B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-4467/2022 U r t e i l v o m 2 3 . J u l i 2 0 2 5 Besetzung Richter Philipp Egli (Vorsitz), Richter Christoph Rohrer, Richter Beat Weber, Gerichtsschreiberin Sandra Tibis. Parteien Adus-Medica AG, Breitestrasse 11, 8157 Dielsdorf, vertreten durch lic. iur. Michael Waldner, Rechtsanwalt, und lic. iur. Adrian Gautschi, Rechtsanwalt, Vischer AG, Schützengasse 1, Postfach, 8021 Zürich 1, Beschwerdeführerin, gegen Regierungsrat des Kantons Zürich, Staatskanzlei, Neumühlequai 10, Postfach, 8090 Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Stampfenbachstrasse 30, 8090 Zürich, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spitalliste Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation, Festsetzung des Kantons Zürich; RRB Nr. 1104 vom 24. August 2022. C-4467/2022 Seite 2 Sachverhalt: A. A.a Die Adus-Medica AG (Beschwerdeführerin) wurde per 1. Januar 2012 als neue Bewerberin erstmals und vorerst befristet bis 31. Dezember 2014 auf die Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik aufgenommen, unter anderem mit Leistungsaufträgen i n den Leistungsbereichen Basispaket, Urologie, Hals-Nasen-Ohren sowie Bewegungsapparat chirurgisch (BVGer-act. 1 Beilage 11). Ab 1. Januar 2015 verfügte die Beschwerdeführerin in diesen Leistungsbereichen über unbefristete Leistungsaufträge (BVGer-act. 1 Beilage 14), ab 1. Januar 2018 erweitert um unbefristete Leistungsaufträge für die Spitalplanungsleistungsgruppen (SPLG; Leistungsgruppen) BEW4 und BEW6 und um befristete Leistungsaufträge für die Leistungsgrup pen BEW7, BEW7.1, BEW7.2 und BEW7.3 (letzterer per 1. Januar 2019 ersetzt durch BEW7.1.1 und BEW 7.2.1) mit der Auflage, die Mindestfallzahlen im Jahr 2018 zu erreichen (BVGer-act. 1 Beilage 18). Infolge Nichterreichens der Mindestfallzahlen wurden die Leistungsaufträge für die Leistungsgrup- pen BEW7.1, BEW7.2, BEW7.1.1 und BEW7.2.1 nach Ablauf der Befris- tung per 1. Januar 2020 nicht verlängert, während der Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe BEW7 unbefristet erteilt wurde (BVGer -act. 1 Bei- lage 20). Die Beschwerdeführerin legte gegen die Nichterteilung der Leis- tungsaufträge für die Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, BEW7.1.1 und BEW7.2.1 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde ein, die mit Urteil vom 8. Juni 2021 abgewiesen wurde (Verfahren C-4967/2019). A.b Zuletzt verfügte die Beschwerdeführerin auf der Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik (Version 2022.3; gültig ab 1. Januar 2022) über Leis- tungsaufträge für folgende Leistungsgruppen: BPE Basispaket für elektive Leistungserbringer, HNO1 Hals -Nasen-Ohren (HNO -Chirurgie), HNO1.1 Hals- und Gesichtschirurgie, HNO1.2 Erweiterte Nasenchirurgie mit Ne- benhöhlen, URO1 Urologie ohne Schwerpunktstitel «Operative Urologie», URO1.1 Urologie mit Schwerpunktstitel «Operative Urologie», URO1.1.7 Implantation eines künstlichen Harnblasensphinkters, BEW1 Chirurgie Be- wegungsapparat, BEW2 Orthopädie, BEW4 Arthroskopie der Schulter und des Ellbogens, BEW5 Arthroskopie des Knies, BEW6 Rekonstruktion obere Extremität, BEW7 Rekonstruktion untere Extremität, GYN1 Gynäko- logie und KINB Basis-Kinderchirurgie. C-4467/2022 Seite 3 B. B.a Am 11. April 2018 beauftragte der Regierungsrat des Kantons Zürich (Regierungsrat oder Vorinstanz) mit Beschluss (RRB) Nr. 338/2018 die Ge- sundheitsdirektion des Kantons Zürich (GD ZH), die Spitalliste 2012 Akut- somatik durch eine neue Spitalplanung auf das Jahr 2022 abzulösen (Vorakten 1.1.1.1). Mit RRB Nr. 695/2019 vom 10. Juli 2019 beschloss der Regierungsrat, die Spitalplanung 2022 auf das Jahr 2023 zu verschieben (Vorakten 1.1.1.2). An einer Dialogveranstaltung der GD ZH vom 2. Feb- ruar 2021 wurden die Spitäler über die Inhalte des provisorischen Versor- gungsberichts vom Januar 2021, die Anforderungen und die Evaluations- kriterien informiert (Vorakten 1.3.1). Im Januar 2021 publizierte die GD ZH die Vernehmlassungsversion des Versorgungsberichts (Vorakten 1.3.8), im Juni 2021 den definitiven Versorgungsbericht (Vorakten 1.4.3). Ende Juni 2021 eröffnete die GD ZH das Bewerbungsverfahren für die neue Spital- liste 2023 Akutsomatik (Vorakten 1.5.1). B.b Die Beschwerdeführerin bewarb sich am 14. September 2021 um Leistungsaufträge für folgende Leistungsgruppen: BPE Basispaket für e- lektive Leistungserbringer, HNO1 Hals -Nasen-Ohren (HNO -Chirurgie), HNO1.1 Hals- und Gesichtschirurgie, HNO1.2 Erweiterte Nasenc hirurgie mit Nebenhöhlen, BEW1 Chirurgie Bewegungsapparat, BEW2 Orthopädie, BEW4 Arthroskopie der Schulter und des Ellbogens, BEW5 Arthroskopie des Knies, BEW6 Rekonstruktion obere Extremität, BEW7 Rekonstruktion untere Extremität, BEW7.1 Erstprothese Hüfte, BEW7.1.1 Wechselopera- tionen Hüftprothesen, BEW7.2 Erstprothese Knie, BEW7.2.1 Wechselope- rationen Knieprothesen (Vorakten 2.2.1). Am 9. November 2021 fand eine Besprechung der Bewerbungsunterlagen zwischen der Beschwerdeführe- rin und der GD ZH statt (Vora kten 2.2.9). In der Folge erarbeitete die GD ZH einen provisorischen Strukturbericht (Vernehmlassungsversion), der die provisorischen Spitallisten enthielt, und führte zu diesem eine Vernehm- lassung durch (Vorakten 1.6.11, 1.6.12). B.c Gemäss dem provisorischen Strukturbericht war die Beschwerdefüh- rerin über alle Leistungsbereiche hinweg das Spital mit den tiefsten schwe- regradbereinigten Fallkosten im Kanton Zürich (Datenjahr 2019; 15 % un- ter den durchschnittlichen Tageskosten im Kanton Zürich; Vorakten 1.6.11 S. 69). Infolge fehlender Versorgungsrelevanz sollte die Beschwerdeführe- rin dennoch keine Leistungsaufträge erhalten. Dazu führte die Vorinstanz aus, die Beschwerdeführerin verfüge in keinem der von ihr angebotenen Leistungsbereiche über e ine versorgungsrelevante Rolle. Der Bedarf C-4467/2022 Seite 4 könne ohne Weiteres durch andere, besser geeignete Leistungserbringer abgedeckt werden (Vorakten 1.6.11 S. 82). Dagegen opponierte die Be- schwerdeführerin in ihrer Vernehmlassung vom 13. Mai 2022 gegenüber der Vorinstanz (Vorakten 1.6.26.1). B.d Der Regierungsrat des Kantons Zürich erliess gestützt auf den ange- passten endgültigen Strukturbericht vom August 2022 (Vorakten 1.7.1) mit RRB Nr. 1104/2022 vom 24. August 2022 (nachfolgend: Spitallistenbe- schluss) eine neue Spitalliste im Bereich der Akutsomatik (Spitalliste 2023 Akutsomatik [Version 2023.1]) und setzte sie auf den 1. Januar 2023 in Kraft (Vorakten 1.8.1). Zudem hob er die Zürcher Spitalliste 2012 Akutso- matik sowie alle früheren Anhänge zu dieser auf den 31. Dezember 2022 auf. Der Beschwerdeführerin wurden mangels Versorgungsrelevanz keine Leistungsaufträge erteilt. C. C.a Die Beschwerdeführerin erhob am 3. Oktober 2022 beim Bundesver- waltungsgericht durch ihre Rechtsvertreter Beschwerde gegen den Spital- listenbeschluss vom 24. August 2022 (BVGer-act. 1). Sie stellte folgende Rechtsbegehren: «1. Es seien Dispositiv Ziff. I, V und VII Satz 1 des Beschlusses der Vorinstanz vom 24. August 2022 (RRB 1104/2022) aufzuheben, • soweit der Beschwerdeführerin mit der Aufhebung der Zürcher Spitalliste 2012 die Leistungsaufträge in den Spitalplanungsleistungsgruppen (SPLG) BPE, HNO1, HNO1.1, HNO 1.2, BEW1, BEW2, BEW4, BEW5, BEW6 und BEW7 entzogen werden, • soweit der Beschwerdeführerin mit der Zürcher Spitalliste 2023 die am 31. Januar 2 023 in Kraft tretenden Leistungsaufträge in den Spitalpla- nungsleistungsgruppen (SPLG) BPE, HNO1, H NO1.1, HNO1.2, BEW1, BEW2, BEW4, BEW5, BEW6, BEW7 nicht erteilt werden, und • soweit der Beschwerdeführerin die im Sinne von Kapitel 2.3 (Qualitätscon- trolling, neue Leistungsgruppen) des Beschlusses der Vorinstanz vom 24. August 2022 (RRB 1104/2022) am 1. Januar 2023 in Kraft tretenden, bis 31. Dezember 2023 provisorischen Leistungsaufträge in den Spitalpla- nungsleistungsgruppen (SPLG) BEW7.1, BEW7.1.1, BEW7.2 und BEW7.2.1 nicht erteilt werden; 2. es seien der Beschwerdeführerin folgende am 1. Januar 2023 in Kraft tre- tende Leistungsaufträge in den Spitalplanungsleistungsgruppen (SPLG) zu er- teilen: • BPE, HNO1, HNO1.1, HNO1.2, BEW1, BEW2, BEW4, BEW5, BEW6 und BEW7, alle definitiv und unbefristet; C-4467/2022 Seite 5 • BEW7.1, BEW7.1.1, BEW7.2 und BEW7.2.1, alle im Sinne von Kapitel 2.3 (Qualitätscontrolling, neue Leistungsgruppen) des Beschlusses der Vo- rinstanz vom 24. August 2022 (RRB 1104/2022) provisorisch bis 31. De- zember 2023; 3. eventualiter zu Rechtsbegehren Ziff. 2 sei die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; 4. eventualiter zu Rechtsbegehren Ziff. 1-3 seien der Beschwerdeführerin die Leistungsaufträge in den Spitalplanungsleistungsgruppe n (SPLG) BPE, HN01, HN01. 1, HN01.2, BEW1, BEW2, BEW4, BEW 5, BEW6 und BEW7 ab Rechtskraft des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts im Sinne einer Über- gangsfrist für drei Jahre befristet zu erteilen; 5. unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Vorinstanz.» Weiter stellte die Beschwerdeführerin folgenden Verfahrensantrag: «Es sei der Beschwerdeführerin Einsicht in sämtliche Akten des Verfahrens vor der Vorinstanz zu gewähren und ihr nach gewährter Einsicht eine Frist zur er- gänzenden Stellungnahme anzusetzen.» C.b Der mit Zwischenverfügung vom 11. Oktober 2022 bei der Beschwer- deführerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000. - (BVGer-act. 2) ging am 21. Oktober 2022 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4). C.c Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 16. Dezember 2022 die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 6). C.d Mit Zwischenverfügung vom 18. Januar 2023 wies der Instruktionsrich- ter den Verfahrensantrag der Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die Möglichkeit von Schlussbemerkungen ab (BVGer-act. 7). C.e Auf entsprechende Einladung des Instruktionsrichters vom 18. Januar 2023 hin (BVGer-act. 7) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 20. Februar 2023 als Fachbehörde Stellung und war der Ansicht, die Be- schwerde sei abzuweisen (BVGer-act. 9). C.f Die Beschwerdeführerin reichte am 3. Mai 2023 ihre Schlussbemerkun- gen ein (BVGer-act. 17), während die Vorinstanz mit Eingabe vom 27. April 2023 auf Schlussbemerkungen verzichtete (BVGer-act. 16). C-4467/2022 Seite 6 Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG (SR 832.10) kann gegen Beschlüsse der Kan- tonsregierungen nach Art. 39 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Be- schwerde geführt werden. Der angefochtene Spitallistenbeschluss des Re- gierungsrats des Kantons Zürich vom 24. August 2022 wurde gestützt auf Art. 39 KVG erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Be- urteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Die weiteren Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt, weshalb auf die Be- schwerde einzutreten ist. 2. 2.1 Zunächst ist der Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdever- fahrens zu bestimmen. 2.2 Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechts - pflege ist das Rechtsverhältnis, welches – im Rahmen des durch die Ver- fügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes – den auf Grund der Be- schwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet (BGE 110 V 48 E. 3c). Nach dieser Begriffsumschreibung sin d Anfech- tungsgegenstand und Streitgegenstand identisch, wenn die Verfügung ins- gesamt angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einen Teil des durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses, gehören die nicht beanstandeten Teilaspekte des verfügungsweise festge- legten Rechtsverhältnisses zwar wohl zum Anfechtungs -, nicht aber zum Streitgegenstand (BGE 125 V 413 E. 1b). 2.3 Nach der Rechtsprechung ist die Spitalliste als Rechtsinstitut sui gene- ris zu qualifizieren. Für die Bestimmung des Anfechtungsgegenstandes ist wesentlich, dass die Spitalliste aus einem Bündel von Individualverfügun- gen besteht (BVGE 2013/45 E. 1.1.1; 2012/9 E. 3.2.6). Anfechtungsgegen- stand im vorliegenden Beschwerdeverfahren – und damit Begrenzung des Streitgegenstands – bildet nur die Verfügung, welche das die Beschwerde- führerin betreffende Rechtsverhältnis regelt. Die nicht angefochtenen Ver- fügungen der Spitalliste erwachsen in Rechtskraft (BVGE 2012/9 E. 3.3). 2.4 Vorliegend hat die Vorinstanz der Beschwerdeführerin keinen der beantragten Leistungsaufträge erteilt, was die Beschwerdeführerin ins - gesamt anficht. C-4467/2022 Seite 7 3. 3.1 Mit Beschwerde gegen einen Spitallistenentscheid im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG kann die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens und die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts ge- rügt werden. Nicht zulässig ist hingegen die Rüge der Unangemessenheit (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG). Bei der Spitalplanung und beim Erlass der Spitalliste verfügt der Kanton über einen erheblichen Er- messensspielraum (BVGE 2018 V/3 E. 4.1 mit Hinweisen). 3.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist nach dem Grundsatz der Rechtsan- wendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den an- gefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung b estätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (BVGE 2018 V/3 E. 4.2; 2013/46 E. 3.2; je mit Hinweisen). 4. Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Beschwerdeverfahren, ob die Verweigerung sämtlicher beantragter Leistungsaufträge an die Beschwer- deführerin mangels Versorgungsrelevanz rechtmässig ist. Die Vorinstanz verfügt im Rahmen der bundesrechtlichen Vorgaben zur Spitalplanung und zur Erstellung der Spitalliste (E. 4.2) über einen erheblichen Ermessens- spielraum (E. 4.3), wobei namentlich die bundesrechtlichen Vorgaben zur Beurteilung der Versorgungsrelevanz zu beachten sind (E. 4.4). 4.1 4.1.1 Vorab ist zum zeitlich anwendbaren Recht Folgendes festzuhalten: Der Bundesrat hat die in den Art. 58b ff. der Verordnung über die Kranken- versicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; SR 832.102) geregelten Planungs- kriterien per 1. Januar 2022 revidiert (AS 2021 439). Gemäss Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 23. Juni 2021 (nachfolgend: UeB KVV) gilt Folgendes: «Die Listen der akutsomatischen Spitäler und der Geburtshäuser müssen innert vier Jahren nach Inkrafttreten der Ände- rung vom 23. Juni 2021 den Planungskriterien nach dieser Verordnung ent- sprechen.» Nach ihrem Wortlaut regelt die Übergangsbestimmung nur die Frage, bis zu welchem Zeitpunkt («innert vier Jahren», d.h. bis zum 1. Ja- nuar 2026) die kantonalen Spitalplanungen den neuen gesetzlichen An -C-4467/2022 Seite 8 forderungen entsprechen müssen, nicht aber, wann die Kantone frühes- tens eine neue Planung respektive eine neue Spitalliste gestützt auf das revidierte Recht erlassen dürfen. Dazu ist die Übergangsbestimmung aus- zulegen (vgl. sinngemäss Urteil des BVGer C-325/2010 vom 7. Juni 2012 E. 4.5.1, zu den Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung] [nachfolgend: Ueb KVG]). 4.1.2 Mit der Übergangsbestimmung wollte der Verordnungsgeber den Kantonen genügend Zeit geben, um sich über einheitliche Klassifikationen und Anforderungen zu einigen, was für die interkantonale Koordination der Planungen erstrebenswert sei (vgl. Erläuternder Bericht zur Änderung der KVV und KLV des BAG vom 23. Juni 2021, S. 26 f. [nachfolgend: Erläu- ternder Bericht]). Für den Bereich der Akutsomatik liegt eine solche Verein- heitlichung mit dem Spitalplanungs-Leistungsgruppenkonzept (SPLG-Kon- zept) bereits vor und wird von der Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) zur Anwendung empfohlen (Erläuternder Bericht, S. 26; vgl. BVGE 2021 V/1 E. 8.4). Orientiert sich ein Kanton – wie vorlie- gend – am SPLG-Konzept, ist es ohne Weiteres möglich und zulässig, be- reits vor Ablauf der Übergangsfrist unter Anwendung der per 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Bestimmung der KVV ein umfassendes Planungs- verfahren durchzuführen und eine Spitalliste zu erlassen. 4.2 4.2.1 Art. 39 Abs. 1 KVG (in der hier massgebenden Fassung per 1. Januar 2022) bestimmt in Verbindung mit Art. 35 Abs. 1 KVG, unter welchen Vo- raussetzungen Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden. Demnach muss ein Spi- tal eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Bst. a), über das erforderliche Fachpersonal (Bst. b) und zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (Bst. c). Im Weiteren muss ein Spital für die Zu- lassung der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Bst. d). Bst. e setzt voraus, dass die Spitäler oder die einzelnen Abteilun- gen in der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. Schliesslich müssen sie sich einer (Stamm-) Gemeinschaft gemäss dem Bundesgesetz über das elektronische Patien- tendossier anschliessen (Bst. f). C-4467/2022 Seite 9 4.2.2 Art. 39 Abs. 1 Bst. a-c und f KVG regeln die Dienstleistungs- und Inf- rastrukturvoraussetzungen, welche in erster Linie durch die Behörden des Standortkantons zu prüfen sind. Bst. d statuiert eine Bedarfsdeckungs- und Koordinationsvoraussetzung und Bst. e eine Publizitäts- und Transparenz- voraussetzung (an welche Rechtswirkungen geknüpft werden). Die Vo- raussetzungen gemäss Bst. d und e sollen eine Koordination der Leis- tungserbringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der Kosten bewirken (BVGE 2019 V/2 E. 3.2; BVGE 2018 V/3 E. 5.2). 4.2.3 Die Kantone sind nach Art. 39 KVG zudem verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren (Abs. 2) und im Bereich der hochspezialisierten Medizin gemeinsam eine gesamtschweizerische Planung zu beschliessen (Abs. 2bis). Weiter hat der Bundesrat einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit zu erlassen, wobei er zuvor die Kantone, die Leistungserbringer und die Versicherer anzuhören hat (Abs. 2ter). Diesem Auftrag ist der Bundesrat mit dem Erlass der Art. 58a ff. KVV (in Kraft seit 1. Januar 2009) nachgekommen. 4.2.4 Die Spitalplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG umfasst die Sicherstellung der stationären Be- handlung im Spital für Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die Planung erstellen. Die Kantone haben ihre Planung periodisch zu überprü- fen (Art. 58a KVV). Für die Versorgung der versicherten Personen in Spi- tälern zur Behandlung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburts- häusern schreibt Art. 58c Bst. a KVV eine leistungsorientierte Planung vor. 4.2.5 Gemäss Art. 58b KVV ermitteln die Kantone den Bedarf in nachvoll- ziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausgewie- sene Daten und Vergleiche und berücksichtigen namentlich die für die Prognose des Bedarfs relevanten Einflussfaktoren (Abs. 1). Sie ermitteln das Angebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlassenen Liste nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG aufgeführt si nd (Abs. 2). Sie bestimmen das Angebot, das durch die Aufführung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Liste zu sichern ist, damit die Versorgung gewährleistet ist. Das zu sichernde Angebot entspricht dem nach Art. 58 b Abs. 1 KVV ermittelte n Versorgungsbedarf abzüglich des nach Art. 58b Abs. 2 KVV ermittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Bestim- mung (Beurteilung und Auswahl) des auf der Liste zu sichernden Angebots berücksichtigen die Kantone insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Qua- lität der Leistungserbringung, den Zugang der Patientinnen und Patienten C-4467/2022 Seite 10 zur Behandlung innert nützlicher Frist sowie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leistungsauftrages (Abs. 4). 4.2.6 Art. 58d KVV regelt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Einrichtungen. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Spitäler und Geburtshäuser erfolgt namentlich durch Vergleiche der schweregradberei- nigten Kosten (Abs. 1). Bei der Beurteilung der Qualität der Einrichtungen ist insbesondere zu prüfen, ob die gesamte Einrichtung die in Art. 58 d Abs. 2 KVV aufgezählten Mindestanforderungen erfüllt (vgl. auch Art. 58g KVV). Die Ergebnisse national durchgeführter Qualitätsmessungen kön- nen als Kriterien für die Auswahl der Einrichtungen berücksic htigt werden (Abs. 3). Bei der Beurteilung der Spitäler ist insbesondere auf die Nutzung von Synergien, auf die Mindestfallzahlen und auf das Potenzial der Kon- zentration von Leistungen für die Stärkung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Versorgung zu achten (Abs. 4). Die Beurteilung der Wirtschaft- lichkeit und der Qualität kann sich auf aktuelle Beurteilungen anderer Kan- tone stützen (Abs. 5). 4.2.7 Nach Art. 58e Abs. 1 KVV müssen die Kantone zur Koordination ihrer Planungen nach Art. 39 Abs. 2 KVG namentlich die nötigen Informationen über die Patientenströme auswerten und diese mit den betroffenen Kanto- nen austauschen (Bst. a) und das Potenzial der Koordination mit anderen Kantonen für die Stärkung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leis- tungserbring berücksichtigen (Bst. b). Art. 58e Abs. 2 KVV regelt, mit wel- chen Kantonen sich ein Kanton zu koordinieren hat. 4.2.8 Art. 58f KVV sieht vor, dass die Kantone auf ihrer Liste nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG die inner - und ausserkantonalen Einrichtungen auffüh- ren, die notwendig sind, um das nach Art. 58 b Abs. 3 KVV bestimmte An- gebot sicherzustellen (Abs. 1). Jeder Einrichtung auf der Liste wird ein Leis- tungsauftrag nach Art. 39 Ab. 1 Bst. e KVG erteilt. Hat die Einrichtung meh- rere Standorte, so hä lt der Leistungsauftrag fest, für welchen Standort er gilt (Abs. 2). Die Listen halten für jedes Spital die dem Leistungsauftrag entsprechenden Leistungsgruppen fest (Abs. 3). Die Kantone bestimmen im bundesrechtlichen Rahmen die Auflagen, die die Leistungsaufträge für Spitäler und Geburtshäuser enthalten müssen (Abs. 4, 6 und 7). 4.3 4.3.1 Die Spitalplanung ist Aufgabe der Kantone (BVGE 2019 V/3 E. 4.2). Sie haben dabei namentlich die vom Bundesrat gestützt auf Art. 39 Abs. 2ter C-4467/2022 Seite 11 KVG in Art. 58a-58f KVV auf der Grun dlage von Qualität und Wirtschaft- lichkeit festgelegten Planungskriterien zu beachte n (vgl. E. 4.2 vorste- hend). Bei der Umsetzung der Planungskriterien verfügen die Kantone über einen erheblichen Ermessensspielraum, der gerichtlich nur einge- schränkt überprüfbar ist (vgl. BVGE 2018 V/3 E. 7.6.1; E. 3.1 vorstehend). Die Kantone dürfen jedoch nur solche Vorschriften erlassen und Anordnun- gen treffen, die nicht gegen Sinn und Geist des Bundesrechts verstossen und nicht dessen Zweck beeinträchtigen oder vereiteln (BVGE 2019 V/3 E. 4.2; 2018 V/3 E. 7.6.1; Urteil des BVGer C-7017/2015 vom 17. September 2021 E. 3.1.2, E. 7.2.3.2 und E. 10.5.2). 4.3.2 Das Krankversicherungsgesetz räumt den einzelnen Spitälern keinen Rechtsanspruch auf Aufnahme in die Spitalliste ein (Art. 39 KVG e contra- rio; BVGE 2013/46 E. 6.3.3; BGE 133 V 123 E. 3.3; 132 V 6 E. 2.4.1; Urteil des BVGer C-4967/2019 vom 8. Juni 2021 E. 7.5.4). Allerdings haben die Kantone bei der Ausübung des ihnen zustehenden Ermessens neben den bundesrechtlichen Planungskriterien die allgemeinen Schranken der Er- messensbetätigung zu beachten. Dazu zählen namentlich die allgemeinen Rechtsprinzipien wie das Verbot der Willkür (Art. 9 BV) oder von rechtsun- gleicher Behandlung (Art. 8 BV), das Gebot von Treu und Glauben (Art. 5 Abs. 3 und Art. 9 BV) sowie der Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV). Weiter kommt den verfahrensrechtlichen Ansprüchen der Leis- tungserbringer bei auf unbestimmt gehaltenen Rechtsgrundlagen beruhen- den Entscheiden eine be sondere Bedeutung zu (Art. 29 BV; BGE 127 V 431). 4.3.3 Nach der Rechtsprechung hat die Beurteilung und Auswahl der Leis- tungserbringer und ihrer Angebote in einem öffentlichen, transparenten, rechtsgleichen und fairen Verfahren nach objektiven und sachgerechten Kriterien zu erfolgen (Art. 8, Art. 9 und Art. 29 BV; Art. 39 Abs. 2ter KVG; Art. 58a ff. KVV; BVGE 2013/46 E. 6.3.3; 2010/15 E. 4.2; Urteile des BVGer C-28/2016 vom 24. Juli 2018 E. 4.8; C-5576/2011 vom 2. Juni 2014 E. 5.2). Eine Entscheidung anhand von Kriterien, die nach aussen erkenn- bar und kontrollierbar und ihrerseits vor dem Grundsatz der Rechtsgleich- heit haltbar sind, schützt vor Ermessensmissbrauch (so bereits BGE 34 I 207 E. 3). Ein kriteriengeleitetes Zulassungsverfahren liegt im Interesse ei- ner willkürfreien, transparenten und sachgerechten Vergabe der Leistungs- aufträge und stellt sicher, dass die Kantone ihre Entscheide nach einheitli- chen, über den Einzelfall hinaus gültigen Kriterien treffen (vgl. sinngemäss BGE 125 II 152 E. 4c/aa; 34 I 207 E. 3; Urteil des BVGer C-4156/2011 vom 16. Dezember 2013 E. 5.5.2). C-4467/2022 Seite 12 4.3.4 In verfahrensrechtlicher Hinsicht müssen die interessierte n Spitäler insbesondere die Gelegenheit erhalten, sich um die Zuteilung eines Leis- tungsauftrags zu bewerben (BVGE 2013/46 E. 6.3.3). Weiter ist das Anhö- rungsverfahren so auszugestalten, dass die interessierten Spitäler über die massgebenden Beurteilungs- und Auswahlkriterien orientiert werden und sich vorgängig zum Beschluss dazu äussern können (Art. 29 Abs. 2 BV; BGE 127 V 431 E. 3a und E. 3c; Urteile des BVGer C-2940/2021 vom 23. Januar 2025 E. 4.1.2; C-4420/2022 vom 11. Oktober 2023 E. 4.4.1 ; C-3413/2014 vom 11. Mai 2017 E. 3.4.1 ). Namentlich muss bei einer be- absichtigten Angebotskonzentration nachvollziehbar sein, nach welchen Kriterien der planende Kanton die Auswahl zwischen mehreren Spitälern trifft (Urteil C-2940/2021 E. 4.1.2 mit Hinweisen) . Die massgebenden Be- urteilungs- und Auswahlkriterien sind sachbezogen und sachgerecht zu konkretisieren. So hat das Bundesverwaltungsgericht etwa das Erfordernis einer «regelmässigen klinischen Praxis» für sich alleine als zu unklar ein- gestuft und eine Konkretisierung durch Richtwerte, Fallzahlen oder Ähnli- ches vorausgesetzt (Urteile C -4420/2022 E. 4.4.2.2). Schliesslich hat der planende Kanton bei der Begründung von Spitallistenentscheiden nach- vollziehbar darzulegen, welche Gründe für ihn ausschlaggebend waren, und insbesondere, ob die massgebenden Beurteilungs- und Auswahlkrite- rien erfüllt oder inwieweit sie verfehlt wurden ( Art. 29 Abs. 2 BV; Urteil C- 2940/2021 E. 4.1.3). Bei der Nichterteilung eines Leistungsauftrags ist auf- zuzeigen, welche konkreten Anforderungen das betroffene Spital nicht er- füllt und in welchen Bereichen konkurrierende Spitäler besser abschnei- den. Zur Nachvollziehbarkeit des Auswahlentscheids sind die Beurtei- lungs- und Auswahlkriterien (z.B. Fallzahlen, Anzahl Fachärztinnen und Fachärzte) – unter Wahrung allfälliger Geheimhaltungsinteressen – offen- zulegen (Urteil C-4420/2022 E. 4.5.4 und E. 4.5.5.2). 4.3.5 Die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) vermittelt nach der Rechtspre- chung des Bundesgerichts und des Bundesverwaltungsgerichts keine wei- tergehenden Ansprüche (BGE 138 II 398 E. 3.9.4; BVGE 2018 V/3 E. 11.3 mit Hinweisen; Urteil des BVGer C-2818/2019 vom 4. Februar 2021 E. 7.11). 4.4 4.4.1 Mit der kantonalen Spitalplanung nach Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG soll einerseits die bedarfsgerechte Spitalversorgung der Bevölkerung gewähr- leistet (vgl. Art. 58 a Abs. 1 KVV), andererseits eine Kosteneindämmung und namentlich der Abbau von Überkapazitäten angestrebt werden. Der C-4467/2022 Seite 13 vom Gesetzgeber angestrebte Wettbewerb ersetzt nicht die kantonale Pla- nung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung. Bedarfsgerecht ist die Versorgungsplanung grundsätzlich dann, wenn sie den Bedarf – aber nicht mehr als diesen – deckt (BVGE 2019 V/2 E. 4.2; 2018 V/3 E. 9.1 ). Die Spitalplanung hat sich nicht auf die Verhinderung einer Unterversorgung zu beschränken (eingehend dazu Urteil des BVGer C -6266/2013 vom 29. September 2015 E. 4). Zur Leistungserbringung zulasten der OKP sind daher grundsätzlich nur so viele Spitäler zuzulassen (bzw. Leistungsauf- träge zu erteilen), als für die Deckung des Bedarfs erforderlich sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG; Urteil des BVGer C -4232/2014 vom 26. April 2016 E. 5.4.2). Die Kantone können bei der Vergabe eines Leistungsauftrages berücksichtigen, ob dieser zur Deckung eines relevanten Anteils des Be- darfs notwendig ist. Für die Versorgung eines Kantons nicht relevante Spi- täler müssen bei der Vergabe eines Leistungsauftrags nicht berücksichtigt werden (Urteile des BVGer C-190/2020 vom 15. Mai 2024 E. 10.4; C-6587/2019 vom 12. September 2022 E. 8.3; C-2827/2019 vom 18. März 2021 E. 6.7; je mit weiteren Hinweisen). 4.4.2 Die Versorgungsrelevanz eines Spitals hängt von der Anzahl statio- närer Behandlungen pro Leistungsgruppe bzw. Leistungsbereich ab. Be- werber, welche über eine geringe Fallzahl verfügen, sind in der Regel nicht versorgungsrelevant (vgl. Urteil C-3413/2014 E. 11.7.3; R ÜTSCHE/PICEC- CHI, in: Basler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz, 2020, N. 51 zu Art. 39 KVG). In einem früheren Urteil verneinte das Bundesverwaltungs- gericht die Versorgungsrelevanz der Beschwerdeführerin in den Leistungs- gruppen BEW7.1 und BEW7.2, da sie in der damals massgebenden Refe- renzperiode 2018 mit 19 Fällen (BEW 7.1) respektive 27 Fällen (BEW7.2) nur 0.54 % respektive 0.96 % aller im Kanton Zürich durch Spitäler mit Leistungsauftrag durchgeführten Eingriffe aufwies (Urteil C -4967/2019 E. 7.5.6). Weiter erachtete d as Bundesverwaltungsgericht eine differen- zierte Betrachtung der Versorgungsrelevanz im Kanton Bern als bundes- rechtskonform, gemäss welcher in der Akutsomatik mindestens 10 Berner Fälle und – abhängig von der Versorgungsstufe – 2 % oder 5 % aller Ber- ner Fäl le pro Leistungsbereich vorausgesetzt waren (vgl. z.B. Urteil C - 2827/2019 E. 6.3 und E. 6.15). Ebenfalls bundesrechtsrechtskonform war eine kantonale Regelung, wonach ein Spital während einer Referenzperi- ode über mindestens 5 % von allen Fällen der Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner und mindestens über 10 Fälle der betroffenen Leistung aufweisen musste (Urteil des BVGer C -401/2012 vom 28. Januar 2014 E. 9.4). Zudem hat das Bundesverwaltungsgericht ein Spital in einer Leis- tungsgruppe, in der es einen Versorgungsanteil von 1.7 % der Kantons -C-4467/2022 Seite 14 bevölkerung aufwies, als nicht versorgungsrelevant betrachtet (Urteil C - 3413/2014 E. 11.7.3). Schliesslich hat es die Nichterteilung eines Leis- tungsauftrags an einen Leistungserbringer, dessen Anteil i m betroffenen Bereich 4.6 % bzw. 8.3 % am innerkantonalen Leistungsvolumens betrug, mit Blick auf die angestrebte Konzentration aus Gründen der Wirtschaft- lichkeit und der Leistungsqualität als nachvollziehbar beurteilt (vgl. Urteil des BVGer C-2907/2008 vom 26. Mai 2011 E. 8.4.6.1). 4.4.3 Die Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung enthalten in den Ver- sionen vom 25. Mai 2018 und vom 20. Mai 2022 übereinstimmend eine Empfehlung 2 «Bedarfsgerechte Spitalplanung», die unter anderem Fol- gendes vorsieht: c) Bei insgesamt ausreichendem oder über den Bedarf hinausgehendem Leis- tungsangebot ist ein innerkantonales Spital zur Deckung des Bedarfs (in einer Leistungsgruppe) nicht als versorgungsrelevant zu betrachten, wenn der An- teil dieses Spitals in der betroffenen Leistungsgruppe während einer vom Kan- ton festgelegten Periode nicht mindestens 5 Prozent (und zugleich mindestens 10 Fälle) der stationären Behandlungen von Kantonseinwohnerinnen und -ein- wohnern beträgt. In begründeten Fällen, insbesondere aus versorgungspolitischen Gründen im Sinne einer dez entralen Gesundheitsversorgung, kann ein innerkantonales Spital zur Deckung des Bedarfs als versorgungsrelevant betrachtet werden, wenn der Anteil dieses Spitals in der betroffenen Leistungsgruppe weniger als 5 Prozent der stationären Behandlungen von Kant onseinwohnerinnen und - einwohnern beträgt. Die in der kantonalen Gesetzgebung festgeschriebenen Anforderungen für die Erteilung von Leistungsaufträgen bleiben vorbehalten. Ein Leistungsauftrag sei dann zu vergeben, wenn dieser zur Deckung ei- nes relevanten Anteils des Bedarfs auf kantonaler oder regionaler Ebene notwendig sei. Bei fehlender Versorgungsrelevanz zur Deckung des Be- darfs müsse kein Leistungsauftrag erteilt werden; insgesamt nicht für die Versorgung eines Kantons relevante Spitäler müssten nicht berücksichtigt werden. Dadurch würden Überkapazitäten vermieden bzw. reduziert. Der Abbau oder die Verhinderung des Aufbaus von Überkapazitäten sei eines der Ziele der Spitalplanung. 4.4.4 Die Rechtsprechung zur Versorgungsrelevanz bietet keine Grund- lage für eine pauschale, undifferenzierte Angebotskonzentration zugunsten von Spitälern mit höheren Fallzahlen. So ist es nicht zulässig, interessierte Spitäler, die einen relevanten Anteil des Bedarfs abdecken, mit blossem Hinweis auf die Fallzahlen vom Evaluationsv erfahren auszuschliessen, und von einer Beurteilung anhand der Planungskriterien der Qualität und C-4467/2022 Seite 15 Wirtschaftlichkeit abzusehen (BVGE 2019 V/6 E. 13.5.4 am Ende; Urteil des BVGer C-224/2020 vom 30. April 2024 E. 10.2 mit Hinweis auf Urteil C-7017/2015 E. 9.2). 4.4.5 In verfahrensrechtlicher Hinsicht sind die interessierten Spitäler zu- dem hinsichtlich des Kriteriums der Versorgungsrelevanz rechtzeitig über die konkreten Beurteilungs- und Auswahlkriterien zu informieren, damit sie dazu Stellung nehmen können (Urteil C-2940/2021 E. 4.1.2 mit Hinweisen; vgl. E. 4.3.4 vorstehend). 5. 5.1 Die Beschwerdeführerin rügt namentlich eine Verletzung der bundes- rechtlichen Planungskriterien (Art. 58 b ff. KVV), des Legalitätsprinzips (Art. 5 BV), des Willkürverbots (Art. 9 BV), des Anspruchs auf rechtsgleiche Behandlung (Art. 8 BV), der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) und des An- spruchs auf rechtliches Gehör ( Art. 29 Abs. 2 BV ). Nicht nachvollziehbar sei die Behauptung der Vorinstanz, der Be darf in den von der Beschwer- deführerin beantragten Leistungsgruppen könne ohne Weiteres durch an- dere, besser geeignete Leistungserbringer abgedeckt werden. Die ande- ren Leistungserbringer würden teilweise geringere Fallzahlen vorweisen und seien allesamt weniger wirtschaftlich als die Beschwerdeführerin. Auch zeichne sich eine grosse Unterkapazität im Leistungsbereich BEW ab. Der Entscheid der Vorinstanz sei politisch motiviert, die Beschwerdeführerin als kleineres Privatspital ein «Bauernopfer», um zumindest die «Schliessung» eines Spitals verkünden zu können und den Eindruck zu vermeiden, die Spitalplanung 2023 ende als «Nullnummer». Die Versorgungsrelevanz als Evaluationskriterium zur Erteilung von Leis- tungsaufträgen und Aufnahme auf die Spitalliste sei we der ein bundes- rechtlicher Begriff, noch sei sie Teil der Begriffe Qualität und Wirtschaftlich- keit. Die Anwendung bzw. Nicht-Anwendung des Kriteriums der Versor- gungsrelevanz erfolge ohne sichtbares Konzept, ergebnisorientiert und einzig mit Blick auf die Be schwerdeführerin. Es fehle eine hinreichende Planungsgrundlage für das Kriterium der Versorgungsrelevanz, da dieses Kriterium weder im Versorgungs- noch im Strukturbericht erwähnt werde. Ein solches «Sonder-Evaluationskriterium», das einzig und allein in Bezug auf die Beschwerdeführerin angewandt werde, sei ein grober Verstoss ge- gen das Gleichbehandlungsgebot. C-4467/2022 Seite 16 Auch erfordere der von der GDK festgesetzte (Mindest-)Versorgungsanteil von 5 % der stationären Behandlungen der Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner eine Einzelfallbetrachtung. Im Leistungsbereich BEW bestehe ein Unterangebot, auch sei dieser Schwellenwert für einen gros- sen Kanton wie den Kanton Zürich unangemessen und sachfremd. Die Versorgungsrelevanz werde im Leistungsbereich BEW einzig bei d er Be- schwerdeführerin angewandt, womit die Rechtsgleichheit und das Diskri- minierungsverbot verletzt seien. Im Leistungsbereich BEW werde die Schwelle von 5 % gerade einmal von vier Spitälern überschritten, es seien aber weiterhin sechzehn Spitäler auf der Spitalliste aufgeführt. Hinzu komme, dass die Beschwerdeführerin im Kanton Zürich dasjenige Akutspital mit der höchsten Kosteneffizienz sei. Die Beschwerdeführerin weise die tiefsten schweregradbereinigten Fallkosten auf. Der Entscheid der Vorinstanz führe dazu, dass diejenigen Fälle, die durch die Beschwer- deführerin behandelt würden, auf andere – teurere und weniger kostenef- fiziente – Spitäler verteilt würden, was mit den bundesrechtlichen Pla- nungskriterien nicht zu vereinbaren sei. Die Leistungsgruppen, die der Beschwerdeführerin gegenwärtig zugeteilt seien, würden ein zweckmässiges, abgerundetes und sinnvolles Angebot für ein spezialisiertes Akutspital darstellen. Gerade deshalb sei die Be- schwerdeführerin mit Abstand das kosteneffizientes Akutspital im K anton Zürich. Es gebe keine Gründe, der Beschwerdeführerin die Leistungsauf- träge zu entziehen respektive nicht zu erteilen. Auch werde die Beschwerdeführerin rechtsungleich behandelt, namentlich im Verhältnis zur Limmatklinik, die im Leistungsbereich BEW offenkundig weniger versorgungsrelevant sei als die Beschwerdeführerin. Unklar sei, inwiefern durch das breitere Angebot der Limmatklinik Synergieeffekte ein- treten sollen. Die faktische Schliessung der Beschwerdeführerin stelle einen Verstoss gegen die Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV) dar. Die Massnahme sei unver- hältnismässig. 5.2 Die Vorinstanz beantragt die Abweisung der Beschwerde. Die Be- schwerdeführerin sei nicht versorgungsrelevant. Die Vorinstanz beruft sich dabei auf die Empfehlungen der GDK, wonach ei n innerkantonales Spital dann zur Deckung des Bedarfs in einer Leistungsgruppe versorgungsrele- vant sei, wenn der Versorgungsanteil dieses Spitals in der betroffenen C-4467/2022 Seite 17 Leistungsgruppe während der Referenzperiode mindestens bei 5 % der stationären Behandlungen von Kantonseinwohnerinnen und Kantonsein- wohnern liege und das Spital in dieser Leistungsgruppe mindestens 10 Fälle behandelt habe. Im Referenzjahr 2019 seien nur 0.3 % aller Austritte von Zürcher Patientinnen und Patienten auf die Beschwerdeführerin ent- fallen. Ein Blick auf die betroffenen Leistungsbereiche ergebe ein ähnliches Bild. Auf die Beschwerdeführerin seien nur gerade 2.41 % im Leistungsbe- reich HNO (Hals -Nasen-Ohren; 180 Austritte) respektive 1.75 % im Leis- tungsbereich BEW (Bewegungsapparat chirur gisch; 504 Austritte) entfal- len. Auch bei der Betrachtung der einzelnen Leistungsgruppen innerhalb der aufgezeigten Leistungsbereiche ergebe sich kein anderes Bild (Grund- lage: Kenndaten 2019 Akutsomatik, S. 22, abrufbar unter https://www.zh.ch/de/gesundheit/spitaeler-kliniken/zahlen-fakten-spitae- ler.html [besucht am 15. Juni 2025]): SPLG1 Anzahl Austritte total davon Beschwerdeführerin HNO1 2’358 73 (3.1%) HNO1.1 1’266 2 (0.16%) HNO1.2 2’252 104 (4.62%) BEW1 7’500 83 (1.11%) BEW2 2’074 52 (2.51%) BEW4 448 16 (3.57%) BEW5 3’198 82 (2.56%) BEW6 3’696 179 (4.84%) BEW7 607 10 (1.65%) In keiner einzigen Leistungsgruppe erreiche die Beschwerdeführerin den Schwellenwert von 5 %, sondern sei in der Mehrzahl der SPLG sehr weit davon entfernt. Für die von der Beschwerdeführerin neu beantragten Leis- tungsgruppen BEW7.1, BEW7.1.1, BEW7.2 und BEW 7.2.1 sei die man- gelnde Versorgungsrelevanz der Beschwerdeführerin mit dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4967/2019 vom 8. Juni 2021 höchstrichter- lich bestätigt worden. Die Beschwerdeführerin habe gewusst, dass die Erfüllung der Vorausset- zungen für einen Platz auf der Spitalliste keine Garantie für einen Platz auf dieser Liste sei. Die Vorinstanz verweist dabei auf die in der kantonalen Gesetzgebung vorgegebene und im Versorgungsbericht erwähnte Vor- gabe, wonach Leistungsaufträge an jene Leistungserbringer erteilt werden, die «für die bedarfsgerechte Spitalversorgung erforderlich sind». Genau dafür sei auch der Strukturbericht in die Vernehmlassung gegeben worden. C-4467/2022 Seite 18 Auch handle es sich bei der Beschwerdeführerin nicht um einen Grundver- sorger, da sie lediglich Elektiveingriffe durchführe und dies in einem sehr selektiven Bereich in zwei Leistungsbereichen. Für alle anderen Eingriffe müssten die Patientinnen und Patienten anderswo behandelt werden. Das Kriterium der Wohnortsnähe sei bei Elektiveingriffen nahezu irrelevant. Bei der Beschwerdeführerin stamme denn auch nur eine Minderheit der Pati- entinnen und Patienten aus dem Bezirk Dielsdorf (je nach Leistungsgruppe zwischen 0 % bis 39 %). Auch die Marktanteile der Beschwerdeführerin in- nerhalb des Bezirks Dielsdorf seien – bis auf die Leistungsgruppe BEW6 (32 %) – sehr klein (0 % bis 19 %). Ebenso falle auf, dass die Beschwerdeführerin selbst in ihrem sehr selek- tiven Tätigkeitsfeld primär medizinisch einfache Fälle behandle. Zwar be- handle die Beschwerdeführerin grossmehrheitlich grundversicherte Patien- tinnen und Patienten. Daraus jedoch eine erhöhte Versorgungsrelevanz für das Zürcher Unterland ableiten zu wollen, sei verfehlt. Eingriffe an zusatz- versicherten Patientinnen und Patienten würden in anderen Spitälern durchgeführt. Die tiefen Fallkosten der Beschwerdeführerin seien in den Gesamtkontext des Versorgungssystems zu stellen. Dabei hebt die Vorinstanz namentlich drei Punkte hervor: Erstens führe eine Umlagerung der Fälle von der Be- schwerdeführerin zu anderen Spitälern zu Synergieeffekten. In grösseren Spitälern werde ein breiteres medizinisches Spektrum angeboten – so auch in der Limmatklinik –, was namentlich die Anzahl an Verlegungen bei komplexen Krankheitsbildern reduziere. Die tiefen Fallkosten der Be- schwerdeführerin bedeuteten deshalb keineswegs eine Kostenersparnis für das gesamte stationäre Versorgungssystem . Zweitens könnten grös- sere Leistungserbringer ihre bereits vorhandenen personellen Ressourcen und ihre Infrastruktur besser auslasten, wenn sie die einfacheren Fälle der Beschwerdeführerin übernehmen könnten, was sich ebenfalls kostensen- kend auswirke. Drittens werde mit der Umlagerung auch die angestrebte Angebotskonzentration gesteigert. Im Übrigen beziehe sich die Kosteneffi- zienz der Beschwerdeführerin nur auf den Leistungsbereich BEW, im Leis- tungsbereich HNO gehöre sie zu den teuersten Spitälern im Kanton Zürich. Weiter setze das zu sichernde Angebot keinen Leistungsauftrag an die Be- schwerdeführerin voraus. Im Leistungsbereich HNO liege die prognosti- zierte Bedarfsdeckung über 100 %, in der Leistungsgruppe BEW bei 94 % (2023) respektive 95 % (2032). Der von der GDK empfohlene Mindestbe- darfsdeckungsgrad von 80 % sei mit der Spitalplanung der Vorinstanz C-4467/2022 Seite 19 mehr als erfüllt. Auch handle es sich bei beiden Leistungsbereichen um Eingriffe, die oft auch an Nicht -Listenspitälern und damit ausserhalb der kantonalen Spitalliste vorgenommen würden. Eine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit liege nicht vor. Die gewährte Über- gangsfrist sei grosszügig bemessen. 5.3 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist der Ansicht, die Beschwerde sei abzuweisen. Gemäss dem angefochtenen Entscheid könne der Bedarf in den von der Beschwerdeführerin beantragten Leistungsgruppen ge- samthaft betrachtet ohne Weiteres durch andere, besser geeignete Leis- tungserbringer abgedeckt werden. Diese Leistungserbringer würden über- wiegend bereits heute wesentlich höhere Fallzahlen ausweisen. Das Krite- rium der Versorgungsrelevanz und die Konzentration der Leistungen sollen die Nutzung von Synergien ermöglichen respektive die Qualität durch hö- here Fallzahlen stärken. In diesem Sinne entspreche das Kriterium der Ver- sorgungsrelevanz den bundesrechtlichen Bestimmungen. Die Angebots- konzentration werde auch von der Rechtsprechung als KVG -konform be- trachtet. Vorliegend sei nicht die fehlende Wirtschaftlichkeit das ausschlag- gebende Kriterium für die Nichterteilung der Lei stungsaufträge, sondern die fehlende Versorgungsrelevanz der Beschwerdeführerin und die ange- strebte Konzentration der Leistungen zugunsten von Spitälern mit einem breiten Leistungsangebot. Auch als kosteneffizientestes Spital im Kanton habe die Beschwerdef ührerin keinen Anspruch auf Erteilung eines Leis- tungsauftrags. Betreffend den Leistungsbereich BEW könne grundsätzlich als kritisch er- achtet werden, dass die Limmatklinik trotz fehlender Versorgungsrelevanz – im Gegensatz zur Beschwerdeführerin – Leistungsaufträge im Bereich BEW erhalten habe. Der Leistungsauftrag an die Limmatklinik sei jedoch vor allem hinsichtlich der Nutzung von Synergien aufgrund ihres breiten Leistungsspektrums erteilt worden. Die Limmatklinik sei somit breiter tätig als die Beschwerdeführerin, womit eine rechtliche Unterscheidung vertret- bar erscheine. Eine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit sei ebenso wenig ersichtlich wie eine Verletzung des Verhältnismässigkeitsprinzips. Für die Konzentration der Leistungen (Spitalversorgung ohne Fragmentierung) sei die Auswahl anhand der Fallzahlen und der Ve rsorgungsrelevanz geeignet und erfor- derlich und es bestehe keine ausgewiesene Unterversorgung. Überwie- gende private Interessen lägen nicht vor. C-4467/2022 Seite 20 Die von der Vorinstanz angesetzte Übergangsfrist von einem Jahr sei eher zu lang als zu kurz. 6. 6.1 Die Versorgungsberichte (Vernehmlassungsversion und definitive Ver- sion) enthalten keine näheren Ausführungen zur Versorgungsrelevanz und erwähnen sie nicht ausdrücklich als Evaluationsk riterium (Vorakten 1.3.8 und 1.4.3). Als «[z]entrale Elemente bei der Evaluation der Bewerberinnen und Bewerber» führt der definitive Versorgungsbericht – wie bereits der provisorische Versorgungsbericht – die «Evaluationskriterien Qualität, Wirtschaftlichkeit und Zugänglichkeit» auf (S. 26). Zu den einzelnen Eva- luationskriterien enthalten die Versorgungsberichte nähere Ausführungen. An anderer Stelle wird auf die Empfehlungen der GDK verwiesen: Von Be- deutung für die Spitalplanung 2023 sei unter anderem die Empfehlung 2 der GDK zur bedarfsgerechten Spitalplanung (in der Version vom 25. Mai 2018): «Eines der Kriterien für die Vergabe eines Leistungsauftrags ist, ob dieser zur Deckung eines relevan ten Anteils des Bedarfs auf kantonaler oder regionaler Ebene notwendig ist» (Vorakten 1.3.8 S. 18; 1.4.3 S. 19). Schwellenwerte werden in den Versorgungsberichten nicht festgelegt. Un- ter Hinweis auf § 6 des kantonalen Spitalplanungs- und -finanzierungsge- setzes vom 2. Mai 2011 (SPFG; LS 813.20) enthalten die Versorgungsbe- richte den Hinweis, dass die Leistungsaufträge denjenigen interessierten Spitäler erteilt w ürden, die «für die bedarfsgerechte Spitalversorgung er- forderlich» seien und die Zielvorgaben und die Anforderungen bestmöglich erfüllen würden (Vorakten 1.3.8 S. 29; 1.4.3 S. 30). 6.2 Gemäss der Gesprächsnotiz vom 9. November 2021 war die Versor- gungsrelevanz an der Besprechung zwischen der Beschwerdeführerin und der GD ZH kein Thema. Auf die Nachfrage der Beschwerdeführerin, ob es «zusätzliche Kriterien» gebe, die erfüllt werden müssten, antwortete ein Vertreter der GD ZH, «dass sämtliche Evaluationskriterien im Versorgungs- bericht kommuniziert wurden und somit bekannt sind». Hinweise inmitten des Bewerbungs- und Evaluationsverfahrens könne die GD ZH nicht ertei- len. Die Beschwerdeführerin äussert e mit Blick auf die politische Diskus- sion die «Vermutung», kleine Spitäler könnten geschlossen werden oder es könnte eine «punktuelle Vergabe» von Leistungsaufträgen erfolgen. Ein Vertreter der GD verwies diesbezüglich auf die Dialogveranstaltung vom November 2019. Vision und Strategie der Spitalplanung seien im Rahmen dieser Veranstaltung präsentiert worden (Vorakten 2.2.9). C-4467/2022 Seite 21 6.3 Der provisorische Strukturbericht führt die Versorgungsrelevanz nicht ausdrücklich als Evaluationskriterium für die Spitalliste Akutsomatik auf (Vorakten 1.6.11, S. 56 ff.). Es bleibt – wie bereits in den Versorgungsbe- richten – bei den allgemeinen Hinweisen auf § 6 SPFG sowie auf die Emp- fehlung 2 der GDK zur bedarfsgerechten Spitalplanung mit der Aussage: «Eines der Kriterien für die Vergabe eines Leistungsauftrags ist, ob dieser zur Deckung eines relevanten Anteils des Bedarfs auf kantonaler oder re- gionaler Ebene notwendig ist.» Spezifisch zur Beschwerdeführerin wird im provisorischen Strukturbericht Folgendes ausgeführt (S. 82): «Adus Medica ist ein rein elektiv tätiges Spital ohne Vorhalteleistungen für die Grundversorgung der Zürcher Bevölkerung und ohne umfangmässig bedeut- same Ausbildungsleistungen für medizinisches Personal. Das Spital hatte bis- her trotz seiner sehr selektiven Leistungsauswahl im Kanton Zürich in keinem der angebotenen Leistungsbereiche eine versorgungsrelevante Rolle. In den beantragten und in den schon bestehenden Leistungsgruppen weist Adus Me- dica bereits heute nur geringe Fallzahlen aus. Die beantragten Leistungsauf- träge betreffen zudem Bereiche, in denen mi t Blick auf die Bedarfsplanung (…) ein unterdurchschnittliches Wachstum zu erwarten ist. Der Bedarf in den von Adus Medica beantragten Leistungsgruppen kann ohne weiteres durch andere, besser geeignete Leistungserbringer abgedeckt wer- den, die überwiegend bereits heute höhere Fallzahlen aufweisen und zudem weitere, die entsprechenden Leistungsgruppen ergänzende Leistungen anbie- ten. Die stärkere Konzentration spezialisierter Leistungen bringt längerfristig eine Qualitätssteigerung in diesen Bereichen mit sic h und führt zu einem effi- zienteren und effektiveren Einsatz von Personal im Gesundheitswesen und damit zu einer besseren Versorgung der Patientinnen und Patienten. Adus Medica wird daher kein Leistungsauftrag erteilt.» Ansonsten wird die (fehlende) Versor gungsrelevanz im provisorischen Strukturbericht allgemein bei der horizontalen Konzentration spezialisierter Leistungen (Leistungsgruppen DER2, HNO1.1.1, NCH3, PNE1.1, THO1, URO1.1.7) als Grund für die Verweigerung eines Leistungsauftrags ge- nannt (S. 30). Darüber hinaus wird die fehlende Versorgungsrelevanz beim Spital Affoltern als Grund für die Nichterteilung von Leistungsaufträgen an- gegeben (S. 80 f.). An keiner Stelle im provisorischen Strukturbericht wer- den ausdrücklich die massgebenden Kriterien zur Beurteilung der Versor- gungsrelevanz (Mindestfallzahlen, Marktanteile etc.) genannt. Eine Ange- botskonzentration strebte die Vorinstanz auch bei anderen Leistungsauf- trägen an (Leistungsgruppen BEW9, RAD2, VIS1.4, NEU3, BEW7.1, BEW7.2, BEW8, GYNT, GYN2, KAR3, KAR3.1.1, DER1.1. KAC [S. 74 ff.]). C-4467/2022 Seite 22 6.4 Im verwaltungsinternen «Konzept Evaluation Akutsomatik » wird aus- geführt, ein Auswahlkriterium sei, ob die Spitäler für die bedarfsgerechte Versorgung erforderlich seien und in relevantem Mass zur Bedarfsdeckung der Zürcher Bevölkerung beitragen (Vorakten 1.10.6.1 S. 14). Die Evaluation der Versorgungsrelevanz sei leistungsgruppenspezifisch durchzuführen (S. 8). Gemäss den Empfehlungen der GDK zur Spitalpla- nung sei die Spitalplanung bedarfsgerecht, wenn in der Spit alliste Leis- tungsaufträge an inner - und ausserkantonale Spitäler so erteilt würden, dass für jede Leistungsgruppe mindestens ein Leistungsauftrag vergeben werde. Je nach Inanspruchnahme von Leistungen ausserhalb der kanto- nalen Spitalliste könne in Leistung sgruppen von einer Abdeckung von 100 % der stationären Behandlungen der Kantonsbevölkerung abgewi- chen werden. Eine Abdeckung von unter 80 % sei jedoch zu begründen. Angesichts der erwarteten Anzahl der Interessenten an einem Zürcher Spi- tallistenplatz gelte es, den Planungsaufwand und den Umfang der Spital- liste im Bereich der Akutsomatik in einem möglichst überschaubaren Rah- men zu halten. Aus diesem Grund könnten – bei insgesamt ausreichendem oder über den Bedarf hinausgehende m Leistungsangebot – Akutspitäler, die bisher nur marginal zur Deckung des Zürcher Bedarfs beigetragen hät- ten, lediglich subsidiär berücksichtigt werden. Betrage der Anteil eines Spi- tals während der vom Kanton festgelegten Periode weniger als fünf Pro- zent (zehn Prozent bei ausserkantonal en Spitälern) des Zürcher Bedarfs pro Leistungsgruppe, werde dieser als marginal bezeichnet. In begründe- ten Fällen, insbesondere aus versorgungspolitischen Gründen im Sinne ei- ner dezentralen Gesundheitsversorgung, könne von den empfohlenen Schwellenwerten abgewichen werden. Der Vergleich der Leistungserbringer im Bereich der Bedarfsdeckung und der leistungsspezifischen Versorgungsrelevanz werde deshalb wie folgt konzipiert. Merkmalsgruppe Kriterium Richtwert Messverfahren Bedarfsdeckung je SPLG Angebot vs. Bedarf Prognostizierter Be- darf 2023 und 2032 soll gedeckt sein (100%) Abfrage der ge- planten Austritte 2032 und Gegen- überstellung zum progn. Bedarf Versorgungsrele- vanz des Leis- tungserbringers pro SPLG %-Anteil Fälle der stat. OKP -Patienten mit Wohnsitz Kanton Zürich Innerkantonal: %-Anteil Klinik > 5% Ausserkantonal: %-Anteil Klinik > 10% Auswertung GD anhand BfS Daten 2019 Quelle: «Konzept Evaluation: Akutsomatik» (S. 11) C-4467/2022 Seite 23 6.5 Mit Stellungnahme vom 10. Mai 2022 (Vorakten 1.6.26.1) wandte sich die Beschwerdeführerin gegen die beabsichtigte Nichterteilung von Leis- tungsaufträgen. Sie erfülle die Evaluationskriterien der Qualität, Wirtschaft- lichkeit und Erreichbarkeit/Zugänglichkeit. Weiter sei die Beschwerdefüh- rerin unter regionalen Gesichtspunkten – gemessen an den für die Bevöl- kerung des Bezirks Dielsdorf erbrachten Eingriffen – versorgungsrelevant, wobei sich die Beschwerdeführerin für die Versorgungsrelevanz an den GDK Empfehlungen und den dortigen Schwellenwerten (5 % Marktanteil) orientierte. 6.6 Der definitive Strukturbericht von August 2022 (Vorakten 1.7.1) und in der Folge auch der angefochtene Spitallistenbeschluss (Vorakten 1.8.1) verneinen die Versorgungsrelevanz der Beschwe rdeführerin. Sie habe trotz der sehr selektiven Leistungsauswahl und ihrer damit fokussierten Leistungserbringung im Kanton Zürich in keinem der angebotenen Leis- tungsbereiche eine für die Kantonsbevölkerung versorgungsrelevante Rolle erlangt. Der Bedarf in den von der Beschwerdeführerin beantragten Leistungsgruppen könne ohne Weiteres durch andere, besser geeignete Leistungserbringer abgedeckt werden. Diese Leistungserbringer wiesen überwiegend bereits heute wesentlich höhere Fallzahlen auf und böten zu- dem weitere, die entsprechenden Leistungsgruppen ergänzende Leistun- gen an und könnten dadurch auch bestehende Synergien sinnvoll nutzen. 7. Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Nichterteilung der Leistungsaufträge an die Beschwerdeführerin aus bundesrechtlicher Sicht zulässig ist. 7.1 7.1.1 Vorliegend weist die Vorinstanz für die Beschwerdeführerin leistungs- bereichsübergreifend unstrittig die tiefsten schweregradberein igten Fall- kosten aller sich bewerbenden Spitäler aus (15 % unter dem Durchschnitt) (Vorakten 1.7.1 S. 73). Im Leistungsbereich BEW ist die Beschwerdefüh- rerin die Leistungserbringerin mit den tiefsten schweregradbereinigten Fall- kosten (22 % unter dem Durchs chnitt) (Vorakten 1.10.3.3). Im Leistungs- bereich HNO weist die Vorinstanz für die Beschwerdeführerin dagegen die dritthöchsten schweregradbereinigten Fallkosten aus (9 % über dem Durchschnitt) (Vorakten 1.10.3.3). Die Vorinstanz stufte im Strukturbericht von August 2022 – mit Ausnahme des Spitals Uster – alle Spitäler als kos- teneffizient und wirtschaftlich stabil ein. C-4467/2022 Seite 24 7.1.2 Für die Vorinstanz spielte die Kosteneffizienz bei der (Nicht-)Erteilung von Leistungsaufträgen an die Beschwerdeführerin keine ausschlagge- bende Rolle. Vielmehr wurde die Nichterteilung damit begründet, die Be- schwerdeführerin habe trotz ihrer «sehr selektiven Leistungsauswahl im Kanton Zürich in keinem der angebotenen Leistungsbereiche eine versor- gungsrelevante Rolle» erlangt. Die Beschwerdefü hrerin weise nur «ge- ringe Fallzahlen» aus. Weiter führt die Vorinstanz aus (Vorakten 1.8.1): «Der Bedarf in den von Adus Medica beantragten Leistungsgruppen kann ohne weiteres durch andere, besser geeignete Leistungserbringer abgedeckt werden, die überwiegend bereits heute höhere Fallzahlen aufweisen und zu- dem weitere, die entsprechenden Leistungsgruppen ergänzende Leistungen anbieten.» Ausschlaggebend soll demnach sein, dass es «andere, besser geeignete Leistungserbringer» gibt, wobei dies zum einen mit den Fallzahlen («hö- here Fallzahlen») (E. 7.3 nachstehend) und zum anderen mit Synergieef- fekten (Angebot von weiteren, die entsprechenden Leistungsgruppen er- gänzenden Leistungen) (E. 7.4 nachstehend) begründet wird. 7.2 7.2.1 Vorab fällt in verfahrensrechtlicher Hinsicht auf, dass die Vorinstanz die konkreten Anforderungen an die hier zu vergebenden Leistungsauf- träge nicht im Voraus klar festgelegt und kommuniziert hat. Das betrifft zu- nächst das Entscheidungskriterium der Versorgungsrelevanz. Dieses Kri- terium wird in den allgemeinen Planungsunterlagen (Versorgungsberichte, Strukturberichte) nicht klar definiert. Der Entwurf des Strukturberichts ent- hält zwar den Hinweis, das beschwerdeführende Spital habe «trotz seiner sehr selektiven Leistungsauswahl im Kanton Zürich in keinem der angebo- tenen Leistungsbereiche eine versorgungsrelevante Rolle» erlangt (E. 7.1.2 vorstehend). Nach welchen Kriterien sich die Versorgungsrele- vanz bestimmt, wird aber in den der Beschwerdeführerin zugänglichen Pla- nungsunterlagen (Versorgungsberichte, Strukturberichte) nicht hinrei- chend klar festgelegt. Namentlich fehlen Hinweise auf einschlägige Schwellenwerte der Versorgungsrelevanz und deren Ermittlung ( Versor- gungs- resp. Mindestmarktanteile, Mindestfallzahlen). In der Vernehmlas- sung führt die Vorinstanz aus, die Beschwerdeführerin erfülle die Schwelle der Versorgungsrelevanz weder gemessen an der Gesamtfallzahl des Kantons Zürich noch bei einer leistungsbereichs - oder leistungsgruppen- spezifischen Betrachtungsweise. Gestützt auf die von der Vorinstanz in der Vernehmlassung beigezogenen Fallzahlen gibt es jedoch – sowohl im C-4467/2022 Seite 25 Leistungsbereich BEW wie im Leistungsbereich HNO – andere Spitäler, die tiefere Fallzahlen als die Beschwerdeführerin ausweisen, aber dennoch Leistungsaufträge erhalten haben (E. 7.3 nachstehend). 7.2.2 Weiter stützt sich die Vorinstanz in der Vernehmlassung für die Fall- zahlen der einzelnen Spitäler – darunter für die Fallzahlen der Beschwer- deführerin – auf die vom Kanton Zürich publizierten «Kenndaten» (Ver- nehmlassung, S. 8 ff.), namentlich auf die Tabelle A4.4 «Austritte Akutso- matik nach SPLG 2019» der «Kenndaten 2019 Akutsomatik» (abrufbar un- ter https:/ /www.zh.ch/de/gesundheit/spitaeler-kliniken/zahlen-fakten-spita- eler.html [besucht am 15. Juni 2025)]. In dieser Tabelle sind nicht die Aus- tritte der Zürcher Wohnbevölkerung erfasst, sondern die gesamten Aus- tritte aus den Zürcher Spitälern unabhängig vom Wohnsitz der Patientinnen und Patienten. Die Versorgungsrelevanz bestimmt sich aber – jedenfalls nach den von der Vorinstanz in der Vernehmlassung beigezogenen Emp- fehlungen der GDK – nach dem Versorgungsanteil an den stationären Be- handlungen von Kantonseinwo hnerinnen und -einwohnern (BVGer-act. 6 S. 8 f.; E. 4.4.3 vorstehend). In den Planungsgrundlagen (Versorgungsbe- richte, Strukturberichte) hat die Vorinstanz denn auch den Versorgungsbe- darf für die Zürcher Wohnbevölkerung ausgewiesen (vgl. definitiver Versor- gungsbericht [Vorakten 1.4.3], S. 95: «Alle Prognoseergebnisse beziehen sich auf die Zürcher Wohnbevölkerung»; vgl. auch E. 6.4 vorstehend). Es ist daher methodisch nicht nachvollziehbar, weshalb die Vorinstanz auf die Fallzahlen der Tabelle A4.4 abstellt. Hinzu kommt, dass die Vorinstanz die Gruppierung nach Leistungsbereichen in den Planungsgrundlagen mit den SPLG 2023 vorgenommen hat und nicht mit der für das Jahr 2019 gültigen Version der SPLG ( vgl. definitiver Versorgungsbericht [Vorakten 1.4.3], S. 81). Auch aus diesem Grund können die Zahlen der Kenndaten 2019 Akutsomatik (Tabelle A4.4) nicht ohne Weiteres beigezogen werden. Viel- mehr wäre es zur Nachvollziehbarkeit des Auswahlentscheids wichtig, die Fallzahlen auf Stufe Leistungserbringer – unter Wahrung allfälliger Ge- heimhaltungsinteressen – offenzulegen (vgl. Urteil C -4420/2022 E. 4.5.4 und E. 4.5.5.2). Die Fallzahlen der Spitäler werden aber weder im ange- fochtenen Beschluss noch in den Versorgungs- und Strukturberichten aus- gewiesen, sodass im Einzelnen unklar bleibt, auf welche genauen Grund- lagen sich die Vorinstanz stützt. 7.2.3 Überhaupt sind die Entscheidungskriterien vage formuliert. Der Ent- wurf des Strukturberichts hält fest, der Bedarf könne «durch andere, besser geeignete Leistungserbringer abgedeckt werden, die überwiegend bereits heute höhere Fallzahlen aufweisen und zudem weitere, die C-4467/2022 Seite 26 entsprechenden Leistungsgruppen ergänzende Leistungen anbieten». Diese Kriterien sind auffallend unbestimmt und offen gehalten («überwie- gend […] höhere Fallzahlen», «ergänzende Leistungen»). Die Fallzahlen anderer Spitäler werden ebenso wenig ausgewiesen wie auch offenbleibt, welche konkreten «ergänzenden Leistungen» Synergieeffekte erwarten lassen. Das Recht auf vorgängige Orientierung ist im Bewerbungsverfah- ren der Spitalplanung wesentlich. Die interessierten Spitäler müssen unter anderem hinreichend darüber orientiert sein, welche konkreten Anforde- rungen für einzelne Leistungsgruppen zu erfüllen sind ( vgl. E. 4.3.4 und E. 4.4.5 vorstehend). Daran fehlt es vorliegend. 7.3 7.3.1 Was die Fallzahlen betrifft, fällt auf, das s die Beschwerdeführerin – jedenfalls nach den von der Vorinstanz vernehmlassungsweise beigezoge- nen, methodisch aber nur eingeschränkt nachvollziehbaren Datengrundla- gen (vgl. E. 7.2.2 vorstehend) – in den Leistungsbereichen BEW und HNO im Jahr 2019 relativ tiefe Fallzahlen aufweist. Gleichzeitig erfolgt die Leis- tungserbringung in den Leistungsbereichen BEW und HNO stark fragmen- tiert. Im Leistungsbereich BEW hat die Vorinstanz je nach Leistungsgruppe bis zu fünfzehn (BEW 7) und sechzehn (BEW1, BEW2, BEW3, BEW4, BEW5, BEW6) Leistungsaufträge erteilt, im Leistungsbereich HNO drei- zehn (HNO1.2) und vierzehn (HNO 1, HNO1.1) Leistungsaufträge. In die- sen Leistungsbereichen hat die Vorinstanz gemäss den Planungsgrundla- gen (Versorgungsberichte, Strukturberichte) nur in der nicht streitbetroffe- nen Leistungsgruppe HNO1.1.1 ausdrücklich eine horizontale Konzentra- tion angestrebt (Vorakten 1.7.1 S. 30). 7.3.2 Entsprechend der starken Fragmentierung der Leistungserbringung weisen auch andere Leistungserbringer relativ geringe Fallzahlen aus. Es gibt in den einzelnen Leistungsgruppen – mit Ausnahme von BEW1, BEW3 und BEW7.2.1 – mindestens einen Leistungserbringer, häufig aber meh- rere (bis zu zwölf) Leistungserbringer, die tiefere Fallzahlen als die Be- schwerdeführerin ausweisen (in de n nachfolgenden Tabellen grau hinter- legt). Die von der Vorinstanz in der Vernehmlassung beigezogenen, me- thodisch aber nur eingeschränkt nachvollziehbaren Fallzahlen alleine kön- nen damit den Auswahlentscheid zuu ngunsten der Beschwerdeführerin nicht begründen, zumal namentlich die Limmatklinik – ebenfalls ein Elek- tivspital – im Leistungsbereich BEW in 8 von 10 strittigen Leistungsgruppen tiefere Fallzahlen als die Beschwerdeführerin ausweist. C-4467/2022 Seite 27 Strittige SPLG (Bereich BEW) Universitätsspi- tal Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Hirslanden Horgen Kilchberg Uster Limmattal Bülach BEW1 689 840 388 566 120 150 263 299 251 BEW2 136 127 80 131 25 109 79 88 45 BEW 4 0 52 15 24 1 6 20 11 5 BEW 5 46 236 82 754 51 237 86 98 103 BEW 6 14 283 68 273 41 287 285 188 75 BEW 7 1 107 33 70 0 12 13 9 6 BEW 7.1 52 487 124 265 10 237 127 132 195 BEW 7.1.1 15 59 23 34 7 10 15 13 18 BEW 7.2 1 314 74 286 7 281 110 173 159 BEW 7.2.1 0 18 3 20 0 9 8 16 3 Total 954 2523 890 2423 262 1338 1006 1027 860 aus: GD ZH, Kenndaten 2019, Tabelle A4.4 Strittige SPLG (Bereich BEW) Spital Zollikerberg Spital Wetzikon Stadtspital Waid Schulthess Klinik Kinderspital Zürich Spital Männedorf Universitätsspi- tal Balgrist Limmatklinik Adus Medica BEW1 148 120 249 1370 219 190 1263 234 83 BEW2 89 27 80 570 74 72 216 37 52 BEW 4 7 3 5 207 0 8 59 2 16 BEW 5 30 43 145 629 28 81 401 12 82 BEW 6 100 98 75 986 1 119 573 15 179 BEW 7 1 5 12 130 22 3 129 0 10 BEW 7.1 102 160 101 1010 0 109 366 0 25 BEW 7.1.1 16 6 5 136 0 2 105 0 1 BEW 7.2 105 181 54 871 0 75 291 0 50 BEW 7.2.1 7 8 0 77 0 6 42 0 0 Total 605 651 726 5986 344 665 3445 300 498 aus: GD ZH, Kenndaten 2019, Tabelle A4.4 C-4467/2022 Seite 28 Strittige SPLG (Bereich HNO) Universitätsspi- tal Zürich Kantonsspital Winterthur Stadtspital Triemli Hirslanden Horgen Kilchberg Uster Limmattal Bülach HNO1 840 158 24 64 67 64 92 109 97 HNO1.1 710 115 10 47 18 3 5 31 35 HNO1.2 532 119 1 301 155 26 133 63 86 Total 2082 392 35 412 240 93 230 203 218 aus: GD ZH, Kenndaten 2019, Tabelle A4.4 Strittige SPLG (Bereich HNO) Spital Zollikerberg Spital Wetzikon Stadtspital Waid Kinderspital Zü- rich Spital Männe- dorf Limmatklinik Adus Medica HNO1 5 105 52 285 78 213 73 HNO1.1 0 12 30 150 12 85 2 HNO1.2 20 100 67 17 70 423 104 Total 25 217 149 452 160 721 179 aus: GD ZH, Kenndaten 2019, Tabelle A4.4 7.3.3 Zu der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Ungleichbe- handlung ist festzuhalten, dass der Rechtsgleichheit (Art. 8 BV) im Zusam- menhang mit der Spitalplanung nur eine eingeschränkte Bedeutung zu- kommt. Es liegt in der Natur einer Planung, dass potentielle Leistungser- bringer, die sich unter Umständen in der gleichen Lage befinden, verschie- den behandelt werden können. Es genügt daher, dass eine Planung objek- tiv vertretbar, das heisst nicht willkürlich ist. Mit anderen Worten fällt hier der Grundsatz der Rechtsgleichheit mit dem Willkürverbot zusammen (BGE 138 II 398 E. 3.6; vgl. Urteile des BVGer C-5603/2017 vom 14. Sep- tember 2018 [nicht in BVGE 2018 V/3 publizierte] E. 16.6; C-490/2016 vom 10. Mai 2017 E. 7.4). Vorliegend wäre es allerdings objektiv nicht vertretbar, der Beschwerdeführerin mit blossem Hinweis auf die relativ geringen Fall- zahlen die strittigen Leistungsaufträge nicht zu erteilen , gleichzeitig aber anderen Spitälern, die sich – bezogen auf die Fallzahlen – in vergleichbarer Situation befinden, die Leistungsaufträge zu erteilen, vor allem wenn diese Spitäler gar tiefere Fallzahlen als die Beschwerdeführerin aufweisen (vgl. – e contrario – Urteil C-2818/2019 E. 7.11). Zu prüfen bleibt demnach, ob es zusätzliche Gründe gibt, der Beschwerdeführerin mit ihren relativ gerin- gen Fallzahlen die von ihr beantragten Leistungsaufträge nicht zu erteilen. C-4467/2022 Seite 29 Die Vorinstanz beruft sich hierzu namentlich auf die Nutzung von Syner- gien, worauf nachfolgend einzugehen sein wird (E. 7.4). 7.4 7.4.1 Die «Nutzung von Synergien» ist ein in der KVV und der Rechtspre- chung anerkanntes Kriterium bei der Zulassung von Spitälern (Art. 58d Abs. 4 KVV; aArt. Art.58 b Abs. 5 Bst. c KVV; DARIO PICECCHI, Das Wirt- schaftlichkeitsgebot im Krankenversicherungsrecht, 2022, Rz. 286). Die- ses Kriterium weist auf Wirtschaftlichkeits- und Qualitätspotenziale hin, die aufgrund von strukturellen und organisatorischen Massnahmen auf der An- gebotsseite auszuschöpfen sind (BAG, Erläuterungen zum Vorentwurf der Änderung der KVV/KLV von Januar 2020, S. 12). Allgemein fördert eine Angebotskonzentration die Nutzung von Synergien (Urteile C -190/2020 E. 10.4; C-224/2020 E. 9). Zum Beispiel können Personalressourcen oder Infrastruktur in einem Spital für verschiedene Leistungsbereiche zur Verfü- gung stehen (Urteil des BVGer C-3301/2014 vom 11. Mai 2017 E. 7.2.2), was namentlich in Leistungsbereichen mit hohen Vorhalte -, Infrastruktur- und Personalkosten von Bedeutung ist (Urteil C-4232/2014 E. 5.4.4). Zum anderen ist an eine Nutzung von Synergien zwischen unter schiedlichen Leistungserbringern zu denken, etwa durch eine gemeinsame Nutzung von Infrastruktur durch mehrere Spitäler (Urteil C-3413/2014 E. 13.4). 7.4.2 Gleichzeitig weisen Lehre und Rechtsprechung darauf hin, dass das Kriterium der «Nutzung von Synergien» offen und unbestimmt gehalten ist und nicht dazu dienen darf, die bundesrechtlichen Planungskriterien der Wirtschaftlichkeit und Qualität zu umgehen (Art. 39 Abs. 2bis KVG; Art. 58b Abs. 4 Bst. a KVV; BGE 138 II 398 E. 7.2 .2; GEBHARD EUGSTER, Die obli- gatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG, 20 25, Rz. 1564). Inso- fern bedarf das Kriterium jeweils sachgerechter und sachbezogener Kon- kretisierung durch die Kantone. Es ist zu gewährleisten, dass die unter dem Titel der «Nutzung von Synergien» getroffenen Massnahmen tatsächlich der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätspotenzialen dienen (Art. 58d Abs. 4 KVV; vgl. sinngemäss Urteil C-224/2020 E. 10.2, wonach sich die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbrin- gung durch das Ziel der Angebotskonzentration nicht erübrigt ). Bei der Konkretisierung kommt den Kantonen ein erheblicher Ermessensspiel- raum zu. Dabei sind die interessierten Spitäler hinreichend darüber zu ori- entieren, welche Anforderungen für einzelne Leistungsgruppen zu erfüllen sind (vgl. E. 4.3.4 vorstehend). C-4467/2022 Seite 30 7.4.3 Vorliegend enthalten die Strukturberichte keine näheren Ausführun- gen zur «Nutzung von Synergien» in den streitbetroffenen Leistungsgrup- pen der Leistungsbereiche BEW und HNO . Vielmehr wird dazu in den Strukturberichten knapp und undifferenziert festgehalten, die ausgewähl- ten Spitäler würden im Gegensatz zur Beschwerdeführerin « weitere, die entsprechenden Leistungsgruppen ergänzende Leistungen» anbieten und könnten dadurch «auch bestehende Synergien sinnvoll nutzen ». Indes wird in den Strukturberichten nicht näher ausgeführt, welches die weiteren Leistungen sind, inwiefern sie die streitbetroffenen Leistungsgruppen er- gänzen und inwiefern daraus Synergieeffekte resultieren. Solch vage For- mulierungen erscheinen im Hinblick auf die Orientierungs - und Begrün- dungspflicht – als Ausfluss des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV) – als ungenügend (vgl. E. 4.3.4 vorstehend). 7.4.4 Erst in der Vernehmlassung – und damit verspätet (vgl. Urteil C-4420/2022 E. 4.4.2.2) – weist die Vorinstanz auf das «breitere medizini- sche Spektrum» an grösseren Spitälern hin. Gerade Patientinnen und Pa- tienten mit einem etwas komplexeren Krankheitsbild könnten beim glei- chen Listenspital abgeklärt und behandelt werden, womit eine Verlegung entfalle. Dazu führt die Vorinstanz in der Vernehmlassung weiter aus, dass bei einem grösseren Leistungserbringer die hauseigene Kardiologie die er- forderlichen Abklärungen treffen könne, sollte ein Patient während seines Spitalaufenthalts an Brustschmerzen leiden. Ebenso könne in einem Spital mit breitem Leistungsangebot die erforderliche interdisziplinäre Abklärung und Therapie begonnen werden, sollte es bei einer Patientin intraoperativ zu einer Lungenembolie, beispielsweise beim Einbringen der Schaftkom- ponente in den Markraum, kommen. Weiter könne bei einem Patienten mit Begleiterkrankungen perioperativ (d.h. vor, während oder nach der Opera- tion) kurzfristig eine Anpassung der bestehenden Medikation und Therapie notwendig sein, was bei einem grösseren Leistungserbringer sichergestellt sei. Zusätzliche Synergieeffekte sieht die Vorinstanz darin, dass grössere Leistungserbringer ihre Leistungen wie Notfallaufnahmen, Anästhesie, Ra- diologie und Pflegepersonal rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr vorhal- ten. Wenn diese Leistungserbringer auch die Fälle der Beschwerdeführerin behandeln könnten, laste dies die bereits vorhandenen personellen Res- sourcen und ihre Infrastruktur besser aus, was sich kostensenkend aus- wirke. Auch werde die angestrebte Angebotskonzentration gesteigert. Zu- sammenfassend kommt die Vorinstanz in der Vernehmlassung zu folgen- dem Schluss (BVGer-act. 6): «Selbst wenn die Beschwerdeführerin besser wirtschaftet als andere Leis- tungserbringer, überwiegen die genannten Vorteile einer Umlagerung der C-4467/2022 Seite 31 Eingriffe an andere Spitäler die möglichen Ersparnisse bei einer Behandlung bei der Beschwerdeführerin.» 7.4.5 Die in der Vernehmlassung genannten Synergieeffekte verweisen vor allem auf komplexe Fälle und Komplikationen während des Spitalaufent- halts, wie sie in jedem Leistungsbereich vorkommen können. Dasselbe gilt für den Hinweis auf die angestrebte Angebotskonzentration sowie für das Anliegen, der Beschwerdeführerin die Leistungsaufträge nicht zu erteilen, um andere Spitäler besser auszulasten. Die letztgenannte Begründung ei- ner (bloss) besseren Auslastung anderer Spitäler läuft einer Vergabe von Leistungsaufträgen nach wettbewerblichen Grundsätzen zuwider und er- scheint da her heikel (vgl. Zwischenverfügung C -6266/2013 vom 23. Juli 2014 E. 4.6.3; BGE 140 I 218 E. 6.6.3). Dagegen fehlen selbst in der Ver- nehmlassung fachlich fundierte Angaben zu spezifischen Wirtschaftlich- keits- oder Qualitätspotenzialen. Offen bleibt namentlich, welche konkreten Leistungen in welcher Hinsicht die streitbetroffenen Leistungsgruppen er- gänzen und zu Synergieeffekten führen. 7.4.6 Wird das Kriterium der Nutzung von Synergien nicht jeweils sachge- recht konkretisiert und sachbezogen geprüft, lässt es weitgehende Ange- botskonzentrationen zugunsten der jeweils grösseren Spitäler mit breite- rem Leistungsangebot zu. Damit wäre nicht gewährleistet, dass die unter dem Titel der «Nutzung von Synergien» getroffenen Entscheide tatsächlich der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeits- und Qualitätspotenzialen die- nen. Dies zeigt sich vorliegend beispielhaft, wurde der Beschwerdeführerin doch kein Leistungsauftrag erteilt, obwohl sie gemäss der Vorinstanz «bes- ser wirtschaftet als andere Leistungserbringer» (E. 7.4.4 vorstehend). Zwar ist dem BAG als Fachbehörde zuzustimmen, dass auch das kosteneffizi- enteste Spital im Kanton kein Anrecht auf eine Erteilung eines Leistungs- auftrags hat. Dies befreit die Vorinstanz aber nicht davon, Planungsent- scheide zu treffen, die den bundesrechtlichen Planungskriterien der Wirt- schaftlichkeit und Qualität entsprechen und ihnen nicht zuwiderlaufen (vgl. E. 4.3 vorstehend). 7.4.7 Hinzu kommt, dass eine Vergabe von Leistungsaufträgen anhand von offen und unbestimmt gefassten Entscheidungskriterien dem Anliegen einer willkürfreien, transparente n und sachgerechte n Auswahl der Leis- tungserbringer w iderspricht. Ein ergebnisoffenes und kriteriengeleite tes Zulassungsverfahren erfordert eine Vergabe der Leistungsaufträge anhand objektiver und sachgerechter Kriterien, über welche die interessierten Spi- täler orientiert werden und zu denen sie sich äussern können (vgl. E. 4.3.4 vorstehend). C-4467/2022 Seite 32 8. 8.1 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der angefochtene Beschluss den bundesrechtlichen Anforderungen an das Spitalplanungsverfahren und das Erstellen einer Spitalliste nicht entspricht und daher insoweit auf- zuheben ist, als der Beschwerdeführerin die Leistungsaufträge für die Leis- tungsgruppen BPE, HNO1, HNO1.1, HNO1.2 , BEW1, BEW2, BEW4, BEW5, BEW6, BEW7 durch die Aufhebung der Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik entzogen sowie im Rahmen der Zürcher Spitalliste 2023 Akut- somatik nicht erteilt worden sind. Aus den vorerwähnten Gründen ist der angefochtene Beschluss auch insoweit aufzuheben, als er die Nichtertei- lung der Leistungsaufträge für die SPLG BEW7.1, BEW7.1.1, BEW7.2 und BEW7.2.1 betrifft. 8.2 Angesichts der beschränkten Kognition des Bundesverwaltungsge- richts und des erheblichen Ermessensspielraums der Vorinstanz ist ein re- formatorischer Entscheid nicht angezeigt (Urteil des BVGer C -4231/2017 vom 16. Juli 2019 E. 5.5 ; vgl. ferner BVGE 2012/9 E. 4.5.2), zumal das Verwaltungsverfahren zunächst unter Einhaltung der vom Bundesr echt vorgegebenen Planungs - und Verfahrensgrundsätze durchzuführen ist (BVGE 2013/46 E. 6.6). Die Sache ist daher im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie über die strittigen Leistungsauf- träge der Beschwerdeführerin neu entscheide. 9. 9.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Da die Rückwei- sung aufgrund eines Verfahrensfehlers der Vorinstanz erfolgt, hat die Be- schwerdeführerin als vollständig obsiegend zu gelten (vgl. Urteil C - 4420/2022 E. 5.1). Der unterliegenden Vorinstanz werden keine Verfah- renskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Es sind daher keine Verfah- renskosten zu erheben und der Beschwerdeführerin ist der geleistete Kos- tenvorschuss auf ein von ihr zu bezeichnendes Konto zurückzuerstatten. 9.2 Als obsiegende Partei hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnis- mässig hohen Kosten (Art. 64 Abs. 1 VwVG; Art. 7 ff. des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes- verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Die Entschädigung ist von der C-4467/2022 Seite 33 Vorinstanz zu leisten (vgl. Art. 64 Abs. 2 VwVG). Mangels Kostennote ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (vgl. Art. 14 Abs. 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des gebotenen Aufwandes erscheint eine Entschädigung von CHF 6'000.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer; Art. 9 Abs. 1 i.V.m. Art. 10 Abs. 2 VGKE) angemessen. 10. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes- gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin- dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig (vgl. BGE 141 V 361). (Das Dispositiv folgt auf der nächsten Seite.) C-4467/2022 Seite 34 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird in sofern gutgeheissen, als der angefochtene Be- schluss mit Bezug auf den Entzug und die Nichterteilung der Leistungsauf- träge für die SPLG BPE, HNO1, HNO1.1, HNO1.2, BEW1, BEW2, BEW4, BEW5, BEW6, BEW7 sowie die Nichterteilung der Leistungsauf träge für die SPLG BEW7.1, BEW7.1.1, BEW7.2 und BEW7.2.1 aufgehoben und die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der Beschwerdeführerin wird der geleistete Kostenvorschuss von CHF 5'000.- zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 6'000.- zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das BAG. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Philipp Egli Sandra Tibis Versand: