<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4><span>Raccomandata</span></h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=133806" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=133807" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>36.2006.105</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>cs</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>7 settembre 2006</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Giudice Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>con redattore:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME"><span>Christian Steffen</span></a><span>, vicecancelliere</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 17 maggio 2006 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RI 1</span></b><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione su opposizione del 27 aprile 2006 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>CO 1</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: RA 1 </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione sociale contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A. RI 1, assicurato contro le malattie presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di base, è stato in cura dal 30 novembre 2004 al 2 marzo 2005 presso il Med. Dent. __________ di __________ per una lesione cariogena secondaria al dente 46.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’assicurato ha chiesto alla Cassa di assumersi i costi dell’intervento ammontanti complessivamente a fr. 3'062.40, poiché il trattamento subito sarebbe in relazione con un infortunio subito il 13 settembre 1997, allorquando, dopo essere caduto dalla bicicletta RI 1 si è, tra l’altro, fratturato i denti.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> CO 1, dopo aver esperito alcuni accertamenti, ha versato all’insorgente un importo di fr. 826.75, come previsto dall’assicurazione complementare __________ sottoscritta dall’interessato. Per il resto l’assicuratore ha rifiutato ogni ulteriore prestazione, poiché il danno non sarebbe in relazione con l’infortunio del 1997.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con decisione formale del 17 ottobre 2005 (doc. 7), confermata dalla decisione su opposizione del 27 aprile 2006 (doc. 2), la Cassa ha confermato le precedenti prese di posizione. Il danno sarebbe stato causato da una carie facilmente evitabile con una profilassi dentaria adeguata. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> B. RI 1 presenta tempestivo ricorso al TCA, chiede la condanna dell’assicuratore al pagamento di un importo di fr. 1'990.75, e sostiene che vi è un nesso di causalità tra la carie e l’infortunio, poiché la prima sarebbe stata causata dalla ricostruzione del dente in seguito all’incidente del 1997 (doc. I e VII).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> C. Con risposta del 19 giugno 2006 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> D. Pendente causa le parti hanno ribadito le loro motivazioni (doc. da VII a XI).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in ordine</b></span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="R1"><span> 1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il </span><span>TCA</span><span> può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell</span><span>'</span><span>articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <b>nel merito</b></span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando l’evento sopravvenuto al ricorrente a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 19).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> 3. Secondo l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N"><span>L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><i><span>È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."</span></i></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>- l'involontarietà</span></p> <p class="R2"><span>- la repentinità</span></p> <p class="R2"><span>- il danno alla salute (fisica o psichica)</span></p> <p class="R2"><span>- un fattore causale esterno</span></p> <p class="R2"><span>- la straordinarietà di tale fattore</span></p> <p class="R1N"><span>(<span>Ghélew/Ramelet/Ritter,</span> Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).</span></p> <p class="R1N"><span>Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Poiché con l</span><span>'</span><span>entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d</span><span>'</span><span>infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l</span><span>'</span><span>entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle sue singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo </span><span>TCA</span><span> i concetti applicati all</span><span>'</span><span>assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell</span><span>'</span><span>ambito dell</span><span>'a</span><span>ssicurazione sociale contro le malattie.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 4. Il presupposto della <i>causalità naturale</i> è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione <i>sine qua non</i> del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STFA dell</span><span>'</span><span>8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid. </span>3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. <span>1b e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra l'infortunio e il danno che ne deriva (STFA dell</span><span>'</span><span>8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04). Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 </span>consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. <span>5a e sentenze ivi citate). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"> 6<span>. Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua esistenza (<span class="R1NCarattere"><span>Kummer</span></span>, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; <span class="R1NCarattere"><span>Gygi</span></span>, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili (STFA del 26 settembre 2001 nella causa G., K 207/00, consid. 3c; STFA del 18 settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. </span><span>2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; <span>Meyer</span>, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; <span>Spira</span>, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; <span>Kurmann</span>, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; <span>Beati</span> in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. </span><span>3; RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che <i>“(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.</i></span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; </span><span>STFA del 15 gennaio 2001 nella causa C. P.‑B., C 49/00;</span><span> DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 n. U 349, pag. 478 consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 7. Nel caso di specie l’insorgente, per il tramite del Med. Dent. __________, ha chiesto l’assunzione dei costi delle prestazioni effettuate dal 30 novembre 2004 al 2 marzo 2005 per eliminare una carie sotto il dente 46. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>Il ricorrente sostiene in particolare che dell’importo complessivo di fr. 3'062.40 chiestogli dal curante, di cui 826.75 già pagati dall’assicurazione complementare, rimarrebbe scoperto un ammontare di fr. 1'990.75, pari ai costi che si sarebbero evitati se nel 1997 l’interessato non avesse subito un infortunio al medesimo dente.</span></p> <p class="R1"><span>Il ricorrente ricorda in particolare che nel 1997 la Cassa, come del resto ammesso dallo stesso assicuratore, ha partecipato finanziariamente alla ricostruzione del dente, il quale, a causa di una lesione cariogena, deve ora essere ricostruito.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>Dagli atti emerge che l’assicurato in data 13 settembre 1997 è caduto dalla bicicletta procurandosi un danno ai denti, tra i quali il 46. I costi del successivo trattamento, derivanti dall’infortunio, ed in particolare la costruzione di una corona ceramica al 46, sono stati assunti dall’assicuratore. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>Il 23 marzo 2005 il Med. Dent. __________ ha trasmesso alla Cassa il modulo per le lesioni dentarie secondo la LAMal, dove ha attestato la presenza di una carie secondaria alla corona 46, che sarebbe la conseguenza tardiva del danno avvenuto il 13 settembre 1997.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il medico fiduciario della Cassa, Dr. med. dent. __________ di __________, interpellato in merito dall’assicuratore, l’8 aprile 2005 ha affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>“Sekundärkaries ist eine Karies, die an einem restaurierten Zahn (Füllung oder Krone) auftritt. Karies gilt als vermeidbare Erkrankung und ist deshalb kein Schaden der unfallkausal entstanden ist.</span></p> <p class="R2N"><span>Keine Pflichtleistung.“ (doc. 14)</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> <span>Nuovamente chiamato in causa dalla Cassa, il dentista fiduciario, il 13 marzo 2006, ha rilevato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>“Ich bleibe bei meinem Entsch</span><span>eid, dass die Behandlung von Sekundärkaries keine Unfallfolgebehandlung ist, da Karies als vermeidbar gilt.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Eine Karies die trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen wäre, kann es geben. Zum Beispiel Karies an einem Pfeilerzahn unter einer grossen Brücke. Wenn sich in solcher Situation die Krone eines Pfeilerzahnes löst, ist es oft schwierig das klinisch und radiologisch herauszufinden. Auch kann eine gelöste Krone nicht vom Patienten gereinigt werden. Diese Situation wäre unfallkausal sicherlich leistungspflichtig gewesen.</span></p> <p class="R2N"><span>Hier handelt es sich aber um eine Einzelkrone, die herausfallen würde, wenn sich der Zement löst.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Bei älteren Restaurationen kann es schon Sekundarkaries geben. Vor allem bei Zähnen in der hinteren Mundregion, die der Mundhygiene nicht so gut zugänglich sind.“ </span><span>(doc. 3)</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1">Da parte sua il Med. Dent. __________ ha precisato:</p> <p class="R2N"><span> “(…)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il paziente, precedentemente curato dalla Drssa __________, è giunto alla mia attenzione per una carie secondaria sul dente 46. La lesione cariogena ha reso necessario una devitalizzazione, una ricostruzione del moncone ed una corona provvisoria di lunga durata per almeno un anno, prima di poter eventualmente procedere con una corona definitiva in oro-ceramica.</span></p> <p class="R2N"><span>Il medesimo dente aveva subito le conseguenze di un incidente nel 97 ed era già stato ricostruito con una corona definitiva, la quale ha dovuto essere rimossa per le nuove cure.</span></p> <p class="R2N"><span>Vi è stato inoltrato un formulario LAMal su richiesta del signor RI 1 per la prima parte delle cure (corona provvisoria in resina), successivamente un nuovo formulario comprendente la corona definitiva. Mi sono quindi rimesso alle decisioni del vostro medico di fiducia.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il rimborso è stato respinto non rilevando alcun nesso tra carie secondaria e le conseguenze dell’incidente del 97.</span></p> <p class="R2N"><span>Il paziente fa comunque notare che senza incidente non vi sarebbe stata nessuna ricostruzione del dente (corona) e di conseguenza la cura della carie si sarebbe ora limitata ad una semplice otturazione, eventualmente con devitalizzazione. Le spese sarebbero quindi limitate a queste cure.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Mi risulta obbiettivamente molto difficile valutare il caso, le due parti avanzano in effetti ragioni condivisibili.</span></p> <p class="R2N"><span>La carie è una malattia evitabile con un’adeguata igiene orale, anche in presenza di predisposizioni, compresa un’eventuale debordanza o deficienza della corona in oggetto, resta comunque controverso e non dimostrato se questa sia effettivamente sempre ed in ogni caso evitabile.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>E’ altresì vero che una carie non può essere considerata conseguenza dell’incidente, se non favorita da una effettiva imprecisione della corona precedente, comunque ben difficilmente dimostrabile.</span></p> <p class="R2N"><span>E’ infine impossibile stabilire se la carie si sarebbe sviluppata in ogni caso, anche senza corona, e quanto sarebbe stata profonda (devitalizzazione?)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In definitiva il signor RI 1 avanza delle richieste comprensibili, risulta però pressoché impossibile quantificare gli effettivi costi che andrebbero riconosciuti, a meno che non si trovi un compromesso e la cassa malati accetti il rimborso per la posa di una nuova corona (provvisoria e definitiva) senza le spese di devitalizzazione e ricostruzione del moncone, non essendo provato il nesso indiretto tra incidente e carie. Il paziente rinuncerebbe quindi al rimborso delle spese riconducibili alla lesione cariogena.</span></p> <p class="R2N"><span>Si tratta naturalmente solo ed unicamente del mio parere personale.” (doc. VII)</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"><span> 8. Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; </span><span>MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)</span><span>, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA </span><span>del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, <i>non</i> permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.</span></p> <p class="R1N"><span>Lo stesso vale, come detto, per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA dell’8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. </span><span>3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>9. Nel caso di specie agli atti non vi sono referti medici che attestano, perlomeno secondo la verosimiglianza preponderante, che esiste un nesso causale tra l’infortunio subito dal ricorrente nel 1997 e la lesione cariogena del dente 46 insorta recentemente e che ha reso necessari una devitalizzazione, una ricostruzione del moncone ed una corona.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"> Infatti sia il dentista fiduciario della Cassa che il medico curante non hanno rilevato, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, la presenza di un nesso causale tra i due avvenimenti.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"><span> In particolare il fiduciario, Dr. med. dent. __________, pur ammettendo che una carie può intervenire anche se un paziente ha adottato la profilassi dentaria adeguata, ha comunque evidenziato che ciò avviene quando il dente pilastro è coperto da un ponte di grandi dimensioni, poiché in tal caso, se si stacca la corona del dente pilastro, è difficile scoprirlo, e può causare una carie. Nel caso concreto invece la corona è stata posta su un singolo dente. Se ci fossero stati problemi con la corona, questa sarebbe caduta (doc. 3). Con corrette misure di igiene dentarie la carie poteva essere evitata.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il dentista curante, Med. Dent. __________, dopo aver rammentato di aver inoltrato un formulario LAMal su richiesta dell’insorgente per la prima parte delle cure e di volersi rimettere alle decisioni del medico di fiducia, afferma che “<i>mi risulta obbiettivamente molto difficile valutare il caso, le due parti avanzano in effetti ragioni condivisibili</i>.” Il professionista rileva tuttavia che “<i>è altresì vero che una carie non può essere considerata conseguenza dell’incidente, se non favorita da una effettiva imprecisione della corona precedente, comunque ben difficilmente dimostrabile. E’ infine impossibile stabilire se la carie si sarebbe sviluppata in ogni caso, anche senza corona, e quanto sarebbe stata profonda (devitalizzazione?).</i>” (doc. VII)</span></p> <p class="R1"><span> Per cui anche il curante, che ben conosce la situazione del suo paziente, avendolo seguito per diversi mesi, non è in grado di attestare, con il necessario grado della verosimiglianza preponderante, la presenza di un nesso causale tra l’infortunio del 1997 e la lesione cariogena che ha portato all’intervento in esame.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Va qui rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato </span>(DTF 126 V 319 consid. 5a, RAMI 1999 no U 349 p. 478 consid. 2b)<span> e che per quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, la LAMal all’art. 57, prevede che:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><i><sup><span>4</span></sup></i><i><span> Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.</span></i></p> <p class="R2N"><i><sup><span>5</span></sup></i><i><span> Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."</span></i></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing &amp; Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"><span> Alla luce delle emergenze istruttorie e delle valutazioni del medico fiduciario e del curante, il TCA ritiene che non è provato secondo il principio della verosimiglianza preponderante, che nella fattispecie vi sia un nesso causale tra l’infortunio subito nel 1997 e la lesione cariogena intervenuta recentemente che ha portato all’intervento in esame.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>In queste condizioni il ricorso va respinto mentre la decisione impugnata merita conferma.</p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"> Alla Cassa, quale ente con funzioni di diritto pubblico, non vanno assegnate ripetibili (cfr. anche STFA del 13 aprile 2006, U 162/04).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1. Il ricorso è <b>respinto</b></span><span>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al </span><span>Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span><span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span>terzi implicati</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il giudice delegato Il segretario</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>