<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para"> </div> <div class="para">[AZA] </div> <div class="para">K 44/98 Ge </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>IVa Camera </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">composta dei giudici federali Borella, Rüedi e Leuzinger; </div> <div class="para">Cassina, cancelliera </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Sentenza del 14 aprile 2000 </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">nella causa </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Cassa malati CPT, Tellstrasse 18, Berna, ricorrente, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">contro </div> <div class="para"> </div> <div class="para">D.________, opponente, rappresentata da suo figlio </div> <div class="para">R.D.________, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">e </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>F a t t i : </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> A.- D.________, nata nel 1927, è affiliata alla Cassa </div> <div class="para">malati CPT con una copertura comprendente l'assicurazione </div> <div class="para">obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cat. A) e quella </div> <div class="para">complementare A-plus (cat. AP). Colpita da crisi anginose </div> <div class="para">instabili e infarto, dopo un ricovero d'urgenza all'Ospe- </div> <div class="para">dale X.________, il 26 gennaio 1996 è stata trasferita alla </div> <div class="para">Clinica Y.________ dove le sono stati impiantati 6 by-pass </div> <div class="para">aorto-coronarici. Per tale degenza, protrattasi sino al 2 </div> <div class="para">febbraio 1996, la Clinica Y.________ ha emesso una fattura </div> <div class="para">di fr. 32 453,50, la quale, su indicazione della Cassa </div> <div class="para">malati CPT, è stata inviata direttamente alla paziente. </div> <div class="para"> Il 6 maggio 1996 l'interessata, rappresentata dal </div> <div class="para">figlio R.D.________, si è rivolta alla Cassa con uno </div> <div class="para">scritto in cui ha contestato il mancato pagamento di detta </div> <div class="para">fattura e ha domandato l'emanazione di una decisione </div> <div class="para">scritta motivata e indicante i rimedi di diritto. </div> <div class="para"> La Cassa malati CPT ha in seguito assunto unicamente </div> <div class="para">il contributo giornaliero di fr. 334.- previsto dalle </div> <div class="para">Direttive del Concordato delle casse malati per gli ospe- </div> <div class="para">dali centrali del Canton Zurigo, dedotta la partecipazione </div> <div class="para">ai costi di fr. 123.70 (fr. 2548.30 in totale). Successiva- </div> <div class="para">mente, visto l'aumento delle tariffe ospedaliere, ha rico- </div> <div class="para">nosciuto ulteriori fr. 116.- per giorno prendendo come base </div> <div class="para">l'importo forfettario relativo alle degenze all'ospedale </div> <div class="para">Z.________. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> B.- Non avendo la Cassa dato seguito alla sua domanda, </div> <div class="para">nel senso che non aveva emesso una presa di posizione for- </div> <div class="para">male, il 17 giugno 1996 D.________, sempre assistita dal </div> <div class="para">figlio, ha interposto un ricorso al Tribunale delle assicu- </div> <div class="para">razioni del Cantone Ticino postulando la copertura integra- </div> <div class="para">le della fattura litigiosa. Esperita l'istruttoria, per </div> <div class="para">pronunzia 15 gennaio 1998 i giudici di prime cure hanno </div> <div class="para">accolto il gravame, facendo obbligo alla Cassa di assumere </div> <div class="para">la totalità dei costi del ricovero in questione. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> C.- La Cassa malati CPT interpone al Tribunale fede- </div> <div class="para">rale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministra- </div> <div class="para">tivo, con il quale chiede l'annullamento del giudizio can- </div> <div class="para">tonale. Dei motivi invocati si dirà, per quanto necessario, </div> <div class="para">nel prosieguo. </div> <div class="para"> Mentre l'assicurata, tramite il figlio, propone la </div> <div class="para">disattenzione dell'impugnativa, l'Ufficio federale delle </div> <div class="para">assicurazioni sociali ha rinunciato a determinarsi. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>D i r i t t o : </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 1.- Correttamente la precedente istanza ha ritenuto </div> <div class="para">che alla fattispecie in esame - vertente sulla copertura di </div> <div class="para">cure prestate nel 1996 - è applicabile la legge federale </div> <div class="para">sull'assicurazione malattie del 18 marzo 1994 (LAMal) </div> <div class="para">(<span class="artref">art. 103 LAMal</span> e contrario). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 2.- Controversa è la presa a carico, da parte della </div> <div class="para">ricorrente, dei costi relativi alla degenza dell'assicura- </div> <div class="para">ta, domiciliata in Ticino, presso la Clinica Y.________ di </div> <div class="para">Zurigo dal 26 gennaio al 2 febbraio 1996, a titolo di pre- </div> <div class="para">stazioni dell'assicurazione obbligatoria contro le malat- </div> <div class="para">tie. Incontestata la necessità di ospedalizzazione fuori </div> <div class="para">cantone per ragioni d'ordine medico, litigiosa è segnata- </div> <div class="para">mente la tariffa applicabile al ricovero, avvenuto nel </div> <div class="para">periodo transitorio - dopo l'entrata in vigore della LAMal </div> <div class="para">e prima dell'allestimento della nuova pianificazione ospe- </div> <div class="para">daliera cantonale - in una clinica privata non vincolata da </div> <div class="para">convenzione tariffale con gli assicuratori malattia per </div> <div class="para">quanto attiene al reparto comune. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 3.- Nell'impugnato giudizio, cui può essere rimandato, </div> <div class="para">la prima autorità di ricorso ha illustrato le norme che </div> <div class="para">disciplinano il diritto alle prestazioni dell'assicurazione </div> <div class="para">sociale contro le malattie in caso di cura stazionaria, </div> <div class="para">ricordando altresì i principi di giurisprudenza sviluppati </div> <div class="para">in questo contesto. Ha rettamente esposto che giusta </div> <div class="para">l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vi- </div> <div class="para">gore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni devono appron- </div> <div class="para">tare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospe- </div> <div class="para">daliero nonché gli elenchi giusta l'<span class="artref">art. 39 LAMal</span> entro il </div> <div class="para">1° gennaio 1998. Finché non è compilato l'elenco degli </div> <div class="para">ospedali e delle case di cura di cui all'art. 39 cpv. 1 </div> <div class="para">lett. e, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabi- </div> <div class="para">limenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad </div> <div class="para">essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi </div> <div class="para">del nuovo diritto (<span class="artref">art. 101 cpv. 2 LAMal</span>, prima frase). </div> <div class="para">Circa l'obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e </div> <div class="para">l'ammontare delle rimunerazioni sono applicabili, fino alla </div> <div class="para">data da stabilire dal Consiglio federale, le previgenti </div> <div class="para">convenzioni o tariffe (seconda frase; cfr. anche gli </div> <div class="para"><span class="artref">art. 104 cpv. 1 LAMal</span> e 8 cpv. 2 Ordinanza concernente </div> <div class="para">l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal; cfr. SVR </div> <div class="para">1999 KV no. 26 pag. 62 consid. 4). </div> <div class="para"> La precedente istanza ha altresì ricordato che, giusta </div> <div class="para">l'<span class="artref">art. 41 cpv. 1 LAMal</span>, l'assicurato ha la libera scelta </div> <div class="para">tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla </div> <div class="para">cura della sua malattia, ritenuto che in caso di cura ospe- </div> <div class="para">daliera o semiospedaliera l'assicuratore deve assumere al </div> <div class="para">massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di </div> <div class="para">domicilio dell'assicurato. Per il cpv. 2 del medesimo di- </div> <div class="para">sposto, se per motivi d'ordine medico l'assicurato ricorre </div> <div class="para">ad un fornitore di prestazioni al di fuori del suo cantone </div> <div class="para">di domicilio, la rimunerazione è calcolata secondo la ta- </div> <div class="para">riffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono </div> <div class="para">considerati motivi d'ordine medico i casi d'urgenza e </div> <div class="para">quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere </div> <div class="para">dispensate nel cantone di domicilio dell'assicurato o, se </div> <div class="para">si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera, in un </div> <div class="para">ospedale fuori da questo cantone che figura nell'elenco </div> <div class="para">allestito dal cantone di domicilio dell'assicurato, giusta </div> <div class="para">l'art. 39 cpv. 1 lett. e. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 4.- In applicazione dell'esposto ordinamento legale, </div> <div class="para">il Tribunale cantonale ha innanzitutto constatato che la </div> <div class="para">Clinica Y.________ doveva pacificamente essere considerata </div> <div class="para">un istituto di cura secondo il diritto previgente. Di con- </div> <div class="para">seguenza, in forza dell'<span class="artref">art. 101 cpv. 2 LAMal</span>, in assenza </div> <div class="para">di pianificazione ospedaliera cantonale - situazione ancora </div> <div class="para">vigente all'epoca delle cure in oggetto - essa doveva esse- </div> <div class="para">re reputata un fornitore di prestazioni ai sensi della </div> <div class="para">LAMal. In concreto, essendo incontestatamente data la ne- </div> <div class="para">cessità di un ricovero fuori cantone per motivi d'ordine </div> <div class="para">medico e non esistendo, al momento della degenza controver- </div> <div class="para">sa, un elenco delle strutture extracantonali comprese nella </div> <div class="para">pianificazione ticinese, ha concluso che l'obbligo presta- </div> <div class="para">tivo della Cassa discendeva dall'<span class="artref">art. 41 cpv. 2 LAMal</span> e </div> <div class="para">andava quindi definito conformemente alla tariffa applica- </div> <div class="para">bile alla clinica stessa. </div> <div class="para"> Ora, a quest'ultimo proposito, interpellato </div> <div class="para">C.________, capo dell'Ufficio assicurazione malattia tici- </div> <div class="para">nese, i primi giudici hanno accertato che la Clinica </div> <div class="para">Y.________ sin dagli anni 80 - e comunque almeno fino </div> <div class="para">all'entrata in vigore della LAMal - aveva regolarmente </div> <div class="para">curato anche i pazienti ticinesi coperti solo per la </div> <div class="para">divisione comune. In questi casi aveva praticato una </div> <div class="para">fatturazione in analogia a quella dell'ospedale Z.________ </div> <div class="para">ottenendo piena copertura da parte delle casse. Osservato </div> <div class="para">in sostanza come la fattura emessa per i trattamenti pre- </div> <div class="para">stati a D.________ fosse stata stilata conformemente a tale </div> <div class="para">prassi e che quest'ultima, vigente in regime LAMI, doveva </div> <div class="para">essere reputata alla stessa stregua di quelle che </div> <div class="para">l'<span class="artref">art. 101 cpv. 2 LAMal</span> definisce "previgenti convenzioni o </div> <div class="para">tariffe" e continuare quindi ad esplicare la sua validità </div> <div class="para">sino all'allestimento della pianificazione cantonale, la </div> <div class="para">precedente istanza ha ammesso l'obbligo per la CPT di </div> <div class="para">coprire integralmente il ricovero controverso. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 5.- La Cassa censura tali conclusioni ritenendo di non </div> <div class="para">essere tenuta ad assumere la degenza litigiosa, effettuata </div> <div class="para">in una clinica privata non convenzionata e sprov- </div> <div class="para">vista di reparto comune, in una misura superiore a quella </div> <div class="para">già riconosciuta e calcolata sulla base della tariffa pre- </div> <div class="para">vista dalle direttive del Concordato delle casse malati per </div> <div class="para">l'ospedale Z.________, considerato come i pazienti </div> <div class="para">cardiopatici ticinesi venissero a quell'epoca di regola </div> <div class="para">ricoverati presso tale istituto. Ritiene che le con- </div> <div class="para">siderazioni della giurisdizione cantonale comportino di </div> <div class="para">fatto un ingiustificato svuotamento dello scopo perseguito </div> <div class="para">dalla legge in relazione al problema del finanziamento dei </div> <div class="para">costi ospedalieri e della partecipazione dei cantoni alle </div> <div class="para">ospedalizzazioni al di fuori del cantone di domicilio. Non </div> <div class="para">contesta che la Clinica Y.________ sia da considerare un </div> <div class="para">fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal né di averne, </div> <div class="para">sino alla fine del 1995, onorato le fatture relative a </div> <div class="para">pazienti ticinesi curati nel "reparto comune". Sottolinea </div> <div class="para">tuttavia come con tale stabilimento privato non sia mai </div> <div class="para">stato concluso un accordo tariffale e assevera che </div> <div class="para">l'<span class="artref">art. 101 cpv. 2 LAMal</span> non sarebbe applicabile a quegli </div> <div class="para">istituti che - come la clinica in questione - all'entrata </div> <div class="para">in vigore della LAMal non erano convenzionati con gli </div> <div class="para">assicuratori malattia o per i quali non esisteva una tarif- </div> <div class="para">fa fissata dal governo cantonale. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 6.- Per i motivi esposti nella pronunzia impugnata </div> <div class="para">- alle cui pertinenti considerazioni deve essere riman- </div> <div class="para">dato - l'assunto ricorsuale va disatteso. </div> <div class="para"> Con riferimento al predetto periodo transitorio, tra </div> <div class="para">l'entrata in vigore della LAMal e l'allestimento della </div> <div class="para">pianificazione cantonale giusta l'art. 39 cpv. 1 lett. e </div> <div class="para">LAMal (cfr. <span class="artref">art. 101 cpv. 2 LAMal</span>), questa Corte ha già </div> <div class="para">avuto modo di sottolineare la necessità di instaurare, </div> <div class="para">soprattutto nell'interesse degli assicurati, una situazione </div> <div class="para">giuridica non ambigua nelle relazioni tra casse malati e </div> <div class="para">affiliati relativamente alla copertura di trattamenti </div> <div class="para">dispensati da stabilimenti di cura non convenzionati in </div> <div class="para">regime LAMI. In concreto, se è vero che la Clinica </div> <div class="para">Y._______ non era legata da accordi tariffali con le casse, </div> <div class="para">è altrettanto vero che, all'entrata in vigore della nuova </div> <div class="para">legge, vigeva comunque una prassi in materia di copertura </div> <div class="para">delle degenze di Ticinesi ivi ospedalizzati per motivi </div> <div class="para">d'ordine medico. Come ha in effetto illustrato il teste </div> <div class="para">C.________, sin dagli anni 80 il Cantone Ticino aveva </div> <div class="para">instaurato una stretta collaborazione con detta clinica per </div> <div class="para">quanto atteneva ai trattamenti stazionari di affezioni car- </div> <div class="para">diache. Le fatture relative a ricoveri di Ticinesi coperti </div> <div class="para">solo per la divisione comune venivano allestite in analogia </div> <div class="para">con l'ospedale Z.________ e erano regolarmente onorate </div> <div class="para">dalle casse malati - inclusa la CPT -, malgrado la mancanza </div> <div class="para">di una convenzione tariffale. Ora, con i primi giudici, </div> <div class="para">questa Corte deve ritenere che, nello spirito delle esposte </div> <div class="para">necessità di sicurezza giuridica e in applicazione della </div> <div class="para">regola generale per la quale bisogna di principio ispirarsi </div> <div class="para">all'ordinamento stabilito dal legislatore per casi simili, </div> <div class="para">tale prassi deve essere considerata soddisfacente le </div> <div class="para">esigenze legali di cui all'<span class="artref">art. 101 cpv. 2 LAMal</span> e </div> <div class="para">mantenere quindi transitoriamente la sua validità anche </div> <div class="para">dopo l'entrata in vigore della LAMal e sino a compilazione </div> <div class="para">ultimata della pianificazione ospedaliera cantonale. </div> <div class="para"> Né d'altra parte può essere condiviso l'assunto </div> <div class="para">ricorsuale per cui l'<span class="artref">art. 101 cpv. 2 LAMal</span> non sarebbe in </div> <div class="para">concreto applicabile dal momento che la Clinica Y.________ </div> <div class="para">non era convenzionata all'epoca della degenza controversa. </div> <div class="para">Chiaramente infatti, secondo tale norma, sino alla compi- </div> <div class="para">lazione dell'elenco degli ospedali di cui all'art. 39 </div> <div class="para">cpv. 1 lett. e LAMal, continuano ad essere autorizzati </div> <div class="para">quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto </div> <div class="para">gli stabilimenti di cura ritenuti tali in virtù della LAMI </div> <div class="para">(cfr. anche SVR 1999 KV no. 26 pag. 62 consid. 4). Ora, se </div> <div class="para">un istituto è uno stabilimento di cura giusta il previgente </div> <div class="para">disciplinamento si decide esclusivamente secondo i criteri </div> <div class="para">posti dall'<span class="artref">art. 23 cpv. 1 Ord</span>. III LAMI e dalla relativa </div> <div class="para">giurisprudenza (cfr. DTF 120V 201 consid. 5 e riferimen- </div> <div class="para">ti; cfr. anche RAMA 1994 K 942 pag. 181 consid. 4 e 1992 </div> <div class="para">K 892 pag. 99). Non è per contro di rilievo il fatto che in </div> <div class="para">regime LAMI non fosse stata stipulata una convenzione ta- </div> <div class="para">riffaria con le casse malati o che il governo cantonale non </div> <div class="para">avesse emanato una tariffa e nemmeno la circostanza che </div> <div class="para">l'istituto di cura sia sprovvisto di una divisione comune </div> <div class="para">(cfr. <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=15&amp;from_date=11.04.2000&amp;to_date=30.04.2000&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F123-V-290%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page302">DTF 123 V 302</a> consid. 6b/bb, 120 V 201 consid. 5a e </div> <div class="para">96 V 11 consid. 3a). </div> <div class="para"> Quanto infine all'allegazione dell'insorgente per la </div> <div class="para">quale il pagamento della fattura da parte dell'opponente </div> <div class="para">dovrebbe essere interpretato quale consenso concludente ad </div> <div class="para">una "cura privata", essa si rileva, alla luce delle con- </div> <div class="para">crete circostanze desumibili dagli atti, manifestamente </div> <div class="para">pretestuosa e priva di pertinenza giuridica. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 7.- Con il suo gravame la Cassa non fa valere altri </div> <div class="para">elementi che siano rimasti inosservati dalla precedente </div> <div class="para">istanza né argomenti suscettibili di infirmarne le conclu- </div> <div class="para">sioni. L'impugnativa si appalesa quindi infondata e </div> <div class="para">dev'essere disattesa, mentre merita integrale conferma il </div> <div class="para">giudizio impugnato. </div> <div class="para"> Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicu- </div> <div class="para">razioni </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>p r o n u n c i a : </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">I.Il ricorso di diritto amministrativo è respinto. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">II.Non si percepiscono spese giudiziarie. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">III.La presente sentenza sarà intimata alle parti, al </div> <div class="para"> Tribunale cantonale delle assicurazioni, Lugano, e </div> <div class="para"> all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Lucerna, 14 aprile 2000 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">In nome del </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Tribunale federale delle assicurazioni </div> <div class="para">Il Presidente della IVa Camera: </div> <div class="para"> </div> <div class="para">La Cancelliera: </div> </div></body></html>