<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="cell small-12 contentContainer printArea"> <div><table><tr><td><p class="Normal Heading1"><span id="_GoBack"></span><span class="Normal Heading1">Sozialversicherungsgericht</span></p><p class="Normal Heading1"><span class="Normal Heading1">des Kantons Zürich</span></p></td><td><p class="Normal Heading1"></p></td></tr></table><p><span>KV.2017.00036</span></p><p><br/></p><p><br/></p><p>II. Kammer</p><p>Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender<br/>Sozialversicherungsrichter Bachofner<br/>Ersatzrichterin Romero-Käser<br/>Gerichtsschreiberin Schucan</p><p class="Normal Heading2"><span class="Normal Heading2">Urteil vom 29. Juni 2018</span></p><p class="Normal StandardEinzug"><span class="Normal StandardEinzug">in Sachen</span></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span class="Normal StandardFett RubrumFett">X.___</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdeführerin</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">vertreten durch Gemeinde O.___</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Sozialamt</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">gegen</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span class="Normal StandardFett RubrumFett">SWICA Krankenversicherung AG</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Römerstrasse 38, 8401 Winterthur</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdegegnerin</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Sachverhalt:</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">X.___, geboren 1960, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ist bei der </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">) obligat</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">orisch krankenpflegeversichert</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Schreiben vom 9. November 2016 (Urk. 11/6/3) bemängelte die Gemeinde O.___ ZH, dass die Kostenübernahme für Stomamaterial für die Jahre 2015 bis 2017 nur nach </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mittel- und Gegenständeliste </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(MiGeL) zugesprochen worden sei, obwohl die Versicherte einen erhöhten Bedarf aufweise und beantragte eine einsprachefähige Verfügung. Mit Verfügung vom 30. November 2016 erteilte die Swica Kostengutsprache für die Jahre 2015, 2016 und 2017 im Umfang von je</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">weils Fr. 11‘700.-- (Urk. 11/8). Die dagegen am 16. Dezember 2016 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">erhobene Ein</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sprache (Urk. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">11/9</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> wies </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swica mit Einspracheentscheid vom 16</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">März 2017 ab (Urk. 11</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">/1</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> = Urk. 2).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Versicherte erhob am 10</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April bzw. am 4. Mai 2017</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beschwerde gege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">n den Einspracheentscheid vom 16</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">März 2017</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urk. 2) und</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> stellte die folgenden An</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">träge (Urk. 1 S. 2, Urk. 6 S. 2):</span></p><p class="Normal Dispotext DispoEinzug"><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">1.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">Der Einspracheentscheid der Swica vom 16. März 2017 und die Verfügung der Swica vom 30. November 2016 seien aufzuheben.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoEinzug"><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">2.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin (wie schon für 2014) auch für die Zeit von Januar 2015 bis September 2016 Kosten für Stomamaterial von je Fr. 118.-- für jeden Behandlungstag zuhause zu vergüten.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoEinzug"><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">3.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin ab Oktober 2016 die vollen Kosten für Stomamaterial für jeden Behandlungstag zuhause zu vergüten oder im Sinne eines Eventualantrages wenigstens die Hälfte dieser Kosten.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoEinzug"><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">4.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die Vergütungen gemäss Ziffern 2 und 3 hinsichtlich der durch die Gemeinde O.___ mittels Sozialhilfe subsidiär be</span><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">reits übernommenen Kosten durch Rückvergütung an die Gemeinde O.___ mit Bezug auf die noch nicht von O.___ bezahlten Rechnungen durch Über</span><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">weisung an die Lieferantin Y.___ vorzunehmen.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoEinzug"><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">5.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoEinzug">Der Beschwerdeführerin sei eine Parteienentschädigung zuzusprechen.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Beschwerdeantwort vom 24</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2017 beantragte die </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swica</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> die </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abweisung der Beschwerde (Urk. 10), was der</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beschwerdeführer</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in am 30</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2017 zur</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Gericht zieht in Erwägung:</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordne</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaft</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lichen Methoden nachgewiesen sein muss.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">genstände nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">cherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirken</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">MiGeL</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produkt</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.3</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">MiGeL</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">MiGeL</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positions</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nummer ist unzulässig (RKUV </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1).</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergü</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Liegt der von der Abgabestelle</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> für ein Produkt in Rechnung ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">stellte Betrag über dem in der Liste für d</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ie entsprechende Produkteart an</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gegebenen Betrag, so geht die Differenz</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zu Lasten der versicherten Per</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">son (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">24 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2 KLV)</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Beschwerdegegnerin</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> begründete ihren</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Einspracheentscheid (Urk. 2) </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">damit, dass sie mit der Kostengutsprache gemäss der in der MiGeL vorgesehenen Höchst</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">beträge ihre gesetzliche Leistungspflicht vollumfänglich erfüllt habe. Es sei keine Besitzstandsgarantie vorgesehen, wenn die Krankenversicherung im Einzelfall mehr zuspreche, als gesetzlich vorgesehen sei (S. 3 Ziff. 3). Zutreffend sei, dass in bestimmten Fällen weitere Kosten zugesprochen werden könnten. Diese Mög</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lichkeit begründe jedoch keinen Rechtsanspruch der versicherten Person. Der An</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">spruch beschränke sich auf die Höchstbeträge gemäss MiGeL (S. 3 Ziff. 4). Auch begründe die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin einen erhöhten Bedarf auf</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">weise, für sich allein keinen über die Höchstbeträge hinausgehenden Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung. Gemäss Art. 24 Abs. 2 KLV gehe die Differenz zwischen den Höchstbeträgen und den von der Abgabestelle in Rech</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nung gestellten Beträgen zu Lasten der versicherten Person (S. 3 Ziff. 5).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1, Urk. 6) </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gel</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tend,</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">b</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ei ihr liege eine sehr komplexe Situation vor. Auch bestehe keinerlei Ein</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sparpotential, und der erhöhte Materialverbrauch sei ausgewiesen (S. 4 Ziff. 1.6-7).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Diesen besonderen Verhältnissen des Einzelfalls habe die Beschwerdegegnerin mit ihren Schreiben vom 28. November 2013 und vom 27. Februar 2014 denn auch teilweise Rechnung getragen. Weshalb sie dann nur noch die maximalen Beiträge von insgesamt Fr. 11‘700.-- übernehmen wolle, obwohl sich der Gesund</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">heitszustand nicht gebessert habe und der Materialbedarf seit spätestens Oktober 2016 sogar noch höher sei, sei nicht begründet worden (S. 8 Ziff. 2.7-2.8). Diese grundlose und massive Reduktion widerspreche dem Grundsatz von Treu und Glauben. Zudem sei es ja gerade Sinn und Zweck der Ausnahmeregelung bezie</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hungsweise der Möglichkeit zum Überschreiten dieser Beträge, dass in Fällen, wo ein stark erhöhter Bedarf nötig und ausgewiesen sei, erheblich höhere Beiträge übernommen würden (S. 9 Ziff. 2.9-10). Sofern die Voraussetzungen gemäss Ziff. 29 MiGeL erfüllt seien, liege ein ausnahmsweises Überschreiten der ordentli</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">chen Beiträge nicht im Belieben der Krankenkasse. Vielmehr habe sie das auf dieser Bestimmung beruhende Ermessen pflichtgemäss und korrekt auszuüben </span><br/><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(S. 6 f. Ziff. 2.1-2.3). Die Beschwerdegegnerin habe von diesem eingeräumten Er</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">messen pflichtwidrig keinen Gebrauch gemacht und den besonderen Umständen des Einzelfalles nicht Rechnung getragen (S. 7 Ziff. 2.4, S. 7 f. Ziff. 2.6). Ziff. 29 MiGeL stelle eine Ausnahme von Art. 24 KLV dar und gehe dieser Bestimmung vor (S. 7 Ziff. 2.5, S. 10 Ziff. 2.11-12).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin für das von der Beschwerdeführerin benötigte Stomamaterial in den Jahren 2015 bis 2017 mit jeweils Fr. 6'300.-- für die Colostomie und Fr. 5'400.-- für die Ileostomie die Höchstbeträge gemäss Mi</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">GeL vergütet hat. Strittig und zu prüfen ist, ob und in welchem Umfang die Be</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schwerdegegnerin die über die Maximalbeträge der MiGeL hinausgehenden Ma</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">terialkosten in den Jahren 2015 bis 2017 zu übernehmen hat.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">3</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Wie bereits dargelegt (vgl. vorstehend E. 1.3)</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">, werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Sodann ist als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen – worunter auch die Mittel und Gegenstände nach </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">MiGeL</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> fallen - wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">vgl. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">vorstehend E. 1.1). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Unbestritten ist vorliegend ein Mehrbedarf der Beschwerdeführerin an Stomama</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">terial, der weit über den in den Positionen 29.01-2 der MiGeL festgelegten Maxi</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">malbeträgen für Colostomieversorgung sowie Ileostomie- und Fistelversorgung liegt (vgl. auch Urk. 11/7).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin kann jedoch aus der als „Kann-Vorschrift“ formulierten Position 29 der MiGeL kein Rechtsanspruch auf Über</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">nahme der über den in Position 29.01 und 29.02 der MiGeL festgelegten Maxi</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">malbeträge anfallenden Materialkosten abgeleitet werden, zumal es sich gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV um eine </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gesetzgeberisch gewollte Festbetragsgrenze handelt (vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts 9C_216/2012 vom 18. Dezember 2012 E. 4). Dies hat zur Folge, dass auch bei medizinisch begründeten Spezialfällen grundsätzlich kein Anspruch auf Übernahme </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">der Mehrkosten besteht.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">In den Erläuterungen der MiGeL zu der Vergütung wird weiter deutlich ausge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">führt, dass die in </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">der MiGeL aufgeführten Höchstvergütungsbeträge (HVB) den Betrag dar</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">stellen, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">der maximal von den Versicherern im Rahmen der obligatori</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">schen Krankenpflegeversicherung </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">vergütet werden kann (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">24 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">1 KLV).</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Demnach kann entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin aus dem Umstand, dass in den Jahren 2013 und 2014 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">höhere Materialkosten von der Beschwerde</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gegnerin übernommen worden sind</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">, kein Anspruch aus Treu und Glauben her</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">geleitet werden, da sich die gesetzliche Regelung als klar formuliert erweist.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Aufgrund des Gesagten erweist sich der Einspracheentscheid vom 16</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">März 2017</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Das Verfahren ist kostenlos.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Heading3"><span class="Normal Heading3">Das Gericht erkennt:</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">1.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Die </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Beschwerde </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">wird abgewiesen.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">2.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Das Verfahren ist kostenlos.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">3.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Zustellung gegen Empfangsschein an:</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">Gemeinde O.___</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">SWICA Krankenversicherung AG</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">Bundesamt für Gesundheit</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">4.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Gegen diesen Entscheid kann innert </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">30 Tagen</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">stellen.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><br/></p><p><br/></p><p class="Normal Heading3"><span class="Normal Heading3">Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</span></p><p><br/></p><p>Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin</p><p><br/></p><p><br/></p><p>MosimannSchucan</p><p></p></div> </div></body></html>