B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-2586/2021 U r t e i l v o m 3 0 . S e p t e m b e r 2 0 2 4 Besetzung Richter Beat Weber (Vorsitz), Richterin Caroline Gehring, Richter Christoph Rohrer, Gerichtsschreiberin Tanja Jaenke. Parteien A._______ AG, vertreten durch Dr. Christoph Willi, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand SL, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (B._______ OralFlüssig); Verfügung des BAG vom 16. April 2021. C-2586/2021 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend Zulassungsinhaberin) ist Inhaberin der Zulassung der seit (…) in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen ( nachfolgend Spezialitätenliste oder SL) aufgeführten Präparate B._______ Lösung zum Einnehmen [vor- mals: Tropfen] (…) E/ml (…) ml zur Prophylaxe und B._______ Lösung zum Einnehmen [vormals: Tropfen] (…) E/ml (…) ml zur Therapie (B._______ OralFlüssig; vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024; beide zusammen nachfolgend B._______). B._______ enthält den Wirkstoff C._______ (D._______) und wird gemäss der von der Zulassungsinhaberin im Mai 2021 eingereichten Fachinformation zur Pro- phylaxe der E._______ und F._______, der Behandlung aller Formen und Stadien der E._______, der Therapie der F._______, der chronischen G._______ sowie der D._______-Substitution in Perioden starken Wachs- tums, in der Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt (vgl. Akten im Be- schwerdeverfahren [BVGer-act.] 1 Beilage 14). Der Vollständigkeit halber wird darauf hingewiesen, dass zwischenzeitlich die Fachinformationen da- hingehend angepasst wurden, als B._______ jeweils zur Prophylaxe und Therapie von E._______ und F._______, zur Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei ansonsten Gesunden ohne Resorptionsstörung sowie eines D._______-Mangels bei Patienten mit Ma- labsorption, zur D._______-Substitution in Schwangerschaft und Stillzeit, zur Therapie bei nachgewiesenem D._______-Mangel sowie zur Therapie der chronischen G._______, wenn Kontraindikationen für D._______ Ana- loga (wie H._______) vorliegen oder diese nicht verfügbar sind, eingesetzt wird (vgl. BVGer-act. 38 Beilage 2; vgl. auch Produkt- und Fachinformation zu B._______, abrufbar unter www.compendium.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). B. B.a Mit Rundschreiben vom 2. Dezember 2019 informierte das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend BAG oder Vorinstanz) die Zulassungsinhabe- rin über die Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020 betreffend B._______ OralFlüssig. Der Zulas- sungsinhaberin wurde Gelegenheit gegeben, bis zum 17. Februar 2020 in der vom BAG zur Verfügung gestellten Internet -Applikation Angaben zum Beleg der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erfas- sen, wobei die Überprüfung der Kriterien jeweils separat erfolge (vgl. Akten C-2586/2021 Seite 3 der Vorinstanz [BAG -act.] 1 S. 4 «Sachverhalt»; vgl. auch unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Leistungen und Tarife > Arzneimit- tel > Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre > Aktuelle Mit- teilungen des BAG zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre von Arzneimitteln > Rundschreiben vom 2. Dezember 2019, zuletzt besucht am 16. August 2024). B.b B.b.a Am 10. Februar 2020 teilte die Zulassungsinhaberin dem BAG in der Internet-Applikation mit, zur Zweckmässigkeit würden keine neuen Daten vorliegen, die im Zusammenhang mit der Preisüberprüfung 2020 neu zu berücksichtigen seien. Es bestehe weiterhin ein medizinischer Bedarf (BAG-act. 9). B.b.b Das BAG hielt in der Rückmeldung vom 19. August 2020 fest, dass es die D._______-Präparate nur in Verbindung mit einer Limitierung wei- terhin als zweckmässig erachte. Art. 12(…) der Krankenpflege-Leistungs- verordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) bestimme, welche Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten ü ber die obligatori- sche Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet würden. Demnach über- nehme die OKP die Kosten für eine D._______-Gabe zur E._______-Pro- phylaxe (…). Eine Vergütung der D._______-Präparate zur Prophylaxe über die Regelung der KLV hinaus sei nicht zulässig. B._______ solle da- her folgendermassen limitiert werden: «Prophylaxe einer E._______ (…), Therapie einer E._______ oder F.________ und Therapie bei chronischer G._______» (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 1 f.). B.b.c Diesbezüglich führte die Zulassungsinhaberin am 31. August 2020 aus, die einschränkende Beurteilung der Zweckmässigkeit des BAG er- scheine neu und weiche von der etablierten Praxis ab. Zur Begründung werde auf die Neuaufnahmen von I._______ per (…) und J._______ per (…) verwiesen. Beide Arzneimittel seien ohne eine derartige Limitatio als zweckmässig erachtet worden. Die Praxisänderung lasse sich nicht mit Art. 12(…) KLV begründen. Diese Bestimmung sei schon bei der Aufnahme und der erneuten Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr (…) in Kraft gewesen. Weiter sei die Notwendigkeit einer ausreichenden D._______-Versorgung medizinisch anerkannt. Sie entspreche den aktu- ellen Empfehlungen des BAG und sei in der wissenschaftlichen Literatur anerkannt. Ohnehin erfolge die Praxisänderung ohne Vorankündigung und nicht in grundsätzlicher Weise. Die Zulassungsinhaberin bestehe deshalb C-2586/2021 Seite 4 auf einer Gleichbehandlung mit den D._______-Präparaten anderer Anbie- ter. Eine allfällige Ungleichbehandlung lasse sich auch nicht mit der unter- schiedlichen Formulierung der Fachinformation der verschiedenen D._______-Präparate begründen, da alle Präparate den gleichen Wirkstoff C._______ enthalten würden. Rein vorsorglich werde darüber informiert, dass noch in diesem Jahr eine Anpassung der Fachinformation beantragt werde (BAG-act. 10). B.b.d In der zweiten Rückmeldung vom 26. Januar 2021 legte das BAG dar, es stelle mit der geplanten Limitationsanpassung nicht die generelle Zweckmässigkeit der prophylaktischen Anwendung von D._______-Präpa- raten in Frage, sondern beabsichtige lediglich , die vergütungspflichtigen Indikationen in der Limitation abzubilden. Prophylaktische Massnahmen zur Prävention müssten grundsätzlich nur dann durch die OKP vergütet werden, wenn diese in Art. 12 KLV aufgeführt seien. Nicht aufgeführte Massnahmen (Arzneimittel, Impfungen, Untersuchungen etc.) seien nicht rückerstattungspflichtig und würden zu Lasten des Leistungsnehmers fal- len. Unter Art. 12(…) KLV sei für D._______ lediglich die Prophylaxe der E._______ (…) aufgeführt. Folglich sei nur die D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe (…) kassenpflichtig und werde daher als einzige prophylaktische Anwendung in die Limitation aufgenommen. Auch wenn Art. 12(…) KLV bereits bei der letzten Überprüfung und den Neuaufnah- men von J._______ und I._______ bekannt gewesen sei, habe das BAG vorliegend seine diesbezügliche Praxis nicht geändert, sondern lediglich die Zweckmässigkeit der D._______-Präparate neu beurteilt. Der Um- stand, dass die Zweckmässigkeit von D._______-Präparaten heute anders beurteilt werde als bei der Aufnahme in die SL und/oder der letzten Über- prüfung, bedeute keine Praxisänderung. Im Überprüfungsjahr 2020 wür- den alle D._______-Präparate gleichermassen überprüft. Die Anpassung der Limitation folge dem Grundsatz der Gleichbehandlung. Die zwischen- zeitlich neu aufgenommenen D._______-Präparate K._______ und L._______ seien bereits mit entsprechender Limitierung auf die vergü- tungspflichtigen Indikationen in die SL aufgenommen worden. Das BAG beabsichtige weiterhin aus den aufgeführten Gründen, B._______ folgen- dermassen zu limitieren: «Prophylaxe einer E._______ (…), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______.» (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 2 f.). B.b.e Die Zulassungsinhaberin teilte dem BAG in ihrer Stellungnahme vom 8. Februar 2021 im Wesentlichen mit, in der Praxis weiche die vorgeschla- gene Limitation für B._______ von derjenigen für K._______ und C-2586/2021 Seite 5 L._______ ab. Die vorgeschlagenen Limitatio des BAG für B._______ stelle einen klaren Nachteil für B._______ dar, da es die Therapie eines D._______-Mangels ausschliesse. Somit entstehe der Eindruck, dass nicht alle D._______-Präparate therapeutisch gleichwertig seien. Obwohl D._______-Monopräparate alle aus dem gleichen Wirkstoff C._______ be- stehen und dem Erhalt beziehungsweise der Wiederherstellung eines ge- sunden D._______-Spiegels dienen würden. Diese Unterschiede verursa- che das BAG mit der Übernahme der Wortlaute der Fachinformation , ob- wohl die Präparate a us historischen und regulatorischen Gründen (BWS versus Standar dzulassung) unterschiedliche Wortlaute in der Indikation hätten. Auch seien die Wortlaute zwischen den Rubriken Indikation und Dosierung nicht immer identisch (beispielsweise beim Präparat J._______). Dazu sei zu ergänzen, dass eine Anpassung der Rubrik Indi- kation in der Fachinformation von B._______ beim Schweizerischen Heil- mittelinstitut (nachfolgend Swissmedic) in Bearbeitung sei, um den Wort- laut der Indikation an denjenigen der anderen D._______-Präparate anzu- gleichen. Damit wäre die Therapie bei nachgewiesenem schwerem D._______-Mangel [M._______-Konzentrationen {…}] explizit aufgeführt. Ein Gesuch um eine Anpassung der Rubrik Indikation bei Swissmedic könne aber 15 Monate dauern. Sollte das BAG weiterhin auf die Einführung einer Limitatio bestehen, bestehe die Zulassungsinhaberin darauf, dass der Wortlaut der Limitatio für alle D._______-Präparate – die in Form einer Lösung zum Einnehmen seien und die gleich dosiert werden könnten – identisch sei (BAG-act. 11). B.b.f Das BAG hielt in der dritten Rückmeldung vom 17. März 2021 fest, es beabsichtige nicht, die Limitierung aufgrund des laufenden Gesuchs zur Indikationserweiterung von B._______ aufzuschieben. Auch wäre eine Er- weiterung der geplanten Limitation von B._______ um die Indikation «The- rapie bei nachgewiesenem schwerem D._______-Mangel» nicht zulässig, da B._______ für diese Indikation (noch) nicht von der Swissmedic zuge- lassen sei. Die Zulassungsinhaberin habe nach Abschluss des Gesuchs und der Zulassung der neuen Indikation die Möglichkeit , ein Gesuch um Änderung einer Limitation gemäss Ziffer B.8 des Handbuches betreffend die Spezialitätenliste (SL) vom 1. Mai 2017 (nachfolgend SL-Handbuch) einzureichen. Das BAG halte entsprechend weiterhin an der Limitierung der D._______-Präparate gemäss Indikationstext fest. Die Begr ündung, auf deren Basis die Limitierung im Zug der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erfolge, stelle – wie bereits erwähnt – die nach Art. 12(…) (recte: Art. 12[…]) KLV eingeschränkte Möglichkeit der Vergü- tung von D._______-Präparaten zur Prophylaxe dar. Die geplante C-2586/2021 Seite 6 Limitierung bilde folglich lediglich ab, welche Anwendungen von Gesetzes wegen kassenpflichtig seien und welche Anwendungen nicht der Kassen- pflicht unterliegen würden. Entsprechend halte das BAG an der beabsich- tigten Limitierung von B._______ fest: «Prophylaxe einer E._______ (…), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______». Das BAG habe zudem verschiedene Varianten geprüft, wie die Gleichbehandlung aller betroffener Zulassungsinhaberinnen sicherge- stellt werden könne, wenn einzelne Zulassungsinhaberinnen die vorgese- hene Limitierung akzeptierten und eine andere Zulassungsinhaberin das Rechtsmittel gegen die verfügte Limitierung erhebe. Um eine allfällige Un- gleichbehandlung einzelner Zulassungsinhaberinnen zu vermeiden, beab- sichtige das BAG, B._______ erst dann zu limitieren, wenn alle Verfügun- gen, die die Limitierung der D._______-Präparate vorsehen würden, rechtskräftig seien. Sollte also eine Zulassungsinhaberin eines D._______- Präparates gegen die Verfügung des BAG Beschwerde erheben, werde das BAG alle anderen D._______-Präparate erst limitieren, wenn das Bun- desverwaltungsgericht und allenfalls das Bundesgericht den Sachverhalt beurteilt hätten. Das BAG informiere die Zulassungsinhaberin nach Erlass der Verfügung sobald als möglich, ob die Limitierung per 1. Juni 2021 um- gesetzt werde oder nicht (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 3 f.). B.c B.c.a Mit Eingabe vom 17. Februar 2020 brachte die Zulassungsinhaberin zur Wirtschaftlichkeit vor, der durchzuführende therap eutische Querver- gleich (TQV) für B._______ sei mit den Arzneimitteln N._______ (…) ml ([…] E/ml), O._______ (…) Tbl ( […] E/Tablet) und J._______ (…) ml ([…] E/ml) durchzuführen. Im Vergleich zum TQV von 2017 werde neu das Präparat J._______, welches erst seit (…) in die SL aufgenommen worden sei, miteinbezogen. Für den TQV werde die Therapie-Dosisstärke ([…] ml mit […] ml Graduierung) berücksichtigt und der TQV basiere auf den Ta- gestherapiekosten unter Berücksichtigung der Erhaltungsdosis der Thera- pie für F._______. Für B._______ sei zudem – gemäss Aufnahme in die SL und der Überprüfung im Jahr 2017 – gegenüber dem Vergleichspräpa- rat N._______ ein Innovationszuschlag von 5 % zu berücksichtigen. Auf dieser Basis ergebe sich ein TQV-Niveau von Fr. (…) (BAG-act. 2). B.c.b In der ersten Rückmeldung vom 3. Juni 2020 zum TQV führte das BAG aus, es stimme der Wahl der Hauptindikation «Therapie der F._______» nicht zu. Das BAG erachte vielmehr die Prophylaxe der E._______ (…) (gemäss Art. 12[…] KLV) als Hauptindik ation für C-2586/2021 Seite 7 B._______. I._______ Tabletten dürften gemäss Fachinformation (…) nicht angewendet werden und würden daher als Therapiealternative zu B._______ zur E._______-Prophylaxe (…) aus dem TQV ausgeschlossen. Das BAG führe den TQV mit N._______ Tropfen und J._______ als Ver- gleichsarzneimittel durch und berücksichtige die Packung zu (…) ml zur Prophylaxe, anstelle der durch die Zulassungsinhaberin gewählten Pa- ckung zu (…) ml zur Therapie. Der Innovationszuschlag von 5 % gegen- über N._______ Tropfen, aufgrund der angebotenen (…), werde erneut ge- währt. Für B._______ (…) E/ml (…) ml resultiere damit ein TQV -Niveau von Fr. (…) (BAG-act. 3). B.c.c Die Zulassungsinhaberin teilte in ihrer Stellungnahme vom 22. Juni 2020 zum TQV mit, die Berechnung anhand der (…) ml Flasche – wie vom BAG vorgenommen – zu übernehmen, da der Preis der Dosierungen linear sei. Auch die vom BAG zurückgewiesene Therapie der F._______ als Hauptindikation nehme die Zulassungsinhaberin an, da keine Zahlen be- kannt seien. Unter Berücksichtigung der t herapeutischen Äquivalenz (1 I.E. C._______ = 1 I.E. C._______) und mit den Vergleichsarzneimitteln N._______ Tropfen, O._______ Tabletten und J._______ ergebe sich ein TQV-Niveau von Fr. (…) für B._______ (…) E/ml (…) ml (BAG-act. 4). B.c.d In der zweiten Rückmeldung vom 31. Juli 2020 führte das BAG zum TQV aus, es lehne die Wahl der Indikation « D._______-Mangel» als Hauptindikation ab. Die Angaben der Zulassungsinhaberin würden nicht konkretisieren, ob es sich hierbei um eine Prophylaxe oder eine therapeu- tische Anwendung handle. Gemäss Indikationstext sei B._______ nicht für die Indikation « D._______-Mangel» indiziert. Gemäss den Informationen des Bundesamtes für Statistik seien in den letzten Jahren rund 87'000 (…). Demgegenüber würden die etwa 3.7 % (…) stehen, welche gemäss der Studie «(…)» an F._______ leiden würden. Für die Schweiz entspreche dies einer niedrigeren Prävalenz mit ungefähr 59'000 Betroffenen im Ver- gleich zu den durchschnittlich 87'000 (…) pro Jahr. Das BAG halte weiter- hin an einem TQV in der Hauptindikation «Prophylaxe der E._______ (…)» fest, weshalb O._______ Tabletten, welches für (…) nicht indiziert sei, als Vergleichspräparat ausgeschlossen werde. Es halte somit weiterhin am vorgeschlagenen TQV und dem berechneten TQV-Preis für B._______ (…) ml von Fr. (…) fest (BAG-act. 5 S. 2 f.). B.c.e Die Zulassungsinhaberin hielt in ihrer Stellungnahme vom 28. Au- gust 2020 zum TQV an der Hauptindikation «Therapie eines D._______- Mangels» beziehungsweise Prophylaxe der E._______ und F._______ C-2586/2021 Seite 8 (bei nachgewiesenem Mangel) fest. Bei den Überprüfungen der Aufnah- mebedingungen im Jahr 2017 sei auch das BAG von der therapeutischen Äquivalenz von B._______, O._______, N._______ und J._______ ausge- gangen. Es seien keine sachlichen Gründe erkennbar, wonach die Haupt- indikation im Jahr 2020 neu als «Prophylaxe der E._______ (…)» zu defi- nieren wäre. Weiter führte die Zulassungsinhaberin aus, der Fachinforma- tion zu O._______ Tabletten sei in Bezug auf das Anwendungsgebiet keine Ausnahme für (…) zu en tnehmen. Lediglich unter «Dosierung/Anwen- dung» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahme» werde aufgrund der (…)-Gefahr darauf hingewiesen, dass O._______ Tabletten bei (…) nicht angewendet werden dürfte. Der Gefahr einer (…) könne jedoch durch (…) begegnet werden, wofür kein Anwendungsausschluss für (…) bestehe. Es ergebe sich somit ein – aufgrund des Einbezugs des Innovationszuschla- ges – korrigiertes TQV-Niveau von Fr. (…) für B._______ (…) E/ml (…) ml (BAG-act. 6). B.c.f Demgegenüber stellte sich das BAG in der dritten Rückmeldung vom 17. März 2021 auf den Standpunkt, lediglich die folgenden Indikationen kä- men als Hauptindikation überhaupt in Frage: E._______-Prophylaxe (…), Behandlung aller Formen und Stadien der E._______, Therapie der F._______ und zur therap eutischen Anwendung bei chronischer G._______. Gemäss SL-Handbuch werde bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation sei diejenige Indika- tion, für die das Arzneimittel gemäss Prävalenzzahlen am meisten einge- setzt werden könne. Das BAG erachte aufgrund der in der zweiten Rück- meldung aufgeführten Prävalenzzahlen weiterhin die «E._______-Prophy- laxe (…)» als Hauptindikation für B._______. Hinsichtlich O._______ Tab- letten wies das BAG darauf hin, dass sich aus der Fachinformation klar ergebe, dass diese bei (…) nicht angewendet werden dürfte. Weiter ent- halte die Fachinformation keine Angabe zur Dosierung bei (…) («Die in der Schweiz zur Pro phylaxe eines D._______-Mangels empfohlene tägliche Supplementierung ist wie folgt: […]: […] IE; […]: […] IE; […]: […] IE»), was ein weiterer Hinweis darauf sei, dass die Tabletten nicht zur Anwendung bei der E._______-Prophylaxe (…) geeignet seien oder angewendet wer- den sollten. Ein unterschiedlicher Einsatz zweier Arzneimittel stelle nach ständiger Praxis des BAG sodann ein wesentliches Ausschlusskriterium für den TQV dar. Das BAG habe vorliegend seine diesbezügliche Praxis nicht geändert, sondern lediglich den TQV von B._______ neu beurteilt. Der Um- stand, dass der TQV von B._______ heute anders beurteilt werde als bei der letzten Überprüfung, bedeute keine Praxisänderung. Wie die C-2586/2021 Seite 9 Zulassungsinhaberin zutreffend festhalte, sei der TQV bei der letzten Über- prüfung von B._______ mit O._______ durchgeführt worden. Der TQV sei bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen grundsätzlich gleich durchzuführen wie bei der Aufnahme in die SL. Bei der letzten Überprüfung seien vorliegend jedoch bei der Bestimmung der Hau ptindikation keine Prävalenzzahlen herangezogen worden, obwohl diese schon damals hät- ten berücksichtigt werden müssen. Insofern liege hier eine ursprüngliche Fehlerhaftigkeit vor. Das BAG habe dieses Versehen nun im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre festgestellt und be- hebe es. Es müsse dem BAG möglich sein, im Rahmen der periodischen Überprüfung die Aufnahmebedingungen neu zu evaluieren und dabei zu einem anderen Ergebnis zu kommen, sofern sachlich nachvollziehbare Gründe vorliegen würden, was vorliegend der Fall sei. Das BAG berechne aus den dargelegten Gründen weiterhin einen TQV -Preis von Fr. (…) für B._______ (…) ml. (BAG-act. 7 S. 3 ff.). Im Nachtrag zur dritten Rückmeldung vom 18. März 2021 ergänzte das BAG auf Nachfrage der Zulassungsinhaberin hin, dass der Innovationszu- schlag von 5 % aufgrund der angebotenen (…) zugesprochen worden sei. J._______ enthalte wie B._______ ebenfalls eine (…), daher könne der Innovationszuschlag lediglich gegenüber N._______ Tropfen ohne (…) geltend gemacht werden, jedoch nicht gegenüber J._______. Der berech- nete TQV ohne Innovationszuschlag gegenüber J._______ sei somit kor- rekt. Die Rückmeldung des BAG vom 17. März 2021 behalte somit ihre Gültigkeit (BAG-act. 8 S. 5 f.). B.d Schliesslich ordnete das BAG mit Verfügung vom 16. April 2021 wie angekündigt die Preissenkung sowie die Limitierung von B._______ an. Es wurde folgendes Verfügungsdispositiv erlassen (BAG -act. 1 = BVGer - act. 1 Beilage 1): «1. Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels werden per 1. Juni 2021 wie folgt festgesetzt: Arzneimittel PP [CHF] neu B._______ Tropfen (…) E/ml (neu) (…) ml zur Pro- phylaxe (…) B._______ Tropfen (…) E/ml (neu) (…) ml zur Therapie (…) C-2586/2021 Seite 10 2. Das rubrizierte Arzneimittel wird per 1. Juni 2021 wie folgt limitiert: «Prophylaxe einer E._______ (…), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______.» 3. Die Umsetzung der unter Ziffer 1 [recte: Ziffer 2] genannten Limitierung wird aufgeschoben, wenn bis zum 1. Juni 2021 nicht sämtliche Verfügungen des BAG betreffend die Limitierung der D._______-Präparate in Rechtskraft er- wachsen sind. Diesfalls hat die betreffende Limitierung Geltung ab dem 1. Tag des nächsten Monats nach Eintritt der Rechtskraft der letzten noch nicht rechts- kräftigen Verfügung des BAG betreffend die D._______-Präparate, sofern das BAG bis am 15. des Monats des Eintritts der Rechtskraft von dieser Kenntnis erlangt hat. 4. Die Ziffern 1 und 2 werden im Bulletin des BAG veröffentlicht. Die Veröffentli- chung von Ziffer 2 erfolgt im Monat der Limitationsanpassung in der Spezialitä- tenliste. 5. Die Verfügung wird der A._______ AG eröffnet.» C. C.a Mit Schreiben vom 31. Mai 2021 informierte Rechtsanwalt Christoph Willi, in jenem Zeitpunkt Anwalt in der Kanzlei Streichenberg und Partner, das Bundesverwaltungsgericht darüber, dass er am 17. Mai 2021 für die Zulassungsinhaberin eine Beschwerde gegen die Verfügung des BAG vom 16. April 2021 per Einschreiben an das Gericht verschickt habe. Allerdings sei er am 31. Mai 2021 von der Post darüber informiert worden, dass die fristgerecht bei der Post eingereichte Beschwerde vom 17. Mai 2021 nicht habe zugestellt werden können, da sie verschollen sei. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Bundesverwaltungsgericht reiche er nun die Be- schwerde erneut ein. Gleichzeitig reichte er insbesonder e eine Kopie des Einschreibebüchleins mit dem Poststempel, eine Kopie des Briefumschla- ges mit der Sendungsnummer (…) sowie den E-Mail-Verkehr im Zeitraum vom 26. bis 31. Mai 2021 mit dem BAG und der Post CH AG als Beweise ein (BVGer-act. ad1). In der Beschwerde, welche vom 17. Mai 2021 datiert, liess die Zulassungs- inhaberin (nachfolgend: Beschwerdeführerin) die folgenden Rechtsbegeh- ren stellen (BVGer-act. 1): «1. Die Verfügung des BAG vom 16. April 2021 sei aufzuheben. 2. Der Publikumspreis sei zu bestätigen: C-2586/2021 Seite 11 - B._______ Tropfen (…) I.E./ml (…) ml zur Prophylaxe zu CHF (…) - B._______ Tropfen (…) I.E./ml (…) ml zur Therapie zu CHF (…) 3. Von der Anordnung einer Limitation sei abzusehen. 4. Eventuell sei der Eintritt der Limitation aufzuschieben, bis Swissmedic das Ver- fahren um Änderung des Anwendungsgebietes für B._______ rechtskräftig ab- geschlossen hat. 5. Eventuell sei das Verfahren an das BAG zurückzuweisen. 6. Unter Kosten und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Bundes.» Zur Begründung liess sie im Wesentlichen vorbringen, der von der Vor - instanz vorgenommene TQV sei rechtsfehlerhaft durchgeführt worden und die Vorinstanz habe diesbezüglich eine unzulässige Praxisänderung vor- genommen. Weiter habe die Vorinstanz mit der Anordnung einer Limitation für B._______ Treu und Glauben verletzt, weil der Beschwerdeführerin keine angemessene Übergangsfrist eingeräumt worden sei. C.b Am 2. Juni 2021 bestätigte d as Bundesverwaltungsgericht dem Rechtsvertreter den Eingang der Beschwerde und die Einschreibung des Verfahrens unter der Nummer C-2586/2021 (BVGer-act. 3). C.c Der mit Zwischenverfügung vom 8. Juni 2021 bei der Beschwerdefüh- rerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.– ging am 16. Juni 2021 bei der Gerichtskasse ein (vgl. BVGer-act. 6; 8). C.d Mit Vernehmlassung vom 28. Oktober 2021 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolge zu Lasten der Be- schwerdeführerin (BVGer-act. 14). C.e In ihrer Replik vom 21. Januar 2022 liess die Beschwerdeführerin den Antrag stellen, die Beschwerde vom 17. Mai 2021 sei vollumfänglich gut- zuheissen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (BVGer-act. 18). C.f Mit Eingabe vom 29. März 2022 verzichtete die Vorinstanz schliesslich auf eine weitere Stellungnahme und verwies auf ihre Verfügung vom 16. April 2021 und Vernehmlassung vom 28. Oktober 2021 (BVGer - act. 22). C.g Der Instruktionsrichter schloss den Schriftenwechsel – vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen – am 30. März 2022 ab (BVGer-act. 23). C-2586/2021 Seite 12 C.h In der Folge reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin am 1. April 2022 eine Kostennote ein (BVGer-act. 24). C.i Mit Verfügung vom 17. April 2024 gab der Instruktionsrichter den Par- teien vor dem Hintergrund der zwischenzeitlich erfolgten Indikationsände- rung von B._______ Gelegenheit, sich (erneut) zur Zweckmässig keit und gegebenenfalls zum TQV zu äussern. Gleichzeitig wurde die Beschwerde- führerin aufgefordert mitzuteilen, wann Swissmedic die Indikationsände- rung von B._______ gutgeheissen habe. Bei der Vorinstanz wurden zudem weitere Vorakten im Zusammenhang mit der Zweckmässigkeit einverlangt (BVGer-act. 27). C.j Sowohl die Vorinstanz als auch die Beschwerdeführerin reichten in die- sem Zusammenhang jeweils am 17. Juni 2024 (Datum der Postaufgabe) eine weitere Stellungnahme mit zusätzlichen Unterlagen ein (BVGer - act. 37; 38). Mit Verfügung vom 18. Juni 2024 stellte der Instruktionsrichter die Eingaben der jeweils anderen Partei zur Kenntnisnahme zu und schloss den Schriftenwechsel erneut ab (BVGer-act. 39). D. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, so- weit erforderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kog- nition, ob die Prozessvoraussetzungen erfüllt sind und ob auf ein e Be- schwerde einzutreten ist (Art. 7 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. De- zember 1968 über das Verwaltungsverfahren [Verwaltungsverfahrensge- setz, VwVG, SR 172.021]; BVGE 2016/15 E. 1; 2014/4 E. 1.2). 1.1 Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwaltungsgericht (Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG, SR 173.32). 1.2 Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenom- men, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders be- rührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein C-2586/2021 Seite 13 schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). 1.3 Die Beschwerde ans Bundesverwaltun gsgericht ist g emäss Art. 50 Abs. 1 VwVG innerhalb von 30 Tagen nach Eröffnung der Verfügung ein- zureichen, wobei schriftliche Eingaben spätestens am letzten Tage der Frist der Behörde eingereicht oder zu deren Handen der schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Ver- tretung übergeben werden müssen (Art. 21 Abs. 1 VwVG). Die vorliegend angefochtene Verfügung datiert vom Freitag, 16. April 2021 (vgl. BAG - act. 1). Das genaue Eröffnungsdatum der erwähnten Verfügung ist in den Akten zwar nicht mittels eines Zustellnachweises belegt, jedoch wurde auf der von der Beschwerdeführerin mit der Beschwerde eingereichten Verfü- gungskopie mittels Stempel als Eingangsdatum der Montag, 19. April 2021 vermerkt (vgl. BVGer -act. 1 Beilage 1). Sofern die Beschwerdeführerin , wie von ihr mit Schreiben vom 31. Mai 2021 geltend gemacht (vgl. dazu auch oben Bst. C.a), die Beschwerde effektiv am 17. Mai 2021 der schwei- zerischen Post übergeben hat, ist die Beschwerdeerhebung – unabhängig vom Zustelldatum – zweifellos rechtzeitig innert 30 Tagen nach Eröffnung der Verfügung vom 16. April 2021 erfolgt. In diesem Zusammenhang ist Folgendes festzuhalten: Aus den eingereichten Unterlagen ergibt sich, dass die Anwaltskanzlei Streichenberg und Partner, in welcher der Rechts- vertreter der Beschwerdeführerin in diesem Zeitpunkt tätig war (vgl. auch oben Bst. C.a), am 17. Mai 2021 eine Eingabe als «PostPac Priority» mit Übergabe gegen Unterschrift unter der Sendungsnummer (…) an das Bun- desverwaltungsgericht versandt hatte, welche in der Folge von der Schwei- zerischen Post im Rahmen eines Nachforschungsauftrages der Anwalts- kanzlei nicht mehr aufgefunden werden konnte (vgl. BVGer-act. ad1 Beila- gen 2, 3, 5, 7 und 8; BVGer-act. 5). Aus diesem Grund hat die Beschwer- deführerin – nach vorgängiger telefonischer Kontaktaufnahme – mit Schreiben vom 31. Mai 2021 insbesondere eine Kopie der Beschwerde- schrift, welche vom 17. Mai 2021 datiert, mit Beilagen beim Bundesverwal- tungsgericht eingereicht (BVGer-act. ad1; 2; 4). Damit ist es der Beschwer- deführerin gelungen nachzuweisen, dass sie die Beschwerde ans Bundes- verwaltungsgericht rechtzeitig im Sinne von Art. 21 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 50 Abs. 1 VwVG eingereicht hat, weshalb – nachdem auch der Kos- tenvorschuss fristgerecht geleistet (vgl. BVGer-act. 8) und die Beschwerde als formgerecht eingereicht zu qualifizieren ist (vgl. Art. 52 VwVG) – auf die Beschwerde der Beschwerdeführerin einzutreten ist . Entsprechend wird das vorsorglich gestellte Fristwiederherstellungsge such der Beschwerde- führerin gegenstandslos. C-2586/2021 Seite 14 2. Zum Beschwerdeverfahren ist sodann Folgendes festzuhalten: 2.1 Nach den allgemeinen intertemporalen Regeln sind in verfahrensrecht- licher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung, unter Vorbehalt spezialgesetzlicher Übergangsbestimmungen haben (BGE 130 V 1 E. 3.2; vgl. auch HÄFELIN/ MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl. 2020, Rz. 296). 2.2 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 2.2.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl . BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc). 2.2.2 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spe- zialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechts- anwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum z uge- standen, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das SL-Handbuch (abrufbar unter www.bag.admin.c h > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel > Handbuch betreffend die Spezialitätenliste, in seiner (aktuellsten) Fassung vom 1. Mai 2017, zuletzt besucht am 16. August 2024) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverord- nung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis C-2586/2021 Seite 15 und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlu ng dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Jus- tizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwal- tungsgerichts [ BVGer] C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwal- tungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatz- mässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar an- wendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshil- fen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwen- dung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. BGE 145 V 289 E. 5.4.2 m.H.). Sie binden den Richter aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 m.H.). 2.3 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener d er Vorinstanz abweicht (vgl. BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.; Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2). 2.4 Im Beschwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht dürfen im Rahmen des Streitgegenstands (vgl. auch nachfolgend E. 3) neue Tatsa- chen, neue Beweismittel sowie eine neue rechtliche Begründung vorge- bracht werden. Dabei spielt es keine Rolle, zu welchem Zeitpunkt sich die Tatsachen verwirklicht haben; folglich sind sowohl echte Noven (Sachver- haltsumstände, die sich im Laufe des Rechtsmittelverfahrens zugetragen haben) als auch unechte Noven (Sachverhaltsumstände, die sich zeitlich vor dem Rechtsmittelverfahren zugetragen haben) zulässig. Dies folgt so- wohl aus dem Untersuchungsgrundsatz als auch aus dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen. Zudem hängt dies damit zusammen, dass das Bundesverwaltungsgericht seinem Entscheid grundsätzlich den- jenigen Sachverhalt zugrunde legt, wie er sich im Zeitpunkt der Entschei- dung verwirklicht hat und bewiesen ist (BVGE 2009/9 E. 3.3.1; MO- SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER/KAYSER, Prozessieren vor Bundesverwaltungs- gericht, 3. Aufl. 2022, S. 132 Rz. 2.204; HANSJÖRG SEILER, in: Wald- mann/Krauskopf [Hrsg.], Praxiskommentar Verwaltungsverfahrensgesetz, 3. Aufl. 2023, Art. 54 Rz. 19; zur Ausnahme im sozialversicherungsrechtli- chen Verfahren vgl. BGE 131 V 407 E. 2.1.2.1). C-2586/2021 Seite 16 2.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massge- bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung vom 16. April 2021 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehö- ren neben dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversi- cherung (KVG, SR 832.10; in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung) ins- besondere die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche- rung (KVV, SR 832.102; in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31; in der ab 1. April 2021 gültigen Fassung). Nicht anwendbar sind damit vorliegend insbesondere die am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Änderungen vom 30. September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]). 3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des vorliegenden Beschwerde- verfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet vorliegend die Verfügung der Vorinstanz vom 16. April 2021. Nachfolgend ist zunächst der zwischen den Parteien umstrittene Streitgegenstand zu bestimmen. 3.1 Die Ausgangslage präsentiert sich folgendermassen: 3.1.1 Mit Verfügung vom 16. April 2021 senkte die Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2020 einerseits – nach ausschliesslicher Durchführung eines TQV – den Publi- kumspreis (PP) des Arzneimittels B._______ per 1. Juni 2021 (vgl. Dispo- sitiv-Ziffer 1 der angefochtenen Verfügung [BAG-act. 1]). Andererseits ver- fügte die Vorinstanz per 1. Juni 2021 die folgende Limitierung für das Arz- neimittel B._______: «Prophylaxe einer E._______ (…), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______». Gleichzeitig schob die Vorinstanz die Umsetzung der Limitierung für den Fall, dass bis zum 1. Juni 2021 nicht sämtliche Verfügungen betreffend die Limitierung der D._______-Präparate in Rechtskraft erwachsen sein soll- ten, auf. Diesfalls habe die betreffende Limitierung Geltung ab dem 1. Tag des nächsten Monats nach Eintritt der Rechtskraft der letzten noch nicht rechtskräftigen Verfügung betreffend die D._______-Präparate, sofern die Vorinstanz bis am 15. des Monats des Eintritts der Rechtskraft von dieser C-2586/2021 Seite 17 Kenntnis erlangt habe (vgl. Dispositiv -Ziffern 2 und 3 der angefochtenen Verfügung [BAG-act. 1]; vgl. zum Ganzen auch oben Bst. B.d). 3.1.2 Aufgrund der Beschwerdeerhebung vom 17. Mai 2021 ist bislang we- der die Preissenkung noch die Limitierung für B._______ in Kraft getreten. Bereits im Verwaltungsverfahren vor der Vorinstanz und auch in ihrer Be- schwerdeschrift wies die Beschwerdeführerin darauf hin, dass sie bei Swissmedic ein Gesuch um Indikationsänderung für das Arzneimittel B._______ eingereicht habe. Sie machte überdies geltend, es sei o hne Weiteres vertretbar, den Vollzug der Limitation so lange aufzuschieben, bis Swissmedic das Änderungsgesuch geprüft und das entsprechende Verfah- ren abgeschlossen habe (vgl. BAG-act. 11; BVGer-act. 1 Rz. 46 und Bei- lage 17). Zwischenzeitlich hat Swissmedic mit Verfügung vom 22. Novem- ber 2021 insbesondere das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 18. Sep- tember 2020 um Änderung der Indikationen und um Änderung der Dosie- rungsempfehlungen des Arzneimittels B._______, Lösung zum Einneh- men, gutgeheissen (vgl. BVGer -act. 38 Beilage 1), woraufhin die Be- schwerdeführerin dem BAG am 25. Januar 2022 die Zulassung neuer In- dikationen im Sinne von Art. 65f Abs. 1 KVV gemeldet hat (vgl. BVGer - act. 37 Rz. 13; 38 Rz. 5). In der Folge hat das BAG – in einem separaten Verwaltungsverfahren – eine Überprüfung der Aufnahmebedingungen vor- genommen und der Beschwerdeführerin am 16. Mai 2022 mitgeteilt, dass es die Anforderungen an die Wirksamkeit als erfüllt erachte, nicht aber die- jenigen der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit (vgl. BVGer-act. 38 Beilage 3). 3.2 Die Verfahrensbeteiligten bringen hinsichtlich der Frage, ob die ge- stützt auf die Swissmedic -Verfügung vom 22. November 2021 geänderte Fachinformation für das Arzneimittel B._______ im vorliegenden Verfahren für die Beurteilung der am 16. April 2021 verfügten Preissenkung und Li- mitierung zu berücksichtigen ist oder nicht, insbesondere Folgendes vor: 3.2.1 Die Vorinstanz ist gemäss ihrer Stellungnahme vom 17. Juni 2024 grundsätzlich der Ansicht, dass die zwischenzeitlich neu zugelassenen In- dikationen für B._______ nicht Gegenstand der Überprüfung der Aufnah- mebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020 gewesen seien (BVGer - act. 37 Rz. 6). Hinsichtlich der strittigen Wirtschaftlichkeitsprüfung stellt sich die Vorinstanz auf den Standpunkt, dass sich ihres Erachtens vorlie- gend die Frage erübrige, ob der TQV von B._______ aufgrund der neuen, derzeit lediglich durch Swissmedic zugelassenen Indikationen, anders zu beurteilen wäre. Diese Frage sei nämlich Gegenstand eines anderen, von C-2586/2021 Seite 18 diesem Besc hwerdeverfahren nicht betroffenen Verfahrens bei der Vo- rinstanz. Im Übrigen seien für den TQV gemäss der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ohnehin die Gegebenheiten im Überprüfungs- jahr massgebend (vgl. Rz. 17 und 19). Betreffend die ebenfalls strittige Li- mitierung betont die Vorinstanz, dass die verfügte Limitierung die zum Ver- fügungszeitpunkt am 16. April 2021 durch die Swissmedic zugelassenen und kassenpflichtigen Indikationen wiedergebe. Weiter wiederholt die Vo- rinstanz, dass die erst nach erfolgter Überprüfung im Jahr 2020 bei Swiss- medic neu angemeldeten Indikationen noch nicht Gegenstand der Über- prüfung gewesen und somit auch nicht Gegenstand des vorliegenden Ver- fahrens seien (vgl. Rz. 11). 3.2.2 Demgegenüber ist die Beschwerdeführerin der Auffassung, dass die Änderung der therapeutischen Anwendung und Ergänzung um die Indika- tion «Therapie bei nachgewiesenem D._______-Mangel» für die Beurtei- lung der Hauptindikation im Rahmen des TQV von entscheidender Bedeu- tung sei (vgl. BVGer -act. 38 Rz. 8). Die beabsichtige Limitierung der Ver- fügung vom 16. April 2021 erweise sich zudem als überflüssig (vgl. Rz. 30). Im Übrigen sei an der zutreffenden Rechtsauffassung, dass das Bundes- verwaltungsgericht in seiner Beurteilung auf den aktuellen Sachverhalt ab- zustellen habe, festzuhalten (vgl. S. 8). 3.3 In rechtlicher Hinsicht sind zur Bestimmung des Anfechtungs - und Streitgegenstands die nachfolgenden Grundsätze massgebend: 3.3.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz- lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver- fügung – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils- voraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist. Streitge- genstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches – im Rahmen des durch die Verfügung bestimm- ten Anfechtungsgegenstandes – den auf Grund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. Anfechtungs - und Streitgegenstand sind danach identisch, wenn die Verwaltungsverfügung insgesamt angefochten wird; bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten – verfügungsweise festgelegten – Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs -, nicht aber zum C-2586/2021 Seite 19 Streitgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1 m.w.H.; vgl. auch MO- SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER/KAYSER, a.a.O., S. 31 f. Rz. 2.1 und S. 35 Rz. 2.8). 3.3.2 Gegenstand des Beschwerdeverfahrens kann nur sein, was Gegen- stand des erstinstanzlichen Verfahrens war oder nach richtiger Gesetzes- auslegung hätte sein sollen (KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. 2013, Rz. 687). Im Laufe des Rechtsmittelverfahrens kann sich der Streitgegenstand veren- gen beziehungsweise um nicht mehr strittige Punkte reduzieren, grund- sätzlich jedoch nicht erweitern oder inhaltlich verändern (BGE 136 II 457 E. 4.2). 3.4 Aufgrund der dargestellten Sachlage sowie der rechtlichen Grundsätze zur Bestimmung des Anfechtungs- und Streitgegenstandes gehört die zwi- schenzeitlich geänderte Fachinformation für B._______ – wie von der Vo- rinstanz zu Recht geltend gemacht – vorliegend nicht zum Anfechtungs - und damit auch nicht zum Streitgegenstand. Vielmehr ist in Übereinstim- mung mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass bei einer Indikationsän- derung für ein Arzneimittel gemäss Art. 65f Abs. 1 KVV ein separates – von der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen zu unterschei- dendes – Verwaltungsverfahren zur Überprüfung der Aufnahmebedingun- gen ausgelöst wird (vgl. dazu auch nachfo lgend E. 4.2.5). Diese Überle- gung wird im Übrigen dadurch weiter abgestützt, dass die Preisüberprüfun- gen nach den Art. 65a–65g KVV unabhängig vonein ander durchgeführt werden und mehrere Preissenkungen innerhalb eines Kalenderjahres möglich sind (vgl. Art. 66 KVV). Vorliegend ist aktenkundig, dass die Vor- instanz ein solches separates Verwaltungsverfahren eröffnet hat. Damit steht fest, dass die Vorinstanz in der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 16. April 2021 nicht verbindlich und in Form einer Verfügung zur erst im November 2021 von Swissmedic gutgeheissenen Änderung der Indika- tionen sowie der Dosierungsempfehlungen des Arzneimittels B._______ Stellung genommen hat. Damit ist vor dem Hintergrund der im Überprüfungsjahr 2020 geltenden Fachinformation für B._______ einerseits die Rechtmässigkeit der im Rah- men der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen unter dem Kriterium der Zweckmässigkeit eingeführten Limitierung für B._______ (vgl. nachfolgend E. 5) und andererseits der angeordneten Preisreduktion unter dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit (vgl. nachfolgend E. 6) zu prüfen. Unbestritten ist demgegenüber, dass B._______ wirksam ist und für dieses C-2586/2021 Seite 20 Arzneimittel eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). 4. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren re- levanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), Verordnungen (E. 4.2) – in den gemäss der Erwägung 2.1 hier anwendbaren Fassungen – und Verwal- tungsweisungen (E. 4.3) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme- bedingungen von B._______ folgende Bestimmungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krank- heit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen um- fassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimm- ten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verord- neten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wis- senschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden pe- riodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochste- hende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst güns- tigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grunds- ätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). C-2586/2021 Seite 21 4.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 4.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.2.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.2.2.1 Die Beurteilung der Wirksamkeit von allopathischen Arzneimitteln muss sich auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Art. 65a KVV). 4.2.2.2 Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wir- kung und Zusammensetzung wird nach klinisch -pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Art. 33 Abs. 1 KLV). Ent- scheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwen- dung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseiti- gung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen. Zweckmässigkeit der durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergütenden Leistung setzt deren Wirksamkeit voraus (BGE 145 V 116 E. 3.2.2; BGE 137 V 295 E. 6.2; Urteil des BGer 9C_170/2021 vom 14. Ap- ril 2021 E. 4.3). Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässig- keit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic mass- gebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen (Art. 33 Abs. 2 KLV). Weiter hat das Bundesamt die Meinungsäusserungen und Empfehlungen der beratenden Kommissionen zu berücksichtigen (BGE 137 V 295 E. 6.2 in fine). C-2586/2021 Seite 22 4.2.2.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beu rteilung der Wirtschaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen (vgl. dazu näher Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ei- nes Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Ent- wicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitäten- liste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel eine n bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quer- vergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berück- sichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV) 4.2.3 Das BAG kann die Aufnahme in die Spezialitätenliste mit Bedingun- gen und Auflagen verbinden (Art. 65 Abs. 5 KVV). Die Aufnahme kann un- ter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich ins- besondere auf die Menge oder die medizinische Indikation beziehen (Art. 73 KVV; vgl. auch Urteil des BGer 8C_523/2016 v om 27. Oktober 2016 E. 2.3; Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 25. März 2014 über die Aufnahme und Prüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste [BBl 2014 7775, 7786 f.]). Solche Limitationen sind C-2586/2021 Seite 23 Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle, nicht Formen der Leistungsra- tionierung. Sie haben ausserdem den Zweck, eine missbräuchliche Ver- wendung von Medikamenten, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, auszuschliessen oder zu minimieren (vgl. BGE 130 V 532 E. 3.1 m.H.). Wird ein Arzneimittel mit einer Limitierung in die SL aufgenommen, bedeu- tet dies, dass das Arzneimittel ausserhalb der Limitierung von der OKP grundsätzlich nicht vergütet wird (vgl. Urteil des BGer 9C_730/2015 vom 16. September 2016 E. 6.2; GÄCHTER/RÜTSCHE, Gesundheitsrecht, 5. Aufl. 2023, Rz. 962). 4.2.4 Änderungen der SL betreffend Limitierungen, Mengen oder Indikati- onen beruhen jeweils auf einer Verfügung, die der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht unterliegt (vgl. Urteil des BGer 9C_766/2008 vom 15. Juli 2009 E. 4.3; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bun- desgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 52 Rz. 38). 4.2.5 Das BAG kann nach der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezi- alitätenliste jederzeit prüfen, ob die Aufnahmebedingungen noch erfüllt sind (Art. 66a KVV). Überprüfungen, ob ein Originalpräparat die SL -Auf- nahmebedingungen (weiterhin) erfüllt, erfolgen ferner im Rahmen der drei- jährlichen Überprüfung (vgl. sogleich E. 4.2.6), bei Ablauf des Patentschut- zes (Art. 65e Abs. 1 KVV), bei Indikationserweiterung oder wenn die Zulas- sungsinhaberin um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung ersucht (Art. 65f Abs. 1 KVV) sowie bei einem Preiserhöhungsgesuch (Art. 67 Abs. 2 KVV i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KLV). 4.2.6 Zur dreijährlichen Überprüfung ist Folgendes geregelt: 4.2.6.1 Gemäss Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arznei- mittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezia- litätenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre überprüft. Nach Art. 34d Abs. 1 KLV führt das BAG die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT -Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig. Ausgenommen von der Überprüfung nach Absatz 1 sind ge- mäss Art. 34d Abs. 2 KLV Originalpräparate, die seit der letzten Üb erprü- fung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indika- tionserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung C-2586/2021 Seite 24 nach Art. 65f Abs. 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch (Bst. a); ausgenommen sind auch Original- präparate, die am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind (Bst. b). 4.2.6.2 Der Auslandpreisvergleich gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Hierzu regelt Art. 34e Abs. 1 KLV ausserdem, dass die Zulassungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Über- prüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Über- prüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungs- inhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern (Abs. 3). 4.2.6.3 Der therapeutische Quervergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unter- schiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Do- sierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Ver- gleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preis- erhöhung. Art. 34f KLV hält zusätzlich fest, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Abs. 1). Die Zu- lassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungs- jahres das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am 1. Ja- nuar des Überprüfungsjahres gültigen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben (Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den the rapeutischen Quervergleich C-2586/2021 Seite 25 notwendigen Daten sowie der gültigen Fabrikabgabepreise der Ver- gleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungsjahres (Abs. 3). 4.2.6.4 Zum Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises bestimmt Art. 34h KLV, dass der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikab- gabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet wird, falls sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung ergibt (Abs. 1). Das BAG senkt den Fabrik - abgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. Dezember des Über- prüfungsjahres (Abs. 2). 4.2.7 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jew eils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 71 KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). Aus den genannten Bestimmungen ergibt sich der Grundsatz, dass ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel die SL-Aufnahmebedingungen zu jedem Zeitpunkt erfüllen muss, ansonsten es aus der Spezialitätenliste zu entfer- nen ist (vgl. Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 2.2.2 mit Hinweis auf BGE 142 V 26 E. 5.2.3). 4.3 Dem SL-Handbuch der Vorinstanz, bei dem es sich um eine Verwal- tungsverordnung handelt, sind weitere Regelungen zur Praxis zu entneh- men (vgl. auch oben E. 2.2.2). Zu den spezifischen Regelungen im Hand- buch wird auf die Ausführungen in den nachfolgenden Erwägungen ver- wiesen. 5. Die von der Vorinstanz für das Arzneimittel B._______ verfügte Limitierung («Prophylaxe einer E._______ (…) . Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______») unter dem Kriterium der Zweckmässigkeit bezieht sich auf die medizinische Indikation gemäss der im Überprüfungsjahr 2020 zugelassenen Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4). Demnach soll – nach (…) – lediglich die therapeutische An- wendung von B._______ durch die OKP vergütet werden. Eine C-2586/2021 Seite 26 prophylaktische Anwendung ist aufgrund der Limitierung von der Vergü- tung ausgeschlossen. Die Vorinstanz begründet die Limitierung mit der Umsetzung der in der KLV festgehaltenen Re gelung. Gemäss Art. 12(…) KLV übernehme die OKP die Kosten für eine D._______-Gabe zur E._______-Prophylaxe ausschliesslich (…). Eine Vergütung der D._______-Präparate zur Prophylaxe über die Regelung der KLV hinaus sei nicht zulässig (BAG-act. 1 Beilage 4 S. 1). 5.1 Dem Gesetz sowie den beiden Verordnungen ist in dieser Hinsicht – in Ergänzung zur Erwägung 4 – Folgendes zu entnehmen: 5.1.1 Die OKP übe rnimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnah- men zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 KVG). 5.1.2 Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Posi- tivliste unter anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG. Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der OKP zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das Eidgenös- sische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 Bst. d KVV). Dieses hat die versicherten Präventivma ssnahmen als Positivliste in Art. 12 KLV im Einzelnen bezeichnet (vgl. auch BGE 129 V 171 E. 3.2; Urteil des BGer 9C_12/2022 vom 26. Oktober 2022 E. 3.2 m.w.H.). Gestützt auf die KLV übernimmt die OKP unter anderem die Kosten für die in Art. 12(…) KLV genannten Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (vgl. Art. 12 KLV). Insbesondere übernimmt die OKP die Kosten für die D._______- Gabe zur E._______-Prophylaxe (…) (vgl. Art. 12[…] KLV). 5.1.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Lis- tensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und ab- schliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer ge- mäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistun- gen nach den Art. 25 bis Art. 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzli- che Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Po- sitivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 146 V 240 E. 5.2; Urteile des BGer 9C_12/2022 E. 3.2 m.w.H. und K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1.3 m.H.). C-2586/2021 Seite 27 5.2 Die Parteien äussern sich zur umstrittenen Limitierung im Wesentlichen folgendermassen: 5.2.1 Beschwerdeweise bringt die Beschwerdeführerin vor, die im Jahr 2021 angeordnete Limitierung stehe im Widerspruch zur etablierten Praxis der Vorinstanz. Wiederholt habe die Vorinstanz die Zweckmässigkeit ohne Einschränkungen bestätigt. Es sei weder bei der Aufnahme von B._______ im Jahr (…) noch bei der dreijähr lichen Überprüfung im Jahr 2017 eine Limitation verlangt worden. Auch die Neuaufnahmen der Arzneimittel O._______ und J._______ im (…) beziehungsweise (…) seien ohne Limi- tation beziehungsweise Einschränkung auf die Prophylaxe einer E._______ (…), Therapie einer E._______ oder F._______ und Therapie bei chronischer G._______ erfolgt. Nach eigenem Bekunden der Vor - instanz liege eine ursprünglich fehlerhafte Praxis vor, welche nun zu behe- ben sei. In der angefochtenen Verfügung anerkenne die Vorinstanz aus- drücklich die Notwendigkeit der Gleichbehandlung der Mitbewerber. Aller- dings verletze die angefochtene Verfügung d ie Pflicht zur Gleichbehand- lung der Mitbewerber. Obwohl alle C._______ -Monopräparate vollständig therapieäquivalent seien, seien die Anwendungsgebiete in den Fachinfor- mationen unterschiedlich definiert. So verhalte es sich auch in Bezug auf die vorliegend interessierende Prophylaxe: Im Gegensatz zu den Präpara- ten N._______, J._______, K._______ oder L._______ erwähne die Fachinformation für B._______ die Prophylaxe bei erkennbarem Risiko ei- nes D._______-Mangels nicht. Diese Indikation betreffe ältere Patie ntin- nen und Patienten mit und ohne Resorptionsstörungen und/oder Ma- labsorption. Die von der Vorinstanz angeordnete Limitation benachteilige die Beschwerdeführerin gegenüber anderen Zulassungsinhaberinnen, de- ren Arzneimittel für weitere prophylaktische Anwe ndungen zugelassen seien. Die Limitation erwecke zu Unrecht den Eindruck, dass das prophy- laktische Anwendungsgebiet von B._______ auf (…) beschränkt sei, wäh- rend es bei anderen C._______-Monopräparaten weitere Anwendungsge- biete auch für (…) umfassen würde, namentlich der Prophylaxe bei erkenn- barem Risiko eines D._______-Mangels bei Patientinnen und Patienten mit und ohne Resorptionsstörungen und/oder Malabsorption. Dieser Ein- druck sei irreführend und sachlich unzutreffend. Alle C._______-Monoprä- parate seien therapeutisch äquivalent und könn ten miteinander ausge- tauscht werden. Allfällige Unterschiede in der Fachinformation und den dort angegebenen Indikationen würden am therapeutischen Einsatzgebiet nichts ändern, das für alle C ._______-Monopräparate identisch sei. Die Vorinstanz beanspruche für sich das Recht auf Praxisänderung. Dabei sei sie an Treu und Glauben gebunden. Sofern die Praxisänderung überhaupt C-2586/2021 Seite 28 begründet sei, was die Beschwerdeführerin bestreite, wäre die Vorinstanz aufgrund von Treu und Glauben verpflichtet gewesen, der Beschwerdefüh- rerin die Gelegenheit zu geben, bei Swissmedic eine Indikationsänderung zu erwirken. Es gebe kein überwiegendes gesundheitspolitisches Inte- resse am sofortigen Vollzug der Limitation. Zur Wahrung von gesundheits- politischen Interessen sei es deshalb ohne weiteres vertretbar gewesen, den Vollzug der Limitation solange aufzuschieben, bis Swissmedic das Än- derungsgesuch der Beschwerdeführerin geprüft und das entsprechende Verfahren abgeschlossen habe (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 36-46). 5.2.2 Die Vorinstanz führt diesbezüglich in ihrer Vernehmlassung aus, man komme zu dem Ergebnis, dass keine Praxisänderung vorliegen könne, wenn man die gesetzliche Ausgangslage mit der von der Vorinstanz ver- fügten Limitierung von B._______ vergleiche. Die Vorinstanz habe lediglich in der Limitierung der SL umgesetzt, was die Verordnung schon vorgese- hen habe. Die Limitierung orientiere sich denn auch streng am Verord- nungswortlaut. Nur weil B._______ bisher in die SL ohne Limitierung auf- genommen worden sei, heisse das nicht automatisch, dass die OKP alle Anwendungen gemäss der Fachinformation von B._______ hätte überneh- men müssen. Das Gegenteil sei der Fall. Streng genommen hätte die OKP alle Vergütungsansprüche über den gesetzlichen und verordnungsrechtli- chen Wortlaut und insbesondere über den Wortlaut von Art. 12(…) KLV hin- aus zu verweigern gehabt. Es habe schon vor der verfügten Limitierung keine Vergütungspflicht seitens der OKP bestanden. Die verfügte Limitie- rung habe einzig den Zweck, die bereits seit l angem geltende Rechtslage der einschlägigen Bestimmungen in der SL wiederzugeben, um den An- wendern der SL damit die Rechtslage auf einen Blick kenntlich zu machen. Die Limitierung gehe in keiner Weise über die aktuell geltende Rechtslage hinaus. Folglich werde die Vergütung des Arzneimittels nicht weiter einge- schränkt, als all die Jahre zuvor. Dass die Beschwerdeführerin vorliegend eine Praxisänderung geltend mache, lasse darauf schliessen, dass bisher am Verordnungswortlaut vorbei eine Vergütung für prophy laktische Be- handlungen erfolgt sei und unter Umständen dadurch der OKP unberech- tigte Kosten entstanden seien. Eine Praxisänderung seitens der Vorinstanz liege im konkreten Fall somit nicht vor . Entsprechend könne auch keine Verletzung von Treu und Glauben vorliegen (vgl. BVGer-act. 14 Rz. 23-34). Zum Gleichbehandlungsgebot verweist die Vorinstanz darauf, dass Glei- ches gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werde. Ausserdem verlange das Gebot der Rechtsgleichheit, dass die geltenden rechtlichen Grundlagen und die Praxis der Vorinstanz für alle Arzneimittel der SL in gleicher Weise angewendet würden. Ein C-2586/2021 Seite 29 Arzneimittel könne nur dann in die SL aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Swissmedic-Zulassung verfüge. Die SL-Aufnahme sei hierbei nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften erlaubt. Indem die Vorinstanz die Vergütung bei allen vergleichbaren Arzneimitteln gleichermassen auf die von Swissmedic zugelassenen Indikationen zur Therapie oder Prophylaxe nach Art. 12(…) KLV eingeschränkt habe, seien alle Zulassungsinhaberinnen gleich behan- delt worden. Die Vorinstanz könne das Gleichbehandlungsgebot nicht ver- letzt haben. Würden für die unterschiedlichen D._______-Präparate unter- schiedliche Indikationen bestehen, so müssten diese bei Swissmedic ab- geändert und gegebenenfalls neu beantragt werden. Die verfügte Limitie- rung selbst sei nicht für eine unterschiedliche Behandlung der D._______- Präparate verantwortlich, sondern die Indikation, welche von Swissmedic festgelegt werde. Die unterschiedlichen Indikationen hätten schon vor der Einführung der Limitierung bestanden. Die verfügte Limitierung verletze daher nicht das Gebot der Gleichbehandlung. Aus Sicht der Vorinstanz liege das Interesse der Beschwerdeführerin einzig darin, in rechtswidriger Weise zulasten der OKP eine über die geltende Rechtslage hinausrei- chende Vergütungsmöglichkeit von B._______ aufrechtzuerhalten (vgl. Rz. 35-39). 5.3 Hinsichtlich der zwischen den Parteien strittigen Frage, ob die von der Vorinstanz verfügte Limitierung eine Praxisänderung darstellt , ist sodann auf das im gleichen Zusammenhang ergangene (noch nicht rechtskräftige) Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C -2370/2021 vom 20. März 2024 (betreffend ein mit P._______ kombiniertes D._______-Präparat) zu ver- weisen. Das Bundesverwaltungsgericht hat in diesem Urteil festgestellt, dass die Vorinstanz mit der Aufnahme einer Limitierung in die SL, welche eine Vergütung prophylaktischer An wendungen von D._______-Präpara- ten über Art. 12(…) KLV hinaus grundsätzlich verhindere, eine Änderung der bisherigen rechtswidrigen Praxis vorgenommen habe (vgl. Urteil C-2370/2021 E. 5.4.1). Im zwischenzeitlich rechtskräftigen Urteil C-2364/2021 vom 24. April 2024 (betreffend ein D._______-Monopräpa- rat) hat das Bundesverwaltungsgericht das Vorliegen einer Praxisänderung unter Verweis auf das Urteil C -2370/2021 ein weiteres Mal bestätigt (vgl. Urteil C-2364/2021 E. 6.2). Entsprechend ist mit Verweis auf die Begrün- dung im Urteil C-2370/2021 auch im vorliegenden Fall von einer Praxisän- derung durch die Vorinstanz auszugehen. 5.4 Soweit die Beschwerdeführerin die Zulässigkeit der von der Vorinstanz vorgenommenen Praxisänderung bestreitet , indem sie einerseits eine C-2586/2021 Seite 30 Verletzung des Gebots der Gleichbehandlung sowie von Treu und Glauben geltend macht, ist zunächst wiederum auf die Urteile C-2370/2021 und C 2364/2021 zu verweisen, in welchen das Bundesverwaltungsgericht die von der Vorinstanz mit der Limitierung für D._______-Präparate vorgenom- mene Praxisänderung – ebenfalls vor dem Hintergrund des Gebots der Gleichbehandlung sowie von Treu und Glauben – bereits als zulässig be- urteilt hat (vgl. Urteil e C-2370/2021 E. 5.5 und 5.6 sowie C-2364/2021 E. 6.3 und 7). 5.4.1 Der Nachvollziehbarkeit halber ist zur von der Beschwerdeführerin gerügten Verletzung des Gebots der Gleichbehandlung (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 41 ff.) dennoch Folgendes festzuhalten: 5.4.1.1 Das Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 BV) ist ge- mäss der bundesg erichtlichen Rechtsprechung verletzt, wenn ein Erlass hinsichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterschei- dungen trifft, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnis- sen nicht ersichtlich ist, oder wenn er Unterscheidungen unterlässt, die sich aufgrund der Verhältnisse aufdrängen. Gleiches muss nach Massgabe sei- ner Gleichheit gleich und Ungleiches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt werden. Die Frage, ob für eine rechtliche Unterschei- dung ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen ersichtlich ist, kann zu verschiedenen Zeiten unterschiedlich beantwortet werden, je nach den herrschenden Anschauungen und Verhältnissen. Dem Gesetz- geber bleibt im Rahmen dieser Grundsätze und des Willkürverbots ein wei- ter Gestaltungsspielraum (BGE 142 V 488 E. 7.1 m.w.H.). 5.4.1.2 Vorliegend ist der Vorinstanz zuzustimmen, dass ein Arzneimittel gemäss Art. 65 Abs. 1 KVV nur dann in die SL aufgenommen werden kann, wenn es über eine gültige – heilmittelrechtliche – Swissmedic-Zulassung verfügt. Weiter darf ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissme- dic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezia- litätenliste aufgenommen werden, weshalb sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu hal ten hat (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6, vgl. auch Urteile des BVGer C-271/2021 vom 5. Februar 2024 E. 9.3.2; C-5659/2020 vom 11. Mai 2022 E. 7.2; C-5618/2020 vom 30. August 2022 E. 7.3). Entsprechend ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz jeweils ausgehend von der jeweiligen Indikation eines Arzneimittels die verfahrensgegenständliche Limitation, welche Art. 12(…) KLV abbildet, vorgenommen hat. Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens kann jedoch sein, ob und wenn ja, weshalb C-2586/2021 Seite 31 therapeutisch äquivalente und miteinander austauschbare C._______-Mo- nopräparate – wie dies die Beschwerdeführerin geltend macht (vgl. BVGer- act. 1 Rz. 44) – unterschiedliche Indikationen aufweisen, was wiederum gemäss den Ausführungen der Beschwerdeführerin zu einer indirekten Un- gleichbehandlung führen solle. Mit diesem Vorbringen hat sich die Be- schwerdeführerin vielmehr an die für die Indikation zuständige Swissmedic zu wenden, was sie im vorliegenden Fall bereits getan und zwischenzeit- lich auch die Anpassung der Fachinformation (hinsichtlich der Indikation sowie teilweise Dosierung) erreicht hat. Damit ist festzuhalten, dass die Vorinstanz vorliegend alle Zulassungsinhaberinnen hinsichtlich der Limitie- rung gleich behandelt hat. Im Übrigen ist ohnehin nicht ersichtlich, inwie- weit die Beschwerdeführerin benachteiligt sein sollte, weil die Arzneimittel anderer Zulassungsinhaberinnen für weitere prophylaktische Anwendun- gen zugelassen sind (vgl. BVGer -act. 1 Rz. 42). Auch für diese Zulas- sungsinhaberinnen ist die Übernahme der prophylaktischen Anwendung der Arzneimittel durch die OKP durch Art. 12(…) KLV eingeschränkt. 5.4.2 Weiter verstösst das Vorgehen der Vorinstanz – entgegen den Vor- bringen der Beschwerdeführerin (vgl. BVGer -act. 1 Rz. 44) – auch nicht gegen den in Art. 9 und 5 Abs. 3 der Bundesverfassung der Schweizeri- schen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (BV, SR 101) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben. Die Vorinstanz hat die d reijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen zum Anlass genommen, die Pra- xisänderung einzuführen und für D._______-Präparate, wie vorliegend B._______, eine Limitierung in der SL aufzunehmen. Die Vorinstanz hat die Beschwerdeführerin über die unter dem Kriterium der Zweckmässigkeit beabsichtigte Limitierung informiert und ihr das rechtliche Gehör gewährt. Zudem hat sie eine gleichzeitige Umsetzung der Limitierung für alle be- troffenen Zulassungsinhaber/innen von D._______-Präparaten sicherge- stellt, sodas s der Beschwerdeführerin im Vergleich zu anderen Zulas- sungsinhaberinnen diesbezüglich kein Nachteil entsteht (vgl. bereits oben E. 5.4.1). Im Hinblick auf den Grundsatz des Vertrauensschutzes geht die- sem der Grundsatz der Gesetzmässigkeit regelmässig vor, umso mehr, wenn wie vorliegend die periodische Überprüfung der Aufnahmebedingun- gen der Behörde durch den Gesetz- und Verordnungsgeber explizit vorge- schrieben wird (Art. 32 Abs. 2 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; vgl. Urteil des BVGer C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 7.6.3). Dass die Beschwerde- führerin eine besondere individuelle Zusicherung in Bezug auf den Fortbe- stand der in der SL umschriebenen Indikation von B._______ erhalten hätte, macht sie nicht geltend und ist auch nicht ersichtlich, womit sich auch C-2586/2021 Seite 32 unter diesem Aspekt keine Vertrauensgrundlage begründen lässt (vgl. auch Urteil des BGer 2C_60/2018 vom 31. Mai 2019 E. 5.4). 5.5 Zusammenfassend ist die von der Vorinstanz im Rahmen einer zuläs- sigen Praxisänderung verfügte Limitierung von B._______ – gestützt auf die im Überprüfungsjahr 2020 zugelassene Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4) – nicht zu beanstanden. 6. Einig sind sich die Verfahrensbeteiligten hinsichtlich der Wirtschaftlichkeits- prüfung sodann zumindest darin, dass ein APV nicht durchgeführt werden kann, da das zu überprüfende Arzneimittel in den massgebenden Ver- gleichsländern nicht im Handel ist (vgl. BAG -act. 1). F ür den TQV mit B._______ hat die Vorinstanz die Arzneimittel J._______ Tropfen (…) E/ml (…) ml (Wirkstoff: C._______) und N._______ Tropfen (…) E/ml (…) ml (Wirkstoff: C._______) herangezogen. Das errechnete TQV -Niveau von Fr. (…) lag dabei (…) % unter dem aktuellen Fabrikabgabepreis für B._______ Tropfen (…) E/ml (…) ml (BAG-act. 1). 6.1 In einem ersten Schritt sind zunächst die von der Rechtsprechung ent- wickelten Grundsätze zur dreijährlichen Überprüfung und dabei insbeson- dere zum TQV darzulegen. 6.1.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst – sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind – unter Einschluss einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV statt- findet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Auf- nahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliess- lich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6). 6.1.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arz- neimittels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) C-2586/2021 Seite 33 findet indes eine indirekte Kosten -Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen B ehandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel un- terzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Lässt ein Arz- neimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate er- warten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wir- kungsweise, ist dem beim P reisvergleich, allenfalls unter dem Gesichts- punkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 f. E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht anhand eines «Durchschnitts- preises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung ste- henden Arzneimittel. Dem vom Gesetzgeber angestrebten Ziel entspre- chend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist vielmeh r zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, weIche kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nicht massgebend sind dabei Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisver- gleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz -)Produkt beschrän- ken (BGE 143 V 369 E. 5.3.2; 147 V 194 E. 5.3.1 und 6.2; Urteil 9C_190/2020 E. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Eine um- fassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 erheischt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten- Nutzen-Analyse (mittels TQV), nicht aber den Einbezug sämtlicher Ver- gleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2). 6.1.3 Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arznei- mittels gemäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV auf Grund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen, wobei in Art. 65b Abs. 4bis KVV der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt wird, «die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden». Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt wer- den, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.1). Mit Bezug auf die per 1. März 2017 neu gefassten und hier anwendbaren Ver- ordnungsbestimmungen wurde vom Bundesgericht in BGE 147 V 194 C-2586/2021 Seite 34 erkannt, dass der TQV grundsätzlich weiterhin nach Massgabe der bishe- rigen von der Rechtsprechung in diesem Bereich gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat (vgl. Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 [in BGE 147 V 464 nicht publizierte] E. 4.2; vgl. auch Urteil C -5675/2018 E. 4.2.7). 6.1.4 Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung beziehungsweise der entspre- chenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen- dungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf. Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 m.H.). Dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimit- tel über zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinaus- gehende Indikationen aufweist, steht nach der geltenden Rechtsprechung einer Berücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen (Urteile des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1; C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.4; C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4, be- stätigt mit BGE 143 V 369 E. 6; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.2 des SL-Hand- buchs). Nach der (in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergange- nen) Rechtsprechung erfordert der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu überprüfenden Präparat (Urteile des BVGer C-6252/2014 E. 8.2 und 8.3; C -6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.7). Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen be- rücksichtigt die Vorinstanz gemäss SL-Handbuch (Ziff. C.2.1.6; vgl. zu des- sen Beweiswertigkeit oben E. 2.2.2) für die Beurteilung der Wirtschaftlich- keit die sogenannte Hauptindikation, das heisst, diejenige Indikation, für die das Arzneimittel – z.B. gemäss Prävalenzzahlen – am meisten einge- setzt werden kann (vgl. Ziff. E.1.9.1 des SL-Handbuchs; vgl. auch Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.2). Das Bundesver- waltungsgericht hat dieses Vorgehen der Vorinstanz jeweils als grundsätz- lich zulässig beurteilt (vgl. z.B. Urteile des BVGer C-450/2019 vom 4. Sep- tember 2023 E. 5.4.2.1; C-639/2018 vom 19. Juni 2020 E. 7.1.4). In BVGE 2022 V/4 hat es diesbezüglich ausserdem festgehalten, dass ein Ver- gleichsarzneimittel auch bei Multiindikationspräparaten eine tatsächliche echte Therapiealternative darstellen müsse (vgl. Ziff. 1 der Regeste mit Hinweis auf E. 6.3, 7.2 und 8.1) und dass im Rahmen der Wirtschaftlich- keitsprüfung für die Berechnung der Tagestherapiekosten auf die soge- nannte Hauptindikation abgestellt werden könne, wobei jedoch eine aus Prävalenzzahlen abgeleitete theoretische Einsetzbarkeit des Arzneimittels C-2586/2021 Seite 35 unerheblich für die Bestimmung der Hauptindikation sei (vgl. Ziff. 2 der Re- geste mit Hinweis auf E. 8). 6.1.5 Ob ein Präparat in den TQV einzubeziehen ist, entscheidet sich da- nach, ob es als austauschbare Therapiealtern ative mit im Wesentlichen gleichem medizinischem Nutzen einzustufen ist (Urteil C -6517/2018 E. 6.8.1). Bei der Beurteilung der therapeutischen Austauschbarkeit kann (ergänzend zur Fachinformation) auch auf die einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften abgestellt werden (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.6.5; Urteil 9C_190/2020 E. 4.2). 6.1.6 Für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel ist grundsätzlich auch die galenische Form respektive deren Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme relevant. Orale Formen werden beispielsweise mit oralen Formen verglichen, retardierte mit retardierten Formen, parenterale mit parentera- len Formen und so weiter. Der Vergleich mit anderen Formen – gammen- übergreifend – ist zulässig, wenn keine Vergleichsar zneimittel existieren, die in derselben galenischen Form in der SL aufgeführt und damit in der gleichen Gamme eingeteilt sind (BGE 147 V 464 E. 5.3.1). Im Interesse möglichst adäquater Vergleichsverhältnisse sind im Rahmen des TQV, wenn immer möglich, Präparate mit identischer Gammenzugehörigkeit zu vergleichen (Urteil C-6517/2018 E. 6.9.2). 6.1.7 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV ef- fektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine quali- tativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; 147 V 194 E. 5.2.2 und E. 5.5; Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.5). Liegt mindestens ein vergleichbares Arzneimittel vor, steht es aber nicht im Er- messen der Vorinstanz, auf die Durchführu ng eines TQV zu verzichten, weil wie bereits erwähnt eine gesetzeskonforme und damit eine umfas- sende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 wenn immer möglich den Einbezug einer Kosten -Nutzen-Analyse vo- raussetzt (vgl. auch BGE 143 V 369 E. 5.3.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.2 sowie die Ausführungen in E. 9.5 infra). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Ver- gleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil 9C_190/2020 E. 4.2). C-2586/2021 Seite 36 6.2 Die Parteien bringen hinsichtlich des umstrittenen TQV insbesondere Folgendes vor: 6.2.1 In ihrer Beschwerde rügt die Beschwerdeführerin insbesondere eine rechtsfehlerhafte Durchführung des TQV, weil die Vorinstanz das Anwen- dungsgebiet auf die Prophylaxe der E._______ bei (…) beschränkt habe und deshalb O._______ Tabletten nicht berücksichtigt habe. Weiter habe die Vorinstanz damit eine unzulässige Praxisänderung vorgenommen, in- dem die F._______ bei (…) als Indikation für B._______ zur Prophylaxe und Therapie unberücksichtigt geblieben sei (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 6). Be- reits im Jahr 2017 habe die Vorinstanz – trotz der gegenteiligen Auffassung der Beschwerdeführerin aufgrund der unterschiedlichen Darreichungsform – O._______ Tabletten als therapeutische Alternative zu B._______ be- zeichnet und in der Folge in den TQV einbezogen. Drei Jahre später lehne es die Vorinstanz nun mehr mit der Begründung einer angeblich unter- schiedlichen Hauptindikation ab, O._______ Tabletten im TQV für B._______ zu berücksichtigen. Diesbezüglich sei festzuhalten, dass kein veränderter Sachverhalt vorliege, der eine Praxisänderung rechtfertigen würde. Die Vorin stanz begründe seine Auffassung mit der höheren Prä- valenz von 87'000 (…) pro Jahr gegenüber ungefähr 59'000 betroffenen (…) pro Jahr. Die vom BAG angeführte Studie sei im Jahr (…) und im Aus- land durchgeführt worden, weshalb hieraus nichts für die heutigen Verhält- nisse in der Schweiz abgeleitet werden könne. Vielmehr habe aufgrund der starken Zunahme der (…) der Anteil der (…) Personen und damit auch der von der F._______ betroffenen Bevölkerung zugenommen. Tatsache sei auch, dass viele (…) es vorziehen würden, ihre (…) mit D._______ anzu- reichern, indem sie (…), statt (…). Die Beschränkung des TQV auf die E._______-Prophylaxe (…) erweise sich als willkürlich, beruhe auf offen- sichtlich tatsachwidrigen Annahmen und stehe in Widerspruch zu der im Jahr 2017 begründeten Praxis. Es seien keine sachlichen Gründe ersicht- lich, die es rechtfertigen würden, die F._______ (…) vom TQV auszu- schliessen. Entsprechend sei es auch nicht gerechtfertigt, O._______ Tab- letten vom TQV auszunehmen. Das beliebige Abweichen der Vor instanz von einer früheren Praxis, die auf willkürlichen tatsächlichen Annahmen beruhende Beschränkung auf ein einzelnes Anwendungsgebiet und der sachlich unbegründete Austausch der im TQV berücksichtigten Arzneimit- tel stehe überdies mit einer kohärenten und transparenten Ermessensaus- übung in Widerspruch (vgl. Rz. 21-35). 6.2.2 Demgegenüber führt die Vorinstanz in ihrer Vernehmlassung aus, die Berücksichtigung der Hauptindikation bei Arzneimitteln mit C-2586/2021 Seite 37 unterschiedlichen Indikationen gemäss SL -Handbuch sei insbesonder e deshalb sachgerecht, weil die Hauptindikation Aufschluss darüber gebe, welches das grösstmögliche Einsatzgebiet eines Arzneimittels darstelle. Mit anderen Worten mache die Hauptindikation beziehungsweise der Preisvergleich in dieser Indikation die repräs entativste Aussage über den Wert und damit den Preis eines Arzneimittels. Soweit die Beschwerdefüh- rerin eine unbegründete Praxisänderung der Vorinstanz rüge, verkenne sie, dass die Vorinstanz im Jahr 2017 fälschlicherweise keine Hauptindika- tion unter Berücksichtigung der Prävalenzzahlen festgelegt habe. Diese ur- sprüngliche Fehlerhaftigkeit sei im Rahmen der Überprüfung des Jahres 2020 festgestellt und behoben worden. Es müsse der Vorins tanz möglich sein, im Rahmen der periodischen Überprüfung die Aufnahmebedingungen neu zu evaluieren und dabei zu einem anderen Ergebnis zu kommen, so- fern sachlich nachvollziehbare Gründe vorliegen würden, was für den TQV der dreijährlichen Überprüfung des Jahres 2020 von B._______ der Fall gewesen sei. In Bezug auf die berücksichtigte Hauptindikation sei festzu- halten, dass theoretisch (…) für eine Behandlung mit D._______ zur E._______-Prophylaxe in Frage komme. Beschwerdeweise bringe die Be- schwerdeführerin vor, dass die Prävalenz der weiteren Indikation F._______ auf Basis einer «veralteten» Studie zu tief geschätzt worden sei. Dazu sei festzuhalten, dass zur F._______ keine verlässlichen Prävalenz- zahlen bestehen würden. Auch die Beschwerdeführerin reiche keine Prä- valenzzahlen zur F._______ ein, sondern treffe nur Annahmen. Die Vor- instanz halte daher an der festgelegten Hauptindikation fest , zumal sich der von der Beschwerdeführerin vornehmlich bemängelte Ausschluss von O._______ Tabletten nicht nur aufgrund der Hauptindikation begründe (vgl. BVGer-act. 14 Rz. 10-17). Aus Sicht der Vorinstanz stelle O._______ Tab- letten keine Therapiealternative dar, die für den TQV zu berücksichtigen sei. Unter Berücksichtigung der von der Vorinstanz festgelegten Hauptin- dikation sei zu beachten, dass O._______ Tabletten gemäss der Fachin- formation (…) ausdrücklich nicht angewendet werden dürften. Folglich wür- den O._______ Tabletten zur in der für B._______ festgelegten Hauptindi- kation «Prophylaxe der E._______ (…)» nicht eingesetzt und für diese In- dikation keine Alternative darstellen. Weiter stehe der Vorinstanz hinsicht- lich der Auswahl der Vergleichsarzneimittel gemäss Rechtsprechung ein weiter Ermessensspielraum zu. Es entspr eche der Praxis der Vorinstanz, wenn möglich den Vergleich mit anderen Arzneimitteln der gleichen gale- nischen Form durchzuführen. Diese Praxis werde seit Dezember 2018 im jährlichen Rundschreiben zur Durchführung der Überprüfung der Aufnah- mebedingungen alle drei Jahre festgehalten. Falls Vergleichspräpara te derselben Handelsform existierten und ein aussagekräftiger TQV möglich C-2586/2021 Seite 38 sei, bestehe kein Grund, Arzneimittel mit anderen Handelsformen beizu- ziehen. Ein solches Vorgehen sei vom Bundesverwaltungsgericht bestätigt worden. Bei B._______ handle es sich um eine oral-flüssige Form und es sei möglich, B._______ mit anderen oral -flüssigen Arzneimitteln (J._______ oralflüssig und N._______ oralflüssig) zu vergleichen und ei- nen aussagekräftigen TQV zu bestimmen, weshalb keine Notwendigkeit bestehe auch O._______ Tabletten einzubeziehen (vgl. Rz. 18-22). 6.2.3 Replikweise hält die Beschwerdeführerin daran fest, dass der TQV fehlerhaft sei, weil die Vorinstanz erstens die Prüfung auf ein einziges An- wendungsgebiet beschränkt habe, obwohl das Arzneimittel für mehrere An- wendungen zugelassen sei, zweitens das ausgewählte Anwendungsgebiet allein aufgrund von tatsächlichen Annahmen über die Prävalenz bestimmt worden sei und drittens das Anwendungsgebiet aufgrund von tatsächlichen Annahmen über die Prävalenz, die offensichtlich f alsch seien, bestimmt worden sei (vgl. BVGer -act. 18 Rz. 2). Gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung seien die Behandlungskosten pro Tag oder Kur relevant. Dies gelte auch für die Überprüfung der Aufnahmebedingungen von Arz- neimitteln, welche für mehr ere Indikationen zugelassen seien. Nach der publizierten Praxis der Vorinstanz solle die Wirtschaftlichkeit von Multiindi- kationspräparaten allein im «grösstmöglichen Einsatzgebiet» überprüft werden (vgl. Beschwerdeantwort Rz. 13). Dabei handle es sich um das An- wendungsgebiet, wo das Arzneimittel «am meisten» (vgl. SL -Handbuch Ziff. C.2.1.6 und E.1.9.1) bzw. «am häufigsten» (vgl. Beschwerdeantwort Rz. 12) eingesetzt werden könne. Ungeachtet dieser semantischen Unter- schiede (am meisten bzw. am häufigsten) solle die Auswahl aber erlauben, eine repräsentative Aussage über die Kosten dieses Arzneimittels zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu machen. An diesen ei- genen Vorgaben sei das Vorgehen der Vorinstanz, welches es in Bezug auf die Überprü fung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre in Bezug auf B._______ gewählt habe, zu messen. Ob es überhaupt zulässig sei, die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit auf ein einziges Anwendungsgebiet zu beschränken, wenn ein Arzneimittel für mehrere Anwendunge n zuge- lassen sei, könne dahingestellt bleiben: Es sei es offensichtlich nicht, wenn das ausgewählte Anwendungsgebiet für die der OKP anfallenden Behand- lungskosten nicht relevant sei. Um eine repräsentative Auswahl zu treffen, müsse zumindest auch das Anwendungsgebiet berücksichtigt werden, wo die höchsten Behandlungskosten zulasten der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung anfallen würden. Das BAG wolle das relevante Anwen- dungsgebiet allein aufgrund von Prävalenzzahlen bestimmen. Für sich al- lein genomme n würde die Zahl der Betroffenen keine abschliessende C-2586/2021 Seite 39 Beurteilung über die in einem Anwendungsgebiet anfallenden Behand- lungskosten erlauben. Zusätzlich zur Prävalenz seien auch die Behand- lungskosten pro Tag oder Kur zu berücksichtigen, wie das die höchstri ch- terliche Rechtsprechung für die Durchführung des Kosten-Nutzen-Verglei- ches zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit verlange. Die Nichtberücksich- tigung dieser weiteren Kriterien lasse sich jedenfalls nicht damit begrün- den, dass die Therapiedauer oder die Dosierung Markt- oder Umsatzzah- len seien, welche gemäss der publizierten Praxis nicht zu berücksichtigen seien. Die Weigerung der Vorinstanz sei umso unverständlicher, als es in anderen Verfahren damit einverstanden gewesen sei, zur Bestimmung des repräsentativen Anwendungsgebietes auch die Dosierung zu berücksichti- gen. Selbst im SL -Handbuch werde die Prävalenz nur als eine von ver- schiedenen Möglichkeiten erwähnt, wie eine repräsentative Auswahl des Anwendungsgebietes vorgenommen werden könne. Weiter müsse d ie Prävalenz – soweit es überhaupt zulässig sei, bei Multiindikationspräpara- ten die Durchführung des TQV auf ein einziges Anwendungsgebiet zu be- schränken und die Auswahl allein auf die Zahl der Betroffenen abzustützen – zumindest auf wissenschaftlich belastbaren Tatsachen beruhen. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Die Vorinstanz räume selbst ein, dass es für F._______ keine verlässlichen Prävalenzzahlen gebe, weshalb nicht ernst- lich erwartet werden könne, dass die Beschwerdeführerin mit genaueren Prävalenzzahlen aufwarten könne. Angesichts der auch für die Schweiz fehlenden Daten zur Prävalenz der klinisch manifesten F._______ und den Schwierigkeiten, diese gegenüber dem D._______-Mangel abzugrenzen, könnten weitere Mutmassungen über die Prävalenz der F._______ dahin- gestellt bleiben. Das Anwendungsgebiet sei deshalb nach den zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anfallenden Behandlungskos- ten zu bestimmen. Dazu seien weitere Kriterien zu berücksichtigen, na- mentlich die Dauer der Behandlung und die Dosierung. Bereits wenn allein auf die Dosierung abgestellt werde und nur die deutlich tiefere Erhaltungs- dosierung berücksichtigt werde, lässt sich feststellen, dass die Dosierung für die Behandlung der F._______ um den Faktor 3,75 grösser sei als f ür die E._______-Prophylaxe. Die Dosierung sei zu berücksichtigen, um auf- grund der Behandlungskosten das relevante Anwendungsgebiet zu be- stimmen. Was die Behandlungsdauer anbelange, so sei die Dauer der Be- handlung für die F._______ potentiell unbestimmt. D ie Therapie der F._______ dauere offensichtlich länger als die E._______-Prophylaxe von (…), welche (…) (vgl. Rz. 10-51). 6.3 Die Vorinstanz geht vorliegend von «Prophylaxe der E._______ (…)» als Hauptindikation von B._______ aus, während sich die C-2586/2021 Seite 40 Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellt, als Hauptindikation sei – wenn überhaupt – die «Behandlung der F._______» zu berücksichtigen. Die Vorinstanz stützt sich hinsichtlich der Bestimmung der Hauptindikation auf die Ziffern C.2 .1.6 und E.1.9.1 des SL -Handbuchs (vgl. BAG -act. 7 S. 4; BVGer-act. 14 Rz. 12), welche nachfolgend kurz darzulegen sind: 6.3.1 Die Ziffer C.2.1.6 (im Kapitel TQV, Grundsätze) lautet wie folgt: «Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird f ür die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation können z.B. Prävalenzzahlen für die S chweiz zu den verschiedenen Indikationen einge- reicht und belegt werden. Weiter kann die Hauptindikation beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden. Marktzahlen werden jedoch nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikati- onen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.» 6.3.2 Die im Wortlaut etwas abweichende Ziffer E.1.9.1 (im Kapitel TQV) hält weiter fest: «Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindikation ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel gemäss Prä- valenzzahlen am meisten eingesetzt werden kann. Zu r Bestimmung der Hauptindikation sind deshalb Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den ver- schiedenen Indikationen einzureichen und zu belegen. Marktzahlen werden nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auf- lagen und Bedingu ngen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.» 6.4 Unter Berücksichtigung der zuvor dargelegten Rechtsprechung (vgl. oben E. 4.2.6.3 und 6.1.4) sind zunächst die Indikationen der fraglichen Präparate gemäss den vom Heilmittelinstitut zugelassenen Fachinformati- onen (abrufbar unter www.compendium.ch) bis zum 1. Juli des Überprü- fungsjahres 2020 (vgl. Art. 34f Abs. 3 KLV [vgl. dazu oben E. 4.2.6.3]; vgl. auch Urteile des BVGer C -3747/2021 vom 15. Mai 2024 E. 3.3.1 und C-6593/2018 vom 15. Juli 2020 E. 11.3) darzulegen und einander gegen- überzustellen: 6.4.1 Das hier zu überprüfende Arzneimittel B._______ enthält den Wirk- stoff C._______ in der Konzentration (…) E/ml sowie als Hilfsstoff Q._______. Gemäss Fachinformation ist es indiziert zur Behandlung der C-2586/2021 Seite 41 folgenden Beschwerden ( vgl. BAG-act. 2; BVGer-act. 1 Beilage n 6 und 14): - Prophylaxe der E._______ und F._______ - Behandlung aller Formen und Stadien der E._______ - Therapie der F._______ - Chronische G._______ - D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwanger- schaft und Stillzeit 6.4.2 Das Vergleichspräparat J._______ Tropfen enthält ebenfalls den Wirkstoff C._______ in der Konzentration (…) E/ml. Als Hilfsstoff wird R._______ eingesetzt und J._______ ist für folgende Indikationen zuge- lassen (BVGer-act. 1 Beilage 6; vgl. auch Fachinformation zu J._______, abrufbar unter www.compendium.ch): - Prophylaxe einer E._______ oder F._______ bei (…) - Prophylaxe einer E._______ bei (…) - Prophylaxe eines D._______-Mangels bei ansonsten Gesunden ohne Re- sorptionsstörungen mit entsprechendem Risiko - Prophylaxe eines D._______-Mangels bei Patienten mit Malabsorption - Therapie einer E._______ oder F._______ bei (…) 6.4.3 Das von der Vorinstanz ebenfalls in den TQV miteinbezogene Arznei- mittel N._______ Tropfen enthält wiederum den Wirkstoff C._______ in der Konzentration (…) E/ml und den Hilfsstoff S._______. Es ist gemäss Fachinformation für folgende Indikationen zugelassen ( BVGer-act. 1 Bei- lage 6; vgl. auch Fachinformation zu N._______, abrufbar unter www.com- pendium.ch): - Prophylaxe gegen E._______ - Prophylaxe gegen E._______ bei (…) - Therapie von E._______ - Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei ansonsten Gesunden ohne Resorptionsstörung - Prophylaxe bei erkennbarem Risiko einer D._______-Mangelerkrankung bei Malabsorption - Therapie von F._______ - D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwanger- schaft und Stillzeit C-2586/2021 Seite 42 - Therapie bei nachgewiesenem schwerwiegendem D._______-Mangel [M._______-Konzentrationen {…}] 6.4.4 Ein Vergleich der Indikationen gemäss den Fachinformationen ergibt sodann folgendes Bild: Indikation B._______ J._______ N._______ Prophylaxe der E._______ Prophylaxe der E._______ und F._______ Prophylaxe einer E._______ oder F._______ bei (…) Prophylaxe gegen E._______ Prophylaxe gegen E._______ bei (…) Prophylaxe der F._______ Prophylaxe der E._______ und F._______ Prophylaxe einer E._______ oder F._______ bei (…) Prophylaxe einer D._______-Mangel- erkrankung Prophylaxe eines D._______-Mangels bei ansonsten Gesun- den ohne Resorptions- störungen mit entspre- chendem Risiko Prophylaxe eines D._______-Mangels bei Patienten mit Ma- labsorption Prophylaxe bei erkenn- barem Risiko einer D._______-Mangeler- krankung bei ansons- ten Gesunden ohne Resorptionsstörung Prophylaxe bei erkenn- barem Risiko einer D._______-Mangeler- krankung bei Ma- labsorption Therapie der E._______ Behandlung aller For- men und Stadien der E._______ Therapie einer E._______ oder F._______ bei (…) Therapie von E._______ Therapie der F._______ Therapie der F._______ Therapie einer E._______ oder F._______ bei (…) Therapie von F._______ Therapie einer D._______-Mangel- erkrankung Therapie bei nachge- wiesenem schwerwie- gendem D._______- Mangel [M._______- Konzentrationen {…}] C-2586/2021 Seite 43 G._______ Chronische G._______ D._______- Substitution D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwangerschaft und Stillzeit D._______-Substitution in Perioden starken Wachstums, in der Schwangerschaft und Stillzeit 6.4.5 Der erweiterten Arzneimittelliste (XLS, Stand: 30. Juni 2021; vgl. www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, abgerufen am 26. Juli 2021) ist zu den Anwendungsgebieten der hier zu vergleichenden Arzneimittel zudem lediglich jeweils die Bezeichnung als «D._______-Präparat» zu entnehmen. 6.5 Als mögliche Hauptindikation von B._______ kommen – wie von der Vorinstanz korrekt ausgeführt ( BAG-act. 7 S. 4) – lediglich die kassen- pflichtigen Indikationen in Frage , nämlich die Prophylaxe der E._______ (…), die Therapie der E._______, die Therapie der F._______ oder die Therapie der chronischen G._______ (vgl. auch oben E. 3.4). 6.5.1 Zwar ist der Vorinstanz insoweit zuzustimmen, als für die Prävalenz- zahlen zur «Prophylaxe der E._______ (…)» grundsätzlich auf die Daten des Bundesamtes für Statistik (BFS) zu den (…) in der Schweiz abgestellt werden kann. Allerdings ist im vorliegenden Verfahren gestützt auf die (…) realisierte Studie «(…)» – mangels Aussagen zur Situation in der Schweiz und aufgrund der zwischenzeitlich verstrichenen Zeit – nicht erstellt, dass die Prävalenzzahlen für die «Behandlung der F._______» tiefer sind als die Prävalenzzahlen für die «Prophylaxe der E._______ (…)». Weiter ist daran zu erinnern, dass ein Arzneimittel anhand seiner Hauptanwendung als wirt- schaftlich einzustufen ist, wobei auf die tatsächliche Hauptanwendung ab- gestellt wird und nicht auf eine theoretisch mögliche beziehungsweise tat- sächlich untergeordnete Anwendung (vgl. BVGE 2022 V/4 E. 8.1; vgl. auch oben E. 6.1.4 in fine). Entsprechend wäre selbst die Annahme einer poten- tiell höheren Einsetzbarkeit von B._______ zur E._______-Prophylaxe (…) gegenüber den anderen in Frage kommenden Indikationen nicht entschei- dend. Relevant wäre vielmehr, wie häufig diese unterschiedlichen Anwen- dungsgebiete effektiv auch medikamentös angegangen werden, das heisst, ob die E._______-Prophylaxe (…) signifikant häufiger ist, als bei- spielsweise die Behandlung einer F._______ oder E._______. Es müsste bei Zwei- oder Multiindikationsarzeimitteln somit auch beantwortet werden, C-2586/2021 Seite 44 wie viel häufiger statistisch eine häufige Krankheit im Vergleich zu einer weiteren häufigen Krankheit be handelt wird, damit überhaupt von einer «Hauptindikation» gesprochen werden kann. Hieraus folgt, dass zur Be- stimmung der «Hauptindikation» von B._______ zwingend weitere Krite- rien heranzuziehen sind. Zur Bestimmung der Hauptindikation sieht denn auch das B AG im SL -Handbuch nicht einzig Prävalenzzahlen für die Schweiz vor, sondern «z.B. Prävalenzzahlen» und führt weiter aus, es könne die Hauptindikation «beispielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden» (SL -Handbuch Ziff. C.2.1.6; vgl. auch obe n E. 6.3.1). Damit können auch andere Kriterien als die Prävalenz zur Bestimmung der Hauptindikation zweckmässig sein. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren wurden jedoch keine weiteren Unterlagen eingereicht, gestützt auf welche geprüft werden könnte, ob medizinische Gründe für eine Hauptindikation «Prophylaxe der E._______ (…)» bei B._______ sprechen. 6.5.2 Entsprechend ist festzuhalten, dass die Durchführung des TQV durch die Vorinstanz mit der Hauptindikation «Prophylaxe der E._______ (…)» von B._______ auf einer ungenügenden Sachverhaltsfeststellung beruht. 6.6 Der Vollständigkeit halber ist zum von der Beschwerdeführerin verlang- ten Einbezug von O._______ Tabletten zumindest daran zu erinnern, dass der Vorinstanz hinsichtlich der Auswahl der Vergleichsarzneimittel ein er- heblicher Ermessensspielraum zukommt. Selbst wenn O._______ Tablet- ten – trotz der vorliegend abweichenden Darreichungsform – ein in Frage kommendes (d.h. vergleichbares) Arzneimittel wäre, was vorliegend auf- grund des Verfahrensausgangs offen bleiben kann (vgl. dazu jedoch Urteil des BVGer C-3860/2018 vom 27. Mai 2020 E. 7.7.4), wäre die Vorinstanz nicht verpflichtet, O._______ Tabletten in den TQV für B._______ einzube- ziehen (vgl. oben E. 6.1.7). Hieran vermag auch das Argument der Be- schwerdeführerin, dieses Arzneimittel sei für den im Jahr 2017 durchge- führten TQV beigezogen worden, nichts zu ändern , zumal es der Vo- rinstanz insbesondere möglich sein muss, allfällige frühere «Fehler» zu korrigieren oder zwischenzeitlich neu zugelassene Arzneimittel in einem späteren TQV zu berücksichtigen. 7. Aufgrund des zuvor Dargelegten ist zusammenfassend Folgendes festzu- halten: 7.1 Die von der Vorinstanz im Rahmen einer zulässigen Praxisänderung verfügte Limitierung von B._______ – gestützt auf die im Überprüfungsjahr C-2586/2021 Seite 45 2020 zugelassene Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4) – ist vorliegend nicht zu beanstanden. Die Ziffer 2 der angefochtenen Verfügung vom 16. April 2021 erweist sich demnach als rechtens, weshalb die erhobene Beschwerde in diesem Punkt abzuweisen ist. 7.2 Die der Verfügung vom 16. April 2021 zugrundeliegende Preissenkung für B._______ beruht jedoch nicht auf einem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt. Die Beschwerde gegen die Ziffer 1 der Verfügung vom 16. April 2021 ist somit dahingehend gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur Vornahme der erforderlichen Ab- klärungen und zur Durchführung eines neuen TQV ges tützt auf die im Überprüfungsjahr 2020 zugelassene Fachinformation (vgl. dazu oben E. 3.4) an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Die Vorinstanz wir d an- schliessend den Preis von B._______ neu zu verfügen haben (Art. 61 Abs. 1 VwVG). In diesem Zusammenhang ist zusätzlich darauf hinzuwei- sen, dass die Aussagekraft der in den Fachinformationen zu den verschie- denen D._______-Präparaten enthaltenen Dosierun gen für die Therapie der F._______, welche trotz der geltend gemachten Austauschbarkeit der Präparate (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 12) stark voneinander abweichen, zumin- dest fraglich erscheint (vgl. dazu auch BGE 147 V 470 E. 4.2.2 und 4.2.3). Dies gilt umso mehr, als die Erhaltungsdosis von B._______ zur Therapie der F._______ zwischenzeitlich von (…) – (…) ml beziehungsweise (…) – (…) I.E. täglich (gemäss der vorliegend noch zu berücksichtigenden Fachinformation, vgl. BVGer -act. 1 Beilage 14) auf (…) – (…) ml bezie- hungsweise (…) – (…) l.E. pro Tag (gemäss der nunmehr geltenden Fachinformation, vgl. BVGer-act. 38 Beilage 2) geändert wurde, ohne dass sich jedoch in der Zusammensetzung von B._______ etwas geändert hätte. 7.3 Festzuhalten bleibt schliesslich, dass das BAG einer allfälligen Be- schwerde gegen die Verfügung vom 16. April 2021 die aufschiebende Wir- kung nicht entzogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem bisherigen Preisniveau in der SL geführt wird (vgl. www.spezialitäten- liste.ch, zuletzt besucht am 20. August 2024). Das BAG ist mit dem vorlie- genden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung im Sinne der Erwä- gungen vorzunehmen. Bei der vorliegenden Möglichkeit einer allfälligen Verschlechterung durch die Rückweisung kann im Übrigen keine «reforma- tio in peius» gegeben sein (vgl. Urteil des BGer 9C_990/2009 vom 4. Juni 2010 E. 2; Urteile des BVGer A-6223/2019 vom 24. Juli 2020 E. 3.8 und A- 5189/2019 vom 1. April 2020 E. 8.6.3.2; THOMAS HÄBERLI, in: C-2586/2021 Seite 46 Waldmann/Krauskopf [ Hrsg.], Praxiskommentar Verwaltungsverfahrens- gesetz, 3. Aufl. 2023, Art. 62 Rz. 21 m.w.H.). 8. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 8.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei, wobei sie bei nur teilweisem Unterliegen zu ermässigen sind . Eine Rück- weisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb es sich vorlie gend rechtfertigt, der teilweise unterliegenden Beschwerdeführerin die Verfahrenskosten in Höhe von Fr. 5'000.– hälftig und damit im Umfang von Fr. 2'500.– aufzuer- legen. Dieser Betrag ist dem von ihr geleisteten Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– zu entnehmen. Der Überschuss von Fr. 2'500.– ist ihr nach Ein- tritt der Rechtskraft dieses Urteils zurückzuerstatten. Der teilweise unter- liegenden Vorinstanz sind keine Verfahrenskosten aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 8.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG kann die Beschwerdei nstanz der ganz oder teilweise obsiegenden Partei von Amtes wegen oder auf Begehren eine Entschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und verhältnis- mässig hohen Kosten zusprechen. Die obsiegende Partei hat die entstan- denen Kosten für nicht notwendige und unverhältnismässig hohe Auf- wände selbst zu tragen. Parteikosten sind dann als notwendig zu betrach- ten, wenn sie zur sachgerechten und wirksamen Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung unerlässlich erscheinen (BGE 131 II 200 E. 7.2). Auf- wände, wie die reine Information des Klienten über den Verfahrensstand sind als nicht notwendig zu betrachten und können nicht entschädigt wer- den. Der Stundenansatz für Anwälte und Anwältinnen beträgt mindestens Fr. 200.–, höchstens aber Fr. 400.– (Art. 10 Abs. 2 des Reg lements über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VKGE, SR 173.320.2]). 8.2.1 Der Rechtsvertreter reichte mit Eingabe vom 1. April 2022 für den Zeitraum vom 7. Mai 2021 bis 31. März 2022 eine Kostennote in der Höhe von Fr. 20'256.– ein. Dieser Betrag entspricht dem Honorar für 67.52 Stun- den à Fr. 300.– (BVGer-act. 24). C-2586/2021 Seite 47 8.2.2 Der geltend gemachte Aufwand von 67.52 Stunden erscheint unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Be- deutung der Streitsache, des Umfangs der Akten und der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Verfahrens als überhöht, weshalb die Hono- rarnote zu kürzen ist. Das vorliegende Verfahren weist im Quervergleich mit ähnlichen SL-Fällen weder eine besondere Bedeutung noch ausseror- dentliche Schwierigkeiten auf. Der Aktenumfang ist durchschnittlich und es wurde ein doppelter Schriftenwechsel geführt. Vor diesem Hintergrund ist der geltend gemachte Aufwand im Zusammenhang mit der Erarbeitung der Beschwerde von 19 Seiten im Zeitraum vom 7. bis 17. Mai 2021 von total 22.93 Stunden auf 9.5 Stunden zu reduzieren. Vor demselben Hintergrund ist sodann auch der geltend gemachte Aufwand im Zusammenhang mit der Replik von 18 Seiten im Zeitraum vom 8. November 2021 bis 20. Januar 2022 von total 41.1 Stunden auf 11 Stunden zu reduzieren . Der geltend gemachte Aufwand von 67.52 Stunden ist damit um 43.53 Stunden auf 23.99 Stunden zu kürzen. Allerdings hat der Rechtsvertreter seit der Ein- reichung der Honorarnote noch eine weitere materielle Eingabe in der Be- schwerdesache im Umfang vo n acht Seiten beim Bundesverwaltungsge- richt eingereicht, welche in der Honorarnote nicht enthalten ist ( vgl. Ein- gabe vom 4. Juni 2024 [BVGer-act. 38]). Für diese Aufwendungen sind ihm ermessensweise durch das Gericht zusätzliche 3.5 Stunden anzurechnen. Das Bundesverwaltungsgericht erachtet somit eine gekürzte Parteient- schädigung von gerundet Fr. 4'443.15 als angemessen (Fr. 8’886.25 / 2), wobei sich Fr. 8'886.25 zusammensetzt aus 27.49 Stunden à Fr. 300.– (= Fr. 8'247.–) sowie Fr. 639.25 Mehrwertsteuerzuschlag. Bezüglich des Mehrwertsteuerzuschlags im Sinne von Art. 9 Abs. 1 Bst. c VGKE bleibt zu ergänzen, dass dieser für den Zeitraum vom 7. Mai 2021 bis zum 31. März 2022 noch zum bis zum 31. Dezember 2023 geltenden Satz von 7.7 % (= Fr. 554.20) zu berechnen ist. Für die Eingabe vom 4. Juni 2024 ist der seit 1. Januar 2024 geltende Satz von 8.1 % zu verwenden (= Fr. 85.05). Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird insoweit gutgeheissen, als die Ziffer 1 der angefoch- tenen Verfügung aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz C-2586/2021 Seite 48 zurückgewiesen wird, damit diese ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen durchführe und anschliessend über die Preise von B._______ neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Der Beschwerdeführerin werden Verfahrenskosten im Umfang von Fr. 2'500.– auferlegt. Dieser Betrag ist dem von ihr geleisteten Kostenvor- schuss von Fr. 5'000.– zu entnehmen. Die Restanz von Fr. 2'500.– wird ihr nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung von Fr. 4'443.15 zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eid- genössische Departement des Innern. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Beat Weber Tanja Jaenke Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich- rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder C-2586/2021 Seite 49 einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit An- gabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: