Versicherungsgericht 3. Kammer VBE.2021.414 / mg / fi Art. 23 Urteil vom 29. März 2022 Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Peterhans Oberrichterin Vasvary Gerichtsschreiber Güntert Beschwerde- führerin A._____ vertreten durch lic. iur. Stefan Rolli, Rechtsanwalt, Bundesgasse 16, Postfach, 3001 Bern Beschwerde- gegnerin Mutuel Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, Postfach, 1920 Martigny Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 19. August 2021) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Die 1964 geborene Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegne rin krankenpflegeversichert. M it Schreiben vom 29. August 2019 beantragte Dr. med. dent. D. die Kostenübernahme für eine zahnärztliche Behandlung der Beschwerdeführerin. Mit Verfügung vom 11. November 2020 lehnte die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme ab. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie nach Rücksprache mit dem Vertrau enszahnarzt mit Einspracheentscheid vom 19. August 2021 ab. 2. 2.1. Die Beschwerdeführerin erhob mit Eingabe vom 20. September 2021 Be- schwerde gegen den Einspracheentscheid vom 19. August 2021 und stellte folgendes Rechtsbegehren: " Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. August 2021 sei aufzuheben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zur Neubeurteilung im Sinne der nachfolgenden Erwägungen an die Be - schwerdegegnerin zurückzuweisen. - unter Kosten- und Entschädigungsfolge -" 2.2. Mit Vernehmlassung vom 21. Oktober 2021 stellte die Beschwerdegegne- rin folgende Rechtsbegehren: " 1. Die Beschwerde sei abzuweisen. 2. Weitere Begehren inklusive diejenigen auf Parteientschädigung seien abzuweisen. 3. Auf die Erhebung von Gerichtskosten sei zu verzichten." Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Vorab ist eine von der Beschwerdeführerin gerügte Verletzung des rechtli- chen Gehörs zu prüfen. D ie Beschwerdeführerin begründet diese im We - sentlichen damit, dass ihr in die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 29. Juni 2021 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 30) keine Einsicht ge - währt worden sei . Zudem sei der vertrauenszahnärztliche Bericht vom 6. März 2021 (VB 24) erst nach Erlass der Verfügung vom 11. Novem- ber 2020 verfasst und der Beschwerdeführerin zugestellt worden; bis zu diesem Zeitpunkt habe sich die Beschwerdegegnerin lediglich auf angeb - lich mündliche Auskünfte ihres Vertrauenszahnarztes gestützt, weshalb es - 3 - für die Beschwerdeführerin schwierig gewesen sei, zur Ko stenablehnung Stellung zu nehmen (vgl. Beschwerde S. 7). 2. 2.1. Nach Art. 29 Abs. 2 BV i.V.m. Art. 42 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Dieser dient der Sachaufklärung und garantiert den Verfahrensbeteiligten ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht. Sie haben insbesondere Anspruch auf Äusserung zur Sache vor Fällung des Entscheids, auf Abnahme ihrer erheblichen, rechtzeitig und formrichtig an- gebotenen Beweise und auf Mitwirkung an der Erhebung von Beweisen oder zumindest auf Stellun gnahme zum Beweisergebnis (BGE 140 I 99 E. 3.4 S. 102 f.; vgl. auch BGE 141 V 557 E. 3.1 S. 564; je mit Hinweisen). 2.2. Das Recht auf Akteneinsicht bildet einen wesentlichen Teilgehalt des An - spruchs auf rechtliches Gehör. Es umfasst das Recht, Einsicht in sämtliche verfahrensbezogenen Akten zu nehmen, die geeignet sind, Grundlage eines späteren Entscheids zu bilden (BGE 132 II 485 E. 3 S. 494 f.). 2.3. Die ebenfalls Bestandteil des rechtlichen Gehörs bildende Aktenführungs- pflicht von Verwaltung und Behörden bildet das Gegenstück zum Aktenein- sichts- und Beweisführungsrecht, indem die Wahrnehmung des Aktenein - sichtsrechts durch die versicherte Person eine Aktenführungspflicht der Verwaltung voraussetzt (BGE 130 II 473 E. 4.1, 124 V 372 E. 3b, 124 V 389 E. 3a). Für die dem Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs - rechts unterstellten Versicherer wurde in Art. 46 ATSG die Aktenführungs- pflicht auf Gesetzesstufe konkretisiert. Danach sind für jedes Sozialversi - cherungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, vom Ver- sicherungsträger systematisch zu erfassen. Gemäss dieser bewusst offe - nen Umschreibung wird eine Aktenführung nach allgemeinen, sachgerech- ten und zweckmässigen Kriterien verlangt, welche es erlaubt, den Weg der Entscheidfindung nachzuvollziehen (vgl. KIESER, in: Kommentar zum Bun- desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Zürich 2020, N. 22 f. zu Art. 46 ATSG mit Hinweis auf Urteil des Bundesgerichts 8C_319/2010 vom 15. Dezember 2010 E. 2.2.2). 2.4. Im Einspracheentscheid vom 19. August 2021 wiederholt die Beschwerde- gegnerin die Ausführungen der vertrauenszahnärztlichen Stellungnahme vom 29. Juni 2021 und führt ergänzend aus, dass vollumfänglich auf diese Einschätzung abgestellt werde. Weiter führt die Beschwerdegegnerin aus, insbesondere die Stellungnahme vom 29. Juni 2021 stelle ein taugliches - 4 - Beweismittel dar (VB 31.3). Obwohl die Beschwerdegegnerin in ihrem Ein- spracheentscheid auf die Stellungnahme vom 29. Juni 2021 (VB 30) als Beweismittel abstellte, wurde diese der Beschwerdeführerin vor Erlass des Einspracheentscheides nicht zugestellt. Der Anspruch der Beschwerdefüh- rerin, zumindest zum Beweisergebnis Stellung zu nehmen (vgl. E. 2.1. hier- vor), wurde durch dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin verletzt. 2.5. In ihrer Verfügung vom 11. November 2020 verwies die Beschwerdegeg - nerin auf die "Meinung" ihres Vertrauens zahnarztes, wonach die Voraus - setzungen gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 5 KLV nicht erfüllt seien. Trotz mehrerer Anfragen der Beschwerdeführerin (VB 8; VB 13) verweigerte ihr die Beschwerdegegnerin die Einsicht in diese Beurteilung mit der Begrün- dung, dass es keine schriftliche Beurteilung des Vertrauens zahnarztes gebe (VB 17). Aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 13. Au- gust 2020 geht jedoch hervor, dass zumindest eine Beurteilung durch einen Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin als Kommentar im EDV-Sys- tem der Beschwerdegegnerin vorliegen muss (VB 14). Diese vertrauens- zahnärztliche Beurteilung ist offensichtlich für das vorliegende Verfahren wesentlich. Indem die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin keine Einsicht in diese Beurteilung gewährte, verletzte sie deren Recht auf Ak - teneinsicht (vgl. E. 2.2. hiervor). 2.6. Aus der Verfügung vom 11. November 2020 geht hervor, dass bis zu deren Erlass keine schriftliche Beurteilung von Seiten des Vertrauenszahnarztes vorlag (VB 17). Indem bis zu diesem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin keinerlei medizinische Akten erstellt und sich ausschliesslich auf mündliche Auskünfte gestützt hat, welche zudem entgegen Art. 43 Abs. 1 Satz 2 ATSG nicht als Aktennotiz zu den Akten genommen wurden, liegt eine ungehörige Aktenführung durch die Beschwerdegegnerin vor (vgl. E. 2.3. hiervor). Der Bes chwerdeführerin war es bis zu diesem Zeit - punkt nicht möglich, den Weg der Entscheidfindung nachvollziehen zu kön- nen. Zudem befinden sich weitere medizinische Berichte nicht bei den Ak- ten. So wird sowohl im vertrauenszahn ärztlichen Bericht von Dr. med. dent. E. vom 6. März 2021 (VB 24 f.) als auch in seiner Stel - lungnahme vom 29. Juni 2021 (VB 30) sowie im Einspracheentscheid vom 19. August 2021 (VB 31) auf einen r adiologischen Befund von PD Dr. med. F. vom 25. Februar 2019 verwiesen. Dieser Bericht befindet sich nicht bei den Akten. Im ambulanten Bericht vom 17. September 2019 führte der behandelnde Arzt Dr. med. G., Facharzt für allge meine Innere Medizin und Rheumatologie, aus, es sei eine Speicheldrüsenszintigraphie durchgeführt worden, deren Resultate der Beschwer degegnerin zur Verfügung gestellt worden seien (VB 3.9). Die erwähnten Resultate be - finden sich jedoch nicht bei den Akten, wobei aus diesen nicht hervorgeht, ob damit der radiologische Befund vom 25. Februar 2019 gem eint ist. - 5 - Ebenfalls nicht bei den Akten befindet sich ein im Bericht von Dr. med. dent. E. vom 6. März 2021 unter dem Punkt "Zur Verfügung gestellte Unterlagen" erwähntes Schreiben von Dr. med. dent. D. an die Beschwerdegegnerin vom 24. März 2020 (VB 24). Auch dieses Vorgehen stellt eine Verletzung der Aktenführungspflicht der Beschwerdegegnerin dar (vgl. E. 2.3. hiervor). 2.7. Nach dem Gesagten wurde der Anspruch der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör mehrfach verletzt. Aufgrund der Schwere d er Verfah- rensfehler kommt eine Heilung der festgestellten Mängel im vorliegenden Verfahren nicht in Betracht. Die angefochtene Verfügung ist daher bereits aus formellen Gründen aufzuheben. Ergänzend kommt hinzu, dass der me- dizinische Sachverhalt nicht rechtsgenüglich abgeklärt wurde, wie nachfol- gend aufgezeigt wird. 3. 3.1. Streitig und zu prüfen ist sodann die Rechtmässigkeit der Ablehnung von Zahnbehandlungskosten der Beschwerdeführerin zulasten der obligatori - schen Krankenpflegeversicherung. Die Beschwe rdegegnerin geht unter Verweis auf die vertrauensärztlichen Stellungnahmen (VB 24; VB 30) in ih- rem Einspracheentscheid vom 19. August 2021 davon aus, dass der Zahn- zustand der Beschwerdeführerin nicht in einem direkten Zusammenhang mit der Sklerodermie stehe (VB 31). Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, Dr. med. G. und Dr. med. dent. D. hätten in ihren Berichten wiederholt festgehalten, es bestehe eine Kausalität zwischen der Allgemeinerkrankung der Beschwer- deführerin (Sklerodermie) und der zahnmedizinischen Situation. Die Kos - ten seien gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 5 KLV von der Beschwerdegeg- nerin zu übernehmen. Es sei zudem unerlässlich, dass ein Rheumatologe eine Einschätzung vornehme (Beschwerde S. 6). Zudem liege eine Spei - cheldrüsenerkrankung vor, weshalb die Kosten auch gestützt auf Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV zu übernehmen seien. 3.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG wer- den hingegen die Kosten der zahnärztlichen Behandlung von der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alter- nativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (lit. a), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ih re Fol- gen verursacht wird (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemei- - 6 - nerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Zahnärzte und Zahn - ärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 den Ärzten und Ärztinnen gleich- gestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Für zahnärztliche Behandlungen ist eine Be- rufung auf Art. 25 KVG nicht möglich (BGE 127 V 328 E. 2 S. 331). 3.3. Die Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung vom Krankenversiche- rer übernommen werden muss, sind in den Art. 17–19a der Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV) aufgelistet. Art. 18 KLV enthält eine abschlies- sende Liste der in Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG genannten Allgemeinerkrankun- gen (BGE 124 V 185 E. 4 S. 193). Demnach übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch die Allgemeiner - krankung "Sklerodermie" oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 5 KLV). Ebenfalls über- nimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch "Speicheldrüsenerkrankungen " oder ihre Folgen bedingt und zur Be- handlung des Leidens notwendig sind (Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV). 4. 4.1. Im Einspracheentscheid vom 19. August 2021 (VB 31) stützte sich die Be- schwerdegegnerin in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die ver- trauenszahnärztliche Akte nbeurteilung von Dr. med. dent. E. vom 6. März 2021 (VB 24) sowie auf dessen Stellungnahme vom 29. Juni 2021 (VB 30). In seiner Beurteilung vom 6. März 2021 führte Dr. med. dent. E. unter Diagnose aus, die Beschwerdeführerin leide laut ambulantem Bericht von Dr. med. G. vom 17. September 2019 seit ca. 2013 an einer systemischen Sklerose mit Sicca Symptomatik und diversen anderen Erkrankungen. Der Radiologiebefund von PD Dr. med. F. zeige eine leicht reduzierte Exkretion der glandula parotis links von ca. 25 % bei einer Norm von 30 % und rechts von mehr als 50 % sowie einer leicht verminderten Aus scheidung der glandulae submandibulares. Von einer Xerostomie, die meistens zu mehr Karies führe, könne keine Rede sein. Die von Dr. med. dent. D. vorgeschlagene Behandlung habe keinen direkt en Be zug zur Sklerodermie. Zahn 15 mit Flieger 14 sei extra hiert worden, weil er eine apikale Entzündung aufweise, was vermutlich die Folge eines Präpa - rationstraumas sei. Zahn 41 sei vermutlich wegen Parodontitis extrahiert worden und auch Zahn 35 weise eine apikale Aufhellung bei ungenügender Wurzelbehandlung auf. Der Sachverhalt sei keine direkte Folge der Sklero- dermie und erfülle somit die Bedingungen von Art. 18 lit. c Ziff. 5 KLV nicht (VB 24.1). - 7 - In seiner Stellungnahme vom 29. Juni 2021 führte Dr. med. dent. E. aus, eine Unmöglichkeit der selbständi gen Mundreinigung wegen einge - schränkter Mundöffnung oder eingeschränkter Beweglichkeit der Hände als Folge der Sklerose sei nicht nachgewiesen. Dr. med. dent. D. be- scheinige in seinem undatierten Schreiben eine gute Mundhygiene der Be- schwerdeführerin. Gemäss Röntgenbild weise Zahn 15 eine apikale Auf - hellung auf und einen nicht mehr sichtbaren Wurzelkanal. Daraus gehe un- zweifelhaft eine Traumatisierung des Nervs beim Präparieren der Krone hervor, die zum Absterben desselben und dadurch zur Zerstörung des api- kalen Parodonts geführt habe. Auf dem Rön tgenbild sei ebenfalls bei Zahn 35 eine apikale Aufhellung zu erkennen. Diese sei zweifellos eine Folge der ungenügenden Wurzelfüllung dieses Zahnes. Die aufgrund früherer Karies nötige Wurzelfüllung sei zu wenig lang, und der Zahn sei zu wenig aufbereitet worden. Dies sei mit Sicherheit keine Folge der systemi- schen Sklerose. Auf dem Orthopantomograph sei zudem ersichtlich, dass die Zähne 41 und 42 verkürzte Wurzeln aufwiesen, was nicht auf die Skle- rose zurückzuführen sei. Deshalb sei fest zuhalten, dass die von Dr. med. dent. D. vorgenommene Behandlung keine Folge der systemi - schen Sklerose sein könne (VB 30). 4.2. 4.2.1. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die- ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi- zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situa tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen d es Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352). 4.2.2. Auch wenn die Rechtsprechung den Berichten versicherungsinterner me - dizinischer Fachpersonen stets Beweiswert zuerkannt hat, kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten zu (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 ff.; 122 V 157 E. 1c S. 160 ff.). Zwar lässt das Anstellungsverhältnis der versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schlie ssen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 ff.). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu - verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest - stellungen, so sind ergänzende Abklärun gen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f.; 122 V 157 E. 1d S. 162 f.). - 8 - 4.2.3. Auch eine reine Aktenbeurteilung kann beweistauglich sein, wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehenden medizinischen Sachverhalts geht und sich neue Untersuch ungen erübrigen (Urteile des Bundesgerichts 9C_411/2018 vom 24. Oktober 2018 E. 4.2; 9C_335/2015 vom 1. September 2015 E. 3.1; 9C_1063/2009 vom 22. Januar 2010 E. 4.2.1 mit Hinweis auf Urteil des B undesgerichts I 1094/06 vom 14. No- vember 2007 E. 3.1.1 in fine). 4.3. Aus den medizinischen Akten ergibt sich Folgendes: 4.3.1. Im ambulanten Bericht vom 17. September 2019 diagnostizierte Dr. med. G. "1. systemische Sklerose, Erstdiagnose 12/13 Universitätsspital Zürich Rheumatologie - ANA positiv, Anti-RNA-Polymerase III niedrig positiv, Anti -PM-Scl po- sitiv, Komplementverminderung C3c - Kapillarmikroskopie 02.11.2018: early – pattern (Cutolo) - Raynaud-Syndrom - Polysynovitiden der Finger- und Handgelenke - Sicca-Symptomatik […] " Weiter führte Dr. med. G. aus, die zahnärztliche Sanierung sei nicht nur für die Situation im Mund entscheidend, sondern auch für die bestmög liche Beherrschung der systemischen Sklerose (VB 3.8 f.). 4.3.2. Dr. med. G. führte in seinem Schreiben vom 23. Februar 2021 aus, es bestehe eine Kausalität zwischen der Allgemeinerkrankung und der zahn- medizinischen Situation. Bei der systemischen Sklerose mit CREST -Syn- drom käme es zu einer ausgeprägten Sicca -Symptomatik. Dies bedeute, dass alle Drüsen ungenügend Sekret produziert en. Im Mundbereich be - deute dies, dass zu wenig Speichel vorhanden sei. Somit seien auch die Abwehrkräfte gegen Bakterien im Mundbereich deutlich reduziert. Dies gelte insbesondere auch dann, wenn Patienten wie die Beschwerdeführe- rin zusätzlich noch mit M edikamenten behandelt würden, welche das Im - munsystem bremsen würden. Konkret seien dies Leflunomid und Steroide. Das Risiko einer kariösen oder paradontotischen Erkrankung im Mundbe - reich sei trotz sorgfältiger Zahnhygiene massiv erhöht. Die zahnärztliche Behandlung sei zur Behandlung dieses Leidens dringend notwendig. Jeder Infektionsherd im Mundbereich sei wieder ein Risiko für die Aktivierung der Autoimmunerkrankung. Zudem bestehe das Risiko, dass Bakterien in den Blutkreislauf gelangten und innere Orga ne und insbesondere das Herz schädigten (VB 22.3). - 9 - Im Schreiben vom 9. April 2021 nimmt Dr. med. G. zum vertrauens - ärztlichen Bericht von Dr. med. dent. E. vom 6. März 2021 Stellung und führt darin aus, dass die Stellungnahme aus der Sicht ein es Zahnarztes korrekt sein möge. Er gehe aber davon aus, dass Dr. med. dent. E. vom Wesen einer systemischen Sklerose, deren Folgen, Behandlung und Vor - sichtsmassnahmen unter immunsuppressiver Therapie wenig Ahnung habe. Dies gehe aus seiner Stellungnahme hervor. Eine Zahnsanierung sei dringend notwendig, da jeder infektiöse Herd eine Gefahr darstelle und un- ter Immunsuppression sogar lebensbedrohliche systemische Infektionen befürchtet werden müssten. Zudem gäbe es klare Zusammenhänge zwi - schen einer Sicca-Symptomatik (Trockenheit der Mundschleimhäute und verminderte Produktion von Speichel) und Veränderungen an Zähnen und Zahnfleisch (VB 29.5). 4.3.3. Im undatierten Schreiben von Dr. med. dent. D. führt dieser aus, es be - stehe eine Kausalität zwische n der Allgemeinerkrankung (Sklerodermie) und der zahnmedizinischen Situation (VB 29.6). 4.4. Der behandelnde Rheumatologe Dr. med. G. und der behandelnde Zahnarzt Dr. med. dent. D. kommen in ihren Stellungnahmen überein - stimmend zum Schluss, es bestehe ein Zusammenhang zwischen der sys- temischen Sklerodermie und der fraglichen Zahnbehandlung. Demgegen - über vertritt Dr. med. dent. E. die Ansicht, die zahnmedizinische Situation sei keine "direkte Folge der Sklerodermie". Der Bericht von Dr. med. G. vom 23. Februar 2021 (VB 22.2) wird unter dem Punkt "Zur Verfügung gestellte Unterlagen" des vertrauensärztlichen Berichts von Dr. med. dent. E. vom 6. März 2021 nicht auf geführt (VB 24) und auch in der Stellungnahme vom 29. Juni 2021 nicht erwähnt (VB 30). Es kann somit nicht nachvollzogen werden, ob die Aktenbeurteilung von Dr. med. dent. E. gestützt auf eine vollständige Kenntnis der Vorakten erfolgte oder nicht. Dr. med. dent. E. setzt sich nicht mit den abweichenden Beurteilungen von Dr. med. G. und Dr. med. dent. D. auseinander, sondern gibt lediglich seine persönliche Einschätzung wieder. So äussert sich Dr. med. dent. E. nicht dazu, ob ein Zusammenhang zwischen der Ein nahme von immunsuppressiven Medikamenten und der zahn medizinischen Situation bestehe, obwohl Dr. med. G. dies in seine n Berichten vom 23. Februar 2021 (VB 22.3) und vom 9. April 2021 (VB 29.5) vorbringt. Zudem kommt Dr. med. dent. E. zum Schluss, die zahnmedizinische Situation sei keine "direkte Folge der Sklerodermie", wobei unklar bleibt, ob er einen indirekten Kausalzusammenhang zwischen systemischer Skle - rose und zahnmedizinischer Situation für überwiegend wahrscheinlich er- achtet. - 10 - Auch zwischen den beiden Beurteilungen von Dr. med. dent. E. bestehen Widersprüche. So führte er in seiner Aktenbeurteilung vom 6. März 2021 aus, Zahn 15 mit Flieger 14 sei vermutlich aufgrund eines Präparationstraumas extrahiert worden und Zahn 41 sei vermutlich wegen Parodontitis extrahiert worden (VB 24). In seiner Stellungnahme vom 29. Juni 2021 führte er aus, es sei unzweifelhaft, dass eine Traumatisierung des Nervs an Zahn 15 beim Präparieren der Krone zum Absterben des Nervs geführt habe, und es sei ersichtlich, dass die Zähne 41 und 42 ver- kürzte Wurzeln aufwiesen, was nicht auf die Sklerose zurückzu führen sei (VB 30). Weshalb Dr. med. dent. E. zunächst ein Präparationstrauma an Zahn 15 nur vermutet und danach ausführt, ein solches sei unzweifel haft, ist nicht nachvollziehbar. Ebenfalls ni cht begründet wird, weshalb Dr. med. dent. E. zunächst davon ausgeht, Zahn 41 sei vermutlich wegen Parodontitis extrahiert worden, in seiner zweiten Stellungnahme hingegen die verkürzten Wurzeln als Begründung vorbringt . Dies ist nicht nachvollziehbar, zumal Dr. med. G. in seinen Berichten vom 23. Februar 2021 (VB 22.3) und vom 9. April 2021 (VB 29.5) das erhöhte Risiko einer parodontotischen Erkrankung vorbringt. In Anbetracht der strengen Anforderungen an rein e Aktenbeurteilungen durch versicherungsint erne medizinische Fachpersonen bestehen nach dem Dargelegten zumindest geringe Zweifel an de n Beurteilungen durch Dr. med. dent. E. vom 6. März 2021 (VB 24) und 29. Juni 2021 (VB 30). Der medizinische Sachve rhalt erweist s ich damit im Lich te der Untersu - chungsmaxime (BGE 117 V 282 E. 4a S. 282 mit Hinweisen) als ung enü- gend abgeklärt. 5. 5.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. August 2021 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung und unter Wahrung des rechtlichen Gehörs im Sinne der Erwägungen und zur Neuverfügung an die Beschwer- degegnerin zurückzuweisen ist. In diesem Rahmen wird die Beschwerde - gegnerin auch zu prüfen haben, ob neben der Beurteilung durch einen Ver- trauenszahnarzt auch eine fachärztliche Beurteilung im Bereich der Rheu- matologie erforderlich ist, wie dies Dr. med. G. in seinem Bericht vom 9. April 2021 ausführt (VB 29.4). 5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). 5.3. Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der richterlich festzusetze nden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die - 11 - Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergän zen- der Abklärungen gilt als anspruchsb egründendes Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen). Das Versicherungsgericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 19. August 2021 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Rechtsvertreter der Be - schwerdeführerin die Parteiko sten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 3'300.00 zu bezahlen. Zustellung an: die Beschwerdeführerin (Vertreter; 2-fach) die Beschwerdegegnerin das Bundesamt für Gesundheit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesge richt, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). - 12 - Aarau, 29. März 2022 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber: Gössi Güntert