<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="0"> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" id="Immagine 5" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=326139" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" id="Immagine 6" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=326140" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2023.33</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">28 agosto 2023</a> </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="8" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="8" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="8" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo, presidente,</p> <p class="MsoNormal"><span>Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">redattore:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME">Maurizio Macchi</a>, vicecancelliere</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 2 maggio 2023 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>RI 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="0"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione su opposizione del 28 marzo 2023 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>CO 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 2 </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione contro gli infortuni</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. In data 6 agosto 2021, RI 1, dipendente della ditta __________ in qualità di operaio meccanico e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è scivolato nel manovrare un muletto manuale e ha riportato una distorsione al ginocchio sinistro. </p> <p class="R1"> La RMN del ginocchio sinistro del 12 agosto 2021 ha evidenziato la rottura del menisco mediale in presenza di una condropatia in gonartrosi (doc. 21). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. </p> <p class="R1"> Il lavoro ha potuto essere ripreso a tempo pieno a contare da aprile 2022 (cfr. doc. 74). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Da notare che dagli atti risulta che nel 2010 l’assicurato era già rimasto vittima di un infortunio al medesimo ginocchio, sempre a carico dell’CO 1, a seguito del quale si era dovuto sottoporre a due interventi artroscopici. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 gennaio 2023, l’amministrazione ha assegnato all’assicurato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 7.5% (doc. 101). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A seguito dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto di RI 1 (doc. 103), in data 28 marzo 2023, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 113). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.3. Con tempestivo ricorso del 2 maggio 2023, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a riconoscergli un’IMI complessiva del 15%. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A sostegno della propria pretesa, il patrocinatore fa in sostanza valere che il TCA dovrebbe fondare il proprio giudizio sulle valutazioni agli atti dello specialista privatamente consultato dall’insorgente, anziché sul parere espresso dal medico fiduciario dell’assicuratore convenuto, eventualmente, a fronte di “due valutazioni specialistiche discordanti per quanto concerne l’ammontare dell’IMI da riconoscere”, disporre “una perizia medico-specialistica neutra” (cfr. doc. I). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III + allegati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.5. In data 30 maggio 2023, il rappresentante del ricorrente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V). </p> <p class="R1"> L’assicuratore resistente si è pronunciato in merito il 6 giugno 2023 (doc. VII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.6. In corso di causa, questo Tribunale ha interpellato il medico __________ dell’CO 1, il quale è stato invitato a precisare il senso di una sua affermazione contenuta nell’apprezzamento del 23 maggio 2023 (doc. IX).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> La risposta del dott. __________ è pervenuta il 20 giugno 2023 (allegato al doc. X). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il patrocinatore dell’assicurato ha preso posizione al riguardo il 26 giugno 2023, producendo una nuova relazione medica del dott. __________ (doc. XII + allegato). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Le considerazioni enunciate da quest’ultimo sono state commentate criticamente dal dott. __________, con apprezzamento datato 3 luglio 2023 (allegato al doc. XIV). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">considerato <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <u>in ordine</u></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata su FUCT N. 102 del 27 maggio 2022). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore a un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 2.1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> <u>nel merito</u></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.2. In concreto, litigiosa è unicamente l’entità dell’IMI spettante all’assicurato a dipendenza dell’evento infortunistico del 6 agosto 2021.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.3. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.</p> <p class="MsoNormal"> Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.</p> <p class="MsoNormal"> Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.</p> <p class="MsoNormal"> Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.4. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.</p> <p class="MsoNormal"> In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).</p> <p class="MsoNormal"> La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli<br/> artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il <i>pretium doloris</i> e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.5. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF. </p> <p class="MsoNormal"> Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato. </p> <p class="MsoNormal"> Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48<br/> p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).</p> <p class="MsoNormal"> Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).</p> <p class="MsoNormal"> La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).</p> <p class="MsoNormal"> Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).</p> <p class="MsoNormal"> Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).</p> <p class="MsoNormal"> Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308 ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.6. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.</p> <p class="MsoNormal"> Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).</p> <p class="MsoNormal"> Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.7. Nel caso di specie, l’amministrazione, sentito il parere del proprio medico specialista interno, ha assegnato all’assicurato un’IMI del 7.5% (cfr. doc. 113, p. 3 s.).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Dalle tavole processuali emerge in effetti che, con rapporto del 12 dicembre 2022, il dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha espresso la seguente valutazione della menomazione dell’integrità di cui è portatore l’insorgente:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">1 Reperti</p> <p class="R2N">L’assicurato è portatore di postumi importanti e durevoli in seguito a distorsione ginocchio sinistro del 04.01.2010 con lesione del corno posteriore della pars intermedia del menisco mediale trattata con intervento artroscopico e meniscectomia mediale del 01.03.2010 e nuovo intervento di meniscectomia mediale in data 12.07.2010 (Inf. nr. __________).</p> <p class="R2N">Presenza di artrosi del compartimento femoro-tibiale mediale (PD dott. med. __________ 11.11.2010).</p> <p class="R2N">Distorsione ginocchio sinistro il 06.08.2021 con lesione menisco mediale a livello del corpo corno posteriore trattata conservativamente (RM 12.08.2021) (Nr. infortunio __________). </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">2 Valutazione del danno all’integrità</p> <p class="R2N">7,5%</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">3 Motivazione </p> <p class="R2N">In base alla tabella 5.2 Suva per un’artrosi femoro-tibiale di grado moderato è assegnato un valore tra il 5% e il 15% mentre per un’artrosi femoro-tibiale di grado grave è valutato un valore tra il 15% e il 30%. Dalla visione delle immagini della RM del ginocchio del 26.05.2022, della Rx del 14.10.2021, della TAC del 13.09.2021, della Rx del 12.08.2021, della RM del 23.12.2021 e dalla lettura del referto radiologico dell’ortoradiogramma destro e sinistro del 23.12.2021 emerge una condizione del ginocchio sinistro affetta da patologia artrosica coinvolgente il comparto mediale del ginocchio sinistro di grado intermedio tra una forma moderata ed una forma grave, ragion per cui appare giusto considerare un valore del 15% che rappresenta sia il valore percentuale massimo di un’artrosi femoro tibiale di grado moderato che il valore percentuale minimo di un’artrosi femoro-tibiale di grado grave. Tale valore del 15% viene diviso a metà in quanto il comparto interessato dalla patologia artrosica degenerativa ossia il comparto interessato dai due eventi infortunistici a carico della CO 1, è il solo comparto mediale, ragion per cui appare congruo assegnare un valore IMI del 7,5%.” (doc. 97)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel quadro della procedura di opposizione, è stata prodotta una relazione medico-legale del dott. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________. </p> <p class="R1"> A suo avviso, RI 1 avrebbe diritto a un’IMI del 15%, e ciò in base alle seguenti considerazioni:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">• Tabella 2 indennità per menomazione dell’integrità a norma della LAINF da alterazioni funzionali agli arti inferiori: ginocchio mobile tra 0-90°: 10%. Per tale riferimento tabellare il sottoscritto, stante l’obiettività repertata, prende in considerazione un valore pari alla metà circa (5%), stante il blocco funzionale rigido-antalgico della flessione di ginocchio poco oltre i 90°.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">• Tabella 5 indennità per menomazione dell’integrità a norma della LAINF per artrosi: artrosi femoro-tibiale moderata: 5-15%, artrosi femoro-tibiale grave: 15-30%. Si prende in considerazione un valore tabellare pari a circa l’8%, ovverosia un valore poco superiore a quello intermedio a quello tra artrosi moderata ed artrosi grave (cfr. RM, deponente per riduzione dell’interlinea mediale di almeno un Alhback grado 2 con condropatia), da dividere per due stante l’interessamento, allo stato, del solo comparto mediale, condizione che ad onor del vero non protegge l’assicurato da una verosimile precoce evoluzione verso un quadro pangonartrosico.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">• Tabella 6 indennità per menomazione dell’integrità a norma della LAINF per instabilità articolari: instabilità di ginocchio, uno o entrambi i legamenti collaterali: da importante a grave: da 0 a 8°. Ovviamente secondo un criterio parimenti analogico, non considerando i riferimenti tabellari la voce afferente ad esiti di meniscectomia (nel caso di specie peraltro recidiva), si prende in debito conto di circa il 4%, stante la positività dei segni per meniscopatia e la conseguente instabilità capsulo-legamentosa.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Appare ben evidente dagli accertamenti clinico-strumentali esibiti e dell’obiettività direttamente repertata in sede di visita del sottoscritto come il riverbero disfunzionale del quadro artrosico femoro-tibiale, probabile conseguenza dell’alterato asse di carico esito delle plurime lesioni meniscali, si sia concretizzato in una deviazione assiale tale da far porre indicazione chirurgica di osteotomia correttiva valgizzante in paziente con morfotipo varo a sinistra, di fatto solo momentaneamente procrastinata, in relazione alla temporanea efficacia dei cicli fisico-riabilitativi posti in atto dall’assicurato e che hanno solo in parte emendato il corteo clinico-subiettivo sintomatologico offerto.” (doc. 104)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 9 marzo 2023, l’assicurato è stato visitato dal dott. __________ al fine di rivalutare l’IMI. In questo contesto, egli ha preso posizione su ognuna delle componenti evidenziate dallo specialista privatamente interpellato dal ricorrente. </p> <p class="R1"> Trattandosi della pretesa <i>limitazione della mobilità dell’articolazione del ginocchio sinistro</i>, il medico __________ ha dichiarato di non poter condividere la valutazione del dott. __________ in quanto “… dall’esame obiettivo eseguito durante la visita medico assicurativa del 09.03.2023 è emerso un valore di flessione attiva del ginocchio sinistro di 120°, quadro clinico non assimilabile a quello rappresentato da un ginocchio mobile tra i 0° e i 90°.”. </p> <p class="R1"> A proposito della pretesa <i>instabilità articolare</i>, il dott. __________ ha rilevato che dalla pregressa documentazione medica, così come dalle risultanze della visita da lui eseguita, non è emersa l’esistenza di un’instabilità, con la precisazione che “la presenza di un test del cassetto elongato con un buon arresto rigido non è assimilabile ad un quadro di instabilità di ginocchio di grado importante (medio-grave).”. </p> <p class="R1"> Per quanto riguarda l’<i>artrosi femoro-tibiale</i>, il fiduciario dell’CO 1 ha messo in dubbio che l’assicurato sarebbe portatore di un Alhback di grado 2, “… non essendo presente la canonica occlusione dello spazio intra-articolare dovuta all’aderenza delle due pareti (obliterazione), ma si osserva solo una riduzione dello spazio; ne è riprova il fatto che l’assicurato, nonostante il quadro gonartrosico mediale, riesca nell’espletamento delle normali funzioni della vita lamentando dolori prevalentemente sotto carico.”. D’altro canto, egli ha parimenti contestato il fatto che l’evoluzione verso un quadro pangonartrosico, da lui ritenuto verosimile, possa essere ritenuta precoce, ovvero anticipata rispetto alla norma, in quanto “…, dalla lettura della documentazione medica agli atti emerge l’oggettività che già all’interno del rapporto medico del dr. __________, FMH chirurgia ortopedica del 12.11.2010, fu riscontrata una gonartrosi femoro-tibiale mediale incipiente con uno spazio articolare femoro-tibiale al ginocchio sinistro più stretto medialmente rispetto al lato destro, con un’ortoradiogramma che rilevava un asse della gamba sinistra in varo già di 30° e considerando che dopo una finestra temporale di 12 anni riscontriamo la presenza di una patologia artrosica sempre e solo localizzata al compartimento mediale, con un grado d’interessamento della cartilagine articolare femoro-tibiale mediale affetto da condropatia senza la contestuale presenza di uno squadramento dei profili dei piatti tibiali e senza un appuntimento delle spine tibiali con uno spazio radiotrasparente della rima articolare ridotto ma mantenuto, senza la presenza di cisti e osteofitosi, senza sublussazioni, senza disallineamento, senza anchilosi fibrosa e senza la formazione di corpi liberi intrarticolari di natura ossea e cartilaginea, con presenza di un assottigliamento delle cartilagini articolari e assenza d’alterazioni ossee e periarticolari sclerosi dell’osso subcondrale e profilo delle rime articolari ancora lineare, fanno rilevare una presumibile evoluzione verso un quadro pangonartrosico non verosimilmente precoce, ma in analogia ai modici cambiamenti lesionali progrediti degli ultimi 12 anni, ad una progressione lenta o quanto meno subdola, dovendo considerare anche la probabile evolutività futura; è chiaro che l’assicurato in luogo a cambiamenti importanti del quadro attuale in una forma pangonartrosica potrà sempre annunciarsi per una rivalutazione dell’IMI in futuro. Si ricorda inoltre che nella valutazione dell’evolutività futura occorre essere piuttosto prudenti limitandosi ad una evolutività prevalentemente probabile.” (doc. 111). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Le considerazioni espresse dal dott. __________ sono state criticamente commentate dallo specialista in medicina legale e delle assicurazioni interpellato dall’insorgente, con rapporto datato 28 aprile 2023.</p> <p class="R1"> In merito all’aspetto riguardante la <i>limitazione della mobilità</i>, il dott. __________ ha obiettato che in occasione dell’esame clinico da lui eseguito “… ha repertato un blocco funzionale rigido antalgico poco oltre i 90°, pertanto il riferimento tabellare appare pertinente, e neppure considerato nei livelli di range elevati, proprio a seguito di un’obiettività che appare suscettibile di un apprezzamento soggettivo, anche in considerazione della reazione antalgica del paziente nel corso della visita e dello stato di compenso funzionale, che come noto potrebbe variare in base a differenti fattori influenzanti, sia interni che esterni.”.</p> <p class="R1"> Per quanto concerne invece la questione dell’<i>instabilità articolare</i>, egli ha rilevato che “… nella richiesta (4%, n.d.r.) si era fatto esplicito riferimento ad un criterio meramente “analogico”, non considerando i riferimenti tabellari la voce afferente ad esiti di meniscectomia (come nel caso di specie, peraltro recidiva), che in tal caso non troverebbero nessuna tutela valutativa. Inoltre, è lo stesso dr. __________ che nella sua obiettività descrive “… notata minima lassità capsulo-legamentosa con test di Lachmann e del cassetto elongativi con buon arresto rigido”, ora, lungi dall’assimilare tale quadro ad una vera condizione d’instabilità articolare, con criteri di verosimiglianza preponderante e considerando anche gli esiti di meniscectomia (se è vero che le strutture meniscali rivestano un qualche ruolo nell’assetto dinamico-posturale dell’articolazione del ginocchio), appare del tutto equo considerare una seppur minima componente percentualistica del danno afferente a tale aspetto lesivo-menomativo.”.</p> <p class="R1"> Infine, trattandosi dell’<i>artrosi femoro-tibiale</i>, il medico legale ha fatto valere, a proposito dell’entità della riduzione dell’interlinea mediale, che il preteso Alhback di grado 2 è “… ben documentato da una precisa refertazione di indagine RM mirata presa in considerazione dal Dr. __________, ortopedico, che citava testualmente: “… RM ginocchio sinistro: rottura meniscale mediale con estrusione, riduzione dell’interlinea mediale di almeno un Alhback grado 2 con condropatia … leggero edema osseo …”, pertanto appare evidente la discrepanza valutativa con corrispettivo specialista.” (doc. L). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Unitamente alla risposta di causa, l’amministrazione ha prodotto un ulteriore apprezzamento del dott. __________, il cui tenore è segnatamente il seguente:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) In primis si ribadisce ancora una volta l’assenza di alcuna instabilità articolare al ginocchio sinistro del signor RI 1: agli esperti della materia di chirurgia ortopedica è palesemente noto che il riscontro di un test del cassetto anteriore elongato con un buon arresto rigido al ginocchio non è di per sé derimente a determinare un’instabilità sul piano sagittale del ginocchio; come già riportato all’interno del rapporto medico del 21.03.2023 relativo alla visita medico-assicurativa del 09.03.2023, nella visita del dott. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica del 15.09.2021, nella visita del dott. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica del 14.10.2021, nella visita del dott. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica del 23.12.2021, nella visita del dott. __________ del 18.07.2022 e pure nella visita medico-assicurativa CO 1 eseguita in data 09.03.2023, non è stata mai diagnosticata una instabilità articolare del ginocchio sinistro. </p> <p class="R2N">(…).</p> <p class="R2N">Analizzando le immagini della risonanza magnetica del ginocchio sinistro del 26.05.2022, esame RM successivo a quello del 12.08.2021, è visibile la persistenza di uno spazio articolare femoro-tibiale mediale seppure ridotto, per cui sempre confrontandoci con un’interpretazione differente da quella del dr. med. __________, resta la constatazione dell’assenza di una obliterazione dello spazio articolare femoro tibiale mediale del ginocchio sinistro del signor RI 1; in ogni caso tale constatazione assume poca valenza discriminante ai fini valutativi in quanto la IMI del 7,5% assegnata nell’apprezzamento medico del 12.12.2022 è in riferimento ad un’artrosi del compartimento femoro-tibiale mediale di un grado intermedio tra una forma moderata ed una forma grave (15%) e ritrovando tale patologia degenerativa al solo comparto mediale si è ritenuto congruo assegnare un valore IMI del 7,5%, tenendo conto anche del basso potenziale di evolutività di tale patologia come chiaramente spiegato all’interno dell’apprezzamento medico del 21.03.2023 relativo alla visita medico assicurativa del 09.03.2023, (…).</p> <p class="R2N">Si preferisce infine non commentare quanto riportato dal dott. __________ all’interno del rapporto medico del 28.04.2023 dove viene certificato di aver repertato durante la propria visita un blocco funzionale rigido antalgico nel movimento attivo di flessione massimale del ginocchio poco oltre 90°, deficit articolare flessorio del ginocchio mai diagnosticato, riscontrato e neppure investigato dai differenti specialisti ortopedici che hanno visita l’assicurato nell’arco degli ultimi 24 mesi. (…).” (doc. III 3)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In corso di causa, questo Tribunale ha chiesto al dott. __________ di meglio esplicitare il senso dell’affermazione contenuta nel suo apprezzamento del 23 maggio 2023, secondo la quale “<i>(…); in ogni caso tale constatazione assume poca valenza discriminante ai fini valutativi in quanto la IMI del 7,5% assegnata nell’apprezzamento medico del 12.12.2022 è in riferimento ad un’artrosi del compartimento femoro-tibiale mediale di un grado intermedio tra una forma moderata ed una forma grave (15%) e ritrovando tale patologia degenerativa al solo comparto mediale si è ritenuto congruo assegnare un valore IMI del 7,5%, tenendo conto anche del basso potenziale di evolutività di tale patologia come chiaramente spiegato all’interno dell’apprezzamento medico del 21.03.2023 relativo alla visita medico assicurativa del 09.03.2023, (…).</i>” (doc. IX). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con risposta del 19 giugno 2023, il medico __________ ha dichiarato in particolare quanto segue:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Da tali constatazioni emerge un’unità di vedute con il dr. __________ sul giusto indirizzo nel dover assegnare un valore percentuale IMI per un’artrosi femoro-tibiale mediale indipendentemente dal fatto che sia presente o no uno spazio articolare femoro-tibiale ridotto riferibile ad un grado Ahlback II, ad un grado Ahlback I o ad una forma intermedia tra un grado I ed un grado II (sebbene sia stato esaustivamente delucidato nel precedente apprezzamento medico del 23.05.2023 che si tratti di un grado Ahlbach I), ove tale evenienza assumerebbe poco valore discriminante ai fini valutativi, in quanto la differenza tra i due valori percentuali IMI riportati sarebbe solo minima, ossia dello 0,5%; inoltre, i ragionamenti logici deduttivi eseguiti si sovrapporrebbero nei presupposti in quanto derivanti dai medesimi assiomi e tale unità di vedute causative nell’inquadramento della valutazione secondaria alle lesioni degenerative nel comparto femoro-tibiale mediale del ginocchio sinistro del Sig. RI 1, appariva sufficiente a poter definire “di poca valenza discriminante ai fini valutativi il concetto di cui si stesse dibattendo (Ahlback I, Ahlback II o forma intermedia tra grado I e grado II Ahlback), giungendo ad un quasi univoco risultato valutativo eseguendo ragionamenti deduttivi sovrapponibili nella genesi e nel decorso sillogicamente. Le differenze sostanziali consistevano nelle valutazioni temporali circa una possibile evolutività futura in pangonartrosi al ginocchio sinistro del Sig. RI 1, ove in base alle delucidazioni offerte nei precedenti apprezzamenti medici è chiarito che potrebbe sopraggiungere in una finestra temporale difficilmente prognosticabile cronologicamente (o addirittura non avvenire del tutto!) se si pensa che persino il sig. RI 1, durante la visita assicurativa del 21.03.2023 dichiarò che secondariamente al miglioramento sintomatologico notato al ginocchio sinistro con la terapia conservativa, avrebbe rifiutato l’esecuzione dell’intervento chirurgico proposto dal Dr. __________. </p> <p class="R2N">Infine, riguardo alla differenza di 0.5% di IMI che emerge tra le due valutazioni, alla luce del quadro di basso potenziale di evolutività come palesato all’interno dell’apprezzamento medico del 21.03.2023 relativo alla visita medica del 09.03.2023, non è possibile condividere l’assegnazione dell’8% richiesto dal Dr. __________ in quanto non vengono ben chiarite le motivazioni scientifiche che ne sono alla base e i presupposti di una “verosimile precoce evoluzione verso un quadro pangonartrosico” avanzati dal Dr. __________ appaiono non corroborati delle evidenze cliniche recenti e dalla visione delle immagini strumentali.” (doc. X 1)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Da parte sua, con referto del 23 giugno 2023, il dott. __________ ha in sostanza ribadito gli stessi argomenti che aveva sviluppato nel suo rapporto del 28 aprile 2023. In particolare, egli ha osservato che è “… noto a tutti come la semplice probabilità non sia elemento sufficiente (sentenza del TFA U 463/05 del 21.04.2006 consid. 2.2.1 con i riferimenti) ma si debba giocoforza ricorrere al criterio della probabilità preponderante. In tal senso, si è più volte ribadito come sia un dato di fatto la più volte posta indicazione specialistica chirurgica di ulteriore artroscopia con resezione meniscale ampia ed osteotomia di valgizzazione d’apertura mediale del ginocchio, di fatto solo momentaneamente procrastinata dall’assicurato che ha coscienziosamente dato seguito alle indicazioni terapeutiche conservative fornite dagli ortopedici curanti, in grado di porre una mera temporanea e parziale soluzione emendativa del quadro artrosico femoro-tibiale strumentalmente documentato. Rimandare pertanto ad una (questa sì) ipotetica futura rivalutazione alla CO 1 per adeguare l’inquadramento del danno in esiti di una opzione chirurgica (cui peraltro nessuno è obbligato a sottoporsi) rasenta elementi ingiustamente “punitivi” da parte del medico valutatore CO 1, a maggior ragione se si minimizzano o addirittura negano i presupposti anatomo-disfunzionali (cfr. le plurime valutazioni ortopediche disponibili che l’hanno motivata.” (doc. M). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il medico di fiducia dell’amministrazione ha ancora formulato alcune considerazioni inerenti la questione del prevedibile peggioramento del quadro artrosito al ginocchio sinistro, con apprezzamento del 3 luglio 2023: </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Se volessimo condividere le valutazioni del dott. med. __________, ossia di una accertata evoluzione in pangonartrosi del ginocchio sinistro alla luce delle attuali evidenze lesionali, dopo una finestra temporale di 13 anni, avremmo già dovuto incontrare un quadro lesionale evolutivo più pronunciato, tale da non permettere all’assicurato di procrastinare un intervento chirurgico di ulteriore artroscopia con resezione meniscale ampia ed osteotomia di valgizzazione ed apertura mediale.</p> <p class="R2N">Tale constatazione è alla base dei ragionevoli dubbi che si palesano nell’ottica valutativa circa la progressione oggettiva della patologia artrosica al ginocchio sinistro del Sig. RI 1 che ci induce ad assumere un atteggiamento di prudenza perché secondo il principio della probabilità preponderante, non vi sono i presupposti per dovere ammettere una sicura evoluzione della problematica di cui si discute in pangonartrosi. (…).” (doc. XIV 1)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. <span>2.1.1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, <i>in</i> BJM 1989, p. 30ss.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span>Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)<a id="_Hlt492955073"></a>, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, <a id="_Hlt492957503"></a>compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. </p> <p class="MsoNormal"> Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.</p> <p class="MsoNormal"><span> </span>In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.</p> <p class="R1"> Questa giurisprudenza è stata in seguito costantemente confermata dall’Alta Corte (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e 145 V 97 consid. 8.5 in fine; STF 8C_333/2022 e 8C_365/2022 del 23 marzo 2023 consid. 5.2).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati). </p> <p class="MsoNormal"> <span>Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, </span>determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. <span>SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; </span>DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti). </p> <p class="MsoNormal"> L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"><span> È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.9. Chiamata ora a pronunciarsi nella concreta evenienza, trattandosi innanzitutto della richiesta indennità per una (pretesa) <i>instabilità del ginocchio sinistro del ricorrente</i> (del 4% secondo il dott. __________ – cfr. doc. 104), questa Corte ritiene di poter fare proprio il parere del medico </span>__________<span> dell’CO 1, specialista proprio nella materia che qui interessa con alle spalle una vasta esperienza nella medicina infortunistica e assicurativa, secondo il quale da questo profilo non vi è diritto a un’IMI (cfr., ad esempio, doc. 111). </span></p> <p class="R1"><span> Da un canto, dalla pregressa documentazione medica (cfr., in particolare, i rapporti 14 ottobre 2021 e 3 febbraio 2022 del dott. __________ – doc. 35 e doc. 63; il rapporto 23 dicembre 2021 del dott. __________ – doc. 52) e dal referto relativo alla visita </span>__________ <span>di controllo del 9 marzo 2023 (cfr. doc. 111, p. 5 s.), <i>non</i> risulta che il ginocchio sinistro dell’assicurato presenti un’instabilità articolare di un qualche rilievo. </span></p> <p class="R1"><span> D’altro canto, è lo stesso medico specialista interpellato dall’insorgente ad ammettere che la “<i>minima lassità capsulo-legamentosa</i>” refertata in occasione del consulto fiduciario del marzo 2023 (cfr. doc. 111), <i>non</i> è assimilabile a “<i>una vera condizione d’instabilità articolare</i>” (doc. L). In questo contesto, è utile segnalare che la tabella Suva n. 6.2 non prevede l’assegnazione di un’indennità in caso d’instabilità <i>lieve</i> (ma soltanto in presenza di un’instabilità articolare moderata o grave). </span></p> <p class="R1"><span> Infine, va rilevato che in base alle tabelle Suva n. 5.2 e n. 6.2 se l’articolazione in questione è affetta contemporaneamente da un’instabilità e da un’artrosi, di regola <i>non</i> vi può essere cumulo ma si considera unicamente il tasso di menomazione più elevato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo il TCA, la medesima conclusione si giustifica a proposito della pretesa indennità per una (supposta) <i>limitazione della mobilità dell’articolazione del ginocchio sinistro del ricorrente</i> (del 5% secondo il dott. __________ – cfr. doc. 104).</span></p> <p class="R1"><span> In questo senso, va osservato che, a margine della visita fiduciaria di controllo del 9 marzo 2023, il dott. __________ ha misurato una flessione/estensione praticamente identica alle due ginocchia (128-0-0° a destra, 120-0-0° a sinistra – cfr. doc. 111, p. 5). In occasione della sua consultazione del 2 febbraio 2023, il dott. __________ aveva invece riscontrato un “<i>deficit funzionale antalgico con blocco rigido poco oltre i 90°</i>” al ginocchio sinistro (doc. 104, p. 3). </span></p> <p class="R1"><span> Questo Tribunale giudica particolarmente pertinente l’osservazione del medico </span>__________<span>, secondo il quale nessuno degli specialisti che hanno avuto modo in passato di visitare l’assicurato, ha mai refertato un deficit di mobilità al ginocchio sinistro. Anzi, nell’ottobre 2021, il chirurgo ortopedico dott. __________ aveva refertato che “<i>il paziente raggiunge i 120° attivamente con una estensione completa</i>” (cfr. doc. 35, p. 1). </span></p> <p class="R1"><span> Stante ciò, non appare plausibile quanto sostenuto dal dott. __________, tanto più che soltanto un mese dopo la sua consultazione, a margine della visita fiduciaria del 9 marzo 2023, </span>il dott. __________ ha ritrovato la medesima <span>flessione/estensione misurata dal dott. __________. </span></p> <p class="R1"><span> In conclusione, nemmeno da questo punto di vista l’insorgente ha diritto a un’indennità più elevata rispetto a quella che gli è stata assegnata dall’assicuratore resistente. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A questa Corte non rimane che da discutere l’indennità relativa allo <i>stato artrosico del ginocchio sinistro</i></span>, giustificante, secondo il medico fiduciario dell’amministrazione, <span>l’assegnazione di un’IMI del 7.5%. </span></p> <p class="R1"><span> A suo avviso, in effetti, il ginocchio dell’assicurato è affetto da un’artrosi che interessa esclusivamente il compartimento mediale (o interno) (e non anche quello esterno [o laterale]), ragione per la quale, dato un “<i>grado intermedio tra una forma moderata ed una forma grave</i>”, l’indennità ritenuta in applicazione della tabella Suva n. 5.2 (15%) è stata divisa a metà (ottenendo appunto un 7.5%) (cfr. doc. 97). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In una sentenza 35.2017.30 del </span>18 ottobre 2017, cresciuta incontestata in giudicato, il TCA ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse <span>un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’entità dell’IMI giustificato dal danno infortunistico a carico delle ginocchia. Anche in quella fattispecie, </span>la persona assicurata era affetta da artrosi femoro-tibiale (in quel caso bilaterale) e anche in quella fattispecie lo stesso dott. __________ aveva diviso a metà l’indennità prevista dalla tabella 5.2, considerando che l’artrosi concerneva un solo compartimento di ciascun ginocchio (quello mediale del ginocchio destro, quello laterale del ginocchio sinistro).</p> <p class="R1"> Questa Corte aveva giudicato non sufficientemente convincente la valutazione del medico __________, ritenuto come il suo modo di procedere fosse “… perlomeno discutibile poiché, se così fosse, non si capirebbe per quale motivo la tabella 5.2 contempla anche una posizione relativa alla “<i>pangonartros</i>i”, ovvero un’artrosi che interessa entrambi i comparti del ginocchio, per la quale è prevista, in caso di grado medio-grave, un’indennità del 30%. Proprio in questo senso, lo specialista consultato dall’insorgente ha pertinentemente rilevato che “… a livello femoro tibiale la definizione di artrosi non prevede una mezza artrosi ma una catalogazione lieve media, medio/grave e grave.”. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Le perplessità che nella fattispecie appena evocata avevano giustificato il rinvio degli atti per complemento istruttorio, debbono certamente valere anche nel caso <i>sub judice</i>, considerata l’identità degli approcci utilizzati dal medico fiduciario. </p> <p class="R1"> Già per questa sola ragione si giustifica quindi di scostarsi dal suo parere. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Inoltre, la valutazione del dott. __________ non convince nemmeno riguardo alla questione del <i>peggioramento prevedibile</i> ai sensi dell’<span>art. 36 cpv. 4 OAINF</span>. </p> <p class="R1"> A tal proposito, è utile ricordare che, secondo costante giurisprudenza, la regola secondo la quale occorre tenere adeguatamente conto di un peggioramento prevedibile al momento della determinazione del tasso dell’indennità, concerne soltanto i peggioramenti la cui insorgenza è verosimile e – cumulativamente – la cui entità è quantificabile (cfr. <span>STF 8C_494/2014 dell’11 dicembre 2014 consid. 6.2, non pubblicato in DTF 141 V 1: “<i>Im Übrigen sind Verschlimmerungen des Integritätsschadens zu berücksichtigen, wenn sie als wahrscheinlich prognostiziert und damit auch geschätzt werden können (RKUV 1995 Nr. U 228 S. 192 E. 3a).</i>”).</span></p> <p class="R1"> In concreto, le indicazioni fornite al riguardo dal fiduciario appaiono, almeno a prima vista, contraddittorie. In effetti, nel rapporto relativo alla visita di controllo del 9 marzo 2023 (cfr. doc. 111), esaminato il materiale iconografico a sua disposizione, egli ha considerato “<i>verosimile</i>” che il ginocchio sinistro è affetto da una “<i>patologia artrosica verso un’evoluzione di un quadro pangonartrosico</i>”, disquisendo in seguito in merito ai relativi tempi d’insorgenza (“<i>progressione lenta o quanto meno subdola</i>”). Nelle sue successive prese di posizione, da ultimo ancora in quella del 3 luglio 2023 (doc. XIV 1), il dott. __________ ha invece espresso dei dubbi circa la probabilità stessa che l’attuale quadro artrosico del ginocchio sinistro evolva in futuro in una pangonartrosi (“… <i>ci induce ad assumere un atteggiamento di prudenza perché secondo il principio della probabilità preponderante, non vi sono i presupposti per dovere ammettere una sicura evoluzione della problematica di cui si discute in pangonartrosi</i>.”). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <span>Tutto ben considerato, in merito all’entità della menomazione dell’integrità legata al quadro artrosico del ginocchio sinistro, nel caso di specie emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei referti sui quali l’istituto assicuratore convenuto ha fondato la decisione impugnata, dubbi che inducono questo Tribunale a scostarsene. </span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni: </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (</span><a href="http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=soz&amp;query_words=9C_243%2F2010&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F136-V-376%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page376"><span>BGE 136 V 376</span></a><span> E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (</span><a href="http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=soz&amp;query_words=9C_243%2F2010&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F131-V-407%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page407"><span>BGE 131 V 407</span></a><span> E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. </span><span>Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” </span><span>(DTF 137 V 263-265)</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque <i>successiva</i> a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da <i>medici di fiducia</i>, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:</p> <p class="R2">"<span> </span>Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’<i>assicuratore LAINF </i>(e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span><span>Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” </span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Infine, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione (questo principio è stato confermato ancora con le sentenze 8C_274/2021 del 31 marzo 2023 consid. 9.3.3; 8C_523/2022 del 23 febbraio 2023 consid. 5.4 e riferimenti; 8C_731/2021 succitata consid. 4.6). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere di un proprio medico interno. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> P<span>er le ragioni già diffusamente esposte al considerando </span>2.9.<span>, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’entità dell’IMI spettante al ricorrente in ragione del danno infortunistico a carico del ginocchio sinistro.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.11. </span>Visto l’esito del ricorso, l’assicuratore verserà all’insorgente, rappresentato da un sindacato, l’importo fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.12. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e <i>gratuita per le parti</i>; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f<sup>bis</sup> LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso è <b>accolto</b> ai sensi dei considerandi.</p> <p class="R1"> § La decisione su opposizione impugnata è annullata.</p> <p class="R1"> §§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.</p> <p class="R1"> L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario di Camera</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>