<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para"> </div> <div class="para">Bundesgericht </div> <div class="para">Tribunal fédéral </div> <div class="para">Tribunale federale </div> <div class="para">Tribunal federal </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <img height="74" src="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/displayimage.php?id=2021-05-07-9C_613-2019.1&amp;type=gif" width="95"/> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>9C_613/2019</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>Sentenza del 7 maggio 2021</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>II Corte di diritto sociale</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Composizione </div> <div class="para">Giudici federali Parrino, Presidente, </div> <div class="para">Stadelmann, Moser-Szeless, </div> <div class="para">Cancelliera Cometta Rizzi. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Partecipanti al procedimento </div> <div class="para">1. A.A.________, </div> <div class="para">2. B.A.________, </div> <div class="para">entrambi patrocinati dagli avvocati Frischkopf Pascal e Noli Benedetta, </div> <div class="para">ricorrenti, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">contro </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Cassa cantonale di compensazione - Ufficio dei contributi, via Ghiringhelli 15a, 6500 Bellinzona, </div> <div class="para">opponente. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Oggetto </div> <div class="para">Assicurazione contro le malattie (obbligo assicurativo; esenzione) </div> <div class="para"> </div> <div class="para">ricorso contro la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 10 luglio 2019 (36.2019.19+32). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>Fatti:</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>A.</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>A.a.</b> A.A.________, cittadino svizzero, ha lavorato dal 1° febbraio 1987 al 31 dicembre 2006 quale funzionario dell'Organizzazione europea dei brevetti (di seguito EPO) a Monaco di Baviera. Nella primavera del 2007, dopo il suo pensionamento, egli è rientrato in Svizzera e ha preso domicilio a Sorengo. A.A.________ è al beneficio di una rendita AVS e di una rendita di vecchiaia versata dalla EPO. Egli è sposato con B.A.________, cittadina tedesca e svizzera dal 28 gennaio 2019. Nella sua qualità di ex funzionario di un'istituzione europea, A.A.________ è assicurato presso l'assicurazione malattia estera C.________ (di seguito l'assicurazione malattia estera C.________), con sede ad Anversa, per l'assicurazione contro le malattie. Questa assicurazione si estende anche alla moglie. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>A.b.</b> Con scritto del 22 marzo 2018 i coniugi A.A.________ e B.A.________ hanno presentato una domanda di esenzione dall'obbligo di assicurazione delle cure medico-sanitarie nel senso del diritto svizzero, per il motivo che sono già assicurati dall'assicurazione malattia estera C.________. Con due distinte decisioni del 21 settembre 2018, confermate su reclamo il 18 gennaio 2019, la Cassa di compensazione AVS/AI/IPG - Ufficio dei contributi - del Cantone Ticino (di seguito Cassa) ha respinto le domande di esenzione, per il motivo che quella di A.A.________ era stata presentata tardivamente, mentre quella di B.A.________ non poteva fondarsi su una copertura assicurativa equivalente a quella svizzera. La Cassa ha quindi fissato l'affiliazione obbligatoria per A.A.________ a partire dal 1° marzo 2007 e quella per B.A.________ a partire dal 1° luglio 2008. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>B.</b> </div> <div class="para">I coniugi A.A.________ e B.A.________ hanno inoltrato un ricorso contro le decisioni della Cassa al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. Con decisione su reclamo del 4 marzo 2019 la Cassa ha riconsiderato la decisione del 18 gennaio 2019 per quanto riguarda A.A.________, nel senso di dichiarare ricevibile la domanda di esenzione del 22 marzo 2018, respingendo tuttavia nuovamente la sua domanda di esenzione dall'assicurazione malattie obbligatoria svizzera per lo stesso motivo che aveva giustificato il rifiuto della domanda di esenzione per la moglie. Con giudizio del 10 aprile 2019 il Tribunale cantonale ha stralciato dai ruoli il ricorso presentato da A.A.________ contro la decisione su reclamo del 18 gennaio 2019. Quest'ultimo ha a sua volta inoltrato ricorso contro la decisione su reclamo del 4 marzo 2019 al Tribunale cantonale. Dopo avere riunito le procedure dei coniugi A.A.________ e B.A.________, il Tribunale cantonale ha respinto i rispettivi ricorsi con sentenza del 10 luglio 2019. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>C.</b> </div> <div class="para">A.A.________ e B.A.________ inoltrano un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, cui chiedono di annullare la sentenza cantonale del 10 luglio 2019 e di esentarli dall'assicurazione malattie obbligatoria svizzera. Gli insorgenti presentano nel contempo anche istanza di concessione dell'effetto sospensivo. </div> <div class="para">Invitati a pronunciarsi sul ricorso, l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato mentre l'opponente ha proposto di respingerlo. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>Diritto:</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>1.</b> </div> <div class="para">Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli <span class="artref"><artref id="CH/173.110/95" type="start"></artref>art. 95 e 96 LTF</span><artref id="CH/173.110/96" type="end"></artref>. Il Tribunale federale esamina d'ufficio l'applicazione del diritto federale (<span class="artref">art. 106 cpv. 1 LTF</span>), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. Tuttavia, tenuto conto dell'onere di allegazione e motivazione imposto dall'<span class="artref"><artref id="CH/173.110/42/2" type="start"></artref><artref id="CH/173.110/42/1" type="start"></artref>art. 42 cpv. 1 e 2 LTF</span><artref id="CH/173.110/42/2" type="end"></artref><artref id="CH/173.110/2" type="end"></artref> (sulle esigenze di motivazione cfr. <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F140-III-86%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page86">DTF 140 III 86</a> consid. 2 pag. 88 seg. con riferimenti), il cui mancato rispetto conduce all'inammissibilità del gravame (<span class="artref">art. 108 cpv. 1 lett. b LTF</span>), esso considera di regola solo gli argomenti proposti nell'atto di ricorso (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F140-III-86%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page86">DTF 140 III 86</a> consid. 2 pag. 89 con riferimenti). Quanto ai fatti, in linea di principio il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sugli accertamenti fattuali operati dall'autorità inferiore (<span class="artref">art. 105 cpv. 1 LTF</span>) e vi si può scostare solo se è stato effettuato in modo manifestamente inesatto (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F140-III-16%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page16">DTF 140 III 16</a> consid. 2.1 pag. 18 con riferimenti, rispettivamente 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62 seg.) o in violazione del diritto ai sensi dell'<span class="artref">art. 95 LTF</span> (<span class="artref">art. 105 cpv. 2 LTF</span>), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa (<span class="artref">art. 97 cpv. 1 LTF</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>2.</b> </div> <div class="para">L'oggetto del contendere è il tema dell'assoggettamento obbligatorio in Svizzera dei ricorrenti per le cure medico-sanitarie previste dalla LAMal, rispettivamente del loro diritto a beneficiare di un'esenzione da tale obbligo assicurativo in virtù dell'ordinamento in materia. Considerati i motivi del ricorso, è in particolare litigioso valutare se la copertura assicurativa dell'assicurazione malattia estera C.________ può essere ritenuta equivalente a quella dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prevista dall'assicurazione malattie svizzera, ciò che potrebbe giustificare l'esenzione dei ricorrenti. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>3.</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>3.1.</b> Nei considerandi della sentenza impugnata, il Tribunale cantonale ha già esposto in modo dettagliato le norme legali applicabili, rammentando tra gli altri i presupposti per l'assicurazione obbligatoria alla LAMal per le persone domiciliate in Svizzera (<span class="artref">art. 3 cpv. 1 LAMal</span> e <span class="artref">art. 1 cpv. 1 OAMal</span>), le possibilità di essere esentate da tale obbligo per le persone che hanno cessato di esercitare le loro funzioni presso istituzioni internazionali e i loro coniugi (<span class="artref">art. 6 cpv. 3 e cpv. 4 OAMal</span> e art. 2 cpv. 1 lett. b della legge federale sui privilegi, le immunità e le facilitazioni, nonché sugli aiuti finanziari accordati dalla Svizzera quale Stato ospite del 22 giugno 2007 [Legge sullo Stato ospite, LSO; RS 192.12]) e la relativa giurisprudenza (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F134-V-34%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page34">DTF 134 V 34</a> consid. 5.6, sentenze 9C_182/2009 del 2 marzo 2010 consid. 4.3 e 9C_313/2010 del 5 novembre 2010 consid. 4.3). A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione, con le precisazioni seguenti. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>3.2.</b> Il tenore della disposizione topica per la risoluzione della vertenza, segnatamente l'<span class="artref">art. 6 cpv. 3 OAMal</span> - rispettivamente il cpv. 4 dalla sua entrata in vigore il 1° gennaio 2018 - ha subito negli anni variazioni d'ordine temporale e terminologico ma, come si vedrà di seguito, non si tratta in realtà di cambiamenti sostanziali, in concreto i presupposti per il diritto all'esenzione dall'obbligo assicurativo in Svizzera sono rimasti materialmente invariati. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>3.2.1.</b> Nelle proprie decisioni su reclamo del 2019 la Cassa ha respinto le domande di esenzione dall'obbligo assicurativo per le cure medico-sanitarie nel senso del diritto svizzero e, di conseguenza, ha fissato l'inizio dell'affiliazione obbligatoria dal 1° marzo 2007 per il ricorrente - ovvero dalla data in cui egli ha eletto domicilio nel Comune di Sorengo - e dal 1° luglio 2008 per la ricorrente - ossia dalla data dell'entrata in Svizzera, segnatamente quando è giunta a Sorengo con permesso di domicilio C il 1° luglio 2008. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme (materiali) in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F140-V-41%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page41">DTF 140 V 41</a> consid. 6.3.1 con riferimenti). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Ora, nel caso di specie, che si tratti della versione al momento della nascita dell'obbligo assicurativo di cui si chiede l'esenzione o di quella al momento dell'adozione del provvedimento non è decisivo, in quanto materialmente i presupposti sono sempre i medesimi. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">In effetti, l'<span class="artref">art. 6 cpv. 3 OAMal</span> in vigore dal 1° gennaio 1996 al 31 dicembre 2007 prevedeva per gli ex funzionari di organizzazioni internazionali, come pure per i loro familiari, la possibilità di domandare l'esenzione dall'obbligo assicurativo in Svizzera in caso di copertura equivalente presso l'assicurazione malattie della primitiva assicurazione. Dal 1° gennaio 2008, a seguito dell'entrata in vigore, alla stessa data, della LSO e della OSOsp, l'<span class="artref">art. 6 cpv. 3 OAMal</span> era stato modificato e, se da un lato rimaneva l'esenzione in caso di copertura assicurativa equivalente per i beneficiari di privilegi, rispettivamente d'immunità, d'altro lato sono stati involontariamente omessi i familiari. Per eliminare tale lacuna formale, il 1° gennaio 2018 è entrato in vigore il nuovo disposto del cpv. 3, rispettivamente il cpv. 4 dell'<span class="artref">art. 6 OAMal</span>, che ha reintrodotto formalmente la possibilità di esenzione per le persone assicurate insieme al titolare principale (sul tema cfr. Rapporto esplicativo del novembre 2017 dell'Ufficio federale della sanità pubblica relativo alle modifiche dell'OAMal in vigore dal 1° gennaio 2018, rispettivamente 1° gennaio 2019, consultabile nel sito Internet: www.bag.admin-ch). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>3.2.2.</b> Ora, per quanto attiene alla terminologia utilizzata, il presupposto della copertura assicurativa equivalente, previsto all'<span class="artref">art. 6 cpv. 3 OAMal</span>, nella versione in lingua italiana è rimasto invariato ed è lo stesso di quello previsto all'<span class="artref">art. 2 cpv. 2 OAMal</span>. Le versioni in tedesco e francese presentano per contro un lessico differente, ovvero "gleichwertigen Versicherungsschutz" e "couverture d'assurance équivalente" all'<span class="artref">art. 2 cpv. 2 OAMal</span> ed "entsprechenden Versicherungsschutz" e "couverture d'assurance analogue" all'<span class="artref">art. 6 cpv. 3 OAMal</span>. Tale differenziazione non ha però ripercussioni su quanto rilevato dal Tribunale federale, ovvero che l'<span class="artref">art. 6 cpv. 3 OAMal</span> non si discosta materialmente dalla formulazione dell'<span class="artref">art. 2 cpv. 2 OAMal</span> (sul tema cfr. <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F134-V-34%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page34">DTF 134 V 34</a> consid. 5.1, consid. 5.2 e consid. 5.6). Ne consegue che i principi giurisprudenziali e dottrinali sviluppati in relazione all'<span class="artref">art. 2 cpv. 2 OAMal</span> sono applicabili anche all'<span class="artref">art. 6 cpv. 3 OAMal</span>. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>4.</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>4.1.</b> Il Tribunale cantonale ha dapprima accertato che i coniugi A.A.________ e B.A.________ sono assoggettati all'obbligo assicurativo in Svizzera per malattia e non possono beneficiare delle eccezioni previste dalla legislazione svizzera, ovvero non si possono sottrarre in quanto il marito, oltre ad avere domicilio in Svizzera, beneficia anche di una rendita AVS elvetica. In seguito, il Tribunale cantonale ha pure escluso che i ricorrenti possano domandare un'esenzione in virtù del fatto che beneficiano di un'assicurazione malattia estera, contratta sulla base della funzione precedentemente svolta dal marito quale funzionario di un'istituzione internazionale. In proposito i giudici di primo grado hanno ritenuto che la copertura assicurativa fornita dall'assicurazione malattia estera C.________ non è equivalente a quella della LAMal, presupposto essenziale per essere esentati. Il Tribunale cantonale ha inoltre negato che, tenuto conto dell'obbligo assicurativo dei coniugi A.A.________ e B.A.________ presso l'assicurazione malattia estera C.________ - pena la decurtazione della rendita di vecchiaia versata dalla EPO - l'affiliazione all'assicurazione svizzera comporterebbe una violazione del principio di proporzionalità in quanto l'assicurazione svizzera determinerebbe un doppio onere. I giudici cantonali hanno infine negato una violazione del principio della buona fede e del diritto di essere sentiti dei ricorrenti per la mancata acquisizione agli atti dell'incarto dell'assicurazione malattia estera C.________ relativo a A.A.________ e di quello del suo medico curante. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>4.2.</b> I ricorrenti fanno valere una violazione dell'<span class="artref"><artref id="CH/832.102/6/4" type="start"></artref><artref id="CH/832.102/6/3" type="start"></artref>art. 6 cpv. 3 e 4 OAMal</span><artref id="CH/832.102/6/4" type="end"></artref><artref id="CH/832.102/4" type="end"></artref>, in quanto il Tribunale cantonale avrebbe negato a torto l'equivalenza della copertura assicurativa dell'assicurazione malattia estera C.________ con quella prevista dalla LAMal. I ricorrenti invocano inoltre una violazione del principio di proporzionalità riconducibile al doppio onere che comporterebbe l'affiliazione alla LAMal e una violazione del diritto di essere sentito per la mancata acquisizione dell'intero incarto dei coniugi A.A.________ e B.A.________ presso l'assicurazione malattia estera C.________. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>4.3.</b> L'opponente ribadisce che la copertura dell'assicurazione malattia estera C.________ non può essere equiparata a quella della LAMal già per il fatto che, contrariamente alla LAMal, le spese ambulatoriali sono limitate per l'assicurazione malattia estera C.________ a Euro 2249.60 annuali e per persona. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>5.</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>5.1.</b> Incontestato dai ricorrenti e pacifico nel caso in rassegna l'obbligo dei ricorrenti di assicurarsi in Svizzera per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, poiché non possono beneficiare del regime d'eccezione previsto dall'ordinamento svizzero all'<span class="artref">art. 2 OAMal</span>. In concreto, il ricorrente oltre ad avere domicilio in Svizzera (<span class="artref">art. 3 cpv. 1 LAMal</span> e <span class="artref">art. 1 cpv. 1 OAMal</span>) beneficia anche di una rendita AVS elvetica e dunque non realizza i presupposti dell'art. 2 cpv. 1 lett. e OAMal. La ricorrente, dal gennaio 2019 cittadina svizzera ma dal 2008 con permesso di domicilio UE/AELS di tipo C (<span class="artref">art. 3 cpv. 1 LAMal</span> e <span class="artref">art. 1 cpv. 1 OAMal</span>) senza attività lucrativa - almeno al momento dell'arrivo in Svizzera - e in assenza di alcuna rendita non realizza nemmeno lei i presupposti dell'art. 2 cpv. 1 lett. f OAMal. È inoltre indiscusso che A.A.________ possa, di principio, chiedere l'esenzione dall'obbligo assicurativo LAMal in qualità di ex funzionario di un'istituzione internazionale al beneficio di un'assicurazione malattia contratta nell'ambito della sua precedente funzione e sua moglie quale persona assicurata insieme. Resta pertanto unicamente da esaminare se i giudici cantonali hanno a giusta ragione respinto la domanda di esenzione dei ricorrenti conformemente all'<span class="artref"><artref id="CH/832.102/6/4" type="start"></artref><artref id="CH/832.102/6/3" type="start"></artref>art. 6 cpv. 3 e 4 OAMal</span><artref id="CH/832.102/6/4" type="end"></artref><artref id="CH/832.102/4" type="end"></artref>, per il motivo che l'assicurazione malattia estera C.________ non offrirebbe una copertura assicurativa equivalente a quella fornita dalla LAMal. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>5.2.</b> Secondo la dottrina e la giurisprudenza l'equivalenza è data se l'assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità, come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera (cfr. <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F134-V-34%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page34">DTF 134 V 34</a> consid. 5.8; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3a ed. 2016, pag. 426, n. 58). Equivalenza non significa però accordo su una copertura legale esattamente su tutti i punti, altrimenti un'esenzione dall'obbligo assicurativo non sarebbe quasi mai possibile. Deve in linea di principio bastare se l'assicurazione estera comprende come l'assicurazione svizzera almeno le principali forniture di prestazioni assicurative. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>5.3.</b> Il Tribunale federale ha già più volte avuto l'occasione di affermare che eccezioni al principio dell'assicurazione malattie obbligatoria sono ammesse solo in maniera restrittiva. L'obbligo assicurativo non dev'essere infatti considerato quale fine a sé stesso, bensì quale strumento insostituibile per garantire la necessaria solidarietà tra persone sane e persone malate. Questo principio dev'essere ritenuto di regola anche nell'ambito dell'applicazione dell'<span class="artref">art. 6 OAMal</span> (cfr. <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F134-V-34%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page34">DTF 134 V 34</a> consid. 5.5). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.1.</b> Dagli accertamenti del Tribunale cantonale emerge che il ricorrente dal 1° febbraio 1987 è assicurato contro le malattie presso l'assicurazione malattia estera C.________ e che l'assicurazione è valida in tutto il mondo e copre il rischio malattia, infortunio e maternità. Il Tribunale cantonale ha anche constatato che l'assicurazione malattia estera C.________ ha confermato l'assunzione dei costi delle spese sanitarie secondo le condizioni del piano medico ("medical plan"), rinviando segnatamente all'annessa guida per la copertura nell'ambito del regime di assicurazione sanitaria ("Guide to cover under the healthcare insurance scheme; article 83 Service Regulations and Implementing Rules thereto"; di seguito guida), come pure alle relative norme d'attuazione, che a certe condizioni consentono il rimborso oltre i limiti previsti "Implementing Rules for articles 83a, 84 and 84a of the Services Regulations"; di seguito norme di attuazione). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.2.</b> Tanto il Tribunale cantonale quanto i ricorrenti hanno esaminato il sistema di rimborso delle prestazioni assicurate e hanno menzionato un certo numero di elementi, per ciascuno di loro determinanti, per dedurre l'esistenza o meno dell'equivalenza della copertura assicurativa dell'assicurazione malattia estera C.________ con la LAMal. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.2.1.</b> Il Tribunale cantonale, pur riconoscendo che l'assicurazione malattia estera C.________ offre prestazioni di alto livello - essa rimborsa in linea di principio la totalità dei costi derivanti dalle degenze ospedaliere, incluse quelle in camera privata se vi è necessità medica, come pure assume prestazioni dentistiche maggiori che la LAMal - ha negato l'equivalenza, in virtù di importanti lacune. In particolare la Corte cantonale ha evidenziato che, riservati i casi complessi con operazioni chirurgiche con ricovero ospedaliero, vi è un limite di rimborso massimo di Euro 2249.69 per persona e per anno per le spese ambulatoriali nei confronti dei medici generalisti e anche degli specialisti, con particolare rilevanza per gli psichiatri, che la LAMal non contempla. Anche se vi è pur sempre la possibilità per la persona assicurata in casi particolari di farsi rimborsare un importo superiore a quello pattuito, vi sono pur sempre limiti percentuali da rispettare. Il rimborso al 100 % avviene solo per le cure ambulatoriali eseguite unitamente ai trattamenti ospedalieri, con partecipazioni ai costi del 3 % fino a un massimo di Euro 50. A mente del Tribunale cantonale un'importante spesa che non viene coperta in maniera illimitata ma solo nella misura dell'80 % è quella dei medicamenti, che in Svizzera sono notoriamente costosi. La LAMal rimborsa di principio l'integralità del prezzo se sono dati i presupposti dell'<span class="artref">art. 32 LAMal</span>, dopo prelievo della franchigia (di al massimo fr. 2500 annuali per gli adulti; cfr. <span class="artref"><artref id="CH/832.102/93" type="start"></artref>art. 93 e 103 OAMal</span><artref id="CH/832.102/103" type="end"></artref>) e della partecipazione ai costi (10 % e solo in alcuni casi superiore; cfr. <span class="artref">art. 64 LAMal</span> e <span class="artref">art. 104a OAMal</span>). Le altre limitazioni nel rimborso concernono la fisioterapia (al massimo Euro 562.43 all'anno e per persona) e la psicoterapia (al massimo Euro 1406.06 annuali e per persona). In Svizzera vi sono anche limiti, ma superabili se è comprovata la necessità medica (cfr. art. 3 e 3b e <span class="artref">art. 5 OPre</span>). La Corte cantonale conclude quindi che, a parte la copertura per le cure dentarie, per il contributo degli occhiali e il rimborso dei ricoveri ospedalieri - che appaiono peggiori nel sistema LAMal - non risulta una presa a carico quantitativa e qualitativa equivalente presso l'assicurazione malattia estera C.________. Considerate le carenze riscontrate, l'equivalenza non è data e nemmeno l'esonero dall'obbligo assicurativo in Svizzera. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.2.2.</b> I ricorrenti contestano al Tribunale cantonale di non avere dato il rilievo appropriato ad alcune clausole contrattuali e qualificano per contro la copertura assicurativa offerta dall'assicurazione malattia estera C.________ come equivalente, assicurando che il meccanismo di intervento riserva per di più maggiori garanzie e prestazioni rispetto al sistema LAMal. I ricorrenti pongono l'accento sulla possibilità offerta dall'assicurazione malattia estera C.________, per il rimborso delle prestazioni ambulatoriali, della rifusione a certe condizioni di importi superiori a quelli pattuiti. In sostanzaessa introduce un sistema di partecipazione ai costi equivalente a quello svizzero della franchigia, ma con una partecipazione preventiva dell'assicurazione per Euro 2249.60 e il successivo intervento dell'assicurato non oltre una percentuale. Decisiva per i ricorrenti è pure la possibilità di potere sempre contattare preliminarmente l'assicurazione malattia estera C.________ al fine di essere certi che una determinata cura, pur superando certi limiti, verrà comunque sempre coperta. Essi concludono poi che, in pratica, i trattamenti ambulatoriali non subiscono alcuna limitazione se prestati all'interno di un ospedale, prassi a loro dire anche molto usata in Svizzera. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.3.</b> Come già evidenziato (cfr. consid. 5.2), il concetto di copertura assicurativa equivalente non presuppone una perfetta identità fra i due sistemi assicurativi. Identità peraltro difficile da valutare, viste le particolarità di ogni sistema assicurativo. Se da un lato le parti in causa hanno già elencato un certo numero di elementi per sostenere le loro tesi, il Tribunale federale è dell'avviso che non è ancora possibile operare un'analisi approfondita della questione, in considerazione del fatto che vi sono ancora questioni da accertare prima di potersi determinare, con cognizione di causa, sull'insieme della fattispecie da analizzare nel suo complesso. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.4.</b> In primo luogo vi è un'incertezza in relazione all'importo addizionale previsto alla lettera H delle norme di attuazione, (segnatamente in relazione all"Additional reimbursement under Article 83a (6) of the Service Regulations". Tale norma prevede che se, durante un periodo di dodici mesi consecutivi, il totale delle spese mediche di cui alla precedente sezione F sostenute da un dipendente assicurato, dai membri assicurati della sua famiglia e da altri dipendenti assicurati, è tale che, in virtù dell'eccedenza del 20 % su alcune spese e sui massimali imposti, il dipendente assicurato deve ancora sostenere un importo superiore al 20 % del suo salario mensile durante i 12 mesi in questione, egli ha diritto a un rimborso supplementare pari alla differenza tra l'importo totale complessivo di tali eccedenze e gli importi che superano i massimali, da un lato, e il 20 % del predetto salario medio mensile dall'altro. Quanto sopra menzionato vale anche per le persone assicurate in pensione e il termine salario va sostituito con il termine rendita. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Ora, nel caso in rassegna, agli atti figura unicamente un certificato del 22 gennaio 2007 con cui l'EPO ha attestato che il ricorrente percepisce, a partire dal 1° gennaio 2007, una rendita di fr. 9288.42 nell'ambito del regime pensionistico. Non è stato accertato se tale importo sia da considerare mensile o annuale; è pertanto auspicabile ottenere la conferma dell'assicuratore su tale punto. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.5.</b> Inoltre, anche la questione delle cure in caso di malattia non è stata compiutamente vagliata dal Tribunale cantonale. Detto altrimenti, non è stato esaminato in che misura esiste o meno un regime di assicurazione per l'assistenza a lungo termine, segnatamente per la degenza a lungo termine, in particolare in una casa di cura (cfr. a tal proposito l'<span class="artref">art. 25a cpv. 5 LAMal</span>). La copertura limitata dei costi di cura potrebbe essere considerata come una grave carenza (in tal senso cfr. sentenze 9C_875/2017 del 20 febbraio 2018 consid. 3.3 con riferimenti e 9C_858/2016 del 20 giugno 2017 consid. 2.2.2 con ulteriori riferimenti). L'assicurazione malattia estera C.________ sembra prevedere un'assicurazione in tal senso, segnatamente un'assicurazione separata a lungo termine, dove però solo il 30 % dei costi totali sembra essere coperto. Tale questione dovrà ancora essere esaminata dal Tribunale cantonale, con il rilievo che dal profilo procedurale le parti dovranno ancora essere coinvolte sui punti ancora da vagliare. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.6.</b> Infine, come indicato dai ricorrenti e come altresì menzionato nel giudizio cantonale, la guida non è esaustiva e nemmeno limitativa ma in pratica contiene una descrizione generale della copertura sanitaria fornita e, se un particolare medicamento o trattamento non è incluso, non significa ancora che non vi sia un diritto a un rimborso. In tal caso verrà effettuata una valutazione da parte dell'amministratore che deciderà se si realizzano i presupposti per un risarcimento. Anche l'estensione della copertura e i massimali di rimborso indicati alla lettera F delle norme di attuazione possono essere riesaminati periodicamente dall'assicurazione malattia estera C.________: il Presidente dell'ufficio potrà stabilire condizioni concrete di rimborso. Gli articoli 83, 83a, 84 e 84a della guida, rispettivamente le loro norme d'attuazione, non sono però agli atti e sarebbe auspicabile che vi fossero, come pure qualche chiarimento in merito da parte dell'assicuratore. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>6.7.</b> In conclusione, visto quanto precede e contrariamente a quanto ritenuto dall'autorità giudiziaria cantonale e dall'amministrazione, non è dunque possibile - allo stadio attuale e sulla base degli elementi agli atti - statuire con la necessaria attendibilità sull'equivalenza, con la LAMal, della copertura dell'assicurazione malattia estera C.________ per le cure medico-sanitarie in Svizzera. A tale scopo la causa va pertanto rinviata all'istanza precedente affinché completi l'istruttoria sugli aspetti sopra menzionati per poter valutare l'esenzione dall'obbligo assicurativo dei ricorrenti. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>7.</b> </div> <div class="para">Visto l'esito del ricorso, le altre censure sollevate dai ricorrenti relative alla violazione del principio di proporzionalità e del diritto di essere sentiti possono per ora restare aperte. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>8.</b> </div> <div class="para">L'emanazione di questa sentenza rende priva d'oggetto la domanda di conferimento dell'effetto sospensivo formulata dai ricorrenti. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>9.</b> </div> <div class="para">Le spese giudiziarie e le indennità per ripetibili seguono la soccombenza (art. 66 cpv. 1 e <span class="artref"><artref id="CH/173.110/68/2" type="start"></artref><artref id="CH/173.110/68/1" type="start"></artref>art. 68 cpv. 1 e 2 LTF</span><artref id="CH/173.110/68/2" type="end"></artref><artref id="CH/173.110/2" type="end"></artref>). Il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=4&amp;from_date=21.04.2021&amp;to_date=10.05.2021&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F137-V-210%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page210">DTF 137 V 210</a> consid. 7.1 con riferimenti) e dunque esse sono poste a carico dell'opponente. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:</b> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>1.</b> </div> <div class="para">Il ricorso è parzialmente accolto. La sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 10 luglio 2019 è annullato. La causa è rinviata al Tribunale cantonale per nuova decisione nel senso dei considerandi. Per il resto, il ricorso è respinto. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>2.</b> </div> <div class="para">Le spese giudiziarie di fr. 1000.- sono poste a carico dell'opponente. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>3.</b> </div> <div class="para">L'opponente verserà ai ricorrenti la somma di fr. 2800.- a titolo di ripetibili per la procedura innanzi al Tribunale federale. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <b>4.</b> </div> <div class="para">Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Lucerna, 7 maggio 2021 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">In nome della II Corte di diritto sociale </div> <div class="para">del Tribunale federale svizzero </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Il Presidente: Parrino </div> <div class="para"> </div> <div class="para">La Cancelliera: Cometta Rizzi </div> </div></body></html>