Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Augustinergasse 3, Postfach 1654, 1701 Freiburg T +41 26 304 15 00, F +41 26 304 15 01 www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 608 2014 96 Urteil vom 18. August 2016 II. Sozialversicherungsgerichtshof Besetzung Präsident: Johannes Frölicher Richter: Hugo Casanova, Anne-Sophie Peyraud Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin: Daniela Kiener Parteien A.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Patrik Gruber gegen INVALIDENVERSICHERUNGSSTELLE DES KANTONS FREIBURG, Vorinstanz Gegenstand Invalidenversicherung (Rentenanspruch) Beschwerde vom 3. Juni 2014 gegen die Verfügung vom 5. Mai 2014Kantonsgericht KG Seite 2 von 18 Sachverhalt A. A.________, geboren im Jahr 1966, verheiratet, Mutter von vier volljährigen Kindern (Jahrgänge 1989, 1992, 1995 und 1997), wohnhaft in B.________, arbeitete zu einem Pensum von etwa 70 Prozent als Raumpflegerin bei verschiedenen Arbeitgebern. Am 21. November 2007 stürzte sie bei der Arbeit auf einer Treppenstufe und schlug mit Nacken, Rücken und rechter Hand auf einem Treppenlift auf. Die Unfallversicherung kam für die ärztliche Behandlung auf und erbrachte Taggeldleistungen. B. Am 15. Oktober 2009 (Datum des Gesucheingangs) meldete sich A.________ bei der Invalidenversicherungsstelle des Kantons Freiburg (nachfolgend: IV-Stelle) zum Leistungsbezug an. Zu ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung gab sie an, aufgrund von unfallbedingten Schmerzen und einer Lähmung des rechten Armes seit dem 21. November 2007 arbeitsunfähig zu sein. Im Verlauf des Abklärungsverfahrens holte die IV-Stelle diverse medizinische Berichte sowie die Akten der Unfallversicherung ein und unterbreitete das Dossier dem Regionalen Ärztlichen Dienst Bern/Freiburg/Solothurn, Zweigstelle Freiburg (nachfolgend: RAD) zur Stellungnahme, auf dessen Empfehlung sie die Versicherte bei der Medizinischen Abklärungsstelle C.________ (nachfolgend: MEDAS) interdisziplinär (internistisch, psychiatrisch, neurologisch, rheumatologisch) begutachten liess. Gestützt auf das MEDAS-Gutachten, welches vom 25. Juni 2010 datiert, wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren der Versicherten mit Verfügung vom 22. Oktober 2010 ab. Sie begründete die Leistungsverweigerung damit, dass aufgrund der Schlussfolgerungen der angeordneten interdisziplinären Abklärung kein Gesundheitsschaden objektiviert werden könne, welcher die Versicherte an der Ausübung einer Erwerbstätigkeit hindern könnte. Vielmehr sei es der Versicherten zuzumuten, ihre Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zu verwerten. Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 29. November 2010 Beschwerde an das Kantonsgericht Freiburg, welches die Beschwerde mit Urteil vom 22. März 2012 (605 2010 366) guthiess, die angefochtene Verfügung aufhob und die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückwies, damit sie nach weiteren Sachverhaltsabklärungen über den Leistungsanspruch neu verfüge. In seiner Begründung kam das Kantonsgericht zum Schluss, dass das MEDAS-Gutachten lückenhaft und widersprüchlich sei und auch die Frage, ob ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (complex regional pain syndrome) CRPS I vorliege, vollständig ungeklärt geblieben sei. Mit separatem Urteil vom 22. März 2012 (605 2009 336) hiess das Kantonsgericht auch eine Beschwerde der Versicherten gegen die Unfallversicherung gut; dies ebenfalls mit der Begründung, dass vor der Leistungseinstellung keine umfassende medizinische Beurteilung vorgenommen worden sei und insbesondere die fachärztlich wohl nicht grundlos gestellte Verdachtsdiagnose eines CRPS vollständig ungeklärt geblieben sei. Es könne deshalb nicht abschliessend darüber geurteilt werden, ob die natürliche Unfallkausalität für die nach wie vor beklagten Beschwerden ab Ende Juli 2008 tatsächlich entfallen sei. C. In der Folge holte die IV-Stelle weitere medizinische Berichte ein und liess die Versicherte bei D.________ erneut interdisziplinär (internistisch, psychiatrisch, rheumatologisch, neurologisch) begutachten. Das D.________-Gutachten wurde am 6. Dezember 2012 erstattet. Es stellt die folgenden Diagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit): anhaltende somatoforme Kantonsgericht KG Seite 3 von 18 Schmerzstörung (ICD-10: F45.4), Konversionsstörung (ICD-10: F44.4), V.a. obere Läsion des Plexus brachialis links im 6. Lebensjahr (ICD-10: G54.0) sowie myotendinotisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom (ICD-10: M53.1). Die Diagnose eines CRPS I wurde aufgrund der rheumatologischen und neurologischen Untersuchungsergebnisse explizit verneint. Für eine körperlich schwere Tätigkeit sei die Versicherte bleibend nicht mehr arbeitsfähig. Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Raumpflegerin sowie für eine körperlich leichte und teilweise mittelschwere Arbeit bestehe aus gesamtmedizinischer Sicht aber eine Arbeitsfähigkeit von 100 Prozent bei einer um 30 Prozent verminderten Leistungsfähigkeit, dies wegen qualitativer Einschränkungen sowie einer älteren Plexusläsion links. Die Gesamtarbeitsleistung liege somit bei 70 Prozent. In der Folge unterbreitete die IV-Stelle das D.________-Gutachten dem RAD zur Stellungnahme. Nachdem sie auch die Akten der Unfallversicherung eingeholt hatte, stellte sie der Versicherten mit Vorentscheid vom 21. Juni 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht. Gleichentags sprach sie der Versicherten mit separater Mitteilung Hilfe bei der Arbeitsvermittlung zu. Mit Eingabe vom 27. August 2013 erhob die Versicherte Einwände gegen den Vorentscheid vom 21. Juni 2013 betreffend die Abweisung des Leistungsbegehrens. Zu den erhobenen Einwänden nahm sowohl der RAD wie auch die D.________ Stellung. Mit Verfügung vom 5. Mai 2014 bestätigte die IV-Stelle ihren Vorentscheid, wonach kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe. D. Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Patrik Gruber, am 3. Juni 2014 Beschwerde an das Kantonsgericht. Sie beantragt, es sei ihr in Gutheissung der Beschwerde eine volle Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen. Subsidiär sei die Angelegenheit zur weiteren Sachverhaltsabklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Die Beschwerdeführerin bringt zur Begründung ihrer Beschwerde vor, dass die Vorinstanz im Anschluss an das Urteil des Kantonsgerichts vom 22. März 2012 zwar bei der D.________ eine weitere interdisziplinäre Begutachtung in Auftrag gegeben habe. Entgegen der gerichtlichen Aufforderung sei aber kein auf CRPS spezialisierter Facharzt beigezogen worden. Ausserdem sei der rheumatologische Fachgutachter aufgrund des Fehlens eines einzigen Symptoms (Allodynie) und ohne bildgebende Untersuchung zum Schluss gekommen, dass kein CRPS I vorliege; andere Symptome, die auf ein CRPS schliessen liessen, seien nicht untersucht worden. Auch sei er auf das von der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaft publizierte und kürzlich überarbeite Diagnoseraster nicht eingegangen, obschon nahezu sämtliche dieser Kriterien und Symptome erfüllt seien. Auch der neurologische Fachgutachter diskutiere ein mögliches CRPS nicht, sondern vermute eine Schmerzverarbeitungsstörung. Die psychiatrische Fachgutachterin wiederum diagnostiziere eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine Konversionsstörung (dissoziative Störung der Bewegung). Weiter bringe sie ihre Erkrankung mit einem emotionalen Trauma in Verbindung; da der Vater anderthalb Jahre vor dem Unfall vom 21. November 2007 verstorben sei, könne sein Tod aber kaum Ursache für die seit dem Unfall eingetretenen und zunehmenden Beschwerden sein. Auch werde die Frage der Überwindbarkeit der geklagten invalidisierenden Schmerzen unbeantwortet gelassen, obschon das Kantonsgericht für den Fall, dass ein CRPS I nicht objektiviert werden könne, entsprechende Abklärungen verlangt habe. Damit sei das neue D.________-Gutachten für die Beantwortung der noch offen gebliebenen Fragen nicht verwertbar.Kantonsgericht KG Seite 4 von 18 E. Der mit Schreiben vom 6. Juni 2014 auf CHF 800.- festgesetzte Kostenvorschuss wurde fristgerecht einbezahlt. Am 20. August 2014 reichte die Vorinstanz ihre Bemerkungen ein, welchen sie einen weiteren RAD-Bericht vom 3. Juli 2014 beilegte. Sie stellt den Antrag, es sei die Beschwerde abzuweisen und die angefochtene Verfügung vom 5. Mai 2014 zu bestätigen. Die Gegenbemerkungen der Beschwerdeführerin datieren vom 24. Oktober 2014, die Schlussbemerkungen der Vorinstanz vom 7. November 2014. Beide Parteien hielten an ihren Standpunkten fest. Am 14. Juni 2016 reichte die Beschwerdeführerin eine weitere Stellungnahme zu den Akten. F. Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit sie für die Urteilsfindung massgebend sind, aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen. Erwägungen 1. Die Beschwerde vom 3. Juni 2014 gegen die Verfügung vom 5. Mai 2014 ist durch einen ordentlich bevollmächtigten Rechtsvertreter frist- und formgerecht bei der sachlich und örtlich zuständigen Beschwerdeinstanz eingereicht worden. Die Beschwerdeführerin hat ein schutzwürdiges Interesse daran, dass das Kantonsgericht, II. Sozialversicherungsgerichtshof, prüft, ob sie Anspruch auf eine Invalidenrente hat. Auf die Beschwerde ist einzutreten. 2. Da der Fall der Beschwerdeführerin bereits einmal vom Kantonsgericht beurteilt wurde, welches die Beschwerde mit Urteil vom 22. März 2012 (605 2010 366) gutgeheissen, die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückgewiesen hat, damit sie nach weiteren Sachverhaltsabklärungen über den Leistungsanspruch neu verfüge, stellt sich vorfrageweise die Frage der Bindungswirkung. a) Heisst die Beschwerdeinstanz eine Beschwerde gut und hebt sie den angefochtenen Entscheid ganz oder teilweise auf, so entscheidet sie selbst in der Sache oder weist diese – nötigenfalls mit verbindlichen Weisungen – an die Vorinstanz zurück (Art. 98 des Kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1991 über die Verwaltungsrechtspflege [VRG; SGF 150.1]). Dabei hat die Gerichtsinstanz im Rückweisungsentscheid festzulegen, welche weiteren Schritte die Behörde, an welche die Rückweisung erfolgt, zu unternehmen hat. Diese ist an den Entscheid und die darin enthaltene Weisung gebunden; die Bindungswirkung erstreckt sich sodann auf die Erwägungen des Entscheids, sofern dieser darauf Bezug nimmt (vgl. BGE 117 V 237 E. 2a; 120 V 233 E. 1a; Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 137/06 vom 7. Februar 2007 E. 2.2). Dies gilt namentlich, wenn eine Verwaltungsbehörde im verwaltungsinternen Verfahren als Entscheidbehörde aufgetreten und im nachfolgenden Rechtsmittelverfahren Partei geworden ist (Urteile BGer 9C_1027/2012 vom 30. April 2013 E. 4.1 mit weiteren Hinweisen und 8C_3/2013 vom 24. Juli 2013 E. 3.5). Die Verwaltungsbehörde darf die Anweisungen des Gerichts nur unbeachtet lassen, wenn das Ziel der verlangten Instruktion auch auf andere Weise erreicht werden kann (in diesem Sinne Urteil BGer 9C_522/2010 E. 3.3.1). Setzt sich die Rückweisungsinstanz über die verbindlichen Erwägungen des Rückweisungsentscheides hinweg, Kantonsgericht KG Seite 5 von 18 liegt Rechtsverweigerung vor, was ohne weiteres zur Aufhebung des zweiten Entscheides führt (Urteil BGer 9C_768/2013 vom 12. Mai 2014 E. 1.2). Gelegentlich fällt die Abgrenzung des Bindungsbereichs schwer; zu beachten ist dabei, dass ein insgesamt angefochtener Entscheid, welcher in der Folge aufgehoben und an die Vorinstanz zurückgewiesen wurde, bezüglich derjenigen Teile, auf welche sich die Rück-weisung nicht bezieht, nicht als materiell rechtskräftig betrachtet werden darf (KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, 2015, Art. 61 N. 105). Wird gegen den nach einer Rückweisung ergangenen Entscheid wiederum ein Rechtsmittel ergriffen, ist auch diejenige Behörde, welche die Rückweisung vorgenommen hat, an die Erwägungen im Rückweisungsentscheid gebunden (GADOLA, Das verwaltungsinterne Beschwerdeverfahren, 1991, S. 305 mit zahlreichen weiteren Hinweisen). Dies kann allerdings zu unbefriedigenden Ergebnissen führen, wenn in der Zwischenzeit bezüglich der Frage, welche der Rückweisung zu-grunde lag, eine Praxisänderung vorgenommen wurde (KIESER, a.a.O., Art. 61 N. 106). Die materielle Rechtskraft eines gerichtlichen Entscheides erstreckt sich auf das, was Streitgegenstand des Verfahrens gebildet hat und materiell gewürdigt und entschieden worden ist. Inwieweit ein (erster) Rückweisungsentscheid die Verwaltungsbehörde – und im Falle einer erneuten Anfechtung auch die kantonale Rechtsmittelinstanz – bindet, ergibt sich aus dem Urteilsdispositiv (BGE 121 III 474 E. 4a) und den erklärenden Erwägungen. Folglich sind auch die Motive, auf welche sich das Dispositiv seinem rechtlichen Gehalt nach abstützt, für die Behörde, an welche die Sache zurückgeht, verbindlich (Urteile BGer 9C_472/2013 vom 2. Dezember 2013 E. 4.3 und 9C_350/2011 vom 3. Januar 2012 E. 4.1). Solange über den Streitgegenstand als solchen nicht formell rechtskräftig entschieden worden ist, verbietet sich aber grundsätzlich die Annahme, einzelne Elemente der streitigen Sache seien bereits formell und materiell rechtskräftig erledigt (Urteil BGer 9C_1027/2012 vom 30. April 2013 E. 3 mit zahlreichen weiteren Hinweisen auf Literatur und Rechtsprechung). Aus dem Gesagten folgt, dass die Erwägungen im Urteil des Kantonsgerichts vom 22. März 2012 (605 2010 366), da dieses unangefochten geblieben ist, grundsätzlich sowohl für die Vorinstanz wie auch, im Falle der erneuten Beschwerdeführung, für das Kantonsgericht verbindlich sind. Davon zu unterscheiden ist jedoch die materielle Rechtskraft. Deren Annahme verbietet sich, sofern, soweit und solange über das strittige Rechtsverhältnis – den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin – nicht insgesamt abschliessend entschieden wurde. b) Mit Urteil vom 22. März 2012 (605 2010 366) hat das Kantonsgericht die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch neu verfüge. Die Erwägungen, auf welche das Dispositiv verweist und welche im Rahmen der Beurteilung sowohl für die Vorinstanz wie auch für das Kantonsgericht verbindlich sind, betreffen die – gemäss erwähntem Urteil aufgrund damaliger Aktenlage vollständig ungeklärte – Frage, ob eine Algodystrophie vorliege (Vorakten S. 395, 394). In den medizinischen Vorakten würden sich nämlich durchaus verschiedene Anhaltspunkte für das von Dr. med. E.________, Facharzt für Anästhesiologie FMH, vermutete CRPS I finden (Vorakten S. 397 f.), weshalb dieses als mögliche Erklärung für die klinisch-somatischen Befunde nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden könne. Weitere Abklärungen – unter Beizug eines auf CRPS I spezialisierten Facharztes – seien unumgänglich (Vorakten S. 395). Sollte ein CRPS I nicht objektiviert werden können, stelle sich auch die Frage nach einer somatoformen Schmerzstörung resp. deren Überwindbarkeit neu (Vorakten S. 395). Kantonsgericht KG Seite 6 von 18 In der Folge gab die Vorinstanz eine weitere interdisziplinäre Begutachtung in Auftrag, welche nach dem Zufallsprinzip (Art. 72 bis Abs. 2 der Verordnung vom 17. Januar 1961 über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) an die D.________ vergeben wurde. Am 4. und 5. September 2012 wurde die Beschwerdeführerin von den Dres. med. F.________, Facharzt für Allgemein- und Arbeitsmedizin, G.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, H.________, Facharzt für Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, und I.________, Facharzt für Neurologie FMH, untersucht. c) Im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens beanstandet die Beschwerdeführerin, dass bei der Begutachtung durch die D.________ kein auf CRPS spezialisierter Facharzt beigezogen wurde. aa) Beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS; ICD-10: M89.0) handelt es sich um eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I (sympathische Algodystrophie, Sudeck-Syndrom; früher sympathische Reflexdystrophie [SRD]) ist eine Erkrankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Es kommt am häufigsten nach distaler Radiusfraktur bei wiederholten Repositionsmanövern, einengenden Gipsverbänden oder ohne nachvollziehbare Ursache vor. Das CRPS II (früher Kausalgie) bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion (häufig Hyperkompression). Klinische Zeichen bzw. Symptome des CRPS sind schwer lokalisierbare brennende Schmerzen (z.B. Allodynie, Hyperalgesie) zusammen mit autonomen (Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, eventuell trophische Störung der Haut, Nagelveränderungen, lokal vermehrtes Haarwachstum), sensiblen und motorischen Störungen. Im weiteren Verlauf kann es zu Knochenabbau (Demineralisation), Ankylose und Funktionsverlust kommen (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 265. Auflage, 2014, S. 1913). Das CRPS gehört zu den neurologisch-orthopädisch- traumatologischen Erkrankungen und stellt mithin einen organischen bzw. körperlichen Gesundheitsschaden dar (Urteil BGer 8C_955/2008 vom 29. April 2009 E. 6 mit weiteren Hinweisen, bestätigt in Urteil BGer 8C_673/2009 vom 22. März 2010 E. 5.1). bb) Im Rahmen der Begutachtung durch die D.________ wurde die Beschwerdeführerin von einem Rheumatologen und einem Neurologen untersucht. Da sich sowohl die Orthopädie als auch die Rheumatologie mit dem Bewegungsapparat, seinen speziellen Erkrankungen und dessen funktionellen Abläufen beschäftigen und die beiden medizinischen Disziplinen nicht etwa für unterschiedliche Konzepte stehen, wie ein Gesundheitsschaden und dessen Folgen zu betrachten seien, sondern sich vielmehr – im Sinne einer praktischen Aufgabenteilung – für die Einschätzung der funktionellen Auswirkungen von Beeinträchtigungen des Bewegungsapparates der Beizug der Rheumatologie durchzusetzen scheint, während die Orthopädie eher im Zusammenhang mit (hier nicht interessierenden) Fragen der Therapie zuständig ist (vgl. Urteil BGer 9C_134/2011 vom 6. Juni 2011 E. 3.3), ist nicht zu beanstanden, dass zur Beurteilung der Frage, ob ein CRPS I vorliege, die medizinischen Fachrichtungen der Rheumatologie und der Neurologie beigezogen worden sind. cc) Nach höchstgerichtlicher Praxis ist dem Nachweis der fachlichen Eignung genüge getan, wenn der visierende Arzt über einen entsprechenden Facharzttitel verfügt (vgl. Urteil BVGer C-5827/2013 vom 21. März 2016 E. 6.11.2 und 5.7 mit zahlreichen weiteren Hinweisen); eine Kantonsgericht KG Seite 7 von 18 zusätzliche Spezialisierung des begutachtenden Facharztes auf die – in seinen Fachbereich fallende – konkret zu beurteilende Gesundheitsstörung ist für eine Gutachtertätigkeit folglich nicht erforderlich. Gemäss dem Ärzteverzeichnis der FMH (unter: www.doctorfmh.ch) existiert denn auch gar keine eigentliche Spezialisierung (Schwerpunkte und Fähigkeitsausweise) im Bereich des CRPS (vgl. auch RAD-Stellungnahme vom 3. Juli 2014; Beilage zu act. 5). Dr. med. H.________ ist Facharzt für Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, Dr. med. I.________ ist Facharzt für Neurologie FMH. Aufgrund ihrer Facharzttitel, deren Erlangung reglementiert ist (vgl. Bundesgesetz betreffend die Freizügigkeit des Medizinalpersonals in der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 19. Dezember 1877 [SR 811.11] und Verordnung über die Weiterbildung und die Anerkennung der Diplome und Weiterbildungstitel der medizinischen Berufe vom 17. Oktober 2001 [SR 811.113]), sind diese beiden Fachgutachter nach dem Gesagten (E. 2c/aa und bb) durchaus als qualifiziert anzusehen, die Diagnose eines CRPS I verlässlich zu stellen oder zu verneinen. Auch besteht vorliegend kein Anlass, an der fachlichen Kompetenz der beigezogenen Fachgutachter zweifeln. d) Folglich ist festzustellen, dass die Vorinstanz den vom Kantonsgericht im Urteil vom 22. März 2012 (605 2010 366) gemachten verbindlichen Anordnungen zur Spezialisierung der Fachärzte ohne weiteres nachgekommen ist, wurden doch anlässlich der Begutachtung durch die D.________ mit der Rheumatologie und der Neurologie die richtigen medizinischen Fachrichtungen beigezogen, um die Diagnose eines CRPS I verlässlich zu stellen oder zu verneinen. Der Vorhalt der Beschwerdeführerin, es sei kein auf CRPS I spezialisierter Facharzt beigezogen worden, erweist sich damit als unbegründet. 3. Die gesetzlichen Bestimmungen zu den Begriffen der Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; Art. 4 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]) und der Erwerbs- und Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 und 7 ATSG) sowie zum Rentenanspruch (Art. 28 und 29 IVG) wurden bereits im Urteil des Kantonsgerichts vom 22. März 2012 (605 2010 366) ausführlich dargelegt (E. 2a), worauf verwiesen wird. Ebenfalls verwiesen wird auf die Ausführungen zur Beweiswürdigung (E. 2b und c). Zu ergänzen sind indessen die Ausführungen betreffend die Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit (E. 2d). So hat das Bundesgericht in einem seither ergangenen Urteil vom 3. Juni 2015 (BGE 141 V 281) seine bisherige Rechtsprechung zur anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und vergleichbaren psychosomatischen Leiden teilweise geändert und dabei namentlich die Überwindbarkeitsvermutung aufgehoben. Anstelle des bisherigen Regel/Ausnahme-Modells ist ein strukturiertes, normatives Prüfraster getreten. In dessen Rahmen wird im Regelfall anhand von auf den funktionellen Schweregrad bezogenen Standardindikatoren das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen ergebnisoffen und symmetrisch beurteilt, indem gleichermassen den äusseren Belastungsfaktoren wie den vorhandenen Ressourcen Rechnung getragen wird. Die an die Ärzte gestellten Anforderungen wurden dahingehend konkretisiert, dass aus den medizinischen Unterlagen genauer als bisher ersichtlich sein muss, welche funktionellen Ausfälle in Beruf und Alltag aus den versicherten Gesundheitsschäden resultieren. Diagnosestellung und Invaliditätsbemessung haben somit stärker als bis anhin die entsprechenden Auswirkungen der diagnoserelevanten Befunde zu berücksichtigen. Medizinisch muss schlüssig begründet sein, inwiefern sich aus den funktionellen Ausfällen bei objektivierter Kantonsgericht KG Seite 8 von 18 Zumutbarkeitsbeurteilung anhand der Standardindikatoren eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergibt. Wo dies nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan werden kann, trägt weiterhin die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen. Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und vergleichbare Leiden können somit eine Invalidität begründen, sofern funktionelle Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem anspruchserheblichen Ausmass nachgewiesen sind. Die auf Begrifflichkeiten des medizinischen Klassifikationssystems abstellende Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder eines vergleichbaren psychosomatischen Leidens kann indes von vornherein nur zu einer invalidenversicherungsrechtlich erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigung führen, wenn sie unter dem Gesichtspunkt der – bis anhin in der Praxis zu wenig beachteten – Ausschlussgründe nach BGE 131 V 49 standhält. Beruht die Leistungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnlichen Konstellation, liegt regelmässig keine versicherte Gesundheitsschädigung vor. Dies trifft namentlich zu, wenn eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geschilderten Schmerzen und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese besteht, wenn intensive Schmerzen angegeben werden, deren Charakterisierung jedoch vage bleibt, wenn keine medizinische Behandlung und Therapie in Anspruch genommen wird, wenn demonstrativ vorgetragene Klagen auf den Sachverständigen unglaubwürdig wirken oder wenn schwere Einschränkungen im Alltag behauptet werden, das psychosoziale Umfeld jedoch weitgehend intakt ist (Urteil BGer 9C_899/2014 vom 29. Juni 2015 E. 2.2, 3 und 4.1 mit zahlreichen Hinweisen). 4. Vorliegend streitig und zu prüfen sind der dem Invalideneinkommen zugrunde liegende Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sowie der sich daraus ergebende Invaliditätsgrad. a) Dafür ist zunächst auf die hier streitige Frage näher einzugehen, ob die Vorinstanz gestützt auf das D.________-Gutachten zu Recht davon ausgegangen ist, dass kein CRPS I vorliege. aa) Die Diagnose des CRPS erfolgt primär nach klinischen Gesichtspunkten. Bis vor kurzem wurden vor allem die Kriterien der International Association for the Study of Pain (IASP), die Veldman Kriterien und die Kriterien von Brühl angewendet. Mittlerweile haben sich nun die sogenannten Budapest-Kriterien etabliert. Bei den Budapest-Kriterien wird neu zwischen Symptomen und objektivierbaren Befunden unterschieden. Im Gegensatz zu den IASP-Kriterien weisen die Budapest-Kriterien eine verbesserte Spezifität auf. Für rein klinische Zwecke sind weiterführende Abklärungen (z.B. Labor, Bildgebung, neurophysiologische Untersuchungen) nicht nötig; sie weisen keinen zusätzlichen diagnostischen Nutzen auf. Zwar können apparative Verfahren zusätzliche Informationen liefern, sie können jedoch ein CRPS weder beweisen noch ausschliessen (MACREA/BREM/LANDMANN, CRPS – das komplexe regionale Schmerzsyndrom, in: ars medici 6/2011, im Internet unter: http://www.paraplegie.ch/files/pdf4/13_CRPS_5.11.pdf, S. 248); dies gilt insbesondere auch für die fortwährend eingesetzte 3-Phasen Szintigraphie. Zusatzuntersuchungen dienen jedoch allenfalls dazu, mögliche andere zugrunde liegende Erkrankungen auszuschliessen. Entsprechend dem breiten Manifestationsspektrum ist die Liste der Differentialdiagnosen lang. In Frage kommen verschiedene neuropathische Schmerzzustände, entzündliche Sys-temerkrankungen, Infekte, Gefässerkrankungen, myofasziale Schmerzsyndrome sowie psychiatrische Störungen (insbesondere artifizielle Störungen). Letztendlich handelt es sich beim CRPS I um eine Ausschlussdiagnose (Complex regional pain syndrome: Diagnose und Therapie, in: Revue Médicale Suisse, 2014, S. 256 f.).Kantonsgericht KG Seite 9 von 18 Für die Diagnose des CRPS müssen nach den Budapest-Kriterien folgende Merkmale erfüllt sein (MACREA/BREM/LANDMANN, a.a.O., S. 249): 1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird. 2. In der Anamnese mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien: a) Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize), Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie) b) Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe c) Asymmetrie beim Schwitzen, Ödem d) reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum 3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung mindestens 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien: a) Hyperalgesie auf spitze Reize (z.B. Nadelstich), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln b) Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Hautfarbe c) Asymmetrie beim Schwitzen, Ödem d) reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum 4. Keine andere Diagnose, die den Schmerz erklärt. Die Sensitivität beträgt 99 Prozent bei einer Spezifität von 69 Prozent. Das heisst, dass trotz positivem CRPS-Befund gemäss Budapest-Kriterien etwa jeder Dritte trotzdem kein CRPS hat (31 Prozent falsch positiv), aber so gut wie jeder CRPS Patient auch als solcher erkannt wird (1 Prozent falsch negativ) (MACREA/BREM/LANDMANN, a.a.O., S. 248). bb) Der rheumatologische Fachgutachter der D.________ stellte die folgende rheumatologische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Vorakten S. 541, 499 f.): 1. Myotendinotisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom (ICD-10: M53.1) - muskuläre Dysbalance der Schultergürtel- und der Nackenmuskulatur rechtsseitig - St.n. Kontusion der HWS und des rechten Rückens am 21. November 2007 - radiomorphologische leichtgradige degenerative Veränderungen der HWS ohne Zeichen posttraumatischer Residuen - keine klinischen Hinweise auf CRPS Typ I der oberen Extremität rechtsseitig - funktionelle Einschränkung der Beweglichkeit der rechten oberen Extremität (funktionelle Einarmigkeit) ohne organisches Korrelat am Bewegungsapparat - aktuell tendomyotische Verspannung der paravertebralen und der Schultergürtelmuskulatur rechtsseitig Als rheumatologische Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit werden genannt: 1. Zustand nach traumatischer oberer Armplexusparese links mit entsprechender Atrophie der Schultergürtelmuskulatur linksseitig 2. Diffuse Schmerzen im Bereich der rechten unteren Extremität ohne organisches Korrelat am Bewegungsapparat (ICD-10: M79.6)Kantonsgericht KG Seite 10 von 18 Die Diagnose eines CRPS I wurde aus den folgenden Gründen verneint: Die Palpation der HWS zeige einen rechtsbetonten Hartspann der paravertebralen Muskulatur sowie der Schultergürtelmuskulatur im Rahmen einer ausgeprägten muskulären Dysbalance der Schultergürtelmuskulatur. Die passive Rotation der HWS sei eingeschränkt (mit Gegeninnervation und Schmerzangaben im Nackenbereich). Es handle sich um eine funktionelle Störung vermutlich im Rahmen einer schweren Schmerzverarbeitungsstörung bei sonst leichtgradigen degenerativen Veränderungen auf Höhe C4/C5 sowie C5/C6, die eigentlich ohne klinische Relevanz seien. Die klinische Untersuchung des benachbarten Schultergelenks zeige einerseits eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit beim geringsten Versuch, die rechte Schulter zu mobilisieren, wobei die Schmerzen aber nicht im Bereich der Schultergelenksstrukturen rechtsseitig, sondern im Bereich der laterozervikalen Region rechtsseitig angegeben würden. Daraus resultiere eine vollständige Unbeweglichkeit der rechten Schulter. Lokal – im Gegensatz zur linken Seite – würden sich bei der rechten Schulter aber keine muskulären Hypotrophien der Schultergürtelmuskulatur finden. Zwar löse die lokale Palpation bei der rechten Schulter eine zunehmende Schmerzhaftigkeit der laterozervikalen Region im Bereich der – tief gelegenen – verspannten Muskulatur bei zunehmenden Druckapplikationen in die Tiefe bis zum Erreichen der Muskulatur aus, bei der oberflächlichen Palpation der laterozervikalen Region liessen sich jedoch keine Hinweise auf eine Allodynie im Bereich dieser Region feststellen. Ebenfalls lasse sich bei wiederholter Prüfung der Sensibilität der Regionen des Nackens und der rechten Schulter keine auf Algodystrophie verdächtige Allodynie feststellen. Die Trophik dieser Region, insbesondere der Integumente, zeige sich unauffällig ohne auf Algodystrophie suspekte Veränderungen der Integumente. Klinische Hinweise auf posttraumatische Atrophien der Schultergürtelmuskulatur rechtsseitig würden nicht vorliegen. Die Beweglichkeit des rechten Ellbogens sei bis zu 80 Grad passiv möglich, danach würden starke Schmerzen entstehen, die wieder im Bereich der laterozervikalen Region rechtsseitig von der Explorandin angegeben würden. Klinische Hinweise auf eine lokale Einschränkung der Beweglichkeit des rechten Ellbogens liessen sich nicht feststellen; im Vordergrund stehe eine Gegeninnervation. Die Beweglichkeit der Handgelenke sowie der Fingergelenke rechtsseitig zeige eine normale passive Beweglichkeit in alle Richtungen ohne Hinweise auf trophische Störungen des Integuments im Bereich der Hände und der Fingergelenke. Relevante fibrotische Veränderungen im Rahmen einer atrophen Phase einer Algodystrophie liessen sich nicht feststellen; es würden des Weiteren auch keine auf Algodystrophie suspekte Veränderungen der rechten Hand und der rechten Finger bestehen. Desgleichen würden keine trophischen Störungen der Integumente des rechten Oberarmes und des rechten Unterarmes bestehen. Dazu liessen sich keine Klopfdolenz, keine Hinweise auf eine lokale Allodynie, nämlich auf eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit bei geringster Berührung des Integuments in der gesamten rechten oberen Extremität eruieren, welche im Rahmen einer eventuellen Algodystrophie (CRPS I) vorhanden sein dürfte. Aus klinischer Sicht sei das Fehlen jeglicher Allodynie bei der geringsten Berührung der gesamten oberen Extremität von der Schulter bis zu den Fingern ein klinisch relevanter Hinweis auf das Fehlen einer Algodystrophie. Dazu würden ebenfalls keine typischen trophischen Störungen bestehen. Es bestehe lediglich eine leichtgradige Schwellung im Bereich der rechten Hand in der Folge der vollständigen Schonhaltung und Fehlhaltung der rechten oberen Extremität, die ständig dem Körper entlang hängend gehalten werde. Es handle sich somit um eine nicht organisch-bedingte Folge der Schonhaltung des rechten Armes. Anhand dieser klinischen Überlegungen und dieser objektiven Befunde stehe eine ausgeprägte muskuläre Dysbalance der Schultergürtelmuskulatur rechtsseitig bei der klinischen Untersuchung Kantonsgericht KG Seite 11 von 18 des Nackens und der rechten Schulter im Vordergrund. Auf die Durchführung einer Bildgebung zum Ausschluss einer Algodystrophie bzw. auf der Suche nach einer Algodystrophie sei bewusst verzichtet worden: Einerseits liessen sich keine klinischen Hinweise auf das Vorliegen einer Algodystrophie im Bereich der rechten oberen Extremität feststellen, andererseits liessen sich anhand des aktuellen Wissensstandes keine CRPS-typischen Veränderungen bei der Bildgebung feststellen, die einen anerkannten positiven prädiktiven Wert (Gold Standard) beweisen könnten. Die klinische Untersuchung der linken Schulter zeige eine diffuse muskuläre Atrophie der gesamten Schultermuskulatur linksseitig. Im Gegensatz zur diffusen Atrophie der Muskulatur lasse sich die linke Schulter passiv schmerzfrei mobilisieren. Rechtsseitig würden Schmerzen in der laterozervikalen Region bereits bei Mobilisierung des rechten Handgelenkes angegeben, die einen nicht-organisch anmutenden Charakter hätten. Anhand dieser Befunde müsse man von einem psychosomatischen Problem im Bereich der rechten oberen Extremität ausgehen. Des Weiteren habe die Untersuchung der unteren Extremitäten eine normale Beweglichkeit und Funktion beider Hüftgelenke, beider Kniegelenke, beider Sprunggelenke, der Füsse und Zehen gezeigt. Aus diesem Grund liessen sich die von der Beschwerdeführerin angegebenen Schmerzen im Bereich der rechten unteren Extremität nicht erklären. Dafür bestehe kein organisches Korrelat. Bei der Untersuchung der Kraft des rechten Fusses entstehe ein diffuses Giving-way sämtlicher Beinmuskeln, das kein organisches Korrelat habe. Desgleichen bestehe beim Gehen in kleinschrittiges Gangbild des rechten Beines, das anhand des blanden Befunds an den unteren Extremitäten kein organisches Korrelat aus rheumatologischer Sicht beweise (Vorakten S. 538 ff., 528, 501 ff., 496 ff.). Aus rheumatologischer Sicht könne anhand der objektiven Befunde am Bewegungsapparat eine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit nicht zuerkannt werden. Aufgrund der diffusen, ausgeprägten muskulären Dysbalance der Schultergürtel- und der Nackenmuskulatur bestehe aus rheumatologischer Sicht für die angestammte Tätigkeit sowie für jegliche körperlich leichte Verweistätigkeit eine maximale Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 20 Prozent. Die funktionellen Einschränkungen der linken Schulter hätten eine Konsequenz für Überkopfarbeiten sowie für körperlich schwere bis mittelschwere Tätigkeiten, wobei die Beschwerdeführerin mit diesen gleichen Veränderungen keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als Raumpflegerin je erlitten habe (Vorakten S. 536, 493). cc) Der neurologische Fachgutachter der D.________ stellte die folgenden neurologischen Diagnosen (Vorakten S. 535, 486 f.): 1. Chronisches zervikothorakales Schmerzsyndrom (ICD-10: M53.1) - mit am ehesten funktioneller armbetonter Hemiparese rechts - kein Hinweis auf ein sensibles oder motorisches radikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom - Schmerzausstrahlung in die rechte Kopf- und Gesichtshälfte sowie in die rechte Thoraxhälfte und in das rechte Bein im Rahmen einer Symptomausweitung 2. V.a. Läsion des oberen Plexus brachialis links im 6. Lebensjahr (ICD-10: G54.0) - mit Abduktions- und Elevationsdefizit bei Atrophie der Rotatorenmanschette - St.n. Trauma der linken Sehne des M. supraspinatus und M. subscapularis sowie Luxation der langen Bicepssehne im Mai 1999Kantonsgericht KG Seite 12 von 18 In der neurologischen Untersuchung habe sich linksseitig eine Atrophie des M. supraspinatus sowie des M. deltoideus gezeigt, an der gesamten rechten oberen Extremität hätten keine Atrophien festgestellt werden können. Die Sensibilität für Berührung, Druck, Schmerz, Vibrationssinn und Temperatur sei intakt. In der Untersuchung habe die Beschwerdeführerin bei Tonusprüfung eine mangelnde Relaxation und ein Gegenhalten gezeigt; bei Ablenkung sei jedoch kurzzeitig ein normaler Muskeltonus eingetreten. Die im MEDAS-Gutachten vom 25. Juni 2010 beschriebene Reflexdifferenz des Biceps-Sehnenreflexes zu Gunsten rechts könne am ehesten im Rahmen der stattgehabten oberen Plexus-Läsion links mit konsekutiver Reflexabschwächung links interpretiert werden. Eine Steigerung der Muskeleigenreflexe der rechten oberen Extremität oder Pyramidenbahnzeichen seien aktuell nicht vorhanden. Somit würden sich – kongruent zu den Voruntersuchungen – aktuell klinisch-neurologisch weder Hinweise auf eine zentrale Störung (fehlende spastische Tonuserhöhung, fehlende Reflexsteigerung und Pyramidenbahnzeichen) noch auf eine periphere Störung (mittellebhafte MER rechts, normale Trophik rechts trotz langjähriger „Parese“) des motorischen Systems ergeben. Zudem seien weder anamnestisch noch klinisch Sensibilitätsstörungen fassbar, welche bei einer Radikulopathie bzw. Plexusläsion zu erwarten gewesen wären. Auch auf der subklinischen Ebene ergebe sich kein Verdacht auf das Vorliegen einer neurogenen Ursache für die Symptomatik; Hinweise auf akute oder chronische Denervierungszeichen in den untersuchten Muskeln rechts (Mm. supraspinatus, infraspinatus, deltoideus, triceps, biceps brachii, extensor digitorum, extensor digiti minimi und tibialis anterior rechts) würden sich in den 2008 und 2009 durchgeführten Myographien nicht finden. Insgesamt sei anhand des hinsichtlich einer neurogenen Läsion unauffälligen klinischen Befundes der oberen Extremität rechts sowie der diesbezüglich ebenfalls unauffälligen Zusatzuntersuchungen von einer funktionellen, armbetonten Hemiparese rechts auszugehen. Dafür spreche der anamnestisch schlagartige Beginn nach Bagatelltrauma am 21. November 2007 ohne Hinweise auf ein morphologisches Korrelat sowie die anamnestisch beschriebene fixierte Ausprägung der Symptomatik über die Zeit. Möglicherweise sei die „Parese“ durch ein zervikothorakales Schmerzsyndrom mit Symptomausweitung ins Gesicht und ins Bein und eine dadurch bedingte Schmerzhemmung teilweise erklärbar. Es liege vermutlich eine Schmerzverarbeitungsstörung vor. Durch die muskuläre Dysbalance bei Parese des M. supraspinatus und M. deltoideus links komme es zu einer Fehlhaltung und, eventuell sekundär, zu einem ausgeprägten paravertebralen Muskelhartspann. Diesbezüglich werde auf das rheumatologische Gutachten verwiesen (Vorakten S. 534 f., 528 f., 487 ff.). Aus rein neurologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig, einzig sei sie nicht für Arbeiten über Kopf geeignet, da aufgrund der älteren Plexusläsion links das Anheben des linken Oberarms nicht aktiv möglich sei (Vorakten S. 533, 483). dd) Vorliegend ist festzustellen, dass beide Fachgutachter auf das ihnen vollständig zur Verfügung gestellte Dossier mit sämtlichen bisherigen ärztlichen Zeugnissen sowie auf je eine Exploration abstützen. Die Fachgutachten sind für die strittigen Belange umfassend, berücksichtigen die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden, wurden in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben und sind in der Beurteilung der medizinischen Situation sowie der medizinischen Zusammenhänge einleuchtend. Auch die RAD-Ärzte Dres. med. J.________, Facharzt für Anästhesiologie FMH (RAD-Bericht vom 12. Dezember 2012, Vorakten S. 566) und K.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH (RAD-Berichte vom 13. November 2013 und 3. Juli 2014, Vorakten S. 770 und Beilage zu act. 5) äussern keine Kritik an den Fachgutachten, weshalb ohne weiteres darauf abgestellt werden kann.Kantonsgericht KG Seite 13 von 18 ee) Was den von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Einwand anbelangt, die Diagnose eines CRPS I sei ohne bildgebende Untersuchung aufgrund des Fehlens eines einzigen Symptoms (Allodynie) und ohne Untersuchung der anderen Symptome, die auf ein CRPS schliessen liessen, verneint worden, dies obschon sie nahezu sämtliche Kriterien und Symptome eines CRPS I erfülle, so ist ihr Folgendes entgegenzuhalten: Auch wenn im D.________-Gutachten eine Auseinandersetzung mit den Budapest-Kriterien (vgl. E. 4a/aa) fehlt, kann das Vorliegen eines CRPS I gestützt darauf dennoch verneint werden: Anlässlich der rheumatologischen und neurologischen Untersuchungen vom 4. und 5 September 2012 liess sich eine Allodynie bei der geringsten Berührung der gesamten oberen Extremität von der Schulter bis zu den Fingern klinisch nicht feststellen (Vorakten S. 537, 494); der neurologische Fachgutachter erachtete gar die Sensibilität für Berührung, Druck, Schmerz, Vibrationssinn und Temperatur als intakt (Vorakten S. 485, 535). Zwar gab die Beschwerdeführerin bei der Mobilisierung sowie Palpation der rechten oberen Extremität (HWS, Schulter, Ellbogen, Handgelenk) starke Schmerzen an, dies jedoch nicht in den untersuchten Bereichen, sondern in der laterozervikalen Region rechtsseitig (Vorakten S. 495 f., 538), wo ein Hartspann der paravertebralen Muskulatur sowie der Schultergürtelmuskulatur festgestellt werden konnte. Trophische Störungen der Integumente in der gesamten rechten oberen Extremität liessen sich ebenfalls nicht feststellen (Vorakten S. 495, 538 f.); die leichtgradige Schwellung im Bereich der rechten Hand wurde vom rheumatologischen Fachgutachter als Folge der vollständigen Schonhaltung und Fehlhaltung der rechten oberen Extremität, die ständig dem Körper entlang hängend gehalten werde, interpretiert (Vorakten S. 537, 494). Auch bestanden keine klinischen Hinweise auf eine lokale Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der gesamten rechten oberen Extremität; im Vordergrund stand eine funktionelle Störung resp. eine Gegeninnervation (Vorakten S. 496 f., 538). Relevante fibrotische Veränderungen im Rahmen einer atrophen Phase einer Algodystrophie liessen sich ebenfalls nicht feststellen (Vorakten S. 537, 495). Die Muskelschwäche wiederum lässt sich auf die langdauernde massive Immobilisierung des rechten Arms zurückführen. Bei einem rechtsbetonten Hartspann der paravertebralen Muskulatur sowie der Schultergürtelmuskulatur im Rahmen einer ausgeprägten muskulären Dysbalance der Schultergürtelmuskulatur wurden die von der Beschwerdeführerin beklagten Schmerzen sowohl vom rheumatologischen als auch vom neurologischen Fachgutachter einem (chronischen) zervikobrachialen resp. –thorakalen Schmerzsyndrom (ICD-10: M53.1) zugeordnet. Diese Schlussfolgerung, welche in den beiden Fachgutachten plausibel begründet wurde, ist nachvollziehbar und wurde auch von den RAD-Ärzten nicht kritisiert. Sie steht auch nicht im Widerspruch zu dem im Rahmen der MEDAS-Begutachtung erstellten rheumatologischen Fachgutachten von Dr. med. L.________, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie für Rheumatologie FMH, welcher ebenfalls auf ein chronisches Zervikobrachialsyndrom rechts nach stumpfem HWS-Trauma im November 2007 schloss (Vorakten S. 289). Damit kann festgestellt werden, dass die Budapest-Kriterien 3 und 4 vorliegend nicht erfüllt sind, weshalb die Diagnose eines CRPS I nicht gestellt werden kann. Dass die Diagnose des CRPS primär nach klinischen Gesichtspunkten erfolgt und für rein klinische Zwecke weiterführende Abklärungen (z.B. Labor, Bildgebung, neurophysiologische Untersuchungen) nicht nötig sind, weil sie keinen zusätzlichen diagnostischen Nutzen aufweisen, wurde bereits ausgeführt (unter E. 4a/aa). Der Argumentation der Beschwerdeführerin, es hätten sich bildgebende Untersuchungen, namentlich ein Röntgenbild und Hauttemperaturmessungen nahezu aufgedrängt, kann somit nicht gefolgt werden.Kantonsgericht KG Seite 14 von 18 ff) Damit kann zusammenfassend festgehalten werden, dass das Vorliegen eines CRPS I gestützt auf das D.________-Gutachten, welches diesbezüglich nicht zu beanstanden ist, zu Recht verneint worden ist. Vielmehr ist – aus rheumatologischer sowie neurologischer Sicht – von einem (chronischen) zervikothorakalen resp. zervikobrachialen Schmerzsyndrom (ICD-10: M53.1) sowie einem V.a. Läsion des oberen Plexus brachialis links im 6. Lebensjahr (ICD-10: G54.0) auszugehen, woraus eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit sowie in jeder körperlich leichten Verweistätigkeit von 100 Prozent resultiert; dies bei einer verminderten Leistungsfähigkeit von 20 Prozent. b) In psychischer Hinsicht ist der vorliegende Fall wie folgt zu beurteilen: aa) Im D.________-Gutachten stellte die psychiatrische Fachgutachterin die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) sowie Konversionsstörung (ICD-10: F44.4) (dissoziative Störung der Bewegung) (Vorakten S. 545, 508). Die psychiatrische Fachgutachterin begründete diese Diagnosen wie folgt: Bei der Beschwerdeführerin liege ein somatisch nicht genügend erklärbarer Schmerz vor; auch das Ausbreitungsmuster, nämlich dass der Schmerz die ganze rechte Körperhälfte betreffe, sei somatisch nicht erklärbar. Zudem erfolge ein grosser sekundärer Krankheitsgewinn, indem die Beschwerdeführerin von der Doppelbelastung, sozusagen 100 Prozent zu arbeiten und eine grosse Familie zu betreuen, entlastet werde. Darin bestehe ein offensichtlicher Konflikt, der bisher nicht zu lösen gewesen sei. Deshalb sei die Diagnose einer (anhaltenden somatoformen) Schmerzstörung zu stellen. Da die Beschwerdeführerin die Schmerzen in den Vordergrund stelle und nicht die augenfällige Lähmung, scheine bezüglich der Bewegungsstörung des (rechten) Armes zudem eine dissoziative Störung (Konversionsstörung) vorzuliegen. Es scheinen unlösbare Schwierigkeiten und Konflikte und damit verbundene Affekte vorhanden zu sein, welche die aktuelle Problematik bedingen würden; es gehöre jedoch zur Diagnose, dass diese für die Betroffenen nicht zugänglich seien. Psychodynamisch gesehen sei allenfalls vorstellbar, dass der Tod des Vaters Erinnerungen an den frühen Tod der Mutter, welcher auffälligerweise nicht erinnert werde, obwohl die Beschwerdeführerin damals 8-jährig gewesen sei und sich das familiäre Leben dadurch markant verändert habe, wachgerufen habe. Dieser Umstand des Nichterinnerns spreche für eine schon damals auftretende „dissoziative“ Reaktionsbildung, indem dieser für eine 8-Jährige sicher belastende Umstand nicht erinnert werde. Zudem sage die Beschwerdeführerin deutlich, dass es ihr nicht erlaubt sei, zu weinen, es sei ja „alles gut“. In der Familie scheine eine sehr hohe Anforderung zu bestehen, dass es gut gehe; es würden keinerlei Emotionen gezeigt, diese würden unterdrückt und abgewehrt. Aus psychiatrischer Sicht erfülle die Beschwerdeführerin die allgemeinen Kennzeichen der dissoziativen Störung, nämlich ein teilweiser (Beine) resp. völliger (Arme) Verlust der normalen Integration. Es sei anzunehmen, dass die Fähigkeit der Beschwerdeführerin zu bewusster und selektiver Kontrolle der Körperbewegungen in wechselndem Ausmass gestört sei; es lasse sich aber nur schwer feststellen, ob und in welchem Umfang dieser Funktionsverlust willkürlich kontrolliert werden könne. Auch die aktuelle somatische Untersuchung weise auf diesen wechselnden Gebrauch des rechten Armes hin. So würden die weitgehend unauffälligen neurologischen und somatischen Befunde in den entsprechenden Untersuchungen dafür sprechen, dass die Beschwerdeführerin den (rechten) Arm durchaus gebrauche; anamnestisch Kantonsgericht KG Seite 15 von 18 gebe sie an, die Betten zu machen. Damit bleibe letztlich unklar, wie weit die Beschwerdeführerin effektiv eine bewusste Kontrolle über diese Lähmung habe resp. inwieweit diese ganz der unbewussten Konfliktabwehr diene. Die Störung müsse bei fehlender somatischer Erklärbarkeit als psychogen angesehen werden. Zwar könnten Mutmassungen über die Bedeutung unerträglicher Belastungen gemacht werden, diese seien im konkreten Fall allerdings diagnostisch schwer einzuordnen. Das dissoziative Zustandsbild sei plötzlich aufgetreten, was typisch sei. Auch fokussiere sich die Beschwerdeführerin auf die von aussen nur schwer nachvollziehbaren Schmerzen (welche für sich genommen kaum nachvollziehbar seien, da klinisch nicht mit entsprechendem Verhalten einhergehend), während für den Aussenstehenden der Nichtgebrauch des dominanten rechten Armes das augenfällige Merkmal sei. Auch sei das weitere diagnostische Kriterium eines zeitlichen Zusammenhangs mit einer Belastung – in diesem Fall am ehesten der Herztod des Vaters – klar gegeben (Vorakten S. 507 ff., 544 ff.). Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei aus rein psychiatrischer Sicht wegen der beschriebenen psychogenen Bewegungsstörung des rechten Armes, welche grundsätzlich als dissoziative Störung nicht ohne Weiteres überwindbar sei, eingeschränkt. Aus rein psychiatrischer Sicht sei die Beschwerdeführerin funktionell einarmig. Die somatischen Befunde würden jedoch darauf hinweisen, dass die Beschwerdeführerin den Arm mehr bewege, als in der Untersuchung gezeigt. Dies hingegen spreche dafür, dass die Störung zumindest teilweise überwindbar sei. Die Schmerzstörung per se schränke die Beschwerdeführerin nicht in ihrer Arbeitsfähigkeit ein. Gesamthaft scheine aus psychiatrischer Sicht bei Fehlen jeglicher affektiver Störung eine vollzeitige Arbeit durchaus zumutbar. Die Überwindbarkeit der funktionellen Einarmigkeit sei nicht ohne weiteres gegeben, lasse sich bei den normalen somatischen Befunden (Trophik etc.) aber auch nicht vollständig ausschliessen. Hier wäre eine längere Beobachtung unter Alltagsbedingungen (z.B. Berufsabklärung) sinnvoll. Die Behandlung beider vorliegender Störungen je für sich sei schwierig, insbesondere einer dissoziativen Störung. Da zwei Störungen, welche schwer therapierbar seien, vorliegen würden, sei die Prognose schlecht, wie sich ja in den bisherigen, multiplen Behandlungsversuchen gezeigt habe, insbesondere da der sekundäre Krankheitsgewinn hoch sei und bei der Beschwerdeführerin der Leidensdruck klein zu sein scheine (Vorakten S. 505, 542). bb) In einer zusätzlichen Stellungnahme vom 2. April 2014 hielt die psychiatrische Fachgutachterin sowohl an den gestellten Diagnosen wie auch an der beurteilten Arbeitsfähigkeit fest. Die Beschwerden der Beschwerdeführerin seien somatisch nicht erklärbar gewesen und ein CRPS sowohl vom Rheumatologen wie vom Neurologen explizit verneint worden. Aus somatischer Sicht könne das Vorliegen einer relevanten Störung verneint werden. Aus psychiatrischer Sicht sei jedoch bei einem solchen Beschwerdebild die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung zu stellen. Die möglicherweise der Störung zugrunde liegende Psychodynamik sei für die Begutachtung (Festlegung der Leistungsfähigkeit) nicht zentral, sondern habe vor allem therapeutische Bedeutung. Die Arbeitsfähigkeit bemesse sich nicht an möglichen Ursachen einer Störung, sondern am funktionellen Ausmass der Störung (Vorakten S. 775). cc) Vorliegend ist festzustellen, dass – wie bereits das rheumatologische und das neurologische Fachgutachten – auch das psychiatrische Fachgutachten auf das der Fachgutachterin vollständig zur Verfügung gestellte Dossier mit sämtlichen bisherigen ärztlichen Zeugnissen sowie auf eine Exploration abstützt. Das Fachgutachten ist für die streitigen Belange umfassend, berücksichtigt die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben und ist in der Beurteilung der medizinischen Kantonsgericht KG Seite 16 von 18 Situation sowie der medizinischen Zusammenhänge einleuchtend. Auch die RAD-Ärzte Dres. med. J.________, Facharzt für Anästhesiologie FMH (RAD-Bericht vom 12. Dezember 2012, Vorakten S. 566) und K.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH (RAD-Bericht vom 13. November 2013, Vorakten S. 770) äussern keine Kritik am Fachgutachten, weshalb ohne weiteres darauf abgestellt werden kann. Somit ist – aus rein psychiatrischer Sicht – von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) sowie einer Konversionsstörung (ICD-10: F44.4) (dissoziative Störung der Bewegung) sowie einer grundsätzlich vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen. dd) Auch die neue Rechtsprechung zu den anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen und vergleichbaren psychosomatischen Leiden gemäss BGE 141 V 281 führt zu keiner anderen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit: Die psychiatrische Fachgutachterin stellte die Existenz der beschriebenen Schmerzen sowie die Bewegungsstörungen des rechten Armes (funktionelle Einarmigkeit) nicht in Frage. In Bezug auf die Schwere der Beeinträchtigung wies sie unter Hinweis auf das rheumatologische und neurologische Fachgutachten aber darauf hin, dass sowohl die Schmerzangaben wie auch die Bewegungsstörungen des rechten Armes organisch nicht objektivierbar seien und die somatischen Befunde darauf hinweisen würden, dass die Beschwerdeführerin den Arm mehr bewege, als in der Untersuchung gezeigt; anamnestisch gebe sie an, die Betten zu machen (Vorakten S. 505, 543 f.). Weiter ist die Beschwerdeführerin trotz bestehender Schmerzen und Bewegungseinschränkungen in der Lage, ein reges Familienleben zu pflegen. Sowohl morgens als auch abends nimmt sie die Mahlzeiten gemeinsam mit ihrer Familie ein; nachmittags hilft sie den Kindern bei den Hausaufgaben (Vorakten S. 488, 502, 511). Auch ausserhalb der Familie ist die Beschwerdeführerin gut sozialisiert, pflegt gemäss eigenen Angaben Kontakt zu Freundinnen und Bekannten (Vorakten S. 510); ein sozialer Rückzug besteht nicht (Vorakten S. 509). Dem psychiatrischen Fachgutachten ist ausserdem zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen eines normalen Tagesablaufes tagsüber alleine Zeit verbringt, Zeitung liest und das Haus ohne Begleitung verlassen kann, um dem Gottesdienst beizuwohnen resp. bei einer Madonna- Statue zu beten (Vorakten S. 488, 511, 548). Hinweise auf einen krankheitsbedingten Autonomieverlust bestehen demnach nicht. Das Leben der Beschwerdeführerin mit sozialen Kontakten innerhalb wie ausserhalb der Familie sowie geistiger (Lesen, Beten) und körperlicher (Spaziergänge) Betätigung deuten insgesamt auf in weiten Teilen erhaltene Alltagsfunktionen hin, zumal weder die Sozialisierung noch die ausserberuflichen Tätigkeiten vor dem Krankheitsbeginn kaum anders gewesen sein dürften; Entsprechendes wird von der Beschwerdeführerin anlässlich der Exploration auf jeden Fall nicht geltend gemacht. Dies ist mit den angegebenen Schmerzen höchster Intensität nicht vereinbar. Eine schwere Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde und Symptome (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.1.1) fällt vor diesem Hintergrund ausser Betracht. In Bezug auf den Komplex „Gesundheitsschaden“ ist weiter darauf hinzuweisen, dass zwar eine psychische Komorbidität vorliegt, da die psychiatrische Fachgutachterin neben der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) auch eine Konversionsstörung (ICD-10: F44.4) (dissoziative Störung der Bewegung) diagnostiziert hat. Diesbezüglich wird im Fachgutachten aber darauf hingewiesen, dass aufgrund der unauffälligen neurologischen und somatischen Befunde davon auszugehen sei, dass die Beschwerdeführerin den rechten Arm durchaus mehr gebrauche, als sie angebe (Vorakten S. 505, 543 f.). An einer anspruchsbeeinflussenden organischen Begleiterkrankung fehlt es gänzlich (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.1.3). Kantonsgericht KG Seite 17 von 18 In Bezug auf die im Komplex „Persönlichkeit“ (BGE 141 V 281 E. 4.3.2) zu prüfenden Merkmale liegt sodann gemäss gutachterlicher Beurteilung weder eine Aufmerksamkeits-, Konzentrations-, Gedächtnis- oder Denkstörung noch eine Ich-Störung oder Sinnestäuschungen vor. Die affektive Schwingungsfähigkeit beurteilte die psychiatrische Fachgutachterin als nicht eingeschränkt, wobei die Beschwerdeführerin sehr kontrolliert und starr gewirkt habe (Vorakten S. 509). Mit Blick auf die geglückte Integration mit ausreichenden bis guten Deutschkenntnissen verfügt die Beschwerdeführerin über gute persönliche Primärressourcen. Schliesslich gilt es in Bezug auf den Komplex „Sozialer Kontext“ (BGE 141 V 281 E. 4.3.3) darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin über ein intaktes soziales Netzwerk verfügt. Sie lebt in einer Grossfamilie und nimmt am Familienleben teil. Auch ausserhalb der Familie bestehen soziale Kontakte. Ein krankheitsbedingter sozialer Rückzug liegt nicht vor. ee) In der Gesamtbetrachtung fehlt es am erforderlichen funktionellen Schweregrad der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Die Indikatorenprüfung gemäss BGE 141 V 281 zeigt weder im Komplex „Gesundheitsschaden“, noch in den Komplexen „Persönlichkeit“ und „Sozialer Kontext“ eine negative Beeinflussung. Eine Konsistenzprüfung (BGE 141 V 281 E. 4.4) erübrigt sich vor diesem Hintergrund. Das psychiatrische Fachgutachten von Dr. med. G.________, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, hält auch unter der geänderten Rechtsprechung vor Bundesrecht stand, weshalb sich die Durchführung eines strukturierten Beweisverfahrens nach den Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 erübrigt (vgl. in diesem Sinne Urteile BGer 9C_173/2015 vom 29. Juni 2015 E. 4.2.3 ff.; 8C_491/2015 vom 24. September 2015 E. 4.2.2; 8C_562/2014 vom 29. September 2015 E. 8.3). c) Damit kann zusammenfassend festgehalten werden, dass die von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Argumente die Beweiskraft des D.________-Gutachtens vom 6. Dezember 2012 nicht zu mindern vermögen. Die Schlussfolgerung der Vorinstanz, dass die Beschwerdeführerin in der Lage ist, in einer angepassten Tätigkeit, wie zum Beispiel als Mitarbeiterin in der leichten industriellen Produktion, zu 100 Prozent zu arbeiten mit einer um 30 Prozent reduzierten Leistungsfähigkeit, ist damit nicht zu beanstanden. 5. Hinsichtlich der Berechnung des Invaliditätsgrads bringt die Beschwerdeführerin keine konkrete Kritik vor. Es fällt aber auf, dass die Vorinstanz die allgemeine Methode des Einkommensvergleichs angewandt hat; dies obschon die Beschwerdeführerin vor dem Unfall vom 21. November 2007 bloss zu 70 Prozent als Raumpflegerin arbeitete und zu 30 Prozent im eigenen Haushalt tätig war. Da die Beschwerdeführerin, welcher ausschliesslich aus somatischen Gründen eine Leistungsminderung von 30 Prozent zuerkannt wurde, in gewissen Haushaltstätigkeiten (wie Wohnungspflege, Wäsche und Kleiderpflege) im selben Ausmass wie in ihrer beruflichen Tätigkeit beeinträchtigt sein dürfte, in gewissen anderen Haushaltstätigkeiten (Zubereitung von einfacheren Mahlzeiten, Erledigung von kleineren Einkäufen, Betreuung von Kindern, Haushaltsführung) indessen naturgemäss eine geringere bis keine Einschränkung vorliegen dürfte, würde unter Anwendung der gemischten Methode auf jeden Fall kein höherer Invaliditätsgrad resultieren als unter Anwendung der allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs. Kommt hinzu, dass diesfalls auch die Schadensminderungspflicht (wie Arbeitseinteilung und Mithilfe der übrigen Familienangehörigen) zu berücksichtigen wäre. Insgesamt gibt es am Ergebnis der neuen Invaliditätsermittlung durch die Vorinstanz, welche auf das auf 100 Prozent aufgerechnete Einkommen als Raumpflegerin und auf die „Schweizerische Lohnstrukturerhebung 2008“ (Tabelle TA 1 Privater Sektor, Position Total, Anforderungsniveau 4, Frauen) abstellte und unter Berücksichtigung einer um 30 Prozent reduzierten Leistungsfähigkeit Kantonsgericht KG Seite 18 von 18 sowie eines leidensbedingten Abzugs von 10 Prozent einen Invaliditätsgrad von unter 40 Prozent ermittelte, nichts auszusetzen. 6. Zusammenfassend hat die Vorinstanz zu Recht aufgrund eines Invaliditätsgrades von unter 40 Prozent einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente verneint. Die Beschwerde ist demzufolge abzuweisen und die Verfügung der Vorinstanz vom 5. Mai 2014 zu bestätigen. 7. Die Gerichtskosten zu Lasten der unterliegenden Beschwerdeführerin werden auf CHF 800.- festgesetzt und sind mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss in der gleichen Höhe zu verrechnen. Die mit ihren Anträgen unterliegende Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung. Der Hof erkennt: I. Die Beschwerde wird abgewiesen. II. Es werden Gerichtskosten in der Höhe von CHF 800.- zu Lasten von A.________ erhoben und mit dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss in der gleichen Höhe verrechnet. III. Es besteht kein Anspruch auf Parteientschädigung. IV. Zustellung. Gegen diesen Entscheid kann innerhalb einer Frist von 30 Tagen ab Erhalt beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden. Diese Frist kann weder verlängert noch unterbrochen werden. Die Beschwerdeschrift muss in drei Exemplaren abgefasst und unterschrieben werden. Dabei müssen die Gründe angegeben werden, weshalb die Änderung dieses Urteils verlangt wird. Damit das Bundesgericht die Beschwerde behandeln kann, sind die verfügbaren Beweismittel und der angefochtene Entscheid mit dem dazugehörigen Briefumschlag beizulegen. Das Verfahren vor dem Bundesgericht ist grundsätzlich kostenpflichtig. Freiburg, 18. August 2016/dki Präsident Gerichtsschreiberin-Berichterstatterin