<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4><span>RACCOMANDATA</span></h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72305" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72306" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>36.2000.00051</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>19 gennaio 2001</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>La vicepresidente <br/> del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Giudice Giovanna Roggero-Will</span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>con redattore:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Maurizio Macchi</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 4 aprile 2000 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 28 marzo 2000 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Cassa Malati __________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione sociale contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando, fra l'altro, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. In data 24 marzo 1998, l'assicurata è stata sottoposta ad un intervento chirurgico di tendosinovialectomia dei flessori del IV e del V dito a sinistra.<a id="_Hlt498921136"></a> </span></p> <p class="R1"><span> La degenza ospedaliera è durata dal 23 al 28 marzo 1998. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Il 2 aprile 1998, il dottor __________, spec. FMH in chirurgia della mano, ha prescritto un primo ciclo di 12 sedute di ergoterapia (eseguito dal 29 marzo al 9 aprile 1998 presso il Centro __________).</span></p> <p class="R1"><span> Un secondo (10 aprile-7 maggio 1998) ed un terzo ciclo (12 maggio-7 luglio 1998) sono stati prescritti il 10 aprile, rispettivamente, il 20 aprile 1998 (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. Con decisione formale 8 marzo 2000, l'assicuratore malattie ha comunicato a __________ d'aver riconosciuto il proprio obbligo contributivo limitatamente al primo ciclo di ergoterapia nonché a sei sedute del terzo (doc. _). <a id="_Hlt498922114"></a></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _), la Cassa malati __________ ha, in data 28 marzo 2000, sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. Con tempestivo ricorso 4 aprile 2000, __________ ha chiesto che la __________ venga condannata ad assumere integralmente i costi dei tre cicli di ergoterapia prescritti dal dottor __________, siccome ritenuti indicati da un punto di vista medico (cfr. I). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6. In risposta, la Cassa malati __________ ha postulato un'integrale reiezione del gravame, osservando, in particolare, quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span>La convenuta è dell'opinione che il legislatore con ciò ha ritenuto che, di regola, il bisogno d'ergoterapia con 12 sedute in tre mesi è coperto. Normalmente la prescrizione medica viene allestita dal medico <b>prima dell'inizio della terapia</b> e non successivamente. Se la prescrizione viene allestita successivamente, <b>l'inizio della terapia dev'essere assunto come momento determinante per il decorso del termine di 3 mesi</b>. Questo si evince dalla riflessione che al medico spetta una vera e propria funzione di controllo, come anche A. Maurer, "Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 60", rileva per la fisio e l'ergoterapia. Questo vale anche nel caso in cui devono essere prescritti altri cicli di sedute. </span></p> <p class="R2N"><span>L'estensione dell'obbligo di fornire prestazioni è stata di conseguenza tracciata dal legislatore in modo chiaro. Nella prassi vengono accettati trattamenti più intensi, in casi eccezionali e <b>al cospetto di un'indicazione medica chiara</b>, specialmente in caso di fisioterapia. </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel presente caso, non si è confrontati con una tale eccezione. Come può essere desunto dallo scritto del Dott. __________ di data 30 marzo 1999, dopo un intervento di tendosinovialectomia del flessori esiste una tendenza a cicatrizzazione che impedisce lo scorrimento dei tendini. In nessun modo viene affermato che presso la ricorrente esista un tale rischio postoperatorio. Piuttosto il medico esprime semplicemente che egli, indistintamente, in tali casi prescrive sempre 36 sedute. Queste sedute egli le ha tutte prescritte durante il mese di aprile. Questo modo di procedere contraddice chiaramente il quadro delle prestazioni previsto dal legislatore.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Anche la ricorrente non porta alcun argomento in base al quale una così intensa ergoterapia si imporrebbe nel suo caso. Essa deduce la sua pretesa dall'art. 6 cpv. 3 OPre, nella misura in cui afferma che il medico poteva allestire a volontà diverse prescrizioni anche entro il primo ciclo di trattamento di tre mesi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Si pone anche la domanda se l'ergoterapia fosse il trattamento indicato nel presente caso. Dal testo dell'ordinanza emerge già chiaramente che il fine della cura è per così dire il reinserimento (fisico, psichico, morale e sociale) del paziente. Questo corrisponde anche alla definizione di ergoterapia data dal dizionario di medicina, 15a edizione, di M. Zetkin e H. Schaldoch, Ullstein editore, pag. 623.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel presente caso il Dott. __________ dice chiaramente che lo scopo dell'ergoterapia era la garanzia dello scorrimento dei tendini, perché con la cicatrizzazione della ferita provocata dall'operazione esiste la possibilità di un danneggiamento. Ora, questi sono però i casi classici di applicazione per una fisioterapia. (…).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Con la sua decisione la __________ si è attenuta al tenore della legge. Dal momento che nessun argomento convincente è stato addotto, che giustificasse la necessità di una cura superiore alla misura prevista dalla legge, l'obbligo della prestazione è stato fissato nel termine di 3 mesi, qui da computare dall'inizio della cura poiché la prescrizione medica è posteriore. In quel momento entro questi 3 mesi la ricorrente richiede le sue cure, deve essere concordato con il medico che ha prescritto il trattamento e con l'ergoterapista. Anche qui si deve partire dal presupposto che, di norma, una seduta a settimana è sufficiente. Questo in base anche al principio che al paziente compete un dovere di collaborare, che implica che egli può e deve ripetere gli esercizi in modo indipendente a casa. Normalmente vengono anche impartiti dai terapeutici del programmi di mobilità</span><span>" (III). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.7. In data 27 aprile 2000, lo scrivente TCA ha interpellato il dottor __________, chiedendogli, segnatamente, di voler precisare i motivi per cui ha prescritto per tre volte di seguito delle sedute di ergoterapia (cfr. V).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Lo specialista in chirurgia della mano ha risposto il 3 maggio 2000 (VI). Alle parti è stata data facoltà di presentare delle osservazioni (VII). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da parte sua, la __________ si è riconfermata nella propria posizione, facendo valere quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…). </span></p> <p class="R2N"><span>La signora __________ ha mostrato una buona capacità di guarigione.</span></p> <p class="R2N"><span>Non si sono verificate complicazioni per quanto riguarda la ferita sanata.</span></p> <p class="R2N"><span>Nel suo caso non c'è la tendenza alla formazione di cicatrici (secondo l'esperienza di interventi precedenti).</span></p> <p class="R2N"><span>Risalta il fatto che il dott. __________ continua a non rilasciare indicazioni precise sullo stato della paziente e non si esprime neanche in merito al volume necessario di ergoterapia. Egli si limita a dire che la paziente avrebbe avuto bisogno di una terapia intensiva. Inoltre, in occasione della prescrizione di ergoterapia, il dott. __________ non ha menzionato l'indicazione relativa alla tendosinovialectomia, non specificando se si trattava di poliartrite cronica o di uno stato di tendinite cronica.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Considerata questa rinnovata scarsità d'informazione, tramite il suo medico fiduciario, la __________ ha eseguito accertamenti presso il primario di chirurgia della mano dell'Ospedale __________. Di regola, dopo una tendosinovialectomia, si prescrive 1 seduta settimanale di ergoterapia durante 9 settimane circa</span><span>" (cfr. IX). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.8. Il 18 ottobre 2000, questa Corte ha preso contatto con il dottor __________, spec. FMH in chirurgia della mano<a id="_Hlt498931922"></a> (cfr. XII).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il referto del dottor __________ è pervenuto al TCA il 26 ottobre 2000 (XIII) ed è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. XIV). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> __________ ha preso posizione il 4 novembre 2000 (XV), la Cassa malati __________ il 6 novembre 2000 (XVI).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> </span><span>In ordine</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D. C.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel merito</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie <a id="_Hlt498934809"></a>assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.</span></p> <p class="R1"><span> Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste<a id="_Hlt498935824"></a> prestazioni comprendono, in particolare, <a id="_Hlt498935860"></a>gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <a id="_Hlt498936845"></a>A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica<a id="_Hlt498937378"></a>. L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di dodici sedute effettuate in un periodo di tre mesi dalla prescrizione (cpv. 2).</span></p> <p class="R1"><span> Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica (cpv. 3). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. A norma dell'art. 56 cpv. 1 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente (cpv. 2). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. In concreto, il 24 marzo 1998, __________ è dunque stata sottoposta ad un'operazione chirurgia di tendosinovialectomia dei flessori del IV e V dito a sinistra, eseguita dal dottor __________. </span></p> <p class="R1"><span> Immediatamente dopo essere stata dimessa dalla Clinica __________, l'assicurata ha iniziato un primo ciclo di 12 sedute di ergoterapia, eseguite quotidianamente, prescritto dal dottor __________ (cfr. doc. _), ciclo conclusosi il 9 aprile 1998. </span></p> <p class="R1"><span> Il succitato specialista in chirurgia della mano ha prescritto due ulteriori cicli, il 10 aprile 1998, rispettivamente, il 20 aprile 1998 (cfr. doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'assicuratore malattie convenuto, da parte sua, ha limitato il proprio obbligo contributivo al primo ciclo di ergoterapia nonché a sei sedute del terzo. </span></p> <p class="R1"><span> Circa le ragioni che stanno alla base di tale provvedimento, ci si può senz'altro riferire alla decisione formale 8 marzo 2000<a id="_Hlt499970238"></a>:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Dal 23 marzo 1998 al 28 marzo 1998 Lei è stata operata presso la Clinica __________ di tunnel carpale. La prima prescrizione di ergoterapia del Dr. __________ è datata 2 aprile 1998, abbiamo però dovuto constatare che Lei ha iniziato il trattamento già in data 29 marzo 1998. Senza riconoscimento di obbligo di prestazione abbiamo corrisposto comunque le prestazioni dal 29 marzo 1998 al 9 aprile 1998 integralmente (fr. 1'019.80), addebitandoLe unicamente l'aliquota percentuale. In base alla fatturazione di questa prima serie abbiamo constatato che a Lei sono state dispensate cure quotidianamente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Dal 10 aprile 1998 al 7 maggio 1998 sono state dispensate ulteriori 12 sedute di ergoterapia (prescrizione del Dr. __________ del 10 aprile 1998), per un importo di fr. 1'150.--. In base all'art. 6 cpv. 2 dell'OPre non abbiamo potuto rimborsare tali prestazioni perché le dodici sedute che possono al massimo venir rimborsate in un periodo di tre mesi erano già state esaurite il 9 aprile 1998 con la prima serie. Le abbiamo quindi addebitato l'intero importo.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Con la terza serie di ergoterapia (trattamento dal 12 maggio 1998 al 7 luglio 1998, fr. 996.--) abbiamo rimborsato sei sedute di ergoterapia in base al certificato medico del Dr. __________ del 20 aprile 1998 (art. 6 cpv. 3 OPre), a partire dalla scadenza dei tre mesi previsti dall'art. 6 cpv. 2 OPre (inizio trattamento 29 marzo 1998, scadenza dei tre mesi il 29 giugno 1998). Solo ora ci rendiamo conto però che abbiamo rimborsato le sei sedute perché <a id="_Hlt499971115"></a>abbiamo calcolato la scadenza a partire dal 29 maggio 1998, in pratica abbiamo rimborsato 4 sedute di troppo. (…)</span><span>" (doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da quanto precede, si deduce che, secondo la Cassa malati convenuta, l'art. 6 OPre non permetterebbe, nell'arco di uno stesso periodo di tre mesi a contare dalla prescrizione, l'esecuzione di un numero di sedute d'ergoterapia maggiore a dodici. Delle ulteriori sedute potrebbero, quindi, venire prescritte in applicazione del capoverso 3 dell'art. 6 OPre, al più presto trascorso un periodo di tre mesi dalla prima prescrizione. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La tesi difesa dalla Cassa malati __________ non può essere seguita da questa Corte. <a id="_Hlt499973267"></a></span></p> <p class="R1"><span> L'art. 6 cpv. 2 OPre pone il principio secondo cui l'obbligo contributivo dell'assicuratore malattie si estende al massimo, per ogni prescrizione medica, ai costi di dodici sedute effettuate entro un periodo di tre mesi dalla prescrizione. </span></p> <p class="R1"><span> L'art. 6 cpv. 3 OPre, dal canto suo, istituisce la possibilità di derogare al suddetto principio, qualora un trattamento ergoterapico più intenso si riveli indicato da un punto di vista medico. A questo preciso riguardo, nulla permette di credere<a id="_Hlt499976723"></a> che il medico, affinché i costi di un secondo ciclo di sedute di ergoterapia vengano coperti dall'assicurazione sociale obbligatoria, debba attendere che un periodo di tre mesi dalla sua prima prescrizione sia, nel frattempo, trascorso. </span></p> <p class="R1"><span> Condividere l'interpretazione della __________ equivarrebbe ad escludere a priori l'eventualità che, in un caso concreto, un assicurato possa presentare la necessità medica di sottoporsi, in un periodo di tre mesi, ad un numero maggiore di sedute d'ergoterapia rispetto alle dodici previste dall'art. 6 cpv. 2 OPre. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Sulla scorta di quanto precede, per il solo fatto che le 36 sedute di ergoterapia qui in discussione, sono state eseguite nell'arco di tre mesi e nove giorni, anziché di nove mesi, l'assicuratore-malattie convenuto non era legittimato a negare in parte il proprio obbligo prestativo. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Così come risulta dalla risposta di causa 25 aprile 2000 (cfr. III), la Cassa convenuta ha, in seguito, fatto valere che, <i>in casu</i>, <a id="_Hlt499977682"></a>la necessità medica per una cura ergoterapica tanto intensa non sarebbe stata sufficientemente dimostrata, né dal medico curante né, tantomeno, dall'assicurata stessa:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…). </span></p> <p class="R2N"><span>Nella prassi vengono accettati trattamenti più intensi, in casi eccezionali e <b>al cospetto di un'indicazione medica chiara</b>, specialmente in caso di fisioterapia.</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel presente caso non si è confrontati con una tale eccezione. Come può essere desunto dallo scritto del Dott. __________ di data 30 marzo 1999, dopo un intervento di tendosinovialectomia dei flessori, esiste una tendenza a cicatrizzazione che impedisce lo scorrimento dei tendini. In nessun modo viene affermato se presso la ricorrente esista un tale rischio postoperatorio. Piuttosto il medico esprime semplicemente che egli, indistintamente, in tali casi prescrive sempre 36 sedute. Queste sedute egli le ha tutte prescritte durante il mese di aprile. Questo modo di procedere contraddice il quadro delle prestazioni previsto dal legislatore.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Anche la ricorrente non porta nessun argomento <a id="_Hlt499978275"></a>in base al quale una così intensa ergoterapia si imporrebbe nel suo caso. Essa deduce la sua pretesa dall'art. 6 cpv. 3 OPre, nella misura in cui afferma che il medico poteva allestire a volontà diverse prescrizioni mediche anche entro il primo ciclo di trattamento di tre mesi</span><span>" (cfr. III, p. 3). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La Cassa malati __________ ha, altresì, sostenuto che il dottor __________ avrebbe addirittura sbagliato il tipo di terapia, necessitando __________ piuttosto di una fisioterapia:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Si pone anche la domanda se l'ergoterapia fosse il trattamento indicato nel presente caso</span><span>. Dal testo dell'ordinanza emerge già chiaramente che il fine della cura è per così dire il reinserimento (fisico, psichico, morale e sociale) del paziente. Questo corrisponde anche alla definizione di ergoterapia data dal dizionario di medicina, 15a edizione, di M. Zetkin e H. Schaldoch, Ullstein editore, pag. 623.</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel presente caso il dott. __________ dice chiaramente che lo scopo dell'ergoterapia era la garanzia dello scorrimento dei tendini, perché con la cicatrizzazione della ferita provocata dall'operazione esiste la possibilità di un danneggiamento. Ora, questi sono però i casi classici di applicazione per una fisioterapia</span><span>" (cfr. III, p. 3 - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Interpellato <a id="_Hlt499978740"></a>dalla __________ nel corso del mese di marzo 1999, il dottor __________ ha così difeso la sua decisione d'aver prescritto a __________ tre cicli di dodici sedute ciascuno di ergoterapia: </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…) vi comunico che la suddetta aveva avuto un intervento di tendosinovialectomia del flessori del IV. e del V. dito a sin. Il 24.03.1998.</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Dopo questi interventi, 36 sedute di ergoterapia non sono un'eccezione ma di solito sono una necessità</span><span>: questo è dato dal fatto che dopo l'intervento vi è una tendenza a cicatrizzazione che impedisce lo scorrimento dei tendini.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il decorso si è comunque svolto in maniera normale e la paz. è ben guarita</span><span>" (doc. _ - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Lo stesso TCA, in corso di causa, ha chiesto al dottor __________ di voler prendere posizione riguardo alle obiezioni sollevate dalla Cassa malati __________ in sede di risposta di causa (cfr. V). </span></p> <p class="R1"><span> Queste le considerazioni enunciate dallo specialista:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>La signora __________ ha abbisognato di una intensa e adeguata terapia per poter riprendere in maniera soddisfacente e ideale i movimenti dopo una tendosinovialectomia dei flessori al 4. e 5. d<a id="_Hlt500038903"></a>ito a sinistra</span><span>.</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ribadisco che dopo questo intervento, per evitare aderenze, bisogna iniziare con una terapia "adeguata" e fatta da persone esperte in questo senso. Il fattore che queste persone siano dei fisioterapisti o degli ergoterapisti non é decisivo: infatti nella varie strutture di chirurgia della mano a livello accademico sia a __________ che a __________ o in altri istituti, le terapie riabilitative dei pazienti operati vengono date in mano o al fisioterapista o all'ergoterapista, i quali hanno un'attività che essi intersecano.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>So anch'io che primariamente vi è definizione di cos'è il fisioterapista e l'ergoterapista. </span></p> <p class="R2N"><span>Nel caso specifico di riabilitazione della mano il campo non è né nero né bianco ma bensì grigio.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Per quel che riguarda la riabilitazione pura questa viene fatta sia dal fisioterapista esperto che dall'ergoterapista esperto. Per quel che riguarda l'adattamento di tutori dinamici o di riposo, questo è fatto solamente dagli ergoterapisti. </span></p> <p class="R2N"><span>Da noi in Ticino, grazie ad una intensa collaborazione con l'ergoterapia della __________, intensa collaborazione sia attuale con un'attività in comune diretta che di lunga data (da 17 anni) gli specialisti che abbiamo sul campo sono gli ergoterapisti. Questo vale in modo particolare per la riabilitazione nell'immediato post-operativo.</span></p> <p class="R2N"><span>Non vi è in Ticino un fisioterapista che abbia un'esperienza sufficiente per una riabilitazione nell'immediato post-operatorio</span><span>" (VI, la sottolineatura è del redattore).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con le osservazioni 25 maggio 2000, l'assicuratore ha ribadito il parere secondo cui "… con il grado di prova della probabilità preponderante, per quanto riguarda la signora __________ non c'era uno stato postoperativo tale, da giustificare un'ergoterapia tanto intensa" (cfr. IX), lasciando apparentemente cadere l'obiezione riguardante il genere della terapia prescritta.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 18 ottobre 2000, questa Corte ha consultato il dottor __________, anch'egli specialista in chirurgia della mano, <a id="_Hlt500043246"></a>invitandolo a rispondere ad alcuni quesiti a carattere medico (cfr. XII). Queste le sue risposte:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R3"><span>"<b>- Dopo un intervento chirurgico quale quello subito dall'assicurata, medicalmente indicato è un trattamento di fisioterapia oppure di ergoterapia? Per quali ragioni?</b></span></p> <p class="R2"><b><span> </span></b></p> <p class="R2N"><span> Non essendo a conoscenza del caso in dettaglio non mi è purtroppo possibile esprimermi in modo esatto, per le seguenti ragioni:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> 1. Un intervento chirurgico di tendosinovialectomia dei flessori del IV e V dito della mano sinistra può essere un intervento limitato a 2-3 cm sui tendini in questione, può invece essere esteso, a seconda della necessità, a tutto il tragitto dei tendini, ciò a dipendenza della patologia che ha motivato l'intervento e del reperto preoperatorio.</span></p> <p class="R2N"><span> 2. L'altro fattore da tenere in considerazione è la risposta del paziente all'intervento, essendo questa risposta un fattore individuale a dipendenza della gravità della patologia riscontrata (fattore oggettivo) sia della personalità del paziente (fattore soggettivo).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> A dipendenza di questi fattori il trattamento postoperatorio medicalmente indicato potrà quindi essere sia un trattamento di fisioterapia oppure di ergoterapia oppure ambedue i trattamenti. Il trattamento di fisioterapia sarà indicato in caso d'esistenza di gonfiore e dolore che limitino i movimenti, quello di ergoterapia per accelerare un recupero funzionale che, in mancanza di detto trattamento, potrà essere rallentato con tutte le conseguenze che ne potrebbero derivare. </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>- Qualora ritenesse indicata una cura ergoterapica, voglia indicarci quante sedute, di regola, sono prescritte dopo un'operazione di tendosinovialectomia, affinché la mano possa ritrovare una buona funzionalità.</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> Dalle ragioni sovraesposte si può quindi dedurre che non vi è una regola per la prescrizione di una cura ergoterapica dopo un'operazione di tendosinovialectomia poiché tale indicazione viene dettata da ogni singolo caso e può variare da poche sedute a diversi cicli di sedute.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span> - In quali casi appare indicato prescrivere un numero maggiore di sedute rispetto alla regola?</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> Premesso che non esiste una regola<a id="_Hlt500044277"></a>, un numero elevato di sedute apparirà indicato qualora il recupero funzionale sia molto lento e, come già menzionato, ciò può dipendere sia da cause inerenti alla patologia in questione, sia da cause dipendenti dal paziente</span><span>" (cfr. XIII). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dato più significativo che emerge da quanto affermato dal dottor __________ é indubbiamente <a id="_Hlt500057292"></a>quello che, in realtà, non è affatto possibile stabilire a priori una regola<a id="_Hlt500045911"></a>. In effetti, tanto il genere di terapia quanto l'intensità del trattamento,<a id="_Hlt500047814"></a> dipendono dalle peculiarità, oggettive e soggettive, di ogni singola fattispecie. Sintomatico appare il fatto che, pur <a id="_Hlt500048475"></a>essendo a conoscenza della natura dell'intervento chirurgico a cui __________ è stata sottoposta - una tendosinovialectomia - lo specialista interpellato dal TCA si è trovato nell'impossibilità d'indicare quante sedute d'ergoterapia sono normalmente necessarie per ritrovare una buona funzionalità della mano operata, sottolineando che, citiamo: "… l'indicazione viene dettata da ogni singolo caso e può variare da poche sedute a diversi cicli di sedute" (cfr. XIII, p. 2 - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="R1"><span> Pertanto, a mente di questa Corte, non si può prescindere dall'attribuire al medico curante un potere discrezionale per quel che riguarda e la scelta della terapia e la sua intensità. In effetti, il medico curante è colui che meglio conosce, in ogni suo aspetto, la situazione del paziente e, di conseguenza, colui che si trova nella migliore posizione per giudicare della necessità di una determinata terapia. </span></p> <p class="R1"><span> Il margine di discrezionalità da riconoscere sarà più ampio, qualora il medico curante sia, come nel caso di specie, uno specialista nella materia che interessa.</span></p> <p class="R1"><span> In siffatte condizioni, il giudice delle assicurazioni sociali può intervenire solo con riserbo, specificatamente nei casi in cui l'atteggiamento abusivo<a id="_Hlt500124066"></a> del fornitore di prestazioni sia stato chiaramente documentato.<a id="_Hlt500123922"></a> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Ritornando al caso concreto, tutto ben considerato, lo scrivente TCA ritiene che l'assicuratore malattie convenuto non abbia saputo fornire elementi tali da far dubitare che parte delle sedute d'ergoterapia ordinate dal dottor __________ - apprezzato specialista in chirurgia della mano - non fossero, in realtà, medicalmente necessarie. <a id="_Hlt500059471"></a>La Cassa malati __________, in effetti, non ha fatto altro che sollevare delle generiche censure riguardo all'operato del medico curante ma, di fatto, non ha saputo sufficientemente dimostrare che - tenuto conto della situazione specifica di __________ - con il trattamento ergoterapico prescrittole si è andati effettivamente oltre "… a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura". </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Concludendo, sulla scorta degli argomenti evocati in precedenza, il ricorso presentato da __________ merita tutela in questa sede e l'assicuratore malattie convenuto va condannato a prendere integralmente a proprio carico i costi delle 36 sedute di ergoterapia. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é <b>accolto</b></span><span>.</span></p> <p class="R1"><span> Di conseguenza, la Cassa malati __________ è condannata ad assumere integralmente i costi delle 36 sedute di ergoterapia a cui l'assicurata è stata sottoposta. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>La vicepresidente Il segretario</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>