Lausanne, 10. Mai 2016
Medienmitteilung des Bundesgerichts
Urteil vom 10. Mai 2016 (9C_435/2015)
Fruchtbarkeitsbehandlung bei Frauen: Kassenpflicht endet nicht 
bei fester Altersgrenze
Die Pflicht zur Übernahme der Kosten einer Fruchtbarkeitsbehandlung endet für die
obligatorische Krankenpflegegrundversicherung nicht bei einer festen Altersobergrenze der betroffenen Frau. Ob die Behandlung aufgrund des Alters der Versicherten noch als wirksam gelten kann und damit von der Grundversicherung zu
tragen ist, muss durch eine ärztliche Abklärung im Einzelfall ermittelt werden.
Eine Frau hatte 2011 eine erste Fruchtbarkeitsbehandlung mittels Stimulation der Eierstöcke und Einführung von Samenzellen in die Gebärmutter durchführen lassen, die von
ihrer obligatorischen Krankenpflegegrundversicherung bezahlt wurde. Ein Jahr später
ersuchte sie die Krankenkasse um Übernahme einer weiteren gleichen Behandlung. Die
Versicherung wies das Ersuchen der damals 44 Jahre alten Frau ab und begründete
dies damit, dass Fruchtbarkeitsprobleme bei einer Frau im Alter von über 40 Jahren
nicht als Krankheit gelten könnten, sondern ein altersbedingtes körperliches Problem
darstellen würden. Eine Fruchtbarkeitsbehandlung bei über 40-jährigen Frauen erfülle
deshalb das Kriterium der Wirksamkeit nicht und könne nicht mehr zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegegrundversicherung vorgenommen werden. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Waadt entschied 2015, dass die Kasse die Behandlung übernehmen müsse.
Das Bundesgericht heisst die Beschwerde der Krankenkasse an seiner öffentlichen
Beratung vom Dienstag teilweise gut, hebt das Urteil der Vorinstanz auf und weist die
Sache an diese zurück. Die altersbedingte Abnahme der Fruchtbarkeit stellt grundsätzlich zwar keine Krankheit dar. Die Festlegung einer fixen Altersgrenze, ab der eine
Fruchtbarkeitsbehandlung nicht mehr von der obligatorischen Krankenpflegegrundversicherung zu übernehmen wäre, müsste sich allerdings rechtsprechungsgemäss auf
eine objektive und breit abgestützte medizinische Rechtfertigung stützen können. Der
medizinischen Doktrin lässt sich indessen keine fixe Altersgrenze entnehmen, ab der die
Chancen auf die Geburt eines Kindes nicht mehr realistisch sind. Die fehlende
Wirksamkeit einer Fruchtbarkeitsbehandlung kann daher nicht allein mit dem Alter einer
Frau begründet werden. Vielmehr müssen die Erfolgschancen von ärztlicher Seite in
jedem Einzelfall gesondert abgeklärt werden. Da es diesbezüglich an einer medizinisch
hinreichend abgeklärten Sachlage fehlt, hat die Vorinstanz die konkreten Verhältnisse
eingehend zu beleuchten und über den Fall neu zu entscheiden. Lausanne, le 10 mai 2016
Communiqué aux médias du Tribunal fédéral
Arrêt du 10 mai 2016 (9C_435/2015)
Traitement de la fertilité chez la femme : l'obligation de la caissemaladie ne s'éteint pas à partir d'une limite d'âge déterminée
L'obligation de prise en charge des frais d'un traitement visant à remédier à des
troubles de la fertilité ne s'éteint pas, pour l'assurance obligatoire des soins, à partir
d'une limite d'âge maximale de la femme concernée. Si un traitement dû à l'âge de
l'assurée peut encore être efficace et doit être pris en charge par l'assurance de
base, il doit être fondé sur un examen médical individuel.
En 2011, une femme a suivi un premier traitement au moyen d'une insémination intrautérine et de stimulations ovariennes qui lui a été remboursé par l'assurance obligatoire
des soins. L'année suivante, elle a demandé à la caisse-maladie de prendre en charge
un autre traitement similaire. L'assurance a rejeté la demande de l'assurée, alors âgée
de 44 ans, au motif que les problèmes de fertilité chez une femme de plus de 40 ans ne
pouvaient pas être considérés comme une maladie mais représentaient un problème
physiologique en raison de l'âge. Un traitement visant à remédier à des troubles de la
fertilité chez une femme de plus de 40 ans ne remplit donc pas le critère de l'efficacité et
ne peut plus être supporté par l'assurance obligatoire des soins. Le Tribunal des
assurances sociales du canton de Vaud a toutefois décidé en 2015 que la caisse devait
prendre en charge le traitement.
Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de la caisse-maladie, annule le
jugement du tribunal cantonal et lui renvoie la cause lors de sa délibération publique de
mardi. En principe, la diminution de la fertilité due à l'âge n'est certes pas une maladie.
La fixation d'une limite d'âge déterminée, à partir de laquelle un traitement visant à
remédier à des troubles de la fertilité ne serait plus pris en charge par l'assurancemaladie obligatoire, devrait néanmoins pouvoir s'appuyer, conformément à la jurisprudence, sur une justification objective et médicale largement soutenue. La doctrine
médicale ne retient pas une limite d'âge déterminée à partir de laquelle les chances de
voir naître un enfant ne seraient plus réalistes. C'est pourquoi le manque d'efficacité
d'un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité ne peut pas être motivé
seulement en raison de l'âge de la femme. Les chances de succès doivent plutôt être
déterminées au moyen d'une approche médicale propre à chaque cas particulier. Dans
la mesure où il manque une constatation suffisante des faits d'un point de vue médical,
la juridiction de première instance devra examiner le cas compte tenu des circonstances
du cas d'espèce et rendre une nouvelle décision.