<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para">Tribunale federale </div> <div class="para">Tribunal federal </div> <div class="para"> </div> <div class="para">{T 7} </div> <div class="para">P 51/06 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Arrêt du 6 septembre 2007 </div> <div class="para">Ire Cour de droit social </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Composition </div> <div class="para">MM. et Mme les Juges Ursprung, Président, </div> <div class="para">Leuzinger et Frésard. </div> <div class="para">Greffier: M. Métral. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Parties </div> <div class="para">Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS, rue du Lac 37, 1815 Clarens, </div> <div class="para">recourante, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">contre </div> <div class="para"> </div> <div class="para">C._______, intimée, </div> <div class="para">agissant par son tuteur M.________. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Objet </div> <div class="para">Prestation complémentaire à l'AVS/AI, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 27 juin 2006. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Faits: </div> <div class="para">A. </div> <div class="para">C._______, réside à l'établissement médico-social «X.________», à Y.________. Elle est titulaire d'une allocation pour impotent de l'assurance-vieillesse et survivants. Le 5 mars 2006, elle a demandé à la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS (ci-après : la Caisse) de lui rembourser diverses factures, à titre de prestation complémentaire à l'assurance-vieillesse, pour l'achat de médicaments et de matériel médical en cas d'incontinence. Elle a produit plusieurs relevés établis par son assurance-maladie (Z.________, Caisse-maladie et accidents; ci-après : Z.________), d'après lesquels tout ou partie de ces factures n'avait pas été pris en charge par l'assurance obligatoire des soins, un solde de 664 fr. 90 restant à charge de l'assurée. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">La Caisse a refusé de rembourser le montant demandé (décision du 28 mars 2006 et décision sur opposition du 21 avril 2006). Elle a considéré qu'elle n'avait à rembourser que les frais médicaux assumés par l'intéressée au titre de la participation aux coûts selon l'<span class="artref">art. 64 LAMal</span>; les montants faisant l'objet des décomptes produits par C._______ ne correspondaient pas à une participation aux coûts, mais à des frais pour des médicaments et du matériel qui n'étaient pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. </div> <div class="para">B. </div> <div class="para">C._______ a déféré la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud. Ce dernier a admis le recours, annulé la décision sur opposition du 21 avril 2006 et renvoyé la cause à la Caisse pour instruction complémentaire et nouvelle décision. En substance, la juridiction cantonale a considéré qu'il appartenait en principe à la Caisse de rembourser les frais d'acquisition de matériel en cas d'incontinence (jugement du 27 juin 2006). </div> <div class="para">C. </div> <div class="para">La Caisse interjette un recours contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. L'intimée n'a pas répondu au recours et l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à se déterminer. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Considérant en droit: </div> <div class="para">1. </div> <div class="para">La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (<span class="artref">art. 132 al. 1 LTF</span>; <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=32&amp;from_date=02.09.2007&amp;to_date=21.09.2007&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F132-V-393%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page393">ATF 132 V 393</a> consid. 1.2 p. 395). </div> <div class="para">2. </div> <div class="para">Le litige porte sur le droit de l'intimée au remboursement d'un montant de 664 fr. 90, à titre de prestation complémentaire à l'assurance-vieillesse et survivants. Ce montant correspond à des frais d'acquisition de matériel en cas d'incontinence, ainsi qu'à des factures relatives à des médicaments. </div> <div class="para">3. </div> <div class="para">3.1 Selon l'<span class="artref">art. 3d al. 1 let</span>. f LPC, les bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle doivent bénéficier du remboursement des frais payés au titre de participation aux coûts selon l'<span class="artref">art. 64 LAMal</span>. Il appartient au Conseil fédéral de préciser quels frais peuvent être remboursés en vertu du premier alinéa (<span class="artref">art. 3d al. 4 LPC</span>). A l'<span class="artref">art. 19 OPC-AVS/AI</span>, le Conseil fédéral a délégué son pouvoir réglementaire au Département fédéral de l'Intérieur (DFI), lequel a édicté l'ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPC). L'<span class="artref">art. 6 OMPC</span> prévoit le remboursement des participations, prévues par l'<span class="artref">art. 64 LAMal</span>, aux coûts des prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins en vertu de l'<span class="artref">art. 24 LAMal</span>. </div> <div class="para">3.2 </div> <div class="para">3.2.1 Selon l'<span class="artref">art. 24 LAMal</span>, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L'art. 25 prévoit la prise en charge des coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent en particulier les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés font l'objet d'une liste établie par l'OFSP (liste des spécialités), conformément à l'<span class="artref">art. 52 al. 1 let. b LAMal</span>. Quant aux moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance garantit un remboursement, ils sont définis à l'annexe 2 à l'OPAS (liste des moyens et appareils; LiMA), conformément à l'art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal (en relation avec l'<span class="artref">art. 20 OPAS</span>, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 juillet 2007; dès le 1er août 2007, cf. <span class="artref">art. 20a OPAS</span>). </div> <div class="para">3.2.2 L'<span class="artref">art. 64 al. 1 LAMal</span> prévoit que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (<span class="artref">art. 64 al. 2 LAMal</span>). Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part (<span class="artref">art. 64 al. 3 LAMal</span>). Il peut prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations (<span class="artref">art. 64 al. 6 let. a LAMal</span>). Le Conseil fédéral a sous-délégué au Département fédéral de l'intérieur la compétence de désigner les prestations pour lesquelles la participation aux coûts est plus élevée et de fixer le montant de celle-ci. Le Département peut aussi prévoir que la participation est augmentée lorsque la prestation a été fournie pendant une durée déterminée ou a atteint un volume déterminé (<span class="artref"><artref id="CH/832.102/105/2" type="start"></artref><artref id="CH/832.102/105/1" type="start"></artref>art. 105 al. 1 et 2 OAMal</span><artref id="CH/832.102/105/2" type="end"></artref><artref id="CH/832.102/2" type="end"></artref>). </div> <div class="para">4. </div> <div class="para">4.1 L'intimée a produit six décomptes de prestations établis par l'assurance-maladie Z.________. Trois d'entre eux (décomptes des 19 août, 6 septembre et 4 octobre 2005) font état de montants laissés à la charge de l'assurée au motif qu'ils correspondent à des factures pour des médicaments ne figurant pas dans la liste des spécialités. Ces montants ne correspondent par conséquent pas à des participations aux coûts, prévues par l'<span class="artref">art. 64 LAMal</span>, pour des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins au sens de l'<span class="artref">art. 24 LAMal</span>. C'est donc à juste titre que la recourante a refusé de les rembourser au titre de l'<span class="artref">art. 3d al. 1 let</span>. f LPC. </div> <div class="para">4.2 Les trois autres décomptes (11 octobre et 16 décembre 2005, 31 janvier 2006) produits par l'intimée font état de montants laissés à sa charge et correspondants à des factures pour du matériel en cas d'incontinence. Ils précisent que les frais facturés dépassaient, pour l'année 2005, le montant annuel maximal pour lequel la LiMA prévoit une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. La juridiction cantonale a considéré que ces décomptes indiquent qu'il y a eu octroi des prestations de l'assurance obligatoire des soins, «avec plafonnement selon l'art. 105 alinéa 1er litt. b OAMal». L'<span class="artref">art. 105 OAMal</span> étant une disposition d'application de l'<span class="artref">art. 64 LAMal</span>, la juridiction cantonale en a conclu que les frais laissés à la charge de l'assurée constituaient une participation aux coûts au sens de cette disposition. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Le chiffre 15 LiMA regroupe les différentes sortes de matériel d'aide en cas d'incontinence. Sous le chiffre 15.01, il regroupe divers types de changes absorbants pour l'incontinence et prévoit le remboursement des frais d'acquisition jusqu'à un montant maximal par année, selon le degré de gravité de l'affection dont souffre l'assuré (incontinence moyenne, grave ou totale). Les frais laissés à la charge des assurés, dès lors qu'ils dépassent ce montant maximum ne constituent pas une participation aux frais au sens des <span class="artref">art. 64 LAMal</span> et 105 al. 1 let. b OAMal. Ces dispositions ne prévoient d'ailleurs pas un plafonnement des prestations et les décomptes établis par Z.________ ne s'y réfèrent pas. Les montants maximaux prévus par la LiMA constituent plutôt une limite fixée en fonction des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité des prestations, posés par l'<span class="artref">art. 32 al. 2 LAMal</span> (auquel renvoie l'<span class="artref">art. 24 LAMal</span>). Au-delà de cette limite, que l'OFSP doit fixer en veillant à garantir des soins appropriés et d'un niveau élevé (cf. art. 43 al. 6 et 52 al. 1 LAMal; Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in : Ulrich Meyer, (éd.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2ème éd., n. 625 p. 606, n. 631 p. 608), l'assurance obligatoire des soins n'a plus à prendre en charge les coûts. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Il s'ensuit que les frais laissés par Z.________ à la charge de l'assurée, d'après les décomptes des 11 octobre et 16 décembre 2005, ainsi que du 31 janvier 2006, ne constituent pas des participations aux coûts, prévues par l'<span class="artref">art. 64 LAMal</span>, pour des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins au sens de l'<span class="artref">art. 24 LAMal</span>. Partant, la recourante a refusé à juste titre de les rembourser au titre de l'<span class="artref">art. 3d al. 1 let</span>. f LPC. </div> <div class="para">5. </div> <div class="para">La procédure porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, de sorte qu'elle est gratuite (<span class="artref">art. 134 OJ</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce: </div> <div class="para">1. </div> <div class="para">Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 27 juin 2006 est annulé. </div> <div class="para">2. </div> <div class="para">Il n'est pas perçu de frais de justice. </div> <div class="para">3. </div> <div class="para">Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales. </div> <div class="para">Lucerne, le 6 septembre 2007 </div> <div class="para">Au nom de la Ire Cour de droit social </div> <div class="para">du Tribunal fédéral suisse </div> <div class="para">Le Président: p. le Greffier: </div> <div class="para"> </div> </div></body></html>