200 16 752 UV GRD/SCC/SEE Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 17. März 2017 Verwaltungsrichter Grütter, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Loosli, Verwaltungsrichter Scheidegger Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero A.________ Beschwerdeführer gegen Suva Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 19. Juli 2016 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1956 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) ist für die B.________ AG tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfall- versicherungsanstalt ( Suva ) gegen die Folgen von Unfällen und Berufs- krankheiten versichert. Er meldete der Suva im Oktober 2013, er habe im August 2013 einen Zeckenbiss erlitten und leide an einer Borreliose (Akten der Suva, act. II 1). Nach Einholung der medizinischen Berichte, u.a. des Austrittsberichts des Spitals C.________ vom 4. September 2013 (act. II 7), veranlasste die Suva eine neurologische Beurteilung durch Dr. med. D.________, Facharzt für Neurologie FMH, Versicherungsmedizin der Su- va, vom 9. Januar 2014 (act. II 16). Nach weiteren Abklärungen (vgl. u.a. Konsilium des Spitals E.________, vom 6. November 2014 [act. II 59]) er- folgte eine neuerliche neurologische Beurteilung durch Dr. med. D.________ vom 23. Dezember 2014 (act. II 68). Mit Schreiben vom 29. Januar 2015 stellte die Suva den Fallabschluss per 31. Oktober 2013 in Aussicht mit der Begründung, die nach dem 25. Oktober 2013 neu aufge- tretenen Beschwerden seien nicht mehr unfallbedingt, sondern aussch- liesslich krankhafter Natur (act. II 69). Nachdem die Krankenversicherung des Versicherten beanstandet hatte, dass nicht die gesamte Aktenlage berücksichtigt worden sei (act. II 78), erfolgte am 3. März 2015 eine weitere neurologische Beurteilung durch Dr. med. D.________ (act. II 80). Mit Ver- fügung vom 19. März 2015 schloss die Suva den Fall betreffend der Unfall- folgen des Ereignisses von August 2013 per 31. Oktober 2013 ab und stell- te die bisherigen Versicherungsleistungen auf diesen Zeitpunkt ein (act. II 83). Hiergegen erhob der Versicherte am 30. März 2015 Einsprache (act. II 87). Die Krankenversicherung des Versicherten verzichtete auf eine Ein- sprache (act. II 90). Mit Entscheid vom 19. Juli 2016 wies die Suva die Ein- sprache ab (act. II 103). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 3 B. Nach einer Früherfassung im Juli 2015 (IVB; Akten der Invalidenversiche- rung, act. III 1) meldete sich der Beschwerdeführer im August 2015 bei der IV-Stelle Bern (IVB) zum Bezug von Leistungen an (act. III 9). Die IVB ver- anlasste eine interdisziplinäre Begutachtung durch die MEDAS F.________ (MEDAS-Gutachten vom 7. September 2016 [act. III 46.1], psychiatrisches Fachgutachten [act. III 46.4], neurologisches Fachgutachten [act. III 46.5], pneumologisches Fachgutachten [act. III 46.7], neuropsychologisches Fachgutachten [act. III 46.8]). C. Am 25. August 2016 erhob der Versicherte beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Suva vom 19. Juli 2016 (act. II 103). Er beantragt, es seien ihm Leistungen im Zu- sammenhang mit dem Ereignis von August 2013 auch über den 31. Okto- ber 2013 hinaus zu erbringen. Mit Beschwerdeantwort vom 25. Oktober 2016 beantragt die Suva die Ab- weisung der Beschwerde. Mit prozessleitender Verfügung vom 27. Oktober 2016 holte der Instrukti- onsrichter die IV-Akten ein. Nach Aufforderung reichten die Parteien keine Schlussbemerkungen ein. Erwägungen: 1. 1.1Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 4 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid der Suva vom 19. Juli 2016, mit welcher die Leistungen bezüglich des Ereignisses von August 2013 per 31. Oktober 2013 eingestellt wurden. Streitig ist die Leis- tungspflicht der Suva ab dem 1. November 2013. 1.3Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversi- cherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). 2.2Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammen- hang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 5 2.3 2.3.1Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja- hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Be- dingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ("conditio sine qua non"; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt es, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3). 2.3.2Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitli- chen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tat- frage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversi- cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Die Anforderungen an den Nachweis des natürlichen Kausalzusammen- hangs in Medizin und Recht müssen nicht immer gänzlich deckungsgleich sein. Deshalb kann es vorkommen, dass der natürliche Kausalzusammen- hang aufgrund (unfall-)medizinischer Erfahrung rechtlich bejaht wird, ob- wohl im Einzelfall ein strikter Beweis im medizinisch-wissenschaftlichen Sinn nicht zu erbringen ist (BGE 117 V 369 E. 3e S. 379). 2.3.3Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusam- menhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbe- dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversiche-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 6 rungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr- scheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweis- last – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 3.2). 2.4Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die Ärzte und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen ha- ben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüg- lich welcher Tätigkeiten die Versicherten arbeitsunfähig sind. Im Weiteren sind ärztliche Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen den Versicherten noch zugemutet werden können (BGE 140 V 193 E. 3.2 S. 195, 132 V 93 E. 4 S. 99). 3. 3.1Nach der Rechtsprechung erfüllt der Zeckenbiss sämtliche Merkma- le des Unfallbegriffs gemäss Art. 9 Abs. 1 UVV bzw. Art. 4 ATSG ( BGE 122 V 230 ff.). Bei der durch Zeckenbiss übertragenen Lyme-Borreliose handelt es sich um eine Infektionskrankheit mit komplexem Krankheitsbild, welches aus unspezifischen Allgemein- und spezifischen Symptomen besteht, die aus dem Befall der einzelnen Organe resultieren. Zu den wichtigsten All- gemeinsymptomen gehören Müdigkeit, Malaise, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbre- chen, Konjunktivitis, Gewichtsverlust, Diarrhöe. Bekannt sind auch Beein- trächtigungen der Psyche wie insbesondere depressive Verstimmungen. Als Folge kann ferner ein Chronic Fatigue-Syndrom auftreten, wobei für dessen Diagnose andere Krankheiten ausgeschlossen sein müssen (vgl. Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Aufl. Bern 2002, S. 95 ff. und 190 ff.). Psychische Beeinträchtigungen können eine direkte Folge der In- fektionskrankheit sein. Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwi-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 7 schen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden kann diesfalls ohne weiteres bejaht werden, weil die Infizierung mit dem Borreliose- Erreger nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Le- benserfahrung, wozu in erster Linie die wissenschaftlichen Erkenntnisse gehören, einen Erfolg von der Art des eingetretenen zu bewirken vermag (BGE 129 V 181 Erw. 3.2 u. 405 Erw. 2.2, je mit Hinweisen). Handelt es sich dagegen um sekundäre Folgen in dem Sinne, dass die betroffene Per- son mit der Krankheit insgesamt oder mit Folgen davon psychisch nicht fertig wird und deshalb erkrankt, hat die Adäquanzprüfung nach den für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen massgebenden Kriterien zu geschehen ( BGE 115 V 133 ff.). Die Qualifikation der psychischen Be- schwerden als direkte Auswirkungen der Erkrankung oder aber als sekun- däre Folge davon bzw. als rein psychische Erkrankung hat aufgrund der ärztlichen Berichte zu erfolgen (Entscheid des Eidg. Versicherungsgerichts [heute: Bundesgericht] vom 14. März 2005, U 282/04, E. 2.2). Es ist unter den Parteien unbestritten, dass im August 2013 eine Neurobor- reliose aufgetreten ist (vgl. act. II 68 S. 8). Die Beschwerdegegnerin er- brachte in der Folge Leistungen, wobei sie diese per 31. Oktober 2013 ein- stellte (act. II 83). Umstritten ist die Leistungseinstellung durch die Suva und damit die Frage, ob die natürliche Kausalität zwischen den weiterhin vom Beschwerdeführer beklagten Beschwerden und dem Ereignis von Au- gust 2013 ab November 2013 weggefallen ist. 3.2Den Akten ist aus medizinischer Sicht im Wesentlichen das Folgen- de zu entnehmen: 3.2.1Im Austrittsbericht vom 4. September 2013 – nach Aufenthalt vom 24. August bis 2. September 2013 – diagnostizierten die Ärzte des Spitals C.________ eine Neuroborreliose mit Doppelbilder bei Abducenparese links (act. II 7). 3.2.2Im Arztzeugnis vom 8. November 2013 ging die Hausärztin Dr. med. G.________ von einem Status nach Neuroborreliose, vollständig regre- dient, und aktuell einer persistierenden Fatigue aus (act. II 8). 3.2.3In der neurologischen Beurteilung vom 9. Januar 2014 hielt der Su- va -Neurologe Dr. med. D.________ fest, der Beschwerdeführer sei im Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 8 August 2013 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an einer Neuroborrelio- se erkrankt (act. II 16 S. 3). 3.2.4Im Bericht vom 6. Juni 2014 (act. II 47; act. III 19.3 S. 16 ff.) dia- gnostizierte Dr. med. H.________, Fachärztin für Innere Medizin, Infektio- logie, Spital C.________, einen Status nach Neuroborreliose im August 2013, einen progredient radiologisch demyelinisierenden Prozess Medulla oblongata und Pons und multiple supratentorielle Signalstörungen, eine Diskushernie C4/5, C5/6 mit foraminaler Einengung beidseits, ein mittel- schweres Schlafapnoe/Hypopnoe Syndrom OSAS, einen chronischen Schwankschwindel bei peripher vestibulärer Störung und ein Impingement Syndrom Schulter rechts sowie eine arterielle Hypertonie (act. II 47 S. 1). Sie führte aus, ein Zusammenhang aller vom Patienten berichteter Sym- ptome mit dem Status nach Neuroborreliose im August 2013 sei theore- tisch denkbar. Aus der Literatur sei bekannt, dass Patienten mit einer Neu- roborreliose insbesondere bei ZNS-Manifestation über Monate bis Jahre unter residuellen Symptomen leiden können. Aufgrund der schnellen und korrekten Behandlung des Patienten sei aber von einer guten Prognose auszugehen. Dennoch seien in der Literatur residuelle Symptome auch nach neun Monaten nach korrekter Behandlung von bis zu 30 bis 50 % beschrieben, welche auch noch über Jahre hinweg andauern könnten (act. II 47 S. 2). 3.2.5Im Bericht vom 18. August 2014 führte der behandelnde Neurologe Dr. med. I.________ aus, die erhöhte Liquor-Zellzahl belege, dass ein zen- traler Immunprozess immer noch aktiv sei. Dies könne grundsätzlich die Neuroborreliose sein, die nicht suffizient behandelt sei, oder ein anderer Immunprozess. Eine weitere Differenzierung sei labortechnisch nicht mög- lich. Es werde daher eine Behandlung mit Rocephin durchgeführt (act. II 51 S. 1). 3.2.6Im Konsiliumsbericht vom 3. November 2014 – gestützt auf bildge- bende Untersuchungen – führte Prof. Dr. J.________, Spital E.________, aus, die in der MRI-Untersuchung vom 26. August 2014 beschriebene KM- Anreicherung entlang des N. trigeminus links passe gut zu einem akuten entzündlichen Prozess. Die KM-Anreicherung sei im Verlauf vollständig regredient gewesen. Die beschriebenen T2/FLAIR-Hyperintensitäten könn-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 9 ten ebenfalls entzündlich bedingt sein, DD mikrovaskulär bedingt. Das Er- scheinungsbild der T2-, FLAIR-Hyperintensitäten in der Medula oblongata passten zu einer hypertrophen Olivendegeneration (Hypertrophic olivary degeneration, HOD), möglicherweise bedingt durch die kleine ischämische Läsion im dorsalen Pons links, DD kämen in erster Linie entzündlich demy- elinisierende Läsionen in Frage (act. II 59 S. 2). 3.2.7Im Bericht vom 18. November 2014 hielt Dr. med. I.________ fest, bei der heutigen Untersuchung hätten keine eindeutigen pathologischen Befunde bestanden, wobei die Reflexprüfung der oberen Extremitäten nicht ganz symmetrisch gewesen sei und eine minime Babinski-Tendenz auf der rechten Seite nicht auszuschliessen sei. Wenn eine Borreliose jetzt ausrei- chend behandelt sei, sei mit einer Erholung der Fatigue über viele Monate zu rechnen (act. II 60 S. 1). Am 18. Dezember 2014 ergänzte er in der Zwi- schenanamnese, es lägen keine wesentliche Änderung, keine neuen Sym- ptome vor, aber die Fatigue sei auch nicht verschwunden (act. II 67 S. 1) 3.2.8In der neurologischen Beurteilung vom 23. Dezember 2014 ging der Suva -Neurologe Dr. med. D.________ davon aus, dass sich aus dem kli- nischen Verlauf, den radiologischen Befunden und den Liquorbefunden zwei Phasen unterscheiden liessen. Eine akute Erkrankungsphase im Au- gust 2013, welche nach antibiotischer Behandlung bis spätestens am 15. Oktober 2013 zu einer vollständigen Regredienz der initial vorhandenen Doppelbilder geführt habe. Eine zweite Phase könne etwa ab Anfang des Jahres 2014 abgegrenzt werden, in der Erschöpfbarkeit, Tagesmüdigkeit, Gliederschmerzen und ein unklarer Schwankschwindel aufgetreten seien. Die Symptome der zweiten Phase unterschieden sich vom initial vorhande- nen, peripher-neurologischen Krankheitsbild und stünden nach suffizienter antibiotischer Behandlung nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit der im August 2013 aufgetretenen Neuroborreliose (act. II 68 S. 7). 3.2.9Im Bericht vom 5. Januar 2015 führte der behandelnde Neurologe Dr. med. I.________ aus, die Laboranalyse zeige eine Normalisierung der Liquor-Zellzahl, damit sei eine Entzündungsaktivität klar regredient. Das MRI habe neue Läsionen nicht gezeigt. Damit bleibe eine Neuroborreliose im Ablauf die wahrscheinlichste Diagnose (act. III 22 S. 26).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 10 3.2.10In der neurologischen Beurteilung vom 3. März 2015 führte Dr. med. D.________ aus, dass der behandelnde Neurologe Dr. med. I.________ bei seiner letzten eingehenden neurologischen Untersuchung im November 2014 keinen eindeutig pathologischen Befund habe erheben können. Auch habe die am 18. Dezember 2014 durchgeführte MRI-Untersuchung von Gehirn, Hals- und Brustwirbelsäule keine Veränderungen zur Voruntersu- chung gezeigt. Insofern ergäben sich aus den nachträglich ausgewerteten Unterlagen keine neuen Anhaltspunkte bezüglich der Kausalitätsfrage. Es könne an der Stellungnahme vom 23. Dezember 2014 festgehalten werden (act. II 80 S. 3). 3.2.11Im Austrittsbericht vom 20. Oktober 2015 führten die Ärzte des Spi- tals K.________, aus, kernspintomographisch habe sich am 6. Oktober 2015 hauptbefundlich die vorbekannte alte hyperintense Läsion im Bereich des Guillain-Mollaret Dreiecks des pontomedullären Übergangs beidseits, im Sinne einer bilateralen „hypertrophen Olivendegeneration“ (HOD) ge- zeigt. Da sich die Neuroborreliose initial mit Doppelbildern manifestiert ha- be und zu diesem Zeitpunkt bereits die pontomedulläre Läsion im MRI be- ginnend habe abgegrenzt werden können, sei eine entzündliche Ursache der HOD naheliegend. Ob die Erschöpfbarkeit durch diese Läsion mitbe- dingt sei, müsse offen gelassen werden. Anhaltende Erschöpfungssyndro- me seien jedenfalls im Allgemeinen nach Enzephalitiden (ohne nähere ätio- logische oder lokalisatorische Spezifikation) beschrieben. Weitere Läsionen des ZNS oder andere neurologische Ursachen hätten nicht gefunden wer- den können (act. III 22 S. 6). 3.2.12Im MEDAS-Gutachten vom 7. September 2016 (act. III 46.1) dia- gnostizierten die Gutachter mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit das Fol- gende (S. 23): 1. Chronisches Erschöpfungssyndrom mit/bei - Status nach Neuroborreliose 08/13 (ICD-10: A69.2) mit/bei - Klinisch: Post-Lyme-Disease-Syndrom mit leichten bis mittelschweren neuro- psychologischen Störungen - Nachweis Borrelien-spezifischer intrathekaler Antikörpersynthese 08/2013 - Status nach 2-maliger Antibiose mit Rocephin 09/2013 sowie Herbst 2014 2. Schwindelbeschwerden bei grenzwertiger peripher-vestibulärer Unterfunktion rechts, DD zentral bedingt 3. Leichtgradige hochtonbetonte sensorineurale Hörminderung, links > rechtsUrteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 11 Aus neurologischer Sicht liege ein klinisch anhaltendes Post-Lyme- Disease-Syndrom bei Status nach Neuroborreliose im August 2013 vor. Klinisch hätten sich initial unklare Doppelbilder gezeigt. In den nachfolgen- den Untersuchungen mittels MRI-Schädel und Lumbalpunktion sei der Ver- dacht auf eine Neuroborreliose geäussert worden. Unter der antibiotischen Therapie mit Rocephin habe sich eine Regredienz bzw. komplettes Sistie- ren der Doppelbilder gezeigt, jedoch sei im Verlauf bis dato anhaltend eine chronische Fatigue aufgetreten. Diese sei nach einer erneuten verlängerten antibiotischen Therapie mit Rocepin bei nachgewiesener erhöhter Zellzahl in einer Lumbalpunktion im Verlauf trotzdem persistierend aufgetreten. So- wohl klinisch und auch laborchemisch hätten anderweitige Erkrankungen ausgeschlossen werden können, so dass die Beschwerdesymptomatik auf die Neuroborreliose zurückgeführt werden könne. Auch aus psychiatrischer Sicht habe sich ein chronisches Erschöpfungssyndrom bei Status nach einer Neuroborreliose gezeigt (S. 24). Neuropsychologisch habe sich in den durchgeführten Tests eine leichte bis mittelschwere neuropsychologi- sche Störung gezeigt. Sowohl die neuropsychologischen Defizite wie auch die Fatigue (Erschöpfungssyndrom) könnten zwanglos mit den Folgen ei- ner Neuroborreliose in Zusammenhang gebracht werden. Aus pneumologi- scher Sicht liege ein mittelschweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom vor, welches mit nächtlicher Überdruckventilation mittels APAP-Therapie aktuell gut eingestellt sei und keine Relevanz für die Arbeitsfähigkeit habe. Passend zum obigen Befund einer primär durch die Neuroborreliose be- dingten Fatigue habe sich am Erschöpfungssyndrom trotz Maskenbehand- lung des OSAS nichts verbessert (S. 25). Zur Arbeitsfähigkeit im ange- stammten Beruf führten die Gutachter aus, es sei die Arbeitsfähigkeit aktu- ell im angestammten Beruf aufgrund der leichten bis mittelschweren neuro- psychologischen Störung und der persistierenden Fatigue im Rahmen des Post-Lyme-Syndroms zu 60 % gegeben. Für alle sturzgefährdenden Arbei- ten sei keine Arbeitsfähigkeit gegeben. Für Verweistätigkeiten würden die gleichen Einschränkungen gelten wie für Arbeiten im angestammten Beruf. Ein Berufswechsel sei nicht sinnvoll, da der Explorand in der selbstständi- gen Tätigkeit optimale Bedingungen habe, das Arbeitspensum auf den Tag zu verteilen und seinen Beschwerden gemäss einzuteilen (S. 25).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 12 3.2.13In der Aktenbeurteilung vom 29. September 2016 (act. II 112) nahm der Suva -Neurologe Dr. med. D.________ zum MEDAS-Gutachten Stel- lung: Er hielt fest, die Beschwerdeschilderung sei nicht konsistent; der Be- schwerdeführer habe den verschiedenen Gutachtern teils übereinstimmen- de, aber auch in wichtigen Punkten abweichende Angaben zu den Be- schwerden gemacht. Dr. med. D.________ beanstandete weiter, dass die Verhaltensbeobachtung mit der Beschwerdeschilderung nicht kongruent sei. Der psychiatrische Gutachter habe während seiner Exploration keiner- lei Funktionsstörungen sehen bzw. sicher objektivieren können, er habe die Aussagen des Beschwerdeführers zur Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit aber für glaubhaft gehalten. Dr. med. D.________ be- merkte weiter, der neuropsychologische Gutachter habe eine leicht erhöhte Ermüdbarkeit zum Ende der Testung hin vermerkt, er habe diese aber an keiner konkreten Verhaltensweise beschrieben, und er habe auch keine mentale oder praktische Verlangsamung erkannt. Dr. med. D.________ erachtete die neuropsychologischen Befunde als in sich nicht konsistent (S. 6). Es sei fraglich, ob die Kriterien einer leichten neuropsychologischen Störung erreicht seien (S. 7). Dr. med. D.________ ging davon aus, dass die Diagnose eines Post-Lyme-Syndroms richtig, für die Kausalitätsbeurtei- lung aber unbeachtlich sei. Die Diagnosekriterien für das Post-Lyme- Syndrom stellten den Versuch dar, eine Kausalität zwischen einem unspe- zifischen und letztlich ungeklärten Beschwerdebild und einer durchgemach- ten Borreliose herzustellen (S. 8). 3.3 3.3.1Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 13 dessen Inhalt (BGE 137 V 210 E. 6.2.2 S. 269, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.3.2Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be- gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Glei- ches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wieder- holt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Miss- trauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet er- scheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpartei- lichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354). 3.3.3Eine von anderen mit der versicherten Person befassten Ärzten abweichende Beurteilung vermag die Objektivität des Experten nicht in Frage zu stellen. Es gehört vielmehr zu den Pflichten eines Gutachters, sich kritisch mit dem Aktenmaterial auseinanderzusetzen und eine ei- genständige Beurteilung abzugeben. Auf welche Einschätzung letztlich abgestellt werden kann, ist eine im Verwaltungs- und allenfalls Gerichtsver- fahren zu klärende Frage der Beweiswürdigung (BGE 132 V 93 E. 7.2.2 S. 110). 3.4Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; SVR 2015 IV Nr. 28 S. 86 E. 4.1).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 14 3.5Bezüglich der Frage, ob die natürliche Kausalität der weiterhin be- stehenden Beschwerden zum Ereignis von August 2013 weggefallen ist, stellt die Beschwerdegegnerin auf die neurologischen Aktenbeurteilungen von Dr. med. D.________ vom 23. Dezember 2014 (act. II 68) und 3. März 2015 (act. II 80) ab. Danach seien die Beschwerden (Erschöpfbarkeit, Ta- gesmüdigkeit, Gliederschmerzen und ein unklarer Schwankschwindel) ei- ner zweiten Phase ab Anfang des Jahres 2014 zuzuordnen, welche sich vom initial vorhandenen, peripher-neurologischen Krankheitsbild unter- scheiden würden. Ab November 2013, d.h. bereits drei Monate nach dem Ereignis, seien diese nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit natürlich kausal zum Ereignis von August 2013 (act. II 68 S. 7). Wie nachfolgend aufgezeigt überzeugt diese Beurteilung mit Blick auf die Berichte der be- handelnden Ärzte nicht. Zwar verschwanden die initial beschriebenen Dop- pelbilder (act. II 7 S. 2) nach einer ersten Behandlung mit Rocephin wieder (act. III 46.3 S. 6) und der Schwankschwindel könnte aufgrund einer peri- pheren Vestibulopathie rechts erklärbar sein (act. II 36). Es verblieb jedoch eine persistierende Fatigue (Bericht vom 8. November 2013 act. II 8) und es wurden magnetresonanztomographisch neue Demyelinisierungen fest- gestellt (act. II 53 S. 2; vgl. auch act. II 50 S. 1, 62 S. 2), wobei eine weitere bildgebende Abklärung gegen eine demyelinisierende Erkrankung im Sinne einer MS sprach (act. II 66, 67 S. 1). Patienten können denn auch über Monate bis Jahre unter residuellen Symptomen leiden (vgl. act. II 47 S. 2). Der behandelnde Neurologe Dr. med. I.________ ging im Jahr 2014 von einem immer noch aktiven zentralen Immunprozess aus und führte eine weitere Behandlung mit Rocephin durch (Bericht vom 18. August 2014 [act. II 51]). Erst im Januar 2015 ging auch er von einer klar regredienten Ent- zündungsaktivität aus (act. II 22 S. 26). Es kann damit nicht auf die Beurtei- lung von Dr. med. D.________ abgestellt werden. Vielmehr liegen Hinwei- se vor, dass der Fallabschluss per Ende Oktober 2013 zu früh erfolgte. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderun- gen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470). Solche nicht bloss geringe Zweifel an der Beurteilung der Kausalität durch Dr. med. D.________ liegen insbesondere aufgrund der Ausführun-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 15 gen des behandelnden Dr. med. I.________ sowie des MEDAS- Gutachtens vor. 3.6Im MEDAS-Gutachten vom 7. September 2016 (act. III 46.1) gingen die Gutachter davon aus, dass im Begutachtungszeitpunkt im Jahr 2016 aus neurologischer Sicht ein anhaltendes Post-Lyme-Disease-Syndrom bei Status nach Neuroborreliose bestehe und die Beschwerdesymptomatik somit auf die Neuroborreliose zurückgeführt werden könne. Aus psychiatri- scher Sicht beschrieben sie ein chronisches Erschöpfungssyndrom bei Status nach Neuroborreliose und aus neuropsychologischer Sicht gingen sie von einer leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Störung aus, wobei die Defizite wie auch die Fatigue zwangslos mit den Folgen einer Neuroborreliose in Zusammenhang zu bringen seien (act. III 46.1 S. 24 f.). Dieser Beurteilung kann nicht ohne weiteres gefolgt werden, hat doch der Neurologe Dr. med. D.________ in der Beurteilung vom 29. Sep- tember 2016 zu Recht verschiedene Punkte des MEDAS-Gutachtens be- anstandet (act. II 112). Es ist festzustellen, dass in den MEDAS- Fachgutachten Inkonsistenzen vorliegen (vgl. act. II 112 S. 6). Einerseits gab der Beschwerdeführer an, er sei mittags „total kaputt“ (act. III 46.4 S. 3), er arbeite von 06.45 bis 17.00 Uhr (act. III 46.4 S. 12), er sei zwar 100 % im Büro, wobei er schätzungsweise noch ein Pensum von 50 % ab- solvieren könne (act. III 46.5 S. 3). Andererseits ist die Schilderung des Tagesablaufs des Beschwerdeführers in den einzelnen Fachgutachten teils widersprüchlich: Der Beschwerdeführer beschreibt, dass er am Mittag, nach einem kurzen Mittagsschlaf, Arbeiten im Büro erledige (act. III 46.1 S. 20 oben). Weiter gab er an, seine Konzentration- sowie Aufmerksamkeits- fähigkeit lasse im Verlauf des Vormittags stetig nach und er fühle sich auch körperlich abgeschlagen, so dass er am Nachmittag eigentlich nur noch vor sich hin vegetiere (act. III 46.5 S. 2 unten, S. 3). Bei der psychiatrischen Begutachtung gab er an, nach einem „Powernap“ mit einer Dauer von 15 bis 20 Minuten arbeite er weiter. Auch mittags sei er oft auf … präsent, bisweilen gehe er auf dieselbe … auch zweimal täglich, allein um Präsenz zu zeigen (act. III 46.4 S. 6). In einer weiteren Anamnese gab er an, dass er ab dem Mittag eine Abnahme seiner Leistungsfähigkeit bemerke (er fühle sich erschöpfter), er verneinte jedoch einen Schlafdruck in dieser Si- tuation; zudem hielt er fest, dass er drei bis vier Mal pro Woche … (act. III Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 16 46.7 S. 2). Gegenüber dem Neuropsychologen erwähnte er, dass er Ter- mine und Beratungen im … morgens habe, während er nachmittags Routi- nearbeiten erledige. Je nach … fahre er täglich 10 bis 20 km selber Auto und er traue sich auch Fahrten bis zu zwei Stunden zu (act. III 46.8 S. 8 oben). In der psychiatrischen Fachbegutachtung ging der Gutachter von einem chronischen Erschöpfungssyndrom aus (act. III 46.4 S. 10), dabei stützte er sich offenbar auf die subjektiven Schilderungen des Beschwerde- führers, ohne dass Funktionsstörungen objektiviert wurden. Der psychiatri- sche Gutachter ging von glaubhaften Beschwerden aus, was mit Blick auf die verschiedenen Angaben zum Tagesablauf, das Auftreten des Be- schwerdeführers („energischen Schrittes“ [act. 46.4 S. 3, S. 9 oben]) an- lässlich einer Begutachtung nach dem Mittag (13.00 bis 15.05 Uhr [act. III 46.4 S. 1]), bei welcher die Aufmerksamkeitsspanne nicht einbrach (act. III 46.4 S. 9), nicht völlig überzeugt. Zu bemerken ist auch, dass der psychia- trische Fachgutachter im Medizinalberuferegister (https://www. medre- gom.admin.ch/) nicht mit einem psychiatrischen Facharzttitel registriert ist. Aus neurologischer Sicht ging der Gutachter davon aus, dass die unspezi- fischen Beschwerden syndromatisch als Chronic Fatigue einzustufen und das beklagte Beschwerdebild auf die Neuroborreliose zurückzuführen sei (act. III 46.5 S. 5); er begründete dies mit einer fehlenden Alternativhypo- these, was für sich allein nicht überzeugt. Die Einschätzung der Gutachter (insbesondere auch bezüglich der Arbeitsfähigkeit) stützt sich vorallem auf das neuropsychologische Gutachten (act. III 46.8 S. 15), worin der Gutach- ter zwar eine erhöhte Ermüdbarkeit und eine leichte verminderte Arbeits- planung feststellte (act. III 46.8 S. 15). Dr. med. D.________ warf in seiner neurologischen Beurteilung vom 29. September 2016 jedoch – bei 30 von 32 durchschnittlich abgeschlossenen Tests und zwei Untertests mit leicht qualifizierten Minderleistungen – nachvollziehbar die Frage auf, ob über- haupt ein pathologisches Testprofil vorliegt (act. II 112 S. 7). Gestützt auf seine Ausführungen liegen Zweifel an der Schlüssigkeit des MEDAS- Gutachtens vom 7. September 2016 vor, weshalb die entscheidwesentliche Frage, ob die anfänglich bestandene natürliche Unfallkausalität im Zeit- punkt der Leistungseinstellung per 31. Oktober 2013 (act. II 83) weggefal- len ist – wofür die Beschwerdegegnerin beweispflichtig ist (vgl. E. 2.3.3 hiervor) –, sich gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 7. September 2016 auch nicht beantworten lässt.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 17 3.7Nach dem Dargelegten erweist sich der medizinische Sachverhalt als ungenügend abgeklärt. In Gutheissung der Beschwerde ist der ange- fochtene Einspracheentscheid der Suva vom 19. Juli 2016 (act. II 103) auf- zuheben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zu weiteren Abklärungen und zu neuem Entscheid. 4. 4.1Es sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). 4.2Trotz Obsiegens hat der nicht vertretene Beschwerdeführer nach konstanter Praxis keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da sein Aufwand den Rahmen dessen nicht überschreitet, was der Einzelne übli- cherweise und zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönli- chen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 127 V 205 E. 4b S. 207). Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspra- cheentscheid der Suva vom 19. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie – nach Vor- nahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen – neu verfüge. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 17. März 2017, UV/16/752, Seite 18 3. Zu eröffnen (R): - A.________ - Suva - Bundesamt für Gesundheit Der Kammerpräsident: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.