Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 7. Januar 2021 (730 20 255 / 03) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Kostenbeteiligung; Erteilung der definitiven Rechtsöffnung Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Gerichtsschrei berin Tina Gerber Parteien A.____ , Beschwerdeführer gegen SWICA Krankenversicherung AG , Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin Betreff Forderung / Rechtsöffnung (Kostenbeteiligungen ) A. Der 1968 geborene A.____ ist bei der SWICA Kranke nversicherung AG (nachfolgend: SWICA) seit dem 1. Januar 2003 im Rahmen der obligato rischen Krankenpflege versichert. In den Jahren 2018 und 2019 erfolgte die obligatorische Krankenversicherung unter dem Modell Favorit Telmed mit einer Jahresfranchise von Fr. 300.-- . Am 5. Dezember 2018 und 9. Januar 2019 stellte die SWICA dem Versicherten einen Betrag von Fr. 24.15 bzw. Fr. 288.60 für offene Kostenbeteiligungen für die Behandlung und den Medika mentenbezug am 26. November 2018 in Rechnung. Mit Schreiben vom 11. März 2019 und 15. Mai 2019 mahnte die Krankenversiche- rung den Versicherten für die ausstehenden Kostenbete iligungen in der Höhe von insgesamt Fr. 312.75 zuzüglich Mahngebühren. Nachdem letzterer di e ausstehenden Beträge weiterhin Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht nicht beglichen hatte, stellte das Betreibungsamt Basel-Landschaft auf Begehren der SWICA am 4. Juli 2019 den Zahlungsbefehl in der Betreibung N r. X.____ über einen Betrag von Fr. 312.75 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 30.-- und Inkassogebühren von Fr. 95.-- sowie Betreibungskosten von Fr. 33.30 aus. Den gegen diesen Zahlungsbefehl erho benen Rechtsvorschlag hob die SWICA mit Verfügung vom 16. Oktober 2019 auf und ver pflichtete A.____ zur Bezahlung von insgesamt Fr. 471.05. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 29. Mai 2020 fest. B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____ am 2. Juli 2020 Beschwerde ans Kan- tonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, es sei der an- gefochtene Einspracheentscheid aufzuheben, eventualiter sei die Angelegenheit an die Be- schwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass er das Kantonsspital B.____ nicht für eine Behandlung, so ndern lediglich zur Abgabe eines Medi- kaments aufgesucht habe. Die Behandlung habe gegen seinen Willen stattgefunden, weshalb er für die verursachten Kosten nicht belangt werden könne. C. In ihrer Vernehmlassung vom 16. September 2020 schlo ss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1. Die formellen Voraussetzungen (Einhaltung von Form u nd Frist, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, B eschwerdelegitimation) sind erfüllt, so dass auf die Beschwerde vom 2. Juli 2020 einzutreten ist. 2. Gemäss § 55 Abs. 1 des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessord- nung (VPO) vom 16. Dezember 1993 entscheidet die präsid ierende Person der Abteilung Sozi- alversicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20’000.- - durch Präsidialentscheid. Im vorliegenden Fall beläuf t sich der Streitwert auf insgesamt Fr. 437.75 (Kostenbeteiligungen in der Höhe von Fr. 312.75 zuzüglich Mahn- und Inkassogebüh- ren von Fr. 125.--). Die Angelegenheit ist daher präsidial zu entscheiden. 3.1 Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krank enversicherung (KVG) vom 18. März 1994 muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz für die Krankenpflege versichern. Mit anderen Worten besteht ein gesetzlich vorgeschriebenes Versicherungsobligatorium. Ge- mäss Art. 61 ff. KVG in Verbindung mit Art. 90 der Ve rordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 ist jede versicherte Person verpflichtet, hierfür im Voraus monatlich zu bezahlende Prämien zu entrichten. Nach Art. 64 Abs. 1 KVG vom 18. März 1994 beteiligen sich die versicherten Personen an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbetei- ligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10% der die Franchise überstei- genden Kosten (Selbstbehalt). Zur Höhe der Franchise, zum Höchstbetrag des Selbstbehalts und zum Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital hat der Bundesrat gestützt auf die Delegati- onsnorm in Art. 64 Abs. 3 KVG die Vorschriften in Art. 93-95 und Art. 103-105 KVV erlassen. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.2 Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien ode r Kostenbeteiligungen nicht, so hat ihr der Krankenversicherer nach mindestens einer schriftlichen Mahnung eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungs- verzugs hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Dabei muss er die Zahlungsaufforderung bei Nicht- bezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit und getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105b Abs. 1 KVV). Bei Ver- zug in der Bezahlung von Kostenbeteiligungen innerhal b der angesetzten Frist ist der Kranken- versicherer von Gesetzes wegen verpflichtet, die Betreibun g anzuheben (vgl. Art. 64a Abs. 2 KVG). Die in Art. 105b KVV genannte Frist ist eine re ine Ordnungsvorschrift, deren Nichteinhal- tung weder den Anspruch auf die Ausstände noch auf den der betreibungsrechtlichen Durchset- zung verwirkt (G EBHARD EUGSTER , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwal- tungsrecht, Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer [Hrsg.], 3. Auflage, Basel 2016, Rz. 1324). 3.3 Wurde das Vollstreckungsverfahren eingeleitet und wi rd durch die betroffene Person Rechtsvorschlag erhoben, so ist der Versicherer befugt, nachträglich eine formelle Verfügung zu erlassen und nach Eintritt der Rechtskraft die Betreibu ng fortzusetzen. Für eine direkte Fortset- zung der Betreibung ohne Durchlaufen des eigentlichen Rechtsöffnungsverfahrens nach Art. 80 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchK G) vom 11. April 1889 gilt als Voraussetzung, dass das Dispositiv der Krankenkassenverfügung au f die hängige Betreibung Bezug nimmt und den Rechtsvorschlag ausdrücklich – gegeben enfalls auch nur teilweise – als aufgehoben erklärt. Die Krankenkasse hat deshalb in ihrer Verfügung nicht bloss einen sozialver- sicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung der versicherten Person zu einer Geldzahlung zu fällen, sondern gleichzeitig als Rechts öffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlages zu befinden (vgl. BGE 119 V 331 E. 2b). Schliesslich hat das zuständige Ver- sicherungsgericht im Rahmen eines allfälligen Beschwerdeverfahrens den Bestand und die Höhe der Forderung der Krankenkasse zu prüfen. Erst wenn dessen Urteil, welches auch die Rechts- öffnung bestätigt, in formelle Rechtskraft erwachsen ist, kann die Betreibung fortgesetzt werden. 4. Der Sozialversicherungsprozess ist gemäss Art. 61 lit. c AT SG vom Untersuchungs- grundsatz beherrscht. Dieser besagt, dass das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat (vgl. BGE 108 V 197 E. 5; vgl. dazu auch U ELI KIESER , ATSG-Kommentar, Zürich 2020, Art. 61 Rz. 106f. un d Art. 43 Rz. 13 m.w.H.). Der Untersuchungsgrundsatz gilt aber nicht uneingeschränkt, sondern wird durch die Mitwirkungspflicht der Parteien ergänzt (vgl. BGE 122 V 158 E. 1a mit Hinweisen). Dazu ge- hört auch die Substantiierungspflicht, welche besagt, dass die wesentlichen Tatsachenbehaup- tungen und -bestreitungen in den Rechtsschriften enthal ten sein müssen (vgl. FRITZ GYGI , Bun- desverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 208). 5.1 Den Versicherungspolicen vom 13. Oktober 2017 und 15. Oktober betreffend den Be- schwerdeführer ist zu entnehmen, dass dieser in den Jahre n 2018 und 2019 bei der Beschwer- degegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert war (Beilage 1 der Vernehmlassung). Damit ist er verpflichtet, die monatlichen Prämien zu leisten u nd allfällige Kostenbeteiligungen zu tragen. Dies wird vom Beschwerdeführer nicht in Frage gestellt. Er bestreitet ausserdem grundsätzlich weder die Höhe der geltend gemachten Forderungen un d der Bearbeitungsgebühren noch die Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Höhe der auf ihn überwälzten Betreibungskosten. Stattd essen macht er sinngemäss geltend, dass er die der streitigen Kostenbeteiligung zugrundeli egenden Kosten nicht verursacht habe bzw., dass die Ärzte des Kantonsspitals B.____ ihn gegen seinen Willen untersucht und behan- delt hätten, obwohl er lediglich zur Abgabe eines Medikaments das Spital aufgesucht habe. 5.2 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraus- setzungen. Im krankenversicherungsrechtlichen Verfahren ist somit zu beurteilen, ob und gege- benenfalls in welchem Umfang der Krankenversicherer Kosten für Krankenpflegeleistungen in diesem Sinne zu übernehmen hat und – bejahendenfalls – ob die Bedingungen für eine Kosten- beteiligung der versicherten Person gegeben sind. Dabei ist zu beachten, dass die Krankenver- sicherer, sofern eine Pflicht zur Kostenübernahme besteht, eine Kostenvergütung auch dann zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme den an gestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht oder eine Komplikation auftritt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute: Bundesgericht, sozialrechtliche Abteilungen] vom 12. Februar 2003, K 79/02, E. 3.1). Vor dem Hintergrund, dass die vom Krankenversicherer zu übern ehmenden Leistungen, insbeson- dere die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant in Spitälern von Ärzten vorgenommen werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), umfassen, hat die Beschwerdegegnerin die Kosten für die am 26. November 2018 stattgefundene Behandlung inklusive Medikamenten- abgabe zu Recht erstattet. Daraus resultiert ohne weite res, dass sich der Beschwerdegegner gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG nach Massgabe der von ihm gewählten Franchise und des gesetzlich festgelegten Selbstbehaltes an diesen Kosten zu beteiligen hat. 5.3 Daran vermögen auch die Vorbringen des Beschwerdef ührers nichts zu ändern. Ge- mäss Art. 56 Abs. 1 KVG muss sich der Leistungserbringer i n seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Untersteht das Versicherungsverhältnis – wie vorlieg end – dem System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG), kann lediglich der Versicherer be zahlte Vergütungen für Leistungen, die über das wirtschaftliche Mass hinausgehen, zurückverlangen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit obliegt damit der Beschwerdegegnerin und bildet darü ber hinaus nicht Gegenstand des vorlie- genden Verfahrens. Es kann indessen festgehalten werden, dass keine Anhaltspunkte dafür be- stehen, dass die Behandlung vom 26. November 2018 dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widerspro- chen hätte. Obschon der Beschwerdeführer in seiner Besc hwerdeschrift vom 29. Juni 2020 an- gibt, das Kantonsspital B.____ lediglich zur Abgabe e ines Medikamentes aufgesucht zu haben und keine Behandlung notwendig gewesen sei, ist seiner Einsprache zu entnehmen, dass er am betroffenen Tag über «höllische, brennende» Bauchschmerzen und ein Aufstossen wie mit «Bat- teriesäure» geklagt hatte. Es erscheint damit nicht als aussergewöhnlich, dass die Ärzte des Spi- tals weitere Untersuchungen bzw. Behandlungen für notwendig erachteten bzw. im Hinblick auf die vom Beschwerdeführer beklagte Symptomatik dazu verpflichtet waren. Unabhängig von den letztlich unsubstantiierten Vorbringen des Beschwerdeführ ers steht fest, dass die Behandlung und die Medikamentenabgabe wie in Rechnung gestellt sta ttgefunden haben, die Beschwerde- gegnerin zur Übernahme der Kosten verpflichtet ist und der Beschwerdeführer sich entsprechend seiner Police daran beteiligen zu hat. Die übrigen Vo rbringen des Beschwerdeführers erweisen sich ebenfalls als nicht entscheidrelevant, betreffen sie doch lediglich allgemeine Ausführungen Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht über die Gesundheitskosten in der Schweiz. Sofern der Beschwerdeführer eine Fehlbehandlung geltend macht, ist er von der Beschwerdegegnerin zu Recht auf den Weg der Schadenersatz- klage im Rahmen des Haftpflichtrechts verwiesen worden. 5.4 Nach dem Ausgeführten ist der Beschwerdeführer verpfl ichtet, die Kostenbeteiligung für den Spitalaufenthalt und die Medikamentenabgabe am 2 6. November 2018 zu leisten und die Beschwerdegegnerin ist berechtigt, diese einzufordern. Der Beschwerdeführer macht keine wei- teren Einwände geltend, die gegen die Richtigkeit der Forderung sprechen. Da die Forderung im Übrigen von der Beschwerdegegnerin am 11. März 2019 un d 15. Mai 2019 korrekt gemahnt wurde, stand der Einleitung des Betreibungsverfahrens nichts im Wege. 5.5 Die Erhebung von Bearbeitungsgebühren (Mahnspesen und Inkassogebühren) in der Höhe von insgesamt Fr. 125.-- ist ebenfalls gerechtfe rtigt. Gemäss Art. 105b Abs. 3 KVV kann der Versicherer bei durch die versicherte Person verschuld ete angemessene Bearbeitungsge- bühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Best immungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht, w enn die versicherte Person Aufwen- dungen verschuldet, die bei rechtzeitiger Zahlung nich t entstanden wären. In Art. 21 Abs. 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankenpf lege- und Taggeldversicherung nach KVG (AVB, gültig ab 1. Januar 2018) der Beschwerdegeg nerin findet sich die erforderliche reg- lementarische Grundlage. Die Kosten sind durch die Mahn schreiben und die Zahlungsaufforde- rungen ausreichend belegt und in ihrer Höhe insgesamt als noch angemessen zu beurteilen. Die von der Beschwerdegegnerin unter diesem Titel vorliegen d geltend gemachten Kosten im Um- fang von insgesamt Fr. 125.-- hätten bei fristgerechter Bezahlung der strittigen und wiederholt gemahnten Ausstände ohne Weiteres vermieden werden könn en. Die Bearbeitungsgebühren wurden ausserdem vom Beschwerdeführer nicht substantiiert bestritten. 6. Was schliesslich die Betreibungskosten betrifft, so bil den diese selber nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsentscheides. Der Rechtsöffnungsrichter verfügt jedoch im Urteilsdispositiv über deren Zusprechung (vgl. A NDRÉ PANCHAUD /M ARCEL CAPREZ , Die Rechtsöffnung, Zü- rich 1980, § 164; Urteil des Kantonsgerichts, Abteilu ng Sozialversicherungsrecht [KG SV] vom 19. Juni 2019 [730 18 383] E. 7.1). Gemäss Art. 68 S chKG hat grundsätzlich der Schuldner die Betreibungskosten zu tragen. Dazu gehören in jedem Fal le die Kosten für den Zahlungsbefehl (Urteil des EVG vom 2. Februar 2006, K 112/05, E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Der Beschwer- deführer hat demgemäss zusätzlich die Betreibungskosten von Fr. 33.30 zu tragen 7. Zusammenfassend ergibt sich aus dem Gesagten, dass der Beschwerdeführer der Be- schwerdegegnerin einen Betrag in Höhe von Fr. 437.75 (Kostenbeteiligungen in der Höhe von Fr. 312.75 zuzüglich Inkassogebühren von Fr. 95.-- und Mahnspesen von Fr. 30.--) schuldet. In diesem Umfang ist der SWICA in der Betreibung Nr. X._ ___ des Betreibungsamtes Liestal vom 4. Juli 2020 die definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Zudem gehen die Kosten für die Ausstellung des Zahlungsbefehls in der Höhe von Fr. 33.30 zu Lasten des Versicherten. 8. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht in der Regel kostenlos, weshalb vorliegend keine Verfahrenskosten zu erheben sind. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. X.____ d es Betreibungsam- tes Basel-Landschaft (Zahlungsbefehl vom 4. Juli 2019) wird für den Be- trag von Fr. 437.75 aufgehoben und es wird der Beschw erdegegnerin die definitive Rechtsöffnung erteilt. Der Beschwerdeführer hat der Beschwerdegegnerin die Ko sten für die Ausstellung des Zahlungsbefehls in der Höhe von Fr. 33.30 zu bezahlen. http://www.bl.ch/kantonsgericht