200 17 1026 KV LOU/PES/STA Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 27. September 2018 Verwaltungsrichter Loosli Gerichtsschreiber Peter A.________ vertreten durch Rechtsanwalt B.________ Beschwerdeführer gegen Visana AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2017 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 2 Sachverhalt: A. Mit Verfügung vom 9. Februar 2017 verneinte die Visana AG (nachfolgend Visana bzw. Beschwerdegegnerin) eine Leistungspflicht ihrerseits aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die beim 1954 geborenen A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) am 6. No- vember 2015 durchgeführte operative Entfernung einer Gynäkomastie rechts (Antwortbeilage [AB] 24 S. 3 ff.). Eine hiergegen erhobene Einspra- che des Versicherten (AB 25 i.V.m. AB 27) wies sie mit Entscheid vom 19. Oktober 2017 ab (AB 32). B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, am 22. November 2017 Verwaltungsgerichts- beschwerde mit den Rechtsbegehren: 1. Der Einspracheentscheid sei aufzuheben und dem Be- schwerdeführer seien die gesetzlichen Leistungen zuzu- sprechen. 2. Es sei ein medizinisches Gutachten gerichtlich in Auftrag zu geben. - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen - Mit Beschwerdeantwort vom 8. Februar 2018 beantragt die Beschwerde- gegnerin, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. Erwägungen: 1. 1.1Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 3 Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2Angefochten ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. Oktober 2017 (AB 32). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwer- degegnerin aufgrund der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die beim Beschwerdeführer am 6. November 2015 durchgeführte operative Entfernung einer Gynäkomastie rechts leistungspflichtig ist. Dabei geht es um Kosten von total Fr. 8‘550.55 (siehe Rechnungen der Klinik C.________ vom 17. November 2015 [AB 3 und 4]). Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.3Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]), sofern die Leistun- gen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 4 2.2Gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behand- lung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 2.3Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzu- stand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchti- gung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Norm- vorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298). Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeer- scheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Auch leichtere ästheti- sche Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung ge- geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (RKUV 2006 KV 358 S. 56 f. E. 1). Ansonsten kann ästhetischen Mängeln, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfind- lichen Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erhebli- chen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolge- dessen als entstellend empfunden werden (vgl. Entscheid des Bundesge- richts [BGer] vom 22. Juni 2016, 9C_572/2015, E. 2). Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Eben- falls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstellend“ auszugehen. Subjektive Fakto- ren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu blei- ben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperli- che oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 5 mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (RKUV 2006 KV 358 S. 58 E. 2.3). Eine Gynäkomastie dürfte in den meisten Fällen nicht zu einer derartigen Abweichung von der Normvorstellung führen, dass deswegen von einer korrekturbedürftigen massiven Entstellung der männlichen Brust ausge- gangen werden müsste. Entscheidend sind die konkrete Ausprägung und der Schweregrad des Leidens (vgl. BGer 9C_572/2015, E. 4.2). 3. 3.1Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, mit dem Nichtreagie- ren auf das Kostengutsprachegesuch der Klinik C.________ vom 5. Ok- tober 2015 (AB 1) innert drei Tagen habe die Beschwerdegegnerin dieses stillschweigend akzeptiert, womit sie sich verpflichtet habe, die Leistungen gemäss Kostengutsprachegesuchs zu erbringen (vgl. Beschwerde S. 2 ff.). Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Sind die gesetzlichen Vor- aussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Kran- kenpflegeversicherung nicht erfüllt, fällt eine Kostenübernahme nur unter dem Gesichtspunkt des Gutglaubensschutzes in Betracht (vgl. BGE 111 V 28). Eine einer Heilanstalt erteilte Kostengutsprache stellt nach konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung eine Leistungszusicherung der Kran- kenkasse gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für den Versicherten hat sie zur Folge, dass er dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstel- lung der Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitali- sation befreit wird. Davon zu unterscheiden ist die Leistungszusicherung der Krankenkasse gegenüber dem Versicherten. Die Kasse kann sich ih- rem Mitglied gegenüber schon vor dem Spitaleintritt definitiv zur Kosten- übernahme bereit erklären. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme (BGE 112 V 188 E. 1 S. 190, 111 V 28 E. 3 S. 31; siehe auch BGE 127 V 43 E. 3 S. 50 sowie Entscheid des BGer vom 16. Juli 2009, 9C_61/2009, E. 5.2.1). Das Nichtreagieren der Beschwerdegegnerin auf das Kostengut- sprachegesuch der Klinik C.________ vom 5. Oktober 2015 kann nach dem Dargelegten nicht als rechtlich relevantes Handeln der Kasse ihrem Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 6 Mitglied gegenüber aufgefasst werden, womit es vorliegend an einer Vor- aussetzung für die Bejahung des Gutglaubensschutzes fehlt. Eine Leis- tungspflicht der Kasse aufgrund des Gutglaubensschutzes fällt damit aus- ser Betracht (vgl. BGE 111 V 28 E. 4 S. 31 f.). Zu prüfen ist, ob die gesetz- lichen Voraussetzungen einer Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. E. 2 hiervor) erfüllt sind. 3.2Der Beschwerdeführer macht geltend, die operative Entfernung der Gynäkomastie sei wegen starker Indizien für ein Karzinom erfolgt (vgl. Beschwerde S. 5). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass im Kostengutspra- chegesuch vom 5. Oktober 2015 vom behandelnden Arzt als Diagnose kein Verdacht auf bösartige Neubildungen (bspw. ein Karzinom), sondern ledig- lich eine Hypertrophie der Mamma bzw. einer Gynäkomastie und damit eine gutartige Brustvergrösserung (ICD-10: N62) festgehalten worden ist (AB 1; siehe auch AB 3). Dies entspricht der präoperativ durchgeführten Sonographie der Mamma beidseits vom 3. August 2015, welche eine Gy- näkomastie rechts ohne Nachweis eines malignitätssuspekten Herdbefun- des ergab. Zur Vervollständigung der Abklärung wurden eine Mammogra- phie sowie eine Verlaufskontrolle initial in sechs Monaten empfohlen (AB 9 S. 2). Soweit ersichtlich ohne die empfohlene Mammographie zu machen und ohne den weiteren Verlauf abzuwarten wurde am 6. November 2015 eine operative Entfernung der Gynäkomastie rechts durchgeführt (AB 30). Dazu hatte sich der Beschwerdeführer trotz des Fehlens eines malignitäts- suspekten Herdbefundes gemäss Akten bereits am 5. August 2015 ent- schieden (Beschwerdebeilage [BB] 10). Damit ist nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die operative Entfer- nung der Gynäkomastie rechts nicht wegen des Verdachts auf einen bösar- tigen Tumor, sondern wegen der subjektiv störenden Wirkung der Gynä- komastie erfolgte. Die Laboruntersuchung des entfernten Gewebes ergab denn auch weder Atypien noch Anzeichen von Malignität (AB 9 S. 4). So führt denn auch der Hausarzt des Beschwerdeführers in seiner als Wieder- erwägungsgesuch bezeichneten E-Mail vom 5. September 2016 auf die Feststellung der Beschwerdegegnerin hin, dass ein Karzinomverdacht zwingend weitere Abklärungen verlangt hätte, die jedoch nicht erfolgt seien, so dass wohl kein solcher vorgelegen habe (vgl. AB 18), abweichend vom behandelnden Chirurgen (vgl. AB 7 und 14 sowie BB 6, 9 und 10) explizit Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 7 aus, es sei auch nie behauptet worden, dass eine Malignität hätte vorliegen können. In diesem Sinne seien weitere Abklärungen, die zudem kostenin- tensiv gewesen wären, überhaupt nicht notwendig gewesen. Vielmehr habe die Gynäkomastie, da sie schmerzhaft und nicht rein kosmetisch gewesen sei, eine selbständige behandlungsbedürftige Krankheit dargestellt (vgl. AB 20). Mit der geltend gemachten Schmerz- bzw. Druckempfindlichkeit der Gynä- komastie, wie sie sich aus den nach der erstmaligen Verneinung einer Kos- tenübernahme durch die Beschwerdegegnerin (AB 12) eingereichten Akten ergibt (vgl. AB 14, 16 und 19 f. sowie BB 6 und 9 f.), sind erhebliche Be- schwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert nicht ausgewiesen. Anderweitige, durch die Gynäkomastie verursachte Be- schwerden werden weder in physischer noch psychischer Hinsicht geltend gemacht. Die operative Behebung der Gynäkomastie ist damit nicht zur medizinischen Behandlung krankhafter physischer oder psychischer Folge- erscheinungen erfolgt und stellt somit auch unter diesem Aspekt keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar (vgl. E. 2.3 hiervor). Zu prüfen bleibt, ob der mit der behobenen Gynäkomastie einhergegange- ne ästhetische Mangel ein derartiges Ausmass angenommen hat, dass der Beschwerdeführer bzw. dessen Brust gleichsam entstellt war. Die Brust ist für das ästhetische Empfinden auch beim Mann bedeutsam (BGer 9C_572/2015, E. 4.2). Der Krankheitswert einer Gynäkomastie kann somit nicht a priori verneint werden, auch wenn sie keine erheblichen Beschwer- den oder Funktionsbeeinträchtigungen verursacht. Entscheidend sind die konkrete Ausprägung und der Schweregrad des Leidens (vgl. E. 2.3 hier- vor). Trotz entsprechender Aufforderung (AB 8) wurden vom behandelnden Chirurgen keine präoperativen Fotos der Brust eingereicht. Die Dimension des entfernten Gewebes von 6 x 5.5 x 2.5 cm (AB 9 S. 4) lässt jedoch dar- auf schliessen, dass die Gynäkomastie nach objektiven Kriterien vorliegend mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht entstellend war. Von weiteren Beweismassnahmen wie der erneuten Aufforderung zur Einreichung prä- operativer Fotos der Brust (die allenfalls gar nicht existieren) oder dem be- antragten medizinischen Gerichtsgutachten sind vorliegend – insbesondere Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 8 auch angesichts der bereits am 6. November 2015 durchgeführten operati- ven Behebung der Gynäkomastie und der bereits von der Verwaltung durchgeführten Beweismassnahmen – keine entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse mehr zu erwarten, weshalb auf solche in antizipierter Be- weiswürdigung zu verzichten ist (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d S. 162). 3.3Zusammenfassend ist die Beschwerdegegnerin für die beim Be- schwerdeführer am 6. November 2015 durchgeführte operative Entfernung der Gynäkomastie rechts wie auch der Folgekosten aufgrund der obligato- rischen Krankenpflegeversicherung infolge fehlender Krankheitswertigkeit der behobenen Gynäkomastie nicht leistungspflichtig. Der im Juni 2016 durch Zufall befundete dringende Krebsverdacht an den Nieren (siehe AB 21 und BB 7) kann nicht retrospektiv als Argument für die frühere Ope- ration nachgeschoben werden. Der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. Oktober 2017 (AB 32) ist nach dem Darge- legten nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde als unbegründet abzuweisen. 4. 4.1In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2Dem Beschwerdeführer ist bei diesem Verfahrensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Umkehrschluss]). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. Sept. 2018, KV/17/1026, Seite 9 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteien- tschädigung zugesprochen. 3. Zu eröffnen (R): - Rechtsanwalt B.________ z.H. des Beschwerdeführers - Visana AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.