B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Entscheid bestätigt durch BGer mit Urteil vom 02.11.2021 (9C_117/2021) Abteilung III C-358/2019 U r t e i l v o m 3 0 . D e z e m b e r 2 0 2 0 Besetzung Richter Daniel Stufetti (Vorsitz), Richter Beat Weber, Richterin Viktoria Helfenstein, Gerichtsschreiberin Mirjam Angehrn. Parteien A._______, vertreten durch lic. iur. Ursula Eggenberger Stöckli, Rechtsanwältin, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Preissenkung von B._______ Gel im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Verfügung vom 7. Dezember 2018). C-358/2019 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ (im Folgenden: Beschwerdeführerin oder Zulassungsinha- berin) ist Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B._______ Gel, welches seit 1. Mai 2011 in verschiedenen Packungsgrössen auf der Liste der phar- mazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimitt el mit Preisen (im Folgenden: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist (< http:www.spe- zialitaetenliste.ch > aktueller SL -Datenstamm [Excel] >, abgerufen am 01.12.2020). B. B.a Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) informierte die Beschwerdeführerin mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahme- bedingungen im Jahr 2018 und ersuchte um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation (Akten der Vorinstanz [act.] 1 S. 4). B.b Mit Schreiben vom 1. Februar 2018 (act. 2) brachte die Zulassungsin- haberin vor, bei der SL-Aufnahme per 1. Mai 2011 sei B._______ im the- rapeutischen Quervergleich (TQV) auf der Basis der Kurkosten mit C._______, D._______ und E._______ verglichen worden. B._______ sei zugelassen zur Behandlung von F._______. Auch C._______ und D._______ hätten eine vergleichbare Indi kation, wohingegen E._______ als zweite Behandlungsoption, wenn andere Therapien als weniger geeig- net angesehen würden, indiziert sei. Folglich werde im TQV nur C._______ und D._______ berücksichtigt. Eine Kur mit B._______ sei rund 87% güns- tiger als die Vergleichstherapien. B._______ sei somit nach Berücksichti- gung des TQV und des Auslandpreisvergleichs (APV) zum aktuellen Preis weiterhin wirtschaftlich. B.c In der Folge prüfte das BAG die Angaben in der Internetapplikation und teilte der Beschwerdeführerin am 10. Juli 2018 mit (act. 1), es werde einzig C._______ als Therapiealternative zu B._______ erachtet. D._______ sei zwar für das Anwendungsgebiet von B._______ indiziert und grundsätzlich als Therapiealternative zu betrachten. Eine Berücksichtigung des teuren D._______ im TQV des kostengünstigeren B._______ würde jedoch dem Wirtschaftlichkeitsprinzip widersprechen. Es werde angenommen, dass für beide Präparate 0,5 Gramm je Anwendung gebraucht würden. Das TQV-C-358/2019 Seite 3 Niveau werde auf der Basis der Kurkosten berechnet unter Berücksichti- gung der durchschnittlichen Anwendungshäufigkeit gemäss Fachinforma- tion. B.d Mit Eingabe vom 13. Juli 2018 brachte die Zulassungsinhaberin vor (act. 3 ), D._______ gehöre zur gleichen IT -Gruppe wie B._______ (IT- Gruppe […], F._______) und werde im Jahr 2018 ebenfalls überprüft. Dies im Gegensatz zu C._______, das nicht nur eine r and eren IT -Gruppe (Gruppe […]), sondern auch einer anderen Überprüfungseinheit angehöre (Einheit A gegenüber Einheit B, in die D._______ und B._______ eingeteilt seien). C._______ sei denn auch bereits im letzten Jahr überprüft worden. Dies bedeute, dass bei C._______ ein bereits gesenkter Preis in den TQV einfliesse und bei D._______ ein nicht gesenkter und entsprechend hoher Preis. Deshalb müsse D._______ gemäss Rechtsprechung auch mit ei- nem gesenkten Preis berücksichtigt werden. Ferner sei festgestellt wor- den, dass D._______ in klinischen Studien und auch in der Praxis weniger oft eingesetzt werde, als in der Fachinformation als maximale Anwendung beschrieben sei. Werde der per 1. Dezember 2018 zu senkende Preis und die tatsächlich eingese tzte Menge (zwei statt vier Packungen) und Be- handlungsdauer (12 statt 16 Wochen) von D._______ im TQV berücksich- tigt, sei es nicht überdurchschnittlich teuer. Den beiden beigefügten Stu- dien sei zu entnehmen, dass D._______ und B._______ auch in der Klinik eine vergleichbare Wirkung hätten und als gleichwertige Therapiealterna- tiven zu betrachten seien. B.e Das BAG teilte der Beschwerdeführerin am 20. September 2018 mit (act. 1), dass mit der Einführung von Art. 34f Abs. 3 KLV (SR 832.112.31) eine Regelungslücke gefüllt worden sei. Demnach sei der 1. Juli des Über- prüfungsjahres als Stichdatum für den TQV festgelegt worden. Somit wür- den Preisanpassungen bis maximal zu diesem Datum berücksichtigt. Die frühere Rechtsprechung habe sich auf Fälle bezogen, wonach bei den Ver- gleichspräparaten nur ein APV und nicht wie heute auch noch ein TQV durchgeführt worden sei. Es werde nach wie vor einzig C._______ als The- rapiealternative zu B._______ erachtet. Für die Festlegung der massgebli- chen Dosierung zur Durchführung des TQV werde auf die Angaben der Fachinformationen abgestützt. Dabei sei in stetiger Praxis die in der Fachinformation enthaltene Erhaltungsdosis zu berücksichtigen. Falls in der Fachinformation keine klare Erhaltungsdosis definiert sei, werd e der Mittelwert der in der Fachinformation aufgeführten Erhaltungsdosisspanne berücksichtigt. C-358/2019 Seite 4 B.f Mit Schreiben vom 4. Oktober 2018 (act. 4) machte die Zulassungsin- haberin ergänzend geltend, D._______ müsse auch deswegen in den TQV von B._______ aufgenommen werden, weil D._______ im TQV bei der Aufnahme von B._______ in die SL im Jahr 2011 im TQV enthalten gewe- sen sei. Mit Blick auf C._______ und D._______ hätten sich seit der Auf- nahme von B._______ keine Änderungen ergeben. Gemäss Leitlinie zur Behandlung der F._______ der I._______ werde D._______ dreimal wö- chentlich während vier Wochen appliziert, dann folge eine Pause von vier Wochen. In den beiden klinischen Studien (G._______ und H._______) sei D._______ ebenfalls in dieser niedrigeren Anwendungshäufigkeit verwen- det worden. Internationale Leitlinien wie die europäische und die britischen Leitlinien würden niedrigere Verwendungshäufigkeiten für D._______ in der klinischen Praxis bestätigen. Es werde vorgesc hlagen, für die Dosie- rung von D._______ den Mittelwert aus Fachinformation und Leitlinie/Stu- dien einzusetzen, das heisse dreimal wöchentlich bei ein bis zwei Behand- lungszyklen von vier Wochen innerhalb von 16 Wochen. C. Das BAG verfügte am 7. Dezember 2019 (recte: 2018; act. 1): 1. Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels werden per 1. Feb- ruar 2019 wie folgt festgesetzt: Arzneimittel PP neu Fr. B._______ Gel 3 % 25 g […] B._______ Gel 3 % 50 g […] 2. Die unter Ziffer 1 genannten Preise werden im Bulletin des BAG veröf- fentlicht. 3. Die Verfügung wird der A._______ eröffnet. D. Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin mit Eingabe vom 18. Januar 2019 (Akten des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer -act.] 1) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte folgende Rechts- begehren: 1. Die Ziffer n 1 und 2 der Verfüg ung des BAG vom 7.12.2019 (recte : 7.12.2018) seien aufzuheben und das Verfahren sei an das BAG zu- rückzuweisen zur Abklärung der zutreffenden Menge und Dosierung C-358/2019 Seite 5 von C._______ und zur anschliessenden Durchführung des TQV, wo- bei der Preis von B._______ für den TQV unter Berücksichtigung der zutreffenden Menge und Dosierung von C._______ sowie von D._______ mit einer Dosierung und Anwendungsdauer von 3 Beuteln pro Woche während 6 Wochen und dem nach Abschluss der Überprü- fung alle drei Jahre im Jahr 2018 gesenkten Preis festzusetzen sei. 2. Eventualiter: Die Ziffern 1 und 2 der Verfügung des BAG vom 7.12.2019 (recte: 7.12.2018) seien aufzuheben und das Verfahren sei an das BAG zurückzuweisen zur Abklärung der zutreffenden Menge und Dosierung von C._______ und zur anschliessenden Durchführung des TQV, wo- bei der Preis von B._______ für den TQV unter Berücksichtigung der zutreffenden Menge und Dosierung von C._______ sowie von D._______ mit einer Dosierung und Anwendungsdauer von 3 Beuteln pro Woche während 6 Wochen und dem per 1.1.2018 gültigen Preis festzusetzen sei. – unter Kosten und Entschädigungsfolge – E. Der mit Zwischenverfügung vom 23. Januar 2019 (BVGer -act. 2) einver- langte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000. - ging am 30. Januar 2019 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4). F. Nach zweimalig gewährter Fristerstreckung (BVGer -act. 6 ff.) beantragte die Vorinstanz mit Vernehmlassung vom 23. Mai 2019 (BVGer act. 10) die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerde- führerin und reichte eine Studie zu den Akten. G. Nach gewährter Fristerstreckung (BVGer -act. 12 f.) bestätigte die Be- schwerdeführerin am 5. August 2019 replikweise (BVGer-act. 14) ihre bis- herigen Anträge. H. Die Vorinstanz verzichtete am 16. September 2019 (BVGer-act. 20) auf die Einreichung einer Duplik und verwies auf die Begründung in der angefoch- tenen Verfügung und in der Vernehmlassung. C-358/2019 Seite 6 I. Am 20. September 2019 (BVGer -act. 17) wurde der Schriftenwechsel – unter Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen – geschlossen. J. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die Entscheidung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 un d Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet di e Verfügung der Vorinstanz vom 7. Dezember 2018, mit welcher der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels B._______ im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre per 1. Februar 2019 gesenkt wurde. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenhei t des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-C-358/2019 Seite 7 raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbe- stimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kennt- nisse erfordert, ist eine Zurückhaltu ng des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (BGE 135 II 296 E. 4.4.3; BGE 133 II 35 E. 3; BGE 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1 m.w.H.). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, am 7. De- zember 2018, geltenden materiellen Bestimmungen (Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1 . Januar 2018 gültigen Fassung) insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2018 gültigen Fassung). 4. Die Beschwerdeführerin rügt zunächst in formeller Hinsicht, die Vorinstanz habe ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, weil sie auf ihr Vorbrin- gen, dass die Anwendungsdauer und -häufigkeit für D._______ gemäss der Fachinformation weder den aktuellen Studien noch den Leitlinien ent- spreche, nicht eingegangen sei. 4.1 Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV, Art. 26 ff. VwVG). Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklä- rung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Per- son eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des C-358/2019 Seite 8 in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, er- hebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit er- heblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesent- licher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweiser- gebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflus- sen (BGE 136 V 351 E. 4.4; 132 V 368 E. 3.1). Der Anspruch auf rechtli- ches Gehör bezieht sich grundsätzlich nur auf den rechtserheblichen Sach- verhalt und nicht auf die rechtliche Würdigung desselben. Dieser verlangt nicht, dass die verfahrensbeteiligte Partei die Gelegenheit erhalten muss, sich zu jedem möglichen Ergebnis, das von der Behörde ins Auge gefasst wird, zu äussern. Die Behörde hat den Parteien also nicht ihre Begründung oder ihren Verfügungsentwurf vorweg zur Stellungnahme zu unterbreiten (BGE 132 II 257 E. 4.2; 132 II 485 E. 3.4). Der Sachverhalt, wie er sich aus Sicht der Behörde darstellt, muss indes mindestens derart detailliert unter- breitet werden, dass die Partei hierzu konkret ihre Einwände erheben kann (Urteil des BVGer C-6516/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.1 m.H.) 4.2 Die Vorinstanz hat in ihrem Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 20. September 2018 (vgl. Bst. B.e) un d in der angefochtenen Verfügung dargelegt, weshalb sie bezüglich der Dosierungsvorschriften für D._______ an der Schweizer Fachinformation festhält . So führte sie aus, dass für die Berechnung des TQV in der Regel die in der Fachinformation angegebenen Dosisempfehlungen berücksichtigt würden, da deren Fest- legung durch Swissmedic auf den relevanten pivotalen Studien beruhen würden. Falls in der Schweizer Fachinformation keine Erh altungsdosen verfügbar seien, we rde der Mittelwert der aufgeführten Erhaltungsdo- sisspanne berücksichtigt. Leitlinien würden beigezogen, falls in der Fachin- formation keine Angaben verfügbar seien. 4.3 Die Vorinstanz äusserte sich somit zu den Argumenten der Beschwer- deführerin, wenn auch nur knapp. Eine Verletzung der Begründungspflicht ist nicht erkennbar, zumal eine sachgerechte Anfechtung der Verfügung ohne Weiteres möglich war. Ob die Begründung der angefochtenen Verfü- gung zutrifft, ist hingegen eine Frage der materiellen Prüfung. 5. 5.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten C-358/2019 Seite 9 Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 5.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Speziali- tätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschb aren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset- zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 139 V 375 E. 4.2 m.H.). 5.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 5.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 5.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und e ine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 5.7 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 143 V 369 E. 6) ist die gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissme dic C-358/2019 Seite 10 notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste. Swissmedic erteilt nach Prüfung ins- besondere der Qualität, der Sicherheit und der Wirksamkeit des Arzneimit- tels die heilmittelrechtliche Zulassung ausdrücklich für definierte Indikatio- nen oder Anwendungsgebiete und genehmigt ferner auch die entspre- chende Arzneimittelinformation. Eine Aufnahme in die Spezialitätenliste ist nur in den Grenzen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss Swissmedic-Zulassung möglich. Das BAG seinerseits prüft, ob die WZW - Kriterien erfüllt sind und entscheidet über die Aufnahme in die Spezialitä- tenliste. Angesichts dieser doppelstufigen Zulassungsprüfung, wobei ent- scheidend ist, dass die nachgelagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht weiter gehen darf als die heilmittelrechtliche Zu- lassung, muss das BAG auf die Swissmedic -Zulassung bzw. die Fachin- formationen abstellen können. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass Swissmedic die zugelassenen Arzneimittel und damit einhergehend auch die Fachinformationen periodisch sowie nach jeweils fünf Jahren an- lässlich der Erneuerung der Zulassung überprüft. Mithin ist davon auszu- gehen, dass die Indikations- und Diagnoseformulierungen somit regelmäs- sig auf den neusten Stand gebracht werden. 5.8 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand ge- währleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund ei- nes Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Bst. a; Auslandpreisver- gleich) und mit anderen Arzneimitteln (Bst. b; therapeutischen Querver- gleichs) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). C-358/2019 Seite 11 Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Abs. 4bis die Wirksam- keit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft (Bst. a), und die Kosten des Arz- neimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, verglichen (Bst. b). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn , es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutisc hen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 5.9 Gemäss Art. 34 f Abs. 1 KLV werden beim therapeutischen Querver- gleich nach Art. 65 b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate be- rücksichtigt, die zum Zeitpu nkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt wer- den. 6. Nicht strittig ist, dass das Arzneimittel B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (vgl. Bst. A) und die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässig- keit weiterhin erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen an- geordnete Preisreduktion r echtmässig ist. Dabei ist die Berechnung des APV nicht umstritten, sondern einzig der TQV. Nachfolgend sind zunächst die Standpunkte der Parteien darzulegen (vgl. E. 6.1 ff.). Danach folgt eine Übersicht über die infrage s tehenden Arzneimittel (vgl. E. 7 ). Schliesslich ist zu prüfen, welche Vergleichsarzneimittel beizuziehen sind (vgl. E. 8). 6.1 Die Beschwerdeführerin brachte vor, D._______ soll im TQV mit dem per 1. Dezember 2018 gesenkte n Preis berücksichtigt werden. Nur so könne entschieden werden, ob es sich tatsächlich um ein überdurchschnitt- lich teures Arzneimittel handle. C-358/2019 Seite 12 Des Weiteren wird eine unrichtige und unvollständige Feststellung des Sachverhalts bezüglich C._______ gerügt. Die Vorinst anz habe für C._______ eine Menge von 0,5 g eing esetzt und den TQV damit berech- net. Sie habe den eingesetzten Wert ausdrücklich als Annahme bezeich- net. In der Fachinformation von C._______ fänden sich jedoch keine prä- zisen Dosierungsangaben. Aus dem blossen Hinweis "ein - oder zweimal täglich in dünner S chicht aufgetragen" lasse sich keine genügend be- stimmte Menge ablesen. Auch der Umstand, dass C._______ als Crème und B._______ als Gel vorliege, verbiete im Lichte der Rechtsprechung des BVGer, dass die für B._______ definierte Menge unbesehen auf C._______ übertragen werde. Gel lasse sich viel leichter verteilen als eine Crème, weshalb die pro Fläche benötigte Menge bei einer Crème grösser sei. Ferner sei der TQV bei der Aufnahme von B._______ in die SL mit D._______, C._______ und E._______ durchgeführt worden. Diese Verfü- gung sei in Rechtskraft erwachsen. Der Preis von D._______ sei schon damals deutlich höher gewesen als der Preis von B._______. Da sich im Sachverhalt oder der Rechtslage keine Änderungen ergeben hätten, die für den TQV von Bedeutung seien, dürfe D._______ nicht vom TQV aus- geschlossen werden. Im Weiteren brachte die Beschwerdeführerin vor, der Sachverhalt bezüg- lich D._______ sei unrichtig festgestellt worden. Im Laufe des Überprü- fungsverfahrens sei festgestellt worden, dass die Anwendungsdauer und - häufigkeit gemäss Fachinformation weder den aktuellen Studien noch den Leitlinien entspreche. Gemäss den Studien G._______ und H._______, der Leitlinie I._______ und den J._______ ergebe sich in der Praxis, dass D._______ dreimal wöchentlich während vier Wochen, gefolgt von einer Pause von vier Wochen und gegebenenfalls einem zweiten Zyklus von vier Wochen Behandlung, eingesetzt werde. Dies entspreche einer Applikation in der Praxis von 18 Beuteln pro Kur (3 Beutel pro Woche während ei ner mittleren Dauer von 6 Wochen). Die Dosierungsangaben in der Fachinfor- mation von D._______ würden auf den Zulassungsstudien basieren, die alle gegen Placebo durchgeführt worden seien. Die beiden neuen Studien G._______ und H._______ demgegenüber seien gegen B._______ durch- geführt worden. Es sei notorisch, dass die Fachinformationen gerade mit Blick auf die neueren Studien oft nicht aktuell seien. D._______ müsse im TQV von B._______ gemäss dieser Praxis eingesetzt werden. Der Preis pro Kur sei zwar immer noch höher als der Preis pro Kur von B._______, aber nicht überdurchschnittlich teuer. C-358/2019 Seite 13 Mit dem Ausschluss von D._______ aus dem TQV von B._______ wegen dessen angeblich zu hohen Preises habe das BAG sein Ermessen bezüg- lich der Auswahl der Vergleichspräparate für den TQV wider besseren Wis- sens ausgeübt und insofern missbraucht. Ferner sei das Gebot zur Gleich- behandlung der Gewerbegenossen verletzt worden, indem im TQV von B._______ für C._______ ein bereits gesenkter Preis berücksichtigt wor- den und D._______ als anerkannte Therapiealternative ausgeschlossen worden sei. Wenn B._______ im TQV von D._______ berücksichtigt werde, müsse D._______ folglich auch im TQV von B._______ berücksich- tigt werden. 6.2 Die Vorinstanz führte in ihrer Vernehmlassung aus, die Neuaufnahme und die periodische Überprüfung seien zwei voneinander unabhängige Überprüfungen der Kriterien Wirksamkeit, Zweckmäs sigkeit und Wirt- schaftlichkeit und deswegen sei in der periodischen Überprüfung eine neue und eigenständige Beurteilung der genannten Kriterien zu sehen und nicht etwa eine Wiedererwägung der Aufnahmeverfügung. In der Regel würden bei der Überprüfung alle drei Jahre dieselben Arzneimittel im TQV beige- zogen. Aufgrund des Kostengünstigkeitsprinzips und ihres Ermessens be- züglich der Auswahl und Anzahl der Vergleichsarzneimittel könne die Be- schwerdeführerin aus der Neuaufnahme von B._______ jedoch kein Recht ableiten, diesen Zustand zu perpetuieren. Aus der Publikation K._______ (BVGer-act. 10 Beilage 1) lasse sich die für C._______ benötigte Menge ableiten. Eine 40 g Tube C._______ sei ge- mäss dieser Publikation für eine Behandlung des ganzen Gesichts ausrei- chend, wobei für die Fläche eines Gesichts drei "cosmetic units" berück- sichtigt worden seien. Ein "cosmetic unit" wiederum entspreche einer Flä- che von 5 x 5 cm (25 cm2), d.h. ein ganzes Gesicht entspreche einer Fläche von 75 cm2. Bei einer durchschnittlichen Anwendungshäufigkeit von 1,5 x täglich während 3,5 Wochen bzw. 24.5 Tagen (gemäss Fachinformation werde C._______ 1 - 2 x täglich aufgetragen und die Therapie dauere im Mittel 3 - 4 Wochen) werde mit 40 g C._______ also insgesamt eine Fläche von 2'756.25 cm2 behandelt (durchschnittliche Anwendungshäufigkeit, d.h. 36.75 [24.5 x 1.5] multizipliert mit 75 cm2). Daraus lasse sich ableiten, dass für eine Fläche von 5 x 5 cm (25 cm2) eine Menge von 0,3628 g C._______ benötigt werde (40g dividiert durch 2756.25 cm2 multizipliert mit 25 cm2). Diese Menge entspreche ungefähr der für den TQV herangezogenen Menge von 0,5 g C._______. Da der TQV auf der Basis von Kurkosten und der dazu berücksichtigten Packungen durchgeführt werde, sei für die Be- handlung mit C._______ auch bei Berücksichtigung der präziseren Menge C-358/2019 Seite 14 von 0,3628 g eine Tube C._______ à 20 g ausreichend. Das TQV-Niveau von B._______ sei somit korrekt bestimmt worden. In der Fachinformation werde für D._______ eine eindeutige Anwendungs- häufigkeit definiert und es bestehe kein Grund, von diesen Angaben abzu- weichen. Die S1-Leitlinien I._______ würden auf der deutschen Fachinfor- mation beruhen. Daraus könne die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten, da für den TQV die Fachinformation von Swissmedic be- rücksichtigt werde. In den J._______ finde sich keine Empfehlung oder eine Präferenz für eine kürzere als die von Swissmedic zugelassene An- wendungsdauer. Die neueren Studien G._______ und H._______ seien von der Firma L._______, der Zulassungsinhaberin von D._______ ge- sponserte und in Deutschland durchgeführte Studien. Die Studien seien zudem nicht "peer-reviewed" publiziert. Des Weiteren sei die gemäss deut- scher Fachinformation zugelassene Anwendungsdauer berücksichtigt wor- den. Mit Kurkosten von CHF 286.44 sei D.________ im Vergleich zu B._______ und C._______ stark überteuert und brauche deshalb unter Berücksich ti- gung des Kostengünstigkeitsprinzips nicht im TQV von B._______ mitein- bezogen zu werden, da mit C._______ ein ausreichender TQV möglich sei. Die Einteilung in die IT -Gruppen erfolge für alle Zulassungsinhaberinnen rechtsgleich und transparent. Die einzelfallweisen Auswirkungen einer un- terschiedlichen IT-Gruppeneinteilung könnten nicht berücksichtigt werden, da es sich bei der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre um ein Massengeschäft handle. Im Übrigen sei auch der inzwischen gesenkte, seit 1. März 2019 geltende Preis von D._______ mit Fr. 65.66, resp. Kurkosten von Fr. 262.64, über- durchschnittlich teurer als C._______ und B._______. Weder eine Verletzung des Gebots der Gleichbehandlung direkter Konkur- renten noch ein Verstoss gegen das Willkürverbot liege vor, wenn für alle Arzneimittel die aktuell gültigen und nicht zukünftige n Preise herangezo- gen würden. 6.3 Die Beschwerdeführerin führte in ihrer Replik aus, die Abklärungen der Vorinstanz zur Dosierung von C._______ zeige, dass deren Annahme im vorliegenden Fall annehmbar sei. Darauf ist abzustellen und in der Folge nicht weiter auf diese Rüge einzugehen. C-358/2019 Seite 15 Des Weiteren brachte sie ergänzend zur Beschwerde vor, Leitlinien und Studien würden vielfach niedrigere Dosierungsangaben un d kürzere An- wendungshäufigkeiten zeigen. Auch die schweizerische Fachinforma tion weise im Kapitel Warnhinweise / Vorsichtsmassnahmen unter "F._______" darauf hin, dass in Abhängigkeit von den Hautreaktionen Therapiepausen und entsprechend dem klinischen Re sultat ein Therapieende schon nach acht Wochen möglich sei. Internationale Leitlinien wie die deutsche, euro- päische, britische oder kanadische würden eine geringere Anwendungs- häufigkeit und weniger lange Therapiedauer für D._______ in der klini- schen Praxis bestätigen. Die schweizerische Leitlinie aus dem Jahr 2014 erwähne zwar die in der Schweiz zugelassene Dosierung und Anwendung von D._______, weise aber ausdrücklich darauf hin, dass diese Empfeh- lungen nicht strikt zu befolgen seien. Sie verweise auf mehrere Studien mit abweichender, niedrigerer Dosierung von D._______. Dabei sei D._______ in zwei Zyklen zu je vier Wochen eingesetzt worden. Gemäss der europäischen Arzneimittelagentur werde D._______ im europäischen Raum mit einer Dosierung von dreimal wöchentlich über vier Wochen mit eventueller Wiederholung nach vier Wochen in einem zweiten Behand- lungszyklus eingesetzt. Auch die Studie K._______ erwähne drei weitere Studien, in welchen die Dosierung und Therapiedauer von D._______ als weitaus niedrige r angegeben werde . Die schweizerische Praxis spiegle sich auch in ärztlichen Empfehlungen. Es werde empfohlen, D._______ dreimal wöchentlich, beschränkt auf drei Wochen respektive – unter Hin- weis, dass über die optimale Anwendungsdauer verschiedene Meinungen herrschen würden – während einem Zyklus von vier Wochen einzusetzen. Die Studie K._______ zeige neben der korrekten Dosierung im klinischen Alltag auch einen Vergleich von C._______ und D._______. Des Weiteren wurde vorgebracht, die Einteilung in die IT-Gruppen erfolge gerade, um zu verhindern, dass Arzneimittel der gleichen therapeutischen Gruppe, die als Vergleichspräparate im TQV in Frage kämen, zu unter- schiedlichen Zeitpunkten überprüft würden und die Vergleichsprodukte ei- nen bereits gesenkten Preis aufweisen würden, während andere von noch nicht gesenkten und somit teureren Preisen profitieren könnten. 7. Es folgt ein Überblick über die zur Diskussion stehenden Arzneimittel: 7.1 B._______ enthält den Wirkstoff X._______ und ist als Gel erhältlich. 1 g Gel enthält 30 mg X._______. Laut Fachinformation ist es zur Behand- lung von F._______ indiziert. B._______ 3% Gel wird zweimal täglich auf C-358/2019 Seite 16 die betroffenen Hautstellen aufgetragen und leicht eingerieben. Die ver- wendete Menge richtet sich nach der Grösse der zu behandelnden Fläche. Gewöhnlich reichen 0,5 g Gel für einen Bereich von 5 cm x 5 cm aus. Die Tageshöchstdosis beträgt 5 g B._______ 3% Gel. Damit ist eine gleichzei- tige Behandlung von bis zu 125 cm 2 der Hautoberfläche möglich. Die An- wendungsdauer beträgt normalerweise 60 bis 90 Tage. Die grösste Wir- kung ist bei Behandlungszeiten am oberen Ende dieses Zeitraums beo- bachtet worden. Eine vollständige Abheilung der Läsion(en) bzw. eine op- timale therapeutische Wirkung k ann unter Umständen erst in einem Zeit- raum von 30 Tagen nach abgeschlossener Therapie eintreten. 7.2 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel C._______ enthält den Wirkstoff Y ._______ und ist als Crème zu 50mg/g (5%) Y ._______ erhältlich. Gemäss Fachinformation ist es für folgende In- dikationen zugelassen: F._______, (….). Bei der üblichen Dosierung wird die Crème ein- oder zweimal täglich in dünner Schicht auf die Läs ion auf- getragen. Im Mittel beträgt die Therapiedauer drei bis vier Wochen, in ein- zelnen Fällen länger. 7.3 Das von der Beschwerdeführerin zum Vergleich vorgeschlagene Arz- neimittel D._______ enthält den Wirkstoff Z._______ und ist als Crème in Sachets erhältlich. 12,5 mg Z._______ sind in 250 mg Salbengrundlage (5%) enthalten. Laut Fachinformation ist es für folgende Indikationen zuge- lassen: - (…), - (…) - für die to pische Behandlung von (…) F._______ im Gesicht und auf dem Kopf. Bei F._______ ist D._______ Crème dreimal wöchentlich vor dem Zubett- gehen auf die betroffene Haut aufzutragen und für acht Stunden auf der Haut zu belassen. Die Behandlungsdauer soll 16 Wochen betragen. Unter Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen steht geschrieben, dass eine mehrtägige Therapiepause eingelegt werden k ann, sollten die Beschwer- den der Patienten oder der Schweregrad der lokalen Hautreaktion dies not- wendig machen. Das klinische Resultat der Behandlung kann ca. acht Wo- chen nach Therapieende bestimmt werden. C-358/2019 Seite 17 8. Nachfolgend ist zu prüfen, ob die von der Vorinstanz vorgenommene Aus- wahl der Vergleichspräparate den rechtlichen Anforderungen entspricht. 8.1 Im Rahmen des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels ge- mäss Art. 65 b Abs. 2 Bst. b KVV aufgrund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche «die zur Behand- lung derselben Krankheit eingesetzt werden» festgelegt. Bei der Beurtei- lung der Vergleichbarkeit der Präparate im Sinne von Art. 65b KVV ist grundsätzlich auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung respek- tive der entsprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimit- tel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitäte nliste aufgenommen werden darf (vgl. E. 5.7 hiervor). 8.2 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein wei- ter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 3.2 hiervor). Es steht namentlich in ih- rem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arz- neimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.3). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durch- schnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfü- gung stehenden Arzneimittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebe rs zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vor- instanz bei der Auswahl der Vergleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat. 8.3 Aus der Übersicht der Arzneimittel geht hervor (vgl. E. 7), dass sowohl B._______ und das im TQV berücksichtigte Arzneimitte l C._______ als auch das von der Beschwerdeführerin vorgeschlagene Arzneimittel D._______ zur Behandlung von F._______ indiziert sind. 8.4 Umstritten und zu prüfen ist, auf welches Stichdatum und somit auf welchen Preis der Vergleichspräparate im TQV abzustellen ist. C-358/2019 Seite 18 8.4.1 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arznei- mittel nach Artikel 65 d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig (Art. 34 d Abs. 1 KLV). 8.4.2 Gemäss der früheren Rechtsprechung des Bundesverwaltungsge- richts, welche vom Bundesgericht bestätigt wurde, galt Folgendes: Bei im gleichen Überprüfungsjahr erfolgenden Überprüfungen von verschiedenen Arzneimitteln für den TQV war (grundsätzlich) auf den ab 1. November des Überprüfungsjahres geltenden, noch nicht rechtskräftigen Preis des Ver- gleichspräparates abzustellen (vgl. Urteil BVGer C-536/2015, C-537/2015 vom 6. Juni 2017 E. 9.3 m.w.H. und BGer 9C_305/2016 vom 23. Mai 2017 E. 6). 8.4.3 Wie die Vorinstanz korrekt festgestellt hat, beruft sich die Beschwer- deführerin bezüglich der Preisfestsetzung für D._______ auf diese Recht- sprechung. Damals gab es für die Fabrikabgabepreise der im TQV berück- sichtigten Vergleichspräparate noch kein Stichdatum. Diese Lücke wurde mit dem am 1. März 2017 in Kraft getretenen Art. 34f Abs. 3 KLV geschlos- sen (vgl. AS 2017 633). 8.4.4 Gemäss Art. 34f Abs. 3 KLV berücksichtigt das BAG Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gül- tigen Fabrikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungsjahres. 8.4.5 In der Publikation «Änderung en und Kommentar im Wortlaut» des BAG vom 1. Februar 2017 zu den vorgesehenen Änderungen der KVV und KLV per 1. März 2017 (nachfolgend: BAG -Kommentar) hielt das BAG zu Abs. 3 von Art. 34f KVV in Ziff. III/2.8 fest, Absatz 3 habe bisher die mass- gebliche Packung bei der Durchführung des TQV geregelt. Die Bestim- mung werde in Artikel 65d Absatz 3 KVV verschoben. Neu regle Absatz 3, dass allfällige Änderungen des TQV (z.B. die Aufnahme weiterer Arznei- mittel, die für den TQV berücksichtigt werden können) sowie der Fabrikab-C-358/2019 Seite 19 gabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungsjah- res berücksichtigt würden. Damit werde sichergestellt, dass der TQV im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre mit möglichst aktuellen Werten erfolgt. Sp ätere Änderungen bei den Ver- gleichspräparaten könnten nicht mehr berücksichtigt werden, weil das BAG betroffenen Zulassungsinhaberinnen Änderungen nach dem 1. Juli des Überprüfungsjahres noch rechtzeitig bekannt geben würde und das recht- liche Gehör gewähre n müsse, bevor eine allfällige Preissenkung verfügt werde. 8.4.6 Der Wortlaut von Art. 34f Abs. 3 KLV ist klar und unmissverständlich. Es liegen keine triftigen Gründe vor und es wird auch nicht vorgebracht , dass der Wortlaut nicht den wahren Sinn der Bestimmung wiedergibt (vgl. BGE 145 II 182 E. 5.1). Demzufolge ist auf das Stichdatum des 1. Juli des Überprüfungsjahres abzustellen. Diese Regelung steht dem Vorbringen der Beschwerdeführerin, dass die Einteilung in die IT-Gruppen deshalb er- folge, um zu verhindern, dass Arzneimittel der gleichen therapeutischen Gruppe, die als Vergleichspräparate im TQV in Frage kämen, zu unter- schiedlichen Zeitpunkten überprüft würden und die einen Vergleichspro- dukte einen bereits gesenkten Preis aufweisen würden, während andere von noch nicht gesenkten und somit teureren Preisen profitieren könnten , nicht entgegen. C._______ und D._______ gehören nicht der gleichen IT- Gruppe an, was notgedrungen zu einer Überprüfung der Arzneimittel in ei- nem anderen Kalenderjahr führt (vgl. E. 8.4.1). Die Vorinstanz durfte im TQV demzufolge den Fabrikabgabepreis berücksichtigen, welchen D._______ am 1. Juli 2017 besass. 8.5 Des Weiteren ist umstritten, auf welche Quellen bezüglich der Dosie- rungsangaben für D._______ abzustellen ist. 8.5.1 Ein Arzneimittel darf nur in den Grenzen der von Swissmedic zuge- lassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitäten- liste aufgenommen werden, daher hat sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu halten (vgl. E. 5.7 hiervor). Sofern sich den Fachin- formationen genaue Dosierungsvorschriften entnehmen lassen, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten berechnen lassen, ist darauf abzustellen. Denn ein TQV, welcher den unterschiedlichen An- wendungsvorschriften gemäss Fachinformation nicht Rechnung trägt, bil- det die aus den verschiedenen vom Institut überprüften und genehmigten Dosierungsangaben entsprechend den unterschiedlichen Kosten pro Tag oder Kur der jeweiligen Arzneimittel nicht richtig ab. Hinsichtlich derjenigen C-358/2019 Seite 20 Arzneimittel, für welche in den Fachinformationen keine genauen Dosie- rungsvorschriften vorhanden sind, kann die Bestimmung der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Allerdings hat die Bestimmung der Tagesdosen im Rahmen der Unter suchungspflicht auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (Urteil BVGer C -6091/2018 vom 20. August 2020 E. 7.3 m.H.). 8.5.2 Der Fachinformation lässt sich wie bereits in E. 7.3 dargelegt fol- gende Dosierungsvorschrift entnehmen: Bei F._______ ist D._______ Crème dreimal wöchentlich vor dem Zubettgehen auf die betroffene Haut aufzutragen und für acht Stunden auf der Haut zu belassen. Die Behand- lungsdauer soll 16 Wochen betragen. Unter Warnhinweise und Vorsichts- massnahmen steht geschrieben, dass eine mehrtägige Therapiepause ein- gelegt werden kann, sollten die Beschwerden der Patienten oder der Schweregrad der lokalen Hautreaktion dies notwendig machen. Die Dosie- rungsvorschriften sind trotz des Warnhinweises klar, wurde doch nicht an- gegeben, die Behandlungsdauer müsse bei Beschwerden gekürzt werden. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist ein Therapieende ent- sprechend dem klinischen Resultat nicht bereits nach acht Wochen mög- lich. Es wird in der Fachinformation unter Warnhinweise und Vorsichts- massnahmen lediglich ausgeführt, dass das klinische Resultat der Be- handlung ca. acht Wochen nach T herapieende bestimmt werden könne . Da die Crème in Sachets erhältlich ist, werden für eine Ku r 48 Sachets (dreimal wöchentlich à 16 Wochen) benötigt (vgl. E. 7 .3). Überdies ist die Fachinformation auf dem Stand von April 2019 (vgl. E. 5 .7 und < https://www.swissmedicinfo.ch/ >, besucht am 01.12.2020). 8.5.3 Die Beschwerdeführerin bringt gestützt auf weitere Leitlinien und Stu- dien vor, für eine Kur mit D._______ würden lediglich 18 Beutel benötigt (drei Beutel pro Woche während einer mittleren Dauer von sechs Wochen; vgl. E. 6.1 ). Nachfolgend wird ein Blick auf diese Studien und Leitlinien geworfen. 8.5.3.1 Dem Leitlinienprogramm M._______, lässt sich folgende Dosie- rungsempfehlung entnehmen (vgl. < https:// [...] >, abgerufen am 01.12.2020): Z._______ 5% Creme (D._______) soll über vier Wochen je- weils dreimal wöchentlich auf ein maximales Behandlungsareal von 25 cm2 aufgetragen werden. Nach einem vierwöchigen be handlungsfreien Zeit- raum soll die Abheilung überprüft werden und ggf. ein zweiter Behand- lungszyklus über vier Wochen angeschlossen werden. Studien zu diesem Anwendungsregime würden im Vergleich zur ursprünglichen 16-wöchigen C-358/2019 Seite 21 bzw. 12-wöchigen Behandlung vergleichbare Therapieergebnisse bei ge- ringerer Therapiedauer zeigen. Dabei wurde auf die deutsche Fachinfor- mation von Februar 2019 Bezug genommen . Gemäss der Leitlinie I._______ (act. 4 Beilage 1 S5), wird D._______ dreimal wöchentlich für vier Wochen appliziert, dann folgt eine Pause von vier Wochen. Wenn noch Läsionen vorhanden seien, soll die Behandlung weitere vier Wochen fort- gesetzt werden. Diesen Leitlinien zufolge würde – wie von der Beschwer- deführerin vorgebracht – eine mittlere Behandlungsdauer sechs Wochen betragen. 8.5.3.2 Die Leitlinie N._______ für 5% Z._______ (vgl. act. 4 Beilage 2 S. 6) spricht von einer zwei- oder dreimaligen Applikation wöchentlich für eine Periode von vier bis 16 Wochen, durchgehend oder mit Unterbrechungen. Es wird jedoch festgehalten, dass es sich dabei nicht um eine Anwen- dungsempfehlung handle. Dieser Leitlinie zufolge kann somit nicht von ei- ner kürzeren Behandlungsempfehlung ausgegangen werden. 8.5.3.3 Die Leitlinie O._______ vgl. act. 4 Beilage 3 Ziff. 8.2.2) spricht von einer zwei- bis dreimaligen Anwendung wöchentlich à vier Wochen, wel- che, falls notwendig, für weitere vier Wochen wiederholt werden könne. Dieser Leitlinie zufolge würde eine mittlere Behandlungsdauer sechs Wo- chen betragen. 8.5.3.4 Die Studie G._______ (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 4) vom (…) wurde von der L._______, der Zulassungsinhaberin von D._______, gesponsert. Gemäss dieser Studie wurde in der Praxis D._______ dreimal wöchentlich während vier Wochen, gefolgt von einer Pause von vier Wochen und ge- gebenenfalls einem zweiten Zyklus von vier Wochen Behandlung einge- setzt. Der zweiten von der L._______ gesponserten Studie H._______ (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 5) vom 9. April 2016 kann dieselbe Behand- lungsdosis und -dauer entnommen werden. Bei diesen Studien handelt es sich jedoch nicht um "peer-reviewed" publizierte Studien. Die Qualität die- ser Studien wurde somit nicht von Gutachtern aus dem Fachgebiet kritisch überprüft. Die "Peer Review" ist jedoch ein wichtiges Qualitätsinstrument wissenschaftlicher Publikationen (vgl. < https:// [...] >). Überdies sind bei Studien, welche wie in casu von der Industrie gesponsert werden, Verzer- rungen der Resultate zugunsten der Substanz des Sponsors bekannt (vgl. Schweizerische Ärztezeitung, 2009; 90: 41). 8.5.3.5 Aus der J._______ (< https://[...]) kann entnommen werden, dass in der Schweiz für Z._______ (D._______) eine Behandlung von dreimal C-358/2019 Seite 22 wöchentlich für 16 Wochen empfohlen wird. Ferner wird auf zwei Studien aus dem Jahr 2007 verwiesen, welche die Wirksamkeit und Sicherheit von D._______ während einer Behandlungsdauer von zwei Zyklen à jeweils vier Wochen untersuchten. Eine Empfehlung oder eine Präferenz für eine kürzere Anwendungsdauer findet sich in diesen Studien jedoch nicht. 8.5.3.6 In der K._______ (BVGer-act. 10 Beilage 1) wurde festgehalten, dass die St andarddosierung zweimal wöchentlich à 16 Wochen be trage. Es wurde auf weitere Publ ikationen verwiesen, in welchen die Dosierung und Therapiedauer von D.________ bei der Mehrheit der Patienten dreimal wöchentlich à zweimal vier Wochen mit einem Unterbruch von vier Wochen betrug. Die meisten Patienten hätten zwei Behandlungsperioden gehabt. Nur einige Patienten hätten weitere vier Wochen behandelt werden müs- sen. Eine weitere Publikation , die erwähnt wird , spricht von einer dreimal wöchentlichen Anwendung à 12 Wochen oder solange, bis die Läsion zu- rückgegangen sei. Bei der zuletzt erwähnten Studie erhielt ein Patient eine Dosierung von dreimal wöchentlich während vier Wochen. Zwei weitere Patienten erhielten eine zwei- bis dreimal wöchentliche Behandlung mit re- gelmässigen Unterbrüchen. Nach acht Wochen Pause sei die Behandlung zweimal wöchentlich für neun Monate fortgesetzt worden. Auch diesen Stu- dien ist keine Empfehlung oder eine Präferenz für eine kürzere Anwendung zu entnehmen. 8.5.3.7 Gemäss der P ._______ (vgl. < https ://[...] >, abgerufen am 01.12.2020) wird D.________ mit einer Dosierung von dreimal wöchentlich über vier Wochen mit eventueller Wiederholung nach vier Wochen in einem zweiten Behandlungszyklus eingesetzt. Sollte keine vollständige Abheilung der Läsion r und acht Wochen nach dem letzten vier wöchigen Behand- lungszeitraum festgestel lt werden, könne eine weitere vier wöchige Be- handlung in Erwägun g gezogen werden. Diesen Angaben zufolge würde eine mittlere Behandlungsdauer sechs Wochen betragen. Sie kann jedoch bis zu 12 Wochen dauern. 8.5.3.8 In der Pharma -Kritik wurde empfohlen, D._______ dreimal wö- chentlich, beschränkt auf drei Wochen – respektive unter Hinweis, dass über die optimale Anwendungsdauer verschiedene Meinungen herrschen würden – während einem Zyklus von vier Wochen einzusetzen (vgl. < https://[...] > und < https://[...]). Dabei handelt es sich jedoch um Einzelmei- nungen und keine Studien. C-358/2019 Seite 23 8.5.4 Gemäss der Dosierungsvorschrift der Fachinformation werden für eine Kur 48 Beutel (drei Beutel wöchentlich à 16 Wochen) benötigt. Der FAP für 12 Beutel beträgt CHF 71.61 (vgl. act. 2). Eine Kur mit 48 Beuteln kostet demzufolge CHF 286.44 (4 x CHF 71.61). Eine Kur mit einer Appli- kation von 18 Beuteln (drei Beutel pro Woche während einer mittleren Dauer von 6 Wochen) , wie von der Beschwerdeführerin propagiert und vom M._______ (vgl. E. 8.5.3. 1), der Leitlinie der O.________ (vgl. E. 8.5.3.3) und der P ._______ (vgl. E. 8.5.3.7) empfohlen, würde CHF 143.22 kosten (2 Packungen à 12 Beutel; vgl. act. 4 Tab. 1). Die im TQV berück- sichtigten Kurkosten von B._______ belaufen sich auf CHF 91.20 (vgl. act. 1 S. 5) und jene von C._______ – wie von der Beschwerdeführerin auf Beschwerdeebene zu Recht anerkannt (vgl. E. 6.4) – auf CHF 26.78 (vgl. act. 1 S. 5). Die Kurkosten von D._______ wären somit auch unter Berück- sichtigung der tieferen Dosierung noch CHF 52.02 höher als die Kurkosten von B._______. Gegenüber der im TQV berücksichtigten Alternative C._______ wäre D._______ sogar 5.35-mal teurer. 8.5.5 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist beim TQV zu prü- fen, ob gleich wirksame und zweckmässige Arzneimittel zur Verfügung ste- hen, welche kostengünsti ger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nach der Rechtsprechung besteht keine Pflicht, die Vergleichsgruppe für den TQV aus sämtlichen in Frage kommenden, d.h. vergleichbaren Arzneimittel zu bilden (Urteil 9C_354/2017 E. 6.2 m.H.), weshalb die Beschwerdeführerin allein aus der Vergleichbarkeit nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. Für die Vergleichsgruppenbildung ist vielmehr auch das Ziel der möglichst günstigen Kosten (bei gleichzeitig qualitativ hochstehender und zweckmäs siger gesundheitlicher Versor- gung) entscheidend. Eine Pflicht, die Vergleichsgruppe aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimitteln zu bilden, würde das Wirtschaftlichkeits- bzw. das Sparsamkeitsgebot unterminieren, müss- ten doch auch überdurchschnittlich teure, gleich wirksame Präparate in den Vergleich einbezogen werden, wodurch das Preisniveau hoch bliebe, selbst wenn gleichzeitig wesentlich billigere, gleich wirksame Präparate zur Verfügung stünden. Daher muss es der Verwaltung anheimgestellt werden, aus der Menge der vergleichbaren Arzneimittel nur jene für den TQV bei- zuziehen, die ein gutes Verhältnis zwischen dem medizinischen Nutzen und den Kosten aufweisen. Denn nur ein derartiger Vergleich ermöglicht es, «überholte Leistungen a uszumustern» bzw. deren Preise zu senken. Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne von BGE 142 V 26 verlangt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten-Nutzen- Analyse, nicht aber den Einbezug sämtlicher Vergleichsarzneimittel (BGE C-358/2019 Seite 24 143 V 369 E. 5.3.2 m.H). Überdurchschnittlich teure Arzneimittel können folglich vom TQV ausgeschlossen werden, um zu verhindern, dass das Preisniveau hoch bleibt (vgl. Urteil des BVGer C-6092/2018 vom 13. Okto- ber 2020 E. 6.1.3 m.H.). Vorliegend ist daher nachvollziehbar und zulässig, dass die Vorinstanz D._______ nicht in den TQV einbezog. 8.6 Weiter rügt die Beschwerdeführerin, dass die Vorinstanz bei der Bil - dung der Vergleichsgruppe für den TQV von B._______ das Rechtsgleich- heitsgebot, das Gebot der Gleichbeha ndlung direkter Konkurrenten und das Willkürverbot verletzt habe. 8.6.1 Zunächst ist festzuhalten, dass die Wirtschaftsfreiheit im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung weitgehend nicht gilt. Preisvor- schriften in Bereichen, in denen von vornherei n kein privatwirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden, sind zulässig. Die Wirtschaftsfreiheit darf nicht so verstanden werden, dass sie ein Recht darauf gäbe, zu Lasten der staatlich mitfinanzierten Sozialversi- cherung Einkommen zu generieren. Unter dem Aspekt der Wirtschaftsfrei- heit kann daher höchstens ein Recht auf Gleichbehandlung mit den direk- ten Konkurrenten geltend gemacht werden (vgl. BGE 138 II 398 E. 3.9.2). Dabei ist aber den Besonderheiten Rechnung zu tragen, dass die betref- fende wirtschaftliche Tätigkeit faktisch über ein System erfolgt, das seiner- seits der Wirtschaftsfreiheit (weitgehend) entzogen ist (vgl. Urteil C- 7112/2017 vom 26. September 2019 E. 8.1 m.H.). Es ist daher unvermeid- lich, dass dadurch der Anspruch auf Gleichbehandlung der Gewerbege- nossen im Bereich der Modalitäten der Preisfestsetzung von Arzneimitteln in der Spezialitätenliste stark relativiert wird. 8.6.2 Nach dem Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen sind Massnahmen verboten, die den Wettbewerb unter direkten Konkur- renten verzerren bzw. nicht wettbewerbsneutral sind, namentlich wenn sie bezwecken, in den Wettbewerb einzugreifen, um einzelne Konkurrenten oder Konkurrentengruppen gegenüber anderen zu bevorzugen oder zu be- nachteiligen. Als direkte Konkurrenten gelten Angehörige der gleichen Branche, die sich mit dem gleichen Angebot an dasselbe Publikum richten, um das gleiche Bedürfnis zu befriedigen. Die G leichbehandlung der Ge- werbegenossen geht weiter als das allgemeine Rechtsgleichheitsgebot: Sie gewährt einen Schutz vor staatlichen Ungleichbehandlungen, die zwar auf ernsthaften, sachlichen Gründen beruhen mögen, gleichzeitig aber, C-358/2019 Seite 25 ohne in der Hauptstossr ichtung wirtschaftspolitisch motiviert zu sein, ein- zelne Konkurrenten namentlich durch unterschiedliche Belastungen oder staatlich geregelten Marktzugang bzw. -ausschluss begünstigen oder be- nachteiligen (BGE 125 I 431 E. 4b/aa). Es wird allerdings keine ab solute Gleichbehandlung privater Marktteilnehmer verlangt. Unterscheidungen sind zulässig, sofern sie objektiven Kriterien entsprechen und nicht sys- temwidrig sind (Urteil des BGer 2C_561/2007 vom 6. November 2008 E. 5.2 m.H. auf BGE 132 I 97 E. 2.1). Im vorliegenden Fall ist es zweifelhaft, ob sich die Beschwerdeführerin überhaupt auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenos- sen berufen kann. Einerseits ist das Arzneimittel D._______ in der SL ge- listet und kann somit bereits über die obligatorische Krankenpflegeversi- cherung (OKP) abgerechnet werden. Der Zugang zum durch die Kranken- versicherung vergüteten Arzneimittelmarkt wird der Beschwerdeführerin somit nicht verwehrt. Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, D._______ sei gegenüber C._______ benachteiligt, weil bei C._______ im TQV be- reits ein gesenkter Preis berücksichtigt worden sei, kann sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten . Die Vorinstanz durfte vom Fabrikabgabepreis ausgehen, den D._______ am 1. Juli 2017 besass (vgl. vorgehend E. 8.4). Im OKP-Arzneimittelmarkt mit einem stark reglementierten Preismechanis- mus und staatlich festgelegten Preisen kann über den allgemeinen Gleich- behandlungsgrundsatz nach Art. 8 Abs. 1 BV hinausgehend gestützt auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen kein höherer staatlich fixierter Preis gefordert werden (vgl. Urteil des BVGer C - 6516/2018 vom 1. Oktober 2020 E. 7.8.5). Eine Verletzung des Grundsat- zes der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen liegt somit nicht vor. 8.6.3 Willkür in der Rechtsanwendung liegt dann vor, wenn der angefoch- tene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechts- grundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtig keitsge- danken zuwiderläuft. Ein Entscheid ist jedoch nur aufzuheben, wenn nicht bloss die Begründung, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist. Dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, ge- nügt nicht (BGE 138 I 305 E. 4.3; 137 I 1 E. 2.4; 133 I 149 E. 3.1 m.w.H). 8.6.4 Ermessensmissbrauch ist gegeben, wenn die entscheidende Stelle zwar im Rahmen des ihr eingeräumten Ermessens bleibt, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwä- gungen leiten lässt oder allgemeine Rechtsprinzipien, wie das Verbot von C-358/2019 Seite 26 Willkür und von rechtsungleicher Behandlung, das Gebot von Treu und Glauben sowie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (vgl. BVGE 2007/17 E. 2.2; BGE 123 V 152 E. 2 m.H.; Urteil des B Ger 8C_676/2010 vom 11. Februar 2011; ZIBUNG/HOFSTETTER, in: Praxiskom- mentar VwVG, 2016, Rz. 30 zu Art. 49). 8.6.5 Wie bereits oben dargelegt wurde, beruht die von der Vorinstanz vor- genommene Auswahl der Vergleichspräparate für den TQV auf sachlichen Gründen. E s ist grundsätzlich zulässig, Arzneimittel vom TQV auszu- schliessen, auch wenn sie über die gleiche Indikation wie das Ausgangs - präparat verfügen. In dieser Hinsicht liegt keine Verletzung der Rechts - gleichheit bzw. des Willkürverbots vor und die Vorinstanz hat ihr Ermessen pflichtgemäss ausgeübt. Zu beachten ist zudem, dass im System der Preisüberprüfungen von Arz- neimitteln der SL jedes Arzneimittel gesondert zu überprüfen ist. Eine fixe Bildung von Gruppen von Konkurrenzarzneimitteln, die jeweils im gleichen Paket einem gegenseitigen TQV unterworfen werden, ist weder vom Ge- setz noch von den Verordnungen vorgesehen. Vielmehr verlangen Gesetz und Verordnungen, dass jedes einzelne Arzneimittel jederzeit sämtliche SL-Aufnahmebedingungen einzuhalten hat, ansonsten es von der SL ge- strichen wird (vgl. Urteil des BVGer C-536/2015, C-537/2015 E. 8.3.5). 8.7 Die Beschwerdeführerin macht sodann geltend, d er TQV sei bei der Aufnahme von B._______ in die SL mit D._______, C._______ und E._______ durchgeführt worden. Diese Dauerverfügung sei in Rechtskraft erwachsen. Der Preis von D._______ sei schon damals deutlich höher ge- wesen als der Preis von B._______. Die Vorinstanz könne sich deshalb nicht darauf berufen, der TQV sei bei der Aufnahme fehlerhaft gewesen. 8.7.1 Erstinstanzliche Verwaltungsverfügungen entfalten – im Gegensatz zu Gerichtsurteilen – keine materielle Rechtskraft; sie werden lediglich rechtsbeständig (P IERRE TSCHANNEN/ULRICH ZIMMERLI/MARKUS MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl. 2014, S. 299 R z. 9; ALFRED KÖLZ/ ISABELLE HÄNER/MARTIN BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und Verwal- tungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. 2013, Rz. 713). Sie sind daher grundsätzlich, unter bestimmten Voraussetzungen, revidierbar (T SCHAN- NEN/ZIMMERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 303 Rz. 21). Mit Bezug auf formell rechts- kräftige Dauerverfügungen werden vier Konstellationen unterschieden, in denen sich die Frage eines Rückkommens stellt (vgl. BGE 140 V 514 E. 3.2): 1. Anfängliche tatsächliche Unrichtigkeit (fehlerhafte Sachverhalts-C-358/2019 Seite 27 feststellung); 2. Nachträgliche tatsächliche Unrichtigkeit (Änderung des Sachverhalts nach Verfügungserlass bzw. Eintritt der formellen Rechts - kraft); 3. Anfängliche rechtliche Unrichtigkeit (Verfügung beruht auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung); 4. Nacht rägliche rechtliche Unrichtigkeit (Änderung der massgebenden Rechtsgrundlagen oder Gerichtspraxis nach Verfügungserlass bzw. Ein tritt der formellen Rechtskraft , vgl. BGE 135 V 201 E. 5.1 m.w.H.). 8.7.2 Die Vorinstanz hat im TQV von B._______ bei der Aufnahme in die SL vom 1. Mai 2011 das überdurchschnittlich teure D._______ berücksich- tigt. Dass sie D._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung von B._______ für den TQV nicht mehr beigezogen hat, lässt – entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin – nicht auf eine Praxisänderung schliessen, zumal aus den Akten keine Hinweise für eine Änderung der bisherigen Praxis im Zusammenhang mit dem TQV ersichtlich sind und von der Beschwerdeführerin auch nicht substanziiert geltend gemacht werden (vgl. zu den Kriterien für eine Praxisänderung H ÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. 2016, Rz. 589 ff.). Vielmehr ist die hier zur Diskussion stehende Konstellation unter dem Aspekt der Anpas- sung einer Dauerverfügung an eine neue Erkenntnis zu prüfen (vgl. Urteil des BVGer C-6516/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 7.5.2). 8.7.3 Soweit die Vorinstanz in der angefochtenen Verfügung das Arznei- mittel D._______ nicht mehr berücksichtigt hat, ist der Argumentation der Beschwerdeführerin entgegen zu halten, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot bzw. das Kostengünstigkeitsprinzip im Sinne von Art. 43 Abs. 6 KVG dem BAG erlauben, die Vergleichsgruppe in pflichtgemässer Ausübung seines Ermessens anzupassen (Urteil C-6516/2018 E. 7.5.4). 8.7.4 Zwar sind im Regelfall für den TQV bei der dreijährlichen Überprü- fung dieselben Arzneimittel beizuziehen, die auch bei der Preisbestimmung im Rahmen der Neuaufnahme zugrunde gelegt worden sind ( vgl. Hand- buch betreffend die Spezialitätenliste 2017 Ziff. E. 1.9.1 < www.bag.ad- min.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leis- tungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 01.12.2020). Dieser Grundsatz verleiht der Zulassungsinhaberin indes kei- nen Anspruch auf eine identische Durchführung des TQV im Rahmen der späteren (dreijährlichen) Überprüfung (vgl. Urteil C-6516/2018 E. 7.5.4.) Es ist vielmehr eine Interessenabwägung erforderlich. Dabei ist zwischen dem Interesse an der richtige n Anwendung des objektiven Rechts einerseits C-358/2019 Seite 28 und dem Interesse an der Rechtssicherheit beziehungsweise dem Vertrau- ensschutz anderseits abzuwägen (H ÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemei- nes Verwaltungsrecht, 7. Aufl. 2016, Rz. 1227). Dem Grundsatz der Ge- setzmässigkeit kommt bei der Interessenabwägung regelmässig Vorrang vor dem Vertrauensschutz zu (T SCHANNEN/ZIMMERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 174 Rz. 9). Der Vorrang des Legalitätsprinzips gilt umso mehr in Fällen wie dem vorliegenden, wo die periodische Überprüfung der Au fnahmebedin- gungen der Behörde durch den Gesetz - und Verordnungsgeber explizit vorgeschrieben wird (Art. 32 Abs. 2 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV; vgl. Urteil des BVGer C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 7.6.3). 8.7.5 Daraus folgt, dass die Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Über- prüfung von der (im Rahmen des TQV) bei der Neuaufnahme getroffenen Auswahl der Vergleichsmedikamente abweichen darf, wenn sie – wie hier – dafür gewichtige sachliche Gründe ins Feld führen kann und der Grund- satz der Gesetzmässigkeit höher zu gewichten ist als der Vertrauens- schutz. 8.8 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz D._______ zurecht aus dem TQV ausschloss und stattdessen nur C._______ als Ver- gleichspräparat berücksichtigte. Damit erweist sich die Beschwerde als un- begründet und ist abzuweisen. 9. Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Par- teientschädigung. 9.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig - keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par- teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 ü ber die Kosten und Entschädi- gungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezah - lung der Verfahrenskosten zu verwenden. 9.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par- teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Partei - entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). C-358/2019 Seite 29 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.- werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Daniel Stufetti Mirjam Angehrn C-358/2019 Seite 30 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: