VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 23 105 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Moser RichterInnen von Salis und Righetti Aktuarin ad hoc Christen URTEIL vom 3. September 2024 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. HSG Andrea Cantieni, Beschwerdeführerin gegen B._____ AG, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG- 2 - I. Sachverhalt: 1. A._____, geboren 1981, war als Betreuerin bei der C._____ in D._____ angestellt und dadurch bei der B._____ AG (nachfolgend: B._____) obligatorisch unfallversichert, als sie am 6. Oktober 2022 zu Hause mit dem linken Fuss umknickte und dabei eine Distorsion des Oberen Sprunggelenks (OSG) mit einer Ruptur des vorderen Aussenbandes (Ligamentum fibulotalare anterius) und eine Teilruptur des mittleren Aussenbandes (Ligamentum fibulocalcaneare) erlitt. In der Folge unterzog sich A._____ zahlreichen Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen und blieb über längere Zeit zu 100 % arbeitsunfähig. Die B._____ übernahm die Heilungskosten und leistete Taggelder. 2. Mit Verfügung vom 4. Januar 2023 stellte die B._____ ihre Leistungen ab dem 4. Januar 2023 ein. Zur Begründung führte sie aus, gemäss der Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. E._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, und des behandelnden Arztes Dr. med. F._____, Chefarzt Chirurgie im G._____, gestalte sich der Heilverlauf unauffällig und die allfälligen subjektiven Beschwerden könnten nicht durch klinische Befunde objektiviert werden. Es habe kein Hinweis auf ein Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) oder auf ein morphologisches Korrelat für die nicht vorhandene Belastbarkeit des linken Fusses gefunden werden können. 3. Gegen diese Verfügung erhob A._____ am 30. Januar 2023 vorsorglich Einsprache. Sie beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien weiterhin die versicherten Leistungen nach UVG zu erbringen. Am 9. März 2023 begründete sie ihre Einsprache damit, dass aufgrund der neusten medizinischen Erkenntnisse davon auszugehen sei, dass sich ein unfallkausales CRPS entwickelt habe. A._____ stützte sich auf den Bericht vom 26. Januar 2023 von Dr. med. H._____, Leitender - 3 - Arzt Chirurgie und Traumatologie I._____, und auf das Journal des behandelnden Hausarztes Dr. med. J._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH. Die Unfallkausalität ihrer Beschwerden und die Leistungspflicht der B._____ seien damit gegeben. 4. Die B._____ legte den Fall nochmals ihrem beratenden Arzt Dr. med. E._____ vor. Dieser hielt mit Bericht vom 4. Juni 2023 fest, dass A._____ anhand der echtzeitlich erhobenen medizinischen Befunde innerhalb der ersten drei Monate nach dem Unfall auch nicht zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen bzw. spezifischen Symptomen gelitten habe. Diese Beurteilung wurde A._____ zur Stellungnahme zugestellt. Mit Schreiben vom 27. Juni 2023 hielt sie entgegen, die Auffassung von Dr. med. E._____ bleibe singulär und nicht nachvollziehbar. Zum Beweis dafür, dass sie unter einem CRPS leide, reichte sie ein Gutachten von Dr. med. K._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, vom 11. Mai 2023 ein, ebenso eine Beurteilung von Dr. med. L._____, Facharzt für Rheumatologie FMH, vom 30. Mai 2023 und einen Bericht der Schmerzklinik des M._____ vom 11. Mai 2023. Hierauf legte die B._____ den Fall nochmals ihrem beratenden Arzt Dr. med. E._____ vor. Dieser hielt an seiner Sichtweise fest und führte in seiner Beurteilung vom 14. Juli 2023 aus, die ab dem 13. Dezember 2022 noch geklagten Beschwerden am linken Fussgelenk stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zur am 6. Oktober 2022 erlittenen Körperschädigung. 5. Mit Entscheid vom 2. August 2023 wies die B._____ die Einsprache ab. Sie bestätigte ihre anfängliche Leistungspflicht für die Folgen des Ereignisses vom 6. Oktober 2022, welches zwar nicht als Unfall im Rechtssinn aber doch als Körperschädigung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG einzustufen sei. Die nach dem 22. Dezember 2022 noch geklagten - 4 - Beschwerden könnten nicht mehr auf die konsolidierte Distorsion des OSG zurückgeführt werden und es liege kein unfallkausales CRPS vor. Es könne auf die Beurteilung von Dr. med. E._____ abgestellt werden. Die im Einspracheverfahren eingereichten medizinischen Berichte würden keine auch nur geringen Zweifel an der Beurteilung von Dr. med. E._____ erwecken. 6. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 12. September 2023 Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die B._____ sei zu verpflichten, nach dem 4. Januar 2023 weiterhin für die Behandlung der Folgen des Unfalles vom 6. Oktober 2022 gemäss UVG aufzukommen. Eventualiter sei ein gerichtliches Kausalitätsgutachten in Auftrag zu geben. Die Beschwerdeführerin reichte ein Gutachten von Dr. med. N._____, Fachärztin für Chirurgie FMH, vom 30. August 2023 ein und machte geltend, die Kosten für dieses Gutachten seien der B._____ aufzuerlegen. Zur Begründung führte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen aus, es liege ein unfallkausales CRPS vor, welches über den 4. Januar 2023 hinaus medizinische Behandlung erfordert und sie in ihrer Arbeitsfähigkeit stark eingeschränkt habe. Dies gehe aus den Berichten der behandelnden Ärzte und aus den Beurteilungen von Dr. med. K._____, Dr. med. L._____ und Dr. med. N._____ hervor. Die einseitige und oberflächliche Beurteilung von Dr. med. E._____ vermöge diese fundierten Stellungnahmen nicht zu entkräften. 7. Mit Beschwerdeantwort vom 27. Oktober 2023 beantragte die B._____ die Abweisung der Beschwerde. Sie verwies auf die Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid und ergänzte, das Parteigutachten von Dr. med. N._____ vermöge keine Zweifel an den Beurteilungen von Dr. med. E._____ und Dr. med. F._____ zu erwecken. Letztere hätten sich - 5 - mit den für die Diagnose eines CRPS relevanten Budapest-Kriterien auseinandergesetzt. Die Ausführungen der Beschwerdeführerin vermöchten zudem keinen Verdacht auf Befangenheit von Dr. med. E._____ zu begründen. 8. Mit Schreiben vom 2. November 2023 verzichtete die Beschwerdeführerin auf eine Replik. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und im angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht liegenden Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Angefochten ist der Einspracheentscheid der B._____ AG (nachfolgend B._____) vom 2. August 2023. Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) in Verbindung mit Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen diesen Entscheid Beschwerde erhoben werden. Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ist aufgrund von Art. 57 ATSG und Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100) zur Beurteilung der Beschwerde sachlich zuständig. Auch die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ist gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG gegeben, da die Beschwerdeführerin ihren Wohnsitz zur Zeit der Beschwerdeerhebung im Kanton Graubünden hatte. Als formelle und materielle Adressatin ist die Beschwerdeführerin vom angefochtenen Entscheid unmittelbar betroffen und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen gerichtlicher Überprüfung (Art. 59 ATSG). Überdies wurde die - 6 - Beschwerde frist- und formgerecht beim Verwaltungsgericht eingereicht (Art. 60, Art. 38 Abs. 4 lit. b und Art. 61 lit. b ATSG). Demzufolge ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die B._____ zu Recht ihre Leistungen ab dem 4. Januar 2023 eingestellt und den Fall abgeschlossen hat. Zentral ist dabei die Frage, ob die B._____ zu Recht verneint hat, dass zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung ein durch das Ereignis vom 6. Oktober 2022 verursachtes Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) vorlag. Während die B._____ im angefochtenen Einspracheentscheid den Kausalzusammenhang verneinte, ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, zwischen dem Umknicken mit dem linken Fuss und ihrer gesundheitlichen Problematik bestehe auch in der Zeit nach dem 4. Januar 2023 ein Kausalzusammenhang. Bei der Beurteilung der streitigen Fragen ist der Sachverhalt zu berücksichtigen, der sich bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids am 2. August 2023 verwirklicht hat (BGE 143 V 409 E.2.1, 142 V 337 E.3.2.2). Massgeblich ist dabei der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 146 V 51 E.5.1). Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2022 keinen Unfall im Rechtssinn erlitt. Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Vorliegend erfolgte das Umknicken mit dem linken Fuss kurz nach dem Aufstehen von einem Stuhl ohne Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors bzw. ohne dass der normale Bewegungsablauf gestört worden wäre durch ein Stolpern oder Ausgleiten. Weil die bei diesem Umknicken erlittene Verletzung des vorderen und mittleren Aussenbandes (Lig. fibulotalare anterius und - 7 - fibulocalcaneare) am Oberen Sprunggelenk (OSG) aber eine Körperschädigung im Sinn von Art. 6 Abs. 2 lit. g UVG darstellt, war die B._____ leistungspflichtig. Entsprechend hat sie denn auch bis zum 3. Januar 2023 die Kosten für die Heilbehandlung übernommen und Taggelder geleistet. 3. Eine versicherte Person hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG) und auf ein Taggeld, wenn sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig ist (Art. 16 Abs. 1 UVG). Dabei setzt die Leistungspflicht des Unfallversicherers einen Kausalzusammenhang voraus zwischen dem Unfall bzw. dem körperschädigenden Ereignis und den geltend gemachten gesundheitlichen Problemen. Nach der Rechtsprechung sind kumulativ ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang erforderlich (BGE 147 V 161 E.3.1). Hat ein Unfallversicherer - wie vorliegend - seine Leistungspflicht und damit den Kausalzusammenhang einmal anerkannt, so entfällt die Leistungspflicht erst wieder, wenn der Unfall bzw. das köperschädigende Ereignis nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellen. Dies trifft beim Vorliegen eines degenerativen Vorzustandes dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), erreicht ist, oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine; BGE 147 V 161 E.3.3). 3.1. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene gesundheitliche Schaden nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des - 8 - natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erstreckt sich auch auf mittelbare bzw. indirekte Unfallfolgen (BGE 147 V 161 E.3.2). Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist, stellt eine Tatfrage dar. Sowohl der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang sowie dessen Dahinfallen müssen mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht. Die Beweislast für das Vorliegen eines leistungsbegründenden Kausalzusammenhangs liegt bei der versicherten Person. Das Dahinfallen des natürlichen Kausalzusammenhangs stellt eine anspruchsaufhebende Tatfrage dar, so dass die diesbezügliche Beweislast beim Unfallversicherer liegt (BGE 147 V 161 E.3.2, 146 V 51 E.5.1). Zur Abklärung des natürlichen Kausalzusammenhangs ist die rechtsanwendende Behörde auf Unterlagen von medizinischen Fachpersonen angewiesen. Dabei unterliegen die medizinischen Unterlagen - wie sämtliche Beweismittel in sozialversicherungsrechtlichen Verfahren - der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Es gilt, das gesamte Beweismaterial objektiv zu würdigen und zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung der streitigen Frage gestatten (BGE 143 V 124 E.2.2.2, 125 V 351 E.3a). 3.2. Als adäquate Ursache eines Gesundheitsschadens gilt ein Ereignis, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen - 9 - Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Gesundheitsschaden von der Art des eingetretenen herbeizuführen (BGE 148 V 356 E.3). Die Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs ist eine Rechtsfrage, deren Beantwortung nicht einer medizinischen Fachperson, sondern der rechtsanwendenden Behörde obliegt (BGE 141 V 330 E.6.2.3). Im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen spielt die Adäquanz praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 148 V 301 E.3.2, 134 V 109 E.2.1). Vorliegend sind sich die Parteien einig, dass ein organisch objektiv ausgewiesener Gesundheitsschaden vorliegt, so dass nur der natürliche und nicht auch der adäquate Kausalzusammenhang zu prüfen ist. 4. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser auf allseitigen Untersuchungen beruhen, die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurden, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchten und in den daraus gezogenen Schlussfolgerungen zu überzeugen vermögen (BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a). Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen. So kommt den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte voller Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungs- oder Auftragsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. - 10 - Allerdings kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen Gutachten oder einem Gutachten eines versicherungsexternen Gutachters, welches nach Art. 44 ATSG in Auftrag gegeben wurde. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E.8.5, 142 V 58 E.5.1, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_740/2020 vom 7. April 2021 E.2.2). Zweifel an den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen können in erster Linie durch abweichende Stellungnahmen anderer medizinischer Fachpersonen geweckt werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_399/2020 vom 28.September 2020 E.5 und 8C_224/2020 vom 13. Mai 2020 E.4.3). Im vorliegenden Fall hat die B._____ auf die Berichte ihres beratenden Arztes Dr. med. E._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, abgestellt (Akten der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] 19, 21, 46 und 52). Nach der Rechtsprechung sind beratende Ärzte, was den Beweiswert ihrer Beurteilungen angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E.4.2.2). 5. Eine sorgfältige Beweiswürdigung setzt einen Überblick über den Verlauf der gesundheitlichen Problematik voraus. Nachstehend werden deshalb die aktenkundigen ärztlichen Unterlagen in chronologischer Reihenfolge aufgeführt und in ihren wesentlichen Aussagen zitiert. Bei den Berichten, die sich auf eine Untersuchung beziehen, wird auf deren Datum und nicht auf das Datum des Berichts abgestellt. Dieses Vorgehen wird im vorliegenden Fall gewählt, weil teilweise relativ viel Zeit verstrich zwischen - 11 - Untersuchung und Bericht, so dass das Abstellen auf das Datum des Berichts aus Sicht des streitberufenen Gerichtes einen verfälschenden und verwirrenden Effekt hätte. 5.1. Dr. med. O._____, Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, Hausarzt > Erstbehandlung am 7. Oktober 2022, Bericht an die B._____ vom 24. November 2022 Es liege eine OSG Distorsion vor. Die Beschwerdeführerin sei am Vortag beim Laufen mit dem linken Fuss umgeknickt. Sie habe Schmerzen und es liege eine Schwellung mit Druckschmerz am OSG vor. Eine Röntgenuntersuchung habe keine ossäre Läsion aufgezeigt (Bg-act. 14). 5.2. Radiologie des M._____ > MRI-Untersuchung und Bericht am 19. Oktober 2022 Das MRI links zeige eine Zweibandverletzung lateral sowie ein Kontusionsödem an der posterolateralen Talusschulter. Beim LFTA (Ligamentum fibulotalare anterius) liege eine Ruptur vor, beim LFC (Ligamentum fibulocalcaneare) eine Partialruptur. Die Tibialis- posterior-Sehne zeige eine fokale Tendinopathie ohne Nachweis von Rupturen (Bg- act. 15). 5.3. Dr. med. P._____, Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, Hausarzt > Mehrere Kontrollen im Oktober 2022 und letzte Konsultation am 2. November 2022, Bericht an die B._____ vom 21. November 2022 Die Beschwerdeführerin habe eine Zweibandverletzung lateral am OSG links erlitten. Bei den Kontrollen habe sich eine "sehr starke Schmerzwahrnehmung" gezeigt. Er habe eine MRI und eine Vorstellung bei Dr. med. F._____ im G._____ veranlasst (Bg-act. 12). 5.4. Dr. med. F._____, Facharzt Chirurgie FMH, Chefarzt Chirurgie G._____ > Untersuchungen vom 8. und 22. November 2022, Bericht an den Hausarzt vom 2. Dezember 2022 Diagnose sei eine partielle Aussenbandruptur am linken OSG. Die Beschwerdeführerin präsentiere einen völlig atypischen Verlauf mit massiver Schmerzangabe. Ein beginnendes CPRS sei nicht auszuschliessen. Bei der Erstuntersuchung am 8. November 2022 sei die Beschwerdeführerin an zwei Unterarmgehstützen in die Sprechstunde gekommen, das linke Bein komplettentlastend. Sie habe den Fuss in der 0°-Position nicht einmal auf Schritt setzen, geschweige denn belasten können. Bei der klinischen Untersuchung habe sie einen Druckschmerz angegeben, ausstrahlend in den Unterschenkel. Zwei Wochen später habe sich bei der Untersuchung am 22. November - 12 - 2022 keinerlei Besserung im Bewegungsmuster oder im Verlauf gezeigt, lediglich die Spontanschmerzen seien etwas rückläufig gewesen (Bg-act. 35). 5.5. Radiologie G._____ > Röntgen-Untersuchung am 22. November 2022, Bericht vom 24. November 2022 Es gebe keine frische ossäre Läsion und keine fassbaren Degenerationszeichen. Die zugrundeliegende klinische Diagnose sei ein Verdacht auf ein CRPS (Bg-act. 16). 5.6. Dr. med. E._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, beratender Arzt der B._____ > Beurteilung aufgrund der Akten vom 28. November 2022 Die Distorsion des OSG mit Läsion der Lig. fibulotalare anterius und fibulocalcaneare stelle eine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit. g UVG dar. Mit der fokalen Tendinopathie liege ein Vorzustand vor, der jedoch für die Beurteilung der Listenverletzung nicht relevant sei. Diese sei nicht auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen, sondern auf ein Trauma (Bg-act. 19). 5.7. Dr. med. E._____, beratender Arzt der B._____ > Beurteilung aufgrund der Akten vom 30. November 2022 Die Befunde und Diagnosen stünden überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 6. Oktober 2022. Bis dato sei der Heilverlauf unauffällig, allfällige subjektive Beschwerden könnten durch klinische Befunde nicht objektiviert werden. Eine Arbeitsunfähigkeit über den 30. November 2022 hinaus sei nicht begründet. Eine weitere Behandlung sei weder wirksam, zweckmässig noch wirtschaftlich. Die Prognose sei gut (Bg-act. 21 S. 2). 5.8. Dr. med. F._____, Facharzt Chirurgie FMH > Kontrolluntersuchung vom 6. Dezember 2022, Bericht an den Hausarzt vom 9. Dezember 2022 Es liege eine partielle Aussenbandruptur am OSG links vor. Die Symptomatik habe sich deutlich gebessert, vor allem gebe es keinen klinischen Verdacht mehr auf ein CRPS. Unter Physiotherapie und selbständigen Übungsbehandlungen habe sich allmählich eine Besserung der Beweglichkeit und eine zumindest partielle Belastbarkeit des linken Fusses gezeigt. Das Sprunggelenk sei deutlich abgeschwollen, die ödematöse Reaktion sei komplett verschwunden, die Haut sei weich und gut verschieblich, es gebe keine Glanzhaut und keinen klinischen Hinweis auf ein CRPS mehr. Die Beweglichkeit am OSG sei noch deutlich eingeschränkt, aber besser als vor zwei Wochen. Die Beschwerdeführerin sei weiterhin zu 100% arbeitsunfähig (Bg-act. 36). 5.9. Dr. med. F._____, Facharzt Chirurgie FMH- 13 - > Kontrolluntersuchung vom 13. Dezember 2022, Bericht an den Hausarzt vom 13. Dezember 2022 Diagnose sei ein Persistierendes Schmerzsyndrom im OSG links bei Status nach Bandruptur. Die Beschwerdeführerin belaste den Fuss überhaupt nicht und klage über vermehrte nächtliche Schmerzen. Es zeige sich ein äusserlich unauffälliges OSG links ohne Überwärmung, Entzündung oder Schwellungszeichen. Die Beweglichkeit sei bei 0 Grad blockiert, die Plantarflexion betrage zirka 30 Grad. Die Bandführung sei stabil, die Palpation von aussen führe im Bereich der umgebenden Weichteile zum Auftreten der Schmerzen, das Gelenk selbst sei nicht sehr schmerzempfindlich. Die heutige intraartikuläre Injektion mit Prilocain/Naropin habe zu keiner Besserung der Schmerzproblematik geführt (Bg-act. 37). 5.10. Dr. med. F._____, Facharzt Chirurgie FMH > Kontrolluntersuchung vom 20. Dezember 2022, Bericht vom 22. Dezember 2022 an den Hausarzt Diagnose sei unverändert ein Persistierendes Schmerzsyndrom. Die Beschwerdeführerin gehe nach wie vor an zwei Unterarmgehstützen, das linke Bein vollständig in der Luft entlastend. Es habe sich inspektorisch ein unauffälliges schlankes Sprunggelenk ohne Erguss gezeigt. Druckempfindlichkeit habe sich ubiquitär vorallem über dem Periost des Innen- und Aussenknöchels sowie im Verlauf der Sehnen retromalleolär medial und lateral gezeigt. Die Bewegungsprüfung habe eine massive Einschränkung der Dorsalextension gezeigt, es werde nicht einmal die Null Grad Stellung erreicht. Die ursprünglich verletzten Bandstrukturen seien nicht mehr druckschmerzhaft oder von umgebender Schwellung betroffen. Das Ausbleiben des Heilungsfortschritts sei für ihn unerklärlich. Er habe nochmals ein MRT veranlasst, um eine Verminderung der Knochenbinnenstruktur im Sinne eines CRPS zu erkennen, nativradiologisch sei hier nichts zu erkennen gewesen (Bg-act. 38). 5.11. Radiologie M._____ > MRI- Untersuchung und Bericht vom 21. Dezember 2022 Es zeige sich ein stationäres Knochenmarködem am posterolateralen Talus Anteil ohne Frakturnachweis, Differentialdiagnose sei ein persistierendes Kontusionsödem. Sodann zeige sich die bekannte Zweibandverletzung lateral, im Verlauf etwas Peritendinitis um die distale Tibialis-posterior-Sehne, nativ wenig subkutanes Weichgewebsödem. Die Fragestellung sei, ob es Zeichen für ein CRPS gebe. Insgesamt habe die MRT aber generell eine reduzierte Aussagekraft hinsichtlich eines CRPS (Bg-act. 45). 5.12. Dr. med. F._____, Facharzt Chirurgie FMH - 14 - > Bericht vom 22. Dezember 2022 an die B._____ Die aktuelle Behandlung betreffe nach wie vor die Folgen des Unfalls vom 6. Oktober 2022. Es gebe eine deutlich verlängerte und morphologisch nicht erklärbare Heilungsverzögerung. Er habe weder einen Hinweis auf ein CRPS erhärten noch ein morphologisches Korrelat für die nicht vorhandene Belastbarkeit des linken Fusses finden können. Insgesamt stimme er mit dem Kollegen E._____ überein, dass der deutlich verlängerte Verlauf nicht objektiv begründbar und nachvollziehbar sei. Er werde die Behandlung am 4. Januar 2023 zulasten der Unfallversicherung beenden, allfällige weitere Behandlungen hätten zulasten der Krankenversicherung zu erfolgen (Bg-act. 25). 5.13. Dr. med. F._____, Facharzt Chirurgie FMH > Untersuchung vom 3. Januar 2023, Bericht vom 8. März 2023 an den Hausarzt Es liege ein persistierendes unklares Schmerzsyndrom vor. Im Bereich des Fusses gebe es keine Änderung. Es gebe keine nennenswerte Schwellung mehr, die Dorsalextension werde mit Schmerzangabe blockiert, die Plantarflexion gelinge bis etwa 25 Grad problemlos, danach gebe die Beschwerdeführerin auch hier Schmerzen an. Es bestehe weiterhin eine Schonung des Fusses, der beim Laufen in der Luft gehalten werde, nur leichtes Auftreten auf dem Boden verursache bereits einschiessende Schmerzen. Nach seiner medizinischen Erfahrung hätte der Fuss längst wiederhergestellt sein müssen, zumal sich mit intensiver Bildgebung keine Anomalien oder Besonderheiten gezeigt hätten. Ein solches Zustandsbild nach einer Aussenbandteilruptur sei ihm in seiner gesamten beruflichen Laufbahn noch nie begegnet. Er glaube nicht an eine organische Ursache der geklagten persistierenden Beschwerden (Bg-act. 43) 5.14. Dr. med. H._____, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewesgungsapparats FMH, Leitender Arzt in der I._____ > Untersuchung für eine Zweitmeinung am 26. Januar 2024, Bericht vom 26. Januar 2023 an den Hausarzt Diagnose sei ein Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung bei Status nach OSG- Distorsion, mit Läsion von ATFL und CFL sowie Kontusion/Ödem des posterolateralen Talus, mit Verdacht auf eine Knorpelläsion sehr ventral an der medialen Talusschulter. Differentialdiagnosen seien ein neuropathisches Schmerzsyndrom und ein CRPS. Die Beschwerdeführerin klage seit dem Distorsionstrauma über permanente Schmerzen Tag und Nacht sowohl bei Belastung als auch in Ruhe, wobei sie kaum belasten könne und den Fuss nicht absetze. Die Schmerzen würden als höllisch und brennend beschrieben und seien sehr diffus. Er stelle eine relativ diffuse Weichteilschwellung mit extremer Berührungsempfindlichkeit bzw. Druckschmerzhaftigkeit fest. Eine Untersuchung im Sinne einer funktionellen Stabilitätsprüfung sei nicht möglich. Das Schmerzbild passe - 15 - nicht zur mechanischen Problematik, welche im MRI vom 21. Dezember 2022 habe eruiert werden können. Die Problematik scheine in Richtung Schmerzverarbeitungsstörung, neuropathisches Schmerzsyndrom und CRPS zu gehen. Er empfehle eine Anbindung an die Schmerztherapie mit interdisziplinären Abklärungsmöglichkeiten und entsprechende Weiterbehandlung (Bg-act. 40). 5.15. Dr. med. J._____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, Hausarzt > Erstkontrolle am 30. Januar 2023, Eintrag in der Krankengeschichte vom 30. Januar 2023 (mit Nachtrag vom 31. Januar 2023) Nach der OSG Distorsion bestünden persistierende Schmerzen. Es habe sich trotz Physiotherapie, Lymphdrainage, Osteopathie und Massagen keine Besserung eingestellt. Die Beschwerdeführerin belaste den linken Fuss nicht und leide permanent unter starken Schmerzen. Es zeige sich eine relativ diffuse Weichteilschwellung mit extremer Berührungsempfindlichkeit und Druckschmerzhaftigkeit. Eine Untersuchung im Sinne einer funktionellen Stabilitätsprüfung sei nicht möglich. Es bestehe ein Verdacht auf ein CRPS Typ I im Stadium 1 bis 2. Er mache einen Therapieversuch mit Prednisolon und Pregabalin und werde die Beschwerdeführerin bei der Schmerzsprechstunde im Kantonsspital anmelden (Bg-act. 41 S. 1 und 2). > Kontrolle und Eintrag in die Krankengeschichte vom 7. Februar 2023 Der Lokalbefund habe sich minimal gebessert. Die Beschwerdeführerin habe den Eindruck, dass zum ersten Mal eine Besserung der Beschwerden eingetreten sei. Der Verdacht auf ein CRPS bestehe fort (Bg-act. 41 S. 3). > Bericht an die IV-Stelle vom 10. Februar 2023 Verdachtsdiagnose sei ein CRPS Typ I. Nach der OSG-Distorsion am 6. Oktober 2022 seien wegen persistierenden Schmerzen wiederholte Vorstellungen in der chirurgischen Sprechstunde im G._____ und zwei MRI-Untersuchungen erfolgt und es sei in der I._____ eine Zweitmeinung eingeholt worden. Physiotherapie, Lymphdrainage, Osteopathie und Massagen hätten keine Besserung gebracht (Akten der Beschwerdeführerin [Bf-act.] 12). > Kontrolle und Eintrag in die Krankengeschichte vom 14. Februar 2023 Der Verdacht auf ein CRPS bestehe weiterhin. Der Lokalbefund sei deutlich gebessert. Die Beschwerdeführerin könne wieder einen Schuh tragen und den Fuss auch belasten. Die diffuse Weichteilschwellung und die Berührungsempfindlichkeit bez. Druckschmerzhaftigkeit seien zurückgegangen (Bg- act. 41 S. 4). > Kontrolle und Eintrag in die Krankengeschichte vom 21. Februar 2023- 16 - Diagnose sei nun ein CRPS. Der Verlauf bezüglich der Schmerzen sei weiterhin sehr erfreulich. Die Beschwerdeführerin könne weiterhin Schuhe tragen und mache Fortschritte in der Belastung des linken Beins. Es gebe keine Überwärmung und keine Rötung des Vorfusses und eine vollständige Regredienz der diffusen Weichteilschwellung, der Berührungsempfindlichkeit und der Druckschmerzhaftigkeit (Bg-act. 41 S. 6). > Kontrolle und Eintrag in die Krankengeschichte vom 28. Februar 2023 Die Steroidreduktion habe zu einem passageren Rückfall geführt. Davon abgesehen seien Befund und Beurteilung unverändert. > Ungeplante Kontrolle und Eintrag in die Krankengeschichte vom 3. März 2023 Nach der Steroidreduktion zeige sich nun wieder eine Überwärmung, Rötung und Schwellung des Vorfusses sowie eine Druckdolenz im Bereich des Malleolus lateralis und medialis. Die Beschwerdeführerin könne den Schuh noch tragen (Bg-act. 41 S. 7 f.). > Kontrolle und Eintrag in die Krankengeschichte vom 7. März 2023 Diagnose sei nach wie vor ein CRPS Typ I bei warmer und roter Haut im Stadium 1 bis 2. Durch die Erhöhung der Steroiddosis gebe es wieder eine deutlich bessere Kontrolle der Symptomatik. Der Lokalbefund sei wieder deutlich besser. Es liege keine Überwärmung und keine Rötung des Vorfusses mehr vor und die diffuse Weichteilschwellung und die Berührungsempfindlichkeit bzw. Druckschmerzhaftigkeit sei vollständig verschwunden. (Bg-act. 41 S. 9). 5.16. Schmerzklinik M._____ > Untersuchungen am 7. März 2023, Bericht vom 11. Mai 2023 Aus der interdisziplinären Team-Aufnahme (orthopädisch, rheumatologisch, schmerztherapeutisch, physiotherapeutisch, ergotherapeutisch und psychologisch) ergebe sich die Diagnose eines CRPS Typ I und einer Cushing-Symptomatik unter Steroidmedikation (Bg-act. 48 S. 1 f.). Es sei eine Ergotherapie zur sensomotorischen Rehabilitation nach Spicher zu machen, um die Alltagsfunktionalität wiederzuerlangen. Physiotherapie und andere physikalische Massnahmen seien wegzulassen (Bg-act. 48 S. 4 und 9). Mittlerweile liege links ein massives funktionelles Defizit mit Spitzfussstellung und verkürzter Wadenmuskulatur vor (Bg-act. 48 S. 5). Aus unfallmedizinischer Sicht bestehe eine klare Unfallfolge, die Patientin sei aktuell aufgrund der Schwere des CRPS nicht arbeitsfähig (Bg-act. 48 S. 8). 5.17. Dr. med. K._____, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, beratender Arzt der B._____ Zusatzversicherungen AG (Krankentaggeldversicherung)- 17 - > Untersuchung am 11. Mai 2023, Bericht vom 17. Mai 2023 Diagnose sei ein CRPS Typ 1 Stadium 2 mit einer Cushing Symptomatik unter Steroidmedikation. Ein CRPS in diesem Stadium gehöre an eine ausgewiesene kompetente Therapiestation, weiteres ambulantes "Basteln" und Zuwarten könne zu einem irreversiblen Schaden führen. Bis Ende des Jahres 2023 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Fachfrau Gesundheit und in jeder anderen Tätigkeit, der weitere Verlauf sei ungewiss. Die Beschwerdeführerin könne den linken Fuss schmerzbedingt nicht belasten. Er sei in einer Flexion von knapp 20 Grad fixiert, plantar gerötet und beim längeren Runterhalten livide verfärbt. Es bestehe eine ubiquitäre Druckdolenz distal des OSG. Die Beweglichkeit sei schmerzbedingt nicht prüfbar. Der ganze linke Fuss sei gegenüber rechts leicht verschwollen und die Beschwerdeführerin gebe eine Hypästhesie an (Bg-act. 49). 5.18. Dr. med. L._____, Facharzt für Rheumatologie FMH, beratender Arzt der B._____ Zusatzversicherungen AG (Krankentaggeldversicherung) > Beurteilung anhand der Akten vom 30. Mai 2023 Es liege ein CRPS am linken Fuss vor. Es handle sich dabei um eine Folge des Unfallereignisses vom 6. Oktober 2022. Es sei das Therapiekonzept der Schmerzsprechstunde des M._____ anzuwenden, dieses basiere auf einer interdisziplinären Beurteilung und sei fundiert und nachvollziehbar (Bg-act. 50). 5.19. Dr. med. E._____, beratender Arzt der B._____ > Beurteilung anhand der Akten vom 4. Juni 2023 Die Untersuchungen bis Ende Januar 2023 hätten trotz intensiver diagnostischer Abklärungen zu keinem Zeitpunkt zu einer Diagnose eines CRPS geführt. Die Budapester Kriterien seien mit Ausnahme der subjektiven Schmerzangaben weder für sensorische, noch für vasomotorische, sudomotorische und motorische Kriterien positiv gewesen. Insbesondere die wechselnden Angaben zur Schmerzintensivität von einer zur anderen Untersuchung spreche ohne Zweifel gegen ein CRPS als Folge des Ereignisses vom 6. Oktober 2022. Vor allem die massive Diskrepanz zwischen den als extrem beklagten Schmerzen und den klinisch teils vollständig unauffälligen Befunden bzw. fehlenden oben genannten Kriterien weise nicht ansatzweise auf ein CRPS hin. Aus beratungsärztlicher Sicht könne nur der Schluss gezogen werden, das anhand der echtzeitlich erhobenen medizinischen Befunde die Beschwerdeführerin innerhalb der ersten drei Monate nach dem Unfall auch nicht zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen bzw. spezifischen Symptomen gelitten habe (Bg-act. 46). 5.20. Schmerzklinik M._____ (Dr. med. Q._____, Fachärztin für Anästhesiologie FMH)- 18 - > Verlaufskonsultation vom 13. Juli 2023, Bericht vom 18. Juli 2023 Diagnosen seien nach wie vor ein CRPS Typ I und eine Cushing-Symptomatik unter Steroidmedikation. Die Ergotherapie nach Spicher sei durchgeführt worden. Bei einer leichten Verbesserung der Situation werde dringend empfohlen, die Ergotherapie weiterzuführen. Die nächtlichen Schmerzattacken seien unter medikamentöser Therapie etwas verbessert aber noch weit von einer akzeptablen Situation entfernt. Die Beschwerdeführerin führe weiterhin eine vollständige Stockentlastung durch. Sie empfehle, nach und nach das Gewicht wieder etwas auf das Bein zurück zu verlagern. In dieser Gesamtsituation sei die Beschwerdeführerin weiterhin zu 100% arbeitsunfähig (Bf- act. 15). 5.21. Dr. med. E._____, beratender Arzt der B._____ > Beurteilung anhand der Akten vom 14. Juli 2023 Es sei kein CRPS zu diagnostizieren. Die ab Dezember 2022 noch geklagten Beschwerden stünden nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit der anlässlich des Ereignisses vom 6. Oktober 2022 erlittenen Körperschädigung. Die Untersuchungen bei Dr. med. F._____ am 8. und 22. November 2022 hätten deutliche Hinweise auf eine nicht plausible medizinische Situation ergeben. Es habe eine erhebliche Diskrepanz zwischen einem relativ blanden bildgebenden Befund und den subjektiv beklagten massiven Beschwerden bestanden. Auch die dritte Untersuchung bei Dr. med. F._____ am 9. Dezember 2022 (recte: 6. Dezember 2022) habe keinen klinischen Hinweis eines CRPS gezeigt. Aus beratungsärztlicher Sicht sei der Heilungsverlauf nicht ansatzweise plausibel. Die von der Beschwerdeführerin als massiv angegebenen Schmerzen könnten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest ab dem 13. Dezember 2022 nicht mehr auf die im MRI beschriebenen Veränderungen zurückgeführt werden. Ein CRPS als Ursache für allfällige Schmerzen lasse sich klinisch nicht belegen. Die Zweifel der behandelnden Ärzte an der Compliance der Beschwerdeführerin seien dem Bericht vom 22. Januar 2022 [sic] deutlich zu entnehmen (Bg-act. 52). 5.22. Dr. med. J._____, Hausarzt > Arbeitsunfähigkeitszeugnis vom 15. August 2023 Er bestätige eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 1. Februar 2023 bis zum 30. September 2023 (Bf-act. 16). 5.23. Dr. med. N._____, Fachärztin für Chirurgie FMH > Privatgutachten vom 30. August 2023 aufgrund der Akten im Auftrag der Beschwerdeführerin - 19 - Es habe sich innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen nach dem Trauma am 6. Oktober 2022 ein CRPS Typ I entwickelt, welches mit Verzögerung erkannt und diagnostiziert worden sei. Die Diagnosestellung eines CRPS verlange nach einer interdisziplinären Abklärung, was vorliegend erst mit Zuweisung an die Schmerzklinik M._____ im März 2023 erfolgt sei. Die Symptomatik sei zwar sowohl von hausärztlicher als auch von chirurgischer Seite relativ zügig erkannt aber von Dr. med. F._____ wieder verworfen worden. Es habe sich niemand die Zeit genommen, die Budapest-Kriterien abzuarbeiten. Die Diagnose eines CRPS stelle sich nicht einzig auf der Grundlage von nicht erklärbaren Schmerzen und habe nichts zu tun mit einem radiologisch nicht zu objektivierenden Befund. Bereits anfangs November 2022 sei über kontinuierliche Schmerzen informiert worden, welche disproportional zur initialen Ursache gewesen seien. Dies sei der erste Hinweis für das Vorliegen eines CRPS gemäss Budapest- Kriterien. Es habe keine andere Diagnose gegeben, die diese Schmerzen hätte erklären können. Das sei ein weiterer Hinweis. Sodann habe eine motorische Dysfunktion bestanden, das OSG sei deutlich bewegungseingeschränkt gewesen, es seien immer wieder Schwellungen dokumentiert worden, später dann eine Temperaturasymmetrie, eine Allodynie, eine veränderte Hautfarbe etc. Ex post betrachtet seien die Budapest- Kriterien bereits im November/Dezember 2022 soweit erfüllt gewesen, dass die Diagnose eines CRPS definitiv hätte gestellt werden können. Bei der interdisziplinären Abklärung ab März 2023 sei dann ein sehr hoher CRPS Severety Score erreicht worden. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden seien auf ein posttraumatisches bzw. unfallkausales CRPS zurückzuführen, welches sich innerhalb der ersten vier bis sechs posttraumatischen Wochen erstmanifestiert habe und zeitverzögert auch korrekt mit einem interdisziplinären Ansatz diagnostiziert worden sei (Bf-act. 21). 6. Das Gutachten von Dr. med. N._____ vom 30. August 2023 wurde erst nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids am 2. August 2023 verfasst. Es fragt sich deshalb, ob es vorliegend berücksichtigt werden kann, gilt doch der Grundsatz, dass bei der Beurteilung der streitigen Fragen der Sachverhalt zu berücksichtigen ist, der sich bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids - hier 2. August 2023 - verwirklicht hat (BGE 143 V 409 E.2.1, 142 V 337 E.3.2.2). Im Zusammenhang mit dem medizinischen Sachverhalt ist deshalb grundsätzlich auf die Berichte abzustellen, welche beim Erlass des angefochtenen Entscheides bereits - 20 - vorlagen. Ausnahmsweise können aber spätere Berichte und Dokumente in die Beurteilung miteinbezogen werden, wenn und soweit sie Rückschlüsse auf die Situation erlauben, wie sie sich zum Zeitpunkt des angefochtenen Entscheides präsentierte (BGE 121 V 362 E.1b, Urteile des Bundesgerichts 8C_503/2021 vom 18. November 2021 E.4.1 und 8C_557/2020 vom 28. Oktober 2020 E.4.4). Das Gutachten von Dr. med. N._____ bezieht sich vollumfänglich auf die Zeitspanne zwischen dem schädigenden Ereignis am 6. Oktober 2022 und Juli 2023 und erlaubt entsprechend Schlüsse auf den Verlauf bis zum 2. August 2023. Das Gutachten von Dr. med. N._____ vom 30. August 2023 kann deshalb vollumfänglich berücksichtigt werden. Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass dasselbe gilt für das Arbeitsunfähigkeitszeugnis des Hausarztes Dr. med. J._____ vom 15. August 2023 (Bf-act. 16). Nicht bei den Akten des vorliegenden Verfahrens befindet sich der Bericht von Dr. med. R._____, dem Leitenden Arzt der Neurologie am M._____ vom 13. April 2023. Auf diesen Bericht wird mehrfach hingewiesen, insbesondere durch die Schmerzklinik M._____ (Bg-act. 48 S. 2 und S. 8; Bf-act. 15 S. 2), durch Dr. med. K._____ (Bg-act. 49 S. 5) und durch Dr. med. L._____ (Bg-act. 50 S. 3). Dr. med. R._____ scheint in seinem Bericht keine klinischen Hinweise auf eine Nervenverletzung festgestellt und den strengen Verdacht auf ein CRPS geäussert zu haben. Angesichts der vorliegenden Streitfrage wäre dieser Bericht relevant gewesen, so dass sein Fehlen eine Verletzung der Abklärungspflicht der B._____ im Sinne von Art. 43 ATSG darstellt. Auf die Einholung des Berichts durch das Gericht wird indessen verzichtet, da die sich stellenden Fragen, wie sich nachstehend zeigen wird, auch ohne diesen Bericht beantwortet werden können (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E.5.3, Urteil des Bundesgerichts 8C_117/2024 vom 15. Juli 2024 E.3.2.2).- 21 - 7. Die B._____ stützt sich im angefochtenen Einspracheentscheid in der Frage der natürlichen Kausalität auf die Beurteilungen ihres beratenden Arztes Dr. med. E._____, wonach die ab dem 13. Dezember 2022 noch geklagten Beschwerden am linken Fussgelenk überwiegend wahrscheinlich nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu der am 6. Oktober 2022 erlittenen Körperschädigung stünden, weil die Beschwerdeführerin gemäss den medizinischen Befunden innerhalb der ersten drei Monate nach dem Unfall auch nicht zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen bzw. spezifischen Symptomen gelitten habe (Bg- act. 46 und 52). Als Mangel dieser Beurteilungen ist zum Vornherein zu werten, dass der Bericht des Neurologen Dr. med. R._____ nicht zur Verfügung stand und Dr. med. E._____ sich somit nicht auf die vollständigen Vorakten abstützen konnte. Im Folgenden wird geprüft, ob die B._____ den Beurteilungen von Dr. med. E._____ dennoch zu Recht volle Beweiskraft beigemessen hat. Dies ist dann der Fall, wenn die Berichte der übrigen involvierten Ärzte keine auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen von Dr. med. E._____ zu wecken vermögen (siehe vorne Erwägung 4). 7.1. Die vorliegend streitige Frage der natürlichen Kausalität ist eng verknüpft mit der Frage, ob sich bei der Beschwerdeführerin nach der am 6. Oktober 2022 erlittenen OSG-Distorsion ein CRPS entwickelt hat oder nicht. In der Fachliteratur wird ein CRPS beschrieben als eine Sammelbezeichnung für Krankheitsbilder, die die Extremitäten betreffen. Es entwickelt sich nach einem schädigenden Ereignis und führt beim Betroffenen zu anhaltenden Schmerzen mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik. Das CRPS Typ I ist eine Erkrankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Eingeteilt wird es in die drei Stadien I (Entzündungsstadium), II (Dystrophie) und III - 22 - (Atrophie, irreversibel). Das CRPS Typ II zeichnet sich aus durch brennende Schmerzen und Störungen des sympathischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion. Klinische Zeichen bzw. Symptome eines CRPS sind schwer lokalisierbare brennende Schmerzen (z.B. Allodynie, Hyperalgesie) kombiniert mit sensiblen, motorischen und autonomen Störungen (u.a. Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, evtl. trophische Störung der Haut, Nagelveränderungen, lokal vermehrtes Haarwachstum). Im weiteren Verlauf kann es zu Knochenabbau (Demineralisation), Ankylose sowie Funktionsverlust kommen. Das CRPS ist eine neurologisch- orthopädisch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil des Bundesgerichts 8C_123/2018 vom 18. September 2018 E.4.1.2 mit Hinweis auf Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl., 2017, S. 1623). Beschrieben wird das CRPS in der Rechtsprechung auch als posttraumatisches Krankheitsbild, das sich, von einem blanden Trauma ausgelöst, schnell zu heftigen Schmerzen von brennendem und invalidisierendem Charakter wandelt, dem sich motorische, trophische und sensomotorische Funktionseinschränkungen zugesellen. Die Diskrepanz zwischen dem eigentlichen, als Bagatelle anzusehenden auslösenden Trauma und den sich daran anschliessenden Folgen ist als dramatisch zu bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts 8C_515/2021 vom 4. November 2021 E.3). 7.2. Ob ein CRPS vorliegt, ist anhand der sog. Budapest-Kriterien der International Association for the Study of Pain IASP zu prüfen. Diese präsentieren sich wie folgt (Urteile des Bundesgerichts 8C_628/2023 vom 9. April 2024 E.3.1 und 8C_416/2019 vom 15. Juli 2020 E.5.1; https://www.iasp-pain.org/group/complex-regional-pain-syndrome/ und - 23 - https://smf.swisshealthweb.ch/de/article/doi/smf.2021.08715, besucht am 3. September 2024): 1. Anhaltender Schmerz, der überproportional zum auslösenden Ereignis ist. 2. Die Patientin berichtet mindestens ein Symptom aus drei der folgenden vier Kategorien: - Sensibel: Hyperästhesie und/oder Allodynie - Vasomotorisch: Asymmetrie von Temperatur und/oder Veränderung/Asymmetrie der Hautfarbe - Sudomotorisch/Ödem: Ödem und/oder Veränderung/Asymmetrie der Schweisssekretion - Motorisch/trophisch: Bewegungseinschränkung und/oder motorische Dysfunktion (Schwäche, Tremor, Dystonie) und/oder trophische Störungen (Haare, Nägel, Haut) 3. Die Patientin zeigt zum Untersuchungszeitpunkt mindestens je einen Befund aus zwei oder mehr der folgenden Kategorien: - Sensibel: Hyperalgesie und/oder Allodynie - Vasomotorisch: Temperaturseitendifferenz und/oder Veränderung/Asymmetrie der Hautfarbe - Sudomotorisch/Ödem: Ödem und/oder Veränderung/Asymmetrie der Schweisssekretion - Motorisch/trophisch: Bewegungseinschränkung und/oder motorische Dysfunktion (Schwäche, Tremor, Dystonie) und/oder trophische Störungen (Haare, Nägel, Haut) 4. Es gibt keine andere Diagnose, die die Symptome und Befunde besser erklärt. 7.3. Nach der Rechtsprechung ist es nicht erforderlich, dass die Diagnose eines CRPS innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen. Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (Urteil des Bundesgerichts 8C_1/2023 vom 6. Juli 2023 E. 7.2). Aus dieser Feststellung des Bundesgerichts lässt sich ableiten, dass eine CRPS - 24 - Diagnose innert sechs bis acht Monaten nach dem Unfall ein klares Indiz für die Unfallkausalität darstellt. 7.3.1. Im vorliegenden Fall stand schon relativ bald nach dem Unfallereignis vom 6. Dezember 2022 die Frage im Raum, ob das Ausbleiben eines normalen Heilungsverlaufs nach der OSG-Distorsion und die ungewöhnlich starken Schmerzen, an denen die Beschwerdeführerin damals litt, durch ein CRPS verursacht würden. So hielt der Chirurg Dr. med. F._____ nach seinen Untersuchungen am 8. und 22. November 2023 fest, dass ein beginnendes CRPS nicht auszuschliessen sei (vorne Erwägung 5.4, Bg- act. 35). Mit der klinischen Diagnose eines Verdachts auf ein CRPS gab er deshalb die Röntgenuntersuchung vom 22. November 2022 in Auftrag (vorne Erwägung 5.5, Bg-act. 16). Als die Beschwerdeführerin nach einer vorübergehenden Besserung bei der Kontrolluntersuchung vom 20. Dezember 2022 den linken Fuss wieder gar nicht belasten konnte, dachte Dr. med. F._____ erneut an ein CRPS und gab ein Verlaufs-MRI in Auftrag, um eine allfällige Verminderung der Knochenbinnenstruktur zu erkennen (vorne Erwägungen 5.10 un 5.11, Bg-act. 38 und 45). Der für eine Zweitmeinung beigezogene Orthopäde Dr. med. H._____ stellte am 26. Januar 2023 die Differentialdiagnose eines CRPS (vorne Erwägung 5.14, Bg-act. 40) und der Hausarzt Dr. med. J._____ ging nach der Erstkontrolle vom 31. Januar 2023 zunächst von einem Verdacht auf ein CRPS aus (vorne Erwägung 5.15, Bg-act. 41 S. 1 bis 4). Anlässlich der Kontrolle vom 21. Februar 2023, mithin rund viereinhalb Monate nach der OSG-Distorsion, stellte der Hausarzt Dr. med. J._____ als erster die klare Diagnose eines CRPS (vorne Erwägung 5.15, Bg-act. 41 S. 6). Kurz darauf, bei der interdisziplinären Untersuchung in der Schmerzklinik M._____ vom 7. März 2023 wurde die Diagnose CRPS bestätigt (vorne Erwägung 5.16, Bg-act. 48 S.1). Innerhalb der ersten sechs Monate nach der OSG-Distorsion am 6. Oktober 2022 wurde das Vorliegen eines CRPS - 25 - demnach sowohl durch den behandelnden Hausarzt Dr. med. J._____ als auch durch ein Team von spezialisierten Fachärzten bestätigt, was als klares Indiz für die Unfallkausalität der seit dem Unfall persistierenden Beschwerden zu werten ist. Für die Verlässlichkeit der Diagnose CRPS spricht, dass diese in der Folge durch alle weiteren mit der Sache befassten Ärzte bestätigt wurde, so durch den Orthopäden Dr. med. K._____ (vorne Erwägung 5.17, Bg-act. 49), den Rheumatologen Dr. med. L._____ (vorne Erwägung 5.18, Bg-act. 50), die Anästhesistin Dr. med. Q._____ von der Schmerzklinik M._____ (vorne Erwägung 5.20, Bf-act. 15) und durch die Chirurgin Dr. med. N._____ (vorne Erwägung 5.23, Bf- act. 21). Diese ärztlichen Beurteilungen vermögen Zweifel an der Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit der Einschätzung von Dr. med. E._____ zu wecken, der in seinen Beurteilungen vom 4. Juni 2023 und vom 14. Juli 2023 ohne eingehende Auseinandersetzung mit den abweichenden ärztlichen Einschätzungen daran festhielt, es liege kein CRPS vor (vorne Erwägungen 5.19 und 5.21, Bg-act. 46 S. 2 und 52). 7.3.2. Entscheidend für den natürlichen Kausalzusammenhang eines CRPS ist nach der Rechtsprechung, wie erwähnt (vorne Erwägung 7.3), nicht allein der Zeitpunkt der Diagnose, sondern die Frage, ob die betroffene Person innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten hat. Auch dazu gibt es im vorliegenden Fall divergierende ärztliche Sichtweisen. Diese werden nachfolgend auf ihre Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit hin überprüft. 7.3.2.1. Der beratende Arzt der B._____, Dr. med. E._____, ist der Ansicht, anhand der echtzeitlich erhobenen medizinischen Befunde habe die Beschwerdeführerin innerhalb der ersten drei Monate nach dem Unfall auch nicht zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen bzw. spezifischen Symptomen gelitten. Die Budapest-Kriterien seien mit - 26 - Ausnahme der subjektiven Schmerzangaben weder für sensorische, noch vasomotorische, sudomotorische und motorische Kriterien positiv gewesen (vorne Erwägung 5.19, Bg-act. 46 S. 2). Diese Aussage erscheint in sich widersprüchlich. Der anhaltende, zum auslösenden Ereignis überproportionale Schmerz ist das typische, stets geforderte und deshalb an erster Stelle genannte Budapest-Kriterium (siehe Erwägung 7.2). Es leuchtet nicht ein, weshalb Dr. med. E._____ zwar anerkannte, dass die Beschwerdeführerin über solche Schmerzen klagte, daraus aber nicht ableitete, dass sie damit an einem für ein CRPS typischen bzw. spezifischen Symptom litt. In ähnlicher Weise widersprüchlich erscheint auch die Aussage von Dr. med. E._____ in der Beurteilung vom 30. November 2022, wonach der Heilverlauf abgesehen von "subjektiven Beschwerden" unauffällig sei (vorne Erwägung 5.7, Bg-act. 21 S. 2). Führt man sich vor Augen, dass eine OSG-Distorsion mit Bänderriss üblicherweise nach rund sechs bis acht Wochen ausgeheilt ist (https://www.msdmanuals.com/de/profi/verletzungen- vergiftungen/verstauchungen-und-andere- weichteilverletzungen/sprunggelenksdistorsion#Symptome-und- Beschwerden, besucht am 3. September 2024), kann nicht nachvollzogen werden, weshalb bei der Beschwerdeführerin, welche nach sechs bis acht Wochen ihren Fuss noch überhaupt nicht belasten konnte, ein "unauffälliger Heilverlauf" hätte vorliegen sollen. So gab denn auch Dr. med. F._____ in seinem Bericht vom 2. Dezember 2022 an, die Beschwerdeführerin präsentiere einen völlig atypischen Verlauf mit massiver Schmerzangabe (vorne Erwägung 5.4, Bg-act. 35 S. 1). 7.3.2.2. In der rechtsprechungsgemäss relevanten Zeitspanne von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall (siehe vorne Erwägung 7.3), mithin in der Zeit bis anfangs Dezember 2022, wurde die Beschwerdeführerin von den Hausärzten Dr. med. O._____ und Dr. med. P._____ und vom Chirurgen - 27 - Dr. med. F._____ behandelt. Von Dr. med. P._____ ist nur ein kurzer Bericht aktenkundig, in welchem er eine "starke Schmerzwahrnehmung" beschrieb, die er sich nicht erklären konnte (Bg-act. 12). Von Dr. med. F._____ liegen für die relevante Zeit ein Bericht vom 2. Dezember 2022 zu den Untersuchungen vom 8. und vom 22. November 2022 und ein Bericht vom 9. Dezember 2022 zur Untersuchung vom 6. Dezember 2022 vor. Aus diesen Berichten geht hervor, dass die Beschwerdeführerin schmerzbedingt den verletzten linken Fuss gar nicht bzw. nur minimal partiell belasten konnte (vorne Erwägungen 5.4 und 5.8, Bg-act. 35 und 36). Zur Kontrolle vom 6. Dezember 2022 hielt Dr. med. F._____ fest, das Sprunggelenk sei deutlich abgeschwollen und die ödematöse Reaktion sei komplett verschwunden (vorne Erwägung 5.8, Bg-act 36). Dies lässt darauf schliessen, dass zuvor - also bei der Kontrolle vom 22. November 2022 und damit rund 6 Wochen nach dem Unfall - eine deutliche Schwellung vorgelegen hatte (welche indessen keine Erwähnung im vorherigen Bericht gefunden hatte; vorne Erwägung 5.4, Bg-act. 35). Dasselbe gilt für die Einschränkung der Beweglichkeit. Diesbezüglich hielt Dr. med. F._____ zur Untersuchung vom 6. Dezember 2022 fest, die Beweglichkeit am OSG sei noch deutlich eingeschränkt, aber besser als vor zwei Wochen (vorne Erwägung 5.8, Bg-act. 36). Es gibt damit Hinweise darauf, dass anlässlich der Untersuchung am 22. November 2022 auch das dritte Budapest-Kriterium erfüllt war, da die Beschwerdeführerin bei dieser Untersuchung ein Ödem aufwies (sudomotorische Kategorie) und da sich eine deutliche Bewegungseinschränkung zeigte (motorische Kategorie; vgl. vorne Erwägung 7.2). Wie erwähnt veranlasste das Vorliegen dieser Symptome in Verbindung mit den anhaltenden Schmerzen Dr. med. F._____ denn auch dazu, Abklärungen im Hinblick auf ein CRPS zu treffen (siehe oben Erwägung 7.3.1). - 28 - 7.3.2.3. Dr. med. E._____ fokussierte in seinen Beurteilungen vom 4. Juni 2023 und vom 14. Juli 2023 einseitig auf die Befunde bei den Kontrollen vom 6. und 13. Dezember 2022, wo sich eine vorübergehende Besserung zeigte, und blendete die Befunde der vorangehenden und nachfolgenden Untersuchungen aus (vorne Erwägungen 5.19 und 5.21, Bg-act. 46 und 52). Seinen Berichten kann deshalb auch im Zusammenhang mit der Frage der Symptome innert der ersten sechs Wochen nach dem Unfall keine volle Beweiskraft beigemessen werden. 7.4. Dieses Ergebnis wird bestätigt durch das von der Beschwerdeführerin eingeholte und mit vorliegender Beschwerde eingereichte Privatgutachten der Chirurgin Dr. med. N._____ vom 30. August 2023. Diese kommt zum Schluss, es habe sich innerhalb der ersten vier bis sechs Wochen nach dem Trauma am 6. Oktober 2022 ein CRPS Typ I entwickelt, welches erst mit Verzögerung durch die interdisziplinäre Abklärung an der Schmerzklinik M._____ erkannt und diagnostiziert worden sei. In nachvollziehbarer Weise beschreibt Dr. med. N._____, dass die Budapest-Kriterien ex post betrachtet bereits im November/Dezember 2022 so weit erfüllt waren, dass ein CRPS hätte diagnostiziert werden können. Bereits anfangs November 2022 sei über kontinuierliche Schmerzen informiert worden, welche disproportional zur initialen Ursache waren. Es habe keine andere Diagnose gegeben, die diese Schmerzen hätte erklären können. Sodann habe eine motorische Dysfunktion bestanden, das OSG sei deutlich bewegungseingeschränkt gewesen, es seien immer wieder Schwellungen dokumentiert worden, später dann eine Temperaturasymmetrie, eine Allodynie, eine veränderte Hautfarbe etc. (vorne Erwägung 5.23, Bf-act. 21). 8. Dr. med. E._____ hat seine Beurteilungen ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin allein gestützt auf die Akten gemacht. Nach der Rechtsprechung ist auch ein reines Aktengutachten beweiskräftig, wenn - 29 - die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind; der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Berichterstatter imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (Urteil des Bundesgerichts 8C_397/2019 vom 6. August 2019 E.4.3). Voller Beweiswert kann einer reinen Aktenbeurteilung mit anderen Worten dann zukommen, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesgerichts 8C_373/2023 vom 9. Januar 2024 E.3). Vorliegend kann, entgegen der Auffassung der B._____, nicht von einem lückenlosen Befund bzw. einem feststehenden medizinischen Sachverhalt ausgegangen werden. Die in den ersten Wochen nach dem Unfallereignis von den Hausärzten Dr. med. P._____ und Dr. med. S._____ und vom Chirurgen Dr. med. F._____ erhobenen Befunde waren in deren Berichten relativ knapp beschrieben und sie ergaben - wie gezeigt (vorne Erwägung 7.3.2) - ein Bild, das einen eindeutigen Ausschluss eines CRPS nicht ohne Weiteres erlaubte. Eine persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin durch Dr. med. E._____ hätte sich also schon für die Beurteilung vom 28./30. November 2022 aufgedrängt. Noch deutlicher wird dies im Zusammenhang mit seinen Beurteilungen vom 4. Juni 2023 und vom 14. Juli 2023, weil damals das CRPS bereits gestützt auf umfassende ärztliche Untersuchungen eindeutig diagnostiziert worden war, insbesondere durch die Schmerzklinik M._____ und den Orthopäden Dr. med. K._____ (vorne Erwägungen 5.16 und 5.17, Bg-act. 48 und 49). Es ist deshalb festzuhalten, dass die Beweiskraft der Beurteilungen von - 30 - Dr. med. E._____ durch das Fehlen einer persönlichen Untersuchung eingeschränkt wird. 9. Die Beschwerdeführerin macht geltend, der beratende Arzt Dr. med. E._____ sei Inhaber einer Begutachtungsfirma und lebe von Gutachtensaufträgen der verschiedensten Versicherungen, weshalb von einer erheblichen wirtschaftlichen Abhängigkeit auszugehen sei und seine Beurteilungen somit kritisch zu prüfen seien. Dieses Vorbringen ist unbehelflich. Die Nähe eines beratenden Arztes zum Versicherungsträger wird nach der Rechtsprechung regelmässig durch Anwendung der Beweisregel berücksichtigt, wonach ein beratender Arzt als versicherungsinterner Arzt zu werten ist und demzufolge bereits geringe Zweifel genügen, um ein Abstellen auf seine Beurteilung unzulässig zu machen (vorne Erwägung 4). Hinzu kommt, dass in den Akten keine Umstände ersichtlich sind, die den Anschein der Befangenheit von Dr. med. E._____ und die Gefahr der Voreingenommenheit zu begründen vermögen (Urteil des Bundesgerichts 8C_557/2019 vom 27. Januar 2020 E.4.1.2). 10. Die Rechtsprechung stellt hohe Anforderungen an die Beweiswürdigung, wenn ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E.8.5, 142 V 58 E.5.1, 139 V 225 E.5.2). Vorliegend haben sich die Aktenbeurteilungen des beratenden Arztes Dr. med. E._____ - wie gezeigt - als wenig beweiskräftig erwiesen. Sie beruhen nicht auf einer persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin (vorne Erwägung 8), sie sind in sich widersprüchlich und sie stehen isoliert den überzeugenden anderslautenden ärztlichen Beurteilungen gegenüber, die implizit allesamt ein unfallkausales CRPS am linken Fuss bejahen (vorne Erwägung 7.3.1 - 31 - ff.). Eine explizite Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 6. Oktober 2022 und dem CRPS findet sich im Bericht der Schmerzklinik M._____ (vorne Erwägung 5.15, Bg-act. 48 S. 8), in der Aktenbeurteilung von Dr. med. L._____ (vorne Erwägung 5.18, Bg-act. 50) und im Privatgutachten von Dr. med. N._____ (vorne Erwägung 5.23, Bf-act. 21). Es ist somit zusammenfassend festzuhalten, dass die B._____ zu Unrecht gestützt auf die Aktenbeurteilungen ihres beratenden Arztes Dr. med. E._____ vom 4. Juni 2023 und vom 14. Juli 2023 die Versicherungsleistungen ab dem 4. Januar 2023 eingestellt hat. 11. Die Beschwerdeführerin beantragt, die B._____ sei zu verpflichten, nach dem 4. Januar 2023 weiterhin für die Behandlung der Folgen des Unfalls 6. Oktober 2022 gemäss UVG aufzukommen. Diesem Antrag kann nicht gefolgt werden. Nach der Rechtsprechung kommt im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zur versicherten Person stehen, kaum je in Frage. Da sich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben, verfolgen deren Berichte nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a. Hinzu kommt die Erfahrungstatsache, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen; dasselbe gilt für Privatgutachter (BGE 135 V 465 E.4.5, Urteile des Bundesgerichts 9C_323/2020 vom 14. Juli 2020 E.3.1 und 8C_890/2017 vom 15. Mai 2018 E.6.2, Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 22 103 vom 13. Februar 2024 E.4.9). - 32 - Nach dem Gesagten kann somit für den streitigen Anspruch auf Weiterausrichtung von Versicherungsleistungen nicht auf die im Recht liegenden Berichte des Hausarztes Dr. med. J._____ und der behandelnden Ärzte der Schmerzklinik M._____ abgestützt werden. Dasselbe gilt für das Privatgutachten von Dr. med. N._____. Und auch die Beurteilungen von Dr. med. K._____ und Dr. med. L._____ genügen den Anforderungen nicht. Diese beiden Ärzte stehen zwar nicht in einem Auftragsverhältnis zur Beschwerdeführerin. Sie wurden von der B._____ Zusatzversicherungen AG im Zusammenhang mit der Krankentaggeldversicherung beauftragt. Dementsprechend lag die Frage des Kausalzusammenhangs nicht im Fokus ihrer Abklärungen. Entsprechend fehlen detaillierte Ausführungen zum Heilungsverlauf und eine fundierte Auseinandersetzung mit der Frage, wann welche Budapest- Kriterien als erfüllt betrachtet werden können. Der B._____ ist darin zu folgen, dass die rudimentäre Kausalitätsbeurteilung in den Berichten von Dr. med. K._____ und Dr. med. L._____ der beweisrechtlich unzulässigen Beweismaxime "post hoc, ergo propter hoc" folgt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_474/2022 vom 29. März 2023 E.5.2.3, 8C_495/2021 vom 16. März 2022 E.4.3). 12. Es hat sich gezeigt, dass die B._____ den Sachverhalt bezüglich des Vorliegens des hier strittigen CRPS am linken Fussgelenk und dessen natürliche Kausalität zur am 6. Oktober 2022 erlittenen Körperschädigung nicht rechtsgenüglich abgeklärt hat (vorne Erwägung 10). Dies verletzt den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 ATSG) und zugleich die Regeln betreffend den Beweiswert von ärztlichen Berichten (BGE 134 V 231 E. 5.1). Es ist in erster Linie Aufgabe des Unfallversicherers, von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vorzunehmen, um den rechtserheblichen Sachverhalt vollständig festzustellen (Art. 43 Abs. 1 ATSG; BGE 132 V 368 E. 5). Demnach ist die Sache an die B._____ - 33 - zurückzuweisen, damit sie die notwendigen Aktenergänzungen vornehme und ein externes medizinisches Gutachten einhole und anschliessend über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide (Urteile des Bundesgerichts 8C_62/2023 vom 16. August 2023 E. 6.2, 8C_51/2023 vom 15. Juni 2023 E.8). Bei diesem Ergebnis erübrigt sich der Eventualantrag der Beschwerdeführerin auf Einholung eines gerichtlichen Kausalitätsgutachtens. 13. Die Beschwerde ist somit gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 2. August 2023 aufzuheben. Die Angelegenheit ist zur ergänzenden Abklärung des medizinischen Sachverhalts und zum Neuentscheid an die B._____ zurückzuweisen. Die B._____ hat ein versicherungsexternes Gutachten nach Art. 44 ATSG einzuholen zur Frage, ob die Beschwerdeführerin am linken Fussgelenk an einem CRPS leidet, das in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu der anlässlich des Ereignisses vom 6. Oktober 2022 erlittenen Körperschädigung steht. Der komplexen Natur des CRPS entsprechend muss das Gutachten interdisziplinär sein mit den Fachgebieten Orthopädie, Rheumatologie und Neurologie. Zusammen mit allen vorhandenen medizinischen Akten hat die B._____ den Gutachtern auch den noch einzuholenden Bericht des Neurologen Dr. med. R._____ vom 13. April 2023 vorzulegen (vorne Erwägung 6). 14. Gemäss Art. 61 lit. f bis ATSG sind Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten über Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist. Die Sonderbestimmungen zur Rechtspflege gemäss Art. 105 ff. UVG sehen keine generelle Kostenpflicht vor. Damit sind unfallversicherungsrechtliche Beschwerdeverfahren über Leistungen in - 34 - der Regel kostenlos. Vorbehalten bleibt die Kostenauflage infolge – in casu nicht vorliegenden – mutwilligen oder leichtsinnigen Verhaltens (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG). Für das vorliegende Verfahren sind daher keine Kosten zu erheben. 15. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Wird die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückgewiesen zu erneuter Abklärung, gilt dies praxisgemäss als vollständiges Obsiegen der beschwerdeführenden Partei, unabhängig davon, ob die Rückweisung beantragt wurde und unabhängig davon, ob dies im Haupt- oder im Eventualbegehren erfolgte (BGE 141 V 281 E.11.1, 137 V 210 E.7.1, Urteil des Bundesgerichts 8C_214/2022 vom 16. Februar 2023 E.5). Vorliegend hat die Beschwerdeführerin demnach Anspruch auf einen Parteikostenersatz. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte dem Gericht am 2. November 2023 seine Honorarnote ein über CHF 3'037.75 für 11.41 Arbeitsstunden à CHF 240.00 zuzüglich Kleinspesenpauschale von 3 % sowie MWST von 7.7 %. Angesichts der relativ geringen Komplexität des Sachverhalts und der sich stellenden rechtlichen Fragen und angesichts der Tatsache, dass der Rechtsvertreter schon im Einspracheverfahren beteiligt war, erscheint die aufgewendete Zeit von 11.41 Stunden gerade noch vertretbar. Der Stundenansatz von CHF 240.00 ist nicht zu beanstanden, beträgt doch der Stundenansatz höchstens CHF 240.00, wenn wie vorliegend eine Honorarvereinbarung fehlt (VGU S 2021 109 E.19.1). Damit hat die B._____ der Beschwerdeführerin einen Parteikostenersatz von CHF 3'037.75 zu leisten.- 35 - 16. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, es seien ihr die Kosten für das Privatgutachten von Dr. med. N._____ im Betrag von CHF 807.75 durch die B._____ zurückzuerstatten (Bf-act. 22), kann ihr nicht gefolgt werden. Zwar sind unter dem Titel Parteientschädigung auch die notwendigen Kosten privat eingeholter Berichte bzw. Gutachten zu vergüten, soweit diese für die Entscheidfindung unerlässlich waren (Art. 45 Abs. 1 ATSG; BGE 115 V 62 E. 5c; Urteil des Bundesgerichts 8C_529/2022 vom 6. Februar 2023 E.7). Diese Voraussetzung erfüllt das Parteigutachten von Dr. med. N._____ indessen nicht. Dieses war zwar sachbezogen und für die Beurteilung der vorliegenden Streitfrage sachdienlich, aber nicht unerlässlich. Wie gezeigt, wurden die Zweifel an den Beurteilungen des beratenden Arztes Dr. med. E._____ durch die übrigen bei den Akten befindlichen Arztberichte hinreichend begründet und durch das Privatgutachten lediglich noch bestätigt. Dementsprechend hat die B._____ die Kosten für das Privatgutachten von Dr. med. N._____ nicht zu übernehmen III. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 2. August 2023 aufgehoben und die Angelegenheit zu weiteren medizinischen Abklärungen mittels Einholung eines externen polydisziplinären Gutachtens (zumindest orthopädisch, neurologisch und rheumatologisch) und neuem Entscheid über die versicherungsrechtlichen Ansprüche gemäss UVG an die B._____ AG zurückgewiesen 2. Es werden keine Kosten erhoben.- 36 - 3. Die B._____ entschädigt A._____ aussergerichtlich mit CHF 3'037.75 (inkl. MWST). 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]