B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Entscheid bestätigt durch BGer mit Urteil vom 13.11.2020 (9C_190/2020) Abteilung III C-3382/2018 U r t e i l v o m 2 6 . J a n u a r 2 0 2 0 Besetzung Richter Christoph Rohrer (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richterin Michela Bürki Moreni, Gerichtsschreiber Michael Rutz. Parteien A._______ AG, vertreten durch Prof. Dr. Markus Schott, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Gesuch um Änderung (Erweiterung) der Limitierung von B._______ (Verfügung vom 31. Mai 2018). C-3382/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. A.a Die A._______ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Be- schwerdeführerin) ist Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B._______ (Wirkstoff: C._______), das per (…) mit der Limitierung (…) in die Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) zu folgenden Publikumsprei- sen aufgenommen wurde (SL-Publikation vom […]): (Auflistung mit Packungen und Preisen) A.b Auf Gesuch der Zulassungsinhaberin vom 20. Dezember 2012 hin (Beilage 5 zu BVGer -act. 1) genehmigte das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) mit Verfügung vom 10. Juli 2013 (Bei- lage 6 zu BVGer-act. 1) die folgende Erweiterung der Limitierung per 1. Juli 2013: (…) Die Limitierung für die Indikation D._______ wurde bis zum 30. Juni 2016 befristet und mit drei Auflagen verbunden , da die Aufnahmekriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit aufgrund fehlender Daten zum Gesamt- überleben nur befristet als erfüllt betrachtet wurden. Für die Indikation D._______ wurde ebenfalls die Wirtschaftlichkeit nur als befristet erfüllt be- trachtet. Die Publikumspreise wurden gestützt auf einen Auslandpreisver- gleich (APV) per 1. August 2013 wie folgt festgesetzt: (Auflistung mit Packungen und Preisen) A.c Am 21. Oktober 2016 reichte die Zulassungsinhaberin beim BAG be- zugnehmend auf die Auflagen gemäss Verfügung vom 10. Juli 2013 ein Gesuch um Änderung der Limitierung für B._______ in der Indikation D._______ ein (BAG-act. 10). Daraufhin verlängerte das BAG m it Verfü- gung vom 25. Oktober 2016 die Befristung der Limitierung für die Indikation D._______ bis zum 31. März 2017 und senkte die Publikumspreise auf das Niveau des APV (Beilage 7 zu BVGer-act. 1): (Auflistung mit Packungen und Preisen) C-3382/2018 Seite 3 Die Limitierungsänderung wurde mit der Auflage verbunden, dass die Zu- lassungsinhaberin rechtzeitig vor Ablauf der Befristung beim BAG ein re- guläres Gesuch um Erweiterung der Limitierung für die Indikation D._______ stellen müsse, das dann der Eidgenössischen Arzneimittelkom- mission (EAK) vorgelegt und erneut im Hinblick auf alle Aufnahmekriterien geprüft werde. Das Gesuch müsse neue Daten enthalten, welche die Wirk- samkeit und Zweckmässigkeit von B._______ in der Indikation D._______ aufzeigten. Ohne dieses Gesuch werde die Indikation D._______ nach dem (…) nicht mehr durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet. A.d In seiner Mitteilung vom 2. Februar 2017 führte das BAG aus, dass es die Kriterien der Wirksamkeit und Z weckmässigkeit nicht abschliessend beurteilen könne . Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung könne kein TQV berücksichtigt werden. Es sei vorgesehen, das Gesuch um Erweite- rung der Limitierung abzuweisen, da kein signifikanter Benefit auf das Ge- samtüberleben verzeichnet werden könne und die Behandlung mit B._______ hohe Abbruchraten aufweise. Es stehe der Zulassungsinhabe- rin frei, das Gesuch durch die fehlen den Ausführungen zu ergänzen , ihr Gesuch durch ein Neuüb erprüfungsgesuch zu ersetzen oder eine be- schwerdefähige Abweisungsverfügung zu verlangen (BAG-act. 8). Dazu nahm die Zulassungsinhaberin mit Schreiben vom 24. Februar 2017 Stel- lung. Sie machte im Wesentlichen geltend, dass der Nutzen für die Patien- tin nicht ausschliesslich auf die Ve rbesserung der Überlebensrate be- schränkt werden dürfe. Es sei auch die zusätzliche Erhaltung der Lebens- qualität zu beachten, weshalb B._______ weiterhin von der OKP zu vergü- ten sei (BAG-act. 7). A.e Mit Verfügung vom 24. März 2017 verlängerte das BAG die Befristung für die Indikation D._______ bis zum 30. Juni 2017 (Beilage 9 zu BVGer - act. 1). A.f Die Zulassungsinhaberin beantwortete mit Schreiben vom 24. März 2017 verschiedene Fragen des BAG im Hinblick auf die Wirksamkeit und beantragte dabei die permanente Listung von B._______ in der Spezialitä- tenliste in der Indikation D._______ (Beilage 13 zu BVGer-act. 8). Das BAG wies in seiner zweiten Mitteilung vom 20. April 2017 darauf hin, dass mit der Markteinführung des Arzneimittels E._______ (Aufnahme in die SL per […]) im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nun auch ein TQV durch- geführt werden könne. Dabei sei aufgrund der niedrigeren Abbruchrate bei E._______ ein Innovationszuschlag von 5 % im Vergleich zu B._______ C-3382/2018 Seite 4 angezeigt. Das BAG stellte in Aussicht, B._______ weiterhin nur befristet auf der SL zu belassen , da derzeit noch unklar sei, welchen Platz B._______ in der Therapie von D._______ einnehmen werde. Der APV sei noch nachzureichen, weshalb die Wirtschaftlichkeit nicht abschliessend beurteilt werden könne (BAG-act. 6). A.g Mit Verfügungen vom 4. Mai 2017, vom 7. September 2017 und vom 17. November 2017 verlängerte das BAG aufgrund der noch laufenden Ab- klärungen die Befristung für die Indikation D._______ bis zum 30. Septem- ber 2017, bis zum 30. November 2017 bzw. bis zum 31. Januar 2018 (Bei- lagen 10-12 zu BVGer-act. 1). A.h Das BAG teilte der Zulassungsinhaberin mit einer E -Mail vom 5. Ja- nuar 2018 mit, dass der TQV mit E._______ entgegen der Mitteilung vom 20. April 2017 nicht durchgeführt werden könne, weil im TQV nicht Thera- pien berücksichtigt werden dürften, deren Wirksamkeit bzw. Verträglichkeit besser seien. Daraufhin beantragte die Zulassungsinhaberin mit E-Mail vom 12. Januar 2018 die permanente Listung von B._______, weil die Not- wendigkeit einer Befristung nicht mehr gegeben sei. In Bezug auf den TQV hielt sie fest, dass sie den Ausschluss von E._______ als nicht rechtmässig erachte. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts sei in jede m Fall ein TQV durchzuführen . Am 18. Januar 2018 teilte das BAG der Zulas- sungsinhaberin per E -Mail mit, dass sie beabsichtig e, die Indikation D._______ für zwei Jahre zu befristen, da es aufgrund besser wirksamen und neueren Therapiealternativen ungewiss sei, ob B._______ in der Indi- kation D._______ im klinischen Alltag künftig noch eingesetzt werde. Sie hielt zudem daran fest, dass B._______ nicht mit E._______ verglichen werden könne, weshalb kein TQV durchzuführen sei. Dazu nahm die Zu- lassungsinhaberin mit E -Mail vom 22. Januar 2018 erneut Stellung. Sie teilte mit, dass sie mit dem Ausschluss von E._______ aus dem TQV und mit der beabsichtigten Preissenkung auf das APV -Niveau nach wie vor nicht einverstanden sei . Unter Berücksichtigung des TQV mit E._______ ergebe sich ein Preisniveau oberhalb des derzeitigen SL -Preises von B._______. Dementsprechend werde beantragt, dass von einer Preissen- kung abzusehen sei. Für den Fall, dass das BAG dem Antrag betreffend Preisfestsetzung nicht folge, sei eine beschwerdefähige Verfügung zu er- lassen (BAG-act. 5). A.i Nachdem das BAG mit Verfügung vom 30. Januar 2018 die Befristung für die Indikation D._______ um weitere zwei Monate bis zum 31. März C-3382/2018 Seite 5 2018 verlängert hatte (Beilage 13 zu BVGer-act. 1), teilte die Zulassungs- inhaberin mit Schreiben vom 9. März 2018 mit, dass sie an ihrer Position bezüglich TQV und Preisgestaltung festhalte. Sollte das BAG das Gesuch um Änderung einer Limitierung allein wegen angeblich fehlender Wirt- schaftlichkeit ablehnen wollen, sei eine entsprechend begründete Abwei- sungsverfügung zu erlassen (BAG -act. 4). Daraufhin teilte das BAG der Zulassungsinhaberin mit E -Mail vom 17. März 2018 mit, dass sie nach nochmaliger Beurteilung der Sachlage zum Schluss gekommen sei, dass ein TQV durchgeführt werden müsse. E._______ könne dabei jedoch nicht als Vergleichspräparat b erücksichtigt werden. Mit dem Arzneimittel F._______ liege ein geeignetes Vergleichsarzneimittel vor. Die ausgewie- sene bessere Wirksamkeit von B._______ gegenüber F._______ werde mittels Innovationszuschlag im TQV berücksichtigt (Beilage 20 zu BVGer- act. 1). A.j Damit die Zulassungsinhaberin zu den Ausführungen zum vorgesehe- nen TQV mit F._______ Stellung nehmen konnte, verlängerte das BAG die Befristung für die Indikation D._______ mit Verfügung vom 21. März 2018 um zwei weitere Monate bis zum 31. Mai 2018 (Beilage 14 zu BVGer - act. 1). Mit Schreiben vom 30. April 2018 nahm die Zulassungsinhaberin Stellung. Sie führte aus, dass sie dem Ausschluss von E._______ vom TQV nach wie vor nicht zustimme. Ein TQV mit F._______ sei rechtlich wie auch medizinisch inakzeptabel (BAG-act. 3) . Daraufhin verlängerte das BAG mit Verfügung vom 25. Mai 2018 die Befristung für die Indikation D._______ letztmalig bis zum 30. Juni 2018 (BAG-act. 2). A.k Mit Verfügung vom 31. Mai 2018 wies das BAG das Gesuch um Ände- rung der Limitierung von B._______ ab, da sie sich mit der Zulassungsin- haberin in Bezug auf den TQV und damit hinsichtlich des wirtschaftlichen Preises nicht habe einigen können. Sie hielt im Wesentlichen fest, dass für B._______ in der Indikation D._______ die Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit zwar weiterhin befristet als erfüllt betrachtet werden könnten, gestützt auf einen APV und eine n TQV mit F._______ sei B._______ aber zum aktuellen SL-Preis nicht wirtschaftlich (BAG-act. 1). B. Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin durch ihren Rechtsvertreter mit Eingabe vom 8. Juni 2018 und Ergänzung vom 3. Juli 2018 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer-act. 1 und 8). Sie stellt folgende Rechtsbegehren: C-3382/2018 Seite 6 1. Es sei die Verfügung vom 31. Mai 2018 aufzuheben, und es sei das Gesuch um Erweiterung der Limitierung von ( …) B._______ in der Indikation D._______ wie folgt zu bewilligen: a) (…) B._______ wird in der Indikation D._______ für die Dauer von zwei Jahren ab Eintritt der Rechtskraft des Urteils wie folgt in die Spezialitätenliste aufge- nommen: In Kombination mit G._______ zur Behandlung von (…) nach Versagen einer Behandlung mit H._______ oder I._______. (Auflistung mit Packungen und Preisen) b) Die Beschwerdeführerin wird für die Dauer von zwei Jahren ab Eintritt der Rechtskraft des Urteils im Sinne einer Auflage verpflichtet, jährlich einen Bei- trag an die gemeinsame Einrichtung gemäss Art. 18 KVG zu zahlen entspre- chend dem jährlichen Gesamtumsatz von B._______ basierend auf dem Fab- rikabgabepreis x 4.08 % x (2/9.4). 2. Eventualiter sei die Verfügung vom 31. Mai 2018 aufzuheben und die Sache zur Neubeurteilung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit im Sinne der Erwägun- gen an die Vorinstanz zurückzuweisen. Weiter stellt die Beschwerdeführerin die folgenden Verfahrensanträge: 1. Es sei der Vorinstanz in einem Zwischenentscheid im Sinne einer superprovi- sorischen Massnahme einstweilen zu verbieten, (…) B._______ für die Indika- tion D._______ von der Spezialitätenliste zu streichen, und es sei die beste- hende Befristung der Limitierung bis zum 30. Juni 2018 einstweilen aus der Spezialitätenliste zu streichen. 2. Nach Durchführung eines diesbezüglichen Schriftenwechsel s sei der Vorinstanz für die Dauer des Verfahrens im Sinne einer vorsorglichen Mass- nahme zu verbieten, (…) B._______ für die Indikation D._______ von der Spe- zialitätenliste zu streichen, und es sei die Befristung der Limitierung für die Dauer des Verfahrens aus der Spezialitätenliste zu streichen. Die Beschwerdeführerin rügt eine fehlerhafte Dur chführung des TQV für B._______ (als Kombinationstherapie mit J._______ [Wirkstoff: G._______]) in der Indikation D._______ . Sie macht geltend, die Ver- gleichsgruppe sei unzulässigerweise mit F._______ als Monotherapie ge- bildet worden, während andererseits E._______ als Kombinationstherapie mit F._______ unberücksichtigt geblieben sei. Die angefochtene Verfügung C-3382/2018 Seite 7 verstosse deshalb gegen das Krankenversicherungsrecht, da s Rechts- gleichheitsgebot, den Vertrauensgrundsatz sowie gegen das Willkürverbot. C. Mit Zwischenverfügung vom 13. Juni 2018 wurde in Gutheissung des Ge- suchs der Beschwerdeführerin superprovisorisch angeordnet, dass die Be- fristung der in der Spezialitätenlist e aufgeführten Limitierung von B._______ «In Kombination mit G._______ zur Behandlung von (…) nach Versagen einer Behandlung mit H._______ oder I._______» einstweilen bis zum Entscheid des Bundesverwaltungsgericht s über das Gesuch um Erlass vorsorglicher Massnahmen verlängert wird . Die Vorinstanz wurde angewiesen, die Befristung der Limitierung bis zum 30. Juni 2018 in der Spezialitätenliste als einstweilen suspendiert zu bezeichnen (BVGer- act. 3). D. Der mit Zwischenverfügung vom 13. Juni 2018 bei der Beschwerdeführerin eingeforderte Kostenvorschuss von Fr. 5'000. – (BVGer-act. 2) wurde am 26. Juni 2018 geleistet (BVGer-act. 7). E. Die Vorinstanz beantragte in ihrer Stellungnahme vom 4. Juli 2018 zum Gesuch um vorsorgliche Massnahmen, die Verfahrensanträge, wonach es ihr für die Dauer des Beschwerdeverfahrens zu verbieten sei, B._______ für die Indikation D._______ von der Spezialitätenliste zu streichen und die Anordnung der Streichung der Befristung der Limitierung aus der Speziali- tätenlistenliste für die Dauer des Beschwerdeverfahrens, seien abzuwei- sen (BVGer-act. 9). F. Mit Zwischenverfügung vom 11. Juli 2018 wurde das Gesuch der Be- schwerdeführerin um Erlass vorsorglicher Massnahmen teilweise gutge- heissen, indem die Aufnahme von B._______ für die Limitierung «In Kom- bination mit G._______ zur Behandlung von (…) nach Versagen einer Be- handlung mit H._______ oder I._______» in die Spezialitätenliste bis zum 30. Juni 2019 bzw. bis längstens zum Urteil in der Hauptsache befristet wurde. Die Vorinstanz wurde angewiesen, die Befristung in der Spezialitä- tenliste zu publizieren (BVGer-act. 10). C-3382/2018 Seite 8 G. In der Vernehmlassung vom 29. Oktober 2018 zur Hauptsache beantragt die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 17). H. Die Beschwerdeführerin nahm in ihrer Replik zur Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und hält an ihren Rechtsbegehren fest (BVGer - act. 23). I. Mit Duplik vom 28. Mai 2019 hält die Vorinstanz am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (BVGer-act. 31), woraufhin der Schriftenwechsel mit Instruktionsverfügung vom 29. Mai 2019 unter dem Vorbehalt weiterer In- struktionsmassnahmen abgeschlossen wurde (BVGer-act. 32). J. Auf Gesuch der Beschwerdeführerin vom 23. Mai 2019 hin (BVGer-act. 29) und nach Einholen einer Stellungnahme der Vorinstanz vom 6. Juni 2019 (BVGer-act. 33) wurde die Befristung der Limitierung für die Indikation D._______ mit Zwischenverfügung vom 12. Juni 2019 bis zum 30. Juni 2020 bzw. bis längstens zum Urteil in der Hauptsache verlängert. Die Vorinstanz wurde angewiesen, die s in der SL zu publizieren (BVGer- act. 34). K. Mit Eingabe vom 12. Juni 2019 nahm die Beschwerdeführerin unaufgefor- dert zur Duplik der Vorinstanz Stellung (BVGer -act. 35). Diese Eingabe wurde der Vorinstanz am 14. Juni 2019 zugestellt (BVGer-act. 36). L. Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren C-3382/2018 Seite 9 Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 31. Mai 2018, mit welcher sie das Gesuch der Beschwerdeführerin um Änderung der (bisher befristet auf der Spezia- litätenliste a ufgeführten) Limitierung von B._______ für die Indikation D._______ wegen fehlender Wirtschaftlichkeit abgewiesen hat. Die Abwei- sung dieses Gesuchs hat zur Folge, dass die seit dem 1. Juli 2013 stets befristete Limitierungserweiterung für die Indikation D._______ von der Spezialitätenliste gestrichen und B._______ in dieser Indikation nicht mehr von der OKP vergütet wird. 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessen heit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl . BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen C-3382/2018 Seite 10 Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben ( BGE 141 V 657 E. 3.5.1 ). Massge- bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 31. Mai 2018 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehö- ren neben dem KVG (SR 832.10 ; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fas- sung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gülti- gen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. April 2018 gültigen Fassung). 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamk eit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissione n und unter Berücksichtigung der Grund- sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines C-3382/2018 Seite 11 Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.7 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit»; in der Fassung gemäss der Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft seit 1. März 2017; AS 2017 623 ) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Ver- gleiche beurteilt: a. Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich); b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich). Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass d ie effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in C-3382/2018 Seite 12 einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Abs. 4 bis Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat keinen therapeut ischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 4.8 Laut Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») werden beim therapeutischen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräpa- rate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitä- tenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen. 4.9 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen versehen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Aufnahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Auf- nahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV). C-3382/2018 Seite 13 4.10 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 71 KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). 5. Umstritten ist die Wirtschaftlichkeit von B._______, welche die Vorinstanz im Rahmen des Gesuchs um Änderung der Limitierung für die Indikation D._______ zu prüfen hatte (Art. 65f Abs. 1 KVV). Zu Recht unbestritten ist hierbei, dass die Wir tschaftlichkeit von B._______ grundsätzlich mittels APV und TQV zu beurteilen ist (grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2). Un- bestritten ist überdies das ermittelte APV-Niveau per 1. Januar 2018 für B._______ von Fr. (….). Strittig und zu prüfen ist einzig, ob der von der Vorinstanz durchgeführte TQV, insbesondere die Auswahl der Ver- gleichspräparate, den rechtlichen Anforderungen entspricht. 5.1 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung konkreti- siert diese Bestimmung das im Gesetz statuierte Sparsamkeitsgebot v on Art. 43 Abs. 6 KVG bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG, nämlich der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der Spezialitätenliste die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) jed erzeit erfüllen (BGE 143 V 377 E. 5.3.2). 5.2 Im Rahmen des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels ge- mäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund des «Vergleichs mit anderen Arznei- mitteln» zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche «die zur Behandlung der- selben Krankheit eingesetzt werden » festgelegt. Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate im Sinn von Art. 65b KVV ist grundsätzlich auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung respektive der ent- sprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen-C-3382/2018 Seite 14 dungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden darf (Ur- teil des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1 mit Hinweis auf die im Zusammenhang mit der Anwendung von Art. 34 Abs. 1 KLV [in der bis 28. Februar 2017 in Kraft gestanden Fassung] ergangenen Recht- sprechung, insbesondere BGE 143 V 369 E. 6). 5.3 Nach der Rechtsprechung wird der in SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festge- legt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet i ndes eine indirekte Kosten -Nutzen-Analyse statt. Dabei w ird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Be- handlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zu- sammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wir- kungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweisen). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 f. E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen). Die vergleichende Wertung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen, welche sich mit Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise nicht wesentlich voneinander unter- scheiden. Nicht massgebend sind in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffes der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich unter Umständen der Preisvergleich auf ein einziges (Konkurrenz-)Präpa- rat beschränken (BGE 137 V 295 E. 6.3.2 mit Hinweisen). 5.4 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein wei- ter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im je- weiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV ef- fektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine quali- tativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil des BGer 9C_79/2016 vom 27. November 2017). Die Frage der Wirtschaftlichkeit be- antwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämtli- cher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arznei- mittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämm ung im C-3382/2018 Seite 15 Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirk- same und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kos- tengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3; vgl. auch nachfolgend E. 5. 7.5). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Vergleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat. 5.5 Die Vorinstanz hat B._______ (in Kombination mit J._______ [Wirkstoff G._______, ein (…), vgl. Fachinformation unter www.compendium.ch]) im TQV mit F._______ verglichen. Unter Berücksichtigung eines Innovations- zuschlags von 5 % gegenüber F._______ hat sie die Kosten pro Monat bei progressionsfreiem Überleben [PFS] gemäss den Zulassungsstudien K._______ (B._______) und L._______ (F._______) verglichen und das TQV-Niveau für B._______ (…) auf Fr. (…) festgelegt. In der angefochte- nen Verfügung hält die Vorinstanz im Wesentlichen fest, dass E._______ aufgrund der ausgewiesenen besseren Wirksamkeit sowie der höheren Kosten aufgrund des Wirtschaftlichkeits - bzw. Sparsamkeitsprinzips nicht für den TQV berücksichtigt werden könne. Entsprechend den neuesten Ur- teilen des Bundesgerichts müsse die Vergleichsgruppe für den TQV nicht aus sämtlichen in Frage kommend en (d.h. vergleichbaren) Arzneimitteln gebildet werden. Mit F._______ liege ein geeignetes Vergleichsarzneimittel vor. Die ausgewiesene bessere Wirksamkeit von B._______ gegenüber F._______ werde mit einem Innovationszuschlag berücksichtigt. 5.6 Die Beschwerd eführerin macht geltend, dass der Einbezug von F._______ in den TQV von B._______ den Vorgaben von Art. 65b Abs. 2 und Abs. 4bis KVV sowie Art. 34f Abs. 1 KLV widerspreche, weil F._______ und B._______ nicht vergleichbar seien. 5.6.1 Die Beschwerdeführerin bringt in ihrer Beschwerde und ihrer Replik im Wesentlichen vor, dass F._______ als Monotherapie heute bei der Be- handlung von (…) aufgrund des Wirksamkeitsvorteil s der Kombinations- therapien B._______ plus G._______ oder E._______ plus F._______ praktisch nicht mehr verwendet werde (insbesondere bei …). Dies bestä- tige auch eine kurzgutachterliche Stellungnahme von Dr. med. M._______ vom 28. Januar 2019. Aufgrund der unterschiedlichen A usgangslagen in den klinischen Zulassungsstudien K._______ (B._______) und L._______ (F._______) könne der Wirksamkeitsvorteil von B._______ nicht durch ei- nen Innovationszuschlag abgegolten werden. Auch die Verträglichkeitspro- file der beiden Therapien seien aus diesem Grund nicht vergleichbar. Zu-C-3382/2018 Seite 16 dem entspreche das Verträglichkeitsprofil von B._______ gemäss den Zu- lassungsstudien nicht der klinischen Realität, wo die Abbruchraten sehr viel geringer ausfallen würden. Im Übrigen würden die möglichen Kosten uner- wünschter Ereignisse von B._______ ohnehin schon ü ber das jährliche Rückzahlungsmodell abgegolten. Bestünden wie hier vergleichbare Kom- binationspräparate könne gemäss Ziffer C.8.1.3 des Handbuchs betreffend die SL für den TQV keine Monotherapie berücksichtigt werden. Auch weil F._______ schon im TQV mit E._______ plus F._______ als Kombinati- onstherapie berücksichtigt werden könne, sei ein TQV mit F._______ als Monotherapie ausgeschlossen. 5.6.2 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung sowie in ihrer Duplik im Wesentlichen entgegen, dass der Einbezug von F._______ in den TQV von B._______ aus pharmakologischer Sicht adäquat sei. F._______ und B._______ seien von Swissmedic für die gleiche Indikation zugelassen . Aufgrund verschiedener Leitlinienempfehlungen stelle F._______ auch im klinischen Alltag eine Therapiealternative zu B._______ dar. Die internati- onalen Leitlinien würden die Evidenz für die Wirksamkeit von F._______ als erfüllt betrachten und würden den Einsatz von F._______ analog zu B._______ und E._______ in der Zweitlinientherapie (…) empfehlen. So lange die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit eines Arzneimittels gegeben sei und es zudem in den Leitlinien empfohlen werde, stelle es eine Thera- piealternative dar und könne für einen TQV in Betracht gezogen werden . Swissmedic habe basierend auf der L._______-Studie und der K._______- Studie F._______ bzw. B._______ die gleiche Zulassung erteilt, unabhän- gig allfälliger kleiner Differenzen bezüglich Patientenpopulation. Für den Vergleich der Wirksamkeit von B._______ und F._______ lägen zwar keine direkten Vergleichsstudien vor. Im indirekten Vergleich zeige sich ein Vor- teil bezüglich progressionsfreiem Überleben von B._______ gegenüber F._______, weshalb sich ein Inn ovationszuschlag von 5 % für B._______ gegenüber F._______ rechtfertige, wobei aber auch die s chlechtere Ver- träglichkeit von B._______ zu berücksichtigen sei. Ein Vergleich zwischen Kombinationstherapien und Monotherapien sei möglich, insbesondere wenn die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie mit derjenigen eines Monopräparats vergleichbar sei. Zu beachten sei auch, dass für gewisse (…) aufgrund der hohen Toxizität oder der klinischen Situation keine Kom- binationstherapie mit B._______ in Frage komme. Auch unter diesem Ge- sichtspunkt komme der Monotherapie mit F._______ ein hoher Stellenwert zu. C-3382/2018 Seite 17 5.6.3 Laut der Fachinformation ist B._______ (Wirkstoff: C._______) im Bereich der Behandlung von D._______ für die folgende Indikation zuge- lassen: «In Kombination mit G._______ zur Behandlung von (…) nach Versa- gen einer Behandlung mit H._______ oder I._______» Die Beschwerdeführerin gab in ihrem Gesuch um Änderung der Limitierung für die Indikation D._______ vom (…) an, dass das zentrale Ziel der The- rapie mit B._______ die Stabilisierung des Krankheitsgeschehens bei best- möglichem Erhalt der Lebensqualität sei, da eine Heilung nach Auftre ten von (…) nicht mehr erwartet werde könne . B._______ wirke dem Fort- schreiten der Erkrankung auch nach Auftreten einer (…) entgegen. Der Be- griff («…») beziehe sich auf D._______ mit (….), der das Endstadium der Erkrankung darstelle und mit den heutigen Behandlungsmethoden nicht mehr geheilt werden könne. In dieser Situation stehe die Palliation im Vor- dergrund der Therapie (Beilage 5 zu BVGer-act. 8). 5.6.4 Das vorliegend von der Vorinstanz zum Vergleich herangezogene Arzneimittel F._______ (Wirkstoff: N._______, auch […] genannt) wurde am (…) in die Spezialitätenliste aufgenommen. Es ist gemäss Fachinfor- mation als Zweitlinien-Monotherapie für die folgende Indikation zugelas- sen: «…» 5.6.5 Aus den Fachinformationen ergibt sich, dass sowohl F._______ als auch B._______ für die Zweitlinien-Behandlung (d.h. bei Fortschreiten der Erkrankung nach einer […], vgl. dazu etwa […], in: www.pharmawiki.ch; N._______ füllt therapeutische Lücke nach […], in: […]) derselben Krank- heit zugelassen sind, was auch die Beschwerdeführerin nicht bestreitet (vgl. Rz. 33 der Replik vom 15. Februar 2019 [BVGer-act. 23]). Die beiden Arzneimittel gelten daher gemäss der Rechtsprechung im TQV grundsätz- lich als vergleichbar (siehe oben E. 6.2). Nichts Anderes lässt sich aus dem von der Beschwerdeführerin mit der Replik eingereichten kurzgutachterli- chen Stellungnahme von Dr. med. M._______ vom 28. Januar 2019 ablei- ten, wonach F._______ bei (…) aufgrund der schlechteren Wirksamkeit keine valable Therapieoption darstel le und die Monotherapie mit F._______ aus klinischer Sicht nur noch in vereinzelten Situationen indi- ziert sei, widerspiegelt sich dies doch nicht in der heilmittelrechtlichen Zu-C-3382/2018 Seite 18 lassung von F._______. Im Weiteren ergibt sich, was von der Beschwer- deführerin ebenso wenig bestritten wird (vgl. Rz. 33 der Replik), auch aus den von der Vorinstanz mit ihrer Vernehmlassung eingereichten internatio- nalen Leitlinien ([…] [Beilagen 4-8 zu BVGer-act. 17]), und mithin aufgrund eines breit abgestützten, erfahrungsbasierten Fachexpertenkonsens, dass F._______ als Monotherapie für die Behandlung von (…) eine von Exper- ten empfohlene Alternative zu B._______ in der Zweitlinientherapie (nach Versagen einer Therapie mit […]) ist (siehe zum Beispiel Leitlinie der (deut- schen) Fachgesellschaft […] oder Interdisziplinäre Leitlinie für […]). 5.6.6 Bei F._______ handelt es sich um eine (…) Monotherapie, während B._______ plus J._______ eine (…) Kombinationstherapie darstellt. Mit der Vorinstanz ist davon auszugehen, dass dies nicht gegen eine Ver- gleichbarkeit von F._______ und B._______ spricht, zumal hierfür nicht der Wirkmechanismus massgebend ist . Wesentlich ist vielmehr, dass die im TQV berücksichtigten Arzneimittel eine andere Möglichkeit (Therapiealter- native) zur Behandlung derselben Krankheit darstellen (vgl. BGE 144 V 14 E. 5.3; Publikation des BAG «Änderungen und Kommentar im Wortlaut» vom 1. Februar 2017 zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. März 2017 Ziff. III 1.3, S. 9), was hier, wie oben dargelegt, der Fall ist. Auch aus Ziffer 8.1.3 des Handbuchs betreffend Spezialitätenliste lässt sich nichts Abweichendes ableiten, bezieht sich diese Ziffer doch auf Kombinations- präparate und nicht auf Kombinationstherapien. Gegen eine Vergleichbar- keit von F._______ als Monotherapie mit B._______ spricht auch nicht, dass F._______ auch als Kombinationstherapie zusammen mit E._______ zugelassen und vergütungspflichtig ist, wird doch die Anwendung in der Zweitlinientherapie von F._______ in den Leitlinien sowohl als Monothera- pie wie auch als Kombinationstherapie zusammen mit E._______ von Ex- perten empfohlen (siehe zum Beispiel Leitlinie der (deutschen) Fachgesell- schaft […] oder Interdisziplinäre Leitlinie für […]). 5.6.7 Soweit die Beschwerdeführerin davon ausgeht, dass aufgrund des Wirksamkeitsvorteils von B._______ in Kombination mit J._______ gegen- über F._______, dieses nicht für den TQV herangezogen werden darf, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass ein direkter Wirksamkeitsvergleich zwi- schen den beiden Arzneimitteln mangels direkter V ergleichsstudien nicht möglich ist. Ein indirekter Vergleich der Ergebnisse der L._______-Studie und der K._______-Studie zeigt bezüglich des progressionsfreien Überle- bens (PFS) einen Vort eil der Kombinationstherapie B._______ plus J._______ (9.4 Monate [Durchschnitt aus den Ergebnissen des Prüfarztes und der unabhängigen radiologischen Beurteilung]) gegenüber F._______ C-3382/2018 Seite 19 (6.5 Monate). In Bezug auf das Gesamtüberleben (OS) betrug das Ergeb- nis bei B._______ plus J._______ 31.0 Monate und bei F._______ 26.4 Monate. Die Vorinstanz anerkennt gestützt auf diesen indirekten Vergleich einen klinischen Vorteil von B._______ plus J._______ gegenüber F._______. Dieser Vorteil erscheint aber nicht derart gross zu sein, dass eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse der beiden Arzneimittel nicht mehr möglich wäre, zumal auch die Zulassungsbehörde (Swissmedic) die Wirk- samkeit der Monotherapie mit F ._______ gestützt auf die Zulassungsstudie L._______ bejaht und als Zweitlinientherapie bei (…) die gleiche heilmittel- rechtliche Zulassung erteilt hat (mit Listung in der SL, vgl. www.spezialitä- tenliste.ch, abgerufen am 20.12.2019) wie B._______ plus J._______. Ei- nem klinischen Vorteil (in casu längeres progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben) ist, wie auch einem klinischen Nachteil, gemäss darge- stelltem Recht (vgl. oben E. 5.3) bei der Preisgestaltung Rechnung zu tra- gen. Dies hat die Vorinstanz getan, indem sie B._______ einen Innovati- onszuschlag von 5 % gewährt hat. Die Vorinstanz ist dabei aber davon ausgegangen, dass die Vorteile von B._______ plus J._______ gegenüber F._______ beim progressionsfreien Überleben und beim Gesamtüberleben durch die schlechtere Verträglichkeit und der damit einhergehenden höhe- ren Therapieabbruchrate relativiert wird. Diese Einschätzung ist aufgrund der in den Fachinformationen publizierten Nebenwirkungsprofile von B._______ und F._______ sowie der bei einer Folgeuntersuchung von K._______ durch (…) festgestellten Therapieabbruchrate wegen uner- wünschter Nebenwirkungen bei einer Behandlung mit B._______ plus J._______ von 29 % (BAG-act. 10; vgl. auch E -Mail der Vorinstanz vom 17. März 2018 [Beilage 25 zu BVGer -act. 25]; versus einer Therapieab- bruchrate von ca. 2% wegen unerwünschter Begleiterscheinungen bei ei- ner Therapie mit F._______, vgl. […]) nachvollziehbar. Die Vorinstanz weist zu Recht darauf hin, dass Swissmedic die Zulassung von F._______ und B._______ gestützt auf die L._______-Studie und die K._______-Studie erteilt hat, weshalb der indirekte Vergleich der Vorinstanz trotz der geltend gemachten unterschiedlichen Patientenpopulationen (aufgrund einer feh- lenden direkten Vergleichsstudie) nicht unzulässig erscheint. 5.6.8 Bei der Auswahl von F._______ als Vergleichspräparat hat sich die Vorinstanz zusammenfassend auf die Zulassung durch S wissmedic bzw. die Fachinformationen sowie internationale Leitlinien gestützt. Der Einbe- zug von F._______ in den TQV mit B._______ erfolgte damit gestützt auf sachliche Gründe und ist mit Blick auf das der Vorinstanz zustehende weite Ermessen bei der Auswahl der Vergleichspräparate nicht zu beanstanden. C-3382/2018 Seite 20 Die Modalitäten des durchgeführten TQV mit F._______ sind nachvollzieh- bar und werden von der Beschwerdeführe rin nicht konkret beanstandet, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist. 5.7 Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, dass der Nichteinbezug des vergleichbaren Arzneimittels E._______ (in Kombination mit F._______) in den TQV Art. 65b Abs. 2 und Abs. 4 bis KVV sowie Art. 34 f Abs. 1 KLV verletze. 5.7.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, dass die Argu- mente, mit welchen die Vorinstanz den Ausschluss von E._______ vom TQV begründe, sachlich nicht haltbar seien. Der Ausschluss von E._______ vom TQV erfolge offenbar einzig, um eine Preissenkung auf das APV-Niveau zu erzielen bzw. den Preis von B._______ zu senken. Da- mit missbrauche die Vorinstanz ihr Ermessen. Aus Art. 65 d Abs. 4bis KVV ergebe sich, dass eine Auswahl der Vergleichspräparate allein au fgrund ihres Preises nicht zulässig sei. Vielmehr müsse eine rep räsentative, auf sachlichen Kriterien beruhende Auswahl getroffen werden. Auch besser wirksame Arzneimittel seien im TQV zu berücksichtigen. Bei B._______ plus J._______ und E._______ plus F._______ handle es sich um die bei- den einzigen, sich auf dem Markt befindenden Kombinationstherapien zur Behandlung des (…). Dass diese beiden Kombinationstherapien gegensei- tig im TQV miteinander verglichen würden, sei nicht nur sachgerecht, son- dern von Art. 65d Abs. 2 und Abs. 4bis KVV geradezu zwingend gefordert. Der angebliche Vorteil von E._______ gegenüber B._______ in Bezug auf die Abbruchrate rechtfertige keinen Ausschluss vom TQV, da diese mit ei- nem Innovationszuschlag berücksichtigt werden könne. So habe die Vo- rinstanz ja selbst E._______ mit B._______ verglichen und dabei E._______ einen Innovationszuschlag von 5 % gewährt. Der klinische Vor- teil von E._______ sei damit quantifiziert, was umgekehrt wiederum im TQV von B._______ zu berücksichtigen sei, indem der Preis von E._______ entsprechend reduziert werde. 5.7.2 Die Vorinstanz hält dem zusammengefasst entgegen, dass es zuläs- sig sei, im TQV Therapien nicht zu berücksichtigen , deren Wirksamkeit bzw. Verträglichkeit besser sei, als diejenigen des Ausgangspräparats. Im indirekten Vergleich zwischen B._______ und E._______ habe sich ge- zeigt, dass beide Arzneimittel bezüglich Überlebensvorteil und Ver länge- rung des progressionsfreien Überlebens vergleichbar seien, dass jedoch die Rate der Nebenwirkungen, die zu einem dauerhaften Therapieabbruch führten, unter B._______ deutlich höher liege als bei E._______. Aufgrund C-3382/2018 Seite 21 der besseren Verträglichkeit sei im TQV von E._______ ein Innovationszu- schlag von 5 % gegenüber B._______ berücksichtigt worden. Trotz der ge- gebenen Vergleichbarkeit der beiden Kombinationstherapie n könne E._______ aber nicht im TQV von B._______ berücksichtigt werden. Es würde der Zielsetzung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten na ch Art. 43 Abs. 6 KVG widersprechen, wenn Arzneimittel der SL mittels TQV von neu- eren Arzneimitteln mit höherem Nutzen profitieren würden. Ein solcher Ver- gleich hätte zur Folge, dass «ältere» Arzneimittel aus dem therapeutischen Fortschritt von «neueren» Arzneimitteln preislich einen Nutzen ziehen wür- den. Wirksamere und teurere Arzneimittel dürften daher aus dem TQV aus- geschlossen werden. 5.7.3 E._______ (Wirkstoff: O._______), das seit (…) auf der Spezialitä- tenliste aufgeführt ist, ist laut Fachinformation von Swissmedic für die fol- gende Indikation zugelassen «…» 5.7.4 Aufgrund der Zulassungen sowie der Therapieleitlinien sind B._______ in Kombination mit J._______ und E._______ in Kombination mit F._______ für die Behandlung von (…) als Therapiealternativen zu be- trachten. E._______ würde damit grundsätzlich als Vergleichspräparat für den TQV von B._______ in Frage kommen, was auch die Vorinstanz aner- kennt (Vernehmlassung vom 29. Oktober 2018 Rz. 14 [BVGer-act. 17]). 5.7.5 Nach der Rechtsprechung besteht jedoch keine Pflicht, die Ver- gleichsgruppe für den TQV aus sämtlichen in Frage kommenden, d.h. ver- gleichbaren Arzneimittel zu bilden (Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.2 mit Hinweisen), weshalb die Beschwerdeführerin allein aus der Vergleichbarkeit nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. Für die Vergleichsgruppenbildung ist vielmehr auch das Ziel der möglichst günstigen Kosten (bei qualitativ hochstehender und zweckmässiger ge- sundheitlicher Versorgung) entscheidend. Eine Pflicht, die Vergleichs- gruppe aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arznei- mitteln zu bilden, würde das Wirtschaftlichkeits- bzw. das Sparsamkeitsge- bot konterkarieren, müssten doch auch überdurchschnittlich teure, gleich wirksame Präparate in den Vergleich einbezogen we rden, wodurch das Preisniveau hoch bliebe, selbst wenn gleichzeitig wesentlich billigere, gleich wirksame Präparate zur Verfügung stünden. Daher muss es der Ver-C-3382/2018 Seite 22 waltung anheimgestellt werden, aus der Menge der vergleichbaren Arznei- mittel nur jene für den TQV beizuziehen, die ein gutes Verhältnis zwischen dem medizinischen Nutzen und den Kosten aufweisen. Denn nur ein der- artiger Vergleich ermöglicht es, «überholte Leistungen auszumustern» bzw. deren Preise zu senken. Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne von BGE 142 V 26 erheischt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten -Nutzen-Analyse, nicht aber den Einbezug sämtli- cher Vergleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 mit Hinweisen). 5.7.6 Die Vorinstanz geht hinsichtlich der Verträglichkeit bzw. der Neben- wirkungen von einem Vorteil von E._______ gegenüber B._______ aus, was angesichts der in den heilmittelrechtlichen Zulassungen veröffentlich- ten Verträglichkeitsprofile sowie der wesentliche n tieferen Therapieab- bruchrate bei E._______ plus F._______ von 7 % aufgrund unerwünschter Ereignisse (UE) in der P._______-Studie (vgl. Stellungnahme der Arznei- mittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur Nutzenbewertung von O._______, S. 14 [abrufbar unter www.akdae.de]) nachvollziehbar ist. Ob- wohl die Vorinstanz die beiden Arzneimittel bezüglich Überlebensvorteil und Verlängerung des progressionsfreien Überlebens als vergleichbar be- trachtet, weist E._______ im indirekten Vergleich der Ergebnisse der P._______-Studie mit der K._______-Studie aber dennoch Vorteile im pro- gressionsfreiem Überleben (PFS: 11.2 Monate vs. 9.4 Monate [Durch- schnitt aus den Ergebnissen des Prüfarztes und der unabhängigen radio- logischen Beurteilung]), bei der objektiven Ansprechra te (OR: 26.2 % vs. 12.6 %) sowie im klinische Nutzen (CBR: 68.0 % vs. 51.3 %) aus. Die Kos- ten pro Monat (30.42 Tage) bei progressionsfreiem Überleben (9.4 Monate) belaufen sich bei der Kombinationstherapie von B._______ ([…]; FAP: Fr. […]) plus J._______ ([…]; FAP: Fr. […]) auf Fr. […]. Dagegen kostet eine Therapie mit E._______ ([…]; FAP: Fr. […]) plus F._______ ([…]; FAP: Fr. […]) pro Monat bei progressionsfreiem Überleben (11.2 Monate) Fr. (…). 5.7.7 Können nach der Rechtsprechung gleich wirksame, aber überdurch- schnittlich teure Arzneimittel vom TQV ausgeschlossen werden, um zu ver- hindern, dass das Preisniveau hoch bleibt, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass mit Blick auf das Wirtschaftlichkeits- bzw. das Sparsam- keitsgebot gemäss Art. 43 Abs. 6 KVG umso mehr auch besser wirksame und (in der Kombinationstherapie) teurere Arzneimittel vom TQV ausge- schlossen werden können, ohne dass dabei der Vorinstanz ein unsachliche Ausübung ihres weiten Ermessen spielraums vorzuwerfen ist. Steht wie hier mit F._______ ein geeignetes Vergleichspräparat zur Verfügung, ist es C-3382/2018 Seite 23 damit nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz das besser wirksame und verträglichere, aber in der Kombinationstherapie auch teurere Arzneimittel E._______ vom TQV ausschliesst. Es wurde bereits d argelegt, dass sich der TQV nicht zwingend auf Kombinationstherapien beschränken muss, sondern hierfür auch Monotherapien herangezogen werden können, so- fern sie bei der Behandlung einer Krankheit eine Therapiealternative dar- stellen. Der Nichteinbezug von E._______ in den TQV von F._______ ver- letzt damit Art. 65b Abs. 2 und Abs. 4bis KVV sowie Art. 34f Abs. 1 KLV nicht und ist mit Blick auf das der Vorinstanz zustehende weite Ermessen bei der Auswahl der Vergleichspräparate nicht zu beanstanden. 5.8 Weiter rügt die Beschwerdeführerin, dass die Vorinstanz bei der Bil- dung der Vergleichsgruppe für den TQV von B._______ das Rechtsgleich- heitsgebot und das Willkürverbot verletzt hat. 5.8.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, dass die Indika- tionen von B._______ und E._______ praktisch deckungsgleich seien. In- dem die Vorinstanz E._______ vom TQV ausschliesse und stattdessen F._______ als Monotherapie berücksichtige , nehme es ohne sachliche Grundlage eine rechtliche Differenzierung zwischen vergleichbaren Sach- verhalten vor. Zudem sei es rechtsungleich, dass die Vorinstanz für B._______ einen TQV mit E._______ ausschliesse, umgekehrt aber B._______ für den TQV von E._______ herangezogen habe. Auch habe die Vorinstanz beim TQV von E._______ die Monotherapie mit F._______ nicht berücksichtigt . Die entsprechenden Zulassungsinhaberinnen seien damit rechtsungleich behandelt worden. 5.8.2 Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass sie in jedem Einzelfall dar- über befinde, welche Arzneimittel in den TQV miteinzubeziehen seien, da- mit den Zielen des KVG nachgelebt werden könne. Sie setze BGE 143 V 369 in jedem Fall gleichermass en um. Im Übrigen kommen der Rechts- gleichheit bzw. dem Anspruch auf Gleichbehandlung von Gewerbegenos- sen im Bereich der Preisfestsetzung von Arzneimitteln der SL nur eine ein- geschränkte Bedeutung zu. 5.8.3 Im Arzneimittelmarkt der OKP mit einem stark reglementierten Preis- mechanismus und staatlich festgelegten Preisen kann über den allgemei- nen Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 8 Abs. 1 BV hinausgehend ge- stützt au f den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen kein höherer staatlich fixierter Preis gefordert werden (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 Seite 24 C-5818/2012 vom 1. September 2015 E. 11.5). Der von der Beschwerde- führerin angerufene Rechtsgleichheitsgrundsatz (Art. 8 Abs. 1 BV) ver- langt, dass Gleiches nach Massgabe seiner Gleichheit gleich oder Unglei- ches nach Massgabe seiner Ungleichheit ungleich behandelt wird. Der An- spruch auf rechtsgleiche Behandlung wird insbesondere verletzt, wenn hin- sichtlich einer entscheidwesentlichen Tatsache rechtliche Unterscheidun- gen getroffen werden, für die ein vernünftiger Grund in den zu regelnden Verhältnissen nicht ersichtlich ist, oder wenn Unterscheidungen unterlas- sen werden, die aufgrund der Verhältnisse hätten getroffen werden müssen (vgl. BGE 135 V 361 E. 5.4.1 mit Hinweisen). 5.8.4 Willkür in der Rechtsanwendung liegt dann vor, wenn der angefoch- tene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächli chen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechts- grundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsge- danken zuwiderläuft. Ein Entscheid ist jedoch nur aufzuheben, wenn nicht bloss die Begründung, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist. Dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, ge- nügt nicht (BGE 138 I 305 E. 4.3; 137 I 1 E. 2.4; 133 I 149 E. 3.1 m.w.H.). 5.8.5 Wie bereits oben dargelegt wurde, beruht die von der Vorinstanz vor- genommene Auswahl der Vergleichspräparate für den TQV auf sachlichen Gründen. Es ist nicht grundsätzlich unzulässig, Arzneimittel vom TQV aus- zuschliessen, auch wenn sie über die gleiche Indikation wie das Ausgangs- präparat verfügen. In dieser Hinsicht liegt keine Verletzung der Rechts- gleichheit bzw. des Willkürverbots vor . Zu beachten ist zudem, dass im System der Preisüberprüfungen von Arzneimitteln der SL jedes Arzneimit- tel gesondert zu überprüfen ist. Eine fixe Bildung von Gruppen von Kon- kurrenzarzneimitteln, die jeweils im gleichen Paket einem gegenseitigen TQV unterworfen werden, ist weder vom Gesetz noch von den Verordnun- gen vorgesehen. Vielmehr verlangen Gesetz und Verordnungen, dass je- des einzelne Arzneimittel jederzeit sämtliche SL -Aufnahmebedingungen einzuhalten hat, ansonsten es von der SL gestrichen wird (vgl. Urteil des BVGer C -536/2015, C537/2015 vom 6. Juni 2013 E. 8.3.2) . Aus dem Rechtsgleichgebot wie auch aus dem Willkürverbot kann die Beschwerde- führerin damit keinen Anspruch darauf ableiten, dass beim TQV von B._______ die gleiche Vergleichsgruppe wie beim TQV bei E._______ ge- bildet wird. C-3382/2018 Seite 25 5.9 Schliesslich wirft die Beschwerdeführerin der Vorinstanz bei der Ver- gleichsgruppenbildung des TQV von B._______ eine Verletzung des Ver- trauensgrundsatzes vor. 5.9.1 Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass die Vorinstanz in ihrer Mitteilung vom 20. April 2017 von sich aus und vorbehaltlos E._______ als Vergleichsarzneimittel für den TQV von B._______ vorgeschlagen habe. Es habe kein Anlass bestanden, die Richtigkeit und Ernsthaftigkeit der Aus- sagen der Vorinstanz anzuzweifeln. Die f ormelle Mitteilung vom 20. April 2017 bilde ohne Weiteres eine Vertrauensgrundlage, auf welche sich die Beschwerdeführerin habe verlassen dürfen. Die Vorinstanz sei an die se Mitteilung gebunden und habe , wie in Aussicht gestellt, den TQV mit E._______ durchzuführen. Zudem sei weder bei der SL -Aufnahme von B._______ für die Indikation D._______ im Jahr 2013 noch bei der Preis- überprüfung per 1. November 2016 ein TQV mit F._______ in Betracht ge- zogen worden. Auch in sämtlichen Korrespondenzen betreffend das Ge- such um Änderung der Limitierung vom 24. Oktober 2016 sei ein solcher TQV bis zum Februar/März 2018 nie ein Thema gewesen. Erst als die Vo- rinstanz realisiert habe, dass sie einen TQV durchführen müsse, habe sie das Vergleichspräparat F._______ ins Spiel gebracht. Die Kehrtwende der Vorinstanz in Bezug auf den TQV mit F._______ entbehre jeglicher sachli- chen Grundlage. F._______ sei bereits per (…) in die SL aufgenommen worden und seine Indikation und Limitierung hätten sich seitdem nicht ver- ändert. Entgegen der Behauptung der Vorinstanz gebe es keine neuen Stu- dienergebnisse, die einen TQV mit F._______ nahelegen würden. Dass die Vorinstanz für den T QV auf ein Monopräparat, das seit Jahren in der SL gelistet sei, abstelle, obwohl mit E._______ ein geeignetes Vergleichsprä- parat zur Verfügung stünde, um damit eine Preissenkung von über 40 % zu erzielen, sei mehr als nur treuwidrig. In ihrer Replik weist die Beschwer- deführerin darauf hin, dass der Vertrauensschutz keine zwischenzeitlich erfolgten irreversiblen Dispositio nen voraussetze, wenn dem vertrauens- begründenden Akt wie vorliegend ein qualifiziertes Verfahren vorausge- gangen sei. 5.9.2 Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass mit der Mitteilung vom 20. April 2017 keine vorbehaltlose Ankündigung erfolgt sei, der TQV werde mit E._______ durchgeführt. Im Laufe des Verfahrens bezüglich des Ge- suchs um Änderung der Limitierung habe lange Zeit die Limitierung noch nicht festgestanden und sei Gegenstand eines umfassenden Schriften- wechsels gewesen. Die Beschwerdeführerin habe nicht davon ausgehen C-3382/2018 Seite 26 dürfen, dass die Wahl der Vergleichspräparate für den TQV definitiv fest- gestanden habe. Zudem sie nicht davon auszugehen, dass die Beschwer- deführerin während des laufenden Verfahrens Dispositionen getroffen habe, die nicht ohne Nachteil wieder rückgängig gemacht werden könnten. Die Vorinstanz weist weiter darauf hin, dass sich seit dem Jahr 2013 die Rechtslage, insbesondere aufgrund der Rechtsprechung verändert habe. Gemäss BGE 142 V 26 müsse ein TQV durchgeführt werde, wenn die Mög- lichkeit dazu bestehe. Als sich abgezeichnet habe, dass ein TQV mit E._______ nicht möglich sei, habe sie sich nochmals vertieft mit den klini- schen Studien und den Leitlinien auseinandergesetzt . Das habe zum Er- gebnis geführt, dass F._______ als Vergleichsarzneimittel anerkannt wor- den sei. 5.9.3 Art. 5 Abs. 3 BV enthält den allgemeinen rechtsstaatlichen Grund- satz, dass staatliche Organe und Private nach Treu und Glauben handeln. Dieses Prinzip wird in Art. 9 BV grundrechtlich ergänzt. Der grundrechtlich verstärkte Grundsatz von Treu und Glauben verleiht einer Person An- spruch auf Schutz des berechtigten Vertrauens in behördliche Zusicherun- gen oder sonstiges, bestimmte Erwartungen begründendes Verhalten der Behörden. Voraussetzung für eine Berufung auf Vertrauensschutz ist, dass die betroffene Person sich berechtigterweise auf die Vertrauensgrundlage verlassen durfte und gestützt darauf nachteilige Dispositi onen getroffen hat, die sie nicht mehr rückgängig machen kann. Die Berufung auf Treu und Glauben scheitert, wenn ihr überwiegende öffentliche Interessen ent- gegenstehen (BGE 137 I 69 E. 2.5.1; 131 II 627 E. 6; 129 I 161 E. 4.1; je mit Hinweisen; Urteil des BGer 1C_139/2017 vom 6. Februar 2018 E. 3.2). 5.9.4 Die Mitteilung der Vorinstanz vom 20. April 2017 ist in Bezug auf die Auswahl der Vergleichspräparate für den TQV nicht als Vertrauensgrund- lage zu betrachten, wurde n damit doch im Hinblick auf die Prüfung des Gesuchs um Änderung der Limitierung keine rechtlich verbindlichen Anord- nungen getroffen. Vielmehr erfolgte diese Mitteilung während des laufen- den Abklärungsverfahren s, wobei auch die Wirtschaftlichkeit von B._______ in der Indikation D._______ zur Diskussion stand. Zudem er- folgte die Mitteilung vom 20. April 2017 bevor das Bundesgericht am 30. Oktober 2017 das Leiturteil zur Vergleichsgruppenbildung im TQV (BGE 143 V 369 [9C_695/2016]) fällte, auf das sich die Vorinstanz dann beim Ausschluss von E._______ vom TQV hauptsächlich stützte. Die Vorinstanz war gehalten, diese Rechtsprechung zu beachten und handelte damit nicht treuwidrig. Weiter ist nicht ersichtlich, welche nicht ohne Nachteil rückgän-C-3382/2018 Seite 27 gig zu machende Dispositionen die Beschwerdeführerin aufgrund der Mit- teilung vom 20. April 2017 getroffen haben soll. Weshalb hier ausnahms- weise von der Voraussetzung der Vertrauensbetätigung abgesehen wer- den müsste, vermag die Beschwerdeführerin mit den Hinweisen auf die Urteile des Bundesverwaltungsgeri chts A -3143/2010 und B -2785/2008 nicht darzutun. 5.9.5 Aus dem Umstand, dass im Rahmen der SL -Aufnahme von B._______ in der Indikation D._______ (Verfügung vom 10. Juli 2013) so- wie bei der Preisreduktion per 1. November 2016 (Verfügung vom 25. Ok- tober 2016) kein TQV durchgeführt und die Möglichkeit eines TQV mit F._______ damals verneint wurde, kann die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten. Zu beachten ist hierbei, dass B._______ für die Indikation D._______ mit Verfügung vom 10. Juli 2013 nur befristet in die Spezialitätenliste aufgenommen wurde, insbesondere auch, weil das Kri- terium der Wirtschaftlichkeit nur als befristet erfüllt betrachtet wurde. Zwar weist die Beschwerdeführerin zu Recht darauf hin, dass bereits nach der damals geltenden Rechtslage bei der SL-Aufnahme ein TQV vorzunehmen gewesen wäre. Hat die Vorinstanz bei der Aufnahme von B._______ für die Indikation D._______ sowie der Preisüberprüfung im Jahr 2016 (zu Un- recht) zugunsten der Beschwerdeführerin keinen TQV durchgeführt, darf dies nicht als zeitlich unbeschränkte Zusicherung verstanden werden, dass der Preis von B._______ künftig nicht im Rahmen einer rechtskonformen Wirtschaftlichkeitsprüfung unter Berücksichtigung eines APV und eines TQV bestimmt wird. Das öffentliche Interesse an möglichst günstigen Kos- ten (bei qualitativ hochstehender und zweckmässiger gesundheitlicher Ver- sorgung; Art. 43 Abs. 6 KVG ) ist hier höher zu gewichten als das private Interesse der Beschwerdeführerin an einem höheren Prei s für ihr Arznei- mittel. Der Vertrauensschutz steht damit der Durchführung eines TQV mit F._______ nicht entgegen. 6. Aus dem Dargelegten folgt, dass die von der Vorinstanz durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels TQV und APV rechtskonform erfolgt ist und die Vorinstanz ihr Ermes sen pflichtgemäss ausgeübt hat. Da somit B._______ zu Publikumspreisen, welche befristet sei dem 1. November 2016 für di e erweiterte Limitierung zur Behandlung von (…) gelten (vgl. insbesondere Verfügung vom 25. Oktober 2016) u nd welche von der Be- schwerdeführerin weiterhin in unveränderter Höhe verlangt werden, nicht wirtschaftlich ist, ist die Beschwerde abzuweisen. Da mit Erlass des vorlie- genden Urteils die verfügten vorsorglichen Massnahmen (s.o. Sachverhalt C-3382/2018 Seite 28 F. und J.) dahinfallen (vgl. HANSJÖRG SEILER, in: Praxiskommentar Verwal- tungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, N 54 zu Art. 56 mit Hinweis auf BGE 136 V 131 E. 1.1.2), ist die Vorinstanz gleichzeitig anzuweisen, die erwei- terte Limitierung von B._______ «In Kombination mit G._______ zur Be- handlung von (…) nach Versagen einer Behandlung mit H._______ oder I._______.» aus der SL zu streichen. 7. 7.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig- keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par- teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigun- gen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2] ) hier auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezah- lung der Verfahrenskosten zu verwenden. 7.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par- teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Partei- entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). C-3382/2018 Seite 29 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Die Vorinstanz wird angewiesen, die erweiterte Limitierung von B._______ «In Kombination mit G._______ zur Behandlung von (…) nach Versagen einer Behandlung mit H._______ oder I._______.» aus der SL zu strei- chen. 5. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Der Gerichtsschreiber: Christoph Rohrer Michael Rutz C-3382/2018 Seite 30 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6 004 Luzern, Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: