<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4>Raccomandata</h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" id="Immagine 5" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=326223" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" id="Immagine 6" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=326224" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2023.64</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">21 dicembre 2023</a> </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal">Giudice Daniele Cattaneo</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">con redattore:</p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME">Maurizio Macchi</a>, vicecancelliere</p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 3 agosto 2023 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"><a id="INIZIO_TESTO"></a> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>RI 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="0"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione su opposizione del 22 giugno 2023 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>CO 1</b> </p> <p class="MsoNormal">rappr. da: RA 2</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione contro gli infortuni</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. In data 18 agosto 2021, RI 1, dipendente della ditta __________ in qualità di tornitore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali, è stato urtato da una lamiera e si è procurato una ferita da taglio alla gamba destra. </p> <p class="R1"> I sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ hanno diagnosticato una ferita lacero-contusa alla gamba destra, a livello sottogenicolare, che hanno proceduto a suturare (cfr. doc. 2). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.</p> <p class="R1"> La cura medica è stata dichiarata chiusa dal 10 gennaio 2022 (doc. 29) e l’assicurato a ripreso il proprio lavoro dall’11 gennaio 2022 (doc. 33). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.2. Nel mese di giugno 2022, il datore di lavoro ha annunciato all’CO 1 una ricaduta dell’evento dell’agosto 2021 (doc. 36). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Consultati in data 7 giugno 2022, i sanitari dell’Ospedale di __________ hanno diagnosticato una lombosciatalgia a destra (doc. 37). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’esame EMG eseguito presso l’Ospedale __________ di __________ ha evidenziato una netta sofferenza del nervo peroneo destro a livello della testa del perone e una concomitante sofferenza della radice di L5 a destra (doc. 52). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 aprile 2023, l’CO 1 ha rifiutato l’assunzione dei costi dell’intervento prospettato dal neurochirurgo dott. __________ il 7 ottobre 2022 (l’operazione ha effettivamente avuto luogo in data 17 aprile 2023), confermando la sospensione delle proprie prestazioni (cura medica + indennità giornaliera) a contare dall’11 marzo 2023 (doc. 110). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A seguito dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 118), in data 22 giugno 2023, l’amministrazione ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione. In quella sede, l’assicuratore ha precisato di riconoscere che i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta costituiscono una conseguenza all’infortunio dell’agosto 2021 ma di ritenere che essi non giustifichino né un’incapacità lavorativa né ulteriori cure sanitarie (cfr. doc. 125).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.4. Con tempestivo ricorso del 3 agosto 2023, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto all’indennità giornaliera a decorrere dall’11 marzo 2023, argomentando in particolare che “<i>siamo in presenza di opinioni mediche contrastanti. In questi casi il giudice deve valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un’altra. (…). Tutta la documentazione medica allegata al presente ricorso affronta quindi in maniera compiuta l’anamnesi completa del nostro assistito evidenziando la questione della mancata valutazione (o non completa valutazione) del danno subito da parte del signor RI 1 in conseguenza dell’infortunio sul lavoro del giorno 18.08.2021 i cui effetti si fanno sentire in maniera considerevole tutt’oggi, indicando una stretta correlazione diretta tra l’infortunio stesso ed i problemi sofferti ancora oggi. A nostro parere, le conclusioni dei medici in particolare quelle del Dott. __________ e del Dott. __________, meritano di essere tenute in debita considerazione nell’ottica di una revisione della decisione su opposizione da noi contestata, determinando il persistere di uno stato d’inabilità totale verso la sua professione abituale ma anche una inabilità in mansioni esigibili alle sue condizioni di salute con diretta derivazione dagli esiti dell’infortunio sul lavoro occorso in data 18.08.2021 e quindi la riattivazione del pagamento dell’indennità giornaliera dal giorno in cui è stato sospeso.</i>” (doc. I). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V + allegato). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.6. In data 7 settembre 2023, il patrocinatore dell’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione, in parte già presente agli atti, e si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. IX + allegati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’assicuratore resistente si è espresso in proposito il 19 settembre 2023 (doc. XI). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.7. Il 10 novembre 2023, il TCA ha interpellato il neurologo dott. __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi sui referti agli atti dei dottori __________ e __________ (doc. XIII). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il rapporto del dott. __________ è pervenuto in data 16 novembre 2023 (doc. XVI) ed è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XV). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’istituto resistente ha preso posizione il 27 novembre 2023 (doc. XVIII + allegati), mentre il patrocinatore dell’assicurato lo ha fatto in data 4 dicembre 2023 (doc. XIX + allegati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il 14 dicembre 2023 l’amministrazione si è ancora espressa in merito al contenuto della certificazione del medico curante dell’insorgente (doc. XXII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">considerato <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <u>in ordine</u></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> <u>nel merito</u></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.2. Nel caso concreto, è litigiosa la questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a negare l’assunzione dei costi generati dall’intervento del 17 aprile 2023 e, quindi, a chiudere la ricaduta del giugno 2022 a far tempo dall’11 marzo 2023, oppure no.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.</p> <p class="R1"> Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).</p> <p class="R1"> Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> Il TF ha inoltre stabilito che la questione del “<i>sensibile miglioramento</i>” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> In una sentenza 8C_614/2019 del 29 gennaio 2020 consid. 5.3, la Corte federale ha precisato la giurisprudenza di cui alla DTF 134 V 109, nel senso che quello dell’atteso aumento o ripristino della capacità lavorativa, non rappresenta un criterio di valutazione esclusivo. La prosecuzione della cura medica - in quella fattispecie, si era trattato di un intervento chirurgico volto a eliminare il dito “a scatto” - può ancora comportare un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, anche se la persona assicurata ha già ripreso in misura completa la sua precedente attività professionale.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone però l’esistenza di un <i>nesso di causalità naturale</i> tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una <i>conditio sine qua non</i> del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (<i>status quo ante</i>) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (<i>status quo sine</i>) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. <span>4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, <i>in</i> Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> 2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra l'evento dannoso e il danno alla salute.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).</p> <p class="R1N">Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, <span>Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992,</span> p. 51-53).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. <span>5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> 2.6. <span>Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore LAINF resistente ha negato l’assunzione dell’intervento del </span>17 aprile 2023<span>, facendo capo al parere dei propri medici consulenti.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con apprezzamento del 23 settembre 2022, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, al quale l’amministrazione ha sottoposto in particolare la documentazione acquisita successivamente all’annuncio di ricaduta, ha rilevato che </span>“<i><span>l’alterazione del segnale del muscolo tibiale anteriore non è causata da questa ferita lacero-contusa ma da una discopatia degenerativa con probabile radicolopatia L5 che si evidenzia nella risonanza magnetica. Un deficit neurogenico causato da un probabile taglio del nervo stesso come anche una decompressione del nervo a causa di una cicatrice della ferita è sempre stato escluso nelle visite del dr. med. __________ in cui venivano negati i disturbi riconducibili a un danno di tipo neurologico il 30.11.2021. Uno sviluppo della sintomatologia è tuttavia non molto probabile. L’elettromiografia del 22.08.2022 invece evidenziava una sofferenza del nervo peroneale a livello della testa del perone come pure del tibiale posteriore. La valutazione del neurologo dott. med. __________ correla con una sofferenza radicolare L5, la risonanza magnetica comunque non presenta un chiaro segno di un conflitto. Propongo quindi una RM del ginocchio destro per evidenziare/escludere un danno cicatriziale al nervo peroneale</span>.</i>” <span>(doc. 55).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con referto datato 7 ottobre 2022, il dott. __________, specialista in neurologia e neurochirurgia a __________ (prov. __________), ha attestato che il ricorrente aveva </span>“<i><span>i postumi non ancora stabilizzati di ferita da taglio al 3° distale di gamba dx con lesione parziale del nervo peroneo. </span>All’esame clinico c’è un deficit motorio di TA 3/5, EPA ed ECD 2/5. Presenza di deficit completo del bicipite femorale per sezione traumatica del tendine distale. Normale la FE di muscolo tibiale posteriore (dato che esclude una responsabilità rachidea nella genesi del deficit). Alla RMN L/S, c’è microinstabilità L4L5 con iniziale quadro degenerativo. Al carico il paziente non è in grado di esercitare l’appoggio completo sul piede dx non tanto per il deficit stenico, ma per l’accorciamento fascio tendineo surale e della regione degli hamstring. Consiglio il trattamento chirurgico di neurolisi del peroneo (improbabile la necessità di fare manovre riparative/ricostruttive) e la lisi delle probabili aderenze fra residui di bicipite femorale, nervo e cicatrice poplitea.</i>” (doc. A 9). </p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La RMN della gamba destra del 15 ottobre 2022 ha evidenziato la presenza di una piccola alterazione cicatriziale adiacente al nervo peroneo, di per sé non iperintenso o ispessito, e un quadro di possibile denervazione acuta/subacuta del muscolo soleo (doc. 63). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 22 novembre 2022 ha avuto luogo una valutazione neurologica a cura del dott. __________, spec. FMH in neurologia, su incarico dell’amministrazione. In quell’occasione, egli ha riscontrato un </span>“<i><span>trofismo muscolare al polpaccio destro e al piede destro normale. Il paziente attiva in modo irregolare gli estensori del piede destro, con piccoli cedimenti ma tutto sommato con una forza a tratti soddisfacente compresa l’estensione dell’alluce e delle dita. Riflessi patellari e achillei medio-vivaci e simmetrici. Il paziente descrive un’ipoestesia al dorso del piede destro. Il paziente cammina con un risparmio della gamba e del piede a destra, appoggiando il piede in lieve rotazione esterna. Riesce a camminare sulla punta dei piedi. Non vi è un chiaro steppaggio e dopo alcuni tentativi è stato possibile far camminare il paziente anche sul tallone destro almeno per 1-2 passi senza un chiaro cedimento del piede</span></i><i>.</i>”. </p> <p class="R1"><span> Dal suo referto si evince inoltre che l’esame elettroneuromiografico da lui praticato ha documentato </span>“<i>una funzione motoria del nervo peroneo destro lievemente deficitaria a livello del capitulum fibulae, cioè dove il paziente si era ferito e dove è presente la cicatrice. D’altro canto l’esame elettromiografico del muscolo tibiale anteriore destro non mostra segni per un danno neurogeno persistente; al precedente esame elettroneurografico a disposizione del 22.08.2022 vi era ancora un rallentamento piuttosto importante della conduzione motoria al capitulum fibulae. Vi è stato dunque sicuramente un miglioramento dei reperti, il danno assonale è ormai minimo e non determina deficit maggiori a livello del muscolo tibiale anteriore. Non trovo reperti anomali nel muscolo tibiale posteriore e penso che l’ipotesi evocata in passato di una possibile componente radicolare L5 sia da escludere, tenendo anche presente la normalità della RM lombare senza compressioni radicolari. Rimangono i sintomi del paziente che sono in parte di origine non neurogena a livello della cicatrice con dolori locali; per quel che riguarda la situazione del nervo peroneo destro vi è soprattutto un deficit sensitivo sul suo territorio, la componente motoria è minima e in miglioramento come è possibile documentare all’esame elettroneurografico. Verosimilmente il processo cicatriziale contribuisce a determinare i sintomi e i dolori con una possibile persistenza di irritazione nervosa.</i>” (doc. 74). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Le risultanze degli esami elettrofisiologici compiuti dal dott. __________ sono stati discussi congiuntamente dai PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, e __________, spec. FMH in neurologia, i quali hanno innanzitutto riconosciuto l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta (“<i>I disturbi dichiarati in giugno 2022 sono da ricondurre, perlomeno con probabilità preponderante, all’evento del 18.8.2021? Con probabilità preponderante sì. Vedi referto del dr. med. __________.</i>”). D’altro canto, i fiduciari hanno però negato l’indicazione a sottoporre l’insorgente all’intervento poi effettuato nell’aprile 2023, poiché “<i>principalmente non c’è più una lesione del nervo peroneo funzionale. Non ci sono segni di una denervazione muscolare e l’elettrofisiologia motorica è minimamente rallentata. Il dr. med. __________ vede una sovrapposizione a causa dei dolori, ma alla fine l’elevazione del piede è completamente possibile. Nella risonanza magnetica si vede che “il nervo stesso non è iperintenso od ispessito”</i>.” (doc. 76). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Di nuovo interpellato dall’amministrazione, il PD dott. __________ ha precisato che “<i>i postumi infortunistici (lesione nervale) sono guariti (vedi referto Dr. __________) e stabilizzati</i>” e che le sequele non giustificano un’incapacità lavorativa del 100% (cfr. doc. 92).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con certificazione del 28 marzo 2023, il dott. __________, medico-chirurgo a __________ (prov. __________), ha ripreso in gran parte il contenuto del rapporto 7 ottobre 2022 del dott. __________, aggiungendo che l’insorgente “<i>… non riesce a stare in posizione eretta a lungo per l’insorgenza di forti dolori all’arto inferiore dx causati dalla lesione subita nell’infortunio. Inoltre deve assumere una posizione ortostatica antalgica che gli causa dolori alla schiena. Quindi il paziente eseguirà a breve un intervento chirurgico di neurolisi del peroneo e lisi delle aderenze fra residui del bicipite femorale, nervo e cicatrice poplitea.</i>” (doc. 104). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con apprezzamento 13 aprile 2023, il dott. __________ ha negato che le considerazioni espresse dal medico curante fossero atte a modificare la sua valutazione del caso, facendo riferimento la rapporto del neurologo dott. __________ e all’apprezzamento pluridisciplinare espresso congiuntamente al PD __________. In questo senso, il fiduciario ha ricordato che da parte dell’istituto resistente “<i>è sempre stata accettata una correlazione tra l’evento infortunistico e i disturbi attuali lamentati dall’assicurato nel senso di un’iposensibilità ed un dolore nella regione della cicatrice</i>”, sintomatologia che però non giustifica un’inabilità lavorativa del 100%. Inoltre, il dott. __________ ha osservato che “<i>la presenza di deficit completi del muscolo bicipite femorale per “sezione traumatica del tendine distale” come descritto dal Dr. __________ non è mai stata affermata negli atti. Il dott. med. __________ non mette a disposizione nuovi fatti (esame clinico, immagini) per verificare la sua proposta. Mi permetto anche di aggiungere che la valutazione specialistica del dott. med. __________, specialista in neurologia, è molto più dettagliata e include una elettrofisiologia che il dott. med. __________ non sembra aver effettuato. Il suo breve apprezzamento non porta più argomenti a favore di una neurolisi. Contrariamente a quanto scrive il dott. med. __________, il dott. med. __________ non si è mai espresso a favore di una neurolisi o una lisi di eventuali aderenze del bicipite femorale.</i>” (doc. 107). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 17 aprile 2023 ha avuto luogo l’intervento prospettato dai dottori __________ e __________. Dal relativo rapporto si evince che, all’altezza del precedente intervento chirurgico, il nervo peroneo risultava “<i>avvolto da tessuto cicatriziale in rapporto con il precedente intervento riparativo</i>”. Il dott. __________ ha quindi proceduto alla “<i>lisi del tessuto cicatriziale con decompressione del nervo che appare assottigliato ma senza neuromi in continuità. Apertura del canale osteofibroso pericapitulare fino alla fascia peroneale. Al termine il nervo appare completamente libero e mobilizzabile.</i>” (doc. A 8). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In sede di opposizione, il rappresentante dell’assicurato ha prodotto una relazione medica, datata 1° giugno 2023, del dott. __________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni a __________, il cui tenore è in particolare il seguente:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Nel grave infortunio occorsogli il 18.8.2021 sul lavoro RI 1 non subì soltanto una profonda ferita lacero-contusa al ginocchio destro (come diagnosticato al Pronto Soccorso di __________ dove fu soltanto suturata la vasta ferita), ma anche una più profonda lesione del nervo peroneo al ginocchio destro. </p> <p class="R2N">Tali lesioni non furono quindi adeguatamente diagnosticate presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale di __________, dove fu soltanto praticata la sutura cutanea della FLC con numerosi punti trasversali. Ma anche successivamente, quando fu inviato dal Datore di lavoro (che si rendeva conto del suo grave deficit funzionale all’arto interiore destro che gli impediva di lavorare) all’__________, furono soltanto effettuate rx del ginocchio dx (negative) ed esami superficiali della cute e non fu correttamente diagnosticata la lesione più profonda. </p> <p class="R2N">Soltanto dopo più attenti e accurati esami specialistici presso l’Ospedale __________ (21.7.2022) con una EMG che evidenziò la netta sofferenza del nervo peroneo destro a livello della testa del peroneo (6.9.2022), lo specialista neurologo dr. __________ pose correttamente la diagnosi di una lesione più profonda al ginocchio destro meritevole di intervento chirurgico correttivo. Ciò determina anche una degenerazione retrograda del nervo. </p> <p class="R2N">Anche il dr. __________, neurologo consulente della CO 1, confermò il 23.11.2022 dolori locali irradiati al ginocchio e deficit della estensione dorsale del piede destro, confermando con una nuova EMG il deficit motorio del nervo al capitulum fibulae, cioè dove il pz si era ferito e dove è presente la cicatrice, escludendo invece la precedente ipotesi (di origine non traumatica) di una componente radicolare L5.</p> <p class="R2N">D’altra parte il dr. __________ è un neurologo e non un neurochirurgo e non è stato in grado di capire che l’imbrigliamento del nervo della cicatrice traumatica era la causa del continuo peggioramento clinico e doveva essere rimosso. </p> <p class="R2N">Al successivo intervento chirurgico del 17.4.2023, dopo riapertura laterale del ginocchio estesa al poplite, fu rilevato il nervo peroneale avvolto da tessuto cicatriziale in rapporto col precedente intervento riparativo e quindi sofferente. Fu correttamente praticata la neurolisi. </p> <p class="R2N">Poiché attualmente RI 1 non è ancora in grado di riprendere il suo lavoro ed è in inabilità lavorativa temporaneo totale a causa dell’infortunio del 18.8.2021 ritengo che anche questo periodo sia di competenza della CO 1 e non a carico della __________. (…).” (doc. A 6)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con apprezzamento del 19 giugno 2023, il PD dott. __________ ha sottolineato di avere fondato la precedente valutazione espressa congiuntamente con il dott. __________, “<i>su documenti dettagliati da parte del neurologo e delle immagini (RM). Il Dr. __________ è infatti un neurologo indipendente e ha fatto un referto molto dettagliato ben fondato. Inoltre ha eseguito un’elettrofisiologia importante, una cosa che purtroppo non è considerata correttamente nel rapporto del collega __________. Descrive un minimo rallentamento ma non vede una denervazione muscolare. Lo stesso collega neanche prende in considerazione la RM, quindi omette informazioni decisamente importanti. Né il rapporto operatorio né la lettera dettagliata del dr. med. __________, che è inoltre uno specialista in medicina del lavoro, portano argomenti o referti che potrebbero fare modificare la nostra presa di posizione. (…). L’intervento non è atto a portare ad un notevole miglioramento della situazione per i motivi che abbiamo sopra spiegato. Secondo gli atti, senza tener conto dell’intervento, l’assicurato rimane abile al lavoro al 100%.</i>” (doc. 124).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con referto del 19 luglio 2023, il dott. __________ ha riferito che il nervo peroneo presenta “<i>un recupero in corso con miglioramento della FE di TA (da 3/5 a 4/5) EPA ed ECD (ora 3/5). Migliorato il carico complessivo e la dinamica deambulatoria, con miglioramento del dolore rachideo. Permane la lesione del muscolo bicipite femorale con dolore alla palpazione della sua inserzione ed instabilità del ginocchio in varo. Necessità di ulteriore trattamento riabilitativo per compensare tale instabilità ed eventuale valutazione ortopedica.</i>” (doc. A 5). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In corso di causa, l’assicuratore convenuto ha prodotto l’apprezzamento 17 agosto 2023 sottoscritto dai dottori __________ e __________, del seguente contenuto:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>In risposta a questo documento [si tratta del rapporto 19 luglio 2023 del dott. __________, n.d.r.], non trovo nessuna informazione che potrebbe farci cambiare la nostra presa di posizione. Specialmente non trovo nessuna elettrofisiologia o altri esami obiettivi. Nella citazione della lettera sono descritte solo osservazioni soggettive, invece la nostra consultazione bidisciplinare si fonda su una valutazione neurologica clinica approfondita con elettrofisiologia. È descritto dopo la neurolisi un miglioramento del carico complessivo e la dinamica dembulatoria senza dati oggettivi. Ho guardato ancora una volta il rapporto operatorio. È descritto che il nervo era aderente da tessuto cicatriziale. Lo stato attuale del nervo comunque non è descritto, per esempio non sono descritte eventuali stenosi o discolorazioni. Quindi sarebbe da assumere che il nervo era a posto come descritto nella risonanza magnetica.” (doc. V 1)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel corso del mese di novembre 2023, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, al quale ha chiesto di prendere posizione sui rapporti agli atti dei dottori __________ e __________ (doc. XIII).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Questo in particolare il tenore della sua risposta del 15 novembre 2023:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Per quel che riguarda quanto indicato dal Dr. __________ nel rapporto del 19 luglio 2023 in cui attesta un miglioramento dei deficit motori interessanti i muscoli tibiale anteriore (TA), estensore proprio dell’alluce (EPA) ed estensore comune delle dita (ECD) faccio notare che nel suo rapporto del 07.10.2022 scriveva “al carico il paziente non è in grado di esercitare l’appoggio completo sul piede destro non tanto per il deficit stenico, ma per l’accorciamento fascio tendineo surale …”: anche il dottor __________ dunque sembrava non avere un deficit motorio (stenico) ma piuttosto un problema legato all’accorciamento del fascio tendineo. Vi è dunque una certa discrepanza tra questi due dati clinici. Anche da parte mia avevo comunque ritenuto che non vi fossero deficit motori oggettivi gravi e chiaramente documentati. Ciò non toglie che l’esame elettroneurografico mostrava un persistente lieve deficit della conduzione motoria e in questo senso avevo concluso che un lieve danno nervoso motorio fosse ancora presente. </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Avevo inoltre osservato che il processo cicatriziale poteva contribuire a determinare i sintomi e dolori con una possibile persistente irritazione nervosa. Tutto ciò corrisponde in generale anche a quanto scritto dal Dr. __________. Non posso condividere invece l’affermazione che vi fosse un “continuo peggioramento clinico” poiché questo non era stato documentato, vi era piuttosto una persistenza di sintomi irritativi a livello del nervo. Per quel che riguarda invece l’indicazione all’intervento chirurgico osservo unicamente che da parte della CO 1 era stata richiesta unicamente una valutazione clinica ed elettrofisiologica, non mi era stato richiesto un parere concernente la necessità di ulteriori trattamenti. In tutti i casi l’indicazione operatoria non è di competenza primaria neurologica ma del chirurgo che decide in tal senso.” (doc. XIV)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Chiamati dall’amministrazione a pronunciarsi sulle considerazioni enunciate dal dott. __________, i dottori __________ e __________ hanno in sostanza confermato le loro precedenti valutazioni, ribadendo quindi che non vi sarebbe stato un’indicazione medica a praticare il noto intervento (cfr. doc. XVIII 1 e doc. XVIII 2). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Da parte sua, il medico curante dell’assicurato, dott. __________, ha segnatamente denunciato <i>“… il fatto che si sia sottovalutato e operato superficialmente a favore del paziente, come volte accade in queste situazioni.”</i> (doc. XIX 4). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. <span>2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, <i>in</i> BJM 1989, p. 30ss.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span>Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)<a id="_Hlt492955073"></a>, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, <a id="_Hlt492957503"></a>compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. </p> <p class="MsoNormal"> Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.</p> <p class="MsoNormal"><span> </span>In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati). </p> <p class="MsoNormal"> <span>Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, </span>determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. <span>SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; </span>DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti). </p> <p class="MsoNormal"> L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"><span> È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. </span>Chiamato ora a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, il TCA <i>non</i> ritiene di poter senz’altro concludere che i disturbi denunciati dall’assicurato, di per sé riconosciuti in nesso causale naturale con l’evento infortunistico dell’agosto 2021, non giustificavano l’intervento chirurgico praticato in data 17 aprile 2023 e, in ultima analisi, che la ricaduta poteva essere dichiarata chiusa già a contare dall’11 marzo 2023. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In questo senso, occorre in primo luogo rilevare come anche il neurologo consultato dall’amministrazione, interpellato in corso di causa, abbia ammesso che la sintomatologia riferita dall’insorgente poteva essere ricondotta a un’irritazione nervosa determinata dal processo cicatriziale (cfr. doc. XIV). In occasione del succitato intervento, il dott. __________ ha in effetti refertato la presenza di un nervo peroneo avvolto da tessuto cicatriziale e ha quindi proceduto alla sua liberazione (cfr. doc. A 8). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> D’altro canto, va constatato che la valutazione dei medici fiduciari dell’CO 1, in base alla quale i disturbi presentati dal ricorrente non erano tali da rendere necessaria un’operazione, risulta di fatto smentita dal medico curante specialista, il quale ha invece ritenuto indicato intervenire chirurgicamente. </p> <p class="R1"> Ora, questa Corte non dispone delle conoscenze mediche necessarie per decidere con cognizione di causa a favore dell’una o dell’altra delle due posizioni. </p> <p class="R1"> È inoltre utile sottolineare che il dott. __________ non è stato interpellato a proposito dell’indicazione a sottoporre l’assicurato a un intervento chirurgico e che del resto non sarebbe nemmeno stato di sua primaria competenza pronunciarsi su tale aspetto (doc. XIV). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Oltre a ciò, non può neppure essere ignorato che dai referti del neurologo e neurochirurgo dott. __________ si evince che RI 1 presenterebbe pure una lesione del tendine distale del muscolo bicipite femorale (cfr. doc. A 9: “<i>Presenta di deficit completo del bicipite femorale per sezione traumatica del tendine distale</i>” e doc. A 5: “<i>Permane la lesione del muscolo bicipite femorale con dolore alla palpazione della sua inserzione ed instabilità del ginocchio in varo.</i>”). Del resto, anche lo specialista in ortopedia e traumatologia dott. __________, consultato dall’insorgente il 30 agosto 2023, ha diagnosticato dei postumi di una lesione neuro-<i>muscolare</i> del ginocchio destro con instabilità laterale (cfr. doc. B). </p> <p class="R1"> Dagli atti non risulta che i medici fiduciari dell’CO 1 abbiano sufficientemente approfondito tale aspetto. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_418/2022 del 1° marzo 2023 consid. 3.1.2 e riferimento ivi citato).</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni: </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (</span><a href="http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=soz&amp;query_words=9C_243%2F2010&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F136-V-376%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page376"><span>BGE 136 V 376</span></a><span> E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (</span><a href="http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=soz&amp;query_words=9C_243%2F2010&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F131-V-407%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page407"><span>BGE 131 V 407</span></a><span> E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. </span><span>Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” </span><span>(DTF 137 V 263-265)</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque <i>successiva</i> a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da <i>medici di fiducia</i>, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’<i>assicuratore LAINF </i>(e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span><span>Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. </span>4.1).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Infine, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021 succitata consid. 4.6). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che la decisione impugnata non si fonda su una perizia amministrativa esterna ex art. 44 LPGA. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> P<span>er le ragioni già diffusamente esposte al considerando </span>2.8.<span>, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare se l’intervento del </span>17 aprile 2023 era indicato dal profilo medico e se l’assicuratore resistente era legittimato a dichiarare estinto dall’11 marzo 2023 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dalla ricaduta del giugno 2022<span>. Quindi, tenuto conto delle risultanze del complemento istruttorio, l’CO 1 definirà nuovamente il proprio obbligo a prestazioni dal profilo temporale e materiale. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.10. </span>Visto l’esito del ricorso, l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentato da un patronato, l’importo fr. 1'200 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili. </p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.11. </span>L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e <i>gratuita per le parti</i>; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f<sup>bis</sup> LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso è <b>accolto</b> ai sensi dei considerandi.</p> <p class="R1"> § La decisione su opposizione impugnata è annullata.</p> <p class="MsoNormal"> §§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.</p> <p class="R1"> L’CO 1 verserà all’assicurato, patrocinato da un patronato, l’importo di fr. 1'200 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario di Camera</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>