<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=125362" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=125363" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2004.98</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span><span>/DC</span><span>/td</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>14 settembre 2005</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente,</span></p> <p class="MsoNormal">Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>redattore:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME"><span>Maurizio Macchi</span></a><span>, vicecancelliere</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 14 novembre 2004 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RI 1</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: RA 1 </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione su opposizione del 16 luglio 2004 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>CO 1</span></b></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: RA 2 </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro gli infortuni</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. In data 18 gennaio 1999, RI 1 – all’epoca dipendente dello __________ in qualità di docente di teatro nell’ambito dei __________ e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1 – è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________.</span></p> <p class="R1"><span> A causa di questo sinistro, essa ha riportato un grave politrauma, con, in particolare, frattura aperta del III distale del ginocchio destro, lussazione posteriore dell’anca con frattura della parete posteriore dell’acetabolo sinistro, frattura olecranica sinistra e dialisi ulnare sinistra, frattura al III distale del radio sinistro, nonché emorragia subaracnoidea con paresi del loculomotore bilateralmente con apopia. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Le prime cure sono state prestate all'assicurata presso l’Ospedale regionale di __________, dove è rimasta degente sino al 4 marzo 1999 (cfr. doc. ZM 3).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Alla chiusura del caso, esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con decisione formale del 31 marzo 2004, ha riconosciuto all’assicurata una rendita di invalidità dell’80% e un’indennità per menomazione all’integrità del 55%.</span></p> <p class="R1"><span> Per contro, a RI 1 è stato negato il diritto all’assegno per grandi invalidi ex art. 26 LAINF (cfr doc. Z 384). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (doc. Z 402), la CO 1, in data 16 luglio 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. Z 407). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con tempestivo ricorso del 14 novembre 2004, RI 1, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che le venga riconosciuta una grande invalidità di grado elevato, rispettivamente medio, rispettivamente lieve e, in via subordinata, che gli atti vengano retrocessi all’amministrazione per ulteriori accertamenti volti alla determinazione del grado della sua grande invalidità, argomentando:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><b><span><a href="http://2r.IL"><span>2. IL</span></a> RAPPORTO DI CAUSALITÀ TRA L'ATTUALE STATO DI </span></b></p> <p class="R2N"><b><span> BISOGNO E L'INCIDENTE DEL GENNAIO 1999</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.1. La decisione impugnata nega sulla base della valutazione pluridisciplinare 7.05.2004 dell'Ospedale Cantonale Universitario di __________ (__________), l'esistenza di un rapporto di causalità tra l'attuale stato di bisogno della ricorrente e il gravissimo incidente della cir­colazione del gennaio 1999 (con politrauma e in particolare con trauma cranico).</span></p> <p class="R2N"><span>Sorprendentemente, a dire il vero, la decisione impugnata nega il rapporto di causalità dopo aver però pienamente e senza riserve riconosciuto, come tutti i medici interpellati, un rapporto di causalità tra l'incidente del gennaio 1999 e lo stato di totale invalidità attuale della ricorrente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Vero è che la decisione impugnata giunge a tale conclusione sulla base di un'interpretazione sommaria della valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 __________ e a questo proposito la ricorrente ribadisce per intero gli argomenti dell'opposizione 18.05.2004 (e delle precedenti contestazioni) che riprenderà nella misura del necessa­rio in seguito.</span></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>D'altro </span><span>canto </span><span>osserviamo </span><span>subito </span><span>che </span><span>la </span><span>valutazione </span><span>pluridiscliplinare 7.05.2003 </span><span>conclude </span><span>pure </span><span>che </span><span>"...</span><span> </span><i><span>l'agravation actuelle des troubles cognitifs (mnésique, verbal et non verbal, gnosique) est le reflet d'une aggravation secondaire non directement liée à l'accident: <b>La situation </b></span></i><b><span>est <i>donc </i></span></b><i><span>mixte" (a </span></i><span>pag. 7 ad 4.3.1. </span><span>"discussion"). </span><span>(considerazione circa </span><span>la </span><span>natura mista ripresa </span><span>pure ad 5. a pag. 8 </span><span>della valutazione </span><span>pluridisciplinare 7.05.2003). </span><b><span>Aspetto </span></b><b><span>importante in </span><span>materia </span></b><b><span>LAINF (art. 36) </span><span>del tutto ignorato nella decisione impugnata.</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Pur contestando per i motivi che vedremo tale affermazione, la ricorrente contesta alla CO 1 di non aver neppure enunciato e/o distinto gli eventuali (e contestati) fattori aggravanti non infortunistici che vengono evocati in termini del tutto generici. Mentre d'altro canto la CO 1 non spiega però neppure il motivo per cui quei gravi fattori certi post infortunistici, identificati da tutti gli specialisti, non sarebbero sufficienti a causare in modo esclusivo lo stato di bisogno della ricorrente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>D'altro canto ancora lo stato di bisogno non viene contestato a mano di motivazioni convincenti, anzi viene in definitiva negato senza motivazione, in contrapposizione con un insieme di disturbi oggettivamene gravi di natura neurologica e neuropsicologica, psichiatrica, neuro-oftalmologica e ortopedica.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.2. La ricorrente richiama pure le risultanze dell'incarto Al che la riguarda e in particolare la decisione 28.05.2004 di cod. Lod. Tribunale (causa inc. n. 32.2003.57) in materia di rionoscimento di assegno per grande invalido ai sensi dell'AI. Infatti gli accertamenti Al circa un rapporto di causalità esclusiva sono <b>in netta contraddizione</b> con quelli ritenuti dalla CO 1 LAINF per rifiutare, in definitiva con motivazione sommaria e improvvi­damente, il diritto all'assegno grande invalido LAINF.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Dapprima consideriamo che con decisione 29.01.2003 l'Ufficio Al aveva negato l'assegno per grande invalido in ragione di accertamenti medici AI che avevano per­messo di stabilire che i disturbi alla salute della paziente sono esclusivamente dovuti all'infortunio. Contro quella decisione la paziente aveva ricorso al TCA che nella deci­sione 28.05.2004 (causa inc. n. 32.2003.57) aveva rilevato che:</span></p> <p class="R2N"><span>"<i>Nel caso in esame, accertato come, secondo perizia 17 maggio 2002 del </i></span><i><span>SAM, </span></i><i><span>il danno alla salute per il quale la ricorrente ha chiesto l'assegno grandi invalidi sia esclusivamente </span></i><span>(sottolineato nel testo) <i>ri­conducibile all'infortunio del gennaio 1999 (doc. Al 46 pag. 15, ..." </i>(de­cisione TCA 28.05.2004 a pag. 7 ad 2.7.).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>II rapporto di causalità, diretta ed esclusiva, tra il gravissimo incidente della circolazione e l'insieme dei diffusi disturbi neurologici e organici alla salute della ricorrente è circo­stanza tanto evidente quanto da sempre sostenuta dalla ricorrente e da tutti medici cu­ranti, in particolare dagli atti medici dell'AI, del medico curante Dr. med. __________</span><span>, </span><span>prima, e dal Dr. med. __________ successivamente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.3. La decisione su opposizione qui impugnata nega tale evidenza sulla base della perizia pluridisciplinare 7.05.2003 dell'Ospedale cantonale universitario di __________ (__________) e di un successivo rapporto medico del Dr. med. __________. Sorprende che contraria­mente agli accertamenti medici precedenti il rapporto di causalità venga negato in modo assoluto e senza vera motivazione: ossia in termini generali nonostante la com­plessità dell'esame che una risposta a tale questione merita a' sensi dell'art. 38 OLAINF.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Fatto </span><span>è </span><span>che </span><span>la CO 1</span><span> nega </span><span>il </span><span>diritto all'assegno di </span><span>grande </span><span>invalido poiché </span><i><span>"II </span><span>perito sulla </span></i><i><span>base </span><span>delle valutazioni </span></i><i><span>pluridisciplinari </span><span>giunge infatti </span></i><i><span>alla </span><span>conclusione che </span></i><i><span>la </span><span>causalità naturale </span></i><i><span>non è data per i </span><span>fattori aggravanti riconosciuti nel caso </span></i><i><span>in </span><span>oggetto, ossia </span></i><i><span>les troubles de l'adaptation ne sont pas directement liés à l'accident (au sense de causali­té) et aggravent la symptomatologie neuropsychiatrique. </span></i><i><span>Ces troubles ont à faire avec la personalité prémorbide. L'intensité des douleurs est aggravée par les troubles de l'adaptation (zm-86, S. 8, Ziff. 5 "causalité")"</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In questo senso, errato, si sarebbe pure espresso il Dr. med. __________ il quale all'attenzione della CO 1 osservava che "...la <i>paziente non può essere considerata grande invalida dai postumi infortunistici secondo i <b>normali parametri di valutazione. </b></i>(il grassetto è di chi scrive)... <i>la paziente è da considerare inabile in misura completa, ma non è né una grande, né una media, né una piccola invalida a fronte delle attività normali della vita quotidiana (zm- 90)".</i></span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>D'altro canto però a voler leggere bene il rapporto 3.11.2003 del Dr. med. __________ si scopre che il medico - dopo aver precisato che la sindrome post traumatica da stress (F 43.1) è prettamente post traumatica, precisa pure che:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>"... <i>Contemporaneamente si può ammettere che queste turbe di adat­tamento non sarebbero sopravvenute senza l'effetto stressante" </i></span><span>(pag. </span><i><span>1).</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Giustamente il Dr. med. __________ relativizza in seguito l'importanza della questione rite­nuto il disposto dell'art. 36 LAINF. Ossia nel caso di specie la chiara "situazione com­plessa e mista" di cui riferisce pure la valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 benché del tutto omessa dalla decisione impugnata (cfr. sopra). <b>D'altro canto però anche il Dr. med. __________ non spiega il motivo per cui la ricorrente, dichiarata interamente invalida sulla scorta di un insieme oggettivamente grave di disturbi di diversa </b></span><b><span>natura, </span></b><b><span>non </span><span>sarebbe </span></b><b><span>né grande né media né </span><span>piccola </span></b><b><span>invalida.</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Se quelle riprese dalla decisione impugnata sono veramente le conclusioni del Dr. med. __________ e/o del Dr. med. __________ queste sono errate.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Tali conclusioni (4.2. e 5. Valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 e Dr. med. __________) sono pure in contraddizione con gli accertamenti specialistici di natura neuro psicologi­ca e psichiatrica che avrebbe invece dovuto integrare (e applicare) e dalle quali avreb­be potuto distanziarsi solo previa convincente motivazione.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Infatti leggasi nel rapporto d'esame 29.10.2002 dell'unità di neuropsicologia dello stes­so __________ quanto segue:</span></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>"Madame RI 1 a été victime d'un TCC suite à un accident de la circulation le 14.01.1999 (recte 18.01.1999), avec hémorragie sous-arachnoïdienne, et lésions du tronc et du genou du corps calleux" (la </span></i><i><span>sottolineatura </span></i><i><span>è </span></i><i><span>di </span></i><i><span>chi </span></i><i><span>scrive)</span></i></p> <p class="R2N"><i><span>"Une évaluation neuropsychologique effectuée le 10.03.1999 .... A mis en évidence des performances déficitaires dans la reconnaissance d'un matériel verbal (....), ainsi que des difficultés à test de fluence non verbale"</span></i></p> <p class="R2N"><b><i><span> Conclusion</span></i></b></p> <p class="R2N"><b><i><span>.... Ce tableau est compatible avec les séquelles du traumatisme crânien dont a été victime la patiente en janvier 1999. Il est toute­fois difficile de se pronocer quant à l'étiologie de cette aggravation</span></i></b></p> <p class="R2N"><b><i><span> ….</span></i></b></p> <p class="R2N"><b><i><span>Dans ce sens, une neuroimagerie de contrôle ainsi qu'un examen psychiatrique seraient indiqués" </span></i></b><span>(Rapporto </span><span>29.10.2002 </span><span>dell'unità di </span><span>neurospicologia dell'__________ a pag. 3)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.4. In merito alla questione del nesso di causalità la ricorrente ha immediatamente conte­stato la valutazione dell'__________ con le lettere 23 maggio 2003 e 30 giugno 2003. Con i citati scritti si evidenziavano le contraddizioni tra la valutazione pluridisciplinare e i rap­porti medici specialistici che la stessa valutazione pluridisciplinare avrebbe dovuto inte­grare <b><i>e </i>dai quali si è invece distanziata senza darne peraltro a vedere i motivi.</b></span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In particolare con scritto 23.05.2004 in contrapposizione alla perizia pluridisciplinare dell'__________ il sottoscritto scriveva</span></p> <p class="R2N"><b><i><span> </span></i></b></p> <p class="R2N"><b><i><span> Ad pag. 7 n. 4.2.</span></i></b></p> <p class="R2N"><b><i><span> .... </span></i></b><i><span>Omissis</span></i></p> <p class="R2N"><span>A questo proposito il Dr. Med. __________ mi sembra peraltro concludere diversamente: "D'altra parte i di­sturbi attuali alla salute così come espressi ed osservati sono tuttora riconducibili all'infortunio stesso come unica causa" (rapporto Dr.med. __________, pag. 5). Nello stesso rapporto il peso di "condizionamenti del carattere premorboso della perizianda" (non qualificati comunque di patologici), sull'insieme dei disturbi neurologici </span><span>e </span><span>psichiatrici attuali, </span><span>è </span><span>relativizzato ancora dai termini utilizzati </span><span>a pag. 4 in fine (ad b). </span><span>Del resto ancora lo stesso </span><span>Dr. Med. __________ </span><span>nella lettera </span><span>25.11.2002, </span><span>circa </span><span>le sue </span><span>constatazioni sullo stato di salute della signora RI 1</span><span>, </span><span>scrive che </span><span>:"</span><span> </span><span>...</span><span> </span><span>a été victime d'une polytraumtisme sévère avec conséquences orthopédiques, ophtalmologiques, neurologiques et psychiatriques".</span></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Dagli atti medici risulta che la signora RI 1, prima dell'incidente, era una persona attiva, animata da grande autostima, grande lettrice e assetata di sapere, ecc. (perizia __________ a pag. 2).</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Ritengo quindi che la distinzione operata dal Dr. Med. __________ non sia pertinente (né fondata) poiché, tra altro, significherebbe attribuire ad aspetti positivi del carattere la qualifica di "fattori preesistenti ag­gravanti" (o concause al fine di ridurre il risarcimento) il grado di sofferenza che questa stessa persona prova per la loro perdita a causa di un infortunio.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>La distinzione operata dal Dr. Med. __________ si scontra peraltro alla diagnosi </span></i><i><span>F43.2 </span></i><i><span>(e F 43.1) che pre­suppone appunto l'insorgenza di un evento stressante (in concreto l'infortunio del 18.01.1999) e pro­lungato (in concreto l'importante sofferenza psico-fisica).</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Per il resto non è neppure accertata una patologia o altra disfunzione preesistente d'ordine neurologico o psichiatrico. Conseguentemente la distinzione tra fattori preesistenti e conseguenze post-traumatici, alla quale sembra affidarsi plasticamente il Dr. Med. __________, potrebbe avere interesse scientifico ma in concreto si fonda su elementi non dimostrati quanto eterei.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>In conclusione è incontestabile che l'incidente (oggettivamente gravissimo per l'insieme della salute e dell'equilibrio psicofisico &lt; cfr. lettera 25.11.2002 Dr. Med. __________ &gt; e a causa di un prolungato periodo di sofferenza) è <b>causa (unica e preponderante) </b>dell'insieme complesso dei disturbi neurologici e psi­chiatrici della signora RI 1 (in questo senso la conclusione a pag. 5 perizia Dr. Med. __________) e nel caso concreto l'affermazione di una situazione "mista" (contestata) non ha valenza pratica alcuna.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><b><i><span> Ad pag. 7 in fine </span></i></b><b><i><span>"discussion" </span></i></b><b><i><span>e pag. 8 n. 5. </span></i></b><b><i><span>causalité</span></i></b></p> <p class="R2N"><i><span>Per sostanzialmente gli stessi motivi, non si può condividere l'accenno a fattori preesistenti <b>(non defi­niti) </b>che avrebbero aggravato il ciclo del dolore e la sua intensità. Questa conclusione si scontra all'accertamento di <b>una condizione (necessariamente conseguenza dell'infortunio) di prolungato malessere psico-fisico e di dolore diffuso. </b>L'accenno a fattori preesistenti è pure inconciliabile con l'accertamento di un insieme complesso di disturbi psico-fisici (e neurologici-organici), che trova causa unica nell'infortunio, così come con la diagnosi di <b>sindrome post-traumatica da stress (F 43.1).</b></span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>In particolare per quest'ultima la medicina ritiene che la sua comparsa non dipende necessariamente da "fattori di predisposizione (come tratti di personalità o una precedente storia di patologia nevrotica" (peraltro "in alcuni soggetti la condizione può presentare un decorso cronico per molti anni con pas­saggio ad una modificazione persistente della personalità"; cfr. ICD-10, </span></i><i><span>F43. </span></i><i><span>1).</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><b><i><span> Ad pag. </span></i></b><b><span>9 n. 8.2.</span></b></p> <p class="R2N"><i><span>La reale situazione psicofisica della signora RI 1 è quella di persona priva di una qualsivoglia (seria) residua capacità di lavoro e questo anche in un ambiente professionale protetto quale diretta conse­guenza del grave evento politraumatico. In questo senso deve essere inteso il Dr. Med. __________ laddove scrive che è oggi illusorio un qualsivoglia ridotto grado di capacità lavorativa residua (pag. 10).</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>In termini generali e riservandomi comunque ulteriori contestazioni/osservazioni anche su altri punti, ritengo di dover contestare subito l'eccessiva enfasi ed importanza che il Dr. Med. __________ sembra attri­buire <b>(contrariamente agli accertamenti del Dr. Med. __________</b></span></i><b><span>) </span></b><i><span>a fattori psicologici e/o tratti del ca­rattere (entrambi del tutto normali) preesistenti quali fattori di aggravamento secondario dell'attuale si­tuazione totalmente invalidante della signora RI 1.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Inoltre contesto decisamente, anche alla luce degli accertamenti che ho potuto personalmente svolge­re, le conclusioni circa il ridotto grado di bisogno d'aiuto di terze persone per svolgere alcuni importanti atti del vivere quotidiano <b>(la questione non era del </b></span></i><b><span>resto <i>neppure </i>stata sottoposta <i>al Dr. Med. __________ dalle parti).</i></span></b></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> Ricordo infine che nella mia lettera congiunta del 7.05.2002 scrivevo</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Premetto subito che le domande formulate in questa mia non possono in alcun modo essere conside­rate complete né esaustive poiché il caso della Signora RI 1 - in particolare la sua definizione - è molto complesso sia da punto di vista medico che da un punto di vista assicurativo.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>L'accertamento medico del </span></i><i><span>Prof. </span></i><i><span>Dr. Med. __________ costituisce certo una fase importante. Ciononostante il referto non sarà idoneo né potrà essere interpretato quale contributo definitivo. In questo senso il re­ferto medico non pregiudica in qualche modo il diritto di una delle parti a chiedere e far assumere ulte­riori accertamenti, precisazioni o complementi d'ordine medico, o medico assicurativo oppure legale.</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Con scritto del 30.06.2003 la ricorrente ribadiva e precisava le proprie opposizioni in par­ticolare come segue:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> ….</span></p> <p class="R2N"><span>Con la presente tengo a evidenziare (e <b>contestare) </b>l'anamnesi allestita dal Dr. Med. __________ che con­trasta con gli accertamenti univoci del Dr. Med. __________ circa l'inesistenza di elementi o disturbi preesi­stenti, che possono aver condizionato (peggiorandolo) l'evoluzione dello stato attuale della salute psi­cofisica della mia cliente.</span></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>D'altro canto contesto pure l'esistenza di un grado di abilità residua di addirittura il 40%; e ancora limi­tatamente alle condizioni di:</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - non portare pesi di oltre 7kg;</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - non camminare per oltre </span></i><i><span>1 km </span></i><i><span>al giorno (di conseguenza neppure poter restare in piedi);</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - non lavorare in gruppo;</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - avere un ambiente in cui non vi siano rumori superiori a quello provocato da un elettrodomestico;</span></i></p> <p class="R2N"><i><span>condizioni che come ammette peraltro il perito, determinano l'impossibilità di un'attività professionale.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Le osservazioni/contestazione esposte nella mia precedente del 23.05.2003 sono dunque riconfermate e in particolare.<sup>­</sup></span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - non vi è alcun disturbo d'ordine psicologico e/o psichiatrico preesistente all'infortunio. Come accertato dal Dr. Med. __________ lo stato di salute psichica invalidante della signora RI 1 è conseguenza diretta dell'infortunio quale unica causa: "D'altra parte i disturbi attuali alla salute così come espressi ed osservati sono tuttora riconducibili all'infortunio stesso come <b>unica </b></span></i><b><span>causa" </span></b><i><span>(rapporto Dr.med. __________, pag. 5). Del resto anche il Dr. Med. __________ nella lettera 25.11.2002, circa le sue constatazioni sullo stato di salute della signora__________, scri­ve che :" ... a </span></i><i><span>été victime </span></i><i><span>d'une polytraumtisme </span></i><i><span>sévère avec conséquences orthopédiques, </span></i><i><span>o­phtalmologiques, </span></i><i><span>neurologiques </span></i><i><span>et </span></i><i><span>psychiatriques".</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - nel vissuto e nell'anamnesi della signora RI 1 emerge con chiarezza che,<b>prima dell'incidente, era una persona </b></span></i><b><span>attiva, <i>animata da grande </i>autostima, <i>grande lettri­</i>ce e assetata <i>di </i>sapere, ecc. </span></b><i><span>(tra altri riscontri cfr. anche perizia __________ a pag. 2) (il piacere di vivere e di informarsi della siqnora RI 1 prima dell'incidente, così come la sua normalità psi­cofisica potranno essere dimostrate da testimoni e dai medici curanti). </span></i></p> <p class="R2N"><b><i><span> </span></i></b><i><span>-<b> </b>È accertata l'insorgenza di un </span></i><b><span>evento stressante </span></b><i><span>(in concreto l'infortunio dei 18.01.1999) e <b>prolungato </b>(in concreto l'importante sofferenza psico-fisica) <b>cronico </b></span></i><i><span>(F43.2 </span></i><i><span>(e F 43.1). L'incidente (oggettivamente qravissimo per l'insieme della salute e dell'equilibrio psico­fisico &lt; cfr. lettera 25.11.2002 Dr. Med. __________ &gt; e a causa di un prolungato periodo di soffe­renza) è </span></i><b><span>causa <i>(unica </i></span></b><span>e <b>preponderante) </b><i>dell'insieme complesso dei disturbi neuroloqici e psi­chiatrici della signora RI 1</i></span><i><span> (in questo senso la conclusione a pag. 5 perizia Dr. Med. __________), così come dei problemi e disturbi oftalmologici, ortopedici, ecc.. </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - È accertata <b>una condizione di prolungato </b></span></i><b><span>malessere <i>psico-fisico e di </i>dolore <i>diffuso </i>conseguenza <i>dell'infortunio </i></span></b><i><span>(F43.2 </span></i><i><span>(e F 43.1) .</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - La reale situazione psicofisica della signora RI 1 è quella di persona priva d'una qualsivoglia (seria) residua capacità di lavoro e questo anche in un ambiente professionale protetto quale diretta conseguenza del grave evento politraumatico.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> - Identicamente è accertata una situazione di bisogno costante di cure e di assistenza per lo svolgimento dei compiti della vita quotidiana e per il mantenimento di un minimo di contatti e relazioni sociali.</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>Attendo quindi da parte Vostra una presa di posizione chiara su come intendete procedere poiché a mente del sottoscritto gli atti medici, nonostante i distinguo, <b>già confermano </b></span></i><b><span>la sostanza <i>e le conclu­sioni formulate nella mia del 23.05.2003 </i>e nella presente.</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>Nella misura in cui le Vostre conclusioni dovessero divergere da quelle esposte sarà necessario proce­dere con ulteriori esami. Questo però </span></i><b><span>potrebbe <i>costituire un accanimento nei confronti della vitti­ma dell'incidente che oggi ha l'esigenza e il diritto di veder chiarita </i>la sua <i>posizione assicurativa e ricevere risarcimento.</i></span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Alla luce delle citate motivate opposizioni non è dato a vedere come sia possibile per la CO 1 appoggiare la sua decisione negativa su valutazioni che si scontrano, senza motivazione apparente, con le ipotesi e/o gli accertamenti elementi sui quali dovrebbero invece fondarsi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.5. La ricorrente si permette ancora di sottolineare la stridente contraddizione: da un canto, tra l'incarico affidato dal Dr. med. __________ allo psichiatra Dr. med. __________ che verteva, su esplicita indicazione del primo, all'accertamento di eventuali fattori extra-traumatici, e, d'altro canto, la diagnosi di <b>sindrome post-traumatica da stress</b> (già posta nella lettera di incarico 25.11.2002 dal Dr. med. __________; vedi pure rapporto psichiatrico 24.02.2002 Dr. med. __________ a pag. 4: <b>recte rapporto 24.02.2003</b>) e le relative chiare e univoche valutazione dello specialista psichiatra in ordine al nesso di causalità certo.</span></p> <p class="R2N"><span>In altri termini: nonostante le riserve espresse dal Dr. med. __________ già nell'affidare l'incarico, lo psichiatra __________, <b>dopo aver descritto nel dettaglio la gravità del trauma e la complessità della situazione medico psicologica della ricorrente</b>, ha concluso che</span></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>"Si conferma il nesso causale fra l'infortunio e il disturbo alla salute la­mentato dalla perizianda. D'altra parte i disturbi attuali alla salute così come espressi ed osservati sono tuttora riconducibili all'infortunio stesso come unica causa". </span></i><span>(rapporto psichiatrico 24.02.2002, recte 2003, a pag. 5).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.6. D'altro canto ancora, a mano di accertamenti medici post infortunistici a disposizione (nonché pure del rapporto psichiatrico Dr. med. __________), <b>non</b> si giustifica neppure la considerazione espressa dal Dr. med. __________ al punto 5.2.2. della sua valutazione plu­ridisciplinare 7.05.2003; ossia che nel corso del 2000 si sarebbe avverata una sorta di </span><i><span> "aggravation sécondaire" </span></i><span>e <i>"quelques difficultés cognitives supplémentaires ..." </i></span><span>dovute </span><span>a <i>"facteurs étrangers" </i></span><i><span>a</span></i><i><span> </span></i><span>l'incidente </span><span>del gennaio </span><span>1999 </span><span>come avrebbe messo evidenza </span><span>il </span><span>rapporto </span><span>29.10.2002 </span><span>dell'unità di </span><span>neuropsicologia </span><span>(Dr.ssa __________</span><span>).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Infatti, come già ricordato sopra </span><span>(ad 2.3.), il </span><span>rapporto dell'unità di </span><span>neuropsicologia </span><span>con­cludeva </span><span>in </span><span>termini ben diversi, ossia:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>....</span></b><b><span> </span></b><b><i><span>Ce tableau est compatible avec les séquelles du traumatisme crânien dont a été victime la patiente en janvier 1999. Il est toutefois difficile de se pronocer quant à l'étiologie de cette aggravation ....</span></i></b></p> <p class="R2N"><b><i><span>Dans ce sens, une neuroimagerie de contrôle ainsi qu'un examen psychiatri­que seraient indiqués"</span></i></b></p> <p class="R2N"><span> </span><span>(Rapporto </span><span>29.10.2002 </span><span>dell'unità di </span><span>neurospicologia dell'__________ a pag. 3)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>mentre, d'altro canto, lo stesso rapporto riteneva necessario <b>proprio quell'approfondimento psichiatrico affidato al Dr. med. __________</b> con il quale si con­clude che:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>i disturbi attuali alla salute così come espressi ed osservati sono tuttora riconducibili all'infortunio stesso come unica causa" </span></i><span>(rapporto psichiatri­co 24.02.2002, recte 2003, a pag. 5).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In un senso analogo (ossia diversamente dalla conclusione Dr. med. __________ - CO 1) vedasi pure la valutazione 17.05.2002 del </span><span>SAM </span><span>e il rapporto 23.06.1999 (7 mesi dopo l'infortunio) del neurologo Dr. med. __________, conosciuto alla CO 1 (zm-15), in cui a pag. 3 il neurologo si esprime nei seguenti termini:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>"... <i>non saprei come interpretare i sintomi psichici (non totalmente ina­bituali dopo un tale politrauma). D'altra parte non potrei escludere total­mente una certa relazione con la lesione a livello calloso (anche in as­senza di segni di disconnessone interemisferica). "</i></span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Questa lesione è certamente esclusiva conseguenza del violento trauma cranico patito dalla ricorrente in occasione dell'incidente della circolazione del gennaio 1999 (cfr. pure zm-14 e zm-12).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.7. In altri termini il Dr. med. __________ esclude la causalità tra il gravissimo politrauma del gennaio 1999 e oggettivi fattori aggravanti riconosciuti (!) sulla base di accertamenti neuropsicologici e psichiatrici che invece postulano precisamente il contrario.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In definitiva per tutti i motivi indicati sopra la CO 1 esclude il rapporto di causalità tra l'attuale stato di bisogno <b>(che invero sembra essere ammesso)</b> e l'incidente della circolazione del gennaio 1999 fondandosi su di una valutazione medica che a tal propo­sito è in stridente contraddizione con quegli stessi specifici accertamenti medici specia­listici (neurologici e neuropsicologici psichiatrici) che era chiamata a considerare.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>D'altro canto appare subito che, contrariamente a quanto scritto a pag. 4 (in mezzo) delle decisione impugnata, <b>non è vero</b> che il Dr. med. __________ avrebbe motivato la sua valutazione in ordine alla negazione del rapporto di causalità. In particolare non ha mi­nimamente spiegato il motivo per cui si è distanziato dalle risultanze degli accertamenti neuropsicologici e psichiatrici.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.8. Del resto nello schematico formulario ("__________27-4-03") entro il quale il Dr. med. __________ si è espresso circa i requisiti dello stato di grande invalido - rassegnato con sor­presa del sottoscritto poiché non minimamente concordato (cfr. sotto) - si precisa che la valutazione verteva sui soli postumi diretti dell'incidente del gennaio 1999 (cfr. ultima pagina riquadro </span><span>"Remarques).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Orbene anche per questa ragione la valutazione pluridisciplinare non è conclusiva poi­ché il Dr. med. __________ non ha sviluppato la necessaria chiara distinzione tra quelli che sarebbero i fattori estranei all'incidente del gennaio 1999 e fattori post traumatici in re­lazione di causalità con lo stato di bisogno ai sensi dell'art. 38 OLAINF.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Si tratta di una grave lacuna <b>ai sensi dell'art. 36 LAINF</b> ritenuto che la valutazione plu­ridisciplinare 7.05.2003 riconosce (anche a questo riguardo : causalità) l'esistenza di una situazione mista e complessa <b>(" ... <i>La </i></b></span><b><i><span>situation </span><span>est </span></i></b><b><i><span>donc</span></i></b><b><span> </span></b><b><i><span>mixte"</span></i></b><i><span> </span><span>;</span></i><i><span> </span></i><span>cfr. pag. 7 ad 4.3.1. </span><span>"discussion" </span><span>e ad 5. a pag. 8 della valutazione pluridisciplinare 7.05.2003).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>3. LA </span><span>VALUTAZIONE </span></b><b><span>PLURIDISCIPLINARE DELL'__________ E' </span><span>VINCOLANTE </span></b><b><span>PER </span><span>LE </span></b><b><span>PAR­</span><span>TI </span></b><b><span>ANCHE AI FINI </span><span>DELL'APPLICAZIONE </span></b><b><span>DELL'ART. 26 LAINF ?</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La decisione impugnata insiste sull'aspetto vincolante della valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 dell'__________ in particolare con riferimento alla determinazione dei requisiti dell'assegno per grande invalido ai sensi dell'art. 26 LAINF.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>E' evidente, in ogni caso, che una valutazione medico scientifica può aspirare ad esse­re vincolante solo se appare convincente e non in contraddizione con altri fattori e/o ac­certamenti oggettivi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel caso concreto la valutazione 7.05.2003 non è convincente ed entra in contraddizio­ne con altri accertamenti medici e con lo stato di oggettiva gravità e complessità dei di­sturbi peraltro causa di totale invalidità (cfr. sopra tutto il punto 2.): la valutazione 7.05.2003 non può essere considerata <b>nel merito</b> conclusiva laddove esclude il nesso di causalità esclusivo tra l'attuale stato di bisogno della ricorrente e il gravissimo inci­dente del gennaio 1999.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel caso di specie comunque tra <b>le parti non vi è stato alcun accordo</b> in ordine all'allestimento di una perizia vincolante e ciò innanzitutto in merito all'accertamento dei requisiti dello stato di grande invalido e il rapporto di causalità ex art. 26 LAINF (que­stione superata in definitiva dall'affermazione anche nella valutazione 7.05.2003 di una situazione mista ai sensi dell'art. 36 LAINF).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Peraltro la valutazione che sarebbe stata necessaria ai fini dell'applicazione seria e coerente dell'art. 38 OLAINF non poteva certo limitarsi all'allestimento di un formulario prestampato senza alcun aggancio nella realtà. E ciò tanto più vista la reale situazione di bisogno effettivo di aiuto di terze persone per compiere alcuni atti importanti del vive­re quotidiano come definiti dalla giurisprudenza in materia (DTF 107 V 149; DTF 107 V 141 ; in A. Rumo-Jungo, </span><span>Bundesgesetz über </span><span>die Unfallverischerung, 2a ed., Zurigo ad art. 26).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>A questo proposito si veda la corrispondenza tra le parti a partire dai primi mesi del <b>2002 </b>in cui si fa riferimento solo ed unicamente alla necessità di disporre di un quadro medico destinato a determinare la ragionevolezza di una continuazione delle cure e te­rapie (letera 31.01.2002 Avv. RA 1) in un contesto di disturbi gravi e complessi di natura neurologica e neuropsicologica, psichiatrica, neuro-oftalmologica e ortopedica (domande CO 1 del 12.03.2002 e lettera 7.05.2002 Avv. RA 1 e lettera<sup> </sup>di incarico 12.06.2002 CO 1).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Tra le parti non vi è invece mai stato accordo, né invero discussione (e neppure posa di quesiti in contraddittorio ai sensi dell'art. 44 LPGA), in merito alla questione dell'accertamento dei requisiti del diritto all'assegno grande invalido (nei diversi gradi considerati dall'art. 38 OLAINF). In questo senso si veda pure la lettera 29.01.2003 della CO 1 (citata doc. z-306 nella decisione impugnata, pag. 3) in cui non viene fatto riferimento alcuno al fatto di aver affidato al Dr. med. __________ l'incarico anche in merito alla definizione dello stato di bisogno ai sensi dell'art. 26 LAINF e dell'art. 38 OLAINF!</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>D'altro canto il sottoscritto non ritrova nei suoi atti lo scritto 27.03.2003 indicato dalla CO 1 quale doc. z-326.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Anzi dalla corrispondenza agli atti si evince che la CO 1 il <b>26.03.2003</b> scrive­va all'Ufficio Al (nel contesto della procedura Al sfociata nella decisione 28.05.2004 di cod. Lod. TCA : causa inc. n. 32.2003.57) per contestare di essere tenuta quale assicu­ratrice LAINF al versamento di tale assegno.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel suo scritto 26.03.2003 la CO 1 scriveva all'Ufficio Al che <i>"In questa ottica già è stato affidato un incarico di perizia interdisciplinare presso l'ospedale Cantonale di __________ " </i><b>allorquando mai in precedenza le parti avevano discusso di tale questione (cfr. corrispondenza citata sopra) e mai neppure erano stati discussi e posti dei quesiti specifici e in contraddittorio volti all'accertamento del complesso insieme dei requisiti dello stato di grande invalido nei diversi gradi indicati dall'art. 38 OLAINF.</b></span></p> <p class="R2N"><b><span> </span></b></p> <p class="R2N"><span>E' quindi con grande disappunto e sorpresa che il sottoscritto scopre all'atto della tra­smissione della valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 (peraltro contraddittoria e lacu­nosa ; cfr. sopra) che al Dr. med. __________ sono stati posti <b>unilateralmente dalla CO 1 </b>dei quesiti volti al chiarimento della situazione di bisogno della ricorrente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Peraltro ai quesiti della CO 1 il Dr. med. __________ ha risposto solo il 27.04.2003 (vedi formulario prestampato annesso alla valutazione 7.05.2003), ossia alcuni mesi dopo aver visitato la ricorrente a __________!</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il procedere unilaterale della CO 1 non è ortodosso e non vincola le parti tanto più che il sottoscritto aveva riservato, già con lettera del 7.05.2002 (ripresa nella lettera (contestazione 26.052003), che</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>.. <i>le domande formulate in questa mia non possono in alcun modo essere considerate complete né esaustive poiché il caso della Signora RI 1 - in particolare la sua definizione - è molto complesso sia da punto di vista medico che da un punto di vista assicurativo.</i></span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>L'accertamento medico del </span></i><i><span>Prof. </span></i><i><span>Dr. Med. __________ costituisce certo una fase importante. Ciononostante il referto non sarà idoneo né potrà essere interpretato quale contributo definitivo. In questo senso il re­ferto medico non pregiudica in qualche modo il diritto di una delle parti a chiedere e far assumere ulte­riori accertamenti, precisazioni o complementi d'ordine medico, o medico assicurativo oppure legale.</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>D'altro canto la valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 è incompleta e lacunosa tanto che la complessità effettiva della situazione di bisogno della ricorrente non viene mini­mamente evocata nelle risposte rassegnate nel formulario prestampato trasmesso dalla CO 1 senza coinvolgimento del legale della ricorrente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Di conseguenza, le laconiche e necessariamente schematiche risposte che ritroviamo nel formulario prestampato appaiono il risultato di un apprezzamento teorico (even­tualmente affrettato) fondato su elementi (in parte in contraddizione con altri, cfr. sopra tutto il punto 2 del ricorso) che non scaturiscono da un esame in contraddittorio ai sensi dell'art. 44 LPGA fondato sull'oggettiva gravità e complessità dei disturbi in stretta rela­zione alla <b>reale e concreta</b> situazione di bisogno ai fini dell'applicazione dell'art. 38 OLAINF.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Del resto in più parti vengono evocate difficoltà linguistiche che, a mente di chi scrive, possono aver condizionato il risultato della valutazione. Ne abbiamo una dimostrazione concreta nello scambio di corrispondenza tra il sottoscritto e il Dr. med. __________ (lettera 31.10.2002 Avv. RA 1 e risposta 6.11.2002 Dr. med. __________) in merito a un que­stionario destinato alla ricorrente che è invece stato compilato dal marito che lo credeva </span><span>per sé. Questo questionario, accertamento necessario (?), è poi stato distrutto senza ri­petere l'esperienza.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In altri termini si contesta la natura vincolante della valutazione pluridisciplinare per la ricorrente che non ha avuto alcuna occasione di porre dei controquesiti <b>allorquando la reale / concreta situazione di bisogno e la complessità del caso imponevano ai fini dell'applicazione dell'art. 38 OLAINF un procedere in contraddittorio. Peraltro quel procedure seguito dalle parti per l'allestimento della valutazione pluridisci­plinare per questioni d'ordine generale sulla salute e anamnesi della ricorrente e la ragionevolezza della continuazione delle cure e terapie.</b></span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In definitiva a questo riguardo la ricorrente ribadisce quanto già affermato nella sua op­posizione 18.05.2004, in particolare al punto 8 della stessa.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>4. LA CONCRETA SITUAZIONE DI BISOGNO DI AIUTO DI TERZE PERSONE</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.1. Secondo </span><span>l'art. </span><span>38, cpv. 2 OLAINF</span></p> <p class="R2N"><i><span>La grande invalidità é considerata di grado elevato se l'assicurato é totalmente grande invalido. Ne é il caso se necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi, per compiere gli atti ordinari della vita e il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale. </span></i><span>Secondo il cpv. 3 dell'art. 38 OLAINF</span></p> <p class="R2N"><i><span>La grande invalidità é di grado medio se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari, necessita: </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>a. dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita, oppure</span></i></p> <p class="R2N"><i><span>b. dell'aiuto regolare e considerevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna di una sorveglianza personale permanente.</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Mentre secondo il cpv. 4, </span></p> <p class="R2N"><i><span>La grande invalidità é di grado esiguo se l'assicurato, pur munito di mezzi ausiliari necessita: </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>a. dell'aiuto di terzi in modo regolare e considerevole per compiere almeno due atti ordinari della vita, oppure abbisogna</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> b. di una sorveglianza personale permanente, oppure</span></i></p> <p class="R2N"><i><span>c. in modo durevole, di cure particolarmente impegnative richieste dalla sua infermità, oppure </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>d. se a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solo grazie a servizi regolari e considerevoli di terzi.</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La complessità dell'esame per la determinazione dell'esatto/concreto grado di grande invalido, con riferimento ai diversi atti ordinari della vita ai sensi della citata disposizio­ne, è illustrata dalla giurisprudenza citata in A. Rumo-Jungo, </span><span>Bundesgesetz über </span><span>die Unfallverischerung, 2a ed., Zurigo ad art. 26 1. (in particolare: DTF 107 V 149; 107 V 141; 106 V 158).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel caso concreto l'Assicuratore LAINF ha mancato di procedere ad un esame con­creto e specifico circa la determinazione dell'esatto grado di grande invalido.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La decisione impugnata si è fondata sulla sola valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 dell'__________ che, <b>per questa specifica questione</b> (peraltro non oggetto di mandato peri­tale ai seni dell'art. 44 LPGA; cfr. sopra il punto 3 del ricorso), è stata affrettata (poiché non intesa rispondere alla questione), lacunosa e contraddittoria (cfr. punto 2, del ricor­so).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>D'altro canto la valutazione 7.05.2003 è stata di natura generale, avvenuta mesi dopo la visita, a mano di questionario prestampato, e forzatamente riduttivo (<b>sul quale non viene indicato il grado di bisogno ai sensi dell'art. 38 OLAINF</b>), allestito <b>unilate­ralmente</b> dalla sola parte CO 1: tutto ciò nonostante la complessità della reale si­tuazione e dell'esame concreto necessario.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.2. E' convinzione della ricorrente che il suo stato di bisogno risulti da diversi elementi qua­li:</span></p> <p class="R2N"><span> - lo stato di salute <b>oggettivamente grave e caratterizzato da un insieme complesso di disturbi di diversa natura</b>: neurologica e neuropsicologica, psi­chiatrica, neuro-oftalmologica e ortopedica come accertato da tutti i medici (in particolare: valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 dell'__________ e 17.05.2002 </span><span>SAM); </span></p> <p class="R2N"><span> - </span><span>gli accertamenti del medico curante Dr. med. __________; </span></p> <p class="R2N"><span>- le constatazioni pratiche delle terze persone che aiutano la ricorrente, del marito della ricorrente e del sottoscritto legale;</span></p> <p class="R2N"><span> - le costanti e coerenti dichiarazioni della ricorrente;</span></p> <p class="R2N"><span>- le numerose cure e terapie che settimanalmente la ricorrente deve ancora seguire per conservare l'attuale precario stato di salute;</span></p> <p class="R2N"><span>- da ultimo la valutazione 1.06.2004 del Dr. med. __________, specialista in neurologia e primario presso la Clinica __________</span><span> </span><span>di __________ e complemento del 20.07.2004 (allegate).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Vero è che non vi è la presunzione di disporre di un accertamento definitivo circa lo stato di grande invalido differenziato nei diversi gradi indicati dall'art. 38 OLAINF.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Questo esame deve ancora avvenire in modo specifico sia in materia AI (sentenza 23.05.2004 TCA ad 2.7. pag. 8 ultimo par., causa inc. n. 32.2003.57) che in materia LAINF: la valutazione pluridisciplinare 7.05.2003 non essendo vincolante né conclusiva per i motivi esposti sopra ai punti 2 e 3 del ricorso.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Al fine di avere un indirizzo si è quindi deciso, in collaborazione con il medico curante della ricorrente, il Dr. med. __________, di incaricare il Dr. med. __________, specialista in neurologia e primario presso la Clinica __________</span><span> </span><span>di __________ di valutare, nel limite del possibile, i termini dello stato di bisogno in cui vive la ricorrente per svol­gere alcuni atti ordinari quotidiani a causa dell'incidente del gennaio 1999.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Le valutazioni sono qui prodotte assieme alla corrispondenza rilevante circa i termini dell'incarico e le precisazioni richieste allo specialista.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Con valutazione 1.06.2004 lo specialista ha rappresentato l'insieme dello stato psico­fisico della ricorrente caratterizzato da sicura precarietà. La ricorrente necessiterebbe di aiuto e sorveglianza per evitare incidenti e, conclude il Dr. med. __________:</span></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>"che non ci sono dubbi sul bisogno di aiuto della paziente per lo svolgi­mento delle attività della vita di tutti i giorni a livello personale e concer­nenti l'accudire delle faccende domestiche. <b>Il quadro è tale per il quale bisogna prevedere un aiuto consistente.</b>" </span></i><span>(sottolineatura e grassetto sono di chi scrive).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>II Dr. med. __________ è tanto certo dello stato di bisogno della ricorrente che ne azzarda, ri­servandosi ulteriori approfondimenti, finanche una quantificazione oraria e giornaliera (valutazione Dr. med. __________ 01.06.2004 a pag. 5).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Richiesto di precisare alcuni aspetti della sua valutazione 1.06.2004, con complemento del 20.7.2004 il Dr. med. __________ precisa che <b>l'aiuto consistente</b> è da intendersi in ogni caso con riferimento allo svolgimento delle faccende domestiche e alle relazioni sociali esteso oltre la semplice interazione a contenuto banale.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>A questo stato di cose si aggiungono fattori e limitazioni d'ordine ortopedico e neurolo­gico (verificate oggettivamente anche da altri specialisti) che pregiudicano il vivere quo­tidiano e la sicurezza della ricorrente (quale il camminare all'interno della casa e all'esterno, seguire le molteplici cure e visite mediche prescrittele, cucinarsi i pasti : di­mentica i fornelli accessi, ecc.) (valutazioni 1.06.2004 e 20.07.2004 Dr. med. __________, al­legate).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La ricorrente non pretende di aver completato l'opera di verifica del suo stato di bisogno ma chiede che questo suo stato venga <b>effettivamente</b> verificato con riferimento alla realtà dei fatti quotidiani e del suo stato di salute e considera la valutazione del Dr. med. __________ un elemento, che con gli altri già evocati, contribuisce a dimostrare le lacu­ne e le contraddizioni delle valutazioni riprese dalla CO 1 nella decisione im­pugnata." </span></p> <p class="R1"><span> (I)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. In replica, rispettivamente, in duplica, le parti si sono essenzialmente riconfermate nelle loro allegazioni e conclusioni (cfr. IX e XI).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6. In data 4 settembre 2005, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA uno scritto del seguente tenore:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>informo che</span></p> <p class="R2N"><span>- il giorno 28.01.2005, a seguito della sentenza 28.05.2004 (TCA inc. n. 32.2003.57), l'Ufficio Al ha esperito l'accertamento medico empirico circa il grado del bisogno della signora RI 1 ai fini della determinazione dei requisiti di un assegno per grande invalido;</span></p> <p class="R2N"><span>- con rapporto / proposta di decisione 8 febbraio 2005 e successive annotazioni mediche del 15.03.2005, i responsabili dell'Ufficio Al hanno espresso il parere che il grado di bisogno della signora RI 1 giustifica l'assegnazione di un asseqno per grande invalido di grado medio;</span></p> <p class="R2N"><span>- a mia conoscenza, l'Ufficio ha già da alcuni mesi trasmesso il suo rapporto e parere alla CO 1, la quale, nonostante alcune sollecitazioni, non ha ancora preso posizione.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Alla luce di queste nuove circostanze, chiedo cortesemente di</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>1. acquisire nella causa ricorsuale TCA inc. n. <b>35.2004.98 </b>l'interno incarto Al con riferimento particolare ai rapporti e accertamento dei requisiti dell'assegno per grande invalido;</span></p> <p class="R2N"><span>2. invitare la CO 1 ad esprimersi in merito all'accertamento dell'Uffici Al e consecutivo riconoscimento di un assegno per grande invalido di grado medio." (Doc. XII)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.</span></p> <p class="R1"><span> Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.</span></p> <p class="R1"><span> Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).</span></p> <p class="R1"><span> Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 16 luglio 2004). </span></p> <p class="R1"><span> Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è una prestazione, l’assegno per grandi invalidi, il cui diritto è insorto, se del caso, posteriormente al 31 dicembre 2002 (cfr. art. 37 OAINF), tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Secondo l’art. 26 cpv. 1 LAINF, in caso di grande invalidità ai sensi dell’art. 9 LPGA, l’assicurato ha diritto all’assegno per grandi invalidi. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da parte sua, l’art. 9 LPGA prevede che è considerato grande invalido colui che, a causa di un danno alla salute, ha bisogno in modo permanente dell’aiuto di terzi o di una sorveglianza personale per compiere gli atti ordinari della vita.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza del 2 giugno 2004 nella causa L., I 127/04, pubblicata in SVR 1/2005, IV 4, p. 14s., il TFA ha precisato che il menzionato art. 9 LPGA prevede una definizione della grande invalidità leggermente più ampia, che non ha comunque alcuna incidenza sul diritto vigente, di modo che la giurisprudenza sviluppata a proposito di questo concetto continua ad essere applicabile. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'art. 38 OAINF distingue tre gradi di grande invalidità:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - il <b>grado elevato</b>, quando il grande invalido "necessita dell'aiuto regolare e notevole di terzi per compiere gli atti ordinari della vita" e "il suo stato richiede inoltre cure permanenti o una sorveglianza personale";</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - il <b>grado medio</b>, quando il grande invalido, anche se munito di mezzi ausiliari, "necessita di aiuto regolare e notevole di terzi per compiere la maggior parte degli atti ordinari della vita" oppure "di aiuto regolare e considerevole di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita e abbisogna, inoltre, di una sorveglianza personale permanente";</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - il <b>grado esiguo</b>, quando il grande invalido, anche se munito di mezzi ausiliari, necessita, "in modo regolare e considerevole dell'aiuto di terzi per compiere almeno due atti ordinari della vita", oppure "di sorveglianza personale permanente", oppure "in modo durevole, di cure particolarmente impegnative, richieste dalla sua infermità" oppure ancora se "a causa di un grave danno agli organi sensori o di una grave infermità fisica, l'assicurato può mantenere i contatti sociali con l'ambiente solo grazie a servizi regolare e considerevoli di terzi".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il diritto all’assegno per grandi invalidi previsto dall’assicurazione contro gli infortuni va valutato secondo gli stessi criteri validi nell’assicurazione per l’invalidità e in quella per la vecchiaia e i superstiti (cfr. DTF 127 V 115, consid. 1d; SVR 2004 AHV 19, p. 61, consid. 1.2; STFA del 25 aprile 2005 nella causa M., U 442/04, consid. 1). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Secondo costante giurisprudenza, sono considerati come atti ordinari della vita gli atti consistenti nel vestirsi e svestirsi, alzarsi, sedersi e sdraiarsi, mangiare, provvedere all’igiene personale, andare al gabinetto, spostarsi all’interno o all’esterno e stabilire dei contatti sociali (cfr. DTF 127 V 97, consid. 3c e riferimenti ivi menzionati). </span></p> <p class="R1"><span> Per atti che permettono di stabilire dei contatti sociali con l’ambiente bisogna intendere il comportamento normale all’interno della società, così come richiesto dall’esistenza quotidiana (cfr. DTF 117 V 27 consid. 4b e 146 consid. 2; DTF 105 V 52; DTF 104 V 127; RCC 1980 p. 62).</span></p> <p class="R1"><span> La giurisprudenza federale ha inoltre stabilito che un assicurato deve essere ritenuto “totalmente” grande invalido quando abbisogna dell’aiuto di terzi in tutti gli atti ordinari della vita rilevanti. È tuttavia sufficiente che l’aiuto sia necessario in “misura notevole” in ogni singolo atto (DTF 106 V 157; 105 V 55 consid. 2; 104 V 130). </span></p> <p class="R1"><span> Negli atti ordinari della vita che si compongono di più operazioni parziali non è necessario che l'assicurato abbisogni dell'aiuto di terzi nella maggior parte di essi, ma basta che in una singola operazione parziale abbisogni regolarmente ed in misura notevole di tale aiuto, diretto o indiretto. </span></p> <p class="R1"><span> L'aiuto è da ritenere notevole quando, ad esempio:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - nel cibarsi l'assicurato provvede da solo a tale atto, ma non può spezzettare gli alimenti oppure è in grado di portare il cibo alla bocca soltanto con l'aiuto delle dita; </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - nel farsi la pulizia personale quotidiana l'assicurato non può lavarsi, pettinarsi o radersi, oppure fare il bagno o la doccia da solo;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - nello spostarsi e nel contatto con l'ambiente abituale l'assicurato non può spostarsi da solo in casa o fuori di casa oppure abbisogna dell'aiuto di terzi per stabilire il contatto con l'ambiente abituale (cfr. DTF 121 V 91, consid. 3c).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella già menzionata DTF 121 V 88ss., il TFA - modificando la propria precedente giurisprudenza - ha ancora stabilito che pure la messa in ordine degli abiti, la pulizia del corpo, l’utilizzazione di gabinetti speciali in relazione con la necessità di fare i propri bisogni, costituiscono funzioni parziali di quest'ultimo atto ordinario della vita. La persona che per effettuare una di queste funzioni necessita dell’aiuto di terzi, è pertanto considerata grande invalida per questo atto fisiologico ordinario.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Inoltre, l’Alta Corte ha precisato che l'aiuto di cui abbisogna l'assicurato può essere inteso sia come aiuto diretto di terzi, sia come sorveglianza<b> </b>dell'assicurato durante il compimento degli atti ordinari della vita rilevanti: ad esempio, quando la persona che lo sorveglia lo esorta a compiere un atto, che rimarrebbe incompiuto senza l'espresso incitamento di un terzo a causa dello stato psichico dell'assicurato (aiuto indiretto di terzi: DTF 107 V 149 consid. </span><span>1c, DTF 106 V 157, DTF 105 V 56 consid. 4a; RCC 1990 p. 50, RCC 1986 p. 512).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>Infine, la giurisprudenza federale ha stabilito che la condizione dell'aiuto di terzi (diretto, rispettivamente, indiretto) è talmente ampia che gli altri presupposti cumulativamente richiesti dall'art. 36 cpv. 1 OAI delle cure permanenti o della sorveglianza personale assumono soltanto importanza secondaria. </span></p> <p class="R1"><span> Il termine "permanente" deve essere inteso quale antitesi di transitorio e non nel senso di 24 ore su 24. Le cure e la sorveglianza non sono da riferire agli atti ordinari della vita: si tratta invece di prestazioni di ordine medico o di aiuto sanitario rese necessarie dallo stato fisico o psichico dell'assicurato. Come cure si intendono, per esempio, la necessità di somministrare giornalmente dei medicamenti o fare delle fasciature. Il presupposto della sorveglianza personale è dato, per esempio, quando l'assicurato non può essere lasciato solo tutta la giornata a causa delle sue assenze mentali (DTF 107 V 139, DTF 106 V 158; DTF 105 V 56 consid. 4b; RCC 1990 p. 51, RCC 1986 p. 512). </span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.4. <span>Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.</span></p> <p class="R1"><span> È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. </span><span>3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. </span><span>2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). </span><span>Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).</span></p> <p class="R1"><span> Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza pubblicata in DTF 127 V 105, consid. 5d, la Corte federale ha inoltre precisato che l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata) costituisca un presupposto necessario per fondare il diritto alle prestazioni, a prescindere dalla loro natura.</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.5. Dalle tavole processuali emerge che le condizioni di salute di RI 1 sono state indagate in più occasioni.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel corso del mese di marzo 2002, essa è stata sottoposta, per conto dell’Ufficio AI, ad accertamenti pluridisciplinari (di natura psichiatrica, neurologica, ortopedica, oftalmologica e neuropsicologica) presso il SAM di __________.</p> <p class="R1"> Per quanto qui di interesse, i sanitari hanno posto le seguenti diagnosi (con influsso sulla capacità lavorativa):</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>Esiti di grave politrauma il 18.01.1999 con<br/> <br/> </p> <p class="R2N">- contusione cerebrale, lesione del ginocchio del corpo calloso, paresi bilaterale del nervo cranico VI, discreta emisindrome sensitiva sin.,</p> <p class="R2N">- disturbo di personalità organico (ICD 10 F 07) con disturbi neuropsicologici di entità media),</p> <p class="R2N">- limitazione dello sguardo verso ds. in stato dopo resezione del retto laterale e del retto mediale occhio sin., 22.11.2001,</p> <p class="R2N">- frattura-lussazione dell’acetabolo sin. trattato con osteosintesi,</p> <p class="R2N">- frattura aperta del femore distale ds. trattato con osteosintesi,</p> <p class="R2N">- frattura olecranica sin. e dialisi ulnare sin., nonché del radio sin. trattate con osteosintesi,</p> <p class="R2N">- f.l.c. vestibolare del labbro inferiore.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sindrome ossessiva-compulsiva, associazione di pensieri ossessivi ed atti compulsivi (ICD 10 F 42.2)”</p> <p class="R1"> (doc. ZM 69, p. 12).</p> <p class="R1"> Per quanto riguarda l’aspetto eziologico, i medici del SAM hanno affermato che tutte le patologie diagnosticate costituiscono una naturale conseguenza dell’incidente della circolazione del mese di gennaio 1999 (doc. ZM 69, p. 15). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Trattandosi della questione della capacità lavorativa, essi hanno giudicato l’assicurata non più in grado di esercitare una qualsiasi attività lucrativa (l’abilità lavorativa quale casalinga è invece stata ritenuta limitata in misura del 50%), e ciò a causa dei postumi del sinistro del 18 gennaio 1999 (doc. ZM 69, p. 14). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Prima di procedere all’emanazione della decisione formale del <span>31 marzo 2004, la Zurigo Assicurazioni ha ordinato una perizia medica, affidandone l’allestimento al PD dott. __________, medico aggiunto presso la Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario di __________ (doc. ZM 86), il quale ha, a sua volta, fatto capo al dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. ZM 86/2), alla Clinica di oftalmologia dell’Ospedale universitario di __________ (doc. ZM 86/1), nonché alla neuropsicologa __________ (doc. ZM 86/3). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal referto peritale del 7 maggio 2003 si evince che, secondo il dott. __________, solo una parte dei disturbi denunciati dall’insorgente - suddivisi in diagnosi neurologiche, psichiatriche e oftalmologiche, da un canto, e diagnosi ortopediche, dall’altro - si trovano in una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato, e meglio:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>4.1.1 Encéphalopathie post-traumatique de sévérité modérée à moyenne avec diffusions hémorragiques sous-arachnoïdiennes et contusion cérébrale mise en évidence à l'IRM au niveau latéro-calleux droit. Une petite souffrance du tronc cérébral est possible (vertiges), mais non démontrées (F 06.9 et F 07.0)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Des troubles mnésiques et exécutifs discrets (mis en évidence en mars 1999 à la Clinque __________).</span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Des troubles comportementaux décrits dès le début, associant impulsivité, précipitation et modification de l'expérience émotionnelle (ce qui explique la perte du sentiment de familiarité), tels que nous le trouvons parfois dans certaines lésions préfrontales et cingulaires.</span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Une hypoesthésie modérée thermo-algique de l'hémicorps gauche et d'un trouble du schéma corporel à ce niveau (comme une sensation d'avoir une partie du corps plus petite surtout lorsqu'elle se regarde dans le miroir). La sensibilité profonde n'est pas interprétable.</span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Une double atteinte du VI, (partiellement améliorée par l'intervention faite à __________ le 22.11.2001).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.1.2 Un syndrome de stress post-traumatique (F 43.1).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>4.3. <i>Diagnostics orthopédiques en rapport avec l’accident</i>:</span></b></p> <p class="R2N"><b><span> </span></b></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Status post-fracture ouverte du 1/3 distal du genou droit.</span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Status post-luxation postérieure de la hanche gauche avec fracture </span></p> <p class="R2N"><span> de la paroi postérieure de l'acétabule.</span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Status post-fracture de l'olécrâne et de la diaphyse ulnaire gauche</span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Status post-contusion de la région inféro-antérieure de la lèvre.</span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> Status post-fracture du 1/3 distal du radius gauche.</span></p> <p class="R2N"><span>• Status post-fracture de D10 stable."</span></p> <p class="R1"><span> </span>(ZM 86, p. 6s.)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"><span> Per contro, sono stati ritenute senza nesso di causalità naturale preponderante, rispettivamente, senza nesso di causalità naturale con l’evento infortunistico in questione, le diagnosi seguenti:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>•</span><b><span>4.2 Diagnostics neurologiques et psychiatriques sans rapport prépondérant avec l'accident.</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> 4.2.1 Un trouble de l'adaptation compensatoire avec </span></p> <p class="R2N"><span> caractéristiques phobiques, psychasthéniques et obsessives compulsives, sans rapport direct avec l'accident (cf. rapport du Dr. __________), et expliquant l'aggravation secondaire depuis sa sortie de la clinique (F 43.2).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> 4.2.2 Céphalées bi-occipitales d'origine mixte (tensionnelles, post-</span></p> <p class="R2N"><span> traumatiques et médicamenteuses).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>•</span><span> 4.2.3 Syndrome douloureux chronique diffus, prédominant au </span></p> <p class="R2N"><span> niveau de la hanche droite, et dont l'intensité s'est aggravée </span></p> <p class="R2N"><span> par rapport aux évaluations de 2001 (F 45).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>4.3.1 Diagnostics orthopédiques sans rapport avec l'accident:</span></b></p> <p class="R2N"><span>Le status séquellaire est caractérisé par une bonne récupération de la mobilité, mais avec persistance de douleurs à la mobilisation des articulations traumatisées le 18.01.1999. De plus, il y a évolution vers une aggravation secondaire de type syndrome douloureux chronique."</span></p> <p class="R1"><span> </span>(ZM 86, p. 7)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <span>Rispondendo al quesito n. 5 postogli dalla __________, il PD __________ ha confermato che i disturbi cognitivi, comportamentali e oftalmologici sono riconducibili, con probabilità preponderante, all’encefalopatia post-traumatica.</span></p> <p class="R1"><span> Per quel che concerne invece i disturbi dell’adattamento, fobici, ossessivi-compulsivi, nonché psicoastenici, la relazione è improbabile oppure semplicemente possibile.</span></p> <p class="R1"><span> Infine, l’esperto consultato dall’assicuratore ha sottolineato la difficoltà a pronunciarsi a proposito dei sintomi dolorosi (cefalee e dolori ortopedici), nella misura in cui la loro intensità é influenzata dai disturbi psichiatrici dell’adattamento (doc. ZM 86, p. 8). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A mente del dott. __________, i disturbi dell’adattamento, legati alla personalità preesistente all’infortunio, hanno giocato, a decorrere dal 2000, un ruolo aggravante per rapporto alla sintomatologia neuropsichiatrica e a quella dolorosa:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><i><span>5.2. Existe-il des facteurs aggravant?</span></i></p> <p class="R2N"><span>Il existe des facteurs aggravants.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>5.2.1. Lesquels?</span></i></p> <p class="R2N"><span>Les troubles de l'adaptation ne sont pas directement liés à l'accident (au sens de causalité) et aggravent la symptomatologie neuropsychiatrique. Ces troubles ont à faire avec la personnalité prémorbide.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>L'intensité des douleurs est aggravée par les troubles de l'adaptation.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>5.2.2. <i>Depuis quand ces facteurs étrangers jouent un rôle?</i></span></p> <p class="R2N"><span>À mon avis, ils jouent un rôle depuis le courant de l'an 2000. C'est la période à laquelle le mari décrit de début d'un "découragement et d'une aggravation secondaire. Il est intéressant de noter que lors d'une évaluation neuropsychologique le 19.08.2000, Mme __________, psychologue, note quelques difficultés cognitives supplémentaires par rapport à un examen effectué le 10 mars 1999 à la Clinque __________. Même si la fatigue et le "setting" ont expliqué quelques différents, cette aggravation secondaire (qui devient nette dans l'évaluation de Mme __________ d'octobre 2002) rentre à mon avis dans ce problème de l'adaptation. Ces troubles semblent s'être aggravés pendant l'année 2002 et avoir grevé le handicap; par exemple les douleurs étaient rapportés comme "quelques douleurs résiduelles en février 2002 et le périmètre de marche était de 1 km en juin 2001 (cf. rapports du Dr __________)." </span></p> <p class="R1"><span> </span>(doc. ZM 86, p. 8)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> I disturbi post-traumatici sono stati ritenuti responsabili di una totale incapacità lavorativa nella pre<span>cedente professione di insegnante di scuola (doc. ZM 86, p. 9).</span></p> <p class="R1"><span> L’esercizio di un’attività sostitutiva adeguata sarebbe possibile soltanto con un rendimento del 40% (doc. ZM 86, p. 9s.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La menomazione all’integrità di cui è portatrice la ricorrente a seguito dell’incidente stradale del 18 gennaio 1999, è stata quantificata nel 55% (30% per la sindrome psico-organica, fatta astrazione dai disturbi dell’adattamento, 20% per le sequele oftalmologiche e 5% per i dolori; cfr. doc. ZM 86, p. 10).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Mesi dopo avere conferito al PD dott. __________ il mandato peritale principale, in data 27 marzo 2003, l’assicuratore infortuni convenuto gli ha chiesto di pronunciarsi anche sul diritto dell’assicurata all’assegno per grande invalida (doc. Z 326).</span></p> <p class="R1"><span> A tale scopo, al perito è stato trasmesso un apposito questionario da compilare (doc. Z 326/1). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo il dott. __________, RI 1 necessita di un aiuto regolare e notevole di terzi unicamente per entrare ed uscire dalla vasca da bagno, specificatamente per controllare la temperatura dell’acqua, e ciò in ragione dei dolori all’anca.</span></p> <p class="R1"><span> Da notare che l’esperto ha precisato di avere preso in considerazione soltanto la situazione post-infortunistica (doc. ZM 86/4). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Fondandosi sulle risultanze della perizia del Prof. __________, la CO 1 ha assegnato all’assicurata una rendita di invalidità dell’80% e un’indennità per menomazione all’integrità del 55%. </span></p> <p class="R1"><span> Per contro, a RI 1 è stato negato il diritto all’assegno per grandi invalidi ex art. 26 LAINF (cfr doc. Z 384).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La lite <i>sub judice</i> ha per oggetto unicamente </span>la questione a sapere se la ricorrente ha diritto o meno ad un assegno per grandi invalidi e, nell’affermativa, di quale grado. </p> <p class="R1"> Gli altri aspetti sono cresciuti in giudicato. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In sede di procedura di opposizione, l’assicurata si è rivolta al dott. __________, spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di __________.</p> <p class="R1"> Dal relativo referto, datato 1° giugno 2004, risulta che il sanitario ha visitato l’insorgente il 25 maggio 2004, allo scopo di “analizzare il grado del bisogno della signora RI 1 di essere aiutata nello svolgere le mansioni della vita di tutti i giorni” (doc. A 6). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Queste le conclusioni a cui è pervenuto il dott. __________ a proposito della necessità che RI 1 venga aiutata da terze persone:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>Basandomi sull’anamnesi attuale offerta dalla paziente e dal marito, non ci sono dubbi sul bisogno di aiuto della paziente per lo svolgimento delle attività della vita di tutti i giorni a livello personale e concernenti l’accudire alle faccende domestiche. Il quadro è tale per il quale bisogna prevedere un aiuto consistente. Lo potrei definire – basandomi sulle conoscenze attuali – nel modo seguente:</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2N">- Un aiuto il mattino di un’ora (vestirsi, igiene)</p> <p class="R2N">- Un aiuto il pomeriggio di un’ora ogni due giorni (igiene, movimento)</p> <p class="R2N">- Un aiuto serale di un’ora (igiene)</p> <p class="R2N">- L’aiuto notturno è difficile da definire. Forse si può prevedere un aiuto provvisorio per alcune notti, per poi decidere la necessità in funzione dell’esperienza fatta.</p> <p class="R2N">- Non posso decidere se è veramente necessario che una persona sorvegli la paziente su tutto l’arco delle 24 ore. Penso sia possibile da decidere solo dopo aver approfondito la domanda se c’è pericolosità reale lasciando la paziente alcune ore da sola."</p> <p class="R1"> (doc. A 6, p. 5)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il neurologo, quale premessa alla propria valutazione, ha comunque sottolineato che:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>Un’analisi dettagliata degli aiuti necessari può essere fatta osservando la paziente in regime stazionario e interagendo con lei. Le do un’analisi per quanto mi è possibile basandomi sul colloquio fatto e sulle mie osservazioni cliniche. Mi rendo conto ora, dopo la visita della paziente, che probabilmente un approfondimento sarà necessario."</p> <p class="R1"> (doc. A 6, p. 5)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 20 luglio 2004, il dott. __________ ha risposto ad alcune domande complementari postegli dal patrocinatore dell’assicurata,</p> <p class="R1"> Questo il tenore del suo rapporto:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>Ad 1.</p> <p class="R2N">Sì, in effetti a pagina 5 del mio rapporto del 01.06.2004 al Dr. __________ ho scritto: "Basandosi sull'anamnesi attuale offerta dalla paziente e dal marito non ci sono dubbi sul bisogno di aiuto della paziente per lo svolgimento delle attività della vita di tutti i giorni a livello personale e concernenti l'accudire alle faccende domestiche. Il quadro è tale per il quale bisogna prevedere un aiuto consistente." Giustamente pensavo anche agli aiuti necessari per accudire alle faccende domestiche, anche se non ho ricordato questi aspetti espressamente. L'esecuzione delle faccende domestiche da Lei ricordate, come fare la pulizia della casa, cucinare, fare gli acquisti e le compere, lavare, stirare, ecc. non può essere fatta dalla paziente se non in parte.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Penso che la paziente sia in grado di intrattenere relazioni sociali normali a secondo del loro scopo e delle condizioni nelle quali esse succedono. Se si tratta di interazioni semplici concernenti contenuti banali, penso che non ci siano grossi problemi. La situazione psichica della paziente è tale però da compromettere interazioni complesse per esempio concernenti aspetti finanziari, aspetti relazionali che possono aver conseguenze per esempio in campo assicurativo, concernenti relazioni con parenti o terze persone se hanno lo scopo di prendere decisioni che possono influenzare il futuro della paziente. In questo senso e in questi casi la paziente deve essere aiutata da terzi per poter gestire relazioni sociali che si possano definire come normali.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ad 2.</p> <p class="R2N">Io ho scritto nella mia lettera del 01.06.2004 al Dr. __________: "Mi dispiacerebbe deluderla, ma non penso che possiamo offrire alla paziente ciò che lei (la paziente) desidera. Penso che la sindrome psichiatrica e le conseguenze psichiatriche da un'interazione non specialistica da noi vadano ben al di là di ciò che noi possiamo offrire a garantire."</p> <p class="R2N">In effetti la paziente mi informava per iscritto dopo la visita da me avvenuta il 25.05.2004 dei suoi sentimenti riguardanti un'eventuale ospedalizzazione da noi a scopo diagnostico nel senso anche di chiarire i suoi reali bisogni in modo particolare nella notte.</p> <p class="R2N">La paziente sentiva un eventuale ricovero come "forzato" e chiedeva di poter usufruire di cure tali da poter ricevere le sue "forzate esigenze", che qui non vorrei elencare. Le esigenze sono tali e di tale tipo da poter essere garantite, perché l'indicazione non può essere condivisa dal punto di vista medico.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sì, come Lei scrive, in queste condizioni ci potrebbe essere il rischio di ripercussioni negative che scaturirebbero da una ospedalizzazione con lo scopo primario di valutare il bisogno di cure o altri sostegni nella notte.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Dunque ritengo giusto rinunciare a questo passo potenzialmente problematico. Penso anche che il mio rapporto del 01.06.2004, come anche Lei ricorda, offre già un quadro sufficientemente completo per poter in parte extrapolare giudizi ulteriori sui bisogni della paziente."</p> <p class="R1"> (doc. A 8)</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Chiamata a pronunciarsi, questa Corte osserva che la fattispecie <i>sub judice</i> presenta delle difficoltà già per quanto attiene all’eziologia dei complessi disturbi accusati dall’insorgente.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Tale questione è rilevante nell’ottica di stabilire il diritto dell’assicurata all’assegno per grandi invalidi, posto come il PD dott. __________, nel negare la necessità di un aiuto regolare e notevole di terzi, rispettivamente, di una sorveglianza personale permanente, ha precisato di avere tenuto conto unicamente dello stato post-traumatico (cfr. doc. ZM 86/4), lasciando sottintendere che la valutazione potrebbe essere diversa qualora si considerassero anche i disturbi da lui giudicati estranei all’evento infortunistico del mese di gennaio 1999.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Ora, il TCA ritiene che alla documentazione medica agli atti, specificatamente alla perizia 7 maggio 2003 della Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario di __________, sulla quale la CO 1 si è fondata per escludere il diritto all’assegno per grandi invalidi, non possa essere riconosciuto un sufficiente valore probante.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da una parte, il dott. __________, nel negare la natura traumatica ai disturbi dell’adattamento, fobici, ossessivi-compulsivi, nonché psicoastenici, ha fatto esplicito riferimento al rapporto peritale 24 febbraio 2002 elaborato dallo psichiatra dott. __________, proprio per conto dell’esperto incaricato dall’assicuratore LAINF convenuto (cfr. doc. </span><span>ZM 86, p. 7: “… Un trouble de l’adaptation compensatoire avec caractéristiques phobiques, psychasthéniques et obsessives compulsives, sans rapport direct avec l’accident (cf. rapport du Dr. __________), et expliquant l’aggravation secondaire depuis sa sortie de la clinique (F 43.2)” – la sottolineatura é del redattore). </span></p> <p class="R1"><span> </span>Senonché il citato psichiatra ha, da parte sua, sostenuto che, citiamo: “Si conferma il nesso causale fra l’infortunio e il disturbo alla salute lamentato dalla perizianda. D’altra parte, i disturbi attuali alla salute così come espressi ed osservati sono tuttora riconducibili all’infortunio stesso come unica causa” (doc. ZM 86/2, p. 5 – la sottolineatura è del redattore).</p> <p class="R1"> È vero che, secondo il dott. __________, nel meccanismo compensatorio presentato da RI 1<span>, gioca un certo ruolo causale anche la personalità premorbosa di quest’ultima (cfr. doc. </span>ZM 86/2, p. 5), tuttavia ciò non è ancora sufficiente per concludere all’assenza di un qualsiasi nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato. </p> <p class="R1"> In effetti, <span>conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> D’altra parte, non può essere ignorato che, nel quadro degli accertamenti pluridisciplinari predisposti dall’assicurazione per l’invalidità, i medici del SAM di __________ sono giunti alla conclusione che tutti i disturbi di cui soffre la ricorrente, dunque anche quelli di natura psichica, sono riconducibili all’incidente della circolazione occorsole il 18 gennaio 1999 (cfr. doc. ZM 69, p. 15). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In esito a quanto precede, il TCA ritiene che la CO 1 non abbia posto in atto tutto quanto era possibile per delucidare in maniera attendibile la questione relativa all’eziologia dei disturbi denunciati da RI 1, e ciò contravvenendo al disposto dell'art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. art. 47 cpv. 1 vLAINF). Gli atti devono dunque essere rinviati all'assicuratore per ulteriori accertamenti di carattere medico.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. La CO 1 ha negato il diritto all’assegno per grandi invalidi basandosi sul contenuto di un questionario compilato dal dott. __________ in data 24 aprile 2003 (doc. ZM 86/4). </span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <span>Questo Tribunale osserva al riguardo che il perito si è limitato a rispondere con un “sì” oppure con un “no” ai quesiti sottopostigli dall’amministrazione, senza minimamente motivare tali sue risposte.</span></p> <p class="R1"><span> Simile agire non soddisfa i requisiti minimi richiesti dalla giurisprudenza federale affinché a un referto medico possa essere riconosciuto pieno valore probante, tenuto conto oltretutto che, da parte sua, il neurologo dott. __________, nel rapporto del 1° giugno 2004 (al quale non può parimenti essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente, date le premesse da cui egli è partito), ha sostenuto che RI 1 necessita di un aiuto consistente, citiamo: “… per lo svolgimento delle attività della vita di tutti i giorni a livello personale e concernenti l’accudire alle faccende domestiche” (doc. A 6, p. 5). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> D’altro canto, dalle tavole processuali non risulta che l’assicuratore convenuto abbia condotto un’indagine domiciliare allo scopo di definire l’assistenza di cui eventualmente abbisogna la ricorrente, e ciò disattendendo la </span>giurisprudenza federale, secondo cui la determinazione delle basi per la valutazione della grande invalidità necessita di una stretta collaborazione fra il medico e l’amministrazione.</p> <p class="R1"> Il medico deve indicare in quale misura il danno alla salute limita la persona assicurata nelle sue funzioni corporee, rispettivamente, intellettuali. </p> <p class="R1"> L’amministrazione effettua ulteriori accertamenti a domicilio.</p> <p class="R1"> In caso di imprecisioni riguardanti i disturbi fisici oppure psichici e/o a proposito della loro incidenza sugli <span>atti ordinari della vita, si devono porre dei quesiti complementari al medico (cfr. DTF 130 V 61, consid. 6.1.1; AHI-Praxis 2000, p. 319s., consid. 2b). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella sentenza pubblicata in DTF 128 V 93 consid. 4, la nostra Corte federale – dopo aver precisato che l’inchiesta a domicilio costituisce il provvedimento appropriato per determinare il fabbisogno di assistenza - ha stabilito che un rapporto d’inchiesta dell’Ufficio AI acquista valore probatorio, in analogia con la giurisprudenza in merito alla fedefacenza dei rapporti medici (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a), se sono adempiuti determinanti fattori:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Die in Art. 69 Abs. 2 IVV vorgesehene Abklärung an Ort und Stelle ist die geeignete Vorkehr für die Ermittlung des Betreuungsaufwandes. Für</span><span> den Beweiswert eines entsprechenden Berichtes sind - analog zur Rechtsprechung zur Beweiskraft von Arztberichten gemäss BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Es ist wesentlich, dass als Berichterstatterin eine qualifizierte Person wirkt, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Behinderungen der pflegebedürftigen Person hat. Weiter sind die Angaben der die Pflege Leistenden zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen, konkret in Frage stehenden Massnahmen der Behandlungs- und Grundpflege sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll beweiskräftig. Das Gericht greift, sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage im eben umschriebenen Sinne darstellt, in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorliegen. Das gebietet insbesondere der Umstand, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist als das im Beschwerdefall zuständige Gericht. Obwohl von zentraler Bedeutung für die Beurteilung des Anspruchs auf Beiträge an die Hauspflege und im Hinblick auf die Beweiswürdigung regelmässig zumindest wünschenswert, besteht an sich keine strikte Verpflichtung, die an Ort und Stelle erfassten Angaben der versicherten Person (oder ihrem gesetzlichen Vertreter) zur Durchsicht und Bestätigung vorzulegen. Nach Art. 73bis Abs. 1 IVV genügt es, wenn ihr im Rahmen des Anhörungsverfahrens das volle Akteneinsichtsrecht gewährt und ihr Gelegenheit gegeben wird, sich zu den Ergebnissen der Abklärung zu äussern (vgl. - generell – BGE 125 V 404 Erw. 3; bei Abklärung der gesundheitlichen Behinderung der im Bereich der Haushaltsführung tätigen Personen nach Art. 27 IVV: Urteil S. vom 4. September 2001, I 175/01)"</span></p> <p class="R1"> (DTF succitata; cfr., pure, DTF 130 V 62, consid. 6.1.2).</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Sulla scorta di quanto precede, occorre concludere che anche in relazione alla determinazione del diritto all’assegno per grandi invalidi, l’accertamento dei fatti compiuto dall’assicuratore LAINF convenuto si appalesa come approssimativo. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.</span></p> <p class="R1"><span> Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.</span></p> <p class="R1"><span> In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,</span></p> <p class="R1"><span> p. 560. </span></p> <p class="R1"><span> L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).</span></p> <p class="R1"><span> Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.</span></p> <p class="R1"><span> Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).</span></p> <p class="R1"><span> Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nell’evenienza concreta, ci si trova dunque confrontati ad un accertamento sommario dei fatti (cfr. consid. 2.5. e 2.6.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e l'incarto rinviato all’amministrazione, affinché, da una parte, ordini nuovi accertamenti medici con lo scopo di chiarire l’eziologia dei disturbi lamentati dall’insorgente, nonché di determinare </span>in quale misura il danno alla salute post-traumatico limita quest’ultima nelle sue funzioni fisiche, rispettivamente, intellettuali e, d'altra parte <span>proceda ad un indagine a domicilio e allestisca un rapporto che rispetti i requisiti posti dalla giurisprudenza di cui alla citata DTF 128 V 93.</span></p> <p class="R1"><span> In tale contesto, la CO 1 esaminerà pure gli atti dell’UAI, che avrebbero consentito a quest’ultimo di assegnare alla ricorrente un assegno per grande invalido di grado medio (cfr. consid. 1.6.). </span></p> <p class="R1"><span> In seguito, l'assicuratore LAINF convenuto si pronuncerà di nuovo, mediante l’emanazione di una decisione formale, sul diritto di RI 1</span> di percepire l’assegno per grandi invalidi e, se del caso, sul grado della grande invalidità.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é <b>accolto</b></span><span>.</span></p> <p class="R1"><span> § La decisione su opposizione 16.7.2004 è annullata.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> § Gli atti sono rinviati alla CO 1 per nuovi accertamenti ai sensi del considerando 2.7..</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> La CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 1'500.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al </span><span>Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span><span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span>terzi implicati</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> </div></body></html>