<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <p class="MsoPlainText">A. M. a travaillé comme maçon jusqu'à la fin du mois</p> <p class="MsoPlainText">d'octobre 1993 pour l'entreprise Z.. Cette dernière ayant fait fail-</p> <p class="MsoPlainText">lite, il a ensuite bénéficié des prestations de l'assurance-chômage puis,</p> <p class="MsoPlainText">arrivé en fin de droit, a été placé par la commune de Peseux en tant</p> <p class="MsoPlainText">qu'employé communal. Il a fonctionné durant deux mois et demi dans ce pos-</p> <p class="MsoPlainText">te puis a cessé toute activité pour problèmes lombaires à partir du 4 août</p> <p class="MsoPlainText">1995.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Il bénéficie d'une couverture d'assurance auprès de la Caisse-</p> <p class="MsoPlainText">maladie Y. pour versement d'indemnités journalières en cas de perte de</p> <p class="MsoPlainText">gain. L'indemnité journalière se monte à 121.35 francs dès le 31e jour.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par certificat médical du 5 septembre 1995, son médecin trai-</p> <p class="MsoPlainText">tant, le Dr W., a attesté d'une incapacité de travail depuis le</p> <p class="MsoPlainText">4 août 1995 pour une durée indéterminée. Invité par la Caisse-maladie</p> <p class="MsoPlainText">Y. à donner plus de renseignements, le Dr W. a, par rapport médi-</p> <p class="MsoPlainText">cal du 22 septembre 1995, attesté d'une probable thyroïdite et d'exacerba-</p> <p class="MsoPlainText">tion des lombalgies sur troubles génératifs. La Caisse-maladie Y. a</p> <p class="MsoPlainText">ensuite prié le Dr B., spécialiste FMH, médecine interne et</p> <p class="MsoPlainText">rhumatologie, à examiner M. en qualité d'expert, soit à se pro-</p> <p class="MsoPlainText">noncer notamment sur sa capacité de travail objective et ses principales</p> <p class="MsoPlainText">limitations fonctionnelles rencontrées dans sa profession.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> En conclusion, le Dr W. a précisé que ce n'est que dans un</p> <p class="MsoPlainText">contexte de chômage que la symptomatologie de l'assuré s'est subitement</p> <p class="MsoPlainText">déclenchée. Il a ajouté que la présentation de cet assuré se fait sur un</p> <p class="MsoPlainText">mode démonstratif où il existe une disproportion manifeste entre les</p> <p class="MsoPlainText">plaintes exprimées et la pauvreté de l'examen clinique. L'examen n'ayant</p> <p class="MsoPlainText">pas permis de conclure à une absence de limitations fonctionnelles, le Dr</p> <p class="MsoPlainText">B. arrive à la conclusion que M. est parfaitement apte à</p> <p class="MsoPlainText">travailler à 100 % dès le 1er novembre 1995 en tant que travailleur manuel</p> <p class="MsoPlainText">dans le bâtiment.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par la suite, le Dr W. estimant que son patient présentait</p> <p class="MsoPlainText">un état dépressif, ce dernier a été adressé au Dr X., psychia-</p> <p class="MsoPlainText">tre à Neuchâtel, en vue d'un avis spécialisé. Le Dr X. a con-</p> <p class="MsoPlainText">clu à l'absence d'invalidité somatique objectivable et a précisé que</p> <p class="MsoPlainText">M. ne souffre d'aucune maladie psychiatrique mais d'une "inva-</p> <p class="MsoPlainText">lidité psychosociale", soit d'une "réaction globale ("corps et âme") con-</p> <p class="MsoPlainText">sécutive à la privation d'un travail accompli durant 34 ans, travail qui</p> <p class="MsoPlainText">avait fini par constituer l'identité du transplanté qu'est M.".</p> <p class="MsoPlainText"> Par décision du 15 décembre 1995, la Caisse-maladie Y. a</p> <p class="MsoPlainText">refusé d'allouer toute prestation pour perte de gain au-delà du 31 décem-</p> <p class="MsoPlainText">bre 1995 à son assuré. La caisse a estimé que, sur la plan rhumatologique,</p> <p class="MsoPlainText">rien ne s'opposait à une reprise de l'activité et que sur le plan psychia-</p> <p class="MsoPlainText">trique l'état de son assuré ne relevait pas d'une maladie mais d'une réac-</p> <p class="MsoPlainText">tion globale.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">B. Le 5 janvier 1996, M. interjette recours auprès du</p> <p class="MsoPlainText">Tribunal administratif contre la décision de la Caisse-maladie Y. du</p> <p class="MsoPlainText">15 décembre 1995. Il fait valoir qu'il lui est impossible de reprendre une</p> <p class="MsoPlainText">quelconque activité que ce soit au regard de son état physique ou au re-</p> <p class="MsoPlainText">gard de son état dépressif. Il rappelle avoir consulté le Dr W. étant</p> <p class="MsoPlainText">donné que les douleurs qu'il ressentait depuis longtemps à son dos</p> <p class="MsoPlainText">s'étaient accentuées et devenaient insupportables. Il conclut implicite-</p> <p class="MsoPlainText">ment à l'annulation de la décision de la Caisse-maladie Y..</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">C. Par réponse sur recours du 30 janvier 1996, la Caisse-maladie</p> <p class="MsoPlainText">Y. a conclu au rejet du recours étant donné qu'au-delà du 31 décembre</p> <p class="MsoPlainText">1995 son assuré a recouvré sa pleine capacité de travail. Elle fait valoir</p> <p class="MsoPlainText">notamment que, selon le Dr B., M. est apte à travailler à</p> <p class="MsoPlainText">100 % dès le 1er novembre 1995 et que le Dr X. ne conclut à aucune</p> <p class="MsoPlainText">maladie psychiatrique.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> C O N S I D E R A N T</p> <p class="MsoPlainText"> en droit</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-</p> <p class="MsoPlainText">vable (art.30 et 30 bis LAMA).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">2. Selon l'article 103 al.2 de la nouvelle loi sur l'assurance-</p> <p class="MsoPlainText">maladie du 18 mars 1994, entrée en vigueur le 1er janvier 1996 (LAMal),</p> <p class="MsoPlainText">les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'en-</p> <p class="MsoPlainText">trée en vigueur de la loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités</p> <p class="MsoPlainText">journalières auprès des caisses reconnues devront encore être allouées</p> <p class="MsoPlainText">pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit</p> <p class="MsoPlainText">sur la durée des prestations.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> C'est dès lors sous l'empire de l'ancien droit qu'il y a lieu de</p> <p class="MsoPlainText">déterminer si l'assuré a droit à des indemnités journalières pour incapa-</p> <p class="MsoPlainText">cité de gain.</p> <p class="MsoPlainText">3. a) Les prestations obligatoirement à la charge des caisses-</p> <p class="MsoPlainText">maladie en vertu de la loi ne sont dues, en principe, que si l'assuré</p> <p class="MsoPlainText">souffre d'une maladie (art.14 al.1 Ordonnance III LAMA). Vu la diversité</p> <p class="MsoPlainText">des formes que peuvent revêtir les états et processus morbides, la notion</p> <p class="MsoPlainText">juridique de la maladie - qui ne se confond pas nécessairement avec la</p> <p class="MsoPlainText">notion de maladie telle que l'a décrite la science médicale - se prête</p> <p class="MsoPlainText">difficilement à une définition stricte. Il n'en demeure pas moins qu'on ne</p> <p class="MsoPlainText">saurait parler de maladie, dans un cas concret, s'il n'existe aucun trou-</p> <p class="MsoPlainText">ble dû à des phénomènes pathologiques (ATF 113 V 43 cons.3a et les réfé-</p> <p class="MsoPlainText">rences). Il y a lieu de répondre à la question de l'existence d'une mala-</p> <p class="MsoPlainText">die d'après les particularités de chaque cas d'espèce (ATF 118 V 108</p> <p class="MsoPlainText">cons.1c). Il faut relever au surplus que le nouvel article 2 al.1 LAMal,</p> <p class="MsoPlainText">contrairement à la LAMA, donne une définition de la maladie qui s'inspire</p> <p class="MsoPlainText">de la jurisprudence (FF 1992 I 77 ss). Selon cet article, par maladie on</p> <p class="MsoPlainText">entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à</p> <p class="MsoPlainText">un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque</p> <p class="MsoPlainText">une incapacité de travail. Le Tribunal fédéral des assurances a précisé</p> <p class="MsoPlainText">qu'il faut distinguer les différents troubles physiques ou psychiques de</p> <p class="MsoPlainText">la santé auxquels chacun est exposé, des phénomènes qui vont plus loin et</p> <p class="MsoPlainText">qui s'inscrivent dans la sphère de la maladie (RJAM 1981, no 440, p.64-65,</p> <p class="MsoPlainText">1969, p.29).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> b) En l'occurrence, le Dr B. fait état d'une</p> <p class="MsoPlainText">pathologie d'origine malformative. Il relève toutefois que cette patholo-</p> <p class="MsoPlainText">gie date à l'évidence de plusieurs années auparavant et ne s'est jamais</p> <p class="MsoPlainText">manifestée lors de la vie de l'assuré alors même qu'il sollicitait son dos</p> <p class="MsoPlainText">à l'extrême. De plus, il ajoute ce qui suit :</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> " La présentation de cet assuré se fait sur un mode démonstra-</p> <p class="MsoPlainText"> tif, où il existe une disproportion manifeste entre les</p> <p class="MsoPlainText"> plaintes qu'il exprime et la pauvreté de l'examen clinique.</p> <p class="MsoPlainText"> On note également des éléments en faveur d'une simulation."</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> L'on ne saurait dès lors retenir une maladie étant donné qu'il</p> <p class="MsoPlainText">n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques. De plus, le Dr</p> <p class="MsoPlainText">B. n'a préconisé aucun traitement. Enfin, selon l'article 12 bis LAMA,</p> <p class="MsoPlainText">les caisses doivent au titre de l'assurance d'une indemnité journalière</p> <p class="MsoPlainText">allouer une indemnité en cas d'incapacité de travail. Selon la jurispru-</p> <p class="MsoPlainText">dence du Tribunal fédéral des assurances, une personne est considérée com-</p> <p class="MsoPlainText">me incapable de travailler lorsqu'en raison d'une atteinte à la santé elle</p> <p class="MsoPlainText">ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que</p> <p class="MsoPlainText">d'une manière limitée ou encore seulement avec le risque d'aggraver son</p> <p class="MsoPlainText">état (ATF 114 V 283 et les références). Or, si le Dr B. retient une</p> <p class="MsoPlainText">pathologie d'origine malformative, il ne fait état d'aucune incapacité de</p> <p class="MsoPlainText">travail, soit est d'avis que M.est parfaitement apte à fonc-</p> <p class="MsoPlainText">tionner comme travailleur manuel dans le bâtiment à 100 % dès le 1er no-</p> <p class="MsoPlainText">vembre 1995, l'examen clinique permettant de conclure à une absence de</p> <p class="MsoPlainText">limitations fonctionnelles.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> c) Quant au Dr X., ses rapports ne font mention</p> <p class="MsoPlainText">d'aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques et permettent de conclu-</p> <p class="MsoPlainText">re à l'absence de toute maladie psychiatrique. Il mentionne en effet ce</p> <p class="MsoPlainText">qui suit dans son rapport du 10 novembre 1995 :</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> " Faute d'invalidité somatique objectivable, nous en sommes</p> <p class="MsoPlainText"> réduits à la notion d'une sorte d'invalidité psychosociale."</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">Dans son rapport du 29 novembre 1995, il ajoute ce qui suit :</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> " En admettant l'absence de toute atteinte corporelle objecti-</p> <p class="MsoPlainText"> vable, il ne s'agit pas d'une maladie psychique mais d'une</p> <p class="MsoPlainText"> réaction globale ("corps et âme") consécutive à la privation</p> <p class="MsoPlainText"> d'un travail accompli durant 34 ans, travail qui avait fini</p> <p class="MsoPlainText"> par constituer l'identité du transplanté qu'est Mr M.."</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par ailleurs, le Dr X. ne préconise aucun traitement mais</p> <p class="MsoPlainText">mentionne seulement qu'il reste à examiner du point de vue social les pos-</p> <p class="MsoPlainText">sibilités d'aider le recourant. Il ne retient par ailleurs aucune incapa-</p> <p class="MsoPlainText">cité de travail en relation avec une maladie psychique. Or, comme déjà</p> <p class="MsoPlainText">mentionné, une réaction globale consécutive à la perte d'un travail doit</p> <p class="MsoPlainText">être assimilée à des troubles psychiques ou physiques de la santé auxquels</p> <p class="MsoPlainText">chacun est exposé mais n'est pas encore constitutive d'une maladie au sens</p> <p class="MsoPlainText">de la législation fédérale. Il ne suffit pas de se sentir malade pour</p> <p class="MsoPlainText">admettre l'existence d'une maladie.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Certes, il n'est pas exclu que, par la suite, l'assuré présente</p> <p class="MsoPlainText">une maladie psychique telle qu'une dépression. Il lui sera alors loisible,</p> <p class="MsoPlainText">le cas échéant, de s'adresser à nouveau à sa caisse-maladie dans le but de</p> <p class="MsoPlainText">faire valoir des prestations.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">4. Pour tous ces motifs, le recours doit être rejeté. Il est statué</p> <p class="MsoPlainText">sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.30 bis al.3</p> <p class="MsoPlainText">LAMA).</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText"> Par ces motifs,</p> <p class="MsoPlainText"> LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">1. Rejette le recours.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">2. Statue sans frais.</p> <p class="MsoPlainText"> </p> <p class="MsoPlainText">Neuchâtel, le 19 mars 1996</p> <p class="MsoPlainText"> </p> </div></body></html>