VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 23 127 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Moser RichterIn von Salis und Righetti Aktuarin Kuster URTEIL vom 17. Dezember 2024 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. et oec. Christian Thöny, Beschwerdeführerin gegen B._____ AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG- 2 - I. Sachverhalt: 1. A._____, Jahrgang 1965, war bei der C._____ AG, D._____, angestellt und dadurch bei der B._____ AG (nachfolgend: B._____) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 10. März 2018 einen Skiunfall erlitt und sich unter anderem folgende Verletzungen zuzog: Craniozervikales Beschleunigungstrauma Grad 2, Frakturen des Sakrumflügels, heftige Kontusion des Steissbeins (Os coccygis) sowie multiple Kontusionen an Ellbogen und Schienbein rechts. Die B._____ erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen. 2. Mit Verfügung vom 26. April 2019 stellte die B._____ die gesetzlichen Versicherungsleistungen per 30. April 2019 ein. Hinsichtlich der Sakrum- Fraktur hielt sie in ihrer Begründung fest, der beratende Arzt Dr. med. E._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, schreibe in seinem Bericht vom 1. April 2019, bei der infolge des Unfallereignisses vom 10. März 2018 entstandenen Sakrum-Fraktur sei es zwischenzeitlich zu einer vollständigen ossären Konsolidation gekommen; ein Endzustand sei erreicht. Hinsichtlich der Konzentrationsstörung hielt sie fest, diese bedürfe in Bezug auf die natürliche Kausalität keiner abschliessenden Prüfung, zumal die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers bereits mangels adäquaten Kausalzusammenhangs zu verneinen sei. Dies begründete sie wie folgt: Gestützt auf die bildgebenden Abklärungen habe das Ereignis vom 10. März 2018 zu keinen strukturellen Verletzungen geführt. Gemäss Rechtsprechung habe somit eine spezifische Adäquanzprüfung zu erfolgen. Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs fehle es allerdings – auch wenn das Ereignis vom 10. März 2018 im Rahmen der für die Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Katalogisierung als mittelschwer im Grenzbereich zu leicht eingestuft werde – an den massgebenden Voraussetzungen (BGE 134 V 109). Abschliessend wies - 3 - sie sodann daraufhin, dass A._____ das Rückfallmelderecht nach Art. 11 UVV zustehe, sofern sich ihr Gesundheitszustand hinsichtlich der Sakrum- Fraktur zu einem späteren Zeitpunkt verschlechtern sollte. 3. Die dagegen erhobene Einsprache vom 17. Mai 2019, worin A._____ im Wesentlichen die negative Adäquanzprüfung beanstandete, wies die B._____ nach Einholung einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärzte Dr. med. F._____, Facharzt für Chirurgie, und Dr. med. G._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, mit Einspracheentscheid vom 8. April 2020 ab. In der Folge verzichtete A._____ – insbesondere unter Hinweis auf die Adäquanzrechtsprechung des Bundesgerichts in Fällen chronischer Schmerzentwicklung – auf die Erhebung einer Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. 4. Mit Schreiben vom 11. Oktober 2021 ersuchte A._____ die B._____ darum, den Fall wiederaufzunehmen, entweder in Form einer Revision des damaligen Entscheids oder dann als Rückfall oder Spätfolge, und die bisherigen sowie die künftigen Kosten der Steissbeinbehandlung zu übernehmen. Ihrem Schreiben legte sie einen Bericht von Prof. Dr. med. H._____, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, vom 4. Oktober 2021 bei und hielt im Wesentlichen fest, dieser habe bildgebend mittels Funktionsaufnahmen die Hypermobilität des Steissbeins bei Lageänderung sowie die traumatische Ursache dieser dargestellten Instabilität festgestellt. Damit seien die Ursachen der Schmerzen und Einschränkungen, welche sie vor allem bei sitzenden Arbeiten behinderten, bildgebend nachgewiesen. 5. Am 25. Oktober 2021 liess A._____ der B._____ zudem ein Schreiben an Prof. Dr. med. H._____ vom 11. Oktober 2021 sowie sein Antwortschreiben vom 18. Oktober 2021 zukommen. Dies mit der nochmaligen Bitte, den Fall wiederaufzunehmen und die Behandlung - 4 - durch Prof. Dr. med. H._____, notfalls mit gewissen Einschränkungen und Auflagen, zu übernehmen. 6. Mit Schreiben vom 1. November 2021 teilte die B._____ A._____ mit, sie übernehme gemäss Verfügung vom 26. April 2019 resp. Einspracheentscheid vom 8. April 2020 keine Leistungen mehr für den Unfall vom 10. März 2018. Der Einspracheentscheid sei rechtskräftig und der Fall abgeschlossen. Auf eine Revision werde nicht eingetreten. Falls sie betreffend Steissbein einen Rückfall/Spätfolgen melden wolle, müsse sie glaubhaft machen, dass sich ihr Gesundheitszustand seit dem Fallabschluss erheblich verschlechtert habe und diese Verschlechterung mit dem Unfall zusammenhänge. Gemäss dem eingereichten Arztbericht sei keine Verschlechterung belegt. Zur Prüfung des Rückfalls/der Spätfolgen bat sie zudem um Einreichung der neu erstellten Röntgenbilder vom 4. Oktober 2021 und die Beantwortung des beiliegenden Rückfallfragebogens. 7. Nachdem die B._____ A._____ mit Schreiben vom 3. Dezember 2021 erneut dazu aufgefordert hatte, die geforderten Unterlagen zur Prüfung eines allfälligen Rückfalls einzureichen, liess diese ihr den Fragebogen betreffend Rückfall mit Schreiben vom 8. Februar 2022 zukommen. In der Folge holte die B._____ verschiedene medizinische Unterlagen ein. 8. Mit Schreiben 14. Oktober 2022 liess A._____ der B._____ einen Bericht von Prof. Dr. med. I._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 5. Oktober 2022 zukommen und ersuchte um Kostengutsprache für die darin empfohlene operative Resektion der Coccyx. 9. Mit E-Mail vom 2. Dezember 2022 teilte die B._____ A._____ mit, sie könne für die geplante Operation, nach telefonischer Rücksprache mit - 5 - dem beratenden Arzt, keine Kostengutsprache abgeben. Die bestehenden Beschwerden seien nicht mit dem nötigen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unfallkausal. 10. Mit Verfügung vom 20. Februar 2023 verneinte die B._____ sodann einen Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung in Zusammenhang mit den Steissbeinbeschwerden. Begründend hielt sie fest, sie habe zwecks Klärung der Rückfallkausalität respektive von Spätfolgen der Steissbeinbeschwerden sämtliche Unterlagen dem beratenden Arzt Dr. med. E._____ vorgelegt. Dessen Stellungnahme vom 6. Februar 2023 zufolge stünden die geklagten Steissbeinbeschwerden nicht mit dem nötigen Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 10. März 2018, weshalb sie für die Behandlung des Steissbeins keine Leistungen erbringen könne. 11. Hiergegen erhob A._____ am 16. März 2023 Einsprache mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die B._____ sei zu verpflichten, die Kosten der geplanten operativen Steissbeinresektion zu übernehmen. Eventualiter sei die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und Steissbeinbeschwerden sowie des Nutzens einer Steissbeinresektion durch ein medizinisches Gutachten beurteilen zu lassen und anschliessend erneut zu entscheiden. In ihrer Begründung verwies sie unter anderem auf das Schreiben von Prof. Dr. med. H._____ vom 4. Oktober 2021, demzufolge die dargestellte Instabilität des Steissbeins eindeutig auf ein traumatisches Ereignis zurückgeführt werden könne und zum Unfallmechanismus passe, sowie auf das Schreiben von Prof. Dr. med. I._____ vom 5. Oktober 2022, welcher als Hauptdiagnose eine posttraumatische chronische Coccygodynie stelle und ebenfalls eine Resektion des Steissbeins empfehle.- 6 - 12. Mit Schreiben vom 21. August 2023 reichte A._____ ihrer Einsprache vom 16. März 2023 unter anderem einen Operationsbericht von Prof. Dr. med. J._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 16. Mai 2023 nach (Operation: Coccygektomie) und hielt fest, dieser beurteile darin die Kausalität der intraoperativ beobachteten Hypermobilität des Os coccygis und komme zum eindeutigen Ergebnis einer überwiegend wahrscheinlichen traumatischen Genese. 13. In der Folge holte die B._____ weitere medizinische Unterlagen (intraoperative Bilder vom 16. Mai 2023) sowie eine Aktenbeurteilung bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. K._____, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Facharzt für Rheumatologie, vom 23. Oktober 2023 ein. 14. Mit Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2023 wies die B._____ die Einsprache ab. Dabei stützte sie sich insbesondere auf die Beurteilung des beratenden Arztes Dr. med. K._____ vom 23. Oktober 2023 und gelangte im Wesentlichen zum Schluss, die aktuell geklagten Beschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 10. März 2018 zurückzuführen. 15. Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 22. November 2023 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Dabei beantragte sie was folgt: 1. Der angefochtene Einspracheenscheid vom 26. Oktober 2023 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihren Einspracheentscheid vom 8. April 2020 zu revidieren und, eventuell nach vorheriger gutachterlicher Abklärung, die gesetzlichen Leistungen ab 1. Mai 2019 zu verfügen. 2. Eventuell sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Leistungen gemäss UVG für den am - 7 - 11. Oktober 2021 gemeldeten Rückfall zu erbringen, insbesondere die Kosten der operativen Steissbeinresektion durch Prof. J._____ zu übernehmen. 3. Subeventuell sei, zur Beurteilung der Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und Steissbeinbeschwerden sowie der Wirksamkeit und Geeignetheit einer Steissbeinresektion, den Gesundheitszustand zu verbessern, ein gerichtliches Gutachten einzuholen und auf dessen Grundlage sei der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu beurteilen. 4. Unter Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. Begründend hielt sie unter anderem fest, nach rechtskräftigem negativem Einspracheentscheid vom 8. April 2020 hätten bildgebende Befunde eine Instabilität oder Hypermobilität des Steissbeins gezeigt. Dieser Befund habe sich anlässlich der Operation durch Prof. Dr. med. J._____ erhärtet und nach dessen und weiterer Ärzte Auffassung sei diese Instabilität ursächlich für die Steissbeinschmerzen und die dadurch hervorgerufene Behinderung, vor allem in sitzender Tätigkeit. 16. In ihrer Vernehmlassung vom 29. Januar 2024 beantragte die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Begründend hielt sie im Wesentlichen fest, ein Rückfall sei bereits deshalb zu verneinen, weil sich der Gesundheitszustand zwischen dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung und der "Wiederanmeldung" (Rückfallmeldung) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht verändert habe. Sodann seien die erneut angemeldeten Steissbeinbeschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 10. März 2018 zu sehen. 17. Am 7. Februar 2024 hielt die Beschwerdeführerin replicando an ihren bisherigen Rechtsbegehren fest und ergänzte ihr bisherigen Ausführungen. Auch die Beschwerdegegnerin hielt mit Schreiben vom 19. Februar 2024 an ihren bisherigen Rechtsbegehren fest und verzichtete auf eine ausführliche Duplik.- 8 - 18. Mit Schreiben vom 8. Oktober 2024 liess die Instruktionsrichterin bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden die IV-Akten der Beschwerdeführerin edieren. Die Parteien verzichteten auf eine Einsicht in diese Akten. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, den angefochtenen Einspracheentscheid sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 26. Oktober 2023. Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen einen Einspracheentscheid innert 30 Tagen seit seiner Eröffnung Beschwerde an das Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in welchem die versicherte Person im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Die Beschwerdeführerin wohnt im Kanton Graubünden, womit die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Dessen sachliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Als formelle und materielle Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die Beschwerdeführerin davon überdies berührt und sie weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Überprüfung auf (vgl. Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte - 9 - Beschwerde ist somit – unter Vorbehalt der nachstehenden Erwägung 1.2 – einzutreten (vgl. Art. 60 und 61 ATSG). 1.2. Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (vgl. BGE 144 I 11 E.4.3, 131 V 164 E.2.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_722/2018 vom 14. Januar 2019 E.2.1). Im vorliegend angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2023 gelangte die Beschwerdegegnerin zum Schluss, die am 20. Februar 2023 verfügte Ablehnung einer Leistungspflicht für den von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Rückfall sei zu Recht erfolgt. Soweit ersichtlich setzte sie sich weder im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2023 noch in der zuvor erlassenen Verfügung vom 20. Februar 2023 mit einer allfälligen Revision (i.S.v. Art. 53 Abs. 1 ATSG) ihres in Rechtskraft erwachsenen Einspracheentscheids vom 8. April 2020 auseinander (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] A120 und A139). Auf den Antrag der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihren Einspracheentscheid vom 8. April 2020 zu revidieren, kann somit mangels einer entsprechenden Verfügung nicht eingetreten werden. Die Beschwerdeführerin hatte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 11. Oktober 2021 denn auch einzig darum ersucht, den Fall wiederaufzunehmen, entweder in Form einer Revision des damaligen Entscheids oder dann als Rückfall oder Spätfolge (vgl. Bg-act. A89; Hervorhebungen durch das Gericht). Letztere liess ihr sodann mit Schreiben vom 1. November 2021 einen Rückfallfragebogen zukommen - 10 - und teilte ihr formlos mit, auf eine Revision werde nicht eingetreten (vgl. Bg-act. A91). Die Ausführungen der Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde, wonach die Beschwerdegegnerin ihr Schreiben vom 11. Oktober 2021 in Tat und Wahrheit dennoch als Revisionsgesuch entgegengenommen habe, vermögen das streitberufene Gericht nicht zu überzeugen. 2. Streitig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die im Oktober 2021 als Rückfall (oder Spätfolge) gemeldeten Steissbeinschmerzen (Coccygodynie) mangels Veränderung des Gesundheitszustands und mangels natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den Steissbeinbeschwerden und dem Unfall vom 10. März 2018 zu Recht verneint hat. 3.1. Gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können. Die Anerkennung eines Rückfalls oder von Spätfolgen setzt wie die Rentenrevision eine nachträgliche Änderung der anspruchsrelevanten Verhältnisse voraus. Unter dem Titel "Rückfälle und Spätfolgen" kommt die revisionsweise Erhöhung einer Rente infrage. Es ist aber – analog zum Institut der Neuanmeldung in der Invalidenversicherung (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]) – auch möglich, nach der rechtskräftigen Verweigerung von Leistungen für ein Unfallereignis einen Rückfall oder Spätfolgen geltend zu machen und erneut Leistungen der - 11 - Unfallversicherung zu beanspruchen. Dies setzt, da es sich bei Rückfällen und Spätfolgen um besondere revisionsrechtliche Tatbestände handelt, eine nachträgliche Änderung der anspruchsrelevanten Verhältnisse voraus (vgl. FLÜCKIGER, in: Frésard-Fellay/Leuzinger/Pärli [Hrsg.], Basler Kommentar zum Unfallversicherungsgesetz, Basel 2019, Art. 22 Rz. 43 ff. m.w.H.; vgl. auch NABOLD, in: Hürzeler/Kieser [Hrsg.], Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Bern 2018, Art. 6 Rz. 91 sowie BGE 144 V 245 E.6.1 f. m.w.H.). 3.2.1. Vorliegend macht die Beschwerdegegnerin geltend, ein Rückfall sei bereits deshalb zu verneinen, weil sich der Gesundheitszustand zwischen dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung und der "Wiederanmeldung" (Rückfallmeldung) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht verändert habe. Im Zeitpunkt der verfügten und mittlerweile rechtskräftigen Leistungseinstellung hätten noch immer Beschwerden im Bereich des Steissbeins bestanden. So habe der Hausarzt Dr. med. L._____ noch im Bericht vom 11. Januar 2020 über entsprechende Steissbeinschmerzen beim Sitzen, Gehen, Bücken und schubartige Schmerzen auch im Liegen berichtet (vgl. Bg-act. M43). Und auch die Beschwerdeführerin selbst habe am 31. Januar 2022 ausgeführt, dass sie noch immer wegen Beschwerden am Steissbein in Behandlung sei und seit dem Unfall vom März 2018 an diesen Beschwerden leide (vgl. Bg-act. A97). Die Rückfallmeldung sei aufgrund einer Untersuchung bei Prof. Dr. med. H._____, welcher die Beschwerden neu auf eine Hypermobilität des Steissbeins zurückführen wolle, erfolgt (vgl. Bg-act. A89). Lese man den entsprechenden Bericht von Prof. Dr. med. H._____, falle auf, dass er von einer zum Unfallmechanismus passenden und somit unfallbedingten Hypermobilität ausgehe und diese nicht als nachträgliche Entwicklung nach Leistungseinstellung darstelle (vgl. Bg-act. M46). Auch werde in den - 12 - übrigen medizinischen Akten von den behandelnden Ärzten nicht postuliert, die Hypermobilität sei nach dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung entstanden. Vielmehr habe auch der beratende Arzt Dr. med. E._____ in seiner Stellungnahme vom 6. Februar 2023 nachvollziehbar festgestellt, dass sich der Gesundheitszustand nicht verändert habe (vgl. Bg-act. M67; Hervorhebung durch das Gericht). 3.2.2. Diese beschwerdegegnerischen Vorbringen vermögen das streitberufene Gericht nicht zu überzeugen. Denn gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann nicht nur eine tatsächliche Veränderung des Gesundheitszustands der versicherten Person Anlass zu einer Neuanmeldung i.S.v. Art. 87 Abs. 3 IVV geben (zur vorliegend analog zu beachtenden bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum Institut der Neuanmeldung in der Invalidenversicherung siehe vorstehende Erwägung 3.1). Massgebend ist vielmehr das gesamte anspruchserhebliche Tatsachenspektrum. Grund für eine Neuanmeldung kann demnach auch sein, dass eine zuvor bestehende Beweislosigkeit, die sich als Ausfluss der materiellen Beweislast grundsätzlich zu Lasten der versicherten Person auswirkt, entfällt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_582/2020 vom 8. September 2021 E.4.1, 9C_113/2021 vom 23. Juni 2021 E.4.3). Vorliegend wurde die Instabilität des Steissbeins, welche gemäss Prof. Dr. med. H._____ die Steissbeinschmerzen erklärt, erstmals am 4. Oktober 2021 und damit erst nach dem Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungseinstellung entdeckt (vgl. Bg-act. M46, M47 und M50). Zuvor konnten die Steissbeinschmerzen – soweit ersichtlich – nicht mit einem objektiv nachgewiesenen Schaden erklärt werden. Obschon umstritten ist, ob die Instabilität des Steissbeins auch tatsächlich Ursache der Steissbeinschmerzen ist (vgl. dazu nachstehende Erwägungen 4.2 ff.), kann aufgrund dieses neuen Befunds somit durchaus von einer für die Anerkennung eines Rückfalls erforderlichen nachträglichen Änderung - 13 - einer anspruchserheblichen Tatsache ausgegangen werden, auch wenn sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin hinsichtlich der Instabilität des Steissbeins und der Steissbeinbeschwerden seit der letzten rechtskräftigen Leistungseinstellung nicht verändert haben sollte. 4.1. Rückfälle und Spätfolgen schliessen begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E.3.1.1 m.w.H.). 4.1.1.1. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht. Die Parteien tragen im Sozialversicherungsrecht in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (Urteile des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E.3.2.1, 8C_331/2015 vom 21. August 2015 E.2.2.1, je m.w.H.).- 14 - 4.1.1.2. Bei Rückfällen und Spätfolgen obliegt es der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person aus (Urteile des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E.3.2.2, 8C_331/2015 vom 21. August 2015 E.2.2.2, je m.w.H.). 4.1.2. Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs ist in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen. Dabei ist zu beachten, dass ärztliche Auskünfte, die allein auf der Argumentation beruhen, die gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien erst nach dem Unfall aufgetreten, beweisrechtlich nicht zu verwerten sind (vgl. zur Unzulässigkeit der Beweismaxime "post hoc ergo propter hoc": BGE 142 V 325 E.2.3.2.2, 119 V 335 E.2b/bb; Urteile des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E.3.2.4, 8C_331/2015 vom 21. August 2015 E.2.2.3.1). Sodann sind bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (Urteil des Bundesgerichts 8C_331/2015 vom 21. August 2015 E.2.2.3.2 m.w.H.). 4.2. Vorliegend gelangte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilungen der beratenden Ärzte Dres. med. E._____ und K._____ - 15 - vom 6. Februar 2023 bzw. 23. Oktober 2023 zum Schluss, die erneut angemeldeten Steissbeinbeschwerden (Coccygodynie) stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 10. März 2018 (vgl. etwa Ziff. 2.3.14 des angefochtenen Einspracheentscheids vom 26. Oktober 2023 [Bg-act. A139] sowie Vernehmlassung vom 29. Januar 2024 Ziff. 2.2.2). In ihrer Vernehmlassung hält sie insbesondere fest, Prof. Dr. med. H._____ liefere keine nachvollziehbare medizinische Begründung für eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der postulierten Hypermobilität und in der Folge auch der Tatsache, dass diese für die Beschwerden verantwortlich sein soll (vgl. Vernehmlassung vom 29. Januar 2024 Ziff. 2.2.1). Nachfolgend gilt es somit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte abgestellt hat oder ob auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit dieser Beurteilungen bestehen. 5.1.1. Der beratende Arzt Dr. med. E._____ äusserte sich in seiner Beurteilung vom 6. Februar 2023 nicht zur Kausalität der Hypermobilität bzw. Instabilität des Steissbeins. Stattdessen hielt er einzig fest, die Coccygodynie sei sicher nicht überwiegend wahrscheinlich Folge des Ereignisses vom 10. März 2018. Dies begründete er wie folgt: Zwar sei es möglich, dass eine Coccygodynie traumatisch bedingt sei. Seines Erachtens sei es indessen nicht nachvollziehbar und auch nicht zulässig, wie Prof. Dr. med. H._____ fast drei Jahre nach dem Ereignis zu behaupten, die Coccygodynie sei überwiegend wahrscheinlich ereigniskausal, ohne dass die geringste Fehlstellung oder Fraktur des Os coccygis je bildmorphologisch habe objektiviert werden können und obschon die undislozierte Sakrumfraktur zeitgerecht ossär vollständig und in korrekter Stellung verheilt sei. Dies zeige das SPECT-CT vom 2. Juli 2018 (vgl. Bg-act. M52) und sei in der Folge auch durch weitere - 16 - radiologische Untersuchungen zweifelsfrei belegt worden, so durch die MRT-Untersuchung des Beckens vom 19. Juli 2018, welche auch bezüglich der Weichteile, Sehnen und Bänder des Beckenbodens keinerlei strukturellen Alterationen nachgewiesen habe (vgl. Bg-act. M54). All diese Befunde seien dann nochmals durch die MRT-, die SPECT-CT- und die konventionell radiologischen Bilder (Zielaufnahmen des Sakrums und des Coccygis ap/lateral) vom 19. Mai 2022 bestätigt worden: Hier zeigten sich vollständig altersentsprechende physiologische Verhältnisse im Bereich des Os sacrum und Os coccygis und nicht die geringsten posttraumatischen strukturellen Veränderungen (vgl. Bg-act. M66). Sodann seien diverse diagnostisch/therapeutische Infiltrationen nicht konklusiv gewesen (zum Ganzen: vgl. Bg-act. M67 S. 4). 5.1.2. Dem hielt der behandelnde Arzt Prof. Dr. med. J._____ in seinem Schreiben vom 17. März 2023 entgegen, er könne die Beurteilung, wonach die Coccygodynie sicher nicht überwiegend wahrscheinlich Folge des Ereignisses vom 10. März 2018 sei, nicht so stehen lassen. In der MRI-Untersuchung vom 15. März 2018 (vgl. Bg-act. M7) sei klar ein Ödem im Os coccygis und angrenzenden Sakrum vorhanden gewesen und auch ventral habe eine gewisse Flüssigkeitsansammlung, die für ein Hämatom spreche, vorgelegen. Sodann spreche auch die Nähe der zusätzlichen Sakrumfraktur bei einem Aufprall klar dafür, dass auch wahrscheinlich im Übergang Os sakrum - Os coccygis eine massive Krafteinwirkung vorhanden gewesen sei und dies wahrscheinlich zu einer gewissen Hypermobilität geführt habe. Gemäss der Sakrumaufnahme (vgl. dazu Bg- act. 46 und 50) betrage der Winkel zwischen dem Os coccygis und der Deckplatte S2 ca. 20° stehend, während bei der sitzenden Position eine deutliche Reduktion auf ca. 5° zu sehen sei; dies spreche für eine Mobilität. Dass dies trotz MRI-Bildgebung mit Ödem nicht genügend ausreichend sei, um die Schmerzproblematik als Unfallfolge - 17 - anzuerkennen, verstehe er nicht. Im Übrigen wies er darauf hin, dass das Os coccygis in der SPECT-CT-Untersuchung vom 2. Juli 2018 nicht voll abgebildet worden sei (vgl. Bg-act. M52) und die Äusserung, wonach keine objektiven bildmorphologischen strukturellen Läsionen vorhanden gewesen seien, nicht stimme (zum Ganzen: vgl. Bg-act. M68). Nachdem am 16. Mai 2023 eine Coccygektomie durchgeführt worden war, hielt Prof. Dr. med. J._____ in seinem Schreiben vom 7. August 2023 an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin weiter fest, die von ihm intraoperativ beobachtete Hypermobilität des Os coccygis (vgl. dazu Operationsbericht vom 16. Mai 2023 [Beilage zu Bg-act. M69]: "Es zeigt sich nun ein hypermobiles Os coccygis [...].") scheine aufgrund einer Hyperflexion entstanden zu sein, zusammen mit der undislozierten H- förmigen Sakrumfraktur. Eine vorbestehende, nicht traumabedingte Hypermobilität des Os coccygis würde schmerzfrei bleiben. Es sei somit überwiegend wahrscheinlich, dass ohne Unfall keine Hyperflexion und mithin keine Hypermobilität mit chronischer Schmerzentwicklung entstanden wäre (Beilage zu Bg-act. M69). 5.1.3. Dem hielt der beratende Arzt Dr. med. K._____ in seiner Aktenbeurteilung vom 23. Oktober 2023 unter Verweis auf eine Veröffentlichung im Swiss Medical Forum wiederum was folgt entgegen: Selbst wenn intraoperativ eine "Hypermobilität" gesehen worden wäre (was nicht bildgebend quantifizierend dokumentiert und im Bericht auch nicht quantifiziert sei), sei dies kein Beweis für eine natürliche Kausalität derselben durch das beschriebene Ereignis vom 10. März 2018. Denn Hypermobilitäten seien auch ohne Unfallereignis möglich und nicht notwendigerweise symptomgebend. Zudem falle die von Prof. Dr. med. J._____ beschriebene Mobilität von 20° (Ausmass nicht objektiv quantifiziert) in den Normbereich. Die vorliegenden Filmaufnahmen, welche im Rahmen eines operativen Eingriffs am 16. Mai 2023 angefertigt worden seien, - 18 - seien nicht geeignet, eine "Hypermobilität" über 20° zu beweisen. Die dort gesehenen Wackelbewegungen unter Druck der Pinzette (Druck von posterior nach anterior) seien anhand der Bildaufnahmen aber als eher leichtgradig einzuordnen und nicht beweisend für eine höher signifikante Abweichung von der Normbeweglichkeit (vgl. Bg-act. M71 S. 3). Darüber hinaus hielt der beratende Arzt Dr. med. K._____ in seiner Beurteilung vom 23. Oktober 2023 fest, es lägen keine zeitnahen objektivierbaren (bildgebenden) Unterlagen vor, welche einen Zusammenhang zwischen der chronischen Coccygodynie und dem Ereignis vom 10. März 2018 überwiegend wahrscheinlich beweisen würden. Radiologisch seien die undislozierten Sakrumfrakturen und die Folgen einer Steissbeinkontusion spätestens am 2. Juli 2018 nicht mehr nachweisbar gewesen; das CT/SPECT vom 2. Juli 2018 weise einen unauffälligen Befund der lumbalen Segmente sowie des Os sacrum auf und es seien keine posttraumatischen Veränderungen fassbar (vgl. Bg- act. M71 S. 2). 5.2. Nach Auffassung des streitberufenen Gerichts sind die Ausführungen der beratenden Ärzte Dres. med. E._____ und K._____ durchaus nachvollziehbar, wobei sich Dr. med. K._____ nicht nur mit der geklagten Coccygodynie, sondern auch mit der von Prof. Dr. med. H._____ und Prof. Dr. med. J._____ festgestellten Instabilität des Steissbeins auseinandersetzte. Dennoch bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit ihrer Beurteilungen, zumal bestimmte, von den behandelnden Ärzten benannte Aspekte ungewürdigt geblieben sind. So setzte sich Dr. med. K._____ mit dem Vorbringen von Prof. Dr. med. J._____, wonach das Os coccygis in der SPECT-CT-Untersuchung vom 2. Juli 2018 nicht voll abgebildet worden sei, nicht auseinander. In diesem Zusammenhang ist auch auf das Schreiben von Dr. med. M._____, Facharzt für Radiologie, vom 9. Juli 2018 hinzuweisen, welcher darin - 19 - festhielt, das Os coccygis sei in den sagittalen Aufnahmen nur partiell mitabgebildet (vgl. Bg-act. M53). Ebenso wenig äusserte sich Dr. med. K._____ zur Feststellung von Prof. Dr. med. J._____, wonach in der MRI- Untersuchung vom 15. März 2018 unter anderem auch ein Ödem im Os coccygis vorhanden gewesen sei, was seiner Ansicht nach für die Unfallkausalität der Coccygodynie spreche. Stattdessen hielt er lediglich fest, dass alle übrigen Untersuchungen (mit Ausnahme der initialen Bildgebungen, welche ein Ödem als Hinweis auf eine nicht-dislozierte Fraktur bzw. auf eine stattgehabte Kontusion gezeigt hätten) keine Hinweise auf Unfallfolgen gezeigt hätten (vgl. Bg-act. M71 S. 3). Abgesehen davon liegen kontroverse ärztliche Beurteilungen vor. So hielt neben Prof. Dr. med. J._____ (vgl. dazu vorstehende Erwägung 5.1.2) auch Prof. Dr. med. H._____ in seinem Bericht vom 4. Oktober 2021, worin er eine Coccygodynie Typ I diagnostizierte, fest, die dargestellte Instabilität des letzten Steissbeinsegments könne eindeutig auf das traumatische Ereignis (vom 10. März 2018) zurückgeführt werden und passe zum Unfallmechanismus (vgl. Bg-act. M46). Weiter gilt es festzuhalten, dass Prof. Dr. med. I._____ in seinem Bericht vom 13. Juli 2022 eine Coccygodynie mit/bei Status nach direktem Trauma im Rahmen eines Ski-Unfalls am 10. März 2018 diagnostizierte, wobei er zum Schluss gelangte, auch wenn die MRI und CT Untersuchung (vom Mai 2022) eher keinen klaren Hinweis für die Schmerzen im Bereich des Os coccygis lieferten, sehe er die Klinik der Beschwerdeführerin sowie das Ansprechen auf Infiltrationen (vgl. demgegenüber die Beurteilung von Dr. med. E._____ vom 6. Februar 2023, vorstehende Erwägung 5.1.1) als konklusiv an (vgl. Bg-act. M59; vgl. auch Bg-act. M58). Im Bericht vom 5. Oktober 2022 hielt Prof. Dr. med. I._____ sodann fest, er sehe bei der Beschwerdeführerin eine chronische Coccygodynie, welche sich nach durchgeführten infiltrativen Therapien nur kurzfristig verbessert habe. Er - 20 - schlage daher – genauso wie Prof. Dr. med. H._____ (vgl. Bg-act. M60 S. 2) – eine Resektion der Coccyx vor (vgl. Bg-act. M60 S. 3 und M62). 5.3. Insgesamt lässt sich somit aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten nicht zuverlässig feststellen, ob die erneut angemeldeten Steissbeinbeschwerden (Coccygodynie) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 10. März 2018 stehen oder nicht. Da es gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG in erster Linie Aufgabe des Unfallversicherers ist, von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vorzunehmen, um den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig festzustellen, ist die Sache daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Verfahren nach Art. 44 ATSG ein medizinisches Gutachten – zumindest in der Fachdisziplin Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, speziell Wirbelsäulen-, Becken- und Hüftchirurgie – einhole und anschliessend über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge (vgl. BGE 149 V 218 E.5.7; Urteile des Bundesgerichts 8C_62/2023 vom 16. August 2023 E.6.2, 8C_51/2023 vom 15. Juni 2023 E.8.1 f.; vgl. auch Beschwerde S. 11 Ziff. 14 zweiter Absatz). Ist die Unfallkausalität überwiegend wahrscheinlich, hat sich das Gutachten insbesondere auch zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Coccygektomie zu äussern, welche bei der Beschwerdeführerin am 16. Mai 2023 durchgeführt worden war. Denn gemäss Art. 10 Abs. 1 UVG hat die Versicherte zwar grundsätzlich Anspruch auf die Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung); die getroffenen Massnahmen müssen jedoch unter anderem den WZW- Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) entsprechen (vgl. Art. 54 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_351/2018 vom 15. Februar 2019 E.2.1; vgl. auch FILIPPO, in: Frésard-- 21 - Fellay/Leuzinger/Pärli [Hrsg.], Basler Kommentar zum UVG, Basel 2019, Art. 10 Rz. 6). 6. Im Ergebnis erweist sich die Beschwerde somit als begründet, soweit darauf einzutreten ist. Sie ist insofern gutzuheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2023 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen (siehe vorstehende Erwägung 5.3) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. 7.1. Gemäss Art. 61 lit. f bis ATSG sind Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Die Sonderbestimmungen zur Rechtspflege gemäss Art. 105 ff. UVG sehen keine generelle Kostenpflicht vor. Damit sind unfallversicherungsrechtliche Beschwerdeverfahren über Leistungen in der Regel kostenlos. Vorbehalten bleibt die Kostenauflage infolge – in casu nicht vorliegenden – mutwilligen oder leichtsinnigen Verhaltens (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis in fine ATSG). Für das vorliegende Beschwerdeverfahren sind daher keine Kosten zu erheben. 7.2. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als vollständiges Obsiegen der beschwerdeführenden Partei (vgl. BGE 141 V 281 E.11.1, 137 V 210 E.7.1, 132 V 215 E.6.2). Gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG hat die Beschwerdeführerin somit Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig durch die Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Ingress ATSG nach dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_714/2018 vom - 22 - 18. Dezember 2018 E.9.2, 9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E.6.1, 9C_688/2009 vom 19. November 2009 E.3.1.1 f.). Gemäss Art. 78 VRG i.V.m. Art. 2 der Verordnung über die Bemessung des Honorars der Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte (Honorarverordnung, HV; BR 310.250) wird die Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts festgesetzt, wobei es grundsätzlich von dem in der Honorarnote geltend gemachten (und als angemessen zu betrachtenden) Aufwand sowie (üblichen) Stundenansatz ausgeht. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte dem Gericht am 27. Februar 2024 eine Honorarnote über CHF 5'571.60 ein (20.07 Stunden à CHF 250.-- [CHF 5'017.50] zzgl. 3 % Kleinspesenpauschale [CHF 150.50] und 7.7 % MWST auf CHF 3'745.-- [CHF 288.35] sowie 8.1 % MWST auf CHF 1'423.-- [CHF 115.25]). Der geltend gemachte Arbeitsaufwand von 20.07 Arbeitsstunden erscheint dem Gericht als angemessen und auch der geltend gemachte Stundenansatz ist üblich; eine entsprechende Honorarvereinbarung liegt im Recht. Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin somit eine Parteientschädigung von CHF 5'571.60 zu bezahlen. III. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, soweit darauf einzutreten ist. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2023 wird aufgehoben und die Angelegenheit zu weiteren medizinischen Abklärungen mittels Einholung eines (externen) Gutachtens zumindest in der Fachdisziplin Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, speziell Wirbelsäulen-, Becken- und Hüftchirurgie, und neuem Entscheid über die versicherungsrechtlichen Ansprüche gemäss UVG an die B._____ AG zurückgewiesen.- 23 - 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die B._____ AG hat A._____ aussergerichtlich mit CHF 5'571.60 (inkl. Barauslagen und MWST) zu entschädigen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]