Versicherungsgericht 3. Kammer VBE.2021.177 / cj / fi Art. 3 Urteil vom 6. Januar 2022 Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichter Kathriner Oberrichterin Peterhans Gerichtsschreiberin Junghanss Beschwerde- führerin A._____ vertreten durch lic. iur. Marco Unternährer, Rechtsanwalt, Sempacherstrasse 6 (Schillerhof), Postfach, 6002 Luzern Beschwerde- gegnerin Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 25. Februar 2021) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Bei der 1961 geborenen Beschwerdeführerin, die bei der Beschwerdegeg- nerin obligatorisch krankenpflegeversichert ist, wurde im Jahr 2016 die Diagnose Transsexualität und Gender Dysphoria (ICD-10: F 64.0) gestellt. Sie unterzieht sich seit April 2016 einer Transition. Das mit Schreiben vom 15. Juni 2019 gestellte Gesuch um Kostenübernahme für eine fazialchirur- gische Gesichtsfeminisierung in der B. Clinic Q., Belgien, wies die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 13. August 2019 ab. An diesem Entscheid hielt sie nach weiteren Abklärungen mit Verfügung vom 10. Januar 2020 fest. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Be - schwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 25. Februar 2021 ab. 2. 2.1. Am 24. März 2021 erhob die Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Be- schwerde und beantragte Folgendes: "1. Der Einsprac he-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 25.02.2021 sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien sämtliche Kosten der FFS -Operation durch Dr. C., Belgien zu vergüten. Da für sei Kostengutsprache zu erteilen, inkl. für die Nachbehandlungskosten. 2. Die zusätzlichen medizinischen Abklärungskosten von Frau Dr. D. gemäss ihrem Fachbericht vom 25.11.2020 im Gesamtumfang von Fr. 2'200.00 seien der Beschwerdeführerin von Seiten der Beschwer - degegnerin zurückzuerstatten. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerde - gegnerin" 2.2. Mit Vernehmlassung vom 16. Juni 2021 beantragte die Beschwerdegegne- rin die Abweisung der Beschwerde. 3. 3.1. Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 19. August 2021 wurde die Be- schwerdegegnerin aufgefordert, den versicherungsmedizinischen Bericht von Dr. med. D., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie , leitende Ärztin der medizinischen Fachstelle E., vom 4. November 2019 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 17) vollständig einzureichen. Gleichzeitig wurden der Beschwerdeführerin die ver trauensärztlichen Beurteilungen vom 20. und 22. April 2021 zur Kenntnis - und all fälliger Stellungnahme zugestellt. - 3 - 3.2. Die Beschwerdegegnerin reichte mit Schreiben vom 20. August 2021 den versicherungsmedizinischen Bericht von Dr. med. D. vom 4. November 2019 vollständig ein. Mit Eingabe vom 3. September 2021 reichte sie wei- tere Unterlagen als Vernehmlassungsbeilagen 32 bis 52 zu den Akten. 3.3. Mit Schreiben vom 7. September 2021 reichte die Beschwerdeführerin eine Stellungnahme zu den vertrauensärztlichen Beurteilungen vom 20. und 22. April 2021 ein. Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine fazialchirurgische Gesichtsfeminisierung der Beschwerdeführerin im Aus - land zu übernehmen hat. 2. 2.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih- rer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz erbrachten ärztlichen Behandlungen werden verm utet (BGE 145 V 170 E. 2.2 S. 173). 2.2. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung untersteht dem Territori- alitätsprinzip (vgl. Art. 34 Abs. 2 KVG). Nach dem Territorialitätsprinzip sind Leistungen grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht werden (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversiche - rung, 2. Aufl. 2018, Rz. 2 zu Art. 34 KVG). Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat jedoch bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder Art. 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt auf diese Delegationsnorm wurde Art. 36 KVV erlassen. Eine Ausnahme v om Territorialitätsprinzip nach Art. 34 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KVV ist somit unter dem Ge- sichtswinkel des KVG möglich, wenn in der Schweiz überhaupt keine Be - handlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich - 4 - praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Be - handlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestreb- ten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist (BGE 145 V 170 E. 2.2 S. 173 mit Hinweis auf BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332 und 131 V 271 E. 3.2 S. 275). Nur schwerwiegende Lücken im Behandlungsa ngebot ("Versorgungs - lücken") rechtfertigen es, vom Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der Regel um Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen oder um seltene Krankheiten, für welche – gerade wegen ihrer Seltenheit – die Schweiz nicht über eine genügende diagnos- tische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige Behand- lungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisi erte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich al- lein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170 E. 2.3 S. 173 mit Hinweis auf BGE 134 V 330 E. 2.3 S. 333 und 131 V 271 E. 3.2 S. 275). 2.3. Der Begriff der medizinischen Gründe gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräu - men, sich durch führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die b etreffenden medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in de r Schweiz beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei fehlendem medizinischen Grund auch keine Erstattung im Um- fang der bei einer Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (sog. Austauschbef ugnis; BGE 145 V 170 E. 2.4 S. 174 mit Hinweis auf BGE 134 V 330 E. 2.4 S. 333 und 131 V 271 E. 3.2 S. 275 f.). 3. 3.1. Den medizinischen Akten ist im Wesentlichen Folgendes zu entnehmen: - 5 - 3.2. Im Kostengutsprachegesuch vom 15. Juni 2019 hielt Dr. med. D. fest, die Versicherte befinde sich seit dem 30. Januar 2019 in Transitionsbegleitung durch ihre Fachstelle. Die Patientin erlebe ihr Gesicht nach wie vor als massiv geschlechtlich diskrepant. Aufgrund dieser geschlechtlichen Ge - sichtsdiskrepanz sei eine ganzh eitliche, operative Gesichtsfeminisierung dringend angezeigt. Es gehe um eine orofazialchirurgische Intervention entsprechend den international präferierten Verfahren nach Ousterhout, die in der Gesichtsregion eine grundlegende anatomische geschlechtliche Wende bewirken würden. Da diese spezifischen Interventionen nach Ousterhout in der Schweiz nicht durchgeführt würden, sei hierzu ein ent - sprechend qualifizierter Operateur im Ausland beizuziehen, der die ent - sprechenden qualitätsgesicherten Dienstleistunge n ausgewiesenermas - sen anbiete. Dr. med. C. von der B. Clinic in Q., Belgien, sei bereit, die Patientin zu operieren; er habe die orofazial -geschlechtschirurgische Indikation gestellt (VB 1). Im Schreiben vom 19. März 2019 hielt Dr. med. C., Facharzt für Mund -, Kiefer- und Gesichtschirurgie (BEL), fest, nach eingehender Analyse in der Konsultation vom 12. März 2019 laute der Behandlungsvor schlag für die Patientin wie folgt (VB 2 S. 1): "Reduzierung der " frontal bossing", Korrektur des Orbitalränder, Tempo - rallift, Stirnlift und Seitliche Kanthopexie (…) Endonasale hybride Rhinoplastik mit Reduzierung der knöchernen Pyra - mide und Spitzenverfeinerung (…) Zygoma Augmentation mit Knochengranulat (…) Unterkante Unterkiefer Ostekotomie und Genioplastie (…)" 3.3. Am 3. September 2019 beantwortete Dr. med. F., Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie , Arzt am Universitätsspital G. (heute: Arzt der H. Klinik, R.; vgl. VB 10 S. 2), und am 8. Oktober 2019 Dr. med. I., Fachärztin für Chirurgie sowie für Plasti sche, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Oberärztin am Universitätsspital J. (vgl. VB 15) eine Anfrage der Beschwerdegegnerin zum Angebot der operativen Gesichtsfeminisierung in der Schweiz (vgl. VB 9 S. 2). Sowohl Dr. med. F. wie auch Dr. med. I. hielten fest, dass frontales Bossing, direktes und indirektes Brauenlift, Z -Plastiken für die Geheimratsecken, Rhinoplastik, sowie fem inisierende Eingriffe am Kinn und Unterkiefer in der Schweiz angeboten würden. Im Zusammenhang mit Knochenkorrekturen am Jochbogen äusserten sich die beiden Ärzte skep tisch (vgl. VB 10 S. 2; VB 15 S. 3). 3.4. In einer E-Mail vom 13. November 2019 an die Besc hwerdegegnerin hielt Dr. med. F. fest, seiner Meinung nach bestehe kein erhöhtes Risiko bei der - 6 - Durchführung von FFS -Operationen in der Schweiz verglichen mit den Behandlungen im Ausland. Er operiere seit mehreren Jahren regelmässig Patientinnen mit FFS-Eingriffen bei einer bisherigen Komplikationsrate un- ter 2 % und ohne notwendige operative Revisionen. Es handle sich um eine standardisierte Operationstechnik, die zwar eine Sub -Spezialisierung, fachliches Wissen und adäquates Instrumentarium benötige, jedoch be - stehe diesbezüglich in der Schweiz kein mangelhaftes bzw. kompromittier- tes Angebot (VB 18). 3.5. 3.5.1. Mit Schreiben vom 20. Mai 2020 beantwortete Dr. med. F. verschiedene Fragen der Beschwerdegegnerin. Er hielt fest, die H. Klinik biete grun d- sätzlich FFS-Operationen an. Es handle sich dabei um ein grosses Spek - trum an Eingriffen, die je nach Indikation und Anatomie angewendet wür - den. Es würden in seiner Klinik ca. 30 bis 40 FFS Eingriffe pro Jahr durch- geführt werden. Dr. med. F. führte weiter aus, dass die Fachkompetenzen bzw. Weiterbildungen, um eine FFS -Operation durchführen zu können, nicht standardisiert seien und in der Schweiz sowie in den meisten anderen Ländern im Katalog der Eingriffe zum Facharzt für Plastische, Rekonstruk- tive und Ästhetische Chirurgie enthalten seien. Hinzu komme die Tatsache, dass multiple Disziplinen solche Eingriffe weltweit durchführten (z.B. Ge - sichtschirurgie, HNO), ebenso ohne ein subspezialisiertes Ausbildungspro- gramm. In der Schweiz gebe es bis dato kein Register, das Komplikationen erfasse (VB 27 S. 2 f.). 3.5.2. Mit Schreiben vom 21. Juli 2020 beantwortete Dr. med. K., Oberarzt der Klinik L. des Universitätsspitals G., verschiedene Frag en der Beschwerdegegnerin. Er hielt fest, das G. biete grundsätzlich FFS an. Pro Jahr würden am G. ca. 30 Eingriffe im Bereich FFS durchgeführt. In Bezug auf die Methodik liesse sich keine klare Methode definieren, da für die unterschiedlichen Eingr iffe an unterschiedlichen Stellen im Bereich des Gesichts multiple Techniken be schrieben seien, die je nach individuellem Bedarf der Patientinnen ange wendet würden. Die durch das G. angebotenen Behandlungsmethoden würden durchaus ein alternatives und risikofreies Angebot im Vergleich zu ausländischen Kliniken in Bezug auf die FFS darstellen. Die Operationen würden durch Fachärzte für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie durchgeführt werden. Zusätzlich bestehe die Möglichkeit der in terdisziplinären Zusammenarbeit mit Kollegen der Mund -, Kiefer - und Ge sichtschirurgie sowie der Oto -, Rhino-, und Laryngochirurgie. Es lägen keine konkreten Fallzahlen zu der Komplikationsrate bei FFS-Operationen in der Schweiz vor (VB 25 S. 1 f.). - 7 - 3.5.3. Mit Schreiben vom 22. September 2020 beantworteten verschiedene Ärzte des Universitätsspitals J. die Fragen der Beschwerdegegnerin. Sie hielten fest, die FFS werde am J. in der Abteilung M. angeboten und durchgeführt. Gesichtsfeminisierende Eingriffe bestünden nicht aus einer einzelnen Operation. Sie umfassten vielmehr die Summe multipler chirurgischer Eingriffe, welche im Rahmen von sehr unterschiedlichen Störungsbildern durchgeführt würden und im Einzelnen nicht au f trans Patientinnen und Patienten beschränkt seien. Aufgrund dieser Diversität sei es nicht möglich, eine genaue Anzahl der jährli chen Einzeleingriffe zu nennen. Am J. bestehe eine ca. 15-jährige Er fahrung mit gesichtsfeminisierenden Eingriffen. Die se Eingriffe würden im Rahmen der chirurgischen Facharztweiterbildung erlernt, wobei FFS als solche eine vertiefte Weiterbildung mit Schwerpunkt im ästhetischen Be reich darstelle. Die Abgrenzung einer feminisierenden von einer "verschö nernden" Massnahme sei rein technisch nicht möglich. Auch cis Frauen könnten Gesichtspartien aufweisen, die nicht dem weiblichen Ideal entspre chen würden und somit eine Feminisierung wünschen. Die Komplikationen dieser Gesichtsoperationen seien im Ausland und in der Schweiz absolut vergleichbar (VB 26 S. 1 ff.). 3.6. Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte die Beschwerd eführerin einen Bericht von Dr. med. D. vom 21. März 2021 zu "Facial Feminisation Surgery (FFS) Operationen nach Ousterhout in Schweizer Kliniken vs. FFS-Fachkliniken im EU-Raum bei Frauen mit Gender Dysphoria" ein (Be- schwerdebeilage [BB] 3). Zu diesen Berichten na hmen am 20. April 2021 Dr. med. N. und am 22. April 2021 Dr. med. O., beides Fachärzte für Allgemeine Innere Medizin und Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin, Stellung (vgl. VB 29 und VB 30). Mit Schreiben vom 7. September 2021 reichte die Beschwerdeführerin eine weitere medizinische Stellungnahme von Dr. med. D. vom 6. September 2021 ein. 4. Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass eine Operation zur Gesichtsfeminisierung verschiedene Knochen - und Weichteilverfahren umfassen kann (vgl. VB 2 S. 1 und medizinische Stellungnahme vom 6. September 2021, S. 29 [eingereicht mit Schreiben vom 7. September 2021]). Bei der Beschwe rdeführerin wurden die folgenden Eingriffe durchgeführt (vgl. Vernehmlassung, S. 2; medizinische Stellungnahme von Dr. med. D. vom 6. September 2021, eingereicht mit Schreiben vom 7. September 2021): eine Reduzierung des frontal bossing, eine Rhinoplas- tik, eine Zygoma Augmentation mit Knochengranulat und eine Unterkiefer Ostekotomie und Genioplastie (VB 2 S. 1). Diese Eingriffe hätten gemäss den Angaben von Dr. med. F. und Dr. med. I. auch in der Schweiz durchgeführt werden können; einz ig im Zusammenhang mit den - 8 - Knochenkorrekturen am Jochbogen wurde von den genannten Ärzten eine alternative Behandlung vorgeschlagen (vgl. VB 10 S. 2; VB 15 S. 3). Damit besteht in der Schweiz grundsätzlich ein Behandlungsangebot zur Ge- sichtsfeminisierung (vgl. E. 2.2.). 5. 5.1. Werden gesichtsfeminisierende Operationen in der Schweiz angeboten, so ist eine Kostenübernahme für die bei der Beschwerdeführerin durchge - führte FFS-Operation im Ausland gemäss der Rechtsprechung nur mög - lich, wenn die innerstaatlich pr aktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Per - son wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt (vgl. E. 2.2.). 5.2. Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammenhang unter Hinweis auf die Berichte von Dr. med. D. (vgl. Kostengutspracheg esuch vom 15. Juni 2019 [VB 1; vgl. E. 3.1.]; versicherungsmedizinischer Fachbericht vom 4. November 2019 [VB 17, Bericht vollständig eingereicht mit Schrei- ben vom 20. August 2021 ]; versicherungsmedizinischer Fachbericht vom 25. Januar 2020 [VB 23]; Bericht vom 21. März 2021 [BB 3]; medizinische Stellungnahme vom 6. September 2021 [eingereicht mit Schreiben vom 7. September 2021]) Folgendes geltend: Aufgrund ihrer geschlechtlichen Gesichtsdiskrepanz sei eine operative Ge- sichtsfeminisierung entsprechend den international präferierten Verfahren nach Ousterhout angezeigt gewesen (vgl. VB 1 S. 1). In der Schweiz wür- den die Verfahren nach Ousterhout nicht praktiziert, es würden lediglich plastisch-chirurgische Operationen im Sinne von geschlechtskongruenten operativen Verschönerungsinterventionen angeboten, nicht aber ein um - fassendes geschlechtsangleichendes Bonework und gezielte operative, auf das Bonework abgestimmte geschlechtsangleichende Veränderungen des Gesichtsweichteilmantels (VB 1 S. 4; vgl. auch BB 3 S. 11 und S. 14, sowie medizinische Stellungnahme vom 6. September 2021, S. 21 f. [ein- gereicht mit Schreiben vom 7. September 2021]). Bei einem derart ausge- prägt maskulinen Gesichtsschädel und Gesichtsweichteilmantel wie bei der Beschwerdeführerin könnten schweizerische plastische Chirurgen mit ih - rem noch beschränkten Interventionsarsenal aktuell keine befriedigenden Operationsergebnisse erzielen. Keiner der plastischen Chirurgen bzw. Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgen in der Schweiz könne die notwendi- gen Ausbildungen und entsprechenden Operationserfahrungen für ge - sichtsfeminisierende Operationen belegen (VB 17 S. 12 f., Bericht vollstän- dig eingereicht mit Schreiben vom 20. August 2021; BB 3 S. 24 f.). Es handle sich beim Krankheitsbild der Beschwerdeführerin um ein sehr selten vorkommendes Leiden, das eine hochkomplexe, in der Schweiz gar nicht - 9 - praktizierte, hochspezialisierte operative Therapie erfordere (VB 1 S. 4; vgl. auch VB 23 S. 9 f.; BB 3 S. 12 f.). 5.3. Vorab ist darauf hinzuweisen, dass Dr. med. D. über keinen Facharzttitel in Chirurgie oder einer vergleichbaren Disziplin verfügt, womit sie zur Beurteilung der vorliegenden Fragen nicht fachkompetent ist, da n ach der Rechtsprechung die fachliche Qualifikation eines Arztes für die Würdigung seines medizinischen Berichts eine erhebliche Rolle spielt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_736/2009 vom 26. Januar 2010 E. 2.1 mit Hinweisen). 5.4. 5.4.1. Im Zusammenhang mit der von der behandelnden Psychiaterin Dr. med. D. und von der Beschwerdeführerin präferierten Operations methode nach Ousterhout sowie ihren weiteren Vorbringen traf die Be schwerdegegnerin bei verschiedenen Kliniken in der Schweiz Abklärungen (vgl. E-Mail vom 13. November 2019 und Bericht vom 20. Mai 2020 von Dr. med. F. [VB 18 und VB 27], Bericht des G. vom 21. Juli 2020 [VB 25] und Bericht des J. vom 22. September 2020 [VB 26]). 5.4.2. Dr. med. F. hielt im Bericht vom 20. Mai 2020 fest, in d er H. Klinik würden ca. 30-40 FFS-Eingriffe pro Jahr durchgeführt (VB 27 S. 2 [Frage 2]). Im Bericht des G. vom 21. Juli 2020 wird festgehalten, pro Jahr würden ca. 30 Eingriffe im Bereich FFS durchgeführt. In Bezug auf die Methodik lasse sich keine kl are Methode definieren, da für die unterschied lichen Eingriffe an unterschiedlichen Stellen im Bereich des Gesichts mul tiple Techniken beschrieben seien, die je nach individuellem Bedarf der Pa - tientinnen angewandt würden (VB 25 S. 1). Im Bericht vom 22. September 2020 hielten die Ärzte des J. fest, gesichtsfeminisierende Eingriffe würden nicht aus einer einzelnen Operation bestehen. Die FFS umfasse viel mehr die Summe multipler chirurgischer Eingriffe, welche im Rahmen von sehr unterschiedlichen Störungsbildern durchgeführt würden und im Ein zelnen nicht auf trans Patientinnen beschränkt seien. Aufgrund dieser Diversität sei es nicht möglich, eine genaue Anzahl der jährlichen Einzel eingriffe zu nennen (VB 26 S. 1 f.). Am J. würden alle Eingriffe angeboten, welche in der "Ousterhout-Methode" beschrieben würden (VB 26 S. 2). Damit bestätigen die angefragten Spitäler und Fachärzte, dass in der Schweiz im Bereich von FFS -Operationen die gleichen Eingriffe durchge - führt werden, wie sie auch bei der Ousterhoud-Methode praktiziert werden. Wie bereits festgehalten, hätten damit die bei der Beschwerdeführerin durchgeführten Eingriffe auch in der Schweiz vorgenommen werden kön - nen (vgl. E. 4.). - 10 - 5.4.3. Die Beschwerdegegnerin erkundigte sich weiter danach, welche fachlichen Qualifikationen die Ärzte der angefragten Spitäler in Bezug auf die FFS - Behandlung mitbrächten (vgl. VB 25 S. 2 Frage 7) und ob ein Operateur spezielle Fachkompetenzen und Weiterbildungen benötige, um eine FFS - Operation im Gegensatz zu ande ren Gesichts -(schönheits)-Operationen durchführen zu können (vgl. VB 25 S. 2 Frage 8). Dr. med. F. hält im Bericht vom 20. Mai 2020 fest, er bringe jahrelange Erfahrung in Bezug auf die FFS -Behandlung mit. Er habe das GA Pro - gramm am G. geleitet, und sich jeweils zur Erfahrungssammlung für vier Monate in S. und T. aufgehalten. Die Fachkompetenzen und Weiterbildungen für FFS -Eingriffe seien nicht stan dardisiert und in der Schweiz in der Weiterbildung zum plastischen Chirurgen inbegriffen (VB 27 S. 2). Im Bericht des G. vom 21. Juli 2020 wird festgehalten, dass ihre Fachärzte einen Titel für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie aufweisen würden. Zusätzlich bestehe die Möglichkeit der interdisz iplinä- ren Zusammenarbeit mit Fachärzten für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirur- gie und für Oto-, Rhino- und Laryngochirurgie sowie mit anderen chirurgi - schen Disziplinen. In Bezug auf die Fachkompetenz zur Gesichtsfeminisie- rung bestehe weder ein internati onal noch ein national anerkannter Titel. Sie würde zum Spektrum jener Chirurgie zählen, die durch den Facharzt für Plastische Chirurgie abgedeckt sei (VB 25 S. 2). Im Bericht des J. vom 22. September 2020 wird festgehalten, dass ge - sichtsfeminisierende Eingriffe bei ihnen ausschliesslich von Fachärztinnen und Fachärzten für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie und von Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie von Hals-, Nasen- und Ohren-Spezialisten geplant und durchgeführt würden. Es wird weiter aus- geführt, dass sämtliche gesichtsfeminisierenden Eingriffe als solche nicht spezifisch für trans Patientinnen und Patienten entwickelt worden seien, sondern zum Repertoire des schweizerischen Facharzttitels für Plastische respektive Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie gehören würden. Die Ab- grenzung einer feminisierenden von einer "verschönernden" Massnahme sei rein technisch nicht möglich. Auch cis Frauen könnten Gesichtspartien aufweisen, die nicht dem weiblichen Ideal entsprächen und somit eine Fe- minisierung wünschen. Bei trans Frauen seien dies aus biologischen Grün- den häufig mehrere Gesichtszüge, welche nach einer Kombination unter - schiedlicher Eingriffe ein weibliches Gesamtbild ergeben sollten (VB 26 S. 3 f.). Damit bestätigen die angefragten Spitäler und Ärzte, dass in der Schweiz die notwendigen Fachkenntnisse zur Durchführung von FFS-Eingriffen vor- handen sind. - 11 - 5.4.4. Dr. med. K. vom G. wurde die Frage gestellt, ob aufgrund der geringeren Operationsfrequenzen bezüglich F FS in der Schweiz im Vergleich zu ausländischen Institutionen von einer verantwortbaren und in zumutbarer Weise durchgeführten Behandlung gesprochen werden könne und wie hoch die Komplikationsrate in der Schweiz für die gen annten Operationen sei (vgl. VB 25 S. 2 Frage 5 und 9) . Dazu hielt dieser fest, es könne von einer verantwortbaren und in zumutbarer Weise durchgeführten Behand - lung in der Schweiz gesprochen werden. Es lägen keine konkreten Fallzah- len zu den Komplikationsraten bei FFS -Operationen in der Schweiz vor (VB 25 S. 2). Im Bericht des J. vom 22. September 2020 wird ausgeführt, am J. bestehe eine ca. 15 -jährige Erfahrung mit gesichtsfeminisie renden Eingriffen. Die entsprechenden Spezialistinnen und Spezialisten würden allerdings über eine Erfahrung in den Operationen verfügen, die weit über die Behandlung von trans Patientinnen hinausgehe. So werde z.B. die Rhinoplastik wöchentlich und seit vielen Jahren von stets den glei chen Spezialisten durchgeführt. Die Komplikationsraten von FFS -Operationen seien, soweit aus Publikationen ersichtlich, im Ausland und in der Schweiz absolut vergleichbar (VB 26 S. 2 und S. 4). Im Bericht vom 20. Mai 2020 hielt Dr. med. F. auf die entsprechenden Fragen der Beschwerdegegnerin (vgl. VB 25 S. 2 Frage 5 und 9) zwar fest, es sei eine Tatsache, "dass in den öffentlichen schweizer Spitälern ein mangelhaftes Angebot und mangelhafte Erfahrung bzw. Konsistenz dies - bezüglich" bestehe (VB 27 S. 2). Dabei handelt es sich jedoch einzig um seine Einschätzung zum Angebot der öffentlichen Spitäler in der Schweiz, die von den beiden angefragten Universitätsspitälern G. und J. nicht geteilt wird (vgl. VB 25 S. 1 f; VB 26 S. 2 f.). Hinzu kommt, dass Dr. med. F. im E- Mail vom 13. November 2019 selber festgehalten hat, seiner Meinung nach bestehe kein erhöhtes Risiko bei der Durchführung von FFS -Operationen in der Schweiz verglichen mit einer Behandlung im Ausland. Er fügte hinzu, er selber operiere seit mehreren Jahren regelmässig Patientinnen mit FFS- Eingriffen bei einer bisherigen Komplikationsrate unter 2 % und ohne notwendige Revisionen (VB 18). Entsprechend ist daraus zu schliessen, dass die Durchführung einer FFS- Operation in der Schweiz ein tiefes und mit dem Ausland vergleichbares Komplikationsrisiko aufweist. 5.5. Es ergibt sich somit zusammenfassend au s den Ausführungen von Dr. med. F. und den fachärztlichen Berichten des G. und des J., dass in der Schweiz ein genügendes Angebot im Zusammenhang mit FFS - Operationen besteht. Diese weisen im Vergleich zur Behandlung im Aus - land keine wesentlichen und erheblich höheren Risiken auf, so dass mit - 12 - Blick auf den angestrebten Heilungserfolg von einer medizinisch verant - wortbaren und in zumutbarer Weise durchführbaren, mithin zweckmässi - gen Behandlun g in der Schweiz auszugehen ist (vgl. E. 2.2.). Die Be - schwerdegegnerin hat das Kostengutsprachegesuch vom 15. Juni 2019 (VB 1) somit zu Recht abgewiesen. Bei dieser Ausgangslage braucht die bis anhin offengelassene Frage (vgl. Einspracheentscheid vom 25. Februar 2021, VB 28 S. 16 f.), ob es sich bei der bei der Beschwerdeführerin durchgeführten Operation zur Ge- sichtsfeminisierung um eine Pflichtleistung handelt, nicht beantwortet zu werden. 6. 6.1. Die Beschwerdeführerin beantragt weiter, die Beschwerdegegnerin sei zur Übernahme der Abklärun gskosten (Berichte von Dr. med. D. vom 4. November 2020, VB 17; vom 25. Januar 2020, VB 23; vom 21. März 2021, BB 3, und medizinische Stellungnahme vom 6. September 2021 [ein- gereicht mit Schreiben vom 7. September 2021]) in Höhe von Fr. 3'400.00 (= Fr. 2'200.00 + Fr. 1'200.00) zu verpflichten (Beschwerdeantrag 2, Be- schwerde, Ziff. 24; Stellungnahme vom 7. September 2021, S. 18). 6.2. Die Vornahme der notwendigen Abklärungen obliegt dem Versicherungs - träger (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG), weshalb die Partei grundsätzlich keine eigenen Abklärungen einzuleiten hat. Es entspricht aber einer Erfahrungs- tatsache, dass nicht angeordnete Abklärungen – etwa die Einholung ärztli- cher Berichte oder die Beauftragung einer sachverständigen Person – zu massgebenden Erkenntnissen für das Abklärungsverfahren führen können. Was die Kostentragung betrifft, hält Art. 45 Abs. 1 ATSG fest, dass der Ver- sicherungsträger die Kosten der Abklärung übernimmt, soweit er die Mass- nahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so über - nimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugespro- chener Leistungen bilden. 6.3. Die von der Beschwerdeführerin eingeholten Berichte waren aufgrund der fehlenden Fachkompetenz von Dr. med. D. für die vorliegend relevan ten Fragen nicht geeignet, die Entscheidfindung des Gerichts zu beeinflussen. Die Kosten für diese Berichte sind demnach nicht der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen und der Antrag auf Kostenübernahme ist folglich abzuweisen. 7. 7.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen. - 13 - 7.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). 7.3. Der Beschwerdeführerin steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi- alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu. Das Versicherungsgericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. Zustellung an: die Beschwerdeführerin (Vertreter; 2-fach) die Beschwerdegegnerin das Bundesamt für Gesundheit - 14 - Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizer hofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). Aarau, 6. Januar 2022 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Die Gerichtsschreiberin: Gössi Junghanss