S 09 20 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni SENTENZA del 28 aprile 2009 nella vertenza di diritto amministrativo concernente prestazioni assicurative LAINF 1. …, 1959, subiva un primo infortunio al ginocchio destro allorquando era ancora apprendista meccanico nel 1976. L’Istituto nazionale svizzero di assicurazioni contro gli infortuni (assicuratore infortuni), presso il quale il lavoratore era assicurato, riconosceva la propria responsabilità e corrispondeva le legali prestazioni. Per la persistente instabilità capsulo- legamentare globale al ginocchio destro, malgrado i numerosi interventi operatori eseguiti, a partire del 1. ottobre 1981 all’assicurato veniva riconosciuta una rendita d’invalidità del 331/3%. A seguito di un infortunio del 1984 e anche in parte a causa del sovraccarico dell’arto inferiore sinistro, con il passare del tempo … risentiva sempre più dolori anche al ginocchio sinistro. La meniscectomia parziale del 5 giugno 2003 non permetteva di conseguire una completa regressione dei disturbi. Per i postumi alle due ginocchia, a partire dal 1. dicembre 2003 all’assicurato veniva riconosciuto in via transazionale il diritto ad una rendita d’invalidità del 50%. L’indennità per menomazione all’integrità (IMI) veniva dai medici stabilita al 20%. 2. Seguivano numerose ricadute. A causa di una sensibile esacerbazione dei dolori, il 1. novembre 2005, a … veniva impiantata una protesi parziale al ginocchio destro. Il decorso postoperatorio non era privo di complicazioni, soprattutto a causa di versamenti emorragici recidivanti. Subentrava poi una patologia alla schiena a seguito di una compressione discale L4/L5. La scintigrafia ossea eseguita il 25 agosto 2006, permetteva di evidenziare un iniziale scollamento dell’articolazione artificiale. L’assicurato veniva allora visitato il 2 febbraio 2007 presso l’Ospedale universitario di Basilea. L’ulteriore esame scintigrafico confermava la mobilizzazione della protesi. In base all’ulteriore esame peritale del 13 settembre 2007 a Basilea, una nuova sostituzione dell’articolazione del ginocchio destro non sembrava entrare in considerazione come escluso era il raggiungimento di un’abilità lavorativa. Onde definire la situazione, … veniva allora visitato dal medico di circondario. 3. Il 12 settembre 2008, all’assicurato veniva riconosciuta una IMI aggiuntiva del 15% per le due ginocchia, di cui il 10% a carico del ginocchio destro e il 5% di quello sinistro e, in data 21 ottobre 2008, il diritto ad una rendita d’invalidità invariata del 50%, non essendo intervenuto un cambiamento delle condizioni mediche o economiche dall’epoca della fissazione della rendita d’invalidità nel 2003. La tempestiva opposizione veniva respinta con decisione 16 dicembre 2008. 4. Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo in data 2 febbraio 2009, … chiedeva il riconoscimento di un grado d’invalidità del 69% a partire dal 1. dicembre 2005. In sostanza, l’assicurato ritiene che dopo l’intervento di sostituzione della protesi al ginocchio destro le sue condizioni di salute sarebbero decisamente peggiorate e che quindi s’imporrebbe una revisione del grado d’invalidità. Questo peggioramento sarebbe poi anche stato confermato dal medico curante dopo l’emanazione della decisione su opposizione e debitamente annunciato all’assicuratore infortuni, il quale non si sarebbe però ancora determinato al riguardo. Ritenendo una diminuita abilità del 50% anche in un’attività confacente, il relativo grado d’invalidità sarebbe del 69%. Per la procedura davanti al Tribunale amministrativo, … chiedeva di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria gratuita. 5. Il 5 febbraio 2009, l’assicuratore infortuni comunicava a … di considerare l’annuncio di peggioramento fatto dal medico curante come una ricaduta, ma negava l’esistenza di un aggravamento rispetto alla situazione precedente e quindi il diritto a prestazioni assicurative a questo titolo. 6. Nella propria presa di posizione l’assicuratore infortuni concludeva alla reiezione del ricorso ed alla conferma della decisione impugnata. La revisione di una rendita d’invalidità presupporrebbe una modifica sostanziale della situazione medica o economica dell’avente diritto, condizioni che nella fattispecie non sarebbero realizzate. Il peggioramento attestato dal medico curante sarebbe stato giustamente considerato nell’ambito di una ricaduta e non potrebbe essere preso in considerazione nell’evasione della presente procedura di ricorso. Per il resto, la documentazione medica agli atti non permetterebbe di concludere ad un peggioramento della situazione dalla fissazione della rendita d’invalidità. Contrariamente al calcolo operato in sede di ricorso, l’assicurato andrebbe considerato ancora abile completamente in attività adeguate e non solo in ragione del 50%. Per questo il grado d’invalidità accertato non supererebbe il 50%. 7. Replicando e duplicando, le parti si riconfermavano essenzialmente nelle loro precedenti allegazioni e proposte. Su quanto addotto nell’ambito del secondo scambio di scritti processuali si tornerà, per quanto utile ai fini del giudizio, nelle considerazioni di merito che seguono. Considerando in diritto: 1. Giusta l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (un’analoga disposizione era precedentemente oggetto dell’art. 22 cpv. 1 prima frase della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni, LAINF). In deroga all’art. 17 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62 (art. 22 LAINF). La rendita deve essere modificata non solo in presenza di un cambiamento delle condizioni fisiche o psichiche dell'assicurato suscettibili d’influire sulla sua capacità lucrativa, ma anche quando le conseguenze di uno stato di salute di per sé immutato provocano una modifica sostanziale sulla capacità di guadagno (DTF 130 V 349 cons. 3.5, 117 V 199 cons. 3b, 113 V 275 cons. 1a e riferimenti). Per poter determinare se le condizioni giustificanti una modifica della rendita siano adempiute, occorre in primo luogo procedere al paragone tra quella che era la situazione medica e economica all'epoca della fissazione della rendita d'invalidità e la situazione clinica e di lavoro attuale (DTF 125 V 369 cons. 2 e riferimenti). 2. Dal profilo temporale, la parte convenuta ritiene le attestazioni fatte dal curante l’8 gennaio e il 12 febbraio 2009 tardive al fine della presente vertenza, poiché la decisione di non sottoporre la rendita ad una revisione risalirebbe al 21 ottobre e la relativa decisione su opposizione al 16 dicembre 2008. Qualora dovesse poi essere subentrato un peggioramento questo potrebbe essere preso in considerazione nell’ambito di una nuova ricaduta. La tesi non merita nell’evenienza protezione. In principio, ai fini dell'esame della vertenza, occorre fondarsi sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (DTF 128 V 315, 121 V 366 cons. 1b). La decisione impugnata si fonda sui dati medici stabiliti nell’ambito di una visita in agenzia nell’ottobre del 2007 e di due visite peritali del febbraio e settembre 2007. Nei due certificati in oggetto, il medico curante non attesta un peggioramento a partire dagli inizi di gennaio 2009, ma sembra attestare un ulteriore scollamento della protesi con lisi a livello del piatto tibiale bilaterale. Questo processo di scollamento è di tipo evolutivo e le recenti valutazioni mediche (gennaio 2009) sono indubbiamente più vicine nel tempo ai provvedimenti impugnati (ottobre e dicembre 2008) di quanto lo siano le valutazioni del medico di circondario (ottobre 2007) e dello specialista in ortopedia (2007). Se pertanto la situazione descritta dal medico curante dovesse rappresentare un peggioramento, questo caratterizzava già la situazione dell’assicurato al momento dell’emanazione dei provvedimenti impugnati. Pertanto non è dato fare astrazione dei due ulteriori certificati medici prodotti dall’istante e sui quali il medico di circondario ha comunque potuto prendere posizione. 3. a) Non è più in questa sede contestabile che per i disturbi alla schiena non sussista alcuna responsabilità dell’assicuratore infortuni come attestato nella perizia del 13 febbraio 2007 da parte del Prof. dott. med. ... La decisione riguardante l’IMI è cresciuta incontestata in giudicato e non è oggetto del presente ricorso. L’istituto convenuto si oppone ad una rivalutazione della percentuale di rendita dell’istante adducendo essenzialmente l’immutata situazione medica dalla fissazione della rendita nel 2003 ad oggi. La tesi non trova però il dovuto riscontro negli atti. Nel 2003, la situazione del ginocchio destro era caratterizzata da una pangonatrosi ed i medici ponevano già l’indicazione di un’operazione. Dalla valutazione fatta anche in termini di IMI era chiaro che si trattava di una pangonartrosi di media entità (lordo 20%) e che la menomazione era equiparata alla sostituzione perfettamente riuscita dell’articolazione del ginocchio destro con una protesi. La sindrome algica sotto carico del ginocchio sinistro era considerata paragonabile clinicamente ad un’artrosi femoro-tibiale, rispettivamente femoro-patellare, di iniziale e media gravità valutabile al 5% (vedi relazione del medico di circondario del 19 agosto 2003 relativamente alla chiusura della cura medica ed alla valutazione dell’IMI). Nel corso del 2005, l’assicurato si era sottoposto all’impianto di una protesi in presenza di una grave pangonatrosi postraumatica (vedi relazione operatoria del 1. novembre 2005 e del reumatologo dott. med. … del 13 giungo 2006), i cui dolori dovevano venire in parte leniti con l’assunzione di morfina. Attualmente, il ginocchio destro presenta una situazione dopo la posa mal riuscita di una protesi e la gonartrosi femoro-tibiale al ginocchio sinistro è progredita dal 5 al 10% in termini di IMI. Giusta la valutazione effettuata dal Prof. dott. med. …, primario in ortopedia, la situazione dopo la posa della protesi sarebbe rimasta dal profilo dei dolori e dell’abilità al lavoro uguale alla situazione antecedente l’intervento (perizia del 13 febbraio 2007). Il 13 settembre successivo, lo stesso primario confermava il parziale scollamento della protesi, riteneva comprensibile la volontà del paziente di non sottoporsi subito ad un nuovo intervento correttivo e considerava comunque nulla, con o senza revisione della protesi, l’abilità lavorativa del paziente. Già alla luce di questi dati non è dato concludere che la situazione clinica del ricorrente sia rimasta invariata dal 2003. La richiesta di una rivalutazione della situazione clinica e di lavoro merita già per questi motivi di essere accolta. b) Per concludere all’assenza di una modifica significativa dell’abilità lucrativa, l’assicuratore infortuni si rifà agli accertamenti eseguiti dal proprio medico di circondario. Questa valutazione non è però per questo Giudice del tutto convincente. Nella diagnosi posta il 19 ottobre 2007, il dott. med. … tralascia di riportare l’iniziale scollamento della protesi, malgrado tale fattore fosse stato ritenuto di assoluto primo piano in precedenza. È vero che il medico riporta tale tipo di patologia a livello di anamnesi clinica dell’assicurato, ma non ritiene di dover dare a questo fatto grande rilevanza clinica, malgrado soggettivamente il paziente continui a lamentare dolori. Sulla notizia del 18 maggio 2007, il dott. med. … riteneva però che lo scollamento della protesi andasse curato, in quanto altrimenti destinato a peggiorare. Questo punto di vista veniva ribadito il 3 luglio 2007. Attualmente, l’assicurato ha presentato due attestazioni del medico curante corredate da una recente radiografica che mostrerebbe una zona di lisi sotto il piatto tibiale bilaterale, a sostegno di un preteso aggravamento conseguente ad un ulteriore scollamento della protesi. Infatti, per il medico curante il quadro clinico attuale sarebbe ben più grave di quello descritto dal primario in ortopedia il 13 settembre 2007 (vedi relazione dell’8 gennaio 2009). Consultato al riguardo, il medico di circondario non riteneva però subentrato alcun peggioramento, essendo il quadro radiologico sovrapponibile a quelli precedenti (vedi notizia del 28 gennaio 2009). Anche questa valutazione non trova il debito riscontro negli atti. Come giustamente addotto dal ricorrente, le scintigrafie eseguite in precedenza attestavano l’iniziale scollamento asettico della componente tibiale della PTG destra, con modesta sinovite reattiva. All’esame, la problematica sembrava però ridursi al compartimento tibiale mediale, rispettivamente risultare più marcata a livello di quest’ultimo (vedi referti del 24 agosto 2006 e del 10 maggio 2007). Poiché attualmente il medico curante considera che la zona di lisi riguardi tutto il piatto tibiale bilaterale non è dato senza una precisa indicazione oggettiva concludere che il presunto peggioramento non sia già subentrato. Sussistono poi dubbi sul fatto che l’evoluzione della patologia abbia raggiunto il sufficiente grado di stabilità per la definizione del caso. Basti al proposito ricordare che anche il Prof. dott. med. … riteneva doverosa una rivalutazione della problematica un anno più tardi (relazione del 13 settembre 2007). Per il resto, il giudizio alquanto positivo espresso dal medico di circondario sulla situazione degli arti inferiori e la mancanza di atrofia dell’arto destro rispetto a quello sinistro sembrano fare completa astrazione del fatto che la patologia in oggetto riguarda ambedue le ginocchia e che quindi il paragone effettuato non può che avere valenza alquanto relativa. c) Anche in termini di esigibilità la situazione non può essere considerata chiarita a sufficienza. Nella relazione del 13 febbraio 2007, il Prof. dott. med. … considerava l’assicurato completamente inabile nella precedente attività di meccanico, mentre il 13 settembre successivo il medico reputava il paziente semplicemente completamente inabile al lavoro. In principio, per quanto riguarda la precedente attività di meccanico, i pareri medici sono pertanto concordi. Per il medico di circondario sussisterebbe invece, in un’attività confacente, piena abilità, mentre il Prof. dott. med. … non si esprime sull’esigibilità in un’attività a carattere leggero e sedentario. Una tale valutazione è però indispensabile ai fini del giudizio, giacché dalla valutazione fatta dallo specialista in ortopedia il 13 settembre 2007 non è chiaro se la completa inabilità vada intesa solo nella precedente professione, come preteso dalla parte convenuta, o più in generale. Nella valutazione dell’abilità lucrativa residua il Prof. dott. med. … dovrà poi anche debitamente considerare la problematica legata al dolore, connessa all’assunzione di medicamenti ed a disturbi del sonno, nonché la possibilità di svolgere un lavoro sull’arco dell’intera giornata lavorativa. 4. In conclusione, il ricorso merita di essere accolto e gli atti vengono rinviati all’istituto convenuto affinché esperisca i necessari accertamenti ed emani una nuova decisione sul grado d’invalidità accertato dopo l’intervento al ginocchio eseguito. Giusta l’art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA, la procedura è gratuita. Il ricorrente che vince la causa e che si è avvalso della collaborazione di una rappresentante legale ha diritto alla rifusione delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA). Con questo diviene priva di oggetto la richiesta di assistenza giudiziaria gratuita. Il Tribunale decide: 1. Il ricorso è accolto e la decisione impugnata annullata. Gli atti sono ritornati all’istituto convenuto per nuova decisione dopo l’espletamento dei necessari accertamenti nel senso dei considerandi. 2. La procedura è gratuita. 3. L’Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni versa a … fr. 1'368.05 a titolo di ripetibili.