Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 25. Juni 2020 (725 19 363 / 145) ___________________________________________________________________ Unfallversicherung Entlastungsbeweis bei Listendiagnose Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Kantonsrichter Daniel Noll, Kantons- richterin Susanne Afheldt, Gerichtsschreiberin Christina Markiewicz Parteien A.____ , Beschwerdeführerin, vertreten durch Serge Flury, Rechtsan- walt, Kasinostrasse 38, 5000 Aarau gegen AXA Versicherungen AG , General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin Beigeladene Suva , Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, vertreten durch Andrea Tarnutzer, Advokat, Advokatur am Bahnhof GmbH, Gü- terstrasse 106, Postfach 109, 4018 Basel Betreff Leistungen A. Die 1996 geborene A.____ verspürte beim Basketballsp ielen am 20. März 2017 nach einem Aufspringen und Landen Schmerzen im linken Knie. Die Untersuchung am nächsten Tag Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht im Spital B.____ ergab einen Verdacht auf eine Läsion des Innenmeniskus links. Die Suva aner- kannte ihre Leistungspflicht und kam für die Arztkosten auf. Am 15. Juni 2018 traten beim Joggen erneut Schmerzen im linken Knie auf. Zu diesem Zeitpu nkt war A.____ über ihre Arbeitgeberin bei der AXA Versicherungen AG (AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Die Erstbe- handlung erfolgte am 17. Juni 2018 wieder im Spital B.____. Bei der klinischen Untersuchung wurden Druckschmerzen infrapatellär festgestellt bei ei nem ansonsten unauffälligen Knie. Eine eingehendere, orthopädische Untersuchung wurde empfohlen. Die von Dr. med. C.____, Fach- arzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, veranlasste und am 2. Juli 2018 durchgeführte Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte einen Riss des Innen- meniskus im Übergangsgebiet Hinterhorn/Corpus, einen radiären Riss am freien Rand des Aus- senmeniskus beim Übergang Corpus/Vorderhorn und eine Partialruptur des Ligamentum patellae bei der Patellaspitze. Aufgrund der schon länger best ehenden Symptomatik und der radiären Rissbildung empfahl Dr. C.____ A.____ die arthroskopische Meniskussanierung, da kaum mit einer spontanen Besserung zu rechnen sei und gleichzeit ig bei einem Radiärriss ein Progredi- enzrisiko bestehe. In der Folge meldete die Versicherte der Suva mit Schadenmeldung vom 17. Juni 2018 einen Rückfall zum Vorfall vom 20. März 2017 an. Da die Suva mit Schreiben vom 4. Juli 2018 durchblicken liess, dass sie das Ereignis vom 15. Juni 2018 nicht als Rückfall betrach- tete, meldete die Versicherte über ihre Arbeitgeberin mit Bagatellunfallmeldung vom 17. Juli 2018 das Ereignis der AXA an. Der operative Eingriff wurde schliesslich am 18. Oktober 2018 durch- geführt. Mit Verfügung vom 5. März 2019 lehnte die AXA ihre Leistungspflicht ab mit der Begrün- dung, dass weder ein Unfall nach Art. 4 des Bundesgesetze s über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliege noch eine Leistungspflicht ge- stützt auf die Bestimmung der unfallähnlichen Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 des Bundes- gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 bestehe, da die diagnostizierte Meniskusschädigung vorwiegend auf Abnützung zurückzuführen sei. Die dagegen erhobene Ein- sprache vom 4. April 2019 wies die AXA mit Entscheid vom 7. Oktober 2019 ab, nunmehr mit der Begründung, dass der diagnostizierte Meniskusschaden n icht unter Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG falle, da es sich nicht um eine akute Verletzung handle. Auch die Suva lehnte eine Leistungspflicht mit Verfügung vom 25. März 2019 sowie mit Einspracheentscheid vom 7. Oktober 2019 ab. B. Gegen den Einspracheentscheid der AXA erhob A.____ , vertreten durch Rechtsanwalt Serge Flury, mit Eingabe vom 7. November 2019 Beschwerde ans Kantonsgericht, Abteilung So- zialversicherungsrecht. Er beantragte für seine Mandantin , der angefochtene Einspracheent- scheid sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien d ie gesetzlichen Leistungen aus dem Ereignis vom 15. Juni 2018 zuzusprechen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgebracht, dass die Listendiagnose Meniskusriss gemäss Dr. C.____ und Dr. med. D.____, FMH Radiologie, als gesichert gelte (vgl. Berichte vom 2. Juli 2018 und 8. Juli 2018). Selbst der beratende Arzt der AXA, Dr. med. E.____, FMH Chirurgie, spez. Sportmedizin, habe in seinem Bericht vom 30. De- zember 2018 festgehalten, dass es sich beim Riss des Innen meniskus um eine Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG handle, dieser sei aber vorwiegend auf Abnützung zurückzufüh- ren. Somit sei die Begründung der AXA in ihrem Einspracheentscheid, dass keine unfallähnliche Körperschädigung vorliege, falsch. Die Listenverletzung sei ferner nicht überwiegend degenera- tiver Natur. So habe der Kreisarzt der Suva, Dr. med. F.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Traumatologie des Bewegungsapparates, in seinem Beri cht vom 20. Februar 2019 klar festge- halten, dass die intraoperativ erstellte Bildgebung keinerlei Hinweise auf degenerative Verände- rungen im Bereich des linken Kniegelenkes gebe. Dies wäre angesichts des jungen Alters der Versicherten auch erstaunlich. Vielmehr liege nach Dr. F .____ eine Listendiagnose vor, welche definitiv nicht auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführ en sei. Angesichts dieser Sachlage bleibe der AXA nichts anderes übrig, als ein Gutachten zu r Klärung der Ursache für den Menis- kusschaden einzuholen. C. Mit Vernehmlassung vom 27. Dezember 2019 beantragt e die AXA die Abweisung der Beschwerde. Die diagnostizierte Schädigung des Meniskus sei gemäss der ausführlichen medi- zinischen Stellungnahme von Dr. med. G.____, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 19. August 2019 sowie dem Ber icht von Dr. E.____ vom 30. Dezember 2018 Folge eines Verschleissprozesses. Dies lasse si ch bereits damit begründen, dass der Schadenmechanismus (normales Auftreten beim Jogg en) mit Blick auf die versiche- rungsmedizinische Standardliteratur nicht geeignet sei, die diagnostizierte Schädigung zu verur- sachen, womit die Ursache degenerativer Natur sei. Die AXA sei somit nicht leistungspflichtig. D. Mit Verfügung vom 14. Januar 2020 wurde die Suva z um Verfahren beigeladen. Mit Ein- gabe vom 11. März 2020 verzichtete sie auf eine ausführliche Stellungnahme. Sie führte an, dass vorliegend einzig strittig sei, ob die Beschwerden degenerativer Genese seien oder vom Ereignis vom 15. Juni 2018 herrührten. Sowohl die AXA als auch die Suva würden im vorliegenden Ver- fahren zu Recht nicht behaupten, dass die Beschwerden vom Ereignis vom 20. März 2017 stam- men würden (womit die Suva leistungspflichtig wäre). Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, desse n Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 UVG auf die Unf allversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungs- gericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zei t der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dieser in X.___ (BL), weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwer- den gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger g emäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die - im Übrigen frist- und formgerecht erhobene - Beschwerde der Versicherten vo m 7. November 2019 ist demnach einzutreten. 2. Vorliegend ist strittig, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht abge- lehnt hat. Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer i n der obligatorischen Unfallversi- cherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufs- unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behand lung der Unfallfolgen (Heilbe- handlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfall es voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. 2.2.1 Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche , nicht beabsichtigte schädigende Ein- wirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den m enschlichen Körper, die eine Beein- trächtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Der äussere Faktor ist das zentrale Begriffscharakteristikum eines jeden Unfallereignisses; er ist Gegenstück zur – den Krankheitsbegriff konstituierenden – innere n Ursache. Der äussere Faktor ist unge- wöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen über- schreitet (BGE 134 V 76). 2.2.2 Unbestritten ist, dass es sich beim Vorfall vom 15. Juni 2018 nicht um einen Unfall im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG handelt, da der beschrieben e Bewegungsablauf (Joggen) keine Programmwidrigkeit bzw. keine unkoordinierte Bewegung darstellt. 2.3.1 Als Grundlage für eine Leistungspflicht der AXA kommt daher nur eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG in Fr age. Nach Art. 6 Abs. 2 UVG (in der ab 1. Januar 2017 geltenden Fassung) wird der Unfallversicherer bei Vorliegen einer diagnostizier- ten Listenverletzung (lit. a-h) grundsätzlich leistungspflichtig, solange er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die fragliche Listenverletzung (hier: Meniskusriss [lit. c]) vorwiegend, d.h. im ge- samten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (vgl. BGE 146 V 51). Dies setzt voraus, dass er im Rahm en seiner Abklärungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) nach Eingang der Meldung einer Listenverletzung die Begleitumstände der Verlet- zung genau abklärt. Bei der in erster Linie von medizini schen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auf- tretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschie denen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden (BGE 146 V 51). 2.3.2 Die MRT vom 2. Juli 2018, die nach dem Joggen vo m 15. Juni 2018 angefertigt wurde, weist gemäss Beurteilung des Radiologen Dr. D.____ eine n Riss des Innenmeniskus im Über- gangsgebiet Hinterhorn/Corpus aus, ferner einen radiä ren Riss am freien Rand des Aussen- meniskus beim Übergang Corpus/Vorderhorn. Damit sind zwe i Meniskusrisse, einer am Innen- meniskus und einer am Aussenmeniskus, dokumentiert. Diese Diagnose wird in sämtlichen Be- richten der behandelnden Ärzte bestätigt. Selbst der b eratende Arzt der AXA, Dr. E.____, ver- wendet die Terminologie des Meniskusrisses und bestätigt in seinem Bericht vom 30. Dezember 2018, dass es sich um eine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG handle. Einzig der Vertrauensarzt der AXA, Dr. G.____, verneint das V orliegen einer Listenverletzung mit der Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht Begründung, dass unter einem Meniskusriss das Reissen des Men iskus bei einem akuten Trauma zu verstehen sei, was aber im vorliegenden Fall nicht zutreffe. Hier handle es sich um einen degenerativ bedingten Meniskusschaden. In gleicher Weise argumentiert die AXA in ihrer Vernehmlassung, wenn sie vorbringt, dass auch die Klassifikation gemäss ICD-10 zwischen de- generativ bedingten und akuten Meniskusrissen unterscheide und der Gesetzgeber mit dem Me- niskusriss gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG nur den akuten Riss gemeint habe. 2.3.3 Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Die Diagnose resp. die Definition eines Meniskusrisses gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG kann nicht davon abhängen, ob die Ruptur trau- matisch oder degenerativ bedingt ist. Ansonsten würde gar kein Anwendungsbereich für den Ent- lastungsbeweis verbleiben, der aber gesetzlich vorgeseh en ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. Februar 2020, 8C_618/2019, E. 6.2.1 und 6.2.2). Der Zweck des Instituts der unfallähn- lichen Körperschädigung besteht nicht darin, krankhafte oder degenerative Körperschäden von der obligatorischen Unfallversicherung auszuschliessen, sondern vielmehr darin, die oft schwie- rige Abgrenzung zwischen Unfall und Krankheit zugunsten der Versicherten zu vermeiden (vgl. BGE 146 V 51 E. 8.4). Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat die AXA gestützt auf beweiskräf- tige ärztliche Einschätzungen – mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit – nachzuweisen, dass der operierte Meniskusschaden vorwiegend , d.h. im gesamten Ursachen- spektrum zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. 2.3.4 Zu diesem Zweck berief sich die AXA auf den Berich t ihres Vertrauensarztes, Dr. G.____, vom 19. August 2019. Darin wurde ausgeführt, dass die Äusserungen des Kreisarztes der Suva, Dr. F.____, zur traumatischen Entstehung der Meniskusschädigung nicht nachvollzieh- bar seien. Traumabiologisch sei es undenkbar, dass beim Auftreten beim Joggen eine Meniskus- ruptur entstehen könne. In der ärztlichen Untersuchung vom 17. Juni 2018 sei das linke Knie frei beweglich und ergussfrei gewesen. Die Meniskuszeichen seie n negativ gewesen. Zehn Tage später habe Dr. C.____ einen minimalen Erguss gefunden sowie einen dezenten Druckschmerz über dem lateralen Gelenkspalt. Insgesamt habe es dami t keine Anzeichen für eine klinische Manifestation einer Meniskusschädigung gegeben. Auch der laterale Gelenkspaltschmerz sei nicht als Ausdruck einer lateralen Meniskusläsion zu sehen, da eine solche Läsion arthroskopisch nicht nachweisbar gewesen sei. Den Beurteilungen von Dr. F.____ bezüglich MRT vom 2. Juli 2018, wonach es sich beim Innenmeniskus um eine frische Meniskusläsion handle, könne somit klar nicht gefolgt werden. Die Veränderungen in der M eniskussubstanz medial seien zu offen- sichtlich. Eine relevante Meniskusschädigung lateral könne vielmehr mit den arthroskopischen Bildern widerlegt und ausgeschlossen worden. Die Veränderungen am medialen Meniskus seien nicht in der gut durchbluteten Peripherie, sondern in der Prädilektionsstelle für degenerative Ver- änderungen in der Substanz selbst lokalisiert, was gegen eine traumatische Entstehung spreche. Das Fehlen von Knorpelschäden und das junge Alter der Versicherten sprächen nicht gegen eine degenerative Entwicklung der chronischen Meniskusschädigung. Zudem seien die Kriterien für die Entstehung einer isolierten Meniskusverletzung gemäss L iteratur (Ludolph/Schür- mann/Gaidzik: Kursbuch der ärztlichen Begutachtung, aktuel le Ausgabe 2018) nicht erfüllt. So gebe es auch keine Hinweise für die obligaten Begleitschädigungen osteochondral (bone bruise) bzw. an den benachbarten Bandstrukturen. Üblicherweis e vermöge eine MRT oder die Arthro- skopie allein nicht die Beweisgrundlagen zu vermitteln, u m eine traumatische Genese plausibel Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht zu machen. Es brauche immer die überzeugende Kongruenz aller erwähnten Faktoren. Bilanzie- rend komme er klar zum Schluss, dass die mediale Meniskusver änderung am linken Knie kei- neswegs die Kriterien einer frischen traumatischen Menisk usveränderung, entstanden am 30. März 2017 oder am 15. Juni 2018, erfülle. Die Kriterien einer klinisch relevanten Meniskusschä- digung seien höchstens knapp erfüllt. Alle Umstände würden auf eine vorwiegend bereits im März 2017 vorbestehende degenerative Veränderung hindeuten. 2.3.5 Dr. F.____ führte in seinem Bericht vom 15. No vember 2018 aus, dass die Läsion des Innenmeniskus eindeutig nicht degenerativer Natur sei. E s handle sich um eine frische Läsion. Dr. C.____ habe auch einen mässigen Erguss dokumentiert, was ebenfalls für eine frische Läsion spreche. Die von Dr. E.____ gemachte Aussage, dass es sich um eine vorwiegend auf Abnützung zurückzuführende Ruptur im Bereich des Innenmeniskus handle, könne sowohl durch die im MRT als auch durch die intraoperativ erhobenen Befunde widerlegt werden. Die Meniskusläsionen im Bereich des Innen- als auch des Aussenmeniskus seien bei der 21-jährigen Versicherten eindeu- tig unfallbedingt. 2.3.6 Zu diesem Bericht nahm der Vertrauensarzt der AXA, Dr. E.____, mit Bericht vom 20. Dezember 2018 Stellung und führte namentlich aus, dass das Ereignis vom 15. Juni 2018 nicht geeignet gewesen sei, gleichzeitig eine mediale und laterale Meniskusläsion zu verursa- chen. Ferner belege die Beschreibung im Operationsberi cht von Dr. C.____, wonach der Riss des medialen Meniskus nicht vollständig transmeniskal sei, dass der Riss auf Abnützung zurück- zuführen sei. 2.3.7 Der Kreisarzt äusserte sich dazu am 20. Februar 20 19. Ohne das Ereignis beim Joggen hätte keine ärztliche Konsultation stattgefunden, so dass der kausale Zusammenhang zwischen dem Ereignis und dem Meniskusschaden erwiesen sei. Im Weiteren sei die Unmöglichkeit eines gleichzeitigen Entstehens einer medialen und lateralen Meniskusläsion eine reine Behauptung. Vielmehr würden bei einem entsprechenden Distorsionstr auma Scherkräfte entstehen, welche den Innen- und Aussenmeniskus gleichzeitig schädigen kön nten. Ferner gebe die ausführliche, intraoperativ erstellte Bilddiagnostik keinerlei Hinweise auf degenerative Veränderungen, was bei der jungen Versicherten mit Jahrgang 1996 auch sehr erst aunlich wäre. Sowohl im Bereich des Meniskus als auch im Bereich des Knorpels gebe es keine Zeic hen degenerativer Veränderun- gen. Der Riss des Innenmeniskus sei ohne jegliche Manipulation erkennbar. So habe der Opera- teur, Dr. C.____, beschrieben, dass der Riss im Bereich des medialen Meniskus in seiner gesam- ten Zirkumferenz eingesehen werden könne. Im Übrigen ha be Dr. C.____ die Naht im Bereich des Innenmeniskus angelegt, was für eine unfallbedingt e Verletzung des Meniskus und gegen eine degenerative Läsion spreche. Die operative Versorgung durch diese Nahttechnik werde ten- denziell bei jüngeren Patienten ohne degenerative Veränderungen angewandt. 3. Bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztli che Beurteilungen, die im We- sentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zwei- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht fel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungs- externe medizinische Begutachtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 135 V 465 und 122 V 157 E. 1d). 4. Der Vertrauensarzt, Dr. F.____, und der beratende Arzt der AXA, Dr. E.____, argumen- tieren vorwiegend dahingehend, dass eine traumatische U rsache auszuschliessen und weniger in dem Sinne, dass eine degenerative Ursache positiv na chgewiesen sei. So wird gegen eine traumatische Genese das Fehlen eines entsprechenden Mechanismus vorgebracht. Dem Argu- ment des Kreisarztes, dass die Scherkräfte einer Distorsion beide Menisken gleichzeitig schädi- gen können, wird entgegengehalten, dass eine Distorsion gar nicht dokumentiert sei. Dieser Ein- wand leuchtet zwar ein, damit ist aber noch nichts darü ber gesagt, ob die einfache Belastung durch das Joggen nicht wenigstens einen der beiden Meni sken schädigen konnte und ob die umstrittene degenerative Vorbelastung dabei für die S chädigung mehr als 50 % verantwortlich ist. Im Weiteren wird der Feststellung von Dr. F.____ und Dr. C.____, dass aufgrund des jugend- lichen Alters der Versicherten eine degenerative Genese d es Meniskusschadens sehr unwahr- scheinlich sei, seitens Dr. G.____ lediglich entgegengeha lten, dass das Alter eine degenerative Schädigung nicht ausschliesse, eine mögliche Begründung dafür fehlt aber. Was schliesslich die intraoperative Bildgebung angeht, so wird diese von Dr. F.____ und Dr. G.____ völlig unterschied- lich interpretiert. Während Dr. F.____ auf den Bilde rn klar frische Schäden erkennt, sieht Dr. G.____ auf den Bildern Hinweise auf eine degenerative Genese der Meniskusschäden. Während Dr. F.____ seine Beurteilung begründet (mit dem bestehenden Erguss sowie der Naht im Bereich des Innenmeniskus), erläutert Dr. G.____ seine Einschätzung nicht weiter. Schliesslich führt Dr. E.____ das Fehlen eines vollständigen transmeniskalen Risses für die degenerative Entstehung der Schädigung an. In Bezug auf die Ursache des Meniskusschadens und die Interpretation der intraoperativen Bildgebung besteht ganz offensichtlich ei n Expertenstreit. Da bereits geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit von internen medizinischen Berichten genügen, um eine versiche- rungsexterne Abklärung auszulösen, ist eine solche vorliege nd aufgrund der fachärztlichen Dif- ferenzen unumgänglich. Die Angelegenheit ist demnach an die Vorinstanz zurückzuweisen, um die Frage, ob der Meniskusschaden mehr als 50 % auf Abnützung zurückzuführen ist bzw. dege- nerativer Natur ist, mittels externen Gutachtens nach dem Verfahren gemäss Art. 44 ATSG zu klären. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen. 5. Es bleibt über die Kosten zu befinden. Nach Art. 6 1 lit. a ATSG ist der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos. Es sind deshalb keine Verfahrenskosten zu erhe- ben. Gemäss Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteient- schädigung. Der Rechtsvertreter hat gemäss Honorarnote vom 7. April 2020 einen Aufwand von 7 Stunden und 20 Minuten ausgewiesen. Die detaillier te Abrechnung beinhaltet nun allerdings auch Bemühungen von 3 Stunden und 40 Minuten, die i m Rahmen des Verwaltungsverfahrens bis zum Erlass des Einspracheentscheides erbracht worden sind. Bei der Festsetzung einer Par- teientschädigung für das versicherungsgerichtliche Verfahren kann aber nur der im Rahmen des eigentlichen Beschwerdeverfahrens, d.h. der nach der Z ustellung des Einspracheentscheides entstandene Aufwand berücksichtigt werden. Art. 52 Abs. 3 ATSG hält ausdrücklich fest, dass im Einspracheverfahren in der Regel keine Parteientschädigu ngen ausgerichtet werden. Für die Festsetzung der Parteientschädigung im vorliegenden Beschw erdeverfahren können somit ein Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht ausgewiesener Zeitaufwand von 3 Stunden und 40 Minu ten berücksichtigt werden. Der Be- schwerdeführerin ist deshalb eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 1'046.45 (3 Stunden und 40 Minuten + Auslagen von Fr. 55.-- zuzüglich 7,7 % Mehrwertsteuer) zu Lasten der Be- schwerdegegnerin zuzusprechen. 6. Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesge richt (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht zulässig ge- gen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbständig eröffnete Zwischenentscheide sind - mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zuständig keit und über Ausstandsbegehren (vgl. Art. 92 BGG) - nur mit Beschwerde in öffentlich- rechtlichen Angelegenheiten anfechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nachteil bewi rken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort e inen Endentscheid herbeiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit oder Kosten für ein weitläufiges Beweisverfahren er- sparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid , sondern um einen Zwischenent- scheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückweisungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvorausset- zungen) beantwortet wird (BGE 133 V 477 E. 4.2). Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich som it um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegen- heiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bundesg ericht. Die nachstehende Rechtsmittel- belehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 7. Oktober 2019 aufgehoben und die Angelegenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung an di e Vorinstanz zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die AXA Versicherungen AG hat der Beschwerdeführeri n eine Partei- entschädigung in der Höhe von Fr. 1'046.45 (inkl. Ausla gen und Mehr- wertsteuer) auszurichten.