1 - 9 UVG-Beschwerde (Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Beschwerden) Das Unfallereignis, bei welchem der Beschwerdeführer von einem rund 800 kg schweren Aufzugskübel einer Betonmischanlage erfasst und eingeklemmt wurde, wird als mittelschwer im Grenzbereich zu den schweren Ereignissen eingestuft. Der Beschwerdeführer leidet seit dem Unfall unter körperlichen Dauerschmerzen, die über 14 Jahre dauernde ärztliche Be- handlung ist ungewöhnlich lang und der Unfall zeichnet sich durch besonders dramatische Begleitumstände und Eindrücklichkeit aus, womit drei der sieben Kriterien gemäss Psycho- praxis erfüllt sind. Der Unfall ist somit adäquate Ursache der psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers. Erwägungen: I. 1. A., geboren 1972, erlitt am 26. Juni 2007 auf der Baustelle Bergrestaurant X. einen Ar- beitsunfall. Beim Betonieren riss plötzlich das Stahlseil der Betonmischanlage, wodurch der mit Betonkies gefüllte, zirka 800 kg schwere Aufzugskübel aus zirka vier Meter in die darunterliegende Öffnung fiel, in welcher A. stand und eingeklemmt wurde. Er wurde mit der Rega ins Kantonsspital St. Gallen gebracht. Dort wurde die Diagnose einer Beckenringfraktur mit oberer und unterer Schambeinastfraktur beidseits mit vent- raler Acetabulumfraktur beidseits, ISG-Fraktur links und kompletter Urethraruptur Pars membranacea, einer AC-Luxation Rockwood I links und einer Luxation Dig. IV Hand links gestellt. Am 2. August 2007 wurde er in die stationäre Reha nach Valens verlegt. Es folgten diverse stationäre Aufenthalte und Behandlungen. Die Suva sprach A. mit Verfügung vom 21. Oktober 2010 ab 1. März 2009 eine Invali- denrente für eine Erwerbsunfähigkeit von 12% zu. 2. Die Invalidenversicherung verneinte mit Verfügung vom 20. November 2014 einen An- spruch auf eine Invalidenrente. Die gegen diese Verfügung von A. erhobene Be- schwerde wies das Kantonsgericht Appenzell I.Rh., Abteilung Verwaltungsgericht, mit Entscheid vom 2. Juli 2015 ab. Die Invalidenversicherung sprach A. mit Vorbescheid vom 4. Februar 2020 rückwirkend ab 1. August 2018 eine halbe Rente zu, ausgehend von einer Einschränkung von 50% für jegliche Tätigkeiten ab sicher März 2017 und einem Invaliditätsgrad von 55%. 3. Mit Verfügung vom 17. August 2020 sprach die Suva A. ab dem 1. August 2018 für die Unfallfolgen neu eine Invalidenrente von 36% statt der bisherigen 12% zu. Diese Verfügung begründete sie im Wesentlichen damit, dass dem Versicherten aus medizinischen Gründen aufgrund der Unfallfolgen des Ereignisses vom 26. Juni 2007 Tätigkeiten, die ausschliesslich im Stehen, Gehen oder im Sitzen verrichtet werden müssten, nicht mehr zuzumuten seien. Ebenfalls seien ihm mittelschwere, schwere oder schwerste körperliche Tätigkeiten mit Heben von Lasten über 5 kg nicht mehr zu- zumuten, der linke Arm dürfe Stoss- oder Vibrationsbelastungen oder gewichtsbelas- tende Tätigkeiten auf Horizontalhöhe oder über Kopf nicht mehr ausgesetzt werden. Dem Versicherten seien aufgrund der Unfallfolgen leichteste oder leichte körperliche Tätigkeiten ausschliesslich unter wechselbelastenden Bedingungen überwiegend sit- zend im vollschichtigen Modus zuzumuten, wobei eine zeitliche Limitierung der adap- 2 - 9 tierten Tätigkeiten durch zusätzlich vormittags und nachmittags zu gewährenden Pau- sen von jeweils 60 Minuten aufgrund des neuropathischen Schmerzsyndroms gewährt werden sollten. Bei einem Valideneinkommen von Fr. 70'332.00 und einem Invaliden- einkommen samt Leidensabzug von 5% von Fr. 45'065.00 ergebe sich eine Erwerbs- einbusse von Fr. 25'267.00 und ein IV-Grad von 35,93%. 4. A. erhob am 1. September 2020 Einsprache gegen die Verfügung der Suva vom 17. August 2020. 5. Mit Einspracheentscheid vom 15. Juni 2021 wies die Suva die Einsprache von A. ab. Als Begründung führte sie an, strittig sei einzig, ob auch die psychischen Einschrän- kungen als Unfallfolgen zu berücksichtigten seien. Was die ab dem psychiatrischen Reha-Aufenthalt in der Klinik Seewis 2017 geklagten psychischen Beschwerden be- treffe, kämen der Unfall und seine direkten Folgen aufgrund der grossen Latenz nicht als unmittelbarer Auslöser in Frage. Eine Arbeitstätigkeit hätte der Versicherte nach dem Abschluss des Grundfalles in den Folgejahren nicht ausgeübt, was zu finanziellen Schwierigkeiten und einer entsprechenden Belastung geführt habe. Die Belastung durch diese arbeitslosigkeitsbedingten finanziellen Schwierigkeiten, durch das seiner- zeitige langjährige Strafverfahren, durch die fehlenden oder geringer als gewünschten Kontakte zu seinen Kindern, durch die Entfernung zu seiner übrigen Familie sowie die Sehnsucht nach seiner Heimat Portugal, seien unfallfremde Faktoren. Gleiches gelte für die vor dem Unfall bestehenden psychische Beschwerden sowie die unfallfremden Nackenbeschwerden, den Zustand an der rechten Schulter sowie an beiden Füssen. Nicht gefolgt werden könne dem Einwand in der Einsprache, der Versicherte sei von 2008 bis heute immer in psychiatrischer Behandlung gestanden. In den Akten seien le- diglich einzelne Behandlungen dokumentiert und beim Abschluss des Grundfalles hätte der Versicherte selbst bestätigt, es fände keine psychiatrische Behandlung statt. Der Unfall vom 26. Juni 2007 sei mit seinen Folgen nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung nicht geeignet gewesen, die Jahre nach der Rentenverfügung rückfallweise geklagten psychischen Beschwerden herbeizufüh- ren. Ein adäquater Kausalzusammenhang sei damit nicht gegeben. 6. A. (folgend: Beschwerdeführer) reichte am 12. Juli 2021 Beschwerde gegen den Ein- spracheentscheid der Suva vom 15. Juni 2021 ein. (…) III. 1. 1.1. Der Beschwerdeführer macht im Wesentlichen geltend, er sei bei der Baustelle Berg- restaurant X. von einem gefüllten Aufzugskübel einer Betonmischanlage erdrückt wor- den und habe mit den Augen dem Tode entgegengesehen. Der Aufzugskübel, welcher an oberster Stellung angekommen sei, sei durch einen Seilriss unkontrolliert nach un- ten gerast und habe ihn in die Vertiefung der Betonmischanlage herunterkatapultiert. Weiter sei er durch die Baumasse/Material eingeklemmt worden und er habe sich er- hebliche Verletzungen zugezogen. Dieser Geschehensablauf sei zweifelsohne einem schweren Unfall gleichzustellen, bei welchem das Geschehen per se die Psycho-Adä- quanz rechtsprechungsgemäss erfüllen lasse. Sollte der Sachverhalt in den Grenzbe- reich mittelschwer zu schwer zugeordnet werden, würden die weiteren erforderlichen Kriterien ebenso erfüllt sein. Die dramatischen Begleitumstände od. Eindrücklichkeit 3 - 9 des Unfalles seien zweifelsohne gegeben. Die Schwere und besondere Art der Verlet- zungen seien geeignet, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Er habe um sein Leben kämpfen müssen. Die ärztliche Behandlung habe ungewöhnlich lange gedauert, während Jahren hätten sich diverse Fachärzte und Fachkliniken mit dem Schmerzzu- stand befassen müssen. Noch heute erfolge eine konstante hausärztliche Betreuung mit Abgabe von diversen Schmerzmitteln. Die Existenz von körperlichen Dauerschmer- zen sei ohne weiteres ausgewiesen. Der Schmerzzustand bis zur psychischen Entglei- sung sei von keinem Arzt bezweifelt worden. Von Bedeutung sei dabei auch die ver- bleibende erektile Dysfunktion, welche er seit dem Unfall habe. Das Kriterium des schwierigen Heilverlaufs und der erheblichen Komplikationen ergebe sich allein schon aus der Tatsache, dass schwierige Operationen angestanden hätten und heute noch Restbeschwerden vorhanden seien, welche letztlich zu erheblichen psychogenen Be- lastungsstörungen führen würden. Das Kriterium von Grad und Dauer der physisch be- dingten Arbeitsunfähigkeit sei mit dem Zeitpunkt des damaligen Abschluss-Schreibens vom 11. Mai 2010 bestätigt worden, wonach dann eine Rente zugesprochen worden sei. Eine dreijährige Arbeitsunfähigkeit sollte genügen, um das Kriterium zu erfüllen. Insgesamt ergebe sich, dass der Unfall im schweren, zumindest im Grenzbereich der schweren Fälle einzustufen sei. Da zudem alle massgebenden Zusatzkriterien erfüllt seien, sei die Adäquanz zu bejahen. Die Begründung der erwähnten Latenzzeit sei un- zutreffend, weil die bestehende psychiatrische Problematik seit dem Unfall ununterbro- chen bestehend gewesen und behandelt worden sei. Während die Suva einzig die so- matische Situation überprüft habe, habe sie es unterlassen, die Prüfung des psychi- schen Zustandes mit den aktuellen Auswirkungen vorzunehmen. Eine natürliche Kau- salität zum Unfall vom 26. Juni 2007 sei überdies von keinem Arzt auch nicht im Ge- ringsten in Zweifel gezogen worden. 1.2. Die Beschwerdegegnerin erwidert im Wesentlichen, dem Unfall vom 26. Juni 2007 und seinen Folgen komme nicht die rechtsprechungsgemäss erforderliche massgebende Bedeutung zu, dass die Jahre nach der Rentenverfügung vom 21. Oktober 2010 rück- fallweise geklagten psychischen Beschwerden in einem adäquaten Kausalzusammen- hang zum Unfall stehen würden. Im Zeitpunkt der erstmaligen Rentenzusprechung mit Verfügung vom 21. Oktober 2010 hätten sich keine Anhaltpunkt für eine psychische Störung und ebenso wenig für eine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit ergeben. So sei im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 23. Oktober 2008 ausgeführt wor- den, es ergebe sich keine Störung mit Krankheitswert, welche eine arbeitsrelevante Leistungsverminderung begründen könnte. Auch in den kreisärztlichen Abschlussun- tersuchungen vom 24. Februar 2009 sowie vom 27. April 2010 hätten sich keine An- haltspunkte auf eine psychische Störung ergeben. Nicht zu beanstanden sei somit aus rechtlicher Sicht, dass der Fallabschluss mit Verfügung vom 21. Oktober 2010 ohne Adäquanzprüfung erfolgt sei. Dies möge der Kreisarzt übersehen haben, als er sich im Bericht vom 14. Juli 2020 nicht nur zum Medizinischen, sondern auch zu diesem recht- lichen, administrativen Aspekt geäussert und sich gefragt habe, weshalb die Administ- ration bis anhin keine Prüfung der psychischen Adäquanz vorgenommen habe. Der diesbezügliche Einwand in der Beschwerde erweise sich damit als unbeachtlich. Daran würden auch die Ausführungen im Bericht des aktuell behandelnden Psychiaters Dr. med. B. vom 3. Mai 2021 nichts zu ändern vermögen, denn es gelte zu beachten, dass Behandlungen bei ihm erst ab dem 26. Juli 2016, mithin erst Jahre nach dem folgenlo- sen Abschluss des Grundfalles, erfolgt seien. Bei der Begutachtung durch die Medas habe sich gemäss dem psychiatrischen Teilgutachten von Dr. med. C. vom 14. Mai 2014 keine psychiatrische Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit erge- ben. Der Versicherte, so die Ausführungen von Dr. med. C., habe den schweren Ar- beitsunfall vom 26. Juni 2007 ohne wesentliche anhaltende psychische Folgenschäden verarbeitet, es lasse sich weder eine Diagnose mit Krankheitswert auf der Achse I 4 - 9 (Psychiatrische Krankheiten) noch auf Achse II (Persönlichkeitsstörungen) stellen. Hin- sichtlich Absetzens der damaligen antidepressiven medikamentösen Behandlung führe er aus, dass für das Absetzen die langanhaltende weitgehende Remission spreche und dagegen die prekäre soziale Situation mit der Vereinsamung sowie dem deutlich spür- baren Heimweh nach Portugal und seiner Familie. Die Bejahung des adäquaten Kau- salzusammenhanges zwischen einem Unfall und in der Folge geklagten psychischen Beschwerden setze voraus, dass dem Unfall und seinen Folgen eine massgebende Bedeutung zukommen würden. Wenn Jahre nach einem zwar schweren Unfall rückfall- weise psychische Beschwerden geklagte würden, welche zuvor zu keinem Zeitpunkt zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt hätten und das Unfallereignis an sich (Hergang, Eindrücklichkeit) sowie seine Folgen (wie z.B. Schmerzen, Behandlun- gen, Arbeitsunfähigkeit) nicht Grund für die weitere Behandlung seien, sondern adä- quanzkriterienfremde Umstände (wie prekäre soziale Situation, Vereinsamung, Heim- weh) gegen die Beendigung der Behandlung sprächen, sei der Unfall mit seinen Fol- gen nicht der unmittelbare Auslöser der psychischen Beschwerden bzw. sei er nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung nicht geeignet gewesen, diese herbeizuführen. Bereits vor dem Unfall vom 26. Juni 2007 habe eine psychische Problematik bestanden, welche ab Juli 2005 hausärztlich behan- delt worden sei, wie aus einem Schreiben der damaligen Rechtsvertreterin vom 26. Ja- nuar 2011 an die IV-Stelle hervorgehe. Weiter würden diverse unfallfremde belastende Faktoren vorliegen (familiär belastende Situation mit Trennung von den Kindern, Sehn- sucht nach Heimat und Familie in Portugal etc.). Zudem seien erhebliche psychische Beschwerden erst mit einer mehrjährigen Latenz zum betreffend Psyche folgenlos ab- geschlossenen Grundfall aufgetreten. In Anbetracht dieser Umstände sei das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhanges fraglich. Weitere Abklärungen dazu würden sich jedoch in Anbetracht der ohnehin fehlenden Adäquanz erübrigen. 1.3. Der Beschwerdeführer erwidert, für eine spätere rückfallweise geklagte Verschlimme- rung des psychiatrischen Status wäre der Kausalzusammenhang durch den Mediziner zu beurteilen. In keinem medizinischen Aktenstück werde eine Rückfallkausalität abge- lehnt. Dass nun adäquanzkriterienfremde Umstände (Vereinsamung, Heimweh usw.) ins Spiel gebracht würden, sei befremdend und unglaublich. Einem 35-Jährigen, bei welchem durch den lebensbedrohlichen Unfall nebst der Vitalität/körperliche Funktiona- lität die Männlichkeit verloren gehe, und er dies einfach so ohne geistige Belas- tung/Vereinsamung hinnehmen müsse, sei nicht näher zu kommentieren. Ebenso habe über all die Jahre lückenlos eine ambulante psychiatrische Behandlung mit Abgabe ei- ner entsprechenden Medikation (Trittico, Temesta) stattgefunden. Die Einschränkung der Erwerbsfähigkeit durch das psychiatrische Leiden habe nachweislich in den Folge- jahren zugenommen. Nicht nur die somatischen Beschwerden seien verstärkt manifest geworden, ebenso erschwerend habe sich parallel dazu die Verschlechterung auf das psychiatrische Beschwerdebild ausgewirkt, welches sich ganz sicher nicht wegen der Vereinsamung, Heimweh usw. entwickelt habe, vielmehr jedoch klar infolge der zuneh- mend negativen psychosomatischen Auswirkungen nach dem schweren Unfall vom 26. Juni 2007 begründet sei. 2. 2.1. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher Kausal- zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge- treten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge- dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natür- lichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un- mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende 5 - 9 Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge- dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (vgl. BGE 129 V 177 E. 3.1). Weiter setzt die Leistungspflicht der Unfallversicherung voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und der damit verursachten Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit ein adä- quater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint. Die Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, darf in der sozialen Unfallver- sicherung nicht auf den psychisch gesunden Versicherten beschränkt werden. Viel- mehr ist auf eine weite Bandbreite der Versicherten abzustellen. Hiezu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde. Die Gründe dafür, dass einzelne Gruppen von Versicherten einen Unfall langsamer oder schlechter verar- beiten als andere, können z.B. in einer ungünstigen konstitutionellen Prädisposition o- der allgemein in einem angeschlagenen Gesundheitszustand, in einer psychisch belas- tenden sozialen, familiären oder beruflichen Situation oder in der einfach strukturierten Persönlichkeit des Verunfallten liegen. Somit bilden im Rahmen der erwähnten weit ge- fassten Bandbreite auch solche Versicherte Bezugspersonen für die Adäquanzbeurtei- lung, welche im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung eines Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf ei- nen Unfall nicht optimal reagieren. Daraus ergibt sich, dass für die Beurteilung der Frage, ob ein konkretes Unfallereignis als alleinige Ursache oder als Teilursache nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, zu einer bestimmten psychischen Schädigung zu führen, kein allzu strenger, sondern im dargelegten Sinne ein realitätsgerechter Massstab angelegt werden muss. Bei Un- fällen, die zu psychischen Fehlreaktionen führen, stellt das Unfallereignis selten die al- leinige Ursache, sondern meistens nur eine Teilursache dar. Die Bejahung des adä- quaten Kausalzusammenhangs setzt auch in Fällen, in denen für einen psychischen Gesundheitsschaden mit Krankheitswert der konstitutionellen Prädisposition grösseres Gewicht zukommt als dem Unfallereignis, voraus, dass der Unfall eine massgebende Teilursache für das psychische Leiden ist. Für das Vorliegen eines adäquaten Kausal- zusammenhangs muss dem Unfall mit seinen Begleitumständen im Verhältnis zur vor- traumatischen Persönlichkeitsstruktur, aber auch im gesamten Zusammenhang eine "gewisse Bedeutung" zukommen. Die Frage nach der generellen Eignung eines Unfal- lereignisses, eine psychisch bedingte Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit zu bewirken, ist aufgrund einer Würdigung der Gesamtheit der Umstände vor und nach dem Unfall zu beurteilen. Dazu gehören gemäss dieser Rechtsprechung die Schwere des Unfalles, die Eindrücklichkeit des Unfalles für den Betroffenen, die Begleitumstände, die Art und Schwere der erlittenen somatischen Verletzungen, die Dauer der ärztlichen Behand- lung und die damit verbundenen körperlichen Schmerzen, der Grad der Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit sowie die vortraumatische Per- sönlichkeit des Versicherten. Zu würdigen ist überdies die Art und Weise der Verarbei- tung des Unfallereignisses durch den Versicherten aufgrund seiner psychischen Kon- stitution und der von ihm erlebte psychische Stress, sofern ein akutes Ereignis oder eine längere Belastungssituation besteht, die ausserhalb der alltäglichen menschlichen Erfahrung liegt. Die Entwicklung nach dem Unfall muss folglich der vortraumatischen Persönlichkeit des Versicherten, d.h. dem psychischen Zustand, den durchgemachten 6 - 9 (insbesondere psychosomatischen) Krankheiten sowie der Arbeits- und Erwerbsunfä- higkeit vor dem Unfall gegenübergestellt werden. Das Ergebnis dieses Vergleiches ge- stattet es der Verwaltung bzw. dem Richter, die Frage nach der Adäquanz des Kausal- zusammenhangs zu beurteilen. Um über verlässliche und aussagekräftige Entschei- dungsgrundlagen zu verfügen, ist die Einholung einer psychiatrischen Expertise unum- gänglich (vgl. BGE 115 V 133 E. 4; sogenannte Psychopraxis). Bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz kann der adäquate Kausalzusammenhang zwi- schen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres ver- neint werden. Dieser ist nicht geeignet, einen invalidisierenden psychischen Gesund- heitsschaden zu verursachen (vgl. BGE 115 V 133 E. 6a). Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Er- werbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invali- disierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken. Demzufolge wird sich bei dieser Gruppe von Unfällen die Einholung einer psychiatrischen Expertise meistens er- übrigen (vgl. BGE 115 V 133 E. 6b). Der mittlere Bereich umfasst jene Unfälle, welche weder der ersten noch der zweiten Gruppe zugeordnet werden können. Hier lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit ein adäqua- ter Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beant- worten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon er- scheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Solche - unfallbezogenen - Um- stände können als Beurteilungskriterien dienen, weil sie ihrerseits nach dem gewöhnli- chen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet sind, in Verbin- dung mit dem Unfall zu einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit zu führen oder diese zu verstärken. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder be- sondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eig- nung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; ungewöhnlich lange Dauer der ärztli- chen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Kom- plikationen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (vgl. BGE 115 V 133 E. 6c). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist jedoch nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und psychisch be- dingter Erwerbsunfähigkeit neben dem Unfall allenfalls ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist. Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise er- füllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu- sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adä- quanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die mög- licherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mit begünstigt haben könnten. Erweist sich ein Unfall bei gegebenem natürlichem Kausalzusammenhang nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung als geeignet, eine psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit zu verursachen, so darf die Adäquanz des Kausalzusammenhangs beispielsweise nicht etwa deshalb verneint werden, weil der betroffene Versicherte mit seiner besonderen Prädisposition ausserhalb der erwähnten 7 - 9 weiten Bandbreite liegt. Andernfalls würde von diesem Versicherten zu Unrecht ver- langt, dem Unfallereignis einen grösseren psychischen Widerstand entgegenzusetzen, als dies von einem der erwähnten Bandbreite angehörenden Versicherten erwartet würde (vgl. BGE 115 V 133 E. 6c). 2.2. Vorliegend ist unbestritten, dass beim Beschwerdeführer psychische Beschwerden vor- liegen. Strittig ist jedoch, ob diese als Unfallfolgen zu berücksichtigten sind. 2.3. Der Beschwerdeführer litt bereits vor dem Unfall an einer psychischen Erkrankung, weswegen er nach Angaben seiner damaligen Rechtsvertreterin in ihrem Schreiben an die IV-Stelle vom 26. Januar 2011 bei Dr. med. D., Psychiatrie FMH, in Behandlung war. In seiner Arbeitsfähigkeit war er jedoch nicht eingeschränkt. Aufgrund der medizi- nischen Unterlagen in den Akten leidet der Beschwerdeführer seit dem Unfall ununter- brochen unter psychischen Beschwerden, welche auch medikamentös mit Trittico, Cipralex, Temesta, Mirtazap, Escitalopram und Lyrica behandelt wurden. Dies ist den ärztlichen Berichten des Kantonsspitals St. Gallen, der Klinik Valens, der Rehaklinik Bellikon, von Dr. med. E., von Dr. B., von Dr. med. F. und der Reha Seewis zu entneh- men. Dies bestätigte auch der Case Manager der Beschwerdegegnerin, der im admi- nistrativen Verlauf vom 22. Februar 2020 festhielt, dass sich der Beschwerdeführer über all die Jahre in ärztlicher Behandlung befunden habe. Der psychische Zustand sei seitens des Beschwerdeführers eher verdrängt worden. Psychisch habe der Beschwer- deführer zunehmend abgebaut, sodass im Juli 2017 eine stationäre Einweisung in die Reha Seewis notwendig geworden sei. Bereits ein Jahr zuvor habe sich der Beschwer- deführer für eine psychische Unterstützung bei Herrn Dr. med. B. angemeldet. Aktuell fände ein- bis zweimal monatlich eine psychiatrische Gesprächstherapie bei Herrn Dr. med. B. statt. Dass sich die psychischen Beschwerden seit dem Unfall massge- bend verschlechtert haben, kann den Berichten von Dr. med. B. vom 21. Oktober 2020 und 3. Mai 2021 entnommen werden. So stellte er die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1), einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) und nichtorgani- sche Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (F51.2) mit einer Prognose zur Arbeitsfähig- keit von lediglich 30-50% - vor dem Unfall war der Beschwerdeführer in seiner Arbeits- fähigkeit trotz psychischer Beschwerden nicht eingeschränkt. Schliesslich gab der Kreisarzt Dr. med. G. mit Bericht vom 9. Juli 2020 an, der Beschwerdeführer müsse seit 13 Jahren Psychopharmaka einnehmen und stehe weiterhin in regelmässiger psy- chologischer und psychiatrischer Mitbetreuung. Unter Berücksichtigung des vital bedro- henden Unfallereignisses und der zeitlichen Koinzidenz der beim Versicherten auftre- tenden psychologischen beziehungsweise psychiatrischen Störung im Sinne einer De- pression sei nicht nachvollziehbar, warum von der Administration eine Prüfung der psy- chischen Adäquanz zu keinem Zeitpunkt nach dem lebensbedrohlichen Unfallereignis in Erwägung gezogen wurde. Diesbezüglich werde der Administration empfohlen - ge- gebenenfalls auch unter Einbeziehung einer Beurteilung auf psychiatrischem Fachbe- reich - die Kausalität der seit dem Unfallereignis vorliegenden psychischen Störungen des Versicherten in Zusammenhang mit dem Unfallereignis zu prüfen. Das ununterbro- chene Bestehen der psychischen Problematik des Beschwerdeführers widerlegt die Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach der Unfall aufgrund der grossen Latenz nicht als unmittelbarer Auslöser der psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers in Frage käme und der natürliche Kausalzusammenhang fraglich sei. Der Unfall kann somit nicht weggedacht werden, ohne dass die psychischen Beschwerden in der heuti- gen Intensität, zu der die von der Beschwerdegegnerin aufgeführten unfallfremden Faktoren wie belastende familiäre Situation und Heimweh jedenfalls nur unmassge- blich beitrugen, wegfielen. Es ist nachvollziehbar, dass der Beschwerdeführer mit sei- nem Schicksal hadert, nachdem ihm der schwere Unfall nach seinen Angaben das Le- 8 - 9 ben in körperlicher, vitaler (schwerste verbliebene Erektionsstörung) und in psychi- scher Hinsicht völlig auf den Kopf gestellt habe und er nie mehr in einem vernünftigen Masse habe beruflich Fuss fassen können. Zwischen dem Unfallereignis und den psy- chischen Beschwerden des Beschwerdeführers besteht somit ein natürlicher Kausalzu- sammenhang. 2.4. Dem Unfallereignis, bei welchem der Beschwerdeführer von einem rund 800 kg schwe- ren Aufzugskübel einer Betonmischanlage erfasst und eingeklemmt worden war, kommt für die Entstehung einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit eine massge- bende Bedeutung zu. Er erweist sich bei objektiver Betrachtung als schwerwiegender als jene Unfallereignisse, welche gemäss Bundesgericht den mittelschweren Ereignis- sen im engeren Sinn zugeordnet werden. Gestützt auf die Kasuistik könnte der Unfall gar als schwerer Unfall gewichtet werden, jedenfalls wird er aber als mittelschwer im Grenzbereich zu den schweren Ereignissen eingestuft. Der Beschwerdeführer leidet seit dem Unfall unter körperlichen Dauerschmerzen in den Hüften, in der linken Schulter, dem linken Bein und dem Rücken, welche er auch medikamentös zu lindern versucht. Dies wird durch die Berichte von Dr. med. F. vom 5. September 2016, von Dr. med. B. vom 27. September 2016, 21. Oktober 2020 und 3. Mai 2021, der Reha Seewis vom 29. August 2017, von Dr. med. H. vom 16. Januar 2019, vom Hausarzt Dr. med. E. vom 1. April 2020, von Dr. med. I. vom 8. April 2020 sowie vom Kreisarzt Dr. med. G. vom 14. Juli 2020 bestätigt. Hinzu kommt, dass die seit über 14 Jahre dauernde ärztliche Behandlung mit diversen Klinikaufenthalten (Kantonsspital St. Gallen, Klinik Valens, Rehaklinik Bellikon, Reha Seewis) ungewöhn- lich lange ist. Schliesslich zeichnet sich der Unfall durch besonders dramatische Be- gleitumstände und Eindrücklichkeit aus: Seine Ausführungen, dass er mit den Augen dem Tode entgegengesehen habe, ist nachvollziehbar, sah er doch einen gefüllten, rund 800 kg schweren Aufzugskübel der Betonmischanlage aus vier Metern Höhe auf sich herabstürzen und war danach bei vollem Bewusstsein unter starken Schmerzen und grossem Druck auf den Thorax, weshalb er kaum atmen konnte, während mehre- rer Minuten an einem Ort weitab der Zivilisation auf knapp 1800 Höhenmeter einge- klemmt. Weiter könnte diskutiert werden, ob vorliegend auch das Kriterium der beson- deren Art der erlittenen Verletzungen, welche geeignet sind, psychische Fehlentwick- lungen auszulösen, erfüllt ist, zumal der Beschwerdeführer seit dem Unfall stark unter urogenitaler Beschwerdesymptomatik mit erektiler Dysfunktion leidet. Da jedoch von den sieben Kriterien gemäss Psychopraxis bereits drei Kriterien erfüllt sind, braucht dieses und auch die weiteren drei Kriterien bei der vorliegend erfolgten Beurteilung des Unfalls als mittelschwerer im Grenzbereich zu einem schweren Unfall nicht mehr ge- prüft zu werden. Der Unfall vom 26. Juni 2007 ist folglich adäquate Ursache der psychischen Beschwer- den des Beschwerdeführers. Somit ist irrelevant, ob die bereits vor dem Unfall beste- henden psychischen Beschwerden eine allfällig psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben, andernfalls der Beschwerdeführer dem Unfall gar einen grösse- ren psychischen Widerstand als eine Person ohne psychische Beeinträchtigung entge- genzusetzen hätte, was nicht angehen darf. Den Akten ist jedenfalls nicht zu entneh- men, welche Diagnose beim Beschwerdeführer betreffend seine psychischen Be- schwerden vor dem Unfall vom 26. Juni 2007 vorgelegen hat, hingegen ist bekannt, dass diese den Beschwerdeführer in seiner Arbeitsfähigkeit nicht einschränkten. Ent- sprechend kann der vortraumatische psychische Zustand keinen Schweregrad aufge- wiesen haben, der den Unfall vom 26. Juni 2007 zur nicht massgebende Teilursache für das aktuelle psychische Leiden degradieren würde. 9 - 9 2.6. Der Einspracheentscheid vom 15. Juni 2021, mit welchem der Kausalzusammenhang verneint wurde, ist demnach aufzuheben. Ob und inwieweit der Beschwerdeführer auf- grund seiner psychischen Beschwerden nebst den körperlichen Beschwerden zusätz- lich arbeitsunfähig ist, kann nicht beantwortet werden, da die Akten zu wenig Anhalts- punkte geben. Die Streitsache ist zur diesbezüglichen weiteren Abklärung mittels psy- chiatrischem Gutachten und Neuverfügung betreffend die Invalidenrente an die Be- schwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerde ist somit teilweise gutzuheissen. Kantonsgericht Appenzell I.Rh., Verwaltungsgericht, Entscheid V 8-2021 vom 7. Dezember 2021