, welche an einer psychischen Störung oder an einer geistigen Behinderung leidet oder schwer verwahrlost ist, in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden, wenn die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann. Die Belastung und der Schutz von Angehörigen und Dritten sind zu berücksichtigen (Abs. 2). Die be- troffene Person wird entlassen, sobald die Voraussetzungen der Unterbringung nicht mehr erfüllt sind (Abs. 3). Die Massnahme gelangt zur Anwendung, wenn eine Person der persönlichen Fürsorge oder Pflege bedarf (vgl. Gei- ser/Etzensberger, a.a.O., N 6 zu Art. 426 – 439 ZGB). Die fürsorgerische Unter- bringung dient dem Schutz der betroffenen Person und nicht der Umgebung (BGE 140 III 101 E. 6.2.3; vgl. dazu auch Botschaft zur Änderung des Schweizeri- schen Zivilgesetzbuches [Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht] vom 28. Juni 2006, BBl 2006 7001, [zit.: Botschaft], S. 7062). Für die Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung allein wegen Fremdgefährdung bildet Art. 426 ZGB keine genügende gesetzliche Grundlage. Mit anderen Worten darf eine Fremdgefährdung für sich alleine nie ausschlaggebend für eine fürsorgerische Unterbringung sein (BGE 145 III 441 E. 8.3 f. m.w.H.). Erste gesetzliche Voraussetzung für eine Anordnung der Massnahme ist eine der drei abschliessend genannten Schwächezustände: psychische Störung, geistige Behinderung oder schwere Verwahrlosung. Erforderlich ist sodann eine sich aus dem Schwächezustand ergebende Notwendigkeit der Behandlung oder Betreu-7 / 15 ung. Ferner wird vorausgesetzt, dass der Person die nötige Behandlung oder Be- treuung nicht auf andere Weise als durch eine Einweisung beziehungsweise Zurückbehaltung in einer Einrichtung gewährt werden kann. Gesetzlich verlangt ist schliesslich eine geeignete Einrichtung (vgl. BGer 5A_288/2016 v. 11.7.2016 E. 3.1). Die genannten Voraussetzungen bedingen sich gegenseitig und sind nur in ihrem Zusammenhang verständlich. Der Schwächezustand allein vermag eine fürsorgerische Unterbringung nie zu rechtfertigen, sondern immer nur zusammen mit der Notwendigkeit einer Behandlung oder Betreuung. Selbst bei Vorliegen ei- ner solchen ist die freiheitsbeschränkende Unterbringung aber nur gesetzeskon- form, wenn der Zweck der Unterbringung nicht mit einer milderen Massnahme er- reicht werden kann (Verhältnismässigkeitsprinzip) und die Unterbringung für den angestrebten Zweck auch tauglich ist (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 7 zu Art. 426 ZGB). 4.2.1. Zunächst ist also die Frage zu klären, ob die Beschwerdeführerin an einem der in Art. 426 Abs. 1 ZGB genannten Schwächezustände leidet, welcher überdies eine Betreuung und Behandlung notwendig werden lässt. Die psychische Störung umfasst die anerkannten Krankheitsbilder der Psychiatrie, das heisst Psychosen oder Psychopathien, seien sie körperlich begründbar oder nicht (vgl. Botschaft, a.a.O., S. 7062). Psychische Störung ist ein Begriff des Rechts, der sich auf die medizinische Terminologie abstützt. Der Begriff ist aus der modernen Medizin ent- nommen und entspricht der Klassifikation der WHO (ICD, International Classifica- tion of Disturbances; vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 15 f. zu Art. 426 ZGB). 4.2.2. Dem Bericht der leitenden Ärztin und stellvertretenden Chefärztin, Dr. med. G._____, und des Oberarztes Dr. med. H._____ (act. 04) ist zu entneh- men, dass bei der Beschwerdeführerin bereits 2011 eine paranoide Schizophrenie (ICD-10: F20.0) diagnostiziert worden ist. Am 7. April 2023 sei die Beschwerdefüh- rerin mit einer akuten Psychose und nicht auszuschliessender Eigen- und Fremd- gefährdung in die Klinik D._____ eingewiesen worden. Die behandelnden Ärzte beschrieben die Beschwerdeführerin bei ihrem Eintritt in die Klinik als umtriebig, nestelnd und formalgedanklich zerfahren. Auch wurde festgehalten, sie habe über einen Teufel berichtet, der in ihrer Blase sei und rauskommen sollte. Ausserdem habe sie Flügel zuhause, welche gestohlen werden könnten. Sie habe über Wahnvorstellungen mit Gefühlen berichtet, dass ihr etwas aus den Ohren komme und weiter durch ihren Kopf gehen würde (act. 04.1, Jetziges Leiden). 4.2.3. Die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie bestätigt auch der Gutachter Dr. med. F._____ (act. 08, Erwägung zur Unterbringung/Beurteilung und Fragen- katalog Fürsorgerische Unterbringung, Frage 1). Damit steht fest, dass die Be-8 / 15 schwerdeführerin an einem Schwächezustand im Sinne von Art. 426 Abs. 1 ZGB in Form einer psychischen Störung leidet. 4.3.1. Der soeben dargelegte Schwächezustand der Beschwerdeführerin vermag eine fürsorgerische Unterbringung nur zu rechtfertigen, wenn er eine Behandlung oder Betreuung in einer Einrichtung notwendig macht. Die Unterbringung in einer Einrichtung muss geeignet sein, den Zweck der beabsichtigten Behandlung zu erfüllen, ohne dass eine weniger einschneidende Massnahme genügen würde (vgl. dazu Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 22 ff. zu Art. 426 ZGB). Eine Unterbrin- gung fällt gemäss der Botschaft zum neuen Erwachsenenschutzrecht deshalb nur als ultima ratio in Betracht (Botschaft, a.a.O., S. 7062). Als mildere Massnahmen kommt den ambulanten Massnahmen und der Nachbetreuung nach kantonalem Recht sowie der freiwilligen Sozialhilfe entscheidende Bedeutung zu (Gei- ser/Etzensberger, a.a.O., N 24 zu Art. 426 ZGB). Der Grundsatz der Verhältnis- mässigkeit verlangt, dass eine fürsorgerische Unterbringung nur verfügt bezie- hungsweise nur solange aufrechterhalten werden darf, als mit einer konkreten Selbst- oder Fremdgefährdung von einem gewissen Ausmass zu rechnen ist. So hat das Bundesgericht festgehalten, dass es für die Beurteilung des Behandlungs- beziehungsweise Betreuungsbedarfs wesentlich sei, mit welcher konkreten Gefahr für die Gesundheit oder das Leben der betroffenen Person bzw. von Dritten zu rechnen sei, wenn die Behandlung der gutachterlich festgestellten Krankheit be- ziehungsweise die Betreuung unterbleibe (BGE 140 III 101 E. 6.2.2; 140 III 105 E. 2.4). 4.3.2. Im Bericht der Klinik D._____ wird ausgeführt, dass sich der Zustand der Beschwerdeführerin seit dem 7. April 2023 mit der kontinuierlichen Einnahme der Medikation zwar allmählich gebessert habe. Weiterhin liege aber eine konkrete Selbstgefährdung durch Kontrollverlust im Wahn vor. Nach Gutheissung der Be- schwerde am 19. April 2023 sei aufgrund des wahnhaften, psychotischen Zu- stands eine erneute fürsorgerische Unterbringung durch den Amtsarzt verfügt worden. Die Beschwerdeführerin sei in ihrer gegenwärtigen psychischen Verfas- sung nicht in der Lage, die Konsequenzen und die Tragweite ihrer Handlungen und ihrer Entscheidungen einzuschätzen. Daraus ergebe sich eine Selbstgefähr- dung sowie eine Gefahr für Dritte. Ausserdem sei keine Krankheits- oder Behand- lungseinsicht gegeben. So kündige die Beschwerdeführerin an, ihre Medikation sofort nach Klinikaustritt wieder abzusetzen. Aktuell sei keine weniger einschnei- dende Massnahme als die Unterbringung in der Akutpsychiatrie ersichtlich (act. 04).9 / 15 4.3.3. Der Beschwerdeentscheid hat sich nach Vorgabe von Art. 439 Abs. 3 ZGB i.V.m. Art. 450e Abs. 3 ZGB bei psychischen Störungen auf ein Sachverständi- gengutachten abzustützen. Dipl. med. F._____ weist in seinem psychiatrischen Kurzgutachten (act. 08) auf den Umstand hin, dass die Beschwerdeführerin allein im Jahr 2022 vier Mal fürsorgerisch untergebracht worden sei, wobei sich die In- tervalle zwischen den Klinikaufenthalten zusehends verringerten. Die stationäre Behandlung erachtet der klinikunabhängige Psychiater aufgrund der festgestellten paranoiden Schizophrenie mit systematisiertem Wahn als zwingend indiziert. Der sich um die Thematik des Erbens und um die Beziehung zu den Eltern und zum Bruder drehende systematisierte Wahn sei nicht korrigierbar. Dementsprechend nehme die Wahnsymptomatik bei Absetzen der Medikation im Alltag wieder über- hand. Um dem adäquat entgegenzuwirken, bedürfe es einer konstanten genügen- den Medikation. Gemäss Einschätzung des Gutachters sollte sich die medika- mentöse Therapie aufgrund des jahrelangen Krankheitsverlaufs und der aktuellen Situation über einen Zeitraum von mehreren Monaten erstrecken. Die Sicherstel- lung der medikamentösen Behandlung sei in Ermangelung einer Krankheits- und Behandlungseinsicht ambulant nicht möglich. Das zeige auch der bisherige Ver- lauf. Deswegen bedürfe es einer längeren stationären Behandlung. Das Risiko der Eigen- und Fremdgefährdung steige mit dem Alter und der fortschreitenden Er- krankung bzw. einer Chronifizierung derselben an, da die psychischen Kompensa- tionsmechanismen immer schwächer würden. Die Selbstgefährdung bei unterblei- bender oder unzureichender Behandlung erblickt der Gutachter in einem Hirnab- bau infolge der psychotischen Zustände. So sei über längere Zeit die Gesundheit endgültig gefährdet. Neben dem "Festbrennen" der paranoiden Symptome und des Wahnes sei ein erhöhtes Demenzrisiko gegeben. Ausserdem neigten Perso- nen mit andauernden psychotischen Zuständen auch zu impulsiven Suiziden – sprich zu Suiziden ohne vorangehende Ankündigung. Fremdaggressives Verhal- ten sei aktuell bei der Beschwerdeführerin nicht feststellbar. Jedoch sei bei Unter- bleiben der Behandlung aufgrund psychotischer Verkennung jederzeit damit zu rechnen (zum Ganzen act. 08, Erwägung zur Unterbringung/Beurteilung sowie Fragenkatalog Fürsorgerische Unterbringung, Fragen 1 bis 4). 4.3.4. Die Beschwerdeinstanz hat bei der Entscheidfindung auf den Zustand der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Gerichtsverhandlung abzustellen. Die vom Vorsitzenden an die Beschwerdeführerin gerichteten Fragen beantwortete diese zu Beginn jeweils mit kohärenten und nachvollziehbaren Ausführungen, schweifte indes jeweils rasch ab. Immer wieder musste der Vorsitzende sie unterbrechen und zum eigentlichen Thema zurückführen. Vereinzelt waren die Ausführungen der Beschwerdeführerin aber auch regelrecht konfus. So erklärte sie in einem 10 / 15 Satz, für ihre Stimme unbedingt eine phoniatrische Therapie zu benötigen, bevor sie im nächsten Satz erklärte, sie habe sich nie die Mühe genommen, für den Fernunterricht einen Virenschutz zu installieren. Von der im Gutachten angeführ- ten Wahnsymptomatik zeugte beispielsweise die Behauptung, sie sei sich ziemlich sicher, dass es vor ihrem Klinikaufenthalt in ihrer Wohnung an der I._____strasse in J._____ "zu Hausfriedensbrüchen en masse" gekommen sei (act. 11 S. 5). Fer- ner tat die Beschwerdeführerin deutlich und dezidiert kund, sie lehne die Einnah- me von antipsychotischen Medikamenten ab. Auch stellte sie in Abrede, über- haupt an einer psychischen Erkrankung zu leiden (act. 11, passim). 4.3.5. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass laut gutachterlicher Einschätzung eine stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer psychotischen Symptome unerlässlich ist. Die sich aus der paranoiden Schizo- phrenie ergebende konkrete Selbstgefährdung ist bei Unterbleiben der Behand- lung in dreierlei Hinsicht gegeben: Es besteht das erhöhte Risiko eines impulsiven Suizids, des dementiellen Abbaus sowie einer Verwahrlosung (vgl. act. 08 Fra- genkatalog Fürsorgerische Unterbringung, Frage 4). Vor diesem Hintergrund er- scheint die Angabe der Beschwerdeführerin, wonach sie sich sowohl innerhalb wie auch ausserhalb der Klinik frei bewegen könne, fragwürdig. Doch gab sie an, le- diglich zu den Mahlzeiten und zur Medikamenteneinnahme erscheinen zu müssen und in der Klinik jeweils zu übernachten (act. 11, S. 6). Soweit diese Angaben zu- treffen, scheint die Beschwerdeführerin aber insoweit absprache- und kooperati- onsfähig zu sein, als sie sich an diese gelockerte Ausgangsregelung halten kann. Der Eingriff in die Bewegungsfreiheit wiegt damit weniger schwer. Mit der im Ver- gleich dazu noch milderen Alternative einer ambulanten Behandlung kann die notwendige Behandlung der krankheits- und behandlungsuneinsichtigen Be- schwerdeführerin hingegen nicht sichergestellt werden (act. 08, Fragenkatalog Fürsorgerische Unterbringung, Frage 6). Nur schon der Umstand, dass die Be- schwerdeführerin im vergangenen Jahr aufgrund akuter psychotischer Symptome wiederholt fürsorgerisch untergebracht werden musste, zeigt auf, dass die ambu- lante Behandlung offensichtlich nicht gleichermassen geeignet und wirksam ist wie die stationäre Behandlung (vgl. act. 04.5 sowie KGer GR ZK1 2022 84 v. 9.6.2022; ZK1 22 105 v. 18.7.2022; ZK1 22 149 v. 23.9.2022; ZK1 22 156 v. 6.10.2022; ZK1 22 198 v. 13.1.2023). Die fürsorgerische Unterbringung erweist sich in Würdigung all dieser Umstände als erforderlich und ist der Beschwerdefüh- rerin zum Schutz ihrer Gesundheit auch zuzumuten. Die Massnahme hält damit dem Verhältnismässigkeitsprinzip stand.11 / 15 4.4. Die Rechtmässigkeit der fürsorgerischen Unterbringung bedingt schliesslich gemäss Art. 426 Abs. 1 ZGB das Vorhandensein einer für die notwendige Be- handlung und Betreuung geeigneten Einrichtung. Die Klinik D._____ der D._____ stellt ein für die Behandlung der paranoiden Schizophrenie geeignetes Setting dar (vgl. auch act. 08, Fragenkatalog Fürsorgerische Unterbringung, Frage 7). 4.5. Die fürsorgerische Unterbringung ist auch materiell gesehen rechtens und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 5.1. Im Weiteren ist die Beschwerde gegen die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung zu beurteilen. Wird eine Person zur Behandlung einer psychi- schen Störung in einer Einrichtung untergebracht, so erstellt die behandelnde Ärz- tin gemäss Art. 433 Abs. 1 ZGB unter Beizug der betroffenen Person und gegebe- nenfalls ihrer Vertrauensperson einen schriftlichen Behandlungsplan, welcher der betroffenen Person zur Zustimmung unterbreitet wird (Art. 433 Abs. 4 ZGB). Fehlt die Zustimmung der betroffenen Person, so kann die Chefärztin der Abteilung die im Behandlungsplan vorgesehenen medizinischen Massnahmen unter bestimmten Umständen schriftlich anordnen (Art. 434 Abs. 1 ZGB). Vorliegend wurde am 21. April 2023 eine Behandlung ohne Zustimmung angeordnet (act. 04.4). Deren Rechtmässigkeit bedingt die Erfüllung der folgenden allgemeinen Voraussetzun- gen: (1.) Die betroffene Person muss fürsorgerisch in einer Einrichtung unterge- bracht worden sein (Art. 426 ZGB); (2.) die Unterbringung muss zur Behandlung einer psychischen Störung erfolgt sein; (3.) die betroffene Person hat der Behand- lung nicht zugestimmt und (4.) die angeordnete Behandlung muss im Behand- lungsplan vorgesehen sein (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 13 ff. zu Art. 434 ZGB). 5.1.1. Wie aus den vorangehenden Erwägungen ergeht, war die Beschwerdefüh- rerin im Zeitpunkt der Anordnung der Behandlung ohne Zustimmung am 21. April 2023 zur Behandlung ihrer psychischen Störung in der Klinik D._____ fürsorge- risch untergebracht (E. 3.1 ff. hievor). Die Anordnung wurde von der Chefärztin Dr. med. E._____, der leitenden Ärztin sowie der stellvertretenden Chefärztin Dr. med. G._____ und dem Oberarzt Dr. med. H._____ unterschrieben. Dass die Beschwerdeführerin die Behandlung ohne Zustimmung abgelehnt hat, ergibt sich auch aus ihren handschriftlich auf der Anordnung angebrachten Bemerkungen (act. 04.4). Angeordnet wurde in casu eine medikamentöse Behandlung mit Inve- ga bis zu 12 mg täglich oder Risperdal bis zu 12 mg täglich und/oder Haldol bis zu 30 mg täglich sowie Valium/Psychopax bis zu 30 mg täglich oral und/oder Haldol bis zu 30 mg täglich, alternativ die letzteren beiden genannten Substanzen intra- muskulär jeweils bis zu zwei mal 10 mg täglich oder Clopixol Acutard bis zu 12 / 15 150 mg intramuskulär alle drei Tage (act. 04.4). Dies stimmt mit der im Behand- lungsplan vorgesehenen medikamentösen Behandlung überein (act. 04.3). Die allgemeinen Voraussetzungen für die Anordnung einer Behandlung ohne Zustim- mung waren demzufolge erfüllt. 5.1.2. Auch der Behandlungsplan selbst muss die in Art. 433 f. ZGB vorgesehe- nen Anforderungen an die Form und Inhalt erfüllen. Er ist gemäss Art. 13 OR schriftlich zu erstellen, das heisst es bedarf der Unterschrift des behandelnden Arztes (Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 17 zu Art. 433 ZGB). Der Behandlungsplan hat neben den Personalien der betroffenen Person eine Diagnose oder mindes- tens die Beschreibung des Krankheitsbildes zu enthalten. Er muss Auskunft über die geplanten Abklärungen und Untersuchungen geben sowie das Ziel der Be- handlung und die beabsichtigte Therapie benennen. Dem Behandlungsplan müs- sen auch Ausführungen zu den Risiken und Nebenwirkungen der vorgeschlagen- en Therapie und eine Prognose zu ihrer Wirkung zu entnehmen sein. Überdies hat er auch eine Prognose über den Krankheitsverlauf zu enthalten, wenn die not- wendige Therapie unterbleibt. Dadurch wird dem Patienten ermöglicht, sich ein Gesamtbild über die Behandlung zu machen und so gültig in eine solche einzuwil- ligen. Schliesslich muss aus dem Behandlungsplan ersichtlich sein, wer ihn als behandelnder Arzt erstellt hat (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 8 f. zu Art. 433 ZGB m.w.H.). Dabei ist der Behandlungsplan laufend den Entwicklungen anzu- passen (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 20 zu Art. 433 ZGB). 5.1.3. Der vorliegende Behandlungsplan entspricht grundsätzlich den vorerwähn- ten Vorgaben (act. 04.3). Lediglich am Rande sei darauf hingewiesen, dass der Behandlungsplan die Risiken und Nebenwirkungen der vorgeschlagenen Therapie und eine Prognose zu ihrer Wirkung nicht aufführt. Nicht enthalten ist überdies eine Prognose über den Krankheitsverlauf, wenn die notwendige Therapie unter- bleibt. In der Anordnung der Behandlung ohne Zustimmung wird immerhin festge- halten, die Beschwerdeführerin sei über die Notwendigkeit der Behandlung inten- siv aufgeklärt worden. Letztlich wurde die Einwilligung zur vorgesehenen Behand- lung ohnehin verweigert. 5.2. Die Zulässigkeit der medikamentöse Behandlung ohne Zustimmung setzt zudem die Erfüllung der in Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1–3 ZGB aufgeführten Vorausset- zungen voraus. Diese müssen kumulativ gegeben sein (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 17 zu Art. 434 ZGB). Demnach muss der betroffenen Person ohne Be- handlung ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden drohen oder das Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernsthaft gefährdet sein (Ziffer 1), die betroffene Person muss bezüglich ihrer Behandlungsbedürftigkeit urteilsunfähig sein (Ziffer 2) 13 / 15 und es darf keine angemessene, weniger einschneidende Massnahme zur Verfü- gung stehen (Ziffer 3). 5.2.1. Die Ärzte der Klinik D._____ rechnen bei Unterbleiben der medikamentösen Behandlung mit einer Verschlechterung der bestehenden Psychose mit Gefahr von selbst- und fremdgefährdenden Handlungen (act. 04.4). Dipl. med. F._____ bejaht die medikamentöse Behandlungsbedürftigkeit ebenfalls und legt dar, dass die Gefahr der weiteren Chronifizierung und Fortschreitens der paranoiden Schi- zophrenie besteht, was einen dementiellen Abbau, die Gefahr eines impulsiven Suizids und einer Verwahrlosung mit sich bringe (act. 08, Fragenkatalog Behand- lung ohne Zustimmung, Fragen 3 f.). Die Gefahr eines ernsthaften gesundheitli- chen Schadens bei Unterbleiben der medikamentösen Behandlung ist folglich gemäss einhelliger Auffassung der behandelnden Ärzte und des klinikunabhängi- gen Gutachters gegeben. Zudem äusserte der Gutachter die Befürchtung, es kön- ne unter Verkennungen aufgrund zu grossen Drucks auch zu Fremdgefährdungen kommen, wobei es insbesondere im "Erbstreit" mit dem Bruder zu einer Eskalation kommen könne. Letzteres bestritt die Beschwerdeführerin jedoch ausdrücklich und erklärte, es sei in zwei Wochen ein Termin beim Friedensrichter vereinbart (act. 11, S. 4 f.). 5.2.2. Sowohl die behandelnden Ärzte wie auch der begutachtende Psychiater sprechen der Beschwerdeführerin die Urteilsfähigkeit bezüglich der Behandlungs- bedürftigkeit ab (act. 04.4; 08 Fragenkatalog Behandlung ohne Zustimmung, Fra- ge 5). Die Anhörung der Beschwerdeführerin zeigte, dass diese in der Tat nicht fähig ist, die Tragweite ihrer psychischen Erkrankung zu begreifen. Ebenso wenig ist sie sich bewusst, welche gesundheitlichen Konsequenzen sie bei unterbleiben- der medikamentöser Behandlung zu gewärtigen hat. Die Urteilsfähigkeit in Bezug auf die Behandlungsbedürftigkeit ist demzufolge nicht gegeben. 5.2.3. Nicht im Behandlungsplan vermerkt ist, für welche Zeitdauer die medika- mentöse Behandlung vorgesehen ist. Diesbezüglich sei auf das psychiatrische Kurzgutachten verwiesen: Nach einem Monat sollte eine deutliche Besserung der psychotischen Symptomatik festgestellt werden könne. In der Regel könne von einem Nicht-Ansprechen des Medikamentes gesprochen werden, wenn die Sym- ptomatik nach Ablauf dieser Zeit nicht genügend behandelt sei. Nach dieser Zeit sollte das Invega/Risperidon mit einem anderen Neuroleptikum ersetzt werden. Haldol und Clopixol seien Neuroleptika für die Akutsituation, welche man heute in der Regel nicht mehr als Dauermedikation benutze. Andere weniger einschnei- dende Massnahmen werden im Gutachten nicht genannt (act. 08, Fragenkatalog Behandlung ohne Zustimmung, Frage 7 f.). Dementsprechend ist die Behandlung 14 / 15 ohne Zustimmung vorliegend auch erforderlich, um den Gesundheitsschaden ab- zuwenden. 5.3. Die Voraussetzungen für die Anordnung einer Behandlung ohne Zustim- mung gemäss Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1–3 ZGB sind ebenfalls erfüllt. Demgemäss ist auch die hiergegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 6. Die Kostenverlegung richtet sich gemäss dem in Art. 60 Abs. 5 und Art. 63 Abs. 5 EGzZGB enthaltenen Verweis subsidiär nach den Bestimmungen der ZPO. Art. 106 Abs. 1 ZPO bestimmt, dass die Prozesskosten grundsätzlich der unterlie- genden Partei auferlegt werden. Weder der Beschwerde gegen die fürsorgerische Unterbringung vom 19. April 2023 noch der Beschwerde gegen die Behandlung ohne Zustimmung vom 21. April 2023 ist vorliegend Erfolg beschieden. Die Kosten des Beschwerdeverfahrens von insgesamt CHF 3'395.00 (CHF 1'500.00 Gerichts- gebühr und CHF 1'895.00 Gutachterkosten) gehen daher vollumfänglich zu Lasten der Beschwerdeführerin.15 / 15 Demnach wird erkannt: 1. Die Beschwerden gegen die fürsorgerische Unterbringung vom 19. April 2023 und gegen die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung vom 21. April 2023 werden abgewiesen. 2. Die Kosten des Beschwerdeverfahrens von insgesamt CHF 3'395.00 (CHF 1'500.00 Gerichtsgebühr und CHF 1'895.00 Gutachterkosten) gehen zu Lasten von A._____. 3. Gegen diese Entscheidung kann gemäss Art. 72 BGG Beschwerde in Zivil- sachen an das Schweizerische Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, geführt werden. Die Beschwerde ist dem Bundesgericht schriftlich, innert 30 Tagen seit Eröffnung der vollständigen Ausfertigung der Entscheidung in der gemäss Art. 42 f. BGG vorgeschriebenen Weise einzureichen. Für die Zu- lässigkeit, die Beschwerdelegitimation, die weiteren Voraussetzungen und das Verfahren der Beschwerde gelten die Art. 29 ff., 72 ff. und Art. 90 ff. BGG. 4. Mitteilung an: