Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 16. September 2021 (730 20 394 / 253) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Kostenübernahme für beidseitige Mammareduktionsplastik; Das Vorliegen einer Teilkau- salität zwischen den geklagten Beschwerden und der Mammahypertrophie genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Kantonsrichter Beat Hersberger, Kan- tonsrichter Daniel Noll, Gerichtsschreiberin Tina Gerber Parteien A.____ , Beschwerdeführerin gegen KPT Krankenkasse AG , Rechtsdienst , Postfach , 3001 Bern , Be- schwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Die 1971 geborene A.____ ist bei der KPT Krankenk asse AG (KPT) obligatorisch kran- kenpflegeversichert. Am 25. Februar 2019 ersuchte Prof. Dr. med. B.____, Facharzt für Plasti- sche, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, die KPT um Kostengutsprache für eine beidsei- tige Mammareduktionsplastik bei chronischer Wirbelsäulenüb erlastung mit chronisch persistie- rendem Schmerzsyndrom, Schnürringen im Bereich der Schulter sowie chronisch persistierender Mastodynie bei bestehender Makromastie. Dieses Gesuch lehn te die KPT mit Schreiben vom Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht 25. März 2019 nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt ab. Mit Schreiben vom 30. Mai 2019 stellte die Versicherte ein Gesuch um Wiedererwägung der Ablehnung der Kostenübernahme und reichte der Krankenkasse eine Stellungnahme von Pr of. B.____ vom 17. Mai 2019 ein. Die KPT hielt mit Schreiben vom 6. Juni 2019 an ihrem abl ehnenden Entscheid fest. In der Folge holte sie jedoch bei Dr. med. C.____, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, eine Zweit- meinung ein. Gestützt darauf wies die Krankenkasse das Kostengutsprachegesuch abermals ab, auf Verlangen der Versicherten hin mit einsprachefähige r Verfügung vom 8. Oktober 2019. Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurde eine rheumatolog ische Begutachtung der Versicher- ten bei Dr. med. D.____, FMH Rheumatologie, Physikalisch e Medizin und Rehabilitation sowie Allgemeine Innere Medizin, beschlossen. Das entsprechende Gutachten wurde am 1. Mai 2020 erstattet. Mit Einspracheentscheid vom 7. September 2020 hielt die KPT an der Ablehnung der Kostenübernahme für die Mammareduktionsplastik fest. B. Hiergegen erhob A.____ am 6. Oktober 2020 Beschwer de beim Kantonsgericht, Abtei- lung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Sie beant ragte sinngemäss, es sei der Ein- spracheentscheid vom 7. September 2020 aufzuheben und die KPT zu verpflichten, die gesetz- lichen Leistungen zu erbringen, namentlich die Kosten für die Mammareduktionsplastik zu über- nehmen. Zur Begründung brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, dass sie die Vo- raussetzungen für eine Kostenübernahme erfülle. C. Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Vernehmlassung vom 28. Dezember 2020 un- ter Hinweis auf den nicht überwiegend wahrscheinlichen K ausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der Brustgrösse auf Abweisung der Beschwerde. D. Mit Verfügung vom 8. Januar 2021 wurde der Fall dem Gericht zur Beurteilung überwie- sen. E. Die Beschwerdeführerin reichte mit Eingabe vom 12 . April 2021 den medizinischen Ab- schlussbericht von Prof. B.____ vom 18. März 2021 ein. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 14. Mai 2021 Stellung, hielt indes an ihrem Standpunkt fest. F. Mit Verfügung vom 8. Juni 2021 wurde der Fall ern eut dem Gericht zur Beurteilung über- wiesen. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, sodass au f die vorliegende Beschwerde vom 6. Oktober 2020 eingetreten werden kann. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegner in verpflichtet ist, für die beidseitige Mammareduktionsplastik vom September 2020 Leistungen aus der obligatorischen Krankenver- sicherung zu erbringen. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversich erung haben die Krankenversiche- rer im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Vora ussetzungen zu übernehmen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geisti- gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unf alles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialve rsicherungsrechts [ATSG] vom 6. Oktober 2000 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 3.2 Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind d emnach die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krank- heit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigun g muss eine gewisse Schwere aufwei- sen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2 und vom 3. November 2005, K 92/05, E. 2.2.2, je mit weiteren Hinweisen). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktio nen in so beträchtlichem Masse ein- schränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Er folg innert angemessener Zeit zu errei- chen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juli 2011, 9C_69/2011, E. 4.2.2) 3.3 Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wi rksam, zweckmässig und wirtschaft- lich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewie- sen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa, vgl. auch: BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der An- wendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am an- gestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefa hr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirt- schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medi zinischem Nutzen ist die kostengüns- tigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gi bt, ist nach dem allgemeinen Grund- satz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV] vom 18. April 1999) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heiler folg ein grobes Missverhältnis be- steht (BGE 136 V 395 E. 7.4 mit Hinweisen). 4.1 Obwohl die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung (KVL) vom 29. September 1995 nicht explizit aufge führt ist, ist ein solcher Eingriff unter Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht bestimmten Bedingungen eine medizinische Leistung, die im Rahmen der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung zu vergüten ist. So hat das Eidgen össische Versicherungsgericht (EVG; heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen) ent schieden, dass sich die Kostenüber- nahme für operative Eingriffe an der Brust, insbesondere Reduktionsplastiken bei Mammahyper- trophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae nach der unter dem alten Krankenver- sicherungsgesetz (KUVG) gültig gewesenen Gerichts- und Ve rwaltungspraxis richtet (vgl. Urteil des EVG vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b mit weiteren Hinweisen). Hierbei sind jedoch die weiteren in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt- schaftlichkeit der Leistung zu beachten. Danach besteht eine Vergütungspflicht für die Kosten einer operativen Brustreduktion, wenn die Hypertrophie oder Dysplasie körperliche oder psychi- sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern vielmehr, ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive, genü- gend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die B eschwerden wie auch deren Kausal- zusammenhang mit der Mammahypertrophie oder Mammahyperplasie nach dem im Sozialversi- cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wah rscheinlichkeit erstellt sind. Die blosse Möglichkeit, dass ein bestimmtes Beschwerdebild vorliegt, ist sodann nicht ausreichend, ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn ist aber auch nicht erforderlich (vgl. dazu RKUV 2000 KV Nr. 138 S. 359 E. 3a mit Hinweisen; Urt eile des EVG vom 24. März 2005, K 123/04, E. 2.2.1 und vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b; vgl. zudem auch BGE 130 V 299 E. 4 und 5). 4.2 Ebenfalls bereits unter altem Recht hat sich die Pra xis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit ge- nügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g od er mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde, wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hyper- trophie zurückgeführt werden können (könnten) und wen n keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2), grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5a-c mit Hinweisen). Schliesslich ist für die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung von Bedeutung, ob konservative Massnah- men eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Dabei ist unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit einer Leistun g nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen B eschwerden entscheidend. Viel- mehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung, mithin Beschwerdefreiheit und/oder Wie- derherstellung der körperlichen und psychischen Funktiona lität, objektiv erreichbar ist. Ist die Wirksamkeit einer alternativen Behandlungsmöglichkeit zu bejahen, stellt sich schliesslich die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist, was je nachdem dazu führen kann, dass die Kostenübernahmepflicht für eine grundsätzlich wirksame Reduktionsplastik entfällt (vgl. BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2.1.1). 5.1 Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Unte rsuchungsgrundsatz (vgl. Art. 43 ATSG) hat die verfügende Behörde bzw. das Gericht die Abklärung des Sachverhalts von Amtes wegen vorzunehmen. Danach haben sowohl der Sozialversicherungsträger als auch das Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Sozialversicherungsgericht von sich aus, ohne Bindung an d ie Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Um die sich im Zusammenhang mit der Vergütung der Kosten einer Mammareduktionsplastik du rch die obligatorische Krankenpfle- geversicherung stellenden Fragen beantworten zu können , ist die Krankenversicherung bei- spielsweise auf Unterlagen angewiesen, die vorab von Ärzt innen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Dabei ist es deren Aufgabe, aufgrund von Anamnese, Befund und Diagnose die Notwendigkeit der Behandlung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen Möglich- keiten zu bezeichnen (vgl. Urteil des EVG vom 5. Juni 2003, K 46/02, E. 4.3.2). 5.2 Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Be weise im Sozialversicherungspro- zess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Dabei ist für den Beweiswe rt grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten od er in Auftrag gegebenen Stellung- nahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Die Krankenversi- cherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizi- nischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Vorau ssetzungen der Leistungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und Gutachten ständiger Ver- trauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. GEBHARD EUGSTER , Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, Krankenversicherung, N 262 ff.). Hinsichtlich des Be weiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich aber entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Un- tersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurtei- lung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson be- gründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 6. Zur Beurteilung des vorliegenden Falls liegen verschi edene medizinische Unterlagen vor, die vom Gericht gesamthaft gewürdigt wurden. Im F olgenden sollen indessen lediglich die- jenigen Gutachten und Berichte wiedergegeben werden, welche sich für den Entscheid als zentral erweisen. 6.1 Mit Kostengutsprachegesuch vom 25. Februar 2019 dia gnostizierte der behandelnde Arzt Prof. B.____ eine chronische Wirbelsäulenüberlastu ng mit chronisch persistierendem Schmerzsyndrom, Schnürringen im Bereich der Schulter sowie chronisch persistierender Masto- dynie bei bestehender Makromastie. Die Beschwerden würden sich überwiegend im Bereich der Halswirbelsäule und des Schultergürtels mit chronischen Verspannungen sowie Spannungskopf- schmerz zeigen. Die Patientin sei unter anderem bei der Ausübung von Sport massiv einge- schränkt durch die Grösse der Brust und habe Probleme bei der Findung passender Konfektions- grössen. Klinisch finde sich eine 155 cm grosse und 51 kg schwere Frau mit einer BH-Grösse von 70 E; die Mammae seien symmetrisch und sehr gross. Die von der Patientin angegebenen Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Beschwerden würden sehr gut mit der grossen Brust korr elieren und es sei mit Sicherheit von einer Kausalität auszugehen. Aufgrund der funktionell relevanten Beschwerden bestehe die me- dizinische Indikation zur Mammareduktionsplastik. 6.2 Nachdem der Krankenversicherer mehrere Kurzberichte b ei seinem Vertrauensarzt ein- geholt hatte, ordnete er im Sinne einer Zweitmeinung eine Begutachtung der Versicherten an. Mit Gutachten vom 25. August 2019 führte Dr. med. C.____, FMH Physikalische Medizin und Reha- bilitation, aus, dass sich die Explorandin in einem sehr guten Allgemein- und Ernährungszustand befinde. Als Kind sei sie ausserordentlich sportlich ge wesen. Nach der jetzigen Problematik be- fragt, würden als erstes die grossen Brüste seit dem Tee nageralter genannt, welche zu Bemer- kungen bei Begegnungen geführt hätten. Seit zwei Jahre n sei es zu verstärkten Beschwerden, vor allem im Nacken- und Schulterbereich, seit einem Jahr auch zu Ausstrahlungen in beide Arme und Hände mit Hypästhesien und Parästhesien gekommen. Bei starken interscapulären Schmer- zen komme es circa dreimal wöchentlich zur Ausstrahlung nach cranial, frontal bis zu den Augen. Die Explorandin habe von der Kindheit an bis 38-jährig unter Kopfschmerzen vom Migränetyp gelitten. Die Explorandin klage ferner über Schwarzwer den vor den Augen bei Blutentnahmen oder beim Hochhalten der Arme. In der klinischen Untersuchung falle eine abgeflachte Kyphose der Brustwirbelsäule auf sowie eine eingeschränkte Rotation, Inklination und Lateralneigung des Kopfes nach links. Neurologisch fänden sich keine Ausfäl le, welche die Missempfindungen der oberen Extremitäten erklären könnten. In den radiolog ischen Befunden würden sich indessen Fehlformen der Hals- und Brustwirbelsäule zeigen beginnend mit linkskonvexer Torsion distal am Halswirbelkörper (HWK) 4 mit Übergang zu einer s-förmigen Skoliose der Brustwirbelsäule distal am Brustwirbelkörper (BWK) 2 mit Intensivierung der To rsion. Die Lordose der Halswirbelsäule sei unterhalb des HWK C 2 praktisch aufgehoben. Der untere Teil der Brustwirbelsäule sei leicht lordosiert. Es fänden sich damit genügend Hinweise, die in einem ursächlichen Zusammenhang mit den geklagten Beschwerden der Patientin stünden. Mit grosser Wahrscheinlichkeit stünden die vor allem ptotischen, leicht asymmetrischen, nicht schweren Mammae nicht in einem ursäch- lichen Zusammenhang mit den geklagten Beschwerden. Zur Abklärung der Missempfindungen der oberen Extremitäten werde eine neurologische Unte rsuchung vorgeschlagen, um ein Kom- pressionssyndrom auszuschliessen. Ebenfalls untersucht werden müsse die Möglichkeit eines Entrapments der Nervenwurzeln C 5 bis C 7 oder des Plexus brachialis. Radiologisch hätten sich keine Halsrippen finden lassen. Ferner sei eine cerebrale Minderdurchblutung beim Hochheben der Arme und/oder beim Herunterschauen abzuklären. 6.3 Mit Schreiben vom 9. September 2019 nahm der beha ndelnde Arzt Dr. med. E.____, FMH Allgemeine Innere Medizin, zur Zweitmeinung von Dr. C.____ Stellung und wies auf diverse Unkorrektheiten im Gutachten hin. So sei in der Anamne se fälschlicherweise festgehalten wor- den, dass die Patientin aufgrund einer 2007 eingetretenen Diskushernie arbeitsunfähig gewesen sei. Auch das Gewicht der Patientin sei unrichtig festg ehalten worden. Die Patientin bestreite ausserdem ganz energisch, dass Bemerkungen über die Grösse ihrer Mammae zum Entschluss für eine Reduktionsplastik geführt hätten. Vielmehr sei dieser ausschliesslich auf die in den letz- ten Jahren zunehmenden Nackenschmerzen zurückzuführen. D ie erwähnten Kopfschmerzen seien im Gegensatz zum Gutachten vor allem cervicogen und nicht vom Migränetyp. Das von der Patientin berichtete Schwarzwerden vor den Augen habe wahrscheinlich mit der Cervicalgie Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht nichts zu tun, sondern sei orthostatisch bedingt bei arterieller Hypertonie. Klinisch liege kein Ver- dacht auf ein Subclavian-Steal-Syndrom oder Ähnliches v or, ebenso bestehe momentan keine radikuläre Problematik oder ein Entrapmentsyndrom. Für die vorgeschlagenen Abklärungen fehle es an klinischen oder anamnestischen Grundlagen. 6.4 Am 14. Oktober 2019 äusserte sich auch Prof. B.____ kritisch zur Zweitmeinung vom 25. August 2019. Das Gutachten sei einerseits bezüglich der Fachrichtung zu hinterfragen, an- dererseits fehle es an einer konklusiven literaturgestützten Begründung für die Schlussfolgerun- gen. 6.5 Die behandelnde Ärztin Dr. med. F.____, FMH Physika lische Medizin und Rehabilita- tion, diagnostizierte mit Sprechstundenbericht vom 19. März 2020 (1) eine chronische Cer- vicothoracalgie bei skoliotischer Fehlhaltung (s-förmige S koliose konvex thoracal rechtsseitig, konvex thoracolumbal linksseitig mit grossbogiger leichter skoliotischer Fehlhaltung der LWS), diskret abgeflachter BWS-Kyphose, leicht verstärkter LWS-Lo rdose, Hypermobilität im Bereich der unteren Wirbelsäulenabschnitte, eher eingeschränk ter Beweglichkeit in den thoracalen Ab- schnitten, mit intakter Sensomotorik, bei Mammahypertrophie beidseits mit konsekutiv ventralem Schub und Überlastung der Übergänge cervicothoracal (deutlich symptomatisch), thoracolumbal und lumbosacral mit multiplen Triggerpunkten; (2) eine chronische Cervicalgie bei Streckhaltung der HWS, bekannten deutlichen Osteochondrosen und Unkovertebralarthrose in den Segmenten HWK 5/6 und HWK 6/7 mit konsekutiv Bewegungseinschränkung für Rotation und Lateralflexion nach links betont, möglicher Reizsymptomatik der Wurzel C 5 und C 6 linksseitig, konsekutiv bei zusätzlicher ventraler Schubwirkung durch die Mammahypertrophie beidseits muskuläre Dysba- lance cervicothoracal und cervico-occipital mit in der Folg e Spannungskopfschmerz; (3) Mammahypertrophie beidseits sowie (4) Status nach entzündlichen Veränderungen Sternoclavi- culargelenk linksseitig mit anhaltenden Beschwerden, vor allem bei Überkopfarbeiten und Heben von schweren Lasten. Durch die skoliotische Fehlhaltung der Patientin komme es zu einer Über- lastung, vor allem auf der Höhe Th 8/9 mit dort Dysfun ktion und aktiven Triggerpunkten im Be- reich der umgebenden Muskulatur. Hinzu komme die Steilstellung der HWS und dort auch deut- lichen Osteochondrosen und Unkovertebralarthrose. Ungünstig auf diese vorhandene Fehlstatik wirke sich die deutliche Mammahypertrophie beidseits aus mi t deutlichem ventralen Schub und konsekutiver muskulärer Überlastung des cervicothoracalen Übergangs und der thoracalen Mus- kulatur. Die Patientin könne von einer Mammareduktionsplastik sicherlich profitieren im Hinblick auf einen Schutz bzw. eine Entlastung der strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule sowie der dadurch verbesserten Möglichkeit, gezielt trainieren zu können im Hinblick auf eine Verbes- serung der muskulären Stabilisation in der Übergängen cervicothoracal, thoracolumbal und lum- bosacral mit im Verlauf dann nachhaltiger Wirkung ein erseits der Physiotherapie, andererseits des Eigentrainings. 6.6 Mit Bericht vom 23. März 2020 führte Dr. F.____ im Nachgang eines am 17. März 2020 durchgeführten MRI der HWS und Schulter linksseitig au s, dass mit der bildgebenden Untersu- chung zumindest aktuell primär ein Schulterproblem strukt ureller Natur habe ausgeschlossen werden können. Durch die muskuläre Dysbalance und die Überlastung des cervicothoracalen Übergangs bei Mammahypertrophie beidseits und protrahiertem Schultergürtel beidseits komme Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht es regelmässig zu ausstrahlenden Schmerzen in den Schultergürtel. Zusätzlich begünstigend auf die Schmerzsymptomatik würden sich die degenerativen Verän derungen von HWK 4 bis 7 mit Einengung für die Wurzel C 5 linksseitig und foraminalen Engen für die Wurzeln C 6 linksbetont und C 7 beidseits auswirken. Die Patientin sei sportlich sehr aktiv und versuche selbstständig im Heimprogramm detonisierende Massnahmen auch für den Na cken- und Schultergürtelbereich durchzuführen, was jedoch nicht zu einem andauernden Eff ekt führe. In der Zusammenschau sämtlicher klinischen Untersuchungsbefunde mit deutlicher H altungsinsuffizienz bei ausgepräg- ter Mammahypertrophie beidseits und konsekutiver cervicothoracaler Überlastung sowie der Bild- gebung empfehle Dr. F.____ eine Mammareduktionsplast ik. Danach könne erwartet werden, dass die Patientin wieder vermehrt ein gezieltes Kraf taufbautraining für die Nacken- und Schul- tergürtelmuskulatur durchführen könne. Zusätzlich könne die Reduktionsplastik, einerseits durch die Gewichtsreduktion und dadurch Verminderung des ventralen Schubs, andererseits durch die Möglichkeit, vermehrt ein Kraftaufbautraining durchführen zu können, die bereits degenerativ ver- änderte Halswirbelsäule schützen. 6.7 Im Rahmen des Einspracheverfahrens ordnete der Kra nkenversicherer eine rheumato- logische Begutachtung bei Dr. D.____ an. Mit Gutachten vom 1. Mai 2020 stellte Dr. D.____ als Hauptdiagnosen ein chronisches multifaktorielles cervicale s, linksseitig cervicospondylogenes und thoracales Schmerzsyndrom mit erheblicher myofaszialer Komponente bei deutlichen dege- nerativen Veränderungen der Halswirbelsäule, insbesondere Osteochondrosen C 5/6, C 6/7, in- termittierend möglicher Reizung links, unter möglicher Mitbeteiligung der Mammahypertrophie sowie unter möglicher Mitbeteiligung einer s-förmigen Skoliose; eine Mammahypertrophie beid- seits und ein Status nach Arthritis am Sternoclaviculargele nk links mit aktuell leichtem ossären Plus, nicht aktiviert, fest. Die Explorandin leide sei t der Jugend, verstärkt jedoch seit circa drei Jahren an Schmerzen an der Brustwirbelsäule und unte r dem Brustbein sowie seitlich der Wir- belsäule, im Nacken mit Ausstrahlung in die linke Schulte r, den linken Arm sowie in die linke Hand. Bei starken Beschwerden liefen die Schmerzen auch über den Kopf und helmartig um die Stirn. Sie gehe seit Anfang 2019 in die Physiotherapie und aktuell auch in die Osteopathie, eine Schmerzlinderung würde indes bloss einen halben bis einen Tag anhalten. Täglich absolviere sie ein Fitnessprogramm. Bis Mitte letztes Jahr habe sie dive rse Schmerzmittel sowie Muskelent- spannungsmittel eingenommen, aufgrund der Wassereinlagerungen habe sich das Brustgewicht jedoch erhöht. Die Ästhetik spiele bei ihrem Wunsch, eine Mammareduktionsplastik vornehmen zu lassen, eigentlich keine Rolle. In seiner Beurteilung hielt Dr. D.____ fest, dass es dif ferenzialdiagnostisch – wie fast immer – kaum gelinge, Rücken- oder Nackenschmerzen monokausal zu erklären. Vorliegend würden Be- schwerdelokalisation, Schmerzausstrahlung und Schmerzmodula tion gut zu einer vertebralen Problematik im Kontext der degenerativen Veränderun gen passen. Erschwerend komme eine klinisch eher fixiert anmutende Skoliose hinzu; die Bedeutung dieser Fehlstatik sei jedoch schwie- rig abzuschätzen, da solche Befunde Beschwerden verursachen können, aber keineswegs müs- sen. Zusätzlich müsse aufgrund der Beschwerden am Sternoclaviculargelenk die mögliche Diag- nose einer Spondylarthropathie erwogen werden. Ausserdem liege eine gewisse Überbeweglich- keit insbesondere am Rücken vor. Die Klassifikationskriteri en einer Hypermobilität seien nicht erfüllt. Die relativ isolierte Überbeweglichkeit am Rücken führe dazu, dass im Altersvergleich die Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Mobilität auch an der Halswirbelsäule gut sei und deshalb die ausgeprägten Abnutzungsverhält- nisse unterschätzt würden. Eine Hypermobilität könne, müsse aber nicht, Beschwerden verursa- chen. Die früher beschriebenen Arthralgien seien unter einer glutenfreien Diät besser geworden und dürften keine Rolle mehr spielen. Entsprechend dem Vorbericht von Prof. B.____ liege eine Makromastie vor. Aus rheumatologischer Sicht beurteilte Dr. D.____ die Wahrscheinlichkeit einer Mitbeteiligung der Brustgrösse am Beschwerdebild als deu tlich. Dies begründe sich durch die sichtbaren Schnürfurchen, das Verhältnis der Brustgrösse zum Gewicht, seiner persönlichen Ein- schätzung der Statik und im Speziellen auch durch die nachvollziehbare Beschwerdeschilderung der Versicherten, die keine Zeichen einer Überzeichnung oder eines sekundären Gewinns bezüglich der Fragen der Ästhetik zeige. Die Explorandin habe sehr kooperativ die konservativen Therapiemöglichkeiten durchgeführt. Psychische oder psycho- soziale Belastungsfaktoren würden keine vorliegen. Zusam mengefasst müssten die geschilder- ten Beschwerden somit multifaktoriell beurteilt werden . Im Vordergrund stünden die altersbezo- gen ausgeprägten degenerativen Veränderungen. Die Skoliose möge ebenfalls mitverursachend sein. Die Makromastie dürfe ebenfalls erheblich mitbeteiligt sein. Bezugnehmend auf die in der Schweiz allgemein anerkann ten Vorgaben der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte würden folgende Kriterien für eine Reduk- tionsplastik sprechen: (1) Nacken-, Schultergürtel- und Rückenschmerzen trotz kooperativer und ausgedehnter Physiotherapie, Ausschöpfung der Analgetika einnahme, (2) disproportionale Brustgrösse im Vergleich zum Habitus, (3) BMI von 20.8 kg/m 2, (4) keine psychischen Beschwer- den, (5) Schnürfurchen. Gegen eine Reduktionsplastik spre che das spezifische Rückenleiden. Die degenerativen Veränderungen im Segment C 5/6 un d C 6/7 seien mit erheblicher Wahr- scheinlichkeit am Beschwerdebild mitbeteiligt. In Bezug auf den Kausalzusammenhang wieder- holt Dr. D.____, dass die Beschwerden eindeutig multifaktoriell erklärt werden müssten. Mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit führe eine Mammareduktionsplast ik zu einer Besserung der Be- schwerden. Er vermöge jedoch nicht, die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich in einen Zu- sammenhang mit der Brustgrösse zu bringen. 6.8 In den Akten finden sich ausserdem verschiedene Schre iben der behandelnden Physi- otherapeutin und Osteopathin, worin über die konservati ven Therapien der Beschwerdeführerin berichtet wird. 7.1 Die Beschwerdegegnerin lehnte mit Einspracheentsch eid vom 7. September 2020 eine Kostenübernahme der Mammareduktionsplastik durch die obli gatorische Krankenversicherung ab. Gestützt auf die Gutachten von Dr. C.____ vom 25. August 2019 und von Dr. D.____ vom 1. Mai 2020 sowie auf den Bericht von Dr. F.____ vom 1 9. März 2020 stellte sie sich auf den Standpunkt, dass die Beschwerden nicht überwiegend wah rscheinlich in einem Kausalzusam- menhang mit der Brustgrösse zu sehen seien, da Degenerat ionen an der Halswirbelsäule, eine Spondylarthropathie und eine Skoliose für die Beschwerden mitursächlich seien. 7.2 Im vorliegenden Fall steht unbestritten fest, dass d ie Beschwerdeführerin die konserva- tiven Massnahmen zur Beschwerdebehebung ausgeschöpft hat und das Kriterium des fehlenden Übergewichtes erfüllt. Zu Recht unbestritten ist unter den Parteien ausserdem, dass das Kriterium Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht «Mindestgewicht des entnommenen Gewebes» trotz Unterschrei ten des Richtwertes von 500g pro Brust aufgrund der geringen Körpergrösse und des schl anken Habitus der Beschwerdefüh- rerin als erfüllt angesehen werden soll. Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob zwischen den geklag- ten Beschwerden und der Mammahypertrophie ein genügender Kausalzusammenhang besteht, mit anderen Worten, ob die Beschwerden auf die Mamma hypertrophie zurückgeführt werden können oder könnten (E. 4.2 hiervor). Dabei handelt es sich um eine Tatfrage, zu deren Beant- wortung medizinische Einschätzungen hinzuzuziehen sind (vgl. E. 5.1 hiervor). 7.3 Vom behandelnden Arzt Prof. B.____ wird der Kausa lzusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden eindeutig, je- doch ohne nähere Begründung bejaht. Demgegenüber stellt sich die zunächst von der Beschwer- degegnerin hinzugezogene Dr. C.____ auf den Standpunkt, dass die vor allem ptotischen, leicht asymmetrischen und nicht schweren Mammae in keinem ursächli chen Zusammenhang mit den Beschwerden stünden. Das Gutachten von Dr. C.____ verma g indes in verschiedener Weise nicht zu überzeugen, zumal sich darin diverse unrichtige Angaben und teilweise Widersprüche finden. Wie der behandelnde Hausarzt Dr. E.____ zutr effend festhält, finden sich in den Akten keinerlei Hinweise für die von der Gutachterin postulierten Verdachtsdiagnosen eines Subclavian- Steal-Syndroms, einer radikulären Problematik oder eine s Entrapmentsyndroms. Der behan- delnde Arzt machte ferner zu Recht auf diverse Unrichti gkeiten in der Anamnese aufmerksam. Die Gutachterin setzt sich in keiner Weise mit den übrigen bei den Akten liegenden Berichten und anderslautenden Einschätzungen auseinander. Dementsprechend wirkt auch die Betonung der von der Beschwerdeführerin erlebten negativen Bemerkungen über ihre Brustgrösse verzerrend. Solche Aussagen finden sich in keinem anderen Bericht. Di e letztlich ungenügend begründeten Schlussfolgerungen in der Zweitmeinung vermögen nich t zu überzeugen. Aus diesen Gründen ist das Gutachten von Dr. C.____ vom 25. August 2015 als nicht beweistauglich anzusehen und es ist nicht darauf abzustellen. 7.4 Demgegenüber erfüllt das rheumatologische Gutachte n von Dr. D.____ grundsätzlich die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an die Beweistauglichkeit: Es ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt eingehend die geklag- ten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden, setzt sich mit den abweichen- den Einschätzungen der weiteren involvierten Fachleute auseinander und leuchtet in der Darle- gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein (vgl. E. 5.2 hiervor). Dr. D.____ beschreibt überzeugend ein multifaktorielles Beschwerdebild und gewichtet die verschiedenen Einflüsse auf die Symptomatik der Beschwerdeführerin. Diesbezüg- lich vermag das Gutachten von Dr. D.____ vollends zu überzeugen. In Bezug auf die Schlussfol- gerung Dr. D.____, namentlich der Verneinung eines Kausalzusammenhangs der Mammahyper- trophie mit den beklagten Beschwerden, widerspricht Dr. D.____ indessen seiner eigenen Ein- schätzung. So hält er in seiner Beurteilung mehrfach fest, dass die Makromastie an der Sympto- matik der Beschwerdeführerin erheblich mitbeteiligt sei . Damit begründet er eine Teilkausalität der Mammahypertrophie. Entgegen der Schlussfolgerung von Dr. D.____ muss die Mammahy- pertrophie nicht alleinige Ursache der Beschwerden sein. Rechtsprechungsgemäss genügt eine Teilkausalität, um den notwendigen Zusammenhang zwischen der Mammahypertrophie und den krankheitswertigen Beschwerden zu bejahen (vgl. Urteil de s Bundesgerichts vom 9. Mai 2003, Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht K 69/0, E. 4.3; Urteil des Kantonsgerichts vom 17. Sep tember 2015, 730 15 217, E. 7.3). Durch die Reduktionsplastik würde eine der Ursachen für die multifaktoriell bedingten Rücken-, Nacken- und Brustschmerzen der Beschwerdeführerin behoben. Dies wird im Übrigen auch von Dr. F.____ bestätigt, die in diesem Zusammenhang von einem Schutz und einer Entlastung des Rückens und des Nackens spricht. Im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung wird bei der Beurteilung der Wirksamkeit einer Behandlung denn auch nicht verlangt, dass diese immer zur vollständigen Beschwerdefreiheit führt (vgl. BGE 143 V 95 E. 3.1). Anzumerken ist, dass die Beschwerdeführerin die vorliegend strittige Mammareduktionsplastik bereits vornehmen liess und gemäss eigenen Angaben nunmehr beschwerdefrei ist. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführt, kann daraus zwar nicht ohne Weiteres auf die Wirksamkeit oder Zweckmässigkeit einer Behandlung geschlossen werden. Es ist grundsätzlich richtig, dass aus der postoperativ festge- stellten Schmerzfreiheit nicht ohne weiteres auf die Ur sache(n) der Beschwerden geschlossen werden kann. Dennoch kann die erreichte Beschwerdefreiheit als Indiz für die Kausalität heran- gezogen werden, sofern ihr nicht ausschlaggebende Bede utung beigemessen wird (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2). 7.5 Nach dem Ausgeführten steht fest, dass die von der B eschwerdeführerin beklagten Be- schwerden überwiegend wahrscheinlich in einem (Teil-)Kau salzusammenhang mit der Mammahypertrophie stehen bzw. standen. Da die übrigen r echtsprechungsgemässen Voraus- setzungen für eine Kostenübernahme im Rahmen der oblig atorischen Krankenversicherung ebenfalls erfüllt sind und keine triftigen Hinweise dafür bestehen, dass ästhetische Motive für den Eingriff eine massgebende Rolle spielten, ist die Besc hwerdegegnerin in Aufhebung des ange- fochtenen Einspracheentscheids zu verpflichten, die Kosten für die Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Die Beschwerde ist da- her gutzuheissen. 8. Art. 61 lit. g ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahr en keine Kosten zu erheben. Eine Par- teientschädigung wird der nicht anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin nicht zugesprochen. Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefo chtene Einspracheent- scheid vom 7. September 2020 aufgehoben und die Beschwerdegegne- rin wird verpflichtet, die Kosten für die beidseitige Mammareduktions- plastik zu übernehmen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. http://www.bl.ch/kantonsgericht