Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 6. Juni 2013 (730 12 260 / 123) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Anspruch auf Korrektur einer Mamma-Asymmetrie, die im vorliegenden Fall die Folge einer Krankheit ist, wird bejaht; Korrektur der Asymmetrie durch Reduktion der gesun- den Brust anstelle eines Wiederaufbaus der kranken Brust ist im konkreten Fall die adä- quate Methode zur Wiederherstellung der körperlichen Integrität, weshalb der Eingriff von der Krankenkasse übernommen werden muss Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichterin Elisabe th Berger Götz, Kan- tonsrichter Daniel Noll, Gerichtsschreiberin Barbara Vögtli Parteien A.____ , Beschwerdeführerin gegen Assura-Basis SA , Rechtsdienst, Case postale 7, 1052 Mont-sur- Lausanne, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. A.____ ist bei der Assura-Basis SA (Assura) obligatori sch krankenpflegeversichert. Am 24. November 2010 musste sie sich einer Lumpektomie mit S entinel-Lymphknotenbiopsie un- terziehen, nachdem in der linken Brust ein Karzinom fe stgestellt worden ist. In der Zeit vom Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht 21. Dezember 2010 bis 23. Februar 2011 ist eine adjuvante Bestrahlung erfolgt. Durch den ope- rativen Eingriff ist eine Mamma-Asymmetrie entstanden m it einem Jugulum-Mamillenabstand von links 25.5 cm und rechts 28 cm. Mit Gesuch vom 15. Novem ber 2011 wandte sich Dr. med. C.____, Konsiliarärztin an der Chirurgischen Klinik des Spitals B.____, an den ver- trauensärztlichen Dienst der Assura und beantragte für die bei ihr in Behandlung stehende Ver- sicherte eine Kostengutsprache für eine angleichende M ammareduktionsplastik der rechten Seite. Mit diesem Eingriff würde die Symmetrie wieder hergestellt und insbesondere Beschwer- den aufgrund einer kompensatorischen Fehlhaltung vermie den. Die Assura lehnte in der Folge zuerst mit Schreiben vom 4. Januar 2012 zuhanden von Dr. C.____ die Leistungsübernahme ab mit der Begründung, es liege kein Leiden mit einem Krankheitswert vor. Die Brustoperation sei als ästhetischer Eingriff zu verstehen. Mit Schreiben vom 18. Januar 2012 stellte Dr. C.____ ein Wiedererwägungsgesuch und legte dar, dass der Eingr iff im Rahmen der Krebsbehandlung und die adjuvante Bestrahlung eine erhebliche Reduktion des Brustvolumens auf der linken Seite zur Folge gehabt hätten, so dass es nun zu einer r elevanten Asymmetrie gekommen sei. Es handle sich nun einerseits um eine relevante Störung der körperlichen Integrität nach Tu- morentfernung, andererseits um eine Asymmetrie mit folg licher Fehlbelastung der Wirbelsäule. Bei vergleichsweise grosser, schwerer Brust rechts und n och gut erhaltener Form der Brust links empfehle man zur Wiederherstellung des Körperbilds und Behebung der Fehlbelastung in dieser Situation eine Reduktionsplastik der rechten Br ust. Da die aktuell vorhandene Asymmet- rie nachweislich Folge der obgenannten Tumoroperation und Nachbestrahlung sei, werde um nochmalige Prüfung des Falles ersucht. Die Assura hielt in der Folge mit Schreiben vom 1. Feb- ruar 2012 an ihrem Entscheid fest. Nach erneuter Durchsich t der Akten seien keine neuen Er- kenntnisse ersichtlich. Es handle sich um ein ästhetisches Defizit ohne Krankheitswert. Gemäss Rechtsprechung bestehe bei einer Korrektur der Asymmetr ie keine Pflichtleistung. Mit Schrei- ben vom 6. Februar 2012 ersuchte A.____ um einen Termin bei dem Vertrauensarzt. Die Asym- metrie behindere sie gesundheitlich und sie habe psychische Störungen und müsse sich in Kür- ze in Behandlung eines Psychiaters begeben. Man sehe von Weitem die Ungleichheit. Sie gehe schon schief, um das Gewicht auszugleichen. Mit Schreiben vom 16. Februar 2012 teilte der Vertrauensarzt wiederum mit, dass am ablehnenden Entscheid festgehalten werde. Nach einem weiteren Wiedererwägungsgesuch der Versicherten lehnte die Assura mit Verfügung vom 12. April 2012 die Kostenübernahme für die Mammaredu ktionsplastik rechts im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die dage gen von der Versicherten am 4. Mai 2012 erhobene Einsprache wies die Assura mit Einspracheentscheid vom 24. August 2012 ab. B. Am 28. August 2012 reichte A.____ beim Kantonsgeri cht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), Beschwerde gegen diesen Einspracheentscheid ein und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflicht en, die Kosten für die angleichende Mammareduktion zu übernehmen. In der Begründung führ te sie zusammenfassend aus, dass es sich vorliegend um eine relevante Störung der körperli chen Integrität handle, da die rechte Brust mindestens doppelt so gross sei wie die linke. Diese Asymmetrie verursache eine unglei- che Belastung der Wirbelsäule und eine kompensatorische F ehlhaltung. Beides führe mit Si- cherheit zu schwerwiegenden Folgeschäden. Ausserdem versuche sie, durch ein Vorziehen der Schultern die Asymmetrie zu verbergen. Diese kompensatori sche Rundrücken werde ebenfalls zu Folgeschäden führen. Ein physischer Krankheitswert liege daher vor. Eine Asymmetrie kön- Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht ne eine Krankheit sein. Das Bundesgericht habe festgehalt en, dass die weibliche Brust als Ganzes betrachtet werden müsse. Die Asymmetrie sei entstel lend und auch in bekleidetem Zustand sichtbar. Es sei unmöglich, diese zu verbergen. D ieser Zustand sei auffällig und werde als krankhaft wahrgenommen. Es handle sich um eine äusser liche Verunstaltung an einem in ästhetischer Sicht speziell empfindlichen Körperteil der Frau. C. In ihrer Vernehmlassung vom 16. Oktober 2012 hielt d ie Beschwerdegegnerin an ihrem Standpunkt fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde. Mit Eingabe vom 2. November 2012 liess sie dem Kantonsgericht eine ergänzende Stellungnahme zu kommen. Darin wies sie darauf hin, dass sich die Beschwerdeführerin am 15. August 2012 und am 17. August 2012 kosmetischen Operationen an Bauch und Oberschenkeln sowie einem Gesichtslifting unterzo- gen habe. Dies sei so auch einem Bericht von Dr. med. D.____ vom 7. September 2012 zu ent- nehmen. Mit Eingabe vom 8. November 2012 wies die Be schwerdegegnerin sodann darauf hin, dass sie aus der Presse erfahren habe, dass die Beschwerdefüh rerin die angleichende Mam- mareduktionsplastik der rechten Seite mittlerweile durchgeführt habe. Der Eingriff sei aus einem Fonds der Frauenklinik des Spitals E.____ bezahlt worden. Da der Eingriff unentgeltlich über- nommen worden sei, sei die Beschwerdeführerin nicht m ehr materiell beschwert, weshalb sie kein aktuelles und praktisches Interesse mehr an der Beurte ilung der sich stellenden Fragen der Kostenübernahme habe. Die Rechtsbegehren würden deshalb insoweit geändert, als dass auf die Beschwerde nicht einzutreten sei, eventualiter sei sie abzuweisen. D. Mit Schreiben vom 8. November 2012 liess sich die Beschw erdeführerin zur Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 2. November 2012 vernehmen. Di e weiteren Operationen hätten nichts mit der umstrittenen Brustoperation zu tun. Es g ehe vorliegend nur um die Kosten für die Brustoperation. E. Mit Verfügung vom 14. November 2012 wurde die auf den 13. Dezember 2012 ange- setzte Urteilsberatung abgeboten und die Beschwerdeführ erin aufgefordert, sich zur neu auf- geworfenen Eintretensfrage und insbesondere zu den Bedingungen, unter denen das Spital E.____ sich bereit erklärt habe, die Operation kostenlos vorzunehmen, zu äussern. F. Mit Eingabe vom 19. November 2012 liess sich die Besch werdeführerin dazu verneh- men. G. In der Folge führte das Kantonsgericht bei Dr. med . F.____, Chefarzt der Frauenklinik des Gesundheitszentrums G.____, eine amtliche Erkundigun g durch. Dieser berichtet in seiner Stellungnahme vom 17. Januar 2013, dass die angleiche nde Reduktionsplastik rechts zur Wie- derherstellung eines normalen Körperbilds und zur Abwe ndung schwerer seelischer Schäden klar medizinisch indiziert gewesen sei. Es bestehe keine sc hriftliche Vereinbarung zwischen dem Spital E.____, dem Fonds und der Patientin bezügl ich der Operationskosten. Die Kosten für die Operation trage das Spital E.____. Dies sei nichts Ungewöhnliches seit Einführung der Fallpauschalen. Der Fonds sei spitalintern und die Geschä ftsleitung entscheide über Fälle wie den vorliegenden. Es sei der Patientin keine Rechnung g estellt worden. Die Rechnung sei di- rekt an die Krankenkasse geschickt worden zusammen mit eine m nachträglichen Kostenüber- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht nahmegesuch. In diesem Sinne handle es sich bei der Übe rnahme der Behandlungskosten durch den Fonds um eine Vorleistung. Die Kosten sollten – wenn möglich – durch die Kranken- kasse getragen werden. H. Mit Eingaben vom 10. Februar 2013 und vom 1. März 2 013 liessen sich die Beschwer- deführerin und die Beschwerdegegnerin nochmals dazu ver nehmen und hielten an ihren bishe- rigen Anträgen fest. Dabei hat die Beschwerdegegneri n ausgeführt, dass – abgesehen vom Fehlen einer medizinischen Indikation zum Eingriff –, die Beschwerdeführerin nicht beschwert sei. Sie habe kein aktuelles und praktisches Interesse an de r Beurteilung der Frage der Kos- tenübernahme, weil die Kosten des Eingriffs aus dem F onds des Spitals E.____ bezahlt bzw. vorgeleistet worden seien. Die Kosten seien der Patient in nicht in Rechnung gestellt worden und dies werde auch nicht nachträglich gemacht. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gemäss § 16 Abs. 2 des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessord- nung (VPO) vom 16. Dezember 1993 ist von Amtes wegen, d.h. unabhängig von allfälligen Par- teianträgen, zu prüfen, ob auf das Rechtsmittel eingetr eten werden kann. Zu den Prozessvor- aussetzungen, die allesamt erfüllt sein müssen, damit zur Begründetheit oder Unbegründetheit der Rechtsbegehren Stellung genommen werden kann, ge hören namentlich ein taugliches An- fechtungsobjekt, eine frist- und formgerechte Rechtsmitt elvorkehr, die Zuständigkeit der Rechtsmittelinstanz sowie die Legitimation und die Beschwer der Beschwerde führenden Partei (FRITZ GYGI , Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983, S. 71 ff.). 1.2 Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgem einen Teil des Sozialversiche- rungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 ist zur Beschwerde be rechtigt, wer durch die ange- fochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung oder Änderung hat. Der Begriff des schutzwürdigen Interesses stimmt mate- riell mit Art. 89 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes ü ber das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG, in Kraft seit 1. Januar 2007) überein, der di e Voraussetzungen für die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ans Bundesgerich t umschreibt und dem bisherigen Er- fordernis von Art. 103 lit. a des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943 (OG, in Kraft bis 31. Dezember 2 006) entspricht (K ARL SPÜHLER in: Spühler/Dolge/Vock, Kurzkommentar zum Bundesgerichtsgesetz [BGG], Zürich/St. Gallen 2006, Art. 89 Rz. 5). Der Begriff des schutzwürdigen In teresses ist folglich bei allen drei Geset- zesbestimmungen gleich auszulegen, weshalb die zu Art. 103 lit. a OG ergangene Rechtspre- chung im Rahmen von Art. 59 ATSG (vgl. dazu BGE 130 V 390 E. 2.2) und von Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG Anwendung findet. Nach dieser Rechtsprechun g besteht das schutzwürdige Interes- se im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschw erde dem Verfügungsadressaten verschaffen würde, oder – anders ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu ver meiden, welchen die angefochtene Verfü- gung mit sich bringen würde (F RITZ GYGI , a.a.O., S. 154). Fehlt ein solches Interesse, wird e in Begehren nicht geprüft. Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 1.3 Im Weiteren verlangt die Rechtsprechung, dass das pra ktische Interesse der Beschwer- de führenden Partei an der Aufhebung des angefochtenen Entscheids bzw. an der Überprüfung der von ihr erhobenen Rügen grundsätzlich aktuell sein muss, damit auf die Beschwerde einge- treten werden kann. Dieses Erfordernis soll sicherstellen , dass das Gericht konkrete und nicht bloss theoretische Fragen entscheidet. Es dient damit der Prozessökonomie. Das Interesse an der Beschwerdeführung ist aktuell und praktisch, wenn der erlittene Nachteil im Zeitpunkt der gerichtlichen Beurteilung noch besteht und durch die beantragte Aufhebung des angefochtenen Hoheitsaktes beseitigt würde (BGE 125 I 397 E. 4a und 1 16 Ia 363 E. 2a). Liegt das praktische Interesse im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung noch vor, fällt aber nachträglich im Laufe des Verfahrens dahin, ist die Beschwerde als gegenstandslos od er erledigt abzuschreiben (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, seit 1. Jan uar 2007: Schweizerisches Bun- desgericht, sozialrechtliche Abteilungen] vom 3. Mai 2005, K 77/2003, E. 6). 2.1 Zunächst stellt sich die Frage, ob die Beschwerde üb erhaupt materiell behandelt werden kann. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin die Kosten für die inzwischen durchge- führte Reduktionsplastik nicht tragen muss. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin kann aber nicht davon ausgegangen werden, dass das Rechtsschutzinteresse der Beschwerde- führerin demzufolge weggefallen sei. Die Beschwerdefüh rerin ist Versicherungsnehmerin und damit im vorliegenden Verfahren berechtigt, die Erstat tung der Operationskosten zu fordern, auch wenn sie die Rechnung so oder anders nicht mehr b ezahlen muss. Werden die Kosten von der Beschwerdegegnerin nicht übernommen, so trägt s ie der Fonds des Spitals E.____. Das Spital hat diesbezüglich ein Kostenübernahmegesuch gestellt und die Übernahme der Kos- ten durch den Fonds wird von Dr. F.____ als Vorleistung verstanden. 2.2 Bei der Frage, ob die Beschwerdeführerin ein aktu elles und praktisches Rechtsschutzin- teresse an der Überprüfung ihrer Beschwerde hat, darf somit nicht darauf abgestellt werden, ob jemand anderes die Leistungen anstelle der Beschwerdege gnerin im Sinne einer Vorleistung erbringt. So wäre es sogar denkbar, dass Familienmitglieder oder Bekannte die Leistungspflicht gegenüber den Leistungserbringern, z.B. angefallene Arztkosten, übernehmen. In einer solchen Konstellation würde niemand das Rechtsschutzinteresse der versicherten Person an der Auf- hebung einer ablehnenden Verfügung bzw. eines negativ en Einspracheentscheids verneinen. Es kann daher für die Überprüfung einer allfälligen R echtspflicht der Krankenversicherer keine Rolle spielen, wer die entstandenen Kosten trägt. Das Sozialversicherungsrecht selbst kennt gesetzliche Vorleistungspflichten. So regelt Art. 70 ATS G die Ansprüche der versicherten Per- son, wenn in einem Versicherungsfall Zweifel darüber b estehen, welche Sozialversicherung Leistungen zu erbringen hat. Art. 71 ATSG hält alsdann die Rückerstattungspflicht desjenigen Sozialversicherungsträgers fest, der letztlich den Fall zu übernehmen hat, gegenüber dem vor- leistungspflichtigen Träger fest. In einem solchen Fall ist das schutzwürdige Interesse der versi- cherten Person an der Überprüfung der Leistungspflicht des nichtvorleistungspflichtigen Sozial- versicherungsträgers nicht umstritten, obwohl sie für die betreffende Zeit bereits Leistungen von einer anderen Sozialversicherung bezogen hat. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.3 Der Umstand jedenfalls, dass der Fonds letztlich die K osten definitiv übernimmt, wenn die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin verneint w ird, vermag die Notwendigkeit und Zu- lässigkeit einer materiellen Überprüfung der Leistungspflicht nicht in Frage zu stellen. Das Spital E.____ hat die Operationskosten der Beschwerdegegnerin in Rechnung gestellt. Diese direkte Rechnungsstellung von Spital zur Krankenkasse ist im Übrige n nicht unüblich. Vorliegend ist nur speziell, dass für die Beschwerdeführerin eine Garan tie besteht, dass sie die Kosten auch dann nicht übernehmen muss, wenn die Beschwerdegegnerin nichts bezahlt. Dies ändert aber nichts am ausreichenden schutzwürdigen Interesse im vorliegenden Verfahren. Weil die übrigen Eintretensvoraussetzungen ebenfalls vorliegen, ist auf die Beschwerde einzutreten. 3.1 Streitig und zu prüfen ist in materieller Hinsicht , ob die Beschwerdegegnerin als obligato- rischer Krankenversicherer die Kosten für eine operative Verkleinerung der rechten, gesunden Brust zu übernehmen hat. 3.2 Nach Art. 3 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigun g der körperlichen, geistigen und psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist un d die eine medizinische Untersu- chung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfä higkeit zur Folge hat. Eine Kostenüber- nahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicheru ng für operative Eingriffe an der Brust, insbesondere Reduktionsplastiken bei Mammahypertro phie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der Mammae, besteht im Rahmen von Wirksamkeit , Zweckmässigkeit und Wirt- schaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 des Bundesges etzes über die Krankenversicherung [KVG] vom 18. März 1994) grundsätzlich dann, wenn diese körperlichen Gegebenheiten körper- liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursac hen und das eigentliche Ziel des Eingriffs deren Behebung ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Be- schwerdebilds, sondern ob die Beschwerden erheblich sind u nd andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (vgl. Urteil des Bundesge richts vom 30. Oktober 2008, 9C_126/2008, E. 4.3.2). Dabei genügt es, wenn sowoh l die Beschwerden wie auch deren Kau- salzusammenhang mit der Mammahypertrophie, -dysplasie ode r Asymmetrie nach dem im So- zialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegend en Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderse its ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 2000 Nr . KV 138 S. 359 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts vom 29. Januar 2001, K 171/00, E. 2b; v gl. auch BGE 130 V 299 E. 4 und 5). Für die Vergütung der Mammareduktionsplastik durch die obligatorische Krankenpflegeversi- cherung ist zudem von Bedeutung, ob konservative Massnah men eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, stellt sich weiter die Frage, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kos- tenübernahmepflicht für die Operation (BGE 130 V 299 E. 6.1 und 6.2). 3.3 In BGE 111 V 229 hat das Bundesgericht seine Rech tsprechung dahingehend geändert, dass eine Operation als Pflichtleistung der Krankenversich erung nicht nur der Heilung an sich dienen kann, sondern auch der Beseitigung von anderen B eschwerden, welche in der Folge einer Krankheit oder eines Unfalles aufgetreten sind. Dabei geht es namentlich um die Korrek- tur von äusserlichen Veränderungen an bestimmten, sichtb aren und unter ästhetischen Ge- sichtspunkten speziell sensiblen Körperstellen (BGE 111 V 229 E. 1c). Die Versicherte hat Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht demnach nach einer Brustamputation, welche die Krankenk asse als gesetzliche Pflichtleistung übernommen hat, unter Vorbehalt ärztlicher Kontraindi kationen grundsätzlich Anspruch auf die Massnahmen, die für die Wiederherstellung ihres körperli chen Zustandes notwendig sind (BGE 111 V 229 E. 3b). Seit BGE 111 V 229 unterscheidet das Bundesgericht somit bei der Prüfung der Frage, ob die operative Korrektur einer Mamma-Asym metrie von der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung als Pflichtleistung übernommen wer den muss danach, ob eine durch eine Operation veränderte Brust wiederhergestellt wir d oder ob es darum geht, eine angebore- ne Asymmetrie zu beheben. Die Rechtsprechung nach BGE 11 1 V 229 ist für die betroffene Versicherte im Vergleich zur Gerichtspraxis bei angebor enen Mamma-Asymmetrien günstiger, denn diese werden vom Bundesgericht nicht als Krankhe iten anerkannt (vgl. Urteil des EVG vom 25. September 2000, K 85/99, E. 3b; RKUV 1994 Nr . K 931 E. 3d). Der operative Eingriff zur Behebung einer kongenitalen Asymmetrie wird daher wie in Erwägung 3.2 hiervor dargelegt nur übernommen, wenn das Ungleichgewicht der Brüste kö rperliche oder psychische Be- schwerden von Krankheitswert verursacht. Im Falle einer l etztlich durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten Brustasymmetrie reicht es dagege n aus, dass die körperliche Integri- tät durch einen Eingriff verletzt worden ist und dur ch einen weiteren Eingriff wieder hergestellt werden kann. 3.4 Steht in diesem Sinn die Deckung der Krankenversich erung für eine operative Korrektur nach einem krankheits- bzw. unfallbedingten Eingriff an der Brust fest, stellt sich die Frage, auf welchem Weg diese vorgenommen wird. Dabei kann die Sym metrie wieder hergestellt werden, indem entweder ein Eingriff an der gesunden Brust erf olgt und diese reduziert wird, oder indem die kranke Brust wieder aufgebaut wird. Das Bundesgericht hat in verschiedenen Urteilen die Pflicht zur Übernahme der Kosten für den Eingriff an der gesunden Brust durch die obligatori- sche Krankenversicherung verneint, weil es die Methode de r Brustrekonstruktion der kranken Brust als die geeignetere Massnahme angesehen hat, um di e körperliche Integrität der Versi- cherten bestmöglich wiederherzustellen. In BGE 138 V 131 (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Januar 2012, 9C_850/2010, übersetzt in Pra 8/2012 , Nr. 98, S. 641 ff.) hat das Bundesge- richt seine Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Prüf ung der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten einer Brustrekonstruktion nach te ilweiser oder vollständiger Entfernung einer Brust nach den Vorgaben, wie sie ursprünglich in BGE 111 V 229 aufgestellt worden sind, präzisiert. Darin geht es gestützt auf das Wirtschaftlich keitsgebot in der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung davon aus, dass das ursprüngliche Ersc heinungsbild zwar regelmässig über den operativen Wiederaufbau von Volumen und Form der entfernten Brust wieder herstell- bar ist, ohne dass aus Gründen der Symmetrie die gesunde Brust operiert werden müsste. In bestimmten Fällen ist aber ein Eingriff an der operie rten Brust zur Wiederherstellung der Sym- metrie nicht adäquat oder entspricht nicht dem Ziel d er Krankenversicherung. Es können auch objektive, medizinische Konktraindikationen dagegen spre chen, wie zum Beispiel eine vorbe- stehende Hypertrophie. Manchmal ist auch der Eingriff an der gesunden Brust weniger invasiv, indem auf ein Implantat an der operierten Brust verzichtet werden kann. 4.1 Im vorliegenden Fall ist der Vertrauensarzt der Be schwerdegegnerin Dr. med. H.____, Allgemeine Medizin FMH, in seiner Stellungnahme vom 21 . August 2012 zum Schluss gekom- men, dass die Beschwerden, die aufgrund der kompensat orischen Fehlhaltung auftreten könn- Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht ten, rein hypothetisch seien. Aktuell würden keine Beschwe rden angegeben noch seien solche dokumentiert. Ebenfalls hätten keine Abklärungen diesbezüglich stattgefunden. Die Asymmetrie sei zwar vorhanden, mit einer Differenz von 2.5 cm aber a ls sicherlich nicht entstellend oder entsprechend der neueren Rechtsprechung als offenkun diger und gewichtiger Grössenunter- schied zu betrachten. Es sei ein gewisses ästhetisches Defizi t vorhanden, aber nicht in einem entstellendem Ausmass und es sei auch kein Krankheitswert ausgewiesen. 4.2 Dr. C.____ hat ihr Kostengutsprachegesuch vom 15. N ovember 2011 so begründet, dass eine angleichende Mammareduktionsplastik der recht en Seite empfohlen werde, um die Symmetrie wieder herzustellen und Beschwerden aufgrund einer kompensatorischen Fehlhal- tung zu vermeiden. In ihrem Wiedererwägungsgesuch vom 18. Januar 2012 hat sie angegeben, dass die Reduktionsplastik rechts zur Wiederherstellung des Körperbilds und Behebung der Fehlbelastung empfohlen werde bei vergleichsweise gross er, schwerer Brust rechts und noch erhaltener Form der operierten Brust links. 5.1 Die Beschwerdegegnerin stützt sich zwar auf BGE 138 V 131 und anerkennt, dass nach BGE 138 V 131 in bestimmten Fällen auch die Kosten für eine ausgleichende Operation an der gesunden Brust von der Krankenversicherung übernommen w erden müsse, sieht aber die Vor- aussetzungen dafür im vorliegenden Fall nicht erfüllt, weil lediglich ein ästhetischer Mangel vor- liege und keine Folgeschäden der Asymmetrie nachweisbar seien. 5.2 Damit wird der Rechtsprechung und den konkreten Um ständen aber nicht Rechnung getragen. Vorliegend handelt es sich um eine Asymmetrie der Brust, die Folge der schweren Erkrankung der Beschwerdeführerin ist. Aufgrund der in Erwägung 3.3 hiervor dargelegten Grundsätze reicht es daher aus, dass die körperliche Integ rität durch den Eingriff verletzt wor- den ist und durch einen weiteren Eingriff wieder her gestellt werden kann. Ob körperliche oder psychische Beschwerden aufgrund des Grössenunterschieds beste hen, ist dagegen nicht aus- schlaggebend. Dass jetzt, relativ kurze Zeit nach dem ope rativen Eingriff an der anderen Brust noch keine Beschwerden wegen Fehlhaltung beklagt werd en, was von der Beschwerdegegne- rin ins Zentrum gestellt wird, ist somit kein taugliches Gegenargument. Es liegt zudem auf der Hand, dass eine solche Asymmetrie zu einer Fehlhaltung mit entsprechenden Rückenbe- schwerden führen könnte. Entgegen der Auffassung der B eschwerdegegnerin lässt sich die vormals erhebliche Asymmetrie auch nicht als rein ästhetisch er Mangel qualifizieren. Das Bun- desgericht weist in BGE 138 V 131 darauf hin, dass die teilweise oder komplette Amputation einer Brust eine äusserlich wahrnehmbare Veränderung e ines Körperteils ist, welcher aus äs- thetischer Sicht speziell sensibel ist, weil ein charakter istisches weibliches Organ betroffen ist, das das Erscheinungsbild prägt. Dessen Veränderung ist geei gnet, gravierende Wirkungen auf das Wahrnehmungsbild der persönlichen und sexuellen Iden tität zu haben (BGE 138 V 131 E. 8.1). Die Beschwerdegegnerin hat somit zu wenig be achtet, dass es um ein paariges Organ geht und dass die Streitfrage die Wiederherstellung de r körperlichen Integrität an der Brust als Ganzes betrifft. Die Kostenübernahmepflicht setzt aber voraus, dass eine erhebliche Asymmet- rie ("une différence notoire ou significative de volum e") besteht. Gestützt auf die Angaben von Dr. C.____ und die aktenkundigen Fotos ist erstellt, dass die Grössendifferenz zwischen den Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht zwei Brüsten erheblich ist. Die Asymmetrie ist ausserdem i m Alltag, das heisst in bekleidetem Zustand, gut sichtbar gewesen. 5.3 Zu klären bleibt, ob die gewählte Methode zur Re konstruktion der Asymmetrie adäquat ist und den Zielen der Krankenversicherung am besten ent spricht (vgl. Erwägung 3.4 hiervor). Die empfohlene und in der Zwischenzeit auch durchgeführ te operative Reduktion der rechten Brust ist aus nachvollziehbaren medizinischen Gründen sinnvo ller als der Wiederaufbau der linken Brust. Dr. C.____ hat darauf hingewiesen, dass ei ne vergleichsweise grosse und schwe- re Brust rechts vorhanden ist. Demgemäss würde eine Anpassung der linken Brust an die rech- te Brust keinen Sinn machen. Mit der Reduktion der rec hten Brust hat zudem das Einsetzen eines Implantats links vermieden werden können, was nicht n ur aus der Sicht der Beschwerde- führerin, sondern auch aus der Sicht der Krankenversicher ung Sinn macht. Die Voraussetzun- gen für die Übernahme der Kosten für den Eingriff zur Wiederherstellung der Mamma- Asymmetrie durch die Krankenversicherung sind somit allesamt erfüllt. 6. Aus diesem Grund ist die Beschwerde gutzuheissen und de r angefochtene Einsprache- entscheid vom 24. August 2012 wird aufgehoben. Die Be schwerdegegnerin wird verpflichtet, die Kosten für die Mammareduktionsplastik rechts im Rahmen der obligatorischen Krankenpfle- geversicherung zu übernehmen. 7. Art. 61 lit. g ATSG bestimmt, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb vorliegen d keine Kosten zu erheben. Die aus- serordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspra cheentscheid vom 24. August 2012 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für die Mammareduktionsplastik rechts im Rahm en der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. http://www.bl.ch/kantonsgericht