<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para">[AZA 7] </div> <div class="para">K 77/00 Vr </div> <div class="para"> </div> <div class="para">III. Kammer </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Präsident Schön, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter </div> <div class="para">Ursprung; Gerichtsschreiber Fessler </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Urteil vom 19. Dezember 2001 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">in Sachen </div> <div class="para">M.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Fürsprecherin Alessia Chocomeli-Lisibach, Thunstrasse 34, 3005 Bern, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">gegen </div> <div class="para">Sanitas Krankenversicherung, Länggassstrasse 7, 3012 Bern, Beschwerdegegnerin, </div> <div class="para">und </div> <div class="para">Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern </div> <div class="para"> </div> <div class="para">A.- R.________ wurde am 15. September 1998 von seinem Hausarzt ins Hospiz X.________ eingewiesen. Er litt an einem seit 1997 manifesten unheilbaren progredienten Hirntumor. </div> <div class="para">Dort blieb er bis zu seinem Ableben am 1. November 1998. Das Hospiz X.________ figuriert auf der kantonalen Pflegeheimliste im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes. </div> <div class="para">Von den in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 16'925.- für Behandlung und Aufenthalt übernahm der Krankenversicherer von R.________, die Sanitas Krankenversicherung, den Betrag von Fr. 3708.-, davon Fr. 2688.- im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entsprechend dem geltenden Tarif für in Pflegeheimen erbrachte Leistungen. Das Gesuch der Ehefrau des Verstorbenen, M.________, um Übernahme auch der Differenz von Fr. 13'217.- lehnte die Sanitas mit Einspracheentscheid vom 9. Juni 1999 ab. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">B.- M.________ liess hiegegen Beschwerde erheben, welche das Verwaltungsgericht des Kantons Bern nach zweifachem Schriftenwechsel mit Entscheid vom 30. März 2000 abwies. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">C.- M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, es sei der kantonale Entscheid aufzuheben und die Sanitas zu verpflichten, ihr die für den verstorbenen Ehemann R.________ "im Hospiz X.________ entstandenen Pflege- und Behandlungskosten (...) zu ersetzen". </div> <div class="para">Die Sanitas beantragt die Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. </div> <div class="para">Das Bundesamt für Sozialversicherung hat keine Vernehmlassung eingereicht. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: </div> <div class="para"> </div> <div class="para">1.- Streitig und zu prüfen ist, ob die Sanitas im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die gesamten vom Hospiz X.________ in Rechnung gestellten Kosten für Behandlung und Aufenthalt des verstorbenen Ehemannes der Beschwerdeführerin vom 15. September bis </div> <div class="para">1. November 1998 zu übernehmen hat. Dabei steht in tatsächlicher Hinsicht fest, dass das Hospiz X.________ auf der kantonalen Liste der zugelassenen Pflegeheime figuriert (vgl. <span class="artref">Art. 35 Abs. 2 lit. k und <artref id="CH/832.10/39/3" type="start"></artref>Art. 39 Abs. 3 KVG</span><artref id="CH/832.10/35/2/k" type="end"></artref>), nicht hingegen auf der Spitalliste. Ferner ist unbestritten, dass die Sanitas ihren Kostenbeitrag (ohne den zusatzversicherten Teil) von Fr. 2688.- nach Massgabe des geltenden Pflegeheim-Tarifs (Teilpauschale Pflegestufe 3 gemäss Informationsblatt Nr. 3.98 des Kantonalverbandes Bernischer Krankenversicherer Februar 1998) berechnet hat (vgl. </div> <div class="para"><span class="artref">Art. 50 KVG</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">2.- Die Vorinstanz hat in sinngemässer Anwendung des <span class="artref">Art. 49 Abs. 3 KVG</span> den Anspruch auf Übernahme der gesamten Kosten für Behandlung und Aufenthalt mangels Spitalbedürftigkeit verneint. Aufgrund der Akten sei nicht erstellt, dass der Versicherte ab dem 15. September 1998 für die medizinisch indizierte Pflege des Aufenthalts in einem Spital bedurft hätte. </div> <div class="para">Im Weitern hat das kantonale Gericht festgestellt, dass der verstorbene Ehemann der Beschwerdeführerin, "der nicht mehr zu Hause gepflegt werden konnte, keinen Anspruch auf die Vergütung von Leistungen bei Spitalaufenthalt nach <span class="artref">Art. 49 Abs. 3 KVG</span> hatte, solange ihm die im gewählten Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen - was eindeutig zutraf - seinen tatsächlichen Bedürfnissen entsprach". </div> <div class="para">Schliesslich hat die Vorinstanz alle übrigen Argumente der Beschwerdeführerin für die Übernahme der gesamten Kosten, da nicht stichhaltig, verworfen. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">3.- a) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird die vorinstanzliche Beurteilung der Spitalbedürftigkeit vorab mit dem Hinweis beanstandet, der Hausarzt habe den Versicherten im Schreiben vom 24. Juni 1999 als im Zeitpunkt der Einweisung "eindeutig spitalbedürftig" bezeichnet. Aus den gesamten Äusserungen dieses Arztes müsse zudem gefolgert werden, dass er Herrn R. in ein Akutspital eingewiesen hätte, wenn es die Alternative des Hospiz X.________ nicht gegeben hätte. Wie es sich damit verhält, braucht gestützt auf die nachfolgenden Erwägungen nicht geprüft zu werden. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) Das Hospiz X.________ ist als Pflegeheim im Sinne von <span class="artref">Art. 39 Abs. 3 KVG</span>, nicht hingegen als Spital nach <span class="artref">Art. 39 Abs. 1 KVG</span> zur Leistungserbringung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen. Dies bedeutet, dass die Kosten für Behandlung und Aufenthalt lediglich nach dem gestützt auf <span class="artref">Art. 50 KVG</span> mit den Versicherern vereinbarten Tarif übernommen werden. Die gegenteilige Auffassung widerspräche dem Grundsatz, wonach ohne Zulassung keine Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht (Eugster, Krankenversicherungsrecht, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] Soziale Sicherheit, S. 90 Rz 181 und S. 122 Rz 237 sowie Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 69; vgl. auch <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=7&amp;from_date=02.12.2001&amp;to_date=21.12.2001&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-V-448%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page452">BGE 125 V 452</a> Erw. 3a). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass im Unterschied zu früher das neue Recht die Begriffe Spital und Pflegeheim klar unterscheidet. </div> <div class="para">Die Kategorie Pflegeheime mit Heilanstalts- resp. </div> <div class="para">Spitalcharakter, welche unter der Herrschaft des früheren Rechts bei Spitalbedürftigkeit Anspruch u.a. auch auf Vergütung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung gaben (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=7&amp;from_date=02.12.2001&amp;to_date=21.12.2001&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F115-V-38%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page51">BGE 115 V 51</a> Erw. 3b/bb und 3c sowie Maurer a.a.O. S. 70/71), gibt es nicht mehr (Eugster a.a.O. S. 126 f. Rz 245, insbesondere Fn 553). Dies kommt auch in der Zulassungsregelung zum Ausdruck, indem eine Einrichtung nur dann gleichzeitig Spital und Pflegeheim sein kann, wenn sie über entsprechende räumlich und organisatorisch klar getrennte Räumlichkeiten (Abteilungen) verfügt (vgl. Eugster a.a.O. </div> <div class="para">S. 131 oben und Maurer a.a.O. S. 70 unten; ferner BBl 1992 I 166). </div> <div class="para">Nach dem Gesagten kann <span class="artref">Art. 49 Abs. 3 KVG</span> für die Anwendung eines höheren (Spital-)Tarifs als des Pflegeheimtarifs gemäss <span class="artref">Art. 50 KVG</span> nicht angerufen werden. Dabei kann offen bleiben, ob es vom Grundsatz, dass nur Spitäler nach <span class="artref">Art. 39 KVG</span> zum Spitaltarif abrechnen dürfen, Ausnahmen wie beispielsweise in Notfallsituationen gibt. Denn um eine solche Situation handelt es sich vorliegend nicht. </div> <div class="para">Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: </div> <div class="para"> </div> <div class="para">I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben. </div> <div class="para">III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">zugestellt. </div> <div class="para">Luzern, 19. Dezember 2001 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Im Namen des </div> <div class="para">Eidgenössischen Versicherungsgerichts </div> <div class="para">Der Präsident der III. Kammer: </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Der Gerichtsschreiber: </div> </div></body></html>