200 17 490 UV KOJ/JAP/LAB Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 22. Januar 2018 Verwaltungsrichter Kölliker, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Matti, Verwaltungsrichter Scheidegger Gerichtsschreiber Jakob A.________ vertreten durch Rechtsanwalt B.________ Beschwerdeführer gegen Suva Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 3. April 2017 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1986 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) war über seine Arbeitgeberin bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als er gemäss Schadenmeldung am 1. Juli 2015 von einem Flachdach auf ein Baugerüst übertrat, wobei das Gerüst absackte und er sich den linken Oberarm verletzte (Akten der Suva [act. II] 1). Die Suva gewährte im Zu- sammenhang mit diesem Ereignis zunächst die gesetzlichen Unfallversi- cherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld (act. II 10- 12). Mit Verfügung vom 23. Mai 2016 (act. II 67) stellte sie diese vorüber- gehenden Leistungen per Verfügungsdatum ein und verneinte einen An- spruch auf weitere Versicherungsleistungen. Daran hielt sie auf Einsprache hin (act. II 79) mit Entscheid vom 3. April 2017 (act. II 111) fest. B. Mit Eingabe vom 22. Mai 2017 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, Beschwerde und beantragte, die Verfügung sowie der Einspracheentscheid seien kostenfällig aufzuheben und die Be- schwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Heilbehandlungskosten für die Behandlung der Schulterbeschwerden links, insbesondere für den Eingriff vom 27. Juni 2016, zu übernehmen sowie Taggelder zu erbringen. In ihrer Beschwerdeantwort vom 25. September 2017 schloss die Suva (Beschwerdegegnerin), unter Verweis auf eine Stellungnahme ihrer Abtei- lung Versicherungsmedizin vom 11. September 2017 (Akten der Be- schwerdegegnerin [act. IIA] 2), auf Abweisung der Beschwerde. Replicando hielt der Beschwerdeführer am 15. November 2017 an seinen Rechtsbegehren fest und legte ein weiteres Beweismittel ins Recht (Akten des Beschwerdeführers [act. I] 9). Mit Duplik vom 15. Dezember 2017 bestätigte die Beschwerdegegnerin ihre Anträge.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 3 Erwägungen: 1. 1.1Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Ver- waltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Ok- tober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 Abs. 1 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechts- pflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde ein- zutreten. Soweit mit der Beschwerde jedoch auch die Verfügung vom 23. Mai 2016 (act. II 67) mitangefochten wurde, hat ein Forumsverschluss zu erfolgen. Zwar ist die Einsprache kein devolutives Rechtsmittel, ein Ein- spracheentscheid tritt jedoch an die Stelle der ursprünglichen Verfügung (vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1 S. 411), weshalb die überschiessende An- fechtung der ursprünglichen Verfügung zur Folge hat, dass insoweit auf die Beschwerde nicht einzutreten ist (vgl. MERKLI/AESCHLIMANN/HERZOG, Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, Art. 60 N. 7). 1.2Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 3. April 2017 (act. II 111). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerde- führers auf die gesetzlichen Unfallversicherungsleistungen im Zusammen- hang mit dem Ereignis vom 1. Juli 2015 und dabei insbesondere, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die vorübergehenden Leistungen per 23. Mai 2016 einstellte und weitere Versicherungsleistungen verneinte. Da im Zweig der obligatorischen Unfallversicherung das Naturalleistungsprin- zip gilt (vgl. FRÉSARD/MOSER-SZELESS, Unfallversicherungsrecht, in: ULRICH Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 4 MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 968 N. 196), ist das Rechtsbegeh- ren auf Übernahme der Heilbehandlungskosten nach seinem erkennbaren, wirklichen Sinn (MERKLI/AESCHLIMANN/HERZOG, a.a.O., Art. 32 N. 11) als Antrag um Gewährung von Heilbehandlung (als Sachleistung) zu interpre- tieren. 1.3Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversi- cherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]). Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Ein- wirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi- schen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2017 UV Nr. 8 S. 28 E. 3.3, 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). 2.2Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja- hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 5 Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Be- dingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele («conditio sine qua non»; BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 337; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs- recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu be- finden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). 2.3Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ur- sache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt die- ses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 125 V 456 E. 5a S. 461; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 122 E. 5.2). Bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen deckt sich die adäquate Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausa- lität; die Adäquanz hat hier praktisch keine selbstständige Bedeutung (BGE 140 V 356 E. 3.2 S. 358; SVR 2017 UV Nr. 8 S. 28 E. 3.3). 2.4Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversi- cherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und aus- schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustan- des auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine) Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 6 erreicht ist (SVR 2016 UV Nr. 18 S. 56 E. 2.1.1, 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 3.2; RKUV 1994 U 206 S. 328 E. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursa- chen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – an- ders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu- sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 3.2). 2.5Am 1. Januar 2017 sind die Änderung vom 25. September 2015 des UVG und die Änderung vom 9. November 2016 der Verordnung vom 20. Dezember 1982 über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem In- krafttreten der Änderung vom 25. September 2015 des UVG ereignet ha- ben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, werden nach bisherigem Recht gewährt (Abs. 1 der Übergangsbe- stimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG). 3. 3.1Dass das in der Schadenmeldung (act. II 1) geschilderte Ereignis vom 1. Juli 2015 (vgl. auch act. II 8/1 Ziff. 1, 39/6; act. IIA 1) die kumulati- ven Tatbestandsvoraussetzungen des Unfallbegriffs gemäss Legaldefiniti- on (vgl. E. 2.1 hiervor) erfüllte, ist zu Recht unbestritten. Des Weiteren ist angesichts des Unfalldatums in intertemporalrechtlicher Hinsicht die bis 31. Dezember 2016 gültige Rechtslage massgebend (vgl. E. 2.5 hiervor), was sich im vorliegenden Fall indes nicht auswirkt. 3.2In medizinischer Hinsicht lassen sich den Akten im Wesentlichen die folgenden Angaben entnehmen:Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 7 3.2.1Die am Unfalltag konsultierten Ärzte des Spitals C.________ dia- gnostizierten aufgrund der klinischen Untersuchung sowie den bildgeben- den Befunden (act. II 17-19) im Notfallbericht vom 13. Juli 2015 (act. II 88) eine Ellenbogendistorsion links mit Verdacht auf einen kleinen ossären Ausriss der Spitze des Processus coronoideus ulnae (Knochenvorsprung der Elle). Bei zeitgerechtem Heilverlauf und subjektiver Beschwerdefreiheit schlossen sie die Behandlung am 11. August 2015 ab (act. II 24). 3.2.2Der nachbehandelnde Hausarzt Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, gab im Bericht vom 7. August 2015 (act. II 9) an, sein Patient sei bei der Arbeit mit dem linken Arm an einem Baugerüst hängen geblieben. Er bestätigte den seitens der erstbehandelnden Ärzte vermuteten Ausriss des Processus coronoideus ulnae, qualifizierte die Ver- letzung als Unfallfolge und prognostizierte einen Behandlungsabschluss in voraussichtlich vier Wochen. Im Zwischenbericht vom 3. November 2015 (act. II 33) erklärte Dr. med. D.________, bei langsamem aber stetigem Heilverlauf bestünden – vor allem bei Belastung – noch Schmerzen im Ellenbogen- bzw. Schulterbe- reich. Basierend auf einer bildgebenden Untersuchung vom 4. September 2015 (act. II 62) erwähnte er als neue Diagnose eine Impingement- Konstellation mit subakromialem Weichteilreizzustand an der linken Schul- ter. Nachdem ein MRI der Halswirbelsäule (HWS) vom 7. September 2015 (act. II 91) hauptsächlich eine leichte thorakale Skoliose auf Höhe Th 2/3 ergeben hatte, liess Dr. med. D.________ den Beschwerdeführer im Son- nenhofspital abklären. PD Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädi- sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizier- te im Sprechstundenbericht vom 27. November 2015 (act. II 101) eine Zer- vikobrachialgie links und hielt unter Verweis auf den beigezogenen Prof. Dr. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato- logie des Bewegungsapparates, fest, die leichte Fehlhaltung des Kopfes werde auf die Skoliose Th 2/3 zurückgeführt. Eine relevante traumatische strukturelle Veränderung sei sonst nicht ersichtlich. Betreffend die linke Schulter seien vorerst keine weiteren Massnahmen notwendig, so dass die Behandlung bei ihnen abgeschlossen werde.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 8 Nach einer vom Hausarzt veranlassten radiologischen Verlaufsbeurteilung (Arthro-MRI des linken Schultergelenks vom 11. März 2016 [act. II 52]) übererwies er den Beschwerdeführer zur konsiliarischen Beurteilung an PD Dr. med. J.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato- logie des Bewegungsapparates, welcher ihn zwecks Abklärung einer Ple- xusschädigung an das Spital G.________ weiterüberwies (act. II 74). 3.2.3Im Spital G.________ zeigten die neurologischen Abklärungen kei- nerlei Pathologien, die eine Plexusschädigung bestätigen könnten (act. II 92, 103 [vgl. auch act. II 75/1]). Am 20. April 2016 wurde eine glenohume- rale Infiltration durchgeführt (act. II 53) und im Sprechstundenbericht vom 17. Mai 2016 (act. II 75) vermerkte der Oberarzt Dr. med. H.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, als Diagnosen insbesondere eine anterosuperiore Überlastungsreaktion bei Scapuladys- kinesie Typ II und eine Bizeps-Tendinopathie mit fraglicher Pulley-Läsion sowie inferiorer bzw. anteriorer Instabilität bei generalisierter Hyperlaxität links. Er erklärte, der Unfallmechanismus sei ein schweres Hyperextensi- onstrauma gewesen, wobei sich der Beschwerdeführer auf einem Gerüst beim Bruch des Bodens mit dem linken Arm aufgefangen habe und dann von einem Kollegen am linken Arm hochgezogen worden sei. Es zeige sich eine gewisse Instabilitätssymptomatik, welche durchaus auf den Unfall zurückzuführen sei mit gleichzeitiger SLAP (superiores Labrum von anterior nach posterior)-Läsion Typ II, die wahrscheinlich ebenfalls durch den Unfall verursacht worden sei. In der Folge bestünden am Bizeps tendinopathische Zeichen mit anterosuperiorer Konfliktsituation in der Belastung. In der Un- tersuchung habe der Beschwerdeführer zudem Schmerzen über dem Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk) geklagt. 3.2.4In seiner Aktenbeurteilung vom 20. Mai 2016 (act. II 64) gelangte der Suva-Kreisarzt Dr. med. I.________, Facharzt für Chirurgie, zum Schluss, dass der Abriss der kleinen knöchernen Lamelle am Processus coronoideus ulnae des linken Ellenbogengelenks folgenlos ausgeheilt sei. Die in einem grossen zeitlichen Abstand zum Ereignis entstandene Schul- tersymptomatik sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen, zumal die MRI-Untersuchung keinen Hin- weis auf eine posttraumatische strukturelle Läsion ergeben habe. Die Ver-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 9 änderungen im Bereich der Supraspinatussehne seien als Tendinitis und Tendinose beschrieben. Auch im weiteren Verlauf sei dies – mit einer gleichzeitigen Zunahme der entzündlichen Veränderungen – bestätigt wor- den. Das Unfallereignis habe den Charakter einer vorübergehenden Ver- schlimmerung mit einer zu erwartenden Ausheilung innerhalb von drei Mo- naten. Die erst später aufgetretene Schultersymptomatik habe degenerati- ven Charakter und sei daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal. 3.2.5Am 18. Juni 2016 vertrat Dr. med. H.________ gegenüber dem Be- schwerdeführer die Auffassung, dass die geklagten Beschwerden vom Sturz durch den Boden des Baugerüsts verursacht worden seien. Es zeig- ten sich insbesondere Instabilitätszeichen, die durch den Hyperextensi- onsmechanismus, den die Schulter erlitten habe, ausgelöst worden seien. Auch die ventrale Pulley-Läsion sei im Regelfall traumatisch bedingt. Die begleitende Scapuladyskinesie sei als Kompensationsmechanismus bei der vorhandenen Instabilität zu sehen (act. II 79/5). 3.2.6Dr. med. I.________ hielt im Rahmen des Einspracheverfahrens mit Stellungnahme vom 27. Juni 2016 (act. II 83) an seiner Einschätzung fest. In der MRI-Untersuchung vom 4. September 2015 (act. II 62) hätten sich keine Hinweise auf eine Pulley-Läsion, sondern lediglich degenerative Ver- änderungen des Schultergelenks gezeigt. Abgesehen davon sei eine Pul- ley-Läsion nicht grundsätzlich eine traumatische, sondern in den meisten Fällen eine degenerative Erscheinung, die jedoch bildtechnisch anlässlich der besagten Untersuchung nicht habe nachvollzogen werden können. 3.2.7Nachdem sich der Beschwerdeführer am 27. Juni 2016 im Spital G.________ bei PD Dr. med. J.________ einer Schulteroperation unterzo- gen hatte (Oberrandnaht des Subscapularis, Refixation des Labrums ante- rosuperior, arthroskopische Bizepstenodese und inferiore Kapselraffung mit zwei PDS-Kordeln sowie AC-Gelenksresektion links; act. II 96 [Operations- bericht]; act. I 7 bzw. act. II 95 [Austrittsberichte], 102, 106, 108 [Verlaufs- berichte]), legte die Beschwerdegegnerin die Akten ihrer Abteilung Versi- cherungsmedizin vor. In der entsprechenden Beurteilung vom 31. März 2017 (act. II 110) erklärten PD Dr. med. K.________, Facharzt für Or- thopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, sowie Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 10 Dr. med. L.________ (nach eigenen Angaben Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, im Medizinalberuferegister jedoch nicht bzw. im FMH-Index ohne anerkannten Facharzttitel verzeichnet [vgl. <www.medre gom.admin.ch> bzw. <www.doctorfmh.ch>]), der Beschwerdeführer habe beim Unfallereignis eine Ellenbogenverletzung links mit einem knöchernen Ausriss an der Spitze des Processus coronoideus links erlitten. Diese El- lenbogenverletzung sei folgenlos ausgeheilt und der Beschwerdeführer nach der Aktenlage diesbezüglich bereits seit September 2015 beschwer- defrei. Eine linksseitige Schulterverletzung sei dagegen zeitnah zum Unfal- lereignis durch ärztliche Befunde nicht dokumentiert worden. Mit dem MRI vom 4. September 2015 (act. II 62) werde eine Verletzung des Labrums, der langen Bizepsehne (LBS), des SLAP-Komplexes sowie der Subscapu- larissehne und damit eine frische traumatische Schulterverletzung bildge- bend nicht objektiviert. Mit einem subakromialen Impingement, einer fetti- gen Atrophie des Musculus teres minor (als möglicher Ausdruck eines Quadrilateral Space Syndrome) und einer Tendinopathie der Subscapula- rissehne sei die Gesundheit des Beschwerdeführers bereits vor dem Unfall beeinträchtigt gewesen. Eine (vorübergehende) Verschlimmerung dieses Vorzustandes sei durch den Unfall überwiegend wahrscheinlich nicht ein- getreten. 3.2.8PD Dr. med. J.________ führte in einem Schreiben an den Rechts- vertreter des Beschwerdeführers vom 2. Mai 2017 (act. I 8) aus, anders als PD Dr. med. K.________ sehe er im MRI vom 4. September 2015 (act. II 62) eine Verletzung einer SLAP-Komponente, eine Bizeps-Pulley-Läsion sowie eine Subscapularis-Oberrand-Pathologie. Der ganze Mechanismus mit der Ellenbogenfraktur, dem direkten Aufprall auf die linke Schulter und daraus resultierender axialer Stauchung sei klassisch für eine SLAP- re- spektive Bizeps-Pulley-Läsion. Dies gelte auch für eine forcierte Rotation, entsprechend dem vom Beschwerdeführer berichteten Unfallmechanismus. Der durchgeführte axiale Zug am hyperextendierten linken Arm, als der Arbeitskollege ihn wieder auf das Dach gerissen habe, was zu einem axia- len Maximalzug geführt habe, könne mit kombinierten einschiessenden Schmerzen zu dieser temporären Traktionsläsion des Plexus führen. Es könne durchaus sein, dass die neurologische Untersuchung acht Monate nach dem Trauma nicht pathologisch sei. Die Schlüsse von PD Dr. med. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 11 K.________ seien durchaus nachvollziehbar, jedoch beruhe die Interpreta- tion der Daten vornehmlich auf Meinungen und Befunden von Personen mit nicht sehr tiefem Schulter-spezifischem Wissen. Zu empfehlen sei eine externe Begutachtung durch einen hoch qualifizierten Schulterspezialisten (vgl. auch act. I 9). 3.2.9In einer mit der Beschwerdeantwort eingereichten Stellungnahme vom 11. September 2017 (act. IIA 2) hielt PD Dr. med. K.________ an sei- ner Beurteilung fest. Er gab zu bedenken, dass bezüglich des Unfalls ver- schiedene Hergangsschilderungen existierten, wobei er bisher auf die Be- schreibung gemäss Polizeirapport vom 11. September 2015 (act. II 38) abgestellt habe. Nun sei der Bericht über eine polizeiliche Einvernahme vom 10. Juli 2015 (act. I 5) verfügbar. Sei die Beschreibung des Ablaufs im Polizeirapport (act. II 38) geeignet, die Ursächlichkeit der damit zu er- klärenden einwirkenden Kräfte für eine Verletzung der linken Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen, so sei das Ergebnis der polizeilichen Einvernahme (act. I 5) eine Möglichkeit die Ursächlichkeit zu bejahen. Wesentlich bleibe die Würdigung der übrigen, insbesondere der zeitnah zum Geschehen erhältlichen Informationen. Es seien dabei aber keine Befunde dokumentiert, die mehr als bloss die Möglichkeit eines kau- salen Zusammenhangs überzeugend erkennen liessen. Die Interpretation des MRIs vom 4. September 2015 (act. II 62) durch PD Dr. med. J.________ stelle eine gänzlich andere Bewertung dar als diejenige des erstbefundenden Radiologen. Gemäss dem beigezogenen Suva-Kreisarzt Dr. med. M.________, Facharzt für Radiologie, erfülle der von PD Dr. med. J.________ als SLAP-Läsion interpretierte Befund keine der bildgebend typischen Kriterien für eine solche Läsion. Ebenso wenig präsentierten sich eine Pulley-Läsion oder eine LBS-Instabilität. Schliesslich könne der Aus- schluss pathologischer Befunde anlässlich der neurologischen Untersu- chung nicht als Nachweis dafür dienen, dass in der Vergangenheit eine solche Pathologie bestanden habe. 3.2.10Am 5. Oktober 2017 bestätigte – nunmehr Prof. – Dr. med. J.________ seine Beurteilung und empfahl erneut eine externe Begutach- tung (act. I 9).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 12 3.3Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweis- wert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs- sigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem An- stellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Gleiches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wiederholt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Urteilt das Gericht indessen abschliessend gestützt auf Beweis- grundlagen, die aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig- keit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzu- nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1 S. 65, 135 V 465 E. 4.4 S. 470, 122 V 157 E. 1d S. 162). 3.4Die medizinische Aktenlage präsentiert sich insoweit kohärent und widerspruchsfrei, als in Bezug auf die bildgebend ausgewiesene Verletzung am linken Ellenbogen (act. II 19), die unbestrittenermassen auf das versi- cherte Unfallereignis zurückzuführen war, unter konservativer Behandlung spätestens im Zeitpunkt der Leistungsterminierung per 23. Mai 2016 (act. II 67) ein Zustand erreicht wurde, der weder einer weiteren Heilbehandlung bedurfte noch eine Arbeitsunfähigkeit oder eine dauernde erhebliche Schä- digung der körperlichen Integrität bewirkte. So bezeichnete der Beschwer-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 13 deführer die Beschwerden am linken Ellenbogen anlässlich der Bespre- chung mit dem Schadenaussendienst der Beschwerdegegnerin vom 15. Dezember 2015 als rückläufig (act. II 40) und erklärte im Rahmen einer weiteren Besprechung vom 3. Mai 2016, er sei diesbezüglich beschwerde- frei (act. II 55/1). Der Suva-Kreisarzt Dr. med. I.________ ging am 20. Mai 2016 in Bezug auf diese Verletzung von einer folgenlosen Ausheilung aus (act. II 64/3), was PD Dr. med. K.________ und Dr. med. L.________ am 31. März 2017 bestätigten (act. II 110/18 Ziff. 3). Diese Feststellungen blie- ben sowohl im Einsprache- als auch im Beschwerdeverfahren unwider- sprochen. Eine über den 23. Mai 2016 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit der Ellenbogenverletzung steht somit unter keinem Titel mehr zur Diskussion. Dasselbe gilt für die aufgrund des MRIs der HWS vom 7. September 2015 (act. II 91) befundete leichte thorakale Skoliose auf Stufe Th 2/3, welche gemäss PD Dr. med. E.________ und Prof. Dr. med. F.________ zu einer leichten Fehlhaltung des Kopfes führt (act. II 101). Fraglich ist hingegen, wie es sich mit den linksseitigen Schulterbeschwer- den verhält, die am 27. Juni 2016 mittels einem invasiven Eingriff behandelt wurden (act. II 96) und auch noch im zeitlichen Umfeld des Einspracheent- scheids vom 3. April 2017 (act. II 111) – der den gerichtlichen Überprü- fungshorizont markiert (BGE 131 V 242 E. 2.1 S. 243, 130 V 138 E. 2.1 S. 140) – eine Teilarbeitsunfähigkeit bewirkt haben sollen (act. I 8/2). An- ders als bei der Ellenbogenverletzung anerkannte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für diese Beschwerden zu keinem Zeitpunkt, weshalb die Beweislast für deren Unfallkausalität (im Falle einer Beweislosigkeit) nicht etwa bei der Verwaltung, sondern beim leistungsansprechenden Be- schwerdeführer liegt (vgl. E. 2.4 hiervor; SZS 2017 S. 658 ff.). Bezüglich der Schulterbeschwerden basiert der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. April 2017 (act. II 111) in medizinischer Hinsicht auf der Einschät- zung von PD Dr. med. K.________ und Dr. med. L.________ vom 31. März 2017 (act. II 110). Deren Aktenbeurteilung vermag indes nicht restlos zu überzeugen, zudem begründen auch die diversen Berichte der behandeln- den Fachärzte an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der verwaltungsin- ternen Beurteilung wenigstens geringe Zweifel, welche mit der im Be-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 14 schwerdeverfahren aufgelegten weiteren Stellungnahme von Dr. med. K.________ (act. IIA 2) nicht ausgeräumt wurden. 3.4.1Vorab schliesst der Umstand, dass initial die schmerzhaften Ellen- bogenbeschwerden diagnostiziert und behandelt wurden, nicht aus, dass das Unfallereignis vom 1. Juli 2015 zu einer Schulterschädigung führte. Dies zumal die erstbehandelnden Ärzte eine Ruhigstellung des Ellenbo- gens in einer Oberarmgipsschiene sowie eine Bedarfsanalgesie verordne- ten (act. II 88/1), womit der Beschwerdeführer die linke Schulter anfänglich kaum belasten konnte und eine allfällige Schmerzsymptomatik überdies medikamentös gedämpft war. Soweit die Versicherungsärzte gestützt auf den Polizeirapport vom 11. September 2015 (act. II 38) davon ausgingen, der Beschwerdeführer sei am rechten Arm hochgezogen worden und die- ser Mechanismus sei nicht geeignet, eine Traktionsverletzung der (linken) Schulter zu bewirken (act. II 110/14 f.), stellt dies zudem lediglich eine Vermutung dar, die überdies im Widerspruch zu anderen (teilweise älteren) expliziten Angaben in den Akten steht, wonach der Beschwerdeführer am linken Arm hochgezogen worden sei (act. II 62/1, 74/1, 91, 102/1). PD Dr. med. K.________ hat zwar nunmehr eingeräumt, dass mit dem Bericht über die polizeiliche Einvernahme vom 10. Juli 2015 (act. I 5) eine Ereig- nisschilderung vorliegt, die wenigsten die Möglichkeit einer unfallkausalen Schulterschädigung in sich birgt (act. IIA 2/3), die medizinische Kontroverse zwischen ihm und den behandelnden Ärzten in Bezug auf diese Frage bleibt jedoch bestehen. 3.4.2Wohl bezeichnete Dr. med. H.________ die Unfallkausalität der SLAP-Läsion zunächst lediglich als wahrscheinlich (act. II 75/2), was mit Blick auf den massgebenden Beweisgrad (vgl. BGE 138 V 218 E. 6 S. 221; SVR 2017 UV Nr. 20 S. 67 E. 3.2) zu deren Bejahung gerade nicht genügt. Im Bericht vom 18. Juni 2016 (act. II 79/5) hielt er hingegen explizit fest, dass die Instabilitätssymptomatik durch den Hyperextensionsmechanismus ausgelöst worden und auch die Pulley-Läsion im Regelfall traumatisch be- dingt sei. Zwar kann eine solche Verletzung sowohl eine degenerative als auch eine traumatische Genese aufweisen (vgl. KATHRIN GENNING, Retro- spektive Analyse von Pulley-Läsionen an einem grossen Patientenkollektiv, Diss. Würzburg 2007, S. 26; LICHTENBERG/HABERMEYER, Funktionelle Im-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 15 pingement-Syndrome, in: NEBELUNG/WIEDEMANN [Hrsg.], Schulterarthro- skopie, 2002, S. 232), Prof. Dr. med. J.________ stimmte der Auffassung von Dr. med. H.________ aber insoweit zu, als er den Unfallmechanismus sowohl für die SLAP- als auch die Bizeps-Pulley-Läsion als geradezu klas- sisch bezeichnete. Er argumentierte dabei, dass diese intraoperativ bestätigten Verletzungen (act. II 96/1) nach seiner Einschätzung – entge- gen der Auffassung der Suva-Ärzte – bereits im MRI vom 4. September 2015 (act. II 62) zu erkennen seien, was mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auch von einem Schulter-spezifisch geschulten Radio- logen in diese Richtung interpretiert würde (act. I 8/1). Welchem der diame- tral widersprechenden Befunde zu folgen ist, lässt sich im Rahmen der Be- weiswürdigung nicht eindeutig entscheiden. Hinzu kommt, dass sich PD Dr. med. K.________ auf den von ihm beigezogenen Suva-Kreisarzt Dr. med. M.________ stützt (act. IIA 2/4), von dem aber kein unterzeichneter Bericht vorliegt. Auch zur Frage, ob der biomechanische Ablauf mit kombinierten einschiessenden Schmerzen – unbesehen der Ergebnisse der späteren neurologischen Untersuchung (act. II 92, 103 [vgl. auch act. II 75/1]) – zu einer temporären Traktionsläsion des Plexus führen konnte, bestehen kon- trastierende fachärztliche Auffassungen der involvierten Ärzte (act. I 8/1 bzw. act. IIA 2/6). Sowohl PD Dr. med. K.________ als auch Prof. Dr. med. J.________ beanspruchen für sich, ihre Beurteilungen auf evidenzbasierter Grundlage erarbeitet zu haben (act. I 8/1, 9/1; act. IIA 2/6), was für die rechtsanwendenden Behörden mangels medizinischem Sachverstand nur schwerlich überprüfbar ist. 3.5Zusammenfassend ist festzuhalten, dass in Bezug auf die fragliche Unfallkausalität der linksseitigen Schulterbeschwerden divergierende fachärztliche Stellungnahmen vorliegen, die geeignet sind, zumindest ge- ringe Zweifel an den Schlussfolgerungen der Suva-Ärzte zu begründen (vgl. E. 3.3 hiervor). Bei dieser Ausgangslage erweist sich der medizinische Sachverhalt als nicht rechtsgenüglich abgeklärt. Die Beschwerdegegnerin hat in Nachachtung der Untersuchungsmaxime (Art. 43 Abs. 1 ATSG) das Erforderliche nachzuholen, indem sie eine verwaltungsexterne Begutach- tung veranlasst und hernach über den diesbezüglichen Leistungsanspruch neu befindet. Die Beschwerde erweist sich in diesem Sinne als begründet und ist gutzuheissen, soweit darauf einzutreten ist.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 16 4. 4.1In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2Der weit überwiegend obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Das marginale Unterliegen bezüglich des teil- weisen Forumsverschlusses rechtfertigt keine Kostenreduktion. Die Partei- kosten werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (vgl. Art. 1 Abs. 1 ELG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Entsprechend der angemes- senen Kostennote von Rechtsanwalt B.________ vom 21. Dezember 2017 wird die Parteientschädigung festgesetzt auf Fr. 2‘246.40 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer). Diesen Betrag hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer zu ersetzen. Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. Soweit auf die Beschwerde einzutreten ist, wird sie in dem Sinne gut- geheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid der Suva vom 3. April 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie – nach Vornahme der Abklärungen im Sinne der Erwägungen – neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 2‘246.40 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu ersetzen. 4. Zu eröffnen (R): - Rechtsanwalt B.________ z.H. des BeschwerdeführersUrteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 22. Jan. 2018, UV/17/490, Seite 17 - Suva - Bundesamt für Gesundheit Der Kammerpräsident: Der Gerichtsschreiber: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.