Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 10. Januar 2019 (725 18 220 / 08) ____________________________________________________________________ Unfallversicherung Fehlender Kausalzusammenhang aufgrund fehlender objektivierbarer Befunde bei Tho- racic-outlet-Syndrom Besetzung Vizepräsident Christof Enderle, Kantonsri chter Beat Hersberger, Kantonsrichter Yves Thommen, Gerichtsschreiberin i.V. Neslihan Kalayci Parteien A.____, vertreten durch Daniel Altermatt, Rechtsanwalt, Neuarles- heimerstrasse 15, Postfach 435, 4143 Dornach gegen Suva , Rechtsabteilung , Postfach 4358 , 6002 Luzern , Beschwerd e- gegnerin Betreff Leistungen A. Die 1961 geborene A.____ rutschte am 17. Mai 201 6 auf der Treppe aus. Sie versuch- te sich dabei mit der rechten Hand auf ihrer linken Seite am Treppengeländer festzuhalten, spürte einen Schmerz in der rechten Schulter, fiel auf den Rücken und schlug mit Genick und Hinterkopf auf der Stufenkante auf. Zu diesem Zeitp unkt erfüllte A.____ die Anspruchsvoraus- setzungen nach Art. 8 des Bundesgesetzes über die o bligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung (AVIG) vom 25. Juni 1982 und war somit obligatorisch bei der Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) versichert. Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Gestützt auf die Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. med. B.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Tra umatologie des Bewegungsapparates, vom 14. Juli 2017 stellte die Suva Basel mit Verfügung vom 18. Juli 2017 die Versicherungsleis- tungen per 31. Juli 2017 ein. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass die heu- te bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Suva mit Entscheid vom 28. Mai 2018 ab. B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____, vert reten durch Daniel Altermatt, Rechtsanwalt, mit Schreiben vom 29. Juni 2018 Beschwer de beim Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Darin beantragte sie, der Einspracheentscheid vom 28. Mai 2018 sei aufzuheben und die Suva zu verpflichte n, weiterhin die gesetzlichen Leistun- gen im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Ma i 2016 zu erbringen. Zur Begrün- dung wurde angeführt, dass an den Beurteilungen des Kreisarztes mehr als nur geringe Zweifel beständen, weshalb diese nicht beweiskräftig sein könnten. Entsprechend gelinge der Be- schwerdegegnerin der ihr obliegende Beweis des Wegfalls des Kausalzusammenhangs nicht. Weiter habe sich die Beschwerdegegnerin mit Berichten v on der Klinik C.____, der Klinik D.____ und des Spitals E.____ nicht auseinandergesetzt . Sowohl seitens der Klinik C.____ als auch der Klinik D.____ werde festgehalten, dass die S chulterbeschwerden auf ein Thoracic- outlet-Syndrom (TOS) zurückzuführen seien. Weil sich der Kreisarzt in seiner Beurteilung nicht mit diesen Diagnosen auseinander setze, sei seine Beu rteilung unvollständig und aus diesem Grund nicht beweiskräftig. Folglich sei die Beschwerdegegnerin nach wie vor leistungspflichtig. C. Mit Vernehmlassung vom 11. September 2018 beantra gte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Die von der Beschwerdeführerin angeführten Berichte bestätigten keineswegs das Vorliegen von unfallkausalen Beschwerden, sondern enth ielten zur streitigen Frage der Unfall- kausalität der geklagten Schulterbeschwerden entweder gar keine oder dann höchstens sehr vage Aussagen. Gemäss dem Bericht der Klinik C.____ vom 6. September 2017 bestehe ledig- lich der Verdacht auf ein TOS. Die Diagnose werde in diesem Bericht aber nicht bestätigt. Er- wähnt werde demgegenüber, dass die neurologische Vorun tersuchung keine relevante Lä- sion gezeigt habe. Eine Aussage zur Unfallkausalität de r Schulterbeschwerden finde sich in diesem Bericht nicht. Im Bericht des Spitals E.____ vom 21. Dezember 2017 werde lediglich der Verdacht auf ein funktionelles neurogenes TOS geäu ssert. An einem entsprechenden Nachweis fehle es indessen. Auch im Bericht der Klinik D.____ vom 19. März 2018 werde ledig- lich der Verdacht auf ein neurogenes, funktionelles TOS geäussert. Zur streitigen Frage der Unfallkausalität der bestehenden Schulterbeschwerden kö nne dem Bericht gar nichts Einlässli- ches entnommen werden. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, de ssen Bestimmungen gemäss Art. 2 Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einsprache- entscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantona len Versicherungsgericht Be- schwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjeni- gen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in X.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantons- gerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfas- sungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantons- gericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden ge- gen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art . 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der Beschwerde zuständig. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht erhobene Beschwerde vom 29. Juni 2018 ist einzutreten. 2. Auf den 1. Januar 2017 sind die mit Bundesgesetz vom 25. September 2015 revidier- ten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1984 sowie der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) vom 20. Dezember 1982 in Kraft ge- treten. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser revidierten Bestimmungen ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro- chen sind, werden nach bisherigem Recht gewährt (vgl. Üb ergangsbestimmung in Art. 118 Abs. 1 UVG). So verhält es sich auch im vorliegenden Fall, weshalb nachfolgend auf das bishe- rige Recht und die dazu ergangene Rechtsprechung Bezug genommen wird. 3. Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallver- sicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die V ersicherungsleistungen bei Be- rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheite n zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG ge- währt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Dabei hat der Unfallversicherer die Pflegeleistungen so lange zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des Gesundheitszustande s erwartet werden kann (Art. 19 Abs.1 Satz 1 UVG). 4.1 Der Unfallversicherer haftet für einen Gesundheit sschaden nur insoweit, als dieser in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3). Ursachen im Sinne des natürliche n Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene E rfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit ei ngetreten gedacht werden kann. Ent- sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des nat ürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Stö- rungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Pe rson beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitli- che Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinwe isen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natür licher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die rechtsanwendende Behörde – die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht – im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswürdig ung nach dem im Sozialversicherungs- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinl ichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründu ng eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Es ist vielmehr j ener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahr scheinlichste gewürdigt wird (BGE 125 V 195 E. 2, 121 V 47 E. 2a und 208 E. 6b). 4.2.1 Zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretene n Schaden muss des Weiteren ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nach der Rechtspr echung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es n ach dem gewöhnlichen Lauf der Din- ge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich g eeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2 mit Hi nweis). Der Voraussetzung des adäqua- ten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 462 E. 5c, 123 V 102 E. 3b mit Hinweisen). Ob bei V orliegen eines natürlichen Kausalzu- sammenhanges zwischen dem versicherten Ereignis und der eing etretenen gesundheitlichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechts erhebliche Kausalzusammenhang be- steht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln vom Ge- richt zu beurteilen ist (BGE 112 V 33 E. 1b). 4.2.2 Ob die geklagten Beschwerden noch ädaquat kausale Unfallfolgen sind, hat der Unfall- versicherer beim Fallabschluss zu prüfen. Das Bundesgericht hat sich in BGE 134 V 109 zum Zeitpunkt des Fallabschlusses geäussert (E. 3 und 4). De mnach sind Heilbehandlung und Tag- geld nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werd en kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integri tätsentschädigung abzuschliessen. Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkei t, soweit diese unfallbedingt beeinträch- tigt ist. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begr iffes „namhaft“ durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besse rung ins Gewicht fallen muss. Un- bedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 115 E. 4.3). Wenn eine entsprechende Verbesserung nicht erwartet werden kann, ist der Fall abzuschliessen. 4.3 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderl ichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des U nfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheit sschadens darstellt, wenn also Letz- terer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursac hen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er u nmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, w ie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsb egründende natürliche Kausalzusam- menhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung vo n unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Di e blosse Möglichkeit nunmehr gänz- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genüg t nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausa lzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Dies e Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass- gebend (Urteil des Bundesgerichts vom 23. September 201 4, 8C_419/2014, E. 3.2 mit Hinwei- sen). 5.1 Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte – wie der F eststellung natürlicher Kausalzu- sammenhänge im Bereich der Medizin – ist die rechtsanwen dende Behörde regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 158 f. E. 1b mit zahlreichen weiteren Hinw eisen). Das Gericht hat diese medizini- schen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsproz ess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel – frei, d.h. ohne Bin- dung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeu- tet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuver- lässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatt en. Insbesondere darf es bei einan- der widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Be weiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belan ge umfassend ist, auf allseitigen Un- tersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung d er medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleu chtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 5.2 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtspr echung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf be stimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung auf zustellen (vgl. die ausführliche Zusam- menstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 469 f. E. 4.4 und 4.5). So kommt bei spielsweise Berichten und Gutachten ver- sicherungsinterner Fachpersonen nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersone n oder gar wie einem Gerichtsgut- achten. An die Beweiswürdigung sind deshalb strenge Anforderungen zu stellen, wenn ein Ver- sicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden soll. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und S chlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4 am Ende, mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts v om 26. März 2015, 8C_879/2014, E. 5.3). Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6.1 Vorliegend ist streitig, ob die Beschwerden der Besch werdeführerin in einem ursächli- chen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 17. Mai 20 16 stehen. Für die Beurteilung der streitigen Frage sind folgende medizinische Unterlagen von Relevanz: 6.2 Am 6. Juli 2016 diagnostizieren Dr. med. F.____, L eitender Arzt der Abteilung Ortho- pädie und Traumatologie des Bewegungsapparates des Spi tals E.____, und Dr. med. G.____, Team H.____, in ihrem Bericht Folgendes: Röntgen Sch ulter rechts ap/Neer, 17. Mai 2016: Keine frischen ossären Läsionen. Aufgrund der Schrägproj ektion sei die Messung des CSA, des acromiohumeralen Abstandes sowie der Acromiontyp nicht konklusiv bestimmbar. Weiter halten sie fest, dass die Beschwerden nicht eindeutig ei nem pathomorphologischen Korrelat zugeordnet werden könnten. Aufgrund der klinischen Unte rsuchung sowie des Unfallmecha- nismus müsse an eine Rotatorenmanschettenintervallläsion g edacht werden. Differentialdiag- nostisch komme auch eine Neuropraxie des Plexus brachialis o der eine traumatisierte AC- Gelenksarthrose in Frage. Aufgrund fehlender motorisch er peripherer Ausfälle werde zunächst auf eine neurologische Abklärung verzichtet. 6.3 Dr. med. I.____, Leitende Ärztin der Abteilung O rthopädie und Traumatologie des Be- wegungsapparates des Spitals E.____, diagnostiziert in ih rem Bericht vom 14. Juli 2016 eine HWS-Distorsion und Kontusion mit sekundärer muskulärer Dys balance sowie Kribbelparästhe- sien C6/C8; MRI HWS vom 6. Juni 2016 ohne Anhalt für eine diskoligumentäre Verletzung oder frische traumatische ossäre Läsion, auf Höhe HWK5/6 eine Retrospondylose sowie breitbasige Diskusprotrusion eher älterer Genese ohne Anhaltspunkte f ür eine Affektion des Myeloms. In Bezug auf die rechte Schulter diagnostiziert Dr. I.____ den Verdacht auf eine Rotatorenman- schetten-Intervallläsion DD Neuropraxie Plexus brachialis rechts. 6.4 Aus dem Bericht von PD Dr. med. J.____, Chefärztin S tv. der Abteilung Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates des Spitals E. ____, vom 22. August 2016 geht hervor, dass im MRI der Halswirbelsäule eine frische Läsion respektive Kompression der neura- len Strukturen habe ausgeschlossen werden können. Die Pati entin berichte über unveränderte Beschwerden; sie lokalisiere diese sowohl supra- wie auch infraclaviculär im Verlaufe des Ple- xus brachialis. Betreffend die Schulter wird Folgendes ausgeführt: Arthro MRI-Untersuchung Schultergelenk rechts vom 10. August 2016: Intakte Rotator enmanschette; leichte Flüssigkeits- ansammlung in der Bursa subdeltoidea und im AC-Gelen k; etwas vergröberte Kontur des Bicepsankers. Weiter wird ausgeführt, dass aufgrund der klinischen und MR-tomographischen Befunde die Schulterbeschwerden am ehesten auf eine P lexus-Affektion nach Trauma im Mai zurückzuführen seien. 6.5 In ihrem Bericht vom 21. September 2016 diagnostizi ert Dr. med. K.____, Fachärztin FMH für Neurologie, Schulterarmschmerzen rechts nach Tre ppensturz vom 17. Mai 2016, kli- nisch keine sensomotorischen Ausfallerscheinungen bei Anha ltspunkten für eine Plexusirritati- on, einen Zustand nach Myokardinfarkt 2011 sowie psychosozi ale Belastungen. Aus dem bei- gelegten EMG-Bericht vom 20. September 2016 geht hervor, dass die normale Amplitude sämt- licher sensiblen Nervenaktionspotenziale gegen eine relevante Läsion des Armplexus spräche. Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6.6 Dr. med. L.____, Oberärztin der Abteilung Ortho pädie und Traumatologie des Bewe- gungsapparates des Spitals E.____, und Dr. med. M.__ __, Assistenzarzt, halten in ihrem Be- richt vom 17. Mai 2017 fest, dass sich in der Zusammenschau der Befunde von Seiten der Schulter das Bild einer traumatisierten AC-Gelenksarthro se mit gereizter Bursa subacromalis sowie Tendinopathie der langen Bicepssehne ergebe. Eine Infil- tration habe zu einer 100%igen Verbesserung der Beschwe rden geführt, wobei der nachhaltige Effekt der Infiltration abzuwarten sei. 6.7 Am 23. Juni 2017 erfolgte eine weitere Untersuchu ng durch Dr. I.____. In ihrem Bericht führt sie aus, dass die Patientin zwischenzeitlich erneut starke Schmerzen im Arm (rechtsseitig) habe. Sie habe den Arm kaum über 80° abwinkeln können. Der Arm sei warm. Es würde zudem „nadeln“ in der Hand. Am 17. Mai 2017 habe die Pati entin eine lokale Infiltration des AC-Gelenkes sowie subacromial mittels Carbostesion und Tria mcort erhalten mit einer Besse- rung für 3-4 Tage. Zu diesem Zeitpunkt habe sie den r echten Arm wieder vollumfänglich bewe- gen können. Die Schmerzen würden aktuell im Bereich d es Musculus supraspinatus angege- ben. Dort bestehe auch ein Triggerpunkt, welcher die Schmerzausstrahlung in den Arm auslö- sen könne. Seitens der HWS gebe die Patientin aktuell wenig Beschwerden an. Auch die MRI-Untersuchung vom 4. April 2017 zeige lediglich eine geringe breitbasige Bandscheiben- protrusion auf Höhe HWK 5/6 und HWK 6/7 ohne relevan te Spinalkanalstenose. Hinweise auf eine Myelopathie bestünden nicht. 6.8 Einer weiteren Beurteilung von Dr. med. F.____, Leitender Arzt der Abteilung Orthopä- die und Traumatologie des Bewegungsapparates, und von Dr. med. N.____, Assistenzarzt, vom 5. Juli 2017 ist zu entnehmen, dass auch die Infiltrati on die Beschwerden der Patientin weder kurzfristig noch langfristig habe lindern können. Insgesa mt liessen sich die Beschwerden nicht eindeutig einem pathomorphologischen Korrelat zuordnen. 6.9 Dr. B.____ hält in seiner kreisärztlichen Beurteil ung vom 14. Juli 2017 fest, dass das Ereignis vom 17. Mai 2016 nicht zu zusätzlichen objektivie rbaren strukturellen Läsionen an der rechten Schulter geführt habe. In der Konsequenz könne davon ausgegangen werden, dass mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Besch werdebild der Versicherten Unfall- folgen an der rechten Schulter heute keine Rolle meh r spielten. Der Zeitpunkt, an dem erfah- rungsgemäss keine Unfallfolgen mehr vorlägen, sei spät estens ein Jahr nach dem Ereignis er- reicht. Im Mai 2016 habe die Versicherte einen Unfall erlitten. In der Folge habe sie sich zu ver- schiedenen Spezialisten in fachärztliche Behandlung begeben. Es sei eine umfangreiche Abklä- rung der Beschwerden vorgenommen worden, unter anderem auch eine adäquate Bildgebung. Im ersten MRT des Schultergelenkes rechts vom 10. August 2 016 seien keinerlei Unfallfolgen festgestellt worden. Auch sonst seien bis auf eine mässige Arthrose des Schultereckgelenkes und eine Tendinopathie der langen Bicepssehne keine L äsionen festgestellt worden. Eine Arth- rose des Schultereckgelenkes sei eine abnutzungsbedingte b zw. erkrankungsbedingte Verän- derung dieses Gelenkes. Diese könne zwar gelegentlich a uch nach Unfällen entstehen, brau- che jedoch für die Entwicklung einen deutlich längeren Zeitraum als drei Monate. Ausserdem sei für eine posttraumatische Arthrose zwingend erforderl ich, dass beim Unfallereignis nachge- wiesene strukturelle Läsionen vorhanden seien, welche e ine schnellere Abnutzung des Gelen- Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht kes herbeiführten. Dies sei im vorliegenden Fall nicht g egeben. Die Arthrose des Schultereck- gelenkes bestehe mit Sicherheit unfallunabhängig. Eben so sei die Veränderung der langen Bicepssehne als Erkrankung und nicht als Unfallfolge zu w erten. Im MRT neun Monate später sei zwar eine kleine anterolaterale Läsion an der Supra spinatussehne zur Darstellung gekom- men, diese sei jedoch keine Unfallfolge, sondern eine t ypische abnutzungsbedingte Verände- rung, welche bei 56-jährigen Personen eher die Rege l als die Ausnahme sei. Auch die Ärzte und Ärztinnen der Orthopädie des Spitals E.____ hätten dies nicht massgeblich als Beschwer- deursache angesehen, sondern würden das Bild der Beschw erden als eine traumatisierte AC- Gelenksarthrose (Schultereckgelenksarthrose) und eine Se hnenerkrankung der langen Bicepssehne interpretieren. Im Konsultationsbericht vom 23. Juni 2017 sei dokumentiert, dass die von der Versicherten geschilderten Beschwerden nicht du rch ein morphologisches Korrelat erklärt werden könnten. Aufgrund der Bildgebung, welch e umfassend und wiederholt durchge- führt worden sei, könne man mit Sicherheit unfallbedin gte strukturelle Läsionen, verursacht durch das Ereignis vom Mai 2016, ausschliessen. Schon sehr gr osszügig den Zeitraum ab- schätzend gelange er deshalb zur Beurteilung, dass allers pätestens ein Jahr nach dem Unfall- ereignis keine Unfallfolgen an der rechten Schulter mehr vorlägen. 6.10 Dr. F.____ diagnostiziert im Bericht vom 19. Oktobe r 2017 einen chronischen Schulter- Armschmerz (rechts) DD eine traumatisierte AC-Gelenksarthro se, eine Bursitis subakromialis sowie eine Tendinopathie der langen Bicepssehne, St. n. Infiltration nach subakromial und ins AC-Gelenk am 17. Mai 2017 (Triamcort/Carbostesin, Dr. L.____). Im MRI der HWS vom 4. April 2017 seien geringe, breitbasige Bandscheibenprotrusion H WK5/6, geringer HWK6/7 ohne rele- vante Spinalkanalstenose oder Myelopathie, keine foramin alen Nervenwurzel-Affektionen, eine HWS-Distorsion und Kontusion mit sekundärer muskulärer Dys balance sowie Kribbelparästhe- sien C6/C8 zu sehen. Im MRI der HWS vom 6. Juni 2016 sei kein Anhalt für diskoligamentäre Verletzung oder frische traumatische ossäre Läsionen gegeben. Es lägen eine HWK5/6 Retros- pondylose sowie eine breitbasige Diskusprotrusion eher älterer Genese ohne Anhaltspunkte für eine Affektion des Myeloms vor. Im Rahmen der neuromyogr aphischen Untersuchung vom 20. September 2016 seien keine Zeichen einer relevant en Läsion des Armplexus vorhanden gewesen. Weiter hält er fest, dass Dr. med. O.____ in i hrer neurologischen Beurteilung festhal- te, dass anamnetisch und auch aktuell in der klinisch-neu rologischen Untersuchung keine Hin- weise für Verletzung von neurogenen Strukturen bestände n. Eine ausgiebige Abklärung habe durch Dr. K.____ im September 2016 stattgefunden und sei ohne Hinweise für eine Plexusläsi- on geblieben. Deshalb erachte sie eine erneute Untersuc hung nicht als sinnvoll. Dr. O.____ schlage eine weitere Diagnostik mittels MRI des Plexus zervikobrachialis rechts vor. 6.11 Dr. B.____ verweist in seinem Bericht vom 25. Okto ber 2017 hinsichtlich der Problema- tik an der rechten Schulter auf seine Beurteilung vom 14. Juli 2017. Betreffend den Bereich der Halswirbelsäule führt er aus, dass bei umfassender und ausreichender Diagnostik keine struktu- rell objektivierbaren Folgen des Ereignisses vom 17. Mai 2 016 nachgewiesen seien. Unfallfol- gen lägen in der Konsequenz nicht mehr vor. Demzufolge könne auch von einer weiteren Be- handlung der Unfallfolgen nicht mehr mit überwiegen der Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden. Au ch die Beschwerden im Zusam- menhang mit der Halswirbelsäule seien spätestens ein Ja hr nach dem Unfallereignis als nicht Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht mehr unfallkausal zu betrachten. Weiter führt der Kre isarzt aus, dass schon sehr zeitnah zum Ereignis, nämlich am 6. Juni 2016, die Halswirbelsäule erstmals magnetresonanztomogra- phisch untersucht worden sei, wobei keinerlei Hinweise für eine stattgehabte Gewalteinwirkung bzw. keine strukturelle Läsionen vorgelegen hätten, welche auf ein Unfallereignis zurückgeführt werden könnten. Die Untersuchung der HWS sei mittels M RT im April 2017 wiederholt worden, ebenfalls mit dem Resultat, dass keine strukturellen Unfa llfolgen nachgewiesen worden seien. In der veranlassten neurologischen Untersuchung hätten au f neurologischem Gebiet keine Un- fallfolgen struktureller Art gefunden werden können. S omit bleibe, dass sich die Versicherte vermutlich eine Verstauchung der kleinen Halswirbelgelenke zugezogen habe, ohne dass dabei Strukturen im Bereich der Halswirbelsäule dauerhaften Schaden genommen hätten. Wie bei jeder Verstauchung von Gelenken, bei denen es nicht zu st rukturellen Läsionen komme, klän- gen die Beschwerden verlässlich nach einem angemessenen Ze itraum ab. Grosszügig bemes- sen sehe er diesen Zeitraum ein Jahr nach dem Unfall ereignis als abgeschlossen. Danach all- fällig vorhandene Beschwerden seien nicht mehr als Unfallfolgen zu qualifizieren. 6.12 Dem Sprechstundenbericht vom 15. November 2017 von Dr. J.____ und Dr. med. P.____, Assistenzarzt, ist neben den bekannten Diagnosen zu entnehmen, dass sich bei den repetitiv durchgeführten neurologischen Unters uchungen klinisch sowie bildmorpholo- gisch im Bereich des Plexus keine objektivierbaren Ausfäl le gezeigt hätten. Hinsichtlich der Schulter habe die Patientin im Mai 2017 auf eine suba cromiale Infiltration sowie AC- Gelenksinfiltration nicht gut angesprochen. Als mögliche Beschwerdeursache komme ein funk- tionelles neurogenes TOS in Frage. Dafür spreche die beschriebene Beschwerdesymptomatik mit Temperaturempfindlichkeit und intermittierend au ftretendem Einschlafgefühl im Bereich der rechten Hand sowie ein deutlich pathologisch positiver Roos-Test. Bis zum letztjährigen Trauma sei die Patientin diesbezüglich beschwerdefrei gewesen, eine mögliche Aktivierung durch das Traumaereignis bei möglicherweise vorhandenen, bildmorp hologisch jedoch nicht nachweisba- ren strukturellen Veränderungen sei durchaus denkbar. Eine Halsrippe finde sich nicht. Auf- grund der starken Einschränkungen sei eine Operation mit Resektion der 1. Rippe rechts indi- ziert. 6.13 Dr. med. Q.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Chefarzt Klinik C.____, und Dr. med. R.____, Stv. Oberarzt Klinik C._ ___, halten in ihrem Bericht vom 6. De- zember 2017 fest, dass bei der Bilddokumentation und b eim Befund des Plexus im MRI von extern kein Hinweis auf eine Plexusläsi on bestehe. Zudem habe sich die Situation der Schulter stabilisiert. 6.14 Einem weiteren Sprechstundenbericht von Dr. J.____ und Dr. med. S.____, Oberärztin der Abteilung Orthopädie und Traumatologie des Beweg ungsapparates des Spitals E.____, vom 21. Dezember 2017 ist zu entnehmen, dass die klinischen Befunde für das Vorliegen eines funktionellen neurogenen TOS sprächen. Der Unfall vom 17. Mai 2016 könne durchaus dafür ursächlich sein, auch wenn dies morphologisch nicht nachgew iesen werden könne. Die bildge- bende Abklärung der HWS und des Armplexus, die neurolo gische sowie die angiologische Ab- klärung seien bislang unauffällig gewesen. Nachdem die Patientin aufgrund der ausgeschöpften konservativen Therapiemassnahmen und dem hohen Leidensdruck im Alltag und beruflich stark Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht eingeschränkt sei, werde mit ihr die Möglichkeit einer Resektion der ersten Rippe besprochen. Die Patientin wünsche sich den Eingriff. 6.15 Im Sprechstundenbericht vom 19. März 2018 diagnosti zieren Dres. med. T.____ und U.____, Klinik D.____, den Verdacht auf ein neurogen es, funktionelles TOS für die rechte Schulter nach dem Treppensturz am 17. Mai 2016 bei Ten dinopathie der langen Bicepssehne sowie AC-Gelenksarthrose rechts. Als Nebendiagnose wird ei ne koronare Herzkrankheit mit St. n. PTCA und Stent bei posteriorem Myokardinfarkt 20 11, unter Aspirin cardio, aufgeführt. In der Zusammenschau der Anamnese, der klinischen und radio logischen Untersuchung bestehe bei der Patientin der Verdacht auf ein funktionelles, neurogenes TOS. Empfohlen werde vorerst ein Versuch der Behandlung der Spannung des Musculus pec toralis minor in seiner Insertion am Coracoideus mit gezielter Physiotherapie sowie Triggerpunkt-Behandlung und Dehnung der Muskulatur. Bei Beschwerdepersistenz sei eine operative Versorgung mittels Insertion des Pec- toralis-minor-Ansatzes und offenem Plexus-Release wohl indiziert. 6.16 In seiner Stellungnahme zuhanden der Beschwerdege gnerin vom 15. Mai 2018 hält der Kreisarzt an seiner Beurteilung vom 25. Oktober 201 7 fest. Er berichtet, dass sich in den seit dem 25. Oktober 2017 eingereichten ärztlichen Beri chten keine Hinweise dazu befänden, dass es beim Unfallereignis vom 17. Mai 2016 zu struktur ellen Läsionen gekommen sein könn- te. Insgesamt enthielten die Berichte keine neuen Infor mationen. Es lägen weder strukturelle noch andere Unfallfolgen vor. Unfallunabhängig sei e ine Behandlung sicher nötig und ange- zeigt, wobei er dazu nicht Stellung nehmen könne. 7. Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Beurteil ung des vorliegend strittigen me- dizinischen Sachverhalts auf die Ergebnisse, zu denen Dr. B.____ in seinen Beurteilungen vom 14. Juli 2017 sowie 25. Oktober 2017 gelangte. Sie g ing demzufolge davon aus, dass ein Kau- salzusammenhang zwischen den Beschwerden im Bereich des Pl exus sowie den Schulterbe- schwerden der Beschwerdeführerin und dem Unfallereignis vom 17. Mai 2016 nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sei. Diese Auffassung ist nicht zu beanstanden, wie nachfolgend aufzuzeigen sein wird. 8. Nach Würdigung der medizinischen Berichte ist festzuhal ten, dass die Ausführungen von Dr. B.____ in seinen Berichten vom 14. Juli 2017 sowie vom 25. Oktober 2017 überzeugen. Er begründete nachvollziehbar, weshalb die Schulterbe schwerden der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Fallabschlusses nicht überwiegend wahrscheinl ich auf das Unfallereignis vom 17. Mai 2016 zurückgeführt werden können. Seine Ausfüh rungen hierzu stimmen mit den übri- gen fachärztlichen Beurteilungen überein. So sind sich d ie behandelnden Fachärzte einig, dass bei der Beschwerdeführerin kein organisches Substrat im Sinne einer bildgebend oder sonst wie klar nachweisbaren strukturellen Veränderung vorliegt . Auch waren zeitnah zum Unfall kei- ne Anzeichen für unfallbedingte strukturelle Läsionen vorhanden. Vielmehr ist mit dem Kreisarzt davon auszugehen, dass degenerativ bedingte Veränderun gen vorliegen, was im Alter der Be- schwerdeführerin nicht unüblich ist. Schliesslich begrün deten Dr. S.____ und Dr. J.____ die Unfallkausalität mit den vagen Formulierungen, dass „ei ne Aktivierung des TOS durch das Un- fallereignis vom 17. Mai 2016 bei möglicherweise vorhand enen, bildmorphologisch jedoch nicht Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht nachweisbaren strukturellen Veränderungen durchaus denkbar“ sei bzw. dass „das Unfallereig- nis für das TOS ursächlich sein könne“ (vgl. E. 6.14 hier vor). Auch Dres. T.____ und U.____ berichteten in ihrem Sprechstundenbericht vom 19. März 2018 lediglich, dass bei der Be- schwerdeführerin „der Verdacht auf ein funktionelles ne urogenes TOS“ bestehe (vgl. E. 6.15 hiervor). Soweit die Beschwerdeführerin argumentiert, dass in diesen Berichten begründet wer- de, warum sie heute immer noch an unfallbedingten Be schwerden leide, kann ihr nicht gefolgt werden, zumal dies in den Berichten eben gerade nicht geschieht. Zudem genügen diese wenig überzeugenden Mutmassungen der behandelnden Ärzte – en tgegen der Auffassung der Be- schwerdeführerin – insgesamt nicht, um auch nur geringe Zweifel an der Beurteilung von Dr. B.____ zu wecken. Der Kausalzusammenhang zwischen dem U nfallereignis vom 17. Mai 2016 und den geltend gemachten Schulterbeschwerden ist somit im Zeitpunkt des Fallab- schlusses zu verneinen. Auch in Bezug auf die HWS-Beschwerden ist auf die Einschätzung von Dr. B.____ abzustellen. Diesbezüglich ist sogar fragli ch, ob die Beschwerdeführerin im Zeit- punkt des Fallabschlusses noch nennenswerte Beschwerden verspü rte, da sie im Rahmen der Untersuchung am 23. Juni 2017 bei Dr. I.____ ledigli ch „wenig“ Schmerzen angegeben hatte (vgl. E. 6.7 hiervor). Damit drängt sich eine Neubeurt eilung des medizinischen Sachverhalts – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin – nicht auf . Die Beurteilungen des Kreisarztes vom 14. Juli 2017 und 25. Oktober 2017, welche unter B erücksichtigung der Voranamnese so- wie – entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin – un ter Würdigung der sämtlichen oben aufgeführten ärztlichen Berichte erfolgte, ist vollständig, nachvollziehbar und schlüssig. 9. Zusammenfassend steht fest, dass im vorliegenden Fall mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit in Bezug auf die HWS sowie Schulterbeschwerden spätestens ein Jahr nach dem Unfallereignis vom 17. Mai 2016 der Status quo sine er reicht ist. Die aktuell bestehenden Be- schwerden können nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückge- führt werden. Die Einstellung der Versicherungsleistunge n per 31. Juli 2017 ist daher nicht zu beanstanden. Der angefochtenen Einspracheentscheid vom 28 . Mai 2018 erweist sich unter diesen Umständen als rechtens und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. 10. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Par- teien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorlie gende Verfahren keine Kosten zu er- heben. Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. Zufolge Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständun g wird dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ein Honorar in der Höhe von Fr. 1‘308.55 (inkl. Auslagen und 7,7 % Mehrwertsteuer) aus der Ge- richtskasse ausgerichtet. http://www.bl.ch/kantonsgericht