Lausanne, 23. April 2019
Medienmitteilung des Bundesgerichts
Urteil vom 1. April 2019 (9C_744/2018)
Obligatorische Krankenpflegeversicherung: Keine absolute 
Obergrenze für die Übernahme der Kosten einer Spitalbehandlung
Es besteht keine absolute Obergrenze für die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten einer Spitalbehandlung. Solange die einzelnen medizinischen Massnahmen die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllen, ist
die Leistungspflicht der Krankenversicherung unbeschränkt. Das Bundesgericht
weist die Beschwerde einer Krankenkasse ab.
Ein 71-jähriger Mann war 2014 für eine Knieoperation in ein Spital eingetreten. Nach
dem Eingriff erlitt er einen Herzinfarkt, ein Nierenversagen und anschliessend zahlreiche
weitere, teilweise lebensbedrohliche Komplikationen, die jeweils entsprechend behandelt wurden. Nach 421 Tagen Spitalbehandlung – einen grossen Teil davon auf der
Intensivstation – konnte der Betroffene zur Rehabilitation aus dem Spital entlassen
werden. Der Gesamtbetrag der Behandlungskosten belief sich auf rund 2,4 Millionen
Franken; 1,08 Millionen Franken davon forderte das Spital von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung des Mannes. Diese übernahm nur 300'000 Franken mit der
Begründung, mehr sei nach ihren Berechnungen nicht geschuldet. Auf Klage des Spitals
verpflichtete das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen des Kantons Basel-Stadt
die Krankenkasse 2018 zur Bezahlung des Differenzbetrages. 
Das Bundesgericht weist die Beschwerde der Krankenkasse ab. Diese hatte im
Wesentlichen argumentiert, dass gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts in der
Krankenversicherung eine Obergrenze für den Einsatz finanzieller Mittel bestehe,
welche sich anhand der "QALY-Methode" bestimme. Dementsprechend sei im konkreten
Fall beim damals 71 Jahre alten Betroffenen von einer restlichen Lebenserwartung von
14,8 Jahren auszugehen gewesen und einer Lebensqualität von 0.2 (entsprechend dem
Umstand, dass er in allen Verrichtungen des Lebens massiv beeinträchtigt gewesen
sei). Die Multiplikation dieser Faktoren ergebe einen QALY-Wert von 2,96, der mit
100'000 Franken zu multiplizieren sei. Auf diese Weise resultiere der von ihr anerkannte
Betrag von 296'000 Franken. 
Entgegen der Ansicht der Krankenkasse wurde in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALYMethode für massgeblich erklärt. Die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung (als Voraussetzung für die Kostentragungspflicht) kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass
der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird. Gemäss dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) besteht vielmehr eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange jede einzelne Massnahme der
Spitalbehandlung die Voraussetzungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der
Wirtschaftlichkeit erfüllt. Davon ist im vorliegenden Fall auszugehen. Es fehlen Anhaltspunkte dafür und es wird auch nicht geltend gemacht, dass auch nur eine Behandlungsmassnahme unnötig gewesen wäre oder durch eine kostengünstigere hätte ersetzt
werden können. Ein Ziel des KVG war es gerade, bei stationärer Behandlung eine
zeitlich unbeschränkte Leistungspflicht der Krankenversicherung zu gewährleisten. Für
eine Rationierung der Leistungen in dem Sinne, dass notwendige medizinische Leistungen zwecks Eindämmung der Gesamtkosten nicht zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gehen sollen, gibt es keine Grundlage. Lausanne, le 23 avril 2019
Communiqué de presse du Tribunal fédéral
Arrêt du 1er avril 2019 (9C_744/2018)
Assurance obligatoire des soins  : pas de limite maximale 
absolue à la prise en charge d'un traitement hospitalier
Il n'existe pas de limite maximale absolue à la prise en charge des coûts d'un
traitement hospitalier par l'assurance-maladie obligatoire. Tant que les mesures
médicales en cause satisfont aux conditions légales, le devoir de prester de
l'assurance-maladie est entier. Le Tribunal fédéral rejette le recours d'une caissemaladie.
Un homme de 71 ans avait été admis dans un hôpital pour y subir une opération du
genou. A la suite de l'intervention, il a été victime d'une crise cardiaque, d'une insuffisance rénale, ainsi que de nombreuses autres complications, engageant parfois le
pronostic vital, qui ont toutes été traitées. Après 421 jours d'hospitalisation  – dont une
grande partie dans l'unité de soins intensifs  – l'intéressé a pu quitter l'hôpital et
entreprendre des mesures de réadaptation. Le coût total du traitement hospitalier s’est
élevé à environ 2,4 millions de francs, dont 1,08 million de francs facturé à l'assurancemaladie obligatoire. La caisse-maladie de l'assuré a limité sa prise en charge à 300'000
francs, au motif que selon ses calculs, elle n'était pas tenue de verser une somme plus
élevée à l'hôpital. En 2018, le Tribunal arbitral du canton de Bâle-Ville a admis la
requête de l'hôpital et condamné la caisse-maladie au paiement du différentiel. 
Le Tribunal fédéral rejette le recours de la caisse-maladie. Celle-ci avait essentiellement
fait valoir que selon la jurisprudence du Tribunal fédéral rendue en matière d’assurancemaladie, la méthode d’analyse des coûts par années de vie ajustées par la qualité
(QALY) posait une limite maximale à la prise en charge des coûts par l'assurancemaladie obligatoire. Dans le cas d'espèce, au vu de l'âge de l'assuré (71 ans) et compte
tenu d'une espérance de vie résiduelle de 14,8 ans avec une qualité de vie de 0,2 (étant
donné qu'il était fortement atteint dans l'accomplissement de toutes les activités de la
vie), on obtenait 2,96 QALY. En multipliant cette valeur par 100'000 francs, il en
découlait que la participation de la caisse-maladie devait être limitée à un montant de
296'000 francs.
Contrairement à ce que soutient la caisse-maladie, la jurisprudence du Tribunal fédéral
n’a jamais fixé une limite absolue au-delà de laquelle les coûts d'un traitement ne
devraient plus être supportés par l’assurance-maladie obligatoire, ni considéré que la
méthode QALY constituait un moyen déterminant pour arrêter une telle limite. L'économicité d'un traitement (en tant que condition préalable à la prise en charge des coûts par
l'assurance-maladie obligatoire) ne peut être remise en cause en invoquant que la
rémunération d'un grand nombre de prestations médicales intervient sur la base de
forfaits. Selon la loi sur l'assurance-maladie (LAMal), il existe une obligation de prise en
charge illimitée dans la mesure où chaque prestation du traitement hospitalier répond
aux critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Il convient de partir du principe
que tel est le cas en l'espèce. Il n'y a en effet aucune indication et il n'est nullement
allégué qu'une mesure médicale aurait été inutile ou aurait pu être remplacée par une
autre présentant des coûts moins élevés. L'un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture d'assurance-maladie illimitée dans le temps pour les
traitements hospitaliers. Aucun principe ne postule un rationnement des soins, en ce
sens que pour des raisons de maîtrise des coûts totaux, certaines prestations médicales
nécessaires ne devraient pas être facturées à l'assurance-maladie obligatoire.