<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=73097" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=73098" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>36.2001.00027</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>IR</span><span>/cd</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>7 maggio 2002</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente, <br/> Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 16 marzo 2001 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span>rappr. da: avv. __________, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 16 febbraio 2001 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Cassa Malati __________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione sociale contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. __________, docente __________ nato nel 1953 e domiciliato ad __________, è assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati __________.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In quanto affetto da sindrome cervicospondilogena cronica con esacerbazioni in presenza di osteocondrosi C5/6 in minor misura C6/7 con lieve spondilosi anteriore ed uncartrosi, nonché sindrome lombovertebrale cronica con esacerbazioni e presenza di iniziali alterazioni degenerative in L3/4 ed in particolare L5/S1 con spondilartrosi L4/S1 bilaterale (doc. _) __________, visto l'insuccesso delle cure fisioterapiche sopportate nei seguenti periodi:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>16 ottobre / 20 ottobre 1995 5 sedute</span></p> <p class="R1"><span>14 gennaio / 6 marzo 1998 9 sedute</span></p> <p class="R1"><span> 9 marzo / 4 maggio 1998 9 sedute</span></p> <p class="R1"><span>25 maggio / 19 giugno 1998 9 sedute</span></p> <p class="R1"><span>17 agosto / 1 ottobre 1999 9 sedute</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> si è sottoposto, su indicazione del suo medico curante dott. __________, ad una cura stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 22 al 30 giugno 2000.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In particolare il dott. __________ ha ordinato la cura stazionaria a conoscenza della situazione medica del paziente, in sua cura dal 1992.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal 22 al 30 giugno 2000 __________ si è quindi sottoposto alla cura stazionaria prescritta presso la clinica __________ le prestazioni di cui egli ha beneficiato sono descritte dettagliatamente nella fattura doc. _ che rammenta il ricovero in camera comune con tariffa giornaliera di CHF 150.- cui si aggiungono ulteriori prestazioni per complessivi CHF 1'847,80.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Con lettera 26 maggio 2000 già antecedente al ricovero il dott. __________ aveva chiesto all’assicuratore malattia il riconoscimento e l’assunzione dei costi di degenza in vista di un trattamento stazionario di 2/3 settimane presso la clinica di __________. La Cassa Malati ha prodotto documenti attestanti l’apposizione di una clausola di riserva (doc. _) il 13 giugno 2000 con l’indicazione di richiesta di parere dettagliato al dott. __________. __________ ha comunque interpellato il proprio medico fiduciario , dott. __________ che, senza essere a conoscenza di informazioni dettagliate e senza visitare il paziente, ha segnalato come:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> “Die Behandlung desselben ist ambulant durchführbar”</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> non vedendo il medico __________ necessità di ricovero, con invito a volere respingere la richiesta e, semmai, approvazione di una cura balneare (doc. _). La circostanza è stata comunicata con lettera 23 giugno 2000 dalla responsabile della __________ alla clinica di __________ (doc. _). L’assicuratore ha formalizzato la sua comunicazione (doc. _) con scritto del 27 giugno 2000.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nonostante la comunicazione del co-primario della clinica, dott. __________, esperto FMH in ortopedia, che ha certificato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>…la necessità di una cura riabilitativa del paziente summenzionato per i seguenti problemi:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>DIAGNOSI REUMATICA</b></p> <p class="R2N">1. Sindrome del dolore cronico con esacerbazioni durante ultimi mesi su: </p> <p class="R2N">• cervicalgia aspecifica con</p> <p class="R2N"> • ipomobilità segmentale C l-C2 a dx</p> <p class="R2N">• lombalgia aspecifica con</p> <p class="R2N"> • discopatia L5/S 1 e contrattura paravertebrale</p> <p class="R2N"> • sindrome delle faccette</p> <p class="R2N">• decondizionamento psico-fisico</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">I problemi sopraccitati hanno già causato un'inabilità lavorativa di 2 settimane nell' autunno '99 continuano ad aggravarsi ripercuotendosi negativamente sulle attività quotidiane del paziente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La terapia ambulatoriale sembra non aver portato un miglioramento a lunga durata se non dei sollievi temporanei.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Visto lo scompenso attuale riteniamo opportune le cure di riabilitazione stazionarie con eventuale allenamento ergonomico pur di poter prevenire un ulteriore peggioramento del paziente senza causare un'ulteriore inabilità lavorativa." (Doc. _)</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> la Cassa ha mantenuto la sua posizione. Neppure a fronte di una lettera del dott. __________ del 28 giugno 2000 in cui il professionista rileva quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>il suddetto paziente viene inviato alla Clinica di __________, per una cura stazionaria, dopo consenso verbale da parte del vostro incaricalo della __________. Dopodichè esso riceve una vostra lettera del 23.06.00 dove indicate che le spese di cura sono a suo carico.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Diagnosi:</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N">• sindrome lombo-spondilogena con esacerbazioni negli ultimi mesi</p> <p class="R2N">• peggioramento della sindrome cervicale cronica con blocchi e </p> <p class="R2N"><span> </span><span> scarsa mobilità</span></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il sopracitato paziente aveva eseguito una cura di fisioterapia ambulatoriale iniziata in settembre 1999, senza successo. Motivo per il quale nonché per le condizioni psichiche esso veniva inviato direttamente a una cura stazionaria. Attualmente il paziente risulta decondizionato dal punto di vista psico-fisico. Vi propongo una rivalutazione della situazione. Veramente non mi sembra il caso visto il decorso, anche se é passato del tempo dalla cura ambulatoriale e l'attuale ricovero, di ricominciare una cura fiosioterapeutica ambulatoriale per poi decidere per una cura stazionaria." </p> <p class="R2N">(Doc. _)</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> __________ ha mutato la sua posizione. Ciò nonostante la Cassa abbia acquisito informazioni relative alle cure fisioterapiche sopportate in precedenza al ricovero dal paziente (lettera __________ per __________ a dott. __________, doc. _). Ottenute le informazioni richieste la Cassa le ha sottoposte al suo medico di fiducia il quale così ha preso posizione:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Darf ich in diesem Zusammenhang auf das RKUV 1990, Seit 24 verweisen: Allein die Tatsache, dass der Arzt eine Kur-oder einen Spitalaufenthalt angeordnet hat, heisst noch nicht, dass der Spitalaufenthalt als </span>PL <span>von der Krankenkasse übernommen werden muss. Eine Rehabilitation in __________ sprengt den Rahmen der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit bei einem Zervikal- Lumbovertebralsyndrom. Ich empfehle weiterhin Ablehnung der Kostengutsprache." (Doc. _)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La presa di posizione del medico fiduciario dell’assicuratore malattia è stata ribadita ulteriormente alla Clinica (doc. _). Il 6 luglio 2000 __________ ha manifestato la sua disapprovazione per il comportamento dell’amministrazione che lo ha indotto a lasciare la clinica anzitempo (doc. _) ed imponendogli ulteriori fisioterapie (doc. _ ed annessi). Il dott. __________ ha insistito presso la Cassa Malattia ribadendo la necessità di un ricovero stazionario e l’esistenza di problemi psichici (già segnalati nella lettera doc. _) nonché la non efficacia delle ulteriori sedute di fisioterapia eseguite dopo la dimissione dalla clinica. Dal canto suo la Cassa ha interpellato ulteriormente il suo medico fiduciario che ha unicamente indicato la parola “nein” alla richiesta ed il riferimento all’art. 32 LAMal senza esprimersi sull’anamnesi medica, sulla diagnosi, sull’inefficacia delle cure fisioterapiche poste in atto prima del ricovero e senza pronunciarsi su quelle eseguite successivamente alla dimissione. Nuovamente la presa di posizione del medico fiduciario è stata comunicata al curante dell’assicurato dott. __________.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Ulteriore richiesta di dettagli in merito alla presa di posizione della __________ (doc. _) da parte del signor __________ è rimasta senza esito sicché l’assicurato si è rivolto all’avv. __________ il cui intervento ha prodotto una decisione dell’amministrazione con la quale é stata formalmente rifiutata la presa a carico delle spese di ricovero nel periodo 22 – 30 giugno 2000 ed è stato deciso che “Nessuna ulteriore riabilitazione stazionaria viene concessa”.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 18 ottobre 2000 l’assicurato ha interposto opposizione alla decisione, con atto intestato “ricorso”, e l’assicuratore ha ribadito la sua decisione con scritto del 16 febbraio 2001 dopo solleciti da parte del patrocinatore dell’assicurato e dell’assicurato stesso.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La Cassa ha ritenuto sostanzialmente quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"> La convenuta conferma il parere che, di fronte a delle affezioni croniche, un trattamento stazionario di qualche settimana non può costituire una panacea, portando in realtà solamente un miglioramento passeggero e mai definitivo. A costo di ripeterlo, un seguito fisioterapico costante garantisce alla lunga risultati più interessanti.</p> <p class="R2N"> L'assicuratore non può però che constatare come, non certo per volontà sua, questo seguito non c'è stato, essendo trascorsi ben otto mesi tra l'ultima serie di sedute di fisioterapia ambulatoriale (17.8-1.10.99) e la richiesta di ricovero ospedaliero. Ininfluente quindi l'affermazione del medico curante nel sostenere che l'assicurato ha eseguito senza successo una cura di fisioterapia ambulatoriale.</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4. </span>II Signor __________<span>, </span>consapevole di non aver ancora ricevuto la garanzia di presa a carico per la cura stazionaria presso la Clinica di __________, ma solamente un primo parere favorevole espresso dalla Sezione __________ e tuttavia sottomesso a clausola di riserva che sarebbe stata sciolta solo dopo l'accordo del medico di fiducia della convenuta, integrava ugualmente la clinica il giorno 22 giugno 2000.</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"> Tempestiva la reazione della __________. Già il giorno seguente un fax veniva inviato alla clinica (annesso _). Si rifiutava la garanzia e si avvertiva l'assicurato che, se avesse continuato la degenza, questa non sarebbe stata assunta dalla convenuta." (Doc. _)</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> rifiutando quindi nuovamente le prestazioni richieste dall’assicurato.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con ricorso del 16 marzo 2001 __________ ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata, con il rilievo che:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N">A mente del ricorrente la valutazione medica di un caso non può avvenire per via burocratica, tanto più quando, come nel caso che ci occupa, con l'opposizione era stata contestualmente chiesta esplicitamente la visita da parte del medico fiduciario.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Questa visita, per motivi che ci sfuggono, non è mai stata eseguita, per cui la decisione è viziata d'arbitrio.</p> <p class="R2N">Inoltre, l'argomentazione dedotta dal principio di economicità è perlomeno curiosa se si pon mente al fatto che il previsto aumento dei premi assicurativi per il 2001, è stato giustificato con l'ulteriore lievitazione dei costi per trattamenti ambulatoriali." (Doc. _)</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'assicurato ha postulato il rimborso delle spese per il ricovero dal 22 al 30 giugno 2000 presso la Clinica di riabilitazione di __________ e la concessione di “eventuali ulteriori riabilitazioni se definite appropriate dai medici curanti”.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> __________, con lunghe osservazioni del 10 aprile 2001, ha formulato l’avviso secondo cui:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N">oltre alla mancanza di garanzia per un ricovero stazionario dell'assicurato presso la Clinica di __________, questa spedalizzazione non rappresentava neanche la giusta scelta in quanto priva, per le affezioni croniche di cui soffre il Signor __________<span>, </span>di risultati apprezzabili e definitivi a lungo termine." (Doc. _)</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. In sede istruttoria il giudice delegato ha ordinato il 28 novembre 2001 (XXIV) l’allestimento di una perizia, su indicazione e richiesta del ricorrente, affidata al dott. __________, medico specialista in medicina interna e reumatologia. Il professionista ha rassegnato il suo referto in data 28 gennaio 2002 ed in merito allo stesso le parti hanno potuto formulare osservazioni (scritti 14 febbraio 2002 __________, doc. _, e 18 e 27 febbraio 2002 del ricorrente).E’ inoltre stato acquisito un rapporto medico completo da parte del dott. __________ (scritto del 29 ottobre 2001, doc. _), è stata richiamata dalla Cassa Malati specifica documentazione trasmessa (doc. _) il 23 ottobre 2001. Da ultimo, il 19 aprile 2002, è stato sentito quale teste __________, capo tassatore presso la Cassa Malattia per la regione__________, persona che avrebbe fornito al dott. __________, per conto della Cassa, il consenso all’assunzione delle spese.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.</span></p> <p class="R1"><span> La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).</span></p> <p class="R1"><span> Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. </span></p> <p class="R1"><span> Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nello specifico caso, nonostante una iniziale indicazione di ricovero in reparto semi privato presso la Clinica di __________, la cura stazionaria è avvenuta in reparto comune, come dimostra la fattura doc. _ agli atti. La vertenza va quindi esaminata unicamente nell’ottica delle prestazioni dell’assicurazione medico sanitaria obbligatoria.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Il ricorrente ha sostenuto – implicitamente almeno - in sede di motivazione del suo gravame e mediante la produzione di documenti (v. in particolare lettera 6 luglio 2000 doc. _) la violazione del principio della buona fede avendo la Cassa garantito al medico curante del ricorrente l’assunzione dei costi di degenza presso la Clinica militare di __________ nel periodo in discussione. La Cassa ha contestato la circostanza. Come indicato nelle considerazioni di fatto il giudice delegato ha sentito il dipendente della Cassa signor __________ quale teste.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Va anzitutto evidenziato come secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss; STFA 5 aprile 1994 in re M.C., STFA 3 settembre 1993 in re A.Z) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute cumulativamente le seguenti condizioni:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>1.-<span> </span></span><span>l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>2.-<span> </span></span><span>essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>3.-<span> </span></span><span>la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.</span></p> <p class="R1"><span> Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).</span></p> <p class="R1"><span> Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).</span></p> <p class="R1"><span> Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>4.-<span> </span></span><span>l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>5.-<span> </span></span><span>la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55; STFA 10.9.1996 in re S. riguardante una modifica dei regolamenti interni di una cassa).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel caso concreto va evidenziato come l’istruttoria di causa non abbia permesso di accertare l’esistenza di una promessa di assunzione dei costi di cura litigiosi da parte dell’assicuratore in epoca precedente il ricovero. Indizio di tale impegno della __________ è stato dedotto da uno scritto (doc. _) del dott. __________ che indica l’esistenza di un “consenso verbale” alla cura da parte del collaboratore __________. Il teste __________ ha sostanzialmente smentito l’esistenza di una tale promessa, precisando che:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>le direttive che avevo erano quelle, per casi di ricoveri stazionari come quello in discussione, di far capo al nostro medico fiduciario. Se vi sono delle fisioterapie recenti che precedono la richiesta di ricovero so che si può anche ammettere il ricovero stesso ma la nostra direttiva ci imponeva di far capo al nostro medico fiduciario perché magari poteva essere più giustificabile una cura balneare.”</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ed ancora:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>All'epoca del ricovero di __________ io ero capo tassatore della __________ sezione __________ e lo sono stato fino alla fine dello scorso anno. Per il caso di __________ ho agito in veste di tassatore e quindi di primo interlocutore dell'interessato, oggi posso dire di non ricordare di avere avuto un contatto con il dottor __________ ha proposito del previsto ricovero del __________. Il giudice mi legge un passaggio di uno scritto _ agli atti dove __________ indica di avere avuto un consenso verbale da parte di un incaricato __________. Posso dire di non aver accertato presso gli altri due miei subalterni l'eventuale contatto di __________ con loro di __________. Dico che se ciò fosse avvenuto il medico sarebbe stato rinviato ad un contatto con me. Nei miei anni di collaborazione con la cassa ho sì avuto contatti con i medici ma per quanto attiene alle diagnosi loro preferiscono avere contatto con il medico fiduciario __________. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Non essendo stata dimostrata, con il grado di verosimiglianza valido nelle assicurazioni sociali, una promessa da parte del funzionario dell’assicurazione la buona fede non può essere ritenuta in questa sede.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto comune) a cui si è sottoposto __________ dal 22 al 30 giugno 2000, rispettivamente l’assunzione di ulteriori costi di degenza futuri se ritenuti necessari dai curanti.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per l'art. 24 LAMal</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><sup><span>1 </span></sup><span>L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><sup><span>1</span></sup><span> Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.</span></p> <p class="R2N"><sup><span>2</span></sup><span> L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in SBVR, Ed. Helbing &amp; Lichtenhahn, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.</span></p> <p class="R1"><span> Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo la giurisprudenza, come recentemente evocato nella sentenza TCA __________ del 1 ottobre 2001 in re __________ c./ __________, un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).</span></p> <p class="R1N"><span>In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).</span></p> <p class="R2N"><span>...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. __________).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.). </span></p> <p class="R1"><span> Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215). </span></p> <p class="R1"><span> L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).</span></p> <p class="R1"><span> Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).</span></p> <p class="R1"><span> In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.9. In casu dagli atti emerge che __________ è affetto da una sindrome cervicospondilogena cronica con esacerbazioni in presenza di osteocondrosi C5/6, in minor misura C6/7 con lieve spondilosi anteriore ed uncartrosi, sindorme lombovertebrale cronica con esacerbazioni e presenza di iniziali alterazioni degenerativa in L3/4 ed in particolare L5/S1 con spondilartrosi L4/S1 bilaterale. Per questi motivi egli si è sottoposto, su prescrizione del medico curante, a numerosi cicli di fisioterapia a partire già dal 1995, e meglio – a partire dal 1998 (gennaio) sino all’epoca successiva alla cura stazionaria in discussione, __________ si è sottoposto a 54 sedute di fisioterapia, di cui 36 precedenti il ricovero (escluse le cure del 1995). Questi cicli di fisioterapia non hanno prodotto i risultati sperati come puntualmente ha attestato il dott. __________ negli scritti indirizzati alla Cassa. In particolare il dott. __________ ha evidenziato di conoscere il paziente dal 1992, ha ribadito nella sostanza la diagnosi evidenziando inoltre una ipomobilità segmentale C1/C2, una sindrome del fascettario e rilevando come la situazione del paziente sia rimasta invariata.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il dott. __________ ha quindi prescritto al paziente, vista l’inutilità delle cure fisioterapiche, un ricovero presso la Clinica di riabilitazione di __________ nei termini descritti nelle considerazioni di fatto. Il ricovero del paziente è stato contestato, senza indicazione di motivazione medica, dal medico fiduciario della Cassa che non ha operato visita alcuna.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Questo Tribunale, constata che il medico confederato si è espresso nei termini succinti ripresi nelle considerazioni precedenti, senza approfondimento e senza motivare da un profilo medico la sua presa di posizione, limitandosi al contrario a far capo a giurisprudenza federale, operando in maniera acritica e facendo astrazione dalla concretezza del caso ma basandosi su circostanze generali, in maniera preconcetta siccome non fondata su informazioni concrete e specifiche.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dottor __________, specialista in medicina interna e reumatologia è stato, dal canto suo, incaricato di erigere una perizia avente lo scopo di chiarire se, al momento in cui i ricovero è avvenuto, era data l’esigenza di una cura stazionaria. Il professionista, reumatologo medico aggiunto all’__________, si è espresso nei seguenti termini:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><b>Anamnesi attuale</b></p> <p class="R2N"><b> </b></p> <p class="R2N">Il paziente lamenta dei dolori situati a livello della colonna cervicale già da numerosi anni, iniziati attorno al 1986 con una recrudescenza a partire dal 1993, con talvolta ir­radiazioni di dolori fino alle spalle, meno frequentemente fino ai polsi, senza tuttavia mai fenomeni neurologici chiari. Si sottoponeva già per questo, a delle sedute di chiro­pratica in giovane età. Da anni beneficia di sedute di fisioterapia a __________ presso lo stu­dio fisioterapico __________ con benefici temporanei.</p> <p class="R2N">In giovane età talvolta sofferenza di dolori in sede più bassa alla colonna lombosacrale sempre considerati lievi. Da oltre 20 anni utilizza un sotto-piede di 8 mm a destra per riequilibrare il bacino. Mai dolori agli arti inferiori.</p> <p class="R2N">Il 15.08.99 mentre il paziente fa una passeggiata nella valle di __________ presenta un primo episodio di blocco lombare acuto che l'impedisce di muoversi. Trasportato in ambulanza (attesa per svariate ore) ed assistito al Pronto Soccorso dell'Ospedale di __________ dove resta durante la giornata, gli vengono praticate delle iniezioni di antin­fiammatori non steroidei e può quindi raggiungere il domicilio.</p> <p class="R2N">Da allora, i disturbi si sono manifestati a livello lombosacrale a carattere altalenante con tendenza alla cronicità. Mai irradiazioni sciatalgiche agli arti inferiori, ma unica­mente nella regione gluteale bilaterale. Anche per questo motivo il paziente effettuava delle fisioterapie di tipo ambulatoriale, con benefici molto più moderati di quelli otte­nuti con la fisioterapia di tipo stazionario (effettuata a inizio 2001 a __________).</p> <p class="R2N">Le fisioterapie effettuate durante l'arco del 1998 erano indirizzate essenzialmente alla problematica cervicale ma anche per una gonalgia sinistra ed una periartropatia sca­polo-omerale sinistra.</p> <p class="R2N">La serie di fisioterapia ambulatoriale effettuata dal 17.08 1999 erano invece indirizzate essenzialmente alla problematica lombare.</p> <p class="R2N">Al momento della visita presso il Dr. __________ del 06.10.00 il paziente assumeva ancora Celebrex 2 al giorno con Trapidol 1 al giorno.</p> <p class="R2N">Durante i primi mesi dell'anno 2000, il paziente risente un aumento progressivo dei dolori. Egli assume delle dosi sempre più importanti di antinfiammatori. D'accordo con il medico curante, visto lo scarso risultato ottenuto con le fisioterapie ambulatoriali da agosto a ottobre 1999 e anche per questioni di lavoro, il paziente preferisce non effet­tuare cure ambulatoriali. Nel mese di giugno 2000 i dolori diventano rilevanti e il me­dico curante decide di richiedere una terapia in ambito stazionario.</p> <p class="R2N">Al momento del ricovero a __________ in giugno 2000, secondo il paziente e confermato dal suo medico curante dr. __________, egli presentava una sintomatologia importante, ne­cessitando la presa di importanti dosi di antinfiammatori non steroidei (Celebrex in ra­<span>gione di 2 volte al giorno). Al suo </span>dire e secondo il medico curante, la situazione a quel momento aveva scarse possibilità di essere risolta con una fisioterapia ambulatoriale ma necessitava una presa a carico di tipo stazionario. Il paziente era stato quindi ricove­rato per una settimana alla Clinica __________ per effettuare della fisioterapia intensa a ragione di 3 volte al giorno, comprendente della piscina, dei massaggi e degli allenamenti <span>su macchine tipo </span><span>Fitness.</span></p> <p class="R2N">Nella lettera d'uscita della Clinica __________, si desume che il paziente aveva già conseguito un certo miglioramento sintomatico ma la degenza aveva dovuto essere interrotta dopo una settimana per il fatto che la cassa malati aveva rifiutato la presa a carico della degenza poiché non era stata effettuata precedentemente una cura di tipo ambulatoriale." (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Con il rilievo ancora del TCA che la cura fisioterapica successiva alla dimissione dalla Clinica di __________ non ha apportato un beneficio sintomatico chiaro.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il perito ha quindi operato le seguenti osservazioni oggettive:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N">Generale: Paziente in stato generale conservato, peso 85 kg, altezza 1.81 m. Non ade­nopatie particolari. Tiroide non palpata. Non dermatosi. Cute regolare. </p> <p class="R2N">Cardio-vascolare :PA 130/80 bilateralmente. Ritmo sinusale regolare.</p> <p class="R2N">Auscultazione cardiaca: B1/2 ben udibili senza soffi o rumori sopraggiunti. Non stasi destra o sinistra. Non stasi venosa.</p> <p class="R2N">Polmonare : paziente eupnoico. Non segni di condensazioni, ne di stasi. Ampiezza to­racica 5 cm.</p> <p class="R2N">Addome: globuloso, non epato-splenomegalia, non masse patologiche palpabili. Ru­mori s.p.</p> <p class="R2N">Neurologico : nervi cranici grossolanamente in ordine. Forza, tono e sensibilità con­servati e simmetrici ai 4 arti. <span>ROT </span>vivi e simmetrici. Marcia talloni/punte s.p. Lasègue e retro Lasègue negativi. Cutanei plantari in flessione bilateralmente.</p> <p class="R2N">Osteo-articolare : rachide cervicale con mobilità ridotta di circa <span>'/4 </span>in flessione laterale bilateralmente con dolenzia nella fase finale all'estensione e rotazione estrema del ra­chide cervicale. Lieve dolenzia alla palpazione del passaggio cervico-occipitale. Buona mobilità della colonna toracale, indolore alla palpazione e percussione senza contrat­ture muscolari chiare. Mobilità della colonna lombare ridotta di circa <sup>1</sup><span>/4 </span>in tutte le dire­zioni con scoliosi destro-convessa lieve. Dolori alla fase finale dei movimenti. <span>Schober </span>lombare 10/14 cm. Distanza dita/suolo 25 cm.</p> <p class="R2N">Inclinazioni laterali lievemente ridotte. Articolazioni sacro-iliache ben mobili ed indolori. Articolazioni periferiche tutte ben mobili ed indolori, senza segni di versamenti o degenerativi.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Radiologia:</p> <p class="R2N">Colonna cervicale ap+lat. del 1987<span> </span>e del 23.05.00<span> </span><span>:</span>iniziale discopatia <span>C5/6 </span>e <span>C6/7</span><span> </span>con osteocondrosi ed uncartrosi iniziale.</p> <p class="R2N">Bacino ap 1983 - 1987 : non alterazioni ossee o articolari particolari. Ginocchia ap ciel 23.04.90 : genua leggermente vara per il resto s.p. Colonna lombare del 1987 e del <span>25.09.99</span><span>:</span>discopatia L5/S1<span>, </span>spondilartrosi <span>L4/5, </span>L5/SI<span>.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N">TAC cervicale del 13.09.00<span> </span><span>:</span>ernia postero-laterale parzialmente foraminale <span>C5/6</span><span> </span>di sinistra. Modesta deformazione del contorno anteriore del sacco durale anteriore destro al livello del segmento <span>C3/4</span><span> </span>dovuto ad un'artrosi del processo uncinato corrispondente. Reperti nella normalità al livello C 1/2, <span>C2/3 </span>e <span>C6/7.</span></p> <p class="R2N">TAC lombare 13.09.00 : protrusione focale centrale di modesta entità al livello del segmento <span>L3/4</span><span> </span>a destra, protrusione centro-laterale sinistra del disco L5/S1<span> </span>di circa 2<span> </span>mm. Radice L2 e S1 al livello foraminale simmetrico, intatto e regolare. Non segni di stenosi del canale.</p> <p class="R2N">Colonna cervicale del 22.01.02 Dr. __________: lieve discopatie <span>C5/6</span><span> </span>in minor misura <span>C6/7</span><span>. </span>Uncartrosi lieve a questo livello.</p> <p class="R2N">Colonna lombare del 22.01.02 Dr. __________: condrosi <span>L3/4</span><span>. </span>Spondilartrosi L4/S1<span> </span>bilaterale. Discopatie L5/S1<span>.</span>Sia il reperto al livello cervicale che lombare le immagini sono sovrapponibili a quelli delle radiografie eseguite nel 1999, mentre vi è un peggioramento rispetto al 1987<span>.</span>"<span> </span>(Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dottor __________ ha così risposto ai quesiti peritali:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N">B) </p> <p class="R2N"><i>Alla luce degli atti a disposizione, rispettivamente delle informazioni mediche che potrà acquisire presso il medico curante, la Clinica di riabilitazione di __________ o la __________, ritenuto in particolare come __________</i><i> </i><i>sia stato sottoposto </i><i><span>a </span></i><i>fisioterapia il (vedi Vostra lettera) dica il perito se il ricovero stazionario presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 22 giugno al 30 giugno 2000 era necessario e giustificato o se ulteriori cure apparivano altrettanto efficaci ed utili (ev. quali).</i></p> <p class="R2N">Una cura medica in ambito stazionario è giustificata ed utile dal punto di vista prettamente medico quando si pensa che una fisioterapia ambulatoriale, necessariamente meno intensa, non apporta il beneficio che ci si attende o che in precedenza delle cure simili non abbiano portato al beneficio atteso. Benché sia difficile emettere un giudizio a posteriori, si deduce dagli atti messimi a disposizione che il paziente era stato visitato dal Dr. __________ (il suo medico curante) che giudicava queste condizioni riunite proponendo una cura in ambito stazionario. Questa cura è stata rifiutata dall'assicurazione __________ sulla base di atti ma bisogna pur considerare che il medico della __________ non ha mai visitato il paziente ed era quindi difficile farsi un'idea dello stato di salute del paziente.</p> <p class="R2N">In effetti è riconosciuto a livello internazionale dalla letteratura reumatologica che lo stato clinico di un paziente non ha una corrispondenza diretta con le alterazioni radiologiche (che potrebbero al limite essere visionate in assenza del paziente) e che una stessa patologia può variare in maniera importante nel corso dei mesi.</p> <p class="R2N">Non si può quindi fornire, al mio modo di vedere, una decisione corretta sullo stato di salute del paziente senza un esame clinico.</p> <p class="R2N">In questo contesto, visti gli antecedenti del paziente, le patologie presentate, lo stato clinico citato dal Dr. __________ prima del ricovero a __________, confermato nella lettera di uscita di __________, si può ritenere che la cura in ambito stazionario era necessaria e giustifcata.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">C)</p> <p class="R2N"><i>Indichi il perito se, alla luce dell'attuale stato di salute, considerate le fisioterapie e cure successive al 30 giugno 2000, un ricovero stazionario appare ancora necessario o meno.</i></p> <p class="R2N">Visto il successo ottenuto dalle cure in ambito semi-stazionario a __________ si può ritenere che in futuro, a dipendenza dello stato clinico, ulteriori cure in ambito stazionario o semi-stazionario siano giustificate." (XXV)</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal canto suo il medico fiduciario della __________– come detto senza redigere alcun rapporto scritto dettagliato, né motivare in alcun modo la propria presa di posizione – ha ritenuto invece che sarebbe stato sufficiente un trattamento ambulatoriale.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questo TCA ritiene credibile e da seguire, senza dubbio alcuno, il rapporto peritale del dott. __________, lo stesso appare completo, dettagliato, frutto di visita approfondita ed accertamenti precisi e puntuali, le conclusioni del professionista sono d’altra parte in perfetta linea con le conclusioni dei medici che si sono occupati del ricorrente, visitandolo, e meglio il dott. __________ della Clinica di riabilitazione di __________ ed il dott. __________.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nelle proprie osservazioni alla perizia la Cassa si è limitata a presentare i principi di diritto che reggono la materia, rilevando semplicemente l’assenza dei presupposti di necessità del ricovero poiché __________ non avrebbe svolto, a partire dalla tarda primavera del 1999, alcuna cura fisioterapica. Gli atti indicano invece che il ricorrente ha svolto fisioterapia in maniera massiccia a partire dal 1998 in particolare (non senza dimenticare le cure del 1995). Le ultime cure precedenti il ricovero sono dell’ottobre 1999, e quindi di pochi mesi anteriori alla cura stazionaria, e va evidenziato come le prestazioni dal fisioterapista siano state inefficaci ed i dolori e disturbi presentati dell'assicurato siano divenuti poi più intensi nel giugno 2000.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.10. Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.11 Nel caso in discussione, secondo questa Corte, dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento stazionario ai sensi dell'art. 32, 49 e 56 LAMal. In effetti agli atti esistono chiare attestazioni convincenti del medico curante. Non va infatti dimenticato come il dottor __________ ha avuto in cura il ricorrente per 8 anni prima del ricovero.</span></p> <p class="R1"><span> D’altro canto i medici responsabili della Clinica __________ hanno essi pure indicato come necessario il ricovero del paziente per un periodo di cura stazionaria.</span></p> <p class="R1"><span> A ciò va aggiunto l'esame del perito dott. __________, specialista in materia, medico aggiunto all’__________, che ha formulato una valutazione completa e del tutto disinteressata. Si tratta di una perizia dettagliata che prende in considerazione l’anamnesi, la situazione medica completa, nel corso della quale il perito ha operato degli accertamenti puntuali (cfr. doc. _ gli esami radiologici effettuati). Le conclusioni del dott. __________ appaiono poi motivate precisamente ed osservano come non si possa fornire una valutazione dello stato medico del paziente senza un esame clinico, come effettuato in maniera superficiale dal medico incaricato dalla Cassa. Il dott. __________ ha concluso per la necessità di un ricovero stazionario alla luce degli antecedenti del paziente, delle patologie presentate, dello stato clinico accertato dal curante antecedentemente al ricovero a __________ e confermato dai medici all’uscita dalla clinica.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> E’ quindi provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che i provvedimenti ambulatoriali applicati in maniera ripetuta (si veda l’elenco dei cicli di fisioterapia riportato nelle considerazioni di fatto) non hanno dato i risultati sperati e che quindi neppure l'applicazione ulteriore di provvedimenti dello stesso tipo rispettivamente cure semistazionarie nel giugno 2000, non avrebbero avuto esito diverso. La perizia accerta poi, in maniera chiara ed inequivocabile, come l’assenza di cure fisioterapiche recenti (ma quelle dell’ottobre 1999 debbono essere comunque ritenute recenti rispetto al ricovero del 22 giugno 2000) non possono essere ritenute fattore di impedimento a riconoscere la necessità di un ricovero riabilitativo come quello in discussione.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Era pertanto necessario, come prescritto dal medico curante e riconosciuto dai medici specialisti di __________, applicare dei provvedimenti più intensi ed incisivi rispetto alle cure ambulatoriali, apparendo decisamente improponibile, per persona abitante a __________, un trattamento di tipo semi stazionario nemmeno proposto a __________.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La cura stazionaria prescritta dal dottor __________, fondata su una approfondita conoscenza del caso, va quindi dichiarata necessaria, conformemente alla giurisprudenza in vigore e quindi economica. I costi del trattamento vanno pertanto posti a carico della __________, in base a quanto previsto dalla LAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Del resto quanto attestato dal medico fiduciario della Cassa (cfr. i doc. _) non è mai stato riassunto in un rapporto medico con una precisa diagnosi, dopo avere svolto una dettagliata anamnesi, formulando una motivata prognosi e con precise indicazioni di natura medica. Le affermazioni del medico interno alla Cassa sono apparse senza motivazioni e fondate sulla prassi giudiziaria senza un esame clinico, senza una motivazione medica approfondita.</span></p> <p class="R1"><span> L'opinione del medico di fiducia della Cassa, secondo cui un provvedimento ambulatoriale risulterebbe necessario e sufficiente, è priva di adeguato approfondimento. La motivazione d’ordine medico da parte della __________ non è apparsa neppure dopo la perizia del dott. __________.</span></p> <p class="R1"><span> Le indicazioni del medico di fiducia risultano quindi generiche e non possono concretamente essere ritenute, e non spiegano in alcun modo il perché 36 sedute di fisioterapia nell’arco di 22 mesi non sarebbero state sufficienti, e come ulteriori cure fisioterapiche – più prossime temporalmente al ricovero – avrebbero potuto portare migliore risultato.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il ricorso va quindi accolto e i costi per la degenza presso la clinica di __________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla LAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.12. Il ricorrente chiede che la Cassa sia condannata ad eseguire le prestazioni per future riabilitazioni “se definite appropriate dai medici curanti”. La richiesta dell’assicurato appare irricevibile in questa sede. In concreto è discorso di ipotesi future, di possibili, ma non accertate, necessità di ulteriori ricoveri ospedalieri per cure riabilitative. In proposito non sono state emanate decisioni da parte della Cassa la quale ha rettamente rilevato che “Eventuali ulteriori riabilitazioni stazionarie non possono venire concesse in astratto, prescindendo dalla situazione reale dello stato di salute dell’assicurato … ma devono fare oggetto di una nuova richiesta presso l’assicuratore” (doc. _). L’assicuratore non potrebbe prendere posizione su semplici ipotesi di nuovi ricoveri in assenza di fattispecie concreta da valutare.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il TCA non può entrare nel merito della richiesta dell’assicurato. Infatti, secondo l’art. 86 cpv. 1 LAMal, l’autorità di ricorso può pronunciarsi su un determinato oggetto solo in presenza di una decisione emanata dalla Cassa. La decisione costituisce, in effetti, il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all’esame giudiziale (in questo senso, con riferimento particolare all’applicazione della LAVS (DTF 110 V 51 consid. 3b, DTF 105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152, STFA 23 marzo 1992 in re G. C., STCA 4 maggio 1992 in re G. V.; Gygi, Bundesverwaltungrechtspflege, pag. 44 in fine).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.13. Secondo l'art. 87 lett. g LAMal "il ricorrente che vince la causa ha diritto alla rifusione delle spese ripetibili nella misura stabilita da Tribunale. Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà del processo, senza tener conto del valore litigioso".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'indennità è concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di rimborso spese d'avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC 1983 pag. </span></p> <p class="R1"><span> 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) - ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411 consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329). Nell'ipotesi in cui i Cantoni autorizzano a rappresentare anche persone prive del brevetto di avvocato, devono regolamentare anche le indennità che li concernono (DTF 108 V 111).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In casu il ricorrente è patrocinato da un legale che lo ha assistito già in sede di emanazione delle decisioni amministrative poi impugnate dinanzi a questo TCA. Appare quindi giustificato </span></p> <p class="R1"><span> riconoscere al ricorrente, a carico dell’assicuratore malattia, il versamento di congrue ripetibili che questo Tribunale fissa in CHF 2'200.-.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso è <b>accolto</b></span><span>.</span></p> <p class="R1"><span> § __________ ha diritto al rimborso, da parte della __________, dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la clinica di riabilitazione di __________ dal 22 al 30 giugno 2000 conformemente alla LAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.</span></p> <p class="R1"><span> La Cassa Malati __________ verserà all’assicurato l’importo di CHF 2'200.- a titolo di ripetibili.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>