<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para">[AZA 7] </div> <div class="para">K 51/01 Mh </div> <div class="para"> </div> <div class="para">IIe Chambre </div> <div class="para"> </div> <div class="para">MM. et Mme les juges Schön, Président, Widmer et Frésard. </div> <div class="para">Greffière : Mme von Zwehl </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Arrêt du 15 avril 2002 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">dans la cause </div> <div class="para">CSS Assurance, Rösslimattstrasse 40, 6005 Lucerne, et consorts, recourants, représentés par la Fédération valaisanne des assureurs-maladie, rue des Condémines 14, 1950 Sion, elle-même représentée par Me Charles-Marie Crittin, avocat, rue de la Poste 3, 1920 Martigny, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">contre </div> <div class="para">P.________, intimé, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">et </div> <div class="para">Tribunal arbitral du canton du Valais, Sion </div> <div class="para"> </div> <div class="para">A.- Par lettre du 29 octobre 1996, la Commission paritaire médecins/caisses-maladie (ci-après : la commission paritaire) a informé le docteur P.________ qu'elle envisageait de prendre une "mesure de rétrocession" à son encontre pour avoir prodigué durant l'année 1995 des traitements jugés non économiques, et l'a invité à se présenter devant elle le 12 décembre 1996. Le docteur P.________ n'a pas donné suite à cette convocation, mais a déposé des déterminations écrites. </div> <div class="para">Après avoir examiné les éléments au dossier, la commission paritaire a proposé la solution amiable suivante : </div> <div class="para">la restitution par le docteur P.________ d'un montant de 30 000 fr. payable dans les 30 jours ("décision" du 7 janvier 1997). Ayant agréé cette proposition, la Fédération valaisanne des assureurs-maladie (FVAM) a prié le docteur P.________ de lui verser la somme de 30 000 fr. jusqu'au 30 mars 1997. Ce dernier a refusé de régler le montant demandé. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">B.- Le 4 septembre 1997, la Chrétienne Sociale Suisse et 15 autres caisses-maladie, toutes représentées par la FVAM, ainsi que la Conférence d'assureurs-maladie et accident du Valais (CAMAV) ont alors requis la constitution du Tribunal arbitral, en concluant au paiement par le docteur P.________ de 140 000 fr. En cours de procédure, elles ont introduit, respectivement les 26 août 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre 2000, trois nouvelles demandes de restitution à l'encontre du médecin prénommé pour les années 1996, 1997 et 1998. </div> <div class="para">Par jugement du 2 mars 2001, le tribunal a rejeté toutes les demandes pour défaut de qualité pour agir, et mis les frais de la cause par 3700 fr. ainsi qu'une indemnité de dépens de 2000 fr. à charge des demanderesses. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">C.- Ces dernières interjettent recours de droit administratif contre ce jugement dont elles requièrent l'annulation, en concluant - sous suite de frais et dépens - à ce que leurs demandes soient déclarées recevables. </div> <div class="para">Le docteur P.________ conclut au rejet du recours. Le tribunal arbitral a présenté des observations. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales, il ne s'est pas déterminé. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Considérant en droit : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">1.- a) Le tribunal arbitral a statué sur les quatre demandes des recourantes en faisant application de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), en vigueur depuis le 1er janvier 1996. </div> <div class="para">S'agissant en particulier de la demande du 4 septembre 1997, les premiers juges ont considéré que cette dernière devait être tranchée selon le nouveau droit même si elle concernait des prestations payées par les recourantes sous le régime de la LAMA. En effet, la question de la restitution de prestations indûment perçues n'avait fait l'objet d'aucune réglementation spécifique aux dispositions transitoires de la LAMal, de sorte que l'on pouvait partir de l'idée qu'en ce domaine, le législateur fédéral entendait que le nouveau droit s'applique dès son entrée en vigueur. </div> <div class="para">Du moment que la demande en cause avait été introduite après le 1er janvier 1996, la LAMal lui était donc applicable, sur le plan procédural comme sur le fond, à l'instar des autres procédures des recourantes qui, elles, tombaient manifestement sous le coup de la nouvelle loi. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) En bref, le tribunal arbitral a jugé qu'au regard de l'<span class="artref">art. 56 al. 2 LAMal</span> et contrairement à la pratique en vigueur sous l'empire de la LAMA, les assureurs n'étaient plus fondés, dans le système du tiers garant (<span class="artref">art. 42 al. 1 LAMal</span>), à agir directement à l'encontre d'un fournisseur de prestations pour obtenir la restitution des prestations indûment versées. Dans un tel système en effet, la nouvelle législation n'accordait aux assureurs plus qu'un "rôle de représentant de l'assuré" (cf. <span class="artref">art. 89 al. 3 LAMal</span>). Ce dernier étant seul débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations concerné, il était également seul titulaire de la créance en restitution en cas de facturation abusive de la part de celui-ci. Dans la mesure où les recourantes intervenaient in casu non pas pour le compte d'assurés particuliers mais en leur propre nom, la qualité pour agir à l'encontre du docteur P.________ devait par conséquent leur être niée. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">2.- Pour leur part, les recourantes soutiennent que s'il ne prête pas à discussion que leurs demandes, respectivement des 26 août 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre 2000, entrent dans le champ d'application de la LAMal, en revanche, celle du 4 septembre 1997, en tant qu'elle se rapporte à la restitution d'honoraires perçus par le docteur P.________ en 1995, doit être jugée à la lumière de l'ancien droit en vertu du principe selon lequel le droit applicable à une procédure est celui en vigueur au moment des faits juridiquement déterminants. </div> <div class="para">Au-delà de cette question du droit applicable, les recourantes considèrent que l'introduction de la LAMal n'a rien changé au régime instauré sous l'empire de la LAMA en ce qui concerne le droit des caisses-maladie d'exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes perçues indûment à raison de traitements non économiques. </div> <div class="para">Selon elles, en cette matière, la LAMal reconnaît aux assureurs une représentation légale des assurés. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">3.- Il convient préalablement de relever - bien que cela n'ait pas véritablement d'incidence sur l'issue du présent litige comme on le verra plus loin - que le raisonnement des premiers juges relatif à la détermination du droit applicable à la première demande du 4 septembre 1997 est erroné. </div> <div class="para">Que le tribunal arbitral ait statué sur la question de sa compétence fonctionnelle au regard de l'<span class="artref">art. 89 LAMal</span> se justifie, dès lors que la demande litigieuse a été introduite après l'entrée en vigueur de la LAMal (comp. <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=9&amp;from_date=01.04.2002&amp;to_date=20.04.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-130%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page132">ATF 124 V 132</a> consid. 3b). Cela n'emporte pas pour autant l'application du nouveau droit également sous l'angle matériel. </div> <div class="para">D'après les principes généraux, on applique, en cas de changement de règles de droit et sauf réglementation transitoire contraire, les dispositions en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=9&amp;from_date=01.04.2002&amp;to_date=20.04.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F121-V-97%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page100">ATF 121 V 100</a> consid. 1a; SJ 1996 p. 427 consid. 2b; Moor, Droit administratif, vol. I, 2ème éd., p. 170). Dans le cas particulier, l'état de fait qui fonde la demande en restitution du 4 septembre 1997 réside dans le versement de prestations prétendument indues à raison de traitements jugés non économiques prodigués par l'intimé en 1995. Au vu des critères précités et faute de disposition transitoire prévoyant expressément l'application de la LAMal à une telle situation, le bien-fondé de cette demande doit dès lors être jugé à l'aune du droit fédéral en vigueur à l'époque du versement des prestations, soit en l'occurrence la LAMA. Sur ce point déjà, les critiques soulevées par les recourantes sont fondées. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">4.- La qualité pour agir dans une procédure arbitrale relève, comme dans un procès civil, du fondement matériel de l'action (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=9&amp;from_date=01.04.2002&amp;to_date=20.04.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F111-V-342%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page347">ATF 111 V 347</a> consid. 1c). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">a) De jurisprudence constante sous l'empire de la LAMA (RJAM 1970 n° 65 p. 85 consid. 2; <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=9&amp;from_date=01.04.2002&amp;to_date=20.04.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F103-V-145%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page151">ATF 103 V 151</a> consid. 3 et les arrêts cités; RJAM 1980 n° 393 p. 3), les caisses-maladie se sont vues reconnaître, dans le système du tiers garant, la titularité des créances pécuniaires découlant de traitements non économiques au sens de l'<span class="artref">art. 23 LAMA</span>. </div> <div class="para">Reste à examiner si cette solution prévaut également dans la LAMal. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) Aux termes de l'art. 56 al. 1 et 2LAMal : </div> <div class="para">" 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses </div> <div class="para">prestations à la mesure exigée par l'intérêt de </div> <div class="para">l'assuré et le but du traitement. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">2 La rémunération des prestations qui dépassent cette </div> <div class="para">limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations </div> <div class="para">peut être tenu de restituer les sommes reçues à </div> <div class="para">tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander </div> <div class="para">la restitution : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">a. l'assuré ou, conformément à l'article 89, 3e alinéa, </div> <div class="para">l'assureur dans le système du tiers garant </div> <div class="para">(art. 42, 1er al.); </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b. l'assureur dans le système du tiers payant </div> <div class="para">(art. 42, 2e al.)" </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Dans un arrêt récent (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=9&amp;from_date=01.04.2002&amp;to_date=20.04.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F127-V-281%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page281">ATF 127 V 281</a>), le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de préciser la portée de l'<span class="artref">art. 56 LAMal</span>, singulièrement du 2ème alinéa. Il a jugé que cette disposition confère aux assureurs un droit propre à exiger d'un fournisseur de prestations la restitution des sommes qu'il a perçues indûment, même lorsque l'assuré est le débiteur de la rémunération (système du tiers garant). Se référant aux travaux préparatoires de la LAMal (en particulier le projet de la Commission d'experts du 2 novembre 1990 et le Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 [FF 1992 I 171 et 260]), la Cour de céans a retenu que le but poursuivi par le législateur au travers du nouvel <span class="artref">art. 56 LAMal</span> était de codifier la pratique jurisprudentielle développée sous l'empire de la LAMA en matière de polypragmasie, et non pas - contrairement à la thèse adoptée ici par le tribunal arbitral - d'instaurer un nouveau principe, d'après lequel, dans le système du tiers garant, seul l'assuré serait en droit d'exiger du fournisseur de prestations la restitution de la rémunération qu'il lui a versée, lorsque celle-ci dépasse la limite fixé par l'<span class="artref">art. 56 al. 1 LAMal</span>. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">5.- Il s'ensuit que la légitimation active des recourantes est donnée sous l'angle de la LAMA comme de la LAMal et que les premiers juges ont rejeté à tort l'ensemble de leurs demandes pour défaut de la qualité pour agir. </div> <div class="para">Le recours se révèle ainsi bien fondé. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">6.- La procédure n'est pas gratuite s'agissant d'un litige qui ne porte pas sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances (<span class="artref">art. 134 OJ</span> a contrario). Les frais de justice seront mis à la charge de l'intimé, qui succombe (<span class="artref">art. 156 OJ</span>). Pour ce même motif, ce dernier versera une indemnité de dépens aux recourantes. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para"> </div> <div class="para">prononce : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">I. Le recours est admis et le jugement du Tribunal arbitral </div> <div class="para">du canton du Valais du 2 mars 2001 est annulé. La </div> <div class="para">cause est renvoyée audit tribunal pour qu'il se prononce </div> <div class="para">sur les conclusions des demandes des 4 septembre </div> <div class="para">1997, 26 août 1998, 1er septembre 1999 et 15 septembre </div> <div class="para">2000. </div> <div class="para">II. Les frais de justice, d'un montant de 3000 fr., sont mis à la charge de l'intimé. L'avance de frais effectuée par les recourantes, d'un montant de 3000 fr., </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">leur est restituée. </div> <div class="para">III. L'intimé versera aux recourantes une indemnité de dépens (y compris la taxe à la valeur ajoutée) de 2500 fr. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">IV. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal arbitral du canton du Valais et à l'Office fédéral des assurances sociales. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Lucerne, le 15 avril 2002 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Au nom du </div> <div class="para">Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para">Le Président de la IIe Chambre : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">La Greffière : </div> </div></body></html>