Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 7. Juli 2021 (730 20 466 / 186) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Übernahme der Kosten für die ärztlich verordnete ambulante psychiatrische Pflege (psy- chiatrische Spitex). Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiberin Felicia Käslin Parteien A.____, Beschwerdeführerin gegen CSS Kranken-Versicherung AG, Abt. Recht & Compliance, Trib- schenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen Spitex A. Die 1967 geborene A.____ ist bei der CSS Kranken -Versicherung AG (CSS) obligato- risch krankenpflegeversichert. Seit März 2011 erbringt die CSS Leistungen für die ambulante psychiatrische Pflege (APP) zu Hause (psychiatrische Spitex). Gestützt auf die ärztli che Spitex- Verordnung vom 31. Januar 2020 ersuchte A.____ die CSS um Kostenübernahme für die APP im Umfang von 44 Stunden für den Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020. Nach Prüfung der Unterlagen lehnte die CSS eine Kostenübernahme mit Schre iben vom Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht 23. März 2020 zunächst ab. Gestützt auf eine angepasste Bedarfsabklärung nahm sie mit Schreiben vom 14. April 2020 e ine Zuteilung des Pflegeaufwand s in den Tarif der psychiatri- schen Grundpflege vor und reduzierte den Leistungsanspruch auf wöchentlich 60 Minuten und somit von 44 Stunden auf 26 Stunden, wobei sie die Kostenübernahme im Leistungsbereich der Abklärung/Beratung und der Behandlungspflege a blehnte. Zur Begründung brachte sie vor, die Beratungen und/oder psychoedukativen Massnahmen im Umgang mit den Krankheitssympto- men/Defiziten sowie das Erarbeiten/Einüben von Handlungsstrategien seien in den Pflegedo- kumenten nicht ausgewiesen. Zudem seien d ie Interventionen im Rahmen der seit 2011 erfolg- ten APP unverändert und folglich ohne nachhaltigen Therapieerfolg geblieben, womit die Vo- raussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllt seien. Daran hielt sie auch mit Schreiben vom 24. April 2020 fest. Aufgrund weiterer eingereichter Un- terlagen kam die CSS mit Schreiben vom 16. Juni 2020 wiedererwägungsweise zum Schluss, zusätzlich zu den 26 Stunden im Leistungsbereich der Grundpflege sechs Stunden im Leis- tungsbereich der Abklärung und Beratung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Mit Verfügung vom 24. Juni 2020 bestätigte sie die Kostenübernahme von ins- gesamt 32 Stunden APP für den Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020. Eine dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Entscheid vom 6. November 2020 ab. B. Hiergegen erhob A.____ am 3. Dezember 2020 Beschwerde beim Kantonsgericht Ba- sel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Sie beantragte sinnge- mäss, i n Gutheissung der Beschwerde sei der Einspracheentscheid vom 6. November 2020 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der ärztlich verordneten APP zu übernehmen, wobei sie einer zeitlichen Reduktion von 100 Minuten auf 75 Minuten ver- suchsweise, vorerst für ein halbes Jahr, zustimmen würde. Inhaltlich bestehe sie jedoch auf die Leistungen der Tarife a) und b). Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, dass die APP mit den Leistungen der Tarife a (Massnahmen der Abklärung u nd Beratung) und b (Mass- nahmen der Behandlungspflege) jeweils ihrer aktuellen gesundheitlichen Situation entspre- chend gezielt intervenieren könne, denn die schnellen und heftigen Veränderungen ihres physi- schen und psychischen Zustands seien Symptome ihrer Krankheit. Für den Erhalt der erreich- ten Stabilität und einer möglichen Weiterentwicklung bestehe ihrerseits Bedarf an Leistungen der APP mit den bisher gewährten Tarifen im bisherigen Rahmen. Ihrer Beschwerde legte A.____ eine Stellungnahme des betreuenden Pflegefachmanns vom 30. November 2020 bei. C. Mit Vernehmlassung vom 18. Januar 2021 schloss die CSS auf Abweisung der Be- schwerde. Der Präsident zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, dessen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anwendbar sind, ka nn gegen Ein- spracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht des- jenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschw erdeerhebung ihren Wohn- sitz hat. Vorliegend hat die Beschwerdeführerin ihren Wohnsitz in X.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts Basel -Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs - und Verwaltu ngsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezem- ber 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sach- lich zur Behandlung der vorliegende n Beschwerden zuständig. Auf die – im Übrigen frist - und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 3. Dezember 2020 ist einzutreten. 1.2 Gemäss § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozial- versicherungsrecht des Kantonsgerichts Streitigkeiten bis zu einem Streitwert von Fr. 20‘000.-- durch Präsidialentscheid. Im vorliegenden Fall liegt der Streitwert unter dieser Grenze, weshalb die Angelegenheit präsidial zu entscheiden ist. 2. Materiell streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kos- tenübernahme der ärztlich verordneten APP -Leistungen im Rahmen der obligatori schen Kran- kenpflegeversicherung. Damit zusammenhängend sind die Fragen zu beantworten, ob die Be- schwerdegegnerin berechtigt war, eine Umteilung von der Behandlungs - in die Grundpflege vorzunehmen sowie die Leistungen im Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 von 44 Stunden auf 32 Stunden zu kürzen. 3.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG fest- gelegten Voraussetzungen. Im Bereich der Pflegeleistungen leistet die obligatorische Kranken- pflegeversicherung nach Art. 25a KVG einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages - oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. 3.2 Die von den Krankenversicherungen zu erbringenden Beiträge sind in Art. 7a Abs. 1 und 2 i.V.m. Art. 7 Abs. 1 lit. a und b der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatori- schen Krankenversicherung (Krankenpflege -Leistungsverordnung, KLV) vom 29. Septem- ber 1995 frankenmässig festgehalten. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Pflegeleistungen die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklä- rung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrau- en und Pflegefachmännern oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und Behand- lung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). 3.3 Als allgemeine Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung verlangt Art. 32 Abs. 1 KVG, dass die Leistungen nach Art. 25 -31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissen- schaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Be- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht stimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wi rtschaftlichkeit (WZW- Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversor- gung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu orientieren (BGE 145 V 116 E. 3.2). 3.3.1 Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den ange- strebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Ver- lauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 133 V 115 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). 3.3.2 Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nut- zen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2). Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persönliche, famili- äre und soziale Umstände (z.B. Ausübung einer Erwerbstätigkeit, Anstreben einer Berufsbil- dung, politisches oder soziales Engagement, Rolle als Ehefrau und Mutter) sind jedoch mitzu- berücksichtigen (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Juni 2020, 9C_41/2020, E. 4.1). 3.3.3 Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung vo- raus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Cha- rakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeuti- sche Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versi- cherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Dem- gegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Über- nahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalterna- tive gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehre- ren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3.2 .3 mit weiteren Hinweisen). 4.1 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs - und Verwaltungsgerichtsbeschwerde- verfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben Versicherungsträger und Gerichte von Amtes wegen für die richtige und vollstä ndige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 138 V 218 E. 6 mit weiteren Hinweisen; Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Dies bedeutet, dass in Bezug auf den rechtserheblichen Sachverhalt Abklä- rungen vorzunehmen sind, wenn hier zu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (Urteil des Bundesgerichts Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht vom 8. Juni 2009, 8C_106/2009, E. 1 mit weiteren Hinweisen). Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2; Urteil des Bundesgerichts vom 27. November 2013, 8C_742/2013, E. 4.2). Die Mit- wirkungspflicht kommt als allgemeiner Verfahrensgrundsatz auch im kantonalen Beschwerde- verfahren zur Anwendung und bedeutet das aktive Mitwirken der Parteien bei der Feststellung des Sachverhalts (vgl. KURT PÄRLI/LAURA KUNZ, Basler Kommentar zum ATSG, N 9 und 14 zu Art. 28 ATSG). 4.2 Das Kantonsgericht besitzt in Sozialversicherungssachen die vollständige Überprü- fungsbefugnis und ist in der Beweiswürdigung frei (§ 57 VPO in Verbindung mit Art. 61 Satz 1 ATSG; Art. 61 lit. c ATSG). Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als b ewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Be- stehen überzeugt sind ( RENÉ WIEDERKEHR/KASPAR PLÜSS, Praxis des öffentlichen Verfahrens- rechts, Eine systematische Analyse der Rechtsprechung, Bern 2020, Rz. 1313 mit weiteren Hinweisen). Im Sozialversicherungsrecht ha t das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich- keit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor- derungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 144 V 429 E. 3.2, 138 V 218 E. 6 mit weiteren Hinweisen). 5. Für die Beurteilung des vorliegen den Falls sind im Wesentlichen die folgenden Unter- lagen zu berücksichtigen: 5.1 Der behandelnde Arzt Dr. med. B.____, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, diag- nostizierte in seinem Verlaufsbericht vom 14. März 2020 eine Persönlichkeitsstörung, ein Mes- sie-Syndrom, eine Binge -Eating Disorder, eine Adipositas permagna, einen psychosozialen Ordnungsverlust (bei Messie -Syndrom), eine Gaming Disorder, eine Angst - und depressive Störung (gemischt) sowie multiple somatische Erkrankungen, unter anderem schwere Gonar th- rose beidseits, Coxarthrose, Lumbago, insulinpflichtiger Diabetes, Hyperlipidämie, migräniforme Attacken und Refluxerkrankung. Dr. B.____ hielt zum Befund fest, die Versicherte sei in zeit- weise deutlich depressiver, verzweifelter Stimmungslage mit regres siven Tendenzen, Grübeln, Zukunftsangst, Schuldgefühlen, ausgesprochener Antriebshemmung, mit auf Essens -Themen fokussiertem Denken, das formal unauffällig sei. Sie habe zudem eine Tendenz zu Impulsaus- brüchen, berichte über somatische und soziale Probleme und klage über nächtliche Angst - Attacken und Suizidfantasien. In Bezug auf die psychosoziale Situation gab er an, dass die Versicherte weiterhin isoliert in ihrer überladenen Wohnung lebe, äusserst wenige soziale Kon- takte pflege, ihren Verpflichtungen nur mit Hilfe von APP und Spitex nachkomme, die Post nur unter Anleitung und Mithilfe der ambulanten Dienste öffne, zeitweise noch immer unkontrolliert esse und oft suchtartig Computerspiele spiele. Ebenfalls sei sie in ihrer Mobilität aufgrund der körperlichen Schmerzen eingeschränkt und sage wegen ihrer somatischen Limitierung viele auswärtige Termine ab, so auch bei ihm. Aufgrund der g estellten Diagnosen, des Befunds und der psychosozialen Situation sei die APP medizinisch absolut indiziert. Diese Pflege hel fe der Versicherten, überhaupt noch in ihrer eigenen Wohnung leben zu können, denn dank der am- Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht bulanten Hilfe sei sie auf einem sehr tiefen Niveau stabil. Ziele der APP seien weiterhin die An- leitung/Hilfe vor Ort, die Wiederherstellung/das Erhalten einer ge wissen Ordnung (wenn auch auf relativ tiefem Niveau), das Erarbeiten von Strategien, um der Unordnung Herr zu werden, das Auffangen emotionaler Krisen bei diesem für die Versicherte schwierigen Prozess, die Un- terstützung bei der Ernährungsplanung, das Erhalten von Selbständigkeit sowie das Vermeiden einer dauerhaften Hospitalisation in einem Pflegeheim, was von der Versicherten absolut nicht gewünscht werde. Weiteres Ziel sei das Minimieren einer gewissen Selbstgefährdung, evtl. so- gar Fremdgefährdung (Ungeziefer, Feuer). Aufgrund der Schwere der Symptomatik sei gemäss Dr. B.____ die APP weiter im bisherigen Rahmen von 2 Stunden pro Woche angezeigt. Schliesslich führte er aus, angesichts der komplexen psychophysisch -sozialen Gesamtsituation sei eine Prognose mit Vorsicht zu stellen; möglicherweise seien die somatischen Einschrän- kungen in nächster Zeit der limitierende Faktor. 5.2 Mit Bericht vom 4. Juni 2020 führte Dr. B.____ aus, folgende Fortschritte hätten erzielt werden können: weniger Unordnung und kein Chaos mehr in der Wohnung – als äusserlich sichtbarer Ausdruck von mehr innerer Ordnung respektive Struktur –, keine Betreibungen, keine Steuerschulden, keine Berge ungeöf fneter Post mehr, bessere Motivation mitzuarbeiten und sich nicht vollends aufzugeben, in der Regel auch bessere Kontrolle und Planung der Ernäh- rung mit Abnahme und Stabilisierung des Körpergewichts. Aktuell seien allerdings erneut – ein- deutig im Rahmen de r Auseinandersetzung um die beschlossene Versicherungsleistungs - kürzung durch die CSS – unkontrollierte Nahrungsaufnahme mit den Folgen von Gewichtszu- nahme und vermehrter Übelkeit aufgetreten, was einem Rückschritt in den psychiatrisch pflege- rischen und är ztlichen Bemühungen gleichkomme. Aufgrund der bestehenden Defizite, die tief verankert und nur bedingt korrigierbar seien, sei die Versicherte vermutlich lebenslang auf psy- chiatrisch und allgemein pflegerische Unterstützung im beantragten Ausmass angewiese n. Zie- le der APP seien insbesondere das Wiederherstellen und die Erhaltung von Lebensqualität, das Auffangen und Bewältigen von Krisensituation sowie das Verhindern einer Dauerhospitalisation respektive von Hospitalismus. 5.3 Gemäss Schreiben der Spitex Y.____ vom 29. Oktober 2020 lebe die Versicherte zu- rückgezogen und isoliert. Die Pflegenden würden versuchen, durch die wöchentlichen Einsätze eine Selbstgefährdung zu vermeiden, einen Ist -Zustand der Wohnhygiene zu halten und durch Gespräche Emotionen aufzufangen. Zudem sei durch das wöchentliche Fussbad der erste Ein- stieg im Bereich der Körperpflege erfolgt. Die CSS erteilte mit Schreiben vom 29. November 2019 für den Zeitraum von 1. September 2019 bis zum 30. November 2019 Kostengutsprache für die Leistun gen der Spitex Y.____ im Umfang von 17.43 Stunden, davon 4.43 Stunden im Leistungsbereich der Abklärung und Beratung und 13 Stunden im Leistungsbereich der Grund- pflege. 5.4 Der betreuende Pflegefachmann bestätigt e in seiner Stellungnahme vom 30. Novem- ber 2020, dass es sich bei der APP vorerst um Erhaltungsziele handle. Fortschritte seien zwar nur in ganz kleinen Schritten möglich, würden jedoch trotzdem angestrebt. Diese könnten je- doch nur erreicht werden, wenn die Pflegeleistungen erhöht anstatt reduziert würden. Seine pflegerischen Interventionen würden hauptsächlich auf den Tarifen a (Beratung) und b (Be- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht handlungspflege) basieren. Die Versicherte erlebe nach wie vor trotz oder auch wegen der Chronifizierung wiederkehrende Ängste und Krisensituationen, auc h wenn sie gelernt habe, besser damit umzugehen. 6. Unbestritten ist vorliegend, dass die Beschwerdeführerin seit mindestens 2011 an einer vielschichtigen somatischen und psychischen Erkrankung leidet und auf pflegerische Leistun- gen angewiesen ist, um ihr en Alltag bewältigen zu können. Unter den Parteien ist ferner unbe- stritten geblieben, dass die APP eine grundsätzlich wirksame und zweckmässige Behandlung darstellt, um die erreichte gesundheitliche Stabilität der Versicherten zu erhalten. Umstritten ist allerdings, in welchem Umfang und in welcher Anspruchskategorie die Kosten der APP - Leistungen von der Grundversicherung im Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 von der Beschwerdegegnerin zu tragen sind. 6.1.1 Unter den Begriff der Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination fallen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV die Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds der Patienten und die Planung der notwendigen Massnahmen (Ziff. 1), die Beratung der Patienten sowie ge- gebenenfalls der nichtb eruflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen (Ziff. 2) und die Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefach- personen (Ziff. 3). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV werden gemäss Art. 7a Abs. 1 lit. a KLV in der hier massgebenden Fassung vom 1. Januar 2020 mit Fr. 76.90 pro Stunde ver- gütet. 6.1.2 Am 30. Januar 2020 ordnete Dr. B.____ für den Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 13 Stunden APP im Leistungsbereich der Abklärung, Be ratung und Koordinati- on an (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV). Die Beschwerdegegnerin kürzte diesen Betrag auf sechs Stun- den mit der Begründung, der verordnete Bedarf sei in den Pflegeunterlagen des betreuenden Pflegefachmanns nicht genügend dokumentiert. Da die psychischen Krankheiten der Versicher- ten seit Aufnahme der Pflegeleistungen im Jahr 2011 praktisch unverändert geblieben seien, beschränke sich der Beratungsbedarf nur noch auf die sonstigen Veränderungen. Nachvoll- ziehbar sei deshalb ein Bedarf von sechs St unden für das Reassessment, das fortlaufende Evaluieren/Anpassen der Pflegeplanung sowie die punktuelle Beratung in Bezug auf das Covid- 19-Virus. 6.1.3 Der vom betreuenden Pflegefachmann erstellten Pflegedokumentation der APP zufol- ge umfasste die Pflege der Versicherten im Zeitraum vom 2. Januar 2020 bis zum 14. Mai 2020 im Leistungsbereich der Abklärung, Beratung und Koordination jeweils zwischen 20 und 30 Mi- nuten pro Woche (vgl. Beilage 3 und 17 zur Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin). Den Einträgen in der Pflegedokumentation lässt sich zudem entnehmen, dass die in der Bedarfsab- klärung vom 29. Januar 2020 (vgl. Beilage 7 zur Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin) aufgeführten Beratungen auch tatsächlich anfallen. Allerdings ist der Beschwerdegegnerin b ei- zupflichten, dass die Dokumentation der Beratungen knapp ausfällt und der dafür ausgewiese- Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht ne Zeitbedarf nicht nachvollziehbar erscheint, zumal sich die Beratung hauptsächlich auf sons- tige Veränderungen und nicht auf den Umgang mit Krankheitssymptomen und /oder die Ein- nahme von Medikamenten oder Ähnlichem bezieht. Gestützt auf die eingereichten Pflegeunter- lagen der APP ist somit von einem geringeren zeitlichen Bedarf auszugehen, wobei 15 Minuten pro Woche angemessen und sachgerecht erscheinen. Es ist somit im Leistungsbereich der Ab- klärung, Beratung und Koordination nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV von einem Pflegebedarf von sechseinhalb Stunden für den Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 auszuge- hen. 6.2.1 Im Leistungsbereich der Untersuchung u nd Behandlungs pflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit b KLV sind in Bezug auf psychiatrische Pflegemassnahmen die Ziffern 13 und 14 ein- schlägig. Darunter fallen pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältig ungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen (Ziff. 13) sowie die Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst - oder Fremdgefährdung (Ziff. 14). Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV werden gemäss Art. 7a Abs. 1 lit. b KLV in der hier massgebenden Fassung vom 1. Januar 2020 mit Fr. 63.-- pro Stunde vergütet. 6.2.2 Als Massnahmen der Grundpflege bei psychisch Erkrankten zählen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV die Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grund- legenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen. Die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV werden gemäss Art. 7a Abs. 1 lit. c KLV in der hier massgebenden Fassung vom 1. Januar 2020 mit Fr. 52.60 pro Stunde vergütet. 6.2.3 Dr. B.____ verordnete für den Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 26 Stunden APP im Leistungsbereich der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV). Demgegenüber kürzte die Beschwerdegegnerin diesen Betrag auf null Stunden respekti- ve nahm sie eine Umteilung in die Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) vor . Zur Begründung führte sie an, den ärztlichen Berichten von Dr. B.____ könne nicht entnommen werden, dass bei der Versicherten noch Therapiemassnahmen im Sinne einer eigentli chen Heilbehandlung mit dem Ziel einer Verbesserung des Gesundheitszustands oder gar einer Heilung durchgeführt würden. Vielmehr begründe auch Dr. B.____ die Zielsetzung seiner Therapie weitgehend mit dem Erhalt der aktuellen Situation. Gestützt auf die Be richte von Dr. B.____ sei somit ersicht- lich, dass es sich bei der aktuellen Ausrichtung der psychiatrischen Therapie um eigentliche Unterstützung der Versicherten in der Alltagsbewältigung handle. Dies entspreche in pflegeri- scher Hinsicht wiederum der Grun d- und nicht der Behandlungspflege. Ferner sei auch keine akute Fremd - oder Eigengefährdung ersichtlich, aufgrund derer interveniert werden müsse, weshalb die Abweisung der Behandlungspflege korrekt sei. 6.2.4 Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegneri n sind die pflegerischen Massnah- men im Leistungsbereich der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit b) ausführlich in der Pflegedokumentation der APP ausgewiesen (vgl. Beilage 3 und 17 zur Vernehmlassung der Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Beschwerdegegnerin). So ist beispielsweis e im Eintrag vom 9. Januar 2020 aufgeführt, dass mögliche Verhaltensweisen für die Zukunft aufgezeigt wurden. Am 20. Februar 2020 wurden Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)-Arbeitsblätter bearbeitet, am 26. März 2020 ein Exposi- tionstraining durchgeführt, am 23. April 2020 und am 30. April 2020 ein DBT -Modul bearbeitet, zudem wurden mehrere Aufräum arbeiten angegangen sowie Bewältigungsstrategien ausgear- beitet. Diese Massnahmen dienen allesamt der Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag. Der pflegerische Bedarf in dieser Leistungskategorie ist somit ausgewiesen. Dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin, es sei gestützt auf die Berichte von Dr. B.____ keine Durchführung von Therapiemassnahmen im Sinne einer eigentlichen Heilbehandlung mit dem Ziel einer Ve r- besserung des Gesundheitszustands oder gar einer Heilung ersichtlich, ist zu entgegnen, dass die Beschwerdegegnerin diesbezüglich keine detaillierteren Nachfragen angestellt hat und es damit versäumt hat, den Sachverhalt in diesem Punkt ausreichend abzukl ären. Folglich bleibt offen, welche Therapiemassnahmen Dr. B.____ trifft. Allerdings lässt die Pflegedokumentation der APP vermuten, dass bei der Versicherten eine Verhaltenstherapie durchgeführt und diese im Rahmen der APP umgesetzt wird. Aus den beiden S chreiben von Dr. B.____ vom 14. März 2020 und vom 4. Juni 2020 geht – entgegen der Behauptung der Beschwerdegegne- rin – denn auch nicht klar hervor, dass eine eigentliche Heilbehandlung mit dem Ziel der Ver- besserung des Gesundheitszustands nicht beabsichtig t ist, sondern lediglich die blosse Erhal- tung des jetzigen Zustands. Insgesamt erscheint der im Leistungsbereich der Untersuchung und Behandlung verordnete Bedarf von 26 Stunden für den Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 nachvollziehbar und angemessen. Zu beanstanden ist deshalb das Vorge- hen der Beschwerdegegnerin, die in dieser Leistungskategorie im Zeitraum vom 4. Feb- ruar 2020 bis zum 3. August 2020 verordneten 26 Stunden auf null zu kürzen respektive in die Grundpflege umzuteilen. 6.3 In der Leistungskategorie der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) verordnete Dr. B.____ für den hier interessierenden Zeitraum vom 4. Februar 2020 bis zum 3. August 2020 fünf Stunden. Massnahmen der Grundpflege sind in der Pflegedokumentation des betreu enden Pflegefachmanns ausgewiesen und nachvollziehbar erläutert. Da die Spitex Y.____ ebenfalls Leistungen in der Grundpflege erbringt (vgl. Beilage 2 zur Vernehmlassung der Beschwerde- gegnerin), erscheint der verordnete Bedarf von fünf Stunden im vorliegen d interessierenden Zeitraum sachgerecht, zumal auch die Beschwerdegegnerin von einem Bedarf in der Leis- tungskategorie Grundpflege ausgeht. Im Ergebnis erscheinen die ärztlich verordneten fünf Stunden in der Leistungskategorie Grundpflege somit angemessen. 6.4 Zu prüfen bleibt, ob die APP -Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ge- mäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind. 6.4.1 Die Beschwerdegegnerin bringt vor, seit der ersten Beurteilung am 6. Juni 2011 habe sich bei der Versicherten an den vorliegenden Pr oblematiken, den angestrebten Zielen und Schwerpunkten nur wenig geändert. Es sei ein zunehmender Bedarf an Betreuung und Haus- wirtschaft festgestellt worden und auch die Unterstützung in administrativen Aufgaben sei nach jahrelanger Anleitung praktisch unv erändert. Ein nachhaltiger Therapieerfolg lass e sich nicht feststellen. Auch eine Verbesserung sei nicht eingetreten und es finde keine Entwicklung statt. Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Eine gewisse Stabilität habe zwar erreicht werden können, was sie auch als sichtbare Wirk- samkeit aner kenne und deshalb insgesamt 32 Stunden an APP für die beabsichtigte Erhal- tungsunterstützung anerkenne. Aus den medizinischen Berichten sei nicht ersichtlich, dass es für die blosse Erhaltung des aktuellen Zustand s zwingend eines höheren Pflegeaufwand s be- dürfe. 6.4.2 Unter den Parteien ist unbestritten geblieben, dass die APP eine grundsätzlich wirksa- me und zweckmässige Behandlung der komplexen Erkrankungen der Versicherten erlaubt. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin lassen sich Hinweise auf eine Verbesse- rung – wenn auch nur leicht und schwankend – sowie auf eine positive Entwicklung seit 2011 erkennen (vgl. E. 5 hiervor). In Bezug auf die Wirtschaftlichkeit ist festzuhalten, dass vorliegend zwischen der von Dr. B.____ verordneten APP und der von der CSS verfügten Kostenüber- nahme mit Umteilung in eine andere Anspruchskategorie eine Differenz von Fr. 1’071.70 (Fr. 2'900.70 - Fr. 1'829.--) besteht. Die mit dem vorliegenden Urteil begründete Kürzung im Leistungsbereich Abklärung und Beratung auf sechseinhalb Stunden ergibt demgegenüber eine Differenz von Fr. 571.85 zur von der Beschwerdegegnerin verfügten Kostenübernahme (Fr. 2'400.85 - Fr. 1'829.--). Angesichts dieser geringen Differenz ist das Kriterium der Wirt- schaftlichkeit immer noch erfüllt, umso mehr, als keine Massnahme ersichtlich ist, die den ver- folgten Zweck erheblich kostengünstiger erreichen würde. Darüber hinaus gilt ohnehin die ge- setzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmäs sig und wirtschaftlich sind (Urteil des Bundesgerichts vom 16. Okto- ber 2018, 9C_1/2018, E. 4.2.2.2; BGE 129 V 167 E. 3.2 am Ende und E. 4). Zu erinnern ist ab- schliessend, dass es sich vorliegend lediglich um den Zeitraum vom 3. Februar 2020 bis zum 4. August 2020 handelt. Sollte sich die gesundheitliche Situation der Versicherten seit dann verändert haben, steht es der Beschwerdegegnerin frei, den Umfang für eine allfällige weitere Kostenübernahme von APP-Leistungen erneut zu prüfen. 6.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Versicherte für den Zeitraum vom 3. Februar 2020 bis zum 4. August 2020 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege - versicherung Anspruch auf Übernahme der Kosten für die ärztlich verordnete APP im Umfang von sechseinhalb Stunden zum Tarif a, von 26 Stunden zum Tarif b und von fünf Stunden zum Tarif c hat. 7. Die Beschwerde ist bei diesem Ergebnis teilweise gutzuheissen. Der Einsprache - entscheid der CSS vom 6. November 2020 ist aufzuheben und diese ist zu verpflichten, für d ie Versicherte vom 3. Februar 2020 bis zum 4. August 2020 die APP im Umfang von gesamthaft 37.5 Stunden nach dem gesetzlich umschriebenen Tarif von Art. 7a Abs. 1 lit. a (sechseinhalb Stunden), lit. b (26 Stunden) und lit. c (fünf Stunden) KLV zu übernehmen. 8. Für das vorliegende Verfahren sind gestützt auf Art. 61 lit. a ATSG in der bis 31. De- zember 2020 gültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung keine Kosten zu erheben. Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In teilweiser Gutheissung wird der ange fochtene Einspracheentscheid vom 6. November 2020 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, der Beschwerdeführerin vom 3. Februar 2020 bis zum 4. August 2020 die verordneten ambulanten psychiatrischen Pflege- leistungen im Umfang von sechseinhalb S tunden zu Fr. 76.90, 26 Stunden zu Fr. 63.-- und fünf Stunden zu Fr. 52.60 zu bezahlen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. http://www.bl.ch/kantonsgericht