Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg T +41 26 304 15 00 www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 605 2021 140 Arrêt du 26 juin 2023 Ie Cour des assurances sociales Composition Président : Marc Boivin Juges : Marianne Jungo, Marc Sugnaux Greffière-rapporteure : Isabelle Schuwey Parties A.________, recourant, représenté par Me Agnès Von Beust, avocate contre VAUDOISE GÉNÉRALE COMPAGNIE D'ASSURANCES SA, autorité intimée Objet Assurance-accidents – allocation pour impotent, lien de causalité Recours du 17 juin 2021 contre la décision sur opposition du 19 mai 2021Tribunal cantonal TC Page 2 de 14 considérant en fait A. Le 20 mars 2001, A.________, né en 1949, a été victime d’un accident de travail, suite auquel il a subi une tétraplégie incomplète sur une fracture de C6-C7 et des fractures de D3-D5-D7 et D9. Le cas a été pris en charge par la Vaudoise Générale Compagnie d’Assurances SA (ci-après : la Vaudoise), auprès de laquelle il était assuré contre le risque d’accidents professionnels et non professionnels. Elle lui a alloué une rente d’invalidité LAA complémentaire à la rente AI entière qui lui avait été accordée, ainsi qu’une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 85% (bordereau I Vaudoise, pièce 187). B. Le 20 janvier 2014, l’assuré a déposé une demande d’allocation pour impotent, invoquant une « manière inhabituelle d’aller aux toilettes » ainsi qu’un besoin d’aide pour « se déplacer à l’extérieur » (bordereau I Vaudoise, pièce 187). Cette demande a été refusée par décision du 1 er octobre 2014 (bordereau I Vaudoise, pièce 198), confirmée sur opposition le 5 février 2015 (bordereau I Vaudoise, pièce 204), au motif que l’état de santé de l’assuré ne remplissait pas les critères de l’art. 38 al. 4 OLAA. La décision sur opposition, non contestée, est entrée en force. C. Le 24 novembre 2015, l’assuré a demandé à ce que l’on réévalue son impotence, au motif que la péjoration de son état de santé dès 2014 justifierait désormais l’octroi de telles prestations, notamment suite à la fracture d’une vertèbre lombaire, ayant nécessité différentes interventions chirurgicales subies entre le 3 décembre 2014 et le 14 août 2015 (bordereau I Vaudoise, pièce 210). Cette demande a été relayée par son médecin traitant le 30 janvier 2016 (bordereau I Vaudoise, pièce 216). Par décision du 1 er novembre 2016, confirmée sur opposition le 6 juin 2017, l’autorité intimée a refusé l’octroi d’une allocation pour impotent à son assuré, considérant, sur la base de l’avis de son médecin-conseil, que l’aggravation de l’état de santé constatée dès 2014 n’était pas en lien de causalité naturelle avec l’accident du 20 mars 2001. Elle a dès lors indiqué qu’elle refusait de reconsidérer sa décision du 1er octobre 2014, confirmée le 5 février 2015. A.________ a recouru contre cette dernière décision auprès du Tribunal cantonal. Le recours a été admis par arrêt du 15 juin 2018 (605 2017 159) et la cause renvoyée pour instruction médicale complémentaire dans le but de déterminer si la fracture de la vertèbre L4, décelée au cours de l’été 2014, était en relation de causalité, au niveau de la vraisemblance prépondérante, avec l’accident du 20 mars 2001 et, le cas échéant, si l’aggravation de l’état de santé justifiait désormais l’octroi d’une allocation pour impotent selon les conditions de l’art. 38 OLAA. D. Dans le cadre de la reprise de l’instruction ordonnée, une expertise a été mise en œuvre auprès du Dr B.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur. Dans son rapport du 12 septembre 2019, complété, sur requête de l'assuré, par des rapports complémentaires le 26 février 2020, puis le 19 octobre 2020, l’expert parvient à la conclusion que le lien de causalité entre la fracture de la vertèbre et l’accident du 20 mars 2001 est seulement possible. Tribunal cantonal TC Page 3 de 14 Sur la base de ces éléments, la Vaudoise, par décision du 15 mai 2020, confirmée sur opposition le 19 mai 2021, a exclu l’existence d’un lien causalité suffisant entre l'accident et l'aggravation de l'état de santé de l'assuré depuis janvier 2014 et, partant, a refusé de réexaminer la question du droit à une allocation pour impotent. E. Contre cette dernière décision sur opposition, A.________ interjette recours le 17 juin 2021. Il conclut, sous suite de frais et dépens, à l’annulation de la décision sur opposition, à l’octroi d’une allocation pour impotent de degré faible dès le 28 janvier 2016 et la prise en charge de tous les frais médicaux en rapport avec la pathologie de la vertèbre L4. Subsidiairement, il demande la mise en œuvre d’une expertise judiciaire spécialisée et, plus subsidiairement encore, le renvoi de la cause à l’autorité intimée pour nouvelle décision. En substance, il affirme que le lien de causalité entre la dégradation de son état de santé dès 2014 et l’accident du 20 mars 2001 est établi. Il critique à cet égard l’expertise du Dr B.________, qu’il considère comme incomplète, et dont les conclusions sont contestées par le Dr C.________. Pour le surplus, il allègue avoir besoin de l’aide d’autrui de façon régulière et importante pour accomplir certains actes, de sorte que les conditions pour l’octroi d’une allocation pour impotent de degré faible sont remplies, et ce de manière rétroactive à la date de sa demande du 28 janvier 2016. A l’appui de son recours, il produit un nouveau rapport du 7 juin 2021 du Dr C.________, spécialiste en médecine interne générale, chef de service de l’Association suisse des paraplégiques, ainsi qu’une prise de position du 14 juin 2021 de son médecin traitant, le Dr D.________, spécialiste en médecine générale. Par mémoire du 30 août 2021, la Vaudoise propose le rejet du recours en se référant notamment à l’expertise du Dr B.________ et à ses compléments, dont elle souligne la valeur probante. Dans ses contre-observations du 19 octobre 2021, le recourant réitère ses critiques à l’encontre de l’expertise du Dr B.________ et produit un ultime rapport médical (bilan osseux du 9 juillet 2021). Dans ses ultimes remarques du 22 novembre 2021, l’autorité intimée maintient ses conclusions. F. Le 15 juillet 2022, le Juge délégué informe les parties qu’une expertise orthopédique visant à déterminer la cause de la fracture L4 allait être mise en œuvre auprès du Dr E.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur et chirurgie de la colonne vertébrale, médecin-chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’Hôpital F.________, et les invite à formuler d’éventuelles questions complémentaires, ce qu’a fait le recourant le 26 juillet 2022. Par acte du 18 août 2022, le Juge délégué ordonne une expertise orthopédique et établit une liste de questions à l’expert. L’expert rend son rapport le 14 octobre 2022. Le 25 novembre 2022, la Vaudoise renonce à se déterminer sur cette expertise et renvoie à ses conclusions précédentes. Le 21 décembre 2022, le recourant se détermine sur le rapport d’expertise et propose que des questions complémentaires soient posées à l’expert. L’autorité intimée a renoncé à se déterminer sur cette requête. Tribunal cantonal TC Page 4 de 14 Il sera fait état des arguments, développés par les parties à l’appui de leurs conclusions, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que nécessaire à la solution du litige. en droit 1. Recevabilité Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente à raison du lieu et de la matière par un assuré directement touché par la décision sur opposition attaquée, le recours est recevable. 2. Droit à des prestations de l'assurance-accidents En vertu de l'art. 6 al. 1 de la loi du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA; RS 832.20), les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. 2.1. Au sens de l'art. 4 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le renvoi de l'art. 1 al. 1 LAA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. 2.2. Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un rapport de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci (ATF 147 V 161 consid. 3.2 et les références). Savoir si l'événement assuré et l'atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 142 V 435 consid. 1). En particulier, le principe « après l'accident, donc à cause de l'accident » (« post hoc, ergo propter hoc ») ne saurait être considéré comme un moyen de preuve et ne permet pas d'établir un lien de causalité naturelle au degré de la vraisemblance prépondérante exigé en matière d'assurance- accidents (ATF 119 V 341, consid. 2b/bb). Si l’accident n’a fait que déclencher un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l’assuré et l’accident Tribunal cantonal TC Page 5 de 14 doit être nié lorsque l’état de l’assuré est revenu au stade où il se trouvait avant l’accident (statu quo ante) ou s’il est parvenu au stade d’évolution qu’il aurait atteint sans l’accident (statu quo sine) (arrêt TF 8C_464/2014 du 17 juillet 2015 consid. 3.2 et les références). 2.3. Le droit à des prestations de l'assurance-accidents suppose en outre l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident et l'atteinte à la santé. La causalité est adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 177 consid. 3.2; 125 V 456 consid. 5a et les références). En matière de troubles physiques, la causalité adéquate se confond pratiquement avec la causalité naturelle (ATF 140 V 356 consid. 3.2 et les références). 3. Allocation pour impotent Dans le catalogue des prestations de l'assurance-accidents figure notamment le droit à une allocation pour impotent (art. 26 ss. LAA). 3.1. Aux termes de l’art. 9 LPGA, est réputée impotente toute personne qui, en raison d'une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. 3.2. Selon l'art. 38 de l'ordonnance sur l'assurance-accidents du 20 décembre 1982 (OLAA ; RS 832.202), l’impotence est grave lorsque l’assuré est entièrement impotent. Tel est le cas s’il a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour tous les actes ordinaires de la vie et si son état nécessite, en outre, des soins permanents ou une surveillance personnelle (al. 2). L'impotence est moyenne si l'assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin a. d'une aide régulière et importante d'autrui pour accomplir la plupart des actes ordinaires de la vie, ou b. d'une aide régulière et importante d'autrui pour accomplir au moins deux actes ordinaires de la vie, et nécessite, en outre, une surveillance personnelle permanente (al. 3). L'impotence est de degré faible si l'assuré, même avec des moyens auxiliaires, a besoin, de façon régulière et importante, de l'aide d'autrui pour accomplir au moins deux actes ordinaires de la vie (let. a), d'une surveillance personnelle permanente (let. b), de façon permanente, de soins particulièrement astreignants nécessités par son infirmité (let. c), ou, lorsqu'en raison d'une grave atteinte des organes sensoriels ou d'une grave infirmité corporelle, il ne peut entretenir des contacts sociaux avec son entourage que grâce à d'importants services fournis de façon régulière par des tiers (let. d). 3.3. D'après la jurisprudence (ATF 121 V 90, consid. 3), sont des actes ordinaires de la vie: 1. Se vêtir et se dévêtir. 2. Se lever, s'asseoir, se coucher; 3. Manger; 4. Faire sa toilette (soins du corps); 5. Aller aux WC; 6. Se déplacer à l'intérieur ou à l'extérieur, établir des contacts. 4. Modification des circonstances (séquelles tardives) 4.1. En application de l'art. 17 LPGA, si le taux d’invalidité du bénéficiaire de la rente subit une modification notable, la rente est, d’office ou sur demande, révisée pour l’avenir, à savoir augmentée ou réduite en conséquence, ou encore supprimée. De même, toute prestation durable accordée en vertu d’une décision entrée en force est, d’office ou sur demande, augmentée ou réduite en Tribunal cantonal TC Page 6 de 14 conséquence, ou encore supprimée si les circonstances dont dépendait son octroi changent notablement. Le point de savoir si un tel changement s'est produit doit être tranché en comparant les faits tels qu'ils se présentaient au moment de la décision initiale de rente et les circonstances régnant à l'époque de la décision litigieuse (ATF 126 V 75 consid. 1b/VSI 2000 p. 314 et les références). 4.2. Plus particulièrement, en matière d’assurance-accidents, cette question doit être examinée sous l’angle de la rechute au sens de l’art. 11 OLAA. La responsabilité de l'assureur-accidents s'étend, en principe, à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle et adéquate avec l'événement assuré. Les prestations d'assurance sont donc également allouées en cas de rechutes et de séquelles tardives (art. 11 OLAA). Selon la jurisprudence, les rechutes et les séquelles tardives ont ceci en commun qu'elles sont attribuables à une atteinte à la santé qui, en apparence seulement, mais non dans les faits, était considérée comme guérie. Il y a rechute lorsque c'est la même atteinte qui se manifeste à nouveau. On parle de séquelles tardives lorsqu'une atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent. Les rechutes et les séquelles tardives se rattachent par définition à un événement accidentel. Corrélativement, elles ne peuvent faire naître une obligation de l'assureur- accidents (initial) de verser des prestations que s'il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre les nouvelles plaintes de l'intéressé et l'atteinte à la santé causée à l'époque par l'accident assuré (ATF 123 V 137 consid. 3a; 118 V 293 consid. 2c et les références). Plus le temps écoulé entre l'accident et la manifestation de l'affection est long, plus les exigences quant à la preuve d'un rapport de causalité doivent être sévères (arrêt TF 8C_592/2016 du 1er décembre 2016 consid. 2.2 et les références). 5. Valeur probante des documents médicaux 5.1. Dans le droit des assurances sociales, la règle du degré de vraisemblance prépondérante est généralement appliquée. Dans ce domaine, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b; 125 V 193 consid. 2 et les références citées; arrêt TF 8C_704/2007 du 9 avril 2008 consid. 2; ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a). Si, malgré les moyens mis en œuvre d'office par le juge pour établir la vérité du fait allégué par une partie, conformément au principe inquisitoire, ou par les parties selon le principe de leur obligation de collaborer, la preuve de ce fait ne peut être rapportée avec une vraisemblance prépondérante pour emporter la conviction du tribunal, c'est à la partie qui entendait en déduire un droit d'en Tribunal cantonal TC Page 7 de 14 supporter les conséquences (DTA 1996-1997 n. 17 consid. 2a; 1991 n. 11 et 100 consid. 1b; 1990 n. 12 consid. 1b et les arrêts cités; ATF 115 V 113 consid. 3d/bb). Dans cette mesure, en droit des assurances sociales, le fardeau de la preuve n'est pas subjectif, mais objectif (RCC 1984 p. 128 consid. 1b). 5.2. Pour statuer, l'administration (ou le juge en cas de recours) a besoin d'informations que seul le médecin est à même de lui fournir. La tâche de ce dernier consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est capable ou incapable de travailler (ATF 125 V 256 consid. 4; 115 V 133 consid. 2; 114 V 310 consid. 3c). En présence d’avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l’ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions du médecin soient dûment motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157). 5.3. Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné (ATF 135 V 465 consid. 4.4). Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa). 6. Discussion En l'espèce, la question litigieuse est celle de savoir si l'ostéoporose dont souffre le recourant et les conséquences de celle-ci (fracture de la vertèbre L4, restrictions physiques) sont en lien de causalité avec l'accident de 2001. 6.1. Arrêt du 15 juin 2018 La présente cause a déjà fait l'objet d'un arrêt de la Cour de céans (605 2017 159). Après un rappel des faits pertinents, cet arrêt constatait que trois médecins s'étaient penchés sur la situation médicale du recourant, le Dr C.________, spécialiste en médecine interne générale, chef de service de l’Association suisse des paraplégiques, et le Dr D.________, spécialiste en médecine générale, tous deux médecins traitants du recourant, ainsi que le Dr G.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, médecin-conseil de l'autorité intimée, sans qu'il ne soit possible d'écarter tout doute sur l'origine de la fracture de la vertèbre L4 du recourant. Partant, la cause a été renvoyée à l'autorité intimée pour déterminer si la fracture de la vertèbre L4, décelée au cours de l’été 2014, est en relation de causalité, au niveau de la vraisemblance Tribunal cantonal TC Page 8 de 14 prépondérante, avec l’accident du 20 mars 2001, ainsi que pour déterminer si l'aggravation de l'état du recourant justifiait désormais l'octroi d'une allocation pour impotent. Un expert indépendant devait être mandaté à cet effet. 6.2. Expertise du Dr B.________ et rapports complémentaires 6.2.1. Rapport initial du 15 janvier 2019 L'autorité intimée a dès lors mandaté le Dr B.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, pour qu'il procède à dite expertise. Celui-ci a procédé à un examen personnel de l’assuré le 15 janvier 2019 et a transmis son rapport d'expertise le 12 septembre 2019 ainsi que deux compléments d'expertise les 26 février et 19 octobre 2020. Dans son premier rapport, daté du 15 janvier 2019 (bordereau II Vaudoise, pièce 52), le Dr B.________ commence par énumérer les différents types d’ostéoporose et leur origine. Il exclut tout d’abord une origine tumorale ainsi qu’une ostéoporose primaire. Parmi les formes d’ostéoporose secondaire, il écarte également une origine liée à des maladies métaboliques. Il retient finalement, comme causes possibles, la surcharge pondérale, les traitements médicamenteux (produits corticoïdes) et l’immobilisation (p. 37). En premier lieu, il mentionne ainsi la « surcharge pondérale pouvant dépasser les 100 kg, ce qui pourrait entrer dans la liste des étiologies d’une ostéoporose secondaire » (p. 45). S’agissant des traitements corticoïdes, l’expert constate que, si l’assuré a certes bénéficié d'une corticothérapie parentérale à très hautes doses en 2001, il ne peut pas mettre en évidence d’autres traitements aux corticoïdes par la suite. Partant, il qualifie de « peu probable » la relation entre ce traitement et la fracture de la vertèbre L4 mise en évidence en 2014, au vu du délai écoulé (p. 38). Quant à la question de l’activité physique limitée, il relève que « la littérature scientifique est claire dans la relation entre développement d'une ostéoporose et une immobilisation prolongée comme lors d'une alitement chronique ou d'une paraplégie complète (fauteuil roulant). Il n’y a par contre pas d’évidence scientifique claire quant à la relation entre le développement d’une ostéoporose et une paraparésie incomplète des deux membres inférieurs avec un périmètre de marche entre 500 et 1000 mètres comme celle présentée par Monsieur pendant les années précédant 2014 » (p. 38). Il considère dès lors que « la diminution de l'activité physique n'était pas suffisante pour le développement d'une ostéoporose » (p. 45). En conclusion, l’expert qualifie de seulement « possible » la relation de causalité entre la fracture pathologique de L4 et l’accident de 2001 (p. 38). 6.2.2. Complément du 26 février 2020 Face aux critiques du recourant, le Dr B.________ a livré un complément d'expertise le 26 février 2020 (bordereau II Vaudoise, pièce 61). Il souligne tout d'abord qu'au regard du rapport de densitométrie osseuse du 30 juillet 2014, le recourant présentait un T-score moyen de -2.0 SD, ce qui correspond à une ostéopénie (stade d’insuffisance osseuse précédent l’ostéoporose confirmée et ne nécessitant pas encore un traitement). Quant au Z-score (valeur comparée à la moyenne de la population de mêmes âge et sexe), la valeur moyenne est de -1.2, soit une légère ostéopénie (p. 2). Tribunal cantonal TC Page 9 de 14 A la critique du recourant selon laquelle il ne s'est pas penché sur la littérature scientifique étudiant le lien entre ostéoporose et paraparésie incomplète, il répond ensuite que « le terme de tétraplégie incomplète rassemble un grand éventail de conditions, dont la littérature scientifique (…) ne fait pas de sous-groupe et pour lesquelles le cas qui nous intéresse n'est que discret, ne devant pas trop influencer le développement d'une ostéoporose secondaire par immobilisation en charge squelettique insuffisante » (p. 3). Enfin, il déclare que « dans le cas particulier qui nous occupe, nous avons donc une fracture pathologique de L4 chez une personne avec une densitométrie (effectuée lors du diagnostic de la fracture) d'ostéopénie légère et même normale si on prend exclusivement en compte la vertèbre L4, le tout à plus de treize ans de l'accident. On retiendra par contre une surcharge pondérale importante (105 kg pour 165 cm) comme possible cause d'insuffisance osseuse et comme possible cause mécanique pour une fracture pathologique dans un os à la limite de la fragilité » (p. 4). Partant, il maintient ses conclusions précédentes concernant le lien de causalité. 6.2.3. Complément du 19 octobre 2020 Dans son ultime complément d'expertise du 19 octobre 2020, le Dr B.________ répond encore aux critiques du recourant. En premier lieu, revenant sur le rapport de densitométrie osseuse du 30 juillet 2014, il souligne que, même en excluant du calcul la vertèbre L4, comme le propose le Dr C.________, le Z-Score (plus pertinent que le T-Score selon des spécialistes de l’ostéoporose) est de -1.7, soit encore au stade de l’ostéopénie et non de l’ostéoporose (p. 2). Par ailleurs, s’agissant du développement de l’ostéoporose chez des patients présentant une paralysie incomplète, il répond que le recourant avait « beaucoup récupéré de son déficit sensitivo- moteur initial » puisqu'il était un temps capable « de se déplacer en charge complète sur les membres inférieurs sans moyen auxiliaire, tout au plus avec une canne pour l'équilibre, sur un périmètre de marche de plusieurs centaines de mètres, faisant de son cas une tétraplégie incomplète très discrète pour laquelle les équipes médicales l'ayant examiné, pourtant spécialisées dans le domaine, n'avaient apparemment jamais retenu l'indication pour une densitométrie osseuse » (p. 2-3). En conclusion, il répète que selon lui, « la fragilité osseuse de Monsieur est possiblement à considérer comme multifactorielle, imputable de façon possible avec l'accident du 20 mars 2001 » (p. 4) 6.3. Opinions du Dr C.________, du Dr D.________ et du Dr H.________ Suite au complément d'expertise rendu par le Dr B.________ le 26 février 2020, le Dr C.________ a rédigé un commentaire le 20 mai 2020 (bordereau II Vaudoise, pièce 67), s'appuyant en particulier sur la densitométrie réalisée le 30 juillet 2014. Il ressort de celui-ci qu'il convient, à son sens, de ne pas tenir compte de la vertèbre L4 dans le calcul des Z-Score et T-Score moyens, la fracture de celle-ci faussant le résultat. Partant, il arrive à un T-Score de -2.4 qui rapproche le diagnostic du recourant de l'ostéoporose (T-Score de -2.5). Il souligne également le T-Score de -2.8 de la vertèbre L3 qui démontre clairement à ses yeux la présence d'une ostéoporose dans les vertèbres L3 et L4. Le Dr C.________ relève par ailleurs que la littérature citée par le Dr B.________ sur la tétraplégie incomplète constate que 2/3 des lésés médullaires incomplets sont atteints d'ostéoporose Tribunal cantonal TC Page 10 de 14 d'inactivité. Il conclut en affirmant sa conviction selon laquelle l'ostéoporose a été causé par l'inactivité due à la paraplégie ainsi qu'au fait que la fracture de la vertèbre L4 trouve sa cause dans l'ostéoporose. En date du 7 juin 2021, le Dr C.________ livre une toute nouvelle interprétation du cas du recourant. En substance, il considère que, suite à l'accident de 2001, le recourant a dû faire face à des troubles de la motricité et de la sensibilité dans le bas de la colonne vertébrale. Or, en raison de la tétraplégie partielle du recourant, celui-ci a été contraint de davantage solliciter la musculature du bas de la colonne vertébrale pour pouvoir se déplacer. Ce faisant, il a poussé les différents éléments de sa colonne vertébrale (disques et articulations) au-delà de leurs limites, ce qui a fini par les endommager. Ainsi, pour le Dr C.________, la fracture par compression de la vertèbre L4 est en lien de causalité directe avec l'accident de 2001. En effet, il estime que « Infolge des Rückenmarkstraumas entwickelt sich über die Zeit eine Syringomyelie im zervikalen Rückenmark. Aufgrund dieser beiden Störungen sind sowohl seine Motorik wie auch seine Sensibilität gestört. Die Störung der Motorik zwingt ihn zu einem pathologischen Gangbild an Unterarmgehstöcken mit Überlastung der unteren Lendenwirbelsäule und die Störung der Sensibilität (insbesondere der Tiefensensibilität) lässt ihn die Überlastung der Lendenwirbelsäule nicht wahrnehmen und deshalb entwickelt sich die oben beschriebene neuropathische Arthropathie in LWK4 (= Charcot Osteopathie) ». Le Dr D.________, médecin traitant du recourant, estime que c'est à tort que le Dr B.________ a considéré que le recourant avait presque entièrement récupéré de son accident. Il relève que son patient a toujours eu la démarche des patients souffrant des séquelles de paraparésie et que sa capacité à se déplacer dépendait fortement de la nature du terrain (sol plat, etc.). Il relève également que, en sus des corticoïdes, les anticoagulants ont également un effet délétère sur le squelette, élément bien établi mais non pris en compte par le Dr B.________. Enfin, il considère que si la distinction entre le Z-Score et le T-Score a un temps été sujette à controverse entre les spécialistes, elle est aujourd'hui résolue, les spécialistes s'accordant tous pour tenir compte du T-Score. Par ailleurs, le recourant a produit, dans le cadre de son mémoire de réplique, un bilan osseux réalisé par le Dr H.________, médecin responsable du centre Res-Os et spécialiste en médecine interne générale. Celui-ci fait état d'une densitométrie au col du fémur et à la hanche montrant une ostéoporose (T-Score de -3.0 et -2.8) et d'une densitométrie au poignet montrant une densité normale (T-Score de -0.4). Il arrive à la conclusion que « l'étiologie est, selon toute vraisemblance, l'absence de charge sur les os de la colonne et des membres inférieurs dans le contexte de la tétraplégie incomplète après le traumatisme de 2011, cette cause est confirmée par des densités normales au poignet. […] l'étiologie ne fais pas de doute ». 6.4. Expertise judiciaire du 14 octobre 2022 Dans le cadre de l’instruction du présent recours, une expertise judiciaire a été ordonnée auprès du Dr E.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur et chirurgie de la colonne vertébrale, médecin-chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologie de F.________. Dans son rapport du 14 octobre 2022, l’expert répond de manière précise aux questions qui lui ont été posées, ainsi qu’aux questions complémentaires formulées par le recourant. Tribunal cantonal TC Page 11 de 14 En particulier, l’expert explique de manière claire pour quels motifs il exclut les différents facteurs menant à une ostéoporose qui auraient pu découler de l’accidents (développement d’une ostéoporose secondaire paraplégique, prise de corticoïdes pendant plus de 3 mois, prise d’héparine) ; s’agissant de l’obésité en tant que facteur de risque, elle ne peut être liée de manière formelle et directe avec l’accident (p. 12). Il retient dès lors une fracture de nature ostéoporotique. Par ailleurs, il s’écarte de l’hypothèse soulevée par le Dr C.________ relative à une neuro- arthropathie de Charcot au motif qu’ « une arthropathie de ce type se retrouve chez les patients sévèrement atteints neurologiquement et au long cours, ce qui n’est absolument pas le cas de Monsieur » (p. 13). Il conclut ainsi : « en résumé, nous avons d’un côté un traumatisme à haute énergie en survenu en 2001 sans atteinte de la vertèbre L4 et de l’autre l’apparition d’une fracture L4 dont la nature ostéoporotique est la plus probable. Un lien entre la survenue de la fracture L4, qu’elle soit de nature ostéoporotique confirmée ou d’autre origine, avec l’accident de 2001 est très peu probable au vu de la situation (…) Une ostéoporose essentiellement liée au vieillissement naturel nous apparaît comme la raison la plus probable » (p. 12-13). 6.5. Discussion des différentes opinions médicales 6.5.1. S’agissant tout d’abord de l’expertise mise en œuvre par l’autorité intimée auprès du Dr B.________, le recourant conteste sa valeur probante au motif notamment que l’expert aurait calculé la densitométrie osseuse en tenant compte de la vertèbre L4, pourtant déjà fracturée, ce qui fausse le résultat. Or, sur ce point, la Cour constate que dans son rapport complémentaire du 19 octobre 2020, l’expert a pris en compte cette remarque et a analysé la densitométrie sans la vertèbre L4. Le recourant critique également l’expert a écarté l’hypothèse d’une ostéoporose d’inactivité le concernant, alors que la littérature qu’il a lui-même citée constate que « 2/3 des lésé.e.s médullaires incomplet.ète.s sont atteint.e.s d’ostéoporose d’inactivité ». Là encore, dans son ultime rapport du 19 octobre 2020, l’expert a pris en compte les critiques du Dr C.________ à ce propos et y a répondu, là encore sans partager son appréciation, au motif que la tétraplégie incomplète du recourant était « très discrète », au point que ses médecins, pourtant spécialisés dans ce domaine, n’ont pas retenu l’indication pour une densitométrie osseuse. Ainsi, dans son rapport initial et ses deux compléments, cet expert confirme que la fragilité osseuse du recourant – qu’elle soit qualifiée d’ostéoporose ou d’ostéopénie – est d’origine multifactorielle et n’est à imputer que de façon possible à l’accident du 20 mars 2001. 6.5.2. Cette appréciation est contestée tant par le Dr C.________ que par le Dr H.________, pour lesquels l’ostéoporose présentée par le recourant est en lien de causalité directe avec l’accident de 2001. On relèvera toutefois à ce propos que, après avoir maintenu tout au long de la procédure que l'ostéoporose – cause de la fracture – trouvait son origine dans l'inactivité causée par la paraplégie partielle du recourant, le Dr C.________ a toutefois proposé le 7 juin 2021 une toute nouvelle hypothèse, estimant désormais être en présence d'une arthropathie neurogène menant à une articulation de Charcot, les deux découlant directement de l'accident de 2001. L’on peut s’interroger sur les raisons pour lesquelles ce médecin a proposé cette nouvelle hypothèse si tardivement – au stade du présent recours – alors qu’il suit le recourant depuis de très nombreuses années. Tribunal cantonal TC Page 12 de 14 Quoi qu’il en soit, face à cette énième controverse, la Cour a mis en œuvre une expertise judiciaire afin de trancher de manière définitive la question du lien de causalité avec l’accident de 2001. 6.5.3. Dans son rapport du 14 octobre 2022, le Dr E.________ – expert accepté par les deux parties – passe en revue l’anamnèse du recourant, retranscrit les constatations faites lors de l’examen clinique effectué le 14 septembre 2022 et fait la synthèse du dossier médical, en particulier des différentes opinions susmentionnées. Sur la base de ces éléments, il répond à l’ensemble des questions qui lui ont été soumises par la Cour, complétées sur requête du recourant. L’expert judiciaire se prononce notamment sur l’hypothèse soulevée par le Dr C.________ relative à une neuro-arthropathie de Charcot. Certes, sa réponse sur ce point est relativement concise, mais n’en demeure pas moins dénuée d’ambiguïté. On ne saurait dès lors suivre le recourant lorsqu’il affirme que l’expertise judiciaire souffrirait d’une lacune importante sous cet angle. On peut citer à cet égard un arrêt du Tribunal fédéral du 18 juin 2019 dans lequel il avait eu l’occasion de préciser que « En ce qui concerne les exigences formelles auxquelles la jurisprudence soumet la valeur probante d'un rapport médical, il est certes regrettable que l'expert judiciaire n'ait pas motivé plus précisément ses réponses (…). Il n'en reste pas moins que l'expert judiciaire, qui avait à disposition l'ensemble du dossier médical de l'assuré, a compris le problème médical discuté et donné une réponse dénuée d'ambiguïté sur un point principal de divergence entre les médecins » (arrêt TF 8C 4/2019 du 18 juin 2019 consid. 5.4). Une telle analyse peut également s’appliquer dans le cas particulier, dans la mesure où l’expert judiciaire a bien eu à sa disposition l’ensemble du dossier médical de l’assuré, a pris connaissance des différentes opinions médicales, a manifestement compris le problème médical discuté et a donné une réponse dénuée d’ambiguïté sur la question litigieuse en l’espèce. L’expertise remplit dès lors les conditions formelles pour se voir reconnaître une pleine valeur probante. Il n’apparait dès lors pas nécessaire de poser des questions complémentaires à l’expert et la proposition du recourant dans ce sens est rejetée. 6.5.4. Sur le fond, on rappellera que le but d’une expertise judiciaire est de trancher définitivement le litige en prenant en considération l’ensemble des éléments médicaux et appréciations médicales en présence. Il s’agissait donc de départager les avis contradictoires exprimés, d’une part, par les médecins traitants du recourant, à savoir les Dr C.________ et D.________, ainsi que par le Dr H.________, et, d’autre part, par le Dr G.________, médecin conseil de la Vaudoise, et par le Dr B.________, expert indépendant mandaté par l’autorité intimée. En l’espèce, les conclusions de l’expert judiciaire rejoignent celles de l’expert B.________. Tous deux s’accordent notamment sur le fait que le traitement corticoïde n’est pas la cause du manque de densité osseuse et mettent en évidence le surpoids et l’âge du recourant comme cause probable de ce manque de densité. En conclusion, tous deux considèrent qu’un lien de causalité exclusif et direct avec l’accident de 2001 ne peut pas être mis en évidence. Force est ainsi de constater que la question litigieuse a été tranchée, sans la moindre ambiguïté, par l’expert judiciaire, de sorte que seule une éventuelle irrégularité formelle pourrait remettre en question ses conclusions claires. Or, comme il a été dit ci-dessus, l’expertise ne souffre d’aucun Tribunal cantonal TC Page 13 de 14 manquement formel et remplit pleinement les exigences de la jurisprudence. Dans de telles conditions, il n’y a pas lieu de s’écarter de ses conclusions, faute de vider de sa substance le principe même d’une telle expertise. 7. Synthèse, frais et indemnité de partie 7.1. Compte tenu de tout ce qui précède, l’existence d’un lien de causalité entre l’accident de 2001 et les atteintes litigieuses n’est pas établie au degré de la vraisemblance prépondérante applicable en l’espèce. Il s’ensuit le rejet du recours et la confirmation de la décision sur opposition du 19 mai 2021. 7.2. La procédure étant gratuite dans la mesure où elle tend à l’octroi de prestations, il n’est pas perçu de frais de justice. Aucune indemnité de partie n’est enfin allouée au recourant qui succombe. (dispositif en page suivante)Tribunal cantonal TC Page 14 de 14 la Cour arrête : I. Le recours est rejeté. Partant, la décision sur opposition du 19 mai 2021 est confirmée. II. Il n’est pas perçu de frais ni alloué d’indemnité de partie. III. Notification. Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite. Fribourg, le 26 juin 2023/isc Le Président La Greffière-rapporteure