Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2022 1 Entscheid vom 12. Juni 2023 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter MLaw Manuel Gamma, Gerichtsschreiber Parteien A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Dr.med. B.________, gegen Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern, Vorinstanz, Gegenstand Unfallversicherung (Unfallkausalität; Meniskusschaden / 2. Rechts- gang im Verfahren I 2021 10)2 Sachverhalt: A.A.________ (Jg. 1968) war aufgrund seiner Anstellung durch die Suva ob- ligatorisch unfallversichert, als er am 2. August 2019 gemäss Bagatellunfall- Meldung UVG vom 26. September 2019 beim Fussballspielen gefoult wurde und aufs Knie fiel. Geschädigt sei das rechte Knie, Innenseite Knie überdehnt (Suva- act. 1). Die Suva anerkannte das Unfallereignis und erbrachte Leistungen. Am 18. Oktober 2019 ersuchte das Spital Einsiedeln die Suva um Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt ab 21. Oktober 2019 (Suva-act. 2). Am 21. Okto- ber 2019 erfolgte die Kniearthroskopie rechts mit (u.a.) medialer Meniskushinter- hornnaht; A.________ konnte am 23. Oktober 2019 aus dem Spital entlassen werden (Suva-act. 18), bis 30. November 2019 war er vollständig arbeitsunfähig (Suva-act. 30). Die Suva informierte noch im Oktober, zu den Versicherungsleis- tungen noch nicht abschliessend Stellung nehmen zu können; es würden weitere Abklärungen durchgeführt und anschliessend über die Leistungspflicht orientiert (Suva-act. 12 und 13). B.Mit Schreiben vom 16. Januar 2020 teilte die Suva A.________ mit, auf- grund der Beurteilung des Kreisarztes seien die noch bestehenden Kniebe- schwerden rechts nicht mehr unfallkausal; der Fall werde per 20. Oktober 2019 abgeschlossen und ein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen abge- lehnt. Namentlich für die Operation vom 21. Oktober 2019 komme die Suva nicht auf (Suva-act. 42). Am 30. Januar 2020 gelangte der behandelnde Arzt Dr.med. B.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH und Sportmedizin) an die Suva und zeigte sich überzeugt, es sei von einer unfallbedingten Schädigung des rechten Kniegelenks auszugehen; die Suva sei zahlungspflichtig. C.Nachdem A.________ gegen die Leistungseinstellung opponierte, verfügte die Suva am 13. Mai 2020 den Fallabschluss per 20. Oktober 2019. Die medizi- nischen Unterlagen würden keinen sicheren oder wahrscheinlichen Kausalzu- sammenhang zwischen dem Ereignis vom 2. August 2019 und den Kniebe- schwerden rechts zeigen (Suva-act. 70). Am 29. Mai 2020 verlangte Dr.med. B.________ von der Suva eine neue Prüfung (Suva-act. 76). Am 25. September 2020 erkundigte sich A.________ nach dem Verfahrensstand, worauf die Suva mitteilte, er habe keine Einsprache erhoben; Dr.med. B.________ sei nicht ein- spracheberechtigt (Suva-act. 82). Am 28. September 2020 reichte A.________ eine Vollmacht für Dr.med. B.________ ein sowie neuerlich dessen Eingabe vom 29. Mai 2020 (Suva-act. 83), was von der Suva als Einsprache entgegengenom- men wurde (Suva-act. 85). Mit Entscheid vom 1. Februar 2021 wies die Suva die Einsprache ab (Suva-act. 89).3 D.Mit "Beschwerde gegen den Einsprache-Bescheid" vom 11. Februar 2021 gelangte A.________ ans Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, da klar be- legt werden könne, dass dem Meniskusriss und der Innenbandruptur ein Spor- tunfall zugrunde liege. Er erwarte, dass die Suva die angefallenen Kosten vollum- fänglich übernehme. Dr.med. B.________ werde ihn vollumfänglich vertreten. Am 15. Februar 2021 wurde A.________ zur Verbesserung der Beschwerde auf- gefordert. Am 24. Februar 2021 gelangte er mit einer ergänzten Eingabe ans Ge- richt. Am 25. Februar 2021 teilte Dr.med. B.________ dem Gericht mit, er vertre- te im vorliegenden Streitfall den Beschwerdeführer. Und mit Eingabe vom selben Tag erhob Dr.med. B.________ "Einsprache" gegen den Suva-Entscheid mit dem sinngemässen Antrag, die Suva sei leistungspflichtig. Die Suva beantragte mit Vernehmlassung vom 22. April 2021 die Abweisung der Beschwerde. Hierzu nahm Dr.med. B.________ am 12. Mai 2021 Stellung. E.Mit VGE I 2021 10 vom 22. Juli 2021 hiess das Verwaltungsgericht die Be- schwerde gut; der Einspracheentscheid vom 1. Februar 2021 wurde aufgehoben und die Sache im Sinne der Erwägungen zur Festsetzung der Versicherungsleis- tungen an die Suva zurückgewiesen. Entgegen der kreisärztlichen Beurteilung vermöge der behandelnde Arzt nachvollziehbar und schlüssig zu begründen, dass der am 21. Oktober 2019 sanierte Meniskusschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch den Unfall vom 2. August 2019 zumindest teilverur- sacht worden und der status quo sine vel ante nicht spätestens am 20. Oktober 2019 eingetreten sei. Damit habe die Suva den Fall zu Unrecht per 20. Oktober 2019 abgeschlossen und weitere Leistungen verweigert (Erw. 6.10). F.Gegen den Verwaltungsgerichtsentscheid erhob die Suva Beschwerde beim Bundesgericht und beantragte, der Entscheid sei aufzuheben und ihr Ein- spracheentscheid vom 1. Februar 2021 sei zu bestätigen, eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Abklärung an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Mit Urteil BGer 8C_549/2021 vom 7. Januar 2022 hiess das Bundesgericht die Beschwerde teilweise gut. VGE I 2021 10 wurde aufgehoben und die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Das Bundesgericht er- wog, die Frage nach der Unfallkausalität der am 21. Oktober 2019 operierten Meniskusläsion lasse sich aufgrund der bestehenden Aktenlage nicht zuverlässig beantworten. Es sei hierzu ein klärendes Gutachten einzuholen (Erw. 7.3). G.Am 4. Februar 2022 unterbreitete das Verwaltungsgericht den Parteien den Vorschlag dreier möglicher Gutachter sowie den Entwurf eines Fragenkataloges bzw. des Gutachtenauftrages zur Stellungnahme. Je mit Schreiben vom 15. Fe- bruar 2022 zeigten sich die Parteien mit den Vorschlägen und Fragen einver-4 standen. Nachdem sämtliche vorgeschlagenen Gutachter dem Gericht eine Ab- sage erteilten, wurden den Parteien am 5. April 2022 neue Gutachter vorge- schlagen. Die Suva zeigte sich am 25. April 2022 sowohl mit diesen, als auch dem Vorschlag einverstanden, das Gutachten - bei neuerlicher Unabkömmlich- keit der vorgeschlagenen Gutachter - in der C.________ Klinik unter Supervision von Dr.med. E.________ oder einen Facharzt mit Spezialgebiet Knie der Univer- sitätsklinik D.________ erstellen zu lassen. Der Beschwerdeführer liess sich nicht vernehmen. Am 27. Mai 2022 teilte die Universitätsklinik D.________ mit, Prof. Dr.med. F.________ habe keine Kapazität für das Gutachten; dieses könnte indes durch den Oberarzt Dr.med. G.________ erstellt werden. Am 30. Mai 2022 erging sei- tens Gericht die förmliche Auftragsanfrage an Dr.med. G.________ 1. Juli 2022 bestätigte er sein Interesse am Gutachten, worauf das Gericht am 8. Juli 2022 den Gutachtenauftrag Dr.med. G.________ erteilte. Am 15. Juli 2022 wurden ihm bei Dr.med. B.________ eingeforderte Unterlagen zugestellt. I.Am 15. März 2023 erstattete Dr.med. G.________ das Gutachten. Es wur- de den Parteien mit einer Frist bis 12. Mai 2023 zur Stellungnahme unterbreitet. Innert Frist liess sich keine der Parteien zum Gutachten vernehmen. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.1Mit Urteil 8C_549/2021 vom 7. Januar 2022 erachtete das Bundesgericht das Einholen eines externen Gutachtens als unumgänglich, nachdem diametral voneinander abweichende medizinische Beurteilungen vorliegen würden: Während der Kreisarzt von einer vorwiegend degenerativen Meniskusschädigung ausgehe und dafürhalte, dass das Unfallereignis als Ursache problemlos wegge- dacht werden könne, vertrete Dr.med. B.________, insbesondere in seinen Ein- gaben an das Verwaltungsgericht, die Auffassung, dass die Meniskusverletzung mit der (auch seitens des Kreisarztes anerkannten) Läsion des medialen Seiten- bands zusammenhänge und folglich unfallkausal sei, wobei er jedoch zu allfälli- gen degenerativen Aspekten keine Stellung nehme (Erw. 7.1). Entsprechend sei zur Frage nach der Unfallkausalität der am 21. Oktober 2019 operierten Menis- kusläsion durch das Verwaltungsgericht ein klärendes Gutachten einzuholen (Erw. 7.3). 1.2Bezüglich Unfallgeschehen und medizinscher Verlauf sowie die gesetzli- chen Grundlagen der Leistungspflicht des Unfallversicherers wird auf VGE I 2021 10 vom 22. Juli 2021 Erw. 2 und 4 verwiesen. 5 2.1In Absprache mit den Parteien wurde mit dem Gutachten Dr.med. G.________ (Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe- gungsapparates; Oberarzt Kniechirurgie Universitätsklinik D.________) beauf- tragt. Mit dem Gutachtenauftrag inkl. Fragenkatalog wurden ihm die gesamten Suva-Akten, eine CD-ROM mit Bildmaterial sowie VGE I 2021 10 vom 22. Juli 2021 und das Bundesgerichtsurteil 8C_549/2021 vom 7. Januar 2021 zugestellt. Auf seinen Wunsch hin wurden ihm zudem Bildmaterial zum Eingriff vom 21. Ok- tober 2019 sowie der Operationsbericht nachgereicht. Am 14. September 2022 erfolgte im Rahmen des Gutachtens an der Universitätsklinik D.________ eine Röntgenuntersuchung sowie ein MRI. Am 19. September 2022 untersuchte Dr.med. G.________ den Beschwerdeführer. 2.2Am 15. März 2023 erstattete Dr.med. G.________ das Gutachten. Er fasst hierzu den aktenmässigen Verlauf zusammen (S. 2 ff.) und gibt die persönliche Anamnese (S. 7 f.), die Systemanamnese (S. 9 f.) sowie die Sozial-, Berufs- und Familienanamnese (S. 10). wieder. Aufgrund der Untersuchung vom 19. Sep- tember 2022 erhebt er einen umfassenden klinischen Befund (S. 11 ff.) und er gibt die Befunde der Bildgebung wieder (S. 14 ff.). Gestützt auf diese Grundlagen stellt Dr.med. G.________ folgende Diagnose: Mediale Gonarthrose (oligosymptomatisch) rechts mit/bei - 7° Varus - moderater Chondropathie patellofemoral - St.n. arthroskopischer medialer Meniskusnaht und Knorpelglättung Trochlea femoris am 21.10.2019 bei o medialer Meniskusläsion und medialer Seitenbandläsion nach Kniege- lenksdistorsion rechts am 02.08.2019 o zusätzlich Chondropathie der Trochlea (Grad ll-lll fokal) Weiter gelangte Dr.med. G.________ zu folgender Zusammenfassung und Beur- teilung: Der Explorand erlitt im Rahmen eines Fussballspiels am 02.08.2019 eine Distorsi- on des rechten Kniegelenkes, nach Attacke eines Gegenspielers. Das Fussball- spiel konnte daraufhin nicht beendet werden und der Explorand musste ausge- wechselt werden. Neben Schmerzen habe auch initial ein gewisses Instabilitätsge- fühl bestanden. Der Explorand stellte sich primär nicht ärztlich vor und habe ver- sucht, den Verlauf der Verletzung erstmal abzuwarten, nachdem sich initial auch eine Besserung zeigte. Aufgrund persistierender, medialer Schmerzen sowie In- stabilitätsgefühl, stellte er sich schliesslich am 24.09.2019, ärztlich bei Dr. B.________ in der Sprechstunde vor, welcher ein MRI veranlasst habe. Ein Sprechstundenbericht vom 24.09.2019 ist leider nicht in den Akten vorliegend. lm MRI vom 27.09.2019 zeigte sich eine horizontale Läsion des medialen Meniskus mit Subluxation eines kleinen Lappenanteils im medialen Gutter, eine Partialruptur proximal im Bereich des medialen Kollateralbandes, sowohl der tiefen, als auch 6 der oberflächlichen Anteile sowie eine patellofemorale Chondropathie, woraufhin durch Dr. B.________ die Indikation zur operativen Therapie gestellt wurde. Am 21.10.2019 erfolgte schliesslich die arthroskospische mediale Meniskusnaht mit Knorpelglättung an der Trochlea. Der postoperative Verlauf zeigte sich erfreulich und die Aufbelastung sowie die Steigerung der Flexion verliefen problemlos. lm Frühjahr 2020 konnte der Explorand schliesslich auch wieder mit dem Fussball- spielen beginnen. lm Alltag ist er nun mit dem rechten Knie weitgehend beschwer- defrei und er ist auch sportlich aktiv. […] lm Folgenden beziehe ich mich nun auf die detaillierte ärztliche Beurteilung durch den Kreisarzt Dr. H.________ vom 27.04.2020. Hier wird die mediale Seitenband- läsion anhand des MRI vom 27.09.2019 als unfallkausal eingestuft, jedoch die me- diale Meniskusläsion, welche schlussendlich am 21.10.2019 operativ therapiert wurde, als nicht unfallkausal eingestuft. Herr Dr. H.________ führt insgesamt schlüssig aus, dass die MR-tomographisch ersichtliche Meniskusläsion mit den zu- sätzlich beschriebenen Veränderungen als degenerativ einzustufen ist. Diesbezüg- lich möchte ich auf die Consensus Artikel der ESSKA (European society of sports traumatology, knee surgery and arthroscopy) verrweisen. lm 2016 ESSKA Menis- cus consensus über degenerative Meniskusläsion werden die MRI-Kriterien be- schrieben, welche eine degenerative Meniskusläsion charakterisieren: Eine dege- nerative Meniskusläsion wird üblicherweise charakterisiert durch ein lineares, in- trameniskales MRI-Signal (mit einer Komponente eines horizontalen Rissmusters), welches häufig mit der Meniskusunterfläche kommuniziert über mindestens zwei Bildschichten. Auch komplexere Risstypen können auftreten. Die häufigste Lokali- sation einer degenerativen Meniskusläsion ist das Corpus und das Hinterhorn des lnnenmeniskus. Die Prävalenz im Alter zwischen 50 und 59 Jahren wird mit ca. 25% angegeben. Explizit wird in Bild 5 dieser Veröffentlichung auch auf eine mög- liche lappenartige Komponente, die in den medialen, tibialen Gutter subluxiert mit dort Auslösung eines knöchernen lmpingements am Tibiaplateau medial. All diese soeben beschriebenen MRI-Charakteristiken eines degenerativen Meniskusrisses treffen auf den Fall des Exploranden zu (siehe MRI Knie rechts vom 24.09.2019 [recte 27.09.2019]). lm Gegensatz zu diesen degenerativen Rissen, wird im ESS- KA Consensus Paper von 2019 über traumatische Meniskusrisse hier auf die Riss- typen eingegangen, welche vertikal, longitudinal oder radial verlaufen. Ebenso wird auf Lappenrisse und Wurzelläsionen eingegangen. Hier wird zusätzlich beschrie- ben, dass generell horizontale Läsionen typischerweise nicht traumatischen Ur- sprungs sind. Die Autoren dieser Publikationen weisen jedoch auch daraufhin, dass diese Consensus Statements auch Limitationen haben und auf die vorhande- ne wissenschaftliche Literatur sowie auf Expertenmeinungen basieren. Basierend auf den Befunden und der Bildgebung ist die mediale Meniskusläsion, diagnostiziert mittels MRI am 24.09.2019 [recte 27.09.2019] und operativ therapiert am 21.10.2019, mit überwiegender Wahrscheinlich somit als nicht unfallkausal ein- zustufen. Insbesondere auch die degenerativen Veränderungen am medialen Ti- biaplateau mit Zystenbildung unterstützen die These der degenerativen Genese. lm Operationsbericht vom 21.10.2019 wird die genaue Rissform ("komplexer Riss") nicht im Detail beschrieben und die zugeschickte intraoperative Fotodokumentation ist leider qualitativ ungenügend, da hier überhaupt nichts zu erkennen ist. Die de- generative Genese der medialen Meniskusläsion wird im Übrigen auch durch die varische Beinachse begünstigt. Bei der im Rahmen der Begutachtung durchgeführ-7 ten MRI-Untersuchung vom 14.09.2022 zeigte sich mittlerweile eine bereits gross- flächige, medial betonte Chondropathie im Sinne einer medialen Gonarthrose. Dass die glaubhaft schwere Distorsion des rechten Kniegelenkes vom 02.08.2019 zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des unfallfremden Vorzustandes ge- führt hat, ist überwiegend wahrscheinlich und anhand der Anamnese und Bildge- bung bestätigt. In Zusammenschau sämtlicher Unterlagen und Befunde sowie nach Beurteilung des Exploranden hat die Distorsion des rechten Kniegelenkes vom 02.08.2019 auch länger als bis zum 19.10.2019 zu einer Symptomatik geführt, wie im Folgenden ausgeführt wird. Die Meniskusläsion ist dennoch wie beschrie- ben als degenerativ einzustufen und es erscheint anhand der vorliegenden Doku- mentation des Operateurs Dr. B.________ nicht sicher, dass die Meniskusläsion wirklich für die unfallbedingten Beschwerden des Patienten verantwortlich war, sondern viel eher die mediale Seitenbandverletzung. lm Falle einer Kombinations- verletzung von medialem Seitenband und medialem Meniskus, ist die Differenzie- rung der Symptomatik klinisch nicht immer einfach. Beide führen üblicherweise zu medialen Schmerzen in tiefer Flexion und bei der Meniskusstresstestung kann auch das mediale Seitenband häufig mitgestresst werden und somit mediale Me- niskuszeichen fälschlicherweise simulieren. In Bezug auf die Verletzung des medialen Seitenbandes führt Herr Dr. H.________ (Suva Kreisarzt) am 19.10.2020 aus, ab wann Unfallfolgen (Läsion mediales Sei- tenband) im Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Rolle mehr spielen, dass dies 4 - 6 Wochen nach dem Ereignis sei. Dies erscheint je- doch nicht plausibel. lm MRI des rechten Kniegelenkes vom 27.09.2019 zeigt sich noch deutlich die proximale Partialruptur der oberflächlichen und tiefen Anteile des medialen Kollateralbandes. Knapp acht Wochen posttraumatisch ist hier somit da- von auszugehen, dass initial eine höhergradige Schädigung des medialen Seiten- bandes (hochgradige Partialruptur oder komplette Ruptur, entsprechend einer Grad II-III Verletzung) vorgelegen hat. Auch gemäss der vorhandenen klinischen Angaben durch den Operateur, Dr. B.________, ist das mediale Seitenband knapp acht Wochen posttraumatisch noch symptomatisch gewesen und in Zusammen- schau der Bildgebung und der beschriebenen Symptome des Exploranden mit in- itialem Instabilitätsgefühl, dürfte die initiale Läsion des medialen Seitenbandes wie beschrieben wohl höhergradig gewesen sein. Schliesslich hat die MRI- Untersuchung erst acht Wochen posttraumatisch und somit verzögert stattgefun- den und die Veränderungen im MRI sind hier noch eindeutig ersichtlich. Auch soll- te man dem Exploranden keinen Vorwurf für die verspätete ärztliche Vorstellung machen. Seine Darstellung, dass er primär gedacht habe, dass die Verletzung sich von selbst bessern würde und da dies nicht eingetreten sei, er sich erst verzögert ärztlich vorstellte, ist nachvollziehbar. Deshalb davon auszugehen, dass die Be- schwerden am rechten Knie nicht mehr unfallbedingt sein können, ist zurückzuwei- sen. Weiterhin ist aus der täglichen Praxis und wissenschaftlichen Literatur hin- länglich bekannt, dass mediale Seitenbandverletzungen, insbesondere wenn sie auch struktureller Natur wie in diesem Fall sind, im Sinne einer höhergradigen Par- tialruptur oder Komplettruptur, üblicherweise eine längere Rehabilitation als die von Dr. H.________ angeführten 4 - 6 Wochen nach Trauma für die Genesung benöti- gen. In einem kürzlich publizierten Review-Artikel wird zum Beispiel für eine hoch- gradige, mediale Seitenbandverletzung die Rehabilitation mit einem Brace über 8 - 12 Wochen empfohlen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spielen somit Unfall- folgen durch die Läsion des medialen Seitenbandes frühestens erst nach drei Mo- naten (02.11.2019) keine Rolle mehr. Die Nachbehandlung der medialen Menis-8 kusnaht mit Teilbelastung, Schienenbehandlung und initialer Flexionslimitation ist im Übrigen auch als Therapie einer höhergradigen medialen Seitenbandverletzung etabliert. Schliesslich beantwortete Dr.med. G.________ die ihm unterbreiteten Fragen wie folgt: 1. Hat der Unfall vom 2. August 2019 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu strukturellen Läsionen des rechten Knies geführt? Ja. lm MRI des rechten Kniegelenkes vom 27.09.2019 zeigt sich noch deutlich die proximale Partialruptur der oberflächlichen und tiefen Anteile des medialen Kollate- ralbandes. Knapp acht Wochen posttraumatisch ist hier somit davon auszugehen, dass initial eine höhergradige Schädigung des medialen Seitenbandes (hochgradi- ge Partialruptur oder komplette Ruptur, entsprechend einer Grad II-III Verletzung) vorgelegen hat. Dies passt auch zum beschriebenen initialen Instabilitätsgefühl des Exploranden. Auch gemäss den vorhandenen klinischen Angaben durch den Operateur, Dr. B.________, war das mediale Seitenband knapp acht Wochen posttraumatisch noch symptomatisch. In Zusammenschau der Bildgebung und der beschriebenen Symptome des Exploranden mit initialem Instabilitätsgefühl, dürfte die initiale Läsion des medialen Seitenbandes, wie beschrieben, wohl höhergradig gewesen sein. Weiterhin ist aus der täglichen Praxis und wissenschaftlichen Litera- tur hinlänglich bekannt, dass mediale Seitenbandverletzungen, insbesondere wenn sie auch struktureller Natur wie in diesem Fall sind, im Sinne einer höhergradigen Partialruptur oder Komplettruptur, üblicherweise eine längere Rehabilitation als die vom Kreisarzt Dr. H.________ angeführten 4 - 6 Wochen nach Trauma für die Ge- nesung benötigen. Auch gemäss der wissenschaftlichen Literatur und der klini- schen Erfahrung haben hochgradige, mediale Seitenbandverletzungen eine länge- re Rehabilitationszeit (mind. 3 Monate). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spielen somit Unfallfolgen durch die Läsion des medialen Seitenbandes frühestens erst nach drei Monaten (02.11.2019) keine Rolle mehr. Die Nachbehandlung der medialen Meniskusnaht mit Teilbelastung, Schienenbehandlung und initialer Flexi- onslimitation ist im Übrigen auch als Therapie einer höhergradigen medialen Sei- tenbandverletzung etabliert. 2. Welche Diagnosen sind bezogen auf das rechte Knie im Operationszeit- punkt (21.10.2019) zu stellen? St.n. Kniegelenksdistorsion rechts am 02.08.2019 mit - medialer Meniskusläsion (Horizontalriss mit chronisch nach medial subluxiertem Lappenanteil) - medialer Seitenbandläsion - zusätzlich Chondropathie der Trochlea (Grad II-III fokal) 3. Welche Körperschädigungen wurden am 21. Oktober 2019 operativ sa- niert? Am 21.10.2019 erfolgte eine arthroskopische mediale Meniskusnaht mit Knorpel- glättung an der Trochlea. Somit wurden chirurgisch direkt die mediale Meniskuslä- sion und die fokale Chondropathie an der Trochlea femoris adressiert. 4. Kommt dem Unfallereignis vom 2. August 2019 für die am 21. Oktober 2019 operativ sanierten Körperschädigungen mit dem Beweisgrad der überwie- genden Wahrscheinlichkeit mindestens eine Teilursächlichkeit zu?9 Nein, die mediale Meniskusläsion und die fokale Chondropathie an der Trochlea femoris sind mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Folge des Unfallereignis- ses vom 02.08.2019. Dem Unfallereignis vom 2. August 2019 kommt somit für die am 21.10.2019 operativ sanierten Körperschädigungen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit keine Teilursächlichkeit zu. Jedoch gab es zu dem Zeitpunkt der OP am 21.10.2019 sehr wohl noch unfallbedingte Restbe- schwerden infolge der Läsion des medialen Seitenbandes. 5. Falls Frage 4 mit 'nein' beantwortet wird: Per wann haben die Folgen des Unfalles vom 2. August 2019 ihre Ursächlichkeit für die Kniebeschwerden rechts mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch Er- reichen entweder des status quo sine oder des status quo ante gänzlich ver- loren? Frühestens per 02.11.2019, wie unter Punkt Vll.E.1. und Punkt Vl ausführlich erör- tert. 3.Das Gutachten von Dr.med. G.________ vom 15. März 2023 basiert auf den umfassenden medizinischen Akten, der persönlichen Erhebung einer Ana- mnese sowie einem persönlichen Untersuch des Beschwerdeführers. In seiner Beurteilung setzt er sich mit den gemäss Bundesgericht diametral voneinander abweichenden medizinischen Beurteilungen des Kreisarztes und von Dr.med. B.________ auseinander, indem er diese gestützt auf seine eigene Beurteilung sowie unter Bezugnahme einschlägiger Literatur würdigt. Seine Schlussfolgerun- gen sind unter Hinweis auf diese Grundlagen nachvollziehbar und ebenso schlüssig. Seitens der Parteien folgten keine Stellungnahmen zum Gutachten. Mithin kann dem Gutachten volle Beweiskraft beigemessen werden. 4.1Gestützt auf das beweiskräftige Gutachten von Dr.med. G.________ erlitt der Beschwerdeführer anlässlich eines Fussballspiels am 2. August 2019 eine Distorsion des rechten Kniegelenkes. Ein MRI vom 27. September 2019 zeigte eine horizontale Läsion des medialen Meniskus mit Subluxation eines kleinen Lappenanteils im medialen Gutter, eine Partialruptur proximal im Bereich des medialen Kollateralbandes sowie der tiefen als auch der oberflächlichen Anteile sowie eine patellofemorale Chondropathie. Als unfallkausal kann dabei gemäss Dr.med. G.________ lediglich die mediale Seitenbandläsion qualifiziert werden, wogegen die weiteren Gesundheitsschäden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch den Unfall verursacht worden sind. So namentlich nicht die mediale Meniskusläsion und die Chondropathie, an welche die Operation vom 21. Oktober 2019 adressiert war. Diesbezüglich be- steht gemäss Dr.med. G.________ vielmehr ein degenerativer Vorzustand, wel- cher durch den Unfall überwiegend wahrscheinlich nur vorübergehend ver- schlimmert wurde. Dabei ist gemäss Gutachter nicht überwiegend wahrschein- lich, dass die Meniskusläsion wirklich für die unfallbedingten Beschwerden des 10 Patienten verantwortlich war, sondern viel eher die mediale Seitenbandverlet- zung. Basierend auf dieser nachvollziehbaren Beurteilung zeigt sich der Gutachter überzeugt, dass dem Unfallereignis vom 2. August 2019 für die am 21. Oktober 2019 operativ sanierten Körperschädigungen (Kniearthroskopie rechts mit media- ler Meniskushinterhornnaht, Synovektomie und Abrasio und Knorpelglättung Tro- chlea) mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit keine Teilur- sächlichkeit zukommt. Anderseits begründet Dr.med. G.________ ebenso schlüssig, dass die kreisärzt- liche Beurteilung, wonach die durch den Unfall verursachte mediale Seitenband- läsion 4 bis 6 Wochen nach dem Ereignis im Beschwerdebild überwiegend wahr- scheinlich keine Rolle mehr spielte, nicht plausibel ist. So zeigte sich im MRI vom 27. September 2019 - also noch rund acht Wochen nach dem Ereignis - deutlich die proximale Partialruptur der oberflächlichen und tiefen Anteile des medialen Kollateralbandes, was auf eine initial höhergradige Schädigung schliessen lässt. Der Gutachter geht daher davon aus, dass die Unfallfolgen durch diese höher- gradige Läsion des medialen Seitenbandes überwiegend wahrscheinlich erst nach drei Monaten (2.11.2019) keine Rolle mehr gespielt haben. 4.2Damit steht zusammenfassend fest, dass zum einen die Unfallfolgen durch die Läsion des medialen Seitenbandes überwiegend wahrscheinlich erst nach drei Monaten (2.11.2019) keine Rolle mehr gespielt haben. Anderseits wurden mit der Operation vom 21. Oktober 2019 keine Unfallfolgen therapiert. Die Ar- beitsunfähigkeit des Beschwerdeführers (vom 21.10.2019 bis 30.11.2019) ist so- dann alleinige Folge des operativen Eingriffes. Die mediale Seitenbandläsion wiederum, welche nicht Adressatin der Operation war, verursachte weder eine Arbeitsunfähigkeit noch war sie Gegenstand ärztlicher Behandlung, auch wenn diese unfallkausale Verletzung überwiegend wahrscheinlich erst nach drei Mona- ten nach dem Unfall keine Rolle mehr spielte. 4.3Treten im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf, die zuvor nicht be- standen haben, und ist davon auszugehen, dass durch den Unfall lediglich ein (zuvor stummer) Vorzustand aktiviert, nicht aber verursacht worden ist (es wurde der degenerative Vorzustand vorübergehend verschlimmert), so hat der Unfall- versicherer nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (SVR 2010 UV Nr. 4 S. 17, 8C_181/2009 Erw. 5.4). Dies bedeutet unter Umständen, dass die versicherte Person Anspruch auf einen 11 operativen Eingriff mit einschliessender zweckmässiger Behandlung hat, wenn diese im Gesamtkontext gesehen letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der (vorzeitigen) Beseitigung der vom Unfall zumindest mitverursachten Schmer- zen diente und nicht gesagt werden kann, die Operation sei auch ohne den durch den Unfall bewirkten Beschwerdeschub überwiegend wahrscheinlich im selben Zeitpunkt notwendig geworden (Urteil BGer 8C_423/2012 vom 26.2.2013 Erw. 5.3). Vorliegend führte der Unfall gemäss Gutachter wohl zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes. Dennoch schloss er aus, dass mit der Ope- ration Unfallfolgen behandelt wurden; die Operation diente auch nicht der vorzei- tigen Beseitigung von vom Unfall verursachten Schmerzen; auch nicht von Be- schwerden, für welche der Unfall teilursächlich gewesen wäre. Grund für die un- fallbedingten Beschwerden war gemäss Beurteilung des Gutachters die mediale Seitenbandverletzung. Es kann der Eingriff vom 21. Oktober 2019 daher nicht als Behandlung des im Zusammenhang mit dem Unfall stehenden Schmerzsyn- droms gewürdigt werden. Hieran ändert auch die Feststellung nichts, dass die Nachbehandlung der medialen Meniskusnaht auch als Therapie einer höhergra- digen medialen Seitenbandverletzung etabliert sei. Es war dies lediglich eine po- sitive Nebenwirkung, aber nicht das Ziel des Eingriffes. 4.4Im Ergebnis steht damit auch fest, dass ab dem 21. Oktober 2019 - d.h. im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Suva - keine auf die Behandlung von Unfallfolgen gerichtete medizinische Therapie mehr erfolgt ist und auch kei- ne unfallverursachte Arbeitsunfähigkeit bestand. Wenn aber der Unfallversicherer den Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) sowie mit Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abschliessen kann, wenn von der Fortsetzung der ärzt- lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs- massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG; BGE 134 V 109 Erw. 4), dann ist im Ergebnis der angefochtene Einspra- cheentscheid vom 1. Februar 2021, wonach ab dem 21. Oktober 2019 keine Leistungspflicht mehr bestand, nicht zu beanstanden. 5.Die Beschwerde erweist sich im Ergebnis als unbegründet, weshalb sie ab- zuweisen ist. Es werden keine Kosten erhoben (Art. 61 lit. f bis ATSG); Anspruch auf eine Parteientschädigung besteht nicht (Art. 61 lit. g ATSG).12 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe- schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 4. Zustellung an: -den Vertreter des Beschwerdeführers (2/R) -die Vorinstanz (R) -und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 12. Juni 2023 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Der Gerichtsschreiber: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 21. Juni 2023