t r i B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Entscheid aufgehoben durch BGer mit Urteil vom 12.03.2024 (9C_162/2023) Abteilung III C-6095/2018 U r t e i l v o m 2 9 . D e z e m b e r 2 0 2 2 Besetzung Richter Michael Peterli (Vorsitz), Richterin Caroline Gehring, Richterin Caroline Bissegger, Gerichtsschreiberin Barbara Camenzind. Parteien X._______ AG, vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und MLaw Benno Fischer, Rechtsanwalt, Walder Wyss AG, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, A._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen; Verfügung des BAG vom 21. September 2018. C-6095/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die X._______ AG (im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Beschwer- deführerin) ist Zulassungsinhaberin des seit 1. September 2006 in der Spe- zialitätenliste (im Folgenden auch: SL) in unterschiedlichen Dosierungen und Packungsgrössen aufgeführten Arzneimittels A._______ (im Folgen- den: A._______), welches den Wirkstoff B._______ enthält. Laut Fachin- formationen ist A._______ zur Behandlung von [Angaben zur Indikation ] indiziert (http:www.spezialitätenliste.ch > aktueller Datenstamm [Excel - Liste]; https://compendium.ch/[…]; aufgerufen am 17. November 2022). A.a Per 1. Februar 2017 haben der Bundesrat und das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Anpassungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Kranken- pflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) beschlossen, die per 1. März 2017 in Kraft getreten sind und auch das Verfahren der Überprüfung der Aufnahmebedingungen in die Spezialitätenliste betreffen. Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) informierte die Zulassungsinhaberin mit Rundschrei- ben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Über- prüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2017 und ersuchte um Ein- gabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation bis zum 15. Februar 2018. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie – mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaft- lichkeit – zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenom- menen therapeutischen Quervergleichs (TQV) gefordert (Akten der Vor - instanz [BAG-act.] 1). A.b Die Zulassungsinhaberin berücksichtigte am 15. Februar 2018 für den TQV von A._______ (Wirkstoff: B._______) das Vergleichsarzneimittel C._______ (im Folgenden: C._______; Wirkstoff: D._______). Sie war der Ansicht, dass (...) mcg/h B._______ dem (...) Verhältnis von (...) mcg/h + (...) mcg/h D._______ entsprächen, welches dem TQV zugrunde zu legen sei (BAG-act. 8). A.c Nach erfolgter E-Mail Korrespondenz zwischen dem BAG und dem Ex- perten vom 17. und 19. Mai 2018 (BAG-act. 7) äusserte sich die Vorinstanz in ihrer Rückmeldung vom 12. Juni 2018 dahingehend, dass sie nicht mit den für den TQV relevanten zugrunde gelegten (...) Dosierungen einver- standen sei. In der Literatur bewegten sich d ie Angaben zur (...) Potenz von B._______ im Verhältnis zu E._______ im Bereich von (...) bis zu (...). C-6095/2018 Seite 3 Direktvergleichende Studien zum (...) Verhältnis von A._______ zu C._______ fehlten. Es fänden sich ältere retrospektive K ohortenstudien niedrigen Evidenzgrades. Der F._______rechner vom Universitätsspital (...) ergebe ein anderes (...) Verhältnis als der F._______rechner vom Uni- versitätsspital (…). In den Unterlagen zum Neuaufnahmegesuch von A._______ sei die Zulassungsinhaberin ebenfalls von einem (...) Verhältnis von A._______ (...) mcg/h zu C._______ (...) mcg/h ausgegangen, d.h. A._______ (…) mg/h sei bezogen auf die freigesetzte Wirkstoffmenge pro Tag ähnlich (…) wirksam wie C._______ (...) mcg/h. Das BAG geht für die Ermittlung des TQV von A._______ ebenfalls davon aus, dass A._______ (...) mcg/h bezüglich (…) Wirkung mit C._______ (...) mcg/h vergleichbar sei (BAG-act. 6). A.d In ihrer Stellungnahme vom 25. Juni 2018 hielt die Zulassungsinhabe- rin daran fest, A._______ (...) mcg/h mit C._______ (...) mcg + (...) mcg/h zu vergleichen und gab mit Verweis auf eine Publikation zur Begründung an, dass direkte Vergleiche mit (…) appliziertem D._______ fehlten. Es seien aber klinische Er fahrungen gesammelt worden, welche in das von der Zulassungsinhaberin vertretene Umrechnungsverhältnis ( B._______ (...) mcg/h versus D._______ (...) mcg) eingeflossen seien (BAG-act. 5). A.e Das BAG legte hingegen in seiner zweiten Rückmeldung vom 13. Juli 2018 mit Verweis auf eine Studie dar, dass es sich um eine prospektive, direktvergleichende Studie handle, welche das vom BAG zugrunde gelegte (...) Verhältnis von A._______ zu C._______ nicht a priori widerlegen könne. Bei der von der Zulassungsinhaberin eingereichten Publikation stellte das BAG Mängel fest, welche mit der Durchführung einer prospekti- ven, randomisierte klinischen Studie zur (...) behoben werden könnten. Es sei übereilt, basierend auf diese Publikation ein anderes (...) Verhältnis für B._______ zugrunde zu legen. Mit Verweis auf die (…) der Universitätsspi- täler (…) und (...) führte das BAG weiter aus, es bewege sich mit dem an- genommenen Verhältnis für A._______ zu C._______ (A._______ (...) mcg/h ist äquivalent zu C._______ (...) mcg/h) im Ermessensspielraum, der dem BAG zustehe; es halte am durchgeführten TQV fest (BAG-act. 4). A.f Die Zulassungsinhaberin hielt in der Folge in den Stellungnahmen vom 20. Juli und 20. August 2018 an ihren Standpunkten fest (BAG-act. 2 f.). A.g Mit Verfügung vom 21. September 2018 (BAG-act. 1) setzte das BAG per 1. Dezember 2018 die Publikumspreise (im Folgenden auch: PP) fol- gendermassen fest (Ziff. 1 Dispositiv): C-6095/2018 Seite 4 Arzneimittel PP neu A._______ […] […] A._______ […] […] A._______ […] […] A._______ […] […] A._______ […] […] A._______ […] […] Die Preise würden im Bulletin des BAG veröffentlicht (Ziff. 2 Dispositiv). Zur Begründung führte das BAG im Wesentlichen mit Verweis auf die Beilagen zum APV und zum TQV aus, der aktuelle FAP der umsatzstärksten Pa- ckung in der Schweiz betrage Fr. […], wohingegen der APV einen durch- schnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. […] erge- ben habe. Der TQV sei auf Grundlage der Indika tion, der Packung sowie mit dem Vergleichsarzneimittel C._______ (...) mcg/h (…) Stk durchgeführt worden; das TQV-Niveau betrage Fr. […]. Folgende FAP wurden vom BAG als wirtschaftlich erachtet: Arzneimittel FAP bisher FAP neu A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] A._______ […] […] […] Bei hälftiger Gewichtung der Ergebnisse resultiere ein definitiver Sen- kungssatz von […] % (gerundet). Gemäss der Überprüfung sei das Arznei- mittel nicht mehr wirtschaftlich und eine Preissenkung erforderlich. B. B.a Gegen die Verfügung vom 21. September 2018 erhob die Beschwer- deführerin, vertreten durch die Rechtsanwälte Andreas Wildi und Benno Fi- scher am 24. Oktober 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde und verlangte deren Aufhebung unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Vorinstanz (BVGer-act. 1). C-6095/2018 Seite 5 B.b Die Beschwerdeführerin wurde mit Zwischenverfügung vom 31. Okto- ber 2018 aufgefordert, bis zum 30. November 2018 einen Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5‘000.– zu leisten, andernfalls auf die Beschwerde nicht eingetreten werde. Der verlangte Kostenvorschuss ging am 8. November 2018 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 3, 5). B.c Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 28. Februar 2019 die Abweisung der Beschwerde, unter Kostenfolge zu Lasten der Be- schwerdeführerin (BVGer-act. 11). B.d Mit Replik vom 23. Mai 2019, Duplik vom 26. August 2019, Triplik vom 30. September 2019, Quadruplik vom 29. Oktober 2019 sowie mit einer Stellungnahme zur Quadruplik vom 2. Dezember 2019 hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest (BVGer-act. 15, 19, 21, 23, 25). C. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – in den nachfolgenden Erwä- gungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der Be- schwerde vom 22. Februar 2018 gegen die als Verfügung im Sinn von Art. 5 Abs. 1 VwVG zu qualifizierende Anordnung der Vorinstanz vom 21. September 2018 ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG. Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss innert Frist ge- leistet wurden, ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vor instanz vom 21. September 2018 (BAG-act. 1), mit welcher im Rahmen der Über-C-6095/2018 Seite 6 prüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre die PP des von der Be- schwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels A._______ nach Durchfüh- rung von APV und TQV per 1. Dezember 2018 um […] % (gerundet) ge- senkt worden ist. 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bunde srecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehö rde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechts begriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Be - stimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz - und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürf reier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Hand- buch betreffend die Spezialitätenliste 2017 (< www.bag.admin.ch > Versi- cherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > An- tragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, aufgerufen am 17. Novem- ber 2022, im Folgenden: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanwei- sung, welche der Gewährleistung einer einheitl ichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsglei- chen Behandlung dient. Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind C-6095/2018 Seite 7 zwar nicht als unm ittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, kön- nen jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im kon- kreten Einzelfall geht ( BGE 145 V 289 E. 5.4.2 zur Beweiswertigkeit des SL-Handbuchs). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 129 V 67 E. 1.1.1 m.H). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rah men seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2; BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.). 3.5 In zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – nach denjenigen materiellen Rechts- sätzen, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind vorliegend grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 21. September 2018, geltenden materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung, die KVV in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung und die Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV, SR 832.112.31) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung. 4. Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend: 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli-C-6095/2018 Seite 8 chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, d ie Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste; SL). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme ei- nes Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grund- sätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 145 V 289 E. 2.1 m.H.). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64a ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. (...) KVV erlassen hat (BGE 145 V 289 E. 2.2 m.H.). 4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). Ein in der Speziali tätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird unter anderem gestrichen, wenn es nicht mehr alle Auf- nahmebedingungen erfüllt (Art. 68 Abs. 1 Bst. a KVV). Nach Art. 65d C-6095/2018 Seite 9 Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der SL aufge- führt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. 4.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV auf- grund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreis- vergleich; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeu- tischer Quervergleich; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vors ehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzlän- der werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezo- gen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Ab- zug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Her- stellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b Abs. 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemä ss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Dabei werden diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeit- punkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Art. 34f Abs. 1 KLV). 4.5 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arz- neimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig C-6095/2018 Seite 10 gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Ent- wicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitäten- liste aufgeführten Originalpräpa rat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quer- vergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berück- sichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV). 4.6 Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unter- schiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Do- sierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Ver- gleich. 4.7 Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65 d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezem ber des Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65 b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preis- erhöhung. 5. Nicht strittig ist, dass A._______ nach wie vor eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) besitzt (vgl. Sachverhalt Ziff. A) und die Zu- lassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit noch er- füllt. Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingun- gen hat die Vorinstanz am 21. September 2018 eine Preisreduktion im Um- fang von […] % (gerundet) verfügt. Die Beschwerdeführerin bemängelt die Rechtmässigkeit des im Rahmen der Wirtschaftlichkeit durchgeführten APV nicht. Sie beanstandet die angefochtene Verfügung einzig hinsichtlich des TQV. Mit Blick auf diesen bestreitet sie weder, dass dieser mit C._______ als Vergleichspräparat zu erfolgen hat, noch, dass ein Ausnah- metatbestand vorliegt, aufgrund welchen es sich rechtfertigt , von dem in Art. 65d Abs. 3 KVV verankerten Grundsatz der Durchführung des TQV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung abzuweichen. Uneinig sind sich die Parteien jedoch darüber, welche Packungen für einen adäquaten Vergleich heranzuziehen sind. Um die richtige Packungsgrösse zu finden, C-6095/2018 Seite 11 hat die Vorinstanz zunächst das (...) Dosierungsverhältnis zwischen A._______ und C._______ ermittelt. Die Beschwerdeführerin hat dagegen nicht opponiert; hingegen beanstandet sie, wie die Vorinstanz dieses Ver- hältnis festgelegt hat. 5.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, dass die Fachin- formationen keinen direkten Vergleich zwischen (…) B._______ und (…) D._______ vorsähen. U m die Dosisstärke im Verhältnis zu anderen F._______ berechnen zu können , legten Fachinformationen von A._______ aber einen Vergleich mit E._______ fest. Vorliegend sehe die Fachinformation von A._______ zwischen dem Wirkstoff B._______ (Mehrfachgabe) und E._______ eine Dosisäquivalenz von (...) – (...) vor; im Mittel also (...). Dieses Mittel entspreche im Wesentlichen der Dosisäquivalenz, welche die Fachinformation von C._______ zwischen dem Wirkstoff D._______ und E._______ vorsehe. D._______ (für Erwachsene mit stabiler und gut tolerierter F._______-Therapie) habe mit E._______ eine Dosisäquivalenz von (...). Folglich würden die Fachinfor- mationen zwischen B._______ und D._______ bzw. zwischen A._______ und C._______ ein (...) Dosierungsverhältnis von rund (...) festlegen. Aus diesem Grund sei im TQV A._______ (...) mcg/h mit C._______ (...) mcg (...) mcg/h Packung + (...) mcg/h Packung) zu vergleichen (BVGer-act. 1, Rz. 28 f. ). Gemäss bundesverwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung sei bei der Beurteilung des TQV auf die Fachinformation der Swissmedic ab- zustellen. Eine Abweichung von der Fachinformation sei nur denkbar, wenn die einschlägige Literatur einhellig für eine Abweichung spreche oder sich in der Praxis eindeutig und hinreichend substantiiert herausgestellt habe, dass die Anwendung gemäss Fachinformationen nicht mehr praktikabel sei. Dies sei vorliegend gerade nicht der Fall (act. 1, Rz. 39 f.). Mit Verweis auf die beigelegt en Unterlagen machte sie weiter geltend, auch die Fachliteratur, klinische Studien und Praxis sprächen – wie die Fach - informationen – dafür, von einem (...) Dosisverhältnis zwischen A._______ und C._______ von (...) auszugehen. Es gebe auch deshalb keinen Grund, von den Fachinformationen abzuweichen (BVGer-act. 1, Rz. 40). 5.2 Die Vorinstanz wendet dagegen ein, gemäss den einschlägigen Fachinformationen, den Studien, der Fachliteratur und den Praxisempfeh- lungen betrage das (...) Dosierungsverhältnis zwischen A._______ und C._______ nicht (...). Der TQV könne nicht zwischen A._______ (...) mcg/h und C._______ (...) mcg durchgeführt werden, sondern sei wie bei Auf- nahme in die SL zwischen A._______ (...) mcg/h und C._______ (...) mcg/h durchzuführen (BVGer-act. 11, Rz. 16). Gemäss der Fachinformation von C-6095/2018 Seite 12 A._______ bestehe zwischen B._______ (A._______) und E._______ eine Dosisäquivalenz von (...) bis (...) (mittlere Dosisäquivalenz: (...)). Laut Fachinformation von C._______ besteht zwischen D._______ (C._______) und E._______ eine Dosisäquivalenz von (...) (Tabelle 3) bis (...) (Tabelle 2). Mit Verweis auf ihre Berechnungen führt die Vorinstanz weiter aus, dass A._______ (...) mcg/h bzw. C._______ (...) mcg/ h in etwa derselben E._______menge entsprächen, woraus wiederum gefolgert wer- den könne, dass A._______ (...) mcg/h ähnlich (…) wirksam sei wie C._______ (...) mcg/h. Dies werde durch die Fachinformationen gestützt. Hingegen führe der von der Beschwerdeführerin geforderte Vergleich zwi- schen A._______ (...) mcg/h und C._______ (…) mcg/h zu einer deutlichen Abweichung von den Angaben der Fachinformationen (BVGer -act. 11, Rz. 20, 49 – 52). 6. Die Vorinstanz hat angenommen, es liege ein Au snahmetatbestand zu dem in Art. 65 Abs. 3 KVV verankerten Grundsatz vor. Obwohl die Be- schwerdeführerin diesbezüglich keine Einwände vorbringt, hat das Bun- desverwaltungsgericht dennoch im Rahmen seiner obliegenden Anwen- dung des Rechts von Amtes zu überprüfen, ob vorliegend von der in Art. 65d Abs. 3 KVV normierten Regelung abgewichen werden kann (vgl. E. 3.4). 6.1 Der TQV wird in der Regel, wie hiervor dargelegt (E. 4.6), mit der kleins- ten Packung und niedrigsten Dosierung durchgeführt . Es werden die Be- handlungskosten je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten Packungs- grösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen (siehe auch Ziff. C.1.1.5, C.7 und C.10.1 ff. SL-Handbuch). Ein Abweichen von dieser Regelung ist beispielsweise möglich, wenn ein Vergleich auf der Basis der kleinsten Pa- ckung der tiefsten Dosierung nicht sinnvoll ist, weil mindestens bei einem der im Vergleich berücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosisstärke nur zur Auftitrierung zu Beginn der Therapie benötigt wird oder wenn mindes- tens ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbietet (Urteil des BGer 9C_537/2020 vom 13. April 2021 E. 6.5.3.1 m.w.H.). 6.2 Vorliegend beinhaltet die kleinste Packung mit der niedrigsten Dosie- rung des zu überprüfenden Arzneimittels A._______ (…) Beutel mit (...) mcg/h. Die kleinste Packung des Vergleichsarzneimittels C._______ ent- hält (…) Stück mit (...) mcg/h (vgl. aktuelle Excel-Liste, Sachverhalt Bst. A); dessen Fachinformation enthält den Hinweis, dass diese Stärke der Do- sistitration diene, denn die Dosis sei indiv iduell auf der Grundlage der C-6095/2018 Seite 13 durchschnittlichen täglichen Anwendung ergänzender G._______ zu titrie- ren, bis das Gleichgewicht zwischen (…) Wirkung und Verträglichkeit er- reicht sei (Fachinformation von C._______, "Darreichungsform und Wirk- stoffmenge pro Ein heit" und "Dosistitration"). Somit liegt – entsprechend den Annahmen der Parteien – klar ein Ausnahmetatbestand vor, aufgrund welchen es sich rechtfertigt, vom Prinzip des auf der Basis der kleinsten in der SL aufgeführten Packung und Dosierung vorzunehmenden TQV abzu- weichen. Das diesbezügliche Vorgehen der Vorinstanz ist somit nicht zu bemängeln. 7. Wie vorstehend dargelegt, ist der TQV nicht auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchzuführen (E. 6.2). Die Vorinstanz hat dies beachtet und zunächst das (...) Dosierungsverhältnis zwischen A._______ und C._______ ermittelt, um die vergleichbare Dosisstärke und damit die für den TQV geeigneten Packungsgrössen zu eruieren. Sie ist zum Schluss gekommen, dass das zu überprüfende Arzneimittel A._______ auf Basis der Packung mit (...) mcg/h mit C._______ mit der Dosierung von (...) mcg/h zu vergleichen sei. Die Beschwerdeführerin beanstandet das Vor- gehen der Vorinstanz grundsätzlich nicht. Auch ist sie – gleich wie die Vo- rinstanz – der Meinung, dass betreffend die Anwendungsvorschriften und Indikationen in erster Linie auf die Fachinformationen abzustellen sei. Sie fordert jedoch einen Vergleich zwischen A._______ in der Dosierung mit (...) mcg/h und C._______ in der Dosierung mit (...) mcg (Packung mit (...) mcg/h + Packung mit (...) mcg/h), denn ihrer Ansicht nach ist das (...) Do- sierungsverhältnis von B._______ zu D._______ etwa (...). 7.1 Im Folgenden ist die strittige Frage zu beantworten, welches das (...) Dosierungsverhältnisses von B._______ zu D._______ ist. Dabei ist in ei- nem ersten Schritt zu beurteilen, auf welche Weise bzw. gestützt auf wel- che Grundlage dieses Verhältnis zu ermitteln ist. 7.1.1 Das Bundesgericht hat sich im Urteil 9C_612/2020 vom 22. Septem- ber 2021, publiziert in BGE 147 V 470, mit der Frage auseinandergesetzt, welche Voraussetzungen die Fachinformationen zu erfüllen haben, damit im Rahmen der Ermittlung des TQV darauf abgestützt werden kann. Be- treffend die durchschnittliche Erhaltungsdosis hat es festgehalten, dass die Fachinformation dem TQV zugrunde zu legen sei, wenn sie eine klare Aus- sage zur empfohlenen oder üblichen Dosierung enthalte. Fehle es an der- artigen präzisen Angaben, sei grundsätzlich die gesamte in der Fachinfor-C-6095/2018 Seite 14 mation aufgeführte Dosisspanne zu beachten, wobei deren Mittelwert her- anzuziehen sei. Die Dosisspanne bilde jedoch dann keine hinreichende Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorlägen, wel- che sachdienliche Informationen zur empfohlen en oder üblichen Erhal- tungsdosis beinhalten; diesfalls sei darauf abzustellen. Ergäben sich aus der Fachinformation keinerlei Auskünfte zur durchschnittlichen Erhaltungs- dosis – auch nicht in Form von Dosisspannen –, könnten Äquivalenzdosen aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen etc. beigezogen werden (vgl. dazu auch die im Ru ndschreiben des BAG betreffend "Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020" vom 2. Dezember 2019 beschriebene "Kaskade"). 7.1.2 Zwar hat sich d as Bundesgericht in seiner hiervor zitierten Recht- sprechung lediglich mit der Frage auseinandergesetzt, welche Grundlagen für den TQV bezüglich der mittleren Erhaltungsdosierung im Rahmen der Berechnung der Tagestherapiekosten eines Arzneimittels heranzuzi ehen sind. Es hat jedoch allgemein festgehalten, dass die Arzneimittelinformati- onen sowohl Indikations - und Diagnoseformulierungen als auch Anwen- dungsvorschriften enthielten und das BAG auf diese abzustellen habe, so- fern sie klare Aussagen zur Dosierung en thielten. Vorliegend ist das (...) Dosierungsverhältnis von B._______ zu D._______ zu ermitteln. Die Fachinformation von C._______ enthält unter dem Titel " Dosierung/An- wendung" die Anleitung, wie die Umrechnung der (...) Potenz zu erfolgen hat. Hingegen fi nden sich in der Fachinformation von A._______ diesbe- züglich unter diesem Titel keine Informationen, sondern sie äussert sich lediglich zur "Umstellung von einem anderen starken G._______ auf A._______". Unter "Eigenschaften/Wirkungen" wird jedoch ausgefüh rt, dass die Eigenschaften von B._______ mit jenen von E._______ vergleich- bar scheinen. An dieser Stelle wird die relative Potenz von B._______ im Verhältnis zu E._______ angegeben. Aufgrund der Darstellung in den Fachinformationen kann nach dem Gesagten davon ausgegangen werden, dass es sich bei den Angaben zum (...) Dosierungsverhältnis, ähnlich wie der mittleren Erhaltungsdosis, um Anwendungsvorschriften handelt. Des- halb ist mit Blick auf die vorstehend dargelegte Rechtsprechung das (...) Dosierungsverhältnis zwischen A._______ und C._______ im Rahmen des TQV anhand des dargelegten "Kaskadenmodells" zu ermitteln. Der TQV ist folglich auf der Basis der jeweils gemäss Fachinformation angegebenen Umrechnungen der (...) Potenz zu bestimmen, sofern und soweit entspre- chende Angaben vorhanden sind. Trifft Letzteres zu, bleibt kein Raum für das Heranziehen von Leitlinien, Studien oder anderer Unterlagen. C-6095/2018 Seite 15 7.2 Es ist zunächst zu klären , ob die Fachinformationen von A._______ und C._______ genügend klare Aussagen enthalten, um basierend darauf das (...) Dosierungsverhältnis zwischen den beiden Arzneimitteln eruieren zu können. 7.3 Die Fachinformationen betreffend A._______ (Stand: November 2021; https://compendium.ch/[…], aufgerufen am 1. März 2022) sowie des Ver- gleichsmedikaments C._______ (Stand: Januar 2021; https://compen- dium.ch/[…], aufgerufen am 17. November 2022) stellen sich folgender- massen dar: 7.3.1 A._______ enthält den Wirkstoff B._______ und ist indiziert: [Anga- ben zur Indikation, Darreichungsform und Dosierung]. 7.3.2 Das Vergleichsarzneimittel C._______ enthält den Wirkstoff D._______ und [Angaben zur Indikation, Darreichungsform und Dosierung] (vgl. Fachinformation von C._______ "Indikationen/Anwendungsmöglich- keiten"). Der Abschnitt "Dosierung / Anwendung" ist in der Fachinformation in ver- schiedene Titel gegliedert: 7.3.2.1 Unter dem Titel "Bestimmung der Anfangsdosis" festgehalten, dass die geeignete Anfangsdosis von C._______ [Angaben zur Dosierung]. 7.3.2.2 Im Titel "Dosierung - Erwachsene" [Angaben zur Dosierung]. 7.3.2.3 Schliesslich ist unter dem Titel "Umrechnung der (...)" die Vorge- hensweise der Umrechnung dargelegt: "1. […]. 2. […]. 3. […]. a. […]. b. […]." 7.3.3 Die aufgelisteten Fachinformationen beinhalten zwar keinen direkten Vergleich des (...) Verhältnis zwischen B._______ und D._______, jedoch legen beide einen Vergleich mit E._______ fest. So gibt die Fachinforma- tion von A._______ Auskunft über die (…) von E._______, zum anderen C-6095/2018 Seite 16 enthält die Fachinformation von C._______ klare Anleitungen, wie die Um- rechnung auf (...)E._______ zu erfolgen hat. Angesichts der klaren Formu- lierung resp. Anleitung eignen sich die Fachinformationen von A._______ und C._______ für die Berechnung des (...) Dosierungsverhältnisses von B._______ zu D._______. Der TQV ist folglich auf der Basis der in den Fachinformationen angegebenen Umrechnungen der (...) zu bestimmen (vgl. E. 7.3.1 f.). 7.4 In diesem Zusammenhang ist der Beschwerdeführerin zuzustimmen, wenn sie geltend macht, dass aufgrund der Eindeutigkeit der Fachinforma- tionen von C._______ sowie A._______ sich jedes weitere Abstellen auf zusätzliche, die Fachinformation auslegende wissenschaftliche Arbeiten erübrigt (BVGer-act. 15, Rz. 14 f.). Aus diesem Grund sind auf die von ihr eingereichten wissenschaftlichen Artikel, Studien, Hinweise auf die F._______ der Universitätsspitäler (...) und (…) sowie auf das Gutachten von (…) nicht weiter einzugehen, denn wie sie selbst ausführt, sind diese wissenschaftlichen Betrachtungen von tiefem Evidenzgrad und die Praxis- empfehlungen uneinheitlich. 7.5 Die Parteien sind sich einig darüber, dass für die Ermittlung des (…) mangels direkten Vergleich, dieser über E._______ zu erfolgen habe. Fer- ner gehen sie davon aus, dass betreffend die Umrechnung von B._______ auf E._______ der Mittelwert vom in der Fachinformation von A._______ genannten Umrechnungsfaktor herzunehmen sei und somit das Verhältnis (...) betrage (BVGer-act. 11, Rz. 20; BVGer -act. 15, Rz. 7). Dieser Wert lässt sich klar aus der Fachinformation entnehmen und ist als richtig zu erachten. Hinsichtlich der Umrechnung der (...) von D._______ zu E._______ (vgl. E. 7.3.2.3) hingegen nehmen die Parteien einen unter- schiedlichen Standpunkt ein. Während die Beschwerdeführerin der Ansicht ist, dass nur die Tabelle 3 der Fachinformation anwendbar sei und deshalb der Umrechnungsfaktor von E._______ auf D._______ etwa (...) entspre- che, ist die Vorinstanz der Auffassung, dass neben der Tabelle 3 auch die Tabelle 2 zu berücksichtigen und deren Mittelwert heranzuziehen sei. Nach ihr beträgt der Umrechnungsfaktor von E._______ auf D._______ (...) ([(...) + (...) / 2]). 7.5.1 Die Beschwerdeführerin bringt zur Untermauerung ihrer Argumente replikweise vor, dass die Tabelle 2 eine Titrationstabelle, hingegen die Ta- belle 3 die für die Dauertherapie massgebende Tabelle sei. Der TQV habe sich am Steady-State einer Therapie zu orientieren und nicht an Dosierun- gen bei Einstellungen der richtigen Dosis, d.h. nicht an der Titrationsphase C-6095/2018 Seite 17 (BVGer-act. 15, Rz. 10 f.). Damit sei die Dosisäquivalenz zwischen E._______ und C._______ gemäss der Fachinformation von C._______ unmissverständlich (...) (BVGer-act. 15, Rz. 12). 7.5.2 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung und Duplik entge- gen, die Tabellen 2 und 3 beträfen unterschiedliche Patientenpopulationen. Entsprechend sei davon auszugehen, dass in der Praxis beide Tabellen zur Anwendung gelangten. Deshalb müssten beide Tabellen berücksichtigt werden. Die mittlere Dosisäquivalenz betrage gemäss den Fachinformati- onen für A._______ (...) und für C._______ (...) (Mittelwert zwischen (...) und (...) und nicht (...), wie die Beschwerdeführerin fälschlicherweise an- nehme (BVGer-act. 11, Rz. 17). Die Zulassungsinhaberin von C._______ habe unmissverständlich angegeben, dass es sich bei der Tabelle 2 nicht um eine Titrationstabelle handle ; beide Tabellen müssten berücksic htigt werden. Im Übrigen gehe es bei der Ermittlung der Äquivalenzdosis um technische Einzelheiten, welche spezialisierte wissenschaftliche Kennt- nisse erforderten (BVGer-act. 23, Rz. 10). Die Beantwortung solcher Fra- gestellungen liege im weiten Ermessen de r Vorinstanz (BVGer -act. 19, Rz. 8, 12). 7.5.3 Die Beschwerdeführerin macht zu den Darlegungen der Vorinstanz in ihrer Triplik sowie weiteren Stellungnahme geltend, die Indikation von A._______ sei deckungsgleich mit jener von C._______. Die Tabelle 2 der Fachinformation von C._______ zeige die empfohlene Erstdosierung; di e Tabelle 3 zeige demgegenüber die empfohlene Erstdosierung für Patienten mit einer stabilen und gut tolerierten F._______-Therapie. Korrekt sei, dass es sich um andere Patientengruppen handle. Hier sei jedoch entscheidend, welche Patientengruppe diejenigen Patienten ausmache, die dauerhaft mit einem F._______ therapiert würden, d.h. die im Sinne der Fachinformatio- nen von A._______ und von C._______ diejenigen Patienten umfasse, für die beide Arzneimittel konzipiert seien. Diesbezüglich sei eindeutig, dass nicht die Patienten gemäss Tabelle 2, sondern die Patienten gemäss Ta- belle 3 eine E._______(…) erhielten, die mit A._______ zu vergleichen sei, denn es seien die Patienten gemäss Tabelle 3, die langfristig, gut einge- stellt, F._______ gut tolerierend, im Sinne der C._______-Indikation be- handelt würden. Diese Patienten stellten den Hauptharst der mit A._______ / C._______ behandelten Patienten dar. Es wäre sachlich nicht richtig und zudem wider die vorinstanzliche Praxis, nicht auf die Dosen ab- zustellen, die beim Hauptharst der Patienten gemäss Fachinformation an- fielen, sondern auf Einstellungsdosen bei noch nicht stabil eingestellten Patienten (BVGer-act. 21, Rz. 11 – 13, 18 f. ). Gestützt auf ein von ihr in C-6095/2018 Seite 18 Auftrag gegebenes Gutachten machte die Beschwerdeführerin geltend, die Tabelle 2 sei nicht auf die stabile Situation anzuwenden. Deren Anwendung zu umgekehrten Umstellung von C._______ auf E._______ würde zu einer Überdosierung führen (BVGer-act. 25, Rz. 6 f.). 7.6 Es ist im Folgenden zu beurteilen, wie das Umrechnungsverhältnis zwi- schen E._______ auf D._______ festzulegen ist. In diesem Zusammen- hang ist insbesondere die Frage zu b eantworten, wie die Angaben in der Fachinformation von C._______ betreffend die Umrechnung der (...) zu in- terpretieren sind. 7.6.1 Zunächst fällt auf, dass die in Erwägung E. 7.3.2.1 – 7.3.2.3 erwähn- ten Titel der Fachinformation von C._______ in der gleichen Hierarchie- ebene dargestellt sind. Unter dem Titel "Dosierung für Erwachsene" wer- den Empfehlungen zur Dosierung von F._______-naiven als auch bei F._______-toleranten Patienten gegeben. Dabei wird bei beiden Patienten- gruppen anlässlich der Umstellung von F._______ auf C._______ empfoh- len, die Dosis schrittweise anzupassen, um die tiefste geeignete Dosis zu erzielen (E. 7.3.2.2). Somit ist die Dosis bei der Umstellung von F._______ auf C._______ – unabhängig von der Patientengruppe – jeweils zu titrie- ren. 7.6.2 Unter dem Titel "Umrechnung der (...)" ist die nach den Ziffern 1 bis 3 der in Erwägung E. 7.3.2.3 beschriebenen Vorgehensweise für die Berech- nung der Dosisst ärke von C._______ dargestellt. Die Tabelle 1 enthält Wirkstoffe, unter anderem E._______ und B._______, sowie deren (...) Do- sis, wobei die Werte jeweils einzeln aufgelistet sind (vgl. Fachinformation C._______, S. 2). Vom errechneten Wert (...) E._______dosis) ist dann die Dosisstärke von C._______ abzuleiten. Dabei sind die Tabellen 2 oder 3 zu verwenden. In Ziff. 3 wird unter a) die Verwendung der Tabelle 2 be- schrieben, unter b) jene der Tabelle 3. Ferner sind auf den Seiten 2 und 3 der Fachinformation die jeweiligen Tabellen dargestellt. Die Tabelle 2 bein- haltet die empfohlene Erstdosierung für C._______ anhand der täglichen E._______dosis. Dabei wird E._______ für 24 h (mg/Tag) und die entspre- chende C._______-Dosis aufgeführt. Die Tabelle 3 beinhaltet die empfoh- lene Erstdosierung für C._______ basierend auf der täglichen E._______dosis (für Patienten, mit einer stabilen und gut tolerierten F._______-Therapie). Wiederum wird E._______ für 24 h (mg/Tag) und die entsprechende C._______-Dosis aufgeführt. Die Dosis von E._______ ist allerdings tiefer als in Tabelle 2, was im Ergebnis den in Ziff. 3 Bst. a res-C-6095/2018 Seite 19 pektive Ziff. 3 Bst. b unter dem Titel "Umrechnung der (...) Potenz" aufge- führten Umrechnungsfaktoren von (...) für Tabelle 2 resp. (...) für Tabelle 3 entspricht (E. 7.3.2.3). Unter dem systematisc hen Blickwinkel ergibt sich nach dem Dargelegten klar, dass die Tabellen 2 und 3 unterschiedliche Pa- tientengruppen betreffen und unabhängig voneinander anzuwenden sind. Somit kann aufgrund des Aufbaus der Fachinformation von C._______ nicht geschlossen werden, dass Tabelle 2 der Tabelle 3 vorgehen würde. 7.6.3 Nichts anderes ergibt sich, wenn man die Fachinformation von C._______ nach dem Wortlaut auslegt: Gemäss dem hiervor dargelegten Vorgehen betreffend die Umrechnung der (...) Potenz ist klar nach der Rei- henfolge gemäss der Ziffern 1 bis 3 vorzugehen. In Ziffer 3 ist explizit vor- gegeben, dass für die Ermittlung der Dosisstärke von C._______ entweder Tabelle 2 oder 3 zu verwenden ist. Die Alternativen sind mit der Konjunktion "oder" verknüpft, was gemäss Duden, also im allgemeinen Sprachge- brauch, v.a. ausdrückt, dass von zwei Möglichkeiten jeweils nur eine, oder mindestens eine Tatsache zutrifft; beziehungsweise, dass zwei oder meh- rere Möglichkeiten, die zur Wahl stehen, verbunden sind, wobei man sich für eine einzige davon entscheiden muss (https://www.duden.de/recht- schreibung/oder; aufgerufen am 17. November 2022). Diese Formulierung bringt deutlich zum Ausdruck, dass entweder Tabelle 2 oder Tabelle 3 an- zuwenden ist und zwar abhängig davon, welche Patientengruppe betroffen ist. Rein aus dem Wortlaut der Fachinformation kann daher – entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin – nicht geschlossen w erden, dass es sich bei Tabelle 2 um eine Titrationstabelle handle, die für Patienten ge- dacht sei, welche "noch" nicht stabil eingestellt seien (BVGer -act. 21, Rz. 11 – 13, 18). Folgert die Beschwerdeführerin, dass Tabelle 2 vorüber- gehend zur Einstellung der richtigen Dosis angewendet wird, bis die Pati- enten die Therapie mit F._______ gut tolerieren würden und danach eine Dosierung nach Tabelle 3 erfolgen würde und aus diesem Grund nur Ta- belle 3 für den TQV heranzuziehen sei (BVGer-act. 15, Rz. 10 f.), zielt ihre Überlegung ins Leere. 7.6.4 Die Beschwerdeführerin argumentiert in diesem Zusammenhang , dass gemäss den Indikationen der Fachinformationen von A._______ und C._______ das Kriterium der Behandlungsdauer entscheidend sei. Des- halb sei ausschlaggebend, welche Patientengruppe längerfristig mit F._______ behandelt werde. Allein Tabelle 3 beziehe sich auf diese Pati- entengruppe; sie stelle den Hauptharst dar, weshalb nur sie im TQV zu berücksichtigen und der Umrechnungsfaktor von (...) anzuwenden sei. Da- bei verkennt die Beschwerdeführerin , dass lediglich die Fachinformation C-6095/2018 Seite 20 von C._______ ausdrücklich einen Verwei s zur Therapiedauer enthält; nämlich, dass D._______ zur Behandlung über einen längeren Zeitraum indiziert ist (vgl. Fachinformation von C._______ "Indikationen / Anwen- dungsmöglichkeiten"). Hingegen findet sich in der Fachinformation von A._______ kein solcher Hinweis (vgl. Fachinformation von A._______ "In- dikationen / Anwendungsmöglichkeiten"). Beide Arzneimitteln sind jedoch zur Behandlung von [Angaben zur Indikation] angezeigt. Inwiefern nun die Beschwerdeführerin daraus ableitet, dass sowohl A._______ als auch C._______ für eine dauerhafte Behandlung entwickelt worden sei en und deshalb hauptsächlich an Patienten gemäss der Tabelle 3 angewandt wür- den, ist nicht nachvollziehbar. Ebenso sind die replik- und triplikweise vor- gebrachten Argumente der Beschwerdeführerin unbehelflich, wenn sie ausführt, dass die Tabelle 3 die grösste resp. wichtigste Patientengruppe darstelle, welche dauerhaft F._______ nehme und deshalb allein zu be- rücksichtigen sei. Zum einen ist diese Aussage unbelegt und zum anderen mangels Entscheidrelevanz unerheblich. 7.6.5 Insgesamt ist nach dem Gesagten klar erstellt, dass bei der Umrech- nung der (...) Potenz gemäss der Fachinformation von C._______ sowohl Tabelle 2 (Umrechnungsfaktor: ([...]) als auch Tabelle 3 ([...]) zu berücksich- tigen sind. 7.7 Es ist nun zu prüfen, welche Packungen für den TQV von A._______ mit dem Vergleichsarzneimittel C._______ heranzuziehen sind. Dabei ist die (...) Potenz von B._______ resp. D._______ und E._______ gemäss den entsprechenden Fachinformationen über E._______ zu ermitteln. 7.7.1 Gemäss der Fachinformation des zu überprüfenden Arzneimittels A._______ beträgt die relative Potenz von B._______ und E._______ zwischen (...) bis (...). Die für den TQV heranzuziehende Packung des zu überprüfenden Arzneimittels A._______ in der Dosierung von (...) mcg/h (vgl. E. 6.2) enthält für 24 Stunden eine Wirkstoffmenge von (...) mcg B._______. Der Umrechnungsfaktor von (...) entspricht der Menge von (...) mg E._______ pro Tag ([ (...) / 1000] x (...)). Bei einem Umrechnungsfaktor von (...) beträgt die Wirkstoffmenge von E._______ (...) mg ([ (...) / 1000] x (...)). Demzufolge entspricht A._______ in der Dosierung von (...) mcg/h E._______ in der Bandbreite von (...) – (...) mg. 7.7.2 Für das Vergleichsarzneimittel C._______ beträgt die relative Potenz – wie hiervor ausgeführt (E. 7.6.5) – zwischen (...) bis (...). Die Packung mit (...) mcg/h enthält umgerechnet auf 24 Stunden eine Wirkstoffmenge von C-6095/2018 Seite 21 (...) mcg D._______. Dies entspricht bei einem Umrechnungsfaktor von (...) einer Wirkstoffmenge von (...) mg E._______ ([(...) / 1000] x (...)); hingegen (...) mg mit dem Umrechnungsfaktor von (...). Somit kommt C._______ in der Dosierung von (...) mcg/h E._______ in der Bandbreite von (...) – (...) mg gleich, was in etwa A._______ in der in der Dosierung von (...) mcg/h entspricht. 7.7.3 Demgegenüber führt ein Vergleich, wie ihn die Beschwerdeführerin verlangt, zu einem Missverhältnis : Die von ihr vorgeschlagenen Packungen C._______ (...) mcg/h und (...) mcg/h enthalten für 24 Stunden eine Wirkstoffmenge von (...) mcg ( (...) x 24). Bei einem Umrechnungsfaktor von (...) entspricht dies einer Wirkstoffmenge von (...) mcg E._______ ([(...) / 1000] x (...)). Da sowohl Tabelle 2 als auch Tabelle 3 zu berücksichtigen sind, ist der Umrechnungsfaktor von (...) ebenfalls in die Berechnung miteinzubeziehen. Mit diesem errechnet sich ein Wert von (...) mcg E._______. Somit entspricht die Dosierung von (...) mcg D._______ einem Wert von (...) bis (...) mg E._______. Die Packungen C._______ (...) mcg/h und (...) mcg/h kommen – entgegen den Darlegungen der Beschwerdeführerin – nicht dem (...) Dosierungs- verhältnis von A._______ (...) mcg/h gleich. 7.7.4 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass A._______ mit (...) mcg/h be- züglich der (…) Wirkung mit C._______ in der Dosierung von (...) mcg/h vergleichbar ist. Der TQV von A._______ (...) mcg/h ist somit – entspre- chend dem Vorgehen der Vorinstanz – mit der Packung C._______ mit der Dosierung (...) mcg/h durchzuführen. 7.8 An diesem Ergebnis vermögen auch die übrigen, von der Beschwerde- führerin vorgebrachten Rügen nichts zu ändern. 7.8.1 Soweit die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz sei bei der Ermitt- lung des (...) Dosierungsverhältnisses unzulässigerweise von den Fachin- formationen abgewichen (BVGer-act. 1, Rz. 39), kann sie nicht gehört wer- den, denn die in der Vernehmlassung aufgezeigten Berechnungen basie- ren auf den Angaben in den aktuellen Fachinformationen . Ferner braucht der Frage, inwieweit der TQV anlässlich der dreijährlichen Überprüfung mit den gleichen Packungen wie bei der Aufnahme durchzuführen sei, bei die- ser Rechtslage nicht weiter nachgegangen zu werden. Gleichzeitig erübri- gen sich auch Weiterungen zur Frage, ob und inwieweit die Vorinstanz bei den Berechnungen des (...) Dosierungsverhältnisses ein Ermess en zu- kommt. C-6095/2018 Seite 22 8. Obwohl die Beschwerdeführerin die rechnerische Bestimmung des Sen- kungssatzes an sich nicht bemängelt, sondern lediglich geltend macht, die Preissenkung sei aufgrund der Anwendung des falschen (...) Dosierungs- verhältnisses ungerechtfertigt erfolgt, ist im Rahmen der Untersuchungs- maxime (E. 3.1) die Berechnung des Senkungssatzes zu überprüfen. 8.1 Die Berechnung einer etwaigen Preissenkung erfolgt in mehreren Schritten: Der erste Schritt stellt die Berechnung des APV mit der umsatz- stärksten Packung dar. In einem zweiten Schritt ist der TQV zu berechnen. Als dritter Schritt erfolgt die hälftige Gewichtung von APV und TQV und die Festlegung des definitiven Senkungssatzes in Prozent. Schliesslich ist an- hand des neuen FAP der neue PP zu berechnen. 8.1.1 Wie bereits ausgeführt, ist der APV vorliegend nicht umstritten . Die Vorinstanz hat dabei festgestellt, dass der aktuelle FAP der umsatzstärks- ten Packung (A._______ [Angaben zur Packungsgrösse]) in der Schweiz Fr. […] beträgt, wohingegen der APV einen durchschnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. […] ergeben hat. Es resultiert ein prozentualer Unterschied zwischen dem FAP in der Schweiz und den durchschnittlichen FAP der Referenzländer in Höhe von -[…] % bzw. ge- rundet -[…] % (vgl. Beilage 2 zu BAG-act. 1). 8.1.2 Der TQV von A._______ ist unbestrittenermassen mit dem Arzneimit- tel C._______ durchzuführen. Dabei sind für beide Präparate zunächst die Tagestherapiekosten (TTK) und im Anschluss das TQV -Niveau zu ermit- teln. 8.1.3 Die für den TQV herzunehmende kleinste Packung von A._______ ist in der Dosierung von (...) mcg/h und der Packungsgrösse von […] Pflas- tern erhältlich. Der FAP beträgt Fr. […]. Das Pflaster sollte gemäss Fachin- formation nach (…) Stunden, also (…) Tagen, ersetzt werden. Somit resul- tieren TKK von Fr. […] (Fr. […] / […] Stück / […] Tage). Die für den Vergleich beigezogene Packung von C._______ ist hingegen mit (...) mcg/h , (…) Pflastern und einem FAP von Fr. […] verfügbar. Das Pflaster ist alle (…) Tage zu wechseln. Die TTK betragen folglich Fr. […] (Fr. […] / […] Stück / […] Tage). 8.1.4 Das ermittelte TQV-Niveau von Fr. […] liegt somit Fr. […] (Fr. […] - Fr. […]) resp. gerundet […] % ([[…] x 100] / […]) unter den durchschnittli- chen Tagestherapiekosten von A._______. Die Packung von A._______ C-6095/2018 Seite 23 (...) mcg/h zu 4 Pflaster dürfte somit einen FAP von gerundet Fr. […] (Fr. […] - [[…] % x Fr. […] / 100]) aufweisen. 8.2 Der sich aufgrund des TQV ergebende Senkungssatz von gerundet […] % ist auf die umsatzstärkste Packung von A._______ anzuwenden, was unbestritten die Packung A._______ (...) mcg/h […] Stk mit einem FAP von Fr. […] ist. Die Differenz von […] % zum FAP von Fr. […] entspricht einem Wert von Fr. […]. Somit ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass bezüg- lich der Berechnung des Preises aus dem TQV bezogen auf die umsat z- stärkste Packung als Zwischenergebnis ein FAP von gerundet Fr. […] (Fr. […] - Fr. […]) resultiert. 8.2.1 Aus der hälftigen Gewichtung des APV (Fr. […]) und TQV (Fr. […]) resultiert ein neuer FAP von (gerundet) Fr. […] ([Fr. […] + Fr. […]] / 2), wel- cher um Fr. […] tiefer liegt als der bisherige FAP von Fr. […]. Dies ent- spricht dem von der Vorinstanz berechneten Senkungssatz von […] %. 8.3 Zusammengefasst hat die Vorinstanz den TQV von A._______ unter Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen und verwa ltungsrechtlichen Grundsätze rechtmässig durchgeführt . Ebenso hat sie die Preissenkung von gerundet […] % richtig ermittelt. Die angefochtene Verfügung ist somit nicht zu beanstanden und die Beschwerde deshalb abzuweisen. 9. Damit bleibt über die Verfahrenskosten und die Parteientschädigung zu be- finden. 9.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig- keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par- teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigun- gen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2] ) hier auf Fr. 5'000.- festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezah- lung der Verfahrenskosten zu verwenden. 9.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par- teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Partei- entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). C-6095/2018 Seite 24 (Dispositiv: nächste Seite) Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.- werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und an das Eidgenössische Departement des Innern. Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Michael Peterli Barbara Camenzind C-6095/2018 Seite 25 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be- weismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: