2000-0801 3931 00.046 Message concernant l’initiative populaire „La santé à un prix abordable (initiative-santé)“ du 31 mai 2000 Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, Nous vous présentons ci-après le message concernant l’initiative populaire „La santé à un prix abordable (initiative-santé)“. Nous vous proposons de la soumettre au vote du peuple et des cantons en leur recommandant de la rejeter. Un projet d’arrêté fédéral est joint au message. Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, l’assurance de notre haute considération. 31 mai 2000 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Adolf Ogi La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz3932 Condensé Les apports de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) sont doubles. D’une part, elle a comblé des lacunes sur le plan des prestations, d’autre part, elle a assuré à chacun l’accès à un système de santé de qualité en introduisant l’obligation d’assurance. Mais le problème des coûts de ce système de prestations ne correspond pas encore tout à fait aux attentes exprimées à l’époque par le légis- lateur. Certes, la croissance des coûts qu’enregistrait l’assurance des soins a dimi- nué, si on compare les chiffres actuels avec ceux d’il y a dix ans. Pourtant, le taux de cette croissance est resté supérieur ces dernières années à l’objectif retenu par le Conseil fédéral dans son message : cet objectif était de faire en sorte que la hausse annuelle des dépenses de santé s’aligne sur l’évolution générale des salaires et des prix. Les coûts de la santé par tête d'habitant (et par conséquent, les primes indivi- duelles) résultent de deux variables que sont les prix et la quantité. L'élément quan- titatif ne permet pas de faire correspondre la hausse des coûts de la santé à un indice des prix. Pour cette raison déjà, l'objectif formulé dans le message de 1991 ne pourra sans doute pas être atteint. Quant à l’évolution des primes d’assurance- maladie, on constate un net ralentissement de la hausse. Il faut toutefois retenir que les assurés supportent aujourd’hui la majeure partie du financement de l’assurance-maladie sociale, soit près des deux tiers, qu’ils assu- ment au travers des primes par tête et de la participation aux coûts. De 1992 à 1996, année du passage à la LAMal, la charge financière des ménages privés s’est considérablement alourdie, une évolution exclusivement due au recul des contribu- tions cantonales. En effet si, en 1998, les budgets cantonaux avaient assumé la même part au financement de l’assurance-maladie sociale qu’en 1992, ils auraient dû prendre 1,3 milliard de francs de plus à leur charge, montant qui est passé à la charge des ménages privés. L’initiative du Parti socialiste suisse (PSS) „La santé à un prix abordable (initia- tive-santé)“ traite de la question des coûts et du financement dans le régime de l’assurance-maladie. Elle exige à cet effet une refonte complète du financement de l’assurance-maladie sociale selon laquelle l’assurance obligatoire des soins serait financée notamment par des recettes s upplémentaires à affectation fixe provenant de la TVA et par des cotisations payées par les assurés dans une proportion au moins équivalente. Les cotisations des assurés seraient fixées en fonction du revenu et de la fortune réelle ainsi qu’en tenant compte des charges familiales. Le Conseil fédéral estime qu’il n’y a pas lieu d’envisager une refonte du système de financement de l’assurance-maladie sociale telle que la souhaite l’initiative-santé. Il relève que le système des réductions de primes remplit correctement – pour l’essentiel – son rôle et que les lacunes constatées peuvent être comblées par des corrections ponctuelles du système existant. Mais il estime par contre que la refonte exigée par l’initiative serait d’une envergure telle pour les budgets privés et publics que l’enjeu – éventuellement davantage de justice sociale – ne justifie pas un effort3933 de cet ordre. D ’autant moins d ’ailleurs que le volet „justice sociale“ serait pris en compte, pour autant que cela soit n écessaire, dans le cadre des am éliorations ap- portées aux instruments déjà mis en place. Voilà pourquoi le Conseil f édéral entend s ’en tenir au syst ème actuel des primes par tête et des r éductions de primes. Il sait que la charge des primes d ’assurance- maladie reste lourde pour de nombreux m énages. Si le législateur a mis en place un subventionnement des primes axé sur le besoin, c ’est précisément pour que ce poids reste supportable. Cette t âche relève d’abord de la comp étence des cantons et de leur responsabilité. On doit pourtant reconna ître, selon les r ésultats d’une analyse des effets, que la politique sociale que les r éductions de primes auraient d û assurer n'a pas été réalisée de façon optimale dans tous les cantons. Mais la mise en œ uvre de la réforme de la péréquation financière peut servir de cadre pour harmoniser les allégements actuellement in égaux. La r éduction de primes joue en effet aussi un rôle important dans le projet de nouvelle p éréquation financi ère entre la Conf édé- ration et les cantons, puisque la concrétisation de cet objectif social reste classée au rang des tâches communes de la Confédération et des cantons. L’initiative-santé propose de plus d’inscrire dans la constitution le mandat selon le- quel „la Confédération et les cantons veillent à la ma îtrise des co ûts de la sant é“. Pour que ce mandat puisse être accompli, l ’initiative-santé transfère des cantons à la Confédération toute une série de compétences relevant de la politique de la sant é et en particulier de l ’assurance-maladie. Cela concerne les domaines suivants: médecine de pointe, planification sanitaire, prix maximaux, tarification, admission des fournisseurs de prestations, contr ôle de la qualit é et, de mani ère g énérale, compétence d’édicter des mesures complémentaires de maîtrise des coûts lorsque le volume des prestations fournies est excessif. Plusieurs exigences de l ’initiative-santé ont trouv é ou trouveront encore r éponse, du moins en partie, dans la premi ère révision partielle de la LAMal, achev ée le 24 mars 2000, ainsi que dans la deuxi ème révision partielle d éjà engagée qui traite le volet „Financement des h ôpitaux“. Le message relatif à ce dernier projet sera d’ailleurs probablement soumis aux Chambres f édérales cette ann ée encore. Les domaines concern és sont en particulier le prix des m édicaments, l ’admission des fournisseurs de prestations, les budgets globaux, l ’obligation de contracter et les tarifs-cadres. Dans d ’autres domaines sp écifiques trait és par l ’initiative-santé, la LAMal dispose d ’instruments qui sont tout à fait à m ême d ’améliorer davantage qu’ils ne le font aujourd ’hui le pilotage des co ûts et leur ma îtrise. Pour ce qui est des tarifs, par exemple, les m écanismes mis en place n ’ont pas encore pu fonction- ner de façon optimale. Le Conseil f édéral propose donc au peuple et aux cantons de rejeter l ’initiative- santé.3934 Message 1 Aspects formels 1.1 Teneur de l ’initiative Le 9 juin 1999, le parti socialiste suisse (PSS) a dé posé l ’initiative populaire „La santé à un prix abordable (initiative-santé)“. Cette initiative, qui est présentée sous la forme d’un projet rédigé de toutes pièces, a la teneur suivante: I La Constitution est complétée comme suit: Art. 34bis 1 La Confédération édicte des dispositions sur l ’assurance en cas de maladie et d’accident. 2 L’assurance obligatoire en cas de maladie est effectu ée par des établis- sements d ’assurance d ’utilité publique. Elle garantit à tous les assur és une assistance m édicale de haute qualit é, adapt ée aux besoins et financi èrement abordable. 3 L’assurance obligatoire en cas de maladie est financée notamment par: a. des recettes suppl émentaires à affectation fixe provenant de la taxe sur la valeur ajoutée, dans une proportion déterminée par la loi; b. des cotisations pay ées par les assur és, dans une proportion au moins équivalente; ces cotisations sont fix ées en fonction du revenu et de la fortune réelle, ainsi qu’en tenant compte des charges familiales. 4 Les établissements d ’assurance-maladie re çoivent, pour chaque personne assurée, des contributions provenant des moyens financiers pr évus par l ’al. 3. Les diff érences de risques entre assureurs sont compens ées. Les exc édents seront ristournés aux assurés. 5 La Confédération et les cantons veillent à la maîtrise des coûts de la santé. La Confédération prend notamment les mesures suivantes à cet effet: a. Elle r églemente la m édecine de pointe et coordonne les planifications sanitaires des cantons. b. Elle d étermine le prix maximum des prestations apport ées dans l ’assu- rance obligatoire en cas de maladie, en y incluant les médicaments. c. Elle édicte des dispositions concernant les autorisations accord ées aux fournisseurs de prestations et veille à un contrôle efficace de la qualité. d. Lorsque le volume des prestations fournies est excessif, elle édicte par branche et par r égion des mesures complémentaires tendant à la maîtrise des coûts. Les cantons peuvent prendre des mesures plus étendues dans le domaine de la planification sanitaire. II Les dispositions transitoires de la Constitution sont complétées comme suit: Art. 24 (nouveau) 1 Les prestations de la Conf édération et des cantons en faveur du secteur de la santé sont au moins égales aux montants de l ’année 1997, apr ès adaptation au renchérissement. 2 Les moyens financiers pr évus par l ’art. 34 bis, al. 3, de la Constitution, doi- vent correspondre au moins au total des primes vers ées au titre de l ’assurance3935 obligatoire en cas de maladie durant l ’année précédant l’entrée en vigueur de la législation d’application. Art. 25 (nouveau) 1 Si la loi d’application de l’art. 34bis ne peut pas être mise en vigueur dans les trois ans qui suivent l ’acceptation de l ’article constitutionnel, le Conseil f édé- ral édicte les dispositions d ’application des al. 3 et 5 de l ’art. 34 bis par voie d’ordonnance. 2 Il tiendra notamment compte des principes suivants: a. Pour le calcul des cotisations selon l ’al. 3, let. b, on appliquera une exonération de 20 000 francs sur le revenu et de 1 000 000 francs sur la fortune réelle. b. La part des cotisations des assur és calcul ées en fonction de la fortune réelle selon l ’al. 3, let. b, se montera au moins au quart du total des cotisations perçues selon ce même alinéa. 1.2 Aboutissement Par d écision du 4 ao ût 1999, la Chancellerie f édérale a constat é l ’aboutissement formel de l’initiative „La santé à un prix abordable (initiative-sant é)“ déposée avec 108 081 signatures valables (FF 1999 6586). 1.3 D élai de traitement Selon l’art. 29, al. 1, de la loi sur les rapports entre les conseils (LREC; RS 171.11), le Conseil fédéral doit soumettre son message à l’Assemblée fédérale dans un d élai d’un an à compter du d épôt d’une initiative. Le d élai applicable au Conseil f édéral court ainsi jusqu’au 9 juin 2000. Lorsque l ’initiative exige une r évision partielle de la Constitution et qu ’elle est présentée sous la forme d ’un projet r édigé de toutes pi èces, l ’Assemblée f édérale doit, selon l ’art. 27, al. 1, LREC, d écider dans les 30 mois apr ès le d épôt de l’initiative si elle approuve ou non celle-ci. Demeure r éservée la possibilit é, pour l’Assemblée fédérale, de prolonger ce délai d’un an si une des Chambres au moins a décidé d’opposer un contre-projet à l’initiative ou d ’édicter un acte l égislatif ayant un rapport étroit avec l’initiative populaire (art. 27, al. 5bis, LREC). 1.4 Adaptation à la Constitution du 18 avril 1999 Suite à l’entrée en vigueur de la nouvelle Constitution du 18 avril 1999 (nCst.; RS 101) le 1 er janvier 2000, le texte de l ’initiative „La sant é à un prix abordable (initiative-santé)“ ne peut plus conserver la numérotation de l’ancienne constitution (art. 34 bis aCst.). Elle doit être adapt ée à la nouvelle Constitution. La mati ère en question est actuellement r églée à l’art. 117 nCst. Le texte de l ’initiative populaire ne nécessite en revanche aucune adaptation d ’ordre rédactionnel à la nouvelle cons- titution, ce qui serait en principe possible selon le ch. III nCst. Il en va de m ême des dispositions transitoires comprises dans l ’initiative-santé en ce qui concerne les nouveaux art. 24 et 25 aCst. propos és. Leur numérotation doit être adaptée comme suit: „Art. 197 (nouveau) 1. Disposition transitoire ad art. 117 (assurance-maladie et3936 accidents); (al. 1 à 4)“. A part le remplacement des renvois à l’art. 34 bis aCst. par des renvois à l’art. 117 nCst., le texte de la disposition transitoire ne n écessite au- cune adaptation d’ordre rédactionnel. 1.5 Validit é 1.5.1 Unit é de la forme et de la matière Selon l’art. 139, al. 2, nCst., une initiative populaire tendant à une révision partielle de la Constitution peut rev êtir la forme d ’une proposition con çue en termes g éné- raux ou celle d ’un projet r édigé. Selon les art. 139, al. 3, et 194, al. 3, nCst., l’initiative populaire doit respecter le principe de l ’unité d e l a f o r m e . D e s f o r m e s mixtes ne sont pas admises (art. 75, al. 3, de la loi f édérale sur les droits politiques, LDP; RS 161.1). Comme elle rev êt la forme d ’un projet r édigé, l ’initiative-santé respecte le principe de l’unité de la forme. Les dispositions des art. 139, al. 3, et 194, al. 2, nCst. exigent l ’application du prin- cipe de l ’unité de la mati ère: une initiative proposant une r évision partielle de la Constitution ne doit avoir pour objet qu ’une seule matière. L’unité de la matière est préservée lorsqu’il y a une étroite relation entre les diff érentes parties d ’une initia- tive (art. 75, al. 2, LDP). D ’une part, l ’initiative-santé exige un remaniement com- plet du financement de l ’assurance sociale en cas de maladie. D ’autre part, elle donne le mandat constitutionnel à la Conf édération et aux cantons de veiller à une maîtrise efficace des coûts de la santé. Comme une partie importante du secteur de la santé est financée par l’assurance sociale en cas de maladie, il existe un lien mat ériel entre les différentes parties de l'initiative-sant é. Le principe de l’unité de la mati ère est ainsi respecté. 1.5.2 R ègles du droit international Selon les art. 139, al. 3, et 194, al. 2, nCst., une initiative populaire tendant à la révision partielle de la Constitution ne doit pas violer les r ègles impératives du droit international. Cette condition est remplie en l ’espèce. L’exigence de la conformité aux dispositions imp ératives du droit international est ainsi respect ée (à propos de la conformité au droit européen, voir ch. 10.3). 1.5.3 R éalisation Le caractère manifestement inapplicable de ce que demande une initiative constitue la seule restriction matérielle non écrite à laquelle est soumise une r évision constitu- tionnelle. Selon une pratique constante, les initiatives populaires qui sont à l ’évi- dence inapplicables peuvent être soustraites au vote populaire. L ’impossibilité de concrétiser une initiative du point de vue juridique ou des difficult és pratiques dans son application ne suffisent pas pour d éclarer l’initiative non valable en raison de son inapplicabilité. Les revendications de l’initiative-santé ne sont ni impossibles à concrétiser du point de vue juridique ni inapplicables en fait, raison pour laquelle l ’initiative doit être soumise au vote du peuple et des cantons.3937 2 L ’initiative-santé en relation avec l’évolution actuelle dans le domaine de l’assurance-maladie sociale 2.1 Les objectifs principaux de l ’initiative-santé Les revendications de l ’initiative-santé ont toutes un lien avec la question du finan- cement de l ’assurance sociale en cas de maladie. L ’initiative aborde la mati ère de deux points de vue: a. du point de vue du financement des recettes des assureurs-maladie Dans certains secteurs, les co ûts de la sant é doivent être financés et en partie aussi répartis autrement qu ’aujourd’hui. L ’initiative-santé propose des alternatives de financement par l’introduction de primes calcul ées en fonction du revenu et par des recettes provenant de la taxe sur la valeur ajout ée. Le Conseil f édéral se prononce pour l’essentiel sur ce sujet au ch. 6.1. b. du point de vue de la limitation des d épenses des assureurs-maladie (maîtrise des coûts) Il s’agit de maîtriser les coûts de la sant é, de renforcer les mesures incitatives allant dans ce sens et ainsi de juguler aussi les d épenses des assureurs-maladie. Le Conseil fédéral s’exprime sur ce point principalement au ch. 6.2. 2.2 Aper çu des révisions constitutionnelles en suspens Les initiatives populaires „pour le libre choix du m édecin et de l ’établissement hospitalier“ (FF 1999 7987), „pour des médicaments à moindre prix“ (1999 6813) et „pour des co ûts hospitaliers moins élevés“ (FF 1999 9005) ayant trait au m ême domaine sont actuellement pendantes. Dans ce contexte, il faut aussi mentionner l’initiative populaire „pour un approvisionnement en m édicaments sûr et ax é sur la promotion de la santé (Initiative sur les médicaments)“ (FF 1999 4014): a. Initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement hospitalier“ L’initiative „pour le libre choix du m édecin et de l ’établissement hospitalier“ exige que l’assurance obligatoire de base donne droit aux assur és au libre choix du m éde- cin et de l ’établissement hospitalier et à la couverture des co ûts. Le Conseil f édéral l’a soumise au Parlement le 14 juin 1999 en lui recommandant de la rejeter (FF 1999 7987). Le 13 d écembre 1999, le Conseil national a vot é le rejet de cette initia- tive. Le Conseil des Etats ne s’est pas encore prononcé. b. Initiative populaire „pour des médicaments à moindre prix“ L’initiative „pour des m édicaments à moindre prix “ a pour but de faire baisser le prix des m édicaments. Cette baisse devrait se r éaliser notamment par l ’ouverture directe du march é suisse aux m édicaments disponibles et autoris és à la vente en Allemagne, en Italie, en France et en Autriche. Par ailleurs l ’initiative demande que, concernant les m édicaments, l’assurance sociale des soins limite sa prise en charge aux préparations ayant le prix le plus avantageux et, au cas o ù ils seraient disponi- bles, aux m édicaments g énériques. Dans son message du 12 mai 1999 (FF 19993938 6813), le Conseil f édéral a recommand é le rejet de l ’initiative. Il lui a oppos é en outre des contre-propositions au niveau de la loi, qui sont actuellement trait ées par le Parlement (loi sur les produits th érapeutiques) ou qui ont d éjà été adopt ées (possibilité pour les pharmaciens de substituer des g énériques selon le nouvel art. 52a LAMal, introduit par la premi ère révision partielle de la LAMal du 24 mars 2000). Le Conseil national a d écidé le 20 mars 2000 de rejeter l ’initiative „pour des médicaments à moindre prix“. Le Conseil des Etats ne s’est pas encore prononcé. c. Initiative populaire „pour des coûts hospitaliers moins élevés“ Cette initiative vise à une réduction des coûts hospitaliers. Dans ce but, elle propose de limiter le caractère obligatoire de l ’assurance-maladie à la couverture de l ’hospi- talisation. Pour l ’hospitalisation, les assur és auraient la possibilit é de conclure une assurance dans le cadre de la LAMal ou une assurance r égie uniquement par le droit privé. Les cantons devraient alors veiller à ce que leurs habitants disposent du nom- bre de lits nécessaire en division commune, semi-priv ée et privée. En cas d ’hospita- lisation dans un h ôpital public en division commune, les cantons recevraient des assurances une somme de 250 francs par jour et par personne. Cette somme couvri- rait toutes les prestations fournies par l ’hôpital. Les assurés devraient être libérés de la participation aux co ûts. Lorsqu ’un assur é s éjourne dans un h ôpital priv é, l’assurance serait tenue de verser la m ême somme à l’hôpital privé en tant que con- tribution aux co ûts d ’hospitalisation. Dans son message du 8 septembre 1999 (FF 1999 9005), le Conseil f édéral a recommandé le rejet de l ’initiative. Les Cham- bres fédérales ont clairement suivi cette voie et ont d écidé le 24 mars 2000, à l'una- nimité sauf une voix, de recommander au peuple et aux cantons de rejeter l ’initiative „pour des coûts hospitaliers moins élevés“. d. Initiative populaire „pour un approvisionnement en m édicaments sûr et axé sur la promotion de la santé (Initiative sur les médicaments)“ L’initiative „pour un approvisionnement en médicaments sûr et axé sur la promotion de la santé (Initiative sur les m édicaments)“ (FF 1999 4014) exige que la Conf édé- ration règle, dans l ’intérêt de la sant é publique, les modalit és de la commercialisa- tion des médicaments ainsi que leur remise aux acquéreurs par des professionnels de la sant é habilit és à le faire. Il s ’agit en particulier de pr évenir et d ’interdire toute incitation à une consommation inappropri ée, excessive ou abusive de m édicaments. Dans son message du 1 er mars 2000, le Conseil f édéral a demand é au Parlement de rejeter l’initiative sur les m édicaments sans lui opposer de contre-projet. Cette ini- tiative a un rapport avec l ’initiative-santé dans la mesure o ù elle entend obliger la Confédération à édicter des dispositions concernant l ’admission des fournisseurs de prestations habilit és à dispenser des m édicaments. Ce faisant, la Conf édération devrait veiller à un contr ôle efficace de la qualit é par une interdiction des abus. Toutefois, d’un point de vue global, le lien avec l ’initiative-santé est plutôt marginal et ne sera pas examiné plus en détail dans le cadre du présent message.3939 2.3 R évisions de la LAMal en cours ou terminées a. Premi ère révision partielle de la LAMal Le 24 mars 2000, les Chambres fédérales ont adopté la première révision partielle de la LAMal sans opposition. Celle-ci contient en particulier des mesures pour renfor- cer la solidarit é entre les assur és. Le message concernant l ’arrêté f édéral sur les subsides fédéraux dans l’assurance-maladie et la r évision partielle de la loi f édérale sur l’assurance-maladie a été adopté par le Conseil fédéral le 21 septembre 1998 (FF 1999 727). De nouveaux montants maximaux annuels en vue de la r éduction des primes ont été fix és pour les ann ées 2000 à 2003 dans le cadre de cette r évision (arrêté fédéral du 31 mai 1999). b. Deuxi ème révision partielle de la LAMal Le message concernant la prochaine étape de la r évision (appel ée avant-projet du financement des h ôpitaux) sera probablement soumis aux Chambres f édérales cette année encore. Le Conseil f édéral a mis en consultation du 8 mars au 23 avril 1999 un avant-projet en vue d’une révision du financement des hôpitaux (FF 1999 727). 2.4 Deux discussions du Conseil f édéral sur l’évolution de l’assurance-maladie Dans le cadre de l ’élaboration du message sur l ’initiative-santé, le Conseil f édéral a procédé à une premi ère discussion le 17 novembre 1999 à la demande du D éparte- ment fédéral de l ’intérieur (DFI). Cette discussion l ’a amen é à d écider de ne pas proposer de contre-projet à l ’initiative-santé. Il a charg é le DFI d ’examiner des modèles pour am éliorer le syst ème de financement de l ’assurance obligatoire des soins et de les lui soumettre encore avant le projet de message sur l ’initiative-santé. Il a alors décidé d’en rester en principe au système actuel des primes par tête et de la réduction des primes. Le 6 mars 2000, lors d'une autre s éance s’inscrivant dans le cadre de l ’élaboration du pr ésent message, le Conseil f édéral a d ébattu des propositions et des questions soumises par le DFI sur la base des résultats de la première discussion. Il a chargé le DFI de poursuivre ses travaux dans le sens des mesures propos ées dans le cadre de la r évision de la LAMal sur le financement des h ôpitaux et de proc éder, dans le message sur l ’initiative-santé, à une analyse de la situation actuelle de l ’assurance- maladie au sens d’une présentation globale et d ’un exposé des questions en suspens en relation avec l’initiative-santé. Le pr ésent message sur l ’initiative-santé, qui se situe entre la premi ère et la deuxième révision partielle de la LAMal, donne l'o ccasion au Conseil f édéral d’une part de récapituler les modifications déjà intervenues dans la réforme de l’assurance- maladie et de les évaluer, compte tenu des intentions qui étaient celles du législateur, lors de l' élaboration de la LAMal. D ’autre part, ce message permet d ’ouvrir la dis- cussion sur des possibilités d’évolution. Toutefois, conformément aux résultats de la discussion du Conseil f édéral du 6 mars 2000, la pr ésentation de mesures concr ètes se fera pour l'essentiel dans le futur message sur le financement des hôpitaux.3940 3 Structure du pr ésent message Dans un chapitre particulier, on fera le point de la situation dans l ’assurance-maladie (ch. 4). Comme l ’initiative-santé traite pour l ’essentiel la question du financement de l’assurance-maladie sociale, le Conseil f édéral se prononce ensuite sp écialement sur cette question pour faire le point (ch. 5). Il donne à cet effet un aper çu de l’évolution depuis la mise en vigueur de la LAMal (ch. 5.4). Puis il examine dans quelle mesure les objectifs du message de 1991 sur la LAMal ont pu être atteints (ch. 5.5). La partie suivante est consacr ée à l'examen des exigences de l ’initiative- santé et à l'exposé des considérations du Conseil fédéral (ch. 6). 4 Point de la situation dans l ’assurance-maladie 4.1 Introduction Dans son message concernant la révision de l’assurance-maladie de 1991, le Conseil fédéral (Message du 6 novembre 1991 concernant la r évision de l ’assurance- maladie; FF 1992 I 77) a d éfini trois objectifs principaux auxquels la r éforme de la LAMal devait satisfaire: – renforcement de la solidarité; – maîtrise des coûts; – garantie d’un accès à des soins de haute qualité. L’appréciation des modifications introduites depuis l ’entrée en vigueur de la LAMal et des diverses mesures prises doit être effectu ée au regard de ces trois objectifs principaux. 4.2 Renforcement de la solidarit é Le renforcement de la solidarit é constitue un objectif essentiel; il se situe au centre des pr éoccupations du nouveau droit de l ’assurance-maladie. La LAMal mise sur une assurance-maladie obligatoire capable d ’instaurer une r éelle solidarit é entre assurés en dépit des différences de revenus d’une part, entre malades et bien portants d’autre part, enfin entre hommes et femmes et entre les personnes de diff érentes générations. 4.2.1 R éduction des primes La réduction des primes est l ’instrument prioritaire pour établir la solidarit é entre personnes de conditions économiques différentes. La LAMal pr évoit une r éduction ciblée des primes de l ’assurance de base pour les personnes de „condition économi- que modeste “ (art. 65, al. 1). La r éduction des primes, d ’autant plus qu ’elle est financée par des recettes fiscales, est le correctif social à la prime unique par assu- reur qui ne tient pas compte de la capacit é financière des assur és. Pour ce faire, la Confédération met à disposition de chaque canton une somme fix ée selon la popula- tion, la capacit é financière et le niveau moyen des primes (jusqu ’en 2001), somme que les cantons sont tenus de compl éter par leurs propres moyens. L ’apport global3941 des cantons doit correspondre au minimum à la moiti é des subsides f édéraux. De pair avec la première révision partielle de la LAMal, le Parlement a adopt é les nou- velles tranches de subsides f édéraux pour les ann ées 2000 à 2003. Les montants maximum à disposition des cantons augmentent de 1,5 % par ann ée de mani ère à tenir compte de l ’évolution des co ûts et de la situation financi ère de la Conf édéra- tion (pour les quatre ann ées consécutives: 2213 millions, 2246 millions, 2280 mil- lions et 2314 millions de francs). Les cantons sont autoris és à diminuer les contri- butions f édérales qui leur reviennent, mais au maximum de 50 %, et pour autant qu’ils atteignent avec leurs subventions le but de politique sociale fixé par la loi. Ce but social n ’est pas d éfini plus pr écisément dans la loi. Dans son message de 1991, le Conseil fédéral recommandait pourtant aux cantons de réduire les primes de manière à ce que la charge des m énages ne dépasse pas 8 % de leur revenu imposa- ble. Le l égislateur a cependant transf éré aux cantons la mise en œ uvre de la r éduc- tion des primes et ainsi la détermination du but social à atteindre. Le projet en procédure de consultation de la nouvelle p éréquation financière entre la Confédération et les cantons a également soulevé la question. Il propose, conform é- ment avec ce qui se fait pour d ’autres assurances sociales, que la Conf édération indique les cat égories de revenus qui donnent droit à une r éduction des primes. La somme totale mise à disposition des cantons par la Conf édération serait calculée sur la base d ’une charge moyenne (fictive) des m énages par les primes d ’assurance- maladie de par exemple 8 % du revenu imposable. La charge moyenne à ne pas dépasser serait ensuite fix ée de mani ère contraignante pour chaque canton, en se basant sur la différence des coûts de l’assurance obligatoire du canton par rapport à une moyenne suisse. Pour les cantons o ù les co ûts de sant é sont élevés, la charge imposée aux assurés serait supérieure à 8 % du revenu imposable. Développements: – Au cours de la premi ère ann ée suivant l'entr ée en vigueur de la LAMal, divers ajustements ont été n écessaires, notamment une harmonisation avec l’attribution des prestations compl émentaires. Il s ’agissait d ’éviter que des bénéficiaires de prestations complémentaires ne perdent leur droit parce que les subsides pour l ’assurance maladie étaient pris en compte dans le calcul de leur revenu (modification mise en vigueur le 1er janvier 1997). – La détermination du cercle des b énéficiaires a donn é lieu à un jugement du Tribunal fédéral qui a admis que les cantons n ’étaient pas oblig és de tenir compte des saisonniers parce qu ’il n’existait aucune obligation l égale de le faire. La première révision de la LAMal (art. 65, al. 1, LAMal) a rem édié à cette lacune et a attribu é au Conseil f édéral la comp étence d’étendre le cer- cle des ayants droits, notamment aux saisonniers. – La prise en compte, pour une part de 35 %, des primes moyennes cantonales dans la répartition des subsides fédéraux entre les cantons a donné lieu à une forte opposition de cantons al émaniques qui ont demand é, par la voie d’initiatives cantonales parlementaires, qu ’il y soit renonc é. Le Parlement, a maintenu le crit ère du niveau des primes dans la cl é de r épartition, mais a limité cette mesure à six ans, jusqu’en 2001. – Comme le législateur a transféré aux cantons la mise en œ uvre de la r éduc- tion des primes et étant donné les grandes disparit és entre les syst èmes mis en place par les cantons, il est difficile de d éterminer si la réduction des pri- mes atteint le but social voulu par le législateur.3942 – Il ressort d'une étude réalisée dans le cadre d’un vaste programme de recher- che sur les effets de la LAMal et publiée en février 1999 (Balthasar, Aspects de la s écurité sociale; „Efficacité sociopolitique de la r éduction des primes dans les cantons “, Rapport de recherche n o 21/98, OFAS, Berne) que cette loi a contribu é efficacement à atteindre les objectifs de politique sociale. Se basant sur trois exemples-type de famille dans les chefs-lieux de chaque canton, elle montre toutefois que, si la r éduction des primes all ège notable- ment les cat égories de revenus les plus bas, elle ne suffit souvent pas pour les revenus inférieurs de la classe moyenne, en particulier pour les familles. En effet, pour la famille-type retenue dans l ’étude (deux adultes et deux en- fants entre dix et quinze ans, disposant d ’un revenu brut de 70 000 francs et d’une fortune de 100 000 francs), douze cantons (ZH, SZ, OW, GL, BS, BL, AG, TI, VD, NE, GE et JU) n ’avaient pas r éussi à ramener le montant des primes en dessous de 6 % du revenu disponible. Cette moyenne correspond au taux de 8 % du revenu imposable. Six des cantons cit és (ZH, SZ, OW, GL, BL et AG) n ’épuisent pas complètement leur droit à des subsides f édé- raux. – Dans la première révision partielle de la LAMal, le Conseil fédéral a renoncé à définir dans le droit f édéral la notion juridique ind éterminée de „condition économique modeste “ ou à d élimiter le cercle des b énéficiaires. Afin d’adoucir les rigueurs de syst èmes basés sur la d éclaration d’impôt, la pre- mière r évision partielle de la LAMal (24 mars 2000) oblige les cantons à prendre en compte les situations économique et familiale les plus r écentes pour l ’octroi de primes. Les cantons doivent également garantir un verse- ment rapide des subsides, de mani ère à ce que les assur és y ayant droit ne doivent pas avancer le montant de leurs primes. Enfin, ils sont tenus de don- ner une information r égulière aux personnes qui ont un droit à la r éduction des primes. 4.2.2 Compensation des risques Afin de garantir la solidarité entre malades et bien portants et pour mettre un frein à la tentation des assureurs d’attirer les „bons“ risques, la LAMal a introduit, pour une période limitée à dix ans, la compensation des risques entre assureurs. Dans l ’idée avant tout de r établir un équilibre menacé par une s élection des risques à outrance pratiquée par certains assureurs avant l ’entrée en vigueur de la LAMal, cette mesure a été adoptée pour une dur ée limitée. Sur la base des crit ères de l’âge et du sexe, les assureurs dont la structure de risque est plus favorable que la moyenne suisse ver- sent une contribution proportionnelle dans un fonds commun et les assureurs dont la structure de risque est moins favorable re çoivent une contribution de compensation correspondante. En 1998, un montant de 609 millions de francs a été ainsi redistri- bué entre assureurs (rapport d’activité 1998 de l’institution commune LAMal). Développements: – Afin de tenir compte le plus rapidement possible du mouvement des assur és, suite à une modification de l ’ordonnance sur la compensation des risques, entrée en vigueur le 1 er janvier 1999, le calcul de la compensation s ’effectue sur la base des donn ées provisoires de l ’année précédente (et non plus des deux ann ées pr écédentes). Les mouvements financiers de la compensation3943 sont également accélérés. En effet, les retards de paiement de compensation se soldaient par une distorsion de la concurrence entre les assureurs. – La première révision partielle de la LAMal a de plus introduit des int érêts moratoires incitant les assureurs à s’acquitter plus rapidement de leurs con- tributions (art. 18, al. 5, 2e phrase, LAMal). – Dans le cadre de l’analyse des effets de la LAMal, une étude sur la compen- sation des risques publi ée en f évrier 1999 ( Spycher, Wirkungsnalyse des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung, Beitr äge zur Sozialen Sicher- heit, Forschungsbericht Nr. 1/99, OFAS Berne et Aspects de la s écurité so- ciale, Analyse des effets de la compensation des risques dans l ’assurance- maladie (condens é), Rapport de recherche n o 2/99, OFAS, Berne) prouve que cette loi contribue à freiner la d ésolidarisation: un nivellement sensible des diff érences de primes s ’est produit. Selon les r ésultats de l ’étude, la compensation des risques n ’a pas d ’effets décisifs sur l ’ensemble des co ûts occasionnés dans l ’assurance obligatoire des soins. Tout en en signalant les dangers, elle soulève la question de l ’introduction de crit ères supplémentai- res relevant de l ’état de sant é (hospitalisation, d écès) pour la compensation des risques. Une compensation int égrale des co ûts aurait pour effet de r é- duire les incitations à réaliser des économies. Enfin, relevant que les diff é- rentes structures de risque des assur és entre les assureurs ne se sont pas har- monisées, contrairement à ce qu ’il avait été escompt é au moment de l’élaboration de la loi, elle propose que la compensation des risques soit d é- finitivement ancrée dans la loi. 4.2.3 Libre passage (prime unique et obligation d’assurance) La LAMal consacre le principe du libre passage des assur és comme principe fonda- mental de la solidarit é. Dans la m ême région de prime, un assureur fixe une prime unique pour tous les assurés indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur état de santé. Ainsi, les assur és peuvent changer d ’assureur sans inconv énient. Pour les enfants et les jeunes adultes, des primes r éduites sont pr évues. Grâce à l’obligation d’assurance, on évite que les „bons risques“ quittent le syst ème et le privent de leur contribution. Développements: – Les assureurs, selon la révision partielle du 24 mars 2000 de la LAMal, sont autorisés à fixer des primes r éduites pour tous les jeunes de 19 à 25 ans, même s’ils ne sont plus en formation (art. 61, al. 3, LAMal). – Dans le cadre de la même révision, il a également été fixé dans la loi que les soins accordés à un nouveau-n é en bonne sant é doivent être pris en charge par l’assureur de la mère tant que la m ère et son enfant s éjournent ensemble à l’hôpital (art. 29, al. 2, let. d, LAMal). – Sont désormais exceptées de l’assurance obligatoire, selon la premi ère révi- sion partielle de la LAMal, les personnes accomplissant durant plus de 60 jours cons écutifs un service militaire ou un service civil, puisqu ’elles sont obligatoirement soumises à l’assurance militaire (art. 3, al. 4, LAMal).3944 – La décision de l ’assurance Visana en ao ût 1998 de se retirer de l ’assurance de base dans huit cantons (AI, AR, GE, GL, GR, JU, NE, TG) a montr é la solidité et le bien fond é du syst ème de libre passage. Le retrait fut autoris é par le D épartement f édéral de l ’intérieur à des conditions strictes, notam- ment l’interdiction de pratiquer dans ces cantons pendant dix ans. En cons é- quence, 104 000 assur és ont été contraints de rechercher une nouvelle caisse; la LAMal garantissait toutefois l ’admission sans r éserves à toute caisse de leur choix, quels que soient leur état de santé, leur âge et leur sexe. La grande majorité des assurés touchés ont trouvé d’eux-mêmes un autre as- sureur. Les organes cantonaux comp étents ont d û intervenir dans 7000 cas environ et ont entrepris de placer les pers onnes qui n’avaient encore cherché et trouvé aucun assureur. L’obligation de céder une part des r éserves légales aux assureurs qui reprenaient les assur és n’a pas été admise par le Tribunal fédéral des assurances vu qu ’une telle obligation n ’avait pas de base l égale. La LAMal a entre temps été adaptée d’une manière adéquate dans le cadre de sa première révision partielle (art. 13, al. 5, LAMal). – Un assureur ayant tenté d'assurer le risque d ’une franchise à option, une dis- position de la première révision partielle de la LAMal interdit d ésormais ex- plicitement aux assureurs d ’assurer un tel risque à l ’avenir. En raison de primes échelonnées selon le risque, seuls des assur és jeunes et en bonne santé auraient pu profiter de cette offre, annihilant l ’effet de limitation des coûts de la franchise élevée (art. 62, al. 2bis, et 64, al. 8, LAMal). – Au terme de la premi ère révision de la LAMal, la proc édure pour le chan- gement d ’assureur a été simplifi ée; d ésormais, lorsque les assureurs an- noncent en automne les nouvelles primes pour l ’année suivante, les assur és peuvent également changer d ’assureur dans un d élai d’un mois si leurs pri- mes n’augmentent pas. – Il est aussi explicitement interdit aux assureurs, selon la premi ère r évision partielle de la LAMal, de lier la r ésiliation de l ’assurance obligatoire des soins et des assurances compl émentaires et de n ’accepter la r ésiliation que pour les deux en même temps (art. 7, al. 7 et 8, LAMal). 4.3 Ma îtrise des coûts La maîtrise des coûts constitue l’autre élément essentiel de la LAMal. Pour atteindre cet objectif, la LAMal pr évoit un certain nombre d ’instruments privil égiant les concertations entre les différents acteurs du système de santé suisse et faisant appel à leur sens des responsabilités. 4.3.1 H ôpitaux Le domaine hospitalier (traitements hospitalier et semi-hospitalier) repr ésente une des parts les plus importantes des co ûts (environ un quart) dans les d épenses à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il n ’est donc pas étonnant que le finan- cement des h ôpitaux soit une des questions qui donne lieu aux plus grandes diver- gences d’interprétation entre assureurs et cantons qui se partagent le financement. La controverse principale concerne une éventuelle participation g énérale des cantons3945 aux co ûts engendr és par les patients hospitalis és en divisions priv ées ou semi- privées. Actuellement, les frais d ’hospitalisation d ’un assur é priv é ou semi-priv é dans son canton sont entièrement à la charge des assureurs. Explicitement, la LAMal se contente de fixer pour les cantons l ’obligation de participer pour 50 % au mini- mum aux frais de prise en charge d ’un s éjour en division commune d ’un h ôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics (art. 49, al. 1, LAMal). Développements: – En cas d'hospitalisation sur indication m édicale hors du canton de r ésidence (art. 41, al. 3, LAMal), il a fallu d écider si le canton de r ésidence devait aussi participer à la prise en charge des traitements en divisions semi-priv ée et privée. Dans deux arrêts rendus en décembre 1997, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a conclu que l’obligation de contribution du canton en cas de séjour hospitalier hors canton existait ind épendamment du type de divi- sion, dans les hôpitaux publics ou subventionn és par les pouvoirs publics. Il a considéré qu’en cas de séjour dans une division priv ée ou semi-privée, les coûts sont pris en charge comme si l ’assuré avait séjourné en division com- mune, pour autant que l ’hôpital figure sur une liste hospitali ère cantonale en tant que fournisseur de prestations LAMal. Si l ’hôpital ne dispose pas d ’une division commune, un tarif de référence sert de barème. Le TFA a fondé son jugement avant tout sur l ’objectif que s'est fix é la LAMal, à savoir la r épar- tition des charges entre les cantons et le renforcement de la coordination intercantonale. Il a estim é qu ’une compensation devait intervenir entre les (petits) cantons qui, pour des raisons de politique sanitaire, n ’offrent pas certaines prestations hospitali ères, et les cantons qui disposent d ’infrastruc- tures hospitalières développées, cofinancées par les imp ôts des r ésidents du canton. – Se fondant sur ces conclusions, les assureurs demand èrent si, par analogie, les cantons devaient aussi participer aux coûts des traitements hospitaliers en division priv ée et semi-priv ée sur leur territoire. Le TFA ne s'est pas pro- noncé sur cette question qui est au centre de la deuxi ème révision partielle de la LAMal. Le message concernant cette révision devrait être adopté par le Conseil fédéral cette ann ée encore. Le temps presse en effet, car, en atten- dant que la situation soit clarifiée par la loi, les cantons et les assureurs sont, par l’entremise du DFI, parvenus à un accord qui a mis fin à l’insécurité ju- ridique créée par les divergences de vues des deux parties. L ’accord est tou- tefois limité au 31 d écembre 2000 avec la possibilit é d’être reconduit pour une année seulement. Conclu en septembre 1998, il pr évoit principalement que les cantons ne verseront pas de contribution au financement des presta- tions hospitalières en divisions priv ée et semi-privée sur leur territoire, mais qu’ils participeront au financement des hospitalisations de leurs r ésidents hors du canton, comme l ’a fixé le TFA. Les assureurs renoncent à tout re- cours en attendant les dispositions définitives de la loi. – Dans le projet de révision partielle de la LAMal touchant le financement des hôpitaux qui a été mis en consultation en mars 1999, le Conseil f édéral a voulu proposer un syst ème qui définisse clairement la participation des par- tenaires au financement des s éjours hospitaliers, élimine les distorsions et incite à maîtriser les co ûts, au lieu de se borner à les transf érer d’un parte- naire à l’autre.3946 – Le projet de r évision a pr évu que la jurisprudence du TFA concernant les hospitalisations hors canton soit appliqu ée aux traitements hospitaliers dans le canton, et que les cantons assument 50 % des remboursements li és aux prestations pour tous les patients quelle que soit la division dans laquelle ils sont hospitalisés, et quelle que soit leur couverture d ’assurance, pour autant que l ’établissement hospitalier figure sur la liste du canton. Cette proposi- tion permet d ’appliquer l'un des principes de la LAMal selon lequel il con- vient de cr éer un syst ème d’assurance unique comportant les m êmes règles pour tous les assur és, puisque les patients priv és contribuent aussi au finan- cement de l’assurance des soins. – La distinction entre division commune et division priv ée ne s'appliquerait plus à la participation des cantons aux frais d ’hospitalisation. En effet, une deuxième innovation consiste à remplacer le syst ème de financement par établissement par un syst ème de financement par cas, selon des co ûts fixés par avance. On ne rembourserait désormais non plus les co ûts effectifs, mais des prestations aux prix fix és d’avance, par exemple sous forme de forfaits par cas ou par division. Les frais qui n ’entrent pas dans le calcul des presta- tions de soin à proprement parler, par exemple la possibilit é de disposer d’une chambre à un lit, seraient factur és à part et financ és par d’autres sour- ces (assurances complémentaires). Afin de permettre des comparaisons vala- bles pour toute la Suisse et un remboursement simple entre les cantons, il est prévu d’appliquer dans tout le pays une structure unique pour les tarifs for- faitaires. Tout cela renforcerait la transparence des coûts. – Enfin, la nouvelle r épartition des co ûts entre cantons et assureurs englobera également le domaine semi-hospitalier et devrait r éduire la tendance des cantons à transférer des soins dispens és dans le domaine hospitalier – sub- ventionné par les cantons – au domaine semi-hospitalier, à la charge des seuls assureurs, et donc des assurés. – Enfin, la planification hospitali ère gagnera encore en importance, puisque les cantons sont maintenant tenus de financer les s éjours hospitaliers dans toutes les divisions figurant sur la liste hospitali ère. Les cantons devaient faire connaître jusqu’au 1 er janvier 1998 leur planification hospitali ère pré- vue par la LAMal pour r éduire les surcapacit és en milieu hospitalier. Pr é- voyant des mesures pour des horizons fort différents allant de 2000 à 2010 et en raison des nombreuses proc édures de recours en suspens, les diverses planifications n ’ont pas encore d éployé tous leurs effets. Une meilleure transparence permettant des comparaisons sera obtenue gr âce à l'application par les h ôpitaux et les établissements m édico-sociaux d'une m éthode uni- forme pour le calcul de leurs co ûts et de leurs prestations (art. 49, al. 6, LAMal). L’adoption de l ’ordonnance correspondante par le Conseil f édéral est encore en suspens. 4.3.2 Structures tarifaires pour toute la Suisse („transparence“) Les tarifs et les prix sont fix és en principe par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. L’art. 43, al. 5, LAMal prescrit que les tarifs à la presta- tion – domaine ambulatoire – doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme3947 au niveau national. La structure permet de déterminer en points la valeur abstraite de chaque prestation et la relation entre les valeurs des prestations. Si les partenaires tarifaires n’arrivent pas à s’entendre, le Conseil f édéral doit fixer la structure tari- faire. La valeur du point en revanche, donc le co ût final de la prestation, est conve- nue au niveau cantonal entre les partenaires tarifaires et peut être plus ou moins élevée selon le canton. Pour divers fournisseurs de prestations, diverses structures tarifaires uniformes sur le plan suisse sont d éjà en vigueur. Celles-ci concernent les sages-femmes, les diététiciens, les physioth érapeutes et les soins à domicile fournis par le personnel infirmier. Aucune structure tarifaire à l’échelle suisse n’existe en revanche pour le domaine le plus important quant au volume des coûts, celui des tarifs des médecins. La situation actuelle n’est pas satisfaisante: d’une part, il existe 26 structures tarifaires cantonales différentes, d ’autre part, des disparit és salariales sont constat ées entre m édecins spécialistes et m édecins g énéralistes. Les prestations techniques sont en g énéral surévaluées, au d étriment des prestations demandant du temps comme par exemple un entretien entre un m édecin et son patient. Si le principe d ’une structure uniforme est fix é dans la loi, son élaboration se heurte toutefois à des int érêts particuliers divergents. Depuis plus de dix ans, les partenaires tarifaires (F édération des m éde- cins suisses FMH, H+ les h ôpitaux suisses, le Concordat des assureurs maladie et la Suva) sont en discussion pour mettre sur pied une nouvelle structure tarifaire m édi- cale, connue d ’abord sous le nom de GRAT, et maintenant sous la notion de Tar- Med. A moyen et à long terme, gr âce à la transparence obtenue par un tarif uni- forme, ainsi qu’en raison du r ééquilibrage entre prestations intellectuelles et techni- ques, la nouvelle structure pourrait freiner la progression des co ûts. Si les n égocia- tions entre partenaires tarifaires devaient échouer, le Conseil f édéral serait contraint d’édicter lui-même une structure tarifaire. 4.3.3 Soins à domicile et soins en EMS Durant la phase d’introduction de la LAMal, une transparence insuffisante des co ûts a été constatée dans le secteur des soins à domicile et des soins en EMS. L ’art. 43, al. 7, LAMal accorde à la Confédération la compétence d’établir des principes visant à ce que les tarifs soient fix és d’après les r ègles d’une saine gestion économique et structurés de mani ère appropriée. Se fondant sur cette disposition, le DFI a fix é un tarif-cadre (art. 9a OPAS). 4.3.4 M édicaments La Conf édération a des comp étences étendues dans le domaine des m édicaments. Après avoir consult é la Commission f édérale des m édicaments, l ’OFAS établit la liste des sp écialités (LS), laquelle contient de mani ère exhaustive les m édicaments qui font partie de l ’offre de base et sont rembours és par l ’assurance obligatoire des soins, et en fixe les prix. Ces r églementations contenues dans la loi et l ’ordonnance permettent d’inscrire dans la LS des nouvelles pr éparations „vitales“ dans les d élais les plus brefs. C ’est ainsi que l ’OFAS a pu en 1996, gr âce à une proc édure accélé- rée, inscrire les nouveaux m édicaments contre le sida dans la LS en quelques mois seulement à partir de leur homologation.3948 La Conf édération s ’emploie à utiliser tous les moyens pour r éduire les prix des médicaments, qui repr ésentent pr ès de 20 % des co ûts pris en charge par l ’assu- rance-maladie. Avec la mise en vigueur de la LAMal, de nouvelles dispositions relatives à la fixation des prix des m édicaments à la charge de l ’assurance-maladie ont été édictées afin de permettre un r éexamen du prix des anciens m édicaments. Le délai de protection l égale dont ils b énéficiaient était ramen é de 30 à 15 ans (en contrepartie, la fixation du prix des nouveaux m édicaments tenait compte d ’une prime à l’innovation). Développements: – La proc édure de r éexamen en vue de baisser les prix pr évoyait une com- paraison des prix des m édicaments avec ceux de trois pays de r éférence eu- ropéens. Toutefois, dès la notification des modifications de prix par l ’OFAS, plusieurs fabricants et importateurs de m édicaments ont interjet é des re- cours, ce qui a initialement retard é le processus d’adaptation des prix. Après de longues n égociations entre les autorit és fédérales et l ’industrie pharma- ceutique, un accord a pu être trouvé, qui permettait de trouver une issue à une situation bloqu ée depuis 1996. Entr é en vigueur le 1 er janvier 1999, l’accord intr oduit des changements dans la m éthode de comparaison, qui tient compte désormais des prix au d épart du site de production. Par rapport à la moyenne des trois pays de comparaison (Allemagne, Pays-Bas et Dane- mark), les écarts ne sont pas compl ètement corrig és. En contrepartie, l’industrie pharmaceutique s’est engagée à retirer tous les recours pendants. La baisse de prix pour les m édicaments concern és est évaluée à environ 18 %, soit 220 millions de francs par année. – Afin d ’encourager la consommation de m édicaments g énériques meilleur marché, la première révision partielle de la LAMal accorde aux pharmaciens un droit de substitution. Désormais, les préparations originales de la liste des spécialités peuvent être remplacées par des g énériques meilleur march é de cette liste, à condition que le m édecin n ’exige expressément la d élivrance d’une préparation originale (art. 52a nouveau LAMal). – Les revenus des pharmaciens d épendent des prix des m édicaments, ce qui incite à proposer en particulier des m édicaments chers et en grande quantit é. La première révision partielle de la LAMal a introduit un modèle de rémuné- ration du pharmacien selon lequel les prestations de conseil des pharmaciens et des médecins dispensant des m édicaments seront d étachées des co ûts des médicaments et désormais remboursées selon des tarifs (art. 25, al. 2, let. h, LAMal). Les dispositions d ’application correspondantes seront édictées par le Conseil fédéral cette année encore. – Enfin, la nouvelle loi sur les produits th érapeutiques pr évoit d ’autoriser à certaines conditions les importations parall èles de m édicaments. Cela aura pour conséquence de permettre de mettre sur le march é suisse des m édica- ments étrangers meilleur marché. L’adaptation correspondante de la loi a été décidée par le Conseil national, en tant que premier conseil, le 8 mars 2000. – Même si leur part dans le volume des co ûts est nettement moins importante que les m édicaments, le tarif des analyses de laboratoire relève aussi de la compétence de la Conf édération. Sur la base de recommandations de la commission de la concurrence et de la Surveillance des prix, le DFI a or-3949 donné, à partir du 1 er octobre 1997, une baisse lin éaire de 10 % du tarif des 50 analyses les plus fréquentes. 4.3.5 Participation aux co ûts des assurés Au titre d ’une participation minimale aux co ûts, les assur és adultes s ’acquittent chaque année d’une franchise et d ’une quote-part de 10 % des co ûts qui d épassent la franchise jusqu’à un montant annuel maximal de 600 francs. Les franchises à option visent à rendre les assur és plus conscients de l'importance des soins qu'ils demandent, voire à les inciter à renoncer à certaines prestations ou en tout cas à en user de mani ère mod érée. Les personnes qui choisissent ce type d’assurance s’engagent à assumer une part plus importante des co ûts qu’elles occa- sionnent. En contrepartie, elles obtiennent un rabais sur leurs primes, qu ’elles aient ou non recours à des soins. Développements: – Afin d’éviter que l ’augmentation des co ûts ne se r épercute uniquement sur les primes, le Conseil fédéral a porté la franchise de base de 150 à 230 francs à partir du 1er janvier 1998 (art. 103, al. 1, OAMal). – Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, la plupart des assureurs ont accord é des rabais de primes aux assur és ayant une franchise à option qui, à partir d’un certain niveau de prime, d épassent en partie fortement le risque maxi- mal des coûts assumés par les assur és. Pour éviter de tels effets d ’économie injustifiés, le Conseil fédéral avait déjà revu à la baisse les rabais maximaux que peuvent accorder les assureurs pour les franchises à option (adaptation de l’art. 95 OAMal entrée en vigueur le 1er janvier 1998). – Cette mesure n ’a toutefois pas suffi. Le Conseil f édéral a pour cette raison décidé, le 23 février 2000, une nouvelle adaptation du syst ème des rabais en cas de franchises à option pour le 1 er janvier 2001. Il est ainsi d ésormais in- terdit aux assureurs d ’offrir des rabais sup érieurs au risque maximal suppl é- mentaire assumé par l ’assuré qui choisit une franchise à option. Sans cette correction, les assureurs doivent r épercuter le manque à gagner sur les pri- mes, pénalisant les personnes n ’ayant que la franchise de base. Par ailleurs, les assureurs ont dor énavant la possibilit é de moduler les rabais sur les pri- mes selon les régions (adaptation de l’art. 95 OAMal: adjonction de l ’al. 1bis et suppression de l’al. 3). 4.3.6 Formes particuli ères d’assurance (HMO, médecin de premier recours) Les formes particulières d’assurance impliquant un choix limit é des fournisseurs de prestations (HMO, m édecin de premier recours) attirent toujours davantage d’assurés, même si dans l ’ensemble leur part reste relativement faible. L ’effet géné- ral sur la maîtrise des coûts n’a toutefois pas encore pu être évalué avec certitude.3950 4.3.7 Limitation de l ’admission pour les fournisseurs de prestations Lors des délibérations sur la première révision partielle de la LAMal, le Parlement a discuté de la possibilit é de prévoir, au titre de mesure extraordinaire de ma îtrise des coûts, une limitation de l ’admission des fournisseurs de prestations. La loi contient désormais une telle possibilit é pour une dur ée limitée (art. 55 a nouveau LAMal): elle donne au Conseil f édéral la possibilit é de faire d épendre de la preuve d ’un besoin l’admission de nouveaux fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, pour une p ériode limitée à trois ans au maxi- mum. Il revient au Conseil f édéral de fixer les crit ères pour d éfinir le besoin. Avant l’introduction d’une telle limitation de l ’admission, les cantons et les f édérations de fournisseurs de prestations et d ’assureurs doivent être entendus. Les cantons d ési- gnent les catégories de fournisseurs de prestations touchées par cette mesure. 4.3.8 Obligation de conclure une convention Lors des d ébats sur la premi ère révision partielle de la LAMal également, le Parle- ment a accepté une motion demandant que soient examin ées les possibilités de lever l’obligation faite aux assureurs de coop érer avec tous les fournisseurs de prestations admis à l ’assurance des soins (obligation de conclure une convention). L ’intro- duction de ce mécanisme de concurrence pourrait à moyen et à long terme permettre de limiter le nombre de fournisseurs de prestations, ainsi que le volume des soins. Le Conseil f édéral a été charg é d ’élaborer une disposition correspondante dans la deuxième révision partielle de la LAMal. 4.3.9 Contr ôle des primes Avec l’obligation de s’assurer – et de payer ses primes – le contrôle et l’approbation des primes de l ’assurance-maladie sociale, dont la comp étence revient à l ’OFAS (art. 21 LAMal), a pris une importance particuli ère. L ’examen vise à garantir la sécurité financière des assureurs en contr ôlant leur solvabilité et leurs r éserves léga- les. Le contrôle des primes doit cependant également garantir le principe de l’égalité de traitement entre les assurés, notamment l'échelonnement des montants des primes selon les différences de coûts entre les cantons. Afin de garantir des primes calculées au plus juste et dans un souci de transparence, l’OFAS doit notamment déterminer si les hypothèses concernant l’évolution des coûts sur lesquelles se basent les assureurs pour justifier des augmentations sont plausibles. Développements: – Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal le 1 er janvier 1996, la proc édure de contrôle annuel a été améliorée et affin ée d’année en ann ée. En particulier, une collaboration r égulière de la Conf édération avec les cantons et entre les cantons et les assureurs a été instituée. Les cantons peuvent obtenir aupr ès des assureurs, sur la base d ’une modification de la LAMal entr ée en vigueur le 1er juillet 1999, les documents officiels sur lesquels se fonde l ’autorité fé- dérale pour approuver les tarifs de primes. Ils peuvent utiliser ces documents3951 uniquement pour élaborer un avis à l’intention de la Conf édération ou pour justifier auprès des assurés les primes approuvées (art. 21a LAMal). – Pour permettre à l’OFAS d’exercer son mandat de surveillance avec le plus d’efficacité possible, la premi ère r évision partielle de la LAMal accorde à l’OFAS la comp étence d ’intervenir directement aupr ès des assureurs et de leur infliger des amendes d ’ordre s’ils ne respectent pas les dispositions de la LAMal (art. 93a LAMal). – Pour pr évenir des augmentations de primes qui n ’étaient pas n écessaires pour des raisons de technique d ’assurance, le Conseil f édéral, suite à une adaptation de l’OAMal au 1er janvier 1998, autorise les assureurs de plus de 250 000 assur és à abaisser le montant minimal des r éserves légales de 20 à 15 % (art. 78, al. 4, OAMal). – Enfin, la première révision partielle de la LAMal a introduit une uniformisa- tion des r égions de primes de tous les assureurs. L ’OFAS reçoit la comp é- tence de d éterminer uniformément ces r égions pour tous les assureurs. Jus- qu’à maintenant, chaque assureur était libre de déterminer les régions, ce qui rendait difficiles aussi bien les comparaisons des primes par les assur és que le contrôle des tarifs de primes par l’OFAS (art. 61, al. 2, LAMal). 4.3.10 Budget global dans le domaine ambulatoire L’absence de moyens de ma îtrise des co ûts dont disposent les cantons dans le do- maine ambulatoire n ’est pas sans cons équence: depuis l ’introduction de la LAMal, c’est le domaine qui enregistre la plus forte hausse des co ûts ann ée apr ès ann ée. Alors que les cantons peuvent infl échir l ’évolution dans le domaine hospitalier (planification hospitalière, budget global), ils n ’ont pas d ’autres moyens d’interven- tion que de statuer sur les tarifs si les partenaires ne sont pas parvenus à s’entendre. Dans son message sur la premi ère révision partielle de la LAMal du 21 septembre 1998, le Conseil f édéral proposait d ’accorder aux cantons la comp étence d ’établir un budget global pour le secteur ambulatoire et semi-hospitalier. Le Parlement a reporté l’examen de cette proposition à la deuxième révision partielle de la LAMal. 4.4 Prestations de qualit é La LAMal fixe comme objectif prioritaire de garantir à tous les assurés l’accès à une médecine de qualité. Cela est garanti par l ’obligation générale d’assurance et par un catalogue unique des prestations pour tous les assurés. Avec l’introduction de la LAMal, le catalogue a été étendu à des prestations jug ées indispensables pour une offre de base de qualit é: il s’agit principalement de la prise en charge des co ûts de certaines mesures de pr évention, des soins à domicile et des soins dans les EMS. En outre, la limitation de la dur ée de la prise en charge des coûts en cas de séjours hospitaliers qu'imposait l’ancien droit a été supprimée. Le catalogue unique des prestations augmente également la transparence, puisqu ’il est désormais possible de comparer les primes des divers assureurs. Avant la mise en vigueur de la LAMal, les assureurs pouvaient rembourser à bien plaire des presta- tions supplémentaires qui ne figuraient pas sur la liste des prestations.3952 La LAMal fixe pour principe que toutes les prestations fournies par des m édecins (ainsi que des chiropraticiens) sont rembours ées par l ’assurance des soins. Ces prestations ne sont pas énumérées de manière exhaustive – au sens d ’une liste posi- tive. Le DFI a la compétence de désigner les prestations controversées dont les coûts ne sont pas pris en charge, ou ne le sont qu ’à certaines conditions. En revanche, la liste des moyens et appareils, la liste des analyses et la liste des sp écialités (médi- caments) énumèrent de manière exhaustive les prestations obligatoirement prises en charge. Il en va de même des prestations relevant de la médecine préventive. Développements: – La procédure d’admission de nouvelles prestations, qui est une comp étence directe de la Conf édération, rev êt une importance encore plus grande avec l’introduction de la LAMal. L ’adaptation régulière du catalogue des presta- tions est indispensable pour garantir une assurance de base de qualit é. Le processus doit toutefois r épondre aussi bien à la n écessité de tenir compte des progr ès de la m édecine qu ’aux efforts de ma îtrise des co ûts. Rassem- blant des spécialistes représentant tous les partenaires concernés, la Commis- sion des prestations a la lourde tâche d’examiner l’opportunité de la prise en charge de nouvelles prestations, selon les trois crit ères d éfinis dans la loi: efficacité, adéquation et caract ère économique (art. 32 LAMal). Elle trans- met ensuite ses recommandations au DFI qui tranche en dernier lieu. Il s'est rapidement avéré que l' énorme charge de travail pesant sur les membres de la commission des prestations mena çait de paralyser le processus. Une r éor- ganisation de la commission a alors été d écidée. La nouvelle structure est entrée en vigueur le 1 er janvier 1998: elle comprend une commission f édé- rale des principes, qui coordonne les deux commissions sp écialisées d éjà existantes (Commission des prestations g énérales et Commission des m édi- caments), auxquelles s’ajoutent deux autres commissions spécialisées (Com- mission des analyses et Commission des moyens et des appareils ). Cette ré- organisation permet également une meilleure représentation des assurés, ain- si que de la médecine complémentaire et de la médecine préventive. La création d’une commission des principes , qui traite des th èmes généraux comme l ’éthique et la protection des donn ées, est venue à point nomm é comme forum de r éflexion sur des questions dont certaines suscitent égale- ment un intérêt particulier dans le public (prise en charge des co ûts de médi- caments extr êmement chers comme le Novoseven ou de m édicaments tels que le Viagra ou le Xenical [médicaments „life style“]). L’admission de nouvelles prestations à la charge de l’assurance des soins par le DFI constitue un exercice d ’équilibre. Le DFI proc ède en tous les cas à une estimation des co ûts attendus des prestations nouvellement admises. Outre les crit ères d éfinis par la loi, le DFI peut aussi fixer des conditions pour l ’admission de nouvelles prestations , par exemple limitation de leur durée ou une disposition prévoyant qu'elles ne peuvent être administrées que par des fournisseurs de prestations sp écialement form és. C ’est le cas par exemple pour les cinq nouveaux traitements de m édecine compl émentaire qui sont rembours és à partir du 1 er juillet 1999. Les traitements de la m éde- cine anthroposophique, de la m édecine chinoise, de l ’homéopathie, de la thérapie neurale et de la phytoth érapie ont été inscrits au catalogue des prestations pour une p ériode de six ans. Une premi ère évaluation aura lieu après trois ans, c ’est-à-dire en 2002, selon un mod èle élaboré en collabora-3953 tion avec des sp écialistes en m édecine compl émentaire et approuv é par la commission des prestations g énérales. De plus, ces traitements ne sont rem- boursés que s ’ils sont effectu és par un m édecin qui a suivi une formation post-grade correspondante et reconnue. – Conformément à une politique moderne de sant é publique, la pr évention est désormais admise dans la LAMal et le catalogue des prestations est complété par différentes mesures dans le domaine de la pr évention. Par la fondation pour la promotion de la sant é (Fondation 19) , l’institution prévue par la loi a été créée par laquelle les assureurs et les cantons agissent en commun pour stimuler, coordonner et évaluer les mesures destin ées à promouvoir la sant é et à prévenir les maladies (art. 19 LAMal). 5 Analyse de la question du financement de l’assurance-maladie sociale 5.1 Remarques pr éliminaires Comme mentionné au début sous ch. 2.4, le Conseil f édéral saisit l’opportunité que lui offre le pr ésent message pour faire le point, en particulier sur la question du financement. L ’initiative-santé aborde la question du financement de l ’assurance- maladie sociale de deux mani ères: du point de vue des recettes des assureurs- maladie et du point de vue de la maîtrise des coûts. Les coûts de la santé doivent être financés diff éremment dans certains secteurs et ils doivent aussi, en partie, être répartis autrement. L’initiative-santé met en jeu des alternatives de financement liées à des primes dépendant du revenu et à des recettes provenant de la taxe sur la valeur ajoutée. Elle vise à limiter les co ûts de la sant é, à renforcer les incitations à la maî- trise des coûts et ainsi à freiner les dépenses des assureurs-maladie. Ces deux points doivent être pris en considération dans toute réflexion sur l’évaluation des questions de financement dans le domaine de la santé. D'abord, seront pr ésentés les éléments particuliers du financement actuel de l ’assu- rance-maladie sociale. La question du financement sera ensuite examin ée sous l’angle du financement de l ’ensemble des assurances sociales, en r éférence avec le message transmis aux Chambres f édérales le 2 f évrier 2000 concernant la 11 e révi- sion de l ’assurance-vieillesse et survivants et le financement à moyen terme de l’assurance-vieillesse et survivants et de l ’assurance-invalidité (FF 2000 1771). Suit un r ésumé de l ’évolution depuis l ’introduction de la LAMal. Puis, une évaluation des objectifs du message de 1991 concernant la LAMal est faite pour établir dans quelle mesure ils ont été atteints. Les développements suivants font partiellement double emploi avec les indications contenues dans la vue d ’ensemble du chapitre pr écédant et avec les explications sur l’initiative-santé encore plus haut. Il s ’agit donc en partie de r épétitions que des raisons de compr éhension rendent n écessaires. Dans la mesure du possible, on se contente de renvois.3954 5.2 Composantes du mode de financement actuel de l’assurance-maladie sociale L’assurance obligatoire des soins est financ ée actuellement au moyen d ’un système de financement mixte, soit des recettes provenant des m énages privés et des imp ôts. Les détails chiffrés concernant l’ampleur et l’évolution des divers postes se trouvent dans les tableaux 1 et 2 de l’annexe du présent message (dans ce qui suit les données concernant l’année indiquée seront en italique et exprimées en millions de francs): – Primes (par tête) versées par les assurés (1998:12 604): Toute personne as- surée doit s ’acquitter d’une prime d ès la naissance. Jusqu ’à l’âge de 18 ans révolus, celle-ci doit être r éduite et jusqu ’à 25 ans r évolus (personnes en formation) elle peut être réduite. Ni l ’âge, ni le sexe, ni l ’état de santé ou la capacité financière ne doivent jouer un r ôle lors de la fixation de la prime. Le montant de la prime perçue par une caisse-maladie dans un canton et une région doit être égal pour tous les adultes (art. 61 LAMal). L ’appellation usuelle de ce système est „système de primes par tête“. – Participations aux co ûts des assur és (1998: 2097): Les assur és participent de trois mani ères aux co ûts des prestations qui leur sont fournies: en tant qu’adultes ils assument tout d ’abord une franchise ordinaire de 230 francs ou, facultativement, une franchise à option plus élevée. Ensuite, ils paient une quote-part de 10 % qui est au plus de 600 francs par ann ée civile pour les adultes et de 300 francs pour les enfants. Plusieurs enfants d ’une même famille paient ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dues par un adulte (art. 64 LAMal). Enfin, les assur és versent une contribution aux frais de s éjour en h ôpital échelonnée en fonction des char- ges de famille (art. 64, al. 5, LAMal). Au sens de l ’art. 104, al. 1, OAMal la contribution journalière aux frais de s éjour hospitalier se monte à 10 francs. Ce sont surtout des personnes sans obligation de soutien qui doivent s’acquitter de ce montant. – Subsides f édéraux et cantonaux destin és à la r éduction de primes (1998: 2491): Les cantons r éduisent les primes des assur és de condition économi- que modeste. Ils sont tr ès libres dans le choix du mode d ’exécution. Les montants annuels des subsides f édéraux sont fix és par arr êté fédéral simple valable quatre ans. En même temps est fixé le montant par lequel les cantons doivent compl éter les subsides de la Conf édération. Les cantons ont la possibilité de r éduire de 50 % au maximum le montant qu ’ils doivent assumer. Le subside f édéral allou é est alors r éduit dans la m ême mesure (art. 65 et 66 LAMal). – Allocation de subventions cantonales pour les prestations hospitali ères (1998: 4897): Les cantons sont tenus de couvrir par les recettes de l ’impôt au moins 50 % des co ûts imputables aux patients de la division commune des hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics (art. 49, al. 1 et 2, LAMal). Les cantons sont tenus de payer également ce montant pour leurs habitants assurés en section privée ou semi-privée lorsque ceux-ci sont hospitalisés, pour des raisons m édicales ou en cas d ’urgence, en dehors de leur territoire. Jusqu’à fin 2000, les cantons ne paient pas ce subside pour les personnes assurées en priv é ou semi-priv é et qui sont hospitalis ées sur leur3955 territoire, en raison d ’un „moratoire“ institué entre la majorit é des assureurs et tous les cantons pour le cas o ù ces personnes ne seraient pas en chambre commune. – Mise à disposition des infrastructures par les cantons et les communes (1996: 745): Les cantons et les communes financent directement (en partie) la construction des h ôpitaux et des installations destin ées au traitement. En outre, ils assument aussi (en partie) l’achat des (grandes) infrastructures cou- rantes. – Rendements du capital et autres recettes (1998: 331): Il faut ajouter aux re- cettes principales évoquées jusqu’ici les rendements du capital provenant de réserves et de provisions ainsi que le rendement de la fortune; il convient toutefois de ne leur accorder qu’une importance mineure dans un système de financement par répartition. – Compensation des risques (Redistribution 1998: 609): Il existe une compen- sation des risques entre assureurs, financ ée au moyen des primes (art. 105 LAMal). Ainsi les co ûts sont r épartis entre assurances qui pr ésentent un nombre d ’assurés chers sup érieur à l a m o y e n n e e t d’autres assurances qui sont dans la situation inverse. Le m écanisme de la compensation des risques n’est pas en soi un élément du syst ème de financement de l ’assurance- maladie, mais il joue un r ôle pour chacun des assureurs-maladie dont il complète ou diminue les recettes. Pour ce qui est de la redistribution, seule joue un r ôle la r épartition des assur és par classe d ’âge et selon le sexe. Le mode de calcul de la compensation des risques implique que la somme des contributions payées au fonds de compensation est égale aux recettes qui en proviennent. En 1998, un montant de 609 millions de francs a été redistribué entre les assureurs-maladie dans le cadre de la compensation des risques (rapport d’activités 1998 de l’institution commune LAMal). 5.3 Financement de l ’assurance-maladie sociale dans le contexte du financement de l’ensemble des assurances sociales Dans son message du 2 février 2000 concernant la 11e révision de l’AVS, le Conseil fédéral a pr ésenté la consolidation financi ère des assurances sociales comme un objectif prioritaire. Il consid ère que, gr âce aux mesures de ma îtrise des co ûts d éjà appliquées, la hausse des co ûts de l ’assurance-maladie causée par le progr ès médi- cal, au-delà de celle qui est caus ée par l’évolution salariale et démographique, pour- ra être limitée à 2 % dans les ann ées 2000 à 2003, à 1,2 % dans les ann ées 2004 à 2010 et à 0,5 % à partir de 2011. Cette estimation devrait être modifiée si le peuple acceptait certaines ou toutes les initiatives en suspens qui, à l'instar de l ’initiative- santé, touchent l'assurance-maladie – „Pour le libre choix du m édecin et de l’établissement hospitalier“, „Pour des coûts hospitaliers moins élevés“ et „Pour des médicaments à moindre prix “ – parce qu ’alors on pourrait s ’attendre tendancielle- ment à une augmentation des co ûts de l’assurance-maladie. Le Conseil f édéral part, dans son message concernant la 11 e r évision de l ’AVS, pour le financement de l’assurance-maladie sociale, d’une augmentation des co ûts, par rapport à l’an 2000, égale à 3,5 points de pour-cent de TVA en 2025. Pour couvrir les besoins suppl é- mentaires de l ’assurance-maladie en mati ère de financement, le Conseil f édéral3956 pense en premier lieu aux primes de l ’assurance-maladie. La pr ésentation de l’augmentation des co ûts au ch. 1.1.3.2 du message concernant la 11 e révision de l’AVS a été exprimée en pour-cent de TVA simplement pour disposer d ’une base de comparaison pour toutes les branches de l’assurance sociale. 5.4 Evolution financi ère depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996 Actuellement, en Suisse, le co ût de la sant é se monte annuellement à pr ès de 40 milliards de francs (1996 36,96 milliards de francs.; Office fédéral de la statistique , Statistique des co ûts du syst ème de la sant é, p. 36, 1998). Ce montant couvre l’ensemble des co ûts du syst ème de la sant é, y compris, par exemple, les d épenses publiques d ’administration et de pr évention ou les d épenses des m énages priv és pour des prestations non assur ées comme les prestations dentaires ou les m édica- ments vendus sans ordonnance. Une part importante du financement de la sant é publique est r éalisée par l ’inter- médiaire de l’assurance-maladie: en 1996 les caisses-maladie (assurance des soins et assurance complémentaire) ont financé environ 18 milliards de francs, ce qui corres- pond à presque 50 % de l'ensemble des co ûts. En 1985, cette part n ’était que de 40 % (Statistique OFS, loc. cit., p. 38). Alors que les coûts totaux de 1996 correspondaient à une part légèrement supérieure à 10 % du PIB ( Statistique OFS, loc. cit., p. 7), les co ûts des soins de base au sens de la LAMal peuvent être estimés à une valeur légèrement supérieure à 5 % du PIB. Ceux-ci comprennent les d épenses de l ’assurance obligatoire des soins et les sub- ventions cantonales allouées aux hôpitaux publics. On considère qu’une part de 5 % du PIB est une valeur plut ôt faible pour un acc ès à des soins médicaux de haute qualité, même en comparaison internationale. Les tableaux 1 et 2 de l’annexe montrent que: – l’essentiel du financement, soit un peu plus des deux tiers, est assur é par les primes par tête et les participations aux coûts des assurés; – la part du financement provenant des m énages privés a nettement augment é de 1992 à 1996 (passage à la LAMal), ceci étant uniquement d û à la dimi- nution proportionnelle des subsides cantonaux. Si, en 1998, les budgets des cantons avaient repris la même part qu’en 1992, ils auraient d û assumer, à la place des m énages priv és, des co ûts suppl émentaires d ’un montant de 1,3 milliards de francs; – la part des budgets publics (Conf édération et cantons) a de nouveau l égère- ment augmenté en 1998, cet effet étant dû aux subventions accrues versées à la réduction de primes; – la part des cantons dans le financement des hôpitaux (subventions) a, dans la logique des baisses observées durant la derni ère décennie, de nouveau dimi- nué en 1998. (Office fédéral de la statistique, les effets de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie dans le financement du syst ème de sant é, Neuch âtel 2000).3957 Parce que les changements apparus dans les budgets publics reposent uniquement sur l’augmentation des subsides destinés à la réduction de primes, il faut s’attendre à ce que la part de financement provenant des m énages privés aille à nouveau plut ôt en augmentant si les primes continuent d ’augmenter. Ce serait le cas si les augmen- tations de primes d épassaient le taux de croissance annuel (1,5 %) des moyens fi- nanciers que la Confédération a à disposition pour réduire les primes. 5.5 Bases d ’évaluation du financement actuel 5.5.1 Objectifs du message de la LAMal de 1991 Comme il a déjà été exposé au ch. 4, le Conseil f édéral a dans son message de 1991 concernant la r évision de l ’assurance-maladie, d éfini trois objectifs auxquels la réforme devait satisfaire: – renforcement de la solidarit é entre les assurés bien portants et malades, jeu- nes et âgés, économiquement aisés et économiquement modestes; – maîtrise des coûts, l’objectif au sens du message étant complètement atteint lorsque l’augmentation annuelle par t ête d’habitant des d épenses relatives à la sant é s ’adapte à l ’évolution g énérale des prix et des salaires (voir à ce propos ch. 5.5.3); – qualité, c’est-à-dire la garantie d’un accès à d’excellents soins, pour un co ût supportable. 5.5.2 Du point de vue économique A côté des objectifs évoqués, visés par le législateur de la LAMal, il faut, d ’un point de vue économique, poser au financement les exigences suivantes: – ne pas créer d’incitations aux effets non désirables; – ne pas fausser la concurrence; – susciter la concordance des pouvoirs d écisionnels et des responsabilit és du financement; – présenter une structure simple et transparente pour des raisons d’acceptation; – générer des coûts administratifs faibles. 5.5.3 Question du „juste“ niveau des coûts En relation avec les objectifs de la LAMal de ma îtrise des co ûts, il n ’existe pas, du point de vue économique, de „juste“ niveau des co ûts. Cela n ’aurait donc pas de sens de lier les d épenses de la sant é publique à des indicateurs comme l ’évolution des salaires, l ’évolution du PIB, etc. et toute d éclaration dans ce sens devrait être prise avec la plus grande r éserve. Ils estiment aussi que la „quote-part santé“, c’est- à-dire la part que prennent les d épenses de sant é au PIB, continuera à augmenter parce que le progr ès technique se poursuivra et que, dans des pays ais és comme la Suisse, l'offre et la demande des prestations de sant é s'accroîtra. D’un point de vue3958 économique, la question ne peut donc être, que de savoir si les coûts sont conformes au marché, si les d écisions sur l ’utilisation des ressources limit ées dont on dispose sont prises dans l’environnement adéquat et si les incitations sont ad équates pour les acteurs de la sant é. De leur point de vue, les circonstances évoquées sont consi- dérées comme appropriées lorsque les d écisions ont été prises en tenant compte des principes d’économie, d’efficacité et d’adéquation contenus dans la LAMal. En premier lieu, il convient de dire que les objectifs du message du Conseil f édéral peuvent, d ’un point de vue strictement économique, être incompatibles avec les principes de financement. Si tel est le cas, les décisions d’ordre juridique et politique priment. La fixation des incitations économiques ne doit pas non plus conduire à un système de „médecine à deux vitesses“. A ce sujet il existe aujourd ’hui une grande unité de vue bien que sur d ’autres questions de base de la sant é publique et de son financement, les visions et la situation des intérêts puissent être différentes. Les taux d ’augmentation des co ûts ont toujours d épassé, depuis la mise en vigueur de la LAMal, l ’objectif fix é par le Conseil f édéral dans son message, à savoir l’alignement de la hausse annuelle des d épenses de sant é par t ête d ’habitant à l’évolution générale des salaires et des prix (voir ch. 5.5.1). A ce sujet, il convient de faire les remarques suivantes: les co ûts de la sant é par t ête (et par cons équent, les primes individuelles), r ésultent des deux variables que sont les prix et la quantit é. L’élément quantitatif ne permet pas de faire correspondre la hausse des co ûts de la santé à un indice des prix. Pour cette raison d éjà, l’objectif formulé dans le message de 1991 ne pourra sans doute pas être atteint. La LAMal offre certes la possibilit é pour les assureurs-maladie d ’essayer, en cr éant des mod èles de „managed-care“, d’influencer la quantit é des prestations fournies. Des succ ès sur ce plan ne peuvent cependant, pour diverses raisons (absence d ’incitation à l ’investissement d ’entre- prises pour de tels mod èles dans l ’assurance des soins, pression sur les primes trop faible, pression inexistante sur le march é pour les fournisseurs de prestations) être enregistrés que tr ès ponctuellement. En outre, les composantes de la croissance des coûts li ées aux progr ès m édicaux ne d épendent pas de l ’évolution g énérale des salaires et des prix. Il est donc prévisible que l’objectif fixé dans le message de 1991 ne puisse pas, même à l’avenir, être complètement atteint. 5.6 Evaluation du financement actuel sur la base des critères définis au ch. 5.5 a. „Solidarité entre bien portants et malades“ La prime par t ête unique pour adulte conduit à une solidarit é totale entre bien por- tants et malades dans les r égions de primes des caisses-maladie. Toutefois, cette solidarité ne s ’applique pas à tous, car les caisses-maladie doivent échelonner les primes pour les enfants et qu’elles peuvent le faire pour les jeunes adultes en forma- tion, ce droit devant se transformer d ’ailleurs bient ôt en partie en une obligation (voir ch. 4.2.3). Il convient par ailleurs de relativiser la notion de solidarit é entre bien portants et malades parce que les assureurs-maladie présentent des risques collectifs fort divers. Bien qu ’il existe une compensation des risques entre les caisses-maladie, les assu- reurs-maladie ayant des assurés qui demandent des prestations m édicales en nombre supérieur à la moyenne ont également des primes supérieures à la moyenne. En effet, lors de la redistribution dans le cadre de la compensation des risques existante, seule3959 la répartition des assurés par classe d’âge et par sexe joue un r ôle. Des études mon- trent que la compensation des risques bas ée sur les critères d’âge et de sexe ne com- pense qu’en partie la structure des risques des assureurs ( Spycher Stefan, Wirkungs- analyse des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung, Berne 2000). Les franchises et la quote-part affaiblissent également la solidarit é entre bien por- tants, moins bien portants et malades, car seuls les premiers n ’ont pas à assumer ces coûts. Toutefois cet affaiblissement de la solidarit é est sciemment accept é afin que les assur és prennent également en compte des consid érations de rapport co ût/effi- cacité lors des décisions de choix de thérapies prises d’entente avec leur médecin. Les limitations évoquées dépendent cependant du système et n’ont pas, sur les assu- rés, des effets qui affectent de mani ère tangible les objectifs de la LAMal. Les assu- rés en mauvaise santé, en particulier, ont eux aussi la possibilit é de changer d ’assu- reur-maladie sans restriction si leur caisse-maladie propose des primes sup érieures à la moyenne en raison d ’une structure des risques d éfavorable et de choisir un assu- reur meilleur marché. b. „Solidarité entre assurés économiquement aisés et économiquement modestes“ La solidarit é entre assur és économiquement ais és et assur és économiquement mo- destes est réalisée par l’intermédiaire des subsides destinés à la réduction de primes, des subventions cantonales et communales allou ées en tant que participations aux frais de s éjour hospitalier e t d e l a mise à disposition des infrastructures par les cantons et les communes. Les coûts de ces prestations sont tous financés par l’impôt. Toutefois, en comparaison avec l' étranger, l’ampleur de cette solidarit é est relative- ment modeste. La part du financement public ne se monte au total qu ’à un bon tiers (cf. tableau 1 de l ’annexe). Les subsides destin és à la réduction des primes qui sont financés par les recettes fiscales ne sont actuellement vers és en r ègle générale qu’à des personnes avec des revenus tr ès bas. Par cons équent, le probl ème de la r éparti- tion des co ûts de la sant é s'est, du fait que les charges impos ées par le financement de ces co ûts ont été transférées du secteur public aux m énages privés (cf. ch. 5.4), aggravé ces dernières années, en particulier pour les personnes à revenus moyens. D’autre part, le passage du subventionnement selon l ’ancien droit (r éduction de prime répartie entre tous selon le principe de l ’„arrosoir“) au système de r éduction des primes individuelles introduit par la LAMal, a provoqu é une augmentation générale des primes de l ’ordre de 10 %. Les subventions n ’atteignent plus mainte- nant que les assurés bénéficiaires d’une réduction individuelle de prime en raison de leurs modestes ressources. Les assureurs ont en effet d û compenser la perte des recettes li ées aux subventions de l ’ancien droit par une augmentation correspon- dante du niveau g énéral des primes. Cet effet était attendu et s'est produit comme prévu. On notera par ailleurs que l ’institution d ’une prime uniforme pour adultes s ’est traduite par une hausse moyenne des primes de 11 % environ pour le premier groupe d’âge d’entrée des adultes: cela s ’explique par le fait que les assur és âgés qui ver- saient des primes tr ès élevées selon l ’ancien droit ont vu leur charge s ’alléger. Il a fallu compenser les pertes ainsi enregistrées en adaptant en cons équence la prime de base. Cet ajustement a cependant renforc é la solidarit é entre jeunes assur és et assu- rés âgés et supprimé les problèmes que rencontraient les assurés âgés lors de fusions de caisses.3960 Le syst ème de r éduction des primes individuelles institu é par la nouvelle loi n’atténue, en r ègle générale, les charges que pour les cat égories de revenus les plus bas et n’agit souvent pas, selon le r égime cantonal en vigueur, de mani ère optimale sur les revenus moyens de la cat égorie inférieure. L’étude publiée en automne 1998 (voir ch. 4.2.1) relative à l’efficacité des syst èmes cantonaux de r éduction des pri- mes en matière de politique sociale ( Balthasar, loc. cit.) a montr é que, dans 12 des 26 cantons (Zurich, Schwyz, Obwald, Glaris, B âle-Ville, Bâle-Campagne, Argovie, Tessin, Vaud, Neuch âtel, Genève et Jura) dans lesquels vivent environ 55 % de la population résidante permanente, une famille de quatre personnes à revenus moyens (deux adultes, deux enfants de 10 et 15 ans, 70 000 francs de revenus annuels bruts, 100 000 francs de fortune) doit consacrer plus de 8 % du revenu disponible à l’assurance obligatoire des soins. Ainsi, la part maximale au budget d ’un m énage que les primes de l’assurance-maladie devaient représenter selon le message gouver- nemental de 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie est dépassée. En raison de l’évolution récente de la répartition des coûts de la santé, les personnes à revenus moyens ont dû assumer une charge supplémentaire: en effet, sous l’ancien droit, les assurances complémentaires relevaient du domaine de l’assurance-maladie sociale, mais elles ont pass é au domaine de l ’assurance privée avec la mise en vi- gueur de la LAMal. L ’adaptation du financement de l ’assurance compl émentaire s’est traduite par une forte hausse des primes tout d ’abord pour les personnes à revenus moyens qui avaient souvent pris, à partir d ’un certain âge, une assurance complémentaire destin ée à couvrir les frais d ’hospitalisation, ainsi que pour les femmes ou les personnes en mauvaise sant é. Cette augmentation est survenue en même temps que l ’augmentation g énérale des primes r ésultant de l ’ajustement du financement de l’assurance obligatoire des soins. L’évolution du nombre de d ébiteurs, en termes de rappels des assureurs pour des primes et des participations non pay ées, constitue également un indice de la charge croissante des primes d ’assurance-maladie pour les m énages. Selon les indications des assureurs-maladie, le nombre des poursuites dues à l ’incapacité de payer a énormément augmenté. En f évrier 2000, le plus grand assureur-maladie, qui assure environ 1/6 de la population, avait presque 25 000 poursuites en cours contre ses assurés. Elles concernaient un montant d ’environ 50 millions de francs. L ’asso- ciation fa îtière des assureurs-maladie estime le manque à gagner à environ 300 millions de francs pour l ’ensemble des assureurs. Cela correspond à environ 2 % du volume total des primes. Selon un sondage effectué en 1996 en Suisse romande pour le compte des assureurs-maladie, les poursuites se montaient à environ 4 % du vo- lume des primes de cette région. c. „Maîtrise des coûts“ et „garantie de la qualité“ Selon l’avis du Conseil f édéral, il serait pr ématuré, moins de cinq ans apr ès la mise en vigueur de la LAMal, d ’évaluer définitivement dans quelle mesure les objectifs du message du Conseil f édéral de 1991 ont été atteints. Des analyses des effets détaillées sont actuellement en cours. L’augmentation des coûts dans l’assurance des soins a légèrement diminué par rapport à la croissance des coûts des soins par assuré observée il y a une d écennie, laquelle atteignait 10,5 % en 1991 et 8,9 % en 1992. La variation des co ûts, par rapport à l’année précédente, a atteint 5,2 % en 1997 et 6,2 % en 1998. Les ann ées 1991 et 1992 ont connu une évolution des co ûts supé- rieure à la moyenne, principalement à cause de l’institution d’un nouveau modèle de taxe hospitalière. La croissance des co ûts des soins depuis la mise en vigueur de la3961 LAMal a été plus importante que l ’évolution des prix et des salaires. Comme l’augmentation des tarifs m édicaux et des taxes hospitali ères a été ma îtrisée, la récente évolution des co ûts est en premier lieu d'ordre quantitatif (nouvelles presta- tions, extension de l ’incitation par rapport aux quantit és, etc.). Les taux de crois- sance sont restés supérieurs à l’objectif fixé dans le message du Conseil fédéral d’un alignement de l’augmentation des dépenses de santé annuelles par tête d’habitant sur l’évolution g énérale des prix et des salaires. Il est fait mention plus haut sous ch. 5.5.3 de ce fait et de ses conséquences. 6 Objectifs et revendications de l ’initiative-santé L’initiative-santé demande la modification de l’art. 34bis aCst. (art. 117 nCst.) et des dispositions transitoires. Comme le font aussi notamment les initiatives populaires „pour des co ûts hospitaliers moins élevés“ (voir message, FF 1999 9005, ch. 2.2 c), „pour des m édicaments à moindre prix “ (voir message, FF 1999 6813, ch. 2.2 b) et „pour le libre-choix du m édecin et de l ’établissement hospitalier “ (FF 1999 7987, ch. 2.2a), elle revient sur la question des co ûts et du financement dans l ’assurance- maladie. D’une part, elle réclame une refonte globale du financement de l’assurance- maladie sociale. D ’autre part, sous le titre „Mesures pour une ma îtrise efficace des coûts de la sant é“, l ’initiative-santé entend inscrire express ément dans la constitu- tion le mandat donn é à la Conf édération et aux cantons de veiller à la ma îtrise des coûts de la sant é. A cet effet, une s érie de comp étences relevant du domaine de la santé et plus sp écialement de l ’assurance-maladie devrait passer des cantons à la Confédération. Ci-dessous, les deux domaines trait és par l’initiative sous les titres „financement de l’assurance obligatoire des soins “ et „mesures pour une ma îtrise efficace des co ûts de la sant é“ seront examin és s éparément, pour autant qu ’une pr ésentation s éparée soit rationnelle (en premier lieu sous les ch. 6.1 et 6.2, mais aussi 7). 6.1 Financement de l ’assurance obligatoire des soins selon les revendications de l’initiative-santé L’assurance obligatoire des soins en cas de maladie devrait, selon l ’initiative-santé, être financée notamment par des recettes à affectation fixe provenant de la taxe sur la valeur ajout ée et, dans une proportion au moins équivalente, par des cotisations payées par les assur és. Ces derni ères devraient être fixées en fonction du revenu et de la fortune réelle, ainsi qu’en tenant compte des charges familiales. Les assureurs- maladie devraient recevoir, pour chaque personne assur ée, des contributions prove- nant des moyens financiers mentionn és. Les diff érences de risques entre assureurs devraient être compensées et les excédents ristournés aux assurés (art. 117, al. 3 et 4, nCst).3962 6.1.1 Cotisations fix ées en fonction du revenu Pour la prise en charge des primes, les assur és seraient mis à contribution en fonc- tion de leurs possibilités économiques. Le texte de l’initiative prévoit que les cotisa- tions devraient être per çues en fonction de l ’ensemble du revenu qui d épasse l’exonération de 20 000 francs à fixer dans la loi. A l'appui de cette proposition, les auteurs de l ’initiative font valoir que nulle part ailleurs une vendeuse, un maçon ou une institutrice ne paie autant qu ’un milliardaire pour son assurance des soins. Ils affirment que la Suisse est le dernier pays d’Europe occidentale à financer son assurance-maladie par des cotisations indivi-duelles tout en étant, avec l’Allemagne et la France, le pays qui dépense le plus, par rapport à ses ressources, pour son syst ème de sant é. Selon eux, les assur és qui ne disposent pas d’un revenu élevé payeraient bien davantage pour leur sant é que dans n ’importe quel autre pays d ’Europe occidentale. A cela s ’ajouterait le fait que l ’Etat se désen- gagerait progressivement du système de santé, aggravant ainsi le probl ème des coûts élevés et des cotisations individuelles antisociales. Le syst ème de r éduction de pri- mes prévu dans la LAMal aurait dû régler les problèmes les plus criants et décharger les revenus les plus modestes. Mais, toujours selon les auteurs de l ’initiative, ce système se serait révélé impropre: bureaucratique et pesant, il pr ésenterait des écarts considérables d ’un canton à l ’autre et souffrirait de nombreux inconv énients. Il n’aurait surtout pas emp êché que la plupart des assur és, avant tout dans la grande masse des revenus moyens, aient d û chaque ann ée payer davantage. Les auteurs de l’initiative estiment que leur projet permettrait, selon la l égislation d ’application, d’alléger la charge d ’au moins 85 à 90 % des assur és, et que seuls 10 à 15 % d’assurés, les plus riches, devraient donc assumer une charge supplé-mentaire. Il n ’est certes pas pr évu de financer ou de cofinancer l ’assurance-maladie par des déductions salariales et des contributions patronales. L ’initiative-santé ne demande pas non plus un financement exclusivement public. Ainsi, loin de s ’aligner sur les systèmes de financement de l ’assurance-maladie sociale usuels dans les autres pays d’Europe, le syst ème de financement pr évu par l ’initiative-santé se fonde dans l’ensemble sur celui qui est en vigueur en Suisse. Selon le Conseil f édéral, les re- vendications de l ’initiative-santé reviendraient à réformer complètement le finance- ment actuel de l ’assurance-maladie sociale, puisque la mise en œ uvre de ses reven- dications reviendrait à instituer un nouvel impôt sur les hauts revenus. En ce qui concerne les autres éventuels avantages et inconv énients du syst ème de financement préconisé par l ’initiative-santé, on peut dire, d ’une mani ère g énérale, que l’application de ce système poserait quantité de problèmes techniques, auxquels il serait certes possible de trouver une solution, mais, du moins pendant une assez longue période transitoire, au prix d ’un important travail suppl émentaire à tous les niveaux (Confédération, cantons, assureurs, assur és) et de nombreuses incertitudes. Maintes l égislations dans divers domaines (assurances sociales, finances, imp ôts, système de sant é, etc.) devraient être complètement révisées. Certaines charges de financement devraient faire l ’objet d’une nouvelle r épartition, qui aurait à son tour d’importantes répercussions sur la nouvelle p éréquation financière. Eu égard au fait que, dans l’ensemble, la réduction de primes remplit d ésormais bien sa tâche, et que des corrections ponctuelles du syst ème en vigueur permettraient d ’éliminer les lacu- nes restantes, le Conseil f édéral estime qu ’une réorganisation du syst ème de finan- cement de l ’assurance-maladie sociale dans le sens pr évu par l ’initiative-santé doit être rejetée. Les modifications n écessaires auraient des r épercussions d ’une port ée3963 telle sur tous les budgets priv és et publics que l' équité sociale accrue qu'elles a ppor- teraient éventuellement ne les justifie pas. En particulier, il faut tenir compte de la charge qui serait impos ée aux m énages priv és disposant de bas revenus par l’augmentation de la TVA pr évue par l ’initiative. S'il est n écessaire de renforcer encore l’équité sociale, il faut le faire en am éliorant les instruments qui ont d éjà été créés. Le Conseil f édéral sait que les primes d ’assurance-maladie continuent à faire peser de lourdes charges sur de nombreux budgets. Pour rendre ces charges suppor- tables, le législateur a institué un subventionnement ax é sur les besoins des assur és. Cette tâche relève d’abord de la comp étence et de la responsabilit é des cantons. Il ressort toutefois d’une analyse des effets que la réduction des primes n'atteignait pas de manière optimale dans tous les cantons son but de politique sociale. La r éforme de la péréquation financière peut créer un cadre permettant de réduire les disparités. Pour cette raison, le Conseil f édéral propose de s ’en tenir au principe actuel des primes par tête et de r éduction de primes et de rejeter l ’initiative-santé sans contre- projet. 6.1.2 Cotisations fix ées en fonction de la fortune réelle Les auteurs de l’initiative considèrent que les valeurs de la fortune imposable saisies dans les cantons seraient fortement sous- évaluées. Ce serait notamment le cas pour les valeurs immobili ères, mais aussi pour les titres de participation non cot és en bourse et les objets de valeur. Ils pr évoient donc de fixer les cotisations en prenant en compte tous les éléments de la fortune estim és selon des crit ères réalistes à leur valeur commerciale. Les cotisations devraient être fixées en fonction de l ’ensemble de la fortune d épassant l ’exonération de 1 million de francs à fixer dans la loi (disposition transitoire de l’art. 197, al. 4, let. a, nCst). Le Conseil fédéral réitère au sujet de la prise en compte de la fortune pour le calcul des cotisations les réserves émises au ch. 6.1.1 sur la prise en compte du revenu dans ce même but. Les difficult és techniques pos ées par le passage à un syst ème d’esti- mation „réaliste“ de tous les éléments de la fortune à leur valeur commerciale ne constituent qu’un aspect du probl ème. Il en r ésulterait aussi d ’innombrables litiges, et donc des frais extr êmement élevés, parce que la fixation d ’une valeur commer- ciale particulière pour les besoins de l ’assurance-maladie non seulement aurait des effets contestés sur le niveau des primes à payer, mais pourrait aussi avoir des r éper- cussions dans des domaines o ù l ’estimation de la fortune joue un r ôle important (droit fiscal, droit successoral, droit matrimonial, droit r éel). Par ailleurs, une appli- cation pertinente de la r églementation actuelle en mati ère de r éduction de primes implique déjà en principe que les cantons prennent aussi en compte les conditions de fortune.3964 6.1.3 Questions particuli ères en relation avec le financement a. Primes des enfants/Prise en compte des charges familiales Il d écoule de l ’initiative, comme l ’explique la documentation y relative, que les primes des enfants sont comprises dans les primes des parents, à moins que les enfants ne disposent d ’un revenu imposable ou d ’une fortune propre, ce qui est rarement le cas. Les enfants devraient donc être assurés sans prime séparée. En ce qui concerne la proposition souvent faite ailleurs de lib érer de mani ère géné- rale les enfants et les jeunes de l ’obligation de verser des primes (par les imp ôts ou par un transfert sur les primes des adultes), le Conseil f édéral relève que 7,4 % des coûts soit 885 millions de francs (sans participation aux co ûts) ont été imputables aux enfants et aux jeunes en 1998. Etant donn é que la part des recettes provenant des primes vers ées par les enfants et les jeunes correspond à 6,7 %, autrement dit que les co ûts qu ’ils engendrent sont, proportionnellement, l égèrement sup érieurs aux entrées qu’ils apportent, il y a donc d éjà une légère redistribution en faveur des enfants. Celle-ci était un peu plus importante sous le r ég i m e de l a L A M A , c a r l e s primes des enfants étaient en comparaison un peu avantageuses que les primes des adultes et que les grandes familles ne payaient pas de primes pour le troisi ème en- fant et les enfants suivants. Les répercussions d’une exclusion générale des enfants et des jeunes de l ’obligation de verser des primes d épendent du type de financement. Il est possible de faire les remarques suivantes à ce sujet: si ces coûts étaient financés par les impôts, les effets nets pour une famille de la „libération des primes “ moins les „charges fiscales sup- plémentaires“ divergeraient selon les cantons, les communes, les caisses et les r é- gions d ’activité des assureurs. Il est tr ès vraisemblable que presque toutes les fa- milles en profiteraient en termes nets, mais la baisse serait plus importante pour les bas revenus que pour les revenus élevés. Les couples (riches et pauvres) sans enfant et les célibataires assumeraient la plus grande part de ce transfert de charges. Si les co ûts d’une exonération générale étaient financés par les primes , les primes des adultes devraient augmenter (en moyenne suisse) de 13,40 francs par mois ou 6,7 %. Pour une famille avec deux enfants, la baisse nette serait de 80 francs environ par mois en moyenne (ou de 960 francs environ par an). Cette baisse nette ne diff é- rerait pas selon le revenu ou la fortune. Les c élibataires et les couples sans enfant auraient une charge suppl émentaire nette à assumer. Le financement par les primes des adultes serait, du point de vue de la politique sociale, un peu moins cibl é que le financement par les impôts puisqu’il en découlerait un effet d ’entraînement pour les familles à moyen ou haut revenu. La redistribution n ’aurait en partie pas de justifi- cation (p. ex. le transfert des charges des célibataires à faible revenu vers les familles aisées). Le Conseil fédéral est d'avis qu'il n'y a pas de raison d ’édicter des mesures de droit fédéral pour d écharger ou exclure les enfants de l ’obligation de verser des primes autres que celles qui permettent actuellement des rabais de primes et le versement de subsides pour la r éduction des primes. Un canton peut faire beaucoup pour d échar- ger les familles à travers sa législation fiscale et le système de réduction de primes y relatif sans que le droit fédéral n’ait pour autant à être modifié. La demande de l’initiative-santé de fixer les cotisations „en tenant compte des char- ges familiales “, signifie, justement interpr étée, que les charges familiales seraient3965 prises en compte ind épendamment de la suppression des primes pour les enfants. Les arguments présentés ci-dessus s'appliquent ici aussi. Dans le cadre de la r éduc- tion de primes, des familles sont d éjà consid érées aujourd ’hui en tant qu ’entités fiscales et leur capacité économique restreinte par les charges familiales est prise en compte en fonction de critères cantonaux. b. Participation aux co ûts des assurés Il d écoule de l ’initiative-santé que la participation aux co ûts des assur és doit être supprimée. A ce propos, le Conseil f édéral relève que la participation actuelle per- met de payer 15 % des prestations fournies. Selon le Conseil f édéral, il n ’est pas possible de renoncer à une telle participation, dont la suppression priverait les assu- reurs-maladie d ’entrées annuelles sup érieures, selon les chiffres actuels, à 2 mil- liards de francs. Celles-ci devraient être compensées par des recettes équivalentes. Sans participation aux coûts, il ne serait plus possible non plus de continuer à prati- quer l’assurance – actuellement très répandue – qui prévoit une franchise annuelle à option. Outre la suppression de cette forme d ’assurance, que 38 % des assur és avaient déjà choisie en 1997, le maintien des autres formes particuli ères d’assurance (HMO et assurance avec bonus, syst èmes de contr ôle avec „gatekeepers“ et m éde- cins de famille, autres mod èles de type „managed care “, etc.) serait – selon l’organisation du financement des primes – remis en question si les incitations à économiser les primes étaient fortement r éduites. Selon la forme particuli ère d’assurance, ces incitations existent gr âce à un rabais sur la prime par la possibilit é d’assumer une part ou la totalit é des coûts de traitement (assurance avec franchise à option, assurance avec bonus). Un rabais sur la prime peut être également pr évu avec simultan ément la suppression de toute participation aux co ûts, (assurance HMO et assurances avec modèle du médecin de famille ou des „gatekeepers“). 6.1.4 Financement par des „recettes supplémentaires provenant de la taxe sur la valeur ajoutée“ Selon les propositions de l ’initiative-santé, la proportion des r ecettes supplémentai- res provenant de la TVA doit être déterminée par la loi. Cette proportion doit être au plus équivalente à celle des cotisations pay ées par les assur és. Selon les estimations des auteurs de l ’initiative, calculées sur la base du volume de co ûts de 1997, cette part correspondrait à 3,5 % de TVA supplémentaire. Il est à signaler d’abord que la part de l ’Etat au financement de l ’assurance-maladie augmenterait fortement suite au cofinancement pr évu au moyen de la TVA. La suppression des subsides publics destin és à réduire les primes permettrait certes à la Confédération de faire des économies, mais les d épenses supplémentaires financées par les recettes de la TVA accro îtraient ses charges en fin de compte. Si, selon les termes de l ’initiative, les recettes s upplémentaires provenant de la TVA devaient être équivalentes au financement assur é par les cotisations des assur és, cela corres- pondrait à un montant d ’environ 7 milliards de francs, compte tenu que les presta- tions de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie se sont élevées à 14,024 milliards de francs en 1998, auxquels il convient d ’ajouter des d épenses de fonc- tionnement des assureurs pour un montant de 862 millions de francs. Or, les subsi- des fédéraux pour la r éduction des primes s ’élèvent actuellement à quelque 2 mil- liards de francs. Le changement de syst ème ferait par contre économiser jusqu ’à3966 1 milliard de francs par an aux cantons et aux communes (sur la base des chiffres actuels). Le Conseil f édéral rappelle, dans son message du 2 f évrier 2000 concernant la 11 e révision de l ’AVS, que les fonds suppl émentaires n écessaires au financement de l'assurance-maladie continueront à être fournis prioritairement par les primes indivi- duelles (voir ch. 5.3). Pour financer l ’assurance obligatoire des soins, il faut en principe renoncer à pr élever des moyens fiscaux suppl émentaires à ceux dont la Confédération dispose déjà. Le texte constitutionnel propos é par l ’initiative-santé, tel qu'il est formul é, a deux aspects qui ne donnent pas satisfaction. D’une part, la mise en vigueur de la loi étant réservée, il ne garantit pas le rel èvement de la TVA en faveur de l ’assurance- maladie. Cela dépend de la r éalisation ultérieure d’une base l égale, et en particulier d’un succès en cas de référendum. D’autre part, le texte constitutionnel propos é ne fixe pas de limite sup érieure suffi- samment définie et transparente pour le relèvement admis de la TVA. Un relèvement de la TVA serait possible d ’une manière générale jusqu’à la moiti é des co ûts occa- sionnés dans l ’assurance-maladie sociale. La proportion en pour cent de TVA d é- pendrait de l ’évolution effective des co ûts de l ’assurance-maladie, donc également de l ’évolution de l ’augmentation des co ûts et ainsi indirectement du succ ès ou de l’insuccès des mesures visant à maîtriser les coûts. Jusqu'à présent, la constitution pr évoyait que, pour la TVA, les taux maximaux qui servent à déterminer les taux d ’imposition particuliers, ainsi que les suppl éments à affectation fixe (AVS/AI, NLFA), doivent être réglés au niveau constitutionnel. En acceptant l'initiative, on re noncerait à ce principe assurant la transparence pour la fixation d'un supplément d’impôt proportionnellement très important. Le remplacement d'un mode de financement au moyen des recettes provenant d ’un impôt individuel direct par un mode de financement au moyen d'un imp ôt indirect sur la consommation (TVA) aurait en outre des cons équences économiques par ses effets sur les prix et sur l ’inflation. Contrairement à des augmentations de primes ou à une augmentation de l'impôt individuel direct, l’augmentation de la TVA se r éper- cuterait généralement sur les prix. Enfin, dans la loi actuelle, la concurrence entre les assureurs repr ésente un param è- tre d’ordre politique important qui peut contribuer à la modération des coûts. En cas de financement pour moiti é par la TVA, les incitations pour les assureurs à réduire les coûts diminueraient. 6.1.5 Nouveaux m écanismes de compensation (compensation des risques entre assureurs, ristourne des excédents aux assurés) Selon l ’initiative-santé, les assureurs-maladie doivent recevoir, pour chaque per- sonne assur ée, des contributions issues des recettes suppl émentaires à affectation déterminée provenant de la TVA ainsi que des cotisations pay ées par les assur és. Les diff érences de risques entre assureurs seraient compens ées et les exc édents ristournés aux assurés (art. 117, al. 4, nCst).3967 Cette réglementation aurait, de l ’avis du Conseil f édéral, des r épercussions particu- lièrement importantes sur l ’application de l ’assurance-maladie sociale. Il n'est pas clair comment, avec le financement propos é, s'exercerait la concurrence entre les assureurs-maladie, qui est actuellement r égie pour l'essentiel par les prix (= les primes). Il reste également à savoir qui d étermine le besoin financier de chacun des assureurs et qui fixe les primes des assur és, les encaisse et les r épartit entre les assu- reurs. Certes, l ’initiative mentionne les diff érences de risques entre assureurs, mais sans préciser de quels risques il s'agit. Il est probable, dès lors, que l'on ait en vue les risques liés à l’„âge“ et au „sexe“ qui sont d éjà compensés. De plus, cette comp é- tence constitutionnelle pourrait aussi rendre obligatoire la compensation des autres facteurs de risques, inégalement répartis entre les assureurs, tels que „la santé“ et „le revenu ou la fortune“, en raison du nouveau mode de calcul des primes. Enfin, il reste à pr éciser si les risques doivent être compens és int égralement ou partiellement. Selon les d écisions prises en la mati ère par le l égislateur et dans des conditions de concurrence plus ou moins équivalentes à celles qui existent au- jourd’hui, certains assureurs ne seraient plus en mesure de poursuivre leur activit é, à moins que la compensation int égrale de l ’ensemble des risques encourus n'incite plus les assureurs à économiser sur les coûts. En raison des nombreuses questions laiss ées en suspens par l ’initiative, le Conseil fédéral n ’est pas en mesure d ’avancer des estimations concernant le volume de redistribution ou de ristourne. Les conditions-cadres seront d écisives pour ce faire. Après une d écision de principe du peuple et des cantons, elles resteraient à définir au cours de d ébats politiques approfondis avant de pouvoir être fixées dans la loi. Pour l’essentiel, le seul élément connu est le montant par lequel l ’assurance-maladie sociale, en tant que telle, devrait à l’avenir financer, par l ’ensemble de ses propres moyens, le syst ème de sant é. La r épartition du montant total entre les diff érents assureurs et entre chaque assuré devrait par contre être entièrement redéfinie. 6.2 Ma îtrise des coûts dans le système de la santé selon les mesures préconisées par l’initiative-santé L’initiative-santé entend inscrire express ément dans la Constitution le mandat de la Confédération et des cantons de veiller efficacement à la ma îtrise des co ûts de la santé. Sont concern és les domaines suivants: m édecine de pointe, planifications sanitaires des cantons, prix maximums, tarifs, admission des fournisseurs de presta- tions, contr ôle de la qualit é, et, de mani ère générale, mesures tendant à la ma îtrise des co ûts lorsque le volume des prestations fournies est excessif (art. 117, al. 5, nCst). Les auteurs de l’initiative estiment que l’initiative-santé apporte des ébauches de solution que la loi actuelle ne contient pas. La principale innovation r ésiderait dans le fait que la Conf édération obtiendrait pour la premi ère fois d ’importantes compétences de coordination, afin de prendre elle-même les choses en main. Il serait alors possible d ’empêcher que les diff érents acteurs du syst ème de sant é (Confédé- ration, cantons, caisses-maladie, m édecins, etc.) ne se renvoient la balle. La Conf é- dération devrait obtenir en particulier des comp étences de planification dans la médecine de pointe, des comp étences pour contr ôler les prix et les quantit és de prestations fournies, ainsi que des t âches de coordination concernant les planifica- tions sanitaires des cantons, de m ême que le contr ôle de la qualit é. L’initiative de- mande non un élargissement du march é en faveur des fournisseurs de prestations3968 dans le système de santé, mais des compétences de direction accrues pour la Conf é- dération et les cantons. Dans l ’intérêt des personnes assur ées, ils estiment qu ’il faudrait pouvoir limiter notamment la quantité et le prix des prestations fournies. Selon les auteurs de l ’initiative, l'élargissement du marché serait lié à une réduction des prestations dans l ’assurance de base et conduirait par cons équent à une m éde- cine à deux vitesses. C ’est pourquoi, l ’initiative-santé choisit l ’autre voie, qui con- siste à utiliser davantage et à coordonner les mesures d ’incitation contre l’explosion des coûts. D'une façon générale, les exigences de l ’initiative-santé concernant la ma îtrise des coûts conduiraient, de l ’avis du Conseil f édéral, à un transfert de comp étences et donc à une centralisation des comp étences de planification et des t âches de coordi- nation vers la Conf édération. Au sujet des diff érentes propositions, le Conseil f édé- ral fait les constatations suivantes: a. R églementation de la médecine de pointe par la Confédération (art. 117, al. 5, let. a, nCst) La documentation concernant l ’initiative n'apporte pas de pr écisions sur ce point. Par médecine de pointe, il faut comprendre surtout la m édecine pratiquée à l’hôpital et ax ée sur la technologie, qui est à l ’heure actuelle financ ée dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins. La notion de m édecine de pointe est difficile à définir, parce qu ’elle est soumise à de continuels changements et qu ’elle est en partie également marquée par des appr éciations politiques. Le financement concret de la m édecine de pointe refl ète les structures du financement des h ôpitaux. La médecine de pointe, étroitement liée à l’enseignement et à la recherche financ és par les impôts, est essentielle pour le progr ès de la technologie m édicale. Par ailleurs, il ne faut pas que les frais de recherche soient financ és par l’assurance obligatoire des soins (voir art. 49, al. 1, LAMal). D ’un point de vue économique, il est essentiel de ne pas réduire les incitations aux progr ès technologiques. L'inclusion des progr ès de la médecine de pointe dans le paquet des prestations de base de l ’assurance obliga- toire des soins est un autre probl ème. Les critères prévus à ce sujet dans le droit en vigueur et les instruments à disposition pour examiner si l ’admission d’une presta- tion s’impose ont donné satisfaction. Le Conseil fédéral est d'avis qu’aucune mesure n'est à prendre dans ce domaine. En ce qui concerne par contre la coordination des investissements et la garantie de la qualité, il est par ailleurs prévu, dans le cadre des travaux relatifs à la nouvelle p éréquation financi ère entre la Conf édération et les cantons, de légiférer sur une planification nationale et sur une r épartition des t âches dans le secteur de la m édecine de pointe. Le rapport final du groupe de projet „Nouvelle péréquation financière“ propose d ’adopter un accord de droit intercanto- nal, qui renforcerait la planification et l ’éventail de prestations des h ôpitaux dans le domaine de la m édecine de pointe. Un tel accord renforcerait la planification et définirait l’éventail des prestations des h ôpitaux dans le domaine de la m édecine de pointe. Ainsi, le principe du caract ère économique serait renforc é. Le Conseil f édé- ral a accept é cette proposition dans son projet de nouvelle p éréquation financi ère mis en consultation. La question du financement de la m édecine de pointe devra, de l’avis du Conseil f édéral, être résolue par la proc édure proposée dans le cadre de la nouvelle péréquation financière.3969 b. Coordination des planifications sanitaires des cantons (art. 117, al. 5, let. a, nCst) Les auteurs de l’initiative reprochent au système actuel le fait que tous les acteurs du système de santé (cantons, communes, assureurs, fournisseurs de prestations, autres assurances sociales et autres institutions) ont leur mot à dire sur l ’organisation et la planification de ce syst ème, ce qui leur permettrait de se renvoyer la responsabilit é dans des situations délicates. Selon eux, dans aucun pays d'Europe l’Etat ne dispose- rait de si peu de comp étences pour diriger et coordonner la politique de sant é qu’en Suisse. Les planifications hospitali ères seraient certes usuelles dans les cantons. La coordination des planifications sanitaires cantonales pr évue par l ’initiative-santé compléterait de fa çon judicieuse la notion actuelle de planification hospitali ère. En limitant la planification au secteur hospitalier, on se trouverait rapidement confront é à de co ûteuses augmentations des prestations dans les autres domaines du syst ème de santé. L’initiative prévoit aussi clairement, selon ses auteurs, que c ’est seulement lorsqu’un canton n ’entreprend rien ou trop peu pour freiner les co ûts que la Conf é- dération interviendrait dans l’intérêt des assurés de ce canton. Le Conseil f édéral est également de l ’avis que la coordination des planifications sanitaires par les cantons repr ésente un instrument important pour la limitation des coûts dans le domaine de la sant é et admet un besoin d ’optimisation dans ce do- maine. Il est cependant persuad é que les bases de la constitution actuelle permettent de progresser r égulièrement sur ce plan. S ’il devait s'av érer que certaines mesures nécessitent une adaptation au niveau de la loi, des propositions ad équates seraient élaborées. A ce propos, le Conseil f édéral se r éfère à la deuxi ème révision partielle de la LAMal (projet de financement des h ôpitaux). Les questions qui se posent dans ce contexte sont étroitement li ées et doivent faire l ’objet de d ébats politiques ap- profondis. Les revendications d éjà mentionn ées, en particulier la suppression de l’obligation de contracter, les restrictions en mati ère d’admission ou l ’introduction d’un budget global (voir ch. 4.3.7, 4.3.8 et 4.3.10) ne peuvent pas être séparées des questions de planification sanitaire. c. D étermination des prix maximaux des prestations fournies, médicaments compris (art. 117, al. 5, lettre b, nCst) Le Conseil f édéral consid ère qu'il n'est pas n écessaire d’instituer d ’autres mesures que les adaptations de la LAMal d éjà abord ées ou d écidées dans le cadre des pre- mière et deuxi ème révisions partielles de cette loi. Les instruments à disposition de la LAMal pour maîtriser les coûts n’ont, en particulier dans le secteur des tarifs, pas encore pu d éployer enti èrement leurs effets parce que leur mise en application ne peut se faire qu’à moyen terme. d. Adoption de dispositions sur l ’admission des fournisseurs de prestations/contrôle efficace de la qualité (art. 117, al. 5, let. c, nCst) Les auteurs de l’initiative estiment que trop de m édecins fournissent des prestations trop souvent superflues aux frais des assurés. Vu la forte densité médicale en Suisse, des prestations co ûteuses, mais souvent superflues, seraient fournies en grand nom- bre. La Suisse compterait toujours davantage de m édecins, mais surtout de plus en plus de sp écialistes, qui provoqueraient dans une large mesure une demande sup- plémentaire de prestations m édicales. La m ême qualit é de prestations sanitaires pourrait être assurée avec nettement moins de m édecins. La Conf édération devrait obtenir la compétence de réduire le nombre des médecins et surtout des spécialistes.3970 Les Chambres f édérales ont d éjà admis en partie cette revendication des auteurs de l ’initiative lors des d élibérations relatives à la premi ère r évision partielle de la LAMal. Dans le cadre de cette premi ère révision partielle de la loi, les Chambres fédérales ont d éjà approuvé la possibilit é de limiter temporairement l ’admission de nouveaux fournisseurs de prestations (art. 55 a nouveau LAMal; ch. 4.3.7). Par ailleurs, une motion (00.3003) d éposée au Parlement demande au Conseil f édéral d’examiner la possibilité de supprimer l’obligation de contracter dans le secteur des soins ambulatoires, semi-hospitaliers et hospitaliers et de pr ésenter les adaptations légales nécessaires lors de la deuxième révision partielle de la LAMal, dans le cadre du projet sur le financement des hôpitaux (ch. 4.3.8). La revendication de l ’initiative-santé de veiller à un contrôle efficace de la qualit é est déjà mise en œ uvre. Mais d’importants travaux de mise en place sont n écessaires dans le cadre desquels il faut commencer par cr éer les conditions techniques ad é- quates. La qualité des prestations m édicales peut augmenter sous la pression renfor- cée de la concurrence et devenir ainsi un param ètre de concurrence. D'autre part, certains fournisseurs de prestations pourraient tenter de se soustraire en partie à la pression des co ûts en abaissant la qualit é des soins et en fournissant une prestation moins bonne pour le même prix. e. Mesures compl émentaires tendant à la maîtrise des coûts, par branche et par région, lorsque le volume des prestations fournies est excessif (art. 117, al. 5, let. d, nCst) Selon ses auteurs, l ’initiative-santé demande l’institution d’une compétence supplé- mentaire pour les cantons (et à titre subsidiaire seulement pour la Conf édération) en vue de limiter la quantit é des prestations. Si, dans certaines sp écialités ou dans certaines régions, trop de prestations étaient fournies en moyenne, en raison surtout de l’offre élevée, le canton compétent (et subsidiairement le Conseil f édéral) devrait déterminer le volume de r émunération pour les diff érentes cat égories de fournis- seurs. Ce faisant, il faudrait que les autorit és, les fournisseurs de prestations et les assureurs soient entendus auparavant à ce propos. Les fournisseurs pour lesquels un certain volume de r émunération aurait été d éterminé régleraient en commun la r é- partition du montant fixé. S’ils n'arrivent à s’entendre, le gouvernement cantonal, ou le Conseil f édéral, devrait édicter les dispositions n écessaires. Afin d ’éviter des transferts indésirables sur d ’autres domaines du syst ème de sant é, des volumes de rémunération maximaux devraient pouvoir être fixés, dans les secteurs hospitalier et ambulatoire. Comme déjà mentionné, le Conseil f édéral avait déjà examiné la possibilit é supplé- mentaire d ’établir un budget global lors de la premi ère r évision partielle de la LAMal achevée le 24 mars 2000 (ch. 4.3.10). Il a proposé de conférer aux cantons la compétence de fixer un montant global pour la r émunération des prestations ambu- latoires et semi-hospitali ères en plus de celle qui leur est d éjà octroy ée pour le financement des hôpitaux et des établissements médico-sociaux (art. 51 LAMal). Le Parlement a d écidé d'examiner cette proposition dans le cadre de la deuxi ème révi- sion partielle de la LAMal.3971 6.3 Dispositions d ’application selon le texte de l’initiative Bien que l ’initiative-santé propose une r églementation détaillée, il faudrait prendre, au niveau de la loi, toute une s érie de d écisions fondamentales concernant l’organisation future du syst ème d ’assurance-maladie sociale. Le compl ément aux dispositions transitoires de la Constitution pr évu par l ’initiative-santé donne d ’im- portants points de rep ère à ce sujet. L ’initiative insiste sur la n écessité de ne pas réduire les prestations des pouvoirs publics: elle pr évoit que les prestations de la Confédération et des cantons en faveur du secteur de la sant é soient au moins égales aux montants de l ’année 1997, apr ès adaptation au rench érissement. Les recettes supplémentaires provenant de la TVA et les cotisations pay ées par les assur és de- vraient correspondre au moins au total des primes vers ées au titre de l ’assurance- maladie obligatoire durant l ’année pr écédant l ’entrée en vigueur de la l égislation d’application. Il faut remarquer à ce propos que la Conf édération et les cantons ont clairement manifesté, par les subsides d éjà d écidés pour la r éduction de primes pendant les années 2000 à 2003 et par le projet de nouvelle p éréquation financière leur volont é de maintenir leur engagement en faveur de l ’assurance-maladie au moins au niveau de l’année 1997, renchérissement compris. Si la loi d’application relative à l’initiative-santé ne pouvait pas être mise en vigueur dans les trois ans qui suivent l ’acceptation de l ’article constitutionnel, le Conseil fédéral devrait édicter les dispositions d ’application n écessaires par voie d ’ordon- nance. Ce faisant, il devrait notamment tenir compte d ’une exon ération de 20 000 francs sur le revenu et de 1 million de francs sur la fortune r éelle. La part de cotisa- tions des assur és calcul ées en fonction de la fortune r éelle devrait se monter au moins au quart du total des cotisations per çues. Ces crit ères laissent une grande marge de man œ uvre. L'adoption de r églementations aussi complexes et d ’une telle portée au niveau de l ’ordonnance est probl ématique. Les dispositions mises en vigueur pourraient être examinées par le juge, ce qui pourrait retarder leur applica- tion et affecter sérieusement la sécurité juridique. 7 L ’initiative en rapport avec le droit actuel de la Confédération et des cantons 7.1 Comparaison avec le droit constitutionnel en vigueur Par rapport à la r églementation constitutionnelle actuelle, le projet de modification présenté par l’initiative-santé est conçu de manière extrêmement étendue et détaillée. Il convient ici de relever les points suivants: a. L ’obligation générale de l’affiliation à l’assurance-maladie L’art. 117 nCst. habilite la Conf édération à légiférer sur l ’assurance-maladie et sur l’assurance-accidents (al. 1). Elle peut d éclarer l’assurance-maladie et l ’assurance- accidents obligatoires, de mani ère générale ou pour certaines cat égories de person- nes (al. 2). L’initiative-santé veut que d ésormais le caract ère obligatoire de l ’assurance fasse l'objet d'une disposition constitutionnelle contraignante. L ’obligation de s ’affilier à3972 l’assurance-maladie, actuellement r églée au niveau de la loi, n'est gu ère contest ée. Les divergences ne portent que sur les modalit és de l’obligation. Le Conseil f édéral est d'avis qu'il n'est pas n écessaire, sous le syst ème de financement en vigueur, de modifier la réglementation constitutionnelle actuelle. b. Les buts sociaux de la nouvelle Constitution f édérale Dans le cadre de leurs comp étences constitutionnelles et des moyens disponibles, la Confédération et les cantons doivent, en vertu de l ’art. 41, al. 3, nCst., s ’engager en faveur des buts sociaux énumérés à l’art. 41, al. 1 et 2, nCst. M ême si cet engage- ment en faveur des buts sociaux de l’art. 41 nCst. existait déjà dans l’ancienne cons- titution f édérale, la nouvelle formulation a une port ée consid érable. Tel est le cas pour l’al. 2 qui résume les obligations de la Confédération et des cantons concernant l’institution des assurances sociales. Cet alin éa sert de base aux r églementations des art. 111 à 117 nCst. Il y est relev é spécialement que la Conf édération et les cantons doivent s ’engager à ce que toute personne soit assur ée contre les cons équences économiques de la maladie et de l ’accident. L’art. 41, al. 4, nCst. pr écise, en accord avec la doctrine, qu ’aucun droit subjectif à des prestations de l ’Etat ne peut être déduit directement des droits sociaux. Il n ’en demeure pas moins qu ’il s’agit là de normes constitutionnelles ayant des effets juridiques. Elles contiennent des directi- ves à l ’attention du l égislateur et doivent être observ ées par les tribunaux dans l’interprétation et l ’application des dispositions l égales. Le l égislateur doit toujours viser à réaliser les buts sociaux. Il doit examiner attentivement comment et quand il s’agit de le faire (Tschudi Hans Peter, Die Sozialziele der neuen Bundesverfassung, Schweizerische Zeitschrift f ür Sozialversicherung und berufliche Vorsorge/Revue suisse des assurances sociales et de la prévoyance professionnelle 43/1999, p. 364 ss). En mati ère d ’assurance-maladie et accidents, l ’engagement de la Conf édération et des cantons ne vise pas uniquement à compléter les dispositions prises au titre de la responsabilité individuelle et de l ’initiative privée comme la constitution le pr évoit expressément pour d’autres domaines relevant des buts sociaux (art. 41, al. 1, nCst.). Par la disposition spéciale de l’art. 41, al. 2, nCst., cette restriction énoncée au début de l'al. 1 ne s'applique pas à l’engagement de la Conf édération et des cantons pour que toute personne soit assur ée contre les cons équences de la maladie et de l’accident ( Tschudi, op. cit.; Rhinow Ren é, Wirtschafts-, Sozial- und Arbeitsver- fassung, in: Die neue Bundesverfassung, Konsequenzen f ür Praxis und Wissen- schaft, Berne 2000). Selon le concept des initiants, l ’initiative-santé garantit à tous les assur és l’accès à des soins de haute qualit é, adaptés aux besoins et avantageux au niveau des co ûts. L’assurance des soins serait ainsi d éfinie de façon à ce que personne n ’ait besoin de prestations supplémentaires pour sa santé. Sur le principe, le Conseil f édéral partage ce point de vue des initiants. L ’initiative-santé est conforme aux buts sociaux de la Constitution et elle serait ainsi aussi r éalisable au niveau de la loi dans leur sens. Toutefois, le Conseil fédéral estime au fond qu’aujourd’hui déjà, tous les assurés ont accès à des soins de haute qualit é, adaptés à leurs besoins et avantageux au niveau des coûts. c. Une r églementation détaillée Alors que, selon la r églementation actuelle, les dispositions g énérales de la Consti- tution doivent être concr étisées dans la loi conform ément aux buts sociaux de la constitution, l ’initiative-santé conf ère des mandats clairement formul és au l égisla-3973 teur. Au cas o ù celui-ci ne r éaliserait pas ces mandats dans le d élai fix é par l’initiative-santé, le Conseil f édéral serait tenu, en attendant, d ’édicter les disposi- tions correspondantes par voie d’ordonnance (disposition transitoire de l’art. 197, al. 3, nCst.). De l ’avis du Conseil f édéral, la marge de manoeuvre dont dispose le législateur dans l'exécution du mandat constitutionnel serait r éduite par rapport à la réglementation établie par l'actuel art. 117 nCst. Bien des questions r églées par la loi le seraient d éjà à l ’avenir au niveau constitutionnel. Des restrictions nouvelles se- raient ainsi imposées. En revanche, la r églementation constitutionnelle d étaillée qui en r ésulterait accro îtrait la s écurité du droit étant donn é que les postulats de l’initiative-santé exigent des mesures importantes concernant non seulement l ’assu- rance-maladie, mais encore le domaine de la sant é tout entier et ainsi également la répartition des t âches entre la Conf édération et les cantons. De m ême, les budgets publics et privés seraient fortement touchés. 7.2 Comparaison avec le droit en vigueur (loi et ordonnance) L’initiative-santé contient des dispositions sur des points qui sont actuellement réglés par la loi. Il s ’agit avant tout de prescriptions sur l ’admission des assureurs- maladie, sur les tarifs et les prix des prestations pay ées, sur l’admission des fournis- seurs de prestations, sur la garantie d ’accès aux soins des assur és, sur les mesures extraordinaires en vue de la ma îtrise des co ûts, sur le contr ôle du caract ère écono- mique et de la qualit é des prestations et sur le financement des assureurs-maladie. Il convient donc de comparer bri èvement les exigences de l ’initiative-santé avec les dispositions correspondantes de la LAMal en vigueur. Leur évaluation figure aux ch. 6.1 et 6.2 du présent message: a. La limitation de l ’admission en tant qu’assureur-maladie L’initiative-santé prévoit que l’assurance obligatoire en cas de maladie est effectu ée par des „établissements d’assurance d’utilité publique “ (art. 117, al. 2, 1 re phrase, nCst.). Il ne s ’agit pas l à d’une des exigences principales de l ’initiative-santé. Elle aurait cependant, une certaine port ée pour l ’admission des assureurs-maladie. Selon le droit actuellement en vigueur, aussi bien des „caisses-maladie“ que des „institu- tions d’assurance privées“ sont admises à pratiquer l ’assurance-maladie sociale (art. 11 LAMal). Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit priv é ou public sans but lucratif qui g èrent principalement l’assurance-maladie sociale et qui sont reconnues par le DFI (art. 12, al. 1, LAMal). Les institutions d ’assurance pri- vées peuvent être admises à pratiquer l ’assurance-maladie sociale si elles sont sou- mises à la loi sur la surveillance des assurances du 23 juin 1978 (LSA; RS 961.01) et si elles b énéficient des autorisations correspondantes du D épartement fédéral de justice et police (DFJP) et du DFI (art. 11, al. 1, let. b, en relation avec art. 13 LA- Mal). L ’initiative-santé ne d éfinit pas plus pr écisément ce qu ’elle entend par „établis-sement d’assurance d’utilité publique“. Les institutions d’assurance de droit privé ont un but lucratif et non un „but d ’utilité publique “. Pour que de tels assu- reurs puissent malgré tout participer à la pratique de l ’assurance-maladie sociale – à ce jour, aucune demande de ce type n’a jamais été présentée – l’art. 13, al. 2, LAMal exige que les institutions d ’assurances soumises à la LSA ne puissent pratiquer l’assurance-maladie sociale que si elles le font conform ément au principe de la mutualité et qu ’elles garantissent dans cette pratique l ’égalité de traitement des3974 assurés. En outre, elles n’ont le droit de n’affecter qu’à des buts d’assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci. Elles n ’ont donc le droit ni de transf érer des recettes de ce secteur dans d ’autres secteurs ni de pr élever une part de ces recet- tes comme bénéfices. La LAMal permet ainsi, certes à des conditions restrictives, à des institutions d’assurance privées axées sur le profit de pratiquer aussi l’assurance- maladie sociale. En r éduisant l ’accès à cette pratique aux seuls „établissements d’assurance d ’utilité publique “, l ’initiative revient à l ’ancien droit selon lequel seules les caisses-maladie auraient le droit de g érer l ’assurance-maladie sociale. Cela n ’aurait certes pas d ’effets concrets actuellement car aucun assureur priv é n’opère dans ce secteur. Toutefois, sur ce point aussi, une possibilit é cr éée par la LAMal serait supprimée. b. La garantie de l ’accès aux soins inscrite expressément dans la Constitution Selon le nouvel art. 117, al. 2, deuxième phrase, nCst, proposé par l’initiative-santé, l’assurance obligatoire des soins doit garantir à tous les assurés une assistance médi- cale de haute qualité, adaptée aux besoins et financièrement abordable. Il ne s’agit pas là de postulats nouveaux quant à leur contenu, parce qu ’ils se dédui- sent déjà des buts sociaux de l ’ancienne et de la nouvelle constitution. Leur r éalisa- tion est déjà amorcée dans toute une série de dispositions de la loi en vigueur. Ainsi, l’art. 32 LAMal exige que les prestations servant au diagnostic et au traitement d’une maladie ou de ses cons équences soient efficaces, appropriées et économiques, ce qui doit être réexaminé périodiquement. En outre, l ’efficacité doit être démontrée selon des m éthodes scientifiques. Ces principes sont concr étisés dans d ’autres dis- positions l égales. D ’autres r éférences à la garantie d ’une assistance m édicale de haute qualité, adaptée aux besoins et financi èrement abordable pour tous les assur és (pour reprendre les termes de l ’initiative-santé) se trouvent d'abord aux art. 33 à 59 LAMal. Ainsi, le Conseil fédéral peut désigner les prestations dont les co ûts ne sont pas pris en charge par l ’assurance obligatoire des soins ou ne le sont qu ’à certaines conditions. Le Conseil f édéral détermine aussi dans quelle mesure l ’assurance obli- gatoire des soins prend en charge les co ûts d’une prestation, nouvelle ou controver- sée, dont l ’efficacité, l’adéquation ou le caract ère économique sont en cours d ’éva- luation. Il nomme des commissions qui le conseillent afin de d ésigner les prestations et veille à la coordination des travaux de ces commissions (art. 33 LAMal). Au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations pr évues aux art. 25 à 33 (art. 34 LAMal). Ensuite, aux art. 35 à 40 LAMal, on trouve des prescriptions sur l ’admission des fournisseurs de prestations et, aux art. 43 à 53 LAMal, des dispositions sur les tarifs et les prix des prestations offertes. Il y a lieu de mentionner ici sp écialement les règles sur la protection tarifaire (art. 44 LAMal), sur la garantie du traitement (art. 45 LAMal), sur les conventions tarifaires en g énéral (art. 46 LAMal) et sur l ’absen- ce de convention tarifaire (art. 47 LAMal). Par ailleurs, la loi contient des r ègles spéciales sur les conventions tarifaires avec les associations de m édecins (art. 48 LAMal), avec les h ôpitaux (art. 49 LAMal) et avec les établissements m édico- sociaux (art. 50 LAMal). Elle permet aux cantons de pr évoir des budgets globaux dans le secteur hospitalier (art. 51 LAMal) et r ègle la fixation de prix dans certains secteurs (art. 52 LAMal). Elle prévoit, en tant que mesure extraordinaire pour limiter une augmentation des co ûts, la possibilit é de fixer un budget global pour le finan- cement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux (art. 54 LAMal) et l ’éta- blissement des tarifs par les autorit és d’approbation dans tous les secteurs (art. 55 LAMal). Elle impose un contr ôle du caract ère économique des prestations (art. 563975 LAMal) et la garantie de leur qualit é (art. 58 LAMal). A cet effet, elle instaure un système de m édecins-conseils (art. 57 LAMal) et pr évoit l ’exclusion des fournis- seurs de prestations pour des raisons graves (art. 59 LAMal), en particulier en cas de manquements aux exigences des art. 56 LAMal (caract ère économique des presta- tions) ou 58 LAMal (garantie de la qualit é des prestations). On trouvera au ch. 6.2 ci-après (appréciation de l ’initiative) une br ève analyse de la situation juridique en vigueur ainsi que des d éveloppements actuels pr évus par les premi ère et deuxi ème révisions partielles de la LAMal, de m ême qu’une comparaison avec les revendica- tions correspondantes de l’initiative-santé. c. Un syst ème de financement qui diffère nettement du régime actuel sur des points essentiels On trouvera au ch. 6.1 une appr éciation du syst ème de financement pr évu par l’initiative-santé et une comparaison de ce système avec le régime actuel. d. L ’obligation de veiller à la maîtrise efficace des coûts de la santé En vertu de l ’art. 117, al. 5, nCst. qu’elle propose, l ’initiative-santé obligerait, au niveau constitutionnel, la Conf édération et les cantons à veiller à une ma îtrise effi- cace des coûts de la santé. Certains éléments de cette réglementation se trouvent déjà dans diverses dispositions du droit en vigueur. On peut citer notamment les art. 33, 34, 35 à 40, 43 à 53, 54, 55 et 56 à 59, LAMal. Lors de l ’appréciation de l ’initiative au ch. 6.2 ci-apr ès, on a examiné de plus pr ès dans quelle mesure la situation juridique actuelle correspond déjà aux revendications de l’initiative et quelles seraient les adaptations nécessaires. e. Les dispositions transitoires contiennent des exigences d étaillées en vue de la mise en œ uvre L’initiative fixe les prestations de la Conf édération et des cantons en faveur du secteur de la sant é à des montants au moins égaux à ceux de l ’année 1997, apr ès adaptation au renchérissement. Sur ce point, on se contentera d'ajouter à ce qui a été relevé sous ch. 6.3, que le droit actuel ne fixe pas les montants des prestations de la Confédération et des cantons de mani ère globale dans le domaine de la sant é, comme tel devrait être le cas, en raison de la formulation de l ’art. 197, al. 1, nCst, dans le r égime proposé par l ’initiative-santé. A l ’heure actuelle, les seules indica- tions de cet ordre contenues dans la loi concernent la r éduction de primes de l ’assu- rance-maladie accordées par la collectivité publique (art. 65, 66 et 106 LAMal). 7.3 Comparaison avec le droit cantonal en vigueur Dans le droit de l ’assurance-maladie en vigueur, le droit cantonal est directement déterminant en ce qui concerne le contr ôle de l ’obligation de s ’assurer (art. 6 LA- Mal) et les subsides pour la r éduction des primes (art. 65 et 66 LAMal). Les cantons doivent veiller à rendre effective l ’obligation de s ’assurer et attribuer un assureur aux personnes qui ne se conforment pas à temps à cette obligation. Ils doivent aussi accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. Ils doivent à cet effet d’abord recenser ces assurés et fixer les conditions à remplir pour bénéficier des réductions.3976 En outre, les cantons doivent régler dans leur droit certaines tâches sur délégation du droit f édéral. Dans le pr ésent message, il y a lieu de mentionner sp écialement les obligations cantonales suivantes: – Les cantons doivent fixer les conditions auxquelles les m édecins autorisés à tenir une pharmacie sont assimilés aux pharmaciens (art. 37, al. 3, LAMal). – Ils doivent établir, seuls ou conjointement avec d ’autres cantons, une plani- fication afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers en prenant en consi- dération les organismes priv és de mani ère ad équate (art. 39, al. 1, let. d, LAMal). – Ils inscrivent les hôpitaux admis à intervenir à la charge de l ’assurance obli- gatoire des soins sur une liste cantonale fixant les cat égories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats (art. 39, al. 1, let. d et e, LAMal). – Ils doivent aussi établir une planification et tenir des listes pour les institu- tions qui prodiguent des soins semi-hospitaliers et les établissements médi- co-sociaux (art. 39, al. 2 et 3, LAMal). – Ils doivent garantir l’accès aux soins et si, du fait de la récusation de fournis- seurs de prestations, le traitement des assur és n ’est pas garanti conform é- ment à la LAMal, veiller à ce qu’il le soit (art. 45 LAMal). – Ils peuvent, en tant que mesure extraordinaire et pour limiter une augmenta- tion des co ûts, fixer un budget global pour le financement des h ôpitaux ou des établissements médico-sociaux (art. 54, al. 1, LAMal). – Ils peuvent, en tant qu ’autre mesure extraordinaire pour limiter une aug- mentation des coûts, ordonner, dans les circonstances définies avec précision dans la loi, un blocage des prix dans les tarifs devant être approuvés par le gouvernement cantonal (art. 55 LAMal). Sur la base du nouvel art. 55 a LAMal adopté dans le cadre de la premi ère révision partielle de cette loi, les cantons sont tenus de collaborer en édictant des dispositions d ’admission de durée limitée. Parmi les autres mesures à prendre au niveau cantonal et ayant une grande impor- tance pour le fonctionnement de l ’assurance-maladie sociale, il convient de men- tionner les suivantes: – Le gouvernement cantonal doit approuver toutes les conventions tarifaires qui ne s ’étendent pas à toute la Suisse. Il doit v érifier que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d'économie (art. 46 LAMal). – Le gouvernement cantonal fait procéder à la comparaison des frais d ’exploi- tation entre hôpitaux (art. 49, al. 7, LAMal). – Avant l’approbation des tarifs des primes de l ’assurance des soins obliga- toire par la Confédération, les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs des primes prévus pour leurs résidents (art. 61, al. 4, LAMal).3977 7.4 R épercussions directes de l’initiative-santé en matière de réduction des primes Le domaine de la r éduction des primes est concern é par les modifications deman- dées par l’initiative-santé dans la mesure o ù les primes ne seraient plus r éduites. La réduction des primes serait remplac ée par la fixation des primes en fonction du revenu et de la fortune. 8 Cons équences financières et effets sur l’état du personnel 8.1 Pour les assureurs-maladie Avant de pouvoir évaluer les r épercussions sur les assureurs-maladie, il faut com- mencer par pr éciser l’organisation du nouveau syst ème de financement (ch. 6.1.5). Les conditions-cadres seront d écisives pour ce faire. Apr ès une décision de principe du peuple et des cantons, elles resteraient à d éfinir au cours de d ébats politiques approfondis avant de pouvoir être fixées dans la loi. Pour l ’essentiel, le seul élément connu est le montant par lequel l’assurance-maladie sociale, en tant que telle, devrait à l’avenir financer, par l ’ensemble de ses propres moyens, le syst ème de sant é. La répartition du montant total entre les diff érents assureurs et entre chaque assur é devrait par contre être entièrement redéfinie. Quoi qu ’il en soit, il est certain qu ’un système de primes calcul ées en fonction du revenu et de la fortune, avec les m éca- nismes de compensation n écessaires, ne serait pas plus simple ni plus avantageux à appliquer pour les assureurs que le système actuel. 8.2 Pour la Conf édération Comme déjà mentionné au ch. 6.1.4, la part de l ’Etat au financement de l’assurance- maladie augmenterait fortement suite au cofinancement pr évu au moyen de la TVA. La suppression des subsides publics destinés à réduire les primes permettrait certes à la Confédération de faire des économies, mais les d épenses suppl émentaires finan- cées par les recettes de la TVA lui imposeraient des charges accrues. Si, selon les termes de l ’initiative, les recettes s upplémentaires provenant de la TVA devaient être équivalentes au financement assur é par les cotisations des assur és, cela corres- pondrait à un montant d ’environ 7 milliards de francs, compte tenu du fait que les prestations de l’assurance obligatoire des soins se sont élevées à 14,024 milliards de francs en 1998. Or, les subsides f édéraux pour la r éduction des primes s ’élèvent actuellement à quelque 2 milliards de francs. 8.3 Pour les cantons Le changement de système ferait économiser jusqu’à 1 milliard de francs par an aux cantons et aux communes sur les contributions à la r éduction des primes et sur les versements à l ’aide sociale (compte tenu des donn ées actuelles). Selon l ’organi- sation du nouveau syst ème financier, les cantons pourraient cependant avoir à faire face à un nombre considérable de tâches administratives supplémentaires avec d’iné-3978 vitables r épercussions au niveau des co ûts. Il ne s'agit pas uniquement du besoin d’aide supplémentaire de la part des administrations fiscales cantonales et commu- nales chargées de la taxation. La r éévaluation de certaines valeurs de la fortune ne pourrait gu ère se faire sans l ’aide des autorit és. S ’il devait s ’avérer que certaines valeurs de la fortune imposable sont aujourd ’hui sous- évaluées, leur r éévaluation pourrait se r épercuter positivement sur les recettes fiscales des cantons et des com- munes. 9 Rapports avec la p éréquation financière Les propositions de l ’initiative-santé à propos d ’un futur syst ème financier de l’assurance-maladie s’écartent complètement de celles du projet pour une nouvelle péréquation financi ère entre la Conf édération et les cantons. Vu les r ésultats de la procédure de consultation, ce projet, conform ément à la décision du Conseil f édéral du 3 mai 2000, doit cependant encore être révisé. La réduction des primes y joue un rôle important. Elle est rest ée l'une des t âches communes de la Conf édération et des cantons. La nouvelle p éréquation financière attribue ainsi les pouvoirs d écisionnels et les responsabilit és du financement. Il revient à la Conf édération – dans la pers- pective d’une réglementation unique et par analogie à la structure d ’autres assuran- ces sociales – de fixer les cat égories de revenus qui peuvent pr étendre à une r éduc- tion des primes. Elle garantit que la charge des primes de l ’assurance obligatoire des soins ne d épasse pas une certaine limite. Les cantons sont tenus de compl éter les subsides de la Conf édération de telle mani ère que l ’objectif fixé par celle-ci soit au moins atteint. D ’après les donn ées du document mis en consultation, la Conf édéra- tion participerait à raison d ’environ 45 % à la r éduction des primes, les 55 % res- tants étant à la charge des cantons. A titre d ’exemple, les subsides accord és aux assurés devraient être déterminés de telle mani ère que la charge des primes ne d é- passe pas une moyenne nationale de 8 % du revenu imposable (plus 10 % de la fortune imposable). Dans chaque canton, cette charge serait modul ée (et fixée par la Confédération de mani ère contraignante) de telle sorte que l ’écart par rapport à la moyenne suisse soit le m ême qu’entre les co ûts de sant é du canton et la moyenne suisse correspondante. Ainsi la quote-part de chaque assur é augmenterait avec les coûts sanitaires dans son canton. En principe, le mod èle propos é avec la nouvelle péréquation financi ère se situe dans la ligne du message de 1991 concernant la LAMal, même si la clé de répartition entre la Confédération et les cantons est d éter- minée autrement que selon le droit en vigueur. Pour les assur és, le changement le plus important consisterait dans le fait que la limite de 8 % pourrait être d épassée dans les cantons à coûts sanitaires élevés. Pour ce qui est de l ’adaptation au syst ème de r éduction de primes, il convient tout d’abord de décider si, en principe, il faut uniquement, comme aujourd ’hui, fixer les montants globaux d'une participation des finances publiques à la r éduction des primes, ou s'il faut nouvellement d éterminer la charge que les primes doivent ou peuvent constituer pour les assurés. Dans le cadre de la consultation sur le projet de nouvelle p éréquation financière, le Conseil f édéral a propos é de d éterminer la r éduction qui devrait être r éalisée en moyenne. Ainsi, les subsides f édéraux peuvent être utilis és aux m êmes fins pour tous ceux qui sont assujettis à l’assurance obligatoire des soins. Le Conseil f édéral vise avant tout une solution simple. La distorsion parfois choquante actuellement3979 des objectifs sociaux dispara îtrait. Une telle mesure pr ésenterait le double avantage d’être conforme aux objectifs du l égislateur de la LAMal et satisfaisante d ’un point de vue économique. Elle constituerait un réel renforcement du système existant. D’un point de vue économique, il faut noter que cette variante renforce la responsa- bilité que les cantons doivent assumer pour leur syst ème de sant é. Si on calcule la part due à la réduction de primes dans les co ûts de l’assurance obligatoire des soins (sans participation), on constate que quatre des cantons qui, en 1996, se situaient au- dessus de la marque des 8 % assument d éjà une part de financement de la r éduction de primes supérieure à la moyenne (Genève, Bâle-Ville, Tessin, Vaud). Ceux-ci ont par conséquent d éjà consenti des efforts importants pour r éduire la charge que les primes représentent pour les assur és dont les revenus se situent à la limite des mon- tants donnant droit à une réduction. 10 Relation avec le droit europ éen 10.1 Droit de la Communaut é européenne L’art. 39 du Trait é CE, qui consacre le principe fondamental de la libre circulation des travailleurs, implique l ’établissement d’un système de coordination des r égimes nationaux de s écurité sociale (art. 42). Ce principe a été mis en œ uvre par le r ègle- ment du Conseil n o 1408/71 relatif à l ’application des r égimes de s écurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté et par son r èglement d’ap-plication no 574/72 (codifi és par le r èglement du Conseil n o 118/97, JOCE n o L 28 du 30.1.1997, p. 1; modifi és en dernier lieu par le r èglement du Conseil n o 307/1999, JOCE no L 38 du 12.2.1999, p. 1). L ’entrée en vigueur de l ’accord sur la libre cir- culation des personnes conclu avec la CE et ses Etats membres aura notamment pour conséquence que la Suisse participera à ce système de coordination (cf. message du 23.6.1999 relatif à l’approbation des accords sectoriels entre la Suisse et la Commu- nauté européenne, FF 1999 5440). Dans sa recommandation du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et politiques de protection sociale (JOCE n o L 245 du 26.8.1992, p. 49), le Conseil des Communautés europ éennes invite les Etats membres, en mati ère de maladie, no- tamment à assurer aux personnes qui r ésident légalement sur leur territoire l ’accès aux soins n écessaires de sant é ainsi qu ’aux mesures visant la pr évention des mala- dies. Mais les objectifs établis par la recommandation ne pr éjugent pas de la facult é de chaque Etat membre de fixer les principes et l ’organisation de son syst ème de santé. 10.2 Instruments du Conseil de l ’Europe La Charte sociale europ éenne du 18 octobre 1961 est le pendant de la Convention européenne des droits de l’homme, pour les droits économiques et sociaux. L’art. 12 consacre le droit à la s écurité sociale. La Suisse a sign é la Charte le 6 mai 1976, mais le Parlement en ayant refus é la ratification en 1987, ce trait é ne lie pas notre pays.3980 La Charte sociale europ éenne révisée du 3 mai 1996 met à jour et adapte quant au fond celle de la Charte de 1961. Elle constitue un accord distinct de la Charte sociale européenne qu’elle n’abroge pas. Le droit à la s écurité sociale figure égale- ment à l’art. 12. La Charte sociale révisée est entrée en vigueur le 1er juillet 1999. La Suisse n’a pas ratifié cet instrument. Le Code europ éen de s écurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le 16 septembre 1977 (RO 1978 1491). Notre pays n ’en a toutefois pas accept é la partie II relative aux soins m édicaux; il n ’est donc pas li é par les dispositions de cette partie du Code. Le Code europ éen de s écurité sociale du 6 novembre 1990 (r évisé) constitue aussi un accord distinct du Code europ éen de sécurité sociale qu’il n’abroge pas. Le Code (révisé) étend certaines normes du Code europ éen de s écurité sociale et institue parallèlement une plus grande flexibilit é en assouplissant les conditions de ratifica- tion et en formulant les normes de mani ère à tenir compte au mieux des r églementa- tions nationales. N’ayant été ratifié par aucun pays, le Code (révisé) n’est pas encore entré en vigueur. 10.3 Compatibilit é de l’initiative avec le droit européen En ce qui concerne le droit de la Communaut é européenne, le système de coordina- tion prévu dans les règlements no 1408/71 et 574/72 implique que les Etats membres observent certains principes dans le cadre de l ’application de leurs l égislations na- tionales. Il s'agit en particulier de supprimer les clauses ayant trait à la nationalité et au domicile afin d ’éviter que la libre circulation des travailleurs et des membres de leur famille ne soit entrav ée par des dispositions restrictives dans le domaine de la protection sociale. Les dispositions de coordination n ’indiquent pas aux Etats mem- bres de quelle fa çon ils doivent financer ou organiser leur r égime. Le syst ème de coordination vise aussi bien les r égimes financés par des cotisations que ceux qui sont financés exclusivement par les impôts. En revanche, il ne touche pas à la plani- fication dans le domaine de la sant é et il ne contient pas de disposition limitant les coûts à la charge des assurés ou des assureurs. L’initiative-santé est donc compatible avec le droit de la Communauté européenne. En ce qui concerne le droit du Conseil de l ’Europe, parmi les normes juridiques citées, seuls le Code europ éen de s écurité sociale et le Code europ éen de s écurité sociale (révisé) contiennent des dispositions en mati ère de financement des r égimes de sécurité sociale. Aucun de ces instruments ne contient en revanche de disposition en matière de limitation des coûts dans le domaine de la santé. Tout Etat qui entend accepter les obligations d écoulant de la partie II du Code euro- péen de s écurité sociale doit garantir l ’attribution de prestations m édicales aux personnes protégées en cas d ’état morbide, quelle qu ’en soit la cause, et en cas de maternité. Le b énéficiaire peut être tenu de participer aux frais des soins m édicaux reçus en cas d ’état morbide, un stage peut être exig é e t l a d u rée des prestations servies en cas d’état morbide peut être limitée à 26 semaines par cas. En ce qui concerne le financement, le Code pr évoit que le co ût des prestations et leurs frais d ’administration doivent être financés collectivement par voie de cotisa- tions ou d ’impôts, ou par les deux voies conjointement, selon des modalit és qui évitent que les personnes de faibles ressources n ’aient à supporter une trop lourde3981 charge et qui tiennent compte de la situation économique de la partie contractante et de celle des cat égories de personnes prot égées (art. 70, par. 1). Par ailleurs, le total des cotisations d ’assurance à la charge des salari és prot égés ne doit pas d épasser 50 % du total des ressources affect ées à la protection des salari és, de leurs épouses et de leurs enfants (art. 70, par. 2). Sur le plan du financement, l ’initiative-santé n’apporte ni am élioration ni d étérioration à la situation actuelle en ce qui concerne la compatibilité du droit suisse avec la partie II du Code. Le Code r évisé reposant sur les mêmes principes que le Code, la conclusion est la même. 11 Conclusions En résumé, le Conseil f édéral conclut que l'initiative tend à une r éforme totale du financement de l'assurance-maladie sociale qui, non seulement soul èverait de nom- breux problèmes techniques (ainsi en ce qui concerne la prise en compte de la for- tune réelle lors de la fixation de la prime) et économiques (par ses effets sur les prix et l'inflation), et cr éerait des incitations probl ématiques (p. ex. la suppression totale de la participation aux co ûts) mais n écessiterait aussi une r évision étendue dans divers domaines de r églementation et aurait en outre des effets radicaux sur la nou- velle péréquation financi ère. Le Conseil f édéral rejette une atteinte d'une telle im- portance au syst ème de financement de l'assurance-maladie sociale, surtout parce qu'il est convaincu que le syst ème actuel garantit sous la nouvelle LAMal une pro- tection d'assurance excellente et étendue pour des primes consid érées dans l'ensem- ble comme supportables. Le soutien accordé compte tenu des besoins remplit bien sa fonction pour l'essentiel, m êm e s i l a réduction des primes n'a pas encore d éployé tous les effets que le l égislateur, auteur de la LAMal, avait voulus à l'origine. Les objectifs fixés n'ont cependant pas été toujours atteints de mani ère optimale non pas parce que le système serait en soi mal con çu mais en raison de disparit és cantonales (volume des subsides cantonaux, grands écarts de primes selon les régions). Le Conseil fédéral reconnaît cependant également que de nombreux assur és, surtout ceux qui disposent de revenus moyens, sont lourdement charg és par le syst ème des primes par tête et sont insuffisamment protégés contre les cas de rigueur. C'est pour- quoi, pour les cat égories d'assur és touch és, des corrections en ce qui concerne la charge des primes s'imposent. Pour am éliorer la situation, il convient d'agir par des corrections apportées au système actuel de réduction de primes, en fixant un objectif de r éduction contraignant. La mise en place de la nouvelle p éréquation financi ère peut servir de cadre aux corrections indispensables. Pour ces raisons, le syst ème de financement actuel des primes par t ête, compensé par la r éduction des primes, peut être maintenu. On peut constater que, à propos des exigences de l'initiative-sant é dans le domaine de la maîtrise et du contrôle des coûts, de l'avis du Conseil f édéral, l'actuelle LAMal met à la disposition de tous les acteurs de la sant é des instruments ad équats permet- tant de garder le contr ôle de l'évolution des co ûts de santé. Une optimisation de ces instruments est tout à fait possible sur la base des fondements constitutionnels exis- tants, en partie par des modifications au niveau de la loi. Ainsi, les mesures exig ées par l'initiative peuvent être réalisées dans la deuxième révision partielle de la LAMal qui est en cours ainsi que dans le cadre de la nouvelle péréquation financière entre la Confédération et les cantons et dans celui de la nouvelle loi sur les produits th éra-3982 peutiques, étant donné que tous ces travaux vont dans le sens souhait é. Les mesures supplémentaires de l'initiative conduiraient, de l'avis du Conseil f édéral, à un trans- fert de compétence et donc à une centralisation des comp étences de planification et des tâches de coordination au profit de la Conf édération. Ainsi, des fonctions essen- tielles dans le domaine de la sant é qui sont actuellement assum ées par les cantons reviendraient à la Confédération. Cela modifierait d'une mani ère excessive, selon le Conseil fédéral, le partage des t âches qui s'est établi progressivement entre la Con- fédération et les cantons. La Conf édération continuera à suivre l'évolution de l'assu- rance-maladie comme du domaine de la sant é en g énéral et prendra les mesures nécessaires pour atteindre de manière optimale les objectifs que le l égislateur a fixés à la LAMal. En cons équence, le Conseil f édéral recommande de rejeter la pr ésente initiative, sans lui opposer un contre-projet.3983 Annexe Financement de l’assurance-maladie de base et de l’assurance obligatoire des soins de 1992 à 1998 (Source: annexe tableau 2) Tableau 1 1992 1994 1996* 1998** Modification 1992 –98 Budgets publics 46 % 42 % 38 % 39 % moins 7 points Budgets privés 52 % 57 % 60 % 59 % plus 7 points Autres apports _2 % _1 % _1 % _2 % – * LAMal en vigueur depuis le 1.1.1996 ** Les investissements des pouvoirs publics de 1998 sont estim és Financement de l’assurance-maladie de base et de l’assurance obligatoire des soins de 1992 à 1998 (en millions de francs) Tableau 2 1992 (A) 1994 (B) 1996 (B) 1998 (C) Budgets privés net (moins les subsides destinés à la réduction de primes) _8 936 _9 829 11 165 12 211 Primes (par tête) des assurés – brut _8 082 _8 986 11 035 12 604 Contributions à la réduction des primes des assurés __ 331 __ 416 _1 549 _2 491 Primes (par tête) des assurés – net _7 751 _8 570 _9 486 10 113 Participations des assurés _1 185 _1 259 _1 679 _2 097 Budgets publics _7 837 _7 172 _7 079 _7 388 Subventions allouées aux caisses et aux assurés _1 994 _1 595 _1 549 _2 491 Subventions destinées à la couverture de prestations hospitalières _5 043 _4 784 _4 785 _4 897 Mise à disposition d’infrastructures hospitalières (D) __ 800 __ 793 __ 745 p.d. Autres recettes __ 322 __ 189 __ 261 __ 331 Revenus du capital et recettes extraordinaires __ 322 __ 189 __ 261 __ 331 Total 17 095 17 190 18 505 19 929 p. d.: pas de données disponibles Sources: OFAS, Statistique de l’assurance-maladie (différentes années), Greppi S., Rossel R., Strüwe W., Les effets de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie dans le financement du système de santé, Rapport de l'Office fédéral de la statistique à l'attention de l'Office f édéral3984 des assurances sociales, Rapport de recherche OFAS no 15/98, Berne, (1998), Rossel R. (2000) Aktualisierung der Studie „Der Einfluss des neuen Krankenversicherungsgesetzes auf die Finanzierung des Gesundheitswesens“ selon Greppi et al. (1998). Provisorische Er- gebnisse; OFS (1999). (A) Les statistiques relatives à l’assurance-maladie avant et après 1994 ne sont pas directement comparables, car depuis 1994 les donn ées sont recens ées selon un nouveau plan comptable. Les recettes suivantes ont été prises en compte en 1992: - Primes par t ête: contributions provenant de l ’assurance de base (contribution hospitali ère obligatoire incluse) et de l’assurance HMO de base. - Subventions allou ées aux caisses et aux assur és: subsides provenant de la Conf édération, des cantons et des communes - Subventions destin ées à la couverture de prestations hospitali ères: données selon Greppi et al. (1998) - Autres recettes: les recettes compl émentaires (prestations r étrocédées, intérêts, immobilier, plus-value sur titres, donations, autres recettes) n ’ont pas été différenciées en 1992 en fonc- tion de l’assurance de base et de l ’assurance complémentaire. Le rapport correspondant de 1994 a servi de modèle dans la prise en compte de l'ensemble des recettes extraordinaires de 1992. (B) Les indications de 1994 et 1996 se fondent sur Greppi et al. (1998). Les donn ées sur les subventions affect ées à la r éduction de primes proviennent de Statistique de l ’assurance- maladie 1997, OFAS (1998). (C) Les données sont fondées sur Rossel (2000) aktualisierten Daten, Greppi et al. (1998). Les informations r écentes au sujet de la r éduction des primes proviennent de la statistique de l’assurance-maladie 1998, OFAS (1999). (D) Source: Coûts du système de la sant é, Neuchâtel, annexe 1, Donn ées concernant les h ôpi- taux et les cliniques psychiatriques, OFS (1999). Les donn ées relatives à 1998 ne sont pas encore disponibles.Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Message concernant l'initiative populaire «La santé à un prix abordable (initiative-santé)» In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2000 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 32 Cahier Numero Geschäftsnummer 00.046 Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 15.08.2000 Date Data Seite 3931-3984 Page Pagina Ref. No 10 124 764 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.