<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Raccomandata</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=110142" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=110143" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>36.2003.55</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>cs</span><span>/td</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span> </span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo, presidente,</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>redattore:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME"><span>Christian Steffen</span></a><span>, vicecancelliere</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="T1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso del 26 giugno 2003 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> ______________</span></b></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: ___________</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione sociale contro le malattie</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. __________, nata il, è affiliata presso __________ per l'assicurazione obbligatoria.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'assicurata dal 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 si è sottoposta ad alcune cure dentarie a cura del Dr. med. dent. __________ di __________, per complessivi fr. 11'575.35.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con decisione formale del 28 marzo 2003, confermata con decisione su opposizione del 23 maggio 2003 dopo un incontro avvenuto il 21 maggio 2003, la cassa ha rifiutato di assumersi i costi degli interventi.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Contro la predetta decisione su opposizione l'assicurata, rappresentata dall'avv. __________, è tempestivamente insorta, affermando:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>5. L'affezione della quale soffre la signora __________ risale agli inizi </p> <p class="R2N">degli anni '80. La ricorrente è stata in cura presso il dr. med. __________ dal 6 novembre 1984 al 29 aprile 1986. Durante questo periodo il dr. med. __________ ha effettuato numerose prestazioni inerenti cure dentarie che sono sempre state assunte dalla Cassa malati convenuta.</p> <p class="R2N">In particolare i problemi della signora __________ erano riferiti ai denti 7+ e 8+, quest'ultimo estratto dal dr. __________.</p> <p class="R2N">Pure i successivi interventi presso i dr. __________, __________, dr.ssa __________ (Clinica Dentaria Universitaria di __________) e dr. __________, sono tutti stati pagati dalla Cassa malati. Si è sempre trattato di interventi dovuti a problemi dentari, sempre nella stessa regione, con dolori mascellari e facciali risentiti dalla paziente. Per questi dolori la signora __________ ha pure consultato la dr.ssa __________, specialista in oftalmologia. La Cassa malati ha pagato anche le note della dr.ssa __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">6. La signora __________ ha costantemente informato la Cassa malati sul decorso della sua malattia ai denti. Va in particolare ricordato un incontro che la ricorrente ha avuto il 18 giugno 2001 con il dir. __________ di __________. In tale occasione la signora __________ ha esposto al direttore della Cassa malati tutta la sua situazione fin dall'inizio. Essa ha ricordato al dir. __________ l'iter della sua malattia ai denti e tutti gli interventi già assunti dalla Cassa malati. L'assicurata ha inoltre informato il responsabile della Cassa malati delle cure in corso presso il dr. med. __________. II dir. __________ ha espressamente confermato che tutte le fatture di questo medico sarebbero state pagate da __________. II medesimo ha dunque indicato all'assicurata che le fatture avrebbero dovuto essere inviate direttamente a lui. Purtroppo successivamente il dir. __________ si è ammalato e la responsabilità per la pratica della signora __________ è stata assunta dal dir. __________. Vi è dunque stato un cambiamento di rotta dell'istituto assicurativo in questione che ora nega in modo del tutto ingiustificato le sue prestazioni per le cure prestate dal dr. med. __________.</p> <p class="R2N">Le garanzie date dal responsabile della Cassa malati consentono all'assicurata di esigere il pagamento della partecipazione in virtù dell'assicurazione obbligatoria in applicazione del principio dell'affidamento e nel rispetto della buona fede dell'assicurata.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">7. II dr. med. __________ è intervenuto quale specialista FFO per la chirurgia orale. Le sue prestazioni, di cui alla fattura contestata dalla Cassa malati, sono riconducibili a motivi medici, come attestato dal dr. med. __________ nel certificato medico richiesto dalla Cassa malati medesima.</p> <p class="R2N">Pure il dr. med. __________ ha indicato che nel caso della signora __________, in considerazione dei problemi avuti <sub>o</sub>da numerosissimi anni, è giustificato un intervento della Cassa malati per una copertura almeno parziale dei costi in discussione. Le prestazioni del medico in questione sono infatti dovute anche per una profilassi contro il dolore. L'intervento ha dunque consentito di evitare ulteriori problemi di salute con la necessità di cure da parte di altri medici e con sicuri maggiori costi a carico della Cassa malati.</p> <p class="R2N">I dolori al viso dei quali ha sofferto durante numerosissimi anni la signora __________, sono pure attestati dal dr. med. __________ nel suo rapporto dei 25 giugno 2002. II dr. med. __________, nella sua lettera del 6 giugno 2003, è stato ancora più preciso indicando che gli esami e le terapie ai denti si sono resi necessari per motivi medici. Questi interventi devono pertanto essere assunti dalla Cassa malati.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">8. Per i motivi esposti ai considerandi precedenti, la decisione impugnata va pertanto annullata. La Cassa malati __________ deve essere obbligata a fornire le prestazioni dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie in relazione alla fattura dei dr. med. __________ con conseguente rimborso dei relativo importo a favore dell'assicurata.</p> <p class="R2N">Dato l'esito della vertenza, alla ricorrente va riconosciuto un congruo importo a titolo di ripetibili, a norma dell'art. 22 LPTCA." (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Con risposta del 15 luglio 2003 la Cassa propone di respingere il ricorso e osserva:</span></p> <p class="MsoFooter"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span><b>Ad. 2 con la seguente precisazione</b></p> <p class="R2N">L'assicurata in narrativa si è sottoposta alle cure del dr. med. dentista __________ di __________. Più precisamente, il citato medico ha erogato in favore della signora __________ dai 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 un trattamento che ha interessato, in particolare, i denti 13, 14, 25 e più precisamente il posizionamento di diversi impianti. L'intervento del citato dentista, comprensivo degli indispensabili costi di laboratorio, è stato quantificato in <span>CHF </span>11'575.35 (cfr. fattura 10 luglio 2002);</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N">Prove:</p> <p class="R2N">fattura 10 luglio 2002 dr. med. __________ (doc. _)</p> <p class="R2N">presa di posizione 18 luglio 2002 __________ / dr. med. </p> <p class="R2N">__________ (doc. _)</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>ad. 3 con la seguente precisazione</span></b></p> <p class="R2N"><span>La signora __________ ha richiesto la presa a carico da parte dell'assicuratore malattia della succitata nota emessa dal curante prescelto. Mediante decisione formale datata 28 marzo 2003 l'assicuratore malattie ha comunicato alla signora __________ di non poter dar seguito ai suoi desiderata poiché tenuto, obbligatoriamente dal legislatore federale, ad assumere solo ed esclusivamente quegli interventi indicati esaustivamente agli artt. 17 -19 OPre.</span></p> <p class="R2N"><span><span> </span></span></p> <p class="R2N"><span>Prove:</span></p> <p class="R2N"><span>decisione formale 28 marzo 2003 (doc. _)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Ad. 4 non contestato</span></b></p> <p class="R2N"><span>Poiché trattasi di fedele riproduzione di testi di legge</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Ad. 5 </span></b><b><span>contestato</span></b></p> <p class="R2N"><span>Parte ricorrente cerca di sconvolgere il reale ed unico approccio che concerne la presente fattispecie che si caratterizza - unicamente - dal rifiuto d'assunzione, da parte di __________, della fattura 10 luglio 2002 stesa dal dr. med. __________ ed inerente i trattamenti ai denti 13, 14, 25 (posizionamento di diversi impianti) e ciò in applicazione del regime legale attualmente vigente.</span></p> <p class="R2N"><span>Parte attrice, con l'intento di beneficiare di una prestazione non riconosciuta si riferisce ad interventi risalenti al 1984 o a problemi d'ordine oftalmologico assunti dapprima dall'__________. In realtà queste digressioni nulla cambiano alla problematica e meglio la signora __________ ha presentato alla __________ la nota 10 luglio 2002 riguardante prestazioni d'ordine dentistico sollecitate al dr. med. __________ e la qui convenuta si è formalmente rifiutata di dar seguito alla richiesta dell'assicurata in parola. </span></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Ad. 6 recisamente contestato</b></p> <p class="R2N">L'argomentazione della ricorrente non può, oggettivamente, essere condivisa. Infatti, durante l'ultimo colloquio tenutosi con il dir. __________, controparte non ha nemmeno fiatato sull'esistenza di un accordo circa l'assunzione integrale ed incondizionata da parte di __________ delle note del dr. med. __________: a questo punto l'audizione del dir. __________ appare indispensabile per dissipare ogni dubbio.</p> <p class="R2N">Del resto se il dir. __________ avesse dato tali garanzie - anche contro il tenore di quanto prevede la legge ... - appare strano che la signora __________ non abbia richiesto una dichiarazione scritta. A questa stregua non resta che rinviare al mittente le considerazione circa il principio dell'affidamento e il rispetto della buona fede.</p> <p class="R2N">Per contro ed indiscutibilmente necessita evidenziare che in qualità di assicuratore malattie, __________, ha l'obbligo di esaminare l'esistenza o meno di un obbligo prestativo, come ? Semplicemente, passando al setaccio le prestazioni fatturate all'assicurato per poi determinare l'esistenza o meno di un obbligo legale d'assunzione di prestazioni. Questo modo di procedere garantisce, non solo, un controllo dei costi, ma pure, una parità di trattamento tra assicurati. Pertanto, la qui convenuta si è determinata a seguito di un esame analitico delle diverse poste componenti la fattura del dr. med. __________ che ha attestato, in modo inequivocabile, come le prestazioni erogate alla signora __________ non possano essere ritenute delle prestazioni obbligatorie a carico dell'assicuratore sociale (ex artt. 17 - 19 OPre).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Ad. 7 parzialmente contestato</b></p> <p class="R2N">Con scritto 28 aprile 2003 la signora __________ si è opposta alla succitata decisione formale. A sostegno della propria visione l'allora opponente ha dapprima intravisto un comportamento contraddittorio della __________ nel senso che dopo aver <i>"richiesto all'assicurata un certificato medico che confermasse la necessità dal profilo medico degli interventi effettuati dal dr. med. __________.. " </i>la partecipazione agli onorari è stata comunque rifiutata e ciò sulla base di argomentazioni già note precedentemente la richiesta di complemento atti.</p> <p class="R2N">Nel proprio ricorso la signora __________ offre un altro argomento in base al quale l'assicuratore malattia dovrebbe assumere il caso e meglio "pure il <i>dr. med. __________ ha indicato che nel caso della signora __________, in considerazione dei problemi avuti da numerosissimi anni, é giustificato un intervento della Cassa malati per una copertura almeno parziale dei costi in discussione. Le prestazioni del medico in questione sono infatti dovute anche per una profilassi contro il dolore" cioè </i>atte a curare un'affezione con chiara connotazione morbosa. In merito appare doveroso ricordare che detta argomentazione <i>è </i>stata ripresa dalla qui ricorrente durante il sollecitato incontro avvenuto il 21 maggio 2003 presso la sede della __________. Nella citata occasione la signora __________, assecondata dal proprio legale, ha nuovamente richiesto la presa a carico, almeno parziale, della nota del dr. med. __________ oggetto della presente procedura.</p> <p class="R2N">A mente della qui convenuta non sono emersi argomenti nuovi ma solo conferme in base alle quali l'intervento eseguito dal dr. med. __________ non può certo essere messo in relazione con una profilassi tesa a curare un'affezione con chiara connotazione morbosa. De! resto, pure una dichiarazione datata 11 aprile 2003 dello stesso curante indirizzata al legale della qui ricorrente (dichiarazione prodotta unicamente in sede di ricorso, cfr. doc. _) attesta che l'intervento fatturato, in quanto tale, non rientra fra quelli che devono, essere assunti obbligatoriamente dall'assicuratore sociale e semmai l'assunzione, eventualmente parziale, di detti costi dovrebbe avvenire in applicazione della nozione di <i>'sspeziellen </i><i><span>Fall" </span></i><i>cioè </i>di un concetto sconosciuto agli artt. 17 - <span>19a </span>OPre.</p> <p class="R2N">Pure interessante ai fini della presente procedura <i>è il </i>tenore della dichiarazione 6 giugno 2003 del dr. med. __________ (indirizzata alla signora __________ ma destinata al signor __________... ) di cui al doc. _. Tale generico apprezzamento conclude che i costi inerenti la determinazione dei problemi cui si duole la signora __________ dovrebbero essere assunti dall'assicuratore malattia ma, dell'oggetto della presente procedura e meglio l'assunzione della fattura 10 luglio 2002 del dr. med. __________ non <i>v'è </i>menzione</p> <p class="R2N">A questo stadio necessita sottolineare che l'art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMaI, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMaI, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal. Inoltre, dal canto loro gli artt. 17 - <span>19a </span>OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell'assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia. A tal proposito si deve sottolineare che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva. Come indicato dal TFA nel proprio giudizio 19 dicembre 2001 in re G.M <span>(K.39/98) </span>"... <i>l'art. 17 Opre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 Opre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari - si tratta di affezioni che non sono, come tali malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 Opre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. </i><i><span>19a </span></i><i>OPre concerne i trattamenti dentari conseguenti a infermità congenite (...)".</i></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N">Prove:</p> <p class="R2N">rapporto 14 dicembre 2000 Klinik__________ (doc. _)</p> <p class="R2N">rapporto 27 ottobre 2001 dr. med. __________ / dr. med. </p> <p class="R2N">__________ (doc. _)</p> <p class="R2N">opposizione 28 aprile 2003 (doc. _)</p> <p class="R2N">scritto 17 aprile 2003 avv. __________ / __________ (doc. _)</p> <p class="R2N">scritto 25 aprile 2003 __________ / avv. __________ (doc. _)</p> <p class="R2N">decisione su opposizione 23 maggio 2003 (doc. _)</p> <p class="R2N"><b><span> </span></b></p> <p class="R2N"><b><span> </span></b></p> <p class="R2N"><b><span>Ad 8 recisamente contestato</span></b></p> <p class="R2N">Dagli atti risulta come l'intervento di cui la signora __________ chiede la rifusione dei costi porti su una tematica non di pertinenza dell'assicuratore sociale, sempre sulla stessa base appare evidente che la qui ricorrente fosse stata esaustivamente informata circa i propri diritti sia dal dr. med. __________ che dall'assicuratore qui convenuto. In particolare, va ribadito che __________ ha sempre manifestato la disponibilità di assumere qualsivoglia trattamento previsto dalla legislazione vigente atto a risolvere i problemi cui la signora __________ si duole, ad esempio il dir. __________ ha proposto un trattamento pluridisciplinare, cioè una cura completa e rispettosa di quanto previsto dall'art. 32 LAMal (in pratica quanto indicato nel doc. _ prodotto della stessa ricorrente).</p> <p class="R2N">Alla luce di quanto sopra ci si può - sicuramente - chiedere se il presente ricorso non sia, in realtà, un mero ricorso temerario!" (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. Il 12 settembre 2003 il giudice delegato del TCA ha sentito il Direttore di __________, __________ (doc. _). Delle risultanze si dirà in seguito.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. Con scritto del 22 settembre 2003 l'assicuratore ha rilevato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>1. incontro siqnora __________ / signor __________</p> <p class="R2N">dopo consultazione attenta della propria agenda il signor __________ mi ha confermato di aver incontrato la signora __________ una sola volta e meglio il 18 giugno 2001 (ore 14.00);</p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. </span>trattazione dei caso della signora __________ da parte del Servizio </p> <p class="R2N"> specialistico</p> <p class="R2N">La seguente premessa si impone: prima dell'assunzione presso il Centro di servizio __________ della signora __________ - assistente dentale - avvenuta nel corso del mese di febbraio 2002, tutte le problematiche di natura dentaria erano trasmesse dalla collega __________<span>, </span>per analisi, al competente servizio di __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Dunque, per quanto riguarda la fattura 10 luglio 2002 stesa dal dentista __________ di __________ concernente prestazioni dentistiche erogate dal 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 alla signora __________ devo indicare che detta nota sia stata, dapprima, analizzata dal servizio specialistico dell'assicuratore malattia presso la sede di __________; poi, presso la sede __________ di __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In entrambi i casi detta fattura non ha mai fatto oggetto di controllo da parte di un medico dentista fiduciario della __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Malgrado ciò, per completezza, sottolineo che la collega __________ ha ritenuto giudizioso richiedere telefonicamente direttamente al dentista __________ una valutazione circa le proprie prestazioni e meglio se le stesse potevano rientrare fra quelle a carico dell'assicuratore sociale. Preso atto della risposta negativa del dentista __________ il rifiuto è stato confermato.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">A tal proposito interessante è rilevare che il contenuto del citato colloquio telefonico trova conferma nello scritto datato 11 aprile 2003 (doc. _) trasmesso dal curante a controparte: ove l'operatore ha ribadito che quanto effettuato in favore della signora __________ non rientrava fra le prestazioni a carico dell'assicuratore sociale." (Doc. _)</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6. Pendente causa il TCA ha posto alcune domande al dr. dent. __________ dapprima in italiano (doc. _, e solleciti doc. _, _ e _) ed in seguito in tedesco (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Poiché lo specialista è rimasto silente il TCA, il 17 maggio 2004, ha chiesto al Tribunale del Canton __________ di procedere per via rogatoriale (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nel frattempo, nel corso del mese di giugno questo Tribunale ha interpellato il Dr. __________ (doc. _), che, dopo essere stato sollecitato (doc. _), ha risposto alle domande postegli (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.1. Oggetto del contendere è la questione dell'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattia degli interventi subiti da __________ ai denti 13, 14 e 25, ad opera del Dr. __________, per un importo complessivo di fr. 11'575.35.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della LAMal.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Mentre le norme sostanziali non sono applicabili in concreto poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b), le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).</span></p> <p class="R1"><span> Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002, tranne indicazioni contrarie.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. L'interessata afferma preliminarmente di aver ricevuto rassicurazioni dal direttore della Cassa circa l'assunzione di tutti i costi derivanti dagli interventi subiti dal 12 giugno 2001 al 31 maggio 2002 e fa valere il principio della buona fede. </span></p> <p class="R1"><span> Inoltre sostiene che in passato tutti gli interventi erano sempre stati pagati dall'assicuratore.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Va a questo proposito ricordato che per giurisprudenza costante del TFA, l'assicurato, anche se la Cassa in passato gli aveva rilasciato erroneamente una garanzia per un ricovero che in realtà non era dovuto oppure si era assunta, a torto, dei pagamenti per costi non coperti dall'assicurazione, non può prevalersi del principio della buona fede e chiedere la continuazione della presa a carico di spese non coperte dalla legge. In una sentenza del 10 settembre 1996, nella causa S., K 174/95 il TFA ha evidenziato come "<i>a torto l'opponente sembra considerare poi che ogni atto concludente da parte dell'amministrazione, come può esserlo il riconoscimento in passato di prestazioni assicurative nella stessa situazione, conduca alla tutela della buona fede. In realtà, come rettamente rileva la ricorrente (ndr: la cassa malati), il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di giudicare che ciò non è necessariamente ravvisabile neanche quando, immutata la situazione giuridica, in precedenza le prestazioni sono state assegnate indebitamente (sentenza inedita del 27 settembre 1993 in re C., K 124/92)</i>".</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> A proposito della buona fede va ricordato che secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute </span></p> <p class="R1"><span> cumulati­vamente le seguenti condizioni:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>1.-<span> </span></span><span>l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>2.-<span> </span></span><span>essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile dalle circostanze.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>3.-<span> </span></span><span>la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.</span></p> <p class="R1"><span> Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).</span></p> <p class="R1"><span> Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).</span></p> <p class="R1"><span> Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comu­nicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span>4.-<span> </span></span><span>l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span>5.-<span> </span></span><span>la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. In concreto il giudice delegato del TCA in data 12 settembre 2003 ha sentito il direttore di __________, __________, il quale ha affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>In data precisata nel corso del 2001 la sig.ra __________, che personalmente non conoscevo, di cui conosco 2 dei suoi fratelli si è rivolta a me personalmente ed è venuta da me in ufficio raccontandomi le sue peripezie con riferimento ai problemi dentari.</span></p> <p class="R2N"><span>La sig.ra mi spiegò nelle grandi linee il problema dentario spiegandomi che c'era una parte di amalgama che era partito andando nella zona sottooculare, lamentava dolori non ricordo se mi specificò se si trattava la parte destra o sinistra del viso e specificatamente mi chiese se fosse possibile trovare un esperto per far allestire una perizia e quindi per farsi curare. Desiderava uno specialista al di fuori dei confini nazionali perché stufa delle cure prodigate in Svizzera.</span></p> <p class="R2N"><span>È inusuale che qualcuno prenda contatto con me direttamente per discutere di questo tipo di problemi anche se devo dire che io ho una disponibilità in questo senso nei confronti della clientela. </span></p> <p class="R2N"><span>Io non sono stato in grado di dare un nominativo di uno specialista ed ho rinviato la sig.ra __________ al nostro medico di fiducia dr.med. __________.</span></p> <p class="R2N"><span>La sig.ra mi ha accennato anche alle spese che aveva sopportato per le cure che duravano da anni. </span></p> <p class="R2N"><span>Al momento del mio incontro con la sig.ra io non avevo in mano il suo dossier anche perché al momento della fissazione dell'appuntamento i motivi dell'incontro non erano stati specificati.</span></p> <p class="R2N"><span>Non ricordo se la sig.ra mi specificò che __________ era già intervenuta per pagare delle cure mediche specificatamente legate a questo suo problema.</span></p> <p class="R2N"><span>Mi sembra di ricordare che la sig.ra mi accennò il nome del dott. __________ di __________ ma mi pare di ricordare che non fosse particolarmente soddisfatta altrimenti non sarebbe venuta da me per l'aspetto peritale di cui ho accennato.</span></p> <p class="R2N"><span>Ricordo di avere promesso alla sig.ra che __________ avrebbe senz'altro assunto i costi di una perizia che escluso potesse essere affidata a __________ perché questo non era l'intento della sig.ra.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il Giudice mi legge alcune righe dal p.to. 6 pag. 3 dell'atto ricorsuale e mi chiede se io, impegnando __________, abbia promesso alla sig.ra __________ l'assunzione di costi per le cure dentarie che stava iniziando presso __________. Rispondo dicendo che non avevo alcun preventivo di spesa e nessuna posizione, il settore di competenza non era il mio specifico perché è invece del direttore __________ escludo quindi di essermi impegnato e di avere così vincolato __________ l'assunzione di questi costi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il Giudice interpella la sig.ra __________ che conferma invece quanto riportata dal suo legale negli allegati rammentando la cordialità del colloquio specificando che sin da subito il direttore __________ ha consentito l'assunzione di questi costi.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il direttore __________ riprendendo la deposizione conferma nuovamente di non avere assunto l'impegno a fronte dell'incertezza dei costi e dell'obbligo di __________ di assumerli ai sensi dell'ordinanza.</span></p> <p class="R2N"><span>Io non ho più visto la sig.ra __________ cui non ho confermato il tenore del nostro colloquio e non so come sia andata poi con il dott. __________.</span></p> <p class="R2N"><span>Di questo contatto ho saputo poco prima dell'inizio di questa udienza.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>A domanda dell'avv. __________ dico che mi sembra di avere incontrato un'unica volta la sig.ra __________ presso __________, verificherò però la circostanza e la comunicherò tramite l'avv. __________.</span></p> <p class="R2N"><span>Ho saputo di incontri del collega __________ con la sig.ra.</span></p> <p class="R2N"><span>L'ho saputo praticamente subito dopo questi colloqui.</span></p> <p class="R2N"><span>__________ mi specificò che si era presentata per il suo caso che io conoscevo per il mio colloquio con la sig.ra __________.</span></p> <p class="R2N"><span>Nego che in occasione di un mio contatto con __________ il collega mi abbia specificato di promesse da me fatte alla sig.ra per l'assunzione di costi di cura.</span></p> <p class="R2N"><span>A domanda dell'avv. __________ secondo cui il contatto __________ /__________ sarebbe avvenuto per l'intervento del dir. __________ preciso di avere avuto un contatto con __________ chiedendogli se conoscesse qualcuno per l'allestimento di una perizia e poi l'incontro avvenne su intervento di __________ senz'altro.</span></p> <p class="R2N"><span>Nego di aver detto alla sig.ra di trasmettermi direttamente le fatture del dr. __________, ripeto che il problema centrale del colloquio era altro, riferito a una ricerca di un perito e non invece quello relativo alle cure di __________ presso la quale la sig.ra era già in cura in precedenza." (Doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Alla luce delle dichiarazioni del direttore, che il TCA non ha motivo alcuno di mettere in dubbio, questo TCA non può che rilevare l'assenza degli elementi costitutivi per essere protetti nel principio della buona fede.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. L’art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Come rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evita­bili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affe­zioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato </p> <p class="R2N">ma­sticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto al­l'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione as­sume i costi dei trattamenti dentari necessari per conse­guire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari </p> <p class="R2N">conse­guenti a infermità congenite. (…)"</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Va qui rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nello stesso senso Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.6. Va qui rammentato che per l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche in caso di:</span></p> <p class="MsoBodyTextIndent2"> </p> <p class="R1"><span> 1. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;</span></p> <p class="R1"><span> 2. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;</span></p> <p class="R1"><span> 3. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;</span></p> <p class="R1"><span> 4. endocardite.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> "a. malattie del sistema sanguigno:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> 1. neutropenia, agranulocitosi,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 2. anemia aplastica grave,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 3. leucemie,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 4. sindromi mielodisplastiche (SMD),</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 5. diatesi emorragiche.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 6. sindrome pre-leucemica,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 7. granulocitopenia cronica,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 8. sindrome del «lazy-leucocyte»,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 9. diatesi emorragiche;</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> b. malattie del metabolismo:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> 1. acromegalia,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 2. iperparatiroidismo,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 3. ipoparatiroidismo idiopatico,</span></p> <p class="R1N"><span>4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> c. altre malattie:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> 1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 4. sindrome di Papillon-Lefèvre,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 5. sclerodermia,</span></p> <p class="MsoNormal"><span> 6. AIDS,</span></p> <p class="MsoFooter"><span>7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione </span></p> <p class="MsoFooter"><span> masticatoria;</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> d. malattie delle ghiandole salivari;</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Con l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Da osservare come gli art. 18 e19 OPre non siano legati fra loro: i due articoli, infatti, regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art. 19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica, a differenza dell’art. 18 OPre che si applica alle cure dentarie eseguite posteriormente alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad affezioni dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal). In questo senso anche la giurisprudenza (STFA 19 dicembre 2001 nella causa M.) dove l’Alta Corte così si è espressa:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N">la norma dell'art. 19 OPre nella sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitan­dosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi an­tecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con­sid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‑ KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione ‑ a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostru­zione dentaria che faceva seguito a un intervento di estra­zione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca ‑ non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.</p> <p class="R2N">Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valuta­zione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (…)"</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'art. 18 OPre non trova applicazione in concreto, nella misura in cui l'assicurata non fa valere di essere affetta da una delle patologie elencate esaustivamente nell'ordinanza.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Pure l'art. 19 Opre non è applicabile poiché gli interventi ai denti non hanno preceduto la cura chemioterapica e radioterapica e non risultano essere stati necessari alla cura del tumore cui è affetta la ricorrente, bensì, come si vedrà più diffusamente in seguito, sono stati la conseguenza delle cure della grave malattia. Non sono stati messi in atto trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti come richiede la sopra citata giurisprudenza (cfr. anche doc. ­_ citato per esteso al consid. 2.4 e doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. Infine, secondo l’art. 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span>c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:</span></p> <p class="R2N"><span>1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,</span></p> <p class="R2N"><span>2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,</span></p> <p class="R2N"><span>3. osteopatie dei mascellari,</span></p> <p class="R2N"><span>4. cisti (senza legami con elementi dentari),</span></p> <p class="R2N"><span>5. osteomieliti dei mascellari; (…)"</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.8. Per quanto concerne il caso di specie, va innanzitutto rilevato che il 14 dicembre 2000 il centro di medicina radiologica, clinica __________, per il tramite del Dr. __________, ha affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>__________,</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Besten Dank für die Zuweisung Deiner Patientin,</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Klinische Angaben / Indikation: Die Patientin ist überzeugt, dass ein Fremdkörper oder ähnliches sichauf der Vorderwand des Sinus maxillaris rechts an der Grenze zur Nase / Augenwinkel befindet.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span><span> </span></span></b></p> <p class="R2N"><b><span><span> </span></span></b></p> <p class="R2N"><b><span>CT Viscerocranlum vom 13.12.2000</span></b></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Befund: Die am äussersten buccal liegende Wurzel des 15ers liegt relativ weit aussen, zudem fehling diesem Bereich sowohl die buccale wie die linguale Kortikalis auf wenigen mm. Durch die exzantrisdche buccale Lage des Wurzelanteil entsteht wahrscheinlich das Fremdkörpergefühl in diesem Bereich. An der Wurzelspitze ist die Kortikalis wieder intakt, Es lässt sich kein Zahnfüllungsmaterial in diesem Bereich nachweisen. Auch intrasinusoidal ist kein Zahnfüllungsmaterial nachweibar. Die Schleimhaut ist normal. Am Übergang Maxilla / Prozessus anterior des Nasenbeins ist kein Volumenplus nachweisbar es zeigt sich lediglich eine leicht Asymmetrie der äusseren Kortikalis welche rechts etwas vorgewölbt erscheint. Das Knochenmark in diesem Bereich ist aber vollständig normal. Nasenseptumdeviation nach links.</span></p> <p class="R2N"><span>Als Nebenbefund findet sich eine atlanto-axiale Arthrose.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Beurteilung: Kortikalisdefedt im Bereich des 15ers sowohlt buccal wie lingual i.S. eines Knochenschwundes und exzentrische Lage der buccalen Wurzel dieses Zahnes. welche so eine Ausbuckelung in diesen Bereich verursacht.</span></b><span>" (Doc. _)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 27 ottobre 2001 il Dr. __________, specialista maxillo-facciale, ha affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Mein Leber Kollege,</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>besten Dank für die Zuweisung von Mme __________.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Diekomplizierte zahnärztlich-chirurgische Anamnese ist Dir bestens bekannt.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>Zusammenfassend</span></i><span> kann gesagt werden, dass die Patientin seit 20 Jahren an diffusen Gerichtschmerzen rechts leidet. Eine klare Diagnose konnte nie gestellt werden. Die Patientin scheint überzeugt, dass noch ein retinierter Zahn im Oberkiefer rechts steckt. Radiologisch kann kein patologischer Befund erhoben werden, mit Ausnahme eines Kortikalis-Defektes regio 15, drer den Schmerzzustand der patientin allerdings nicht erklärt (CT vom 13.12.2000).</span></p> <p class="R2N"><i><span> </span></i></p> <p class="R2N"><i><span>Dieklinische</span></i><span> Untersuchung ist normal mit Ausnahme eines prözisen Schmerzpunktes über/auf der rima lacrimalis rechts. Die Patientin findet den Punkt spontan.</span></p> <p class="R2N"><span>Es liegt keine Epiphora vor, und der lokale Befund des Tränenblauf-Systems ist normal.</span></p> <p class="R2N"><span>Kiefergelenke normal.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><i><span>Vorschlag</span></i><span>: Es kann versucht werden, den schmerzhaften Punkt (wahrscheinlich Periost) mit einer Serie von Lokalanästhesien (Scandicaïn ohne Vasokonstriktor) zu desensibilisierten." (Doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 25 giugno 2002 il Dr. __________ ha affermato:</span></p> <p class="MsoFooter"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Besten Dank für die Zuweisung der obergenannten Patientin, welche ich am 17.6. und 24.6.02 bei mir in der Praxis gesehen habe.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Diagnose:</span></b><span> Gesichtsschmerzen rechts</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Anamnese:</span></b><span> Seit vielen Jahren leidet die Patientin an Schmerzen im Gesichtsbereich rechts. Ich verzichte auf Details der Anamnese, da diese Ihnen bestens bekannt sind.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>ORL-Status:</span></b><span> Unauffällig. Im Bereiche des Oberkiefers rechts im lateralen Bereich besteht eine isolierte Druckdolenz.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Röntgen NNH:</span></b><span> Unauffällig.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>CT NNH:</span></b><span> Fremdkörper in der seitlichen Sinuswand rechts. Atypisch pneumatisierte obere Muschel rechts.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Beurteilung:</span></b><span> Die Schmerzen der Patientin könnten mit der atypisch pneumatisierten oberen Muschel zusammen hängen. Die Wahrscheinlichkeit die Schmerzen mit einem chirurgischen Eingriff in den Griff zu bekommen sind jedoch schwer zu beurteilen, da nur Einzelfälle in der Weltliteratur beschrieben worden sind.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ich habe dies Frau __________ im Detail erklärt und ihr gesagt, dass ein solcher Eingriff in Narkose durchgeführt werden müsse. Sie war davon nicht sehr begeistert, wird sich aber noch überlegen, ob sie sich operieren lassen will." (Doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> L'11 aprile 2004 il Dr. __________ ha affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Besten Dank für Ihr Schreiben vom 07.04.2003. Ich kann dazu wie folgt Stellung nehmen:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>1.) Das KVG (LAMal) regelt klar, dass zahnärztliche Arbeiten normalerweise nicht leistungs­pflichtig sind.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2.) Eine Pflichtleistung besteht nur dann, wenn es sich um Folgebehandlungen einer "allgemein" erkrankung handelt oder Vorbeugend vor einem ärztlichen Eingriff (z.B. Organtransplantation, Radiotherapie ect.).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In Falle von Frau __________ bin ich allerdings von der Voraussetzung ausgegangen (so hat nur Ihre Mandantin das immer auch erklärt), dass aufgn!nd der ;,Vorgeschichte" die Krankenkasse / Ver­sicherung mindestens einen Hauptteil der Kosten übernimmt. Die Rekonstruktion der Zahnreihen ist für eine stabile Okklusion und Funktion, und deshalb auch für Schmerzprophylaxe unumgänglich.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Es handelt sich gewiss um einen „speziellen Fall", der auch spezielle Massnahmen und Entgegen­kommen seitens der Versicherung zur Folge hat.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Ich hoffe, Ihnen mit diesen Angaben gedient zu haben und stehe gerne für weitere Auskünfte bereit." (Doc. _)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il 6 giugno 2003 il Dr. __________ ha affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Die oben genannte Patientin leidet seit Jahren an Gesichtsschmerzen. Diese sind sehr unüblich und es muss angenommen werden, dass sie (wenigstens teilweise) durch dentogene Probleme verursacht sind. Die zahnärztlichen Abklärungen, bzw. Therapien, sind deshalb medizinisch indiziert und sollten demnach auch von der Krankenkasse übernommen werden. Damit können weitere diagnostische und therapeutische Schritte vermieden werden." (Doc. _)</span></p> <div> <table cellpadding="0" cellspacing="0" width="677"> <tr> <td align="left" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> </table> </div> <p class="R1"><span> Pendente causa il TCA ha chiesto quanto segue al Dr. __________:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>1. Da quando ha in cura __________ e per quale malattia?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. Gli interventi eseguiti dal Dr. __________ dal 12 giugno 2001 al 31 </span></p> <p class="R2N"><span>maggio 2002 sono in relazione con la malattia per la quale era/è in cura presso di Lei?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>3. In particolare tutti gli interventi eseguiti dal Dr. __________ sono da imputare alla patologia descritta alla domanda 1? Qual era lo scopo di questi interventi?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4. Vi è un nesso causale tra la malattia di cui soffre la paziente (risposta 1) e gli interventi eseguiti dal Dr. __________? </span></p> <p class="R2N"><span>In caso di risposta affermativa in quale misura l'intervento del Dr. __________ era necessario per la cura della patologia di cui soffre __________?</span></p> <p class="R2N"><span>Quale funzione o parte del corpo doveva essere migliorata tramite l'intervento del Dr. __________?" (Doc. _) </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Lo specialista ha affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>1. Seit dem 17. Juni 2002</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. Ja.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>3. a: Ja.</span></p> <p class="R2N"><span> b: Befreiung der Patientin von Ihren chronischen </span></p> <p class="R2N"><span> Oberkeferschmerzen</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4: Ja.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><b><span>Begründung: </span></b><span>Da die Patientin massiv unter den Schmerzen leidet und da mit grösster Wahrscheinlichkeit eine dentogene Ursache besteht, waren die Behandlungen von Dr. </span><span>__________ sicher indiziert und notwendig.</span></p> <p class="R2N"><b><span> </span></b></p> <p class="R2N"><span>Das Ziel der Intervention war die Verbesserung der Kaufunktion und das Verhindern möglicher Reizungen der Kieferhöhle." </span><span>(Doc. _)</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.9. Dalle affermazioni del Dr. __________, medico dentista che ha effettuato l'intervento emerge chiaramente che l'intervento, come ammette lo stesso professionista, non è compreso nell'elenco esaustivo degli art. 17-19 Opre, che regolano i trattamenti a carico dell'assicurazione obbligatoria.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'assicurata nel suo ricorso accenna tuttavia ad uno stato generale di malattia.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Orbene, il TFA in una sentenza del 30 marzo 1994 pubblicata in DTF 120 V 200, al consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa malattia qualora prevalga la prestazione non obbligatoria.</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'Alta Corte ha in particolare affermato:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…)</span></p> <p class="R2N"><span> b) ln der Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine Kasse für Massnahmen, welche für sich allein betrachtet zu den Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen hat, wenn diese im Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche sie nicht oder nur beschränkt leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche Rechtsprechung wird im unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem Sinne wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden, das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abhängig zu machen ist. Dieses Urteil übernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete</span></p> <p class="R2N"><span>Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.</span></p> <p class="R2N"><span> aa) In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original in EVGE 1968 S. 240) lehnte das Gericht im Falle einer stationären Behandlung wegen psychischer Depression bei sekundärem Alkoholismus die Kürzung des Krankengelds mit der Begründung ab, dass die Behandlung primär wegen der psychischen Depression notwendig war und dass die einhergehenden antialkoholischen Massnahmen bloss sekundärer Natur waren; daher habe die Vorinstanz Bundesrecht nicht verletzt, wenn sie für die Beurteilung der Leistungspflicht nur den Hauptzweck der stationären Behandlung als rechtserheblich betrachtet habe. In RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei einem wegen psychosomatischer Störungen depressiver Art hospitalisierten Versicherten, der mit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode (Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden, dass ärztliche Behandlung und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht zu Lasten der Kasse gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage der Behandlung ("base de traitement") und den Grund des Klinikaufenthalts gebildet hätten. Ferner verneinte das Gericht in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 im Falle von wissenschaftlich nicht anerkannten Massnahmen (Neuraltherapie, Nosodentherapie) zufolge Wesentlichkeit dieser Therapien im Rahmen der Gesamtbehandlung ("les thérapies contestées forment les éléments principaux") die Leistungspflicht auch bezüglich der integrierenden Teil dieser Behandlung bildenden Verrichtungen wie Diagnosestellung und gewisse Analysen. Das Gericht fügte bei, der Umstand, dass einige mehr oder weniger nebensächliche Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung und Analysen) der klassischen Medizin zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass diese - soweit überhaupt möglich - von der eigentlichen Behandlung getrennt zu betrachten und von den Kassen als Pflichtleistung zu übernehmen seien. Schliesslich hat das Gericht im zitierten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 erkannt, dass, die dort vorgenommene, nicht als Pflichtleistung anerkannte Iscadorbehandlung als Hauptzweck des Klinikaufenthaltes eindeutig im Vordergrund gestanden habe, während den weitern therapeutischen Vorkehren lediglich untergeordnete Bedeutung zugekommen sei; daher wurde für die ganze Behandlung in ihrer Gesamtheit die Leistungspflicht verneint.</span></p> <p class="R2N"><span> bb) Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 übernommene Formel, wonach das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom "Hauptzweck" abhängig sei, ist ungenau. Im Originaltext (RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine Übersetzung) ist nämlich nicht von "Hauptzweck", sondern vom "überwiegenden Zweck" (fine preponderante) die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).</span></p> <p class="R2N"><span>EVGE 1968 S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang ausdrücklich auf die im Rahmen von <b>Art. <span>12 </span>IVG</b> zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung Bezug. Darin ist ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die Rede. Vielmehr beurteilt</span></p> <p class="R2N"><span>sich der rechtliche Charakter von mehreren medizinischen Massnahmen mit verschiedenem Zweck danach, "in welchem Verhältnis sie zueinander stehen". Die erforderliche enge Konnexität der Massnahmen ist dabei dann gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden, und die einen Vorkehren für sich allein nicht von solcher Bedeutung sind, dass die andern Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge Konnexität in diesem Sinne zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung nur dann leistungspflichtig, wenn die auf die Eingliederung gerichteten Vorkehren überwiegen" (vgl. die in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte Zusammenfassung der Rechtsprechung). Diese Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S. 241 in analogen Fällen auch in Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, zunächst darauf an, ob die Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S. 20, RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig zutraf)." (cfr. BGE 120 V, TFA pag. 7,8)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In un'altra sentenza del 7 luglio 1994 pubblicata in DTF 120 V 472 ha confermato questa giurisprudenza, rilevando:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>6b) Selon la jurisprudence, lorsque plusieurs mesures sont appliquées dans le cadre d'un même traitement (complexe thérapeutique) et que certaines d'entre elles sont obligatoirement à la charge des caisses-maladie, tandis que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en partie seulement), il faut se demander s'il existe un lien d'étroite connexité entre chacune de ces mesures. Dans l'affirmative, le traitement dans son ensemble n'est pas à la charge des caisses-maladie si les prestations non obligatoires apparaissent prépondérantes. Par exemple, si un assuré se rend dans un établissement hospitalier pour y suivre un traitement complexe, dont l'élément prépondérant n'est pas scientifiquement reconnu, le traitement médical dans son ensemble (y compris les mesures connexes qui relèvent de la médecine classique) et l'hospitalisation ne sont pas à la charge de la caisse-maladie (arrêt S. du 30 mars 1994, ATF 120 V 200; RAMA 1988 no K 753 p. 7; RJAM 1970 no 59 p. 17).</span></p> <p class="R2N"><span>En l'espèce, il apparaît clairement que l'application ou l'administration de dérivés d'acide fumarique a été la composante prépondérante du traitement du psorasis prodigué à l'intimée. Un soutien psychothérapeutique, des mesures diététiques, l'héliothérapie, favorisée par le climat de Leysin, sont des aspects accessoires du traitement." </span><span>(DTF 120 V 472, consid. 6b, pag. 480)</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Infine in SVR 2002, KV Nr. 46, pag. 167, il TFA ha affermato:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>3. a) Die Krankenkasse verneinte von vornherein eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die gesetzlichen Voraussetzungen für die Übernahme der Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflege­versicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17-19a KLV seien nicht erfüllt.</span></p> <p class="R2N"><span>b) Die Beschwerdeführerin liess im vorinstanzlichen Verfahren zunächst geltend machen, ihre Beschwerden seien sowohl unter Art. 17 lit. f KLV (Dysgnathie) wie auch unter Art. 19a Abs. 2 Ziff. 21 und 22 KLV (Mordex apertus und Prognathia) zu subsumieren, weshalb die daraus her­vorgehenden zahnärztlichen Behandlungen von der Kran­kenkasse zu übernehmen seien. In ihrer abschliessenden Stellungnahme sodann qualifizierte sie den streitigen Ein­griff als allgemeinchirurgische Behandlung, welche die Krankenkasse nach Massgabe von Art. 25 KVG zu über­nehmen habe.</span></p> <p class="R2N"><span>c) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich legte in seinem Entscheid zunächst dar, dass - wie die Ver­sicherte inzwischen selber einräume - weder ein Geburts­gebrechen im Sinne von Art. 19a KLV noch eine Dysgna­thie, die zu Störungen mit Krankheitswert geführt habe, vorliege, weshalb eine Leistungspflicht für eine zahnärztli­che Behandlung zu verneinen sei. Eine Leistungspflicht für eine allfällige ärztliche Behandlung gemäss Art. 25 KVG sei sodann wegen Fehlens des Krankheitswertes nicht ge­geben. Da der erfolgte kieferchirurgische Eingriff demnach weder als ärztliche noch als zahnärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über­nehmen wäre, könne die Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche Behandlung vorliege, offen bleiben.</span></p> <p class="R2N"><span>d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beruft sich die Beschwerdeführerin auf eine Leistungspflicht der obligato­rischen Krankenpflegeversicherung für eine ärztliche Be­handlung gemäss<b> </b>Art.<b> </b>25 KVG, wobei der erforderliche Krankheitswert gegeben sei. Die Beschwerdegegnerin ver­tritt demgegenüber den Standpunkt, dass nur eine Leistungs­pflicht für eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. I lit. a KVG in Verbindung mit Art. 171it. f KLV in Frage kommen könne, wobei die entsprechenden Voraus­setzungen für eine Leistungspflicht nicht erfüllt seien.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4. a) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Ab­grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behand­lung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielset­zung der Behandlung.</span></p> <p class="R2N"><span>aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstan­ter Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeu­tische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Be­handlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Be­handlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b).</span></p> <p class="R2N"><span>bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die the­rapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwal­tungsrecht [SBVRJ, Soziale Sicherheit, Fn 333).</span></p> <p class="R2N"><span>ec) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung die­nen: Während etwa bei der Uberkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung den</span></p> <p class="R2N"><span>gleichen Zahn betreffen, können sie auch verschiedene Be­reiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielyweise, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Eptlastung arthro­tischer Kiefergelenke angebracht wird, 'setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kie­ferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der the­rapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumes­sen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissver­hältnisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der An­satzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion ge­richtet ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.</span></p> <p class="R2N"><span>b) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen zur Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Be­handlung ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten ergänzend weitere sachdienliche Kriterien herangezogen werden (vgl. zum Ganzen zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002, K 172/00).</span></p> <p class="R2N"><span>c) Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei ge­gebenem Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art.<b> </b>17 ff. KLV.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>5. Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung des offenen Bisses und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der Kieferbereich. Die therapeutische Zielsetzung be­darf einer differenzierten Betrachtung.</span></p> <p class="R2N"><span>a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, der operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erschei­nung im Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an denen sie seit ihrer Kind­heit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische Zielset­zung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die Behandlung die Leistungs­pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ge­mäss Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die Angabe in der Verwaltungsgerichtsbe­schwerde, wonach die Versicherte mit einem Antidepressi­vum behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus<b> </b>auf eine psychische Erkrankung mit Krankheitswert geschlos­sen werden könnte. Der Vollständigkeit halber ist diesbe­züglich darauf hinzuweisen, dass auch im von der Be­schwerdeführerin aufgelegten Bericht des Prof. Dr. Dr. A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Spitals O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche Erkrankung hindeutet.</span></p> <p class="R2N"><span>b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen geltend macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissver­hältnisse gedient, handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine zahnärztliche Massnahme. Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne von ,</span></p> <p class="R2N"><span>Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. f `KLV liegt indessen nicht vor. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu Störungen mit Krankheitswert, na­mentlich zu einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie, geführt hätte, litt. Der offene Biss und die Retromaxillie, welche bei der Versicherten zu wenig ausgeprägt gewesen sind, als dass sie ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG dargestellt hätten, mögen wohl der äusseren Erscheinung Abbruch tun; von einer schweren Schädel-Ge­sichts-Asymmetrie kann indessen nicht die Rede. sein. Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas der Erkran­</span></p> <p class="R2N"><span>kungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärztegesell­schaft SSO, 1996, verwiesen werden, wo unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt sind.</span></p> <p class="R2N"><span>c) Ist demzufolge die Beschwerdegegnerin weder für die Kosten einer ärztlichen noch einer zahnärztlichen Behand­lung leistungspflichtig, ist die Verwaltungsgerichtsbe­schwerde abzuweisen."</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span><i><span>Nel caso di specie la somministrazione di narcosi a causa della cardiopatia di cui soffre l'assicurato e il relativo ricovero all'Ospedale __________ sono unicamente delle misure accessorie in nesso causale con l'intervento principale di estrazione dei denti dovuto alla parodontite adulta generalizzata, la quale, come visto, non rientra nella lista esaustiva delle malattie coperte dall'assicurazione di base in virtù degli art. 17-19 Opre. Per cui, in virtù della sopra citata giurisprudenza, non vi è alcun obbligo da parte della __________ di assumersi i costi dell'intervento in esame.</span></i></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <i>Il dr. __________ asserisce che i costi della narcosi e delle estrazioni dei denti malati, che sono un focolaio di batteri, sarebbero a carico dell'assicuratore poiché si tratterebbe di una misura preventiva atta ad evitare ulteriori complicazioni cardiache e di conseguenza maggiori costi assicurativi. In subordine la Cassa dovrebbe perlomeno prendere a carico almeno i costi di trattamento inerenti la narcosi effettuata all'Ospedale __________.</i></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <i>Per l'art. 26 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti dal medico. </i></span></p> <p class="R1"><i><span> L'art. 33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce, tra l'altro le prestazioni di cui all'art. 26. </span></i></p> <p class="R1"><i><span> In virtù di tale disposto l'art. 12 Opre contiene una lista delle misure mediche di prevenzione a carico dell'assicurazione malattia, nella quale tuttavia non sono previsti gli interventi effettuati nel caso concreto dal dentista. </span></i></p> <p class="R1"><i><span> Neppure nella lista esaustiva degli art. 17-19 Opre il trattamento effettuato dal dott. __________ viene indicato.</span></i></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> <i>In queste circostanze la decisione della Cassa che nega l'assunzione dei costi derivanti dall'intervento in esame appare corretta.</i></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é <b>respinto</b></span><span>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al </span><span>Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span><span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span>terzi implicati</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> </div></body></html>