<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72359" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72360" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>36.2000.00061</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>grw</span><span>/nh</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>21 novembre 2000</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>La vicepresidente</span></b></a></p> <p class="MsoNormal"><b><span>del Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Giudice Giovanna Roggero-Will</span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span>con redattore: Maurizio Macchi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>segretario: Fabio Zocchetti</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 12 maggio 2000 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span>rappr. da: avv. __________, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 17 aprile 2000 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Cassa Malati __________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione sociale contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. Nel 1997 __________ era assicurata contro le malattie presso la __________.</span></p> <p class="R1"><span> La sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione complementare dei costi di guarigione Ambulatoriale II, l’assicurazione complementare dei costi di guarigione Ospedale (reparto semiprivato con cure), l’assicurazione complementare dei costi di guarigione Cura di lunga durata e, infine, l’assicurazione complementare di guarigione Complementare II.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Il 12 giugno 1997 la signora __________ è stata sottoposta, presso l’Ospedale __________, ad un intervento di endoprotesi totale dell’anca.</span></p> <p class="R1"><span> Da lì, il 27 giugno successivo, la signora è stata trasferita alla Clinica di riabilitazione di __________ dove è rimasta sino al 24 luglio 1997.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>Con decisione 17.1.2000 la __________ ha negato la necessità di degenza ospedaliera per il periodo trascorso presso la Clinica di riabilitazione di __________ ed ha così deciso di dovere, dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, soltanto i costi delle cure dei trattamenti medicalmente indicati.</span></p> <p class="R1"><span>Essa non si è espressa in merito agli obblighi derivantile dalle assicurazioni complementari.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con decisione 17.4.2000 la __________ ha respinto l’opposizione interposta dall’assicurata contro tale decisione.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con ricorso datato 12 maggio 2000 l’assicurata, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto, con l’annullamento della decisione impugnata, la condanna della __________ ad assumere “la copertura totale di tutte le spese generate dall’ospedalizzazione dell’opponente dal 27.06. al 24.07.1997 presso la Clinica di riabilitazione di __________ ".</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A sostegno di questa richiesta è stato, dapprima, invocata la violazione dell’art 5 della Convenzione stipulata fra la Federazione degli assicuratori malattia e gli istituti di cura privati.</span></p> <p class="R1"><span> Quindi, è stato affermato che la degenza alla clinica di __________ era motivata dalla necessità di prosecuzione delle cure: “il ricovero stazionario è stato ordinato dal medico per necessità medica e non per libera volontà dell’opponente e in tal caso non è assolutamente sufficiente che il medico di fiducia dell’assicuratore affermi laconicamente che l’indicazione medica data per certa dal medico curante non sussista senza dare nessuna spiegazione e giustificazione medico-scientifica dettagliata e sistematica” (I).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>1.4.</span><span>Il 7 luglio 2000 la giudice delegata ha formulato alcune domande al dott. __________ (VI).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il medico ha risposto il 18.7.2000 (VII). La __________ ha preso posizione in merito alle affermazioni del dott. __________ il 28.7.2000 (IX).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> L’avv. __________ è rimasto silente.</span></p> <p class="R1"><span>Considerato <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In ordine</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> Nel merito</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1N"><span> 2.2. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.</span></p> <p class="R1N"><span>Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).</span></p> <p class="R1N"><span>Inoltre, in forza dell’art 25 cpv. 2 lett. d LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.</span></p> <p class="R1N"><span>A proposito di queste prestazioni, nel suo messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>... se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla legge.</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Questi provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un’interpretazione estensiva del concetto di cura.</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Si tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari dell’AI (art 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale e non a quella funzionale o sociale.</span></p> <p class="R2N"><span>... “ (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p. 60).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.</span></p> <p class="R1N"><span>Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg).</span></p> <p class="R1N"><span>Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to. </span></p> <p class="R1N"><span>Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.</span></p> <p class="R1N"><span>Il TFA si è, al proposito, così espresso:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).</span></p> <p class="R2N"><span>…” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Nei suoi scritti, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e medico curante della signora __________, ha affermato che quest’ultima, dopo l’intervento di impianto di una protesi totale dell’anca, necessitava di “una terapia riabilitativa” (doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> Per questo è stata indirizzata alla Clinica di riabilitazione di __________ dove è stata sottoposta alle seguenti terapie:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>… Durante la degenza la paziente ha svolto attività riabilitativa intensiva, basata principalmente su idrochinesiterapia e chinesiterapia per il rafforzamento dei muscoli pelvi-trocanterici ed antigravitari dell'arto inferiore sinistro. Ha beneficiato inoltre di un trattamento per il rafforzamento dei muscoli del tronco e per la performance fisica in generale.</span></p> <p class="R2N"><span>Il decorso è stato molto favorevole con un netto miglioramento del dolore, della forza muscolare e della mobilità dell'anca, con conseguente miglioramento alla deambulazione.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel decorso abbiamo assistito ad un lieve edema degli arti inferiori con dolore ai polpacci. Clinicamente è stata esclusa una tromboflebite. Con il trattamento locale, l'applicazione di calze adeguate, con fisioterapia mirata e con linfodrenaggio, questi disturbi sono scomparsi. Non si è verificato nessun episodio di scompenso cardiaco o una riacutizzazione della broncopatia cronica. …"</span></p> <p class="R2N"><span>(doc. _, lettera d'uscita dal Centro di riabilitazione di __________)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La degenza alla Clinica di __________ è, dunque, configurabile come una degenza per riabilitazione ai sensi di quanto indicato al considerando 2.2.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Secondo la cassa, la degenza non era necessaria:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>… Il nostro medico fiduciario, dott.med. __________, ha nuovamente esaminato gli atti medici a sua disposizione. Secondo le sue indicazioni dai rapporti medici si desume che il decorso postoperativo si è svolto senza problemi per quanto riguarda sua madre. Dal punto di vista medico fiduciario, dopo la degenza nell'Ospedale regionale di __________ non c'era più necessità di ricovero ospedaliero. Al momento del passaggio al Centro di riabilitazione di __________ non c'era dunque il diritto alle prestazioni per la degenza stazionaria ("costi di vitto e alloggio") in una clinica di riabilitazione. …” (doc. _, decisione formale della __________)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La cassa ha fondato la propria posizione sulle considerazioni del suo medico di fiducia, dott. __________, che, nel rapporto 29.1.98, ha scritto quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><span>… Im Austrittsbericht vom Ospedale Regionale di __________ vom 30.6.97 (__________gestempelt 29.7.97, ws erhalten auf Anfrage vom 21.7.97) ist die weitere spitalbedürftigkeit in __________ nicht ersichtlich. Am 12.8.97 geht der Austrittsbericht vom Centro di riabilitazione ein, eine Spitalbedürftigkeit ist nach wie vor nicht ersichtlich, weshalb am 25. August von der __________ Kurleistungen abgegeben worden sind. In Wiedererwägung bestätigt der behandelnde Orthopäde Dr. __________ am 9.1.98 die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation nach HTP-Operation ohne Angabe von medizinischen Gründen.</span></p> <p class="T1N"><span>Aufgrund der zur Verfügung stehenden, meiner Ansicht nach vollständigen medizinischen Unterlagen ist die Spitalbedürftigkeit nicht gegeben. An der bisherigen Ablehnungen von stationären Leistungen kann festgehalten werden, Kurleistungen sind jedoch med. Indiziert." (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. Come rilevato in initio, in corso di causa la giudice delegata ha rivolto alcune domande al dott. __________. Eccole, di seguito, con le relative risposte:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R3"><span>"<b>1. Qual era lo stato della signora __________ all'uscita dell'Ospedale __________?</b></span></p> <p class="R2N"><span> Per quel che concerne lo stato generale, la paziente era ancora indebolita ed andicappata soprattutto da un'importnate dispnea. Dal lato ortopedico aveva riacquisito una discreta autonomia negli spostamenti, necessitando tuttavia della presenza continua di una persona. La signora __________ deambulava con alcune difficoltà con mezzi ausiliari (deambulatore e stampelle). Non era ancora in grado di spostarsi sulle scale. Dal lato funzionale presentava ancora un'importante diminuzione della mobilità articolare nonché un deficit muscolare di rilievo, sia a livello della muscolatura gluteale che del quadricipite.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>2. Di quali cure (mediche, infermieristiche e altro) necessitava, a quel momento, la signora?</span></b></p> <p class="R2N"><b><span> </span></b><span>Fisioterapia di riabilitazione allo scopo di raggiungere l'autonomia sufficiente per il ritorno a domicilio, terapia e sorveglianza medica regolare a causa della grave broncopatia cronica ostruttiva, fisioterapia respiratoria.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> <b>3. Tali cure avrebbero potuto esser prestate anche ambulatoriamente?</b></span></p> <p class="R2N"><span> No, a motivo della necessità da parte della paziente della presenza costante di una persona per gli spostamenti dal letto in poltrona, rispettivamente per la deambulazione.</span></p> <p class="R2N"><span> Necessitava inoltre di un aiuto per l'igiene personale e di una sorveglianza medica stretta per evitare un eventuale scompenso cardio-respiratorio.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> <b>4. Osservazioni.</b></span></p> <p class="R2N"><span> Il decorso post-operatorio e il ripristino dell'autonomia della signora __________ erano determinati da un lato dal problema ortopedico e dall'altro, in modo più determinante, dalla broncopatia ostruttiva cronica grave con dispnea allo sforzo, che, in fase post-operatoria, aveva giustificato la sorveglianza nell'ambito di cure intermedie.</span></p> <p class="R2N"><span> In questo contesto, una riabilitazione stazionaria presso un centro specializzato era giustificata dl lato medico. Tale procedere era tra l'altro stato in precedenza accettato dalla Cassa malati __________ (in seguito ad un intervento identico praticato sull'altra anca nel 1996) senza opposizione." (VII)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. La cassa convenuta ha contestato le argomentazioni del dott. __________ rilevando che, se da un lato non è contestata la necessità di riabilitazione post-operativa nell’ambito di un soggiorno di cura, d’altro canto è recisamente negata la necessità d’ospedalizzazione (IX). A sostegno della sua tesi, la cassa ha prodotto la presa di posizione del suo medico di fiducia:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>Il dott. __________ descrive lo stato della signora __________ come indebolito e ristretto a causa di un'importante dispnea. Secondo il rapporto d'uscita del Centro di riabilitazione __________, la signora __________ si trovava in un buon stato di salute generale ed era compensata per quanto riguarda la parte cardiopolmonare. </p> <p class="R2N">Durante l'intero soggiorno a __________ non si è manifestata né una decompensazione cardiaca né un'esacerbazione della pneumopatia cronica preesistente. Contrariamente al trattamento di fisioterapia dell'anca, la fisioterapia respiratoria come descritta dal dott. __________ non figura nel conteggio finale della clinica, sia perché la fisioterapia respiratoria è stata dimenticata al momento del conteggio oppure perché non è mai stata eseguita, il che è da supporre in base al rapporto d'uscita.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Dal rapporto d'uscita risulta che dal punto di vista ortopedico, in presenza di una ferita senza irritazione, la signora __________ è mobile se ricorre a bastoni, in parte con aiuto; per quanto riguarda l'anca è possibile una flessione passiva a 90 gradi; esiste un deficit di forza muscolare della muscolatura dei glutei e dei quadricipite, il quale suole manifestarsi correntemente dopo un'operazione dell'anca e per il quale si procede ad un riallenamento graduale con una fisioterapia, per esempio salendo le scale. Il dott. __________ fa valere un'autonomia di basso grado della signora __________, la quale presuppone la presenza continua di una persona (di cura?). Tale autonomia di basso grado non è menzionata in nessuna parte del rapporto d'uscita.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">ad domanda 3 del tribunale:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il servizio medico‑fiduciario della __________ non ha mai parlato di un trattamento successivo ambulatoriale, bensì di un trattamento successivo in una casa di cura posta sotto direzione medica. In una casa di cura di questo tipo possono essere eseguiti dei trattamenti intensivi di fisioterapia. Inoltre sono garantite l'assistenza di cura e l'assistenza medica menzionate dal dott. __________ nella risposta a questa domanda.</p> <p class="R2N">Secondo il rapporto d'uscita non è però neanche ravvisabile che la signora __________ avesse avuto bisogno di aiuto per quanto riguarda la cura personale, rispettivamente che avesse avuto bisogno di una stretta sorveglianza medica.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">ad domanda 4 del tribunale:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In questa domanda, il dott. __________ pondera i problemi postoperativi. Per il dott. __________, il problema principale è la pneumopatia, il problema secondario la problematica relativa all'anca. Nel caso della pneumopatia si tratta, come esposto, di un'affezione cronica che esiste e viene curata da vario tempo. Secondo il rapporto d'uscita, la pneumopatia è sempre completamente compensata e stabile sotto terapia. La signora __________ ha avuto la pneumopatia prima e dopo l'operazione e continuerà ad averla anche a casa. Secondo il rapporto d'uscita non si è mai manifestata un'esacerbazione e per questo motìvo non può neanche essere fatta valere come indicazione per un soggiorno di riabilitazione stazionario in considerazione di questi fatti medici.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La problematica dell'anca, valutata dal dott. __________ come problematica secondaria, può essere curata, come menzionato precedentemente nella presente valutazione, nell'ambito di un soggiorno di cura in una casa di cura posta sotto direzione medica.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nel presente caso, un trattamento stazionario sulla base dei fatti medici chiaramente rilevati dal Centro di riabilitazione __________ non corrisponde ai criteri prescritti dalla legge in merito all'appropriatezza ed all'economicità."<span> (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.9. Le argomentazioni della cassa convenuta non possono essere condivise.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> E' importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to, il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali,..).</span></p> <p class="R1"><span> Quindi, per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere ricono­sciuto non soltanto quando la patologia dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospeda­liero. A questo proposito, nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 154ss, il TFA ha rilevato quanto segue:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="T1"><span>"<span> </span></span><span>Die alleinige Tatsache, dass sich ein Versicherter in einer Heilanstalt aufhält, genügt nicht, um den Anspruch auf Leistungen gemäss Art. 12 Abs. 2 Ziff. 2 KUVG zu bejahen. Die Hospitalisierung muss sachlich begründet sein. Sie ist es, wenn als Grundvoraussetzung gesundheitliche Störungen vorliegen und nach den medizinischen Gegebenheiten oder nach den besonderen persönlichen bzw. Sozialen Verhältnissen ein Aufenthalt in einem Spitalmilieu notwendig ist (BGE 107 V 57 Erw. 3, 101 V 72 Erw. 21), 99 V 72 Erw. 3; RKUV 1986 Nr. K 680 S. 231; RSKV 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2, 1977 Nr. 298 S. 171, 1973 Nr. 199 S. 123). Die Intensität der medizinischen Behandlung, die eine Krankheit erfordert, ist also nicht alleiniges Kriterium für die Beurteilung, ob der Zustand eines Versicherten dessen Hospitalisierung rechtfertigt. Diese kann sich auch aus persönlichen bzw. Sozialen Gründen als notwendig erweisen (sott. del red.). Zur Spitalbedürftigkeit aus solchen Gründen hat das EVG erkannt, dass insbesondere ein betagter oder alleinstehender Versicherter dann Anspruch auf die für Spitalaufenthalte vorgesehenen Leistungen hat, wenn die im Zusammenhang mit einer Krankheitsbehandlung notwendige Pflege oder Betreuung zuhause nicht gewährleistet werden kann, sei es, weil diese zuhause nicht möglich oder den Angehörigen nicht zuzumuten ist. Solche Umstände, welche die Spitalbedürftigkeit begründen, können auch bei jungen Versicherten gegeben sein (unveröffentlichte Erw. 2 von RKUV 1987 Nr. K 739 S. 254, RKUV 1986 Nr. K 675 S. 202, 1984 Nr. 591 S. 199 Erw. 2b; RSKV 1983 Nr. 534 S. 121 Erw. 1, 1982 Nr. 477 S. 41 Erw. 2 und Nr. 486 S. 101 Erw. 4)."</span></p> <p class="T1N"><span>(RAMI 1989 pag. 156, cit consid 1; cfr anche RAMI 1991, p. 73ss)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> E’ vero che le terapie di cui la ricorrente ha beneficiato durante la degenza in questione possono essere qualificate di cure di natura tipicamente balneologica (cfr. RAMI 1990 24ss; 1987 57ss; 1987 109ss; 1983 129ss; STFA 14.3.1996 in re P.; STFA 8.10.1992 in re C; STFA 11.2.1993 in re G; STFA 26.8.1993 in re G.) e che, per l’applicazione di simili terapie, la necessità della degenza è ammessa soltanto a condizioni abbastanza severe quali la presenza di patologie concomitanti (affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).</span></p> <p class="R1"><span> E’, però, altrettanto vero che, in concreto, la prima condizione può ben dirsi realizzata visto l’intervento subito e le importanti limitazioni funzionali ad esso conseguenti.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Va, a questo proposito rilevato - come già ricordato in sentenze precedenti (cfr STCA 5.5.2000 in re __________ c. __________) - che la necessità di degenza va accertata non in astratto ma relativamente all’istituto di cura in cui ha luogo la degenza: casi per cui la degenza in un ospedale attrezzato per la medicina di punta e la presa a carico di patologie allo stadio acuto appare sproporzionata possono certamente richiedere la prosecuzione delle cure in istituti meno attrezzati dal profilo delle infrastrutture ma che garantiscono al paziente la presa a carico di patologie che hanno superato lo stadio acuto ma che, comunque, sono ancora suscettibili di importanti miglioramenti.</span></p> <p class="R1"><span> In concreto, certamente la prosecuzione della degenza in un ospedale quale l’Ospedale regionale di __________ sarebbe stata sproporzionata ritenuto che tale ospedale già aveva dispensato le cure di sua competenza: le limitazioni di cui la ricorrente soffriva a seguito dell’intervento imponevano, tuttavia, una sua presa a carico in un ambiente ospedaliero diverso, strutturato per offrire alla paziente non interventi di punta o invasivi ma terapie di natura conservativa e riabilitativa.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In queste condizioni, la decisione impugnata va annullata ed alla cassa convenuta va fatto obbligo di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica di __________.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.10. Per contro, anche se a titolo abbondanziale, va rilevato che il richiamo alle disposizioni della Convenzione stipulata fra le Federazione degli assicuratori malattia e gli istituti di cura privati è del tutto inconferente: le disposizioni in essa contenute – in particolare l’art 5 – vale nel rapporto assicuratori/istituti di cura e non, invece, nel rapporto assicurati/assicuratori.</span></p> <p class="R1"><span> Va, del resto, precisato che, secondo la giurisprudenza, la garanzia di pagamento data da un assicuratore ad un istituto di cura rappresenta una garanzia di prestazioni nei confronti dell’istituto di cura <b>ma non</b> un impegno definitivo nei confronti dell’assicurato. Cioè, con la garanzia data all’istituto di cura la cassa non si impegna nei confronti dell’assicurato a prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato dall’istituto di cura. (RAMI 1987 pag. 47 e seg consid 1).</span></p> <p class="R1"><span> Quando versa delle prestazioni ad un istituto di cura in virtù di una garanzia di pagamento, un assicuratore malattia non fa, dunque, che anticipare, in luogo e vece del paziente, i costi del trattamento (DTF 111 V 31 = RAMI 1985 N° K 635; RAMI 1987 55 e seg) senza prima esaminare se l’importo di questo anticipo corrisponde effettivamente a quello delle prestazioni assicurate e dovute nel caso concreto. </span></p> <p class="R1"><span> Quanto versato in questi casi agli istituti di cura é, dunque, versato soltanto a titolo provvisorio ed é sempre riservata alla cassa la facoltà di chiederne il rimborso all’assicurato nel caso in cui le prestazioni garantite dalla cassa non dovessero corrispondere a quelle effettivamente dovute all’assicurato (RAMI 1987 cit. consid 3).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é <b>accolto</b>.</span></p> <p class="R1"><span> Di conseguenza, la decisione 17 aprile 2000 è annullata e la cassa convenuta è condannata a versare, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le prestazioni per ospedalizzazione relativamente alla degenza 27.6.–24.7.1997 di __________ alla Clinica di riabilitazione di __________.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> La Cassa malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>La vicepresidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> </div></body></html>