Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 5. Juli 2012 (720 11 119) ____________________________________________________________________ Invalidenversicherung Anspruch auf eine Invalidenrente Besetzung Vizepräsident Christof Enderle, Kantonsrichter Daniel Noll, Kantons- richter Yves Thommen, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Daniel Ordàs, Advokat, Advokatur & Rechtsberatung TRIAS, Salinenstrasse 25, 4133 Pratteln gegen IV-Stelle Basel-Landschaft , Hauptstrasse 109, 4102 Binningen, Beschwerdegegnerin Betreff IV-Rente A. Die 1965 geborene A.____ betrieb mit ihrem Ehema nn zwischen 1998 und 2007 ein Restaurant in X.____. Am 11. August 2008 stolperte sie über einen Sockel und erlitt dabei eine Kniekontusion links. Ein weiterer Stolpersturz ereignete sich am 24. Mai 2009, bei welchem das rechte Knie betroffen war. Für die Folgen dieser beid en Unfälle erbrachte die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) die gesetzlichen Leistungen. Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht B. Nach der Rückreise in die Schweiz war A.____ vom 1. No vember 2008 bis 31. De- zember 2008 als Call-Center-Agentin beim B.____ in ei nem Teilzeitpensum angestellt. Nach- dem sie am 14. April 2009 bei der Eidgenössischen Invali denversicherung (IV) ein Gesuch um Früherfassung unterbreitet hatte, meldete sie sich am 28 . Mai 2009 unter Hinweis auf Kniege- lenksbeschwerden bei der IV zum Leistungsbezug an. Nach Abklärung der erwerblichen und gesundheitlichen Verhältnisse der Versicherten lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. März 2010 einen Anspruch auf eine Invalidenrente mangels R enten begründenden Invaliditätsgrades ab. Dagegen erhob die Versicherte Beschwerde ans Kanton sgericht, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht (Kantonsgericht). Mit Schreiben vom 13. Juli 2010 teilte die IV-Stelle mit, dass sie die angefochtene Verfügung lite pendente zwecks weiter er medizinischer Abklärungen aufge- hoben habe. In der Folge schrieb das Kantonsgericht mit Beschluss vom 16. Juli 2010 das Ver- fahren als gegenstandslos ab. Gestützt auf die neuen medi zinischen Ergebnisse der Beurtei- lungen von Dr. med. C.____, FMH Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin, vom 3. Sep- tember 2010 und Dr. med. D.____, FMH Psychiatrie und P sychotherapie, vom 5. Dezember 2010 ermittelte die IV-Stelle in Anwendung der allg emeinen Bemessungsmethode einen Invali- ditätsgrad von 30 %. Nach durchgeführtem Vorbescheidsverf ahren wies sie mit Verfügung vom 23. Februar 2011 einen Rentenanspruch der Versicherten ab. C. Gegen diese Verfügung reichte A.____, vertreten du rch Advokat Daniel Ordàs, am 22. März 2011 beim Kantonsgericht Beschwerde ein. Es wurd e die Aufhebung der angefochte- nen Verfügung und die Zusprechung der gesetzlichen Lei stungen gestützt auf einen Invalidi- tätsgrad von mindestens 50 % beantragt. Eventualiter sei der aktuelle Gesundheitszustand bzw. die daraus resultierende Einschränkung der Arbeit sfähigkeit der Versicherten in somati- scher und psychiatrischer Hinsicht gutachterlich abklären zu l assen. Subeventualiter sei die Sache zur erneuten Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuw eisen. Zudem sei der Versicherten die unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen. In de r Begründung wurde im Wesentlichen die Beurteilung von Dr. C.____ beanstandet. Die Beschwerde n der Versicherten würden unabhän- gig vom übermässigen Körpergewicht bestehen. Die Adiposi tas der Versicherten stelle daher keine Suchterkrankung dar und sei deshalb von versicherungsre chtlicher Relevanz. Die Versi- cherte könne ihr Gewicht nicht über ihr Verhalten steuer n und es existiere keine geeignete Be- handlung zur Gewichtsreduktion. Die Versicherte könne nur im Sitzen und nicht länger als eine Stunde am Stück arbeiten. Es seien deshalb immer wieder Stellungswechsel erforderlich. Unter Berücksichtigung von stündlichen Arbeitspausen von 15 Minuten belaufe sich die Tagesruhezeit auf 2 Stunden, d.h. die effektive Arbeitsdauer betrage 6 Stunden. Die Arbeitsverrichtung in einer anderen Position als im Sitzen sei zudem jeweils mit erh eblichen Schmerzen verbunden. Auf- grund dieser Umstände resultiere insgesamt eine Arbeitsunfähigkeit von über 40 %. D. Mit Verfügung vom 24. März 2011 bewilligte das Kan tonsgericht die unentgeltliche Prozessführung und Verbeiständung der Versicherten. E. In ihrer Vernehmlassung vom 14. April 2011 hielt d ie IV-Stelle an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht F. Anlässlich der Urteilsberatung vom 11. August 2011 be schloss das Kantonsgericht den Fall auszustellen und ein polydisziplinäres Gutachten be i der E.____ einzuholen. Die IV-Stelle erhob mit Schreiben vom 3. Oktober 2011 keine Einwände gegen eine Begutachtung. Sie stellte allerdings die Notwendigkeit eines weiteren Gutachtens unter Hinweis auf die Stellungnahme von Dr. med. F.____, FMH Hämatologie und Allgemeine Innere Medizin, Regionaler ärztlicher Dienst (RAD), vom 23. September 2011 in Frage. Die Be schwerdeführerin erklärte sich am 21. Oktober 2011 telefonisch mit der Begutachtung ein verstanden. Am 15. Februar 2012 stellte die E.____ dem Gericht das polydisziplinäre Gutachten zu. G. Die IV-Stelle stellte sich in ihrer Stellungnahme vom 6. März 2012 unter Verweis auf den RAD-Bericht von Dr. med. G.____, FMH Allgemeine Medizin, vom 6. März 2012 auf den Standpunkt, dass auf das schlüssige und nachvollziehbare Gu tachten der E.____ abgestellt werden könne. Es sei demnach festzustellen, dass die Adipo sitas der Versicherten versiche- rungsmedizinisch keinen Einfluss auf deren Arbeitsfähigkeit habe. Es sei deshalb davon auszu- gehen, dass in der angestammten Tätigkeit der Versicherten keine Arbeitsfähigkeit mehr beste- he. Dagegen könne sie eine adaptierte Arbeit zu 80 % ausführen. H. Mit Eingabe vom 27. April 2012 machte die Beschwe rdeführerin durch ihren Rechtsver- treter im Wesentlichen geltend, dass die Begutachter de r E.____ die medizinische Situation jeweils aus spezialärztlicher Sicht beurteilt hätten, oh ne sich dabei vertieft mit den Ursachen und Folgen der Adipositas auseinanderzusetzen. Somit kön ne anhand der gutachterlichen Schlussfolgerungen nicht hinreichend geklärt werden, ob eine körperliche oder psychische Er- krankung die Adipositas mitverursacht habe. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob die Versicherte An- spruch auf eine Invalidenrente hat. 1.1 Anspruch auf eine Rente haben nach Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die In- validenversicherung (IVG) vom 1. Juni 1959 Versicherte, d ie ihre Erwerbsfähigkeit oder ihre Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmass- nahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können (lit. a), während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid sind (lit. c). Als Invalidität gilt nach Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 die voraussichtlich bleibende oder l ängere Zeit dauernde ganze oder teil- weise Erwerbsunfähigkeit. Sie kann im IV-Bereich Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Unter Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der kör- perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursacht e und nach zumutbarer Behand- lung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden allgemeinen Arbeitsmarkt zu verstehen (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigke it sind Art. 7 Abs. 2 ATSG ausschliess- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht lich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen (Satz 1). Eine Er- werbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objekti ver Sicht nicht überwindbar ist (Satz 2). 1.2 Nach Art. 28 Abs. 2 IVG hat die versicherte Person A nspruch auf eine ganze Rente, wenn sie zu mindestens 70 %, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie zu mindestens 60 %, auf eine halbe Rente, wenn sie zu mindestens 50 % und auf e ine Viertelsrente, wenn sie zu min- destens 40 % invalid ist. 1.3 Für die Bemessung der Invalidität von erwerbstätige n Versicherten ist Art. 16 ATSG anwendbar (Art. 28a Abs. 1 IVG). Danach ist der Inval iditätsgrad aufgrund eines Einkommens- vergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen , das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der med izinischen Behandlung und allfälliger Ein- gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktla- ge erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden w äre (Valideneinkommen). Der Einkom- mensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfol gen, dass die beiden hypothetischen Er- werbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt un d einander gegenübergestellt wer- den. Aus der Einkommensdifferenz lässt sich der Invaliditä tsgrad bestimmen (allgemeine Me- thode des Einkommensvergleichs; BGE 104 V 136 E. 2a und b). 2. Ausgangspunkt der Ermittlung eines Rentenanspruch s bildet die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person aufgrund ihrer gesundheit lichen Beeinträchtigungen arbeitsun- fähig ist. 2.1 Nach Art. 6 ATSG ist die Arbeitsunfähigkeit die du rch eine Beeinträchtigung der körper- lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, v olle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbei t zu leisten (Satz 1). Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem andern Ber uf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Satz 2). 2.2 Bei der Feststellung des Gesundheitszustandes und insb esondere auch bei der Beur- teilung der Arbeitsfähigkeit einer versicherten Person ist die rechtsanwendende Behörde - die Verwaltung und im Streitfall das Gericht - auf Unterl agen angewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Deren Aufgabe ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkei- ten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 115 V 134 E. 2, 114 V 314 E. 3c, 105 V 158 E. 1 in fine). Darüber hinaus bilden die ärztlichen S tellungnahmen eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Zumutbarkeit, also der Frage, we lche anderen Erwerbstätigkeiten als die zuletzt ausgeübte Berufsarbeit von der versicherten Perso n auf dem allgemeinen, ausgegliche- nen und nach ihren persönlichen Verhältnissen in Frag e kommenden Arbeitsmarkt zumutbar- erweise noch verrichtet werden können (U LRICH MEYER -BLASER , Zur Prozentgenauigkeit in der Invaliditätsschätzung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Rechtsfragen der Invalidität in der Sozi- alversicherung, St. Gallen 1999, S. 20 f. mit Hinweisen). Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.3 Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach de m für den Sozialversicherungs- prozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung ( vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle an- deren Beweismittel - frei, d.h. ohne Bindung an förm liche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismit- tel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfe n und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilun g des streitigen Rechtsanspruchs ge- statten. Bei der Beurteilung der Frage, ob und allenfalls in welchem Umfang bei einer versicher- ten Person eine Arbeitsunfähigkeit besteht beziehungswe ise wie die verbleibende Arbeitsfähig- keit verwertet werden kann, sind die Gerichte regelmässig auf entsprechende fachärztliche Ein- schätzungen und Stellungnahmen angewiesen. Widersprechen sich medizinische Berichte, darf das Gericht den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nich t auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitig en Untersuchungen beruht, auch die ge- klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakt en (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizini- schen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerung en der Expertin oder des Experten be- gründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 2.4 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtspr echung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf be stimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung auf zustellen. So führte das Bundesgericht zu den Gerichtsgutachten aus, dass das Gericht "nicht ohne zw ingende Gründe" von den Ein- schätzungen des medizinischen Experten abweicht, dessen Aufg abe es ist, seine Fachkennt- nisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um e inen bestimmten Sachverhalt medizi- nisch zu erfassen (BGE 125 V 352 f. E. 3b/aa). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn e in vom Gericht eingeholtes Ober- gutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolge rungen gelangt. Abweichende Beur- teilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensät zliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, d ie Schlüssigkeit des Gerichtsgutach- tens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für ange- zeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergeb nis des Gerichtsgutachtens abwei- chende Schlussfolgerungen zieht (BGE 118 V 290 E. 1b, 112 V 32 f. mit Hinweisen). 3. Vorliegend ist die Diagnosestellung unter den bete iligten Fachpersonen unbestritten. Streitig ist dagegen deren Auswirkung auf die Arbeits fähigkeit. Bei der Prüfung dieser Frage ist der Sachverhalt massgebend, wie er sich bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 23. Februar 2011 entwickelte. Dieser Zeitpunkt bildet r echtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE 129 V 4 E. 1.2, 169 E. 1 356 E. 1). In den Akten befinden sich die nachstehend zusammengefassten Arztb erichte, welche sich zur Ar- beitsfähigkeit der Versicherten äussern: Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.1 Dr. med. H.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs- apparates, untersuchte die Versicherte am 18. November 2008. Er stellte dabei gemäss seinem Bericht vom 18. November 2008 einen Status nach Kniekontusion links bei vorbestehender Go- narthrose fest. Strukturell objektivierbare Unfallfolg en seien ossär radiologisch nicht dokumen- tiert. Klinisch beständen keine Hinweise auf eine Bandaf fektion. Die chondropathischen Verän- derungen des medialen Kompartiments seien zweifelsfrei degenerativer Natur. Der Versicher- ten sei die Ausführung sämtlicher durchschnittlicher Fra uenarbeiten ganztags zumutbar. Nach dem zweiten Stolpersturz diagnostizierte Dr. H.____ in s einen Bericht vom 1. Oktober 2009 eine beidseitige Gonarthrose. Es würden keine struktur ell objektivierbaren Unfallfolgen einer traumatisierten Kniearthrose vorliegen. 3.2 Nachdem sich die Versicherte bei der IV zum Bezug von Leistungen angemeldet hatte, holte die IV-Stelle als Erstes einen Bericht des Hausar ztes Dr. med. I.____, FMH Allgemeine Innere Medizin, ein. Dieser diagnostizierte am 24. Juli 2009 eine morbide Adipositas und eine beidseitige Gonarthrose. Die Versicherte sei bis zum Stur z auf das linke Knie am 11. August 2008 uneingeschränkt arbeitsfähig gewesen. Trotz Physioth erapie und analgetischer Therapie hätten die Knieschmerzen persistiert. Nach dem erneuten S tolpersturz vom 17. Mai 2009 auf das rechte Knie habe sich die gesundheitliche Situation verschlechtert. Gemäss MRI bestehe eine ausgeprägte Gonarthrose. Die Versicherte leide a n keinen psychischen Einschränkungen. Körperlich ständen die belastungsabhängigen Schmerzen in beiden Knien im Vordergrund. Aufgrund der massiven Adipositas könne die Versicherte ihr en angestammten Beruf als Re- staurantangestellte nicht mehr ausüben. Es müsse eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. 3.3 Dr. med. J.____, FMH Orthopädische Chirurgie und T raumatologie des Bewegungsap- parates und Handchirurgie, führte in seinem Bericht vom 30. Juli 2009 als Diagnosen einen Sta- tus nach Kniedistorsion rechts vom 17. Mai 2009, eine me diale Meniskusläsion rechts, eine medial- und femoropatellarbetonte Gonarthrose rechts, eine Gonarthrose links und eine Adipo- sitas per magna auf. 3.4 Der RAD-Arzt Dr. med. K.____, FMH Psychiatrie und P sychotherapie, ordnete am 4. Februar 2010 die Schwerfälligkeit und Kurzatmigkeit der Versicherten der Adipositas zu. Die- se Beschwerden würden sich bei zumutbarer Gewichtsabnahme bessern. Zwar liege eine Go- narthrose vor. Diese beeinflusse die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in ihrer Tätigkeit in einem Call-Center jedoch nicht. Da die Adipositas als Suchte rkrankung zu verstehen sei, könne sie keinen dauerhaften Gesundheitsschaden mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit begründen. 3.5 Da die Arbeitsfähigkeit der Versicherten aufgrund der vorhandenen Arztberichte nicht zuverlässig beurteilt werden konnte, gab die IV-Stelle ein Gutachten bei Dr. C.____ in Auftrag. Dieser veranlasste beim Institut für medizinische Bilddia gnostik Röntgenuntersuchungen. Dr. med. L.____, FMH Radiologie, hielt in seinem Ber icht vom 26. August 2010 beidseits fort- geschrittene Gonarthrosen und Femoropatellararthrosen mit randständigen Osteophyten an den Tibiaplateaus und den Femurkondylen sowie eine ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung am medialen Kniegelenk fest. Dr. C.____ kommentierte diese Bilder dahingehend, dass der Gelenkspalt medial praktisch aufgehoben sei. Es finde sich die Situation "Knochen auf Kno- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht chen". Als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigk eit hielt Dr. C.____ in seinem Gutachten vom 3. September 2010 sodann eine fortgeschrittene med ial betonte Gonarthrose beidseits fest. Rechts bestehe zudem ein Einriss des medialen Meniskus im Corpus und Hinterhorn. Die Adipositas per magna beeinflusse die Arbeitsfähigkeit n icht. Die klinische Untersuchung zeige eine extreme Adipositas und eine eingeschränkte Kniebe weglichkeit. Eine radikuläre Sympto- matik liege nicht vor. Aufgrund der fortgeschrittenen G onarthrose sei die Versicherte in ihrer angestammten Tätigkeit als Restaurantangestellte vollständ ig arbeitsunfähig. Auch im Verkauf bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, da sie nicht hä ufig stehen und gehen könne. In einer Verweistätigkeit sei ihr die Ausübung einer Arbeit ab Unfalldatum (= 11. August 2008) zu 80 % möglich, wenn sie dabei vorwiegend sitzen könne, die Mö glichkeit habe, ab und zu die Position zu wechseln, nicht länger als eine Stunde am Stück sitzen , keine Lasten über 10 kg heben, stossen oder ziehen sowie nicht in Zwangsstellungen arbe iten müsse. Die 20%ige Einschrän- kung sei auf die Notwendigkeit der Arbeitspausen zurückz uführen. Die gesundheitliche Situa- tion könnte durch eine Implantation zweier Knietotalp rothesen definitiv verbessert werden. Eine solche Massnahme sei aufgrund des heutigen Körpergewichts unrealistisch bzw. kontraindi- ziert. Eine massive Gewichtsabnahme würde die Belastbar keit der Knie wesentlich verbessern. Inwieweit die Verminderung des Körpergewichts die Art hroseschmerzsituation lindern würde, sei schwierig zu beurteilen, jedoch nicht auszuschliessen. D ie Adipositas sei eine Suchterkran- kung und deshalb nicht invalidisierend; d.h. die gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien nicht auf die Adipositas, sondern auf die Gonarthrose zurückzuführen. 3.6 Über den psychischen Gesundheitszustand erstattete Dr. med. D.____, FMH Psychiat- rie und Psychotherapie, am 5. Dezember 2010 Bericht. A ls psychiatrische Diagnosen führte er Anpassungsstörungen mit vorwiegender Beeinträchtigung v on anderen Gefühlen (F43.23) bei Eheproblemen, akzentuierten Persönlichkeitszügen (depend ent) und Problemen mit Woh- nungsbedingungen und finanziellen Verhältnissen auf. Die Versicherte sei vor allem wegen ih- rer Schmerzen und den Gonarthrosen bei Adipositas per magna in ihrem Gesundheitszustand beeinträchtigt. Sie sei in der Mobilität eingeschränkt und es bestehe eine Abhängigkeit vom Ehemann. Sie fühle sich dadurch abgewertet, sei oft an gespannt, nervös und habe zeitweise Schlafstörungen. Eine klinisch relevante depressive Symptomatik liege jedoch nicht vor. Wegen der Anpassungsstörung bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. 3.7.1 Mit Beschluss vom 11. August 2011 ordnete das Kan tonsgericht die Einholung eines polydisziplinären Gutachtens bei der E.____ zur Frage de r gesamtmedizinisch bedingten Ein- schränkung der Versicherten und deren Leistungsprofil an. Zur Begründung führte es an, dass die bei der Versicherten diagnostizierte Adipositas und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfä- higkeit aufgrund der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Fragen aufwerfen würden. Es sei nicht ersichtlich, worin die Ursache für die Adipositas (BMI höher als 60) zu sehen sei. Damit sei unklar, ob allenfalls eine körperliche oder psychische Erkr ankung die Adipositas mitverursacht habe. Des Weiteren sei fraglich, ob die Adipositas durch eine geeignete Behandlung oder durch eine zumutbare Gewichtsabnahme soweit reduziert werden kö nne, dass das Übergewicht in Verbindung mit den Folgeschäden keine Rentenrelevanz mehr habe. Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.7.2 In der E.____ wurde die Versicherte internistisch- kardiologisch, psychiatrisch und rheumatologisch untersucht. Als die Arbeitsfähigkeit b eeinflussende Gesamtdiagnose wurde im Gutachten vom 15. Februar 2012 eine beidseitige Femoropatellar- und medial eine betonte Go- narthrose mit rechtsseitigem Einriss in Corpus und Hinte rhorn des medialen Meniskus aufge- führt. Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seie n die diskrete Supraspinatustendinose rechts mit Reizung des moderat degenerativ veränderten Acromioclaviculargelenks, die diskrete Subscapularistendinose links, pseudoradikuläre Missempfindungen im linken Arm, am ehesten im Rahmen der muskulären Dysbalance und der chronischen Überbelastung der oberen Extre- mitäten durch Gehen an Amerikanerstöcken, eine Neigung zur Hyperlaxizität, ein Status nach symptomatischer Fasciitis plantaris rechts bei plantarem Fer sensporn, eine Adipositas (WHO Grad III), ein Diabetes mellitus und ein Status nach Anpassungsstörung. 3.7.3 Die von Dr. med. M.____, FMH Rheumatologie, vor genommene fachärztliche Beurtei- lung stimmt im Wesentlichen mit derjenigen von Dr. C.__ __ überein. Sie kam zum Schluss, dass die beidseitigen, belastungsabhängigen und zum Teil auch in Ruhe auftretenden Knie- schmerzen im Vordergrund ständen, welche durch die rad iologisch gut dokumentierten, medial betonten Gon- und Retropatellararthrosen erklärt seie n. Radiomorphologisch hätten die dege- nerativen Befunde im Vergleich zu den Voraufnahmen von 2010 nicht zugenommen. Für die aktuellen Beschwerden seien die ausgeprägten arthrotisch en Veränderungen hauptursächlich verantwortlich. Inwieweit die Kniebinnenläsionen von Relevanz seien, könne klinisch wegen der begrenzten Untersuchbarkeit nicht festgestellt werden. In Bezug auf die Schmerzen in der Schulter, welche zum Zeitpunkt der Untersuchung durch Dr . C.____ noch nicht vorlagen, führte Dr. M.____ aus, dass Hinweise auf eine Reizung des rechte n Acromioclaviculargelenks sowie der rechten und linken Supraspinatussehne beständen. Rad iologisch liege eine moderate Arth- rose im rechten Acromioclaviculargelenk vor. Periarthropisc he Beschwerden seien häufig bei Personen zu finden, die sich längere Zeit auf Krücken abst ützten, wie es die Versicherte tue. Die Kribbelmissempfindungen im linken Arm dürften am ehesten pseudoradikulärer Natur sein. Aufgrund der ausgeprägten Adipositas sei eine sichere Be urteilung der Muskulatur nicht mög- lich. Da die Beschwerden nicht ausgeprägt seien, keine V erkalkungen mit Projektion auf die Rotatorenmanschette als Hinweis für eine chronische Fehl- /Überbelastung der Sehnen vorhan- den seien, seien diese Beschwerden nicht einschränkend auf die Arbeitsfähigkeit. Zudem hand- le es sich um ein physiotherapeutisch gut behandelbares Bes chwerdebild. Die Hyperlaxizität begünstige zwar die Gelenksbeschwerden. Dabei handle es sich aber nicht um eine die Arbeits- fähigkeit per se einschränkende Entität. Radiologisch kön nten keine Veränderungen für die an- lässlich der Untersuchung von Dr. C.____ noch nicht vorhan denen belastungsabhängigen Be- schwerden im Bereich der Handgelenke gefunden werden. Klinisch sei die Untersuchung der Hände unauffällig. Es sei davon auszugehen, dass diese Be schwerden auf das Gehen auf Amerikanerstöcken über mehrere Jahre zurückzuführen seien. Di e Versicherte könne aufgrund der Problematik der Kniegelenke Tätigkeiten mit länger en Geh- und Stehperioden, wie z.B. als Restaurantangestellte oder im Verkauf, nicht mehr ausfü hren. Hingegen bestehe für Arbeiten, welche vorwiegend im Sitzen, teilweise auch im Stehen o der Gehen ausgeübt werden könnten, kein Tragen von Gewichten über 10 kg beinhalteten und für welche keine Zwangsstellungen notwendig seien, eine vollschichtige Arbeitsfähigkeit mit einer 20%igen Leistungseinschränkung bedingt durch den mit dem Positionswechsel verbundenen vermehrten Zeitaufwand. Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.7.4 Dr. med. N.____, FMH Kardiologie, stellte aus sp ezialärztlicher Sicht keine kardiologi- sche Krankheit fest. Die Untersuchung zeige einen für de n Zustand der Versicherten absolut normalen Befund. Aufgrund der Echokardiographie habe sich die bei Adipositas per magna häufig anzutreffende leichte linksventrikuläre Hypertrophie und eine diastolische Dysfunktion mit leicht dilatiertem linkem Vorhof gezeigt. Aufgrund dieser Befunde könnten die Kniebeschwerden und die Leistungsintoleranz mit Anstrengungsdyspnoe nicht kardial erklärt werden. Er gab je- doch zu Bedenken, dass bei der persistierenden Adiposit as per magna mit einer arteriellen Hy- pertonie, einem Diabetes mellitus und dem entsprechen den Risiko von kardiovaskulären Prob- lemen zu rechnen sei. 3.7.5 Eine psychiatrische Diagnose mit Auswirkungen auf di e Arbeitsfähigkeit konnte auch Dr. med. O.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, nic ht feststellen. Er gestand aber zu, dass es schwierig sei, die Versicherte zu beurteilen. In de r Untersuchung finde sich eine sehr adipöse Explorandin, die grösste Mühe habe, einige Schritte zu gehen und ins Keuchen gerate. Entgegen ihren Angaben sei es ihr möglich gewesen, ohne Probleme über eine Stunde ruhig im Stuhl sitzen zu bleiben. Sie wirke im Verhalten etwas auffällig (insbesondere unreif und kindlich, aber nicht introspektiv). Es könnten allenfalls depend ente Züge angenommen werden, wobei nicht klar sei, inwieweit solche wirklich vorlägen. Hinwe ise auf eine eigentliche Persönlichkeits- störung oder eine anderweitige psychiatrisch relevante Störung würden sich nicht finden lassen. Die Adipositas persistiere seit etwa der Pubertät, die massive Gewichtszunahme sei jedoch erst in den letzten Jahren erfolgt. Es sei allerdings schwie rig, die Angaben der Versicherten auf- grund ihrer teilweisen Widersprüchlichkeit zu interpret ieren. Es sei anzunehmen, dass tatsäch- lich eine übertriebene Nahrungszufuhr bestehe, welche di e Versicherte jedoch bestreite. Ess- störungen wie z.B. Bulimie könnten nicht bestätigt werde n. Aufgrund der Unterlagen sei von einem Status nach Anpassungsstörung durch Beziehungsproble me und der belastenden psy- chosozialen Situation auszugehen. Aktuell liege eine so lche aber nicht mehr vor. Aufgrund der nicht vorhandenen Motivation und der geringen Introspektionsfähigkeit könnten keine sinnvollen psychiatrischen Massnahmen durchgeführt werden. Die Versiche rte habe keine Einsicht in die Problematik der Adipositas und des möglich gestörten Essverhaltens. 3.7.6 In Bezug auf die vom Kantonsgericht aufgeworfene n ungeklärte Frage, ob die Adiposi- tas der Versicherten invalidisierend sei, wurde in der Konsensbeurteilung ausgeführt, dass die diagnostizierte Adipositas aufgrund der spezialärztlichen Befunde weder körperliche noch geis- tige Schäden verursache bzw. Folge davon sei. Des Weite ren wurde auf die fachärztliche Un- tersuchung von Prof. Dr. med. P.____, FMH Endokrinolo gie/Diabetologie und Allgemeine Inne- re Medizin, Ernährungszentrum des St. Clara Spitals, vom 2. Februar 2012 hingewiesen, wel- che zur Evaluation eines bariatrischen Eingriffs durchge führt wurde. Prof. P.____ konnte keine endokrine Ursache für die Adipositas feststellen. Es besteh e eine deutliche Diskrepanz zwi- schen den angegebenen Essmengen und dem hohen Grundumsatz. Dies würde darauf hindeu- ten, dass die Versicherte ihre Essmengen nicht gut einschät zen könne. Grundsätzlich sei die Versicherte mit ihrem hohen BMI und ihren körperlichen Einschränkungen auf konservativem Wege nicht imstande, entscheidend an Gewicht abzunehmen. Auch die Folgeerkrankungen würden für eine bariatrische Operation sprechen. Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.7.7 Aus gesamtmedizinischer Sicht kamen die Gutachter de r E.____ zum Schluss, dass die Versicherte aufgrund der Problematik beim Bewegung sapparat überwiegend gehende und stehende Arbeiten nicht mehr ausführen könne. Dagegen bestehe in einer leidensangepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 80 %. Aus rheumat ologischer Sicht sei erforderlich, dass die Arbeit vorwiegend im Sitzen, mit der Möglichkeit zu steh en oder zu gehen, ohne Heben, Stos- sen oder Ziehen von Lasten über 10 kg und ohne Zwangsste llungen ausgeübt werden könne. Die Einschränkung von 20 % sei auf den durch den Positi onswechsel vermehrten Zeitaufwand zurückzuführen. 3.8 Der RAD-Arzt Dr. med. G.____, FMH Allgemeine Med izin, führte in seiner Stellung- nahme vom 6. März 2012 aus, dass auf das Gutachten der E.____ abgestellt werden könne. Es sei festzuhalten, dass der Adipositas weder eine psychische no ch somatische vorbestehende Erkrankung zugrunde liege. Es würden auch keine krankha ften Störungen vorliegen, die bei einer erfolgreichen Therapie (Gewichtsreduktion) besteh en bleiben würden. Die Adipositas ha- be somit keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. 4.1 Das vom Kantongericht in Auftrag gegebene Gutachte n der E.____ vom 15. Februar 2012 erfüllt sämtliche rechtsprechungsgemässe Voraussetzunge n an ein Gutachten. Es weist weder formale noch inhaltliche Mängel auf, es ist - wie dies vom Bundesgericht verlangt wird (vgl. E. 2.3 hiervor) - für die streitigen Belange um fassend, es beruht auf allseitigen Untersu- chungen, es berücksichtigt die geklagten Beschwerden, es ist in Kenntnis der Vorakten abge- geben worden, es leuchtet in der Darlegung der medizi nischen Zusammenhänge bzw. der Be- urteilung der medizinischen Situation ein und es ist in den Schlussfolgerungen überzeugend. Es enthält eine ausführliche Darlegung und eingehende W ürdigung der medizinischen Aktenlage. Die einzige in rheumatologischer Hinsicht bestehende Einsc hränkung in der Arbeitsfähigkeit wird von den beiden Fachärzten Dr. C.____ und Dr. M.__ __ identisch beschrieben. Beide kom- men aufgrund ihren persönlichen Untersuchungen zum Schl uss, dass die Versicherte eine vor- wiegend sitzende Tätigkeit mit Möglichkeit zum Positionsw echsel, ohne Heben, Stossen oder Ziehen von Gewichten über 10 kg und ohne Zwangshaltu ngen zu 80 % ausüben könne. Kon- krete Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit des Gutachte ns sprächen, gibt es keine. Das Gut- achten weist weder Widersprüche auf noch liegen abweich ende medizinische Beurteilungen vor. Dies wird von der Versicherten auch nicht geltend g emacht. Im Gutachten wird aufgrund der umfassenden Untersuchungen deutlich, dass die Adiposi tas weder körperliche und geistige Schäden verursacht noch Folge von solchen Schäden ist. W eiter zweifeln die Gutachter des E.____ nicht an der Behandelbarkeit der Adipositas und der Zumutbarkeit einer bariatrischen Operation (vgl. Konsensbeurteilung auf S. 39 und 40 des Gutachtens). Damit ist davon auszu- gehen, dass die Adipositas mit einer der Versicherten zu mutbaren Gewichtsabnahme soweit reduziert werden kann, dass das Übergewicht in Verbindu ng mit den Folgeschäden keine vor- aussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beei nträchtigung der Erwerbstätigkeit zur Folge hat. Aufgrund dieser Ausführungen ergibt sich, dass die Adipositas keine zu Rentenleis- tungen berechtigende Invalidität bewirkt. Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4.2 Was die Versicherte vorbringt, ist nicht geeignet , die ausschlaggebende Beweiskraft des Gutachtens der E.____ vom 15. Februar 2012 in Frage zu stellen. Sie machte geltend, dass die Gutachter die medizinische Situation jeweils aus spezialä rztlicher Sicht beurteilt hätten, oh- ne sich vertieft mit den Ursachen und Folgen der Adipositas auseinanderzusetzen. Insbesonde- re setze sich Dr. O.____ in psychiatrischer Hinsicht nicht mit den möglichen Gründen des ge- störten Essverhaltens auseinander. Er stelle lediglich fest, dass die übermässige, unkontrollierte Nahrungsaufnahme nicht auf eine Beeinträchtigung des p sychischen Zustandes mit Krank- heitswert zurückzuführen sei. Es sei jedoch nicht auszusc hliessen, dass die schicksalhaften Ereignisse in der Jugend (Todesfälle von zwei Schulkolle ginnen, sexueller Übergriff) einen pa- thologischen Zustand hervorgerufen hätten, der die bis heute andauernde Essstörung ausgelöst habe. Bei dieser Argumentation wird verkannt, dass solche Schlüsselereignisse für die Annah- me einer invalidisierenden psychischen Gesundheitsbeeinträ chtigung nicht ausreichen. Ge- mäss Rechtsprechung bedarf es hierzu einer fachärztlich (psych iatrisch) gestellten Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem (BGE 131 V 50 E. 1.2, 130 V 398 ff. E. 5.3 und E. 6). Dr. O.____ konnte a ufgrund seiner Befunde lediglich einen Sta- tus nach Anpassungsstörung feststellen, welche auf Beziehun gsprobleme und die belastende psychosoziale Situation zurückzuführen sei. Diese Beeinträchtigung habe jedoch keinen Krank- heitswert. Damit ist aber auch gleichzeitig davon auszu gehen, dass das gestörte Essverhalten zwar psychisch bedingt ist, aber nicht in einem Invalidität begründenden Ausmass. 4.3 Den Ausführungen der Versicherten, wonach die Notw endigkeit der Arbeitspausen eine höhere Leistungsminderung als 20 % ausmachen würde, kann ebenfalls nicht gefolgt werden. Die IV-Stelle führte in ihrer Vernehmlassung hierzu r ichtig aus, dass die tägliche Pausendauer bei einer Leistungseinschränkung von 20 % bei einem 8,5-Stunden-Arbeitstag rund 1,7 Stunden betrage. Verteilt auf zwei Tagestranchen (je 4,25 Stu nden) ergeben sich jeweils stündliche Pausen von ca. 13 - 15 Minuten. Unter diesen Umständen ist es der Versicherten ohne weiteres möglich, eine Verweistätigkeit gemäss Zumutbarkeitsprofil auszuüben. 4.4 Die Versicherte führte weiter an, dass die Zumutbar keit eines bariatrischen Eingriffs auf- grund der Ausführungen von Prof. P.____ noch nicht abschliessend entschieden sei. Es trifft zu, dass Prof. P.____ den bariatrischen Eingriff noch von der Beurteilung einzelner Fragen (Schlaf- struktur, Abklärung des Erschöpfungszustandes, evtl. Vorlieg en eines ADHS) abhängig macht. Aus seinen Ausführungen geht jedoch hervor, dass er ein en solchen Eingriff befürwortet und diesen der Versicherten auch grundsätzlich zumutet. Könn te eine bariatrische Operation aus irgendeinem Grund nicht durchgeführt werden, so steht für ihn fest, dass andere Massnahmen zur Gewichtsreduktion in Frage kämen. Dass eine Gewichtsredu ktion den Gesundheitszustand der Versicherten verbessern könnte und eine solche der Ver sicherten grundsätzlich zumutbar ist, wird auch von keinem der involvierten Ärzten ernsthaft in Frage gestellt. 5.1 Der Invaliditätsgrad ist bei erwerbstätigen Versich erten aufgrund eines Einkommens- vergleichs zu bestimmen (Art. 16 ATSG, vgl. auch Erwägun g 1.3). Die IV-Stelle nahm in der angefochtenen Verfügung vom 23. Februar 2011 zur Ermit tlung der Einschränkung der Versi- cherten im Erwerbsbereich den erforderlichen Einkommensver gleich vor. Dabei ermittelte sie anhand der Gegenüberstellung von Validen- und zumutbar em Invalideneinkommen einen Inva- Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht liditätsgrad im Erwerbsbereich von 30 %. Die Versichert e machte im Zusammenhang mit der konkreten Berechnung einzig geltend, dass ein Abzug vom Tabellenlohn von 15 % vorzuneh- men sei. Dabei übersieht sie, dass die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 23. Februar 2011 für die invaliditätsbedingten Einschränkungen bereits einen Ab zug von 15 % berücksichtigte. Weitere Kriterien, die einen höheren Abzug vom Tabellenlohn rechtfertigen würden, sind nicht ersichtlich (vgl. bundesgerichtliche Kriterien zu den Abzügen vom Tab ellenlohn: BGE 126 V 80 E. 5b). So fällt das Alter bei Versicherten, welche einfache und r epetitive, dem Anforderungsniveau 4 der LSE entsprechende Tätigkeiten verrichten, in der Regel nicht weiter ins Gewicht, da auf dem hypothetischen ausgeglichenen Arbeitsmarkt Hilfsarbeiten g rundsätzlich altersunabhängig nachgefragt werden. Ebenso nimmt die Bedeutung der Dienstjahre im privaten Sektor ab, je niedriger das Anforderungsprofil ist, weshalb dieser Fakt or keinen Anlass zu einem (weiteren) Abzug vom Tabellenlohn gibt (vgl. BGE 126 V 79 E. 5a /cc). Unter Würdigung der gegebenen Umstände und in Berücksichtigung der in Betracht fallend en Merkmale ist es deshalb nicht zu beanstanden, dass die IV-Stelle der Versicherten einen A bzug vom Tabellenlohn von 15 % ge- währte. 5.2 Da der von der IV-Stelle ermittelte Invaliditätsgr ad von 30 % unter dem für einen Ren- tenanspruch mindestens erforderlichen Invaliditätsgrad von 40 % liegt, hat die Versicherte kei- nen Anspruch auf eine Invalidenrente. Die von der IV- Stelle verfügte Ablehnung des Rentenan- spruchs ist demnach nicht zu beanstanden. Die dagegen erh obene Beschwerde erweist sich als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist. 6.1 Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis Satz 1 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeit en um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistung en vor dem kantonalen Versicherungs- gericht kostenpflichtig. Nach § 20 Abs. 3 Satz 2 des Gesetze s über die Verfassungs- und Ver- waltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 we rden die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei in angemessenem Ausmass auferlegt. Vorliegend ist die Versi- cherte unterliegende Partei, weshalb die Verfahrensko sten ihr zu überbinden sind. Der Versi- cherten ist nun allerdings mit Verfügung vom 24. März 20 11 die unentgeltliche Prozessführung bewilligt worden. Aus diesem Grund gehen die Verfahrenskosten zu Lasten der Gerichtskasse. 6.2 Die ausserordentlichen Kosten sind dem Prozessausgang entsprechend wettzuschla- gen. Da der Versicherten die unentgeltliche Verbeiständ ung mit ihrem Rechtsvertreter bewilligt wurde, ist diese für ihre Bemühungen aus der Gerichtska sse zu entschädigen. Gemäss § 3 Abs. 2 der Tarifordnung für die Anwältinnen und Anwä lte vom 1. November 2003 beträgt das Honorar bei unentgeltlicher Verbeiständung Fr. 180.-- pro Stunde. Der Rechtsvertreter der Ver- sicherten machte in seiner Honorarnote vom 27. April 2012 für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 14,16 Stunden geltend, was umfangmässi g in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen nicht zu beanstanden is t. Dasselbe gilt für die in der Honorar- note ausgewiesenen Auslagen von Fr. 250.20. Dem Rechtsve rtreter ist deshalb ein Honorar in der Höhe von Fr. 3'024.20 (14,16 Stunden à Fr. 180.-- zuzüglich Auslagen von Fr. 250.20 + 8 % Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse auszurichten. Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 600.-- we rden der Be- schwerdeführerin auferlegt. Zufolge Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung gehen die Verfahrenskosten zu Lasten der Gerichtskasse. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Zufolge Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständun g wird dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ein Honorar in d er Höhe von Fr. 3'024.20 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwertsteuer) a us der Ge- richtskasse ausgerichtet. http://www.bl.ch/kantonsgericht