© Kanton St.Gallen 2024 Seite 1/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte Fall-Nr.: UV 2012/87 Stelle: Versicherungsgericht Rubrik: UV - Unfallversicherung Publikationsdatum: 30.08.2019 Entscheiddatum: 14.08.2013 Entscheid Versicherungsgericht, 14.08.2013 Art. 6 UVG. Art. 18 UVG. Unfallkausalität von gesundheitlichen Beschwerden nach Autounfall. Festlegung des Integritätsschadens. Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur Durchführung von weiteren Abklärungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. August 2013, UV 2012/87). Präsident Joachim Huber, Versicherungsrichter Martin Rutishauser, Versicherungsrichterin Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Walter Schmid Entscheid vom 14. August 2013 in Sachen A.___, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Fiechter, Poststrasse 6, Postfach 239, 9443 Widnau, gegen CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin, betreffend© Kanton St.Gallen 2024 Seite 2/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte Integritätsentschädigung Sachverhalt: A. A.a A.___ war seit 1. Dezember 2001 bei der B.___ AG als Aussendienstmitarbeiterin tätig und dadurch bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend: CSS) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 25. Februar 2004 wurde sie als Lenkerin eines Personenwagens unverschuldet in eine Frontalkollision verwickelt (UV-act. 1 und 66). Nach einem stationären Aufenthalt im Kantonsspital C.___ vom 25. Februar bis 2. März 2004 wurden im Austrittsbericht vom 4. März 2004 unter anderem die Diagnosen eines Verkehrsunfalls mit Fraktur des oberen Sprunggelenks (OSG) rechts, Contusio cordis, Rissquetschwunde (RQW) ca. 5cm parietal links und Kontusionen Ellenbogen links, Unterschenkel links und Knie rechts sowie eine Psoriasis vulgaris gestellt. Bereits am Unfalltag war eine Osteosynthese des Malleolus medialis erfolgt mit lateralen Stellschrauben (UV-act. 7 und 109). Im Bericht des Kantonsspitals C.___ vom 4. Juni 2004 wurden zusätzlich ein Status nach Maisonneuve-Fraktur sowie ein Status nach Verdacht auf Fraktur der Massa lateralis am Os sacrum links diagnostiziert. Nach anfänglich voller Arbeitsunfähigkeit wurde ab 14. Juni 2004 noch eine Arbeitsunfähigkeit von 20% attestiert (UV-act. 12, 13). Dr. med. D.___, FMH Rheumatologie und Rehabilitation, diagnostizierte am 25. Februar 2005 unter anderem ein traumatisch ausgelöstes lumbovertebrales Syndrom bei Osteochondrose L5/S1. Eine übersehene Fraktur im Bereich der lumbalen Wirbelsäule sei aufgrund der bildgebenden Untersuchungen ausgeschlossen (UV-act. 45). Dr. med. E.___, Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie, erhob im Arztbericht vom 18. Oktober 2005 die Diagnose eines posttraumatischen Belastungssyndroms mit Entwicklung von psychosomatischen Beschwerden in Form von Asthma und multiplen Allergien (UV-act. 99; vgl. auch Bericht der Ärztin vom 15. November 2006; UV-act. 177). A.b Am 21. November 2006 erfolgte beim Schweizerischen Institut für Versicherungsmedizin (SIVM), eine neurologische und psychiatrische Untersuchung (Gutachten vom 23. Februar 2007; UV-act. 178). Das SIVM-Gutachten wurde in der Folge der Gutachten Clearingstelle der Suva zur Beurteilung vorgelegt (Bericht von Dr. © Kanton St.Gallen 2024 Seite 3/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte med. F.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin, vom 23. Juli 2007, UV-act. 189; Beurteilung von Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 7. Dezember 2007, UV-act. 190). Mit Verfügung vom 30. Januar 2008 eröffnete die CSS der Versicherten, dass die Versicherungsleistungen per 31. Januar 2008 eingestellt würden (UV-act. 194). In der Verfügung vom 25. April 2008 verneinte die CSS einen Anspruch auf Ausrichtung einer Integritätsentschädigung für die Restbeschwerden am rechten Sprunggelenk (UV-act. 204). Die gegen die Verfügungen vom 30. Januar 2008 und 25. April 2008 erhobenen Einsprachen wies die CSS - nach Vereinigung der beiden Einsprachen - mit Einspracheentscheid vom 10. November 2008 ab (UV-act. 199, 209 und 210). Die gegen diesen Entscheid durch Rechtsanwalt lic. iur. A. Fiechter, Widnau, erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 26. Oktober 2009 (UV 2008/139) ab. Die gegen diesen Entscheid erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Bundesgericht mit Urteil vom 3. November 2010 (8C_1021/2009) in dem Sinn gut, dass der Gerichtsentscheid vom 26. Oktober 2009 und der Einspracheentscheid vom 10. November 2008 insoweit aufgehoben wurden, als damit ein Anspruch auf Integritätsentschädigung verneint wurde. Es wies die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Integritätsentschädigung neu verfüge (UV- act. 225). A.c Nach Durchführung von weiteren Abklärungen beim Kantonsspital C.___ (UV-act. 236) und bei Dr. med. H.___ (UV-act. 237) sowie Einholung weiterer Akten (Unfallscheine, Taggeldabrechnungen; UV-act. 238-243) - und nachdem die Suva-Ärzte Dr. med. I.___, Chirurgie FMH, und Dr. med. J.___, Chirurgie FMH, am 6. Februar und 21. Mai 2012 Stellung genommen hatten (UV-act. 247 und 249) - bestätigte die CSS mit Verfügung vom 16. Juli 2012 die Einstellung der Leistungen auf den 31. Januar 2008. Sie verneinte einen Anspruch auf Integritätsentschädigung. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die aufgrund des Bundesgerichtsurteils 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 vorgenommenen weiteren Abklärungen hinsichtlich Adäquanzprüfung hätten ergeben, dass die Voraussetzungen zur Prüfung der Adäquanz nach der Schleudertrauma-Praxis nicht erfüllt seien. Eine relevante Bewusstseinsbeeinträchtigung der Versicherten unmittelbar nach dem Unfall vom 25. Februar 2004 könne der Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes nicht entnommen © Kanton St.Gallen 2024 Seite 4/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte werden. Der GCS-Wert (Glasgow Coma Scale) sei bei 15 gelegen, mithin dem tiefsten Wert, um überhaupt noch ein allfälliges leichtes Schädelhirntrauma diagnostizieren zu können. Auch nach Vornahme der ergänzenden Abklärungen sei der adäquate Kausalzusammenhang nach der Psycho-Praxis zu prüfen und zu verneinen. Selbst unter Zugrundelegung der für eine versicherte Person in aller Regel günstigeren Schleudertrauma-Praxis wären die Adäquanzkriterien vorliegend nicht hinreichend erfüllt. Damit würden sich auch weitere Abklärungen in psychiatrischer Hinsicht erübrigen. Unter Berücksichtigung der geklagten lumbalen Rückenbeschwerden habe der Kreisarzt nochmals eine Schätzung des Integritätsschadens vorgenommen und sei zum Schluss gekommen, dass die Erheblichkeitsgrenze nicht erreicht sei (UV-act. 250). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. 251) wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 28. September 2012 ab (UV-act. 252). B. B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Fiechter für die Versicherte am 31. Oktober 2012 Beschwerde mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin sei eine Integritätsentschädigung von mindestens 25% zuzusprechen. Es sei ein unabhängiges orthopädisches sowie rheumatologisches, allenfalls interdisziplinäres fachmedizinisches Gutachten einzuholen. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen zwecks Einholung eines unabhängigen orthopädischen sowie rheumatologischen, allenfalls interdisziplinären fachmedizinischen Gutachtens. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Heilungskosten betreffend des psychogenen/bronchialen Asthmas zu übernehmen. Zur Begründung legte der Rechtsvertreter unter anderem dar, bezüglich der lumbalen Rückenbeschwerden habe das Bundesgericht eine Unfallkausalität bestätigt. Die Beschwerdegegnerin missachte die Vorgabe in E. 8.2 des Bundesgerichtsurteils 8C_1021/2009, womit sie angewiesen worden sei, eine fachärztliche Schätzung betreffend das Rückenleiden vorzunehmen und dabei auch weitere unfallkausale, organisch nicht objektiv ausgewiesene gesundheitliche Beeinträchtigungen zu berücksichtigen. Die Aktennotiz von Dr. J.___ vom 21. Mai 2012 erfülle keineswegs die bundesgerichtliche Vorgabe, werde doch nur das SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 wiedergegeben. Zudem missachte der Kreisarzt gefestigte medizinische Erkenntnisse, weil nur mit einer Discographie © Kanton St.Gallen 2024 Seite 5/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte festgestellt werden könne, ob die Schmerzquelle bei der Beschwerdeführerin die Osteochondrose L5/S1 darstelle oder die Unfallverletzungen im Rückenbereich. Bezüglich der psychischen, unfallbedingten Beeinträchtigungen in Form von Panikattacken aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie in Form eines Asthma bronchiale habe die Beschwerdegegnerin zu Unrecht die Adäquanz bezüglich des Unfallereignisses vom 25. Februar 2004 verneint. Das Kriterium des Asthma bronchiale liege in besonders ausgeprägter Weise vor. Im einzuholenden fachmedizinischen Gutachten sei auch der Integritätsschaden aufgrund des Asthmas sowie der Panikattacken zu beurteilen. Bezeichnenderweise gehe selbst die Beschwerdegegnerin davon aus, dass für die vom Bundesgericht angeordnete fachmedizinische Beurteilung nicht der Kreisarzt zuständig sei, wobei diesbezüglich sogar von einer ausführlichen Untersuchung die Rede sei sowie von einer nicht akzeptabel langen Verfahrensdauer (E-Mail vom 14. November 2001, act. G 1 Beilage 8). Die beantragte Integritätsentschädigung von mindestens 25% sei die Summe der diversen Einschränkungen in den Bereichen Rücken, Fuss, Psyche und Asthma. Das einzuholende unabhängige fachmedizinische Gutachten werde belegen, dass ein Integritätsschaden im erwähnten Umfang vorliege. B.b In der Beschwerdeantwort vom 27. November 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die Darlegungen im angefochtenen Einspracheentscheid und hielt unter anderem fest, sie habe entsprechend den Vorgaben des Bundesgerichts eine fachärztliche Schätzung des Integritätsschadens vornehmen lassen. Von einer fachärztlichen Begutachtung sei seitens des Bundesgerichts nie die Rede gewesen. Das diesbezügliche Vorbringen der Beschwerdeführerin sei nicht verständlich. Weitere Untersuchungen hinsichtlich der Rückenbeschwerden seien zur Beurteilung des Integritätsschadens nicht nötig gewesen, sei es dabei doch um die Beurteilung eines abgeschlossenen medizinischen Sachverhalts gegangen. Es seien keine Gründe ersichtlich, weshalb das Gericht vorliegend in das Ermessen der Fachärzte Dr. I.___ und Dr. J.___ betreffend Integritätsschadensschätzung eingreifen sollte. Dr. J.___ habe in seiner Beurteilung Bezug auf das SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 genommen, was nicht zu beanstanden sei. Im Unterschied zur SIVM-Begutachtung würden unfallfremde Beschwerden (Kopf- und Nackenbeschwerden, nicht unfallkausale Anteile der Rückenbeschwerden) wegfallen. Auch unter Berücksichtigung der Läsion im Bereich © Kanton St.Gallen 2024 Seite 6/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte der Massa lateralis des Os sacrum habe kein dauernder und erheblicher somatischer Integritätsschaden festgestellt werden können. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 25. Februar 2004 und den objektiv nicht ausgewiesenen Beschwerden sei zu verneinen. Aus der Fraktur am oberen Sprunggelenk könne kein Anspruch auf Integritätsentschädigung hergeleitet werden. B.c Mit Replik vom 5. Februar 2013 bestätigte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin seinen Standpunkt und beantragte zusätzlich, das einzuholende interdisziplinäre fachmedizinische Gutachten sei mit einer psychiatrischen Exploration zu verbinden (act. G 7). B.d In der Duplik vom 20. Februar 2013 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen und Ausführungen fest (act. G 9). Erwägungen: 1. Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin als Folge des Unfalls vom 25. Februar 2004 Anspruch auf eine Integritätsentschädigung hat. Zu klären ist dabei vorweg die Frage der Unfallkausalität der gesundheitlichen Beschwerden. - Der Unfallversicherer haftet für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 109 E. 2.1; 127 V 102 E. 5b/bb). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die dabei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt © Kanton St.Gallen 2024 Seite 7/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte sind (Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches Versicherungsgericht (EVG)] 8C_806/2007 vom 7. August 2008, E. 8.2 mit zahlreichen Hinweisen). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1). Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der Schleudertrauma- Rechtsprechung rechtfertigt, so sind die durch BGE 134 V 109 E. 10 präzisierten Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind grundsätzlich die Adäquanzkriterien, welche für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall gelten (BGE 115 V 133 E. 6c/aa), anzuwenden (BGE 134 V 109 E. 2.1; vgl. auch Urteil 8C_583/2007 vom 10. Juni 2008 E. 2.2). 2. 2.1 Dr. D.___ teilte in der medizinischen Beurteilung vom 7. November 2006 mit, dass die verminderte Beweglichkeit des rechten Sprunggelenks zu ausgeprägten Verspannungen der Weichteile im rechten Bein und zu einer Beckenblockierung führe. Dieses Kettenmuster werde durch das verminderte Abrollen beim Gehen provoziert (UV-act. 167). Im interdisziplinären SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 wurden die Diagnosen von chronischen posttraumatischen vaskulären und Spannungstyp- Kopfschmerzen, von chronischen posttraumatischen unteren Rückenschmerzen (chronisches lumbosakrales Syndrom), eines leichten Bewegungsdefizits des rechten Fusses, eines Status nach OSG- und Fibula-Fraktur rechts, einer posttraumatischen Belastungsstörung, einer spezifischen Phobie und eines Verdachts auf undifferenzierte Somatisierungsstörung erhoben. Aus neurologischer Sicht seien die Kopf- und Rückenschmerzen sowie das Bewegungsdefizit des rechten Fusses mindestens teilursächlich auf Verletzungen beim Unfall vom 25. Februar 2004 zurückzuführen. Aus psychiatrischer Sicht gebe es keine Hinweise, dass die genannten Diagnosen auf andere Ereignisse als den Unfall zurückgeführt werden könnten. Die Arbeitsfähigkeit im Beruf als Aussendienstmitarbeiterin betrage 100%, wobei mit periodischen unfallbedingten Arbeitsausfällen zu rechnen sei. Eine adaptierte Tätigkeit sei in einem © Kanton St.Gallen 2024 Seite 8/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte 100% Pensum zumutbar. Die Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen würden wahrscheinlich auf nicht absehbare Zeit andauern und aus somatischer Sicht ein grenzwertig erhebliches Ausmass behalten, also einem entschädigungspflichtigen Integritätsschaden von 5% entsprechen. Eine Prognose über die Dauerhaftigkeit psychischer Störungen sei in den ersten Jahren nach einem Unfall kaum möglich. Aus heutiger Sicht könne nicht davon ausgegangen werden, dass eine dauerhafte, unveränderte psychische Störung vorliege (UV-act. 178). In der ärztlichen Beurteilung vom 23. Juli 2007 (UV-act. 189) führte die Internistin Dr. F.___ aus, dass an organischen Unfallfolgen einzig gewisse Restbeschwerden am rechten Sprunggelenk bestehen würden, welche sich aber nicht auf die Arbeitsfähigkeit als Aussendienstmitarbeiterin und als Hausfrau auswirken würden. Die weiteren gesundheitlichen Probleme seien unfallfremd. An der LWS fänden sich degenerative Veränderungen im Sinn einer Osteochondrose L5/S1 und keine Unfallfolgen. Man könne höchstens diskutieren, ob diese degenerativen Veränderungen durch den Unfall vorübergehend verschlimmert worden seien. Der medizinischen Aktenlage sei diesbezüglich zu entnehmen, dass die Rückenbeschwerden erst im späteren Verlauf aufgetreten seien, was gegen eine vorübergehende Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustands spreche (UV-act. 189). Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, äusserte sich in der psychiatrischen Beurteilung vom 7. Dezember 2007 zum psychiatrischen Teil des SIVM-Gutachtens. Dieser sei in der Darstellung der zugrundeliegenden Daten (Aktenanalyse und Darstellung der Exploration) ungenügend und die daran anknüpfende Beurteilung enthalte Aussagen, die nicht erläutert seien, nicht plausibel und schlüssig belegt würden und nicht nach allen Seiten abgesichert seien. Das Gutachten enthalte keine umfassenden und widerspruchsfreien Aussagen, weshalb er sich der Beurteilung nicht anschliessen könne (UV-act. 190). Im Anschluss an eine kreisärztliche Untersuchung vom 15. April 2008 teilte Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Chirurgie, mit, dass bezüglich der Situation am OSG keine Integritätsentschädigung geschuldet sei (UV-act. 203). 2.2 Im Urteil 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 erkannte das Bundesgericht als feststehend und unbestritten, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des verfügten Fallabschlusses per 31. Januar 2008 voll arbeitsfähig gewesen sei. Im Weiteren mache sie nicht geltend und seien den Akten auch keine Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung der ab 1. Februar 2008 © Kanton St.Gallen 2024 Seite 9/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte anhaltend geklagten Beschwerden noch eine namhafte Besserung zu erwarten gewesen sei (Art. 19 Abs. 1 UVG). Die per 31. Januar 2008 verfügte sowie mit Einspracheentscheid und angefochtenem Gerichtsentscheid bestätigte Einstellung der Heilbehandlung sei folglich nicht zu beanstanden (Urteil a.a.O., E. 2). Hingegen hätten Verwaltung und Vorinstanz (Entscheid vom 26. Oktober 2009, UV 2008/139) zu Unrecht den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den über den folgenlosen Fallabschluss per 31. Januar 2008 hinaus geklagten Rückenbeschwerden gestützt auf die Aktenbeurteilung der SUVA-Ärztin Dr. med. F.___ vom 23. Juli 2007 verneint. Laut SIVM-Gutachten seien aus neurologischer Sicht jedenfalls die Rückenschmerzen sowie das Bewegungsdefizit des rechten Fusses mindestens teilursächlich auf die beim Unfall vom 25. Februar 2004 zugezogenen Verletzungen zurückzuführen. Die SUVA-Ärztin Dr. F.___ habe demgegenüber bezüglich der Rückenbeschwerden jeglichen Zusammenhang mit dem Unfall verneint und sich damit - ohne über die fachärztlichen Kompetenzen des begutachtenden Neurologen Dr. med. L.___ zu verfügen und ohne nachvollziehbare Begründung - über die Erkenntnisse gemäss SIVM-Gutachten hinweggesetzt. Soweit Dr. med. F.___ in ihrer Aktenbeurteilung vom 23. Juli 2007 wiederholt zum Ausdruck gebracht habe, die lumbalen Rückenschmerzen seien nicht unmittelbar nach dem Unfall, sondern "erst im Verlauf" aufgetreten, widerspreche diese Aussage den klaren Tatsachen. Bereits anlässlich der radiologischen Erstuntersuchung am Unfalltag habe Dr. med. M.___, ausdrücklich auf den dringenden Verdacht einer Fraktur der Massa lateralis des Os sacrum (Kreuzbein) links hingewiesen. Diese Untersuchung wäre nicht durchgeführt und die entsprechende Verdachtsdiagnose nicht erhoben worden, wenn die Beschwerdeführerin nicht unmittelbar seit dem Unfall an korrelierenden lumbalen Rückenschmerzen gelitten hätte. Diese Tatsache ergebe sich auch aus der Beschreibung des Unfallmechanismus durch die Beschwerdeführerin anlässlich der polizeilichen Befragung vom 18. März 2004, wonach infolge der grossen kollisionsbedingten Krafteinwirkung mit erheblicher Deformation der Fahrgastzelle "beide Beine [gestaucht worden seien] bis hoch zur Hüfte." Obwohl der seit 14. Oktober 2004 behandelnde Rheumatologe Dr. med. D.___ bereits am 25. Februar 2005 darauf hingewiesen habe, dass die am 21. Oktober 2004 bei LWK5/S1 bildgebend dargestellte Osteochondrose mit ausgeprägter Höhenreduktion und schmaler circumferenter Protrusion des Discus intervertebralis "sicher vorbestehend" und damit © Kanton St.Gallen 2024 Seite 10/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte unfallfremd sei, stehe aktenkundig fest, dass die Beschwerdeführerin diesbezüglich bis zur unfallbedingten Traumatisierung symptomfrei gewesen sei. Stünden die geklagten lumbalen Rückenschmerzen nach Aktenlage und insbesondere gestützt auf das SIVM- Gutachten mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall, bleibe die Beschwerdegegnerin hierfür bis zum Nachweis des Erreichens des Status quo sine leistungspflichtig. "Im cranialen Randbereich der linken Massa lateralis sacralis weisen sowohl die Corticalis als auch die subcorticale Spongiosa diskrete Irregularitäten, Inhomogenitäten und Unschärfen auf", welche laut radiologischem Untersuchungsbericht vom 25. Oktober 2004 weder sicher "einem Status nach Fraktur vor acht Monaten" hätten zugeordnet noch als überwiegend wahrscheinlich unfallfremd bezeichnet werden können, welche jedoch gemäss SIVM-Gutachten eine plausible Teilursache für die seit dem Unfall geklagten unteren Rückenbeschwerden darstellen würden. Der noch am Unfalltag bildgebend erhobene Befund des dringenden Verdachts auf eine Fraktur der Massa lateralis des Os sacrum links und die Beurteilung des SIVM-Gutachtens würden somit - entgegen der Vorinstanz - über eine ausschliesslich vorübergehende Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes (Osteochondrose) hinaus (vgl. SVR 2009 UV Nr. 1 S. 1, Urteil 8C_677/2007 vom 4. Juli 2008, E. 2.3.2 mit Hinweisen) mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf eine weitergehende, zumindest teilursächlich unfallbedingte strukturelle Läsion im Bereich der Massa lateralis des Os sacrum links schliessen lassen. Die damit zusammenhängenden Einschränkungen der Gesundheit stellten folglich natürlich kausale Unfallrestbeschwerden dar, für welche die Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig sei (Urteil 8C_1021/2009, E. 7.1 und 7.2). 2.3 Suva-Arzt Dr. I.___ bestätigte in der Beurteilung vom 6. Februar 2012 bezüglich der sekundären lumbalen Rücken-Beschwerden, dass diese nie wahrscheinlich unfallbedingt gewesen seien. Echtzeitlich gebe es nämlich keine Anhaltspunkte für eine Verletzung der Wirbelsäule am 25. Februar 2004. Auch radiologisch habe sich keine traumatische Läsion gezeigt. Die Osteochondrose L5/S1 habe zweifellos vorbestanden und sei nicht verschlimmert worden. Auch indirekt wegen der Unfallfolgen am OSG rechts bestehe kein angemessener organischer Grund dafür. Die entsprechenden funktionellen Hypothesen des Rheumatologen Dr. D.___ (UV-act. 167) und der Experten der SIVM (UV-act. 178) seien medizinisch sehr fragwürdig. Eine veränderte © Kanton St.Gallen 2024 Seite 11/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte Körperstatik liege eindeutig nicht vor. Selbst wenn unfallbedingt eine Beschwerde- Auslösung angenommen würde, wäre auch bezüglich LWS und Becken spätestens per 31. Januar 2008 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wieder der Status quo sine erreicht (UV-act. 247). Die Beurteilung von Dr. I.___ bestätigt den vom Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen im Entscheid vom 26. Oktober 2009 (UV 2008/139, E. 4.2) eingenommenen Standpunkt. Diesen Standpunkt bezeichnete jedoch das Bundesgericht wie dargelegt mit Hinweis auf das SIVM-Gutachten und Berichte von Dr. D.___ als unzutreffend, indem es eine Leistungspflicht über den 31. Januar 2008 hinaus bei nach wie vor bestehender Unfallkausalität der lumbalen Rückenbeschwerden als gegeben erachtete. Dr. D.___ berichtete sodann am 22. Oktober 2012, dass die Ursache der lumbalen Schmerzen nach wie vor unklar bleibe. Es sei nie discographisch nachgewiesen worden, ob die vorbestehende Osteochondrose auch die Schmerzursache sei. Die Discographie sei die einzige Methode, eine Osteochondrose als Schmerzursache zu identifizieren. Er empfehle, eine Discographie der Bandscheiben L5/S1 durchführen zu lassen. Falls dabei die Bandscheibe L5/S1 nicht als Schmerzursache abgegrenzt werden könne, sei die Argumentation der Beschwerdegegnerin (Osteochondrose als Schmerzquelle) nichtig (act. G 1 Beilage 5). Dazu ist festzuhalten, dass es weiterer Abklärungen (Discographie), wie sie von der Beschwerdeführerin verlangt werden (act. G 1 S. 6f), hinsichtlich der Unfallkausalität der lumbalen Rückenbeschwerden für die Zeit nach dem 31. Januar 2008 nicht bedarf, da die Unfallkausalität bereits vom Bundesgericht gestützt auf das SIVM-Gutachten bejaht wurde. Eine Discographie vermöchte höchstens die Unfallkausalität ein weiteres Mal zu bestätigen. Der Akten-Bericht von Dr. I.___ erscheint unter den geschilderten Umständen nicht geeignet, einen Wegfall der Unfallkausalität der lumbalen Beschwerden per 31. Januar 2008 und damit einen Leistungs-Einstellungsgrund überwiegend wahrscheinlich zu belegen. Eine andere, noch zu prüfende Frage ist, ob aus den auch nach dem 31. Januar 2008 als unfallkausal erachteten lumbalen Beschwerden ein Integritätsschaden resultiert (nachstehende E. 4.1). 3. 3.1 Zu klären ist im Weiteren, ob die von der Beschwerdeführerin über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden im Kopf- und Nackenbereich - © Kanton St.Gallen 2024 Seite 12/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte ohne strukturell nachweisbare Veränderungen - in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen. Ist ein Schleudertrauma oder eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit und Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 117 V 359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 E. 3e). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts (Urteile vom 30. Januar 2007, U 215/05, und vom 15. März 2007, U 258/06) muss bei einer HWS-Verletzung das typische Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden nicht in seiner umfassenden Ausprägung innerhalb von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt es, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS - bei einem Schädel-Hirntrauma in Form von Kopfschmerzen - manifestieren. Die anderen im Rahmen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung typischerweise auftretenden Beschwerden müssen sich jedoch immerhin in einem Zeitraum manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein eines natürlichen Kausalzusammenhangs auszugehen. - Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen war im Entscheid vom 26. Oktober 2009 (UV 2008/139) zum Schluss gelangt, den medizinischen Akten sei die Diagnose einer HWS-Distorsion oder einer äquivalenten Verletzung nicht zu entnehmen; eine solche werde auch von der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Aufgrund des Unfallmechanismus - mit Kopfanprall - erscheine das Erleiden einer solchen Verletzung und/oder einer Commotio cerebri bzw. eines leichten Schädel-Hirntraumas an sich aber denkbar. Allerdings sei zu berücksichtigen, dass zu keinem Zeitpunkt von einem Leidensprofil mit einer Häufung von für einen Beschleunigungsmechanismus der HWS oder ein Schädel-Hirntrauma typischen Beschwerden ausgegangen werden könne. In den Akten seien Kopf- und Nackenschmerzen erstmals im Bericht von Dr. D.___ vom 25. Februar 2005 und somit ausserhalb der geforderten Latenzzeit dokumentiert. Ein typisches buntes Beschwerdebild sei nicht ausgewiesen und werde auch nicht geltend gemacht. Unter Berücksichtigung der gesamten Umstände sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin eine HWS-Distorsion, © Kanton St.Gallen 2024 Seite 13/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten habe. Somit habe für die weiterhin geklagten Beschwerden - zusammen mit den geltend gemachten psychischen Störungen - eine Adäquanzprüfung nach Massgabe der in BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen zu erfolgen (Entscheid UV 2008/139 a.a.O., E. 4.3). 3.2 Das Bundesgericht legte hierzu im Urteil 8C_1021/2009 dar, dass die Beschwerdeführerin laut Bericht von Dr. med. D.___ vom 25. Februar 2005 "seit dem Unfall" an Kopf- und Nackenschmerzen gelitten habe. Suche man für die echtzeitliche Dokumentation dieser Beschwerden in den Akten nach weiteren Angaben, falle auf, dass die Aktenlage offensichtlich unvollständig sei. So fehle ein Bericht zur notfallmässigen medizinischen Erstversorgung der Beschwerdeführerin am 25. Februar 2004 noch auf dem Unfallplatz bzw. während des Notrettungstransportes ins Spital. Ein solcher könnte gegebenenfalls Aufschluss geben über den Bewusstseinszustand (vgl. dazu Urteil vom 23. Oktober 2007, U 75/07, E. 3.1 und 4.2.1 mit Hinweisen) der Beschwerdeführerin kurze Zeit nach dem Kopfanprall. Immerhin habe sie anlässlich der polizeilichen Befragung zum Unfallhergang am 18. März 2004 folgendes zu Protokoll gegeben: "… Auf einmal fuhr der Bus vor mir zur Seite und vor mir fuhr plötzlich der rote Golf in meine Richtung. Ich bremste noch und wich nach rechts aus. Der rote Golf kollidierte dann vorne links mit meinem Auto. Ich kann mich noch an den Knall erinnern, wie der Airbag aufging. Mir tat dann alles weh, besonders die linke Seite. Es kam dann ein Mann zum Fahrzeug und sagte, dass die Feuerwehr gebraucht werde, da ich sonst nicht herauskommen würde. Die Personen halfen mir dann durch die Beifahrertüre aus dem Auto. Ich konnte nicht stehen und mir wurde auch schlecht." Diese Aussagen würden übereinstimmen mit den unfallanamnestischen Angaben gemäss SIVM-Gutachten. Sie würden darauf schliessen lassen, dass zumindest unmittelbar nach dem Unfall - entgegen der von der SUVA-Ärztin Dr. med. F.___ in der Aktenbeurteilung vom 23. Juli 2007 vertretenen Auffassung - eine Beeinträchtigung des Bewusstseins feststellbar gewesen sei. Ein weiterer Anhaltspunkt dafür ergebe sich aus der Indikationsstellung zu der am 25. Februar 2004 durchgeführten operativen Sanierung der Maisonneuve-Fraktur rechts, wonach sich "die Patientin [...] initial nicht operieren lassen wollte", was auf eine nicht adäquate Selbstbeurteilung ihres eigenen Gesundheitszustands am Unfalltag hindeute (Urteil 8C_1021/2009 a.a.O., E. 6.1). Der Unfall habe sich am 25. Februar 2004 um ca. 14.20 Uhr ereignet. Die Frage, um welche © Kanton St.Gallen 2024 Seite 14/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte Uhrzeit und mit welchem Transportmittel die Beschwerdeführerin anschliessend ins Spital C.___ eingeliefert worden sei, sei bei gegebener Aktenlage nicht zu beantworten. Immerhin seien am Unfallort offenbar nebst verschiedenen Polizeibeamten auch etwa 30 Personen der Feuerwehr, zwei Ambulanzfahrzeuge und ein REGA-Helikopter im Einsatz gewesen, ohne dass den Akten zu deren Einsatz nähere Angaben zu entnehmen wären. Im Zeitpunkt des Spitaleintritts sei die Beschwerdeführerin dann wach, ansprechbar, orientiert und ohne Amnesie oder Übelkeit gewesen. Nebst der 5 cm langen RQW parietal links, der Contusio cordis, einer Kontusion des Ellenbogens links, des Unterschenkels links und des Knies rechts, einer Fibulafraktur am rechten Unterschenkel und einer Fraktur des Malleolus medialis hätten die Notfallärzte auch den "dringenden Verdacht auf [eine] Fraktur der Massa lateralis des Os sacrum links" erhoben (Austrittsbericht des Kantonsspitals C.___ vom 4. März 2004 S. 2). Obwohl dieser Austrittsbericht an den "nachbehandelnden Arzt" gerichtet gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin von Dr. med. H.___ soweit aktenkundig, keinen einzigen Bericht über den weiteren Verlauf der Beschwerden eingeholt. Diese zusätzlichen Abklärungen wären nach Massgabe des Untersuchungsgrundsatzes unerlässlich gewesen, zumal die Unterlagen des Kantonsspitals C.___ teils widersprüchliche und hinsichtlich der geklagten Beschwerden offensichtlich unvollständige Angaben enthalten würden. Habe angeblich die Behandlung gemäss Bericht des Kantonsspitals C.___ vom 27. April 2004 bereits am 16. April 2004 bei voller Arbeitsfähigkeit und einer geplanten Nachkontrolle am 20. Mai 2004 abgeschlossen werden können, so habe der Chefarzt Chirurgie des gleichen Spitals am 15. Juni 2004 berichtet, der Behandlungsabschluss sei bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit ab 14. Juni 2004 von 20% (und zuvor durchgehender voller Arbeitsunfähigkeit) noch offen. Weiter finde sich in den Akten weder ein Unfallschein (oder eine Kopie davon) noch eine lückenlose Zusammenstellung der Taggeldleistungen. Unklar sei demzufolge der tatsächliche Verlauf von Grad und Dauer der ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit. Auch diese Tatsachenfeststellung sei unerlässliche Voraussetzung für die Beantwortung der Rechtsfrage nach der Unfalladäquanz und zwar sowohl nach der präzisierten Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109 E. 10.2.7) als auch bei allfälliger Anwendbarkeit der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133 E. 6c/aa). Weder die Beschwerdegegnerin noch das kantonale Gericht hätten nachvollziehbar und schlüssig festgestellt, von wann bis wann die Beschwerdeführerin in welchem Ausmass © Kanton St.Gallen 2024 Seite 15/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte arbeitsunfähig gewesen sei. Von einer dauerhaften vollen Arbeitsunfähigkeit sei laut Dr. med. D.___ jedenfalls erst wieder ab 1. September 2005 auszugehen gewesen. Nach dem Gesagten stehe fest, dass bei gegebenem unvollständigem Aktenstand die Anwendung der Adäquanzprüfung nach der Schleudertrauma-Praxis nicht mit der Begründung verneint werden könne, Kopf- und Nackenschmerzen seien erstmals im Bericht des Dr. med. D.___ vom 25. Februar 2005 - mithin ein Jahr nach dem Unfall und somit ausserhalb der geforderten Latenzzeit - dokumentiert. Sowohl die SIVM- Gutachter wie auch Dr. med. D.___ hätten die Angaben der Beschwerdeführerin als präzise und glaubwürdig beschrieben, ohne Abwehrverhalten und Selbstmitleid. Es werde ihr übereinstimmend eine beeindruckende Eigeninitiative in der Überwindung der Unfallfolgen attestiert. Angesichts der offensichtlichen Unvollständigkeit der medizinischen Aktenlage hinsichtlich aller unmittelbar nach dem Unfall geklagten Beeinträchtigungen falle es schwer, daran zu zweifeln, dass die Beschwerdeführerin "anfangs [...] eigentlich überall Schmerzen gehabt" habe (Anamnese gemäss Bericht der Neurologin Dr. med. N.___ vom 22. September 2005; vgl. auch Verlaufsbericht vom 4. November 2009, UV-act. 223 Beilage), obwohl aus dem äussert knappen Austrittsbericht des Kantonsspitals C.___ vom 5. März 2004 (ohne klar unterscheidbare Befunde bei Eintritt und Austritt) der Eindruck entstehen könne, abgesehen von der Psoriasis und den Operationsresiduen am rechten OSG habe die Beschwerdeführerin das Spital in beschwerdefreiem Zustand verlassen können. Dass diese Einschätzung offensichtlich nicht zutreffe, erhelle aus den umfangreichen weiteren Abklärungs- und Behandlungsmassnahmen nach Spitalaustritt. Daraus folge, dass der Austrittsbericht vom 5. März 2004 mit Sicherheit nicht vollständig gewesen sei hinsichtlich der am 2. März 2004 noch geklagten unfallbedingten Restbeschwerden. Die zusätzlich zur Aktenergänzung erforderlichen Abklärungen (in somatischer Hinsicht) hätten zudem Einfluss auf die Beurteilung der Adäquanzkriterien sowohl nach der Schleudertrauma- als auch nach der Psycho-Praxis, weshalb der angefochtene Entscheid auf jeden Fall in Bezug auf den verneinten Anspruch auf eine Integritätsentschädigung aufzuheben und die Sache zur Vervollständigung der Akten und weiteren Abklärung an die CSS zurückzuweisen sei (Urteil 8C_1021/2009 E. 6.2-6.4). 3.3 Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin (UV-act. 236, 237) reichte das Kantonsspital C.___ einen Unfallschein, ein Arbeitsunfähigkeitsattest vom 4. Februar 2005 (UV-act. 238 Beilage) sowie eine Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes Thurgau ein (UV-© Kanton St.Gallen 2024 Seite 16/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte act. 240) und bestätigte telefonisch, dass die Beschwerdeführerin am Unfalltag mit dem Krankenauto ins Spital überführt worden sei (UV-act. 242). In dem vom Spitalarzt Dr. med. O.___ ausgefüllten Unfallschein wurde eine volle Arbeitsunfähigkeit vom 25. Februar bis 13. Juni 2004, eine solche von 20% vom 14. Juni bis 29. August 2004 sowie für die Zeit danach eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bescheinigt (UV-act. 238 Beilage). Die Bestätigung des Kantonsspitals C.___ vom 4. Februar 2005 bescheinigt sodann in der Zeit vom 3. bis 16. Februar 2005 eine volle Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 238 Beilage). Im Weiteren belegen die Arbeitsunfähigkeits- Zeugnisse von Dr. D.___ vom 2. Mai und 7. Juni 2005 und ein vom selben Arzt ausgefüllter Unfallschein eine Arbeitsunfähigkeit von 20% vom 19. April bis 30. August 2005 (UV-act. 238 Beilagen). In der Zeit danach war die Arbeitsfähigkeit gemäss Bericht von Dr. D.___ vom 22. Oktober 2012 nicht mehr eingeschränkt (act. G 1 Beilage 5). Die Taggeldabrechnungen für die Zeit nach dem Unfall (UV-at. 239 Beilage) wurden auf der Basis dieser Arbeitsunfähigkeiten erstellt. Dr. H.___ gab mit Bericht vom 11. Januar 2012 bekannt, dass die Beschwerdeführerin von ihm am 10. Mai 2004 eine Physiotherapie-Verordnung bei Status nach Fraktur erhalten habe und im Übrigen nie bei ihm in Behandlung/Konsultation gewesen sei (UV-act. 243). Wenn die Beschwerdeführerin geltend machen lässt, dass die Berichte des nachbehandelnden Arztes Dr. H.___ nicht eingeholt worden seien (UV-act. 251 S. 3), ist festzuhalten, dass dieser Arzt die Nachbehandlung - abgesehen von der erwähnten einmaligen Konsultation - gar nicht durchgeführt hatte (vgl. auch Angaben der Beschwerdeführerin in UV-act. 244). 3.4 Das Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas, worunter sämtliche Hirnfunktionsstörungen mit oder ohne morphologisch fassbare Schädigung des Gehirns und seiner Hüllen, einschliesslich Gehirnschädel und Kopfschwarte subsumiert werden, rechtfertigt die analoge Anwendung der Schleudertrauma-Praxis nur, wenn die erlittene Hirnerschütterung mindestens im Grenzbereich zwischen Commotio und Contusio cerebri liegt. Leichte Hirnerschütterungen hingegen reichen hierfür nicht aus (Urteil des EVG vom 6. Mai 2003, U 6/03). Die Schwere eines Schädel-Hirntraumas wird üblicherweise nach dem Punktwert in der Glasgow-Coma-Skala (GCS) eingeteilt. In dieser Skala erhält der Patient für bestimmte Reaktionen (wie Augenöffnen, Reaktion auf Schmerzreize und sprachliche Äusserungen) eine Anzahl von Punkten, welche zum Schluss addiert werden. Der schlechteste Wert beträgt 3, der beste 15. Von einem © Kanton St.Gallen 2024 Seite 17/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte leichten Schädel-Hirntrauma spricht man bei einem GCS-Wert von 13 bis 15 (mittelschwer: 9 bis 13, schwer: 3 bis 8; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., Berlin/New York 2004, zu "Bewusstseinsstörung"; Urteil des EVG vom 13. Juni 2005, U 276/04, E. 2.2.1). - Aus der Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes ergibt sich, dass sich der Unfall ca. um 14.20 Uhr ereignete, die Beschwerdeführerin um 14.50 Uhr vom Rettungsdienst übernommen und um 15.35 im Spital übergeben worden war (UV-act. 240). Eine relevante Bewusstseinsbeeinträchtigung der Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfall vom 25. Februar 2004 kann der Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes nicht entnommen werden. Der GCS-Wert lag bei 15 (UV-act. 240), mithin dem tiefsten Wert, um überhaupt noch ein allfälliges leichtes Schädelhirntrauma diagnostizieren zu können (vgl. dazu Urteil des EVG vom 13. Juni 2005, U 276/04, E. 2.2.2 und 2.2.3). Bei fehlender Bewusstlosigkeit bzw. ohne Hinweise für eine mögliche Amnesie/Bewusstlosigkeit - die Beschwerdeführerin konnte die Unfallumstände detailliert erinnern und entsprechend schildern (UV-act. 178 S. 17 Ziff. 1; vgl. auch UV-act. 2, 7, 38, 66A) - fällt vorliegend eine leichte traumatische Hirnverletzung (MTBI) grundsätzlich ausser Betracht (vgl. dazu S. Johannes/R. Schaumann-von Stosch, Grundlegende Aspekte der leichten traumatischen Hirnverletzung, Medizinische Mitteilungen der SUVA Nr. 78 [2007], S. 74 ff). Im Weiteren kann angesichts der geschilderten Aktenlage - da über den ganzen Zeitraum nach dem Unfall lediglich von Kopf- und Nackenschmerzen sowie lumbalen Beschwerden die Rede war - nicht ohne weiteres vom Auftreten eines typischen Beschwerdebilds mit einer Häufung von Beschwerden gesprochen werden. Dem Bericht von Dr. D.___ vom 22. Oktober 2012, worin ein lumbales Schmerzsyndrom bescheinigt wurde, lassen sich diesbezüglich keine neuen Aspekte entnehmen (act. G 1 Beilage 5). Dies gilt auch hinsichtlich des von Dr. med. P.___ am 25. Januar 2012 ausgestellten Dauerrezepts (act. G 1 Beilage 6). Die Voraussetzungen für die Anwendung der Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109) bei der Prüfung der Unfallkausalität von Gesundheitsschaden ohne organisch-strukturelles Substrat sind damit nicht erfüllt, so dass die Adäquanz nach der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133) zu prüfen ist. Hiergegen macht auch die Beschwerdeführerin keine Einwendungen (vgl. act. G 1 S. 7). 3.5 Der Polizeirapport vom 6. März 2004 sowie die Bilder der Unfallautos belegen eine heftige Frontalkollision mit hoher Geschwindigkeit (UV-act. 5 und 66A). Unter © Kanton St.Gallen 2024 Seite 18/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte Berücksichtigung des Unfallhergangs und der biomechanischen Beurteilung vom 14. September 2005 (UV-act. 91) sowie mit Blick auf die Kasuistik (vgl. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, UVG, 4. Aufl., S. 61 ff.) kann nicht von einem schweren Unfall ausgegangen werden. Im Urteil 8C_1021/2009 führte das Bundesgericht diesbezüglich aus, die Qualifikation des Unfallereignisses vom 25. Februar 2004 sei auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufes mit den sich dabei entwickelnden Kräften mindestens als mittelschweres Ereignis im mittleren Bereich einzustufen (vgl. auch Urteile vom 4. August 2010, 8C_375/2010, E. 6.1, vom 4. Januar 2010, 8C_786/2009, E. 4.6.2 und vom 11. September 2009, 8C_915/2008, E. 5.1, je mit Hinweisen). Die Unfalladäquanz der auch nach dem 1. Februar 2008 geklagten, organisch nicht objektiv ausgewiesenen Gesundheitsstörungen wäre folglich sowohl nach der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133 E. 6c/bb) als auch nach der Rechtsprechung zu den schleudertraumaähnlichen Verletzungen und HWS-Distorsionen (BGE 134 V 109; SVR 2009 Nr. 41 S. 142, 8C_1020/2008 E. 2.2 mit Hinweis) nur dann zu bejahen, wenn ein einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere unfallbezogene Kriterien (vgl. SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2009 E. 4.5 mit Hinweisen) erfüllt wären (Urteil 8C_1021/2009, E. 8.3). 3.5.1 Im Entscheid des st. gallischen Versicherungsgerichts vom 26. Oktober 2009 (UV 2008/139) wurde festgehalten, der Frontalkollision vom 25. Februar 2004 könne eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden. Es sei jedoch fraglich, ob sie bei der gebotenen objektiven Betrachtungsweise und im Licht der Praxis zu vergleichbaren Unfällen (Urteil 8C_467/2008 vom 4. November 2008 E. 6.2.1 mit Hinweisen; Urteil 8C_821/2007 vom 28. Juli 2008 E. 5.2) als besonders (eindrücklich) zu betrachten sei. Insbesondere hätten sich trotz heftiger Kollision keine zusätzlichen Begleitumstände ergeben, welche den erlittenen Unfall als besonders dramatisch erscheinen liessen. Aufgrund der entstandenen Schäden an den Unfallfahrzeugen, welche von einer äusserst heftigen Kollision zeugen würden, könne das Kriterium allerdings als erfüllt gelten, wenn auch nicht in besonders ausgeprägter Weise (Entscheid a.a.O., E. 5.3). Diese Darlegungen haben nach wie vor Gültigkeit. 3.5.2 Die erlittenen - körperlichen - Verletzungen können nicht als besonders schwer eingestuft werden, auch wenn mit Blick auf die Darlegungen des Bundesgerichts © Kanton St.Gallen 2024 Seite 19/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte hinsichtlich der lumbalen Rückenschmerzen von einem nicht lediglich vorübergehend (teilweise) unfallkausalen Gesundheitsschaden auszugehen ist (vorstehende E. 2.2). Der am Unfalltag erhobene dringende Verdacht auf eine Fraktur der Massa lateralis des Os sacrum links konnte später radiologisch ausgeschlossen werden (vgl. act. G 1 Beilage 5). Die Frakturen im Bereich des rechten Fusses verheilten gut. Dem Bericht des Kantonsspitals C.___ vom 8. Februar 2005 (UV-act. 44) ist diesbezüglich ein postoperativ komplikationsloser Verlauf zu entnehmen. Das weiterhin persistierende leichte Bewegungsdefizit des rechten Fusses vermag die Beschwerdeführerin gemäss medizinischer Aktenlage (UV-act. 178 S. 22 Ziff. 9.1) kaum mehr zu behindern (vgl. auch Urteil 8C_1021/2009, E. 8.1). In der Gesamtschau kann damit nicht als erstellt gelten, dass die somatischen Verletzungen für sich allein geeignet waren, psychische Beschwerden auszulösen. Auch der Freispruch der Unfallverursacherin im Strafverfahren (act. G 7 Beilage 11) bzw. die daraus resultierende Kränkung der Beschwerdeführerin (act. G 7 S. 4f) lässt sich entgegen ihrer Auffassung nicht als besondere Art der erlittenen (somatischen) Verletzung taxieren. Das von der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang angeführte Asthma bronchiale kann insofern nicht als somatische Verletzung gelten, als es einen psychogenen Ursprung hat bzw. im Zusammenhang mit der posttraumatischen Belastungsstörung steht (vgl. UV-act. 99, 177, 178 S. 15f); dies wird auch von ihr selbst bestätigt (act. G 1 S. 7f). 3.5.3 Anzeichen einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, sind aus den medizinischen Akten nicht ersichtlich. Hinsichtlich des Kriteriums der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ist festzuhalten, dass nach dem stationären Aufenthalt im Kantonsspital C.___ vom 3. bis 5. Februar 2005 zur Metallentfernung im Malleolus medialis rechts (UV-act. 44), abgesehen von Kontrolluntersuchungen und physiotherapeutischen Massnahmen, keine weiteren diesbezüglichen ärztlichen Behandlungen mehr erfolgt waren. Ab diesem Zeitpunkt verblieben jedoch somatisch bedingte und unfallkausale Schmerzen im lumbalen Bereich (vorstehende E. 2.2), welche im Jahr 2012 zu Behandlungen führten (act. G 1 Beilage 5 und 6). Aktenmässig nicht dokumentiert ist, inwiefern die lumbalen Beschwerden auch in den Vorjahren zu Behandlungen führten. Damit lässt sich das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung von somatischen Unfallfolgen höchstens geringgradig als erfüllt erachten.© Kanton St.Gallen 2024 Seite 20/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte 3.5.4 Gegenüber den SIVM-Gutachtern hatte die Beschwerdeführerin Ende 2006 unter anderem erklärt, die Kopfschmerzen würden jeweils nur kurze Zeit dauern bzw. am Abend auftreten und bis am nächsten Morgen abflauen. Die Nackenschmerzen hätten seit dem Unfall abgenommen und würden sich durch Medikamente lindern lassen. Sodann verspüre sie aktuell vor allem nach langem Sitzen noch Rückenschmerzen. Bei langen Autofahrten trage sie daher ein Korsett. Sie sei viel (zwischen 40'000 und 60'000 km pro Jahr) mit dem Auto unterwegs (UV-act. 178 S. 7 und 8). Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen ist bei diesem Sachverhalt mit zeitweilig auftretenden, belastungsabhängigen Beschwerden nicht als erfüllt zu betrachten. Hierbei ist auch zu beachten, dass die Beschwerdeführerin ab 2005 im Arbeitsprozess im Wesentlichen uneingeschränkt bestehen konnte, was gegen das Vorliegen von Dauerschmerzen spricht. 3.5.5 Ein schwieriger Heilverlauf und erhebliche Komplikationen (vgl. Urteil 8C_321/2010 vom 29. Juni 2010, E. 5.2.3) sind zu verneinen, zumal die vorgenommenen Operationen und Behandlungen für die somatischen Unfallfolgen sich nicht in einem unüblichen Rahmen bewegten. Besondere Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (vgl. Urteil U 79/05 vom 10. Februar 2006), sind vorliegend nicht gegeben. Nachdem die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 25. Februar 2004 ab September 2004 wieder vollumfänglich arbeitsfähig gewesen war, ergab sich durch die operative Metallentfernung eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit vom 3. bis 16. Februar 2005. Dr. D.___ bescheinigte danach lediglich noch für die Zeit vom 19. April bis 30. August 2005 eine Arbeitsunfähigkeit von 20% (vgl. vorstehende E. 3.3). Dem SIVM-Gutachten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin die Tätigkeit als Aussendienstmitarbeiterin im Wesentlichen uneingeschränkt ausüben kann. Damit kann auch das Kriterium des Grads und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht als erfüllt gelten. 3.5.6 Da somit höchstens zwei der zu berücksichtigenden Kriterien (in nicht ausgeprägter Weise) erfüllt sind, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Rechtsprechung für die Bejahung einer Unfallkausalität bei mittelschweren Unfällen (Schleudertrauma-Bereich) im engeren Sinn die Erfüllung von drei Adäquanzkriterien vorausgesetzt wird (Urteil 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010, E. 4.5). Mangels adäquater Unfallkausalität entfällt © Kanton St.Gallen 2024 Seite 21/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte damit insbesondere auch eine Übernahme der Heilungskosten des psychogenen/ bronchialen Asthmas verbunden mit Panikattacken aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung (vgl. UV-act. 177, 178 S. 15f) durch die Beschwerdegegnerin. 4. 4.1 Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Verfahren, inwiefern die Beschwerdeführerin in Bezug auf die ab 1. Februar 2008 weiterhin geklagten gesundheitlichen Beeinträchtigungen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung hat. Bei der Beurteilung der dauerhaft verbleibenden unfallbedingten Beeinträchtigung der gesundheitlichen Unversehrtheit berücksichtigte der SUVA-Arzt Dr. med. K.___ am 15. April 2008 einzig die Unfallrestfolgen im operativ sanierten rechten OSG und gelangte - diesbezüglich unbestritten - zur Auffassung, dass die geringgradig eingeschränkte Beweglichkeit im rechten OSG keinen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung begründe (vgl. auch Urteil 8C_1021/2009, E. 8.1). Demgegenüber klagte die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung durch Dr. K.___ vom 15. April 2008 vor allem über nach wie vor anhaltende Rückenschmerzen und psychische Beeinträchtigungen. Hierfür sowie für die Panikattacken mit Atemnot erhebt sie Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von mindestens 25% (act. G 1). Bei der Festlegung des Integritätsschadens zum vornherein ausser Betracht bleiben müssen mangels Unfall-Adäquanz die organisch nicht objektivierbaren (psychischen bzw. psychogenen) Beschwerden, wozu wie dargelegt (vorstehende E. 3.5.2, 3.5.6) auch die Asthmaanfälle der Beschwerdeführerin gehören. Damit entfällt auch die im Urteil des Bundesgerichts 8C_1021/2009, E. 8.3, für den Fall der Bejahung der Adäquanz vorgesehene psychiatrische Exploration zur Schätzung des Integritätsschadens. Das Bundesgericht hielt jedoch im Urteil 8C_1021/2009 fest, stünden die über den folgenlosen Fallabschluss per 31. Januar 2008 hinaus geklagten lumbalen Rückenbeschwerden in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall (E. 2.2 hiervor), sei diese Gesundheitsstörung in die Beurteilung des Integritätsschadens mit einzubeziehen. Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache zur weiteren Abklärung und Neuverfügung über den Anspruch auf Integritätsentschädigung für die ab 1. Februar 2008 dauerhaft verbleibenden Unfallrestfolgen zurückzuweisen sei, werde erneut eine fachärztliche Schätzung des Integritätsschadens vornehmen lassen (Urteil 8C_1021/2009, E. 8.2 und 8.3).© Kanton St.Gallen 2024 Seite 22/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte 4.2 Suva-Arzt Dr. I.___ verneinte im Bericht vom 6. Februar 2012 einen dauernden und erheblichen Integritätsschaden (UV-act. 247). Kreisarzt Dr. J.___ verwies in seinem Bericht vom 21. Mai 2012 (Integritätsschadenschätzung) auf die Feststellung im SIVM- Gutachten (UV-act. 178 S. 23 Ziff. 10), wonach Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen wahrscheinlich auf nicht absehbare Zeit andauern und aus somatischer Sicht ein grenzwertig erhebliches Ausmass behalten bzw. einem Integritätsschaden von 5% entsprechen würden. Korrelierend zu dieser Feststellung im SIVM-Gutachten erreiche der Anteil der Rückenschmerzen die Erheblichkeitsgrenze zur Ausrichtung einer Integritätsentschädigung nicht, da insgesamt die drei Gebiete Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen als grenzwertig erheblich mit 5% angegeben würden. Wolle man den Integritätsschaden am Rücken isoliert auf 5% schätzen wollen, so wäre der vorbestehende Anteil der Osteochondrose aus krankhafter Genese vom Bruttozustand abzuziehen, wodurch die Nettoschätzung unter der Erheblichkeitsgrenze liegen würde (UV-act. 249). Die Beschwerdeführerin lässt einwenden, die Aktennotiz von Dr. J.___ vom 21. Mai 2012 erfülle keineswegs die bundesgerichtliche Vorgabe, werde doch nur das SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 wiedergegeben. Das Bundesgericht habe eine fachärztliche Schätzung vorgeschrieben, so dass nicht einfach die Integritätsschadenschätzung im SIVM-Gutachten übernommen werden dürfe (act. G 1 S. 5). 4.3 Dazu ist vorweg festzuhalten, dass die Verpflichtung zur Veranlassung einer fachärztlichen Schätzung im bundesgerichtlichen Rückweisungsurteil nicht zum vornherein bedeutet, dass diese Abklärung zwingend suva-extern erfolgen muss. Auch ist eine Berücksichtigung von nicht unfallkausalen (degenerativen) Ursachen der lumbalen Beschwerden bei der Festlegung der Integritätsentschädigung grundsätzlich zulässig, zumal Satz 2 von Art. 36 Abs. 2 UVG, wonach Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbstätigkeit geführt haben, bei der Leistungskürzung nicht berücksichtigt werden, auf Integritätsentschädigungen nicht anwendbar ist (SVR-UV 2008 Nr. 6, 19). Die Suva-Ärzte Dres. J.___ und I.___ nahmen jedoch ihre Würdigung einzig gestützt auf die medizinische Aktenlage vor, wie sie bereits im Zeitpunkt des Rückweisungsurteils des Bundesgerichts vorlag. Dr. J.___ argumentierte im Wesentlichen gestützt auf das Resultat der SIVM-Begutachtung von Anfang 2007. Den Akten lässt sich nicht entnehmen, ob sich der Integritätsschaden seit der SIVM-Begutachtung, welche im heutigen Zeitpunkt über sechs Jahre zurückliegt, © Kanton St.Gallen 2024 Seite 23/23 Publikationsplattform St.Galler Gerichte veränderte. In der geschilderten Situation erscheint es daher erforderlich und angemessen, die Frage des unfallbedingten Integritätsschadens suva-extern beurteilen zu lassen; dies umso mehr, als Dr. I.___ die im Bundesgerichtsurteil bejahte Unfallkausalität der lumbalen Rückenbeschwerden als solche in Frage stellte (UV-act. 247). 5. 5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 28. September 2012 teilweise gutzuheissen und die Angelegenheit zur medizinischen - suva-externen - Abklärung der Frage des Vorliegens eines unfallbedingten Integritätsschadens und zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, diese - wie in vergleichbaren Verfahren üblich - auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP entschieden: 1. Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 28. September 2012 in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass die Angelegenheit zur medizinischen (suva-externen) Abklärung der Frage des Vorliegens eines unfallbedingten Integritätsschadens und zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 4'000.-- zu entschädigen (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).