<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="cell small-12 contentContainer printArea"> <div><table><tr><td><p class="Normal Heading1"><span id="_GoBack"></span><span class="Normal Heading1">Sozialversicherungsgericht</span></p><p class="Normal Heading1"><span class="Normal Heading1">des Kantons Zürich</span></p></td><td><p class="Normal Heading1"></p></td></tr></table><p><span>KV.2016.00054</span></p><p><span> </span></p><p><span> </span></p><p><br/></p><p>I. Kammer</p><p>Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende<br/>Sozialversicherungsrichter Spitz<br/>Ersatzrichter Wilhelm<br/>Gerichtsschreiberin Widmer</p><p class="Normal Heading2"><span class="Normal Heading2">Urteil vom 30. Juni 2017</span></p><p class="Normal StandardEinzug"><span class="Normal StandardEinzug">in Sachen</span></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span> </span><span class="Normal StandardFett RubrumFett">Erben des X.___, gestorben am 24. Februar 2017</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span class="Normal StandardFett RubrumFett">1.</span><span> </span><span class="Normal StandardFett RubrumFett">Y.___</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span class="Normal StandardFett RubrumFett">2.</span><span> </span><span class="Normal StandardFett RubrumFett">Z.___</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdeführende</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">gegen</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span class="Normal StandardFett RubrumFett">Avenir Assurance Maladie SA</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Rechtsdienst</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdegegnerin</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Sachverhalt:</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der 1922 geborene und 2017 verstorbene X.___ war bei der Avenir Assurance Maladie SA (in der Folge: Avenir) </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">für die Leistungen der obligato</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rischen Krankenpflegeversicherung versichert</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urk. 8/2). Er wurde zuhause durch die A.___ AG gepflegt (Urk. 8/10 ff.) und bezog eine Hilflosenentschädigung leichten Grades der Alters- und Hinterlassenen</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ver</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sicherung (AHV; Urk. 8/4 S. 2). </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Schreiben vom </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">18. November 2015 teilte die Avenir dem Versicherten </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mit, ab </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. Dezember 2015 werde sie ihre Leistungen für spitalexterne Krankenpflege aus der obligatorischen Krankenpflegever</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sicherung um monatlich Fr. 94.-- kürzen</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Falls </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ihm im Zusammenhang mit der Hilflosigkeit ungedeckte Kosten entstünden, könne er ihr die entsprechenden Belege und Unterlagen zur Prüfung zustellen (Urk. 8/5).</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Versicherte ver</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">langte daraufhin am 3. Dezember 2015 eine einsprachefähige Verfügung (Urk. 8/6). Mit Verfügung vom 30. Dezember 2015 kürzte die Avenir die Leis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tungen für die spitalexterne Pflege von X.___ mit Wirkung ab dem 1. Dezember 2015 um Fr. 94.-- pro Monat (Urk. 8/7). Die dagegen am 20. Januar 2016 erhobene Einsprache (Urk. 8/8) wies die Avenir mit Einsprache</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">entscheid vom 15. Juni 2016 ab</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und entzog einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urk. 8/9 = Urk. 2).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Juni 2016 erhob der Versicherte am 7. Juli 2016 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der angefochtene Ent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">scheid sei ersatzlos aufzuheben (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 12. September 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Par</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">teien vollumfänglich an ihren Anträgen fest (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Replik vom </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">25. Oktober 2016, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">12; Duplik vom 1. Dezember 2016, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">18); ebenso in der Stellungnahme zur Duplik vom 21. Dezember 2016 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(Urk. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">22). Letztere wurde der Beschwerdegeg</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nerin am 28. Dezember 2016 zur Kenntnis gebracht </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(Urk. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">23). Der </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Versicherte</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> verstarb am 24. Februar 2017 und hinterliess die beiden Beschwerdeführerinnen als gesetzliche Erbinnen (vgl. Erbschein vom 21. März 2017, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">27). Diese bezeichneten am 19. Juni 2017 die Beschwerdeführerin 2 als gemeinsame Zustellempfängerin </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(Urk. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">32).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Gericht zieht in Erwägung:</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Nachdem das Gericht am 2. März 2017 vom Ableben des Beschwerdeführers Kenntnis erhalten hatte (vgl. Urk. 24), wurde der Prozess am 7. März 2017 zwecks Feststellung der Erben sistiert (Urk. 25). Gemäss Erbschein des Einzel-</span><br/><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">richts für Erbschaftssachen des Bezirksgerichts Zürich vom 21. März 2017 hin</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">terlässt der Beschwerdeführer als Erben seine beiden Töchter Y.___ und Z.___ (Urk. 27). Diese traten die Erbschaft an (Urk. 29). Mit Verfügung vom 6. Juni 2017 wurde die Sistierung des Prozesses aufge-</span><br/><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hoben und die Erbinnen erhielten die Möglichkeit, um dem Gericht mitzuteilen, ob sie den Prozess weiterführen wollten, und um einen gemeinsamen Zustell</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">empfänger zu bezeichnen. Die Auflage erging mit dem Hinweis, dass bei Säum</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nis der Prozess fortgesetzt und das Gericht einen Zustellempfänger seiner Wahl bezeichnen werde (Urk. 30). Innert Frist bezeichneten die Erbinnen Z.___ als Zustellempfängerin (Urk. 32). Der Prozess ist demnach fortzusetzen und der Entscheid in der Sache zu fällen. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 69 Abs. 1 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">des </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">versicherungsrechts (ATSG)</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> darf d</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">as Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person auf Grund des schädigenden Ereignisses gewährt werden</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 122 Abs. 1 der </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> liegt eine Überentschädigung bei Sachleistungen in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungs</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">leistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behand</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lungskosten (lit. a) respektive die der versicherten Person entstandenen Pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kosten und andere ungedeckte Krankheitskosten (lit. b) übersteigen.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.</span><span> </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid unter Hinweis auf BGE 127 V 94 auf den Standpunkt, es liege eine Überent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schädigung vor, da der Versicherte sowohl eine Hilflosenentschädigung als auch Pflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs. 2 der </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Krankenpflegeversicherung (KLV) beziehe und keine ungedeckten Kosten nachgewiesen habe (Urk. 2). In der Beschwerdeantwort führte sie dazu aus, dass Leistungen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV weitgehend kongruent seien mit der Hilflosenentschädigung (Urk. 7 S. 6). Ferner wies sie darauf hin, dass der Versicherte keine ungedeckten Kosten im Zusammenhang mit der Hilflosigkeit geltend gemacht habe (Urk. 7 S. 7). In der Duplik nahm sie zu den im Beschwerdeverfahren geltend gemachten Kosten Stellung (Urk. 18 S. 2-4).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Versicherte machte in seiner Beschwerde geltend, dass gemäss Art. 69 Abs. 1 ATSG nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung zu berück</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sichtigen seien bei der Berechnung der Überentschädigung und dass es sich bei der Hilflosenentschädigung um eine pauschalisierte, nicht kürzbare Geldleis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tung, bei den Entschädigungen für Pflegeleistungen hingegen um aufwand</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">orientierte Sachleistungen handle (Urk. 1 S. 2). Des Weiteren wies er darauf hin, dass er in der Einsprache die Patientenbeteiligung für die spitalexterne Pflege von Fr. 8.-- pro Tag respektive Fr. 240.-- pro Monat geltend gemacht habe, wobei sich mit der neuen Pflegefinanzierung die Rechtslage im Vergleich zum von der Beschwerdegegnerin angeführten BGE 127 V 94 geändert habe (Urk. 1 S. 2). Gemäss Abs. 3 von Art. 96 (richtig: 69) ATSG seien Hilflosenentschädi</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gungen explizit nicht kürzbar. Ferner wies er auf weitere nicht gedeckte Kosten hin (Urk. 1 S. 3). In der Replik brachte er erneut vor, die Rechtslage habe sich seit dem Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Neuordnung der Pflegefinan</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zierung massgeblich geändert. Selbst nach BGE 127 V 94 seien nicht nur die nachgewiesenen tatsächlichen Mehrkosten, sondern auch die erfahrungsgemäss anfallenden sonstigen Kosten miteinzubeziehen. Für das Jahr 1999 seien diese auf Fr. 15.-- pro Tag angesetzt worden. Zwischenzeitlich sei die Hilflosenent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schädigung der AHV nur um 15 % erhöht worden, währenddem jene der Eidge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nössischen Invalidenversicherung (IV) verdoppelt worden sei. Im AHV-Bereich sei eine Kürzung daher nicht angebracht (Urk. 12 S. 2). Störend sei, dass ein prozentualer Anteil der eigentlich nicht kürzbaren Hilflosenentschädigung bei der Grundpflegeentschädigung in Abzug gebracht werde, sowie dass die unent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">geltlichen Leistungen der Angehörigen unberücksichtigt blieben (Urk. 12 S. 3). In seiner Stellungnahme vom 21. Dezember 2016 wies er ein weiteres Mal auf die Unkürzbarkeit der Hilflosenentschädigung hin (Urk. 22). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span></p><p></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.</span><span> </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei den Hilflo</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">senentschädigungen und bei den Leistungen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV um weitgehend gleichartige Leistungen im Sinne von Art. 69 Abs. 1 Satz 2 ATSG (BGE 125 V 297 E. 5b). Dies gilt in dem Umfang, in wel</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">chem die Leistungen der Grundpflege dazu dienen, die Kosten für die durch die Hilflosigkeit nötig gewordenen Massnahmen zu vergüten (BGE 127 V 94 E. 3d). Mit Urteil 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 hielt das Bundesgericht fest, unter der bis zur neuen Pflegefinanzierung geltenden Rechtslage rechtfertige es sich im Sinne der Rechtskontinuität, die bisherige überentschädigungsrechtliche Rechtsprechung (BGE 127 V 94) beizubehalten (E. 4.5). Damit wurde auch gesagt, dass die Weiterführung der genannten Rechtsprechung neu zu prüfen ist, n</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">achdem am </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2011 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">das</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> in Kraft getreten ist (vgl. Cancar, Intersystemische Leis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tungskoordination bei der spitalexternen Pflege - die Büchse der Pandora?, in: Pflegerecht 2015, S. 76).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bei Leistungen für Hilflosigkeit und bei </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Vergütungen für Pflegekosten sowie </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">für </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">andere aus der Hilflosigkeit erwachsende Kosten</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> handelt es sich laut dem per 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 74 Abs. 2 lit. d ATSG um gleichartige Leistungen. Anderer Art sind demgegenüber </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vom Versicherungsträger und von Dritten zu erbringende Vergütungen für Heilungs- und Eingliederungs</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kosten</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (lit. a). </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Soweit</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sowohl die Hilflosenentschädigung als auch die vom Kranken</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">versicherer erbrachten Pflegeleistungen für die Grundpflege ausgerichtet werden und unter lit. d fallen, ist die Zulässigkeit einer Kürzung der Pflegeleistungen infolge Überentschädigung nach Art. 69 ATSG in Verbindung mit Art. 122 Abs. 1 KVV zu prüfen. Dass Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt werden dürfen (Art. 69 Abs. 3 ATSG), schliesst die Kürzung der Beiträge der Kranken</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">versicherung an die Pflegeleistungen aufgrund des Zusammentreffens mit einer Hilflosenentschädigung nicht aus (Cancar, a.a.O., S. 76 a.E.). Dass es sich bei der Hilflosenentschädigung um eine Geldleistung und bei den Beiträgen der Kran</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kenversicherung an die Kosten der Pflege um Sachleistungen in Form von Kos</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tenvergütungen handelt (BGE 125 V 297 E. 5a; Cancar, a.a.O., S. 73), steht einer Gleichartigkeit laut der in vorstehender E. 3.1 angeführten bundesgerichtlichen Rechtsprechung ebenfalls nicht entgegen.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Unter die bei der Frage nach einer Überentschädigung zu berücksichtigenden Mehrkosten im Sinne von Art. 69 Abs. 2 ATSG fallen unter anderem Kostenbe</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">teiligungen gegenüber der Krankenversicherung (Kieser</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, ATSG-Kommentar, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Aufl. 20</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">N 43</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zu </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">69 A</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">TSG</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). In der Lehre wird davon ausgegangen, dass bei den infolge der Neuordnung der Pflegefinanzierung (Art. 25a</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">des Bun</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">desgesetzes über die Krankenversicherung; KVG) zusätzlich von den Pflegebe</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dürftigen zu tragenden Kosten praktisch keine Überentschädigung mehr in Frage kommt (Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], in: Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg], Rechtsprechung des Bun</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">desgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zürich 2010, Rz 4 zu Art. 78 KVG) respektive wird die Zulässigkeit einer Kürzung verneint (Cancar, a.a.O., S. 77). Ferner wird angedacht, dass dem Verteilkampf zwischen Krankenversicherung und versicherter Person zugunsten des restfinanzierenden Kantons ein Ende gesetzt werden könnte (Landolt, Urteil des Bundesgerichts, II. sozialrechtliche Abteilung, vom 12. Juli 2012 (9C_43/2012), in: Pflegerecht 2013, S. 47).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">25a </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5 KVG dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat fest</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gesetzten Pflegebeitrages auf die versicherte Person überwälzt werden. Die Kantone regeln die Res</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tfinanzierung. Gemäss § </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">9 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2 des kantonalen Pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gesetzes </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(PfleG) </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">werden den Leistungsbezügerinnen und -bezügern die von der obligatorischen Krankenversicherung nicht zu übernehmenden Kosten für Pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">leistungen ambulanter Leistungserbringer zur Hälfte des höchstzulässigen Umfangs überbunden. Der den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbun</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dene Kostenbeitrag für Pflegeleistungen ambulanter Leistungserbringer betr</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ägt höchstens Fr. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8.-- pro Tag (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">§ </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">9 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2 Pfle</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">G</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> in Verbindung mit </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7a </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1 lit. a KLV).</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Somit hatte der Versicherte maximal monatlich rund Fr. 240.-- der Kosten seiner ambulanten Pflege zu tragen. Diese können jedoch ganz oder teilweise von den Gemeinden übernommen werden (§ 9 Abs. 3 PfleG). Es ist nicht aktenkundig, ob und welche Kosten der Versicherte effektiv zu tragen hatte (vgl. Urk. 13/1-8), indessen kann dies offen bleiben.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.3</span><span> </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.3.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Die Avenir nahm die Kürzung ihrer Pflegeleistungen um 44 % des Betrags der Hilflosenentschädigung gestützt auf </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">BGE 127 V 94</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> vor. Das Bundesgericht hielt in jenem Entscheid fest, dass mit der Hilflosenentschädigung auch andere Kos</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ten als die durch die Krankenversicherung erbrachten Grund</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">leistungen zu decken seien. Diese nicht in die Überentschädigungs</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">berechnung einzubeziehen</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">den Kosten setzte es für das Jahr 1999 bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 15.-- pro Tag respektive Fr. 450.-- pro Monat fest. Damit machten diese 56 % der Hilflosenentschädigung von Fr. 804.-- aus (BGE 127 V 94 E. 5e). Die Überent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">schädigung in jenem Fall reduzierte sich entsprechend - nebst den ausgewiese</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">nen Kosten - um Fr. 450.-- statt wie vom Krankenversicherer anerkannt um Fr. 150.-- (BGE 127 V 94 E. 5b und Dispositiv). Nur das diesen Betrag von Fr. 450.-- übersteigende Ausmass der Hilflosenentschädigung wurde somit in die Überentschädigungsberechnung einbezogen (vgl. auch Landolt, Urteil </span><br/><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">des Bundesgerichts, II. sozialrechtliche Abteilung, vom 10. Juni 2011 [9C_886/2010], in: Pflegerecht 2012 S. 50 mit Hinweis auf BGE 127 V 94 E. 5e). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.3.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Gewisse Pauschalisierungen sind in der Massenverwaltung durchaus zulässig. Darüber hinaus ist der konkrete Nachweis einer Überentschädigung mit prak</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tischen Schwierigkeiten verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetzt, die sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tungsarten kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lässt (BGE 125 V 297 E. 5b). Folglich ist von der Hilflosenentschädigung des Versicherten im Betrag von Fr. 235.-- (vgl. Merkblatt 3.01 der AHV/IV: Altersrenten und Hilflosenent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">schädigungen der AHV, S. 9; abrufbar im Internet) vorab ein Abzug von 56 % (entsprechend Fr. 131.60) vorzunehmen. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Dies rechtfertigt sich, da die Hilflosenentschädigung auch Bereiche umfasst, welche nicht mit jenen der Grundpflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">kongruent sind. So dient die Hilflo</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">senentschädigung auch der Entschädigung von Drittleistungen, die nicht zu den Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV gehören, namentlich Dienstleistungen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt, bei der Fortbewegung im und ausser Haus sowie der persönlichen Überwachung (BGE 125 V 297 E. 5b; 127 V 94 E. 5e). Die Hilflosenentschädigung dient der Deckung derjenigen Kosten, die aufgrund der Hilflosigkeit und des dadurch bedingten Beizugs von Dritten für die Bewältigung der alltäglichen Lebensverrichtungen entstehen. Sie wird unabhängig davon ausgerichtet, wie hoch die effektiv entstandenen Kosten sind oder ob tatsächlich Dienstleistungen von Drittpersonen in Anspruch genommen werden (Cancar, a.a.O., S. 74). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Von den verbleibenden Fr. 103.40 sind sodann die nachgewiesenen ungedeck</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ten Mehrkosten abzuziehen. Zu berücksichtigen sind </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> (Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">122 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">1 lit. b</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> KVV). Diese müssen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässig</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">keit und Wirtschaftlichkeit nicht genügen (Kieser</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">a.a.O.</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">N 42</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> zu </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">69</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ATSG</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">). Rechnung zu tragen ist auch den Kostenbeteiligungen gegenüber der Kranken</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">versicherung (Kieser, a.a.O., N 43 zu Art. 69 ATSG; Cancar, a.a.O., S. 75).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.3.3</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Die Avenir lehnte diverse der geltend gemachten Kosten - unter anderem rund Fr. 200.-- monatlich für Kraniosakraltherapie (Urk. 13/1, Urk. 19/30) - mit dem Argument ab, dass sie diese aus ihrer Zusatzversicherung vergüte (Urk. 18 S. 3). Der Versicherte verfügte über eine Zusatzversicherung für zusätzliche Heilungs</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">kosten der Leistungsstufe 2 sowie über die Zusatzversicherung Vitalis für spe</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zielle Heilungskosten (Urk. 8/2). Bei den gestützt darauf erfolgenden Zahlungen handelte es sich jedoch nicht um gesetzliche Sozialversicherungsleistungen, welche zu einer Überentschä</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">digung führen können (vgl. Art. 69 Abs. 2 ATSG), sondern um vertragliche Leistungen. Das Argument der Beschwerdegegnerin ist nach dem Gesagten nur zulässig, wenn im Gegenzug die Prämien der Zusatz</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">versicherungen im Betrag von Fr. 63.-- pro Monat (Urk. 8/2) als Krankheitskos</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ten respektive ungedeckte Mehrkosten anerkannt werden. Bei diesen viele Leis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tungen umfassenden Zusatzversicherungen ist denn auch überwiegend wahr</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">scheinlich, dass sie in einem kausalen Zusammenhang zur Krankheit stehen respektive infolge Krankheit abgeschlossen wurden, was deren Subsumption unter Krankheitskosten beziehungsweise deren Berücksichtigung in der Über</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">entschädigungsberechnung ebenfalls rechtfertigt. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Hinzu kommen weitere Krankheitskosten, die beim Versicherten verblieben. So kostete ihn die Kraniosakraltherapie in den (dokumentierten) Monaten Juli und August 2016 je Fr. 72.-- (Urk. 19/30), da aus der Zusatzversicherung vertrags</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gemäss lediglich 80 % der anfallenden Kosten gedeckt wurden. Darüber hinaus hatte der Versicherte jährlich die Franchise von Fr. 300.-- sowie den Selbstbe</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">halt von Fr. 700.-- zu tragen (vgl. Urk. 19/29 und Urk. 19/30), was monatlich Fr. 83.35 ausmachte. In Anlehnung an Art. 69 Abs. 2 ATSG ist auch bei Art. 122 Abs. 1 KVV von einem weiten Kostenbegriff auszugehen (vgl. Kieser, a.a.O., N 40 ff. zu Art. 69 ATSG, wobei auch auf die </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Verordnun</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">g über die Kran</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">kenversicherung Bezug genommen wird). Bei den belegten Fr. 59.-- pro Monat für den Rotkreuz-Notruf (Urk. 13/1 und Urk. 13/3) handelt es sich um übliche, vernünftige und insbesondere wegen der Hilflosigkeit anfallende Ausgaben, welche demnach in die Berechnung miteinzubeziehen sind. Ferner fielen im Durchschnitt circa alle anderthalb Monate Kosten von Fr. 55.10 für Synthetik</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">watte an (Urk. 13/4, Urk. 13/6-8), was pro Monat Ausgaben von Fr. 36.75 ergab. Dabei handelte es sich unbestrittenermassen (Urk. 18 S. 2) um unge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">deckte Krankheitskosten. Rechnet man all diese Kosten (Fr. 63.--, Fr. 72.--, Fr. 83.35, Fr. 59.-- und Fr. 36.75) zusammen, kommt man auf Fr. 314.10 pro Monat. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Mit Blick darauf, dass </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">die </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Hilflosen</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">entschädigung</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> des Versicherten </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ins</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gesamt monatlich </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Fr. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">235.-- beträgt und nur ein Teil der Hilflosenentschädi</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gung mit der Grundpflege im Sinne von </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">7 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">2 lit. c KLV kongruent ist, liegt im vorliegenden Fall keine Überentschädigung vor.</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> Nach dem Gesagten erweist sich die Beschwerde als begründet, weshalb sie gutzuheissen ist.</span></p><p class="Normal Heading3"><span class="Normal Heading3">Das Gericht erkennt:</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">1.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Avenir Assurance Maladie SA</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend"> vom </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">15. Juni 2016</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend"> aufgehoben, und es wird festgestellt, dass eine Kür</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">zung der </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Leistungen für die spitalexterne Pflege</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend"> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">wegen Überentschädigung </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">nicht zulässig ist.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">2.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Das Verfahren ist kostenlos.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">3.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Zustellung gegen Empfangsschein an:</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">Z.___</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">Avenir Assurance Maladie SA</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">Bundesamt für Gesundheit</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">4.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Gegen diesen Entscheid kann innert </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">30 Tagen</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">stellen.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><br/></p><p class="Normal Heading3"><span class="Normal Heading3">Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</span></p><p><br/></p><p>Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin</p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p>GrünigWidmer</p><p></p></div> </div></body></html>