2002-0903 267 Requête des cantons à l’autorité de surveillance concernant la jurisprudence du Conseil fédéral relative aux recours contre les décisions tarifaires rendues par les gouvernements cantonaux dans le domaine de l’assurance-maladie Rapport de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 5 avril 2002 268 Condensé Dans ses requêtes à l’autorité de surveillance adressée à l’Assemblée fédérale, le canton de Schaffhouse et la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sani- taires (CDS) se sont plaints de la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de recours contre les décisions tarifaires des gouvernements cantonaux selon l’assu- rance-maladie. Le canton de Schaffhouse fait valoir que la réglementation répartis- sant les tâches entre la Confédération et les cantons dans le domaine tarifaire de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) comporte un potentiel de conflits élevé. Le Conseil fédéral n’a confirmé les décisions en instance inférieure des gou- vernements cantonaux que dans quelques uns des plus de 200 recours déposés depuis l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal en 1996. Pour cette raison, les partenaires tarifaires ne sont guère disposés à a ccepter les décisions de l’instance inférieure. Concrètement, la requête demande une modi- fication de la répartition des compétences entre la Confédération et les cantons dans le sens d’un plus grand respect du fédéralisme. Pour ce qui est des décisions du Conseil fédéral en matière de tarifs de physiothérapie, le canton de Schaffhouse fait valoir que les parties prenantes au processus tarifaire ne sauraient a ccepter qu’une telle procédure se répète lors des prochaines négociations tarifaires qui auront lieu dans les cantons lors de la mise en place du tarif médical TARMED. La CDS a critiqué le fait que, dans sa jurisprudence, le Conseil fédéral suit auto- matiquement les recommandations de la Surveillance des prix et que les arguments invoqués par les cantons ne donnent guère lieu à un débat. Lorsqu’ils dérogent aux «normes nationales» de la Surveillance des prix, les cantons se voient reprocher d’agir dans leur propre intérêt et restreints dans leur marge de manœuvre. La démarche inhabituelle qu’ont faite les cantons en s’adressant au Parlement révèle un prof ond malaise, qu’il s’agit de prendre au sérieux. La Commission de gestion juge qu’il est fondamental pour la cohésion de l’Etat fédéral que la Confé- dération et les cantons n’outrepassent pas leurs compétences respectives. C’est la raison pour laquelle elle a décidé d’entrer en matière sur la requête qu’elle a reçue en tant qu’instance de haute surveillance, en se fixant pour but d’examiner les cau- ses du conflit et de dégager des solutions viables. La commission renonce certes à se prononcer sur chaque critique et à vérifier que les décisions du Conseil fédéral discutées soient matériellement correctes. Elle tient en revanche, dans un souci de contrôle de la tendance générale, à examiner certains aspects de la jurisprudence du Conseil fédéral et leurs répercussions. La Commission de gestion, après avoir, par le biais de sa sous-commission DFI/DETEC, entendu les cantons, l’Office fédéral de la justice (OFJ), l’Office fédé- ral des assurances sociales (OFAS) et le préposé à la surveillance des prix, présente au Conseil fédéral le présent rapport assorti de huit recommandations concernant l’élimination des conflits entre la Confédération et les cantons, le «rôle multiple» que joue le Conseil fédéral en matière tarifaire dans le secteur des caisses-maladie, l’éclaircissement de certaines questions juridiques, le rôle de la Surveillance des prix et l’introduction du tarif médical TARMED.269 Rapport 1 Introduction Dans sa requête à l’autorité de surveillance du 10 avril 2001 adressée à l’Assemblée fédérale, le canton de Schaffhouse s’est plaint de la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de recours contre les décisions tarifaires des gouvernements cantonaux au sens de l’art. 47 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) 1. Par lettre du 11 juin 2001, la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS) s’est, pour l’essentiel, associée à cette requête. La Commission de gestion du Con- seil des États traite cette requête au nom de l’Assemblée fédérale. Elle en a informé le Conseil fédéral par lettre du 6 juillet 2001 et a chargé sa sous-commission DFI/DETEC d’effectuer les travaux préparatoires. Sous la présidence du député au Conseil des États Hansruedi Stadler, la sous- commission DFI/DETEC s’est pour la première fois penchée sur le contenu de la requête le 2 juillet 2001. Le 24 octobre 2001, elle a entendu des représentants de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), du préposé à la surveillance des prix, de la Division de l’Office fédéral de la justice chargée de l’examen des recours au Conseil fédéral, ainsi que des cantons de Schaffhouse, de Lucerne et de Vaud. Les 23 janvier et 14 février 2002, la sous-commission a discuté des faits ainsi ras- semblés et a adopté la proposition soumise à la commission plénière. Le 5 avril 2002, la Commission de gestion du Conseil des États a traité la requête à l’autorité de surveillance du canton de Schaffhouse sur la base des travaux effectués par sa sous-commission DFI/DETEC. La Commission de gestion fonde les consta- tations ci-dessous sur la requête à l’autorité de surveillance déposée par le canton de Schaffhouse le 10 avril 2001, sur la lettre de la CDS du 11 juin 2001, sur la prise de position du Conseil fédéral du 27 juin 2001, sur les données statistiques de l’Office fédéral de la justice (OFJ) des 2 et 15 octobre 2001, sur les auditions effectuées par la sous-commission le 24 octobre 2001 ainsi que sur les réponses écrites des repré- sentants cantonaux aux questions de la sous-commission. 2 Formellement La Commission de gestion examine les requêtes à l’autorité de surveillance au sens de l’art. 37 du règlement du Conseil des États (RS 171.14). La requête à l’autorité de surveillance ne constitue pas un recours formel. Il s’agit d’un instrument qui permet d’attirer l’attention de la Commission de gestion sur d’éventuels dysfonc- tionnements susceptibles d’entraver la gestion des affaires par les autorités fédérales. En vertu de son pouvoir d’appréciation, la Commission de gestion peut décider si, et dans quelle mesure elle veut entrer en matière sur les requêtes à l’autorité de sur- veillance et quelles conséquences elle veut tirer dans le cadre de ses activités de haute surveillance. 1 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (RS 832.10)270 La Commission de gestion exerce la haute surveillance sur le Conseil fédéral et l’ad- ministration fédérale au nom de l ’Assemblée fédérale (art. 169, al. 1, Cst. 2 en corré- lation avec l’art. 47ter LREC3). À ce titre, elle peut émettre des recommandations ou des critiques à l’adresse du Conseil f édéral dans tous les domaines entrant dans la compétence de ce dernier. Elle ne peut toutefois pas lui donner des instructions impératives. Elle ne peut notamment ni casser, ni modifier les d écisions du Conseil fédéral (art. 47quater, al. 4, LREC). La Commission de gestion n ’est par cons équent pas une instance de recours pouvant être saisie contre les décisions du Conseil fédé- ral. Elle fait preuve de retenue en mati ère de haute surveillance pour tout ce qui touche aux aspects judiciaires des activit és du Conseil f édéral. Conformément à sa pratique, elle peut malgr é tout examiner des d écisions du Conseil f édéral sous l’angle du respect de principes procéduraux fondamentaux. Lors de l’examen de tels griefs, la Commission de gestion ne peut ni casser, ni influencer une d écision rela- tive à un cas d ’espèce. Elle peut en revanche contr ôler la tendance de la jurispru- dence et, au besoin, émettre à l ’adresse du Conseil f édéral des recommandations visant à de futures améliorations. 3 Constatations 3.1 Requête à l’autorité de surveillance déposée par le canton de Schaffhouse 3.1.1 Critiques formulées par le canton de Schaffhouse Le Conseil d’État du canton de Schaffhouse fait valoir que la r épartition des t âches entre la Conf édération et les cantons dans le domaine tarifaire de la LAMal com- porte un potentiel de conflits élevé. Le Conseil f édéral n ’aurait confirmé les d éci- sions en instance inf érieure des gouvernements cantonaux que dans quelques uns des plus de 200 recours d éposés depuis l ’entrée en vigueur de la LAMal en 1996. Pour cette raison, les partenaires tarifaires ne seraient pratiquement plus dispos és à accepter les d écisions de premi ère instance des gouvernements cantonaux. Concr è- tement, la requête du canton de Schaffhouse demande une modification de la r épar- tition des comp étences entre la Conf édération et les cantons dans le sens d ’un plus grand respect du fédéralisme. La requête à l’autorité de surveillance déposée par le canton de Schaffhouse d écoule d’une part d’une série de recours des associations cantonales des physioth érapeutes au sujet de la valeur du point applicable par la profession et, d ’autre part, de la d éci- sion du 10 mai 2000 relative à la valeur du point pour les diagnostics effectu és au moyen du tomographe à r ésonance magn étique exploit é par une soci été priv ée à l’hôpital cantonal de Schaffhouse. Sur la base des d écisions du Conseil f édéral rela- tives aux valeurs du point pour les physioth érapeutes, le canton de Schaffhouse fait valoir que les parties au processus tarifaire ne sauraient accepter qu ’une telle procé- dure se répète lors des négociations tarifaires qui auront lieu dans les cantons lors de la mise en place du tarif médical TARMED. 2 Constitution f édérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (RS 101) 3 Loi du 23 mars 1962 sur les rapports entre les conseils (RS 171.11)271 L’exemple des décisions au sujet des valeurs du point pour les physiothérapeutes Le 1 er juillet 1998, le Conseil f édéral a approuv é la convention tarifaire entre la Fédération suisse des physioth érapeutes et les assureurs. Parall èlement, la valeur du point pour les assurances accidents, invalidit é et militaire a été fixée à 1 franc. La fixation de la valeur du point pour l ’assurance-maladie a d û ensuite être n égociée entre les f édérations cantonales des physioth érapeutes et les assureurs-maladie à l’échelon cantonal. Ces n égociations ont été men ées dans la plupart des cantons. Dans les nombreux cas o ù elles n ’ont pas abouti à un accord, les tarifs ont d û être fixés par les gouvernements cantonaux en vertu de la disposition de l ’art. 47, al. 1, LAMal. Les deux parties, bien que d éfendant des positions contraires, attaqu èrent généralement ces d écisions tarifaires des gouvernements cantonaux par voie de recours au Conseil fédéral. Le Conseil f édéral a donc d û se pencher sur les recours attaquant les valeurs du point fix ées par les gouvernements de 11 cantons. Dans tous les cas, le Conseil fédéral a supprim é les valeurs du point fix ées par les cantons et en a d éterminé de nouvelles. Pour ce faire, le Conseil f édéral a d ’abord fix é, au niveau national, comme référence de calcul de la valeur cantonale, une valeur mod èle du point de 0.94 franc. Les partenaires tarifaires s ’étaient pr écédemment mis d ’accord sur une valeur mod èle du point de 1 franc alors que le pr éposé à la surveillance des prix avait proposé 0.91 franc. Le Conseil fédéral a calculé la valeur du point cantonale en appliquant à la valeur mod èle du point (0.94 franc) la formule propos ée par la Sur- veillance des prix. Cette formule tient compte des structures que, sur la base de données fournies par l ’Office fédéral de la statistique, la Surveillance des prix a pu établir en matière de salaires et de loyers. Dans sa jurisprudence, le Conseil f édéral a systématiquement appliqué la formule de calcul de la Surveillance des prix. Dans sa décision du 4 décembre 2000 relative à la valeur du point pour les physioth érapeutes schaffhousois, le Conseil f édéral explique en substance (cons. 7.1) qu ’il a appliqu é la m éthode de calcul de la valeur du point propos ée par la Surveillance des prix étant donn é que les parties ne sont pas parvenues à un accord sur cette valeur. Il poursuit en pr écisant qu’il a renoncé à examiner les autres arguments des parties ou de l’instance précédente, puisque ceux-ci, dans leur globalit é ainsi qu ’à titre indivi- duel, n’étaient pas en mesure de modifier le simple r ésultat d’une opération mathé- matique. Le canton de Schaffhouse reproche au Conseil fédéral d’avoir adopté le point de vue du pr éposé à la surveillance des prix et de n ’avoir pris en consid ération les écarts permettant de tenir compte des sp écificités cantonales qu ’au moyen d ’une formule de calcul peu flexible pr évoyant pour seules variables les indices des salaires et des loyers. Ce faisant, le Conseil f édéral a ignoré que l’OFAS avait déjà communiqué à l’administration fédérale d’importantes objections à l’encontre de ce mod èle. Dans sa prise de position du 22 septembre 1999, l ’OFAS avait notamment objecté que ce modèle ne permettait pas de tenir compte des conditions économiques qui r ègnent en particulier dans les petits cantons. En outre, l ’OFAS avait souligné que le modèle de calcul proposé par la Surveillance des prix n ’incitait pas les partenaires tarifaires à rechercher une solution n égociée, étant donné que la valeur du point appliqu ée en cas de recours est pratiquement connue d’avance.272 Le canton de Schaffhouse trouve totalement incompr éhensible la situation de la région qu’il forme avec l ’ouest de la Thurgovie et le Nord zurichois et qui conna ît des conditions de travail largement homogènes et des loyers qui ne divergent que de manière marginale. En effet, pour le canton de Zurich, le Conseil f édéral a relevé la valeur du point de 1 à 1.03 francs et, pour le canton de Schaffhouse, de 0.95 à 0.97 franc. Dans le canton de Thurgovie, les n égociations tarifaires avaient abouti à une valeur du point de 0.95 franc. C ’est d’ailleurs par r éférence à ce chiffre que le can- ton de Schaffhouse avait fix é sa valeur du point. Étant donn é que l ’application de la formule de la Surveillance des prix donne une valeur du point de 0.90 franc pour le canton de Thurgovie, les assureurs-maladie ont naturellement d énoncé la conven- tion tarifaire afin d ’obtenir une r éduction de la valeur du point. Le canton de Schaffhouse est d’avis que, dans la région frontalière entre les cantons de Thurgovie et de Zurich, le calcul de la valeur du point d ’après la formule appliquée par le Con- seil fédéral conduit à une diff érence de produit d ’exploitation de 32 000 francs par an selon que le cabinet de physioth érapie modèle est situé sur le territoire de l ’un ou de l’autre canton. Une telle différence est totalement disproportionnée puisqu’elle se reflète dans le revenu du propri étaire du cabinet et que le Conseil f édéral pr évoit, dans ses calculs, que ce revenu ne s ’élève en moyenne annuellement qu ’à 70 000 francs. Le canton de Schaffhouse fait valoir que, dans l ’intérêt d’une répartition judicieuse des t âches entre la Conf édération et les cantons, il faudrait donner prioritairement aux cantons la possibilité de laisser, dans le cadre des prescriptions nationales, leurs spécificités se refléter dans les tarifs. Chaque canton ferait usage de cette marge de manœ uvre en fonction de ses sp écificités économiques et sociales ainsi qu ’en fonc- tion de sa politique d ’accès aux soins. Le canton de Schaffhouse estime que, d ’un canton à l ’autre, la jurisprudence du Conseil f édéral a entra îné des diff érences de prix absurdes qui favorisent la concentration des fournisseurs de prestations dans les centres où l’offre est de toute mani ère déjà excédentaire et qui d ésavantagent systé- matiquement les petits cantons périphériques. L’exemple de la valeur du point pour les tomographies à résonance magnétique à Schaffhouse En été 1998, un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été installé à l’hôpital cantonal de Schaffhouse. Il est exploit é par le personnel de l ’hôpital canto- nal pour le compte d ’un groupe d ’investisseurs priv és (MRS AG). Auparavant, l’hôpital de Schaffhouse faisait effectuer les examens par IRM à l’hôpital de la ville allemande voisine de Singen avec laquelle il avait conclu un accord. La situation ayant changé, les assureurs-maladie ont exig é la conclusion d ’une nouvelle conven- tion tarifaire. Étant donn é qu’il n’a pas été possible de trouver une solution n égo- ciée, le canton de Schaffhouse a fix é la valeur du point à 3.49 francs, soit au niveau prévu par l ’accord passé précédemment avec l ’hôpital de Singen. Le 10 mai 2000, statuant sur le recours des assureurs-maladie, le Conseil f édéral a massivement r é- duit la valeur du point en la fixant à 2.24 francs. Dans sa d écision sur recours, le Conseil fédéral a suivi dans une large mesure l ’argumentation du pr éposé à la sur- veillance des prix qui avait propos é une valeur du point de 2.31 francs. Le Conseil fédéral a estim é que le taux d ’utilisation de l ’appareil pronostiqu é était beaucoup trop bas et que la surcapacité en découlant ne pouvait par cons équent pas être finan- cée par l ’assurance-maladie. Il a donc d éduit de la valeur du point le co ût corres- pondant à cette surcapacit é, appliquant en cela par analogie la disposition de la273 LAMal relative aux conventions tarifaires avec les h ôpitaux en vertu de laquelle la part des frais d ’exploitation r ésultant d ’une surcapacit é ne doit pas être prise en compte (art. 49, al. 1, LAMal). Le canton de Schaffhouse reproche au Conseil f édéral d’avoir voulu, en fixant à un niveau extrêmement bas la valeur du point pour les examens par IRM à Schaffhouse, lancer un signal à l’échelon national contre la prolifération d’appareils IRM qui sont perçus comme des facteurs d’augmentation des coûts de la santé. Selon le canton de Schaffhouse, le tarif fix é par le Conseil f édéral ne permettrait pas de couvrir à long terme les coûts d’exploitation d’un appareil IRM dans la r égion de Schaffhouse. Le canton reproche en outre au Conseil f édéral de consid érer Schaffhouse comme une partie de la r égion zurichoise en ce qui concerne les examens par IRM, quand bien même ceux-ci entraînent des co ûts plus élevés dans cette r égion que dans le canton de Schaffhouse. Ce dernier estime que, ce faisant, le Conseil f édéral ne tient pas compte des avantages qu’entraîne, au niveau de l’exploitation et des soins médicaux, la présence de cette importante technique de diagnostic dans un h ôpital qui, comme celui de Schaffhouse, dispense des soins de base et des soins élargis. Le canton de Schaffhouse estime également que le Conseil f édéral favorise ainsi une concentra- tion g éographique de plus en plus pouss ée des soins m édicaux et d ésavantage les régions périphériques. En outre, le canton de Schaffhouse interpr ète cette d écision tarifaire isolée du Conseil fédéral comme une tentative d ’éliminer, par une politique des prix ruineuse, un fournisseur de prestations ayant une grande importance strat é- gique pour le développement de la place hospitalière schaffhousoise. Par ailleurs, le canton de Schaffhouse a été particulièrement gêné par le fait que le préposé à la surveillance des prix, qui avait recommand é une valeur de 2.31 francs dans le cas – faisant jurisprudence – de Schaffhouse, n ’a pas jug é bon d ’intervenir lorsque le gouvernement du canton - voisin - de Zurich a fix é à 3.10 francs la valeur du point pour les diagnostics par IRM dans les h ôpitaux privés zurichois. Aupara- vant, les examens effectués au moyen des neuf appareils IRM zurichois étaient fac- turés avec une valeur du point variant entre 3.96 et 4.95 francs. La d écision isolée du Conseil fédéral au sujet de l’appareil IRM de Schaffhouse contreviendrait donc à ces principes généraux du droit que sont la proportionnalit é, l’égalité devant la loi et l’interdiction de l’arbitraire. La position du préposé à la surveillance des prix Le canton de Schaffhouse critique le fait que le pr éposé à la surveillance des prix a jusqu’ici exclu des recommandations, qu ’il émet en mati ère de prix abusifs dans le domaine de la LAMal, certains aspects express ément mentionn és dans la loi, notamment l’évolution des prix sur des march és comparables ou les situations parti- culières inh érentes au march é (art. 13, let. a et e, LSPr 4). Selon le canton de Schaffhouse, le législateur a cherché consciemment à limiter l’influence du pr éposé à la surveillance des prix. En effet, l ’art. 14. al. 2, LSPr, pr évoit que l ’autorité doit demander son avis au surveillant des prix et doit mentionner cet avis dans sa d éci- sion, mais il pr écise également que l’autorité demeure libre de s ’en écarter à condi- tion de motiver sa d écision. Le canton de Schaffhouse estime que le l égislateur n’a pas voulu faire du pr éposé à la surveillance des prix une instance sup érieure aux autorités comp étentes. Il estime également que le Conseil f édéral contourne cette 4 Loi f édérale du 20 décembre 1985 concernant la surveillance des prix, LSPr (RS 942.20)274 norme en accordant au pr éposé à la surveillance des prix, dans le cadre de la proc é- dure de seconde instance, un r ôle de conseiller prioritaire par rapport à celui de toutes les autres autorit és fédérales. Le canton de Schaffhouse reproche au Conseil fédéral d’accorder a priori plus de poids aux arguments du pr éposé à la surveillance des prix qu ’à ceux de l ’instance pr écédente (gouvernements cantonaux). De l ’avis du canton de Schaffhouse, le droit qui permet à l ’autorité comp étente en mati ère d’autorisation de s ’écarter des recommandations du pr éposé à la surveillance des prix devient ainsi quasiment une farce. Compétences du Conseil fédéral en tant qu’instance de recours Le canton de Schaffhouse exige que la proc édure en cas de d ésaccord tarifaire soit plus objective et moins politis ée. Il estime que la plupart des probl èmes mis en évi- dence seraient résolus si le rôle de l’instance de recours était assumé par un tribunal indépendant en lieu et place du Conseil f édéral. Il estime également que ce tribunal devrait se limiter à l’examen des faits et du droit, afin de permettre aux gouverne- ments cantonaux d ’exercer effectivement les comp étences que la LAMal leur attri- bue. Le canton de Schaffhouse propose enfin de d ésigner le Tribunal f édéral des assurances comme instance de recours. 3.1.2 Propositions du canton de Schaffhouse Le canton de Schaffhouse pr ésente quatre propositions (cf. p. 2 s. de la requ ête à l’autorité de surveillance): 1. Il faut charger le Conseil f édéral de fonder ses d écisions sur recours en ma- tière tarifaire au sens de la LAMal sur des crit ères applicables à l’ensemble du territoire suisse et de respecter, lors de l ’appréciation des particularit é locales, la marge d ’examen ayant permis à l ’autorité inf érieure (gouverne- ments cantonaux) de se distancer du niveau tarifaire national moyen. 2. Il faut charger le Conseil f édéral d’accorder plus d’importance aux principes de l’égalité devant la loi et de la proportionnalit é dans le cadre de ses d éci- sions sur recours en mati ère tarifaire, en tenant compte de mani ère appro- priée des tarifs appliqués à d’autres fournisseurs de prestations dans la même région, respectivement dans des régions limitrophes. 3. Il faut inviter le Conseil f édéral à repenser le r ôle du pr éposé à la sur- veillance des prix dans le cadre de la procédure de fixation des tarifs. 4. Il faudrait éventuellement profiter de la r évision en cours de la LAMal pour transférer au Tribunal f édéral des assurances (TFA) l ’examen des recours contre les décisions tarifaires rendues par les gouvernements cantonaux. 3.2 Critiques formulées par la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS) A l’instar du canton de Schaffhouse, la CDS critique le fait que, dans ses d écisions sur recours en mati ère tarifaire, le Conseil f édéral ne suit les d écisions des gouver- nements cantonaux qu’à titre exceptionnel. La CDS fait remarquer qu ’aux termes de275 la loi, les cantons peuvent certes, dans des cas motiv és, déroger aux recommanda- tions du préposé à la surveillance des prix, mais que les décisions du Conseil fédéral donnent l ’impression que les arguments des cantons ne sont jamais v éritablement pris en compte. Selon la CDS, le Conseil f édéral reproche plut ôt aux cantons d éro- geant aux « normes nationales » de la Surveillance des prix d ’agir dans leur propre intérêt et restreint ainsi leur marge de manœ uvre. Toujours selon la CDS, les cantons se voient en fait reconna ître comme seule et unique comp étence l ’adhésion aux recommandations de la Surveillance des prix, ce qui r éduit à n éant la proc édure fixée par la loi. La CDS explique enfin qu ’étant donn é que la planification et la garantie de la prise en charge m édicale rel èvent de la souverainet é cantonale, les cantons pourraient l égitimement s’attendre à ce que le Conseil f édéral accorde plus d’attention aux décisions tarifaires de première instance. La CDS relève que le préposé à la surveillance des prix remplit sa mission premi ère, qui consiste à empêcher des fixations de prix abusives, de mani ère absurde, puis- qu’il ignore syst ématiquement les donn ées spécifiques pour minimiser les d épenses des assureurs-maladie, ce qui repr ésente, à ses yeux, le but supr ême. Selon la CDS, les d écisions du pr éposé sont d ’ordre politique et non technique et il est parfois difficile de suivre le raisonnement à l’origine de ses recommandations. La CDS souligne que l ’instance de recours est ici un ex écutif et non un tribunal indépendant. Elle estime par cons équent que le Conseil f édéral devrait veiller tout particulièrement à ce qu ’aucune considération politique n ’intervienne dans la prise de décisions. Or, selon la CDS, ce principe est r égulièrement mis à mal par la r éfé- rence systématique aux recommandations à connotation politique de la Surveillance des prix, ce qui alt ère encore d ’avantage les relations entre la Conf édération et les cantons. La CDS estime enfin qu’à la veille de l’introduction du tarif médical TARMED, qui entraînera une multiplication des proc édures de fixation tarifaire par les autorit és, tous les milieux impliqu és devraient montrer un v éritable int érêt à une r épartition plus équilibrée des r ôles entre les gouvernements cantonaux et les autorit és fédéra- les, respectivement le Conseil fédéral. 3.3 Avis du Conseil fédéral du 27 juin 2001 Dans son avis sur la requ ête à l ’autorité de surveillance d éposée par le canton de Schaffhouse, le Conseil f édéral réfute pratiquement toutes les critiques qui ont été formulées à son encontre. Il n ’y a qu’au sujet du pouvoir de décision que le Conseil fédéral souligne que, dans son message concernant la r évision totale de l ’organi- sation judiciaire fédérale5, il projette d ’attribuer la compétence de traiter les recours dans le domaine de la LAMal au Tribunal administratif f édéral, ce qui r épond aux attentes du Conseil d ’État schaffhousois qui demande la mise en pl ace d ’une ins- tance de recours judiciaire. En ce qui concerne le grief selon lequel il ne respecterait pas suffisamment la marge d’appréciation des cantons , le Conseil f édéral insiste sur le fait qu ’il a toujours fait preuve de retenue dans l ’examen des conditions locales, cantonales ou r égionales. Il rappelle toutefois que l’esprit de la LAMal et les r ègles procédurales lui donnent, en 5 Message du 28 f évrier 2001; FF 2001 4000276 cas de recours, le droit et le devoir d ’examiner l’opportunité des d écisions canto- nales de première instance. Au sujet du reproche critiquant le fait que, lorsqu’il est amené à fixer un tarif dans le cadre d’une procédure de recours, il ne tiendrait pas compte de mani ère appropriée des tarifs en vigueur pour d ’autres fournisseurs de prestations de la m ême région, respectivement des r égions limitrophes, le Conseil f édéral rappelle que, lorsqu ’il traite un recours, il doit respecter la port ée cantonale de la valeur du point, car elle est l’expression de la volonté des parties conventionnelles. Il rappelle également que les parties conventionnelles ont, en mati ère tarifaire, la comp étence de d éfinir des valeurs du point intracantonales pour certaines r égions bien d éfinies. Le Conseil fédéral souligne qu ’il a tranché tous les recours concernant les valeurs du point des physiothérapeutes selon les mêmes critères. Pour ce qui est de la fixation du tarif des tomographies à r ésonance magn étique pratiquées à l’hôpital de Schaffhouse, le Conseil f édéral relève qu’il s’agit du pre- mier cas dans lequel il a été amené à contrôler la conformit é à la LAMal d ’un tarif relatif aux examens par IRM. Il pr écise que l’on ne saurait lui reprocher d ’avoir fait de ce dossier un cas d’école, ne serait-ce que parce qu’il n’est habilité à examiner un tarif que sur recours. Il affirme avoir avant tout fond é sa d écision sur le principe légal du caract ère économique qui pr évaut en mati ère tarifaire. Selon le Conseil fédéral, la promotion économique r égionale, le maintien de places de travail, les réflexions strat égiques et la volont é du canton de pouvoir offrir à sa population l’accès à un appareil médical de pointe ne font pas partie des objectifs de la LAMal. Le Conseil f édéral explique s ’être bas é sur une recommandation du pr éposé à la surveillance des prix et avoir construit son raisonnement sur une charge minimale de 3400 examens par an. Il ajoute avoir également tenu compte du fait qu ’avec environ 100 appareils IRM la Suisse pr ésente une surcapacité financée par l’assurance mala- die obligatoire. Il explique qu ’il s ’efforce de ne fonder ses d écisions que sur des critères objectifs et juridiques et qu’il contribue ainsi à établir des tarifications qui se basent sur des crit ères homog ènes et, partant, respectent les principes de l ’égalité devant la loi et de la conformité au droit fédéral. Selon le Conseil fédéral, la fixation de la valeur du point à 2.24 francs n ’a en outre pas remis en cause l ’existence de la société qui exploite l ’appareil IRM install é à l ’hôpital de Schaffhouse, puisque l’exercice 2000 de celle-ci s’est soldé par un excédent de recettes. À la critique selon laquelle ses d écisions sont unilat éralement basées sur les recom- mandations de la Surveillance des prix , le Conseil f édéral répond que ces recom- mandations de nature sp écifiquement économique ont pour but d ’assurer que les dispositions du droit f édéral d éterminantes pour le calcul des tarifs sont g énérale- ment appliquées selon les m êmes critères à l’ensemble du territoire suisse. Selon le Conseil fédéral, il ne faut pas oublier qu ’en tant qu’autorité spécialisée de la Conf é- dération, la Surveillance des prix poss ède plus de distance par rapport à la mati ère que les assureurs, que les fournisseurs de prestations et surtout que les cantons, puisque ces derniers exploitent également des h ôpitaux. Toujours selon le Conseil fédéral, le cas de l ’appareil IRM de l ’hôpital de Schaffhouse illustre parfaitement le double r ôle extr êmement délicat que les cantons sont appel és à jouer. Le Conseil fédéral explique que le gouvernement cantonal ne saurait se r éclamer du droit de fixer un tarif qui d érogerait à une recommandation de la Surveillance des prix pour des motifs étrangers à la LAMal tels que des aspects de la politique r égionale, des réflexions strat égiques ou le maintien de places de travail, ou en proc édant à une277 comparaison injustifiée entre tarifs et en ignorant le principe l égal du caractère éco- nomique auquel doit satisfaire la fixation des tarifs. Le Conseil f édéral rappelle qu’en février 2000, la Surveillance des prix s ’est uniquement rang ée à l’avis de la direction de la sant é publique du canton de Zurich visant à baisser à 3.10 francs la valeur du point pour les prestations IRM des h ôpitaux privés zurichois parce qu’elle n’était pas en mesure de proc éder à un examen mat ériel. Et le Conseil f édéral de préciser que la Surveillance des prix n ’est pas tenue de prendre position sur chaque demande. 3.4 Constatations basées sur les auditions du 24 octobre 2001 La sous-commission DFI/DETEC a invit é la Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires à déléguer des représentants cantonaux en vue d ’une audition. Parallèlement, des représentants de l’OFJ, de l’OFAS et de la Surveillance des prix ont été invit és. Les repr ésentants cantonaux ont été entendus ensemble, les repr é- sentants de la Conf édération l’un après l’autre. Cinq types de questions leur ont été posées, soit des questions d ’ordre g énéral, des questions sur l ’interprétation et la mise en œ uvre de la LAMal, des questions sur la position et le r ôle de la Sur- veillance des prix, et enfin des questions sur la proc édure et le tarif m édical TARMED. Les principaux résultats de ces auditions sont résumés ci-après. 3.4.1 Questions d’ordre générales Les auditions des repr ésentants des cantons ont r évélé que leur m écontentement au sujet de la pratique du pr éposé à la surveillance des prix et de la jurisprudence du Conseil f édéral ne concerne pas seulement les tarifs ambulatoires, qui sont à l’origine de la requête auprès de l’autorité de surveillance, mais également et surtout les tarifs hospitaliers. Lors de la fixation de ces tarifs, il s ’agit de déterminer la part des coûts devant être prise en charge d’une part par les assureurs et, d’autre part, par les cantons. Les cantons sont d ’avis que, dans ce domaine, c ’est avant tout pour des motifs politiques que la Surveillance des prix et le Département fédéral de l’intérieur tentent, au détriment des cantons, de maintenir le plus bas possible la part des co ûts hospitaliers incombant aux assureurs-maladie, afin d ’éviter les hausses des primes. Les cantons ont soulign é qu’ils sont disposés à entrer en matière sur la question des clés de r épartition dans le cadre du d ébat politique et dans la transparence, mais qu’ils ne sont pas pr êts à se laisser purement et simplement imposer la volont é du préposé à la surveillance des prix. Selon les cantons, le Conseil f édéral fonde ses décisions presque exclusivement sur les recommandations de ce dernier en invo- quant les intérêts particuliers des cantons et, de ce fait, refuse d ’emblée de reconnaî- tre le r ôle de premi ère instance de d écision que la LAMal attribue aux gouvernements cantonaux. Les cantons affirment qu’ils sont parfaitement conscients de leurs rôles multiples et précisent que la diversité des intérêts en jeu n écessite une évaluation, à laquelle ils sont d ’ailleurs en mesure de proc éder. Ils sont eux aussi opposés à une augmentation des primes, car elle entraînerait des effets sur les réduc- tions de primes qu’ils consentent.278 Les cantons ont principalement critiqu é le fait que, à ce jour, le Conseil f édéral n’a pas encore rempli le mandat l égal en vertu duquel il est tenu d ’édicter une ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les h ôpitaux. Selon les cantons, le pr éposé à la surveillance des prix a, en lieu et place, d éveloppé des crit ères douteux que le Conseil f édéral reprend r égulièrement, leur conf érant ainsi un caractère impératif. Ils estiment que les crit ères du préposé à la surveillance des prix manquent également de précision et ne leur offrent pas une base suffisam- ment claire. Ils demandent à être consult és et veulent collaborer à l’élaboration de ces critères. En 2001, un projet de l ’ordonnance sur le calcul des co ûts et le clas- sement des prestations par les h ôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (OCP) a été mis en consultation aupr ès des cantons. Les can- tons se sont montr és très critiques au sujet de ce projet qui, à leur avis, n ’est pas suffisamment précis et n ’apporte pas toute la clart é souhaitée. Ils lui reprochent en outre de ne tenir compte ni des avis des experts ni des propositions des cantons. Pour leur part, l’Office fédéral des assurances sociales et la Surveillance des prix ont insisté sur le r ôle double, et parfois m ême multiple, joué en matière tarifaire par les gouvernements cantonaux qui sont fournisseurs de prestations et bailleurs dans le domaine hospitalier, mais aussi autorit é d ’approbation et instance de d écision. Ils reprochent aux cantons de d éfendre leurs propres int érêts dans le domaine des tarifs hospitaliers. Selon la Surveillance des prix, qui estime que la LAMal a provoqu é un transfert de pouvoir, les caisses-maladie assument mieux leurs t âches qu’auparavant et sont devenues plus proc édurières. Toujours selon la Surveillance des prix, la jurisprudence du Conseil fédéral a limité le pouvoir des gouvernements cantonaux. L’Office fédéral de la justice est conscient de l ’important potentiel conflictuel des décisions tarifaires que le Conseil fédéral a prises en vertu de la LAMal. Il consid ère la fonction jurisprudentielle, qui ne donne que le pouvoir de d écider au cas par cas et ne permet pas d ’édicter une r églementation g énérale et abstraite, comme une activité atypique du Conseil f édéral. L ’OFJ estime que la d élimitation entre deux domaines de compétence est également problématique. L’assurance-maladie sociale est de la compétence de la Confédération, alors que la politique de la sant é relève de la responsabilité des cantons. L ’OFJ estime aussi que l ’un des m écanismes de base de la LAMal, selon lequel les conventions tarifaires doivent être négociées entre les partenaires en pr ésence, ne fonctionne pas. Il rel ève que la fixation souveraine des tarifs par les cantons, avec la possibilit é de recourir au Conseil f édéral, est devenue la règle, alors qu’elle devrait être l’exception. 3.4.2 Interprétation et mise en œ uvre de la LAMal Les cantons ont soulign é que, dans le domaine de la fixation des tarifs, la LAMal laisse une large place à l ’interprétation, puisqu ’en mati ère de tarifs hospitaliers notamment, certaines notions telles que «coûts imputables », «part des frais d’exploitation r ésultant d ’une surcapacit é», «frais d ’investissement» «frais de for- mation et de recherche » (art. 49, al. 1, LAMal) ou «comptabilité analytique» (Kos-279 tenstellenrechnung)6 (art. 49, al. 6, LAMal) n écessitent une clarification. Selon les cantons, au lieu de pr éciser la d éfinition de ces notions par voie d ’ordonnance, comme la loi le pr évoit, le Conseil f édéral a tent é de les rendre explicites par voie jurisprudentielle, en se basant r égulièrement sur les d éfinitions élaborées par la Surveillance des prix. Toujours selon les cantons, ces derni ères manquent de clart é, sont éloignées de la pratique et sont partiellement inutilisables. Les cantons estiment enfin que l’interprétation de la LAMal par le Conseil f édéral ne leur aménage aucun pouvoir d’appréciation en ce qui concerne les sp écificités régionales de la planifica- tion et des soins m édicaux, quand bien m ême ces deux domaines rel èvent de leur compétence. Selon le préposé à la surveillance des prix , les consid érations économiques sont primordiales en matière tarifaire, et il n ’y a par cons équent plus rien à évaluer dans le cas du tarif hospitalier selon l ’art. 49 LAMal. La Surveillance des prix rel ève qu’en vertu de la derni ère phrase de l ’alinéa 1 de cet article 49, la part des frais d’exploitation r ésultant d ’une surcapacit é, les frais d ’investissement ainsi que les frais de formation et de recherche ne peuvent pas être mis à la charge des caisses- maladie. Elle relève également que la pratique relative à l’art. 49 LAMal est devenue plus précise et que les marges de man œ uvre ont été réduites. Elle pr écise que cette évolution va dans le sens de la Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires, puisqu ’elle conf ère une plus grande s écurité au droit par une jurispru- dence cohérente du Conseil f édéral. La Surveillance des prix souligne qu ’elle veille avant tout à émettre des recommandations conformes à la LAMal. Elle ajoute qu’elle développe ses méthodes de travail avec prudence, notamment celles qui lui permet- tent d’examiner le caract ère économique des prestations en se basant sur des don- nées qui sont pour l’instant encore rares. Selon l’Office fédéral de la justice, le contrôle des coûts est un principe directeur de la jurisprudence du Conseil f édéral puisque la LAMal exige que les prestations soient efficaces, appropriées et économiques (art. 32 LAMal). Toujours selon l ’OFJ, les recours en matière tarifaire soulèvent avant tout le probl ème du caractère écono- mique des prestations. L ’OFJ rel ève que, dans le domaine des soins stationnaires (tarifs hospitaliers), la strat égie du Conseil f édéral est, au moins à première vue, un succès, puisque les co ûts des soins hospitaliers n ’ont subi qu ’une augmentation marginale. Il rel ève également que, dans le cadre de sa jurisprudence, le Conseil fédéral a constat é qu ’en l ’absence d ’une comptabilit é transparente, il est difficile d’évaluer les co ûts effectifs d ’un h ôpital. Il rel ève aussi que le Conseil f édéral a introduit des d éductions pour manque de transparence, afin d ’inciter les h ôpitaux à mettre en place une comptabilit é analytique. Il rel ève enfin qu’il a également défini des déductions pour des co ûts, qui n ’étaient pas imputables au sens de la LAMal, mais que les cantons n’avaient pas déduits pour autant. 6 Alors que la version allemande parle de «Kostenstellenrechnung», la version française se réfère à la «comptabilité analytique» (...). Si l’on part de la définition du terme utilisé en français (...), ce dernier comprend la comptabilité par coûts par nature (Kostenartenrech- nung), par centres de coûts (Kostenstellenrechnung) et par unités finales d’imputation (Kostenträgerrechnung), c’est-à-dire la «Kostenrechnung». (FF 2001 744)280 3.4.3 Position et rôle de la Surveillance des prix Les cantons ont critiqu é le fait que, dans le syst ème actuel, le pr éposé à la surveil- lance des prix assume dans les faits un r ôle d ’instance de fixation des tarifs. En outre, ils reprochent au Conseil f édéral de reprendre régulièrement les recommanda- tions con çues par le pr éposé comme de simples approches, et de les laisser faire ainsi jurisprudence. Les cantons ont également critiqu é les relations que la Sur- veillance des prix entretient avec eux. Les cantons estiment en effet que, bien qu ’ils y soient tenus par la LSPr, il ne leur est pas toujours possible de tenir compte de l’avis de la Surveillance des prix, étant donné que cette derni ère refuse de commu- niquer certaines informations de base sur lesquelles elle fonde ses d écisions. Selon les cantons, lorsqu’ils demandent au pr éposé à la surveillance des prix de leur four- nir de plus amples explications au sujet d ’une d écision, il se retranche derri ère l’argument selon lequel sa t âche a pris fin lors de la remise de la recommandation. Les cantons reprochent également au pr éposé d ’exiger la transparence dans le secteur hospitalier, sans jamais dire concr ètement comment les co ûts doivent être calculés et présentés. De plus, les cantons d éplorent le fait que le pr éposé à la surveillance des prix choi- sisse de mani ère arbitraire les conventions tarifaires au sujet desquelles il d écide d’émettre des recommandations. Ils lui reprochent d ’avoir même émis des recom- mandations alors que les partenaires tarifaires étaient parvenus à conclure un accord et expliquent par cette pratique le fait que les m êmes prestations sont soumises à des tarifs très différents les uns des autres. Ils soulignent que le Conseil f édéral a rappelé ne pouvoir intervenir à ce sujet que sur recours. De l ’avis des cantons, il serait pos- sible d’éviter des différences tarifaires choquantes si le pr éposé à la surveillance des prix respectait le principe de l’égalité de traitement et émettait des recommandations au sujet de toutes les conventions conclues. Pour sa part, la Surveillance des prix estime jouer un r ôle relativement important dans la jurisprudence du Conseil f édéral, gr âce au cr édit qu ’elle a acquis en tant qu’autorité spécialisée. Elle pense que de nombreux cantons, sachant qu ’elles sont conformes à la pratique de derni ère instance, prennent ses prises de position au sérieux. Elle pense également que son respect de la jurisprudence du Conseil f édéral explique que ce dernier confirme la plupart des positions du pr éposé. En outre, elle estime fonctionner à la mani ère d ’une courroie de transmission des d écisions du Conseil fédéral. Pour la Surveillance des prix, la pratique « consistante » qui a été développée ne contourne pas la LAMal, mais l ’applique. La Surveillance des prix relève également que le Conseil f édéral ne l ’a pas toujours suivie et rappelle qu ’en ce qui concerne le tarif IRM du canton de Schaffhouse, la d écision du Conseil f édé- ral a été plus s évère que la recommandation de la Surveillance des prix (valeur du point de 2.24 francs au lieu de 2.31 francs). La Surveillance des prix a également insisté sur le fait qu ’elle ne dispose que du droit d’émettre des recommandations et que le Conseil f édéral ne peut, pour sa part, agir que sur recours. Selon le préposé, cette situation a pour conséquence qu’un tarif jugé abusif pour un canton peut continuer d’être appliqué dans un autre canton. Quant à l’Office fédéral des assurances sociales, il souligne qu ’une augmentation des valeurs du point des tarifs de physioth érapie aurait entra îné une importante hausse des coûts. Il précise que les valeurs du point ont été examinées dans tous les281 cantons en vertu de crit ères homogènes et que la Surveillance des prix a d éveloppé un instrument clair pour évaluer le co ût de la vie dans chaque canton. L ’OFAS explique que les professions dont les tarifs ont subi une baisse ne sont pas p énali- sées, car cette derni ère est g énéralement compensée par une augmentation du nom- bre de prestations fournies. Selon l’Office fédéral de la justice, le Conseil fédéral a eu beaucoup de mal à définir une jurisprudence relative aux notions techniquement complexes de la LAMal. Toujours selon l ’OFJ, le Conseil f édéral s ’est appuy é sur la Surveillance des prix parce qu ’elle est, au sein de l ’administration fédérale, l’instance poss édant le plus grand savoir-faire en mati ère de gestion d ’entreprise, et parce qu ’il aurait été prati- quement impossible de trouver des experts ind épendants agréés par les deux parties. L’OFJ précise que le Conseil f édéral n’a pas suivi le pr éposé à la surveillance des prix aveuglément, mais que les arguments de ce dernier se sont généralement révélés convaincants. En outre, l’OFJ estime qu’il est impératif que les services impliqués dans la fixation des tarifs hospitaliers – l’OFAS, la Surveillance des prix et les cantons – parvien- nent à se mettre d’accord sur un modèle de comptabilité analytique avec des centres de coûts et des unit és finales d ’imputation. Selon l ’OFJ, le Conseil f édéral ne peut pas éternellement poursuivre la pratique selon laquelle, chaque fois qu ’il constate un manque de transparence en mati ère de co ûts, il am énage une marge de s écurité en pratiquant une d éduction sur le tarif hospitalier. Toujours selon l ’OFJ, la situation restera insatisfaisante tant qu ’il n’aura pas été possible de rapprocher les cantons et le préposé à la surveillance des prix. Le cas de la valeur du point pour les tomographies à résonance magnétique à Schaffhouse La Surveillance des prix pr étend avoir remarqu é depuis longtemps que les tarifs IRM étaient exagérés et avoir, pour cette raison, d écidé d’examiner cette question à la prochaine occasion. Elle pr écise que celle-ci lui a été justement livr ée par Schaffhouse. La Surveillance des prix explique que, dans le cas du canton de Zurich o ù le gou- vernement cantonal a fixé à 3.10 francs la valeur du point pour les examens par IRM effectués dans des h ôpitaux privés, elle a, pour des raisons pratiques et en applica- tion de la maxime « mieux vaut un tien que deux tu l ’auras », renonc é à se battre pour un tarif plus bas comme à Schaffhouse. La Surveillance des prix justifie en outre son renoncement par le fait qu ’en vertu de ses recommandations la prochaine introduction du TARMED devrait baisser partout la valeur du point jusqu ’au niveau de Schaffhouse. La Surveillance des prix explique enfin que ses capacit és limitées ne lui permettent pas d’intervenir dans chaque cas. 3.4.4 Questions d’ordre procédural Selon les cantons, le problème réside ici avant tout dans la jurisprudence du Conseil fédéral et dans la dur ée excessive de la proc édure (le Conseil f édéral dépasse régu- lièrement la dur ée prévue par la loi qui est au maximum de quatre, voire huit mois selon l ’art. 53 LAMal). Ils estiment que l ’autorité de recours à l ’échelon f édéral devrait se limiter à examiner les d écisions attaqu ées sous l ’angle du droit. Ils esti-282 ment également que le préposé à la surveillance des prix devrait être maintenu dans sa fonction première de surveillant des prix et qu ’il faudrait éviter de lui faire jouer le rôle d’une instance de fixation de tarifs. De l ’avis du canton de Vaud, la r égle- mentation actuelle, selon laquelle le Conseil f édéral est la premi ère et l ’unique ins- tance de recours, viole le principe de l ’indépendance des tribunaux ancr é à l’art. 6 CEDH7. Le canton de Vaud pense que, pour satisfaire à ce principe, il faudrait créer, à l’échelon fédéral, une commission de recours sp écialisée ou qu’il faudrait, comme le prévoit la révision totale de l’organisation judiciaire fédérale, designer le Tribunal administratif fédéral comme instance de recours. Le canton de Vaud pense aussi que l’instance de recours de la Confédération devrait se limiter à l’examen des faits et du droit, et qu ’il faudrait renoncer à instituer une instance suppl émentaire à l’échelon cantonal. La Surveillance des prix trouve probl ématique la double casquette des cantons qui sont à la fois fournisseurs de prestations et arbitres. Selon la Surveillance des prix, des tarifs élevés et une importante couverture des co ûts par les assureurs-maladie sont dans l ’intérêt des gouvernements cantonaux, ce qui explique d ’ailleurs que le Conseil f édéral revoit souvent les tarifs. La Surveillance des prix estime que l’homogénéité de la jurisprudence du Conseil f édéral permet souvent de pr évoir l’issue des recours dont il est appel é à connaître. La Surveillance des prix regrette toutefois que cette jurisprudence ne rencontre pas l ’assentiment des gouvernements cantonaux. Etant donné que les tarifs sont étroitement liés aux soins m édicaux qui rel èvent des cantons, l’Office fédéral des assurances sociales ne voit pas d ’autre solution que de confier la juridiction de premi ère instance aux gouvernements cantonaux. L ’OFAS estime d’ailleurs qu’il n’existe actuellement pas d’instance indépendante susceptible de jouer un tel r ôle et que les cantons refuseraient de laisser les tribunaux adminis- tratifs fonctionner en tant qu ’autorités de recours cantonales. Selon l ’OFAS, un système d’appréciation uniforme des tarifs cantonaux est indispensable, et la juris- prudence du Conseil f édéral constitue justement un tel syst ème. Toujours selon l’OFAS, le Conseil f édéral a eu raison de renoncer à codifier les lacunes de la loi pour concrétiser la LAMal par voie jurisprudentielle. La Surveillance des prix n ’est pas favorable à la cr éation d ’une instance suppl é- mentaire, ne serait-ce que parce que cela rallongerait encore la proc édure actuelle. La Surveillance des prix estime en outre que le Conseil f édéral doit, en tant qu’instance de recours unique, disposer d ’une pleine cognition pour r épondre aux exigences de la Convention européenne des droits de l’homme. L’Office f édéral de la justice s ’est efforc é de comprendre le m écontentement des cantons. Il estime toutefois qu ’en matière tarifaire, o ù les cantons ont des int érêts particuliers, le Conseil f édéral doit, en vertu du principe de l ’équité, examiner avec un grand soin les décisions cantonales de première instance, afin de s’assurer que les autres acteurs n’ont pas été défavorisés. Selon l’OFJ, il serait certes envisageable de faire intervenir un tribunal cantonal ou d ’instituer une instance de recours à l’échelon fédéral, mais de telles mesures ne permettraient pas de r épondre aux prin- cipales questions soulevées par les cantons dans cette requête. 7 Convention de sauvegarde des droits de l ’homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950 (RS 0.101)283 3.4.5 TARMED La Surveillance des prix pense qu ’une procédure semblable à la proc édure de fixa- tion du tarif des physioth érapeutes sera mise en place. Selon la Surveillance des prix, il faudra donc commencer par calculer la valeur mod èle du point servant de référence au niveau national. Toujours selon la Surveillance des prix, le fait que les prestations ambulatoires fournies par les h ôpitaux devront être facturées au m ême tarif que les prestations ambulatoires fournies par les cabinets priv és posera pro- blème. La Surveillance des prix ne sait pas encore à quel moment elle rendra sa prise de position. Elle rappelle l ’existence du principe de la primaut é des négociations au niveau cantonal. De l’avis de l’Office fédéral de la justice , il est essentiel que le Conseil f édéral ne laisse aucune question ouverte lors de l ’approbation du tarif cadre TARMED. Le Département fédéral de l ’intérieur, dont rel ève cette mati ère, et le pr éposé à la sur- veillance des prix, qui est appel é à donner son avis, devraient, selon l ’OFJ, soumet- tre les questions sur lesquelles ils n ’arrivent pas à se mettre d ’accord au Conseil fédéral qui devrait les trancher sans attendre qu ’elles fassent l ’objet d ’un recours, comme cela a été le cas pour les physioth érapeutes. L’OFJ estime que, si les choses se passent ainsi, le nombre de recours d éposés restera raisonnable. Il estime égale- ment qu’il faudra commencer par fixer, pour toute la Suisse, une valeur du point de référence dont les cantons pourront s ’écarter. En ce qui concerne ces écarts, l’OFJ rappelle que le Conseil f édéral a d éveloppé une jurisprudence (tenant compte des indices cantonaux des loyers et des salaires) au fil des décisions relatives aux valeurs du point des prestations des physioth érapeutes. L’OFJ n’exclut toutefois pas la prise en compte d’autres indices macroéconomiques dans les futures d écisions du Conseil fédéral. L ’OFJ part du principe que le TARMED s ’appliquera sur l ’ensemble du territoire suisse, car il lui para ît inimaginable que certains groupes de m édecins tendent de n égocier leurs propres tarifs avec les assureurs-maladie, alors que le TARMED a déjà nécessité dix années de tractations. Dans la mesure où les partenai- res tarifaires parviendront à se mettre d ’accord sur une valeur du point de r éférence applicable à l ’ensemble du territoire suisse, l ’OFJ envisagera d ’en faire la valeur provisoire du point pour la dur ée de la proc édure. L’OFJ reconnaît que, dans le cas des physiothérapeutes, il n’aurait peut-être pas fallu choisir comme valeur provisoire du point la valeur la plus basse accept ée par les assureurs. L ’OFJ a laiss é entendre que les futures proc édures ne dureraient pas plus de huit mois pour autant que ce délai permette de respecter le droit d ’être entendu des nombreuses parties à ces procédures. 4 Considérations et conclusions de la commission La démarche inhabituelle qu’ont faite les cantons en s’adressant au Parlement révèle un profond malaise qu ’il s’agit de prendre au s érieux. La commission estime qu ’il est fondamental pour la coh ésion de l ’Etat fédéral que la Conf édération et les can- tons se respectent mutuellement et prennent en compte le partage des comp étences. Elle a donc d écidé d ’entrer en mati ère sur la requ ête qu ’elle a re çue en tant qu’autorité de haute surveillance et de tenter de d égager, d’une part, les causes du conflit et, d ’autre part, des solutions viables. La commission renonce certes à se284 prononcer sur chaque grief et à mener un examen mat ériel des d écisions contestées du Conseil f édéral. Dans un souci de contr ôle de la tendance g énérale, elle se pen- chera toutefois sur certains aspects de la jurisprudence du Conseil f édéral et sur leurs répercussions. 4.1 Répartition des tâches entre la Confédération et les cantons Problèmes de délimitation du droit cantonal et du droit fédéral En vertu de la r épartition des comp étences inscrite dans la Constitution f édérale (art. 3 Cst.), la desserte en soins constitue une t âche publique à la charge des can- tons. Toujours selon la Constitution f édérale (art. 117), l ’assurance-maladie et l’assurance-accidents sont du ressort de la Conf édération. L’étroitesse des rapports existant entre ces deux domaines entra îne fréquemment des probl èmes de d élimita- tion des comp étences. Ainsi, dans le domaine de la planification hospitali ère, l’art. 39 de la LAMal stipule que, pour être admis à administrer des soins à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, les h ôpitaux doivent notamment correspondre à la planification cantonale visant à couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurer sur les listes d ’hôpitaux cantonales. Il restait à déterminer si les d écisions rendues par les cantons dans ces domaines constituent du droit cantonal autonome ou du droit fédéral exécuté par les cantons. A ce propos, le Tribunal f édéral des assurances a établi d ès août 1996, lors d ’un échange de vues avec l ’OFJ, que la planification hospitalière et l ’aménagement des listes d ’hôpitaux relevaient de la comp étence exclusive des cantons. La jurisprudence du Conseil f édéral relative aux listes d’hôpitaux révèle d’ailleurs qu’il ne s ’est immiscé qu’avec retenue dans la planifi- cation hospitali ère cantonale. La planification hospitali ère et les listes d ’hôpitaux faisant l’objet d’une enquête séparée de la Commission de gestion, il n ’en sera plus question dans la suite de ce rapport. La d élimitation des comp étences pose également probl ème dans le secteur de la fixation des tarifs, car ces derniers sont en rapport étroit avec la desserte en soins qui relève des cantons. Dans l’esprit de la LAMal, il incombe en premier lieu aux parte- naires contractuels de s ’entendre sur les tarifs (primaut é des conventions et des négociations). Les conventions tarifaires nécessitent toutefois l’approbation des gou- vernements cantonaux – à moins d ’avoir une port ée nationale. Les gouvernements cantonaux ne sont autoris és à intervenir pour imposer un tarif que si aucun accord n’aboutit. Leur d écision est alors attaquable par voie de recours au Conseil f édéral. En d ésignant les gouvernements cantonaux comme autorit és d ’approbation et ins- tances de fixation tarifaire, le l égislateur a voulu garantir la prise en compte des particularismes cantonaux et des divers besoins en soins. La règle devient l’exception et les exceptions deviennent la règle Les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parvenant souvent pas à s’entendre contractuellement, la r ègle est pratiquement devenue l ’exception. Dans de nombreux cas, les gouvernements cantonaux ont été contraints d ’imposer les tarifs. La plupart de ces décisions ont fait l’objet d’un recours au Conseil fédéral. Vu l’existence de la libert é contractuelle entre partenaires tarifaires, le l égislateur n’avait pas jug é bon d ’établir des crit ères pr écis et des rep ères pour calculer les285 tarifs. Pour garantir une jurisprudence coh érente et uniforme, le Conseil f édéral a donc dû élaborer les critères manquants en partant des cas isol és qui lui étaient sou- mis par voie de recours, et en en dégager progressivement des règles. Il en est résulté une longue p ériode d ’insécurité juridique pour tous les acteurs impliqu és, c.- à-d. aussi bien les fournisseurs de prestations que les assureurs et que les gouvernements cantonaux en tant qu ’instances pr écédentes. Ce m écanisme explique aussi que le Conseil fédéral ait eu besoin de délais sensiblement plus longs que ceux prévus dans la LAMal pour statuer sur les recours (il n ’a pratiquement jamais respecté les délais de quatre, et huit mois prescrits à l’art. 53, al. 3, LAMal). Le m ême scénario s ’est répété dans le cas des listes d ’hôpitaux, des tarifs hospitaliers et enfin des tarifs admis pour les fournisseurs de prestations ambulatoires (p. ex. physiothérapeutes). Dans les ann ées 1996 à 2001, le Conseil f édéral n’a confirmé que 24 % des d éci- sions tarifaires rendues par les gouvernements cantonaux. Dans 55 % des cas, il a lui-même fixé de nouveaux tarifs et, dans 15 % des cas, il a annul é les d écisions cantonales ou les a renvoy ées pour nouvelle d écision. Cette tendance a été encoura- gée par le très large usage que le Conseil f édéral a fait des dispositions proc édurales de la loi f édérale sur la proc édure administrative (PA) 8 lui accordant un plein pou- voir d’examen lorsqu’il est l ’unique instance de recours, ainsi que par l ’interaction entre la jurisprudence du Conseil f édéral et la Surveillance des prix (voir le ch. 4.3 consacré à la Surveillance des prix). Une telle évolution, qui n’était pas prévue dans le message du Conseil fédéral concernant la LAMal, a eu pour effet de dépouiller les cantons de la prérogative de fixer les tarifs pour la confier à la Confédération. Rôles multiples et intérêts directs des cantons Les organes concern és de l ’administration fédérale ont soulign é à maintes reprises les rôles multiples des gouvernements cantonaux ainsi que leurs intérêts directs dans le secteur des tarifs hospitaliers, en tant que fournisseurs de prestations, bailleurs de fonds, ainsi qu’autorités d’approbation et de décision. Le Conseil fédéral signale lui- même, dans sa réponse du 27 juin 2001, que le canton de Schaffhouse se livre à un double jeu périlleux, dans le cas des IRM, puisque son Conseil d ’Etat défend égale- ment les int érêts de la soci été anonyme priv ée qui exploite l ’appareil IRM de l’hôpital cantonal schaffhousois. Conclusions La commission constate que la d élimitation des compétences entre la Conf édération et les cantons dans le domaine de la LAMal rec èle un important potentiel de conflits et que, face à la complexité de la matière, le système fédéraliste touche à ses limites. Elle consid ère donc que la r ésolution des conflits passe par le respect mutuel des compétences et l’aptitude à emprunter, chaque fois que cela s ’avère possible, la voie de la négociation. Etant donné la r épartition des t âches fixée dans la LAMal et la primaut é des n égo- ciations voulue par le l égislateur, on peut se demander s ’il était r éellement n éces- saire et indiqu é que le Conseil f édéral annule toutes les d écisions que les gouvernements cantonaux ont rendues au sujet des physioth érapeutes et qui ont fait l’objet d’un recours, et fixe lui-même la valeur du point, en ne corrigeant parfois que de manière minime la valeur fixée par l’instance précédente (p. ex. passage de 0,95 à 8 Loi f édérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative (RS 172.021)286 0,97 franc dans le cas du canton de Schaffhouse). En effet, si les partenaires tarifai- res étaient parvenus à s’entendre dans les cantons et avaient conclu les conventions visées par le l égislateur, les valeurs du point appliqu ées auraient vari é en fonction des bases de calcul adopt ées par chaque canton. Dans ces conditions, on ne com- prend que difficilement que le Conseil f édéral ait rejet é les valeurs du point impo- sées par les cantons pour pallier le vide tarifaire. Il les a d éclarées non conformes à la LAMal ou inappropri ées parce qu ’elles ne correspondaient pas exactement au modèle de calcul, d ’ailleurs contesté, qu’avait préconisé le préposé à la surveillance des prix pour évaluer une notion que la LAMal utilise sans jamais la d éfinir : le caractère économique des prestations. La LAMal oblige ind éniablement les cantons à défendre des intérêts parfois contra- dictoires. En leur imposant ces rôles multiples, le législateur était toutefois conscient de créer des risques de conflits. Il est l égitime que le Conseil f édéral prenne cette problématique en consid ération dans sa jurisprudence, à condition que les autorit és fédérales n’en tirent pas argument pour entamer la cr édibilité des cantons, car cela irait à l’encontre du respect r éciproque que se doivent la Conf édération et les can- tons et violerait le principe de coop ération ancr é dans le syst ème f édéraliste. Les cantons reprochent au Conseil fédéral d’ignorer a priori dans sa jurisprudence le rôle dévolu aux gouvernements cantonaux en tant qu ’instances précédentes, en prenant prétexte de la multiplicité de leurs fonctions. La Commission de gestion regrette que les cantons aient pu avoir l’impression que le Conseil fédéral se livre à cette pratique inacceptable, mais ne se pr ononce pas sur le bien-fond é d’un tel reproche. Elle est favorable au d ésenchevêtrement des int érêts des cantons que pr évoit partiellement l’actuelle révision partielle de la LAMal portant sur le secteur du financement des hôpitaux. La Commission de gestion ajoute que le Conseil f édéral assume lui aussi des r ôles multiples, puisqu’il est d’une part organe d’exécution de la LAMal et de la LSPr et, d’autre part, instance juridictionnelle. Elle estime que le Conseil f édéral devrait examiner plus en détail dans quelle mesure cette multiplicit é des rôles a modifié, en faveur de la Conf édération, la clef de r épartition des comp étences entre les cantons et la Conf édération prescrite par la Constitution f édérale et la LAMal dans le domaine tarifaire. La Commission de gestion constate en outre que, dans ce secteur, la d élimitation entre le droit cantonal et le droit f édéral est souvent floue et sujette à litiges. Etant donné que le Conseil f édéral – qui est directement concern é en tant qu ’autorité politique – rend, en la matière, des décisions de dernière instance, il n’est pas possi- ble de faire examiner cette question par un tribunal indépendant. 4.2 Interprétation et application de la LAMal Notions juridiques indéterminées Les autorités chargées de la fixation des tarifs – soit les cantons, ou le Conseil f édé- ral dans les proc édures de recours – doivent veiller à ce que l ’offre en soins soit appropriée et d ’un haut niveau qualitatif, tout en étant le plus avantageuse possible (art. 43, al. 6, LAMal). Les tarifs doivent en outre être fixés selon les règles applica- bles en économie d ’entreprise et structur és de mani ère appropri ée (art. 43, al. 4, LAMal). Quant à l’autorité chargée de l’approbation des conventions tarifaires , elle287 doit vérifier leur conformit é à la loi, ainsi qu ’aux principes d ’équité et d ’économie (art. 46, al. 4, LAMal). Les co ûts imputables dans les tarifs hospitaliers sont établis lors de la conclusion des conventions. La part des frais d ’exploitation r ésultant d’une surcapacité, les frais d’investissement et les frais de formation et de recherche ne sont pas pris en compte (art. 49, al. 1, LAMal). Les dispositions pr écitées contiennent de nombreuses notions juridiques ind étermi- nées que le Conseil f édéral aurait pu ou dû préciser par voie d ’ordonnance. Ainsi, selon l’art. 43, al. 7, LAMal, le Conseil fédéral aurait pu «établir des principes visant à ce que les tarifs soient fix és d’après les r ègles d’une saine gestion économique et structurés de mani ère appropriée; il [aurait pu] aussi établir des principes relatifs à leur adaptation ». En ce qui concerne l ’établissement des co ûts imputables dans les tarifs hospitaliers, le Conseil fédéral aurait dû édicter les dispositions n écessaires au calcul des co ûts et au classement des prestations, en vertu de l ’art. 49, al. 6, LAMal. A ce jour, il n ’a toujours pas rempli ce mandat l égal dont il est en charge depuis l ’entrée en vigueur de la LAMal en 1996 (un projet d ’ordonnance sur l’établissement des co ûts et le classement des prestations par les h ôpitaux et les établissements médico-sociaux [EMS] dans l ’assurance-maladie [OCP] a été mis en consultation l ’année derni ère et devrait être prochainement adopt é par le Conseil fédéral). Interprétation de certaines notions juridiques De l’avis du Conseil f édéral, il est primordial de respecter le principe d ’économie lors de la fixation ou de l’approbation des tarifs («le plus avantageux possible») pour atteindre l ’objectif de ma îtrise des co ûts inscrit dans la LAMal. Le caract ère « approprié » et le « haut niveau » qualitatif des soins passent ainsi au deuxi ème rang, et l ’on peut l égitimement se demander si une telle hi érarchie des crit ères fait sens l à o ù les tarifs ont une tr ès forte incidence sur la structure des soins et leur qualité, et si elle correspond au triple objectif de la LAMal: garantir l ’accès à des soins m édicaux de haut niveau pour un co ût supportable par chacun, r éaliser la solidarité entre assurés et maîtriser les coûts de la santé. Dans le cas du tarif IRM de Schaffhouse, le Conseil f édéral s’est sans doute int éres- sé aux soins m édicaux dispens és à la population, mais uniquement dans l ’optique d’éviter les surcapacit és existant sur le plan suprar égional, voire suisse. Il n ’a pas retenu les arguments de Schaffhouse en faveur du maintien d ’une offre médicale de qualité dans son h ôpital cantonal. Dans ses r éflexions sur les besoins en appareils IRM au niveau suisse, on peut par contre lire en filigrane que le Conseil f édéral espérait que la fixation d ’un tarif bas permettrait d ’éliminer l’appareil incriminé de Schaffhouse et de réaliser ainsi un assainissement structurel. Cf. r éponse du Conseil fédéral à l ’interpellation Wenger (00.3237 Ip. Tomographes à r ésonance magn éti- que. Tarifs). Tout effort pour limiter les appareils m édicaux onéreux peut certes être légitimé par le fait qu’il tend à une meilleure maîtrise des coûts. Mais un tel raisonnement expose inévitablement le Conseil fédéral à des conflits avec les autorit és cantonales compé- tentes en matière de planification de la structure et des besoins m édicaux. Le canton de Schaffhouse estime particulièrement choquant que cette argumentation apparaisse dans une décision isolée et non dans le cadre de principes généraux qui sont valables pour tous, en m ême temps, et dans la m ême mesure. Une planification suprar égio- nale des besoins exigeant aussi la prise en compte d ’éléments d ’économie et de288 politique structurelle, elle conclurait peut- être à la n écessité de r éduire les surcapa- cités, mais plutôt dans le centre médical zurichois que dans la région périphérique de Schaffhouse. La Commission de gestion souhaite qu ’une telle planification des besoins soit élaborée rapidement. Reste à savoir si la compétence du Conseil fédéral de fixer des tarifs dans des cas isolés constitue en l’espèce une base légale suffisante. La fixation des tarifs hospitaliers rec èle un potentiel de conflits tout particulier, parce qu’il y est essentiellement question de la r épartition des co ûts entre les assu- reurs et les cantons. Les tarifs hospitaliers au sens de la LAMal d éterminent la parti- cipation aux co ûts des caisses-maladie, et donc des payeurs de primes. Dans le système de financement des hôpitaux encore en vigueur, les co ûts non couverts sont à la charge des cantons, et par conséquent des contribuables. Le passage, que prévoit l’actuelle révision partielle de la LAMal, au financement des prestations et à la prise en charge des coûts par les cantons et les assureurs à parts égales, ainsi que le d élai introduit par le Conseil des Etats pour l ’élaboration d ’un mod èle de financement «moniste», pourraient entraîner un apaisement de ce conflit. Effet des décisions tarifaires sur la maîtrise des coûts La Commission de gestion accorde une grande importance à l ’objectif de ma îtrise des coûts inscrit dans la LAMal. A ce sujet, elle renvoie au rapport qu ’elle a élaboré sur la base d ’une étude de l ’Organe parlementaire de contr ôle de l ’administration (OPCA) consacrée aux répercussions de la LAMal sur la ma îtrise des coûts, dans le domaine des listes d ’hôpitaux. Dans le cadre de ses décisions tarifaires, le Conseil fédéral a poursuivi de mani ère assidue l’objectif de la maîtrise des coûts et a contri- bué à la relative stabilit é des co ûts enregistr ée dans le domaine ambulatoire (sauf soins ambulatoires en milieu hospitalier) et en clinique durant les derni ères années. Les investigations ayant conduit au pr ésent rapport ne permettent pas à la Commis- sion de gestion de dire de mani ère définitive si les co ûts auraient subi globalement une plus forte augmentation sans les nombreuses d écisions tarifaires du Conseil fédéral qui ont plus souvent entra îné une correction des tarifs vers le bas que vers le haut. Mais la Commission de gestion a réuni des indices semblant démontrer que les économies de co ûts ont été finalement annul ées par l ’augmentation du volume des prestations entra înée par le maintien de tarifs avantageux dans le secteur ambula- toire. Dans le secteur des tarifs hospitaliers, la pression a entra îné des transferts vers les secteurs ambulatoires en milieu hospitalier et semi-hospitalier. Telle est aussi la conclusion d ’une étude d’INFRAS commandée par l ’OFAS et datant de juin 2000 (Auswirkungen des KVG im Tarifbereich, p. 145 s., non traduit). La fixation des tarifs en fonction des fronti ères cantonales entra îne parfois des prix surfaits, par exemple à la p ériphérie du canton de Zurich o ù le prix des loyers et les co ûts sala- riaux sont nettement moindres que dans l’agglomération zurichoise. Conclusions La Commission de gestion conclut que le Conseil f édéral n ’a pas rempli dans les délais le mandat légal pourtant clair exigeant la promulgation d ’une ordonnance sur l’établissement des co ûts et le classement des prestations. Quant à la fixation éco- nomique des tarifs en g énéral (art. 43, al. 7, LAMal), lorsque le flot de recours a révélé que le principe de la primaut é des n égociations n’était pas respect é et que la balle allait ainsi se trouver dans le camp f édéral, le Conseil f édéral aurait été bien inspiré d’édicter au plus vite des dispositions réglementaires. Mais le Conseil fédéral a préféré concrétiser les notions contest ées par le biais de la jurisprudence. On peut289 d’ailleurs se demander s ’il a choisi l ’échelon normatif le plus appropri é et s’il a agi en accord avec le principe de la l égalité. La Commission de gestion souhaiterait que le Conseil fédéral examine cette question de plus pr ès ou mandate un expert juridi- que à cette fin. S’il avait promulgué suffisamment tôt des normes réglementaires à caractère général et abstrait, le Conseil f édéral aurait procur é aux partenaires tarifaires et aux cantons une certaine s écurité juridique et se serait probablement épargné de nombreux recours. Avant la promulgation de ces ordonnances, il aurait pu mieux respecter la répartition des compétences entre la Confédération et les cantons en faisant un usage plutôt retenu de sa marge d ’appréciation, notamment dans les secteurs dans lesquels les cantons possèdent des compétences. Dans ses d écisions sur recours, le Conseil f édéral (et ult érieurement le Tribunal administratif fédéral) pourrait exiger le respect, en tant que normes de droit f édéral, des consignes claires qu ’il aurait émises à l’échelon réglementaire. En élaborant ces dispositions, le Conseil f édéral ne saurait perdre de vue l ’objectif supr ême de la LAMal, la maîtrise des coûts, un objectif vers lequel d’ailleurs aussi bien les cantons que la Confédération doivent tendre. 4.3 Position et rôle de la Surveillance des prix Position de la Surveillance des prix découlant de la loi et de la jurisprudence La Surveillance des prix remplit son mandat l égal dans le cadre de la fixation des tarifs prévue par la LAMal. Vu qu ’une convention tarifaire est consid érée comme une entente en matière de concurrence, le gouvernement cantonal doit prendre l ’avis du préposé à la surveillance des prix avant de l ’approuver ou de fixer un tarif imp é- ratif (art. 14, al. 1, LSPr). La Surveillance des prix peut recommander de renoncer entièrement ou partiellement à une augmentation de prix ou d ’abaisser un prix maintenu abusivement. Quant au gouvernement cantonal, il doit mentionner cette recommandation dans sa d écision d’approbation ou de fixation d ’un tarif et il doit, s’il s’en écarte, s’en expliquer (art. 14, al. 2, LSPr). En pratique, le Conseil f édéral laisse la Surveillance des prix d éterminer très librement sur lesquels, parmi les tarifs qui lui sont soumis, elle souhaite se prononcer, afin de lui permettre d ’utiliser ses ressources de manière efficace (RAMA 1997, p. 220 ss, cons. 4). Le Conseil f édéral reconna ît à la Surveillance des prix une position forte dans sa jurisprudence. En évaluant les tarifs litigieux, il donne un poids particulier aux rap- ports officiels du préposé à la surveillance des prix et ne s ’écarte en principe que de ceux qui reposent sur une interpr étation erronée du droit f édéral ou qui comportent des constatations objectivement fausses, des lacunes ou des contradictions. Le Con- seil fédéral donne tout autant de poids aux recommandations du pr éposé à la surveil- lance des prix dont les gouvernements cantonaux, en tant qu ’instances précédentes, se sont écartés, à moins qu ’ils n’y aient été poussés par des raisons sp éciales telles que des particularités locales (RAMA 1997 p. 343 ss, cons. 4.6). Le Conseil f édéral justifie cette pratique en expliquant que l ’application du droit f édéral d éterminant pour le calcul des tarifs doit en principe se fonder sur des crit ères uniformes. Il estime également que les rapports officiels du pr éposé à la surveillance des prix témoignent d’une connaissance des faits qui fait défaut à l’autorité de décision. Dans son avis du 27 juin 2001, p. 7, le Conseil f édéral constate en outre que la Sur-290 veillance des prix possède, en tant qu’organe spécialisé de la Confédération, plus de distance par rapport à la mati ère que les assureurs, que les fournisseurs de presta- tions et surtout que les cantons, puisque ces derniers exploitent également des hôpi- taux . Conclusions Sous l’angle de l’objectif de maîtrise des coûts, il est souhaitable que la Surveillance des prix se voie, de mani ère g énérale, reconna ître une position forte. Toutefois, l’étude INFRAS de juin 2000 (Auswirkungen des KVG im Tarifbereich, p. 145 ss, non traduit) am ène à relativiser le r ôle que la Surveillance des prix a pu jouer jus- qu’ici en mati ère de r éduction des co ûts (voir plus haut, ch. 4.2). La Surveillance des prix examine avant tout les tarifs sous l ’angle microéconomique. Elle doit tou- tefois tenir compte d ’éventuels int érêts publics sup érieurs (art. 14, al. 3, LSPr) et évaluer ces derniers dans le cadre de ses recommandations. On peut se demander si le Conseil f édéral ne devrait pas accorder la m ême importance aux r ésultats de l’évaluation menée par les cantons et à ceux obtenus par la Surveillance des prix. Lors de la fixation des tarifs, qui touche aussi à la politique de desserte en soins, il faudrait aussi tenir compte d ’autres aspects que ceux qui rel èvent purement de la gestion d’entreprises. La position forte de la Surveillance des prix n ’avait pas frappé lors de la cr éation de la LAMal, parce que l ’on partait de la primaut é des conventions. Le message du Conseil f édéral concernant la LAMal du 6 novembre 1991 (FF 1992 162 ss) n’évoque point la mani ère dont la situation a évolué depuis. En demandant à la Surveillance des prix d’élaborer des critères universels pour préciser les nombreuses notions juridiques ind éterminées figurant dans la LAMal, le Conseil f édéral, respec- tivement l’organe d’instruction rattaché à l’OFJ, a encore renforc é la position de la Surveillance des prix. La très grande importance que le Conseil f édéral accorde aux recommandations du préposé à la surveillance des prix a contribu é à affaiblir la primauté des conventions et des négociations. Dans le cas de la valeur des points de taxe des physioth érapeu- tes, le mod èle de calcul élaboré par la Surveillance des prix laissait si clairement prévoir une décision du Conseil fédéral, que les partenaires tarifaires n ’étaient guère disposés à adopter des solutions conventionnelles diff érentes. Etant donn é que la Surveillance des prix occupe une position forte, elle risque, en intervenant de manière irrégulière et uniquement sporadique, de cr éer des distorsions du march é et des situations choquantes pour certains partenaires tarifaires ou dans certaines zones de frontières intercantonales. La Commission de gestion ne s ’est pas pench ée de mani ère approfondie sur le reproche des cantons selon lequel la Surveillance des prix manquerait de transpa- rence en matière de bases de décision et de calcul. Etant donn é la grande importance accordée aux recommandations du pr éposé à la surveillance des prix, il semble recommandé d ’en favoriser l ’accès, dans toute la mesure du possible, aux parte- naires tarifaires et aux cantons. Inversement, le pr éposé à la surveillance des prix se heurte souvent à la résistance des fournisseurs de prestations, lorsqu’il leur demande de lui fournir des donn ées standardisées qui lui permettraient d ’établir des compa- raisons de prix et des examens du caractère économique.291 4.4 Introduction du tarif médical TARMED Avec les recours contre les d écisions cantonales en mati ère de point de taxe, qui seront vraisemblablement déposés suite à l’introduction du tarif cadre TARMED, le Conseil f édéral semble s ’apprêter à proc éder, pour l ’essentiel, comme avec les recours tarifaires des physioth érapeutes, ou à n ’opérer que certaines corrections ponctuelles. Dans un cas comme dans l ’autre, il faut s ’attendre à un flot de recours. Le tarif cadre TARMED entrera probablement en vigueur en 2003. Au vu des exp é- riences passées, on a de bonnes raisons de penser qu ’un grand nombre des n égocia- tions tarifaires cantonales, qui devraient se d érouler dans le courant de la m ême année, échoueront, et que les gouvernements cantonaux imposeront des tarifs atta- quables par recours. Il faut partir du principe que, jusqu ’à l ’entrée du Tribunal administratif fédéral en phase op érationnelle (vers 2005), il appartiendra au Conseil fédéral de traiter les recours en mati ère de point de taxe portant sur le tarif cadre TARMED. La Commission de gestion pense, quant à elle, qu ’il faudrait prendre toutes les mesures susceptibles d’accroître la volonté des partenaires de conclure des conventions tarifaires aux niveaux cantonal et r égional, et permettant de r égler rapi- dement les recours à venir. 4.5 Compétences et procédure Etant donn é la multiplicit é des r ôles qu ’assume aujourd ’hui le Conseil f édéral, comme organe d ’exécution de la LAMal, auteur d ’ordonnances et instance juridic- tionnelle, la Commission de gestion recommande d ’attribuer les recours au futur Tribunal administratif f édéral, mesure d ’ailleurs pr évue dans la r évision totale de l’organisation judiciaire f édérale. Mais aussi longtemps qu ’il sera comp étent pour examiner les recours portant sur la LAMal, le Conseil f édéral devra, conformément aux exigences de la Convention europ éenne des droits de l ’homme, disposer d ’un plein pouvoir de cognition lui permettant de revoir aussi les d écisions attaquées sous l’angle de l ’opportunité. Lorsque ces derni ères tiennent compte de particularit és locales ou touchent à la comp étence des cantons, le Conseil f édéral peut toutefois faire preuve de retenue dans l’usage de sa marge d’appréciation. 5 Recommandations 5.1 Répartition des tâches entre la Confédération et les cantons Recommandation no 1: Mesures susceptibles d’éliminer les conflits entre la Confédération et les cantons Les rapports entretenus entre la Conf édération et les cantons pr ésentant un fort potentiel de conflits, le Conseil fédéral cherche à développer le respect mutuel et à améliorer la prise en compte de la r épartition des compétences, soit en organi- sant des discussions au niveau gouvernemental, soit en favorisant des échanges d’opinions et des procédures de consultation au sein de l’administration.292 Recommandation no 2: Effets de la multiplicité des rôles assumés par le Conseil fédéral Le Conseil fédéral examine dans quelle mesure les r ôles multiples qu ’il assume en tant qu’organe d’exécution de la LAMal et de la LSPr, ainsi que comme ins- tance juridictionnelle, ont modifi é, en faveur de la Conf édération, la clef de répartition des compétences entre les cantons et la Conf édération prescrite par la Constitution et la LAMal dans le domaine tarifaire. 5.2 Interprétation et application de la LAMal Recommandation no 3: Meilleure prise en compte du pouvoir d’appréciation des cantons Le Conseil f édéral est invit é à examiner comment, dans le cadre de l ’actuelle répartition des compétences, il pourrait mieux respecter la marge d ’appréciation cantonale des particularit és r égionales et de leurs effets directs sur les soins médicaux et sur la structure de ceux-ci, sans toutefois perdre de vue l ’objectif de maîtrise des coûts auquel la LAMal accorde une place prépondérante. Recommandation no 4: Ediction d’ordonnances Le Conseil f édéral est pri é de tenir compte de mani ère appropri ée du point de vue des cantons lors de l ’élaboration de l ’ordonnance sur l ’établissement des coûts et le classement des prestations par les h ôpitaux et les EMS. En outre, il examinera l’opportunité d’édicter une ordonnance selon l ’art. 43, al. 7, LAMal (ancrage des principes visant à ce que les tarifs soient fix és d ’après les r ègles d’une saine gestion économique). 5.3 Position et rôle du préposé à la surveillance des prix Recommandation no 5: Prise en compte d’autres opinions d’experts Il est recommand é au Conseil f édéral de confronter les mod èles de calcul du préposé à la surveillance des prix à d’autres opinions d’experts, et de procéder à des comparaisons plus pouss ées (pas d’automatismes). Le Conseil fédéral est en outre pri é d ’examiner dans quelle mesure, lorsqu ’il proc ède à l ’évaluation des intérêts publics sup érieurs dans le cadre des recommandations du pr éposé à la surveillance des prix, il pourrait mieux tenir compte des r ésultats de l’évaluation déjà menée par les cantons.293 Recommandation no 6: Transparence des bases de décision et régularité des interventions Le Conseil fédéral est prié de s’assurer que le pr éposé à la surveillance des prix fasse preuve de transparence en mati ère de bases de d écision, qu ’il les rende accessibles aux personnes concernées et qu’il intervienne de manière régulière et prévisible. 5.4 Introduction du tarif médical TARMED Recommandation no 7: Mesures pour encourager la conclusion de conventions tarifaires Il est recommandé au Conseil fédéral de prendre des mesures pour encourager la conclusion de conventions tarifaires. Les n égociations tarifaires se d érouleraient non seulement au niveau cantonal, mais encore sur les plans r égional et supra- cantonal. Recommandation no 8: Critères de calcul de la valeur du point tarifaire En cas de recours contre des d écisions émanant de gouvernements cantonaux, le Conseil fédéral est pri é de ne pas prendre en compte que les indices cantonaux des loyers et des salaires pour calculer la valeur du point tarifaire, et d ’examiner la possibilité d’introduire des nuances à l’intérieur des cantons (p. ex. prise en compte des disparités ville - campagne) pour éviter des distorsions du march é et des empiètements inappropriés dans les structures cantonales de soins.294 6 Marche à suivre Le Conseil fédéral est invité à faire parvenir à la Commission de gestion son avis sur le pr ésent rapport et sur les recommandations qu ’il contient d’ici fin septembre 2002. Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Président de la Confédération, Mesdames les Conseillères fédérales, Messieurs les Conseillers fédéraux, l’assurance de notre haute considération. 5 avril 2002 Au nom de la Commission de gestion du Conseil des Etats Le président de la commission: Michel Béguelin, Député au Conseil des Etats Le président de la sous-commission DFI/DETEC: Hansruedi Stadler, Député au Conseil des Etats Pour le secrétariat des Commissions de gestion: Irene Moser295 Abréviations CDS Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires CEDH Convention de sauvegarde des droits de l ’homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950 (RS 0.101) Cst. Constitution f édérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (RS 101) DFI D épartement fédéral de l’intérieur EMS Etablissements m édico-sociaux FF Feuille f édérale LAMal Loi f édérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (RS 832.10) LREC Loi sur les rapports entre les conseils du 23 mars 1962 (RS 171.11) LSPr Loi f édérale concernant la surveillance des prix du 20 décembre 1985 (RS 942.20) OCP Ordonnance sur l ’établissement des coûts et le classement des presta- tions par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-maladie (projet) OFAS Office f édéral des assurances sociales OFJ Office f édéral de la justice OPCA Organe parlementaire de contr ôle de l’administration PA Loi f édérale sur la procédure administrative du 20 décembre 1968 (RS 172.021) RAMA Jurisprudence et pratique administrative de l ’asssurance-maladie et accidents RS Recueil syst ématique du droit fédéral TFA Tribunal f édéral des assurancesSchweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Requête à l'autorité de surveillance des cantons concernant la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de recours contre les décisions tarifaires des gouvernements cantonaux selon l'assurance-maladie. Rapport de la Commission de gestion du Consei... In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2003 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 03 Cahier Numero Geschäftsnummer --- Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 28.01.2003 Date Data Seite 267-295 Page Pagina Ref. No 10 126 939 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.