<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01//EN"> <html> <head> <title>AGVE - Archiv</title> <meta charset="utf-8"/><meta content="charset=utf-8" http-equiv="CONTENT-TYPE"/> <meta content="Weblaw - www.weblaw.ch" name="Publisher"/> </head> <body> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Sozialversicherungsrecht</span> <span class="page_no">29</span></div> <div class="page" id="S1"> <div role="main"><br/> <span class="ft1"><b>I. Sozialversicherungsrecht</b></span><br/> <span class="ft3"><b>1</b></span> <span class="ft3"><b>Art. 13 und 14 IVG; Art. 3 Abs. 2 ATSG; Art. 1 f. GgV; Art. 4</b></span><span class="ft4"><sup><b>bis</b></sup></span> <span class="ft3"><b>IVV;</b></span><br/> <span class="ft3"><b>Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64 ff. KVV</b></span><br/> <span class="ft3"><b>Voraussetzungen, unter welchen ein Off-Label Use eines Medikamentes</b></span><br/> <span class="ft3"><b>(Synagis) als medizinische Massnahme bei einem Geburtsgebrechen von</b></span><br/> <span class="ft3"><b>der Invalidenversicherung zu tragen ist. Die Kostentragungspflicht der</b></span><br/> <span class="ft3"><b>Invalidenversicherung über die Limitatio hinaus wurde vorliegend</b></span><br/> <span class="ft3"><b>mangels eines aufgrund bewährter wissenschaftlicher Erkenntnisse nach-</b></span><br/> <span class="ft3"><b>gewiesenen grossen therapeutischen Nutzens verneint.</b></span><br/> <span class="ft5">Aus dem Entscheid des Versicherungsgerichts, 1. Kammer, vom 31. Mai</span><br/> <span class="ft5">2016, i.S. M.B. gegen SVA Aargau (VBE.2015.734; bestätigt durch Urteil des</span><br/> <span class="ft5">Bundesgerichts 8C_523/2016 vom 27. Oktober 2016)</span><br/> <span class="ft6"><i>Aus den Erwägungen</i></span><br/> <span class="ft7">2.</span><br/> <span class="ft7">2.1.-2.2.</span><br/> <span class="ft6"><i>(Grundsätze zum Anspruch auf medizinische Massnahmen bei</i></span><br/> <span class="ft6"><i>Geburtsgebrechen nach Art. 13 f. IVG, Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbin-</i></span><br/> <span class="ft6"><i>dung mit Art. 1 Abs. 1 GgV; Art. 2 GgV)</i></span><br/> <span class="ft7">2.3.</span><br/> <span class="ft7">2.3.1.</span><br/> <span class="ft7">Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung</span><br/> <span class="ft7">gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medi-</span><br/> <span class="ft7">zinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Er-</span><br/> <span class="ft7">folg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3</span><br/> <span class="ft7">GgV).</span><br/> <span class="ft7">2.3.2.</span><br/> <span class="ft7">Eine Behandlungsart entspricht bewährter Erkenntnis der</span><br/> <span class="ft7">medizinischen Wissenschaft, wenn sie von Forschern und Praktikern</span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht</span> <span class="page_no">30</span></div> <div class="page" id="S2"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das</span><br/> <span class="ft7">Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich</span><br/> <span class="ft7">einer bestimmten Therapie (BGE 123 V 53 E. 2b/aa S. 58). Die für</span><br/> <span class="ft7">den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissen-</span><br/> <span class="ft7">schaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Massnah-</span><br/> <span class="ft7">men der Invalidenversicherung Anwendung. Eine Vorkehr, welche</span><br/> <span class="ft7">mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische</span><br/> <span class="ft7">Krankenversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch</span><br/> <span class="ft7">nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Las-</span><br/> <span class="ft7">ten der Invalidenversicherung gehen (Urteil des Bundesgerichts</span><br/> <span class="ft7">8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 2.4 mit Hinweisen). Medizini-</span><br/> <span class="ft7">sche Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung sowie</span><br/> <span class="ft7">Analysen und Arzneimittel (Art. 4</span><span class="ft9"><sup>bis</sup></span><span class="ft7">IVV) werden somit nur unter der</span><br/> <span class="ft7">Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind.</span><br/> <span class="ft7">2.3.3.</span><br/> <span class="ft7">In die durch das Bundesamt für Gesundheit erstellte Liste der</span><br/> <span class="ft7">pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel</span><br/> <span class="ft7">(Spezialitätenliste; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 64 KVV) werden</span><br/> <span class="ft7">Arzneimittel aufgenommen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit</span><br/> <span class="ft7">und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen ist (vgl. Art. 65 ff. KVV). Ge-</span><br/> <span class="ft7">mäss Rz. 1205 des Kreisschreibens über die medizinischen Einglie-</span><br/> <span class="ft7">derungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; in den für</span><br/> <span class="ft7">den massgeblichen Zeitpunkt gültigen Fassungen) gelten für jene</span><br/> <span class="ft7">Medikamente, welche auf der Spezialitätenliste aufgeführt werden,</span><br/> <span class="ft7">die in Art. 2 Abs. 3 GgV genannten Voraussetzungen als erfüllt.</span><br/> <span class="ft7">Synagis, ein antivirales Präparat zur Prophylaxe von bestimm-</span><br/> <span class="ft7">ten Lungeninfektionen, ist seit dem 1. Oktober 2000 unter Ziff. 08.03</span><br/> <span class="ft7">in der Spezialitätenliste enthalten. Es unterliegt Limitierungen. So ist</span><br/> <span class="ft7">Synagis namentlich für die Behandlung von Kindern bis zum Alter</span><br/> <span class="ft7">von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter broncho-</span><br/> <span class="ft7">pulmonaler Dysplasie (BPD), Frühgeburten, welche bei Beginn der</span><br/> <span class="ft7">Respiratory Syncytial Virus (RSV)-Saison höchstens 6 Monate alt</span><br/> <span class="ft7">sind und von Kindern bis zu einem Alter von 2 Jahren mit</span><br/> <span class="ft7">hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung (Verord-</span><br/> <span class="ft7">nung nur durch den Pädiater oder den Kardiologen) angezeigt (vgl.</span><br/> <span class="ft7">Ziff. 08.03 der Spezialitätenliste).</span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Sozialversicherungsrecht</span> <span class="page_no">31</span></div> <div class="page" id="S3"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">Zwar hat die Invalidenversicherung grundsätzlich nicht für pro-</span><br/> <span class="ft7">phylaktische Massnahmen aufzukommen (vgl. Rz. 1023 KSME). In-</span><br/> <span class="ft7">dessen fallen Heilmittel, mit welchen das geburtsgebrechensbedingte</span><br/> <span class="ft7">Risiko anderweitiger Krankheiten vermindert wird, in ihren Leis-</span><br/> <span class="ft7">tungsbereich. Ist eine Behandlung wegen eines Geburtsgebrechens</span><br/> <span class="ft7">notwendig, ist sie sowohl für die Behandlung des Geburtsgebrechens</span><br/> <span class="ft7">selbst als auch für die geburtsgebrechensbedingte Prävention</span><br/> <span class="ft7">zuständig; es findet keine Aufteilung der medizinischen Behandlung</span><br/> <span class="ft7">zwischen Invaliden- und Krankenversicherung statt (SVR 2011 IV</span><br/> <span class="ft7">Nr. 80 S. 243, 9C_530/2010 E. 5.2; Urteil des Bundesgerichts</span><br/> <span class="ft7">8C_590/2011 vom 13. Juni 2011 E. 4).</span><br/> <span class="ft7">3.</span><br/> <span class="ft7">3.1.</span><br/> <span class="ft7">Es ist unbestritten, dass bei der Beschwerdeführerin das</span><br/> <span class="ft7">Geburtsgebrechen Ziff. 247 (Syndrom der hyalinen Membranen)</span><br/> <span class="ft7">vorlag und sie in der Folge eine schwere BPD entwickelte (welche</span><br/> <span class="ft7">behandelt wurde), von Seiten der Beschwerdegegnerin für den mass-</span><br/> <span class="ft7">geblichen Zeitraum eine Kostengutsprache für medizinische Mass-</span><br/> <span class="ft7">nahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 247</span><br/> <span class="ft7">bestand und die Behandlung mit Synagis ärztlich sowohl als</span><br/> <span class="ft7">indiziert betrachtet wurde und die Behandlung gemäss geltender</span><br/> <span class="ft7">Rechtsprechung in der vorliegenden Konstellation (unter Vorbehalt</span><br/> <span class="ft7">der Limitatio) von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist (vgl.</span><br/> <span class="ft7">Urteil des Bundesgerichts 9C_190/2013 vom 23. April 2013 E. 3).</span><br/> <span class="ft7">Des Weiteren wird von der Beschwerdeführerin anerkannt, dass</span><br/> <span class="ft7">Synagis zwar auf der Spezialitätenliste verzeichnet ist, jedoch den</span><br/> <span class="ft7">unter E. 2.3.3. hiervor dargelegten Limitierungen - in casu Behand-</span><br/> <span class="ft7">lung von Kindern bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender</span><br/> <span class="ft7">und bereits behandelter BPD - unterliegt, welche der Übernahme der</span><br/> <span class="ft7">Kosten durch die Beschwerdegegnerin entgegenstehen. Die Be-</span><br/> <span class="ft7">schwerdeführerin sieht hingegen eine Leistungspflicht der Beschwer-</span><br/> <span class="ft7">degegnerin in Art. 71a KVV begründet.</span><br/> <span class="ft7">3.2.</span><br/> <span class="ft6"><i>(Darstellung von Art. 71a Abs. 1 KVV und Rz. 1208 KSME)</i></span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht</span> <span class="page_no">32</span></div> <div class="page" id="S4"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">3.3.</span><br/> <span class="ft7">Die Beschwerdeführerin macht einen Anspruch aus Art. 71a</span><br/> <span class="ft7">Abs.1 lit. b KVV geltend und verweist auf einen Bericht des</span><br/> <span class="ft7">Universitäts-Kinderspitals Z. vom 19. Dezember 2014. Demgemäss</span><br/> <span class="ft7">sei die Beschwerdeführerin aufgrund der BPD weiterhin symptoma-</span><br/> <span class="ft7">tisch und zeige die typische Klinik mit angestrengter Atmung, erhöh-</span><br/> <span class="ft7">ter Atemfrequenz und einem obstruktiven Atemgeräusch. Ein Über-</span><br/> <span class="ft7">gang in eine chronische Lungenerkrankung sei sehr gut möglich.</span><br/> <span class="ft7">Dank der passiven Immunisierung mit Synagis in der Infektsaison</span><br/> <span class="ft7">2013/14 und aufwändigsten Isolationsmassnahmen zu Hause, habe</span><br/> <span class="ft7">die Beschwerdeführerin bis anhin einen RSV-Infekt vermeiden kön-</span><br/> <span class="ft7">nen. Das Infektrisiko sei aus folgenden Gründe für die Wintersaison</span><br/> <span class="ft7">2014/2015 deutlich erhöht: Vermehrte und engere soziale Kontakte</span><br/> <span class="ft7">auch mit anderen Kindern, vermehrte Aufenthalte ausser Haus sowie</span><br/> <span class="ft7">eine high-incidence (des RS-Virus) für die Infektsaison 2014/2015.</span><br/> <span class="ft7">Eine komplexe Konstellation von Risikofaktoren erhöhe zudem das</span><br/> <span class="ft7">Risiko eines komplizierten Verlaufes einer RSV-Infektion, so näm-</span><br/> <span class="ft7">lich das Alter, der Schweregrad der BPD, die persistierende</span><br/> <span class="ft7">respiratorische Symptomatik sowie die familiäre Risikokonstellation</span><br/> <span class="ft7">mit ausgeprägter atopischer Diathese (beide Eltern mit Allergien und</span><br/> <span class="ft7">Asthma). Aus diesen Gründen müssten alle prophylaktischen Mass-</span><br/> <span class="ft7">nahmen bzgl. RSV-Aquisition möglichst ausgeschöpft werden.</span><br/> <span class="ft7">Synagis stelle dabei als monoklonaler Antikörper gegen den RS-</span><br/> <span class="ft7">Virus eine wirksame prophylaktische Therapie bei Risikopatienten</span><br/> <span class="ft7">dar. Ein RSV-Infekt würde bei der Beschwerdeführerin sehr wahr-</span><br/> <span class="ft7">scheinlich eine komplikationsreiche Hospitalisation nach sich ziehen.</span><br/> <span class="ft7">Die Prophylaxe mit Synagis werde daher dringlichst empfohlen.</span><br/> <span class="ft7">3.4.</span><br/> <span class="ft7">3.4.1.</span><br/> <span class="ft7">Wie bereits dargelegt (vgl. E. 2.3.3. hiervor) wurde Synagis</span><br/> <span class="ft7">im Jahr 2000 in die Spezialitätenliste aufgenommen (vgl. Bulletins</span><br/> <span class="ft7">39/00 und 44/00 des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), S. 750;</span><br/> <span class="ft7">S. 864: Therapie. Gruppe 08.03.00, Dossier-Nr. 17484). Die Limita-</span><br/> <span class="ft7">tio beschränkte sich dabei auf Kinder bis zum Alter von einem Jahr</span><br/> <span class="ft7">mit vorbestehender und bereits behandelter BPD sowie Frühgebur-</span><br/> <span class="ft7">ten, welche bei Beginn der Respiratory-Syncytial-Virus-(RSV-)Sai-</span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Sozialversicherungsrecht</span> <span class="page_no">33</span></div> <div class="page" id="S5"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">son höchstens sechs Monate alt sind. Die Erweiterung auf Kinder bis</span><br/> <span class="ft7">zu einem Alter von 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanter, ange-</span><br/> <span class="ft7">borener Herzerkrankung erfolgte sodann im März 2014 (Bulletin</span><br/> <span class="ft7">11/14 des BAG, S. 205).</span><br/> <span class="ft7">Der Aufnahme und der Limitatio im Jahr 2000 ging zeitlich ein</span><br/> <span class="ft7">"Konsensus Statement zur Prävention von Respiratory-Syncytial Vi-</span><br/> <span class="ft7">rus (RSV-)Infektionen beim Neugeborenen und Säugling mit dem</span><br/> <span class="ft7">humanisierten monoklonalen Antikörper Palivizumab (Synagis)"</span><br/> <span class="ft7">von C.</span> <span class="ft7">A</span><span class="ft5">EBI</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">D.</span> <span class="ft7">N</span><span class="ft5">ADAL</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">C. K</span><span class="ft5">IND</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">R.</span> <span class="ft7">P</span><span class="ft5">FISTER</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">C.</span> <span class="ft7">B</span><span class="ft5">ARAZZONE</span> <span class="ft7">und</span><br/> <span class="ft7">J. H</span><span class="ft5">AMMER</span><span class="ft7">, in: Schweizerische Ärztezeitung (SÄZ), 1999, 80: 2927</span><br/> <span class="ft7">- 30 (nachfolgend A</span><span class="ft5">EBI ET AL</span><span class="ft7">.) voraus. Demnach sei der RSV der</span><br/> <span class="ft7">häufigste Erreger hospitalisationsbedürftiger respiratorischer Infek-</span><br/> <span class="ft7">tionen im ersten Lebensjahr. Bis zu 70 % aller Kinder würden im</span><br/> <span class="ft7">ersten Lebensjahr erstmals mit RSV infiziert. Die RSV-Hospitalisa-</span><br/> <span class="ft7">tionsrate gesunder Säuglinge liege im Bereich von 1 - 3 %. Risiko-</span><br/> <span class="ft7">faktoren seien im ersten Lebensjahr enge Wohnverhältnisse, häufiger</span><br/> <span class="ft7">Kontakt mit anderen Kindern, fehlende Muttermilchernährung,</span><br/> <span class="ft7">Rauchexposition und Geburt innert sechs Monaten vor der RSV-Sai-</span><br/> <span class="ft7">son. Bei Vorliegen von Risikofaktoren sei die RSV-bedingte</span><br/> <span class="ft7">Hospitalisationsrate deutlich höher und liege bei BPD bei 15 - 45 %.</span><br/> <span class="ft7">Die mittlere Hospitalisationsdauer betrage sieben Tage. Infektionen</span><br/> <span class="ft7">träten in jährlichen Epidemien zwischen Oktober und März auf. In</span><br/> <span class="ft7">der Schweiz werde eine zweijährige Periodizität beobachtet, indem</span><br/> <span class="ft7">jeweils ein Winter mit hoher auf einen solchen mit geringer</span><br/> <span class="ft7">Infektionshäufigkeit folge. Erste Ergebnisse zur klinischen Wirksam-</span><br/> <span class="ft7">keit von Palivizumab hätten sich aus der Impact-Studie über 139</span><br/> <span class="ft7">Zentren in den USA, Grossbritannien und Kanada, Saison 1996/1997</span><br/> <span class="ft7">mit Kindern bis 24 Monate ergeben (A</span><span class="ft5">EBI ET AL</span><span class="ft7">. S. 2928). Die</span><br/> <span class="ft7">Reduktion der Anzahl RSV-bedingter Hospitalisationen betrug</span><br/> <span class="ft7">relativ 39 % (absolut 12.8 % zu 7.9 % (vgl.: Palivizumab, a</span><br/> <span class="ft7">Humanized Respiratory Syncytial Virus Monoclonal Antibody,</span><br/> <span class="ft7">Reduces Hospitalization From Respiratory Syncytial Virus Infection</span><br/> <span class="ft7">in Highrisk Infants (Impact-Studie), Pediatrics, September 1998,</span><br/> <span class="ft7">Volume / Issue 3)). In dieser Studie fehlt es an einer klaren</span><br/> <span class="ft7">Unterscheidung zwischen Kindern unter 12 Monate und Kindern</span><br/> <span class="ft7">zwischen 12 und 24 Monaten (vgl. Impact-Studie S. 532). Jedoch</span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht</span> <span class="page_no">34</span></div> <div class="page" id="S6"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">wurde festgehalten, dass auch bei Filterung nach Alter, Gewicht,</span><br/> <span class="ft7">Geschlecht und BPD die prophylaktische Wirksamkeit von Synagis</span><br/> <span class="ft7">statistisch signifikant geblieben sei (... Impact-Studie S. 533). Eine</span><br/> <span class="ft7">Erläuterung dieses Modells oder einer tabellarischen Darstellung ist</span><br/> <span class="ft7">jedoch nicht zugänglich.</span><br/> <span class="ft7">Der Einbezug weiterer Forschungsergebnisse ergab gemäss den</span><br/> <span class="ft7">Autoren C.</span> <span class="ft7">A</span><span class="ft5">EBI</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">D.</span> <span class="ft7">N</span><span class="ft5">ADAL</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">C.</span> <span class="ft7">K</span><span class="ft5">IND</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">R.</span> <span class="ft7">P</span><span class="ft5">FISTER</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">C.</span> <span class="ft7">B</span><span class="ft5">ARAZZONE</span><br/> <span class="ft5">UND</span> <span class="ft7">J.</span> <span class="ft7">H</span><span class="ft5">AMMER</span><span class="ft7">, dass mit der Verabreichung von Synagis kein</span><br/> <span class="ft7">signifikanter Effekt auf die Letalität oder die Intubation habe erzielt</span><br/> <span class="ft7">werden können. Unter Berücksichtigung der hohen Kosten von</span><br/> <span class="ft7">Synagis könne daher eine prophylaktische Verabreichung grund-</span><br/> <span class="ft7">sätzlich nicht empfohlen werden. Die Autoren würden den pro-</span><br/> <span class="ft7">phylaktischen Einsatz einzig für frühgeborene Kinder im ersten Le-</span><br/> <span class="ft7">bensjahr mit schwerer BPD, die innerhalb von sechs Monaten vor</span><br/> <span class="ft7">der RSV-Saison einer Therapie bedurfte, in Erwägung ziehen (vgl.</span><br/> <span class="ft7">A</span><span class="ft5">EBI ET AL</span><span class="ft7">., a.a.O., S. 2930).</span><br/> <span class="ft7">3.4.2.</span><br/> <span class="ft7">Mit Update 2004 gaben die Autoren C.</span> <span class="ft7">A</span><span class="ft5">EBI</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">D.</span> <span class="ft7">N</span><span class="ft5">ADAL</span><span class="ft7">,</span><br/> <span class="ft7">C. K</span><span class="ft5">IND</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">R.</span> <span class="ft7">P</span><span class="ft5">FISTER</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">C.</span> <span class="ft7">B</span><span class="ft5">ARAZZONE</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">J.</span> <span class="ft7">H</span><span class="ft5">AMMER</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">J.</span> <span class="ft7">G</span><span class="ft5">ÜNTHARDT</span><br/> <span class="ft7">und</span> <span class="ft7">J.</span> <span class="ft7">P.</span> <span class="ft7">P</span><span class="ft5">FAMMATTER</span> <span class="ft7">in: Paediatrica 2004, Vol. 15 No. 6, ein</span><br/> <span class="ft7">überarbeitetes "Konsensus Statement zur Prävention von Respira-</span><br/> <span class="ft7">tory-Syncytial Virus (RSV-)Infektionen mit dem humanisierten</span><br/> <span class="ft7">monoklonalen Antikörper Palivizumab (Synagis)" ab. Demnach</span><br/> <span class="ft7">empfehle die Fachgruppe die Anwendung von Synagis für Kinder</span><br/> <span class="ft7">bis 12 Monate bei schwerer BPD sowie nicht korrigiertem, hämody-</span><br/> <span class="ft7">namisch signifikantem kongenitalem Herzvitium und zusätzlichen</span><br/> <span class="ft7">Risikofaktoren. Bei mittelschwerer BPD könne Synagis in Erwä-</span><br/> <span class="ft7">gung gezogen werden. In den USA werde Synagis basierend auf</span><br/> <span class="ft7">der vorgenannten Impact-Studie für Kinder mit behandelter BPD bis</span><br/> <span class="ft7">ins Alter von 24 Monaten empfohlen (...). Die Autoren wiesen dabei</span><br/> <span class="ft7">nochmals daraufhin, dass gemäss dem vorgenannten Statement aus</span><br/> <span class="ft7">dem Jahr 1999 aufgrund der bescheidenen Wirksamkeit, der fehlen-</span><br/> <span class="ft7">den Beeinflussung der Letalität sowie der hohen Kosten das routine-</span><br/> <span class="ft7">mässige Verabreichen von Synagis nicht gerechtfertigt sei. Daran</span><br/> <span class="ft7">sei aufgrund der bescheidenen Wirksamkeit weiter festzuhalten.</span><br/> <span class="ft7">Ebenfalls sei an der Limitation auf Kinder mit schwerer BPD im</span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Sozialversicherungsrecht</span> <span class="page_no">35</span></div> <div class="page" id="S7"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">chronologischen Alter von bis 12 Monaten festzuhalten (vgl. A</span><span class="ft5">EBI ET</span><br/> <span class="ft5">AL</span><span class="ft7">., Update 2004, S. 15).</span><br/> <span class="ft7">3.4.3.</span><br/> <span class="ft7">Eine weitere Studie über 5067 Kinder jünger als fünf Jahre</span><br/> <span class="ft7">ergab, dass 75 % aller wegen RSV hospitalisierten Kinder jünger als</span><br/> <span class="ft7">zwölf Monate waren. Weniger als 20 % der Hospitalisationen fiel auf</span><br/> <span class="ft7">Kinder im 2. Lebensjahr (... C.B.</span> <span class="ft7">H</span><span class="ft5">ALL</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">G.A.</span> <span class="ft7">W</span><span class="ft5">EINBERG</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">M.K.</span><br/> <span class="ft7">I</span><span class="ft5">WANE</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft5">ET AL</span><span class="ft7">. The burden of respiratory syncytial virus infection in</span><br/> <span class="ft7">young children. N Engl. J Med. 2009; 360(6):588-598). Sodann</span><br/> <span class="ft7">konnte anhand einer Studie über vier Jahre (Juli 1989 bis Juni 1993)</span><br/> <span class="ft7">und 248'652 Kinderaltersjahren festgestellt werden, dass im zweiten</span><br/> <span class="ft7">Lebensjahr die Hospitalisationsrate wegen RSV von Kindern mit</span><br/> <span class="ft7">Komorbiditäten grundsätzlich tiefer war, als die Rate von gesunden</span><br/> <span class="ft7">Kindern in deren erstem Lebensjahr. Die Hospitalisationsrate von</span><br/> <span class="ft7">Kindern mit einer BPD blieb hingegen vergleichsweise hoch, wenn</span><br/> <span class="ft7">auch hier eine Reduktion um circa 4/5 festgestellt werden konnte (...</span><br/> <span class="ft7">T.G.</span> <span class="ft7">B</span><span class="ft5">OYCE</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">B.G.</span> <span class="ft7">M</span><span class="ft5">ELLEN</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">E.F.</span> <span class="ft7">M</span><span class="ft5">ITCHEL</span> <span class="ft7">J</span><span class="ft5">R</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">P.F.</span> <span class="ft7">W</span><span class="ft5">RIGHT</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">M.R.</span><br/> <span class="ft7">G</span><span class="ft5">RIFFIN</span><span class="ft7">, Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus</span><br/> <span class="ft7">infection among children, in: Medicaid. The Journal of pediatrics,</span><br/> <span class="ft7">2000;137(6):865-870).</span><br/> <span class="ft7">3.4.4.</span><br/> <span class="ft7">Das Committee on infectious Diseases und das Bronchiolitis</span><br/> <span class="ft7">Guidelines Committee kamen sodann in ihrer "Updated Guidance for</span><br/> <span class="ft7">Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at</span><br/> <span class="ft7">Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus</span><br/> <span class="ft7">Infection, Policy Statement und Technical Report" (Pediatrics;</span><br/> <span class="ft7">August 2014, Volume 134 / Issue 2) in Würdigung der aktuellen</span><br/> <span class="ft7">Erkenntnisse zum Schluss, es stünden nur begrenzte Daten über die</span><br/> <span class="ft7">Sicherheit und keine Wirksamkeitsdaten in Bezug auf die Prophylaxe</span><br/> <span class="ft7">mit Synagis für Kinder im zweiten Lebensjahr zur Verfügung</span><br/> <span class="ft7">(a.a.O., Technical Report, S. e627). Die Hospitalisierungsraten</span><br/> <span class="ft7">würden aber auch ohne Prophylaxe während der zweiten RSV-</span><br/> <span class="ft7">Saison bei allen Kindern unbesehen deren Komorbiditäten stark</span><br/> <span class="ft7">sinken. Eine Prophylaxe mit Synagis im zweiten Lebensjahr sei</span><br/> <span class="ft7">einzig bei Frühgeburten bis zur 32. Schwangerschaftswoche zu</span><br/> <span class="ft7">empfehlen, bei denen nach Geburt eine mindestens 28tägige Sauer-</span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Obergericht, Abteilung Versicherungsgericht</span> <span class="page_no">36</span></div> <div class="page" id="S8"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">stoffversorgung notwendig gewesen sei und die innerhalb von sechs</span><br/> <span class="ft7">Monaten vor der RSV-Saison weiterhin auf Sauerstoffsupplementie-</span><br/> <span class="ft7">rung, chronisch systemische Kortikosteroid-Therapie oder eine</span><br/> <span class="ft7">diuretische Therapie angewiesen seien (... a.a.O., Policy Statement,</span><br/> <span class="ft7">S. 416).</span><br/> <span class="ft7">Zu keinem anderen Ergebnis führte denn auch eine Überprü-</span><br/> <span class="ft7">fung von 420 Studien im Jahr 2014 (vgl. H</span><span class="ft5">OMAIRA</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">N.,</span> <span class="ft7">R</span><span class="ft5">AWLINSON</span><span class="ft7">,</span><br/> <span class="ft7">W.,</span> <span class="ft7">S</span><span class="ft5">NELLING</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">T.</span> <span class="ft7">L.,</span> <span class="ft7">&amp;</span> <span class="ft7">J</span><span class="ft5">AFFE</span><span class="ft7">,</span> <span class="ft7">A., Effectiveness of palivizumab in</span><br/> <span class="ft7">preventing RSV hospitalization in high risk children: A real-world</span><br/> <span class="ft7">perspective in: International journal of pediatrics, Dezember 2014).</span><br/> <span class="ft7">3.5.</span><br/> <span class="ft7">Zusammenfassend ergibt sich aufgrund der aktuellen wissen-</span><br/> <span class="ft7">schaftlichen Erkenntnisse, dass bei Vorliegen einer BPD zwar auch</span><br/> <span class="ft7">im zweiten Lebensjahr eine erhöhte Infektionsgefahr mit dem RSV</span><br/> <span class="ft7">und eine dadurch resultierende Hospitalisationsrate besteht, diese</span><br/> <span class="ft7">aber gegenüber den Verhältnissen während des ersten Lebensjahres</span><br/> <span class="ft7">als deutlich reduziert zu beurteilen ist. Sodann fehlt es - soweit er-</span><br/> <span class="ft7">sichtlich - an umfassenden Studien, die sowohl die Infekt- und</span><br/> <span class="ft7">Hospitalisationsrate und gleichzeitig auch die Wahrscheinlichkeit der</span><br/> <span class="ft7">Prophylaxe durch Verabreichung von Synagis bei behandelter</span><br/> <span class="ft7">schwerer BPD (und im Übrigen auch CLD, vgl. Updated Guidance</span><br/> <span class="ft7">for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at</span><br/> <span class="ft7">Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus In-</span><br/> <span class="ft7">fection (Pediatrics; August 2014, Volume 134 / Issue 2)) im zweiten</span><br/> <span class="ft7">Lebensjahr behandeln. Die Impact-Studie hielt zwar eine stabile</span><br/> <span class="ft7">Effektivitätsrate von Synagis auch unter Filterung nach Alter bzw.</span><br/> <span class="ft7">BPD fest, jedoch bleibt unklar, von welchen Messgrössen die</span><br/> <span class="ft7">Studienleiter genau ausgingen. Zudem werden die diesbezüglichen</span><br/> <span class="ft7">Ergebnisse auch in nachfolgenden Studien nicht dazu verwendet, die</span><br/> <span class="ft7">Anwendbarkeit von Synagis ab dem zweiten Lebensjahr bei behan-</span><br/> <span class="ft7">delter BPD zu begründen. Ein grosser therapeutischer Nutzen kann</span><br/> <span class="ft7">der im Streit stehenden Synagis Impfung gegen den RSV aufgrund</span><br/> <span class="ft7">fehlender fundierter wissenschaftlicher Erkenntnisse daher nicht</span><br/> <span class="ft7">attestiert werden, wenn auch ein tödlicher Verlauf oder schwere und</span><br/> <span class="ft7">chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen als Folgen eines In-</span><br/> <span class="ft7">fektes und auch eine mögliche Prophylaxe durch die Gabe von</span><br/></div> </div> <div class="header"><span class="year">2016</span> <span class="title">Sozialversicherungsrecht</span> <span class="page_no">37</span></div> <div class="page" id="S9"> <div role="main"><br/> <span class="ft7">Synagis nicht ausgeschlossen werden kann. Für die Zulassung</span><br/> <span class="ft7">eines Off-Label Use kann jedoch nicht jeglicher therapeutische Nut-</span><br/> <span class="ft7">zen genügen, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung</span><br/> <span class="ft7">des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten;</span><br/> <span class="ft7">dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste</span><br/> <span class="ft7">unterwandert. Insbesondere muss vermieden werden, dass durch eine</span><br/> <span class="ft7">extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Ein-</span><br/> <span class="ft7">zelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die mit der Spezialitätenliste</span><br/> <span class="ft7">verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (BGE 136</span><br/> <span class="ft7">V 395 E. 5.2 S. 399 f. mit Hinweise). Vorliegend stellt die Limitatio</span><br/> <span class="ft7">die Ausnahme zur Übernahme der Medikationskosten dar, während</span><br/> <span class="ft7">in allen übrigen Fällen keine Kassenpflicht besteht. Die Beschwerde-</span><br/> <span class="ft7">führerin hatte demnach genau aufgrund der von ihr vorgebrachten</span><br/> <span class="ft7">Komorbiditäten und Risikofaktoren Anspruch auf Übernahme der</span><br/> <span class="ft7">Kosten für die Synagis-Impfung in der Wintersaison 13/14. Ein</span><br/> <span class="ft7">über die Limitatio hinausgehende Kostentragungspflicht der Be-</span><br/> <span class="ft7">schwerdegegnerin rechtfertigt sich daher auch unter diesem</span><br/> <span class="ft7">Gesichtspunkt nicht.</span><br/> <span class="ft7">4.</span><br/> <span class="ft7">4.1.</span><br/> <span class="ft7">Gemäss dem Dargelegten wies die Beschwerdegegnerin mit</span><br/> <span class="ft7">angefochtener Verfügung vom 19. November 2015 das Gesuch um</span><br/> <span class="ft7">Kostenübernahme der Synagis-Impfungen für die Saison</span><br/> <span class="ft7">2014/2015 zu Recht ab, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde</span><br/> <span class="ft7">abzuweisen ist.</span><br/></div> </div> </body> </html>