<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="658"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=271118" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=271119" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2017.113</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">10 settembre 2018</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo, presidente,</p> <p class="MsoNormal">Raffaele Guffi, Sarah Socchi (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)</p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">redattore:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME">Maurizio Macchi</a>, vicecancelliere</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 9 ottobre 2017 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> RI 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="656"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione su opposizione del 5 settembre 2017 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>CO 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 2 </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione contro gli infortuni</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto, <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. In data 6 luglio 1985, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di segretaria e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduta uscendo dalla vasca da bagno e ha battuto il ginocchio <i>sinistro</i>. </p> <p class="R1"> A causa di questo evento, ella ha riportato la rottura parziale del menisco mediale posteriore (cfr. doc. 13). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con decisione su opposizione del 3 febbraio 2000, a parziale modifica della decisione formale del 18 luglio 1997, l’assicuratore LAINF ha assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 10% per il danno al ginocchio sinistro (cfr. doc. 148). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel corso degli anni, per la precisione nel 2004 (cfr. doc. 158 e allegato al doc. 166) e nel 2007 (cfr. doc. 167 e 176), l’CO 1 ha assunto due ricadute dell’evento traumatico del 6 luglio 1985. </p> <p class="R1"> In data 6 febbraio 2007, RI 1 è stata sottoposta a un intervento di protesizzazione del ginocchio sinistro da parte del dott. __________ (cfr. doc. 174). </p> <p class="R1"> Nell’ottobre 2010, la protesi totale ha dovuto essere sostituita (cfr. allegato al doc. 360A). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.2. Il 2 agosto 2004, l’assicurata è rimasta vittima di un secondo evento infortunistico: giocando con il cane, ella ha subito un trauma distorsivo in valgo al ginocchio <i>destro</i>.</p> <p class="R1"> Nel mese di dicembre 2004 ha avuto luogo un intervento artroscopico al ginocchio destro con meniscectomia parziale e <i>debridement</i> cartilagineo. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità anche per questo secondo infortunio. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.3. Tenuto conto dei postumi dei due infortuni, con decisione formale del 20 febbraio 2013, l’amministrazione ha riconosciuto all’assicurata una rendita d’invalidità del 41% a far tempo dal 1° giugno 2012, come pure un’IMI (aggiuntiva) del 10% a carico dell’evento del luglio 1985 e del 20% a carico di quello occorso il 2 agosto 2004. </p> <p class="R1"> In quella sede, l’CO 1 ha pure negato l’eziologia traumatica alla coxartrosi e ai disturbi interessanti il rachide (doc. 536). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il provvedimento appena citato è cresciuto incontestato in giudicato. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.4. Dalle carte processuali emerge che RI 1 è stata degente presso la Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario di __________ dal 27 al 30 luglio 2016 (doc. 612) e presso la Clinica __________ di __________ dal 18 ottobre al 5 novembre 2016 (doc. 608).</p> <p class="R1"> 1.5. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 6 marzo 2017, l’istituto assicuratore ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione alle degenze citate in precedenza, in quanto si sarebbero rese necessarie per dei disturbi che non si trovano in nesso di causalità naturale con i sinistri assicurati (doc. 621). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 (cfr. doc. 623, 630 e 633), in data 5 settembre 2017, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 645). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.6. Con tempestivo ricorso del 9 ottobre 2017, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che gli atti vengano retrocessi all’amministrazione per l’allestimento di una perizia esterna e, in funzione delle relative risultanze, che l’CO 1 venga condannato ad assumere i costi dipendenti dalla degenza presso l’Ospedale universitario di __________ e ad adeguare il grado d’invalidità e dell’IMI. L’insorgente ha pure domandato che l’assicuratore convenuto le rifonda i costi per il noleggio di un autoveicolo automatico. </p> <p class="R1"> A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente contesta che ai rapporti elaborati dai medici fiduciari dell’istituto assicuratore convenuto possa essere attribuito un valore probatorio sufficiente a derimere la vertenza, e ciò alla luce del contenuto della restante documentazione medica agli atti (cfr. doc. I, p. 13 ss.: “da quanto sopra esposto occorre desumere che i rapporti 02.03.2017 e 04.09.2017 allestiti dal Centro di __________ della CO 1 non dispongono della necessaria forza probatoria per fondare validamente una decisione su opposizione da parte dell’assicuratore infortuni, non essendo sufficientemente concludenti e motivati. La valutazione e le conclusioni tratte dai medici specialisti della CO 1 di __________ non possono essere condivise, non corrispondono ad una valutazione specialistica completa ed esaustiva ai sensi di quanto previsto dalla giurisprudenza dei nostri tribunali in materia di decisioni LAINF. Gli specialisti della CO 1 non hanno analizzato con la dovuta attenzione e diligenza il caso di specie; essi si sono invero limitati a valutare un documento esterno, peraltro non allestito ai fini di una decisione CO 1, ma semplicemente allo scopo di chiarire la diagnosi e fornire indicazioni circa i possibili trattamenti da seguire. (…). Il dr. med. __________, specialista e luminare in ambito neurologico, ritiene che la valutazione neurologica eseguita presso la Klinik für Neurologie dell’Universitätsspital di __________ non sia completa. In questo senso, la stessa andrebbe completata con ulteriori accertamenti prima di poter porre con certezza una diagnosi di polineuropatia, posto che – secondo il suo parere specialistico – vi sono gli estremi per ipotizzare parimenti l’esistenza di un nuovo infetto e scollamento della protesi (cfr. doc. K, p. 2: “(…)”). L’ipotesi di un probabile scollamento della protesi e/o di un infetto è stata posta anche da uno dei massimi specialisti in ortopedia, il Prof. dr. med. __________, che già aveva avuto modo di operare l’assicurata nell’ottobre del 2010. L’eventuale conferma di uno scollamento della protesi renderebbe necessario un ulteriore intervento di sostituzione della stessa (cfr. doc. L; doc. M). Considerata la necessità di chiarire i quesiti diagnostici posti dal dr. med. __________ e dal dr. med. __________ (docc. K e L), RI 1 il 23 ottobre p.v. dovrà essere sottoposta a una punzione del ginocchio sinistro, previa visita specialistica presso il dr. med. P. Gaffurini, vice primario di chirurgia (chirurgia ortopedica) presso l’Ospedale __________ di __________ (prevista il 13 ottobre p.v.).”). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.7. In data 17 ottobre 2017, la patrocinatrice della ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. III + allegati), trasmessa all’CO 1 ai fini della risposta di causa (doc. IV). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.8. L’assicuratore resistente, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.9. Nel corso del mese di novembre 2017, l’avv. RA 1 ha versato agli atti la perizia 20 maggio 2015 del dott. __________, il referto 18 ottobre 2017 del dott. __________, nonché i rapporti 16 ottobre e 13 novembre 2017 del dott. __________ (doc. VII + allegati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’amministrazione ha preso posizione in proposito il 23 gennaio 2018, producendo l’apprezzamento 26 gennaio 2018 del dott. __________ (doc. XVI + allegato). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> La rappresentante dell’assicurata ha ancora formulato delle osservazioni in data 5 febbraio 2018 (doc. XVIII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.10. Il 23 febbraio e il 13 aprile 2018, la patrocinatrice di RI 1 ha trasmesso al TCA, in particolare, i referti 4 febbraio e 6 aprile 2018 del dott. __________, riconfermandosi in sostanza nelle proprie conclusioni ricorsuali (doc. XX e doc. XXII + i rispettivi allegati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’CO 1 si è espresso al riguardo il 23 maggio 2018 (doc. XXVI). </p> <p class="R1"> 1.11. In data 15 giugno 2018, l’avv. RA 1 ha prodotto il rapporto di uscita 11 giugno 2018 del __________ della __________ (doc. XXVIII + allegato). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> La presa di posizione dell’amministrazione è datata 25 giugno 2018 (doc. XXX). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.1. Ricordato che, secondo costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto e il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. STF 9C_1011/2010 del 15 dicembre 2011; STF 8C_16/2010 del 3 maggio 2010; STF 8C_360/2010 del 30 novembre 2010; STF 9C_551/2009 del 28 luglio 2009; DTF 131 V 164; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294), in concreto, il TCA è chiamato a stabilire se l’CO 1 era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione alle degenze del luglio e ottobre/novembre 2016 presso l’Ospedale universitario di __________, rispettivamente la Clinica __________ di __________, oppure no. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d), nonché ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).</p> <p class="R1"> L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un <i>nesso di causalità naturale</i> fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.</p> <p class="R1"> È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. <span>3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. </span><span>2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, <i>in</i> Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). </span>Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).</p> <p class="R1"> Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi: </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1">- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (<b><i>status quo ante</i></b>);</p> <p class="R1"> - quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, <a id="_Hlt527877401"></a>sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (<b><i>status quo sine</i></b>)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> (cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. <span>4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, <i>in</i> Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. </p> <p class="R1"> Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra gli elementi summenzionati.</p> <p class="R1"> Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).</p> <p class="R1"> Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).</p> <p class="R1"> La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. <span>5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 <i>in</i><i> fine</i>; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, <i>in</i> SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, <i>in</i> Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).</p> <p class="R1"> Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).</p> <p class="R1"> Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.</p> <p class="R1"> <span>2.7. Nella concreta evenienza, durante il periodo 27 – 30 luglio 2016, RI 1</span> è rimasta degente presso la Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario di __________ (__________), e ciò per indagare la presenza di un’insicurezza alla deambulazione accompagnata da vertigini. </p> <p class="R1"> Dal relativo rapporto di uscita si evince in particolare che l’esame vestibolare non ha evidenziato patologie, a parte uno squilibrio a sfavore della parte destra all’esame del sacculus, non suscettibile però di spiegare la sintomatologia vertiginosa. Grazie all’EEG si è potuto escludere un focus epilettogeno. L’esame duplex neuroangiologico ha evidenziato una lieve ateromatosi senza stenosi dei vasi cerebrali, cosicché è pure stata esclusa una problematica emodinamica quale causa delle vertigini e della conseguente insicurezza alla deambulazione.</p> <p class="R1"> L’indagine elettrofisiologica ha mostrato chiari segni a favore di una polineuropatia assonale e, oltre alla già nota neuropatia del nervo peroneo insorta dopo l’intervento al ginocchio, di una radicolopatia L5. L’esame del sistema nervoso autonomo non ha invece fornito reperti patologici. </p> <p class="R1"> A fronte degli importanti dolori in diverse regioni del corpo denunciati dall’assicurata, gli specialisti __________ hanno consigliato d’introdurre una terapia antalgica con antidepressivi. </p> <p class="R1"> Questo il tenore delle loro considerazioni conclusive:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) <span>In Zusammenschau der erhobenen Befunde ist der progredienten Gangstörung mit ungerichtetem Schwindel am ehesten von einer multifaktoriellen Genese im Rahmen der Polyneuropathie in Kombination mit einer L5-Radikulopathie und Peronaeusläsion links sowie assoziiertem ängstlichvermeidendem Verhalten und Schmerzen auszugehen. Wir empfehlen zum Ausbau der Muskelfunktion sowie des Gleichgewichtes intensive Physiotherapie, die gegebenenfalls auch stationär erfolgen sollte. Eine Verlaufskontrolle beim niedergelassenen Neurologen heimatnah ist anzuraten. Auf Wunsch der Patientin kann jedoch auch eine ambulante Wiedervorstellung im Hause erfolgen. </span>(…).” (doc. 612, p. 7)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Dal 18 ottobre al 5 novembre 2016, l’insorgente ha quindi soggiornato presso la Clinica __________ di __________, dove è stato svolto “… un intervento fisioterapico finalizzato al rinforzo stenico globale, al miglioramento della stabilizzazione lombare attiva e della mobilità degli arti inferiori, all’allenamento dell’equilibrio statico e dinamico, all’acquisizione di strategie per ridurre il rischio di caduta, premesse indispensabili per la ripresa di una performance motorica sufficientemente prolungata e sicura. Oltre che da una presa a carico ergoterapica, il trattamento è stato completato da sedute d’idrochinesiterapia, di mesoterapia (trattamento miofasciale, terapia manuale e cranio-sacrale) per incrementare la mobilità del cingolo scapolo-omerale e del rachide in toto. Infine, la signora RI 1 ha beneficiato di una terapia secondo Feldenkrais, per ridurre le tensioni e facilitare il movimento, in particolare durante i passaggi posturali in decubito laterale e prono.” (doc. 608, p. 3). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel mese di gennaio 2017, l’amministrazione ha interpellato il proprio Centro __________, allo scopo di chiarire se le degenze in questione fossero state rese necessarie dalla cura delle sequele degli infortuni assicurati (cfr. doc. 618)</p> <p class="R1"> Con apprezzamento del 2 marzo 2017, i dottori __________, spec. FMH in neurologia, e __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, dopo aver ricordato che i sinistri assicurati dall’CO 1 hanno interessato soltanto gli arti inferiori, hanno sostenuto che, indipendentemente dalla loro origine, “… le vertigini non possono essere spiegate dagli antecedenti infortunistici. Se non hanno definito in modo preciso l’origine delle vertigini, i medici dell’__________ hanno dunque evidenziato, in più della già nota lesione al nervo fibulare comune sinistro, una polineuropatia e una radicolopatia L5 a sinistra. Queste diagnosi aggiuntive possono probabilmente spiegare il peggioramento delle capacità deambulatorie, ma allo stesso tempo queste sono senza alcun nesso di causalità con gli infortuni. Per quanto riguarda il soggiorno alla Clinica __________, esso è stato consigliato dai medici __________ per allenamento dell’equilibrio e fisioterapia onde migliorare questi disturbi valutati di origine multifattoriale. Chiaramente e contrariamente a quanto indicato sulla lettera d’uscita della Clinica __________ dopo soggiorno dal 18 ottobre al 5 novembre 2016, il motivo principale, rispettivamente la diagnosi principale in rapporto con il soggiorno appare difficilmente poter essere prioritariamente la lesione al nervo fibulare comune, in quanto questa lesione era nota da anni, rispettivamente da dopo l’intervento primario d’artroplastica totale del ginocchio sinistro nel 2007. Come appena scritto, il peggioramento dei disturbi non può quindi essere spiegato da questa pregressa (e di sicuro invariata) lesione nervosa ma bensì dalla polineuropatia e dalla radicolopatia L5 sinistra. È quindi in modo assai parziale che i disturbi alla marcia, avendo motivato principalmente il soggiorno alla Clinica __________, sono in rapporto con gli infortuni assicurati CO 1 e i loro postumi. Lascio naturalmente l’amministrazione tirare le conclusioni utili di queste osservazioni in merito alla presa a carico del soggiorno riabilitativo alla Clinica __________.” (doc. 620). </p> <p class="R1"> Con decisione formale del 6 marzo 2017, l’assicuratore ha quindi negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione alle due degenze (cfr. doc. 621). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Ulteriore documentazione medica è stata prodotta nell’ambito della procedura di opposizione.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In particolare, con referto del 24 maggio 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in fisiatria e riabilitazione, ha rilevato che “la problematica iatrogena/infettiva al ginocchio sinistro (accompagnata dalla lesione dello SPE) ha sicuramente determinato una deambulazione fortemente sbilanciata, che protrattasi a lungo (periodo intercorso tra 1° intervento e 2° oltre che per il periodo durante il quale ha sofferto per le problematiche osteomalaciche alle ali sacrali / ossa iliache) ha a sua volta favorito: ● l’insorgenza di un quadro degenerativo/infiammatorio a livello dell’articolazione coxo-femorale destra (RMN 4.07.12 e del 5.09.13); ● una sindrome lombosciatalgica con discopatie multiple e faccettopatie rilevanti L4-L5 e L5-S1 bilaterali – (RMN 9.8.13) e dove ora sono visibili gli esiti artrosici interfaccettari (RMN lombare del 03.02.16); ● tendiniti dei muscoli medio e piccolo gluteo di destra con entesite e borsite peritrocanterica a destra (RMN 05.09.13, 19.06.15 e 03.02.2016). Tutto ciò si traduce in una deambulazione attuale, molto difficoltosa con: ● zoppia di fuga a sinistra (esiti di artroprotesi complicate), a destra una sindrome da sovraccarico funzionale con tendiniti dei muscoli medio e piccolo gluteo di destra con entesite e borsite peritrocanterica; ● quadro degenerativo/infiammatorio a livello dell’articolazione coxo-femorale destra; ● gonartrosi destra quale aggravamento da sovraccarico funzionale.” (allegato al doc. 633). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Secondo il dott. __________, al quale l’amministrazione ha chiesto di pronunciarsi circa la rilevanza della documentazione nel frattempo acquisita, da quest’ultima non emerge alcun nuovo elemento di valutazione dal profilo neurologico. Egli è quindi tornato a commentare il contenuto del rapporto relativo alla degenza presso l’__________, sottolineando che in quell’occasione i sanitari non avevano formulato una diagnosi indipendente di polineuropatia, segnatamente di polineuropatia indotta dai medicamenti. A suo avviso, ciò si giustifica per il fatto che, da una parte, l’esame clinico-neurologico aveva evidenziato soltanto dei blandi reperti a favore di una polineuropatia e, dall’altra, l’esposizione ai medicamenti risaliva a parecchi anni prima. In primo piano, vi erano invece dei deficit motori con debolezza del muscolo estensore lungo dell’alluce su lesione del nervo fibulare comune sinistro, come pure dei disturbi della sensibilità a livello della faccia esterna della gamba sinistra. In base al compendio dei medicamenti, fra gli effetti secondari del Pethidin e dell’Oxycodon, non figura la polineuropatia. Inoltre, a parlare a sfavore di un nesso di causalità vi è la circostanza che non è stato documentato alcun tipico disturbo polineuropatico, ad esempio dei disturbi simmetrici dolorosi della sensibilità, immediatamente dopo l’assunzione dei farmaci (cfr. doc. 644). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Dalla documentazione agli atti si evince che, nel mese di luglio 2017, l’assicurata ha lamentato un “improvviso aggravamento della sintomatologia algica al ginocchio sinistro che appariva edematoso, caldo come tutto l’arto inferiore sinistro, con particolare algia lungo il decorso della vena safena, …” (cfr. doc. 642, p. 2). Al riguardo, il chirurgo ortopedico dott. __________ ha espresso il sospetto di uno scollamento della protesi (cfr. doc. 646). Da parte sua, il Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha evocato pure la possibilità di un nuovo infetto <i>low grade</i> (doc. 653). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con referto del 29 settembre 2017, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha diagnosticato una progrediente insicurezza alla deambulazione, eventualmente multifattoriale, diagnosi differenziale quale conseguenza della problematica al ginocchio con disturbi residuali dell’intervento d’impianto di protesi del febbraio 2007.</p> <p class="R1"> Con riferimento alle conclusioni a cui sono pervenuti i medici dell’__________ (cfr. doc. 612), lo specialista privatamente consultato dall’insorgente ha osservato che l’esistenza di una polineuropatia o di una radicolopatia L5 non risulta dimostrata né clinicamente né elettroneurograficamente, che non è emersa alcuna indicazione a favore di una neuropatia autonoma né di una rilevante patologia vestibolare e che nel frattempo sono insorti dei disturbi alla gamba sinistra con possibile scollamento della protesi totale. </p> <p class="R1"> A suo avviso, nel caso concreto, sarebbero utili delle indagini elettrofisiologiche supplementari volte alla verifica delle postulate, ma non dimostrate, radicolopatia e polineuropatia, e ciò in relazione alla questione di sapere se si è effettivamente in presenza di una componente complementare quale un disturbo lomboradicolare o polineuropatico oppure soltanto di una problematica interessante il ginocchio sinistro con eventualmente anche una deambulazione influenzata dalla paura (cfr. doc. K). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La dott.ssa __________, in data 10 ottobre 2017, ha fatto stato dell’esistenza di un’instabilità articolare al ginocchio sinistro generante insicurezza deambulatoria grave e pericolosa, ragione per la quale ha prescritto l’utilizzo di una ginocchiera armata a 4 punti (cfr. doc. N). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il 13 ottobre 2017 ha avuto luogo una visita specialistica presso il dott. __________, Viceprimario dell’Unità di traumatologia e ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________. </p> <p class="R1"> Dal relativo referto risulta che accertamenti compiuti nel frattempo, in particolare una scintigrafia ossea del settembre 2017, hanno escluso la presenza di uno scollamento o mobilizzazione della protesi del ginocchio sinistro. Il dott. __________ ha quindi ritenuto probabile la presenza di un’infiammazione a carico del tendine della zampa d’oca, non ritenendo opportuno eseguire una punzione articolare “… data la poca probabilità di un infetto, anche low-grade, vista l’assenza di segni di scollamento alla scintigrafia.” (doc. T). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con rapporto datato 18 ottobre 2017, per quanto concerne il ginocchio sinistro, il Prof. __________ ha dichiarato di disporre di pochi elementi a favore di uno scollamento clinicamente rilevante della protesi e, ancora meno, per un infetto <i>low grade, </i>a distanza di 7 anni dalla revisione della protesi. A proposito dell’affermazione secondo la quale l’intera problematica scheletrica, anche a destra, sarebbe imputabile allo stato del ginocchio sinistro successivo all’infortunio del 1985, lo specialista l’ha definita comprensibile, precisando che, tenuto conto dell’età dell’assicurata e del suo sovrappeso, non è inusuale che appaiano delle alterazioni degenerative in altre parti del corpo, in particolare al rachide, anche senza la circostanza da lei indicata. Trattandosi della polineuropatia, il dott. __________ ha osservato che il dott. __________ ha dei dubbi in proposito. Tuttavia, egli non ha ancora eseguito gli accertamenti elettrofisiologici supplementari e non dispone di chiare prove a sostegno del suo parere (doc. S). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In corso di causa, la patrocinatrice dell’assicurata ha prodotto pure una perizia, datata 20 maggio 2015, elaborata dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, per conto del Tribunale amministrativo del Canton __________, nell’ambito della causa di risarcimento promossa contro l’Ospedale<i> __________</i>. </p> <p class="R1"> Per quanto qui d’interesse, da questo documento risulta in particolare che la periartropatia a sinistra, come pure i deficit neurologici interessanti la gamba sinistra sono sicuramente conseguenza dell’intervento del 6 febbraio 2007. La problematica del rachide costituisce una conseguenza indiretta della paralisi parziale della gamba sinistra (e meglio della zoppia) (doc. Q, p. 61). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con apprezzamento del 26 gennaio 2018, il dott. __________ ha preso posizione a proposito della documentazione medica prodotta nel frattempo, segnatamente in merito ai rapporti dei dottori __________, __________ e __________. </p> <p class="R1"> Queste le considerazioni che egli ha sviluppato:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Per quanto riguarda i disturbi alla schiena, ricorderò semplicemente che nell’assenza d’importante differenza di lunghezza agli arti inferiori o di situazione particolare come stato dopo amputazione, esiti d’artrodesi nell’anca o lesione neurologica grave, dei disturbi funzionali agli arti inferiori non vengono ritenuti in base alla letteratura medica e secondo dei criteri di verosimiglianza preponderante, capaci di provocare dei disturbi secondari al rachide. Per esempio, una limitazione articolare moderata, una zoppia o una debolezza muscolare parziale come nella signora RI 1 ai muscoli levator pedis non possono essere considerati una causa probabile di disturbi alla schiena, sia dal punto di vista strutturale (per esempio disturbi degenerativi plurimi livelli come nella signora RI 1) o funzionali.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Per quanto riguarda la diagnosi di frattura al sacro, ricorderò semplicemente che si trattava di una diagnosi differenziale tra una frattura da stress senza coinvolgimento corticale (frattura intraspugnosa) e una osteoporosi transitoria, tutte e due affezioni da considerare transitorie e dunque reversibili cum restitutio ad integrum. L’assenza di nuove investigazioni in merito e la negatività della scintigrafia eseguita l’8 settembre 2017 a livello sacrale permettono di confermare senza dubbio questa affermazione di guarigione di questa problematica a livello dell’osso sacro, qualsiasi sia stata la diagnosi tre quelle due evocate.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Per quanto riguarda la situazione alle ginocchia, essa appare stabile, con a destra chiaramente una gonartrosi bicompartimentale a predominanza femoro-tibiale mediale e a sinistra uno stato invariato rispetto alle precedenti valutazioni a livello del ginocchio sinistro. È comunque chiaro che sia per i disturbi alla schiena sia e soprattutto per quelli alle ginocchia, l’eccesso ponderale presentato dalla signora RI 1 corrisponde ad un fattore peggiorativo importante. Numerosi studi scientifici hanno in effetti dimostrato l’effetto deleterio dell’obesità sul rischio artrosico, in particolar modo per le ginocchia, ma anche più globalmente, comprese le cosiddette “articolazioni non portanti” (si veda Brenebaum &amp; Sellam).” (allegato al doc. XVI)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel mese di febbraio 2018, la ricorrente ha consultato il PD dott. __________, Primario di chirurgia della colonna vertebrale e di neurochirurgia presso la __________ Klinik di __________. </p> <p class="R1"> Dal suo referto si apprende che, dall’agosto 2017, sono insorti dei nuovi dolori acuti alla gamba destra, irradianti alla coscia e in parte alla gamba fino all’alluce destro, che hanno costretto l’assicurata a camminare con l’ausilio di un bastone.</p> <p class="R1"> Secondo lo specialista, RI 1 presenta una radicolopatia sensomotoria deficitaria L4 e parziale L5 a destra con paralisi del quadricipite destro. Oltre a ciò, sussiste un preesistente stato dopo complessa problematica interessante il ginocchio sinistro. La radicolopatia L4 e parzialmente L5 a destra è provocata da un’ernia discale lussata verso craniale. Per quanto riguarda il procedere terapeutico, il dott. Porchet ha raccomandato l’esecuzione di un’immediata decompressione (cfr. doc. U). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con rapporto del 6 aprile 2018, indirizzato alla dott.ssa __________, il PD dott. __________ si è così espresso a proposito dell’eziologia delle alterazioni degenerative riscontrate a livello lombare:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span><span>Frau RI 1 zeigt seit 1985 im Anschluss an ein Trauma des linken Knie dort Beschwerden. Es folgten verschiedene Operationen am linken Knie. Leider kam es 1996 auch zu einer Parese des Nervus popliteus externus links. Daraufhin entwickelte sich eine Fussheberschwäche. Es fanden noch zwei zusätzliche Knieoperation links statt. Das Gangbild hat sich dadurch stark verändert. Die Patientin zeigt ein deutliches hinkendes Gangbild mit der Notwendigkeit des Gehstockes in der linken Hand. Aufgrund des gestörten Gangbildes kommt es zu einer zusätzlichen Belastung der Lendenwirbelsäule. <i>Die asymmetrische Belastung im Bereich der Lendenwirbelsäule hat möglicherweise einen Einfluss auf die progrediente Degeneration der Bandscheibe</i>. Dies ist auch in der Literatur beschrieben, das bei Kniearthrosen eine Degeneration im Bereich der Lendenwirbelsäule eine höhere Inzidenz aufweist. <i>Somit kann ein Zusammenhang zwischen der Knieproblematik links und der progredienten Bandscheibendegeneration im Lendenwirbelsäulenbereich attestiert werden</i>.” </span>(doc. AA – il corsivo è del redattore)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In data 8 maggio 2018 la patrocinatrice dell’insorgente ha informato l’CO 1 che l’assicurata il 4 maggio 2018 è caduta e ha battuto a terra il lato sinistro del corpo, riportando la frattura della testa del femore della gamba sinistra. Ella è quindi stata trasportata presso la Clinica __________ di __________, dove le è stata finalmente impiantata una protesi dell’anca (doc. XXIV 1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Dal rapporto di uscita 11 giugno 2018 del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ (degenza 25 maggio – 11 giugno 2018) si evincono le diagnosi di radicolopatia L4 sinistra iperalgica su, alla RMN del 24 maggio 2018, alterazioni degenerative spondiloartrosiche con associata polidiscopatia con conflitto disco-radicolare destro a livello L4-L5 e di probabile neuropatia femorale sinistra.</p> <p class="R1"> Risulta inoltre che il ricovero si è reso necessario per un “… sospetto dolore neuropatico di origine dorso-lombare in esiti di caduta accidentale con frattura del femore sinistro trattata mediante protesi totale anca sinistra il 06.05.2018.” (allegato al doc. XXVIII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.8. In concreto, va ricordato che questa Corte è chiamata esclusivamente a stabilire se le degenze che hanno avuto luogo presso l’__________ e la Clinica __________, devono essere prese a carico dall’assicuratore LAINF resistente, oppure no. </p> <p class="R1"> Occorre pertanto valutare se le degenze in questione si sono rese necessarie in ragione di patologie che si trovano in nesso causale, naturale e adeguato, con gli infortuni assicurati. In questo senso, non va quindi tenuto conto né del peggioramento che l’insorgente ha denunciato alla gamba sinistra nel mese di luglio 2017 né di quello che ha riguardato l’arto inferiore destro nel mese di agosto 2017 (che il PD dott. __________ ha attribuito a una radicolopatia L4 e, parzialmente, L5 a destra – cfr. doc. U), posto che - essendo insorti successivamente alle degenze - non possono averne determinato l’indicazione. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Fatta questa premessa, il TCA constata che la degenza 27-30 luglio 2016 presso l’__________ ha avuto finalità puramente diagnostiche (e non curative), principalmente in relazione alle vertigini con insicurezza alla deambulazione presentate da RI 1 (cfr. doc. 612, p. 3: “<i>Elektiver Eintritt nach Selbstzuweisung zur Schwindelsprechstunde. </i><span>Frau RI 1 habe seit November 2015 zunehmend ungerichteten Schwindel, eher Schwankschwindel, den sie mit Benommenheit beschreibt und er sich langsam und kontinuierlich immer weiter verschlechtert. (…). Der Schwindel sei gründsätzlich in allen Körperposition vorhanden, jedoch sei es im Stehen und beim Laufen schlechter, als im Sitzen und im Liegen. (…)<i>. </i>Daneben habe sie infolge einer Komplikation bei einer Knie-OP links eine Schwäche des linken Beines sowie Taubheit der Unterschenkelaussenseite links und Kribbelparästhesien von den Zehen links aufsteigend bis zum Unterschenkel. (…). Weiterhin habe sie ein Druck- und Schweregefühl im Nacken, sowie gelegentliche Kopfschmerzen und eine zunehmende Vergesslichkeit bemerkt. </span>Seit 11/2013 leide sie unter einer generalisiertem Schwächegefühl.”).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Al termine della degenza, i sanitari hanno dichiarato che la sintomatologia denunciata dall’insorgente è da imputare a una polineuropatia assonale combinata con una radicolopatia L5 a sinistra e con la già nota lesione del nervo peroneo sinistro (cfr. doc. 612, p. 7). </p> <p class="R1"> Al riguardo, a margine del consulto del 21 agosto 2017, il neurologo dott. __________ ha sì sostenuto che le diagnosi di polineuropatia e di radicolopatia L5 poste all’__________ avrebbero dovuto essere confermate mediante ulteriori accertamenti elettrofisiologici in quanto l’insicurezza alla marcia avrebbe potuto anche dipendere più semplicemente dallo stato del ginocchio sinistro (cfr. doc. K), tuttavia, nel prosieguo, tanto il dott. __________ quanto il Prof. dott. __________ hanno escluso, invero soprattutto con riferimento all’aggravamento sopraggiunto a partire dal mese di luglio 2017, che il ginocchio sinistro potesse essere interessato da uno scollamento/mobilizzazione della protesi totale oppure da un infetto <i>low-grade</i> (cfr. doc. T e doc. S). </p> <p class="R1"> In queste condizioni, il TCA ritiene superfluo procedere a ulteriori atti istruttori, segnatamente alla richiesta valutazione medico specialistica (cfr. doc. I, p. 19). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Innanzitutto, questo Tribunale può condividere il parere enunciato dai dottori __________ e __________, secondo il quale la degenza (lo si ricorda con finalità <i>diagnostiche</i>) a __________ non può essere stata determinata dalla <i>lesione del nervo peroneo sinistro</i>, in quanto si tratta di una patologia ben conosciuta, presente sin dal 2007 (in questo senso, si veda il doc. 620). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> D’altro canto, sempre secondo questa Corte, i fiduciari dell’CO 1 possono essere seguiti anche nella misura in cui hanno negato che la diagnosticata <i>polineuropatia assonale</i> costituisca una conseguenza naturale degli eventi traumatici del 1985 e 2004 (cfr. doc. 620 e 644). Il loro parere non risulta in effetti contraddetto da nessuno degli specialisti che si sono pronunciati nel caso di specie. Anche l’affermazione ricorsuale secondo la quale la polineuropatia sarebbe riconducibile al fatto che l’assicurata ha assunto per lungo tempo massicce dosi di medicamenti in ragione delle sequele infortunistiche (cfr. doc. I, p. 14 s.), non è altro che una dichiarazione di parte non suffragata da documentazione specialistica. Inoltre, se è vero che il neurologo dott. __________ si è pronunciato unicamente a proposito dell’incidenza dei principi attivi petidina e ossicodone (cfr. doc. 644), e ciò verosimilmente poiché sono quelli citati nel rapporto di uscita dell’__________ (cfr. doc. 612, p. 3), è altrettanto vero che, da un esame del compendio dei medicamenti, è risultato che nessuno dei farmaci elencati nello scritto richiamato dalla stessa ricorrente (doc. J) contiene uno dei principi attivi potenzialmente in grado di provocare una polineuropatia in base al contributo allegato all’atto di opposizione (cfr. allegato al doc. 633). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Diverso è invece il discorso per la <i>radicolopatia L5 a sinistra</i>. </p> <p class="R1"> Al riguardo, il TCA non ritiene di poter senz’altro fondare il proprio giudizio sulla valutazione espressa dai dottori __________ e __________ (cfr. doc. 620 e allegato al doc. XVI). </p> <p class="R1"> In proposito, va segnalato che questo Tribunale ha già avuto modo in passato di pronunciarsi sulla questione di sapere se e a quali condizioni disturbi al rachide possono costituire una conseguenza <i>indiretta</i> di un infortunio, nel senso che essi sono il risultato di una deambulazione viziata provocata da danni interessanti le estremità inferiori, facendo capo a perizie specialistiche.</p> <p class="R1"> Ad esempio, nella causa sfociata nella sentenza 35.1999.92-93 del 4 maggio 2000, i periti giudiziari, i dottori __________ e __________, a quell’epoca Primari presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale universitario di __________, avevano spiegato che solo in <i>casi eccezionali</i> lo zoppicare può condurre a un sovraccarico del rachide:</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><i><span>Kann der Sachverstädige bestätigen, dass es eine übliche und geläufige Erscheinung ist. Also als klinisch anerkannte Tatsache, dass ein körperlicher Schaden an einem unteren Beinteil, wie im Fall T., im Laufe der Jahre zu degenerativen Pathologien, mit Invaliditätsfolgen, im Beckenbereich bzw. in der Wirbelsäule führt?</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nein, ein Hinken führt nicht zu einer Überlastung der Wirbelsäule, solange keine schweren Deformationen vorliegen. Schwere Deformationen sind Veränderungen mit einer Beinlängendifferenz von &gt; 5 cm oder einer Situation bei Hüftarthrodese, oder einer Muskelschwäche wie sie beispielsweise nach einer Poliomyelitis zu beobachten ist. Zudem müssen die Veränderungen sehr lange einwirken bis sie symptomatisch werden. Bei Herr </span><span>T.</span><span> ist die Deformation/Beeinträchtigung des Gangbildes mässig, die Dauer eher kurz und bildgebend sind keine über die Altersnorm hinausgehende Veränderungen der Wirbelsäule feststellbar.</span><span>" </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>(perizia 7.3.2000 della Clinica di chirurgia ortopedica dell'__________ di __________, p. 8s.)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Tali principi sono stati costantemente confermati in successive pronunzie (cfr. STCA 35.2011.22 del 20 marzo 2012 consid. 2.3.3., 35.2006.93 del 26 luglio 2007 consid. 2.3.3., 35.2007.33 del 27 giugno 2007 consid. 2.5., 35.2006.73 del 14 giugno 2007 consid. 2.13., 35.2004.100 del 9 marzo 2005 consid. 2.8. e 35.2001.79 del 25 febbraio 2002 consid. 2.5.2.2., confermata dal TFA con sentenza U 122/02 del 28 maggio 2004 </span>consid. 4.1, pubblicata in RtiD II-2004 n. 62<span>). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> Più di recente, confrontato con una perizia di parte che metteva in dubbio la fondatezza della valutazione espressa a suo tempo dai dottori __________ e __________, il TCA ha disposto l’allestimento di una perizia giudiziaria a cura del PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.</p> <p class="R1"> Chiamato segnatamente a precisare se condividesse o meno il parere degli specialisti bernesi, l’esperto giudiziario ha dichiarato che i principi sviluppati da questi ultimi sono pienamente condivisibili (“<i>Das angeführte Zitat ist aus klinischer Erfahrung gut nachvollziebar</i>”) (cfr. STCA 35.2013.63 del 4 dicembre 2014 consid. 2.2.4.; si veda pure la STCA 35.2013.90 dell’11 dicembre 2014 consid. 2.7., confermata dal TF con sentenza 8C_66/2015 del 3 novembre 2015). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Ora, posti i principi che regolano la materia, alla luce della documentazione medica agli atti, questa Corte non è in grado di concludere con la necessaria tranquillità che, <i>nel caso concreto</i>, la diagnosticata radicolopatia L5 a sinistra non sia conseguenza indiretta del danno infortunistico agli arti inferiori. </p> <p class="R1"> Si sono infatti pronunciati proprio in questo senso la dott.ssa __________ (cfr., ad esempio, l’allegato al doc. 633), il dott. __________ nell’ambito di una perizia giudiziaria (cfr. doc. Q) e il PD dott. __________ (cfr. doc. AA), i cui rapporti risultano atti a generare dei dubbi, perlomeno lievi (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.4), circa la fondatezza delle conclusioni a cui sono giunti i medici interpellati dall’assicuratore resistente. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Sulla scorta di quanto precede, si giustifica dunque l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, almeno nella misura in cui l’CO 1 vi ha negato l’assunzione dei costi legati alla nota degenza presso l’__________, e il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento peritale volto a chiarire l’eziologia della problematica lombare citata in precedenza. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.9. Trattandosi del soggiorno 18 ottobre – 5 novembre 2016 presso la Clinica di riabilitazione __________ di __________, questo Tribunale constata che, nel loro apprezzamento datato 2 marzo 2017 (doc. 620), i fiduciari dell’CO 1 hanno sostenuto che la degenza in questione è stata giustificata principalmente dai problemi di deambulazione presentati dall’assicurata i quali sono imputabili, anche se in misura parziale, alle conseguenze della lesione del nervo peroneo comune riportata nel contesto dell’intervento di artroplastica del ginocchio sinistro eseguito nel febbraio 2007 (su quest’ultimo aspetto, si veda il doc. Q, p. 61: “<i>Die neurologischen Ausfälle im linken Bein sind sicher Folge des Eingriffs vom 06.02.2007</i>.”), relativamente al quale l’assicuratore LAINF aveva ammesso il proprio obbligo a prestazioni (cfr. doc. 176). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Ora, considerato che, secondo l’art. 36 cpv. 1 LAINF, <span>le <i>prestazioni sanitarie</i>, i rimborsi delle spese, le indennità giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono ridotti se il danno alla salute è solo in parte conseguenza dell'infortunio e ritenuto che, nella presente fattispecie, le difficoltà deambulatorie che hanno determinato la necessità del ricovero, erano almeno in parte dovute all’infortunio del </span>6 luglio 1985 (e meglio alle sequele neurologiche dell’intervento chirurgico del febbraio 2007), questo Tribunale deve concludere che i costi generati dalla degenza presso la Clinica __________ devono essere posti a carico dell’istituto assicuratore convenuto. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso è <b>accolto</b> ai sensi dei considerandi. </p> <p class="R1"> § La decisione su opposizione impugnata è annullata. </p> <p class="R1"> §§ L’CO 1 è condannato ad assumere i costi generati dalla degenza 18 ottobre – 5 novembre 2016 presso la Clinica __________ di __________. </p> <p class="R1"> §§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione circa il proprio obbligo a prestazioni in relazione alla degenza 27 - 30 luglio 2016 presso l’__________. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </p> <p class="R1"> L’CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili. </p> <p class="R1"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>