Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 30. Juli 2020 (730 19 57 / 185) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Keine Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung gestützt auf Art. 31 KVG in Ver- bindung mit Art. 17 KLV. Eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie stellt keine wirksame Behandlung einer Diskusluxation im krankenversicherungsrechtlichen Sinne dar. Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Kantonsrichter Beat Hersberger, Kan- tonsrichter Jürg Pulver, Gerichtsschreiberin Daniela Buser Parteien A.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Pascal Riedo, Advokat, Hauptstrasse 54, 4132 Muttenz gegen Progrès Versicherungen AG , Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Die 1992 geborene A.____ ist bei der Progrès Versich erungen AG (Progrès) obligato- risch krankenpflegeversichert. Sie litt an einem zirkulär o ffenen Biss mit daraus resultierenden Kiefergelenksproblemen. Nach einer kieferorthopädischen Vorbehandlung war eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie indiziert, weshalb der behandeln de Arzt Prof. Dr. med. dent. B.____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, mit Gesuch vom 2. März 2018 bei der Progrès um Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Kostenübernahme dieser Behandlung ersuchte. Im Rahmen der medizinischen Abklärungen un- terbreitete die Progrès das Dossier dem Vertrauensarzt D r. med. C.____, FMH Mund,- Kiefer- und Gesichtschirurgie. Mit Verfügung vom 22. August 20 18 lehnte die Progrès die Kostenüber- nahme für die Behandlung ab. Daran hielt sie nach durchgeführtem Einspracheverfahren mit Ent- scheid vom 17. Januar 2019 fest. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen an, es handle sich vorliegend um eine zahnärztliche Behandlung, welche primär der Korrektur der Kieferfehlstellung und der damit zusammenhängenden Verbesserung der Kauf ähigkeit diene. Die Voraussetzun- gen zur Kostenübernahme aufgrund der bestehenden Dysgn athie seien nicht gegeben, da dar- aus keine schwere Störung des Schluckens resultiere. Zwar w ürde mit der Diskusluxation eine leistungsbegründende Erkrankung des Kausystems vorliegen, jedoch erweise sich die geplante Behandlung als nicht wirksam im krankenversicherungsrechtl ichen Sinne. Demzufolge bestehe keine Leistungspflicht. B. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A.____, vertre ten durch Advokat Pascal Riedo, am 20. Februar 2019 Beschwerde am Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht), und beantragt e in Aufhebung des angefochtenen Entscheids die Kostenübernahme für die geplante kiefero rthopädische/-chirurgische Behand- lung. Eventualiter sei die Angelegenheit zur Vornahme von weiteren Abklärungen und entspre- chender Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Ihre Anträge begründete sie damit, dass es sich beim geplanten Eingriff um eine ärztliche Behandlung handle, zumal die therapeuti- sche Zielsetzung in der Entlastung der Kiefergelenke u nd der Kiefermuskulatur und der organi- sche Ansatzpunkt am Kiefer und nicht an den Zähnen oder am Zahnhalteapparat liege. Damit sei eine Leistungspflicht der Progrès ausgewiesen. Sollte h ingegen von einer zahnärztlichen Be- handlung ausgegangen werden, sei die Leistungspflicht ebenfalls zu bejahen. Diesbezüglich wür- den die Voraussetzungen einer Kostenübernahme aufgrund einer Dysgnathie mit schweren Schluckstörungen, einer Diskusluxation sowie einer Kiefergelenksarthrose vorliegen. Die Progrès sei ihrer Leistungspflicht folglich zu Unrecht nicht nachgekommen. C. Am 26. März 2019 unterzog sich die Beschwerdeführerin einer kieferchirurgischen Um- stellungsosteotomie. D. Die Progrès schloss mit Vernehmlassung vom 8. Mai 2019 auf Abweisung der Be- schwerde. Sie hielt dabei im Wesentlichen an der Begrün dung im Einspracheentscheid vom 17. Januar 2019 fest. In Ergänzung dazu führte sie an , dass die geplante Behandlung nicht im Zusammenhang mit der Kiefergelenksarthrose stehe, weshalb auch aufgrund dieser Erkrankung keine Leistungspflicht bestehe. E. Mit verfahrensleitender Verfügung vom 16. Mai 2019 erwog die instruierende Präsidentin des Kantonsgerichts, dass eine abschliessende Beurteilung der Angelegenheit gestützt auf die vorhandene medizinische Aktenlage nicht möglich und desh alb ein gerichtliches Gutachten bei Dr. med. dent. D.____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, in Auftrag zu geben sei. Die- ses erging am 12. Oktober 2019. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht F. Mit Stellungnahme vom 21. November 2019 hielt die Progrès an ihrem Antrag auf Abwei- sung der Beschwerde fest. Sie führte aus, dem Gutachten komme kein Beweiswert zu, weshalb auf dieses nicht abgestellt werden könne. Die Beschwerde führerin hielt ihrerseits mit Stellung- nahme vom 23. Dezember 2019 fest, dass der Gutachter Dr. D.____ die durch den behandelnden Arzt Prof. Dr. B.____ erhobenen Diagnosen nicht nur bestätigt, sondern darüber hinaus auch eine eingeschränkte Kaufunktion und eine Schluckstörung festgestellt habe. Die stabile Okklusion des Bisses würde ausserdem die notwendige Basis für eine plan bare Behandlung des Kiefers dar- stellen, womit die Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Behandlung ausgewie- sen sei. G. Die Progrès hielt mit Eingabe vom 17. Januar 2020 vollumfänglich an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. Ergänzend brachte sie v or, dass keine wissenschaftliche Evi- denz bestehe, wonach die kieferorthopädische Behandlung d es offenen Bisses eine wirksame Behandlung der Diskusluxation oder der Kiefergelenksbesch werden darstellen würden. Die Be- schwerdeführerin hielt mit Stellungnahme vom 3. Februar 2020 dagegen, auf das Gutachten von Dr. D.____ vom 12. Oktober 2019 könne abgestellt werden, zumal die Wirksamkeit der Behand- lung ausgewiesen sei. H. Mit Schreiben vom 25. Februar 2020 erwog das Kant onsgericht, dass nach wie vor strittig sei, ob die kieferorthopädische Behandlung der Versicher ten als notwendig, zweckmässig und wirksam anzusehen sei. Auch sei unklar, ob eine schwere Störung des Schluckens im Sinne von Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV vorliege oder nicht. Da sich das Gericht ohne weitere fachmedizinische Einschätzung nicht in der Lage sah, die erwähnten Fragen zu klären, unterbreitete es diese dem Gutachter Dr. D.____. Die ergänzende Stellungnahme zu m medizinischen Gutachten von Dr. D.____ erging am 22. März 2020. I. Die Beschwerdeführerin bekräftigte mit Eingabe vom 30. April 2020 wiederum, dass die Wirksamkeit der orthognathen Chirurgie mit Blick auf di e ergänzende Stellungnahme von Dr. D.____ vom 22. März 2020 ausgewiesen sei, schliesslich hätten sich die beklagten Be- schwerden durch den Eingriff verbessert. Damit bestehe Anspruch auf Kostenübernahme durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer. Demgegenüber wendete die Progrès in ihrer Stel- lungnahme vom 29. April 2020 ein, die Wirksamkeit von kieferchirurgischen Korrekturen des of- fenen Bisses in Bezug auf Kiefergelenksprobleme sei äusserst umstritten, wobei die bimaxilläre Umstellungsosteotomie nicht die standardmässige Behandlun g einer Diskusluxation darstelle. Eine wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit dieser Behandlung sei demzufolge nicht aus- gewiesen. Auf die übrigen Vorbringen der Parteien ist soweit notwendig in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dess en Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheent- scheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser im Kanton Basel-Landschaft, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantons- gerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des G esetzes über die Verfassungs- und Verwal- tungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versiche- rungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde der Versicherten vom 20. Februar 2019 ist demnach einzutreten. 2. Strittig ist vorliegend, ob die Progrès die Kosten übernahme für eine kieferorthopädische Vorbehandlung mit anschliessender bimaxillärer Umstellungsosteotomie im Rahmen der obliga- torischen Krankenversicherung zu Recht abgelehnt hat. 2.1 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Lei stungen, die der Diagnose oder Be- handlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als Pflichtleistung der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung. Die Kosten von zahnärztlichen Behandlungen werden von der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung dagegen nur übernommen, wenn diese – alternativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bed ingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihre r Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat beauftragt, unter anderem die Leis- tungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztl iche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesa mt zu übertragen. Der Bundesrat machte von dieser Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem Departement des Innern (EDI) den Auftrag, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs.1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Kran- kenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 2.3 Das EDI listet in der von ihm erlassenen Verordnung über Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 die fraglichen zahnärztlichen Be- handlungen in den Art. 17-19 auf. Art. 17 KLV bezeichnet die schweren, nicht vermeidbaren Er- krankungen des Kausystems, deren zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankun- gen und ihre Folgen auf, die zu zahnärztlichen Behandlu ngen führen können und deren Kosten Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. Art. 19 KLV nennt schliesslich jene schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche Massnahme einen notwen- digen Bestandteil der ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkran- kungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenkasse führen, ist gemäss der bundesgericht- lichen Rechtsprechung abschliessend konzipiert (BGE 130 V 464 E. 2.3, 127 V 328 E. 3a, 127 V 339 E. 3b und 124 V 185 E. 4). Diese Praxis hat zur Folge, dass zahnärztliche Behandlun- gen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht übernommen werden, wenn die Krankheit, welche den Anlass zur zahnärztlichen Behandlu ng gibt, in den Art. 17-19 KLV nicht erwähnt ist (BGE 128 V 59 E. 2c). Da zahnärztliche Beh andlungen grundsätzlich keine Pflicht- leistungen nach KVG auslösen, stellen die Bestimmungen der Art. 17-19 KLV somit Ausnahmere- gelungen dar (G EBHARD EUGSTER , Krankenversicherung [Krankenversicherung], in: Soziale Si- cherheit, Ulrich Meyer [Hrsg.], 3. Aufl., Basel 2016 S. 552 ff.; B RIGITTE PFIFFNER RAUBER , Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 117). 2.4 Eine weitere Voraussetzung für eine Kostenübernah me ist die Wirksamkeit, Zweckmäs- sigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, wobei die Wirksamkeit anhand von wissenschaft- lichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KV G). Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten med izinischen Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinfluss t (BGE 133 V 115 E. 3.1). Massgebend ist dabei, ob eine therapeutische oder diagnostische Massnahme von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeign et erachtet wird, das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen (Ur teil des Bundesgerichts vom 12. März 2008, I 601/06, E. 5.1). Der Nachweis der Wirksamkeit, dem eine objektivierbare Sicht zugrunde zu liegen hat, ist am ehesten mit Hilfe von statistischen Vergleichswerten zu belegen, welche mit entsprechenden Studien zu dokumentieren sind (BGE 123 V 53 E. 4c). Es reicht nicht aus, die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode einzelfallbezogen und retrospektiv aufgrund der jeweili- gen konkreten Behandlungsergebnisse zu beurteilen (BGE 133 V 115 E. 3.2.1). 3.1 Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüche n versicherter Personen notwendi- gen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrund- satz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprü fende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Sowohl die Krankenkasse wie auch das Sozialversicherungsgericht haben demnach von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollstän- dige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen wie dem vorliegenden, in denen medizinische Sach- verhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch d ie Justiz zur Beurteilung der sich stel- lenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewiesen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenen- falls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (THOMAS LOCHER , Grundriss des So- zialversicherungsrechts, 4. Auflage, Bern 2014, § 70, N 2 f. und 8 f. mit weiteren Hinweisen). 3.2 Solche ärztlichen Stellungnahmen sind, wie alle Be weise im Sozialversicherungspro- zess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Be- zeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahmen als Bericht oder Gut- achten, sondern dessen Inhalt ausschlaggebend. Gerade die Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar verpflichtet, nach Rücksprache mit den kanto- nalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiede- rum haben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fach- fragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig, und weder die K rankenversicherung noch die Leistungser- bringer können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungs- internen Arztberichte und Gutachten der UVG-Versicherer (GEBHARD EUGSTER , Krankenversi- cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., Basel 2006, Rz. 209 ff.). Diesen Berichten kommt deshalb nicht derselbe Beweiswert wie einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem Gerichtsgutachten zu. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als auch nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.7). Demgegenüber ist einem Gutachten ex- terner Spezialärzte volle Beweiskraft zuzuerkennen, solang e nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb mit Hinweisen). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich aber entscheidend, ob er für die streitigen Be- lange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen ber uht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worde n ist, in der Darlegung der medizini- schen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizin ischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind ( BGE 125 V 351 E. 3a und 122 V 157 E. 1c mit weiteren Hinweisen; A LFRED BÜHLER , Versicherungsinterne Gutachten und Privatgut- achten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). 3.3 Das Sozialversicherungsgericht darf eine rechtserhebli che Tatsache erst dann als be- wiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt i st. Dabei hat es seinen Entscheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt die- sen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu fol- gen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (LOCHER , a.a.O., § 74 Rz. 25 mit Verweis auf § 68 Rz. 37 ff.; B GE 121 V 45 E. 2a; ZAK 1986 S. 189 f. E. 2c). 3.4 Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parte ien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entsch eid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungs- grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsp rechen (BGE 117 V 261 E. 3b mit Hin- weisen). Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4. Zur Beurteilung der strittigen Leistungspflicht sin d im Wesentlichen die folgenden Be- richte und Gutachten zu berücksichtigen: 4.1 PD Dr. med. E.____, FMH Radiologie/Neuroradiolo gie, erhob im Bericht vom 17. Januar 2018 (Beilage Nr. 1 zur Vernehmlassung) anlässlich eine r bildgebenden Untersuchung der Kie- fergelenke beidseits eine leichte Kiefergelenksarthrose links mit am ehesten degenerativer, deut- licher Diskopathie und anteriorer Diskusluxation. Linksseitig sei der Diskus articularis deformiert, und es habe sich eine Dislokation nach anterior (Level 3) und lateral (Level 2) gezeigt. Bei Mund- öffnung finde keine Reposition statt. Beidseits bestehe eine übermässige Anteriortranslation des Kieferköpfchens bei Mundöffnung bis hinter die Eminentia articularis. Weiter erhob PD Dr. E.____ eine zervikale Lymphadenopathie sowie eine unauffällige Abbildung der Nasennebenhöhlen. 4.2 Im Kostengutsprachegesuch vom 2. März 2018 (Beilage N r. 1 zur Vernehmlassung) er- hob Prof. Dr. B.____ bestehende Kiefergelenksbeschwerden aufgrund eines zirkulär offenen Bis- ses. Die Patientin habe über ein starkes Knackgeräusch im linken Kiefergelenk berichtet, welches sich in der letzten Zeit vermindert habe. Während der Untersuchung habe ein unregelmässig auftretendes Klicken im Kiefergelenk links bei Subluxation beider Kiefergelenke und bei maxima- ler Mundöffnung imponiert. Die bildgebende Untersuchung der Kiefergelenke habe neben begin- nenden arthrotischen Veränderungen in beiden Gelenkköpfen eine anteriore Diskusluxation ohne Reposition linksseitig gezeigt. Das weitere Procedere sehe nun nach einer kieferorthopädischen Vorbehandlung eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie ( Le Fort I, sagittale Spaltung beidseits) zur Okklusionseinstellung vor. Durch diese Massnahme sollten die Kiefergelenke, welche bereits strukturelle Veränderungen aufweisen würden, markant entlastet werden und das Fortschreiten der bereits ausgeprägten Zahnschäden (substantielle Att ritionen der in Kontakt stehenden Zähne) im Bereich der dorsalen Stützzone im Ober- und U nterkiefer unterbunden werden. Es bestehe eine Dysgnathie mit markant negativem Einfluss auf die Sprache, das Schlucken und die Kaufunktion sowie eine strukturelle Schädigung der Kiefergelenke im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV, weshalb die obligatorische Krankenkasse leistungspflichtig sei. 4.3 Der behandelnde Arzt Prof. Dr. B.____ führte im Wiedererwägungsgesuch vom 23. April 2018 (Beilage Nr. 3 zur Vernehmlassung) aus, die Patie ntin leide unter einer ausgeprägten Malokklusion (zirkulär offener Biss) mit Kiefergelenksproblemen, wobei bildgebend bereits struk- turelle pathologische Veränderungen erkennbar seien (anteriore Diskusluxation ohne Reposition linksseitig). Bei einer derart insuffizienten Verzahnung, bei welcher der Antagonistenkontakt nur im Bereich der dorsalsten Anteile der Stützzonen beids eits, also dem letzten Zahn jedes Quad- ranten, bestehe, und bei welcher es bereits zu unphysiolog ischem Zahnsubstanzverlust in den Kontaktzonen gekommen sei, könne nicht argumentiert we rden, die Korrektur der Malokklusion würde das weitere Fortschreiten der Krankheit (Diskusluxation) nicht verhindern. Dies gelte umso mehr, als dass die Diskusluxation eine Erkrankung des Ka usystems darstelle, bei welcher eine Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse im Sinne einer Pflichtleistung bestehe und die Malokklusion als Ursache dieser Krankheit anzusehen sei. Damit sei erwiesen, dass die medizi- nische Leistung objektiv dazu geeignet sei, einen therapeu tischen Nutzen zu bewirken. Bei der Patientin liege zudem ein glaubhafter Leidensdruck in Form von chronischen Schmerzen und zunehmenden Problemen bei der Nahrungsaufnahme sowie beim Sprechen (Sigmatismus) vor. Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht Es bestehe eine orofaziale Funktionsstörung, aufgrund we lcher eine Leistungspflicht des Kran- kenversicherers induziert sei. 4.4 Gemäss den Ausführungen des Vertrauensarztes der Pr ogrès Dr. C.____ im Bericht vom 13. Juni 2018 (Beilage Nr. 4 zur Vernehmlassung) liege bei der Versicherten ein offener Biss mit Okklusion lediglich im Bereich der Molaren vor. Es han dle sich dabei um eine behandlungs- bedürftige Dysgnathie, welche die Kaufunktion beeinträ chtige, hingegen nicht von einer Leis- tungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers erfasst werde. Weiter bestehe eine Diskus- dislokation links, welche jedoch nicht in direktem Zusammen hang mit dem offenen Biss stehe, sondern eine eigenständige Erkrankung des Kiefergelenks darstelle. Ausserdem habe eine Kie- fergelenksarthrose links imponiert, die indessen nicht sehr ausgeprägt sei. Mit der anstehenden kieferorthopädischen/-chirurgischen Behandlung könne ein deutig eine Verbesserung der Kaufunktion erreicht werden, weshalb es sich um eine zahnärztliche Behandlung handle. Es be- stehe keine wissenschaftliche Evidenz dafür, dass die oper ative Korrektur des offenen Bisses eine wirksame Behandlung der Kiefergelenkspathologie d arstelle. Die Kriterien für eine Pflicht- leistung der Krankenkasse seien folglich nicht erfüllt. 4.5 Mit erneutem Wiedererwägungsgesuch vom 18. Juli 2018 (Beilage Nr. 7 zur Vernehm- lassung) brachte der behandelnde Arzt Prof. Dr. B.____ vor, dass die eingeschränkte Kaufunk- tion entgegen der Auffassung des Vertrauensarztes der Progrès im direkten Zusammenhang mit dem offenen Biss stehe. Es sei unbestritten, dass ein of fener Biss mit lediglich Kontakten im Bereich der hintersten Molaren die Gelenke in unnatü rlicher Weise biomechanisch fehl- und schliesslich auch überbelaste, was in Abhängigkeit der Dauer dieser Fehlbelastung zu strukturel- len Veränderungen im Gelenk führen könne. Zusätzlich bestehe eine deutlich abnorme, substan- tielle Abrasion der beschriebenen Molarenantagonisten, wobei auch hier mit einer späteren De- kompensation zu rechnen sei. Die geplante Korrektur des offenen Bisses stelle somit eine wirk- same Behandlung der Diskusverlagerung dar, da die Gelen ksbelastung durch die Einstellung einer normalen Okklusion selbstverständlich optimiert werde. Ob der Diskus unter dieser Mass- nahme reponiert werden könne, bleibe offen, da sich ein dystoper Discus articularis mit fortschrei- tender Dyskusfunktion auch strukturell degenerativ verändere. Die Ursache für die Diskusschä- digung liege damit auf der Hand, weshalb das therapeutische Vorgehen in Form einer entlasten- den Okklusionseinstellung korrekt sei. Bei einer Patientin mit einer derart schweren Dysgnathie, die die Kau- und Schluckfunktion stark einschränke, bestehe ein Anspruch auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse. 4.6 Der behandelnde Arzt Prof. Dr. B.____ brachte im Bericht zur Vorlage bei der Kranken- versicherung vom 19. September 2018 (Beilage Nr. 13 zur Vernehmlassung) sodann vor, in An- betracht der eigenen Erfahrungen wie auch entsprechend en Ausführungen in der Fachliteratur sei belegt, dass durch eine Korrektur der Kieferfehlst ellung (offener Biss) die Belastung im Ge- lenkbereich günstig beeinflusst und der weitere strukturelle Zerstörungsprozess der Gelenksana- tomie aufgehalten werden könne. Auch sei die Diskusverlagerung entgegen der Auffassung der Progrès ätiologisch nicht unabhängig vom offenen Biss entstanden, was eine Pflichtleistung der Krankenkasse impliziere. Es gebe zwar tatsächlich Fälle, in denen durch eine eigenständige Er- krankung des Kiefergelenks ein Höhenverlust im Bereich des Unterkiefers eintrete, der aufgrund Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht einer Zerstörung von Knochenstubstanz im Bereich des Kieferköpfchens zu einem offenen Biss führe. Diese Art von Substanzverlust sei bei der Versiche rten aber nicht festzustellen, weshalb das Kiefergelenk für den offenen Biss nicht als relevant u rsächlich anzusehen sei. Im Umkehr- schluss stelle eine Verbesserung der Verzahnungsverhältnisse und damit einhergehend eine Druckverminderung auf das Kiefergelenk somit eine wirksame Behandlung für die vorliegende Kiefergelenkspathologie dar. Zusammenfassend liege als o eine durch die Dysgnathie (offener Biss) verursachte Traumatisierung des Kiefergelenks vor, we lche den Diskusapparat bereits strukturell geschädigt habe. Es handle sich dabei um ein fortschreitendes Problem, welches bei Belassen der aktuellen Malokklusion zu einer weiteren Ze rstörung der Kiefergelenksstrukturen führen würde. Die vorliegenden orofazialen Funktionsst örungen bei der Nahrungsaufnahme (Kauen und Schlucken) sowie beim Sprechen würden Pflichtl eistungscharakter besitzen und müssten einer ärztlichen und nicht einer zahnärztlichen Behandlung zugeführt werden. Damit sei eine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgewiesen. 4.7 Dr. med. F.____, FMH Mund-, Kiefer- und Gesichtsch irurgie, erhob im Bericht vom 15. Januar 2019 (Beschwerdebeilage Nr. 5) die Diagnose einer schweren Dysgnathie im Sinne einer Retrognathia inferior mit zirkulär frontoffenem Biss und progredienten Kiefergelenksbe- schwerden. Ein kieferorthopädisches/-chirurgisches Vorgehen sei mit der Patientin besprochen, und die chirurgische Korrektur der Dysgnathie sei dringend empfohlen worden. Bei Belassen der Situation sei mit zunehmenden Kiefergelenksbeschwerden zu rechnen. 4.8 Im Gerichtsgutachten vom 12. Oktober 2019 erhob Dr . D.____ die Diagnose einer Klasse-II-Relation der Kieferbasen mit offenem Biss vorne (Dysgnathie), eine leichte Osteoarth- rose und eine anteriore Diskusluxation ohne Reposition des linken Kiefergelenkes. Anlässlich der klinischen Untersuchung habe eine Bewegungseinschränkung i n den Kiefergelenken beidseits mit einer auf 36 Millimeter limitierten Mundöffnung erhoben werden können. Dieser Befund kor- respondiere mit einer nach einer längeren Fixation sich bessernden anterioren Diskusluxation. Nach der erfolgten Umstellungsosteotomie könne anhand der klinischen Untersuchung jedoch kein objektives Bild des Vorzustandes mehr erhoben werde n. Aktenanamnestisch seien ein zir- kulär offener Biss mit signifikanten Schmerzen und ein lei chtes Knacken im linken Kiefergelenk erhoben worden. Bildgebend hätten sich eine anteriore Diskusluxation sowie eine leichte Arthrose im linken Kiefergelenk gezeigt. Ausserdem seien Sprachpr obleme im Sinne eines Sigmatismus (Lispeln), Probleme bei der Nahrungsaufnahme in Form einer eingeschränkten Kaufunktion auf- grund eines verminderten zirkulären Kontakts und einer i solierten Kaufähigkeit im Bereich der rechten Molaren und Schluckbeschwerden, qualifiziert als viszerales Schluckmuster, festgestellt worden. Die Versicherte habe im Rahmen der Untersuchung geschildert, dass eine Schluckstö- rung nicht das zentrale Problem gewesen, aber als Int erposition der Zunge zwischen die Zahn- reihen bemerkt worden sei. Die in den Akten beschriebenen abgeschliffenen Molaren hätten im- mer noch als solche erkannt werden können. Betreffend den möglichen pathophysiologischen Kausalzusammenhang zwischen der Diskusluxation und der Dysgna thie führte Dr. D.____ aus, dass die anteriore Diskusluxation sowohl Ursache als auch Folge eines offenen Bisses sein könne. Die durchgeführte kieferorthopädische/-chirurgische Behandlung habe aber der korrekten Einstellung des Bisses im Sinne einer Stabilisierung der Okklusion gedient. Diese Okklusionsver- besserung könne auch zu einer Verringerung der Kiefergelenksbeschwerden führen. Betreffend Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht die Wirksamkeit von orthognather Chirurgie, insbesonder e Umstellungsosteotomien, und deren Vor- und Nachteile im Zusammenhang mit Kiefergelenksbeschwerden, zeichne die Literatur ein kontroverses Bild. Für die wissenschaftliche Evidenz, dass m ittels orthognather Chirurgie (Um- stellungsosteotomie) Kiefergelenksbeschwerden wirksam behandelt würden, gebe es aber gute Literatur, welche dem Gutachten beiliege. Die bimaxilläre Umstellungsosteotomie stelle indessen nicht die standardmässige Behandlung einer Diskusluxation dar. Im vorliegenden Fall erscheine die therapeutische Abfolge logisch, indem zuerst die Okklusion bzw. der Biss eingestellt würden, bevor die Behandlung des Kiefergelenks angegangen werde. Die klassische Behandlungsstrate- gie bei einer fixierten anterioren Diskusluxation sei eine konservative mit Physiotherapie und/oder dem Anbringen einer Positionsschiene. Da die Kieferbasen bei der Versicherten jedoch nicht kor- rekt zueinanderstehen würden, sei aufgrund des anterior offenen Bisses mit nur begrenztem Kon- takt der Molaren der Erfolg durch einen Eingriff am Kiefergelenk äusserst ungewiss. Insofern biete sich die Korrektur des Bissverhältnisses vor einer im Verlauf allenfalls notwendigen Behandlung des Kiefergelenks an. Nach der durchgeführten orthognathen Chirurgie habe die Versicherte gute Chancen, mit konservativer Therapie die Diskusluxation behandeln zu können. 4.9 In der Stellungnahme zum Gerichtsgutachten vom 8. November 2019 (Beilage zur Stel- lungnahme der Progrès vom 21. November 2019) führte D r. C.____ zur Frage der Wirksamkeit der Zahnstellungskorrektur aus, dass die Korrektur des of fenen Bisses durch eine bimaxilläre Osteotomie die Zahnfehlstellung und damit auch die Kaufunktion markant verbessern werde und so möglicherweise auch eine weitere Abrasion der Molaren verhindere. Insofern werde auch die Nahrungsaufnahme verbessert. Im Kostengutsprachegesuch se ien Schluckbeschwerden nicht erwähnt worden, sondern lediglich eine Beeinträchtigung der Sprechfunktion (Sigmatismus). Ob mit der kieferorthopädischen Korrektur diesbezüglich eine Verbesserung erreicht werde, sei un- gewiss. Die Mundöffnungseinschränkung sei wohl die Folge einer Myotendinose der Kaumusku- latur und der Diskusverlagerung im linken Kiefer. Es bes tehe allerdings keine wissenschaftliche Evidenz, wonach eine kombinierte kieferorthopädische/-chirurgische Korrektur des offenen Bis- ses eine wirksame Behandlung dieser Beschwerden sei. Die Diskusverlagerung mit einer allfälli- gen Blockade der Translation oder Rotation der Kiefer gelenke werde durch diese Behandlung wohl kaum geheilt. Auch sei die Wirksamkeit dieser Behandlung zur Therapie der Kiefergelenks- beschwerden wissenschaftlich nicht ausgewiesen, was durch d ie angeführte Literatur ausrei- chend belegt werde. Im Übrigen erweise sich die vom Gutachter Dr. D.____ zitierte Literatur sinn- gemäss als nicht aussagekräftig genug, um die Wirksamkeit einer Behandlung zu belegen, da namentlich nur zehn Patienten untersucht worden seien, kein Vergleichskollektiv bestanden habe und nicht ersichtlich sei, an welcher Form einer kranio mandibularen Dysfunktion die Patienten gelitten hätten. Weiter entsprächen die Ausführungen des Gutachters, wonach die therapeutische Abfolge logisch erscheine, gemäss welcher zuerst die Okklusion eingestellt und erst danach die Behandlung des Kiefergelenks angegangen werde, seiner subjektiven Meinung, die wiederum nicht belegt sei. Ausserdem stütze diese Aussage die These , dass die Korrektur der Okklusion durch eine Kieferosteotomie in Bezug auf die Kiefergelenkspathologie nicht wirksam sei und erst im Anschluss an die Kieferkorrektur angegangen werden kön ne. Dass die klassische Behand- lungsstrategie einer fixierten anterioren Diskusluxation eine konservative Physiotherapie sei, ent- spreche dem allgemeinen Konsens. Hingegen seien die Aus führungen zum ungewissen Erfolg Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht von Eingriffen am Kiefer, sofern die Kieferbasen bei anterior offenem Biss nicht korrekt zueinan- der stehen würden, wissenschaftlich nicht ausgewiesen. Auch entspreche das erwähnte viszerale Schluckmuster keiner schweren Schluckstörung im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV. 4.10 Dr. D.____ führte in der ergänzenden Stellungna hme zum medizinischen Gutachten vom 22. März 2020 betreffend die Frage nach dem Vorli egen einer schweren Schluckstörung aus, dass der postoperative Zustand der Versicherten nur d ie Beurteilung anhand der Akten er- laube, in welchen ein infantiles Schluckmuster beschrieben worden sei. Die Ausprägung dieser Schluckstörung lasse sich nicht mehr verifizieren. Eine sc hwere Schluckstörung im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV müsse jedoch verneint werde n, da das viszerale oder infantile Schluck- muster davon ausgeschlossen sei. Die Sprachproblematik gelt e als behandelt. Betreffend die Wirksamkeit der Behandlung sei anzuführen, dass es durchaus Literatur gebe, welche einen po- sitiven Effekt von orthognather Chirurgie auf präoperativ vorhandene Kiefergelenksbeschwerden aufzeigen würde. Von den vom Vertrauensarzt Dr. C.____ in seiner Stellungnahme vom 8. No- vember 2019 zitierten 34 Publikationen würden 13 einen günstigen Verlauf von Patienten mit Kiefergelenksbeschwerden nach einer Umstellungsosteotomie ausweisen, 14 Artikel seien nicht aussagekräftig und 7 sprächen sich für ein mehrheitlich n egatives Ergebnis aus. Die wissen- schaftliche Interpretation dieser Auslegung zeige, dass di e Literatur kontrovers sei, jedoch mit einer Tendenz zu einer Besserung der Kiefergelenksproblematik im postoperativen Verlauf. 4.11 Der Vertrauensarzt Dr. C.____ äusserte sich in der S tellungnahme zur Ergänzung des Gerichtsgutachtens vom 18. April 2020 (Beilage zur Ste llungnahme der Progrès vom 29. April 2020) dahingehend, dass er betreffend eine allfällige Leistungspflicht des obligatorischen Kran- kenversicherers nach wie vor der Ansicht sei, dass es sich klar um eine zahnärztliche Behandlung handle, da das Therapieziel in erster Linie die Korrektur des offenen Bisses und damit einherge- hend eine Verbesserung der Kaufunktion sei. Der Gutachter habe nunmehr bestätigt, dass keine schwere Schluckstörung im Sinne von Art. 17 lit. f. Zif f. 2 KLV vorliege, womit unter diesem Rechtstitel keine Leistungspflicht des Krankenversicherers b egründet werden könne. Die Wirk- samkeit der Behandlung in Bezug auf die Kiefergelenksbeschwerden (Diskusluxation, Myotendi- nose der Kaumuskulatur und Kiefergelenksarthrose) sei u mstritten bzw. wissenschaftlich nicht nachgewiesen, was auch durch den Gutachter Dr. D.____ bestätigt werde, indem dieser einge- räumt habe, dass die wissenschaftliche Literatur kontrovers sei. Daran vermöge auch die durch den Gutachter angeführte Literatur, welche postoperat iv eine Verbesserung der Kiefergelenks- beschwerden ausweise, nichts zu ändern. Letztlich bestehe mit Blick auf diese Literatur keine Voraussagbarkeit der Wirksamkeit von orthognather Chirurgie in Bezug auf Kiefergelenkserkran- kungen, weshalb diese auch nicht als primäre Behandlung durchgeführt werden solle. Bereits Dr. D.____ habe erkannt, dass die bimaxilläre Umstellungsosteotomie nicht die standardmässige Behandlung einer Diskusluxation darstelle. Auch könne aufgrund der Untersuchungsbefunde der Versicherten sechs Monate nach der Korrektur des offenen Bisses nicht auf die Wirksamkeit der Behandlung in Bezug auf die Kiefergelenksbeschwerden geschlossen werden, obwohl dies nicht ausgeschlossen sei. Bei diesem Beschwerdebild sei insbeso ndere eine spontane Besserung möglich und auch häufig. Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht 5. Nachdem die Präsidentin des Kantonsgerichts mit verfa hrensleitender Verfügung vom 16. Mai 2019 unter Berücksichtigung der in BGE 137 V 210 dargelegten Rechtsprechung zur Klä- rung der medizinischen Sachlage ein Gerichtsgutachten angeordnet hatte, stehen bezüglich der zahnmedizinischen Verhältnisse das gerichtliche Gutachten von Dr. D.____ vom 12. Oktober 2019 sowie dessen ergänzende Stellungnahme zum Gutachten vom 22. März 2020 im Zentrum der medizinischen Aktenlage. Hinsichtlich des Beweiswerts e ines Arztberichts ist demnach ent- scheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu- sammenhänge einleuchtet und die Schlussfolgerungen beg ründet sind (vgl. Erwägung 3.2 hier- vor). In Würdigung der medizinischen Aktenlage ergibt sich, dass dem medizinischen Gutachten von Dr. D.____ vom 12. Oktober 2019 sowie der ergänzend en Stellungnahme zum Gutachten vom 22. März 2020 voller Beweiswert zukommt. Beide erfül len sowohl in formeller Hinsicht als auch inhaltlich die bundesgerichtlichen Vorgaben an ein beweistaugliches Gutachten. Demnach ist auf diese Begutachtung abzustellen. 6. Zu prüfen ist zunächst, ob es sich bei der geplanten Behandlung um eine ärztliche oder eine zahnärztliche Behandlung handelt. Die Beschwerdeführerin vertritt die Ansicht, dass es sich bei der kieferorthopädischen Vorbehandlung mit anschlie ssender bimaxillärer Umstellungsoste- otomie um eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG handle. Dieser Auffassung kann indessen nicht gefolgt werden, wie sich aus den nachfolgenden Ausführungen ergibt. 6.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernim mt - wie bereits in Erwägung 2.3 hiervor ausgeführt – die Kosten für diejenigen Leistung en, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen insbe- sondere Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant oder stationär von Ärzten und Ärztin- nen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Kosten für zahnärztliche Behand- lungen werden hingegen nur dann übernommen, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeid- bare Erkrankung des Kausystems, durch eine schwere Allgemein erkrankung oder ihre Folgen bedingt, oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG in Verbindung mit A rt. 17 ff. KLV). Zur Abgrenzung einer ärztli- chen von einer zahnärztlichen Behandlung stehen gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Kriterien des Ansatzpunktes und der therapeutischen Zielsetzung der Behandlung im Vorder- grund. Wird zunächst auf den Ansatzpunkt abgestellt, so sind zahnärztliche Behandlungen grund- sätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Zähne und des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Ge- biss aufzunehmen haben. Die therapeutische Zielsetzung w ird danach bestimmt, welcher Kör- perteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, ist der therapeutischen Zielsetzung da s grössere Gewicht beizumessen. Eine zahnärztliche Behandlung liegt folglich nur dann vor, wenn die Behandlung die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung de r Nahrung (Verbesserung der Bissverhält- nisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Paradonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung der Kaufunktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht diese Behandlung Seite 13 http://www.bl.ch/kantonsgericht zu einer zahnärztlichen (Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2013, 9C_655/2010, E. 2.3; BGE 128 V 143 E. 4b). 6.2 Wie sich den Akten entnehmen lässt, leidet die Versi cherte an einem zirkulär offenen Biss (Dysgnathie), einer leichten Kiefergelenksarthrose und einer Diskusluxation. Der behan- delnde Arzt Prof. Dr. B.____ erachtete daher eine kie ferorthopädische Vorbehandlung mit an- schliessender bimaxillärer Umstellungsosteotomie (Le Fort-I, sagittale Spaltung beidseits) als in- diziert. Dabei werden beide Kieferknochen vom Schädelknochen getrennt und anschliessend neu positioniert. Der Ansatzpunkt der Behandlung liegt dam it offensichtlich am Kiefer, während das therapeutische Ziel – entsprechend den Ausführungen von Dr. D.____ im medizinischen Gutach- ten vom 12. Oktober 2019 – die Behandlung des offenen Bisses (Dysgnathie) und demzufolge eine korrekte Okklusionseinstellung ist. Wie Dr. C.____ in der Stellungnahme vom 8. November 2018 ausserdem ausführte, werde durch eine korrekte Einstellung des Bisses die bislang einge- schränkte Kaufunktion erheblich verbessert und möglicherweise eine weitere Abrasion der Mola- ren verhindert. Diese Einschätzung erscheint insofern schlüssig, als dass die Versicherte im Rah- men der Begutachtung bei Dr. D.____ vordergründig Pr obleme beim Zerkleinern der Nahrung schilderte, die präoperativ bestanden und sich postoperativ nunmehr deutlich verbessert hätten. Dr. D.____ konnte postoperativ auch keine eingeschränkte Kaufunktion mehr feststellen. Obwohl der Ansatzpunkt vorliegend nicht an den Zähnen oder am Zahnhalteapparat liegt, handelt es sich dennoch um eine zahnärztliche Behandlung. Entscheidend i st dabei die therapeutische Zielset- zung, welche auf eine Behandlung der Dysgnathie und da mit einhergehend auf eine Verbesse- rung der Kaufunktion gerichtet ist. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die therapeuti- sche Zielsetzung umfasse die Entlastung der Kiefergelenke und der Kiefermuskeln, kann ihr nicht gefolgt werden. Schliesslich führte bereits Prof. Dr. B .____ im Kostengutsprachegesuch vom 2. März 2018 diesbezüglich aus, die Behandlungsbedürftigkeit bestehe aufgrund einer markanten Malokklusion, und die geplante Behandlung diene der Einstellung des Bisses. Eine allfällige Kos- tenübernahme dieser zahnärztlichen Behandlung durch den obligatorischen Krankenversicherer richtet sich folglich nach Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV. 7. Damit ist zu prüfen, ob die kieferorthopädische/-chir urgische Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems gemäss Art. 17 KLV bedingt ist. 7.1.1 Die Beschwerdeführerin macht in diesem Zusammen hang eine Leistungspflicht des Krankenversicherers aufgrund einer bestehenden Kieferge lenksarthrose geltend. Eine Kosten- übernahme der Versicherung gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV setzt eine Erkrankung des Kiefer- gelenks und des Bewegungsapparates in Form einer Kiefergelenksarthrose voraus, deren Krank- heitswert die zahnärztliche Behandlung notwendig macht. Unter dem Begriff des «Krankheits- werts» wird eine gewisse Schwere einer Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Ge- sundheit (Krankheit) verstanden. Üblichen und erträglichen Abweichungen von Ideal- oder Norm- vorstellungen kommt dabei kein Krankheitswert zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). 7.1.2 Aus den Akten ergibt sich, dass bei der Versicherten am 17. Januar 2018 bildgebend zwar eine leichte Kiefergelenksarthrose festgestellt, die se jedoch im Kostengutsprachegesuch Seite 14 http://www.bl.ch/kantonsgericht vom 2. März 2018 von Prof. Dr. B.____ nicht als Indikationsgrund für den operativen Eingriff er- wähnt worden ist. Vielmehr wurde die Arthrose erstmal s in der Beschwerde vom 20. Februar 2019 als Grund für die zahnärztliche Behandlung und d amit zur Leistungsbegründung herange- zogen. Auch beschrieb Prof. Dr. B.____ lediglich beginnende arthrotische Veränderungen in bei- den Gelenkköpfen, weshalb insbesondere ein Krankheitswert derselben fraglich erscheint. Dies gilt umso mehr, als dass Dr. C.____ bereits anlässlich d er ersten Vorlage des Falles eine nicht sehr ausgeprägte Kiefergelenksarthrose erkannt hatte. Darüber hinaus führte Dr. D.____ im me- dizinischen Gutachten vom 12. Oktober 2019 aus, dass die Behandlung der korrekten Einstellung des Bisses einer Stabilisierung der Okklusion diente. Ei ne stabile Okklusion stelle die Basis für eine anschliessende planbare Behandlung des Kiefergelenks dar. Die klassische Behandlung einer Osteoarthrose sei die Entlastung des Gelenks und eine allfällige medikamentöse Abschwel- lung. Da es sich bei der Osteoarthrose um eine schubförmig verlaufende Erkrankung handle, könne diese durch die geplante operative Massnahme positiv beeinflusst werden. Eine Behand- lung der Kiefergelenksarthrose stand damit aber nicht im Vordergrund. Im Urteil des Eidgenössi- schen Versicherungsgerichts (EVG; heute: Bundesgericht, so zialrechtliche Abteilungen) vom 9. April 2002, K 62/99, E. 6b erkannte dieses, dass de r obligatorische Krankenversicherer – so- fern dieser die Kostenübernahme ablehnen wolle – vorgängig weiter abzuklären habe, ob bei der Beschwerdeführerin eine Kiefergelenksarthrose vorliege oder mit hoher Wahrscheinlichkeit un- mittelbar bevorstehe. Im Anschluss daran habe er gegebenenfalls eine Leistungspflicht zu prüfen. Soweit die Beschwerdeführerin aus dieser Erwägung ein e Leistungspflicht bei einer mit hoher Wahrscheinlichkeit unmittelbar bevorstehenden Kiefergelenksarthrose ableitet, geht sie fehl. Mit Blick auf die vorstehenden Ausführungen und in Anlehnung an die bundesgerichtliche Rechtspre- chung im Urteil vom 23. November 2011, 9C_357/2011, E . 6, entfällt im hier vorliegenden Fall eine Leistungspflicht der Progrès gestützt auf Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV, da der Krankheitswert der Kiefergelenksarthrose nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist, die Behand- lung des betroffenen Gelenks nicht im Vordergrund stand und die Indikation zur Vornahme des operativen Eingriffs nicht aufgrund der Kiefergelenksarthrose erfolgte. 7.2 Weiter bringt die Beschwerdeführerin vor, die Pro grès treffe eine Leistungspflicht auf- grund der bestehenden Diskusluxation. Nach Art. 17 lit. d . Ziff. 3 KLV besteht eine Kostenüber- nahmepflicht für Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates in Form einer Kondylus- und Diskusluxation, soweit deren Krankheitswert die Behandlung des Leidens notwen- dig macht. Anlässlich der bildgebenden Untersuchung vom 17. Januar 2018 imponierte PD Dr. E.____ eine Diskusluxation im linken Kiefergel enk. Der Diskus articularis sei deformiert und es bestehe eine Dislokation nach anterior und lateral. Eine Reposition des Diskus bei Mund- öffnung finde nicht statt. Diese Befunde wurden durch Prof. Dr. B.____ im Kostengutsprachege- such vom 2. März 2018 bestätigt. Im Rahmen der klinischen Untersuchung imponierte zudem ein unregelmässiges Klicken jeweils bei Subluxation beider Kiefergelenke und bei maximaler Mund- öffnung. Auch sei bei der Versicherten ein glaubhafter Leidensdruck aufgrund von chronischen Schmerzen und orofaszialen Funktionsstörungen vorhanden (vgl. Wiedererwägungsgesuch von Prof. Dr. B.____ vom 23. April 2018). Obwohl Dr. D.____ im Rahmen der medizinischen Begut- achtung kein objektives Bild des präoperativen Zustandes mehr erheben konnte, bestätigte er die Diagnose einer anterioren Diskusluxation gestützt auf die vorhandenen medizinischen Akten. Mit Blick auf die vorstehenden Ausführungen geht das Gericht mit den Parteien einig, dass vorliegend Seite 15 http://www.bl.ch/kantonsgericht eine anteriore Diskusluxation mit Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV ausgewie- sen ist. 7.3 Im Übrigen spricht sich die Beschwerdeführerin für e ine Kostenübernahme gestützt auf Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV aus. Danach übernimmt der obligatorische Krankenversicherer die Kosten der zahnärztlichen Behandlung einer Dysgnathie, welche zu einer schweren Störung des Schlu- ckens führt. Wie vorstehend ausgeführt (vgl. Erwägung 5.2 hiervor) leidet die Versicherte unbe- stritten an einer Dysgnathie in Form eines zirkulär offenen Bisses. Dr. D.____ führte in der ergän- zenden Stellungnahme zum medizinischen Gutachten vom 22. M ärz 2020 aus, dass sich die Ausprägung der Schluckstörung aufgrund des postoperativen Zustands zwar nicht mehr verifizie- ren lasse, in den Akten indessen ein infantiles Schluckmust er beschrieben worden sei. Eine schwere Schluckstörung müsse aber verneint werden, da das vi szerale oder infantile Schluck- muster davon explizit auszuschliessen sei. Damit bestätigte er die Beurteilung von Dr. C.____ in dessen Stellungnahme zum Gerichtsgutachten vom 8. November 2019. Mit Blick auf die Ausfüh- rungen des behandelnden Arztes Prof. Dr. B.____, welch er im Kostengutsprachegesuch vom 2. März 2018 zwar einen negativen Einfluss der Dysgnathie auf das Schlucken beschreibt, aller- dings auf die Schwere der Störung nicht weiter einge ht, erscheint die medizinische Beurteilung von Dr. D.____ schlüssig. Ohnehin schilderte die Versicherte im Rahmen der klinischen Untersu- chung bei Dr. D.____, dass das Schlucken im Alltag kaum je ein Problem gewesen und lediglich als Interposition der Zunge zwischen die Zahnreihen bemerkt worden sei. Daraus folgt, dass unter dem Rechtstitel von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV keine Leistungspflicht der Progrès begründet werden kann. 8. Aus den vorstehenden Ausführungen resultiert, dass ei ne Leistungspflicht des obligato- rischen Krankenversicherers nur gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV begründet werden kann. Als weitere Voraussetzung einer Kostenübernahme ist damit zu prüfen, ob es sich bei der kieferorthopädischen Vorbehandlung mit anschliessender bi- maxillärer Umstellungsosteotomie um eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behand- lung einer Diskusluxation im krankenversicherungsrechtlichen Sinne handelt. 8.1 Betreffend die Wirksamkeit der kieferorthopädischen Vorbehandlung mit anschliessen- der bimaxillärer Umstellungsosteotomie in Bezug auf Kief ergelenksbeschwerden vertritt die Be- schwerdeführerin den Standpunkt, dass diese gestützt auf die medizinischen Beurteilungen von Prof. Dr. B.____ und Dr. F.____ ausgewiesen sei. Schli esslich könne durch die Korrektur der Fehlstellung des Kiefers (offener Biss) die Belastung im Gelenkbereich günstig beeinflusst und der weitere strukturelle Zerstörungsprozess der Gelenksanatomie aufgehalten werden. Demge- genüber vertritt die Beschwerdegegnerin den Standpunkt , dass die vorstehend erwähnte Be- handlung nicht wirksam sei. Sie verweist in diesem Zusamm enhang auf die medizinische Ein- schätzung des Vertrauensarztes Dr. C.____, wonach keine wi ssenschaftliche Evidenz bestehe, dass die kieferorthopädische/-chirurgische Korrektur des offenen Bisses eine wirksame Behand- lung der Kiefergelenkspathologie darstelle. Seite 16 http://www.bl.ch/kantonsgericht 8.2.1 Wie vorstehend in Erwägung 2.4 ausgeführt, muss di e Wirksamkeit einer Behandlung anhand von wissenschaftlichen Methoden nachwiesen sein. Wirksam im krankenversicherungs- rechtlichen Sinne ist eine Leistung nur dann, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen. Diesbezüglich führte Dr. D.____ in seinem medizinischen Gutachten vom 12. Oktober 2019 aus, dass sich in der Literatur ein kontroverses Bild betreffend die Wirksamkeit von orthognather Chi- rurgie, also Umstellungsosteotomien des Ober- und Unterkiefers, in Bezug auf Kiefergelenksbe- schwerden zeige. Die klassische Behandlungsstrategie einer f ixierten anterioren Diskusluxation sei eine konservative Physiotherapie und/oder die Verwendung einer Positionsschiene, was letzt- lich auch durch Dr. C.____ bestätigt wurde. Im Weitere n führte Dr. D.____ aus, dass ihm die Abfolge der Behandlung logisch erscheine, indem zuerst di e Okklusion korrigiert und erst an- schliessend die Behandlung des Kiefergelenks angegangen werde. Ohne vorgängige Korrektur des Bissverhältnisses sei der Erfolg eines operativen Eingr iffs am Kiefergelenk äusserst unge- wiss, da die Kieferbasen aufgrund des anterior offenen Bisses und dem begrenzten Kontakt der Molaren nicht korrekt zueinander stünden. Betreffend d en wissenschaftlichen Nachweis einer wirksamen Behandlung führte Dr. D.____ aus, dass es gute Literatur gebe, welche eine Verbes- serung der Kiefergelenksbeschwerden nach einer Umstellungsosteotomie aufzeigen würde, und verwies in diesem Zusammenhang auf den Artikel von PRUITT J. W. ET . AL ., Treatment of Painful Temporomandibular Joint Dysfunction With the Sagitta l Split Ramus Osteotomy (2002). Dr. C.____ erachtete diesen Artikel hingegen als nicht aussagekräftig genug, um allein gestützt darauf die Wirksamkeit der Behandlung nachzuweisen, da es sich namentlich um eine lediglich retrospektive Untersuchung von zehn Patienten nach sagittaler Spaltung handle, kein Vergleichs- kollektiv bestehe und nicht bekannt sei, an welcher Form der kraniomandibularen Dysfunktion die Patienten gelitten hätten. Er legte seinerseits eine Literaturliste mit diversen Publikationen ins Recht. Von diesen 34 Publikationen würden 13 auf mögl iche günstige Effekte der orthognathen Chirurgie in Bezug auf vorbestehende Kiefergelenkserkrankungen hinweisen, in 14 Publikationen sei diesbezüglich keine eindeutige Aussage möglich und in 7 Publikationen hätten sich vorwie- gend ungünstige Effekte oder gar schwerwiegende Komplikationen gezeigt. Aufgrund der Hete- rogenität dieser Studien und der Uneinheitlichkeit de r Studienkriterien könne keine evidenzba- sierte Aussage gemacht werden, ob eine kombinierte kieferorthopädische/-chirurgische Behand- lung wirksam im krankenversicherungsrechtlichen Sinne sei. Exemplarisch dafür zeige sich im Artikel von LIU A. ET AL ., The effect of orthognathic surgery on temporomandib ular joint function (2000), dass die Auswirkungen von orthognather Chirurgie in Bezug auf Kiefergelenksbeschwer- den unvorhersehbar seien und demzufolge ein grosses Pro blem darstellen würden. Dr. D.____ interpretierte die gelistete Literatur dahingehend, als dass die Wirksamkeit der orthognathen Chi- rurgie umstritten sei, hingegen eine Tendenz zum posit iven Verlauf bestehe. So könnten etwa Patienten, welche sich einer orthognathen Chirurgie unterziehen und Kiefergelenksbeschwerden haben, gemäss der Publikation von K ALHA A., Orthognathic treatment and temporomandibular disorders (2010), postoperativ eher eine Verbesserung i hrer Probleme erwarten als eine Ver- schlechterung, wohingegen sich entsprechend den Ausführ ungen von DOLWICK ET AL ., Orthog- nathic Surgery as a Treatment for Temporomandibular Di sorders (2018), lediglich keine Ver- schlechterung von Kiefergelenksbeschwerden gezeigt habe. Dr. C.____ bringt in diesem Zusam- menhang vor, dass die Autoren im zuletzt erwähnten Art ikel zur Erkenntnis gelangt seien, dass orthognathe Chirurgie nicht der primären Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen dienen Seite 17 http://www.bl.ch/kantonsgericht soll. Diese Erkenntnis korrespondiert darüber hinaus mit der eingangs erwähnten klassischen Behandlungsstrategie einer Diskusluxation, welche eine konservative Physiotherapie und/oder die Verwendung einer Positionsschiene umfasse. 8.2.2 Die vorstehenden Ausführungen zeigen, dass die Wi rksamkeit der kieferorthopädi- schen/-chirurgischen Behandlung in Bezug auf die bestehende Diskusluxation nicht mit überwie- gender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist. Soweit Dr. D. ____ ausführt, ihm erscheine die von Prof. Dr. B.____ gewählte Abfolge der Behandlung logisch, handelt es sich um eine persönliche Einschätzung, welche die Wirksamkeit der Behandlung allei ne nicht auszuweisen vermag. Die durch den Gutachter zitierte Literatur, welche seinen Standpunkt untermauert, kann an diesem Umstand ebenso wenig ändern wie die Ausführungen von Prof. Dr. B.____, wonach durch die Verbesserung der Verzahnungsverhältnisse eine Druckverminde rung auf das Kiefergelenk er- reicht werde und deshalb von einer wirksamen Behandlun g der vorliegenden Kiefergelenkspa- thologie auszugehen sei. Die bestehende Kontroverse wird insofern deutlich, als dass Dr. C.____ der Ansicht ist, die Wirksamkeit der Behandlung sei wissenschaftlich nicht nachgewiesen und für seine Auffassung ebenfalls Literatur ins Recht legen ka nn. Ein Konsens in Bezug auf eine breit abgestützte, wissenschaftlich nachgewiesene Wirksamkeit der B ehandlung ist bei dieser Sach- lage folglich nicht auszumachen. Es handelt sich dabei vie lmehr um eine kontrovers diskutierte Thematik, was durch Dr. D.____ bereits zu Beginn seiner Ausführungen in der ergänzenden Stel- lungnahme zum medizinischen Gutachten vom 22. März 2020 a uch entsprechend festgehalten wurde. Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Bericht von Dr. F.____ vom 15. Januar 2019 beruft, kann sie nichts zu ihren Gunsten ableiten, zuma l sich dieser nicht zur Wirksamkeit der Behandlung äussert. 8.3 Im Übrigen macht die Beschwerdeführerin geltend, dass sich ihr Gesundheitszustand durch die bimaxilläre Umstellungsosteotomie deutlich ver bessert habe, weshalb von der Wirk- samkeit der Behandlung auszugehen sei. Sie verkennt dab ei jedoch, dass nach der bundesge- richtlichen Rechtsprechung bei der Beurteilung, ob eine Behandlung nunmehr wirksam im kran- kenversicherungsrechtlichen Sinne ist, der individuellen Betrachtungsweise kein massgebendes Gewicht zukommt. Insofern darf nicht gestützt auf das Ergebnis einer Erfolgskontrolle, welche im Anschluss an die Behandlung stattfindet, darüber entschieden werden, ob die jeweilige medizini- sche Massnahme im konkreten Fall als wirksam zu betrachten i st oder nicht. Entscheidend ist vielmehr, ob eine Behandlung von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, um das angest rebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen (BGE 133 V 115 E. 3.2.1 f. mit Hinw eisen). Dies ist aber mit Blick auf die hier vorstehenden Ausführungen zu verneinen. 8.4 Soweit sich die Beschwerdeführerin auf das Urteil des Kantonsgerichts vom 24. Januar 2018, E. 6.2 (730 17 291) beruft, ist ihr insofern zuzustimmen, als dass aufgrund der angeführten Literatur die Wirksamkeit von kieferorthopädischen Behandlungen in diesem konkreten Fall nicht ausgeschlossen werden konnte und demzufolge weitere Abklärungen notwendig waren. Daraus kann sie jedoch nichts zu ihren Gunsten ableiten. Seite 18 http://www.bl.ch/kantonsgericht 8.5 Insgesamt resultiert, dass es sich bei der kieferorthopä dischen Vorbehandlung mit an- schliessender bimaxillärer Umstellungsosteotomie nicht um eine wirksame Behandlung einer Dis- kusluxation im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG handelt. Demzufolge erübrigen sich weitergehende Ausführungen zur Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der betreffenden Behandlung. Die Vo- raussetzungen einer Kostenübernahme gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV sind damit nicht erfüllt. 9. Ausserdem ist anzuführen, dass sich den Akten keine Hin weise für ein bestehendes Geburtsgebrechen entnehmen lassen. Insofern ist eine Prü fung der Kostenübernahme gestützt auf Art. 19a KLV, wie sie sinngemäss von Dr. D.____ am Ende seiner ergänzenden Stellung- nahme vom 22. März 2020 zur Diskussion gestellt wurde, nicht angezeigt. 10. Zusammenfassend ist festzustellen, dass es sich bei der kie ferorthopädischen Vorbe- handlung mit anschliessender bimaxillärer Umstellungsost eotomie um eine zahnärztliche Be- handlung handelt, für welche keine Leistungspflicht g estützt auf Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV (Kiefergelenksarthrose) re spektive Art. 17 lit. f. Ziff. 2 KLV (schwere Schluckstörung) besteht. Soweit die Beschwerdeführerin eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d Ziff. 3 KLV (Diskusluxation) geltend macht, ist die Wirksamkeit der Behandlung nicht rechtsgenügend ausgewiesen. Darau s folgt, dass die Progrès ihre Leis- tungspflicht mit Einspracheentscheid vom 17. Januar 201 9 zu Recht abgelehnt hat. In diesem Sinne ist die Beschwerde abzuweisen. 11.1 Abschliessend bleibt über die Kosten zu befinden. D as Verfahren ist für die Parteien gemäss Art. 61 lit. a ATSG kostenlos, sodass keine Verfahrenskosten zu erheben sind. 11.2 Im Zusammenhang mit den Kosten für die gerichtlich e Begutachtung ist Art. 45 Abs. 1 ATSG zu beachten. Dieser Bestimmung zufolge hat der Versi cherungsträger die Kosten einer Abklärung zu übernehmen, soweit er die Massnahmen angeo rdnet hat. Hat er keine Massnah- men angeordnet, so hat er deren Kosten dennoch zu übe rnehmen, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Dem Wortlaut dieser Bestimmung folgend hat grundsätzlich diejenige Behörde die Kosten zu tragen, welche die entsprechenden Abklär ungen hätte vornehmen müssen. Vo- raussetzung einer Überbindung der Kosten an einen Versicherungsträger ist demnach, dass des- sen Abklärungen lückenhaft oder ungenügend waren und ein gerichtliches Gutachten die erkann- ten Mängel beheben kann (BGE 137 V 210 E. 4.4.2; Urteil des Bundesgerichts vom 15. Juli 2016, 8C_349/2016, E. 2.2). Dabei wird indessen nicht verla ngt, dass mit der Massnahme neue, von den bisherigen Resultaten abweichende Ergebnisse gewonnen werden. Es reicht vielmehr aus, wenn die so gewonnenen Ergebnisse für die Abklärung „ve rwendbar“ sind. Auch wird für eine Kostenübernahme nicht vorausgesetzt, dass in der Folge ei ne Leistungszusprache erfolgte (KIESER UELI , a.a.O., zu Art. 45, Rz. 20 und 27 ff.). Vorliegend gelangte die Instruktionsrichterin mit Verfügung vom 16. Mai 2019 zum Schluss, dass ein Sach entscheid gestützt auf die damals vorhandene Aktenlage nicht möglich war. Hintergrund bil dete der Umstand, dass zwischen den beteiligten Ärzten ein Meinungsstreit bestanden hat, ob es sich bei der kieferorthopädischen Vor- behandlung mit anschliessender bimaxillärer Umstellungsosteotomie nunmehr um eine ärztliche Seite 19 http://www.bl.ch/kantonsgericht oder um eine zahnärztliche Behandlung gehandelt, und o b – sofern von einer zahnärztlichen Behandlung ausgegangen würde – eine Erkrankung des Kau systems im Sinne von Art. 17 KLV vorgelegen hat. Mit Blick auf diese Unklarheiten erwies sich deshalb ein gerichtliches Gutachten in der Disziplin Mund,- Kiefer- und Gesichtschirurgie a ls unerlässlich. Nach durchgeführtem Schriftenwechsel im Anschluss an die Erstattung des Gerichtsgutachtens gelangte das Kantons- gericht mit Schreiben vom 25. Februar 2020 zum Ergebnis, dass nach wie vor strittig sei, ob die Behandlung der Versicherten als notwendig, zweckmässig und wirksam anzusehen sei, und ob eine schwere Schluckstörung im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 2 KLV vorliege. Das Gericht ersuchte den Gutachter in der Folge um Stellungnahme zu den e ntsprechenden Fragestellungen, zumal es sich ohne ergänzende Einschätzung weiterhin nicht in der Lage sah, den medizinischen Sach- verhalt zu klären. Im Lichte der vorstehend geschilderten Rechtslage sind die aufgrund der ge- richtlichen Begutachtung entstandenen Kosten, welche sich insgesamt auf Fr. 8'460.-- belaufen (Rechnungen von Dr. D.____ vom 12. Oktober 2019 und 22 . März 2020), der Beschwerdegeg- nerin aufzuerlegen. 11.3 Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist kein e Parteientschädigung auszurich- ten. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Kosten für die gerichtliche Begutachtung in de r Höhe von insgesamt Fr. 8'460.-- werden der Progrès Versicherungen AG auferlegt. 4. Eine Parteientschädigung wird nicht zugesprochen. Gegen dieses Urteil wurde am 23. Oktober 2020 Beschwerde an das Bundesgericht erhoben (vgl. nach Vorliegen des bundesgerichtlichen Urteils 9C_666/2020 ).