B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-4596/2020 U r t e i l v o m 1 . N o v e m b e r 2 0 2 3 Besetzung Richter Beat Weber (Vorsitz), Richter Vito Valenti, Richterin Caroline Bissegger, Gerichtsschreiberin Rahel Schöb. Parteien A._______ AG, vertreten durch Dr. iur. Stefan Kohler, Rechtsanwalt, und lic. iur. Adrian Gautschi, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste (SL), B._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Verfügung des BAG vom 30. Juli 2020. C-4596/2020 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______AG (nachfolgend: Beschwerdeführerin oder Zulassungsin- haberin) ist Zulassungsinhaberin der Arzneimittel B._______ Emgel (her- gestellt in Tuben à […] g und […] g [nachfolgend auch: B._______ Emgel]), B._______ Gel (hergestellt in Tuben à […] g und […] g [nachfolgend auch: B._______ Gel]), B._______ Salbe (hergestellt in Tuben à […] g und […] g [nachfolgend auch: B._______ Salbe]) und B._______ Mono Spray Lös (…) ml (nachfolgend auch: B._______ Spray; nachfolgend alle Präparate gemeinsam auch bezeichnet als : B._______), welche alle die Wirkstoffe C._______ enthalten und auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitäten- liste oder SL) aufgeführt sind (vgl. alle unter: <https://compendium.ch/[...]>, abgerufen am 17. August 2023). B. B.a Das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) teilte der Zulassungsinhaberin mit Rundschreiben vom 6. Dezember 2018 mit, dass das Arzneimittel B._______ im Jahr 2019 der dreijährlichen Über- prüfung der Aufnahmebedingungen der in der SL gelisteten Präparate un- terzogen werde, und ersuchte um Eingabe der dafür erforderlichen Daten in die bereitgestellte Internet -Applikation bis 15. Febru ar 2019 (Akten im Beschwerdeverfahren [nachfolgend: BVGer-act.] 1, Beilage 12). B.b Nach Prüfung der von der Beschwerdeführerin am 15. Februar 2019 in die Internet-Applikation eingegebenen Daten (BVGer-act. 1, Beilage 13) teilte das BAG der Zulassungsinhaberin in seiner ersten Rückmeldung vom 10. Juli 2019 mit, dass eine in der Vergangenheit gewährte Preiserhöhung nicht dazu führe, dass auf eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit oder die Durchführung eines Therapeutischen Quervergleichs (nachfolgend auch: TQV) verzichtet werde. D._______ (recte: B._______) sei auch im Jahr 2012 im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre überprüft und ein TQV mit anderen C._______-haltigen Kombinati- onspräparaten durchgeführt worden. Als Hauptindikation von B._______ sei entgegen der Zulassungsinhaberin nicht «(…)», sondern «(…)» zu be- rücksichtigen. Da die Fachinformation bezüglich Dosierung für die aufge- führten Indikationen nicht unterscheide und es Vergleichspräparate gebe, welche gleichermassen zugelassen seien, spiele die Wahl der Hauptindi- kation für die Durchführung des TQV vorliegend keine Rolle. Im vorliegen- den Fall würden die Vergleichspräparate inklusive das zu überprüfende C-4596/2020 Seite 3 Präparat ein Gel an bieten, weshalb diese galenische Form für den TQV herangezogen werde. Bei B._______ Gel handle es sich um ein (…) zum externen Gebrauch, welches C._______ mit weiteren Wi rkstoffen kombi- niere. Mit D._______ Gel, E._______ Gel und F._______ Gel seien drei weitere, kombinierte, topische C._______-präparate in der SL aufgeführt ; diese stellten Therapiealternativen dar. Der TQV werde mit den mittleren empfohlenen Erhaltungsdosi erungen gemäss Fachinformation durchge- führt. F._______ Gel werde laut Fachinformation «mehrmals täglich» an- gewendet. Das BAG gehe hier von einer Häufigkeit von 2-3 Anwendungen pro Tag aus, was einen Mittelwert von 2.5 Anwendungen pro Tag ergebe. Alle Vergleichspräparate enthielten (…) I.E. (Internationale Einheiten, eng- lisch: International Unit [I.U. resp. UI] pro g) C._______ pro Gramm Gel, weshalb eine Menge von (…) g Gel von D._______ (recte: B._______) als gleich wirksam erachtet werde wie (…) g Gel der Vergleichspräparate. Es sei daher eine Menge von (…) g Gel pro Anwendung zu berücksichtigen (Akten der Vorinstanz gemäss Aktenverzeichnis [nachfolgend: BAG-act.] 1, Beilage 3, S. 1-2 = BVGer-act. 1, Beilage 17, S. 1-2). B.c Die Zulassungsinhaberin teilte dem BAG in ihrer ersten Stellungnahme vom 9. August 2019 mit, die Wichtigkeit der topischen C._______ sei 2011 durch die Eidgenössische Arzneimittelkommission anerkannt worden, wel- che damals einer Preiserhöhung für die B._______- und D._______- Gamme zugestimmt habe. Diese Erhöhung sei aufgrund des massiven An- stiegs der Wirkstoff -Preise genehmigt und schliesslich am 24. Mai 2011 durch das BAG verfügt worden. Die Wirkstoffpreise würden sich weiterhin auf gleich hohem Niveau bewegen und ein Absinken des Preises sei auf- grund der hohen Qualitätsanforderungen und der weltweit beschränkten Verfügbarkeit dieses natürlichen Wirkstoffs nicht absehbar. Weitere Preis- senkungen durch das BAG hätten in naher Zukunft unweigerlich zur Folge, dass C._______-Produkte in der Schweiz nicht mehr marktgeführt werden könnten und damit die Versorgungsicherheit nicht mehr gewährleistet wäre. Sodann dürfe sich das BAG im TQV gemäss Urteil des BVGer C- 595/2015 vom 19. Juni 2018 grundsätzlich nur auf Vergleichspräparate ab- stützen, für die gemäss Fachinformation konkrete Dosierungsangaben vor- liegen, anhand derer die durchschnittlichen Tagestherapiekosten berech- net werden könnten. Mit einem reinen Grammvergleich, wie ihn das BAG in casu anstrebe, liessen sich ein rechtskonformer Wirksamkeitsvergleich und ein rechtskonformer Wirtschaftlichkeitsvergleich nicht durchführen. Bei ihren Produkten B._______ und D._______ würden in der Fachinformation sowohl die Anzahl der täglichen Anwendungen (2-3 x täglich) und die ver- wendeten Mengen (ca. […] cm langer Strang) genau beschrieben. Anhand C-4596/2020 Seite 4 dieser Angaben könne daher ein möglicher TQV von B._______/D._______ nur mit dem Vergleichsprodukt G._______ durch- geführt werden (BAG-act. 3 = BVGer-act. 1, Beilage 19). B.d Das BAG nahm i n seiner Mitteilung vom 2. September 2019 zu den Vorbringen der Zulassungsinhaberin Stellung und führte aus, es stimme ihr zu, dass ein Vergleich unter Berücksichtigung der den Fachinformationen zu entnehmenden Dosierungsvorschriften einem reinen Gewichtsvergleich vorzuziehen sei. So würden einerseits die verwendete Menge und ande- rerseits auch die Häufigkeit der Applikation berücksichtigt. Das BAG beab- sichtige daher neu den TQV aufgrund der Dosierungsvorschriften der Fachinformation und weiterführender Informationen, die bei den betroffe- nen Zulassungsinhaberinnen eingeholt worden seien, durchzuführen. Das BAG berücksichtige dazu Angaben zu den Durchmessern der Tubenöff- nungen, die es von den einzelnen Zulassungsinhaberinnen erhalten habe. Bei einem in der Fachinformation nicht näher definierten Gelstrang werde eine Länge von (…) cm angenommen, wie dies bei den Vergleichspräpa- raten mit genauer Angabe zur Stranglänge in der Fachinformation ausge- wiesen sei (D._______ und B._______). So sei es möglich, die Menge Gel, die pro Tag angewendet werde, für alle vier Arzneimittel zu berechnen (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 3 = BVGer-act. 1, Beilage 21, S. 3). B.e Mit Eingabe vom 30. September 2019 erläuterte die Zulassungsinha- berin ihren Standpunkt nochmals. Sie brachte vor, soweit das BAG «(…)» als Hauptindikation ansehe, ergebe sich die Hauptindikation « (…)» bei B._______ aus der Fachinformation. Bei den drei vom BAG herangezoge- nen Vergleichspräparaten fehle diese Indikation jedoch. Die Vergleichsprä- parate könnten zwar für «(…)» indiziert sein (bei D._______ nur auf ärztli- che Verordnung), jedoch nicht für (…). In diesem Zusammenhang weise sie auch darauf hin, dass für E._______ Gel in Österreich eine wesentlich aktuellere Fachinformation (Stand 10/2015) als in der Schweiz besteh e, welche weder die Indikation « (…)» noch die Indikation « (…)» abdecke. Auch dadurch werde ihre Auffassung bestätigt, wonach E._______ für die Hauptindikation von B._______ nicht indiziert sei und daher im vorliegen- den TQV nicht berücksichtigt werden könne. Sie habe bereits in ihrer frühe- ren Stellungnahme darauf hingewiesen, dass das Präparat G._______ für den TQV mit B._______ zwingend heranzuziehen sei. Wie B._______ um- fasse auch G._______ als Hauptindikation «(…)Sie vertrete nach wie vor die Auffassung, dass aufgrund der fehlenden Angaben zur aufzutragenden Stranglänge bei F._______ und E._______ sowie der fehlenden Angabe der Anzahl Anwendungen pro Tag bei F._______ («mehrmals täglich») in C-4596/2020 Seite 5 den Fachinformationen mit den beiden Vergleichspräparaten F._______ und E._______ ein sachgerechter TQV zum Vornherein nicht möglich sei. Sie komme aber ihrer Mitwirkungspflicht nach und weise darauf hin, dass für D._______ und B._______ (Packungsgrössen […] und […] g) Alumini- umtuben verwendet würden, welche mit einem Gewinde M11 versehen seien. Der Dorn, welcher die Membran des Gewindes zum Öffnen der Tube durchstosse, und mithin die Tubenöffnung habe ein en Durchmesser von (…) mm. Die vom BAG aufgeführte theoretische Berechnung des Strang- gewichts lasse die präparatespezifisc hen Eigenschaften (z.B. Gewicht, Dichte und Viskosität) gänzlich unberücksichtigt. Die von der Zulassungs- inhaberin im Labor gemessenen Stranggewichte unterschieden sich deut- lich von den vom BAG zur Anwendung gebrachten Werten. Sie erachte die Berechnungsmethode des BAG auch deshalb als nicht sachgerecht. Fer- ner würde die Fachinformation zu E._______ ausdrücklich vorschreiben, dass kein Einmassieren stattfinden dürfe, sondern «leicht auftragen und verteilen». E._______ werde demnach in einer dickeren Schicht aufgetra- gen als die übrigen Präparate in diesem TQV, die einmassiert würden. Dies führe dazu, dass für dieselbe Oberfläche grössere Mengen an E._______ appliziert werden müss ten als für die anderen Präparate. Auch dies sei nicht sachgerecht. Sollte das BAG entscheiden, E._______ Gel in der Ver- gleichsgruppe zu belassen, müsse mindestens die Konkretisierung zur An- wendungshäufigkeit und -menge korrigiert werden. Gemäss der präziseren österreichischen Fachinformation soll E._______ Gel 2-4 x täglich auf die betroffenen Stellen aufgetragen werden. Die Stranglänge soll für die Flä- che von der Grösse eines (…) etwa (…) cm betragen. Alleine für die Fläche eines (…) sei pro Tag durchschnittlich also ein Strang in der Länge von (…) cm anzuwenden. Für die Behandlung von «(…)» (für welche E._______ aber nicht indiziert sei ), welche am (…) auftreten würden, sei die Fläche rund doppelt so gross wie die Fläche eines (…). Für E._______ wäre des- halb von einem Strang von mindestens (…) cm pro Anwendung auszuge- hen. Sowohl F._______ als auch E._______ wiesen ein deutlich schlech- teres Profil betreffend unerwünschte Wirkungen, Interaktionen und Warn- hinweise auf als B._______. Dies sei medizinisch vor allem auf den hoch- dosierten Wirkstoff H._______ und dessen (…)-fördernden Effekt zurück- zuführen, welcher F._______ und E._______, nicht aber B._______, bein- halteten. Der gegenüber F._______ und E._______ deutlich besseren Arz- neimittelsicherheit von D._______ (recte: B._______) sei im TQV ange- messen Rechnung zu tragen (BAG-act. 4= BVGer-act. 1, Beilage 23). C-4596/2020 Seite 6 B.f In seiner dritten Rückmel dung vom 1. April 2020 legte d as BAG dar, dass aufgrund teilweise unklarer Dosierungsanweisungen in den Fachin- formationen zu Applikationshäufigkeit und/oder Applikationsmenge, gleich- zeitiger Forderungen von Zulassungsinhaberinnen wie auch dem Bundes- verwaltungsgericht, die Vorgaben in den Fachinformationen zu berücksich- tigen und wo nicht vorhanden, ergänzende Abklärungen zu treffen, die Ver- gleichsmöglichkeiten vertieft geprüft worden seien. Das BAG habe zwei Vorschläge der Verbände der Pharmaindustrie geprüft und sei zum Schluss gekommen, dass diese bei der Durchführung des TQV von topi- schen C._______-präparaten nicht zur Anwendung gelangen könnten. Das BAG habe für topische C._______-präparate bei den Zulassungsinhabe- rinnen zusätzliche Informationen eingeholt und schliesslich verschiedene TQV-Varianten geprüft (Reiner Grammvergleich, Salbenstranggewicht, Zy- lindermethode, Fingertip unit [FTU]). Das BAG komme insbesondere auf- grund der Berücksichtigung einschlägiger Literatur zum Schluss, dass ein Vergleich auf Basis der Massangabe FTU und unter Berücksichtigung der Applikationsfrequenz sachgerecht sei. Denn die Methode sei in der Fach- welt etabliert und die berücksichtigten FTU-Mengen würden innerhalb der Empfehlungen gemäss Fachinformation liegen. Vorliegend könne auch die Genauigkeit als genügend hoch erachtet werden, wenn man berücksich- tige, dass die Wirksamkeit der topischen C._______-präparate kontrovers diskutiert werde und aufgrund der unklaren Datenlage von einer vergleich- baren Wirks amkeit ausgegangen werden könne. Berücksichtigt werden müsse auch, dass bei einigen der topischen C._______-präparate bei den Dosierungsempfehlungen zirka -Angaben aufgeführt seien und jeweils möglichst gleiche galenische Formen (z.B. Gel) miteinander vergl ichen würden, um dem Umstand von unterschiedlichen Eigenschaften topischer Formen Rechnung zu tragen. Zudem würde man bei den anderen Metho- den (Salbenstranggewicht, Zylindermethode) für ein Arzneimittel, welches in der Fac hinformation keine Salbenstrangl änge definiert habe, das Sal- benstrangintervall eines als möglichst ähnlich eingestuften Komparators übernehmen. Denn a priori würde man davon ausgehen, dass von Arznei- mitteln mit ähnlichen galenischen Eigenschaften (gleiche galenische Form z.B. Gel, gleiche Dichte) die gleiche Menge für die gleiche Fläche benötigt werde und entsprechend würde die Salbenstranglänge so festgelegt, dass am Schluss die gleiche Menge resultiere (unter Berücksichtigung unter- schiedlicher Tubenlochdurchmesser). Bei Anwendung der FT U-Methode sei es jedoch nicht notwendig, für einzelne Arzneimittel Annahmen zur Sal- benstranglänge zu treffen, welche in einem vergleichbaren Salbenstrang- volumen und somit einer vergleichbaren Applikationsmenge wie bei einem als möglichst ähnlich eingestuft en Komparator resultieren. Es werde von C-4596/2020 Seite 7 Anfang an für alle Arzneimittel eine begründete Menge festgelegt, welche zur Applikation für eine bestimmte Körperstelle ausreichend sei. B._______ sei u.a. für Beschwerden im Zusammenhang mit (…) zugelas- sen. Das BAG habe in seiner ersten Stellungnahme «(…)» als Hauptindi- kation erachtet. Korrekterweise solle der Wortlaut der Hauptindikation dem Wortlaut in der Fachinformation des beurteilten Arzneimittels entsprechen. Das BAG korrigiere daher die Hauptindikation auf den Wortlaut «(…)». Die TQV-Komparatoren seien alle für (…) und den sich daraus ergebenden Beschwerden zugelassen. (…) sei ein breiter Oberbegriff der (…), der auch (…) und die die daraus folgenden Beschwerden bzw. Beschwerden im Zu- sammenhang mit (…) einschliesse. Somit sei die von B._______ unter- suchte Hauptindikation auch Bestandteil des Indikationsbereiches von D._______, E._______ und F._______. Das BAG erachte daher den Ein- bezug dieser Arzneimittel in den TQV von D._______ (recte: B._______) weiterhin a ls korrekt. Zudem entspreche es der Praxis des BAG, wenn möglich Mono-Präparate mit Mono -Präparaten und Kombi -Präparate mit Kombi-Präparaten zu vergleichen. Daher sei es vorliegend nicht ange- bracht, für den Vergleich das Mono -Präparat G._______ zu berücksichti- gen. Dass in Österreich für E._______ eine aktuellere Fachinformation vor- liege, welche weder die Indikation «(…)» noch die Indikation «(…)» auf- führe, sei für den TQV des BAG nicht relevant, da sich das BAG auf die aktuelle Zulassung in der Schweiz abzustützen habe. Der Umstand, ob in den Fachinformationen von Komparatoren konkrete Dosisangaben vorhanden seien oder nicht, sei keine Voraussetzung für die Berücksichtigung in einem TQV. Arzneimittel, die eine Therapiealternative darstellten, seien grundsätzlich für den TQV zu berücksichtigen. Zudem sei es auch nicht möglich, Angaben aus ausländischen Fachinformationen zu berücksichtigen, wenn sie den Angaben der Schweizer Fachinformation wi- dersprechen würden (E._______ in AT: 2-4 x täglich; CH: 1-2 x täglich). Die Informationen in den Fachinformationen über die Art und Weise des Auf- tragens/Verteilens liessen nicht automatisch den Schluss zu, dass von ei- nem Arzneimittel mehr als vom anderen aufgetragen werde. Sie liessen lediglich di e Aussage zu, dass die (gl eiche) aufgetragene Menge mehr oder weniger einmassiert werde. Vorteile eines Arzneimittels im Vergleich zu einem anderen Arzneimittel könnten im TQV im Rahmen eines Innovationszuschlages berücksichtigt werden, wenn diese Vorteile eindeutig belegt seien und das Ausmass der Vorteile einem bedeutenden therapeutischen Fortschritt gleichkomme. Es C-4596/2020 Seite 8 gebe aus Sicht des BAG keine klare Evidenz dafür, dass die von der Zu- lassungsinhaberin geltend gemachten Vorteile betreffend die Verträglich- keit/Arzneimittelsicherheit unter Berücksichtigung aller Beurteilungskrite- rien noch klinisch relevant seien. Es würden dem BAG keine prospektiven randomisierten Doppelblindstudien vorliegen, welche eine eindeutige Aus- sage zur klinischen Wirksamkeit/Verträglichkeit topischer C._______-prä- parate erlauben würden (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 4-9 = BVGer-act. 1, Bei- lage 31, S. 4-9). B.g Die Zulassungsinhaberin hielt in ihrer Stellungnahme vom 7. Mai 2020 an ihren Ausführungen zur Vergleichsgruppenbildung fest. Sie sei der An- sicht, dass der vom BAG vorgeschlagenen FTU -Methode Annahmen und Ungenauigkeiten zugrunde liegen würden, die mit dem Anspruch an einen sachgerechten TQV nicht vereinbar seien, weshalb sie den vom BAG vor- geschlagenen TQV mittels dieser Methode ablehne. Sie weise weiter da- rauf hin, dass sich die im Vergleich zu B._______ deutlich schlechteren Profile betreffend unerwünschte Wirkungen und Interaktionen von F._______ und E._______ aus den Fachinformationen ergeben würden (BAG-act. 5 = BVGer-act. 1, Beilage 33). B.h In seiner vierten Rückmeldung vom 22. Juni 2020 verwies das BAG zum Argument der Vergleichsgruppenbildung sowie zum Innovationszu- schlag auf seine 3. Stellungnahme. Zur FTU-Methode führte es aus, was die Applikationsmengen anbelange, so seien die Angaben in den Fachin- formationen zu den topischen C._______-präparaten für einen TQV nicht präzis genug. Auch bei den Präparaten mit vermeintlich genauen Angaben könnten die für den TQV notwendigen Informationen (Menge pro Applika- tion für die Behandlung der Waden) nicht herausgelesen werden. Entweder werde bei den topischen C._______-präparaten keine Applikationsmenge empfohlen, für den ganzen Indikationsbereich (kleinflächige bis grossflä- chige Anwendung) von einer pauschalen Salbenstranglänge von z.B. 5 cm ausgegangen (kombinierte topische C._______-präparate) oder es werde ein Salbenstrangintervall angegeben (topische C._______-Monopräpa- rate) ohne Präzisierung der verwendeten Menge pro Grösse der zu behan- delnden Region. Aus keiner der Fachinformationen der t opischen C._______-präparate seien präzise Applikationsmengen für definierte Kör- perregionen zu entnehmen. In Anbetracht der dürftigen klinischen Daten zum Vergleich verschiedener topischer C._______-präparate und allge- mein zur Wirksamkeit topischer C._______-präparate, der generell eher ungenauen Angaben in den Fachinformationen sowie unter Berücksichti-C-4596/2020 Seite 9 gung der verschiedenen Mängel anderer durch das BAG geprüften Metho- den, halte das BAG daran fest, dass der Vergleich unter Berücksichtigung der gleichen Menge für die gleiche Körperregion vorliegend genügend ge- nau sei. Die FTU-Methode diene dabei als Hilfsgrösse für die Abschätzung der benötigten Menge für die als Hauptindikation bestimmte Körperregion (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 9 f. = BVGer-act. 1, Beilage 35, S. 9 f.). B.i Mit Verfügung vom 30. Juli 2020 senkte das BAG den Publikumspreis von B._______ per 1. Oktober 2020 wie angekündigt (BAG-act. 1): Arzneimittel FAP [CHF] bisher FAP [CHF] neu PP [CHF] bisher PP [CHF] neu B._______ Mono Spray Lös (…) ml (…) (…) (…) (…) B._______ Emgel (…) g (…) (…) (…) (…) B._______ Emgel (…) g (…) (…) (…) (…) B._______ Gel (…) g (…) (…) (…) (…) B._______ Gel (…) g (…) (…) (…) (…) B._______ Salbe (…) g (…) (…) (…) (…) B._______Salbe (…) g (…) (…) (…) (…) Zudem ordnete es an, dass der neue Publikumspreis im Bulletin des BAG veröffentlicht werde (Dispositiv Ziffer 2). Zur Begründung führte es aus, dass das Arzneimittel nicht mehr wirtschaftlich im Sinne von Art. 65 d der Verordnung über die Krankenversicherun g (KVV; SR 832.102) in Verbin- dung mit Art. 34dbis, Art. 34f und 37d der Verordnung des EDI vom 29. Sep- tember 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung (KLV; SR 832.112.31) sowie eine Preissenkung erforderlich sei, und verwies im Wesentlichen auf seine bisherigen Stellungnahmen. C. Gegen diese Verfügung erhob die Beschwerdeführerin, vertreten durch die Rechtsanwälte Stefan Kohler und Adrian Gautschi, am 14. September C-4596/2020 Seite 10 2020 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde und liess folgende Rechtsbegehren stellen (BVGer-act. 1): 1. Es seien Dispositiv Ziff. 1 und 2 der Verfügung der Vorinstanz vom 30. Juli 2020 (Aktenzeichen: […]) aufzuheben; 2. Es sei stattdessen festzustellen, dass die Publikumspreise von B._______ Emgel (…) g, B._______ Emgel (…) g, B._______ Gel (…) g, B._______ Gel (…) g, B._______ Salbe (…) g, B._______ Salbe (…) g und B._______ Mono Spray Lös (…) ml nicht zu senken sind; 3. Eventualiter zu Ziff. 2 vorstehend sei die Sache zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; 4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Vorinstanz. Zur Begründung liess sie insbesondere ausführen, der TQV sei feh lerhaft durchgeführt worden. Die Hauptindikationen der Vergleichsprodukte D._______, E._______ und F._______ stimmten mit d enjenigen von B._______ nicht überein. Demgegenüber habe die Vorinstanz das Produkt G._______, das für den Vergleich geeignet wäre, nicht berücksichtigt. So- dann habe die Vorinstanz keinen Wirksamkeitsvergleich im TQV vorge- nommen und die Preissteigerungen des Wirkstoffs C._______ unberück- sichtigt gelassen. Schliesslich würden sich aufgrund der benutzten FTU- Methode pauschale Annahmen ergeben, welche gemäss Rechtsprechung unzulässig seien. Zudem führe die falsch zusammengestellte Vergleichs- gruppe zu einem unsachgemässen TQV. Aufgrund der gestiegenen Preise für den Rohstoff von C._______ sei auf eine Preissenkung zu verzichten (BVGer-act. 1, Rz. 72 ff.). D. Der von der Beschwerdeführerin mit Zwischenverfügung vom 18. Septem- ber 2020 geforderte Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– ging am 22. Septem- ber 2020 in der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 2 und 4). E. Innert zweifach erstreckter Frist beantragte die Vorinstanz mit Vernehmlas- sung vom 6. Januar 2021 die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 10). F. Innert ebenfalls zweifach erstreckter Frist nahm die Beschwerdeführerin C-4596/2020 Seite 11 mit Replik vom 29. April 2021 zur Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und hielt an ihren bisherigen Anträgen fest. Sie reichte ergänzend weitere Beweismittel, mitunter ein Gutachten zu unterschiedlichen Methoden zur Dosierung und zur therapeutischen Vergleichbarkeit von topisch halbfesten Arzneimitteln von Prof. I._______, Professor für pharmazeutische Techno- logie, vom 15. April 2021, ein (BVGer-act. 19 samt Beilagen 42 und 43). G. Mit Eingabe vom 5. Juli 2021 teilte die Vorinstanz dem Bundesverwaltungs- gericht ihren Verzicht auf eine Stellungnahme mit (BVGer-act. 23). H. Mit Instruktionsverfügung vom 8. Juli 2021 wurde der Schrift enwechsel, vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen, abgeschlossen ( BVGer- act. 24). I. Auf die Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, soweit erfor- derlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich grundsätzlich nach dem VwVG (Art. 31 VGG). Die Bestimmungen des ATSG (SR 830.1) sind vorliegend nicht anwendbar (vgl. Art. 1 Abs. 2 Bst. b i.V.m. Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG [SR 832.10]). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung beson- ders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist - und formge- recht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kosten- vorschuss innert Frist geleistet wurde, ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstand es des C-4596/2020 Seite 12 vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 30. Juli 2020, mit welcher die Publikumspreise (PP) der von der Be- schwerdeführerin vertriebenen Arzneimittel B._______ Emgel, B._______ Gel, B._______ Salbe und B._______ Spray – im Rahmen der Überprü- fung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre, nach ausschliesslicher Durchführung eines TQV – per 1. Oktober 2020 um –(…) % gesenkt wor- den sind. 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition z usteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverh altswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (< www.bag.admin.ch > Versiche- rungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antrags- prozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 17. August 2023, nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwal- tungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwal-C-4596/2020 Seite 13 tungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Be- handlung dient (vgl. etwa RHINOW/KISS/THURNHEER/BRÜHL-MOSER, Öffent- liches Prozessrecht, Grund lagen und Bundesrechtspflege, 4. Aufl. 2021, Rz. 1119a; Urteil des BGer 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 [in BGE 147 V 328 nicht publizierte E. 2.2.3]; BGE 145 V 289 E. 5.4.2). Verwaltungsver- ordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen heran- gezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbe- stimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geh t (vgl. Urteile des BVGer C -1199/2018 vom 25. Oktober 2 022 E. 6.4; C -6605/2018 vom 4. November 2021 E. 3.2; C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 3.3). Sie binden das Gericht aber nicht (vgl. BGE 122 V 249 E. 3d). 3.4 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze mass- geblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 143 V 446 E. 3.3; 139 V 335 E. 6.2; 138 V 475 E. 3.1). Deshalb finden die Vorschriften Anwendung, die spätestens be im Erlass der Verfügung vom 30. Juli 2020 in Kraft standen. Dazu gehören nament- lich das KVG (SR 832.10) in der seit 1. Januar 2020 geltenden Fassung (AS 2017 2745, 2019 1393; BBl 2013 1), die KVV (SR 832.102) in der seit 1. Januar 2020 geltenden Fassung (AS 2016 4059, AS 2019 1395) und die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der ob- ligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) in der seit 1. Juli 2020 geltenden Fassung. 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. C-4596/2020 Seite 14 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz besti mmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Speziali- tätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset- zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 145 V 289 E. 2 .1). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (BGE 145 V 289 E. 2.2; 129 V 32 E. 3.2.1). 4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch A pothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.4.3 Eine Aufnahme in die Spezialitätenliste ist sodann nur in den Gren- zen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss Swissmedic - Zulassung möglich. Das BAG seinerseits prüft, ob die WZW-Kriterien erfüllt sind und entscheidet über die Aufnahme in die Spezialitätenliste (vgl. Art. 65 Abs. 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 Bst. a KLV). Angesichts dieser dop- pelstufigen Zulassungsprüfung, wobei entscheidend ist, dass die nachge-C-4596/2020 Seite 15 lagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht wei- tergehen darf als die heilmittelrechtliche Zulassung, muss das BAG auf die Swissmedic-Zulassung bzw. die Fachinformationen abstellen (Urteil des BGer 9C_612/2020 vom 22. September 2021 E. 4.2.1 [publiziert als BGE 147 V 470] mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6 und Urteil des BGer 9C_537/2020 vom 13. April 2021 E. 5.3.1 [publiziert als BGE 147 V 194]). 4.4.4 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich; Bst. a) und einem Ver- gleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstand spreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzlän- der werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezo- gen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Ab- zug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Her- stellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b Abs. 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65 b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behand- lung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit einge setzt werden. C-4596/2020 Seite 16 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 4.4.5 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt . Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65 d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs- jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1qua- ter KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zu- grundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65 b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. Das Bundesamt führt die entsprechende Überprüfung einmal pro Kalen- derjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen the- rapeutischen Gruppe (IT -Gruppe) der SL befinden, gleichzeitig (Art. 34 d Abs. 1 KLV). 5. Die Vorinstanz hat für den TQV von B._______ die der Gamme Nr. 7 (To- pisch; vgl. die entsprechende Gammeneinteilung in Ziffer E.1.3 des SL - Handbuchs) zugehörigen Arzneimittel E._______ Gel (…) g (Wirkstoffe: C._______, H._______, J._______), D._______ Gel (…) g (Wirkstoff e: C._______ und K._______) und F._______ Gel (…) g (Wirkstoff e: C-4596/2020 Seite 17 C._______, J._______, L._______) herangezogen. Das errechnete TQV- Niveau von Fr. (…) lag dabei (…) % unter dem aktuellen Fabrikabgabe- preis für B._______ Gel (…) g (BAG-act. 1, S. 5; vgl. auch E. 8.4). 5.1 Nicht strittig ist, dass für die Arzneimittel B._______ Emgel, B._______ Gel, B._______ Salbe und B._______ Spray nach wie vor eine gültige Zu- lassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) besteht (vgl. < www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > Humanarzneimittel > Liste zugelassene Arzneimittel, abgerufen am 17. Au- gust 2023) und die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllt sind. Einig sind sich die Verfahrens- beteiligten auch darin, dass ein APV nicht durchgeführt werden kann, da das zu überprüfende Arzneimittel in den massgebenden Vergleichsländern nicht im Handel ist (vgl. Beilage 2 zu BAG-act. 1; BVGer-act. 1, Rz. 23). 5.2 Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen ange- ordnete Preisreduktion im Umfang von -(…)% rechtmässig ist. Die Be- schwerdeführerin rügt, die Hauptindikationen der in den Vergleich aufge- nommenen Verg leichspräparate D._______, E._______ und F._______ würden nicht mit denjenigen von B._______ übereinstimmen. Demgegen- über habe die Vorinstanz zu Unrecht das Präparat G._______ nicht be- rücksichtigt. Damit verletze die Vorinstanz Art. 65b Abs. 4bis Bst. a und b KVV und folglich Bundesrecht i.S.v. Art. 49 Bst. a VwVG (vgl. E. 7 hier- nach). Die Vorinstanz habe sodann Bundesrecht falsch angewendet und Art. 49 Bst. a VwVG verletzt, indem sie keinen Wirksamkeitsvergleich zwi- schen B._______ und den Verglei chspräparaten durchgeführt habe. Im Weiteren habe die Vorinstanz den Sachverhalt in Bezug auf die Dosierung mit der Methode der FTU falsch bzw. unvollständig i.S.v. Art. 49 Bst. b VwVG abgeklärt (vgl. E. 8 hiernach). Schliesslich beantragt die Beschwer- deführerin, dass aufgrund der gestiegenen Preise für den Rohstoff von C._______ auf eine Preissenkung zu verzichten sei (vgl. E. 9 hiernach). 6. Vorab sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur drei- jährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV dazulegen. 6.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nac h dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst – sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind – unter Einschluss C-4596/2020 Seite 18 einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV statt- findet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Auf- nahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliess- lich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6). 6.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchst- preis nicht mit direktem Bezug zu m medizinischen Nutzen des Arzneimit- tels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet in- des eine indirekte Kosten -Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksam- keit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum glei- chen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Ver- hältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweis en). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heiler- folg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfall- rate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnli- cher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Ge- sichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 f. E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht anhand eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Dem vom Gesetzgeber angestreb- ten Ziel entsprechend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfü- gung stehen, weIche kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nicht massgebend sind dabei Art und Menge des Wirksto ffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisvergleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz-)Produkt beschränken (BGE 143 V 369 E. 5.3.2; 147 V 194 E. 5.3.1 und 6.2; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 137 V 295 E. 6.3.2 ). Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 erheischt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse (mittels TQV), nicht C-4596/2020 Seite 19 aber den Einbezug sämtlicher Vergleich sarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2). 6.3 Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arznei- mittels gemäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV (in der seit 1. März 2017 in Kraft stehenden, hier massgeblichen Fassung) auf Grund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen, wobei in Art. 65 b Abs. 4bis KVV der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt wird, «die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden». Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnah mebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt wer- den, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.1). Mit Bezug auf die per 1. März 2017 neu gefassten und hier anwendbaren Ver- ordnungsbestimmungen wurde vom Bundesgericht in BGE 147 V 194 er- kannt, dass der TQV grundsätzlich weiterhin nach Massgabe der bi sheri- gen von der Rechtsprechung in diesem Bereich gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat (vgl. Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 [in BGE 147 V 464 nicht publizierte] E. 4.2; vgl. auch Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.7). 6.4 Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wort- laut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachin- formation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf. Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 mit Hinweisen). Dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel über zu- sätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende In- dikationen aufweist, steht nach der geltenden Rechtsprechung einer Be- rücksichtigung im Rahmen des TQV nich t entgegen (Urteile des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1; C-6252/2014 vom 8. Sep- tember 2016 E. 8.4; C -6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4, bestätigt mit BGE 143 V 369 E. 6; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.2 des SL-Handbuchs). Nach der (in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergangenen) Rechtsprechung erfordert der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu überprüfenden Präparat (Urteil e des BVGer C-6252/2014 E. 8.2 und 8.3; C -6517/2018 E. 6.7). Bei Arzneimitteln mit C-4596/2020 Seite 20 mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt (Ziff. C.2.1.6 des SL-Hand- buchs). 6.5 Ob ein Präparat in den TQV einzubeziehen ist, entscheidet sich da- nach, ob es als austauschbare Therapiealternative mit im Wesentlichen gleichem medizinischem Nutzen einz ustufen ist (Urteil C -6517/2018 E. 6.8.1). Bei der Beurteilung der therapeutischen Austauschbarkeit kann (ergänzend zur Fachinformation) auch auf die einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften abgestellt werden (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.6.5; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. No- vember 2020 E. 4.2). 6.6 Für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel ist grundsätzlich auch die galenische Form respektive deren Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme relevant. Orale Formen werden beispielsweise mit oralen Formen verglichen, retardierte mit retardierten Formen, parenterale mit parentera- len Formen usw. Der Vergleich mit anderen Formen – gammenübergrei- fend – ist zulässig, wenn keine Vergleichsarzneimittel existieren, die in der- selben galenischen Form in der SL aufgeführt und damit in der gleichen Gamme eingeteilt sind (BGE 147 V 464 E. 5.3.1). Im Interesse möglichst adäquater Vergleichsverhältnisse sind im Rahmen des TQV wenn immer möglich Präparate mit identischer Gammenzugehörigkeit zu vergleic hen (Urteil des BVGer C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.9.2). 6.7 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein wei- ter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV ef- fektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine quali- tativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; 147 V 194 E. 5.2.2 und E. 5.5; Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.5). Liegt mindestens ein vergleichbares Arzneimittel vor, steht es aber nicht im Er- messen der Vorinstanz, auf die Durchführung eines TQV zu verzic hten, weil wie bereits erwähnt eine gesetzeskonforme und damit eine umfas- sende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 wenn immer möglich den Einbezug einer Kosten -Nutzen-Analyse vo- raussetzt (vgl. auch BGE 143 V 369 E. 5.3.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.2 sowie die Ausführungen in E. 9.5 infra). Zu C-4596/2020 Seite 21 prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Ver- gleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 4.2). 7. Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob die Vorinstanz bei der dreijährlichen Überprüfung den ihr von Gesetz - und Verordnungsgeber vorgegebenen Rahmen beachtet und ihr Ermessen bei der Auswahl der für den TQV bei- gezogenen Arzneimittel pflichtgemäss ausgeübt hat. Soweit hierbei medi- zinische und pharmazeutische Fragen zu beantworten sind, die besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verlangen, ist bei der gerichtlichen Über- prüfung eine gewisse Zurückhaltung angezeigt (vgl. E. 3.2 hiervor, dazu auch BGE 128 V 159 E. 3b/cc; Urteil des BVGer C-6896/2019 vom 29. Ok- tober 2021 E. 8). 7.1 7.1.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, B._______ sei gemäss Fachinfor- mation und gemäss der Vorinstanz hauptindiziert für « (…)». Die entspre- chende Hauptin dikation finde sich in den Fachinformationen von E._______, D._______ und F._______ nicht. E._______ sei indiziert bei «(…)». Der Begriff «(…)» sei kein genauer medizinischer Begriff und nur eine vage Bezeichnung für (…) Beschwerden. Solche (…) seien indessen nicht gleichzusetzen mit dem Auftreten von (…). Noch klarer werde die Nichtwirksamkeit von E._______ bei (…) unter Beizug der – aktuelleren – Fachinformation aus Österreich, in welche r sogar nicht einmal mehr von (…) die Rede sei. Entsprechendes gelte für D._______, wo die Indikation «(…)» sogar nur auf ärztliche Verschreibung gegeben sei. Ausserdem sei B._______ nicht nur für die Therapie der (…) zugelassen, sondern auch unterstützend zur Therapie von (…) im Gegensatz zum D._______. Auch F._______ sei nicht für Behandlungen bei Beschwerden im Zusammen- hang mit (…) vorgesehen. Der von der Vorinstanz durchgeführte Vergleich von nicht vergleichbaren Arzneimitteln widerspreche damit der Anforde- rung von Art. 65b Abs. 4bis Bst. a und b KVV. Die Vorinstanz verletzte somit Bundesrecht i.S.v. Art. 49 Bst. a VwVG (BVGer-act. 1, Rz. 100 ff.). Ebenfalls eine Verletzung von Bundesrecht stelle der unterlassene Einbe- zug von G._______ dar. Als einziges der hier zur Diskussion stehenden Arzneimittel – neben B._______ – sei G._______ indiziert bei « (…)» (BVGer-act. 1, Rz. 104 ff.). C-4596/2020 Seite 22 Schliesslich führte die Beschwerdeführerin aus, indem die Vorinstanz die Vergleichsgruppe fehlerhaft zusammengestellt habe, habe sie den Sach- verhalt falsch bzw. unvollständig i.S.v. Art. 49 Bst. b VwVG festgestellt (BVGer-act. 1, Rz. 122 f.). 7.1.2 Demgegenüber führt die Vorinstanz aus, C._______ zeichne sich ge- mäss Angaben aus den Fachinformationen durch eine (…) Wirkung aus. Die weiteren Wirkstoffe der im TQV berücksichtigten topischen Arzneimittel ergänzten C._______ in seiner Wirkung und/oder beschleunigten und er- höhten die Resorption von C._______ und/oder weiteren Wirkstoffen oder wirkten (…). Entsprechend dem vergleichbaren Wirkstoffspektrum der ein- zelnen TQV-Komparatoren seien auch die Indikationsbereiche in weiten Teilen übereinstimmend. Alle im TQV berücksichtigten topischen kombi- nierten C._______-präparate seien zugelassen bei (…). Weiter seien alle Vergleichsarzneimittel bei (…) bzw. konkreter bei Beschwerden im Zusam- menhang mit (…) zugelassen sowie bei (…). Die von der Vorinstanz be- rücksichtigten TQV-Arzneimittel seien allein schon aufgrund ihres stark übereinstimmenden gesamten Indikationsbereiches und der vergleichba- ren Wirkungsweise der Wirkstoffe vergleichbar. Um die Kosten der Arzneimittel bei Mehrindikationspräparaten in der häu- figsten und damit kostenrelevantesten Indikation abzubilden, sei der TQV vorliegend in der Hauptindikation «(…)» durchgeführt worden. Die Haupt- indikation werde üblicherweise mittels Prävalenzzahlen e ruiert ( mit Ver- weis auf das SL-Handbuch, Ziff. C.2.1.6). Gemäss den konsultierten Leitli- nien zur erneuten Einordnung der (…) (Quellenangaben) würden chronisch (…) als sehr häufige Erkrankungen gelten. Es handle sich bei allen berück- sichtigten Komparatoren um Therapiealternativen, denn die Hauptindika- tion von B._______ sei auch Bestandteil des Indikationsbereiches von D._______, E._______ und F._______. Insgesamt könne aufgrund der ho- hen Prävalenz (…) zudem davon ausgegangen werden, dass alle im TQV berücksichtigten Komparatoren im Wesentlichen für den gleichen Behand- lungszweck angewendet bzw. von einem Arzt verschrieben würden. Ein Vergleich sei zulässig, wenn die berücksichtigten Arzneimittel eine im We- sentlichen gleiche Indikation aufwiesen. Diese wesentliche Übereinstim- mung sei im vorliegenden Vergleich von B._______ mit D._______, E._______ und F._______ gegeben. Dass in Österreich für E._______ eine aktuellere Fachinformation vorliege, welche die Indikation (…) nicht mehr aufführe, sei für den TQV nicht relevant, da sich die Vorinstanz auf die aktuelle Zulassung in der Schweiz abzustützen habe. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin sei E._______ in der Schweiz nicht C-4596/2020 Seite 23 nur bei (…) zugelassen. Die typischen klinischen (…) würden sich hier auf die (…) beziehen, während es sich bei (…) um eine Komplikation von (…) handle (BVGer-act. 10, Rz. 11 ff.). Die Vorinstanz könne, müsse den Vergleich aber nicht auf das Monoprä- parat G._______ ausweiten. Es handle sich bei G._______ im Gegensatz zu den berücksichtigten TQV-Komparatoren um ein Monopräparat und zu- dem sei der Hauptwirkstoff C._______ doppelt so hoch dosiert wie bei B._______ (BVGer-act. 10, Rz. 23 ff.). 7.1.3 Replicando liess die Beschwerdeführerin ergänzend geltend ma- chen, die Vergleichsarzneimittel beinhalteten die Behandlung von (…) nicht als Hauptindikation. Die Indikationsbereiche der Vergleichsarzneimittel seien viel breiter, ohne dass die Behandlung von (…) darin genannt werde. Gemäss SL-Handbuch seien im TQV aber Arzneimittel mit gleicher Haupt- indikation miteinander zu vergleichen (mit Verweis auf das SL-Handbuch, Ziff. C.2.1.6). Die Vorinstanz weise in der Vernehmlassung auf die höhere Wirkstoffmenge in G._______ hin. Ein Hindernis für einen Vergleich sei dies selbstredend nicht, falls die Vorinstanz dies im Rahmen des relativen Wirksamkeitsvergleichs bei gegebenen Voraussetzungen berücksichtigen würde. Im Übrigen sei nicht bewiesen, dass die doppelte Wirkstoffkonzent- ration bei G._______ eine bessere Wirksamkeit aufweise (BVGer-act. 19, Rz. 34 ff.). 7.2 Zunächst ist anzumerken, dass , soweit die Ausführungen der Be- schwerdeführerin darauf abzielen, die Vergleichsarzneimittel F._______ und E._______ aufgrund ihrer hinsich tlich der Wirksamkeit geltend ge- machten Unterlegenheit gegenüber B._______ nicht in den TQV einzube- ziehen, die Wirksamkeit als solche kein Kriterium für die Auswahl der Ver- gleichspräparate darstellt. Wesentlich ist, dass die Vergleichspräparate eine Therap iealternative zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung darstellen. Einem klinischen Vorteil ist, wie auch einem klinischen Nachteil, erst im nächsten Schritt im Rahmen des Wirksamkeitsvergleichs bei der Preisgestaltung Rechnung zu tragen (vgl. E. 6.2 hiervor; Urteile des BVGer C-519/2015 E. 9.10; C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 7.7.1; Publika- tion des BAG «Änderungen und Kommentar im Wortlaut» vom 1. Februar 2017 zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. März 2017 Ziff. III 1.3, S. 9). 7.3 Wie bereits dargelegt wurde, ist eine Aufnahme in die Spezialitätenliste nur in den Grenzen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss C-4596/2020 Seite 24 Swissmedic-Zulassung möglich (vgl. Art. 65 Abs. 1 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV; E. 4.4.3 hiervor). Das BAG seinerseits p rüft, ob die WZW -Kriterien erfüllt sind und entscheidet über die Aufnahme in die Spezialitätenliste. An- gesichts dieser doppelstufigen Zulassungsprüfung, wobei entscheidend ist, dass die nachgelagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die In- dikationen ni cht weitergehen darf als die heilmittelrechtliche Zulassung, muss das BAG auf die Swissmedic-Zulassung bzw. die Fachinformationen abstellen können. Swissmedic überprüft die zugelassenen Arzneimittel und damit einhergehend auch die Fachinformationen periodisch sowie nach je- weils fünf Jahren anlässlich der Erneuerung der Zulassung. Mithin ist da- von auszugehen, dass die Indikations- und Diagnoseformulierungen somit regelmässig auf den neusten Stand gebracht werden (vgl. auch Urteil des BVGer C-358/2019 vom 30. Dezember 2020 E. 5.7; vgl. GEBHARD EUGS- TER, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, S. 622 Rz. 701). Folglich ist in Bezug auf das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach die Fachinfor- mation von E._______ in Österreich die Indikation « (…)» nicht mehr auf- führe, festzuhalten, dass für den TQV ausschliesslich auf die Swissmedic- Fachinformation abzustellen ist. 7.4 Unter Berücksichtigung der dargelegten Rechtsprechung (vgl. E. 4.4.3 und 7.3) und den von den Parteien gemachten Ausführungen sind zu- nächst die Indikationen der fraglichen Präparate gemäss den vom Heilmit- telinstitut zugelassenen Fachinformationen (abrufbar unter www.compen- dium.ch) darzulegen und einander gegenüberzustellen: 7.4.1 Das hier zu überprüfende Arzneimittel B._______ Gel ist ein (…), ent- hält die Wirkstoffe C._______, J._______ und L._______ sowie Hilfsstoffe und ist der IT-Gruppe «(…)» (IT-Code Nr. […]) zugeordnet. (…) g Emgel, Gel bzw. Salbe , enthält: (…) I.E. C._______, (…) mg J._______ und (…) mg L._______. Gemäss F achinformation ist B._______ Gel für fol- gende Indikationen zugelassen (BVGer-act. 1, Beilage 11): - Auflistung Arzneimittelindikationen 7.4.2 Das Vergleichspräparat D._______ Gel enthält die Wirkstoffe C._______ und K._______ sowie Hilfsstoffe und ist der IT -Gruppe «(…)» (IT-Code Nr. […]) der Spezialitätenliste zugeteilt. Es ist für folgende Indika- tionen zugelassen (BVGer-act. 1, Beilage 26): - Auflistung Arzneimittelindikationen C-4596/2020 Seite 25 7.4.3 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel E._______ Gel enthält die Wirkstoffe C._______, H._______ und J._______ und ist der IT-Gruppe «(…)» (IT-Code Nr. […]) zugeordnet. Ge- mäss Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen (BVGer- act. 1, Beilage 25): - Auflistung Arzneimittelindikationen 7.4.4 Das ebenfalls in der Vergleichsgruppe berücksichtigte Präparat F._______ Gel enthält die Wirkstoffe C._______, M._______, H._______, N._______ (…) und J._______ sowie Hilfsstoffe und ist der IT -Gruppe «(…)» (IT -Code Nr. […]) zugeordnet. Gemäss Fachinformation ist F._______ Gel indiziert zur Behandlung folgender Beschwerden (BVGer- act. 1, Beilage 27): - Auflistung Arzneimittelindikationen 7.4.5 Bei dem von der Beschwerdeführerin zum Vergle ich vorgeschlage- nen Arzneimittel G._______ Gel handelt es sich um ein (…), das der IT - Gruppe « (…)» (IT -Code Nr . […] ) zugeordnet ist und den Wirkstoff C._______ sowie Hilfsstoffe enthält. Laut Fachinformation ist es für fol- gende Indikationen zugelassen (BVGer-act. 1, Beilage 30): - Auflistung Arzneimittelindikationen 7.4.6 Ein Vergleich der Indikationen gemäss den Fachinformationen ergibt folgendes Bild: (Auflistung Arzneimittel mit Indikationen) 7.4.7 Der erweiterten Arzneimittelliste (XLS, Stand: 30. August 2022; vgl. www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, abgerufen am 5. September 2022) sind folgende In- formationen zu den Anwendungsgebieten der hier zu vergleichenden Arz- neimittel zu entnehmen: (Auflistung Arzneimittel mit Indikationen) 7.5 Die Parteien sind sich im vorliegenden Beschwerdeverfahren einig, dass « (…)» die Hauptindikation des hier zu überprüfenden Präparats B._______ darstellt (vgl. BAG -act. 1, Beilage 3, S. 3; BVGer -act. 1, Rz. 101). Wie aus den Fachinformationen und der vorstehenden Tabelle C-4596/2020 Seite 26 zu entnehmen ist, findet sich die Indikation «(…)» in diesem Wortlaut ledig- lich bei B._______ und G._______. Allerdings geht die Vorinstanz davon aus, be i der in den Fachinformationen von D._______, E._______ und F._______ genannten Indikation «(…)» handle es sich um einen Oberbe- griff, welcher «(…)» beinhalte (vgl. BVGer-act. 10, Rz. 13; BAG-act. 1, Bei- lage 3, S. 7). Wie denn auch die Parteien zu Recht nicht vorbringen, han- delt es sich beim Begriff « (…)» allerdings nicht um einen medizinischen Terminus. 7.6 7.6.1 Vorliegend ist auf das Beschwerdeverfahren C-4589/2020 zu verwei- sen, in welchem das Bundesverwaltungsgericht den TQV des hier in der Vergleichsgruppe berücksichtigten Präparats D._______ Topisch zu über- prüfen hatte, wobei die Beschwerdeführerin (ebenfalls) Zulassungsinhabe- rin von D._______ ist. Ausgehend von der Hauptindikation « (…)» von D._______, berücksichtigte die Vorinstanz die im vorliegenden Beschwer- deverfahren ebenso beigezogenen Vergleichspräparte F._______ und E._______ in der dortigen Vergleichsgruppe. Auch das hier zu überprü- fende Arzneimittel B._______ wurde als Vergleichspräparat beigezogen, womit folglich sowohl im Verfahren C-4589/2020 wie auch im vorliegenden Beschwerdeverfahren die identischen Präparate (D._______, B._______, E._______ und F._______) miteinander zu vergleichen waren. 7.6.2 In seinem Entscheid C -4589/2020 vom 30. Oktober 2023 hat das Bundesverwaltungsgericht mit Verweis auf die bundesgerichtliche Recht- sprechung festgehalten, es sei nicht sachgerecht , dass zum TQV Präpa- rate beigezogen werden könnten, welche nicht über die gleiche Hauptindi- kation verfügten wie das zu überprüfende Präparat (vgl. dortige E. 8.2 mit Verweis auf das Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.2 zweiter Absatz und 6.4.1 in fine). Es sei eine sorgfältige Prüfung des verfolgten medizinischen Behandlungszwecks der einzelnen Arzneimi ttel und – damit einhergehend – eine ganzheitliche Betrachtung der Präparate angezeigt und sachgerecht bei der Prüfung der Frage, ob eine tatsächliche echte Therapiealternative vorliege oder nicht ( vgl. dortige E. 8.2 mit Ver- weis auf das Urteil des BVGer C-6598/2018 E. 8.4.2). 7.6.3 Das Bundesverwaltungsgericht stellte im Weiteren fest, dass die Durchführung des TQV durch die Vorinstanz mit der Hauptindikation «(…)» von D._______ auf einer ungenügenden Sachverhaltsfeststellung beruhe. So sei für D._______ gerade nicht ausgewiesen, dass das Präparat in der C-4596/2020 Seite 27 medizinischen Praxis gemäss Fachinformation und Behandlungsempfeh- lungen primär, grundsätzlich und hauptsächlich bei der Behandlung von (…) eingesetzt werde (vgl. dortige E. 7.7). Wenn im vorliegenden Verfahren die Parteien übereinstimmend von der Hauptindikation « (…)» des hier zu überprüfenden Präparats B._______ ausgehen, erscheint der Einbezug von D._______ in den TQV von B._______ nach dem Dargelegten folglich als nicht sachgerecht oder zumindest fraglich. 7.6.4 In Bezug auf die weiteren Vergleichspräparate hielt das Gericht fest, die Vorinstanz werde zu prüfen haben, ob die Vergleichspräparate in der medizinischen Praxis eine tatsächliche Therapiealternative zu D._______ darstellten (vgl. dortige E. 8.2). Auch im Rahmen des im vorliegenden Be- schwerdeverfahren zu beurteilenden TQV von B._______ hat es die Vorinstanz versäumt, in nachvollziehbarer Weise darzulegen, dass die Ver- gleichspräparate F._______ und E._______ über die gleiche Hauptindika- tion verfügen wie B._______. Die Feststellung, wonach die Hauptindikation von B._______ «(…)» auch Bestandteil des Indikationsbereiches von E._______ und F._______ sei (vgl. BVGer -act. 10, Rz. 1 9), vermag den Anforderungen an die Vergleichsgruppenbildung nach der dargelegte n Rechtsprechung nicht zu genügen. Nichts anderes gilt für die Ausführung der Vorinstanz, wonach i nsgesamt aufgrund der hohen Prävalenz «(…)» davon ausgegangen werden könne, dass alle im TQV berücksichtigten Komparatoren im Wesentlichen für den gleichen Behandlungszweck ange- wendet bzw. von einem Arzt verschrieben würden (vgl. BVGer-act. 10, Rz. 19). Allein die Tatsache, dass alle im TQV berücksichtigten topischen kom- binierten C._______-präparate für die Behandlung (…) eingesetzt werden könnten, lässt noch keinen Rückschluss zu, dass diese in der medizini- schen Praxis auch als tatsächliche Therapiealternative zu B._______ mehrheitlich in dieser Indikation eingesetzt werden. Wie auch die Vorinstanz selbst anerkennt, sind sowohl E._______ als auch F._______ wie D._______ (und B._______) ebenfalls zur Behandlung von «(…)» in- diziert. Folglich ist die Vorinstanz auch im vorliegenden Verfahren anzuwei- sen, weitere Abklärungen zur Vergleichsgruppe von B._______ vorzuneh- men. 7.7 Als Zwischenfazit ist festzuhalten, dass die Vergleichsgruppenbildung weiterer Abklärungen durch die Vorinstanz bedarf. Bei diesem Ergebnis kann offengelassen werden, ob die Vorinstanz G._______ zu Recht nicht berücksichtigt hat. Im Weiteren erübrigt sich eine Prüfung , ob die Vorinstanz vorliegend einen unterschiedlichen Wirksamkei tsgrad von C-4596/2020 Seite 28 B._______ gegenüber F._______ und E._______ in Bezug auf die Neben- wirkungen zu berücksichtigen hätte. 8. Wie nachfolgend zu zeigen sein wird, erweist sich auch die Ermittlung der Tagestherapiekosten durch die Vorinstanz als nicht sachgerecht und be- darf weiterer Abklärungen: 8.1 8.1.1 Die Beschwerdeführerin bringt vor, der Gebrauch der Massangabe Fingertip Unit (FTU) sei entgegen der Meinung der Vorinstanz weder etab- liert noch methodisch sinnvoll zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Rah- men eines TQV. Die neuseeländische Webseite, auf welche die Vorinstanz verweise, DermNet NZ beschreibe diese wie folgt: «One unit describes the amount of cream squeezed out of its tube onto the end of the finger, as shown» (mit Verweis auf: <https://dermnetnz.org/topics/fingertip-unit/>). Zudem werde bei der weiteren Beschreibung der Methode erwähnt, dass sowohl das Alter respektive das Geschlecht des/r Anwenders/-in einen be- trächtlichen Einfluss auf die applizierte Menge Creme habe. Nicht hi lfrei- cher sei auch das von der Vorinstanz zitierte Werk «Dermatologische Ma- gistralrezepturen der Schweiz». Vorab heisse es dort was folgt: «Obwohl Magistralformeln Rezepturen für erprobte ärztliche Vorschriften sind, gibt es nur wenige Studien, welche im R ahmen von Meta-Analysen die Wirk- samkeit der Magistralrezepturen unter Beweis gestellt haben. In der heuti- gen Zeit ist die konfektionierte topische Therapeutikumpalette sehr reich- haltig und optimiert worden, sodass die individualisierte Magistralrezeptur eine eingeschränktere Bedeutung erhalten hat» (mit Verweis auf: CLAUS DEPLANZES/FRIEDRICH MÖLL/STEPHANE GLOOR/RENATO G. PANIZZON, Der- matologischer Magistralrezepturen der Schweiz , 3. Aufl. 2010, S. IV). Es gehe bei der FTU in erster Linie darum, den Patienten eine einfache Anlei- tung zu geben, wie viel einer selber gemachten Arznei zu verwenden sei , und nicht um präzise Angaben, die eine Dosierung in einer verbindlichen, von Swissmedic genehmigten Fachinformation ersetzen sollen. Auch werde die FTU in keinem e inzigen der Magistralrezepturen verwendet, wenn es um die Angaben für die Produktion der beschriebenen Präparate gehe. Nicht haltbar sei ausserdem, dass die Vorinstanz hier deutsche und neu- seeländische Angaben berücksichtigen wolle und diese den einschlägigen – nach der Rechtsprechung verbindlichen – Schweizer Fachinformationen vorziehe. Nicht zuletzt zeige sich die fehlende Genauigkeit der FTU darin, C-4596/2020 Seite 29 dass das Resultat des vorinstanzlichen TQV das gleiche sei, welches die Vorinstanz mangels Genauigkeit in ihrer zweiten Rückmeldung verworfen habe. Völlig ins Leere laufe das FTU-Konzept schliesslich, wenn zu lesen sei, dass 1 g, d.h. 2 FTU, 3 cm Salbenstrang aus einer Tube entsprechen würden. Es stelle sich damit im System der Vorinstanz gewissermassen die «Huhn oder-Ei»-Frage. Es erscheine der Beschwerdeführerin somit of- fensichtlich, dass der Sachverhalt in Bezug auf die Dosierung mit der Me- thode der Vorinstanz falsch bzw. unvollständig i.S.v. Art. 49 Bst. b VwVG sei (BVGer-act. 1, Rz. 124 ff.). Ausserdem sei darauf hinzuweisen, dass die Vorinstanz den falsch berech- neten TQV-Senkungssatz für das halbfeste Präparat B._______ Gel (…) g auch auf den flüssigen B._______ Mono Spray anwende. Auch dies führe zu einem offensichtlich nicht sachgerechten Ergebnis und ve rletze das Willkürverbot gemäss Art. 9 BV (BVGer-act. 1, Rz. 143). 8.1.2 Die Vorinstanz führt zur Berechnung der Therapiekosten im Wesent- lichen aus, der Gebrauch der Massangabe FTU sei eine etablierte Methode zur Bestimmung von topischer Medikation pro Körperregion. Diese Me- thode diene beispielsweise auch dem Leistungserbringer (Arzt oder Apo- theker) dazu abzuschätzen, wieviel Topikum zur Behandlung eine r be- stimmten Indikation/Körperfläche notwendig sei. Auf Basis solcher Ab- schätzungen könnten vom Leistungserbringer korrekte Tubengrössen eru- iert werden, was schlussendlich auch kostenrelevant sei. Die berücksich- tigten FTU-Mengen würden denn auch innerhalb der Empfehlungen ge- mäss Fachinformation liegen. Die Genauigkeit der FTU -Methode sei vor- liegend klar als genügend hoch zu erachten, wenn man berücksichtige, dass die Wirksamkeit der topischen C._______-präparate kontrovers dis- kutiert werde und aufgrund der unklaren Datenlage von einer vergleichba- ren Wirksamkeit ausgegangen werden könne. Zusammengefasst sei fest- zuhalten, dass die Vorinstanz einen Wirksamkeitsvergleich unter den ver- glichenen Arzneimitteln durchgeführt und das TQV -Niveau unter Anwen- dung der FTU-Methode korrekt berechnet habe (BVGer-act. 10, Rz. 9). 8.1.3 Replicando führte die Beschwerdeführerin ergänzend aus, sie habe Prof. Dr. I._______, Professor für pharmazeutische Technologie an der Hochschule O._______, beauftragt, ein Gutachten zu den unterschiedli- chen Methoden zur Dosierung und zur therapeutischen Vergleichbarkeit von topischen halbfesten Arzneimitteln zu erstellen. Das Gutachten bezwe- cke, den aktuellen Stand der Wissenschaft betreffend den Wirksamkeits-C-4596/2020 Seite 30 vergleich von verschiedenen topischen halbfesten Arzneimitteln unter Be- rücksichtigung der Methode zur Dosierung dieser Arzneimittel auf die Haut darzustellen. Es weise einleitend auf die Komplexität bei der Bewertung der Bioverfügbarkeit von topischen halbfesten Arzneimitteln hin. Eine etab- lierte Methode zur Bestimmung der Bioverfügbarkeit am Wirkort existiere nicht und die entsprechende Behauptung der Vorinstanz entspreche somit nicht dem Stand der Wissenschaft. Zudem führe das Gutachten I._______ aus: «In dem Bemühen, die Medikamentendosierung im klinischen Bereich und in der häuslichen Pflege zu standardisieren, wurden Messgrössen wie die Länge des aus der Tube herausgedrückten Produktstrangs oder im Zu- sammenhang mit der Magistralrezepturen, die Fingertip Einheit (fingertip unit, FTU) [...] eingeführt. [...]. Diese Dosisangaben können jedoch nur dann für die Bioverfügbarkeit und die therapeutische Wirksamkeit von Arz- neimitteln aussagekräftig sein, wenn sie auf der Grundlage von Studien festgelegt wurden, in denen ein relevanter pharmakodynamischer Effekt ermittelt wurde. [...]» Damit sei aus fachlich -pharmazeutischer Sicht klar- gestellt, dass die FTU als Massgabe nur dann sachgerecht fü r einen Ver- gleich mit anderen Arzneimitteln sei, wenn die Angaben auf wissenschaft- lichen Studien beruhten. Im vorliegenden Fall bediene sich die Vorinstanz indessen der FTU, um pauschale Annahmen zu treffen und das Erfordernis wissenschaftlicher Erkenntnisse gerade zu umgehen. Wissenschaftliche Studien lägen dem vorinstanzlichen TQV nicht zugrunde. In der Konse- quenz folgere das Gutachten I._______: «Die während der Produktent- wicklung durchgeführten Studien zur pharmakodynamischen Wirkung sind im Registrierungsdossier und in den Fachinformationen dokumentiert und spiegeln sich in der Packungsbeilage mit den Anwendungs - und Dosie- rungsanweisungen des Produkts wider [...]. Diese Daten stellen den einzi- gen Nachweis für den therapeutischen Wert eines Produkts dar und erlau- ben die Vergleichbarkeit verschiedener Produkte.» Die von Swissmedic geprüften Fachinformationen bildeten die verbindliche Grundlage für die Vergleichbarkeit verschiedener Arzneimittel. Damit stelle die Vorinstanz in der angefochtenen Verfügung den Sachverhalt unrichtig bzw. unvollständig fest und verletze Bundesrecht i.S.v. Art. 49 Bst. a und b VwVG. Die «pra- xisnahen Annahmen» der Vorinstanz hätten zur Folge, dass der durchge- führte TQV in der Konsequenz einem pauschalen Grammvergleich gleich- zusetzen sei. Ein solcher sei unzulässig. Selbst unter der Annahme, dass es sich bei der FTU-Methode um eine an- erkannte Messmethode handeln würde, wäre die darauf basierende Be- rechnung der Dosierung für B._______ fehlerhaft. Dies, weil die Vorinstanz C-4596/2020 Seite 31 die in der Fachinformation festgeschriebene Dosierung von (…) cm pro Ap- plikation nicht berücksichtige. Messe man eine FTU ab, erhalte man repro- duzierbar im Durchschnitt eine Länge von (…) cm pro FTU. Ein wie in der Fachinformation von B._______ beschriebener Strang von (…) cm, der auf die erkrankten Stellen aufgetragen werden müsse, entspreche somit (…) FTU. Aus der von der Vorinstanz als Grundlage beigezogenen neuseelän- dischen Webseite erhalte man einen Schnitt von (…) g pro FTU, woraus sich eine pro erkrankte Stelle aufzutragende Menge von (…) FTU x (…) g und damit (…) g (und nicht […] g, wie von der Vorinstanz berechnet) für B._______ ergebe. Diese Menge ([…] cm = […] FTU = […] g) decke sich im Übrigen mit den von der Beschwerdeführerin im Lab or gemessenen Stranggewichten für einen (…) cm langen Strang von (…) g (B._______ Emgel), (…) g (B._______ Gel) und (…) g (B._______ Salbe). Ein wichti- ger und im vorliegenden Fall ebenfalls zu berücksichtigender Aspekt sei die von SURBER ET AL. erwähnte Konsistenz: «Die applizierte Menge hängt stark von der Konsistenz der Arzneiform (flüssig, halbfest) [...] ab». B._______ sei aufgrund seiner Galenik eine sich gut verteilende, eher flüs- sige Crème bzw. ein wässriges Gel, weshalb die in der Fachinformation erwähnte Menge von (…) cm für die erkrankten Stellen ( …) vollkommen ausreichend sei. Die FTU-Methode der Vorinstanz führe zu einer falschen Sachverhaltsfeststellung (Art. 49 Bst. b VwVG) und verletze Bundesrecht (Art. 65b Abs. 4bis Bst. a und b KVV i.V.m. Art. 49 Bst. a VwVG [ BVGer- act. 19, Rz. 6 ff.]). 8.2 8.2.1 Laut Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV (in der seit 1. Februar 2017 gelten- den Fassung; AS 2017 623) werden beim TQV die Kosten des Arzneimit- tels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu de n Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft. Der TQV hat demnach anhand der durchschnittlichen Tagestherapiekosten der mittleren Erhaltungsdosen der zu vergleic henden Medikamente zu erfol- gen (BGE 147 V 470 E. 4.1). 8.2.2 Rechtsprechungsgemäss ist auch für die Frage nach der mittleren Erhaltungsdosierung eines Arzneimittels die Fachinformation heranzuzie- hen. Gründe, hier von dieser Sichtweise abzuweichen, die namentlich ge- währleistet, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen respektive deren zu vergleichenden Mittelwerte («mittlere Erhaltungsdosis») in transparen- ter sowie rechtsgleicher Art bestimmt werden, sind nicht auszumachen (BGE 147 V 470 E. 4.2.2). C-4596/2020 Seite 32 8.2.3 Nach der neuesten bundesgerichtlichen Rechtsprechung (B GE 147 V 470 E. 4.2.3) ist im Einzelnen wie folgt vorzugehen: Können den Fachin- formationen genaue Dosierungsvorschriften entnommen werden, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten berechnen lassen, sind diese zu verwenden. Dabei ist zu beachten, dass bei der Berechnung des TQV grundsätzlich den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften ge- mäss Fachinformation Rechnung zu tragen ist und die verschiedenen, von Swissmedic überprüften und genehmigten Dosierungsangaben zu berück- sichtigen sind (in diesem Sinne auch Urteile des BVGer C-6083/2018 vom 9. Juli 2020 E. 7.3.2 mit Hinweisen und C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.3). Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für die in den Fachinformatio- nen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden sind, kann die Be- stimmung der Tagesdosis lediglich approximativ erfolgen. Allerdings hat dies im Rahmen der Untersuchungspflicht ( Art. 12 VwVG) ebenfalls auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu geschehen (vgl. Urteile des BVGer C-6083/2018 vom 9. Juli 2020 E. 7.3.2; C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.4; C-536/2015 vom 6. Juni 2017 E. 8.3). Massgebend ist, dass die jeweiligen Dosierungen für sämtliche in den TQV einzubeziehenden Arzneimittel nach denselben Bedingungen festgelegt werden (vgl. auch Ur- teil des BVGer C-6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.5). 8.2.4 Enthält die Fachinformation mit Blick auf die durchschnittliche Erhal- tungsdosis eine klare Aussage zur empfohlenen oder üblichen Dosierung, ist diese somit dem TQV zugrunde zu legen. Fehlt es an derartigen präzi- sen Angaben, ist grundsätzlich die gesamte in der Fachinformation aufge- führte Dosisspanne zu beachten, wobei deren Mittelwert heranzuziehen ist. Die Dosisspanne bildet jedoch dann keine hinreichende Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorliegen, welche sachdien- liche Informationen zur empfohlenen oder üblichen Erhaltungsdosis bein- halten; diesfalls ist darauf abzustellen. Ergeben sich aus der Fachinforma- tion keinerlei Auskünfte zur durchschnittlichen Erhaltungsdosis – auch nicht in Form von Dosisspannen –, können Äquivalenzdosen aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen etc. beigezogen werden (vgl. dazu auch Rundschreiben des BAG betreffend «Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020» vom 2. Dezember 2019). Es sind keine Anhaltspunkte erkennbar, die ge- gen eine grundsätzliche Vorgehensweise in diesem Sinne sprechen (zum rechtlichen Stellenwert entsprechender bundesamtlicher Kommentierun- gen: BGE 147 V 470 E. 4.2.3; 147 V 194 E. 5.3.2; 145 V 289 E. 5.4.2 m.H.; Urteile des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 4.1 und 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 2.3.1 und 2.3.2). C-4596/2020 Seite 33 8.3 Die Vorinstanz hat bei Pharmaverbänden Vorschläge für die Berech- nung des TQV eingeholt (vgl. BAG-act. 1, Beilage 3, S. 4). Sie prüfte an- schliessend die verschiedenen Varianten. Dabei hat sie sich für die Vari- ante der FTU entschieden. Gemäss diversen Quellen geht die Vorinstanz davon aus, dass (…) FTU topische Applikation für die Behandlung eines (…) notwendig sind, also (…) g des Topikums (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 3, S. 6). Bei (…) würden v.a. die (…) behandelt, wozu pro Applikation (…) g Topikum benötigt würden ([…] g pro […], […] der Menge für […]). Des Wei- teren geht die Vorinstanz davon aus, dass «mehrmals täglich» 2-3 Mal ent- spreche (mehr als 1 Mal und im Fall von […] kaum mehr als 3 Mal ; [vgl. BAG-act. 1, Beilage 3, S. 2, 3, 9]). 8.4 Laut der angefochtenen Verfügung wurde der TQV neu wie folgt durch- geführt: Präparat [GEL] Packungs- grösse [g] Anwendungen gem. Fachinfor- mation Berücksich- tigte Dossie- rung Menge pro Tag [g] FAP [CHF] (01.07.2019) TTK [Fr.] B._______ (…) 2-3 mal täglich ca. (…) cm 2.5 x (…) g (…) (…) (…) D._______ (…) 2-3 mal täglich ca. (…) cm 2.5 x (…) g (…) (…) (…) E._______ (…) 1-2 mal täglich 1.5 x (…) g (…) (…) (…) F._______ (…) mehrmals täglich 2.5 x (…) g (…) (…) (…) TQV-Niveau (Durchschnitt der Kosten der Vergleichsarzneimittel) [Fr.] (…) TQV-Preis B._______ Gel [Fr.] (…) 8.5 Entsprechend der vorstehend dargelegten Rechtsprechung ist die empfohlene resp. übliche Dosis der hier infrage stehenden Medikamente im Rahmen des TQV anhand des dargelegten «Kaskadenmodells» zu be- stimmen (BGE 147 V 470 E. 5.3; Urt eil des BVGer C -5659/2020 vom 11. Mai 2022 E. 7.3.1). 8.6 8.6.1 Gemäss Fachinformation ist das hier zu über prüfende Arzneimittel B._______ Gel wie folgt zu dosieren: «Erwachsene: Wenn vom Arzt nicht anders verordnet, 2-3-mal täglich ein en ca. (…) cm langen Strang auf die zu behandelnde Stelle sowie die umgeben- den Hautpartien auftragen und leicht einreiben. Nur auf intakter Haut und nicht auf Schleimhäuten anwenden. Bei den (…) Massagerichtung von unten nach oben. Bei (…) nicht einreiben, sondern messerrückendick auftragen und einen Verband anlegen. Diese Art der Anwendung ist für Kinder nicht geeignet, da insbesondere beim Kleinkind unter Okklusion eine vermehrte Wirkstoffauf-C-4596/2020 Seite 34 nahme durch die Haut nicht ausgeschlossen werden kann. Kinder und Ju- gendliche: Die Anwendung und Sicherheit von B._______ Emgel, Gel bzw. Salbe bei Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht geprüft worden. Bei Kin- dern und Jugendlichen sollte nur das Gel verwendet werden und sollte nur aufgetragen und nicht einmassiert werden. Di e Anwendung sollte nicht auf grossen Flächen erfolgen. B._______ Gel besitzt einen (…) und eignet sich zur Behandlung schmerzempfindlicher und grosser Flächen.» Dabei enthält (…) g Emgel, Gel bzw. Salbe: (…) I.E. C._______, (…) mg J._______ und (…) mg L._______ (BVGer-act. 1, Beilage 10). 8.6.2 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel E._______ Gel ist gemäss Fachinformationen wie folgt zu dosieren: «Erwachsene: Das Gel ist 1-2 mal täglich auf die betroffene Stelle aufzutragen. E._______ Gel soll nicht einmassiert, sondern nur leicht aufgetragen und ver- teilt werden. Bei Anwendung unter Verbänden: Nach dem Auftragen nicht mit luftundurchlässigen Verbänden abdecken. Bei Anwendung unter luftdurchläs- sigen Verbänden das Gel etwa messerrüc kendick auftragen und weitgehend einziehen lassen, bevor der Verband angelegt wird. Bei Anwendung zur (…): unter der (…) auftragen. E._______ Gel darf nicht auf offene Wunden, vorge- schädigte Haut und Schleimhäute angebracht werden. Kinder und Jugendli- che: Die Anwendung und Sicherheit von E._______ Gel ist bei Kindern und Jugendlichen bisher nicht geprüft worden.» (…) g Gel enthält (…) I.E. C._______, (…) mg H._______, (…) mg J._______ (BVGer-act. 1, Beilage 25). 8.6.3 Betreffend das ebenfalls in der Vergleichsgruppe berücksichtigte Prä- parat F._______ Gel ist der Fachinformation mit Bezug auf die Dosierung folgendes zu entnehmen: «Erwachsene: Falls vom Arzt nicht anders verordnet, F._______ Emgel und Gel mehrmals täglich auf die betroffenen Stellen leicht auftragen und verteilen, bei den Beinen Massagerichtung von unten nach oben. Nur auf intakter Haut, nicht auf Schleimhäuten anwenden. Werden aus therapeutischen Gründen Verbände nötig, so sollen diese luftdurchlässig sein und frühestens 5 Minuten nach dem Auftragen von F._______ angelegt werden. (…), die tagsüber (…) tragen, sollen F._______ Emgel und Gel nur abends anwenden. Bei (…) nicht einmassieren, sondern oberflächlich auf der Haut verteilen und einziehen las- sen. Die Auftragsstelle soll frei von Arzneimitteln und Kosmetika sein (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»). Die An- wendung und Sicherheit von F._______ Emgel/Gel bei Kindern und Jugendli- chen ist bisher nicht geprüft worden.» C-4596/2020 Seite 35 (…) g F._______ Gel enthält (…) I.E. C._______, (…) mg M._______, 50 mg, H._______, (…) mg, P._______, (…) mg, J._______ (BVGer-act. 1, Beilage 27). 8.6.4 Betreffend das hier zu überprüfende Arzneimittel B._______ Gel ist festzuhalten, dass die Applikationshäufigkeit in einer Spanne (2-3 x täglich) angegeben wird. Dabei ist der Fachinformation ein Salbenstrang von «ca. (…) cm» pro Applikation zu entnehmen. Wie die Vorinsta nz noch in ihrer zweiten Rückmeldung vom 2. September 2019 dargelegt hatte, ist hieraus eine durchschnittliche tägliche Dosis unter Berücksichtigung der Tubenöff- nung (vgl. hierzu E. 8.7.3 hiernach) ohne Weiteres zu berechnen (theoreti- sches Stranggewicht mit Tubenöffnung (…) mm nach Methode BAG = (…) g; vgl. BAG-act. 1, S. 3; BAG-act. 4, S. 3). In der vorliegend angefochtenen Verfügung ist die Vorinstanz vor dem Hintergrund der darlegten Rechtspre- chung folglich zu Unrecht hiervon abgewichen , indem sie die Tagesdosis von B._______ aufgrund der FTU-Methode berechnet hat (2.5 x […] g = […] g). Der Begründung im vorinstanzlichen V erfahren, wonach der Fachinformationen keine präzise Applikationsmenge für definierte Körper- regionen zu entnehmen sei, ist entgegenzuhalten, dass es der Vorinstanz obliegt, im Einzelfall darzulegen, inwiefern auf eine aufgrund der Fachin- formation berechenbare Applikationsmenge nicht abzustellen und eine ab- weichende Tagesdosis für die hier zu berücksichtigende Hauptindikation («[…]») zu berücksichtigen sei. Dies hat die Vorinstanz vorliegend ver- säumt und es finden sich in den Akten auch keine Vergleichsstudien, wel- che auf eine andere Dosierungsempfehlung hinweisen würden. Betreffend das Arzneimittel E._______ Gel sind Empfehlungen in Bezug auf die Häufigkeit der täglichen Anwendung vorhanden, nicht aber zur kon- kreten Menge. Hinsichtlich der Applikationshäufigkeit sind der Fachinfor- mation auch betreffend F._______ Gel keine klaren Angaben zu entneh- men, indem hier von einer Anwendung von «mehrmals täglich» die Rede ist. 8.6.5 Als Zwischenfazit ist somit festzuhalten, dass sich für das hier zu überprüfende Präparat B._______ Gel die übliche Dosierung anhand der in der Fachinformation enthaltenen An gaben (2-3 x täglich, […] cm Sal- benstrang) berechnen lässt. In Bezug auf diejenigen Arzneimittel, für die in den Fachinformationen keine genügenden Dosierungsvorschriften vorhan- den sind (E._______ und F._______), ist der Vorinstanz in dem Sinne zu- zustimmen, als bei diesen Präparaten die Bestimmung der Menge bzw. der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen kann. Die von der C-4596/2020 Seite 36 Vorinstanz herangezogene Methode zur approximativen Bestimmung der Tagesdosis der Fingertip Unit (FTU) erweist sich im vorliegenden Fall je- doch als nicht sachgerecht: 8.7 8.7.1 Vorliegend ist einleitend darauf hinzuweisen, dass das Bundesver- waltungsgericht im Rahmen eines Rückweisungsentscheids die Durchfüh- rung des TQV gestützt auf die im dortigen Beschwerdeverfahren zwischen den Parteien unbestrit tene FTU-Methode als nachvollziehbar erachtet hatte (vgl. Urteil des BVGer C -4526/2020 vom 20. Mai 2022 E. 8.4.3). Im Gegensatz dazu ist im vorliegenden Fall die Anwendbarkeit der FTU-Me- thode zwischen den Parteien strittig , so dass d ie im dortigen Urteil ohne eingehende Erörterung und Auseinandersetzung getätigte Feststellung je- denfalls im vorliegenden Einzelfall nicht unbesehen übernommen werden kann. 8.7.2 Soweit die Vorinstanz auf das Werk «Dermatologische Magistralre- zepturen der Schweiz» verweist, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass sich die FTU dort einzig unter dem Untertitel «Trivialmasse» findet. Die dortige Quellenangabe führt zur New Zealand Dermatological Society In- corporated ( <https://dermnetnz.org/topics/fingertip-unit/>). Unter Bezug- nahme auf diese Quelle weist die Beschwerdeführerin zu Recht daraufhin, dass sowohl das Alter als auch das Geschlecht des Anwenders einen Ein- fluss auf die applizierte Menge hat. So entspricht 1 FTU bei Erwachsenen weiblichen Geschlechts 0.4 g, während 1 FTU bei Erwachsenen männli- chen Geschlechts 0.5 g umfasst ( vgl. BVGer -act. 1, R z. 126; <https://dermnetnz.org/topics/fingertip-unit>, abgerufen am 17. August 2023; vgl. auch anstelle Vieler: [Quellenangaben]). Auch gemäss der (…)- Leitlinie, auf welche sich die Vorinstanz stützt, soll 1 FTU dem Bedarf zur Applikation auf zwei Handinnenflächen, das heisst 2 % der Körperoberflä- che, entsprechen (vgl. BAG-act. 1, Beilage 3, S. 6). Daraus ergibt sich, dass die FTU zur Dosierung von topischen Präparaten im Verhältnis zur jeweiligen Körpergrösse der anwendenden Patientin oder des Patienten wohl als nachvollziehbare Dosierungshilfe erscheint. Weshalb unter Be- rücksichtigung der Hauptindikation der «(…)» auf die applizierte M enge von (…) g, entsprechend (…), abzustellen ist, versäumt die Vorinstanz dar- zulegen. Den Akten ist jedenfalls keine Prävalenz von «(…)» bei (…) zu entnehmen und eine solche wird von der Vorinstanz auch nicht geltend ge- macht. Vielmehr geht aus den (…) Guidelines von (Quellenangabe), her- vor, dass (…)-Erkrankungen, also (…), bei Frauen gemäss gewissen Stu- dien häufiger vorkommen, wobei davon auszugehen sei, dass der Einfluss C-4596/2020 Seite 37 des Geschlechts mit zunehmendem Alter abnehme (vgl. [Quellenangabe]). Allerdings kann den dort referenzierten Studien und damit den Guidelines keine rechtsgenügliche Aussagekraft bezüglich Prävalenz zugemessen werden, da nicht die vorliegend massgebliche Schweizer Bevölkerung ab- gebildet wurde (vgl. hierzu Urteile des BVGer C -6598/2018 vom 8. April 2022 E. 8.2.2; C -7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3 in fine ; zur Problematik der Bestimmung der Hauptindikation anhand von Prävalenz- zahlen gemäss SL-Handbuch vgl. auch das Urteil des BVGer C-5955/2019 vom 28. Januar 2022 E. 8). 8.7.3 In diversen Publikationen wird im Weiteren darauf hingewiesen, dass die FTU nur für Tu ben mit einer 5 Millimeter breiten Öffnung gilt (vgl. BAUER-DELTO ANGELIKA , Topische Therapie nach der Ha ndflächenregel, hautnah dermatologie [2020], Ausgabe 36, S. 42; LADDA MATTHEW/DOIRON PHILIP, Adressing topical corticosteroid phobia in atopic dermati tis: Ther role of the pharmacist, Canadian Pharmacist Journal/Revue des pharma- ciens du Canada [2021], Vol. 154, Ausgabe 2, S. 71 ff., 72; PATERSON DA- NIEL A./HALLIER JACQUELINE/JENKINS ELIZABETH ET AL., Is the Skin absorp- tion of hydrocortisone modified by the variability in dosing topical pro- ducts?, Phar maceutics [2018], Vol. 10, Ausgabe 1, S. 2; MEHTA/NAD- KARNI/PATIL ET AL., a.a.O., S. 374; <https://academic.oup.com/ced/article- abstract/16/6/444/6629179?redirectedFrom=PDF>; <https://www.apothe- ke-regenwald.at/fingertip-unit.html>; letztere beide abgerufen am 17. Au- gust 2023). Die Vorinstanz hat vorliegend weder im vorinstanzlichen noch im Beschwerdeverfahren Ausführungen dazu gemacht, aufgrund welcher Tubenöffnung die von ihr zur Berechnung hera ngezogene FTU von einer Einheit von 1 FTU = (…) g ausgeht . Sodann verfüg en gemäss den vorinstanzlichen Akten das hier zu überprüfende Präparat wie auch die in den TQV einbezogenen Vergleichspräparate weder über eine Tubenöff- nung von 5 mm noch über eine andere, einheitliche Tubenöffnung (B._______: […] mm [BAG-act. 4]; E._______: […] mm; F._______: […] mm; [vgl. BAG -act. 1, Beilage 3, S. 3). Den Vorakten ist zu entnehmen , dass gemäss Vorinstanz die Zulassungsinhaberinnen den Tubenloch- durchmesser sehr unterschiedlich gemessen hätten (Durchmesser mit und ohne Berücksichtigung des Gewindes, Durchmesser des Dorns, mit wel- chem die Tubenöffnung vor der ersten Anwendung durchstochen wird). Eine einheitliche Messung wäre mittels einer entsprechenden Messanwei- sung durch die Vorinstanz indes ohne Weiteres zu gewährleisten. Nach dem Gesagten ist nicht nachvollziehbar, auf welcher Tubenöffnung die durch die Vorinstanz berücksichtigte FTU basiert. Damit ist aufgrund der fehlenden bzw. unter schiedlichen Messungen unklar, ob die FTU für die C-4596/2020 Seite 38 hier zu vergleichenden Präparate bereits aufgrund einer abweichenden und/oder unterschiedlichen Tubenöffnung keine Anwendung finden kann. 8.7.4 Sodann zeigt eine kurze R echerche, dass die FTU überwiegend im Zusammenhang mit der Applikation von topischen Kortisonsalben oder -creme verwendet wird. Dies als Empfehlung für Patientinnen und Pa- tienten zur Vermeidung von Nebenwirkungen (vgl. <https://hubertus- apo.net/medizin/kortisonsalbe-richtig-anwenden>; <https://www.pharma- zeutische-zeitung.de/tipps-fuer-topika/>; <https://www.apotheke-regen- wald.at/fingertip-unit.html>; <https://northeast.devonformularyguidance. nhs.uk/formulary/chapters/13.-skin/13-4-corticosteroids-topical>; alle ab - gerufen am 17. August 2023; vgl. auch LADDA/DOIRON, a.a.O., S. 72; PAT- ERSON/HALLIER/JENKINS ET AL., a.a.O., S. 1; MEHTA/NADKARNI/PATIL ET AL., a.a.O., S. 374). Die Vorinstanz hat es vorliegend versäumt , nachvollzieh- bar darzulegen, dass die FTU auch für C._______-präparate in der Haupt- indikation («[…]») in der medizinischen Praxis zur Anwendung gelangt bzw. hierzu geeignet ist. Die FTU findet denn auch in den durch die Vorinstanz genannten Publikationen keine Erwähnung im Zusammenhang mit C._______-präparaten. Wie bereits ausgeführt (vgl. E. 8.7.2), findet die FTU im von der Vorinstanz herangezogenen Werk «Dermatologische Ma- gistralrezepturen der Schweiz» (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 6), einzig unter dem Un tertitel «Trivialmasse» ( vgl. DEPLANZES/MÖLL/GLOOR/PANIZZON, a.a.O., S. 2 6) Erwähnung. Die erwähnte neuseeländische Website DermNet NZ führt ebenfalls einzig aus, dass es sich hierbei um eine prak- tische Methode zur Bestimmung der zu verschreibenden Menge einer Creme an einen Patienten mit einer Hautkra nkheit handle, wobei die exakte Verschreibung insbesondere bei topischen Steroiden von besonde- rer Wichtigkeit sei («Fingertip units is a term coined by CC Long and AY Finlay who, in an article published in 1991, described a convenient way to measure how much cream to prescribe to a patient with skin disease. Ac- curate prescription is particularly important for topical steroids.», <https://dermnetnz.org/topics/fingertip-unit>, abgerufen am 17. August 2023). Auch hieraus lässt sich keine Anwendbarkeit bei Besc hwerden im Zusammenhang mit (…) ableiten, handelt es sich hierbei doch nicht um eine Hautkrankheit. Die pauschalen Ausführungen, wonach es sich um eine etablierte Methode zur Bestimmung von topischer Medikation pro Kör- perregion handle, genügen nicht, um die Anwendung im konkreten Fall mit Blick auf die hier durch die Vorinstanz berücksichtigte Hauptindikation («(…)») als sachgerecht und nachvollziehbar erscheinen zu lassen. C-4596/2020 Seite 39 8.8 Nach dem Gesagten erweist sich die Anwendung der FTU zur Bestim- mung der approximativen Tagesdosis jedenfalls als nicht genügend nach- vollziehbar. Daher wird die Vorinstanz diesbezüglich ebenfalls ergänzende Abklärungen vorzunehmen haben, um für die zu berücksichtigenden Prä- parate sachgerechte Tagesdosen zu bestimmen. Zu denken ist beispiels- weise an weiterführende Informationen aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen etc. resp. Informationen seitens Swissmedic oder den Zulassungsinhaberinnen, wobei es im weiten Ermes- sen der Vorinstanz steht, welche Daten sie wie und wo einholt. Dabei sei daran erinnert, dass das grosse Ermessen des BAG erhöhte Anforderun- gen an die Begründung eines Entscheids mit sich bringt (Urteil des BVGer C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.4). 9. Vollständigkeitshalber ist auf die Rüge der Beschwerdeführerin einzuge- hen, es sei willkürlich, den mittels TQV für das Präparat B._______ Gel errechneten Senkungssatz auch auf B._______ Mono Spray (…) ml anzu- wenden, da es sich nicht um dieselbe galenische Form handeln würde. 9.1.1 Gemäss Art. 34h KLV wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fab- rikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes ange- wendet, wenn sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung ergibt. Im Einklang mit dieser Verord- nungsbestimmung sieht auch das SL -Handbuch vor, dass der in Anwen- dung des APV und TQV ermittelte Senkungssatz auf die FAP sämtlicher Packungen derselben Gamme angewendet werden; sämtliche Packungen derselben Gamme müssten um denselben Prozentsatz gesenkt werden. 9.1.2 Dass Art. 34h KLV nicht im Einklang mit der KVV respektive dem KVG stünde, wird von der Beschwerdeführerin weder behauptet noch substan- ziiert begründet. Aus dem blossen Umstand, dass das BAG andere Präpa- rate als für den TQV weniger geeignet eingestuft und im TQV nicht berück- sichtigt hat, kann nicht der Schluss gezogen werden, dass der Senkungs- satz nicht auf andere galenischen Formen derselben Gamme anzuwenden sei. 9.1.3 Vorliegend ist klar, dass auch das Präparat B._______ Mono Spray (…) ml der Gamme 7 (topisch) zugeteilt ist. Wenn das BAG den ermittelten Senkungssatz auf die gesamte Gamme angewendet hat, so steht dieses Vorgehen im Einklang mit der genannten Verordnung und der Praxis und C-4596/2020 Seite 40 ist daher nicht zu beanstanden (vgl. Urteil des BVGer C -3805/2018 vom 12. November 2020 E. 6.3). 10. Schliesslich bleibt auf das Vorbringen der Beschwerdeführerin einzugehen, wonach aufgrund der gestiegenen C._______-Preise auf eine Preissen- kung zu verzichten sei. 10.1 10.1.1 In ihrer Beschwerde führt die Zulassungsinhaberin aus, die auf- grund verschiedener Krisen gestiegenen Preise für den Rohstoff von C._______ würden untermauern, dass eine Preissenkung von C._______- Präparaten nicht angezeigt sei. Zusätzliche Preissteigerungen seien aus- serdem mit der Pandemie im Zusammenhang mit SARS -CoV-2 zu ver- zeichnen. Der Rohstoff für C._______ werde zur Produktion von Arzneimit- teln mittels (…) verwendet, die auf Intensivstationen an Patienten mit Co- vid-19 standardmässig verabreicht würden. Zu Beginn des Jahres 2008 habe es einen ersten C._______-Preisschock gegeben, welcher aufgrund von Verunreinigungen im Wirkstoff und anschliessender Verknappung zu einer markanten Steigerung von > 1000 % bis Ende des Jahres 2010 ge- führt habe. Die in den Jahren 2009/2010 aufkommende Schweinegrippe in China, dem wichtigsten C._______-Produzenten, habe diesen Effekt noch zusätzlich verstärkt. Bis ins Jahr 2017 hätten sich die Preise jedoch wieder auf ei nem mittelhohen Niveau erholt. Mit dem Aufkommen der afrikani- schen Schweinepest in China im Jahre 2018 und der aktuellen Corona - Pandemie im Jahre 2020 seien die Preise jedoch regelrecht auf einen Höchststand von > 100 Fr. pro Mega (Anmerkung Gericht: gemeint ist wohl pro Mega I.E.) explodiert. Ein Ende dieser Preisspirale sei aufgrund der aktuellen Gesundheitslage nicht in Sicht. Nur schon diese ausserordentli- chen, nicht vorhersehbaren Umstände legten es nahe, gegenwärtig von einer Preissenkung für B._______ abzusehen (BVGer-act. 1, Rz. 116 ff.). 10.1.2 Dem hält die Vorinstanz entgegen , dass einerseits Art. 65d Abs. 1 KVV bestimme, dass sie sämtliche Arzneimittel, die auf der Spezialitäten- liste aufgeführt seien, alle drei Jahre daraufhin überprüfe , ob sie die Auf- nahmebedingungen noch erfüll ten. Andererseits sehe Art. 66 KVV vor, dass Preisüberprüfungen nach den Artikeln 65 a-65g unabhängig vonei- nander durchgeführt würden und dass sogar mehrere Preissenkungen in- nerhalb eines Kalenderjahres möglich seien. Dass die dreijährliche Über- prüfung für alle Arzneimittel – und damit auch für B._______ – grundsätz- lich durchzuführen sei und somit auch zumindest abgeklärt werden müsse, C-4596/2020 Seite 41 ob ein TQV durchgeführt werden könne und die Zulassungsinhaberin bei dieser Abklärung mitwirken müsse (Art. 34f Abs. 2 KLV und Art. 13 VwVG), sei also offensichtlich. Zu prüfen bleibe, ob die Vorinstanz aus Gründen der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 BV) eine Ausnahme von der Preissen- kung hätte gewähren müssen. Die Gewährung von Ausnahmen müss e restriktiv gehandhabt werden, habe doch die Vorinstanz einen gesetzlichen Auftrag, für möglichst preisgünstige Arzneimittel zu sorgen (Art. 43 Abs. 6 KVG). Als Gründe für die Gewährung einer Ausnahme seien insbesondere die grosse medizinische Bedeutung eines Arzneimittels und/oder die allei- nige Listung auf der SL in einer bestimmten Indikation zu nennen. Das wirt- schaftliche Fortkommen der Zulassungsinhaberin allein rechtfertige hinge- gen keine Ausnahme von einer Preissenkung. Vorliegend sei offensichtlich kein Grund für die Gewährung einer Ausnahme von der Preissenkung er- sichtlich. Es möge zwar zutreffen, dass der Preis für C._______ in den letz- ten Jahren gestiegen sei, trotzdem gebe es gleich mehrere C._______- haltige topische Arzneimittel auf der SL und dies auch zu relativ günstigen Preisen. Die Patienten seien also nicht genau und einzig auf B._______ angewiesen. Auch die grosse medizinische Bedeutung dieser Arzneimittel sei klar zu verneinen, werde doch die Wirksamkeit der topischen C._______-präparate kontrovers diskutiert. Insgesamt sei deshalb festzu- halten, dass die Vorinstanz für B._______ zurecht eine Preissenkung ver- fügt habe, die Gewährung einer Ausnahme von der Preissenkung e r- scheine nicht angezeigt (BVGer-act. 10, Rz. 33 ff.). 10.2 Die Beschwerdeführerin macht im vorliegenden Beschwerdeverfah- ren zu Recht nicht geltend, dass aufgrund der mit Verfügung vom 2 4. Mai 2011 (vgl. BVGer-act. 1, Beilagen 14-16) gewährten Preiserhöhung auf die Durchführung des TQV zu verzichten sei (so noch sinngemäss im vorinstanzlichen Verfahren, BAG -act. 3; vgl. zur fehlenden materiellen Rechtskraft erstinstanzlicher Verwaltungsverfügungen : BGE 135 V 201 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen; Urteil des BGer 9C_8/2021 vom 8. Februar 2022 E. 4.2 ff. ; Urteil des BVGer C -358/2019 vom 30. Dezember 2020 E. 8.7.1 und 8.7.4). Sie hat denn auch zwischenzeitlich kein neues Gesuch um Preiserhöhung gestellt. Hingegen beantragt die Beschwerdeführerin, es sei aufgrund der gestiegenen C._______-Preise auf eine Preissenkung zu verzichten. 10.3 Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre oder bei Preiserhöhungsgesu- chen kann das BAG in Einzelfällen die Sicherstellung der Versorgung mit C-4596/2020 Seite 42 Arzneimitteln mit hohem medizinischem Bedarf berücksichtigen und gege- benenfalls auf eine Preissenkung verzichten (vgl. S. 24 und 30 des Be- richts des Bundesrats «Sicherheit in der Medikamentenversorgung» vom 20. Januar 2016 zum Postulat Heim [12.3426]; abrufbar unter www.bag.ad- min.ch > Medizin & Forschung > Medikamente & Medizinprodukte > Si- cherheit in der Arzneimittelversorgung, abgerufen am 17. August 2023; vgl. so auch die Stellungnahme des Bundesrates vom 25. August 2021 zur Mo- tion Herzog [12.3426] «Marktrückzüge von bewährten und günstigen Arz- neimitteln stoppen. Versorgungssicherheit besser berücksichtigen»). In Bezug auf «Nischenprodukte» hat das Bundesgericht ausserdem festge- halten, dass sich eingedenk des gesetzgeberischen Zieles der Gewährleis- tung der Versorgungssicherheit von umsatzschwachen Arzneimi tteln und der Befürchtung, dass diese mangels Rentabilität vom Markt genommen werden könnten, ein etwas höherer Preis rechtfertigen kann (vgl. dazu BGE 144 V 20 E. 6.2.2). 10.4 Die Beschwerdeführerin hat vorliegend weder geltend gemacht noch entsprechende Bewe ismittel ins Recht gelegt, wonach es sich bei B._______ um ein Arzneimittel mit hohem medizinischen Bedarf oder um ein «Nischenprodukt» im Sinne der vorgenannten Rechtsprechung handle. Es ist der Vorinstanz zuzustimmen, wonach gleich mehrere C._______- haltige topische Präparate auf der SL gelistet sind (zurzeit: […] topische Präparate von 10 verschiedenen Zulassungsinhaberinnen; vgl. <www.spe- zialitätenliste.ch> Index der SL > Präparatsuche nach Wirkstoff > Suchbe- griff: C._______ >, abgerufen am 17. August 2023). Es ist demnach nicht zu beanstanden, wenn die Vorinstanz davon ausgegangen ist, dass ein Marktrückzug von B._______ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer Gefährdung der Versorgungssicherheit bezüglich C._______-hal- tigen topischen Arzneimitteln führen würde. 11. 11.1 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die der Verfügung vom 30. Juli 2020 zugrundeliegende Preissenkung weder auf einem rechts- genüglich abgeklärten Sachverhalt noch auf einem rechtskonform durch- geführten TQV beruht. Die Beschwerde gegen die Verfügung vom 30. Juli 2020 betreffend B._______ ist somit im Sinne des Eventualantrags gutzu- heissen, die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur Vor- nahme der erforderlichen Abklärungen und Durchführung eines erneuten TQV an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Vorinstanz wird anschliessend den Preis von B._______ neu zu verfügen haben (Art. 61 Abs. 1 VwVG). C-4596/2020 Seite 43 11.2 Festzuhalten bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde ge- gen seine Verfügung vom 3 0. Juli 2020 die aufschi ebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______ bis heute (provisorisch) auf dem bishe- rigen Preisniveau in der SL geführt wird (vgl. <www.spezialitätenliste.ch>, abgerufen am 17. August 2023). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung für dieses Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen. Bei der vorliegenden Möglichkeit einer allfälli- gen Verschlechterung bzw. Preissenkung durch die Rückweisung kann im Übrigen keine «reformatio in peius» gegeben sein (vgl. Urtei l des BGer 9C_990/2009 vom 4. Juni 2010 E. 2; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts A-6223/2019 vom 24. Juli 2020 E. 3.8 und A-5189/2019 vom 1. April 2020 E. 8.6.3.2; THOMAS HÄBERLI, Praxiskommentar VwVG, 3. Aufl. 20 23, Art. 62 Rz. 21 m.w.H.). 12. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 12.1 Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerde- führenden Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der obsiegen- den Beschwerdeführerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten auf- zuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen wer den keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 12.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge- mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei- entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Da keine Kostennote eingereicht wurde, ist die Entschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend sind für die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Parteientschädigung der Aufwand für die Erstellung der 34-seitigen Beschwerdeschrift vom 14. September 2020 mit umfangrei- chen Beilagen (BVGer-act. 1) und der 1 3-seitigen Replik vom 29. April 2021 (BVGer-act. 19) zu berücksichtigen. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass gewisse Ausführungen in der Replik mehrfach gemacht wurden. Dies ist bei der Festlegung der Parteientschädigung zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der Be-C-4596/2020 Seite 44 deutung der Streitsache und der Schwierigkeit de r vorliegend zu beurtei- lenden Fragen, erscheint die Festsetzung einer Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 6'000.– (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer; Art. 9 Abs. 1 i.V.m Art. 10 Abs. 2 VGKE) zu Lasten der Vorinstanz als angemessen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädi gung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). (Für das Urteilsdispositiv wird auf die nachfolgende Seite verwiesen.) C-4596/2020 Seite 45 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 30. Juli 2020 aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen durchführe und anschliessend über die Preise von B._______ Topisch neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor- schuss in der Höhe von Fr. 5'000.– wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 6'000.– zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das EDI. Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Beat Weber Rahel Schöb C-4596/2020 Seite 46 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertre tung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Be- gehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unter- schrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: