JAAC68.136 Decisione del Consiglio federale del 26 maggio 2004 nella causa santésuisse Ticino [santésuisse] contro il decreto esecutivo del 18 giugno 2003 [DE-2003] del Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino [CdS] Assurance-maladie. Fixation d’un tarif aux services de transport en ambulance. Structure du tarif. Subventions. «Benchmarking». Caractère économiquement supportable. 1. Pour respecter notamment les principes de l’économicité et de l’équité, il convient d’établir deux tarifs séparés ou un tarif différencié selon qu’il s’agit de transports ou de sauvetages (consid. 5). 2. Le choix du canton du Tessin de verser des subsides calculés rétrospectivement n’est contraire ni au droit fédéral, ni au droit cantonal. Ce type d’aide financière n’a aucune influence sur le calcul des tarifs qui est effectué sur la base des coûts effectifs (consid. 7). 3. Une analyse de «benchmarking» requiert beaucoup de précaution et une grande précision. Seule une comparaison entre des organisations présentant des caractéristiques similaires peut conduire à un résultat de «benchmarking» fiable (consid. 10). 4. Il n’est pas possible de se baser uniquement sur des statistiques et de déterminer ainsi quel canton est plus ou moins cher pour le service en question (consid. 10). 5. Le total des coûts des prestations en question ne représentant qu’une petite partie des coûts totaux supportés par l’assurance-maladie, le critère du caractère économiquement supportable ne peut pas servir à invalider une augmentation tarifaire dans le secteur en question (consid. 11). 1Krankenversicherung. Tariffestsetzung für Ambulanztransporte. Tarifstruktur. Subventionen. Benchmarking. Wirtschaftliche Tragbarkeit. 1. Insbesondere die Gebote der Wirtschaftlichkeit und der Billigkeit verlangen zwei getrennte Tarife oder einen Tarif, der die Funktion von Transport- und Rettungsdienst unterscheidet (E. 5). 2. Die Wahl des Kantons Tessin, auf der Endabrechnung basierende Beihilfen auszuschütten, widerspricht weder Bundes- noch kantonalem Recht. Diese Art der Finanzhilfe hat keinen Einfluss auf die Berechnung von Tarifen, welche sich auf die Effektivkosten abstützt (E. 7). 3. Eine Benchmarking-Analyse verlangt viel Vorsicht und Genauigkeit. Einzig der Vergleich zwischen gleichartigen Organisationen kann ein zuverlässiges Resultat des Benchmarking ergeben (E. 10). 4. Es ist nicht möglich, sich einzig auf Statistiken zu stützen und so zu bestimmen, welcher Kanton für die fragliche Dienstleistung mehr oder weniger teuer ist (E. 10). 5. Weil das Total der betreffenden Kosten nur ein kleiner Teil der Gesamtkosten der Krankenversicherung ausmacht, führt der Grundsatz der wirtschaftlichen Tragbarkeit nicht zur Ungültigerklärung der Erhöhung des Tarifs im entsprechenden Bereich (E. 11). Assicurazione malattia. Fissazione di una tariffa per i servizi di trasporto in ambulanza. Struttura della tariffa. Contributi finanziari. «Benchmarking». Sopportabilità economica. 1. Per rispettare segnatamente i principi dell’economicità e dell’equità, devono essere elaborate due tariffe separate o una tariffa differenziata in funzione che si tratti di trasporto o di salvataggio (consid. 5). 2. La scelta del Cantone Ticino di versare sussidi calcolati a consuntivo non si contrappone né al diritto federale, né cantonale. Questo tipo d’aiuto finanziario non ha alcun’influenza sul calcolo delle tariffe che è effettuato sulla base delle spese effettive (consid. 7). 3. Un’analisi di «benchmarking» richiede molta cautela e precisione. Unicamente il paragone tra organizzazioni aventi caratteristiche simili può portare ad un risultato di «benchmarking» attendibile (consid. 10). 4. Non è possibile prendere semplicemente delle statistiche e determinare così quale sia il cantone più o meno caro per il servizio in questione (consid. 10). 5. Essendo il totale dei costi delle prestazioni in questione una piccola parte dei costi totali sopportati dall’assicurazione malattie, il criterio della sopportabilità economica non può servire a delegittimare un aumento tariffale nel settore in questione (consid. 11). 2I. 1.1. Indata18giugno2003,inseguitoalmancatoraggiungimentodiun accordotariffaletrasantésuisseTicino(santésuisse)elaF.,ilConsigliodiStato dellaRepubblicaeCantoneTicino(CdS)haemanatounDecretoesecutivo concernenteletariffedellaLeggefederaledel18marzo1994sull’assicurazione malattie(LAMal,RS832.10)valideapartiredal1°gennaio2003,applicabili nell’assicurazioneobbligatoriadellecuremedico-sanitarie(assicurazionedi base)periserviziditrasportoinambulanzadapartedeiserviziautolettiga autorizzatiaffiliatiallaF.(inseguito: DE-2003). 1.2. ConilDE-2003ilCdSharisoltoquantosegue: «1.2.1 All’articolo 1 capoverso 1 DE-2003, in relazione con l’allegato, sono fissate le tariffe ed i costi unitari ai sensi degli articoli 26 e 27 dell’Ordinanza del DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre, RS 832.112.31): I. Per i trasporti primari (trasporti d’urgenza con ambulanza, con o senza sospetto di disturbo delle funzioni vitali) è stabilita una tassa di base per 1 ora di impiego di CHF 1’000.- (inclusi segnatamente materiale, pulizia e disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo) a cui si aggiungono CHF 173.- per ogni ¼ d’ora iniziato di impiego supplementare. II. Per i trasporti secondari (trasporti di malati con ambulanza di trasporto) è stabilita una tassa di base di CHF 465.- (inclusi segnatamente materiale, pulizia e disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo) a cui si aggiungono CHF 4,43 per ogni chilometro. III. Per quanto riguarda l’intervento del medico d’urgenza è prevista una rimunerazione separata secondo le tariffe dell’Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT), invece per il trasporto del medico d’urgenza con automedica è stabilita una tassa di base di CHF 355.- (inclusi segnatamente materiale, pulizia e disinfezione, ammortamento e manutenzione del veicolo). 1.2.2 Il contributo degli assicuratori, conformemente agli articoli 26 e 27 OPre, corrisponde al 50% delle tariffe di cui sopra, per un massimo di CHF 500.- per anno civile e per assicurato per i trasporti indicati dal profilo medico, e di CHF 5’000.- per anno civile e per assicurato per le spese di salvataggio. 1.2.3 Il CdS ha decretato, una volta trascorso il termine di ricorso, l’entrata In reply to: vigore immediata del DE-2003, con effetto retroattivo al 1° gennaio 2003 (art. 4 cpv. 2 DE-2003).» 2.1. ControilDE-2003èinsortasantésuisseconricorsoamministrativodel 20agosto2003alConsigliofederale. Essachiedel’annullamentodelDE-2003 e,oltreallaprotestadieventualispeseeripetibili,lafissazionedelleseguenti tariffeapplicabiliadecorreredal1°gennaio2003: Ia. Peritrasportiprimarialivellodiurgenza1(trasportid’urgenzacon ambulanza,consospettodidisturbodellefunzionivitali),vienerichiestauna tassadibaseper1oradiimpiegodiCHF625.-(inclusisegnatamentemateriale, puliziaedisinfezione,ammortamentoemanutenzionedelveicolo)acuisi aggiungonoCHF130.-perogni¼d’orainiziatodiimpiegosupplementare. 3Ib. Peritrasportiprimarialivellodiurgenza2(trasportid’urgenzacon ambulanza,senzasospettodidisturbodellefunzionivitali)vienerichiestauna tassadibaseper1oradiimpiegodiCHF500.-(inclusisegnatamentemateriale, puliziaedisinfezione,ammortamentoemanutenzionedelveicolo)acuisi aggiungonoCHF100.-perogni¼d’orainiziatodiimpiegosupplementare. II.Peritrasportisecondarialivellodiurgenza3(trasportidimalaticon ambulanzaditrasporto)vienerichiestaunatassadibasediCHF300.- (inclusisegnatamentemateriale,puliziaedisinfezione,ammortamentoe manutenzionedelveicolo)acuisiaggiungonoCHF3.50perognichilometro. III.Perquantoriguardal’interventodelmedicod’urgenzavienerichiestauna rimunerazioneseparatasecondolaconvenzionetariffaletragliassicuratori el’OMCT,inveceperiltrasportodelmedicod’urgenzaconautomedicaè stabilitaunatassadibasediCHF250.-(inclusisegnatamentemateriale,pulizia edisinfezione,ammortamentoemanutenzionedelveicolo). 2.2. Laricorrenterilevache,rispettoalletariffeapplicateinregimedi convenzionedel17marzo1998,approvatadalCdStramiteDecretoesecutivo del19maggio1998(inseguito: DE-1998),nonchénel2002inregimediproroga (cfr. DecretoesecutivodelCdSdel18dicembre2001concernentelaproroga dellaconvenzioneFTAM-F.del17marzo1998,inseguitoDE-2001),letariffe stabilitedalDE-2003comporterebberounaumentodel60%,rispettivamente 66,6%peritrasportialivellodiurgenza1,risp. 2. Ciòcontraddirebbei principigiurisprudenzialicheimporrebberodiconsiderareglieffettisui premideisingoliassicuratidiogniadeguamentotariffalenell’ambitodella LAMal. Inoltre,letariffeinquestioneapparirebberoancorpiùingiustificate ovesiprocedaadunconfrontoconletariffedialtriCantoniche,datele lorocondizionieconomiche,reggerebberoilparagoneconilCantoneTicino. Quest’ultimo,confrontatoconiCantonidiVaud,Ginevra,ValleseeZugo,si troverebbeinfattialprimoposto,avendoilcostomedioperassicuratopiù elevato. Laricorrentesostieneinoltrecheletariffeinquestionenonpotrebbero essereammesseinunordinamentoassicurativofondatosullasocialitàe lamutualità. Adanalogaconclusionesigiungerebbeseguendoilmetodo del«benchmarking». Occorrerebbenelcasospecificoverificareseèstato rispettatoilprincipiodell’economicità. Aquestoproposito,santésuisse ricordachelostessoCdS,inundocumentodel22maggio1995sulservizio pre-ospedalierodisoccorsoeditrasportosanitario,avrebbeavvertito l’esigenzadi«unpiùincisivocoordinamentoattraversounarazionalizzazione dell’organizzazioneistituzionaleeterritoriale». Laricorrenteasserisce pertantocheilCantoneTicinoavrebbedovutoeffettuareunaverificasulle possibilitàdimaggiorerazionalizzazionedeiserviziinquestione. 3. Condecisioneincidentaledell’8ottobre2003,unavoltasentiteleparti incausa,ilDipartimentofederaledigiustiziaepolizia(DFGP),nellasua funzionediautoritàdiistruzionedelConsigliofederale(art.75cpv.1e3 dellaLeggefederaledel20dicembre1968sullaproceduraamministrativa[PA], RS172.021),hadispostochedurantelaproceduradiricorsovenganoapplicate letariffemenzionatenell’allegatodelDecretoesecutivodelConsigliodiStato 4delCantoneTicinodel10dicembre2002(inseguito: DE-2002),conriservadi eventualirivendicazionitariffalirisultantidall’esitodellapresenteprocedura, echevengaapplicatoilprincipiodelterzogarante. 4. Il29settembre2003laF.,inoccasionedellapresentazionedellesue osservazioni,hachiestolareiezionedelgravamenonchélamessaacarico dellaricorrentedispeseedindennità. LaF.osservacheletariffemenzionatenellaconvenzione,daleisiglatail 17marzo1998conl’alloraFederazioneTicinesedegliAssicuratoriMalattia (oggisantésuisseTicino),sarebberostateilfruttodiuncompromesso comportanteunariduzionedel25%delletariffecalcolate,acondizione chefossestatoapplicatoilprincipiodelterzopagante. Apparirebbe pertantoevidentechel’affermazionedisantésuisse,secondocuivisarebbe unincrementodeicostidel60%rispettivamente66%,nontrovinessun fondamento. Infatti,sidovrebbetenereconto,daunapartedell’evoluzione dell’indicedeiprezzialconsumodal1996al2002chegiustificherebbeun adeguamentoalrincarodiquasiil5%deicostianalizzatinel1996,dall’altra delfattocheicostiallabasedellatariffapropostainrealtà,fattaastrazione dellariduzionedel25%dicuisopra,sarebberoaumentatidimenodel13%. Inoltre,dal1996al2003sarebberostateapportatedelleristrutturazionie miglioriecheavrebberopermessodiottenere,nelcorsodel2002,iltitolodi serviziodisalvataggioriconosciutodell’Interassociazionedisalvataggio(IAS). Inoltre,perquantoconcerneilparagoneconlasituazioneinattoneglialtri Cantoni,laF.osservachemancherebberolebasiperpotereeffettuareun confrontoserioeponderatoinmateriadeicostiedeiservizidiambulanze. Nonvieneconsideratarilevantenemmenol’argomentazionedisantésuisse concernenteilmaggioreusodeltrasportoautolettigadapartedell’utenza ticinese. Infatti,ilmodellodicalcolodegliOspedaliSvizzeri,delConcordato degliAssicuratoriMalattiaSvizzeriedelIAS(H+/CAMS/IAS)terrebbeindebito contoancheladifferenziazionetraprontezza(tempodiattesa)edintervento. I costideiserviziambulanzasarebberopertantoessenzialmentecostilegatialla struttura(garanziadiintervento). Lestatisticheprodottedasantésuissenonapparirebberoconvincenti principalmenteacausadimodelliorganizzativiestremamentedissimili: nei Cantonicitati(peraltroquattrosuventisei)ilservizioambulanzasarebbe organizzatoinbuonapartecomeattivitàcollateralediunospedaleenon sarebbeinfrequentel’inglobamentodelleprestazioniallavoce«Hôpitaux ambulatoires»,doveleuscitesarebberonettamentesuperioriaquelledel CantoneTicino. 5. Il1°ottobre2003,ilCdShapresentatolesueosservazioniinmeritoal ricorsodisantésuisse. Eglihapropostodirespingereilgravame. Perquantoconcernel’obiezionedellaricorrente,secondocuiletariffedel DE-2003comporterebberounaumentodel60%risp. 66%,ilCdSfanotareche, perquantoattieneallalorocostruzione,letariffesarebberostateimpostatea partiredaidaticontabili1996elestessesisarebberolimitate,qualesoluzione dicompromessotraleparti,acoprireil75%deicostieffettivideitrasporti, calcolatisubaseattuariale. Inoltre,nelquadrotariffaleproposto,nonsi terrebbecontodell’evoluzionegiàprevistadeicontiperglianni2002e seguenti(rapportabileessenzialmenteallarivalutazionesalariale,generalenel CantoneTicino,delpersonalequalificato). 5Leosservazioniavanzatedasantésuissealriguardodel«benchmarking» traCantoni,sarebberodipocaconsistenza. Ladebolezzadelcontesto, inun’operazionedi«benchmarking»,sarebbedatadall’enormedivario all’internodeiCantonistessi. Nonemergerebbe,insostanza,alcunalinea diazionechepotrebbeessereintravistacomedenominatorecomunetrale varierealtàcantonali,lequaliavrebberorisoltolaquestionedeitrasporti apartiredaun’impostazioneinternapropria. Vieneinoltrericordatoche ilTicinosarebbel’unicoCantonesvizzeroincuituttiiservizidisoccorsoe disalvataggiosoddisfanogiàoggiglistandarddiqualitàelaboratidall’IAS. Talistandardsarebberopersinoinferioriaquantochiestodagliassicuratori malattie. NonavendotuttiiservizideglialtriCantonifinoadoraadempiuto atalistandard,unconfrontointercantonale,edinparticolareconiCantoni citatidasantésuisse,sarebbeattualmenteimpossibile. Inoltre,allacriticaalle«normepianificatorieesull’adeguatezzadeiserviziin relazionealleeffettivenecessità»ilCdSrispondeindicandoalcunipuntidella profondaristrutturazionechesarebbestatasubitadalsettoredeltrasporto pre-ospedalieroapartiredal1995echeavrebbeportatoaduncoordinamento benpiùincisivodiquelloalloraesistente. 6. Interpellatadall’Ufficiofederaledigiustizia(UFG),laSorveglianzadei prezzi(SPR),conscrittodel15ottobre2003,hacomunicatodiattenersialla suapresadiposizionedel3aprile2003,oveindicaval’assenzadiindizidi abusoaisensidellaLeggefederaledel20dicembre1985sullasorveglianzadei prezzi(LSPr,RS942.20). 7. Nellesueosservazionidel23dicembre2003,l’Ufficiofederaledelle assicurazionisociali(UFAS)hapropostodiaccogliereilricorso. Riferendosiaivaloristatisticidisantésuisse,l’UFASconsideracheneiCantoni, doveleprestazioniditrasportoedisalvataggiosonoforniteesclusivamente dagliospedali,nonrisulterebberocostisottolavoceimpreseditrasporto edisalvataggio. SarebbeinoltreprobabilechevisianoCantoniincuile prestazioniinquestionesarebberofornitesiadaospedali,chedaimprese ditrasportoedisalvataggio. Dalladocumentazioneadisposizione,l’UFAS ritieneimpossibiledeterminareseciòsiailcasoancheneicantonipresentatia confrontodallaricorrente(VD,GE,VS,ZG,GR). IlfattocheletariffeinTicinosianocosìelevaterichiederebbeun’analisiche vadaoltreilcalcoloaritmetico,comprendentealtriaspettichepermettanodi valutarnel’economicità. Negliospedali,peresempio,ilconcettod’economicitàdellatariffasi concreterebbe,tral’altro,nellanozionedelnonfinanziamentodelle sovracapacità. Difatto,lacondizioneperilfinanziamentosarebbedatasolo perl’offertachecorrispondealfabbisogno. Questarelazionenonesisterebbe invecenelcasodeltrasportoedelsalvataggio,dovel’interventooccuperebbe soltantounapartedeltempoincuiveicoloepersonaleresterebberoa disposizioneel’economicitàdell’offertasarebbequindipiùdifficilmente valutabile. L’organizzazionedeiservizidapartedelcantoneavrebbedunque un’incidenzadirettasuicostichenonconcernerebberodirettamentegli interventi. Questicostisarebberoinfattiinrelazioneconilmandatodel Cantonedigarantirel’offertadelleprestazioniedimplicherebberol’intervento finanziariodell’entepubblico. Ilsovvenzionamentodovrebbedunqueessere consideratoancheperilcalcolodellatariffaLAMal. 6Inconclusione,l’UFASsostienechel’aumentodelletariffenonsarebbe giustificatoinassenzadielementiingradodiindicarnel’economicitàe considerandocheilsovvenzionamentodapartedell’entepubblicoinquesto sensodovrebberipercuotersianchesullatariffaLAMal. 8. EsaminatigliscrittidellaF.del29settembre2003edelCdSdel1°ottobre 2003,santésuisseprendeposizioneil5febbraio2004riconfermando integralmenteleconclusioniformulatenell’attoricorsualedel20agosto 2003. Laricorrenterilevainoltreche,sostanzialmente,leduecontroparti contesterebberoqualsiasiparagoneconicriteriditariffazioneadottatidagli altriCantoni,inquantoinquestocampoilCantoneTicinocostituirebbeun «Sonderfall»chegiustificherebbel’adozionedivaloritariffalisuperioria quellidialtriCantoni. All’affermazionedell’autoritàcantonale,secondo cuil’adozionedelletariffenelsettoredeiservizidiautoambulanzanon influirebbesuicostiacaricodell’assicurazionemalattie,santésuisserisponde rilevandochegliassicuratorimalattia,perilservizioinquestione,avrebbero versatonel2002ben3,5milionidifranchieche,conlenuovetariffe, dovrebberosopportareunoneresupplementaredioltreduemilionidi franchi. 9. Nellesueosservazioniconclusivedel10febbraio2004,ilCdScomunicadi condividereleargomentazioniespostedallaF.nellasuapresadiposizione del29settembre2003. IlCdSinoltre,perquantoconcerneleosservazioni dell’UFASdel23dicembre2003,ritienepococonsistentel’argomentazione secondocuiilvaloreperassicuratodel«Datenpool»sembrerebbe«non smentireunasituazionedicostisemprepiùelevatifatturatiall’assicurazione obbligatoriainTicino». Infatti,ilvaloreperassicuratodel«Datenpool»si riferirebbeunicamenteaglioneriacaricodell’assicurazioneobbligatoriadelle curemedico-sanitarie,enongiàaltotaledelle«speseunitarie». Quest’ultime perilCantoneTicinosarebberostatecalcolatescientificamenteedapartireda datiattendibili,adunpuntotalechenélaricorrente,nél’UFAS,metterebbero indiscussionelafattispecie. Inoltre,perquantoconcerneilcalcolotariffale, ilCdSsottolineachel’UFASnonavrebbedelleosservazioniparticolarial riguardoecheprenderebbeinconsiderazione,tral’altro,ilfattocheneppure laricorrentecontesterebbetalecalcolo. Vienealtresìribaditoche,inassenza diunabasedipartenzasimilare,nonsarebbepossibilegiungereaconfronti scientificamenteattendibiliepregnanti. Ilsoloconfrontodellerisultanzenon potrebbeprovarenullasenzadellebasidipartenzadellastessanaturaedella medesimaconsistenza. Perquantoconcerneilsovvenzionamento,ilCdS,rilevachenonesisterebbe alcuntestonormativocheprevedaobbligatoriamenteunintervento finanziariodelCantonenelcontestospecifico. Sarebbequindideltutto fuoriluogogiungereallaconclusionechel’entepubblicosarebbeobbligato aprocedereadun’azionedisussidiamento. Tantomenosipotrebbe argomentarecheisussididebbanoesseretenutiinconsiderazioneperil calcolodeicostieffettivi,sucuisifonderebbeilcalcolodellatariffa. Ilsussidio potrebbesenz’altroservireadiminuirel’onereacaricodelpaziente,senzache ilCantonepossaessere obbligatoasussidiare gliassicuratorimalattia,cosache sarebbedelrestoproibitadaldirittofederale. 7PerquantoattienepoiallaproblematicadellericadutedelletariffeLAMal suipremiassicuratividibase, in casu,laquestionesarebbemitigatadalle limitazioni(50%),comepuredaimassimaliacaricodell’assicurazionesociale malattie(CHF500.-pertrasportieCHF5000.-persalvataggi,perannocivile) aisensidell’art.26edell’art.27OPre. Pertanto,anchesele«tariffeunitarie piene»fosseroelevate,l’effettosuipremiLAMalsarebbecomunqueridotto. 10. Nellesueosservazionifinalidel9marzo2004,laF.indicacheglielementi dicostituzionetariffaledivergerebberodacantoneacantone. Inoltre,le componentigeograficheedorografiche,comepureladensitàdipopolazione giocherebberounruolofondamentalenellacomposizionestrutturaledei serviziambulanzee,diriflesso,neicostiglobalidelservizio. Secondola F.apparirebbeevidentecomedelleregioniadaltadensitàurbana,qualii CantonidiBasileaCittàoGinevra,potrebberooffriredeiserviziottemperanti aicriteridell’IASconunasolabaseoperativa,mentreilCantoneTicino dovrebbedotarsidipiùbasioperativecheavrebberountassodioccupazione (frequenzadiinterventi)inferiore. Inoltre,perquantoriguardala«Tavoladegliinterventi2002»prodotta dall’UFAS,laF.asseriscecheilcalcolodellamediadiinterventisarebbeerrato efuorviante,inquantolabaseoperativadiChiassosarebbeattivaunicamente neigiorniferialiedurantelefasceorariediurne. Perquantoconcerneinvecela«TavolariassuntivaUFAS»,laF.precisache icostidelserviziodiLuganosarebberorelativiallagestionediduebasi operative(AgnoeLugano). LabasediAgnosarebbeinoltredaconsiderarsi perifericaepresenterebbedunquelepeculiaritàdellealtrebasidiscostedel cantone(ratiotempodiintervento/prontezzasfavorevole). LaF.segnala altresìcheilserviziodiMorat(FR),l’unicooltreaquellodiLugano,accreditato IAS,avrebbecostisostanzialmentesimiliaquellidiLugano. Daun’analisi piùapprofonditasirileverebbeinoltrecheicostidiMoratsarebberorelativi adunasolaambulanza,mentrequellidiLuganoconcernerebberoquattro ambulanze(traLuganoedAgno). Degnodinotaesignificativoindizio dellanonpertinenzadella«TavolariassuntivaUFAS»e,ingenerale,lanon applicabilitàdelmetodo«benchmarking»,sarebbeilfattocheindettatabella figuriunservizioambulanza(Sciaffusa)chenonavrebbenessuncosto. LaF.dichiarainoltredinoncondividerel’affermazionedell’UFASsecondocui nelCantoneTicinononsiopererebbetenendoinconsiderazioneiparametridi economicità. Infatti,lariorganizzazioneditaleservizio,avvenutainTicinoa partiredal1992,avrebbepermessodiridurreiserviziambulanzaoperantinel territorioda13agliattuali6. Leargomentazioniprodottedall’UFASinquesto ambitosarebberopertantosuperficialisenonaddiritturagratuiteefuorvianti. ApparirebbeinoltreevidentecheilmandatodelCantonedovrebbe esserequellodicreareimedesimipresuppostipertuttalapopolazione, indipendentementedall’ubicazionegeograficadeiresidenti(principiodi equità). Totalmenteprivadifondamentosarebbeanchel’affermazione dell’UFASsecondocuisarebbeimpossibileverificarel’economicitàdeicosti 8nelCantoneTicino,datocheilcalcolodeicostisarebbebasatosulladotazione minimanecessaria(attualmenteusatainTicino)perottemperareairequisiti dell’IAS. 11. Conscrittodel10marzo2004,santésuisseosservache,secondol’UFAS, nelcalcoloperletariffesarebberostatidedottiunicamenteisussidiele donazioniperl’acquistodeiveicolieperl’investimentoinizialedellacentrale disoccorso,manonglialtrisussidicantonaliecomunali. Altrimentidetto,le tariffeapprovatedalCdSchiamerebberogliassicuratiacoprireintegralmente tuttiicostid’eserciziodelservizioambulanze. 12. Il22marzo2004,ilCdSprecisachenelcalcolodelletariffenonèstato tenutocontodeisussidicantonaliecomunali,poichél’art.26el’art.27 OPreaffermerebberochiaramentecheperstabilirelapartecipazione degliassicuratorifarebberostatole«spese»enonle«spesemenoiricavi». Inoltre,isussidicantonaliecomunalisarebberoversatiinbaseadunalegge cantonalefacoltativanellaformadicontributoallespeseresidue(art.29 dellaLeggecantonaledel26giungo2001sulserviziopre-ospedalierodi soccorsoeditrasportosanitario[inseguito: Leggeautoambulanze,RL6.3.4.1], nonapplicandosiancoraicontrattidiprestazioneprevistiall’art.18). Non sitratterebbepertantodiunimportospecificoprevistoedefinitoinvia preliminareatitolodicontributoallagestionecorrentedelservizio. Ciò corrisponderebbeinsostanzaadunasceltapoliticacantonalediordine distributivoperfacilitarel’accessoaiservizidapartedellapopolazione. Inoltre,ilCdSevidenziacheladeterminazionedelletariffeacaricodegli assicuratoriinbaseallespese(senzadeduzionedeiricavideisussidicantonale ecomunale)sarebbeinperfettaanalogiaconlemodalitàprevistenelcampo delletariffepergliospedalipubbliciosussidiatidall’entepubblico. L’unica differenzasarebbechenelcampodellespeseditrasportoedisalvataggio l’entepubblicononverrebbeobbligatodallaLAMaladassumersilapartedi costinonpagatidall’assicurazionemalattie. Infine,ilCdSsegnalacheancheleentratedovuteadonazioniandrebbero esclusedalcalcolodellespeseaisensidell’art.26edell’art.27OPre. LaF. potrebbepertantopretenderechelespesevenganoconsiderateintegralmente, senzadeduzionediquesteentrate. 13. LaF.conferma,nelsuoscrittodel30marzo2004,comeicontributi cantonaliecomunalisarebberoversatinellaformadicontributoallespese residue. L’importononsarebbefissatoapriorievarierebbediannoinannoe diservizioinservizio. Perquantoconcerneilcomputodegliinvestimentinellacostruzionetariffale, laF.ribadiscelaprocedurasecondocuiilcalcolodegliammortamentiche rientranoneicosticorrentisarebberocalcolatialnettodiognieventuale sussidioe/odonazione,inossequioaquantosarebbestatopreconizzatodal gruppodilavoroinmateriatariffalediH+,CAMSeIAS. 14. Indata31marzo2004,santésuisserileval’osservazionedell’UFASsecondo cuilacondizioneperunfinanziamentodapartedegliassicuratorimalattie sarebbedatasoloperl’offertadiprestazionicorrispondentealfabbisogno. Santésuisseesprimeinoltrestuporeperl’argomentazionedelCdS,secondocui l’OPreaffermerebbeche,perstabilirelapartecipazionedegliassicuratori allespeseditrasporto,farebberostatole«spese»enonle«spesemenoi 9ricavi». Santésuissesostieneche,secondolaLeggeautoambulanze,peril finanziamentodeicostidieserciziodeglientiragionaliautoambulanze, varrebbelaseguentepriorità: a)isussidicomunali;b)isussidicantonali;c)le quoteacaricodeglientiassicurativi;d)(…;cfr. art.16Leggeautoambulanze). Santésuisserendeinfineattentialcontenutodell’art.29didettalegge cantonale. (…) II. 1. Questioni formali 1.1. Secondol’art.53cpv.1LAMal,inrelazioneconl’art.129lett.aebdella Leggefederaledel16dicembre1943sull’organizzazionegiudiziaria(OG, RS173.110),controledecisionideigovernicantonaliaisensidell’art.39, dell’art.45,dell’art.46cpv.4,dell’art.47,dell’art.48cpv.1-3,dell’art.49 cpv.7,dell’art.51,dell’art.54edell’art.55LAMalpuòessereinterposto ricorsoalConsigliofederale. Secondolagiurisprudenza,ilricorsodidiritto amministrativoèinfattiirricevibilecontrodecisioniconcernentil’edizione ol’approvazionediunatariffaoppuresevengonodirettamenteimpugnate singoledisposizionitariffaliinquantotali. Ilricorsodidirittoamministrativo èinvecepossibilecontrodecisionichesonopreseinapplicazionediuna tariffainuncasoconcreto( DTF116V133 eDTF112V292 ). Nellafattispecie, laricorrentecontestaletariffeLAMalvalideapartiredal1°gennaio2003 edapplicabilinell’assicurazioneobbligatoriadellecuremedico-sanitarie (assicurazionedibase)periserviziditrasportoinambulanzadapartedei serviziautolettigaautorizzatiaffiliatiallaF.Ilricorsodidirittoamministrativo èdunqueesclusoedilConsigliofederaleècompetenteperstatuiresul presentericorso. 1.2. Secondol’art.48lett.aPA,hadirittodiricorrerechiunqueètoccato dalladecisioneimpugnataehauninteressedegnodiprotezioneall’annulla- mentooallamodificazionedellastessa(cfr. DTF123II376 ). Inoltre,secondo unagiurisprudenzacostante,un’associazionepuòinterporreunricorso amministrativocontrounadecisionechenonlatoccaacondizionedi averecomescopostatutarioladifesadegliinteressidegnidiprotezione deiproprimembri,chequestiinteressisianocomuniallamaggioranzao almenoadungrannumerodiloroe,infine,cheognunodiquestiabbia laqualitàdiprevalerseneatitoloindividuale( GAAC59.19,GAAC48.46, GAAC48.45,GAAC45.64,GAAC44.22,GAAC43.36,GAAC42.96,GAAC41.28; Fritz Gygi,Bundesverwaltungsrechtspflege,2 a ed.,Berna1983,pag.159 seg.;Ulrich Häfelin/Georg Müller,AllgemeinesVerwaltungsrecht,4 a ed., Zurigo/Basilea/Ginevra2002,no1787). Nellafattispecie,imembridisantésuisse,cosìcomeglialtriassicuratori malattiarappresentati(vediprocure),sonotoccatidalladecisioneimpugnatae hannouninteresseattualeedegnodiprotezionealsuoannullamentooalla 10suamodifica(art.48lett.aPA).Santésuisseèquindilegittimataaricorrereper salvaguardareidirittideisuoimembriedeglialtriassicuratorimalattiaqui rappresentati. 1.3. Ledisposizionidell’art.50edell’art.52PAconcernentiilterminedi ricorso,laformaedilcontenutodelloscrittoricorsualesonorispettate. Ilricorsoèquindiformalmenteammissibile. 2. Sorveglianza dei prezzi 2.1. Secondol’art.14LSPrprimadidecidereoapprovareunaumento diprezzopropostodalleparticontraentiadunaccordoinmateriadi concorrenzaodaun’impresachedominailmercato,lacompetente autoritàlegislativaoesecutiva(vediiltestointedescoeinfrancese)della Confederazione,delCantoneodelComunedevechiedereilpareredel Sorvegliantedeiprezzi. Questipuòproporrelarinuncia,completaoparziale, all’aumentodiprezzooppurelariduzionediprezziritenutiabusivi. L’autorità menzionailpareredelSorvegliantenellasuadecisione. Nell’esaminare seunprezzoèabusivo,ilSorvegliantedeiprezzitienecontodieventuali interessipubblicisuperiori( GAAC56.44 consid.5a, GAAC56.45 consid.3a). L’opinionedelSorvegliantedeiprezzièpertantounelementoimportanteper ladecisionedell’autoritàchiamataafissareunatariffa,tantochel’art.14 cpv.2LSPrdisponechetaleautoritàètenutaaspiegareimotivichela portanoeventualmenteascostarsidall’avvisodelSorvegliantedeiprezzi (cfr. RAMI1/1997348segg.,consid.II.4.). Dipersé,lamancataconsultazione diquest’ultimoèunpuntoformalechecomportailrinviodelladecisione all’autoritàchel’haemanata. 2.2. Nellafattispecie,laSPR,conletteradel15ottobre2003,hacomunicatodi attenersiallasuapresadiposizionedel3aprile2003,oveindicaval’assenzadi indizidiabusoaisensidellaLSPr. 3. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie 3.1. L’assicurazioneobbligatoriadellecuremedico-sanitarieèlaparte principaledell’assicurazionesocialecontrolemalattie(art.1cpv.1 LAMal;assicurazionedibase). L’art.24LAMalprevedechel’assicurazione obbligatoriadellecuremedico-sanitarieassumeicostidelleprestazioni definitenegliart.25-31LAMal,secondolecondizionidicuiagliart.32-34 LAMal. 11Aiterminidell’art.25cpv.1LAMal,l’assicurazioneobbligatoriadellecure medico-sanitarieassumeicostidelleprestazioniatteadiagnosticareoppurea curareunamalattiaedirelativipostumi. Questeprestazionicomprendono,fra l’altro,uncontributoallespeseditrasportonecessariedalprofilomedicoealle spesedisalvataggio(art.25cpv.2lett.gLAMal). 3.2. Secondol’art.26cpv.1OPre,l’assicurazioneassumeil50%dellespese pertrasportiindicatidalprofilomedico. IlcontributomassimoèdiCHF500.- perannocivile. L’art.27OPrestabilisceinoltreche,persalvataggiinSvizzera, l’assicurazioneassumeil50%dellerelativespese. Ilcontributomassimoèdi CHF5’000.-perannocivile. 3.3. Infine,l’art.56dell’Ordinanzadel27giugno1995sull’assicurazione malattie(OAMal,RS832.102)disponechechiunqueèautorizzatoinvirtùdel dirittocantonaleestipulaconunassicuratoreuncontrattod’esecuzionedi trasportiosalvataggi,puòesercitareacaricodell’assicuratore. 4. Assenza di convenzione tariffale 4.1. Sullabasedell’art.43cpv.4LAMal,letariffeeiprezzisonostabiliti perconvenzionetragliassicuratorieifornitoridiprestazioni(convenzione tariffale)oppuredalleautoritàcompetentineicasiprevistidallalegge. Occorre vegliareaffinchéleconvenzionitariffalisianostabilitesecondoleregole dell’economiaedadeguatamentestrutturate. Letariffepersingolaprestazione devonobasarsisuunastrutturatariffaleuniforme,stabilitaperconvenzionea livellonazionale(art.43cpv.5LAMal). Lepartiallaconvenzioneeleautorità competentidevonoinoltrevigilareaffinchésiconseguanocureappropriate edialtolivelloqualitativo,acostiilpiùpossibileconvenienti(art.43cpv.6 LAMal). 4.2. Seifornitoridiprestazioniegliassicuratorinonriesconoastipulare unaconvenzionetariffale,oppureselaconvenzionevienedisdetta,ilgoverno cantonale,sentitelepartiinteressate,stabiliscelatariffa(art.47cpv.1LAMal). Ilgovernocantonalepuòprorogarediunannolaconvenzionetariffalenel casoincuilepartinonsiaccordinosulrinnovo(art.47cpv.3LAMal). Inoltre, ladisposizionesecondocuiilgovernocantonale,neicasidiapprovazionedi convenzionitariffali,deveanalizzarnelaconformitàallaleggeedaiprincipidi equitàedieconomicità(art.46cpv.4LAMal),valeancheperlafissazionedi tariffeinregimeaconvenzionaleaisensidell’art.47LAMal. 4.3. Ilregimeconvenzionalerappresentapertantolasituazionenormale nell’ambitodell’assicurazionemalattieelafissazioneditariffeeprezzida partedelleautoritàcompetentiavvienesoloincasieccezionali,dovutia lacunenelsistema. Delresto,l’art.47LAMalstatuiscechiaramentechela competenzadelgovernocantonaledifissareunatariffaèsussidiaria,nel sensocheèdataunicamenteladdoveifornitoridiprestazioniegliassicuratori nonriesconoastipulareunaconvenzionetariffaleoppuresedisdiconouna convenzionesenzasostituirla. 4.4. Nellafattispecie,laconvenzionetariffale,approvatadalCdSindata 19maggio1998,fudisdettail16marzo2001dasantésuisseperil31dicembre 2001. Lasuavaliditàfuinoltreprorogata,tramiteDE-2001,adecorreredal 1°gennaio2002. Infine,indata10dicembre2002,ilCdS,presoattochele 12trattativedirettecondottedallepartieranofallite,emanòilDE-2002che fissavacomeapplicabili,atitoloprovvisionaleperl’anno2003,letariffe contenutenelDE-2002. Successivamente,ilCdShaemanatoilDE-2003,oggetto delpresentericorso. Diconseguenza,aisensidell’art.47cpv.1LAMal,nonviènulladaobiettareal procedendoapplicatodalCdS. 5. Struttura tariffale 5.1. Comegiàpiùsopraillustrato,leconvenzionitariffalidevonoessere stabilitesecondoleregoledell’economiaestrutturateadeguatamente(art.43. cpv.4LAMal)nonchéessereconformiaiprincipidiequitàedieconomicità (art.46cpv.4LAMal). L’obiettivochesideveraggiungereèquellodicontenere icosti,dioffrirecureappropriateedialtaqualità,ciòcherisultaessere nell’interessedellacomunitàdegliassicurati,sianoessimalatioinbuona salute. Perottenerequestorisultato,laLAMalnonimponeunsistemarigido, lasciandolalibertàagliinteressatidisceglierefravariestrutturetariffali, ovverolatariffatemporale,latariffapersingolaprestazioneelatariffa forfettaria(art.43cpv.2lett.a-cLAMal). Ognigenereditariffacomporta vantaggiesvantaggiedunasoluzioneforfettariaunicapuòrisultarepiù facilmenteapplicabileemenodispendiosadalpuntodivistadeilavori amministrativi. 5.2. Tuttavia,ivantaggipresentatidaunasoluzioneforfettariaunica nonpossonoprescinderedaun’attentavalutazionedituttiifattoriche caratterizzanoundeterminatoambitodell’assicurazionemalattie. In altreparole,gliobiettividicontenimentodeicostiediun’offertadicure appropriateconunarazionalizzazionedelcoordinamentodelleprestazioni sonoraggiungibilisoloattraversosoluzionimirateeritagliateinparticolare sulleesigenzedegliassicurati,inmododautilizzareinmodoefficacee razionalelestruttureadisposizioneedatenerecontodell’interesseacure appropriateedeconomicamentegiustificate. Pertanto,ilConsigliofederale ritieneche,inossequioallaleggeedaiprincipidiequitàedeconomicità,per quantoconcernelastrutturadelletariffeoggettodelpresentericorso,sia piùindicataunasoluzionechevadanelladirezionediunadifferenziazione tariffale,fondatasupiùforfait,distinguendoitipidiintervento. Inoltre,il legislatore,menzionandoinmodoesplicitoiltrasportonecessariodalprofilo medicoedilsalvataggio,havolutooperareunachiaradistinzione(art.26e27 OPre). Infatti,nelcasodeltrasportonecessariodalprofilomedico,l’assicurato nonpuòfarecapoadunmezzoditrasportonormaleperriceverelecureda partediunfornitorediprestazioniautorizzato. Tuttavia,inquestocaso,non viècarattered’urgenza,percuil’interventopuòesserepianificato. Perquanto concerneilsalvataggioinvece,nonèpossibileprogrammarel’intervento, trattandosidicasiurgenti,incuiènecessariointervenirealfinedisalvare lavitadiunessereumanooimpedireilpeggioramentodellesuecondizioni, oppure,indipendentementedallagravitàdeldannoallasalute,pertrasferire unapersonabisognosadicurechesitrovainunasituazionepericolosaed ilcuitrattamentoèimpossibilenelluogoincuidettapersonasitrova. È evidentechetalidifferenzenelgenerediinterventocomportanoancheun diversoimpiegodipersonaleestrutture. Diregola,quellochepuòessere 13definitosalvataggioesigelapresenzadipiùpersonequalificatechesvolgono unruoloattivoenondisoloaccompagnamento. Ciòhaunachiaraincidenza suicosti,poichéènecessarioimpiegarepersonalemedicooparamedico specializzato,dev’essereutilizzataun’infrastrutturapiùsofisticata(veicoli edapparecchispeciali)edèindispensabilegarantirelaprontezzad’intervento diveicolidiriservaedipersonalesupplementarecheassicurailserviziodi picchetto. 5.3. Pertanto,sullabasediquantoprecede,inparticolareperrispettarela leggeediprincipidell’economicitàedell’equità,sidevonoelaboraredue tariffeseparateounatariffadifferenziatainfunzionechesitrattiditrasporto odisalvataggio,alcuiinternositienecontodelledistanzepercorsedaimezzi ditrasportoesoccorso,deltipodiveicoloutilizzato,deicostiperpersona impiegataedeglialtricosticomputabilisecondoilgeneredell’intervento, inmododapoterstabilirelarelazionefralatariffaedicostiinerentiogni tipodiintervento. IlConsigliofederalericonosceall’autoritàcantonale competenteuncertospaziodimanovra,inquantoessanellesuevalutazioni devetenerecontoanchedelfattochelatariffadeveessereeconomicamente sopportabilepergliassicuratiegliassicuratori. Latariffadeveinoltre riportarechiaramentechequantofatturatocorrispondeallatotalitàdelle spesefatturabili,senzalimitazioneallasolapartecipazionedegliassicuratori. Questopergarantirelaprotezionetariffaleprevistadall’art.44LAMal,nel sensochel’assicuratodevepoterapprenderel’importoesattodellespeseche restanoasuocarico. Solamenteinquestomodol’assicuratohaunapossibilità diverificapiùcompletaperquantoattienelasuapartecipazioneaicosti delleprestazioniottenute(art.64cpv.1e2LAMal,inparticolareil10%di partecipazioneallespese)edèinformatosuquantoilsuoassicuratoreè chiamatoapagare. (cfr. DecisionedelConsigliofederaledel23aprile1997in materiatariffale). 5.4. Nellafattispecie,ilDecretoesecutivooggettodelpresentericorso, contieneunastrutturatariffaledifferenziata. Taletariffadistinguetraidiversi tipidiinterventoeditrasporto,realizzandocosìicriterisopraillustrati. 6. Calcolo delle tariffe 6.1. Letariffeinquestionesonostatecalcolatesullabasedidaticontabili etenendocontodeicostieffettivisegnatamenteperquantoriguardail personale,iveicoliedilmaterialesanitarionecessariperlaprestazioneditale servizio. 6.2. Nell’ambitodellaproceduraamministrativa,vigeilprincipiodell’obbligo dell’accertamentod’ufficiodeifattidapartedell’autorità(art.12PA).Tale principioètuttaviarelativizzatodall’obbligodicooperazionedelleparti (art.13PA).Infatti,essedevonodenunciarelelacuneedargomentarele ragionidelproprioricorso(cfr. FritzGygi,op. cit.,p.214segg. e270segg.; GAAC45.43E.5b). Nellafattispecie,laricorrentenonhaespressamentecontestatoilmetodo dicalcoloutilizzatodalCdS.Talemetodoèdiconseguenzaconsiderato incontrastato. 14Inoltre,ilConsigliofederale,esaminandoinmodosommarioilmetododi calcolotariffale,nonharilevatodelleirregolarità. L’avvisodelConsiglio federaletrovariscontronellapresadiposizionedellaSPR. 6.3. LaricorrenteasseriscetuttaviacheilCantoneTicinoavrebbe dovutoverificareselastrutturaorganizzativadeiserviziinquestione nonavrebbepotutoesseremaggiormenterazionalizzataeprocedere adun’approfonditaanalisidellecausecheconduconoadunricorso numericamentesproporzionatoaiservizidiambulanza. IlConsigliofederaleinterpretataleaffermazionecomeun’invocazioneda partedellaricorrentedell’art.49lett.bPAsecondocuivienefattovalerecome motivodiricorsol’accertamentoinesattooincompletodifattigiuridicamente rilevanti. Inquestocontesto,ilConsigliofederalerilevachelaricorrentenon haargomentatolasuaaffermazioneportandodeglielementiconcretiprovanti l’inesattezzaol’incompletezzadeifatti. Laricorrentesièunicamentelimitata alanciareun’ipotesirelativaadunmetodocheilCdSavrebbedovutoseguire perdeterminareletariffeinquestione. L’affermazionedellaricorrentenonè pertantosufficienteperdeterminareun’eventualeviolazionedell’art.49lett.b PA.IlConsigliofederaleosservainvececheilCdShacomunquetenutoconto dell’esistenzadiunacertasovracapacità. Infatti,ilCdShaprocedutoadalcune deduzionidovuteallamancanzadicoordinamento(finoallafinedel2002)tra idueservizipresentinelLocarnese,cosìcomealpicchettoistituito24oreal giornoe365giornil’annopressolagalleriadelSanGottardo. 7. Sussidiamento 7.1. Dallaletturadell’art.26edell’art.27OPresievincechiaramentechegli assicuratoridevonoprendereapropriocaricopartedellespeseeffettive deiserviziditrasportoedisalvataggio. VainoltrerilevatochelaLAMal noncontienealcunadisposizionecheobblighiesplicitamenteicantonia sovvenzionareifornitoridiprestazioni(cfr. DecisionenelConsigliofederale del2luglio2003inmateriadifissazioneditariffe). Uncantonehapertantolasceltadisovvenzionareunadeterminata prestazioneoppuremeno. Uneventualefinanziamentovolontariodaparte delcantone,intesocomecontributospecificoedefinitopreliminarmentea titolodicontributoallagestionecorrentediuntaleservizio,devecomunque, seesistente,esserepresoinconsiderazioneperlafissazionetariffale. Uncantonepuòinoltredecidere,daunannoall’altro,dirinunciarea continuareacontribuire,inunaformaoun’altra,alfinanziamentodiuna determinatacategoriadifornitoridiprestazioni. Ilfattodiavereaccordato unsussidioinpassatononobbligainfattiuncantoneadaccordarloanchein futuro. Untalecambiamentodellapoliticadiaiuto,previstadauncantone, comportacomunqueunamodificadellebasipresecomeriferimentoperla fissazionetariffale. Infatti,inuntalecaso,sidovràtenerecontodellamodifica dellapoliticadifinanziamentodapartedelcantoneenonpiùprenderein 15considerazioneilfinanziamento,fornitoinpassato,nelcalcolodellatariffa futura(cfr. DecisionenelConsigliofederaledel19dicembre2003inmateriadi fissazioneditariffe). 7.2. Nellafattispecie,ilCantoneTicinohaprevistotramitelaLegge autoambulanzeunfinanziamentocantonaleecomunale. Infatti,all’art.16di taleleggesonoindicati,traglialtri,ancheunsussidiocantonaleecomunale. Talisussidinondevonotuttaviaessereconsideraticomeunfinanziamento prioritarioperrapportoaglialtricontributielencati. Sitrattainfattidi duecategoriedifinanziamentocheconcorrono,insiemeallealtre,al finanziamentodeicostidieserciziodeglientiregionali. Iltipononché l’importodeicontributinonsonostatiregolamentati. L’art.29dellaLegge autoambulanzefissacomunqueperilcantoneunimportomassimoparial 25%deltotalecantonaledeicostidelpersonalericonosciuto,finoall’entratain vigoredeicontrattidiprestazione. IlCdShadecisocheisuoisussidisonocalcolatiaconsuntivoeversatinella formadiuncontributoallespeseresidue. Talesceltanonsicontrapponenéal dirittofederale,néall’art.16eall’art.29dellaLeggeautoambulanze. Diconseguenza,consideratoloscopoditaleaiutofinanziario,IlConsiglio federaleritienecheicontributiinquestionenondebbanoesserepresi inconsiderazioneperilcalcolodellenuovetariffe. Infatti,uneventuale contributofinanziario,nellaformaintesadalCantone,nondeveaverealcuna influenzasulcalcolodelletariffe,effettuatosullabasedellespeseeffettive. Inoltre,untalecontributononpotrebbeneppureesserecalcolatoinvia preliminare,inquantol’importodellespeseresidueènotounicamentea consuntivo. 8. Sistema del terzo pagante e del terzo garante Ilprincipiodellafatturazionesecondoilsistemadelterzogarante(art.42 cpv.1LAMal)puòesseremodificatounicamenteconl’accordodelleparti. L’applicazionedelprincipiodelterzogarante,adifferenzadelprincipiodel terzopagante,comportadeirischiedeventualmentedelleperditelegate all’incassodell’importodovuto. Inquestocontesto,ilConsigliofederale hagiàavutomododipronunciarsisullapossibilitàomenodiprendere inconsiderazioneleperditelegateall’incassonellafissazioneditariffe, affermandoche,anchenelsistemadelterzogarante,situazioneincuiil fornitorediprestazionideveincassaredirettamentepressogliassicurati gliimportidovuti,leperditeinquestionenonpossonoesseremesseacarico dell’assicurazionemalattie(RAMI3/2002,p.185= GAAC66.71;RAMI5/2001, p.377segg.,consid.7.2.2). Inoltre,l’applicazionedelprincipiodelterzogarantecomportadellespese amministrativesupplementarinonchédelleeventualiperditelegateagli interessipassivi. IlConsigliofederaleritienechequesticostidebbanoessere presiinconsiderazionenelladefinizionetariffale(RAMI3/2002,p.185= GAAC 66.71;RAMI5/2001,p.377segg.,consid.7.2.2;RAMI6/1997,pag.343segg., consid.8.6). 16Nellafattispecie,laF.edilCdSsostengonocheletariffeapplicateinregime diconvenzionesarebberostateinferioririspettoalletariffecalcolatesulla basedeicostieffettivi,inquantofruttodiuncompromesso,alfinediottenere, tramiteconvenzione,l’applicazionedelprincipiodelterzopagante. Datocheletariffe,applicatedallepartiincausa,inregimediconvenzionenon sonol’oggettodelpresentericorso,ilConsigliofederalerinunciaacalcolare l’importochesarebberisultatoinregimeaconvenzionale. Tuttavia,sullabase diquantopiùsopraesposto,ilConsigliofederaleritieneverosimilechele tariffeconvenuteinprecedenzasianostateilfruttodiuncompromessoe pertantononcorrispondentiaicostieffettivi. Diconseguenza,quest’ultime nonpossonoesserepresecomeriferimentoperrilevare,contrariamentea quantosostenutodasantésuisse,uneventualeincrementoingiustificatodelle tariffe. 9. Qualità ed economicità delle prestazioni 9.1. Secondol’art.58LAMalinrelazioneconl’art.77dell’OAMal,ifornitori diprestazionioleloroorganizzazionidevonoelaboraredeiconcettie programmiinmateriad’esigenzeinerentilaqualitàdelleprestazioniela promozionedellaqualità. Inquestocontesto,vieneinoltretenutoconto dell’economicitàdelleprestazioni(art.77cpv.1OAMal). 9.2. L’IASèun’associazionechehacomescopostatutariod’incoraggiare ecoordinarel’attivitàdiprontosoccorsoinSvizzera,alfinediassicurare inmanieraottimalelosvolgimentodelsalvataggioapartiredalluogo dell’eventofinoall’ospedale,cosìcometuttiglialtritrasportidipazienti. L’IAS incoraggiainoltresegnatamentelaformazione,laformazionecontinuaedil perfezionamentodelpersonaleattivonelcampodelsalvataggio,promuove lagaranziadiqualitàdelsistemadisalvataggioepromuovedellemisure preventivealfinedievitaredellesituazionidiurgenza. Fondandosisulledisposizionilegalisopraindicate,l’IAShaelaboratodelle regoleperilriconoscimentodeiservizidisalvataggioedellenormedi qualitànelcampodellecentralidichiamatesanitarieurgenti. Leregole sonoconcepiteinmodochegliinteressatipossonorichiederepressol’IAS ilriconoscimentodellaqualitàdeiloroservizitramitelalorocertificazione secondoicriteridell’IAS.Secondoquest’ultimo,iservizidisalvataggiodel CantoneTicino,sonoattualmentegliuniciinSvizzeraarealizzarepienamente isuoicriteridiqualità(cfr. letteradel19settembre2003dapartedell’IASalla F.). 9.3. AppuratalaqualitàdeiservizifacenticapoallaF.,èopportunochinarsi sull’economicitàditaliservizi. Infatti,datocheiserviziditrasportosanitario esalvataggiodelCantoneTicinosonogliuniciarealizzareicriteriperla certificazionedell’IAS,ègiudiziosochiedersiseuntalelivellodiqualitàsia effettivamentenecessario. Giànel1997,ungruppodilavoro,compostodarappresentantidisantésuisse, dell’IASediH+,sièchinatosullaproblematicadell’armonizzazionedella nomenclaturatariffale,delmodellodicalcoloedelladefinizionedeicriteri diqualità. Inquestosensoitrepartnerhannofirmatoil1°luglio1997una 17convenzione. Secondol’IAS(cfr. letteracitata),isuoicriteridiaccreditamento sonomenoesigentiperrapportoaquantoauspicatodasantésuissenel1997. Ciòèdovutoadelleragionilegateaicosti. Pertanto,nellafattispecie,ilConsigliofederaleritieneche,nell’organizzazione deiserviziditrasportosanitarioesalvataggiofacenticapoallaF.,siètenuto conto,inunacertamisura,delprincipiodell’economicità. Infatti,iservizi ditrasportosanitarioesalvataggiofacenticapoallaF.sisonodotatidiun serviziodialtaqualitànell’interessedell’assicuratoeloscopodellacura, limitandotuttavialeesigenzeaduncertolivelloperunaquestionedicostie restandopersinoaldisottodiquantosantésuissesarebbestatadispostaad accettaredalpuntodivistaqualitativoediconseguenzaanchefinanziario. 10. «Benchmarking» Lostudiocomparativodelleattivitàsvolteedelletariffeapplicatedapiù fornitoridiprestazioniattivinelmedesimocampo,nellafattispecieiservizi ditrasportosanitarioedisalvataggio,costituisceunulteriorestrumento perlaverificadelrispettodelprincipiodieconomicità. Un’analisidi «benchmarking»richiedetuttaviamoltacautelaeprecisione. Infatti,non èsufficientesemplicementeeffettuareilconfrontotrapiùserviziconattività simili. Soltantoilparagonediorganizzazionioistitutiaventicaratteristiche similipuòportareadunrisultatodi«benchmarking»attendibile(cfr. mutatis mutandis decisionedelConsigliofederaledel5novembre2003inmateriadi fissazioneditariffe). Nellafattispecie,laricorrenteconfrontaicostimediperassicuratonel CantoneTicinoconquellidialtricantoniedinparticolare,Ginevra,Grigioni, Vallese,VaudeZugo. Unconfrontoconicantonisopracitatirichiederebbe un’analisiaccuratasegnatamentedelledifferenzegeografiche(peresempio rilevarelapresenzadivalli,diviedicomunicazioneveloci,ecc.),di ripartizionedellapopolazionenellediversezonenonchédelsistemadi finanziamentodeiserviziambulanza. Diconseguenza,nonèpossibile prenderesemplicementedellestatisticheeparagonarelecifreconcernentii diversicantonitraloroedeterminarecosìqualesiailcantonepiùomenocaro perilservizioinquestione. L’inattendibilitàdiunconfrontosullabasedicifre raccolteinsemplicitabelleèdelresto,nelcasospecifico,benevidenziatanelle osservazionidellaF. Pertanto,sullabasediquantoprecede,ilConsigliofederaleritieneche, almomento,siaimpossibileeffettuareun’analisidi«benchmarking» intercantonaleattendibileinquestosettore. 11. Ricadute sui premi assicurativi Ilconcettodisopportabilitàeconomica(«wirtschaftlicheTragbarkeit»)si riferisceall’impattodell’aumentodelletariffedeifornitoridiprestazioni LAMalsuipremiassicurativi. Incerticasi,segnatamentenelsettore ospedaliero,ilConsigliofederalehastabilito,adeterminatecondizioni,un 18limitemassimoaldilàdelqualel’impattodiunaumentotariffalesulpremio assicurativoinun determinatocantonenon puòessereammesso(RAMI 6/1997, p.375). Comeillustratopiùsopra(cfr. consid.3),secondol’art.26cpv.1OPre, l’assicurazionemalattieassumeil50%dellespesepertrasportiindicatidal profilomedico. IlcontributomassimoèdiCHF500.-perannocivile. L’art.27 OPrestabilisceinoltreche,persalvataggiinSvizzera,l’assicurazioneassumeil 50%dellerelativespese. IlcontributomassimoèdiCHF5’000.-perannocivile. L’assicurazionemalattienonsiassumepertantolatotalitàdeicosti nellafattispecie. L’effettodell’aumentodelletariffesuicostiacarico dell’assicurazionemalattieèdiconseguenzaridotto. Inoltre,essendoiltotaledeicostiditaliprestazioniunapiccolissimaparte (<0,5%)deicostitotalisopportatidall’assicurazionemalattienelCantone Ticino,l’incidenzadell’aumentodelletariffedelleattivitàsvolteinquesto settorehaunaricadutaminimasuipremiassicurativi. Ilcriteriodella sopportabilitàeconomicanonpuòpertantoservireadelegittimare(né eventualmentelegittimare)unaumentotariffalenelsettoreinquestione. 12. Conclusione Vistoquantoprecede,ilricorsoèrespinto. Diconseguenza,ilDE-2003è confermato. 13. Entrata in vigore della decisione Nell’ambitodellafissazionediunanuovatariffa,spetta,incasodiricorso,al Consigliofederalelacompetenzadideterminarel’applicazionetemporaledi quest’ultima. Secondolagiurisprudenza,unadecisioneincidentalenondeve procurareunvantaggioallaricorrente,nelcasochesoccomba,ascapitodella controparte(DTF112V76 ). Taleragionamentoèapplicabilealcasospecifico, percuisarebbeinappropriatoammettereche,unatariffa,applicataatitolo provvisionale,svantaggilacontroparte,laqualeèlapartevincente,afavore dellaricorrente. Lapresentedecisioneentradiconseguenzainvigorecon effettoal1°gennaio2003. Gliaventidirittopossonofarvalerelelorodomande dirimborsoconeffettoretroattivoataledata(cfr. RAMI5/2001,pag.456, consid.10.1). 14. Spese processuali e ripetibili Vistol’esitodellaprocedura,laricorrenteè,inquantopartesoccombente,è tenutaapagarelespeseprocessualidiCHF1’500.-(art.63cpv.1PA).Essesono compensatedall’anticipodellespesegiàversato. 19Nonvengonoattribuiteindennitàperspeseripetibili,poichélaF.nonè rappresentatadaunlegale. 15. Pubblicazione Lapresentedecisioneverràpubblicata,inquantocomportaunamodifica tariffalerispettoalladecisioneincidentaledell’8ottobre2003. 20Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali JAAC 68.136 - Decisione del Consiglio federale del 26 maggio 2004 nella causa santésuisse Ticino [santésuisse] contro il decreto esecutivo del 18 giugno 2003 [DE-2003] del Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino [CdS] In Verwaltungspraxis der Bundesbehörden Dans Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération In Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione Jahr 2004 Année Anno Band 68 Volume Volume Seite --- Page Pagina Ref. No 150 006 308 Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv und die Bundeskanzlei konvertiert. Le document a été digitalisé par les Archives Fédérales Suisses et la Chancellerie fédérale. Il documento è stato convertito dall'Archivio federale svizzero e della Cancelleria federale.