<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=73049" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=73050" width="21"/></span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>36.2001.00010</span></a><span>-11</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ir</span><span>/tf</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>16 novembre 2001</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="4" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente, <br/> Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso e petizione dell’8 febbraio 2001 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 19 gennaio 2001 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Cassa Malati __________</span></b><span>,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. __________, nata nel __________, è assicurata obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati __________. Con il medesimo assicuratore essa ha stipulato anche le seguenti assicurazioni complementari secondo la LCA: </span></p> <p class="R1"><span>·<span> </span></span><span>Assicurazione __________;</span></p> <p class="R1"><span>·<span> </span></span><span>Assicurazione per medicina alternativa;</span></p> <p class="R1"><span>·<span> </span></span><span>Assicurazione per emergenze;</span></p> <p class="R1"><span>·<span> </span></span><span>Assicurazione per cura e assistenza;</span></p> <p class="R1"><span>·<span> </span></span><span>Assicurazione ospedaliera privata;</span></p> <p class="R1"><span> (III doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In quanto affetta da:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>- sindrome lombovertebrale cronica con componente spondilogena a </span></p> <p class="R2N"><span> dx., con presenza di importanti alterazioni di tipo statico</span></p> <p class="R2N"><span>- periartropatia del ginocchio di sin. con tendinosi d'inserzione al pes anserinus</span></p> <p class="R2N"><span>- stato dopo caduta in un buco in data 01.09.1998, con distorsioni a livello della caviglia, a livello del ginocchio di sin. e della colonna vertebrale."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> come specificato nel rapporto medico 30 marzo 1999 del dott. __________, fisiatra e specialista in reumatologia, __________, già vittima di una caduta in un buco il 1 settembre 1998, è stata ricoverata dal 17 maggio all’8 giugno 1999 presso il Centro di riabilitazione di __________ per la cura dei suoi problemi di salute. Il ricovero è avvenuto dopo numerose sedute di fisioterapia, in particolare:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>un ciclo di 9 sedute dal 28.09 al 16.10.98; un ciclo di 9 sedute dal 30.10 al 20.11.98; un ciclo di 9 sedute dal 04.11 al 24.12.98; un ciclo di 6 sedute dal 02.02 al 18.02.99."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> complessivamente quindi 33 sedute eseguite su prescrizione del medico curante dottor __________. Il medico curante visto il sostanziale insuccesso delle terapie, ha chiesto allo specialista dott. __________ un esame della paziente. Lo specialista ha quindi redatto un suo rapporto il 30 marzo 1999, ossia poco più di 2 mesi e mezzo prima dell’entrata dell’assicurata presso il Centro di riabilitazione di __________. Nelle conclusioni del suo rapporto il dott. __________ rileva la possibilità di eseguire una risonanza magnetica “anche se non mi attendo grandi reperti, così da poter escludere qualsiasi problematica anche a carattere discopatico”, per le terapie egli evidenzia la loro natura conservativa “eventualmente potenziando le fisioterapie ambulatoriali fino a qui eseguite, con una cura stazionaria di tre a quattro settimane, presso una clinica abilitativa adeguatamente attrezzata”. Alla luce di tale rapporto __________ ha chiesto alla Cassa nei periodi precedenti l’entrata in clinica (“aprile-maggio”) la disponibilità all’assunzione dei costi e __________ “non ha mai fatto intendere o confermato la propria intenzione o decisione di negare la presa a carico delle prestazioni”.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal 17 maggio all’8 giugno 1999 __________ si è quindi sottoposta alla cura stazionaria prescritta presso il Centro di riabilitazione in camera privata.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2 La clinica ha quindi trasmesso, il 19 maggio 1999, il certificato medico e la richiesta di garanzia concernente la degenza alla Cassa malati __________ (doc. _), che con scritto del 31 maggio 1999 ha comunicato la necessità di tempo per valutare la situazione (doc. _). Dopo avere chiesto al responsabile medico del Centro di Riabilitazione di __________ alcune informazioni, domande del 31 maggio 1999, il dott. __________, ed il suo assistente dott. __________, con lettera 2 giugno 1999, hanno giustificato il ricovero con la seguente indicazione:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><b><span>Diagnosi:</span></b></p> <p class="R2N"><span>- Stato dopo caduta in un buco in data 01.09.1998 con distorsioni alla caviglia e al ginocchio destro e alla colonna vertebrale con:</span></p> <p class="R2N"><span> - dolori persistenti in sede lombare compatibili con sindrome </span></p> <p class="R2N"><span> lombovertebrale con componente spondilogena a destra</span></p> <p class="R2N"><span> - dolori persistenti alle ginocchia bilateralmente di origine </span></p> <p class="R2N"><span> periartropatica</span></p> <p class="R2N"><span>- Ernia discale mediana-paramediana all'altezza di L5-S1 con iniziale contatto coll'origine della radice S1 a destra (verosimilmente non in relazione con il trauma subito).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Trattamento effettuato:</span></b></p> <p class="R2N"><span>Fisioterapia in ambito stazionario con approccio prevalentemente attivo (ginnastica, rinforzo muscolare, piscina) parallelamente analgesia con impacchi e massaggi miorilassanti.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Eventuale proseguio del trattamento:</span></b></p> <p class="R2N"><span>In considerazione della chiara tendenza alla cronicizzazione dei disturbi e all'invalidizzazione, una degenza in ambito stazionario è in questa situazione a nostro avviso sicuramente indicata. Attualmente stiamo proseguendo con i mezzi elencati sopra, ed abbiamo sinora ottenuto dei miglioramenti, anche se persiste soggettivamente una sintomatologia algica piuttosto importante. Un bilancio definitivo dei risultati della riabilitazione potrà essere effettuato con precisione alla fine della degenza."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nonostante queste indicazioni la __________ ha mantenuto una posizione di non decisione (“… la vostra richiesta rimane in sospeso in quanto dobbiamo valutare le condizioni per l’assunzione dei costi …”) e ciò successivamente al congedo di __________ (scritto del 14 giugno 1999 doc. _). Il 16 giugno 1999 __________ ha rifiutato di assumere i costi per una cura stazionaria siccome non rispettato il precetto di economicità della cura ai sensi della LAMal. Più specificatamente, secondo il medico fiduciario della __________, non sarebbe presente l’indicazione medica per il ricovero (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 23 giugno 1999 la Cassa ha confermato alla signora __________ la sua precedente decisione dopo avere interpellato il medico fiduciario (doc. _). Con scritto dell’8 luglio 1999 il Centro di riabilitazione di __________ ha segnalato all’assicuratore la tardività della comunicazione (doc. _) di rifiuto dell’assunzione dei costi.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3 La signora __________, il 17 marzo 2000, ha quindi chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale “per poter adire le vie legali” ed il 22 maggio 2000 __________ ha emanato la sua decisione formale con cui ha richiamato l’art. 32 LAMal, la vigente giurisprudenza federale, ed evidenziato in particolare come:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Secondo le indicazioni in nostro possesso il suo quadro clinico non presentava aspetti invalidanti o patologie in fase acuta, il trattamento medico per la cura poteva con uguale successo essere effettuato in ambiente ambulatoriale, a costi nettamente inferiori senza alcun pregiudizio per la sua salute.</span></p> <p class="R2N"><span>Il suo luogo di domicilio, in prossimità di valide strutture ambulariali e la sua giovane età le permettevano appunto di sottoporsi a tale trattamento.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Per le indagini diagnostiche ed il trattamento effettuato, non sussistono le condizioni per riconoscere un'indicazione medica per un trattamento in ambiente ospedaliero. Pertanto per il trattamento in parola siamo disposti ad assumerci i costi corrispondenti che sarebbero derivati da un analogo trattamento in ambiente ambulatoriale.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Agli atti ci è stata trasmessa la nota N° __________, Fr. 1'740.--, per i costi supplementari per le visite mediche.</span></p> <p class="R2N"><span>I corrispondenti costi per le visite secondo tariffario ambulatoriale medico ammontano a Fr. 417.60, che abbiamo liquidato con conteggio del 22.05.2000.</span></p> <p class="R2N"><span>A titolo informativo, per il soggiorno presso il Centro di riabilitazione di __________ abbiamo ricevuto altresì la nota N° __________, di Fr. 18'153.35. I corrispondenti costi per i trattamenti medici e fisioterapici, secondo tariffario ambulatoriale ammonterebbero a Fr. 1'708.35, che su richiesta esplicita dell'istituto potremo liquidare."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 29 maggio 2000 l’assicurata ha interposto opposizione alla decisione della Cassa, adducendo quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><b><span>a) da un punto di vista medico</span></b><span>, si contesta l'asserzione secondo la </span></p> <p class="R2N"><span>quale il mio quadro clinico non presentava aspetti invalidanti o patologie in fase acuta tale da impedire che il trattamento potesse avvenire con uguale successo anche in ambiente ambulatoriale.</span></p> <p class="R2N"><span>A tal proposito faccio notare di avere seguito antecedentemente al mio ricovero a __________ 4 cicli di fisioterapia ambulatoriale, 3 da 9 sedute e uno da 6, senza particolari risultati. La necessità di un trattamento riabilitativo su base stazionaria era stata pure consigliata dal dott. __________, FMH in fisiatria e reumatologia e riabilitazione, che nel suo rapporto indirizzato in data 30 marzo 1999 al mio medico curante così concludeva: "(Procedere) … Per quanto riguarda le terapie queste saranno unicamente di tipo conservativo, eventualmente potenziando le fisioterapie ambulatoriali fino a qui eseguite, con una cura stazionaria di tre o quattro settimane, presso una clinica riabilitativa adeguatamente attrezzata"</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>b) Da un punto di vista amministrativo</span></b><span>, la vostra cassa, ha aderito alla convenzione tariffale conclusa, ai sensi dell'art. 46 LAMal, dalla </span></p> <p class="R2N"><span> Federazione ticinese degli assicuratori malattia FTAM con il Centro di riabilitazione __________. Aderendo alla suddetta convenzione, la vostra cassa s'impegna pure a rispettarne i contenuti. Il vostro comportamento tenuto nel mio caso viola invece palesemente il principio di diritto secondo il quale l'assicurato-paziente e l'ente fornitore di prestazioni hanno il diritto di essere informati in tempi ragionevoli in merito all'eventuale rifiuto di garanzia.</span></p> <p class="R2N"><span>Tale principio è chiaramente sancito negli art. 4 delle convenzione stessa che recita "Entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione secondo l'art. 4 cpv. 1 e 2, gli assicuratori contraenti sono tenuti a rilasciare all'amministrazione dell'istituto di cure la garanzia di pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune" e art. 6 "Se la dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'istituto di cura entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione, l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla richiesta di garanzia, per una durata massima di 15 giorni, come se avesse prestato garanzia". Il vostro comportamento tenuto nel caso in oggetto rappresenta pertanto una palese violazione dei contenuti della convenzione stessa.</span></p> <p class="R2N"><span>Appare chiaro che il fatto di soggiornare presso un istituto ospedaliero non faccia nascere automaticamente il diritto alle prestazioni, come da interpretazione da voi data all'art. 32 LAMal. Per questa ragione, alla cassa è dato lo strumento di tutela dei propri diritti rappresentato dall'art. 6 delle convenzione ("L'assicuratore può rifiutare di lasciare la garanzia se il paziente non assolve le condizioni legali o contrattuali per il diritto alle prestazioni"). Prendo comunque atto che di questo strumento la vostra cassa non ha fatto utilizzo. Il vostro comportamento viola pertanto il principio della certezza del diritto."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4 Con decisione su opposizione del 19 gennaio 2001 la __________ ha confermato la decisione precedentemente emessa alla luce, in particolare, delle seguenti motivazioni: </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Nell'ambito della procedura d'opposizione, la __________ ha riesaminato l'aspetto medico. La __________ rimanda alla valutazione del medico di fiducia, dott. __________, del 19.12.2000, da trattare quale parte integrante della presente decisione su opposizione (allegato _). In detta valutazione il dott. __________ conclude come segue:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span><i><span>"<b>Non c'è indicazione per una cura stazionaria</b>, </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> nel senso che i medesimi obiettivi terapeutici potevano</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> essere conseguiti con una cura intensiva ambulatoriale.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> Al momento del ricovero presso il Centro di __________</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> in data 17.05.99, la paziente non presentava nessun </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> problema acuto, i suoi disturbi erano presenti già da 1</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> anno, la paziente si trovava in buone condizioni generali,</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> non era costretta a letto e non aveva difficoltà a spostarsi.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> Considerato che la Signor __________ abita a __________ e </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> quindi a pochi chilometri dal Centro di riabilitazione di </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> __________, non avrebbe avuto particolari difficoltà a </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> spostarsi giornalmente dal proprio domicilio sino alla </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> Clinica per effettuare le terapie in forma ambulatoriale.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> Una cura fisioterapica intensiva, con sedute giornaliere</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> presso il Centro di __________ era sicuramente fattibile.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> In forma ambulatoriale avrebbero potuto essere eseguite</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> le medesime terapie che sono state effettuate durante il </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> ricovero: esercizi in piscina e in palestra, massaggi, </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> impacchi, applicazioni Tens e mobilizzazione manuale, </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> oltre alla ionoforesi al ginocchio dx, massaggi Trigger e </span></i></p> <p class="R2N"><i><span> streching muscolare…"</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Da quanto esposto dal dott. __________ emerge che nel caso dell'assicurata e relativamente alla cura stazionaria nel Centro Riabilitazione di __________ dal 17.05.1999 all'08.06.1999, non sussistono i presupposti per una cura stazionaria."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><i><span> </span></i><span>ed ancora, in merito alla questione amministrativa sollevata dall’assicurata:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>L'art. 4 cpv. 3 della convenzione generale prevede che l'assicurazione malattia sia tenuta a rilasciare entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione all'amministrazione dell'istituto di cura la garanzia di pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune. L'assicuratore può rifiutare di rilasciare la garanzia se il paziente non assolve le condizioni legali o contrattuali per il diritto alle prestazioni (art. 6 cpv. 1).Se la dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'istituto di cura entro cinque giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione, l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla richiesta di garanzia, per una durata massima di quindici giorni, come se avesse prestato garanzia (art. 6 cpv. 2).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> (…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nella fattispecie è fuori dubbio che il rifiuto da parte della __________ per il rilascio della garanzia sia avvenuto tardivo. Quindi la __________ conformemente all'art. 6 cpv. 2 della convenzione generale nei confronti del Centro di Riabilitazione __________ è tenuta al pagamento della nota ospedaliera, ossia della tariffa per camera comune, per una durata massima di quindici giorni."</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Secondo la giurisprudenza, la garanzia di pagamento concessa a un istituto ospedaliero rappresenta una garanzia di prestazioni della cassa nei confronti dell'istituto, ma non un impegno definitivo di prendere a carico le spese nei confronti dell'assicurato. In casi particolari tale garanzia può avere la portata di un impegno (protezione della buona fede). DTF 111 V 28 consid. 3/4.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>L'assicurata non può dedurre diritti a proprio favore del mancato rifiuto di garanzia da parte della __________ nei confronti del Centro di Riabilitazione __________. Neanche sotto l'aspetto della buona fede, la __________ è in obbligo di dover corrispondere prestazioni. Infatti, la __________ in nessun modo ha dato ad intendere all'assicurata di essere disposta a corrispondere prestazioni relative ad una degenza stazionaria nel Centro di Riabilitazione __________."</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5 Con tempestivo ricorso 11 dicembre 2000, pure intestato petizione per gli aspetti della vertenza concernenti le assicurazioni complementari, __________ ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione e che i costi di degenza per la riabilitazione presso il Centro di __________ siano posti a carico della __________, in particolare così precisando le sue richieste:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>1. Il ricorso di diritto amministrativo è accolto, di conseguenza la </span></p> <p class="R2N"><span>decisione su opposizione emessa in data 19 gennaio 2001 dalla spettabile __________ è giudicata senza seguito.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. La degenza di riabilitazione presso il Centro di riabilitazione </span></p> <p class="R2N"><span>di __________ a partire dal 17 maggio fino all'8 giugno 1999 è riconosciuta nel concetto di trattamento stazionario. I costi di degenza sono assunti dalla spettabile __________.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>3. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ordina alla spettabile __________ l'assunzione dei costi derivanti dalla summenzionata degenza, sia per la quota parte derivante dall'assicurazione di base, ovvero fr. 7'475.--, sia per la parte riguardante l'assicurazione complementare per il reparto privato (fr. 12'418.35)."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nelle motivazioni della sua impugnativa __________ ha ripreso sostanzialmente le argomentazioni già avanzate con l’opposizione alla decisione dell’assicuratore. Le argomentazioni saranno riprese, laddove necessario, in corso di motivazione.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6 Al ricorso/petizione ha risposto la __________ con atto del 2 marzo 2001 in cui l’assicuratore ha ribadito la sua decisione su opposizione osservando come il trattamento stazionario non fosse necessario nel caso concreto. La ricorrente non ha replicato alla risposta di causa.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b><span>In ordine</span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 2.1 Dagli atti emerge che l'assicurato ha concluso con la _______ non soltanto l'assicurazione obbligatoria secondo la LAMal, bensì anche diverse assicurazioni complementari secondo la LCA (cfr. consid. 1), tra cui l'assicurazione per le spese d'ospedalizzazione nel reparto privato negli ospedali in tutta la Svizzera. L'assicurata ha chiesto che la convenuta rimborsi i costi del trattamento eseguito presso il Centro di riabilitazione di ________, che è stato effettuato nel reparto privato, chiedendo esplicitamente il riconoscimento delle prestazioni fondate sulle assicurazioni complementari citate che ha cifrato in CHF 12'418,35 (mentre le prestazioni a carico dell’assicurazione di base ammontano a CHF 7'457.-, cfr I pag. 3).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.</span></p> <p class="R1"><span> La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).</span></p> <p class="R1"><span> Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. </span></p> <p class="R1"><span> Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.</span></p> <p class="R1"><span> 2.2 Alla luce di quanto sopra esposto sia l’aspetto relativo alle pretese derivanti dall’assicurazione di base che quelle conseguenti alle coperture complementari devono essere esaminate da questo TCA competente in materia.</span></p> <p class="R1"><b><span> </span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b><span>Nel merito</span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="MsoNormal"><b><span> A. Assicurazione sociale contro le malattie</span></b></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 2.3. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto privato) a cui si è sottoposta __________ dal 17 maggio all’8 giugno 1999.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per l'art. 24 LAMal</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><sup><span>1 </span></sup><span>L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><sup><span>1</span></sup><span> Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.</span></p> <p class="R2N"><sup><span>2</span></sup><span> L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.</span></p> <p class="R1"><span> Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).</span></p> <p class="R1N"><span>In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).</span></p> <p class="R2N"><span>...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7 Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).</span></p> <p class="R1"><span> Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8 Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215). </span></p> <p class="R1"><span> L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).</span></p> <p class="R1"><span> Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).</span></p> <p class="R1"><span> In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.9 In casu dagli atti emerge che __________ è affetta da sindrome lombovertebrale cronica con componente spondilogena a dx con presenza di importanti alterazioni di tipo statico, periartropatia del ginocchio sin con tendinosi d’inserzione al pes anserinus, distorsioni a livello della caviglia e della colonna vertebrale (doc. _ dott. __________). Per questi motivi essa si è sottoposta, su prescrizione del medico curante, a quattro cicli di fisioterapia per complessive 33 sedute, che non hanno prodotto i risultati sperati. Il dottor __________– come indicato nelle considerazioni di fatto – si è fondato anche su di una valutazione del dott. __________, specialista in fisiatria e reumatologia ed ha quindi prescritto alla paziente una cura stazionaria di tre/quattro settimane presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. _). Interpellato dall’assicuratore malattia della signora __________ il dott. __________ ha – oltre a quanto specificato nel suo rapporto 30 marzo 1999 – precisato quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Motivi del ricovero:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>persistenza dei disturbi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Obbiettivi prefissati con la degenza a __________:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>riduzione della sintomatologia dolorosa, riabilitazione funzionale.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Eventuali trattamenti effettuati prima del soggiorno ospedaliero:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>la paziente ha seguito innumerevoli sedute di fisioterapia ambulatoriale, è stata valutata anche dall'ortopedico dr. __________. Le terapie sopra indicate non hanno dato una soluzione della sintomatologia dolorosa.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il trattamento poteva essere effettuato ambulatoriamente?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Visti i tentativi ambulatoriali già eseguiti antecedentemente senza una risoluzione della problematica e tenendo presente la componente da una parte degenerativa statica della colonna vertebrale con un'ernia discale paramediana L5/S1 e la presenza di disturbi a livello del ginocchio di sinistra, ritengo che una cura stazionaria riabilitativa e intensiva che si concentra sulle problematiche principali sia senz'altro da favorire ad una nuova terapia ambulatoriale i cui risultati non erano soddisfacenti."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal canto suo il dottor __________, medico curante, ha precisato nel suo certificato medico 25 ottobre 2000 emesso su richiesta dell’assicuratore malattia quanto segue (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Sindrome lombo spondilogena destra persistente su ernia discale L5/S1 paramediana destra in contatto con la radice S1, importanti alterazioni statiche. Periartropatia al ginocchio destro con tendinite dell'inserzione anserinus. Dolori rimanenti alla caviglia sinistra sopportabili.</span></p> <p class="R2N"><span>Sviluppo di una sindrome depressiva ansioso reattiva alla patologia post-traumatica.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il ricovero è stato previsto dopo il fallimento della fisioterapia ambulatoriale eseguita senza un reale successo. Indicazione specialistica (Dr. __________) rapporto medico del 30.03.99 che indica che dopo l'insuccesso della fisioterapia ambulatoriale, viene proposta una cura stazionaria di 3-4 settimane presso una clinica riabilitativa adeguamente attrezzata.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>L'obbiettivo è di migliorare i dolori e la funzionalità che risulta praticamente bloccata, miglioramento della motilità mediante esercizi soprattutto in piscina e palestra oltre alla fisioterapia abituale intensiva, obbiettivi sicuramente raggiunto anche se in maniera parziale."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal canto suo il medico fiduciario della __________ dott. __________, FMH medicina interna e non medico specialista di fisiatria e reumatologia quale è il dott. __________, ha ritenuto che le cure fisioterapiche fossero sì necessarie ma le stesse potevano essere eseguite in via ambulatoriale (doc. _). Il medico ha ribadito, in due circostanze, la sua valutazione ossia:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>La signora __________ ha effettuato numerose sedute di fisioterapia ambulatoriale … Non c’è indicazione per una cura stazionaria, nel senso che i medesimi obiettivi terapeutici potevano essere conseguiti con una cura intensiva ambulatoriale. …Al momento del ricovero … in data 17.05.99, la paziente non presentava nessun problema acuto, i suoi disturbi erano già presenti da 1 anno, la paziente si trovava in buone condizioni generali, non era costretta a letto …”</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il dott. __________ il fatto che __________ si trovi vicino a __________ permetteva alla paziente l’esecuzione di una trasferta giornaliera.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>La valutazione del dott. __________ permette a questo TCA di ritenere la necessità – d’altra parte constatata dal dott. __________ e dal dott. __________– della cura cui la signora __________ si è sottoposta. Il fiduciario della Cassa ammette, implicitamente, l’inefficacia delle cure fisioterapiche poste in essere nei mesi immediatamente precedenti il ricovero in numero notevole (il dott. __________– risposta alla domanda 2 - rammenta le 33 sedute di fisioterapia cui la signora __________ si è sottoposta). Non si comprende allora, come rettamente rilevato dal dott. __________ specialista in materia, in qual modo ulteriori cure fisioterapiche potevano giovare all’assicurata come sostenuto a pagina 3 del rapporto medico del 19 dicembre 2000.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.10 Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.11 In casu secondo questa Corte dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento stazionario ai sensi dell'art. 32, 49 e 56 LAMal. In effetti, alla luce di quanto attestato in maniera convincente dal medico curante dott. __________, ma soprattutto dallo specialista dott. __________, la necessità del ricovero presso il Centro di riabilitazione di __________ per __________, è provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211). In particolare è preponderantemente verosimile che i provvedimenti ambulatoriali applicati in maniera ripetuta (quattro cicli di fisioterapia, pari a 33 sedute eseguite in meno di 9 mesi, dalla fine di settembre 1998 al 17 maggio 1999) non hanno dato i risultati sperati e che quindi neppure l'applicazione ulteriore di provvedimenti dello stesso tipo avrebbe avuto esito diverso. Era pertanto necessario, come prescritto dallo specialista, applicare dei provvedimenti più intensi ed incisivi quali la cura stazionaria da lui prescritta, non essendo possibile, in quel momento, sottoporre a provvedimenti semistazionari. In effetti presso il Centro di riabilitazione di __________ è stata aperta una nuova ala che accoglie pazienti che necessitano terapie a livello ambulatoriale o semistazionario solo nel dicembre 2000 (in questo senso sentenza TCA 1 ottobre 2001 in re C. pag. 14). Nel maggio/giugno 1999, al momento della prescrizione della cura da parte del dottor __________ sulla scorta del rapporto 30 marzo 1999 del dott. __________, e quindi della necessità di procedervi, questo reparto non esisteva. Non era inoltre ammissibile per l'assicurata, nelle condizioni concrete, attendere quasi un anno per far capo alla cura semistazionaria.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La cura stazionaria indicata nel rapporto 30 marzo 1999 dal dottor __________, specialista nel settore, è fondata su un rapporto medico approfondito e su una conoscenza diretta del caso, ed ancora concorda con la valutazione del dott. __________. Il dire del dott. __________ non appare in contraddizione con la valutazione dello specialista, ammette la necessità di cure intense come quelle sopportate dall’assicurata, ma ritiene che le stesse potessero essere svolte in maniera ambulatoriale o semi ospedaliera, circostanza questa che questo TCA non può – per le ragioni indicate – condividere. Va quindi dichiarata necessaria la cura conformemente alla giurisprudenza in vigore e quindi economica. I costi del trattamento vanno pertanto posti a carico della __________, in base a quanto previsto dalla LAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Del resto quanto attestato dal medico fiduciario, secondo cui un provvedimento ambulatoriale risulterebbe necessario e sufficiente, non appare motivato - a fronte dell’inefficacia delle numerose cure fisioterapiche in breve lasso di tempo – se non con la vicinanza dal luogo di domicilio dell’assicurata al Centro di Riabilitazione di __________. La motivazione non appare sufficiente e, come rilevato, non è convincente.</span></p> <p class="R1"><span> Le dichiarazioni del dott. __________ non sono quindi atte a porre in discussione il rapporto fedefacente del dottor __________ e le ulteriori attestazioni mediche del dott. __________.</span></p> <p class="R1"><span> In quanto fondato, quindi, il ricorso va accolto e i costi per la degenza presso la clinica di __________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla LAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.12 Secondo l'art. 87 lett. g LAMal "il ricorrente che vince la causa ha diritto alla rifusione delle spese ripetibili nella misura stabilita da Tribunale. Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà del processo, senza tener conto del valore litigioso".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'indennità è concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di rimborso spese d'avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC 1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) - ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411 consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329). Nell'ipotesi in cui i Cantoni autorizzano a rappresentare anche persone prive del brevetto di avvocato, devono regolamentare anche le indennità che li concernono (DTF 108 V 111).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In casu la ricorrente non è rappresentata, ha agito sola ed ha provveduto a salvaguardare adeguatamente i suoi diritti. Va comunque rilevato come, alla luce dei doc. _ la ricorrente è stata assistita dalla __________ e da un giurista dipendente di questa società. Si giustifica, per tale intervento precedente l’inoltro della causa ma strettamente connesso con la stessa e rilevante ai fini del giudizio, il riconoscimento di ripetibili comunque contenute, alla luce dell’apparente successivo disimpegno, nell’ambito del giudizio relativo all’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. L’importo può essere determinato in CHF 200.-.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.13. Alla luce dell’esito del gravame non occorre esaminare gli effetti del ritardo da parte della Cassa nel fornire la sua garanzia al Centro di riabilitazione di __________. Come noto, per la convenzione che lega la __________ al Centro, la garanzia che non viene prestata nei termini temporali di cui all’art. 4 cifra 3 e 6 cpv. 2 Convenzione comporta per l’assicuratore malattia l’obbligo di pagare la fattura “conformemente alla richiesta di garanzia” per una durata massima di 15 giorni (come ammette la stessa __________ nei suoi atti). La ricorrente non può dedurre dalla predetta convenzione diritti in merito all’assunzione del pagamento rispettivamente all'assunzione del debito da parte dell’assicuratore malattia ed all’assenza di possibilità per lo stesso di non riconoscere, nei suoi rapporti con l’assicurato, le pretese di rimborso avanzate. In altri termini non va perso di vista che la Convenzione FTAM/Cliniche e Ospedali privati non fa che regolare i rapporti diretti tra assicuratori ed istituti di cura vincolati e non ingerisce nei rapporti tra assicurato ed assicuratore malattia in maniera diretta (in questo senso DTF 111 V 31 e 112 V 193 in fine e 194, cons. 3). La questione, come indicato, non merita ulteriore esame alla luce dell’esito dell’impugnativa.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><b><span> B. Assicurazioni complementari </span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.14 La LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> __________ ha in particolare stipulato con la convenuta l'assicurazione ospedaliera oltre alle altre indicate nelle considerazioni di fatto. Il doc. _, per quanto leggibile e comprensibile, indica l’esistenza di una “Ass. ospedaliera _ 3 01.1997 __________” che – in maniera incontestata da parte della __________, l’assicurata indica come assicurazione ospedaliera in camera privata.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera a __________ anche in base alle assicurazioni complementari (reparto privato), vanno esaminate le condizioni d’assicurazione (doc. _) nella versione in vigore nel 1999.</span></p> <p class="R1"><span> L'art. 13 regola le prestazioni nei seguenti termini</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Paghiamo i costi complementari di soggiorno e di trattamento in un ospedale in tutta la Svizzera."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> Escluse dalla copertura sono le :</span></p> <p class="MsoFooter"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche, se le CGA non menzionano esplicitamente altro;</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>i soggiorni in ospedale non utili al miglioramento o alla preservazione dello stato di salute (malattie croniche);"</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono sostanzialmente a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. L’assicuratore malattia ammette che le pretese fondate sulle assicurazioni complementari (III pag. 2) vanno “simultaneamente riconosciute” se esiste diritto alle prestazioni LAMal (ossia derivanti dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico sanitarie). Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione, il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere economici, adeguati ed efficaci.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Poiché in ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria in ambiente ospedaliero, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Oltre ad assumere i costi in ambito LAMal, la __________ dovrà quindi rimborsare quelli dovuti in base alle condizioni complementari di assicurazione (doc. _) per la degenza ospedaliera in reparto privato.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Le richieste di parte attrice in ambito LCA devono essere quindi accolte e l’assicuratore va condannato al pagamento delle spese indicate in sede di petizione, spese che __________ non ha minimamente contestato in quanto tali. In altri termini – oltre alle spese per le cure medico sanitarie di base (cifrate dall’assicurata in CHF 7'475.-) – dovrà essere corrisposto a __________ l’importo di CHF 12'418,35.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.15 Ritenuto come l'attrice sia vincente anche per quanto attiene alle pretese fondate sulle assicurazioni complementari alla stessa vanno concesse ripetibili in questa sede. Oltre a quanto richiamato sub. 2.12 in fine, va rilevato il dispendio temporale di __________ per salvaguardare i suoi interessi, dispendio che appare indubbio. Nel concetto di ripetibili va infatti anche considerata un'equa indennità per chi in causa non si avvale di un patrocinatore professionista, appunto per compensare il dispendio di tempo. Non va poi dimenticato che, con riferimento alle assicurazioni complementari, la Cassa resistente non opera nella sua qualità di amministrazione ed il caso demandato al TCA è di puro diritto civile pur con connotazioni di diritto delle assicurazioni sociali. La giurisprudenza cantonale sviluppata in quest'ambito riconosce a chi si difende da solo in causa (ed anche all'avvocato che patrocina una causa propria) il diritto ad un'equa indennità (I CCA 5.8.1998 in re F. c/X.). Nella fattispecie appare giustificato fissare l'indennità a CHF 400.-.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <b>A. Assicurazione sociale contro le malattie</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso è <b>accolto</b></span><span>.</span></p> <p class="R1"><span> § __________ ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposta presso la clinica di riabilitazione di __________ dal 17 maggio all’8 giugno 1999 conformemente alla LAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1N"><span>La __________ verserà a __________ l’importo di </span></p> <p class="R1N"><span>CHF 200.- a titolo di ripetibili.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <b>B. Assicurazioni complementari</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- La petizione è <b>accolta</b>.</span></p> <p class="R1"><span> § __________ ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposta presso la clinica di riabilitazione di __________ dal 17 maggio all’8 giugno 1999 in reparto privato.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> La __________ verserà all'attrice fr. 400.- a titolo di equa indennità.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Intimazione alle parti.</span></p> <p class="R1"><span> Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </div></body></html>