Versicherungsgericht 4. Kammer VBE.2023.392 / ss / ks Art. 43 Urteil vom 2. April 2024 Besetzung Oberrichter Roth, Präsident Oberrichterin Fischer Oberrichterin Jacober Gerichtsschreiber Siegenthaler Beschwerde- führerin A._____ gesetzlich vertreten durch ihre Eltern [...] Beschwerde- gegnerin SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein; medizinische Massnahmen (Verfügung vom 27. Juli 2023) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. 1.1. Die im März 2020 geborene Beschwerdeführerin wurde kurz nach ihrer Ge- burt von ihren Eltern aufgrund diverser Geburtsgebrechen bei der Be- schwerdegegnerin zum Bezug von Leistungen (medizinische Massnah- men) der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemeldet. Nach medizinischen Abklärungen anerka nnte die Beschwerdegegnerin im Juni 2020 ihre Leistungspflicht gestützt auf die Geburtsgebrechen Ziffern 321 (Anämien, Leukopenien und Thrombozytopenien des Neugeborenen), 387 (angeborene Epilepsie), 397 (kongenitale Paralysen u nd Paresen), 495 (schwere neonatale Infekte mit Intensivbehandlung) und 497 (schwere re- spiratorische Adaptationsstörungen [Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen] mit Intensivbehandlung) sowie am 26. Januar 2021 zusätzlich jene gestützt auf das Geburtsgebrechen Ziffer 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörun- gen) des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) und erbrachte entsprechende Leistungen. Im weiteren Verlauf anerkannte die Beschwerdegegnerin zudem ihre Leistungspflicht gestützt auf die Ge- burtsgebrechen Ziffern 390 (angeborene infantile Zerebralparese [spas- tisch, dyskinetisch, ataktisch]), 425 (angeborene Refraktionsanomalien mit Visusverminderung auf >0,3 an einem Auge oder auf >0,4 an beiden Au- gen), 426 (a ngeborene zentrale Visusstörung [elementare Sehfunktions- störungen] sowie angeborene kortikale Blindheit) und 427 (Strabismus und Mikrostrabismus monolateralis) des Anhangs zur Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI; löste per 1. Januar 2022 die GgV ab) und erbrachte weitere Leistungen. 1.2. Am 25. April 2023 beantragte der Vater der Beschwerdeführerin bei der Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für Inkontinenzmaterial (medizinische Massnahmen) in Zusammenhang mit den Geburtsgebre- chen. Nach mehrfacher Rücksprache mit dem internen Regionalen Ärztli- chen Dienst (RAD) und durchgeführtem Vorbescheidverfahren lehnte die Beschwerdegegnerin das entsprechende Begehren der Beschwerdeführe- rin mit Verfügung vom 27. Juli 2023 ab. 2. 2.1. Gegen diese Verfügung erhob die Beschwerdeführerin am 14. September 2023 fristgerecht Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung der Verfügung vom 27. Juli 2023 und die Kostengutsprache für das Inkon- tinenzmaterial. Zudem beantragte sie die Sistierung des Verfahrens, bis der Entscheid der Krankenkasse über die entsprechende Kostenübernahme vorliege. - 3 - 2.2. Mit Vernehmlassung vom 16. Oktober 2023 beantragte die Beschwerde- gegnerin die Abweisung der Beschwerde. 2.3. Auf Nachfrage des Versicherungsgerichts reichte die Beschwerdeführerin am 16. Januar 2024 den (positiven) Entscheid der Krankenkasse vom 9. Oktober 2023 bzgl. Kostenübernahme ein und teilte gleichzeitig mit, an der Beschwerde festhalten zu wollen. Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 27. Juli 2023 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 200) die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Inkontinenzmaterial) zu Recht verweigert hat. 2. Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Al- tersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Als Geburtsge- brechen gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi- schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizini- sche Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, sofern die Beeinträchtigung bereits bei vollendeter Geburt besteht (Art. 3 Abs. 1 und 2 ATSG). Die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden, fanden sich bis Ende 2021 in der Verord- nung über Geburtsgebrechen (GgV vom 9. Dezember 1985) sowie seither in der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV -EDI vom 3. No- vember 2021; vgl. Art. 3bis Abs. 1 IVV). 3. 3.1. Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung vom 27. Juli 2023 (VB 200) in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen auf die Beurteilungen der RAD-Ärztin Dr. med. B._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom 27. April (VB 173) und 17. Juli 2023 (VB 199). In ihrer Stellungnahme vom 27. April 2023 hielt Dr. med. B._____ fest, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine hypoxisch -ischämische Encephalo- pathie nach schwerer Asphyxie mit einer schweren allgemeinen Entwick- lungsverzögerung, einer linksbetonten spastischen CP [Cerebralparese] und einer strukturellen Epilepsie. Bei d er IV seien mit den Geburtsgebre- chen Ziffern 390 (CP) und 387 (Epilepsie) einzelne Symptome des Ge - - 4 - samtgeschehens versichert. Die Inkontinenz der Beschwerdeführerin sei Folge der psychomotorischen Entwicklungsverzögerung bei hypoxisch -is- chämischer Encephalopathie infolge schwerer Asphyxie. Ein adäquater Kausalzusammenhang zu den ausgewiesenen Geburtsgebrechen bestehe nicht. Entsprechend sei das Kostengutsprachegesuch beim zuständigen Krankenversicherer zu stellen (VB 173 S. 2). 3.2. Die Beschwerdeführerin reichte im Rahmen der Einwände gegen den ne- gativen Vorbescheid (VB 180) einen auf den 23. Juni 2023 datierten Bericht ihrer behandelnden Ärztin Dr. med. C._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, ein. Diese führte darin im Wesentlichen aus, die Ableh- nung für Inkontinenzmaterial in Zusammenhang mit dem Geburtsgebre- chen Ziffer 390 nicht nachvollziehen zu können. Die Ursache der cerebra- len Bewegungsstörung sei eine hypoxisch -ischämische Encephalopathie infolge einer schweren Asphyxie. Die Inkontinenz bei einem Kind mit einer schweren cerebralen Bewegungsstörung stehe aus klinisch-neuropädiatri- scher Sicht in Zusammenhang mit der zugrundeliegenden ZNS -Schädi- gung. Das heisse, die ZNS-Pathologie wirke sich auch negativ auf die Kon- trolle der Blasenfunktion und die Steuerung der Sphinktermuskulatur aus. Es sei medizinisch nicht nachvollziehbar, weshalb bei einer schweren ZNS- Schädigung nach Asphyxie nur die Funktionsstörungen der willkürlich ge- steuerten Skelettmuskulatur im Hinblick auf die Motorik beeinträchtigt sein soll und nicht auch die willkürlich gesteuerte Muskulatur der Sphinkterfunk- tion. Sie verwies zudem auf einschlägige Literatur zur Zerebralparese, wo- nach etwa 30 -60 % der Kinder mit Zerebralpare se Symptome einer dys- funktionalen Entleerung der Blase hätten (VB 192 S. 2 f.). 3.3. Aufgrund der Einwände bat die Beschwerdegegnerin RAD -Ärztin Dr. med. B._____ erneut um eine Stellungnahme (VB 191). Diese hielt am 17. Juli 2023 in Ergänzung zur Stellungnahme vom 27. April 2023 (E. 3.1.) fest, die hypoxisch-ischämische Encephalopathie sei seit der Gesetzesre- vision zum 1. Januar 2022 nicht mehr bei der IV versiche rt. Das Geburts- gebrechen Ziffer 497 sei damals als IV -Leistung gestrichen worden und seither durch die Krankenversicherung zu vergüten. In Rz. 390.1 des Kreis- schreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME; gültig ab 1. Januar 2022) würden zahlreiche häufig assoziiert auf- tretende Störungen als Folge der Encephalopathie benannt. Dazu gehörten auch die Blasenentleerungsstörungen und Inkontinenz infolge der Ence- phalopathie. Als Geburtsgebrechen Ziffer 390 anzuerkennen seien nur an- geborene spastische, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstö- rungen. Die zusätzlich assoziierten Störungen seien nicht eine Folge der Zerebralparese, sondern einer gemeinsamen übergeordneten Ursache (Enzephalopathie), vorliegend der hypoxisch -ischämischen Encephalopa- thie nach schwerer Asphyxie, die ihrerseits nicht einem Geburtsgebrechen - 5 - im Sinne der IV entspreche. Demzufolge seien diese assoziierten Störun- gen nicht unter Ziffer 390 GgV -EDI versichert. Seit der Gesetzesrevision zum 1. Januar 2022 könne das Inkontinenzmaterial für die Beschwerdefüh- rerin daher nicht mehr durch die IV übernommen werden (VB 199 S. 2). 4. 4.1. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Kosten für das Inkontinenzmaterial weiterhin zu übernehmen. So bestätige Dr. med. C._____ im Bericht vom 23. Juni 2023, dass die Zerebralparese, welche als Geburtsgebrechen Ziffer 390 von der Beschwerdegegnerin an- erkannt werde, zur fraglichen Inkontinenz führe. Ein Zusammenhang der Inkontinenz mit anderen ausgewiesenen Geburts- gebrechen (etwa Ziffern 387 oder 425 ff.) wird derweil weder von der Be- schwerdeführerin noch fachärztlich geltend gemacht. 4.2. 4.2.1. RAD-Ärztin Dr. med. B._____ hat sich in ihrer Stellungnahme vom 17. Juli 2023 ausführlich mit dem von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegten Bericht von Dr. med. C._____ vom 23. Juni 2023 auseinandergesetzt (vgl. E. 3.3. hiervor). Dabei hat sie insbesondere auf Rz. 390.1 der KSME ver- wiesen, welche bezüglich des Geburtsgebrechens Ziffer 390 ausführt, dass die angeborene infantile Zerebralparese (oft auch als zerebrale Bewe- gungsstörung oder Zerebralparese [CP] bezeichnet) kein einheitliches Krankheitsbild darstelle, sondern einen Symptomenkomplex bilde, der eine Gruppe von statischen Enzephalopathien zusammen fasse. Diese seien gekennzeichnet durch eine neurologisch klar definierbare Störung, je nach Form vorherrschend Spastizität, Dyskinesie oder Ataxie, eine Entstehung vor dem Ende der Neonatalperiode, das Fehlen einer Progredienz des zu- grundeliegenden Prozesses sowie häufig assoziierte auftretende zusätzli- che Störungen wie Lernbehinderung, geistiger Behinderung, Sehstörungen oder Epilepsie als Folge derselben Ursache. Als Geburtsgebrechen Zif- fer 390 GgV-EDI anzuerkennen seien demzufolge nur angeborene spasti- sche, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstörungen. Die er- wähnten zusätzlich assoziierten Störungen seien nicht eine Folge der Ze- rebralparese, sondern einer gemeinsamen übergeordneten Ursache (En- zephalopathie), die ihrerseits nicht einem Geburtsgebrechen im Sinne der IV entspreche. Demzufolge seien diese assoziierten Störungen nicht unter Ziffer 390 GgV-EDI versichert. 4.2.2. Mit ihrem Verweis auf Rz. 390.1 KSME hat Dr. med. B._____ nachvollzieh- bar aufgezeigt, weshalb als Geburtsgebrechen Ziffer 390 nur angeborene spastische, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstörungen - 6 - anzuerkennen sind, während andere als Folge der übergeordneten Ence- phalopathie auftretende, aber nicht zur Zerebralparese gehörende Störun- gen (wie die willkürliche Blasenentleerung aber auch etwa die Epilepsie) nicht darunterfallen (z ur Verbindlichkeit von Verwaltungsweisungen vgl. BGE 144 V 195 E. 4.2 S. 198, 141 V 365 E. 2.4 S. 368 und 140 V 543 E. 3.2.2.1 S. 547). Entsprechend wird Ziffer 390 der GgV -EDI denn auch explizit als "[a]ngeborene infantile Zerebralparese (spastisch, dyskinetisch, ataktisch)" bezeichnet. Diese enge Auslegung des Geburtsgebrechens Zif- fer 390 ist denn auch mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung vereinbar (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 210/03 vom 26. Au- gust 2003 E. 3.1). Für eine Unterordnung der Blasenentleerungsstörung und Inkontinenz unter das Geburtsgebrechen Ziffer 390 besteht demnach, wie von RAD-Ärztin Dr. med. B._____ richtig erkannt, kein Platz. Zudem hat Dr. med. B._____ zutreffend darauf hingewiesen, dass mit der Gesetzesrevision per 1. Januar 2022 und der Ablösung der bis dahin gel- tenden GgV durch die GgV-EDI das Geburtsgebrechen Ziffer 497 (schwere respiratorische Adaptationsstörungen [Asphyxie, Atemnotsyndrom, Ap- noen] mit Intensivbehandlung) und damit die Asphyxie sowie deren Folgen (hier die dadurch verursachte hypoxisch -ischämische Encephalopathie) aus dem Katalog der von der IV anerkannten Geburtsgebrechen gestrichen wurden. Da die Encephalopathie selbst nicht als G eburtsgebrechen aner- kannt wird, müssen allfällige daraus herrührende Störungen – um eine (grundsätzliche) Leistungspflicht der IV zu begründen – als eigenständige Geburtsgebrechen anerkannt werden. Dies trifft nebst der Zerebralparese (Geburtsgebrechen Ziffer 390) etwa auf die in Rz. 390.1 als häufig assozi- iert auftretende Störungen explizit genannten und von der Beschwerdegeg- nerin anerkannten Sehstörungen (als Geburtsgebrechen Ziffern 495, 496 und 497) oder die Epilepsie (als Geburtsgebrechen Ziffer 387) z u, nicht aber für eine Blasenentleerungsstörung oder Inkontinenz. Da die Inkonti- nenz nicht Folge eines von der IV anerkannten (bzw. anzuerkennenden) Geburtsgebrechens darstellt, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungs- pflicht hinsichtlich einer Kostenübernahme für Inkontinenzmaterial mit Ver- fügung vom 27. Juli 2023 zu Recht abgelehnt. 5. 5.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen. 5.2. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus- gang der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. - 7 - 5.3. Der Beschwerdeführerin steht nach dem Ausgang des Verfahrens (Art. 61 lit. g ATSG) und der Beschwerdegegnerin aufgrund ihrer Stellung als Sozi- alversicherungsträgerin (BGE 126 V 143 E. 4 S. 149 ff.) kein Anspruch auf Parteientschädigung zu. Das Versicherungsgericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). - 8 - Aarau, 2. April 2024 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 4. Kammer Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: Roth Siegenthaler