VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 16 98 2. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Moser Richter Meisser, Racioppi Aktuar Paganini URTEIL vom 14. Februar 2017 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, Beschwerdeführerin gegen B._____ AG, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach UVG- 2 - 1. A._____ ist bei der C._____ tätig und bei der B._____ AG obligatorisch unfallversichert. Aufgrund ihres Arbeitspensums ist sie auch für Nichtberufsunfälle versichert. Gemäss Bagatellunfall-Meldung stürzte sie am 17. Februar 2015 beim Training in der Tennishalle rückwärts und erlitt dadurch einen Schlag am rechten Ellenbogen und der rechten Hand. 2. Am 30. März 2015 erfolgte die Erstbehandlung durch Dr. med. D._____. Der MRI-Befund von Dr. med. E._____ lag am 23. September 2015 vor. Im Arztzeugnis vom 12. Januar 2016 diagnostizierte Dr. med. D._____ sodann einen Status nach Kontusion/Distorsion des rechten Ellbogens mit Sehnenverletzung sowie Avulsionsverletzung des Epicondylus radialis. Es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor. 3. Gestützt auf die Beurteilung des beratenden Arztes Dr. med. F._____ vom 24. Februar 2016 teilte die B._____ A._____ am 23. März 2016 mit, den Fall infolge Erreichens des Status quo per 3. März 2015 einzustellen. 4. Auf Verlangen von A._____ erliess die B._____ am 7. April 2016 eine Verfügung, worin sie festhielt, für das Ereignis vom 17. Februar 2015 keine weiteren Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung mehr zu erbringen. Die zu Unrecht ausgerichteten Leistungen (Heilungskosten) würden nicht zurückgefordert. Der Status quo sei 14 Tage posttraumatisch, daher am 3. März 2015 erreicht. 5. Mit Einspracheentscheid vom 28. Juni 2016 wies die B._____ die von A._____ dagegen erhobene Einsprache ab. 6. Am 17. August 2016 erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden mit dem Antrag, es sei zur Klärung des medizinischen Sachverhaltes auf Kosten der B._____ ein Gutachten einzuholen und hernach über den - 3 - Leistungsanspruch neu zu entscheiden. Die Beschwerdeführerin rüge die Beurteilung von Dr. med. F._____. Auf die Beschreibung des Sturzereignisses werde nicht eingegangen. Es treffe nicht zu, dass eine Ellbogenkontusion nach 10 bis 14 Tagen keine Probleme mehr mache. Bei der Beschreibung des MRI-Befundes werde der Zustand nach partieller Avulsion der gemeinsamen Extensorensehne nicht zitiert; dies sei aber der Befund, der für die Traumagenese spreche. Zudem könne eine Epicondylitis durchaus auch unfallbedingt durch Kontusion entstehen und nicht nur bei Überlastungen (Tennisellbogen). Dass der Radiologe aufgrund vom MRI vom 23. September 2015 einen Zustand nach partieller Avulsion sehe, bestätige, dass das Trauma an den persistierenden Beschwerden schuld sei. Sie sei erstmals sechs Wochen nach dem Trauma beim Arzt gewesen, weshalb dann ein Hämatom und auch eine grössere Schwellung nicht mehr sichtbar gewesen seien. 7. Mit Vernehmlassung vom 6. September 2016 beantragte die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Sie führte insbesondere aus, dass die von Dr. med. D._____ diagnostizierte Avulsionsverletzung des Epicondylus radialis keine Grundlage finde. Aufgrund der Ergebnisse der MRI-Abklärung vom 23. September 2015 habe Dr. med. E._____ auf einen Tennisellbogen (Epicondylus radialis) geschlossen. Ein solcher sei nicht auf ein Unfallereignis, sondern auf eine einseitige Beanspruchung, Fehlhaltung oder falsche Technik beim Tennisspiel zurückzuführen. Ein Zustand nach einer partiellen Avulsion des Sehnenansatzes sei bloss als Möglichkeit erwähnt worden, nicht aber nachgewiesen. Die Beurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. F._____ sei demnach nachvollziehbar. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften sowie auf den angefochtenen Einspracheentscheid wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. - 4 - Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann gegen Einspracheentscheide Beschwerde beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Vorliegend hat die Beschwerdeführerin Wohnsitz im Kanton Graubünden, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden gegeben ist. Die sachliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Der Einspracheentscheid vom 28. Juni 2016 stellt demnach ein taugliches Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Verwaltungsgericht dar. Als formelle und materielle Adressatin des angefochtenen Einspracheentscheids ist die Beschwerdeführerin berührt und weist ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung auf (Art. 59 ATSG). Auf die überdies frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten. 2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung für die Folgen des Ereignisses vom 17. Februar 2015 ab dem 7. April 2016 ex nunc et pro futuro zu Recht eingestellt hat. - 5 - 3. a) Bei einer Leistungseinstellung mit Wirkung ex nunc et pro futuro ist die Berufung auf einen Rückkommenstitel nicht erforderlich, da auf die bisher gewährten Versicherungsleistungen nicht zurückgekommen wird. Nur wenn der Unfallversicherer diese zurückfordert, muss er den hiefür erforderlichen Rückkommenstitel der prozessualen Revision oder der Wiedererwägung ausweisen. Will er aber nicht so weit gehen, sondern die bisher zu Unrecht ausgerichteten Leistungen stehen lassen, ist Verfügungsgegenstand nur die zukünftige Leistungseinstellung, welche – wenn materiellrechtlich begründet und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen – der Unfallversicherer ohne Rückkommensvoraussetzungen und damit ohne Bindung an früher ausgerichtete Leistungen vornehmen kann (vgl. BGE 130 V 380 E.2.3.1 mit Hinweisen; ACKERMANN, in: SCHAFFHAUSER/KIESER [Hrsg.], Unfall und Unfallversicherung, St. Gallen 2009, S. 43). b) Die Beschwerdegegnerin ist auf seine für das Unfallereignis vom 17. Februar 2015 bisher gewährten Leistungen nicht zurückgekommen und hat ab dem 7. April 2016 ihre Leistungen ohne Rückkommensvoraussetzungen und ohne Bindung an die früher ausgerichteten Leistungen eingestellt, was nach oberwähnter Rechtsprechung unbestrittenermassen zulässig ist. 4. a) Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und - 6 - der gesundheitlichen Schädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 177 E.3). b) Als Ursache im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs gelten alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der in Frage stehende Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache einer gesundheitlichen Störung ist. Es genügt, dass er als schädigendes Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche, geistige oder psychische Gesundheit der Versicherten beeinträchtigt hat, mithin der Unfall nicht weggedacht werden kann, ohne dass die eingetretene gesundheitliche Beeinträchtigung entfiele (vgl. BGE 129 V 177 E.3.1, 119 V 335 E.1, 118 V 286 E.1b; ARMESTO, in: STEIGER-SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Basel 2014, Rz. 18.27 ff.). c) Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage. Darüber haben die Verwaltung sowie das im Beschwerdefall angerufene Gericht nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (vgl. BGE 129 V 177 E.3.1 mit Hinweisen; RUMO-JUNGO/HOLZER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl., Zürich/Basel/St. Gallen 2012, Art. 6 S. 54). Dasselbe gilt für den Wegfall eines einmal bestehenden Kausalzusammenhangs. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang existiert, der Versicherte die objektive Beweislast - 7 - trägt, liegt die objektive Beweislast für den behaupteten Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine vel ante beim Unfallversicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2013 vom 28. Januar 2014 E.4.2.1 mit weiteren Hinweisen; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 6 S. 54). 5. a) Die Beschwerdegegnerin begründet die Einstellung ihrer Leistungen für das Unfallereignis vom 17. Februar 2015 im angefochtenen Einspracheentscheid gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. F._____ vom 24. Februar 2016 (beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 7). So hält sie im angefochtenen Einspracheentscheid fest, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 17. Februar 2015 und den geklagten Beschwerden nur möglicherweise gegeben sei. Selbst wenn man davon ausginge, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich bestünde, wäre der Status quo sine gemäss Beurteilung des Vertrauensarztes nach 10 bis 14 Tagen erreicht. Der erhobene Befund sei typisch für einen Epicondylus radialis (Tennisellbogen). Ein solcher sei nicht Unfall-, sondern Krankheitsfolge. Der Einwand der Einsprecherin, vor dem Ereignis habe sie an keinen Beschwerden am Arm gelitten und auch keine Behandlungen beanspruchen müssen, lasse nach der Rechtsprechung nicht auf einen Zusammenhang zwischen dem Unfall und den Beschwerden schliessen. Gemäss Bericht von Dr. med. D._____ seien anlässlich der Erstbehandlung auch kein Hämatom und keine Schwellung sichtbar gewesen. b) Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung - 8 - der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a mit Hinweis). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E.3a, 122 V 157 E.1c mit Hinweisen). Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen. So kommt den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte voller Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprechen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E.4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_245/2011 vom 25. August 2011 E.5.3). In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V 351 E.3a mit Hinweisen).- 9 - c) Der Vertrauensarzt Dr. med. F._____ hält fest, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 17. Februar 2015 und den aktuellen Beschwerden nur möglich und nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Der Status quo sine vel ante sei 10 bis 14 Tagen nach dem Unfallereignis erreicht worden (vgl. Bg-act. 7). Dr. med. F._____ begründet seine Schlussfolgerung in seiner Beurteilung vom 24. Februar 2016 (Bg-act. 7), dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden und dem Unfall vom 17. Februar 2015 nur möglich sei, einzig damit, dass keine objektivierbare Verletzung vorhanden und der Befund typisch für eine Epicondylitis radialis sei, was einer Krankheit entspreche. Zudem führt er für die von ihm angegebene Erreichung des Status quo sine vel ante nach 10 bis 14 Tagen seit dem Unfall keine Begründung an. Dieser Arztbericht des Vertrauensarztes ist nach dem Gesagten sehr rudimentär ausgefallen, weshalb im Folgenden zu untersuchen ist, ob die medizinische Aktenlage seine Einschätzung stützt. d) Anlässlich der Erstbehandlung am 30. März 2015 berichtete Dr. med. D._____, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, von einer massiven Druckdolenz über dem Radiusköpfchen und im Bereiche des Radiohumeralgelenks sowie ebenfalls von einer Druckdolenz im Bereiche der Ansätze der Extensorenloge am Epicondylus radialis. Gemäss Dr. med. D._____ liess sich kein Nachweis eines Hämatoms oder einer Schwellung feststellen, was aber nicht von grosser Relevanz ist, weil Zeichen eines Hämatoms oder einer Schwellung vorerst durchaus vorgelegen haben könnten, dann aber – wie die Beschwerdeführerin bemerkt – im Zeitpunkt des erstmaligen Arztbesuchs erst sechs Wochen nach dem Unfallereignis bereits verschwunden sein könnten. Dr. med. D._____ zufolge habe die Röntgenuntersuchung keine ossäre Läsion gezeigt, im MRI gebe es aber Zeichen eines partialen Knochenrisses am Epicondylus (vgl. Bg-act. 5). Die Ergebnisse der MRI-Abklärung wurden - 10 - von Dr. med. E._____, Facharzt FMH für Radiologie, evaluiert. Dieser führt in seinem Bericht vom 23. September 2015 (Bg-act. 4) aus, dass die MRI eine Ansatztendinopathie der gemeinsamen Extensorensehne am lateralen Epicondylus mit Auftreibung und Signalerhöhung des Sehnenansatzes zeige. Möglich wäre auch ein Zustand nach partieller Avulsion des Sehnenansatzes bei aktuell jedoch erhaltener Kontinuität. Dr. med. E._____ schliesst also auf eine wegen Fehl-, Überbelastung bzw. Verschleiss hervorgerufene Epicondylitis humeri radialis (Tennisellbogen als Erkrankung der Sehnenansätze; vgl. Insertionstendinopathie/Ansatztendinopathie und den Oberbegriff Tendinopathie https://de.wikipedia.org/wiki/Tendopathie [zuletzt besucht am 7. März 2017]; vgl. auch Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen UV 2013/20 vom 4. März 2014 E.3.2.6; http://flexikon.doccheck.com/de/Epicondylitis_humeri_lateralis [zuletzt besucht am 7. März 2017]). Es ist demnach davon auszugehen, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden nicht auf die Verletzung vom 17. Februar 2015 zurückzuführen sind und damit nicht Unfall-, sondern Krankheitsfolge sind. Aus dem MRI-Befund von Dr. med. E._____ vom 23. September 2015 erhellt nun, weshalb der Vertrauensarzt Dr. med. F._____ in seiner Einschätzung vom 24. Februar 2016 (Bg-act. 7) davon ausgeht, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 17. Februar 2015 nur möglich sei, da keine objektivierbare Verletzung vorliege und der Befund typisch für eine krankheitsbedingte Epicondylitis radialis sei. Die blosse Möglichkeit einer Avulsion – wovon Dr. med. E._____ und Dr. med. F._____ berichten – genügt dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht (vgl. oben E.4c). Wenn somit Dr. med. D._____ im Arztzeugnis vom 12. Januar 2016 (vgl. Bg-act. 5) als Diagnose nebst einem Status nach Kontusion/Distorsion des rechten Ellbogens mit Sehnenverletzung eine Avulsionsverletzung des Epicondylus radialis aufführt, so kann ihm - 11 - angesichts der Ausführungen im MRI-Bericht von Dr. med. E._____ vom 23. September 2015 nicht gefolgt werden. Seine Auffassung, dass ausschliesslich Unfallfolgen vorlägen, überzeugt deshalb nicht. Dagegen ist aufgrund des Gesagten davon auszugehen, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf eine krankheitsbedingte Epicondylitis radialis (Tennisellbogen) und eben nicht auf das Unfallereignis vom 17. Februar 2015 zurückzuführen sind. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin nur für die Behandlung der Unfallfolgen, d.h. für die Heilungskosten aufkam, da die Beschwerdeführerin nie arbeitsunfähig war (vgl. Bg-act. 5). Zudem hat sie sämtliche ab dem Unfallereignis vom 17. Februar 2015 ausgerichteten Leistungen stehen gelassen. Deshalb spielt es keine Rolle, ob hier ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfallereignis von Anfang an nur möglicherweise besteht oder ob dieser zunächst sicherlich bzw. überwiegend wahrscheinlich bestanden hat und nach Erreichung des Status quo sine am 3. März 2015 (14 Tage posttraumatisch) nur noch möglicherweise besteht. e) Nach dem Grundsatz der antizipierten Beweiswürdigung ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten, wenn ein bestimmter Sachverhalt als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist und wenn anzunehmen ist, dass weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern können (vgl. BGE 134 I 140 E.5.3, 124 V 90 E.4b, 122 II 464 E.4a). Vorliegend ist der Sachverhalt genügend abgeklärt und die medizinischen Berichte − insbesondere der MRI-Bericht von Dr. med. E._____ vom 23. September 2015 (Bg-act. 4) − lassen eine ausreichende Aussage über die Ursache der geklagten Beschwerden zu. Folglich erübrigt sich in - 12 - Anwendung der antizipierten Beweiswürdigung die von der Beschwerdeführerin beantragte Einholung eines Gutachtens zur medizinischen Klärung des Sachverhalts und anschliessenden Neubeurteilung, zumal davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind. 6. Zusammenfassend erscheint die Beurteilung des Vertrauensarztes Dr. med. F._____ vom 24. Februar 2016 (Bg-act. 7) trotz der knappen Begründung nachvollziehbar, zumal sie ihre Grundlage im MRI-Befund von Dr. med. E._____ vom 23. September 2015 (Bg-act. 4) findet. Damit ist nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin davon ausgeht, dass der erhobene Befund typisch für eine krankheitsbedingte Epicondylitis radialis (Tennisellbogen) ist. Zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall besteht damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang. Die Beschwerdegegnerin hat somit zu Recht ihre Leistungen für das Unfallereignis vom 17. Februar 2015 ex nunc et pro futuro eingestellt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 7. Für das vorliegende Beschwerdeverfahren werden in Anwendung von Art. 61 lit. a ATSG keine Verfahrenskosten erhoben. Die Beschwer- degegnerin, die in ihrer Eigenschaft als zuständige Sozialversicherungs- trägerin obsiegt hat, kann keine Parteientschädigung beanspruchen (Art. 61 lit. g ATSG e contrario). Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben.- 13 - 3. [Rechtsmittelbelehrung] 4. [Mitteilungen]