Versicherungsgericht 3. Kammer VBE.2024.222 / mg / nl Art. 106 Urteil vom 14. November 2024 Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Peterhans Oberrichterin Fischer Gerichtsschreiber Güntert Beschwerde- führerin A._____ vertreten durch B._____, Beschwerde- gegnerin EGK-Gesundheitskasse, Birspark 1, Postfach, 4242 Laufen Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 15. April 2024) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Die 1953 geborene Beschwerdeführerin ist bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenversichert. Sie erkrankte im Juni 2018 an einer schweren Meningoencephalitis/-radikulitis und erhielt in der Folge medizi- nische Behandlung, unter anderem seit dem 1. April 2020 in Form von Phy- siotherapie. Mit Schreiben vom 4. Juli 2023 ersuchte Dr. med. D._____, Praktischer Arzt, um Verlängerung der Kostengutsprache für Physiothera- pie in einer Frequenz von zwei Sitzungen pro Woche. Mit Schreiben vom 17. Juli 2023 erteilte die Beschwerdegegnerin Kostengutsprache für 36 Physiotherapiesitzungen in einer Frequenz von maximal zwei Sitzungen pro Woche. Am 12. Dezember 2023 ersuchte Dr. med. D._____ um erneute Kostengutsprache für Physiotherapie in einer Frequenz von zwei Sitzungen pro Woche. Nach Rücksprache mit dem Vertrauensärztlichen Dienst (VAD) erteilte die Beschwerdegegnerin am 15. Dezember 2023 Kostengutspra- che für zwei Sitzungen Physiotherapie pro Woche ab dem 1. Dezember 2023 und ab dem 1. April 2024 bis zum 30. September 2024 für eine Sit- zung pro Woche und wies darauf hin, dass eine weitere Kostengutsprache nur bei Erfüllung verschiedener Voraussetzungen geprüft bzw. die entspre- chende Leistungspflicht andernfalls abgelehnt werde. Auf Ersuchen der Be- schwerdeführerin erliess die Beschwerdegegnerin am 29. Januar 2024 eine Verfügung, in der sie Kostengutsprache wie mit Schreiben vom 15. Dezember 2023 dargelegt erteilte. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie nach neuerlicher Rücksprache mit dem VAD mit Einspracheent- scheid vom 15. April 2024 ab. 2. 2.1. Gegen den Einspracheentscheid vom 15. April 2024 erhob die Beschwer- deführerin mit Eingabe vom 29. April 2024 Beschwerde und stellte folgen- des Rechtsbegehren: " Die Langzeitkostengutsprache für Physiotherapie, Tarif -Position 7311 (ganzer Körper, zwei pro Woche) für aaa A._____, sei zu verlängern bis 31.12.2025." 2.2. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 4. Juli 2024 die Abweisung der Beschwerde unter Kosten - und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdeführerin. 2.3. Mit Eingabe vom 25. Juli 2024 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem An- trag fest. - 3 - Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1. Die Beschwerdeführerin beantragt vorliegend Kostengutsprache für zwei Sitzungen Physiotherapie pro Woche bis zum 31. Dezember 2025. Im ver- waltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zustän- dige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheides – Stellung genommen hat. Die Be- schwerdegegnerin hat mit Verfügung 29. Januar 2024 (Vernehmlassungs- beilage [VB] 7) und mit Einspracheentscheid vom 15. April 2024 (VB 12) über die Kostengutsprache für Physiotherapie für den Zeitraum vom 1. April 2024 bis zum 30. Septe mber 2024 entschieden. Soweit die Beschwerde- führerin vorliegend Kostengutsprache für den Zeitraum vom 1. Oktober 2024 bis 31. Dezember 2025 beantragt, ist dies nicht Gegenstand des an- gefochtenen Einspracheentscheids. Demzufolge fehlt es an einem Anfech- tungsobjekt im Sinne von Art. 56 Abs. 1 ATSG, weshalb auf die Be- schwerde in diesem Umfang nicht einzutreten ist. 1.2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kosten- übernahme für Physiotherapie in zweimal wöchentlicher Behandlungsfre- quenz im Zeitraum vom 1. April bis 30. September 2024 hat. 2. 2.1. Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgeliste- ten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraus- setzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Be- handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete phy- siotherapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG in Verbin- dung mit Art. 46 f. KVV und Art. 5 KLV). 2.2. In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungs- pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sind (WZW-Kriterien). - 4 - 2.3. Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Be- handlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physio- therapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankhei- ten des muskuloskelet talen oder neurologischen Systems oder der Sys- teme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden. Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzun- gen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortge- setzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen be- gründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und be- antragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV). 2.4. Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetz- lichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeord- nete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztli- chen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzun- gen beschränkt (Urteil des Bundesgerichts 9C_374/2010 vom 23. Dezem- ber 2010 E. 3.2 mit Hinweisen). 3. 3.1. Die Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen Einspracheent- scheid vom 15. April 2024 (VB 12) auf die Stellungnahme des VAD, Dr. rer. nat. Dr. med. E._____, Fachärztin für Radio-Onkologie Strahlentherapie, vom 29. Februar 2024 (VB 10). Diese führte aus, die Physiotherapie sei für den Erhalt der Funktion und für die Sturzprophylaxe sinnvoll. Bei Status nach Meningoencephalitis sei eine Langzeitphysiotherapie im Bereich des ganzen Körpers ausgewiesen. Die Erholung erfolge langsam. Eine Fortfüh- rung einmal pro Woche sei sinnvoll und indiziert. Gemäss Berichten erhalte die Beschwerdeführerin ebenfalls Ergotherapie, es erfolge also zweimal wöchentlich Therapie. Eine Indikation für eine intensivierte Therapie zwei- mal pro Woche sei nicht ersichtlich und schlüssig aus den Berichten zu - 5 - entnehmen. Dr. rer. nat. Dr. med. E._____ empfahl der Beschwerdegegne- rin, Kostengutsprache für Langzeitphysiotherapie im Zeitraum vom 1. April bis 30. September 2024 einmal wöchentlich zu erteilen (VB 10). 3.2. In ihrer Vernehmlassung vom 4. Juli 2024 verweist die Beschwerdegegne- rin zudem auf d ie vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. F._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, vom 17. Juni 2024 (VB 16). Dieser führte aus, auch wenn bei der jetzt 71 Jahre alten Beschwerdeführerin eine schwere neurologische Erkrankung vorliege mit langer Hospitalisationsdauer, so sei nach nunmehr sechs Jahren nach der Erkrankung davon auszugehen, dass die Rehabili- tationsphase abgeschlossen sei. Langzeittherapien mit einer oder zwei wö- chentlichen Sitzungen seien hinsichtlich ihrer Evidenz kritisch zu hinterfra- gen. Eine Rechtfertigung hierfür wäre eine ernsthafte Erkrankung, was bei der Beschwerdeführerin zweifelslos vorliege, oder eine Komplikation, die allerdings derzeit nicht beschrieben werde. Langzeittherapien seien zum Beispiel bei Polyarthritis, Multiple r Sklerose oder anderen neurologischen Krankheitsbildern mit Spastität und Kontrakturgefahr sinnvoll. Eine Spasti- tät liege bei der Beschwerdeführerin nicht vor. Hier bestimme eher die Po- lyneuropathie das Krankheitsbild. Eine Kontrakturgefahr könne auch bei ei- ner peripheren Störung (Polyneuropathie) bestehen, wenn funktionsfähige Muskelgruppen (Antagonisten) vermehrt aktiviert würden. Insofern könne die Indikation für eine Langzeittherapie gestellt werden, weniger zur Ver- besserung der Situation als zum Erhalt der derzeitigen Situation. Die Fre- quenz der Behandlungen solle der Situation der Beschwerdeführerin ange- passt werden. Die paritätische Vertrauenskommission habe entschieden, dass es bei Langzeittherapie nach Abschluss der Rehabilitationsphase im Sinne der Wirtschaftlic hkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit gemäss Art. 32 KVG sinnvoll sei, die Position 7311 42 Mal pro Jahr zu vergüten. Aufgrund der derzeitigen Einschränkungen der Beschwerdeführerin be- stehe keine Indikation , die Physiotherapie zweimal wöchentlich durchzu- führen. Eine regelmässige, einmal die Woche durchgeführte Sitzung sei für einen stabilen Verlauf ausreichend (VB 16 S. 2). 4. 4.1. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob die- ser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medi- zinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352). - 6 - 4.2. Die Krankenversicherer sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG verpflichtet, Ver- trauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese beraten die Ver- sicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung; sie überprüfen insbesondere die Voraussetzun gen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57 Abs. 4 KVG). Sie sind in ih- rem Urteil unabhängig, und weder Versicherer noch Leistungserbrin ger noch deren Verbände dürfen ihnen Weisungen erteilen (Art. 57 Abs. 5 KVG). Die blosse Tatsache, dass ein Arzt arbeitsvertraglich an eine Kran- kenversicherung gebunden ist, erlaubt es nicht, an der Objektivität der ärzt- lichen Einschätzung zu zweifeln. Der Vertrauensarzt gilt grundsätzlich als unabhängiger Experte. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrau ens- ärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht denn auch grundsätzlich den glei- chen Stellenwert wie die versicherungsinternen Arztberichte der UVG-Ver- sicherer ( GEBHARD EUGSTER, SBVR Soziale Sicherheit , 3. Aufl., Ba- sel 2016, S. 485 N. 262). Diesen Berichten kommt nicht derselbe Beweis- wert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber so weit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.7 S. 471). 5. 5.1. Die Beschwerdeführerin macht sinngemäss zusammengefasst geltend, die Berichte ihrer behandelnden Ärzte würden ihr weiteres Entwicklungspoten- tial bestätigen (Beschwerde S. 2 f.). Zudem habe der VAD-Arzt Dr. med. F._____ in seiner Beurteilung auf das Alter der Beschwerdeführerin hinge- wiesen, weshalb diese aufgrund ihres Alters diskriminiert worden sei (Stel- lungnahme vom 25. Juli 2024 S. 2). 5.2. 5.2.1. Der behandelnde Arzt Dr. med. D._____, Praktischer Arzt, führte in seinem Bericht vom 12. Dezember 2023 aus, die Beschwerdeführerin mache sehr motiviert kontinuierlich Fortschritte. Er bitte um eine Verlängerung der Kos- tengutsprache für Physiotherapie mit wie bisher zwei Therapieeinheiten pro Woche, Pos. 7311 (VB 4). 5.2.2. Im Bericht vom 26. Februar 2024 hielt Dr. med. D._____ fest, die Beschwer- deführerin sei nach schwerer Meningoencephalitis vor vier Jahren in am- bulanter Physiotherapie. Zur Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte sei die bisherige Physiotherapie unbedingt weiter zu führen. Das Risiko ei- nes Verlustes der erreichten Mobilität wiege in der Folge so schwer, dass dies aus medizinischer Sicht absolut indiziert sei. Die Beschwerdeführerin sei trotz ihrer Defizite motiviert und arbeite gut mit , um langsam und - 7 - kontinuierlich ihre Ziele zu erreichen. Er bitte um die Fortsetzung der Kos- tengutsprache für die Physiotherapie 2x/Woche (VB 8). 5.2.3. Dr. med. G._____, Kantonsspital B._____ hielt in ihrem Bericht vom 16. Februar 2024 fest, die Beschwerdeführerin berichte über keine neuen Beschwerden seit der letzten Kontrolle vom Februar 2022. Wegen Nystag- mus habe sie weiterhin Beschwerden beim Fokussieren. Mit Rollator könne sie ca. 800 -1000 m in 30 -45 Minuten zurücklegen. Ganz ohne Gehhilfe werde das Gehen nur in der Physiotherapie geübt. Zusammenfassend liege anamnestisch und klinisch unter regelmässiger Physio- und Ergothe- rapie ein weitgehend stabiler Verlauf vor. Man empfehle weiterhin a mbu- lante Physiotherapie zum Kraftaufbau/-erhalt, zur Erhöhung der Rumpfsta- bilität, Steigerung der Beweglichkeit sowie zum Erhalt der Selbständigkeit bei Transfers und bei Alltagsaktivitäten und als Sturzprophylaxe (VB 8.1). 5.3. Die VAD-Ärzte Dr. rer. nat. Dr. med. E. und Dr. med. F._____ begründen nachvollziehbar und schlüssig, warum sie zum Ergebnis kamen, dass bei der Beschwerdeführerin Physiotherapie mit (nur) einer Sitzung pro Woche sinnvoll und angezeigt sei (VB 10; 16). Weshalb abweichend von der Emp- fehlung der VAD-Ärzte eine Therapiefrequenz von zwei Sitzungen pro Wo- che notwendig sein soll, geht aus den Berichten der behandelnden Ärzte nicht hervor. Dr. med. G._____ empfahl die Fortsetzung der Physiothera- pie, was unbestritten ist. Sie äusserte sich jedoch nicht zur Frequenz der Sitzungen. Dr. med. D._____ hielt fest, dass eine Therapiefrequenz von zwei Sitzungen pro Woche absolut indiziert sei, begründete dies aber le- diglich mit dem Risiko einer möglichen Verschlechterung des Gesundheits- zustands. Inwiefern dieses Risiko vorliegt und insbesondere weshalb von der Empfehlung des VAD, welcher sich wiederum auf die Empfehlung der paritätischen Vertrauenskommission stützte (VB 16), abzuweichen ist, geht aus dem Bericht von Dr. med. D._____ nicht hervor. Zudem wies VAD-Arzt Dr. med. F._____ ausdrücklich darauf hin, dass bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustands mehr als die empfohlenen 42 Behandlungen pro Jahr abgerechnet werden könnten (VB 16). Die Berichte der behandelnden Ärzte sind daher nicht geeignet, Zweifel an der Vollständigkeit und Schlüs- sigkeit der Beurteilungen der VAD-Ärzte Dr. rer. nat. Dr. med. E._____ und Dr. med. F._____ zu begründen. Entsprechend ist der gestützt auf Art. 5 Abs. 4 KLV abgegebenen Empfehlung der VAD-Ärzte zu folgen und davon auszugehen, dass die beantragte höhere Behandlungsfrequenz für Physi- otherapie die WZW-Kriterien nicht erfüllt, weshalb es mit der von der Be- schwerdegegnerin erteilten Kostengutsprache im Umfang von einer Sit- zung pro Woche sein Bewenden hat. Im Übrigen ist festzuhalten, dass Dr. med. F._____ in seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2024 zwar erwähnte, dass die Beschwerdeführerin 71 Jahre alt sei, entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin stützte er seinen Entscheid jedoch nicht auf deren - 8 - Alter und es gibt, entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin (Ein- gabe vom 25. Juli 2024, S. 2), auch keinerlei Hinweis darauf, dass die WZW-Kriterien erfüllt wären, wenn die Beschwerdeführerin jünger wäre. Eine Verletzung des Rechtsgleichheitsgebots ( Art. 8 Abs. 1 BV) oder des Diskriminierungsverbots (Art. 8 Abs. 2 BV, Art. 14 EMRK) ist nicht erkenn- bar. 6. 6.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf ein- zutreten ist. 6.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). 6.3. Der Beschwerdeführerin steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi- alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu. Das Versicherungsgericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. - 9 - Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). Aarau, 14. November 2024 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber: Gössi Güntert