<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="cell small-12 contentContainer printArea"> <div><table><tr><td><p class="Standard berschrift1"><span class="Standard berschrift1">Sozialversicherungsgericht</span></p><p class="Standard berschrift1"><span class="Standard berschrift1">des Kantons Zürich</span></p></td><td><p class="Standard berschrift1"><img src="word/media/image1.png"/></p></td></tr></table><div><div><p><span>KV.2021.00036</span></p></div><div><p><span> </span></p></div><div><p><span> </span></p></div><p><br/></p><div><p>I. Kammer</p></div><div><p>Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende<br/>Sozialversicherungsrichter Bachofner<br/>Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter<br/>Gerichtsschreiberin Widmer</p></div><p class="Standard berschrift2"><span class="Standard berschrift2">Urteil</span><span class="Standard berschrift2"> vom </span><span class="Standard berschrift2">2</span><span class="Standard berschrift2">8. </span><span class="Standard berschrift2">September 2022</span></p></div><p class="Standard StandardEinzug"><span class="Standard StandardEinzug">in Sachen</span></p><p class="Standard StandardFett RubrumFett"><span class="Standard StandardFett RubrumFett">X.___</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdeführer</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. </span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Glavas</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Advokatur</span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"> </span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Glavas</span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"> AG</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Markusstrasse 10, 8006 Zürich</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">gegen</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardFett RubrumFett"><span class="Standard StandardFett RubrumFett">Atupri</span><span class="Standard StandardFett RubrumFett"> Gesundheitsversicherung</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Zieglerstrasse</span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"> 29, 3001 Bern</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdegegnerin</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Sachverhalt:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der 19</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">58</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> geborene </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">X.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ist (mindestens) seit dem 1. Januar 2020 bei der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Gesundheitsversicherung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (nachfolgend: </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert (Versicherungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">police</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die Jahre</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2020</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und 2021</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Urk. 8/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4 S. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">-2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). Am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2020 stellte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">med. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">pract</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Assistenzärztin an der Augenklinik des Universitäts</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">spitals </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, bei der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ein Gesuch um Kostenübernahme für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">eine Therapie mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mycophenolat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mofetil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> beim Versicherten (Urk. 8/1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der entsprechenden Aufforderung durch die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> nachkommend (vgl. Urk. 8/1.2 und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/1.4)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> reichten die Ärztinnen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> weitere medizinische Informa</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tionen ein (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/1.3 und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/1.5). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Nachdem die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> das Gesuch ihrem Vertrauensarzt vorgelegt hatte</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Arztb</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ericht nicht aktenkundig)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, lehnte sie eine Kostenübernahme für das Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mit Schreiben vom 25. Februar 2020</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ab (Urk. 8/1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.6</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Hierauf gelangte</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die behandelnden Ärzte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> mit einem Gesuch </span><br/><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">um Wiedererwägung vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4. März</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2020 erneut an die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urk. 8/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.7</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). </span><br/><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">- wiederum nicht aktenkundiger - </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt lehnte die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> eine Kostenübernahme am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2020 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sowie aufgrund eines weiteren Schreibens des Versicherten am 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2020 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">abermals </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">formlos </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ab</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urk. 8/1.8-1.10)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Am 29. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2020 stellte der Versicherte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sinngemäss </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ein weiteres Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.11</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">), welches</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni 2020 wiederum ablehnte (Urk. 8/1.12). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Nachdem der Versicherte eine beschwerdefähige Verfügung verlangt hatte (Urk.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/1.13), </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">holte die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">med. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Facharzt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Allgemeine Innere Medizin, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die vertrauensärztliche Beurteil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ung vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni 2021 ein (Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/3) und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">verneinte</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gestützt darauf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mit Verfügung vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni 2020 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den Anspruch des Versicherten auf </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Kosten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">übernahme</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> für das Medi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">aus der OKP </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(Urk. 8/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.14). Die dage</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen vom Versicherten am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2020 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vorsorglich </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">erhobene </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">und am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">28. August 2020 sowie am 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Februar 2021 unter Beilage des Berichts </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vom 19. Februar 2021 ergänzte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Einsprache (Urk. 8/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.15, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/1.17 und Urk. 8/1.20</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">) wies die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Einspracheent</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">scheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2021 ab (Urk. 8/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> = Urk. 2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gegen d</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">en </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Einspracheentscheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2021</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> erhob </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">X.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2021 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Kosten für das Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zu übernehmen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Eventualiter sei der angefochtene </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Einspracheentscheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> aufzuhe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ben und die vorliegende Streitsache zu weiteren Abklärungen an die Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">degegnerin zurückzuweisen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beschwerdeantwort vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2021 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). In seiner Replik vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">August</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2021 (Urk. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest und reichte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">einen Arztbericht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">samt Kostengutsprache</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gesuch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> der Augenklinik des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Spitals B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ein (Urk. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). Die Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">de</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gegnerin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schloss in ihrer Duplik vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">September 2021 unter Beilage der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">September 2021 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">weiterhin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> auf Abweisung der Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Urk. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5-16</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">), was dem Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führer am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5. Oktober</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 2021 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zur Kenntnis gebracht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">wurde (Urk. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Gericht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zieht in Erwägung:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Hervor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zuheben ist dabei insbesondere die in Art. 32 Abs. 1 KVG enthaltene Regelung, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">wonach die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Metho</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den nachgewiesen sein muss.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Bundesamt (für Gesundheit) erstellt laut Art. 52 Abs. 1 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">siche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und gemäss der dort festgelegten Limitierung, die sich auf die Menge oder die medizinischen Indi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kationen beziehen kann (Art. 73 KVV), eingesetzt werden. Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren lediglich im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">) registrierten Indikationen und Anwendungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schriften (BGE 142 V 325 E. 2.1-3).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen «ausserhalb der Liste» beziehungsweise zu einem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Off-Label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und damit grundsätzlich zur Nicht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">pflichtleistung (BGE 142 V 325 E. 2.3). Ausnahmsweise sind aber auch die Kosten von Arzneimitteln der Spezialitätenliste ausserhalb der von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> registrier</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ten Indikationen und Anwendungsvorschriften oder ausserhalb der in der Spezia</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">litätenliste festgelegten Limitierung zu übernehmen (vgl. BGE 142 V 325 E. 2.3.1). Voraussetzung für eine solche Kostenübernahme ist gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. a) oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist; </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">diesfalls</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> muss das Arzneimittel einen grossen therapeutischen Nutzen haben (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. b; BGE 142 V 325 E. 2.3.1), wobei die Bejahung einer Wirksamkeit allein diesem Erfordernis noch nicht zu genügen vermag (BGE 142 V 325 E. 4.4.2 mit Hinweis).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.3</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.3.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Eine fehlende Behandlungsalternative ist generell dort zu bejahen, wo der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Off-Label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis ver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">spricht als regulär zugelassene Alternativen. Das Kriterium ist damit erfüllt, wenn zwar eine Behandlungsalternative besteht, diese aber gegenüber einer Anwen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dung im </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Off-Label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> so deutlich unterlegen ist, dass ein hoher therapeutischer Nutzen begründet wird (BGE 146 V 240 E. 6.2.1).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.3.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ob ein hoher therapeutischer Nutzen im Sinne der genannten Bestimmung vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Ein</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zelfall zu beurteilen. Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel gemäss dem Bundesgesetz über Arzneimittel und Medi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zinprodukte (Heilmittelgesetz). Eine solche Zulassung setzt voraus, dass Zwische</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Es reichen ferner auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schaftlich nach</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">prüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsbereich zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen thera</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">peutischen Nutzen besteht. In rechtlicher Hinsicht müssen somit nicht bereits die (höheren) Voraus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">setzungen für eine Aufnahme in die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Spezialitätenliste (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">SL</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> erfüllt sein (BGE 146 V 240 E. 6.2.2 mit weiteren Hinweisen).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Liegen keine derartigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, so kann eine thera</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">peutische Wirksamkeit nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die Formel </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">post</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> hoc ergo </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">propter</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> hoc</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan beziehungsweise aus anderen Gründen eintreten. Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Off-Label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> unterwandert (BGE 142 V 325 E. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.3.2.2 mit weiteren Hinweisen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">; </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Thomas </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Eugster</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Schweizerisches Bundesver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">waltungsrecht [SBVR], </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Auflage, Basel 2016, S. 536 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Rz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 423</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des Arznei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsul</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tation des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin (Art. 71d Abs. 1 KVV).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Versicherer überprüft, ob die von der OKP übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2; Urteil des Bundesgerichts 9C_318/2020, 9C_606/2021 vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">August 2022 E. 5.2.2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligato</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rischen Krankenpflegeversicherung verpflichtet ist, die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zu übernehmen.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Einspracheentscheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">zusam</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">men</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gefasst </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">dar, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> sei von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> in Kombination mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Corticosteroiden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ciclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zur Prophylaxe von akuten Transplantat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">abstossungsreaktionen bei Patienten mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">allogener</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Nieren-, Herz- oder Lebertransplantation zugelassen (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2 S. 2). Im Falle des Beschwerdeführers werde </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> demnach ausserhalb der von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> genehmigten Indikationen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">verabreicht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, was dessen Anwen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">dung zu einem «Off-Label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">» und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung mache</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2 S. 3)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Eine ausnahmsweise </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Kostenübernahme</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nach den Bestim</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mungen von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">71a KVV sei nicht möglich, da mit Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Neoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (Wirkstoff </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ciclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">) eine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">the</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">rapeutische und kassenpflichtige Behandlungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">alternativ</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">e</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zu </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zur Verfügung stehe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Es gebe keine wissenschaftlichen Studien, welche eine deutlich höhere Wirksamkeit von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> gegenüber der zugelassenen Behandlungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">alternative mit Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Neoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> belegen würden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2 S. 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Der Beschwerdeführer rügte in formeller Hinsicht, die Beschwerdegegnerin habe </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eine Kostenübernahme für das Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> gestützt auf wider</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sprüch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">liche Beurteilungen ihres Versicherungsmediziners abgelehnt. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dieser habe einmal Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Neoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> als Alternative angegeben, einmal </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ciclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und einmal </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Colchicin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Indem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">die Beschwerdegegnerin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> keine Zweitmeinung eingeholt habe, habe sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1 S. 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und S. 6</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Eine Therapie mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> sei bestverträglich und es sei aufgezeigt worden, dass das 1-Jahres-Überleben des abstossungsfreien Transplantats bei Hochrisikopatienten mittels dieses Medikaments habe verbessert werden können (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1 S. 3). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Überdies habe der Vertrauensarzt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gemäss Schreiben </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">April 2020 </span><br/><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(vgl. Urk. 8/1.8)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> empfohlen, im Einzelfall die Kosten für das Arzneimittel </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Colchicin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> aus der Grundv</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ersicherung zu übernehmen (Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1 S. 4). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Laut dem behandelnden </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Arzt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> seien Alternativen zwar möglich, jedoch bestehe für die Behandlung der peripheren </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerativen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis keine zugelassene Medika</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tion</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und damit auch keine zugelassene Alternative</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Das Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> habe in der klinischen Erfahrung sehr gute Ergebnisse gezeigt und dies entspreche auch der Leitlinie der akademischen amerikanischen ophthalmo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">logischen Gesell</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">schaft. Sowohl aus ophthalmologischer als auch aus rheumato</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">logischer Sicht werde </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> empfohlen. Eine gleichwertige Alternative fehle (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1 S. 4-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">6</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerdegegnerin vertrat in ihrer Beschwerdeantwort</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> weiterhin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> die Auffassung, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">es liege unbestrittenermassen ein «Off-Label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">» vor und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Kostenübernahme von Arzneimitteln gestützt auf </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">71a KVV seien nicht erfüllt. Hierfür sei der Nachweis eines hohen therapeutischen Nutzens notwendig, wobei der Nachweis der allgemeinen Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erbracht werden müsse, was nicht der Fall sei. Weder habe die Suche in den gängigen wissenschaftlichen Studienpor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">talen entsprechende Nachweise erbracht, noch seien solche seitens des Leistungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">erbringers beigebracht worden. Vielmehr sei das Vorliegen von Studien mit einem hohen Evidenzlevel verneint worden, weshalb der Vertrauensarzt den wissen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">schaftlichen Nachweis des therapeutischen Nutzens als nicht erfüllt erachte (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">7 S. 2). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2.5</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mit Replik vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">August</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> 2021 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">11) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">reichte der Beschwerdeführer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">den Bericht von Prof. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">med. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">phil.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> C.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, Facharzt für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ophthalmologie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und Chefarzt an der Augenklinik des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Spitals B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juli 2021 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">12) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ein, welcher </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">zum Schluss komme, die Wirkung von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> sei wahrscheinlich besser als diejenige anderer Medikamente. Beim Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">füh</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">rer habe es die Entzündung erfolgreich beruhigt. Randomisierte Studien bestün</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">den keine, weil die vom Beschwerdeführer erlittene gravierende Entzündung äusserst selten sei. Des Weiteren wies der Beschwerdeführer darauf hin, dass der Vertrauensarzt nicht auf eine solch seltene Augenproblematik spezialisiert sei (Urk. 11 S. 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">-3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2.6</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerdegegnerin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">reichte</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> daraufhin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mit Duplik vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">September 2021 die am Vortag vorgenommene vertrauensärztliche Beurteilung ein und verwies auf diese (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">15 und 16).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Den medizinischen Akten ist Folgendes zu entnehmen:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Im Kostengutsprachegesuch vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Januar 2020 hielt med. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">pract</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> fest, beim Beschwerdeführer liege ein Status nach tektonischer Keratoplastik und Oberlidbiopsien am 9. Januar 2020 vor bei perforiertem grossen peripheren Ulcus mit Iristamponade am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Januar 2020 bei fortgeschrittener peripherer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerativer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (PUK)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, Erstdiagnose am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">November 2019, differentialdiagnostisch rheumatisch oder </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Malignom</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">-assoziiert. Sie führte aus, am ehesten habe eine autoimmunologisch bedingte, periphere </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerative</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis zur Hornhaut</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">perfo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ration geführt. Diese habe unter operativer Intervention und intensiver </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">topischer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und systemischer Medikation stabilisiert werden können. In der Folge sei es unter der systemischen Therapie mit hochdosiert </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Prednisolon</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zur Stabilisierung des Befundes gekommen. Vor dem Hintergrund des organbedrohenden Befundes (Hornhautperforation) sei die Fortführung der systemischen Therapie mit Prednison notwendig gewesen. Da die langfristige Therapie mit hochdo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">siertem Cortison jedoch massive</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Nebenwirkungen mit sich bringen könne, bestehe dring</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lich die Indikation für eine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">glukokortikoidsparende</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Therapie mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mycophenolat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mofetil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">; </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.1 S. 1). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Februar 2020 ergänzte die ebenfalls an der Augenklinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> tätige </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">med. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">D.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, eine Kombination mit einer anderen systemischen immunsuppressiven Therapie sei nicht vorgesehen. In der Therapie der PUK seien viele Therapien möglich, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> gelte jedoch langfristig als bestverträglich. Sie schilderte, nach Behandlung der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lytischen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> PUK mittels Transplantation einer Amnionmembran am 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">November 2019 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">seien sehr hohe Dosen an Steroiden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, mithin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">an </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Kortison,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nötig gewesen. Nach Reduktion sei es zu einer erneuten Einschmelzung gekommen, diesmal mit Perforation. Deshalb habe am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Januar 2020 erneut eine Transplantation mittels tektonischer Keratoplastik durchgeführt werden müssen (Urk. 8/1.5 S. 1). Aktuell zeige sich die Situation unter extrem hohen Dosen an Steroiden weitestgehend stabil, jedoch drohe bei Reduktion der Steroide auf ein langfristig vertretbares Mass erneut eine Einschmelzung mit allenfalls nötiger Re-Operation oder Verlust des Auges. Die Hornhaut sei bereits ausgedünnt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">und die langfristige Hochdosissteroidtherapie stelle aufgrund der massiven Folgeschäden keine Option dar. Es gelte, die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Bei Hochrisikofällen wie dem Beschwerdeführer sei eine systemische Immun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">suppression nötig. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mycophenolat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">f</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">etil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> verbessere die abstossungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">freien Transplantat-Überlebensraten nach einem Jahr signifikant </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(Urk. 8/1.5 S. 2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">März 2020 ersuchten weitere Ärzte der Augenklinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> um Wieder</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">erwägung des ablehnenden Entscheids der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> bezüglich Kostenüber</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nahme der Behandlung mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Sie führten aus, die erwähnten zugelassenen Alternativen seien ihnen - abgesehen von der systemischen Ster</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">o</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">idtherapie - </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">für diese Indikation nicht bekannt. Man bitte angesichts der Schwere des Befundes um eine rasche Empfehlung einer solchen Alternative. Bevorzugen würden sie indes eine Kostengutsprache für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, da sie damit stets gute Erfahrungen gemacht hätten bei dieser Indikation (Urk. 8/1.7). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Februar 2021 gaben sie an, das Medikament Sandimmun sei g</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">rundsätz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lich als Alternative zu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> möglich. Ob es sich um eine gleichwertige oder nachteilige Therapie handle, könnten sie nicht im Voraus beurteilen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. In Bezug auf die periphere </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerative</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis gebe es keine zugelassene Medikation. In ihrer klinischen Erfahrung habe sich </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> als eine sehr gute Therapie erwiesen. Zudem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">werde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> dieses Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">auch von der</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Rheumatologie </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">befürwortet</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Ihre klinische Erfahrung stütze sich auf Fallberichte in gegenseitiger Absprache mit den Kollegen der Rheumatologie, weshalb </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> regelmässig bei peripherer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerativer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis etabliert worden sei. Darüber hinaus liste die Leitlinie der akademischen amerikanischen ophthalmologischen Gesellschaft unter anderem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> als Medikament auf. Es sei korrekt, dass es an gross angelegten Studien fehle. Bei diesem sehr heterogenen Krankheitsbild könnten indes gar keine grösseren Studien angelegt werden (Urk. 8/3.4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> = </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.20 S. 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">5. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juni 2021 nahm </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">med. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, Facharzt für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Allgemeine Innere Medizin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und Leitender Vertrauensarzt der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Atupri</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, Stellung. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Er hielt fest, dass die Anwendung von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vorliegend ausserhalb der Zulassung erfolge. Eine ausnahmsweise Kostenü</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">bernahme nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">71a KVV setz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">e den wissen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">schaft</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lichen Nachweis des therapeutischen Nutzens voraus, was vorliegend nicht gegeben sei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Weder habe </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">seine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Suche in den gängigen wissenschaftlichen Studienportalen entsprechende Nachweise erbracht, noch seien </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">solche Belege</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> seitens </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Leistungserbringer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">s</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> beigebracht worden. Der Leistungserbringer verneine das Vorliegen von Studien eines hohen Evidenzlevels selber und berufe sich auf gute Erfahrungen respektive Fallberichte. Dies sei auch damit erklärbar, dass die prophylaktische Gabe von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Immunsup</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">p</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ressiva</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> geringe und kalkulierbare Risiken beinhalte. Für eine ausnahmsweise Kostenübernahme zulasten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">OKP müsse jedoch umgekehrt der therapeutische Nutzen in Studien nachgewiesen sein, losgelöst vom Einzelfall. Dies sei vorliegend nicht der Fall (Urk. 8/3 S. 1).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Prof. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">C.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Spital B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">führte am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juli 2021 aus, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">beim Beschwerdeführer habe Anfang 2020 eine Bind</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">e</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">hautveränderung vorgelegen, welche entweder durch einen beginnenden Tumor der Bindehaut oder aber sekundär durch eine chronische Entzündung mit Bindehautveränderung verur</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sacht worden sei. Im Juni 2020 sei es dann zusätzlich aufgrund der Entzündung zu einer perforierenden Hornhauteinschmelzung gekommen, welche notfallmäs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sig mit einem Transplantat habe versorgt werden müssen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Im Anschluss daran habe man eine immunsuppressive, das heisse entzün</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">d</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">hemmende Therapie mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> begonnen in der Hoffnung, die entzündliche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Komponente dadurch zu beruhigen. Dies scheine mehr oder weniger erfolgreich funktioniert zu haben, wobei er bei seiner ersten Konsultation am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juni 2021 ein weiterhin nicht ganz ruhiges Auge vorgefunden habe. Gesehen habe er den Beschwerdeführer wegen einer Linsentrübung, welche in den nächsten Wochen operiert werden müsse. Um die Entzündung in dieser Phase möglichst ruhig zu halten, sei die bisher offenbar erfolgreich verwendete </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Therapie mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> für noch einmal zwei Monate weiter zu applizieren. Anschliessend - mit einem gewissen Sicherheitsabstand zur Operation des grauen Stars - könne dann eine Reduktion oder ein Absetzen von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> versucht werden. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Cyclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ciclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">) seien beides entzündungshemmende Substanzen, basierten jedoch auf unterschiedlichen Wirkmechanismen. Welcher Mechanismus beim Beschwerdeführer im Rahmen dieser unklaren Entzündungserkrankung besser wirke, sei nicht vorhersehbar. Jedenfalls seien die Medikamente nicht eins zu eins austauschbar. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Währenddem</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Cyclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> in der Regel besser bei schweren Transplantatenabstossungen wirke, sei die Wirkung von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> bei sonstigen Entzündungen wahrscheinlich eher besser, da breiter. Da </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> in der Vergangenheit die Entzündung beim Beschwerdeführer offenbar erfolgreich beruhigt habe, sollte das Medikament so kurz vor einer geplanten Operation und einem späteren Absetzversuch nicht gewechselt werden. Da diese Art von Entzündungen ausgesprochen selten sei, gebe es keine vergleichenden Studien. Es gebe schlicht keine randomisierten, prospektiven Studie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, welche zeigen würden, dass eines dieser Medikamente besser wirke als das andere. Aufgrund seiner Erfahrungen mit den sehr wenigen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Fällen in der Vergangenheit hätte er sich ebenfalls für eine Therapie mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und nicht mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Cyclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> entschieden. Dies aufgrund der (vermuteten) besseren Wirkung und der geringeren Nebenwirkungen von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">12</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">).</span></p><p></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> legte in seiner </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">im vorliegenden Verfahren aufgelegten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vertrauensärzt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lichen Beurteilung vom 27. September 2021 dar, Prof. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">C.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> habe in aller Deutlichkeit einen Therapieversuch beschrie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ben. Man habe sich eine positive Wirkung von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> erhofft, welche dann «mehr oder weniger» funktioniert habe. Ein solcher Therapieversuch sei medizinisch nachvollziehbar und vertret</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">bar. Er sei auch damit erklärbar, dass die prophylaktische Gabe von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Immunsup</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">p</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ressiva</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> geringe und kalkulierbare Risiken beinhalte. Die Finanzierung von Therapieversuchen sei jedoch nicht Aufgabe der sozialen Krankenversicherung. Für eine ausnahmsweise Kostenübernahme zulasten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">OKP müsse der therapeu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tische Nutzen mittels wissenschaftlicher Studien nachgewiesen sein, welche losgelöst vom Einzelfall einen allgemeinen objektivierten Therapienutzen dokumentier</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">t</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">en. Dies sei vorliegend nicht der Fall (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">16</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Arzneimittel </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">enthält den Wirkstoff </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mycophenolat-Mofetil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und ist gemäss der von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> genehmigten Fachinformati</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">on</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zugelassen und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">indiziert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> um zu verhüten, dass </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Körper nach einer Nieren-, Herz- oder Leber</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">transplantation das transplantierte Organ abstösst</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, was der Vertrauensarzt bestätigt (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">16)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> wird im Allgemeinen in Verbindung mit anderen Arzneimitteln, wie </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ciclosporin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Corticosteroiden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, verwendet</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">www.swissme</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dicinfo.ch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Präparatname</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">; besucht am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2022</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen weder eine Nieren-, noch eine Herz- oder L</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ebertransplantation hinter sich.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Eine Kostenübernahme zu Las</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ten der obligatorischen Kranken</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">pflegeversicherung für die Behandlung mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> scheidet </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">daher </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dem Grund</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">satz nach aus, da sie ausserhalb der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">registrierten Indikationen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">liegt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (vgl. E. 1.1 vorstehend)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Zu </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">prüfen ist </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">demzufolge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, ob die Kosten der Therapie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> im Fall</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">e</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">des Beschwerdeführers</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ausnahmsweise ausserhalb der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Indik</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">a</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tionen, für welche </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zugelassen wurde,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gestützt auf </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">71a KVV </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">im Rahmen eines Off-label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zu übernehmen sind. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die entsprechenden Kriterien sind im Folgenden zu prüfen.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ein Behandlungskomplex</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">im Sinne von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. 71a Abs. 1 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. a KVV </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">liegt vor, wenn </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">BGE 142 IV 325</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> E. 2.3.2.1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Es geht dabei um ein Zusammentreffen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> verschiedener medizinischer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Massnahmen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (BGE 134 V 1 E. 6.2.1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Am häufigsten trifft dies auf sogenannte Kombinationsbehandlun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen in der Onkologie zu, wo mehrere Medikamente sequentiell oder parallel verabreicht werden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (B</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">eat Kipfer/Carsten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Witzmann</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Die Vergütung von Arznei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mitteln im Einzelfall nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">71a-d K</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">VV, LSR 2019 S. 92)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">E</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ine solche Konstellation liegt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hier </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">offenkundig </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">unbestrittenermassen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nicht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vor </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(vgl. Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.1 S. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">12 S. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Stütze findet dies im Bericht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">von</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">D.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> von der Augenklinik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vom</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Februar 2020</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, worin sie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> angegeben hatte, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">eine Kombination mit einer anderen systemischen immun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">suppressiven Therapie sei nicht vorgesehen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/1.5 S. 1).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dass offenbar auch ein rheumatologisches Problem besteht (vgl.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8/3.4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">), ändert nichts hieran</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, da nach Lage der medizinischen Akten von Seiten der Rheumatologie keine weitere Medik</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ation</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> im Raum steht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">In Frage kommt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">folglich </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">einzig </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eine Kostenübernahme n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ach Art. 71a Abs. 1 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. b KVV</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Demgemäss </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">kann vom Listenprinzip auch abgewichen werden, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krank</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">heit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Hinsichtlich der schweren Beeinträchtigung ergibt sich aus den medizinischen Akten, dass b</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eim Beschwerdeführer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">erstmals am 17. November 2019 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eine periphere </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerative</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis diagnostiziert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">wurde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, woraufhin am 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">November 2019 eine Amnionmembran-Transplantation durchgeführt wurde.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Anschliessend wurde der Beschwerdeführer mit sehr hohen Dosen an Steroiden behandelt. Nach deren Reduktion wies der Beschwerdeführer a</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">m 9. Januar 2020 ein perforiertes grosses peripheres Ulcus (Geschwür) mit Iristamponade </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">auf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, welches </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gleichentags </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mit einer tektonischen Keratoplastik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(Hornhauttransplantation) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">behandelt und mit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tels</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Oberlidbiopsien untersucht wurde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.1 S. 1, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.5 S. 1; E. 3.1 vorstehend)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Laut den</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> behandelnden Ärzte</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">hat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">die periphere </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerative</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zur Einschmelzung mit Hornhautperforation geführt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(E. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3.1 vorstehend</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> sowie </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.3 S. 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Med. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">pract</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Y.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> sah die periphere </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ulzerative</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Keratitis beim Beschwerdeführer am ehesten autoimmunologisch bedingt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, differential</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">diagnos</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tisch rheumatisch oder </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Malignom</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">-assoziiert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.1 S. 1).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> D</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ie pathologische Untersuchung der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">verrukösen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Läsion des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Oberlids</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">m </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Januar 2020 enthielt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">h</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">umane </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Papilloma</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">-Viren (HPV</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">), wobei die PUK daraufhin als </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">l</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ytisch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(auflösend</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">; </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Lyse</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> = Auflösung von Zellen, z.B. Bakterien- oder Blutzellen [Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, 26</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Auflage 20</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">20</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, S. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1054]</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">bezeichnet wurde (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.5 S. 1).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Da </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">laut </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">unbestritten gebliebener </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Einschätzung der behan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">delnden Fachärzte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">weitere </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Einschmelzungen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> auftreten könnten und dadurch der Verlust des rechten Auges droht (Urk. 8/1.5 S. 2 und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.7), ist die Voraus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">setzung des Vorliegens einer Krankheit, welche schwere und chronische gesund</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">heitliche Probleme nach sich ziehen kann, erfüllt.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dies ergibt sich auch aus der Übersichtsarbeit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Systemic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Immunosuppression</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">with</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> High-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Risk</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Penetrating</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Keratoplasty</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">: A </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Systematic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Re</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">v</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">w</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, wo für eine Re-Trans</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">plantation tiefe Überlebenschancen genannt wurden, wobei die immunologische Abstossung den häufigsten Grund für das Vers</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">agen des Transplantats darstelle</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26985246/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">; besucht am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juli 2022; Review in </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Clin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Med</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Res </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">and</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Elmer Press </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Inc</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, Abschnitt «</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Introduction</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">», S. 269).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Der Beschwerdeführer ist demnach Hochrisikopatient, weil er bereits zwei Transplan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tationen hinter sich hat und damit in die Kategorie «</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">previously</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">failed</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> graft» fällt und einer systemischen Immunsuppression bedarf (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.5 S. 2).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">D</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">iese erste</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Voraussetzung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">71a </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. b KVV</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">wurde </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">im Übrigen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> auch von der Beschwerdegegnerin nicht verneint.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> weitere Voraussetzung der</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> fehlende</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Behandlungsalternative ist dort zu bejahen, wo der Off-label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht als regulär zugelassene Alternativen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (BGE 146 V 240 E.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">6.2.1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">H</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">insichtlich des erforderlichen Nachweises eines grossen therapeu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tischen Nutzens (vgl. vorstehende E. 1.3.2)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ist zu bemerken, dass sich dieser </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">im Vergleich zu einer allenfalls bestehenden Behandlungsalternative oder andern</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">falls einer Nichtbehandlung beurteilt (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Eugster</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> in</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> SBV</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">R, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">a.a.O.,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> S. 534 f.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Rz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">419-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">20).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerdegegnerin postulierte im angefochtenen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Einspracheentscheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, mit dem Arzneimittel Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">N</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> stehe eine zugelassene, wirksame und therapeutische Alternative zur Verfügung (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2 S. 4 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ziff. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">16). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Rechtsprechungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gemäss </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">darf sich die Prüfungspflicht des Gerichts in Bezug auf therapeutische Alternativen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">auf dieses Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">beschränken (BGE</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">146 V 240 E. 8.3.2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Zur Beurteilung der Frage, ob es sich beim Arzneimittel Sandimmun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Neoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> um eine zugelassene Behandlungsalternative handelt, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">ist zu beachten, dass auch in der SL aufgeführte pharmazeutische Spezialitäten lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> registriert sind, kassenpflichtig sind (BGE 142 V 325 E. 2.2-2.3). Aus dem System der Aufnahme in die Spezialitätenliste ergibt sich, dass sich die Limitierung auf medizinische Indikationen nur auf therapeutische Indikationen beziehen kann, für welche </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> die Vermarktung des Produkts zugelassen hat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Will das </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezia</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">litätenliste mit einer Einschränkung der medizinischen Indikationen verbinden, so kann es sich dabei nur um eine Einschränkung in Bezug auf die therapeu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">tischen Indikationen handeln, die der Zulassung durch </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> zugrunde lagen und auf die sich seine eigene Prüfung bezog. Denn nur im Hinblick auf diese Indikationen wurde das Arzneimittel als ausreichend hochwertig, sicher und wirksam erachtet, um auf den Markt gebracht werden zu können, und nicht für eine undefinierte Gruppe von Krankheiten. Im Übrigen kann aus einer Einschrän</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">kung in Bezug auf eine bestimmte Behandlung nicht abgeleitet werden, dass das betreffende Arzneimittel auch für jede andere Behandlung, auf die sich die Einschränkung nicht bezieht, wirksam, geeignet und wirtschaftlich ist</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">BGE 130 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">V 532</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> Regeste und E. 5.1-5.3)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Das </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Arzneimittel Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">N</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">eoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> enthält den Wirkstoff </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Ciclosporinum</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">www.spezialitaetenliste.ch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">; Suche nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">P</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">r</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">äparatname</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Neoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">). Unter den </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">- wie nach dem Dargelegten erforderlich - bei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> registrierten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Indikationen von Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Neoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> ist </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">unter anderem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">«Transplantation» zu finden (</span><a href="http://www.swissmedicinfo.ch"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">www.swissmedicinfo.ch</span> </a><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">, was auf den ersten Blick bedeuten könnte, dass auch </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">beim Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">führer mit den operativen Eingriffen vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Novem</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">ber 2019</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> (Transplantation einer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Amnionmembran</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">und vom 9. Januar 2020</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Transplantation mittels tektonischer Keratoplastik</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">; Urk. 8/1.5)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">vorgenommenen Transplantationen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> eine zugelassene Indikation darstellen. Betrachtet man indes die Systematik der bei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung"> einsehbaren Informationen näher, wird unter dem Titel «Dosierung/Anwendung» ersichtlich, dass es sich bei «A) Transplanta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">tion» lediglich um einen Titel handelt, unter welchem dann </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">- nach allgemeinen Vorbemerkungen - </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">unter Ziffer 1 Organtransplantationen und unter Ziffer 2 die Knochenmarkttransplantation genannt werden. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">Aus dem unter dem Titel «Indikationen/Anwendungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">möglichkeiten» Beschriebenen geht sodann hervor, dass sich die Zulassung hinsichtlich Organtransplantationen auf Nieren-, Leber-, Herz-, ko</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">mbinierte Herz-Lungen-, Lungen- und Pankreas-T</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">ransplantationen beschränkt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend MNInterneBemerkung">. </span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> </span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Die aufgeführten Indikationen ausserhalb der Transplantation sind ebenfalls nicht gegeben, weshalb die Darstellung der Beschwerdegegnerin, wo</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">nach</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> mit </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Sandimmun </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Neoral</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> eine zugelassene medikamentöse Alternative vor</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">liege</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">, </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">nicht zutrifft. </span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">In diesem Sinne wiesen auch d</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">ie Ärzte der Augenklinik </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> darauf hin, dass es in Bezug auf die PUK keine zugelassene Medikation gebe (Urk. 8/3.4)</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">. </span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Im Folgenden </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">ist </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">demnach </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">die Frage nach dem Vorhandensein eines </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">grosse</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">n</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> therapeutische</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">n</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> Nutzen</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">s</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> von </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">CellCept</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> im Vergleich </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">zu einer Nichtbehandlung</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">zu beurteilen </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">(vgl. eingangs dieser Erwägung)</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Opht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">h</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">almologen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">begründeten den Einsatz von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">einerseits</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> mit ihrer klinischen Erfahrung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, wonach es sich um eine sehr gute Therapie handle</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/3.2-4)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Prof. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">C.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> hielt fest, er hätte sich in Anbetracht der klinischen Situation ebenfalls für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> entschieden (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">12). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Diese Erkenntnis der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">behandelnden Fachärzte</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, welche durch den vom Beschwerdeführer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">konsultativ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">beigezogenen Prof. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">C.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> gestützt wird,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> darf nicht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ausser</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Acht gelassen werden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">; dies gilt umso mehr, als</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">hier - anders als in BGE 142 V 325 E. 4.4.2 - </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">keine abweichende </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Einschätzung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">en</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> von Fachärzten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">aufliegen und solche auch nicht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">geltend gemacht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">wurden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">D</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vertrauensärztliche Beurteilung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> des Allge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">meinmediziners ist insofern nicht geeignet, den Beweiswert der fachärztlichen Beurteilung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">en</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> in Zweifel zu ziehen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, zumal es ihr an einer eigenen Nutzenbewer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tung ermangelt.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Andererseits</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">verwiesen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">die Ärzte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">hinsichtlich des erforderlichen Nachweises eines </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">grossen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> therapeutischen Nutzens auf die Leitlinie der akade</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mischen amerikanischen ophthalmologischen Gesellschaft, in welcher </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> als eines der möglichen Medikamente aufgelistet werde (Urk. 8/3.4). Die entspre</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">chende Leitlinie wurde nicht eingereicht. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Gemäss</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">unbestritten gebliebenen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">fachärztlichen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Darstellung wird </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">darin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> als eines von neun möglichen Medik</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">amenten genannt (vgl. Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/3.4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">was für sich genommen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">dessen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">grossen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> therapeutischen Nutzen nicht darzutun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vermag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Journal der American Academy </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">of</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ophthalmology</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mycophenolate</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mofetil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">: </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">A </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">useful</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">immunosuppressive</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> in </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">inflammatory</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eye</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">disease</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">»</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> ist zu entnehmen, die Ergebnisse würden darauf hindeuten, dass </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mycophenolat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">M</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ofetil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (MMF) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">wie </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> ein nützliches immunsuppressives Medikament zur Kontrolle der Augenentzündung mit minimalen Nebenwirkungen sei. Dabei handelte es sich um eine offene, prospektive, unkontrollierte Pilotstudie, an welcher elf Patienten mit unkontrollierter Augenentzündung teilnahmen und zehn der elf Patienten ein positives Ansprechen auf MMF zeigten (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">https://www.aaojournal.org/</span><br/><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">article</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">/S0161-642</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">0(99)90078-7/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">pdf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">; besucht am 8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juli 2022)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. An den nach wissenschaftlichen Methoden zu erbringenden Nachweis eines grossen therapeutischen Nutzens werden jedoch hohe Anforderungen gestellt (Urteil des Bundesgerichts 8C_523/2016 vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Oktober 2016</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> E. 4.3). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Es ist fraglich, ob</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> die Pilotstudie mit lediglich </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">elf Probanden </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">dies</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zu erfüllen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vermag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zumal</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nebst der geringen Zahl an Probanden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> keine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">unbehandelte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Kontrollgruppe geführt wurde und die Augenentzündungen daher auch spontan abgeheilt respektive zurück</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gegangen sein könnten. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">D.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nannte als Grundlage für die Annahme des therapeutischen Nutzens von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> die Übersichtsarbeit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Systemic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Immunosuppression</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">with</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> High-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Risk</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Penetrating</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Keratoplasty</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">: A </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Systematic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Review</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">», deren Gesamtresultate darauf hindeuten würden, dass </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mycophenolat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">f</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">etil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> die abstossungsfreien Transplan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tat-Überlebensraten das 1-Jahres-Überleben des abstossungsfreien Transplantats bei Hochrisikokeratoplastiken signifikant verbessere (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.5 S. 2). Diese Zusammenschau verschiedener Studien lässt grundsätzlich auf die Wirksamkeit der Medikation mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mycophenolat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mofetil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und damit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> schliessen, da die Abstossungsrate des Hornhauttransplantats signifikant weniger häufig vorkam als in der Kontrollgruppe (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26985246/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">; besucht am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juli 2022; Review in </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Clin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Med</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Res </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">and</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Elmer Press </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Inc</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, Abschnitt «Abstract», S. 269). Die Wirksamkeit reicht indes nicht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> per se</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zur Annahme eines grossen therapeutischen Nutzens </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">im Sinne </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">71a </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. b KVV</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(vorstehende E. 1.2 am Ende).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Ferner</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> bleibt anzumerken, dass sich die Übersichtsarbeit - wie ihr Titel bereits sagt («</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Penetrating</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Keratoplasty</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">») - einzig mit Penetrationskeroplastiken beschäf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tigte und nicht mit tektonischen Keratoplastiken, wie sie beim Beschwerdeführer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">zumindest zuletzt durchgeführt wurde (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/1.1 S. 1).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Angesichts dessen ist </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">für den medizinischen Laien nicht beurteilbar</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, ob aus der angeführten Übersichts</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">arbeit überhaupt ein grosser therapeutischer Nutzen für den Fall des Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">deführers abgeleitet werden könnte.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Der Vertrauensarzt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> stützte sich in seinem Bericht vom 15. Juni 2021 bei der Verneinung des Kriteriums des Nachweises eines therapeutischen Nutzens im Wesentlichen darauf, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">dass weder die vertrauensärztlichen Recherchen in den gängigen wissenschaftlichen Studienportalen ein Resultat ergeben hätten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> noch die entsprechenden Nachweise seitens Leistungserbringer beigebracht worden seien (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. 8/3 S. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">16</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Zu Unrecht liess er </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">dabei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">die klinische</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Erfahrung der Fachärzte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">- welche die wissenschaftliche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Erkenntnisse ge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">benenfalls zu substituieren vermöchte (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Mosimann</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, Off-Label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> von Arzneimitteln, in: SZS 2020 S. 246 mit Hinweis auf BGE 142 V 325) - </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gänzlich </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ausser Acht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Obschon zumindest verschiedene Hinweise auf eine</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">n</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> therapeutischen Nutzen vorliegen, verneinte er</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">diesen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ohne eine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eigene Nutzenbewertung mittels des von der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte entwickel</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">OluTool</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">NonOnko</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vgl. dazu </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Kipfer Beat/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Witzmann</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Carsten, Die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">71a–d KVV, LSR 2019 S. 89 ff., S. 95; Schweizerische Ärztezeitung, 2018, S. 100)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dazu kommt seine fehlende fachärzt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">liche Qualifikation, weshalb s</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eine Einschätzung nicht zu überzeugen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vermag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Zu beachten ist diesbezüglich</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> im Weiteren</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, dass es laut </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Prof.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">C.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">für diese Art von Entzündungen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">keine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">randomisierten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, prospektiven</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Studien gibt, weil die beim Beschwerdeführer vorliegende Erkrankung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ausgesprochen selten vorkomme (Urk. 12 S. 1).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Zwar werden gegen seltene Krankheiten eingesetzte Arzneimittel grundsätzlich im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gleich beurteilt wie die übrigen Medikamente (Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">November 2021 E. 4.2.2), doch darf der Umstand, dass es sich um eine seltene Krankheit handelt, dennoch nicht ganz ausser Acht gelassen werden. Denn es liegt in der Natur der Sache, dass bei Arzneimitteln für seltene Krank</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">heiten vielfach nicht gleich viel</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">e</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen wie für andere Medikamente</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. Dies steht einem hinreichend nachgewiesenen grossen therapeutischen Nutzen nicht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">von</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">v</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ornherein entgegen, kann ein solcher bei noch unvollständigen Daten doch auch anhand von Zwischenergebnissen klinischer Studien oder anderer wissenschaftlich nachprüfbarer Aussagen über die Wirksamkeit eines Medikaments bejaht werden. Ohne Betrachtung der Prävalenz einer Erkrankung darf daher aufgrund einer geringen Anzahl der Studienteil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nehmer der Nachweis eines (hohen) therapeutischen Nutzens nicht pauschal in Frage gestellt werden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(Urteil des Bun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">desgerichts 9C_131/2021 vom 24. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">November 2021</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> E. 6.1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> mit Hinweisen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">In Übereinstimmung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mit Prof. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">C.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> hielten auch die Ophthalmologen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">des Universitätsspitals Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> fest, bei diesem sehr heterogenen Krankheitsbild könnten gar keine grösseren Studien angelegt werden (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. 8/3.4).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Medikamente gegen Krankheiten, die so selten sind, dass sich für die Hersteller das Zulassungsverfahren nicht lohnt (sog. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Orphan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> bzw. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Orphan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Diseases</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> gelten als ein wichtiger Anwendungsbereich für Ausnahmen von der Listen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">pflicht. Ob die hier angesprochene Seltenheit des Leidens als </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Orphan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Disease</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> gilt, die rechtsprechungsgemäss nicht mehr als 5 von 10'000 Personen betrifft (BGE 139 V 3785 E. 4.4 mit weiteren Hinweisen)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und die Beantwortung der Frage des grossen Nutzens unter diesem Blickwinkel rechtfertigt, ist nicht ersichtlich. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">5</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren is</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">t vom Untersuchungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">grundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">43 des Bundesgesetzes über den Allg</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">emeinen Teil des Sozialver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sicherungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">rechts [ATSG]). Die Untersuchungsmaxime findet dort ihre Grenzen, wo anhand der Parteivorbringen und der Aktenlage vorgenommene Abklärungen keinen hinreichenden Anlass mehr für weitere Beweismassnahmen bieten (Urteil des Bundesgerichts K 11/06 vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Juli 2006 E. 3.1-2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Insgesamt präsentiert sich die Situation so, dass aufgrund der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">übereinstimmenden fachärztlichen B</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ehandler s</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">owie der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Leitlinie der akademischen amerika</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nischen ophthalmo</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">logischen Gesellschaft </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(vgl. E. 4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vorstehend) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sowie gestützt auf die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vorhandenen Studien (vgl. vorstehende E. 4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.2-4.4.3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Hinweise auf eine Wirksamkeit von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> gegen die dem Beschwerdeführer im Falle einer Nicht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">behandlung drohende </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Hornhautperforation</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> oder</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> -einschmelzung oder </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Verlust des Auges vorliegen. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Massgebend ist hierbei, ob der grosse therapeutische Nutzen im Vergleich zu einer Nichtbehandlung - und nicht im Vergleich zum ebenfalls nicht zugelassenen Sandimmun </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Neoral</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> - gegeben ist (vgl. E. 4.3.2 vorstehend). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Der Vertrauensarzt, welcher </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">im Übrigen nicht auf solche Erkrankungen spezialisiert ist, hat sich mit d</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ies</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">er medizinischen Situation </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nicht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">auseinandergesetzt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">16 S. 1, Urk.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">8/3)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Die Frage nach der Wirksamkeit von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> bei Erkrankungen wie der beim Beschwerdeführer vorliegenden wurde unzureichend beantwortet, respektive wurde der allfällige Versuch, diese Frage zu beantworten, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vom Vertrauensarzt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nicht hinreichend dokumentiert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, zumal auch die ersten vertrauensärztlichen Berichte nicht auflie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sehr </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">guten Erfahrungen der behandelnden Ärzte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">in ähnlichen Konstellationen (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. 8/1.7, Urk. 8/3.4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">12</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vermögen zwar keinen therapeutischen Nutzen zu belegen, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">zumal </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">es sich bei diesen Einzelerfahrungen bei anderen Patienten gleich </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">verhält wie mit den konkreten Einzelfällen, wo eine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">«</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">post</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> hoc ergo </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">propter</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> hoc»-Argumentation unzu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lässig ist (vgl. vorstehende E. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1.3). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dennoch tragen auch sie im Rahmen einer Gesamtwürdigung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">zum Schluss</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> bei, dass </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">zumindest</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> geringe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Zweifel </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vgl. dazu </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">an der Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">bestehen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, wonach ein grosser therapeutischer Nutzen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">im wissenschaftlichen Diskurs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nicht belegt sei.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass der fachfremde </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Vertrauensarzt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">den</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Untersuchungsgrundsatz </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nicht hinrei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">chend beachtet hat und</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nicht in der Lage war, die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Frage nach dem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">wissenschaft</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lichen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Nachweis de</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">s (grossen) therapeutischen Nutzens </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> bei einer PUK respektive bei einem Status nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Amnionmembran-Transplantation sowie </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Keratoplastik </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">überzeugend zu klären</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">6</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Zusammenfassend kann die Frage, ob die Behandlung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">eines</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> an einer vermutlich autoimmunologisch bedingten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">PUK mit Status nach </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Amnionmembran-Trans</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">plantation </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sowie </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Keratoplastik leidenden Patienten mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht beantwortet werden. Der Untersuchungsgrundsatz gebietet, dass weitere Abklärungen bei einem in dieser Sache geeigneten Spezialisten vorgenommen werden, sowohl im Allgemeinen als </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gegebenenfalls </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">auch hinsichtlich des konkreten Falls (vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Urteil des Bun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">desgerichts 9C_131/2021 vom 24. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Novem</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ber 2021 E. 6</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.2.3). </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerde ist </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">nach dem Gesagten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> in dem Sinne gutzuheissen, als dass der angefochtene </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Einspracheentscheid</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> aufzuheben und die Sache an die Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">degegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die erforderlichen Abklärungen veranlasse und alsdann </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">- </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">gegebenenfalls</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nach Prüfung auch der übrigen in </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">32 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1 KVG statuierten Voraussetzungen - </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">neu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> über die Kostenübernahme von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">CellCept</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> aus der OKP</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> entscheide</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">5.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">D</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">er obsiegende Beschwerdeführer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> hat Anspruch auf eine Prozessent</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">schädigung. Diese ist gestützt auf </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">61 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">. g ATSG in Verbindung mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">§ </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">34 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">GSVGer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">) </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen ermessensweise auf </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Fr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">1‘</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">7</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">00.-- (inkl. Baraus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">l</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">agen und Mehrwertsteuer) festzu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">setzen.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard berschrift3"><span class="Standard berschrift3">Das Gericht erkennt:</span><span id="BeginnMateriell"></span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">1.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Die </span><span id="Text1"></span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Beschwerde</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> wird </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">in dem Sinne gutgeheissen, dass der </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">angefochtene </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Einsprache</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">entscheid</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> vom </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">8. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">April 2021 aufgehoben und die Sache</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> an die </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Atupri</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> Gesundheitsver</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">sicherung zurückgewiesen wird, damit sie weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">hernach </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">erneut über das Kostenübernahme</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">gesuch</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> befinde</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">2.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Das Verfahren ist kostenlos.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">3.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Prozessent</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">-schädigung von </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Fr. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">1’7</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">00.-- (inkl. Barauslagen und </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">MWSt</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">) zu bezahlen.</span></p><p></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">4</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Zustellung gegen Empfangsschein an:</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Rechtsanwalt Mark A. </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Glavas</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Atupri</span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"> Gesundheitsversicherung</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Bundesamt für Gesundheit</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">5</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Gegen diesen Entscheid kann innert </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">30 Tagen</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Art. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">82 ff. in Verbindung mit </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Art. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">90 ff. des Bundes</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">5. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Juli bis und mit 1</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">5. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">August sowie vom 1</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">8. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Dezember bis und mit dem </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">2. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Januar (</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Art. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">46 BGG).</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">stellen.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Art. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">42 BGG).</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><br/></p><p class="Standard berschrift3"><span class="Standard berschrift3">Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</span></p><p><br/></p><p>Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin</p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p>FehrWidmer</p><p><br/></p><p><br/></p><div><p> </p></div><p><br/></p><p></p></div> </div></body></html>