<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="658"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=268897" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=268898" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2016.47</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">22 marzo 2017</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo, presidente,</p> <p class="MsoNormal">Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">redattore:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME">Maurizio Macchi</a>, vicecancelliere</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 3 giugno 2016 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> RI 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="656"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione su opposizione del 3 maggio 2016 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>CO 1</b> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione contro gli infortuni</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto, <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. In data 11 marzo 2014, RI 1, dipendente dello __________ di __________ in qualità di infermiera e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso CO 1, è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento) alla guida della propria autovettura. I sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ hanno diagnosticato un trauma d’accelerazione della colonna cervicale senza deficit (doc. 4 e doc. 13). </p> <p class="R1"> L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’8 ottobre 2015, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° marzo 2015, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi denunciati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in relazione causale con l’infortunio del marzo 2014 (cfr. doc. 70).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A seguito dell’opposizione interposta dalla __________ per conto dell’assicurata (cfr. doc. 72 e doc. 75), in data 3 maggio 2016, la CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 82). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.3. Con tempestivo ricorso del 3 giugno 2016, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che venga riconosciuto il nesso causale naturale e adeguato con l’infortunio assicurato anche dopo il 28 febbraio 2015. </p> <p class="R1"> A sostegno della propria pretesa ricorsuale, ella fa valere in particolare che, contrariamente a quanto affermato nella decisione su opposizione impugnata, nel caso di specie si sarebbe in presenza di <i>disturbi somatici oggettivabili</i>, conseguenze naturali dell’incidente stradale occorso nel mese di marzo 2014, così come lo sostengono i suoi medici curanti e così come verrà meglio dimostrato grazie alle risultanze di quegli accertamenti che, nonostante esplicita richiesta, non sono stati ordinati dall’assicuratore nell’ambito della procedura amministrativa (nuova RMN del rachide cervicale, visita neurologica complessiva con ripetizione dei potenziali evocati e valutazione tramite iniezione). </p> <p class="R1"> La ricorrente rimprovera pure all’amministrazione di non aver disposto nemmeno un esame bio-meccanico del sinistro allo scopo di determinare il delta-v. </p> <p class="R1"> Nell’ipotesi (denegata) in cui il Tribunale dovesse concludere all’assenza di un sufficiente sostrato organico, l’assicurata sostiene che il noto evento infortunistico andrebbe classificato nella categoria degli infortuni di grado medio in senso stretto. D’altro canto, sempre a suo avviso, sarebbero da ritenere adempiuti cinque dei sette criteri di rilievo, e meglio la durata eccezionalmente lunga della cura medica, il grado e la durata dell’incapacità lavorativa, la cura medica errata, il decorso sfavorevole della cura, nonché i disturbi somatici persistenti (cfr. doc. I).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.4. In data 14 giugno 2016, l’assicurata ha versato agli atti di causa nuova documentazione medica, in particolare il rapporto 13 giugno 2016 della dott.ssa L__________ (doc. III + allegati). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Tali documenti sono stati trasmessi all’assicuratore resistente ai fini della risposta di causa (doc. IV).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta. In particolare, essa ha sottolineato che, oltre alla causalità naturale, nel caso di specie farebbe difetto anche quella adeguata (doc. V). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.6. In corso di causa, il patrocinatore della ricorrente ha prodotto ulteriori certificazioni mediche (cfr. allegati ai doc. XI, XIII e XVII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 13 febbraio 2017, egli ha informato il TCA che l’assicurata sarà prossimamente sottoposta a una valutazione peritale disposta dall’Ufficio AI, postulando pertanto un’ulteriore proroga del termine per le nuove prove (cfr. doc. XVII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> La CO 1 si è pronunciata in proposito il 27 febbraio 2017, sottolineando che gli atti medici prodotti nel frattempo “… non evidenziano delle lesioni organiche oggettivabili di natura post-traumatica.” (cfr. doc. XIX). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.7. Il 1° marzo 2017, l’avv. RA 1 ha versato agli atti una certificazione elaborata dalla curante dell’assicurata (doc. XX + allegato). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.1. L’oggetto litigioso è circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° marzo 2015, oppure no. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un <i>nesso di causalità naturale</i> tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una <i>conditio sine qua non</i> del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.3. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (<i>status quo ante</i>) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (<i>status quo sine</i>) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. <span>4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, <i>in</i> Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093). </span></p> <p class="R1"><span> </span><span>Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “<i>post hoc, ergo propter hoc</i>”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia </span>d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale<a id="_Hlt520192391"></a>, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.). </p> <p class="R1"> 2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono: </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> - le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;</p> <p class="R1"> - la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;</p> <p class="R1"> - la durata eccezionalmente lunga della cura medica;</p> <p class="R1"> - i disturbi somatici persistenti;</p> <p class="R1"> - la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;</p> <p class="R1"> - il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;</p> <p class="R1"> - il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.5. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.6. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici <i>non</i> oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali. </p> <p class="R1"> In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10). </p> <p class="R1"> Per quanto riguarda il nesso di causalità <i>naturale</i>, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2"><span>- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;</span></p> <p class="R2"><span>- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;</span></p> <p class="R2"><span>- la specifica cura medica protratta e gravosa;</span></p> <p class="R2"><span>- i notevoli disturbi;</span></p> <p class="R2"><span>- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;</span></p> <p class="R2"><span>- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;</span></p> <p class="R2"><span>- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti. </span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2"><span>Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.4. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b). </span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7. Nella presente fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore convenuto ha posto fine alle proprie prestazioni a far tempo dal 1° marzo 2015, ritenendo che l’evento traumatico del marzo 2014 avesse “… unicamente reso sintomatica una patologia non traumatica preesistente per la quale lo statu quo sine si ritrova al più tardi dopo un anno. Ulteriormente, invece, solo lo stato morboso preesistente ha potuto svolgere un ruolo nei disturbi lamentati dalla sig.ra RI 1.” (doc. 82, p. 8). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Dalle carte processuali si evince che, successivamente al sinistro, a causa della persistenza di dolore cervicale con irradiazione scapolare a sinistra e di parestesie distali sempre a sinistra, l’insorgente il 28 aprile 2014 è stata visitata dai sanitari del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________ (__________), i quali, all’esame clinico, hanno refertato “… una radicolopatia algica e deficitaria C6-C7 a sinistra. Visto il recente trauma e la clinica transitoria presentata, vengono ricercati i segni di una mielopatia, che risultano attualmente assenti (sensibilità ubiquitariamente conservata, tono e riflessi propriocettivi normali). Si dispone comunque approfondimento con potenziali evocati motori e somatosensoriali a breve, con controllo successivo.” (doc. 18). </p> <p class="R1"> Sempre dal relativo rapporto si apprende che, il 9 aprile 2014, era stata eseguita una RMN cervicale, che aveva evidenziato la presenza di una stenosi foraminale C5-C6 a destra, C6-C7 a sinistra, in assenza di segni di mielopatia (cfr. pure l’allegato al doc. C). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> I potenziali evocati somato-sensoriali e motori del 6 maggio 2014 sono risultati nei limiti della norma (allegati al doc. XI). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A margine della consultazione del 20 maggio 2014, gli specialisti del Servizio di neurologia dell’__________ hanno quindi confermato che “gli esami complementari con MR cervicale e potenziali evocati, unitamente all’esame obbiettivo neurologico, <i>non mostrano alcun segno deponente per mielopatia</i>.” (allegato al doc. C – il corsivo è del redattore). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il 10 giugno 2014, le condizioni di salute dell’assicurata sono state indagate dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, per conto dell’istituto resistente. </p> <p class="R1"> Dopo aver diagnosticato una sindrome vertebrale/spondilogena cervicale in presenza di alterazioni degenerative plurisegmentali, uno stato dopo trauma distorsivo del rachide cervicale l’11 marzo 2014, senza evidente alterazione strutturale acquisita allo studio radiologico convenzionale, con un quadro clinico iniziale sospetto per mielopatia (non confermato rispettivamente regredito in occasione degli approfondimenti neuro-radiologici e neuro-fisiologici in corso), nonché una sindrome radicolare irritativa deficitaria C6/C7 a sinistra, il consulente medico si è così pronunciato a proposito della causalità naturale:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N">In assenza di alterazioni strutturali acquisite di potenziale origine traumatica riconducibili all’evento in parola, in assenza di evidenze cliniche neuro-radiologiche e neuro-fisiologiche di una mielopatia o per lo meno in presenza di una remissione delle stesse sull’arco di 2 mesi, in presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali suscettibili di correlare con il quadro clinico presentato all’arto superiore sinistro (restringimento foraminale C6/C7), ritengo giustificata una rivalutazione dell’aspetto specifico della causalità medico-assicurativa a tempo debito. Questo a più forte ragione se le limitazioni poste dalla signora RI 1 alla presa a carico terapeutica, in particolare medicamentosa, dovessero risultare esercitare un’influenza sulla tempistica e sulla qualità del decorso. Tempistica da quantificare, se del caso, sulla base della giurisprudenza attualmente vigente.” (doc. 44, p. 6)</p> <p class="R1"> L’esame di RMN cerebrale (senza mezzo di contrasto) del 1° dicembre 2014 ha escluso l’esistenza di alterazioni post-traumatiche intracraniche, mettendo però in luce un’alterazione focale, possibile esito post-traumatico, meno probabile la natura espansiva, del muscolo temporale di destra (doc. 46). </p> <p class="R1"> La TAC cerebrale (con mezzo di contrasto) del 12 febbraio 2015 ha mostrato una tumefazione inomogenea con alcune calcificazioni a livello del muscolo temporale a destra, quella della colonna cervicale (sempre eseguita il 12 febbraio 2015) una protusione disco-somatica a livello di C5-C6 e C6-C7 con stenosi foraminale in particolare a livello di C6-C7 a sinistra (cfr. doc. 53). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 13 gennaio 2015, l’assicurata ha di nuovo privatamente consultato il Servizio di neurologia dell’__________, allo scopo di approfondire “… il riscontro casuale in RM cerebrale nativa del 01.12.2014 di una lesione a carico del muscolo temporale destro di eziologia indeterminata.”. Dopo aver ridiscusso le immagini con i colleghi neuroradiologi, i dottori __________ e __________ hanno concluso per un “… reperto fortuito e possibilmente benigno, potrebbe in primis trattarsi di una lesione post-traumatica a carico del muscolo, tutt’ora le caratteristiche radiologiche non sono del tutto tipiche, entrando in diagnosi differenziale un angioma venoso o una lesione espansiva di caratteristiche probabilmente benigne. È dunque indicato assolutamente un completamento con il mdc. (…). Per altro, non riteniamo questa lesione causante delle sintomatologia presente al volto.” (allegato al doc. C). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nuovamente interpellato dall’amministrazione, con apprezzamento del 30 aprile 2015, il dott. __________ ha in particolare dichiarato che “<i>la collisione dell’11.3.2014 non ha condotto a nessuna alterazione strutturale acquisita o neurologica persistente documentabile con esami radiologici clinici e neuro-fisiologici appropriati</i>. In presenza di alterazioni degenerative pluri-segmentali preesistenti, l’attuale giurisprudenza riconosce il ripristino di uno status quo ante vel sine al più tardi un anno dopo l’infortunio.” (doc. 57, p. 1 – il corsivo è del redattore). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel corso del mese di luglio 2015, la ricorrente è stata sottoposta a una RMN dorsale (da C6 a L1, senza mezzo di contrasto), esame che ha mostrato, a livello di C6-C7, delle alterazioni del tipo Modic II delle limitanti somatiche contrapposte con presenza di una voluminosa protusione erniaria (allegato al doc. 75). </p> <p class="R1"> Dal rapporto 28 settembre 2015 della dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna e generale, si apprende che la paziente, nel mese di febbraio 2015, ha consultato il dott. __________, spec. FMH in neurologia, il quale ha rilevato l’esistenza di un’importante/concomitante problematica da ricercare nella sfera psichiatrica. Il medico curante stesso ha peraltro sottolineato la presenza di “… fattori extra-fisici, psico-somatici, ansioso-depressivi, post-traumatici nel senso psicologico, ecc. in che modo ed in che misura è giudicabile da un collega psichiatra. Vorrei sottolineare quanto la medicina classica attuale non è mai stata in grado di obiettivare molti sintomi che comunque da molto tempo risultano essere frequenti in pazienti con trauma da decelerazione (vedasi disturbi neurovegetativi, psico-somatici, ecc.).” (cfr. doc. 67). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con rapporto datato 5 novembre 2015, il dott. __________, odontoiatra olistico, ha sostenuto che il quadro clinico presentato da RI 1 è imputabile a un disturbo funzionale dei nervi del tronco cerebrale, i quali anche attraverso il segmento C2-C4 sono interconnessi con i nervi spinali (<i>formatio reticularis</i>). Sempre a suo avviso, la causa va ricercata molto probabilmente in un trauma cervicale mediante accelerazione oppure urto (allegato al doc. 75).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 30 novembre 2015 e 12 febbraio 2016, hanno avuto luogo delle consultazioni presso il dott. __________, Primario di medicina manuale della Clinica __________ di __________. </p> <p class="R1"> Dal relativo referto risultano le diagnosi di rachide cervicale alto disfunzionale su stato dopo infortunio dell’11 marzo 2014, assenza radiologica di fratture a livello della cervicale alta, disfunzione vegetativa nell’ambito di una disfunzione segmentale del rachide cervicale alto, possibile coinvolgimento dei nervi del tronco cerebrale, nonché osteocondrosi C5/C6, C6/C7 con stenosi del canale spinale senza mielopatia, e di disturbi toracali a partire dall’incidente stradale del 2014. </p> <p class="R1"> Quale ulteriore procedere, egli ha disposto l’esecuzione di una nuova RMN cervicale, di un approfondimento neurologico per chiarire la necessità di sottoporre l’assicurata a dei nuovi esami dei potenziali evocati, nonché di una valutazione con oggetto l’infiltrazione del ganglio stellato (cfr. doc. L). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con certificazione 8 gennaio 2016, il dott. V__________, oftalmologo a __________, ha attestato la presenza di una lieve riduzione della convergenza oculare, senza pronunciarsi circa l’eziologia del disturbo (cfr. doc. E). </p> <p class="R1"> Il 22 febbraio 2006 l’insorgente è stata di nuovo valutata presso dai sanitari del Servizio di neurologia dell’__________, su incarico della CO 1 (il medico fiduciario aveva chiesto loro di esprimersi segnatamente sul contenuto del rapporto 5 novembre 2015 del dott. __________ – cfr. doc. 76). Questo in particolare il tenore del referto che è stato allestito in quell’occasione:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…). </p> <p class="R2N">Siamo confrontati con un <i>quadro clinico di complessa interpretazione, con disturbi aspecifici e variegati ed a nostro giudizio non riconducibili ad un quadro organico secondario al trauma, ma bensì ad una reazione psichiatrica al trauma stesso</i>.</p> <p class="R2N">In particolare gli esami sino ad oggi eseguiti escludono sia una mielopatia post-traumatica che gli esiti post-traumatici intracranici.</p> <p class="R2N">Quale ulteriore approfondimento in merito alla sospetta radicolopatia C6/C7 a sinistra, si organizza una elettroneuromiografia mirata al solo scopo di obiettivare una significativa disfunzione radicolare.</p> <p class="R2N">Il quadro depone per un disturbo psichiatrico reattivo pertanto abbiamo provveduto a proporre una valutazione con Dr. __________, psichiatra consulente che ci legge in copia.” (doc. 79, p. 3 – il corsivo è del redattore)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Con rapporto del 12 aprile 2016, il dott. __________, specialista in otorinolaringoiatria a __________, ha refertato, all’esame otoscopico, delle membrane timpaniche retratte senza soluzioni di continuità delle stesse, alla rino-fibroscopia, una notevole ipertrofia dei turbinati inferiori e, alla laringoscopia, un deficit di abduzione della corda vocale destra durante l’inspirazione (doc. I). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel referto relativo al consulto del 18 aprile 2016, il dott. __________, Caposervizio di neurologia presso l’ORL, ha formulato le diagnosi di sindrome somatoforme di natura verosimilmente psichiatrica conseguente a un evento traumatico e di esiti di trauma cervicale da decelerazione con/su assenza di segni di mielopatia, sospetta radicolopatia C6/C7 sinistra, assenza di correlato elettroneuromiografico e RMN cerebrale con unico riscontro di possibile lesione post-traumatica del muscolo temporale di destra, DD: angioma venoso, lesione espansiva di caratteristiche benigna. D’altro canto, egli ha confermato la presenza di un “… quadro clinico di complessa interpretazione con disturbi aspecifici e variegati, secondari probabilmente a reazione psichiatrica al trauma. In particolare gli esami condotti fino ad ora escludono una mielopatia post-traumatica, esiti post-traumatici intracranici; l’elettroneuromiografia ha permesso di escludere una radicolopatia C6-C7 a sinistra. Confermiamo la nostra indicazione ad una valutazione psichiatrica che è stata nel frattempo prevista per il 02.05.2016.” (doc. 81). </p> <p class="R1"> Il 2 maggio 2016, la ricorrente è quindi stata indagata dal dott. __________, Capoclinica presso il Servizio di psichiatria e psicologia medica di __________, secondo il quale, in assenza di cause organiche in grado di spiegare il corteo sintomatologico attuale, entra in linea di conto un <i>disturbo somatoforme non specificato</i>, reattivo al trauma avvenuto nel marzo 2014 (allegato al doc. 83). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In data 27 giugno 2016 si è tenuto l’approfondimento neurologico auspicato dal dott. __________, sempre presso la __________ di __________. Gli specialisti hanno riferito di non aver oggettivato alcun deficit focale. Anche la nuova risonanza magnetica cervicale (27 giugno 2016) non ha evidenziato indizi a favore di una mielopatia. Vista la cattiva sopportazione mostrata in passato dall’assicurata, si è rinunciato a ripetere l’esame dei potenziali evocati. </p> <p class="R1"> Questa la loro conclusione:</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…).</p> <p class="R2N"><span>Aus unserer Sicht ist ein Teil der von der Patientin beklagten Symptome, insbesondere die Dysfunktion im Rachen und Halsbereich mit Schluckstörungen, Heiserkeit, Aerophagie etc. <i>nicht mit einer organischen Genese zu erklären und whs. eher im Rahmen einer funktionellen Problematik zu interpretieren</i>. Allenfalls sollten hier weitere Abklärungen auch in Richtung psychosomatische Medizin erfolgen.” </span>(allegato al doc. XI – il corsivo è del redattore)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con rapporto del 30 giugno 2016, il dott. __________ ha dichiarato di essere convinto che, nonostante gli esiti degli accertamenti eseguiti nel frattempo, la sintomatologia denunciata dalla ricorrente si trovi in nesso causale diretto con l’infortunio dell’11 marzo 2014, ovvero con una possibile disfunzione del sistema nervoso vegetativo, rispettivamente dei nervi del tronco cerebrale (cfr. allegato al doc. XI). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel mese di luglio 2016, l’insorgente si è sottoposta a una nuova serie di accertamenti strumentali per immagini (RMN cerebrale, cervicale e delle articolazioni temporo-mandibolari [ATM], nonché angio-RMN dei vasi cerebro-afferenti) che hanno evidenziato, <i>a livello cerebrale</i>, una discreta atrofia corticale diffusa in sede fronto-parietale e temporo occipitale con alcune poche lesioni lacunari della sostanza bianca in sede peri-ventricolare di vecchia data, <i>a livello cervicale</i>, un’osteocondrosi bi-segmentale C5-C6 e C6-C7 con ernia medio-laterale a sinistra di larga base in C6-C7 e probabile restringimento foraminale a sinistra in questo segmento e, a livello delle <i>ATM</i>, una buona integrità del disco e un regolare movimento durante l’apertura della bocca con minimi processi degenerativi secondari e leggera osteofitosi a partenza dalla testa mandibolare sinistra (allegato al doc. XI). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nell’agosto 2016, RI 1 ha privatamente consultato il Prof. dott. __________, Primario della Clinica di medicina dentaria ricostruttiva dell’Ospedale __________ di __________, il quale ha refertato un’artralgia delle ATM, un dolore miofasciale interessante i muscoli <i>temporales</i> e <i>masseteres</i> e un bruxismo, nonché, a titolo di diagnosi secondaria, un disturbo del dolore con fattori somatici e psichici (allegato al doc. XI). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Fra la documentazione prodotta in corso di causa figura pure un rapporto del radiologo dott. __________, il quale, procedendo a una rivalutazione del dossier radiologico, ha sostenuto che i dolori denunciati dall’assicurata all’emitorace destro “… potrebbero rappresentare una nevralgia intercostale dovuta o ad una lesione del nervo intercostale 8 e/o 9 durante il trauma subito oppure dovuta ad una irritazione continua del nervo intercostale 8 e/o 9 dovuto alla scomparsa del solco subcostale nella zona della pregressa frattura di queste due costole.” (allegato al doc. XIII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Il data 19 gennaio 2017, la ricorrente si è privatamente sottoposta a una valutazione interdisciplinare di medicina del dolore presso il Centro __________ di __________. </p> <p class="R1"> Nel loro rapporto, gli specialisti hanno indicato di non aver oggettivato alcun deficit focale neurologico atto a chiarire i disturbi lamentati dall’assicurata, sottolineando che gli accertamenti diagnostici più volte ripetuti non hanno permesso di individuare un corrispondente correlato strutturale, rispettivamente neurofisiologico. Anche se dall’esame clinico non sono emersi elementi a favore di una patologia psichica, l’atteggiamento mostrato dall’insorgente – notevole irrequietezza e uno schema bizzarro dei movimenti – necessita di ulteriori chiarimenti in questa direzione. A loro avviso, la problematica psichica va inquadrata in un disturbo dell’adattamento, mentre i dolori, in presenza di un correlato somatico non chiaro, in un disturbo da dolore somatoforme (allegato al doc. XVII). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Con certificazione del 24 febbraio 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in medicina generale, ha segnatamente affermato che, consecutivamente al noto incidente stradale, si sarebbe “… sviluppata una instabilità atlanto-dentale comprovata da un’osteofitosi reattiva ad una sclerosi epistrofea. Inoltre sussiste un’ernia discale postraumatica C6/7 e C5/6 con relativa stenosi del canale spinale e compressione della radice C7 a sinistra. Artrosi postraumatica dell’articolazione temporo-mandibolare sinistra con osteofitosi della testa mandibolare e con mobilità limitata. Ematoma su contusione del muscolo temporale destro. Frattura costola 8 e 9 a destra con compressione e nevralgia intercostale postraumatica. Sospetto di interessamento lesivo traumatico dei nervi cranici III, V, IX, XI e XII. Spazi liquorali allargati e lesioni lacunari della sostanza bianca periventricolare e sopra il corpo calloso. Mioclonia e fibrillazioni muscolari al viso e spasticità laringo-toracale.” (cfr. allegato al doc. XX). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.8. Nella concreta evenienza, alla luce di quanto emerge dalla documentazione che é stata riassunta al precedente considerando<span>, </span>occorre ritenere dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che la complessa sintomatologia lamentata da RI 1, non correla a sufficienza con un danno infortunistico <i>oggettivabile</i>.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <span>In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122). </span></p> <p class="R1"><span> In questo senso,</span> in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali <i>miogelosi</i>, <i>dolori alla digitopressione del collo</i> oppure <i>limitazioni nella mobilità del rachide cervicale</i>, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).</p> <p class="R1"> L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le <i>cefalee</i> costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della <i>International Headache Society</i> (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290).</p> <p class="R1"> In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la <i>neuropsicologia</i> non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Nel caso di specie, i numerosi accertamenti radiologici e strumentali che sono stati posti in atto giustificano questa conclusione, alla quale sono del resto recentemente giunti anche gli specialisti del Centro __________ di __________ (cfr. allegato al doc. <span>XVII, p. 2: “<i>Adererseits hat die bislang zum Teil mehrfach wiederholte Diagnostik kein entsprechendes strukturelles bzw. neurophysiologisches Korrelat finden können, …</i>”). </span></p> <p class="R1"><span> </span>In particolare, va precisato che se è vero che gli accertamenti diagnostici hanno consentito di evidenziare, a livello del rachide cervicale, delle alterazioni plurisegmentali, specificatamente un’ostecondrosi a livello di C5/C6 e C6/C7 con restringimento foraminale C5/C6 a destra e C6/C7 a sinistra, è altrettanto vero che i sanitari hanno escluso la presenza di una mielopatia (cfr., ad esempio, il rapporto relativo alla consultazione 20 maggio 2014 presso il Servizio di neurologia dell’ORL: “Gli esami complementari con MR cervicale e potenziali evocati, unitamente all’esame obbiettivo neurologico, <i>non mostrano alcun segno deponente per mielopatia</i>.” – il corsivo è del redattore), così come di una sindrome radicolare irritativa C6/C7 a sinistra (cfr. doc. 81, p. 2: “l’elettroneuromiografia ha permesso di <i>escludere una radicolopatia C6/C7 a sinistra</i>” – il corsivo è del redattore). Ora, a prescindere dal fatto che, secondo il chirurgo ortopedico dott. __________, avendo l’infortunio dell’11 marzo 2014 semplicemente reso manifesto il preesistente stato morboso del rachide cervicale (in questo senso, si è del resto espresso anche il medico curante dell’assicurata, dott.ssa __________ – doc. 19, p. 2: “Dati i disturbi persistenti si è eseguita una RM con le sopracitate discopatie, <i>probabilmente preesistenti</i> seppure fino ad ora silenti; ora traumatizzate, <i>sono divenute sintomatiche</i>.” – il corsivo è del redattore), il nesso causale naturale si è estinto, al più tardi, a distanza di un anno dal sinistro medesimo (cfr. doc. 57), ciò sta a significare che il danno oggettivato non è suscettibile di spiegare a sufficienza la sintomatologia denunciata dall’assicurata. </p> <p class="R1"> Lo stesso vale anche per la lesione oggettivata a livello del muscolo temporale destro. Sempre a prescindere dalla circostanza che non risulta sufficientemente dimostrato che essa si trovi in una relazione causale naturale con l’infortunio del marzo 2014 (al riguardo, si veda il rapporto 13 gennaio 2015 del Servizio di neurologia dell’ORL, in cui si parla esplicitamente di una “eziologia <i>indeterminata</i>”), la lesione in questione non è stata considerata la causa dei disturbi interessanti il volto (cfr. il rapporto del 13 gennaio 2015 appena citato: “Per altro, non riteniamo questa lesione causante della sintomatologia presente al volto.”). </p> <p class="R1"> Inoltre, questa Corte prende atto che, secondo il dott. __________, la sintomatologia presentata dalla ricorrente sarebbe imputabile a una - peraltro solo <i>possibile</i> - disfunzione del sistema nervoso vegetativo, rispettivamente dei nervi del tronco cerebrale (cfr. allegato al doc. XI; in questo senso, si veda pure il parere espresso dall’odontoiatra dott. __________ – allegato al doc. 75). Resta comunque il fatto che le approfondite misure diagnostiche a cui è stata sottoposta RI 1, non hanno consentito di oggettivare il danno da cui derivererebbe il disturbo funzionale. </p> <p class="R1"> Infine, il TCA non può parimenti ritenere dimostrato, con un grado sufficiente di verosimiglianza, che i disturbi presenti a livello dell’emitorace destro sarebbero provocati da una nevralgia intercostale, visto che lo stesso radiologo dott. __________ si è pronunciato al riguardo in termini di semplice possibilità (cfr. allegato al doc. XIII: “L’attuale sintomatologia <i>potrebbe </i>rappresentare …” – il corsivo è del redattore). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> In queste condizioni, questo Tribunale può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in particolare una perizia medica giudiziaria, così come dall’attendere gli esiti della perizia pluridisciplinare ordinata nel frattempo dall’Ufficio AI (cfr. doc. XVII), ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già state adeguatamente accertate. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (<i>valutazione anticipata delle prove</i>), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Sempre in questo contesto, il TCA non può seguire la ricorrente allorquando rimprovera all’amministrazione di non aver dato seguito alla sua richiesta di completare l’istruttoria con la ripetizione di una RMN cervicale, con un’indagine neurologica complessiva e con una valutazione tramite infiltrazione del ganglio stellato, indagini atte, a suo dire, a “certificare oggettivamente i disturbi” (doc. I, p. 9). Al proposito, occorre osservare che gli accertamenti in questione erano stati prescritti dal dott. Hämmerle a margine delle consultazioni del novembre 2015 e febbraio 2016 (cfr. doc. L). Dalla documentazione agli atti si evince che la RMN cervicale è stata eseguita il 27 giugno 2016, così come l’approfondimento neurologico. Gli stessi specialisti della Clinica __________ hanno rinunciato a ripetere i potenziali evocati, vista la cattiva sopportazione dimostrata in passato dall’assicurata e, proprio in ragione di questa cattiva sopportazione, essi hanno pure dichiarato esaurite le opzioni terapeutiche in relazione ai dolori interessanti il rachide cervicale (rinunciando quindi a praticare l’infiltrazione del ganglio stellato). </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Parimenti infondato è il rimprovero mosso sempre nei confronti della CO 1 per non aver ordinato un’analisi bio-meccanica dell’incidente al fine di determinare il delta-v (cfr. doc. I, p. 9). In proposito, va rilevato che, secondo costante giurisprudenza, le risultanze di tale analisi possono avere una rilevanza esclusivamente nel quadro della <i>valutazione dell’adeguatezza</i> (cfr. STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008 consid. 6 e i riferimenti ivi menzionati). Di certo, l’atto istruttorio in questione non è atto a fornire elementi utili in merito all’oggettivazione dei disturbi denunciati dalla persona assicurata. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.9. <span>In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.8.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando </span>l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata). Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi <span>(cfr. </span><span><a href="http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=1&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=soz&amp;query_words=ATF+134+V+109+consid.+4&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F134-V-109%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page109"><span>DTF 134 V 109</span></a></span><span> </span><span>consid</span><span>. <span>4</span>.3 con riferimenti).</span></p> <p class="R1"><span> </span>Nel caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.</p> <p class="R1"> In proposito, dalla documentazione agli atti si evince che le terapie di cui beneficiava la ricorrente erano volte a <i>controllare la sintomatologia</i>, piuttosto che a migliorarla notevolmente (si veda il doc. 79, p. 2: “Nel frattempo la paziente si è sottoposta a numerose terapie di medicina alternativa con assunzione di elementi naturali, terapia neurale, agopuntura, rolfing, terapia ayurvedica, yoga, isodinamica e canto armonico, senza sostanziale beneficio.”). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> <span>Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato </span>di aver <i>prematuramente</i> chiuso la pratica,<span> si pone la questione di sapere se l’esame dell’adeguatezza debba avvenire in base alla </span>prassi sviluppata nella DTF 117 V 359 ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109, oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133 ss.).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Questa Corte constata che, al momento determinante dell’emanazione della decisione su opposizione impugnata (come del resto già in precedenza), il quadro clinico dell’assicurata era largamente dominato da una <i>problematica psichica</i>, caratterizzata dall’estenzione di una sintomatologia risultata priva di sostrato organico (in questo senso, si veda il doc. 79, p. 2: “La paziente ha poi presentato una sintomatologia variegata, in progressione, che riconduce temporalmente al trauma cervicale con: calo del visus, impressione di difficoltà di convergenza, miochimie al volto, xerostomia, senso di tensione toracica e dorsale, dolori epigastrici la costringono a piccoli pasti frazionati, in associazione ad importante costipazione che la costringe a somministrarsi clismi evacuativi, palpitazioni, sudorazioni, pollachiuria, secchezza cutanea e continua eruttazione.”), così come certificato da più parti (al riguardo, si veda <i>supra</i>, consid. 2.7.). <span>In ossequio alla giurisprudenza federale, il nesso di causalità adeguata deve pertanto essere valutato secondo le regole inerenti all’</span>evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio ai sensi della DTF 115 V 133 <span>(cfr. RAMI 2002 U 465 p. 437).</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.10. Nel valutare l'adeguatezza del nesso causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente, che è così stato descritto in sede di ricorso:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…). </p> <p class="R2N">La dinamica dell’incidente è assai semplice: la qui ricorrente, mentre era ferma alla guida della sua vettura ad uno “STOP”, ha subito un <i>tamponamento da tergo</i>.” (doc. I, p. 2 – il corsivo è del redattore)</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Chiamato ora a classificare tale sinistro, ricordato che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio né le circostanze concomitanti (cfr. <span>STF </span>8C_584/2010 dell’11 marzo 2011 e SVR UV Nr. 8 p. 26), questo Tribunale ritiene che si tratti di un <i>infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti</i>, conformemente a un’affermata prassi federale (si veda la STF 8C_304/2008 del 1° aprile 2009 consid. <span>5.1: “Das kantonale Gericht hat den Verkehrsunfall vom 9. November 2003 als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen eingestuft. Diese, im angefochtenen Entscheid einlässlich begründete, Beurteilung ist nach Lage der Akten und im Lichte der Rechtsprechung zur Unfallschwere bei einfachen Auffahrkollisionen, einschliesslich Doppelkollisionen mit primärer Heckkollision und sekundärer Frontkollision (vgl. SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86 E. 5.2, U 339/06; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 E. 5.1.2 mit Hinweisen, U 380/04; Urteile 8C_687/2007 vom 26. August 2008 E. 5.1, 8C_252/2007 vom 16. Mai 2008 E. 6.2 und 8C_51/2007 vom 20. November 2007 E. 4.3.1), nicht zu beanstanden.”). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.4.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri. </p> <p class="R1"> In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100 ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti <i>quattro </i>dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> A titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente<i> i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato </i>(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti). </p> <p class="R1"> Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che <i>non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico</i>, non devono essere presi in considerazione <span>(cfr. </span><span>STF 8C_648/2016 </span>dell’11 agosto 2016 <span>consid. </span><span>6.2 e </span><span>STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> <span>Ora, in ossequio ai principi giurisprudenziali appena citati, considerato che la complessa sintomatologia denunciata dalla ricorrente </span>è risultata non correlare con un danno infortunistico oggettivabile (cfr. <i>supra</i> consid. 2.8.; tutt’al più, in base alla valutazione del dott. F. Caranzano, i disturbi legati alle preesistenti alterazioni degenerative del rachide cervicale traumatizzate in occasione dell’infortunio assicurato, sono rimasti in nesso causale naturale con quest’ultimo evento per un anno al massimo – cfr. doc. 57), nella concreta evenienza, possono essere <i>a priori</i> ritenuti insoddisfatti i criteri della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei disturbi somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e la durata dell'incapacità lavorativa.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> Questo Tribunale ritiene che, nel caso di specie, l’adempimento del criterio delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità dell'infortunio, sia senz’altro da negare. </p> <p class="R1"> D’altro canto, nessun elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio. In proposito, l’insorgente non può essere seguita allorquando fa valere che i medici non avrebbero “… trattato il caso con la dovuta serietà, e da ciò è derivata una mancata e tempestiva cura adeguata, ciò che ha allungato notevolmente (e forse compromesso per sempre) la guarigione.” (doc. I, p. 11). Il TCA osserva in effetti che è piuttosto l’assicurata stessa ad aver rifiutato di sottoporsi alle misure terapeutiche propostele dagli specialisti, preferendo affidarsi alla medicina complementare (cfr., ad esempio, doc. 18, p. 2: “Viene nel frattempo proposta alla paziente una terapia antalgica da affiancare alla fisioterapia in corso visto il quadro di radicolopatia cervicale, che però viene per il momento rifiutato.”, doc. 44, p. 5: “L’attitudine di rifiuto verso un approccio terapeutico “classico”, con accettazione unicamente di misure complementari, potrebbe potenzialmente anche influenzare la tempistica ed eventualmente l’esito del decorso.”, doc. 57, p. 2: “Il tenore del rapporto del 28.8.2014 del __________, signor __________, alimenta una certa perplessità sulla circoscrizione degli obiettivi terapeutici effettivamente ricercati: vedi quotidiana regolare defecazione, migliore respirazione bronchiale e nasale, pelle morbida e ben nutrita, alimentazione corretta per una maggiore salute, pratiche igienistiche antiinfiammatori!” e doc. 67, p. 2: “Medicamenti di tipo complementare (specialmente medicina antroposofica) da lei preferiti: con variazioni quasi mensili; (…). Da notare che ella sta seguendo terapie iniziate di sua volontà: inizialmente trattamenti ayurvedici, inoltre cure osteopatiche presso Signor __________ (da parte mia non prescritte ma accordate), in seguito da giugno 2015 presso il Dr. dent. __________, il quale le avrebbe diagnosticato patologie ossee varie – nota: a detta della paziente; tali patologie fino ad ora però non obiettivabili in esami radiologici convenzionali quali TAC e RM; recentemente presso Dr. __________ di __________ – diagnostica e terapie in riferimento a disturbi neurovegetativi.”). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Sulla scorta di quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 (tutti risultati privi di sostrato organico oggettivabile), non costituiscono una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che l’ha vista vittima l’11 maggio 2014.</p> <p class="R1"> Facendo difetto l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza del <i>nesso di causalità naturale</i> tra l’infortunio e il danno alla salute <span>(cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2)</span> e, quindi, anche per questo motivo appare superfluo dar seguito alla richiesta di esecuzione di una perizia giudiziaria (cfr. doc. I, p. 9).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni dal 1° marzo 2015, merita dunque conferma in questa sede.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso è <b>respinto</b>.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>