2000-1663 693 00.079 Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 septembre 2000 Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, Nous vous soumettons, par le présent ce message, une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, en vous proposant de l’approuver. Par la même occasion, nous vous proposons de classer les interventions parlementai- res suivantes: 1997 P 96.3561 Encouragement des traitements ambulatoires et semi-hospitaliers (N 21.3.97, Gysin Remo) 1998 P 98.3344 Spitex. Réglementer l’activité des associations (N 9.10.98, Vermot) 1999 P 99.3007 Suppression des subventions directes allouées par les cantons aux hôpitaux (art. 49, al. 1, LAMal) (E 15.3.99, Commission de la sécurité sociale et de la santé publique CE 98.302) 1999 P 96.3494 Liste des hôpitaux au niveau de la Confédération (N 8.10.98, Gysin Remo; E 17.6.99) 1999 P 99.3154 Suppression des subventions directes allouées par les cantons aux hôpitaux (art. 49, al. 1, LAMal) (N 31.5.99, Commission de la sécurité sociale et de la santé publique CN 98.302) 2000 M 00.3003 Suppression de l’obligation de contracter (N 8.3.00, Commission de la sécurité sociale et de la santé publique CN 98.058; E 15.3.00) Nous vous prions d’agréer, Messieurs les Présidents, Mesdames et Messieurs, l’assurance de notre haute considération. 18 septembre 2000 Au nom du Conseil fédéral suisse: Le président de la Confédération, Adolf Ogi La chancelière de la Confédération, Annemarie Huber-Hotz694 Condensé La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) répond à un triple objectif: combler les lacunes du catalogue des prestations, renforcer la soli- darité entre les assurés et maîtriser les coûts. Le premier objectif – combler les lacunes du catalogue des prestations – est désormais en grande partie atteint. Le deuxième objectif par contre, qui consiste dans le renforcement de la solidarité, n’a pu être atteint que partiellement. En ce qui concerne les soins hospitaliers, la loi partait en effet du principe que l’assurance-maladie ne devait prendre en charge qu’une partie des coûts, les cantons devant aussi participer au financement du fait de leur compétence en matière de fourniture de soins. Or l’entrée en vigueur de la nouvelle loi n’a pas mis un frein à la baisse continue des contributions des cantons, ce qui a diminué la portée de cette mesure destinée à rendre le système plus social. L’objectif de la maîtrise des coûts lui non plus n’a pas pu être atteint dans la me- sure souhaitée par le Conseil fédéral. En 1999, les coûts de l’assurance obligatoire des soins ont augmenté en effet encore de 4,1 %. Depuis l’entrée en vigueur de la loi, les cantons et les assureurs-maladie n’étaient pas d’accord sur l’interprétation de l’art. 41, al. 3, LAMal, concernant la prise en charge des coûts des traitements hospitaliers effectués hors du canton sur indication médicale. Dans deux arrêts de principe, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a décidé en décembre 1997 que l’obligation de contribution des cantons lors d’un séjour en hôpital à l’extérieur du canton existe, indépendamment de la nature de la division d’un établissement hospitalier public ou subventionné par les pouvoirs publics. Le tribunal a en même temps décidé que cette obligation de compensation ne pouvait pas s’appliquer lorsqu’il s’agissait d’un hôpital non subventionné. Le TFA n’a par contre pas répondu à la question de savoir si les cantons doivent également apporter une contribution lorsque des patients au bénéfice d’assurances complémentaires sont soignés à l’intérieur du canton. L’existence d’une telle obli- gation de contribution peut être déduite de la systématique de la loi, qui est basée sur une distinction claire entre d’un côté une assurance de base obligatoire finan- cée par tous les assurés et de l’autre une assurance complémentaire facultative. L’initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement hospi- talier“, déposée en juin 1997, demande que cette obligation de contribution à laquelle sont soumis l’assurance obligatoire des soins ainsi que les cantons s’étende cependant à tous les hôpitaux et pas uniquement aux hôpitaux publics ou bénéficiant de subventions des pouvoirs publics. Cette révision partielle doit permettre de résoudre de manière durable les problè- mes d’interprétation qui ont surgi après l’entrée en vigueur de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie. Les principes inscrits dans la loi doivent être appliqués de manière conséquente sans remettre le système en question. Il s’agit en particulier de ne pas proposer un système de financement moniste – autrement dit un système dans lequel la totalité des ressources proviennent des assureurs qui les versent aux four- nisseurs de prestations. Les conditions-cadres ainsi que le consensus politique nécessaires pour le passage à un système moniste faisant défaut, le Conseil fédéral estime qu’un système de rémunération basé sur une unique source de financement n’est réalisable qu’à long terme. Les mesures prévues dans cette révision partielle695 contribuent toutefois à ce qu ’il soit possible, un jour, d ’imaginer l ’introduction d’un syst ème moniste. Pour le Conseil f édéral, il n ’est pas question de faire une révision partielle visant à r éintroduire une r églementation allant dans le sens de l’ancienne loi f édérale sur l’assurance-maladie et accidents. Tout r éalignement, ne serait-ce que partiel, du système actuel sur les mécanismes de l’ancienne assurance- maladie est fonci èrement contraire aux objectifs d ’une assurance-maladie sociale. Vouloir, sur la base de consid érations purement financi ères, constituer deux cat é- gories ou davantage d ’assurés dans l ’assurance obligatoire des soins, c ’est provo- quer inévitablement une rupture du syst ème de solidarit é dans l ’assurance-maladie et des augmentations de co ûts incontrôlables, parce que n ’obéissant pas aux m éca- nismes du marché. La part des cantons au financement des h ôpitaux est en baisse depuis le d ébut des années 90 (investissements compris); elle a ainsi pass é de 35,5 % en 1991 à 29,7 % en 1998. Si, en 1998, la participation des collectivit és publiques au financement des hôpitaux avait été aussi élevée qu’en 1991, elles auraient d û assumer des charges supplémentaires de quelque 1,4 milliard de francs. La pr ésente r évision partielle doit mettre fin au lent retrait des pouvoirs publics du financement des h ôpitaux. L’objectif est d’empêcher que ne se poursuive le mouvement de transfert continu de la charge financi ère sur l ’assurance-maladie et le report qui lui est li é sur les pri- mes par t ête. C ’est pourquoi le Conseil f édéral propose de passer à un syst ème prévoyant un partage du financement par moiti é, centré non pas sur le transfert des coûts sur les autres partenaires impliqués, mais sur la maîtrise des coûts globaux. Le principe de la couverture des charges d ’exploitation imputables, repris implici- tement de l ’ancienne loi sur l ’assurance-maladie et accidents est contraire à un système axé sur la maîtrise des coûts. Le plus souvent, les d éficits d’exploitation des hôpitaux publics sont couverts en totalit é par l ’Etat. Ce type de conditions-cadres n’incite guère à raisonner en termes d ’économie d’entreprise. La pr ésente révision partielle doit permettre de ne plus appliquer du tout le principe de la couverture des coûts et de le remplacer par celui du financement des prestations. Ce passage du financement des institutions au financement des prestations est en principe d éjà établi dans la r églementation de la LAMal. A l ’avenir, le financement des presta- tions devra servir de référence aux hôpitaux et aux assureurs-maladie en mati ère de tarification et de mode de facturation. Du fait de l ’évolution de la m édecine, des prestations qui étaient auparavant fournies dans un cadre hospitalier – les inter- ventions chirurgicales en particulier – sont fournies en partie aujourd ’hui dans un cadre semi-hospitalier ou ambulatoire. De l à des recoupements sont apparus, qui évoluent en permanence. Pour clarifier les choses dans ce domaine, la pr ésente révision propose que toutes les prestations fournies en h ôpital – qu ’elles soient hospitalières ou semi-hospitali ères – qui n écessitent une infrastructure hospitali ère soient soumises à un m ême r égime de financement. En m ême temps le domaine semi-hospitalier sera soumis à l’obligation de planification, comme cela est le cas pour le domaine hospitalier. Le domaine hospitalier dispose de plusieurs instruments de ma îtrise des co ûts (compétence accordée aux cantons d ’introduire un budget global, une planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux) et la planification hospitali ère porte d éjà ses premiers fruits. Dans le domaine ambulatoire par contre, les assu- reurs-maladie sont contraints de fait de conclure une nouvelle convention tarifaire696 avec tous les fournisseurs de prestations admis selon la loi. Ils n ’ont de ce fait en principe aucun moyen de s ’opposer à l ’accroissement du volume des prestations provoqué par l ’augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations admis. En se basant sur une motion transmise par le Parlement dans le cadre des délibérations sur la 1 re révision partielle de la LAMal, le Conseil f édéral a mis en consultation une proposition relative à la suppression de l’obligation de contracter. Cette proposition pr évoyait un mod èle visant à limiter au domaine ambulatoire la suppression de l ’obligation de contracter. Selon le mod èle proposé, les assur és ne devaient d ésormais avoir le choix que parmi les fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire ayant conclu une convention tarifaire avec leur assureur et pouvant donc exercer son activité pour ce dernier. Les prises de position ont montr é que de nombreux milieux concern és étaient en principe favorables à un renforce- ment de la notion de concurrence dans la LAMal et qu ’ils approuvaient de ce fait la proposition de supprimer l ’obligation de contracter, mais qu ’ils étaient par contre sceptiques envers le modèle proposé ou même qu’ils le jugeaient inadapt é et impos- sible à mettre en pratique. Les prises de position ne permettaient toutefois pas de conclure qu ’il existerait un autre mod èle qui serait mieux re çu. C’est pourquoi le Conseil f édéral renonce à proposer de mani ère g énérale dans le cadre de cette révision partielle le mod èle de contrat ouvert à la concurrence dans le domaine ambulatoire. Il propose une suppression de l’obligation de conclure une convention tarifaire uniquement dans le cas des fournisseurs de prestations qui ont atteint l ’âge de 65 ans révolus.697 Message 1 Partie g énérale 1.1 Point de la situation La loi fé dérale du 18 mars 1994 sur l ’assurance-maladie (loi sur l ’assurance- maladie, LAMal; RS 832.10) est basée sur le principe de la solidarit é entre person- nes en bonne sant é et malades. Le but de l ’assurance obligatoire des soins est de garantir à toute la population l ’accès à des soins de sant é de haute qualit é tout en allégeant la charge financière des personnes de condition économique modeste et en renforçant la ma îtrise des co ûts du syst ème de sant é. S’agissant du mode de finan- cement, la loi sur l ’assurance-maladie reprend implicitement les dispositions de l’ancienne loi sur l ’assurance-maladie et accidents: la loi pr évoit un syst ème de financement dual – par l ’assurance-maladie et les cantons – pour les prestations fournies dans le cadre d ’un traitement hospitalier. La nouvelle loi sur l ’assurance- maladie établit en m ême temps une s éparation stricte entre l ’assurance de base (obligatoire), qui constitue une assurance-maladie à caractère social, et les assuran- ces complémentaires, qui sont soumises aux r ègles du droit des assurances priv ées. L’assurance obligatoire des soins devient ainsi un syst ème d ’assurance autonome. La superposition du nouveau syst èm e e t d e l’ancienne r églementation du finance- ment a n éanmoins mis en évidence des ambigu ïtés et des divergences concernant l’application de la loi qui doivent être clarifiées par la pr ésente r évision partielle. Cette r évision doit permettre d ’appliquer de mani ère stricte les principes inscrits dans la loi; il ne s’agit en aucun cas de les remettre en cause. 1.1.1 Financement de l ’assurance obligatoire des soins Le financement des prestations à la charge de l ’assurance obligatoire des soins est actuellement assuré par plusieurs sources. Les éléments ci-après interviennent pour l’essentiel dans la perception et la répartition des moyens: Primes par tête payées par les assurés Chaque assur é paye une prime. Aupr ès d ’un m ême assureur et dans une branche d’assurance, le montant de la prime doit être identique pour tous les adultes d ’un même canton et d ’une même région (prime unique). Les primes des enfants et des jeunes adultes doivent être plus basses. Participation des assurés aux coûts Les assurés participent de trois mani ères aux co ûts des prestations dont ils b énéfi- cient: ils paient une franchise jusqu ’à un montant fix é et, au-delà, une quote-part de 10 % du montant de la facture jusqu ’à un montant maximal. Suivant son statut, la personne assurée doit prendre à sa charge, en cas d ’hospitalisation, une contribution supplémentaire aux frais de s éjour de 10 francs par jour. La participation aux co ûts doit inciter l ’assuré à limiter sa consommation de prestations de sant é au strict n é- cessaire.698 Subsides de la Confédération et des cantons destinés à réduire les primes La Confédération et les cantons r éduisent les primes des assur és de condition éco- nomique modeste. Les cantons ont pratiquement toute libert é en ce qui concerne l’exécution. Les montants annuels versés par la Confédération aux cantons sont fixés pour une p ériode de quatre ans (nouveau: 2000 –2003) par un arr êté f édéral. Le montant du complément que les cantons doivent ajouter aux subsides de la Conf édé- ration est fix é dans la loi. Les cantons ont la possibilit é de diminuer de 50 % au maximum la contribution à laquelle ils sont tenus; les subsides allou és par la Confé- dération sont alors réduits dans les mêmes proportions. Rendement des capitaux et autres rendements Les assureurs-maladie placent sur le march é des capitaux les ressources dont ils n’ont pas besoin à court terme. Les int érêts qui r ésultent de ces placements procu- rent aux assureurs, en complément des primes, d’autres recettes. Mise à disposition des infrastructures par les cantons et les communes Les cantons et les communes financent en partie directement la construction des hôpitaux et des établissements de soins. De plus, ils financent aussi en partie l’acquisition des infrastructures courantes relativement importantes. Subventionnement des prestations hospitalières par les cantons Les cantons ont l’obligation de couvrir les frais d’exploitation courants découlant du séjour des patients en division commune dans les h ôpitaux publics et subventionn és par les pouvoirs publics à raison d’au moins 50 % par des recettes fiscales. A la suite de deux arr êts du Tribunal f édéral des assurances (TFA) prononc és en d écembre 1997, les cantons doivent également contribuer aux s éjours hospitaliers hors du canton de r ésidence pour raisons m édicales (y compris les urgences) des assur és en division semi-priv ée ou priv ée. Cette r églementation du financement vise entre autres à ce que les cantons s ’acquittent de mani ère coh érente de l ’obligation de planification et coordonnent la planification, le financement et l ’occupation des hôpitaux, l ’objectif étant d ’optimiser l ’utilisation des ressources et de contribuer ainsi à la maîtrise des coûts. Compensation des risques Il existe une compensation des risques entre les assureurs; elle est financ ée par le biais des primes encaiss ées par les diff érents assureurs et vise à r épartir les co ûts entre les assureurs dont le nombre d ’assurés présentant un risque élevé est supérieur à la moyenne des effectifs et ceux qui connaissent une situation inverse. Seule la distribution des assurés en fonction de la classe d ’âge et du sexe est prise en compte pour la r épartition. Le mode de calcul de la compensation des risques fait en sorte que la somme des versements au fonds de compensation correspond aux contribu- tions versées par celui-ci. Les donn ées statistiques (annexe, tableau 1) indiquent qu ’en ce qui concerne le financement des co ûts à la charge de l ’assurance-maladie, la charge est principale- ment supportée – à raison des deux tiers environ – par les primes par t ête et la parti- cipation des assurés aux coûts. Il faut en outre constater un recul des subsides canto- naux. Bien que la part du financement des collectivit és publiques ait l égèrement augmenté en 1998, il est difficile de d éterminer pour le moment s ’il s ’agit d ’une699 inversion de tendance. Cette modification étant en premier lieu due à l’augmentation des subsides destin és à réduire les primes, on peut plut ôt s’attendre à une nouvelle hausse de la part financ ée par les m énages priv és si les primes continuent d’augmenter. 1.1.2 L égislation en vigueur En vertu de la répartition des compétences fixée à l’art. 3 de la Constitution f édérale (Cst.; RS 101), l ’approvisionnement en soins constitue une t âche publique des cantons. Pour sa part, la Conf édération veille à ce que la population puisse s ’assurer à des conditions supportables contre les risques de maladie et d ’accidents (art. 117 Cst.) et que, par conséquent, l’assurance-maladie et l’assurance-accidents demeurent des assurances à caractère social (voir, sur l’ensemble de cette problématique, JAAC 48 (1984) 492 ss). Se r éférant aux buts sociaux contenus dans la Constitution f édé- rale, le Conseil f édéral a soulign é, dans son message du 31 mai 2000 relatif à l’initiative populaire „La sant é à un prix abordable “ (cf. ch. 1.2.1), qu ’en ce qui concerne la r églementation de l ’assurance-maladie et accidents, l ’engagement de la Confédération et des cantons ne s ’effectue pas uniquement en compl ément de la responsabilité personnelle et de l ’initiative priv ée comme cela reste express ément réservé dans la Constitution pour d ’autres domaines des assurances sociales (art. 41, al. 1, Cst.). L ’engagement de la Conf édération et des cantons pour que toute per- sonne soit assur ée contre les cons équences économiques de la maladie et des acci- dents est express ément except é de cette r éserve restrictive dans le pr éambule de l’al. 1 par une disposition particuli ère à l’art. 41, al. 2, Cst. (Prof. Dr H.P. Tschudi: Die Sozialziele der neuen Bundesverfassung, Revue suisse des assurances sociales et de la pr évoyance professionnelle 43/1999, p. 364 ss; Prof. Dr R. Rhinow: Wirts- chafts-, Sozial- und Arbeitsverfassung, dans: Die neue Bundesverfassung, Konse- quenzen für Praxis und Wissenschaft, Berne 2000). Dans le domaine de la santé, les réglementations fédérales et cantonales ne sauraient exister indépendamment les unes des autres et doivent donc être harmonisées. Dans le cas de l’assurance-maladie, la compétence des cantons dans le domaine des soins hospitaliers a été mise en relief par le fait que 50 % au maximum des co ûts imputa- bles sont à la charge de l’assurance-maladie dans les hôpitaux publics ou bénéficiant de subventions des pouvoirs publics (art. 49, al. 1, LAMal). De plus, il appartient aux cantons de planifier la couverture des besoins en soins hospitaliers et d ’établir une liste des h ôpitaux admis à pratiquer à la charge de l ’assurance-maladie (art. 39, al. 1, LAMal). Le r égime de financement correspond à la r épartition des comp étences entre l’assurance-maladie et les cantons. L ’assurance-maladie est une assurance couvrant les cons équences économiques du risque „maladie“, soit les co ûts des traitements médicaux; le c ôté assurance sociale est plus particuli èrement li é à l ’aspect de la prévoyance forcée. Les primes sont des primes par tête, indépendantes du revenu (cf. ch. 1.1.1). Les cantons sont responsables de l ’approvisionnement en soins et ils ont, de par leur politique d ’investissement notamment, une influence sur les co ûts de la santé à la charge des résidents du canton. Les contributions des cantons aux charges d’exploitation des h ôpitaux publics ou subventionn és par les pouvoirs publics tien- nent compte du principe qui veut que la comp étence en matière d’impôt doit coïnci- der avec l’obligation de financement. Les co ûts hospitaliers étant en partie couverts700 par des impôts dont le taux est progressif en fonction du revenu et de la fortune, la répartition des charges de financement est socialement plus équitable que dans un système qui serait financ é uniquement par des primes par t ête ind épendantes du revenu. 1.1.3 Probl èmes liés aux dispositions en vigueur Outre le renforcement de la solidarité et la garantie de l’accès à des soins de santé de haute qualit é à toute la population, un des objectifs prioritaires de la loi sur l’assurance-maladie est la maîtrise des coûts. La participation aux coûts vise à inciter l’assuré à prendre conscience des prestations de sant é qu’il consomme. Au niveau des cantons, la loi pr évoit divers instruments afin de freiner la croissance des co ûts dans le domaine hospitalier, tels que l ’élaboration de budgets globaux et, en parti- culier, l’obligation pour les cantons d’établir une planification hospitalière. La loi ne laisse en revanche qu’une marge de manœ uvre réduite aux assureurs. Certes, l ’inter- diction des cartels, introduite explicitement dans la loi sur l ’assurance-maladie, leur permet, outre des formes d’assurance particulières, de conclure des contrats spéciaux à des tarifs différents afin de faire jouer la concurrence entre fournisseurs de presta- tions. Toutefois, de par l ’interdiction des clauses d’exclusivité, en d’autres termes la possibilité explicitement donn ée dans la loi en vigueur (art. 46, al. 3, LAMal) à d’autres assureurs ou fournisseurs de prestations d ’adhérer aux accords, les assu- reurs ne peuvent pratiquement plus tirer aucun avantage concurrentiel. La suppres- sion de l’obligation de conclure une convention tarifaire constituerait pour les assu- reurs une possibilit é pour encourager la concurrence entre les fournisseurs de pres- tations (au niveau des tarifs). Ce th ème sera repris dans le cadre de la pr ésente révi- sion (cf. ch. 2.3). Déjà lors de la premi ère phase de mise en œ uvre de la nouvelle loi, entr ée en vigueur le 1 er janvier 1996, divers probl èmes d ’application sont apparus. Des interprétations divergentes concernant la prise en charge des co ûts en cas d ’hos- pitalisation hors du canton de r ésidence et l ’établissement de listes des h ôpitaux fondées sur ces interpr étations ont été à l ’origine d ’un grand nombre de recours adressés au Conseil f édéral (art. 53 LAMal). Ces recours ont, pour la plupart, con- testé les listes d ’hôpitaux et d ’établissements m édico-sociaux que les cantons ont édictées en se fondant sur la compétence qui leur est attribuée à l’art. 39 LAMal. Un nombre moins important de recours ont port é sur les tarifs des h ôpitaux, des établis- sements médico-sociaux, des organisations d ’aide et de soins à domicile et d ’autres fournisseurs de prestations ambulatoires (médecins, sages-femmes). Dans le domaine des tarifs hospitaliers, des divergences sont apparues surtout à propos du niveau de couverture des co ûts dans les h ôpitaux publics ou subvention- nés par les pouvoirs publics. On a pu constater que, lors de l ’entrée en vigueur de la nouvelle loi, le degré de couverture des coûts par l’assurance-maladie se situait entre 40 % et 50 % dans la majorit é des h ôpitaux publics et subventionn és par les pou- voirs publics, et m ême au-dessus de 50 % dans quelques rares cas. Le manque de transparence des coûts, qui a été constaté dans diverses proc édures de recours, a en outre emp êché dans de nombreux cas de d éterminer avec pr écision une grandeur fondamentale, soit les co ûts imputables. C ’est pourquoi le Conseil f édéral n ’a ap- prouvé des augmentations de tarifs qu’avec une grande retenue.701 Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal, il existait une divergence d ’interprétation entre les cantons et les assureurs-maladie concernant les contributions aux hospitali- sations hors du canton de r ésidence sur indication m édicale (art. 41, al. 3, LAMal). La controverse portait sur ce point: le canton devait-il verser sa contribution pour un traitement hors du canton de r ésidence ind épendamment du type de division dans laquelle le traitement avait lieu? Dans deux arr êts de principe (ATF 123 V 290 ss, 310 ss), le Tribunal f édéral des assurances (TFA) a conclu, au mois de d écembre 1997, que l ’obligation de contri- bution du canton en cas de s éjour hospitalier hors du canton de r ésidence existait, indépendamment du type de division, dans les h ôpitaux publics ou subventionn és par les pouvoirs publics. Il a en effet considéré qu’en cas de séjour dans une division privée ou semi-priv ée, les co ûts correspondant au tarif de la division commune de l’hôpital concern é étaient r émunérés comme si l ’assuré avait s éjourné en division commune. Si l’hôpital ne dispose pas d’une division commune, un tarif de r éférence est applicable. Comme la prise en charge des co ûts par l ’assurance-maladie obliga- toire ne dépend pas du fait que la personne assur ée a effectivement séjourné ou non en division commune, il n ’y a pas de raison pour que le canton refuse une contribu- tion de m ême nature lorsque les circonstances sont identiques. Le TFA s ’est fondé sur le fait que les travaux pr éparatoires ne contenaient pas d ’autres indications et que la notion de „division commune“ n’était pas évoquée dans l ’art. 41, al. 3, LA- Mal. Mais il a surtout tenu compte de l ’objectif poursuivi par cette disposition: la répartition des charges entre les cantons et le renforcement de la coordination inter- cantonale. Une compensation doit intervenir entre les (petits) cantons qui, pour des raisons de politique sanitaire, n ’offrent pas certaines prestations hospitali ères, et les cantons qui disposent d ’infrastructures hospitali ères d éveloppées, cofinanc ées par les impôts des résidents du canton. Le TFA a également arrêté que cette disposition ne saurait s ’appliquer aux h ôpitaux non subventionn és. D’une part, en effet, selon les dispositions expresses de la loi, le canton de r ésidence n ’a une obligation de compensation qu ’en cas de s éjour dans un h ôpital public ou subventionn é par les pouvoirs publics. D ’autre part, pour les h ôpitaux non subventionn és, le tarif qui s’applique aux patients extérieurs au canton est en r ègle générale le même que celui qui s’applique aux résidents. Ainsi les co ûts imputés devraient correspondre au tarif de l’hôpital concerné et la question de l ’obligation de compensation ne se pose pas du tout. Le TFA ne s ’est pas prononc é sur ce point: les cantons doivent-ils aussi participer aux coûts des traitements dispensés à l’intérieur du canton à des personnes au b énéfice d ’une assurance priv ée ou semi-priv ée? Les cantons et les assureurs- maladie ont conclu un accord sur le financement des traitements hospitaliers extra- cantonaux dispens és à des patients b énéficiant d ’une assurance priv ée ou semi- privée. L’accord est valable jusqu ’au 31 décembre 2000 et peut être prolongé d’une année. La présente révision partielle devrait clarifier définitivement la situation. En marge du financement des hôpitaux, des questions ont été soulevées ces derniers temps sur la r églementation de l ’assurance-maladie relative aux requ érants d ’asile. La r éponse à ces questions exigera également des adaptations de la LAMal. Ces adaptations seront r éalisées dans le cadre de la prochaine r évision de la loi sur l’asile. Le message y relatif doit être pr ésenté au Parlement au premier semestre 2001.702 1.1.4 Premiers r ésultats de l’analyse des effets de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie Pendant la phase pr éparatoire de l ’introduction de la nouvelle loi sur l ’assurance- maladie on pouvait d éjà pr évoir que la loi entra înerait des changements touchant tous les acteurs concern és. Afin de pouvoir analyser de mani ère pr écise ces effets multiples et complexes, on a fix é, dans l ’ordonnance du 27 juin 1995 sur l ’assu- rance-maladie (OAMal; RS 832.102), une obligation de proc éder à des études scientifiques des effets. Selon l ’art. 32 OAMal, l ’Office fédéral des assurances so- ciales (OFAS) proc ède, en collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de prestations et les cantons, ainsi qu ’avec des représentants des milieux scientifiques, à des études scientifiques sur l’application et les effets de la loi. L’analyse des divers aspects de la r évision de la loi a été divisée en diff érents projets dont certains sont déjà termin és. Les r ésultats des projets partiels ci-apr ès notamment ont permis de tirer des conclusions int éressantes concernant certains th èmes sur lesquels porte la présente révision partielle: Les effets de la nouvelle LAMal sur le financement du système de santé et de l’assurance-maladie L’extension du catalogue des prestations, la prise en charge illimit ée dans le temps des prestations de soins, la d éfinition de la couverture des frais en cas de s éjour hospitalier, la mise sur pied d ’égalité du domaine ambulatoire et du domaine hospi- talier en ce qui concerne la quote-part pay ée par les assurés ainsi que le changement du système de versement des subventions ont eu pour effet une modification des flux et des parts de financement. Une premi ère étude, basée sur les donn ées existantes, a été élaborée par l’Office fédéral de la statistique à l’attention de l’Office fédéral des assurances sociales (S. Greppi, R. Rossel, W. Str üwe: Les effets de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie dans le financement du syst ème de santé, Berne 1998). Elle analyse les modifications observ ées au cours de la premi ère ann ée de l ’entrée en vigueur de la nouvelle LAMal par rapport aux deux ann ées précédentes. Dans une seconde étude (N. Siffert, R. Rossel, S. Greppi, H. Ritzmann: Analyse des effets de la nouvelle loi sur l ’assurance-maladie dans le financement du syst ème de sant é et d’autres régimes de protection sociale, Berne 2000), les donn ées ont été actualisées et l ’analyse approfondie. Il ressort de cette analyse que les co ûts suppl émentaires liés à l’introduction de la nouvelle loi au cours de la premi ère année ont été quelque peu surestimés dans la phase pr éparatoire, mais que les estimations faites pour les années 1997 et 1998 étaient assez proches de la r éalité. La participation des assur és aux coûts a cependant été supérieure aux estimations. Le recul constant de la contri- bution des cantons au financement des h ôpitaux s ’est également poursuivi apr ès l’entrée en vigueur de la nouvelle loi (annexe, tableau 1). Modifications dans le domaine des assurances complémentaires La s éparation entre l ’assurance de base obligatoire et l ’assurance compl émentaire facultative introduite avec la nouvelle LAMal constitue un premier pas vers une concurrence accrue. S ’agissant des domaines touch és par cette r évision partielle, l’analyse des modifications dans l ’assurance complémentaire indique (Dr W. St ür- mer et. al., Prognos – Europ äisches Zentrum f ür Wirtschaftsforschung und Strate- gieberatung: Veränderungen im Bereich der Zusatzversicherung aufgrund des KVG, Berne 2000) que les assureurs consult és ont néanmoins satisfait entièrement, et dans les d élais, à l ’exigence légale demandant des comptes s éparés pour l ’assurance de703 base et l ’assurance compl émentaire. Les h ôpitaux, quant à eux, n ’ont absolument rien changé: ils ne saisissent s éparément que le financement mais non les co ûts des assurés couverts par l ’assurance de base et de ceux b énéficiant d ’une assurance complémentaire parce qu ’outre le manque de directives uniformes au niveau de la Confédération, la plupart des h ôpitaux ne disposent pas d ’une comptabilité adaptée – avec une comptabilit é par centres de charges et par unit és finales d ’imputation. Aussi, les co ûts imputés aux assur és et aux assureurs ne se diff érencient pas selon les charges effectives. Dans la plupart des cas, l ’imputation s ’effectue en fonction des sommes contribuant à la couverture. Avec les structures de d écision et de finan- cement existant, la plupart des h ôpitaux cherchent à compenser les contributions de couverture qui leur manquent par des r ecettes plus élevées et à éviter de r éduire les prestations qu’elles offrent. Une telle fa çon de penser n ’est pas envisageable sur la durée. Il est donc recommand é d’abandonner cette id ée de transfert des co ûts et de passer d’un financement des établissements (objet) à un financement des prestations (sujet) en faisant pleinement jouer la concurrence entre les h ôpitaux except é dans des domaines réservés qui doivent continuer à être gérés par le biais de mandats de prestations. L’efficacité sociopolitique de la réduction des primes La nouvelle loi sur l ’assurance-maladie a entra îné une modification du subvention- nement des primes d ’assurance-maladie. Le syst ème assurant un abaissement de primes généralisé pour tous les assur és a été remplacé par des r éductions de primes individualisées, conc édées à des assur és de condition économique modeste. L’exécution de la r éduction de primes s ’effectue au niveau cantonal. Partant du critère énoncé dans le message du Conseil f édéral du 6 novembre 1991 relatif à la révision de l’assurance-maladie, à savoir que, dans un m énage, la charge des primes ne devrait pas dépasser un certain pourcentage du revenu imposable (FF 1992 I 178, en particulier 264), on a d éterminé, pour trois cas concrets standardis és ainsi que pour tous les cantons, la part du revenu à disposition qui échoit à la prime d’assurance restante apr ès d éduction des r éductions de primes (Dr A. Balthasar, Interface Institut f ür Politikstudien: Efficacit é sociopolitique de la r éduction de primes dans les cantons, Berne 1998). L ’étude a donné des résultats comparables au niveau suisse en ce qui concerne l’efficacité de la réduction des primes sur le plan de la politique sociale, d ’une part. D ’autre part, elle a mis en évidence des diff érences entre l’effet de la réduction des primes dans les cantons et sur le mod èle de ménage considéré. Analyse des effets de la compensation des risques Une compensation des risques entre les assureurs-maladie a d éjà été introduite en 1991, en tant que mesure temporaire contre la d ésolidarisation dans l ’assurance- maladie, dans l’art. 2 de l’Arrêté fédéral urgent sur les mesures temporaires contre la désolidarisation dans l ’assurance-maladie (RO 1991 2607 ss). Avec l ’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, la compensation des risques a été transférée dans le droit ordinaire avec une dur ée limitée à dix ans. Cette mesure visait à assurer une compensation entre les assureurs qui, de par une structure d ’assurés favorable, pou- vaient offrir des primes basses et ceux ayant des structures de risque plus d éfavora- bles entraînant des primes plus élevées. Par l ’introduction de la compensation des risques, on fait augmenter les primes des assureurs ayant des structures favorables et baisser celles des assureurs pr ésentant des risques plus d éfavorables. Cette mesure, liée au droit de libre-passage des assur és également introduit dans la LAMal, devait704 avoir pour effet d ’équilibrer les structures de risque des assureurs; la compensation des risques était ainsi censée, d’une part, encourager la concurrence entre assureurs dans le sens d ’une r éduction des co ûts et, d ’autre part, éliminer la s élection des risques par les assureurs. Un premier rapport de recherches portant sur la compensa- tion des risques (lic. rer. pol. S. Spycher, B üro für arbeitsmarkt- und sozialpolitische Studien BASS: Wirkungsanalyse des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung, Berne 1999) a eu pour objet de d éterminer si les premières expériences faites avec la compensation des risques correspondent aux attentes, quelles difficult és sont appa- rues, et quelles sont les possibilit és d’optimiser le syst ème. Dans un second travail de recherche, le même expert a d éfini différentes variantes d’amélioration et exami- né leurs effets sur la s élection des risques et la rectification des diff érences dans la structure de risques des assureurs (lic. rer. pol. S. Spycher, B üro für arbeitsmarkt- und sozialpolitische Studien BASS: Der Risikoausgleich in der Krankenversiche- rung: Prüfung von Vorschlägen zur Optimierung der heutigen Ausgestaltung, Berne 2000). L ’expert propose notamment la compensation prospective des structures de risque dont la détermination doit englober différents autres facteurs. Les effets dans le domaine des tarifs La nouvelle loi sur l ’assurance-maladie comprend un m élange de mesures interven- tionnistes et favorisant la concurrence. Dans le domaine des tarifs, l ’objectif princi- pal est la concurrence qui doit être encouragée par des mesures d écoulant de la loi sur les cartels. La possibilit é laissée aux cantons de fixer des budgets globaux cons- titue n éanmoins un instrument de contr ôle étatique qui influence le domaine des tarifs. L ’étude sur les d éveloppements dans le domaine des tarifs (S. Hammer, INFRAS: Die Auswirkungen des LAMal im Tarifbereich, Berne 2000) pr ésente d’une part, les effets de la LAMal sur la structure et le montant des tarifs, les n égo- ciations tarifaires et les recours portant sur les tarifs. Elle constitue également une base pour évaluer dans quelle mesure l’interdiction des cartels a contribué à une plus grande diversité des tarifs et à une concurrence accrue, et par l à même à une réduc- tion des coûts. Elle indique en outre comment des modifications de la loi pourraient contribuer à mieux réaliser les objectifs visés. En substance, les auteurs sont arriv és à la conclusion que le panorama des tarifs ne s ’est pas modifi é de mani ère fonda- mentale après l’entrée en vigueur de la nouvelle loi et qu ’en particulier les hypoth è- ses avancées dans le cadre des travaux pr éparatoires en ce qui concerne la conclu- sion de contrats sp éciaux avec des tarifs plus favorables et le d éveloppement d’autres formes d’assurances ne se sont pas av érées exactes. Ceci est d û aux dispo- sitions relatives au domaine des tarifs, et surtout à l ’obligation de conclure une convention tarifaire, qui enl èvent aux assureurs toute motivation pour conclure des contrats spéciaux. La relation entre les partenaires a certes chang é, les n égociations s’étant durcies, ce qui a frein é l ’évolution des tarifs. Mais dans l ’ensemble on n’arrive pas à d éceler les effets d ’une concurrence tarifaire accrue sur l ’évolution des coûts. Evaluation de la planification hospitali ère La planification hospitalière introduite par la LAMal doit contribuer à une meilleure coordination des fournisseurs de prestations et par ce biais à une utilisation optimale des ressources et à la maîtrise des co ûts. Deux études ont été effectuées sur mandat du Secrétariat central de la Conf érence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS). La premi ère fournit une vue d ’ensemble sur l ’état de la planifica- tion une ann ée après l’expiration du d élai fixé pour l ’élaboration des planifications705 hospitalières (M. Rothenbühler, Evaluation der Spitalplanungen und der Spitallisten nach Artikel 39 KVG, Berne 1999). Il a été constat é qu ’une planification existait dans tous les cantons et que les mesures à court terme introduites par les cantons depuis 1996 avaient eu des effets sensibles. Des lits pour les soins aigus ont été supprimés et des hôpitaux pour soins aigus fermés ou affectés à une autre utilisation, ainsi que des postes supprimés, ce qui s’est traduit par une économie nette d’environ 215 millions de francs par ann ée ( état février 1999). Des doutes ont été émis sur l’adéquation de la planification hospitali ère et des listes des h ôpitaux en tant qu’instruments de contr ôle efficaces à moyen et à long terme en ce qui concerne la fourniture en soins pour deux raisons: d ’une part, la planification hospitali ère n’inclut pas les soins du domaine ambulatoire et semi-hospitalier, et d’autre part, des accords relatifs au contenu des planifications hospitali ères au niveau suprar égional ou national n ’existaient pas. L ’auteur pense que cette situation est essentiellement liée à l’absence d’une politique de la santé à l’échelon suisse. Dans une deuxi ème étude, on a évalué les m éthodes de planification des cantons (O. Biersack, Centre de sciences économiques de l ’Université de B âle: Die Pla- nungsmethoden der Kantone, B âle 2000). On y distingue les cantons qui, pour établir leur planification des besoins, se fondent uniquement sur le besoin en lits calculé pour la population et les cantons qui utilisent d ’autres facteurs. Selon l’expert, on ne peut comparer ais ément les besoins pr évus en lits établis par chaque canton, en raison des diff érences existant entre les cantons s ’agissant des importa- tions respectivement des exportations de patients, ainsi que sur le plan des niveaux d’approvisionnement en soins, ce qui rend une estimation globale difficile, pour ne pas dire impossible. 1.2 Demandes de r évision 1.2.1 Initiatives populaires Initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l’établissement hospitalier“ L’initiative populaire „pour le libre choix du m édecin et de l ’établissement hospita- lier“ a été déposée le 23 juin 1997 avec 134 015 signatures valables (FF 1997 IV 1457). Elle veut ajouter un troisi ème alinéa à l’art. 117 Cst. selon lequel les patients ont le droit de choisir librement leur fournisseur de prestations dans toute la Suisse, les coûts étant pris en charge par l ’assurance-maladie obligatoire et par l ’assurance- accidents. Suite aux arr êts du TFA cit és plus haut, la question de l ’obligation de contribution de l’assurance obligatoire des soins et des cantons aux traitements dans des h ôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics a été clarifiée. Dans la mesure o ù le TFA y a r épondu par l ’affirmative, la demande contenue dans l ’initiative est en grande partie satisfaite. Une obligation de contribution plus étendue de l ’assurance- maladie sociale, à savoir une contribution à tous les traitements hospitaliers ind é- pendamment du fait que l ’établissement corresponde ou non à la planification, entraînerait des co ûts additionnels, mais rendrait aussi l ’instrument de la planifica- tion hospitali ère inefficace dans la pratique. Pour ces raisons, le Conseil f édéral a recommandé, dans son message du 14 juin 1999 (FF 1999 7987), le rejet de l’initiative populaire „pour le libre choix du m édecin et de l ’établissement hospita- lier“. Alors que le Conseil national a suivi les recommandations du Conseil f édéral706 et également recommandé le rejet de l ’initiative, la Commission de la s écurité so- ciale et de la sant é publique du Conseil des Etats a d écidé de repousser aussi long- temps que n écessaire la discussion concernant l ’initiative populaire „pour le libre choix du médecin et de l ’établissement hospitalier“ afin qu’elle puisse avoir lieu en même temps que celle concernant la présente révision partielle. Initiative populaire „pour des coûts hospitaliers moins élevés“ L’initiative populaire „pour des co ûts hospitaliers moins élevés“ a été d éposée le 10 septembre 1998 avec 106 776 signatures valables (FF 1998 4355). Cette initia- tive populaire vise à modifier l ’art. 117, al. 2, Cst. Comme l ’indique le titre de l’initiative, celle-ci vise à réduire les coûts hospitaliers en Suisse. Pour atteindre cet objectif, elle propose pour l’essentiel de limiter le régime obligatoire de l’assurance- maladie à la seule couverture des frais d ’hospitalisation et que les assur és aient la possibilité de conclure une assurance pour l ’hospitalisation dans le cadre de la loi sur l’assurance-maladie ou ind épendamment de celle-ci, selon le droit des assuran- ces privées. Les cantons sont tenus de veiller, si n écessaire avec d’autres cantons, à ce que leurs habitants disposent du nombre de lits n écessaires dans les trois divi- sions: commune, demi-privée et priv ée. La participation aux co ûts doit être suppri- mée pour les assur és. Pour les assur és hospitalis és en division commune, l’assurance-maladie ou l ’assureur privé sont tenus de verser au canton, par jour et par personne, une indemnit é de 250 francs index ée selon l’indice des prix à la con- sommation. Ce montant comprend toutes les prestations hospitali ères (telles que les opérations, les médicaments, les radiographies et le transport du patient à l’hôpital). L’initiative „pour des coûts hospitaliers moins élevés“ compromet les deux objectifs majeurs de la loi sur l ’assurance-maladie, à savoir le renforcement de la solidarit é et la maîtrise des co ûts. L’acceptation de cette initiative signifirait un recul important de la politique sociale actuelle qui vise à garantir des soins de sant é appropriés, de haute qualité, et à couvrir les besoins en soins de toute la population. C ’est pourquoi le Conseil fédéral a recommandé, dans son message du 8 septembre 1999, de rejeter l’initiative populaire „pour des coûts hospitaliers moins élevés“ (FF 1999 9005). Le Conseil national tout comme le Conseil des Etats ont suivi cette recommandation. Initiative populaire „La santé à un prix abordable“ L’initiative populaire „La sant é à un prix abordable “ ( „initiative sant é“) du Parti Socialiste Suisse (PSS) a été déposée le 9 juin 1999 avec 108 081 signatures vala- bles (FF 1997 IV 1277). Elle exige la refonte du texte de l ’art. 117 Cst. et demande qu’un nouveau mode de financement de l ’assurance obligatoire des soins soit inscrit dans la Constitution. Le financement serait assur é par des recettes à affectation fixe provenant de la taxe sur la valeur ajout ée et, dans une proportion au moins équiva- lente, par des cotisations des assur és. Ces cotisations d épendraient du revenu des assurés et de leur fortune, et tiendraient compte de leurs charges familiales. Il devrait être en outre mentionn é dans la Constitution que la Conf édération et les cantons veillent à maîtriser efficacement les co ûts de la sant é. La Conf édération réglemente la m édecine de pointe et coordonne les planifications sanitaires des cantons. Elle détermine le prix maximum des prestations à la charge de l ’assurance, édicte les dispositions concernant les autorisations accordées aux fournisseurs de prestations et veille aussi à un contrôle efficace de la qualité. Le Conseil fédéral a rejeté l’initiative „La santé à un prix abordable “ dans son message du 31 mai 2000 (FF 2000 3931) sans contre-proposition. Il entend conserver le syst ème des primes par t ête dans707 lequel la compensation s ’effectue au travers de la r éduction de primes. Il est d ’avis que différentes exigences de l ’„initiative santé“ ont pu et peuvent encore être satis- faites dans le cadre de projets de modification de la l égislation en suspens qui vont dans le sens désiré – entre autres avec la présente révision partielle. 1.2.2 Interventions parlementaires Motion (Hochreutener) – Raggenbass „Financement des hôpitaux. Révision“ Dans sa motion concernant le financement des h ôpitaux déposée le 21 janvier 1998 (98.3012), reprise par le Conseiller national Raggenbass, l ’auteur de la motion propose une r évision fondamentale du financement des h ôpitaux. Il demande une modification de la loi sur l ’assurance-maladie: premièrement, la concurrence entre les hôpitaux publics et priv és doit être renforcée sur des bases équitables; deuxi è- mement, les traitements ambulatoires, semi-hospitaliers et hospitaliers doivent être mis sur le même plan et, troisièmement, les incidences sociales du changement dans le système doivent être amorties afin que l ’on n’assiste pas à une flamb ée des pri- mes. A ces fins, le Conseil f édéral doit procéder aux modifications n écessaires de la LAMal. Il faut donner aux cantons la possibilit é, s’ils remplissent certaines condi- tions liées à des obligations l égales et financi ères, de renoncer au financement des hôpitaux publics ou subventionn és par les pouvoirs publics et d ’appliquer la r ègle du financement des coûts totaux. L’intervention a été classée le 24 mars 2000. Tou- tefois l’intervention demandant une réforme du financement des hôpitaux – objet de la présente révision partielle – les propositions faites par l ’auteur de la motion peu- vent malgré tout être étudiées dans ce contexte. Postulats des Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats et du Conseil national pour la suppression des subventions directes allouées aux hôpitaux par les cantons Dans une initiative d éposée le 9 septembre 1998 (98.302), le canton de Soleure demandait que la loi sur l ’assurance-maladie soit modifiée de manière à ce l’exploi- tation des h ôpitaux ne puisse plus être financée par les cantons. La Commission de la sécurité sociale et de la sant é publique du Conseil des Etats a demand é de ne pas donner suite à cette initiative mais de transmettre la question sous forme de postulat. La Commission était d’avis qu’au fond l ’initiative du canton de Soleure pr ésentait un int érêt dans le cadre de la r évision partielle de la loi sur l ’assurance-maladie concernant le financement des h ôpitaux; elle estimait qu ’un renforcement de la concurrence, découlant de l ’obligation de proc éder au calcul des co ûts totaux li ée à la suppression des subventions directes, était un élément positif. Elle a salu é égale- ment l’égalité de traitement visée par l’initiative entre les h ôpitaux publics et priv és ainsi que l ’égalité de traitement entre les patients r ésidant dans le canton et ceux résidant hors du canton. La Commission a d éposé, le 1 er février 1999, un postulat priant le Conseil fédéral d’examiner, dans le cadre de la 2e révision partielle de la loi sur l ’assurance-maladie, les r épercussions d ’une suppression du subventionnement direct des hôpitaux par les cantons sur la sant é publique et si une éventuelle modifi- cation dans ce sens de l ’art. 49, al. 1, LAMal pourrait être propos ée. Le 8 mars 1999, le Conseil fédéral s’est déclaré prêt à accepter le postulat (99. 3007); celui-ci a été transmis le 15 mars 1999 par le Conseil des Etats (BO 1999 E p. 176). La Com- mission de la s écurité sociale et de la sant é publique du Conseil national a transmis le 26 mars 1999 un postulat (99.3154) visant le m ême objectif et portant sur les708 mêmes questions. Le Conseil fédéral s’est déclaré prêt le 19 avril 1999 à accepter le postulat; ce dernier a été transmis par le Conseil national le 31 mai 1999 (BO 1999 N p. 808). Motion Gysin Remo „Encouragement des traitements ambulatoires et semi-hospitaliers“ La motion visant à encourager les traitements ambulatoires et semi-hospitaliers, déposée le 25 novembre 1996 (96.3561), demande que les traitements ambulatoires et semi-hospitaliers dispens és dans des h ôpitaux publics ou subventionn és par les pouvoirs publics soient subventionn és à hauteur de 50 % au moins; il y aurait en outre lieu de r égler par voie d ’ordonnance que les traitements hospitaliers qui au- raient pu être prodigués sous forme de traitements ambulatoires ou semi-hospitaliers soient d éfinis comme „part des frais d ’exploitation r ésultant d ’une surcapacit é“. Dans sa prise de position du 19 f évrier 1997, le Conseil f édéral s’est déclaré prêt à examiner la demande de l’auteur de la motion – que l’on peut considérer en premier lieu comme une incitation à une meilleure coordination entre les soins ambulatoires et les soins hospitaliers des h ôpitaux subventionnés – et à prendre en consid ération les mesures possibles. Il a recommand é de transformer la motion en postulat. L’intervention a été transmise par le Conseil national le 21 mars 1997 sous forme de postulat (BO 1997 N p. 514). Motion Vermot „Spitex. Réglementer l’activité des associations“ Dans une motion déposée le 26 juin 1998 (98.3344), l ’auteur invite le Conseil f édé- ral à modifier, dans le cadre de la premi ère r évision partielle de la loi sur l ’as- surance-maladie, différentes conditions-cadres s’appliquant au domaine Spitex. Elle demande que soient fix és des crit ères de qualit é et d ’économicité des prestations ainsi que des critères pour la formation du personnel, qu ’une planification cantonale soit aussi élaborée pour les organisations de soins à domicile et que le financement s’effectue selon le modèle des divisions communes des h ôpitaux publics ou subven- tionnés par les pouvoirs publics. La solution propos ée par l ’auteur de la motion aurait entraîné une modification essentielle du syst ème de financement que le Con- seil fédéral ne voulait pas proposer peu de temps apr ès l’entrée en vigueur de la loi; dans sa prise de position du 2 septembre 1998, il a donc refus é de tenir compte de la motion dans le cadre de la premi ère r évision partielle. Le Conseil f édéral était néanmoins d’avis que la proposition pouvait être examinée dans le cadre du projet relatif au financement des h ôpitaux; c’est pourquoi il a demand é que la motion soit transformée en postulat. La motion a été transmise sous forme de postulat par le Conseil national le 9 octobre 1998 (BO 1998 N p. 2174). Motion Gysin Remo „Liste des hôpitaux au niveau de la Confédération“ La motion d éposée le 3 octobre 1996 (96.3494) demande que soit établie une vue d’ensemble au plan suisse des planifications hospitali ères cantonales et régionales et que soit élaborée une planification au niveau de la Conf édération des grands centres hospitaliers et de la médecine de pointe. Le Conseil fédéral estime que, dans le syst ème de l ’actuelle répartition des comp é- tences et des t âches entre la Conf édération et les cantons, ceux-ci disposent des instruments adéquats pour r éaliser une planification. Aussi craint-il qu ’une planifi- cation au niveau de la Conf édération aille à l’encontre de la responsabilit é effective et de la collaboration concrète entre les fournisseurs de prestations, les cantons et les709 assureurs. C’est pourquoi, il a demand é la transformation de la motion en postulat. Etant donn é qu ’une évaluation des listes cantonales n ’était pas possible en raison notamment des nombreux recours concernant les listes d ’hôpitaux qui étaient pen- dants devant le Conseil f édéral à cette époque, l’auteur a maintenu la motion. Elle a été transmise au Conseil des Etats avec la d écision du Conseil national du 8 octobre 1998 (BO 1988 N p. 2127). Apr ès avoir entendu la Conf érence des directeurs can- tonaux des affaires sanitaires, dont l ’audition r évèle qu’aucune mesure suppl émen- taire émanant de la Conf édération ne s ’avère n écessaire en raison de l ’importante pression financi ère visant à la r éduction des surcapacit és et la collaboration inter- cantonale, et se r éférant aux éléments de planification à l ’échelle suisse dans le domaine de la médecine de pointe proposés dans le cadre de la nouvelle p éréquation financière entre la Conf édération et les cantons (cf. ch. 6), la Commission de la sécurité sociale et de la sant é publique du Conseil des Etats est arriv ée à la conclu- sion, lors de sa séance du 30 mars 1999, qu’on œ uvre à tous les niveaux dans le sens d’une collaboration r égionale et cantonale. L ’intervention a été transmise sous la forme d’un postulat le 17 juin 1999 (BO 1999 E p. 568). Recommandation Plattner „LAMal. Planification hospitali ère“ Le conseiller aux Etats Plattner a d éposé, le 7 octobre 1999, une recommandation (99.3530) en relation avec diff érentes d écisions du Conseil f édéral concernant des recours relatifs à la planification hospitali ère des cantons de B âle-Ville et de B âle- Campagne. Elle recommande au Conseil f édéral de revoir ses d écisions concernant l’admission des offres hospitali ères privées ou semi-priv ées dans les listes cantona- les fixant les cat égories d’hôpitaux, d’exposer aux cantons et au public la politique qu’il entend poursuivre et de statuer rapidement à l’avenir sur les recours contre les planifications cantonales. Dans sa prise de position par rapport à la recommanda- tion, le Conseil f édéral a indiqu é qu’il revoit en permanence sa pratique en mati ère de recours et qu’il l’adapte lorsque cela est nécessaire; il a souligné que les pratiques différentes existant d ’un canton à l ’autre en mati ère de planification pourraient éventuellement n écessiter à l ’avenir d ’autres directives f édérales. Se r éférant aux décisions d éjà publi ées ainsi qu ’aux contraintes qui prolongent souvent la proc é- dure, le Conseil fédéral s’est déclaré prêt a accepter la recommandation le 23 f évrier 2000; cette derni ère a été transmise le 8 mars 2000 par le Conseil des Etats (BO 2000 E p. 48). 1.2.3 Premi ère révision partielle de la LAMal Le 21 septembre 1998, le Conseil f édéral a adopté son message relatif à la première révision partielle de la loi sur l ’assurance-maladie, dont les éléments essentiels sont la maîtrise des coûts et la solidarité. Le principe de solidarit é devait être renforcé en facilitant le changement d’assureur pour les assurés. Selon la proposition du Conseil fédéral, la ma îtrise des co ûts devait être encouragée en élargissant les comp étences des cantons pour l ’établissement de budgets globaux. Les cantons pourraient d ésor- mais établir au besoin des budgets globaux pour toutes les cat égories de fournisseurs de prestations tant dans le domaine hospitalier que pour les soins ambulatoires. Cet élargissement des comp étences n ’a pas été discut é de mani ère d éfinitive au Parlement; ce point a été report é et doit être trait é dans cette r évision partielle (cf. ch. 2.1.2).710 Une proposition du Conseiller national Raggenbass visant à assurer une meilleure maîtrise des co ûts et à limiter l ’augmentation du volume des prestations a été ac- ceptée. Le Conseil f édéral devra d ésormais fixer des crit ères de qualit é et d’économicité des prestations auxquels devront r épondre les fournisseurs de presta- tions pour pouvoir adh érer à une convention tarifaire. Lors de l ’élimination des divergences, la demande transmise par le Conseil national a été rejetée. La demande d’une majorité de la Commission visant à habiliter le Conseil f édéral à subordonner l’admission d’un médecin à l’assurance-maladie sociale à la preuve du besoin pen- dant une p ériode limit ée a finalement été accept ée (art. 55 a LAMal). Le Conseil fédéral peut limiter, pendant une p ériode limitée à trois ans, l ’admission de fournis- seurs de prestations selon les art. 36 à 38 LAMal à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins; il fixe les critères y relatifs. Les deux Chambres ont ensuite transmis une motion (00.3003) de la Commission de la s écurité sociale et de la sant é publique du Conseil national dans laquelle elles prient le Conseil f édéral d ’examiner la suppression de l ’obligation de contracter dans le domaine des soins ambulatoires, semi-hospitaliers et hospitaliers, et de présenter les modifications de la LAMal qui s ’imposent dans le projet de finance- ment des h ôpitaux. La question de la suppression de l ’obligation de contracter sera donc reprise dans le cadre de la présente révision partielle (cf. ch. 1.4 et 2.3). 1.2.4 Politique de la Suisse en mati ère de santé Le 5 juillet 2000, le Conseil f édéral a pris acte de la note de discussion du D éparte- ment f édéral de l ’intérieur concernant la politique nationale en mati ère de sant é. L’un des trois thèmes à traiter contenu dans cette note est l’élaboration de critères en vue d’une planification de l’offre, en relation avec la planification et la coordination de la médecine de pointe. Un autre th ème porte sur l ’„Empowerment“ de la popula- tion qui est d’une importance capitale en relation avec la suppression de l ’obligation de contracter. Le troisième thème retenu a trait à la santé mentale au sens large. Bien que deux des trois th èmes traités dans le cadre de la politique nationale en mati ère de santé soient également en lien avec cette r évision partielle, les r ésultats du projet concernant la politique nationale en mati ère de santé ne seront pas attendus explici- tement pour l ’adoption de ce message. Le Conseil f édéral se charge n éanmoins de coordonner les travaux. 1.3 Proc édure de consultation relative à la proposition du Conseil fédéral concernant une révision partielle de la LAMal dans le domaine du financement des hôpitaux La proposition du Conseil f édéral concernant la r évision partielle de la LAMal dans le domaine du financement des h ôpitaux a été mise en consultation au printemps 1999. La proposition pr évoyait essentiellement les éléments suivants: contrairement à ce qui a cours dans le syst ème actuel, il s ’agit de rémunérer les prestations et non plus de couvrir les coûts. Dans un premier temps, ceci peut se faire, par exemple, par des forfaits par cas ou par division. Ces forfaits li és à la prestation sont pris en charge par les assureurs-maladie et les cantons selon un mode de partage des „coûts“ préalablement défini. Cette manière de faire vise à ce que les partenaires tarifaires ne711 cherchent pas à d éplacer des parts de financement mais plut ôt à r éduire les co ûts globaux. Ce type de rémunération doit être indépendant de la classe dans laquelle le patient est hospitalis é et de la cat égorie d’assurance dont il dispose, dans la mesure où le traitement hospitalier est dispens é sur indication m édicale dans un h ôpital figurant sur la liste et correspondant à la planification. Cette r émunération doit couvrir également les co ûts d ’investissement. Les prestations semi-hospitali ères, c’est-à-dire les traitements durant g énéralement moins de 24 heures et n écessitant une infrastructure hospitali ère, doivent être assimilées à des prestations hospitali è- res. Comme le domaine hospitalier, celui des soins semi-hospitaliers doit être sou- mis à une planification établie par un ou plusieurs cantons. Les prises de position qui ressortent de la procédure de consultation sont divergentes et fonction des diff érents intérêts financiers en jeu. Les cantons, en particulier, veu- lent éviter une charge financi ère plus lourde induite par la nouvelle r églementation du financement des h ôpitaux. Divers cantons ont propos é que le financement des hôpitaux soit de nouveau élaboré sur le mod èle de l ’ancienne loi sur l ’assurance- maladie et accidents. Les h ôpitaux pourraient ainsi continuer à réaliser des recettes supplémentaires par le biais des assurances complémentaires. Ils désirent néanmoins conserver le système de planification des h ôpitaux, qui leur conf ère la possibilité de gérer l’admission des hôpitaux à pratiquer à la charge de l ’assurance des soins obli- gatoires et de la limiter. L ’extension de l ’obligation de planifier au domaine semi- hospitalier des hôpitaux a, dans l’ensemble, plutôt été rejetée, et des réserves ont été émises concernant la suppression de la notion de division commune. Les modifica- tions proposées pour la comptabilité analytique et les statistiques n ’ont pas non plus reçu un accueil très positif. Le changement de système proposé, soit le passage à un financement des prestations pour remplacer la couverture des co ûts en vigueur actuellement, a rencontr é le plus d’assentiment. Ce passage d ’un financement des établissements au financement des prestations a toutefois été rejeté par quelques participants à la consultation. Certai- nes organisations ont par ailleurs demand é un changement fondamental du syst ème et exigé que les h ôpitaux ne soient à l’avenir plus cofinanc és par les cantons et les assureurs-maladie, mais que tous les moyens financiers ne passent plus que des assureurs-maladie aux fournisseurs de prestations (syst ème moniste), le cas échéant par le biais d’un pool. 1.4 Suppression de l ’obligation de conclure une convention tarifaire La motion mentionnée plus haut sous ch. 123 demande au Conseil f édéral d’exami- ner l ’abandon de l ’obligation de contracter dans les domaines ambulatoire, semi- hospitalier et hospitalier, et de pr ésenter les modifications de la LAMal qui s ’im- posent dans la présente révision. Eu égard à la r églementation en vigueur, qui fait qu ’ils sont de fait oblig és de con- clure une convention tarifaire avec tous les fournisseurs de prestations admis au sens de la loi, les assureurs-maladie n ’ont en principe aucun moyen d ’arrêter l’augmen- tation du volume des prestations li ée à la progression constante du nombre de four- nisseurs de prestations admis. Le 14 juin 2000, le Conseil f édéral a mis en consulta- tion une proposition visant à supprimer l’obligation de contracter. Cette proposition prévoyait un mod èle tendant à limiter la suppression de cette obligation au secteur712 ambulatoire, car dans le domaine hospitalier, on dispose de divers instruments (compétence cantonale d ’introduire un budget global, planification en mati ère d’hôpitaux et d ’établissements médico-sociaux) pour r éguler les quantit és et pour maîtriser les co ûts. Par contre, le domaine ambulatoire des h ôpitaux devait être soumis aux dispositions concernant la suppression de l ’obligation de conclure une convention tarifaire. Il s ’agissait en effet d ’éviter que la distinction op érée entre domaine hospitalier et domaine ambulatoire ne d ésavantage les fournisseurs de prestations indépendants par rapport aux hôpitaux. Selon ce modèle, les assurés ne pouvaient plus choisir, dans le secteur ambulatoire, que parmi les fournisseurs de prestations avec qui leur assureur avait conclu une convention tarifaire et qui, par cons équent, étaient habilit és à pratiquer pour ce dernier. Une obligation d ’informer les assur és était impos ée aux assureurs et aux fournisseurs de prestations chacun dans son domaine. Les assureurs et les fournis- seurs de prestations b énéficiaient d ’une libert é contractuelle étendue et pouvaient choisir librement leurs partenaires contractuels dans le double respect de la garantie de l’approvisionnement en soins et des crit ères – à définir par le Conseil f édéral – concernant le caract ère économique et la garantie de la qualit é des prestations. Les cantons devaient avoir une marge de man œ uvre suffisante leur permettant, en cas de pénurie dans l ’approvisionnement en soins, de prendre les mesures qui s ’imposent pour assurer ce dernier. Les résultats de la procédure de consultation ont mis en évidence qu’un grand nom- bre de participants sont en principe favorables à un renforcement de la notion de concurrence dans la LAMal et donc aussi à l ’idée de supprimer l ’obligation de conclure une convention tarifaire. Mais ils font part de leur scepticisme quant au modèle propos é ou m ême le jugent inadapt é et impossible à mettre en pratique. Parmi les critiques émises, relevons le fait qu’un trop grand transfert de pouvoir vers les assureurs se dessinait et que les crit ères de s élection pour le choix des fournis- seurs de prestations étaient trop impr écis. Les cantons se sont oppos és avec v éhé- mence à ce que la Conf édération d éfinisse la garantie de l ’approvisionnement en soins. On a par ailleurs redout é un alourdissement de la charge administrative d û à l’information des assurés et une avalanche de recours d écoulant de la possibilit é de présenter au gouvernement cantonal une demande d ’adhésion à une convention tarifaire. Quelques-uns des participants favorables à l’introduction d ’un modèle de contrat ouvert à la concurrence voulaient l’étendre également au domaine hospitalier et semi-hospitalier. Ces derni ères raisons ont amen é notamment les fournisseurs de prestations et quelques organisations d ’assurés et de consommateurs à rejeter le modèle. Leur critique a surtout porté sur la suppression du libre choix du m édecin et sur le manque de transparence concernant le choix de fournisseurs de prestations. Quelques participants ont en outre exig é une uniformisation et un contr ôle des nor- mes au niveau f édéral. En r ésumant, on peut dire que, pour autant que l ’idée et le modèle aient rencontr é quelque acceptation, aucun des points pr oposés, à l ’ex- ception de l’obligation des assureurs d ’informer les assurés, n’a recueilli une appro- bation sans restriction. Au contraire, un grand nombre de r éserves ont été émises quant à la mise en pratique du modèle et à son efficacité du point de vue des coûts.713 1.5 Autres points r évisés Le Conseil f édéral saisit cette occasion pour introduire, dans le cadre du pr ésent projet, certains points, dont la r églementation s ’impose. Certains concernent des problèmes d ’application ou des impr écisions qui sont apparus apr ès l ’entrée en vigueur de la loi sur l ’assurance-maladie et qui doivent être r ésolus rapidement. D’autres sont li és à un jugement de l ’instance judiciaire supr ême qui a mis en évi- dence l’absence de bases légales pour une disposition d ’ordonnance, rendant n éces- saire la création de celles-ci. Lors de la proc édure de consultation mentionn ée au ch. 1.4, le Conseil f édéral a également soumis à la discussion deux de ces points, à savoir les obligations finan- cières des assur és et le droit de recours des cantons de r ésidence contre les tiers responsables. Une majorit é de participants à la proc édure se sont d éclarés en prin- cipe favorables à ces propositions. En ce qui concerne le droit de recours des can- tons de r ésidence, les assureurs priv és ont été les seuls à se montrer critiques, en faisant remarquer qu ’un droit de recours n ’était pas licite lorsqu ’il s ’agissait de subventions; c ’est pourquoi ils ont rejet é la disposition. Quelques cantons ont fait remarquer que cette mesure ne devait pas faire du canton un coassureur. Comme nous l’expliquerons encore ci-dessous, on ne parlera plus à l’avenir de subventions allouées à l’objet „hôpital“, mais le canton sera considéré comme un agent payeur au même titre que l ’assureur (cf. ch. 3). Pour ce qui est des obligations financi ères des assurés, tout le monde a reconnu l ’existence du probl ème. Plusieurs cantons et organisations, la jugeant contre-productive, se sont toutefois prononc és contre la suspension des prestations en cas de non-paiement des primes. Par ailleurs la proc é- dure d’annonce aux autorités d’aide sociale a aussi fait l’objet de critiques. 1.6 Propositions de r éformes par des experts En relation avec sa d écision de rejeter l ’„initiative sant é“ du PSS (cf. plus haut ch. 1.2.1), le Conseil f édéral a mandaté, le 17 novembre 1999, le D épartement fédé- ral de l ’intérieur (DFI) afin qu ’il examine des mod èles susceptibles d ’améliorer le système de financement de l ’assurance obligatoire des soins, avec comme condition que le principe du syst ème actuel de primes par t ête et de r éduction de primes soit conservé. Deux experts (lic. rer. pol. S. Spycher, B üro für arbeits- und sozialpoli- tische Studien BASS, Berne; Prof. R. E. Leu, Institut d ’économie politique de l’Université de Berne) ont re çu mandat d ’établir, en collaboration, un rapport suc- cinct présentant des alternatives pour le financement de l ’assurance obligatoire des soins et pour le financement des h ôpitaux, qui conservent le principe du syst ème actuel des primes par t ête et de la r éduction des primes tout en permettant de mieux réaliser les objectifs de la LAMal (solidarit é, maîtrise des co ûts, qualité élevée). Le Conseil fédéral s’est fondé sur ce rapport d ’experts pour d écider des lignes directri- ces concernant le financement. En r ésumé et compte tenu des conditions formul ées dans le mandat, les experts proposent une réforme par étapes touchant les domaines suivants: „Renforcement de la solidarité entre riches et pauvres“ Si la solidarit é entre les riches et les pauvres doit être renforcée, la solution la plus aisée est, selon les experts, d’améliorer le système de réduction de primes existant et éventuellement de l ’étendre. La Conf édération pourrait, par exemple, prescrire de714 manière obligatoire que la charge d écoulant des primes ne doit pas d épasser 8 % du revenu imposable. Cette valeur limite pourrait ensuite être abaissée les ann ées sui- vantes éventuellement par étapes. Des lacunes (au niveau de l ’application) pour- raient en outre être comblées. Si l’on cherche à renforcer de mani ère plus importante la solidarit é entre riches et pauvres, il faudrait adopter un syst ème de financement moniste. Un fonds qui serait alimenté par les subventions que les cantons versaient jusqu ’ici pour les s éjours hospitaliers jouerait ici un r ôle capital. Des recettes fiscales suppl émentaires pour- raient également être injectées dans ce fonds afin d’augmenter la part des prestations à la charge de l ’assurance obligatoire des soins financ ée par les imp ôts. Les verse- ments du fonds aux assureurs-maladie devraient se faire de mani ère prospective et neutre du point de vue de la concurrence. On pourrait également imaginer la création d’un pool pour les hauts risques financ é par les impôts. Seraient pris dans ce pool des assurés dont le traitement engendre des frais particulièrement élevés. „Renforcement de la solidarité entre bien-portants et malades“ Se basant sur la politique de concurrence, les experts estiment qu ’une réforme de la compensation des risques – qui ne fonctionne pas de mani ère satisfaisante selon eux – s’impose. Une telle réforme mettrait tous les assurés sur pied d ’égalité et augmen- terait la concurrence, ce qui aurait pour effet de r éduire les coûts. La solidarité entre les bien-portants et les malades serait également renforcée, car une meilleure com- pensation des risques fait que les assureurs ayant un nombre d ’assurés „chers“ au- dessus de la moyenne reçoivent des sommes plus importantes. De plus, ces „mauvais risques“ changeant plus rarement d ’assureur, ils b énéficieraient aussi indirectement d’une meilleure compensation. „Renforcement de la maîtrise des coûts, de la concurrence et augmentation de l’efficience“ Outre l ’amélioration de la compensation des risques, les experts voient dans un changement du financement des h ôpitaux, la r éforme cruciale n écessaire pour aug- menter le degr é d’efficacité économique du financement de l ’assurance obligatoire des soins. Le fil conducteur de la r éforme doit être le désir (a) d’une égalité de trai- tement entre les prestations hospitali ères et semi-hospitali ères et les prestations ambulatoires, et (b) d ’éliminer les distorsions de concurrence entre les h ôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics et les hôpitaux privés. Parallèlement au changement des règles de financement, d’autres réformes à court et moyen terme ont paru importantes aux experts afin d ’augmenter l’impact économi- que des objectifs de la LAMal, et notamment la suppression de l ’obligation de con- clure une convention tarifaire. Réforme en deux phases Les étapes de la r éforme proposée par les experts exigent un large consensus entre les divers acteurs de la politique de la sant é. Estimant qu ’un tel consensus n ’existe pas à l’heure actuelle, ils ont divisé la réforme en deux phases: d’une part des mesu- res qui peuvent être mises en œ uvre à court ou moyen terme et, d ’autre part, des mesures qui pourraient être discutées à plus longue échéance.715 Parmi les premières mesures susceptibles d’être mises en œ uvre figurent: – La fixation d ’une valeur limite obligatoire pour la r éduction de primes s’inscrivant dans le cadre de la politique sociale. – La fixation d ’un calendrier pour l ’abaissement éventuel de cette valeur li- mite. – La modification de la compensation des risques. – La modification du financement des h ôpitaux selon la proposition mise en consultation par le Conseil fédéral au printemps 1999. – La suppression de l’obligation de conclure une convention tarifaire. Les experts pensent que les mesures suivantes pourraient être r éalisées dans une perspective à plus long terme: – La création d’un système de financement moniste avec la mise en place d’un fonds. – Le transfert dans ce fonds des subventions cantonales pour les s éjours hos- pitaliers et semi-hospitaliers. – Un éventuel financement du fonds par les impôts. – La création d’un pool pour les hauts risques. Le Conseil fédéral a pris connaissance des propositions des experts lors de sa s éance du 6 mars 2000. 2 Grandes lignes du projet 2.1 Lignes directrices Principes de base Les principes de base et les motifs plaidant en faveur d ’une révision partielle de la loi sur l ’assurance-maladie sont énoncés dans le message du Conseil f édéral du 21 septembre 1998 (FF 1999 727), qui fixe les subsides f édéraux dans l ’assurance- maladie et propose une révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie. Il faut n éanmoins souligner une fois encore le but de la r évision partielle propos ée dans le domaine du financement des h ôpitaux: il ne s ’agit pas d ’un changement fondamental des mécanismes de la loi au sens d ’une modification de syst ème. Il est trop tôt pour envisager une telle modification, les nouveaux m écanismes n’ayant pas encore pu pleinement développer leurs effets étant donné le trop court laps de temps écoulé depuis leur entr ée en vigueur et en particulier en raison de la p ériode transi- toire accordée pour la planification hospitalière. En ce sens, cette révision partielle a également pour objet d’autres modifications qui visent à faire en sorte que les divers éléments du syst ème fonctionnent sans difficult é majeure. Outre l ’élimination des imprécisions contenues dans la loi, il s ’agit plus particuli èrement d ’orienter les incitations de mani ère plus coh érente vers l ’objectif vis é qui est la ma îtrise des coûts. Ceci implique l ’abandon du principe de couverture de co ûts implicitement contenu dans la loi; il devra être remplac é par le financement des prestations. Le financement des h ôpitaux et la ma îtrise des co ûts ont d ’ailleurs fait l ’objet de plu- sieurs interventions parlementaires. Dans ses r éponses, le Conseil f édéral a toujours soutenu qu ’avant de prendre en consid ération une modification fondamentale du716 système – telle que la suppression compl ète des subventions accordées aux hôpitaux – il faut attendre que le système de la LAMal ait déployé ses effets. Elimination durable des imprécisions L’objectif prioritaire de la présente révision partielle est de lever de mani ère durable les ambiguïtés mentionnées plus haut sous ch. 1.1.3 qui sont apparues apr ès l’entrée en vigueur de la nouvelle loi sur l ’assurance-maladie. En tant qu ’alternative à un règlement ponctuel allant dans le sens de la poursuite des accords existant entre les cantons et les assureurs avec un d élai plus long que celui convenu actuellement, la présente révision partielle propose un r èglement définitif, qui inclut également les questions en suspens portant sur la contribution au traitement hospitalier dans le canton pour les assurés bénéficiant d’une couverture en demi-privé ou privé. Maintien du système de financement dual des hôpitaux Cette r évision doit permettre d ’appliquer strictement les principes inscrits dans la loi; toutefois, il ne s ’agit en aucun cas de remettre en cause le syst ème. C ’est la raison pour laquelle certaines variantes n ’ont pas été prises en consid ération, telles que la transformation des h ôpitaux publics en entreprises ind épendantes ou m ême leur privatisation. De plus, ceci repr ésente en premier lieu une question li ée à la forme d’organisation prévue au niveau cantonal et communal. Il n ’est pas non plus question de proposer ici un syst ème de financement moniste – en d’autres termes un système dans lequel tous les moyens passent des assureurs aux fournisseurs de prestations, le cas échéant par le biais d’un fonds. Les conditions-cadres ainsi que le consensus nécessaires pour passer à un syst ème moniste ne pouvant être réalisés à court ou moyen terme, le Conseil f édéral estime, tout comme les experts, qu ’un système de r émunération à partir d ’une source unique ne pourra éventuellement se concrétiser qu’à long terme. Les mesures pr évues dans la pr ésente révision partielle contribuent n éanmoins à ce que l ’introduction d ’un syst ème moniste puisse être envisagée un jour. Pas de retour à la loi sur l’assurance-maladie et accidents de 1911 La procédure de consultation concernant la proposition du Conseil f édéral relative à la r évision partielle de l ’assurance-maladie dans le domaine du financement des hôpitaux effectuée au printemps 1999 a mis en évidence que divers cantons veulent éviter en premier lieu les charges financi ères supplémentaires induites par ce nou- veau r èglement du financement des h ôpitaux. Les cercles des cantons proposent d’élaborer le financement des h ôpitaux en se r éférant à celui de l ’ancienne loi sur l’assurance-maladie et accidents. Ainsi les h ôpitaux continueraient à r éaliser des recettes supplémentaires par le biais des assurances compl émentaires, ce qui profite- rait de nouveau aux cantons sous l ’angle de la couverture du d éficit. Ils voudraient néanmoins maintenir la planification des h ôpitaux, élément introduit avec la nou- velle loi sur l ’assurance-maladie, qui leur permettrait de g érer et de limiter l ’admis- sion à pratiquer à la charge de l ’assurance obligatoire des soins. Toutefois, dans un tel système, les assurances complémentaires prendraient une importance encore plus grande que ce n ’est le cas aujourd ’hui. Le Conseil f édéral estime que ce mod èle pose probl ème car il maintiendrait les ambigu ïtés existantes en ce qui concerne le financement des prestations. Il augmenterait (encore) le manque de transparence. Tout retour, m ême partiel, du syst ème actuel vers les m écanismes de l ’ancienne loi sur l ’assurance-maladie et accidents est diam étralement oppos é aux objectifs pre-717 miers d’une assurance-maladie sociale énoncés sous le ch. 1.1.3. Les id ées partant de réflexions purement financières et visant à créer, dans l’assurance obligatoire des soins également, deux ou plusieurs catégories d’assurés conduisent inévitablement à une rupture du système de solidarité sur lequel se fonde l ’assurance-maladie et à des augmentations de co ûts impossibles à contr ôler car n ’obéissant pas aux lois du marché. Fixation d’une part de financement fixe des cantons et des assureurs dans le domaine hospitalier Avec l ’obligation de s ’assurer (art. 3 LAMal) et le catalogue correspondant des prestations obligatoires (art. 24 LAMal), la loi sur l ’assurance-maladie garantit à toutes les personnes domicili ées en Suisse l ’accès à une large gamme de prestations médicales. De plus, en cas de traitement hospitalier, les prestations ne sont plus limitées dans le temps. Ces mesures garantissent à toutes les personnes assur ées – sans r éserve – un acc ès identique aux m êmes prestations. Les prestations suppl é- mentaires doivent être assurées en plus, de manière facultative, et avec des primes en conséquence, selon les règles du droit des assurances privées. Ce principe s’applique aussi bien aux traitements m édicaux ambulatoires ou semi-hospitaliers qu ’aux trai- tements hospitaliers. Ces nouvelles dispositions ont également des effets sur le financement du secteur hospitalier. En 1998, l ’indemnisation des prestations de soins des h ôpitaux dispen- sés dans un cadre hospitalier par l ’assurance obligatoire des soins s ’est montée à 3,6 milliards de francs, ce qui correspond à 25,5 % des d épenses de l’assurance obliga- toire des soins pour des prestations pr évues par la loi (Office f édéral des assurances sociales: Statistique de l ’assurance-maladie 1998, Berne 1999, p. 47). Du montant d’environ 10,8 milliards de francs affect é au secteur hospitalier, quelque 2,8 mil- liards sont à la charge des assurances compl émentaires et 4,3 milliards (y compris les coûts d’investissement) à la charge des pouvoirs publics. Le tableau 1 en annexe révèle un recul de la part des pouvoirs publics au financement des h ôpitaux depuis le début des ann ées 90, cette part (co ûts d’investissement inclus) passant de 35,5 % en 1991 à 29,7 % en 1998 (N. Siffert, R. Rossel et al.: Analyse des effets de la nou- velle loi sur l’assurance-maladie, Berne 2000, tableau 5.4.1; les diff érences minimes par rapport à la premi ère statistique cit ée proviennent du fait que les valeurs de départ prises pour ces données reposent sur des estimations). Si, en 1998, les collec- tivités publiques avaient contribu é au financement des h ôpitaux dans les m êmes proportions qu ’en 1991, les d épenses suppl émentaires auxquelles elles auraient d û faire face se monteraient à environ 1,4 milliard de francs. La pr ésente révision par- tielle vise à mettre fin à ce recul insidieux de la participation des pouvoirs publics au financement des h ôpitaux afin d ’éviter que le d éplacement continu de la charge financière vers l ’assurance-maladie, et le transfert sur les primes par t ête qui l ’ac- compagne, puisse progressivement induire des effets de redistribution lourds de conséquence. C’est la raison pour laquelle le Conseil fédéral propose le passage à un système de financement à parts égales, qui repose non pas sur le transfert des co ûts à l’autre partie concernée mais sur une r éduction des co ûts globaux. Un r èglement de ce type atténue en outre le conflit d’intérêts au niveau des cantons qui r ésulte de leur double fonction d’exploitants d’hôpitaux et d’autorité devant approuver les tarifs. Le niveau de couverture des co ûts n ’étant plus un facteur pour la d étermination des tarifs, l ’évaluation des conventions tarifaires par l ’autorité d ’approbation sera r é- duite au contr ôle du respect du principe d ’équité et à la question de savoir si les718 tarifs sont supportables du point de vue économique. De plus, l ’approbation des tarifs ne sera plus empreinte de motivations politiques. 2.1.1 Th èmes non inclus dans la révision Budgets globaux dans le secteur ambulatoire Dans son message du 21 septembre 1998 relatif à la r évision partielle de l’assurance-maladie (FF 1999 727), le Conseil f édéral a propos é d ’introduire l’établissement de budgets globaux dans le secteur ambulatoire en tant que mesure ordinaire (par les cantons) ainsi qu ’en tant que mesure extraordinaire (sur demande des assureurs) afin de ma îtriser les coûts. Lors des d ébats parlementaires, le Conseil des Etats tout comme le Conseil national se sont accord és pour dire que la possibi- lité d’établir des budgets globaux au niveau cantonal dans le secteur ambulatoire ou semi-hospitalier n’était pas encore au point, notamment en raison du mode de fonc- tionnement encore trop impr écis et du manque de bases statistiques. C ’est pourquoi cette mesure extraordinaire sera examin ée de mani ère plus approfondie lors d ’une prochaine révision. Le Parlement et le Conseil f édéral s’accordent cependant sur le fait qu ’il est n éces- saire de poursuivre les efforts dans le domaine de la ma îtrise des co ûts et qu ’il faut pour cela élaborer de nouvelles mesures et d évelopper de nouveaux instruments. Dans le cadre des consultations concernant la premi ère révision partielle, le Parle- ment s’est opposé à l’introduction du budget global dans le domaine ambulatoire et a décidé, en revanche, d ’ouvrir le d ébat sur la suppression de l ’obligation de con- tracter dans le cadre de la pr ésente révision. Le Conseil f édéral a pris acte de cette décision, tout comme de la remarque concernant le manque de bases statistiques. C’est pourquoi, conform ément au mandat que lui a confi é le Parlement, il pr ésente, dans cette r évision partielle, un projet de suppression de l ’obligation de conclure une convention tarifaire; commeil l’a fait jusqu’à présent, il œ uvrera, dans la mesure de ses possibilit és, pour favoriser le d éveloppement des statistiques n écessaires, en particulier dans le domaine ambulatoire, afin que l ’on dispose de chiffres probants pouvant servir par la suite de base pour l ’introduction de budgets globaux dans les secteurs ambulatoire ou semi-hospitalier. Compensation des risques Sous l’ancienne loi f édérale du 13 juin 1911 (RS 8 281) sur l ’assurance-maladie et accidents (LAMA), on avait pu observer une d ésolidarisation croissante dans l’assurance-maladie sociale du fait que des assur és jeunes changeaient de caisse- maladie pour passer dans une caisse plus avantageuse, ce qui a eu pour effet de diviser les collectifs de risque des caisses-maladie en assur és jeunes et assur és âgés. C’est la raison pour laquelle une compensation des risques entre les caisses-maladie a été introduite le 1 er janvier 1993 avec les mesures urgentes contre la d ésolidarisa- tion dans l ’assurance-maladie (AF du 31 d écembre 1991). Dans son message du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 77) relatif à la r évision de l ’assurance-maladie, le Conseil f édéral a également propos é pour la nouvelle loi sur l ’assurance-maladie une compensation des risques limit ée à une dur ée de dix ans, qui devait permettre d’améliorer la solidarité entre les assur és et de lutter contre la s élection des risques. La base l égale pour la compensation des risques a été crée sous la forme de l ’art. 105 LAMal.719 La compensation des risques dans l ’assurance des soins obligatoire est destin ée à compenser les différences de coût des assurés en fonction de leur sexe et de leur âge. Les assureurs ayant des effectifs de jeunes et d ’hommes sup érieurs à la moyenne (c’est-à-dire „de bons risques “) doivent soutenir ceux ayant plut ôt des effectifs de femmes et de personnes âgées (c ’est-à-dire „de mauvais risques “), ce qui permet d’équilibrer la structure de risques et de contrer une sélection ciblée des risques. Le Conseil f édéral a propos é, dans son message du 21 septembre 1998 relatif à la révision partielle de la loi sur l ’assurance-maladie (FF 1999 727), des modifications visant à accroître la transparence de la LAMal et à introduire des éléments d’inci- tation qui améliorent son fonctionnement. C ’est dans cet esprit que le Conseil f édé- ral a propos é, dans le cadre de la compensation des risques, les bases l égales intro- duisant une obligation de verser un intérêt moratoire et un délai de péremption lié au nouveau calcul de la compensation des risques en raison de l ’annonce tardive de la remise de données incorrectes. Les améliorations de la compensation des risques portant sur la proc édure mention- nées plus haut n ’ont pas été contestées au cours des d ébats parlementaires. Le Con- seil national a toutefois demand é que l ’on ajoute de nouveaux crit ères (p. ex. le risque d’hospitalisation) pour le calcul de la compensation des risques, afin d ’éviter une extension de la d ésolidarisation dans l ’assurance-maladie sociale. Cependant, lors de l’élimination des divergences, l ’opinion qu’il était prématuré de modifier ou de compléter la compensation des risques sans conna ître suffisamment les effets que de telles modifications pourraient induire a prévalu. Il ressort de la premi ère analyse des effets de la compensation des risques (cf. ch. 1.1.4) que celle-ci a d éjàdonné de bons r ésultats, notamment parce que son applica- tion est relativement simple. Le rapport recommande toutefois d ’inscrire la compen- sation des risques dans la loi avec une dur ée illimitée et d ’examiner une adaptation de la formule de compensation. L’OFAS a suivi cette recommandation et a donné un mandat pour une seconde étude sur les effets de la compensation des risques visant à clarifier si et, le cas échéant, de quelle mani ère ces effets pouvaient encore être améliorés. La deuxi ème analyse des effets de la compensation des risques (cf. ch. 1.1.4) a montré qu ’il existe plusieurs possibilit és d ’améliorer éventuellement la compensa- tion des risques entre les assureurs-maladie. Ont été propos és, par exemple, un développement prospectif ou l ’ajout de crit ères de calcul suppl émentaires, mais aussi la création d’un pool pour les hauts risques. Pour l ’instant le Conseil f édéral consid ère que la compensation des risques fonc- tionne bien dans sa forme actuelle, avec les am éliorations concernant les proc édures apportées lors de la premi ère révision partielle de la LAMal. Il est également d’avis qu’une éventuelle amélioration de la compensation des risques ne doit pas se faire de manière précipitée. Le Conseil fédéral renonce donc pour l ’instant à proposer un complément à la compensation des risques, dans le sens d ’un ajout de nouveaux critères. En revanche, il propose de supprimer la limitation de la dur ée de la com- pensation des risques (détails sous ch. 3). Financement des prestations dans le domaine des soins Le conseiller national Rychen a d éposé le 6 mars 1997 une initiative parlementaire (97.402) demandant des mesures temporaires contre l ’augmentation des co ûts dans l’assurance obligatoire des soins. Aux termes de cette initiative, un arr êté f édéral720 urgent doit pr évoir des restrictions des prestations de l ’assurance obligatoire des soins prévues dans la loi sur l’assurance-maladie pour les soins dispensés à domicile et dans des établissements médico-sociaux ainsi qu ’un moratoire pour l ’admission de nouveaux fournisseurs de prestations. Le Conseil national a d écidé, le 20 juin 1997, de donner suite à l’initiative (BO 1997 N p. 1441). La proposition de restrein- dre la prise en charge des frais de soins à domicile a été retir ée par l ’auteur de l’initiative en f évrier 1999, celui-ci estimant que cet objectif était atteint depuis l’entrée en vigueur, le 1 er janvier 1998, de l ’adaptation de l ’ordonnance sur les prestations dans l ’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l ’assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31). S ’agissant des soins prodigu és dans un établissement m édico-social, l’auteur de l ’initiative a cependant maintenu sa demande de suppression de la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie: selon la demande modifiée de l’initiant, du 4/5 février 1999, l’assurance obligatoire des soins ne doit prendre en charge que le coût des soins à hauteur de la moitié des coûts fixés par convention tarifaire. La proposition de financer la moiti é des co ûts des soins dispens és dans un établis- sement m édico-social fix és contractuellement n ’est pas comparable à la solution proposée par le Conseil f édéral dans le cadre de la r évision partielle de la loi sur l’assurance-maladie mise en consultation au printemps 1999. Certes, cette derni ère prévoit, un mode fixe de partage des co ûts, en règle générale en deux, pour le finan- cement des forfaits li és aux prestations lors de s éjours hospitaliers. Toutefois, les soins prodigu és dans des établissements médico-sociaux n’étant pas plac és dans le même contexte que ceux dispens és dans des h ôpitaux, dans la mesure o ù leurs ob- jectifs sont diff érents et que, de ce fait, les institutions ne sont pas financ ées de la même manière, le Conseil f édéral estime que le versement d ’une contribution cou- vrant la moitié des coûts fixés par convention tarifaire pour les établissements médi- co-sociaux doit être rejeté. Il est d ’avis qu’un règlement analogue pour le finance- ment des prestations des h ôpitaux et des établissements m édico-sociaux n ’est pas opportun dans le contexte actuel. L ’initiative parlementaire a été class ée sur de- mande de la Commission du Conseil national en date du 24 mars 2000 (BO 2000 N p. 439), mais il est demand é au Conseil f édéral d ’élaborer, dans un d élai d ’une année, un concept pour le financement du domaine des soins. Ce concept doit partir du principe que les t âches de l ’assurance-maladie, des cantons et des communes doivent être délimitées; la question du financement sera ensuite examin ée sur cette base. Dans cette optique le Conseil f édéral estime qu ’il est également indiqué d’in- clure dans les éléments pris en consid ération les prestations compl émentaires de l’AVS/AI et la prestation d’assistance prévue dans le cadre de la 4 e révision de l’AI. La même chose s’applique au financement des soins extra-hospitaliers repris dans la motion Vermot (98.3344). Un concept de soins devrait comprendre à la fois les soins dispensés dans un établissement médico-social et les soins prodigu és à domi- cile. 2.2 Rectification des éléments qui vont à l’encontre de la maîtrise des coûts Les coûts ont continué d’augmenter après l’entrée en vigueur de l’assurance-maladie obligatoire. Apr ès l ’année de transition 1996, durant laquelle les changements du systèmeont été effectués, en particulier au niveau du catalogue des prestations dont721 les lacunes ont été comblées, on a pu toutefois constater un ralentissement qui de- vrait persister selon les assureurs: Année Evolution des co ûts dans l’assurance obligatoir des soins (valeurs brutes) 1995 + 4,6 % 1996 + 10,2 % 1997 + 5,5 % 1998 + 6,7 % 1999 + 4,1 % 2000 + 3,1 % Source: 1996–1999: Office fédéral des assurances sociales, Statistique de l’assurance-maladie, p. 47; 2000: selon les prévisions moyennes des assureurs-maladie pour le calcul des primes 2000. L’augmentation des co ûts dans le domaine des prestations li ées à des traitements hospitaliers est beaucoup plus faible que celle, rapport ée aux co ûts globaux de l’assurance obligatoire des soins, indiqu ée ci-dessus dans le tableau. Dans le secteur hospitalier des hôpitaux, les coûts ont progressé de 1,2 % entre 1997 et 1998 (Office fédéral des assurances sociales: Statistique de l ’assurance-maladie, 1998, Berne 1999, p. 48); sur la base des donn ées fournies par les assureurs, on peut m ême ad- mettre, pour la période précédente, un léger recul des dépenses liées aux traitements hospitaliers. Toutefois les d épenses qui n ’apparaissent plus sous la rubrique „coûts hospitaliers“ n ’ont été toutes économisées. Elles ont été en partie transf érées au domaine ambulatoire et aux soins ambulatoires dispens és en milieu hospitalier ainsi qu’au secteur des soins en établissements médico-sociaux. Ces derniers domaines engendrant des co ûts inf érieurs à ceux du secteur hospitalier, l ’évolution a eu un effet positif sur les co ûts globaux de la sant é mais pas sur les d épenses de l ’as- surance-maladie du fait du subventionnement des prestations hospitali ères par les cantons. De par le développement de méthodes moins invasives, la m édecine tend de plus en plus à abandonner les traitements hospitaliers au profit de traitements ambulatoires; aussi, le nombre de lits superflus a augment é progressivement. De plus, selon la nouvelle loi sur l ’assurance-maladie, les cantons avaient jusqu ’au 1 er janvier 1998 pour élaborer une planification afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, ainsi que les listes des établissements en résultant; la planification hospitali ère comprend aussi la suppression des surcapacit és. Ce sont notamment ces deux facteurs qui ont contribué à l’évolution des co ûts dans le domaine hospitalier (voir plus haut). Les planifications hospitali ères portant, selon les cantons, sur un horizon diff érent – jusqu’en 2000, 2005 ou 2010 – les mesures destin ées à supprimer les surcapacit és, introduites avec la planification, n ’ont pas encore pu pleinement d évelopper leurs effets. La pr ésente r évision partielle vise entre autres – tout en conservant l ’élément étatique de la planification hospitali ère – à accorder plus de poids aux incitations basées sur l ’économie d ’entreprise qui tendent à la ma îtrise des co ûts. Ceci implique, d’une part, que la comp étence en mati ère de d écision et la charge finan- cière soient assur ées, respectivement support ées par le m ême organisme et que,722 d’autre part, les crit ères de l ’économie d’entreprise soient mieux appliqu és dans le domaine hospitalier. Ceci conf ère aux décideurs plus de responsabilit é mais signifie également un risque accru. Cet objectif est en contradiction avec le financement différencié tel qu ’il est pratiqu é actuellement – financement des investissements principalement par les cantons et financement dual des co ûts d ’exploitation – et n’est pas défendable du point de vue de l ’économie d’entreprise. En effet, les inves- tissements sont toujours li és à l ’exploitation: ils ont une incidence sur les frais d’exploitation (offre de prestations, amortissements). De plus, avec l ’apparition de nouvelles formes de financement, notamment le leasing, la fronti ère entre les co ûts d’investissement et les co ûts d’exploitation est devenue floue. Une optique globale se justifie donc: les r ègles de financement doivent être les m êmes pour les co ûts d’investissement et les coûts d’exploitation. Par ailleurs, pour pouvoir appliquer les critères de l’économie d’entreprise à la gestion des h ôpitaux, il y a lieu d ’exiger des instruments de gestion adéquats, et notamment une comptabilité analytique étendue. Le principe de la couverture g énérale des co ûts d ’exploitation imputables repris implicitement de l ’ancienne loi sur l ’assurance-maladie et accidents est en contra- diction avec un syst ème fond é sur la ma îtrise de co ûts: la plupart du temps, l’ensemble des pertes d ’exploitation des h ôpitaux publics sont support ées par les pouvoirs publics. De telles conditions-cadres incitent peu à penser selon des crit ères de l’économie d’entreprise. La présente révision partielle vise à renoncer compl ète- ment au syst ème de couverture des co ûts pour passer à un syst ème de financement des prestations. Le principe de ce passage du financement des établissements au financement des prestations est d éjà contenu dans les dispositions de nouvelle LAMal. Toutefois la tarification et la mani ère de facturer des h ôpitaux et des assu- reurs-maladie devront d ésormais être strictement bas ées sur le financement des prestations. 2.3 Suppression de l ’obligation de contracter dans le secteur ambulatoire Conformément au mandat du Parlement, le Conseil f édéral a examiné la question de la suppression de l ’obligation de contracter et a mis en consultation, comme expos é au ch. 1.2, un projet de loi portant sur le mod èle de convention ouvert à la concur- rence. Le scepticisme du Conseil f édéral quant à la possibilit é d ’application et à l’adéquation des mesures propos ées a été confirmé par les r ésultats de la proc édure de consultation. Durant la procédure de consultation, le Conseil f édéral a fait exami- ner la possibilité d’appliquer pratiquement le mod èle proposé et a demandé que soit clarifiée la question de savoir si des crit ères fiables et accept és pour le choix des fournisseurs de prestations existent. L ’exemple d ’autres pays, tel que d écrit ci- dessous, a également été pris en considération. Excursus: Admission et remunération des médecins dans les systèmes d’assurance- maladie français et allemand Pratiquement tous les pays d ’Europe de l ’Ouest connaissent à quelques d étails près la même situation en ce qui concerne l ’augmentation du nombre de m édecins. La partie qui suit décrit brièvement les modalités d’admission dans deux pays qui n ’ont pas de système de santé étatique mais qui connaissent un système d’assurance.723 L’accès des médecins au syst ème français de s écurité sociale est am énagé de fa çon libérale. Le médecin doit en premier lieu s ’annoncer auprès de l’ordre des médecins qui lui octroie l ’autorisation de pratiquer apr ès avoir examin é ses qualifications professionnelles. Puis le m édecin doit s ’annoncer aupr ès de la „Sécurité Sociale “ afin que ses prestations soient prises en charge par l ’assurance. Aucune condition supplémentaire n’est exigée. Un m édecin ne peut pas être refusé par la „ S écurité Sociale “. Cependant, le praticien doit bien s ûr se conformer à certaines règles con- cernant la facturation et la remise de renseignements. La r émunération des presta- tions par la „Sécurité Sociale “ se conforme au tarif conventionnel national. Il est permis de facturer un tarif plus élevé à la charge de l ’assurance complémentaire des patients. Presque tous les praticiens fran çais fonctionnent comme médecins conven- tionnés de la „Sécurité Sociale“. Le système de rémunération des médecins de caisses en Allemagne a été réformé en plusieurs étapes. Le principe consiste comme avant en une r émunération à la presta- tion; les relations des prestations entre elles sont établies sur la base d ’un „einheitlichen Bewertungsmassstab“, la structure tarifaire. Les honoraires des m éde- cins de caisses sont calcul és dans le cadre d ’une procédure en deux étapes. Dans un premier stade, les associations fa îtières des assureurs-maladie et des m édecins de caisse conviennent chaque année du montant de la r émunération globale. La réparti- tion est de la comp étence de l ’association des m édecins de caisses. Celle-ci r épartit dans un deuxi ème stade la somme globale entre chaque m édecin de caisses. La loi contient des dispositions relatives à la répartition entre les médecins des caisses. Les volumes de chacun d épendent du groupe de sp écialistes auquel le m édecin appar- tient et des qualifications supplémentaires qu’il possède. Le plafonnement du budget fixe les coûts de l’appovisionnement médical en milieu ambulatoire; une adaptation ultérieure n ’est pas pr évue. Avec l ’introduction de la „loi de structure de sant é 1993“, les tentatives pour ma îtriser les co ûts ont été renforc ées. La r émunération globale par les caisses dans le domaine ambulatoire m édical ne peut augmenter que proportionnellement à la somme globale des salaires. Les limitations à l’admission existant jusque-l à ont été renforc ées et la planification des besoins a été prise en compte de mani ère plus serr ée de telle sorte que moins de m édecins s ’établissent. Une autorisation de pratiquer n ’est délivrée par l’ association des m édecins de cais- ses du Land que s ’il dispose d ’un contingent de praticiens. Avec la „loi sur la r é- forme de l ’assurance-maladie l égale 2000 “ (GVK-Gesundheitsreformgesetz 2000) du 22 d écembre 1999 (BGBl. I p. 2626), qui est entr ée en vigueur le 1 er janvier 2000, le Parlement allemand a d écidé une modification du paragraphe 102 du Code Social V (SGB V; admission en fonction du besoin). Il en r ésulte que, à compter du 1er janvier 2003, l ’approvisionnement médical conventionné s’effectuera sur la base de pourcentages qui sont fix és dans la loi. La fixation de pourcentages est faite en fonction des groupes de médecins et règle la proportion de médecins de famille et de spécialistes (par. 102, al. 1, 2e phrase, SGB). Conditions-cadres requises pour la suppression de l’obligation de contracter Malgré des recherches intensives, le Conseil f édéral est enclin à partager l ’avis exprimé lors de la proc édure de consultation, selon lequel l ’introduction d ’un mo- dèle de contrat ouvert à la concurrence soulève de nombreuses questions et nécessite de plus amples éclaircissements. Comme alternative, le Conseil f édéral propose, à l’instar de ce qu ’ont demand é différentes parties dans le cadre de la proc édure de consultation, de renforcer les instruments de la LAMal existant dans le domaine de la régulation du volume des prestations, notamment en reprenant et en consolidant724 l’instrument constitué par les formes particuli ères d’assurance et en augmentant les possibilités d ’exclure un fournisseur de prestations du syst ème de l ’assurance- maladie, (cf. ch. 3). C ’est pourquoi, le Conseil f édéral renonce à mettre en discus- sion dans le cadre de ce projet une proposition concr ète visant à la suppression générale de l’obligation de contracter. Cependant, il propose que les fournisseurs de prestations exerçant dans le domaine ambulatoire et âgés de plus de 65 ans r évolus soient tenus de conclure un contrat avec un ou plusieurs assureurs pour être admis à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie sociale. La condition requise pour l ’introduction d ’un mod èle de convention ouvert à la concurrence est la transparence du marché,soit l’information des assurés sur: – les primes des assureurs, – la qualité des prestations (qualit é du r ésultat/Outcome) des fournisseurs de prestations entrant en ligne de compte pour un traitement, de manière à ce qu ’ils puissent s ’assurer aupr ès de l ’assureur qui r épond, par son offre prix/prestation, de fa çon optimale ou tr ès probablement, à leurs attentes sur le plan des traitements médicaux. Les informations sur le niveau des primes et leur échelonnement dans les cantons sont disponibles. Des informations relatives à la qualit é des prestations du corps médical n’existent cependant que de façon incomplète; un jugement systématique de la qualit é du r ésultat (Outcome) des divers m édecins n ’est aujourd ’hui d éjà, en raison de l’absence d’une méthode d’évaluation communément reconnue, pas possi- ble. Une premi ère approche pour l ’évaluation des prestations sera certes r éalisée avec l’introduction de la structure tarifaire valable au plan suisse pour les prestations médicales (TarMed). Le TarMed crée de la transparence, en ce sens qu ’il sera possi- ble de savoir quel m édecin a facturé une prestation donn ée et combien de fois. Cela ne permet toutefois pas de tirer des conclusions sur la qualit é du traitement et abso- lument pas sur la qualité du résultat (Outcome). Pour qu ’un mod èle de convention ouvert à la concurrence puisse être introduit compte tenu des informations actuellement disponibles, des conditions-cadres de- vraient être cr éées pour la protection des assur és, de fa çon à garantir d ’une part l’approvisionnement en soins m édicaux pour l ’ensemble de la population et d ’autre part l’économicité et la qualité du système: – la sécurité de l ’approvisionnement: des directives de la Conf édération et/ou des cantons sur l ’approvisionnement adéquat en soins doivent être définies et pouvoir être imposées, – la garantie de l ’économicité et de la qualit é des prestations: les parties à la convention doivent se mettre d ’accord par contrat sur le contenu de ces no- tions et sur les critères destinés à leur évaluation (convention individuelle ou avec une f édération) et également garantir le respect des dispositions con- tractuelles. Une procédure doit être prévue en cas de non respect des dispo- sitions contractuelles, avec pour cons équence, dans des cas extr êmes, l’exclusion du fournisseur de prestations de la convention (convention avec une fédération) ou la résiliation de la convention (convention individuelle). Si le Parlement devait malgré tout maintenir sa position s ’agissant de la suppression de l’obligation de contracter, le Conseil f édéral est toujours de l ’avis que, dans le domaine hospitalier, le droit en vigueur pr évoit déjà divers instruments (compétence cantonale d ’introduire un budget global, planification en mati ère d ’hôpitaux et725 d’établissements médico-sociaux) pour réguler le volume des prestations et maîtriser les coûts. C ’est pourquoi, la suppression de l ’obligation de contracter devrait être limitée au secteur ambulatoire. Pour ce qui est du domaine hospitalier, le Conseil fédéral croit en la planification hospitali ère des cantons. L ’introduction de cet élé- ment de r égulation, qui int égre de surcro ît dans sa conception la responsabilit é des cantons pour ce qui est de l ’approvisionnement médical de leur population (voir à cet égard JAAC 48.79), a déjà eu des effets sensibles sur l ’évolution des coûts, dans le domaine hospitalier. En outre, le Conseil f édéral estime probl ématique un che- vauchement de la planification cantonal et de la n écessité de conclure des conven- tions tarifaires avec les assureurs, étant donné le fait que les cons équences n’en sont pas prévisibles. C’est pourquoi, il met en garde contre une extension de la suppres- sion de l ’obligation de contracter au domaine hospitalier. Le Conseil f édéral se propose d’esquisser ci-après une modèle sur la manière dont pourrait se poser, d ’un point de vue technique, la question de la suppression de l ’obligation de contracter dans le domaine ambulatoire: Principes de base La suppression de l’obligation de contracter ne doit pas conduire à une limitation de l’obligation de prise en charge des prestations par l ’assurance obligatoire des soins. Tous les assureurs reconnus demeurent tenus de rembourser l ’ensemble des presta- tions prévues par la loi. Pour les assur és toutefois, le modèle de convention ouvert à la concurrence tend à substituer, comme mod èle de base, une assurance avec un choix limité de fournisseurs de prestations à l’actuelle assurance de base ordinaire. Le libre choix du fournisseur de prestations dispara ît, dans le sens o ù les assurés ne peuvent plus choisir, dans le secteur ambulatoire que parmi les fournisseurs de prestations avec lesquels leur assureur a conclu un contrat d ’admission. De cette manière, les assureurs peuvent d éterminer de mani ère unilat érale quels sont les fournisseurs admis pour l ’assurance de base de leurs assur és. Les assureurs demeu- rent obligés quant à eux d’accepter sans réserve, dans le cadre du régime obligatoire, les personnes d ésireuses de s ’affilier à eux. Cependant, pour rem édier aux cons é- quences d ’une concentration éventuelle de groupes de population aupr ès de quel- ques assureurs, il est n écessaire de continuer à appliquer la compensation des ris- ques sans limitation de dur ée. C ’est seulement ainsi que la compensation sociale entre les assurés pourra continuer à être garantie. Information et possibilités de choix des assurés Pour les assur és, cela signifie que l ’assurance-maladie obligatoire perd de sa trans- parence. Afin que les assurés puissent aussi continuer, dans le mod èle de convention ouvert à la concurrence, à choisir leur fournisseur de prestations, les assureurs seront contraints d’informer de manière très exacte leurs assur és respectifs sur les fournis- seurs de prestations admis pour eux dans l ’assurance obligatoire des soins et de leur garantir un droit de regard correspondant. En outre, pour garantir malgr é tout aux assurés une stabilit é relative en ce qui concerne leur assureur, les assureurs seront tenus de ne pas restreindre en cours d ’année civile la liste des fournisseurs de pres- tations admis. Ainsi, dans le mod èle de convention ouvert à la concurrence, pour que les personnes assur ées puissent en tout temps partir du principe que leur assu- reur remboursera effectivement les prestations dispens ées par un fournisseur de prestations, les fournisseurs de prestations seront tenus d ’indiquer aux assur és pour quels assureurs ils sont habilit és à fournir des prestations à la charge de l ’assurance obligatoire des soins. Le fournisseur de prestations qui omet d ’informer n’a droit ni726 à une r émunération de la prestation conform ément à la LAMal, ni de r éclamer des honoraires dans une proc édure de droit civil, cela du fait qu ’il n ’a pas respect é l’obligation que lui impose son mandat d ’informer l’assuré quant aux cons équences économiques du traitement. Les assurés seront en revanche limités dans leur possibilit é de choix: ils ne pourront plus choisir leur assureur seulement sur la base du montant des primes et éventuel- lement des prestations de service offertes. Le fait de savoir quels sont les fournis- seurs de prestations avec qui chaque assureur est li é contractuellement constituera également un facteur d écisif. Ainsi chaque assur é pourra choisir son assureur sur la base de la combinaison optimale à ses yeux entre la prime à payer et l ’offre souhai- tée, pour autant qu ’il dispose d ’informations suffisantes. On peut certes y voir un désavantage pour les assur és qui pourraient être contraints de changer d ’assureur s’ils désirent continuer de consulter le m édecin de famille qu ’ils avaient jusque-l à. Mais en même temps, les assurés seront tenus de comparer la qualité et les coûts des diverses offres. Il appartiendrait d ès lors à une assurance compl émentaire soumise aux règles du droit des assurances priv ées de proposer un choix plus large de four- nisseurs de prestations ambulatoires. Admission des fournisseurs de prestations A la différence du système actuel, le seul fait de remplir les conditions d ’admission (notamment sur le plan du personnel et de l ’infrastructure) ne suffira plus à donner un droit d ’accès au système de l’assurance-maladie. Au contraire, seuls les fournis- seurs de prestations ayant conclu un contrat avec un assureur pourront facturer leurs prestations à la charge de l ’assurance-maladie sociale. On peut penser que ces con- trats seront conclus avec des fournisseurs de prestations individuels ou avec des fédérations. Le point central est que les contrats doivent imp érativement concrétiser des critères d’admission pour les fournisseurs de prestations, tels le caract ère éco- nomique et la garantie de la qualit é. Le mod èle de convention ouvert à la concur- rence accorde une importance accrue à l’autonomie contractuelle. Pour cette raison, les conditions essentielles seront fix ées pour l’admission des fournisseurs de presta- tions à pratiquer à la charge de l ’assurance obligatoire des soins. Le principe du droit actuel selon lequel les fournisseurs de prestations doivent remplir les condi- tions énoncées aux art. 36 à 40 demeure inchang é. Un des objectifs de la suppres- sion de l ’obligation de conclure une convention tarifaire est que les assureurs – abstraction faite des traitements intervenant dans des cas d ’urgence – ne rémunèrent plus que les prestations des fournisseurs de prestations avec lesquels ils ont conclu un contrat. C’est pourquoi la lettre b de cet alin éa stipule qu’un fournisseur de pres- tations doit imp érativement avoir conclu un contrat d ’admission avec un ou plu- sieurs assureurs reconnus pour être admis à pratiquer à la charge de l ’assurance obligatoire des soins. Si un fournisseur de prestations ne b énéficie pas d ’un contrat avec un assureur, ce dernier ne doit pas r émunérer les prestations fournies par le fournisseur de prestations au titre de l ’assurance obligatoire des soins. Les fournis- seurs de prestations vis és à l ’art. 39 LAMal ne devraient toutefois être lib érés de l’obligation de conclure un contrat d ’admission avec un ou plusieurs assureurs- maladie reconnus que pour les prestations fournies en milieu hospitalier et semi- hospitalier. La raison en est qu ’il faut éviter de fausser la concurrence entre les prestations ambulatoires fournies en milieu hospitalier et celles fournies dans un cabinet privé.727 Dans un système fondé sur un mod èle de convention ouvert à la concurrence, four- nisseurs de prestations et assureurs doivent en principe pouvoir choisir librement leurs partenaires contractuels. Pour les uns comme pour les autres, la seule res- triction au libre choix du partenaire contractuel r éside dans la garantie pour les assurés de pouvoir disposer des soins n écessaires. Si, du fait de l ’absence ou de la dénonciation de contrats, cette garantie pour les assur és devait être consid érée comme menac ée, l ’assureur ou le fournisseur de prestations peut faire appel au canton, celui-ci pouvant aussi prendre de lui-m ême les mesures n écessaires (art. 45 LAMal). L’art. 43, al. 6, LAMal pr évoit par ailleurs que les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropri és et leur qualit é de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. En appliquant un mod èle de convention ouvert à la concurrence, les crit ères du caract ère économique et de la qualité, tels qu ’ils sont aussi concr étisés aux art. 56 et 58 LAMal, se trouvent ren- forcés dans leur application. Ce n ’est que par la concr étisation et l ’application de tels crit ères dans les contrats d ’admission qu ’un choix parmi les fournisseurs de prestations sur la base de critères objectifs est garanti. Seul un fournisseur de presta- tions correspondant aux exigences de qualit é et appliquant avec succ ès les mesures de garantie de qualit é, peut fournir des prestations à la charge de l ’assurance obli- gatoire des soins. Celui qui ne remplit pas ces exigences ne doit pas non plus pou- voir être admis à pratiquer à un tarif réduit. Prise en charge des coûts dans les cas d’urgence La prise en charge des co ûts dans les cas d’urgence continuera à relever de l’art. 41, al. 2, LAMal. De cette mani ère, dans le mod èle de convention ouvert à la concur- rence, les personnes assur ées auront, elles aussi, la garantie que leur assureur leur remboursera les co ûts li és à un traitement d ’urgence, m ême si le fournisseur de prestations concern é n ’a pas conclu de contrat d ’admission avec leur propre assu- reur. Seul un autre fournisseur de prestations remplissant les conditions d ’admission de l’art. 35 LAMal et li é par un contrat à un ou plusieurs autres assureurs reconnus peut entrer en consid ération. Le tarif applicable en l ’occurrence sera également le tarif conclu entre les partenaires tarifaires ou le tarif fixé par le gouvernement canto- nal en application de l ’art. 47 LAMal. Si ce fournisseur de prestations peut appli- quer plusieurs tarifs, il établit sa facture selon le tarif de son choix puisqu ’il s’agit dans tous les cas de tarifs approuvés. Les assureurs peuvent éviter ces tarifs différen- ciés en concluant des conventions tarifaires autant que possible sur une grande échelle. Garantie du traitement On peut partir du principe que les fournisseurs de prestations ont int érêt à pratiquer dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, tant il est vrai que l ’expérience montre qu’elle constitue pour eux un large r éservoir de patients. En particulier eu égard à la densité relativement élevée de fournisseurs de prestations en Suisse, les assureurs pourront et voudront conclure un contrat d ’admission avec un nombre suffisant de fournisseurs de prestations de mani ère à pouvoir garantir à leurs assur és les soins médicaux de base et donc les prestations de l ’assurance-maladie obligatoire. Si, du fait de circonstances extraordinaires, aucun contrat d ’admission ne devait toutefois voir le jour entre les partenaires tarifaires (fournisseurs de prestations et assureurs), et qu’ainsi le traitement des assurés au sens de la LAMal ne pourrait plus être assuré728 dans un ou plusieurs secteurs de prestations ou dans certaines sp écialités, le gouver- nement cantonal, après avoir entendu les fournisseurs de prestations et les assureurs, serait appelé à prendre des mesures temporaires pour garantir malgr é tout la confor- mité du traitement des assur és avec les dispositions de la loi et le respect de la pro- tection tarifaire. C’est là une sorte de clause de dernier recours, dans le but de r éta- blir une situation normal le plus rapidement possible. Cette mission de ma îtrise des situations de crise entre dans la sph ère de comp étence traditionnelle des cantons dans le domaine de la santé. Cette possibilit é pour les cantons de garantir la fourniture des soins m édicaux est déjà prévue dans la LAMal pour faire f ace à une éventuelle récusation massive des fournisseurs de prestations (cf. à ce propos FF 1992 I 159). Vu que l ’absence de contrat d’admission risque d’entraîner les mêmes problèmes pour les assurés, il faut aussi donner aux gouvernements cantonaux en relation avec la suppression de l’obligation de contracter la même possibilité de garantir l’accès aux soins médicaux pour la population dans des cas extr êmes. Cela correspond notamment à la r éparti- tion des compétences entre la Confédération et les cantons fixée dans la Constitution fédérale (art. 3 Cst.). Cependant, la concurrence ne doit pas amener le gouvernement cantonal à d ésigner un nombre excessif de fournisseurs de prestations en arguant d’une couverture insuffisante des besoins en soins. Dans son appr éciation, le gou- vernement cantonal doit donc tenir compte aussi bien des conditions pr éétablies par le Conseil f édéral que des standards en vigueur en mati ère de soins m édicaux. On souligne ainsi que, parall èlement à la planification, il faut prendre en consid ération le fait que les soins m édicaux évoluent rapidement du fait du progr ès constant des techniques médicales. De plus, l’appréciation de la situation de l ’approvisionnement en soins par le gouvernement cantonal ne doit pas se limiter au territoire cantonal. On peut par exemple imaginer le cas o ù un canton dispose d ’un effectif insuffisant de fournisseurs de prestations ayant conclu un contrat d ’admission, mais que le canton voisin dispose, lui, d ’un nombre suffisant de fournisseurs de prestations d éjà sous contrat avec les m êmes assureurs. Il en r ésulte qu ’il revient également aux assureurs de conclure des contrats suprar égionaux, afin de garantir l’approvisionnement en soins pour leurs assurés. Absence de convention En cas de suppression de l’obligation de contracter dans le domaine ambulatoire, les prescriptions de la LAMal sur l ’absence de convention ne seront plus applicables qu’au domaine hospitalier et semi-hospitalier. Comme, dans le domaine ambula- toire, l’existence d’un accord d ’admission entre l’assureur et le fournisseur de pres- tations est une condition pr éalable pour que ce dernier puisse pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, le gouvernement cantonal n ’est tenu d’intervenir que lorsque le traitement des assur és n’est pas garanti dans le domaine ambulatoire (art. 45 LAMal) ou lorsqu ’un fournisseur de prestations ou un assureur demande, pour des raisons d ’approvisionnement en soins, que soit d ésigné un fournisseur de prestations admis et que soit fix é un tarif (art. 47, al. 1, LAMal). La comp étence de fixer un tarif en situation de r égime sans convention, actuellement impartie au gou- vernement cantonal, doit être maintenue. Pour le traitement ambulatoire, il faut compléter cette disposition par l’obligation, en cas d’existence d’un contrat d’admis- sion, mais d’absence de convention tarifaire, de fixer un tarif.729 Les dispositions correspondantes qui pourraient être proposées se présentent sous la forme suivante: Art. 7a (nouveau) Information des assurés 1 Les assurés ont en tout temps le droit de consulter aupr ès de l’assureur la liste des fournisseurs de prestations ou d ’exiger des renseignements concernant ladite liste. L’assureur doit en outre indiquer à temps et de mani ère complète à ses assur és les fournisseurs de prestations avec lesquels il a conclu un contrat d ’admission pour pratiquer à la charge de l ’assurance obligatoire des soins et les aviser de chaque changement intervenant dans la liste. 2 Aucun fournisseur de prestations ne peut être radié de la liste au cours de l ’année civile. Art. 35, al. 1 et 1bis (nouveaux) 1 Sont admis à pratiquer à la charge de l ’assurance obligatoire des soins les fournis- seurs de prestations qui: a. qui remplissent les conditions énoncées aux art. 36 à 40, et b. qui, pour autant qu ’ils exercent dans le secteur ambulatoire, ont conclu un contrat d’admission avec un ou plusieurs assureurs-maladie reconnus. 1bis Les fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leur parte- naire contractuel, à condition que: a. la fourniture de soins m édicaux soit garantie; b. le caract ère économique et la garantie de la qualit é des prestations soient as- surés (art. 56 et 58); c. lors de la conclusion du contrat, les dispositions de la loi f édérale du 6 octo- bre 1995 sur les cartels ne soient pas violées. Art. 41, titre médian, al. 1 et 2, let. a Principe 1 L’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l ’assureur prend en charge les tarifs convenus contractuellement. En cas de traitement hospitalier ou semi- hospitalier, il prend en charge les co ûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans les hôpitaux ou les institutions de soins semi-hospitaliers qui figurent sur la liste du canton où réside l’assuré. 2 Si, pour des raisons m édicales, l ’assuré recourt à un autre fournisseur de pres- tations, l ’assureur prend en charge les co ûts d ’après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Sont r éputés raisons médicales le cas d ’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies: a. par un fournisseur de prestations avec lequel l ’assureur a conclu un contrat, s’il s’agit d’un traitement ambulatoire;730 Art. 41a (nouveau) Devoir d’information des fournisseurs de prestations Les fournisseurs de prestations doivent donner aux assur és, avant le traitement, le nom des assureurs pour lesquels ils peuvent fournir des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins. Art. 45, al. 2 et 3 (nouveaux) 2 Si un fournisseur de prestations ou un assureur fait valoir que, sans une admission, la fourniture de soins m édicaux serait insuffisante pour les traitements ambulatoires, le fournisseur de prestations ou l ’assureur concern é peut exiger du gouvernement cantonal l’admission en vertu de l’art. 35, al. 1. 3 Le gouvernement cantonal tient compte des standards modernes en mati ère de fourniture de soins m édicaux lors de l ’appréciation de celle-ci. L ’offre à l’extérieur du canton doit également être prise en considération. Art. 47, al. 2 2 Si, malgré le contrat d ’admission, il n ’existe entre l ’assureur et le fournisseur de prestations aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire de l ’assuré ou pour le traitement hospitalier et semi-hospitalier de l ’assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton dans lequel le fournisseur de prestations est établi de façon permanente fixe le tarif. 2.4 Choix de l ’hôpital Selon la loi actuelle, l ’assurance-maladie laisse à l ’assuré le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (art. 41, al. 1, LAMal). Dans le cas de traitements hospitaliers, ceci signifie que les fournisseurs de presta- tions doivent également correspondre à la planification. Les h ôpitaux privés ou les divisions priv ées doivent être pris en consid ération de mani ère ad équate par les cantons dans la planification (art. 39, al. 1, LAMal). Il s ’ensuit que l ’on peut, en principe, choisir parmi les hôpitaux figurant sur la liste. L ’introduction de la planifi- cation hospitalière a donc eu des effets sur le choix des fournisseurs de prestations. La question concernant les h ôpitaux que les assur és sont habilit és à consulter a cependant été interprétée de manière différente par les cantons et les assureurs apr ès l’entrée en vigueur de la nouvelle loi. Dans sa d écision du 30 ao ût 1999 (cf. Office fédéral des assurances sociales: Jurisprudence et pratique administrative de l’assurance-maladie et accidents, RAMA 5/ 1999, p. 462), le TFA a consid éré que l’art. 41 LAMal garantit à l’assuré le libre choix de l ’établissement hospitalier, mais que son al. 1 limite la prise en charge des co ûts par l’assureur. La présente révision partielle vise à formuler clairement que les assurés ont le droit de choisir parmi tous les hôpitaux indiqués dans la liste du canton de résidence.731 2.5 Prise en charge des co ûts Actuellement la r épartition de la prise en charge des co ûts d épend du lieu o ù s’effectue le traitement et du statut juridique de l’institution hospitalière. Dans le cas d’un traitement hospitalier, l ’assureur-maladie doit prendre à sa charge les co ûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton de r ésidence de l ’assuré. Est réservé le recours à un fournisseur de prestations extra-cantonal dans le cas d ’une urgence médicale ou si la prestation m édicale nécessaire n’est pas offerte dans les hôpitaux figurant sur la liste hospitali ère du canton de r ésidence. Cette situation découle de la structure fédéraliste du système de santé. Le canton de résidence prend en charge la diff érence entre les tarifs dans le cas de traitements hospitaliers en dehors du canton. Cependant, une couverture m édicale optimale devrait prendre en considération la palette des prestations offertes à l’assuré et non pas les limites du canton: aussi, dans le cadre de la pr ésente révision, la signification r éduite des fron- tières cantonales sera prise en compte. La prise en charge des co ûts en cas de traite- ment extra-cantonal doit se faire selon les mêmes règles que pour un traitement dans un hôpital sis dans le canton de r ésidence dans la mesure o ù l’institution, respecti- vement sa division, est conforme à la planification et donc correspond à un besoin. Avec l’abandon du principe de couverture des co ûts et le passage à un syst ème de financement des prestations (cf. ch. 2.1 „Lignes directrices “), l ’application des mêmes règles de financement aux traitements dispens és dans un h ôpital priv é non subventionné se justifie également, à condition qu ’il corresponde à la planification déterminante. Le Conseil f édéral rejette une obligation de prise en charge des co ûts de l ’assurance-maladie plus étendue, telle qu ’elle est demand ée dans l ’initiative populaire „pour le libre choix du m édecin et de l ’établissement hospitalier “. Le choix totalement libre de l ’établissement hospitalier et l ’obligation de prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins également lors de traitements effectués dans des h ôpitaux qui ne figurent pas dans la planification établie par un ou plusieurs cantons induirait une charge financière supplémentaire pour l’assurance obligatoire des soins qu ’il est impossible d ’évaluer. La planification hospitali ère, principal instrument de la ma îtrise des co ûts dans le secteur hospitalier, perdrait de surcroît de son efficacité. Une autre raison pour le rejet de ladite initiative populaire réside dans le fait que la suppression des surcapacit és dans le secteur hospitalier, introduite avec la planification, n ’est pas encore achev ée (cf. message du Conseil fédéral; FF 1999 7987). 2.6 Egalit é de traitement pour les prestations hospitalières et semi-hospitalières De par les d éveloppements de la m édecine, certaines prestations qui s ’effectuaient jadis dans un cadre hospitalier, particuli èrement les interventions chirurgicales, sont actuellement réalisées sous forme de traitements ambulatoires ou semi-hospitaliers. Il en r ésulte des chevauchements entre secteurs qui se modifient sans cesse. Aussi, afin de clarifier cette situation, toutes les prestations fournies dans un h ôpital, qui nécessitent une infrastructure hospitali ère, seront, avec cette r évision partielle, sou- mises au m ême régime de financement. Lors de la proc édure de consultation, cette restriction a été contestée, et il a été demandé que les prestations ambulatoires soient mises sur le m ême pied d ’égalité. Or, étant donn é que pr écisément les prestations ambulatoires ne n écessitent pas une infrastructure hospitali ère et que, de ce fait, il732 s’en suit une égalité de traitement pour des activit és analogues pratiquées au sein ou hors de l’hôpital, nous estimons que la délimitation proposée se justifie. 2.7 Planification hospitali ère La loi a introduit la planification hospitali ère dont la r éalisation incombe aux can- tons. La r épartition des t âches décrite au ch. 1.2 reste donc en vigueur. La prise en compte dans la planification hospitali ère et l ’inscription sur les listes des h ôpitaux sont des conditions pr éalables à l’admission en tant que fournisseur de prestations, qui permet une prise en charge des prestations par l ’assurance-maladie sociale. Selon un avis confirm é par le Tribunal f édéral des assurances, pour que les co ûts soient pris en charge, il importe peu que le traitement hospitalier ait lieu en division commune, en division priv ée ou en division semi-priv ée. La planification des be- soins doit par cons équent tenir compte de toutes les capacit és hospitali ères et une différenciation par divisions n ’est pas pertinente. Cela renforce ainsi un instrument de maîtrise des co ûts prévu dans la loi. Dans sa jurisprudence actuelle, le Conseil fédéral a fixé des exigences différentes concernant les capacit és pour l ’assurance de base et les assurances complémentaires lors de l’évaluation des listes hospitalières. Il a ainsi uniquement exigé une liste hospitalière quantitativement limitée et fondée sur un mandat de prestations pour le traitement exclusivement de patients couverts par l’assurance de base ( „la division commune “). En revanche, pour les patients cou- verts par des assurances compl émentaires, il est parti du principe que, dans ce sec- teur, la maîtrise des coûts doit être atteinte au moyen de la concurrence. C ’est pour- quoi les activit és des divisions priv ées et semi-priv ées des h ôpitaux priv és et des hôpitaux publics ne sont prises en charge par l ’assurance-maladie que si ces établis- sements peuvent d émontrer qu’ils répondent aux exigences de l ’art. 39, al. 1, let. a à c, LAMal en ce qui concerne le personnel et les infrastructures, ce qui s ’effectue régulièrement en relation avec l ’autorisation d ’exploitation d élivrée par le canton (voir le condens é de la jurisprudence dans: Office f édéral des assurances sociales: Jurisprudence et pratique administrative de l’assurance-maladie et accidents, RAMA 3/1999, KV 72, p. 211 ss et 4/1999, KV 84, p. 356 ss). La pr ésente révision partielle vise à modifier cette pratique et à passer à une gestion quantitative par une planifi- cation dans laquelle la couverture d ’assurance n’a pas d’importance. C’est la raison pour laquelle nous proposons d ’établir explicitement que la planification hospita- lière cantonale ou supracantonale, et donc aussi les listes hospitali ères, doivent se référer à toutes les prestations à fournir selon la LAMal. De plus, en raison de l’affectation du traitement semi-hospitalier au domaine hospitalier, l ’obligation de planification doit s ’étendre aux institutions qui prodiguent des soins semi- hospitaliers. En revanche, dans le domaine de la m édecine de pointe, la planification peut se faire à l ’échelon national (voir les explications sous ch. 6 concernant la nouvelle péréquation financière). 2.8 Prestations L’assurance obligatoire des soins couvre, dans le domaine hospitalier, le traitement médical et le s éjour en division commune d ’un hôpital. On a introduit la notion de „division commune “ dans la loi afin de d éfinir l ’étendue des prestations de l’assurance-maladie des soins. Les arrêts du Tribunal fédéral des assurances évoqués733 au ch. 1.1.3 ont confirmé ce point de vue pour le nouveau droit également. Ainsi une notion utilis ée dans l ’ancien droit pour caract ériser un produit d ’assurance a été reprise dans le nouveau droit. Toutefois, comme il ressort des consid érations du TFA que le séjour physique dans la division commune n’est pas nécessaire pour une prise en charge des co ûts par les assureurs, la notion de „division commune “ ne convient pas pour d éfinir les prestations de l ’assurance obligatoire des soins. L’étendue des prestations à la charge de l ’assurance obligatoire des soins était fon- dée sur des consid érations objectives et économiques telles qu ’elles ont été définies jusqu’ici par la notion de „division commune“; cette notion peut donc être suppri- mée, et on peut, à la place, fixer que le s éjour à l’hôpital fait partie du catalogue de prestations couvertes par la loi. Les coûts des prestations supplémentaires, telles que le séjour sans indication m édicale dans une chambre à un ou deux lits ou le libre choix du m édecin à l’hôpital, doivent être couverts par des assurances compl émen- taires. La suppression proposée de la notion de „division commune“ rend de plus superflue une diff érenciation en fonction du lieu du s éjour des assur és. Dans l ’optique des arrêts du TFA d éjà mentionn és, la tarification doit s ’appliquer non seulement à l’hospitalisation hors du canton mais aussi à l ’hospitalisation intracantonale. A l’avenir le seul élément déterminant pour la prise en charge des co ûts aussi bien par les assureurs-maladie que par les pouvoirs publics sera que le fournisseur de presta- tions soit apte à traiter la maladie et qu’il soit admis. 2.9 Tarifs Ce projet de r évision est centré sur le domaine tarifaire. L ’introduction de tarifs li és à la prestation et la fixation du mode de partage des co ûts – ceux-ci étant liés aux prestations – visent à redéfinir les incitations dans le sens de la ma îtrise des co ûts. Dans le domaine hospitalier et semi-hospitalier des h ôpitaux, le système de tarifica- tion au moyen de forfaits doit en principe être maintenu ou introduit. L ’adoption d’un système de financement li é aux prestations permettra une meilleure comparai- son des produits des h ôpitaux pour des prestations d éfinies. Une amélioration de la transparence contribuera également à renforcer la concurrence entre les fournisseurs de prestations. 2.10 Renforcement des instruments de ma îtrise des coûts dans le domaine ambulatoire Dans son message sur la 1 re r évision partielle de la loi sur l ’assurance-maladie (FF 1999 725), le Conseil f édéral a déjà dit qu ’il considérait l’assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations, mais aussi l ’assurance avec bonus et l ’assu- rance avec franchise à option comme des instruments efficaces, propres à contribuer à une réduction des coûts de l’assurance-maladie. Comme il l’explique au ch. 2.3, le Conseil fédéral perçoit l’encouragement de formes particulières d’assurance, comme le modèle du m édecin de famille ou les HMO (mod èles dits „gatekeeper“) comme un instrument de ma îtrise des co ûts. Etant donn é que les personnes assur ées s’adressent systématiquement d’abord à leur médecin de famille, lequel exerce à des coûts relativement avantageux, l ’accès aux sp écialistes co ûteux est r éduit, et cela met fin au „tourisme médical“. Le modèle du médecin de famille interdit également734 les traitements multiples, à savoir le fait que plusieurs m édecins traitent la m ême personne pour une seule et même affection. En Suisse, quelque 400 000 assur és ont actuellement opt é pour le mod èle du méde- cin de famille. La majorité de ces modèles sont récents (ils datent de 1997 et 1998). Les premières expériences réalisées avec ce type d’assurance font état d’un potentiel d’économies des co ûts d ’environ 10 à 20 % (G. Mathis, F. Herren: Hausarzt- Netzwerke in der Schweiz: erste breitfl ächige Auswirkungen, Managed Care 1998, 1, p. 8 ss). Pourtant, si l ’on généralisait le mod èle „gatekeeper“, on ne pourrait pas tabler sur des économies de coûts de 20 % à l’avenir. Premièrement, l’estimation du potentiel d ’économies résulte d’une courte p ériode d ’essai; la pertinence de ce r é- sultat est donc limitée. Deuxièmement, il convient de tenir compte des circonstances particulières qui ont rendu ce r ésultat possible. D’une part, les m édecins qui partici- pent à l’expérience du mod èle du m édecin de famille repr ésentent une s élection de généralistes motivés et qui assument aussi une part des responsabilit és économiques. D’autre part, on peut partir de l ’idée que, considéré, sous l’angle du risque, le profil des personnes assurées correspond plutôt à une sélection négative. Si l ’on appliquait le mod èle du m édecin de famille à l ’ensemble du syst ème d’assurance, tant les m édecins que les patients devraient modifier leurs comporte- ments pour que les économies de coûts attendues deviennent une r éalité. On ne peut avancer avec une certitude absolue que les bons r ésultats enregistrés par le mod èle du médecin de famille pour ce qui touche à l’efficience des coûts et à la qualit é du traitement se maintiennent dans l ’hypothèse d ’une g énéralisation du syst ème „gatekeeper“ à tous le système de l’assurance-maladie obligatoire. D’une part, il faut partir du fait que les médecins auraient affaire à un éventail qualitativement différent de patients requérant en partie des traitements plus exigeants. D ’autre part, les géné- ralistes devraient faire face à un nombre plus important d ’assurés à traiter, ce qui aurait un impact sur le temps qu ’ils pourraient consacrer à une personne assurée. En conséquence, il faudrait s ’attendre à des changements dans la composition du corps médical, dans la mesure où ce dernier répondrait à l’augmentation de la demande en médecins g énéralistes. Etant donn é l ’impossibilité d ’estimer les effets d ’un rema- niement complet de syst ème sur l ’approvisionnement en soins et sur la qualit é du traitement, l ’introduction g énéralisée du syst ème „gatekeeper“ a été écartée. Pour augmenter cependant les possibilit és de choix des assur és, les assureurs devraient être contraints d ’offrir partout en Suisse des formes particuli ères d’assurance avec choix limit é des fournisseurs de prestations. Cette mesure permet de garantir que chaque personne assurée a la possibilité d’opter pour un tel modèle d’assurance. Malgré diff érentes r éserves, le Conseil f édéral a en outre d écidé de supprimer l’obligation pour les assureurs de conclure une convention tarifaire avec les fournis- seurs de prestations qui ont atteint l ’âge de 65 ans r évolus. A la diff érence de la réglementation actuelle, le seul fait de remplir les conditions d ’admission des art. 36 à 38 ne suffira plus à leur donner un droit d ’accès au syst ème de l ’assurance- maladie. Au contraire, seuls ceux d ’entre eux qui auront conclu un contrat avec un ou plusieurs assureurs pourront facturer leurs prestations à la charge de l ’assurance- maladie sociale. Cette modification se justifie par le fait qu ’avec le temps, les facul- tés intellectuelles ou mentales, de m ême que l ’évolution des connaissances et de la technique, sont susceptibles de s’altérer. A partir d’un certain âge, le risque existe en effet que ces capacités soient diminuées au point de ne plus être compatibles avec la sécurité que doit assurer le médecin, ni, plus généralement, avec la confiance dont ce dernier jouit, de sorte qu ’il n’est plus en mesure d ’exercer sa profession de mani ère735 parfaitement irréprochable. Pour rem édier à ce risque, plusieurs syst èmes sont con- cevables. On peut opter pour une m éthode subjective, consistant à examiner de cas en cas, périodiquement à partir d’un certain âge, si les intéressés peuvent continuer à exercer leur charge, ou choisir une m éthode objective, consistant à appliquer à tous une limite unique. Dans le cas d’espèce, il est décidé de confier aux assureurs le soin de déterminer si, à compter de l’âge de 65 ans r évolus, âge ou la plupart des person- nes prennent leur retraite et ont droit aux rentes de l ’AVS, les fournisseurs de pres- tations qui d ésirent continuer leur activit é dans le secteur ambulatoire remplissent encore des critères d’admission tels que le caract ère économique et la garantie de la qualité. A relever, s ’agissant des m édecins, que, selon les statistiques 1999 de la FMH, les m édecins âgés de plus de 65 ans et exer çant en pratique priv ée ne repr é- sentait qu ’environ 7 % du total (13 622) des m édecins exerçant en pratique priv ée en Suisse. Par ailleurs, il convient de tenir compte du fait que les m édecins exerçant en pratique priv ée ne pratique pas tous leur profession à la charge de l ’assurance- maladie sociale. Pour ce qui est des autres fournisseurs de prestations, les donn ées sur leur structure d’âge font défaut. 2.11 Autres points sur lesquels porte la r évision Base légale pour le droit de recours du canton de résidence Le canton de résidence subventionne actuellement aussi bien les s éjours hospitaliers dans le canton (art. 49 LAMal) que les traitements hospitaliers effectu és hors du canton de r ésidence (art. 41, al. 3, LAMal). Mais tandis que les contributions selon l’art. 49 LAMal sont allou és indirectement au travers du subventionnement des hôpitaux publics ou subventionn és par les pouvoirs publics, l ’obligation qu ’a le canton de r ésidence de prendre en charge la diff érence conform ément à l ’art. 41, al. 3, LAMal est trait ée également selon la jurisprudence du TFA comme une obli- gation relevant du droit des assurances sociales, assimil ée à l’obligation qu ’ont les assureurs de prendre en charge les co ûts (ATF 123 V 290 ss; 310 ss). La r émunéra- tion directement li ée aux prestations par le canton de r ésidence repr ésente en tous les cas une cons équence de la nouvelle forme de r émunération des prestations hos- pitalières. C’est la raison pour laquelle les deux sortes de prestations devront être soumises au droit de recours contre des tiers responsables, proposition également soutenue par une majorit é des participants à la proc édure de consultation (cf. ch. 15). La cr éation d ’une base l égale est donc n écessaire, car l ’art. 126 OAMal est dépourvud’une base l égale suffisante selon un jugement de principe rendu le 18 octobre 1999 par le Tribunal f édéral, pour fonder un droit de recours du canton de résidence (voir ATF 126 III 36 ss). Médicaments importants pour le traitement des maladies rares (médicaments orphelins) Il arrive souvent que des m édicaments importants pour le traitement des maladies rares ne soient pas enregistr és en Suisse parce qu ’un enregistrement ne pr ésente pas un int érêt financier suffisant pour les entreprises pharm aceutiques du fait de l ’exi- guïté du marché suisse. L’enregistrement d’un médicament est, selon l ’art. 52, al. 1, let. b, LAMal, une condition n écessaire à l ’inscription sur la liste des sp écialités tenue par l’OFAS, inscription qui constitue la condition pour qu ’un médicament soit remboursé par l ’assurance obligatoire des soins. Ainsi, on arrive à une situation paradoxale qui fait que l ’assurance obligatoire des soins ne rembourse pas les m édi-736 caments n écessaires aux patients atteints de maladies rares, soit une cat égorie de personnes particulièrement défavorisée qui doit, pour cette raison, b énéficier d’une protection appropri ée. Le Conseil f édéral a reconnu que la premi ère barri ère au remboursement des médicaments appelés médicaments orphelins (Orphan Drugs) est l’autorisation de mise sur le march é suisse, et il a pr évu dans son projet de nouvelle loi sur les agents thérapeutiques certaines simplifications pour l’autorisation de mise sur le march é des m édicaments orphelins (voir à ce sujet le message du Conseil fédéral du 1 er mars 1999; FF 1999 3151). La simplification des conditions d ’auto- risation pour la mise sur le marché des médicaments orphelins prévues dans le projet de loi sur les agents th érapeutiques doit avoir des effets aussi rapidement que possi- ble dans l’assurance-maladie sociale. L’admission simplifiée par l’Institut des agents thérapeutiques est donc la condition pour un enregistrement sur la liste des sp éciali- tés, enregistrement qui permet la prise en charge des co ûts des médicaments orphe- lins par les assureurs-maladie. C ’est pourquoi, le Conseil f édéral propose de com- pléter l’art. 52, al. 1, let. b, de la loi sur l ’assurance-maladie dans le sens que la liste des sp écialités contient également des m édicaments importants pour les maladies rares. Base légale pour l’exécution des obligations financières des assurés envers les assureurs L’exécution des obligations financi ères des assur és envers les assureurs (versement des primes selon l’art. 61 ss LAMal et participation aux coûts selon l’art. 64 LAMal) ainsi que les cons équences de l’inexécution ne sont pas r églées de manière formelle dans le droit en vigueur, et la loi ne charge pas le Conseil f édéral d’édicter des dis- positions plus pr écises à ce sujet ni en ce qui concerne le changement d ’assureur. Selon l’art. 96 LAMal, le Conseil fédéral est toutefois chargé de l’exécution de la loi et il doit édicter des dispositions à cet effet. Une base légale formelle pour l ’obligation de payer des primes et les cons équences de leur non-paiement doit être créée dans le cadre de la pr ésente révision, car il est indispensable, pour le financement de l ’assurance obligatoire des soins et l ’appli- cation de la loi, que les assurés s’acquittent de l’obligation de payer des primes et de participer aux coûts. La création d’une base légale se justifie également car, selon la jurisprudence du TFA concernant l’art. 9, al. 3, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102) un changement d ’assureur est autoris é, en dépit des arriérés de paiement concernant les primes et la participation aux co ûts, faute d’une base légale formelle (cf. TFA 125 V 266 ss). 3 Partie sp éciale Art. 13, al. 2, let. f (nouvelle) Afin d’augmenter l’offre des formes particuli ères d’assurance impliquant un choix limité du fournisseur de prestations, les assureurs se verront imposer une nouvelle obligation, dans le sens qu ’ils seront oblig és de proposer de telles formes d ’assu- rance dans l ’ensemble de leur domaine d ’activité. Dans le cas o ù des assureurs ne rempliraient pas cette condition, il est possible, lorsque des demandes sont d éposées par de nouveaux assureurs, de ne pas d élivrer d’autorisation à pratiquer l’assurance- maladie. S’agissant des fournisseurs de prestations admis, cette autorisation pourrait737 leur être par la suite retir ée, s ’ils n ’apportent pas la preuve à l ’autorité de sur- veillance, dans un d élai d éterminé, qu ’ils proposent les mod èles pr écités. Dans la mesure où elle contribue à ne pas rendre cette tâche inutilement compliquée pour les assureurs de petite taille, la collaboration avec d’autres assureurs est autorisée. Les assurés doivent ainsi avoir la possibilit é de se comporter en étant conscients des coût s e t de s e décider pour une limitation du choix du fournisseur de prestations. Dans les faits, cette limitation sera cependant d épendante avant tout de la question de savoir si les fournisseurs de prestations seront pr êts à conclure un nombre plus élevé d’accords de ce type avec les assureurs. Les assureurs disposent aujourd ’hui déjà de la possibilit é, dans le cadre de l ’application de l ’art. 41, al. 4, LAMal, de choisir unilatéralement des fournisseurs de prestations avantageux et de proposer à leurs assurés des modèles d’assurance ad hoc. Art. 21, al. 4 L’exécution par les cantons de leur devoir de planification ainsi que l ’évaluation de l’évolution des tarifs s ’effectuent sur la base de donn ées. L ’Office f édéral de la statistique collecte des donn ées sur les h ôpitaux à l’intention de l’OFAS, conformé- ment à l ’art. 30 OAMal. Les art. 21 et 23 LAMal ont été modifi és suite à l’adaptation de la législation sur les assurances sociales aux exigences de la loi sur la protection des données (message du Conseil fédéral du 24 novembre 1999; FF 2000 219; modification du texte légal dans FF 2000 3358). A cet égard, il faut relever que l’art. 84a, al. 2, let. f, LAMal, pr évoit aussi la possibilit é que soient communiqu ées aux cantons les donn ées collectées par la Conf édération sur les h ôpitaux et les éta- blissements m édico-sociaux. L ’extension propos ée de l ’obligation de planifier au secteur semi-hospitalier rend nécessaire un ajout à l’art. 21, al. 4, en relation avec la prise en compte, lors de la collecte des donn ées, des institutions des soins semi- hospitaliers. En outre, la notion de degr é de couverture des co ûts est supprim ée du fait de la refonte de l’art. 49 LAMal. Art. 25, al. 2, let. e Au ch. 28, nous avons déjà indiqué que la notion de „division commune“ devait être supprimée. Cela ne signifie absolument pas que le séjour hospitalier doit être pris en charge ind épendamment des co ûts qu ’il occasi onne. Compte tenu des conditions générales de la prise en charge des co ûts selon l ’art. 32 LAMal (efficacit é, adéqua- tion et économicité des prestations) et du caractère économique des prestations exigé par l’art. 56 LAMal, il est clair que la prise en charge des co ûts d’un séjour hospita- lier nécessaire doit se limiter à la mesure exigée par le but du traitement, et ce relati- vement à l’hébergement, au traitement et aux soins prodigu és. Les prestations sup- plémentaires, comme le s éjour dans une chambre à un ou à deux lits ind épendam- ment de l’état de santé, demeurent exclues du domaine de la LAMal et doivent être assurées par le biais d ’une assurance complémentaire, soumise au droit des assuran- ces privées. Ce principe est en accord avec le syst ème prévu de financement li é aux prestations qui définit et délimite clairement les responsabilités en matière de finan- cement et les parts prises en charge par l ’assurance obligatoire des soins, les pou- voirs publics et, le cas échéant, l’assurance complémentaire.738 Art. 25, al. 2, let. f Les traitements semi-hospitaliers ne seront pas seulement prodigu és dans des insti- tutions de soins semi-hospitaliers, mais pourront également être propos és par des hôpitaux. Nous proposons, à des fins de clarification, de modifier le texte allemand en ce sens. Art. 35, al. 1 Le modèle de convention ouvert à la concurrence accorde une importance accrue à l’autonomie contractuelle. Pour cette raison, les conditions essentielles seront fix ées pour l ’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Le principe du droit actuel selon lequel les four- nisseurs de prestations doivent remplir les conditions énoncées aux art. 36 à 40 demeure inchang é. Un des objectifs de la suppression de l ’obligation de conclure une convention tarifaire pour les fournisseurs de prestations âgés de plus de 65 ans révolus est que les assureurs – abstraction faite des traitements intervenant dans des cas d’urgence – ne r émunèrent plus que les prestations des fournisseurs de presta- tions âgés de plus de 65 ans r évolus avec lesquels ils ont conclu un contrat. C ’est pourquoi la let. b de cet alin éa fixe qu ’un fournisseur de prestations âgé de plus de 65 ans révolus doit imp érativement avoir conclu un contrat d ’admission avec un ou plusieurs assureurs reconnus pour être admis à pratiquer à la charge de l ’assurance obligatoire des soins. Si un fournisseur de prestations de plus de 65 ans r évolus ne bénéficie pas d ’un contrat avec un assureur, ce dernier ne doit pas r émunérer les prestations fournies par le fournisseur de prestations au titre de l ’assurance obliga- toire des soins. Dans un syst ème fond é sur un mod èle de convention ouvert à la concurrence, fournisseurs de prestations et assureurs doivent en principe pouvoir choisir librement leurs partenaires contractuels. Pour les uns comme pour les autres, la seule restriction au libre choix du partenaire contractuel r éside dans la garantie pour les assur és de pouvoir disposer des soins n écessaires. Si, du fait de l ’absence ou de la dénonciation de contrats, cette garantie pour les assur és devait être considé- rée comme menacée, l’assureur ou le fournisseur de prestations peut faire appel au canton, celui-ci pouvant aussi prendre de lui-m ême les mesures n écessaires (art. 45 LAMal). L’art. 43, al. 6, LAMal pr évoit par ailleurs que les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropri és et leur qualit é de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. En appliquant un mod èle de convention ouvert à la concurrence pour les fournisseurs de prestations âgés de 65 ans révolus, les critères du caractère économique et de la qualit é, tels qu ’ils sont aussi concrétisés aux art. 56 et 58 LAMal, se trouvent renforc és dans leur applica- tion. Ce n’est que par la concr étisation et l ’application de tels crit ères dans les con- trats d’admission qu’un choix parmi les fournisseurs de prestations de plus de 65 ans sur la base de critères objectifs est garanti. Seul un fournisseur de prestations âgé de plus de 65 ans correspondant aux exigences de qualit é et appliquant avec succ ès les mesures de garantie de qualit é, peut fournir des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Celui qui ne remplit pas ces exigences ne sera pas non plus admis à pratiquer à un tarif réduit.739 Art. 35, al. 2, let. i En référence à l’art. 25, al. 2, let. f, LAMal, la formulation allemande concernant les institutions de soins semi-hospitaliers doit également être modifiée sur ce point. Art. 39, al. 1, let. d et e, et al. 2 et 3 Il subsiste des incertitudes quant à l’étendue de l’obligation de planification imposée aux cantons fixée dans ces dispositions. L ’intention étant d’appliquer la même règle de financement (cf. art. 49, al. 3, LAMal) au traitement de tous les assur és, nous proposons de mentionner explicitement, afin de clarifier la situation, que la planifi- cation doit porter sur toutes les personnes soumises à la LAMal. Ceci s ’applique aussi aux groupes de patients dont la prise en charge m édicale doit, le cas échéant, s’effectuer par une institution active au plan national sise hors du canton. Il ne sera donc plus permis de faire une distinction entre les assur és selon leur couverture d’assurance, ce qui se passe souvent dans la pratique. En outre, il faut souligner une fois encore qu’un canton ne peut planifier de mani ère à couvrir les besoins en soins que s’il connaît les flux de patients et peut coordonner ses capacit és avec celles des cantons voisins. La subdivision de la liste hospitali ère en cat égories sert à la description de l ’offre des spécialités médicales. La définition des tâches qu’un hôpital doit accomplir dans le cadre de la planification cantonale est d éfinie notamment par le biais du mandat de prestations. Le terme de mandat de prestations a été souvent mal compris, comme s’il existait un lien imp ératif entre l ’existence d ’un mandat et une obligation d’indemnisation. Ce n ’était pas le sens voulu, mis en évidence par la jurisprudence du Conseil fédéral (cf. la d écision du Conseil f édéral du 26 mars 1997, dans Office fédéral des assurances sociales: Jurisprudence et pratique administrative de l’assurance-maladie et accidents, RAMA 4/ 1997, KV 8, p. 220 ss).Il s ’agit en fait d’une palette de prestations attribu ée à un h ôpital par le biais d ’un mandat de pres- tations, et que c’est en fonction de cela que l ’hôpital figure sur la liste des h ôpitaux. Ainsi compris, le mandat de prestations ne peut en aucun cas constituer une obliga- tion financière pour le canton. Si, en vertu d ’un rapprochement entre les art. 39 et 49, al. 3 du projet, tant l ’assurance-maladie que les cantons contribuent à rémunérer les prestations fournies par les h ôpitaux qui figurent sur la liste des h ôpitaux, cela s’apparente de très près à la rémunération d’un mandat, d’un point de vue financier. Il n’est plus n écessaire de compléter la disposition, car la question de la r émunéra- tion générale d’un hôpital pour l’accomplissement de son mandat ne se pose plus, si ce sont les prestations qui sont financ ées et non plus les établissements (objets). D’ailleurs on ne peut pas parler, dans un tel syst ème, de „subventionnement des hôpitaux privés“ dans la mesure o ù seules sont subventionn ées les prestations four- nies par un h ôpital privé dans le cadre de l ’exécution du mandat de prestations fix é par le canton. Art. 39, al. 4 (nouveau) Vu l ’assimilation ou en d ’autres termes la mise sur pied d ’égalité des traitements semi-hospitaliers et des traitements hospitaliers (pour les d étails cf. art. 49, al. 1, LAMal ) en ce qui concerne le r èglement du financement, nous proposons une ex- tension relative à la planification, afin que la planification et l ’inscription sur la liste constituent, comme cela est d éjà le cas pour les h ôpitaux, la condition n écessaire pour l ’admission des institutions prodiguant des soins semi-hospitaliers (art. 35,740 al. 1, let. i, LAMal). Ce n ’est que dans ces conditions que le canton participant au financement des prestations peut s ’acquitter de ses responsabilit és en mati ère d’extension ou de r éduction et d ’entretien des infrastructures et exercer sa t âche de gestion et de coordination. Art. 41, al. 1 L’assuré peut porter son choix dans le secteur hospitalier sur tous les h ôpitaux et institutions des soins semi-hospitaliers qui figurent sur la liste du canton de r ési- dence. Art. 41, al. 2, let. b Il faut profiter par ailleurs de clarifier le rapport entre les al. 2 et 3 de l ’art. 41 et retenir uniquement, dans l ’al. 2, que la personne assur ée a le droit de choisir un autre fournisseur de prestations si elle ne peut recourir, pour un traitement d éterminé ou en cas d’urgence, à un fournisseur de prestations figurant sur la liste du canton de résidence. En résumé, il en résulte que l’assurance-maladie prend en charge les coûts de traitement hospitalier ou semi-hospitalier si le choix se porte soit sur un fournis- seur de prestations figurant sur la liste du canton de r ésidence et apte à traiter la maladie, soit, pour des raisons m édicales, sur un autre fournisseur de prestations qui ne figure pas sur la liste du canton de r ésidence. Dans ce dernier cas également, comme nous nous trouvons dans un syst ème d’assurance autonome, seul un fournis- seur de prestations admis selon les r ègles légales est autoris é à facturer des presta- tions à la charge de l’assurance-maladie. Art. 41, al. 3 Cette disposition, dans sa teneur actuelle, oblige le canton de r ésidence à verser une contribution dans le cas o ù un traitement n ’était pas propos é ou n ’était pas indiqu é dans un hôpital public ou subventionn é par les pouvoirs publics. Les arr êts du TFA que nous avons évoqués ont clarifi é la question de savoir dans quelle mesure l’obligation de contribution d épend du lieu du s éjour des assur és. Nous proposons dans l’art. 49 d’étendre la règle de financement à toutes les divisions des hôpitaux et à tous les types d’hôpitaux. Le renvoi à l’art. 49 sert à harmoniser les art. 49 et 41. Il doit donc être désormais clairement exposé que le canton de r ésidence doit prendre en charge la part des co ûts due en vertu de l ’art. 49 non seulement dans le canton, mais aussi hors du canton, ind épendamment de l ’inscription d ’un h ôpital sur sa propre liste. L ’obligation de compensation du canton de r ésidence en cas de traite- ment ambulatoire fait d’ailleurs l’objet d’un recours auprès du TFA. Art. 49, titre médian Comme il est pr évu d ’appliquer le m ême r égime de financement aux domaines hospitalier et semi-hospitalier, le titre de l’art. 49 doit être adapté en conséquence. Art. 49, al. 1 Jusqu’ici les tarifs déterminants pour l’assurance-maladie sociale étaient fixés sur la base des coûts d’exploitation imputables. La loi prévoit actuellement que le degré de couverture par l ’assurance-maladie sociale des tarifs des h ôpitaux publics ou sub-741 ventionnés par les pouvoirs publics pour les habitants du canton se monte à 50 % au maximum des coûts d’exploitation imputables de la division commune. La mani ère de couvrir le solde ne fait l ’objet d ’aucune prescription. On part n éanmoins du principe que, vu leurs obligations en mati ère d ’approvisionnement en soins, les cantons contribuent également pendant l ’exploitation au financement de l ’infra- structure hospitali ère qu ’ils ont cr éée ou encourag ée, et en particulier en couvrent les déficits. Il s ’ensuit que les cantons financent les institutions comme des objets. Certes, des mandats de prestations sont d éfinis pour les institutions dans les planifi- cations cantonales. L ’indemnisation des institutions n ’est toutefois pas fonction de leurs prestations, mais des co ûts d ’exploitation imputables. Aussi, la direction de l’établissement cherche en premier lieu à atteindre l ’objectif fix é par le budget et n’est pas intéressée par le caractère économique de la fourniture des diverses presta- tions. Afin de corriger l ’incitation économique actuel, il y a lieu de passer du syst ème de financement des établissements (objets) à un syst ème basé sur le financement des prestations. A cet égard, on peut envisager divers types de forfaits. On pourrait ainsi avoir les forfaits classiques par cas bas és sur des diagnostics (DRG = Diagnosis Related Group) o ù l’indemnisation fixée de mani ère prospective se fait en fonction du diagnostic posé (p. ex. une appendicite). Pour les cas qui ne pourraient être clas- sifiés dans une cat égorie en fonction du diagnostic, on pourrait plut ôt envisager des forfaits selon les soins prodigu és, pour lesquels la r émunération couvre toutes les étapes du traitement, comme c ’est le cas pour les Patient Management Categories (PMC). Pour les affections polymorbides (et pour les patients de longue dur ée), par exemple, il est difficile d’établir des forfaits par cas, ceux-ci ne tenant pas suffisam- ment compte de l ’évolution de la maladie, ni des moyens diff érents mis en œ uvre pour chaque cas particulier, qui peut être lié à un traitement médical donné. Dans de tels cas, ainsi que dans la phase transitoire, la diff érenciation pourrait s ’obtenir en recourant au syst ème des forfaits par division. De tels syst èmes de r émunération présentent l’avantage d’amener l’argent là où la prestation est effectivement fournie. Ce qui importe pour toutes ces formes de r émunération, c’est qu’elles reposent sur des syst èmes de classification uniformes, afin de permettre des comparaisons à l’échelle nationale et une r émunération intercantonale simple, ce qui implique l’application de r ègles uniformes au plan suisse. Les domaines de prestations doi- vent pouvoir être subdivisés en diff érentes catégories de r émunération afin que des systèmes de forfaits diff érents (p. ex. forfaits par cas, forfaits par division) puissent être appliqu ées en parall èle pour des prestations diff érentes, également dans un domaine bien d élimité (p. ex. la gyn écologie). La coexistence de ces diff érentes formes de r émunération adapt ées aux prestations doit aussi permettre d ’éviter que certains traitements soient divis és et imput és sous plusieurs rubriques. Par analogie avec le syst ème prévu par l ’art. 43, al. 5, LAMal pour les tarifs à la prestation, il appartient en premier lieu aux partenaires tarifaires d ’élaborer des structures corres- pondantes. Le Conseil fédéral n’interviendra que si cela n’a pas été fait dans le délai qu’il aura fixé (cf. la disposition transitoire ci-après). Comme cela a été dit plus haut, le projet de r évision vise notamment à renforcer, dans le mode de financement du secteur hospitalier, les éléments susceptibles de contribuer à la ma îtrise des co ûts. L ’introduction de la participation aux co ûts à l’hôpital poursuivait le m ême but. Cette mesure devait rendre les assur és plus con- scients des coûts et permettre de maîtriser la consommation de prestations médicales non nécessaires. Les assurés ne devaient plus être incités à subir un traitement hos- pitalier, lorsqu ’un traitement ambulatoire ou semi-hospitalier était également envi-742 sageable. Cependant, la limite souvent fluctuante entre traitements hospitalier et semi-hospitalier dans le domaine des activit és op ératoires a eu pour cons équence que l ’incitation visant à satisfaire à l ’objectif de ma îtrise des co ûts n ’a pas suffi- samment été suivie d’effets. La tendance qui s’est dessinée dans les faits a plut ôt été celle d ’une hospitalisation en particulier de patients d épourvus de couverture d’assurance compl émentaire. En cons équence, la marge de man œ uvre que la loi laisse aux partenaires tarifaires dans l’aménagement des soins semi-hospitaliers n’est qu’insuffisamment ou pas du tout mise à profit. C’est pour simplifier la d élimitation et dans le but de définir des incitations pertinentes que nous proposons d ’appliquer à l’avenir au traitement semi-hospitalier le r égime de financement du domaine hospi- talier. Parallèlement, l’obligation de planifier est également étendue aux institutions des soins semi-hospitaliers, si bien que, dans le cadre de la planification, la fronti ère existante sous l ’angle des traitements entre les secteurs hospitalier et semi- hospitalier devrait s’estomper. Les partenaires tarifaires en particulier ont des avis divergents sur l ’interprétation et la délimitation des notions d’„hospitalier“, de „semi-hospitalier“ et d’„ambulatoire“. Le terme de „traitement semi-hospitalier“ qualifie en particulier le traitement et les soins médicaux prodigués dans des cliniques dites de jour ou de nuit, ou encore dans des institutions de type „one-day-surgery“; une caract éristique-type est le s éjour en clinique qui a lieu une ou plusieurs fois et qui est, en principe, de plus courte dur ée que „24 heures sur 24 “ (Message du Conseil f édéral concernant la r évision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991; FF 1992 I 149 s.). Tout comme le traite- ment hospitalier, le traitement semi-hospitalier n écessite une infrastructure hospita- lière, ainsi qu’une surveillance et des soins li és au traitement dans un cadre hospita- lier. Un traitement ambulatoire, en revanche, ne requiert ni surveillance, ni soins dans un cadre hospitalier et peut de ce fait en principe aussi être effectué dans un cabinet privé à l’extérieur de l ’hôpital. La dur ée en principe inf érieure à 24 heures du traitement semi-hospitalier peut constituer un critère de délimitation par rapport à un traitement hospitalier. Pour certaines interventions, cela peut également avoir pour conséquence la conclusion de forfaits par cas ind épendamment du caractère du séjour dans une institution et par l à la diminution de l ’incitation à prolonger les séjours hospitaliers. Lors de la conclusion de conventions entre partenaires tarifaires sur des forfaits et des forfaits par cas pour les traitements hospitaliers et semi- hospitaliers, des principes se dessineront dans la pratique pour d élimiter les secteurs hospitaliers, semi-hospitaliers et ambulatoires. Un probl ème de d élimitation existe en rapport avec les examens qui peuvent être réalisés aussi bien en milieu ambula- toire qu ’en milieu hospitalier, mais seulement avec une infrastructure hospitali ère. Comme on manque encore, dans l’ensemble de ce domaine, d’une pratique éprouvée et que les écarts sont grands entre les r égions, la d éfinition sera maintenue à l’échelon de l ’ordonnance. Cette option pr ésente l ’avantage de permettre de tenir plus facilement compte de changements éventuels rendus n écessaires, au fil du temps, par les développements de la médecine. Art. 49, al. 2 Cet alinéa reprend la possibilit é, prévue jusqu’à maintenant également par l’art. 49, al. 2, LAMal, d ’une tarification s éparée de certaines prestations diagnostiques et thérapeutiques sp éciales, rarement fournies et demandant des moyens importants (p. ex. des mesures complexes ou le recours à une co ûteuse technologie de pointe). Les coûts de telles prestations suppl émentaires ne seront donc factur és qu’aux assu-743 rés qui les occasionnent effectivement. Les prestations sont cependant soumises aux mêmes règles de financement (voir l’art. 49, al. 3, ci-après). Art. 49, al. 3 La r ègle de financement de l ’art. 49, al. 1, a pour cons équence qu ’il existe au- jourd’hui peu de marge de man œ uvre pour s ’entendre sur les tarifs des traitements hospitaliers, en ce sens que les co ûts imputables pour la tarification sont d éterminés et que la marge de n égociation est réduite à la délimitation exacte des coûts imputa- bles et des surcapacités, ainsi qu’au niveau du degré de couverture des coûts. La part des cantons au financement des h ôpitaux ayant encore diminu é apr ès l ’entrée en vigueur la LAMal – elle se monte actuellement sur le plan suisse à environ 50 % – la marge de man œ uvre, disponible au moment de l ’entrée en vigueur de la loi, est aujourd’hui minime. La couverture des co ûts est en outre garantie ind épendamment du rapport co ûts/prestations, ce qui est en contradiction avec l ’idée de concurrence de la loi. C’est pourquoi les tarifs ne correspondront plus à une part de la couverture des coûts imputables mais à la r émunération des prestations fournies par l ’hôpital. Ces r ému- nérations devront être prises en charge à parts égales par les assureurs et par le can- ton de domicile de l ’assuré. Pour des raisons de politique sociale, les cantons doi- vent toutefois avoir la libert é de financer s éparément certaines prestations, d éfinies de manière prospective, telles que les surcapacit és voulues ou le service des urgen- ces. A l ’avenir, les co ûts d ’investissement devront également être inclus dans le financement, ceci avant tout parce qu ’une séparation stricte des co ûts d’exploitation et des co ûts d’investissements donne une image, dans le cadre du financement des hôpitaux, qui ne correspond pas à la pratique de l ’économie d’entreprise. Toutefois, la rémunération n’englobera aucune part des co ûts relevant de la formation et de la recherche. L’interdiction explicite de prendre en compte dans le calcul du tarif la part de co ûts r ésultant d ’une surcapacit é est supprim ée. Cela n ’implique pas pour autant que cela soit possible dans le futur; au contraire, les tarifs devront être calcu- lés à l’avenir également de manière économique (art. 43, al. 4, LAMal). Cette réglementation fixe l ’obligation de financement des cantons dans la loi. Pa- rallèlement, cette nouvelle règle de financement sera étendue aux organismes privés, parce qu’il faut partir du principe que, lorsqu ’elles sont inscrites sur les listes canto- nales, les institutions privées sont nécessaires pour couvrir les besoins en soins de la population. Cette r églementation place ainsi la totalit é des capacit és destin ées à couvrir les besoins hospitaliers sous le m ême régime de financement. Elle permet, d’une part, l’égalité de traitement entre tous les h ôpitaux nécessaires à la couverture des soins de la population et évite, d’autre part, des distorsions de concurrence qui se manifestent lorsqu ’une partie seulement des institutions re çoit des subventions des pouvoirs publics à titre de rémunération pour le mandat qui leur est confié. La suppression propos ée de la notion de „division commune“ conduit à supprimer également la différenciation selon le lieu du s éjour des assur és. A la suite des arr êts du TFA cités plus haut, le m ême système doit aussi être appliqué à l’hospitalisation intracantonale. A l’avenir, la prise en charge des coûts tant par les assureurs-maladie que par les pouvoirs publics d épendra uniquement de la question de savoir si le fournisseur de prestations est admis et apte à traiter la maladie.744 Art. 49, al. 5 La notion de „division commune “ sera également supprim ée ici. On constate en outre que gr âce au syst ème d ’assurance autonome, les prestations des h ôpitaux prévues par la pr ésente loi seront int égralement rémunérées selon la r ègle de finan- cement définie aux al. 1 et 2 de l’art. 49. Les factures supplémentaires qui sortent de ce cadre, comme les honoraires suppl émentaires pour des prestations m édicales prodiguées lors d ’un séjour en division priv ée, sont donc exclus, pour autant qu ’il s’agisse de prestations couvertes par la loi. Il est ainsi tenu compte du principe de la protection tarifaire (art. 44 LAMal) dans le domaine hospitalier. Il va de soi qu ’il est possible, comme pour le séjour, d’assurer les prestations non couvertes dans le cadre de la LAMal selon le droit des assurances privées. Art. 49, al. 6 La notion de „semi-hospitalier“ sera supprim ée en raison de la propositionvisant à affecter le traitement semi-hospitalier au domaine hospitalier. Art. 49, al. 7 Pour encourager l ’esprit de concurrence et une gestion bas ée sur des principes d’économie d’entreprise, les h ôpitaux devront travailler davantage selon les lois du marché. C ’est pourquoi, il faut insister dans cette disposition sur le fait que les hôpitaux, comme les institutions des soins semi-hospitaliers, doivent disposer des instruments de gestion nécessaires. L’actuel art. 49 LAMal mentionne dans son al. 6 la comptabilit é analytique et la statistique des prestations en tant qu ’instruments pour le calcul des co ûts et le classement des prestations. La signification de cet alinéa est toutefois différente selon la version que l’on consulte. Alors que la version allemande parle de „Kostenstellenrechnung“, la version fran çaise se r éfère à la „comptabilité analytique“ et la version italienne à la „contabilità analitica“. Si l ’on part de la définition du terme utilisé en français et en italien, ce dernier comprend la comptabilité par co ûts par nature [Kostenartenrechnung], par centres de co ûts [Kostenstellenrechnung] et par unit és finales d’imputation [Kostenträgerrechnung]), c’est-à-dire la „Kostenrechnung“. Il n ’est pas contesté que les buts de la loi ne sau- raient être atteints par le seul biais d ’une „Kostenstellenrechnung“. Pour parvenir à une séparation claire entre les co ûts des prestations couvertes par la LAMal et ceux des prestations suppl émentaires non couvertes, des bases plus compl ètes sont avant tout nécessaires. En raison de la teneur actuelle des versions en fran çais et en italien et en vue d ’une réalisation judicieuse des objectifs poursuivis par la loi, il appara ît d’une part indiqu é de remplacer, dans la version allemande, le terme de „Kostenstellenrechnung“ par celui de „Kostenrechnung“. D’autre part, il est n éces- saire de laisser une marge de man œ uvre suffisante et de permettre un jugement global de la gestion de l ’entreprise et pas seulement une mani ère de voir limitée à la comptabilité analytique et à la statistique des prestations. Avec l ’introduction de la notion d’„instruments de gestion“, les exigences sont fixées de manière plus large et laissent de la place pour un développement futur. Dans la version actuelle, on ne parle que d ’hôpitaux. Etant donn é qu’à l’avenir les institutions prodiguant des soins semi-hospitaliers devront être soumises au m ême régime de financement, elles seront traitées de manière analogue aux h ôpitaux en ce qui concerne la gestion de l’entreprise.745 Art. 49, al. 8 Les exigences fixées selon l’art. 49, al. 7 en mati ère de gestion de l ’entreprise pour les institutions prodiguant des soins semi-hospitaliers, sont également valables en ce qui concerne les comparaisons entre institutions. Dans ce cas également les deux types d’institutions doivent être placées sur pied d ’égalité. De plus, les versions en français et en italien du texte de la loi ne correspondent pas à la version en allemand. Dans le texte en fran çais, on parle de „comparaison des frais d ’exploitation“, alors que la version en allemand indique „Betriebsvergleiche“, c’est-à-dire des comparai- sons entre institutions; le texte en italien mentionne quant à lui „studio comparativo delle gestioni ospedaliere “. En raison du fait que seul le jugement global de la ges- tion de l’entreprise permet de tirer des conclusions appropri ées et que de surcroît les coûts d’investissements seront nouvellement inclus dans le calcul des tarifs, tant la version en fran çais (nouveau: „comparaisons entre institutions) que la version en italien (nouveau: „comparazioni tra istituti“) doivent être adaptées. Art. 50 Compte tenu de la nouvelle num érotation des alin éas de l ’art. 39, la r éférence à l’al. 3 sera remplacée par celle figurant à l’al. 4. Art. 51, al. 1 Il y a également lieu dans ce nouvel article de pl acer sur pied d ’égalité les institu- tions des soins semi-hospitaliers avec les h ôpitaux et les établissements m édico- sociaux. De plus, il faut également adapter ici la r éférence à l ’art. 49 en tenant compte de la numérotation de celui-ci. Art. 52, al. 1, let. b A la suite de la motion „Maladies rares et m édicaments orphelins (98.3550) “ dépo- sée par le Conseiller national Scheurer, le 3 d écembre 1998, plusieurs simplifica- tions ont été pr évues dans le projet de loi sur les agents th érapeutiques en ce qui concerne l’autorisation de mise sur le march é des m édicaments orphelins (Orphan Drugs). Figurent, parmi ces mesures, selon le message du Conseil f édéral du 1 er mars 1999 relatif à la loi sur les agents th érapeutiques, une autorisation de mise sur le marché facilit ée (p. ex. la prise en consid ération des dossiers d ’examen établis dans un autre pays, des décisions d’autorités étrangères ou des expériences de méde- cins sp écialisés dans ce domaine) et la possibilit é de renoncer à la perception d’émoluments. La demande de l’auteur de la motion ayant ainsi été prise en compte, le Conseil national a class é la motion Scheurer le 19 mars 1999. Les dispositions d’application de la loi sur les agents th érapeutiques doivent encore être élaborées. De plus, l’utilisation de nouveaux m édicaments prometteurs mais non encore admis pour le traitement de ces maladies peut être autorisée pendant une dur ée limitée si ces médicaments pr ésentent un int érêt pour des patients touch és par des maladies qui mettent leur vie en danger. M ême si l ’autorisation de mise sur le march é est facilitée, il reste cependant que l ’on ne peut exiger le d épôt d ’une demande d’autorisation de mise sur le march é des m édicaments orphelins. A cela s ’ajoute le fait que la Suisse ne peut pas reprendre les syst èmes d’incitation tels que ceux qui ont été créés par l’Union européenne sur la base du Règlement (CE) No 141/2000 du 16 d écembre 1999 concernant les m édicaments orphelins. Comme l ’indique le Conseil fédéral dans sa prise de position au sujet de la motion Scheurer, la Conf édé-746 ration ne peut contribuer à l’encouragement, à la fabrication et à la commercialisa- tion des m édicaments orphelins que par le biais d ’une participation de la Suisse à des projets de recherche de l ’UE et par des changements au niveau de la loi sur les agents thérapeutiques qui visent à faciliter l’autorisation de mise sur le marché. L’assurance obligatoire des soins ne rembourse pas les m édicaments orphelins qui ne bénéficieraient pas d ’une autorisation de mise sur march é, car il s ’agit de m édi- caments qui ne figurent pas sur la liste des spécialités et de ce fait, ne constituent pas des prestations obligatoires. Les assureurs-maladie ne pourraient pas, m ême s’ils le désiraient, fournir des prestations à titre volontaire pour des m édicaments orphelins, car aucune autre prestation que celles pr évues dans le cadre de l ’assurance obliga- toire des soins ne peut être prise en charge (art. 34, al. 1, LAMal). Il est donc indis- pensable de compl éter l’art. 52, al. 1, let. b, LAMal, en indiquant que la liste des spécialités doit également comprendre des m édicaments importants pour des mala- dies rares. L ’application de la disposition y relative doit s ’effectuer en cr éant un chapitre à part dans la liste des sp écialités et en renon çant à la perception d’émoluments. Art. 53 En raison de la nouvelle numérotation de l’art. 49, les renvois correspondants seront adaptés. L’ensemble de l’art. 53 LAMal relatif aux voies de recours fait actuellement l ’objet d’un examen tout d ’abord quant à sa compatibilit é avec la Convention europ éenne des droits de l ’homme, ensuite en relation avec la volont é de d écharger le Conseil fédéral de ses fonctions juridictionnelles dans le cadre de la r éforme de la justice et du projet de r évision de la loi d ’organisation judiciaire (RS 173.110). L ’art. 53 LAMal pourrait donc être adapté à la suite de la présente révision de la LAMal. Art. 59, al. 1 Une alternative à la suppression de l ’obligation de contracter, qui a avant tout pour but d ’exclure du cercle des fournisseurs de prestations les „moutons noirs “, est le renforcement des instruments d éjà existants. Les exp ériences réalisées jusque-là en relation avec l ’exclusion des fournisseurs de prestations d ’après l’art. 59 montrent que ce moyen n ’est utilisé qu’avec beaucoup de retenue. Il y a avant tout deux rai- sons à cela. D ’une part, cela peut avant tout s ’expliquer par les moyens importants que doivent mettre en œ uvre les assureurs pour apporter la preuve de manquements graves aux dispositions de la LAMal par les fournisseurs de prestations. D ’autre part, la pratique des tribunaux en relation avec la question de la polypragmasie, c’est-à-dire du traitement non économique (art. 56 LAMal), est également réservée. Pour apporter la preuve de cette dernière, on recourt aujourd’hui la plupart du temps à une méthode statistique comparative, critiqu ée par les fournisseurs de prestations, qui consiste à comparer la moyenne des coûts de traitement des médecins exerçant la même spécialité avec une population de patients comparable. Pour parvenir à un renforcement de l ’instrument de l ’art. 59, nous proposons que l’exclusion d’un fournisseur de prestations puisse être demandée par un assureur ou une fédération d’assureurs, après un avertissement préalable approprié.747 Art. 59, al. 2 (nouveau) Il s’agit d’une énumération exemplative et partant non exhaustive, d ’où l’utilisation de l ’adverbe „notamment“. Elle comprend les principaux et les plus graves man- quements aux exigences des art. 56 et 58 LAMal tels qu ’ils apparaissent en l ’état actuel de la l égislation. Il y a lieu de consid érer que ces manquements ne l èsent pas seulement les patients en tant que consommateurs individuels par le biais de la participation aux coûts et de la franchise, mais également en tant que membres d’une mutuelle de risques, et partant portent atteinte au syst ème d ’assurance-maladie sociale dans son int égralité. Selon l ’al. 2, constituent notamment des raisons graves au sens de l ’al.1 la polypragmasie (let. a), l’inexécution ou à la mauvaise ex écution du devoir d ’information selon l ’art. 57, al. 6 (let. b), l ’obstruction aux mesures de contrôle de qualité prévues à l’art. 58 (let. c), le non-respect de la protection tarifaire au sens de l’art. 44 (let. d), la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3 (let. e) et la manipulation frauduleuse de d écomptes ou la production d ’attestations contraires à la vérité (let. f). Art. 59, al. 2, let. a (nouvelle) Selon l’art. 56, al. 1, LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exig ée par l ’intérêt de l ’assuré et le but du traitement. Si le fournisseur de prestations enfreint cette obligation, il y a polypragmasie, soit surconsommation médicale, et donc non-respect du principe du caract ère économique du traitement consacré par la LAMal. Selon une jurisprudence constante du TFA, on peut con- clure à la polypragmasie „lorsqu’un nombre important de factures du même médecin à un assureur-maladie sont en moyenne consid érablement plus élevées que les notes d’honoraires de médecins exerçant leur activité dans le même rayon géographique et ayant une client èle à peu pr ès égale, sans que les particularit és qui influencent la moyenne puissent être invoquées“ (RJAM 1982 p. 131). Pour cela, on recourt à la méthode statistique qui consiste à comparer la moyenne des frais de traitements d’un médecin suspect de polypragmasie avec la moyenne des frais de traitements de ses confrères exerçant dans les mêmes conditions. Cette méthode implique que le mat é- riel de comparaison soit suffisamment semblable, que la comparaison s ’étende sur une p ériode suffisamment longue pour éliminer les diff érences fortuites et que les relevés statistiques s ’effectuent selon les m êmes critères. La jurisprudence du TFA n’a pas seulement pos é que la m éthode statistique était suffisante à elle seule pour trancher de l’existence ou de l ’absence de polypragmasie, mais elle a fini par consi- dérer le résultat élevé obtenu par le m édecin non plus simplement comme un indice, mais comme un mode de preuve de polypragmasie. Le d épassement de la moyenne statistique ne doit pas être considéré comme un élément constitutif de la polyprag- masie mais uniquement comme un moyen de preuve. L ’existence d’un indice statis- tique des frais des traitements moyens considérablement plus élevés chez le médecin suspect d ’exercice non économique que chez ses confr ères et cons œ urs de l’échantillon comparatif vaut preuve de polypragmasie selon le TFA. Art. 59, al. 2, let. b (nouvelle) La LAMal attribue au m édecin-conseil un r ôle important pour le contr ôle des pres- tations et des frais. Sa position y a été renforc ée par rapport à l ’ancienne loi (LAMA). Ainsi, pour pouvoir être désignés, les médecins-conseils doivent satisfaire non seulement aux conditions d ’admission pr évues à l ’art. 36 LAMal comme tout748 autre m édecin, mais il doit également avoir pratiqu é dans un cabinet m édical ou avoir exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins. (art. 57, al. 1). L’art. 57, al. 6, prescrit que les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs t âches. Le rôle de ces derniers consistent à donner leurs avis à l’assureur sur des questions médicales, ainsi que sur des questions relatives à la r émunération et à l’application des tarifs et notamment à examiner si les conditions de prise en charge d ’une presta- tion sont remplies (al. 4). Dans la mesure o ù un fournisseur de prestations ne satis- fait pas ou qu ’imparfaitement à son obligation d ’information à l’égard du m édecin- conseil, celui-ci se voit dans l ’impossibilité de remplir le mandat qui lui incombe de par la loi et de s’assurer ainsi du caractère économique et de la garantie de la qualit é du traitement fourni à l’assuré. En ce sens, l ’inexécution ou la mauvaise ex écution de cette obligation porte une grave atteinte au syst ème de l ’assurance-maladie so- ciale. Art. 59, al. 2, let. c (nouvelle) L’art. 58, al. 1, prescrit que le Conseil f édéral peut pr évoir des contr ôles scientifi- ques et syst ématiques pour garantir la qualit é ou l ’adéquation des prestations que l’assurance obligatoire des soins prend en charge et qu ’il peut en confier l ’exécution aux associations professionnelles ou à d ’autres institutions. Faisant usage de cette disposition, le Conseil f édéral a prescrit à l’art. 77 OAMal que les fournisseurs de prestations ou leurs organisations élaborent des conceptions et des programmes en matière d ’exigences de la qualit é des prestations et de promotion de la qualit é. L’al. 3 de l ’art. 58 stipule en outre que le Conseil f édéral d étermine les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualit é ou l ’adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que l ’accord du m édecin-conseil est n écessaire avant l’exécution de certaines mesures diagnostiques ou th érapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses. En ne se soumettant pas aux conceptions ou aux pro- grammes élaborés par ses confr ères ou son association professionnelle en mati ère d’exigences de la qualité des prestations et de promotion de la qualit é ou aux mesu- res servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l’adéquation des prestations, le four- nisseur de prestations rend impossible le contr ôle de la garantie de la qualit é et du caractère économique des prestations qu ’il fournit. Il porte de ce fait non seulement gravement atteinte au système de l’assurance-maladie sociale mais surtout ne permet pas un contr ôle de la qualit é des prestations qu ’il fournit à ses patients, ce au d étri- ment de leur santé. Art. 59, al. 2, let. d (nouvelle) La protection tarifaire au sens de l’art. 44 signifie que les fournisseurs de prestations doivent premièrement, lors de la facturation, respecter les tarifs et les prix fix és par convention ou par l ’autorité compétente et deuxi èmement qu’ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la LA- Mal. Ce dernier point est important pour les assur és, notamment dans le syst ème du tiers garant o ù les assur és sont les d ébiteurs de la r émunération, mais aussi dans le système du tiers payant o ù l’assureur est le d ébiteur direct, les assur és ne risquant alors pas de recevoir une facture s upplémentaire pour des prestations accordées selon la LAMAl. Le syst ème uniforme de protection tarifaire est destin ée à sauve- garder l’égalité de traitement des assur és. En ne respectant pas les tarifs et les prix fixés par convention ou par l ’autorité comp étente pour les prestations fournies en749 application de la LAMal, lesquels sont cens és couvrir les coûts des prestations four- nies, le fournisseur de prestations s ’enrichit non seulement ill égitimement, mais porte aussi gravement atteinte au syst ème de l ’assurance-maladie sociale, en parti- culier au principe de l’égalité de traitement entre assurés. En effet, dans la mesure où elles n’auraient pas les moyens de payer le supplément, les personnes à faible revenu ne pourraient pas se faire soigner et n ’auraient ainsi pas acc ès au syst ème d’asssurance-maladie sociale qui garantit un acc ès aux soins ad équats à toutes les personnes domiciliées en Suisse, qu ’elles soient jeunes ou âgées, riches ou de con- dition économique modeste. Art. 59, al. 2, let. e (nouvelle) L’art. 56, al. 3, prescrit que le fournisseur de prestations doit r épercuter sur le d ébi- teur de la r émunération les avantages directs ou indirects qu ’il per çoit d ’un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat (let. a) ou de personnes ou d’institutions qui fournissent des m édicaments ou des moyens ou des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (let. b). En ne le faisant pas, le fournisseur de pres- tations s’enrichit illégitimement au d épens de l ’assuré dans le syst ème du tiers ga- rant ou de l ’assureur dans le système du tiers payant et porte ainsi également grave- ment atteinte au système d’assurance-maladie sociale. Art. 59, al. 2, let. f (nouvelle) L’art. 42, al. 3, stipule que le fournisseur de prestations doit remettre au d ébiteur de la rémunération une facture d étaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications n écessaires pour qu’il puisse vérifier le calcul de la r émunéra- tion et le caractère économique de la prestation. En manipulant frauduleusement des décomptes ou en produisant des attestations contraires à la v érité, le fournisseur de prestations ne permet pas à l ’assureur de v érifier le calcul de la r émunération et surtout le caract ère économique des prestations qu ’il fournit. A relever que ces agissements sont également réprimés par l ’art. 251 du code p énal du 21 d écembre 1937 (RS 311.0) comme faux dans les titres. Art. 61a (nouveau) Il ressort de l ’expérience des assureurs-maladie, que les arri érés de primes et autres ont fortement augment é depuis l ’entrée en vigueur de la LAMal et qu ’il existe un rapport de causalité entre la multiplication des cas d ’arriérés de paiement et le prin- cipe établi par l ’art. 9, al. 2, OAMal, qui subordonne la possibilit é de suspension à l’engagement d’une procédure de poursuite et à l’existence d’un acte de d éfaut de biens contre l ’assuré en demeure. Les chiffres des assureurs confirment que les arriérés de paiement augmentent chaque ann ée dans des proportions jug ées problé- matiques. Compte tenu de cette tendance et vu la jurisprudence constante du Tribu- nal fédéral des assurances concernant l’art. 9, al. 3, OAMal (selon le TFA, l ’absence de base légale formelle rend possible le changement d’assureur sans égard aux arrié- rés de primes ou de participation aux co ûts), il est judicieux de fixer dans la loi une disposition r églant l ’obligation de payer les primes et les cons équences en cas de retard. Complétant l’art. 61, l’art. 61a prévoit une procédure de rappel écrite que l’assureur doit engager contre les assur és en demeure avant de suspendre ses prestations à l’égard de ces derniers. Le fait que la proc édure de rappel ne donne lieu à aucun750 paiement constitue une condition suffisante pour la suspension des prestations. La procédure de poursuite n ’en est pas pour autant laiss ée de c ôté; comme le pr évoit déjà le droit actuel, cette derni ère est applicable pour l ’encaissement des primes échues ou la participation aux co ûts. La deuxi ème phrase de l ’al. 2 garantit que les autorités cantonales soient inform ées suffisamment tôt des arri érés de paiement des assurés en demeure. Cette disposition sert en outre à protéger l’assuré. L’al. 3 cor- respond à la r églementation de l ’art. 9, al. 2, 2 e phrase, OAMal. Il est ainsi garanti qu’un retard de paiement n ’entraîne pas de lacune dans la couverture d ’assurance. L’al. 4 apporte une autre nouveaut é en ce sens qu ’il prévoit que les assur és en de- meure ne pourront plus échapper à la suspension des prestations en changeant d’assureur au moment opportun, et se faire ainsi payer des prestations avant d ’avoir réglé leurs arri érés, contrairement aux assur és en demeure qui n ’auront pas chang é d’assureur. Cette conséquence du retard de paiement se justifie à deux titres: premiè- rement, parce que depuis les arr êts du TFA du 29 juin 1999 relatifs à l’art. 9, al. 3, OAMal (dont un arr êt publié dans: Office f édéral des assurances sociales: Jurispru- dence et pratique administrative de l’assurance-maladie et accidents, RAMA 5/1999, p. 444 ss et ATF 125 V 266 ss), il est possible de changer d ’assureur même en cas d’arriérés de paiement et, deuxi èmement, parce que, en l ’état actuel du droit, les primes et les participations aux co ûts qui ne peuvent être encaissées qu’avec un très grand retard voire pas du tout ont pris des proportions telles qu ’elles ne peuvent pas être absorbées sans causer de probl èmes. Cette disposition prot ège la communaut é des assur és contre des augmentations de primes dues aux assur és qui changent d’assureur sans avoir préalablement réglé leurs arriérés. Art. 62, al. 3 Du fait du déplacement du contenu de l’art. 105, il y a lieu de se référer à l’art. 66a. Art. 66a (nouveau) Comme mentionné plus haut, le Conseil f édéral ne veut pas compl éter la compensa- tion des risques avec de nouveaux crit ères, mais souhaite supprimer la limitation de la durée de la compensation des risques fix ée dans l’actuel art. 105, al. 4. La raison d’une telle mesure est avant tout le renforcement des formes particuli ères d ’assu- rance. Ces dernières impliquent le danger d’une sélection des risques, si des groupes précis d’assurés affluaient auprès d’un assureur, ce qui aurait pour effet de d éséqui- librer à nouveau la structure des risques des assureurs. C ’est la raison pour laquelle, le caractère social du système ne peut être préservé, également à long terme, que par le biais d ’une compensation de ce risque. Pour que la compensation des risques puisse être transférée dans le droit ordinaire, la r églementation y relative ne devra plus mentionner dans les dispositions transitoires, mais figurera dans le Chap. 5 „Financement“. Art. 79, al. 2 bis (nouveau) L’art. 79 LAMal accorde un droit de subrogation à l ’assureur contre les tiers res- ponsables conformément aux dispositions correspondantes des autres lois r égissant les assurances sociales. Dans le domaine hospitalier, en raison de la r épartition des coûts prévue à l’art. 49, al. 3, LAMal, le financement des prestations de l ’assurance- maladie est également assurée par des recettes fiscales. Si le canton de r ésidence – soit le canton qui finance – n’avait pas le droit de r éclamer auprès des tiers respon-751 sables la part des co ûts qu ’il a couverte ind épendamment du lieu du traitement, lesdits tiers deviendraient les b énéficiaires de la protection tarifaire selon l ’art. 44, al. 1, et des avantages tarifaires de l ’assurance-maladie sociale. De cette mani ère, le contribuable supporterait une partie des dommages-int érêts, ce qui ne se justifie pas (cf. sur la question: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversiche- rung, Eugster, Berne 1999, N 401). Le Conseil f édéral considère qu’il serait choquant que, du fait du mode de r éparti- tion des co ûts dans le domaine hospitalier, des tiers responsables b énéficient d’un allégement financé par l ’impôt. Il propose donc d ’ajouter à l’art. 79 un al. 2 bis qui confère également au canton de r ésidence le droit de recours qui est accord é aux assureurs contre les tiers responsables pour les contributions qu ’il verse en vertu des art. 49, al. 1 et 3, et 41, al. 3, LAMal. Il renonce toutefois à prendre en compte les communes, car celles-ci ne sont pas mentionnées explicitement dans la LAMal. Cette modification ne créera pas de nouveaux droits contre les tiers responsables, car on ne peut accepter que, en raison d ’accords tarifaires conclus entre assureurs et fournisseurs de prestations, soient convenus des tarifs à la charge de l ’assurance- maladie sociale pour les cas de responsabilit é civile, qui soient plus élevés que les tarifs ordinaires. Art. 104a, al. 2 En raison de la nouvelle numérotation de l’art. 49, le renvoi à l’al. 6 estremplacé par le renvoi à l’al. 7. Art. 105 Cet article est biffé du fait du déplacement du contenu dans l’art. 66a (nouveau). Dispositions transitoires La nouvelle obligation impos ée aux assureurs de proposer dans l ’ensemble de leur domaine d ’activité des formes particuli ères d’assurance nécessite un certain temps de pr éparation, car ces mod èles ne b énéficient aujourd ’hui que d ’une diffusion limitée. Une période transitoire est donc nécessaire pour parvenir à la conclusion des contrats correspondants avec les fournisseurs de prestations. Par ailleurs, il est con- cevable de prévoir un délai d’adaptation de deux ans au maximum. Les structures tarifaires pour les domaines hospitalier et semi-hospitalier proposées à l’art. 49, al. 1, ne peuvent être établies par les partenaires tarifaires d ès l’entrée en vigueur de la modification de la loi. C ’est pourquoi il semble opportun d ’attribuer au Conseil f édéral la comp étence de fixer un d élai d’introduction. Etant donn é que les bases de calcul sur lesquelles reposeront les syst èmes de forfaits en sont à des stades de développement inégaux dans divers domaines, l’introduction devra en plus pouvoir se faire par paliers. De plus, les investissements dont il n ’a pas été tenu compte jusqu’à maintenant dans les tarifs, doivent être pris en consid ération dans le calcul des tarifs selon une méthode uniforme afin d’assurer un minimum de transpa- rence et d’unité. Il appartiendra au Conseil fédéral de fixer cette méthode. Pour éviter des r épercussions abruptes, les parts de financement seront adapt ées progressivement dans les cantons jusqu ’à ce que l ’on ait atteint une r émunération des prestations conforme à l’art. 49, al. 3, soit pour moiti é par les assureurs et pour752 moitié par le canton. En se basant sur les parts calcul ées dans le tableau 6 en annexe pour l ’année 1998, la part de l ’assurance-maladie à la r émunération ou, le cas échéant, celle du canton, sera relev ée, par paliers de 1 %, jusqu ’à ce qu’elle atteigne les 50 % prescrits. 4 Cons équences économiques Cette révision partielle contient de nouvelles incitations ou renforce celles qui ont été introduites avec l ’entrée en vigueur de la LAMal. Les effets économiques d é- coulant à moyen terme des changements de comportement escompt és sont impossi- bles à quantifier avec pr écision. C’est pourquoi ce chapitre d écrit les changements de comportements attendus plus qu ’il ne les quantifie. Il n ’a été possible d ’évaluer que les transferts de charge entre les diff érents agents payeurs, en appliquant les nouvelles r ègles de financement aux secteurs hospitalier et semi-hospitalier sur la base des coûts actuels. 4.1 N écessité et possibilité d’une intervention de l’Etat Aménagement du système actuel La révision du système de financement des h ôpitaux n’entend pas remettre en cause les principes fondamentaux du syst ème actuel. La r évision vise à lever certaines ambiguïtés qui perturbent le fonctionnement de la loi et à renforcer plusieurs des mécanismes d’incitation à la maîtrise des coûts qui sont d éjà inclus dans le syst ème (cf. ch. 2.1). La simplification des r ègles de financement et le gain de transparence qui en r ésultera dans le secteur hospitalier permettra une meilleure prise de con- science des co ûts effectifs et des responsabilit és. Cette r évision vise le court et le moyen terme. Dans une perspective à plus long terme, on peut fort bien discuter d’un changement de syst ème dans le domaine du financement des h ôpitaux, mais cela n écessite, d ’une part, l ’observation sur une p ériode suffisamment longue des effets de la LAMal dans le domaine hospitalier et, d ’autre part, suffisamment de temps pour construire un consensus politique sur un changement de syst ème et pour le mettre en place. A cet égard, le système de réduction des primes pour les assur és de condition économique modeste a montr é la grande difficult é à appliquer de ma- nière efficace au niveau des cantons des principes pourtant approuv és lors de la révision de l’assurance-maladie. Accès au marché Dans le domaine de la sant é, le march é est caract érisé par le fait que l ’offre déter- mine largement la demande et que les prix ne jouent pas de r ôle direct pour le con- sommateur/assuré. Pour des raisons de politique sociale, le syst ème doit en outre garantir l’accès de l’ensemble de la population à une offre en soins de haut niveau. L’utilisation rationnelle des ressources plaide en faveur d ’un rôle directeur de l ’Etat en mati ère de planification des infrastructures (mise à disposition des capacit és nécessaires en fonction des besoins effectifs, coordination intra et intercantonale). L’extension de la planification des cantons aux divisions (semi-)priv ées se justifie dès lors enti èrement, car c ’est la seule fa çon de limiter plus efficacement l ’offre753 globale dans les secteurs hospitalier et semi-hospitalier qui est aujourd ’hui encore excédentaire. En unifiant les r ègles de subventionnement et de r émunération pour tous les h ôpi- taux inscrits sur la liste cantonale, la modification propos ée permettrait de placer hôpitaux publics et h ôpitaux privés sur pied d ’égalité. Dans le cadre de la LAMal, chaque h ôpital pourra d ésormais se profiler sur le march é hospitalier et semi- hospitalier aux mêmes conditions. Dans l’idéal, seules les r ègles du march é et de la concurrence devraient d éterminer l’accès au march é. On pourrait alors regretter que la r évision augmente la sph ère d’influence de l ’Etat par l ’extension de sa participation au financement et l ’impor- tance accrue de la planification. La modification pr oposée introduirait toutefois, dans le cadre ainsi fixé, plus de concurrence au niveau de la fixation des tarifs. Dans un „marché“ où la demande est dans une large mesure induite par l ’offre, dans le- quel une grande partie des prix sont fix és par les autorités et où le consommateur ne paie pas directement les frais liés à la prestation consommée, il y a lieu d ’adapter les règles de participation au „marché“ à cette situation particulière. 4.2 Impact sur les diff érents acteurs Assureurs sociaux Les calculs de l’Office fédéral de la statistique indiquent que la couverture des co ûts d’exploitation des h ôpitaux (publics ou priv és) est support ée selon le r égime en vigueur, en moyenne, à raison de 50 % par l ’assurance-maladie sociale et de 50 % par les cantons. La situation varie selon les cantons. Si tous les cantons se tiennent à leur part de financement de 50 % des r émunérations, cette r évision entra înera un transfert de charge dans la plupart d ’entre eux (voir annexe, tableaux 5 et 6). L’assurance-maladie sociale aura également à prendre en charge sa part de 50 % aux dépenses d ’investissement, ce qui repr ésentera un autre transfert de charge des cantons vers l ’assurance-maladie obligatoire de 400 millions de francs (annexe, tableau 2). L ’assurance-maladie sociale sera par contre d échargée d ’au moins 210 millions, mais plus vraisemblablement de 250 millions de francs dans le do- maine des prestations semi-hospitali ères (annexe, tableau 3), les cantons participant désormais aussi à leur financement à raison de 50 %. Au total, l ’assurance-maladie sociale supportera des charges suppl émentaires pour un montant de 150 millions de francs, ce qui repr ésente, par rapport aux d épenses actuelles qui s ’élèvent à 3571 millions de francs dans le domaine hospitalier (1998), une hausse de 4,2 %. En tenant compte des d épenses totales de l ’assurance-maladie sociale (14 milliards de francs en 1998), cela repr ésente en th éorie une hausse du besoin de financement (reporté sur les primes) de l’ordre de 1 %. A moyen terme, la r évision permettra aux assureurs sociaux de jouer davantage sur les nouvelles r ègles de concurrence entre les h ôpitaux publiques et les h ôpitaux privés (cf. ch. 4.1), ce qui, gr âce au nouveau syst ème de rémunération, leur permet- tra de passer à l ’avenir des conventions tarifaires plus favorables. Les cantons en seront aussi b énéficiaires (ils financeront 50 % de la r émunération des prestations). Grâce à la concurrence entre fournisseurs de prestations, la hausse initiale des char- ges de l ’assurance-maladie obligatoire devrait progressivement faire place à des économies.754 Cantons Les nouvelles règles de couverture des coûts d’investissement allègeront les cantons d’une charge d ’environ 400 millions de francs. Les d épenses augmenteront de leur côté du fait des subventions vers ées aux divisions priv ées et semi-priv ées ( et pour les prestations semi-hospitali ères. Il pourrait en r ésulter une hausse des co ûts à la charge des cantons d ’un peu plus de 1 milliard de francs environ (cette estimation comporte toutefois de grosses incertitudes), soit, sur la base des co ûts hospitaliers supportés par les cantons pour l ’année 1998 (4300 millions de francs), une aug- mentation de l ’ordre d’environ 27 %. Face à cette hausse relativement forte, il y a lieu de rappeler (cf. ch. 2.1) que les cantons auraient assum é un surplus de charge équivalent à 1400 millions de francs en 1998 s ’ils avaient pris en charge la m ême part au financement des h ôpitaux qu ’en 1991. En outre, il faut mentionner que durant ces dernières années la part des assur és au bénéfice d’une assurance complé- mentaire a continuellement baiss é, tendance dont il n ’est pas possible de pr évoir la fin. C’est pourquoi, il faut s ’attendre à un transfert des co ûts des assurés privés vers les cantons également indépendamment de la présente révision. De plus, les cantons bénéficieraient d’un allégement d’environ 320 millions de francs, du fait du mode de partage fixe des coûts. La révision donne dans le m ême temps aux cantons un instrument plus efficace de planification hospitali ère et semi-hospitali ère (cf. ch. 27). La planification devrait permettre de r éduire l ’offre plus efficacement et de soulager ainsi les charges des cantons à plus long terme. Le nouveau mod èle de r émunération à la prestation (cf. ch. 29) devrait provoquer une pression sur les prix, et partant conduire progressive- ment à une diminution des d épenses cantonales. En leur qualit é d’arbitre tarifaire et de partie au financement, les cantons seront incit és à faire pression pour que les tarifs correspondent à la réalité du marché et demeurent aussi peu élevés que possi- ble pour un mandat de prestations donn é. La r évision n ’exclut cependant pas l’éventualité qu’un canton ait à couvrir l’éventuel déficit d’un hôpital public par ses ressources fiscales, même si en principe cela ne devrait plus se produire. Cette révision partielle introduit un droit de recours du canton contre les tiers res- ponsables. Ce droit de recours vise à décharger les cantons du payement d ’une part des coûts de la santé induits par des tiers responsables. Assureurs privés Une part des frais des prestations hospitali ères intracantonales imputables actuelle- ment selon l ’art. 49, al. 1, LAMal, est prise en charge par une assurance compl é- mentaire. Les co ûts de ces prestations, qui n ’auront plus à être couverts par les primes de l’assurance complémentaire parce qu’ils seront également financés par des subventions (cf. ch. 3), sont évalués à environ 1200 millions de francs. Par rapport au chiffre d ’affaires, évalué à 3100 millions de francs, cela repr ésente une diminu- tion de 38 %. Une diminution de m ême ampleur des primes pour les prestations de l’assurance compl émentaire pourrait stimuler la demande pour ce produit (effet prix), mais il faut également tenir compte des effets de la r évision sur l ’assurance- maladie sociale et la charge fiscale (effet revenu).755 Hôpitaux Sur le plan du financement, la modification propos ée met sur pied d ’égalité les hôpitaux publics et les h ôpitaux privés figurant sur la liste cantonale et modifie par conséquent les conditions de concurrence entre ces deux types d ’hôpitaux. La re- cherche concentrée dans les h ôpitaux publics et les éventuelles différences de con- ditions de travail qui r ègnent dans les h ôpitaux publics et priv és pourraient influer sur la comp étitivité des diff érentes institutions. Sous la pression de la concurrence, on peut cependant s ’attendre à une convergence du rapport qualit é-prix des presta- tions entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés à un niveau plus élevé. Institutions des soins semi-hospitaliers En pr évoyant que les cantons subventionnent les prestations semi-hospitali ères, la révision partielle élimine la diff érence artificielle du prix des prestations selon qu’elles étaient effectuées en milieu hospitalier ou semi-hospitalier. Il faut pourtant se demander si le fait qu ’il n’y ait plus d ’avantage pour le canton, du point de vue du financement, à ce qu’un traitement soit effectu é en milieu semi-hospitalier – qui sera certes plus économique, mais qui devra selon la modification propos ée égale- ment être subventionn é – plut ôt qu ’en milieu hospitalier subventionn é, n ’équivaut pas, pour les h ôpitaux publics, à une suppression de la principale incitation au d é- veloppement de ce secteur. En revanche, au regard des co ûts qu ’il serait appel é à subventionner, le canton pourrait trouver un int érêt à ce que les traitements soient effectués en milieu semi-hospitalier. Médecins Le fait que le subventionnement des traitements hospitaliers sera étendu aux h ôpi- taux privés et aux divisions (semi-)priv ées ne devrait pas constituer un d ésavantage concurrentiel pour les traitements ambulatoires non subventionn és. La distinction entre les traitements hospitaliers ou semi-hospitaliers d ’une part, et les traitements ambulatoires effectués dans un h ôpital ou par un m édecin en cabinet priv é d’autre part, ressort de leur d éfinition, notamment au regard de l ’infrastructure hospitalière et de la surveillance n écessaires (cf. ch. 3). S ’agissant de prestations diff érentes, les traitements hospitaliers ou semi-hospitaliers ne devraient d ès lors pas entrer en concurrence avec les traitements ambulatoires. Patients Les expériences réalisées à l’étranger ont montré que la qualité des prestations est un critère de concurrence. Comme les mesures propos ées visent à introduire davantage de concurrence et de transparence, on peut s ’attendre à des gains de qualit é dont profiteront les patients. Le risque existe cependant que la r émunération au moyen de forfaits conduise à une diminution des prestations ou de leur qualit é. Pour réduire ce risque, il est n écessaire de procéder à un renforcement du contr ôle et de l ’assurance de qualité de tous les fournisseurs de prestations. Assurés L’augmentation des coûts de 1 % à la charge de l ’assurance-maladie sociale induite par le changement des r ègles de financement dans le secteur hospitalier devrait conduire à une hausse des primes du m ême ordre de grandeur à court terme. Cepen-756 dant, les économies escompt ées à plus long terme devraient avoir un effet sur la maîtrise des coûts et de cette manière bénéficier aux assurés. Les primes vers ées pour l ’assurance complémentaire diminueront du fait des sub- ventions publiques aux prestations qu’elles finançaient. L’assurance complémentaire sera à nouveau plus accessible aux assur és. Il n ’est pas possible de pr évoir quelles seront les r épercussions financi ères des éventuels nouveaux produits d éveloppés dans le domaine des assurances complémentaires. Contribuables (impôts) La charge financi ère des cantons devrait augmenter d ’environ 1200 millions de francs. Cela correspond à environ 2,5 % de la charge nette des cantons et communes (voir Administration fédérale des finances: Statistique des finances publiques 1998, Neuchâtel 1999). On ne peut pr évoir à l’avance si le besoin de financement suppl é- mentaire des cantons dans le domaine hospitalier et semi-hospitalier se traduira par une hausse d ’impôt, ou plut ôt par une r éduction des d épenses ou une augmentation de l’endettement. 4.3 Cons équences pour l’économie dans son ensemble Transferts de charges Le tableau ci-dessous indique les transferts de charges r ésultant de l ’application des mesures de financement hospitalier et semi-hospitalier propos ées par cette r évision. L’estimation se base sur les charges actuelles de ce secteur (approche statique) et ne prend pas en considération les effets déclenchés par la révision au niveau des incita- tions à la maîtrise des coûts (approche dynamique) à moyen terme. Données en millions de francs Cantons LAMal assurance obligatoire LCA assurance privée Coûts hospitaliers totaux 4300 3700 3100 Transferts de charges Parts aux investissements – 400 + 400 Parts aux soins semi-hospitaliers + 250 – 250 Subventions privé, semi-privé + 1200 – 1200 Financement des prestations par moitié selon le canton Les rémunérations en fonction des prestations dans le secteur hospitalier payeront également les co ûts d ’investissement des h ôpitaux publics actuellement support és par les cantons, ce qui constitue une charge suppl émentaire pour l ’assurance- maladie. L’extension des règles de financement au secteur semi-hospitalier entra îne toutefois un all ègement de la charge de l ’assurance-maladie. L’extension de l ’obli- gation de contribution des cantons aux traitements hospitaliers dans le canton, res- pectivement aux traitements semi-hospitaliers des patients priv és ou semi-priv és entraîne une charge financi ère suppl émentaire pour les cantons et éventuellement pour les communes, sans que la charge de l ’assurance obligatoire des soins ne soit réduite dans une mesure correspondante. L ’allègement touche plus particuli èrement757 les assurances compl émentaires qui, pour les traitements intr acantonaux, financent actuellement la part que les cantons devront prendre en charge dans le nouveau système pour compléter la contribution de l ’assurance de base à la rémunération des prestations prévues par la loi. Concurrence dans le secteur hospitalier et semi-hospitalier L’augmentation de la concurrence sur le march é des soins hospitaliers et semi- hospitaliers devrait conduire à une diminution progressive des co ûts de production de ces prestations ( à qualit é égale) et à une am élioration de la qualit é des presta- tions. On peut supposer que la diminution des co ûts de production se r épercutera positivement sur l ’évolution des primes et que les assur és affecteront au moins une partie du montant correspondant à des dépenses plus élevées dans le secteur privé de la santé (assurances complémentaires). Par ailleurs, la charge financi ère supplémentaire que devront supporter les cantons ne peut que les inciter à faire meilleur usage de la planification hospitali ère et semi- hospitalière en l’appliquant comme un véritable instrument de limitation de l’offre. Charge fiscale et impact sur l’économie L’accroissement de la charge fiscale des cantons qu ’entraîne la r évision partielle doit être replacée dans son contexte juridique: suite aux arr êts du TFA obligeant les cantons à participer aux co ûts des traitements médicaux en division priv ée ou semi- privée lorsqu’ils sont effectu és en dehors du canton de r ésidence, il n ’est pas exclu que les cantons soient contraints par d ’autres d écisions juridiques d ’appliquer le même principe pour des prestations en division priv ée ou semi-privée effectuées sur leur sol. L ’augmentation à court terme de la charge fiscale des cantons est donc davantage imputable à une application stricte de la LAMal, dont on attend à terme une maîtrise des coûts de la santé, que la conséquence directe de la révision de la loi. L’augmentation de la charge fiscale pesant sur les cantons se monte à environ 1000 millions de francs, ce qui repr ésente une augmentation d ’environ 2,5 % de leur charge nette. Chaque canton sera plac é devant le m ême choix pour faire f ace à la hausse de ses dépenses: augmenter la fiscalité, réduire d’autres dépenses, augmenter son endettement. Selon la situation conjoncturelle et la situation financi ère de cha- que canton, le choix pourra se porter sur l ’une ou l’autre de ces variantes. La charge supplémentaire n’est pas n égligeable, mais elle appara ît surmontable pour les can- tons. Comme les perspectives économiques à moyen terme de l ’économie suisse sont plutôt favorables, on peut m ême escompter que la croissance du substrat fiscal cantonal permette de couvrir au moins une partie de la charge suppl émentaire sans relèvement majeur des impôts. Les besoins suppl émentaires de financement des cantons et de l ’assurance-maladie sociale se montent à un milliard de francs (soit l ’équivalent d ’un tiers de point de TVA). Ce montant ne r éduira cependant pas automatiquement le pouvoir d ’achat des ménages puisque ceux-ci devraient bénéficier dans le même temps de réductions comparables dans le domaine des assurances compl émentaires. Ces transferts de charges devraient par cons équent rester sans influence sur l ’évolution conjonctu- relle.758 Equilibres sociaux et régionaux La r évision du syst ème de financement des h ôpitaux n ’avait pas pour ambition primaire de renforcer le principe de solidarité inhérent à la LAMal ou de promouvoir un certain équilibre r égional des prestations du secteur hospitalier et semi- hospitalier. Elle y contribue cependant modestement en intégrant dans le système la contribution des cantons financée par les ressources fiscales, des prestations hospitalières selon la loi jusqu’alors financées en partie par l ’assurance complémentaire, dont les primes sont fondées sur le risque individuel. Pour autant que la garantie de la qualit é des prestations de l ’assurance-maladie sociale soit assur ée, cette révision contribue à ce que les personnes, qu ’elles soient, du point de vue de leur situation économique, plus fortes ou plus faibles, b énéficie d’un accès égal à des soins m édicaux de haute qualité. 5 Cons équences financières et effets sur l’état du personnel 5.1 Cons équences financières et effets sur l’état du personnel pour la Confédération La charge financi ère suppl émentaire de l ’assurance-maladie qui pourrait avoir une incidence de 1 % sur les primes, aura éventuellement des effets sur les moyens nécessaires à la réduction de primes. La manifestation de cet effet dépend en premier lieu de la politique des cantons en matière de réduction de primes. Etant donn é que la Conf édération ne se verra confier aucune nouvelle t âche, le surcroît de travail pourra être maîtrisé avec les ressources en personnel d éjà deman- dées dans le message du 9 mars 1998 (FF 1999 729). 5.2 Cons équences financières et effets sur l’état du personnel pour les cantons Les effets financiers pour les cantons sont pr ésentés au ch. 4.2. Ce qui a été men- tionné plus haut sous ch. 51 en ce qui concerne la Confédération vaut également ici. 5.3 Cons équences pour l’assurance-maladie Les conséquences pour l’assurance-maladie ont été décrites en détail sous ch. 4.2 et 4.3. La position des assureurs sera en principe renforc ée par la pr ésente r évision partielle. Si les mesures prévues sont appliquées, elles auront à moyen et long terme des répercussions sur l’évolution des coûts.759 6 Lien avec la nouvelle p éréquation financière entre la Confédération et les cantons La nouvelle péréquation financière a pour objet la dissociation des t âches, des com- pétences et des flux financiers entre la Conf édération et les cantons, ainsi que la clarification des responsabilit és entre ces deux niveaux étatiques. Dans le cadre des travaux afférents à la nouvelle p éréquation financi ère entre la Conf édération et les cantons, on examine également une redistribution des t âches dans le domaine des assurances sociales. Le financement des hôpitaux n’est pas directement concerné par cette redistribution. En revanche, l ’inscription dans la loi d ’une planification et d’une r épartition des t âches dans le secteur de la m édecine de pointe à l ’échelon suisse est un élément de la proc édure de consultation sur la nouvelle p éréquation financière, ce qui pourrait avoir des incidences sur le financement des prestations de la m édecine de pointe. Dans le cadre de la proc édure de consultation, le Conseil fédéral a pour l ’essentiel mis en discussion l ’élaboration d ’un accord intercantonal ayant valeur légale. La rémunération des prestations se ferait à partir de forfaits par cas, ce qui correspond à la proposition faite dans la pr ésente révision partielle. Le Conseil fédéral prévoit de prendre une décision concernant le contenu et la forme du projet global relatif à la nouvelle p éréquation financi ère à la fin de l ’année 2000, dans le cadre de l ’approbation du message relatif à la nouvelle p éréquation finan- cière élaboré sur la base des résultats de la procédure de consultation. 7 Programme de la l égislature Le projet figure d éjà dans le rapport sur le programme de la l égislature 1999–2003 du 1er mars 2000 (annexe 2, au par. 3.1 S écurité sociale et sant é publique, rubrique „Objets des Grandes lignes“, cf. FF 2000 2229). 8 Relation avec le droit europ éen 8.1 Le droit de la Communaut é européenne Aux termes de l ’art. 2 du Trait é instituant la Communaut é européenne (Traité CE), la Communaut é a pour mission de promouvoir un niveau de protection sociale élevé. La libre circulation des travailleurs est consacr ée à l’art. 39 (ex-art. 48). Elle requiert une coordination des r égimes nationaux de s écurité sociale, ce que pr évoit l’art. 42 (ex-art. 51) du Trait é CE. Cet article n ’envisage ni l ’établissement d ’un système autonome de s écurité sociale communautaire, ni l ’harmonisation des syst è- mes nationaux. Seule une coordination des r égimes nationaux de sécurité sociale est prévue. Elle est mise en œ uvre par le r èglement du Conseil n o 1408/71 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salari és et aux membres de leur famille qui se d éplacent à l ’intérieur de la Communauté et par son règlement d’application no 574/72 (codifiés par le règlement du Conseil no 118/97, JOCE no L 28 du 30.1.1997, p. 1; modifi és en dernier lieu par le règlement du Conseil n o 1399/1999, JOCE n o L 164 du 30.6.1999, p. 1). Fonda- mentalement, les Etats demeurent libres d ’aménager leur r égime de s écurité sociale comme ils l ’entendent et de le modifier en fonction de leurs besoins. La Suisse entrera dans le syst ème communautaire de coordination lors de l ’entrée en vigueur des accords sectoriels conclus avec la Communaut é (cf. message relatif à760 l’approbation des accords sectoriels entre la Suisse et la Communaut é europ éenne du 23 juin 1999, FF 1999 5440). Dans sa recommandation du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et politiques de protection sociale (JOCE n o L 245 du 26.8.1992, p. 49), le Conseil des Communautés europ éennes invite les Etats membres, en mati ère de maladie, no- tamment à assurer aux personnes qui r ésident légalement sur leur territoire l ’accès aux soins n écessaires de sant é ainsi qu ’aux mesures visant la pr évention des mala- dies. Mais les objectifs établis par la recommandation ne pr éjugent pas de la facult é de chaque Etat membre de fixer les principes et l ’organisation de son syst ème de santé. 8.2 Les instruments du Conseil de l ’Europe La Charte sociale europ éenne du 18 octobre 1961 est le pendant de la Convention européenne des droits de l’homme, pour les droits économiques et sociaux. L’art. 12 consacre le droit à la s écurité sociale: les Etats parties s ’engagent à établir ou à maintenir un r égime de s écurité sociale, à le maintenir à un niveau satisfaisant, à s’efforcer de le porter progressivement à un niveau plus haut et à prendre des mesu- res pour assurer l ’égalité de traitement entre les nationaux et les ressortissants des autres Etats parties. La Suisse a sign é la Charte le 6 mai 1976, mais le Parlement en ayant refusé la ratification en 1987, ce traité ne lie pas notre pays. La Charte sociale européenne (révisée) du 3 mai 1996 met à jour et adapte le conte- nu mat ériel de la Charte de 1961. Elle constitue un accord distinct de la Charte sociale européenne qu’elle n’abroge pas. Le droit à la s écurité sociale figure égale- ment à l’art. 12. La Charte sociale révisée est entrée en vigueur le 1er juillet 1999. La Suisse n’a pas ratifié cet instrument. Le Code europ éen de s écurité sociale du 16 avril 1964 a été ratifié par la Suisse le 16 septembre 1977 (RO 1978 1491). Notre pays n ’en a toutefois pas accept é la partie II relative aux soins m édicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations découlant de la partie II du Code doit garantir l ’attribution de prestations m édicales aux personnes prot égées en cas d ’état morbide, quelle qu ’en soit la cause, et en cas de maternité. Le b énéficiaire peut être tenu de participer aux frais des soins m édi- caux reçus en cas d’état morbide, un stage peut être exigé et la durée des prestations servies en cas d’état morbide peut être limitée à 26 semaines par cas. Le Code europ éen de s écurité sociale (r évisé) du 6 novembre 1990 constitue aussi un accord distinct du Code europ éen de sécurité sociale qu’il n’abroge pas. Le Code (révisé) élève les normes du Code europ éen de s écurité sociale, notamment par l’extension du champ d ’application personnel, par l ’octroi de nouvelles prestations et par l ’augmentation du montant des prestations en esp èces. Il introduit parall èle- ment une plus grande flexibilit é en ce sens que les conditions de ratification ont été assouplies et que les normes sont formul ées d ’une mani ère suffisamment souple pour tenir compte au mieux des r églementations nationales. N ’ayant été ratifié par aucun pays, le Code (révisé) n’est pas encore entré en vigueur.761 Parmi les instruments du Conseil de l ’Europe, il faut encore mentionner les recom- mandations suivantes du Comité des Ministres aux Etats membres: – Recommandation n o R (80) 15 du 14 novembre 1980 concernant une meilleure distribution des soins m édicaux à l ’intérieur et à l ’extérieur des hôpitaux; – Recommandation no R (86) 5 du 17 f évrier 1986 sur la g énéralisation des soins médicaux. 8.3 Compatibilit é du projet avec le droit européen Le droit europ éen (droit de la Communaut é europ éenne et droit du Conseil de l’Europe) n’établit pas de norme dans les domaines que traite la pr ésente révision. Les Etats demeurent libres de déterminer ces aspects comme ils l’entendent. 9 Bases juridiques 9.1 Constitutionnalit é Le projet repose sur l’art. 117 de la Constitution fédérale. 9.2 D élégation de compétences législatives L’art. 96 pr évoit la d élégation au Conseil f édéral de la comp étence d ’édicter les dispositions d’exécution dans le domaine de l ’assurance-maladie sociale. Le présent projet l ’habilite nouvellement à l égiférer dans les domaines suivants: dispositions sur les instruments de gestion (art. 49, al. 7); r églementation des d étails pour l’encaissement des primes, la procédure de rappel et les conséquences du retard dans le paiement des primes (art. 61 a); droit de subrogation du canton de r ésidence (art. 79, al. 2bis).762 Annexe Tableau 1 Financement des hôpitaux AnnéeM énages Assurances sociales Etat Etranger Total Assureurs LAMal (y compris complé- mentaires) Assurance Accidents LAA AI-AVS Assurance militaire En tout Conf é- dération Cantons Communes En tout mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. mio. fr. 1991 1187.9 5271.0 419.8 155.9 29.6 5876.2 0.6 3887.5 387.4 4275.5 693.4 12 033.0 1992 _947.3 5894.1 489.9 174.5 28.0 6586.6 0.7 3910.7 445.6 4357.0 715.4 12 606.3 1993 _575.8 6834.7 509.5 209.9 29.4 7583.5 0.0 3768.4 357.3 4125.7 565.3 12 850.3 1994 _901.8 6825.1 482.6 219.8 23.1 7550.6 0.0 3812.4 301.0 4113.4 610.9 13 176.7 1995 _665.7 7319.3 485.3 231.5 21.6 8057.7 0.0 3690.3 289.8 3980.1 657.7 13 361.2 1996 _329.8 7981.3 485.4 237.0 19.5 8723.2 1.2 3882.3 356.4 4239.9 635.0 13 927.9 1997 _248.3 8010.6 500.6 250.9 20.3 8782.4 1.4 3883.1 450.6 4335.1 817.0 14 182.8 1998 _834.7 7755.1 552.9 252.0 20.1 8580.1 1.1 3876.1 515.4 4392.6 828.0 14 635.4 en % en % en % en % en % en % en % en % en % en % en % en % 1991 9.9 43.8 3.5 1.3 0.2 48.8 0.0 32.3 3.2 35.5 5.8 100.0 1992 7.5 46.8 3.9 1.4 0.2 52.2 0.0 31.0 3.5 34.6 5.7 100.0 1993 4.5 53.2 4.0 1.6 0.2 59.0 0.0 29.3 2.8 32.1 4.4 100.0 1994 6.8 51.8 3.7 1.7 0.2 57.3 0.0 28.9 2.3 31.2 4.6 100.0 1995 5.0 54.8 3.6 1.7 0.2 60.3 0.0 27.6 2.2 29.8 4.9 100.0 1996 2.4 57.3 3.5 1.7 0.1 62.6 0.0 27.9 2.6 30.4 4.6 100.0 1997 1.8 56.5 3.5 1.8 0.1 61.9 0.0 27.4 3.2 30.6 5.8 100.0 1998 5.7 53.3 3.8 1.7 0.1 58.9 0.0 26.5 3.5 30.0 5.7 100.0 Source: Analyse des effets de la LAMal dans le financement du système de santé et d'autres régimes de protection sociale, Rapport de l’Office fédéral de la statistique à l’attention de l’Office fédéral des assurances sociales, Neuchâtel, mars 2000.763 Tableau 2 Compte des investissements – Besoins financiers nets des cantons et des communes pour les hôpitaux en 1998 (En millions de francs) Cantons Total Besoins financiers nets du canton Besoins financiers nets des commu- nes Total H ôpitaux H ôpitaux psychia- triques Total H ôpitaux H ôpitaux psychia- triques Zurich 153.8 133.4 113.4 20.0 _20.4 _20.4 __ – Berne _93.6 _71.8 _69.1 _2.7 _21.8 _21.8 __ – Lucerne _28.3 _28.1 _26.7 _1.4 __0.2 ___ – _0.2 Uri __6.7 __6.7 __6.4 _0.3 __0.0 __0.0 __ – Schwyz __1.2 __1.2 ___ – _1.2 ___ – ___ – __ – Obwald __0.3 __0.3 __0.3 __ – ___ – ___ – __ – Nidwald __1.3 __1.3 __1.3 __ – ___ – ___ – __ – Glaris _17.4 _17.4 _17.4 __ – ___ – ___ – __ – Zoug __5.1 __5.1 __2.3 _2.8 ___ – ___ – __ – Fribourg _15.5 _12.5 _10.1 _2.4 __3.0 __3.0 __ – Soleure _45.6 _42.5 _36.1 _6.4 __3.1 __3.1 __ – Bâle Ville _63.5 _63.4 _58.6 _4.8 __0.1 __0.1 __ – Bâle Campagne _50.2 _50.2 _44.9 _5.3 ___ – ___ – __ – Schaffhouse __2.0 __2.0 __2.0 _ – ___ – __ – __ – Appenzell Rh. E. _12.9 _12.8 _10.6 _2.2 __0.1 __0.1 __ – Appenzell Rh. I. __0.3 __0.3 __0.3 __ – ___ – ___ – __ – Saint-Gall _24.3 _24.2 _23.8 _0.4 __0.1 __0.1 __ – Grisons _34.9 _29.3 _18.3 11.0 __5.6 __5.6 __ – Argovie _54.7 _54.6 _47.0 _7.6 __0.1 __0.1 __ – Thurgovie _15.7 _15.7 _15.5 _0.2 ___ – ___ – __ – Tessin _27.2 __0.4 ___ – _0.4 _26.8 _26.8 __ – Vaud _38.2 _68.3 _66.2 _2.1 –30.1 –30.2 _0.1 Valais _41.4 _41.1 _38.1 _3.0 __0.2 __0.2 __ – Neuchâtel _22.4 __3.9 ___ – _3.9 _18.5 _19.0 –0.5 Genève _35.6 _35.6 _35.6 __ – ___ – ___ – __ – Jura __5.3 __5.6 __3.6 _2.0 _ –0.3 _ –0.3 __ – Suisse 797.2 727.5 647.4 80.1 _69.7 _69.9 –0.2 Sources: Administration fédérale des finances et Office fédéral de la statistique764 Tableau 3 Estimation de la part des coûts des traitements semi-hospitaliers Chargesd’exploitationen 1000 fr. Coût des traite-ments semi- hospitaliers en 1000 fr. Coût des traite-ments semi- hospitaliers en % des charges Argovie __ 671 509 _20 593 3 Appenzell Rh. I. __ _12 545 ___ __0 0 Appenzell Rh. E. __ _95 607 ___ __0 0 Berne _1 793 154 _34 294 2 Bâle-Campagne __ 316 469 __8 722 3 Bâle -Ville __ 938 794 _18 392 2 Fribourg __ 293 264 ___ 507 0 Genève _1 122 764 _62 924 6 Glaris __ _45 028 ___ 536 1 Grisons __ 341 538 __1 646 0 Jura __ 110 844 ___ __0 0 Lucerne __ 487 537 __4 866 1 Neuchâtel __ 294 168 __7 540 3 Nidwald __ _28 984 ___ __0 0 Obwald __ _29 901 ___ __0 0 Saint-Gall __ 636 013 __8 430 1 Schaffhouse __ 128 384 __3 837 3 Soleure __ 278 216 __8 927 3 Schwyz __ 103 001 ___ 351 0 Thurgovie __ 306 747 ___ __0 0 Tessin __ 501 939 _15 206 3 Uri __ _36 610 ___ __0 0 Vaud _1 252 891 _83 145 7 Valais __ 353 296 _16 029 5 Zoug __ 121 112 ___ __9 0 Zurich _2 144 545 109 792 5 12 444 860 405 746 3 Office fédéral de la statistique: estimations sur la base des premières exploitations de la statistique des hôpitaux; données incomplètes de 1998, non extrapolées. La valeur de 3 % devrait plut ôt sous-estimer la situation, étant donn é que, d ’une part, certains cantons subventionnent aujourd ’hui d éjà les traitements semi- hospitaliers et que, d ’autre part, il faut consid érer que certaines prestations semi- hospitalières des hôpitaux ne sont pas recensées comme telles. A cause de cela, pour l’estimation du d éplacement du financement, la part des traitements semi-hospi- taliers a été fixée à 4 %.765 Tableau 4 Prestations des assurances-maladie complémentaires par canton, en millions de francs Total des prestations des assurances complémentaires: 3 153 mio. (assureurs LAMal 2780 mio., assureurs non LAMal 373 mio.) Nb de jours hospitalisation Jours d’hosp en % Prestations Argovie 943 791 7 210.32 Appenzell Rh. I. 30 779 0 6.86 Appenzell Rh. E. 163 081 1 36.34 Berne 2 026 986 14 451.71 Bâle-Campagne 408 163 3 90.96 Bâle-Ville 863 365 6 192.40 Fribourg 327 808 2 73.05 Genève 856 568 6 190.89 Glaris 45 668 0 10.18 Grisons 560 045 4 124.81 Jura 145 400 1 32.40 Lucerne 514 610 4 114.68 Neuchâtel 344 612 2 76.80 Nidwald 31 124 0 6.94 Obwald 33 771 0 7.53 Saint-Gall 768 944 5 171.36 Schaffhouse 168 808 1 37.62 Soleure 368 843 3 82.20 Schwyz 102 700 1 22.89 Thurgovie 416 212 3 92.75 Tessin 738 234 5 164.51 Uri 46 509 0 10.36 Vaud 1 103 979 8 246.02 Valais 516 677 4 115.14 Zoug 156 577 1 34.89 Zurich 2 466 695 17 549.70 14 149 949 100 3153.30 Office fédéral de la statistique: estimations sur la base de la statistique des hôpitaux, de la statistique de l’assurance-maladie et de la statistique des institutions d’assurance priv ées.766 Tableau 5 Répartition des charges de l’hospitalisation entre assurance obligatoire des soins et les cantons Estimation pour l’année 1998 millions de francs Coûts des hôpitaux selon la statistique des coûts du système de santé 14 635 A déduire: Prestations à des résidents à l’étranger –828 Prestations payées par les ménages (après déduction des remboursements d’assureurs privés) –462 Prestations payées par les assureurs sociaux fédéraux (AA, AI, AM) –825 Prestations payées par les institutions d’assurance privées –373 Confédération –1 Coûts des hôpitaux à la charge des assureurs LAMal et des cantons 12 146 Déduction des prestations ambulatoires payées par les assureurs LAMal –1 303 Coûts de l’hospitalisation à la charge des assureurs LAMal et des cantons 10 843 Déduction des prestations des assureurs LAMal pour les assurances complémentaires d’hospitalisation –2 780 Coûts de l’hospitalisation à la charge de l’assurance obligatoire des soins et des cantons 8 063 Déduction des subventions publiques d’investissement –797 Estimation des coûts imputables selon art. 49, al. 1, LAMal 7 266 100.00 % dont charges des cantons 3 595 49.48 % dont charges de l’assurance obligatoire des soins 3 671 50.22 % Office fédéral de la statistique: estimations sur la base de la statistique des coûts du système de santé, de la statistique de l’assurance-maladie et de la statistique des institutions d’assurance privées.767 Tableau 6 Degré de couverture des coûts du traitement hospitalier Calculs pour l’année 1998 Sans investissements Avec investissements Cantons Assureurs Total Cantons Assureurs Total mio fr. en % mio fr. en % mio fr. mio fr. en % mio fr. en % mio fr. Zurich _395.0 38.71 _625.5 61.29 1020.5 Zurich 548.8 46.73 _625.5 53.27 1174.3 Berne _490.7 50.81 _475.0 49.19 _965.7 Berne 584.3 55.16 _475.0 44.84 1059.3 Lucerne __91.9 40.94 _132.6 59.06 _224.5 Lucerne _120.2 47.55 _132.6 52.45 _252.8 Uri __13.6 48.68 __14.3 51.32 __27.9 Uri __20.3 58.64 __14.3 41.36 __34.6 Schwyz __59.0 55.17 __48.0 44.83 _107.0 Schwyz __60.2 55.67 __48.0 44.33 _108.2 Obwald __10.3 44.10 __13.1 55.90 __23.4 Obwald __10.6 44.83 __13.1 55.17 __23.7 Nidwald __13.9 52.16 __12.8 47.84 __26.7 Nidwald __15.2 54.31 __12.8 45.69 __28.0 Glaris __18.7 51.08 __17.9 48.92 __36.6 Glaris __36.1 66.86 __17.9 33.14 __54.0 Zoug __32.0 47.16 __35.8 52.84 __67.8 Zoug __37.0 50.83 __35.8 49.17 __72.8 Fribourg _103.0 49.32 _105.8 50.68 _208.8 Fribourg _118.4 52.81 _105.8 47.19 _224.3 Soleure __84.0 40.83 _121.7 59.17 _205.7 Soleure _129.6 51.57 _121.7 48.43 _251.2 Bâle Ville _233.8 59.07 _162.0 40.93 _395.7 B âle Ville _297.3 64.73 _162.0 35.27 _459.3 Bâle Campagne _123.7 47.00 _139.5 53.00 _263.1 B âle Campagne _173.8 55.49 _139.5 44.51 _313.3 Schaffhouse __46.9 58.36 __33.5 41.64 __80.3 Schaffhouse __48.9 59.38 __33.5 40.62 __82.4 Appenzell Rh. E. __20.9 47.83 __22.8 52.17 __43.6 Appenzell Rh. E. __33.8 59.75 __22.8 40.25 __56.6 Appenzell Rh. I. ___3.9 40.36 ___5.7 59.64 ___9.6 Appenzell Rh. I. ___4.2 42.16 ___5.7 57.84 ___9.9 St. Gall _176.3 48.09 _190.3 51.91 _366.5 Saint-Gall _200.5 51.31 _190.3 48.69 _390.8 Grisons __97.7 53.85 __83.8 46.15 _181.5 Grisons _132.6 61.29 __83.8 38.71 _216.4 Argovie _192.6 47.73 _210.9 52.27 _403.5 Argovie _247.3 53.97 _210.9 46.03 _458.3 Thurgovie __64.9 36.69 _112.0 63.31 _176.9 Thurgovie __80.6 41.84 _112.0 58.16 _192.5 Tessin _116.4 36.83 _199.7 63.17 _316.1 Tessin _143.6 41.83 _199.7 58.17 _343.3 Vaud _335.6 45.00 _410.1 55.00 _745.6 Vaud _373.8 47.68 _410.1 52.32 _783.8 Valais _126.2 48.67 _133.1 51.33 _259.3 Valais _167.6 55.73 _133.1 44.27 _300.7 Neuchâtel _116.5 46.54 _133.8 53.46 _250.3 Neuch âtel _138.9 50.93 _133.8 49.07 _272.7768 Sans investissements Avec investissements Cantons Assureurs Total Cantons Assureurs Total mio fr. en % mio fr. en % mio fr. mio fr. en % mio fr. en % mio fr. Genève _578.9 76.05 _182.3 23.95 _761.1 Gen ève _614.4 77.12 _182.3 22.88 _796.7 Jura __48.5 49.65 __49.2 50.35 __97.7 Jura __53.8 52.24 __49.2 47.76 _103.0 Suisse 3594.5 49.47 3671.0 50.53 7265.5 Suisse 4391.7 54.47% 3671.0 45.53 _8062.7 Office fédéral de la statistique: Calculs sur la base de la statistique des coûts du système de santé, de chiffres du Concordat des assureurs-maladie suisses et de la statistique des finances publiques769 Table des matières 1 Partie générale 697 1.1 Point de la situation 697 1.1.1 Financement de l’assurance obligatoire des soins 697 1.1.2 Législation en vigueur 699 1.1.3 Problèmes liés aux dispositions en vigueur 700 1.1.4 Premiers résultats de l’analyse des effets de la nouvelle loi sur l’assurance-maladie 702 1.2 Demandes de révision 705 1.2.1 Initiatives populaires 705 1.2.2 Interventions parlementaires 707 1.2.3 Première révision partielle de la LAMal 709 1.2.4 Politique de la Suisse en matière de santé 710 1.3 Procédure de consultation relative à la proposition du Conseil fédéral concernant une révision partielle de la LAMal dans le domaine du financement des hôpitaux 710 1.4 Suppression de l’obligation de conclure une convention tarifaire 711 1.5 Autres points sur lesquels porte la révision 713 1.6 Propositions de réformes par des experts 713 2 Grandes lignes du projet 715 2.1 Lignes directrices 715 2.1.1 Thèmes non inclus dans la révision 718 2.2 Rectification des éléments qui vont à l’encontre de la maîtrise des coûts 720 2.3 Suppression de l’obligation de contracter dans le secteur ambulatoire 722 2.4 Choix de l’hôpital 730 2.5 Prise en charge des coûts 731 2.6 Egalité de traitement pour les prestations hospitalières et semi-hospitalières731 2.7 Planification hospitalière 732 2.8 Prestations 732 2.9 Tarifs 733 2.10 Renforcement des instruments de maîtrise des coûts dans le domaine ambulatoire 733 2.11 Autres points sur lesquels porte la révision 735 3 Partie spéciale 736 4 Conséquences économiques 752 4.1 Nécessité et possibilité d’une intervention de l’Etat 752 4.2 Impact sur les différents acteurs 753 4.3 Conséquences pour l’économie dans son ensemble 756770 5 Conséquences financières et effets sur l’état du personnel 758 5.1 Conséquences financières et effets sur l’état du personnel pour la Confédération 758 5.2 Conséquences financières et effets sur l’état du personnel pour les cantons 758 5.3 Conséquences pour l’assurance-maladie 758 6 Lien avec la nouvelle péréquation financière entre la Confédération et les cantons 759 7 Programme de la législature 759 8 Relation avec le droit européen 759 8.1 Le droit de la Communauté européenne 759 8.2 Les instruments du Conseil de l’Europe 760 8.3 Compatibilité du projet avec le droit européen 761 9 Bases juridiques 761 9.1 Constitutionnalité 761 9.2 Délégation de compétences législatives 761 Annexe Tableaux 762 Loi fédérale (projet) 771Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Message concernant la révision partielle de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance- maladie In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2001 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 08 Cahier Numero Geschäftsnummer 00.079 Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 27.02.2001 Date Data Seite 693-770 Page Pagina Ref. No 10 125 192 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.