<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4><span>Raccomandata</span></h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=75505" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=75506" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2003.39</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span><span>/sc</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>5 aprile 2004</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente, <br/> Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>redattore:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Maurizio Macchi, vicecancelliere</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 18 giugno 2003 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: avv.dr. __________ </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 21 marzo 2003 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: avv. __________ </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro gli infortuni</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. In data 14 gennaio 1996, __________ - all'epoca titolare di uno studio d'estetista a __________ ed assicurata facoltativamente contro gli infortuni presso la __________ - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di __________.</span></p> <p class="R1"><span> A causa di questo sinistro, essa ha riportato - stando al certificato medico 23 gennaio 1996 del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di __________ - una contusione dell'emitorace destro e soprascapolare a destra (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Il 25 ottobre 2000, l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, ha adito il TCA con un ricorso per denegata giustizia, mediante il quale ha chiesto che la __________ venisse obbligata, da un lato, "… a far esperire la perizia medica multidisciplinare che si è riservata di far fare per chiarificare la situazione …" e, dall'altro, a "… emanare una propria decisione in merito alle prestazioni maturate dalla signora _______ per titolo di disposizioni LAINF" (doc. _, p. 6). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questa Corte, con decreto del 16 febbraio 2001, ha stralciato la causa dai ruoli su richiesta delle parti (inc. n. 35.2000.76). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con decisione formale del 17 ottobre 2002, l'assicuratore infortuni ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 14 ottobre 1996, facendo difetto, da tale data in poi, una relazione di causalità naturale fra i disturbi lamentati da __________ e l'infortunio del gennaio 1996.</span></p> <p class="R1"><span> Subordinatamente, in considerazione del ruolo di primo piano che avrebbe giocato la problematica psichica in confronto alla componente somatica, la ___________ ha negato l'adeguatezza del nesso causale, in applicazione della giurisprudenza di cui alla DTF 115 V 133ss. (cfr. doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 21 marzo 2003, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. Con tempestivo ricorso del 18 giugno 2003, __________, patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che - accertata l'esistenza di un nesso di causalità adeguata fra l'infortunio del 14 gennaio 1996 ed i disturbi e l'incapacità lucrativa da lei presentati - la __________ venga condannata a riprendere il versamento delle prestazioni assicurative (cfr. I, p. 26).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questi gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle pretese ricorsuali:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N">1.</p> <p class="R2N">Il caso in discussione ripropone uno dei temi più controversi e dibattuti, sia nella dottrina che nella giurisprudenza in materia di assicurazioni sociali, quello cioè delle conseguenze giuridiche di invalidità riconducibili a cause che non hanno, non hanno più, o di cui non si riscontrano, origini organiche. Le ragioni di queste difficoltà sono evidenti: un'invalidità riconducibile ad un disturbo somatico, per esempio la perdita dell'uso di un arto, è immediatamente constatabile, quindi indiscutibile, come relativamente agevole è la riconduzione di quella conseguenza ad un evento preciso. L'invalidità invece dovuta a disturbi psichici è problematica, evoca tutti i dubbi e tutte le paure che la nostra epoca meccanicistica ha nei confronti dell'ignoto, del misterioso, insomma dello psichico e delle sue ancora incomprese relazioni con i vari eventi a cui la vita sottopone gli individui. Di qui la tendenza a negare, piuttosto che riconoscere, l'esistenza di cause precise e durature all'origine di disturbi prevalentemente di natura psichica.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">2.</p> <p class="R2N">Il caso presente pone essenzialmente quesiti di questo genere. Infatti, sino all'incidente del 14 gennaio 1996, la signora __________ non aveva i disturbi che ha in seguito cominciato a manifestare. Ella era abile al lavoro, ben integrata individualmente e socialmente. <span>Dopo </span>l'incidente del 14 gennaio 1996 la sua vita è completamente cambiata. I dolori, i disturbi, le difficoltà di memoria e di concentrazione si sono cronicizzati al punto da impedirle di svolgere un'attività professionale degna di questo nome.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ebbene, poiché i dolori, i disturbi e le difficoltà della signora __________ non sono "radiografabili ", "misurabili", "fotografabili" e dunque non sono immediatamente riconducibili a cause altrettanto "certe" e "sicure", la ricostruzione di una loro relazione di causalità andrà fatta non con "radiografie", "misurazioni" o "quantificazioni", ma con dei processi di ragionamento logico, con atti cioè di natura cognitiva. Insomma, con una serie di valutazioni di medici e di esperti. Ed è qui che nascono, appunto, i problemi e le controversie.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sta però di fatto che prima dell'incidente, la ricorrente era normalmente in grado vivere.</p> <p class="R2N">Dopo l'incidente ha cessato di esserlo!</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">3.</p> <p class="R2N">Un primo e fondamentale problema si pone a riguardo della valutazione della causalità naturale dei disturbi attuali della ricorrente con l'incidente del 1996. Una questione assolutamente centrale, perché "senza incidente, niente responsabilità per infortunio" (cfr. art. 6 e 18 LAINF). Una questione di fatto che implica la valutazione di tutti i fattori che hanno preceduto, accompagnato e seguito l'incidente della circolazione stradale del 4 gennaio 1996.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ed è proprio su questo punto che le opinioni divergono profondamente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Secondo i medici della __________ <span>Klinik </span>incaricati dalla __________, i disturbi alla salute della ricorrente si sarebbero, se non subito, al più tardi entro un paio d'anni, manifestati comunque, anche senza l'incidente. Dunque, la loro "causa" sarebbe altrove, non nell'incidente, ma in preesistenti predisposizioni psichiche.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">D'altro parere è la ricorrente e il dr. __________, che scrive:</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " io penso proprio di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre saputo far fronte alle sue difficoltà. II trauma somatico (l'incidente del 1996) ha inciso secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha attivato il dolore lombo sacrale, ed ha attivato la sua preoccupazione per il suo futuro. Niente di patologico, in questo, mi pare. Ed ha scatenato l'apprendimento a circolo vizioso, complice la mancanza di cure adeguate al momento iniziale. Ora, il meccanismo d'apprendimento a circolo vizioso non è qualcosa di patologico, ma qualcosa che abbia a che fare con una vulnerabilità originaria (...). Ne deriva evidentemente, che, senza, l'incidente - e le coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo, piuttosto, che con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga, difficile e complessa"</span><span> </span>(rapporto dr. __________ 15 maggio <span>2003, </span>pag. 3).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il men che si possa dire, di fronte a simili, così divergenti valutazioni delle conseguenze del sinistro nel caso in questione, è che la risposta al quesito relativo alla causalità naturale fra l'evento del 14 gennaio <span>1996 </span>e la successiva invalidità medica della ricorrente sfuggano al potere conoscitivo di operatori che non siano degli specialisti in materia.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Anche se, secondo un elementare buon senso, che spesso ci azzecca, il fatto che determinati disturbi prima di un certo evento non ci fossero e dopo di allora insorgano, faccia pensare che la causa stia proprio in quell'evento! Sta di fatto che non potendosi valutare sulla base di questo metro, occorre rimettersi al giudizio di tali esperti medici.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">4.</p> <p class="R2N">Il caso presente costituisce un tipico infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, senza <span>(per </span>ora!) prova di deficit funzionale organico. A simili infortuni è sempre applicabile la giurisprudenza inaugurata con la sentenza pubblicata in <span>DTF 117 V 366 </span>(cfr. <span>DTF 122 V </span>415).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In ossequio a tale giurisprudenza, prima di procedere ad una valutazione dell'esistenza o meno di un nesso di causalità adeguato secondo i principi giurisprudenziali vigenti, è indispensabile risolvere il quesito della causalità naturale del sinistro con le conseguenze alla salute della ricorrente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ora, è ben vero che nel diritto delle assicurazioni sociali queste valutazioni possono essere attribuite a medici interni agli enti assicuratori o a medici specialisti da loro incaricati. Una valutazione di questo genere, tuttavia, non può, proprio per l'estrema importanza che viene ad avere in casi come il presente, costituire il fondamento del giudizio da parte del Tribunale adito, qualora il referto stesso fosse discutibile, fondato su constatazioni contraddittorie, incomplete o pervenisse a valutazioni contrastanti. Oppure, nel caso in cui vi fossero pareri opposti di altri esperti che sembrino abbastanza stringenti da mettere in discussione le conclusioni della perizia medica (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3b/aa con riferimenti; DTF 122 V 157, consid. 1c e rif.).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nel caso presente - e qualora non si volesse seguire la tesi della ricorrente, fondata sul suo buon senso, oltre che sui pareri dei medici dr. __________, dr. __________, prof. __________, dott. __________ - sarà purtroppo necessario ordinare una nuova perizia, giudiziaria questa volta, che faccia definitivamente luce sulla questione. Si dice "purtroppo" perché la ricorrente è ormai esausta, sottoposta come è stata a ripetute e continue visite specialistiche. Ma se si deve fare lo si farà. Questo perché la ricorrente contesta che la perizia del 10 gennaio 2002 dei proff. __________ e __________ possa avere il valore probatorio che la __________ ritiene debba invece avere.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ciò, per le seguenti ragioni:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">4.1.</p> <p class="R2N">Anzitutto, per ragioni formali: la ricorrente ritiene che i periti incaricati dalla __________ abbiano esperito un'indagine puramente cartacea, senza cioè aver preso in considerazione la persona stessa della peritanda. La quale è stata visitata per poco più di 10 minuti, soltanto, con la presenza altalenante dei due periti, oltretutto rivolgendosi alla stessa in tedesco, lingua che la signora __________ un pochino parla, ma non padroneggia al punto da potere esprimere argomenti così intimi come il suo vissuto, personale e psichico, in modo da essere compreso.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>Il modo in cui i periti valutano il disagio linguistico della paziente - si ricordi che il rispetto della propria facoltà linguistica è, nel nostro sistema, un diritto addirittura costituzionale! - fa davvero dubitare dell'oggettività con cui hanno adempiuto il loro compito:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " (traduzione del sottoscritto legale): il tentativo di far riempire dalla paziente gli strumenti di autovalutazione (...) non riesce perché la paziente pretende di non comprendere a sufficienza le proposizioni che avrebbe dovuto confermare con una crocetta. Avendo cominciato con l'inventario della depressione di Beck (nel quale ha riempito soltanto la rubrica relativa ai dati personali e ai dati dell'indagine), con difficoltà linguistiche che non superano la comprensione linguistica che la paziente ha dimostrato di possedere nella conversazione, risulta difficilmente comprensibile perché questa non sia stata in grado di svolgere quel compito"</span><span> </span><span>(perizia 10 gennaio </span>2002, <span>pag. </span>20).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>Una circostanza nemmeno corretta in fatto, perché durante il colloquio la signora __________ diceva al medico di non potersi esprimere correttamente in tedesco e quegli gli rispondeva di pur parlare in italiano, lingua che però il perito non era manifestamente in grado comprendere a sufficienza.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N">4.2.</p> <p class="R2N"><span>E' vero poi che in questo caso uno dei compiti del perito è quello di ricostruire una storia clinica cominciata molti anni prima. Una storia clinica, nondimeno, che si radica nelle condizioni di salute attuali della ricorrente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Prescindere quindi come hanno fatto - e ammesso: perizia 10 gennaio </span>2002, <span>pag. </span>22 - <span>dalla considerazione approfondita dell'attuale stato di salute della signora __________ non può costituire un approccio serio allo strumento peritale. Conto tenuto oltretutto del fatto che di questa problematica il perito era già stato reso attento sin dal </span>22 <span>novembre </span>2001, <span>con lettera dell'avv. __________ al prof. __________, che tra l'altro diceva:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " vedo ora che non è più sua intenzione convocare la signora __________ per un nuovo appuntamento. L'impressione però avuta durante la prima visita è che non si fosse proceduto ad un vero e proprio esame approfondito e che fosse necessario quindi proseguire con gli esami e con i controlli indispensabili per pervenire ad una perizia finale."</span></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Circostanza mai contraddetta dai periti, anzi, come ricordato, ammessa.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">4.3.</p> <p class="R2N">Ancora, la perizia dei sanitari della __________ <span>Klinik </span>è, anche solo ad una lettura da profano, gravemente contraddittoria.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Da un lato, infatti, i periti pretendono che la visita personale della peritanda non fosse determinante in un caso come quello loro sottoposto della signora __________, essendo viceversa piuttosto necessario confrontarsi approfonditamente con gli atti raccolti (perizia __________, pag. 22 e 23). D'altra parte, però, dimostrano di dare moltissima importanza a quanto riferito soggettivamente dalla paziente al momento del sinistro e nei tempi immediatamente successivi, pretendendo addirittura di derivare, dall'assenza di riscontri formali, l'assenza di gravi emozioni e dunque l'assenza di gravi disturbi (pag. 25)! Nondimeno, dimostrando quanto fondamentale fosse in ogni caso la visita personale del paziente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">4.4.</p> <p class="R2N">La perizia della __________ <span>Klinik, </span>comunque, dimostra una lettura perlomeno unilaterale dei fatti intervenuti dopo il sinistro. Certo, la decisione impugnata pretende che sia stata una perizia completa e che si è confrontata con tutta la documentazione raccolta. In realtà, la perizia della __________ <span>Klinik </span>non ha saputo o voluto indagare il periodo "dolente", vale a dire quello immediatamente successivo all'incidente del gennaio 1996 e quello trascorso tra questo momento e la visita del dr. __________ nel luglio 1997. Un momento significativo, caratterizzato da un lato da una confusione crescente della signora __________, dall'altro da un'estremamente carente presa a carico da parte del dr. __________, medico curante della ricorrente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il fatto denunciato dagli esperti della __________, secondo cui in tale periodo mancherebbero riscontri sufficienti in grado di oggettivare i sintomi denunciati dalla ricorrente, non può puramente e semplicemente voler dire che tali disturbi non ci fossero! Potrebbe, come in realtà è stato, essere l'unica e diretta conseguenza di una manifesta sottovalutazione del caso da parte dell'allora medico curante!</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Eppure, di "segni" da parte della signora __________ ce ne sono stati più di uno! Con il dr. __________, al quale chiese consultazioni in data:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">- 2 febbraio 1996; </p> <p class="R2N">- 2 aprile 1996; </p> <p class="R2N">- 10 aprile 1996; </p> <p class="R2N">- 8 luglio 1996;</p> <p class="R2N">- 11 luglio 1996.</p> <p class="R2N">Con <span>il </span>dr. __________<span>, </span>presso <span>il </span>quale si recò <span>il:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N">- 3 febbraio 1996; </p> <p class="R2N">- 11 febbraio 1996; </p> <p class="R2N">- 19 febbraio 1996; </p> <p class="R2N">- 2 luglio 1996; </p> <p class="R2N">- 10 luglio 1996; </p> <p class="R2N">- 5 agosto 1996.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Segni, cioè, di un disagio evidente, di disturbi, di dolori. Dunque, di sintomi! Come si può parlare in queste circostanze di "assenza di sintomi limitanti" per quel periodo (lettera __________ <span>Klinik </span>/ __________ dell'8 marzo 2002)?</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">4.5.</p> <p class="R2N">Ma non finisce qui: i periti della __________ pretendono ancora che gli atti raccolti non darebbero alcun indizio a proposito di sintomi di una "HWS-Distorsion" (loc. cit. e perizia pag. 3). Eppure, lo stesso dr. __________, nel suo rapporto del 3 febbraio 1996, constatava una <span>"distorsione della colonna cervicale da colpo di frusta" e una "distorsione colonna lombo­sacrale" oltre che una "contusione torace destra con sublussazione costo-cartilaginea alla linea mammillare". Che si voleva di più? Che fosse la stessa vittima dell'incidente stradale a documentare i sintomi di una "distorsione da colpo di frusta"?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>D'altra parte, fin dal sinistro del 14 gennaio 1996, la ricorrente ha manifestato i tipici sintomi di una simile sindrome, riferendoli a chi a quel momento evidentemente non ha saputo tradurli in una coerente diagnosi clinica. La ricorrente ha denunciato dolori di testa, dolori al collo, alle spalle e tutti gli altri sintomi tipici della sindrome in questione. Come ben documentato dal dr. __________</span><span> </span><span>già il 3 febbraio 1996!</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Altra ragione per discostarsi dalla perizia della __________ </span><span>Klinik.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.6.</span></p> <p class="R2N"><span>Per non dire delle ragioni eminentemente mediche di contrapposizione al referto dei dr. __________</span><span> </span><span>e __________. Al riguardo, si dovrà prendere in seria considerazione opinioni estremamente divergenti da quelle, quali i referti dei sanitari della __________</span><span> </span><span>di __________n, fra cui il prof. __________, uno dei massimi esperti delle sindromi da colpo di frusta, nonché il parere del dr. __________, un perito di cui la competenza è indiscutibile nel nostro Cantone.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>I sanitari della __________</span><span> </span><span>accertavano già nel loro referto del 23 ottobre 2000, come la signora __________</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " (traduzione del sottoscritto legale) durante questo incidente a due fasi ha subito non solo un trauma cervicale e lombare, ma altresì una leggera, traumatica lesione cerebrale"</span><span> </span><span>(pag. 3).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Una diagnosi che doveva concludere per il riconoscimento della causalità dell'incidente con la sintomatologia della ricorrente. Una diagnosi che i sanitari della __________</span><span> </span><span>non hanno modificato neppure dopo aver preso conoscenza della perizia __________</span><span> </span><span>e __________ e dopo aver ordinato un consulto psichiatrico al dr. __________. Il quale pure è giunto alla conclusione che</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " (traduzione del sottoscritto legale) dal suo punto di vista all'incidente deve essere riconosciuta almeno una causalità parziale"</span><span> (rapporto d'uscita corretto del </span>10.12.2002, <span>pag. 4).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ancor più critico il parere del dr. __________ che vede nella diagnosi di "personalità nevrotica" alla base del giudizio dei dr. __________ e __________</span><span> </span><span>il punto debole di tutta la loro costruzione peritale. Messo in dubbio il quale tutte le deduzioni che ne derivano devono venire a cadere. Nella sua esauriente perizia, il dr. __________ critica in maniera del tutto convincente questa diagnosi, a cui non attribuisce alcun significato clinico e diagnostico. Una critica determinante, perché è solo ed unicamente sulla base della diagnosi contestata che i­ periti dr. __________</span><span> </span><span>e __________ possono concludere che i disturbi della ricorrente sarebbero con grande verosimiglianza insorti anche senza l'incidente del 14 gennaio 1996. Una conclusione, invece, decisamente avversata dal dr. __________:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " io penso proprio di no. L'anamnesi della paziente dimostra che in realtà ha sempre saputo far fronte alle sue difficoltà. Il trauma somatico (l'incidente del 1996) ha inciso secondo due vie nel processo patologico di cui discutiamo: ha attivato il dolore lombo-sacrale, e ha attivato la sua preoccupazione per il suo futuro. Niente di patologico, in questo, mi pare. </span><span>E </span><span>ha scatenato l'apprendimento a circolo vizioso, complice la mancanza di cure adeguate nel momento iniziale. Ora, il meccanismo d'apprendimento del circolo vizioso non è qualcosa di patologico, qualcosa che abbia a che fare con una vulnerabilità originaria. Un meccanismo d'apprendimento perfettamente normale, che funziona in base al principio del lievitamento dello stimolo nocivo (è il "premio", ossia la "ricompensa", l'award, che lo rafforza e lo accelera), ma che sul lungo periodo è catastrofico.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ne deriva, evidentemente, che senza l'incidente - e le coincidenze fortuite esperite (problema sacro-lombare, esperienza precedente di difficoltà in caso di dolore), non sarebbe capitato niente. Non solo: ritengo, piuttosto, che, con una presa in carico adeguata alle direttive del 2002, la paziente non avrebbe con grande probabilità avuto un'evoluzione così lunga, difficile e complessa" </span><span>(lettera dr. __________ / avv. __________ del </span>15.05.2003).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>Significativamente plastico è il giudizio che il dr. __________ dà della diagnosi psichica con cui i periti della __________ giustificano l'assenza di causalità tra l'incidente del 1996 e i disturbi della ricorrente, che vale la pena qui citare per esteso:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " mi permetta di spendere qualche parola, sulle diagnosi espresse dai periti (pag. </span><span>29).(</span><span> ...) signor avvocato: troppe diagnosi. Una, poi, non è neppure una diagnosi in senso medico. Tutto questo mi fa pensare al </span><i><span>muro portante </span></i><span>di una cattedrale gotica (=1a diagnosi principale: ossia la personalità neurotica). Tutto il resto (<i>i </i></span><i><span>Züge, </span></i><span>ossia i "tratti", e tutta la sequela psicosomatica), mi sembra avere la funzione di </span><i><span>archi rampanti. </span></i><span>Siccome il muro portante da solo non sta in piedi, i costruttori antichi lo hanno rafforzato con archi rampanti che ne assumono il peso. Ossia: lo tengono in piedi"</span><span> </span><span>(lettera dr. __________ citata, pag. 3).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ma se cadono gli "archi rampanti", chiamati a tenere in piedi il muro portante della cattedrale gotica costituita dalla perizia della __________, quel che cade è la tesi dell'assoluta estraneità dell'incidente del 1996 con i disturbi alla salute della signora __________!</span></p> <p class="R2N"><span>Dello splendore artificiale della costruzione gotica resta la semplicità dei fatti che, per una volta, sono quelli a cui si doveva pervenire con il buon vecchio senso comune. Per rimanere nella metafora del dr. __________, resta la semplicità del romanico: se prima dell'incidente la signora __________ stava normalmente bene e superava normalmente le difficoltà della vita e dopo l'incidente non è più stata in grado di farlo, la causa di ciò non può che risiedere nell'incidente stesso!</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.7.</span></p> <p class="R2N"><span>In conclusione, a mente della ricorrente si impongono soltanto due alternative.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La prima è che la perizia __________ e __________</span><span>, </span><span>minata come è da contraddizioni sia formali che sostanziali insuperabili, non può assurgere a prova dell'assenza di un nesso causale naturale fra l'infortunio del 1996 e i danni alla salute subiti dalla signora __________.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N">La seconda, e principale tesi della ricorrente, è che la documentazione medica raccolta nel tempo a partire dal 1996 è già sufficiente, invece, per concludere che tale nesso di causalità naturale debba essere ritenuto accertato.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In esito alla prima conclusione, si chiederà a codesto lodevole Tribunale delle assicurazioni di ordinare l'erezione di una nuova perizia, atta a stabilire la causalità dell'incidente del 14 gennaio 1996 con i danni alla salute della ricorrente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In esito alla seconda conclusione, sarà necessario procedere alla valutazione dell'adeguatezza di tale nesso di causalità naturale, prima di concludere per l'accertamento del diritto della ricorrente a beneficiare di prestazioni assicurative.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">5.</p> <p class="R2N">Senza qui dovere rifare la teoria della causalità adeguata (cfr., al riguardo della causalità per casi d'invalidità dovuti a incidenti del tipo "colpa di frusta", DTF 117 V 366), non si potrà misconoscere il fatto che la stessa costituisca il precipitato di valutazioni puramente "giuridiche", vale a dire politiche e sociali. Con tale teoria, la giurisprudenza ha cercato e cerca disperatamente di individuare categorie praticabili perché possa essere possibile ricondurre anche "socialmente" la causalità, e dunque la responsabilità, di danni psichici alla salute ad eventi ben individuati.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Se è comprensibile - per restare agli incidenti con "colpo di frusta" e "semplici danni psichici" - ritenere non adeguati incidenti della circolazione soltanto lievi e ritenere invece adeguati incidenti gravi, parrebbe altrettanto sostenibile la teoria per cui è adeguato quell'incidente della circolazione stradale senza il quale quei disturbi non si sarebbero prodotti.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>Di qui le "arrampicate sui muri", come nel presente caso, per cercare di "dimostrare" che quei disturbi si sarebbero prodotti anche senza incidente. Pure speculazioni teoriche, però, perché è evidente come manchi, in un caso come il presente, del tutto la possibilità della controdeduzione: sapere, cioè, quale sarebbe stato il decorso della vita psichica della ricorrente senza quell'infortunio! Infatti, almeno una circostanza è inoppugnabile: l'incidente c'è stato, i disturbi della salute sono insorti dopo l'incidente. Il resto è pura "deduzione".</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Deduzione, però, ampiamente controversa, nel caso concreto. Perciò, una sola conclusione si impone: quell'incidente è stato causa adeguata di quei disturbi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>A questa conclusione si deve giungere anche considerando proprio quelle circostanze da porre in relazione con l'incidente stesso. Un incidente che non è stato un grave infortunio della circolazione stradale. Nondimeno è stato, come riferito nel rapporto di polizia, violento e soprattutto caratterizzato da un doppio colpo, dapprima conseguenza dell'urto subito posteriormente, indi a dipendenza dello scontro frontale. Tutto ciò nel giro di pochi attimi, nel quale gli effetti della velocità sul corpo umano, sono stati, pare del tutto logico, molto intensi. Fra queste circostanze da tenere in considerazione, comunque, vi sono stati i forti e ripetuti dolori che portavano la ricorrente a chiedere aiuto ai propri medici. Poco importa la diagnosi che ne è stata fatta, mentre importa la persistenza delle richieste di aiuto da parte della vittima. A dimostrazione della presenza di questi disturbi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Non sarà vano ritenere quel che ricorda il dr. __________ sulla sindrome da colpo di frusta. Nel 1996, una sindrome poco studiata, oggi invece più nota al punto da essere state emanate linee direttive addirittura per la prima consultazione e per la presa in carico successiva (dr. __________ / avv. __________, lettera del 19.01.2003). A dimostrazione del fatto che, probabilmente di contro alle conclusioni di inadeguatezza di taluni eventi causali, di pazienti affetti da sintomi da colpo di frusta ne continuano ad esistere e continuano a manifestare proprio quei sintomi! Ebbene, secondo queste linee direttive, uno dei presupposti per la cura efficace di queste sindromi è proprio la</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " presa in carico iniziale del caso (accoglimento del paziente, chiarimento diagnostico, prime cure, chiarimento e spiegazione, seguito terapeutico, rimessa al lavoro veloce)"</span><span> </span>(lettera dr. __________ / avv. _________ del 19.01.2003).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nel caso della signora __________, scrive il dr. __________ e gli atti raccolti lo dimostrano al di là di ogni dubbio, invece,</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span> " <i>due aspetti </i><span>sono in evidenza. Il primo, è una ben misera, insufficiente e inadeguata presa in carico iniziale, al momento dell'incidente. Sappiamo con tale modo di procedere collegato. Poi, con possibili risultati terapeutici negativi. Il secondo, è che </span><i>non tutti i sintomi </i><span>lamentati dalla signora ______ sono presenti all'inizio. O almeno così pare nei referti trovati nel suo incarto (ma sull'affidabilità dei referti come strumento di ricostruzione storica io ho molti dubbi). Non è un fenomeno strano o patologico (...) il paziente diventa sempre meno mobile, sempre più ingroppato, sempre più impotente e specialmente sempre più angosciato. Si tratta dunque di un </span><i>apprendimento a circolo vizioso.</i> <span>Per spiegare questo apprendimento basta far ricorso alla psicologia elementare ossia alla psicologia scientificamente verificabile. Non è necessario imbarcarsi nella metafisica della caratterologia e della vulnerabilità" </span></span>(lettera dr. __________ / avv. __________ del 15.05.2003, pag. 2).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nella giurisprudenza a riguardo delle circostanze in relazione con l'incidente tali da far apparire adeguato il nesso di causalità tra lo stesso e i disturbi alla salute vi è anche il decorso di guarigione, indubbiamente lungo e difficoltoso per il caso della signora __________, nonché il somministramento di trattamenti medici sbagliati o inadeguati. Altrettanto indubbi, nel caso della signora _______.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In conclusione, se</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span> " la signora __________, nel 1996, era una giovane donna, intelligente, differenziata e curiosa di sapere (...)"</span> (lettera dr. __________ / avv. __________ del 19.01.2003, pag. 1).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">in grado di superare con successo le difficoltà della vita, come la frattura all'articolazione del gomito sinistro e le operazioni subite, risolvendo con ciò</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span> " un problema complesso e difficile in modo adeguato e rispondente alle possibilità a disposizione"</span><span> </span>(loc. cit.),</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">tra il 1996 ed il 2002, ossia fino alla diagnosi posta dalla __________ di __________</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " il vissuto della paziente è comunque quello di una trascuranza nei confronti dei disturbi di cui pure si lamentava. Riferisce che per lungo tempo non ha potuto dormire per uno stato di allarme e di angoscia con agitazione, disturbi della concentrazione, sudorazione mattutina con ansia, l'impressione che le gambe non la sostengono più, e l'impressione che le braccia mancano di forza. Deve smettere </span><span>di <span>lavorare, e si trasferisce a casa dei suoi, per poter sopravvivere, anche perché la capacità lavorativa che le viene attribuita è del 50 %. Ha altri rovesci personali in quel periodo: la lascia l'amico con il quale da anni faceva coppia fissa: era spaventato, forse, dall'immagine di malattia che la paziente a quel tempo aveva. (...)" </span></span><span>(loc. </span>cit., pag. 2).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il men che si possa dire è che l'incidente di media gravità subito il 14 gennaio 1996 è stato accompagnato da circostanze sicuramente tali da farlo diventare la causa adeguata dell'attuale stato di salute della ricorrente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ovviamente, un simile esame di adeguatezza non sarebbe necessario qualora fosse finalmente ammesso, come alcuni studiosi già lo fanno che</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> " le forme non risolte (ossia "croniche) di wiplasch syndrom, sarebbero malattie fisiche, ossia somatiche, non psicologiche. Si tratterebbe di microtraumi con microemorragie nella parte "bassa" e posteriore del cervello. L'encefalo, ossia la parte filogeneticamente "moderna" del cervello è senza danno alcuno. Quindi l'intelligenza rimane intatta, mentre colpite sono alcune facoltà di base (vitalità, concentrazione, attenzione, ansie, angosce, eventualmente equilibrio ed anche la regione che presiede la vista, che è posteriore)" </span>(lettera dr. __________ / avv. __________ del 19.01.2003).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In presenza di un trauma organico, infatti, il nesso di causalità adeguato coincide per, giurisprudenza costante, con il nesso di causalità naturale. Come il presente caso ben dimostra." <span>(I)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VI). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6. In replica, la ricorrente ha chiesto l'allestimento di una perizia medica giudiziaria e di una sul sinistro, il richiamo del rapporto di polizia relativo all'incidente in questione, del dossier della __________ nonché, dagli eredi del dott. __________, della sua cartella clinica e di ogni documento inerente ai suoi rapporti con l'assicurata. </span></p> <p class="R1"><span> Essa ha infine domandato l'audizione testimoniale del dott. __________, medico-psichiatra curante (VIII). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.7. L'assicuratore LAINF, in duplica, si è opposto a che il TCA assuma i mezzi di prova proposti dall'insorgente (X).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. </span></p> <p class="R1"><span> Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.</span></p> <p class="R1"><span> Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003. </span></p> <p class="R1"><span> Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).</span></p> <p class="R1"><span> Di conseguenza, nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto luogo il 14 gennaio 1996 e oggetto della presente vertenza è, in primo luogo, l'estinzione o meno del diritto a prestazioni dal 14 ottobre 1996, non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Oggetto della lite è la questione a sapere se la ____________ era o meno legittimata a rifiutare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati da __________ a contare dal 14 ottobre 1996. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.</span></p> <p class="R1"><span> Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).</span></p> <p class="R1"><span> Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.</span></p> <p class="R1"><span> Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="R1"><span> Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).</span></p> <p class="R1"><span> La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale. </span></p> <p class="R1"><span> In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni. </span></p> <p class="R1"><span> Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi<b> </b>anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma. </span></p> <p class="R1"><span> Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").</span></p> <p class="R1"><span> Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".</span></p> <p class="R1"><span> Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. </span></p> <p class="R2N"><span>Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> I criteri di maggior rilievo sono:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - la durata eccezionalmente lunga della cura medica;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - i disturbi somatici persistenti;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. </span></p> <p class="R1"><span> La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva. </span></p> <p class="R1"><span> Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.</span></p> <p class="R1"><b><span> Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.</span></b></p> <p class="R1"><span> Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità. </span></p> <p class="R1"><span> Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.</span></p> <p class="R1"><span> In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni. </span></p> <p class="R1"><span> Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione. </span></p> <p class="R1"><span> Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).</span></p> <p class="R1"><span> Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni <a id="_Hlt491059445"></a>non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90 e U. Müller, Die Rechtsprechung des Eidgenössisches Versicherungsgericht zum adäquaten Kausalzusammenhangbeim sog. Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS): Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p.426). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."</span></p> <p class="R2"><span>(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99<a id="_Hlt524864414"></a>; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104). </span></p> <p class="R1"><span> Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).</span></p> <p class="R1"><span> Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."</span></p> <p class="R2"><span>(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale<a id="_Hlt520192391"></a> (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).</span></p> <p class="R1"><span> Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.). </span></p> <p class="R1"><span> A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso </span><span>di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili</span><span> (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = </span><span>RAMI 2000 U 397, p. 327ss.</span><span>).</span></p> <p class="R1"><span> Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (</span><span>RAMI 2000 U 397, p. 327ss., </span><span>DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi. </span></p> <p class="R1"><span> Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano. </span></p> <p class="R1"><span> Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>De</span><span>r Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden.</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (RAMI succitata, consid. 3a). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.10. Nella presente fattispecie<a id="_Hlt520192836"></a>, in data 14 gennaio 1996, __________ é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale<a id="_Hlt515098694"></a>, avvenuto in territorio del Comune di __________.</span></p> <p class="R1"><span> L'assicurata, al volante di una __________, stava scendendo da Via __________e, con l'intenzione poi di svoltare a sinistra su __________. Fermatasi in prossimità dell'intersezione, l'autovettura dell'assicurata è stata tamponata dall'automobile che la seguiva.</span></p> <p class="R1"><span> A causa dell'urto, la vettura di __________ è stata spinta sulla corsia di contromano ed è entrata in collisione con una __________ che si stava dirigendo verso l'__________ (__________- cfr. doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> La ricorrente si è immediatamente recata presso il Servizio di PS dell'__________, dove i sanitari hanno posto la diagnosi seguente, citiamo: "Contusione emitorace a dx e soprascapolare a dx" (doc. _), in assenza di lesioni ossee (doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Essi hanno semplicemente disposto una terapia antalgica, peraltro in riserva (cfr. doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Non è stato ritenuto necessario un suo soggiorno stazionario. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel prosieguo, l'insorgente è entrata in cura dal dott. __________, generalista. </span></p> <p class="R1"><span> Dal suo certificato del 3 febbraio 1996 risulta la diagnosi di leggero stato di shock, distorsione della colonna cervicale da "colpo di frusta", distorsione della colonna lombo-sacrale e, infine, di contusione dell'emitorace destro con sublussazione costo-cartilaginea alla linea mamillare (cfr. doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> __________ ha ripreso ad esercitare la propria professione in misura del 50% dal 16 febbraio 1996 ed a tempo pieno a partire dal 28 febbraio 1996 (cfr. doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel corso del mese di ottobre 1996, l'assicurata ha consultato il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, a causa di dolori a livello del rachide lombare.</span></p> <p class="R1"><span> A fronte delle risultanze degli accertamenti radiologici/strumentali eseguiti il 22 ottobre 1996 presso la __________ di __________ (cfr. doc. _), il dott. __________ ha diagnosticato una sindrome lombo-spondilogena cronico-persistente su alterazioni degenerative per anomalia di transizione L5-S1 ed ha attestato una incapacità lavorativa del 50% a decorrere dal 14 ottobre 1996 (cfr. doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 10 gennaio 1997 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del dott. __________, medico-chirurgo.</span></p> <p class="R1"><span> Queste le conclusioni contenute nel relativo suo rapporto del 27 gennaio 1997, inerenti l'eziologia dei disturbi e la capacità lavorativa:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>CONCLUSIONE</span><span>:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>esiti di esiti di incidente della circolazione in data 14 gennaio 1996 nel quale la paziente, che afferma di essere stata allacciata alla cintura di sicurezza, ha subito:</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><span>-<span> </span></span><i><span>un trauma d'accelerazione della colonna cervicale di 0°;</span></i></p> <p class="R2N"><span>-<span> </span></span><i><span>contusione all'emitorace a destra, guarita senza reliquati;</span></i></p> <p class="R2N"><span>-<span> </span></span><i><span>lesioni dentarie al dente n. 24, nel frattempo sanate;</span></i></p> <p class="R2N"><span>-<span> </span></span><i><span>probabile soccussione lombosacrale.</span></i></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Permangono, attualmente, disturbi soggettivi scarsamente oggettivabili. Radiologicamente sono documentati fattori degenerativi e statici preesistenti.</span></i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>CAUSALITÀ</span><span>:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>tenuto conto del tempo trascorso (un anno dall'incidente), tenuto conto dei precedenti come pure della obbiettività clinica e radiologica si può affermare che, secondo la prassi vigente in medicina infortunistica, attualmente non vi sia più una causalità naturale preponderante con l'evento che ci occupa. Il nesso causale è attualmente da definire soltanto possibile.</span></p> <p class="R2N"><span>Si ritiene quindi che a partire dal 13 gennaio 1997 il caso sia chiuso dal profilo post-infortunistico.</span></p> <p class="R2N"><span>CAPACITÀ LAVORATIVA</span><span>:</span></p> <p class="R2N"><span>(dialogata, vagliata, stabilita e comunicata al paziente)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>la paziente, che ha maturato inizialmente una inabilità lavorativa totale dal 14.1.1996 al 27.2.1996, ha ulteriormente sospeso l'attività in misura del 50% dal 14.10.1996.</span></p> <p class="R2N"><span>Per la problematica post-infortunistica, la signora __________ viene dichiarata abile al lavoro in misura completa a partire dal 13.1.1997 dopodiché il caso, per le motivazioni sopra indicate, è da considerarsi chiuso.</span><span>" (doc. _)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dalle tavole processuali emerge che, nel prosieguo, l'assicurata ha consultato, in più occasioni, il dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, il quale ha segnatamente ritenuto indicato ricoverarla, durante il periodo 7-19 luglio 1997, presso la Clinica __________. </span></p> <p class="R1"><span> Dal suo referto presente all'inserto <i>sub</i> doc. _, risultano delle indicazioni sul decorso dei disturbi lamentati dalla ricorrente dal mese di febbraio al mese di agosto 1997:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Personalmente, vedo la paziente la prima volta il 03.02.1997. In quell'occasione, essa lamenta dolori prevalentemente al rachide lombare, con irradiazione alle gambe in modo particolare a destra con sensazioni di cedimento. Lamenta anche cervicalgie e cefalee, ma senz'altro non dominanti. Avverte una sensazione di stanchezza e difficoltà alla concentrazione. Poiché fino al momento attuale accertamenti neuroradiologici approfonditi non hanno avuto luogo, ho provveduto in tal senso. Il 20.2.1997 ha avuto luogo una RM del rachide cervicale che comunque non evidenzia processi degenerativi o lesioni di tipo traumatico. Il 12.03.1997 ho provveduto ad una RM lombare che, unicamente nello spazio intersomatico L5-S1, evidenzia la presenza di un disco displasico con malformazione transizionale ed articolazioni accessorie lombosacrali nettamente artropatiche. Un esame neurologico presso il dr. __________ non evidenzia la presenza di problemi neurologici particolari.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Aggiungo alla conclusione che l'infortunio subito abbia avuto un effetto scatenante, provocando disturbi al rachide lombare alla presenza di una malformazione transizionale.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Nel frattempo, la paziente ha effettuato diversi tentativi di ripresa al lavoro, in parte parziale, in parte al 100%, con esito non sempre favorevole.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In seguito alla persistenza di questi fastidi, ho concordato con la paziente una terapia degente presso la Clinica __________ che ha avuto luogo come sopraindicato. Durante questa degenza, ho provveduto ad una fisioterapia intensa, ma soprattutto ad una terapia dei dolori cronici. Il 19.07.1997 la paziente ha lasciato la clinica in buone condizioni con un'importante riduzione dei dolori e, soggettivamente, anche della sensazione di stanchezza. Inoltre, i disturbi alla concentrazione sono notevolmente diminuiti.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ho rivisto la paziente il 12.08.1997 nell'ambito di un controllo e la situazione clinica sembra essersi consolidata. La paziente riprenderà un'attività sportiva dosata. Dal 21.07.1997 lavora nuovamente a tempo pieno.</span><span>" (doc. _) </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da due ulteriori certificazioni del dott. __________, datate, rispettivamente, 6 luglio e 21 dicembre 1998, si evince che __________ ha continuato ad accusare, principalmente, una sintomatologia algica a livello lombare, peraltro di intensità fluttuante (cfr. rapporti acclusi al doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Nel referto del 6 luglio 1998, il neurochirurgo ha di nuovo ribadito la tesi secondo cui l'infortunio assicurato ha probabilmente giocato un ruolo semplicemente scatenante, in assenza di segni radiologici attribuibili direttamente ad un trauma. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 16 febbraio 1999, l'insorgente è stata visitata dal dott. __________, generalista, per conto della __________. </span></p> <p class="R1"><span> Il dott. __________ ha diagnosticato una lieve sindrome lombo-sacrale sinistra su lieve blocco dell'articolazione sacro-iliaca sinistra, alterazioni statiche e dismorfiche del rachide lombo-sacrale ed insufficienza della muscolatura paravertebrale, una lieve sindrome cervicale e cervico-cefalica con tendomiosi, nonché una lieve sindrome depressiva. </span></p> <p class="R1"><span> "Considerati i reperti oggettivi scarsi e la professione svolta dalla paziente, …", il medico fiduciario ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro in misura del 50% dal 1° agosto 1998 e del 75% a contare dal 22 febbraio 1999 (doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dalla perizia 10 gennaio 2002 della __________ Klinik di __________ - di cui si dirà meglio in seguito - risulta in particolare che, dal 3 al 27 marzo 1999, __________ è rimasta degente presso la Clinica psichiatrica "__________". </span></p> <p class="R1"><span> Secondo il relativo rapporto di uscita, a quel momento essa soffriva di una sindrome post-traumatica da stress con alterazioni della condotta in personalità a tratti fobico-ossessiva, di una sindrome da dolore cronico su lesioni traumatiche della colonna lombo-sacrale e, infine, di una sindrome da deconditioning. </span></p> <p class="R1"><span> Soggettivamente, l'assicurata accusava una sintomatologia neurovegetativa caratterizzata da sudorazioni, vertigini, palpitazioni, stanchezza generalizzata, cefalea, colite spastica, stipsi, con associati disturbi dell'alimentazione e conseguente calo ponderale, disturbi del sonno, nausea, ansia ed agitazione. </span></p> <p class="R1"><span> La terapia è consistita in infusioni di un antidepressivo ed in una intensa psicoterapia di sostegno, ciò che ha consentito un miglioramento della sintomatologia ansioso-depressiva ed un alleviamento dei disturbi neuro-vegetativi (cfr. doc. _, p. 7).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> __________ è stata indagata dal profilo neuropsicologico il 18 ottobre 1999 presso la __________ __________. </span></p> <p class="R1"><span> Dal relativo referto risulta che gli specialisti hanno oggettivato delle difficoltà di carattere neuropsicologico di grado medio-lieve, sottolineando la circostanza che l'assicurata, in occasione del noto incidente della circolazione, ha riportato, non solo un trauma d'accelerazione cervicale e lombare, ma pure una lieve lesione cerebrale.</span></p> <p class="R1"><span> Dal profilo terapeutico, essi hanno proposto la continuazione della terapia farmacologica antidepressiva, una fisioterapia adeguata e, infine, un accompagnamento neuropsicologico/psicoterapico ambulatoriale:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>BEURTEILUNG</span></p> <p class="R2N"><span>In der neuropsychologischen Untersuchung der kognitiven Basisfunktionen stellt sich im Bereich der Aufmerksamkeits - und Konzentrationsfunktionen eine leicht verlangsamte Reizverarbeitung dar. Bei visuell anstrengenden Aufgaben ist die Fehlerquote erhöht. Die Leistungen im Bereich der geteilten Aufmerksamkeit (Reizverarbeitungskapazität) sind langsam aber qualitativ unauffällig. Die Lern- und Gedächtnisfunktionen sind in der verbalen und in der figuralen Modalität auf solidem Niveau. Dysfunktionen der frontalen Systeme zeigen sich v.a. in einer eingeschränkten verbal-kognitiven Flexibilität, in der Handlungsplanung und in der Prämotorik. Diese Befunde sind vereinbar mit einer links-frontalen Dysfunktion. Im Rahmen der Untersuchung drängen sich keine psychopathologisch relevanten Befunde auf.</span></p> <p class="R2N"><span>Zusammenfassend lassen sich leicht- bis mittelgradige neuropsychologische Minderfunktionen objektivieren (Impairment). Die daraus resultierende Alltagsrelevanz (Disability) ist umso grösser, je komplexer und anspruchsvoller sich die jeweilige berufliche und private Umwelt darstellt. Im hier vorliegenden Fall müssen die konkreten Limitierungen der kognitiven Funktionen in Interaktion mit der intensiven Ermüdbarkeit als wesentlich eingeschätzt werden.</span></p> <p class="R2N"><span>Aufgrund der Unfallanamnese hat Frau __________ bei diesem zweiphasigen Unfall nicht nur ein zervikales und lumbales 'Schleudertrauma', sondern zusätzlich auch eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten." </span><span>(doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A contare dal mese di maggio 2000, __________ è entrata in cura presso la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per il trattamento di una sindrome post-traumatica da stress accompagnata da umore depresso (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal 6 settembre al 18 ottobre 2000, l'assicurata ha soggiornato presso la Clinica di riabilitazione di __________, dove è stata sottoposta a misure fisioterapiche attive e passive, a dei colloqui di psicoterapia, nonché a degli accertamenti diagnostici a livello gastroenterologico e otoneurologico.</span></p> <p class="R1"><span> Questo, in particolare, il contenuto del relativo rapporto di uscita del 23 ottobre 2000:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Beurteilung und <span>Verlauf</span></span><span>:</span></p> <p class="R2N"><span>Frau __________ erlitt am 14.41.1996 einen zweiphasigen Autounfall mit einer HWS-Distorsion und thorakalen Kontusionen. Unfallanamnestisch besteht eine kurze Gedächtnislücke, aufgrund derer differentialdiagnostisch an eine zusätzlich erlittene leichte traumatische Hirnverletzung (Commotio cerebri) versus amnestische Lücke im Rahmen einer traumatischen Stressreaktion, dies im Hinblick auf die aktuell zutage getretenen Symptome einer anhaltenden posttraumatischen Belastungsstörung, <span>gedacht </span>werden <span>muss. </span>In der Folge persistiert ein komplexes Beschwerdebild <span>mit Kopf- </span>und Augenschmerzen, Thorax- und Hüftschmerzen rechts mit Ausstrahlungen ins rechte Bein, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Alpträumen, Photophobie und rezidivierenden Magenschmerzen. Die bisherigen Therapien haben <span>bis </span>auf eine wiederholte intravenöse Anafranilgabe keinen Erfolg gezeigt. Die beschriebenen Beschwerden führten zu psychosozialen Problemen. Frau ________ musste ihre Praxistätigkeit als Naturheilärztin zuerst reduzieren und schliesslich gänzlich sistieren. Ihr Partner löste nach dem Unfall die Beziehung auf.</span></p> <p class="R2N"><span>Klinisch bestanden eine linkskonvexe Skoliose der BWS mit Schulterhochstand rechts, schmerz­haften occipitalen Sehnenansätzen bds. rechtsbetont und zahlreichen Myogelosen in der rechten Nackenmuskulatur mit Triggerpunktwirkung (Nausea und Schwindel auslösbar).</span></p> <p class="R2N"><span>Da Frau __________ während der Hospitalisation über starke brennende Magenschmerzen klagte, liessen wir eine Ösophago-Gastro-Duodenoskopie durchführen, die unauffällige Verhältnisse zeigte. Bei Verdacht auf ein Colon irritabile wurde ein Therapieversuch mit Pinaverlumbromid (Dicetel) empfohlen. Falls die Beschwerden persistieren sollten, müssten eine Colonoskopie und ev. eine Computertomographie des Oberbauches durchgeführt werden.</span></p> <p class="R2N"><span>Frau ________ berichtete über gelegentliches Bemerken von Flüssigkeitsverlust aus dem Ohr rechts und der Nase. Um eine posttraumatische Rhinoliquorrhoe auszuschliessen, liessen wir die Patientin HNO ärztlich untersuchen. Weder in der klinischen noch in der laborchernischen Untersuchung ergaben sich Hinweise für einen Status nach laterobasaler Fraktur rechts oder für eine Rhinoliquorrhoe.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Physiotherapeutisch lagen die Therapieschwerpunkte in der ISG-Deblockierung, der Hüftzentrie­rung, der BWS-Mobilisation und der Schultergürtelentspannung sowie Detonisierung <span>mit<i> </i></span>kraniosakraler Therapie. Der Verlauf war wechselhaft, eine eindeutige Verbesserung der zum Teil schwierig myofaszial korrelierbaren Symptomangaben konnte nicht erreicht werden.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ergotherapeutisch lagen die Schwerpunkte in der Ergonomie, der Arbeitsplatzgestaltung und dem Alltagsmanagement. Es wurden Übungen am PC durchgeführt, die Patientin arbeitete sehr interessiert mit, zeigte aber eine schwankende Tagesform. Weiter wurden Tages- und Wochen­pÍäne und Strukturierungsvorschläge erarbeitet. Die Patientin konnte während 45 Minuten in der Ergotherapie ohne Pause und Leistungsabfall mitarbeiten, gelegentlich bestanden<sub>.</sub> jedoch danach Kopfschmerzen. In Konzentration und Aufmerksamkeit zeigten sich reduzierte Leistungen.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In den psychologischen Gesprächen zeigte sich eine verzögerte Reaktion auf das Unfallereignis mit den Unfall betreffenden Alpträumen, vegetativer Überreiztheit, übermässiger Schreckhaftigkeit, Schlaflosigkeit und einer depressiv-ängstlichen Symptomabik. Es besteht der dringende Verdacht auf eine lange inapperent verlaufene posttraumatische Belastungsstörung mit erheblichen psychopathologischen Folgesymptomen. Eine einschleichende Behandlung mit Deroxat wurde begonnen, die die Patientin initial schlecht, beim zweiten Versuch jedoch gut tolerierte, Im weiteren fokussierte sich die Behandlung vorwiegend auf die Therapie der Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, was sich auf den weiteren Hospitalisationsverlauf günstig auswirkte. Frau __________ wurde entspannter, ruhiger und zeigte mehr Struktur in den Gesprächen.</span></p> <p class="R2N"><span>Die psychotherapeutische Weiterbehandlung ist dringend und wichtig.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Procedere</span><span>:</span></p> <p class="R2N"><span> - Entlassung nach Hause.</span></p> <p class="R2N"><span> - Ambulante Physiotherapie.</span></p> <p class="R2N"><span> - Die Fortsetzung der bereits begonnenen psychotherapeutischen Gespräche bei Frau Dr. __________ ist dringend indiziert.</span></p> <p class="R2N"><span> - AUF 100% bis auf weiteres, nach Besserung der psychischen Symptome stufenweise Wie­dereinstieg in den vorherigen Beruf der Naturärztin. Eine Anmeldung an die IV mit Frage­stellung nach Prüfung einer Übergangsrente und Wiedereinstiegshilfen ist erfolgt." </span><span>(doc. _)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 18 giugno 2001, l'insorgente è stata periziata, per conto della __________, presso la __________ Klinik di __________, dai Professori __________, spec. FMH in neurologia, e __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> I sanitari hanno posto la diagnosi seguente:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Somit kommen wir zur Diagnose einer neurotischen Persönlichkeit (ICD10 F60.8), allenfalls mit Zügen einer ängstlich vermeidenden und abhängigen Persönlichkeit sowie eine Störung aus dem Kreis der somatoformen (d.h. psychosomatischen) Störungen (ICD10 F45.8) mit Anteilen einer somatoformen Schmerzstörung (ICD10 F45.4) sowie einer somatoformen autonomen Störung (ICD10 F45.3). Eine </span></p> <p class="R2N"><span>Depression lässt sich ausgehend von den Akten nicht eindeutig belegen. Die depressive Stimmungslage, wie diese teilweise in den Akten beschrieben wurde, kann durchaus als ein Aspekt der neurotischen Störung intermittierend auftreten.</span><span>" (doc. _, p. 29)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In sintesi, i periti sono pervenuti alla conclusione che l'assicurata presenta una struttura della personalità neurotica, ciò che spiega la sintomatologia somatica e psicologica durante gli anni, in particolare anche quella esistente dopo l'infortunio del gennaio 1996. </span></p> <p class="R1"><span> Per quanto concerne le sequele organiche di quest'ultimo evento traumatico, secondo i dottori __________ e __________, __________ ha tutt'al più riportato un trauma distorsivo al rachide cervicale estremamente lieve, rispettivamente, dal profilo delle conseguenze a lungo termine, poco rilevante (i periti - condividendo il parere del dott. __________ - parlano di una distorsione di grado 0 o, tutt'al più, di grado 1 secondo la classificazione elaborata dalla Quebec Task Force), un trauma i cui postumi generalmente si risolvono nel giro di pochi giorni o, al massimo, di settimane.</span></p> <p class="R1"><span> Trattandosi dei disturbi presenti a livello lombare, a mente degli specialisti interpellati dall'assicuratore LAINF convenuto, è possibile che l'incidente della circolazione in questione abbia provocato un aggravamento transitorio di uno stato patologico preesistente, con lo <i>status quo ante</i> raggiunto a distanza di 1-2 anni dall'infortunio. </span></p> <p class="R1"><span> Infine, a mente dei medici zurighesi, la diagnosi di <i>commotio cerebri</i> - diagnosi che appare in alcune precedenti certificazioni, segnatamente in quelle del dott. __________ (cfr. doc. _) e della __________ (cfr. doc. _) - può essere difficilmente sostenuta:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Die in diesem Fall vorliegenden Fakten betreffend den Unfall vom Januar 1996 wollen wir folgendermassen hervorheben; Es findet sich in den Akten keine Unfallanaly­se. Zwar wurde in den Akten von einem zweiphasigen Verlauf der craniozervikalen Beschleunigung gesprochen, aber erst gemäss einer viel später erfolgten Explorati­on. Die mutmassliche Belastung der HWS-Strukturen und demzufolge das Verlet­zungsrisiko kann ausgehend von den dokumentierten Fakten entsprechend nur schwer bestimmt werden. Es bleibt nichts anderes übrig, als sich dabei auf die empi­risch erhärteten Faktoren abzustützen (siehe Literaturangabe 1 und 2), wonach (sie­he auch unten) viele aktenkundigen Angaben dafür sprechen, dass die Patientin höchstens ein sehr leichtes bzw. hinsichtlich Langzeitfolgen wenig relevantes HWS­-Distorsionstrauma erlitten hat. Das Fehlen einer Unfallanalyse ist um so mehr ge­wichtig, als initial und zwar während eines mehrmonatigen Zeitraums nur sehr spär­liche bzw. wenig detailliert Angaben über somatische, kognitive oder psychologische Symptome deponiert wurden, wie sie im Zusammenhang mit einer HWS-Distorsion gelegentlich beobachtet werden. Es ist auch bemerkenswert, dass die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit Ende Februar 1996 beendet wurde. Das interpretieren wir als Ausdruck einer raschen Regredienz der Symptome bzw. einer Benignität des Trau­mas und entsprechend stufen wir die mutmassliche Verletzung als ein wenig rele­vantes Distorsionstrauma ein.</span></p> <p class="R2N"><span>Eine Unfallanalyse hätte auch gewissen Aufschuss über die mutmasslichen Belastungen der LWS geben können, was von Bedeutung gewesen wäre, weil die Sym­ptome seitens der LWS während des ganzen posttraumatischen Verlaufs doch im Vorderrund standen. Auch wäre die Unfallanalyse diesbezüglich wichtig, weil bereits vorbestehende LWS-Beschwerden vorhanden waren (siehe beispielsweise Eintragung von Prof. __________ von 1992 bzw. den radiologischen Befund, wonach eine lumbosakrale Übergangsanomalie besteht, welche auch in den Akten nach dem Unfall von Januar 1996 als unfallfremder Faktor gewichtet wird) und sich die Frage stellt, welche Anteile des Leidens, betreffend lumbale Beschwerden, traumatischer Genese sind.</span></p> <p class="R2N"><span>Aus dem Kontext der Akten lassen sich keine sicheren Hinweise auf eine Bewusstseinsstörung finden. Eine solche Störung wurde initial, weder von der Patientin sel­ber im eigens verfassten Protokoll, noch gegenüber der Polizei noch ärztlicherseits dokumentiert. Auch wenn sich Ausführungen zu einer veränderten Bewusstseinslage später in den Akten finden, spricht gegen eine relevante Bewusstseinsbeeinträchti­gung die sehr genaue Erinnerung an den Unfallablauf, wie diese vielfach, insbeson­dere in einem Bericht (_____ Klinik _________ Oktober 1999) erwähnt wurde. Somit ist die Diagnose einer Commotio cerebri lege artis kaum zu unterstützen. Diese Ausgangslage macht es besonders schwer, die kognitiven Klagen der Patientin vor dem Hintergrund einer sogenannten hirnorganischen Störung zu erklären (siehe auch weiter unten).</span></p> <p class="R2N"><span>Initial posttraumatisch wurde kein besonders emotionales Erleben des Traumas beschrieben, insbesondere keine Angstaffekte während einer längeren Zeit in der posttraumatischen Phase erwähnt. Daraus ist eine fehlende Angstreaktion auf das Unfallereignis abzuleiten und unter diesem Aspekt muss auch das allfällige Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung (insbesondere mit einem verzöger­ten Beginn) diskutiert werden (siehe weiter unten).</span></p> <p class="R2N"><span>Bemerkenswert ist, dass lange im posttraumatischen Verlauf über thorakale und lumbale Beschwerden ausgeführt wurde und die Symptome einer HWS-Distorsion (abgesehen von einer Erwähnung von Dr. __________) keinen Niederschlag in den Akten gefunden haben. Da eine volle Arbeitsfähigkeit auf Ende Februar 1996 verfügt wurde (wie oben erwähnt sechs Wochen nach dem Unfall) neigt man sich, unter Berücksichtigung von anderen, oben genannten Faktoren, der Meinung von Dr. __________ anzuschliessen, wonach in Bezug auf die HWS eine Distorsion Grad 0, allenfalls Grad 1 gemäss Quebec Task Force vorhanden war. Das steht ganz im Einklang mit oben erwähnter, anzunehmender Benignität des Traumas. Solche Traumen, füh­ren innerhalb von wenigen Tagen, höchstens Wochen zu vollständiger Symptomfreiheit. Weiter ist bemerkenswert, dass die Ärzte, die die Patientin über einen längeren Zeitraum kannten bzw. betreuten lange Zeit keine relevanten Symptome der HWS aufführten, wobei Monaten nach dem Trauma diese quasi als ein Faktum (explizit in einem Brief an die Versicherung: "Come voi sapete") aufgeführt werden und zugleich von einer Commotio cerebri gesprochen wird. Da eine Commotio cerebri auch ein bestimmtes Mass an kognitiver Beeinträchtigung nach sich ziehen kann, müssen wir noch folgendes hervorheben: Mindestens ein Teil der von der Patientin vorgebrach­ten kognitiven Störungen entspricht nicht dem, was man üblicherweise von Patienten zu hören bekommt, die eine Commotio cerebri erlitten haben. Es handelt sich bei diesen Patienten in der Regel um eine Aufmerksamkeitsstörung, die verschieden ausgeprägt sein kann und zum subjektiven Gefühl der Vergesslichkeit in Folge der gestörten Abspeicherung und des Abrufens der Informationen resultiert. Ein "Ver­gessen bis zur Inexistenz" gewisser Inhalte (wie von der Patientin erwähnt) ist au­sser bei einer statt gefundenen Hirnschädigung (diese kann man bei schweren Hirnläsionen erwarten, welche auch mit neuroradiologischen Methoden erhärtet werden können und bei der Patientin nicht in Frage kommt) nicht zu erwarten. Die Angabe der Patientin über das Vergessen bis zur Inexistenz werten wir als ein wich­tiges Indiz für psychogene Mitbedingtheit auch der angegebenen kognitiven Beein­trächtigungen. Im Zusammenhang mit der HWS-Symptomatik soll noch weiter er­wähnt werden, dass die wegen der subjektiven HWS-Beschwerden durchgeführten Untersuchungen und Hospitalisationen (beispielsweise in ____________) keine objekti­vierbaren Befunde erhärten konnten. Im Gegensatz, es sind immer wieder vegetati­ve Symptome als vordergründig aufgeführt worden, wie diese ganz unspezifisch bzw. ohne eine bestimmte organische Pathologie zugrunde zu haben, bei diversen affektiven oder neurotischen Störungen auftreten können. Ein Teil der dokumentier­ten Störungen (z. B. Koordinationsstörung beim Auto fahren) ist beispielsweise durch keine organische Grundlage erklärbar. Wir erachten auch die von der Patientin beschriebenen Sehstörungen als Ausdruck einer psychogenen Problematik (mit grösster Wahrscheinlichkeit affektiv ausgelöst - bezüglich möglicher Zusammen­hänge siehe auch unten) und wollen in diesem Zusammenhang noch folgendes be­tonen; Insbesondere die beschriebene Distanzstörung, zu mal in der Art, wie die Patientin sie dargelegt hat, ist sehr suspekt auf eine psychogene Störung im visuel­len Bereich. In einer vertrauten Umgebung etabliert sich auch bei schwer sehbehinderten Personen ein „motorisches Gedächtnis", welches verhindert, dass diese Personen mit Gegenständen zusammenstossen oder Fehlhandlungen bei Tätigkeiten zeigen, welche wiederholt ausgeführt werden.</span></p> <p class="R2N"><span>Wir finden es zudem besonders bemerkenswert, dass kaum anlässlich eines Klini­kaufenthaltes der Versuch unternommen wurde, die vorherige Anamnese zu explo­rieren und zu würdigen. Das könnte durchaus damit zu tun haben, dass den Ärzten die entsprechenden Unterlagen nicht zur Verfügung gestanden haben. Es darf auch davon ausgegangen werden, dass sich die Ärzte dabei immer auf Angaben der Pati­entin verlassen haben, welche (siehe Vorbemerkung im einleitenden Teil des Gut­achtens) ihre Symptome ausschliesslich als Folge des Traumas gesehen hat. Dabei kann die Patientin durchaus bestimmte Aussagen der Ärzte interpretiert haben und gewisse Symptome als „Faktum" des Traumas hingestellt haben.</span></p> <p class="R2N"><span>Uns scheint weiter die Würdigung der Vorakten, so der gewichtigen Probleme nach der Radiuskopffraktur 1989 besonders wichtig. Es handelt sich dabei um eine Ver­letzung, welche durchaus gewisse Symptome hinterlassen kann. Allerdings scheinen diese bei der Patientin zu sehr behindernd gewesen zu sein und offensichtlich gemäss Beurteilung der Chirurgen, von welchen einige unumstritten über höchste fachliche Qualifikationen verfügen, nicht adäquat zur Befundlage gestanden zu haben. Auch wurden explizit (Prof. __________, Prof. __________) im Zusammenhang mit Ellbogenverletzung psychogene Faktoren erwähnt. Viele Aspekte aus diesen früheren Akten deuten somit auf eine Schmerzverarbeitungsstörung hin, also psy­chogen mitgedingte Beschwerdengestaltung. Die Aspekte, die dabei beteiligt gewe­sen sein könnten, wurden damals (Prof. __________) teilweise thematisiert. Eine eingehende fachkundige Exploration fand seinerzeit, aber auch nach dem Unfall vom Januar 1996 nicht statt. So ist insbesondere aus den Eintragungen der Klinik __________ (wo eine intensive Psychotherapie statt gefunden haben soll) kein Hinweis auf diese Aspekte zu finden. Die scheinbare Vernachlässigung solcher Faktoren erstaunt um so mehr, als beispielsweise bei der Hospitalisation in Casa __________ Symptome eines Colon irribabile (bzw. spastischer Kolon) und in der __________ -Klinik __________ vor dem Hintergrund der durchgeführten gastroenterologi­schen Untersuchung, der Verdacht eines Colon irritabile geäussert wurde. Trotzdem sind keine Ausführungen zu möglichen psychosozialen Faktoren zu finden. Dabei ist Colon irritabile bzw. der spastische Kolon ein Symptomenkomplex, welcher para­digmatisch zu sogenannten psychosomatischen Leiden gehört. Nimmt man die deutlichen anamnestischen Hinweise, die für eine psychogen bedingte Schmerzverar­beitungsstörung sprechen und den Verdacht auf das Colon irritabile, so wie die Aspekte, wie sie in der aktuellen Untersuchung nachweisbar sind (vor allem die Af­fektlage anlässlich der Symptomschilderung) kommt man nicht darum herum, um eine massive Neigung zu psychogen ausgelöster bzw. mitgestalteter Symptomatik zu postulieren. Zu dieser passt auch die als sehr wage beschriebene Beschwerde­schilderung (insbesondere anlässlich der früheren Hospitalisationen) sowie die sehr ausgeprägten vegetativen Symptome (Schwindel, Augenmüdigkeit, chronische Mü­digkeit, Konzentrationsstörungen etc.). Zweifelsohne haben diese Symptome einen Krankheitswert. Sie sind aber nicht als Ausdruck des Traumas vom 14.01.1996 zu werten, sondern vor dem Hintergrund der vorbestehenden Faktoren erklärbar. Wenn wir von vorbestehenden Faktoren sprechen, so schliesst das die vorbestehenden lumbalen Beschwerden ein, welche auch vor dem Hintergrund einer Übergangs­anomalie im lumbosacralen Bereich zu sehen sind. Als Ausdruck dieser Atiómalie sind wahrscheinlich auch die Beschwerden im lumbalen Bereich zu sehen, welche auf das Jahr 1992 zurückgehen (nochmals der Hinweis auf den Bericht von Prof. __________), welche seinerzeit bereits als sehr relevant hinsichtlich der Arbeitsfähig­keit von der Patientin eingestuft wurden. Alle genannten Faktoren sprechen nach unserer<sup> </sup>Interpretation dafür dass bei der Patientin eine neurotische Konstellation (am ehesten im Sinne einer neurotischen Persönlichkeitsstruktur) vorliegt, welche die somatischen und psychologischen Symptome über Jahre so insbesondere im Wesentlichen auch nach dem Trauma vom Januar 1996 erklärt. Für die neurotische Konstellation spricht insbesondere die Beziehungsanamnese, welche in unserer In­terpretation auf eine sehr hohe Ambivalenz hinweist. Da bislang kein Versuch einer längerfristigen psychotherapeutischen Behandlung unternommen wurde (wir gehen hier davon aus, dass im Anschluss an den Aufenthalt in Casa _________ keine psy­chotherapeutische Betreuung stattgefunden hat, zumal ist das nicht aus den Akten ersichtlich), muss bereits von einer Fixierung der Beschwerden ausgegangen wer­den und eine Behandelbarkeit deutlich in Frage gestellt werden. Insbesondere wäre eine erste Voraussetzung für eine Behandlung der subjektive Leidensdruck und der Wunsch der Patientin, daran etwas zu ändern. Der Leidensdruck der Patientin dürfte voll an die somatischen Symptome gebunden sein. Ein mögliches erstes Ziel einer (von der Patientin gewünschten!) Behandlung könnte zumindest die Besserung der Lebensqualität sein. Unter allen bisherigen Vorzeichen gehen wir allerdings davon aus, dass die Prognose ungünstig ist.</span></p> <p class="R2N"><span>Wir wollen noch einmal darauf eingehen, dass sich gemäss Aktenlage und der aktu­ellen Untersuchung keine Anhalts unkte für eine posttraumatische Belastungsstörung finden lässt. Wiederholen wollen wir, dass die initiale emotionale Reaktion nicht auf einen Angstaffekt hindeutet und demzufolge auch nicht darauf, dass die Patientin das Trauma als potentiell gefährlich, allenfalls lebensbedrohlich erlebt hat. So fehlen seinerzeit auch (zumal gemäss Akten) Zeichen eines Meideverhaltens eines "Stress" bei der Exposition gegenüber Situationen, die an das Unfallgeschehen erinnern.</span></p> <p class="R2N"><span>Ohne eine solche initiale Reaktion ist auch ein verzögerter Beginn einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht zu rechtfertigen. Es ist ebenfalls darauf hinzuwei­sen, dass auch anlässlich des Aufenthaltes in der __________ -Klinik __________ die Dia­gnose einer posttraumtischen Belastungsstörung nicht erhärtet wurde, sondern le­diglich der Verdacht darauf geäussert wurde. Es ist ferner ebenfalls darauf hinzuwei­sen, dass im Zusammenhang mit einer rund ein Jahr vor der genannten Hospitalisa­tion in ____________ stattgefundenen ambulanten Untersuchung, die Patientin in der selben Klinik anamnestisch keine Angaben, die für eine posttraumatische Bela­stungsstörung hinweisend sind, deponiert hat. Die aktuell angegebenen, früher vor­handenen Angststörungen der Patientin, welche nun als völlig abgeklungen gelten, müssen somit in einem anderen Zusammenhang gesehen werden. Als plausibelste Erklärung kommt deren neurotische Grundlage in Frage.</span></p> <p class="R2N"><span>Bei der somatisch-neurologischen Untersuchung lässt sich eine diskrete Hyposensi­bilität im Trigeminus-Ast I mit einer fraglichen Abschwächung des Kornealreflexes rechts feststellen, welcher als einziger Befund nicht eindeutig zu interpretieren ist. Sicherlich ist dieser Befund kontrollbedürftig, denn dieser wurde in früheren Untersuchungen nicht beschrieben. Ansonsten lassen sich keine pathologischen Befunde erheben. Die Untersuchung der Wirbelsäule ergibt eine Druckdolenz über dem rechten Iliosacralgelenk. Diese wäre mit einem funktionellen, möglicherweise auch im Rahmen der Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang entstandenen ISG Syndrom, zu vereinbaren.</span></p> <p class="R2N"><span>Die Einschränkung der HWS-Rotation ist radiologisch nicht ohne weiteres zu erklären und wäre eher im Rahmen einer funktionellen Störung zu interpretieren. Radiologisch lassen sich im Bereiche der HWS, einschliesslich der letzten Aufnah­men im Jahre 2000 keine Auffälligkeiten finden, wohingegen die wiederholten Untersuchungen der LWS auf eine Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang deuten, als mögliche Ursache der rezidivierenden und zum Teil chronifizierenden Rückenschmerzen, die nicht einzig und alleine auf das traumatische Ereignis zu­rückgeführt werden können. Die wiederholt durchgeführten neuroradiologischen Untersuchungen der HWS und LWS ergeben hingegen keine nennenswerte patho­logischen Befunde, welche die Beschwerden der Patientin hinreichend erklären wür­den. (…)" </span><span>(doc. _, pag. 23-29)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 8 marzo 2002, i Prof. __________ e __________ hanno replicato - ritenendole infondate - alle critiche rivolte loro dal patrocinatore di __________ (cfr. doc. _): </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Vielen Dank für Ihr Schreiben vom 14. Februar 2002, welchem Sie den Brief des Rechtsver­treters von Frau __________, Herrn __________ vom B. Februar 2002 und die Kopie eines Artikels aus dem "Corriere del Ticino" vom 7. Februar 2002, beigelegt haben. Sie bitten uns, die Punkte 2. und 6. des Briefes von Rechtsanwalt __________ kurz zu beantworten. Lassen Sie uns folgendermassen zusammenfassen:</span></p> <p class="R2N"><span>Eine oberflächliche Untersuchung von Frau __________, wie von Herrn __________ beanstandet, wür­de nicht erlauben, eine detaillierte Zusammenfassung der Beschwerden (immerhin dreiein­halb Seiten, d.h. Seiten 14-17 unseres Gutachtens vom 10. Januar 2002) zu dokumentieren. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund ist die Beanstandung, wonach eine oberflächliche Un­tersuchung bei Frau __________ durchgeführt wurde, völlig deplaziert.</span></p> <p class="R2N"><span>Die unnötige Belehrung über die Verfassung eines Gutachtens mittels einer Kopie aus dem "Corriere del Ticino" müssen wir als unsachlich zurückweisen. Dennoch wollen wir diesen Artikel verwenden, um auf den Widerspruch in der Betrachtung von Herrn __________ hinzuwei­sen. Herr __________ beanstandet einerseits eine angeblich oberflächliche Analyse unsererseits bzw., dass unsere Schlussfolgerungen ausschliesslich auf Vorakten basieren (siehe oben und unten) und andererseits hebt er aus der beigelegten Kopie des Zeitungsartikels hervor, wie wichtig eine Analyse der vorhandenen Akten ist.</span></p> <p class="R2N"><span>Auf Seiten 20 und 21 unseres Gutachtens vom 10. Januar 2002 wurden die Ergebnisse der klinischen bzw. neurologischen, d.h. der <b>körperlichen</b> Untersuchung der Patientin dokumen­tiert. Entsprechend ist der Einwand von Frau __________, wonach sie nicht einmal körperlich unter­sucht wurde falsch. Dieser Einwand widerspiegelt eine gänzlich verzerrte Wahrnehmung der durchgeführten Untersuchungen und insbesondere unserer Bemühungen, ihre subjektiv ge­äusserten Beschwerden objektiv zu erfassen. Es ist auch bemerkenswert, dass Herr __________ in diesem Punkt die dokumentierten Befunde nicht zur Kenntnis nimmt, sondern sich aus­schliesslich auf die Angaben der Patientin beruft.</span></p> <p class="R2N"><span>Am 28. Februar 1996 wurde Frau __________ vom seinerzeitigen Hausarzt eine volle Arbeitsfä­higkeit attestiert (Unfall am 14. Januar 1996). Gemäss Aktenlage gehen wir davon aus, dass für diese Entscheidung das damalige Fehlen von limitierenden Beschwerden ent­scheidend war. Die weitere Durchsicht der Akten (erwähnt auf Seite 3 unseres Gutachtens mit Zitat aus dem Bericht von Dr. __________ vom 31. 10. 1996) lässt keine aktenkundigen An­gaben über die Symptome der HWS-Distorsion entnehmen. Das trifft auch für die weiteren Aktenstücke zu, in welchen ausschliesslich über lumbale Beschwerden ausgeführt wird. Bis zum Eintrag von Dr. __________ vom Juli 1997 findet sich in den Akten keine Erwähnung von Symptome seitens der HWS. Von Dr. __________ wurde sogar explizit erwähnt, dass er die Pati­entin erstmals im Februar 1997 gesehen hat, wobei sie damals über keine schweren Schmerzen in der zervikalen Region oder schwere Kopfschmerzen klagte. Ferner dokumen­tierte Dr. __________ am 12. August 1997 eine Stabilisierung und erwähnte, dass Frau ______ sogar gewisse sportliche Aktivitäten übernahm und ab 27.07.1997 voll arbeitete. Diese Ak­tenlage lässt wohl den Schluss zu, dass die Beschwerden seitens der HWS intermittierend aufgetreten waren. Somit ist auch die Behauptung von Herrn __________, wonach es sich um ab­solut unwahre Angaben handelt, in keiner Weise haltbar" </span></p> <p class="R1"><span> (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'avv. __________ ha reiterato le proprie obiezioni il 14 marzo 2002. </span></p> <p class="R1"><span> In particolare, con riferimento alla questione a sapere quando l'assicurata ha iniziato a lamentare dei disturbi al rachide cervicale, egli ha segnatamente prodotto copia della cartella clinica del dott. __________, chiropratico a cui __________ si era rivolta nel corso del mese di febbraio 1996:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>È vero che inizialmente la signora __________ ha avuto difficoltà a farsi credere dai medici che l'avevano in cura. Nondimeno, ella ha continuamente richiesto l'intervento dapprima del dr. __________, suo medico di famiglia, al quale faceva sempre presente l'esistenza di questi dolori. Se il dr. __________, ciò nonostante, non ha fatto alcun esame, come non l'ha fatto, la responsabilità non può essere della mia cliente. La quale, però può documentare, con le fatture ricevute dallo stesso dr. __________ e di altri medici, di essersi continuamente rivolta a loro lamentando i dolori ricordati.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>L'esistenza comunque di dolori alla zona cervicale sono documentabili sin dai momenti immediatamente successivi il noto incidente della circolazione. Già infatti 15 giorni dopo il sinistro, ella fu visitata dal dr. __________, specialista in chiropratica, al quale si era rivolta proprio per rimediare a tale sintomatologia dolorosa. Sta di fatto che nella cartella clinica del dr. __________, di cui allego copia, si può vedere che lo stesso menzionava la presenza di questi disturbi (quando scrive che vi è una "estensione cervicale"). Le cure del dr. __________ furono però recepite dalla signora __________ così dolorosamente che dopo poche sedute ella più non poté continuare e le sospese. Stava troppo male.</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (doc. _) </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Queste le considerazioni espresse al riguardo dagli esperti della __________ Klinik:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Vielen Dank für Ihr Schreiben vom 2. April, welchem Sie den Brief vom Herrn __________ __________ vom 14. März beigelegt haben, der seinerseits Kopien der Krankengeschichte des Chiropraktors, Dr. __________ sowie Rechnungskopien der __________ und Dr. __________ beigelegt hat. Sie bitten uns, anhand dieser Unterlagen allfällige Ergänzungen zu unserem Gutachten vom 10. Januar 2002 zu machen. Wir wollen vorausschicken, dass uns die Rechnungskopien der __________ und Dr. __________ nicht weiter bringen, weil sie wenige verwertbare Details enthalten.</span></p> <p class="R2N"><span>Wir stellen fest, dass wir die Einwände von Herrn __________ in seinem ersten Brief an die __________ g vom B. Februar 2002 in unserer Antwort vom B. März 2002 entkräften konnten. Nun werden von Herrn __________ andere Elemente geliefert und wir müssen betonen, dass es grundsätzlich sehr schwierig ist auf die wechseln­den Beanstandungen einzugehen. Insbesondere fragen wir uns, weshalb die uns nun gelieferten Unterlagen von Herrn Dr. __________ nicht im Aktendossier, auf welches wir uns in unserem Gutachten abgestützt haben, vorhanden waren. Somit taucht für uns die Frage auf, ob Dr. __________ seine Behandlungen<sup> </sup>nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom Januar 1996 durchführte, sondern wegen Beschwerden, die aus seiner Sicht vorbestehend waren. Auf diese Gedanken kommen wir aus folgenden Grün­den:</span></p> <p class="R2N"><span>Herr __________ selber erwähnt in seinem Brief vom 14. März 2002, dass die Patientin von vielen Ärzten, bezüglich ihrer Beschwerden nach dem Unfall vom Januar 1996, nicht ernst genommen wurde und auch ihr Hausarzt, Dr. __________ keine eingehenden Untersuchungen vorgenommen habe. Mangelnde Erinnerung in diesem Punkt vor­behalten, haben wir in den Akten keine Angaben gefunden, dass Dr. __________ die Patientin an Dr. __________ überwiesen hat. Ferner ist es sehr schwierig die handschriftli­chen Notizen von Dr. __________ zu interpretieren. Es ist auch nicht ersichtlich an welchem Datum Dr. __________ den langen Eintrag (auf der ersten gelieferten Seite seiner Notizen) gemacht hat. Wir gehen davon aus, dass es sich um die erste Visite nach dem Unfall vom Januar 1996 handelt. Bei der Analyse aller Notizen von Dr. ______ fallen uns u.a. folgende Eintragungen auf, die diverse Fragen aufwerfen:</span></p> <p class="R2N"><span>Links oben: ".. tra le spalle..", sowie darunter: "2 anni gradualmente". Dieser Eintrag dürfte darauf hin deuten, dass seit rund zwei Jahren Beschwerden zwischen den Schulterblättern vorhanden sind.</span></p> <p class="R2N"><span>Weiter unter: "Cefalea di tensione </span><span>®</span><span> stress da 1A 1/2 anno". Das interpretieren wir als einen Hinweis auf einen Spannungskopfschmerz, der sich seit rund anderthalb Jahren unter Stress manifestiert (gemäss diesen Ausführungen bereits vor dem Un­fall im Januar 1996).</span></p> <p class="R2N"><span>Ebenfalls in dieser Sparte des Eintrags von Dr. __________ findet sich folgender Eintrag: "stress, facilmente depressa, spesso agitata". Sollte dieser Eintrag einen Bezug auf die Anamnese der Patientin nehmen, so unterstreichen diese Angaben unsere Fest­stellungen im Gutachten, wonach die psychologischen Aspekte seit längerer Zeit, insbesondere vor dem Unfall vom Januar 1996, die Beschwerden der Patientin prägten.</span></p> <p class="R2N"><span>Im Bereich, welcher sich offensichtlich mit der Anamnese auseinander setzt (auf der 1. Seite unter dem Querstrich) wollen wir noch folgendes hervor heben:</span></p> <p class="R2N"><span>Dort finden wir folgenden Eintrag: "Dopo ultima anestesia </span><span>®</span><span> 2 anni fa </span><span>®</span><span> problemi di memoria". Dieser Eintrag ist in mehrfacher Hinsicht bedeutsam, weil er eine vorbestehende kognitive Störung erwähnt. Darüber hinaus unterstreicht dieser Eintrag auch unsere Interpretation im Gutachten, wonach keine organisch bedingte, kogniti­ve Störung (d.h. eine Hirnschädigung, als Commotio cerebri erwähnt, die quasi aus dem Nichts heraus irgend einmal in den Akten nach dem Unfall auftaucht) anzu­nehmen ist. Weiter deutet dieser Eintrag darauf hin, dass die kognitiven Klagen der Patientin nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom Januar 1996 zu interpretieren sind, sondern vorbestehend waren.</span></p> <p class="R2N"><span>Ferner findet sich auf der gleichen Seite folgender Eintrag: "Parto difficile </span><span>®</span><span> per ore</span><span>®</span><span> sua madre data morte ..."(?). Es ist dies ein anamnestischer Aspekt, der sich häufig in ähnlicher Weise bei Patienten mit Neigung zu psychogenen Beschwerden nachweisen lässt.</span></p> <p class="R2N"><span>Weiter unten auf der gleichen Seite (betreffend die Anamnese!): "Difficoltà concentrazione". Das wurde sogar unterstrichen und dürfte darauf hindeuten, dass wegen einer langen Geburt der Kollege Dr. __________ womöglich eine Asphyxie vermutete, wel­che wohl zu einer kognitiven Störung (bereits vor dem Unfall im Januar 1996) führte, einschliesslich Konzentrationsstörung.</span></p> <p class="R2N"><span>In den zugestellten Unterlagen finden sich seit 15. Februar 1993 diverse Eintragungen, welche vermutlich chiropraktische diagnostische Feststellungen und Befunde, sowie Interventionen dokumentieren. In der Spalte ganz rechts steht jeweils "M" mit eine Zahl daneben, was vermutlich die Anzahl an dem jeweiligen Datum durchge­führter Manipulationen indiziert. In der mittleren Spalte finden sich Eintragungen mit "C", "D" und "L" (mit diversen Zahlen daneben), welche wir am ehesten dahin ge­hend interpretieren, dass es sich um zervikale ("C", d.h. "cervicale"), thorakale ("D", d.h. "dorsale") und lumbale ("L", d.h. "lombare") Niveaus handelt, an welchen Befun­de erhoben wurden und weshalb Manipulationen vorgenommen wurden. Sollten wir das richtig interpretieren, so müsste man annehmen, dass insbesondere an der zer­vikalen Wirbelsäule in den Jahren 1993 und 1994 diverse chiropraktrischen Inter­ventionen vorgenommen wurden. Bei der Korrektheit dieser unserer Annahme müsste auch ein vorbestehender krankhafter Zustand bzw. eine relevante Funkti­onsstörung an der Halswirbelsäule angenommen werden. Dieser vor dem genann­ten Hintergrund angenommene Vorzustand könnte einerseits überhaupt dazu beige­tragen haben, dass bei der Patientin zervikale Beschwerden auftraten und die verspätet nach dem Unfall vom Januar 1996 auftretenden Beschwerden der Patientin im zervikalen Bereich erklären.</span></p> <p class="R2N"><span>Zusammenfassend sehen wir nach der Durchsicht der oben genannten Unterlagen und mit der Einschränkung, dass wir, aus erwähnten Gründen, diese teilweise nicht ganz richtig interpretieren konnten, folgende Elemente: Erhärterter Verdacht auf vorbestehende, psychologische und kognitive Störungen, vorbestehende Kopfschmer­zen und v.a. die Notwendigkeit, genaue Informationen über dpn Vorzustand an der ganzen, insbesondere der zervikalen Wirbelsäule einzuholen." (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Chiamato dalla __________ a prendere posizione riguardo a quanto sostenuto dai dott. __________ e __________ in merito alle sue annotazioni sulla cartella clinica dell'assicurata, il dott. __________ ha precisato quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">Innanzitutto tengo a farvi sapere che non ho più visto in persona né visitato la signora __________ dalla sua ultima consultazione il 5.8.96.</p> <p class="R2N">I miei commenti in relazione alla relazione tradotta liberamente della __________ Klinik: </p> <p class="R2N"> <span>·</span> Primo paragrafo:</p> <p class="R2N"> o Ho curato la paziente sopracitata <span>dal </span>15.2.93 e le annotazioni presenti sul primo foglio della mia cartella si collegano all'anamnesi di allora</p> <p class="R2N"> o Ho curato la paziente anche in relazione all'incidente del `96 anche se per poche visite (4) visto la sua impossibilità a venire in studio perché da quello che mi aveva detto, le era troppo doloroso e impossibile fisicamente da fare.</p> <p class="R2N"> <span>·</span> Secondo paragrafo</p> <p class="R2N"> o Nessun commento</p> <p class="R2N"> <span>·</span> Terzo paragrafo</p> <p class="R2N"> o La paziente dalla mia anamnesi di allora soffriva di tensioni tra le spalle e cefalee di tensione (non emicranie) che sono incominciate gradualmente dopo l'incidente del '89 nel quale si procurò una grande lesione al gomito e che ancora 4 anni dopo, quan<span>do </span>si presentò nel mio studio, le impediva un movimento funzionale di tutto il braccio e le causava spasmi anche al collo e disichinesie intersegmentari al collo.</p> <p class="R2N"> o Confermo che nel <span>'93 la </span>paziente soffriva di stress e che si dichiarasse facilmente giù di morale e spesso agitata e che avesse difficoltà a concentrarsi. Problemi di memoria erano insorti dopo l'ultima anestesia due anni prima. </p> <p class="R2N"> <span>·</span> Quarto paragrafo</p> <p class="R2N"> o Mi sorprendo del commento fatto dai dottori della __________ <span>Klinik, </span>quando in base a una preesistente condizione (pleintes cognitives) si esclude che un altro trauma possa creale di nuovo. È come affermare che siccome una macchina aveva già avuto un incidente, allora il nuovo incidente non ha potuto fare i danni che ha fatto, senza prima accertarsi che i danni del primo incidente fossero magari già stati riparati. Nel caso della signora __________ infatti, la totalità della sua sintomatologia psicologica e di disturbi cognitivi era dovuta ad una disfunzione funzionale chiamata "omolateralità" che è stata diagnosticata la prima visita e scritta sua cartella in data 15.2.'93. In chiropratica e chinesiologia applicata questa disfunzione è conosciuta per causare questa sintomatologia, che nella signora __________ era presente in modo classico. A questo proposito le allego un articolo che ho scritto tanti anni fa sul soggetto e dove potrete trovare descritto quanto ho appena affermato. Infatti la signora _______ ha risposto molto favorevolmente alla terapia eseguita tanto da scrivermi una lettera di ringraziamento datata 7.4.93 nella quale mi si ringrazia per averle "ridato la vita" e dove affermava di avere timore di ricadere nel buio dove si trovava prima a dimostrazione che ora (in aprile del '93) ne era uscita. Allegato fotocopia della lettera.</p> <p class="R2N"> <span>·</span> Quinto paragrafo</p> <p class="R2N"> o La domanda legata al parto difficile e che viene riscontrata giustamente in casi di disfunzione di ordini psicologiche è stata fatta appunto perchè spesso la disorganizzazione neurologica (DN) che crea lo stato di omolateralità, spesso è causata da parti difficili ed è per quello che era importante chiederlo alla paziente e menzionarlo. Le difficoltà di concentrazione come descritte nell'anamnesi sono sottolineate e fanno parte di un punto a sè stante e non sono state scritte in relazione al parto. Erano causate dalla DN e difatti sono sparite dopo il trattamento.</p> <p class="R2N"> <span>·</span> Sesto paragrafo</p> <p class="R2N"> o Ancora in questo paragrafo le conclusioni sono clinicamente molto tirate per i capelli. Infatti se è vero che di fatto una DN genera tensione nella colonna e quindi lei o altri traumi o stress di diversa natura possono causare blocchi vertebrali e disfunzioni alla colonna, è altrettanto vero che queste sono state curate dal '93 al '94 e con successo tanto è vero che la sintomatologia vertebrale nonché i sintomi emotivo psicologiche cognitivi erano stati risolti e la paziente andava bene. In mese di maggio infatti erano rimasti solo alcuni residui di dolori cervicali e a dicembre del <span>'94 la </span>paziente stava bene e non aveva dolori.</p> <p class="R2N"> o Quindi dire che la presenza 3 anni prima dell'incidente di disfunzioni cerebrali che sono state curate efficacemente e che non presentavano più sintomatologie nè disfunzioni, abbiano potuto favorire i dolori tardivi dopo l'incidente è come dire che la carrozzeria riparata correttamente della macchina dopo un incidente abbia favorito l'ammaccarsi della macchina durante il prossimo incidente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Io posso da parte mia confermarvi che la paziente stava bene quando ha lasciato il mio studio nel '94 dopo 2 anni di cure che le avevano "ridato la vita". Non era più disorganizzata neurologicamente e che la sintomatologia che è apparsa dopo l'incidente del '96 è classica dei casi gravi di wiplash anche in pazienti che non hanno mai lamentato problemi di natura cervicale prima del fatto. (…)" <span>(doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dott. __________, anch'egli interpellato dall'assicuratore, ha affermato che, a suo avviso, l'incidente della circolazione del gennaio 1996 è stato di poca entità, avendo potuto l'assicurata recarsi di persona, dapprima, presso il PS dell'__________ e, in serata, al posto di polizia per l'interrogatorio.</span></p> <p class="R1"><span> Egli ha inoltre confermato che __________ è stata in grado di riprendere il proprio lavoro al 50% dal 16 febbraio 1996 ed in misura completa dal 28 febbraio 1996. </span></p> <p class="R1"><span> L'ex curante ha pure aggiunto che il 28 marzo 1996 l'assicurata si era recata a sciare ed aveva riportato una distorsione al ginocchio destro (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Un nuovo ricovero presso la Clinica di riabilitazione di __________ ha avuto luogo nel corso del periodo 12 giugno-10 luglio 2002.</span></p> <p class="R1"><span> In questo ambito, la ricorrente è stata valutata dal profilo neurologico, reumatologico/ortopedico e psichiatrico.</span></p> <p class="R1"><span> Il rapporto di uscita del 10 dicembre 2002 illustra il decorso dei disturbi durante la degenza, a fronte di uno stato di salute iniziale analogo a quello constatato circa due anni prima:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Seit der letzten Hospitalisation in unserer Klinik im September 2000 hat sich in Bezug auf den Gesundheitszustand der Patientin nicht viel geändert. Dominierend waren anhaltende Schlafstörungen, Alpträume, Angstzustände, Übelkeit, Schwindel, Vergesslichkeit und Kon­zentrationsstörungen, Gefühllosigkeit in Armen und Beinen, Müdigkeit und rasche Ermüd­barkeit sowie Kopf- und Nackenschmerzen rechtsbetont.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Zwischenzeitlich wurde die Patientin am 10.01.2002 zur Begutachtung durch Herrn Prof. Dr. med. __________ in der __________ Klinik, __________, vorstellig, wo die Diagnose einer neuro­tischen Persönlichkeitsstörung sowie einer somatoformen Schmerzstörung gestellt wurde. Anlässlich der letzten Hospitalisation vom September 2001 beurteilten wir die oben beschriebene Symptomatik im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung. Auf­grund dieser divergenten Diagnosen bzw. zwischenzeitlichen Entwicklung beauftragten wir Herrn </span>Dr. <span>med. __________, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, __________, mit einem psychiatrischen Konsilium. Er stellte die Diagnose einer Neurasthesie und anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, welche aufgrund der beim Verkehrsunfall wahrscheinlich erlittenen leichten traumatischen Hirnverletzung mit entsprechend kognitiven Einbussen zu einer erschwerten Schmerzverarbeitung führte. Aus diesen Diagnosen ist aus seiner Sicht dem Unfall eine zumindest Teilkausalität beizumessen. Zusätzlich befand auch er einen Ver­dacht auf eine neurotische Persönlichkeitsstruktur mit Ängstlichkeit und Abhängigkeit.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Die Patientin nahm motiviert an einem interdisziplinären Therapieprogramm teil.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In der Physiotherapie lagen die Therapieschwerpunkte einerseits in der Mobilisation der BWS, Bindegewebsmassage und Gleichgewichtstraining sowie Stabilisation und Reharmo­nisierung im Bereich der rechten Hüfte und einer reflektorischen Atemtherapie. Der Verlauf war sehr wechselhaft, d. h. die Patientin sprach anfänglich sehr gut auf die Hüftbehandlung und BWS-Mobilisation an, entwickelte aber bei grösserer Belastung zunehmend Schmerzen und vegetative Symptome. Bis zum Austritt konnten lediglich die Hüftschmerzen deutlich verbessert werden; die Schmerzproblematik im Bereich des Nackens und Kopfes hat sich wenig verändert.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In der Ergotherapie lagen die Schwerpunkte im Alltagsmanagement, Hirnleistungstraining und Ergonomie. Frau __________ zeigte sich sehr interessiert an diesen Therapieinhalten und arbeitete engagiert mit. Sie hat jedoch nach wie vor grosse Schwierigkeiten, ihre krankheits­bedingte reduzierte körperliche und kognitive Leistungsfähigkeit zu akzeptieren und ent­sprechend Kompensationsstrategien umzusetzen und neigt jeweils dazu, sich zu überfor­dern. Sie hat teilweise noch Schwierigkeiten, ihre Leistungsgrenzen zu erkennen und alter­native Lösungswege zu finden. Ein äusserst schwankender Verlauf zeigte sich im Hirn­leistungstraining, wo eine reduzierte Aufmerksamkeitsspanne, Konzepterkennung und Umstellfähigkeit sowie Schwierigkeiten in der Handlungsplanung bei komplexeren Aufga­bestellungen auffiel.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Im Autogenen Training und der Akupunktur hat sich die Patientin im Verlauf zunehmend verkrampft, was mit Auftreten von mehr Schmerzen verbunden war, so dass die Therapien gestoppt werden mussten. Durch Solepackungen und klassische Massagen konnte die Mus­kulatur phasenweise entspannt werden.</span></p> <p class="R2N"><span>Die Patientin äusserte bei Eintritt den Wunsch, keine Psychotherapie durchzuführen, was wir respektierten. Aufgrund der Persönlichkeitsstruktur und der fortschreitenden Chronifizierung empfehlen wir jedoch dringendst zur Stabilisierung der Situation die Wiederaufnahme einer ambulanten Psychotherapie.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Medikation bei Austritt</span><span>:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Dolprone </span><span>500 mg </span><span>Tbl. </span><span>bei Bedarf</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Procedere</span><span>:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>- Weiterführen der ambulanten Physiotherapie mit kontrollierter Medizinischer Trainings­therapie.</span></p> <p class="R2N"><span>- Psychotherapie (die Patientin möchte selber einen Psychologen/Psychiater suchen).</span></p> <p class="R2N"><span>- Arbeitsfähigkeit: Aktuell 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Aus psychiatrischer Sicht ist laut </span>Dr. __________<span> einer 50%ige Arbeitsfähigkeit mit leichter Bürotätigkeit zumutbar.</span></p> <p class="R2N"><span>- Aktuell keine zwingende Indikation für den Einsatz von Psychopharmaka." (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dott. __________, che il 22 giugno 2002 ha investigato __________ da un profilo psichiatrico, ha indicato che le diagnosi da lui poste corrispondono perlopiù a quelle già formulate dal Prof. __________:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Aus psychiatrischer Sicht müssen zum heutigen Zeitpunkt die folgenden Diagnosen gestellt werden:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> 1. Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10:F45.4)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> 2. Neurasthenie (ICD-10:F48.0)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> 3. V.a. neurotische Persönlichkeitsstruktur mit Zügen der ängstlich vermeidenden und abhängigen Persönlichkeitsstörung.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> 4. St. n. Posttraumatischer Belastungssörung</span></p> <p class="R2N"><span><span> </span></span></p> <p class="R2N"><span>Ad 1.:</span></p> <p class="R2N"><span>Wie aus der obigen Diagnostik hervorgeht, decken sich die Diagnosen mehrheitlich mit denen von Herrn Prof. __________. Die vorherrschenden Beschwerden der Expl. sind andauernde, schwere und quälende Schmerzen, die allein durch einen physiologischen Prozess nicht erklärt werden können. Die Schmerzen treten in Verbindung mit erheblichen emotionalen Konflikten und psychosozialen Problemen auf. Bei der Expl. ist bekannt, dass sie immer wieder unter depressiven Phasen und Angstsymptomen litt. </span></p> <p class="R2N"><span>Es fanden keine therapeutischen Erfolge statt, die Expl. führt heute eine Vita </span>minima, <span>ist ganz auf sich und ihren Körper konzentriert und kann sich nicht vorstellen, in irgendeiner Weise berufstätig werden zu können, auch wenn sie, gemäss ihren eigenen Angaben, dies gerne möchte. Es kam zu einem Auseinanderklaffen dessen was die Expl. möchte und was realistisch ist. Die Schmerzen stehen im Vordergrund ihres Erlebens und dominieren ihre Lebensgestaltung. Es fällt auf, dass die Schmerzen der Expl. rechtsbetont sind und brennender Art und Weise sind, wie dies oft bei Patienten mit anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen beschrieben wird. Die Nähe zur Konversionsstörung liegt darin begründet, dass sie sich nicht immer an die anatomischen Begebenheiten anpassen und mit Zittergefühlen, Schwindel etc. verbunden sind, wie sie auch bei den dissoziativen Bewegungsstörungen vorkommen.</span></p> <p class="R2N"><span>Zu erwähnen ist dabei die Anamnese die angegebenen Hypästhesien in beiden Beinen, verbunden mit einem Nachgeben, einer Kraftlosigkeit und Stürzen. Es kann bei der Expl. aber, weil die Beschwerden auch somatisch begründet werden können, nicht mit Sicherheit eine dissoziative Störung für die Beschwerden verantwortlich gemacht werden. Ich beschränke mich deshalb auf die Schmerzsymptomatik und stelle die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Diese Schmerzstörung wird mit somatischen und psychischen Faktoren begründet. Diesem Umstand wird im DSM-IV Rechnung getragen, indem dort unter 307.89 die somatoforme Schmerzstörung als somatisch wie auch psychisch mitbedingt klassifiziert wird.</span></p> <p class="R2N"><span><span> </span></span></p> <p class="R2N"><span>Ad 2.:</span></p> <p class="R2N"><span>Bei der Expl. bestehen neben den Schmerzen auch eine körperliche Schwächung, eine schnelle Erschöpfbarkeit nicht nur bei physischen, sondern auch bei psychischen Anstrengungen, wie z.B. Lesen, sich konzentrieren etc.. Die Expl. hat also neben der somatoformen Störung und der Beschäftigung mit der eigenen körperlichen Krankheit auch eine erhöhte Ermüdbarkeit und Schwäche, wie dies für die Diagnose der Neurasthenie beschrieben wird. Die neurasthenische Symptomatik entwickelte sich mehrheitlich nach dem Unfall von 1996, während sie vor 1996 kompensiert war; dies auch nach dem Unfall von 1989, als es zu einer Ellbogenverletzung kam.</span></p> <p class="R2N"><span><span> </span></span></p> <p class="R2N"><span>Ad 3.:</span></p> <p class="R2N"><span>Grundlage für die oben angeführte anhaltende somatoforme Schmerzstörung und die Neurasthenie muss eine neurotische Persönlichkeitsstruktur angenommen werden, die aber vor 1989 resp. vor 1996 derart kompensiert war, dass die Expl. sich selbständig zur Naturärztin ausbilden konnte und noch vorher in ihrem Beruf zu 100% tätig war. </span></p> <p class="R2N"><span>Wie bereits Herr Prof. __________ beschrieb, wird die neurotische Persönlichkeitsstruktur mit einer hohen Ambivalenz gegenüber nahen Beziehungen, begründet. Auch fällt eine grosse Nähe zum Elternhaus, eine Parentifizierung auf. Die Expl. zeigt eine starke Konzentration auf ihre eigene Person, kann Beziehungen wenig angehen, lebt zurückgezogen. Der Stimmungsschwankungen der Expl. würde ich im Rahmen der Neurasthenie verstehen und nicht im Rahmen einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung. Hingegen finden sich bei der Expl. Zeichen einer abhängigen Persönlichkeitsstruktur (eingeschränkte Fähigkeit Alltagsentscheidungen zu treffen, Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer, Mangelbereitschaft zur Äusserung angemessener Ansprüche) sowie Anteile einer vermeidenden Persönlichkeit im Sinne der Abneigung nahe persönliche Kontakte aufzunehmen, einen eingeschränkten Lebensstil zu führen. Es besteht eine Diskrepanz zwischen der Vorstellung, was man sein könnte und was man ist. Dies ist ein allgemeines Symptom, das zu neurotischen Störungen gehört.</span></p> <p class="R2N"><span><span> </span></span></p> <p class="R2N"><span>Ad4.:</span></p> <p class="R2N"><span>Zum heutigen Zeitpunkt finden sich keinerlei Anhaltspunkte, die auf eine Posttraumatische Belastungsstörung hinweisen. Es muss angenommen werden, dass diese Symptomatik, die noch bei der letzten Hospitalisation in der __________ -Klinik __________ zur Verdachtsdiagnose einer PTBS führte, abgeheilt ist. Die nach den Unfall eingeleiteten Anafranil-Infusionen weisen deutlich darauf hin, dass nach dem Unfall eine nicht unwesentliche psychische Symptomatik vorlag. Die Diagnose einer PTBS wurde allerdings nicht gestellt, aber auf Grund der Beurteilung in der ______ Klinik _______ muss vermutet werden, dass die Expl. nach dem Unfall an den Symptomen einer PTBS litt. Der Unfall fand auf einer steilen Bergstrasse im Kt. Tessin statt und kann, da die Expl. zweimal, - einmal am Heck und einmal frontal kollidierte, durchaus subjektiv lebensbedrohlich erlebt worden sein. (…)" </span><span>(doc. _, p. 8-11)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per quanto riguarda l'eziologia della problematica psichica, lo specialista in psichiatria ha sostenuto che l'evento del gennaio 1996 deve essere considerato come la causa parziale della persistente sindrome dolorifica somatoforme e della neurastenia. Egli ha sottolineato, d'altra parte, che le condizioni di salute psichica dell'assicurata erano già labili prima dell'infortunio in questione, e ciò in ragione, da un canto, dell'infortunio del 1989 e delle sue sequele nonché, d'altro canto, della diagnosticata struttura di personalità neurotica:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Zur Kausalität:</span></p> <p class="R2N"><span>Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhanges sind alle Umstände ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise, bzw. nicht zur gleichen Zeit als eingetreten gedacht werden kann.</span></p> <p class="R2N"><span>Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Die Vulnerabilität der Expl. war erhöht, einerseits durch die kompensierte, die Arbeitsfähigkeit nicht tangierende Persönlichkeitsstruktur, wie aber auch durch den ersten Unfall von 1989, den die Expl. bewältigen musste und der zumindest eine Aufgabe ihr meisten beruflichen Tätigkeit mit sich brachte. Die Expl. war aber realitätsorientiert genug, selbständig eine zweite Ausbildung an die Hand zu nehmen. Diese wurde durch den zweiten Unfall vom 1996 in Frage gestellt. Die Expl. erlitt, wie in den Akten ersichtlich ist, durch den mehrphasigen Autounfall wahrscheinlich eine leichte traumatische Hirnverletzung mit entsprechend kognitiven Einbussen und eine PTBS. Dies erschwerte die Verarbeitung ihrer Schmerzen. Gleichzeitig kam es zu einer depressiven und ängstlichen Symptomatik, wie es in der Anamnese und in den Akten konsistent dargestellt wird, was wiederum die Bewältigung der Schmerzen erschwerte. Die Schmerzen ihrerseits unterstützen diese affektive Reaktion. Zum heutigen Zeitpunkt muss, wie oben bereits erwähnt, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine Neurasthenie festgestellt werden. Für beide Diagnosen und Symptomenkreise ist dem Unfall eine Teilkausalität beizumessen. Allerdings war das Gleichgewicht der Expl. betr. der Verarbeitungsressourcen für Unfallfolgen bereits vor dem Unfall labilisiert. Einerseits durch den bereits 1989 erfolgten Unfall und dessen Folgen sowie durch ihre neurotische Persönlichkeitsstruktur. (…)" </span><span>(doc. _, p. 11-12)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con decisione formale del 17 ottobre 2002, la __________ ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale con l'evento infortunistico del 14 gennaio 1996, e ciò a contare dal 14 ottobre 1996, ovvero dalla data in cui __________ venne nuovamente dichiarata parzialmente inabile al lavoro (50%) dal dott. __________ (cfr. doc. _ e doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Unitamente al ricorso, l'assicurata ha prodotto due rapporti - l'uno datato 19 gennaio 2003, l'altro 15 maggio 2003 - del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, suo curante a far tempo dal mese di luglio 2002.</span></p> <p class="R1"><span> Nel primo dei due referti, il dott. __________ ha sostenuto che la ricorrente è portatrice di una <i>Whiplash syndrom</i>, ormai cronicizzata, da ricondurre all'incidente della circolazione del gennaio 1996 e ad un'insufficiente sua presa a carico. </span></p> <p class="R1"><span> Dal profilo diagnostico, a suo avviso, __________ ha sofferto di una sindrome post-traumatica da stress, nel frattempo scomparsa, e lamenta, attualmente, una persistente sindrome dolorifica somatoforme ed una neurastenia.</span></p> <p class="R1"><span> Per contro, il curante si è detto contrario alla diagnosi di struttura di personalità neurotica:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N">Discussione e conclusioni</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">A mio giudizio, la paziente ha sofferto di un <i>whiplash syndrom, </i>sul piano somatico, che ha determinato una Sindrome post-traumatica da Stress (PTSS). Due sono<sup>`</sup> stati gli elementi in gioco, che hanno contribuito alla sua manifestazione, e poi al suo mantenimento di un disturbo somato-psichico grave. Da un canto, i dolori e i disturbi cognitivi (attenzione e concentrazione) che sono improvvisamente sopravvenuti in una persona peraltro normale. <span>E </span>l'angoscia vitale, dovuta all'impressione di essere abbandonata e impotente di fronte al radicale cambiamento di qualità di vita indicato sopra. Corrispondeva alle diagnosi della __________:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><span>·</span><span> Zervikozephal- und Thorakolumbalsyndrom</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>·</span><span> Neuropsychologische Funktionsstörungen</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>·</span><span> Vegetative Dysfunktion</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>·</span><span> Psychiatrische Begleitdiagnose</span></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il dolore e l'angoscia sono fattori di aggravamento importanti e frequenti, non solo nei <i>whiplash syndrom.</i></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Le diagnosi psichiatriche corrispondono ampiamente a quelle del Dr. __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La paziente ha sofferto di una sindrome post-traumatica da stress (PTSS), oggi conclusa. Questa sindrome è dovuta sostanzialmente ai disturbi somato-psichici provocati dalla whiplash sindrom. Ne derivano le sin­dromi psichiatriche seguenti, ancora presenti. Esse hanno carattere di malattia vera e propria.</p> <p class="R2N"><span>·</span><span> Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>·</span><span> Neurasthenie (F48.0)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>·</span><span> Status nach Post-traumatischer Belastungsstörung</span></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Non credo invece in una <span>Neurotische Persönlichkeitsstruktur mit Zügen der </span>ängstlich <span>vermeidenden und abhängigen Persönlichkeitsstruktur, </span>ma "compensata", ossia un disturbo del carattere presente già in prece­denza, ma invisibile. È impossibile. Una malattia che non si vede, non si sente, e non si tocca, non esiste.</p> <p class="R2N">Non è neppure venuta alla luce al momento della necessità di cambiare lavoro in seguito all'incidente al go­mito. La vita della peritanda dimostra che non c'è nulla che ci assomigli neppure da lontano. Le malattie "la­tenti" dovrebbero scomparire dal nostro vocabolario<sup>1</sup>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Oggi la <i>Whiplash syndrom </i>si è cronicizzata: non è vero che non ce ne siano di croniche. La letteratura le annovera. È questo che determina i disturbi psichici sovra menzionati, in particolare per via della sintomatologia somato-psichica: dolori, e disturbi della concentrazione e dell'attenzione. Questi sintomi stanno declinando, ma lo fanno molto lentamente. La causa di questa sindrome sta nell'incidente subito, e in un'insufficiente presa a carico nel momento dell'incidente. La letteratura è chiara, sull'argomento.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La cura deve proseguire, e avere il carattere di un lavoro di lutto, che accompagna peraltro la paziente al lento ma graduale ricupero delle sue capacità precedenti. Non c'è necessità di pensare ad altre formazioni: la paziente ne ha abbastanza, di formazioni. Si tratta piuttosto di aiutarla a riprendere fiducia in strumenti psicofisici di cui in parte dispone ancora.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Per terminare, la sua capacità lavorativa è tuttora molto limitata, e non credo superi il 10% della sua nor­male capacità lavorativa. Va aumentando, ma sarà un processo lento" </p> <p class="R1"> (doc. _).</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel rapporto del 15 maggio 2003, il dott. __________ ha criticamente commentato le conclusioni a cui sono pervenuti i dott. __________ e __________, in special modo per quel che concerne le diagnosi da loro poste (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.11. Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale constata innanzitutto che un'attenta valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al precedente considerando - permette di affermare che nessuno degli specialisti che hanno avuto modo, man mano, di interessarsi al caso di __________, é riuscito ad oggettivare delle lesioni strutturali di carattere post-traumatico, suscettibili di spiegare la sintomatologia accusata dall’assicurata.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nulla di patologico è stato evidenziato a livello della colonna cervicale. </span></p> <p class="R1"><span> L'esame di risonanza magnetica cervicale, effettuato il 20 febbraio 1997 presso la Clinica __________, ha fornito un esito nei limiti della norma, escludendo la presenza di lesioni traumatiche osteoarticolari (cfr. referto accluso al doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> Ciò è stato esplicitamente ricordato dal dott. __________, neurochirurgo privatamente consultato dall'insorgente, il quale, nel suo rapporto afferente alla nota degenza presso la Clinica __________, ha indicato che il succitato esame strumentale, citiamo: "… non evidenzia processi degenerativi o lesioni di tipo traumatico" (cfr. doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> Anche i periti incaricati dalla __________, i Prof. __________ e __________, hanno più volte sottolineato l'assenza di correlazione fra i disturbi cervicali soggettivi e lo <i>status</i> oggettivabile a questo livello (cfr., ad esempio, doc. _, p. 25: "Im Zusammenhang mit der HWS-Symptomatik soll noch weiter erwähnt werden, dass wegen der subjektiven HWS-Beschwerden durchgeführten Untersuchungen und Hospitalisationen (beispielsweise in ____________) keine objektivierbaren Befunde erhärten konnten" - la sottolineatura è del redattore; p. 29: "Die wiederholt durchgeführten neuroradiologischen Untersuchungen der HWS und LWS ergeben hingegen keine nennenswerte pathologischen Befunde, welche die Beschwerden der Patientin hinreichend erklären würden" - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="R1"><span> Va inoltre segnalato che, secondo i dott. __________ e __________, traumi cervicali quale quello subito dall'assicurata guariscono normalmente entro pochi giorni, al massimo entro settimane (cfr. doc. _, p. 24s.). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per quanto riguarda la colonna lombare, la TAC del 22 ottobre 1996 ha posto in luce una "malformazione transizionale lombo-sacrale con articolazioni lombo-sacrali accessorie L5-S1 e segni di marcata artropatia in tali articolazioni accessorie" (doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Tale reperto è stato confermato dalla risonanza magnetica del 12 marzo 1997, ordinata dal dott. __________: "malformazione transizionale lombo-sacrale con articolazioni lombo-sacrali accessorie L5-S1 nei segni di marcata artropatia in questa sede. Non ernie discali" (rapporto accluso al doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> Gli specialisti della __________ Klinik di __________, al proposito, hanno sostenuto che le alterazioni ivi oggettivate spiegano soltanto in parte la sintomatologia risentita dalla ricorrente a questo medesimo livello (cfr. doc. _, p. 29: "Radiologisch lassen sich im Bereiche der HWS, einschliesslich der letzten Aufnahmen im Jahre 2000 keine Auffälligkeiten finden, wohingegen die wiederholten Untersuchungen der LWS auf eine Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang deuten, als mögliche Ursache der rezidivierenden und zum Teil chronifizierenden Rückenschmerzen, die nicht einzig und alleine auf das traumatische Ereignis zurückgeführt werden können. Die wiederholt durchgeführten neuroradiologischen Untersuchungen der HWS und LWS ergeben hingegen keine nennenswerte pathologischen Befunde, welche die Beschwerden der Patientin hinreichend erklären würden", p. 31, risposta al quesito n. 7: "In Bezug auf die Beschwerden im Bereich der lumbalen Wirbelsäule spielt sicherlich die lumbosacrale Übergangsanomalie eine wichtige Rolle. Abgesehen von der Uebergangsstörung am lumbosacralen Uebergang deuten die neuroradiologischen Untersuchungen mit unregelmässig dargestellten Wirbelbogengelenken L4/L5 und L5/S1 auf leichte degenerative Veränderungen hin, im Sinne einer Spondylarthrose. Die möglicherweise vorhandene progredienz würde dann auch die Beschwerden der Patientin erklären, allerdings nicht in einem Ausmass, dass sich daraus eine nennenswerte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit entwickels können"). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La questione relativa all'esistenza o meno di una sufficiente correlazione fra i reperti oggettivati al rachide lombare ed i disturbi accusati dall'assicurata, non deve tuttavia essere ulteriormente approfondita nella misura in cui è certamente plausibile che, al momento della chiusura del caso da parte dell'assicuratore LAINF (ottobre 1996), il nesso di causalità naturale con l'infortunio assicurato fosse ormai estinto.</span></p> <p class="R1"><span> In effetti, secondo la dottrina medica dominante, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi (status quo ante), rispettivamente, un anno (in presenza di patologie degenerative), a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (<i>status quo sine</i>) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali). </span></p> <p class="R1"><span> La tesi dottrinale appena esposta è stata fatta propria dalla giurisprudenza federale </span><span>(cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.2, del 31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97, del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno<span> </span>dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).</span></p> <p class="R1"><span> Un aggravamento significativo e, pertanto, durevole di un’affezione degenerativa preesistente al rachide vertebrale (peggioramento direzionale) causato da un infortunio, é da ritenere dimostrato unicamente qualora gli accertamenti radiologici abbiano permesso di mettere in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre, così come l’apparizione oppure l’ingrandimento di lesioni dopo trauma </span><span>(cfr. RAMI 2000 succitata, consid. 3a; conferma della giurisprudenza). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <i>In casu</i>, risulta sufficientemente dimostrato che quelle poste in luce, segnatamente, dall'esame di risonanza magnetica del rachide lombare del 12 marzo 1997, sono delle anomalie preesistenti all'evento infortunistico del gennaio 1996, così come ha riconosciuto lo stesso neurochirurgo interpellato dalla ricorrente, il quale ha costantemente sottolineato come il suddetto trauma abbia soltanto scatenato la sintomatologia dolorosa (cfr., ad esempio, rapporto 6.7.1998 accluso al doc. _: "Dagli esami neuroradiologici eseguiti di seguito, non vengono riscontrate lesioni di tipo traumatico. Si evidenzia, tuttavia, un'anomalia di transizione lombosacrale con articolazioni lombosacrali accessorie in L5/S1 con artrosi delle stesse. In seguito a quest'anomalia di transizione, uno scompenso statico muscolare è senz'altro da prendere in considerazione. Molto probabilmente, l'infortunio subito ha scatenato la sintomatologia algica lombare. (…). A mio modo di vedere, c'è senz'altro un nesso causale con l'infortunio, ma probabilmente solo come fattore scatenante, poiché, ripeto, non vi sono segni radiologici attribuibili direttamente ad un trauma" sottolineatura del redattore; cfr., pure, il doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> A proposito del ruolo causale giocato dall'incidente della circolazione occorso a __________, va rilevato che i Prof. __________ e __________ hanno dichiarato come semplicemente possibile il fatto che esso abbia provocato un peggioramento temporaneo della situazione preesistente in sede lombare (cfr. doc. _, p. 32, risposta al quesito n. 8: "In Bezug auf die Beschwerden seitens der LWS führte möglicherweise der Unfall zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der vorbestehenden, intermittierend auftretenden Kreuzschmerzen. In diesem Sinne ist der Status quo ante erreicht, schätzungsweise 1-2 Jahre nach dem Unfall" - sottolineatura del redattore). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per quanto concerne infine la pretesa lesione cerebrale, il TCA osserva quanto segue. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In occasione del consulto del 18 ottobre 1999, gli specialisti della __________ - oggettivate delle difficoltà a carattere neuropsicologico di grado medio-lieve e, d'altra parte, negata l'esistenza di reperti psicopatologici - hanno sostenuto che nel sinistro __________ avrebbe riportato, non soltanto un trauma d'accelerazione cervicale e lombare, ma pure una lieve lesione cerebrale (cfr. doc. _, p. 3: "Zusammenfassend lassen sich leicht- bis mittelgradige neuropsichologische Minderfunktionenobjektivieren (Impairment). Die daraus resultierende Alltagsrelevanz (Disability) ist umso grösser, je komplexer und anspruchsvoller sich die jeweilige berufliche und private Umwelt darstellt. Im hier vorliegenden Fall müssen die konkreten Limitierungen der kognitiven Funktionen in Interaktion mit der intensiven Ermüdbarkeit als wesentlich eingeschätzt werden. Aufgrund der Unfallanamnese hat Frau __________ bei diesem zweiphasigen Unfall nicht nur ein zervikales und lumbales "Schleudertrauma", sondern zusätzlich auch eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten" - la sottolineatura è del redattore).</span></p> <p class="R1"><span> Per formulare questa conclusione essi si sono fondati sui dati anamnestici forniti loro dall'assicurata stessa e, specificatamente, sull'affermazione che essa avrebbe accusato una breve amnesia pericircostanziale per l'evento (cfr. doc. _, p. 1: "Beim Blick aus dem Fenster habe sie plötzlich zwei Scheinwerfer von der Gegenfahrbahn auf sie zukommen sehen. Das sei das Letzte, woran sie sich noch autonom erinnern könne. Dass es dann zu einer links-frontalen Kollision mit einem entgegenkommenden Fahrzeug gekommen sei, könne sie nicht selber erinnern. Erst später, als der ganze Unfall vorbei gewesen war, habe ihr Erinnerungsvermögen wieder eingesetzt" - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questa Corte è invece dell'avviso che non possa essere ammesso, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che l'incidente stradale del 14 gennaio 1996 abbia comportato per la ricorrente pure una lesione del sistema nervoso centrale, alla quale fare risalire le difficoltà neuropsicologiche da essa denunciate. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In primo luogo, dalla documentazione "iniziale" - in particolare, dal rapporto di polizia del 28 gennaio 1996 (doc. _), dallo scritto 18 gennaio 1996 inviato dall'assicurata stessa alla __________ (doc. _: "Vi notifico inoltre che, nell'incidente ho riportato la distorsione cervicale, contusione del emitorace dx (cintura di sicurezza) ecc. (contusioni varie dovute al così detto colpo di frusta)"), dal certificato 23 gennaio 1996 del Servizio di PS dell'__________ (doc. _), dai referti stilati dal dott. __________ (cfr. doc. _) nonché dalla cartella clinica del chiropratico __________ (cfr. doc. _) - non risulta affatto che __________ avrebbe pure riportato una commozione cerebrale.</span></p> <p class="R1"><span> Significativo è il fatto che l'assicurata non sia stata trattenuta in ospedale, in osservazione neurologica.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In questo contesto, occorre inoltre segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, va attribuita una particolare importanza alle certificazioni mediche allestite nella fase che segue immediatamente l'infortunio. Descrizioni retrospettive della sintomatologia iniziale (disturbi apparsi nei primi tre giorni) possono essere inaffidabili (cfr. STFA del 22 dicembre 2003 nella causa M., U 57/03, consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore probante, per quanto concerne la questione della causalità, dei referti medici basati in prevalenza su una descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita dalla paziente stessa). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In secondo luogo, in occasione della degenza 6 settembre-18 ottobre 2000 presso la Clinica di riabilitazione di __________, il dott. __________ ed il Primario Prof. dott. __________ - dando peraltro per scontato che l'assicurata avrebbe presentato una breve amnesia pericircostanziale, e ciò fondandosi esclusivamente sulle sue dichiarazioni (cfr. rapporto del 23.10.2000 accluso al doc. _, p. 1: "Angaben der Patientin (es liegen uns keine Unfallprotokoll und keine medizinischen Akten vor)") - hanno relativizzato la valutazione espressa in precedenza dai neuropsicologi, nel senso che quella di "lieve lesione cerebrale" è stata formulata come semplice diagnosi differenziale, in alternativa a quella di "traumatische Stressreaktion" (cfr. rapporto del 23.10.2000 accluso al doc. _, p. 4: "Unfallanamnestisch besteht eine kurze Gedächtnislücke, aufgrund derer differentialdiagnostisch an eine zusätzlich erlittene leichte traumatische Hirnverletzung (Commotio cerebri) versus amnestische Lücke im Rahmen einer traumatischen Stressreaktion, dies im Hinblick auf die aktuell zutage getretenen Symptome einer anhaltenden posttraumatischen Belastungsstörung, gedacht werden muss"). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In terzo luogo, gli specialisti interpellati dall'assicuratore infortuni convenuto - vagliato l'insieme della documentazione messa loro a disposizione - hanno giudicato come difficilmente sostenibile la diagnosi di <i>commotio cerebri</i>:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Aus dem Kontext der Akten lassen sich keine sicheren Hinweise auf eine Bewusstseinsstörung finden. Eine solche Störung wurde initial, weder von der Patientin selber im eigens verfassten Protokoll, noch gegenüber der Polizei noch ärztlicherseits dokumentiert. Auch wenn sich Ausführungen zu einer veränderten Bewusstseinslage später in den Akten finden, spricht gegen eine relevante Bewusstseinsbeeinträchtigung die sehr genaue Erinnerunge an den Unfallablauf, wie diese vielfach, insbesondere in einem bericht (______Klinik _______ Oktober 1999) erwähnt wurde. Somit ist die Diagnose einer Commotio cerebri lege artis kaum zu unterstützen. Diese Ausgangslage macht es besonders schwer, die kognitiven Klagen der Patientin vor dem Hintergrund einer sogenannten hirnorganischen Störung zu erklären (siehe auch weiter unten). </span></p> <p class="R2N"><span>(…) </span></p> <p class="R2N"><span>Weiter ist bemerkenswert, dass die Ärzte, die die Patientin über einen längeren Zeitraum kannten bzw. betreuten lange Zeit keine relevanten Symptome der HWS aufführten, wobei Monaten nach dem Trauma diese quasi als ein Faktum (explizit in einem Brief an die Versicherung: "Come voi sapete") aufgeführt werden und zugleich von einer Commotio cerebri gesprochen wird. Da eine Commotio cerebri auch ein bestimmtes Mass an kognitiver Beeinträchtigung nach sich ziehen kann, müssen wir noch folgendes hervorheben: Mindestens ein Teil der von der patientin vorgebrachten kognitiven Störungen entspricht nicht dem, was man üblicherweise von Patienten zu hören bekommt, die eine Commotio cerebri erlitten haben. Es handelt sich bei diesen Patienten in der Regel um eine Aufmerksamkeitsstörung, die verschieden ausgeprägt sein kann und zum subjektiven Gefühl der Vergesslichkeit in Folge der gestörten Abspeicherung und des Abrufens der Informationen resultiert. Ein "Vergessen bis zur Inexistenz" gewisser Inhalte (wie von der Patientin erwähnt) ist ausser bei einer statt gefundenen Hirnschädigung (diese kann man bei schweren Hirnläsionen erwarten, welche auch mit neuroradiologischen Methoden erhärtet werden können und bei der Patientin nicht in Frage kommt) nicht zu erwarten. Die Angabe der patientin über das Vergessen bis zur Inexistenz werten wir als ein wichtiges Indiz für psychogene Mitbedingtheit auch der angegebenen kognitiven Beeinträchtigungen.</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (doc. _, p. 24 e 25; cfr., pure, p. 30 risposta al quesito n. 3.1). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il TCA si trova, pertanto, confrontato ad un caso in cui i disturbi avvertiti dalla ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole all’interessata, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. n. 35.2002.4, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, la STCA del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In conclusione, questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; </span><span>cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che __________, in coincidenza con la chiusura del caso da parte della __________, non presentava più alcuna </span><span>sequela organica oggettivabile dell'infortunio del 14 gennaio 1996</span><span>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Riguardo al richiesto allestimento di una perizia medica giudiziaria, questa Corte ritiene che tale atto istruttorio non apporterebbe dei nuovi (e rilevanti) elementi di valutazione.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> È peraltro importante segnalare - considerato come la ricorrente abbia più volte sollevato tale argomento - che il semplice fatto di essere apparso dopo un infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.12. Dagli atti all'inserto si evince che l'incidente stradale occorso alla ricorrente ha interessato, fra l'altro, il rachide cervicale.</span></p> <p class="R1"><span> In particolare, dal certificato medico 3 febbraio 1996 del dott. __________, risulta che __________ ha riportato una "distorsione della colonna cervicale da "colpo di frusta" (doc. _; cfr., pure, doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Lo stesso medico di fiducia della __________, dott. __________, nel rapporto relativo alla visita di controllo del 10 gennaio 1997, parla di trauma di accelerazione della colonna cervicale lamentato in occasione dell'incidente della circolazione del 14 gennaio 1996 (cfr. doc. _, p. 5). </span></p> <p class="R1"><span> Anche gli specialisti della Clinica di riabilitazione di __________ indicano una distorsione del rachide cervicale come conseguenza dell'infortunio assicurato (cfr. rapporto del 23.10.2000 accluso al doc. _ e del 10.12.2002 accluso al doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Infine, a mente dei dott. __________ e __________, può essere accettato che l'insorgente abbia riportato un trauma distorsivo alla colonna cervicale, anche se molto lieve e, dal profilo delle conseguenze a lungo termine, poco rilevante (cfr. doc. _, p. 23). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Al proposito, è utile ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S. (cfr. consid. 2.8.), il TFA si è scostato dal principio appena evocato relativo ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid. 2.12.), quando si é in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (idem per quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2). In effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi tecnici, non deve spingere a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Sulla base degli atti medici, si può ammettere che __________ sia rimasta vittima di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale. </span></p> <p class="R1"><span> Del resto, l'assicurata ha subito un trauma che corrisponde allo svolgimento classico di un infortunio del tipo "colpo di frusta", ossia un tamponamento da tergo (cfr., ad esempio, STFA del 14 ottobre 2002 nella causa M., U 83/02, consid. 3.1, nonché E. Murer, Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen: konstruktive Ansätze statt Schleuderkurs, in SVG-Tagung 2002, Friborgo 2002, p. 2). </span></p> <p class="R1"><span> Nondimeno, ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i principi elaborati dalla nostra Corte federale in questo specifico ambito.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Infatti, secondo l'Alta Corte la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna applicabile qualora sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale e l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.).</span></p> <p class="R1"><span> In questo ordine di idee, in una sentenza del 19 ottobre 2001 nella causa D., U 142/00, il TFA ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con conseguente trauma d'accelerazione, aveva lamentato soltanto dei dolori al collo con irradiazione in sede occipitale ed alle spalle (cfr., in questo stesso senso, la sentenza del 30 settembre 1998 nella causa M., U 223/97).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Ora, nella concreta evenienza, dalla documentazione presente agli atti risulta che l'assicurata, immediatamente dopo l'incidente della circolazione del 14 gennaio 1996, ha sì accusato dei disturbi alla regione cervicale (oltre a quelli a livello lombare, che comunque non sono specifici per un trauma d'accelerazione cervicale), tuttavia essa non ha presentato altri sintomi che fanno parte del quadro tipico di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale oppure di un trauma equivalente. </span></p> <p class="R1"><span> In effetti, dal certificato 23 gennaio 1996 del PS dell'__________ emerge che la ricorrente accusava, citiamo: "dolori soprascapolare a dx, dolori sotto mamellonare a dx., colonna, bacino i.o., nessun segno neurologico" (cfr. doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> In data 2 giugno 1996, il dott. __________ ha fatto stato della persistenza di disturbi alla regione della colonna cervicale (con irradiazioni verso le spalle e le braccia). Dal profilo terapeutico, il curante ha indicato di avere prescritto un ciclo di fisioterapia (cfr. doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> __________ ha ripreso a svolgere la propria attività lavorativa a tempo pieno già a contare dal 28 febbraio 1996 (doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> Nel mese di marzo 1996, essa è stata in grado di fare dello sci (cfr. doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> Da parte sua, il dott. __________ - che ha seguito l'assicurata durante i mesi da febbraio ad agosto 1996 - ha riferito che in quel periodo essa lamentava "… dei forti dolori cervicali irradianti nel membro superiore sinistro e lombari, irradianti nel membro inferiore destro fino al piede. La diagnosi era di lombo-sciatalgia destra e di sindrome radicolare di origine cervicale C5-C6 sinistra post-traumatica: una riacutizzazione del dolore nella regione dove lei aveva già precedentemente avuto i suoi problemi" (doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> Dai referti del dott. __________ - reumatologo consultato dall'assicurata nel corso del mese di ottobre 1996 - si evince che l'assicurata lamentava una sintomatologia algica in sede lombare, responsabile di una inabilità lavorativa del 50% a far tempo dal 14 ottobre 1996, senza alcun accenno ad altro genere di disturbo (cfr. doc. _). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dott. __________, autore della visita fiduciaria di controllo del 10 gennaio 1997, nel riportare i disturbi soggettivi così come descrittigli dalla ricorrente, ha indicato che essa si lamentava di una saltuaria sensazione di freddo al cuoio capelluto, di una saltuaria sensazione di assopimento dell'occhio destro, di un brevissimo obnubilamento del sensorio nel compiere movimenti frettolosi, saltuarie sensazioni di intorpidimento delle mani durante la guida, nonché dolori in sede paralombare destra, sede ileosacrale destra con sensazione di freddo irradiante verso gli inguini e verso l'interno delle cosce bilateralmente (cfr. doc. _, p. 2). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> È soltanto nel referto del dott. __________, relativo alla degenza 7-19 luglio 1997 presso la Clinica __________, che si fa accenno - con riferimento alla situazione constatata nel mese di febbraio 1997 - alla presenza di cefalee, di una sensazione di stanchezza e di difficoltà a carattere neuropsicologico (cfr. rapporto accluso al doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Tale circostanza non è sfuggita neppure ai periti incaricati dall'assicuratore LAINF convenuto, i quale, a pagina 24 del loro rapporto del 10 gennaio 2002, affermano, citiamo:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Bemerkenswert ist, dass lange in posttraumatischen Verlauf über thorakale und lumbale Beschwerden ausgeführt wurde und die Symptome einer HWS-Distorsion (abgesehen von einer Erwähnung von Dr. __________) keinen Niederschlag in den Akten gefunden haben. Da eine volle Arbeitsfähigkeit auf Ende Februar 1996 verfügt wurde (wie oben erwähnt sechs Wochen nach dem Unfall) neigt man sich, unter Berücksichtigung von anderen, oben gennanten Faktoren, der Meinung von Dr. __________ anzuschliessen, wonach in Bezug auf die HWS eine Distorsion Grad 0, allenfalls Grad 1 Quebec Task Force vorhanden war." </span></p> <p class="R1"><span> (doc. _, p. 24 - la sottolineatura è del redattore).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questa opinione è stata ribadita dai periti in data 8 marzo 2002, quando hanno risposto alle obiezioni sollevate dal patrocinatore di __________:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> "(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Am 28. Februar 1996 wurde Frau __________ vom seinerzeitigen Hausarzt eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert (Unfall am 14. Januar 1996). Gemäss Aktenlage gehen wir davon aus, dass für diese Entscheidung das damalige Fehlen von limitierenden Beschwerden entscheidend war. Die weitere Durchsicht der Akten (erwähnt auf Seite 3 unseres Gutachtens mit Zitat aus dem Bericht von Dr. __________ vom 31.10.1996) lässt keine aktenkundigen Angaben über die Symptome der HWS-Distorsion entnehmen. Das trifft auch für die weiteren Aktenstücke zu, in welchen ausschliesslich über lumbale Beschwerden ausgeführt wird. Bis zum Eintrag von Dr. __________ vom Juli 1997 findet sich in den Akten keine Erwähnung von Symptome seitens der HWS. Von Dr. __________ wurde sogar explizit erwähnt, dass er die Patientin erstmals im Februar 1997 gesehen hat, wobei sie damals über keine schweren Schmerzen in der zervikalen region oder schwere Kopfschmerzen klagte. Ferner dokumentierte Dr. __________ am 12. August 1997 eine Stabilisierung und erwähnte, dass Frau __________ sogar gewisse sportliche Aktivitäten übernahm und ab 27.07.1997 voll arbeitete. Diese Aktenlage lässt wohl den schluss zu, dass die Beschwerden seitens der HWS intermittierend aufgetreten waren.</span><span>" (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Quindi, contrariamente a quanto sembra sostenere la ricorrente (cfr. I, p. 19: "…, fin dal sinistro del 14 gennaio 1996, la ricorrente ha manifestato i tipici sintomi di una simile sindrome, …"), dei sintomi tipicamente dipendenti da un trauma del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (oppure da un trauma equivalente) sono stati fatti valere dall'insorgente soltanto a contare dal mese di febbraio 1997, a distanza di più di un anno dall'evento traumatico assicurato.</span></p> <p class="R1"><span> A proposito della pretesa sottovalutazione del caso da parte del dott. __________ (cfr., ad esempio, I, p. 17s.), il TCA si limita ad osservare che comunque quanto da lui a suo tempo attestato riguardo alla sintomatologia presentata dall'assicurata, trova pieno riscontro nella restante documentazione medica. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza del 17 giugno 2003 nella causa M., U 358/02, il TFA ha affermato che la propria giurisprudenza in materia di traumi d'accelerazione al rachide cervicale, non presuppone che i sintomi tipici siano tutti costantemente presenti (cfr. consid. 3.1). </span></p> <p class="R1"><span> In un'altra sentenza del 16 aprile 2003 nella causa X., U 256/02, la Corte federale ha precisato che qualora i disturbi appaiano con un lungo tempo di latenza, non solo i medesimi devono essere qualificati come aspecifici per un trauma d'accelerazione cervicale, ma esistono pure dei seri dubbi circa l'esistenza stessa di un nesso di causalità naturale con l'infortunio. </span></p> <p class="R1"><span> Nel caso che era chiamata a giudicare l'Alta Corte ha così negato l'esistenza della causalità naturale trattandosi di un'assicurata, vittima di un incidente della circolazione stradale nel quale aveva apparentemente riportato un trauma cervicale del tipo "colpo di frusta", e che aveva denunciato l'apparizione di sintomi normalmente legati ad una tale lesione a distanza di circa sette anni dalla data dell'infortunio. In precedenza, essa aveva presentato esclusivamente dei problemi a livello del collo:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Wohl ist rechtsprechungsgemäss nicht erforderlich, dass die charakteristischen Beschwerden bereits unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten sind. Wenn aber, wie hier, die Latenzzeit (vgl. dazu RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 und Nr. U 391 S. 307, 1995 Nr. U 221 S. 111 Ziff. A/2 und S. 113 Ziff. B/1; Urteil Z. vom 18. März 2003, U 205/02, Erw. 2.3.1 mit Hinweisen) mehrere Jahre beträgt, müssen die erst danach gehäuft aufgetretenen Beschwerden nicht nur als für ein Schleudertrauma untypisch bezeichnet werden (nicht veröffentliches Urteil H. vom 10.Dezember 1999, U 249/98), sondern es bestehen auch hinsichtlich des vorliegend von den beteiligten Ärzten teilweise bejahten natürlichen Kausalzusammenhangs ernsthafte Zweifel. (…)</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (STFA succitata, consid. 5.2). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La I. Camera del TFA è pervenuta ad una conclusione analoga in una sentenza di principio del 25 febbraio 2003, trattandosi della questione a sapere se a delle turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2 anni e mezzo, poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>4.3.1Für die erstmals anfangs Oktober 1998 während der stationären Abklärung im Spital Y.________ diagnostizierte depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt. </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89). </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.3.2 Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 2½ Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 2½ Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage.</span><span>" </span><span>(STFA succitata - la sottolineatura è del redattore) </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questo Tribunale ha statuito nello stesso senso in una sentenza del 12 settembre 2002 nella causa L., inc. n. 35.2000.29, riguardante un'assicurata, vittima anch'essa di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale a seguito di un tamponamento stradale, che aveva presentato dei disturbi di carattere neuropsicologico (ridotta capacità di concentrazione e di memoria) nonché nausea, vomito e vertigini, con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo.</span></p> <p class="R1"><span> Queste le ragioni che hanno portato il TCA a negare che tale sintomatologia potesse costituire una naturale conseguenza del trauma d'accelerazione riportato dall'assicurata:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>In concreto, va osservato che L., dopo l’evento infortunistico del luglio 1997, ha presentato soltanto in modo (molto) parziale disturbi che rientrano nel quadro tipico di un trauma cervicale del tipo “colpo di frusta”.</span></p> <p class="R2N"><span>Nel certificato del 20 settembre 1997 del dottor R., relativo alla visita del 15 agosto 1997, si fa stato unicamente di disturbi localizzati al collo ed alle spalle nonché di una limitata mobilità del segmento cervicale (cfr. doc. _, p. 1 e _). Ancora in occasione della consultazione del 3 agosto 1998 - dunque a più di un anno dal sinistro - il suddetto reumatologo ha unicamente attestato l'esistenza di una muscolatura contratta nella regione del collo e delle spalle nonché di una disfunzione segmentale a livello C1/2 e 2/3 a destra (cfr. doc. _).</span></p> <p class="R2N"><span>Durante la visita peritale del 1° febbraio 1999, il dott. B. ha potuto oggettivare soltanto una discreta limitazione della rotazione verso sinistra della colonna cervicale ed una modesta contrattura muscolare nella regione del cinto scapolare. Soggettivamente, L. lamentava dei lievi dolori al collo, evocabili alla digitopressione (cfr. doc. _, p. 4). </span></p> <p class="R2N"><span>Da parte sua, il dott. C., in data 15 aprile 1999, ha riferito soltanto di una "… disfunzione dei segmenti alti alla cervicale, con rotazione bloccata verso sx di C1 su C2 e di C2 su C3" (cfr. certificato del 23.6.1999 accluso al doc. _). </span></p> <p class="R2N"><span>Dal rapporto 1° ottobre 1999 della dott.ssa P., spec. FMH in neurologia, relativo al consulto del 28 settembre 1999, risulta che l'assicurata presentava, citiamo: "… una muscolatura paravertebrale simmetricamente sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a sinistra, mentre l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna riproducibilità di dolori col colpo di tosse e nemmeno con la prova di Valsalva. (…). Neurologicamente posso affermare che non vi sono segni di un'irritazione di un danno radicolare o midollare, in particolare nessun fattore patologico dall'ottica neuromuscolare. La fenomenologia della cefalea descritta evoca un'<b>eziologia tensionale</b>. Non vi sono segni di elementi emicranici né cervicogeni" (doc. _ 1, p. 3).</span></p> <p class="R2N"><span>Durante la degenza 20 settembre-1° ottobre 1999 presso la Clinica X., il dott. C. ha osservato "… una disfunzione alla rotazione verso sinistra con blocco dei segmenti cervicali C1/C2, C2/C3 e trigger points alla muscolatura suboccipitale e del collo anteriore" (cfr. doc. _, p. 2). </span></p> <p class="R2N"><span>Da notare ancora che sino al suo ricovero presso il suddetto istituto di cura - quindi per più di due anni - L. è sempre stata in grado di esercitare la sua attività professionale a tempo pieno. </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>È solo nei referti della Clinica di riabilitazione Y. che, per la prima volta (posto come la prima consultazione presso il Prof. dott. E. abbia avuto luogo il 25 febbraio 2000, cfr. doc. _, p. 1), si fa accenno - oltre alla nota sintomatologia a livello cervicale e delle spalle - all'insorgenza di disturbi di carattere neuropsicologico (ridotta capacità di concentrazione e di memoria) nonché di nausea, vomito e vertigini (cfr. doc. _). Manifestatisi con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo, tali disturbi non possono essere considerati delle conseguenze del trauma di accelerazione al rachide cervicale lamentato dalla ricorrente. </span></p> <p class="R2N"><span>In questo senso si è pure espressa la Commissione </span><span>"Whiplash-associated Disorder" della Società svizzera di neurologia, autrice di un cosiddetto "foglio di consenso", secondo la quale deve essere ritenuta inverosimile l'insorgenza di nuovi sintomi dopo un intervallo libero da disturbi o, altrimenti detto, il quadro tipico dei disturbi deve manifestarsi all'istante, rispettivamente, durante i primi giorni dopo l'infortunio (cfr. rapporto del 13.7.2001 del </span><span>dottor B. ________, attivo presso la Divisione medica dell'INSAI a Lucerna, citato nella STCA dell'11 luglio 2002 nella causa T., inc. 35.2002.22, consid. 2.3. in fine: "</span><span>Die vom Patienten geltend gemachten Beschwerden hauptsächlich in Form von Nackenschmerzen gehören zu den Symptomen, die nach einem "Schleudertrauma" geklagt werden können. Andere Symptome hat der Patient nicht geschildert, wobei darauf hinzuweisen ist, dass gemäss Konsenspapier der Kommission "Whiplash Associated Disorder" der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft das Auftreten neuartiger Symptome nach einem beschwerdefreien Intervall unwahrscheinlich ist, anders ausgedrückt, das "typische Beschwerdebild" nach einem solchen Unfallmechanismus muss sofort, bzw. in den ersten Tagen nach dem Unfall registriert werden"; cfr., pure, Schnider, Annoni, Dvorak, Ettlin, Gütling, Jenzer, Radanov, Regard, Sturzenegger, Walz, Beschwerdebild nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma "whiplash-associated disorder", Boll. dei medici svizzeri 2000, p. 2218ss.). </span></p> <p class="R2N"><span>Del resto, va pure ricordato che la giurisprudenza del TFA insegna che, p</span><span>iù il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo, e più le esigenze riguardanti la prova del nesso di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b).</span><span>" </span><span>(STCA succitata, consid. 2.5.)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Limitatamente a questo aspetto, il summenzionato giudizio cantonale è stato confermato dal TFA con sentenza del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02. L'Alta Corte ha al proposito rilevato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>A prescindere da tale constatazione, va comunque notato che i sintomi tipici ricollegabili a un trauma del tipo "colpo di frusta" sono essenzialmente stati rilevati, in forma multipla, per la prima volta nella primavera del 2000, in occasione della degenza, avvenuta dal 27 aprile al 25 maggio 2000, presso la Clinica riabilitativa di Y., ossia a distanza di 2 anni e 9 mesi dall'incidente (sul significato attribuito dalla giurisprudenza alla manifestazione tardiva dei sintomi, cfr. sentenza del 12 luglio 2002 in re M., U 34/02, consid. 3b/aa [tempo di latenza: 2 anni dall'ultimo infortunio], e sentenza inedita del 10 dicembre 1999 in re H., U 249/98 [tempo di latenza: 3 ½ anni]) e, ciò che più conta, posteriormente alla decisione su opposizione in lite del 23 febbraio 2000 che delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice (consid. 2.1).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ora, già solo per questo motivo, non avendo potuto, al momento determinante della decisione su opposizione in lite, ravvisare il quadro tipico dei sintomi ricollegabile ai traumi cervicali del tipo "colpo di frusta", a ragione la Corte cantonale non poteva nemmeno valutare - e riconoscere eo ipso - la persistenza del necessario nesso di causalità naturale tra l'incapacità lavorativa della ricorrente e l'infortunio del 19 luglio 1997 in base alle regole stabilite in quell'ambito.</span><span>" </span><span>(STFA succitata, consid. 3)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Apparsa con un tempo di latenza di oltre un anno, la sintomatologia accusata da __________ va giudicata come (perlomeno) atipica (cfr. STFA del 16 aprile 2003 nella causa X., U 256/02, succitata) per un trauma d'accelerazione al rachide cervicale.</span></p> <p class="R1"><span> Per questo motivo la questione della causalità è stata risolta secondo le regole ordinarie (cfr. consid. 2.13.), anziché in applicazione della giurisprudenza specifica in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta", e, in questo senso - apparendo i disturbi lamentati dalla ricorrente privi di sufficiente sostrato organico - va negata l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'infortunio assicurato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.13. __________ presenta certamente dei problemi a livello psichico. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> I sanitari della Clinica psichiatrica "__________", dove __________ ha soggiornato dal 3 al 27 marzo 1999, hanno certificato che, a quel momento, essa soffriva di una sindrome post-traumatica da stress con alterazioni della condotta in personalità a tratti fobico-ossessiva, di una sindrome da dolore cronico su lesioni traumatiche della colonna lombo-sacrale e, infine, di una sindrome da deconditioning (cfr. I, p. 7 e doc. _, p. 7).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La dott.ssa __________, presso la quale la ricorrente è entrata in cura nel mese di maggio 2000, con certificato del 5 marzo 2001, ha posto la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress con umore depresso (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da parte sua, il Prof. dott. __________, che ha periziato l'assicurata il 18 giugno 2001, ha sostenuto che essa soffre di una, citiamo: "neurotischen Persönlichkeit (ICD10 F60.8), allenfalls mit Zügen einer ängstlich vermeidenden und abhängigen Persönlichkeit sowie eine Störung aus dem Kreis der somatoformen (d.h. psychosomatischen) Störungen (ICD10 F45.8) mit Anteilen einer somatoformen Schmerzstörung (ICD10 F45.4) sowie einer somatoformen autonomen Störung (ICD10 F45.3)" (doc. _, p. 29).</span></p> <p class="R1"><span> Da notare che il Prof. __________ ha escluso che __________ possa avere sofferto (e soffrire) di una sindrome post-traumatica da stress (cfr. doc. _, p. 28: "Wir wollen noch einmal darauf eingehen, dass sich gemäss Aktenlage und der aktuellen Untersuchung keine Anhaltspunkte für eine posttraumatische Belastungsstörung finden lässt. Wiederholen wollen wir, dass die initiale emotionale Reaktion nicht auf einen Angstaffekt hindeuten und demzufolge auch nicht darauf, dass die Patientin das Trauma als potentiell gefährlich, allenfalls lebensbedrohlich erlebt hat. So fehlen seinerzeit auch (zumal gemäss Akten) Zeichen eines Meideverhaltens eines "Stress" bei der Exposition gegenüber Situationen, die an das Unfallgeschehen erinnern. Ohne eine solche initiale Reaktion ist auch ein verzögerter Beginn einer posttraumatische Belastungsstörung nicht zu rechtfertigen. Es ist ebenfalls darauf hinzuweisen, dass auch anlässlich des Aufenthaltes in der __________ -Klinik __________ die Diagnose einer posttraumatische Belastungsstörung nicht erhärtet wurde, sondern lediglich der Verdacht darauf geäussert wurde. Es ist ferner ebenfalls darauf hinzuweisen, dass im Zusammenhang mit einer rund ein Jahr vor der genannten Hospitalisation in ____________ stattgefundenen ambulanten Untersuchung, die Patientin in der selben Klinik anamnestisch keine Angaben, die für eine posttraumatische Belastungsstörung hinweisend sind, deponiert hat. Die aktuell angegebenen, früher vorhandenen Angststörungen der Patientin, welche nun als völlig abgeklungen gelten, müssen somit in einem anderer Zusammenhang gesehen werden. Als plausibelste Erklärung kommt deren neurotische Grundlage in Frage" - la sottolineatura è del redattore). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In occasione della sua seconda degenza presso la Clinica di riabilitazione di __________ (12 giugno-10 luglio 2002), lo stato psichico di __________ è stato indagato dal dott. __________.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questo specialista in psichiatria ha diagnosticato una persistente sindrome dolorifica somatoforme (ICD10 F45.4), una neurastenia (ICD10 F48.0), una "neurotische Persönlichkeitsstruktur mit Zügen der angstlich vermeidenden und abhängigen Persönlichkeitsstörung" nonché uno stato dopo sindrome post-traumatica da stress (cfr. doc. _,p. 8s.).</span></p> <p class="R1"><span> D'altra parte, il dott. __________ ha riconosciuto all'infortunio del gennaio 1996 un ruolo causale parziale per quanto concerne la persistente sindrome dolorifica somatoforme e la neurastenia. Al proposito, egli ha sottolineato che le condizioni di salute psichica dell'assicurata erano già labili prima del sinistro in questione, e ciò in ragione, da un canto, dell'infortunio del 1989 e delle sue sequele nonché della diagnosticata struttura di personalità neurotica (cfr. doc. _, p. 11s.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Infine, il dott. __________ - psichiatra che segue l'insorgente dal mese di luglio 2002 - ha sostenuto che la propria paziente soffre di una persistente sindrome dolorifica somatoforme (ICD10 F45.4), di una neurastenia (ICD10 F48.0) nonché di uno stato dopo sindrome post-traumatica da stress, disturbi da ricondurre all'incidente stradale del 14 gennaio 1996 e ad un'insufficiente presa a carico al momento del sinistro.</span></p> <p class="R1"><span> Egli ha peraltro fermamente contestato che __________ presenti una struttura neurotica della personalità (cfr. doc. _, p. 6). </span></p> <p class="R1"><span> In un rapporto successivo, datato 15 maggio 2003, lo stesso dott. __________ ha diffusamente criticato le diagnosi a suo tempo poste dal Prof. __________, nella perizia di parte del 10 gennaio 2002 (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da quanto precede emerge che già l'aspetto diagnostico delle turbe psichiche lamentate da __________ è stato oggetto di valutazioni specialistiche contrastanti fra loro. Quindi, a maggiore ragione, non è possibile trarne delle conclusioni affidabili per quel che riguarda la loro eziologia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questa Corte ritiene, nondimeno, di potersi esimere dall'esaminare più da vicino la questione riguardante la natura dei disturbi psichici di cui è portatrice la ricorrente, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che questi ultimi costituiscono una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato, ciò non sarebbe ancora sufficiente per poter impegnare la responsabilità dell'assicuratore LAINF convenuto, facendo difetto - così come verrà meglio dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss..</span></p> <p class="R1"><span> In questo ordine di idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione giuridica - é inutile che il TCA ordini una perizia psichiatrica oppure proceda all'audizione testimoniale del dott. __________. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.14. A proposito dell'adeguatezza del legame causale va rilevato quanto segue.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Occorre, avantutto, procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all'insorgente.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La dinamica dell'incidente stradale del 14 gennaio 1996 risulta dal rapporto di polizia del 28 gennaio 1996 (documento che peraltro già figura nell'incarto prodotto dalla ___________) e, d'altronde, non è mai stata oggetto di discussione fra le parti:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">La protagonista __________ circolava con la sua __________ su Via __________ e scendeva verso __________. Era sua intenzione svoltare poi a sinistra su __________ e passare da __________. Giunta all'intersezione ha dovuto fermarsi perché in senso contrario sopraggiungeva il protagonista __________ che saliva verso l'__________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Quando era ferma e la vettura __________ era quasi alla sua altezza improvvisamente veniva tamponata dalla vettura guidata dalla protagonista __________ che la seguiva sulla discesa di Via __________.</p> <p class="R2N">A seguito di questo la vettura della __________ veniva spinta sulla corsia di contromano ed entrava in violenta collisione con la vettura dell'automobilista __________.</p> <p class="R2N">Dopo l'urto tutte le automobili sono rimaste nella posizione finale da noi accertata.<span>" (doc. _, p. 6)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Conformemente ad un'ormai affermata giurisprudenza federale, semplici tamponamenti, avvenuti ad esempio in prossimità di un semaforo o di un passaggio pedonale, costituiscono degli infortuni di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid. 4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U 339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21 giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid. 3 e riferimenti; U. Müller, op. cit., p. 431ss.; P. Jäger; Darstellung und Kritik der neueren Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang beim Schleudertrauma der Halswirbelsäule, in HAVE/REAS 4/2003, p. 296).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel caso di specie, occorre tuttavia tenere conto che, dopo essere stata tamponata, l'automobile guidata dall'assicurata è entrata in collisione frontale con una vettura che procedeva in senso contrario. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Ora, alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso a __________ può essere classificato, a mente del TCA, fra gli infortuni di grado medio all’interno della categoria media, così come correttamente indicato dall'assicurazione in sede di risposta di causa (cfr. VI, p. 13)</span></p> <p class="R1"><span> Del resto, confrontati a fattispeci analoghe a quella ora <i>sub judice</i>, tanto questa Corte quanto il TFA hanno, nel passato, proceduto ad identiche classificazioni. Vedi ad esempio:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> - STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di un tamponamento, é uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si é girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri; </span></p> <p class="R1"><span> - STFA del 7 agosto 1996 nella causa H., U191/95, riguardante un incidente in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata é uscita di strada, é salita su di una scarpata e si é rovesciata sul tetto;</span></p> <p class="R1"><span> - STFA dell'11 novembre 1998 nella causa R., U 67/97, riguardante uno scontro frontale fra due autovetture, a seguito del quale l’interessato ha riportato una <i>commotio cerebri</i>, un trauma lombare ed una contusione al torace;</span></p> <p class="R1"><span> - STCA del 23 novembre 1998 nella causa V.-R., inc. n. 35.1996.139 - confermata dal TFA con sentenza del 18 giugno 1999, U 45/99 - concernente un incidente della circolazione in cui il veicolo su cui viaggiava l’assicurata si é frontalmente scontrato con un’autovettura condotta da un individuo in stato d’ebrietà;</span></p> <p class="R1"><span> - STFA del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della gola<a id="_Hlt519998788"></a>, nonché la frattura aperta della mascella inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;</span></p> <p class="R1"><span> - STCA del 22 aprile 1999 nella causa K., inc. n. 35.1998.5, riguardante un incidente della circolazione stradale in cui l’assicurato, al volante della propria autovettura, stava urgentemente trasportando all’ospedale il figlio in preda ad una crisi epilettica, quando, nel superare due automobili che lo precedevano, é entrato in collisione con la parte anteriore destra di una vettura proveniente in senso inverso. A seguito del violento scontro, l’assicurato ha riportato essenzialmente un trauma distorsivo al rachide cervicale;</span></p> <p class="R1"><span> - STCA del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135, concernente un incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la vettura che stava per essere superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A questo punto, il conducente ha perso la padronanza del veicolo, il quale, sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a collidere contro il guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria corsa, più avanti, sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una <i>commotio cerebri</i> con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in particolare a livello del rachide cervicale e della spalla destra;</span></p> <p class="R1"><span> - STCA del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata, all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria, veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del nervo radiale destro con aprassia da compressione;</span></p> <p class="MsoNormal"><span> - STCA del 23 aprile 2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 - confermata dal TFA con giudizio del 12 febbraio 2003, U 170/02 - concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è andato ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente contro due vetture che sopraggiungevano sulla corsia di contromano. Esso ha lamentato una <i>commotio cerebri</i>, una contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro, una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra nonché escoriazioni al braccio destro. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A mero titolo di raffronto, si ricorda che questa Corte , in una sentenza del 7 giugno 1999 nella causa K., inc. n. 35.1997.10+25 - confermata dal TFA con giudizio del 13 gennaio 2000, U 284/99 - ha classificato fra gli infortuni di categoria grave, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di un colpo di sonno, l'assicurato, al volante della propria autovettura, a bordo della quale avevano trovato posto altre 5 persone, ha invaso la corsia di contromano ed è entrato in collisione, ad una velocità di 100/110 km/h, con un camion a rimorchio che viaggiava alla velocità di 80/85 km/h, riuscendo ad arrestarsi soltanto ad una distanza di circa 19 metri dal punto d'impatto. A seguito dell'urto, l'assicurato ha riportato gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il figlio dell'assicurato si è anch'esso procurato delle gravi lesioni fisiche. Il cognato dell'interessato, che era seduto sul sedile posteriore sinistro, è deceduto sul luogo dell'incidente. </span></p> <p class="R1"><span> Il TCA ha qualificato allo stesso modo l'incidente della circolazione stradale in cui il conducente della vettura sulla quale si trovava l'assicurata, a seguito di un sorpasso effettuato ad alta velocità - almeno 150 km/h secondo le testimonianze - ha perso la padronanza del veicolo ed è andato a cozzare contro un muro posto sulla sua destra. In ragione della violenza dell'urto, i due occupanti sono stati sbalzati fuori dall'abitacolo e sono finiti sulla carreggiata. L'automobile, dopo l'urto, si è spezzata in due tronconi ed è rimbalzata all'indietro fermandosi sulla corsia di contromano. L'assicurata si è procurata gravi lesioni in diverse parti del corpo. Il conducente é invece deceduto sul luogo dell’incidente (cfr. STCA del 27 agosto 2001 nella causa P., inc. n. 35.1999.45, confermata dal TFA, limitatamente a questo aspetto, con pronunzia del 25 febbraio 2003, U329/01+330/01).</span></p> <p class="R1"><span> Parimenti, nella sentenza del 15 dicembre 1994 nella causa M. I. - citata in RAMI 1995 U215, p. 91 - il TFA ha classificato nella categoria degli infortuni gravi, l'incidente della circolazione stradale in cui, a causa di una collisione frontale fra due autovetture, l'assicurato/passeggero di una di esse ha subito un grave politrauma (trauma addominale, trauma cranio-cerebrale con <i>commotio cerebri</i>, trauma toracico con fratture multiple di coste a sinistra, importante contusione polmonare, frattura comminuta intrarticolare aperta del piatto tibiale sinistro, sezione dell'arteria radiale a livello dello spazio inter-metacarpale dorsale alla mano destra) ed i suoi due compagni di viaggio sono deceduti.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella sentenza del 4 settembre 2000 nella causa E., inc. n. 35.1998.95+101, questa Corte ha giudicato di grado medio al limite della categoria degli infortuni gravi, l'incidente della circolazione stradale, avvenuto sull'autostrada Basilea-Karlsruhe, in cui l'automobile, sulla quale si trovava l'assicurato, ha iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 130 km/h, allorquando la vettura che la precedeva si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, il conducente ha dapprima sbattuto contro il guardrail di sinistra per poi ritornare sulla carreggiata. A questo punto, egli ha completamente perso la padronanza del veicolo, il quale si è rovesciato sul tetto ed è scivolato<a id="_Hlt491847456"></a> trasversalmente sulla carreggiata per circa 200 metri, terminando la propria corsa contro un albero situato sul fondo di una scarpata. A causa del sinistro, l'assicurato ha riportato una distorsione al rachide cervicale nonché un'importante ferita lacero-contusa al cranio, nella zona fronto-parietale. Sua figlia di sei anni - in stato di coma, con uno schock emorragico ed un'instabilità al bacino - è stata intubata sul luogo dell'incidente e trasportata d'urgenza presso l'Ospedale cantonale di Basilea. Qui, i medici - constatate le gravi lesioni riportate (<i>commotio cerebri</i>, frattura dell'osso pubico destro con lussazione della sinfisi pubica, frattura della tibia destra, <a id="_Hlt491849490">ematoma retro-peritoneale su tamponamento della vescica con </a>distacco completo dell'uretra dal collo vescicale, lacerazione completa della parete posteriore della vagina e lacerazione della parete anteriore del retto fino alla muscolaris mucose) - l'hanno sottoposta ad una laparatomia d'urgenza con <a id="_Hlt491848208"></a>revisione e sutura dell'uretra, della vagina e del retto nonché stabilizzazione del bacino con posa di un fissatore esterno. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.. Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’incidente del 14 gennaio 1996 non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari: si é, in fondo, trattato di un "normale incidente della circolazione stradale".</span></p> <p class="R1"><span> A titolo di confronto, il TFA ha, ad esempio, riconosciuto l’esistenza di circostanze drammatiche, trattandosi di un infortunio in cui l’assicurato rimase imprigionato fra il contrappeso di una gru ed una cassaforma, subendo uno sventramento e la frattura del bacino (DTF 107 V 173ss.), trattandosi di un incidente della circolazione stradale che determinò un morto e diversi feriti gravi fra i suoi protagonisti, in cui l’autovettura dell’assicurato si capovolse ripetutamente e finì fuori strada (DTF 113 V 307ss.) oppure ancora trattandosi di un’assicurata che si vide rompere in testa un pesante piatto da mensa da parte di una collega di lavoro, la quale, in un secondo tempo, la colpì ripetutamente al volto con un coccio<a id="_Hlt524861383"></a>. L’interessata riportò varie contusioni e ferite da taglio, fra cui una profonda alla fronte (STFA del 2 agosto 1994 nella causa G., U 81/94). </span></p> <p class="R1"><span> Per contro, non ne ha ammesso la presenza, trattandosi di un incidente stradale in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata uscì di strada, salì su di una scarpata e si rovesciò. L’assicurata riportò un trauma cerebrale e delle contusioni cervicali, toraciche e lombari (STFA del 7 agosto 1996 nella causa H., inedita).</span></p> <p class="R1"><span> Va inoltre rilevato che nella succitata pronunzia del 23 aprile 2002 nella causa S., il TCA ha negato che il criterio della spettacolarità dell'infortunio fosse realizzato in maniera particolarmente incisiva. </span></p> <p class="R1"><span> Il TFA, nella sua sentenza del 12 febbraio 2003, ha avallato la tesi di questa Corte, osservando:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…), pur essendo in presenza - in considerazione dell'elevata velocità alla quale è avvenuta la perdita di controllo del veicolo come pure del luogo dell'incidente - di un caso limite, la tesi dei primi giudici, secondo cui l'evento in esame non presenterebbe il grado di spettacolarità necessario richiesto dalla prassi di questo Tribunale (cfr. RAMI 1990 no. U 101 pag. 214 consid. 8c/aa: "le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio"), non è contraria alla giurisprudenza sviluppata dallo stesso. Questa Corte ha in effetti già negato la stessa qualifica ad un incidente della circolazione in seguito al quale il veicolo interessato, dopo essere inspiegabilmente uscito di strada, si era capovolto 3-4 volte su se stesso prima di fermarsi a 42 metri di distanza (sentenza inedita del 19 febbraio 1999 in re D., U 115/98, citata dal giudizio impugnato), così come aveva precedentemente fatto in relazione a un passeggero di un'automobile che, in seguito alla collisione di quest'ultima con un'altra vettura, era stato sbalzato sulla strada attraverso il finestrino, finendo con la gamba schiacciata fino all'inguine dalla macchina capovoltasi (sentenza inedita del 29 ottobre 1991 in re A., U 62/90) oppure ancora, successivamente, nel caso pubblicato in RAMI 1995 no. U 215 pag. 90, relativo allo scontro tra un camion, che non aveva rispettato un obbligo di dare preceden-a, e una ciclista, e che provocò a quest'ultima una frattura multipla del pube nonché una contusione alla coscia.</span><span>" </span></p> <p class="R1"><span> (STFA succitata, consid. 4.3). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Quelle riportate dalla ricorrente - trauma distorsivo al rachide cervicale e lombare, contusione all'emitorace destro e lesione dentaria - non costituiscono delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme (cfr. STFA del 21 giugno 1999 nella causa E., U 128/98, in cui il TFA ha espressamente negato la realizzazione di quest'ultimo criterio di rilievo, trattandosi di un assicurato che aveva riportato un trauma di accelerazione al rachide cervicale a causa di un incidente della circolazione stradale; cfr., sempre nello stesso senso, la STFA del 31 maggio 2001 nella causa W., U 190/00 e la STCA del 28 settembre 2001 nella causa C., inc. 35.2000.20, confermata dal TFA con giudizio del 17 ottobre 2002, U 371/01). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dagli atti di causa non risulta neppure che l'assicurata sarebbe rimasta vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Tenuto conto, da un canto, che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, si devono considerare esclusivamente i disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità naturale (ed adeguata) con l'infortunio assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e 1993 U 166 p. 94 consid. 2c e riferimenti) e, d'altro canto, che è stato accertato che, a contare dal mese di ottobre 1996 (quindi a distanza di circa 9 mesi dall'incidente), __________ </span><span>non presentava più alcun postumo</span><span> organico oggettivabile dell'evento del giugno 1996 (cfr. consid. 2.12. in fine), non possono essere ritenuti soddisfatti i criteri della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei dolori somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e della durata dell'incapacità lavorativa. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Se ne deduce che l’infortunio del 14 giugno 1996 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ attualmente soffre: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa. </span></p> <p class="R1"><span> In siffatte condizioni, non é censurabile il fatto che la __________ abbia ritenuto estinto il diritto della ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é <b>respinto</b></span><span>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al </span><span>Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span><span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span>terzi implicati</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>