<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="cell small-12 contentContainer printArea"> <div><table><tr><td><p class="Normal Heading1"><span id="_GoBack"></span><span class="Normal Heading1">Sozialversicherungsgericht</span></p><p class="Normal Heading1"><span class="Normal Heading1">des Kantons Zürich</span></p></td><td><p class="Normal Heading1"></p></td></tr></table><p><span>KV.2017.00075</span></p><p><span> </span></p><p><span> </span></p><p><br/></p><p>II. Kammer</p><p>Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender<br/>Sozialversicherungsrichterin Käch<br/>Ersatzrichterin Romero-Käser<br/>Gerichtsschreiberin Lienhard</p><p class="Normal Heading2"><span class="Normal Heading2">Urteil vom 20. November 2018</span></p><p class="Normal StandardEinzug"><span class="Normal StandardEinzug">in Sachen</span></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span class="Normal StandardFett RubrumFett">X.___</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdeführerin</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Fankhauser Rechtsanwälte</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Rennweg 10, 8022 Zürich</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">gegen</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardFett RubrumFett"><span class="Normal StandardFett RubrumFett">SWICA Krankenversicherung AG</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Römerstrasse 38, 8401 Winterthur</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdegegnerin</span></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Normal StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Sachverhalt:</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">X.___, geboren 1940, ist bei der Swica Krankenversicherung AG (nach</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">folgend Swica) obligatorisch krankenversichert. Im Anschluss an eine Hospitali</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sation im Spital Y.___ (vgl. Urk. 9/1 S. 1, S. 5) hielt sie sich vom 14. April bis 26. Juli 2016 stationär im Pflegezentrum Z.___ auf (vgl. Urk. 9/4). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Verfügung vom 18. Januar 2017 (Urk. 9/9) lehnte die Swica eine Beteiligung an den Kosten für die Unterkunft im Pflegezentrum ab. Dagegen erhob die Ver</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sicherte am 25. Januar 2017 (Urk. 9/10 = Urk. 3/5) Einsprache und beantragte die Übernahme der Hotelleriekosten in Höhe von Fr. 35'913.65 (vgl. Urk. 3/9). Mit Einspracheentscheid vom 14. Juni 2017 wies die Swica die Einsprache ab (Urk. 9/11 = Urk. 2). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Versicherte erhob am 4. August 2017 Beschwerde gegen den Einspracheent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">scheid vom 14. Juni 2017 (Urk. 2) und beantrage dessen Aufhebung sowie die Übernahme der Hotellerie- und Behandlungskosten des Pflegezentrums Z.___ in Höhe von Fr. 35'913.65 zuzüglich 5 % Verzugszins (Urk. 1). Mit Beschwerde</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">antwort vom 26. September 2017 (Urk. 8) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 6. Oktober 2017 (Urk. 12) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag fest, ebenso die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 9. Januar 2018 (Urk. 16), wovon die Beschwerdeführerin am 17. Ja</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nuar 2018 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 17). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Gericht zieht in Erwägung:</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">1.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Zum Leistungsbereich gemäss </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">25-31 KVG gehören die Kosten für die Leis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">nen (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">25 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Art. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">25 </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Abs. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">geführt werden (lit. a),</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnah</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">men der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt im Spital ent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">sprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">1.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">leistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiese</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">nen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich an</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">geordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a KVG) vergütet, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankung an und versteht sich als Pflege im Zusammenhang mit Akutmedizin. Unter dem Begriff der Übergangs</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">pflege wird die Tatsache verstanden, dass Personen als Folge der Verringerung der Verweildauer im Spital aufgrund der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) nach stationärer Behandlung noch einen zeitlich begrenzten, mit</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">hin vorübergehenden Pflegebedarf haben. Akut- und Übergangspflege kenn</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zeichnet sich dadurch, dass sie im Anschluss an einen Akutspitalaufenthalt not</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">wendig bleibt (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Eugster,</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"> Rechtsprechung des Bundesgerichts, 2. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Aufl. 20</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">18</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">, S. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">185 Rz 3, unter Hinweis auf Art. 7 Abs. 3 der </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Verordnung über Leistungen in der obligatorischen </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Krankenpflegeversicherung, KLV). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Die Aufteilung und die Modalitäten einer Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege werden in Art. 7b KLV geregelt. Dabei handelt es sich um eine Vollfinanzierung in Form einer Kostenrückerstattung nach einem Vertragstarif. Dies wird damit begründet, dass es sich bei der Akut- und Über</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gangspflege um eine Folge der früheren Entlassung von Spitalpatienten handelt, weshalb diese gleich finanziert werden soll wie die Spitalleistungen (Eugster, a.a.O., S. 186 Rz 5). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">2.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">2.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid (Urk. 2) wie folgt: Sie lehne eine Beteiligung an den Hotellerie- und Betreuungskosten für die Zeit des Aufenthaltes der Beschwerdeführerin im Pflegezentrum Z.___ ab </span><br/><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">(S. 3 oben). Es sei unstreitig, dass die Beschwerdeführerin zuerst im A.___-Spital untergebracht und erst später ins Pflegeheim verlegt worden sei, wo sie ein Ein</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zelzimmer bezogen habe. Streitig sei nur, ob die Betreuungs- und Hotelleriekosten zu ihren Lasten oder zu denjenigen der Versicherung gingen (S. 5 unten). Die Pflegekosten seien übernommen worden (S. 6 unten). Die Kosten für andere Leis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tungen des Pflegeheimes wie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung gingen zu Lasten der Leistungsbezügerin, dabei spiele es keine Rolle, ob die Unterbringung notwendig sei oder nicht (S. 7 oben). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 8) hielt die Beschwerdegegnerin fest, dass die Behandlung, die die Beschwerdeführerin im Pflegeheim erhalten habe, auch im Spital hätte durchgeführt werden können. Es sei zu berücksichtigen, dass versi</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">cherten Personen nach ihrem Spitalaufenthalt bei ausgewiesenem weiteren und im Spital ärztlich angeordneten Pflegebedarf während längstens zwei Wochen Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach den Regeln der Spitalfinanzie</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">rung bezahlt würden. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts reich</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ten die intensive Betreuungsbedürftigkeit, der grosse pflegerische Aufwand und die kontinuierliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes für eine Akutspit</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">albedürftigkeit grundsätzlich nicht aus (S. 4). Selbst wenn eine Spitalbedürftigkeit bestanden hätte, gingen aufgrund der Rechtsprechung des Bundesgerichts die Hotellerie- und Betreuungskosten zulasten der Beschwerdegegnerin (S. 5).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">2.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerdeführerin machte geltend (Urk. 1), sie habe am 13. Januar 2016 notfallmässig ins A.___-Spital eingeliefert werden müssen und habe sich dort einen Spitalinfekt zugezogen. Sie sei infolge der Ansteckungsgefahr unverzüglich isoliert und ins B.___ in ein Einzelzimmer verlegt worden. Da</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">nach sei sie ins Spital Y.___ verlegt worden, wo sie aufgrund der immer noch bestehenden Ansteckungsgefahr wiederum in einem Einzelzimmer untergebracht worden sei. Um Kosten zu sparen, sei sie anschliessend vom 14. April bis 26. Juli 2016 im Pflegezentrum Z.___ und wiederum aufgrund der Ansteckungsgefahr in ein Einzelzimmer verbracht worden. Dieses sei eines der wenigen Zentren im Kanton Zürich, wo Patienten intravenös antibiotisch mittels Port- oder PICC-Katheter behandelt werden könnten. Die Notwendigkeit werde durch ihren be</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">handelnden Arzt Dr. C.___ bestätigt (S. 4 f.). Es habe somit Spitalbedürftig</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">keit bestanden. Sie habe jedoch zu keinem Zeitpunkt ein Einzelzimmer gewünscht (S. 6). Hätte sie in einem Spital bleiben müssen, so hätte dies viel höhere Kosten verursacht (S. 7 unten). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">In ihrer Replik (Urk. 12) hielt die Beschwerdeführerin fest, auch die Beschwerde</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gegnerin bestätige die Spitalbedürftigkeit, wenn sie sage, dass die gleiche Be</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">handlung auch in einem Spital hätte durchgeführt werden können (S. 3). Im Pfle</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">geheim seien Spitalleistungen erbracht worden (S. 4). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">2.3</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Streitig und zu prüfen ist, ob und in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die verbleibenden Kosten für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zentrum Z.___ in Höhe von Fr. 35'913.65 zu übernehmen hat.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">3.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">3.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Im Austrittsbericht des Spitals Y.___ vom 25. April 2016, wo die Beschwer</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">deführerin vom 24. März bis 14. April 2016 hospitalisiert war, wurde festgehal</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ten, ein Austritt nach Hause sei aktuell noch nicht realistisch, da die Patientin auf viel Unterstützung angewiesen gewesen sei. Sie werde daher am 14. April 2016 in deutlich gebessertem Allgemeinzustand zur Übergangspflege ins Pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zentrum Z.___ entlassen (S. 5 unten). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">3.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. med. C.___, Facharzt für Anästhesiologie, führte mit Schreiben vom 19. August 2016 (Urk. 9/4) aus, er habe erfahren, dass die Beschwerdegeg</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">nerin die Kosten für die Einzelzimmerbehandlung im Pflegezentrum Z.___ nicht übernehme. Die Unterbringung im Einzelzimmer sei aufgrund der antibio</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tisch kontinuierlichen intravenösen Behandlung und des erheblichen Pflegeauf</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">wandes notwendig gewesen. Alternativ hätte die Beschwerdeführerin bis zum Abschluss der Infusionsbehandlung hospitalisiert bleiben müssen. Das Pflege</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zentrum Z.___ sei eine der wenigen Abteilungen im Kanton Zürich, die Pati</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">enten mit einer intravenösen antibiotischen Behandlung über Port oder PICC Ka</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">theter betreue, so dass hier ein effizientes und wirtschaftliches Vorgehen vorge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">legen habe.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">3.3</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Mit Schreiben vom 25. August 2016 (Urk. 9/5) hielt die Beschwerdegegnerin fest, ein Teil der Pflegekosten werde aus der obligatorischen Grundversicherung ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">mäss der Pflegeeinstufung vergütet, was bereits geschehen sei. Die Arznei- und Arztkosten würden separat vergütet. Betreuungs- und Hotelleriekosten gingen immer zu Lasten des Pflegeempfängers. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">3.4</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Am 14. September 2016 (Urk. 9/6) hielt die Beschwerdeführerin fest, das Einzel</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zimmer sei in keiner Weise ihr Wunsch gewesen und sie habe das Pflegezentrum erst verlassen können, nachdem die B.___ bestätigt habe, dass sie nicht mehr ansteckend gewesen sei (S. 1). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">3.5</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Mit Schreiben vom 26. September 2016 hielt die Beschwerdegegnerin an der Leis</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tungsablehnung unter Verweis auf Art. 25a KVG fest (Urk. 9/7). </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, an</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">dererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass ei</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">nes Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung ein</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">greifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu wer</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">den und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Ent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">scheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 mit Hinweisen).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Dem angefochtenen Einspracheentscheid sind die gesetzlichen Grundlagen be</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">treffend die Finanzierungsmodalitäten bei Pflegeleistungen infolge Krankheit (Art. 25a KVG) zu entnehmen (vgl. Urk. 2 S. 3 f.). Dabei fällt auf, dass sich die Beschwerdegegnerin weder auf medizinische Akten stützte noch eine konkrete Kostenaufstellung- und Abrechnung vornahm. Ebenso fällt auf, dass sie zwar Art. 25a Abs. 2 KVG (</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ärztlich angeordnete Leistungen der Akut- und Übergangs</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">pflege im Anschluss an einen Spitalaufenthalt) </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">erwähnte, </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">jedoch keinerlei Be</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gründung vornahm, weshalb dieser Gesetzesartikel vorliegend nicht zur Anwen</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">dung kommt. Dies ist umso unverständlicher, als sie in ihrer Beschwerdeantwort - welche im Übrigen keinerlei Fundstelle für die von ihr zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichts enthält (vgl. Urk. 8 S. 4 unten f.) und sich wiederum in der Wiederholung rechtlicher Grundlagen erschöpft - festhielt, die im Pflegeheim er</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">brachten Leistungen hätten auch im Spital erbracht werden können (vgl. vorste</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">hend E. 2.1). Wenn dem so gewesen sein sollte, kann dies durchaus Auswirkungen auf ihre Leistungspflicht haben. Dass, wie sie vorbrachte, es keine Rolle spiele, ob die Unterbringung im Pflegezentrum notwendig gewesen sei, trifft angesichts Art. 25a Abs. 2 KVG offensichtlich nicht zu. Klar falsch ist diesbezüglich zudem ihre Ansicht, die Hotellerie- und Betreuungskosten gingen selbst dann zulasten der Beschwerdeführerin, wenn eine Spitalbedürftigkeit bestanden habe (vgl. vor</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">stehend E. 2.1) - dies lässt sich mit Art. 25a Abs. 2 KVG nicht vereinbaren. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Bei den Akten liegen zudem weder vollständige Abrechnungen noch der Aus</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">trittsbericht des Pflegezentrums noch das Kostengutsprachegesuch noch irgend</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">welche ärztliche Angaben hinsichtlich der Frage, ob der Aufenthalt der Beschwer</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">deführerin im Pflegezentrum auf eine ärztlich angeordnete notwendige Akut- </span><br/><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">o</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">der Übergangspflege im Anschluss an einen Spitalaufenthalt notwendig war, was gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG immerhin eine Übernahme von bis zu zwei Wochen des Aufenthaltes nach Spitaltarif bedeuten könnte. Ebenso wurde der Vertrau</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ensarzt der Beschwerdegegnerin nicht beigezogen. Zudem wurde, obwohl die Be</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">schwerdeführerin auf eine Ansteckungsgefahr hinwies, auch diese Frage von der Beschwerdegegnerin nicht abgeklärt. Diese beschränkte sich im Wesentlichen da</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">rauf, im angefochtenen Entscheid die gesetzlichen Grundlagen zur Restfinanzie</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">rung der Pflegekosten aufzulisten. Eine konkrete, nach-vollziehbare, auf den Ein</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">zelfall zugeschnittene Begründung für die Kosten-ablehnung liegt nicht vor und wurde auch im Beschwerdeverfahren nicht nachgeholt.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.3</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Par</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">teien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten, das heisst eine Darstel</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">lung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwä</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gungen (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 des Bundesgesetzes über den All</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründung eines Entschei</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">des muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfech</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmitte</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">linstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können. In die</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">sem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Verwaltung ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Ein</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">wand auseinandersetzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichts</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">punkte beschränken (BGE 126 V 75 E. 5b/dd mit Hinweis, 118 V 56 E. 5b).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">Der Mangel eines nicht oder nur ungenügend begründeten Entscheides kann ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">mäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Rechtsmittelverfahren geheilt wer</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">den, sofern die fehlende Begründung in der Vernehmlassung der entscheidenden Behörde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdeführenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen kön</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">nen und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 1). Ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">mäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann es jedoch nicht der Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">hörs sein, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrens</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">mängel in einem vom durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobe</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">nen Gerichts</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">verfahren behoben würden. Der Umstand, dass eine solche Heilungs</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">möglichkeit besteht, rechtfertigt es demnach nicht, auf die Anhörung des Be</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">troffenen vor Erlass eines Entscheides zu verzichten. Denn die nachträgliche Ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">währung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgängige Anhörung. Abgesehen davon, dass ihr dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird der betroffenen Person zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">Von der Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann abzusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderli</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">chen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 120 V 357 </span><br/><span class="Normal Erwgungstext ErwgungEinzug">E. 2b, 116 V 182 E. 3c und d).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">4.4</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Indem sie den angefochtenen Entscheid nicht nachvollziehbar begründete und auf keine Akten stützte, hat sich die Beschwerdegegnerin über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinweggesetzt. Wenngleich dem hiesigen Ge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">richt volle Kognition zukommt, ist keine Heilung möglich und ergeht kein Ent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">scheid in der Sache, da sich diese angesichts der äusserst dürren Aktenlage als nicht spruchreif erweist. So sind dem Austrittsbericht des Spitals Y.___ keine genügenden Angaben zu entnehmen, was möglicherweise auf die Natur dieses Berichts zurückzuführen ist und nicht ausschliesst, dass eine ärztliche Anordnung der Leistungen der Akut- und Übergangspflege bestand. Ein infektiologisches Konsilium fand am 13. April 2016 statt (vgl. Urk. 9/1 S. 7); weitere Angaben zu dieser Thematik fehlen jedoch. Andere relevante Unterlagen sind nicht vorhan</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">den. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Enscheid.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">5.</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">5.1</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begeh</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesge</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">richts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">5.2</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Die Beschwerdegegnerin wird zunächst sämtliche relevante Akten einzuholen ha</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">ben, insbesondere und nicht abschliessend die ärztliche Anordnung der Verle</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gung ins Pflegezentrum, das Kostengutsprachegesuch, die genaue Abrechnung des Pflegezentrums sowie eine ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Beschwer</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">deführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftigkeit ins Pfle</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">geheim verlegt wurde und ob aufgrund einer relevanten Ansteckungsgefahr ein Aufenthalt im Einzelzimmer notwendig war. Hernach hat sie unter vorgängiger Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin mit einer nachvollzieh</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">baren Begründung und unter Auflistung der genauen Aufteilung der Kosten über ihre Leistungspflicht erneut zu verfügen. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">5.3</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Das Verfahren ist kostenlos. </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig ver</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">hält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt wer</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">den (§ 33 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).</span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Das Verhalten der Beschwerdegegnerin, die auch im Beschwerdeverfahren nicht konkret Stellung zu den aufgeworfenen Fragen nahm und nur ein rudimentäres Aktendossier einreichte, ist als an der Grenze zur Mutwilligkeit einzuordnen. Sie wird darauf aufmerksam gemacht, dass ihr, sollte erneut aufgrund eines ungenü</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">gend begründeten Entscheides Beschwerde erhoben werden, eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden können. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">5.4</span><span> </span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb dievertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese wird beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (exkl. Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'500.-- (inkl. Bar</span><span class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend">auslagen und MWSt) festgesetzt und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin auferlegt. </span></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Normal Heading3"><span class="Normal Heading3">Das Gericht erkennt:</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">1.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Die Beschwerde wird in </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 14. Juni 2017 aufgehoben und die Sache an die Swica Krankenversicherung AG zurück</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">gewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin erneut verfüge.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">2.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Das Verfahren ist kostenlos.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">3.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Die Beschwerdegegnerin wird </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">verpflichtet, </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">der Beschwerdeführerin </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">eine Prozessent</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">schädigung von </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Fr. 2'500</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><span class="Normal Dispotext DispoHngend">4.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend">Zustellung gegen Empfangsschein an:</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">Rechtsanwalt Tobias Figi</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">SWICA Krankenversicherung AG</span></p><p class="Normal Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Normal Dispotext DispoAufzhlung">Bundesamt für Gesundheit</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">5.</span><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Gegen diesen Entscheid kann innert </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">30 Tagen</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">stellen.</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu</span><span class="Normal Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).</span></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><br/></p><p class="Normal Dispotext DispoHngend"><br/></p><p class="Normal Heading3"><span class="Normal Heading3">Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</span></p><p><br/></p><p>Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin</p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p>MosimannLienhard</p><p></p></div> </div></body></html>