2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 14 V BVGE / ATAF / DTAF 2019 V/2 Auszug aus dem Urteil der Abteilung III i.S. Kanton Thurgau gegen Oberwaid AG und Regierung des Kantons St. Gallen C‒1565/2017 vom 6. Juni 2019 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung. Beschwerdelegiti - mation eines Kantons. Pflicht zur interkantonalen Koordination bei Anpassung der Spitalliste. Art. 48 Abs. 1 VwVG. Art. 39 Abs. 2 KVG. Art. 58b Abs. 2 und Abs. 3, Art. 58d KVV . 1. Das Interesse eines Kantons an sein er bedarfsgerechten Versor - gungsplanung ist als wesentliches hoheitliches Interesse zu quali - fizieren, das die Bejahung der Rechtsmittelbefugnis rechtfertigt (E. 2.2.3). 2. Werden mit der Erteilung eines neuen Leistungsauftrags neue Ka- pazitäten geschaffen, die Auswirkungen auf die Patientenströme zwischen benachbarten Kantonen (resp. innerhalb einer Versor - gungsregion) haben können, muss vorgängig eine interkantonale Koordination erfolgen (E. 4.3‒4.7.2). 3. Die Koordinationspflicht geht über eine Anhörung hinau s. Sie schränkt aber die Planungshoheit der Kantone grundsätzlich nicht ein (E. 4.8.1‒4.9.2). 4. Für die Feststellung einer Versorgungslücke sind die Planungskri- terien (insb. Art. 58b Abs. 2 und Abs. 3 KVV) zu berücksichtigen (E. 5). Assurance-maladie. Planification hospitalière cantonale. Qualité pour recourir d'un canton. Coordination intercantonale obligatoire en cas d'adaptation de la liste hospitalière. Art. 48 al. 1 PA. Art. 39 al. 2 LAMal. Art. 58b al. 2 et al. 3, ar t. 58d OAMal. 1. L'intérêt d'un canton à une planification propre à couvrir ses be - soins en soins hospitaliers constitue un intérêt de puissance pu - blique essentiel, justifiant dans ce cadre, la qualité pour recourir du canton doit être admise (consid. 2.2.3). Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 15 2. Si l'attribution d'un nouveau mandat de prestations a pour effet de créer de nouvelles capacités susceptibles d'avoir une incidence sur les flux de patients entre cantons voisins (ou à l'intérieur d'une région de couverture des besoins en soins), il convient de procéder au préalable à une coordination intercantonale (consid. 4.3–4.7.2). 3. L'obligation de coordination va au-delà de la consultation, mais ne restreint pas, en principe, la souveraineté des cantons en matière de planification (consid. 4.8.1–4.9.2). 4. Pour déterminer l'existence d'une lacune dans la couverture des besoins en soins, il faut tenir compte des critères de planification (en particulier art. 58b al. 2 et al. 3 OAMal; consid. 5). Assicurazione malattie. Pianificazione ospedaliera cantonale. Diritto di ricorrere di un Cantone. Obbligo di coordinamento intercantonale in caso di adeguamento dell'elenco degli ospedali. Art. 48 cpv. 1 PA. Art. 39 cpv. 2 LAMal. Art. 58b cpv. 2 e cpv. 3, Art. 58d OAMal. 1. L'interesse di un Cantone a pianificare la fornitura di cure secon- do il proprio fabbisogno deve essere qualificato quale interesse so- vrano essenziale, che in quanto tale giustifica il riconoscimento del diritto di ricorrere (consid. 2.2.3). 2. Se l'assegnazione di un nuovo mandato di prestazione crea nuove capacità di influenzare i flussi di pazienti tra Cantoni vicini (o all'interno di una regione di copertura), in precedenza deve essere effettuato un coordinamento a livello intercantonale (consid . 4.3– 4.7.2). 3. L'obbligo di coordinamento va oltre la consultazione, ma non limi- ta di principio la sovranità in materia di pianificazione dei Cantoni (consid. 4.8.1‒4.9.2). 4. Per accertare l'esistenza di una lacuna nella copertura del fabbi - sogno occorre tener conto dei cri teri di pianificazione (e in parti - colare di quelli definiti all 'art. 58b cpv. 2 e cpv. 3 OAMal; consid. 5). Die Regierung des Kantons St. Gallen (nachfolgend: Regierung oder V or- instanz) erliess am 23. Dezember 2014 die ab 1. Januar 2015 anwendbare Spitalliste Rehabilitation (vgl. sGS 331.43). Die Leistungsaufträge wurden 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 16 V BVGE / ATAF / DTAF grundsätzlich befristet bis Ende 2017, neue Leistungsaufträge jedoch nur bis Ende Juni 2016 erteilt. Der Klini k Oberwaid (resp. der Oberwaid AG als Trägerin; nachfolgend : Klinik Oberwaid oder Beschwerdegegnerin) wurde ein Leistungsauftrag für psychosomatisch -sozialmedizinische Re - habilitation erteilt. Für kardiovaskuläre Rehabilitation wurden drei Leis - tungsaufträge (an die Clinic Bad Ragaz, die Klinik Gais und die Reha Seewis) vergeben, wobei der Leistungsauftrag an die Clinic Bad Ragaz bis zum 30. Juni 2016 befristet und insbesondere mit der Nebenbestimmung verbunden wurde, dass der Betrieb bis am 31. März 2015 a ufgenommen werden müsse. Mit Beschluss vom 5. Mai 2015 strich die Regierung den Leistungsauftrag der Clinic Bad Ragaz für kardiovaskuläre Rehabilitation, da die Betriebstätigkeit in diesem Bereich nicht aufgenommen worden sei (Nachtrag zum Regierungsbeschluss über die Spitalliste Rehabilitation). Mit Beschluss vom 24. Januar 2017 nahm die Regierung erneut eine Än - derung der Spitalliste Rehabilitation vor. Der Klinik Oberwaid wurde mit Wirkung ab 1. März 2017 ein ‒ bis am 31. Dezember 2017 befristeter ‒ Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation erteilt. Der Leistungs- auftrag wurde namentlich mit der Nebenbestimmung verbunden, dass die Betriebstätigkeit bis zum 30. Mai 2017 aufgenommen werden müsse. Der Beschluss wurde am 13. Februar 2017 im Amtsblatt publiziert. Mit Eingabe vom 13. März 2017 erhebt der Kanton Thurgau Beschwerde und beantragt, der Beschluss der Regierung vom 24. Januar 2017 betref - fend Änderung der Spitalliste Rehabilitation sei aufzuheben; eventualiter sei die Sache zur Durchführung einer interkantonalen Koordination nach Art. 39 KVG (SR 832.10) und anschliessender Neubeurteilung an die V or- instanz zurückzuweisen. Aus den Erwägungen: 2.2 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 VwVG, wer vor der V orinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a), durch die angefochtene Verfügung be- sonders berührt ist (Bst. b) und ein schutzwürdiges Interesse an deren Auf- hebung oder Änderung hat (Bst. c). 2.2.1 Da der Beschwerdeführer keine Möglichkeit zur Teilnahme am vorinstanzlichen Verfahren erhalten hat, ist die formelle Beschwer zwei - fellos gegeben. Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 17 2.2.2 Bei Spitallistenbeschlüssen (zur Rechtsnatur der Spitalliste vgl. BVGE 2012/9 E. 3.2.6) sind allein die Spitäler primäre oder materielle Verfügungsadressaten, soweit ihnen ein Leistungsauftrag erteilt oder ver - weigert wird (BVGE 2012/9 E. 3.2.5; Urteil des BVGer C ‒5627/2017 vom 9. Mai 2018 E. 3.2, je m.H.). Der Beschwerdeführer gehört demnach nicht zu den materiellen Verfügungsadressaten. 2.2.3 Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist die Beschwerdelegitimation von Dritten im Bereich Spitallisten nach einem strengen Massstab zu beurteilen (vgl. BVGE 2012/9 E. 4.3.2; 2012/30 E. 4.4; Urteil C ‒5627/2017 E. 3.4; Urteil des BVGer C‒1966/2014 vom 23. November 2015 E. 2.2.2, je m.H.). Ein Kanton ist namentlich dann zur Beschwerde legitimiert, wenn er durch den angefochtenen Akt in seinen eigenen hoheitlichen Interessen in qualifizierter Weise betroffen ist. Eine solche qualifizierte Betroffenheit in e igenen hoheitlichen Interessen liegt nach der Rechtsprechung vor, wenn der planende Kanton seiner Koordi - nationspflicht gemäss Art. 39 Abs. 2 KVG nicht nachgekommen ist, das heisst, er seine Planungsmassnahmen nicht mit den davon in ihrer Versor- gungssituation betroffenen Kantonen koordiniert hat. Die in Verletzung der Koordinationspflicht möglicherweise geschaffenen unzweckmässigen oder überflüssigen Spitalstrukturen können ‒ aufgrund der Spitalwahlfrei- heit nach Art. 41 Abs. 1bis KVG ‒ die auf Bedarfsgerechtigkeit ausgerich- tete Versorgungsplanung (vgl. Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG) anderer Kanto- ne torpedieren. Das Interesse eines Kantons an seiner bedarfsgerechten Versorgungsplanung ist als wesentliches hoheitliches Interesse zu quali - fizieren, das die Bejahung der Rechtsmittelbefugnis rechtfertigt (Urteil C‒1966/2014 E. 2.2.5 und 2.2.7; Zwischenverfügung des BVGer C‒6266/2013 vom 23. Juli 2014 E. 4.7; vgl. auch FANKHAUSER/RUTZ, Spitalplanung und Spitalfinanzierung, Schweizerische Zeitschrift für So - zialversicherung und berufliche V orsorge [SZS] 3/2018 S. 320). 2.2.4 Der Beschwerdeführer macht zur Begründung seiner Beschwer - debefugnis geltend, er habe ein unmittelbares Planungs- und Mitwirkungs- interesse an einer bedarfsgerechten Versorgungspl anung und sei daher nach der Rechtsprechung zur Beschwerde legitimiert. Der angefochtene Beschluss habe unmittelbaren Einfluss auf die vom Kanton Thurgau zu berücksichtigenden Patientenströme und damit auf seine Spitalplanung. Einerseits behandle die Klinik Schloss Mammern, die sich auf der Spital - liste des Kantons Thurgau befinde, zu etwa 7 % Patientinnen und Patienten 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 18 V BVGE / ATAF / DTAF aus dem Kanton St. Gallen. Andererseits sei die Klinik Oberwaid aus ge - wissen Regionen des Kantons leichter erreichbar als die Klinik Schlo ss Mammern. Eine Koordination wäre daher zwingend erforderlich gewesen. Die V orinstanz vertritt die Ansicht, dass sie vorliegend nicht (erneut) zur Koordination mit dem Kanton Thurgau verpflichtet gewesen sei. Der Be - schwerdeführer sei vom angefochtenen Beschluss nicht besonders betrof- fen und daher nicht zur Beschwerde befugt. Die Klinik Schloss Mammern habe sich nicht für einen Leistungsauftrag des Kantons St. Gallen bewor- ben. Ein Kanton könne aber nicht die Spitalplanung eines anderen Kantons anfechten mit der Begründung, eine auf seinem Kantonsgebiet liegende Klinik werde dadurch tangiert, wenn die betreffende Klinik kein Interesse an der Spitalplanung gezeigt habe. Das Desinteresse der Klinik Schloss Mammern bestätige, dass keine relevanten Auswirkungen auf die interkan- tonalen Patientenströme zu erwarten seien. Gegen eine Beschwerdelegiti - mation spreche sodann, dass es sich beim Anfechtungsobjekt lediglich um eine punktuelle Änderung und nicht um den Erlass einer neuen Spitalliste handle, wobei die (ge änderte) Spitalliste nur noch bis Ende 2017 in V oll- zug sei. Die Beschwerdegegnerin bringt insbesondere vor, es sei kein neuer Leis - tungsauftrag erteilt worden; der widerrufene Leistungsauftrag sei lediglich einem anderen Leistungserbringer erteilt worden. Eine besondere Betrof- fenheit des Beschwerdeführers oder ein schutzwürdiges Interesse läge nicht vor ([…]). Die Frage, wie viele Thurgauerinnen und Thurgauer das neue Angebot in St. Gallen nutzen werden, könne sich gar nicht stellen, da der Kanton Thurgau keinem ausserkantonalen Leistungserbringer einen Auftrag im Bereich der kardiovaskulären Rehabilitation erteilt habe ([…]). 2.2.5 Der Beschwerdeführer macht hinreichend substan ziiert geltend, dass der angefochtene Beschluss unmittelbaren Einfluss auf die vom Kan- ton Thurgau zu berücksichtigenden Patientenströme und damit auf seine Spitalplanung habe. Aufgrund der V orbringen, die Klinik Schloss Mam- mern würde sowohl von Versicherten aus dem Kanton Thurgau wie auch von solchen aus dem Kanton St. Gallen weniger gewählt, kann nicht ohne Weiteres ausgeschlossen werden, dass eine Koordinationspflicht bestan - den hätte. Entgegen der Meinung der Beschwerdegegnerin können auf - grund der Spitalwahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1bis KVG die Einwohnerin- nen und Einwohner des Ka ntons Thurgau grundsätzlich auch die von anderen Kantonen gelisteten Spitäler nutzen, unabhängig davon, ob der Wohnsitzkanton einen entsprechenden Leistungsauftrag erteilt hat. Daher kann ein neues Angebot im interkantonalen Verhältnis Auswirkungen auf Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 19 die Patientenströme haben (vgl. Zwischenverfügung C ‒6266/2013 E. 4.6.1‒4.6.6). Unbestritten ist, dass die V orinstanz vor Erlass des angefochtenen Be - schlusses keine Koordination mit dem Beschwerdeführer vorgenommen hat. Umstritten ist, ob sie dazu verpflichtet gewesen wäre. Diese Frage ist nicht bei der Prüfung der Beschwerdebefugnis, sondern bei der materiellen Beurteilung zu entscheiden. Die Beschwerdelegitimation des Kantons Thurgau ist demnach grundsätzlich zu bejahen. 2.3–3.1 (…) 3.2 Art. 39 Abs. 1 Bst. a‒c KVG regeln die Dienstleistungs - und In- frastrukturvoraussetzungen, welche in erster Linie durch die Behörden des Standortkantons zu prüfen sind. Bst. d statuiert eine Bedarfsdeckungs- und Koordinationsvoraussetzung und Bst. e eine Publizitäts- und Transparenz- voraussetzung (an welche Rechtswirkungen geknüpft werden). Die V o- raussetzungen gemäss Bst. d und e sollen eine Koordination der Leistungs- erbringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der Kosten bewirken (BVGE 2010/15 E. 4.1; Urteile des BVGer C‒6007/2016 vom 7. Februar 2018 E. 6.2; C ‒6266/2013 vom 29. September 2015 E. 3.2, je m.H.). 3.3 Seit dem 1. Januar 2009 sind die Kantone nach Art. 39 KVG (ausdrücklich) verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren (Abs. 2) und im Bereich der hochspezi alisierten Medizin gemeinsam eine gesamtschwei - zerische Planung zu beschliessen (Abs. 2bis). Weiter hat der Bundesrat einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirt - schaftlichkeit zu erlassen, wobei er zuvor die Kantone, die Leistun gser- bringer und die Versicherer anzuhören hat (Abs. 2ter). Diesem Auftrag ist der Bundesrat mit dem Erlass der Art. 58a ff. KVV (SR 832.102; in Kraft seit 1. Januar 2009) nachgekommen. 3.3.1 Die Spitalplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG umfasst die Sicherstellung der stationären Behandlung im Spital für Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die Planung erstellen. Die Kantone haben ihre Planung periodisch zu überprüfen (Art. 58a KVV). 3.3.2 Gemäss Art. 58b KVV ermitteln die Kantone den Bedarf in nach- vollziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausge - wiesene Daten und Vergleiche (Abs. 1). Sie ermitteln das Angebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlasse nen Liste aufgeführt sind (Abs. 2). Sie bestimmen das Angebot, das durch die 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 20 V BVGE / ATAF / DTAF Aufführung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Spital- liste gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zu sichern ist, damit die Versor - gung gewährleistet ist. Dieses Ange bot entspricht dem nach Art. 58b Abs. 1 KVV ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Art. 58b Abs. 2 KVV ermittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Beurteilung und Aus- wahl des auf der Liste zu sichernden Angebots berücksichtigen die Kanto- ne insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbrin - gung, den Zugang der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist sowie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leistungsauftrags (Abs. 4). Weiter legt Abs. 5 die Kriterien fest, welche bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität zu be- achten sind, nämlich die Effizienz der Leistungserbringung, der Nachweis der notwendigen Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und die Nutzung von Synergien. 3.3.3 Für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur Be- handlung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburtshäusern schreibt Art. 58c Bst. a KVV eine leistungsorientierte Planung vor. Die Planung für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur re - habilitativen und zur psychiatrischen Behandlung kann hingegen leis - tungsorientiert oder kapazitätsbezogen erfolgen (Art. 58c Bst. b KVV). 3.3.4 Im Rahmen der Verpflichtung zur interkantonalen Koordination der Planungen (Art. 39 Abs. 2 KVG) müssen die Kantone gemäss Art. 58d KVV insbesondere die nötigen Informationen über die Patientenströme auswerten und diese mit den betroffenen Kantonen austauschen (Bst. a) sowie die Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungssitua- tion betroffenen Kantonen koordinieren (Bst. b). 3.3.5 Art. 58e KVV sieht vor, dass die Kantone auf ihrer Liste nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen aufführen, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV be - stimmte Angebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes Spital das dem Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufge- führt (Abs. 2). Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen Leistungsauftrag nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG. Dieser kann insbeson - dere die Pflicht zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3). 3.4 Bei dem gemäss Art. 58b Abs. 2 KVV zu ermittelnden Angebot, das in Einrichtungen beansprucht wird, die nicht auf der vom betreffenden Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 21 Kanton erlassenen Liste aufgeführt sind, s ind namentlich die Vertragsspi- täler (vgl. E. 3.4.2) sowie die von Versicherten gewählten ausserkantona - len Spitäler (vgl. E. 3.4.1) von Bedeutung. 3.4.1 Nach Art. 41 Abs. 1bis KVG kann die versicherte Person für die stationäre Behandlung unter den Spitälern fre i wählen, die auf der Spital - liste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei sta - tionärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt. 3.4.2 Gemäss Art. 49a Abs. 4 KVG können die Versicherer mit Spitä - lern, die nicht auf der Spitalliste stehen, die aber die V oraussetzungen nach Art. 38 und Art. 39 Abs. 1 Bst. a‒c und f KVG erfüllen, Verträge über die Vergütung von Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversi - cherung ( OKP) abschliessen (sog. Vertragsspital). Die Vergütung ent - spricht maximal dem Anteil, den der Versicherer bei der Wahl eines Listen- spitals tragen würde (OKP -Anteil). Der kantonale Anteil (im Sinne von Art. 49a Abs. 1 i.V .m. Abs. 2 KVG) ist nicht zu erbringen (vgl. zur Rechts- stellung des Vertragsspitals im Unterschied zum Listenspital BVGE 2012/30 E. 4.6). 4. Streitig und nachfolgend zu beurteilen ist, ob die V orinstanz der Beschwerdegegnerin den Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabili - tation ohne vorgängige Koordination mit dem Kanton Thurgau erteilen durfte, da es sich um einen Ersatz des von der Clinic Bad Ra gaz nicht wahrgenommenen Leistungsauftrags handelt. Unbestritten ist hingegen, dass sich der neue Spitallistenbeschluss auf eine bundesrechtskonforme Planung stützen muss (vgl. Urteile C‒6007/2016 E. 7.1 und C‒1966/2014 E. 4.2) und die Kantone bei einer Ve rgabe von neuen, zusätzlichen Leis - tungsaufträgen grundsätzlich zur Koordination im Sinne von Art. 39 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 58d KVV verpflichtet sind (vgl. Urteil C‒6007/2016 E. 8.5 m.H.). 4.1 Die Verfahrensbeteiligten tragen namentlich folgende Argumente vor: 4.1.1 Der Beschwerdeführer rügt, die V orinstanz habe die Koordina- tionspflicht missachtet und im Bereich der kardiovaskulären Rehabilitati - on unzulässige Überkapazitäten geschaffen. Die Erteilung des Leistungs - auftrags an die Beschwerdegegnerin hab e erheblichen Einfluss auf die 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 22 V BVGE / ATAF / DTAF Patientenströme zwischen dem Kanton St. Gallen und dem Kanton Thur- gau. Es sei davon auszugehen, dass nicht nur Patientinnen und Patienten aus dem Kanton St. Gallen, sondern auch solche aus dem Kanton Thurgau in Zukunft das Angebot der Beschwerdegegnerin anstatt dasjenige der Kli- nik Schloss Mammern nutzen würden. Eine Koordination wäre daher zwingend erforderlich gewesen. Dass die V orinstanz im Rahmen der Spi- talplanung 2014 eine Koordination vorgenommen habe, entbinde sie vo r- liegend nicht davon, ihrer Koordinationspflicht nachzukommen. Der Umstand, dass die Clinic Bad Ragaz ihre Tätigkeit im Bereich der kardio- vaskulären Rehabilitation nie aufgenommen habe, zeige, dass der Bedarf nicht vorhanden gewesen sei. Da der Bedarf periodisch zu überprüfen sei, hätte der Leistungsauftrag nicht ohne erneute Koordination mit den betrof- fenen Kantonen erteilt werden dürfen. Schliesslich weist der Beschwerdeführer darauf hin, dass die Gesundheits- direktorenkonferenz der Ostschweizer Kantone (GDK -Ost) und das De - partement für Gesundheit und Soziales des Kantons Aargau am 2. Novem- ber 2015 das Projekt « Gemeinsame Spitalplanung Rehabilitation GDK-Ost und Kanton Aargau » verabschiedet hätten, welches als Endziel den Entwurf einer koordinierten Spitalliste der beteiligten Kantone vorse- he. Das Urteil des Bundesverwaltungsgerichts betreffend Klinik Aadorf (C‒1966/2014) mache klar, dass der gesetzliche Koordinationsauftrag nach Art. 39 KVG ein isoliertes V orgehen einzelner Kantone und die Schaffung neuer Kapazitäten ohne Absprache mit den betroffenen Kan- tonen nicht länger zulasse. 4.1.2 Die V orinstanz bringt in ihrer Vernehmlassung ([…]) insbesonde- re vor, im Rahmen der Rehabilitationsplanung 2014 sei sie der Pflicht zur Koordination nachgekommen , was damals vom Beschwerdeführer nicht in Zweifel gezogen worden sei. Der angefochtene Beschluss stütze sich auf die Rehabilitationsplanung 2014. Es habe lediglich eine Verschiebung eines Leistungsauftrags von einem innerkantonalen Leistungserbringer auf einen anderen innerkantonalen Leistungserbringer stattgefunden. Den- noch sei bei den Leistungserbringern, welche bereits einen Leistungsauf - trag für kardiovaskuläre Rehabilitation hätten (Klinik Gais und Reha Seewis), sowie bei den beiden Standortkantonen dieser Leistungserbringer (Appenzell Ausserrhoden und Graubünden) eine Vernehmlassung durch - geführt worden. Die Klinik Schloss Mammern und der Kanton Thurgau seien nicht zur Stellungnahme eingeladen worden, da die Klinik Schloss Mammern kein Interesse an e iner Aufnahme auf die Spitalliste des Kan- tons St. Gallen gezeigt habe und weil die Patientenströme des Kantons Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 23 Thurgau durch die Verschiebung eines innerkantonalen Leistungsauftrags kaum tangiert würden. Die Zürcher Höhenklinik Wald (resp. Zürcher RehaZentrum Wald), welche einen vergleichbaren Marktanteil aufweise wie die Klinik Schloss Mammern, und der Kanton Zürich seien ebenfalls nicht zur Vernehmlassung eingeladen worden. Weiter habe eine erneute Bedarfsanalyse eine überdurchschnittliche Zunahme des Be darfs an kar - diovaskulärer Rehabilitation gezeigt; der Anteil der Patientinnen und Pati- enten aus dem Kanton St. Gallen in der Klinik Schloss Mammern sei aber zwischen 2013 und 2015 erheblich gesunken. In ihren Schlussbemerkungen ([…]) hält die V orinstanz weiter fest, es lie- ge eine unterschiedliche Interpretation der Verpflichtung zur interkantona- len Koordination vor. Sie sei aber davon überzeugt, dass der Kanton St. Gallen den bundesrechtlichen V orgaben vollumfänglich nachgekom- men sei. V orliegend gehe es nur um unwesentliche Patientenströme, die keine Koordinationspflicht nach sich zögen. Diejenigen Kantone (und Leistungserbringer), die gemäss der vom Kanton erneut vorgenommenen Analyse von der Aufnahme der Betriebstätigkeit der Klinik Oberwaid in ihren Patientenströmen nicht nur geringfügig tangiert würden, seien ange- hört worden. Eine interkantonale Koordination sei somit vorgenommen worden. Es seien der erwartete Bedarf an kardiovaskulären Rehabilitati - onsleistungen für Einwohnerinnen und Einwohner des Kantons St. Gallen, die potenziellen Zuströme thurgauischer Patientinnen und Patienten in die Klinik Oberwaid sowie die potenzielle Abwanderung st. gallischer Patien- tinnen und Patienten von der Klinik Schloss Mammern analysiert worden. Letztere betrage im Bereich kardiovaskuläre Rehabilitation höchstens 6,6 % (oder 2,2 % des gesamten Patientenaufkommens). Beim möglichen Zustrom nach St. Gallen gehe es höchstens um acht Patientinnen und Pa- tienten, die aufgrund der Woh nortnähe allenfalls die Klinik Oberwaid wählen könnten. Die Analyse habe zudem ergeben, dass eine erhebliche innerkantonale Zunahme an kardiovaskulären Rehabilitationsleistungen zu erwarten sei ([…]). Der Kanton St. Gallen strebe eine Mindestdeckung von 80 % des Bedarfs durch Leistungsaufträge an, was auch den Empfehlungen der Schweizeri - schen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und Gesund - heitsdirektoren (GDK) entspreche. Im Bereich der kardiovaskulären Reha- bilitation bestehe keine Überkapazität, sondern eine Versorgungslücke von 28 %. Um diese zu schliessen, sei ein dritter Leistungserbringer erforder - lich. Betreffend die Schaffung von Überkapazitäten führt die V orinstanz zudem aus, in der Klinik Schloss Mammern würden in den kommenden 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 24 V BVGE / ATAF / DTAF Jahren Kapazitätserweiterungen um 30 Zimmer geplant. Das Angebot der Klinik richte sich massgeblich an ausserkantonale Patientinnen und Pati - enten, weshalb diese Kapazitätserweiterung künftig Auswirkungen auf die Patientenströme zwischen den Kantonen Thurgau un d St. Gallen haben werde. Im Rahmen seiner Planungshoheit müsse es sodann dem Kanton möglich sein, einen wirtschaftlichen und wohnortnahen innerkantonalen Leistungs- erbringer, der die Anforderungen an die Aufnahmepflicht erfülle, zur De - ckung des innerkantonalen Bedarfs auf seiner Spitalliste aufzunehmen. 4.1.3 Die Beschwerdegegnerin hält in ihrer Beschwerdeantwort unter anderem fest, dass die V orinstanz im Jahr 2015 an sie gelangt sei mit der Frage, ob sie den verfallenen Leistungsauftrag der Clinic Bad Ragaz für kardiovaskuläre Rehabilitation übernehmen könne, um die innerkantonale Versorgung (wohnortsnah) sicherzustellen. Die Spitalliste Rehabilitation vom 23. Dezember 2014, mit welcher der Clinic Bad Ragaz ein Leistungs- auftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation erteilt worden sei, habe der Be- schwerdeführer nicht angefochten und somit die damals festgestellte Un - terversorgung nicht bestritten. V or diesem Hintergrund sei das Verhalten des Beschwerdeführers widersprüchlich. Die Unterversorgung sei mit ei - ner Abdeckung von lediglich 72 % klar ausgewiesen. Im Übrigen könnten durch mehr Wettbewerb eo ipso gar keine Überkapazitäten geschaffen werden. Eine erneute Anhörung des Beschwerdeführers respektive eine Koordination mit anderen Kantonen sei beim Ersatz des wi derrufenen Leistungsauftrags nicht erforderlich gewesen ( […]). In ihren Schlussbe - merkungen verweist die Beschwerdegegnerin zudem auf die Empfehlun - gen der GDK zur Spitalplanung, aus welchen klar hervorgehe, dass der Beschwerdeführer nicht zur Stellungnahme einzuladen gewesen sei. Wei- ter führt sie aus, in materieller Hinsicht gehe es allein um die Frage, ob mit dem Leistungsauftrag an die Beschwerdegegnerin Überkapazitäten ge - schaffen würden; dies sei klar zu verneinen. Bei der interkantonalen Koor- dination handle es sich um eine rein formelle Frage, mithin um den Anspruch auf rechtliches Gehör. Eine allfällige Verletzung der Koordinati- onspflicht könnte im Beschwerdeverfahren geheilt werden ([…]). 4.1.4 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) vertritt in seiner Stellung- nahme die Ansicht, allein aus der Tatsache, dass der an die Clinic Bad Ragaz erteilte Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation wäh - rend eineinhalb Jahren nicht wahrgenommen worden sei, könne nicht ab - geleitet werden, dass kein Bedarf besteh e. Dieser Umstand wäre aber Anlass für weitere Abklärungen im Rahmen der kontinuierlichen Planung Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 25 gewesen. Dabei wäre auch zu berücksichtigen gewesen, dass die ‒ eben- falls auf der Spitalliste des Kantons St. Gallen aufgeführte und nur wenige Kilometer von St. Gallen entfernte ‒ Klinik Gais zusätzliche Kapazitäten schaffe. Zudem hätte vor der Erteilung des Leistungsauftrags an die Clinic Bad Ragaz überprüft werden müssen, ob diese den Leistungsauftrag auch erfüllen könne und wolle, denn ein solcher sei verpflichtend. Der nun an die Klinik Oberwaid vergebene Leistungsauftrag könne nicht lediglich als Verschiebung respektive Ersatz für einen nicht wahrgenommenen Leis - tungsauftrag qualifiziert werden, denn die Clinic Bad Ragaz im südlichen Kantonsteil habe ein anderes Einzugsgebiet als die rund 80 km entfernte Klinik Oberwaid. Letztere liege viel näher bei den Kliniken Gais und Schloss Mammern, welche von Patientinnen und Patienten aus den Kanto- nen Thurgau und St. Gallen genutzt würden. Dies wäre beim Kriterium der Wohnortsnähe zu berücksichtigen gewesen. Mit der Zulassung der Klinik Oberwaid werde das Angebot für kardiovaskuläre Rehabilitation für die Bevölkerung des Kantons Thurgau erweitert. V or der Erteilung des neuen Leistungsauftrags hätten deshalb die Patientenströme analysiert und mit den betroffenen Kantonen ‒ namentlich mit dem Kanton Thurgau ‒ aus- getauscht werden müssen. Die Koordination mit dem Kanton Thurgau hätte diesem auch ermöglicht, allenfalls seine Plan ung anzupassen. Das BAG sei deshalb der Ansicht, dass die Planung der kardiovaskulären Re - habilitation des Kantons St. Gallen in Koordination mit dem Kanton Thur- gau und den weiteren möglicherweise betroffenen Kantonen überprüft werden müsse ([…]). 4.2 V orab ist darauf hinzuweisen, dass mit der kantonalen Spital - planung einerseits die bedarfsgerechte Spitalversorgung der Bevölkerung gewährleistet, andererseits eine Kosteneindämmung und namentlich der Abbau von Überkapazitäten angestrebt werden soll. Daran hat d ie KVG- Revision zur neuen Spitalfinanzierung nichts geändert (Urteile C‒6266/2013 E. 4.3.4 ff. 4.5; C‒6007/2016 E. 7.5). Zwar wollte der Ge - setzgeber mit der KVG -Revision mehr Wettbewerbselemente verankern, namentlich durch die Einführung des Instituts de s Vertragsspitals und die Neuregelung der ausserkantonalen Wahlbehandlung. Der angestrebte Wettbewerb ersetzt aber nicht die kantonale Planung für eine bedarfsge - rechte Spitalversorgung (Urteil C‒1966/2014 E. 4 m.H.). Das V orbringen der Beschwerdegegnerin, durch mehr Wettbewerb (aufgrund mehr zuge - lassener Leistungserbringer) könnten gar keine Überkapazitäten geschaf - fen werden, geht daher fehl. 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 26 V BVGE / ATAF / DTAF 4.3 Art. 58d KVV konkretisiert die in Art. 39 Abs. 2 KVG verankerte Pflicht zur interkantonalen Koordination der Planungen dahingehend, dass die Kantone (insb .) die nötigen Informationen über die Patientenströme auszuwerten und mit den betroffenen Kantonen auszutauschen haben; wei- ter müssen sie die Planungsmassnahmen mit den in ihrer Versorgungssi - tuation betroffenen Kantonen koordinieren. Welche Kantone als betroffen zu gelten haben, legt die Verordnungsbestimmung nicht fest. 4.3.1 Unter den Begriff der (interkantonalen) Patientenströme fallen ei- nerseits die Patientenzuwanderung (oder « Patientenimporte ») und ande- rerseits die Patientenabwanderung (oder « Patientenexporte »; vgl. Urteil C‒1966/2014 E. 4.1.2 m.H.). Gemäss Bundesamt für Statistik (BFS) ent - spricht die Patientenzuwanderung der Anzahl in einem Kanton erfolgten Hospitalisierungen von Personen, die in ein em anderen Kanton wohnhaft sind; die Patientenabwanderung entspricht den Hospitalisierungen in Ein- richtungen ausserhalb des Wohnkantons (Medizinische Statistik der Kran- kenhäuser, Ausserkantonale Hospitalisierungen 2006 ‒2016, BFS Aktuell vom April 2018, S. 3 f., < https://www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Kataloge und Datenbanken > Publikationen, abgerufen am 21.03.2019). Zu den Patientenströmen gehören somit Behandlungen in ausserkantona - len Spitälern aufgrund eines Leistungsauftrags des planenden K antons und/oder medizinischer Indikation sowie ausserkantonale Wahlbehand - lungen. 4.3.2 Für die Bestimmung des Angebots, welches mittels Leistungsauf- trägen zu sichern ist, muss ein Kanton gemäss Art. 58b Abs. 2 in Verbin- dung mit Abs. 3 KVV namentlich prüfen, in welchem Umfang sich seine Bevölkerung aufgrund der Spitalwahlfreiheit (nach Art. 41 Abs. 1bis KVG) in ausserkantonalen Spitälern behandeln lässt. Hierfür ist ‒ wie das BAG in seinen Erläuterungen zu Art. 58d KVV dargelegt hat ‒ die Zusammen- arbeit respektive die Koordination zwischen den (betroffenen) Kantonen unabdingbar. Auch und insbesondere mit der freien Spitalwahl müsse eine bedarfsgerechte Versorgung gewährleistet sein. Zum Beispiel müsse ver - hindert werden, dass ausserkantonale Patientinnen und P atienten Leistun- gen beanspruchten, die für die Kantonsbevölkerung des Standortkantons oder einer bestimmten Region vorgesehen seien , und damit Patientinnen und Patienten, für welche die Leistungen geplant waren, verdrängten (KVV-Änderungen per 1. Januar 2009, Änderungen und Kommentar im Wortlaut, S. 8 f.; vgl. auch BVGE 2010/15 E. 6.5.1 [zur vor Inkrafttreten der KVG -Revision zur neuen Spitalfinanzierung geltenden Rechtspre - chung]). Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 27 4.3.3 Im Urteil C ‒1966/2014 hat das Bundesverwaltungsgericht sodann erkannt, da ss ein Kanton ‒ wie bereits nach der Rechtsprechung des Bundesrats (als bis Ende 2006 zuständige Rechtsmittelinstanz im Be - reich Spitallisten) ‒ ohne Koordination mit den betroffenen Kantonen keine zusätzlichen Spitalkapazitäten für die ausserkantonale Nac hfrage schaffen kann. Seit Inkrafttreten der KVG-Revision zur neuen Spitalfinan- zierung ist jedoch zu berücksichtigen, dass ausserkantonale Wahlbehand - lungen den interkantonalen Wettbewerb fördern sollen; sie sind gemäss BGE 141 V 206 nunmehr als Teil der Grundversorgung zu betrachten. Ob- wohl ausserkantonale Wahlbehandlungen insoweit nicht der Spitalplanung unterstehen, als dafür (vom Wohnkanton) kein Leistungsauftrag mit Auf - nahmepflicht zu erteilen ist (vgl. BGE 141 V 206 E. 3.3.3), ist der Spital- wahlfreiheit bei der Planung gebührend Rechnung zu tragen. Beschränkt sich der planende Kanton allein auf die innerkantonale Nachfrage, verletzt er nicht nur die Koordinationspflicht, sondern auch die Spitalwahlfreiheit der Versicherten (vgl. Urteil C‒1966/2014 E. 4.1.3). 4.3.4 Keine Koordinationspflicht besteht hingegen, wenn ein Kanton neue (höhere) Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringer stellt und dies ‒ mittelbar ‒ zu einer Angebotskonzentration mit Auswirkungen auf die Patientenströme führen kann. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Mass- nahme weder zu Mengenausweitungen noch zu einer übermässigen Kon - zentration der Leistungserbringung führt (vgl. BVGE 2018 V/3 E. 9.6; Urteil des BVGer C‒5573/2017 vom 21. November 2018 E. 9.6). 4.3.5 Als Zwischenergebnis kann festgehalten werden, dass sich weder Art. 58d KVV noch der bisher ergangenen Rechtsprechung eine Beschrän- kung der Koordinationspflicht auf wesentliche Patientenströme entneh - men lässt. Als betroffen können grundsätzlich alle Kantone gelten, die Zu- wanderungen vom oder Abwanderungen in den planenden Kanton aufwei- sen. Ob jede einzelne Zu - oder Abwanderung eine Koordinationspflicht auslöst, erscheint indessen fraglich, weil in diesem Fall jeder Kanton je - weils mit (nahezu) allen Kantonen seine Planung koordinieren müsste. 4.4 In ihren Schlussbemerkungen beruft sich die V orinstanz auf GEB- HARD EUGSTER (Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR , Bd. XIV , 3. Aufl. 2016, S. 661 Rz. 826, nachfolgend: SBVR ). Aufgrund dessen Ausführungen stehe fest, dass di e interkantonale Planung unwe - sentliche Patientenströme nicht zu erfassen habe ( […]). Sie leitet dies offenbar aus dem Satz ab, wonach ein Kanton seine Planung mit den be - troffenen Kantonen abzustimmen habe, wenn er Patientenströme verzeich- net, welche die Spitalplanung anderer Kantone beziehungsweise die 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 28 V BVGE / ATAF / DTAF Spitalversorgung der Bevölkerung dieser Kantone wesentlich beeinträch - tigen könnten. Entgegen der Ansicht der V orinstanz kann aus dieser Aus- sage nicht abgeleitet werden, dass sich die Koordinationspflicht nur auf wesentliche Patientenströme beschränken soll, müssen die Kantone doch zunächst ‒ aufgrund ihrer Pflicht zur Koordination ‒ die erhobenen Daten zu den Patientenströmen und deren Auswertung austauschen, worauf der Autor ebenfalls hinweist (vgl. EUGSTER, SBVR, a.a.O., S. 661 Rz. 826; derselbe, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 39 Rz. 43). 4.5 Die V orinstanz und insbesondere die Beschwerdegegnerin ver- weisen in ihren Stellungnahmen auf die Empfehlungen der GDK. 4.5.1 In den Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung vom 14. Mai 2009 werden die Kantone, welche ausserkantonale Spitäler auf ihre Spital- liste aufnehmen, lediglich angehalten, Leistungsaufträge dem jeweiligen Standortkanton eines Spitals mitzuteilen. Weitere V orgaben zur interkanto- nalen Koordination respektive zum Austausch der Informationen über Pa- tientenströme wurden nicht gemacht. 4.5.2 Die V orinstanz hat mit ihren Akten den Entwurf vom 24. März 2017 zur Anpassung der Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung (vom 14. Mai 2009) eingereicht ([…]). Am 18. Mai 2017 hat die GDK -Plenar- versammlung die (auch unter Berücksichtigung der zwischen 1. Januar 2012 und 31. Januar 2017 ergangenen Rechtsprechung) revidierte Version der Empfehlungen genehmigt (nachfolgend als GDK-Empfehlungen 2017 bezeichnet). Diese enthält eine neue Empfehlung 11 zur interkantonalen Koordination und den Patientenströmen mit folgendem Wortlaut: « a) Die Patientenströme (Ab - und Zuflüsse) und der prognostizierte Bedarf werden anhand der Leistungsbereiche ‒ wo sinnvoll nach den einzelnen Leistungsgruppen ‒ analysiert. b) Im Rahmen einer neuen Spitalplanung lädt der planende Kanton diejenigen Kantone zu einer Stellungnahme ein, die a) benachbart sind, b) Standortkantone eines durch den planenden Kanton auf die Spitalliste aufgenommenen, ausserkantonalen Spitals sind und/ oder c) aus denen gewichtige 6 Patientenströme in die innerkanto - nalen Spitäler des planenden Kantons fliessen. Werden allfällige, im Rahmen einer solchen Stellungnahme gestellten Gesuche nicht berücksichtigt, ist dies vom planenden Kanton schriftlich zu begründen. Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 29 c) Falls lediglich eine aktualisierte Spitalliste erlassen wird, sind an - dere Kantone zur Stellungnahme einzuladen, falls sie von den ge - planten Änderungen direkt betroffen sind. d) Die Kantone, welche ausserkantonale Spitäler auf ihre Spitalliste aufnehmen, werden angehalten, die Erteilung dieser Leistungsauf- träge mit den Standortkantonen dieser Spitäler zu koordinieren » (GDK-Empfehlungen 2017, S. 16 f.). Laut Fussnote 6 können für di e Bestimmung der gewichtigen Patien - tenströme die Werte gemäss Empfehlung 2 Bst. d herangezogen wer- den. Danach ist « ein ausserkantonales Spital zur Deckung des Bedarfs (in einer Leistungsgruppe) nicht als versorgungsrelevant zu betrachten, wenn der Antei l dieses Spitals in der betroffenen Leistungsgruppe während einer vom Kanton festgelegten Periode nicht mindestens 10 Prozent (und zugleich mindestens 10 Fälle) der stationären Behand- lungen der Einwohnerinnen und Einwohnern des planenden Kantons beträgt » (GDK-Empfehlungen 2017, S. 7). In der Begründung zu Bst. c der Empfehlung 11 wird sodann ausge - führt, dass nur die direkt von den geplanten Änderungen betroffenen Kantone zu einer Stellungnahme einzuladen seien. « Direkt betroffen ist ein Kanton, wenn der Leistungsauftrag eines Leistungserbringers, der für diesen Kanton bedarfsnotwendig ist, eine Änderung erfährt oder wenn der Leistungsauftrag eines Leistungserbringers mit Standort in seinem Kanton eine Änderung erfährt » (GDK-Empfehlungen 2017, S. 17). 4.5.3 Die GDK-Empfehlungen 2017 wurden erst am 18. Mai 2017 ver- abschiedet, mithin nach Erlass des hier angefochtenen Beschlusses vom 24. Januar 2017. Weiter sind die Empfehlungen der GDK für die Kantone nicht bindend (GDK-Empfehlungen 2017, S. 2) und enthalten auch keine verbindliche Auslegung des KVG und der KVV (BVGE 2018 V/3 E. 9.8 m.H. auf BGE 138 II 398 E. 2.3.5). Vielmehr sollen sie « eine gemeinsame Sicht auf die kantonale Aufgabe der Spitalplanung anregen und verstehen sich damit auch als einen Beitrag zu r interkantonalen Koordination der Spitalplanung im Sinne von Art. 39 Abs. 3 KVG » (GDK-Empfehlungen 2017, S. 2). 4.6 Soweit sich die V orinstanz bei ihrer Argumentation, wonach es sich hier lediglich um unwesentliche Patientenströme handle, welche keine Koordinationspflicht auslösten, auf die Empfehlung 11 Bst. b der GDK-Empfehlungen 2017 stützen sollte, ist zu bemerken, dass nach dieser Empfehlung die benachbarten Kantone stets zur Stellungnahme einzu - laden sind. Ob die Patientenströme zwischen den Kanto nen Thurgau und 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 30 V BVGE / ATAF / DTAF St. Gallen als gewichtig zu qualifizieren wären, ist deshalb nicht von Be - deutung. Es muss hier deshalb auch gemäss Empfehlung der GDK nicht geprüft werden, ob eine Beschränkung auf gewichtige Zuwanderungen und eine fixe Quote (von 10 %) vertretbar wären. Es ist überdies darauf hinzuweisen, dass bei einer solchen Quote die Gefahr besteht, dass die Kantone ‒ wie im vorliegenden Fall ‒ unterschiedliche Berechnungsansät- ze wählen und erst im Gerichtsverfahren über die eine Koordinations - pflicht auslösenden Zahlen gestritten wird. Bei Spitallistenverfahren ist der rechtserhebliche Sachverhalt indessen nicht erst vom Bundesverwal - tungsgericht festzustellen, zumal der Untersuchungsgrundsatz durch die Novenregelung von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG in d en Hintergrund ge - drängt wird (vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.2 und 1.5.4; 2014/36 E. 1.5), das Gericht nicht über volle Kognition verfügt und den Kantonsregierungen ein erheblicher Ermessensspielraum zuzugestehen ist (vgl. BVGE 2016/14 E. 1.6.2 m.H.). Es stellt sich deshalb die Frage, ob eine Regel, wonach im Zweifelsfall einem Kanton die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt wird, nicht zielführender wäre. Das BAG vertritt denn auch die Ansicht, es obliege hier dem Kanton Thurgau , zu bestimmen, inwieweit er v on ei- nem neuen Angebot in St. Gallen betroffen sei ( […]). Die Empfehlung, wonach die Spitalplanung mit den angrenzenden Kantonen stets zu koor - dinieren ist, erscheint aber jedenfalls sachgerecht (wobei eine Ausweitung auf die Versorgungsregion zu prüfen wäre) und ist als Mindestanforderung des Art. 39 Abs. 2 KVG zu interpretieren. 4.7 Die V orinstanz und die Beschwerdegegnerin vertreten die An- sicht, es handle sich hier lediglich um eine Aktualisierung der Spitalliste, mit der ein Leistungsauftrag innerkantonal von einem Leistungserbringer auf einen anderen Leistungserbringer verschoben worden sei. Laut Emp - fehlung 11 Bst. c der GDK-Empfehlungen 2017 wären in diesem Fall nur die direkt betroffenen Kantone (worunter der Beschwerdeführer nicht fal- len würde) zur Stellungnahme einzuladen. 4.7.1 Welche Änderungen an einer Spitalliste ausserhalb eines umfassenden Spitalplanungsverfahrens zulässig sind, hat das Bundesver - waltungsgericht bisher nicht abschliessend geklärt. Bei einem klar ausge - wiesenen Versorgungsbedarf oder Unterangebot müssen nach der Recht - sprechung Anpassungen bei den Leistungsaufträgen möglich sein, zumal ein Kanton im Rahmen seiner Pflicht zur Spitalplanung eine Unterversor - gung der in seinem Kantonsgebiet wohnhaften, vom Versicherungsobliga- torium erfassten Versicherten verhindern muss. Gleichzeitig gilt es zu be- achten, dass durch die Vergabe von zusätzlichen Leistungsaufträgen ohne Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 31 umfassende Planung und Neuevaluation ein nicht zulässiges Überangebot geschaffen werden könnte und die Gefahr besteht, das s die Kantone ihrer Pflicht zur Koordination nicht nachkommen (Urteil C ‒6007/2016 E. 8.5 m.H.). 4.7.2 Unabhängig davon, ob ein neuer Leistungsauftrag innerhalb oder (zulässigerweise) ausserhalb eines umfassenden Spitalplanungsverfahrens erteilt wird, muss ‒ entgegen den Empfehlungen der GDK ‒ vorgängig eine interkantonale Koordination erfolgen, wenn neue Kapazitäten ge - schaffen werden, die Auswirkungen auf die Patientenströme zwischen be- nachbarten Kantonen (resp. innerhalb einer Versorgungsregion) haben können. Insofern kann die Bezeichnung Aktualisierung oder Anpassung der Spitalliste nicht entscheidend sein. 4.7.3 Mit dem Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation an die Beschwerdegegnerin sollten gegenüber dem seit Januar 2015 (Erlass der Spitalliste Rehabilitation) tatsächlich bestehenden Angebot neue Ka - pazitäten geschaffen werden. Wie das BAG in seiner Stellungnahme zu - treffend ausgeführt hat, liegt die Klinik Oberwaid in einem a nderen Ein- zugsgebiet als die Clinic Bad Ragaz, weshalb der Leistungsauftrag an die Beschwerdegegnerin bereits aus diesem Grund nicht lediglich als Ersatz für einen nicht wahrgenommenen Leistungsauftrag qualifiziert werden kann. Die im Raum St. Gallen geschaffenen Kapazitäten haben unbestrit- tenermassen Auswirkungen auf die Patientenströme zwischen den Kanto - nen St. Gallen und Thurgau. Ob diese Auswirkungen geringfügig sind, ist primär im Rahmen der interkantonalen Koordination zu klären; ein be - stimmtes Ausmass der Auswirkungen als V oraussetzung für die Pflicht zur Koordination zwischen benachbarten Kantonen festzulegen, wäre weder sachgerecht noch praktikabel. 4.8 Demnach hat die V orinstanz vorliegend zu Unrecht von einer Ko- ordination mit dem Beschwerdeführer abgesehen, weshalb der angefoch - tene Beschluss gegen Art. 39 Abs. 2 KVG verstösst. 4.8.1 Entgegen der von der Beschwerdegegnerin vertretenen Ansicht handelt es sich bei der Koordinationspflicht nach Art. 39 Abs. 2 KVG nicht lediglich um eine rein formelle Frag e, mithin um den Anspruch auf rechtliches Gehör im Sinne von Art. 29 Abs. 2 BV . Die Koordinations- pflicht geht ‒ wie Art. 58d KVV deutlich macht ‒ über eine Anhörung hi- naus. Zudem betrifft sie zwei souveräne Kantone (vgl. Art. 3 BV), die mit der Spitalpla nung (in ihrem Gebiet) hoheitliche Aufgaben zu erfüllen haben. Der Kanton Thurgau kann somit nicht Grundrechtsträger sein (vgl. 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 32 V BVGE / ATAF / DTAF BERNHARD WALDMANN, in: Basler Kommentar, Bundesverfassung, 2015, Art. 29 N. 10), weshalb die Verfahrensgarantie von Art. 29 BV keine An- wendung findet. Im Übrigen wäre eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Spitalplanungsverfahren praxisgemäss nicht heilbar, weil das Bundesverwaltungsgericht als einzige Beschwerdeinstanz urteilt und nur über eine eingeschränkte Über prüfungsbefugnis verfügt (vgl. BVGE 2013/45 E. 6.5; Urteil C ‒6007/2016 E. 5.6; FANKHAUSER/RUTZ, a.a.O., S. 294). 4.8.2 Der angefochtene Beschluss ist daher zufolge Verletzung der Koordinationspflicht aufzuheben. Da der Beschwerdegegnerin damit ein bis Ende Dezem ber 2017 befristeter Leistungsauftrag erteilt worden ist und der Kanton St. Gallen zwischenzeitlich eine neue Spitalliste Rehabili- tation beschlossen hat, erübrigt sich eine Rückweisung an die V orinstanz. 4.9 Weiter ist auf das Verhältnis zwischen Koordinationspflicht und kantonaler Planungshoheit einzugehen. 4.9.1 Die V orinstanz macht in Anlehnung an EUGSTER (SBVR, a.a.O., S. 661 Rz. 826) geltend, Art. 39 Abs. 2 KVG wolle « einzig und allein er- höhte Sicherheit in d en einzelnen kantonalen Spitalplanungen durch ge - genseitige interkantonale Hilfe und Abstimmung. Er berechtigt nicht auch zu Einschränkungen der Planungshoheit der Kantone, indem diese bei - spielsweise gesetzlich verpflichtet wären, bei der Erstellung der Spitalliste kostengünstiger arbeitenden ausserkantonalen Spitälern gegenüber inner - kantonalen öffentlichen Spitälern den V orrang einzuräumen oder gar auf- grund eines solchen Kostenvergleichs eigene Spitäler zu schliessen » ([…]). Weder Art. 39 Abs. 2 noch Abs. 2ter KVG gestatte es, das legitime Interesse von Kantonen auf die Erhaltung einer unabhängigen Versor - gungssicherheit und eigener medizinischer Kompetenz einzuschränken. Aufgrund dieser Überlegungen und der in Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG vor- gesehenen Zuständigkeit der Kantone für die Planung einer bedarfsgerech- ten Spitalversorgung gehe der Kanton St. Gallen davon aus, dass die Pla - nungshoheit durch die Koordinationspflicht nicht eingeschränkt, sondern ergänzt werde. Der Kanton Thurgau versuche mit sein er Beschwerde den Kanton St. Gallen daran zu hindern, den innerkantonalen Bedarf an kar - diovaskulären Rehabilitationsleistungen zu sichern. Die Koordinations - pflicht könne nicht angerufen werden, wenn der planende Kanton zur Sicherstellung der innerkantonalen Rehabilitation eine innerkantonale In - stitution auf die Spitalliste nehme. Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 33 4.9.2 Der V orinstanz ist darin zuzustimmen, dass die Koordinations- pflicht die Planungshoheit der Kantone grundsätzlich nicht einschränkt. Das KVG schreibt den Kantonen ‒ ausser im Bereich der hochspezialisier- ten Medizin ‒ keine gemeinsame Planung vor (vgl. Art. 39 Abs. 1 Bst. d und Abs. 2bis KVG). Eine bundesrechtskonforme und bedarfsgerechte Spitalplanung setzt aber voraus, dass der planende Kanton seiner Koordi - nationspflicht nachgekommen ist. Die Bedarfsermittlung ist ohne Berück- sichtigung der Patientenströme zweifellos nicht möglich. Aufgrund der gesetzlichen Koordinationspflicht genügt es nun aber nicht, dass der pla - nende Kanton für sich allein die Patientenströme auswertet und daraus sei- ne Schlüsse zieht. Er muss sich darüber mit den betroffenen Kantonen aus- tauschen und seine Planungsmassnahmen mit ihnen koordinieren. Können sich die Kantone im Rahmen der Koordination nicht einigen, hat dies nicht zur Folge, dass der planende Kanton einen umstrittenen Leistungsauftrag nicht erteilen darf, sofern sich dieser auf eine bundesrechtskonforme Spi - talplanung stützen lässt. Er hat sich aber in seinem Beschluss mit den von den anderen Kantonen vorgebrachten Einwänden auseinanderzusetze n und nachvollziehbar zu begründen, weshalb er diese als nicht stichhaltig erachtet. In diesem Sinne verhält es sich ähnlich wie in den Tariffest - setzungsverfahren nach Art. 49 Abs. 1 KVG, in welchen die Kantonsbe - hörde die Preisüberwachung nicht nur anzuhören, sondern auch zu begrün- den hat, weshalb sie deren Empfehlung nicht folgt (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.4.2 f.; 2014/3 E. 1.4.2). 4.9.3 Wenn also die V orinstanz der Beschwerdegegnerin nach Durch- führung des bundesrechtlich vorgeschriebenen Koordinationsverfahrens (und gestützt auf eine auch im Übrigen bundesrechtskonforme Planung) einen Leistungsauftrag für kardiovaskuläre Rehabilitation erteilt, wird ein anderer Kanton dies nicht mittels Beschwerde verhindern können. Inso - weit ist die vom Kanton St. Gallen geäusserte Befürchtung unbegründet. 5. Die zwischen den Verfahrensbeteiligten ebenfalls umstrittene Frage, ob im Kanton St. Gallen im Bereich kardiovaskuläre Rehabilitation eine Versorgungslücke bestand, muss im vorliegenden Verfahren nicht be- antwortet werden. Abgesehen davon, dass hier keine hinreichende Koor - dination mit den betroffenen Kantonen erfolgte, hat die V orinstanz für die neue Spitalliste Rehabilitation 2018 eine neue Spitalplanung (mit Bedarfs- ermittlung) durchgeführt (vgl. < https://www.sg.ch > Ges undheit > Ge - sundheitsversorgung > Spitalplanung / Spitalliste > Spitalplanung Rehabi- litation 2017, abgerufen am 27.03.2019), die im vorliegenden Verfahren nicht zu überprüfen ist. Zum V orbringen der V orinstanz, sie strebe eine 2019 V/2 Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 34 V BVGE / ATAF / DTAF Mindestdeckung von 80 % des Bedarfs durch Leistungsaufträge an, was auch den Empfehlungen der GDK entspreche, und im Bereich der kardio- vaskulären Rehabilitation bestehe eine Versorgungslücke von 28 %, sind jedoch einige grundsätzliche Bemerkungen angezeigt. 5.1 Für ihre Feststellung, d ass eine Versorgungslücke von 28 % be- stehe, verweist die V orinstanz auf den Strukturbericht zur Spitalplanung Rehabilitation 2014 ([…]) und eine Tabelle « Austritte und Pflegetage der st. gallischen Bevölkerung im Bereich der kardiovaskulären Rehabilitati - on, 2013‒2015 » ([…]). Daraus geht hervor, dass die beiden Kliniken Gais und Reha Seewis, die über einen Leistungsauftrag des Kantons St. Gallen für kardiovaskuläre Rehabilitation verfügten, im Jahr 2013 bei den Austrit- ten einen Anteil von 57 % respektive 15 % (zusammen 72 %) aufwiesen (2014: 62 % und 16 %; 2015: 65 % und 14 %). Die V orinstanz führt weiter aus, eine solche Versorgungslücke (von 28 %) könne nach der Rechtspre- chung des Bundesverwaltungsgerichts (BVGE 2010/15) nicht als marginal erachtet werden. Da der Kanton nach dieser Rechtsprechung verpflichtet sei, die Versorgung für den gesamten stationären Behandlungsbedarf sei - ner Kantonsbevölkerung durch die Vergabe von Leistungsaufträgen zu si- chern (vgl. BVGE 2010/15 E. 6.1), sei die Aufnahme eines weiteren Leis- tungserbringers erforderlich gewesen ([…]). 5.2 Mit BVGE 2010/15 hat das Bundesverwaltungsgericht die vom Bundesrat (als Beschwerdeinstanz) entwickelte Rechtsprechung übernom- men, wonach keine Verpflichtung des Kantons zur Evaluation und zur Aufnahme von ausserkantonalen Spitälern besteht, wenn die im Kanton selbst vorhandene Versorgungslücke marginal ist (E. 6.5). Zuvor hat es in E. 6.1 auf die von der V orinstanz zitierte Verpflichtung betreffend Sicher- stellung der Versorgung hingewiesen. Zur Versorgungslücke hat das Ge - richt namentlich Folgendes erwogen (s. BVGE 2010/15 E. 6.5.1) 5.3 Die von der V orinstanz angerufene Rechtsprechung beruht auf der vor Inkrafttreten der KVG-Revision zur neuen Spitalfinanzierung gel- tenden Rechtslage, weshalb zu prüfen ist, ob diese weiterhin Gültigkeit hat. 5.3.1 Nach wie vor gilt der Grundsatz, dass die ausserkantonale Nach - frage nicht dazu führen darf, dass ein Spital dem Leistungsauftrag seines Standortkantons (oder eines anderen Kantons), insbesondere der Auf - nahmepflicht nach Art. 41a KVG, nicht nachkommen kann. Um dies zu verhindern, sollen aber nicht die ausserkantonalen Wahlbehandlungen ‒ als Instrument zur Förderung des Wettbewerbs (vgl. E. 4.3.3; BGE 141 V Krankenversicherung. Kantonale Spitalplanung 2019 V/2 BVGE / ATAF / DTAF V 35 206 E. 3.3.2) ‒ gesteuert werden, sondern soll die Koordination zwischen den Kantonen verstärkt werden. Obwohl ein Kanton grundsätzlich nur für seine eigene Bevölkerung die Versorgung zu planen (vgl. Art. 58a KVV) und das erforderliche Angebot durch Leistungsaufträge zu sichern hat (Art. 58b Abs. 3 KVV), muss er auch die Zuwanderung von ausserkanto - nalen Patientinnen und Patienten berücksichtigen (vgl. E. 4.3). 5.3.2 Mittels Leistungsauftrag zu sichern haben die Kantone nach dem revidierten KVG respektive nach Art. 58b Abs. 3 KVV nicht mehr die Ver- sorgung für den gesamten stationären Behandlungsbedarf ihrer Kantons - bevölkerung. Vielmehr sind für die Bestimmung des zu sichernden Ange- bots die ausserkantonalen Wahlbehandlungen (oder Behandlungen in Vertragsspitälern) vom ermittelten Versorgungsbedarf abzuziehen. Dies gilt jedenfalls für tatsächliche Wahlbehandlungen, das heisst solche, die aufgrund der freien Spitalwahl erfolgten und nicht aufgrund einer Unter - kapazität, die zu übermässig langen Wartezeiten in einem Listenspital führten. 5.4 Allein aus der Tatsache, dass im Jahr 2013 nur 72 % der Behand- lungen in einem Spital mit kantonalem Leistungsauftrag erfolgten, kann demnach nicht auf eine Versorgungslücke von 28 % geschlossen werden. 5.5 Nicht ohne Weiteres im Einklang mit den V orgaben von Art. 58b Abs. 3 KVV zur Besti mmung des zu sichernden Angebots steht deshalb auch das von der V orinstanz angestrebte Ziel, mindestens 80 % des Be - darfs durch Leistungsaufträge abzudecken. 6. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und der angefochtene Beschluss ist aufzuheben.