<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=143837" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=143838" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>36.2006.226</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>cs</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>19 aprile 2007</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente,</span></p> <p class="MsoNormal">Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>redattore:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME"><span>Christian Steffen</span></a><span>, vicecancelliere</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 21 novembre 2006 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RI 1</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: RA 1 </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione su opposizione del 1° novembre 2006 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>CO 1</span></b><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione sociale contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. RI 1, nata nel __________, è affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione malattie obbligatoria di base.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 10 gennaio 2006 l’assicurata è caduta nella propria vasca da bagno provocandosi la rottura della protesi della mascella superiore e lussandosi i denti n. 31 e 41 della mascella inferiore.</span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> L’assicuratore ha assunto i costi della riparazione con basamento della protesi della mascella superiore, per un importo di fr. 700. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> RI 1 ha chiesto alla CO 1 di assumersi anche i costi inerenti l’estrazione dei denti n. 31 e 41 e l’allestimento di due nuove protesi sulla mascella superiore ed inferiore, per un importo di fr. 4'922.70 (5'622.70 – 700).</span></p> <p class="R1"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><b><span> </span></b><span>L’assicuratore ha informato il dentista curante di RI 1, dr. med. __________, che i denti erano già affetti da parodontite e che già prima dell’evento dovevano essere rimossi, poiché, essendo collegati all’osso da poca sostanza dentaria, non potevano resistere ad una pressione straordinaria. In assenza di un nesso causale tra il trattamento proposto e la lesione, l’assicuratore ha rifiutato il pagamento di ulteriori prestazioni (doc. 6).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In seguito alle contestazioni dell’interessata, che affermava che lo stato precedente all’infortunio le permetteva una masticazione regolare e che non aveva eseguito alcuna visita di controllo presso il dentista dal 1991, ciò che avrebbe comprovato la perfetta funzionalità dei suoi denti, l’assicuratore con decisione formale del 20 luglio 2006, confermata con decisione su opposizione del 1° novembre 2006, ha rifiutato la presa a carico dei costi dell’intervento prospettato dal dentista curante.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Contro la predetta decisione, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta (doc. I). </span></p> <p class="R1"><span> Dopo aver rammentato la definizione di infortunio (“<i>lesione ad un dente funzionante (trattato oppure sano) che non resiste ad uno sforzo improvviso, inconsueto e non intenzionato</i>”), l’insorgente ha affermato che non occorre che l’infortunio sia la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l’evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia provocato un danno all’integrità corporale o psichica dell’assicurato. A questo proposito la ricorrente ritiene che i danni subiti si sarebbero prodotti indipendentemente dalla presenza di una parodontite e che la caduta del 10 gennaio 2006, che ha comportato la rottura completa della protesi della mandibola superiore, sia la causa adeguata della perdita dei denti della mascella inferiore. La parodontite sarebbe solo una delle cause, ma non la più adeguata, ovvero non quella che avrebbe escluso le altre cause possibili. L’evento del 10 gennaio 2006 sarebbe stata, dal punto di vista del rapporto di causalità naturale, la <i>conditio sine qua non</i> della caduta dei denti inferiori.</span></p> <p class="R1"><span> L’assicurata chiede di essere sottoposta ad una visita del medico fiduciario della Cassa, poiché la decisione è stata presa solo sulla base dell’esame di due radiografie.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per quanto concerne la mascella superiore, l’insorgente non è d’accordo di limitare la copertura assicurativa alla semplice riparazione con ribasamento della protesi, ma auspica la condanna della Cassa al pagamento di una protesi nuova. La soluzione proposta dall’assicuratore non sarebbe né efficace né appropriata. </span></p> <p class="R1"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con risposta del 14 dicembre 2006 la Cassa ricorda che oggetto del contendere è l’assunzione dei costi di due distinti interventi (doc. V). </span></p> <p class="R1"><span> Il primo riguarda il mascellare superiore e concerne la riparazione ed il ribasamento della protesi totale, rottasi in seguito alla caduta del 10 gennaio 2006.</span></p> <p class="R1"><span> Il secondo concerne l’intervento sul mascellare inferiore e, meglio, l’estrazione dei denti 31 e 41, e l’allestimento di una nuova protesi. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’assicuratore rileva che solo la riparazione con ribasamento della protesi della mascella superiore è direttamente connessa con l’evento del 10 gennaio 2006 e che i relativi costi di ristabilimento della situazione iniziale di fr. 700 sono stati riconosciuti. </span></p> <p class="R1"><span> Il curante, cui l’insorgente si è rivolta per la prima volta, dopo 15 anni senza alcuna visita dentistica, non si è invece limitato al ristabilimento dello <i>status ex ante</i>, ma ha proposto una nuova protesi superiore, in sostituzione di quella riparata, ha estratto i denti 31 e 41, che non erano caduti in seguito all’infortunio, ma che presentavano un esteso danno parodontale e ha voluto sostituirli con una protesi parziale inferiore.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. Pendente causa il TCA ha interpellato in due occasioni il dentista curante. Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. da VII a XIX).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 2.1. Oggetto del contendere è l’assunzione, da parte dell’assicuratore, dei costi di una nuova protesi al mascellare superiore, dell’estrazione dei denti n. 31 e 41 e della loro sostituzione con una nuova protesi parziale al mascellare inferiore.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; <span>Eugster</span>, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento sopravvenuto alla ricorrente il 10 gennaio 2006 a carico di un altro assicuratore infortuni (cfr. doc. 1).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"> 2.3. Secondo l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.</p> <p class="R1N"><span>L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>Prima dell’entrata in vigore della LPGA il 1. gennaio 2003, l’infortunio, nella LAMal era definito, come rammenta il TFA nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, nel seguente modo:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).“</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>La definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA, DTF 122 V 232 segg., ricorda come:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: </span><span>«</span><span>Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale</span><span>»</span><span>. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des Etats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (</span><span>«</span><span>…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort</span><span>»</span><span> [FF 1991 II 183]).</span></p> <p class="R2N"><span>Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. </span><span>2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)."</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dal canto suo, Ueli Kieser nel nuovo commentario alla LPGA (ATSG Kommentar, Schulthess 2003, nn. 4 e 5, pagg. 57 e 58) così si esprime sull’argomento:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallverischerungs-rechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94).</span></p> <p class="R2N"><span> Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94 Fn. 201), weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu Art. 4 MVG).</span></p> <p class="R2N"><span> Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 9 zu Art. 4 MVG).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>b) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozial-versicherungsrecht ein <i>einheitlicher Unfallbegriff </i>Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.</span></p> <p class="R2N"><span> Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit.".</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Come rammenta l’autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l’entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l’egida della LPGA e della sua definizione di infortunio.</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>- l'involontarietà</span></p> <p class="R2"><span>- la repentinità</span></p> <p class="R2"><span>- il danno alla salute (fisica o psichica)</span></p> <p class="R2"><span>- un fattore causale esterno</span></p> <p class="R2"><span>- la straordinarietà di tale fattore</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>(<span>Ghélew/Ramelet/Ritter,</span> Commentaire de la loi sur l'assurance -accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. Il 16 gennaio 2006 (doc. 1) la ricorrente ha notificato alla Cassa malati che "<i>scivolando ho pestato violentemente la bocca sul bordo della vasca da bagno</i>” e, a proposito del genere di ferite subite, ha indicato “<i>completa rottura della dentiera superiore e rottura e caduta denti nella mascella inferiore</i>.” La prima persona che ha fornito un trattamento dentistico è stato il dr. med. dent. __________.CO 1</span></p> <p class="R1N">L’assicuratore ha assunto le spese solo della ricostruzione e ribasamento della protesi alla mascella superiore poiché </p> <p class="R1N">ritiene che <span>la lesione dentaria in questione (ovvero i denti 31 e 41 vacillanti) </span>non vada assunta a titolo di infortunio ai sensi dei citati disposti di legge mancando il necessario nesso di causalità tra la caduta e l’estrazione dei denti 31 e 41. In particolare la Cassa ritiene che il pessimo stato dei denti della ricorrente (parodontosi generalizzata, presenza di soli 8 denti naturali sorretti da poca sostanza dentaria, nessuna visita dentistica da 15 anni, presenza nel mascellare inferiore della radice del dente 35, perso probabilmente anni prima a causa della carie), sia la causa del trattamento che il dentista curante ha previsto di attuare. </p> <p class="R1N"><b><i><span><span> </span></span></i></b></p> <p class="R1N"><span>La questione contestata è circoscritta all’esistenza di un nesso di causalità fra l</span><span>'</span><span>evento che si è realizzato il 10 gennaio 2006 ed il danno alla salute occorso all</span><span>'</span><span>assicurata. Gli altri elementi costitutivi dell’infortunio contemplati dall’art. 4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.</span></p> <p class="R1N"><b><i><span><span> </span></span></i></b></p> <p class="R1N"><span>A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell</span><span>'</span><span>infortunio ed il danno alla salute dell</span><span>'</span><span>assicurata.</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Poiché con l</span><span>'</span><span>entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d</span><span>'</span><span>infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l</span><span>'</span><span>entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle sue singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo </span><span>TCA</span><span> i concetti applicati all</span><span>'</span><span>assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell</span><span>'</span><span>ambito dell</span><span>'a</span><span>ssicurazione sociale contro le malattie.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Il presupposto della <i>causalità naturale</i> è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione <i>sine qua non</i> del danno.</span></p> <p class="R1N"><span>È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STFA dell</span><span>'</span><span>8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid. </span>3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. <span>1b e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STFA dell</span><span>'</span><span>8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04). Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 </span>consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. <span>5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, dal momento che l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua esistenza (<span class="R1NCarattere"><span>Kummer</span></span>, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; <span class="R1NCarattere"><span>Gygi</span></span>, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi <i>possibile</i>. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più <i>probabili</i> (STFA del 26 settembre 2001, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18 settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. </span><span>2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; <span>Meyer</span>, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; <span>Spira</span>, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; <span>Kurmann</span>, “Verwaltungsverfahren und Verwal-tungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; <span>Beati</span> in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. </span><span>3; RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Su questi aspetti, si veda in particolare: <span>Duc</span>, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e <span>Locher</span>, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che <i>“(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.</i></span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; </span><span>STFA del 15 gennaio 2001 nella causa C. P.‑B., C 49/00;</span><span> DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 n. U 349, pag. 478 consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. In concreto, posto che il nesso di causalità naturale è dato (cfr. risposta della Cassa, punto 17: “… <i>particolare attenzione dev’essere riposta non tanto nell’esame del nesso di causalità naturale, quanto in quello del nesso di causalità adeguata tra l’infortunio ed il danno alla dentatura inferiore</i>.”), va esaminato se esiste anche il nesso di causalità adeguata tra l’evento del 10 gennaio 2006 e la necessità di estrarre i denti 31 e 41 e sostituirli con una protesi parziale al mascellare inferiore.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno alla salute lamentato, l'assicurata si rifà alle dichiarazioni del proprio curante, dr. med. dent. __________, secondo il quale non c</span><span>'</span><span>erano denti difettosi, né riparati , né otturati né colpiti da parodontosi (doc. 2). Questo nesso causale sarebbe adeguato, se si pone mente al fatto che una situazione traumatica come la caduta nella quale è stata coinvolta l</span><span>'</span><span>assicurata, è perfettamente adeguata a provocare un infortunio del tipo di quello che ha patito.</span></p> <p class="R1N"><b><i><span><span> </span></span></i></b></p> <p class="R1N"><span>La conclusione a cui giunge l</span><span>'</span><span>insorgente viene per contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta del parere espresso dal dr. med. dent. __________, suo dentista fiduciario. L</span><span>'</span><span>impatto del viso dell</span><span>'</span><span>assicurata contro la vasca da bagno al momento della caduta, non sarebbe stata la causa scatenante il danno ai denti (lussazione), giacché si sarebbe comunque prodotto - ad esempio con la masticazione - a motivo dello stato precario dei denti interessati.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.9. </span>Il 19 gennaio 2006 l’insorgente ha compilato l’”<i>avviso d’infortunio</i>” ed ha indicato che il 10 gennaio 2006 alle 20.30 nella sua casa “<i>scivolando ho pestato violentemente la bocca sul bordo della vasca da bagno</i>”. Quale genere delle ferite ha precisato: “<i>completa rottura della dentiera superiore, rottura e caduta denti nella mascella inferiore.</i>” (doc. 1) </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">In data 1. febbraio 2006 nel formulario relativo alle “<i>lesioni dentarie</i>” il dentista curante, dr. med. __________, dopo aver precisato di aver consultato la paziente per la prima volta l’11 gennaio 2006 ed aver costatato la presenza di 8 denti sul mascellare inferiore, ha indicato che risultava rotta la protesi superiore, che non vi erano denti difettosi o non riparati, che non vi erano denti otturati e che non vi erano denti colpiti da parodontosi. Quali misure terapeutiche immediate ha indicato: “<i>riparato e ribasato protesi tot. superiore</i>”.</p> <p class="R1N">Quali proposte per il trattamento definitivo ha indicato: “<i>protesi tot. superiore; ex 41-31 + prot provv. immediata + protesi parz. inferiore.</i>” (doc. 2).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Il 28 marzo 2006 l’assicuratore ha informato il curante che in base alla radiografia trasmessa, il 10 gennaio 2006 i denti erano già affetti da parodontite ed ha rifiutato l’assunzione dei costi poiché “<i>Già prima dell’infortunio questi denti dovevano essere smossi, dato che erano collegati all’osso solo da poca sostanza dentaria. Non potevano resistere ad una pressione straordinaria.</i>” (doc. 5). Dopo aver contattato telefonicamente il medico fiduciario, l’assicuratore ha deciso di assumersi i costi del trattamento immediato al mascellare superiore (riparazione e ribasamento della protesi), poiché connesso con l’evento del 10 gennaio 2006 (doc. 6).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"> Il 26 giugno 2006 il medico fiduciario della Cassa, dr. med. <span>__________, dopo aver visionato gli atti, ha confermato il rifiuto, affermando che “<i>die Zähne 31, 41 waren bereits vor dem Unfall so stark parodontal geschädigt, dass eine Extraktion unmittelbar bevorstand. Der Zaz hat diesbezüglich falsche Angaben gemacht auf dem Zahnschadenformular (er schrieb: kein Parodontalschäden und keine defekten Zähne).</i>“ e, circa i costi da assumere a carico della Cassa, lo specialista ha affermato che „<i>lediglich die Reparatur mit Unterfütterung der Oberkiefertotalprothese ist zu übernehmen.</i>“ ed ha aggiunto che „<i>Die Pat. weist ein ungepflegtes Gebiss auf im Unterkiefer. (…) gen. Parodontis, nicht ersetze fehlende Zähne. Hier wird versucht auf Kosten der KK eine Sanierung zu machen.</i>“ (doc. 12)</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N">Pendente causa il TCA ha interpellato il medico curante dell’assicurata, dr. med. dent. __________<span>, chiedendogli:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>1. Da quando conosce RI 1 e per quale motivo si è recata presso il Suo studio in data 11 gennaio 2006? </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. In cosa è consistito il suo intervento? Per quale motivo la protesi superiore, da lei riparata e ribasata, dovrebbe essere sostituita? Prima del 10 gennaio 2006 la protesi era ancora perfettamente funzionante?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>3. Secondo il medico fiduciario della Cassa malati, RI 1 è affetta da una grave parodontosi. Lei ha potuto accertare la presenza di questa malattia? In caso di risposta affermativa, per quale motivo sul formulario relativo alle lesioni dentarie figura che non vi sono denti colpiti da parodontosi? In caso di risposta negativa, come spiega che il medico fiduciario della Cassa malati ha accertato la presenza di questa malattia?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4. Lo stato dei denti 31 e 41 era già compromesso al momento dell’evento del 10 gennaio 2006? Lo stato della dentatura era a tal punto compromesso che il danno ai denti 31 e 41 avrebbe potuto realizzarsi anche in assenza di quanto avvenuto?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>5. L’evento del 10 gennaio 2006 ha provocato un danno ai denti 31 e 41 (di che tipo) e ne costituisce, in questo senso, perlomeno una concausa? Il danno ai denti 31 e 41 è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici?” (doc. VII)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 9 febbraio 2007 il medico curante si è limitato ad affermare che:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>La paziente RI 1, __________, si è presentata per la prima volta nel mio studio l’11 gennaio 2006 a seguito dell’incidente avvenuto il 10 gennaio 2006.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il mio intervento è stato come da preventivo, inviato alla CO 1 in data 1 febbraio 2006. Misure terapeutiche immediate per far sì che la paziente non girasse sdentata, indi ripristino della funzione masticatoria ed estetica.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La paziente RI 1 presenta una dentatura parziale nel mascellare inferiore, normale per la sua età (__________).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Non ho mai visto lo stato dentale della paziente prima dell’evento infortunistico del 10 gennaio 2006.” (doc. VIII)</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Con scritto 13 febbraio 2007 il TCA ha ribadito al medico curante, viste le sue risposte insoddisfacenti, di voler precisare quanto segue:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>1. Secondo il medico fiduciario della Cassa malati, RI 1 è affetta da una grave parodontosi. Lei ha potuto accertare la presenza di questa malattia? In caso di risposta affermativa, per quale motivo sul formulario relativo alle lesioni dentarie figura che non vi sono denti colpiti da parodontosi? In caso di risposta negativa, come spiega che il medico fiduciario della Cassa malati ha accertato la presenza di questa malattia?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. Lo stato dei denti 31 e 41 era già compromesso al momento dell’evento del 10 gennaio 2006? Lo stato della dentatura era a tal punto compromesso che il danno ai denti 31 e 41 avrebbe potuto realizzarsi anche in assenza di quanto avvenuto?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>3. L’evento del 10 gennaio 2006 ha provocato un danno ai denti 31 e 41 (di che tipo) e ne costituisce, in questo senso, perlomeno una concausa? Il danno ai denti 31 e 41 è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4. Eventuali osservazioni.” (doc. IX)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 17 febbraio 2007 il curante ha affermato:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>La paziente RI 1, __________, ha uno stato parodontale dei denti rimasti conforme alla sua età.</span></p> <p class="R2N"><span>Infatti questi ultimi, usati a sostegno della protesi parziale che la paziente ha in bocca, sono asintomatici e non presentano nessuna infezione attiva.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Non mi è dato di sapere come erano i denti della signora RI 1 prima dell’infortunio. Il fatto che i denti non toccati dall’infortunio sono ancora in bocca ad un anno dall’evento e permettono alla paziente di avere una funzione masticatoria buona mi fa pensare che, a detta della stessa, anche la situazione prima dell’evento fosse soddisfacente.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>I denti incisali inferiori lussati, erano ancora in bocca dopo l’evento infortunistico e sono la conseguenza dello stesso. Vale la buona fede della paziente.” </span><span>(doc. X)</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.10. </span><span>Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. </span><span>3a, 122 V 160 consid. 1c; <span class="R1NCarattere"><span>Hans-Jakob Mosimann</span></span>, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). </span><span>Nella sentenza pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>In particolare, per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 353 consid. 3b/aa e riferimenti).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Per parte loro, i referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>In relazione poi alle attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).</span></p> <p class="R1N"><span>Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.11<span>. </span>Dagli atti e dalle risposte fornite dai due dentisti emerge innanzitutto che in seguito all’avvenimento del 10 gennaio 2006, i denti n. 31 e 41, contrariamente a quanto riportato nel formulario relativo alle lesioni dentarie compilato dall’insorgente, non erano caduti in seguito all’urto, bensì risultavano semplicemente lussati o vacillanti.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il dentista fiduciario, sulla base delle radiografie posteriori all’evento, ha costatato che i denti erano comunque da estrarre, indipendentemente dall’accadimento, poiché affetti da parodontosi. L’insufficiente igiene orale, l’assenza di una visita dentistica negli ultimi 15 anni, la presenza nella gengiva della radice del dente 35, perso verosimilmente a causa della carie, la mancanza della sostanza dentaria necessaria a sorreggere gli 8 denti rimasti, sono indizi convergenti che hanno indotto lo specialista ad escludere qualsiasi nesso di causalità con l’evento del 10 gennaio 2006.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Da parte sua invece il curante nel formulario sulle lesioni dentarie (doc. 2) aveva indicato che non vi erano denti colpiti da parodontosi. Interpellato in merito in due occasioni dal TCA, lo specialista è risultato evasivo e assai succinto, dapprima non rispondendo alla domanda a sapere se l’insorgente è affetta da parodontosi e come spiega che il medico fiduciario ne ha accertato la presenza, in seguito limitandosi ad affermare che la paziente ha uno stato parodontale conforme alla sua età e che i denti “<i><span>usati a sostegno della protesi parziale che la paziente ha in bocca, sono asintomatici e non presentano nessuna infezione attiva</span></i><span>”.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"> Il curante non ha neppure risposto, in maniera precisa, alle ulteriori dettagliate domande di questo Tribunale, malgrado sia stato invitato in due occasioni a fornire maggiori dettagli sull’accaduto.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Tuttavia, dalle scarne risposte fornite, è possibile rilevare come, contrariamente a quanto asserito in sede di ricorso dalla medesima insorgente (cfr. pag. 7: “<i>come se ciò non bastasse, ha pure evitato qualsivoglia collaborazione con il medico dentista di fiducia della paziente [da oltre 15 anni]</i>,<i>…</i>”), il curante abbia visitato per la prima volta la ricorrente il giorno dopo l’avvenimento e non sia pertanto suo medico curante da oltre 15 anni. Inoltre, in contrasto con quanto affermato dall’assicurata, la situazione dei pochi denti rimasti prima dell’evento era tutt’al più “<i>soddisfacente</i>”, ma non impeccabile, come invece affermato a più riprese in sede di opposizione e di ricorso.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Rilevante è pure la circostanza, già evidenziata in precedenza, che i denti incisali inferiori lussati “<i>erano ancora in bocca dopo l’evento infortunistico</i>”, per cui non sono caduti e non si sono rotti il 10 gennaio 2006, contrariamente a quanto riportato sul formulario di avviso dell’infortunio.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1N">L’estrazione dei denti 31 e 41 e l’innesto di una protesi parziale inferiore va pertanto ricondotta alla presenza della parodontosi, diagnosticata dal medico fiduciario, e non all’avvenimento del 10 gennaio 2006.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Va a questo proposto rilevato che con sentenza del 10 ottobre 2003 nella causa B. (K 82/03), il TFA ha affermato:</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>4.1Les premiers juges soutiennent toutefois que, même si l'atteinte dont a été victime la recourante revêt la qualité d'un accident, le lien de causalité adéquate entre celle-ci et le dommage subi doit être nié, compte tenu de l'état antérieur de la dent lésée.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>De son côté, la recourante objecte que sa dent, même cariée, ne posait aucun problème pour manger et ne provoquait aucune douleur. La dent ayant résisté plusieurs années dans ces conditions, l'intéressée soutient que c'est bel et bien la pression anormale survenue au contact de la coquille de noix qui a provoqué la lésion.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.2 En l'espèce, la recourante s'est brisé une dent en mordant sur un morceau de coquille, de sorte que cet événement est en relation de causalité naturelle avec l'atteinte à la santé subie par l'assurée. Par ailleurs, conformément à la jurisprudence, le caractère adéquat du lien de causalité entre le fait constitutif d'un accident et la survenance d'un dommage dentaire ne peut être nié que s'il y a lieu d'admettre que la dent se fût brisée même en l'absence d'une sollicitation anormale (ATF 114 V 170 consid. </span>3b). Or, le docteur K.________ a indiqué que les deux prémolaires concernées <span>étaient solidarisées, que la première était vivante, mais que la seconde était dévitalisée. De plus, cette dernière présentait une grosse carie avec fracture de la racine. Ainsi, avant l'accident, cette dent était déjà perdue et aurait pu se casser à n'importe quel moment (procès-verbal de comparution</span></p> <p class="R2N"><span>personnelle du 6 janvier 2003). L'avis du docteur K.________ est entièrement partagé par le docteur P.________ (rapport du 25 avril 2002). </span><span>On ne saurait dès lors admettre l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident du 15 février 2002 et le dommage subi par la recourante.”</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R1N">In concreto il fiduciario ha accertato che già prima dell’avvenimento del 10 gennaio 2006 i denti 31 e 41, affetti da parodontosi, avrebbero dovuto essere estratti. I denti, anche se permettevano una masticazione regolare, erano irrecuperabili, la paziente aveva una pessima igiene orale, aveva perso quasi tutti i denti e soffre di una parodontosi generalizzata (doc. 12).</p> <p class="R1N">Come rileva la Cassa in sede di osservazioni, dagli atti emerge inoltre che la ricorrente da oltre 15 anni non si recava da un dentista per controlli periodici, che i denti 31 e 41 non erano né sani né trattati, che non sono caduti in seguito all’infortunio, ma sono rimasti lussati e che avrebbero potuto essere salvati. </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"><span> Va qui rammentato che l’art. 57 LAMal prevede che,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><sup><span>4</span></sup><span> Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine</span></p> <p class="R2N"><span> medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e</span></p> <p class="R2N"><span> all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono</span></p> <p class="R2N"><span> adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte</span></p> <p class="R2N"><span> dell’assicuratore.</span></p> <p class="R2N"><sup><span>5</span></sup><span> Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il</span></p> <p class="R2N"><span> fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli</span></p> <p class="R2N"><span> istruzioni."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario, divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale. Il medico fiduciario si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1N">In queste circostanze, questo TCA deve concludere che a giusta ragione l’assicuratore ha negato il nesso di causalità adeguata tra l’evento del 10 gennaio 2006 e l’estrazione dei denti 31 e 41 con conseguente allestimento della protesi parziale inferiore.</p> <p class="R1N">Una visita da parte del medico fiduciario oppure l’allestimento di una perizia, nonché l’assunzione di ulteriori prove si rivela superflua in ragione degli accertamenti effettuati da questo Tribunale che permettono di decidere senza la necessità di assumere ulteriori prove.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"><span> Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).</span></p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Su questo punto la decisione della Cassa merita conferma.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"> 2.12. <span>Rimane da esaminare se l’assicuratore, oltre alla riparazione ed al ribasamento della protesi superiore, deve intervenire e assumersi i costi di una nuova protesi in sostituzione di quella danneggiata.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Per l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A norma dell’art. 56 cpv. 1 LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 l'Alta Corte, a proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva ha stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra i costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel caso di specie la scelta non deve essere effettuata tra un impianto fisso ed uno amovibile, bensì tra la semplice riparazione della protesi amovibile e la sua sostituzione. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Inizialmente la ricorrente nel formulario sull’avviso di sinistro aveva indicato che la caduta aveva provocato la completa rottura della dentiera superiore, mentre in sede di opposizione ha evidenziato che l’impatto è stato tale da “mandare in frantumi la protesi dentaria della mascella superiore” (doc. 16). </span></p> <p class="R1"><span> Interpellato in merito circa il motivo per il quale la protesi superiore, riparata e ribasata il giorno seguente l’evento del 10 gennaio, fosse da sostituire (doc. VII), il medico curante, anche in questo caso, è stato assai succinto e non ha indicato precisamente per quale motivo la protesi, riparata e basata dovrebbe essere sostituita da una nuova, se non affermando di aver inizialmente predisposto delle misure terapeutiche immediate, per far sì che la paziente non girasse sdentata, e di ritenere la sostituzione necessaria per il ripristino della funzione masticatoria ed estetica (doc. VIII).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>Da parte sua il medico fiduciario ha perentoriamente affermato che “<i>lediglich die Reparatur mit Unterfütterung der Oberkiefertotalprothese ist zu übernehmen</i>” ed ha aggiunto che “<i>hier wird versucht auf Kosten der KK eine Sanierung zu machen</i>” (doc. 12).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>In concreto, la tesi dell’insorgente secondo cui la protesi sarebbe andata “<i>completamente in frantumi</i>” (cfr. ricorso pag. 9) viene smentita dalla circostanza che il curante ha potuto ripararla e ribasarla senza che vengano fatti valere particolari impedimenti. Allo stesso modo l’affermazione secondo cui l’impatto ha provocato la caduta di tutta la dentatura (cfr. ricorso pag. 2), oltre ad essere stata smentita dal curante (“<i>i denti incisali inferiori lussati, erano ancora in bocca dopo l’evento infortunistico</i>”), non può di sicuro valere per la mascella superiore, dove l’insorgente è priva di denti (cfr. doc. 2)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La circostanza che il curante abbia potuto riparare e ribasare la protesi, senza eccessivi problemi, indica piuttosto che la soluzione adottata era adeguata ed appropriata e non comprometteva la masticazione della ricorrente.</p> <p class="R1"> Del resto la Cassa non è tenuta ad assumersi i costi di una nuova protesi laddove, come nel caso concreto, la medesima era ormai vecchia (da 15 anni l’interessata non andava dal dentista) e pertanto sarebbe stata, comunque, da sostituire. Indicativo in tal senso è ancora il silenzio del curante laddove non ha risposto alla richiesta di voler precisare se la protesi, prima del 10 gennaio 2006, fosse perfettamente funzionante. Certo, in precedenza lo specialista non aveva mai visitato la ricorrente. Tuttavia, sulla base della sua esperienza avrebbe potuto stabilire lo stato in cui si trovava la protesi prima dell’evento litigioso.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Va qui, abbondanzialmente, menzionata la sentenza del 30 gennaio 2003 nella causa J., (K 126/01),dove il Tribunale delle assicurazioni vodese ha rifiutato di far assumere alla Cassa i costi per la ricostruzione di un ponte in oro e in porcellana, poiché l’infortunio aveva provocato un danno unicamente alla protesi, mentre non aveva prodotto alcun danno “<i>corporale</i>”. Il TFA non ha esaminato la questione, poiché, ritenuto che il trattamento ha avuto luogo all’estero e che non vi erano i presupposti per riconoscere la buona fede della ricorrente, il trattamento non era da mettere a carico dell’assicurazione sociale.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Alla luce di tutto quanto sopra esposto questo TCA deve concludere che la decisione della Cassa di ritenere adeguata ed appropriata, oltre che nettamente più economica, la riparazione ed il ribasamento della protesi va tutelata.</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Va infine evidenziato che la circostanza che la ricorrente è affiliata da quasi 50 anni presso il medesimo assicuratore, al quale ha sempre puntualmente versato quanto dovuto, è irrilevante per l’esito del ricorso.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1. Il ricorso é <b>respinto</b>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al </span><span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span><span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span>terzi implicati</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> </div></body></html>