296 2002-2295 Requête à l’autorité de surveillance des cantons concernant la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de recours contre les décisions tarifaires des gouvernements cantonaux selon l’assurance-maladie Avis du Conseil fédéral sur le rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 5 avril 2002 du 30 septembre 2002 Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, La Commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-CE) prie le Conseil fédéral de lui faire parvenir son avis d’ici fin septembre 2002 sur son rapport du 5 avril 2002 relatif à la requête à l’autorité de surveillance des cantons concernant la jurispru- dence du Conseil fédéral en matière de recours contre les décisions tarifaires des gouvernements cantonaux selon l’assurance-maladie. Le Conseil fédéral donne suite à cette requête par le présent avis. Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs, l’assu- rance de notre haute considération. 30 septembre 2002 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Kaspar Villiger La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz 297 Condensé Par requête du 10 avril 2001 adressée à l’Assemblée fédérale, le canton de Schaff- house s’est plaint de la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de recours contre les décisions tarifaires des gouvernements cantonaux, plus particulièrement des décisions prises par le Conseil fédéral en matière de tarification des prestations d’imagerie par résonance magnétique ainsi que des prestations fournies par les physiothérapeutes. Par lettre du 11 juin 2001, la Conférence des directeurs canto- naux des affaires sanitaires (CDS) s’est pour l’essentiel associée à cette requête qui, en substance, reproche aux décisions du Conseil fédéral de faire systématiquement référence aux recommandations à connotation politique de la Surveillance des prix, ce qui altère les relations entre la Confédération et les cantons dont les décisions tarifaires sont désavouées. Les requérants demandent une répartition plus équili- brée des rôles entre les gouvernements cantonaux et les autorités fédérales. La CdG-E a publié son rapport le 5 avril 2002 et invité le Conseil fédéral à lui faire part de son avis sur les conclusions et les huit recommandations qu’il contient d’ici fin septembre 2002. Nonobstant le potentiel de conflits que r ecèle encore la mise en œuvre de la LAMal, le Conseil fédéral constate que bien des mesures préconisées dans les recom- mandations de la Commission, en particulier en matière d’information et de com- munication, ont été sinon devan cées du moins sont en passe d’être satisfaites (recommandations 1 et 6). Réglées par la loi, les conditions d’ exercice de la fonc- tion jurisprudentielle du Conseil fédéral définissent aussi la marge de manœuvre dont il peut disposer. Si dans les premiers temps de la mise en application de la LAMal, il a été amené à jouer un rôle d’arbitre par le truchement de ses décisions en matière tarifaire, l’exercice de sa fonction jurisprudentielle n’a toutefois pas entraîné un déplacement vers la Confédération de la répartition des compétences entre celle-ci et les cantons (recommandation 2) ni entamé le pouvoir d’apprécia- tion des cantons (recommandations 3 et 5). La diminution du nombre des recours indique que cette jurisprudence n’a ni découragé les partenaires tarifaires de con- clure des conventions ni ne les a encouragés à recourir davantage. Conformément au principe de la primauté des conventions, le Conseil fédéral est prêt à examiner les critères que ceux-ci auront développés pour le calcul notamment de la valeur du point dans les tarifs à la prestation (recommandation 8). Enfin, il constate que l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations, adoptée le 3 juillet 2002 et qui entrera en vigueur le 1 er janvier 2003, reprend les principes établis par la jurisprudence, en particulier celui de la traçabilité des coûts; plus qu’une codification formelle, la concrétisation des principes généraux de tarifica- tion des prestations LAMal nécessite avant tout la volonté des partenaires tarifaires et de tous les acteurs du domaine de la santé d’associer leurs efforts dans la mise sur pied d’instruments de pilotage transparents et efficaces (recommandation 4).298 Avis 1 Introduction Le Conseil f édéral a également été invit é à exprimer son avis sur le rapport du 5 avril 2002 de la Commission de gestion du Conseil des Etats relatif à l’Influence de la Conf édération sur la ma îtrise des co ûts dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie – Analyse de deux exemples pr écis (ci-apr ès Rapport II). Ce rapport fait l’objet de considérations séparées. Nous nous permettons néanmoins d’y faire référence dans les remarques qui suivent en raison de l ’étroite connexit é des sujets traités, plus particulièrement en ce qui concerne l ’analyse et l’évaluation de la marge de manœ uvre dont a usé le Conseil fédéral en sa qualité d’autorité de recours. 2 Constatations d’ordre général Le Conseil fédéral prend acte avec satisfaction de la constatation de la Commission, selon laquelle, dans ses d écisions tarifaires, il a poursuivi de mani ère assidue l’objectif de la ma îtrise des co ûts et a contribu é à ce que les co ûts dans le domaine ambulatoire (sauf soins ambulatoires en milieu hospitalier) et en clinique sont rest és relativement stables au cours des dernières années1. Le Conseil f édéral reconna ît que ce r ésultat a été le fruit d ’un processus parfois laborieux et conflictuel. Même si la LAMal n’a pas fondamentalement bouleversé le système suisse de santé, le législateur y a en effet introduit des t âches nouvelles qui ont rendu la ligne de d émarcation des comp étences entre la Conf édération et les cantons plus difficile à cerner, notamment en raison de la corr élation entre assu- rance-maladie et santé publique et de leur influence réciproque. En matière d ’assurance-maladie, maîtriser les co ûts peut signifier faire des écono- mies ou transf érer les co ûts à d’autres payeurs. Dans l ’une et l ’autre hypothèse, un élément indispensable doit être préalablement défini: leur transparence. Cet élément – dont les r écents événements survenus dans le monde économique ont encore sou- ligné l’importance – est le point central de la jurisprudence d éveloppée en mati ère tarifaire. Plutôt que le z èle à corriger systématiquement vers le bas les tarifs édictés ou approuv és par les cantons que l ’on serait tenter de leur pr êter, les d écisions du Conseil fédéral ont prioritairement cherch é à établir des bases g énérales cohérentes pour leur calcul et à même de satisfaire aux exigences pos ées par la LAMal. Ces exigences n ’étaient pas totalement inconnues des partenaires impliqu és dans les processus tarifaires ni des autorit és appel ées à contr ôler leur respect: de m ême qu’avaient d éjà été mis sur pied des syst èmes de planification bien avant que la LAMal n’en impose l’obligation sur le plan hospitalier, des instruments de gestion, statistique et comptable, adaptés à notre époque avaient vu le jour avant que cette loi n’entre en vigueur en 1996. Que ce soit par voie jurisprudentielle ou autre, il s ’est dès alors agi pour le Conseil f édéral de tenir compte des exp ériences acquises ou en cours tout en veillant à ce qu ’elles satisfassent à l’exigence de transparence n éces- saire à la maîtrise des coûts. 1 Rapport, ch. 42, p. 21299 Le Conseil f édéral est conscient du r ôle difficile que les cantons ont été et sont encore appelés à jouer dans ce contexte. Il ne peut dès lors que regretter, tout comme la Commission, qu’ils aient pu éprouver l’impression que le rôle dévolu à leurs gou- vernements, notamment en tant qu ’autorités de premi ère instance de d écision, était ignoré et leur pouvoir d ’appréciation non respect é. Toute d écision prise dans un système présentant des intérêts aussi divergents que celui du financement de la sant é est presque condamn ée à susciter des r éactions elles aussi divergentes. Comme le souligne la Commission, l ’actuelle r évision partielle de la LAMal contient des propositions qui devraient aboutir à un apaisement des conflits, notamment quant au financement des hôpitaux et à la répartition des coûts entre assureurs et cantons. En tout état de cause, seules une coop ération et une coordination accrues de tous les partenaires permettront de conduire à des solutions durables. Le présent Rapport concerne avant tout le r ôle du Conseil f édéral en qualité d’auto- rité de recours. Il a d ès lors paru judicieux d ’examiner les recommandations de la Commission à la lumière des conditions et des moyens actuellement li és à l’exercice de la fonction jurisprudentielle, en particulier: quant à ses éventuels effets sur la répartition des comp étences entre la Conf édération et les cantons (recommanda- tion 2), quant à la régularité et la prévisibilité des moyens que sont les recommanda- tions de la Surveillance des prix et l ’éventuelle implication d ’autres opinions d’experts (recommandations 5 et 6), quant au choix de la voie jurisprudentielle et/ou normative pour la mise en pl ace de crit ères d ’exécution de la loi (recommanda- tion 4), quant à la prise en consid ération du pouvoir d ’appréciation des cantons et des int érêts publics sup érieurs dont ils peuvent se r éclamer (recommandation 3), ainsi que, dans ce contexte, des crit ères à même de tenir compte des particularit és régionales (recommandation 8). Le tarif médical TARMED faisant également l’objet de recommandations dans le Rapport II de la Commission, il est pour le surplus, en particulier s ’agissant des mesures pour encourager la conclusion de conventions tarifaires (recommandation 7), renvoy é aux commentaires aff érents à ce rapport. L’avis aborde enfin les mesures d ’information et de communication pr éconisées par la Commission pour éliminer les conflits entre la Conf édération et les cantons (recommandation 1) et am éliorer la transparence des bases de d écision (recomman- dation 6) 3 Rôle du Conseil fédéral en qualité d’autorité de recours Selon le projet de r évision totale de l ’organisation judiciaire f édérale, la fonction jurisprudentielle du Conseil f édéral dans le domaine de l ’assurance-maladie est transférée au futur Tribunal administratif f édéral2. Ce projet est conforme aux v œ ux exprimés dans les deux rapports de la Commission 3 qui toutefois diff èrent sur les raisons qui motivent cette recommandation: selon le Rapport II, le «pouvoir judi- ciaire» d évolu au Conseil f édéral ne lui permet pas d ’assumer une direction poli- tique active et d’épuiser sa marge de manœ uvre en matière de maîtrise des coûts. Le Rapport I constate quant à lui que le plein pouvoir d’examen dont dispose le Conseil 2 Art. 30 du projet de LF sur le Tribunal administratif f édéral, FF 2001 4000 ss, en part. 4039–4041 3 Rapport I, ch. 45, p. 24; Rapport II, recommandation 2, p. 11300 fédéral en tant qu ’unique instance de recours, conjugu é à la tr ès grande importance qu’il accorde dans ses d écisions aux recommandations du pr éposé à la surveillance des prix, a eu pour effet de d épouiller les cantons de la pr érogative de fixer les tarifs au profit de la Conf édération. Tous deux s ’accordent néanmoins à considérer rétro- spectivement que la mise en place de critères explicites de planification d’une part et de tarification d’autre part auraient permis de prévenir divers recours. 3.1 Conditions et moyens liés actuellement à l’exercice de la fonction jurisprudentielle Sur le plan proc édural, la loi f édérale sur la proc édure administrative (ci-apr ès PA) donne non seulement au Conseil f édéral un plein pouvoir d ’examen du litige sou- levé par devant lui, elle lui ordonne aussi de statuer lui-m ême sur l’affaire4. Consé- quence de l ’effet dévolutif des recours, cette r églementation a une raison pratique évidente: éviter qu’ensuite du renvoi de la cause au canton pour nouvelle d écision, celle-ci ne fasse derechef l ’objet d ’un nouveau recours. Le renvoi n ’est donc pos- sible qu’à titre exceptionnel et doit être muni d’instructions qui lient l ’autorité infé- rieure. Lors des r éunions qu ’une d élégation du Conseil f édéral a tenues avec des représentants de la Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (ci- après CDS), ceux-ci ont expressément émis le souhait de voir le Conseil fédéral faire usage de son pouvoir réformateur en matière tarifaire. Sur le plan statistique, ce qui pr écède explique qu’une majorité des cas d ’admission de recours en matière tarifaire ont fait l’objet d’une fixation réformatrice par le Con- seil fédéral. L’importance de ces cas doit n éanmoins être relativisée dans la mesure où plus de la moiti é des recours admis ne l ’ont été que partiellement et que, par ailleurs, la baisse des tarifs statu ée par le Conseil f édéral ne correspond de loin pas aux réductions demandées par les parties aux recours. Enfin, il y a lieu de constater que, par rapport aux 443 recours enregistr és au cours des ann ées 1996 à 2000 (listes et tarifs confondus), leur volume a marqu é une nette tendance à la baisse en 2001 (40 recours), laquelle semble se confirmer en 2002 (25 recours en l ’état au 31.7.2002). La jurisprudence r éformatrice du Conseil f édéral n’a donc pas eu pour effet de d écourager les partenaires tarifaires de conclure des conventions ni de les encourager à recourir davantage contre les tarifs approuv és ou fixés par les gouver- nements cantonaux. Sur le plan des moyens liés à l’exercice de sa fonction jurisprudentielle, l ’art. 12 PA permet au Conseil f édéral de proc éder à l ’administration des preuves notamment sous forme d ’expertises. En mati ère d’assurance-maladie, la situation se pr ésente à cet égard de mani ère particulière, en ce sens que l ’obligation faite aux cantons de prendre au pr éalable l’avis du pr éposé à la surveillance des prix ainsi que celle de motiver, le cas échéant, les raisons pour lesquelles ils s ’en écartent confèrent à cet avis la valeur d ’une expertise au sens pr écité. Conformément au principe de la pri- mauté des conventions et ainsi que le souligne le message du Conseil f édéral con- cernant la LAMal 5, le but principal de cette consultation est de soumettre les con- ventions tarifaires à l’examen concerté du canton et du pr éposé à la surveillance des 4 Art. 49 et 61 PA (RS 172.021) 5 FF 1992 162 ss301 prix. Le message n’en envisage pas moins l’éventualité, tout aussi impérative pour le canton, de consulter la Surveillance des prix en cas de fixation d ’autorité d’un tarif. Cette obligation n ’exclut pas pour autant la possibilit é pour les parties concern ées ou le canton en tant qu ’organe de d écision de premi ère instance d ’exprimer l’opi- nion de leurs experts internes, voire de faire appel à l’opinion d’experts externes. La Surveillance des prix et, en cas de recours, le Conseil f édéral examineront d ûment leur analyse. Compte tenu des particularit és du processus pr édécrit, le Conseil f édé- ral estime par contre qu ’il ne lui appartient pas de prendre d ’office l ’initiative d’impliquer d ’autres opinions d ’experts. Outre les complications proc édurales et, partant, l’allongement de la durée de traitement des recours qu’elle impliquerait, une telle mesure risque au contraire de pervertir le syst ème même instauré par la loi qui, comme le constate la Commission, laisse aux partenaires tarifaires d ’abord, aux cantons ensuite, la prérogative de convenir respectivement de fixer les tarifs. Il va de soi que le Conseil f édéral entend bien s ’informer et être informé de toutes les évaluations, analyses et autres instruments susceptibles de l’aider dans la prise de ses décisions. Il constate que des progr ès sensibles ont été faits dans l’acquisition et la circulation des informations, mais d éplore encore une certaine r éticence dans leur diffusion qui ne peut être que préjudiciable à la résolution des litiges dont il est saisi. Au-delà des clivages et des divergences d ’opinion, c’est donc bien la coop ération et non pas la confrontation qu ’il s’agit de promouvoir tant au niveau f édéral que can- tonal. Dans ce contexte, la Commission d éplore que les interventions du pr éposé à la sur- veillance des prix soient irrégulières et uniquement sporadiques. Le fait est que la loi sur la surveillance des prix (LSPr) ne lui fait pas obligation de d élivrer une recom- mandation. Compte tenu des innombreux tarifs dont l ’approbation ou la fixation est requise, partant, pour lesquels son avis est sollicit é et eu égard à ses capacit és en personnel, le Conseil f édéral estime qu ’il s’est montré conséquent dans le choix de ses priorités en concentrant en premier lieu son examen sur les tarifs à l’origine des coûts les plus importants et pour lesquels des crit ères de transparence s’avéraient les plus urgents à définir. Dans les cas où la Surveillance des prix n ’avait pu se pronon- cer au cours de la procédure cantonale de fixation du tarif, l’autorité d’instruction du Conseil fédéral a par ailleurs veill é à ce qu ’elle lui fasse parvenir ses observations sur le tarif objet de la proc édure de recours au niveau f édéral. Au vu du nombre de recours actuellement pendants et des griefs invoqués dans ceux-ci, le Conseil fédéral constate que les principes g énéraux établis en matière de transparence des co ûts ont trouvé écho auprès des partenaires tarifaires et des cantons et qu’ils ont donc produit un effet d ’exemple, acqu érant ainsi la pr évisibilité souhait ée par la Commission. Cette prévisibilité ne saurait d ès lors lui être reprochée en tant qu ’elle découragerait les partenaires tarifaires d ’adopter des solutions conventionnelles diff érentes. Rien ne les emp êche en effet de faire valoir de nouveaux crit ères de calcul ou d ’évalua- tion sur la pertinence desquels la Surveillance des prix devra se prononcer et, le cas échéant, adapter ses recommandations. Le pr éposé à la Surveillance des prix s ’est par ailleurs déclaré prêt à fournir des recommandations ainsi que, en cas recours, des observations plus r égulières en mati ère tarifaire pour éviter les éventuelles distor- sions du march é et in égalités de traitement que la Commission craint de voir se produire notamment entre territoires limitrophes des cantons. Pour ce faire, une augmentation des capacit és en personnel de la Surveillance des prix est toutefois indispensable.302 3.2 Voie jurisprudentielle et/ou normative La question de savoir si le Conseil f édéral aurait dû de bonne heure pr éférer la voie normative à la voie jurisprudentielle pour mettre en pl ace des crit ères relatifs à la planification et à la tarification des prestations appelle les commentaires suivants: Sur le plan de la mise en œ uvre de la LAMal, il y a lieu en pr éalable de souligner qu’elle ne règle pas un domaine qui était totalement vierge. Le l égislateur a en effet repris bon nombre d ’institutions d éjà existantes sous l ’empire de la LAMA, parmi lesquelles le principe de la primaut é des conventions. En mati ère de tarifs des hôpi- taux et des établissements médico-sociaux, il a ainsi laiss é aux partenaires tarifaires la prérogative d’élaborer des propositions en vue de la mise sur pied de divers ins- truments tels qu ’une statistique des prestations et une comptabilit é analytique uni- formes6. Pour les tarifs à la prestation, il a pos é le principe d ’une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse 7. Des n égociations étant d éjà en cours dans ce domaine, on pouvait en esp érer un résultat relativement rapide. A titre transitoire par ailleurs, il a été statu é que les conventions tarifaires pass ées sous l’ancien droit ne devaient pas être adaptées avant le 31 d écembre 19978. En matière de planification enfin, un d élai au 1 er janvier 1998 a été attribué aux cantons pour établir la planification et les listes conform ément à l ’art. 39 LAMal, les établisse- ments reconnus sous l’ancien droit restant admis à pratiquer à charge de l’assurance- maladie obligatoire tant que le canton n ’avait pas élaboré sa liste 9. La CDS n ’a édicté des recommandations dans ce domaine que le 1 er avril 1997, soit neuf mois seulement avant l’échéance du délai fixé pour l’élaboration des listes. Sur le plan statistique, il y a lieu de constater que, premi èrement, les recours inter- jetés auprès du Conseil f édéral dans les trois premi ères ann ées d’application de la LAMal ont principalement concern é des listes hospitali ères et d ’établissements médico-sociaux10, soit un domaine pour lequel la CDS venait à peine d ’édicter des recommandations. Deuxi èmement, à partir de 1999, le volume global des recours s’est annuellement r éduit de plus de la moiti é de celui enregistr é les ann ées précé- dentes11. Troisièmement, s’il est vrai que cette deuxi ème vague de recours a majori- tairement concerné des tarifs, son objet a moins porté sur la nécessité de préciser des notions ind éterminées que sur le probl ème du degr é de transparence que devaient atteindre les co ûts pour être imputables à l ’assurance-maladie obligatoire et des déductions à opérer tant que cette transparence n’était pas réalisée. Sur le plan mat ériel et compte tenu des circonstances pr édécrites, une intervention du Conseil f édéral au niveau r églementaire aurait certainement paru pr ématurée et dirigiste. Au vu de l ’évolution des mod èles de tarification d éveloppés par les parte- naires tarifaires et/ou les responsables financiers que sont les cantons en mati ère hospitalière, le Conseil f édéral a jugé plus appropri é d’évaluer leurs propositions et 6 Art. 49, al. 6 LAMal et art. 9 de l ’Ordonnance d’entrée en vigueur du 12.4.1995 (RS 832.101) 7 Art. 43, al. 5 LAMal 8 Art. 8 de l ’Ordonnance d’entrée en vigueur 9 Art. 101, al. 2 LAMal et art. 2, al. 2 de l ’Ordonnance d’entrée en vigueur 10 1996: 123 recours dont 74 en mati ère de listes; 1997: 111 recours dont 67 en matière de listes; 1998: 113 recours dont 73 en matière de listes 11 1999: 52 recours dont 47 en mati ère tarifaire; 2000: 44 recours dont 35 en matière tarifaire; 2001 40 recours dont 39 en matière tarifaire303 de ne pas leur substituer d ’autres modèles de tarification. Il a par la suite également jugé plus conforme au principe de la proportionnalit é d’observer une certaine sou- plesse dans la r églementation des exigences auxquelles doivent satisfaire le calcul des co ûts et le classement des prestations. L ’ordonnance y relative, adopt ée le 3 juillet 2002 et qui entrera en vigueur le 1 er janvier 2003, reprend les principes établis par la jurisprudence, en particulier celui de la tra çabilité des co ûts, mais n’impose pas de modèles précis de comptabilité analytique d’exploitation. Comme le relève la Commission, la LAMal permet au Conseil f édéral d’établir des principes visant à ce que les tarifs soient fix és d’après les règles d’une saine gestion économique et structur és de mani ère appropri ée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation (art. 43, al. 7 LAMal). Pour les tarifs à la prestation dot és d’une structure uniforme sur le plan national au sens de l ’art. 43, al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a donc la possibilit é d’intervenir non pas seulement au moment de l’approbation de la convention, mais d éjà dans le cadre de l ’élaboration de la struc- ture tarifaire. Compte tenu de l ’autonomie tarifaire statu ée par le l égislateur, cette intervention reste n éanmoins subsidiaire et c ’est aux partenaires tarifaires, respecti- vement aux autorit és chargées d’approuver les tarifs de veiller en premier lieu à ce qu’ils garantissent des soins appropri és, d’une qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43, al. 6 LAMal). Pour le surplus, et comme expos é sous ch. 3.1 ci-avant, certains principes généraux ont déjà été établis au travers de la jurisprudence. Leur respect ne d épend pas de leur codification formelle, mais avant tout de la volont é de tous les acteurs impliqu és dans le domaine de la sant é de les mettre en œ uvre. Aussi le Conseil f édéral ne peut-il que souscrire au v œ u exprimé par la Commission que tous associent leurs efforts et fassent preuve, en particulier dans la transmission des donn ées nécessaire à mettre sur pied des instruments effi- caces de pilotage, de la m ême transparence que celle exig ée de la Surveillance des prix et du Conseil fédéral pour leurs bases de décision. 3.3 Pouvoir d’appréciation des cantons et intérêts publics supérieurs Les deux exemples de la tarification des prestations IRM dans le canton de Schaffhouse et des tarifs en mati ère de physiothérapie fondent les conclusions de la Commission visant à ce que le pouvoir d ’appréciation des cantons quant aux parti- cularités r égionales et leur évaluation des int érêts publics sup érieurs soient mieux respectés. De l’avis du Conseil f édéral, ces exemples ne sont pas illustratifs du pro- blème posé pour les raisons suivantes: Tarification des prestations IRM Durant les années d’application de la LAMA, la jurisprudence du Conseil f édéral en matière tarifaire a établi un certain nombre de principes g énéraux identiques et vala- bles pour tous. La d écision concernant la tarification des prestations IRM dans le canton de Schaffhouse ne r ésulte donc pas d ’une réflexion isolée, mais de consid é- rations déjà débattues sous l ’empire de l ’ancienne LAMA. La d écision du Conseil fédéral du 11 décembre 1995 concernant le tarif des prestations IRM dans le canton de Genève reposait en effet déjà sur le constat que l ’évolution des dépenses de santé avait conféré à la notion d ’équité des tarifs une importance particuli ère et amené le Conseil fédéral à fixer un certain nombre de principes: consid érant que la LAMA ne304 fournissait aucune base légale permettant d’indemniser des capacités inutilisées, que soit en personnel ou en moyens techniques, la d écision en d éduisait qu’une analyse précise des tarifs se devait non seulement de prendre en consid ération le montant et la justesse des taxes, mais devait proc éder de consid érations relevant de l ’économie politique en tenant compte aussi de leurs effets sur le volume des prestations et d’une mise à contribution suffisante des installations et appareils techniques en tant que moyen important d ’influencer les co ûts. Ce sont ces m êmes principes qui ont fondé la révision de l ’assurance-maladie 12 et que le l égislateur a concrétisés dans la LAMal. La d écision du Conseil f édéral en mati ère de tarification des prestations IRM dans le canton de Schaffhouse n ’est donc pas le r ésultat de l ’interprétation contestable d’une notion contest ée. Il n’en reste pas moins qu ’une planification des besoins dans ce domaine reste indispensable comme la Commission l ’appelle d’ailleurs de ses v œ ux dans ses recommandations et postulats figurant dans son Rapport II, auquel il est renvoyé sur ce point. Tarifs des prestations de physiothérapie Alors que la structure et la valeur du point des tarifs à la prestation étaient aupara- vant fixés de mani ère décentralisée, en r ègle générale sur le plan cantonal, le l égis- lateur a prévu à l’art. 43, al. 5 LAMal que ces tarifs doivent se fonder sur une struc- ture tarifaire uniforme, fix ée par convention sur le plan suisse, la valeur du point continuant quant à elle à être fixée par des accords d écentralisés pour mieux tenir compte des différences de coûts (salaires et prix) existant d ’une région à l’autre. Ce changement a pour cons équence que les éléments de r éférence ayant servi à l’élaboration de la structure tarifaire ne peuvent, en tant qu ’ils en font partie int é- grante, plus être modifiés ou red éfinis: le fait, par exemple, que le nombre de jours de travail effectif des physioth érapeutes d ’un canton diff ère du nombre de jours retenus dans la convention n ’est pas consid éré comme une particularit é locale per- mettant de s ’écarter des valeurs retenues dans la convention. Les conventions por- tant uniformisation au niveau national de la structure tarifaire de prestations LAMal seraient vidées de leur sens si, ind épendamment de leur conclusion et de leur appro- bation, leurs partenaires pouvaient, à l ’occasion de la d étermination de la valeur cantonale du point – et en dehors des cas o ù ils conviendraient d ’un tarif autre qu ’à la prestation – s’en écarter sur des éléments qui les ont fondées. Ce n’est donc pas parce qu ’ils ne correspondaient pas exactement au mod èle de cal- cul préconisé par la Surveillance des prix pour l’adaptation de la valeur du point que plusieurs des tarifs de physiothérapie fixés par des gouvernements cantonaux ont été annulés, mais parce qu’ils reposaient sur une méthode de calcul incompatible avec le modèle des coûts convenu par les partenaires tarifaires au niveau national. Comme il l’a d’ailleurs déjà donné à entendre, le Conseil f édéral est prêt à examiner à l’aide de quels autres crit ères, en dehors des indices cantonaux des loyers et des salaires, il y a lieu de tenir compte des particularit és locales et/ou r égionales pour le calcul de la valeur du point tarifaire (p. ex. évolution du niveau des coûts par assuré, densité des fournisseurs de prestations, co ûts par fournisseur de prestations). Il appartient néanmoins en premier lieu aux partenaires tarifaires dans le cadre de leurs négociations et, en cas d ’échec de celles-ci, aux gouvernements cantonaux d ’exa- miner et de développer ces critères. 12 Message du Conseil f édéral du 6.11.1991, FF 1992 I 77 ss305 4 Mesures d’élimination des conflits entre la Confédération et les cantons Tout comme la Commission, le Conseil f édéral est également persuad é que la gestion des conflits dans un domaine aussi sensible que celui de la sant é passe par la communication entre ses diff érents partenaires et une information r éciproque et transparente. Les procédures de recours ne sont gu ère le terrain idéal à cet égard. Le Conseil f édéral n ’a toutefois jamais manqu é d ’informer les parties susceptibles d’être impliquées dans de telles proc édures ainsi que, par le truchement des organes de la CDS, les instances de d écision que sont les cantons des probl èmes et des diffi- cultés rencontr és dans le traitement des recours et de les rendre attentifs à leur nécessaire coopération. S’agissant de la transparence et de l ’accès aux bases de d écision de la Surveillance des prix, le Conseil f édéral constate que des efforts de clarification ont d éjà été entrepris de part et d ’autre. Ainsi que le rapport 2001 de la CDS (p. 17) en fait état, le comité directeur a été informé par le Surveillant des prix et ses collaborateurs sur les réflexions ayant men é à ses recommandations ou prises de position. Nul doute que le comit é en a à son tour d éjà informé les cantons. Comme la Commission le constate elle-m ême13, la disponibilit é des fournisseurs de prestations à livrer des données utiles pour établir des comparaisons de prix et des examens du caract ère économique des tarifs, ainsi qu ’une meilleure diffusion de l ’information de part et d’autre ne peuvent que contribuer à améliorer la transparence de ces bases de d éci- sion. Le Conseil f édéral entend bien quant à lui conférer à ses décisions sur recours toute la clarté et la transparence que leurs destinataires sont en droit d’attendre. Le Conseil f édéral constate enfin que la plate-forme de discussion, fruit du projet «Politique nationale de la sant é» mis sur pied en collaboration avec la CDS, a d éjà permis d ’intensifier la coop ération entre la Conf édération et les cantons. Les buts que ce projet s ’est fixé et l’organisation qu’il s’est donnée, notamment avec la mise sur pied de l ’Observatoire de la sant é, ne peuvent également que contribuer à amé- liorer les connaissances de notre syst ème de santé et à aider les autorit és, politiques ou judiciaires, dans la prise de leurs décisions. 5 Conclusions Nonobstant le potentiel de conflits que rec èle encore la mise en œ uvre de la LAMal, le Conseil fédéral constate que bien des mesures pr éconisées dans les recommanda- tions de la Commission, en particulier en mati ère d’information et de communica- tion, ont été sinon devanc ées du moins sont en passe d ’être satisfaites (recomman- dations 1 et 6). R églées par la loi, les conditions d ’exercice de la fonction jurispru- dentielle du Conseil fédéral définissent aussi la marge de manœ uvre dont il peut dis- poser. Si dans les premiers temps de la mise en application de la LAMal, il a été amené à jouer un r ôle d’arbitre par le truchement de ses d écisions en mati ère tari- faire, l’exercice de sa fonction jurisprudentielle n ’a jamais fourni pr étexte à opérer un déplacement vers la Conf édération des comp étences entre celle-ci et les cantons (recommandation 2) ni à entamer le pouvoir d ’appréciation des cantons (recomman- 13 Rapport I, ch.43, p. 23306 dations 3 et 5). La diminution du nombre des recours indique que cette jurispru- dence n’a ni d écouragé les partenaires tarifaires de conclure des conventions ni ne les a encouragés à recourir davantage. Conformément au principe de la primaut é des conventions, le Conseil f édéral est pr êt à examiner les crit ères que ceux-ci auront développés pour le calcul notamment de la valeur du point dans les tarifs à la pres- tation (recommandation 8). Enfin, il constate que l ’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations, adopt ée le 3 juillet 2002 et qui entrera en vigueur le 1 er janvier 2003, reprend les principes établis par la jurisprudence, en particulier celui de la traçabilité des coûts; plus qu’une codification formelle, la con- crétisation des principes g énéraux de tarification des prestations LAMal n écessite avant tout la volonté des partenaires tarifaires et de tous les acteurs du domaine de la santé d’associer leurs efforts dans la mise sur pied d’instruments de pilotage transpa- rents et efficaces (recommandation 4).Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Requête à l'autorité de surveillance des cantons concernant la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de recours contre les décisions tarifaires des gouvernements cantonaux selon l'assurance-maladie. Avis du Conseil fédéral sur le rapport de la ... In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2003 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 03 Cahier Numero Geschäftsnummer --- Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 28.01.2003 Date Data Seite 296-306 Page Pagina Ref. No 10 126 940 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.