<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="658"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=257115" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=257116" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>32.2015.176</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>fs</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">27 ottobre 2016</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo, presidente,</p> <p class="MsoNormal"><span>Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">redattore:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Francesco Storni, vicecancelliere</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso dell’11 dicembre 2015 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>RI 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="656"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione dell’11 novembre 2015 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>Ufficio assicurazione invalidità,</b> 6501 Bellinzona </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione federale per l'invalidità</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. RI 1, classe 1962, da ultimo attiva quale donna delle pulizie a tempo pieno presso il __________ di __________ (doc. AI 10 ), nel mese di agosto 2003 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI (doc. AI 1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Con decisione del 18 ottobre 2005, cresciuta incontestata in giudicato, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni non raggiungendo il grado d’invalidità la soglia pensionabile del 40% <b>(</b>doc. AI 49; dall’esame degli atti medici ed economici, in particolare della perizia pluridisciplinare del 20 luglio 2005 del SAM (doc. AI 40) e dal rapporto finale del 14 ottobre 2005 del consulente in integrazione professionale con tabella allestita il 13 ottobre 2005 (doc. AI 46 e 47) è emerso infatti che l’assicurata è stata inabile totalmente al lavoro dal 25 agosto 2002 al 15 giugno 2003, che dal 16 giugno 2003 è abile al 50% nell’attività abituale e all’85% in un’attività adeguata, che dal confronto dei redditi da valido e invalido è risultato un grado d’invalidità del 28% e che non si intravvedevano provvedimenti professionali che potessero aumentare la capacità di guadagno residua<b>)</b>.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.2. Sulla domanda di prestazioni dell’ottobre 2011 (doc. AI 55) l’Ufficio AI non è entrato nel merito con decisione del 29 novembre 2011, preavvisata il 10 ottobre 2011 (doc. AI 56), cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 58).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.3. Nel mese di agosto 2014 l’assicurata ha inoltrato una nuova richiesta di prestazioni adducendo quale danno alla salute <i>“(…) disturbi nervosi + fibromialgia + dolori reumatici + asma (…)”</i> (doc. AI 63).</p> <p class="R1"> L’Ufficio AI <b><span>–</span></b> dopo aver in un primo tempo preavvisato l’11 agosto 2014 la non entrata nel merito (doc. AI 65), ritenute le osservazioni 12 settembre 2012 presentate tramite l’avv. RA 1 corredate dai referti 1. settembre 2014 del dr. __________ e 12 settembre 2014 del dr. __________ (doc. AI 69), vista l’annotazione 15 settembre 2014 nella quale il medico SMR dr. __________ ha concluso che una rivalutazione clinica fosse medicalmente giustificata (doc. AI 66) e ritenuti i rapporti medici del dr. __________, medico pratico, inviato il 15 settembre 2014 (doc. AI 70), della dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, del 2 ottobre 2014 (doc. AI 71) e del dr. __________, FMH in reumatologia, del 14 ottobre 2014 (doc. AI 75) <b><span>–</span></b> è entrato nel merito della nuova domanda.</p> <p class="R1"> Con decisione dell’11 novembre 2015, preavvisata il 7 agosto 2015 (doc. AI 93) e oggetto della presente vertenza <b><span>–</span></b> visti la perizia pluridisciplinare del SAM del 3 agosto 2015 con complemento del 5 novembre 2015 (doc. AI 91 e 102) e il rapporto finale 5 agosto 2015 con annotazioni del 6 ottobre e del 10 novembre 2015 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 92, 99 e 103) <b><span>–</span></b> l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni risultando lo stato di salute invariato rispetto alla precedente decisione del 18 ottobre 2005 (doc. AI 104).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.4. Con il presente ricorso l’assicurata, sempre tramite l’avv. RA 1, ha contestato la valutazione medica e chiesto l’annullamento della decisione dell’11 novembre 2015 con il riconoscimento del diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità almeno del 70%) senza specificare da quando. L’insorgente ha, infatti, addotto che <i>“(…) è evidente l’esistenza di pareri medici contrastanti. […] Nella fattispecie il parere medico del perito incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità non è stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), in quanto la qui ricorrente non assume più il medicamento Deanxit da ormai parecchi anni e questo è stato riportato più volte dalla stessa peritata e ribadito anche dal medico curante, il quale ha espressamente indicato di aver prescritto il medicamento Escitalopram e Lorazepam (cfr. certificato medico 12 settembre 2014 Dr. med. __________) e di aver appurato l'interruzione, già prima del 3 settembre 2014, del medicamento Deanxit in quanto non tollerato dalla paziente e qui ricorrente. Senza essere a conoscenza della terapia farmacologia della qui ricorrente (</i><i><span>"Non so attualmente che terapia stia assumendo"</span>, cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3) il medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità dichiara però che i sintomi descritti dall'assicurata potrebbero (ma forse no?) essere determinati dalla terapia farmacologica (che però il medico non conosce!) e si chiede quindi perché continuare con i suddetti farmaci (di cui il medico, lo si ripete, non è a conoscenza né dei nominativi né dei dosaggi). Già solo per questo motivo il parere medico esposto nella decisione 11 novembre 2015 - e di riflesso anche la sua valutazione effettuate in occasione della perizia pluridisciplinare - merita di essere giudicato inaffidabile. Il medico in questione, confrontato con due altri pareri medici, non è in grado di difendere la sua opinione e, pur riconoscendo l'esistenza </i><i><span>"ciclicamente di fenomeni di tipo depressivo"</span> (cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3), ipotizza (</i><i><span>"potrebbero"</span>, cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3) presunte intolleranza a medicamenti, senza però sapere né se la qui ricorrente ne assume né gli eventuali nominativi e dosaggi (</i><i><span>"Non so attualmente che terapia stia assumendo"</span>, cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3). Ma non vi sono solo possibili (!) intolleranze a farmaci secondo il medico SMR, ma anche possibili (!) reazioni di scontento e di delusione rispetto alle sue aspettative di ottenere una rendita di invalidità. Se, come sembrerebbe sostenere il suddetto medico, tutto è possibile, allora non si vede per quale ragione non sia possibile che quanto riscontrato in seno alla qui ricorrente sia ascrivibile ad una sindrome depressiva ricorrente, con una importante componente di somatizzazione, come sostenuto da due medici specialisti, sicuramente competenti in materia. Oltre a ciò vi è anche una critica per rapporto alle modalità di assunzione della perizia, in quanto, a mente della qui ricorrente, due soli colloqui, in un lasso di tempo molto ravvicinato (uno il 7 maggio 2015 e l'altro il 28 maggio 2015), non sono sufficienti per poter valutare compiutamente il suo stato di saluto ed esprimersi in merito agli elementi di depressione riscontrati. Lo stesso perito SMR conferma la presenza </i><i><span>"ciclicamente"</span> (cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3) di fenomeni di tipo depressivo, ciò che lascia quindi pensare ad una sindrome depressiva ricorrente, che varia nel tempo e che necessita quindi di un'osservazione durante un lungo periodo. In effetti una delle caratteristiche della sindrome depressiva ricorrente, che è stata evidenziata in passato anche dalla Dr.ssa med. __________, allora medico curante della qui ricorrente, prima dell'intervento del Dr. med. __________ (cfr. perizia pluridisciplinare, p. 4), è quella di variare nel tempo, ciò che impone un'osservazione di lunga durata per permettere una valutazione corretta e completa, che non trascuri elementi importanti (cfr. decisione TCA del 21 luglio 2015, incarto n. 32.2014.134, consid. 7). Anche il Dr. med. __________, sulla scorta degli atti in suo possesso, ha evidenziato la presenza di questa variazione nel tempo: </i><i><span>"vi è una importante fragilità psichica di base che rende possibile solo per alcuni periodi il raggiungimento di una discreta stabilità psichica ed emotiva"</span> (cfr. valutazione psichiatrica Dr. med. __________ 18 settembre 2015, p. 2). La risposta al quesito del medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità a sapere come mai, allorquando è a __________, lo stato di salute della qui ricorrente migliora leggermente, è forse proprio quella fornita dal Dr. med. __________ e citata al paragrafo precedente e non, come invece pretenderebbe il medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità, il difficile adattamento alla cultura del nostro Paese. ll parere del medico curante (avvallato anche dal Dr. med. __________) è quindi da ritenersi più affidabile di quello redatto dai medici incaricati dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità, in quanto a) non presenta contraddizioni, b) si fonda sull'anamnesi completa della persona oggetto di perizia, c) definisce la patologia secondo una classificazione riconosciuta (ICD) e d) è caratterizzato da una certa forza probante in quanto egli ha avuto modo di osservare la qui ricorrente durante un periodo di tempo prolungato (dodici mesi!), elemento questo indispensabile nell'ambito di una sindrome depressiva ricorrente. […] Ella non è in grado di svolgere nessuna attività lucrativa al 100% e questo è stato evidenziato sia dal medico curante che dal Dr. med. __________ che ha analizzato la qui ricorrente nell'ottica di un mandato peritale e non di un mandato terapeutico. […] Se poi, e per denegata ipotesi, codesto Lodevole Tribunale non ritenesse sufficienti i pareri medici del Dr. med. __________ e del Dr. med. __________, si chiede già sin d'ora l'allestimento di una perizia giudiziaria (psichiatria/pluridisciplinare), tramite la quale sarà nuovamente analizzato lo stato di salute della qui ricorrente da parte di un perito nominato espressamente da codesto Lodevole Tribunale e non dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità. (…)” </i>(I, pagg. 6-10).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.5. Con la risposta di causa <b><span>–</span></b> evidenziato che la ricorrente ribadisce le censure già sollevate avverse alla perizia psichiatrica, che non adduce ulteriore documentazione medica e viste le annotazioni 26 gennaio 2016 del medico SMR specialista in psichiatria dr. __________ del seguente tenore: <i>“(…) Ho preso visione sia della documentazione recentemente inviata dal rappresentante legale, priva di referti medici, sia della documentazione medica pregressa. La valutazione psichiatrica SAM allestita dalla Dr.ssa __________ è aderente alle linee guida per le perizie psichiatriche, adeguatamente motivata nelle sue conclusioni. I colloqui si sono svolti a sufficiente distanza uno dall'altro. Nella sua successiva risposta alle osservazioni presentate, la stessa Dr.ssa __________ ha ulteriormente argomentato le sue conclusioni. Il rapporto del Dr. __________ riporta un diverso apprezzamento del curante dello stesso stato clinico osservato dalla perita psichiatrica SAM. Riguardo all'accertamento del Dr. __________, questo riporta lo stato soggettivo dell'assicurata non confortato da osservazioni oggettive. E' assente una descrizione anche breve della realtà quotidiana e un riscontro anamnestico. La stessa diagnosi di depressione ricorrente è basata sul fatto che l’assicurata "sembra" avere sofferto in passato di disturbi di questo tipo, senza alcuna indicazione oggettiva. Riguardo ai medicamenti elencati dalla Dr.ssa __________ non ho elementi per dubitare che tale medicazione sia stata riferita alla perita psichiatrica dall'assicurata stessa. Se l'assicurata abbia, in effetti, fatto confusione con i medicamenti, non posso escludere una scarsa compliance alla terapia medicamentosa. Infine, in confronto alla perizia SAM del 2005 esperita per la parte psichiatrica dal Dr. __________, l'osservazione della Dr.ssa __________ non si discosta in modo significativo nella descrizione di status psichico, rendendo verosimile uno status stazionario nel tempo. Riguardo alla differente valutazione diagnostica, noto come la nozione di sindrome depressiva ricorrente riportata dal Dr. __________, non è confortata nella sua stessa perizia dalla descrizione oggettiva di episodi certi di depressione maggiore pregressi, mentre la diagnosi di disturbo dell'adattamento valutata dalla Dr.ssa __________ è argomentata sia in perizia sia ulteriormente approfondita il 5.11.2015 sulla base della classificazione DSM-V. In conclusione, sono confermate le precedenti prese di posizione SMR. (…)”</i> (IV/1) <b><span>–</span></b> l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.6. Con osservazioni del 1. febbraio 2016 l’insorgente <b><span>–</span></b> contestata l’annotazione 26 gennaio 2016 del dr. __________ adducendo che <i>“(…) la qui ricorrente assume dei medicamenti che le sono stati prescritti dal medico curante e questo lo ha sempre segnalato alla perita, la quale però - malgrado la sua possibilità di informarsi espressamente presso terzi per assicurarsi sullo stato di salute della qui ricorrente - dichiara di non sapere (!) quale terapia stia assumente </i>[ndr. recte: assumendo]<i> la peritata ma che tale terapia (di cui ella non è a conoscenza, per sua stessa ammissione) potrebbe (ma non ne è, evidentemente, certa!) essere la causa dei sintomi descritti dall'assicurata. Una simile conclusione peritale non può essere ritenuta valida e non può essere seguita, in quanto, secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, ciò che non è il caso nella fattispecie, in quanto a) la conclusione a cui giunge la perita è tutt'altro che logica: la perita non è stata in grado di esprimersi in merito alle cause dei sintomi riscontrati dalla qui ricorrente ed ipotizza una intolleranza a medicamenti di cui ella non ne conosci i nominativi b) le conclusioni peritali non si basano su accertamenti approfonditi, in quanto la perita non si è informata circa la terapia medicamentosa assunta dalla qui ricorrente e, malgrado il riscontro (da parte della stessa perita SAM) di fenomeni di tipo depressivo, in modo ciclico, ella ha visitato la qui ricorrente unicamente due volte e in un lasso di tempo ristretto, in contrasti </i>[ndr. recte: contrasto]<i> con quanto prescritto dalla giurisprudenza in merito. Ritenute tutte le incongruenze sopra esposte e già evidenziate in sede di ricorso mal si comprende come, nell'annotazione 26 gennaio 2016, si possa sostenere che </i><i><span>"la valutazione psichiatrica SAM [...] è aderente alle linee guida per le perizie psichiatriche, adeguatamente motivata nelle sue conclusioni"</span>. Secondo il medico interpellato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità il parere dello specialista __________ sarebbe inutilizzabile, in quanto </i><i><span>"riporta lo stato soggettivo dell'assicurata non confortato da osservazioni oggettive"</span>, ma egli dimentica come la stessa perita SAM ha dichiarato, con riferimento alla qui ricorrente, che </i><i><span>"è vero che presenta ciclicamente fenomeni di tipo depressivo"</span>, di modo che effettivamente la qui ricorrente, in modo ciclico, presenta uno stato depressivo, ciò che, secondo gli specialisti __________ e __________, costituisce la malattia denominata </i><i><span>"sindrome depressiva ricorrente"</span>, che la perita SAM esclude, senza però apportare conclusioni logiche al riguardo. Da ritenersi poco oggettiva è quindi semmai la perizia SAM, che non adempie i requisiti posti dalla giurisprudenza in materia di perizie esperite in ambito amministrativo. (…)”</i> VI, pagg. 2-3) <b><span>–</span></b> si è confermato nelle proprie allegazioni.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.7. Con scritto del 10 febbraio 2016 (trasmesso per conoscenza all’insorgente; IX) l’Ufficio AI ha comunicato al TCA che in merito alle osservazioni del 1. febbraio 2016 di controparte non ha nulla di particolare da osservare e si è confermato nella risposta di causa (VIII).</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">considerato <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.1. Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni risultando lo stato di salute invariato rispetto alla precedente decisione del 18 ottobre 2005. L’assicurata postula il riconoscimento del diritto ad una rendita intera senza precisare da quando.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46).</p> <p class="R1"> Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.</p> <p class="R1"> Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).</p> <p class="R1"> Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.3. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).</p> <p class="R1"> Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine).</p> <p class="R2N">(…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).</p> <p class="R1"> In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che <i>“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)”</i> (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nella DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.4. Qualora una prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità era insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato rende verosimile che il grado di invalidità si è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 e 3 OAI, fino al 31 dicembre 2011 cpv. 3 e 4 OAI). Il TFA, nella DTF 133 V 263, chiamato a pronunciarsi nel caso di nuova domanda presentata dopo l’assegnazione retroattiva di una rendita limitata nel tempo, ha precisato la propria giurisprudenza e stabilito che in una tale evenienza la nuova domanda deve rispettare i requisiti posti dall’art. 87 cpv. 2 e 3 OAI. Scopo di questo requisito è quello di impedire che l'amministrazione debba costantemente chinarsi su domande identiche e non motivate, quando la prestazione in causa è già stata rifiutata da una precedente decisione cresciuta in giudicato (DTF 130 V 64 consid. 5.2.3; 117 V 198 consid. 4b con riferimenti). Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto alla rendita l'amministrazione è obbligata ad entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; 117 V 198 consid. 4b; 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, pagg. 84-86).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Se l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115, vedi anche STF 9C_80/2013 del 18 settembre 2013 consid. 3.2). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, art. 41 vLAI, art. 87segg. OAI; Pratique VSI 1999 pag. 84; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrentenrevisionen, in Schaffhauser/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag. 15; DTF 117 V 198). La giurisprudenza sopra menzionata va applicata anche dopo l’entrata in vigore della LPGA il 1. gennaio 2003, il nuovo tenore dell’art. 87 OAI valido dal 1. marzo 2004 (STF I 630/06 del 20 giugno 2007, consid. 3 con riferimenti; DTF 130 V 343 consid. 3.5) e l’entrata in vigore il 1. gennaio 2012 dei cpv. 2 e 3 dell’art. 87 OAI corrispondenti ai precedenti cpv. 3 e 4 dello stesso articolo.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).</p> <p class="R1"> Al riguardo nella DTF 140 V 2 l’Alta Corte ha stabilito che se l'invalidità rinasce per motivi diversi da quelli che avevano giustificato in passato l'erogazione di una rendita temporanea (nel frattempo soppressa) ci si trova in presenza di un nuovo evento assicurato. In tal caso il versamento della nuova rendita interviene al più presto dopo sei mesi dal nuovo annuncio all'AI (art. 29 cpv. 1 LAI). L'art. 88bis cpv. 1 lett. a OAI non è applicabile, nemmeno per analogia.</p> <p class="R1"> L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3 con riferimenti).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Va ancora rilevato che nella STF 8C_237/2014 del 21 gennaio 2015 pubblicata in DTF 141 V 9 e SVR 2015 IV Nr. 21, pag. 62, il TF ha stabilito che <i>“(…) se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciar apparire una notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; sentenze 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (consid. 5 e 6). (…)”</i> (regesto della DTF 141 V 9).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.5. Nella fattispecie in esame, come accennato (cfr. consid. 1.3; vedi anche l’annotazione 15 settembre 2014 del medico SMR dr. __________ sub doc. AI 66), l’Ufficio AI è entrato nel merito della nuova domanda di prestazioni del mese di agosto 2014.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’amministrazione <b>–</b> visti i referti 1. settembre 2014 del dr. __________, medico pratico (doc. AI 69/A) e 12 settembre 2014 del dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. AI 69/B) <b>(</b>indirizzati all’avv. RA 1 e allegati alle osservazioni 12 settembre 2014 sub doc. AI 69 interposte al progetto dell’11 agosto 2014 sub doc. AI 65<b>)</b>, l’annotazione 15 settembre 2014 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 66) e i rapporti medici del dr. __________ inviato il 15 settembre 2014 (doc. AI 70), della dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, del 2 ottobre 2014 (doc. AI 71) e del dr. __________, FMH in reumatologia, del 14 ottobre 2014 (doc. AI 75) <b>–</b> ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del SAM (doc. AI 72, 73 e da 76 a 90).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Dalla perizia pluridisciplinare del SAM del 3 agosto 2015 (doc. AI 91), risulta che i periti hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________) e neuropsicologica (dr. __________).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno dell’insorgente presso il citato centro d’accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><b>5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Disturbo dell’adattamento con umore depresso (ICD-10 F 43.21)</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Disturbo da sintomi somatici (ICD-10 F 45.1).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Fibromialgia.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Disturbi cognitivi di entità moderata (difficoltà di memoria, di approfondimento, diminuzione dell’attenzione e difficoltà di pianificazione).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Pregressa frattura lunga obliqua del quarto metacarpo a sin. con/su:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> - trauma del 25.8.2002</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Gastrite ed ernia iatale.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Dislipidemia.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Asma bronchiale (non trattata).</p> <p class="R2N">(…)" (doc. AI 91/14-15)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Visti tutti gli atti medici raccolti <b>–</b> dopo un’attenta valutazione e posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: <i>“(…) l’A presenta una capacità lavorativa dell’80%. (…)”</i> (doc. AI 91/27) <b>–</b> i periti hanno espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><b>8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>8.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>8.1.1 A quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità lavorativa?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La diminuzione della capacità lavorativa è dovuta alle ridotte capacità cognitive, alla facile stancabilità, alla presenza di una personalità molto probabilmente incapace di adattarsi ai cambiamenti.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>8.1.2 Indicare la capacità lavorativa per l'attività abituale, in percentuale oppure in ore al giorno.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">80%.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>8.1.2.1 Se la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente ridotto nell'arco dell'intera giornata lavorativa.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto (80%).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>8.1.2.2 Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se vi è un'ulteriore riduzione di rendimento o se il rendimento è pieno.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Decade.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>8.1.2.3 Se si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sono già state conteggiate.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>8.1.3 Facendo riferimento all’anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata dal perito nell’attività abituale può essere considerata valida?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Questa capacità lavorativa è presente da anni (sicuramente dall'agosto 2014 allorché l'Ufficio Al del Canton Ticino ha ricevuto l'ultima richiesta di prestazioni Al per adulti).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>9.1 Capacità di lavoro in un'attività adeguata</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.1.1 Quali caratteristiche medico-teoriche dovrebbe avere un'attività adeguata? (nel caso di una malattia fisica indicare sempre il carico massimo in kg senza limitazioni e se vi sia un'eventuale difficoltà in lavori di precisione)</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Dal lato reumatologico non vi sono limiti funzionali.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Si consigliano, però, attività senza l'esposizione ad agenti irritativi delle vie respiratorie (facendo riferimento al dato anamnestico di asma bronchiale).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.1.2 Indicare la capacità lavorativa per attività adeguata, in percentuale oppure in ore al giorno.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">80%.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.1.2.1 Se la capacità lavorativa è stata espressa in percentuale, indicare se tale percentuale va intesa come tempo di presenza oppure come rendimento globalmente ridotto nell’arco dell'intera giornata lavorativa.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Presenza durante tutto il giorno ma con rendimento ridotto (80%).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.1.2.2 Se la capacità lavorativa residua è stata espressa in ore al giorno, precisare se vi è un’ulteriore riduzione del rendimento o se il rendimento è pieno.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Decade.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.1.2.3 Se si raccomandano delle pause supplementari, specificare se queste sono già state conteggiate nella quantificazione della capacità lavorativa residua.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sono già state conteggiate.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.1.3 Facendo riferimento all'anamnesi, da quando (mese e anno) la capacità lavorativa indicata dal perito nell'attività adeguata può essere considerata valida?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">E' presente da parecchio tempo, sicuramente da agosto 2014 (ricezione della nuova richiesta di prestazioni Al per adulti).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.1.4 Esprimersi anche sulla capacità lavorativa in ambito domestico, facendo riferimento alle diverse funzioni.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">100%</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>9.2 Reintegrazione professionale</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.2.1 Sono medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla reintegrazione nella libera economia?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sì!</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.2.2 In caso affermativo, a partire da quando (mese e anno)?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Da subito.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.2.3 Di quali elementi bisogna tener conto dal punto di vista medico?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Si consiglia un'attività senza l'esposizione ad agenti irritativi delle vie respiratorie.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.2.4 Se in corso di revisione si constata uno stato di salute invariato, definire se è presente un potenziale di integrazione professionale che può essere valorizzato attraverso misure di riallenamento progressivo al lavoro.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Lo stato è invariato, si consiglia un riallenamento progressivo al lavoro, essendo l'A. lontano dal mondo lavorativo da più di 10 anni.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>9.3 Obbligo di diminuire il danno da parte dell'A.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.3.1 Adeguatezza della terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee guida?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Si consiglia una modificazione del trattamento farmacologico psichiatrico.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.3.2 Quale miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare con una terapia adeguata e in quanti mesi?</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Al momento non siamo in grado di rispondere.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> <b>9.3.3 Altri suggerimenti per aumentare la capacità lavorativa (es. adeguamento del posto di lavoro, mezzi ausiliari ecc.)</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Non ve ne sono.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>10.1 Altri quesiti del medico SMR.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Non sono poste.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>10.2 Si chiede al perito di rispondere ad eventuali domande poste dall'A. o dal suo rappresentante legale.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Non sono poste.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante, affinché sia informato sulle conclusioni peritali.</p> <p class="R2N">(…)" (doc. AI 91/27-31)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nel rapporto finale SMR del 5 agosto 2015 il dr. __________, confermate le diagnosi poste dai periti del SAM, ha quindi concluso per un’incapacità lavorativa del 20% dall’agosto 2014 sia nell’attività abituale che in un’attività adeguata e dello 0% quale casalinga (doc. AI 92).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’insorgente (sempre tramite l’avv. RA 1), nell’ambito delle osservazioni dell’8/25 settembre 2015 (doc. AI 96 e 97; interposte al progetto del 7 agosto 2015 sub doc AI 93; cfr. consid. 1.3), ha contestato la valutazione psichiatrica producendo la presa di posizione 31 agosto 2015 del medico curante dr. __________ (doc. AI 96/A) e la valutazione 18 settembre 2015 del dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. AI 97/A).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il SAM, interpellato dall’Ufficio AI (cfr. doc. AI 99 e 100), con complemento peritale del 5 novembre 2015 (doc. AI 102 nel quale è stato riprodotto integralmente il rapporto del 29 ottobre 2015 della consulente psichiatrica sub doc. AI 102/A) si è confermato nella propria valutazione.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nell’annotazione del 10 novembre 2015 il dr. __________ ha pertanto confermato il rapporto finale SMR del 5 agosto 2015 (doc. AI 103).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’Ufficio AI, viste le risultanze mediche suenunciate, con decisione dell’11 novembre 2015 ha negato all’assicurata il diritto a prestazioni risultando lo stato di salute invariato rispetto alla precedente decisione del 18 ottobre 2005 (cfr. consid. 1.3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.6. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.</p> <p class="R1"> Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. <span>4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. </span>1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.</p> <p class="R1"> Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato.</p> <p class="R1"> Al riguardo, l’Alta Corte, nella sentenza 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, ha precisato quanto segue:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">per il nuovo art. 59 cpv. 2bis LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008 e - almeno in parte - applicabile in concreto, i servizi medici regionali sono a disposizione degli uffici AI per valutare le condizioni mediche del diritto alle prestazioni, stabiliscono la capacità funzionale dell'assicurato - determinante per l'AI secondo l'articolo 6 LPGA - ad esercitare un'attività lucrativa o a svolgere le mansioni consuete in una misura ragionevolmente esigibile e sono indipendenti per quanto concerne le decisioni in ambito medico nei singoli casi.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">A questo riguardo va ricordato che scopo e senso del nuovo disposto come pure del nuovo art. 49 OAI risiedono nella possibilità, per gli uffici AI, di fare capo a propri medici per la valutazione degli aspetti sanitari del diritto alla rendita. Questi ultimi, grazie alle loro specifiche conoscenze medico-assicurative, sono quindi chiamati a valutare la capacità funzionale della persona assicurata. In questo modo è stata creata una chiara separazione di competenze tra medici curanti e assicurazione sociale. Sulla base delle indicazioni del SMR, l'UAI deve così decidere cosa si può ragionevolmente pretendere da un assicurato e cosa invece no (v. sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009 consid. 4.2, in SVR 2009 IV n. 56 pag. 174 con riferimenti).</p> <p class="R2N">(…)" (STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010, consid. 2)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Tuttavia, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali rapporti (STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 con riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).</p> <p class="R1"> La giurisprudenza federale sottolinea cosi costantemente la necessità di tenere conto della differenza, a livello probatorio, tra mandato di cura e mandato peritale (STF 9C_697/2013 del 15 novembre 2013 consid. 3.2.; 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 consid. 4.4. con riferimenti; 9C_457/2012 del 28 agosto 2012, consid. 6.2).</p> <p class="R1"> Il TF ha comunque già avuto modo di sottolineare che non va dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 pag. 74 e sentenza 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, consid. <span>3.3.1; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).</span></p> <p class="R1"><span> </span>Questa giurisprudenza viene applicata da questo Tribunale (cfr. la STCA 32.2013.183 del 20 ottobre 2014 confermata dal TF con la STF 9C_816/2014 del 17 dicembre 2015; vedi inoltre le STCA 32.2012.185 del 14 febbraio 2013; 32.2011.326 del 31 maggio 2012; 32.2011.200 del 19 gennaio 2012; 32.2010.308 del 19 maggio 2011 e 32.2010.137 del 21 marzo 2011) e dal Tribunale amministrativo federale (sentenza C-2693/2007 del 5 dicembre 2008).</p> <p class="R1"> Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7. Ritornando al caso concreto, dopo attento esame della documentazione medica agli atti, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente vagliato dall’Ufficio AI prima dell’emissione della decisione impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione peritale del SAM, da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando precedente.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7.1. Per quanto riguarda la patologia reumatologica, l’assicurata è stata sottoposta ad una valutazione specialistica da parte del dr. __________, FMH in reumatologia, il quale, nel consulto del 13 maggio 2015 (doc. AI 91/B), con influsso sulla capacità ha indicato <i>“nessuna”</i> diagnosi e senza influsso sulla capacità ha posto quella di <i>“Fibromialgia Sindrome somatoforme”</i> (doc. AI 91/B, pag. 3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Secondo il dr. __________ <i>“(…) la paziente presenta una fibromialgia secondo i criteri ACR 1990 e i nuovi criteri diagnostici ACR/Eular 2010. Sono riempiti anche i criteri ICD 10 per la diagnosi di sindrome somatoforme in accordo con tutte le valutazioni riportate agli atti. Dal mio punto di vista non vi sono patologie invalidanti in questa assicurata. La capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico è piena in accordo con tutte le valutazioni precedenti. […] Da un punto di vista reumatologico, come ausiliaria in cucina e ausiliaria di pulizia l'assicurata è totalmente abile al lavoro. […] Non vi è mai stata dal mio punto di vista una riduzione della capacità lavorativa nelle attività finora svolte e in qualunque altra attività. […] Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio-lungo termine. […] Non vi è alcuna diminuzione della capacità lavorativa e non vi sono limitazioni funzionali in alcuna attività lavorativa. […] Non vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute. A mio avviso non sono indicati provvedimenti professionali in quanto l'assicurata è in grado (da un punto di vista reumatologico) di riprendere il proprio lavoro a tempo pieno e con pieno rendimento in qualunque momento. […] Non sono indicati provvedimenti di integrazione professionale in presenza di una piena capacità lavorativa in qualunque attività. […] L'assicurata è in grado di svolgere qualunque attività professionale a tempo pieno e con pieno rendimento. […] Come casalinga l'assicurata è totalmente abile al lavoro. […] La mia valutazione concorda pienamente con quelle precedenti. Non vi è stato alcun rilevante cambiamento per quanto riguarda lo stato di salute o la capacità lavorativa nel decorso. (…)”</i> (doc. AI 91/B, pagg. 4-5).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Le conclusioni a cui è giunto il dr. __________ non sono state contestate dall’insorgente e il TCA non ha ragioni per scostarsi da questa valutazione.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7.2. Per quanto riguarda l’esame neuropsicologico del 26 maggio 2015 (doc. AI 91/C) il dr. __________, neuropsicologo, nel consulto dello stesso giorno ha concluso che <i>“(…) l’esame neuropsicologico mette in evidenza una diminuzione del funzionamento cognitivo che appare globalmente di entità moderata. Si riscontrano in particolar modo difficoltà di memoria e apprendimento, diminuzione dell’attenzione selettiva e difficoltà di pianificazione. I disturbi neuropsicologici potrebbero trovare origine nella patologia psichiatrica dell’assicurata ed essere accentuati dai problemi somatici associati. (…)”</i> (doc. AI 91/C, pag. 3).</p> <p class="R1"> Lo stesso specialista non ha indicato alcuna inabilità lavorativa.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Le conclusioni a cui è giunto il dr. __________ non sono state contestate dall’insorgente e il TCA non ha motivo per distanziarsi da questa valutazione peritale, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7.3. Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, l’assicurata è stata sottoposta a una valutazione specialistica da parte della dr.ssa __________, specialista in psichiatria e psicoterapia, la quale, nel rapporto del 18 giugno 2015 (doc. AI 91/A) <b>–</b> riportati gli atti medici rilevanti per questa patologia e descritti i dati clinici emersi dall’<i>“esame clinico secondo AMDP 8 – System”</i> <b>–</b> circa le conseguenze sulla capacità di lavoro si è così espressa: <i>“(…) <b>Descrizione di risorse e deficit – secondo schema MINI ICF - APP -</b> Rispetto delle regole: <b>nessun</b> grado di disabilità. Rispetta gli appuntamenti che ha, si reca puntualmente, anzi in anticipo, ai colloqui medici. Non si ritrovano deficit alla capacità di integrazione nei processi organizzativi. Organizzazione dei compiti: grado di disabilità <b>lieve</b>, senza conseguenze negative in quanto bilancia correttamente gli impegni, i compiti domestici, anche se non segue un programma giornaliero non ha nessun problema ad organizzare le cose o a essere organizzato dagli altri. Flessibilità: grado di disabilità <b>lieve</b> in quanto riesce a presentare capacità di adattamento alle nuove situazioni, ma solo se è in una situazione in cui non viene disturbata. Competenze: <b>nessun</b> grado di disabilità. Non pensa di fare errori o che qualcun altro pensi che lei ne faccia, tranne che pensa di non essere giudicata positivamente dal marito. Giudizio: <b>nessun</b> grado di disabilità. Non ha difficoltà a formulare decisioni o conclusioni corrette. Persistenza: grado di disabilità <b>lieve</b> senza conseguenze negative. Fatica a mantenere la medesima prestazione nel tempo per il calo della quota energetica e della volontà di portare avanti i lavori. Assertività: grado di disabilità <b>lieve</b> senza conseguenze negative. L'A. sa esprimersi bene in contesti sociali, ha qualche difficoltà nel farsi ascoltare dal marito. In altri contesti sociali invece non ha alcun tipo di problema. Contatto con gli altri: <b>nessun</b> grado di disabilità. Mantiene le relazioni formali senza difficoltà. Non fatica a sostenere una conversazione. Integrazione nel gruppo: <b>nessun</b> grado di disabilità. L'A. si integra e coopera senza problemi in gruppi e nelle organizzazioni sociali. Attualmente è ben integrata ed attiva nella chiesa che frequenta assiduamente. Relazioni intime: grado di disabilità <b>lieve</b> senza conseguenze negative. ll rapporto con la sua famiglia d'origine è solida, mentre ha qualche problema come già espresso con il marito. Attività spontanee: <b>nessun</b> grado di disabilità. Non ha nessun problema a svolgere i lavori casalinghi e si impegna in attività personali senza sforzo. Partecipa ad attività ricreative del suo gruppo di chiesa. Cura di sé: <b>nessun</b> grado di disabilità. E' autonoma rispetto alle necessità di base. Mobilità: <b>nessun</b> grado di disabilità. L'A. si muove senza ostacoli, usa i comuni mezzi di trasporto, può andare e stare in tutti i posti e le situazioni. <b>Conclusioni</b>: La professione di aiuto cucina per quanto riguarda il piano strettamente psichiatrico può ancora essere svolto. Non ha difficoltà nelle interazioni con gli altri e possiede anche un certo grado di assertività. <b>2. ANAMNESI PSICOFARMACOLO-GICA</b> L'A. ha assunto nel passato Cymbalta, Remeron, con a suo dire reazioni negative. Deanxit, Lexotanil, Dafalgan nel 2005. Nel 2014: Escitalopram e Lorazepam. Nell'ottobre 2014: Temesta e Deanxit. Ritrovo agli atti anche una psicoterapia cognitivo-comportamentale (senza però con chi né per quanto, l'A. non ricorda). <b>3. APPROFONDIMENTI TESTALI</b> Esame neuropsicologico eseguito dal Dott. Giuseppe Foderaro, neuropsicologo. <b>4. DESCRIZIONE Dl ATTIVITA' ED ABITUDINI</b> L'A. si alza tra le 8:30-9:00 del mattino. Prega, legge la bibbia. Fa colazione. Fa un po' di polvere. Ascolta musica cristiana. Legge il giornale. In mattinata va a passeggio durante 30 min. Esegue poi qualcosa in casa. Prepara il pranzo che consuma da sola (il marito torna più tardi). Nel pomeriggio è stanca ma cerca di fare qualcosa; cambia posizione: seduta, in movimento, sul terrazzo. Dopo cena, consumata con il marito, non esce più di casa. Si corica a letto verso le 21:00 e guarda la TV. Si addormenta tardi tra le 24:00-1:00. La notte è disturbata per esempio da dolori, formicolio alle mani e necessità di recarsi in bagno. <b>5. TRATTAMENTO PSICHIATRICO ATTUALE</b> <b>Zoldorm</b> 10 uno in serata (zolpidem); <b>Deanxit</b> 1 a mezzogiorno (10 mg melitracen, 0,5 mg flupentixol); <b>Temesta Expidet</b> 2,5 alla sera (clorazepam).</i> (…)” (doc. AI 91/A, pagg. 5-7).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La dr.ssa __________ <b><span>–</span></b> ritenute le seguenti constatazioni: <i>“(…) L'A. arriva puntuale agli appuntamenti, accompagnata dal marito. Si presenta sufficientemente curata a parte la ricrescita dei capelli, ma adeguata nell'abbigliamento. Ha una <b>espressione</b> improntata alla tristezza, durante il colloquio vi sono anche piccoli episodi di pianto. <b>L'atteggiamento</b> è collaborativo anche se a tratti emerge una certa difesa. Vi è un leggero rallentamento psicomotorio e la mimica è adeguata anche se a tratti è ipo-mobile. Per quanto riguarda la coscienza è <b>lucida e ben orientata</b> nei rapporti spazio-temporali. <b>L'eloquio</b> è fluido ed appropriato. Il <b>tono</b> della voce è molto basso. Non presenta <b>disturbi del linguaggio</b> e non vi sono aspetti negativi né qualitativi né nel contenuto del discorso e del pensiero. l due colloqui che ho avuto con l'A, si sono svolti senza fatica. L'A. è stata molto collaborante. Durante il primo colloquio si è alzata un paio di volte lamentando delle dolenzie diffuse. l due colloqui sono stati caratterizzati da una esposizione più che sulla presenza di sintomi somatici, sulle sue condizioni psichiche e sociali, la deflessione del tono dell'umore e la condizione di vita che le fa vivere il marito e che lei non riesce a contrastare. Si è come "rassegnata" a subire le ristrette economiche e l'indifferenza che l'A. descrive agita nei suoi confronti. Oltre a questo è molto preoccupata per i suoi deficit cognitivi. Durante il colloquio riporta quello che poteva essere Ia malattia per cui è morto il padre che, da quello che ho capito, poteva essere un Morbo di Alzheimer o una demenza. A questo proposito riporto le conclusioni dell'esame neuropsicologico del Dott. __________, richiesto viste le dichiarazione dell'A. sulle sue difficoltà di concentrazione e memorizzazione, che afferma come: </i><i><span>"l’esame neuropsicologico mette in evidenza una diminuzione del funzionamento cognitivo che appare globalmente di entità moderata. Si riscontrano in particolar modo difficoltà di memoria e apprendimento, diminuzione dell’attenzione selettiva e difficoltà di pianificazione. I disturbi neuropsicologici potrebbero trovare origine nella patologia psichiatrica dell’A. ed essere accentuato da problemi somatici associati"</span>. (…)”</i> (doc. AI 91/A, pagg. 7-8) <b><span>–</span></b> ha concluso che <i>“(…) a mio parere, dai colloqui avuti con l'A., dagli atti, dall'esame neuropsicologico eseguito dal Dott. __________, neuropsicologo, posso esprimere il mio punto di vista specialistico, quale il ritrovare nell'A. una condizione sì di deflessione del tono dell'umore , ma non così grave come descritto dalla dr.ssa __________, e come da lei diagnosticato come un disturbo dell'adattamento. Adattamento a mio avviso alla sua condizione di vita, vedi le difficoltà coniugali quali l'indifferenza del marito, il dover dipendere da lui in tutto e per tutto e "subire", ("cosa vuole lui mi paga il biglietto per __________ "). Questo andare a __________ per vari mesi, dove da lei dichiarato, sta meglio, è, a mio parere, per poter reggere i restanti mesi in Svizzera. Quindi per quanto riguarda l'aspetto psichiatrico posso esprimere le seguenti diagnosi: […] <b>Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa: ICD-10 F 43.21 disturbo dell'adattamento con umore depresso, lieve</b>. Diagnosi <b>senza</b> influsso sulla capacità lavorativa: <b>ICD-10 F 45.1 disturbo da sintomi somatici</b>. I criteri principali per cui faccio queste diagnosi sono in linea con le diagnosi riportate dai curanti dell'A., ma non per gravità con conseguente minima ricaduta sulla capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico. Aggiungo, come già specificato, che a mio parere molto influisca la situazione affettiva-relazionale con il marito, la distanza dai figli e il mancato inserimento nella società svizzera e non la condizione somatica. Criteri di Foerster: In questo soggetto il quadro somatoforme da dolore cronico si colloca in una dimensione in cui non esiste una patologia psichica di rilevante intensità. Non esiste ritiro sociale. Siamo in presenza di una malattia somatica collaterale in cui però non si può parlare di una pluriennale evoluzione della malattia divenuta cronica. Penso che l'A. nel momento in cui riuscirà ad essere meno dipendente dal marito, in particolare economicamente, avrà un miglioramento nelle sue condizioni psico-fisiche, oltre che ad un supporto terapeutico più incisivo rispetto all'attuale. […] Nell'attività da ultimo svolta come aiuto-cucina valuto dal punto di vista psichiatrico una <b>capacità lavorativa dell'80%</b> da ridotto rendimento, viste le difficoltà di concentrazione e memorizzazione e la facile stancabilità. […] Dal mio punto di vista presumo una riduzione della capacità lavorativa dal 2005 come evidenziato dalla precedente perizia pluridisciplinare. Sempre dall'analisi degli atti posso dichiarare che la condizione psichica dell'A. sia evoluta sino al momento dell'attuale perizia, in modo stazionario. […] La prognosi a medio-lungo termine è difficile da evidenziare ma viste le caratteristiche personologiche, la situazione famigliare attuale, probabilmente posso determinare una prognosi stazionaria. Anche se dal mio punto di vista la possibilità di trovare un'occupazione potrebbe aiutare l'A. a stare meglio psicologicamente, riscattandosi dalla dipendenza del marito. […] A mio parere la diminuzione della capacità lavorativa nell'attività precedentemente svolta sono legate alle ridotte capacità cognitive (vedi esame neuropsicologico), la facile stancabilità, la presenza di una personalità rigida, molto probabilmente incapace di adattarsi ai cambiamenti che purtroppo nella sua vita ha dovuto affrontare, sottovalutando la fatica per inserirsi in una realtà nuova e diversa da come se l'aspettava. Certamente non aiutata in questo dal marito. […] L'A. deve a mio parere continuare la presa in carico psichiatrica con un monitoraggio della terapia psicofarmacologica per riuscire a trovare il farmaco più adatto all'A. senza effetti collaterali disturbanti e potrebbe essere di aiuto un percorso psicoterapeutico di sostegno. […] L'A. dal punto di vista psichiatrico possiede risorse tali da poter essere integrata, riformata in attività lavorative che tengano conto delle sue condizioni fisiche e la ridotta "tenuta" di concentrazione e facile affaticabilità. […] L'A. è da me ritenuta in grado di svolgere altre attività con capacità lavorativa <b>dell’80%</b> in attività in cui non vi siano elevate richieste di attenzione e concentrazione. […] Nessuna limitazione a svolgere l'attività di <b>casalinga (100%)</b> cosa che già fa in quanto può determinare i tempi ed i modi. […] L'ambiente di lavoro precedente dell'A. come aiuto-cuoca a mio giudizio, può reggere le caratteristiche psichiche dell'A. […] A mio giudizio, dal punto di vista psichiatrico, vi è una condizione psicopatologica invariata, e penso che sia di aiuto un riallenamento progressivo al lavoro tenuto conto della componente somatica. La mia valutazione concorda con quelle precedenti. Purtroppo non vi è stato alcun rilevante cambiamento per quanto riguarda le condizioni psichiche e le condizioni relazionali. (…)”</i> (doc. AI 91/A, pagg. 8-10).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La ricorrente, come accennato (cfr. consid. 2.5), dopo il referto del 12 settembre 2014 del dr. __________ indirizzato all’avv. RA 1 (doc. AI 69/B già considerato dai periti del SAM essendo lo stesso menzionato nell’elenco atti sub doc. AI 91/3), ha prodotto la presa di posizione 31 agosto 2015 nella quale il dr. __________ ha evidenziato che <i>“(…) la prima osservazione riguarda le diagnosi poste che non riflettono la reale gravità del quadro psicopatologico. Da notare inoltre che, in riferimento alla classificazione delle sindromi secondo l'lCD-10, non si parla di disturbo dell'adattamento ma di sindrome da disadattamento e di sindrome somatoforme e non disturbo da sintomi somatici. La signora RI 1 presenta una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità, (ICD-10 F33.1) persistente e con una importante componente di somatizzazione (tendenza a cortocircuitare sul soma le emozioni a causa delle scarse capacità di elaborazione e di insight). La sintomatologia è caratterizzata da deflessione del tono dell’umore, sentimenti di autosvalutazione, vergogna ed inutilità, ansia pervasiva, riduzione dello slancio vitale e della motivazione, apatia ed abulia, disturbi del sonno, della memoria e della concentrazione, diminuzione dell'autostima, inappetenza, diminuzione della libido, scarsa progettualità ed ideazione suicidale passiva. La signora è in cura presso il mio studio dal 3 settembre 2014 e, nonostante le cure, l'evoluzione non è stata favorevole. A questo proposito occorre precisare che essa non tollera gli antidepressivi ed assume benzodiazepine che, tuttavia, non sono risolutive. Sto valutando soluzioni farmacologiche alternative che possano essere tollerate e quindi assunte con regolarità dalla paziente. Quanto ho potuto oggettivare nel corso dei 12 mesi di presa a carico mi permette di concludere che la signora RI 1 è da considerare inabile al lavoro, in qualsiasi attività lavorativa, nella misura del 70% a partire dal 3 settembre 2014. (…)”</i> (doc. AI 96/A)</p> <p class="R1"> Come preavvisato (cfr. doc. AI 96 e 97), l’insorgente ha inoltre prodotto la valutazione 18 settembre 2015 nella quale il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia <b>–</b> basandosi su due colloqui avuti nelle prime due settimane di settembre 2015 e sull’esame dell’incarto <b>–</b>, si è così espresso: <i>“(…) L'assicurata si presenta puntuale all'appuntamento, curata nell'igiene e nell'abbigliamento. L'aspetto corrisponde all'età biologica. Durante tutto il colloquio appare lucida, vigile, orientata nello spazio, nel tempo, nella persona e anche rispetto alla situazione attuale. È collaborante, accessibile e, complessivamente, appare tranquilla. È cordiale, gentile e risponde a tutte le domande poste. Il pensiero è adeguato nella forma, i contenuti sono pessimistici con tematiche di inguaribilità. Non verbalizza la presenza di dispercezioni di alcun tipo. La mimica e la gestica appaiono ridotte ed esprimono tristezza. Il corso del pensiero appare un po' rallentato. L'assicurata mostra deficit nella concentrazione. La paziente appare depressa nell'umore; manifesta una riduzione del suo repertorio comportamentale ed una polarizzazione ideoaffettiva su temi di sfiducia. La visione di sé, della realtà e del futuro è pessimistica. L'assicurata lamenta apatia, abulia, anedonia e inibizione psichica con appiattimento ideativo, la deficitaria reattività emotiva nei confronti delle circostanze e degli eventi normalmente piacevoli; una sensazione di vuoto. Lamenta una facile affaticabilità con ripercussioni anche nel portare a termine le attività quotidiane in ambito domestico. La paziente esprime la perdita di interesse e di piacere nelle attività che normalmente sono fonte di piacere; la mancanza di reattività emotiva nei confronti delle circostanze e degli eventi normalmente piacevoli; una sensazione di vuoto; di sentirsi stanca; il peggioramento mattutino della depressione; un sentimento di incapacità a fare progetti per il futuro, o a continuare nella presente condizione, nonché un certo grado di compromissione delle prestazioni delle attività quotidiane. <b>DIAGNOSI con ripercussioni sulla capacità di lavoro</b> Sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità (ICD-10: F33.1) <b>DlSCUSSIONE e CONCLUSIONE</b> Dall'esame clinico attuale e dalla raccolta anamnestica emerge una sintomatologia della sfera depressiva che depone per una diagnosi attuale di episodio depressivo di gravità media essendo presente una moderata deflessione timica, una facile esauribilità della quota energetica, una inibizione psichica con appiattimento ideativo, una diminuzione della capacità di provare piacere un calo della libido in concomitanza a sentimenti di rabbia e a una quota ansiosa osservata e riferita. Ritengo che l'attuale episodio depressivo possa essere l'espressione di una sindrome depressiva ricorrente in quanto la sintomatologia attualmente presente sembra essere stata già osservata nel passato. A livello prognostico l'assicurata continua a presentare una condizione di malessere che interferisce marcatamente con il funzionamento e le prestazioni sociali e ne compromettono le risorse adattative. Presenta una importante fragilità psichica di base che rende possibile solo per alcuni periodi il raggiungimento di una discreta stabilità psichica ed emotiva comportando una inabilità lavorativa totale nell'ambito di una prognosi quo ad valetudinem che appare verosimilmente sfavorevole. <b>OSSERVAZIONl</b> Si escludono comportamenti tendenti alla simulazione o alla amplificazione dei sintomi. (…)”</i> (doc. AI 97/A).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’Ufficio AI ha sottoposto al SAM le succitate presa di posizione 31 agosto 2015 del dr. __________ e la valutazione 18 settembre 2015 del dr. __________ (cfr. doc. AI 99 e 100) che, con complemento peritale del 5 novembre 2015, ha concluso che <i>“(…) i documenti inviatici non permettono di modificare la nostra valutazione SAM del 3.8.2015 (capacità lavorativa dell’80% in qualsiasi tipo di attività e del 100% come casalinga). (…)”</i> (doc. AI 102). I periti hanno infatti confermato il rapporto del 29 ottobre 2015 nel quale le dr.ssa __________ ha rilevato che <i>“(…) in risposta alla Vostra richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto, ho preso visione dei nuovi atti presentati e mi esprimo come segue. In particolare la novità è riferita al materiale prodotto, dal Dr. med. __________ del 31 agosto 2015 e dal Dr. med. __________ del 18.09.2015 che diagnosticano: ICD-10 F.33.1 Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità <b>Premessa:</b> il mio consulto si basa sulle </i><i><span>“Linee guida per la qualità delle perizie psichiatriche nell'assicurazione federale per l'invalidità - Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia SSPP.”</span> Berna, febbraio 2012. Facendo mie le raccomandazioni esposte utilizzo per l’esame clinico l'AMDP-8 System, in quanto: cito </i><i><span>“A prescindere da quanto indicato di propria iniziativa dall'intervistato, un esame psichiatrico deve raccogliere tutti i dati anamnestici (in parte cfr. "Referto", infra) per quanto riguarda tutti i più importanti sintomi catalogati nel sistema AMDP (pag. 13 delle linee guida)”</span>, altresì per la valutazione delle limitazioni funzionali, somministro lo strumento valutativo sulle conseguenze sulla capacità lavorativa il MINI-ICF-APP (vedi pag. 16 delle linee guida). La mia diagnosi si fonda su tutti i dati raccolti e sulla loro valutazione. Mi limito quindi a esprimere il mio punto di vista, basandomi sugli elementi raccolti. La diagnosi che ne deduco deve essere fondata e per tale scopo utilizzo i criteri attuali delle classificazioni DSM equiparata a ICD (pag. 16 6.2 delle linee guida). Ora nel 2014 è stata pubblicata l'ultima versione del DSM-V (manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) utilizzato da tutti gli psichiatri nel mondo per poter arrivare a diagnosi univoche; l'lCD-10 è uno standard di classificazione per gli studi statistici ed epidemiologici, nonché valido strumento di gestione di salute e igiene pubblica di tutte le categorie delle malattie, in cui vi è una parte dedicata alle malattie mentali, pubblicato nel 1990 e applicato dal 1994. Io preferisco utilizzare il DSM-V, ritenendolo più completo e più chiarificatore nei suoi criteri diagnostici e decisamente più aggiornato dell'lCD-10, ma in equivalenza con il DSM-V. A tal proposito, rispondo al collega Dr. med. __________: nell'ultima versione del DSM-V (2014) si parla di <b>Disturbo dell'adattamento con umore depresso lieve *309.0 (ICD-10 F43.21)</b>; così vi è stato un cambiamento della classificazione dei disturbi somatici con una nuova categoria diagnostica quali i <b>**300.82 Disturbi da sintomi somatici (ICD-10 F.45.1)</b>. Rispetto alla terapia farmacologica, l'A. riferisce di non tollerare gli antidepressivi, ma al momento delle mie visite assumeva il Deanxit (melitracem + flupentixolo) un farmaco che aveva già assunto, con "intolleranze"? Perché continuare? E Lorazepam alla sera, con Zolpidem, da diverso tempo. Mi permetto di segnalare che alcuni dei sintomi descritti dall'A. possono essere determinati dalla terapia farmacologica in atto in particolare al flupentixolo, che è un neurolettico e vista la "sensibilità" dell'A anche a basso dosaggio può essere il responsabile dell'apatia, abulia, così come sulla riduzione delle capacità cognitive, su cui influiscono anche le benzodiazepine. Eviterei pertanto di somministrare benzodiazepine in questo caso, il rischio è quello di acuire ulteriormente i deficit. Punterei quindi a cercare il farmaco antidepressivo più idoneo al dosaggio minimo efficace tra le varie categorie recettoriali che abbiamo a disposizione, con un monitoraggio costante, ravvicinato nei tempi di osservazione, degli eventuali effetti collaterali. A proposito dei deficit cognitivi segnalati, abbiamo sottoposto I'A. ad una indagine neuropsicologica, anche perché in anamnesi emerge anche se non chiaramente, il padre come affetto da Alzheimer, una delle preoccupazioni dell'A. Escludiamo però tale evenienza. Non so attualmente che terapia stia assumendo, ma i sintomi segnalati dai colleghi potrebbero essere anche ascrivibile ai farmaci, oltre che ad una reazione di scontento, delusione rispetto alle sue aspettative circa la mancata assegnazione di una rendita. E qui vengo a ciò che ho evidenziato nel mio consulto, espresso in più punti, e alla base della mia diagnosi, cioè la condizione di vita dell'A. così differente da quella che era la sua aspettativa, quando aveva deciso di sposare il marito e di trasferirsi da __________ in Svizzera. L'A. riferisce che dopo i primi due anni, in cui si è sentita amata, poi lui non si è più occupato di lei se non come "oggetto sessuale" a volte anche contro la sua volontà, negli ultimi tempi si è sostituita l'indifferenza nei suoi confronti, e mi pare di aver capito che lui "cerca fuori le attenzioni"; in più non ha accettato i suoi figli; dopo che dal 2003 non ha più lavorato, la tiene in ristrettezze economiche, creando una dipendenza in tutto e per tutto in cui lei non riesce ad affrancarsi, anche perché "le paga il biglietto per __________ ". Tutto questo crea grande tensione, insoddisfazione, dolore: dal mio punto di vista l'A. andrebbe aiutata ad affrontare la sua situazione coniugale alla base del suo star male e nel trovare un'occupazione per affrancarsi economicamente. E più dei farmaci che la sedano e accrescono la sua abulia, andrebbe approntato un percorso psicoterapeutico di sostegno ed eventualmente una mediazione di coppia. Questo è alla base del malessere dell'A., che ha ritrovato il Dr. med. __________, e non una depressione maggiore, ma un disturbo dell'adattamento, in quanto, a mio parere, pensava di potersi riscattare economicamente dal marito ottenendo una rendita. E' vero che presenta ciclicamente fenomeni di tipo depressivo, ma come si spiega che quando è a __________, per circa quattro/cinque mesi sta bene? Il vero depresso anche se si trova in paradiso non riesce a goderne. Rientra in Svizzera e sta di nuovo male, certo, in una realtà per lei fitta di tensioni e delusioni. Oltretutto non è riuscita ad adattarsi alla diversa cultura e modo di vita, solo nella cerchia della comunità religiosa di cui fa parte, in cui è oltretutto attiva e partecipe. Di fatto i nuovi dati presentati non producono elementi di reale novità e appare difficile sostenere in tal senso qualsiasi modifica della mia posizione di allora. (…)”</i> (doc. AI 102/A).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7.4. Alla luce di quanto sopra esposto, questo Tribunale non ha ragioni per scostarsi dalle conclusioni del perito del SAM per i seguenti motivi.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’assicurata presenta, secondo il perito dr.ssa __________, un <i>“disturbo dell'adattamento con umore depresso, lieve”</i> (ICD-10 F 43.21). A mente della specialista i disturbi rientrano in una problematica del disadattamento che comporta un’inabilità del 20% (doc. AI 91/A e 102/A).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’assicurata ha contestato le risultanze peritali alle quali è giunto il medico del SAM, che sarebbero in contrasto con quanto valutato sia dallo psichiatra curante dr. __________ che dallo specialista consultato dr. __________, secondo i quali la paziente è affetta da <i>“Sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità”</i> (ICD-10: F33.1) con un’inabilità al lavoro del 70% secondo il dr. __________ e totale secondo il dr. __________ (cfr. doc. AI 96/A e 97/A).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il TCA ricorda innanzitutto che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).</p> <p class="R1"> Va qui comunque evidenziato che nel rapporto medico 2 ottobre 2014 la dr.ssa __________, precedente curante e FMH in psichiatria e psicoterapia, quale diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa ha posto: <i>“(…) Sindrome da disadattamento ICD 10 F 43.20 Reazione mista ansioso-depressiva ICD 10 F 43.22 (…)”</i> (doc. AI 71).</p> <p class="R1"> Circa la ripartizione dei compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e la persona incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico nell'ambito della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del diritto alla rendita d'invalidità vedi anche la DTF 140 V 193.</p> <p class="R1"> Va inoltre rilevato che lievi e medi disturbi depressivi – siano essi episodici o ricorrenti – vanno ritenuti a priori quale malattia invalidante quando sono dimostratamente resistenti alla terapia <b>(</b><i>“(…) Leichte bis mittelgradige depressive Störungen fallen - ob rezidivierend oder episodisch - zum Vornherein nur dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie erwiesenermassen therapieresistent sind (Urteil 9C_13/2016 vom 14. </i><i><span>April 2016 mit Hinweis auf BGE 140 V 193 E. 3.3 S. 197). (…)”</span></i><span> (STF 8C_212/2016 dell’8 Agosto 2016)<b>)</b>.</span></p> <p class="R1"><span> </span>La terapia messa in atto dal dr. __________ ha avuto un esito positivo visto che <b><span>–</span></b> dopo aver attestato nel referto del 12 settembre 2014 che <i>“(…) al momento non mi è possibile esprimermi sulla prognosi quo ad valetudinem. La signora RI 1, dal lato prettamente psichiatrico, è da considerare inabile al lavoro per qualsiasi attività nella misura del 100% almeno a partire dal 3 settembre 2014, data dell’inizio della presa a carico presso il mio studio. (…)”</i> (doc. AI 69/B) <b><span>–</span></b> lo stesso specialista nelle succitate considerazioni del 31 agosto 2015 ha attestato che <i>“(…) quanto ho potuto oggettivare nel corso dei 12 mesi di presa a carico mi permette di concludere che la signora RI 1 è da considerare inabile al lavoro, in qualsiasi attività lavorativa, nella misura del 70% a partire dal 3 settembre 2014. (…)”</i> (doc. AI 96/A).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Dal canto suo il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nel consulto del 17 maggio 2005 (doc. AI 40/B, svolto nell’ambito della precedente perizia pluridisciplinare del SAM del 20 luglio 2005 sub. doc. AI 40) <b><span>–</span></b> rilevato nell’anamnesi patologica che <i>“(…) dal punto di vista psichico, negli ultimi anni a causa di vari problemi e conflitti con il marito e la lontananza dai figli, gradualmente ha sviluppato uno stato ansioso-depressivo che all'inizio veniva curata dal medico di famiglia Dr. __________ che gli aveva prescritto del Lexotanil 3 mg a dosaggi anche più alti per migliorare le sue ansie e paure. Negli ultimi 2 anni in seguito al peggioramento della relazione di coppia, essa ha sviluppato una depressione reattiva che le causava un'insonnia, angoscia, ansia e varie preoccupazioni che persistono nel tempo ma che finora non era stato necessario una presa a carico di tipo psichiatrico. (…)”</i> (doc. AI 40/B, pagg. 2 e 3) <b><span>–</span></b> aveva espresso la seguente conclusione e prognosi: <i>“(…) Siamo di fronte ad una 43enne originaria di __________ che ha avuto un’infanzia molto difficile e problematica ed un primo matrimonio sfortunato dopo la morte precoce del marito ed essa doveva arrangiarsi ed occuparsi dei 3 figli, lavorando in vari settori. Nel 1991 fa conoscenza del suo attuale marito che dopo qualche anno appare un fallimento e che è fattore importante del suo malessere psichico attuale con un degrado continuo. Riferisce di passare le giornate facendo le pulizie di casa e lavori domestici, altrimenti esce solo per andare in chiesa. Presenta una serie di somatizzazioni sottoforma di vari dolori addominali e vari disturbi neurovegetativi dovuti ad una tensione endopsichica importante, causati da una parte dalla relazione di coppia che ormai non funziona, il marito non concede il divorzio ed a quanto pare ha una relazione extra-coniugale con un’altra donna dominicana e tutto ciò sicuramente provoca stress e malessere psichico fino allo sviluppo di uno stato depressivo che attualmente è ancora gestibile ma causa un malessere importante. D'altra parte vede poco i suoi figli, salvo qualche contatto telefonico e ha molta nostalgia di quest'ultimi che vivono con l’anziana madre a __________. Per quel che riguarda la sua diagnosi psichiatrica si tratta di una <b>sindrome depressiva ricorrente episodio attuale lieve con sindrome biologica (ICD-10 F33.01)</b> che causa un’inabilità lavorativa dal 10-15%. Per quel che concerne l'evoluzione della sua patologia depressiva, rimane pressoché invariata e negli ultimi 2 anni, come già accennato causa un'inabilità lavorativa come operaia, ausiliaria, nella misura del 10-15% con la possibilità terapeutica che effettivamente esiste per migliorare questa incapacità, eventualmente bisogna introdurre una terapia psicofarmacologica antidepressiva in primo tempo e, se non migliora, una presa a carico di tipo psichiatrico sicuramente potrebbe migliorare questo disagio che dura già da diversi mesi. Dal punto di vista psichiatrico essa è capace di svolgere anche altre attività nella misura del 85%, percentuale che è anche valida come casalinga. (…)”</i> (doc. AI 40/B, pagg. 3 e 4).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Da allora, dagli atti non risulta che l’assicurata <b>–</b> fino al trattamento presso la dr.ssa __________ effettuato dal 17 giugno al 25 agosto 2014 con ultimo controllo il 25 agosto 2014; cfr. il rapporto medico della specialista del 2 ottobre 2014 sub. doc. AI 71 <b>–</b> si sia rivolta ad uno specialista in psichiatria. La dr.ssa __________, nell’anamnesi, ha infatti rilevato che <i>“(…) da circa cinque anni la paziente non lavora come donna tutto fare (pulizia), in quanto Iamenta algie diffuse su tutto il corpo di tipo fibromialgico. Per questi motivi si rivolge al suo medico curante Dr. __________, di __________ che la invia dalla sottoscritta per una presa a carico psichiatrica. La paziente appare depressa, ansiosa e preoccupata per la sua salute fisica, insiste di stare male, a volte di non poter camminare dai forti dolori e si fa capire che vorrebbe che la sua malattia fosse riconosciuta dai curanti. Emergono, pensiero rigido poco propenso ad elaborazione ed introspezione. Durante i colloqui avvenuti con la paziente è emersa la sua grande delusione che la sua malattia non è stata riconosciuta per ben tre volte, l'ultima agosto 2014 (Al respinta). La paziente era sempre più tesa, ansiosa, depressa, lamentando insonnia, nausea difficoltà alla deglutizione, mancanza di respiro. La terapia farmacologica con Deanxit è stata interrotta (non ha tollerato). Alla paziente che si è rivolta alla sottoscritta per essere aiutata ad ottenere un riconoscimento della sua malattia, la sottoscritta ha precisato che la fibromialgia di cui sembrerebbe affetta non è riconosciuta dall'Assicurazione Invalidità. Dopo questa affermazione da parte mia la paziente ha interrotto ed annullato le sedute di psicoterapia. (…)”</i> (doc. AI 71, punto 1.4).</p> <p class="R1"> Riguardo al referto 12 settembre 2014 del dr. __________ <b><span>–</span></b> nel quale lo specialista ha, in particolare, indicato che <i>“(…) seguo la signora RI 1 nel mio studio dal 3 settembre 2014. Vi sono stati finora due incontri, il terzo è previsto in data 19 settembre 2014. Quanto ho potuto oggettivare mediante un approfondito esame clinico è attualmente riconducibile ad un franco episodio depressivo di entità medio-grave (ICD 10 F32.1-2). In passato la signora è già stata seguita da un collega e da una psicologa dei quali non ricorda il nome. (…)”</i> (doc. AI 69/B) <b><span>–</span></b> già si è detto che lo stesso è stato considerato dai periti nel SAM nella perizia pluridisciplinare del 3 agosto 2015 (cfr. doc. AI 91).</p> <p class="R1"> Quanto all’ulteriore referto del 31 agosto 2015 dello specialista curante dr. __________, la consulente dr.ssa __________, nel succitato rapporto del 29 ottobre 2015 (confermato dai periti del SAM nel complemento del 5 novembre 2015; cfr. consid. 2.7.3) ha preso dettagliatamente posizione ed espresso in modo convincente le ragioni per le quali non si scostava dalla propria valutazione e nella procedura ricorsuale l’insorgente non ha più prodotto alcuna documentazione medica specialistica.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Per quanto riguarda la valutazione del 18 settembre 2015 dell’interpellato specialista dr. __________ (doc. AI 97/A), anche a questo riguardo la consulente dr.ssa __________ (sempre nel succitato rapporto del 29 ottobre 2015; cfr. consid. 2.7.3), si è espressa in modo dettagliato e convincente: <i>“(…) E qui vengo a ciò che ho evidenziato nel mio consulto, espresso in più punti, e alla base della mia diagnosi, cioè la condizione di vita dell'A. così differente da quella che era la sua aspettativa, quando aveva deciso di sposare il marito e di trasferirsi da __________ in Svizzera. L'A. riferisce che dopo i primi due anni, in cui si è sentita amata, poi lui non si è più occupato di lei se non come "oggetto sessuale" a volte anche contro la sua volontà, negli ultimi tempi si è sostituita l'indifferenza nei suoi confronti, e mi pare di aver capito che lui "cerca fuori le attenzioni"; in più non ha accettato i suoi figli; dopo che dal 2003 non ha più lavorato, la tiene in ristrettezze economiche, creando una dipendenza in tutto e per tutto in cui lei non riesce ad affrancarsi, anche perché "le paga il biglietto per __________ ". Tutto questo crea grande tensione, insoddisfazione, dolore: dal mio punto di vista l'A. andrebbe aiutata ad affrontare la sua situazione coniugale alla base del suo star male e nel trovare un'occupazione per affrancarsi economicamente. E più dei farmaci che la sedano e accrescono la sua abulia, andrebbe approntato un percorso psicoterapeutico di sostegno ed eventualmente una mediazione di coppia. Questo è alla base del malessere dell'A., che ha ritrovato il Dr. med. __________, e non una depressione maggiore, ma un disturbo dell'adattamento, in quanto, a mio parere, pensava di potersi riscattare economicamente dal marito ottenendo una rendita. (…)”</i> (doc. AI 102/A, pagg. 2 e 3).</p> <p class="R1"> Al riguardo il medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nell’annotazione del 26 gennaio 2016 ha evidenziato che <i>“(…) riguardo all’accertamento del Dr. __________, questo riporta lo stato soggettivo dell’assicurata non confortato da osservazioni oggettive. È assente una descrizione anche breve della realtà quotidiana e un riscontro anamnestico. La stessa diagnosi di depressione ricorrente è basata sul fatto che l’assicurata “sembra” aver sofferto in passato di disturbi di questo tipo, senza alcuna indicazione oggettiva. (…)”</i> (IV/1). Anche in questa occasione, pur avendone avuto la possibilità (V), l’insorgente non ha allegato ulteriore documentazione medico specialistica alle proprie osservazioni del 1. febbraio 2016 sub VI.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In conclusione, visto tutto quanto sopra esposto e conformemente alla giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.6), questo Tribunale ritiene che <b><span>–</span></b> senza che sia necessario esperire ulteriori accertamenti psichiatrici <b>(</b>nella STF 9C_267/2013 del 27 maggio 2013 il TF ha rilevato che <i>“(…) A tal riguardo occorre ricordare che anche tenendo conto della più recente giurisprudenza della Corte europea dei diritti dell'uomo, nelle procedure concernenti l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni di assicurazioni sociali non sussiste un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'ente assicuratore - e tanto meno a una perizia giudiziaria -, una tale perizia dovendo unicamente (ma pur sempre) essere ordinata qualora sussistano dubbi - anche solo minimi - riguardo all'attendibilità e alla concludenza delle attestazioni mediche interne dell'assicurazione (DTF 135 V 465). (…)”</i><b>)</b> <b><span>–</span></b> la valutazione peritale della dr.ssa __________ secondo la quale l’assicurata è inabile al lavoro nella misura del 20% e che <i>“(…) dal punto di vista psichiatrico, vi è una condizione psicopatologica invariata, e penso che sia di aiuto un riallenamento progressivo al lavoro tenuto conto della componente somatica. La mia valutazione concorda con quelle precedenti. Purtroppo non vi è stato alcun rilevante cambiamento per quanto riguarda le condizioni psichiche e le condizioni relazionali. (…)”</i> (doc. AI 91/A, pag. 10), va confermata.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In questo senso la domanda di <i>“(…) una perizia giudiziaria (psichiatrica/pluridisciplinare) tramite la quale sarà di nuovamente analizzato lo stato di salute della qui ricorrente da parte di un perito nominato espressamente da codesto lodevole Tribunale e non dall’Ufficio dell’assicurazione invalidità. (…)”</i> (I, pag. 9) va respinta.</p> <p class="R1"> In effetti, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).</p> <p class="R1"> Va qui ricordato che se da una parte la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti). Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare ove ciò fosse ragionevolmente esigibile le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).</p> <p class="R1"> In concreto, lo si ribadisce, l’insorgente <b><span>–</span></b> dopo l’esauriente complemento peritale 5 novembre 2015 del SAM e la valutazione del 26 gennaio 2016 del medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, nonostante abbia avuto la facoltà di presentare eventuali altri mezzi di prova <b><span>–</span></b> non ha prodotto nessuna documentazione medica in sede di procedura ricorsuale.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nemmeno è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo alla censura stante la quale la dr.ssa __________ <i>“(…) senza essere a conoscenza della terapia farmacologia della qui ricorrente (</i><i><span>"Non so attualmente che terapia stia assumendo"</span>, cfr. decisione 11 novembre 2015, p. 3) il medico incaricato dall'Ufficio dell'assicurazione invalidità dichiara però che i sintomi descritti dall'assicurata potrebbero (ma forse no?) essere determinati dalla terapia farmacologica (che però il medico non conosce!) e si chiede quindi perché continuare con i suddetti farmaci (di cui il medico, lo si ripete, non è a conoscenza né dei nominativi né dei dosaggi). (…)”</i> (I, pag. 7).</p> <p class="R1"> In effetti, come visto sopra (cfr. consid. 2.7.3), nell’anamnesi psicofarmacologica del consulto del 18 giugno 2015 (doc. AI 91/A), la dr.ssa __________ ha evidenziato che <i>“(…) l'A. ha assunto nel passato Cymbalta, Remeron, con a suo dire reazioni negative. Deanxit, Lexotanil, Dafalgan nel 2005. Nel 2014: Escitalopram e Lorazepam. Nell'ottobre 2014: Temesta e Deanxit. Ritrovo agli atti anche una psicoterapia cognitivo-comportamentale (senza però con chi né per quanto, l'A. non ricorda). (…)”</i> (doc. AI 91/A, pag. 8) indicando quale trattamento psichiatrico attuale <i>“(…) <b>Zoldorm</b> 10 uno in serata (zolpidem); <b>Deanxit</b> 1 a mezzogiorno (10 mg melitracen, 0,5 mg flupentixol); <b>Temesta Expidet</b> 2,5 alla sera (clorazepam). (…)”</i> (doc. AI 91/A, pag. 7).</p> <p class="R1"> La frase <i>“(…) non so attualmente che terapia stia assumendo (…)”</i> è stata invece estrapolata dal succitato rapporto del 29 ottobre 2015 (cfr. consid. 2.7.3) nel quale la dr.ssa __________ non poteva dire altro essendo stata chiamata ad esprimersi sulla presa di posizione 31 agosto 2015 del dr. __________ rispettivamente sulla valutazione 18 settembre 2015 del dr. __________.</p> <p class="R1"> Inoltre, questo Tribunale può fare propria anche la conclusione del medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, che nell’annotazione del 26 gennaio 2016 ha evidenziato che <i>“(…) riguardo ai medicamenti elencati dalla Dr.ssa __________ non ho elementi per dubitare che tale medicazione sia stata riferita alla perita psichiatrica dall’assicurata stessa. Se l’assicurata abbia, in effetti, fatto confusione con i medicamenti, non posso escludere una scarsa compliance alla terapia medicamentosa. (…)”</i> (IV/1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Quanto, infine, alla critica stante la quale <i>“(…) a mente della qui ricorrente, due soli colloqui, in un lasso di tempo molto ravvicinato (uno il 7 maggio 2015 e l’altro il 28 maggio 2015), non sono sufficienti per poter valutare compiutamente il suo stato di salute ed esprimersi in merito agli elementi di depressione riscontrati. Lo stesso perito SMR conferma la presenza </i><i><span>“ciclicamente”</span> (cfr. decisione di fenomeni di tipo depressivo, ciò che lascia quindi pensare ad una sindrome depressiva ricorrente, che varia nel tempo e che necessita di un osservazione durante un lungo periodo. (…)”</i> (I, pag. 8), va rilevato quanto segue.</p> <p class="R1"> Ribadito che per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa, già si è detto sopra delle valide argomentazioni e precisazioni addotte dai periti del SAM che confermano la valutazione della consulente dr.ssa __________.</p> <p class="R1"> Va qui ancora evidenziato che dopo la perizia pluridisciplinare del SAM del 20 luglio 2005 non risulta che l’insorgente abbia più interpellato degli specialisti in psichiatria fino al trattamento presso la dr.ssa __________ effettuato dal 17 giugno al 25 agosto 2014. In seguito, dopo aver interrotto il rapporto di cura con la dr.ssa __________ <b><span>–</span></b> al riguardo la specialista ha precisato che <i>“(…) alla paziente che si è rivolta alla sottoscritta per essere aiutata ad ottenere un riconoscimento della sua malattia, la sottoscritta ha precisato che la fibromialgia di cui sembrerebbe affetta non è riconosciuta dall'Assicurazione Invalidità. Dopo questa affermazione da parte mia la paziente ha interrotto ed annullato le sedute di psicoterapia. (…)”</i> (doc. AI 71, punto 1.4) <b><span>–</span></b>, dal 3 settembre 2014 l’assicurata si è rivolta al dr. __________.</p> <p class="R1"> Inoltre, ma non da ultimo, questo Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni del medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, che nell’annotazione del 26 gennaio 2016 ha evidenziato che <i>“(…) la valutazione psichiatrica SAM allestita dalla Dr.ssa __________ è aderente alle linee guida per le perizie psichiatriche, adeguatamente motivata nelle sue conclusioni. I colloqui si sono svolti a sufficiente distanza uno dall'altro. Nella sua successiva risposta alle osservazioni presentate, la stessa Dr.ssa __________ ha ulteriormente argomentato le sue conclusioni. Il rapporto del Dr. __________ riporta un diverso apprezzamento del curante dello stesso stato clinico osservato dalla perita psichiatrica SAM. (…)”</i> (IV/1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.8. In simili circostanze, visto tutto quanto precede e ritenute quelle del dr. __________ e del dr. __________ solo delle diverse valutazioni, questo Tribunale deve quindi confermare la perizia pluridisciplinare del 3 agosto 2015 del SAM con relativo complemento del 5 novembre 2015 (doc. AI 91 e 102).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Risultando uno stato di salute sostanzialmente invariato rispetto a quello della precedente perizia del SAM del 20 luglio 2005 (cfr. consid. 1.1), è dunque a ragione che l’Ufficio AI ha respinto la nuova domanda di prestazioni dell’agosto 2014 (cfr. consid. 1.3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.9. Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.</p> <p class="R1"> L'entità delle spese è determinata fra fr. 200.-- e fr. 1'000.-- in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.--vanno poste a carico dell'insorgente.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso è <b>respinto</b>.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione.</p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.</p> <p class="R1"> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>