<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="cell small-12 contentContainer printArea"> <div><table><tr><td><p class="Standard berschrift1"><span class="Standard berschrift1">Sozialversicherungsgericht</span></p><p class="Standard berschrift1"><span class="Standard berschrift1">des Kantons Zürich</span></p></td><td><p class="Standard berschrift1"><img src="word/media/image1.png"/></p></td></tr></table><div><div><p><span>KV.2018.00084</span></p></div><div><p><span> </span></p></div><div><p><span> </span></p></div><p><br/></p><div><p>II. Kammer</p></div><div><p>Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender<br/>Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser<br/>Sozialversicherungsrichterin Sager<br/>Gerichtsschreiberin Schüpbach</p></div><p class="Standard berschrift2"><span class="Standard berschrift2">Urteil</span><span class="Standard berschrift2"> vom </span><span class="Standard berschrift2">1</span><span class="Standard berschrift2">9. </span><span class="Standard berschrift2">November 2019</span></p></div><p class="Standard StandardEinzug"><span class="Standard StandardEinzug">in Sachen</span></p><p class="Standard StandardFett RubrumFett"><span class="Standard StandardFett RubrumFett">X.___</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdeführerin</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Rechtsdienst, Y.___</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Postfach 2577, 8401 Winterthur</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">gegen</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardFett RubrumFett"><span class="Standard StandardFett RubrumFett">ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Beschwerdegegnerin</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">vertreten durch Rechtsanwalt </span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Dr. </span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">iur. Peter Philipp</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug">Hartbertstrasse</span><span class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"> 11, Postfach 611, 7001 Chur</span></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p class="Standard StandardEinzug RubrumEinzug"><br/></p><p><br/></p><p></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Sachverhalt:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">X.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, geboren 19</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">98</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">siche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch krankenpflegeversichert. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Versicherte ersuchte die ÖKK </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">im Februar 2017 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">um Bezahlung der Kosten des Medikamentes </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/0</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/2, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, was die ÖKK </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">- nach durchgeführten Abklärungen (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/1-6) - mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Schreiben vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2017 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/7) an die behandelnde Ärztin und rund ein Jahr später mit Schreiben vom 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/9) an einen weiteren Arzt ablehnte. Am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2018 ersuchte die Versicherte um Erlass einer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">einsprachefähigen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Verfügung (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/11). In der Folge lehnte die ÖKK die Kostenübernahme für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> m</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">it Verfügung vom 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai 2018 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ab </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14). Dagegen erhob die</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Versicherte am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Einsprache (Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">15</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">), die die ÖKK mit Einspracheentscheid vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 abwies (Urk. 14</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">17</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> = Urk. 2). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gegen den Einspracheentscheid vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 (Urk. 2) erhob die</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Versi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">cherte am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">September 2018</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beschwerde mit den Anträgen, dieser sei aufzuhe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ben, und</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ihr seien die strittigen Leistungen zuzusprechen, eventuell sei eine neutrale Expertise zu bestellen (Urk. 1 S. 1 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ziff. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1 bis 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Eingabe vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">November 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">10/1-2) beantragten die Parteien die Sistierung des Verfahrens</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> bis zum 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2019</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zwecks Vergleichsverhand</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lungen. Mit Verfügung vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">November 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">11) wurde das Verfahren entsprechend bis Ende Januar 2019 sistiert.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit Beschwerdeantwort vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2019</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> er</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">suchte die ÖKK um Abweisung der Beschwerde (Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">13</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Die Beschwerdeantwort wurde der</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> V</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ersicherten am 31</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Januar 2019 zugestellt (Urk. 15</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mit dem Zeitablauf und der eingereichten Beschwerdeantwort (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">13) wurde die angeordnete Sistierung (vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">11) aufgehoben.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span id="FUNKTION1"></span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Gericht</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zieht in Erwägung:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.</span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dabei müssen die Leistungen nach den Artikeln 25-31 gemäss </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Art. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">32 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Abs. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1 KVG </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">a</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharma</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ali</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tätenliste). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führten Arzneimittel durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtspre</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">chungsgemäss grundsätzlich aus (RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 299 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das Arzneimittel für von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (Schwei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zerisches Heil</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mittelinstitut) gemäss Art. 9 ff. des Bundesgesetzes über Arznei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) zugelassene medizinische Indikationen verschrieb</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">en wird (BGE 130 V </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">532 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">E</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. 3.2-3.4 sowie 5.2) und in der in diesem Zusammenhang genehmigten Dosierung verabre</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">icht wird (BGE 131 V </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">349 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">E</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. 3). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt, oder wenn eine höhere als die der Zu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">las</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zugrunde liegende</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Dosierung verschrieben wird (off-label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Voraus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">setzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomp</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lex </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere oder chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behand</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lungsmethode verfügbar ist; </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">diesfalls</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> muss das Arzneimittel einen hohen thera</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">peutischen (kurativen oder palliativen) Nut</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zen haben (BGE 130 V </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">532 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">E. 6; 131 V </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">349 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">E</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.2). Nebst der therapeutischen Wirksamkeit ist bei der Beur</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">teilung eines off-label-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> auch die Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(vgl. Urteil des Bundes</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gerichts </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vom 6</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Oktober 2008, 9C_56/2008,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">E</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. 2.3 mit Hinweisen). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid vom 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Jul</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">i 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2) davon aus, das Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sei vorliegend in der Spezialitäten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">liste auf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">geführt, jedoch mit der Limitation</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">: «</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Diagno</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sestellung durch Spezialarzt (Pä</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">diater/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen mü</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">».</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Hin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sichtlich des Beweises, dass die Symptome bereits in der Kindheit bestanden </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hätten, werde auf die Selbstbeurteilung der Beschwerdeführerin und die Fremd</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">beurteilung der Eltern abgestellt. Eine medizinisch objektive Darstellung in Bezug auf das Bestehen einer ADHS-Symptomatik im Kindesalter könne den vorliegen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den Berichten nicht entnommen werden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Der Nachweis sei daher nicht erbracht </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(S. 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> f.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Unabhängig von den genannten psychiatrischen Befunden sei bei der benannten Symptomatologie ein entsprechender Krankheitswert, welcher der Stimulanzien-Therapie mittels </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zugänglich wäre, nicht ausgewiesen.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Anhand der Berichte und Schreiben der behandelnden Fachärzte bestehe bei der Beschwerdeführerin eine gut durchschnittliche Intelligenz und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Beschulbarkeit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> auf Gymnasialstufe. Aufgrund des erwartungsgemäss stark zugenommenen Lernpen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sums im Gymnasium hätten sich dann die beschriebenen Symptome wie Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhte Ablenkbarkeit, überdurchschnittlicher Zeitaufwand eingestellt. Ausserhalb der schulischen Aktivitäten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ausweislich der vorhandenen medizinischen Unterlagen keinerlei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Handicapierung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> dokumen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tiert, welche mit einem ins Erwachsenenalter persistierenden ADHS vereinbar wäre. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die entsprechende medikamentöse Behandlung der Beschwerdeführerin mit Stimulanzien diene dazu, den überdurchschnittlichen schulischen Anforderungen des Gymnasiums gerecht zu werden und die kognitive Leistungsfähigkeit zu stei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gern</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Es lägen keine neuen Erkenntnisse vor, die eine Kostengutsprache rechtfer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tigen würden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Die gemäss Spezialitätenli</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ste vorausgesetzte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> nicht erfüllt </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(S. 4). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Beschwerdeführerin brachte vor (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1),</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> die Diagnose sei vorliegend sehr sorgfältig gestellt worden. Therapeutisch gebe es keine Alternativen, um die Symptome eines ADHS </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in den Griff zu bekommen. Es sei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sodann keine kurative Therapie, denn diese gebe es nicht (S. 5).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">2.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Strittig und zu prüfen ist, ob die K</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">osten des Medikamentes </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">psychotherapie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, berichtete am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">9. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">März 2017 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/2) und führte aus, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die Beschwerdeführerin stehe seit Herbst 2016 in ihrer Behandlung. Gemäss anam</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nestischen Angaben und klinischer Abklärung leide die Jugendliche seit früher Schulzeit an beträchtlichen Konzentrationsproblemen (ICD-10 F98.8; Aufmerk</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">samkeitsstörung ohne Hyperaktivität). Sie habe grosse Mühe, konzentriert und ruhig zu arbeiten, sowohl in der Schule wie auch zu Hause.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Sie lasse sich schnell ablenken, verliere den Faden und könne sich nur unter grosser Anstrengung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">wieder auf die anstehenden Arbeiten konzentrieren. Dank ihrer gut durchschnitt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lichen Intelligenz sowie dank grosser Eigenmotivation und Unterstützung durch die Eltern und Lehrer habe sie trotz der Konzentrationsprobleme die Sekundar</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schule (Niveau A) absolvieren und ins Gymnasium übertreten können. Vor allem beim selbstverantwortlichen Lernen zu Hause seien die Konzentrationsprobleme jedoch zunehmend zu einem grossen Hindernis geworden. Die Beschwerdeführe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rin benötige unendlich viel Zeit, um das anstehende Lernpensum zu bewältigen und sei dadurch unter grossen psychischen Druck geraten. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dank psychotherapeu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tischen Gesprächen und versuchsweisem Einsatz von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Methylphenidat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> habe sich die Gesamtsituation rasch und deutlich verbessert. Sie könne viel fokussierter und effizienter Lernen und habe dadurch wieder mehr Freizeit zur Erholung und zum Ausgleich. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> berichtete erneut am 2</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">8. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">März 2017 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/4)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und führte aus, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sie stelle die Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10 F98.8) aufgrund folgender anamnestischer Angaben und klinischer Befunde:</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Mutter der Beschwerdeführerin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> habe berichtet, dass die Beschwerdeführerin bereits im Kindergarten grosse Mühe gehabt habe, sich auf einfache und kurze – von der Kindergärtnerin gestellte – Aufgaben zu konzentrieren. Sie habe sich von andern Kindern und Geräuschen stark ablenken lassen und habe zur Erledigung der Aufgaben eine intensive Begleitung durch die Kindergärtnerin gebraucht. Auch in der Primarschule habe die Beschwerdeführerin sowohl in der Schule wie auch zu Hause viel Kontrolle und Anleitung durch die Lehrer und Eltern gebraucht, um die Hausaufgaben und das Lernpensum konzentriert angehen zu können. Ohne Kontrolle der Erwachsenen habe sie sich jeweils nur für ku</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rze Zeit auf eine Aufgabe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> fokussieren können.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Danach habe sie unkonzentriert gearbeitet, viele Flüchtigkeitsfehler gemacht, Aufgabenstellungen überhört oder vergessen oder diese nicht richtig verstanden und habe sich von ihrer Umwelt dauernd ablenken lassen. Auch im Alltag zu Hause sei die Beschwerdeführerin oft zerstreut und vergesse</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Aufträge zu erledigen. Während den konzentrierten Arbeitsphasen habe die Beschwerdeführerin jeweils effizient und mit Freude arbeiten können. So habe sie von der Primarschule in die Sekundarstufe A und von dort ins Gym</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nasium übertreten können. Im Gymnasium habe</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> das Lernpensum erwartungsge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mäss stark zugenommen. Das verminderte Konzentrationsvermögen sowie die weiterhin bestehende erhöhte Ablenkbarkeit hätten dazu geführt, dass die Beschwerdeführerin überdurchschnittlich viel Zeit benötige, das Lernpensum zu bewältigen.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Trotz Freude an der Materie und hoher Eigenmotivation sei die Pati</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">entin an ihre Belastungsgrenzen gestossen. Sie habe praktisch ihre gesamte Frei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zeit zur Erledigung von Hausaufgaben und zum Lernen aufgebraucht und sich </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kaum mehr erholen können. Dies habe zu Schlafstörungen und zunehmend depressiver Verstimmung geführt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Gemäss der klinischen Einschätzung (Gespräch) und gemäss anamnestischen Angaben (schulische Laufbahn) sei die Intelligenz der Beschwerdeführerin als gut durchschnittlich zu beurteilen. Hierbei sei zu bemerken, dass zu keiner Zeit der Eindruck entstanden sei, dass die Beschwerdeführerin einem fremden oder eige</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nen überhöhten Leistungsdruck ausgesetzt gewesen sei beziehungsweise sei, sondern der Übertritt ins Gymnasium einem legitimen, nicht überhöhten Ehrgeiz einer durchschnittlich begabten und interessierten Jugendlichen entsprungen sei.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Affektiv sei zu Beginn der Behandlung (Herbst 2016) eine leichte bis mittelgradige depressive Verstimmung mit Selbstwertproblematik (Selbstabwertung und –</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zweifel</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, wenig Selbstvertrauen) sowie eine sichtbar erhöhte Müdigkeit vorgele</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen. Die Beschwerdeführerin habe von beträchtlichen Ein- und Durchschlafstö</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rungen berichtet.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Daneben habe sich im Gespräch auch die oben beschriebene Konzentrationsproblematik gezeigt. Gehäuft habe die Beschwerdeführerin den Gesprächsfaden verloren oder im Verlauf an sie gerichtete Fragen überhört beziehungsweise vergessen. Diese erhöhte Ablenkbarkeit habe nicht ausschliess</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lich im Zusammenhang mit der depressiven Episode bestanden, sondern im Rahmen der beschriebenen vorbestehenden Konzentrationsprobleme.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Wöchent</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">liche psychotherapeutische Sitzungen und ab Ende Jahr der zusätzliche Einsatz von Johanniskraut habe zu einer raschen Verbesserung der Gemütslage geführt, die depressiven Symptome seien abgeklungen. Da die Konzentrationsprobleme im Unterricht sowie beim Lernen zu Hause aber weit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">erhin in beträchtlichem Ausmass </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bestehen ge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">blieben seien, sei in einem Gespräch mit den Eltern und der Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">deführerin ein unterstützender Einsatz von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Methylphenidat</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ausführlich besprochen und erstmals ernsthaft in Erwägung gezogen worden. Unter der Medikation mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> habe sich das Konzentrationsvermögen der Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">deführerin eindrücklich verbessert. Sie habe ohne Hilfe von aussen – sich selber strukturierend – deutlich effizienter und länger lernen und auch im Unterricht gut mithalten können. Dadurch habe sie wieder genügend freie Zeit zur Erholung und zum Ausgleich gehabt, was sicher auch zur weiteren psychischen Stabilisie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rung beigetragen habe. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Auch im Gespräch habe die Beschwerdeführerin fokus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sierter und d</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">adurch auch entspannter gewirkt (S. 2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> berichtete am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2017 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/6) und führte aus, sie habe bei der Beschwerdeführerin die Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10 F98.8) gestellt. Gemäss aktuellem fachärztlichen Wissen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sei das bisher eine rein klinische Diagnose (Anamnese und klinischer Befund). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die diagnostischen Kriterien seien bei der Beschwerdeführerin erfüllt. So mache sie bei den Hausaufgaben und Prüfungen viele Flüchtigkeitsfehler und sei unauf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">merksam gegenüber Details.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Sie sei nicht in der Lage, beim freien Lernen die Aufmerksamkeit selbständig länger als eine Viertelstunde aufrecht zu erhalten. Die Beschwerdeführerin habe Mühe, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren wie zum Beispiel innerhalb einer vernünftigen Zeit eine gestellte Aufgabe selb</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ständig zu beginnen. Sie verliere zudem häufig Gegenstände, weil sie beim Zusammenpacken unaufmerksam sei.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Sie lasse sich überdurchschnittlich schnell von externen Stimuli ablenken. Sie sei oft vergesslich. Auch das Erinnern an Termine falle ihr schwer, immer wieder würden i</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hr Datum und Zeit durcheinan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">geraten.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Eine Überaktivität und Impulsivität sei bei der Beschwerdeführerin nicht vorhan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den (S. 1). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Symptomausprägung sei in mehr als einer Situation vorhanden, nämlich sehr deutlich zu Hause und im Schulunterricht, aber auch innerhalb der Freizeit beim Koordinieren von Terminen und Aktivitäten. Die Symptome würden ein deut</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">liches Leiden der sozialen Funktionsfähigkeit verursachen. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Auch die in der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> erforderte Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogrammes sei bei der Beschwerdeführerin erfüllt. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Beschwerdeführerin führe eine schriftliche Agenda, damit sie anstehende Termine und Aufgaben nicht übersehe und lerne, genügend Zeit für Erledigungen einzuplanen. Sie gewöhne sich an, regelmässige Lernpausen zu machen, da ihre Konzentrationsspanne kurz sei. Sie achte darauf, sich einen ruhigen Arbeitsplatz zu organisieren. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Zu Hause führe die Beschwerdeführerin für die Unterlagen jedes Schulfaches eine eigene Box. So könne sie besser Ordnung halten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Sie lerne Ent</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">spannungsübungen, um sich bei zunehmendem Druck/Stress aus eigener Kraft beruhigen und besser fokussieren zu können (S. 2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psycho</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">therapie, berichtete am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">April 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/8a)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, nannte als Diagnose eine Auf</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">merksamkeitsdefizit-/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksames Erscheinungsbild (Unaufmerksamkeit, nur teils situativ Hyperaktivität-Impulsivi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tät), mittlere Ausprägung (ICD-10 F90.0</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">; S. 3 </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Ziff. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">und führte aus,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> die Beschwerde</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führerin sei seit zirka einem Jahr in psychiatrischer Behandlung, ursprünglich wegen depressiver Symptomatik, im Laufe der Behandlung, Abklärung, Anamneseerhebung sei die klinische Diagnose eines ADS gestellt worden. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die danach begonnene Behandlung mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> habe sehr starke Effekte bezüglich Konzentrationsverbesserung, Dranbleiben bei der Arbeit, Aktivität </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">entwickeln, besserer Ansprechbarkeit, deutlich bessere Aufnahme des Schulstof</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">fes und einer Verminderung der Nervosität gezeigt. Auch wirke sich die Medika</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tion deutlich positiv aus mit einer verminderten emotionalen Empfindlichkeit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der WURS-K Fragebogen erfasse eine allfällige ADS-Symptomatik in der Kind</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">heit. Es liege ein deutliches Resultat für das Vorliegen einer ADS-Symptomatik im Kindesalter vor. </span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der CAARS-L Selbst- und Fremdbeurteilungsfragebogen erfasse differenziert alle Bereiche einer ADHS-Symptomatik.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Die Werte für Unaufmerksamkeit und Gedächtnis, Impulsivität und emotionale Labilität seien im obersten Bereich. Die Werte für Hyperaktivität, Selbstwertprobleme und allgemein Hyperaktivitäts-/Impulsivitätssymptome seien im auffälligen Bereich.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beide Fragebogen zeigten eine durchgehend sehr stark ausgeprägte ADHS-Symptomatik. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der ADHS-LE Fragebogen erfasse die Symptomatik im Erwachsenenalter und auch in der Kindheit. Die Werte für alle Bereiche lägen im obersten Bereich. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Der BASIC-MLT Merkfähigkeits- und Lerntest zur Erfassung von Wahrnehmungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schwierigkeiten sei normiert bis 17 Jahre, könne aber zur Erfassung von allfälli</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen Schwierigkeiten auch </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">im </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Alter</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> von</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> 19 Jahren noch angewendet werden.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Bei der auditiven Wahrnehmung ergebe der Test deutlich unterdurchschnittliche Werte für Wörter lernen und Zahlenfolgen. Es zeige sich eine verminderte audi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tive Kurzzeitmerkfähigkeit für abstrakte sprachliche Inhalte und Zahlenfolgen. Die anderen Werte, noch knapp im Normbereich, würden vermuten lassen, dass sich die verminderte auditive Merkfähigkeit allgemein im Schulalltag im Gym</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nasium erschwerend auswirke.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bei der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung TAP habe sich insgesamt eine Reizempfindlichkeit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und Irritierbarkeit mit sehr starker Verlangsamung der Verarbeitungsgeschwindigkeit und deutlicher Qualitätsabnahme, dies bei gleich</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zeitig parallel verschiedenen Reizen und auch bei länger dauernden, reizarmen und ermüdenden Untertests</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, ergeben</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 2). </span><span> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bei der Beschwerdeführerin zeigten die Entwicklungsgeschichte ab der Kindheit mit typischen ADS-spezifischen Besonderheiten, die aktuelle Situation und die Besonderheiten im schulischen und ausserschulischen Bereich, die Resultate aller Fragebogen sowie die Testbefunde sehr deutlich das Vorliegen eines ADS mit situativer Hyperaktivität sowie Impulsivität. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die diagnostischen Kriterien mit einem B</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">eginn der Symptomatik</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> im früheren Kindesalter sowie die Symptomatik im Kindesalter wie auch aktuell im Erwach</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">senenalter seien erfüllt. Die ADS-Symptomatik wirke sich sehr erschwerend im schulischen und persönlichen Bereich aus.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Eine medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien zur Verbesserung der ADS-Grundsymptome sei indiziert und berechtigt. Ziel sei eine Verbesserung der ADS-Symptomatik und dadurch eine bessere und positivere Alltagsbewältigung mit guter schulischer Lern- und Leistungsfähigkeit, beruflicher Arb</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">e</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">itsfähigkeit sowie Verbesserung der persönlichen psychischen/emotionalen Situation</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 3)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.5</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Facharzt für Anästhesiologie, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">7. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Mai 2018 eine versicherungsmedizinische Beurteilung vor (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/13) und führte aus, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die vom BAG definierte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zur Vergütung sowohl des Medikaments </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> als auch für </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Elvanse</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sei nicht erfüllt. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Anhand der Ausführungen von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sei klar ersichtlich, dass bei der Beschwerdeführerin ein Mischbild unterschiedlicher psychiatrischer Erkrankun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">vorliege</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Insbesondere der Verweis auf eine depressive Episode mit Ein- und Durchschlafstörungen erklärten die kognitiven Defizite, welche sich in den Lern</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schwierigkeiten demaskiert hätten. Bereits der Einsatz der Antidepressiva habe eine Verbesserung dieser Symptomatologie gezeigt. Als typisches Residuum einer depressiven Episode verbleibe die kognitive Störung darüber hinaus. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Um </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dem </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">erhöhten Anforderungsprofil zur Erreichung der Matura gerecht zu werden, sehe </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> einen Versuch mit einem Psychostimulans als gerechtfertigt an. Hierbei sei anzumerken, dass es bei dieser Substanz kurzfristig zu einer Steigerung der kognitiven Leistungsfähigkeit komme. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Anhand der vorliegenden Unterlagen handle es sich um die Anwendung des Medikaments zur Leistungssteigerung der kognitiven Fähigkeit der 20-jährigen Maturandin, die dem geforderten Lernpensum der gymnasialen Anforderung nicht nachkommen könne.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Bemerkenswert sei die Ausführung des Kollegen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, dass sich das Medikament deutlich positiv auswirke mit einer vermin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">derten emotionalen Empfindlichkeit. Die Erfahrung in der Anwendung des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Methylphenidats</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zeige, dass diese affektive Verflachung eine typische Nebenwir</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kung sei und häufig zum eigenmächtigen Absetzen der Substanz bei davon Betroffenen führe (S. 3). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Aus vertrauensärztlicher Sicht sei die Übernahme der Kosten zu Lasten der OKP nicht zu empfehlen, da es sich um einen off </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">label</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">use</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (ADS) handle. Klassische Hauptsymptome des ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter seien versiche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rungsmedizinisch nicht ausgewiesen. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.6</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">führte am </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">5. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni 2018 (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/15a = </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3/3) aus,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> er habe bisher noch nie erlebt, dass eine Krankenkasse eine Diagnose zweier unabhängiger Fachärzte trotz absolut korrekter Abklärung und ausführlichster Begründung praktisch kommentarlos ablehne (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei eine junge Frau mit deutlicher ADHS-Symptomatik, die sich sehr stark im Alltag auswirke und für sie eine grosse Belastung sei. Die Beschwerdeführerin sei seit Sommer 2017 in psychiatrischer Behandlung bei Dr.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Zu diesem Zeitpunkt sei sie 18 Jahre alt gewesen, als</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">o</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> liege das Kindesalter nicht weit zurück und die ganze Entwicklungsanamnese habe mit der Beschwerdeführerin und den Eltern korrekt und problemlos erhoben werden können. Die Beschwerdeführerin zeige eine für Frauen typische ADHS-Symptomatik in der Kindheit, wie dies in den verschiede</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nen Berichten beschrieben sei. Bei Frauen mit guter intellektueller Begabung zeige sich das ADHS in der Kindheit und Jugendzeit sehr oft vor allem mit über</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mässiger Reiz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">empfindlichkeit mit emotionaler Empfindlichkeit, Stimmungs</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schwankungen, Negativempfinden, Impulsivität und psychosomatischen Symp</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tomen. Bei der Beschwerdeführerin seien auch die Symptome der Konzent</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ra</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tionsverminderung und der Hyperaktivität in der Kindheit vorhanden. Dies zeige sich in der klinischen Anamnese und werde bestätigt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> durch die Fragebogen und die Abklärungsbefunde. Das Vorliegen des ADHS in der Kindheit sei absolut belegt, dokumentiert und könne gar nicht mehr</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> durch etwas ergänzt werden. Im jungen Erwachsenenalter und bei Frauen auch im späteren Lebensalter wirke sich das </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ADHS</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> sehr oft primär vordergründig mit einer Depression aus. Mit Psycho</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">therapie und antidepressiver Medikation lasse sich oft eine depressive Sympto</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">matik verbessern, aber die dann oft deutlicher zu Tage tretende ADHS-Symptomatik meist nicht.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Sehr oft sei eine depressive Verstimmung die Folge des ADHS durch Negativerlebnisse, Misserfolge, erhöhten Energieaufwand und dies in Verbindung mit einer erhöhten Reizempfindlichkeit und emotionalen Empfindlichkeit.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Auch jetzt im jungen Erwachsenenalter der Beschwerdeführerin zeigten sich alle Symptome de</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">s</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ADHS. Das heisse, die Behauptung, klassische Hauptsymptome des ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter seien nicht aus</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gewiesen, stimm</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">e</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> nicht und sei schlicht falsch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 2)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.7</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> führte am 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">1. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juli 2018 aus (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">14/16),</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> unabhängig von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> genannten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">psychiatrischen Befunden sei der Symptomatologie ein entsprechender Krankheitswert, welcher der Stimulanzien-Therapie mittels </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zugänglich wäre</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> nicht ausgewiesen.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Anhand der vorgängig aufgezeig</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ten Dokumentation bestehe bei der Beschwerdeführerin eine überdurchschnitt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">liche </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Beschulbarkeit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> auf Gymnasialstufe. Um den überdurchschnittlichen Anfor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">derungen dieses Schulgangs gerecht zu werden, benötige die Beschwerdeführerin die benannte medikamentöse Therapie. Zusätzlich betonte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, dass ein </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ADHS sehr oft primär vordergründig mit einer Depression einhergehe. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Diese Behauptung sei in der vorliegenden Diskussion nicht zielführend, da eine medi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">kamentöse Depressionsbehandlung nicht in der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> der BAG-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">SL</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> als Anwen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dungsgebiet zu Lasten der Grundversicherung figuriere.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Der Aussage des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, dass Stimulanzien nicht die kognitive Leistungsfähigkeit steigern wür</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">den, sei zu widersprechen, weil sämtliche Stimulanzien als Dopingmittel gälten und auf den entsprechenden Listen der geächteten Substanzen durch die natio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nalen und internationalen Dopingagenturen figurieren würden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (S. 1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Dem Schreiben der Beschwerdeführerin vom </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">6. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Juni 2018 seien keinerlei </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Handicapie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">rung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">en</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> ausserhalb der schulischen Aktivitäten, die vereinbar mit einem persistie</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">renden ADHS seien, zu entnehmen (S. 2).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3.8</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> führte am 3</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">0. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">August 2018 aus (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Urk. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">3/4),</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Hyperaktivität sei beim ADHS kein konstantes, durchgängiges Symptom und zeige sich sehr unterschied</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lich. Hyperaktivität als Zappeligkeit bestehe oft bei jüngeren Kindern, mit zuneh</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">mendem Alter und Entwicklung verringere und verliere sich diese oft. Anstelle der motorischen Zappeligkeit bestehe dann in der Regel eine innere Unruhe, Angespanntheit und Nervosität. Dies sei bei der Beschwerdeführerin ausgeprägt der Fall.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Wenn nicht bereits in der Kindheit eine psychiatrische Abklärung mit Erfassung von Befunden und noch vorliegenden Berichten stattgefunden habe und dann, hoffentlich nachvollziehbar, keine Abklärung im Erwachsenenalter notwendig wäre, sei eine sogenannt medizinisch objektive Darstellung in Bezug auf das Bestehen einer ADS-Symptomatik im Kindesalter schon grundsätzlich nie mög</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lich. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bei der ADHS-Abklärung von Erwachsenen sei die Symptomatik nur aufgrund der retrospektiven Selbst- und Fremdbeurteilung möglich,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> eventuell zusätzlich durch die Erfassung von Besonderheiten in der Schulkarriere oder im Ausbildungsverlauf. So sei die ADS-Symptomatik im Kindesalter sehr klar und eindeutig erfasst und es bestünden keineswegs Widersprüche, da die ADS-Symptomatik immer sehr komplex sei, sich im Verlauf verändere und sich ganz unterschiedlich zeige (S. 1).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Beschwerdeführerin habe sich in jugendpsychiatrische Behandlung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> begeben wegen einer depressiven Verstimmung und nicht wegen den schulischen Anfor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">derungen. Schon dies belege einen ausgeprägten Krankheitswert. Die bereits in den Berichten beschriebene Symptomatik mit Reizempfindlichkeit, emotionaler Empfindlichkeit, Stimmungsschwankungen, Negativempfinden, psychosoma</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">tischen Symptomen, Selbstwertproblemen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> seien ganz klare, deutliche Auswirkun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen des ADHS und hätten einen hohen Krankheitswert und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">stünden </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in keiner Weise im Zusammenhang mit den schulischen Aktivitäten. Die Behauptung des </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Vertrauensarztes, dass bei der Beschwerdeführerin keinerlei ADHS-Symptomatik vorliege, zeige wiederum das Fehlen minimalste</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">r</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Fachkenntnisse und Erfahrung (S. 2).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.1</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Das Arzneimittel </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> enthält den Wirkstoff </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Methylphenidati</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hydrochlori</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dum</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">und ist gemäss der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> genehmigten Fachinformation (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">www.swissmedicinfo.ch</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">) indiziert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zur Behandlung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">einer seit dem Kindesalter fort</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bestehenden Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen («</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Diagno</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sestellung durch Spezialarzt (Pä</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">diater/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen mü</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ssen entsprechende Symptome bereits </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in der Kindheit bestanden haben») </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">aufgeführt.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.2</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Bei der Beschwerdeführerin wurde erstmals im Herbst 2016 durch die behan</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">delnde Kinder- und Jugendpsychiaterin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen m</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">it Beg</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">inn in der Kindheit und Jugend </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gemäss ICD-10 F98.8</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> diag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nostiziert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (vgl. vorstehend E. 3.1)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Affektiv </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hätten </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">zu Beginn der Behandlung eine leichte bis mittelgradige depres</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sive Verstimmung mit Selbstwertproblematik sowie eine sichtbar erhöhte Müdig</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">keit vorgelegen. Daneben habe sich im Gespräch auch eine Konzentrationsprob</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">lematik gezeigt, welche nicht ausschliesslich im Zusammenhang mit der depres</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">siven Episode bestanden habe. Die psychotherapeutischen Sitzungen sowie der Einsatz von Johanniskraut habe zu einer raschen Verbesserung der Gemütslage geführt, die Konzentrationsprobleme im Unterricht sowie beim Lernen zu Hause seien jedoch weiterhin in beträchtlichem Ausmass vorhanden gewesen (vorste</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">hend E. 3.2).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> begründete den</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Beginn dieser Konzentrationsstörung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">aufgrund </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der klinischen Einschätzung sowie der anamnestischen Angaben </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in der Kindheit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> der Beschwerdeführerin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">So habe die Beschwerdeführerin seit dem Kindergarten stets grosse Mühe gehabt, konzentriert und ruhig zu arbeiten, sowohl in der Schule wie auch zu Hause. Sie habe sich von anderen Kindern und Geräuschen stark ablenken lassen und habe zur Erledigung der Aufgaben eine intensive Begleitung durch die Kindergärtnerin gebraucht. Auch im Alltag zu Hause sei die Beschwerdeführerin oft zerstreut und vergesse</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Aufträge zu erledi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen (vgl. auch E. 3.2).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Die Symptomausprägung sei bei der Beschwerdeführerin </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">in mehr als einer Situation vorhanden, nämlich seh</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">r</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> deutlich zu Hause und im Schulunterricht, aber auch </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">während </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">der Freizeit</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und würde ein deutliches Leiden der sozialen Funktionsfähigkeit verursachen (vgl. vorstehend E. 3.3).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> führte schliesslich aus, dass auch die in der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">g</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">eforderte Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms erfüllt sei</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> (vorstehend E. 3.3)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">. Die Beschwerdeführerin erarbeite neben den wöchentlichen Therapiesitzungen verhaltenstherapeutische Massnahmen (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">schriftliche Agenda mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Checklisten, mehr Lernpausen, mehr Selbstkontrolle mittels Karteikarten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, Organisation eines ruhigen Arbeitsplatzes</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> und Entspannungsmethoden, um sich bei zunehmendem Druck/Stress aus eigener Kraft beruhigen und fokussieren zu können. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.3</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">D</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ie Beschwerdeführerin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> wurde in der Folge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ihrer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> behandelnden Psychiaterin für eine ADHS-Abklärung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zuge</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">wiesen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">welcher </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">weitere Testabklärun</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">gen durchführte und die Diagnose des ADS eindeutig </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">bestätigte (vgl. vorstehend E. 3.4).</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> So sei die Beschwerdeführerin schon seit früher Kin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">dheit sehr emotional, sensibel und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">verletzlich gewesen und reagiere dadurch oft heftig impulsiv, mit Schreien und Weinen. In der Schule sei die Konzentration sehr fluktuierend. Die Beschwerdeführerin sei zudem allgemein sehr reizempfindlich. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> erfasste eine allfällige ADS-Symptomatik bei der Beschwerdeführerin mittels diverser Fragebogen und Tests</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, wobei bei sämtlichen Resultaten das Vorliegen einer ADS-Symptomatik sowohl im Kindesalter als auch im Erwachsenenalter bestätigt wurde.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> führte abschliessend aus, bei der Beschwerdeführerin zeigten die Entwicklungsgeschichte ab der Kindheit mit typischen ADS-spezifischen Besonderheiten, die aktuelle Situation und die Besonderheiten im schulischen und ausserschulischen Bereich, die Resultate aller Fragebogen und Testbefunde sehr deutlich das Vorliegen eines ADS mit situativer Hyperaktivität sowie Impulsivität. Die diagnostischen Kriterien mit einem Beginn der Symptomatik im früheren Kindesalter sowie die Symptomatik im Kindesalter wie auch aktuell im Erwach</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">senenalter seien erfüllt. </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">4.4</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">D</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">er</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> Vertrau</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ensarzt der Beschwerdegegnerin, B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">, ging in seinen Einschätzungen davon aus,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">die vom BAG definierte </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> zur Vergütung des Medikaments </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sei nicht erfüllt. Anhand der vorliegenden Unterlagen handle es sich um die Anwendung des Medikaments zur Leistungssteigerung der kognitiven Fähigkeiten der 20-jährigen Maturandin. Klassische Hauptsymptome des ADHS mit Persistenz </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">im </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Erwachsenenalter </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">sowie ein entsprechender Krank</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">heitswert der benannten Symptomatologie seien nicht ausgewiesen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">(vgl. vor</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">stehend E. 3.5 und E. 3.7)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><span> </span><span id="VV043"></span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">125 V 351 E. 3b/</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ee</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen">keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">4.5</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Berichte des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vermögen die ausführ</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">lich begründeten Beurteilungen der zwei Fachärzte (vorstehend E. 4.2 und E. 4.3) mit Herleitung der Diagnose eines ADS anhand der Richtlinien der Fachinforma</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">tion nicht in Zweifel zu ziehen. So erscheint die Beurteilung des Vertrauensarztes weder schlüssig, noch ist diese nachvollziehbar begründet. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">B.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> macht i</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">n seinen Einschätzungen lediglich</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> pauschale Aussagen zur kognitiven Leistungssteigerung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> mittels Psychostimulans und stellt die von zwei Fachärzten gestellte und bestätigte Diagnose in Frage, ohne selber über einen entsprechenden Facharzttitel zu verfügen oder zu den aufgeführten Befunden und Symptomen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mittels objektiver</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Kriterien Stellung zu nehmen.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Dass </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">der</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Wirkstoff (</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Methylpheni</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">dati</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">hydrochloridum</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> des Arzneimittels </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">(vgl. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vorstehend E. 4.1) eine stimulierende</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Wirkung </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">mit einer </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Leistungssteigerung</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> als Eigenschaft besitzt</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, geht aus der entsprechenden Fachinformation hervor und wird denn </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">auch </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">von den behandelnden Fachärzten der Beschwerdeführerin nicht in Abrede gestellt.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Die Argumentation des Vertrauensarztes, </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">die Beschwerdeführerin</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nehme</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> das Medi</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">kament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">einzig zur Leistungssteigerung ein, um dem geforderten Lern</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">pensum der gymnasiale</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">n Ausbildung gerecht zu werden</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> (vgl. vorstehend E. 3.5)</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, erscheint gestützt auf die vorliegenden Unterlagen als nicht haltbar.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Der Vertrau</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ensarzt verkennt, dass sowohl </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Z.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> als auch </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Dr. </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">A.___</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">, beides Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">-</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">psychotherapie,</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nach korrekter Abklärung und ausführlicher Begründung eine </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">entsprechende Diagnose</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> mit ausgewiesener Symptomatik bereits im Kindesalter sowie Persistenz im Erwach</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">senenalter </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">stellten und</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> der Einsatz</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> des Medikaments </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">im Rahmen eines umfassenden Therapie- und Behandlungsprogrammes erfolgt.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Nach dem Gesag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">ten steht fest, dass d</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">er Vertrauensarzt mit seinen Ausführungen das Vorliegen sämtlicher</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> nach der </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Limitatio</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> geforderten</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Kriterien nicht umzu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">stossen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> vermag</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Vielmehr bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">keit der versiche</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">rungsinternen ärztlichen Feststellung.</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> </span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Die Voraussetzungen für eine Behandlung der Beschwerdeführerin mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> innerhalb </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">der von </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Swissmedic</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> für das Medikament </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> genehmigten Fachinformation </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sind </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">vorliegend erfüllt, weshalb die Thera</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">pie mit </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Concerta</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> im Falle der</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> Beschwerdeführer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">in</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> zu Lasten der obligatorischen </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Krankenpflegever</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">sicherung geht. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzu</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">heissen</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"> und der ange</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">fochtene Entscheid der Beschwerdegegnerin (Urk. 2) aufzuheben.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">5</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.</span><span> </span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">Der obsiegenden und vertretenen Beschwerdeführerin steht eine Pro</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">zessentschä</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">digung zu (§ 34 Abs. 1 und 3 GSVGer), die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 185.-- (zuzüglich Mehrwert</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">steuer) ermessensweise auf Fr. 1</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">'</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">200</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwer</span><span class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend">degegnerin zu bezahlen ist.</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend"><br/></p><p class="Standard berschrift3"><span class="Standard berschrift3">Das Gericht erkennt:</span><span id="BeginnMateriell"></span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">1.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">In Aufhebung des </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Einspracheentscheids</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> der </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">ÖKK</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> Kranken- und Unfallversicherungen AG</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> vom 2</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">7. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Juli 2018 wird die </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Beschwerde mit der Feststellung gutgeheissen, dass die </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> für die Behandlung der Beschwerdeführe</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">rin mit </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Concerta</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> leistungspflichtig ist.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">2.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Das Verfahren ist kostenlos.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">3.</span><span> </span><span id="Text4"></span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Die Beschwerdegegnerin wird</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> verpflichtet, </span><span id="Text2"></span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">der Beschwerdeführer</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">in</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend"> eine Prozessent</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">schädigung von </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Fr. </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">1</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">’</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">200</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">.-- (inkl. Barauslagen und </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">MWSt</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">) zu bezahlen.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend"><span class="Standard Dispotext DispoHngend">4.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend">Zustellung gegen Empfangsschein an:</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">AXA-ARAG Rechtsschutz AG</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG</span></p><p class="Standard Dispotext DispoAufzhlung"><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">- </span><span class="Standard Dispotext DispoAufzhlung">Bundesamt für Gesundheit</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">5.</span><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Gegen diesen Entscheid kann innert </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">30 Tagen</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">ge</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">stellen.</span></p><p class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung"><span> </span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">mit</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu</span><span class="Standard Dispotext DispoHngend Dispomateriell Kostenfolge Entschdigungsfolge Rechtsmittelbelehrung">legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).</span></p><p class="Standard Erwgungstext ErwgungHngend Erwgungen"><br/></p><p class="Standard berschrift3"><span class="Standard berschrift3">Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</span></p><p><br/></p><p>Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin</p><p><br/></p><p><br/></p><p><br/></p><p>MosimannSchüpbach</p></div> </div></body></html>