Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 12. Dezember 2013 (730 11 289) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Leistungspflicht der Krankenkasse bei Akromegalie gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichter Christof Enderle, Kantonsrich- terin Elisabeth Berger Götz, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler Parteien A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch M onica Armesto, Advoka- tin, indemnis, Spalenberg 20, 4001 Basel gegen Assura -Basis SA , Rechtsdienst , Case postale 7 , 1052 Le Mont -sur - Lausanne, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Der 1955 geborene A.____ leidet seit Jahren an ei ner Akromegalie. Per 1. Januar 2008 schloss er mit der Assura, Kranken- und Unfallversicherung (Assura; seit 27. Mai 2013: Assura- Basis SA) die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab. Am 26. April 2010 reichte Dr. med. dent. B.____ das Formular “Zahnschäden gemäss KVG“ und einen Kostenvoranschlag in Höhe von Fr. 15‘322.80 ein. Nach Unterbreitung der Angeleg enheit an ihren Vertrauenszahnarzt Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Dr. med. dent. C.____ lehnte die Assura mit Schreibe n vom 4. Mai 2010 eine Leistungspflicht für die Neuanfertigung der bestehenden Unterkieferbrü cke und der Einzelkrone 33 ab. Am 15. Februar 2011 stellte die behandelnde Zahnärztin d er Assura erneut ein Formular “Zahn- schäden gemäss KVG“ und einen Kostenvoranschlag in Höhe von Fr. 15‘322.80 ein. Nach er- neuter Abklärung erliess die Assura auf Gesuch des Versicherten hin die Verfügung vom 2. Mai 2011. Darin hielt sie fest, dass die in Frage stehende za hnärztliche Behandlung keine Pflicht- leistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung da rstelle. Daran hielt sie mit Ein- spracheentscheid vom 21. Juni 2011 fest. B. Gegen diesen Entscheid erhob A.____, vertreten durch Advokatin Monica Armesto, am 23. August 2011 Beschwerde ans Kantonsgericht Basel-Land schaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, in Aufheb ung des Einspracheentscheides vom 21. Juni 2011 sei die Assura zu verpflichten, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung bei Dr. B.____ gemäss Kostenschätzung vom 15. Februar 2011 zu übernehmen. Eventualiter sei zur Klärung des medizinischen Sachverhalts eine gerichtliche Expertise anzuordnen; alles unter o/e Kostenfolge. Zur Begründung führte er aus, dass dur ch seine Erkrankung das Wachstums- hormon Somatotropin überproduziert werde, was zu einer ausgeprägten Vergrösserung der knöchernen Akren, der Weichteile und der inneren Organe führe. Durch den erhöhten Somatro- pinspiegel im Blut würden Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus und Hypertonie verursacht. Zudem bestehe ein erhöhtes Risiko für gewisse Krebserkra nkungen. Die Akromegalie bewirke bei ihm in dentaler Hinsicht eine Grössenzunahme und eine Verschiebung des Kiefers mit einer Progenie (= frontaler Kreuzbiss), welche immer wiederkehrende Zahnbehandlungen erforderlich mache. So habe sich deswegen kürzlich die bestehende Brück e gelöst und müsse nun ersetzt werden. Die behandelnde Zahnärztin habe deswegen um e ine Kostengutsprache für eine neue Brücke ersucht, welche die Assura ablehne mit der Begründ ung, es fehle an einem Kausalzu- sammenhang. Dabei stütze sie sich auf zwei vertrauensärztl iche Berichte, welchen jedoch mangels persönlicher und umfassender Untersuchung kein B eweiswert zukomme. Auch inhalt- lich könne nicht auf die Beurteilungen des Vertrauenszah narztes abgestellt werden, würden doch dessen Ausführungen über die Qualität der besteh enden Brücke nicht zutreffen. Ausser- dem könne dem Versicherten keine mangelnde Zahnhygiene vorgeworfen werden, seien doch die Parodontitis und die Kariesläsion typische Komplikationen der Akromegalie. C. In der Vernehmlassung vom 23. September 2011 beantr agte die Assura die Abweisung der Beschwerde. Gemäss den vertrauensärztlichen Beurtei lungen vom 22. April 2011 und 8. Juni 2011 bestehe zwischen dem Grundleiden und der Neuanfertigung der Brücke kein Kau- salzusammenhang. Die Brücke habe wegen ihres schlechten Z ustandes und nicht wegen des Grundleidens ersetzt werden müssen. Die Karies und die apikale Parodontitis am Zahn 33 führ- ten dazu, dass die Krone zwingend neu angefertigt werden müsse. D. Mit Verfügung vom 4. November 2011 stellte das Kant onsgericht fest, dass die vorlie- genden ärztlichen Beurteilungen nicht ausreichend beweiskr äftig seien, um den Fall abschlies- send beurteilen zu können. Es ernannte deshalb Prof. Dr. med. dent. D.____ zur Gutachterin. Während sich die Assura mit den gerichtlichen Gutachtensfragen mit Schreiben vom 2. Dezem- ber 2011 einverstanden erklärte, liess der Beschwerdeführ er durch seine Rechtsvertreterin am Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5. Dezember 2011 Ergänzungsfragen einreichen. Das Gut achten von Prof. Dr. D.____ ging schliesslich am 27. Februar 2012 beim Kantonsgericht ein. E. In ihrer Stellungnahme vom 28. März 2012 hielt die Assura an ihrem Antrag auf Abwei- sung der Beschwerde fest. Dazu führte sie mit Verweis au f die Stellungnahme von Dr. C.____ vom 7. März 2012 aus, es sei äussert ungewöhnlich, dass die Gutachterin für ihre Beurteilung die Röntgenbilder, welche sich bei der behandelnden Ärztin befinden würden, nicht eingeholt habe. Den Röntgenbildern käme gerade in der vorliegenden Fragestellung eine zentrale Bedeu- tung zu. Da gemäss Gutachterin mit einer neuen Brücke ke ine Verbesserung der Dysgnathie erreicht werden könne, müsse auch die Zweckmässigkeit und die Wirksamkeit der geplanten Neuanfertigung verneint werden. F. Der Beschwerdeführer stellte sich mit Eingabe vom 9. Mai 2012 auf den Standpunkt, dass das Gutachten von Prof. Dr. D.____ seine Auffassung bestätige, wonach die von Dr. B.____ vorgeschlagene Behandlung eine Pflichtleistu ng darstelle. Ausserdem wies er da- rauf hin, dass gestützt auf das Gutachten bei einer Rek onstruktion der Brücke und der Krone ein Gesamtsanierungskonzept erstellt werden müsse, um wieder Stabilität zu erzielen. G. Am 2. Juli 2012 teilte die Rechtsvertreterin des B eschwerdeführers mit, dass anlässlich einer Anfang Mai 2012 im E.____ durchgeführten Oper ation in Vollnarkose bei der Intubation die Zahnbrücke im Unterkiefer beschädigt worden sei. Es we rde deshalb beantragt, dass der Gutachterin die Röntgenbilder und die Unterlagen im Zusammenhang mit der Beschädigung der Brücke zugestellt würden und sie Gelegenheit erhalt e, Stellung zur neuen Sachlage zu nehmen. H. Nach Einholung der Röntgenbilder erörterte das Ka ntonsgericht mit Schreiben vom 5. Juli 2012 gegenüber Prof. Dr. D.____ die neuen U mstände und bat sie um ein Ergänzungs- gutachten. Dieses liess die Gutachterin dem Gericht am 24. August 2012 zukommen. I. Am 20. September 2012 reichte die Rechtsvertreteri n des Beschwerdeführers eine Stel- lungnahme von Dr. B.____ vom 18. September 2012 über die Beschädigung der Brücke sowie eine Kopie des Formulars “Zahnschäden gemäss KVG“ vom 1 8. September 2012 und eine CD mit Fotografien und Röntgenbilder der beschädigten Brücke ein. J. Die Assura hielt in ihrer Stellungnahme vom 2. Novem ber 2012 unter Verweis auf die Ausführungen ihres Vertrauenszahnarztes vom 3. Oktober 201 2 am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. K. Der Beschwerdeführer stellte sich in seiner Eingabe v om 5. Dezember 2012 auf den Standpunkt, dass die Assura für die Kosten der gesamten S anierung des Gebisses aufzukom- men habe, da die Akromegalie zum überwiegenden Anteil für die Sanierungsbedürftigkeit ver- antwortlich sei. Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht L. In ihrer Stellungnahme vom 10. April 2012 äusserte sich Prof. Dr. D.____ zur beschädig- ten Brücke anlässlich der Intubationsnarkose vom 4. Mai 2012 und zu den Ausführungen von Dr. C.____ vom 3. Oktober 2012. Der Beschwerdeführer hi elt in seiner Eingabe vom 13. Mai 2013 an seiner Auffassung fest. Nachdem Dr. C.____ am 28. April 2013 Stellung zu den gut- achterlichen Ausführungen vom 10. April 2012 genommen hatte, lehnte die Assura am 13. Mai 2013 weiterhin ihre Leistungspflicht ab. M. Mit Verfügung vom 14. Juni 2013 unterbreitete da s Gericht den Parteien einen Ver- gleichsvorschlag. Während die Assura mit ihrer Eingabe vo m 8. Juli 2013 mit einer Ergänzung den gerichtlichen Vergleichsvorschlag annahm, konnte sich der Beschwerdeführer am 20. Au- gust 2013 damit nicht einverstanden erklären. Zudem wies er darauf hin, dass er alte, bei der Universitätszahnklinik aufbewahrte Röntgenbilder entdeckt habe, welche mit grösster Wahr- scheinlichkeit der Gutachterin nicht vorgelegen hätten. D iese würden die Veränderungen im Kiefer im Verlaufe der Jahre zeigen. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 60 Ab s. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 kann gegen Ver- fügungen und Einspracheentscheide eines Sozialversicherungsträgers beim zuständigen Versi- cherungsgericht innerhalb von 30 Tagen Verwaltungsgeri chtsbeschwerde erhoben werden. Zuständig ist gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherung sgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zum Zeitpunkt der Beschwerdee rhebung ihren Wohnsitz hat. Die örtliche und gemäss § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über d ie Verfassungs- und Verwaltungs- prozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 auch die sachl iche Zuständigkeit des Kan- tonsgerichts ist vorliegend somit gegeben. Auf die im Übrigen form- und fristgerecht eingereich- te Beschwerde ist deshalb einzutreten. 2.1 In seiner Eingabe vom 5. Dezember 2012 macht der B eschwerdeführer geltend, dass die Assura gestützt auf die Beurteilungen von Prof. Dr. D.____ nicht nur für die Kosten der Brü- cke gemäss Kostenschätzung von Dr. B.____ vom 15. Februar 2 011, sondern für die gesamte Sanierung seines Gebisses aufzukommen habe. Es ist zu prüfen, ob darauf eingetreten werden kann. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind g rundsätzlich nur Rechtsverhält- nisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung – Stellung geno mmen hat. Insoweit bestimmt die Verfü- gung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgeg enstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurt eilsvoraussetzung, wenn und inso- weit keine Verfügung ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1). 2.2 In der angefochtenen Verfügung vom 2. Mai 2011 und im Einspracheentscheid vom 21. Juni 2011 lehnte die Assura lediglich die Übernahme der Kosten für eine Neuanfertigung der Brücke im Unterkiefer und der Einzelkrone 33 in Hö he von insgesamt Fr. 15‘322.80 ab. Da über die Kostenübernahme für eine gesamte Gebisssanieru ng nicht in Form einer Verfügung entschieden wurde und diese auch nicht im Einspracheent scheid vom 21. Juni 2011 beurteilt Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht wurde, kann auf das entsprechende Rechtsbegehren des Be schwerdeführers nicht eingetreten werden. 2.3. Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bilde t demnach einzig die Frage, ob die Assura mit Verfügung vom 2. Mai 2011 und mit Einsprache entscheid vom 21. Juni 2011 zu Recht feststellte, dass der Beschwerdeführer im Rahmen de r obligatorischen Krankenpflege- versicherung keinen Anspruch auf Kostenübernahme einer neu en Brücke im Unterkiefer und der Einzelkrone 33 hat. 3.1 Gemäss Art. 25 ff. des Bundesgesetzes über die Kra nkenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 gelten die Kosten für Leistungen, die de r Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung. Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dageg en werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 l it. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Zahnärztinnen und Zahnärzte sind für Leistungen nach Art . 31 KVG den Ärztinnen und Ärzten gleichgestellt. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG muss die zu erbr ingende zahnärztliche Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirtsch aftlichkeit nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein muss. 3.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat b eauftragt, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG für zahnärztliche Behandlun gen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertr agen. Der Bundesrat machte von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch u nd gab dem Departement (des In- nern) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen ge mäss Art. 31 Abs.1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenver- sicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 3.3 Das Departement listete in der von ihm erlassenen K LV die oben genannten zahnärztli- chen Behandlungen in den Art. 17 - 19a auf. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeiner- krankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztl icher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversi cherung zu tragen sind. Es handelt sich um Erkrankungen des Blutsystems, Stoffwechselerkrankunge n, Speicheldrüsenerkrankun- gen sowie sechs genau umschriebene weitere Erkrankungen. I n Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV ist auch die Akromegalie aufgeführt. Gemäss Art. 18 Abs. 2 KLV hat die Versicherung die ent- sprechenden Kosten nur auf vorgängige besondere Gutspra che des Versicherers und mit aus- drücklicher Bewilligung des Vertrauenszahnarztes zu übernehmen. 3.4 Das Bundesgericht erkannte in BGE 128 V 59, dass Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbin- dung mit Art. 18 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkran kungen des Kausystems Pflichtleistun- gen der obligatorischen Krankenversicherung auslöst. Dabe i muss nicht die schwere Allge- meinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidb ar gewesen sein. Vorausge- Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht setzt wird eine objektive Unvermeidbarkeit. Dies verlan gt eine nach dem jeweiligen Wissens- stand der Zahnheilkunde genügende Mundhygiene. Massgeben d ist, ob beispielsweise Karies hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rück- sicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (BGE 128 V 62 f. E. 4a). 3.5 Für die Leistungspflicht der obligatorischen Kranken pflegeversicherung verlangt Art. 18 Abs. 1 lit. b KLV weiter einen natürlichen und adäqua ten Kausalzusammenhang zwischen der Allgemeinerkrankung und der zahnärztlichen Behandlung. U rsachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan densein der eingetretene Er- folg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit einge- treten gedacht werden kann. Dabei ist nicht erforderlich, dass die bestimmte Ursache alleinig ist oder den Erfolg unmittelbar bewirkt hat; es genügt, d ass die Ursache – gegebenenfalls mit an- deren Bedingungen – zum Erfolg geführt hat. Die betr effende Ursache kann also als Teilursa- che nicht weggedacht werden, ohne dass sie auch die eing etretene Folge entfiele (BGE 119 V 337). 3.6 Ob zwischen der zahnärztlichen Massnahme und der gesund heitlichen Störung ein na- türlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrag e, worüber die rechtsanwendende Be- hörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht – im Rahmen der ihr obliegenden Beweis- würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen B eweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (vgl. T HOMAS LOCHER , Grundriss des Sozialversicherungs- rechts, 3. Auflage, Bern 2003, § 74, Rz 25 mit Verweis auf § 68, Rz 43). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Lei stungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1). Es ist vielmehr jener Sachverhaltsdarstellungen zu folgen, die von allen mög- lichen Geschehensabläufen als die Wahrscheinlichste gewürdigt wird (BGE 126 V 360 E. 5b). 3.7 Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenser- fahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgeme in als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2). Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 462 E . 5c, 123 V 102 E. 3b). Ob bei Vorlie- gen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem zahn ärztlichen Behandlung und dem Grundleiden auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln vom Gericht zu beurteilen ist (BGE 112 V 33 E. 1b). 4.1 Zur Feststellung des Sachverhaltes und des Kausalzusamm enhangs im Bereich der Medizin ist die rechtsanwendende Behörde regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen si nd (BGE 122 V 158 E. 1b). Nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) hat die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht die medizinischen Unterlagen – wie alle ande ren Beweismittel – frei, d.h. ohne Bin- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht dung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pf lichtgemäss zu würdigen. Rechtser- heblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abh ängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen wie dem vorliegenden, in denen medizinische Sachverhalte zu kläre n sind, sowohl die Verwaltung als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Recht sfragen auf Unterlagen angewiesen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (vgl. LOCHER , a.a.O., § 68, N 2 f. und 8 f. mit weiteren Hinweisen). 4.2 Die solcherart erhobenen Beweismittel sind sowohl du rch die Krankenkasse als auch durch das Gericht frei zu würdigen. Für das verwaltungs gerichtliche Beschwerdeverfahren be- deutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel – unabhä ngig davon, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuver- lässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Dabei ist gerade hinsichtlich des Beweiswertes ärztlicher Berichte und Stellungnahmen ent scheidend, ob diese für die streitigen Belange umfassend sind, auf allseitigen Untersuchungen be ruhen, auch die geklagten Be- schwerden berücksichtigen, in der Darlegung der medizinisch en Zusammenhänge und der Be- urteilung der medizinischen Situation einleuchten und ob die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a sowie 122 V 160 f. E. 1c). L iegen mehrere Berichte vor, ist auch zu prüfen, ob sich die darin enthaltenen Schlüsse ganz od er teilweise widersprechen oder ob Übereinstimmung in Bezug auf die zu beweisende Frage b esteht. Dabei verbietet es sich etwa, einer ärztlichen Darlegung zu folgen, welche nicht näher begründet ist und deren Schlussfolge- rungen nicht schlüssig sind (U ELI KIESER , Die rechtliche Würdigung von medizinischen Gutach- ten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 154). 4.3 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtspre chung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf be stimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung auf zustellen. So führte das Bundesgericht zu den Gerichtsgutachten aus, dass das Gericht "nicht ohne zw ingende Gründe" von den Ein- schätzungen des medizinischen Experten abweicht, dessen Aufg abe es ist, seine Fachkennt- nisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um e inen bestimmten Sachverhalt medizi- nisch zu erfassen (BGE 125 V 352 f. E. 3b/aa). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn e in vom Gericht eingeholtes Ober- gutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolge rungen gelangt. Abweichende Beur- teilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensät zliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, d ie Schlüssigkeit des Gerichtsgutach- tens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für ange- zeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergeb nis des Gerichtsgutachtens abwei- chende Schlussfolgerungen zieht (BGE 118 V 290). 5. Unbestritten ist, dass der Versicherte an einer aktiven Akromegalie im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. b Ziff. 1 KLV leidet. Streitig und zu pr üfen ist, ob die Assura für die zahnärztlichen Behandlung gemäss Kostenvoranschlag vom 26. April 2010/15. Februar 2011 aufgrund von Art. 18 Abs. 1 lit. b KLV aufzukommen hat. Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht 1. 5.1 Dem Formular “Zahnschäden gemäss KVG“ der behandel nden Zahnärztin Dr. B.____ vom 26. April 2010/15. Februar 2011 ist zu entnehmen, dass die untere Frontzahnbrücke defekt und mit einer Implantatbrücke zu ersetzen sei. Aufgrund der Progenie werde die Lücke mit 6 Frontzähnen versorgt. Sie schätzte die Kosten auf Fr. 1 5‘322.80 (vgl. Kostenschätzung vom 26. April 2010/15. Februar 2011). In ihrem Bericht vo m 15. Februar 2011 wies sie darauf hin, dass gemäss den Röntgenbildern die Brücke durch den weit aufgetriebenen Zahnbogen gelöst und beschädigt worden sei, was für die Akromegalie ger adezu exemplarisch sei. Die Kriterien für die Übernahme der Behandlungskosten gestützt auf Ar t. 18 Abs.1 lit. b KLV seien deshalb gegeben. 5.2 Dr. C.____ nahm am 22. April 2011 zum Kostengesuch Stellung. Er stellte sich auf den Standpunkt, dass die Unterkieferbrücke und die Einzelkrone 33 technische Mängel zeigten. So sei das Gerüst unterdimensioniert und weise eine ungenüg ende marginale Passgenauigkeit auf. Diese technischen Mängel seien herstellungsbeding t und ständen in keinem Kausalzu- sammenhang mit der Grunderkrankung der Akromegalie. Die chronisch apikale Parodontitis (Entzündung an der Wurzelspitze eines Zahnes) am Pfeiler zahn 31 und die apikale Läsion an der Einzelkrone 33 müssten als Komplikation der endodont ischen Versorgung der beiden Zäh- ne angesehen werden. Der Zahn 32 weise eine ausgedeh nte kariöse Läsion auf. Parodontitis und Karies seien grundsätzlich eine durch Prävention ve rmeidbare Erkrankung. Die Indikation zur Neuanfertigung der Brücke und der Krone sei somit nicht auf die Akromegalie zurückzufüh- ren, sondern auf die technischen und konstruktiven Mänge l der bestehenden Rekonstruktionen sowie auf die mangelnde Karies- und Parodontitis-Vorsorge. Auch in der Fachliteratur werde ein Zusammenhang mit der Akromegalie nicht aufgeführt. Im Bericht vom 8. Juni 2011 ergänzte er seinen Standpunkt insofern, als er ausführte, dass Karies und die apikale Parodontitis am Zahn 33 zwingende Gründe für eine Neuanfertigung einer Kr one seien, die nicht kausal zum Grund- leiden seien. Weiter erklärte er, ein unterdimensioniertes Gerüst entstehe, wenn bei der Herstel- lung der Brücke, welche aus einem metallischen Kern und Porzellan bestehe, an Edelmetall gespart werde. Zwischen Porzellan und Metallgerüst best ehe eine falsche Proportionalität. Die marginale Passgenauigkeit und ein unterdimensioniertes Gerüst seien Merkmale ungenügender Qualität einer Brücke. Bei der Parodontitis sei zwischen Parodontitis marginalis und apicalis zu unterscheiden. Da es sich bei letzterem um eine Entzündu ng an der Wurzelspitze des Zahnes handle, werde sie mit einer Wurzelbehandlung versorgt . Im Gegensatz zur Parodontitis margi- nalis sei keine systemische Grunderkrankung bekannt, die zu einer Parodontitis apicalis führe. 5.3 Da die Instruktionsrichterin aufgrund dieser zahnär ztlichen Beurteilungen die vorliegen- de Streitfrage nicht beurteilen konnte, beauftragte si e Prof. Dr. D.____ mit der Begutachtung des Versicherten. In ihrem Gutachten vom 27. Februar 20 12 stellte die Expertin fest, dass der Versicherte in relativ jungen Jahren wahrscheinlich wegen Karies eine Seitenzahnbrücke im Unterkiefer links erhalten habe und einige Zähne über kront worden seien. Gemäss den Anga- ben des Versicherten sei die Frontzahnbrücke im Unterkief er später eingesetzt worden, weil durch das Kieferwachstum Lücken bei den Frontzähnen entsta nden seien und die Schneide- kanten beim Abbeissen nicht mehr aufeinander gepasst hätt en. Mit der Brücke sei damals ein Kopfbiss hergestellt worden. Die Kieferrelationen wie sen die typischen Merkmale (grosser Un- Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht terkiefer, Spacing der Unterkieferfrontzähne, zirkulärer Kreuzbiss, Dysgnathie, fehlende Schneidezahnkontakte sowie Versuch, mit Rekonstruktionen Bi ssverhältnisse zu korrigieren) auf, die als Folge der Akromegalie entstanden seien. Zudem bestehe eine Makroglossie (= Ver- grösserung der Zunge). Obwohl das Gebiss des Versicherten f unktionell und ästhetisch einen visuell negativen Eindruck vermittle, könne nicht von ei ner entsprechenden Vernachlässigung gesprochen werden, ansonsten die qualitativ minderwertigen Rekonstruktionen nicht so lange in situ geblieben wären. Der Zahnverlust sei nicht als auffa llend und speziell hoch zu bezeichnen, gehöre der Versicherte doch zu einer Generation, die im Kindesalter keinen Zahnpflegeunter- richt in der Schule gehabt und eine Fluorprophylaxe noch nicht gekannt habe. Es könne zudem nicht von einer generalisierten aktiven Parodontitis ma rginalis gesprochen werden. Ob die Ak- romegalie Ursache der Neueinsetzung der Brücke sei, kö nne nicht direkt beantwortet werden, da alle Hintergründe, die zum jetzigen Zustand geführ t hätten, und der lange Krankheitsverlauf rückwirkend nicht mehr rein kausal beschrieben werden könn ten. Jedenfalls müsse aufgrund der Dysgnathie eine funktionelle Komponente mitberücksichtigt werden. Das Auseinanderdriften der Zähne im Unterkiefer könnte sich ungünstig auf das pa rodontale Stützgewebe ausgewirkt haben. Eine Zahnverschiebung sei immer mit Entzündungsm echanismen verbunden, die nicht durch schlechte Mundhygiene verursacht sein müsse. Es treffe zu, dass die Kronen-Brücken- Arbeiten in Bezug auf Material und Design nicht unser en Massstäben entsprächen. Die Brücke sei wohl aus einer Spar- oder Nicht-Edelmetall-Legieru ng hergestellt und mit Kunststoff ver- blendet worden. Zum Teil sei sie verfärbt. Bei zwei K ronen seien die Facetten weggebrochen und die Kronenformen zeigten keine natürliche Harmonie . Die gezwungenermassen überkontu- rierte Gestaltung von breiten Unterkiefer-Frontzahnkron en sei als Folge des Kieferwachstums anzusehen. Eine absolute Kausalität zwischen den qualita tiven Herstellungsmängeln und dem Verlust der Brücke liege nicht vor. Es sei durchaus denkbar, dass das Auseinanderdriften der Zähne das Zementsiegel gelöst und allenfalls begleitet von einer Kariesentwicklung unter der Krone die Brücke gelockert habe. Am wahrscheinlichsten sei der Brückenverlust jedoch damit zu erklären, dass die Frontzähne im Unterkiefer durch die Dysgnathie mit der Zeit von lingual her nach bukkal unter Funktion und beim Kieferschluss gedrückt hätten. Heute bestehe nämlich ein vollständig umgekehrter Überbiss. Die Unterkieferbr ücke sei somit einem starken Druck durch die Oberkieferfrontzähne ausgesetzt gewesen. Dabei handle es sich um eine unphysiolo- gische Belastung, was als Ursache für die Komplikation mit der Brücke angesehen werden könne. Gerade bei einer so starken dysgnathen Entwicklung dürften funktionelle Faktoren nicht ausser Acht gelassen werden. Die Hauptproblematik sei ni cht die Frage der Parodontitis und der Karies am Zahn 32, sondern die massive Dysgnathie. Dab ei sei zu beachten, dass die Bisshöhe des Versicherten im Verhältnis zum Unterkieferwachst um zu niedrig und der Lippen- schluss durch den umgekehrten Überbiss inkompetent sei. Di e posterioren Zahnkontakte seien zudem kaum mehr existent. Schreite das Kieferwachstum fort , würden auch die letzten Kontak- te verloren gehen und der Zahnbestand verliere seine Fu nktionalität. Der Versicherte benötige aber Frontzähne im Unterkiefer für die Phonetik, für das Abbeissen und die Ästhetik. Bei einer Neuanfertigung einer Brücke würden alle mit der Dysgnat hie verbundenen Probleme jedoch bestehen bleiben. Die Neueingliederung der Brücke gesch ähe unter ungünstigen Vorausset- zungen. Um bei einer Neukonstruktion wieder Stabilität erzielen zu können, müsse eine Ge- samtsanierung stattfinden. Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5.4 Dr. C.____ äusserte sich am 7. März 2012 zum Gutacht en von Prof. Dr. D.____. Die periapikale Situation der Pfeilerzähne und die massiven qualitativen Mängel der bestehenden Brücke könnten nur anhand der Röntgendokumentation, welche der Gutachterin aber nicht vor- gelegen habe, umfassend beurteilt werden. Es sei zu berücksichtigen, dass der Versicherte seit Jahren durch den teilweisen Verlust der Seitenzähne üb er eine eingeschränkte Funktion verfü- ge. Diese Einschränkung sei unbestrittenermassen nicht au f das Grundleiden zurückzuführen. Durch die Neuanfertigung der Brücke würde keine funkti onelle Verbesserung in der okklusalen Beziehung zwischen Ober- und Unterkiefer erreicht. Dadurch könne die bestehende Dysgnathie auch nicht verbessert werden. Er komme deshalb zum Schlu ss, dass nebst dem fehlenden kausalen Zusammenhang mit dem Grundleiden auch die Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der geplanten Neuanfertigung mangels Verbesserung der Dysgn athie verneint werden müsse. Er könne sich der Ansicht der Gutachterin nicht anschliessen, wonach keine absolute Kausalität zwischen den qualitativen Herstellungsmängeln der Rekonstru ktionen sowie dem Verlust der Brücke bestehe und eine durch die massive Dysgnathie verur sachte unphysiologische Belas- tung auf den Unterkiefer die wahrscheinlichste Ursache für die Komplikation der Brücke darstel- le. Grundsätzlich führten eine funktionelle Überbelastu ng einer Rekonstruktion zu strukturellen Schäden und bei entsprechender Disposition zu parodont aler Deskonstruktion an einem oder mehreren überlasteten Zähnen. Vorliegend seien wede r strukturelle Schäden eingetreten noch könne eine Parodontitis marginalis festgestellt werden. Die Brücke habe sich gelockert, ohne in Brüche zu gehen. Er bleibe deshalb dabei, dass die apika le Parodontitis und die Karies Ursa- che für die Notwendigkeit einer neuen Brücke seien. De nn Karies und Parodontitis seien mit oder ohne Dysgnathie eine zwingende Indikation zur Behandlung; eine Selbstheilung trete nicht ein. Bei der Dysgnathie müsse nicht unbedingt ein Besch werdebild vorliegen; sie werde indivi- duell unterschiedlich toleriert. Zudem verkenne Prof. D r. D.____ mit ihrer Aussage, das Präpa- rationstrauma sei bei der Herstellung der Brücke und d er Einzelkrone 33 als mögliche Ursache für die Parodontitis apicalis an diesen beiden Zähnen zu sehen, dass beide Zähne zum Zeit- punkt der Herstellung der Brücke schon wurzelbehandelt g ewesen seien. Der periapikale Infekt müsse deshalb als Komplikation der bestehenden Wurzelfüllung angesehen werden. 5.5 Prof. Dr. D.____ nahm am 24. August 2012 Stellun g zu den ihr inzwischen zugestellten Röntgenbildern. Danach sei erkennbar, dass ein grosser Verlust an Stützgewebe bestehe, ohne dass gleichzeitig messbar tiefe Taschen bestanden hätten. Ein solcher Verlust deute auf Paro- dontitis in der Vergangenheit hin. Diese sei nicht akt iv, sondern kürzlich behandelt worden. Die dünnen Zahnhälse direkt unterhalb der Zahnkrone wiese n darauf hin, dass die Zähne regel- mässig einem Scaling durch die Dentalhygienikerin unterz ogen worden seien. Sie halte grund- sätzlich an ihren Feststellungen und Aussagen im Gutachten vom 27. Februar 2012 fest. Bei einer dentalen Sanierung müssten die Komplexität des Kr ankheitsbildes in Bezug auf das Un- terkieferwachstum sowie der sich daraus ergebenden Konsequ enzen für die intermaxillären Beziehungen und die Okklusion berücksichtigt werden. Man kön ne sich nicht allein auf die pa- rodontalen Befunde abstützen, die hier ohnehin kein einheitliches Bild aufweisen würden. 5.6 In seinem Bericht vom 3. Oktober 2012 erläuterte Dr . C.____ die Röntgenbilder in Bezug auf die Pfeilerzähne 21, 32, 33 und 42. Er zeigte au f, wo sich an den Zähnen die Entzündungs- herde bzw. die Karies befinden. Er hielt daran fest, dass die bestehende Brücke im Unterkiefer- Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht frontzahnbereich wegen der Karies und den Entzündung en im Wurzelbereich zu ersetzen sei. Sowohl die Karies wie auch die Entzündungen seien du rch Bakterien verursacht worden und deshalb grundsätzlich vermeidbar. Die Entzündung im Wur zelbereich stehe in einem ursächli- chen Zusammenhang mit einer unvollständigen Wurzelfüll ung bzw. mit der strukturellen Be- schädigung der Zahnwurzel. Ein Zusammenhang mit der Akromegalie sei damit nicht gegeben. 5.7 Prof. Dr. D.____ ging in ihrer Stellungnahme vom 10. April 2013 mit Dr. C.____ einig, dass Karies grundsätzlich vermeidbar sei. Sie wies aber d arauf hin, dass ein geringer Reten- tionsverlust – auch ohne vollständige Lockerung der Brüc ke – durch Auswaschen des Zement- ziegels entstehen und somit auch bei guter Hygiene zu Ka ries führen könne. Eine apikale Auf- hellung könne auch Folge eines Präparationstraumas bei der Kronen-Brückenarbeit sein. Dies- falls wäre eine Wurzelbehandlung nachträglich erfolgt . Der Versicherte habe zudem wegen einer behinderten Nasenatmung an Schlafapnoe gelitten , welche nun mit einer Schlafmaske behandelt werde. Eine Mundatmung führe insbesondere n achts zur Mundtrockenheit, was die Kariesentwicklung fördere. Dass die Wurzelfüllung unvoll ständig sei, sei nicht auf eine man- gelnde Hygiene des Versicherten zurückzuführen. Karies könne auch bei guter Zahnpflege ent- stehen, wenn z.B. die Brücke aufgrund der von ihr im Gu tachten vom 27. Februar 2012 be- schriebenen unphysiologischen Belastung des Unterkiefers mit tels der oberen Schneidezähne gelockert werde. So deute die horizontale Fraktur inne rhalb der Zahnkrone eines nicht mit Kari- es befallenen Zahnes auf eine Fehl- oder Überbelastung hin. Dazu komme, dass eine überkon- turierte Brücke nicht einfach zu reinigen sei. 5.8 Mit Schreiben vom 28. April 2013 wich Dr. C.____ nicht von seinem Standpunkt ab. Zwar könne zwischen der krankheitsbedingten Dysgnathie und der daraus resultierenden Dys- funktion ein Kausalzusammenhang nicht ausgeschlossen w erden; dieser sei jedoch zu demje- nigen zwischen den qualitativen Herstellungsmängeln der Rekonstruktionen und der zahnärztli- chen Massnahme von untergeordneter Bedeutung. Die über 20 Jahre getragene Brücke hätte auch ohne Akromegalie ersetzt werden müssen. Die Karies sei nicht auf eine ungenügende Mundhygiene zurückzuführen, sondern auf die mangelhaft e technische Qualität der Rekon- struktionen. Er könne sich aber nach wie vor der Ansicht v on Prof. Dr. D.____ nicht anschlies- sen, dass eine durch die Dysgnathie bedingte unphysiologisc he Belastung eine Lockerung der Brücke bewirkt und dadurch eine Kariesentwicklung begünsti gt habe. Dies würde nämlich vo- raussetzen, dass sich zuerst die Brückenpfeiler gelockert hab en müssten, um die Kariesent- wicklung erklären zu können. Dagegen stelle seine Auffassung, wonach die Brücke wegen ihrer mangelhaften technischen Qualität und der Karies am P feilerzahn zu ersetzen sei, einen direk- ten Kausalzusammenhang her. Dazu komme, dass die Brücke bei ordnungsgemässer Qualität die unphysiologischen Belastungen besser hätte ertragen können. Die Karies allein sei nicht für die Erneuerung der Brücke verantwortlich. Jeder einzelne pathologische Befund an den Pfeiler- zähnen würde eine Rekonstruktion rechtfertigen. Zum Sc hlafapnoe-Syndrom führte er aus, dass dieses zwar das Kariesrisiko erhöhe, die Kariesentwicklung aber vermieden werden kön- ne. 5.9 Dr. B.____ berichtete im an die Rechtsvertreterin des Versicherten gerichteten Schrei- ben vom 18. September 2012 über die anlässlich der Intu bationsnarkose vom 4. Mai 2012 be- Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht schädigte Brücke. Danach seien eine Fraktur der Pfeilerzähne 31, 32 und 34 epigingival und ein Retentionsverlust der Brücke eingetreten. Die frakturie rten Pfeilerzähne seien auf der Fotoauf- nahme gut sichtbar. Die Zähne müssten vermutlich extrahier t werden. In der Zwischenzeit sei die Brücke provisorisch auf die frakturierten Pfeilerzähn e rezementiert worden. Es sei jedoch fraglich, wie lange diese Versorgung den Belastungen standhalten werde. 6.1 In Würdigung der vorliegenden Arztberichte ist festzu stellen, dass sich die Gutachterin und der Vertrauensarzt insofern einig sind, als die ursp rüngliche Brücke im Unterkiefer und die Einzelkrone des Zahnes 33 qualitativ minderwertig waren und einige der Pfeilerzähne Karies aufwiesen. Uneinigkeit besteht jedoch in Bezug auf die Kausalität zwischen der Akromegalie und der dentalen Neuversorgung des Unterkiefers mit ein er Frontbrücke und einer Krone des Zahnes 33 gemäss Kostenvoranschlag vom 26. April 2010/15 . Februar 2011. Dr. C.____ ver- neint den Kausalzusammenhang mit der Begründung, dass die ursprüngliche Unterkieferbrücke und die Einzelkrone herstellungsbedingt technische Män gel zeigten und deshalb hätten ersetzt werden müssen. Damit sei die minderwertige Qualität der Brücke sowie der Krone und nicht die Akromegalie ursächlich für die Neuversorgung. Prof. Dr. D.____ stellt sich dagegen auf den Standpunkt, dass die auf die krankheitsbedingte Dysgnathie zurückzuführende unphysiologi- sche Belastung der Unterkieferbrücke durch die Oberkieferfrontzähne Indikation für die in Frage stehende zahnärztliche Massnahme bilde. Dr. C.____ betrac htet zwar die von der Gutachterin dargelegte kausale Ursache für die Behandlung als möglich , ist jedoch der Ansicht, diese trete derart in den Hintergrund, dass sie im Hinblick auf die Neuversorgung nicht mehr beachtlich sei. 6.2 Das Gericht sieht keine zwingenden Gründe, um von de r Gerichtsexpertise von Prof. Dr. D.____ abzuweichen. Ihr Gutachten vom 27. Februar 201 2 sowie die Ergänzungsgutachten vom 24. August 2012 und 10. April 2013 erfüllen sämtl iche rechtsprechungsgemässe Voraus- setzungen an ein Gutachten. Sie weisen weder formale n och inhaltliche Mängel auf, sind - wie dies vom Bundesgericht verlangt wird (vgl. E. 4.2 hierv or) - für die streitigen Belange umfas- send, sie beruhen auf allseitigen Untersuchungen, sie berücksichtigen die geklagten Beschwer- den und sie sind in Kenntnis der Vorakten abgegeben wo rden. Die Schlussfolgerung der Gut- achterin, wonach die auf die Akromegalie beruhende Dysg nathie zu einer unphysiologischen Belastung geführt habe, indem die Oberkieferfrontzähn e grossen Druck auf die Unterkieferbrü- cke ausgeübt und diese dadurch beschädigt hätten, ist schlüssig und einleuchtend. Dass in den früheren Jahren überhaupt Brücken-Kronen-Rekonstruktio nen erforderlich wurden, ist auf das durch die Akromegalie bedingte Unterkieferwachstum zurückzuführen. So beschreibt der Versi- cherte gegenüber Prof. Dr. D.____, dass ihm vor etlichen Jahren eine Frontzahnbrücke einge- setzt worden sei, weil es zur Lückenbildung bei den unt eren Frontzähnen gekommen sei und die Schneidekanten beim Abbeissen nicht mehr aufeinand er gepasst hätten. Mit der Brücke habe man einen sogenannten Kopfbiss herstellen wollen. Die vom Versicherten dargestellten Gründe für die Rekonstruktionen sind glaubwürdig. Offe nsichtlich ist die Sachverhaltsbeschrei- bung auch für die Expertin ohne weiteres nachvollziehba r, führt sie doch erklärend aus, dass mit dem Kopfbiss ein direktes Aufeinandertreffen der Sc hneidekanten der oberen und unteren Frontzähne beim Schliessen hergestellt worden sei. Sel bst Dr. C.____ stellt nicht in Abrede, dass die Akromegalie zu Veränderungen am Unterkiefer gef ührt habe und deren Auswirkungen Grund für die Einsetzung der unteren Frontbrücke gew esen seien. Damit steht fest, dass zwi- Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht schen der Akromegalie und der einst eingesetzten Rekonstruktionen ein Kausalzusammenhang besteht. Gemäss den medizinischen Erläuterungen befinden sich die Bissverhältnisse des Ver- sicherten aufgrund der Akromegalie in einem ständigen W andel. Da sich die Brücke diesen Veränderungen nicht anpassen kann, ist es durchaus vors tellbar, dass diese durch den Druck der Oberkieferzähne im Verlaufe der Jahre beschädigt w urde. Prof. Dr. D.____ konnte auch anhand der horizontalen Fraktur an einer kariesfreie n Einzelkrone eine Fehlbelastung nachwei- sen. Demzufolge ist davon auszugehen, dass die Akromegalie zumindest eine Teilursache für die Schadhaftigkeit der Rekonstruktionen bildet. Wohl führte die minderwertige Qualität der Re- konstruktionen im Vergleich zu solchen ohne Herstellungsmän gel zur schnelleren Schadhaf- tigkeit der ursprünglichen Kronen-Brückenarbeiten und b eschleunigte die Kariesentwicklung an den Pfeilerzähnen. Dies unterbricht den Kausalzusammenha ng jedoch nicht (vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010, 9C_8 30/2010, E. 5.1). Ein einmal beste- hender Kausalzusammenhang zwischen einer Ursache und einem Erfolg kann sachlogisch nicht plötzlich wegfallen. Auch wenn zusätzlich eine neue Ursache hinzutritt, führt dies grund- sätzlich nicht zum Wegfall des Kausalzusammenhangs, sondern e s liegt eine neue erweiterte Kausalkette vor (vgl. THOMAS ACKERMANN , Kausalität, in: Unfall und Unfallversicherung, Schaff - hauser/Kieser [Hrsg.], St. Gallen 2009, S. 42). Gemäss der Beurteilung von Prof. Dr. D.____ ist davon auszugehen, dass die zahnärztliche Behandlung selbst bei einer qualitativ guten Brücke im Unterkiefer und der Krone früher oder später wegen der durch die Akromegalie verursachten Dysgnathie hätte vorgenommen werden müssen. Entgegen der Ansicht von Dr. C.____ treten die technisch minderwertige Brücken-Kronen-Rekonstruktion en als Ursache für die zahnärztli- che Behandlung nicht so stark in den Vordergrund, dass di e Akromegalie mit ihren Auswirkun- gen auf den Unterkiefer für die Neuversorgung nicht mehr als verantwortlich bezeichnet werden kann. Daraus ergibt sich, dass die vertrauensärztliche Begrü ndung für die Annahme eines feh- lenden Kausalzusammenhangs zwischen der Akromegalie und der Rekonstruktionen zu kurz greift. Denn bei seiner Aussage, die Brücken-Kronen-Re konstruktionen hätten nach einer Trag- zeit von mehr als 20 Jahren auch ohne Akromegalie erset zt werden müssen, lässt er ausser Acht, dass die Erkrankung des Versicherten mit seinen Folg en Ursache für die Einsetzung der ursprünglichen Unterkieferbrücke und der Krone war. 6.3 Dr. C.____ bringt keine weiteren Einwände vor, die ge eignet wären, die ausschlagge- bende Beweiskraft der gutachterlichen Beurteilung in Fr age zu stellen. Im Sinne eines Zwi- schenergebnisses ist somit gestützt auf die Beurteilung v on Prof. Dr. D.____ und den Akten davon auszugehen, dass zwischen der Akromegalie und der u rsprünglich geplanten Brücken- Kronen-Sanierung – zumindest im Sinne einer Teilursach e - ein Kausalzusammenhang besteht. 7. Eine weitere Voraussetzung für die Leistungspflicht der Assura ist die Unvermeidbarkeit der zahnärztlichen Massnahme (vgl. Erwägung 3.4). In sein er Stellungnahme vom 22. April 2011 macht Dr. C.____ nebst den Herstellungsmängeln d er Rekonstruktionen die Karies und die Parodontitis für die zahnärztliche Massnahme verantwortlich. Dabei wies er darauf hin, dass Karies und Parodontitis grundsätzlich eine durch Präven tion vermeidbare Erkrankung sei (vgl. Berichte vom 22. April 2011, 7. März 2012 und 3. Oktob er 2011). In seinem Bericht vom 28. April 2013 gestand Dr. C.____ dem Versicherten nun zu, dass die Karies an den Pfeiler- zähnen nicht auf eine ungenügende Mundhygiene zurückzufü hren sei. Gleichermassen stellte Seite 14 http://www.bl.ch/kantonsgericht auch Prof. Dr. D.____ anlässlich ihrer Untersuchung vom 24. Februar 2012 fest, dass der Ver- sicherte die Zahnpflege nicht vernachlässigt und regelmässig eine Dentalhygienikerin aufge- sucht habe (vgl. auch Ergänzungsgutachten vom 24. Augus t 2012). Dabei ist davon auszuge- hen, dass die Indikation für eine Neuanfertigung der Unterkieferbrücke und der Einzelkrone 33 nicht durch eine zumutbare Zahn- und Mundhygiene hätt e verhindert werden können. Die ent- sprechende zahnärztliche Behandlung ist demgemäss nicht als vermeidbar zu betrachten. 8.1 Wie die Vorinstanz zutreffend darlegt, ist eine w eitere Voraussetzung für die Kosten- übernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversiche rung, dass die erbrachten Leistun- gen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Während die Assura die Wirtschaftlichkeit der geplanten Brückenversorgung nicht bestreitet, zweifelt sie an deren Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. 8.2 Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie ob- jektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, t herapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit g ünstig beeinflusst. Für die Beurteilung der Wirksamkeit ist somit entscheidend, welcher medizinisc he Erfolg damit erzielt werden soll (BGE 128 V 159 E. 5c/aa S. 165; vgl. auch BGE 130 V 29 9 E. 6.1 und 6.2.1.1 S. 304 f. sowie 133 V 115 E. 3.1 S. 116). Vorliegend begründet Dr. C.____ die fehlende Wirksamkeit dahinge- hend, dass gemäss den gutachterlichen Ausführungen mit der Neuanfertigung der Brücke keine funktionelle Verbesserung der okklusalen Beziehung zwischen Ober- und Unterkiefer und somit der Dysgnathie erreicht werden könne. Er sieht somit den Erfolg der zahnärztlichen Behandlung in der Verbesserung und Stabilisierung der dentalen Verhältnisse zwischen Ober- und Unterkie- fer. Der Grund für die zahnärztliche Behandlung ist ab er der Ersatz der beschädigten Brücke und der Krone 33, weil eine solche für die Phonetik, die Beissfunktion und die Ästhetik unbe- dingt erforderlich ist (vgl. Gutachten von Prof. Dr. D. ____ vom 27. Februar 2012 und Kosten- voranschlag von Dr. B.____ vom 26. April 2010/15. Feb ruar 2011). Die Versorgung mit einer neuen Brücke samt Krone 33 ist zweifelsohne geeignet, di e funktionellen Aufgaben der Unter- kieferfrontzähne wieder zu übernehmen. Die Wirksamkeit der zahnärztlichen Massnahme ist somit zu bejahen. 8.3.1 Fraglich ist dagegen die Zweckmässigkeit und die Wi rtschaftlichkeit. Die Behandlung ist zweckmässig, wenn sie die angestrebte Wirkung in angemessener Weise erzielt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 9. Dezember 2002, K 151/00, E. 6.2.2). Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (BGE 127 V 138 E. 5). Gibt es verschiedene Methoden oder Operationstechniken, welc he objektiv den Erfolg der Behand- lung der Krankheit erwarten lassen, mit anderen Worten als wirksam im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG gelten, ist für die Reihenfolge der Wahl unter dem Gesichtspunkt des Umfangs der Kos- tendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversiche rung die Frage der Zweckmässig- keit der Massnahme von vorrangiger Bedeutung. Ob eine me dizinische Behandlung zweck- mässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder th erapeutischen Nutzen der Anwen- dung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbu ndenen Risiken. Nach der Verwal- tungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit au fgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen Seite 15 http://www.bl.ch/kantonsgericht (GEBHARD EUGSTER , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Sozi- ale Sicherheit, Ulrich Meyer [Hrsg.], Basel/Genf/München 2007, S. 588). Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in dem Sinne, dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperli- chen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl. BGE 127 V 13 8) als gleichwertig zu bezeichnen sind, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wir tschaftlichere Anwendung zu wählen (RKUV 1998 Nr. K 988 S. 1). Weist anderseits eine besti mmte Behandlungsmethode gegen- über andern Anwendungen Vorteile in diagnostischer und /oder therapeutischer Hinsicht auf, u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstig ere Prognose betreffend allfälliger Ne- benwirkungen und Spätfolgen, kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (A LFRED MAURER , Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M . 1996, S. 52). 8.3.2 Ausser der Neuanfertigung der Brücke steht gemäss den Akten keine andere konkrete Behandlung zur Herstellung der funktionellen Aufgaben der Unterkieferfrontzähne zur Diskussi- on. Allerdings wirft Prof. Dr. D.____ die Frage eine r Gesamtsanierung auf, um nebst der Wie- derherstellung der funktionellen Aufgaben der Brücke di e Auswirkungen der Akromegalie auf die Kieferverhältnisse des Versicherten stabilisieren zu können. Unter diesen Umständen könn- te sich eine andere Behandlungsmethode als zweckmässiger erweisen als die ins Auge gefass- ten Brücken-Kronen-Rekonstruktionen. Da Prof. Dr. D.____ eine bestimmte alternative Behand- lungsmethode nicht vorstellte, kann die Frage der Zweckm ässigkeit nicht abschliessend beant- wortet werden. 8.4 Nicht eindeutig zu beurteilen ist auch die Wirtscha ftlichkeit der zahnärztlichen Behand- lung. Eine zahnärztliche Massnahme wird als unwirtschaftl ich bezeichnet, wenn sie in einem ungünstigen Verhältnis zum Nutzen steht, der damit erzi elt wird (vgl. BGE 129 V 80 E. 6.2.3). Gemäss den übereinstimmenden Auffassungen von Prof. Dr. D.____ und Dr. C.____ steht fest, dass sich durch die Erkrankung des Versicherten der Unterkief er laufend verändert und die Frontbrücke dadurch nicht als längerfristige Lösung geseh en werden kann. Möglicherweise könnte die von Prof. Dr. D.____ vorgeschlagene, aber n icht konkretisierte dentale Gesamtsa- nierung, welche die ungünstigen Auswirkungen der Akrome galie auf die Kieferverhältnisse um- fassend berücksichtigt, einen längeren Bestand garantieren . Ob sich eine umfassende Sanie- rung unter diesem Blickwinkel zweckmässiger bzw. wirtschaftl icher erweist als die Brücken- Kronen-Rekonstruktionen hat die Assura noch nicht beurteilt. Aus diesem Grund wird die Sache zwecks Beurteilung der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlich keit der Behandlung des Versi- cherten an die Vorinstanz zurückgewiesen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 9.1 Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor d em kantonalen Gericht für die Partei- en kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegend e Verfahren keine Kosten zu er- heben. 9.2 Nach Art. 45 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung zu übernehmen, soweit er die Massnahmen anordnete. Ohne Anordnung solcher Massnahmen hat Seite 16 http://www.bl.ch/kantonsgericht er deren Kosten dennoch zu übernehmen, wenn diese für die Beurteilung des Anspruchs uner- lässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochene r Leistungen bilden. Vorliegend gelangte die Instruktionsrichterin gemäss Verfügung vom 4. November 2011 zum Ergebnis, dass ein Entscheid in der Angelegenheit gestützt auf di e damals vorhandene Aktenlage nicht möglich war. Für eine abschliessende Beurteilung der Ka usalitätsfrage war die Anordnung ei- nes Gerichtsgutachtens unerlässlich. Gemäss Honorarrechnunge n von Prof. Dr. D.____ vom 21. März 2012, 4. September 2012 und 17. April 2013 betragen die Kosten insgesamt Fr. 4‘523.40. Sie sind der Assura aufzuerlegen. 9.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschw erde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Dem Ausgang des Verfahren s entsprechend ist dem Versicherten deshalb eine Parteientschädigung zu Lasten der Assura zu zusprechen. Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers wies in ihrer Honorarnote vom 21. Oktober 2013 einen Zeitaufwand von insgesamt 21 Stunden und 10 Minuten sowie Auslagen von F r. 151.50 aus. Dieser Aufwand erscheint angesichts der sich stellenden Sachverhalts- und R echtsfragen grundsätzlich als an- gemessen. Der der Honorarnote beigelegten Deservitenkarte ist allerdings zu entnehmen, dass sich darunter kleinere Bemühungen befinden, welche auf den Kontakt der Rechtsvertreterin mit der Rechtsschutzversicherung des Beschwerdeführers zurückzufüh ren sind. Dieser Aufwand würde im Falle einer nicht Rechtsschutz versicherten Person nicht anfallen und kann daher nicht berücksichtigt werden. Damit sind die Bemühungen im Zusammenhang mit der Recht- schutzversicherung im Umfang von insgesamt 20 Minuten zuzüg lich den damit im Zusammen- hang stehenden Auslagen in Abzug zu bringen. Damit ist dem Beschwerdeführer für das vorlie- gende Beschwerdeverfahren eine Parteientschädigung in der Höhe von insgesamt Fr. 5‘783.75 (20 Stunden und 50 Minuten à Fr. 250.-- zuzüglich Auslagen in der Höhe von Fr. 147.-- und 8 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Assura zuzusprechen. 10.1 Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesge richt (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenh eiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbst ändig eröffnete Zwischenentscheide sind - mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zust ändigkeit und über Ausstandsbe- gehren (vgl. Art. 92 BGG) - nur mit Beschwerde in öff entlich-rechtlichen Angelegenheiten an- fechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Na chteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschw erde sofort einen Endentscheid her- beiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Ze it oder Kosten für ein weitläufiges Be- weisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BG G). Nach der bundesgerichtlichen Recht- sprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BG G. Dies gilt auch für einen Rückwei- sungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 f. E. 4.2). 10.2 Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es si ch somit um einen Zwischen- entscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Vo- Seite 17 http://www.bl.ch/kantonsgericht raussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet d as Bundesgericht. Die nachstehen- de Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Seite 18 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird – soweit darauf einzutret en ist - in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 21. Juni 2 011 auf- gehoben und die Angelegenheit zur erneuten Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Kosten für das Gutachten vom 27. Februar 2012 sowie die Ergän- zungsgutachten vom 24. August 2012 und vom 10. April 2 013 von Prof. Dr. med. D.____ in Höhe von insgesamt Fr. 4‘523 .40 werden der Assura-Basis SA auferlegt. 4. Die Assura-Basis SA hat dem Beschwerdeführer eine Par teientschädi- gung in der Höhe von Fr. 5‘783.75 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwert- steuer) zu bezahlen. http://www.bl.ch/kantonsgericht