<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72355" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72356" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>36.2000.00064</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>grw</span><span>/nh</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>25 settembre 2000</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>La vicepresidente</span></b></a></p> <p class="MsoNormal"><b><span>del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Giudice Giovanna Roggero-Will </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sulla petizione del 15 maggio 2000 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span>rappr. da: __________, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span>rappr. da: __________, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. __________ ha stipulato, presso la __________, l'assicurazione complementare dei costi di guarigione denominata ambulatoriale II (cat __).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Nell'estate 1998 l'assicurata ha iniziato una psicoterapia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La __________, consultato il proprio medico di fiducia che ha ritenuto indicato il trattamento, ha garantito l'assunzione dei costi di 20 sedute a fr. 60.- e 10 sedute a fr. 50.-.</span></p> <p class="R1"><span> Il 6 marzo 2000 la __________ ha rilasciato un'ulteriore garanzia di assunzione dei costi dall'assicurazione Ambulatoriale II per 10 sedute a fr. 50.- e 20 sedute a fr. 40.-.</span></p> <p class="R1"><span> Pertanto, le fatture sin qui inviate alla __________ sono state conteggiate nel seguente modo:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1) 20.8-29.10.98 (importo fatturato: fr. 910.-): fr. 420.- (7 x 60.-) </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2) 17.11.98-23.2.99 (importo fatturato: fr. 780.-): fr. 360.- (6 x 60.-)</span></p> <p class="MsoNormal"><span>3) 16.3-2.8.99 (importo fatturato: fr.1840.-): fr. 870.- (7 x 60<span>.- e</span> 9 x 50.-) </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4) 17.8-20.12.99 (importo fatturato: fr. 910.-): fr. 350.- (7 x 50.-)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con petizione 15.5.2000 la signora __________, rappr. da __________, ha chiesto la condanna della __________ al versamento nelle sue mani di fr. 200.- rilevando quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>.. la richiedente ha seguito presso il suddetto medico una prima serie di 7 sedute psicoterapiche dal 17 ottobre 1999 sino al 29 ottobre 1999. La relativa fattura pari a fr. 910.- … __________ ha provveduto a rimborsare l'importo di fr. 410.-, a sapere fr. 60.- per ogni singola seduta.</span></p> <p class="R2N"><span>…</span></p> <p class="R2N"><span>Di seguito la signora __________ ha effettuato un'ulteriore serie di 6 sedute psicoterapiche dal 17 novembre 1998 al 23 febbraio 1999…Detto rimborso è avvenuto con un primo versamento da parte della __________ di fr. 240.- al quale è seguito un successivo versamento di fr. 120.- per complessivi fr. 360.-, a sapere, come da summenzionate condizioni complementari di assicurazione, fr. 60.- per seduta.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Dal 16 marzo 1999 al 2 agosto successivo, la signora __________ ha seguito ulteriori 16 sedute di psicoterapia… La __________ provvedeva tuttavia al relativo rimborso unicamente nella misura di fr. 770.- quando invece detto rimborso, giusta le succitate condizioni del contratto assicurativo, avrebbe dovuto essere pari a fr. 960.- rientrando infatti le 16 sedute in questione nella fascia delle prime 20 sedute per le quali, per ogni anno civile, la __________ riconosce un rimborso di fr. 60.-</span></p> <p class="R2N"><span>…</span></p> <p class="R2N"><span>Non da ultimo si precisa che dal 17 agosto 1999 al 20 dicembre 1999 la richiedente ha effettuato ulteriori 7 sedute di psicoterapia per complessivi fr. 910.- rimborsati dalla spett. __________ nella misura di fr. 350.-, a sapere fr. 50.- per ogni seduta. In realtà il rimborso effettivo avrebbe dovuto essere di fr. 360.-, cioè fr. 10.- in più rientrando la prima seduta, cioè quella del 17 agosto 1999 ancora nella serie delle prime 20 sedute per le quali la resistente riconosce, per anno civile, come da condizioni del contratto di assicurazione, un rimborso di fr. 60.- …" (I)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione della petizione rilevando che i contributi previsti dall'Ambulatoriale __________ per la psicoterapia sono graduati per caso di trattamento e non per anno civile:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>… che il diritto alle prestazioni della Ambulatoriale possa essere fatto valere per caso di trattamento costituisce un principio assicurativo…</span></p> <p class="R2N"><span>se la tesi espressa dall'attrice fosse giusta, allora ella avrebbe un diritto massimo alle prestazioni di fr. 3.000.- per anno civile, piuttosto che fr. 3.000.- per caso di trattamento. Ma non è questo né il senso né lo scopo di una prestazione a contributi graduati. Se avessimo voluto applicare un diritto massimo per anno civile nella Ambulatoriale, ciò sarebbe stato esplicitamente formulato in tal senso (vedi contributi per l'aiuto domiciliare e l'assistenza sanitaria a domicilio). Del resto l'assicurata paga per la Ambulatoriale un premio notevolmente inferiore a quello previsto per la Ambulatoriale __________ oppure __________.</span></p> <p class="R2N"><span>…" (VII)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Infine, la __________ ha precisato che "nella definizione della sua pretesa per un ammontare di fr. 200.-, l'attrice ha omesso di considerare che la __________ ha emesso in data 8 febbraio 2000 un conteggio supplementare nella misura di 2 x fr. 50.- = fr. 100.- per i trattamenti dal 16 marzo al 2 agosto 1999. Pertanto la pretesa della differenza avanzata dalla __________ in 7 febbraio 2000, per i fr. 190.- si riduce a fr. 90.-. Se si aggiunge la differenza relativa al conteggio per i trattamenti dal 17 agosto al 20 dicembre 1999, pari a fr. 10.-, risulta un credito complessivo, oggetto della petizione, di fr. 100.-" (VII).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Considerato <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.1. La competenza dello scrivente TCA a dirimere la vertenza fondata su un assicurazione complementare alla LAMal, quindi su un assicurazione di diritto privato (art. 12 cpv. 3 LAMal), è data in forza dell'art 75 LCAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.</span></p> <p class="R1"><span> Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.</span></p> <p class="R1"><span> 2.2. La verifica delle pretese derivanti all'assicurata dall'assicura- zione Ambulatoriale va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostà tale assicurazione (art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad essa relative (CC).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo quanto disposto dalle CC relative all'assicurazione Ambulatoriale - che può essere stipulata in 4 varianti (I, II, III e IV) a dipendenza del volume di prestazioni desiderato (la I ha il volume di prestazioni più limitato, la IV il più esteso) - comprende, oltre all'assicurazione viaggi Vacanza (B) e all'assicurazione Assistance (C), dei contributi ai trattamenti, agli esami ed ai provvedimenti di prevenzione ambulatoriali, come pure per medicamenti e mezzi ausiliari a complemento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.</span></p> <p class="R1"><span> Il catalogo delle prestazioni di quest'assicurazione è redatto, al punto 2. delle CC, in forma tabellare: in una tabella, per ogni tipo di prestazione (medicamenti, chirurgia estetica, ortodonzia, …), viene indicato l'importo o la percentuale dei costi assicurata nelle quattro diverse varianti.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> Nel settore relativo alla psicoterapia si legge quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>I</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>II</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>III</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>IV</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Dispo- sizioni speciali</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Psicoterapia non medica</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span>Tariffa vigente per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie</span></p> <p class="MsoNormal"><span>importo massimo per anno civile</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Importo per seduta:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>1<sup>a</sup> serie di 20 sedute</span></p> <p class="MsoNormal"><span>2<sup>a</sup> serie di 20 sedute</span></p> <p class="MsoNormal"><span>3<sup>a </sup>serie di 20 sedute</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>60.-</span></p> <p class="MsoNormal"><span>50.-</span></p> <p class="MsoNormal"><span>40.-</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>80%</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Fr. 5000.-</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>90%</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Fr. 5000.-</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Cfr. 3.3</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268); SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72). </span></p> <p class="R1"><span> L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 </span></p> <p class="R1"><span> p. 459).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In caso di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. In concreto è chiaro che la dicitura "importo massimo per anno civile" si riferisce alle categorie (III e IV) che prevedono l'assunzione di una percentuale dei costi generati dalla psicoterapia. Del resto, soltanto nella finche relative alle varianti III e IV è indicato un importo massimo.</span></p> <p class="R1"><span> La dicitura di cui sopra - in particolare, il riferimento all' "anno civile" - non ha, invece, evidentemente alcun nesso con la variante II: nella finca ad essa relativa è chiaramente indicato che l'obbligo contributivo dell'assicurazione è limitato a 60 sedute di psicoterapia con importo forfettario per seduta, descrescente in funzione del numero di sedute effettuate.</span></p> <p class="R1"><span> Questo il significato che si evince dalla lettura - effettuata secondo i criteri enunciati al consid. 2.3. - delle CC.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La __________ interpreta, poi, il suo obbligo all'assunzione dei costi della psicoterapia nel senso che le 60 sedute a suo carico si rinnovano per "ogni caso di trattamento". Questo concetto - pur non esplicitato in modo chiaro nelle CC - è senz'altro corretto nell'ottica della strutturazione delle prestazioni nell'ambito dell'Assicurazione Ambulatoriale.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Pertanto, ritenuto che la cassa, nel rimborsare i costi della psicoterapia, ha correttamente applicato le disposizioni contrattuali, la petizione va respinta.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- La petizione é <b>respinta</b>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Intimazione alle parti.</span></p> <p class="R1"><span> Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>La vicepresidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> </div></body></html>