Comunicata in data VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 20 138 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni Presidenza Racioppi Giudici von Salis e Meisser Attuario Rogantini SENTENZA del 1° febbraio 2022 nella vertenza di diritto delle assicurazioni sociali A._____, ricorrente contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), Divisione giuridica, resistente concernente prestazioni assicurative LAINF (rendita e indennità per menomazione dell'integrità)- 2 - I. Ritenuto in fatto: 1. A._____, nato nel 1961, coniugato e padre di due figlie ambedue maggiorenni, cittadino italiano, residente dapprima a C._____ e poi a E._____, era impiegato tramite la D._____ AG presso la B._____ AG quale gessatore (cfr. act. C.38). Era quindi assicurato per legge presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI, sigla tedesca più diffusa SUVA). Il rapporto di lavoro fu sciolto con effetto dal 31 dicembre 2017 (cfr. act. C.48). 2. Durante l'impiego presso la B._____ AG A._____ fu vittima di un infortunio professionale in data 23 ottobre 2017. Stava scendendo le scale portando un sacco di gesso quando scivolò e cadde, ledendosi la schiena e la spalla destra. Gli fu diagnosticata una rottura traumatica completa della cuffia dei rotatori destra nonché una contusione della colonna vertebrale lombare con lombo-sciatalgia a destra. Seguì un'operazione il 5 dicembre 2017 svolta all'Ospedale di H._____ (act. 56). Gli fu attestata un'incapacità lavorativa piena fino al 27 febbraio 2018. 3. Il 16 marzo 2018 A._____ fu nuovamente vittima di un infortunio non professionale in cui cadde e, per limitare le conseguenze, cercò di trattenersi con il braccio sinistro. Si recò al pronto soccorso in Italia, dove gli fu diagnosticato un trauma contusivo alla spalla sinistra e alla colonna vertebrale lombo-sacrale (act. C.2; cfr. anche il referto medico del 6 aprile 2018, act. C.1). Nell'ambito delle radiografie eseguite in Italia fu ritenuto che non sarebbero riconoscibili fratture. Nel seguito, però, dai medici dell'Ospedale di H._____ fu diagnosticata una rottura estesa della cuffia dei rotatori sinistra (tendine sovraspinato/sottospinato e bicipite lungo) con trauma dell'articolazione acromioclavicolare (con artrosi preesistente). Considerando l'esito positivo dell'operazione sul lato destro, fu ritenuto opportuno operare anche la spalla sinistra. A._____ fu così operato a H._____ il 22 maggio 2018 (cfr. referto medico dell'8 maggio 2018, act. - 3 - C.8, e il rapporto sull'intervento chirurgico del 22 maggio 2018, act. C.14) e poté tornare a casa dopo 3 giorni (act. C.15). Gli fu attestata un'incapacità lavorativa piena dal 22 maggio 2018 al 25 maggio 2018 (act. C.16), prolungata poi a più riprese. L'INSAI gli riconobbe delle indennità giornaliere con decisione dell'11 luglio 2018 (act. C.23). 4. Il Dr. med. F._____, medico specialista in chirurgia presso l'Ospedale di H._____, ritenne nel suo rapporto del 17 luglio 2018 (act. C.28) che dopo quasi due mesi dall'intervento chirurgico A._____ lamenterebbe ancora delle limitazioni significative dei movimenti e della forza sul lato sinistro. I dolori alla spalla sinistra sussisterebbero, a destra sarebbero solo lievi e vi sarebbe soltanto ancora difficoltà a eseguire l'adduzione/rotazione interna dell'articolazione della spalla. Attestò un'incapacità lavorativa piena in merito alla spalla sinistra e invece teoricamente una capacità lavorativa piena in merito alla spalla destra dal 17 luglio 2018. 5. Da luglio 2018 l'INSAI designò una case manager, la quale dopo un primo colloquio con A._____ tenutosi il 27 luglio 2018 (act. C.30) considerò che nonostante la fisioterapia due volte alla settimana non sarebbe rilevabile un miglioramento e che attualmente un ritorno nell'attività abituale di gessatore non sarebbe possibile. 6. Con modulo del 31 luglio 2018 (act. C.34) inoltrò una richiesta di integrazione professionale/rendita all'Ufficio AI del Cantone dei Grigioni. In stessa data fu inoltre avviata una procedura di comunicazione AVS/AI- AINF da parte dell'INSAI (act. C.35). 7. In occasione dell'ora di consultazione del 20 agosto 2018 all'Ospedale di H._____, A._____ riferì un aumento del dolore alla spalla sinistra e di non rilevare alcun miglioramento (act. C.43).- 4 - 8. Il 10 settembre 2018 si tenne una visita presso il medico di circondario dell'INSAI, Dr. med. G._____, medico specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore (act. C.50), in occasione della quale questi ritenne che non sarebbe stato possibile ripristinare peri- operatoriamente la cuffia dei rotatori in modo sufficiente, in parte a causa del materiale tendineo già chiaramente alterato in senso degenerativo. Il risultato sarebbe una situazione di minima mobilità attiva nell'area della spalla sinistra con un evidente deficit di forza se il braccio superiore non può essere appoggiato al corpo. Il dolore sarebbe in secondo piano. Attualmente non sarebbero disponibili misure conservative o chirurgiche in grado di migliorare significativamente la condizione attuale. In termini di trattamento protesico, solo una protesi di spalla inversa sarebbe un'opzione, ma non porterebbe ad alcun miglioramento significativo della mobilità. L'indicazione per questo sarebbe soprattutto nel caso di reclami più significativi. Ciò però attualmente non sarebbe il problema di A._____. Di conseguenza sarebbe raggiunto lo stato finale. L'attività abituale quale gessatore non sarebbe più esigibile. Tuttavia sarebbe esigibile un'attività molto leggera senza l'uso della mano sinistra al di sopra del livello del petto. Le conseguenze residue dell'incidente sarebbero permanenti e considerevoli, come si potrebbe desumere dall'elenco delle diagnosi. A suo dire l'INSAI dovrebbe esaminare la questione della rendita e dell'indennità per menomazione dell'integrità. Sempre secondo l'apprezzamento di detto medico del 17 settembre 2018 (documento a parte, act. C.51), giusta la tabella 5 l'indennità per menomazione dell'integrità andrebbe qui fissata al 10%, poiché il deficit funzionale della spalla sinistra corrisponderebbe al range inferiore di un'omartrosi grave. 9. Il 25 settembre 2018 l'INSAI rilasciò la richiesta di provvedimenti d'integrazione dell'AI (act. C.55). Il 2 ottobre 2018 A._____ si recò presso l'INSAI e lamentò forti dolori alla spalla sinistra. Dichiarò che gli - 5 - sembrerebbe che vi sarebbe qualcosa di allentato nell'articolazione della spalla. Il 16 ottobre 2018 (act. C.65), poi, il medico di circondario, Dr. med. G._____, ritenne che a causa dell'infortunio sarebbe necessario il trattamento, che la valutazione di ragionevolezza del 10 settembre 2018 sarebbe ancora valida e che la condizione medica finale sarebbe stata raggiunta. Andrebbero adottate misure per mantenere la condizione con l'attivazione ormai acuta della spalla funzionalmente danneggiata. 10. Nel seguito, su richiesta di A._____, l'INSAI chiese una valutazione da parte del Dr. med. L._____, medico specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore. Intervenne dapprima una risonanza magnetica della spalla sinistra in data 5 novembre 2018 (act. C.81). Dopo la visita eseguita il 3 dicembre 2018, con referto del 4 dicembre 2018 (act. C.86) il medico ritenne che se i disturbi persisterebbero e vi sarebbero limitazioni e sofferenze rilevanti, si dovrebbe valutare l'impianto di un'endoprotesi totale inversa della spalla. Tuttavia anche con la protesi non andrebbe ambita una ripresa dell'attività di gessatore. Il 7 dicembre 2018 anche il Dr. med. K._____, medico specialista in chirurgia e chirurgia della mano, confermò che i disturbi erano in gran parte dovuti all'evento infortunistico e che anche la protesi proposta andrebbe inserita in gran parte a causa dell'infortunio (act. C.87). 11. Ad A._____ fu impiantata un'endoprotesi totale inversa della spalla sinistra in data 30 gennaio 2019 a spese dell'INSAI (vedi act. C.88 segg. e C.116). Nel suo referto del 13 marzo 2019 (act. C.123) il Dr. med. L._____ giudicò che nel complesso il decorso post-operatorio sarebbe stato tempestivo. Raccomandò di continuare l'esercizio fisioterapico, il che fu così fatto (cfr. act. C.132, C.136 e C.138). In occasione di un ulteriore controllo post- operatorio, con referto del 18 giugno 2019 (act. C.141) attestò un'incapacità lavorativa di A._____ del 100% per le prossime 6 settimane. - 6 - Ritenne che, come accennato nelle relazioni precedenti, la ripresa del lavoro come gessatore non sembrerebbe realistica, per cui chiederebbe con forza alle rispettive assicurazioni competenti di affrontare la situazione di A._____ nell'ambito del case management in vista di una reintegrazione. 12. Il 21 giugno 2019 medico di circondario, Dr. med. K._____, dichiarò in risposta alle domande dell'INSAI (act. C.144) che i trattamenti (fisioterapia e terapia in acqua) sarebbero ancora necessari a causa dell'infortunio, che l'attività quale gessatore non sarebbe più realistica e che sarebbero invece possibili soltanto ancora attività senza carichi pesanti su entrambe le braccia (senza limitazioni di tempo), senza lavorare sopra la testa o sollevare carichi lontano dal corpo e senza salire su scale o impalcature. Lo stesso giorno l'INSAI rilasciò una nuova richiesta di provvedimenti d'integrazione dell'AI (act. C.145). 13. In occasione di un colloquio del 17 luglio 2019 (act. C.151) la case manager dell'INSAI informò A._____ della prospettata chiusura del caso con il raggiungimento dello stato finale medico con possibile visita presso il medico di circondario. Ciò comporterebbe la sospensione delle indennità giornaliere, con successivo giudizio in merito a possibili prestazioni a lungo termine. Spiegò inoltre dettagliatamente il calcolo delle rendite mediante confronto fra il reddito da valido e quello da invalido. Ritenne infine che qualora non dovesse trovare un lavoro adeguato, sarebbe opportuno iscriversi presso l'Ufficio regionale di collocamento (URC). 14. Il 30 agosto 2019 ebbe luogo la visita medica di circondario finale (act. C.170; vedi qui il riassunto in act. C.161). Essa portò alla conclusione che non ci si potrebbe più aspettare un ulteriore miglioramento significativo da altre misure di trattamento. Riguardo alla spalla sinistra non sarebbe più ragionevolmente esigibile l'attività originaria quale gessatore. Sarebbe - 7 - stato raggiunto lo stato finale medico ma che potrebbero ancora essere concesse due serie di fisioterapia e antidolorifici in riserva. Si potrebbe esigere invece attività a tempo pieno molto leggere senza l'uso della mano sinistra sopra il livello del petto. Non sarebbero possibili lavori sul tetto o su impalcature e il salire su scale nonché il lavoro con macchine con vibrazioni. L'INSAI considerò perciò che risulterebbe data la capacità lavorativa piena in attività adattate. In merito all'indennità per menomazione dell'integrità sarebbe necessario adeguare la stima del 10 settembre 2018 per la spalla sinistra (10%). Per la spalla destra il livello di significatività non sarebbe stato raggiunto; verrebbe confermato l'apprezzamento del 20 settembre 2018 [recte: verosimilmente del 10 settembre 2018]. Con comunicazione separata di stessa data (act. C.164) l'INSAI informò A._____ della decisione di sospendere le prestazioni a titolo di spese di cura e d'indennità giornaliere dal 1° ottobre 2019, assumendo però ancora i costi per due serie di fisioterapia e antidolorifici necessari. Gli raccomandò di presentarsi immediatamente alla cassa disoccupazione. Specificò inoltre che valuterebbe il diritto alla rendita d'invalidità e a un'indennità per menomazione dell'integrità. Sempre il 30 agosto 2019 vi fu la valutazione medica della menomazione dell'integrità da parte del Dr. med. K._____ (act. C.168), il quale giunse al 20% (di cui 10% erano già stati aggiudicati in precedenza). 15. In data 14 ottobre 2019 l'Ufficio AI notificò ad A._____ una garanzia delle spese per un provvedimento preparatorio presso I._____ dal 16 settembre 2019 al 20 dicembre 2019, oltre a riconoscergli un'indennità giornaliera AI con effetto dal 1° ottobre 2019 (act. C.181). Tale decisione fu sostituita con una dell'8 novembre 2019 (act. C.184; cfr. inoltre l'act. C.191 in cui fu fissata l'indennità giornaliera).- 8 - 16. L'INSAI emanò una decisione il 25 ottobre 2019 (act. C.180), con la quale rifiutò di accordare prestazioni a titolo di rendita d'invalidità, partendo da un reddito da valido per il 2019 di CHF 61'638.00 (≈CHF 27.25/ora * 2'088 ore/anno + il 8.33% per la 13a paga mensile) e da un reddito da invalido di CHF 64'355.00 (tabelle della Rilevazione svizzera della struttura dei salari [RSS] 2016, valore mediano per 40 ore di lavoro settimanali, per rami economici, settore privato [TA1_skill-level], prendendo lo stipendio medio per una persona di sesso maschile nel livello di competenza 1 nella categoria totale con una capacità lavorativa del 100% [CHF 5'340.00 mensili], adattandolo poi al tempo di lavoro medio usuale di 41.7 ore settimanali e indicizzandolo per tener conto dello sviluppo dei salari nominali dello 0.4% nel 2017, dello 0.5% nel 2018 e dello 0.5% nel 2019 [percentuali arrotondate; ≈CHF 67'743.00], sottraendo infine una riduzione sociale del 5% [≈CHF 3'387.00]; vedi per il tutto l'act. C.178). Gli riconobbe invece un'indennità per menomazione dell'integrità del 20%. Questa decisione crebbe in giudicato senza essere impugnata. 17. Con referto del 29 novembre 2019 (act. C.195) e basandosi su un apprezzamento di un radiologo dopo radiografia del 14 novembre 2019 (act. C.197) Dr. med. L._____ consigliò un intervento di revisione, in cui andrebbe riaperto l'accesso primario, dovrebbero essere rimosse le strutture ossee e andrebbe eseguita una chiusura stretta dei muscoli deltoidi. Tale operazione ebbe luogo l'8 gennaio 2020 (cfr. rapporto in act. C.209). L'INSAI si assunse i costi nel senso di una ricaduta, versando di nuovo indennità giornaliere per la durata dell'incapacità lavorativa attestata dal medico (act. C.202). Malauguratamente il decorso post- operatorio si rivelò privo di successo. 18. Il medico di circondario, Dr. med. K._____, interpellato dall'INSAI, rispose il 3 marzo 2020 (act. C.214) che la valutazione della menomazione dell'integrità sarebbe ancora valida (20%). Anche la valutazione di ragionevolezza del 30 agosto 2019 potrebbe essere mantenuta. Lo stato - 9 - finale medico sarebbe raggiunto presumibilmente 10-12 settimane dopo l'ultimo intervento. 19. Nel seguito A._____ proseguì con la fisioterapia consigliatagli, tuttavia dovette continuarla in Italia a causa del SARS-CoV-2 propagatosi in Italia settentrionale dove lui risiedeva con le rispettive restrizioni di viaggio al e dall'estero. 20. Il medico di circondario, Dr. med. K._____, nuovamente interpellato dall'INSAI, rispose il 17 aprile 2020 (act. C.230) che lo stato finale medico sarebbe probabilmente raggiunto. La menomazione dell'integrità rimarrebbe al 20%. Una visita presso di lui non sarebbe necessaria. 21. In occasione della visita di controllo presso la Clinica Gut il 26 maggio 2020 (act. C.238) non furono più ritenute necessarie ulteriori visite. L'attività quale gessatore non sarebbe più possibile. Al massimo A._____ potrebbe riprendere un'attività più leggera al di sotto dell'orizzontale senza sforzi sull'arto superiore sinistro. 22. Il 9 giugno 2020 l'Ufficio AI notificò ad A._____ un'ulteriore garanzia delle spese per un provvedimento preparatorio sempre presso I._____ dal 12 maggio 2020 al 14 agosto 2020 (act. C.244) con tanto di indennità giornaliere AI dal 16 marzo 2020 al 16 agosto 2020 (vedi act. C.271). Seguì un complemento in data 29 giugno 2020 per un coaching presso la M._____ AG di Zurigo dal 25 giugno 2020 al 24 dicembre 2020 per un massimo di 30 ore (act. C.285). 23. In occasione della visita medica di circondario finale del 30 giugno 2020, ovvero 17 mesi dopo l'impianto dell'endoprotesi totale inversa della spalla sinistra e circa 6 mesi dopo l'intervento chirurgico di revisione con estirpazione di un ossicino e chiusura della fessura deltoidea, il Dr. med. K._____ giunse alle stesse conclusioni come in precedenza, confermando - 10 - il suo apprezzamento (vedi il referto del 10 luglio 2020 in act. C.265). Ritenne che persisterebbero dolori alla spalla sinistra, dipendenti dal movimento e dal carico, e la mobilità della spalla sarebbe fortemente limitata sul lato sinistro. Le conseguenze residue dell'incidente sarebbero permanenti e considerevoli. Lo stato finale medico sarebbe raggiunto. Non esisterebbero misure terapeutiche in grado di migliorare la situazione della spalla sinistra. La persona assicurata avrebbe diritto a una riserva di farmaci antidolorifici e non sarebbe più in grado di svolgere la sua professione abituale di gessatore. Sarebbe ragionevolmente esigibile un'attività a tempo pieno con uno sforzo minimo sulla mano sinistra al di sotto del livello addominale. Non sarebbero invece possibili posture forzate e lavori con vibrazioni. Il danno all'integrità risulterebbe immutato. Lo stesso giorno l'INSAI comunicò ad A._____ di sospendere nuovamente le prestazioni a titolo di spese di cura e d'indennità giornaliera dal 1° luglio 2020, assumendo tuttavia i costi dei controlli medici ancora necessari (act. C.258). 24. L'Ufficio AI concluse le misure professionali l'8 ottobre 2020 (act. C.287), ritenendo che un'integrazione non sarebbe potuto essere realizzata. 25. Con decisione del 27 ottobre 2020 l'INSAI concluse che non sussisterebbe il diritto alla rendita (act. C.294). Partì anche questa volta da un reddito da valido di CHF 61'638.00 (vedi n. 15 supra, qui tuttavia per il 2020). Per il reddito da invalido invece si basò sulle tabelle RSS 2018, pubblicate il 29 giugno 2020, giungendo così a un reddito da invalido di complessivi CHF 65'542.00 (stipendio medio per una persona di sesso maschile nel livello di competenza 1 nella categoria totale con una capacità lavorativa del 100% [CHF 5'417.00 mensili], adattandolo poi al tempo di lavoro medio usuale di 41.7 ore settimanali e indicizzandolo per tener conto dello sviluppo dei salari nominali dello 0.9% nel 2019, e dello 0.9% nel 2020 - 11 - [percentuali arrotondate; ≈CHF 68'992.00], sottraendo infine una riduzione sociale del 5% [arrotondata a CHF 3'450.00]; vedi per il tutto l'act. C.178). 26. A._____ sollevò opposizione contro detta decisione con scritto non firmato del 9 novembre 2020 (act. C.297), rispettivamente in versione firmata il 12 novembre 2020 (act. C.302). Fece valere che l'arto superiore sinistro non avrebbe recuperato la piena funzione motoria, che sarebbero presenti continui dolori che si acutizzerebbero durante la fase notturna e che impedirebbero un riposo continuativo, che a causa dei continui dolori egli assumerebbe farmaci antidolorifici circa tre volte al giorno e che i postumi infortunistici e la conseguente condizione di menomazione non avrebbero permesso di trovare un'attività lucrativa adeguata. In merito alla determinazione del reddito di invalidità non condividerebbe e non accetterebbe quanto comunicato, chiedendo una nuova valutazione. 27. L'INSAI emise la decisione su opposizione in data 1° dicembre 2020 (act. C.308), respingendo l'opposizione e confermando pienamente la decisione impugnata. Considerò innanzitutto formalmente cresciuta in giudicato la decisione del 25 ottobre 2019. In base alla giurisprudenza non potrebbe essere fatto capo ai disposti di legge che tratterebbero la revisione delle rendite d'invalidità (art. 17 cpv. 1 LPGA), visto che con detta decisione l'INSAI avrebbe negato il diritto alla rendita. Applicando per analogia le norme legali vigenti in materia di AI sarebbe determinante il fatto di sapere se dopo la chiusura del caso iniziale è subentrato un peggioramento della situazione dopo l'intervento chirurgico dell'8 gennaio 2020. Raffrontando le valutazioni in merito alle attività ancora esigibili del medico di circondario del 30 agosto 2019 e del 30 giugno 2020 risulterebbe che non sarebbe subentrato alcun peggioramento. Di conseguenza l'INSAI avrebbe potuto e dovuto rinunciare a procedere a un nuovo raffronto dei redditi e rifiutare il diritto alla rendita. Una nuova valutazione non si imporrebbe nemmeno - 12 - dal lato medico, dato che non esisterebbe alcun argomento che potrebbe fare insorgere dubbi in merito all'esigibilità definita dal medico di circondario. Per quanto attiene al danno all'integrità per legge sarebbe possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile. Nella fattispecie anche su tale punto non sussisterebbe alcun motivo per mettere in discussione le conclusioni del medico di circondario. Non sarebbe subentrato alcun peggioramento che permetterebbe di procedere alla revisione dell'indennità per menomazione dell'integrità. 28. A._____ ha interposto ricorso avverso questa decisione con memoria scritta del 22 dicembre 2020 (act. A.1), consegnata brevi manu all'INSAI, chiedendone l'annullamento. L'INSAI ha trasmesso detta memoria al Tribunale amministrativo del Cantone dei Grigioni per competenza il 24 dicembre 2020. Nella motivazione il ricorrente riprende testualmente quanto già addotto in sede di opposizione, aggiungendo che il Dr. med. K._____ avrebbe dichiarato prima (il 30 agosto 2019) la possibilità [inteso: del ricorrente] di svolgere un lavoro leggero e poi (il 30 gennaio 2020) di poter lavorare solo con un minimo sforzo, il che evidenzierebbe un peggioramento aggravato dal fatto che l'8 gennaio 2020 sarebbe stata effettuata l'ulteriore operazione per "adattare l'osso alla protesi tramite levigatura dello stesso" a causa della non corretta installazione dell'impianto di protesi totale effettuata il 30 gennaio 2019 che avrebbe dovuto risolvere in toto la problematica ma che purtroppo l'avrebbe aggravata. L'operazione dell'8 gennaio 2020 sarebbe da considerarsi un'azione correttiva dell'errore verificatosi durante la precedente operazione del 30 gennaio 2019, situazione imprevista e imprevedibile che avrebbe certamente peggiorato una situazione clinica già assai compromessa.- 13 - 29. Con osservazioni del 19 gennaio 2021 (act. A.2) l'INSAI ha proposto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione su opposizione, protestando tasse, spese e ripetibili. 30. Il ricorrente non ha presentato una replica, cosicché lo scambio di scritti è stato dichiarato concluso il 5 febbraio 2021. 31. Sulle ulteriori argomentazioni delle parti si tornerà – per quanto utile ai fini del giudizio – nelle considerazioni di merito che seguono.- 14 - II. Considerando in diritto: 1. Ai sensi dell'art. 1 cpv. 1 della Legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni del 20 maro 1981 (LAINF; RS 832.20) in unione con l'art. 56 cpv. 1 e con l'art. 58 cpv. 1 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali del 6 ottobre 2000 (LPGA; RS 830.1) contro le decisioni su opposizione delle assicurazioni contro gli infortuni la persona assicurata può interporre ricorso al tribunale delle assicurazioni del cantone in cui è domiciliata nel momento in cui interpone ricorso. Nell'occorrenza il ricorrente risultava domiciliato prima a C._____ e ora a E._____, ambedue luoghi siti nel Cantone dei Grigioni. La competenza per materia è anch'essa data in base all'art. 57 LPGA in unione con l'art. 49 cpv. 2 lett. a della Legge sulla giustizia amministrativa del 31 agosto 2006 (LGA; CSC 370.100). Questa Corte è dunque competente per trattare la pratica in giudizio. In quanto destinatario formale e materiale della decisione su opposizione, il ricorrente è particolarmente toccato dalla decisione impugnata, ha un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modifica della stessa ed è quindi legittimato a presentare ricorso (art. 59 LPGA). Sul ricorso tempestivo e presentato nella dovuta forma può perciò essere entrato nel merito (artt. 60 e 61 lett. b LPGA). 2. A titolo processuale si osserva che il ricorrente è di lingua madre italiana e non comprende il tedesco. Ciononostante, essendo domiciliato e avendo consultato medici in territorio germanofono, quasi tutti i documenti agli atti sono stati redatti in tedesco. Perlomeno la decisione impugnata e quella con essa confermata sono invece state scritte in italiano, cosicché il ricorrente ha avuto luogo di comprenderle e di reagirvi adeguatamente. Il ricorso giudiziario è stato stilato in italiano e per la sua risposta al ricorso anche l'INSAI si è tenuto (giustamente) alla lingua del ricorrente.- 15 - La presente procedura è stata condotta interamente in italiano in applicazione dell'art. 8 cpv. 2 della Legge sulle lingue del Cantone dei Grigioni del 19 ottobre 2006 (LCLing; CSC 492.100). Parimenti, questa sentenza va redatta in italiano. 3. Dapprima va costatato con l'INSAI resistente che la decisione del 25 ottobre 2019 è cresciuta in giudicato senza essere stata impugnata dal ricorrente. Quest'ultimo nemmeno fa valere che ciò non sia il caso. Di conseguenza la decisione sull'indennità per menomazione dell'integrità da corrispondergli, fissata quest'ultima al 20%, è di principio definitiva. Parimenti, la decisione di rifiutare l'assegnamento di una rendita al ricorrente è anch'essa sostanzialmente definitiva. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se ciononostante alla chiusura della ricaduta avvenuta con decisione del 30 giugno 2020 erano adempiute le condizioni per (rifiutare di) assegnare al ricorrente una rendita d'invalidità secondo la LAINF e/o per (negare di) aumentare il tasso dell'indennità per menomazione all'integrità riconosciuto con decisione del 25 ottobre 2019. 4. In un primo passo va esaminata la questione della rendita. 4.1. L'INSAI ha riassunto correttamente il funzionamento delle prestazioni in materia dell'assicurazione contro gli infortuni e in particolare i presupposti per accordare una rendita. Trattandosi nel caso del ricorrente di una persona non patrocinata da un avvocato, conviene riepilogarlo brevemente. 4.1.1. A norma dell'art. 18 cpv. 1 LAINF la persona assicurata invalida ai sensi dell'art. 8 LPGA almeno al 10% in seguito a infortunio ha diritto a una rendita d'invalidità se l'infortunio si è verificato prima del raggiungimento dell'età ordinaria di pensionamento. Giusta l'art. 8 cpv. 1 LPGA è - 16 - considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata. Secondo l'art. 7 cpv. 1 LPGA l'incapacità al guadagno è la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto la persona assicurata alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili. Sussiste un'incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA). 4.1.2. Ai sensi dell'art. 16 LPGA per valutare il grado d'invalidità il reddito che la persona assicurata valida potrebbe conseguire esercitando l'attività ragionevolmente esigibile da lei dopo la cura medica e l'eventuale esecuzione di provvedimenti d'integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che lei avrebbe potuto ottenere se non fosse diventata invalida. Se la persona assicurata è professionalmente inattiva, non è possibile raccogliere dei dati esatti ai sensi dell'art. 16 LPGA. Anche in tal caso però il grado d'invalidità è determinato secondo il metodo del raffronto dei redditi, facendo capo a dei dati ipotetici e sommari alla luce della documentazione medica. Come da prassi, le conclusioni dei medici in merito alle limitazioni presentate dalla persona assicurata a seguito dell'infortunio giocano un ruolo primordiale, essenzialmente per quanto concerne le attività esigibili. Incombe ai medici illustrare quali attività la persona assicurata sia ancora in grado di esercitare malgrado i postumi dell'infortunio. In seguito, l'amministrazione determina il reddito che la persona assicurata potrebbe realizzare sul mercato generale del lavoro. Il guadagno da invalida è paragonato al reddito che la persona assicurata avrebbe ottenuto se non presentasse degli impedimenti in relazione con l'infortunio. Il grado d'invalidità risulta dal raffronto di queste due variabili.- 17 - 4.1.3. Giusta l'art. 7 cpv. 2 LPGA per valutare la presenza di un'incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Non si può tenere conto delle perdite di guadagno cagionate da fattori estranei all'infortunio, come una formazione insufficiente, delle conoscenze linguistiche lacunose, l'età e simili. Anche per quanto attiene al concetto dell'incapacità lavorativa dev'essere considerato il principio giuridico vigente in tutti i rami del diritto delle assicurazioni sociali che impone alla persona assicurata di fare tutto quanto ragionevolmente esigibile per attenuare nel limite del possibile le ripercussioni dell'infortunio subito, anche se ciò comporta degli sforzi considerevoli. 4.1.4. Secondo la giurisprudenza, infine, dal reddito da invalido può essere fatta una riduzione sociale compresa tra il 5% e il 25% per tenere conto delle circostanze personali e professionali del caso concreto, fra cui in particolare limitazioni addebitabili al danno alla salute, criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente. Chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il tribunale delle assicurazioni non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 75). Per prassi, le limitazioni fisiche che sono già state prese in considerazione nel profilo dei requisiti e delle sollecitazioni non possono essere considerate nuovamente come rilevanti per la riduzione sociale. Vale a dire che se nell'ambito delle tabelle RSS per la persona assicurata si suppongono attività semplici a causa di limitazioni dovute allo stato di salute, gli stessi fatti non possono essere presi in considerazione anche nella determinazione della riduzione sociale. Secondo costante giurisprudenza del Tribunale federale, difatti, si ritiene che il livello di competenza 1 delle tabelle RSS comprenda già tutta una serie di attività leggere che tengano conto di molte limitazioni, perciò possono essere considerate soltanto circostanze che in un mercato del lavoro equilibrato devono essere - 18 - considerate come eccezionali (vedi fra tante le sentenze del Tribunale federale 8C_433/2020 del 15 ottobre 2020 consid. 8.2 con rinvii e 8C_586/2019 del 24 gennaio 2020 consid. 5.3, quest'ultima concernente proprio un gessatore). 4.2. Nella DTF 144 V 245 (consid. 6.1 con rinvii) il Tribunale federale ha avuto luogo di statuire che il rifiuto, cresciuto in giudicato, di prestazioni da parte dell'assicuratore obbligatorio contro gli infortuni non impedisce in ogni caso il successivo sorgere di un diritto derivante dallo stesso evento infortunistico. Piuttosto tale decisione è soggetta a un successivo adeguamento alle mutate circostanze causali dell'infortunio. Questo principio, che nell'AI è regolato dall'istituto della nuova domanda (art. 87 cpv. 3 e 4 dell'Ordinanza sull'assicurazione per l'invalidità del 17 gennaio 1961 [OAI; RS 831.201] in unione con l'art. 17 cpv. 1 LPGA), si applica anche al diritto dell'assicurazione contro gli infortuni, in quanto la persona assicurata è libera di far valere in qualsiasi momento una ricaduta o delle conseguenze tardive di un evento infortunistico sul quale è stato statuito con decisione cresciuta in giudicato (cfr. l'art. 11 dell'Ordinanza sull'assicurazione contro gli infortuni del 20 dicembre 1982 [OAINF; RS 832.02]) e di rivendicare nuovamente prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni (vedi RAMI 3/1994 U 189 pag. 138 seg.). Le ricadute e le conseguenze tardive costituiscono fattispecie particolari ai sensi del diritto di revisione. Questa circostanza dev'essere presa in considerazione anche nel caso in cui in precedenza la richiesta di prestazioni era stata negata. In base a questi titoli (ricadute e conseguenze tardive) non è quindi possibile effettuare un riesame illimitato. Piuttosto, la valutazione cresciuta in giudicato va presa come base e il riconoscimento di una ricaduta o di conseguenze tardive presuppone un cambiamento successivo delle circostanze rilevanti per la richiesta (DTF 144 V 245 consid. 6.2 con rinvii). 4.3. Nella fattispecie il ricorrente si limita a far valere che vi sarebbero delle divergenze fra gli apprezzamenti del medico di circondario del 30 agosto - 19 - 2019 e del 30 giugno 2020 dopo l'intervento chirurgico di revisione. Con questo intende dimostrare un peggioramento del suo stato di salute che giustificherebbe un riesame e in definitiva il riconoscimento di una rendita. Inoltre sostiene che le limitazioni fisiche non avrebbero permesso di trovare un'attività lavorativa adeguata. Contesta infine la determinazione del reddito da invalido. 4.4. A mente della Corte i punti sollevati dal ricorrente non convincono e non giustificano un annullamento della decisione impugnata. 4.4.1. Il medico di circondario ha esaminato personalmente, dettagliatamente e ripetutamente il ricorrente ed è al corrente della sintomatologia dolorosa riferita e delle limitazioni fisiche di cui il ricorrente dichiara di soffrire. Come fa valere giustamente l'INSAI nella sua risposta al ricorso, non sussiste nessun elemento per mettere in dubbio l'apprezzamento del medico di circondario. Le sue valutazioni si sono del resto rivelato del tutto consistenti. È pur vero che ha leggermente modificato la sua formulazione (vedi n. 14 e 23 della fattispecie). Da quanto da lui scritto però non si può concludere a un deterioramento sostanziale dello stato di salute; sotto l'ottica del diritto delle assicurazioni sociali, le limitazioni fisiche costatate dal medico possono ancora essere qualificate come pressoché identiche. Il medico di circondario ha difatti ritenuto prima che il ricorrente non potrebbe più eseguire lavori per i quali è necessario alzare la mano sinistra "sopra il livello del petto", mentre nella seconda valutazione ha definito che sarebbero esigibili attività "con uno sforzo minimo della mano sinistra al di sotto del livello addominale". In entrambe le valutazioni il medico ha ritenuto ragionevolmente esigibile delle attività a tempo pieno, escludendo in ambedue i documenti dei lavori con possibili posture forzate nonché il lavoro con macchine con vibrazioni. Del resto non sorprende che il medico di circondario sia giunto a conclusioni simili, atteso che il più intervento chirurgico alla spalla sinistra dell'8 gennaio 2020 aveva come obiettivo primario di correggere una situazione venuta in essere a causa del - 20 - precedente intervento con impianto di un'endoprotesi totale inversa in data 30 gennaio 2019. A mente della Corte, il profilo lavorativo ancora possibile ed esigibile può essere considerato rimasto praticamente invariato. In ogni caso, comunque, come notato dall'INSAI il ricorrente non ha prodotto nessuna documentazione medica a sostegno del ricorso. Delle ulteriori delucidazioni non si rivelano necessarie. In valutazione anticipata delle prove si può perciò rinunciare ad assumere delle ulteriori prove. 4.4.2. Poiché non può essere ammesso che sia subentrato un notevole peggioramento dopo la chiusura del caso iniziale, non si impone nemmeno un nuovo raffronto dei redditi. Ma quandanche si volesse procedere al raffronto dei redditi, il calcolo effettuato dall'INSAI merita tutela. Intanto si costata che il reddito da valido non è stato contestato dal ricorrente. Esso è del resto stato calcolato correttamente in CHF 61'638.00 già nella prima decisione del 25 ottobre 2019, l'importo essendo rimasto corretto anche nel seguito. In merito al reddito da invalido si ricorda che siccome il ricorrente non segue un'attività remunerata, per prassi ci si può basare sulle tabelle RSS (vedi ormai la DTF 148 V 174 che conferma espressamente l'ammissibilità di tale prassi). Tenendo conto dell'evoluzione nominale dei salari si giungerebbe, in base agli ultimi dati a disposizione (RSS 2018 anziché 2016 e uno sviluppo dei salari nominali dello 0.8% nel 2020) a un reddito da invalido di CHF 68'924.00 [nella risposta al ricorso l'INSAI è giunto a CHF 69'265.47, partendo da uno sviluppo dei salari nominali del 1.3% nel 2020, tasso che si è rivelato in seguito troppo elevato ed è stato fissato a 0.8%], dopodiché va dedotta la riduzione sociale fissata dall'INSAI al 5% per tenere conto delle limitazioni funzionali. Anche con una riduzione sociale più elevata non si giungerebbe a un grado d'invalidità positivo e ancor meno del 10% richiesto per accordare una rendita. Perfino con una riduzione sociale del 15% – che qui non entra certamente in domanda, vista la giurisprudenza in materia – si otterrebbe un grado d'invalidità del 5% circa (per la questione - 21 - dell'arrotondamento vedi la DTF 130 V 121). Del resto il ricorrente non dichiara quali siano, a suo dire, il vero reddito da invalido da considerare e la vera riduzione sociale da effettuare, né dimostra minimamente per quale motivo non sia corretto il calcolo eseguito dall'INSAI e qui confermato. Egli non spiega dunque in che misura l'INSAI abbia esercitato la sua discrezionalità in modo giuridicamente errato. In questo punto la decisione impugnata si rivela comunque conforme al diritto. 5. In un secondo passo va decisa la questione dell'indennità per menomazione dell'integrità. 5.1. Ai sensi dell'art. 24 cpv. 1 LAINF la persona assicurata ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica, mentale o psichica. L'art. 36 cpv. 1 OAINF stabilisce che una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà per tutta la vita almeno con identica gravità. Essa è importante se l'integrità fisica, mentale o psichica – indipendentemente dalla capacità di guadagno – è alterata in modo evidente o grave. Giusta l'art. 36 cpv. 4 OAINF si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. A posteriori è possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile. 5.2. Nell'occorrenza è incontestato che sussista una menomazione ai sensi dell'art. 24 cpv. 1 LAINF dovuta a un infortunio e che sia dato il nesso di causalità richiesto. Il medico di circondario ha fissato l'indennità al 20% e l'INSAI ha deciso in tal senso. La decisione del 25 ottobre 2019 è, come si è detto sopra, cresciuta in giudicato senza essere stata contestata. Ora, l'INSAI sostiene a ragione che non si è in presenza di un caso eccezionale di cui all'art. 36 cpv. 4 OAINF. Il ricorrente del resto nemmeno dimostra perché ciò sarebbe il caso, contrariamente a quanto deciso dall'INSAI. Agli - 22 - atti – come d'altronde per la questione della rendita – non vi sono altri atti medici che quelli considerati dall'INSAI e qui menzionati sopra, in particolare le due valutazioni del medico di circondario del 30 agosto 2019 e del 30 giugno 2020. Anche questa Corte ritiene che ci si possa basare su di esse. Il medico di circondario ha del resto confermato che l'indennità potrebbe permanere al 20% anche dopo l'ultimo intervento chirurgico. Non vi sono elementi agli atti che permetterebbero di dubitare di tale apprezzamento. In altre parole non sono dati i presupposti per una revisione, cosicché la decisione impugnata merita di essere confermata anche in questo punto. 6. Per questi motivi la decisione su opposizione qui impugnata si rivela corretta. Di conseguenza il ricorso va respinto. 7. Non si prelevano spese per la presente procedura (art. 61 lett. a LPGA nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2020 in unione con l'art. 82a LPGA). Al resistente (INSAI) non va riconosciuta un'indennità a titolo di ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e contrario).- 23 - III. Per questi motivi il Tribunale giudica: 1. Il ricorso è respinto. 2. Non si prelevano spese. 3. Contro questa decisione può essere interposto ricorso in materia di diritto pubblico ai sensi degli artt. 82 segg. della Legge sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF; RS 173.110). Il ricorso è da inoltrare al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, per scritto entro 30 giorni dalla notificazione della decisione con il testo integrale nel modo prescritto dagli artt. 42 seg. LTF. Per l'ammissibilità, il diritto, gli ulteriori presupposti e la procedura di ricorso fanno stato gli artt. 29 segg., 82 segg. e 90 segg. LTF. 4. [Comunicazioni]