B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-613/2018 U r t e i l v o m 7 . S e p t e m b e r 2 0 2 1 Besetzung Richter Michael Peterli (Vorsitz), Richter Beat Weber, Richter David Weiss, Gerichtsschreiberin Barbara Camenzind. Parteien X._______, vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und MLaw Stephanie Eggimann, Rechtsanwältin, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, A._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen, Verfügung des BAG vom 14. Dezember 2017. C-613/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die X._______, vormals B._______, (im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Beschwerdeführerin; vgl. Sachverhalt Bst. C.g) ist Zulassungsinhabe- rin des in der Spezialitätenliste (im Folgenden auch: SL) in unterschiedli- chen Dosierungen und Packungsgrössen aufgeführten Arzneimittels A._______ ([…Angaben zu Dosierung und Packungsgrössen] ; http:www.spezialitätenliste.ch > aktueller Datenstamm [Excel-Liste]; aufge- rufen am 30. August 2021). Es enthält den Wirkstoff C._______ und wird laut Fachinformationen zur Behandlung von (…Angaben zur Indikation) an- gewendet (https://compendium.ch/search?q= A._______, aufgerufen am 30. August 2021). B. B.a Per 1. Februar 2017 haben der Bundesrat und das Eidgenössische Depar- tement des Innern (EDI) Anpassungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Krankenpflege- Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) be- schlossen, die per 1. März 2017 in Kraft getreten sind und auch das Ver- fahren der Überprüfung der Aufnahmebedingungen in die Spezialitätenliste betreffen. Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vor - instanz) informierte die Zulassungsinhaberin mit Rundschreiben vom 10. Februar 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2017 und ersuchte um Eingabe der ent- sprechenden Daten in die bereitgestellte Internet -Applikation bis zum 31. März 2017 (vgl. Akten der Vorinstanz [BAG-act.] 1). Anhand der durch die Zulassungsinhaberin in die Internet -Applikation eingegebenen Daten beurteilte das BAG, neben den Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmäs- sigkeit, die Wirtschaftlichkeit von A._______ auf der Grundlage eines Aus- landpreisvergleichs (im Folgenden: APV) sowie eines therapeutischen Quervergleichs (im Folgenden auch: TQV) und gab der Beschwerdeführe- rin Gelegenheit zur Stellungnahme (vgl. BAG-act. 1, Beilage 3). B.b Mit Verfügung vom 14. Dezember 2017 (BAG-act. 1) setzte das BAG per 1. Februar 2018 die Publikumspreise (im Folgenden auch: PP) folgen- dermassen fest (Ziff. 1 Dispositiv): Arzneimittel PP neu C-613/2018 Seite 3 A._______ (...) mg/(…) Stk (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) A._______ (...) mg/(…) Stk) (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) Die Preise würden im Bulletin des BAG veröffentlicht (Ziff. 2 Dispositiv). Zur Begründung führte das BAG im Wesentlichen mit Verweis auf die Beilagen APV und TQV aus, der aktuelle Fabrikabgabepreis (im Folgenden: FAP) der umsatzstärksten Packung in der Schweiz betrage Fr. (…), wohingegen der APV einen durchschnittlichen FAP in den Referenzländern von umge- rechnet Fr. (…) ergeben habe. Der TQV sei auf Grundlage der Indikation, der Packung sowie mit sechs Vergleichsarzneimitteln (D._______, E._______, F._______, G._______, H._______, I._______) durchgeführt worden; das TQV-Niveau betrage Fr. (…). Folgende FAP wurden vom BAG als wirtschaftlich erachtet: Arzneimittel FAP bisher FAP neu A._______ (...) mg/(…) Stk (…) (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) (…) A._______ (...) mg/(…) Stk) (…) (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) (…) A._______ (...) mg/(…) Stk (…) (…) Bei hälftiger Gewichtung der Ergebnisse resultiere ein definitiver Sen- kungssatz von (...) %. Gemäss der Überprüfung sei das Arzneimittel nicht mehr wirtschaftlich und eine Preissenkung erforderlich. C. C.a Gegen die Verfügung vom 14. Dezember 2017 erhob die Beschwerde- führerin, vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Wildi und Rechtsanwältin Stephanie Eggimann am 30. Januar 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren (act. 1): "1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 14. Dezember 2017 betreffend "B._______, Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2017, A._______ " sei aufzuheben. C-613/2018 Seite 4 2. Die aktuellen Fabrikabgabepreise von A._______ seien als wirtschaftlich zu bestätigen. 3. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen mit der Anweisung, A._______ einem therapeutischen Quervergleich mit den Arzneimitteln D._______, J._______, K._______, L._______, M._______, N._______, O._______, P._______, Q._______ und R._______ zu unter- ziehen. 4. Subeventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen mit der Anweisung, A._______ einem therapeutischen Quervergleich mit [Angaben zum Wirkstoff] zu unterziehen, bei dem A._______ auf der Ba- sis einer durchschnittlichen Tagestherapiedosis von (…) mg verglichen werde. 5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zzgl. MWSt.). Prozessuale Anträge: 1. Die Akten der Vorinstanz in der vorliegenden Sache seien zu edieren." C.b Die Beschwerdeführerin wurde mit Zwischenverfügung vom 7. Feb- ruar 2018 aufgefordert, bis zum 12. März 2018 einen Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5‘000.– zu leisten, andernfalls auf die Beschwerde unter Kostenfolge nicht eingetreten werde. Der verlangte Kostenvorschuss ging am 15. Februar 2018 bei der Gerichtskasse ein (act. 3, 5). C.c Am 23. Februar 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Eingabe "Ge- such um Erlass vorsorglicher Massnahmen per 1. März 2018" ein (act. 7 f.) und stellte und folgende Anträge: "1. Die Vorinstanz sei umgehend anzuweisen, dem Antrag der Beschwerde- führerin um freiwillige Senkung der Preise der A._______ Präparate [An- gabe zu Dosierung und Packungsgrössen] stattzugeben und die Publi- kumspreise per 1. März 2018 wie folgt zu verfügen: a. CHF (…) für (…). b. CHF (…) für (…). c. CHF (…) für (…). d. CHF (…) für (…). 2. Eventualiter habe das angerufene Gericht diese freiwillige Preissenkung zu verfügen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zzgl. MWSt.)“. C-613/2018 Seite 5 C.d In der Folge wies das Bundesverwaltungsgericht mit Zwischenverfü- gung vom 28. Februar 2018 (act. 9) die Anträge 1 und 2 der Eingabe „Ge- such um Erlass vorsorglicher Massnahmen per 1. März 2018“ mangels Vorliegen einer gesteigerten Dringlichkeit ab. Nachdem d ie Vorinstanz dazu Stellung genommen hatte, wurde mit Zwischenverfügung vom 27. März 2018 der Antrag 1 der Beschwerdeführerin auf Anweisung der Vorinstanz, dem Gesuch um freiwillige Preissenkung der A._______ Prä- parate stattzugeben, ebenfalls abgewiesen; hingegen der Antrag 2 betref- fend die vorläufige Senkung der Preise gutgeheissen und diese entspre- chend dem Begehren der Beschwerdeführerin während des Beschwerde- verfahrens festgelegt (act. 12, 14). C.e Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 9. Juli 2018 die Abweisung der Beschwerde, unter Kostenfolge zu Lasten der Be- schwerdeführerin (act. 19). C.f Mit Replik vom 12. November 2018 hielt die Beschwerdeführerin an ih- ren Rechtsbegehren fest (act. 26). C.g Am 8. November 2018 informierte die B eschwerdeführerin das Bun- desverwaltungsgericht dahingehend, dass die B._______ ab dem 1. De- zember 2018 in X._______ umbenannt werde (act. 27). C.h Duplicando und triplicando hielten die Parteien an ihren Rechtsbegeh- ren fest (act. 33, 41). C.i Die Vorinstanz verzichtete am 4. Juni 2019 auf die Einreichung einer Quadruplik (act. 43). C.j Am 22. Dezember 2020 reichte die Beschwerdeführerin mit Verweis auf ihr Gesuch vom 23. Februar 2018 die Eingabe "Gesuch um Erlass vorsorg- licher Massnahmen" ein und stellte folgende Anträge (act. 7 f., 45): "1. Die FAP und PP von A._______ seien per 1. Februar 2021 und für die Dauer des Beschwerdeverfahrens wie folgt zu senken: Packungsgrösse FAP neu PP neu (...) mg/(…) Stk (…) (…) (...) mg/(…) Stk (…) (…) (...) mg/(…) Stk (…) (…) C-613/2018 Seite 6 (...) mg/(…) Stk (…) (…) 2. Eventualiter habe das angerufene Gericht die Vorinstanz anzuweisen, die FAP und PP von A._______ gemäss vorstehender Ziffer 1 zu senken. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zzgl. MWSt.)“ C.k Die Vorinstanz erklärte sich in ihrer Stellungnahme vom 15. Januar 2021 (act. 47), nachdem sie auf ein Versehen der Beschwerdeführerin be- treffend eine Packungsgrösse sowie einen falsch errechneten PP hinge- wiesen hatte, mit den Anträgen der Beschwerdeführerin einverstanden. In der Folge (Zwischenverfügung vom 26. Januar 2021) hiess das Bundes- verwaltungsgericht den Antrag der Beschwerdeführerin vom 22. Dezember 2020 betreffend die vorläufige Senkung der Preise – unter Berücksichti- gung der Korrekturen der Vorinstanz – gut (act. 48). D. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – in den nachfolgenden Erwä- gungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der Be- schwerde vom 30. Januar 2018 gegen die als Verfügung im Sinn von Art. 5 Abs. 1 VwVG zu qualifizierende Anordnung der Vor instanz vom 14. De- zember 2017 ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG. Die Beschwer- deführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adres- satin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an de- ren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Inte- resse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschu ss innert Frist geleistet wurden, ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vor instanz vom 14. Dezember 2017 (BAG-act. 1), mit welcher im Rahmen der Über-C-613/2018 Seite 7 prüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre die PP des von der Be- schwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels A._______ nach Durchfüh- rung von APV und TQV per 1. Januar 2018 um (...) % gesenkt worden ist. 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spez ialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (< www.bag.admin.ch > Versiche- rungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antrags- prozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, aufgerufen am 30. August 2021, im Folgenden: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwal- tungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Ge währleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Ver- waltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozess- recht und Justizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des BVGer C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen C-613/2018 Seite 8 müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoc h als Auslegungshilfen herangezogen wer- den, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C - 5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. No- vember 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2; BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.). 3.5 In zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – nach denjenigen materiellen Rechts- sätzen, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind vorliegend grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 14. Dezember 2017 geltenden materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) in der seit 1. September 2017 geltenden Fassung, die Verord- nung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) in der seit 1. Au- gust 2017 geltenden Fassung und die Verordnung des EDI über Leistun- gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicher ung (KLV, SR 832.112.31) in der seit 3. August 2017 geltenden Fassung. 4. Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend: 4.1 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen K ommissionen und unter Berücksichtig ung der Grund- sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG die Spezialitä- tenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels C-613/2018 Seite 9 in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset- zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 m.w.H.). 4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und Abs. 3 KVV, Art. 30 Abs. 1 KLV; vgl. dazu auch Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Me- thoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistun- gen periodisch überprüft. 4.3 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime m assge- benden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem FAP und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Das BAG fü hrt die Überprüfung der FAP der Arzneimittel nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arz- neimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig (Art. 34d Abs. 1 KLV). C-613/2018 Seite 10 4.7 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV insbesondere gestrichen, wenn es nicht mehr alle Auf- nahmebedingungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste ent- haltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhabe- rin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). 4.8 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit im Allgemeinen») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines APV und eines TQV beurteilt (Abs. 2). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenz- länder im APV und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im TQV werden beide Preise je hälftig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). 4.9 Das in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierte Gebot der Wi rtschaftlichkeit der Leistung als eine Voraussetzung der Kostenübernahme durch die obliga- torischen Krankenpflegeversicherung dient der konkreten Umsetzung des – im Gesetz zwar nicht ausdrücklich genannten – Zwecks der Kosteneindämmung im Gesundheitswesen (vgl. BVGE 2015/51 E. 4.2). Durch die in Art. 32 Abs. 2 KVG vorgeschriebene periodische Überprüfung der WZW-Kriterien sollen insbesondere unnötige Kosten gespart werden (vgl. Urteil des BGer 9C_224/2009 vom 22. September 2009 E. 1.2). Das Bundesamt hat sich beim Erstellen der Spezialitätenliste überdies am all- gemein gültigen Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) zu orientieren (vgl. BGE 129 V 44 E. 6.1.1 mit Hinwe isen). Die Berechtigung und die Verpflichtung zur Prüfung der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln ergeben sich somit aus dem Gesetz und bezwecken die Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, neben den Versicherern ins- besondere auch die Leistungserbringer sowie die Tarifgenehmigungsbe- hörden, zu orientieren (vgl. BGE 127 V 80 E. 3c/aa). 5. Nicht strittig ist, dass A._______ nach wie vor eine gültige Zulassung des C-613/2018 Seite 11 Heilmittelinstituts (Swissmedic) besitzt (vgl. Sachverhalt Ziff. A) und die Zu- lassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit noch er- füllt. Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebeding un- gen hat die Vorinstanz am 14. Dezember 2017 eine Preisreduktion im Um- fang von (...) % verfügt. Die Beschwerdeführerin bemängelt die Rechtmäs- sigkeit des im Rahmen der Wirtschaftlichkeit durchgeführten APV nicht. Sie beanstandet die angefochtene Verfügung einzig hinsichtlich des TQV, wel- cher mit den Arzneimitteln D._______, E._______, F._______, G._______, H._______ und I._______ aus der Wirkstoffgruppe der (...), durchgeführt worden ist. In Bezug auf den APV ergeben sich vorliegend aufgrund der Sach- und Rechtslage keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Durchfüh- rung. Es bleibt zu prüfen, ob der von der Vorinstanz vorgenommene TQV, insbesondere hinsichtlich der Auswahl der Vergleichsprä parate, im Ein- klang mit den rechtlichen Anforderungen steht. 6. Die Beschwerdeführerin rügt zunächst, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie de n TQV auf eine Wirkstoffklasse (... ) beschränkt und deshalb die bundesgerichtliche Vorgabe eines breiten TQV missachtet habe. 6.1 Sie macht im Einzelnen geltend, die ebenfalls in die SL aufgenomme- nen alternativ einsetzbaren Arzneimittel D._______, J._______, K._______, L._______, M._______, N._______, O._______, P ._______, Q._______ und R._______ seien von der Vorinstanz ungerechtfertigter- weise vom TQV ausgeschlossen worden, obwohl diese Produkte zur Be- handlung derselben Krankheit indiziert seien. Damit ignoriere die Vo- rinstanz einerseits, dass der Verordnungsgeber, der Idee des Bundesge- richts folgend, in den per 1. März 2017 revidierten einschlägigen KVV- und KLV-Artikeln absichtlich von den früheren, engeren TQV -Kriterien dersel- ben Indikation oder ähnlichen Wirkungsweise zugunsten eines breiteren TQV abgerückt sei. Andererseits habe sie sich unnötig stark auf die Krite- rien derselben Wirkstoffklasse ( ...) abgestützt, was einer gesetzlichen Grundlage entbehre und von der Judikatur nicht unterstützt werde (act. 1, Rz. 24, act. 41, Rz. 3). Heute würden alle vergleichbaren Arzneimittel gleichzeitig einem TQV unterzogen. Demnach müssen die therapeutischen Quervergleiche der verglichenen Arzneimittel kongruent und aussagekräf- tig sein. Das könnten sie nur sein, wenn sie alle Arzneimittel umfassen, die untereinander therapeutische Alternativen darstellen. Es wäre ein funda- mentaler Verstoss gegen die Vorgabe des Gesetzgebers , wenn die Vo- rinstanz Arzneimittel in jeweils kleine Gruppen segregieren könnte. Durch C-613/2018 Seite 12 die auf unbestimmte Zeit erfolgte Trennung von therapeutisch austausch- baren, d.h. gleichwertigen Arzneimitteln in Gruppen, würden die jeweiligen Gruppen zwar in sich wirtschaftlich einheitliche Arzneimittel enthalten, aber untereinander eine unterschiedliche Wirtschaftlichkeit aufweisen (act. 26, Rz. 6 – 8). Dadurch könne die Wirtschaftlichkeit einer bestimmten thera- peutischen Leistung nicht erfasst werden, was zu einer ungenügenden Wirtschaftlichkeitskontrolle einer bestimmten pharmazeutisch -therapeuti- schen Leistung zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung führe. Aus der Perspektive der einzelnen Zu lassungsinhaberinnen führe dieses ge- setzeswidrige Vorgehen dazu, dass ihr Arzneimittel zwar innerhalb einer bestimmten Gruppe wirtschaftlich sei, sie könne aber nicht ausschliessen, dass nicht andere, therapeutisch gleichwertige und mit ihrem Arzneimittel austauschbare Arzneimittel teurer (oder auch günstiger) seien, weil sie in anderen TQV-Gruppen zusammengefasst würden. Rechtmässig sei, alle therapeutischen Alternativen einander wirtschaftlich gegenüberzustellen (act. 26, Rz. 10 – 12). Das Vorgehen der Vorinstanz sei unrechtmässig; es garantiere gerade nicht, dass das Kostengünstigkeitsprinzip eingehalten werde, sondern führe dazu, dass durch die Isolation in einer anderen TQV- Gruppe therapeutisch Gleichwertiges und Alternatives teurer sei und bleibe als A._______, ohne dass ein Vergleich mit A._______ durchgeführt wor- den sei. Durch dieses Vorgehen habe die Vor instanz den rechtserhebli- chen Sachverhalt unvollständig und damit unrichtig erhoben, die Begrün- dungspflicht verletzt und gegen das Gebot der Spar samkeit sowie der Gleichbehandlung von Konkurrenten verstossen (act. 1, Rz. 24, 59 ff. ; act. 41, Rz. 3 f.). 6.2 Die Vorinstanz führt mit Verweis auf die bundesgerichtliche und bun- desverwaltungsgerichtliche Rechtsprechung aus, das Erfordernis der The- rapiealternative (Behandlung derselben Krankheit) bilde nur die Minimalan- forderung an die Auswahl der Vergleichspräparate für den TQV. Es sei ihr freigestellt, diese Auswahl unter Berücksichtigung des Kostengünstigkeits- prinzips (Art. 43 Abs. 6 KVG i.V.m. Art. 65b Abs. 1 KW) weiter einzuschrän- ken. Sie habe den TQV m it D._______, E._______, F._______, G._______, H._______ und I._______ aufgrund der Zugehörigkeit zur Substanzklasse der (...) und deren ver gleichbaren Indikationen zu A._______ durchgeführt. Aus der Zug ehörigkeit zur gleichen Substanz- klasse leite sich eine ähnliche Wirkungsweise ab. Alle in den TQV einbe- zogenen Arzneimittel eigneten sich aufgrund ihrer Indikation, Zusammen- setzung und Wirkungsweise besonders für einen Vergleich, da sie auch ein angemessenes Kosten-Nutzenverhältnis aufwiesen und damit im Einklang mit den krankenversicherungsrechtlichen Grundzielen einer qualitativ C-613/2018 Seite 13 hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten ständen. Diese Rechtsauffassung werde durch die bundesgericht- liche Rechtsprechung in allgemeiner Weise zusätzlich gestützt. Daher müsse es der Verwaltung anheimgestellt werden, aus der Menge der ver- gleichbaren Arzneimittel nur jene für den TQV beizuziehen, die ein gutes Verhältnis zwischen dem medizinischen Nu tzen und den Kosten aufwie- sen. Eine Pflicht, alle möglichen Arzneimittel in den TQV miteinzubeziehen, bestehe für die Vorinstanz nicht. Ihr Vorgehen betreffend die Auswahl der Vergleichspräparate im TQV von A._______ sei nicht zu beanstanden und stelle keinen Verstoss gegen übergeordnetes Recht dar (act. 17, Rz. 10, 12 – 14, 33; act. 33, Rz. 7 f.). 6.3 Betreffend die Durchführung des TQV ist auf folgende rechtliche Grundlagen abzustellen: 6.3.1 Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit») sieht in Abs. 4bis zur Durchführung des TQV Folgendes vor: 4bis Beim therapeutischen Quervergleich wird Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit einge- setzt werden. Abs. 1 von Art. 34f KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: therapeutischer Quervergleich») lautet sodann wie folgt: 1 Beim therapeutischen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV wer- den diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Über- prüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung dersel- ben Krankheit eingesetzt werden. 6.3.2 Für die Beantwortung der Frage, was vom Verordnungsgeber mit den Änderungen der KVV und KLV per 1. März 2017 betreffend Abs. 4bis von Art. 65b KVV beabsichtigt worden ist, gibt die Rechtsprechung des Bun- desgerichts Aufschluss: Das Bundesgericht verweist in BGE 147 V 194 E. 5.3.1 zunächst auf BGE 110 V 199 E. 3a und fü hrt dazu aus, es habe sich mit der Frage der Vergleichsgruppenbildung beim TQV befasst und im Wesentlichen erkannt, Ausgangspunkt für den entsprechenden Vergleich habe nicht der Wirkstoff, sondern die Indikation bzw. Wirkungsweise zu sein. Damit eine Vergl eichbarkeit gegeben sei, dürfe sich das Ver- gleichspräparat hinsichtlich seiner Wirkungsweise (oder Indikation) nicht C-613/2018 Seite 14 wesentlich vom zu überprüfenden Arzneimittel unterscheiden. Diese Rechtsprechung sei mit BGE 127 V 275 E. 2b S. 279 und BGE 143 V 369 fortgeführt worden. Spezifisch zur Neufassung von Art. 65 b Abs. 4bis KVV führt das Bundesgericht sodann aus, das BAG habe gleichenorts ferner angemerkt (Kommentar BAG, S. 9 Ziff. 1.3), der TQV habe eine Anpassung der Definition erfahren. Bisher habe aArt. 34 Ab s. 1 KLV bestimmt, dass beim TQV die Wirksamkeit respektive die Kosten im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise überprüft würden. Diese Bestimmung habe immer wieder zu Unsicherheiten geführt, da insbesondere nicht geregelt gewesen sei, ob die gleiche Indikation oder die ähnliche Wirkungsweise Priorität habe oder ob die Zulassungsinhabe- rin respektive das BAG auswählen könnten, welches Kriterium relevant sei. Auch sei der Begriff der ähnlichen Wirkungsweise sehr weit gefasst und könne auch zulassen, dass mit Arzneimitteln verglichen werde, die in einer ganz anderen Indikation zugelassen seien. Abs. 4 bis (von Art. 65 b KVV) werde nun - per 1. März 2017 - dahingehend angepasst, dass die Wirk- samkeit und die Kosten neu im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt worden seien, überprüft würden. Denn wesentlich sei, dass Arzneimittel, die für den TQV herange- zogen würden, bisher eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer be- stimmten Erkrankung dargestellt hätten. Das Bundesgericht kam zum Schluss, dass es sich also auch dabei um eine Präzisierung respektive Klärung als Folge der einschlägigen Judikatur auf Verordnungsstufe und nicht um einen bewussten Bruch mit den bisherigen in diesem Bereich er- gangenen Leitsätzen handele (BGE 147 V 194 E. 5.3.2). 6.3.3 Nach dem Gesagten dienen die geänderten Bestimmungen der KVV und KLV der Präzisierung und Klärung darüber, welche Voraussetzungen Arzneimittel erfüllen müssen, um für einen Vergleich herangezogen wer- den zu können. Hingegen kann nicht – wie die Beschwerdeführerin argu- mentiert – aus der zitierten bundesgerichtlichen Rechtsprechung abgeleitet werden, dass mit den revidierten KVV- und KLV-Bestimmungen absichtlich von den TQV-Kriterien der früheren Bestimmungen zugunsten eines brei- teren TQV abgerückt worden sei. Ihre Argumentation, der TQV müsse al- lein basierend auf den neuen KVV- und KLV-Bestimmungen mit allen ver- fügbaren Arzneimitteln gleicher Indikation durchgeführt werden, zielt des- halb ins Leere. 6.4 Zu prüfen ist weiter, ob die Vorinstanz rechtmässig vorgegangen ist, indem sie die von der Beschwerdeführerin vorgeschlagenen Arzneimittel nicht in den TQV miteinbezogen hat. C-613/2018 Seite 15 6.4.1 Das Bundesgericht hat in dem von der Vorinstanz zitierten BGE 143 V 369 in den Erwägungen 5.3.2 f. und 5.4 festgehalten, dass es im Ermes- sen der Verwaltung stehe, d arüber zu befinden, welche, und damit auch wie viele der in Frage kommenden Arzneimitteln dem TQV effektiv zu- grunde zu legen seien, damit das Ziel des Gesetzes – eine qualitativ hoch- stehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt werde. Es bestehe keine Pflicht, die Vergleichsgruppe nicht nur aus einer Auswahl, sondern aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. ver- gleichbaren) Arzneimitteln zu bilden. 6.4.2 Im Urteil 9C_190/2020 vom 13. November 2020 hat sich das Bun- desgericht sodann eingehend mit der Frage befasst, welche Vergleichsprä- parate in den TQV einzubeziehen seien. Es stellte fest, dass es bei der Durchführung des TQV erlaubt sei, Therapien, die wirksamer und/oder ver- träglicher seien als das Ausgangspräparat, unberücksichtigt zu lassen. Der Vergleich könne mithin auf gleich wirksame, günstigere Arzneimittel be- schränkt werden. Es müsse deshalb auch zulässig sein, im Rahmen des TQV des zwar wirksameren aber teureren Medikaments als Vergleichsarz- neimittel das günstigere und weniger wirksame Arzneimittel heranzuzie- hen, jedoch umgekehrt im TQV des Vergleichspräparats auf ersteres zu verzichten (E. 4.2). Die frühere Rechtsprechung (s. E. 6.4.1 dieses Urteils) bestätigend wurde weiter ausgeführt, dass es im Ermessen des BAG liege, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und folglich auch wie viele der prinzipiell in Frage kommenden Arzneimittel dem konkret vorzu- nehmenden TQV effektiv zugrunde zu legen seien, damit dem Ziel des Ge- setzes – eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung zu mög- lichst geringen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) – nachgelebt werden könne (E. 4.3). 6.4.3 Der Ermessensspielraum der Vorinstanz erstreckt sich nach dem Ge- sagten so weit, dass sie sogar Vergleichspräparate in den TQV miteinbe- ziehen kann, die weniger wirksam, aber günstiger als das Ausgangspräpa- rat sind. Eine gleiche Wirksamkeit ist somit nicht gefordert. Aus diesem Grund sind die Ausführungen der Beschwerdeführerin u nbehelflich, dass der von ihr vorgeschlagene TQV "qualifiziert" richtig sei, weil er nicht nur Arzneimittel vergleiche, die zur Behandlung derselben Krankheit einge- setzt würden, sondern alle Arzneimittel einschliesse, die gleich wirkten und damit "qualifiziert austauschbar" seien (act. 1, Rz. 38). Vorliegend zog die Vorinstanz Arzneimittel für den Vergleich heran, die unbestrittenermassen zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Inwiefern sie da-C-613/2018 Seite 16 bei ihr Ermessen missbraucht haben soll, ist mit Blick auf die klare Recht- sprechung des Bundesgerichts nicht erkennbar. Den Argumenten der Be- schwerdeführerin, wonach die Auswahl der günstigeren Vergleichspro- dukte durch das BAG unrechtmässig sei, kann nicht gefolgt werden. 6.4.4 Ebenso zielt die Argumentation der Beschwerdeführerin ins Leere, dass durch die Beschränkung des TQV auf (...) sowie die Trennung von therapeutisch austauschbaren Arzneimitteln in Gruppen eine Ungleichbe- handlung zwischen den einzelnen Zulassungsinhabern entstehe und aus- serdem, da nur ein Vergleich innerhalb der jeweiligen Gruppen stattfinden würde, gegen das Kostengünstigkeitsprinzip verstossen werde. Das Bun- desgericht hat nämlich klar zum Ausdruck gebracht, dass im OKP-Arznei- mittelmarkt mit einem stark reglementierten Preismechanismus und staat- lich festgelegten Preisen über den allgemeinen Gleichbehandlungsgrund- satz nach Art. 8 Abs. 1 BV hinausgehend gestützt auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen kein höherer staatlich fixierter Preis gefordert werden könne. Jedes Arzneimittel sei mithin gesondert zu überprüfen. Eine fixe Bildung von Gruppen von Konkurrenzarzneimitteln, die stets im gleichen Paket einem gegenseitigen TQV unterworfen würden, sei weder im Gesetz noch in den einschlägigen Verordnungen vorgesehen und lasse sich auch nicht aus dem Rechtsgleichheitsgebot respektive Will- kürverbot ableiten. Vielmehr verlangten die massgeblichen Rechtsgrund- lagen gerade, dass jedes einzelne Arzneimittel jederzeit sämtliche SL-Auf- nahmebedingungen zu erfüllen habe, ansonsten es von der SL gestrichen werde (Urteil 9C_190/2020, E. 4.3). 6.4.5 Insgesamt sind d ie Vorbringen der Beschwerdeführerin betreffend eine unzulässige Einschränkung des TQV durch die Vorinstanz mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts unbegründet. Festzuhalten ist ausserdem, dass – wie im Urteil 9C_190/2020 E. 4.3 mit Verweis auf die bundesverwaltungsgerichtliche Rechtsprechung dargelegt wurde – inso- fern eine Gleichbehandlung erfolgt, als sämtliche Zulassungsinhaberinnen bei der dreijährlichen Überprüfung verfahrensmässig und materiellrechtlich gleich behandelt würden (vgl. Urteil des BVGer C-573/2018, C-1688/2018 vom 13. April 2021 E. 7.7.). Soweit die Beschwerdeführerin rügt, die Vor - instanz habe die Begründungspflicht verletzt, kann sie ebenfalls nicht ge- hört werden, denn die Vorinstanz begründet die Auswahl der Vergleichs- arzneimittel nachvollziehbar damit, dass sie den TQV mit anderen nichtre- tardierten Arzneimitteln mit (…Angaben zum Wirkstoff) und vergleichbaren Indikationen durchgeführt habe (vgl. Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10.08.2021 E. 5.3.1 f., zur Publikation vorgesehen) . J._______, C-613/2018 Seite 17 K._______, L._______, M._______, N._______, O._______, P ._______, Q._______ und R._______ würden nicht berücksichtigt, da die Wirkstoffe zu anderen Substanzklassen gehörten (BAG-act. 1, S. 10). 6.4.6 Nach dem Gesagten lag es im Ermessen der Vorinstanz, anlässlich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2017 lediglich die Arzneimittel D._______, E._______, F._______, G._______, H._______ und I._______ in den TQV miteinzubeziehen und die von der Beschwerdeführerin vorgeschlagenen Medikamente unberücksichtigt zu lassen. Der Vorinstanz kann mit diesem Vorgehen kein unrechtmässiges Handeln vorgeworfen werden. Der Antrag der Beschwerdeführerin, den TQV neben D._______ ausserdem mit den Arzneimitteln J._______, K._______, L._______, M._______, N._______, O._______, P ._______, Q._______ und R._______ durchzuführen, ist deshalb abzuweisen. 6.5 Das BAG hat vorliegend einen TQV aufgrund der Zugehörigkeit der miteinander zu vergleichende n Arzneimittel zur Substanzklasse der (...) durchgeführt und daraus abgeleitet, dass die Arzneimittel ähnlich wirkten und ausserdem vergleichbare Indikationen hätten (vgl. act. 19, Rz. 13). Obwohl die Beschwerdeführerin grundsätzlich keine Einwände gegen die von der Vorinstanz herangezogenen Vergleichsarzneimittel vorbringt, hat das Bundesverwaltungsgericht dennoch im Rahmen seiner obliegenden Anwendung des Rechts von Amtes zu überprüfen, ob die Vorinstanz bei ihrer Auswahl den ihr vom Gesetz - und Verordnungsgeber übertragenen weiten Ermessenspielraum pflichtgemäss ausgeübt hat (vgl. E. 6.3.2). 6.5.1 Bei dem hier zur Überprüfung stehende n Arzneimittel A._______ handelt es sich um ein (…) aus der Gruppe der (...) (ATC-Code […]). Es wird laut Fachinformation des Arzneimittelkompendiums für (…Angaben zur Indikation ) eingesetzt (https://compendium.ch/search/products?q= A._______, aufgerufen am 30. August 2021). 6.5.2 Die von der Vorinstanz zum Vergleich herangezogenen Präparate sind der gleichen Arzneimittelgruppe ((...), ATC-Code […]) zugeordnet. Ge- mäss den Fachinformationen werden D._______, E._______, G._______, H._______ und I._______ ebenso für (…Angaben zur Indikation ) ange- wendet. D._______ und G._______ sind daneben auch bei (…Angaben zur Indikation) anwendbar. Somit unterscheiden sich die Indikationen der genannten Arzneimittel nicht wesentlich von jenen des zu überprüfenden Arzneimittels A._______. In Bezug auf das Präparat F._______ ist festzu-C-613/2018 Seite 18 halten, dass dieses gemäss Fachinformation lediglich für die symptomati- sche Behandlung von (…Angaben zur Indikation ) angewendet wird (https://compendium.ch/product/93135-F._______-; aufgerufen am 30. Au- gust 2021). Obwohl nicht identisch, sind die Indikationen von F._______ im Wesentlichen ebenfalls mit den Indikationen von A._______ als vergleich- bar zu bewerten. Unter Berücksichtigung des erheblichen Ermessensspiel- raums, welcher dem BAG im Rahmen des TQV einzuräumen ist, sind dem- zufolge grundsätzlich alle genannten Präparate – unabhängig von ihrer Wirkungsweise – schon allein aufgrund ihrer Indikation für den Vergleich geeignet. 6.5.3 Hinsichtlich des Arzneimittels H._______ fällt allerdings auf, dass die Vorinstanz die Packung von (…) und der Wirkstoffmenge von (…) mg in den TQV einbezogen und als Berechnungsbasis einen FAP von Fr. (…) angenommen hat. Ein Blick auf die zum Verfügungszeitpunkt gültige SL - Liste vom 6. Dezember 2017 zeigt, dass das genannte Arzneimittel mit die- ser Wirkstoffmenge nicht aufgelistet ist, sondern lediglich in der Dosierung von (…) mg in Packungen zu (…) (FAP von […]) resp. (…) (FAP von Fr. […]) aufgeführt ist. Aus der entsprechenden Excel -Datei geht hervor, dass das von der Vorinstanz für den TQV beigezogene H._______ (…) mg (…) per 1. Dezember 2017 aus der SL gestrichen worden ist ( www.spezi- alitätenliste.ch > Liste aufgerufen am 30. August 2021 ). Gemäss dem BAG-Kommentar sind beim TQV diejenigen Originalpräparate zu berück- sichtigen, die zum Zeitpunkt der Überprüfung noch in der SL aufg eführt sind und damit eine andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung darstellen (BAG -Kommentar, Ziff. III/2.8, S. 18). Im Urteil C- 588/2018 vom 5. Dezember 2019 E. 7.2.5.6 präzisiert sodann das Bundes- verwaltungsgericht, dass die im Rahm en des TQV einbezogenen Arznei- mittel auch im Zeitpunkt der Verfügung noch auf der SL gelistet sein müs- sen. Demzufolge durfte das Arzneimittel H._______ (…) mg (…) nicht in den Vergleich miteinbezogen werden, da es im Zeitpunkt der angefochte- nen Verfügung (14. Dezember 2017) nicht mehr in der SL aufgeführt war. 7. Die Beschwerdeführerin rügt in diesem Zusammenhang auch die Wahl der Packungsgrösse (Dosisstärke/Stückzahl). 7.1 Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt, dass der TQV auf der Basis der Packung (...) mg und (...) Stk durchzuführen sei. Diese Packung sei die kleinste Packung der die durchschnittliche Dosisempfeh- lung von (...) mg/d am nächsten abbildenden Dosierung von (...) mg; damit C-613/2018 Seite 19 werde die Durchschnittsdosierung am zweckmässigsten erreicht. Die Pa- ckung mit (…) mg (…Angaben zum Wirkstoff) pro Tablette sei dagegen nur zur „Auftitrierung" und nicht zur Dauertherapie geeignet. Die kleinste Pa- ckung mit der Dosierung von (…) mg komme nicht in Betracht, weil sie den Vergleich zwischen den Tagestherapiekosten der vorgeschlagenen Ver- gleichsarzneimittel verzerre. Bei allen Arzneimitteln sei für den TQV auf diejenige Kleinpackung abgestellt worden, welche die durchschnittliche Ta- gesdosis am nächsten ab bilde. Gemäss SL-Handbuch solle vom Prinzip des TQV basier end auf der kleinsten Packung / Dosierung abgewichen werden, wenn durch die Abweichung ein adäquater Vergleich möglich sei. Die Vorinstanz lege in keiner Weise schlüssig dar, weshalb die von der Be- schwerdeführerin für den TQV vorgeschlagene Packung ([...] mg/[…] Stk) nicht die geeignetste TQV -Packung darstelle. Hinzu komme, dass die kleinste Packung bei A._______ gar nicht zweifelsfrei existiere. Die kleinste Packung der Dosierung (…) mg enthalte (…) Stück, die kleinste Packung der Dosierung (…) mg enthalte (…) Stück. Die Praxis der Vorinstanz be- stehe in der Regel darin, auf die kleinste Packung hinsichtlich der Stück- zahl – nicht Dosierung – abzustellen. Der TQV sei deshalb auf Basis der Packung (…) mg/(…) Stk vorzunehmen und nicht au f Basis der Verpa- ckung (…) mg/(…) Stk. 7.2 Mit Verweis auf die rechtlichen Grundlagen führte die Vorinstanz ver- nehmlassungsweise aus, dass ein TQV mit grösseren Packungen und Do- sierungen Preiseinschläge aufweisen könn te und di es zu Verzerrungen führe. Es sei klar, dass von der Grundregel in Art. 65d Abs. 3 KW vorlie- gend nicht deshalb abgewichen werden könne, weil die kleinste Packung und Dosierung der durchschnittlichen Tagesdosis nicht am nächsten komme. Dabei sei zu beachten, dass die kleinste Packung primär hinsicht- lich der Dosierung und in zweiter Linie in Bezug auf die Stückzahl zu defi- nieren sei. Aus diesen Gründen sei die Packung mit Dosisstärke (…) mg/(…) Stück zu berücksichtigen und nicht, wie von der Beschwerdefüh- rerin gefordert, jene mit Dosisstärke (...) mg/(…) Stück (act. 17, Rz. 17, 20, 34; act. 33, Rz. 10 f.). 7.3 Es ist zu beurteilen, ob die Vorinstanz rechtmässig gehandelt hat, in- dem sie sich in erste r Linie auf die Dosierung abstützt und für den TQV A._______ in der Dosierung von (...) mg mit (...) Stück herangezogen hat. 7.3.1 Gemäss Art. 65d Abs. 3 KVV, eingefügt in die KVV per 1. März 2017, wird der TQV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung d urch-C-613/2018 Seite 20 geführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbeson- dere infolge unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Das BAG hat dazu in seinem vorerwähnten Kommentar festgehalten, der neue Abs. 3 (von Art. 65d KVV) regle, dass der TQV in der Regel mit der kleinsten Pa- ckung und niedrigsten Dosierung durchgeführt werde. […] Neu würden in nicht abschliessender Weise Ausnahmen geregelt, die es erlaub ten von der Regel abzuw eichen. Dies sei beispielsweise möglich, wenn ein Ver- gleich auf der Basis der kleinsten Packung der tiefsten Dosierung nicht sinnvoll sei, weil mindestens bei einem der im Vergleich berücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosisstärke nur zur Auftitrierung zu Beginn der The- rapie benötigt werde oder wenn mindestens ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbiete. Es werden die Behandlungskosten je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen (BAG -Kommentar, Ziff. III/1.5, S. 11; siehe auch Ziff. C.1.1.5, C.7 und C10.1 ff. SL-Handbuch). 7.3.2 Der Grund, weshalb beim TQV grundsätzlich auf die kleinste Pa- ckung abgestellt wird, liegt darin, dass grössere Packungen und höhere Dosisstärken Pre iseinschläge entsprechend den Richtlinien betreffend Preisrelationen (vgl. Anhang 5a und 5b SL-Handbuch) oder nach üblicher Praxis der fraglichen therapeutischen Gruppe aufweisen können und dies zu Verzerrungen führt. Deshalb sind höhere Dosisstärken und g rössere Packungsgrössen in der Regel nicht linear teurer als die tieferen Dosisstär- ken und kleineren Packungsgrössen, sondern günstiger und bilden daher die Wirtschaftlichkeit nicht korrekt ab. Damit in Einklang stehen die Ausfüh- rungen im SL-Handbuch, wonach die Behandlungskosten je Tag oder Kur auf Grund des FAP der kleinsten Packungsgrösse und niedrigsten Dosis- stärke zu vergleichen seien (vgl. Ziff. C.2.1.3 und E. 1.9). Andere Pa- ckungsgrössen oder Dosisstärken könnten namentlich dann berücksichtigt werden, wenn die kleinste Packungsgrösse respektive tiefste Dosisstärke nur zu Beginn der Therapie verwendet würde (z.B. Dosiseinstellung bzw. Auftitrierung), lediglich zu einer in der Fachinformation definierten Dosisre- duktion zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen respektive zur Be- handlung spezifischer Patientengruppen mit Komorbiditäten diene oder ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbiete (Urteil 9C_537/2020 vom 13. April 2021 E. 6.5.3.1 mit Hinweisen). 7.3.3 Vorliegend machen weder die Vorinstanz noch d ie Beschwerdefüh- rerin geltend, es liege ein Ausnahmetatbestand zu der in Art. 65 Abs. 3 KVV normierten Grundregel der zu vergleichenden kleinsten Packungsgrössen C-613/2018 Seite 21 vor (vgl. E. 7.3.2). Die Parteien sind sich einzig uneinig darüber, welche Packung die kleinste Packung im Sinne der genannten Norm darstellt. 7.3.4 Aus der SL geht hervor, dass A._______ in unterschiedlichen Dosie- rungen und Packungsgrössen angeboten wird ( …Angaben zu Dosierung und Packungsgrössen). Die Beschwerdeführerin verlangt nun die Durch- führung des TQV mit A._______ (...) mg/(...) Stk, da diese Packung der von ihr berechneten Tagesdosierung von (...) mg am nächsten käme und des- halb am zweckmässigsten sei. Aus Art. 65d Abs. 3 KVV geht jedoch klar hervor, dass für den TQV nicht diejenige Packung heranzuziehen ist, deren Wirkstoffmenge multipliziert mit der Stückzahl der Packung der in der Fachinformation empfohlenen Tagesdosis entspricht, sondern die kleinste Packung mit der geringsten Dosierung heranzuziehen ist. Ausserdem ist fraglich, ob die von der Beschwerdeführerin angegebene Tagestherapie- dosis überhaupt richtig ermittelt worden ist (dazu weiter hinten, E. 8.4.3). Soweit die Beschwerdeführerin also geltend macht, A._______ sei in der Packung mit (...) mg und (...) Stück für den TQV geeignet, kann sie nicht gehört werden, denn ein TQV mit dieser Packung beruht nicht auf rechtli- chen Grundlagen und führt ausserdem allein für sie – und nicht für den Konsumenten – zu einem vorteilhafteren Preis. Hingegen ist mit Blick auf die rechtlichen Grundlagen sowie der bundesgerichtlichen Rechtspre- chung nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz in Anwendung von Art. 65b Abs. 3 KVV in erster Linie auf die Dosierung abstellt und für die Durchführung des TQV A._______ mit der P ackung von (...) mg und (...) Stück herangezogen hat. Dieses Vorgehen steht denn auch im Einklang mit den krankenversicherungsrechtlichen Grundzielen einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. E. 4.9). 7.3.5 In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass die Vorinstanz bei der Wahl der Vergleichsarzneimittel nicht gleich vorgegangen ist. So hat sie G._______ nicht mit der Packung in der tiefsten Dosierung von (...) mg (mit (...) Stück), sondern die Packung mit der Dosierung von (...) mg (mit (…) Stück) für den TQV herangezogen (vgl. www.spezialitätenliste.ch > Ar- chiv der Exceldateien nach Jahr > 2017, aufgerufen am 30. August 2021). Zwar ist G._______ in der von der Vorinstanz gewählten Packung günsti- ger, jedoch ist fraglich, ob die Vorinstanz von ihrer Praxis dann abweichen darf, wenn ein Arzneimittel in einer Packung mit einer höheren Dosierung und tieferen Stückzahl den günstigeren Preis aufweist; d.h., ob sie jeweils im Einzelfall entscheiden kann, auf welches Kriterium (Dosierung oder Ver- packungseinheit) sie sich bei der Wahl des Vergleichsprodukts abstützt C-613/2018 Seite 22 und damit den Preis zum ausschlaggebenden Element machen kann. Das Vorgehen der Vorinstanz kann nicht nachvollzogen werden. 8. Ferner macht die Beschwerdeführerin geltend, die Vorinstanz habe bei der Ermittlung der durchschnittlichen Tagesdosis den Sachverhalt unrichtig festgestellt (act. 1, Rz. 42). 8.1 Die Vorinstanz geht von einer mittleren Erhaltungsdosis von (...) mg pro Tag aus: Gestützt auf die Fachinformation macht sie geltend, dass zu Be- ginn der Therapie bei (…Angaben zur Indikation) in der Regel eine Dosie- rung zwischen (...) bis (...) mg pro Tag angewendet werde. Die tägliche Er- haltungsdosis betrage hingegen zwischen (...) mg und (...) mg; demzufolge sei für den TQV eine mittlere Erhaltungsdosis von (...) mg pro Tag zu be- rücksichtigen (act. 17, Rz. 23 f.; act. 33, Rz. 13 – 15). 8.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich hingegen auf den Standpunkt, dass nur zu Beginn einer Therapie die Durchschnittsdosis von (...) mg pro Tag korrekt sei. Die Fachinformation halte eindeutig fest, dass entweder (...) – (...) mg oder (...) – (...) mg eingesetzt würden. Die Dosierung von (...) mg stelle eine A usnahme d ar, welche von der Vorinstanz so ein berechnet werde, als ob diese die obere Grenze der für die Erhaltungsdosis anzustre- benden Dosisspanne darstelle. Einzelfälle höherer Dosierungen seien je- doch nicht geeignet, die Durchschnittdosierung auf (...) mg pro Tag anzu- heben, wenn die Durchschnittsdo sierung der Erhaltungstherapie nur (…) mg pro Tag betrage. Mit Verweis auf ihre eigene Berechnung macht sie geltend, die durchschnittliche Erhaltungsdosis betrage (...) mg (act. 1, Rz. 43; act. 26, Rz. 16). 8.3 Gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV werden beim TQV die Kosten des Arz- neimittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimit- teln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft (E. 6.3.1). Der in der SL festgelegte Höchstpreis wird praxisgemäss ni cht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels bestimmt. Mittels des TQV findet indes eine indirekte Kosten -Nutzen-Analyse statt. Dabei werde die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wer- tung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 147 V 194, E. 5.3.1). Im Hinblick auf die Ermittlung der Kosten pro Tag ist in erster Linie auf die in C-613/2018 Seite 23 den Fachinformationen aufgeführten genauen Dosierungsangaben abzu- stellen, wenn sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten daraus be- rechnen lassen (Urteil des BVGer C -7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.4.2). 8.3.1 Der Fachinformation ist für die übliche Dosierung von A._______ Fol- gendes zu entnehmen: "Die Dosis wird den Bedürfnissen der Patienten angepasst. Die empfohlene Anfangsdosierung von C._______ bei (…Angaben zur Indikation) beträgt (...) – (...) mg/Tag verteilt über den Tag. Bei manchen Patienten reic ht eine Erhal- tungsdosis von (...) – (...) mg/Tag. In einigen Fällen kann es nötig sein, die tägliche Dosis auf (...) mg zu erhöhen." 8.4 Unstrittig ist vorliegend, dass die Ermittlung der Tagestherapiedosis von A._______ basierend auf die Hauptindikation (…Angaben zur Indika- tion) zu erfolgen hat. Uneinigkeit herrscht dagegen betreffend die Frage, ob die Dosis von (...) mg, wie von der Beschwerdeführerin angenommen, als Ausnahmedosierung lediglich in Einzelfällen angewendet wird und des- halb nicht zur durchschnittlichen Tagestherapiedosis hinz uzurechnen ist, oder ob der Vorinstanz zu folgen ist , die geltend macht, dass dieser Wert die obere Grenze der Erhaltungsdosis darstelle und deshalb in die Berech- nung miteinfliessen dürfe. 8.4.1 Die Fachinformation zeigt im Zusammenhang mit der Erhaltungsdo- sis von A._______ auf, dass diese bei manchen Patienten von (...) – (...) mg/Tag reichen würde; in einigen Fällen sei die Dosis auf (...) mg zu erhö- hen. Für die Beantwortung der Frage, ob die Dosierung von (...) – (...) mg/Tag die übliche ist und die Dosis von (...) mg nur in Ausnahmefällen verabreicht wird, ist die Bedeutung der Begriffe «manche» und «einige» zu klären und gegenüberzustellen. 8.4.2 In sprachlicher Hinsicht fällt dazu auf, dass der in der Fachinformation verwendete Begriff «einige» gemäss Duden, also im allgemeinen Sprach- gebrauch, «eine unbestimmte, kleinere Anzahl» ausdrückt. «Manch» be- deutet «einige, in ihrer Anzahl aber trotzdem ins Gewicht fallende Perso- nen oder Sachen» . Die Begriffe können als Synonym verwendet werden (https://www.duden.de/rechtschreibung/einige; aufgerufen am 30. August 2021). Die beiden Begriffe «einige» und «manche» haben somit dieselbe Bedeutung resp. werden gleich angewendet und sind deshalb austausch- bar. In Ausdeutung der Fachinformation kann also geschlossen werden, dass sowohl die Dosierung von (...) – (...) mg/Tag als auch die Dosis von C-613/2018 Seite 24 (...) mg ähnlich oft verabreicht wird. Demzufolge beträgt die Erhaltungsdo- sis von A._______ von (...) – (...) mg; die mittlere Erhaltungsdosis ergibt, wie von der Vor instanz zutreffend berechnet, (...) mg ((...) + (...) / 2). Die Rüge der Beschwerdeführerin ist deshalb unbegründet und der Antrag, es sei bei den Berechnungen zur den Tagestherapiekosten auf eine Erhal- tungsdosis von (...) mg abzustellen, abzuweisen. 8.4.3 Ebenfalls unbehelflich sind die Ausführungen der Beschwerdeführe- rin, wenn sie geltend macht, sie habe zurückhaltenderweise nicht einfach auf den Durchschnitt der regulären Erhaltungstherapie ([…] mg/Tag) abge- stellt, sondern diesen Wert dem Durchschni tt des Therapiebeginns ([...] mg/Tag) 1:1 gegenübergestellt (act. 26, Rz. 16). Diese Berechnungen sind nach eigenem Gutdünken durchgeführt worden und entbehren jegli- cher Grundlage. Eine Änderung der Sachlage ergibt sich daraus nicht. 9. Soweit die Beschwerdeführerin eine Verletzung der Wirtschaftsfreiheit rügt, kann sie nicht ebenfalls gehört werden, denn d ie Sozialversicherung als solche ist auf Verfassungs- und Gesetzesstufe der Wirtschaftsfreiheit weit- gehend entzogen. In Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirt- schaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich (mit) finanzierte Sozialversicherung be- zahlt werden, sind Preisvorschriften zulässig; die Wirtschaftsfreiheit gibt insbesondere keinen Anspruch darauf, in beliebiger Höhe Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu generieren. Mithin werden die Zulassungsinhaberinnen, deren Arzneimittel in der SL gelistet sind, durch Preisfestsetzungsentscheide nicht in einer durch die Wirtschaftsfreiheit ge- schützten Tätigkeit rechtlich eingeschränkt und können sich daher in der Regel nicht auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenos- sen berufen (Urteil 9C_537/2020 vom 13. April 2021, E. 6.5.2). Inwiefern der vorliegende Sachverhalt sich vorliegend anders gestalten sollte, legt die Beschwerdeführerin nicht dar. 10. Zusammengefasst ergibt sich, dass die Vorinstanz weder gegen die revi- dierten Bestimmungen gemäss Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV und Art. 34abis KLV verstossen, noch ihr Ermessen falsch ausgeübt hat, indem sie im TQV die von der Beschwerdeführerin verlangten Vergleichsarzneimittel nicht be- rücksichtigt hat. Im Weiteren ist ihre Berechnung der mittleren Erhaltungs- dosis von (...) mg nicht zu bemängeln. Allerdings hat die Vorinstanz – mit C-613/2018 Seite 25 Blick auf die zum Verfügungszeitpunkt anwendbare SL – das nicht ver- gleichbare Präparat H._______ (...) mg zu Unrecht in den TQV einbezo- gen. Überdies hat sie im Rahmen des TQV ohne entsprechende nachvoll- ziehbare Begründung und entgegen ihrer üblichen Vorgehensweise beim Vergleichsarzneimittel G._______ auf die Packung mit der geringsten Stückzahl abgestellt und nicht die Packung mit der tiefsten Dosierung be- rücksichtigt. Die angefochtene Verfügung vom 14. Dezember 2018 beruht daher weder auf einem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt noch auf einem rechtskonform durchgeführten TQV. Die Beschwerde ist demnach dahingehend gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese eine neue Überprüfung im Sinne der Erwägungen vornehme und einen neuen Entscheid betreffend das Präparat A._______ treffe. Bei diesem Ergebnis ist auf das Rechtsbegehren der Beschwerdeführerin, die aktuellen FAP von A._______ seien als wirtschaftlich zu bestätigen, nicht weiter einzugehen. 11. Damit bleibt über die Verfahrenskosten und die Parteientschädigung zu be- finden. 11.1 Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerde - führenden Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der obsiegen- den Beschwerdeführerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten auf- zuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorin - stanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 11.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge- mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Parteientschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Da keine Kostennote eingereicht wurde, ist die Entschädi- gung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen, ist der Be- schwerdeführerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erach- tende Parteientschädigung von Fr. 4'500.– (inkl. Auslagen und Mehrwert- steuer) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Partei- entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). C-613/2018 Seite 26 (Urteilsdispositiv: nächste Seite). C-613/2018 Seite 27 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung und neuer Überprüfung im Sinne der Erwägungen über die Preise von A._______ neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor - schuss in der Höhe von Fr. 5'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 4'500.- zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Michael Peterli Barbara Camenzind C-613/2018 Seite 28 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Be- gehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unter- schrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG) Versand: