Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer II II 2019 34 Entscheid vom 7. August 2019 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.oec. Andreas Risi, Richter Dr.iur. Frank Lampert, Richter MLaw Manuel Gamma, Gerichtsschreiber Parteien A.________, Beschwerdeführerin, gegen Ausgleichskasse Schwyz, Rechtsdienst, Postfach 53, 6431 Schwyz, Vorinstanz, Gegenstand Prämienverbilligung 2019 (Berechnung der Prämienverbilligung)2 Sachverhalt: A.A.________ stellte am 31. August 2018 für sich und die drei Kinder das Gesuch um Prämienverbilligung für das Jahr 2019, wobei die Sozialberatung der Gemeinde B.________ bestätigte, dass A.________ wirtschaftliche Sozialhilfe empfängt (Vi-act. 1). Am 19. November 2018 teilte die Ausgleichskasse der Ge- meinde B.________ mit, A.________ erhalte für das Jahr 2019 Prämienverbilli- gung in der Höhe von Fr. 7'603.20 (Vi-act. 2). Nachdem die Ausgleichskasse in- formiert wurde, dass zwei Kinder Ergänzungsleistungen des Kantons C.________ erhalten, wurde die Prämienverbilligung mit Mitteilung vom 13. De- zember 2018 neu auf Fr. 5'508.-- festgesetzt (Vi-act. 3 und 4). B.Am 15. Februar 2019 informierte die Gemeinde B.________ die Aus- gleichskasse, A.________ sei per 31. Dezember 2018 von der wirtschaftlichen Sozialhilfe abgemeldet worden (Vi-act. 7). Hierauf ersuchte die Ausgleichskasse A.________ um Zustellung von Unterlagen für die Neuberechnung der Prämien- verbilligung (Vi-act. 8). Anfangs März 2019 reichte A.________ verschiedene Un- terlagen mit einem Begleitschreiben ein (Vi-act. 9). Aus diesen ergibt sich, dass A.________ nach eigener Darstellung noch Anspruch auf wirtschaftliche Sozial- hilfe hätte, die Fürsorgebehörde die Einstellung der Hilfe indes guthiess, nach- dem A.________ aufgrund von Unstimmigkeiten bezüglich der Budgetberech- nung ausdrücklich darum ersucht hatte. Nach dem Wegfall der wirtschaftlichen Sozialhilfe per Ende 2018 nahm die Aus- gleichskasse eine Neuberechnung des Prämienverbilligungsanspruches für 2019 vor. Am 15. März 2019 teilte sie A.________ mit, der Anspruch betrage neu Fr. 2'876.40; Fr. 2'344.20 würden bei ihrer Krankenkasse zurückgefordert. C.Mit der Neuberechnung der Prämienverbilligung 2019 zeigte sich A.________ nicht einverstanden und sie verlangte eine anfechtbare Verfügung (Vi-act. 12). Mit Verfügung vom 4. April 2019 beschloss die Ausgleichskasse, das anrechenbare Einkommen von A.________ betrage Fr. 27'192.--; für das Jahr 2019 bestehe ein Anspruch auf Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 2'876.40. D.Am 24. April 2019 erhebt A.________ gegen die Verfügung vom 4. April 2019 beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz fristgerecht Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei ihr weiterhin gleichviel Prämienverbilligung auszubezahlen wie als Empfängerin wirtschaftlicher Sozialhilfe, nämlich in Höhe der Richtprämie.3 Mit Vernehmlassung vom 22. Mai 2019 beantragt die Ausgleichskasse die Ab- weisung der Beschwerde und Kosten- und Entschädigungsfolgen. Hierzu nimmt A.________ am 6. Juni 2019 Stellung. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.Die Vorinstanz berechnete den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Prä- mienverbilligung 2019 neu, nachdem sie per 31. Dezember 2018 aus der wirt- schaftlichen Sozialhilfe entlassen wurde. Massgeblich für die Anspruchsberech- nung sei neu das anrechenbare Einkommen. Da die Beschwerdeführerin die Neuberechnung bestreitet und ausdrücklich eine Prämienverbilligung in der Höhe der Richtprämie fordert, gilt es die Berechnung der Prämienverbilligung zu prü- fen. 2.1 Grundvoraussetzung, um in den Genuss von Prämienverbilligung zu ge- langen, ist ein Leben in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (Art. 65 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] vom 18.3.1994). Als Ansatz für die Bestimmung dieses Begriffes zieht das Einführungsgesetz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (EGzKVG; SRSZ 361.100) vom 19. September 2007 die Grenzwerte gemäss dem Bundesgesetz über Ergänzungs- leistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) vom 6. Oktober 2006 heran: In den Genuss von Prämienverbilligung kann man kommen, wenn (u.a.) das anrechenbare Einkommen kleiner ist als die Summe von Richtprämie und den anerkannten Ausgaben gemäss ELG für den allgemeinen Lebensbedarf und den Mietzins (§ 5 Abs. 1 lit. c EGzKVG). Der Re- gierungsrat regelt sodann die Anspruchsberechtigung in Sonderfällen (§ 5 Abs. 3 EGzKVG). 2.3Berechtigte Personen erhalten Prämienverbilligung, wenn deren Richtprä- mie einen bestimmten Prozentsatz des anrechenbaren Einkommens (Selbstbe- halt) übersteigt (§ 6 Abs. 1 EGzKVG). Dieser Selbstbehalt beträgt 11% (§ 1 KRB zum EGzKVG [SRSZ 361.110] vom 12.12.2007). Als Grundlage des anrechen- baren Einkommens gilt das Reineinkommen gemäss Bundesgesetz über die di- rekte Bundessteuer. Dieses wird erhöht um 10% des (um Abzüge bereinigten) Reinvermögens und um die Abzüge für den a.o. Liegenschaftsunterhalt (§ 7 EGzKVG). Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmen sich dabei nach dem an- rechenbaren Einkommen der jüngsten rechtskräftigen Steuerveranlagung, wel- che am 1. April des dem Anspruchsjahr vorangehenden Jahres im Kanton vor- liegt (§ 8 Abs. 1 EGzKVG). Das Anspruchsjahr entspricht dem Jahr, für welches die Krankenkassenprämien geschuldet sind (§ 12 Abs. 2 EGzKVG). Fehlen 4 Steuerwerte, so ist auf die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse abzustellen (§ 8 Abs. 2 EGzKVG). Auch hierzu regelt der Regierungsrat die Ausnahmen und Einzelheiten durch Verordnung (§ 8 Abs. 3 EGzKVG). 2.4Die Höhe der Prämienverbilligung entspricht schliesslich der Differenz zwi- schen der Richtprämie und dem Selbstbehalt, ggfs. erhöht bis der Mindestan- spruch von Kindern und jugendlichen Erwachsenen gedeckt ist (§ 10 EGzKVG). 2.5Als einen Sonderfall mit Anspruch auf Prämienverbilligung regelt der Regie- rungsrat die Sozialhilfeempfänger (§ 6 Vollzugsverordnung zum Einführungsge- setz zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung [VVzEGzKVG; SRSZ 361.111] vom 4.12.2012). Demgemäss haben Sozialhilfeempfänger Anspruch auf die tatsächlich geschuldete Prämie, jedoch höchstens die ganze Richtprämie (§ 6 Abs. 1 VVzEGzKVG). Sie haben somit keinen Selbstbehalt zu tragen. 3.1Die Beschwerdeführerin hält fest, das von der Vorinstanz in der Berech- nung berücksichtigte anrechenbare Einkommen von Fr. 27'192.-- entspreche den Kindergeldern und sei korrekt. Aber auch dieses liege unter dem Existenzmini- mum. Sie bezahle Miete von Fr. 1'880.-- und habe einen Grundbedarf eines Vier- Personen-Haushaltes zu tragen. Sie vertritt die Ansicht, dass wenn eine Sozial- hilfeempfängerin Anspruch auf die volle Richtprämie habe, dies ebenso für eine Person gelten müsse, die zwar keine wirtschaftliche Sozialhilfe empfange, aber das anrechenbare Einkommen dennoch unter dem Existenzminimum liege (Ein- gabe vom 6.6.2019). Sie habe sich freiwillig von der Sozialhilfe abgemeldet. Vor der Abmeldung habe sie den Bescheid erhalten, die Krankenkassenkosten seien durch die Prämienverbilligung gedeckt. Nun müsse sie eine Rückzahlung tätigen, monatlich Prämien bezahlen und verzichte noch auf die Sozialhilfe. Es fehle ihr schlicht das Geld, das anrechenbare Einkommen liege unter dem Existenzmini- mum. 3.2Die Vorinstanz bekräftigt, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf die Richtprämie habe, da sie keine Sozialhilfeempfängerin sei. Die Neube- rechnung sei gemäss den gesetzlichen Grundlagen erfolgt und damit korrekt. 4.1Das EGzKVG legt fest, wer Anspruch auf Prämienverbilligung hat. Der An- spruch der Beschwerdeführerin ist nicht bestritten, nachdem sie Wohnsitz im Kanton Schwyz hat, KVG-versichert ist und ihr anrechenbares Einkommen klei- ner ist als die Summe der Richtprämie und den anerkannten Ausgaben gemäss ELG für den allgemeinen Lebensbedarf und für den Mietzins (vgl. § 5 EGzKVG). Strittig ist vorliegend einzig die Höhe der Prämienverbilligung. 5 4.2Solange die Beschwerdeführerin Empfängerin wirtschaftlicher Sozialhilfe war, hatte Sie Anspruch auf eine Prämienverbilligung in der Höhe der tatsächlich von ihr geschuldeten Prämie, jedoch höchstens auf die ganze Richtprämie (§ 6 Abs 1 VVzEGzKVG). Hintergrund dieser Regelung ist, dass die wirtschaftliche Sozialhilfe auch Kosten der medizinischen Grundversorgung (inkl. Krankenversi- cherung und Selbstbehalte/Franchise) berücksichtigt. Besteht ein Budget- Fehlbetrag (wobei im Budget die Ausgaben für die KVG-Prämien berücksichtigt sind), wird wirtschaftliche Sozialhilfe ausgerichtet. In die Budgetberechnung hat auch ein allfälliger Selbstbehalt für die Versicherungsprämien als Aufwandpositi- on einzufliessen (vgl. SKOS-Richtlinien, Version ab 2017, Kapitel B5). Nachdem die öffentliche Hand bei den Empfängern wirtschaftlicher Sozialhilfe somit so oder anders für die gesamte KVG-Prämie (maximal Richtprämie) aufkommt, ent- schied der Gesetzgeber, dass die gesamte Prämie (maximal Richtprämie) durch die Prämienverbilligung getragen wird, d.h. kein Selbstbehalt angerechnet wird und somit auch kein Selbstbehalt der wirtschaftlichen Sozialhilfe anzurechnen ist. Da die Beschwerdeführerin gemäss eigener Darstellung bemüht war, nicht mehr KVG-Prämien zu bezahlen als die Richtprämie, waren ihre gesamten Kranken- kassenkosten durch die Prämienverbilligung, resp. die wirtschaftliche Sozialhilfe gedeckt. 4.3Auf Begehren der Beschwerdeführerin wurde sie aus der wirtschaftlichen Sozialhilfe entlassen. Mit dem Wegfall der wirtschaftlichen Sozialhilfe änderte je- doch die Berechnung der Prämienverbilligung grundsätzlich. Ohne wirtschaftliche Sozialhilfe besteht kein Anspruch auf Ersatz der geschuldeten Prämie (maximal Richtprämie). Vielmehr entspricht die Höhe der Prämienverbilligung für Personen ohne wirtschaftliche Sozialhilfe nur der Differenz zwischen der Richtprämie und dem Selbstbehalt (§ 10 Abs. 1 EGzKVG). Dieser beträgt 11% des anrechenba- ren Einkommens. Mithin hat die anspruchsberechtigte Person, die keine wirt- schaftliche Sozialhilfe empfängt, Versicherungsprämien in der Höhe von 11% des anrechenbaren Einkommens, nämlich den Selbstbehalt, in jedem Fall selber zu tragen. Dies, nachdem sich der Kanton Schwyz - wie die meisten Kantone - ausdrücklich für ein Selbstbehaltmodell entschieden hat mit dem Zweck, dass die Versicherten die Eigenverantwortung für den Versicherungsschutz im Krankheits- fall entsprechend ihren Einkommen und Vermögen wahrnehmen (vgl. RRB Nr. 1348/2007 vom 16.10.2007 Erw. 2; RRB Nr. 373/2017 vom 16.5.2017 Erw. 2.2). 4.4Mithin hat sich der Gesetzgeber ausdrücklich dafür ausgesprochen, dass auch Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen einen Anteil an den Versicherungsprämien selber zu tragen haben (Selbstbehalt von 11% des anrechenbaren Einkommens). Dabei spielt es keine Rolle, wie hoch das anre-6 chenbare Einkommen ist, ob es gar unter dem Existenzminimum liegt. Einzig wenn die versicherte Person einen Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe gel- tend macht und dabei auch die Kosten der medizinischen Grundversorgung in- klusive Selbstbehalt in der Berechnung der wirtschaftlichen Sozialhilfe berück- sichtigt werden, soll die gesamte Prämie (maximal Richtprämie) durch die Prämi- enverbilligung getragen werden. 4.5Damit die Prämienverbilligung keinen Selbstbehalt berücksichtigt, sondern die geschuldete Prämie (maximal Richtprämie) entrichtet, ist somit an die Bedin- gung geknüpft, dass die versicherte Person wirtschaftliche Sozialhilfe empfängt und daher - gestützt auf das Sozialhilferecht - Anspruch auf Anrechnung der Kos- ten der medizinischen Grundversorgung hat. Erhebt eine Person indes keinen Anspruch auf wirtschaftliche Sozialhilfe, so hat sie keinen Anspruch auf Aner- kennung der Kosten der medizinischen Grundversorgung, sondern nur auf Prä- mienverbilligung. Diesfalls richtet sich die Höhe der Prämienverbilligung aussch- liesslich nach dem EGzKVG. Dieses sieht zwingend und unabhängig von der Höhe des anrechenbaren Einkommens einen Selbstbehalt von 11% vor und da- mit eine Prämienverbilligung, die grundsätzlich tiefer ist als die Richtprämie. 4.6Der Gesetzgeber unterscheidet bei der Prämienverbilligung damit explizit zwischen Empfängern wirtschaftlicher Sozialhilfe (sowie weiteren Sonderfällen, vgl. § 5 ff. VVzEGzKVG) und Versicherten ohne wirtschaftliche Sozialhilfe. Vor- aussetzung, damit kein Selbstbehalt zu tragen ist, ist der Empfang wirtschaftli- cher Sozialhilfe. Nicht relevant ist, ob grundsätzlich ein Anspruch auf wirtschaftli- che Sozialhilfe besteht oder bestehen könnte. Mithin ist für die Frage der An- rechnung eines Selbstbehaltes nicht die Höhe des anrechenbaren Einkommens entscheidend, sondern allein, ob die versicherte Person effektiv wirtschaftliche Sozialhilfe bezieht. Denn nur diese hat Anspruch auf Anrechnung der Kosten der medizinischen Grundversorgung und nicht, wer ggfs. wirtschaftliche Sozialhilfe beantragen könnte. 4.7Wenn nun die Beschwerdeführerin freiwillig auf wirtschaftliche Sozialhilfe verzichtet, so kann sie gegenüber dem Staat auch keine Kosten für die medizini- sche Grundversorgung im Sinne des Sozialhilferechts geltend machen. Damit hat sie nur Anspruch auf Prämienverbilligung für Personen ohne wirtschaftliche So- zialhilfe. Sie hat daher einen Selbstbehalt von 11% des anrechenbaren Einkom- mens zu tragen. Damit kann auch offen bleiben, ob sie effektiv freiwillig auf wirt- schaftliche Sozialhilfe verzichtet oder gar keinen Anspruch hätte. Denn in beiden Fällen hat sie mangels wirtschaftlicher Sozialhilfe keinen Anspruch auf Anrech- nung der Kosten der medizinischen Grundversorgung, resp. des Selbstbehaltes. 7 5.Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde damit als unbegründet. Die Vorinstanz ermittelte das anrechenbare Einkommen mit Fr. 27'192.-- unbe- strittenermassen korrekt. Da die Beschwerdeführerin keine wirtschaftliche Sozi- alhilfe empfängt, hat sie grundsätzlich einen Selbstbehalt zu tragen, nämlich 11% von Fr. 27'192.--, d.h. Fr. 2'991.10, wie dies die Vorinstanz korrekt errechnet hat. Die Höhe der Prämienverbilligung schliesslich entspricht der Differenz zwischen der Richtprämie und dem Selbstbehalt. Die Richtprämie beträgt (für die Be- schwerdeführerin und ein anspruchsberechtigtes Kind) Fr. 5'508.--, was eine Prämienverbilligung von Fr. 2'516.90 ergibt (Fr. 5'508.-- - Fr. 2'991.10). Hinzuge- rechnet hat die Vorinstanz noch Fr. 359.40 als Mindestgarantie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung gemäss § 10 Abs. 2 i.v.m. § 6 Abs. 2 EGzKVG, was eine Gesamtprämienverbilligung von Fr. 2'876.40 ergibt. Auf diesen Betrag hat die Beschwerdeführerin Anspruch gemäss Verfügung vom 4. April 2019. Die Beschwerde ist damit abzuweisen. 6.Für Beschwerdeverfahren, welche Prämienverbilligungsgesuche betreffen, werden praxisgemäss keine Kosten erhoben (VGE II 2018 51 vom 26.6.2018 m.w.H.). Anspruch auf Parteientschädigung besteht nicht (§ 74 VRP).8 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe- schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 4. Zustellung an: -die Beschwerdeführerin (R) -die Vorinstanz (A) -und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 7. August 2019 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Der Gerichtsschreiber: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 8. August 2019