13. Dezember 1989 N 2113 Krankenkassen-Initiative #ST# 88.014 Krankenkassen-Initiative Initiative des caisses-maladie Botschaft und Beschlussentwurf vom 24. Februar 1988 (BBIII, 247) Message et projet d'arrêté du 24 février 1988 (FF II, 256) Bericht der Kommission des Ständerates über einen Gegenentwurf vom 17. Oktober 1988 (BBI III, 1323) Rapport de la Commission du Conseil des Etats sur un contre-projet du 17 octobre 1988 (FF III, 1262) Beschluss des Ständerates vom 14. Dezember 1988 Décision du Conseil des Etats du 14 décembre 1988 Müller-Aargau, Berichterstatter: Am 8. Dezember 1987 wurde das Sofortprogramm samt Mutterschaftsversicherung vom Souverän abgelehnt. Wie immer wir das Ergebnis auch inter- pretieren - ob die Mutterschaftsversicherung schuld an der Ablehnung sei oder die Revisionsvorschläge zum Gesetz-, ei- nes steht fest: Wir sind damals weit hinter die vor der Abstim- mung bestehende Situation zurückgeworfen worden. Schliesslich glaubten wir, uns damals auf dem grössten ge- meinschaftlichen Nenner, eben dem Mini-Programm der Revi- sionsvorschläge, gefunden zu haben. Was blieb zurück? Einmal ein Bundesgesetz über die Kran- kenversicherung von 1911; dazu die seit 1987 bestehenden Massnahmen zur Sanierung des Bundeshaushaltes, also die Plafonierung der Bundesbeiträge an die anerkannten Kran- kenkassen, und die Aufhebung der Subventionsordnung aus dem Jahre 1974 - und damit all jene Probleme, die uns das Sofortprogramm als äusserst dringlich erscheinen Hessen, nämlich: 1. die Teuerung im Krankenwesen durch das grössere Ange- bot an medizinischen Leistungen, die Technisierung der Be- handlungsmethoden, den Spitalausbau; 2. die demographischen Veränderungen, die bei gewissen Krankenkassen' mit hohem Altersdurchschnitt der Mitglieder sehr hohe Leistungen fordern, ohne dass die Kassen über ent- sprechende Einnahmen verfügen, und die daraus resultie- rende Desolidarisierung, die zu Neugründungen und Kollek- tivkrankenkassen führt und die guten Risiken durch tiefe Prä- mien honoriert, ungeachtet dessen, dass in einigen Jahrzehn- ten genau dieselben Kassen an Auszehrung leiden werden. Inzwischen ist die Lage auf dem Kosten- und auf dem Prämi- ensektor noch prekärer geworden. Gerade für grosse Fami- lien und sozial Schwächere sind die laufenden Erhöhungen auf die Dauer nicht mehr tragbar. Genau in diese Situation hinein fällt nun die Behandlung der Krankenkassen-Initiative des Konkordats Schweizerischer Krankenkassen. Lanciert wurde sie zwecks Pression auf den Gesetzgeber, der 1945 mit der Revision nicht vom Fleck ge- kommen war. Am 30. April 1985 wurde sie in der Form des aus- gearbeiteten Entwurfes eingereicht. Nach kurzer Sammelzeit waren 390 273 gültige Unterschriften beigebracht worden. Diese Zahl darf bei allen unseren Ueberlegungen und Be- schlüssen nie vergessen werden. Vom Inhalt her bringt der ausformulierte Verfassungstext nichts, was nicht aufgrund der heutigen Grundlage im Gesetz verwirklicht werden könnte. So lautete schon die Meinung des Bundesrates in der Botschaft. Das Herzstück der Initiative stel- len die Uebergangsbestimmungen dar: die Aufhebung der Plafonierung von 1987 und damit die Erhöhung der heutigen Bundesbeiträge von 958 Millionen auf knapp 2,5 Milliarden Franken, das heisstdas Zweieinhalbfache. Der Sprecher französischer Sprache wird noch weiteres zum Initiativtext sagen; wir haben eine Arbeitsteilung nach Rats- reglement durchgeführt. Selbstverständlich bestreiten die In- itianten, dass es sich bloss um eine Subventionsvorlage han- delt. Die Pressemeldungen des Konkordates in letzter Zeit sprechen da eine andere Sprache, wurde doch als Lockvogel eine 20prozentige Reduktion der Prämien versprochen, sofern der Initiative zugestimmt würde. Damit ist ja wohl skizziert, dass die Lösung anderer Fragen als sekundär angesehen wird. Nachdem der Ständerat einstimmig mit 37 Stimmen die Initia- tive abgelehnt hatte, wurde sie auch von unserer vorberaten- den Kommission mit 20 Stimmen bei nur einer Enthaltung verworfen. Warum diese Einhelligkeit? 1. Die zusätzlichen 1,7 Milliarden sind schlicht und einfach nicht vorhanden. Von den Initianten müssten zumindest auch die neuen Finanzquellen aufgezeigt werden. 2. Es ist wenig sinnvoll, Bundesbeiträge in solcher Höhe auszurichten und den Krankenkassen fast pleins pouvoirs in der Verteilung der Mittel zu geben. 3. Es gibt wenig Sinn, wenn der Verfassungsartikel mit Bestim- mungen angereichert wird, die bereits eine verfassungsmäs- sige Grundlage haben und alleine ins Gesetz gehören. Dennoch darf die Initiative nicht unterschätzt werden, fast 400 000 Unterschriften sind kein Pappenstiel. Wenn gar sol- che Methoden der Werbung von den Initianten angewandt werden, wie vor zehn Tagen vorgeführt, so lässt das für den Abstimmungskampf nichts Gutes ahnen. Auch aus diesem Grunde hat der Ständerat der Initiative einen indirekten Ge- genvorschlag auf Gesetzesebene gegenübergestellt. Die vom Präsidenten der vorberatenden ständerätlichen Kommission, Herrn Huber, vorgeschlagene Revision könnte - kurz gefasst - als Sofortprogramm vom 8. Dezember 1987 minus Mutter- schaftsversicherung umschrieben werden. Davon ausgehend, dass diese Revisionsvorlage nur oder vor allem wegen der Mutterschaftsversicherung abgelehnt wor- den sei, fanden 26 Ständeräte, eine sogenannte Anstands- frist sei nach dem Sofortprogramm-Scherbenhaufen nicht einzuhalten; 14 waren anderer Meinung. Dieser indirekte Gegenvorschlag wurde schliesslich mit 24 zu 4 Stimmen vom Ständerat verabschiedet, nicht zuletzt auch in der Meinung, dadurch eine Möglichkeit geschaffen zu haben, das's das Konkordat seine überrissene Initiative zurückziehen könnte. Damit komme ich zur Behandlung der Doppelvorlage in der erweiterten Kommission für Soziale Sicherheit. In fünf zum Teil ganztägigen Sitzungen haben wir die Vorberatung durch- geführt. Die Ablehnung der Initiative erfolgte am Schlüsse der Gesamtberatung, als der Gegenvorschlag bereits konzi- piert war. In der Beratung richtete sich das Augenmerk voll und ganz auf die ständerätliche Gegenvorlage. Die Kommission zerfiel in zwei Hälften mit nur kleinem Mittelfeld mit wechselnden Stellungnahmen. Auf der einen Seite war das Hauptanliegen eine soziale Krankenkasse, und alles wurde an dieser Forde- rung gemessen. Auf der Gegenseite stand die Kostenreduk- tion im Zentrum, eine soziale Kasse wäre nur das Resultat entsprechender Massnahmen. Beide Seiten wünschten auf die ständerätliche Vorlage einzutreten, in der Hoffnung, sie würde in ihrem Sinne noch angereichert. Und so setzte eine intensive Antragstätigkeit ein. Mit wechselnden knappen Ent- scheiden, einmal im Sinne des einen, dann wieder im Sinne des anderen Lagers, wuchs der Gegenvorschlag langsam zu einem Monstrum heran, dem Ihr Präsident kaum mehr eine tragfähige Mehrheit bei der Gesamtabstimmung prophe- zeien konnte, weder in der Kommission noch im Plenum. So wurde zum Beispiel, zusätzlich zum Ausgleich zwischen den Alterskategorien, der Prämienausgleich zwischen Mann und Frau eingeführt, andererseits hatte das Bonus-Malus- System Eingang gefunden. Daneben standen Aenderungen bezüglich Zahnarztkosten, Planung der Heilanstalten, Praxis- bewilligung; hier ging es vor allem um Kantonalisierungsele- mente. Die Pressecommuniques nach den diversen Sitzun- gen geben Zeugnis von den etwas zweifelhaften Fortschritten unserer Bemühungen, die ständerätliche Vorlage zu verbes- sern. Ich muss Ihnen die dramatische Entwicklung in der Kommis- sion noch etwas ausmalen. Ich nehme nämlich an, dass noch kaum ein Präsident ähnliche Bedingungen vorgefunden hat. Da stand also eine Revision mit verschiedensten Artikeln zur Debatte, aber kein Experte war anwesend, um diese Vorlage zu präsentieren und die Erwägungen des Ständera- tes kämpferisch einzubringen. Das Zweikammersystem steht solchen Uebergriffen im Wege, es ist in solchen Fällen dochInitiative des caisses-maladie 2114 N 13 décembre 1989 eher unzulänglich. Das ist eine Erfahrung, die wir gemacht ha- ben. Der Bundesrat, in allen Sitzungen anwesend, hatte diese Teil- revision im Ständerat bekämpft und war bei unserer Arbeit alle- weil ein interessierter Zuhörer. Ich hätte es in seiner Situation ebenso gemacht. Die Krankenkassenexperten aus dem Bun- desamt für Sozialversicherung haben getreulich jeden Auftrag der Kommission erfüllt und jede gewünschte Auskunft erteilt. Ich danke ihnen für die gute Arbeit. Es war aber nicht zu über- sehen, dass sie eine gewisse Loyalität zu ihrem Departe- mentsvorsteher einhalten wollten, und ich habe auch für diese Haltung Verständnis. Dann erfolgte am 28. August 1989 die Pressekonferenz des Bundesrates mit der Präsentation des Projektes der grossen Revision und der Ernennung der Expertenkommission Schoch. Dieser Gang in die Oeffentlichkeit erfolgte - Zufälle gibt es-genau vor der letzten Sitzung unserer Kommission. In dieser war dann Herr Bundesrat Cotti auch voll im Element und voller Optimismus hinsichtlich einer grossen Revision. Alle angesprochenen und schon vorbehandelten Probleme einbeziehend, selbst bei den Terminen voller guter Hoffnung, steckte er die ganze Kommission an, um nicht zu sagen: er steckte uns in den Sack. Von der einen wie von der anderen Seite waren schon Anträge vorbereitet, unser Monstrum vorläufig einzusperren, das heisst, die Arbeit an der Teilrevision zu sistieren, um mit einem reinen Finanzbeschluss der Initiative den Wind aus den Se- geln zu nehmen. Die Wiederaufnahme des ständerätlichen Vorschlages fand ebensowenig Gnade wie der Antrag von Frau Segmüller - er war eine reduzierte Version davon und fi- guriert auf der Fahne noch als Minderheitsantrag. In orakel- haften Formulierungen wurde angedeutet, dass bei 1,3 Milliar- den Bundesbeiträgen das Konkordat eventuell seine Initiative zurückziehen würde, und an der Konsensfähigkeit unseres Antrages mit dem Ständerat zweifelten damals nur wenige. Diese 1,3 Milliarden, von Herrn Früh postuliert und dann in ei- nem Antrag von Herrn Früh und Herrn Longet übernommen oder zusammengefügt - das stand auch in der Presse und darf daher verkündet werden -, liegen etwa im Durchschnitt des Finanzbeschlusses des Ständerates bezüglich der Sub- ventionshöhe. Es bedeutet natürlich mit der Zeit auch einen gewissen Druck auf die Krankenkassen, wenn die Ausschüt- tung linear und nicht steigend erfolgt. So wurde der Sistierungsbeschluss mit 16 zu 5 Stimmen, bei zwei Enthaltungen, gefasst. Der reine Finanzantrag als Gegen- vorschlag wurde mit 18 zu 3 Stimmen beschlossen. Das ist der allgemeinverbindliche Bundesbeschluss zur befristeten An- hebung der Subventionen an die Krankenkassen für fünf Jahre, der auf der Fahne steht. Aber schon in der Grundsatzfrage, ob in den Finanzbeschluss nachträglich noch Konditionen eingefügt werden sollen, fiel der Konsens bei 13 zu 9 Stimmen wieder auseinander. Immer- hin blieb es so beim reinen Finanzbeschluss. Der Präsident hätte nun heute diese Mehrheit zu vertreten. Die eigenartige Fahne, die Sie in Händen haben, beweist Ihnen augenfällig, wie verzwackt die Sachlage sich präsentiert, benötigen Sie doch zur heutigen Arbeit zwei Fahnen, da in der Fahne der na- tionalrätlichen Kommission der ständerätliche Vorschlag und das geltende Recht nicht enthalten sind. In der Zwischenzeit haben verschiedene Echos - eines Kon- kordates und aus den Reihen des Ständerates - eine gewisse Ernüchterung gebracht. In den meisten Fraktionen wurden Varianten mit minimalen Konditionen diskutiert, und in der letz- ten Woche-ja selbst in den letzten Tagen, selbst gestern noch - wurde laufend der interfraktionelle Konsens gesucht und, wie Sie auf Ihrem Pult sehen, schliesslich gefunden. Heute liegt ein Antrag Früh/Haller/Rychen/Segmüller vor, der den Minderheitsantrag auf der Fahne wahrscheinlich ersetzen wird und die Kanalisierung der Gelder auf den Ausgleich zwi- schen den Alterskategorien und - wie man so hässlich sagt - der guten und der schlechten Risiken konzentriert. Dass in die- sem Sektor eindeutig die eigentliche Ursache für die Desolida- risierung liegt, wird wohl von niemandem bestritten. Aber man wollte ein politisches Signal setzen und auch in den Finanz- beschluss den Ausgleich zwischen den Geschlechtern einfü- gen. Damit wird die politische Richtung mit dem Ziel des Aus- gleichs der Prämien zwischen Mann und Frau angegeben. Es ist nicht meine Aufgabe, nun auf diese Angelegenheit ein- zugehen. Dieser Antrag wird von anderer Seite begründet wer- den. Ich kann zusätzlich als Vertreter der LdU/EVP-Fraktion noch beifügen, dass wir uns diesem Verständigungsantrag ebenfalls anschliessen würden, und damit fällt der von mir hier zu vertretende, von der Kommission beschlossene Mehrheits- antrag faktisch dahin. Ich habe noch zwei Bemerkungen anzufügen. Einmal zur Fahne: Sie haben auf der alten ständerätlichen Fahne Artikel 35 und Artikel 38 Absatz 1 zu beachten. Dann wäre der Artikel 38bis Buchstaben a und b aus dieser alten Fahne anzu- schauen. Anschliessend an diesen Artikel 38bis Absatz 1 Buchstaben a und b käme Buchstabe c vom neuen Antrag zu stehen. Die weiteren Dinge werden Ihnen von Herrn Früh und den an- deren Initianten des Antrages erklärt werden. Zu den Terminen habe ich noch etwas zu sagen. Sie alle wis- sen, dass wir im Frühjahr die Initiative um ein Jahr verschoben haben. Ihre Behandlung muss im März erledigt sein. Wir ha- ben unsere Kommissionsarbeit vor der Herbstsession been- det. Sie ist aber in der Herbstsession nicht traktandiert worden. Damit kommen wir in Terminschwierigkeiten, und zwar nicht mit der Initiative, sondern mit dem Gegenvorschlag. Wir müs- sen die Bereinigung mit dem Ständerat im März durchführen können. Andernfalls geht diese Initiative ohne Gegenvor- schlag in die Abstimmung. Ich bitte Sie, sich das immer vor Augen zu halten, wenn wir jetzt den Konsens in bezug auf einen Gegenvorschlag suchen. M. Couchepin, rapporteur: Tout d'abord, pour éclairer ce débat, il faut rappeler quelques dates importantes pour la compréhension de l'ensemble du problème. Le 30 avril 1985, a été déposée l'initiative du concordat, dite «pour une assuran- ce-maladie financièrement supportable», sur laquelle nous aurons à nous prononcer. Le 17 mars 1986, était déposée une autre initiative du Parti socialiste et de l'Union syndicale suisse, «pour une saine assurance-maladie». Puis, enfin, à l'occasion d'une grande date, celle du 7 décembre 1987, le peuple suisse a refusé à une très forte majorité la révision par- tielle de la loi sur l'assurance-maladie et maternité - le pro- gramme d'urgence. Il n'y a naturellement pas lieu d'épiloguer longtemps sur le résultat de cette votation, sinon pour consta- ter que, d'une manière très claire, une partie de la loi sur l'assu- rance-maladie a fait l'objet d'un refus net du peuple suisse alors que l'autre partie de la révision de l'assurance-maladie semblait pouvoir recueillir davantage d'approbation. Aujourd'hui, notre conseil doit se prononcer sur trois points: la première décision concerne la réponse à donner à l'initiative populaire du concordat, dite «pour une assurance-maladie fi- nancièrement supportable»; la seconde décision concerne notre attitude à l'égard du contre-projet du Conseil des Etats sous forme d'une modification de la loi sur l'assurance-mala- die; la troisième décision concerne la proposition de votre commission qui suggère d'augmenter temporairement les subventions aux caisses-maladie. Par cette troisième déci- sion, nous créons une divergence avec le Conseil des Etats. Tout d'abord, l'initiative des caisses-maladie a été déposée - comme je vous l'ai dit - il y a un peu plus de quatre ans, au mois d'avril 1985. Elle avait recueilli l'approbation de près de 400 000 citoyens, 390 000 plus exactement. C'est dire qu'il s'agit d'une initiative qui a un large écho dans l'opinion publi- que, qui est soutenue par une organisation ayant les moyens de mobiliser l'électoral d'une manière très puissante. Il faut ajouter que cette initiative est aussi munie d'une clause de re- trait ce qui, dans les circonstances actuelles, pourrait avoir un certain intérêt bien que, semble-t-il, on n'ait pas de signes du côté des auteurs de l'initiative que cette dernière puisse être retirée, même si l'on accepte la partie C des propositions faites aujourd'hui. Mais, dans le domaine politique, les choses peu- vent évoluer rapidement. Quel est le contenu de cette initiative? L'initiative veut com- pléter la constitution en ajoutant cinq alinéas à l'actuel article 34bis qui donne compétence à la Confédération d'introduire13. Dezember 1989 N 2115 Krankenkassen-Initiative par voie législative l'assurance en cas d'accident et de mala- die. Fondamentalement, les auteurs de l'initiative ne veulent pas modifier le système actuel d'assurance-maladie. Ils consi- dèrent au contraire qu'il donne satisfaction. En revanche, comme nous tous, ils voient une menace contre le système dans l'augmentation considérable et continue du coût de l'as- surance des soins médicaux et pharmaceutiques. Ils voient aussi une menace dans la contribution, à leur avis trop faible, des pouvoirs publics au financement de l'assurance-maladie sociale. Dès lors, les auteurs de l'initiative veulent que soient inscrits dans la constitution, et ce point-là est important, les principes en termes généraux qui précisent le contenu et l'or- ganisation de l'assurance-maladie sociale. Selon cette proposition, la Confédération serait appelée à ver- ser des subsides aux caisses-maladie pour compenser entiè- rement les charges que la constitution et la loi imposent aux caisses-maladie sur le plan social et politico-social. Il s'agit en particulier de compenser les charges supplémentaires dues à la solidarité entre les sexes et les générations. Les cantons re- cevraient aussi d'autres charges puisqu'ils devraient allouer des subventions ou réduire les cotisations et les participations aux frais dûs par les assurés à ressources modestes. Cette participation des cantons ne serait pas libre, mais fixée dans le cas de normes minimales définies par la Confédération. Du point de vue des finances publiques, cette initiative a des conséquences importantes, entre autres, de nous obliger à re- venir sur l'article 38bis de la loi actuelle qui a été introduit en 1977 lorsqu'on a décidé de plafonner les subsides fédéraux à l'assurance-maladie. Il deviendrait de ce fait caduc. Du point de vue financier, la charge imposée à la Confédéra- tion par l'initiative, est énorme puisque l'on passerait de 900 millions de francs de subsides à 2,5 milliards de francs en 1991. La Confédération devrait donc dépenser plus d'un mil- liard et demi de francs supplémentaires, pour l'assurance- maladie. On ne voit pas comment cela pourrait être financé sans qu'il soit dit où la Confédération trouverait des ressour- ces complémentaires. A l'unanimité, la commission vous propose de repousser cette initiative. Son argumentation correspond à celle du Conseil fédéral, suivie aussi par le Conseil des Etats qui vous propose également de la repousser. En effet, une partie des proposi- tions figurant dans le texte de l'initiative a déjà été réalisée. Par ailleurs, dans un domaine aussi mouvant, qui subit l'évolution d'une manière aussi claire que celui de l'assurance-maladie, il paraît inopportun d'introduire dans la constitution des princi- pes qui ressortissent à l'échelon législatif. C'est pourtant ce que veut l'initiative du concordat. Ces dispositions appartien- nent par nature à la loi, il s'agit de ne pas bloquer l'avenir et de permettre de s'adapter à l'environnement qui change très rapi- dement dans le domaine de la santé et des techniques de la santé publique, aussi bien sous l'angle du financement que sous celui des progrès médicaux. Mais, c'est financièrement que l'initiative nous paraît poser les problèmes immédiats les plus graves. Les subsides, je le répète, sont plafonnés aujourd'hui; ils ex- ploseraient littéralement si l'initiative était acceptée par le peu- ple et les cantons. Or, les auteurs de l'initiative ne se sont pas prononcés sur les moyens de faire face à ces dépenses sup- plémentaires. Si l'on fait un rapide tour d'horizon des possibi- lités de la Confédération pour financer ces subsides sup- plémentaires, on ne voit qu'une seule possibilité: un endette- ment supplémentaire pour ce qui ressort clairement des frais de fonctionnement, et cela n'est pas tolérable au vu de l'en- semble de la politique financière que l'on entend mener en ac- cord avec le gouvernement. Autre argument, l'augmentation des subsides à l'assurance- maladie ne résout pas le problème de fond, qui est celui du contrôle des coûts. Cette initiative ne permet pas d'exercer une pression sur le contrôle des coûts. Or, une stratégie à long terme de l'assurance-maladie doit permettre de réduire les inégalités et les injustices du système actuel, tout en exerçant, en même temps, une pression sur les coûts ou, tout au moins, une pression pour éviter une évolution à la hausse des coûts aussi rapide que celle que l'on a connu ces dernières années. Finalement, c'est à l'unanimité avec une abstention que la commission propose le rejet de l'initiative populaire «pour une assurance-maladie financièrement supportable». On arrive à la partie B du projet que nous devons discuter. Il s'agissait dans cette partie, pour le Conseil des Etats, de pro- poser une sorte de contre-projet indirect à l'initiative des cais- ses-maladie. Le Conseil des Etats a procédé à une analyse des résultats de la votation de 1987 et il veut reprendre, dans son contre-projet, les points qui n'étaient pas contestés. Il les introduirait sous forme d'un programme d'urgence, par le biais de la modification de la loi sur l'assurance-maladie. Dans un premier temps, comme l'a expliqué le président de la com- mission, la Commission de la sécurité sociale du Conseil na- tional s'est engagée dans la même voie. Nous avons étudié le projet du Conseil des Etats et nous avons tenté de le modifier, mais nous avons rapidement été submergés par l'ampleur qualitative et quantitative du travail. Nous avons contate que nous nous engagions dans une voie pratiquement sans issue, car le problème dépassait les capacités d'une commission qui travaillait sans avoir recours à des experts. Nous sommes ar- rivés à la conclusion que la solution la plus raisonnable est d'attendre la proposition du Conseil fédéral. Ce dernier a en effet, dans un premier temps, demandé à quatre sages d'éla- borer un rapport sur la révision de l'assurance-maladie. Du- rant le premier semestre 1989, il a élaboré des principes qui devraient permettre une révision en profondeur de la loi sur l'assurance-maladie. En août 1989, nouvelle étape, le Conseil fédéral a chargé une commission de vingt-six experts, présidée par le conseiller aux Etats Otto Schoch, de préparer d'ici à septembre 1990 un avant-projet inspiré de ces princi- pes. Il s'agit de principes relevant de l'organisation du do- maine des prestations, du financement, et de la maîtrise des coûts. En ce qui concerne le point B, nous vous proposons donc de suspendre nos délibérations au sujet du contre-projet indirect du Conseil des Etats jusqu'à ce que nous ayons obtenu les résultats des travaux de la commission d'experts Schoch. En ce qui concerne le point C, ce sont nos propres proposi- tions. Nous considérons que, dans le domaine de l'assuran- ce-maladie, même si les problèmes sont extrêmement com- plexes, il y a quand même urgence, au vu des difficultés pour beaucoup d'assurés de faire face aux coûts de l'assurance. Nous souhaitons qu'une aide puisse être apportée aux assu- rances-maladie pour diminuer cette charge qui devient insup- portable pour certains assurés, plus précisément les assurés modestes. C'est la raison pour laquelle nous vous proposons, dans un arrêté fédéral limité à cinq ans, de porter le subside maximal de la Confédération de 900 millions à 1,3 milliard de francs. La question complémentaire est de savoir si cette augmentation de subsides doit être accompagnée de précisions quand à l'utilisation de l'argent mis ainsi à disposition des caisses- maladie. Deux écoles se sont manifestées dans la commission: une école majoritaire qui pensait qu'il ne fallait pas fixer de princi- pes et laisser formellement libres - tout en ayant des souhaits - les sociétés d'assurance et les caisses d'assurance de répartir ce montant comme elles l'entendaient, et une autre école qui pensait que, déjà maintenant, il fallait indiquer la manière d'uti- liser cet argent, tout au moins pour donner un signal politique à la commission Schoch et au Conseil fédéral. Pour cette raison, le tableau synoptique fait apparaître deux propositions: une de majorité et une de minorité. Entre-temps, il est survenu un de ces petits miracles parlementaires si rares et qui a vu se constituer un front qui dépasse ce qu'historique- ment on aurait pu appeler un front populaire, puisqu'il va de M. Früh, l'auteur de la proposition, à Mme Haller en passant par Mme Segmüller et M. Rychen. Minorité et majorité se sont mises d'accord pour fixer quelques principes, mais pour s'en tenir au montant maximum prévu de 1,3 milliard de francs. Agir ensemble c'est, semble-t-il, le slogan que nos collègues ont voulu appliquer et je crois, sans violer la volonté de la commis- sion, que l'on peut dire que majorité et minorité sont d'accord pour vous recommander d'accepter la proposition de Mmes et MM. Früh, Haller, Rychen, Segmüller et de repousser les au- tres propositions.Initiative des caisses-maladie 2116 N 13 décembre 1989 Früh: Ich spreche im Namen der FDP-Fraktion, vertrete aber auch den Antrag Früh/Haller/Rychen/Segmüller, um nur ein- mal zu sprechen. Ich beschränke mich auf drei Punkte: die Volksinitiative für eine finanziell tragbare Krankenversicherung, die Fragen: «Warum ein Gegenvorschlag in Form eines befristeten allge- meinverbindlichen Bundesbeschlusses?» und: «Warum noch eine Aenderung in letzter Minute?». Der Krankenkassen-Initiative kommt das unbestrittene Ver- dienst zu, weiten Kreisen die drohenden Finanzierungs- schwierigkeiten erstmals vor Augen geführt zu haben. Damit allerdings erschöpfen sich die positiven Aspekte auch schon. Die Initiative verlangt nicht nur eine massive Erhöhung der Bundessubventionen auf über 2,5 Milliarden Franken gegen- über 900 Millionen Franken heute, sondern auch die Monopo- lisierung der gesamten Krankenversicherung. Zuletzt öffnet die Initiative der Staatsmedizin Tür und Tor. Dem wohlklingenden Titel «Für eine finanziell tragbare Kran- kenversicherung» zum Trotz leistet sie keinerlei Beitrag zur Lö- sung der Finanzierungsprobleme in der sozialen Krankenver- sicherung. Die über die erhöhten Subventionen erkaufte mög- liche Stabilisierung der Prämien wird mit erhöhten Steuern zu bezahlen sein. Es darf also bezweifelt werden, ob die gegen 400 000 Unterzeichner der Initiative sich dieser Konsequen- zen einer Annahme bewusst waren. Die FDP-Fraktion lehnt diese Initiative einstimmig ab. Wozu ein befristeter Bundesbeschluss? Zum ersten Mal seit Jahren besteht die berechtigte Hoffnung, dass die verfahrene Situation in der Diskussion um die künftige Ausgestaltung der sozialen Krankenversicherung überwunden werden kann. Mit den vom Bundesrat vorgelegten und im einzelnen noch detail- liert zu analysierenden Grundsätzen für eine Totalrevision des Krankenversicherungsgesetzes scheint die Basis für eine grundlegende und dringend erforderliche zeitgemässe Neu- ordnung der sozialen Krankenversicherung gegeben. Herr Bundesrat Cotti hat mit seinem zielstrebigen Vorgehen bereits Bewegung in die Diskussion gebracht. Von derZweck- mässigkeit der Absichten des Bundesrates Hess sich inzwi- schen auch die mit der Behandlung der in jeder Hinsicht ver- fehlten Krankenkassen-Initiative betraute nationalrätliche Kommission übezeugen. Sie nahm Abstand von der vom Ständerat vorgelegten übereilten Teilrevision des Kranken- versicherungsgesetzes. Statt dessen beschränkte sie sich auf meinen Antrag, den anerkannten Bedarf der Krankenkassen nach zusätzlichen Bundesmitteln bis zum Abschluss der To- talrevision über einen zeitlich befristeten Bundesbeschluss abzudecken. Sollte nun diesem Antrag von beiden Räten zugestimmt wer- den, wäre der Weg frei für eine zügige, umfassende und aus- gewogene Regelung im Rahmen der vom Bundesrat eingelei- teten Totalrevision. Nachdem die vom Bundesrat vorgelegten Grundsätze für eine Totalrevision auf ein vorsichtig positives Echo gestossen sind, stellt sich die Frage nach der Notwen- digkeit eines zeitlich befristeten Bundesbeschlusses zu Erhö- hung der Bundessubvention an die Krankenkassen. Dieses Vorgehen ist nur vor dem Hintergrund der ständig steigenden Krankenversicherungsprämien und der vom Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen lancieren Volksinitiative für eine finanziell tragbare Krankenversicherung verständlich. Im Gegensatz zu den Initianten ist der Bundesrat und mit ihm der Ständerat sowie die Kommission des Nätionalrates der Meinung, dass die Probleme in der sozialen Krankenversiche- rung nicht auf Verfassungsebene gelöst werden müssen. Die heute gültigen Artikel lassen uns, dem Gesetzgeber, einen maximalen Spielraum. Nachdem im Dezember 1987 ein weite- rer Revisionsversuch kläglich am deutlichen Nein des Souve- räns gescheitert war, beschloss der Bundesrat, eine grundle- gende Reform der sozialen Krankenversicherung einzuleiten und der Initiative der Krankenkassen keinen Gegenvorschlag gegenüberzustellen. Dagegen versuchte der Ständerat in ei- nem Kraftakt mittels Aufnahme der angeblich unbestrittenen Teile des letzten Reformversuches eine Teilrevision des Kran- kenversicherungsgesetzes. Damit sollte der Initiative ein indi- rekter Gegenvorschlag entgegengestellt werden. Einmal abgesehen davon, dass dieses Vorgehen mit Blick auf einen erst wenige Monate vorher gefällten Volksentscheid äusserst problematisch ist, zeigte sich in unserer vorberaten- den Kommission sehr schnell, dass mit dieser Teilrevision die vom Bundesrat seinerseits zügig vorangetriebene Totalrevi- sion wenn nicht massiv verzögert, so doch in wesentlichen Tei- len präjudiziert würde. Diesen Argumenten konnten wir uns in der nationalrätlichen Kommission, die sich intensiv mit den Möglichkeiten einer Teilrevision befasst hatte, nicht entziehen. Zugleich wollten wir uns im politischen Kampf gegen die fast einstimmig abgelehnte Krankenkassen-Initiative nicht allein auf die sich erst im Stadium der Expertenarbeit befindliche To- talrevision verlassen und beantragen nun dem Plenum des Nationalrates eine befristete Erhöhung der Subventionen an die Krankenkassen. Diese zeitlich befristete Subventionserhö- hung steckt damit zugleich den Rahmen bis zum Abschluss der Totalrevision ab. Nun, warum eigentlich? In einem Communiqué des Konkor- dats Schweizerischer Krankenkassen vom 25. Juni 1988 ist zu lesen: «Eine ausreichende Beteiligung des Bundes an der un- ausweichlich aufwendigeren Krankenversicherung für die Frauen und für die Betagten. Verstärkter Einsatz der Bundes- beiträge zugunsten der betagten Versicherten der Gegenwart und der Zukunft.» Weiter lese ich da auch: «Die Krankenkas- sen sind bereit, diesen Ausgleich der Lasten unter den Gene- rationen durch einen eigenen Beitrag im Rahmen dieses Pro- gramms zu erleichtern.» Die Frage der Alterskostenfinanzierung in der sozialen Kran- kenversicherung geht an Bedeutung jedoch weit über die Frage von Ausnahmefällen hinaus. Sie ist bereits heute zu ei- nem Finanzierungsproblem für alle Krankenkassen gewor- den. Die Solidarität gegenüber den Altersrentnern ist bereits heute in Gefahr und droht binnen wenigen Jahren zu zerfallen, wenn keine Gegenmassnahmen getroffen werden. Die im Rahmen des Nationalen Forschungsprogrammes 8 durchgeführte Strukturanalyse der Kosten der Krankenpflege- versicherung hat unter anderem die starke Abhängigkeit der Versicherungsausgaben vom Alter der Versicherten aufge- zeigt. Die Rufe der Krankenkassen habe ich verstanden und deshalb in der Kommission die Idee des befristeten Bundes- beschlusses vertreten. Selbstverständlich lösen wir mit dem befristeten Bundesbeschluss das Problem nicht; was wir kön- nen, ist nicht heilen, sondern in diesem Fall eben nur lindern, aber auch das ist schon erstrebenswert. Das führt mich zum dritten Punkt. Weshalb noch ein Zusatz, mitunterzeichnet durch die Kolleginnen Haller und Segmüller und Kollege Rychen, den auch die grüne Fraktion und die Li- beralen - Herr Präsident Müller hat ja namens der LdU/EVP- Fraktion den Applaus bereits abgestattet -zu unterstützen ge- willt sind? Zwei Argumente verdienen noch Erwähnung. 1. Der Rat sollte Herrn Bundesrat Cotti signalisieren, zu wel- chem Zweck die zusätzlichen Subventionen verwendet wer- den. Im vorgeschlagenen Absatz 2 soll der Entsolidarisierung zwischen den Altersgruppen entgegengewirkt werden und ein kleines, bescheidenes Signal zugunsten der Gleichbehand- lung beider Geschlechter ertönen. Wieder einmal tönt die fran- zösische Sprache schöner als die deutsche; nicht nur schö- ner, auch eleganter und positiver. Wir meinen auf deutsch aber dasselbe; lesen Sie den französischen Text. 2. Dem Argument, es werde Geld in die alten Kanäle geleitet, möchten die Antragsteller mit Literac neu entgegentreten-ein Anliegen von Kollegin Segmüller -, indem der Bundesrat die Möglichkeit bekommt, dem Altersproblem Rechnung zu tra- gen, das heisst, die Kopfbeiträge nur an die älteren Männer und Frauen auszurichten. Die FDP-Fraktion stimmt diesem gemeinsamen Antrag ein- stimmig zu. Ich möchte Sie bitten, diesem aufgezeigten Weg auch zu folgen. Die vorgesehene Erhöhung der Subventionen auf maximal 1,3 Milliarden Franken für eine befristete Zeit darf nicht als Kniefall vor einer verfehlten Initiative verstanden wer- den. Sie sichert aber den Fortbestand des Systems bis zum Abschluss der Totalrevision, in deren Rahmen die heutigen Fi- nanzierungs- und Subventionsprinzipien grundsätzlich zur Debatte stehen werden. Dass damit der politische Kampf gegen eine in jeder Hinsicht überrissene Initiative, die völlig schief in der politischen Land-13. Dezember 1989 N 2117 Krankenkassen-Initiative schaft steht, wesentlich erleichtert wird, ist nicht mehr als ein positiver Nebeneffekt. Basler: Lieber seine Krankenkasse gehört praktisch jeder Schweizer dem Konkordat der Krankenkassen an. Ihre Initia- tive mit rund 400 000 Unterschriften erstaunt daher nicht, zu- mal der Titel verführerisch «Für eine finanziell tragbare Kran- kenversicherung» lautet. Im Vorfeld der Abstimmungen wer- den wir aber jeden Versicherten daran erinnern müssen, dass er nicht nur Kassenmitglied, sondern auch Bürger und Steuer- zahler ist. Wir werden ihm die Schwäche dieser Initiative so gründlich darlegen, dass das Konkordat nicht ohne Blessuren aus dem Abstimmungskampf hervorgehen wird; daher würde es die Initiative besser zurückziehen. Die Einwände der SVP gegen diese Krankenkassen-Initiative sind folgende: 1. Diese Konkordatsinitiative verlangt: «Die Krankenversiche- rung ist durch die vom Bund anerkannten Krankenkassen durchzuführen.» Das sind die dem Konkordat zugehörigen Kassen, die zwar Auflagen zu erfüllen haben, aber auch Bun- desmittel erhalten, im Gegensatz zu den Privatversicherun- gen. Und obwohl heute das Verhältnis der Krankenversiche- rungen 98 zu 2 zugunsten der vom Bund anerkannten Kassen ist, will der Riese den Zwerg mit seiner Initiative vom Feld schlagen. Dass Wettbewerb alleweil zu gerechteren Prämien führt, als Monopole dies tun würden, zeigt das sinnvolle Nebeneinan- der bei den Unfallversicherungen. Neben der staatlichen schweizerischen Unfallversicherung, der Suva, dürfen die Pri- vatversicherer im gesamten Bereich der Unfallversicherung tä- tig sein. 2. Das Kranken- und Mutterschaftsgesetz wurde vor zwei Jah- ren nicht zuletzt wegen des Taggeldes bei Mutterschaft ab- gelehnt. Die vorliegende Initiative verlangt erneut eine Kran- kenversicherung, welche bei Mutterschaft neben den Behand- lungskosten Geldleistungen umfasst. Wirfragen uns: Sind sich die Initianten bewusst, welche Hypo- thek sie seit dieser denkwürdigen Abstimmung über die Kran- ken- und Mutterschaftsversicherung in ihrem Initiativtext ha- ben? 3. Es ist nicht in Ordnung, dass die Bundesverfassung den Krankenkassen für alle Zeiten vorschreibt, sie müssten die Be- handlungskosten und Geldleistungen für jene tragen, die keine Unfallversicherung abschliessen. Das hebt die Prämien der Krankenversicherten an - ihre Kasse muss die Kosten der Schlaumeier tragen, die sich eine Unfallversicherung erspa- ren. Diese Doppelversicherung müssen auch jene Mitglieder bezahlen, die schon zufolge Berufstätigkeit zwangsweise ge- gen Unfall versichert sind. 4. Die Initiative verlangt in ihrem Absatz 5 vom Bund die Ab- geltung dieser im vorangehenden Absatz aufgezählten selbst- deklarierten Verpflichtungen. Das ist wohl das Perfideste. Die Auflagen des Bundes seien den Kassen voll zu vergüten, war noch die Auffassung der letzten Gesetzesrevision im Jahre 1964. Die Grundidee war damals die, dass sich die vom Bund anerkannten Kassen nicht schlechter stellen als die privaten; welche nicht alle Auflagen übernehmen. Seither nehmen aber die privaten Krankenversicherungen ab. Das zeigt doch an, dass die Bundessubventionen aus Wettbewerbsgründen nicht erhöht werden müssten. 5. Die Dachorganisation der Krankenkassen negiert in Absatz 6 die Hoheit der Kantone. Ihnen - den Kantonen - obliegt noch immer das Gesundheitswesen. Die Kassen verlangen nun, dass der Bund den Kantonen auôh vorschreibe, Beiträge an die Kassen auszurichten. Nach der Logik des vorangehenden Abschnittes müsste, wer befiehlt, auch zahlen. Das würde be- deuten, dass die Kantone vom Bund auch wieder die Abgel- tung ihrer vom Bund auferlegten Verpflichtungen verlangen könnten, wie dies die Kassen tun. Unser Gesundheitswesen gilt als eines der besten der Welt. Es beansprucht mit nur 8 Prozent unseres Bruttosozialproduktes einen mit unseren Nachbarländern vergleichbaren Anteil. Na- türlich ist dieser Anteil heute doppelt so hoch wie Anfang der sechziger Jahre, als Kranken- und Unfallversicherungsgesetz zum letztenmal revidiert wurden. Aber für diesen Aufpreis gibt es auch Erklärungen: Die mittlere Lebenserwartung konnte seither um vier Jahre gesteigert werden; die Erkrankungen an Tuberkulose und Kinderlähmung sind überwunden. Der Bürger finanziert unser Gesundheitswesen schon heute zur Hälfte über Steuern. Wir dürfen nicht nur an die Milliarde denken, die der Bund beiträgt. Die Gemeinden tragen das Dreifache dessen bei, was wir an Bundesgeldern einschies- sen, und die Kantone sogar das Fünffache. Nun reicht es dem Steuerzahler. Den Rest müssen wir über Krankenkassenprä- mien aufbringen. Die Prämiensumme unserer Grundversicherung, welche das Konkordat der Krankenkasse vertritt, ist etwa gleich gross wie die Summe, die in der Schweiz jährlich für Alkohol ausgege- ben wird. Sie ist auch nicht höher als die jährlichen Auslagen der Schweizer für Auslandreisen und Auslandferien. Unsere Krankenkassenprämien sind daher weder untragbar noch un- gerechtfertigt, denn Gesundheit ist unser höchstes Gut. Sie sind eine sinnvolle Auslage, die ungefähr 5 Prozent der priva- ten Haushaltausgaben betragen. Zugegeben, Durchschnittszahlen charakterisieren die Grös- senordnung. Es gibt auch sozial schwache Glieder unserer Gemeinschaft. Für diese können auch Durchschnittsprämien untragbar werden; ihnen sollen die Bundessubventionen zu- kommen. Die eidgenössischen Räte haben in diesem Sinne motioniert. Das bedarf aber einer Gesamtrevision der Kran- kenversicherungsgesetze. Daran wird nun in einer Experten- kommission gearbeitet. Dazu braucht es den Ueberblick über das schweizerische Gesundheitswesen und nicht die Sonder- interessen jener Versicherer, die sich eih Monopol für die Kran- kenversicherung und einen verfassungsrechtlichen Anspruch auf mehr Subventionen sichern wollen. Diese plumpe, protek- tionistische Initiative des - zwar mächtigsten - Interessenver- bandes lehnt die Fraktion der SVP einhellig ab. Noch kurz zum gescheiterten Versuch des Gegenvorschla- ges: Um nur das als «Sofortprogramm» bezeichnete Kranken- und Mutterschaftsversicherungsgesetz durchzuberaten, be- nötigten wir- unter den Bundesräten Hürlimann, Egli und Cotti - über vierzig Kommissionssitzungstage. Ich habe aus dieser Erfahrung heraus am Tage nach dem Scheitern der KMVG- Vorlage die Motion eingereicht, die Vorlage sei ohne den Kün- digungsschutz und das Mutterschaftstaggeld sofort und ohne Aenderung nochmals als Bundesbeschlusszu unterbreiten. Nun ist das damals konsensfähige Restpaket durch den Stän- derat wieder geöffnet und durch unsere Kommission angerei- chert worden. Es fehlte nicht nur die Vernehmlassung zu die- sen neu eingebrachten Vorschlägen - auch der Bundesrat wollte und konnte sich dazu nicht äussern, denn wir hatten ihn schon vorher mit einer Gesamtrevision beauftragt. Aus diesen Gründen ist die Tragfähigkeit des Gegenvorschlages zur Volksinitiative verlorengegangen. Wenn unser Entwurf der nun arbeitenden Expertenkommission einzelne Hinweise ge- ben kann, ist nicht alle Arbeit umsonst gewesen. Was die noch zu beschliessende Finanzierung anbetrifft, ist es unklug, voreilig Geld zu verteilen. Wir müssen der Kommission doch noch Spielraum lassen. Wenn schon eine Vorschusslei- stung erbracht werden soll, so muss sie auch an Bedingungen geknüpft werden. Seitens der SVP wird Kollege Rychen noch dazu Stellung nehmen. Frau Haller: Wir haben es hier und heute mit dem unsozialsten aller schweizerischen Sozialwerke zu tun. Sagen wir es im Klartext, was die sozialdemokratische Fraktion ohne Zögern tut: Die Gesundheitspolitik liegt im argen. Bisher sind alle Revisionsgesuche an den Interessengegen- sätzen der verschiedenen Akteure gescheitert. Das Sofort- programm wurde in einem kleinlichen Abstimmungskampf gebodigt, einerseits durch Aerzte-lnteressen und andererseits durch bürgerliche Komitees. Diese hielten den Zeitpunkt im- mer noch nicht für richtig, den Verfassungsauftrag für eine Mutterschaftsversicherung zu erfüllen, obschon dieser Verfas- sungsauftrag bekanntlich aus den vierziger Jahren datiert. Das ist politisch - aber schon verfassungsrechtlich - skanda- lös. Inzwischen schreitet die Kostenexplosion im Gesundheitswe- sen munter weiter. Die Aerzte wollen ihre Einkommen von jähr-Initiative des caisses-maladie 2118 N 13 décembre 1989 lieh hundert- oder mehreren hunderttausend Franken haben; das gehört in unseren Breitengraden offenbar zum gesell- schaftlichen Berufsbild. Wenige sehr löbliche Ausnahmen be- stätigen dieses Bild, bzw. sie zeigen uns, dass es nicht so sein müsste. Deshalb spielt in der medizinischen Versorgung das Prinzip von Angebot und Nachfrage anerkanntermassen nicht. Wenn die Grundnachfrage der Bevölkerung nach medi- zinischer Versorgung eigentlich gedeckt wäre, sinkt nicht das Angebot der ärztlichen Versorgung bzw. bleibt die Summe der Aerzteeinkommens nicht konstant, sondern die Summe der Aerzteeinkommen steigt munter weiter und zieht die Nach- frage nach ärztlicher Versorgung nach oben. Es wäre sehr in- teressant, die gesellschaftspolitischen Hintergründe dieser Kostenexplosion im Gesundheitswesen auch ein wenig unter die Lupe zu nehmen. Ich gebe zu: Nicht alle Krankheiten sind gesellschaftspolitisch verursacht, aber sicher einige davon sind es. Wäre die Intensi- vität des Arbeitsstresses im Erwerbsleben geringer, hätten wir weniger Krankheitskosten. Würden wir nicht etliche Leute aus diesem Erwerbsleben ausschliessen -aus welchen Gründen auch immer-, müssten weniger Leute zur Krankheit als Ersatz- droge greifen. Der Umstand, dass unsere Gesellschaft immer noch weitgehend eine totale «Entweder-oder-Gesellschaft» ist, dass man nur in der Mühle drinnen oder draussen sein kann, produziert auch Krankheit. Der Umstand, dass die Frei- heit der persönlichen Lebensgestaltung in unserem soge- nannt freiheitlichen Land gering ist, abgesehen von einigen privilegierten Berufen, dass das Wort «Zeitautonomie» für viele ein Fremdwort ist - dies alles produziert auch Krankheit und trägt zur Kostenexplosion im Gesundheitswesen bei. Schliesslich ein Letztes zum Grundsatz: Die aus dem Boden schiessenden Ami-Kliniken haben nun auch einer breiten Be- völkerung deutlich gemacht, dass es verschiedene politische Konzeptionen der Gesundheitsversorgung gibt: die nur markt- wirtschaftlich orientierte einerseits und die solidarische ande- rerseits, welche übrigens marktwirtschaftliche Elemente nicht völlig ausschliesst. Die diesbezügliche Haltung der sozialde- mokratischen Fraktion ist sehr klar: Gesundheit ist ein Men- schenrecht - übrigens ein Menschenrecht aller Menschen auf unserem Planeten, nicht nur jener auf der Nordhalbkugel -, und das rein marktwirtschaftliche Konzept der Gesundheits- versorgung stellt weltweit eine ganz einfache Gleichung auf. Diese Gleichung lautet: «Gesundheit für die Reichen, Krank- heit für die Armen.» Das Menschenrecht auf Gesundheit kann nur dann konkreti- siert werden, wenn es auf der Grundlage der Solidarität be- ruht, ergänzt durch marktwirtschaftliche Elemente, die aber sehr besonnen und sparsam eingebaut werden müssten. Die Sozialdemokratische Partei und der Schweizerische Ge- werkschaftsbund haben ihre eidgenössische «Volksinitiative für eine gesunde Krankenversicherung» schon längst einge- reicht. Diese Initiative steht heute nicht zur Diskussion, sie wird hier jedoch bald zu diskutieren sein. Die Initiative der Krankenkassen, die heute zur Diskussion steht, hat eine andere Stossrichtung als unsere Initiative. Sie will die Bundesbeiträge an die Krankenkassen massiv für 1991 auf das Zweieinhalbfache und für 1994 auf das Dreifache von heute erhöhen. Dies soll aber geschehen, ohne dass mit der Ausrichtung der erhöhten Beiträge durch den Bund neue Be- dingungen geschaffen werden könnten, die nötig wären, um die eingangs erwähnten Missstände im Gesundheitswesen zu beheben. Damit ist schon ein Grund dargelegt, warum die SP-Fraktion der Krankenkassen-Initiative nicht zustimmen kann. Wenn wir mehr Bundesbeiträge ausrichten - dafür sind wir angesichts der Missstände durchaus zu haben; wir verlangen dies sogar -, so wollen wir mit diesen Beiträgen auch auf eine Verbesse- rung der Verhältnisse abzielen. Ich bin mit dem Sprecher der SVP-Fraktion nicht einverstan- den: Die Krankenkassenbeiträge sind zu hoch; aber die SP- Fraktion setzt auf ihre eigene Volksinitiative, die eingereicht ist, sowie - darauf werde ich noch kommen - auf die Totalrevision. Sie haben vom Kommissionspräsidenten gehört, wie die Kom- mission gearbeitet hat. Zunächst ist man auf den indirekten Gegenvorschlag eingetreten, der teilweise auf dem seinerzeiti- gen Sofortprogramm beruht. An diesem ständerätlichen Ge- genvorschlag wurde einiges geändert. So wurde zum Beispiel erfreulicherweise die Prämiengleichheit für Frauen und Män- ner statuiert. Der Gegenvorschlag erlitt in unserer Kommission aber auch Verschlechterungen. Insbesondere sollte das Bo- nus-System darin verankert werden. Einem solche Element in einer Krankenversicherungsgesetz- gebung, die sich sozial nennen will, könnten wir nie zustim- men. Es ist letztlich und genau gesehen ein Schlag ins Gesicht der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken, also genau jener Solidarität, die Grundlage der Krankenversicherung sein muss. Dass die Kommission die Beratung des ständerätlichen Gegenvorschlages schliesslich ausgesetzt hat, bis der Bericht der Expertenkommission für die Totalrevision vorliegt, hat aber noch einen anderen Grund: Hier muss ich nun unserem Befremden darüber Ausdruck ge- ben, wie sich der Bundesrat und Verwaltungsvertreter in die- ser Parlamentskommission verhalten haben. Es war durchaus bekannt, dass der Bundesrat dem indirekten Gegenvorschlag des Ständerates nicht sehr positiv gegenüberstand. Aber die- ser Gesetzestext ist uns vom Ständerat nun einmal unterbrei- tet worden, und schliesslich hatten wir die Freiheit, darauf ein- zutreten oder nicht. Nachdem wir- ohne grosse Begeisterung - darauf eingetreten waren, müssten wir feststellen - der Kom- missionspräsident hat es erwähnt -, dass Bundesrat und Ver- waltung jegliche Mitarbeit schlicht verweigerten. Wenn Exeku- tive und Verwaltung gegenüber dem Parlament zu solchen Methoden des passiven Widerstandes greifen, dann stimmt etwas nicht; vor allem ist es dem gegenseitigen Vertrauen, von dem in den letzten Tagen so viel die Rede war, nicht förderlich. Herr Bundesrat Cotti, Sie sind ja nicht gerade als uncharman- ter Mensch bekannt. Das ist erfreulich. Charmante Politikerin- nen und vor allem auch charmante Politiker sind immer etwas Erfreuliches. Sie hätten es doch sicher in der Hand gehabt, Ihre politischen Ziele auf etwas charmantere Art durchzuset- zen. Die Kommission hat also die Beratung des ständerätlichen Gegenvorschlages ausgesetzt, bis der Bericht der Experten- kommission für die Totalrevision vorliegt. Die SP-Fraktion stellt hohe Anforderungen an diese Totalrevision. Wir verlangen das Obligatorium im Sinne der Solidarität zwischen alt und jung, der Solidarität zwischen Frauen und Männern, der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken. Wir verlangen aber auch die Solidarität zwischen arm und reich, wie es unsere Initiative mit der Forderung nach Beiträgen gemäss wirtschaftlicher Lei- stungsfähigkeit vorsieht. Sollte dieses Ziel auf anderem Weg als über Lohnprozente er- reicht werden, so werden wir die Lösung sehr genau ansehen. Beim Festhalten an Kopfprämien werden wir insbesondere keine zivilstandsabhängigen Lösungen akzeptieren. Hinge- gen erachten wir die Privilegierung von Haushalten mit Kin- dern als richtig und unbedingt nötig, zum Beispiel durch eine völlige Prämienbefreiung für Kinder, wie es unsere Initiative übrigens vorsieht. Es ging - ich will nicht wiederholen, was der Berichterstatter erläutert hat - in der Kommission darum, den kleinsten ge- meinsamen Nenner zu finden. Dieser Nenner liegt bei 1,3 Milli- arden Franken Bundesbeiträgen, die bis Ende 1994 be- schränkt sind. Die Höhe dieses Betrages orientiert sich am ständerätlichen Gegenvorschlag. Aber die Kommissions- mehrheit will ganz bewusst keine anderen Artikel in das Ge- setz aufnehmen oder modifizieren. Sie will für die Beiträge le- diglich eine generelle Zielsetzung. In der Kommission wurde-Sie haben es bereits verschiedent- lich gehört - aufgrund der aussergewöhnlichen Situation die richtige Lösung noch nicht gefunden. Die Kommissionsmehr- heit beantragt in der Fahne noch die Subventionserhöhung ohne Bedingungen. In der Zwischenzeit - Sie haben es auch schon wiederholt gehört - hat die Kommissionsmehrheit ihren Antrag gemäss diesem Antrag von vier Ratsmitgliedern, der Ih- nen vorliegt, modifiziert. Für die zusätzlichen 300 Millionen Franken soll eine klare Zielsetzung aufgenommen werden. Die zusätzlichen Mittel sind zu verwenden, um der Desolidari- sierung zwischen den Versicherten verschiedener Altersgrup- pen und Geschlechter entgegenzuwirken.13. Dezember 1989 N 2119 Krankenkassen-Initiative Die SP-Fraktion hätte diesem Abänderungsantrag nicht zuge- stimmt, wenn darin die Solidarität zwischen den Geschlech- tern nicht ausdrücklich erwähnt worden wäre. Neu ist die Möglichkeit der Beitragsdifferenzierung nach Al- tersstufen vorgesehen innerhalb der bereits heute ausgerich- teten Beiträge für versicherte Erwachsene. Das ist der neue Buchstabe c in Absatz 1 von Artikel 38bis. Der Bundesrat soll die Ausführungsbestimmungen erlassen. Das Parlament be- stimmt eine klare Zielrichtung. Sollte gesagt werden, das Parlament kapituliere damit, so sind wir nicht einverstanden. Es ist eine klassische und richtige Auf- gabenteilung zwischen Parlament und Bundesrat, dass das Parlament die Zielsetzungen definiert und der Bundesrat die entsprechenden Ausführungsbestimmungen erlässt. Die SP-Fraktion stimmt der Kommissionsmehrheit, modifiziert durch den Antrag der vier Ratsmitglieder, den Sie auf Ihren Tischen finden, zu und bittet Sie, dasselbe zu tun. Hildbrand: Die CVP-Fraktion lehnt die Volksinitiative «Für eine finanziell tragbare Krankenversicherung» - Krankenkassen- Initiative - ab. Gleichzeitig will sie es aber nicht bei einem blan- ken Nein bewenden lassen. Im Sinne eines Uebergangs zu einer grundlegenden Neuord- nung möchte sie den Krankenkassen und ihren Versicherten einen erhöhten Beitrag des Bundes sprechen und diesen Bei- trag an minimale Bedingungen knüpfen, welche der verküm- merten Solidarität im Bereich der Sozialversicherung entge- genwirken. Die CVP-Fraktion bedauert, dass auf dem zentralen Gebiet der sozialen Krankenversicherung der Durchbruch zu einer not- wendigen Neuordnung trotz bald jahrzehntelangem Ringen nicht erfolgt ist. Die Notwendigkeit einer Revision ist nicht kleiner geworden, im Gegenteil. Dass in der politischen Landschaft keine Ruhe eingekehrt ist, bezeugen auch zwei einschlägige Volksinitiati- ven. Die eine von ihnen steht heute zur Diskussion. Die CVP- Fraktion lehnt die Volksinitiative ab und bestätigt damit die Hal- tung, welche ihre Mitglieder bereits im Ständerat eingenom- men haben. Die am 30. April 1985 eingereichte Volksinitiative mit ihren rund 390 000 Unterzeichnern zeigt deutlich, dass dieses Pro- blem ungelöst ist. Es wäre äusserst kurzsichtig, wollte man dieses ungewöhnlich hohe Ergebnis nicht ernst nehmen. Dennoch lehnt die CVP-Fraktion die Initiative ab. Vorerst halten wir fest: Eine neue Verfassungsgrundlage brau- chen wir nicht. Die bestehende Verfassungsgrundlage reicht völlig aus, um das Gesetz wunschgemäss, auch im Sinne der Initianten auszugestalten. Die Initianten fügen dem bestehen- den Artikel 34bis einige weitere Abschnitte an. Es zeigt sich rasch - da teilen wir die Auffassung des Bundes- rates -, dass die Uebergangsbestimmungen das eigentliche Kernstück der Initiative sind: Im Klartext verlangt sie, dass wir ab 1991 wiederum zum Zustand der unplafonierten Bundes- beiträge zurückkehren sollten. In Zahlen ausgedrückt: Wir würden 1991 etwa 2,475 Milliarden Franken ausbezahlen, Budget 1990: 995 Millionen Franken, und in fünf Jahren wäre wohl die 3-Milliarden-Grenze erreicht. Zwar könnte diese Re- gelung dann durch ein neues Gesetz auf der Grundlage des Volksinitiativtextes abgelöst werden. Es ist aber schwerlich denkbar, dann die Bundesbeiträge wiederum zu kürzen. Aus der Sicht des Bundeshaushalts kann man den Weg in die- ser Richtung nicht freigeben. Zwar müssen wir zugeben, dass der Bund auf dem Rücken der sozialen Krankenversicherung bedeutende Einsparungen - und zwar wie sonst nirgends - vornehmen konnte. Wären die Bundesbeiträge an die Kran- kenkassen weiterhin so geflossen, wie das bis zur Plafonie- rung 1974 der Fall war, dann hätte dies den Bund bis heute mehrere Milliarden mehr gekostet. Eine solche Argumentation dürfte bei den Versicherten, welche in den vergangenen Jah- ren Prämienerhöhungen empfindlich zu spüren bekommen haben, nicht unpopulär sein. Der Antrag des Bundesrates, die Initiative abzulehnen und es dabei bleiben zu lassen, konnte die CVP-Fraktion nicht über- zeugen. Die CVP-Fraktion hat sich daher überzeugt hinter ei- nen Gegenvorschlag auf Gesetzesstufe gestellt, wie er von un- serem Ständerat Huber in der Kleinen Kammer erfolgreich ver- treten wurde. Die ständerätliche Fassung hat gegenüber der Volksinitiative den grossen Vorteil, dass sie konkret vorschreibt, wie die Bun- dessubventionen zu verwenden sind. Sie begegnet dem Pro- blem der Desolidarisierung, das sich ja deshalb vergrössert, weil zunehmend ältere Menschen die Leistungen beanspru- chen und damit die Kosten steigern. Einige Punkte seien noch erwähnt, auch wenn wir heute an- nehmen müssen, dass sich das ständerätliche Projekt in unse- rem Rat nicht durchsetzt: die Ausdehnung der Pflichtleistung im ambulanten Bereich bei Spitex und Prävention; die Auf- hebung der Aussteuerung; ein neues System für die Vergü- tung im stationären Bereich; bei der Subventionierung sollen Personen im AHV-Alter besser berücksichtigt werden. Die CVP-Mitglieder gingen mit der Absicht an die Kommissi- onsarbeit, dem zweckmässigen Vorschlag des Ständerates zum Durchbruch zu verhelfen. Es erwies sich jedoch rasch, was wir bedauern, dass die nationalrätliche Kommission nicht bereit war, sich im Rahmen des ständerätlichen Vorschlages zu bewegen. Die Kommission griff praktisch alle offenen Fra- gen auf und schlitterte in eine Totalrevision hinein, für die sie nicht vorbereitet war. Als Bundesrat Cotti die Expertenkommission Schoch auf die Reise schickte, brach der von allem Anfang an bescheidene Wille, den ständerätlichen Vorschlag durchzuziehen, zusam- men. Auf der Fahne sehen Sie den Antrag der Mehrheit. Er be- deutet einen auf rein finanzielle Erhöhung beschränkten Ge- genvorschlag. Das ist für uns nicht annehmbar, weil er die er- höhte Subvention in alle alten Kanäle fliessen lässt. Demge- genüber enthält der Minderheitsantrag eine klare Anweisung im Sinne des Ständerates und nach sozialpolitischen Ge- sichtspunkten. Unsere Fraktion ist heute bereit, den Vorschlag Früh/Haller/ Rychen/Segmüller zu unterstützen und so Hand zu bieten für eine breit abgestützte Verständigung. Der Verständigungsvor- schlag setzt immerhin Akzente, welche als Anweisungen für das Handeln des Bundesrates wegweisend sind. Aus unserer Sicht enthält er das Minimum, dem wir noch zustimmen kön- nen. Zum Schluss: Nach den neuesten Aeusserungen wird die In- itiative offenbar nicht zurückgezogen. Wir sind daher froh, dass unlängst eine Expertenkommission ans Werk gegangen ist, um überzeugende Leitplanken für eine Gesamtrevision der Krankenversicherungsgesetze zu setzen. Wir hoffen, dass die Aussicht auf ein gutes, neues Gesetz, das in absehbarer Zeit vorliegen soll, und der kleine Gegenvorschlag, den wir heute unterstützen, das Vertrauen des Volkes finden - und dass dies zur Ablehnung der Volksinitiative führen wird. Frau Stocker: Verpasste Chancen kommen im Leben und manchmal auch in der Politik teuer zu stehen. Was auf dem Gebiet der Krankenversicherung in den Wachstumsjahren ver- passt worden ist und durch gewisse Kreise bei der Abstim- mung vom 6. Dezember 1987 einen Scherbenhaufen verur- sachte, hat dazu geführt, dass niemand so richtig Lust ver- spürt, diesen Scherbenhaufen aufzuwischen. Die einen holen zwar den Subventionsklebstoff im Bundeshaus - er funktio- niert offensichtlich teilweise -, um notdürftig wieder etwas Ganzes herzustellen. Andere formen aus den Reststücken ein eigenes Schmuckkästchen, und wieder andere warten auf das grosse Geschenk, das Herr Cotti irgendeinmal unter den Weihnachtsbaum legen wird. So lässt sich soziale Gesund- heitspolitik einfach nicht machen! Die grüne Fraktion ist in einer komfortablen Lage. Es ist das er- ste Mal, dass wir zur Gesundheitspolitik sprechen. Wir haben also noch keine Alterslasten mitzutragen. Aber wir sind auch nicht in das Bundesratsparteienkartell eingebunden, welches in den letzten Tagen in einer Art permanenten Wandelhallen- kommission getagt hat. Wir sind also Fundis, Herr Bundesrat, und befinden uns dabei in guter Gesellschaft mit Ihnen. Wir sind nämlich für eine Totalrevision der Krankenkassenversi- cherungen und hoffen auf eine speditive Arbeit der Kommis- sion Schoch, wie es die ursprüngliche vorberatende Kommis- sion für Soziale Sicherheit unseres Rates auch getan hat. DieInitiative des caisses-maladie 2120 N 13 décembre 1989 Beratungen haben wir nicht abgeschlossen, sondern lediglich sistiert. Die Haltung der grünen Fraktion ist grossmehrheitlich die fol- gende: Nein zur Krankenkassen-Initiative, weil ein nicht mehr taugliches System noch mehr zu ölen und zu schmieren auch nicht viel hilft. Nein leider auch zum Vorschlag und zum Antrag unserer Kollegin Susanne Leutenegger Oberholzer, weil er in dieselbe Richtung geht. Nein zum Gegenvorschlag des Stän- derates. Er entspringt der gutgemeinten Optik eines älteren Gesundheitsdirektors, was eben auch nur eine Optik ist. Ja hingegen zum Vierergespann der Bundesratsparteien. Es ist ein knurrendes Ja der Grünen, denn es besteht die Gefahr, dass mit der Subventionsaufstockung vielleicht doch die Moti- vation etwas abgebaut wird, wirklich an die Totalrevision her- anzugehen. Aber wir bleiben bei der Fundi-Haltung. Die Revision muss kommen. Sie hat sich für die grüne Fraktion an folgenden vier Kriterien zu orientieren: 1. Was Gesundheit ist, definieren die Patientinnen und Patien- ten selbst und niemand sonst. Die Definitionsmachtgeben wir weder dem Aerztekartell noch dem Krankenkassenkonkordat ab. 2. Die Krankenkassen haben es verpasst, Konsumentinnen- und Konsumentenorganisationen zu sein. So kommt es, dass häufig die Patientinnen und Patienten vor ihren Kassen in Schutz genommen werden müssen. Elternorganisationen Be- hinderter, Patientenorganisationen und Angehörigenselbst- hilfe sind dringlich. Die grüne Politik postuliert daher die Inter- essenvertretung der Betroffenen. Sie fordert den Krankenkas- senfrühling. 3. Was medizinische Dienstleistungen sind, muss breiter dis- kutiert werden als bisher und nicht im Machtkartell der bisheri- gen Dienstleistungerbringer. Erfahrungsmedizin, spitalex- terne Dienstleistungen, Leistungen an Langzeitpatientinnen und -patienten sind ebenso zu gewichten wie Chemie und klassische Medizin. 4. Unser Gesundheitssystem steht und fällt nicht mit dem Geld. Mittelfristig steht und fällt es mit der Personalfrage. Wenn die Personal- und Berufsverbände des Krankenpflegeperso- nals, wenn die dringlichen Anliegen der Pflegenden nicht ebenso ernstgenommen werden wie die Forderungen ande- rer, werden wir Mitte der neunziger Jahre leere Spitäler und leere Krankenheime haben, weil wir niemanden mehr finden, der für einen anständigen Lohn eine gute Pflege erbringen will. Ich habe fürdiese Krankenschwestern und Krankenpfleger ein gewisses Verständnis. Im Arroganzmythos, der sich im Ge- sundheitswesen gebildet hat, sind sie in schwächster Posi- tion. Ohne sie geht aber letztlich nichts. Wenn Ihnen niemand mehr eine Tasse Tee ans Bett bringen wird, meine Damen und Herren, werden Sie auch Ihr Aspirin nicht mehr schlucken kön- nen. Der Grünen Politik will, dass die Krankenversicherungsrevi- sion speditiv an die Hand genommen wird. Die Grünen sind daher froh, dass nur eine Sistierung der Arbeit erfolgt ist. Herr Bundesrat, wir bitten Sie, nehmen Sie uns Fundis diesmal ernst, auch wenn alte Kühe geschlachtet werden müssen und vielleicht ein paar Heiligenscheine angekratzt werden. Dies- mal würde Ihnen die Grüne Partei helfen. Da wir aber ganz rea- listische und brave Parlamentarierinnen und Parlamentarier geworden sind, werden wir uns als die Kleinen selbstverständ- lich den Grossen anschliessen. Wir stimmen dem Bundesrats- parteienkartell selbstverständlich zu. M. Massy: Au vu du programme chargé, permettez-moi d'être bref. L'initiative populaire «pour une assurance-maladie financière- ment supportable» est plus connue sous le nom d'initiative des caisses-maladie et doit être considérée comme telle. Je pense que chacun d'entre nous est au courant du but que veut atteindre cette initiative déposée en 1985 et signée par 400 000 citoyennes et citoyens, qui ferait passer les charges de la Confédération de 985 millions à 2,5 milliards de francs. Rappelons aussi que l'initiative déposée par l'Union syndicale et le Parti socialiste suisses est encore en suspens. Le «niet» populaire d'il y a juste deux ans avait balayé vingt ans d'efforts pour tenter de remédier à une situation préoccupante en matière d'assurance-maladie. «Perseverare diabolicum» dit le proverbe, et les caisses-maladie n'ont pas compris que le peuple n'a pas voulu d'un projet de révision étatiste, et qu'il n'est pas prêt à céder. Divers groupements réfléchissant à ses solutions fondées sur une conception plus libérale des soins et de l'assurance sont au travail. Un bref rappel s'impose. Le texte de 1987 prévoyait un accroissement des pouvoirs des caisses-maladie, un affai- blissement du secret médical et de la liberté de choix du méde- cin et des moyens thérapeutiques par un renforcement du contrôle dit économique, notamment des traitements. Il ou- vrait en outre la voie à une étatisation progressive du secteur hospitalier, en octroyant par exemple aux cantons le droit de fixer des planifications obligatoires englobant aussi les clini- ques privées. Il faut donc respecter la volonté populaire. Le texte du Conseil des Etats est censé servir de contre-projet di- rect à l'initiative des caisses-maladie et ces dernières n'ont pas manifesté leur intention de retirer cette initiative. L'Union syndicale suisse juge, selon ses propres termes, de façon très critique cette version «réchauffée» et estime qu'elle fait fausse route. Quant aux opposants d'hier, leurs critiques restent évidemment de mise. Où est donc le prétendu consen- sus? La désignation par le Conseil fédéral d'une commission d'experts chargée de préparer la révision totale de l'assuran- ce-maladie a quelque peu troublé la commission qui propose d'ajourner d'une année l'examen du contre-projet élaboré par le Conseil des Etats. L'initiative des caisses-maladie est claire- ment rejetée par les commissaires, par 20 voix contre zéro. La discussion a porté ensuite sur des variantes qui nécessitent chaque fois des calculs longs et difficiles de la part de l'admi- nistration. La commission s'est donc concentrée sur un amendement qui propose l'augmentation des subventions fédérales qui passe- raient ainsi à un 1,3 milliard de francs. C'est la proposition que nous avons reçue et qui est signée de Mmes et MM. Früh, Hal- ler, Rychen et Segmüller. Un compromis temporaire, sage, et dans le juste milieu, qui permet de soigner la plaie mais proba- blement pas de guérir le mal. Au nom du groupe libéral, je vous demande donc: première- ment, de repousser l'initiative dite des caisses-maladie et d'en proposer le rejet au peuple; deuxièmement, de permettre à la commission d'experts du Conseil fédéral de présenter son projet d'ici à septembre 1990; troisièmement, d'approuver la proposition Früh et consorts demandant de porter le subside de la Confédération limité à cinq ans de 945 millions à 1,3 mil- liard de francs, et, quatrièmement, de repousser la proposition Leutenegger Oberholzer, qui soutiendrait entièrement le pro- jet dit «pour une assurance-maladie financièrement supporta- ble». Hier wird die Beratung dieses Geschäftes unterbrochen Le débat sur cet objet est interrompu Schluss der Sitzung um 12.35 Uhr La séance est levée à 12 h 35Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Krankenkassen-Initiative Initiative des caisses-maladie In Amtliches Bulletin der Bundesversammlung Dans Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale In Bollettino ufficiale dell'Assemblea federale Jahr 1989 Année Anno Band V Volume Volume Session Wintersession Session Session d'hiver Sessione Sessione invernale Rat Nationalrat Conseil Conseil national Consiglio Consiglio nazionale Sitzung 11 Séance Seduta Geschäftsnummer 88.014 Numéro d'objet Numero dell'oggetto Datum 13.12.1989 - 08:15 Date Data Seite 2113-2120 Page Pagina Ref. No 20 018 066 Dieses Dokument wurde digitalisiert durch den Dienst für das Amtliche Bulletin der Bundesversammlung. 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