B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-6116/2018 U r t e i l v o m 2 2 . S e p t e m b e r 2 0 2 1 Besetzung Richter Christoph Rohrer (Vorsitz), Richter David Weiss, Richterin Madeleine Hirsig-Vouilloz, Gerichtsschreiber Milan Lazic. Parteien A._______, vertreten durch lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und Annemarie Lagger, Rechtsanwältin, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern, Vorinstanz. Gegenstand Spezialitätenliste, B._______®, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Verfügung vom 21. September 2018). C-6116/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ (im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Beschwerdefüh- rerin) ist Inhaberin der Zulassung des nicht mehr patentgeschützten Arz- neimittels B._______® (im Folgenden: B._______®; Wirkstoff: C._______), das gemäss Fachinformation zur Behandlung von H._______ mit oder ohne O._______ indiziert und in seiner Retardformulierung seit dem (…) mit zwei Packungsgrössen auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen ( nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist (vgl. Spezialitätenliste, abrufbar unter http://www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 26. Juli 2021). B. B.a Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel informierte das Bun- desamt für Gesundheit ( im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) die Zulas- sungsinhaberin mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017, dass unter anderem die in die Einheit B eingeteilten Arzneimittel der IT -Gruppe 01 (Nervensystem) im Jahr 2018 überprüft würden. Das BAG ersuchte die Zu- lassungsinhaberin um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitge- stellte Internet-Applikation bis zum 15. Februar 2018 (vgl. Akten der Vor- instanz [im Folgenden: BAG-act.] 1 S. 4 Ziff. 2.1). B.b Am 13. Februar 2018 ( BAG-act. 2) gab die Zula ssungsinhaberin die einverlangten Daten für B._______® in die bereitgestellte Internet-Applika- tion ein. Sie machte dabei geltend, dass vorliegend wie anlässlich der Auf- nahme im Jahr 2010 sowie anlässlich der Überprüfung im Jahr 2012 D._______® und B._______® der Einfachheit halber beide Präparate in derselben Gamme aufzuführen seien. Daher habe sie vorliegend den APV anhand der umsatzstärksten Packung für D._______® ([…] mg zu […] Stk.) eingetragen und für die Retardf ormulierung einen entsprechenden Verweis angebracht (vgl. BAG-act. 2 und 4). B.c Mit Mitteilung vom 25. April 2018 (BAG-act. 5) teilte das BAG mit, dass entsprechend der SL-Handbuch Ziffer E. 1.3 ein Vergleich von B._______® über die Gamme Oral retard hinaus oder gar nur innerhalb der Gamme Oral nicht angezeigt sei, weil bei der Überprüfung der Aufnah- mebedingungen pro Gamme eines Arzneimittels ein separater TQV durch- geführt werde und mit E._______® und F._______® zwei Vertreter dersel- ben Gamme Oral Retard für den TQV herangezogen werden könnten. Eine C-6116/2018 Seite 3 Ausnahme der Regelung, welche besage, dass pro Gamme eines Arznei- mittels ein separater TQV durchgeführt werde, sei nicht begründbar. Im Weiteren wies das BAG darauf hin, dass für die Kosten-Nutzenbeurteilung im Rahmen des TQV die Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Ga._______ und der Schweizerischen Gb._______ berücksichtigt würden, welche in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gc._______ auf der Grundlage der Leitlinien der Gd._______ (…) sowie der S3 -Leitlinie (…) der Ge._______ (…) erstellt worden seien. B.d Nachdem die Zulassungsinhaberin mit Stellungnahme vom 29. Mai 2018 an ihrer mit Eingabe vom 13. Februar 2018 dargelegten Auffassung betreffend Gammeneinteilung und dem darauf folgenden Vorgehen bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit festgehalten hatte (vgl. B AG-act. 6), hielt auch das BAG mit zweiter Rückmeldung vom 5. Juli 2018 an seinem Standpunkt betreffend unterschiedliche Gammeneinteilung fest (vgl. BAG- act. 7). B.e Mit Stellungnahme vom 19. Juli 2018 beharrte die Zulassungsinhabe- rin nicht mehr auf ihren Standpunkt betreffen Gammeneinteilung, monierte jedoch – wie bereits im parallel laufenden Verfahren betreffend das Präpa- rat in der Form mit sofortiger Freisetzung – , dass für die Berechnung nicht auf die Behandlungsempfehlung en der Ga._______ abzustellen sei, da diese für B._______® ausser Acht lasse, dass die Dosis lediglich bei hos- pitalisierten Patienten bei Bedarf bis auf (…) mg erhöht werden könne, während bei ambulanten Behandlungen, welche über 97 % der Fälle ent- spreche, eine Erhöhung nur bis auf (…) mg pro Tag zulässig sei . Eine durchschnittliche Dosierung von (…) mg bei einer für die meisten Patienten geltende Einschränkung von maximal (…) mg sei damit realitätsfern und für die Praxis irrelevant. Die aktuellen Behandlungsempfehlungen W._______ erwähnten gar nicht erst die Möglichkeit, die Dosierung auf (…) mg zu erhöhen, und würden eine Dosierung von (…) bis (…) mg empfeh- len. Schliesslich zeigten auch die Daten der Gf._______ klar, dass durch- schnittlich (…) mg B._______® verschrieben würden, was sogar unter der in der Fachinformation empfohlenen mittleren Dosierung von (…) mg liege. In der Studie I._______ et. al. seien zudem noch tiefere Dosierungen an- gegeben worden (vgl. BAG-act. 8). B.f Mit dritter Rückmeldung vom 30. August 2018 (BAG -act. 7) hielt das BAG an seiner Berechnungsmethode fest. Es führte zur Begründung aus, die Erhaltungsdosis von B._______® liege gemäss Fachinformation zwi- schen (…) und (…) mg pro Tag; der Mittelwert entspreche der Dosierung C-6116/2018 Seite 4 von (…) mg im TQV. Die Erhaltungsdosis von E._______® liege zwischen (…) und (…) mg pro Tag; der Mittelwert von (…) mg entspreche somit der berücksichtigten Dosierung im TQV. Für F._______® sei mit (…) mg eine, hinsichtlich des Dosisbereichs der Fachinformation, hohe Dosierung für den TQV gewählt worden. Dies rechtfertige mitunter die Mitberücksichti- gung der Dosierung im ambulanten Settin g von B._______®. Die Daten der Gf._______-Studie liessen einige Fragen offen und die Resultate der Studie I._______ et. al. bestätigten die Daten aus der Gf._______ nicht. Unter Berücksichtigung der Leitlinien werde die Wirksamkeit und der the- rapeutische Einsatz der Arzneimittel einer vergleichenden Wertung mit an- deren Heilmitteln mit dem gleichen Behandlungszweck unterzogen und in Zusammenhang mit den Kosten gesetzt. Damit werde sichergestellt, dass aufgrund der Äquivalenzdosierungen ein angemessenes Kost en-Nutzen- Verhältnis berechnet werden könne. Es liege im weiten Ermessen des BAG, den TQV so auszugestalten, dass dieser ein angemessenes Kosten- Nutzen-Verhältnis aufweise und damit im Einklang mit den krankenversi- cherungsrechtlichen Grundzielen einer qual itativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten stehe (vgl. BAG-act. 9). B.g Mit Stellungnahme vom 10. September 2018 hielt die Zulassungsinha- berin an ihrer Auffassung fest, dass die seitens des BAG herangezogene Dosis-Range nicht anwendbar sei, da sich die Dosis-Range für die ambu- lanten Patienten gemäss Fachinformation explizit nur bis (…) mg täglich erstrecke. Die Durchschnittsdosis von (…) mg täglich könne daher für am- bulante Patienten gar nicht in Betracht kommen. Die SL umfasse die WZW- Kriterien der ambulanten Arzneimitteltherapie und e s entspreche auch nicht der gängigen Praxis des BAG, Dosis-Ranges für hospitalisierte Pati- enten in einen TQV miteinzubeziehen (vgl. BAG-act. 10). B.h Mit Verfügung vom 21. September 2018 hielt das BAG an seinem Standpunkt fest. Gestützt auf einen mittels APV und TQV ermittelten Sen- kungssatz von 20.063 % verfügte es für B._______® per 1. Dezember 2018 die folgenden Publikumspreise (vgl. BAG-act. 1): (Auflistung Arzneimittel mit Packungen und Publikumspreisen) C. C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin , vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Wildi und Rechtsanwältin Celine Weber, mit C-6116/2018 Seite 5 Eingabe vom 24. Oktober 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Be- schwerde und beantragte, die Verfügung der Vorinstanz vom 21. Septem- ber 2018 sei unter Kosten - und Entschädigungsfolgen zulasten der Vor - instanz aufzuheben. Sie machte eine Verletzung sowohl von Art. 34abis Abs. 1 KLV als auch von Art. 65d Abs. 3 KVV sowie eine unrichtige Fest- stellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowohl bezüglich des APV als auch des TQV geltend. Zur Begründung brachte sie einerseits vor, ein APV sei vorliegend nicht durchführbar, weil ein Abstützen auf ein einziges Refe- renzland eines von einem Drittunternehmen vertriebene n Präparates mit einem massiven Ausreisser klar verletze, und daher die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einzig gestützt auf das Ergebnis des TQV zu erfolgen habe. Letzterer habe sodann nicht gemäss den von der Vorinstanz verwen- deten Behandlungsempfehlungen zu erfolgen, sondern sei gemäss Anga- ben in den Fachinformationen durchzuführen. Dabei zeige sich unabhän- gig von der Packung, dass B._______® mit Abstand das günstigste Prä- parat sei (vgl. Akten im Beschwerdeverfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 1). C.b Der mit Zwischenverfügung vom 30. Oktober 2018 einverlangte Kos- tenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000. - ging am 8. November 2018 bei der Gerichtskasse ein (vgl. BVGer-act. 3-5). C.c Mit innert erstreckter Frist eingereichter Vernehmlassung vom 29. Ja- nuar 2019 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerdeführerin. Zur Begründung brachte sie im Wesentlichen vor, sie habe weder Art. 34abis Abs. 1 KLV noch Art. 65d Abs. 3 KVV verletzt, noch habe sie den rechtserheblichen Sach- verhalt betreffend APV und TQV unrichtig festgestellt . Den APV habe sie zu Recht unter Berücksichtigung des Preises des Referenzlandes J._______ durchgeführt. Im Weiteren habe sie beim TQV im Rahmen ihres weiten Ermessens zu Recht zusätzlich zu den Fachinformationen auch die Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Ga._______ und der Schweizerischen Gb._______ berücksichtigt und dabei die durchschnittli- chen Standarddosierungen der entsprechenden Präparate korrekt ermittelt (BVGer-act. 9). C.d Mit innert zweifach erstreckter Frist eingereichter Replik vom 20. Mai 2019 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag sowie dessen Begrün- dung fest. Ergänzend wies sie auf das mit Replik nachgereichte Experten- statement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. April 2019 hin, wonach C-6116/2018 Seite 6 vorwiegend eine Dosierung von (…) - (…) mg pro Tag mit einem geschätz- ten Durchschnitt von (…) mg zur Anwendung gelange und eine Dosierung von (…) mg einer in der Praxis kaum relevanten Ausnahmedosierung bei hospitalisierten Patienten entspreche. Gemessen an der täglichen Durch- schnittsdosierung von (…) mg bei B._______® liege demnach das TQV- Niveau der Vergleichspräparate um 132.14% über den Kosten von B._______® (vgl. BVGer-act. 15). C.e Die Vorinstanz verzichtete mit Eingabe vom 18. Juni 2019 auf die Ein- reichung einer Duplik und verwies auf die Begründung in der angefochte- nen Verfügung und in der Vernehmlassung (BVGer-act. 17). C.f Mit Instruktionsverfügung vom 19. Juni 2019 wurde ein Doppel der vorinstanzlichen Eingabe an die Beschwerdefüh rerin zur Kenntnisnahme übermittelt und gleichzeitig der Schriftenwechsel – unter Vorbehalt weiterer Instruktionsmassnahmen – geschlossen (vgl. BVGer-act. 18). C.g Mit Spontaneingabe vom 24. April 2020 reichte die Beschwerdeführe- rin unter Berufung auf das Nove nrecht ein Expertenstatement von Prof. Dr. med. L._______ vom 20. Dezember 2019 und einen Internetauszug vom 3. April 2020 betr. aktualisierte Behandlungsempfehlungen der Ga._______ ein Sie führte dazu aus, die eingereichten Dokumente beleg- ten, dass die von der Vorinstanz berücksichtigten Behandlungsempfehlun- gen für die ambulante Behandlung einen Fehler enthielten. Diesen Fehler habe die Ga._______ mit einem Hinweis auf ihrer Internetseite korrigiert . Die durchschnittliche Dosierung erg äbe gemäss diesen korrigierten Be- handlungsempfehlungen gar nur (…) mg pro Tag. Daraus folge, dass B._______® auch bei Anwendung der Erhaltungsdosierung nach der kor- rigierten Behandlungsempfehlung wirtschaftlich sei (BVGer-act. 20). C.h Nachdem mit Instruktionsverfügung vom 4. Mai 2020 der Schriften- wechsel wiederaufgenommen und die Vorinstanz gleichzeitig aufgefordert worden war, zur Noveneingabe eine Stellungnahme einzureichen , teilte diese mit Eingabe vom 26. Mai 2021 und unter Hinweis auf ihre Verfügung vom 28. Januar 2019 (recte: 21. September 2018) mit, auf eine Stellung- nahme zu verzichten. Mit Instruktionsverfügung vom 29. Mai 2021 wurde der Beschwerdeführerin ein Doppel dieser Eingabe zur Kenntnisnahme zu- gestellt und gleichzeitig der Schriftenwechsel – unter Vorbehalt weiterer In- struktionsmassnahmen – wieder geschlossen (vgl. BVGer-act. 21-24). C-6116/2018 Seite 7 C.i Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berühr t und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 21. September 2018, mit welcher im Rah- men der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre der Pub- likumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimit- tels B._______® von bisher Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung: (…) mg […] Stk) respektive von bisher Fr. (…) auf Fr. (…) (Packung: (…) mg […] Stk) per 1. Dezember 2018 gesenkt wurde. Streitgegenstand des vorliegenden Be- schwerdeverfahrens bildet die Durchführung sowohl des APV als auch des TQV. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu C-6116/2018 Seite 8 überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch > Versicherun- gen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragspro- zesse >Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 26. Juli 2021, nach- folgend: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsver- ordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Be handlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Jus- tizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwal- tungsgerichts [BVGer] C -2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwal- tungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatz- mässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar an- wendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshil- fen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwen- dung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hinweisen). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen ode r den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jene r der Vorinstanz abweicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2, BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.). C-6116/2018 Seite 9 3.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; 130 V 445 E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 2 1. September 2018 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. September 2018 gültigen Fassung). 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). C-6116/2018 Seite 10 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.7 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit»; in der Fassung gemäss der Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Ver- gleiche beurteilt: a. Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich); b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich). Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinst andspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). C-6116/2018 Seite 11 Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Orig inal- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therape utischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 4.8 Laut Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») werden beim therapeutischen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräpa- rate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der S pezialitä- tenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen. 4.9 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Auf- nahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV). 4.10 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas-C-6116/2018 Seite 12 sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten nach Art. 70b KVV nicht rechtzeitig ent- richtet werden (Bst. e), die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die Überprüfungen nach den Artikeln 65d–65g notwendigen Unterlagen einzu- reichen (Bst. f) oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte Mehr- einnahmen nach Artikel 67a zurückzuerstatten (Bst. g). 5. Nicht strittig ist, dass B._______® nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zuge- lassenen Präparate auf www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzei chnisse > 1. Humanarzneimittel, zuletzt besucht am 26. Juli 2021) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässig- keit nach wie vor erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vo- rinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Auf nahmebedin- gungen angeordnete Preisreduktion rechtmässig ist. Dabei ist einerseits – nachdem dies im vorinstanzlichen Verfahren noch keinen Anlass zu Dis- kussionen gab – umstritten, ob die Vorinstanz überhaupt einen APV hat durchführen dürfen; andererseits ist auch die korrekte Ermittlung der Ta- gestherapiekosten für das überprüfte Arzneimittel wie auch dessen Ver- gleichspräparate im Rahmen des TQV strittig. Im Beschwerdeverfahren nicht mehr umstritten ist hingegen die Gammeneinteilung und die damit zusammenhängende Frage, mit welchen Konkurrenzpräparaten ein TQV durchzuführen sei. 6. 6.1 Die Vorinstanz hat den APV mit dem Referenzland J._______ durch- geführt. Dabei resultierte für die (unbestritten) umsatzstärkste Packung von B._______® (Packung: (…) mg […] Stk) ein ausländischer FAP von Euro (…) respektive Fr. (…), der (gerundet) 70,08 % unter dem schweizerischen FAP liegt (vgl. Beilage 1 [APV] zur Verfügung vom 21. September 2018 [BAG-act. 1]). Die vom BAG berücksichtigte Packung sowie der berück- sichtigte Preis von B._______® in J._______ und der verwendete Wech- selkurs werden dabei von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. 6.1.1 Jedoch macht d ie Beschwerdeführerin , nachdem sie dies im vor - instanzlichen Verfahren nicht beanstandet hatte, nunmehr im Beschwerde- verfahren geltend, die Vorinstanz hätte gar keinen APV durchführen dürfen. Die Vorinstanz habe vorliegend Art. 34abis Abs. 1 KLV verletzt und zugleich C-6116/2018 Seite 13 den rechtserheblichen Sachverhalt zur Ermittlung des APV unrichtig fest- gestellt, indem sie den APV gestützt auf ein einziges ausländisches Präpa- rat durchgeführt habe, das zudem von einem Drittunternehmen stamme. Zwar habe das Bundesverwaltungsgeric ht im Urteil C -6057/2014 vom 9. Mai 2016 festgehalten, ein Vergleich mit einem Arzneimittel, das von ei- nem unabhängigen Drittunternehmen vertrieben werde, sei nicht ausge- schlossen. Wenn es sich dabei aber um das einzige Präparat handle, das in den APV einfliesse, so führe dies, so die Beschwerdeführerin weiter, erst recht zu einem äusserst unausgewogenen Ergebnis. Die Vorinstanz hätte die Möglichkeit gehabt, den Vergleich mit weiteren Ländern mit wirtschaft- lich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorzunehmen. Des Wei- teren sei zu fragen, ob ein APV im patentabgelaufenen Bereich überhaupt durchgeführt werden könne. Denn in der Schweiz habe das Originalpräpa- rat nicht auf dem Preisniveau von Generika zu sein. In den Referenzlän- dern befinde sich indessen ein Originalpräparat nach Patentablauf auf Ge- nerikapreisniveau, weshalb auch für das Originalpräparat in der Schweiz ein generischer Preis erhoben würde . Lasse man dies ausser Acht, h abe dies nicht hinnehmbare Auswirkungen auf die Preisbildung von Generika in der Schweiz, da diese im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung um bis zu 35 % unter dem neu erstellten Preisniveau des Originalpräparats liegen müssten (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 24-29). 6.1.2 Die Vorinstanz vertritt demgegenüber den Standpunkt, sie habe vor- liegend weder Art. 34 abis Abs. 1 KLV verletzt noch den rechtserheblichen Sachverhalt unrichtig festgestellt. Entgegen der Ansicht der Beschwerde- führerin könne vorliegend nebst dem TQV auch ein APV durchgeführt wer- den. Zur Begründung bringt die Vorinstanz vor, das Bundesverwaltungsge- richt habe mehrfach festgestellt, dass die Durchführung e ines APV nicht bereits deshalb ausgeschlossen werden könne, weil das Arzneimittel nur in einem einzigen Referenzland vertrieben werde. Die Problematik der Be- rücksichtigung eines einzigen Referenzland beim APV werde dadurch ent- schärft, dass neben dem APV zusätzlich auch ein TQV durchgeführt wer- den müsse, so dass das Ergebnis des APV nicht voll zum Tragen komme. Artikel 34abis Absatz 1 Satz 2 KLV sehe zwar vor, dass ein APV mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorgenommen werden könne, sofern der Fabrikabgabepreis (FAP), der Apothekereinstandspreis oder der Grosshandelspreis öffentlich zugänglich seien. Weitere Länder würden jedoch nur äusserst selten und wenn, dann ausschliesslich bei der Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste (SL) berücksichtigt, wenn aus keinem der neun Referenzländer ein FAP C-6116/2018 Seite 14 vorliege. Sodann habe das Bundesverwaltungsgericht mehrfach entschie- den, dass die ausländische Zulassungsinhaberin nicht mit der schweizeri- schen Zulassungsinha berin wirtschaftlich oder rechtlich verbunden sein müsse, damit ein APV vorgenommen werden könne (vgl. BVGer -act. 9 Rz. 6-14). 6.2 Als erstes ist darauf hinzuweisen, dass J._______ als Referenzland in Art. 34abis Abs. 1 erster Satz KLV explizit aufgezählt ist. Auf die übrigen in Art. 34abis Abs. 1 KLV angeführten Referenzländer konnte nicht zurückge- griffen werden, da B._______® in diesen Ländern unbestrittenermassen nicht im Handel ist. Von der Möglichkeit gemäss Art. 34abis Abs. 1 zweiter Satz KLV, den Vergleich mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleich- baren Strukturen im Pharmabereich vorzunehmen, hat die Vorinstanz kei- nen Gebrauch gemacht. Indem sie beim APV für B._______® J._______ als Referenzland beigezogen hat, hat sie indes Art. 34abis Abs. 1 erster Satz KLV seinem Wortlaut entsprechend angewendet. Dies wird von der Be- schwerdeführerin auch nicht in Frage gestellt . Diese macht lediglich gel- tend, dass das Abstellen auf ein einziges Referenzland, in welchem das Präparat zudem von einem Drittunternehm en vertrieben werde, dazu führe, dass die Vergleichbarkeit deswegen nicht mehr gegeben sei. Die Vorinstanz hält in diesem Zusammenhang jedoch zu Recht fest, dass ge- mäss geltender Rechtslage bei der umfassenden Überprüfung der Aufnah- mebedingungen mittels AP V und TQV die Durchführung eines Ausland- preisvergleichs nicht bereits deshalb ausgeschlossen ist, weil das Arznei- mittel nur in einem einzigen Referenzland vertrieben wird. Ebenso weist sie zutreffend darauf hin, dass die Problematik beim APV dadurch ent- schärft wird, dass vorliegend neben dem APV auch ein TQV durchgeführt wird und so der APV nicht voll zum Tragen kommt (zum Ganzen vgl. Urteil des BVGer C-510/2019 vom 15. April 2021 E. 5.2 mit weiteren Hinweisen). Eine Verletzung von Art. 34abis Abs. 1 KLV seitens der Vorinstanz im Zu- sammenhang mit der Auswahl respektive Berücksichtigung des Referenz- landes J._______ ist somit nicht auszumachen. 6.3 Daran ändert insbesondere auch der Umstand nichts, dass das Präpa- rat im Referenzland von einem Drittunternehmen stammt. 6.3.1 Ein Arzneimittel gilt gemäss Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Auf- wand gewährleistet. Die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels beurteilt sich teils unter dem Gesichtspunkt der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, teils nach C-6116/2018 Seite 15 der Höhe des Preises des in Frage stehenden Präparates an sich (BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Die entsprechenden Vorschriften stehen jedoch unter dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG, weshalb auch Wirtschaftlichkeitsaspekte berücksichtigt werden können, die in der KVV oder KLV nicht expressis verbis angesprochen werden, aber sich aus Art. 32 Abs. 1 KVG herleiten lassen. Es findet ein hauptsächlich preisbezogener Wirtschaftlichkeitsbegriff Anwendung. So muss nach dem allgemeinen leistungsrechtlichen Grundprinzip gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG bei der Preisbestimmung darauf geachtet werden, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu mög- lichst günstigen Kosten erreicht wird (vgl. GEBHARD EUGSTER, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher- heit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, Rz. 710 m.H. auf BGE 110 V 199 E. 3c). So- dann beschränkt sich die behördliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht auf eine Kontrolle missbräuch- licher Ausnützung der freien Preisgestaltung durch offensichtlich über- setzte Medikamentenpreise. Die Ü berwachung der Wirtschaftlichkeit be- deutet aber auch keine eigentliche Preiskontrolle im Sinne einer Preisfest- setzung nach Massgabe der Gestehungskosten zuzüglich einer angemes- senen Gewinnmarge (vgl. BGE 136 V 395 E. 5.1; 127 V 275; 109 V 207 E. 4c; 108 V 130 E. 8b; EUGSTER, a.a.O., Rz. 709). 6.3.2 Da die Behörden keinen Einblick haben, in welchem Verhältnis der von der Zulassungsinhaberin festgelegte Fabrikabgabepreis zu den For- schungs- und Herstellungskosten tatsächlich steht, kann die Wirtschaftlich- keit eines Preises nicht direkt, das heisst mit Bezug auf die Herstellungs - und Entwicklungskosten, sondern nur indirekt über andere Indikatoren – namentlich in Form von APV und TQV – kontrolliert werden. Der durch- schnittliche Auslandpreis gibt dabei (lediglich) einen Angemessenheitsrah- men vor. Die Bezugnahme auf ihn soll aber auch vermeiden, dass die ob- ligatorische Krankenpflegeversicherung durch überhöhte Preise zur Kom- pensation tieferer Preise im Ausland beizutragen hat (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz. 713). Der Auslandpreisvergleich dient (zusammen mit dem TQV) einer Form der Marktsimulation, da der Markt bei administrierten Preisen nicht spielt (Urteile des BVGer C -34/2013 vom 30. Januar 2017 E. 6.3.3; C-356/2013 vom 24. November 2016 E. 7.5.3). Dieses System nimmt da- mit grundsätzlich den «Marktwert» und nicht die Herstellungskosten als An- haltspunkt für die Bestimmung der Wirtschaftlichkeit (vgl. Rechtsgutachten THOMAS GÄCHTER/ARLETTE MEIENBERGER, in: Evaluation der Zulassung und Überprüfung von Medikamenten in der obligatorischen Krankenpflege-C-6116/2018 Seite 16 versicherung – Materialien zum Bericht der Parlamentarischen Verwal- tungskontrolle zuhanden der Geschäftsprüfungskommission des Stände- rats vom 13. Juni 2013, [zit. Rechtsgutachten GÄCHTER/MEIENBERGER], Rz. 156 f.). 6.3.3 Aus dem Gesagten folgt, dass es auf die Art und Weise der Preisbil- dung im Ausland nicht ankommen kann. Diese Marktsimulation kann über- dies noch besser umgesetzt werden, wenn nicht bloss auf die ausländi- schen Fabrikabgabepreise abgestellt wird, sondern auf ausländische Re- ferenzpreise, die im Rahmen einer freien Preisbildung zustande gekom- men sind und bei denen es sich um effektive Marktpreise handelt. Dafür spricht auch der Umstand, dass weder gemäss Rechtsprechung des Bun- desverwaltungsgerichts noch gemäss Ausführungen i m SL-Handbuch für den APV vorausgesetzt wird, dass die ausländische Zulassungsinhaberin wirtschaftlich oder rechtlich mit der schweizerischen Zulassungsinhaberin verbunden ist. Im Gegenteil. Gerade der Vergleich mit Arzneimittelpreisen von ausländischen Unternehmen, welche von der schweizerischen Zulas- sungsinhaberin unabhängig sind, vermag das mit dem APV verfolgte Ziel noch besser zu gewährleisten; denn damit kann verhindert werden, dass die schweizerische Zulassungsinhaberin durch entsprechende Massnah- men (wie internationale Preispolitik und Preisabsprachen) starke Preissen- kungen verhindert (vgl. Urteile des BVGer C-510/2019 vom 15. April 2021 E. 5.3 mit Hinweisen; C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 6.4.7; C- 356/2013 vom 24. November 2016 E. 7.5; C-6594/2012 vom 31. März 2016 E. 6.3; C-32/2013 vom 17. August 2015 E. 6.2.3 und 7; vgl. dazu Rechtsgutachten GÄCHTER/MEIENBERGER, a.a.O., Rz. 158 f.). 6.3.4 Vorliegend bringt die Beschwerdeführerin nichts vor, was eine Ände- rung dieser Rechtsprechung rechtfertigen wür de. Zum Einwand, wonach das Präparat bei lediglich einem heranziehbaren Referenzland gemäss Art. 34abis Abs. 1 KLV von einem Drittunternehmen vertrieben werde, hat das Bundesverwaltungsgericht in konstanter Rechtsprechung explizit fest- gehalten, dass dieser Umstand kein Grund sei, den APV mit dem betroffe- nen Referenzland nicht durchzuführen (vgl. Urteil des BVGer C-5914/2013 vom 26. September 2016 E. 7.3 mit Hinweisen). Vorliegend ist in diesem Zusammenhang zudem darauf hinzuweisen, dass sowohl die Beschwer- deführerin als auch die Zulassungsinhaberin in J._______, bei welcher es sich um die J._______ische Niederlassung des V._______nischen Ent- wicklers des in B._______® enthaltenen Wirkstoffs C._______ (vgl. dazu die auf www.pharmawiki.ch abrufbaren Informationen, zuletzt besucht am C-6116/2018 Seite 17 26. Juli 2021) sowie Inhabers der (nach Madrider System international) ein- getragenen Marke B._______® (vgl. dazu die Datenbank der Weltorgani- sation für geistiges Eigentum [ WIPO], abrufbar unter www.wipo.int/mad- rid/monitor/en/, zuletzt besucht am 26. Juli 2021) handelt, gemäss eigenen Angaben auf der jeweiligen Homepage eine Partnerschaft der beiden Un- ternehmen deklarieren, wobei die J._______ische Zulassungsinhaberin dabei explizit das vorliegend überprüfte Präparat erwähnt (abrufbar unter www._______ […], zuletzt besucht am 26. Juli 2021, sowie www._______ […], zuletzt besucht am 26. Juli 2021). Insofern erscheint es im Zusam- menhang mit B._______® zumindest als fraglich, ob die beiden Unterneh- men gänzlich voneinander unabhängig sind; dies ist jedoch – wie zuvor dargelegt – für die Frage betreffend Zulässigkeit eines APV im vorliegen- den Fall nicht entscheiderheblich. 6.3.5 Schliesslich braucht auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin, wonach der nicht mehr patentgeschütz te Wirkstoff von B._______® von Dritten mit eigenen Daten oder als Generikum vertrieben werden könne , nicht näher eingegangen werden, trifft dies doch vorliegend auf J._______ ohnehin nicht zu. In J._______ ist B._______® das einzige zugelassene Präparat mit dem Wirkstoff C._______ (vgl. dazu die Datenbank des M._______, abrufbar unter https://www. _______, zuletzt besucht am 26. Juli 2021). Aus dem gleichen Grund ist auch auf die unbelegte Behaup- tung, patentabgelaufene Originalpräparate befänden sich im Ausland (ge- nerell) auf Generikapreisniveau, nicht näher einzugehen, da in J._______ bekanntlich erst ab Markteintritt eines dritten wirkstoffgleichen Nachfolge- produkts alle Lizenzinhaber des entsprechend en Produkts den Preis auf den Preis des dritten Produkts senken müssen – was nach dem Gesagten vorliegend auf B._______® nicht zutrifft (vgl. dazu Erläuterungen auf dem vom N._______ betriebenen […] Gesundheitsportal, abrufbar unter www._______ […], zuletzt besucht am 26. Juli 2021). Überdies ist vorlie- gend ein TQV möglich, so dass der APV von B._______® – selbst wenn sich dessen Auslandpreis auf dem Preisniveau von Generika befände – ohnehin nicht voll zum Tragen kommt, sondern hälftig gewichtet wird. Die pauschale Behauptung, wonach sich die Preise von Originalpräparaten im Ausland nach Ablauf des Patentschutzes auf Generikaniveau befänden, verfängt somit nicht. 6.3.6 Aufgrund des Dargelegten hat das BAG in casu zu Recht einen APV mit dem Referenzland J._______ durchgeführt. Wie bereits einleitend fest- gestellt (vgl. E. 6.1 hiervor), bestreitet die Beschwerdeführerin weder die C-6116/2018 Seite 18 vom BAG berücksichtigte Packung von B._______® noch den erhobenen Preis im Referenzland J._______ noch den verwendeten Wechselkurs. 7. Im Weiteren ist vorliegend auch der TQV zwischen den beiden Parteien umstritten. Dabei ist nicht strittig, dass der TQV mit den beiden Konkur- renzpräparaten E._______® und F._______® durchzuführen sei. Hinge- gen ist umstritten, welche Dosierungen für die Berech nung der Tagesthe- rapiekosten (TTK) im Rahmen des TQV betreffend B._______® wie auch betreffend F._______® zu berücksichtigen sind. 7.1 7.1.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, der aktuelle FAP von B._______® sei weiterhin wirtschaftlich und eine Preissenkung sei somit nicht angezeigt. Indem die Vorinstanz zur Ermittlung der Tagestherapiekos- ten nicht die in den Fachinformationen empfohlenen durchschnittlichen Ta- gesdosierungen verwendet habe, habe sie einerseits Art. 65d Abs. 3 KVV verletzt und andererseits den rec htserheblichen Sachverhalt nicht richtig festgestellt. Zur Begründung führte sie zunächst mit Beschwerdeschrift vom 24. Oktober 2018 aus, der TQV sei gemäss Angaben in den Fachin- formationen durchzuführen, wobei die Beschwerdeführerin im Sinne einer Ausnahme bereit sei, dabei nicht von der tiefsten Dosierung, sondern von den in den Fachinformationen empfohlenen durchschnittlichen Tagesdo- sierungen von B._______® sowie von sämtlichen Vergleichspräparaten auszugehen. Dabei zeige sich unabhängig von der angewendeten Me- thode, dass B._______® mit Abstand das günstigste Präparat sei. Bei der von der Vorinstanz gemäss Behandlungsempfehlungen der der Ga._______ und der Gb._______ verwendeten Dosierung von B._______® von (…) mg pro Tag handle es sich um einen off-label-use, da diese Dosierung massiv über den Dosierungsempfehlungen gemäss Fachinformation von (…) mg pro Tag liege. Die von der Vorinstanz berück- sichtigte maximale Dosierung von (…) mg pro Tag dürfe nur bei hospitali- sierten Patienten verwendet werden, wobei die dabei verschriebenen Arz- neimittel im Rahmen der Fallpauschale von der OKP vergütet würden, während die SL lediglich Preise im ambulanten Bereich vergüte. Zudem belegten auch die aktuellen Behandlungsempfehlungen W._______ sowie jene an den X._______, die Daten der Gf._______ sowie die Studie von I._______ et al., dass die gemäss Fachinformation empfohlene Dosierung von B._______® ([…] – […] mg) auch in der Praxis tatsächlich zur Anwen- dung komme und durchaus ausreichend sei. Die Vorinstanz verwende so-C-6116/2018 Seite 19 dann auch beim Vergleichspräparat E._______® die empfohlene durch- schnittliche Tagesdosierung gemäss Fachinformation, weshalb nicht ein- zusehen sei, warum bei B._______® von einer anderen Tagesdosierung ausgegangen werden sollte. Hingegen entspreche die von der Vorinstanz verwendete Dosierung von F._______® ([…] mg) ebenfalls nicht der emp- fohlenen durchschnittlichen Tagesdosierung gemäss Fachinformation (vgl. BVGer-act. 1 Rz. 30 ff.). 7.1.2 Die Vorinstanz macht demgegenüber geltend, es liege in ihrem wei- ten Ermessen, den TQV so auszugestalten, dass dieser ein angemesse- nes Kosten -Nutzen-Verhältnis aufweist und damit im Einklang mit den krankenversicherungsrechtlichen Grundzielen einer qualitativ hochstehen- den und zweckmässigen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten stehe. Der TQV erfolge jeweils unter Berücksichtigung der Erhaltungsdosis der zu vergleichenden Arzneimittel. Das BAG ziehe zwar in erster Linie die ent- sprechenden Fachinformationen bei. Diese könnten jedoch vorliegend nicht als alleinige Grundlage für die Bestimmung der Erhaltungsdosierung dienen, da sie hinsichtlich der Erhaltungsdosis oder der Äquivalenz einer mittleren Dosierung nicht bei allen Vergleichsarzneimitteln eine eindeutige und nachvollziehbare Antwort enthielten. Oft seien die Fachinformationen trotz regelmässigem Review durch Swissmedic nicht so aktuell wie die wis- senschaftsbasierten respektive in der Regel auf klinischen Studien basie- renden Leitlinien bzw. Behandlungsempfehlungen . Daher sollten die Fachinformationen auch im Lichte der Leitlinien bzw. Behandlungsempfeh- lungen gelesen werden. Im vorliegenden Fall habe das BAG für den TQV zusätzlich zur Fachinformation auch die Behandlungsempfehlungen der Ga._______ und der Gb._______ berücksichtigt. Nach Fachinformation werde die Therapie mit B._______® mit (…) - (…) mg begonnen und könne danach bis auf (…) mg erhöht werden, wobei z.B. in der 1. Woche (…) mg B._______® pro Tag eingenommen würden und in der 2. Woche (…) mg. Da keine Limitatio auf ambulante Anwendungen bestehe, sei bei hospitali- sierten Patienten eine Dosis bis (…) mg pro Tag möglich. Unter Berück- sichtigung der Erhaltungsdosierung ab der 2. Woche ([…] mg pro Tag) und der höchstmöglichen Dosierung würden somit im Mittel gemäss Fachinfor- mation in der Erhaltungsphase (…) mg pro Tag verabreicht. Die Dosierung der Fachinformation von (…) mg pro Tag in der Erhaltungsphase entspre- che folglich der empfohlenen Dosierung gemäss der Leitlinie bzw. den Be- handlungsempfehlungen und der von der Vorinstanz verwendeten Dosie- rung im TQV. Im Weiteren entspreche der Mittelwert gemäss Fachinforma- tion des Vergleichspräparats E._______® von (…) mg, bei welchem eben- falls die gesamte Dosisspanne berücksichtig worden sei, der empfohlenen C-6116/2018 Seite 20 Dosierung gemäss Leitlinie und somit der berücksichtigten Dosierung für den TQV. Schliesslich sei für das Vergleichspräparat F._______® mit (…) mg eine, hinsichtlich des Dosisbereichs der Fachinformation, hohe Dosie- rung für den TQV gewählt worden, weshalb die Mitberücksichtigung der Dosierung bei hospitalisierten Patienten von B._______® von (…) mg ge- rechtfertigt sei. Hingegen erscheine es nur bedingt möglich, aus den von der Beschwerdeführerin vorgelegten Studien eine äquivalente Dosierung für den TQV abzuleiten. Schliesslich sei darauf hinzuweisen, dass Art. 65d Abs. KVV lediglich festhalte, dass für die Berechnung im TQV der Fabri- kabgabepreis (FAP) der kleinsten Packung und niedrigsten Dosisstärke herangezogen werde. Danach würden die Behandlungskosten je Tag oder Kur unter Berücksichtigung einer durchschnittlichen Dosierung berechnet (vgl. BVGer-act. 9). 7.1.3 Mit Replik vom 20. Mai 2019 verzichtete die Beschwerdeführerin un- ter Verweis auf die geringfügige Abweichung von lediglich Fr. (…) des von ihr und von der Vorinstanz errechneten TQV-Niveaus der Vergleichspräpa- rate auf eine weitere Kommentierung der vorinstanzlichen Herleitung und erklärte sich mit dem von der Vorinstanz festgestellten TQV -Niveau von (…) einverstanden. Jedoch hielt sie unter Verweis auf das der Replik bei- gelegte Expertenstatement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. April 2019 an der Auffassung fest, dass die von der Vorinstanz bei B._______® berücksichtigte Durchschnittsdosierung von (…) mg pro Tag im ambulan- ten Bereich eindeutig nicht der durchschnittlichen Erhaltungsdosis, son- dern einem off-label-use entspreche, da die von der Vorinstanz berücksich- tigten (…) mg eine in der Praxis kaum relevante Ausnahmedosierung bei hospitalisierten Patienten darstelle. Gemäss Expertenstatement betrage der geschätzte Durchschnitt (…) mg, so dass das TQV -Niveau der Ver- gleichspräparate immer noch um 132.14% über den Kosten von B._______® liege (vgl. BVGer-act. 15 Rz. 3 ff.). Die Vorinstanz verzichtete mit Eingabe vom 18. Juni 2019 auf eine Duplik zu diesen Ausführungen und verwies auf ihre Verfügung vom 21. September 2018 sowie ihre Ver- nehmlassung vom 29. Januar 2019 (BVGer-act. 17). 7.1.4 Mit Spontaneingabe vom 24. April 2020 machte die Beschwerdefüh- rerin unter Berufung auf das beigelegte Expertenstatement von Prof. Dr. med. L._______ vom 20. Dezember 2019 sowie auf den ebenfalls bei- gelegten Internetauszug vom 3. April 2020 betr effend aktualisierte Be- handlungsempfehlungen der Ga._______ erneut geltend, dass die von der Vorinstanz berücksichtigte Version der Behandlungsempfehlungen der Ga._______ betreffend B._______® für die ambulante Behandlung einen C-6116/2018 Seite 21 Fehler enthalte. Diesen Fehler habe die Ga._______ mit einem Hinweis auf ihrer Internetseite (inzwischen) korrigiert und werde diesen auch im Zuge der nächsten Revision ihrer Behandlungsempfehlungen ebenfalls be- reinigen. Gemäss korrigierten Behandlungsempfehlungen entspreche die durchschnittliche Dosierung gar nur (…) mg pro Tag statt wie anlässlich der Replik gemäss Expertenstatement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. April 2019 ausgeführt von (…) mg pro Tag. Daraus fol ge, dass B._______® auch bei Anwendung der Erhaltungsdosierung nach der kor- rigierten Behandlungsempf ehlung wirtschaftlich sei (vgl. BVGer-act. 20). Die Vorinstanz liess sich diesbezüglich mit Eingabe vom 26. Mai 2020 er- neut nicht vernehmen und verwies stattdessen auf ihre «V erfügung vom 28. Januar 2019» (recte: 21. September 2018; vgl. BVGer-act. 23). 7.2 Nachfolgend ist ein kurzer Überblick über die Dosierungsvorschriften der beim TQV miteinbezogenen Arzneimittel zu geben: 7.2.1 B._______® enthält den Wirkstoff C._______ und ist als Filmtablette zu (…) mg erhältlich . Laut Fachinformation ist es zur Behandlung von H._______ mit oder ohne O._______ zugelassen, wobei dessen Anwen- dung auf Erwachsene beschränkt ist. Die Initialdosis bei Erwachsenen be- trägt (…) – (…) mg täglich. Allerdings wird auch darauf hingewiesen, dass für eine Anfangsdosis unter (…) mg täglich vorzugsweise D._______® […] mit sofortiger Freisetzung anzuwenden sind. Die Dosierung kann in (…) oder (…) mg-Schritten erhöht werden, wobei ab (…) mg täglich die Tages- dosis vorzugsweise in 2 Gaben zu teilen ist. Bei ambulanten Behandlungen kann die Dosis je nach Bedarf bis auf (…) mg täglich und bei hospitalisier- ten Patienten in Abhängigkeit der klinischen Wirkung bis auf (…) mg täglich in mehreren Gaben erhöht werden. Spezielle Dosierungsvorschriften gel- ten bei Geriatrie und bei geschwächten Patienten. Hier beträgt die Initial- dosis (…) mg täglich als Einzelgabe abends vor dem Schlafengehen. Die Dosis kann auf Verordnung des Arztes in Abhängigkeit der klinischen Wir- kung erhöht werden, wobei die Dosis von (…) mg täglich nicht überschrit- ten werden sollte. 7.2.2 Das zum Vergleich miteinbezogene Arzneimittel E._______® enthält den Wirkstoff P ._______ und ist in Kapseln mit verlängerter Wirkstofffrei- gabe zu (…) mg, (…) mg und (…) mg erhältlich. Laut Fachinformation ist es für die Behandlung von Episoden einer H._______, von Rezidivprophy- laxe von Episoden einer H._______, einer generalisierten O._______, ei- ner sozialen O._______ sowie einer Q._______, mit oder ohne R._______ C-6116/2018 Seite 22 zugelassen, wobei die Anwendung von Personen unter 18 Jahren kontra- indiziert ist. (…) Bei Episoden einer H._______ beträgt die empfohlene An- fangsdosis gemäss Fachinformation eine E._______® Kapsel zu (…) mg einmal täglich und sollte nicht übersch ritten werden. Bei Bedarf kann die tägliche Dosis nach frühestens 2 Wochen auf höchstens (…) mg erhöht werden. In begründete n Einzelfällen kann bis zu einer maximalen Dosis von (…) mg pro Tag dosiert werden. Die Dosis sollte anschliessend in Über- einstimmung mit der Reaktion und Toleranz des Patienten schrittweise bis zur üblichen Dosierung reduziert werden. 7.2.3 Ebenfalls zog die Vorinstanz für den TQV das Arzneimittel F._______® bei, welches den Wirkstoff S._______ enthält. F._______® ist als Retard Tabletten zu (…) mg und (…) mg erhältlich. Gemäss Fachinfor- mation ist es indiziert bei Erwachsenen zur Behandlung von H._______. Die empfohlene Tagesdosis beträgt (…) mg einmal täglich. Falls nach ei- nem angemessenen Zeitraum noch keine Besserung festzustellen ist, kann die Dosis auf eine einmal tägliche Verabreichung von (…) mg gestei- gert werden. Spezielle Dosierungsvorschriften gelten für Patienten mit Le- ber- oder Nierenfunktionsstörungen, bei welchen die empfohlene Dosis (…) mg einmal täglich beträgt. 7.3 Im Folgenden ist aufgrund der Parteivorbringen einzig zu prüfen, wel- che Dosierungen der Arzneimittel für die Berechnung der TTK im Rahmen des TQV beizuziehen sind. 7.3.1 7.3.1.1 Laut Art. 65b Abs. 4bis KVV werden beim TQV die Kosten des Arz- neimittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimit- teln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft (vgl. E. 4.7 hiervor). 7.3.1.2 Ein Arzneimittel darf nur in den Grenzen der von Swissmedic zuge- lassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die Spezial itäten- liste aufgenommen werden. Daher hat sich die Vorinstanz an den Wortlaut der Fachinformation zu halten. Sofern sich den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften entnehmen lassen, anhand derer sich die durch- schnittlichen Tagestherapiekosten berechnen lassen, hat sich das BAG da- ran zu halten. Denn ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwendungs- vorschriften gemäss Fachinformation nicht Rechnung trägt, bildet die aus den verschiedenen (vom Institut überprüften und genehmigten ) Dosie- rungsangaben entsprechend resultierenden unterschiedlichen Kosten pro C-6116/2018 Seite 23 Tag oder Kur der jeweiligen Arzneimittel nicht richtig ab (vgl. Urteile des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.4.1; BVGer C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.3; BVGer C-536/2015 vom 6. Juni 2017 E. 10.6.3). Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für welche in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden sind, kann die Bestim- mung der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Aller- dings hat die Bestimmung der Tagesdosen im Rahmen der Untersuchungs- pflicht auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (Urteil BVGer C-595/2015 E. 8.4). 7.3.1.3 Weder das KVG, die KVV, die KLV oder das SL-Handbuch enthal- ten eine Definition der Begriffe der Dosierung, Dosisstärke oder Erhal- tungsdosis. Mit «Dosisstärke» wird die Menge Wirkstoff bezeichnet, die mit einer Einheit einer galenischen Form verabreicht wird. Demgegenüber meint «Dosierung» die Menge eines Wirkstoffes, die bei einer bestimmten Indikation gemäss der durch das Institut zu bewilligenden Arzneimittelinfor- mation zu verabreichen ist (vgl. statt vieler Urteil des BVGer C-5919/2013 vom 25. Januar 2017 E. 5.6.3.1). Die «Erhaltungsdosis» bezeichnet schliesslich diejenige Dosis, die nach Erreichen der Sättigung zur Aufrecht- erhaltung der Wirkung bzw. Gewebekonzentration weitergegeben werden muss (vgl. zur Erhaltungsdosis: ERNST MUTSCHLER/GERD GEISSLIN- GER/HEYO K. KROEMER/SABINE METZEL/PETER RUTH, Mutschler Arzneimit- telwirkungen, 10. Aufl., Stuttgart 2013, S. 75). 7.3.1.4 Damit Arzneimittel verglichen werden können, ist vorausgesetzt, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen nach denselben Bedingun- gen berechnet werden (vgl. Urteil des BVGer C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.5). 7.3.2 Vorliegend nicht zu beanstanden ist, dass die durchschnittlichen Ta- gestherapiekosten für den TQV im Sinne eines approximativen Werts auf Basis der mittleren Tagesdosen ermittelt wurden. Dabei sind sich die Par- teien über die durchschnittliche Tagesdosierung für das berücksichtigte Vergleichspräparat E._______® einig. 7.3.3 Umstritten sind hingegen die beizuziehenden durchschnittlichen Ta- gesdosen von B._______® und – auch wenn sich die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Replik vom 20. Mai 2019 einer weiteren Kommentierung enthielt – von F._______®. Während die Vorinstanz für die Berechnung der durchschnittlichen Tagestherapiekosten den Mittelwert der Dosisbereiche in den Behandlungsempfehlungen der Ga._______ und Gb._______ (…) C-6116/2018 Seite 24 (vgl. Beilage 10 zur Beschwerde vom 24. Oktober 2018 [BVGer-act. 1] res- pektive Beilage zur Vernehmlassung vom 29. Januar 2019 [BVGer-act. 9]) beigezogen hat, ist die Beschwerdeführerin der Ans icht, dass diese von der Vorinstanz so beigezogenen durchschnittlichen Tagestherapiekosten bei B._______® und F._______® in unzulässiger Weise von der durch- schnittlichen Tagesdosierung gemäss Fachinformation abweichen würden. 7.3.4 Das Bundesverwaltungsgericht hat bereits mit Urteil C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 ( vgl. E. 8.3) festgestellt, dass die Behandlungsempfeh- lungen der Ga._______ und Gb._______ (…) aus dem Jahr 2016 für den TQV nicht beigezogen werden können, da sie nicht dem aktuellen Wis- sensstand entsprechen. Ebenso sehen die se Behandlungsempfehlungen für gewisse Vergleichspräparate ohne nachvollziehbare Begründung eine andere Standarddosierung vor, als es die S3-Leitlinie (…) der Ge._______ ([…]; im Folgenden: S3-Leitlinie) empfiehlt, auf die sich die Behandlungs- empfehlungen der Ga._______ und Gb._______ unter anderem stützen. Schliesslich weichen sie auch von den Fachinformationen ab, weshalb vor- liegend den Empfehlungen aus dem Jahr 2016 bereits aus diesen Gründen für den TQV kein Gewicht zukommt. 7.3.5 Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfah- ren ein Expertenstatement des als Co -Autor der Behandlungsempfehlun- gen der Ga._______ aufgeführten Prof. Dr. med. L._______ vom 20. De- zember 2019 eingereicht hat (vgl. dazu die einleitend aufgeführten Co-Au- toren, Beilage 10 zur B eschwerde vom 24. Oktober 2018 [BVGer -act. 1] und Beilage zur Vernehmlassung vom 29. Januar 2019 [BVGer-act. 9]), in welchem dieser explizit darauf hinweist, dass sich die Schweizer Behand- lungsempfehlungen für (…) zwar an die von Swissmedic zugelassenen Do- sierungsgrenzen hielten, jedoch die in den Empfehlungen in Tabelle 2 an- gegebene Erhaltungsdosierung von (…) - (…) mg für B._______® für das ambulante Setting fehlerhaft sei. Die obere Grenze für C._______ im am- bulanten Setting liege bei (…) mg pro Tag, weshalb die vom BAG berück- sichtigte mittlere empfohlene Dosierung von (…) mg pro Tag im ambulan- ten Setting einer off -label Dosierung e ntspreche. Im Weiteren gäben die Behandlungsempfehlungen für O._______erkrankungen, welche C._______ als Behandlungsoption ebenfalls namentlich auflisteten, in Ta- belle 3 den empfohlenen Dosisbereich für das ambulante Setting korrek- terweise mit (…) bis (…) mg an. Auch in den T._______behandlungsguide- lines (…) werde die korrekte Dosierung von (…) - (…) mg empfohlen. C._______ werde in über 95 % der Fälle im ambulanten Setting verordnet. Lediglich im stationären Bereich könne der Dosisbereich auf (…) mg pro C-6116/2018 Seite 25 Tag erhöht werden (vgl. BVGer-act. 20 Beilage 1). Die Vorinstanz liess sich – trotz der mit Instruktionsverfügung vom 4. Mai 2020 ergangenen Auffor- derung zur Stellungnahme (vgl. BVGer-act. 21) – hierzu nicht vernehmen und verwies in ihrer Eingabe vom 26. Mai 2020 stattdessen auf ihre Verfü- gung vom 28. Januar 2019 (recte: 21. September 2018). Der Verweis auf ihre angefochtene Verfügung erstaunt respektive erweist sich als nicht nachvollziehbar, gründet diese doch im Wesentlichen auf die von Prof. Dr. med. L._______ und der Ga._______ als fehlerhaft bestätigten Angaben der Behandlungsempfehlungen betreffend B._______®. Schliesslich weist auch die Ga._______ auf ihrer Homepage auf diesen zwischenzeitlich be- merkten Fehler hin (abrufbar unter www. _______, zulet zt besucht am 26. Juli 2021). Damit ist erstellt, dass sich die Annahme der Vorinstanz ei- ner mittleren Tagestherapiedosis von B._______® von (…) mg für den TQV als falsch erweist. 7.3.6 Auch bezüglich der mittleren Dosierung für F._______® ist die Vor- instanz – worauf die Beschwerdeführerin ebenfalls zu Recht hingewiesen hat – von falschen Parametern ausgegangen. Die Vorinstanz ging – eben- falls unter Berufung auf die (nicht anwendbaren) Behandlungsempfehlun- gen aus dem Jahr 2016 – von einer Dosierungsspanne von (…) mg bis (…) mg aus. Und dies obwohl die Behandlungsempfehlungen bei F._______® explizit darauf hinweisen (…), dass nach europäischer Zulassung die Ta- geshöchstdosis (…) mg betrage. Diese Tageshöchstdosis deckt sich im Übrigen mit der Tageshöchstdosis gemäss der von Swissmedic genehmig- ten Fachinformation für F._______®. Die Vorinstanz scheint somit bei ihrer Annahme der maximalen Tagesdosis von (…) mg diesen Hinweis in den Behandlungsempfehlungen übersehen zu haben; d ie von ihr berücksich- tigte maximale Dosierung von (…) mg entspricht in jedem Fall einem off- label-use und ist daher nicht zulässig. Somit ist auch ein TQV, der mit einer einem off -label-use entsprechenden Tageshöchstdosierung berechnet wurde, nicht rechtmässig. Daran ändert nichts, dass der von der Vorinstanz angenommene Mittelwert von (…) mg noch im Rahmen der Zulassung ge- mäss Fachinformation liegt, da die Arzneimittel nur vergleichbar sind, wenn die mittleren Therapiekosten nach denselben Parametern berechnet wer- den und sich deren Herleitung an den zulässigen Rahmen gemäss Fachin- formation hält (vgl. E. 7.3.1.4 hiervor). Der von der Vorinstanz berücksich- tigte (vermeintliche) Mittelwert von (…) mg für F._______® hält sich jeden- falls nicht an die Fachinformation und ist daher ebenfalls unzulässig. C-6116/2018 Seite 26 7.3.7 Nebst den obgenannten Meinungsverschiedenheiten scheinen sich die Parteien – obwohl dies nicht explizit von der Beschwerdeführerin mo- niert wird (vgl. jedoch die Berechnungstabellen der Beschwerdeführerin und der Vorinstanz [BVGer-act. 1 Rz. 32 und BVGer-act. 9 Rz. 26]) – auch bezüglich der für die Berechnung der TTK zu berücksichtigenden Pa- ckungsgrösse nicht einig zu sein. Während die Beschwerdeführerin ent- sprechend dem Grundsatz von Art. 65d Abs. 3 KVV ihre Berechnung des TQV auf Basis der kleinsten Packung und Dosierung von E._______® (Pa- ckung zu […] Stk à […] mg) durchgeführt hat, stellte die Vorinstanz für den TQV – wohl im Sinne der Ausnahmeregelung (vgl. Art. 65d Abs. 2 zweiter Teilsatz und SL-Handbuch Ziffern C.2.1.3 und E.1.9) – auf die mittlere Pa- ckung von E._______® (Packung zu […] Stk à […] mg) ab. Mangels einer entsprechenden Begründung seitens der Vorinstanz ist für das Bundesver- waltungsgericht nicht nachvollziehbar, ob vorliegend tatsächlich die An- wendung der Ausnahmeregel sachgerecht ist. 7.4 7.4.1 Vorliegend sind sich die Parteien zu Recht darin einig (vgl. dazu Ver- nehmlassung vom 29. Januar 2019 [BVGer-act. 9 Rz. 22] und Replik der vom 20. Mai 2019 [BVGer-act. 15 Rz. 10]), dass die Dosierungsspanne der Fachinformationen mangels genauer Dosisangaben durch einschlägige Empfehlungen konkretisiert werden können . Die Bestimmung der Tages- dosen hat dabe i jedoch rechtsprechungsgemäss auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (vgl. E. 7.3.1.2 hiervor). Wie soeben dargelegt, können dafür die Behandlungsempfehlungen der Ga._______ aus dem Jahr 2016 in casu nicht herangezogen werden und es kann ins- besondere aufgrund der nachweislich falschen Datengrundlage für B._______® dementsprechend auch nicht auf den von der Vorinstanz be- rücksichtigten (vermeintlichen) Mittelwert von (…) mg als mittlere Tagesdo- sis abgestellt werden. In casu wurden für B._______® im Verlauf des Be- schwerdeverfahrens von Seiten der Beschwerdeführerin zwar verschie- dene mögliche Dosierungsspannen genannt. Die Beschwerdeführerin machte zunächst mit Beschwerde vom 24. Oktober 2018 geltend, es sei auf den mittleren Wert der Dosierungsspanne für ambulante Behandlungen gemäss Fachinformation abzustellen ([…] bis […] mg pro Tag), was einem mittleren Wert von (…) mg entspräche. Mit Replik vom 20. Mai 2019 (BVGer-act. 15) brachte die Beschwerdeführerin gestützt auf die einge- reichten Beilagen dann vor (vgl. Expertenstatement von Prof. Dr. med. K._______ vom 2. April 2019 [15 Beilage 1], Richtlinie T._______ [Beilage 2] sowie U._______ [Beilage 3]), dass von einem mittleren Wert von (…) mg pro Tag auszugehen sei. Und mit Spontaneingabe vom 24. April 2020 C-6116/2018 Seite 27 (BVGer-act. 20) machte die Beschwerdeführerin unter Verweis auf die ak- tualisierten Behandlungsempfehlungen der Ga._______ schliesslich gel- tend, dass von einem mittleren Wert von (…) mg pro Tag auszugehen sei. Im Weiteren kann der S3-Leitlinie, auf welche sich die Behandlungsemp- fehlungen der Ga._______ aus dem Jahr 2016 unter anderem stütz ten, entnommen werden, dass für B._______® eine Standarddosisspanne von (…) - (…) mg (wobei […] mg bei ambulanten Behandlungen ausserhalb der zulässigen maximalen Tagesdosis von […] mg liegen) genannt wird. Die Richtlinien zur Anwendung von (…) bei H._______ des T._______, auf welche auch Prof. Dr. med. L._______ in seinem Expertenstatement vom 20. Dezember 2019 hinweist, geben wiederum – entsprechend der Dosis- spanne für ambulante Behandlungen gemäss Fachinformation – als Emp- fehlung für B._______® eine Standarddosierung von (…) - (…) mg an (vgl. BVGer-act. 15 Beilage 2). Zu all diesen Vorbringen hat sich die Vor - instanz im Beschwerdeverfahren nicht vernehmen lassen. 7.4.2 Im Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass das Bundesverwaltungsge- richt im Rahmen eines Rückweisungsentscheids zwar im Zusammenhang mit der Ermittlung der durchschnittlichen Tagestherapiekosten die Berück- sichtigung von einzelfallbezogenen Dosen als im Rahmen des Ermessens der Vorinstanz erachtet hat te (vgl. Urteil des BVGer C -6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.4 f.). Da diese Frage im genannten Urteil jedoch nicht eingehend und einlässlich erörtert worden ist, kann diese Feststellung im vorliegenden Fall jedenfalls nicht unbesehen übernommen werden. Viel- mehr ist in diesem Zusammenhang die Vorinstanz bezüglich ihres Vorbrin- gens, bei E._______® sei ebenfalls d ie gesamte Dosisrange der Fachin- formation, inklusive der lediglich in Einzelfällen verwendeten maximalen Dosierung, berücksichtigt worden, darauf hinzuweisen, dass sich die Sach- verhalte zwischen B._______® und E._______® betreffend die Einzelfälle wesentlich voneinander unterscheiden. Während die Zulassung von E._______® bezüglich der maximal erlaubte n Tagesdosis von (…) mg keine Einschränkung betreffend Patientenpopulation vorsieht, ist bei B._______® die maximale Dosierung von (…) mg lediglich bei stationärer Behandlung zulässig, sofern diesbezüglich keine Kontraindikation vorliegt. Denn auch im Rahmen der stationären Behandlung sind die speziellen Do- sierungsvorschriften gemäss Fachinformation bei Geriatrie und bei ge- schwächten Patienten zu beachten. In diesen Fällen beträgt die maximal zulässige Tagesdosis von B._______® ebenfalls (…) mg. Insofern unter- scheiden sich die Anwendungsfälle im Einzelfall bei B._______® und bei E._______® wesentlich. Diesem Umstand hat die Vorinstanz überhaupt C-6116/2018 Seite 28 keine Beachtung geschenkt, weshalb es fraglich ist, ob vorliegend der Ein- bezug der Einzelfälle bei B._______® mit einer maximalen Dosierung von (…) mg überhaupt sachgerecht ist. Dies ist umso mehr fraglich, als die Be- schwerdeführerin zutreffend darauf hinweist, dass im stationären Bereich verschriebene Arzneimittel grundsätzlich über die Fallpauschalen mitabge- golten werden. 7.4.3 Die Akten enthalten vorliegend – wie dargelegt – unterschiedliche mögliche Dosisspannen. Je nachdem auf welche Empfehlung man abstellt, ergeben sich unterschiedliche mittlere Dosiswerte, die wiederum zu unter- schiedlichen Resultaten bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit führen. Je nach anwendbarem Mittelwert wäre B._______® (unter Berücksichti- gung des APV und des TQV) entweder weiterhin als wirtschaftlich oder aber als unwirtschaftlich (was eine Preissenkung entsprechend dem ermit- telten Senkungssatz nach sich zöge) zu beurteilen. 7.4.4 Da sich die Vorinstanz im vorliegenden Verfahren zu möglichen Dos- sisspannen nicht hat vernehmen lassen und es sich bei der Ermittlung des sachgerechten mittleren Dosiswerts um eine Frage handelt, welche hoch- stehende, spezialisierte, technische und wissenschaftliche Kenntnisse er- fordert, ist es nicht angezeigt, dass das Bundesverwaltungsgericht, wel- ches keine Fachbehörde ist, vorliegend ein abschliessendes Urteil fällt. Die Vorinstanz wird daher in jedem Fall unter Berücksichtigung der im vorlie- genden Beschwerdeverfahren eingereichten verschiedenen Behandlungs- empfehlungen (inklusive der aktualisierten Behandlungsempfehlungen der Ga._______) sowie allenfalls weiterer sac hdienlicher Quellen erneut die Frage des sachgerechten Mittelwerts (mittlere Tadestherapiedosis) sowohl für B._______® als auch für F._______® zu prüfen und anschliessend die Frage der Wirtschaftlichkeit von B._______® neu zu beurteilen haben. Da- bei wird sie insbesondere auch erneut die Frage zu erörtern haben, ob da- bei die Mitberücksichtigung der Einzelfälle bei B._______® sachgerecht ist. Ebenso wird sie erneut die Frage betreffend die für den TQV zu berück- sichtigende Packung von E._______® zu prüfen haben. Mit Blick auf ihr weites Ermessen wird sie schliesslich ihre Feststellungen für den Rechts- anwender nachvollziehbar zu begründen haben. 8. Aufgrund des insgesamt Ausgeführten ist zusammenfassend festzuhalten, dass die der Verfügung vom 21. September 2018 zugrundeliegende Preis- senkung weder auf einen rechtskonform durchgeführten TQV noch auf ei- nem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt beruht. Die Beschwerde C-6116/2018 Seite 29 vom 24. Oktober 2018 ist somit insofern und insoweit gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung vom 21. September 2018 aufzuheben und die Sa- che an die Vorinstanz zurückzuweisen ist, damit diese nach erfolgter Ab- klärung und neuer Überprüfung im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______® neu verfüge. 9. Festzuhalten bleibt, dass die Vorinstanz einer allfälligen Beschwerde ge- gen ihre Verfügung vom 21. September 2018 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb das Arzneimittel B._______® bis heute rich- terweise (provisorisch) auf dem bisherigen Pre isniveau in der SL geführt wird (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 26. Juli 2021). Die Vorinstanz ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüber- prüfung für dieses Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen. 10. Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Par- teientschädigung. 10.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführen- den Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdefüh- rerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach Eintritt der Rechts- kraft d es vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 10.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge - mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei- entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kosten- note eingereicht, weshalb die Entschädigung auf grund der Akten festzu- setzen ist (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend sind für die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Parteientschädigung der Aufwand für die Erstellung der 18-seitigen Beschwerdeschrift vom 24. Oktober 2018 (BVGer-act. 1), der 10 -seitigen Replik vom 20. Mai 2019 (BVGer-act. 15) sowie der 8-seitigen Spontaneingabe vom 24. April 2020 (BVGer-act. 20) zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prüfenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands, der C-6116/2018 Seite 30 Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit der vorliegend zu beur- teilenden Fragen, ist der Beschwerdeführerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Parteientschädigung von CHF 4'500.– (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. Die Vorinstanz hat kei- nen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird insofern und insoweit gutgeheissen, als die ange- fochtene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurück- gewiesen, damit diese nach erfolgter Abklärung und neuer Überprüfung im Sinne der Erwägungen über die Preise von B._______® neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Der geleistete Kostenvor - schuss in der Höhe von Fr. 5'000.- wird der Beschwerdeführerin nach Ein- tritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 3. Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz eine Parteientschä- digung in der Höhe von Fr. 4'500.- zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde; Beilage: Formular Zahladresse) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. C-6116/2018 Seite 31 Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber: Christoph Rohrer Milan Lazic C-6116/2018 Seite 32 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizeris chen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit An- gabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: