2000-1668 771 Loi fédérale Projet sur l’assurance-maladie (LAMal) Modification du L’Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu le message du Conseil fédéral du 18 septembre 20001, arrête: I La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie2 est modifiée comme suit: Préambule vu l’art. 34bis de la constitution3, Art. 13, al. 2, let. f (nouvelle) 2 Les assureurs doivent remplir en particulier les conditions suivantes: f. offrir seuls ou en collaboration avec un ou plusieurs autres assureurs une ou plusieurs formes particuli ères d ’assurance impliquant un choix limit é du fournisseur de prestations au sens des art. 41, al. 4, et 62, al. 1. Art. 21, al. 4 4 Les hôpitaux, les établissements médico-sociaux et les institutions de soins semi- hospitaliers doivent communiquer aux autorit és fédérales compétentes les donn ées qui sont n écessaires à celles-ci pour surveiller l ’application des dispositions de la présente loi relatives au caract ère économique et à la qualit é des prestations. L’anonymat des assurés doit être garanti. Art. 25, al. 2, let. e et f 2 Ces prestations comprennent: e. le s éjour dans un hôpital; f. le s éjour dans une institution de soins semi-hospitaliers; 1 FF 2001 693 2 RS 832.10 3 Cette disposition correspond à l’art. 117 de la Constitution du 18 avril 1999 (RS 101).Assurance-maladie. LF 772 Art. 35, al. 1 et 2, let. i 1 Sont admis à pratiquer à la charge de l ’assurance obligatoire des soins les fournis- seurs de prestations qui: a. remplissent les conditions des art. 36 à 40, et b. pour autant qu ’ils exercent dans le secteur ambulatoire et qu ’ils aient atteint l’âge de 65 ans r évolus, ont conclu un contrat d ’admission avec un ou plu- sieurs assureurs-maladie. 2 Ces fournisseurs de prestations sont: i. les institutions de soins semi-hospitaliers; Art. 39, al. 1, phrase introductive et let. d et e, et al. 2, 3 et al. 4 (nouveau) 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures m édicales de réadaptation (h ôpitaux) ainsi que les établissements, les institutions et leurs divi- sions qui prodiguent des soins semi-hospitaliers (institutions de soins semi-hospi- taliers) sont admis s’ils: d. correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers; e. figurent sur la liste cantonale fixant les cat égories d’hôpitaux. 2 La planification des soins hospitaliers au sens de l ’al. 1, let. d, vise à couvrir les besoins de toutes les personnes tenues de s’assurer en vertu de la présente loi (art. 3) et tient compte des flux de patients entre les cantons. Elle doit inclure de mani ère adéquate les organismes privés. 3 La liste au sens de l ’al. 1, let. e, comprend l ’ensemble des h ôpitaux et des institu- tions de soins semi-hospitaliers du canton qui sont n écessaires à la couverture des besoins et qui disposent d’un mandat de prestations; elle peut également comprendre des hôpitaux et des institutions de soins semi-hospitaliers situ és dans d ’autres can- tons, et faisant l’objet d’un accord entre le canton et un ou plusieurs autres cantons, ou directement entre le canton et ceux-ci. 4 Les dispositions relatives à l’admission (al. 1), à la planification (al. 2) ainsi qu ’à l’établissement de listes (al. 3) s ’appliquent par analogie aux établissements, aux institutions et à leurs divisions qui prodiguent des soins, une assistance m édicale ainsi que des mesures de r éadaptation à des patients pour une longue dur ée (établis- sements médico-sociaux). Art. 41, al. 1, 2, let. b et 3 1 L’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l ’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de r ésidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ilAssurance-maladie. LF 773 prend en charge les co ûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans les h ôpitaux ou les institutions de soins semi-hospitaliers figurant sur la liste du canton o ù réside l’assuré. 2 Si, pour des raisons m édicales, l ’assuré recourt à un autre fournisseur de presta- tions, l ’assureur prend en charge les co ûts d ’après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Sont r éputés raisons médicales le cas d ’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies: b. dans les h ôpitaux ou dans les institutions de soins semi-hospitaliers figurant sur la liste du canton où réside l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier ou semi-hospitalier. 3 Si, pour des raisons m édicales, l ’assuré subit un traitement hospitalier ou semi- hospitalier dans un hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers situ é hors de son canton de résidence, celui-ci rembourse la part due d’après l’art. 49. Art. 49 Conventions tarifaires avec les hôpitaux et les institutions de soins semi-hospitaliers 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour à l’hôpital (art. 39, al. 1), ainsi que le traitement semi-hospitalier, y compris le s éjour dans une institution de soins semi-hospitaliers (art. 39, al. 1), les parties à une convention conviennent de forfaits. Ces derniers s ’appliquent aux prestations et se basent sur des structures uniformes pour l ’ensemble de la Suisse. Les structures uniformes peuvent être r é- parties par cat égories. Elles font l ’objet d’une convention entre les partenaires tari- faires. Si ces derniers ne peuvent s’entendre, elles sont fixées par le Conseil fédéral. 2 Les parties à une convention peuvent pr évoir que des prestations particuli ères ne sont pas comprises dans les forfaits, mais facturées séparément. 3 Les r émunérations vis ées aux al. 1 et 2 sont prises en charge pour moiti é par l’assureur et pour moiti é par le canton o ù réside l’assuré. Elles ne comprennent pas les parts que repr ésentent les co ûts de formation et de recherche. Les cantons peu- vent décider qu’ils financent certains types de prestations séparément. 4 En cas d ’hospitalisation, la r émunération s ’effectue conform ément au tarif ap- plicable à l ’hôpital au sens des al. 1 à 3, tant que le patient a besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement et de soins ou d ’une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n ’est plus remplie, le tarif selon l ’art. 50 est applicable. 5 Les rémunérations au sens des al. 1 à 4 épuisent toutes les pr étentions de l ’hôpital ou de l ’institution de soins semi-hospitaliers pour les prestations pr évues par la présente loi. 6 Les partenaires tarifaires conviennent de la r émunération du traitement ambu- latoire. 7 Les h ôpitaux et les institutions de soins semi-hospitaliers doivent disposer d’instruments de gestion ad équats; ils doivent en particulier, selon une m éthode uniforme, tenir une comptabilit é analytique ainsi qu ’une statistique de leurs presta- tions pour calculer leurs co ûts d ’exploitation et d ’investissement et classer leursAssurance-maladie. LF 774 prestations. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent con- sulter les pièces. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d’exécution à cet effet. 8 Les gouvernements cantonaux et, au besoin, le Conseil f édéral font procéder à des comparaisons entre institutions, soit entre les h ôpitaux comme entre les institutions de soins semi-hospitaliers. Les cantons, les hôpitaux et les institutions de soins semi- hospitaliers doivent fournir les pi èces n écessaires à cet effet. Si la comparaison montre que les co ûts d’un hôpital ou d ’une institution de soins semi-hospitaliers se situent nettement au-dessus des co ûts d ’hôpitaux ou d ’institutions de soins semi- hospitaliers comparables ou si les pièces présentées par un hôpital ou une institution de soins semi-hospitaliers sont insuffisantes, les assureurs peuvent d énoncer la convention selon l ’art. 46, al. 5, et demander à l ’autorité qui approuve (art. 46, al. 4.) de réduire les tarifs dans une juste mesure. Art. 50 Conventions tarifaires avec les établissements médico-sociaux En cas de s éjour dans un établissement m édico-social (art. 39, al. 4), l ’assureur prend en charge les m êmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l ’établissement médico-social, d’un mode de rémunération forfaitaire. Les al. 7 et 8 de l ’art. 49 sont applicables par analogie. Art. 51, titre médian et al. 1 Ne concerne que le texte allemand et italien 1 Le canton peut, en tant qu ’instrument de gestion des finances, fixer un montant global pour le financement des h ôpitaux ou des établissements médico-sociaux. La répartition des coûts selon l’art. 49, al. 3, est réservée. Art. 52, al. 1, let. b 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6: b. l ’office établit une liste, avec prix, des pr éparations pharmaceutiques et des médicaments confectionn és (liste des sp écialités). Celle-ci doit également comprendre les g énériques meilleur march é qui sont interchangeables avec les préparations originales et des médicaments importants pour des maladies rares. Art. 53, al. 1 1 Les décisions des gouvernements cantonaux au sens des art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 49, al. 8, 51, 54 et 55 peuvent faire l’objet d’un recours au Conseil f édéral.Assurance-maladie. LF 775 Art. 59 Exclusion de fournisseurs de prestations 1 Si, pour des raisons graves, notamment en cas de manquements aux exigences des art. 56 et 58, un assureur ou une f édération d ’assureurs refuse à un fournisseur de prestations d’exercer ou de poursuivre son activit é conformément à la pr ésente loi, le tribunal arbitral au sens de l ’art. 89 doit en d écider. L’assureur ou la f édération d’assureurs avertira pr éalablement le fournisseur de prestations par écrit apr ès l’avoir entendu. 2 Constituent notamment des raisons graves au sens de l’al. 1: a. la polypragmasie; b. l ’inexécution ou la mauvaise ex écution du devoir d ’information selon l’art. 57, al. 6; c. l ’obstruction aux mesures de contrôle de qualité prévues à l’art. 58; d. le non-respect de la protection tarifaire au sens de l ’art. 44; e. la non-r épercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3; f. la manipulation frauduleuse de d écomptes ou la production d ’attestations contraires à la vérité. Art. 61a (nouveau) Non-paiement des primes et des participations aux coûts 1 Lorsque des primes ou des participations aux co ûts échues n ’ont pas été payées, l’assureur doit envoyer un rappel écrit à l’assuré et lui impartir un d élai supplémen- taire de 30 jours. L ’assureur attire l’attention de l ’assuré sur les suites qu ’il encourt s’il n’effectue pas ses paiements dans les délais (al. 2). 2 Si, malgré le rappel, l ’assuré n ’a effectué aucun paiement, l ’assureur suspend la prise en charge des co ûts des prestations à l ’expiration du d élai suppl émentaire jusqu’à ce que les primes ou les participations aux co ûts échues soient enti èrement payées. Il informe en m ême temps les services d ’aide sociale compétents du lieu de résidence de l ’assuré de la suspension des prestations. Sont r éservées les disposi- tions cantonales, en particulier celles qui pr évoient une annonce à l’autorité compé- tente en matière de réduction des primes. 3 Lorsque les primes ou les participations aux co ûts qui sont dues ont été enti ère- ment pay ées, l ’assureur doit prendre en charge les co ûts des prestations fournies pendant la durée de la suspension. 4 Lorsque des assur és en demeure changent d ’assureur, l ’ancien assureur avise le nouvel assureur des rappels effectu és et des poursuites en cours. Les cr éances qui font l’objet d’un rappel ou des poursuites entra înent également une suspension des prestations de la part du nouvel assureur. L ’ancien assureur informe le nouvel assu- reur d ès que les primes ou les participations aux co ûts qui lui sont dues lui sont entièrement payées. 5 Le Conseil fédéral règle les modalités d’encaissement, de la procédure de rappel et celles relatives aux conséquences d’un retard de paiement.Assurance-maladie. LF 776 Art. 62, al. 3 3 Le Conseil f édéral r ègle en d étail les formes particuli ères d ’assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l ’assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppl éments de primes. La com- pensation des risques selon l’art. 66a reste dans tous les cas réservée. Section 5 Compensation des risques Art. 66a (nouveau) 1 Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assur ées sont inférieurs à la moyenne de l ’ensemble des assureurs doivent verser une contribution à l’institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les effectifs de fem- mes et de personnes âgées assurées dépassent cette moyenne; cette contribution est destinée à compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les grou- pes de risques déterminants. 2 La comparaison s ’effectue, par canton et pour chaque assureur, sur la base de l’effectif des assurés. 3 L’institution commune procède à la compensation des risques entre assureurs dans chaque canton. 4 Le Conseil f édéral édicte les dispositions relatives à la compensation des risques de sorte que les assureurs soient incités à gérer l’assurance de façon économique. 5 Le Conseil fédéral règle en outre: a. la perception des int érêts moratoires et le versement des int érêts rémunéra- toires; b. le paiement de dommages-int érêts; c. le d élai au terme duquel l’institution commune peut refuser de procéder à un nouveau calcul de la compensation des risques. Art. 79, al. 2bis (nouveau) 2bis Le canton de r ésidence a un droit de recours analogue à celui des al. 1 et 2 pour les contributions qu’il a versées en vertu des art. 41, al. 3, et 49, al. 3. Art. 104a, al. 2 2 Tant que les co ûts des prestations des établissements médico-sociaux ne sont pas calculés selon une m éthode uniforme (art. 49, al. 7, et 50), le d épartement peut déterminer, par voie d ’ordonnance, dans quelles proportions ces prestations doivent être prises en charge. Art. 105 AbrogéAssurance-maladie. LF 777 II Dispositions transitoires 1 Le Conseil fédéral fixe la date à compter de laquelle les assureurs doivent remplir l’obligation contenue dans l’art. 13, al. 2, let. f. 2 Le Conseil fédéral fixe la date à compter de laquelle les forfaits pr évus à l’art. 49, al. 1, doivent se fonder sur des structures uniformes. L ’introduction peut se faire par étapes. Le Conseil f édéral détermine également la manière dont sont inclus, dans le calcul du tarif, les investissements effectu és avant l’entrée en vigueur de la pr ésente modification. 3 Dès l’entrée en vigueur de la pr ésente modification, la part des assureurs aux r é- munérations prévues à l’art. 49, al. 3, doit être augmentée d’un point pour-cent au début de chaque ann ée civile de sorte que, apr ès cinq ann ées civiles, la moiti é de la rémunération soit atteinte. III 1 La présente loi est sujette au référendum facultatif. 2 Le Conseil fédéral fixe la date de l’entrée en vigueur.Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Loi fédérale sur l'assurance-maladie In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2001 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 08 Cahier Numero Geschäftsnummer --- Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 27.02.2001 Date Data Seite 771-777 Page Pagina Ref. No 10 125 193 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.