<!DOCTYPE html> <html lang="fr"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para">[AZA 7] </div> <div class="para">K 193/00 Mh </div> <div class="para"> </div> <div class="para">IIe Chambre </div> <div class="para"> </div> <div class="para">MM. les juges Lustenberger, Meyer et Ferrari. </div> <div class="para">Greffière : Mme von Zwehl </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Arrêt du 23 janvier 2002 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">dans la cause </div> <div class="para"> </div> <div class="para">1. Département de l'action sociale et de la santé, rue de </div> <div class="para">l'Hôtel-de-Ville 14, 1204 Genève, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">2. Hôpitaux X.________, </div> <div class="para">recourants, tous représentés par Maître Bernard Ziegler, avocat, cours des Bastions 14, 1205 Genève, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">contre </div> <div class="para">A.________, intimé, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">et </div> <div class="para">Tribunal administratif du canton de Genève, Genève </div> <div class="para"> </div> <div class="para">A.- A.________ est assuré auprès de la Caisse-maladie FUTURA pour l'assurance obligatoire des soins et une assurance complémentaire combinée d'hospitalisation en division privée. Il souffre d'une forme sévère de psoriasis nécessitant, en cas de crise aiguë, des soins hospitaliers. </div> <div class="para">En 1996, il a été traité à la clinique de dermatologie des Hôpitaux X.________ à Z.________; dès l'année suivante, il a séjourné à plusieurs reprises à la Clinique Y.________ à B.________ jusqu'en avril 2000. </div> <div class="para">Pour chacun des séjours qu'il a effectués à B.________, ses médecins traitants ont présenté pour lui des demandes "de garantie de paiement selon l'art. 41.3 LAMal" visant à obtenir la participation financière du canton de Genève à ses frais d'hospitalisation. Par décisions des 13 mars et 6 novembre 1998, le professeur C.________, chef du Département de médecine communautaire des Hôpitaux X.________, a refusé d'octroyer les garanties sollicitées, motif pris que le traitement du psoriasis suivi par A.________ à B.________ pouvait lui être dispensé dans les hôpitaux X.________ du canton de Z.________; il a néanmoins donné son accord, à titre exceptionnel, à un séjour de 21 jours en février 1999. Ces décisions sont entrées en force. </div> <div class="para">Saisi d'une nouvelle demande le 29 décembre 1999, le professeur C.________ l'a refusée pour les mêmes motifs que les précédentes (décision du 11 janvier 2000). A.________ a contesté cette décision, alléguant que ses séjours à B.________ avaient des effets plus favorables que le traitement qu'il avait suivi à Z.________. Par lettre du 3 mars 2000, établie à l'en-tête des Hôpitaux X.________, le professeur C.________ a confirmé son point de vue, en invitant l'intéressé, en cas de désaccord, à s'adresser au Département de l'action sociale et de la santé du canton de Genève (ci-après : le DASS). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">B.- A.________ s'étant opposé à cette prise de position, le DASS a transmis son écriture au Tribunal administratif comme objet de sa compétence en tant que tribunal cantonal des assurances. </div> <div class="para">Dans le cadre de l'instruction de la cause, le tribunal a entendu le professeur C.________ et requis l'audition, à titre de témoins, des docteurs D.________, médecin chef de la clinique de dermatologie des Hôpitaux X.________, et E.________, médecin traitant. Par jugement du 24 octobre 2000, il a admis le recours formé par l'assuré contre le refus du 3 mars 2000 et "condamné le canton de Genève à prendre en charge la différence de coûts au sens de l'art. 41 alinéa 3 LAMal pour les hospitalisations de A.________ à la Clinique Y.________ de B.________ depuis le 29 décembre 1999". Ce jugement a été notifié à A.________ et aux Hôpitaux X.________ (désignés parties à la procédure). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">C.- L'Etat de Genève, soit pour lui le DASS, et les Hôpitaux X.________ interjettent recours de droit administratif contre ce jugement, dont il requièrent l'annulation. </div> <div class="para">Ils concluent, sous suite de frais et dépens, à ce que l'Etat de Genève ne soit pas tenu de prendre en charge la différence de coûts causées par les hospitalisations de A.________ à la Clinique Y.________ de B.________. </div> <div class="para">A.________ s'en rapporte à justice, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Considérant en droit : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">1.- Le Tribunal fédéral des assurances examine d'office la recevabilité des recours qui lui sont soumis (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F126-V-30%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page31">ATF 126 V 31</a> et la jurisprudence citée). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">a) Dans l'arrêt <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F123-V-88%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page90">ATF 123 V 90</a>, la Cour de céans a admis sa compétence ratione materiae pour connaître des litiges portant sur l'application et l'interprétation de l'<span class="artref">art. 41 al. 3 LAMal</span>, de sorte que la voie du recours de droit administratif est en principe ouverte contre un jugement de dernière instance cantonale tranchant une contestation en ce domaine, ce qui est manifestement le cas en l'espèce. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) A qualité pour recourir, selon l'<span class="artref">art. 103 let. a OJ</span> applicable en vertu du renvoi de l'<span class="artref">art. 132 OJ</span>, quiconque est atteint par la décision attaquée et a un intérêt digne de protection à ce qu'elle soit annulée ou modifiée. </div> <div class="para">La jurisprudence considère comme intérêt digne de protection tout intérêt pratique ou juridique à demander la modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne atteinte par cette dernière. </div> <div class="para">L'intérêt digne de protection consiste ainsi en l'utilité pratique que l'admission du recours apporterait au recourant ou, en d'autres termes, dans le fait d'éviter un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre que la décision attaquée lui occasionnerait. L'intérêt doit être direct et concret; en particulier, la personne doit se trouver dans un rapport suffisamment étroit avec la décision; tel n'est pas le cas de celui qui n'est atteint que de manière indirecte ou médiate (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F127-V-1%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page3">ATF 127 V 3</a> consid. 1b, 125 V 342 consid. 4a et les références). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">aa) Condamné par la juridiction cantonale à prendre en charge la différence de coûts résultant de l'hospitalisation de A.________ à la Clinique Y.________ à B.________ du 4 février au 6 avril 2000, l'Etat de Genève, soit pour lui le DASS, est sans conteste atteint par le jugement querellé et a un intérêt digne de protection à le faire annuler. </div> <div class="para">Partant, la qualité pour recourir doit lui être reconnue; son recours est recevable. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">bb) On ne voit pas, en revanche, de quel intérêt digne de protection les Hôpitaux X.________ pourraient se prévaloir dans le cas particulier. La condamnation de l'Etat de Genève ne leur cause en effet aucun préjudice de fait ou de droit; ils ne le soutiennent d'ailleurs pas. La qualité pour former un recours de droit administratif s'appréciant au regard du seul <span class="artref">art. 103 OJ</span>, le fait que les Hôpitaux X.________ ont été désignés comme partie dans la procédure cantonale n'est ici pas déterminant. Leur recours doit par conséquent être déclaré irrecevable. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">2.- Invoquant le droit d'être entendu, le DASS reproche au tribunal cantonal d'avoir prononcé un jugement condamnatoire à son détriment sans même lui avoir donné la possibilité de se déterminer à ce propos; il relève en outre que les juges cantonaux ont, à tort, retenu que la décision administrative litigieuse avait été rendue par les Hôpitaux X.________. </div> <div class="para">Ce grief de nature formelle, qui pourrait amener la Cour de céans à annuler le jugement entrepris et à renvoyer la cause à l'autorité cantonale sans examen du litige sur le fond, doit être examiné en premier lieu (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-90%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page92">ATF 124 V 92</a> consid. 2, 119 V 210 consid. 2). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">3.- a) La compétence et la procédure en matière de prétentions fondées sur l'<span class="artref">art. 41 al. 3 LAMal</span> sont du ressort des cantons (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F123-V-88%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page90">ATF 123 V 90</a>). </div> <div class="para">Dans le canton de Genève, sous réserve des compétences attribuées par la loi au Grand Conseil, c'est le Conseil d'Etat qui est chargé de l'application de la LAMal (art. 2 de la Loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie [LALAMal]; J 3 05). Il peut déléguer ses compétences au DASS (art. 1er du Règlement d'exécution de la LALAMal; J 3 05.02). Par arrêté du 26 janvier 1996, le Conseiller d'Etat responsable du DASS a désigné le professeur C.________, chef du département de médecine communautaire des Hôpitaux X.________, comme personne compétente pour apprécier la justification médicale des demandes de garantie fondées sur l'<span class="artref">art. 41 al. 3 LAMal</span> et donner son autorisation préalable indispensable à la prise en charge, par l'Etat de Genève, des hospitalisations hors du canton. </div> <div class="para">b) Bien que la décision administrative litigieuse ait, formellement, été établie sur papier à en-tête des Hôpitaux X.________, les premiers juges ont en réalité considéré - au vu de l'arrêté précité - le professeur C.________ comme autorité compétente pour statuer en première instance sur la demande de l'intimé. C'est en cette qualité qu'ils l'ont invité à répondre au recours et que lui-même a fait usage de ce droit par écriture du 12 avril 2000; le contenu de sa réponse montre d'ailleurs clairement qu'il n'a nullement agi, comme veut le faire croire le recourant, pour le compte des Hôpitaux X.________ - dont il est l'employé -, mais qu'il est intervenu en vertu de la compétence que le Conseiller d'Etat responsable du DASS lui a sous-déléguée pour se prononcer sur les prétentions fondées sur l'<span class="artref">art. 41 al. 3 LAMal</span>. Dès lors, dans la mesure où le professeur C.________ a été invité, en cette qualité, à s'exprimer en instance cantonale, l'Etat de Genève ne saurait se plaindre d'une violation de son droit d'être entendu. </div> <div class="para">On peut certes s'interroger sur la validité de la subdélégation de compétence opérée en faveur du professeur C.________ (cf. art. 2 LALAMal); on peut, de même, se demander si ce dernier est habilité comme tel à rendre des décisions ou, au contraire, est censé représenter le DASS. </div> <div class="para">A l'occasion d'un recours de droit administratif, le Tribunal fédéral des assurances ne peut toutefois revoir l'application du droit cantonal autonome - notamment de procédure, comme c'est le cas en l'espèce - que sous l'angle restreint de l'arbitraire (cf. <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-V-408%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page409">ATF 125 V 409</a> consid. 3, 124 V 139 consid. 2a). Du moment que le recourant ne montre pas en quoi le jugement attaqué serait sur ce point arbitraire, ni même n'allègue un tel grief, la question peut donc rester ouverte. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">4.- Il reste à examiner si c'est à tort, comme le prétend le DASS, que les premiers juges ont mis à charge du canton de Genève la différence de coûts résultant de l'hospitalisation de l'intimé àB.________. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">a) Selon l'<span class="artref">art. 41 al. 3 LAMal</span>, si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l'article 79 est applicable par analogie et confère un droit de recours au canton de résidence de l'assuré. Le Conseil fédéral règle les détails. </div> <div class="para">Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies dans le canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside l'assuré, en application de l'art. 39, 1er alinéa, lettre e (cf. <span class="artref">art. 41 al. 2 let. a LAMal</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) Des auditions des médecins recueillies en cours d'instruction, les premiers juges ont retenu que le canton de Genève offre, à tout le moins en division commune, les mêmes soins pour le traitement du psoriasis que ceux prodigués à B.________. Ils ont toutefois repris à leur compte les déclarations de A.________, selon lesquelles le service de dermatologie des Hôpitaux X.________ ne bénéficie pas, en division privée, d'un personnel infirmier spécialisé pour traiter les cas de psoriasis; partant du principe que l'intimé est en droit de prétendre d'être soigné en division privée en vertu de la couverture d'assurance dont il dispose, ils en ont conclu qu'à cet égard, les soins fournis par la Clinique Y.________ de B.________ étaient plus indiqués à son état de santé. </div> <div class="para">Le DASS s'oppose à ce point de vue. Citant Maurer, il considère qu'on ne doit reconnaître l'existence de "raisons médicales" justifiant une hospitalisation en dehors du canton de résidence que lorsqu'un traitement n'est pas du tout disponible dans ce canton. Or, fait-il valoir, la juridiction cantonale a elle-même concédé que la division commune des Hôpitaux X.________ offre un traitement adéquat, sans compter les autres établissements médicaux publics sis dans le canton qui auraient également pu entrer en ligne de compte pour traiter le genre d'affection dont l'intimé est atteint. Le DASS soutient encore que les "raisons médicales" au sens de l'<span class="artref">art. 41 al. 3 LAMal</span> ne sauraient varier en fonction de la couverture d'assurance du patient. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">c) La motivation du tribunal administratif pour admettre que l'hospitalisation de l'intimé à la Clinique Y.________ était médicalement nécessaire n'est pas compatible avec la lettre et l'esprit de l'<span class="artref">art. 41 LAMal</span>. </div> <div class="para">Le cas d'urgence n'étant à l'évidence pas donné dans le cas particulier, est seul déterminant le point de savoir si les soins médicaux requis par l'état de santé de l'intimé ne pouvaient pas être fournis dans le canton de Genève. </div> <div class="para">Ce cas de figure est réalisé lorsque le canton de résidence ne peut offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé n'apparaît pas adéquat (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 318). Il peut aussi s'avérer que tant le canton de résidence qu'un autre canton sont à même de fournir des types de mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que celle dispensée à l'extérieur se révèle néanmoins plus favorables parce qu'elle entraîne, par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut également admettre une raison médicale à une hospitalisation hors du canton de résidence. Le bénéfice thérapeutique en résultant doit cependant être important; des avantages minimes, incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des coûts supplémentaires au sens de l'<span class="artref">art. 41 al. 2 LAMal</span> (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F127-V-138%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page147">ATF 127 V 147</a> consid. 5 et les références citées). </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Par ailleurs, l'existence d'une assurance complémentaire ne saurait avoir d'incidence sur l'examen des conditions auxquelles les cantons sont tenus de participer aux frais d'une hospitalisation hors de leurs frontières. Cette question ressortit en effet exclusivement à l'assurance-maladie obligatoire, si bien qu'elle doit être résolue de la même manière pour tous les assurés qu'ils soient ou non au bénéfice d'une couverture d'assurance plus étendue (cf. </div> <div class="para">ATF 123 V 307 consid. 6c/cc). Cela n'empêche pas l'assuré, dont l'hospitalisation en dehors du canton de résidence est médicalement justifiée, de se faire soigner en division privée ou semi-privée à charge de son assurance complémentaire; dans un tel cas toutefois, le canton de résidence prendra uniquement en charge la différence de coûts qui résulte de la comparaison des prestations en division commune (voir Maurer, Verhältnis obligatorische Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, in LAMal - KVG Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 720). </div> <div class="para">En l'occurrence, aussi bien le docteur D.________, chef de la clinique de dermatologie des Hôpitaux X.________, que le médecin traitant de l'intimé, le docteur E.________, s'accordent à dire, d'une part, qu'il existe des soins adéquats pour traiter le psoriasis à Z.________, et d'autre part, qu'il n'y a aucune différence technique entre les traitements proposés à Z.________ et ceux dispensés à B.________ (procès-verbal d'audition du 20 septembre 2000). Dans cette mesure, on ne saurait considérer que les prestations nécessaires à l'état de santé de A.________ ne peuvent pas être fournies dans son canton de domicile comme l'exige l'<span class="artref">art. 41 al. 3 LAMal</span>. Certes, le docteur E.________ a-t-il exprimé l'avis que l'hospitalisation à B.________ exerce une influence bénéfique sur l'état psychique de son patient; mais si cette considération peut légitimement constituer une "raison médicale" dans l'acception générale du terme, elle est néanmoins insuffisante au sens de la LAMal pour fonder l'obligation du canton de domicile de prendre en charge la différence de coûts qui découle d'une telle hospitalisation. Ainsi que cela a été rappelé plus haut, cette obligation est soumise à des conditions strictes lesquelles font défaut dans le cas particulier. La décision de refus du professeur C.________ ne souffre dès lors aucune critique. </div> <div class="para">Le recours est bien fondé. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">5.- a) La procédure est onéreuse (<span class="artref">art. 134 OJ</span> a contrario). </div> <div class="para">A.________, qui succombe pour l'essentiel, devra supporter les frais de justice à concurrence de 1000 fr. </div> <div class="para">Les Hôpitaux X.________, dont le recours est irrecevable, supporteront le solde, soit 500 fr. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">b) Le DASS, représenté par un avocat, obtient gain de cause. Il ne saurait toutefois prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale. En effet, les autorités et les organisations chargées de tâches de droit public n'ont en principe pas droit à des dépens lorsqu'elles obtiennent gain de cause (art. 159 al. 2 en relation avec l'<span class="artref">art. 135 OJ</span>). Exceptionnellement, des dépens peuvent être alloués lorsqu'en raison de la particularité ou de la difficulté du cas, le recours à un avocat indépendant était nécessaire (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=10&amp;from_date=11.01.2002&amp;to_date=30.01.2002&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F119-V-456%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page456">ATF 119 V 456</a> consid. 6b). Tel n'est pas le cas en l'espèce. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para"> </div> <div class="para">prononce : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">I. Dans la mesure où il est recevable, le recours est </div> <div class="para">admis et le jugement du Tribunal administratif du 24 octobre 2000 est annulé. </div> <div class="para">II. Les frais de justice, d'un montant de 1000 fr., sont </div> <div class="para"> </div> <div class="para">mis à la charge de A.________. </div> <div class="para">III. Les frais de justice, d'un montant de 500 fr., sont mis à la charge des Hôpitaux X.________ à Z.________ et sont couverts par l'avance qu'ils ont versée; la </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">différence, d'un montant de 800 fr., leur est restituée. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">IV. L'avance versée par l'Etat de Genève, Département de l'action sociale et de la santé, d'un montant de 1300 fr., lui est restituée. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">V. Il n'est pas alloué de dépens. </div> <div class="para"> </div> <div class="para">VI. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal administratif du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Lucerne, le 23 janvier 2002 </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Au nom du </div> <div class="para">Tribunal fédéral des assurances </div> <div class="para">p. le Juge présidant la IIe Chambre : </div> <div class="para"> </div> <div class="para">La Greffière : </div> </div></body></html>