<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd"> <html lang="en"> <head><meta charset="utf-8"/> <title>Entscheid: KV.2001.00035</title> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/favicon.ico" rel="SHORTCUT ICON"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/dijit/themes/tundra/tundra.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/ibm/domino/widget/layout/css/domino-default.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xsp.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspLTR.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspFF.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger.scss" media="screen" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger_print.scss" media="print" rel="stylesheet" type="text/css"/> </head> <body class="xspView tundra"> <form action="/c050018/svg/findexweb.nsf/urteil.xsp?uid=UWEE-9AQHWR" class="xspForm" enctype="multipart/form-data" id="view:_id1" method="post"> <header><div class="container-main noprint"><div class="container-header"><img alt="" class="xspImage" id="view:_id1:_id2:image1" src="/c050018/svg/findexweb.nsf/logo.png"/><div class="container-header-slogan show-for-medium"><h6>Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</h6></div></div></div></header><div class="container"> <div class="inner-container1 wrap clearfix"> <section class="vacancy"><div class="grid-container container-main"> <div class="grid-x grid-margin-x grid-margin-y container-form"> <div class="cell small-9 noprint"> <span>Entscheid: KV.2001.00035<span class="xspTextComputedField"></span></span></div> <div class="cell small-3 noprint"> <a href="#" id="view:_id1:lnkPrint">Drucken</a><a href="#" id="view:_id1:lnkBack">Zurück</a></div> <div class="cell small-12"> <div id="view:_id1:inputRichText1"><div class="domino-par--indent"><font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b>KV.2001.00035</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b> </b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">Sozialversicherungsgericht</font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">des Kantons Zürich</font><br/> <font face="Times New Roman" size="3">I. Kammer</font><br/> <font face="Times New Roman" size="3">Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende</font> <p><font face="Times New Roman" size="3">Sozialversicherungsrichter Meyer</font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3">Ersatzrichterin Maurer Reiter</font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3">Gerichtssekretär Burgherr</font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Urteil vom 25. Februar 2003</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">in Sachen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"><b>S.___</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdeführer</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Markusstrasse 10, 8006 Zürich</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">gegen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"><b>Concordia Schweizerische Kranken und Unfallversicherung</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Hauptsitz, Rechtsdienst</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Bundesplatz 15, 6002 Luzern</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdegegnerin</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Sachverhalt:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.1 S.___, geboren am ___ 1963, war bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) für Fr. 2.-- pro Tag ab dem 1. Krankheitstag krankentaggeldversichert. Am 17. Dezember 1996 beantragte er mit Wirkung ab 1. Januar 1997 die Aufnahme in die Taggeldversicherung für Fr. 113.-- pro Tag ab dem 31. Krankheitstag (Urk. 3/3 = Urk. 10/1). Mit Schreiben vom 18. Dezember 1996 forderte ihn die Concordia auf, sich einer hausärztlichen Untersuchung zu unterziehen (Urk. 10/2), worauf der Versicherte das Untersuchungszeugnis von Dr. med. A.___, prakt. Ärztin, vom 20. Dezember 1996 einreichte (Urk. 10/3). S.___ wurde daraufhin auf den beantragten Zeitpunkt (1. Januar 1997) ohne Vorbehalt in die beantragte Höherversicherung aufgenommen (Urk. 9 S. 3). Vom 1. bis 5. September 1997 war der Versicherte infolge Schulterbeschwerden in der Klinik Balgrist, Zürich, hospitalisiert (vgl. Urk. 3/4/1), wo er sich einer Arthroskopie mit Kalkentfernung subacromial unterzog (Urk. 10/4). In der Folge war er vollständig arbeitsunfähig geschrieben, weshalb ihm die Concordia - nach Ablauf der Wartefrist - ab dem 1. Oktober 1997 Leistungen aus der Taggeldversicherung erbrachte (Urk. 9 S. 3). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.2 Nachdem die Concordia durch die Neurologische Klinik des Universitätsspitals Zürich erfahren hatte, dass S.___ bereits vor Abschluss der Höherversicherung an Schulterbeschwerden gelitten und sich deswegen in ärztlicher Behandlung befunden hatte (Bericht vom 3. September 1998, Urk. 10/4), stellte sie die laufenden Taggeldleistungen auf Ende Januar 1999 ein, was sie S.___ mit Schreiben vom 24. Februar 1999 mitteilte (Urk. 10/8). Am 6. Mai 1999 erklärte die Versicherung zunächst die rückwirkende Aufhebung des Taggeldvertrages und forderte die bereits ausbezahlten Taggelder in der Höhe von Fr. 55'144.-- (488 Tage à Fr. 113.--) zurück, abzüglich der Prämien von Fr. 3'761.20 und der Leistungen aus der früheren Taggeldversicherung von Fr. 178.-- (89 Tage à Fr. 2.--; Urk. 10/9). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Mit Schreiben vom 11. Mai 1999 wies der Versicherte die Kasse auf die durch Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen (Bericht vom 4. Februar 1999; Urk. 10/11) hin; diese hätten vornehmlich zur Arbeitsunfähigkeit geführt, weshalb bereits aus diesen Grund weiterhin Anspruch auf Taggelder bestehe (Urk. 10/10). Die Concordia hielt mit Schreiben vom 21. Mai 1999 indes an ihrem Standpunkt fest, da die psychische Problematik offensichtlich eine Folge der Schulterbeschwerden sei (Urk. 10/12), worauf der Versicherte am 21. Juni 1999 eine anfechtbare Verfügung verlangte (Urk. 10/13). Mit Abrechung vom 22. Juni 1999 reduzierte die Versicherung die Rückforderung auf Fr. 41'708.90, nachdem sie unter anderem bei der Ausgleichskasse Gastrosuisse Aarau die Verrechnung von Fr. 9'066.50 geltend gemacht hatte (Urk. 10/14). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Am 6. September 1999 teilte die Concordia dem Versicherten mit, sie verzichte entgegen der frühren Absicht auf die rückwirkende Aufhebung des Taggeldversicherungsvertrages. Stattdessen werde sie nach ergänzenden medizinischen Abklärungen einen rückwirkenden Vorbehalt für die bestehenden Schulterbeschwerden anbringen (Urk. 7/20). Mit Verfügung vom 29. September 1999 brachte die Versicherung sodann rückwirkend einen Vorbehalt für die Dauer von 5 Jahren (1. Januar 1997 bis 31. Dezember 2001) für folgende Leiden an: "Schulterschmerzen rechts durch Erkrankung der Rotatorenmanschette inklusive Verkalkung in Supra- und Infraspinatussehne rechts, sowie Cervicobrachialgie rechts." Ausserdem stellte sie fest, dass bei der Berechnung der Überentschädigung von den bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit bezogenen Arbeitslosentaggeldern auszugehen sei (Urk. 10/21).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3 Gegen diese Verfügung liess der Versicherte am 11. Oktober 1999 Einsprache erheben, da insbesondere unbekannt sei, welchen Einfluss die vorbehaltenen und die nicht vorbehaltenen Beschwerden auf seine Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit hätten (Urk. 10/22/1). Am 9. Februar 2000 teilte ihm die Kasse mit, dass sein Erwerbsausfall bei der Arbeitslosenversicherung durch die Rentenleistungen der Invalidenversicherung und der beruflichen Vorsorge hinreichend gedeckt sei, weshalb er die Taggelder von Fr. 55'144.-- zufolge Überversicherung - unabhängig von der Anzeigepflichtverletzung - ohnehin zurückzuerstatten habe. Nachdem sie durch Verrechnung mit Leistungen der Invalidenversicherung bereits Fr. 9'066.50 zurückerhalten habe, verbleibe ein Rückforderungsanspruch von Fr. 46'077.50 (Urk. 10/25). Daran hielt die Concordia am 21. Februar 2000 fest (Urk. 10/27), und am 6. März 2001 erliess sie den abweisenden Einspracheentscheid, worin sie den nachträglich angebrachten Versicherungsvorbehalt bestätigte und ihre Taggeldleistungspflicht verneinte (Urk. 10/28). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Mit Schreiben vom 14. März 2001 erklärte die Versicherung gegenüber S.___, dass sie vom gesamten Rückforderungsbetrag nunmehr bereits Fr. 29'806.50 mit Leistungen der Invalidenversicherung verrechnet habe, so dass noch Fr. 25'337.50 offen seien; diesen Betrag werde man mit Taggeldansprüchen der Ehefrau des Versicherten verrechnen (Urk. 10/29). Auch hiegegen erhob der Versicherte am 4. April 2001 "Einsprache" (Urk. 10/30).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2. Mit Eingabe vom 4. April 2001 erhob der Beschwerdeführer am Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 6. März 2001 und stellte folgende Anträge:</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="2">"1. Der angefochtene Einsprache-Entscheid vom 6. März 2001 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die Rückforderungsverfügung - mindestens teilweise - zu Unrecht erlassen worden ist.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="2">2. Eventualiter sei eine medizinische Ausscheidung der psychisch bedingten Beschwerden vorzunehmen, worauf dann eine neue Abrechnung vorzunehmen sei.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="2">3. Subeventualiter sei die Streitsache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie die Sache medizinisch abklärt und neu verfügt.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="2">4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">In der Beschwerdeantwort vom 10. Juli 2001 schloss die Concordia auf Abweisung der Beschwerde. Den Versicherungsvorbehalt habe sie zu Recht angebracht. Ergänzende medizinische Abklärungen zur Frage des Einflusses der psychischen Probleme des Versicherten seien sodann entbehrlich, weil dieser - als Bezüger von Rentenleistungen der Invalidenversicherung und der beruflichen Vorsorge - durch die erfolgten Taggeldzahlungen ohnehin überentschädigt sei. Von der Verrechnung mit allfälligen Taggeldleistungen an die Ehefrau des Versicherten sehe sie dagegen ab (Urk. 9). In der Replik vom 4. September 2001 (Urk. 17) und der Duplik vom 19. September 2001 (Urk. 20) hielten die Parteien im Wesentlichen an ihren Standpunkten fest, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 21. September 2001 (Urk. 21) als geschlossen erklärt wurde. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht zieht in Erwägung:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungbestim-mungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.1 Die Rechtspflege bei Leistungsstreitigkeiten nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) beruht auf dem System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege, bei welchem dem verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren stets ein (nichtstreitiges) Verfügungs- und Einspracheverfahren vorauszugehen hat (Art. 80, Art. 85 und 86 KVG). </font><br/> <font face="Times New Roman" size="3">2.2 </font><font face="RotisSerif" size="3">Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form eines Einspracheentscheides oder allenfalls einer Verfügung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt der Einspracheentscheid oder die Verfügung den beschwerdeweise wei–terziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit kein Einspracheentscheid oder keine Verfügung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2.3 Mit der im Streit liegenden Verfügung vom 29. September 1999 (Urk. 10/21) und dem Einspracheentscheid vom 6. März 2001 (Urk. 1) äusserte sich die Beschwerdegegnerin ausdrücklich zum nachträglich erfolgten Versicherungsvorbehalt und zur Frage der Grundlage für die Überentschädigungsberechnung. Dies und die damit in unmittelbarem Zusammenhang stehende Frage, ob der Beschwerdeführer ab Februar 1999 Anspruch auf Taggelder der Krankenversicherung hatte, bilden vorliegend den Anfechtungs- und Streitgegenstand (nachfolgend Ziff. 4). Die Rückforderung der bereits ausgerichteten Taggelder war dagegen nicht Gegenstand des nichtstreitigen Verwaltungsverfahrens und ist deshalb einer materiellen gerichtlichen Überprüfung entzogen (nachfolgend Ziff. 5). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.1 Zunächst zu prüfen ist die Frage, ob das Anbringen des nachträglichen Versicherungsvorbehaltes (Urk. 10/21) durch die Krankenkasse rechtmässig war. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.2 </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.2.1 Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer gemäss Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG zwingende Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5). Die Versicherer können Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können (Art. 69 Abs. 1 KVG). Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin (Art. 69 Abs. 2 KVG). Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind (Art. 69 Abs. 3 KVG).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Unter der Herrschaft des alten, bis 31. Dezember 1995 gültig gewesen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) war es nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zulässig, nachträglich einen Versicherungsvorbehalt anzubringen, wenn der Versicherte vorbestehende Gesundheitsschäden verschwiegen hatte. Damit wurde die Wiederherstellung der gesetzlichen Ordnung von Art. 5 Abs. 3 KUVG angestrebt, wenn eine Anzeigepflichtverletzung seitens des Versicherungsnehmers vorlag (BGE 102 V 193). Die frühere gesetzliche Regelung wurde inhaltlich unverändert ins neue Recht überführt (vgl. Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, S. 109), wiederum ohne den nachträglichen Versicherungsvorbehalt zu regeln. Es rechtfertigt sich aber ohne weiteres, die Rechtsprechung zu Art. 5 Abs. 3 KUVG auch auf Art. 69 KVG anzuwenden, so dass es für die Krankenkassen im Falle einer Anzeigepflichtverletzung durch den Versicherten weiterhin zulässig ist, einen nachträglichen Versicherungsvorbehalt anzubringen, der aber insbesondere vor Art. 69 Abs. 2 KVG standzuhalten hat, d.h. insbesondere auf 5 Jahre zu befristen ist (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S.199 Rz 362 f. und Fn 896). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3.2.2 Es ist aktenkundig und unbestritten, dass sich der Versicherte am 2. April 1996 auf hausärztliche Zuweisung in die Wirbelsäulensprechstunde der Klinik Balgrist begeben hatte, wo eine Cervicobrachialgie rechts sowie eine Verkalkung im Bereich der Supra- und Infraspinatus-Sehneninsertion der rechten Schulter diagnostiziert wurden. Der Versicherte wurde in der Folge in die Schultersprechstunde überwiesen (Urk. 10/5), wo er am 29. April 1996 untersucht wurde. Als Diagnose wurde eine Tendinitis calcarea rechts erhoben, und es wurde ihm eine vollständige Arbeitsunfähigkeit zunächst bis am 12. Mai 1996 attestiert (Urk. 10/6). In der Sprechstunde vom 5. Juni 1996 wurde er weiterhin als arbeitsunfähig eingestuft, und es wurde eine Operation empfohlen (Urk. 10/7). Die Schulterproblematik gab der Beschwerdeführer in der Gesundheitserklärung, welche dem Höherversicherungsantrag vom 17. Dezember 1996 beigefügt war (Urk. 10/1), nicht an. Insbesondere erwähnte er gegenüber der Versicherung einzig eine Ulcusoperation im Jahr 1993 als Grund für eine frühere, vier Wochen übersteigende Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 1c), und hinsichtlich allfälliger Störungen des Bewegungsapparates nannte er nur eine in St. Gallen behandelte Sehnenscheidenentzündung im Jahr 1994, obwohl er unter diesem Punkt ausdrücklich auch nach Schulterbeschwerden gefragt worden war (Ziff. 2 k). Diese unterschriftlich bestätigten Angaben waren augenscheinlich falsch respektive unvollständig, was dem Beschwerdeführer bewusst war oder zumindest bewusst sein musste. Auch gegenüber der Hausärztin machte er offenbar keine zusätzlichen Angaben über das vorhandene Schulterleiden, ansonsten diese einen derartigen Befund mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwähnt hätte, womit für die Versicherung auch aus deren Bericht vom 20. Dezember 1996 die vorhandenen Schulterbeschwerden nicht erkennbar waren (Urk. 10/3). Damit lag eine Anzeigepflichtverletzung des Beschwerdeführers vor, welche zum </font><font face="RotisSerif" size="3"><i>vorbehaltlosen</i></font><font face="RotisSerif" size="3"> Abschluss des Höherversicherungsvertrages per 1. Januar 1997 führte, weshalb die Beschwerdegegnerin am 29. September 1999 zu Recht einen entsprechenden nachträglichen, auf fünf Jahre begrenzten Versicherungsvorbehalt anbrachte (Urk. 10/21). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 17 S. 2) gelangt Art. 8 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) nicht analog zur Anwendung, da es bei dieser Bestimmung nicht um die Frage des nachträglichen Vorbehalts, sondern um den Vertragsrücktritt geht. Abgesehen davon hält der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin zu Unrecht vor, sie hätte als Grundversichererin Kenntnis von den Schulterbeschwerden haben können, nachdem auf Grund seiner falschen Angaben kein Anlass für Nachforschungen bestand. Überdies wendet die Beschwerdegegnerin zu Recht ein, dass es sich bei der obligatorischen Grund- und der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG um zwei unabhängige Versicherungen handelt und ein Datentransfer nicht ohne weiteres erwartet werden kann (Urk. 20 S. 2). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.1 Damit stellt sich die Frage nach den rechtlichen Konsequenzen des nachträglichen, rechtsgültig angebrachten Versicherungsvorbehaltes (Urk. 10/21) für die Schulterbeschwerden des Versicherten, derweil aktenkundig und unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer in der streitigen Anspruchsperiode vollständig arbeits- und erwerbsunfähig war.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2 </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2.1 Eine entsprechende Leistungsverweigerung, sei sie ursprünglich oder nachträglich, ist dann als rechtmässig zu betrachten, wenn der durch die Arbeitsunfähigkeit bewirkte Erwerbsausfall auf ein Leiden zurückzuführen ist, welches unter den Vorbehalt fällt. Vorliegend lief der Vorbehalt erst am 31. Dezember 2001 ab, so dass er der in Frage stehenden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in zeitlicher Hinsicht entgegengehalten werden kann. Sodann ist aktenkundig, dass die Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit des Versicherten (auch) auf die vorbehaltenen Schulterbeschwerden zurückzuführen ist, womit der Vorbehalt insoweit auch sachlich zur Anwendung gelangt. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.2.2 Neben somatischen Beschwerden leidet der Versicherte gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 4. Februar 1999 an Depressionen (Urk. 3/7). Wären diese Depressionen ausschliesslich auf die somatischen Schulterbeschwerden zurückzuführen, müsste aufgrund einer psychischen Folgeerkrankung ebenfalls von einem Vorbehaltsfall ausgegangen und die Taggeldleistung verweigert werden. Auf eine entsprechende Kausalität lässt die Bemerkung von Dr. B.___ schliessen, der depressive Zustand des Versicherten sei durch chronifizierte Schmerzen entstanden. Anderseits weist der Psychiater auch darauf hin, dass wahrscheinlich zum Teil auch </font><font face="RotisSerif" size="3"><i>endogene</i></font><font face="RotisSerif" size="3"> Faktoren eine Rolle spielen dürften (Urk. 3/7 S. 2 unten). Aufgrund dessen kann nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen) ausgeschlossen werden, dass auch psychische Faktoren allein, welche unabhängig von den somatischen Beschwerden entstanden sind, zu einer (allenfalls teilweisen) Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit geführt haben. Diese würden mangels Kausalität nicht unter den Vorbehalt fallen. Aufgrund der Akten ist unklar, ob und in welchem Umfang der Versicherte ohne die somatischen Schulterbeschwerden aus rein psychischen Gründen arbeits- und erwerbsunfähig wäre. Für die Klärung dieser Frage erweist sich die medizinische Aktenlage als ungenügend.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.3 </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.3.1 Die Beschwerdegegnerin macht geltend, der allfällige Einfluss selbständiger psychischer Faktoren auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit des Versicherten (vorne Ziffer 4.2) könne vorliegend offen bleiben, da dieser ohnehin überentschädigt sei, nachdem ihm rückwirkend ab 1. Juni 1997 je eine Rente der Invalidenversicherung und der beruflichen Vorsorge zugesprochen worden sei (Urk. 9 S. 8 ff.). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.3.2 Der Bundesrat sorgt im Rahmen der Leistungskoordination gemäss Art. 78 Abs. 2 KVG unter anderem dafür, dass die Versicherten oder die Leistungser-<br/> bringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden (vgl. auch Art. 122 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]). Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des Versicherungsfalles ausgerichtet werden (Art. 122 Abs. 1 Satz 2 KVV). Diese Bestimmung folgt dem Grundsatz der sachlichen Kongruenz, so dass sowohl BVG-Renten als auch Invalidenrenten der Invalidenversicherung zu berücksichtigen sind (BGE 120 V 61 Erw. 2 und 62 Erw. 3 = Pra. 84 Nr. 20; BGE 115 V 125). Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden den der versicherten Person durch den Versicherungsfall mutmasslich entgangenen Verdienst oder der Wert der ihr verunmöglichten Arbeitsleistung übersteigen (Art. 122 Abs. 2 lit. c KVV). Liegt eine Überentschädigung vor, so werden die betreffenden Leistungen der Krankenversicherung um deren Betrag gekürzt (Art. 122 Abs. 3 KVV). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.3.3 Es ist aktenkundig und unbestritten, dass der Versicherte seit dem 1. Juni 1997 sowohl eine Rente der Invalidenversicherung (Verfügungen vom 16. Februar 2000) als auch eine BVG-Rente der Ausgleichskasse Gastrosuisse (Schreiben vom 23. November 1999) erhält, jeweils ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 100 % (Urk. 10/32-36). Sich abstützend auf Ziff. 23.1 (in fine) des Reglements Freiwillige Taggeldversicherung der Concordia (Urk. 10/37) legte die Beschwerdegegnerin bei der Überentschädigungsberechnung dem Erwerbsausfall die weggefallenen Taggelder der Arbeitslosenkasse zu Grunde, da der Versicherte vor Beginn des Taggeldbezuges (1. Oktober 1997) arbeitslos gewesen war (Rahmenfrist für den Leistungsbezug vom 5. Juli 1996 bis zum 4. Juli 1998; vgl. Urk. 10/31). Dieses Vorgehen erweist sich indes als unrichtig, denn die medizinischen Akten weisen sich insgesamt über eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers bereits ab Anfang 1996 aus (Urk. 10/4-7). Es ist aufgrund der Akten davon auszugehen, dass der bis Ende 1995 als Kellner erwerbstätig gewesene Versicherte die damalige Stelle bereits aus gesundheitlichen Gründen hatte aufgeben müssen (vgl. Urk. 3/7 S. 2). Aus taggeldversicherungsrechtlicher Sicht kann er deshalb nicht als arbeitslos betrachtet werden, so dass sich der Erwerbsausfall am früheren Einkommen als Kellner zu bemessen hat (vgl. Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 495 ff., S. 542). Daran ändert nichts, dass der Beschwerdeführer vom 5. Juli 1996 bis im September 1997 Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen hat (Urk. 10/31). Es wird Sache der zuständigen Arbeitslosenkasse sein zu prüfen, ob der Versicherte mangels Vermittlungsfähigkeit (vgl. Art. 8 Abs. 1 lit. f des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung [AVIG]) allenfalls gar keinen Anspruch auf Arbeitslosentaggelder gehabt hätte, und sie kann diese gegebenenfalls zurückzufordern. Massgeblich bei der Überentschädigungsberechnung ist damit der Einkommensausfall, den der Versicherte durch Aufgabe seiner Tätigkeit als Kellner erlitt. Da sich in den Akten aber keine hinreichenden Hinweise auf das damalige Einkommen befinden, kann auch nicht festgestellt werden, ob und in welchem Umfang der rentenberechtigte Versicherte durch die Taggelder der Beschwerdegegnerin überentschädigt gewesen wäre. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.4 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn die Verwaltung auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">4.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass sich weder die Frage, ob auch hinsichtlich der psychischen Beschwerden ein Vorbehaltfall vorliegt, noch die Frage, ob der Beschwerdeführer durch die Taggelder der Krankenversicherung ganz oder teilweise überentschädigt wäre, aufgrund der Akten beantworten lässt, so dass durch das Gericht auch nicht geklärt werden kann, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang der Beschwerdeführer Anspruch auf Taggelder aus der mit der Beschwerdegegnerin bestehenden Krankentaggeldversicherung nach KVG hatte. Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die entsprechenden medizinischen und erwerblichen Abklärungen in die Wege leite und neu über den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab Februar 1999 verfüge. Diese Erwägungen führen zur Gutheissung der Beschwerde, obwohl die Beschwerdegegnerin den Versicherungsvorbehalt infolge Anzeigepflichtverletzung zu Recht angebracht hat. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">5. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">5.1 Abgesehen davon, dass auch die Frage nach der Rechtmässigkeit der in der Zeit von Oktober 1997 bis Januar 1999 ausbezahlten Taggelder nicht spruchreif wäre, war eine allfällige Rückforderung derselben nicht Teil des zu beurteilenden Verfügungs- und Einspracheverfahrens, weshalb es an einer Sachurteilsvoraussetzung fehlt. Auch könnte das Verfahren nicht auf die blosse Feststellung des Anspruchs für die Zeit von Oktober 1997 bis Januar 1999 ausgedehnt werden, da daran aus Sicht der Kasse, welche die Rückforderung direkt hätte verfügen können und müssen, kein aktuelles rechtliches oder tatsächliches Interesse bestünde (BGE 126 II 202 Erw. 2c, 125 V 24 Erw. 1b, 121 V 317 Erw. 4a mit Hinweisen). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">5.2 Eine gesetzliche Pflicht der Krankenkassen, die Rechtsverhältnisse zu ihren Mitgliedern in jedem Fall durch Erlass einer formellen Verfügung zu regeln, besteht jedoch auch im Bereich des KVG nicht. Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Verfügung erlässt (Art. 80 Abs. 1 KVG). Kommt der Versicherer dieser Pflicht nicht nach, kann gemäss Art. 86 Abs. 2 KVG beim kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Als Anfechtungsgegenstand gilt in diesem Fall die Rechtsverweigerung oder <br/> -verzögerung (RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 320 Erw. 4b; vgl. auch BGE 112 V 25 Erw. 1). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">5.3 Die Beschwerde kann insoweit als (sinngemässe) Rechtsverweigerungsbeschwerde entgegen genommen werden, da der Beschwerdeführer auch hinsichtlich der (verrechnungsweisen) Rückforderung wiederholt den Antrag gestellt hatte, die Versicherung habe eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen (Schreiben vom 24. Juni und 6. Juli 1999; Urk. 10/16 und Urk. 10/19). Da die Beschwerdegegnerin diesem Begehren - auch mit Schreiben vom 14. März 2001 (Urk. 10/29) - nicht nachgekommen ist, erweist sich die Rechtsverweigerungsbeschwerde als begründet, weshalb sie gutzuheissen ist. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, welche nach ergänzenden Abklärungen (vorne Ziff. 4.5) und unter Beachtung der entsprechenden Rechtsregeln (Art. 25 ATSG) auch über die allfällige Rückerstattung förmlich zu verfügen haben wird. Dies gilt auch dann, wenn sie die Rückforderung durch Verrechnung mit Leistungen der Invalidenversicherung geltend machen will. </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">6. Die obsiegende Partei hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). Die Parteientschädigung bemisst sich nach Massgabe des Obsiegens, wobei eine Rückweisung einem Obsiegen gleichkommt (ZAK 1987 S. 268 Erw. 5a mit Hinweisen). Der Beschwerdeführer erreicht trotz der Rechtmässigkeit des nachträglich angebrachten Versicherungsvorbehaltes in Gutheissung der Beschwerde (inklusive der sinngemässen Rechtsverweigerungsbeschwerde) die vollumfängliche Rückweisung der Streitsache an die Beschwerdegegnerin, damit diese einerseits ergänzende medizinische und erwerbliche Abklärungen über den Leistungsanspruch ab Februar 1999 treffe und anderseits über die allfällige Rückforderung der bis Januar 1999 ausbezahlten Taggelder formell verfüge. Der obsiegende Beschwerdeführer hat deshalb Anspruch auf eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen). </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht erkennt:</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Concordia Krankenkasse vom 6. März 2001, soweit er nicht den Versicherungsvorbehalt anbelangt, aufgehoben, und die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese im Sinne der Erwägungen den Taggeldanspruch des Versicherten abkläre und darüber in der Folge neu verfüge. </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">2. In Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde wird die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese nach ergänzenden Abklärungen über die allfällige Rückforderung der bereits ausbezahlten Krankentaggelder verfüge. </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">3. Das Verfahren ist kostenlos.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">4. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">5. Zustellung gegen Empfangsschein an:</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Concordia Schweizerische Kranken und Unfallversicherung</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Bundesamt für Sozialversicherung</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">6. Gegen diesen Entscheid kann innert </font><font face="RotisSansSerif" size="3"><b>30 Tagen</b></font><font face="RotisSansSerif" size="3"> seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).</font> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> <p><font face="Times New Roman" size="3"> </font></p> </div></div></div> </div> </div> </section></div> </div> <input id="view:_id1__VUID" name="$$viewid" type="hidden" value="!9erb6oweoa06zm15fu4nnh01f!"/> <input name="$$xspsubmitid" type="hidden"/> <input name="$$xspexecid" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitvalue" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitscroll" type="hidden"/> <input name="view:_id1" type="hidden" value="view:_id1"/></form> </body> </html>