<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="5" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=78806" width="3"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="24" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=78807" width="21"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO">37.95.00002</a></p> <p class="MsoNormal">ARB 9/89</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">DC/nv</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal">29 novembre 1995</p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal">In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>Il Tribunale arbitrale</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni</b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">composto da:</p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal">Giudice Daniele Cattaneo, presidente</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal">Avv. Giorgio Grandini</p> <p class="MsoNormal">Dott. Francesco Saverio Prinz</p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Il segretario</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Fabio Zocchetti</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">chiamato a statuire sulla petizione 14 ottobre 1994 inoltrata dalle Casse malati</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>1.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>2.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>3.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>4.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>5.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>6.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>7.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>8.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>9.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>10.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>11.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>12.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>13.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>14.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>15.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>16.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>17.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>18.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>19.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>20.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>21.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>22.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>23.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>24.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>25.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>26.<span> </span></b> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">tutte rappresentate dalla <b><span>federazione ticinese delle casse malati</span></b> (in seguito indicata <b><span>ftcm</span></b>), 6500 Bellinzona, </p> <p class="MsoNormal">patrocinata dall'<b>avv. __________</b>;</p> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal">contro</p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>dr. med. __________</b>, </p> <p class="MsoNormal">rappr. da: avv. __________, </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto, <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1 Il 19 luglio 1989 32 Casse malati, rappresentate dalla Federazione Ticinese delle Casse malati, hanno inoltrato una istanza di esperimento di conciliazione nei confronti del dottor __________, titolare di uno studio medico a __________ e classificato nella categoria "medicina generale senza radiologia". Le Casse malati hanno sostenuto che, nell'anno 1987, la media fatta registrare dal convenuto corrispondeva al 136% della media della sua categoria.</p> <p class="R1"> Di conseguenza esse hanno chiesto al dottor __________ la restituzione di fr. 25'337.19, computando il tasso di riduzione "su quel che eccede il 120% della media del gruppo in questione" (cfr. doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.2 L'esperimento di conciliazione davanti al precedente presidente del Tribunale arbitrale si è tenuto il 16 gennaio 1990. </p> <p class="R1"> In quell'occasione è stato allestito un verbale del seguente tenore:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Il Dr. __________ fa presente che dal 1985 ha istallato un apparecchio di radiologia. L'avv. __________ si riserva di verificare questo dato e comunicherà il risultato di tale accertamento.</p> <p class="R2">Nel frattempo l'esperimento di conciliazione resta in sospeso, ritenuto che viene esteso alla fatturazione degli anni 1983 e 1984."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.3 In data 28 settembre 1993 sono comparsi davanti all'attuale presidente del Tribunale arbitrale i signori __________ e __________, rispettivamente presidente e segretario della FTCM. </p> <p class="R1"> Scopo dell'incontro era quello di chiarire al presidente del Tribunale arbitrale i motivi per cui una delle diverse petizioni pendenti da diversi anni davanti al Tribunale arbitrale era stata stralciata nel corso del 1992, poco prima che egli assumesse la presidenza del TCA.</p> <p class="R1"> Il presidente del Tribunale arbitrale ha così appreso che quella petizione, concernente trattamenti effettuati nel 1981 e nel 1982, era stata stralciata in quanto la media del medico in questione non superava l'indice 150, quale soglia di antieconomicità, che le parti hanno poi inserito nel Regolamento del 3 aprile 1990 (con validità per i casi a partire dal 1° gennaio 1988).</p> <p class="R1"> Preso atto di questa comunicazione il presidente del Tribunale arbitrale ha invitato le Casse malati a rispettare il principio dell'uguaglianza di trattamento (art. 4 Cst. fed.) e a permettere lo stralcio dell'azione per tutti gli altri casi pendenti in cui l'indice era inferiore o uguale a 150, rispettivamente, di ridurre conseguentemente gli importi chiesti in restituzione per i medici che superavano tale limite.</p> <p class="R1"> La FTCM si è dichiarata d'accordo con questa procedura (cfr. inc. ARB 1/93, Doc. _) ed ha successivamente proceduto nel senso concordato.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.4 Il 26 aprile 1994 il patrocinatore delle Casse malati ha inviato al presidente del Tribunale arbitrale uno scritto del seguente tenore:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Le trasmetto in allegato i conteggi riferiti all'indice 150 concernenti gli anni 1983 e 1984.</p> <p class="R2">Rilevo che l'istanza di conciliazione 19 luglio 1989 riguardava l'anno 1987, nel quale detto indice non è stato raggiunto, cosicché la corrispondente pretesa di fr. 20'337.19 viene abbandonata.</p> <p class="R2">Tuttavia all'esperimento di conciliazione, svoltosi in data 16 gennaio 1990, è stato concordato di estendere la lite anche alle fatturazioni degli anni 1983 e 1984.</p> <p class="R2"> Reputo che codesto Tribunale dovrebbe dare atto che tale esperimento tenuto allora in sospeso, è fallito, con conseguente decorrenza del termine per inoltrare la petizione." </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L'importo chiesto in restituzione ammonta a fr. 19'303.13 per il 1983 e a fr. 8'166.26 per il 1984 (cfr. doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.5 Il 14 settembre 1994 le parti sono state convocate per continuare l'esperimento di conciliazione.</p> <p class="R1"> L'esito della seduta è stato così verbalizzato:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>il Presidente ricorda alle parti di avere "ereditato" l'incarto dal suo predecessore, e di avere fatto in modo che tutte le questioni pendenti fossero nuovamente rivalutate con riferimento all'indice 150. Egli segnala una recente sentenza del Tribunale Federale pubblicata nella raccolta ufficiale in cui il TFA ha riconfermato la piena validità del metodo statistico.</p> <p class="R2">L'avv. __________ consegna al dr. __________ e al Presidente un nuovo conteggio degli importi chiesti in restituzione per gli anni 1983/1984 con riferimento all'indice 150. Egli chiede pure esplicitamente al medico se è disposto ad entrare in discussione circa un'eventuale restituzione. Il dr. __________ dopo avere ricordato che la faccenda che lo riguarda dura ormai da 10 anni, dichiara di non volere entrare nel merito di una restituzione ritenendo di non avere rubato niente a nessuno e ricordando che nel contesto dell'esame dell'economicità delle cure occorre tenere in considerazione la situazione particolare di ogni medico. Egli afferma di avere una casistica composta da pazienti molto anziani.</p> <p class="R2">Alla luce di questa dichiarazione il Presidente dichiara fallito l'esperimento di conciliazione."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.6 Il 14 ottobre 1994 26 Casse malati (cfr. al proposito Doc. _, pag. 3) hanno promosso una petizione nella quale chiedono al dott. __________ la restituzione di complessivi fr. 27'575.12.</p> <p class="R1"> Il loro patrocinatore rileva innanzitutto:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Il convenuto era titolare nel periodo determinante di uno studio medico in __________, poi trasferito a __________: la sua attività dev'essere classificata nella categoria "medicina generale senza radiologia" (gruppo statistico N. 00).</p> <p class="R2">In occasione dell'udienza 16 gennaio 1990 il convenuto ha sostenuto di essersi dotato nel 1985 delle installazioni per la radiologia: l'obiezione è ininfluente, poiché, come si vedrà, la lite è limitata alle fatturazioni del 1983 e del 1984."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Egli sottolinea poi quanto segue:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Dev'essere premesso che la passata prassi delle Casse malati attrici voleva, senza che ciò implicasse un qualsiasi riconoscimento da parte loro e per tener conto di eventuali fattori che militassero a favore dei medici convenuti, che il tasso di riduzione venisse computato su quel che eccede il 120% della media del gruppo che entrava in considerazione.</p> <p class="R2">Sennonché la più recente Convenzione fra l'OMCT e la FTCM, nel frattempo anch'essa disdetta, contemplava un limite di tolleranza di sorpasso della media del 150%.</p> <p class="R2">Pertanto la FTCM, con le avvertenze di cui sopra, ha risolto di applicare quest'ultimo limite a tutti i casi pendenti, concludendo su questa base una serie di accordi transattivi.</p> <p class="R2">Di questa concessione beneficia anche il convenuto con riguardo al 1987, dato che, come osservato, in quell'anno la media ticinese del gruppo cui appartiene il convenuto è stata di fr. 150.54, di contro ad una media del convenuto, riferita a N. 755 casi, di fr. 204.98, con un superamento del 136%, inferiore al 150%.</p> <p class="R2">Le Casse malti attrici, come notificato al Presidente di codesto Tribunale in data 26 aprile 1994, hanno quindi rinunciato alla corrispondente pretesa di fr. 20.337.19.</p> <p class="R2">Prove: doc., richiamo doc., testi, perizie, interrogatorio formale delle parti.</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2">Come già rilevato, nel 1983 la media ticinese del gruppo cui appartiene il convenuto è stata di fr. 131.-, di contro ad una media del convenuto, riferita a N. 271 casi, di fr. 261.21: il secondo valore corrisponde al 199.39% del primo.</p> <p class="R2">Secondo la nuova prassi delle Casse malati attrici fondata sul parametro del 150% risulta un importo di fr. 196.51, in luogo di fr. 131.-, per ogni caso.</p> <p class="R2">Ciononostante il convenuto, per ciascun foglio di malattia ha mediamente superato di fr. 64.70, pari al 24.77%, tale parametro, cosicché, secondo i dati statistici del Concordato delle casse malati svizzere, il convenuto deve rifondere alle Casse malati attrici giusta l'art. 23 LAMI la somma di fr. 19'303.13, equivalente appunto al 24.77% dell'incasso totale di fr. 77'930.-.</p> <p class="R2">Quanto al 1984 la media ticinese del gruppo cui appartiene il convenuto è stata di fr. 139.79, di contro ad una media del convenuto, riferita a N. 568 casi, di fr. 222.64: il secondo valore corrisponde al 159.26% del primo.</p> <p class="R2">Calcolando anche qui il tasso di riduzione di quel che eccede il 150% della media del gruppo in questione, risulta un importo di fr. 209.69, in luogo di fr. 139.79, per ogni caso.</p> <p class="R2"><span>m</span>a anche nel 1984 il convenuto per ciascun foglio di malattia ha mediamente superato di fr. 12.95, pari al 5.82%, il parametro di cui sopra, cosicché alle Casse malti attrici spetta giusta l'art. 23 LAMI la somma di fr. 8'271.99, equivalente appunto al 5.82% dell'incasso totale di fr. 142'235.-."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (cfr. Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Dal profilo giuridico il patrocinatore delle Casse malati precisa in particolare:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Nella fattispecie è fuor di dubbio che sono adempiuti i presupposti giurisprudenziali per far capo al metodo statistico, tanto più che le Casse malati attrici, come già osservato, hanno limitato le loro pretese al controvalore del fatturato del convenuto che supera il 150% della media del gruppo.</p> <p class="R2">Durante l'udienza svoltasi il 14 settembre 1994 il convenuto, alla medesima stregua di tutti i colleghi accusati di polipragmasia, ha preteso che la sua clientela denoterebbe caratteristiche particolari, segnatamente per la presenza di persone molto anziane.</p> <p class="R2">Ma, per tacere del fatto che toccherà al convenuto di recare la prova di questa asserzione, l'applicazione dell'indice del 150% già tiene conto ampiamente di eventuali peculiarità dei pazienti che si sono rivolti nel 1983 e 1984 al convenuto.</p> <p class="R2">Si badi che nella sentenza inedita 18 novembre 1992 in re H. il Tribunale federale delle assicurazioni ha espressamente affermato la legittimità dell'indice del 120%."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Le Casse malati attrici hanno designato quale loro arbitro l'Avv. __________.</p> <p class="R1"> 1.7 Il patrocinatore del convenuto ha inoltrato la risposta di causa il 28 aprile 1995. Egli sottolinea innanzitutto che il medico non è mai stato titolare di uno studio a __________ "avendo iniziato la propria attività nel 1983 a __________. A _______ ha avuto una semplice presenza ambulatoriale nella casa comunale per due ore la settimana".</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (cfr. Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In ordine, egli sostiene poi che il diritto di chiedere la restituzione é prescritto, affermando:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Per costante giurisprudenza (vedasi DTF 103 V 145) la prescrizione del diritto di ripetere l'indebito viene valutata alla luce dell'art. 47 cpv. 2 LAVS che recita nel suo secondo capoverso:</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2"> "il diritto di esigere la restituzione si prescrive in un anno a contare dal momento in cui la cassa di compensazione ha avuto conoscenza del fatto ...."</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2">Orbene se la controparte ha avviato tempestivamente la procedura di conciliazione, non va dimenticato che la stessa si è successivamente arenata per un periodo di gran lunga superiore al termine di prescrizione di cui sopra. Ed in questo successivo periodo le casse malati interessate non hanno intrapreso nessuna azione in grado di interrompere nuovamente il periodo di prescrizione.</p> <p class="R2">Ne discende inevitabilmente la prescrizione del diritto di richiedere la restituzione di prestazioni relative agli anni 1983 e 1984.</p> <p class="R2">Si precisa a questo proposito che l'inazione della controparte non può rimanere senza conseguenze, a maggior ragione se si pensa che durante questi anni nelle discussioni tra l'Ordine dei medici del canton Ticino (OMCT) e la Federazione ticinese delle casse malati (FTCM) vi sono state innumerevole discussioni in occasione delle quali si è anche parlato di stipulare un'amnistia per i casi di ineconomicità passati."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel merito della petizione il convenuto ritiene inapplicabile nel caso concreto il metodo statistico e al proposito osserva:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>La parte attrice formula importanti pretese nei confronti del dottor _________ fondandole su meri rilevamenti statistici. Non troviamo in effetti nell'allegato di petizione argomentazioni di altra natura.</p> <p class="R2">Tale modo di agire verrebbe, sempre a dire della controparte, legittimato dalla recente giurisprudenza in materia della massima autorità giudicante del Paese che considererebbe il metodo statistico, anche detto della media, quale valido mezzo di prova per dimostrare l'esistenza di un caso di polipragmasia.</p> <p class="R2">In questa sede si contesta tanto l'applicabilità del metodo statistico al caso in esame, quanto la tesi secondo cui questo metodo assumerebbe da solo un'importanza determinante nella giurisprudenza federale.</p> <p class="R2">Il metodo statistico ritiene l'attenzione del Tribunale Federale in virtù di alcune innegabili qualità quali l'estrema praticità, il principio dell'economia di giudizio ecc..</p> <p class="R2">Non vi è però chi non veda come lo stesso sistema non possa essere applicato sempre ed ovunque. E lo stesso Tribunale Federale sottolinea l'importanza del metodo analitico, non fosse che per esaminare l'applicabilità al caso concreto del metodo statistico. In effetti quest'ultimo sistema è di indubbia utilità nell'esame di fattispecie analoghe con omogeneità di pazienti, di malattie, ecc.. Conduce per contro a risultati arbitrari se viene utilizzato per confrontare situazioni profondamente diverse.</p> <p class="R2">Per venire al caso concreto si deve in primo luogo porre in evidenza la particolare natura dei pazienti del dottor __________.</p> <p class="R2">Sulla base del riassunto agli atti compilato dallo stesso convenuto, che potrà trovare conferma nella documentazione richiamata agli atti, costatiamo che su di un totale di 576 pazienti visitati negli anni considerati -vale a dire tra il 1983 ed il 1984- oltre la metà concerne malattie di lunga durata, tipici di una clientela particolarmente anziana (malattie degenerative, insufficienze cardiache, ecc.).</p> <p class="R2">Trattasi di un elemento non indifferente se si pone mente al fatto che questi pazienti necessitano di un'assistenza continua, assistenza che si ripercuote evidentemente sul foglio di malattia.</p> <p class="R2">L'art. 23 della LAMI impone al medico di limitare il proprio intervento</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2">"a quanto è richiesto dall'interesse dell'assicurato</p> <p class="R2">e dallo scopo del trattamento".</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2">Trattasi del principio del "trattamento economico". Orbene questo principio non può essere misurato esclusivamente sulla base del "foglio di malattia". Analogo modo di procedere comporterebbe in effetti la preferenza da parte del medico per pazienti affetti da malattie passeggere trasferendo malati cronici presso istituti ospedalieri. Peggio ancora potrebbe condurre il medico a rifiutare tali pazienti. Per maggiori considerazioni a questo proposito si rimanda alla perizia prodotta sub doc. 3.</p> <p class="R2">Analogo atteggiamento avrebbe certamente effetti positivi sulle statistiche, altrettanto non si può però sostenere per lo stato di salute dei pazienti.</p> <p class="R2">Come si potrà constatare dall'esame dei fogli di malattia come pure dai testi signori __________ (già agente della CM __________) e __________ (proprietario dell'immobile che ospita lo studio medico del convenuto sin dal 1983) l'attitudine del dottor __________ non è assolutamente stata quella ipotizzata al paragrafo precedente.</p> <p class="R2">Al contrario proprio con l'inizio della propria attività il dottor __________ si è visto prendere d'assalto da una fitta schiera di pazienti che non trovavano la necessaria attenzione presso altri medici.</p> <p class="R2">Per una conferma di tale dato bisognerà richiamare dal dottor __________ (medico che aveva preceduto il convenuto a __________) la documentazione relativa ai suoi pazienti negli anni immediatamente precedenti il periodo che qui ci occupa.</p> <p class="R2">Non dovesse più disporre di tale documentazione il dottor __________ dovrà essere chiamato quale teste.</p> <p class="R2">Il medico di __________ si occupa anche dei comuni viciniori, per la precisione __________.</p> <p class="R2">In queste sedi il dottor __________ non ha alcuno studio motivo per il quale, vista anche l'età dei pazienti e la totale assenza di mezzi di trasporto pubblici, risultano estremamente frequenti le visite a domicilio.</p> <p class="R2">Altro elemento non indifferente è la scarsità di medici in zona. Ciò comporta una rotazione particolarmente intensa delle ore di presenza notturna.</p> <p class="R2">E non bisogna neppure dimenticare che in zona di campagna quale quella in esame ci si rivolge al medico anche per i casi che in città si delegano al servizio delle urgenze. Trattasi anche questi di elementi che vanno indubbiamente considerati in quanto comportano necessariamente un carico supplementare sul foglio di malattia per rispetto al medico di città che lavora quasi esclusivamente nel proprio studio e può persino permettersi di "specializzarsi" evitando di ricevere pazienti particolarmente onerosi.</p> <p class="R2">Su questo aspetto si chiede pure l'audizione in qualità di teste del dottor __________.</p> <p class="R2">Alla luce delle motivazioni qui sopra riportate si chiede espressamente un esame peritale dei fogli di malattia richiamati dalla controparte come pure della documentazione che verrà messa a disposizione dal convenuto. Questo esame deve necessariamente precedere ogni e qualsiasi discorso di natura statistica. In effetti una valutazione della media delle fatture avrà un significato unicamente in caso di similitudine accertata dei pazienti e delle malattie. Si chiede pertanto formalmente l'assunzione di una perizia volta a determinare il genere di pazienti del dottor __________ e la compatibilità di questo dato con i rilevamenti statistici generalmente adottati."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il dottor __________ ha designato quale proprio arbitro il dottor __________.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.8 Il 24 maggio 1995 il patrocinatore delle Casse malati ha inviato al Tribunale arbitrale uno scritto nel quale afferma:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>le mie mandanti, tenuto anche conto dei più recenti indirizzi giurisprudenziali di codesto Tribunale (cfr. la sentenza 26 ottobre 1994 in re Dott. W.N. - incarto N. Arb. 1/93 -), non reputano di dover notificare altri mezzi di prova in aggiunta alla documentazione prodotta.</p> <p class="R2">Del resto incombe semmai sul convenuto l'onere di provare l'esistenza di fattori particolari idonei ad invalidare la presunzione di polipragmasia derivante dai dati statistici del Concordato delle Casse malati svizzere.</p> <p class="R2">Rilevo abbondanzialmente che l'art. 10 cpv. 2 del Regolamento concernente l'organizzazione e la procedura del tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni del 26 luglio 1968 conferisce al Presidente di codesto Tribunale la facoltà di assumere tutte e solo le prove che ritiene rilevanti per il giudizio, indipendentemente dalle richieste delle parti; giusta l'art. 11 cpv. 1 del medesimo Regolamento il Presidente di codesto Tribunale può segnatamente ordinare d'ufficio perizie."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (Doc _)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.9 Il 7 giugno 1995 il presidente del Tribunale arbitrale ha inviato al patrocinatore delle Casse malati la seguente richiesta di documentazione:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>al fine di evadere la presente vertenza mi occorre sapere quale era l'età media dei pazienti del convenuto negli anni in questione (1983 e 1984) e quale era, negli stessi anni, l'età media relativa ai pazienti della categoria "medicina generale senza radiologia".</p> <p class="R2">Nel caso non esistessero indicazioni precise relative a quegli anni la invito a trasmettermi anche dati più recenti."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">(Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il rappresentante delle attrici ha risposto il 22 giugno 1995, precisando:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Le comunico che per gli anni in questione, vale a dire il 1983 ed il 1984, non esistono dati statistici sull'età media dei pazienti.</p> <p class="R2">Questo calcolo è stato effettuato a partire dal 1986: tuttavia, per ragioni comprensibili, le cifre concernenti i primi anni non sono attendibili.</p> <p class="R2">Le accludo pertanto due tabelle relative al periodo 1989/1993, da cui risulta che l'età media dei pazienti del convenuto coincide sostanzialmente con quella dei pazienti della categoria "medicina generale senza radiologia" (gruppo statistico N. 00)</p> <p class="R2">Si può ragionevolmente supporre che anche negli anni precedenti la situazione fosse analoga."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"> (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Dalla documentazione inviata al TCA, subito trasmessa alla controparte per conoscenza (cfr. Doc. _), emerge che, nel periodo 1989-1993, l'età media di malati dell'intera categoria si fissava in 47,7 anni; 50,5 anni; 47,4 anni; 47,2 anni; 46,6 anni. (cfr. Doc. _). Quella dei pazienti del dott. __________ era invece di 52,4 anni; 50,4 anni; 46,5 anni; 47 anni e 47,1 anni (cfr. Doc. _).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.10 In data 21 agosto 1995 il presidente ha dichiarato chiusa l'istruzione probatoria ed ha convocato il Tribunale arbitrale.</p> <p class="MsoNormal"> Questo si è riunito ed ha deliberato il 9 novembre 1995.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> <p class="MsoNormal"> In ordine</p> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> <p class="R1"><b> </b>2.1 Il convenuto invoca innanzitutto la prescrizione del diritto di chiedere la restituzione richiamandosi all'art. 47 cpv. 2 LAVS secondo cui il diritto di esigere la restituzione si prescrive in un anno a contare dal momento in cui la Cassa di compensazione ha avuto conoscenza del danno".</p> <p class="R1"> Ora, è vero che nelle cause relative all'art. 23 LAMI, la questione della perenzione del diritto, per costante giurisprudenza (cfr. RAMI 1995 pag. 6, RAMI 1993 pag. 172, DTF 103 V 145, RAMI 1982 pag. 214) deve avere esaminato attraverso una applicazione per analogia dell'art. 47 cpv. 2 LAVS. </p> <p class="R1"> Nella presente fattispecie il termine di perenzione di un anno è stato rispettato, ciò che del resto lo stesso convenuto ammette </p> <p class="R1"> ( "la controparte ha avviato tempestivamente la procedura di conciliazione" ). </p> <p class="R1"> L'eccezione di "prescrizione" deve dunque essere respinta, tanto più se si considera che, per costante giurisprudenza, una decisione resa nei termini legali, esclude una volta per tutte la perenzione del diritto, anche se questa decisione è annullata dal giudice o riconsiderata dall'amministrazione (cfr. RCC 1992 pag. 335 consid. 4a, RCC 1982 pag. 87, STCA del 25 gennaio 1994 nella causa D.G.).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il patrocinatore del convenuto sottolinea comunque che la causa si è arenata per un periodo di gran lunga superiore a un anno senza che le Casse malati abbiano intrapreso un'azione in grado di interrompere nuovamente il periodo di prescrizione.</p> <p class="R1"> Vi è dunque da chiedersi se il convenuto, invece della perenzione del diritto, non voglia in realtà invocare la perenzione di istanza e di conseguenza chiedere lo stralcio della causa per mancanza di interesse giuridico.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> La legge di procedura per i ricorsi al TCA in materia di assicurazioni sociali prevede, all'art. 23, che "per quanto non stabilito dalla presente legge valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile".</p> <p class="R1"> Il convenuto invoca dunque implicitamente, basandosi su questo rinvio, la perenzione d'istanza, di cui all'art. 351 CPC. Questa disposizione ha il seguente tenore:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Il giudice, udite le parti, stralcia la causa se una lite diventa senza oggetto o priva di interesse giuridico.</p> <p class="R2">La mancanza di interesse è presunta se, nel corso di due anni consecutivi, nessuna delle parti ha compiuto un atto processuale. In tal caso il giudice, d'ufficio, stralcia la causa dal ruolo.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">I termini di cui al cpv. 2 non decorrono quando il processo rimane sospeso giusta l'art. 107 e quando le parti sono in attesa dell'emanazione della sentenza."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il problema qui sollevato è già stato sottoposto all'esame del TFA (cfr. STFA del 20 ottobre 1989 nella causa G.M), che tuttavia non ha potuto sinora esaminarlo nel merito.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In una sentenza dell'8 luglio 1991 nella causa G.R. SA, pubblicata in RDAT I-1992 pag. 52-53, il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha dichiarato inapplicabile la disposizione cantonale, argomentando:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>La norma in questione non può però venire applicata in questo ambito, in primo luogo perché la procedura amministrativa, contrariamente a quella civile, è retta dal principio dell'ufficialità, per cui, una volta avviato un procedimento, questo viene condotto dal giudice secondo le norme prescritte dalla legge. Vige cioè il principio dell'"Amtsbetrieb", in cui le parti hanno sì l'obbligo di collaborare, ma non l'incombenza di far avanzare il procedimento in corso. In secondo luogo occorre ricordare che le casse di compensazione svolgono, nella riscossione dei contributi, una funzione di diritto pubblico, salvaguardando gli interessi dell'intera comunità, la cui tutela non può divenire priva di interesse per il solo fatto che sono trascorsi due anni dall'ultimo atto processuale.</p> <p class="R2">L'eccezione sollevata dalla parte convenuta all'udienza 3 giugno 1991 deve pertanto essere respinta."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In una sentenza del 13 febbraio 1995 nella causa R.W., V.P., E.S., A.B., attualmente prendente davanti al TFA, il TCA ha riconfermato la propria giurisprudenza, rilevando in particolare:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Innanzitutto perché l'amministrazione ha l'obbligo imposto dal diritto pubblico (art. 52 LAVS) di promuovere azioni davanti all'autorità di ricorso, dopo avere ricevuto l'opposizione alla decisione di risarcimento (art. 81 cpv. 3 OAVS). Trattandosi di un dovere legale e non di una semplice facoltà, esiste sempre per definizione l'interesse nella causa.</p> <p class="R2">Inoltre, dal profilo procedurale, va ricordato che, anche nell'ambito dell'art. 52 LAVS, la procedura è retta dalla massima ufficiale (art. 81 cpv. 3 OAVS) secondo cui le azioni di risarcimento sono regolate dalle procedure cantonali "in conformità dell'art. 85 LAVS" (sul principio dell'ufficialità, cfr. art. 85 cpv. 2 lett. c LAVS; Pratique VSI 1994 pag. 220-221; RAMI 1994, pag. 327; RCC 1986, pag. 314; Spira, "Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale" in RJAM 1984, pag. 23; Rüedi, "Die Bedeutung des Eidgenössischen Versicherungsgericht ..." in ZBJV 1994, pag. 61 seg. (77)).</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2">E' quindi al giudice che spetta il compito di accertare d'ufficio i fatti essenziali ai fini decisionali (Beati, Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali, atti della giornata di studio del 1° giugno 1992, pag. 3).</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2">L'inazione, anche prolungata, da parte del Tribunale non può, in questo contesto, andare a scapito dell'amministrazione (per i processi civili retti dal principio inquisitorio, cfr. tuttavia Cocchi/Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, annotato, Lugano 1993, pag. 409).</p> <p class="R2"> </p> <p class="R2">Va infine ancora sottolineato che, nella sentenza citata del 20 ottobre 1989, il TFA ha precisato che quello dell'art. 351 cpv. 2 CPC è un puro termine di decadenza procedurale e che "nulla impedisce ad una parte, se nel frattempo non è intervenuta la prescrizione dell'azione, di riproporla una volta che la lite fosse stata stralciata in virtù delle disposizioni sulla perenzione di istanza"."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Pure il Tribunale arbitrale, chiamato recentemente a stabilire se la norma cantonale di procedura è applicabile o se tale applicazione sarebbe contraria al diritto materiale federale o ai principi generali del diritto della sicurezza sociale, ha concluso che "anche nell'ambito dell'art. 23 LAMI, valgono i medesimi principi sviluppati dal TCA in altri settori delle assicurazioni sociali" (cfr. sentenza del 8 agosto 1995 nella causa G.M.).</p> <p class="R1"> La causa non può dunque venire stralciata di ruoli come preteso implicitamente dal convenuto.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nel merito</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"><b> </b>2.2 Secondo l'articolo 23 LAMI nella cura di assicurati, nella prescrizione e fornitura di medicamenti, nella prescrizione e applicazione di trattamenti scientificamente riconosciuti e nelle analisi, i medici, i farmacisti, i chiropratici, le levatrici, il personale ausiliario, i laboratori e gli stabilimenti di cura devono limitarsi a quanto è richiesto dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Questa disposizione è stata ripresa all'art. 56 LAMal ("economicità delle prestazioni"), il quale prevede al cpv. 1 che "il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura". </p> <p class="R1"> Mahon (" Présentation de la nouvelle loi sur l'assurance maladie" in ASS 3/1994 pag. 4 seg (13)) rileva al proposito che "on peut donc estimer que la jurisprudence, relative aux méthodes susceptibles de déceler et de prouver une polypragmasie, vaudra aussi sous l'empire de la nouvelle loi".</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.3 Per costante giurisprudenza, per stabilire se il medico ha violato la prescrizione dell'economia del trattamento e in che misura, non è necessario analizzare ogni posizione di tutte le sue note d'onorario. Ci si può limitare a paragonare la statistica dei costi medi del trattamento fatti registrare dal medico in questione con quella che riguarda i trattamenti effettuati da altri medici che lavorano in condizioni simili. Presupposto per l'applicazione del metodo statistico è che il paragone si estenda a un periodo sufficientemente lungo e che gli elementi statistici siano raccolti in modo analogo. Vi è "polipragmasia" ("Ueberartzung", "polypragmasie") allorché un numero considerevole di note d'onorario fornite da un medico a una cassa malati sono in media sensibilmente più elevate di quelle di altri medici che praticano nella stessa regione e con una clientela simile, senza che esistano in concreto delle circostanze particolari che giustifichino la differenza di costo (cfr. DTF 119 V 453; sentenza TFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata; STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37; DTF 103 V 154 consid. 5; DTF 99 V 136 consid. 2b; DTF 98 V 162; RAMI 1982 pag. 131 consid. 3a; RAMI 1982 pag. 215 consid. 5a; Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in Mélanges pour le 75e anniversaire du TFA, pag. 539-543; Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 1993, pag. 310seg., Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1993, pag. 295, Frésard, Le précepte de l'économie du traitement [art. 23 LAMI], in Il medico e il suo paziente, 7/1993; Duc, L'article 23 LAMA relatif aux traitements économiques, ibid., 11/1993 e "Les assurances sociales en Suisse", pag. 278-279; Amstutz, Contrôle de l'économicité dans le canton de Berne, Journal des caisses-maladies suisse, 1993 pag. 64; Dürrenberger, Contrôle de l'économicité du traitement médical dans le canton de Bâle-Ville, ibid., pag. 67; Brusa, Pauschalbeanstandung - Gesetzwidrigkeit des Zürcher Vertrages, in Bulletin des médecins suisses, 1993, pag. 901; Reck, Pauschalbeanstandungsverfahren im Kanton Zürich, ibid., pag. 1082; Schären, Die Stellung des Arztes in der sozialen Krankenversicherung, thèse Zurich 1973, pag. 111seg.; Reich, Durchschnittliche Behandlungskosten als Beweismethode, SZS 1972, pag. 120-123; Mahon, Prétentions abusives en matière d'assurance in RSA 1994 pag. 304 seg. 308).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> La nostra Alta Corte ha già avuto modo più volte di stabilire che il risultato elevato ottenuto da un medico, in applicazione del metodo statistico, non costituisce soltanto un indizio, ma è bensì un mezzo di prova di polipragmasia (cfr. RAMI 1986 pag. 5; sentenza TFA del 19 ottobre 1987 nella causa M.S. consid. 4b, riassunta in RAMI 1988 pag. 92; Deschenaux, op. cit., pag. 540 e 541; Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, pag. 312).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.4 Il Tribunale federale delle assicurazioni, in una sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., riassunta in DTF 119 V 454, ha ribadito di non volersi distanziare da questa giurisprudenza, malgrado le critiche cui essa ha dato luogo (cfr. sentenza S., consid. 4b e 5a in fine).</p> <p class="R1"> In questo contesto il TFA ha precisato nei suoi considerandi che non era necessario che la prima istanza si interrogasse sul valore del metodo statistico e che affidasse un mandato ad un esperto per chiarire questo aspetto. Tale procedimento è infatti adatto per la soluzione di simili litigi (cfr. DTF 103 V 154-155 consid. 5 e riferimenti, RAMI 1988 pag. 93 consid. 4c [riassunto]; RAMI 1986 pag. 5 consid. 4d e riferimenti).</p> <p class="R1"> Non va infatti dimenticato, rammenta il TFA, che, anche nell'ambito dell'art. 23 LAMI, non occorre la prova piena nel senso del diritto civile o del diritto penale, bensì soltanto la prova secondo il criterio della probabilità preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 119 V 9 = Pratique VSI 1993, pag. 118-119).</p> <p class="R1"> Il Tribunale federale delle assicurazioni - che da molto tempo ha riconosciuto il valore e l'utilizzabilità delle statistiche del Concordato delle casse malati come mezzo di prova dell'esistenza di una polipragmasia (cfr. RAMI 1982 pag. 131 consid. 3b) - nella sentenza S. (cfr. consid. 4c) ha ancora ricordato che l'unità di misura costituita dal foglio di malattia rilasciato ogni tre mesi per ogni caso di malattia (cfr. l'art. 26 Ord V, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 1990) e non invece dal numero dei casi di malattia, è perfettamente ammissibile (cfr. DTF 119 V 454).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In effetti, gli errori e gli inconvenienti insiti in questo metodo sono attenuati, visto che la statistica è stabilita sulla base di tutti i fogli di malattia compilati dal medico e non soltanto in funzione di qualche caso, tirato a sorte. Inoltre, si tiene sistematicamente conto di un margine di tolleranza o di sicurezza (cfr. sentenza H.S., pag. 7 e pag. 8).</p> <p class="R1"> La legittimità dell'utilizzo del metodo statistico è stata ancora confermata dal TFA in una sentenza del 26 novembre 1993 nella causa J.-C. C., pubblicata in DTF 119 V 448 (455), e subito criticata da Duc in PJA 1994, pag. 630-632.</p> <p class="R1"> In questa occasione (cfr. DTF 119 V 454-455) la nostra massima istanza ha ricordato che se essa continua a dare la preferenza, segnatamente per ragioni pratiche e per economia di procedura, al metodo statistico resta il fatto che l'utilizzo del metodo analitico - che consiste nell'esaminare concretamente tutte le poste di una nota d'onorario al fine di constatare se le misure diagnostiche e terapeutiche adottate sono giustificate, e che peraltro deve essere sempre utilizzato allorché non esiste sufficiente materiale di paragone (cfr. sentenza TFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, consid. 3b; RAMI 1987 pag. 349, RAMI 1986 pag. 5) - resta comunque lecito, al fine di stabilire l'esistenza di un caso di polipragmasia (cfr. RAMI 1987 pag. 349-351). Inoltre, una combinazione dei due metodi è pure ipotizzabile, perché è atta a rafforzare le conclusioni ottenute grazie al metodo statistico (Deschenaux, op.cit., pag. 541).</p> <p class="R1"> A tale proposito questo Tribunale ricorda che secondo l'ultimo autore citato "l'examen d'un certain nombre de notes d'honoraires prises au hasard de l'échantillon statistique peut jouer le rôle d'un test de plausibilité du résultat obtenu par la méthode statistique.</p> <p class="R1"> Ce test de plausibilité n'est sans doute pas indispensable puisque la méthode statistique a été jugée suffisante à elle seule, mais elle est de nature à renforcer les conclusions obtenues grâce à son application et à enlever la dernière ombre de grief d'arbitraire qu'on pourrait formuler à son égard".</p> <p class="R1"> Nella medesima prospettiva di Deschenaux si situano il metodo in tre fasi proposto dal Prof. H. Schmid dell'Università di Berna (cfr. sentenza H.S. consid. 5a e DTF 119 V 450-451: "La méthode statistique permet de mettre en évidence les médecins dont les coûts de traitement s'écartent fortement des valeurs moyennes. D'après lui, ces statistiques constituent une première base de comparaison, qu'il convient ensuite de compléter par l'examen des feuilles-maladie, lesquelles doivent être évaluées par sondage") e quello utilizzato dal Tribunale arbitrale del Canton N. (cfr. DTF 119 V 448, consid. 2c e 2d).</p> <p class="R1"> Va qui ricordato che, in uno studio del 27 marzo 1987, spesso citato dal Tribunale federale delle assicurazioni nelle più recenti sentenze a sostegno dell'utilizzo del metodo statistico (cfr. sentenza del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 4; sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., non pubblicata, pag. 7; DTF 119 V 450) il Prof. H. Schmid ha relativizzato le critiche mosse dal Prof. F. Gutzwiller dell'Università di Losanna, in un parere del 31 gennaio 1986, al metodo statistico (cfr. DTF 119 V 450: "A ses yeux, les statistiques du Concordat ne représentent pas une base de comparaison suffisante").</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.5 La pertinenza di talune critiche formulate dalla dottrina riguardo all'applicazione del metodo statistico (cfr. in particolare Duc in Il medico e il suo paziente, 11/93; in PJA 5/94, pag. 631-632 e in "Les assurances sociales en Suisse", pag. 279-280, nota 404 e Deschenaux, op.cit., pag. 541-544 vedi pure Prinz in Tribuna medica ticinese, n° 59, agosto 1994, pag. 470-471), non sfugge certo a questo Tribunale arbitrale.</p> <p class="R1"> Alla luce delle due recenti sentenze federali citate (cfr. la sentenza H.S. del 29 ottobre 1993, non pubblicata, pag. 7, 9 e 10 e DTF 119 V 448), esso ritiene comunque doveroso attenersi "per ragioni pratiche e per economia di procedura" (cfr. DTF 119 V 454, vedi pure pag. 451 in cui si parla di "coût disproportionné"), all'applicazione del metodo statistico, allorché sono dati i chiari e precisi presupposti fissati dal TFA. </p> <p class="R1"> Ciò tanto più che, come si vedrà (cfr. consid. 2.5), la fissazione della soglia di antieconomicità ad un livello assai elevato permette di tenere conto in misura adeguata delle imperfezioni e delle insufficienze del metodo statistico (cfr. sentenza TFA del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., pag. 7 e pag. 16; sentenza del TFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 4-6; Deschenaux, op.cit., pag. 540-543, soprattutto pag. 541).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Tuttavia, va subito precisato che quando la sola utilizzazione del metodo statistico non dovesse risultare sufficiente, alla luce delle concrete circostanze del caso, per maturare la convinzione, da parte del Tribunale arbitrale, secondo il criterio della probabilità preponderante, dell'esistenza di una effettiva polipragmasia malgrado l'indice estremamente elevato del medico in questione, verrà ordinata una perizia analitica su un certo numero di campioni scelti a caso, secondo quanto proposto da __________ e dal Prof. __________.</p> <p class="R1"> Del resto, nella sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., il Tribunale federale delle assicurazioni, pur confermando pienamente la decisione di un Tribunale arbitrale cantonale che si era limitato a fondarsi sui dati statistici, ha precisato che "eine zusätzliche Überfprüfung einzelner Rechnungen erscheint denn auch zweifelsohne als durchaus sinnvoll und entspricht im übrigen - wie eingans angedeutet - der heute gängigen Praxis" (pag. 9).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.6 Concetto centrale nell'ambito dell'applicazione del metodo statistico è quello del numero considerevole di note d'onorario in media sensibilmente più elevate di quelle di altri medici.</p> <p class="R1"> Per un certo periodo le casse malati, in Ticino come in altri cantoni, hanno ritenuto antieconomico il medico la cui media per caso superava del 20% la media generale della categoria alla quale egli apparteneva (indice 120). Questo limite è stato approvato dal TFA nella sentenza del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata.</p> <p class="R1"> Del resto già nel 1982 l'indice 125 era stato ritenuto adeguato (cfr. RAMI 1982, pag. 127 seg; RAMI 1986, pag. 3 seg).</p> <p class="R1"> Successivamente, le casse malati hanno fissato la soglia di antieconomicità all'indice 140. Nella sentenza del 29 ottobre 1993 nella causa H.S., il Tribunale federale delle assicurazioni ha esplicitamente affermato che tale limite non era arbitrario e che rientrava nell'ambito del potere di apprezzamento della prima istanza, ed ha quindi condannato il medico in questione a restituire solo ciò che superava quell'indice (cfr. sentenza citata pag. 15-16).</p> <p class="R1"> In una sentenza del 14 gennaio 1992 nella causa J.D., non pubblicata, il TFA aveva ammesso un indice 136 per un anno, rispettivamente un indice 145 per l'anno successivo.</p> <p class="R1"> Nel Canton Ticino, a partire dal 1985, una serie di petizioni, rispettivamente di istanze di conciliazione, sono state promosse dalla FTCM nei confronti di medici la cui media superava del 20% la media della categoria cui essi appartenevano.</p> <p class="R1"> In seguito, la FTCM e l'OMTC in un "Regolamento relativo alla procedura di verifica dell'economicità delle cure", fondato sull'art. 6 della Convenzione del 3 aprile 1990 e con validità per i casi a partire dal 1° gennaio 1988, hanno fissato la soglia di antieconomicità all'indice 150 (art. 4).</p> <p class="R1"> All'art. 5 di quel Regolamento le parti hanno inoltre stabilito che deve pure essere esaminata la situazione dei medici con indice inferiore al 150, per i quali si realizza una delle seguenti condizioni: numero elevato di casi di cura, incasso globale elevato, ripetizione sospetta di gruppi di esami su molti fogli, scarto evidente e ricorrente della media di un gruppo omogeneo.</p> <p class="R1"> Sulla base dell'articolo 4 del Regolamento, nel maggio del 1992, è stata stralciata una delle cause giacenti dal 1985 davanti al Tribunale arbitrale (cfr. decreto del 18 maggio 1992 dell'allora presidente del Tribunale arbitrale, relativo all'ARB 1/86).</p> <p class="R1"> Successivamente (cfr. consid. 1.14) anche le altre cause pendenti hanno potuto essere, per la maggior parte, risolte prendendo come riferimento l'indice 150 (cfr. decreto del 25 ottobre 1993 relativo all'ARB 2/93; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 19/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 15/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 23/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 10/89; decreto dell'11 gennaio 1994 relativo all'ARB 8/89; decreto del 24 gennaio 1994 relativo all'ARB 17/89; decreto del 25 gennaio 1994 relativo all'ARB 24/89; decreto del 15 marzo 1994 relativo all'ARB 7/89; decreto del 14 marzo 1994 relativo all'ARB 16/89; decreto del 31 marzo 1994 relativo all'ARB 21/89; decreto del 28 aprile 1994 relativo all'ARB 1/88; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 1/89; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 20/89; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 13/89; decreto del 27 giugno 1994 relativo all'ARB 18/89; decreto del 2 agosto 1994 relativo all'ARB 4/89).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In una sentenza del 26 ottobre 1994 nella causa N., pubblicata in RDAT I-1995 pag. 241 seg. e pure parzialmente pubblicata e commentata in Tribuna medica ticinese, no. 60, febbraio 1995, pag. 85 seg., il Tribunale arbitrale ha approvato tale parametro, rilevando:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>La prassi attualmente vigente nel Canton Ticino fissa dunque la soglia di antieconomicità all'indice 150. Le transazioni elaborate su questa base, sono state omologate dal presidente del Tribunale arbitrale in quanto ritenute conformi al diritto federale.</p> <p class="R2">Questo Tribunale, viste le sentenze del Tribunale federale citate, in particolare la sentenza H.S. del 29 ottobre 1993 pag. 16, ritiene di potere approvare tale limite senza eccedere il proprio potere d'apprezzamento.</p> <p class="R2">Allorché dunque si tratta, come nella presente fattispecie, di esaminare la questione della polipragmasia tramite il confronto delle medie dei medici fatte registrare in un determinato periodo di tempo, potrà dunque essere di regola considerato potenzialmente antieconomico soltanto il medico la cui media supera del 50% la media della categoria cui egli appartiene.</p> <p class="R2">La questione relativa ad un'eventuale antieconomicità delle cure in altre ipotesi puntuali, indipendentemente da un confronto di indici (ad esempio: numero elevato di casi di cura, incasso globale elevato, ripetizione sospetta di gruppi di esami su molti fogli, numero elevato di consultazioni, spese indotte elevate), non deve essere esaminata in questa occasione. Va comunque ricordato che il Tribunale federale delle assicurazioni, nella sua giurisprudenza, ha già fissato alcuni principi al riguardo (cfr., per le consultazioni, STFA del 19 ottobre 1987 nella causa M.S. consid. 4c e 5a e 5b, riassunta in RAMI 1988 pag. 92 seg. e STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37-38 o, per l'incasso globale, STFA del 5 settembre 1985 nella causa D.A., parzialmente pubblicata in RAMI 1986 pag. 3 seg. (pag. 5); vedi pure qui sotto consid. 2.6)."</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Questo Tribunale, visto l'accordo faticosamente trovato in questo delicato settore dagli addetti ai lavori nel Canton Ticino circa la soglia di antieconomicità, riconferma qui l'indice 150, peraltro applicato anche in alcuni casi successivi alla sentenza citata (cfr. decreto del 14 novembre 1994 relativo all'ARB 3/89; decreto del 2 febbraio 1995 relativo all'ARB 12/89; decreto del 17 luglio 1995 relativo all'ARB 4/87).</p> <p class="R1"> E' comunque doveroso segnalare che in una recente sentenza del 12 settembre 1994 promossa da diverse Casse malati contro il Dottor Y., attivo nel Canton Grigioni, pubblicata in SVR 1995 KV Nr. 40, il Tribunale federale delle assicurazioni si è distanziato dall'indice 140 fissato dal Tribunale arbitrale ed ha ristabilito quale soglia di antieconomicità l'indice 130 utilizzato dalla Commissione paritetica, precisando significativamente:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span>Wohl liesse sich erwägen, den Indexwert von 130 in Rahmen der Ermessensausübung noch weiter anzuheben, doch besteht dabei die Gefahr, dass dadurch die Fallkostendurchschnittsmethode ihres Sinne entleert würde"</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.7 Nel caso concreto nulla osta all'applicazione del metodo statistico.</p> <p class="R1"> Infatti, innanzitutto, le statistiche fornite dal Concordato svizzero delle Casse malati, perfettamente utilizzabili secondo la giurisprudenza come mezzo di prova dell'esistenza di una polipragmasia (cfr. consid. 2.3 e le seguenti sentenze del TFA: del 28 settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, pag. 9 e 13; RAMI 1982 pag. 131-132; del 14 gennaio 1992 nella causa J.D., non pubblicata, pag. 6; del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 5; del 12 gennaio 1993 nella causa K.K. pag. 5 e 7, parzialmente pubblicata in RAMI 1993 pag. 37 seg.; DTF 119 V 449 e 455; vedi inoltre Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, pag. 312), si riferiscono a 62 medici generici senza radiologia attivi in Ticino nel corso del 1983 e di 66 medici attivi nel 1984 (cfr. Doc. VI).</p> <p class="R1"> (Nella sentenza del 18 novembre 1992 nella causa U.H., a pag. 5, il TFA ha ritenuto che 62, rispettivamente 42 medici sono sufficienti per fare il paragone. Da notare al proposito che in RAMI 1982 pag. 216 ne aveva ritenuti sufficienti tre; vedi tuttavia: RAMI 1987 pag. 349 in cui si è ritenuta necessaria l'applicazione del metodo analitico).</p> <p class="R1"> Il Tribunale federale delle assicurazioni ha già avuto modo di considerare valido il confronto fra le medie "di tutti i medici generici del Cantone" (cfr. STFA del 28 settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, pag. 13) e di ratificare il raffronto effettuato durante un solo anno (cfr. sentenza appena citata, pag. 10: "può tuttavia essere ammesso che anche il sistema statistico comparativo esteso ad un solo anno può dare risultati probanti"; vedi pure, in questo senso: RAMI 1982, pag. 131; sentenza TFA del 14 gennaio 1992 nella causa J.D., non pubblicata, pag. 6; STFA del 18 novembre 1992 nella causa U.H., non pubblicata, pag. 2; STFA del 12 gennaio 1993 nella causa K.K., pag. 2 e 7).</p> <p class="R1"> Inoltre, il dottor __________ ha oltrepassato la soglia di antieconomicità (fissata all'indice 150, cfr. consid. 2.6), visto che la sua media per caso supera nel 1983 del 99,39% e nel 1984 59,26% quella dei medici della sua categoria (cfr. doc. _).</p> <p class="R1"> Infine, non esistono nel caso concreto particolari circostanze che giustifichino la differenza di costo (cfr., per una diversa conclusione, la sentenza del TFA del 12 gennaio 1993, in cui tali particolarità sono state ammesse nel caso di un medico che aveva una percentuale elevata - il 40% - di pazienti reumatici, che curava molti pazienti con più affezioni e che curava persone la cui età media era relativamente alta - quasi 55 anni -. In quell'occasione la nostra massima istanza ha pure escluso una polipragmasia per quel che riguardava il numero di consultazioni mediche, cfr. RAMI 1993 pag. 37-38). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Argomentazioni analoghe a quelle sollevate dal dottor __________ (cfr. consid. 1.7.), per giustificare l'indice elevato sono già state esaminate e respinte dal Tribunale federale delle assicurazioni, in più di un'occasione. </p> <p class="R1"> Ad esempio nella sentenza del 28 settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, a pag. 13 è stato ritenuto irrilevante, in questo contesto, il fatto che l'indagine abbia avuto luogo su un breve periodo e che l'attività del medico fosse appena iniziata con conseguente necessità di maggiori approfondimenti su pazienti sconosciuti. Quest'ultima obiezione è stata respinta pure in RAMI 1982, pag. 133-134.</p> <p class="R1"> Nella sentenza del 5 settembre 1985 nella causa D.A., pure pubblicata in RAMI 1986 pag. 3seg, il Tribunale federale delle assicurazioni, dopo aver affermato che non vi è motivo di estendere il paragone dei costi medi mediante i criteri di "tempo impiegato per caso" e di "introito globale", ha escluso che il fatto di avere molti pazienti con problemi psicosomatici, tra cui diversi di nazionalità straniera, costituisca una particolarità tale da giustificare il sorpasso della media (vedi in particolare pag. 6).</p> <p class="R1"> Nella sentenza del 26 novembre 1993 nella causa J.-C.C., pubblicata in DTF 119 V 448, il TFA ha escluso che il fatto di curare dei casi difficili presentanti simultaneamente più affezioni e di occuparsi di pazienti, provenienti dalla campagna, riluttanti a farsi ospedalizzare, con conseguente aumento dei costi ambulatoriali, fosse sufficiente a giustificare il sorpasso della media (cfr. DTF 119 V 450).</p> <p class="R1"> Infine, nella sentenza del 12 settembre 1994 nella causa Y. pubblicata in SVR 1995 KV Nr. 40 pag. 125, il TFA ha stabilito che non bastano a giustificare il notevole sorpasso della media criteri quali un'età media dei pazienti più elevata di quella usuale, il grande numero di visite a domicilio, l'estensione del territorio di attività, la mentalità rivendicativa dei pazienti residenti in quella regione ed il fatto che il medico eserciti la medicina interna senza disporre di una adeguata formazione specialistica. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> L'applicazione del metodo statistico secondo i criteri posti dalla giurisprudenza federale, permette dunque di concludere a questo Tribunale arbitrale che, nel 1983 e nel 1984, da parte del dottor __________ vi è stata polipragmasia, per cui egli dovrà rimborsare alle casse malati attrici una parte dell'incasso ottenuto durante quegli anni.</p> <p class="R1"> Alla luce degli atti dell'incarto (cfr., in particolare, Doc. L, pag. 5, verbale relativo alla seduta della Commissione paritetica FTCM/OMCT del 18 febbraio 1993) e delle stesse affermazioni del dottor _________ che ha dettagliatamente illustrato i motivi per cui ha superato notevolmente la media della sua categoria (cfr. consid. 1.5 e 1.7), non è necessario procedere in questa occasione ad un esame supplementare di tipo analitico su un certo numero di campioni secondo quanto esposto ai consid. 2.4 in fine e 2.5.</p> <p class="R1"> E' qui opportuno riaffermare che l'applicazione dell'art. 23 LAMI non significa assolutamente che si è in presenza di comportamenti disonesti (cfr. Duc in PJA 1994, pag. 632) ma semplicemente, come l'ha precisato il Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 99 V 133, che il medico non ha completamente capito la necessità di trattare gli assicurati nel modo più economico possibile (cfr. Deschenaux, op. cit., pag. 538-539 e pag. 545-546, che sottolinea pure il valore pedagogico della procedura).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.8 Resta da stabilire a quanto ammonta l'importo da restituire.</p> <p class="R1"> Le casse malati hanno chiesto il rimborso dell'intera somma che superava l'indice 150 e cioè concretamente fr. 19'303.13 per il 1983 e fr. 8'271.99 per il 1984.</p> <p class="R1"> Secondo le attrici la soglia di antieconomicità, fissata ad un livello estremamente alto, permetterebbe di tenere già conto di tutte le particolarità del caso concreto (cfr. consid. 1.6).</p> <p class="R1"> Il Tribunale arbitrale non può fare proprio questo punto di vista. </p> <p class="R1"> Infatti, se da una parte è vero che l'indice 150 permette di considerare ampiamente le imperfezioni legate al metodo statistico (cfr. consid. 2.5 e 2.6), d'altra parte, è pure vero che giurisprudenza (cfr. DTF 98 V 158; DTF 103 V 145 seg., RAMI 1987, pag. 93) e dottrina, ammettono la possibilità di separare la questione relativa all'esistenza di una polipragmasia da quella che riguarda l'importo da restituire. Ad esempio Deschenaux, op. cit., pag. 541-542, osserva che "l'expression chiffrée de cet indice statistique équivaut cependant rarement dans la pratique à l'indice du remboursement du trop-perçu. En d'autres termes et à l'instar de la pratique observée en République fédérale d'Allemagne, il convient de séparer la question de savoir si le médecin peut se voir reprocher un exercice contraire au précepte de l'économie, de celle consistant à déterminer le montant qu'il doit être appelé à restituer à titre de trop-perçu (...). Il ressort ainsi clairement de la jurisprudence que l'application de la méthode statistique n'exclut pas une certaine analyse des conditions particulières propres à chaque cas".</p> <p class="R1"> Anche secondo questo Tribunale la questione relativa all'importo da restituire deve essere separata nettamente da quella relativa all'accertamento della polipragmasia. In caso contrario si finirebbe infatti per non prendere in considerazione la situazione effettiva del singolo medico e si finirebbe per trattare in modo identico situazioni estremamente diverse (ad esempio quella del medico con lunga esperienza da indipendente e quella del medico che ha appena aperto uno studio).</p> <p class="R1"> Ora, nel caso del dottor __________, il fatto che nel 1983 si trovasse all'inizio della propria attività da indipendente deve essere adeguatamente preso in considerazione nel fissare l'importo da restituire.</p> <p class="R1"> Questo principio è stato del resto già affermato più volte dal TFA (cfr. in particolare la sentenza del 28 settembre 1982 nella causa C.L., non pubblicata, pag. 13, RAMI 1982 pag. 133-134 e RAMI 1986, pag. 6) e recentemente applicato da questo Tribunale arbitrale nella sentenza N. pubblicata in RDAT I-1995 pag. 241 seg.</p> <p class="R1"> In simili condizioni, a mente del Tribunale arbitrale, tutto ben considerato, si giustifica in concreto per il 1983 la restituzione di fr. 10'000.- invece dei 19'303.13 richiesti dalle Casse malati attrici.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Per il 1984 invece la richiesta di restituzione di fr. 8'272.- deve essere ridotta a fr. 6'000.- per tenere adeguatamente conto delle motivazioni addotte dal ricorrente (cfr. SVR 1995 KV Nr. 40 pag. 125 in cui si è tenuto conto dei costi provocati dai 56 pazienti più anziani curati dal medico).</p> <p class="R1"> L'importo complessivo che dovrà essere rimborsato dal dott. __________ è dunque di fr. 16'000.-.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A titolo abbondanziale, va ricordato che, in questa materia, per costante giurisprudenza federale, in assenza di una norma legale al proposito, degli interessi sono dovuti solo in presenza di un accordo stipulato fra le parti sulle conseguenze di un pagamento tardivo oppure in caso di manovre illecite o dilatorie (cfr. DTF 117 V 352-353; sentenza TFA del 14 gennaio 1992, non pubblicata, pag. 7-8; Pratique VSI 1993, pag. 126; DTF 119 V 81). Ora, in concreto né l'una né l'altra delle ipotesi sono date.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.9 Per quel che riguarda le spese della presente procedura il Regolamento concernente l'organizzazione e la procedure del Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie e gli infortuni del 26 luglio 1968 (cfr. art. 25 cpv. 4 LAMI e 34 della Legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 28 maggio 1986) stabilisce all'art. 19 che la tassa di giustizia è fissata dal Tribunale nella misura da fr. 100.- a fr. 10'000.-.</p> <p class="R1"> Inoltre in virtù dell'art. 20 del Regolamento i membri del Tribunale hanno diritto di percepire le indennità previste dalle disposizioni regolanti le indennità per i viaggi di giustizia.</p> <p class="R1"> A sua volta l'art. 21 prevede che gli arbitri, ad eccezione del Presidente, ricevono, se professionisti accademici, fr. 300.- per giornata intera e fr. 150.- per mezza giornata.</p> <p class="R1"> In concreto la tassa di giustizia è fissata in fr. 1'000.-, le spese di cancelleria in fr. 50.- e le indennità ai due arbitri in fr. 300.-, per un importo complessivo di fr. 1'350.- ripartito in misura di 3/5 a carico del dottor __________ e di 2/5 a carico delle Casse malati attrici.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.10 Infine per quel che concerne le ripetibili va osservato quanto segue.</p> <p class="R1"> Di regola nessuna indennità a titolo di ripetibili è assegnata agli organi, come le casse malati, cui sono stati affidati compiti di diritto pubblico (cfr. DTF 118 V 169 consid. 7).</p> <p class="R1"> La costante giurisprudenza federale ha comunque avuto modo di stabilire che in vertenze come quella presente, sarebbe iniquo fare assumere alle casse malati le spese dell'avvocato indipendente cui hanno dovuto rivolgersi vista la complessità della vertenza (cfr. STFA del 28 settembre 1982, nella causa C.L., non pubblicata; SVR 1995 KV Nr. 40 pag. 125; DTF 119 V 456; RAMI 1984 pag. 83; RAMI 1982 pag. 218; F.-X. Deschenaux, op. cit., pag. 545).</p> <p class="R1"> Del resto l'art. 18 del Regolamento stabilisce che "alla parte che vince la causa il Tribunale può riconoscere il diritto al rimborso delle spese giudiziarie e delle ripetibili."</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il dottor __________ verserà dunque alle casse malati attrici fr. 1'200.- a titolo di ripetibili.</p> <p class="R1"> Le Casse malati verseranno al dottor __________ fr. 800.- a titolo di ripetibili.</p> <p class="R1">Per questi motivi</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.- La petizione del 21 gennaio 1993 è<b> parzialmente accolta</b>.</p> <p class="R1"> §) Di conseguenza, accertata da parte del dottor __________ la violazione del precetto del trattamento economico per gli anni 1983 e 1984, il convenuto è tenuto </p> <p class="R1"> a risarcire alle Casse malati attrici complessivamente </p> <p class="R1"> fr. 16'000.-, che dovranno essere ripartiti in rapporto ai pagamenti effettuati al medico da ciascuna di loro durante quegli anni.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.- Le spese processuali per complessivi franchi 1'350.- sono ripartite nel seguente modo:</p> <p class="R1"> fr. 540.- a carico delle Casse malati attrici</p> <p class="R1"> fr. 810.- a carico del dottor __________</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 3.- Il dottor __________ verserà alle Casse malati attrici fr. 1'200.- a titolo di ripetibili. </p> <p class="R1"> Le Casse malati verseranno al dottor fr. 800.- a titolo di ripetibili.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale Federale delle Assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. </p> <p class="R1"> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale arbitrale </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</p> <p class="MsoNormal"> </p> </div></body></html>