<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="0"> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" id="Immagine 5" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=284771" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" id="Immagine 6" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=284772" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>36.2019.116</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>cs</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">8 maggio 2020</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="8" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="8" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> <td colspan="8" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo, presidente,</p> <p class="MsoNormal"><span>Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">redattore:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME">Christian Steffen</a>, vicecancelliere</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2019 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>RI 1</b> </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="0"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione su opposizione del 7 novembre 2019 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>CO 1</b> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione sociale contro le malattie</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto, <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. RI 1, nata nel 1961, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1), per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal e presso __________ per le assicurazioni complementari __________ e __________ (doc. 1). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.2. In data 26 novembre 2018 RI 1 ha notificato al CO 1 (doc. 3) un infortunio, indicando che mentre stava andando in bagno è scivolata in corridoio (in un bar in Italia) sbattendo il viso sulla porta ed ha fratturato l’incisivo superiore destro (dente 11; doc. 3 e 4). Il dentista curante, dr. __________, ha emesso un preventivo di fr. 1'446.25 per l’estrazione della radice e l’inserimento di una protesi parziale provvisoria al dente 11, indicando la necessità di effettuare una radiografia in 3D per stabilire il trattamento definitivo (doc. 4).</p> <p class="MsoNormal"> Dopo numerosi scambi di corrispondenza, in seguito ai quali l’assicuratore sociale ha negato la presenza del nesso di causalità naturale tra il danno al dente e l’evento annunciato (doc. 6 e 9), l’interessata ha inoltrato un ricorso per denegata giustizia al TCA. </p> <p class="MsoNormal"> La causa è stata stralciata il 9 settembre 2019 (inc. 36.2019.59; cfr. anche la successiva sentenza 9C_686/2019 del 17 febbraio 2020), in seguito all’emissione della decisione formale del 7 agosto 2019 con cui CO 1 ha riconosciuto il nesso causale ed ha stabilito di prendere a carico l’importo di fr. 1'446.25 di cui al preventivo del dr. __________ (doc. 15). L’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi supplementari relativi al trattamento con protesi fissa (impianto dentale in posizione 11) e della valutazione radiologica tridimensionale.</p> <p class="R1"> Con decisione su opposizione del 7 novembre 2019 CO 1 ha confermato il provvedimento e si è così espressa:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Oggetto della controversia è sapere se l’assicuratore ha rifiutato a ragione di assumere i costi del check-up radiologico complementare tridimensionale previsto dal Dr. __________, nonché di un eventuale trattamento di protesi fissa.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Come indicato nella precedente decisione, il nostro medico dentista di fiducia sottolinea che nella radiografia del 19 novembre 2018 si può osservare che tutti i denti nella zona della mandibola anteriore sono restaurati (tramite trattamento endodontico e un perno radicolare). Specifica, inoltre, che il dente 21 è una corona protesica supportata da impianto con una lesione paradontale che coinvolge anche il dente 11.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per quanto riguarda il dente 11, il nostro medico dentista di fiducia constata che è stato sottoposto a un trattamento radicolare, restaurato con un perno radicolare e presenta un riassorbimento osseo interdentale, associato a una perimplantite sul dente 21 (corona protesica su impianto). Fa inoltre osservare che il trattamento previsto dal Dr. __________ (preventivo di CHF 1’446.25) corrisponde a una cura efficace appropriata ed economica, che consente di ripristinare la funzione masticatoria dopo l’evento infortunistico del 15 novembre 2018.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>(…).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Lei specifica che, nel suo caso, l’unica soluzione sia l’inserimento di un impianto. Tuttavia, data la situazione paradontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e lo spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12, l’inserimento di un impianto si preannuncia sin dall’inizio un lavoro delicato, e persino controindicato, col rischio che insorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dell’impianto 11 e/o del dente 12) o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale a seguito dell’estrazione del dente 11 e dell’inserimento di un impianto dentale nel dente 11).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per tutti questi motivi, il trattamento non è una soluzione adeguata e/o appropriata.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Accusa altresì problemi di masticazione e di pronuncia. Senza il dente 11, ci sono ancora 11 denti mascellari e 11 denti mandibolari. Questi 22 denti rimanenti sono articolati tra loro e devono consentire una masticazione soddisfacente. Inoltre, è risaputo che una protesi mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è altrettanto risaputo che esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di protesi che alla fine le tollerano e parlano normalmente.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per quanto riguarda la mancanza di osso orizzontale, nella radiografia del 2019 si può osservare un grave riassorbimento interdentale che non è successivo all’infortunio e che rende controindicato l’inserimento di un impianto dentale.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>(…).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Pertanto, tenuto conto di quanto precede e in base al parere del nostro medico dentista di fiducia, è a ragione che CO 1 rifiuta di assumere tramite l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi del check-up radiologico complementare tridimensionale previsto dal Dr. __________, così come qualsiasi trattamento con protesi fissa (impianto).” (doc. 19)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"> 1.3. RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I). La ricorrente evidenzia che dopo mesi di corrispondenza l’assicuratore ha infine riconosciuto l’evento quale infortunio, ma si rifiuta di riconoscere l’integralità dell’importo necessario per l’intervento al dente, di cui non conosce ancora l’ammontare definitivo. Ella evidenzia come il dentista fiduciario, dr. __________, non condivide l’operato del proprio curante, dr. __________, il quale ha già inserito l’impianto e deve ancora mettere il dente definitivo. La ricorrente rileva pure di beneficiare di alcune assicurazioni complementari che prevedono, in casi simili al suo, il pagamento di un importo massimo di fr. 4'000.--. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.4. Con risposta del 9 gennaio 2020 CO 1 propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.5. In data 20 gennaio 2020 la ricorrente ha prodotto ulteriori prove, prendendo posizione sulla risposta di causa (doc. V). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.6. Il 6 febbraio 2020 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è emerso:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>(…) L’assicuratore ribadisce in questa sede la posizione del medico dentista fiduciario __________ secondo cui la soluzione è l’applicazione di una protesi mobile parziale provvisoria superiore.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>L’assicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione proposta dal suo medico curante tiene conto della situazione particolare della sua bocca per la quale ci sono dei denti devitalizzati che impongono la soluzione del dott. __________ ritenuto come la struttura provvisoria attuale non permette una corretta masticazione, non permette di parlare senza un difetto di pronuncia, fa passare dell’aria e non è destinata a durare nel tempo. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il Tribunale valuterà se e come interpellare dettagliatamente il medico fiduciario rispettivamente il curante formulando quesiti di chiarimento e domande di specifica, si riserva l’erezione di una perizia alla luce delle risposte che eventualmente saranno date rispettivamente del materiale probatorio acquisito, la perizia che sarà affidata a dentista sperimentato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nello scritto del scorso 20 gennaio l’assicurata ha fatto riferimento anche alle prestazioni che può rivendicare sulla base della copertura __________ per la quale è assicuratore la __________, la cui sede è a ___________. I qui rappresentanti dell’assicuratore sociale, nonostante il tenore della procura sia riferito solo all’assicurazione CO 1, dichiarano di essere legittimati a rappresentare anche l’assicuratore, appartenente al madismo gruppo che copre le ass. complementari sottoscritte dalla sig.ra __________.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>(…).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Le parti prendono atto che il Tribunale registrerà una procedura nuova derivante dalle pretese della sig.ra RI 1 nei confronti dell’assicuratore che copre le assicurazioni complementari. (…)</span></p> <p class="MsoNormal"><span>L’assicurata dal canto suo ribadisce che la soluzione proposta dal suo curante è l’unica possibile, alla luce della situazione particolare della sua bocca e quindi ribadisce il suo buon diritto ad ottenere il risarcimento della spesa che non è ancora stata affrontata e che dovrebbe assommare a circa fr. 6'000.--.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>La sig.ra ribadisce inoltre che la radiografia in 3 dimensioni è necessaria alla luce della posizione del dente e per una corretta valutazione delle cure da prestare. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>L’assicurata ribadisce che nel 1994 ha eseguito l’impianto del dente prossimo al dente 11 (21) come visibile sul doc. B3 e che questa situazione non ha inciso minimamente sulla sua situazione come d’altronde neppure la frattura sulla parte destra che ha coinvolto lo zigomo e indirettamente anche la parte destra del volto, e non certo la zona centrale dove è ubicato il dente 11. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>A questo punto la sig.ra RI 1 precisa che allo stato attuale lei porta il dente provvisorio inserito in un supporto di materiale sintetico ma all’interno dell’osso è già stato inserito il perno che servirà da supporto al dente che dovrà essere applicato da qui a un paio di settimana. L’assicurata precisa che dovrà essere prima effettuato un calco e quindi sarà inserito un dente. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>La sig.ra spera che tutto possa essere risolto entro 1 mese e precisa di avere versato degli acconti al curante.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>La sig.ra specifica che tutta questa vicenda giudiziaria le ha portato un importante stress ed attualmente è curata con degli ansiolitici. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il giudice a questo punto precisa che sarà interpellato il dott. __________ perlomeno per avere contezza delle cure sin qui prestate e di quelle ancora previste affinché possa essere determinata in maniera precisa la pretesa della sig.ra RI 1 fondata sulle prestazioni complementari e anche rilevanti ai fini della procedura LAMal. Una volta ottenuta la risposta del curante su questo punto e sulle altre eventuali richieste di chiarimento del TCA l’assicuratore potrà esercitare il suo diritto di essere sentito.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Le parti danno atto che tutti gli atti acquisiti nell’ambito della procedura 36.2019.116 sono ripresi pari nella procedura 36.2020.7 e l’assicuratore LCA dà atto di conoscere queste documentazioni.” (doc. IX)</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.7. Il 7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________ (doc. XI), mentre il 10 febbraio 2020 la ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione, tra cui uno scritto del 13 maggio 2019 della Cassa cantonale di compensazione, Servizio prestazioni complementari, che rifiuta l’assunzione dei costi del preventivo di fr. 1'446.25 sia perché i casi d’infortunio non sono di competenza della Cassa, sia perché la “<i>cura proposta (impianto) non aderisce ai requisiti di semplicità ed economicità previsti nell’ambito delle prestazioni complementari</i>” (doc. XII/1). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.8. Il 13 febbraio 2020 l’insorgente ha allegato un certificato del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ed il preventivo del 10 febbraio 2020 del dr. __________ di complessivi fr. 6'696.70 (comprensivo dell’’importo di fr. 1'446.25; doc. XIII, C1 e C2).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.9. In data 17 febbraio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha risposto ai quesiti del TCA ed ha prodotto due distinti preventivi di medesima data, il primo per le cure effettuate subito dopo l’infortunio (fr. 1’409.05) ed il secondo per l’allestimento dell’impianto e della corona in ceramica (fr. 5'204.70; doc. XIV/1+2).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 1.10. Chiamato ad esprimersi in merito, l’assicuratore con scritto datato 9 gennaio 2020 e pervenuto il 4 marzo 2020 (doc. XVII), ha confermato la richiesta di reiezione del ricorso, allegando una presa di posizione del 27 febbraio 2020 del dentista fiduciario, dr. __________ (doc. XVII/1). Il 16 marzo 2020 la ricorrente ha contestato le considerazioni di CO 1, rilevando che nel frattempo è stata sottoposta all’intervento prospettato dal proprio curante con l’inserimento dell’impianto fisso, ciò che le permette di masticare e parlare perfettamente, a differenza di quanto avveniva in precedenza con la protesi amovibile (doc. XIX).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> <p class="MsoNormal"><b> </b>in ordine</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.1. Oggetto della presente procedura è unicamente il ricorso inoltrato dall’assicurata contro la decisione su opposizione emessa da CO 1 il 7 novembre 2019 e meglio le prestazioni richieste in applicazione della LAMal.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Nella misura in cui l’insorgente fa valere prestazioni che si fondano sulle assicurazioni complementari __________ e __________, il suo ricorso si rivela irricevibile. Esse saranno esaminate nell’ambito della parallela procedura 36.2020.7, come indicato nel corso dell’udienza del 6 febbraio 2020 (doc. IX).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> nel merito</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.</p> <p class="MsoNormal">Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; <span>Eugster</span>, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 15 novembre 2018 su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. ___________, medico dentista, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni (doc. 3).</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> 2.3. Secondo l</span><span>'</span><span>art. 28 LAMal, in caso d</span><span>'</span><span>infortunio l</span><span>'</span><span>assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>L</span><span>'</span><span>art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: </span><span>«</span><span>Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale</span><span>»</span><span>. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des </span><span>É</span><span>tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (</span><span>«</span><span>…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort</span><span>»</span><span> [FF 1991 II 183]).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. </span><span>2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78):</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. <span>Maeschi</span>, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. <span>Maeschi</span>, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein <i>einheitlicher Unfallbegriff </i>Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576).</p> <p class="MsoNormal">A mente di questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere realizzati <i>cumulativamente</i> (fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>- l'involontarietà</span></p> <p class="MsoNormal"><span>- la repentinità</span></p> <p class="MsoNormal"><span>- il danno alla salute (fisica o psichica)</span></p> <p class="MsoNormal"><span>- un fattore causale esterno</span></p> <p class="MsoNormal"><span>- la straordinarietà di tale fattore</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.</p> <p class="MsoNormal">Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di <span>Aldo Borella</span>, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing &amp; Lichtenhahn, 2006 e <span>Ghélew/Ramelet/Ritter,</span><span> Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.4. Il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un <i>nesso di causalità naturale</i>, anche solo parziale, tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute. Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione <i>sine qua non</i> del danno.</p> <p class="MsoNormal">È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. <span>3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. </span>1b).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.5. Inoltre, secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, STF 8C_313/2012 del<span> 7 giugno 2012, consid. 2; </span>STF 8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b [U 61/91]).</p> <p class="MsoNormal">L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4). Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. <span>2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]; STF </span><span>8C_313/2012 del 7 giugno 2012, consid. 2</span><span>), che </span>deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.6. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 7.1).</p> <p class="MsoNormal">Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177 <span>consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. </span>5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span> 2.7. Per quanto riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari, la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo contesto, la questione di sapere se l'evento infortunistico, </span>secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2), non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti).</p> <p class="MsoNormal">Trattandosi di danni dentari con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a quella naturale - potrebbe venire negata soltanto se si potesse ammettere che il dente indebolito dallo stato morboso preesistente, <span>approssimativamente allo stesso momento, </span>non avrebbe resistito a una normale sollecitazione <span>(DTF 114 V 169 consid. 3b).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"> 2.8. In concreto, dopo un iniziale tergiversare da parte dell’assicuratore, quest’ultimo ha infine riconosciuto che quanto accaduto alla ricorrente il 15 novembre 2018 mentre si trovava in un bar in Italia (doc. 3: “<i>stavo andando in bagno e sono scivolata in corridoio sbattendo il viso sulla porta (…) rottura radice incisivo centrale superiore destro</i>”) va considerato quale infortunio, anche se lo stato in cui versava il dente 11, la cui radice e la cui corona si è fratturata, avrebbe svolto un ruolo preponderante (“<i>75 per cento</i>”; cfr. doc. 15).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Accertato che l’assicuratore ha riconosciuto l’evento del 15 novembre 2018 quale infortunio, non è più necessario disquisire oltre circa l’incidenza avuta dal dente danneggiato (11).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Unico oggetto del contendere resta pertanto il tipo di cura cui ha diritto l’insorgente (protesi amovibile oppure impianto) e l’eventuale presa a carico della radiografia tridimensionale (cfr. anche decisione su opposizione impugnata). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Con la decisione su opposizione l’assicuratore ha riconosciuto all’insorgente il rimborso di un importo di fr. 1'446.25, pari al preventivo del 18 gennaio 2019 del curante, dr. __________ quale intervento per il ripristino della frattura della corona e della radice del dente 11, e meglio l’estrazione del dente e l’inserimento di una protesi provvisoria (doc. 19). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> CO 1 rileva che “<i>il trattamento previsto dal Dr. __________ (preventivo di CHF 1'446.25) corrisponde a una cura efficace, appropriata ed economica, che consente di ripristinare la funzione masticatoria dopo l’evento infortunistico del 15 novembre 2018</i>” (doc. 19). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> L’assicuratore ha invece rifiutato di assumersi i costi di un impianto, aggiungendo che “<i>data la situazione parodontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e lo spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12, l’inserimento di un impianto si preannuncia sin dall’inizio un lavoro delicato, e persino controindicato, col rischio che insorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dell’impianto 11 e/o del dente 12) o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale a seguito dell’estrazione del dente 11 e dell’inserimento di un impianto dentale nel dente 11)</i>” (doc. 19). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Da parte sua la ricorrente sostiene che la posa di un impianto sia l’unica soluzione possibile applicabile al caso di specie. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Unitamente alla risposta del 17 febbraio 2020 ai quesiti posti dal TCA, il dr. med. __________ ha prodotto due preventivi datati 17 febbraio 2020 (doc. XIV/1+2). </p> <p class="MsoNormal"> Con il primo ha esposto le cure effettuate subito dopo l’infortunio (segnatamente estrazione del lembo, cura della ferita e protesi provvisoria). L’importo di fr. 1'409.05 differisce rispetto a quello indicato nel preventivo del 18 gennaio 2019 di fr. 1'446.25, poiché non figura più l’ammontare di fr. 37.20 relativo alla posta “<i>controllo della ferita</i>”.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Il secondo preventivo di fr. 5'204.70 è inerente il lavoro necessario per la posa dell’impianto e della corona al dente 11.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.9. Va qui evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).</p> <p class="MsoNormal">L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).</p> <p class="MsoNormal">Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente<span> prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [</span><span>Eugster</span><span>, Krankenversicherung in: </span>Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit<span>, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (</span><span>Eugster</span><span>, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a </span><span>Maurer</span><span>, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"> 2.10. Una misura è <i>efficace</i> quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. <span>4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>L'<i>adeguatezza</i> della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; </span>STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. <span>4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; </span>STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. <span>4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il criterio dell'<i>economicità</i> interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4; </span>STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. <span>4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; </span>STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. <span>4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.11. <span>Come ricordato nella STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015, e ripreso nelle successive STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 e STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019, la sentenza </span>9C_576/2013 del 15 aprile 2014 emanata in ambito di prestazioni complementari all'AVS/AI <span>prevede la possibilità di rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (<i>VKZS-Empfehlungen</i>) per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed adeguata (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 10).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>In quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la censura ricorsuale secondo cui </span>dette Raccomandazioni, espressamente indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV; SG 832.720], non sarebbero incluse nella delega dell'art. <span>14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle prestazioni. Contrariamente all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo non viene quindi limitato ulteriormente, ma le Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (AMDCS) servono piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e concretizzare i concetti giuridici indefiniti di "semplice", "economico" e "appropriato" per i trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari, dell'aiuto sociale e dell'asilo. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive (cfr. N. 5308 e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (<span>Carigiet/Koch</span>, Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>È conforme al diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla stregua di linee direttive.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Secondo queste direttive, una prestazione medica è <i>efficace</i> quando essa è oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le misure terapeutiche e per le cure desiderate.</span></p> <p class="MsoNormal"><i><span>L'efficacia</span></i><span> designa il nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo medico sulla guarigione.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>L'<i>adeguatezza</i> ha per condizione l'efficacia e si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>L'<i>economicità</i> nell'ambito della LAMal presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Adeguatezza ed economicità presuppongono la necessità di una misura medica.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti prevedono che <i>le protesi fisse di denti </i>e <i>le corone su impianti</i> sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine superiore normalmente a 10 anni.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>In effetti, il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti. Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nella citata DTF 124 V 196, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito nel 1998 che le </span>cure dentarie di cui agli art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal e 19 OPre comprendono pure il ripristino della funzione masticatoria mediante protesi dentaria qualora sia stato necessario procedere all'estrazione di denti.</p> <p class="MsoNormal"><span>L’Alta Corte si è chinata sul caso di un assicurato che nel 1996 ha subìto un intervento chirurgico di sostituzione di una valvola cardiaca. A tale scopo, egli ha dovuto farsi estrarre diversi denti per evitare dei focolai infettivi, ciò che in seguito ha comportato la necessità di confezionare due protesi. La Cassa malati non ha voluto assumersi l’onorario del dentista (Fr. 5'000.-), affermando che soltanto i trattamenti dentari <i>pre</i>operatori sono a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria, mentre nel caso concreto si trattava di una cura <i>post</i>operatoria.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il TFA ha concluso diversamente e ha accolto il ricorso, affermando che le cure dentarie a carico della Cassa malati comprendono anche le misure protesiche destinate a conservare o a ristabilire la funzione masticatoria che diventano necessarie con l’estrazione di denti, visto che il trattamento medico comprende non solo le misure mediche per la cura della malattia, ma ingloba anche le misure che servono ad eliminare i danni secondari dovuti alla malattia. Ciò vale in particolare per la presa a carico di impianti o di protesi volte al rispristino della situazione anteriore nel caso dell’eliminazione di una parte del corpo. La confezione delle protesi in questione è quindi stata ritenuta come un trattamento necessario all’eliminazione dei focolai infettivi, ma il carattere economico della misura doveva ancora essere esaminato dalla Cassa malati.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">Inoltre, con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54, al consid. 2 l'Alta Corte, a proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva, ha stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).</p> <p class="MsoNormal">In quell’occasione l’Alta Corte ha inoltre affermato:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>3.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>c) (…) Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf. FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40 sv.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">In una recente STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 ha chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata e il Tribunale cantonale, che si è fondato sui pareri del medico dentista fiduciario siccome comprensibili e conclusivi (cfr. consid. 3.1), ha confermato tale soluzione (cfr. consid. 2.1).</p> <p class="MsoNormal">Il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori. Ciò poteva essere ottenuto in modo accettabile con entrambe le soluzioni. Se veniva effettuata una buona igiene orale, la possibilità di comparsa di carie nei denti fissi non aumentava. Il medico dentista fiduciario ha sottolineato che l'espressione facciale cambiava quando non si indossava la protesi scheletrata, che però, a parte quando avveniva la pulizia, la stessa poteva essere indossata tutto il tempo. Una protesi ben fatta non è riconoscibile in quanto tale. Inoltre, la durata delle due possibili soluzioni era pressoché la stessa (cfr. consid. 3.2).</p> <p class="MsoNormal">Per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti sia la protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma il Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (cfr. consid. 3.3).</p> <p class="MsoNormal">La ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della protesi parziale e ne ha negato l'adeguatezza. Essa ha sostenuto che l'estetica era gravemente compromessa durante il mancato utilizzo della protesi, poiché la sua espressione facciale cambiava e ciò capitava più volte al giorno quando doveva levarla per pulirla. Il Tribunale federale ha tuttavia affermato che questa circostanza non poteva portare a ritenere non adeguata la protesi scheletrata; era comprensibile che la ricorrente si volesse appartare quando doveva pulire la protesi e non svolgere questa procedura davanti ad amici e familiari, ma questo era anche l'unico momento in cui la protesi doveva essere rimossa, poiché altrimenti poteva essere portata in modo permanente (cfr. consid. 4.1).</p> <p class="MsoNormal">L'Alta Corte ha poi osservato che il Tribunale cantonale era giunto alla conclusione, basandosi sul parere del medico dentista di fiducia della Cassa malati, che una protesi mobile, come tale, non è visibile dalla distanza che si tiene quando si parla con qualcuno. Inoltre, l'obiezione della ricorrente secondo cui la sua capacità di parlare era parzialmente compromessa da una tale protesi non era stata comprovata (cfr. consid. 4.2).</p> <p class="MsoNormal">Pertanto, il Tribunale federale ha concluso che l'autorità inferiore non ha violato il diritto federale affermando che entrambi gli approcci terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie misure appropriate può essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente più economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico dei costi di un impianto (cfr. consid. <span>4.4: "</span><i><span>Zusammengefasst verletzte die Vorinstanz mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien wirksam und zweckmässig, kein Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen kann nur die deutlich kostengünstigere Pflichtleistung sein (</span></i><a href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/it/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=%22DTF+128+V+54%22&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F139-V-135%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page135"><i><span>BGE 139 V 135</span></i></a><i><span> E. 4.4.3 S. 140; </span></i><a href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/it/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=%22DTF+128+V+54%22&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F128-V-66%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page66"><i><span>128 V 66</span></i></a><i><span> E. 6 S. 69 f.; </span></i><a href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/it/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=%22DTF+128+V+54%22&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-196%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page196"><i><span>124 V 196</span></i></a><i><span> E. 3 S. 200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall, insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten psychischen Beschwerden nicht berücksichtigt werden können (E. 4.3 oben), jedoch nicht derart signifikant, dass sie eine Kostengutsprache für die Implantatversorgung rechtfertigen würden (vgl. </span></i><a href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/it/php/aza/http/index.php?lang=it&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=%22DTF+128+V+54%22&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F128-V-54%3Ait&amp;number_of_ranks=0#page54"><i><span>BGE 128 V 54</span></i></a><i><span> E. 3c S. 58 f. mit Hinweisen).</span></i><span>".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span><span>2.12. In concreto il medico fiduciario, dr. __________, nelle more amministrative, il 25 luglio 2019, diagnosticata una frattura corono-radicolare del dente 11 (incisivo centrale superiore destro), ha evidenziato che “<i>considerato il danno, il fornitore di cure propone l’estrazione del dente e la sua sostituzione con una protesi temporanea. È prevista una valutazione radiografica complementare tridimensionale; l’assicuratore deve pertanto mettere in conto il pagamento di trattamenti aggiuntivi i cui costi potrebbero essere relativamente elevati</i>” (doc. 14). Il fiduciario ha aggiunto che “<i>sulla radiografia del 19.11.2018 tutti i denti della zona mascellare anteriore sono restaurati (mediante trattamento endodontico e perno radicolare). Il dente 21 è costituito da una corona protesica impiantata che presenta una lesione parodontale che coinvolge anche il dente 11</i>.” Rispondendo ad alcune domande poste dall’assicuratore, il dr. __________ ha affermato che “<i>il dente 11 ha subito un trattamento canalare, è stato restaurato mediante perno radicolare e presenta un riassorbimento osseo interdentale, associato a una perimplantite sul dente 21 (corona protesica su impianto)</i>.”</span></p> <p class="MsoNormal"><span> Circa la cura proposta lo specialista ha rilevato che “<i>il trattamento suggerito (preventivo di 1446.25 franchi fatto dal Dr. __________ in data 29.12.2018) consiste nell’inserimento di una protesi mobile (estrazione del dente 11 e sostituzione mediante protesi provvisoria mobile parziale superiore). I trattamenti di questo tipo sono considerati economici. Tuttavia, l’assicuratore deve mettere in conto il pagamento dei costi di un ulteriore trattamento con protesi fissa impiantata, siccome il medico specialista prevede di svolgere una valutazione radiografica tridimensionale del profilo ossoso del mascellare superiore. Questo tipo di trattamento con protesi fissa è molto più costoso a quello proposto dal dr. __________</i>.” </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> Dopo aver risposto ad alcune domande relative al nesso di causalità, circa la proposta di risoluzione del caso, il dentista fiduciario ha affermato: “<i>l’assicuratore accetta la presa a carico dell’estrazione del dente 11 e la sua sostituzione mediante protesi mobile parziale superiore; tuttavia, per le ragioni sopraesposte, l’assicuratore può rifiutare di assumersi i costi della valutazione radiografica complementare tridimensionale o di altri eventuali ulteriori trattamenti</i>” (doc. 14). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> In un’e-mail del 1° settembre 2019 del dentista curante, dr. __________ alla ricorrente, lo specialista evidenzia: “<i>alternative economiche DEFINITIVE in questo specifico caso non ne vedo. A dire il vero una ci sarebbe. Una protesi mobile scheletrata di un solo dente…. Vorrei vedere se il loro dentista di fiducia se accetterebbe una soluzione simile nella sua bocca….</i>” (doc. B4).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> Il 17 ottobre 2019, prendendo posizione sull’opposizione della ricorrente, il dentista fiduciario ha aggiunto che “<i>tenuto conto della situazione parodontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e dello spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12, l’inserimento di un impianto si preannuncia sin dall’inizio un lavoro delicato, e persino controindicato, col rischio che insorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dell’impianto 11 e/o del dente 12), o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale a seguito dell’estrazione del dente 11 e dell’inserimento di un impianto dentale nel dente 11). Per tutti questi motivi, il trattamento tramite impianto non è una soluzione adeguata e/o appropriata</i>”.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> Egli, circa la censura sollevata dalla ricorrente, secondo cui non può più masticare, mangiare e parlare correttamente in quanto le manca un dente (incisivo superiore destro), ha affermato “<i>senza il dente 11, rimangono ancora alla paziente 11 denti mascellari e 11 denti mandibolari. Questi 22 denti rimanenti sono articolati tra loro e devono consentire alla paziente di masticare in modo soddisfacente. È risaputo che una protesi mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è altresì risaputo che esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di protesi che alla fine le tollerano e parlano normalmente”</i>. Lo specialista ha poi aggiunto che nella radiografia del 2019 “<i>si può osservare un grave riassorbimento interdentale che non è successivo all’infortunio e che rende controindicato l’inserimento di un impianto dentale</i>” (doc. 18). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> Il 18 gennaio 2020 il dentista curante, dr. __________, ha preso posizione, affermando che “<i>il mio preventivo inviato a __________ riguardava unicamente un trattamento d’urgenza immediato, ossia PROVVISORIO. Sul formulario</i> “<i>lesioni dentarie” era stato specificato che avrei proposto una cura definitiva dopo aver eseguito una radiografia 3D (…)</i>” ed ha poi aggiunto:</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="MsoListParagraph"><span>-<span> </span></span><span>“grave riassorbimento osseo interdentale”: trattasi di un riassorbimento moderato dovuto al design di un vecchio impianto (non più in commercio!... ma a quel tempo era ciò che si trovava). Inoltre la letteratura descrive un rimodellamento osseo (riassorbimento) fisiologico attorno agli impianti nel corso degli anni. (v. rx del 22.07.19). Si parla di oltre 20 anni fa!</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraph"><span>-<span> </span></span><span>“questa lesione parodontale coinvolge anche il dente 11”: assolutamente NO! Se si confrontano le rx del 14.07.98 e del 19.11.18 si constata che il picco osseo mesial del dente 11 è rimasto alla stessa altezza, quindi nessun coinvolgimento del dente 11.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>(…).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraph"><span>-<span> </span></span><span>“impianto controindicato”: scusi collega, ma su che base? Personale? Scientifica? Le chiedo di osservare la rx del 22.07.19 e di paragonarla con quella del 19.11.18. Vede un grave riassorbimento osseo (post estrattivo) a ridosso del dente 12 e dell’impianto 21? Io lo considero fisiologico. Non sia così pessimista. Le sue prospettate complicazioni di natura funzionale ed estetica sono sì descritte in letteratura ma osservando la rx con l’impianto posato, le garantisco che sono tranquillo e fiducioso. Sappiamo tutti che la chirurgia implantare nelle zone estetiche è più sensibile, ma non per questo dobbiamo rinunciare a questa modalità. Forse un giorno subiremo delle catastrofi naturali apocalittiche ma non per questo dobbiamo restare chiusi in casa.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Leggendo l’incarto in mio possesso mi sembra di capire che per ben due volte la ES non abbia voluto riconoscere l’infortunio e che dopo i vari ricorsi è disposta a prendersi a carico unicamente una cura provvisoria! Pratico questa professione da 37 anni e di casi assicurativi ne ho trattati diversi ma un modus operandi simile, fortunatamente, non l’ho mai visto.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>I signori della ES si sono arroccati sull’articolo 32 LAMal che parla di proposta/cura efficace, appropriata ed economica. Per quanto riguarda i due primi parametri la mia lo è. Non è economica ma alternative DEFINITIVE sensate per questo specifico caso non ne vedo e non ce ne sono.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>La radiografia 3D, inoltre, è una procedura riconosciuta scientificamente soprattutto in zone delicate. In questo caso è quasi d’obbligo in quanto tra i due impianti è presente il canale incisivo, una struttura anatomica contenente vasi sanguigni e un nervo. Lo stesso __________ parla di lavoro delicato. (…)” (doc. B2)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span>Il 7 febbraio 2020 il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Dagli atti in nostro possesso emerge che lei è il dentista curante di RI 1 e che in data 29 dicembre 2018 ha compilato il formulario delle “<i>lesioni dentarie secondo la LAMal</i>” in base al quale il 15 novembre 2018 RI 1 è scivolata in bagno picchiando i denti e fratturandosi il dente 11 (“<i>staccata corona</i>”). Circa le misure immediate da effettuare figura l’estrazione con lembo e protesi parziale provvisoria. Il preventivo, di medesima data, prevede dei costi ammontanti a fr. 1'446.25.</p> <p class="MsoNormal"><span>Il 7 agosto 2019 l’assicuratore ha riconosciuto la presa a carico del trattamento come a preventivo di fr. 1'446.25. Il medico fiduciario dell’assicuratore sostiene infatti che l’estrazione del dente 11 e la sua sostituzione con una protesi amovibile parziale provvisoria superiore rientra nei parametri di una cura efficace, economica ed appropriata. CO 1 ha invece rifiutato di assumersi i costi della radiografia tridimensionale e di un’eventuale applicazione di protesi fissa poiché non adempirebbe le condizioni dell’art. 32 LAMal (efficacia, appropriatezza ed economicità). </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Ai fini del giudizio le chiediamo di rispondere, <b>entro 15 giorni</b>, alle seguenti domande, motivando adeguatamente le risposte. A questo proposito alleghiamo copia dello svincolo dal segreto professionale sottoscritto da RI 1 il 6 febbraio 2020 (doc. X, 36.2019.116):</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1. Quali cure sono state effettuate fino ad ora in relazione con l’avvenimento del 15 novembre 2018? </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2. Quali cure devono ancora essere prestate e per quale motivo sono necessarie? In particolare perché occorre effettuare una radiografia tridimensionale e procedere con la posa di un impianto?</span></p> <p class="MsoNormal"><span>3. È già stata emessa una fattura definitiva per le cure mediche riconosciute dall’assicuratore malattie (preventivo del 29 dicembre 2018)? In caso di risposta positiva le chiediamo di trasmettercene una copia. In caso di risposta negativa le chiediamo di indicarcene le ragioni. </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4. A quanto ammonta il preventivo per l’applicazione della protesi fissa e per la radiografia tridimensionale? Le chiediamo di trasmettercene una copia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>5. La soluzione approvata dall’assicuratore, nel preciso caso di specie, è appropriata, efficace ed economica? In caso di risposta negativa, voglia motivare la sua risposta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>6. Il medico fiduciario afferma che la posa di un impianto del dente 11 non è adeguata e/o appropriata a causa della situazione paradontale (grave riassorbimento interdentale tra il dente 11 e il dente 21) e dello spazio limitato disponibile tra il dente 11 e il dente 12. Egli afferma che l’inserimento di un impianto, nel caso di specie, è un lavoro delicato e controindicato col rischio che sorgano complicazioni di natura funzionale (perdita dell’impianto 11 e/o del dente 12) o di natura estetica (grave riassorbimento osseo verticale a seguito dell’estrazione del dente 11 e dell’inserimento di un impianto dentale nel dente 11). Con scritto del 18 gennaio 2020 Lei ha già in parte preso posizione su queste affermazioni. Le chiediamo di voler precisare per quale motivo la posa di un impianto rispetto alla soluzione della protesi amovibile fissa è, a suo parere, maggiormente efficace, appropriata ed economica.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>7. Vi sono altre cure, oltre a quelle qui in discussione, maggiormente economiche rispetto alla posa di un impianto al dente 11, ma altrettanto efficaci ed appropriate per la cura di RI 1?” (doc. XI)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"> Il 17 febbraio 2020 il dr. __________, medico dentista, ha affermato:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst"><span>1.<span> </span></span><span>Ad oggi ho eseguito:</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>- estrazione con lembo del dente 11</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>- consegna di una protesi parziale provvisoria</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>- esecuzione della radiografia tridimensionale (3D)</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>- ribasamento della protesi parziale provvisoria</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>- posa di un impianto con rigenerazione ossea in corrispondenza del dente estratto</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>-diverse radiografie e fotografie nonché diversi controlli post chirurgici</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>- scappucciamento dell’impianto sommerso (ossia è stata fissata una vite all’impianto attraverso la gengiva per condizionare quest’ultima)</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>- impronta per il confezionamento della corona definitiva</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>2.<span> </span></span><span>La posa della corona, ossia l’integrazione di un manufatto protesico definitivo. La lavorazione è attualmente in corso presso un laboratorio odontotecnico di __________.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>La 3D è un’indagine estremamente importante nell’odontoiatria moderna che permette la pianificazione di casi implantologici (e chirurgici in generale) in zone delicate che presentano strutture anatomiche sensibili che possono essere lesionate anche in modo irreversibile.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>Nel caso specifico tra il dente 11 e 21 è presente un canale che contiene un nervo e dei vasi sanguigni, che devono essere preservati e non traumatizzati.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast"><span>Oltre a questo la 3D permette di eseguire una pianificazione ottimale soprattutto in una zona ad alto impatto estetico.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst"><span>3.<span> </span></span><span>No, non è stata emessa nessuna fattura. Ho pensato di attendere la conclusione della vertenza tra le parti evitando inutili e noiosi scambi epistolari con CO 1.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>Comunque su richiesta della paziente, ho proseguito la cura in quanto la protesi parziale provvisoria le provocava non pochi disagi.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>4.<span> </span></span><span>V. allegato</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>5.<span> </span></span><span>La soluzione è appropriata efficace ed economica ma è pur sempre PROVVISORIA. Il mio preventivo di CHF 1446.25 era riferito unicamente alle prestazioni d’urgenza con inclusa una 3D che sarebbe servita per programmare e proporre una cura definitiva.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast"><span>Il punto 7 del “Formulario lesioni dentarie secondo la LAMal” del 29.12.18 richiede appunto anche una proposta per il trattamento DEFINITIVO. Trovo pertanto legittimo che la paziente (di 58 anni) possa avvalersi di una cura definitiva e non solo provvisoria con una protesina amovibile che onestamente può creare non solo problemi funzionali ma anche di natura psicologica.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst"><span>6.<span> </span></span><span>Come dal mio scritto del 18 gennaio 2020 non concordo assolutamente con le considerazioni fatte dal medico di fiducia CO 1. Le radiografie del 14.07.98, 19.11.18 e 22.07.19 ne sono la prova e le mie motivazioni sono descritte nella stessa.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>Nel caso specifico della paziente la soluzione DEFINITIVA, considerando tutti gli aspetti (clinici, protesici, le alternative, e non da ultimo quelli psicologici) è una corona ancorata su impianto.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>Questa risulta essere maggiormente efficace e maggiormente appropriata poiché DEFINITIVA e può durare oltre 20 anni!</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>È vero che non è economica come la protesina. Ma si tratta di una soluzione DEFINITIVA, FISSA, DURATURA E CON UNA PROGNOSI ESTREMAMENTE FAVOREVOLE.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast"><span>7.<span> </span></span><span>Per tutto quanto descritto qui sopra e per le mie considerazioni descritte nella lettera del 18 gennaio 2020 la risposta è semplice e chiara: NO! Per la signora RI 1 NON ci sono alternative DEFINITIVE né altrettanto, né più efficaci ed appropriate di una corona su impianto.” (doc. XIV)</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> La ricorrente ha inoltre prodotto un referto del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, il quale ha affermato che “<i>la persona summenzionata è sotto trattamento specialistico dal 21.07.2009. Nel corso del mese di giugno 2019 si è assistito ad un peggioramento del suo stato psicopatologico. Questo stato in parte è reattivo al contenzioso che la stessa mantiene con la sua cassa malati</i>” (doc. XIII/C2). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> 2.13. Alla luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante della ricorrente, sia dal medico dentista fiduciario della Cassa malati, tenuto conto dell’art. 32 LAMal secondo cui soltanto le spese per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, come pure della consolidata giurisprudenza in materia ribadita ancora recentemente (cfr. la sentenza 9C_637/2018 del 28 marzo 2019), d'avviso di questo Tribunale si deve concludere che le cure dentarie approntate dal dr. __________, medico dentista, indipendentemente dalla questione dell’efficacia e dell’appropriatezza, <i>non</i> adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art. 32 LAMal.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">L’opzione della protesi parziale amovibile, riconosciuta in quanto efficace, appropriata ed economica dall’assicuratore (ed anche dal dentista curante [doc. XIV, risposta 5: “<i>La soluzione è appropriata, efficace ed economica ma è pur sempre provvisoria</i>”]) va confermata, <span>non presentando, dal profilo medico, differenze di rilievo con la protesi fissa.</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Certo, per il medico dentista curante la motivazione alla base della sostituzione del dente estratto con l'inserimento di un impianto risiede nel fatto che è definitiva, fissa, duratura e con una prognosi <i>estremamente</i> favorevole. Ciò di principio vale tuttavia per tutti gli impianti.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Nel caso concreto, <span>rispetto alla realizzazione di una protesi amovibile, </span>il confezionamento di un impianto non<span> presenta comunque vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi <i>maggiormente</i> <i>favorevole</i> <i>per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive</i> -, tali da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara. </span>Non vi è alcun motivo particolare, dettato dall'eccezionalità della situazione, per concludere che l'inserimento di un impianto, seppure meno economico, possa avere la meglio sul confezionamento di una protesi mobile.</p> <p class="R1N">Le motivazioni addotte dal dr. __________ per giustificare il riconoscimento da parte della Cassa malati dei costi della cura dentaria dispensata all'assicurata non sono dunque sufficienti per difendere l'adozione del piano terapeutico di una protesi fissa ancorata su un impianto.</p> <p class="R1N">Il TCA rileva che, in effetti, la posa di un impianto risulta essere una soluzione indubbiamente più confortevole rispetto alla protesi parziale amovibile. Ciò non toglie, però, che <i>dal profilo medico</i> la protesi mobile è sufficiente per potere comunque ripristinare la funzione masticatoria dell'assicurata e per </p> <p class="R1N">permetterle la corretta assunzione degli alimenti. Il dentista fiduciario rileva del resto che grazie alla presenza di ulteriori 11 denti mandibolari e 11 denti mascellari, articolati tra loro, la ricorrente può continuare a masticare in modo soddisfacente. Quanto alla difficoltà nel parlare in modo corretto, come rileva il dentista fiduciario, è risaputo che una protesi mobile può avere ripercussioni sulla fonazione, ma è altresì risaputo che esiste un progressivo adattamento di pazienti dotati di protesi che con il tempo si adattano e parlano normalmente.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Quanto al criterio dell'<i>adeguatezza</i> della misura, va<i> </i>rilevato che l'inserzione di impianti, visto che avviene mediante atto chirurgico, comporta per definizione dei rischi. Infatti, la posa di impianti ha un tasso di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente più elevato rispetto all'applicazione di una protesi semplice. Inoltre, gli impianti, come tali, richiedono una maggiore manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi (<span>STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8; </span>STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015 consid. 2.8).</p> <p class="R1N">Pertanto, dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità non sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza di una cura invece di un'altra.</p> <p class="R1N">Va inoltre evidenziato che un trattamento con protesi mobile, <i>dal profilo medico</i>, è di rilevanza scientifica e si basa sull'evidenza. Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e l'assunzione di cibo (<span>STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8; </span>STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015 consid. 2.8). Peraltro, tra i vari vantaggi dell’applicazione di una protesi mobile vi è una maggiore facilità nel mantenimento di una corretta detersione del cavo orale rispetto a una soluzione fissa (<span>STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.8).</span></p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Infine, anche l'<i>economicità</i> della misura proposta dal dentista curante non è data, visto che il trattamento preventivato dal dr. med. __________ per un impianto con corona (fr. 5'204.70 [doc. XIV/2]), supera di molto il costo della soluzione confermata dall’assicuratore (cfr. doc. XIV/1 preventivo del 17 febbraio 2020: fr. 1'409.05).</p> <p class="R1N">È vero che il dentista fiduciario insiste circa la provvisorietà della protesi amovibile di cui al preventivo del 18 gennaio 2019 e che in un’e-mail del 1° settembre 2019 all’assicurata aveva indicato la possibilità, da lui comunque non condivisa, quale soluzione definitiva, di una protesi mobile scheletrata per un solo dente (doc. B4).</p> <p class="R1N">Tuttavia, da una parte il dentista curante non l’ha proposta all’assicuratore e non è mai stata oggetto del contendere e d’altra parte quest’ultima soluzione nel caso di specie non è tuttavia più possibile, giacché nel frattempo il lavoro (posa dell’impianto con corona) è stato ultimato (doc. XIX; cfr. anche doc. IX, verbale di udienza dell’8 febbraio 2020 dove l’interessata rileva che era già stato inserito il perno per il supporto del dente). </p> <p class="R1N">Il diritto alla sostituzione della prestazione è un’istituzione riconosciuta in ambito LAMal. Esso non deve tuttavia portare al risultato che una prestazione obbligatoriamente a carico dell’assicurazione, sia sostituita da una prestazione che non lo è (sentenza 9C_652/2019 del 6 dicembre 2019, consid. 3.2 con riferimenti alla DTF 133 V 218, consid. 4.3; DTF 126 V 330 consid. 1b e alla sentenza 9C_471/2018, consid. 2.3; cfr. anche DTF 142 V 316, consid. 5.4). Per cui in concreto non può essere riconosciuto l’eventuale costo, superiore, di una protesi scheletrata per il pagamento dell’impianto fisso. </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Per quanto concerne la tomografia volumetrica digitale in 3D, dell’ammontare di fr. 350.30, come emerge dalle risposte fornite dal dentista curante (doc. XIV, risposta 5), essa è già inclusa nel preventivo di fr. 1'446.25 del 18 gennaio 2019, poi corretto il 17 febbraio 2020 in fr. 1’409.05 (doc. XIV/1) e serviva per programmare e proporre la cura definitiva. </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Con la decisione formale del 7 agosto 2019 l’assicuratore, pur affermando che “<i>per la ragioni succitate, la presa a carico della valutazione radiologica tridimensionale nonché di un eventuale applicazione di protesi fissa non corrisponde a un trattamento previsto dalle disposizioni dell’articolo 32 LAMal</i>” ha concluso che “<i>in considerazione di quanto sopra esposto e sulla base del parere del nostro medico di dentista di fiducia, al fine di ripristinare la funzione masticatoria accettiamo la presa a carico da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie del trattamento come da preventivo del Dr. __________ a __________ per un totale di 1446.25 franchi. Il trattamento è efficace, appropriato ed economico e pertanto conforme alle disposizioni degli articoli 32 e 56 LAMal</i>” (doc. 15, sottolineatura del redattore). </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Con la decisione su opposizione del 7 novembre 2019 l’assicuratore, pur concludendo che i costi del “<i>check-up radiologico complementare tridimensionale</i>” non sono a carico della LAMal, ha nuovamente affermato che il dentista fiduciario “<i>fa inoltre osservare che il trattamento previsto dal Dr. __________ (preventivo di CHF 1'446.25) corrisponde a una cura efficace, appropriata ed economica, che consente di ripristinare la funzione masticatoria dopo l’evento infortunistico del 15 novembre 2018</i>”, ha respinto l’opposizione, ha confermato la decisione formale e non ha proceduto ad alcuna reformatio in peius, per la quale, del resto, avrebbe semmai dovuto preventivamente rendere attenta l’assicurata, dandole un termine per eventualmente esprimersi in merito e ritirare l’opposizione (cfr. art. 12 cpv. 2 OPGA).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Ne segue che l’assicuratore deve rimborsare l’integralità dell’importo contenuto nel preventivo del 18 gennaio 2019 del dr. __________, corretto il 17 febbraio 2020 dal medesimo specialista in fr. 1'409.05 (doc. XIV/1).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Infine, non può essere d’aiuto alla ricorrente il certificato medico del 12 febbraio 2020 del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, poiché lo specialista, che peraltro non pone alcuna diagnosi secondo criteri internazionalmente riconosciuti (ad es. ICD 10), sostiene che il peggioramento del suo stato “<i>psicopatologico</i>” è “<i>in parte reattivo al contenzioso che la stessa mantiene con la sua</i>” cassa malati (doc. C2, sottolineatura del redattore). Di conseguenza l’asserito disturbo psichico non è in relazione con l’infortunio ai denti, ma con le vicissitudini sorte in seguito al mancato rimborso della totalità dei costi preventivati dal dentista curante. Ciò non è un motivo per assumere gli interventi prospettati.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"> 2.14. Sulla scorta delle considerazioni esposte questo Tribunale non può che confermare, sulla base dell’art. 32 LAMal, la decisione dell’assicuratore di assumersi i costi di una protesi parziale amovibile, soluzione più economica (cfr. anche DTF 128 V 54; <span>STCA 36.2019.35 del 4 dicembre 2019; STCA 36.2016.14 del 17 maggio 2016 consid. 2.9; </span>STCA 36.2015.5 del 1° aprile 2015; STCA 36.2007.6 del 10 ottobre 2007).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Quanto ai costi definitivi che l’assicuratore dovrà assumersi, spetterà alla ricorrente trasmettere alla Cassa malati la nota d’onorario definitiva del curante, dr. __________, rilevato che essa dovrà corrispondere al preventivo del 17 febbraio 2020 (doc. XIV/1): fr. 1'409.05, ritenuto che i lavori riconosciuti sono già stati effettuati.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.15. Alla luce di tutto quanto esposto, il ricorso deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è <b>respinto</b>.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario di Camera</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>