Versicherungsgericht 2. Kammer VBE.2024.69 / ms / sc Art. 71 Urteil vom 30. Mai 2024 Besetzung Oberrichterin Peterhans, Präsidentin Oberrichterin Fischer Oberrichterin Jacober Gerichtsschreiber Schweizer Beschwerde- führerin A._____ gesetzlich vertreten durch ihre Mutter B._____ Beschwerde- gegnerin SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische Massnahmen (Verfügung vom 27. Dezember 2023) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Die 2018 geborene Beschwerdeführerin leidet an den Geburtsgebrechen angeborene Epilepsie (aGgV-Anhang Ziff. 387 [in der bis 31. Dezember 2021 in Kraft gestandenen Fassung; aGgV]) sowie angeborene Enzymde- fekte des intermediären Stoffwechsels (aGgV-Anhang Ziff. 467), in deren Zusammenhang die Beschwerdegegnerin ihr wiederholt medizinische Massnahmen, Hilflosenentschädigung sowie Hilfsmittel zusprach. Am 28. August 2023 (Posteingang bei der Beschwerdegegnerin) bean- tragte die Mutter der Beschwerdeführerin Kostengutsprache für eine Hip- potherapie. Zudem ersuchte sie um Kostenübernahme betreffend die Er- höhung der Behandlungsfrequenz der Physiotherapie. Nach verschiede- nen medizinischen Abklärungen und Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) stellte die Beschwerdegegnerin der Beschwerde- führerin mit Vorbescheid vom 26. Oktober 2023 die Abweisung der bean- tragten Kostengutsprache für Hippotherapie und der Erhöhung der Be- handlungsfrequenz der Physiotherapie in Aussicht. Nach Prüfung der da- gegen erhobenen Einwände verfügte die Beschwerdegegnerin am 27. De- zember 2023 ihrem Vorbescheid entsprechend. 2. 2.1. Gegen die Verfügung vom 27. Dezember 2023 erhob die Beschwerdefüh- rerin mit Eingabe vom 30. Januar 2024 fristgerecht Beschwerde und bean- tragte die Aufhebung der Verfügung und die Kostengutsprache für die Hip- potherapie. 2.2. Mit Vernehmlassung vom 21. Februar 2024 beantragte die Beschwerde- gegnerin die Abweisung der Beschwerde. 2.3. Am 11. März 2024 (Posteingang) reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen ein. Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Beschwerdegegnerin verfügte vorliegend über die beantragte Erhö- hung der Behandlungsfrequenz der Physiotherapie sowie die Kostenüber- nahme der Hippotherapie (vgl. Verfügung vom 27. Dezember 2023; Ver- nehmlassungsbeilage [VB] 403). Die Beschwerdeführerin bemängelt je- doch einzig die Ablehnung der Kostenübernahme der Hippotherapie. - 3 - Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen (Hippo- therapie) mit Verfügung vom 27. Dezember 2023 (VB 403) zu Recht ver- neint hat. 2. 2.1. 2.1.1. Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gemäss Art. 13 Abs. 2 IVG gewährt für die Behand- lung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad auf- weisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 IVG behandelbar sind (lit. e). Ausserdem haben Versicherte gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG bis zum vollen- deten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnah- men, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittel- bar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind. Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen nach Abs. 3 der Bestimmung geeignet sein, die Schul -, Ausbildungs- oder Erwerbsfä- higkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behan- delnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berück sichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prog- nose stellt. Gemäss Art. 2 Abs. 3 IVV muss eine medizinische Eingliede- rungsmassnahme vor Beginn der Behandlung nach Art. 12 IVG bei der zu- ständigen IV-Stelle beantragt werden. Dem Antrag muss eine vor Beginn der Behandlung erstellte positive Eingliederungsprognose der behandeln- den Fachärztin oder des behandelnden Facharztes beiliegen. 2.1.2. Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (A rt. 14 Abs. 2 IVG). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizini- schen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versi- cherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG). - 4 - 2.2. Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnah- men der IV (KSME; in der vorliegend relevanten, ab 1. Januar 2023 gültigen Fassung) ist die Hippotherapie ein tiergestütztes, physiotherapeutisches Verfahren, bei dem speziell ausgebildete Pferde eingesetzt werden. Sie wird in allen Altersgruppen bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems eingesetzt (Rz. 1021.1 KSME). In der IV wird di e Hippotherapie als eine anerkannte Behandlungsmethode bei infantiler Zerebralparese und bei Trisomie 21 betrachtet. Bei Versicherten bis zum vollendeten 20. Lebens- jahr kann sie auch bei erworbenen neuromotorischen Störungen übernom- men werden, sofern Art. 12 IVG anwendbar ist (Rz. 1021.2 KSME). Die Hippotherapie muss ärztlich verordnet sein. Die Indikation zur Therapie muss durch neurologisch oder neuropsychologisch fassbare Störungen be- gründet sein, die mit entsprechenden Befunden dokumentiert sein müssen, und welche sich auf den Erwerb von Fähigkeiten und Fertigkeiten auswir- ken. Aus dem Antrag zur Hippotherapie müssen die Ziele der Behandlung hervorgehen (Rz. 1021.3 KSME). Der verordnende Arzt muss gegenüber der IV-Stelle das Therapieziel, den Therapieinhalt, den Umfang (Häufigkeit und Dauer der Sitzungen) sowie die voraussichtliche Dauer (Zeithorizont) der Behandlung dokumentieren und begründen (Rz. 1021.4 KSME). 3. 3.1. Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung im Wesentlichen auf die Beurteilung ihrer RAD -Ärztin Dr. med. C._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (VB 380; 398). Mit Stellungnahme vom 20. Oktober 2023 führte diese aus, bei der Be- schwerdeführerin bestehe eine mitochondriale Encephalopathie mit globa- lem Rück- und Stillstand. Die Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 387 und 467 GgV-EDI seien ausgewiesen. Es liege ein Austrit tsbericht aus der Reha vom 25. Juli 2023 vor. Hier werde in der Diagnoseliste darauf hingewiesen, dass es sich um eine mitochondriale Encephalopathie mit globalem Rück- und Stillstand handle, d.h. die Grunderkrankung begrenze in der Therapie erreichbare Fortschritte so erheblich, dass ärztlicherseits von einem Ent- wicklungsstillstand gesprochen werde. Als Entlassungsprocedere werde eine Fortführung der Therapien im ambulanten Setting wie gewohnt emp- fohlen. Die behandelnde Neuropädiaterin verweise auf diesen Reha-Be- richt; eigene aktuelle anamnestische Informationen oder ein kürzlicher Neurostatus würden fehlen. Aufgrund der Ausführungen im Reha -Bericht sei eine Sitzposition nur mit guten Begrenzungen durch Blöcke oder "schwere Säckli" möglich. Eine Stabilisierung in aufrechter Haltung sei nur für einige Sekunden möglich. Das seien keine Voraussetzungen für die Durchführung einer Hippotherapie auf der Grundlage der WZW -Kriterien (VB 380 S. 2). Im Rahmen des Vorbescheidverfahrens nahm RAD -Ärztin Dr. med. C._____ am 13. Dezember 2023 erneut Stellung und hielt fest, es - 5 - seien keine neuen Tatsachen geltend gemacht worden. Es würden zusätz- lich noch die aktuellen neuropädiatrischen und neuroorthopädischen Arzt- berichte vorliegen, worin beispielsweise darauf hingewiesen werde, dass ein gehaltenes Stehen am Tisch nicht möglich sei. Auch diese würden keine anderweitigen therapeutischen Empfehlungen enthalten (VB 398 S. 2). 3.2. Die Beschwerdeführerin verweist insbesondere auf die Einschätzung der behandelnden Therapeutinnen der Reha D._____ und macht im Wesentli- chen geltend, die beteiligten Fachpersonen seien der festen Überzeugung, dass sie von der Hippotherapie profitiere und so noch viele Fortschritte im Bereich Rumpf- und Kopfkontrolle machen könne. 4. 4.1. 4.1.1. Am 25. Juli 2023 stellte med. pract. E._____, Universitäts-Kinderspital F._____, eine Verordnung zur Hippotherapie zwecks Langzeitbehandlung aus (VB 366 S. 2 f.). Weiter wurde im Austrittsbericht der behandelnden Ergotherapeutinnen sowie Physiotherapeutin und Logopädin der Reha D._____, vom 25. Juli 2023 festgehalten, es werde die Weiterführung der Therapien im ambulanten Setting wie gewohnt empfohlen. Zudem werde die Weiterführung der Hippotherapie empfohlen (VB 373 S. 3 ff.). 4.1.2. Am 18. September 2023 führte Dr. med. G._____, Fachärztin für Kinder - und Jugendmedizin, Kantonsspital H._____ , aus, bezüglich der Vorge- schichte werde auf die vorliegenden diversen Berichte ihrerseits und ins- besondere den Bericht des "Rehabilitationsaufenthaltes in der Rehaklinik D._____ im August 2023" (gemeint wohl: Bericht der Reha D._____ vom 25. Juli 2023) verwiesen. Eigene aktuelle anamnestische Informationen oder ein kürzlicher Neurostatus würden fehlen. Aus ihrer Sicht sei bei der Beschwerdeführerin jedoch ein umfassendes Therapiesetting eminent wichtig, da diese in allen Entwicklungsb ereichen sehr eingeschränkt sei, jedoch unter der Intensivtherapie in der Rehaklinik immer wieder erstaunli- che Entwicklungsfortschritte habe erzielen können (VB 375 S. 2). 4.1.3. Im Beschwerdeverfahren reichte die Beschwerdeführerin ein Schreiben der Physiotherapeutin J._____, Universitäts-Kinderspital F._____ vom 8. Feb- ruar 2024 ein. Diese führte aus, eines der langfristigen Ziele der Beschwer- deführerin sei es, stabil zu stehen und kleine Distanzen mit Unterstützung zu gehen. Der Spreizsitz und die dreidimensionalen Schwingungsimpulse des Pferdeschritts würden direkt reaktive Bewegungsantworten fördern. Es werde erwartet, dass sich diese Fähigkeit weiter verbessere, was sich - 6 - positiv auf das Stehen und das gestützte Gehen sowie auf die Tendenz zur skoliotischen Fehlhaltung auswirken würde. Weiter reichte die Beschwerdeführerin (undatierte und nicht unterzeich- nete) Ausführungen der Physiotherapeutin K._____, L._____, ein, welche diverse Ziele für die Hippotherapie formulierte. 4.2. Den Akten lässt sich somit kein genügend begründeter (fach-)ärztlicher An- trag zur Durchführung einer Hippotherapie entnehmen, denn die am 25. Juli 2023 ausgestellte Verordnung von med. pract. E._____, Universi- täts-Kinderspital F._____, äussert sich weder zum Therapieziel, dem The- rapieinhalt, dem Umfang (Häufigkeit und Dauer der Sitzungen) noch der voraussichtlichen Dauer (Zeithorizont) der Behandlung. Auf entsprechende Nachfrage der Beschwerdegegnerin teilte das Universitäts-Kinderspital F._____ am 4. September 2023 mit, dass sie gar nicht zuständig seien, sondern das Kantonsspital H._____ (vgl. VB 370 S. 1). Die behandelnde Kinderärztin des Kantonsspitals H._____, Dr. med. G._____, führte zur An- frage der Beschwerdegegnerin bezüglich Indikation/Therapieziele/Thera- pieerfolge der Hippotherapie (vgl. VB 374 S. 2) einzig aus, dass ein "um- fassendes" Therapiesetting "eminent wichtig" sei (VB 375 S. 2). Zur Hippo- therapie äusserte sich Dr. med. G._____ jedoch nicht. Demnach liegt kein (fach-)ärztlicher Bericht vor, der sich zur Prognose respektive zum Einglie- derungszweck der Hippotherapie im konkreten Fall äussert. Daran vermö- gen auch die Berichte der behandelnden (Physio-)Therapeutinnen der Be- schwerdeführerin nichts zu ändern, denn diese stellen keine (fach-)ärztli- chen Einschätzungen dar. Die Voraussetzungen für eine Kostenüber- nahme gestützt auf Art. 13 IVG sind daher nicht gegeben (vgl. E. 2.2. hier- vor). Aus demselben Grund fällt auch eine Kostenüberna hme gestützt auf Art. 12 IVG ausser Betracht, denn gemäss Art. 12 Abs. 3 IVG muss dem Antrag (ebenfalls) eine vor Beginn der Behandlung erstellte positive Ein- gliederungsprognose der behandelnden Fachärztin oder des behandeln- den Facharztes beiliegen. Im Übrigen leidet die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen weder an infantiler Zerebralparese (Ziff. 390 GgV-EDI) noch an Trisomie 21 (Ziff. 489 GgV-EDI) und damit an keinem Geburtsgebrechen, für das die Hippothe- rapie in der Invalidenversicherung als an erkannte Behandlungsmethode gemäss Rz. 1021.2 KSME vorgesehen ist. Die auf die Beschwerdebilder der infantilen Zerebralparese und der Trisomie 21 beschränkte Kostentra- gungspflicht der Invalidenversicherung deckt sich zudem auch mit Art. 5 Abs. 1 lit. b Ziff. 8 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung (KLV), wonach die Kosten der Hippo- therapie nur bei Zerebralparesen und Trisomie 21 sowie bei multipler Skle- rose von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ü bernommen werden. - 7 - 4.3. Zusammenfassend sind weder die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten der Hippotherapie gestützt auf Art. 13 IVG noch diejenigen für eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG erfüllt, womit die Beschwer- degegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Mas- snahmen in Form von Hipp otherapie mit Verfügung vom 27. Dezember 2023 (VB 403) zu Recht verneint hat. 5. 5.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen. 5.2. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus- gang der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 5.3. Der Beschwerdeführerin steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi- alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu Das Versicherungsgericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 400.00 werden der Beschwerde- führerin auferlegt. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. - 8 - Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). Aarau, 30. Mai 2024 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 2. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber: Peterhans Schweizer