<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4><span>RACCOMANDATA</span></h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72053" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=72054" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>36.1999.00159</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>grw</span><span>/nh</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>21 febbraio 2000</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>La vicepresidente <br/> del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Giudice Giovanna Roggero-Will</span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 16 novembre 1999 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span>rappr. da: avv. __________, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Cassa Malati __________</span></b><span>, </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione sociale contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1. Con ricorso 16.11.1999 __________, rappr. dall'avv. __________, ha chiesto la condanna della __________ all'assunzione dei costi causati da una cura dentaria eseguita dal dott. __________ e __________ rilevando, in particolare, quanto segue:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="STCAital"><span>"<span> </span></span><span>Il presente gravame ha per oggetto la ritardata prolazione di una decisione formale a' sensi dell'art. 80 LAMal, obbligo implicitamente riconosciuto dalla convenuta con lettera di data 11 maggio 1999<i> ("Non appena gli accertamenti saranno conclusi, le faremo pervenire la decisione passibile d'opposizione da lei richiesta") </i>ma non ossequiato per motivi che (verbalmente) la stessa addossa all'ostruzione di uno dei due operatori sanitari coinvolti.</span></p> <p class="STCAital"><span> </span></p> <p class="STCAitalsenza"><span>La richiesta di una decisione suscettibile di impugnativa a' sensi dell'art. 80 LAMal è stata formulata con lettera 7 aprile 1999. La legge è tassativa: il responso dev'esser dato entro 30 giorni. Manifestamente (e non a torto) il legislatore parte dal punto di vista, che i fatti devono esser accertati in modo completo ed esauriente già quando la Cassa malati comunica la decisione mediante lettera semplice… " (I)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2. Con risposta 13.12.1999 la __________ ha chiesto, in via principale, la reiezione in ordine del gravame inoltrato dalla signora __________ rilevando che la decisione formale non era ancora stata emanata non per cattiva volontà della cassa ma per la mancata collaborazione dei dentisti che avevano avuto in cura l'assicurata che, inspiegabilmente, non avevano fornito la documentazione necessaria all'esame della richiesta:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="STCAital"><span>"<span> </span></span>… Con lettera del 6 aprile 1999 l'avv. __________ ha richiesto l'emissione di una decisione. Noi non contestiamo il fatto che il termine di 30 giorni per l'emissione di tale decisione è scaduto già da <span>tempo. Siamo però convinti che il ricorso in base all'art. 86 cpv. 2</span></p> <p class="STCAitalsenza">LAMal non è possibile in ogni caso di questa sorta. Nel caso singolo va piuttosto verificato se l'assicuratore è stato impedito di emettere in tempo utile tale decisione a causa di motivi indipendenti dalla sua volontà.</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="STCAitalsenza">Questo avviso è condiviso anche dall'Ombudsman dell'assicurazione sociale di malattia, Gebhard Eugster. In "Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung, Helbing &amp; Lichtenhahn, Basilea ‑ Ginevra ‑ Monaco, 1998, Rn1039) egli adduce in merito a tale argomento: "Le decisioni devono essere emanate entro 30 giorni a decorrere dalla ricezione della relativa domanda (art. 80 cpv. 1 LAMal). Quando l'assicuratore non è obiettivamente in grado di concludere i necessari accertamenti della fattispecie entro tale termine, ciò deve essere comunicato alla persona assicurata entro il termine stesso con indicazione dei motivi e del probabile tempo d'attesa." Gebhard Eugster giunge alla conclusione che in caso di giustificazione sufficiente, la via legale del ricorso secondo l'art. 86 cpv. 2 LAMal debba restare interdetta.</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="STCAitalsenza">Con lettera del 27 aprile 1999 è stato comunicato all'avv. __________ che non sarebbe stato possibile emanare la decisione richiesta entro il 7 maggio 1999. In tale contesto veniva anche fatto notare che la procura dell'avvocato ci era giunta tardivamente. In seguito, con lettera dell'11 maggio 1999 veniva comunicato all'avvocato che in relazione alle fatture inviate era stato necessario richiedere informazioni supplementari ai relativi fornitori di prestazioni. Lo stesso giorno venivano spedite le lettera alla clinica __________, al dott. __________ ed al dott. __________. Dato che il dott. __________ non ha risposto alla nostra lettera, abbiamo sollecitato la sua risposta il 7 luglio 1998 ed il 28 ottobre 1999.</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="STCAitalsenza">Per quanto riguarda le citate lettere di sollecitazione, abbiamo purtroppo omesso di inviare le copie all'avv. __________. Egli era comunque informato del fatto che per emettere la decisione ci mancavano ancora atti medici, come egli stesso conferma esplicitamente nel secondo paragrafo alla pagina 4 del ricorso del 16 novembre 1999: "Stando ad una informazione telefonica ( ... ) responsabile del ritardo sarebbe il dott. __________ che non avrebbe ancora fornito la documentazione richiesta alla __________." In definitiva va dunque detto che la __________ era impedita, per motivi obiettivi che erano noti alla persona assicurata, ad emanare la decisione richiesta. In queste condizioni le premesse per un ricorso ai sensi dell'art. 86 cpv. 2 LAMal non sono date. Pertanto non si può entrare nel merito del ricorso.</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="STCAitalsenza">E' ovvio che, anche in mancanza degli atti medici necessari, l'emanazione della decisione non può essere rimandata in eterno. Non appena è acquisito che le informazioni in oggetto non possono essere ottenute, la decisione va emessa in base ai fatti, così come si presentano in quel momento. Nell'ottica del principio d'ufficialità devono però prima essere tentate tutte le possibilità di accertamento dei fatti. In tale contesto rientra anche il tentativo di ottenere l'informazione richiesta con l'aiuto della persona assicurata. Nel frattempo abbiamo nuovamente sollecitato il dott. __________, pregando nel contempo anche l'avv. __________ di richiedere il rapporto medico mancante al dott. __________, per poi trasmetterlo a noi. Se anche questo tentativo non dovesse dare il risultato sperato, allora ci limiteremo nella valutazione ai fatti noti ed emaneremo la relativa decisione… " <span> (V pag. 4 e 5)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3. Il 6.1.2000 la __________ - ricevuta la documentazione dei dentisti citati - ha emanato la decisione formale con cui ha respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata (IX).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 4. Secondo l'art. 80 LAMal, se un assicurato o una persona postulante l'ammissione non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve, entro 30 giorni dall'esplicita domanda dell'assicurato, emanare una decisione scritta che deve essere motivata e contenere l'indicazione dei motivi, dei mezzi e del termine di ricorso.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Gli assicuratori non hanno, quindi, l'obbligo di definire, in ogni caso, i rapporti con i loro membri mediante decisioni formali, ma possono limitarsi a comunicare informalmente all'assicurato le modalità secondo le quali intendono regolare le questioni che lo concernono. </span></p> <p class="R1"><span> Soltanto in caso di disaccordo dell'assicurato, essi hanno l'obbligo di emanare una decisione formale.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In concreto, l'avv. __________ per l'assicurata, ha chiesto l'emissione di una decisione formale il 6 aprile 1999.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 16.11.1999 - data dell'inoltro del ricorso - la decisione non era ancora stata emessa.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 5. Giusta l'art 86 cpv. 1 LAMal, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal.</span></p> <p class="R1"><span> Il cpv. 2 dell'art 86 LAMal concede facoltà di inoltrare ricorso anche in assenza di una decisione o di una decisione su opposizione quando l'assicuratore, malgrado la domanda dell'interessato, non agisce in tal senso.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In concreto, l'assicurata ha inoltrato ricorso senza avere atteso l'emanazione di una decisione su opposizione.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Al momento dell'inoltro del ricorso (16.11.1999), evidentemente, il termine di 30 giorni posto dall'art. 80 cpv. 1 LAMal non è stato rispettato.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo la ricorrente, questa situazione giustificava l'applicazione dell'art 86 cpv. 2 LAMal.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A torto.</span></p> <p class="R1"><span> Va, rilevato che il termine posto dall'art 80 cpv. 1 LAMal - secondo cui l'assicuratore deve rendere una decisione formale entro 30 giorni dalla richiesta dell'assicurato - è un termine d'ordine che va, secondo il TFA, interpretato nel senso che l'assicuratore deve, in caso di disaccordo dell'assicurato, confermargli entro un breve termine la sua posizione in un atto formale così da permettergli di determinare in modo preciso l'oggetto del litigio (cfr. STFA 10.3.1999 in re M.R. c. __________ pubbl. in RAMI 4/1999 pag. 332 e seg. consid 1b).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In concreto, va, poi, ancora, sottolineato che la cassa non è rimasta inattiva per sua negligenza ma non ha emanato la decisione richiesta perché il dentista dell'assicurata non ha prontamente reagito alla richiesta di invio della documentazione necessaria all'esame della richiesta di prestazioni inoltrata dall'assicurata (cfr. documenti prodotti dalla __________ con la risposta).</span></p> <p class="R1"><span> Tale ritardo è stato, peraltro, ammesso dal dott. __________ che, per esso, nella lettera inviata il 6.12.1999 all'avv. __________, si è anche scusato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="STCAital"><span>"<span> </span></span><span>… mi creda, sono sinceramente dispiaciuto per l'enorme ritardo accumulato nel redigere questo rapporto. Il motivo è da ricercare nella quasi insostenibile mole di lavoro ….." (doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Dunque, occorre ritenere che il ritardo della cassa nel rendere la decisione formale era giustificato da fattori oggettivi - impossibilità di reperire la documentazione necessaria alla disanima della richiesta - che non erano ad essa imputabili.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In queste circostanze non si può ritenere applicabile l'art 86 cpv. 2 LAMal.</span></p> <p class="R1"><span> Nel frattempo, come visto sopra, la cassa ha emanato la propria decisione formale.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In applicazione dell'art 86 cpv. 1 LAMal, tale decisione dovrà essere oggetto, prima di potere essere esaminata in ambito giudiziario, di una procedura di opposizione: l'opposizione è, infatti, una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art. 46 LPA; cfr., per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286; S.J. 1997 p. 452ss).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Pertanto, il ricorso va dichiarato irricevibile e gli atti vanno trasmessi alla __________ affinché proceda ad emanare - in tempi brevi ritenuto che essa ha apparentemente già acquisito tutta la documentazione necessaria e proceduto alle verifiche del caso - una decisione su opposizione: la volontà dell'assicurata di opporsi alla decisione formale risulta, infatti, dall'atto inviato al TCA il 12.1.2000 e le motivazioni di tale opposizione risultano ampiamente sviluppate negli allegati 16.11.1999 (I) e 29.12.1999 (VIII).</span></p> <p class="R1"><span> Nel caso in cui la decisione su opposizione non dovesse soddisfare le sue richieste, l'assicurata potrà contro di essa interporre ricorso presso lo scrivente TCA.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é </span><span><b>irricevibile</b></span><span>.</span></p> <p class="R1"><span> Gli atti sono rinviati alla __________ affinché proceda secondo quanto indicato al punto 5.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>La vicepresidente Il segretario</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>