2004-1366 5257 04.062 Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Managed Care) du 15 septembre 2004 Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, Nous vous soumettons, par le présent message, une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, en vous proposant de l’approuver. Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, l’assurance de notre haute considération. 15 septembre 2004 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Joseph Deiss La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz 5258 Condensé La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) entrée en vigueur le 1 er janvier 1996 a institué les bases légales des formes particu- lières d’assurance. Fondées sur ces dispositions, diverses formes particulières d’assurance sont apparues en peu de temps. Les organisations telles que les Health Maintenance Organizations (HMO) et les modèles de médecine de premier recours sont parmi les plus répandues, plus rares sont les modèles basés sur des listes de médecins. Une fois la dynamique initiale passée, les effectifs d’assurés de ces modè- les d’assurance particuliers ont eu tendance à se stabiliser. Cette tendance a été mise entre autres en évidence dans l’analys e des effets de la LAMal (Office fédéral des assurances sociales, Aspects de la sécurité sociale, Analyse des effets de la LAMal: rapport de synthèse, Berne 2001, p. 124). Diverses études ont entre-temps démontré qu’un approvisionnement médical dirigé depuis le diagnostic jusqu’à la dernière thérapie par la même personne devrait être encouragé pour des raisons qualitatives et économiques. Selon la 2 e révision de la LAMal qui a été mise en échec, les assureurs auraient été tenus, afin d’encourager les modèles de managed care, d’offrir, se uls, ou en collaboration avec d’autres assureurs, une ou plusieurs formes particulières d’assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. Le Parlement avait en plus prescrit que les assureurs soient tenus de proposer des modèles prévoyant que les fournisseurs de prestations doivent exercer leur activité dans le cadre de la responsabilité budgé- taire convenue avec les assureurs. Cela revenait pratiquement à contraindre les assureurs à proposer un réseau de soins intégrés, qui était considéré comme une alternative à la liberté de contracter. Le Conseil fédéral estime que ce lien doit être abandonné. Au contraire, les réseaux doivent être clairement définis comme un type de forme particulière d’assurance et ancrés dans la loi indépendamment de la question de la liberté de contracter. Le Conseil fédéral entend donc améliorer les conditions-cadres des modèles préci- tés. Il considère que la liberté de contract er liée à de fortes incitations est le moyen le plus approprié pour promouvoir ces modè les. Les conventions conclues entre les parties ne doivent pas, dans la mesure du po ssible, être fondées sur des obligations légales mais sur le principe de la libre concurrence. Afin de rendre la systématique plus claire, les dispositions existantes et les nouvelles dispositions relatives aux «Formes particulières d’assurance» ont été réunies dans une même section. La notion de réseau de soins intégrés est désormais définie dans la loi. Dans ces réseaux intégrés, les fournisseurs de prestations doivent exercer leur activité dans les limites de la responsabilité budgétaire convenue avec les assureurs. Le Conseil fédéral propose en outre, dans le cadre de la présente révision, des mesures dans le domaine des médicaments. La liste des spécialités a été complétée par des médicaments importants pour le traitement de maladies rares. Pour assurer une meilleure maîtrise des coûts des médicaments, le fournisseur de prestations sera tenu, aussi bien lors de la prescription d’un médicament particulier que lors de la remise d’un médicament au moyen de la prescription de substances actives, de 5259 remettre un médicament d’un prix avantageux. Enfin, la réglementation concernant la répercussion d’avantages obtenus notamment sur les achats de médicaments a été complétée. 5260 Message 1 Partie générale 1.1 Historique En 1989, c’est-à-dire encore sous le régime de l’ancienne loi (loi fédérale du 13 juin 1911 sur l’assurance-maladie, LAMA), le Conseil fédéral a créé les bases pour l’introduction, à titre d’essai, des formes particulières d’assurance par le biais d’une modification de l’ordonnance V du 2 février 1965 (abrogée depuis) sur l’assurance- maladie concernant la reconnaissance des caisses-maladie et des fédérations de réassurance, ainsi que leur sécurité financière (RO 1990 21). Aux termes de cette modification (art. 23 ss de l’ordonnance) les caisses étaient autorisées à gérer, en plus de l’assurance ordinaire de base, des assurances dans lesquelles le traitement des assurés était confié aux seuls médecins désignés par la caisse (assurance avec choix limité du médecin), ainsi que des assu rances dans lesquelles une réduction de prime est accordée lorsque l’assuré, durant toute une année civile, n’a bénéficié d’aucune prestation (assurance avec bonus). Ces offres devaient être approuvées et subordonnées à la réalisation de certaines recherches scientifiques. Le comportement des assurés et des fournisseurs de prestations, ainsi que les effets de ces modèles en termes de coûts, ont fait l’objet d’une vaste étude débouchant sur des rapports très complets (cf. Baur Rita, Hunger Wolfgang, Kämpf Klaus, Stock Klaus – Prognos AG, Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung, rapport de synthèse, Berne 1998). Dans son message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-mala- die (FF 1992 I 77, notamment p. 86), le Conseil fédéral, espérant un effet modéra- teur sur les coûts, a proposé d’inscrire définitivement les formes particulières d’assurance dans le nouveau droit, ce qui a été fait avec l’entrée en vigueur de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). En vertu de l’art. 41, al. 4, LAMal, l’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses. Dans ce cas, l’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. Il est autorisé à réduire les primes des assurés qui optent pour un tel modèle (art. 62, al. 1, LAMal). Par ailleurs, le Conseil fédéral peut supprimer la participation aux coûts pour une telle assurance, lorsque cette participation se révèle inappropriée (art. 64, al. 6, let. c, LAMal). En peu de temps, les assureurs ont mis sur pied et offert à leurs assurés diverses formes particulières d’assurance basées sur ces dispositions, le plus souvent des «Health Maintenance Organizations» (HMO) et des modèles du médecin de famille, et, plus rarement, des modèles comportant des listes de médecins, dont les plus chers sont exclus. Les HMO sont des cabinets de groupe dans lesquels les médecins ont un statut d’employés et perçoivent un salaire fixe; les médecins responsables sont en outre intéressés aux résultats. Dans les m odèles du médecin de famille, la personne assurée choisit un médecin de famille dans une liste établie par l’assureur. Dans les deux modèles, il faut toujours consulter en premier (hormis en cas d’urgence) le HMO ou le médecin de famille choisi, qui fonctionne comme «gatekeeper». Dans les modèles d’assurance comportant une liste de médecins (Preferred-Provider- Organization, PPO), les assurés choisissent les fournisseurs de prestations dans une 5261 liste qui est adaptée tous les ans par l’assureur-maladie et qui contient uniquement les noms des médecins dont les coûts se s ituent dans la moyenne par rapport à ceux des spécialistes du même domaine dans le canton. Dans ce modèle, il n’existe pas de «gatekeeping» et les fournisseurs de prestations n’ont pas la responsabilité finan- cière; ils sont remunérés à la prestation. Après un développement rapide au début, dû d’une part à la flambée des primes de l’assurance-maladie et d’autre part à l’accroissement des offres de la part des assu- reurs, l’effectif des assurés ayant opté pour des formes particulières d’assurance stagne actuellement. En 1999 et en 2000, le nombre de nouveaux contrats conclus pour des modèles du médecin de famille a nettement baissé et quelques HMO ont fermé. Par ailleurs, plusieurs assureurs ne proposent plus que des modèles «allégés» ne contenant que quelques éléments du managed care. L’analyse des effets de la LAMal (Office fédéral des assurances sociales, Aspects de la sécurité sociale, Analyse des effets de la LAMal: rapport de synthèse, Berne 2001; p. 125) a par la suite également montré que les formes particulières d’assurance ne rencontrent qu’un faible écho en Suisse. Les assurés en effet sont peu enclins à limiter le choix des fournisseurs de presta tions. De même, les assureurs n’ont que peu utilisé la marge de manœuvre très larg e que la LAMal leur laisse pour créer et promouvoir des modèles originaux de managed care. Il est donc indispensable de renforcer les incitations visant à promouvoir ces modèles. 1.2 Demandes de révision 1.2.1 Interventions parlementaires Motion Sommaruga Simonetta «Introduction du modèle du médecin de famille sur l’ensemble du territoire» Par la motion déposée le 6 octobre 2000 «Introduction du modèle du médecin de famille sur l’ensemble du territoire» (00.3566), l’auteur de celle-ci demande l’intro- duction obligatoire et générale dans l’assurance obligatoire des soins du modèle du médecin de famille, ou des modèles apparentés tels que le HMO. Ceci permettrait une meilleure coordination entre les fournisseurs de prestations. En particulier, des coûts inutiles tels que les multiples examens et analyses pourraient être évités. Dans le modèle proposé, les fournisseurs de prestations devaient être chargés de la gestion des budgets et, pour les cas à haut risque, un fonds devait être constitué. Le Conseil fédéral a proposé, le 11 décembre 2000, de rejeter la motion. Elle a été adoptée le 9 mai 2001 par le Conseil national et tran smise sous forme de postulat des deux conseils, le 4 octobre 2001. 1.2.2 Deuxième révision de la LAMal Dans son message du 18 septembre 2000 relatif à la 2 e révision de la LAMal (FF 2001 693, notamment 736 s.), le Conseil fédéral a proposé que les assureurs soient tenus d’offrir au moins une forme particulière d’assurance dans l’ensemble de leur rayon d’activité. Le but était, d’une part, de les inciter à proposer davantage de formes particulières d’assurance avec choix limité du fournisseur de prestations et, d’autre part, de sensibiliser les assurés à l’augmentation des coûts et de se décider 5262 pour une limitation du choix du fournisseur de prestations. En réalité, comme l’a précisé le Conseil fédéral, les assurés ne peuvent accepter une telle limitation que si les fournisseurs de prestations montrent davantage d’empressement qu’aujourd’hui à conclure des conventions de ce type avec les assureurs. Le Conseil fédéral n’a pas proposé d’autres modifications des conditions-cadres pour promouvoir les modèles de managed care Au cours des débats parlementaires, cette intention a certes été louée, mais une meilleure promotion des modèles de managed care a été réclamée dans la perspec- tive d’une suppression partielle de l’obligati on de contracter. Il a ainsi été proposé d’introduire un modèle dénommé «réseau de soins coordonnés». Les réseaux de ce type sont rattachés au concept de managed care parce qu’ils constituent un système de soins uniforme et global, comprenant toute la chaîne des soins. Le «gatekeeping» y occupe une place particulièrement importante: la personne assurée doit toujours s’adresser en premier lieu au médecin de famille du réseau qui la dirige, au besoin, vers d’autres membres de la chaîne thérapeutique. Dans ces réseaux, les fournisseurs de prestations répondent du coût du traitement des assurés (responsabilité budgé- taire) dans la mesure convenue dans le contrat. Cette forme particulière d’assurance se base sur une collaboration dont l’essentiel est réglé par contrat entre un groupe de fournisseurs de prestations et un assureur. Les assureurs-maladie auraient été obligés de proposer des formes d’assurance comportant une coresponsabilité budgétaire et un choix limité des fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral aurait pu autoriser des exceptions, par exemple pour les régions rurales. Le Conseil des Etats, lors de sa séance du 16 décembre 2003, a accepté les propo- sitions de la Conférence de conciliation relatives à la 2 e révision de la LAMal, mais le Conseil national les a refusées lors de sa séance du 17 décembre 2003. Ce refus scella l’échec du projet, trois ans après le début des débats au Parlement. 1.3 Réformes proposées par les experts Lors de sa séance spéciale du 22 mai 2002 sur l’assurance-maladie, le Conseil fédé- ral a conclu que la LAMal avait donné dans l’ensemble de bons résultats, mais qu’il fallait renforcer les mesures de maîtrise des coûts et réformer par étapes l’assurance- maladie en conséquence. Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) de lui soumettre des propositions notamment sur la façon d’encourager la diffusion des modèles de managed care par des systèmes incitatifs appropriés. Il s’agissait en particulier de présenter des propositions visant à modifier les conditions-cadres afin que ces modèles soient plus attrayants pour les assureurs, les fournisseurs de prestations et les assurés. Ces travaux devaient constituer les bases d’une 3 e révision partielle de la LAMal. Le DFI a par la suite constitué un groupe de travail dirigé par un expert indépendant (Dr. iur. M. Markus Moser) et l’a chargé d’élaborer des scénarios correspondants. Ce groupe comprenait des représentants des assureurs-maladie suisses (santésuisse), de la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (aujourd’hui Conférence suisse des directrices et directeu rs cantonaux de la santé), de la Fédéra- tion des médecins suisses (FMH), de Medi x Management SA, de H+ Les hôpitaux de Suisse, du cercle de qualité médecins-pharmaciens du canton de Fribourg et de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS). Les experts consultés, tenant 5263 compte des critères formulés, ont résumé les principales réformes à envisager. Ils partent des principes suivants: – on ne doit plus parler de formes d’assurance avec choix limité des fournis- seurs de prestations, mais de «modèles de soins intégrés». Cette nouvelle formulation linguistique a pour objectif d’insister sur le mode particulier de fourniture des soins médicaux; – il faut mettre en place des incitations efficaces et laisser aux acteurs une marge de manœuvre très importante pour l’organisation concrète. Il n’est donc plus prévu d’obligations ni pour les assurés (entrée), ni pour les assu- reurs et/ou les fournisseurs de prestations (offre). Afin de promouvoir le managed care, les mesures suivantes sont prévues: – Contrat entre les assureurs et un groupe de fournisseurs de prestations Les fournisseurs de prestations doivent en principe assumer ensemble la coordination de tous les soins dispensé s aux assurés. Pour laisser la plus grande marge de manœuvre possible tant du côté de l’offre que de celui de la demande, il est nécessaire que les assureurs et les fournisseurs de prestations règlent par contrat les points essentiels de leur collaboration, principalement la coresponsabilité économique incombant aux fournisseurs (dans quelle mesure le réseau de soins est responsab le du budget) et les dispositions rela- tives au remboursement et à la qualité des prestations. Les assureurs et les fournisseurs de prestations participant au modèle de soins peuvent convenir dans le contrat que la rémunération de ces derniers interviendra pour le groupe qu’il forme (rapport externe) et de les laisser régler entre eux la répartition du montant de la rémunération (rapport interne). Pour les prestations qui ne peuvent pas être fournies dans le cadre du réseau de soins, les fournisseurs de prestations qui y participent sont auto- risés à conclure des contrats avec des fournisseurs de prestations extérieurs audit réseau et à régler directement avec eux, par contrat, les modalités de remboursement. Il n’est pas permis d’exclure des prestations prévues par la loi, mais il faut pouvoir admettre des prestations qui sortent du cadre prévu par l’assurance obligatoire des soins. Si la convention tarifaire prévoit un budget prospectif, les cantons doivent pouvoir participer à la fixation convent ionnelle d’un système de rémunéra- tion par capitation. Les contributions ca ntonales aux traitements hospitaliers peuvent être incluses dans ce budget, sous forme de subvention à venir, par un contrat avec le canton. – Dispositions touchant les assurés Au contraire du droit en vigueur, les modèles de soins intégrés doivent être autorisés à convenir librement avec leurs assurés de leur adhésion et de leur retrait. Le groupe d’experts refuse de leur imposer une durée minimale de participation, sans toutefois exclure to talement cette possibilité. Il sera donc nécessaire, le cas échéant, de régler par un contrat entre les assureurs et les assurés cette durée minimale, ainsi que la façon de récompenser la fidélité de l’assuré. 5264 – Incitations financières Sur de nombreux points, les réformes proposées par les experts privilégient des mesures d’incitation. En ce qui concerne les mesures financières visant à inciter les assurés à opter pour les réseaux de soins intégrés, les experts pro- posent entre autres: – d’autoriser les assureurs à accorder aux assurés des réductions de pri- mes et des ristournes en fin d’année; – d’en accroître l’attrait pour les personnes ayant des coûts de traitement élevés en réduisant la quote-part par rapport à celle en vigueur dans l’assurance obligatoire des soins; – d’accorder aux assureurs une grande liberté quant au découpage de leurs régions de primes pour les réseaux de soins intégrés (par exemple une prime unique ne tenant pas compte des limites des régions et des cantons); – de conserver l’incitation financière pour les personnes ayant droit à des réductions de primes en continuant à faire dépendre ces réductions des primes du modèle de base. Si un assuré enfreint les règles en vigueur dans le modèle de soins intégrés, les experts privilégient, en tant que sanction, la perte des avantages finan- ciers. Refuser des prestations ne serait pas approprié, puisque les assurés ont droit à toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. – Conditions-cadres Les experts ont mis en avant différents éléments qui peuvent exercer une influence positive ou négative sur l’évolution des modèles particuliers d’assurance, mais qui ne font pas directement partie du paquet de réformes visant le managed care: – l’assouplissement ou la suppression de l’obligation de contracter pour- rait inciter davantage de fournisseurs de prestations à participer à des modèles de soins particuliers; – le système actuel de financement des hôpitaux diminue le potentiel des soins intégrés, car les économies dans le domaine hospitalier ne se font ressentir qu’en rapport avec les tarifs de l’assurance-maladie, mais pas avec l’ensemble des coûts hospitaliers; – un autre obstacle à l’innovation dans le domaine du managed care, inhérent au système, est le fait que la compensation des risques ne prend en compte que les facteurs de l’âge et du sexe, mais non pas la charge que constitue une maladie pour le collectif d’assurés. En termes de baisse des coûts, les modèles de managed care sont surtout valables pour les assurés ayant des frais de maladie élevés (maladies complexes et/ou chroniques, diagnostics multiples). Or aucun assureur ne voudra développer ou proposer une forme d’assurance particulièrement intéres- sante pour ce collectif d’assurés. Les experts jugent par ailleurs n écessaire l’établissement d’un cadre ne s’arrêtant pas aux assureurs et aux modèles, notamment pour les travaux préparatoires, l’évaluation et la recherche. 5265 1.4 Objectifs politiques L’analyse des effets de la LAMal, réa lisée de 1996 à 2000, montre que la nouvelle loi a atteint ses objectifs en termes de prestations et de système (catalogue complet de prestations, assurance obligatoire avec pluralité de caisses et prime uniforme), mais qu’elle présente encore des lacunes évidentes en ce qui concerne les instru- ments de maîtrise des coûts. C’est pourquoi, dans son message relatif à la 2 e révision de la LAMal, le Conseil fédéral a mis l’accent sur l’optimisation du système: les principes inscrits dans la loi doivent être appliqués de manière plus systématique, mais ne doivent pas être remis en ques tion par un changement de système. Cette stratégie est largement acceptée. Comme on l’a vu plus haut, les modèles de managed care ne jouent, en Suisse, qu’un rôle limité du point de vue de la politique de santé. Toutefois, avec la pression croissante des coûts et les augmentations de primes, il est fort probable qu’ils susci- teront de plus en plus d’intérêt à l’avenir. Il est donc indispensable de promouvoir des formes particulières d’assurance si l’on veut mieux maîtriser les coûts et accroî- tre l’efficience tout en maintenant dans le même temps la qualité des soins. Pour que ces derniers restent de haute qualité et économiques, les formes d’assurance les plus appropriées sont celles qui prévoient d’une part que les patients seront accompagnés et suivis pendant toute la durée du diagnostic et du traitement et d’autre part, que les assureurs et les fournisseurs de prestations assumeront ensemble la responsabilité financière de la totalité du traitement. A cette fin, le Conseil fédéral a repris les propositions discutées dans le cadre de la 2 e révision de la LAMal et les a complè- tées par des éléments tirés des travaux préparatoires de la 3e révision. 1.5 Procédure de consultation relative à la proposition du Conseil fédéral concernant une révision partielle de la LAMal La proposition du Conseil fédéral concernant une révision partielle de la LAMal dans le domaine du managed care a été mise en procédure de consultation auprès des cantons, des partis politiques et des milieux intéressés, en mai 2004. Le projet a été favorablement accueilli par la majorité des organismes consultés. Ils sont d’accord avec le Conseil fédéral en ce qui concerne l’encouragement du mana- ged care en tant que moyen de renforcer le caractère économique et la qualité des soins dans le domaine de la santé et approuvent en principe la création des bases légales pour le développement des réseaux de soins intégrés. Pour la majorité des personnes consultées, la voie choisie par le Conseil fédéral de prévoir une introduc- tion facultative au lieu d’une obligation c ontraignante, comme cela était envisagé dans la 2 e révision de la LAMal, peut être suivie. Il a également été jugé positif que l’importance des formes particulières d’assurance soit grandement renforcée dans la loi en comparaison de la situation antérieure. Quelques participants à la procédure de consultation se sont cependant montrés sceptiques par rapport à la réglementation sur les modèles de managed care proposée et ont mis en doute le fait que les conditions-cadres légales suffisent pour obtenir un effet modérateur sur l’évolution des coûts. Pour ceux-ci, il est à craindre qu’à l’avenir ce soit surtout les personnes jeunes et en bonne santé qui choisissent de tels 5266 modèles et qu’en fin de compte il en résulte une certaine désolidarisation. Le danger existe que les fournisseurs de prestations et en particulier les réseaux qui doivent principalement s’occuper de groupes de patients souffrant de maladies chroniques ou présentant une polymorbidité par l’administration de soins de qualité soient écartés par les assureurs en raison de la sélection des risques, qui irait totalement à l’encontre d’un encouragement du système de managed care en tant que modèle d’approvisionnement de soins. Pour cette raison, ils demandent que de nouvelles améliorations soient apportées aux conditions-cadres pour l’encouragement des modèles de managed care. Parmi les propositions d’amélioration les plus citées, figurent l’accroissement de l’efficacité de la compensation des risques, une possibilité pour les cantons de parti- ciper aux modèles d’approvisionnement avec une responsabilité budgétaire et la création de bases légales propres à assurer que les mesures des réseaux de soins intégrés relatives à la promotion de la santé et à la prévention ne soient pas financées par le budget mais par les moyens prévus à l’art. 20 LAMal. D’aucuns considèrent que les conditions imposées aux réseaux de soins intégrés sont trop restrictives et craignent dès lors que de tels réseaux ne voient pas le jour ou que les assurés ne choisissent pas cette forme d’assurance. D’autres demandent une réglementation encore plus renforcée par exemple en incluant dans chaque cas la liberté de contracter et en définissant clairement l’étendue de la responsabilité finan- cière. Les propositions du Conseil fédéral visant à la maîtrise des coûts des médicaments sont saluées par une grande partie des participants à la consultation. Pourtant, plu- sieurs d’entre eux demandent encore des mesures supplémentaires. Certains exigent que l’art. 56, al. 3 bis soit complété, estimant que les réseaux de soins intégrés assortis de la responsabilité budgétaire tels qu’ils sont prévus sont contre-productifs et qu’ils n’offrent pas d’incitations à rechercher de meilleures conditions d’achat. Lorsqu’un fournisseur de prestations est prêt à assumer la responsabilité budgétaire, il doit aussi lui être garanti la possibilité d’en retirer des avantages. 2 Grandes lignes du projet 2.1 Orientation générale Les modèles de managed care resteront en vigueur parallèlement à la forme classi- que de l’assurance-maladie obligatoire. Ils ne doivent pas être imposés aux assurés; pour permettre le bon fonctionnement de tels modèles, il faut absolument que les assurés les choisissent librement, en considérant la gestion de l’ensemble du traite- ment comme un service appréciable et non pas comme une restriction de leur liberté de choix actuelle. Il convient également de ne pas obliger tous les fournisseurs de prestations à collaborer au sein de réseaux de soins, car la qualité des modèles de managed care dépend dans une large mesure de l’échange d’expériences entre les fournisseurs de prestations au sein de ce qu’on appelle les cercles de qualité. Obliger tous les fournisseurs de prestations à participer à de tels modèles les priverait de la base de confiance indispensable. Dans le cadre de la 2 e révision de la LAMal, le Conseil fédéral a proposé que tous les assureurs soient tenus d’offrir sur l’ensemble du territoire au moins une forme particulière d’assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. 5267 Le Parlement a étendu cette obligation en obligeant les assureurs à offrir des modè- les prévoyant une coresponsabilité budgétaire des fournisseurs de prestations conve- nue avec les assureurs. Cela revenait de fa it à contraindre les assureurs d’offrir un réseau de soins intégrés considéré comme une alternative à la liberté de contracter. Les débats ont cependant mis en évidence que cette obligation imposée aux seuls assureurs ne permettrait guère de parvenir au résultat escompté: d’une part les assu- reurs sont nettement désavantagés lors des négociations avec les fournisseurs de prestations, parce que, contrairement à ces de rniers, ils sont contraints de conclure un contrat prévoyant une responsabilité budgétaire. D’autre part, cette obligation ne garantit pas que des modèles de managed care dignes de ce nom seront effective- ment proposés partout. Pour ces raisons, le Conseil fédéral a changé d’avis sur ce point de la stratégie et ne souhaite plus obliger les assureurs à proposer des modèles de managed care impliquant une responsabilité budgétaire. Au contraire, les réseaux doivent être clairement définis comme un type de formes particulières d’assurance et ancrés dans la loi indépendamment de la question de la liberté de contracter. Les modèles de managed care visent à garantir des traitements de grande qualité grâce à la collaboration de tous les participants et à utiliser au mieux les ressources existantes. C’est en intensifiant la collaboration des fournisseurs de prestations et en passant des conventions particulières de garantie de la qualité que l’on atteindra cet objectif. Il ne faut pas se contenter de me ttre en place des incitations financières; il convient également de renforcer la confiance dans ces modèles d’assurance et sur- tout dans leur qualité. Les assurés doivent savoir que ces modèles, justement, respec- tent des principes tels que la prise en charge globale du patient, la garantie de la continuité des soins et la qualité des prestations. La qualité que l’on attend de ces modèles devrait les rendre attrayants non seulement pour les assurés, mais aussi pour les fournisseurs de prestations. Pour les assurés, un autre élément intéressant est la possibilité d’obtenir, sur la base des économies effectivement réalisées, non seule- ment des diminutions de primes mais également des ristournes. 2.2 Autres points sur lesquels porte la révision Médicaments importants pour le traitement des maladies rares (médicaments orphelins) Il arrive souvent que des médicaments im portants pour le traitement des maladies rares ne soient pas enregistrés en Suisse parce qu’un enregistrement ne présente pas un intérêt financier suffisant pour les entreprises pharmaceutiques du fait de l’exiguïté du marché national. Mais l’enregistrement d’un médicament est nécessaire pour qu’il puisse figurer dans la liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités; art. 52, al. 1, let. b, LAMal). Cette liste indique les médicaments qui doivent être remboursés par l’assurance- maladie obligatoire. On arrive ainsi à une situation paradoxale, dans laquelle l’assurance obligatoire des soins ne rembourse pas les médicaments nécessaires aux patients atteints de maladies rares, c’est-à-dire une catégorie de personnes particuliè- rement défavorisée qui doit, pour cette raison, bénéficier d’une protection appro- priée. Comme on s’est aperçu que la première barrière au remboursement de ce qu’on appelle les médicaments orphelins est l’autorisation de mise sur le marché suisse, il a été prévu à l’art. 14, al. 1, let. f, de la loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques (LPTh; RS 812.21, en vigueur depuis le 1 er janvier 5268 2002) une procédure d’autorisation simplifiée pour les médicaments importants destinés au traitement des maladies rares (message du Conseil fédéral du 1 er mars 1999; FF 1999 3151). Ces procédures facilitées pour les médicaments orphelins devraient aussi avoir rapidement des répercussions dans l’assurance-maladie sociale. C’est pourquoi le Conseil fédéral propose de compléter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal de façon à ce que la liste des spécialités contienne également des médicaments importants pour le traitement des maladies rares. Mesures dans le domaine des médicaments Dans le domaine des médicaments, deux mesures ont été préconisées ces dernières années afin de maîtriser les coûts: l’obligation de prescrire des principes actifs plutôt qu’un médicament précis et la remise des médicaments meilleur marché. Le Conseil fédéral s’est prononcé à plusieurs reprises pour la promotion des génériques, mais a également toujours affirmé son opposition à l’obligation de substitution. L’obligation de prescrire des principes ac tifs a des conséquences pour la liberté thérapeutique des médecins; de plus elle met en danger la sécurité des médicaments, et nuit au suivi du traitement (observance) des patients. Sur la base de sa liberté thérapeutique, le médecin décide, en se fondant sur l’anamnèse du patient et sur le diagnostic, quel traitement – et donc quel médicament – est le plus approprié. Pour ce faire, il a déjà la possibilité, avec le droit de substitution énoncé à l’art. 52 a LAMal, de laisser au pharmacien le choix du médicament, si rien ne s’y oppose du point de vue médical. C’est donc toujours le médecin qui assume la responsabilité thérapeutique. Il n’en va pas de même avec l’obligation de prescrire des principes actifs, où c’est le pharmacien qui décide en se basant uniquement sur le nom du principe actif indiqué sur l’ordonnance, sans connaître en détail l’historique de la maladie ainsi que d’autres éléments importants pour la thérapie. S’il remet au patient un médicament inapproprié ou inconnu de lui, il risque de compromettre considéra- blement la réussite du traitement, voire de le faire échouer. Le changement de médi- caments entraîné par la substitution obligatoire risque de compromettre le respect de la prescription (observance), notamment chez les personnes âgées, les personnes atteintes de plusieurs pathologies et les patients chroniques devant suivre des traite- ments de longue durée. Les médicaments contenant le même principe actif n’ont pas toujours la même composition, ce qui peut influer sur leur efficacité ou occasionner des complications. La galénique (présentation du médicament) peut aussi varier. Or pour certaines maladies, la précision de la posologie est la clé d’un traitement réussi. L’obligation de prescrire des principes actifs n’engendre que peu d’économies. Sur 7400 médicaments admis sur le marché, 2500 sont pris en charge par l’assurance obligatoire; 60 % d’entre eux sont protégés par un brevet, 3 % sont déjà des généri- ques et 37 %, soit 900 médicaments environ, sont tombés dans le domaine public. Mais seulement 10 % des médicaments dont le brevet est échu, soit 250 médica- ments, sont réellement concurrencés par des génériques. Même si tous les médica- ments tombés dans le domaine public étaien t (en théorie) totalement remplacés par des génériques, le potentiel d’économie serait faible. En effet, on sait que les anciens médicaments bon marché, encore conformes aux connaissances actuelles, sont en permanence remplacés par des nouveaux, meilleurs mais généralement plus chers. L’obligation de prescrire des principes ac tifs n’empêcherait pas ce type de substi- tution. 5269 Pour des raisons économiques, l’obligation de prescrire le médicament le moins cher poserait des problèmes. Avec les médicaments les moins onéreux, il se crée du côté des producteurs, dans chaque segment du marché, une situation de monopole à court terme, car seul le producteur fabriqua nt ce médicament peut faire rembourser son produit par l’assurance-maladie sociale; il occupe donc ce segment à lui tout seul et il peut tirer profit de cette situation pour augmenter son prix tant qu’un autre produc- teur n’a pas réussi à franchir les barrières du marché et à proposer un produit simi- laire à un prix inférieur. Mais, en fin de compte, l’intérêt qu’ont les producteurs à proposer un produit le moins cher possible provoque entre eux une concurrence ruineuse. On peut se demander s’ils ont la possibilité de planifier à assez long terme quand ils cherchent à diminuer le plus possible les coûts de production et à tirer à court terme le maximum de bénéfices d’une situation de monopole. Il est plus vrai- semblable qu’ils diminueront leurs efforts d’innovation et se contenteront de la qualité minimale. Par conséquent, le Conseil fédéral se limite , dans ce projet, à reprendre les mesures concernant les médicaments proposées dans le cadre de la 2 e révision de la LAMal et à proposer en outre de compléter la ré glementation en ce qui concerne la réper- cussion d’avantages qui existent justemen t en relation avec les médicaments. La question des importations parallèles, qui revient sans cesse dans le débat public, relève en revanche du droit des brevets et de la mise en circulation d’un médicament en Suisse et non de la LAMal. L’art. 14, al. 2, LPTh prévoit en outre, à certaines conditions, une procédure facilitée pour la mise en circulation d’un médicament déjà admis en Suisse et également en vente à l’étranger. 3 Partie spéciale: commentaire des différentes dispositions Art. 19, al. 1 et 2bis (nouveau) Dans le passé, un petit nombre d’assureurs, soutenus par des groupes de fournisseurs de prestations, ont supporté l’ensemble de l’«effort d’innovation» dans le domaine du managed care. Cela doit en principe demeurer ainsi. Même si les assureurs ne doivent pas être désormais tenus d’offrir à leurs assurés des modèles de managed care, il existe cependant un risque: les craintes de devenir trop attrayants pour les assurés chers pourraient amener les quelques assureurs qui étaient jusqu’ici innova- teurs à revoir leur engagement pour l’encouragement de l’approvisionnement inté- gré. Les projets de développement dépasse raient rapidement les capacités matériel- les, financières et en personnel des groupeme nts de médecins de petite taille ou de taille moyenne (à de rares exceptions près , les réseaux de médecins ne sont pas en situation de préfinancer de tels développements). Pour ces raisons, et parce que surviennent certains problèmes qui doivent être abordés, (p. ex. l’évaluation, la recherche et le développement, la formation permanente et le perfectionnement), le Conseil fédéral propose d’étendre le but de l’institution prévue à l’art. 19 LAMal et d’encourager également les soins intégrés. Il convient de préciser ici que le Conseil fédéral a mis, dans son projet de nouveau financement des soins mis en consultation le 23 juin 2004, un accent supplémentaire sur la promotion de la santé, en donnant une importance particulière aux questions de prévention dans le 3 e âge. 5270 Art. 20, al. 1 Les adaptations de l’art. 20 résultent de s nouvelles dispositions de l’art. 19. Le montant annuel qui est perçu auprès de chaque assuré pour le financement de l’institution ne sera pas augmenté, malgré la nouvelle tâche. Un changement doit plutôt se faire à l’intérieur de l’institution même. Cela signifie cependant que les moyens à disposition pour la promotion de la santé seraient inférieurs à ce qu’ils sont actuellement. L’importance du transfert de moyens dépendra des projets qui seront initiés. Art. 41a, al. 1 et 2 (nouveau) Les al. 1 et 2 de cette disposition correspondent à l’actuel art. 41, al. 4, LAMal. Seule la remarque concernant les réseaux intégrés d’approvisionnement a été ajou- tée. Art. 41a, al. 3 (nouveau) L’al. 3 de cette disposition correspond à l’actuel art. 62, al. 2 LAMal. Le Conseil fédéral étant compétent pour édicter les dispositions d’exécution en vertu de l’art. 96 LAMal, une délégation de compétences supplémentaire n’est pas nécessaire ici. Art. 41b (nouveau) Durée du rapport d’assurance La personne assurée qui opte pour un choix limité des fournisseurs de prestations assume une plus grande responsabilité personnelle. Pour cette raison, l’assureur peut lui proposer des primes réduites ou supprimer la participation aux coûts de manière totale ou partielle, conformément à l’art. 64, al. 6, let. c, LAMal en relation avec l’art. 99, al. 2 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102). Pour éviter que ladite personne, en cas de maladie, renonce à assumer cette plus grande part de responsabilité personnelle en retournant dans l’assurance ordinaire, l’assureur doit aussi avoir la possibilité de la lier à relativement long terme, avec son accord, au choix d’une forme particulière d’assurance. Les mêmes conditions s’appliquent à l’assurance avec franchise à option selon l’art. 41 a, al. 3, let. a. L’assureur peut prévoir pour le rapport d’assurance une durée maximale de trois ans. Un changement d’assureur avant l’échéance de la durée convenue n’est possible qu’en cas de changement important des conditions d’assurance, par exem- ple si l’assureur augmente la participation aux coûts. Par contre une hausse de prime ou une diminution du rabais sur la prime ou de la ristourne ne constitue pas un changement important. Si donc l’assureur augmente les primes ou diminue les rabais avec l’approbation de l’Office fédéral de la santé publique, la personne assurée ne peut changer d’assureur, bien que sa charge financière augmente. La durée maxi- male du rapport d’assurance étant limitée à tr ois ans, le lien que constitue le contrat n’est pas excessif pour la personne assurée. L’assureur fixe les modalités de sortie et peut alors prévoir une possibilité supplémentaire de sortie avant l’échéance de la durée du rapport d’assurance. A l’expiration de la durée maximale de trois ans, les conditions générales de l’art. 7 LAMal re latives au changement d’assureur sont applicables. L’assuré est libre de se lier à nouveau à un assureur pour une durée de trois ans au minimum. 5271 Art. 41c, al. 1 (nouveau) Même si le choix des assurés est libre et la participation des assureurs et des fournis- seurs de prestations facultatives, la réglementation des réseaux de soins intégrés doit être inscrite dans la loi. Ces réseaux doivent donc être considérés comme des formes particulières d’assurance reposant sur un contrat conclu entre, d’une part, un ou plusieurs assureurs et, d’autre part, un groupe de fournisseurs de prestations. La volonté de tous les partenaires de fair e partie du réseau sur une base facultative est indispensable. Ce caractère facultatif doit être renforcé par des obligations contractuelles concrètes, fondées sur des règles communes qui fixent la nature de la collaboration. Ces règles comprendront notamment l’admission de chaque partenaire dans le réseau sur la base de ses compétences, l’adoption et la définition des règles communes touchant la prise en charge des coûts pour les assurés, la définition de règles de comportement ou de protocoles de traitement, le regroupement des infor- mations concernant les patients, l’institution d’un organe de coordination et d’un service administratif étroitement lié au fonctionnement quotidien du réseau, des mesures internes de qualité et éventuellement l’acceptation d’évaluations externes périodiques, ainsi qu’une formation continue systématique en vue de conférer à l’ensemble du réseau une qualité optimale s’agissant de la réalisation des objectifs et de l’amélioration des procédures. Il s’agit là de fixer un minimum de valeurs sur lesquelles chacun fondera sa contribution au réseau de soins. Seule la convergence de tous les efforts en vue de réunir ces conditions permettra d’asseoir une collabora- tion cohérente et durable. Art. 41c, al. 2 (nouveau) Les modèles de l’approvisionnement intégré prévoient un système d’approvision- nement uniforme et étendu pour l’ensemble de la chaîne de traitement. C’est pour- quoi, la coordination doit se rapporter à toutes les prestations de l’assurance obliga- toire des soins. Dans cet esprit, les réseaux de soins intégrés doivent aussi proposer toutes les prestations qui peuvent être fourni es à la charge de l’assurance obligatoire des soins, tant dans le domaine ambulatoire que dans le domaine hospitalier, autre- ment dit toutes les prestations désignées par les art. 25 à 31 LAMal. Il n’est pas possible d’exclure des prestations prévues par la loi; en revanche, il doit être permis de fournir des prestations supplémentaires. On entend par là, notamment, des presta- tions utiles au choix thérapeutique (liées p. ex. à la gestion des cas, lorsqu’il ne s’agit pas de prestations de l’assurance obligatoire des soins ou qu’elles ne sont pas fournies par des fournisseurs de prestations au sens de la LAMal), mais aussi de prestations soutenant ce choix, par exempl e les conseils en matière de santé. Ces prestations supplémentaires doivent être convenues au préalable par l’assureur et les fournisseurs de prestations dans le contrat qui les lie et peuvent constituer pour les assurés une incitation de plus à opter pour un réseau de soins intégré. Elles doivent cependant être partie intégrante d’un traitement global et approprié, ceci afin d’éviter que les réseaux ne pratiquent la sélection des risques en opérant un tri parmi les prestations. Il est imaginable que toutes les prestations prévues par la LAMal soient fournies à l’intérieur du réseau de soins, mais aussi que certaines prestations soient externali- sées et «achetées» par le réseau. On pense à cet égard en particulier aux prestations hospitalières. Les membres du réseau pourraient «acheter» une prestation externe sans le concours de l’assureur et aussi convenir de la rétribution de cette prestation 5272 avec le fournisseur externe. Une clause d’exclusivité n’est pas exclue, car pour les prestations qu’ils ne peuvent fournir eux-mêmes, les réseaux de soins intégrés préfé- reront recourir à un fournisseur de prestations donné. Les contrats de ce type pour- raient également contenir des clauses relatives à la collaboration, à la garantie de la qualité et à l’échange de données concernant le traitement. Art. 41c, al. 3 (nouveau) Actuellement, la plupart des fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire sont remunérés à la prestation. Leur revenu dépend donc du volume des prestations fournies. De ce fait, la tentation est grande de fournir plus de prestations que néces- saire. Le projet prévoit par conséquent que les fournisseurs de prestations regroupés dans un réseau de soins intégré assument, dans les limites fixées par le contrat, la responsabilité financière des soins médicaux prodigués aux assurés dont ils s’occu- pent (responsabilité budgétaire). Dans les rés eaux de ce type, les prestations sont en principe rétribuées par «capitation», mais d’autres formes de rétribution, telles qu’un tarif horaire ou même un tarif à la prestation pour des prestations particulières, ne sont pas exclues. Cette dernière forme est indiquée surtout pour des prestations dont il ne serait pas raisonnable de faire suppor ter l’ensemble des coûts par le réseau (p. ex. dans le domaine de la transplantation). Si les réseaux de soins intégrés devaient supporter l’intégralité du risque économique, ils joueraient le rôle d’assu- reurs. Le risque est la base même de l’assurance, sa motivation économique et sa caractéristique juridique. De plus, le ris que serait grand que, s’ils participaient financièrement à des coûts qu’ils sont tenus de réduire eux-mêmes, les membres du réseau ne fournissent qu’un minimum de prestations. La capitation, du latin per capita («par tête»), correspond à un forfait préétabli que l’assureur-maladie verse périodiquement (en général annuellement), par personne assurée rattachée au réseau et pour l’ensemble des prestations, au fournisseur de prestations ou à un groupe de prestataires réunis en un réseau de soins intégré. Ce montant est versé, que la personne assurée recoure ou non à des prestations. Cette forme de rétribution vise à freiner la hausse des coûts de la santé. Elle permet aux assureurs de mieux contrôler l’importance du traitement de leurs assurés et surtout les coûts qui en résultent. La proportion dans laquelle le fournisseur de prestations participe aussi au risque financier l’incite de son côté à travailler aussi efficacement que possible et en particulier à éviter les mesures inutiles ou coûteuses. La rétribu- tion par capitation entraîne aussi un changement fondamental de la relation entre fournisseur de prestations et patient. Aujourd’hui, en général, le patient consulte le médecin lorsqu’il est déjà malade. Dans cette situation, le corps médical est confiné dans un rôle réactif. Avec le système de rémunération prévu, le fournisseur de pres- tations membre d’un réseau de soins intégré acquiert un rôle proactif; il a un intérêt matériel à ce que son patient reste en bonne santé et donc à privilégier la prévention par rapport à la guérison. La responsabilité budgétaire doit se rapporter à toutes les prestations de l’assurance obligatoire des soins. Les modèles d’approvisionnement intégré prévoient un sys- tème d’approvisionnement uniforme et complet pour toute la chaîne de traitement. Le but est de rendre tous les acteurs de ce tte chaîne de traitement médical responsa- bles financièrement. En cas de séjour hosp italier, les réglementations relatives à la prises en charge des coûts selon les art. 41 et 49 LAMal s’appliquent. 5273 Art. 52, al. 1, let. b, et al. 4 (nouveau) La nécessité de compléter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal, en indiquant que la liste des spécialités doit également comprendre des médicaments importants pour les mala- dies rares, a déjà été commentée au point 2.2. La mise en œuvre de la disposition y relative impliquera la création d’un chapitre à part dans la liste des spécialités et la renonciation à la perception d’émoluments. Comme mentionné au point 2.2, il convient en outre de reprendre les dispositions relatives aux médicaments prévues dans la 2 e révision de la LAMal. Il s’agit d’inscrire explicitement dans la loi qu’un médicament ne sera inclus dans le catalo- gue des prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins que si son efficacité en ce qui concerne les buts diagnostiques et thérapeutiques est prouvée. Le principe de l’art. 32 LAMal est ainsi concrétisé pour les médicaments. Art. 52a, al. 2 et 3 (nouveaux) Il convient également de mentionner explicitement que le fournisseur de prestations est tenu de remettre un médicament avanta geux aussi bien en cas de prescription d’un médicament précis que sur prescription d’une substance active. Il faut souligner que, dans tous les cas, le patient doit se voir remettre un produit approprié, et cela, comme on l’a déjà dit, parce que les produits peuvent avoir des effets différents et que le succès du traitement dépend donc essentiellement de l’adéquation du médi- cament. On ne prescrira ou remettra par conséquent pas forcément le médicament le meilleur marché, mais un médicament appr oprié plus avantageux que les autres médicaments produisant le même effet. Sur ce point également, il s’agit de concréti- ser le principe du caractère économique de la prestation selon les art. 32 et 56 LAMal. Art. 56, al. 3 bis (nouveau) En règle générale, il y a un avantage au sens de l’art. 56, al. 3bis en cas de transaction ou de gain financier lorsqu’ils ne constituent pas la contrepartie d’une prestation selon la présente loi. Lors de l’achat de médicaments, en particulier, des avantages sont accordés aux fournisseurs de prestations qui ne peuvent pas être individualisés et repercutés tels quels sur le débiteur de la rémunération (assureur ou assuré). Il s’agit, par exemple, de médicaments gratuits (bonus marchandise), de participations financières des fournisseurs de prestations au chiffre d’affaire annuel atteint en relation avec le volume de commande (bonus annuel) ou du financement d’autres attentions offertes aux fournisseurs de pres tations (p. ex. participation à un cours de formation continue ou à un congrès). Cependant lorsque ces avantages sont accordés à des hôpitaux, les frais d’exploitation devraient être d’autant réduits et répercutés sur la tarification. Les réseaux de soins intégrés selon l’art. 41 c seront également exemptés de l’obligation de répercuter de tels avantages. Les réductions réalisées grâce à des contrats forfaitaires réduisent également les coûts d’exploitation des réseaux intégrés et sont donc comprises dans la responsabilité budgétaire convenue. Lorsqu’un fournisseur de prestations est prêt à assumer sa responsabilité budgétaire, la possibilité d’obtenir des avantages, comme de meilleures conditions d’achat, et de transférer ceux-ci aux assurés par les frais généraux d’exploitation doit lui être accordée. La répercussion d’avantages ne sera cependant pas toujours possible ou seulement au prix de dépenses considérables (p. ex. individualisation ultérieure du bonus annuel). Il est par conséquent prévu que l’avantage accordé profite au moins à 5274 la communauté des assurés tout entière et soit transmis à l’institution commune selon l’art. 18 LAMal et serve ainsi à la couverture des coûts résultant de la pratique de l’assurance-maladie. La gestion de cet argent est confiée à l’institution commune. Le Conseil fédéral en règlera l’utilisation. Art. 57, al. 9 (nouveau) Le médecin-conseil donnera son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il examinera en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont remplies. Pour les médicaments ou les pres tations particulièrement coûteux, l’assu- reur n’est tenu de prendre en charge les coûts que s’il a donné préalablement son accord et que l’autorisation expresse du médecin-conseil a été accordée. Les mem- bres des réseaux de soins intégrés étant déjà chargés de la coordination du processus de traitement, ils assumeront les tâches confiées aux médecins-conseils dans le modèle de base de l’assurance obligatoire des soins. Par conséquent, les assureurs pourront déléguer aux fournisseurs de prestations membres d’un réseau de soins intégrés les tâches dévolues au médecin-conseil. Art. 62, al. 1 S’agissant des formes particulières d’assurance prévoyant un choix limité des four- nisseurs de prestations, et en particulier des réseaux de soins intégrés, les assureurs doivent avoir la possibilité d’accorder des rabais sur les primes non pas à l’avance, mais seulement après coup, en fonction des économies réalisées. La réduction des coûts obtenue servira de base pour déter miner la participation aux résultats des parties associées au système. La personne assurée ne profitera pas d’emblée d’un rabais sur sa prime, mais participera aux effets d’économie du système par une ristourne; celle-ci agira comme une incita tion supplémentaire à adopter un compor- tement soucieux de la maîtrise des coûts. Le montant de cette ristourne pourra être déterminé par les économies réalisées, la durée du rapport d’assurance et le montant de la participation aux coûts. Ces formes d’assurance ne constituent pas des communautés de risques particulières pour un même assureur. En fixant les rabais sur les primes, l’assureur veillera à ce que les assurés de cette forme particulière d’assurance contribuent, dans la mesure nécessaire selon les principes actuariels, aux réserves et à la compensation des risques. Les différences de coûts dues à des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de prime. Le Conseil fédéral fixera les besoins de l’assurance selon l’al. 3. Art. 62, al. 2 Cet article est abrogé car son contenu a ét é déplacé en raison de la nouvelle disposi- tion de l’art. 41a, al. 3. Art. 62, al. 2 bis et 3 En raison de la nouvelle systématique des articles, les renvois ont été adaptés et la relation a été établie avec le nouvel art. 41 a. De plus, il a été précisé que le Conseil fédéral pourra régler les réductions de pr imes et les remboursements de prestations selon l’al. 1. 5275 Art. 64, al. 6, let. c Les nouvelles dispositions de l’art. 41a requièrent une adaptation du renvoi de l’art. 64. Il convient de mentionner une fois encore à ce sujet que le Conseil fédéral pourra supprimer la participation aux coûts pour le s formes particulières d’assurance impli- quant un choix limité des fournisseurs de prestations. Le Conseil fédéral a fait usage de cette compétence à l’art. 99, al. 2, OAMal et a autorisé les assureurs à renoncer en tout ou en partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise. 4 Concomitance de la proposition avec les autres modifications de loi en discussion Les autres modifications de loi discutées dans le cadre de la loi sur l’assurance- maladie touchent des domaines sur lesquels le présent projet aura des effets. Ainsi, l’introduction de la liberté de contracter devrait augmenter l’attrait des modèles de managed care pour les fournisseurs de prestations, car ceux-ci n’auront plus automa- tiquement droit à entrer dans le système de l’assurance-maladie sociale. On ne peut exclure non plus que les assureurs préfèrent négocier la conclusion d’un contrat avec un groupe de fournisseurs de prestations plutôt que des contrats séparés avec chaque fournisseur de prestations. L’augmentation de la participation aux coûts dans la forme ordinaire de l’assurance- maladie obligatoire et la possibilité, qui existe aujourd’hui déjà, de réduire cette participation dans des formes particulières d’assurance, inciteront davantage encore les assurés à opter pour des modèles de ce type. Les malades chroniques, en particu- lier, peuvent ainsi profiter d’une quote-part réduite, de même que d’un traitement coordonné et, partant, de meilleure qualité. Il est donc hautement souhaitable que les assurés qui génèrent des frais élevés choisissent ce type de modèle, car c’est là que la coordination de la chaîne des soins produit le plus fort effet d’économie. La prolongation de la compensation des risques garantit que les conditions-cadres pour l’offre de formes particulières d’assurance ne seront pas moins avantageuses: le but de la compensation des risques consiste à rendre inopérantes des stratégies de sélec- tion de risques des assureurs. Par ailleurs, la compensation des risques est censée compenser judicieusement les différences au sein des collectivités de risque des assureurs. Il est donc nécessaire de la prolonger pour que les assureurs proposent aussi des modèles pour les malades chroniques et non seulement des modèles de primes réduites pour les bons risques. 5 Conséquences 5.1 Conséquences financières 5.1.1 Conséquences financières pour la Confédération Vu que la Confédération ne se voit pas confier de nouvelles tâches, les dépenses supplémentaires en personnel pourront être amorties grâce aux capacités demandées dans le message du 21 septembre 1998 (FF 1999 725). 5276 Il existe une possibilité, purement théorique toutefois, que les finances fédérales subissent des conséquences indirectes. De telles conséquences seraient possibles si les primes diminuaient massivement du fait de la révision de la loi et si les cantons, devant accorder des allégements moins importants aux assurés de condition écono- mique modeste, demandaient moins de subsides fédéraux destinés à la réduction des primes. 5.1.2 Conséquences financières pour les cantons et les communes Le projet pourrait avoir des conséquences pour les cantons si l’extension des modè- les de Managed Care freinait la croissance des coûts et si, en conséquence, le besoin en moyens financiers destinés à la réduction des primes augmentait dans une mesure moindre. 5.2 Conséquences financières pour l’assurance-maladie La révision législative proposée n’entraînera pas de tâches fondamentalement nou- velles pour les assureurs. Les conséquences devraient être comparables à celles habituellement provoquées par des adaptations dans le domaine des fournisseurs de prestations ou dans le secteur tarifaire. Dans son message sur la 1 re révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie (FF 1999 725), le Conseil fédéral a déjà dit qu’ il considérait l’assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations, mais aussi l’assurance avec bonus et l’assu- rance avec franchise à option, comme des instruments efficaces, propres à contribuer à une réduction des coûts de l’assurance-maladie. De son point de vue, la promotion de formes particulières d’assurance comme le modèle du médecin de famille, les HMO ou les réseaux de soins intégrés constitue un instrument de maîtrise des coûts. Les premières expériences faites avec le modèle du médecin de famille indiquent un potentiel d’économies de 10 à 20 % (G. Mathis, F. Herren: Hausarzt-Netzwerke in der Schweiz: erste breitflächige Auswirkungen, Managed Care 1/1998, Neuhausen, p. 8 ss.). Les HMO rétribués par capitation reposent aujourd’hui déjà sur le principe de la responsabilité du budget. Une comparaison de leurs coûts avec ceux des formes ordinaires d’assurance permet d’estimer les répercussions financières de l’extension de tels modèles. La principale difficulté d’une comparaison fondée sur des données propres à la Suisse réside dans la proportion minime des assurés affiliés à un HMO fonctionnant par capitation. La part des assurés affiliés à ce type d’assurance repré- sente pour l’ensemble de la Suisse à peine 2 % et les adultes jeunes et vraisembla- blement en bonne santé y sont surreprésentés. Certains indices, de même que les expériences faites jusqu’ici, invitent à conclure que les économies permises par les modèle s HMO sont sensiblement plus importan- tes que celles réalisées grâce au modèle du médecin de famille. Hansjörg Lehmann parvient à la même conclusion dans sa thèse (Managed Care, Kosten senken mit alternativen Krankenversicherungsformen?, Zurich/Coire 2003, p. 145), les écono- mies se chiffrant selon lui – après déduction des effets de sélection des risques – à 40 % pour les modèles HMO et à 10 % pour le modèle du médecin de famille. En 5277 comparant, d’une part, les coûts bruts moyens par tête de l’assurance obligatoire des soins selon l’âge des assurés dans les diverses formes d’assurance en 2002 et, d’autre part, les coûts des HMO rétribués par capitation, ceux du modèle du médecin de famille sans capitation et les coûts engendrés par les assurés ordinaires, on cons- tate que les HMO avec capitation fonctionnent de manière nettement plus avanta- geuse que le modèle du médecin de famille (cf. annexe). Plus l’âge des patients est avancé et les coûts de santé élevés, plus la différence augmente. A l’échelle de la Suisse, pour les assurés jeunes, les coûts des HMO sont à peu près les mêmes que ceux des assurés ayant une franchise élevée. Ils augmentent à mesure que les assurés prennent de l’âge, mais dans une proportion nettement moindre dans les HMO. L’on peut donc en déduire que le managed care permet de faire des économies particuliè- rement dans les cas coûteux. Il n’est pourtant pas sûr que, si l’on généralisait un tel modèle, des économies pour- raient être réalisées dans les mêmes proportions que celles qui figurent ci-dessus. Premièrement, le potentiel d’économies a été estimé durant une courte période d’essai, ce qui rend délicate l’extrapolation sur le long terme. En second lieu, cet essai s’est tenu dans des circonstances particulières: d’une part, les médecins qui participent à l’expérience du modèle du mé decin de famille représentent une sélec- tion de généralistes motivés et qui assument aussi une part des responsabilités éco- nomiques; d’autre part, sous l’angle du risque, le profil des assurés correspondrait plutôt à une sélection négative. Si l’on appliquait le modèle du médecin de famille à l’ensemble du système d’assurance, tant les médecins que les patients devraient modifier leur comportement pour que le potentiel de diminution des coûts puisse devenir réalité. Les efforts exigés par la transposition du modèle sont en outre considérables aussi bien du point de vue juridique que du point de vue organisationnel. On ne peut donc pas nécessairement partir de l’idée qu’en matiè re d’efficience et de qualité du trai- tement, les résultats obtenus par les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations seraient aussi bons financièrement si les modèles de managed care étaient étendus à une large échelle: les caractéristiques des patients auxquels les médecins auraient affaire ne seraient pas les mêmes. En conclusion, on peut retenir qu’en termes de coûts, les avantages établis jusqu’ici des formes de managed care par rapport aux formes ordinaires d’assurance des soins sont considérables. Bien qu’une certaine partie des économies réalisées résulte d’une sélection des risques, des avantages importants demeurent, en particulier avec les modèles HMO; ils sont le fruit du caractère innovateur de ces modèles et des incita- tions économiques modifiées. 5.3 Conséquences économiques Les données disponibles aujourd’hui confirment le potentiel d’économie des modè- les de managed care. Ces derniers incitent les fournisseurs de soins et les assurés à faire un usage raisonnable des prestations médicales, c’est-à-dire à coordonner les traitements et à ne pas inciter à la fourniture ou à la consommation de prestations médicales superflues. 5278 Si cet instrument s’avère efficace, l’extension des modèles de managed care condui- ra à un gain d’efficience favorable à l’ensemble de la collectivité. En renonçant à des prestations superflues et en utilisant de manière accrue les synergies, avec un résultat identique pour l’état de santé, des ressources financières pourraient être ainsi utili- sées dans un autre but. L’extension des modèles de managed care laisse entrevoir une modification du marché de l’emploi, aussi bien du point de vue quantitatif que qualitatif. De nouvel- les exigences seront imposées à l’activité médicale, notamment en ce qui concerne la capacité à travailler en équipe ou à collaborer. Par ailleurs, l’augmentation d’efficience visée devrait conduire à une réduction du nombre de médecins nécessai- res pour atteindre un résultat donné. Ces développements seraient encouragés par la suppression de l’obligation de contracter. L’effet des incitations liées aux modèles de managed care dépendra de la propa- gation de ces modèles ainsi que de leur mis e en vigueur. Un point central sera la manière dont sera réglée la responsabilité budgétaire. 6 Programme de la législature Le projet est annoncé dans le rapport du 25 février 2004 sur le programme de la législature 2003–2007, où il figure en tant qu’objet des Grandes lignes (FF 2004 1063). 7 Relation avec le droit européen 7.1 Le droit de la Communauté européenne Aux termes de l’art. 2 du Traité instituant la Communauté européenne (traité CE), la Communauté a pour mission de promouvoir un niveau de protection sociale élevé. La libre circulation des travailleurs à l’intérieur de la Communauté est consacrée à l’art. 39 du traité CE. Elle requiert une coordination des régimes nationaux de sécu- rité sociale, ce que prévoit l’art. 42 du traité CE. Le droit communautaire ne prévoit pas l’harmonisation des régimes nationaux de sécurité sociale, les Etats membres conservant la faculté de déterminer la conception, le champ d’application personnel, les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. La coordination des régimes nationaux de sécurité sociale est mise en oeuvre par le règlement du Conseil n° 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté et par son règlement d’application n° 574/72 (Règlements codifiés par le règlement du Conseil n° 118/97, JOCE n° L 28 du 30.1.1997, p. 1; modifiés en dernier lieu par le règlement du Par- lement européen et du Conseil n° 631/2004, JOUE n° L 100 du 6.4.2004, p. 1). Depuis le 1 er juin 2002, date de l’entrée en vigueu r de l’Accord sur la libre circula- tion des personnes conclu avec la CE et se s Etats membres, la Suisse participe à ce système de coordination multilatérale. Ce système ne peut fonctionner que lorsque toutes les Parties appliquent les mêmes règles. 5279 La recommandation du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et politiques de protection sociale (JOCE n° L 245 du 26.8.1992, p. 49) invite les Etats membres à assurer notamment aux personnes qui résident légalement sur leur terri- toire l’accès aux soins nécessaires de santé ainsi qu’aux mesures visant la prévention des maladies. 7.2 Les instruments du Conseil de l’Europe La Charte sociale européenne du 18 octobre 1961 est le pendant de la Convention européenne des droits de l’homme, pour les droits économiques et sociaux. L’art. 12 consacre le droit à la sécurité sociale: les Etats parties s’engagent à établir ou à maintenir un régime de sécurité sociale, à le maintenir à un niveau satisfaisant, à s’efforcer de le porter progressivement à un niveau plus élevé et à prendre des mesures pour assurer l’égalité de traitement entre les nationaux et les ressortissants des autres Etats parties. La Suisse a signé la Charte le 6 mai 1976, mais le Parlement en ayant refusé la ratification en 1987, ce traité ne lie pas notre pays. La Charte sociale européenne (révisée) du 3 mai 1996 met à jour et adapte le conte- nu matériel de la Charte de 1961. Elle constitue un accord distinct de la Charte sociale européenne de 1961 qu’elle n’abroge pas. Le droit à la sécurité sociale figure également à l’art. 12. La Charte sociale révisée est entrée en vigueur le 1 er juillet 1999. La Suisse n’a pas ratifié cet instrument. Le Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le 16 septembre 1977 (RO 1978 1491). Notre pays n’en a toutefois pas accepté la partie II relative aux soins médicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations découlant de la partie II du Code doit nota mment garantir l’attribution de prestations médicales aux personnes protégées en cas d’état morbide, quelle qu’en soit la cause, et en cas de maternité. Le bénéficiaire peut être tenu de participer aux frais des soins médicaux reçus en cas d’état morbide et la durée des prestations servies peut être limitée à 26 semaines par cas. Le Code européen de sécurité sociale est complété par un Protocole qui fixe des normes supérieures. La Suisse n’a pas ratifié le Protocole au Code. Le Code européen de sécurité sociale (révisé) du 6 novembre 1990 constitue aussi un accord distinct du Code européen de sécuri té sociale qu’il n’abroge pas. Le Code (révisé) élève les normes du Code européen de sécurité sociale, notamment par l’extension du champ d’application personnel, par l’octroi de nouvelles prestations et par l’augmentation du montant des prestations en espèces. Il introduit parallèle- ment une plus grande flexibilité en ce sens que les conditions de ratification ont été assouplies et que les normes sont form ulées d’une manière suffisamment souple pour tenir compte au mieux des réglementations nationales. N’ayant été ratifié par aucun pays, le Code (révisé) n’est pas encore en vigueur. Parmi les instruments du Conseil de l’Europe, il faut encore mentionner les recom- mandations suivantes du Comité des Ministres aux Etats membres: – Recommandation n° R (80) 15 du 14 novembre 1980 concernant une meil- leure distribution des soins médicaux à l’intérieur et à l’extérieur des hôpi- taux; 5280 – Recommandation n° R (86) 5 du 17 février 1986 sur la généralisation des soins médicaux. 7.3 Compatibilité du projet avec le droit européen Le droit européen (droit de la Communauté européenne et droit du Conseil de l’Europe) n’établit pas de normes dans les domaines que traite le présent projet de révision. Les Etats demeurent libres de déterminer ces aspects comme ils l’entendent. 8 Bases juridiques 8.1 Constitutionnalité Le présent projet se fonde sur l’art. 117 de la Constitution. 8.2 Délégation de compétences législatives L’art. 96 LAMal prévoit la délégation au Conseil fédéral de la compétence d’édicter les dispositions d’exécution dans le domai ne de l’assurance-maladie sociale. Le présent projet l’habilite nouvellement à légiférer dans le domaine suivant: Réglementation des réductions de primes et remboursements de prestations (art. 62, al. 3). 5281 Annexe T 1.05 Effectifs d’assurés au 31.12. selon la forme d’assurance depuis 1994 Année Franchise annuelle ordinaire Part du total Franchise annuelle à option Part du total Assurance avec bonus Part du total Choix limité (p.ex. HMO Part du total croissance Total Modif. p. rapport à l’année préc. 1994 6 447 562 90,41 % 643 991 9,03 % 15 298 0,21% 24 802 0,35 % 100,0 % 7 131 653 1,1 % 1995 6 399 482 89,30 % 698 747 9,75 % 32 705 0,46% 35 383 0,49 % 42,7 % 7 166 317 0,5 % 1996 4 739 640 65,88 % 2 305 688 32,05 % 27 828 0,39% 121 598 1, 69 % 243,7 % 7 194 754 0,4 % 1997 4 083 854 56,60 % 2 736 364 37,93 % 11 494 0,16% 383 093 5, 31 % 215,0 % 7 214 805 0,3 % 1998 4 016 267 55,41 % 2 726 468 37,61 % 11 828 0,16% 494 040 6,82 % 29,0 % 7 248 603 0,5 % 1999 3 998 744 55,03 % 2 715 642 37,37 % 10 258 0,14% 541 890 7,46 % 9,7 % 7 266 534 0,2 % 2000 3 921 920 53,96 % 2 758 539 37,95 % 9 811 0,13% 577 841 7,95 % 6,6 % 7 268 111 0,0 % 2001 3 882 191 53,03 % 2 833 816 38,71 % 9 341 0,13% 595 939 8,14 % 3,1 % 7 321 287 0,7 % 2002 3 812 675 51,81 % 2 980 820 40,50 % 8 835 0,12% 557 035 7,57 % –6,5 % 7 359 365 0,5 % Etat: 20.10.03 Source: T 1.06 5282 Effectif d'assurés selon la forme d'assurance 0 1'000'000 2'000'000 3'000'000 4'000'000 5'000'000 6'000'000 7'000'000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Franchise ordinaire Franchise à option Assurance avec bonus Choix limité du fournisseur de prestations Coûts bruts AOS par assuré, Suisse 2002 0 2'000 4'000 6'000 8'000 10'000 12'000 14'000 16'000 0-10 J. 11-20 J. 21-30 J. 31-40 J. 41-50 J. 51-60 J. 61-70 J. 71-80 J. 81-90 J. 91-100 J. Catégorie d'âge Coûts bruts [Fr.] Assurance normale, toutes les franchises Assurance normale, franchises > 1000 Fr. Modelles MC sans capitation, toutes les franchises HMO avec capitation, toutes les franchises Coûts bruts AOS par assuré selon la catégorie d’âge dans les formes d’assurance pour toute la Suisse en 2002. La part des assurés dans les HMO avec capitation s’élève à 1,9 %. Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (Managed Care) In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2004 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 42 Cahier Numero Geschäftsnummer 04.062 Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 26.10.2004 Date Data Seite 5257-5282 Page Pagina Ref. No 10 138 070 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.