Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 15. Oktober 2020 (725 20 29 / 243) ___________________________________________________________________ Unfallversicherung Reines Aktengutachten genügt vorliegend nicht zur Beurteilung einer ISG-Blockade. Auf eine persönliche Untersuchung kann nicht verzichtet werden. Besetzung Vizepräsident Christof Enderle, Kantonsrichter Daniel Noll, Kantons- richter Beat Hersberger, Gerichtsschreiberin Christina Markiewicz Parteien A.____ , Beschwerdeführerin , vertreten durch Angela Gantner , Advo- katin, Kasernenstrasse 22a, Postfach 569, 4410 Liestal gegen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG, Direktion Bern, Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Die 1977 geborene A.____ ist seit dem 1. Juni 2017 als Sachbearbeiterin in einem Pen- sum von 80 % tätig und über die Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungs- gesellschaft AG (Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 27. Februar 2019 blieb sie mit dem linken Bein an der Wendeltreppe, die in den Keller führte, hängen, verdrehte sich dabei die linke Hüfte und verspürte starke Schmerzen im linken Hüft- und Gesässbereich bis in Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht die Leistengegend. Gleichentags fand eine Erstabklärung in der chirurgischen Abteilung des Spi- tals B.____ statt. Es wurde eine Druckdolenz im Bereich des Iliosakralgelenks (ISG) links und im Bereich des linken Gesässes, ein muskulärer Hartspann en tlang der Wirbelsäule und des ISG links, Schmerzen bei der Hüftflexion sowie eine Schonhaltung beim Gehen festgestellt. Struktu- relle und ossäre Schäden konnten nach dem Röntgenbild ausgeschlossen werden. Als Diagnose wurde der Verdacht auf eine Muskelzerrung bei Hüftgelenksdistorsion links geäussert. Schmerz- medikamente wurden verabreicht und eine Arbeitsunfähigkeit bis 3. März 2019 attestiert. Da die Beschwerden nicht nachliessen, suchte A.____ am 4. Mär z 2019 die Notfallstation des Kan- tonsspitals auf. Es wurden weiterhin schmerzlindernde M edikamente verschrieben in der An- nahme, es handle sich am ehesten um einen muskuloskelettalen Hartspann. Die Arbeitsunfähig- keit wurde bis 7. März 2019 verlängert. Am 19. März 2019 erfolgte eine weitere Untersuchung in der Schmerzsprechstunde des Kantonsspitals. Dr. med. C.____, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, diagnostizierte ein akutes lumbosakral es Syndrom mit Facettensyndrom L5/S1, eine ISG-Blockierung links, ein Piriformis-Syndrom links, eine muskuläre Dysbalance und eine Dorsalgie. Um einen akuten Bandscheibenvorfall bzw. ein e aktivierte Facettengelenksarthrose auszuschliessen, veranlasste er eine Magnetresonanztomograp hie (MRT) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit bis 26. März 2019. Die MRT vom 21. März 2019 zeigte einen Riss des Anulus fibrosus bei LKW 4/5 mit breitbasiger Bandscheibenprotr usion, allerdings ohne Nervenwurzel- kompromittierung und Zeichen einer aktivierten Spondylarthrose LKW 4/5 links und geringer auch rechts. Eine Spinalkanalstenose oder eine Nervenwurzelkom pression konnten nicht festgestellt werden. Mit Stellungnahme vom 30. Mai 2019 stellte der bera tende Arzt der Mobiliar, Dr. med. D.____, FMH Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsappara tes, die Diagnosen einer Distorsion der Hüfte links sowie einer akuten Lumbalgie bei Bandscheibenprotrusion L4/5 und einer aktivier- ten Spondylarthrose L4/5. Der Status quo sine sei läng stens per 21. März 2019 und mit dem Ausschluss traumatischer Veränderungen durch die MRT err eicht. Eine Arbeitsunfähigkeit auf- grund der Hüftgelenksdistorsion könne für längstens drei Tage angenommen werden. Die Mobi- liar hielt daraufhin mit Verfügung vom 19. Juli 201 9 fest, dass Anspruch auf Taggeldleistungen für drei Tage bestehe und die Heilbehandlungskosten bi s 21. März 2019 übernommen würden. Die darüber hinaus geltend gemachten Beschwerden seien nicht mehr überwiegend wahrschein- lich unfallkausal. Gegen diese Verfügung erhoben der Kr ankenversicherer und A.____ mit Ver- weis auf den Bericht ihres behandelnden Arztes, Dr. me d. E.____, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, vom 15. Juli 2019 mit Eingabe vom 21. August 2019 Einsprache. Dr. E.____ stellte eine rezidivierende ISG-Blockierung links fest mit ausgedehnten regionären Myogelosen. Die Beschwerden seien klar unfallbedingt. Die Prognose s ei grundsätzlich gut bei langsamen Heilungsverlauf. Eine Arbeitsfähigkeit sei bis 31. August 2019 nicht gegeben. Dr. D.____ hielt am 31. Oktober 2019 auch nach Durchsicht der MRT-Bilder vom 21. März 2019 an seiner Beurteilung vom 30. Mai 2019 fest. Die im Rahmen der MRT-Untersuchung vom 21. März 2019 dokumentierten Veränderungen der LWS erklärten hinlänglich die von der Versicher- ten angegebenen Beschwerden. Diese seien jedoch nicht traumatisch bedingt, sondern degene- rativ verursacht. Die von der Versicherten beklagte ISG-Blockade, die auch im Rahmen der am- Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht bulanten Schmerzsprechstunde am 19. März 2019 angegeben worden sei im Sinne «druckdo- lenter Irritationspunkte über dem ISG links mit Vorlaufphänomen», finde sich typischerweise als Syndrom aufgrund der festgestellten degenerativen Veränderungen, d.h. der breitbasigen Band- scheibenprotrusion, der aktivierten Spondylarthrose LWK 4/5 links und geringer auch rechts. Die Mobiliar beauftrage daraufhin Dr. med. F.____, FMH Chirurgie und Manuelle Medizin (SAMM), mit einer vertrauensärztlichen Beurteilung der Sachlage. Mit Aktengutachten vom 26. November 2019 kam er zum Schluss, dass es für die Diagnose von rezidivierenden ISG-Blockaden an einem ereignisbedingten organisch-strukturellen Schaden des ISG fehle. Ein solcher sei mit der MRT vom 21. März 2019 ausgeschlossen worden. Eventuell später auftretende Rezidive einer ISG- Blockierung könnten deshalb nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal begründet werden. Vielmehr sei von einem vorbestehenden und bis zum Ereignis asymptomatischen Vor- zustand auf Höhe L4/5 auszugehen, welcher durch das Ereignis aktiviert und symptomatisch ge- worden sei, ohne dass es zusätzlich mit dem Ereignis zu einem irreversiblen strukturellen Scha- den gekommen sei. Mit der temporären Aktivierung des Facettengelenksyndroms, wie auch bei einer theoretisch allenfalls möglichen ISG-Blockade, müss e spätestens nach drei Monaten von einem Status quo sine ausgegangen werden, da sich in de r Regel die Ödeme innerhalb dieses Zeitraums resorbiert hätten. Mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2019 hiess die Mobiliar die Einsprache von A.____ in dem Sinne teilweise gut, als Anspruch auf Leistungen b is zum 27. Mai 2019 bestehe. Die Ein- sprache des Krankenversicherers wurde gutgeheissen und die Behandlungskosten bis 27. Mai 2019 (Kosten für die MRT vom 21. März 2019) übernommen. B. Dagegen erhob A.____, vertreten durch Advokatin An gela Gantner, mit Eingabe vom 17. Januar 2020 Beschwerde ans Kantonsgericht, Abteilung Sozialversicherungsrecht. Sie bean- tragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Mobiliar sei zu verpflichten, rückwir- kend ab 28. Mai 2019 und bis auf Weiteres die Leistung en aus der obligatorischen Unfallversi- cherung, insbesondere Taggelder und Heilbehandlungskosten, auszurichten. Eventualiter sei die Angelegenheit zur erneuten Überprüfung der medizinischen Sachlage an die Mobiliar zurückzu- weisen. Sie machte geltend, dass das Aktengutachten von D r. F.____ vom 29. November 2019 ungenügend und die Beweistauglichkeit in mehrfacher Hinsicht erheblich eingeschränkt sei, wes- halb die Mobiliar nicht abschliessend darauf habe abstellen dürfen. Einem reinen Aktengutachten komme nur dann Beweiswert zu, wenn es im Wesentlichen um die Beurteilung eines feststehen- den medizinischen Sachverhaltes gehe, was vorliegend nicht der Fall sei, da verschiedene me- dizinische Ursachen für den Beschwerdezustand verantwortli ch sein könnten. Es hätte somit auch eine persönliche ärztliche (rheumatologische und orthopädische) Untersuchung stattfinden müssen. Aufgrund der aktuell vorliegenden medizinischen Unterlagen müsse davon ausgegan- gen werden, dass sie an einer ISG-Blockade leide, die traumatisch bedingt sei, und ein langwie- riger Heilungsverlauf gerade bei jüngeren Patientinnen nicht ungewöhnlich sei. C. Mit Vernehmlassung vom 9. März 2020 beantragte die Mobiliar die Abweisung der Be- schwerde. Beschwerdeweise werde hauptsächlich eingewendet, dass es ereignisbedingt am 27. Februar 2019 zu einer Schädigung des ISG links gekommen sei, was bestritten werde. Vielmehr sei - wie Dr. F.____ in seiner Aktenbeurteilung vom 2 . März 2020 ausführlich dargelegt habe - Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht davon auszugehen, dass es unfallbedingt zu einer temporär en Aktivierung des asymptomati- schen Vorzustandes auf Höhe L4/5 gekommen sei, was sich bildgebend am 21. März 2019 dar- gestellt habe und diesbezüglich spätestens drei Monate nach dem Ereignis von einem Status quo sine vel ante ausgegangen werden könne. Eine dauerhafte Schädigung liege nicht vor. D. Mit Replik vom 6. April 2020 hielt die Beschwerdefüh rerin an ihren Anträgen fest. Zur Be- gründung verwies sie auf die Stellungnahme von Dr. E.____ vom 4. April 2020, wonach eine ISG- Blockade, deren Symptome die Versicherte ganz eindeutig aufweise, eben gerade nicht zwin- gend bildgebend nachweisbare strukturelle Schäden hervorr ufe. Eine ISG-Blockierung sei ein sogenanntes funktionelles Problem von Bewegungsstörungen im Mikrobereich, die kaum je Spu- ren in der MRT hinterliessen. Diese Diagnose werde klinisch und keinesfalls radiologisch gestellt. Weiter sei Dr. E.____ der Ansicht, dass die strukturellen Schäden an der LWS altersadäquat und geringfügig seien. Es sei deshalb nicht nachvollziehbar, weshalb die LWS-Problematik als Ursa- che der anhaltenden Beschwerden wahrscheinlicher sein soll, als eine ISG-Blockade, zumal die klinischen Befunde durchgehend auf eine solche hindeuten würden. E. Die Mobiliar hielt mit Duplik vom 7. Mai 2020 an i hrem Antrag auf Abweisung der Be- schwerde fest. In Bezug auf die Diagnosestellung einer ISG-Blockade, dass diese klinisch und keinesfalls radiologisch gestellt werde, sei zu bemerken , dass ein Hausarzt bei Rückenschmer- zen im LWS-Bereich kaum umgehend radiologische Abklärun gen veranlassen würde. Anders werde dies durch einen Orthopäden beurteilt, der aufgrund seines Fachwissens wisse, dass sich ISG-Blockaden mit klinischen Tests nicht eindeutig bestätig en liessen, vielmehr werde ein ISG- Schaden bildgebend belegt, was vorliegend nicht der Fa ll sei. Hier handle es sich um eine akti- vierte Spondylarthrose L4/5 links mit linksseitig ausstrah lenden Schmerzen in Form einer Lum- bosakralgie. Genau auf dieser Höhe sei korrespondierend ein Ödem der Erector spinae-Musku- latur nachgewiesen, womit die zusätzlich nach oben zum Nacken hin strahlenden Schmerzen erklärt wären. Damit seien strukturelle Schäden nachg ewiesen, die sowohl die nach unten ins Gesäss ausstrahlenden wie auch die nach oben ziehenden Schm erzen plausibel machten. In Bezug auf die erfolgte Terminierung des Status quo sine vel ante drei Monate nach dem Ereignis sei festzuhalten, dass gestützt auf die medizinische Fachliteratur bei wesentlich grösseren Öde- men von einer folgenlosen Ausheilung innerhalb von dr ei bis sechs Monaten ausgegangen werde. In casu handle es sich um ein Ödem in einem Teilabschnitt eines kleinen Wirbelgelenks. Entsprechend sei eine Restitutio ad integrum mit ein em Status quo sine vel ante nach drei Mo- naten erreicht. Auf eine persönliche Untersuchung habe im Sinne der antizipierten Beweiswürdi- gung verzichtet werden können. Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, de ssen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bunde sgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einsprache- entscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantona len Versicherungsgericht Be- schwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 AT SG das Versicherungsgericht desjeni- gen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in X.____ (BL), weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kan- tonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Ver- fassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Deze mber 1993 beurteilt das Kan- tonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die - im Übrigen frist- und formgerecht erhobene - Beschwerde der Versicherten vom 17. Januar 2020 ist demnach einzu- treten. 2. Die Beschwerdeführerin beantragt in formeller Hinsi cht, den Bericht von Dr. F.____ vom 2. März 2020 als verspätet aus dem Recht zu weisen. Die formgültige Beschwerdeerhebung be- gründet (zusammen mit der Beschwerdeantwort des Versicherungsträgers) die alleinige Zustän- digkeit des kantonalen Gerichts, über das in der angefochtenen Verfügung (beziehungsweise im angefochtenen Einspracheentscheid) geregelte Rechtsverhältnis zu entscheiden. Somit verliert der Versicherungsträger die Herrschaft über den Streitgegenstand, insbesondere auch in Bezug auf die tatsächlichen Verfügungs- und Entscheidungsgrundlagen (vgl. Art. 53 Abs. 3 ATSG und § 6 Abs. 2 VPO). Folgerichtig ist es der Verwaltung grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehm en, soweit sie den Streitgegen- stand betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Erlass einer neuen abzielen (BGE 136 V 2 E. 2.5). Die Beschwerdeinst anz hat den rechtserheblichen Sach- verhalt von Amtes wegen zu ermitteln (Art. 61 lit. c ATS G) und ist nicht an die Begehren der Parteien gebunden (Art. 61 lit. d ATSG). Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht muss gemäss Art. 61 lit. a ATSG einfach und rasch sein. Die anzustrebende Raschheit des Ver- fahrens schliesst es aus, dass die Verwaltung während des kantonalen Verfahrens umfangreiche und zeitraubende Zusatzabklärungen tätigt. Aufgrund der gebotenen Einfachheit des Prozesses kann der Versicherungsträger im Weiteren keine Abklärungsm assnahmen treffen, welche der Mitwirkung der versicherten Person bedürfen. Erlaubt sind der Verwaltung demgegenüber in aller Regel punktuelle Abklärungen wie Rückfragen bei medizin ischen Fachpersonen oder anderen Auskunftspersonen (Urteil des Bundesgerichts vom 2. März 20 17, 8C_81/2017, E. 6.2). Dr. F.____ nimmt in seinem neuerlichen Bericht Stellung zu den medizinischen Einwänden in der Beschwerde, so dass nicht davon auszugehen ist, dass die entsprechenden Vorbringen von Dr. F.____ verspätet sind. Die Beschwerdeführerin ihrerseits hatte im Rahmen der Replik Gelegen- heit, sich zum Bericht von Dr. F.____ zu äussern und zu den einzelnen Punkten Stellung zu neh- men. Dies hat sie denn auch getan und eine Stellungna hme von Dr. E.____ vom 4. April 2020 eingereicht, womit von einer Ausgeglichenheit der Äusserungen ausgegangen werden kann. Im Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Ergebnis sind sowohl der Bericht von Dr. F.____ vom 2. März 2020 als auch der Bericht von Dr. E.____ vom 4. April 2020 als zulässige Beweismittel im vorliegenden Verfahren zu würdigen. 3.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer i n der obligatorischen Unfallversi- cherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufs- unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behand lung der Unfallfolgen (Heilbe- handlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfall es voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körper- lichen oder geistigen Integrität, so hat sie nach Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemes- sene Integritätsentschädigung. Diese wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Ren- tenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). 3.2 Die vorübergehenden Leistungen, wie Taggelder un d Heilbehandlung, hat der Unfallver- sicherer – sofern allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind – nur so lange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Was darunter zu verste- hen ist, bestimmt sich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der unfallbedingt beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit. Dabei muss die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen (BGE 134 V 1 09 E. 4.3 mit Hinweisen). Trifft dies nicht mehr zu und ist ein Endzustand eingetreten, ist d er Fall unter Einstellung der vorüberge- henden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Ans pruches auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (Art. 19 Abs. 1 UVG). Die Einstellung der vorüber- gehenden Leistungen und der Fallabschluss mit der Prüfung der Rentenfrage und der Integritäts- entschädigung hängen derart eng zusammen, dass von eine m einheitlichen Streitgegenstand auszugehen ist (vgl. BGE 144 V 354 E. 4.2). 4.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Mobiliar zu R echt gestützt auf den vertrauensärztlichen Bericht von Dr. F.____ vom 26. November 2019 von einem Endzustand ausgegangen ist und die vorübergehenden Leistungen per 27. Mai 2019 eingestellt hat. 4.2 Von einem Endzustand ist auszugehen, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt und en tweder der (krankhafte) Gesund- heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derje- nige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens ist in erster Linie mit den Anga- ben medizinischer Fachpersonen zu führen. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammen- hang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Unfall- versicherung die Beweislast für einen behaupteten Wegfal l der Kausalität aufgrund des Errei- chens des Zustandes, wie er vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht quo sine vel ante). Dabei hat der Unfallversicherer nich t den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen; entscheidend ist allein, ob die unfallb edingten Ursachen eines Gesundheitsscha- dens ihre (überwiegend wahrscheinliche) kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer d en negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die ver sicherte Person nun bei voller Gesundheit ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 5. Dezember 2018, 8C_276/2018, E. 2.3 mit weiteren Hinweisen). 4.3. Allerdings tragen die Parteien im Sozialversicherun gsrecht in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entsch eid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift indessen erst Platz, wenn es sich als unmöglich er weist, im Rahmen des Untersuchungs- grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6). 5.1 Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach de m für den Sozialversicherungs- prozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle ande- ren Beweismittel - frei, d.h. ohne Bindung an förmli che Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismit- tel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfe n und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilun g des streitigen Rechtsanspruchs ge- statten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Pro- zess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizin ische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berück- sichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der me- dizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 5.2 Dennoch erachtet es die bundesgerichtliche Rechtspr echung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf be stimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung auf zustellen (vgl. die ausführliche Zusam- menstellung dieser Richtlinien in BGE 125 V 351 E. 3b mit zahlreichen Hinweisen; vgl. dazu auch BGE 135 V 465 E. 4.4 und 4.5). So ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten externer Spezialärztinnen und -ärzte, welche au fgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Beri cht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb mit weiteren Hinweisen). Dag egen sind bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, an die Beweiswürdigung strenge Anfor- derungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Ver- fahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 135 V 471 E. 4.7). 6.1 Die Mobiliar stützte sich in Bezug auf die Beurtei lung des Endzustandes auf den vertrau- ensärztlichen Bericht von Dr. F.____ vom 26. November 2019. Darin führte Dr. F.____ aus, dass die klinisch erhobenen Befunde eines Facettengelenksyndroms mit der MRT vom 21. März 2019 auf Höhe L4/5 bestätigt worden seien. Die in der MRT beschriebenen kleinsten Synovialzysten beidseits belegten eine gewisse Vorschädigung des Facettengelenkes auf Höhe L4/5. Auch die Verdickung des Ligamentum flavum, die bereits zur leichten neuroforaminalen Einengung geführt habe, beweise eine degenerativ bedingte Entwicklung d er segmentalen Strukturen auf Höhe L4/5. Zusätzlich habe bereits eine mässiggradige Spondylarthrose aufgrund der Volumenvermin- derung der Bandscheibe bestanden. Die Spondylarthrose zusammen mit den synovialen Zysten und der Verdickung des Ligamentum flavum würden einen Vorschaden belegen, der bis zum Unfallereignis asymptomatisch gewesen sei. Weiter sei ein Riss des Anulus fibrosus mit breitba- siger Bandscheibenprotrusion nachgewiesen, womit aber k eine Neurokompression ausgelöst worden sei. Im Sinne einer temporären Aktivierung diese s Vorzustandes sei auf der MRT vom 21. März 2019 im Facettengelenk eine geringe Flüssigke itsmenge sichtbar. Der Processus arti- cularis superior weise links ein Ödem auf, zusätzlich stelle sich ein Ödem in der Erector spinae- Muskulatur auf Höhe L4/5 dar. Vor allem dieser Befund lasse sich nur aufgrund des Ereignisses erklären. Aufgrund der radiologischen Befunde sei deshalb davon auszugehen, dass es mit dem Unfallereignis zu einer temporären Aktivierung der vor bestehenden degenerativen Facettenge- lenksveränderungen auf Höhe L4/5 gekommen sei. Eine irreversible organisch-strukturelle Schä- digung des Segmentes L4/5 liege dagegen nicht vor. Die Ödeme hätten sich zurückgebildet und es sei zu einer Restitutio ad integrum gekommen. Die Tatsache, dass aber neben den segmen- talen Aktivierungszeichen auch die Muskulatur selbst auf der Höhe L4/5 ödematös durchgesetzt gewesen sei, spreche per se für eine unfallbedingte Aktivierung. Bei einem unfallbedingten ISG- Syndrom könne es ebenfalls zu einer Blockierung kommen. All erdings liefere die MRT vom 21. März 2019 dafür keine Hinweise. Bei inkongruenter Gelenksfläche wäre es bei einer erheblichen biomechanischen Einwirkung zu assoziierten Knochenmarksödemen im Os ilium und Os sacrum sowie im Bandapparat gekommen. Auch wäre eine Flüssigkeitsansammlung im ISG zu erwarten gewesen. Initial habe zwar ein positives Vorlaufphänomen bestanden, zusätzliche Tests seien aber nicht durchgeführt worden, wobei solche Tests nicht zwingend beweisend wären für eine Blockierung des ISG. Im Zusammenhang mit den fehlenden radiologischen Kriterien könne – wenn überhaupt – nur von einer kurzzeitigen ISG-Blockier ung gesprochen werden. Bei der tem- porären Aktivierung des Facettengelenksyndroms wie auch einer theoretisch allenfalls möglichen ISG-Blockade müsse spätestens nach drei Monaten von einem Status quo sine ausgegangen werden, da sich in der Regel die Ödeme innerhalb diese s Zeitraumes resorbiert hätten und der Vorzustand wieder erreicht gewesen wäre. 6.2 Anlässlich des Beschwerdeverfahrens bat die Mobilia r Dr. F.____ nochmals zur Kausa- lität der lumbosakralen Schmerzen, die sich nach dem Ereignis vom 27. Februar 2019 entwickelt hatten, Stellung zu nehmen. In seiner Beurteilung vom 2. März 2020 bezog er sich insbesondere auf die Bildgebung vom 21. März 2019. Er führte aus, dass eine MRT der LWS auch einen gros- Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht sen Teil des Beckens wie auch das ISG und die angrenzenden gelenkbildenden Knochen dar- stelle. Aufgrund der angegebenen Biomechanik des Ereignisses mit dem Hängenbleiben des lin- ken Beines und der zusätzlichen Abspreizbewegung hätte es theoretisch infolge der abrupten Abduktions- und Rotationsbewegung zu einer Irritation des ISG kommen können. Bei einer un- fallbedingten Verschiebung der Gelenkflächen gegeneinander mit klinischer Blockierung des ISG komme es zwangsläufig zur Zerrung des Bandapparates un d auch zur gegenseitigen Reibung der Gelenkflächen, was sich bildgebend nachweisen lasse. Als Substrat des Schermechanismus würden sich Ödeme bilden als Folge des gezerrten Banda pparates mit zusätzlichen Knochen- marksödemen der gelenkbildenden Knochen. Ferner führe die Verschiebung zur Reizung der Gelenkkapsel und als Ausdruck der Distorsion / Kontusion se i ein Gelenkerguss zu erwarten. Kein einziger dieser zwingend zu erwartenden Befunde h abe sich bildgebend in der MRT vom 21. März 2019 dargestellt. Damit sei ausgeschlossen, dass das linke ISG durch das Ereignis vom 27. Februar 2019 strukturell traumatisiert worden sei. Selbst wenn mehrere klinische Tests für eine ISG-Blockierung positiv ausgefallen wären, wären d iese nicht beweisend für eine trauma- tisch bedingte ISG-Schädigung, da weder ein Kapsel-Band ödem noch ein Gelenkerguss noch eine Bone bruise nachgewiesen worden seien. Kein klinischer Test sei per se beweisend für ei- nen ISG-Schaden. Weder der Vorlauf- und Rücklauftest n och der Mennell- und der Patrik-Test seien signifikant beweisend für einen ISG-Schaden. Diese r werde bildgebend belegt. Zudem führe ein geschädigtes ISG nie zu Schmerzen, die bis in den Nacken ziehen würden. Vielmehr sei bildgebend eine aktivierte Spondylarthrose L4/5 zu sehen, welche für die linksseitig ausstrah- lenden Schmerzen in Form einer Lumbosakralgie verantwortlich sei. Genau auf dieser Höhe sei dazu korrespondierend ein Ödem der Erector spinae-Muskulatur erkennbar. Damit seien struktu- relle Schäden nachgewiesen, die sowohl die nach unten ins Gesäss ausstrahlenden wie auch die nach oben in den Nacken ziehenden Schmerzen erklären würden. 6.3 Dr. E.____ nahm am 4. April 2020 zu den Ausführu ngen von Dr. F.____ Stellung. In der MRT vom 21. März 2019 werde die LWS abgebildet. Zwar sei auch ein Teil des ISG abgebildet, um das ganze ISG zu erfassen, müsse eine gesonderte MRT angefertigt werden. Eine seriöse Beurteilung des ISG sei somit mittels MRT der LWS weder möglich noch zulässig. Im MRT- Bericht der Radiologen werde das ISG konsequenterweise nicht beschrieben, weshalb anzuneh- men sei, dass Dr. F.____ die Bilder selber ausgewertet habe. Gemäss Auskunft des Kantonsspi- tals seien die MRT-Bilder aber an niemanden verschickt worden. Im Weiteren würden die Begriffe ISG-Schaden, strukturelle Traumatisierung und Blockierung von Dr. F.____ in unzulässiger Weise vermischt. Während ein struktureller traumatischer Schaden des ISG in der Regel in der MRT sichtbar sei, sei eine ISG-Blockierung - wie bei der Versicherten - ein funktionelles Problem von Bewegungsstörungen im Mikrobereich, die kaum je Spuren in einer MRT hinterliessen. Diese Diagnose werde daher klinisch und nicht radiologisch gestellt. Fehlende radiologische Verände- rungen könnten daher eine Blockierung nicht ausschliessen. Bei länger dauernden ISG- Problemen komme es oft zu reaktiven Veränderungen in benachbarten Strukturen wie zum Bei- spiel Verspannungen von Muskeln und Sehnen. Schmerzen sekundärer Art im Bereich des Rü- ckens bis zum Nacken würden oft beobachtet. Im Segment L4/5 zeige sich eine sogenannte ak- tivierte (gereizte) Spondylarthrose. Solche Befunde seie n häufig und in vielen Fällen sogar asymptomatisch. In den weitaus meisten Fällen seien sie n icht unfallbedingt. Ob insofern über- Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht wiegend wahrscheinliche Unfallfolgen vorlägen, dürfte zumindest angezweifelt werden. Insge- samt sei die klinische Situation von Dr. F.____ vernachl ässigt worden. Die Beschwerden und klinischen Befunde hätten sich bei allen involvierten Untersuchern immer im Bereich des ISG und des Gesässes links gezeigt. Bei seiner Untersuchung am 8. A pril 2019 habe eine massive ISG- Blockierung bestanden. Die Beschwerden im Bereich der LW S seien weitaus wahrscheinlicher sekundärer Natur, d.h. Folge der protrahierten ISG-Problematik. 7.1 Bei der Würdigung der vorliegenden medizinischen Unterlagen ist in Bezug auf die Be- richte von Dr. F.____ im Hinblick auf die Beweiswürdigung festzuhalten, dass sie als vertrauens- ärztliche Beurteilungen nur Bestand haben können, wenn keine Zweifel an ihrer inhaltlichen Rich- tigkeit bestehen. Bereits geringe Zweifel sind gemäss bu ndesgerichtlicher Praxis geeignet, den Beweiswert versicherungsinterner Berichte aufzuheben (vgl. E. 5.2 sowie Urteil des Bundesge- richts vom 14. Februar 2018, 8C_682/2107, E. 5.2). 7.2 Die Beschwerdeführerin wendet gegen die Beurteil ungen von Dr. F.____ ein, dass die bildgebende Beurteilung der ISG-Problematik nicht ve rlässlich sei, da fraglich sei, ob er über- haupt in Besitz der MRT-Aufnahmen gewesen sei und selbst wenn, sei auf der MRT der LWS vom 21. März 2019 das ISG nicht voll abgebildet. Dazu ist festzustellen, dass aus den Akten hervorgeht, dass die Mobiliar im Besitz der CD mit den MRT-Aufnahmen der LWS der Beschwer- deführerin ist. Es ist daher davon auszugehen, dass die Auf nahmen Dr. F.____ zur Verfügung standen. Dr. F.____ führte in Bezug auf die Darstellun g auf den MRT-Bildern aus, dass auf der Aufnahme der LWS ein grosser Teil des Beckens wie auch das ISG und die angrenzenden ge- lenkbildenden Knochen sichtbar seien. Ob nun die MRT-Bilder vom 21. März 2019 für die Beur- teilung der ISG-Problematik ausreichend sind, kann – wie nachfolgend aufzuzeigen sein wird – offengelassen werden. 7.3 Die Versicherte macht nämlich weiter geltend, dass d ie reine Aktenbeurteilung durch Dr. F.____ ungenügend sei und zwingend eine klinische Untersu chung hätte stattfinden müssen. Gemäss bundesgerichtlicher Praxis ist eine reine Aktenbe urteilung dann zulässig, wenn ein lü- ckenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht und die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 28. Mai 2020, 9C_11/2020, E. 5.1.2). Im vorliegenden Fall ist gerad e die Frage, ob eine ISG-Blockade durch die Bildgebung alleine nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden kann, umstritten. Dr. F.____ ist der Auffassung, dass eine unfallbedingte Blockade zwingend bildgebend nachweisbar sei. Dr. E.____ wendet dagegen ein, dass eine ISG-Blockierung – wie bei der Beschwerdeführerin – ein sogenanntes funktionelles Problem von Bewegungsstörungen im Mikrobereich sei, das in den MRT-Bildern nicht sichtbar sei. Die Diagnose der Blockade werde daher klinisch und nicht radio- logisch gestellt. Dieser Einwand wird gestützt durch im In ternet abrufbare ärztliche Abhandlun- gen, wonach ein Röntgenbild bei der Diagnose einer ISG-Blockade in den seltensten Fällen wei- terhelfe. Die Computertomografie und vor allem die Magnetresonanztomografie sei ohne die zu- gehörige spezifische körperliche Untersuchung ebenfalls relativ wenig hilfreich (vgl. Dr. med. Pe- ter Konrad Sigg, ISG Blockade – ihre Ursachen und ihre Folgen, www.dr-sigg.de/news/illiosakral- Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht gelenk-isg-blockade [abgerufen am 12. Oktober 2020]). D ies insbesondere deshalb, weil Fehl- stellungen des ISG nicht eindeutig sichtbar seien (vgl. Dr. med. Robert Pflugmacher, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchir urgie der Universitätsklinik Bonn, Auf dem Prüfstand: Diagnoseverfahren bei ISG-Syndrom, 3. Januar 2019, www.mdmverlag.com/orthopä- die/auf-dem-pruefstand-diagnoseverfahren-bei-isg-syndrom [abgerufen am 12. Oktober 2020]). Weiter ist der Internetrecherche zu entnehmen, dass di e Schmerzproblematik einer ISG- Blockade von einer L4/5-Problematik kaum zu unterscheide n sei (vgl. Dr. med. Peter Konrad Sigg, Bandscheibenprotrusion L4/L5 und ISG-Syndrom er kennen und differenziert behandeln, www.dr-sigg.de/news/bandscheibenprotrusion-14-15 [abgerufen am 12. Oktober 2020]). Damit wird auch der weitere Einwand von Dr. E.____ gestützt, dass eine ISG-Blockade regelmässig auch Schmerzen sekundärer Art im Bereich des Rückens bi s zum Nacken auslösen könne. Dr. E.____ ist zwar behandelnder Arzt, er ist aber als Facha rzt für Rheumatologie zur Beurteilung der vorliegenden Problematik kompetent und vermag zumindest Zweifel an der vertrauensärztli- chen Einschätzung von Dr. F.____ zu begründen. Namentlich durfte Dr. F.____ bei dieser Sach- lage nicht auf eine persönliche Untersuchung der Beschwe rdeführerin verzichten. Die Mobiliar muss sich daher eine ungenügende Abklärung des medizinisch en Sachverhalts vorwerfen las- sen. Dies führt zum Schluss, dass die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Ein- spracheentscheid aufzuheben und die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen ist, um ein versicherungsexternes, orthopädisches Fachgutachten zur Frage der Unfallkausalität der Be- schwerden einzuholen und anschliessend erneut zu entscheiden. 8.1 Es bleibt über die Kosten zu befinden. Art. 61 li t. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vorlie- gende Verfahren keine Kosten zu erheben. 8.2 Gemäss Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführ erin Anspruch auf eine Par- teientschädigung. Die Rechtsvertreterin hat gemäss Honor arnote vom 29. Mai 2020 einen Auf- wand von 20.42 Stunden ausgewiesen, was in Berücksichtigu ng der sich stellenden Sachver- halts- und Rechtsfragen hoch ist, aber aufgrund des doppelten Schriftenwechsels noch vertretbar ist. Der Beschwerdeführerin ist eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 5'745.60 (inkl. Aus- lagen von Fr. 229.-- und 7.7 % Mehrwertsteuer) zu Last en der Beschwerdegegnerin zuzuspre- chen. 9. Nach Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind - mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständigkeit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) - nur mit Beschwerde in öffentlich-rechtl ichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtli chen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschlies- senden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sonder n um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) be- antwortet wird (BGE 133 V 477 E. 4.2). Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich som it um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegen- heiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesg ericht. Die nachstehende Rechtsmittel- belehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid der Schweizerischen Mobiliar Versicher ungsge- sellschaft AG vom 5. Dezember 2019 aufgehoben und die A ngelegen- heit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Vorinstanz zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG hat der Be- schwerdeführerin eine Parteientschädigung in der Höhe v on Fr. 5'745.60 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) auszurichten. http://www.bl.ch/kantonsgericht