B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-5976/2018 U r t e i l v o m 15 . A p r i l 2 0 2 0 Besetzung Richterin Viktoria Helfenstein (Vorsitz), Richterin Caroline Gehring, Richter Daniel Stufetti, Gerichtsschreiberin Rahel Schöb. Parteien A._______ AG, vertreten durch lic. iur. Ursula Eggenberger Stöckli, Rechtsanwältin, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, B._______, dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebedingungen, Verfügung vom 21. September 2018. C-5976/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend: Beschwerdeführerin oder Zulassungsin- haberin) ist Zulassungsinha berin des Arzneimittels B._______ (nachfol- gend: B._______), welches den Wirkstoff C._______ enthält, in den Dosis- stärken 25 mg, 50 mg und 100 mg in Packungen à 50 Tabletten hergestellt wird und auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektio- nierten Arzneimittel mit Preisen ( nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist. B._______ wird laut Fachinformationen zur Behandlung von (… [Angaben zur Indikation des Präparates]) eingesetzt (vgl. <https://com- pendium.ch/[...]>, abgerufen am 10.02.2020). B. B.a Per 1. Februar 2017 haben der Bunde srat und das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Anpassungen der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Kranken- pflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31) beschlossen, die per 1. März 2017 in Kraft getreten sind und auch das Verfahren der Überprüfung der Aufnahmebedingungen in die Spezialitätenliste betreffen. Das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) informierte die Beschwerdeführerin mit Rundschrei- ben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Über- prüfung der Aufnahmebedingungen und ersuchte um Eingabe der entspre- chenden Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation bis zum 15. Feb- ruar 2018 (Akten der Vorinstanz gemäss Aktenverzeichnis [nachfolgend: BAG-act.] 1). B.b Anhand der durch die Beschwerdeführerin in die Internet -Applikation eingegebenen Daten hielt das BAG fest, es könne kein Auslandspreisver- gleich ( nachfolgend: APV) durchgeführt werden, da B._______ nicht im Ausland im Handel erhältlich sei. Demgegenüber seien im durchzuführen- den therapeutischen Querve rgleich (nachfolgend: TQV) die Arzneimittel D._______, E._______, F._______, G._______, H._______, I._______, J._______ und K._______ als (…) wie B._______ einzubeziehen. Das BAG gab der Zulassungsinhaberin Gelegenheit zur Stellungnahme ( vgl. Beilage 1 zu BAG-act. 1; BAG-act. 3, 4 und 5). B.b.a Die Zulassungsinhaberin teilte dem BAG in ihrer ersten Stellung- nahme vom 4. Mai 2018 mit, sie sei einverstanden mit der Wahl der Ver- gleichsarzneimittel sowie der Berücksichtigung der Behandlungsempfeh-C-5976/2018 Seite 3 lungen der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychothera- pie (nachfolgend: SGPP) bei (…) für die Kosten-Nutzenbeurteilung im Rah- men des TQV. Das BAG stütze sich einzig auf den darin aufgeführten Mit- telwert der Zieldosis für die X._______. Die Beschwerdeführerin könne dies akzeptieren, beantrage jedoch für den TQV sowohl die mittlere Ziel- dosisempfehlung X._______, als auch die mittlere Zieldosisempfehlung für Y ._______ zu berücksichtigen. So sei es bei (…) sehr wahrscheinlich, dass gerade Y ._______ auftreten würden. Zudem beantragte die Beschwerde- führerin, es sei bei der Berechnung die mittlere Dosisstärke 50 mg für die Indikation (…) während der Erhaltungsphase zu berücksichtigen. Dab ei ergebe sich ein Fabrikabgabepreis (FAB) aus dem TQV von Fr. (…) für B._______ Dragées 50 mg, 50 Stück und eine prozentuale Differenz des TQV-Niveaus zum aktuellen FAP von -4.87 %. Eine Preissenkung sei damit aus Sicht der Beschwerdeführerin nicht erforderlich (BAG-act. 3). B.b.b Das BAG nahm in ihrer Mitteilung zu den Vorbringen der Zulas- sungsinhaberin Stellung und hielt dabei insbesondere bezüglich der Dosie- rung an einem Abstellen auf den Leitlinien SGPP und einer Zieldosierung für die X._______ fest. Diese Dosierungsempfehlungen würden sich im Rahmen der Empfehlungen gemäss Fachinformation bewegen. Es würden für den TQV als Kriterium zur Preisbildung von Arzneimitteln mathemati- sche Grundsätze berücksichtigt. Es liege dabei in der Natur der Sache , dass für die Berechnung des TQV auf Durchschnittswerte abgestellt wer- den müsse und nicht jede einzelne Therapiesituation abgebildet werden könne. Das Gebot der Rechtsgleichheit verlange zudem, dass die Praxis des BAG für alle Arzneimittel gleichweise angewendet werde (Beilage 1 zu BAG-act. 1, S. 2 f.). B.b.c Mit Eingabe vom 19. Juli 2018 erläuterte die Zulassungsinhaberin ih- ren Standpunkt nochmals. Sie bemängelte dabei im Besonderen, dass es nur vergleichsweise wenige Patienten gäbe, welche nur (... [Angaben zur Krankheit]) hätten, wie sich aus Prävalenzdaten und Daten aus klinischen Studien zeige. In der Leitlinie der SGPP werde festgehalten, dass (… [An- gaben zum Krankheitsverlauf]). Die Beschwerdeführerin ersuchte das BAG daher erneut, für den TQV auf die Zieldosierungen für die Behandlung der Y ._______ abzustellen. Gegebenenfalls könne sie sich auch mit einer Ziel- dosierung aus dem Durchschnitt der beiden Zieldosierungen für X._______ und Y ._______ einverstanden erklären, falls (…) als eine Indi- kation betrachtet und nicht zwischen X._______ und Y ._______ als sepa- rate Indikationen unterschieden werde. Weiter erlaube die vom BAG ge-C-5976/2018 Seite 4 wählte kleinste Dosisstärke von B._______ (25 mg) keinen adäquaten Ver- gleich. Die Beschwerdeführerin beantragte erneute gestützt auf d ie Aus- nahmemöglichkeit gemäss Art. 65d Abs. 3 2. Halbsatz KVV die Dosisstärke 50 mg für den TQV zu berücksichtigen (BAG-act. 4). B.b.d Das BAG nahm in der zweiten Mitteilung erneut zu den Vorbringen der Zulassungsinhaberin Stellung, hielt an der Berücksichtigung der Ziel- dosis X._______ zur Berechnung des TQV fest und führte ergänzend ins- besondere aus, die Dosierung zu 25 mg werde nicht zu Beginn der Thera- pie eingesetzt und erfülle auch die weiteren Aus nahmebedingungen ge- mäss Handbuch betreffend die Spezialitätenliste (SL) nicht (Beilage 1 zu BAG-act. 1, S. 3 f.). B.b.e Mit Stellungnahme vom 31. August 2018 beantragte die Beschwer- deführerin, es sei die Zieldosierung Y ._______, gegebenenfalls die mittlere Zieldosierung aus X._______ und Y ._______, sowie die Packung mit Do- sisstärke 50 mg in den TQV einzubeziehen (BAG-act. 5). B.c Mit Verfügung vom 21. September 2018 senkte das BAG die Publi- kumspreise von B._______ wie angekündigt: (Auflistung mit Packungen und Preisen) Zudem ordnete es an, dass die neuen Preise im Bulletin des BAG veröf- fentlicht werden (BAG-act. 1). Zur Begründung führte das BAG im Wesent- lichen aus, dass kein APV durchführbar sei. Es sehe die Hauptindikation von B._______ in der Behandlung der (…). Nach der Empfehlung der SGPP gehöre der Wirkstoff C._______ von B._______ zur Klasse der ty- pischen (…). Der TQV sei mit Arzneimitteln derselben Wirkungsgruppe (…) durchgeführt und es sei von der empfohlenen Dosis gemäss Leitlinien SGPP ausgegangen worden. C. C.a Gegen diese Verfügung erhob die Beschwerdeführerin , vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Eggenberger Stöckli, am 18. Oktober 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde und stellte folgende Rechts- begehren (Akten im Beschwerdeverfahren [BVGer-act.] 1): 1. Die Ziffern 1 und 2 der Verfügung des BAG vom 21. September 2018 seien aufzuheben und der Preis von B._______ sei beim TQV unter Berücksichti- gung der häufigeren Phasen Y._______, der mittleren Dosierung von 400 mg pro Tag und der Dosisstärke von 50 mg festzusetzen. C-5976/2018 Seite 5 2. Eventualiter: Die Ziffern 1 und 2 der Verfügung des BAG vom 21. September 2018 seien aufzuheben und der Preis von B._______ sei beim TQV unter Be- rücksichtigung der beiden Phasen X._______ und Y._______ , der mittleren Dosierung von 300 mg pro Tag und der Dosisstärke von 50 mg festzusetzen. 3. Subeventualiter: Die Ziffern 1 und 2 der Verfügung des BAG vom 21. Septem- ber 2018 seien aufzuheben und das Verfahren sei an das BAG zurückzuwei- sen zur Durchführung des TQV und neuen Berechnung des Preises von B._______ im Sinne der Erwägungen. – unter Kosten- und Entschädigungsfolge – C.b Der von der Beschwerdeführerin mit Zwischenverfügung vom 25. Ok- tober 2018 geforderte Kostenvorschuss von Fr. 5'000.– ging am 6. Novem- ber 2018 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 2 und 5). C.c Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 29. Januar 2019 die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 9). C.d Mit Replik vom 28. Februar 2019 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren fest (BVGer-act. 11). C.e Die Vorinstanz hielt ihrerseits mit Duplik vom 11. Juni 2019 an ihren bisherigen Anträgen fest (BVGer-act. 17). C.f Mit Instruktionsverfügung vom 14. Juni 2019 wurde der Schriftenwech- sel vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen abgeschlossen (BVGer-act. 18). D. Auf die Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, soweit er- forderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen. C-5976/2018 Seite 6 Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der vor- liegenden Beschwerde vom 18. Oktober 2018 gegen die als Verfügung im Sinn von Art. 5 Abs. 1 VwVG zu qualifizierende Anordnung der Vorinstanz vom 21. September 2018 ergibt sich au s Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG. Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwür- diges Interesse , weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im Übrigen frist - und formg erecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss in- nert Frist geleistet wurde, ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 21. September 2018, mit welcher der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels B._______ – im Rah- men der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre, nach Durchführung des TQV – per 1. Dezember 2018 um 21. 3836478 % ge- senkt worden ist. 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteh t, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltsw ürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche C-5976/2018 Seite 7 Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (< www.bag.admin.ch > Versiche- rungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antrags- prozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 10.02.2020; nach- folgend: Handbuch SL) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsver- ordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Be handlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Jus- tizverfassungsrecht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des BVGer C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qua- lifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, ins- besondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbe- griffe im konkreten Einz elfall geht (vgl. Urteile des BVGer C -5926/2008 vom 11. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007 E. 5.1). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 mit Hin- weisen). 3.4 In zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – nach denjenigen materiellen Rechtss- ätzen, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind vorliegend grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 21. September 2018 geltenden materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) in der Fassung vom 1. Januar 2018, die KVV in der Fassung vom 1. Januar 2018 (SR 832.102) und die KLV Fassung vom 1. September 2018 (SR 832.112.31). C-5976/2018 Seite 8 4. In formeller Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin, ihr Anspruch auf rechtli- ches Gehör sei verletzt worden. 4.1 Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist formeller bzw. selbständiger Natur, womit seine Verletzung ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids führt (BGE 137 I 195 E. 2.2; 135 I 187 E. 2.2 mit Hinweisen; WALDMANN/BICKEL, in: Praxiskommentar Verwal- tungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, N 28 f. zu Art. 29). Diese Rüge ist deshalb vorweg zu behandeln. 4.2 Nach Art. 29 BV und Art. 29 VwVG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklä- rung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung des Ein- zelnen eingreift. Der Grundsatz des rechtlichen Gehörs verlangt unter an- derem, dass die Behörde die Vorbringen des vom Entscheid in seiner Rechtsstellung Betroffenen auch tatsächlich hört, prüft und in der Ent- scheidfindung berücksichtigt (vgl. Art. 32 Abs. 1 VwVG). Daraus folgt die Verpflichtung de r Behörde, ihren Entscheid zu begründen (vgl. Art. 35 VwVG). Dabei ist es nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistand- punkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen aus- drücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für d en Entscheid we- sentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich der Betroffene über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiter- ziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (BGE 136 I 229 E. 5.2; 134 I 83 E. 4.1; 126 I 97 E. 2b). 4.3 Die Beschwerdeführerin rügt, das BAG begründe die Wahl der ersten X._______ anstelle der Y._______ kaum und völlig ungenügend. Es ver- weise lediglich darauf, dass es sich entschieden habe, zusätzlich zu den Fachinformationen auf die Leitlinie SGPP abzustellen ( BVGer-act. 1, Rz. 79). Replicando ergänzt die Zulassungsinhaberin, das BAG verkenne, dass bei den dreijährlichen Überprüfungen zwar viele Arzneimittel gleichzeitig zu überprüfen seien, diese jedoch individuell und einzeln geprüft würden. Eine C-5976/2018 Seite 9 Massenverwaltung würde hingegen nur vorliegen, wenn eine Vielzahl von Entscheiden zu fällen seien, denen gleiche oder ähnliche Sachverhalte zu- grunde liegen und wo bloss eine minimale rechtliche Subsumption erfor- derlich sei (mit Verweis auf KNEUBÜHLER, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren, 1. Aufl. 2008, Art. 35 VwVG N 18 [VwVG Kommentar]). Bereits die Prüfung des TQV bei den Arzneimitteln, die im gleichen Jahr überprüft werden, zeige, dass sich jede Prüfung von der anderen unterscheide und ihr ein anderer Sachverhalt zugrunde liege (BVGer-act. 11, Rz. 37 f.). 4.4 Die Vorinstanz vertritt den Standpunkt, dass im Bereich der Massen- verwaltung herabgesetzte Anforderungen an das Begründungsmass gel- ten würden. Hier rechtfertigten Effizienzüberlegungen in der Regel eine sehr knapp e Begründung. Die Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre sei im Bereich der Massenverwaltung anzusiedeln, wodurch an die Begründungsanforderung nicht allzu hohe Anforderungen gestellt werden dürften. Dass die Begründung der strittigen Verfügun g für eine sachgerechte Anforderung genügend gewesen sei, zeige die Beschwerde (BVGer-act. 9, Rz. 37). Die Vorinstanz führte in ihrer Duplik im Wesentlichen ergänzend aus, die Anforderungen an das Begründungsmass seien unter Berücksichtigung al- ler Umstände des Einzelfalls sowie der Interessen der Betroffenen festzu- legen. Die Rechtsprechung verlange im Sinne einer Minimalanforderung, die angewandte Rechtsgrundlage und den Tatbestand zu erwähnen, den die Behörde als erfüllt erachte, sobald differenzierte Sachverhalte und nicht offensichtliche rechtliche Fragen zu würdigen seien (mit Verweis auf KNEU- BÜHLER, in: VwVG Kommentar, Art. 35 VwVG N 6, 18). Vorliegend habe sie sowohl den Tatbestand sowie die Rechtsgrundlage erwähnt, sodass ihr kein Vorwurf gemacht werden könne, sie habe die Verfügung unzureichend begründet (BVGer-act. 17, Rz. 27 f.). 4.5 Aus den vorinstanzlichen Akten ergibt si ch, dass die Beschwerdefüh- rerin anlässlich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen dem BAG die erforderlichen Daten über die entsprechende Internet-Appli- kation bekannt gegeben hatte. In seiner ersten Mitteilung orientierte das BAG die Beschwerdeführerin, es sehe die Hauptindikation von B._______ in der Behandlung der (…). Es ziehe für die Kosten-Nutzenbeurteilung im Rahmen des TQV die «Behandlungsempfehlungen (…)» der SGPP bei und bestimm e bezugnehmenden darauf die Erhaltungsdosis von B._______ bei 200 mg. Dazu nahm die Beschwerdeführerin in ihrem C-5976/2018 Seite 10 Schreiben vom 4. Mai 2018 Stellung. In ihrer zweiten Mitteilung hielt die Vorinstanz fest, dass für die Beurteilung, ob ein Arzneimittel für einen TQV herangezogen werden kann und welche Dosierung berücksichtigt werden soll, das BAG in erster Linie die Swissmedic Zulassung bzw. Fachinforma- tion und die Limitation gemäss SL beiziehe. Sie wies daraufhin, dass es gerade für den im TQV eingesetzten Kosten-Nutzenvergleich unabdingbar sei, dass die in der klinischen Realität eingesetzten und deshalb für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) kostenrelevanten Thera- pien miteinander verglichen würden. Für den Vergleich seien Zieldosierun- gen für X._______ gewählt worden, wobei sich die Dosierungsempfehlun- gen im Rahmen der Empfehlungen gemäss Fachinformation bewegten. Aus dem TQV geht sodann hervor, dass das BAG wiederum von 200 mg als Erhaltungsdosis für B._______ ausging. Die Beschwerdeführerin reichte hierzu am 19. Juli 2018 erneut eine Stellungnahme ein. In der drit- ten Rückmeldung hielt das BAG fest, es würde auf die Dosierungen für Ersterkrankte gemäss Leitlinie abstellen und führte ergänzend aus, es sei unvermeidlich, dass für die Berechnung des TQV auf Durchschnittswerte abgestellt werden müsse und nicht jede einzelne Therapiesituation abge- bildet werden könne. 4.6 Aus dem Ablauf des vorinstanzlichen Verfahrens ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin mehrmals über die entscheidwesentliche Sachver- haltswürdigung und Rechtsauffassung der Vorinstanz informiert worden ist und ausreichend Gelegenheit hatte, sich dazu zu äussern. Die Vorinstanz hat in der angefochtenen Verfügung dargelegt, weshalb sie den durchge- führten TQV als korrekt erachtet, und hat sich auch zu den Argumenten der Beschwerdeführerin, wenn auch nur knapp, geäussert. Eine Verletzung der Begründungspflicht ist nicht erkennbar, zumal ein e sachgerechte Anfech- tung der Verfügung ohne Weiteres möglich war. Ob die Begründung der angefochtenen Verfügung zutrifft, ist hingegen eine Frage der materiellen Prüfung. 5. Materiell ist im vorliegenden Verfahren umstritten, ob die Wirtschaftlichkeit des zu beurteilenden Präparats noch den gesetzlichen Voraussetzungen für die Aufnahme in die Spezialitätenliste entspricht oder ob der Preis von B._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung zu senken ist. Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend: C-5976/2018 Seite 11 5.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraus- setzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arznei- mittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho- den nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG werden die Wirk- samkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen pe- riodisch überprüft. 5.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grunds- ätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste, SL). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme ei- nes Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grund- sätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen). 5.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 5.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massge- benden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). C-5976/2018 Seite 12 5.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic; nachfolgend auch: Institut) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 5.7 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit»; in der Fassung gemäss der Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Ver- gleiche beurteilt: a. Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]); b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]). Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichti gt; vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu b erück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Abs. 4 bis Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt wer- den. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge-C-5976/2018 Seite 13 wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit e ines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn , es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat kein en therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 5.8 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn , die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen od er unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs- jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1qua- ter KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zu- grundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65 b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung. 5.9 Nach Art. 34d KLV führt das BAG die Überprüfung nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) befinden, gleich- zeitig. 5.10 Laut Art. 34 f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Au fnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») werden beim therapeuti- schen Quervergleich nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Original- präparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezi- alitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit die- nen. C-5976/2018 Seite 14 6. 6.1 Nicht strittig ist, dass das Arzneimittel B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des Instituts verfügt (siehe auch die Liste der zuge- lassenen Präparate auf (<www.swissmedic.ch > Humanarzneimittel, Listen und Verzeichnisse > Humanarzneimittel > Listen und Verzeichnisse, abge- rufen am 3.01.2020) und die Zulassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit weiterhin erfüllt. Unbestrittenermassen ist B._______ sodann in keinem der sechs Referenzländer (Art. 34abis Abs. 1 KLV) im Handel erhältlich, weshalb im Rahmen der dreijährlichen Überprü- fung keine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung mit APV und TQV vor- genommen werden kann, sondern der Preis – ausnahmsweise (zur Pflicht zur grundsätzlich umfassenden Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels APV und TQV grundlegend: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 und 5.2.3; vgl. auch 143 V 396 E. 3 mit Hinweis auf 142 V 368 E. 5.3 und 142 V 488 E. 8.2 in fine; BVGE 2015/51) – ausschliesslich auf der Grundlage eines TQV zu beurteilen ist. 6.2 Die Vorinstanz hat den TQV mit den Arzneimitteln D._______, E._______, F._______, G._______, H._______, I._______, J._______ und K._______ vorgenommen und auf diese Weise einen Senkungssatz von 21.3836478 % ermittelt (vgl. Beilage 1 zu BVGer-act. 1). Die Auswahl der Vergleichsarzneimittel wird vorliegend ebenfalls nicht bestritten. Um- stritten und vorliegend zu prüfen ist hingegen die Berechnung der Tages- dosis (vgl. E. 7 nachfolgend) sowie die Berücksichtigung der geringsten Dosisstärke von 25 mg (vgl. E. 8 nachfolgend). Schliesslich wird die von der Beschwerdeführerin gerügte Verletzung des Gebots zur Gleichbehand- lung der Gewerbegenossen zu prüfen sein (vgl. E. 9 nachfolgend). 7. 7.1 Die Beschwerdeführerin rügt die Verletzung von Bundesrecht. Sie führt in Bezug auf die massgebende Indikation und Dosierung aus, die Erkran- kung (…) verlaufe in (… [Angaben zum Krankheitsverlauf]). Das BAG be- rücksichtige für den TQV mathematische Grundsätze, wobei es in der Na- tur der Sache liege, dass für die Berechnung des TQV auf Durchschnitts- werte abgestellt werden müsse und nicht jede einzelne Therapiesituation abgebildet werden könne. Die Beschwerdeführerin bestreite dieses Vorge- hen nicht und beantrage bei der Dosierung ebenfalls auf Durchschnitts- werte abzustellen und bei der Indikation nur eine Therapiesituation abzu- bilden. Das BAG berücksichtige beim TQV bei Arzneimitteln mit mehreren Indikationen in ständiger Praxis die Hauptindikation, d.h. die Erkrankung mit der höchsten Prävalenz ( mit Verweis auf Ziff. C.2.1.6 des Handbuchs SL). Wenn sich eine Erkrankung in mehreren Stadien manifestiere, die sich C-5976/2018 Seite 15 deutlich unterscheiden, sei somit analog das Stadium mit der grössten Prä- valenz und die für dieses Stadium massgebende Dosierung, Packungs- grösse und Dosisstärke im TQV zu berücksichtigen. Dies rechtfertige sich auch deshalb, weil das BAG auch bei verschiedenen Therapielinien oder Behandlungen erster oder zweiter Wahl den TQV mit der häufigeren Mani- festation durchführe. Auch die Leitlinie der SGPP unterscheide klar zwi- schen der Dosierung für die X._______ und jener bei Y ._______. Damit sei die vom BAG gewählte Dosierung für die X._______ nicht sachgerecht. Dass die Fachinformation von B._______ nicht ausdrücklich zwischen der Dosierung für die X._______ und die Y._______ unterscheide, ändere da- ran nichts . Die Leitlinie von 2016 sei zudem einiges aktueller als die Fachinformation datiert vom (…) und basiere auf neueren Studien und dem Praxisalltag, womit sich das BAG zu Recht darauf stütze . Darüber hinaus könne die Berechnung des TQV genauso gut und mit genau gleichem Auf- wand für die Phase Y ._______ durchgeführt werden und die dafür zutref- fende durchschnittliche Dosierung lasse sich aus der Spanne von 200 - 600 mg genauso einfach und mit gleichem Aufwand bere chnen. Vor die- sem Hintergrund seien für den TQV die folgenden durchschnittlichen Do- sierungen zu wählen: (Auflistung mit Wirkstoffen und Erhaltungsdosis Y._______) Dabei entspreche die Erhaltungsdosis der mittleren Zieldosis Y ._______. Replicando ergänzte die Beschwerdeführerin, gemäss Leitlinie würden 20- 30 % der Patienten nach (…) einen Rückfall erleiden. Damit käme es bei 70-80 % der Patienten zur Verwendung der Zieldosierung Y ._______. Die Leitlinie halte überdies auch fest, dass bei (… [Angaben zum Krankheits- verlauf]) benötigt werde, und es werde empfohlen, bei Patienten mit Erster- krankungen ein (…) zu wählen. Bei Patienten mit Mehrfacherkrankungen könne hingegen keine klare Empfehlung zugunsten einer Klasse von (…) gegeben werden. Dies unterstreiche, dass B._______ mehrheitlich bei Pa- tienten mit Mehrfacherkrankungen zum Einsatz komme, bei denen zudem höhere Dosierungen angewendet würden. Die Anzahl der (…) sei in der Summe grösser als die Summe der (…), womit die Gruppe der Patienten mit Y ._______ grösser sei und B._______ in dieser Gruppe häufiger ein- gesetzt werde (BVGer-act. 11). Eventualiter beantragt die Beschwerdeführerin, es seien beide Phasen zu berücksichtigen und die Erkrankung (…) als Gesamtes zu betrachten. In diesem Fall sei dem TQV die mittlere Dosierung aus den Dosierungen für C-5976/2018 Seite 16 die beiden Phasen X._______ und Y._______ zugrunde zu legen. Dieses Vorgehen sei immer noch sachgerechter und der dabei einzusetzende Wert adäquater als die vom BAG gewählte Dosierung für die weitaus we- niger häufige X._______. Es ergebe sich als mittlere Dosierung von beiden Phasen ein Durchschnitt von 300 mg pro Tag (BVGer-act. 1). 7.2 Im Folgenden ist zunächst zu prüfen, auf welche Normen die Vo- rinstanz bei der Durchführung des TQV abgestellt hat und ob sich diese an den Rahmen des Gesetzgebers halten. 7.2.1 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (vgl. auch E. 5.7). Gemäss der bundesgerichtlichen Recht- sprechung konkretisiert diese Bestimmung das im Gesetz statuierte Spar- samkeitsgebot von Art. 43 Abs. 6 KVG bzw. das Ziel der periodischen Über- prüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG, nämlich der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der Spezialitätenliste die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) jederzeit erfüllen (BGE 143 V 377 E. 5.3.2). 7.2.2 Wie das Bundesverwaltungsgericht wiederholt festgehalten hat, fin- det durch den TQV eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse statt (vgl. Urteile des BVGer C -595/2015 vom 19. Juni 2018 E.7.3; C -7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3). Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang ge- setzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkung sweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweisen). 7.2.3 Gemäss Art. 65d Abs. 3 KVV wird der therapeutische Quervergleich auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. 7.2.4 Das SL-Handbuch wiederholt dazu unter dem Kapitel «E. Überprü- fung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre» in E. 1.9: «Der TQV wird auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaube insbesondere aufgrund C-5976/2018 Seite 17 unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Pa- ckungsgrössen der Vergleichspräparate keinen adäquaten Vergleich (Art. 65 d Abs. 3 KVV). Ein Abweichen vom Grundsatz der kleinsten Packung und tiefsten Dosierung ist demnach z.B. dann möglich, wenn bei einem der im Vergleich be- rücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosisstärke nur zur Auftitrierung zu Beginn der Therapie benötigt wird oder wenn ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbietet (vgl. auch Ziff. C. 2.1.3).» 7.2.5 Präzisierend wird in E. 1.9.1. ausgeführt: «Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen wird für die Beur- teilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindikation berücksichtigt. Die Hauptindika- tion ist diejenige Indikation, für die das Arzneimittel gemäss Prävalenzzahlen am meisten eingesetzt werden kann. Zur Bestimmung der Hauptindikation sind des- halb Prävalenzzahlen für die Schweiz zu den verschie denen Indikationen einzu- reichen und zu belegen. Marktzahlen werden nicht berücksichtigt. Das BAG hat die Möglichkeit, für weitere Indikationen Auflagen und Bedingungen festzulegen, damit das Arzneimittel auch in diesen Indikationen das Kriterium der Wirtsc haft- lichkeit erfüllt.» 7.2.6 Weder das KVG, die KVV, die KLV oder das Handbuch SL enthalten eine Definition der Begriffe der Dosierung, Dosisstärke oder Erhaltungsdo- sis. Mit «Dosisstärke» wird die Menge Wirkstoff bezeichnet, die mit einer Einheit einer galenisch en Form verabreicht wird. Demgegenüber meint «Dosierung» die Menge eines Wirkstoffes, die bei einer bestimmten Indi- kation gemäss der durch das Institut zu bewilligenden Arzneimittelinforma- tion zu verabreichen ist. Die «Erhaltungsdosis» bezeichnet schliesslich die- jenige Dosis, die nach Erreichen der Sättigung zur Aufrechterhaltung der Wirkung bzw. Gewebekonzentration weiter gegeben werden muss (vgl. zur Erhaltungsdosis: ERNST MUTSCHLER/GERD GEISSLINGER/HEYO K. KROE- MER/SABINE METZEL/PETER RUTH, Mutschler Arzn eimittelwirkungen, 10. Aufl., Stuttgart 2013, S. 75). 7.2.7 B._______ ist laut Fachinformation zur Behandlung von (… [Anga- ben zur Indikation]) bestimmt (<https://compendium.ch/[...]>, abgerufen am 6.02.2020). Wie sowohl die Vorinstanz in der Verfügung als auch die Be- schwerdeführerin übereinstimmend ausführen, ist die Hauptindikation von B._______ die Behandlung der (..). Dabei weisen die Zulassungsinhaberin als auch die Vorinstanz zu Recht darauf hin, dass bei einer (... [Angaben zum Krankheitsverlauf]) auftreten. Dabei wird differenziert zwischen Pati- enten mit X._______ und solchen mit Y ._______. C-5976/2018 Seite 18 7.2.8 Notwendige – aber nicht hinreichende – Bedingung für die Aufnahme eines Arzneimittels in die SL ist die gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic (vgl. oben E. 5.6). Swissmedic erteilt nach Prüfung insbesondere der Qualität, der Sicherheit und der Wirksamkeit des Arzneimittels (vgl. Art. 10 Abs. 1 Bst. a un d Abs. 2 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte [HMG, SR 812.21], in der ab 1. Ja- nuar 2018 gültigen Fassung) die heilmittelrechtliche Zulassung ausdrück- lich für definierte Indikationen oder Anwendungsgebiete. Swissmedic ge- nehmigt ferner auch die entsprechende Arz neimittelinformation (vgl. Art. 16a Abs. 1 der Verordnung über die Arzneimittel vom 17. Oktober 2001 [aVAM, SR 812.212.21], in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung). Die zugelassenen Arzneimittel und damit einhergehend auch die Fachinforma- tionen überprüft Swissmedic periodisch (aArt. 16 Abs. 3 HMG i.V.m. Art. 13 Abs. 1 und 3 aVAM) sowie nach jeweils fünf Jahren anlässlich der Erneu- erung der Zulassung (aArt. 16 Abs. 2 und 4 i.V.m. aArt. 11 Abs. 1 Bst. f HMG). Das heisst, es ist davon auszugehen, dass die Arzneimittelinforma- tionen regelmässig auf den neusten Stand gebracht werden. Die Zulas- sung gemäss aArt. 9 HMG erlaubt eine SL -Aufnahme, jedoch nur in den Grenzen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss Swissme- dic-Zulassung. Das BAG seinerseits prüft anschliessend – in Kenntnis der Empfehlung der Eidgenössischen Arzneimittelkommission –, ob die Krite- rien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zw eckmässigkeit, Wirtschaft- lichkeit) erfüllt sind und entscheidet über die Aufnahme in die SL (vgl. zum Ganzen BGE 143 V 369 E. 6 mit weiteren Hinweisen). Sofern die Kriterien erfüllt sind, dürfen diese Arzneimittel nur (aber immerhin) in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschrif- ten in die Spezialitätenliste aufg enommen werden (Urteile BVGer C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.4, C-6246/2014 vom 13. Okto- ber 2016 E. 8.5 und C-6261/2014 vom 1. Februar 2017 E. 6.1.6; vgl. GEB- HARD EUGSTER, in: Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, Soziale Si- cherheit, 3. Aufl. 2016, Bd. XIV, S. 622 Rz. 701). 7.2.9 Im Zusammenhang mit der Überprüfung eines TQV führte das Bun- desverwaltungsgericht im Urteil C-595/2015 aus, beim vom BAG durchge- führten TQV handle es sich um einen reinen Gewichtsvergleich, welcher den aus den Fachinformationen hervorgehenden unterschiedlichen Dosie- rungsvorschriften der in den TQV einbezogenen Arzneimittel – sofern ge- nügend präzise formuliert – nicht Rechnung trage. Das BAG habe sich an den behördlich genehmigten Texten der Fachinformationen sowie an den von der Zulassungsinhaberin vorgelegten Daten zum Präparat zu orientie- ren. Sofern die WZW -Kriterien erfüllt seien, dürften die Arzneimittel nur C-5976/2018 Seite 19 (aber immerhin) in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indika- tionen und Anwendungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden (Urteil des BVGer C-595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.2). Sofern sich den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften entnehmen liessen, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten be- rechnen liessen, bestehe entgegen der Ansicht des BAG kein Raum für eine «praxisnahe Annahme» der durchschnittlichen Tagestherapiekosten. Denn ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften ge- mäss Fachinformation nicht Rechnung trage, bilde die aus den verschie- denen (vom Institut geprüften und genehmigten) Dosierungsangaben ent- sprechend den unterschiedlichen Kosten pro Tag oder Kur der jeweiligen Arzneimittel nicht richtig ab (Urteil C -595/2015 E. 8.3 mit Hinweis auf C-536/2015 vom 6. Juni 2017 und C-537/2015 vom 6. Juni 2017 E. 10.6.3). Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für welche in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden seien, könne die Be- stimmung der Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Al- lerdings habe die Bestimmung der Tagesdosen im Rahmen der Untersu- chungspflicht auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (Urteil C-595/2015 E. 8.4). 7.2.10 Angesichts dieser doppelstufigen Zulassungsprüfung, wobei ent- scheidend ist, dass die nachgelagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht weitergehen darf als die heilmittelrechtliche Zu- lassung, muss – worauf Vorinstanz und Beschwerdeführerin zu Recht hin- weisen – das BAG auf die Swissmedic-Zulassung bzw. die Fachinformati- onen abstellen können. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdefüh- rerin, wonach die Leitlinie der SGPP die aktuelleren Informationen enthalte als die Fachinformation, ist darauf hinzuwei sen, dass Swissmedic die zu- gelassenen Arzneimittel und damit einhergehend auch die Fachinformatio- nen periodisch ( aArt. 16 Abs. 3 HMG i.V.m. Art. 13 Abs. 1 und 3 aVAM) sowie nach jeweils fünf Jahren anlässlich der Erneuerung der Zulassung (aArt. 16 Abs. 2 und 4 i.V.m. aArt. 11 Abs. 1 Bst. f HMG) überprüft. Mithin ist davon auszugehen, dass die Indikations- und Diagnoseformulierungen somit – anders als in der Beschwerde dargestellt – regelmässig auf den neusten Stand gebracht werden (vgl. in diesem Sinne auch Art. 16 aVAM, wonach die Zulassungsinhaberin eines Arzneimittels verpflichtet ist, die Arzneimittelinformation dem aktuellen Stand von Wissenschaft und Tech- nik sowie neuen Ereignissen und Bewertungen anzupassen). Schliesslich ist es der Zulassungsinhaberin anheimgestellt, eine Anpassung bzw. Ein- schränkung der Indikation(en) im heilmittelrechtlichen Verfahren geltend zu machen. Dafür besteht im Verfahren der dreijährlichen Überprüfung der C-5976/2018 Seite 20 Aufnahmebedingungen bzw. des therapeutischen Quervergleichs kein Raum. 7.3 In Bezug auf die von der Vorinstanz für den TQV beigezogenen Präpa- rate ergibt sich aus den Fach - respektive Patienteninformationen Folgen- des: 7.3.1 Betreffend das hier zur Überprüfung stehende Arzneimittel B._______ (Wirkstoff: C._______) sind laut Fachinformation des Arzneimit- tekompendiums die Dosis sowie die Art und Häufigkeit der Verabreichung anhand des Schweregrads des zu behandelnden Zustandes und der Art und Weise, wie der Patient auf das Mittel anspricht, zu bestimmen. Bei (… [Angaben zur Anwendung]). Im Sinne einer spez iellen Dosierungsanwei- sung sind (… [Angaben zur Anwendung]) zu verabreichen (< https://com- pendium.ch/[...]>, abgerufen am 10.02.2020). 7.3.2 Bezüglich dem ebenfalls durch das BAG in den TQV einbezogenen Arzneimittel D._______ (Wirkstoff: L._______) geht aus den Fachinforma- tionen hervor, dass (… [ Angaben zur Anwendung ]) einzunehmen sind. (<https://compendium.ch/[...]>, abgerufen am 30.01.2020). 7.3.3 Beim Vergleichsarzneimittel E._______ (Wirkstoff: M._______) wird festgehalten, dass die Dosierung wie bei anderen (…) individuell sei (… [Angaben zur Anwendung]; <https://compendium.ch/[...]>, abgerufen am 31.01.2020). 7.3.4 Im Allgemeinen sollte die Dosierung des Vergleichsarzneimittels F._______ (Wirkstoff: N._______) gemäss Fachinformation individuell an- gepasst werden (… [ Angaben zur Anwendung ]; <https://compen- dium.ch/[...]>, abgerufen am 31.01.2020). 7.3.5 Für das Vergleichsarzneimittel G._______ (Wirkstoff: O._______) wird eine niedrige Anfangsdosis empfohlen, die schrittweise an das An- sprechen des Patienten angepasst werden kann. Patienten müssen immer auf die niedrigste wirksame Dosis eingestellt sein (… [Angaben zur Anwen- dung]; <https://compendium.ch/[...]>, abgerufen am 31.01.2020). 7.3.6 Bezüglich dem ebenfalls in den TQV einzubeziehenden Arzneimittel H._______ (Wirkstoff: P._______) ist die Dosierung gemäss Fachinforma- tion individuell und schrittweise zu ermitteln (… [Angaben zur Anwendung]; <https://compendium.ch/[...]>, abgerufen am 31.01.2020). C-5976/2018 Seite 21 7.3.7 Für das Arzneimittel I._______ (Wirkstoff: Q._______) hat die Dosie- rung einschleichend zu erfolgen. Die optimale Erhaltungsdosis wird indivi- duell bestimmt (… [ Angaben zur Anwendung ]; <https://compen- dium.ch/[...]>, abgerufen am 31.01.2020). 7.3.8 Auch beim Vergleichsarzneimittel J._______ (Wirkstoff: R._______) erfolgen Dosierung und Anwendungsdauer in Abhängigkeit des individuel- len Ansprechens des Patienten sowie der Art der Erkrankung und der Schwere des Beschwerdebildes (… [ Angaben zur Anwendung ]; <https://compendium.ch/[...]>, abgerufen am 31.01.2020). 7.3.9 Schliesslich ist aus der Fachinformation des Vergleichsarzneimittels K._______ (Wirkstoff: S._______) zu entnehmen, dass (… [Angaben zur Indikation und zur Anwendung]) einzunehmen ist ( <https://compen- dium.ch/[...]>, abgerufen am 31.01.2020). 7.4 Ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften ge- mäss Fachinformation nicht Rechnung trägt, bildet die entsprechend un- terschiedlichen resultierenden Kosten pro Tag oder Kur der jeweiligen Arz- neimittel nicht richtig ab. Die Kosten pro Tag sind daher in erster Linie ge- stützt auf die in den Fachinformationen aufgeführten genauen Dosierungs- angaben zu ermitteln, wenn sich die durchschnittlichen Therapiekosten da- raus berechnen lassen. Reichen die Informationen hierzu nicht aus, hat die Vorinstanz die von ihr vorgenommene approximative Schätzung nachvoll- ziehbar zu begründen (vgl. E. 7.2.9 hiervor). Hierzu sind aufgrund der un- terschiedlichen Formulierungen betreffend die empfohlenen Dosierungen in den Fachinformationen weitere Erhebungen vorzunehmen. 7.5 Es ist nachfolgend zu prüfen, ob die Vorinstanz die Bestimmung der Tagesdosis im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise vorgenommen hat. 7.5.1 (… [Angaben zur Krankheit]). (…) ist eine phasenweise verlaufende Erkrankung (… [Angaben zu den unterschiedlichen Phasen ]), wobei der Verlauf von Patient zu Patient sehr unterschiedlich ist. Dabei unterscheiden sich die Symptome der Phasen und diese treten je nach Patient allein oder in Kombination und unterschiedlich stark ausgepräg t auf (vgl. Leitlinie SGPP; Pschyrembel Online, < https://www.pschyrembel.de/[...]>, abgeru- fen am 10.02.2020). Es kann dabei differenziert werden zwischen Patien- ten mit einer X._______ und Patienten mit Y ._______. C-5976/2018 Seite 22 7.5.2 Die Parteien sind einig, dass in Analogie zur Hauptindikation bei Arz- neimitteln mit mehreren Indikationen auch be i einer Hauptindikation mit mehreren Krankheitsphasen, für die jeweils unterschiedliche Dosierungen indiziert sind, zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit auf die massgebende Dosierung der Phase mit der höchsten Prävalenz abzustellen ist. Die ana- loge Anwendung der Hauptindikation auf die Krankheitsphasen bei Erkran- kungen, welche erhebliche Schwankungen aufweisen, erweist sich zur Er- reichung der Ziele der KVG durchaus als geeignet und angesichts der er- heblichen öffentlichen Interessen und der regelmässig weniger gewichti- gen, rein wirtschaftlichen Interessen der Zulassungsinhaberinnen von Arz- neimitteln auch als angemessen und verhältnismässig – umso mehr, als Ausnahmen aus medizinisch-therapeutischen Gründen möglich sind . Die konsequente Anwendung in der Praxis der Vorinstanz ist mit Blick auf eine rechtsgleiche Behandlung aller Anbieter nicht zu beanstanden. 7.6 Wie von beiden Parteien einig dargelegt wird, macht die Erhaltungsthe- rapie den Hauptanteil der Behandlungen bei (…) aus. Umstritten ist zwi- schen den Parteien jedoch die Dosierung der Erhaltungstherapie. Es ist im Folgenden zu prüfen, ob die Vorinstanz zur Ermittlung des TQV zu Recht auf die Erhaltungsdosis aus der mit tleren Dosis der Zieldosis der X._______ abgestellt hat. 7.6.1 Die Vorinstanz stützt sich vorliegend zusätzlich auf die Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP). Die Berücksichtigung der Leitlinie wird von der Zulassungsinhaberin nicht bestritten. 7.6.2 Der Leitlinie der SGPP sind folgende Dosierungsempfehlungen zu entnehmen: (Auflistung Arzneimittel, Wirkstoff, Startdosis, tägliche Dosen, Zieldosis X._______, Zieldosis Y._______) 7.6.3 Gemäss der Leitlinie zeigen mit (…) stabilisierte Patienten eine hohe Rückfallrate, wenn die Medikation abgesetzt wird. Es sind ihr dabei fol- gende Empfehlungen zur Dauer und Dosis der Erhaltungstherapie zu ent- nehmen: (Auflistung Empfehlungen zur Dauer und Dosis der Erhaltungstherapie) C-5976/2018 Seite 23 7.6.4 Die Vorinstanz hat unter Berücksichtigung der Leitlinie für den Ver- gleich die Erhaltungsdosis der X._______ gewählt, wobei die Erhaltungs- dosis der mittleren Zieldosis entspricht . Sie führt dabei zur Begründung nachvollziehbar und schlüssig aus, diese Dosierungsempfehlungen ent- sprächen der tatsächlichen Hauptanwendung und bewegten sich im Rah- men der Empfehlungen gemäss Fachinformation der einzelnen Ver- gleichspräparate. Es sei unbestritten, dass ein erheblicher Anteil der Pati- enten im Verlauf der (…) Erkrankung (…) erfahren würden. Alle Patienten durchliefen hingegen eine (…). Unter Berücksichtigung der Leitlinie gehen die Beschwerdeführerin und die Vorinstanz zu Recht davon aus, dass der Hauptanteil der Behandlung en die Erhaltungsdosen aus machen. Dabei wird die Frage der Dosierung der Erhaltungstherapie in der Literatur kont- rovers diskutiert. Die Vorinstanz weist daraufhin, dass gemäss den Anga- ben der Leitlinien Hinweise auf günstige Effekte einer möglichst niedrig en Erhaltungsdosis, insbesondere aufgrund des vorteilhaften Nebenwirkungs- profils, bestehen. Aktuell besteht jedoch keine Möglichkeit, eine minimal wirksame Dosis festzulegen. Auch lieg t gemäss Leitlinie keine relevante Evidenz vor, dass hohe Erhaltungsdose n wirksamer zur Vermeidung von Rückfällen seien. Ebenfalls kann vorliegend zur Bestimmung der Erhal- tungsdosis nicht ohne Weiteres auf die Empfehlung der Leitlinie abgestellt werden, wonach bei (…) diese weniger als 600 mg T._______-Äquivalen- ten entsprechen sollte. Die Beschwerdeführerin und die Vorinstanz sind ei- nig, dass es aufgrund der Bioverfügbarkeitsstudie schwierig ist, auf die Äquivalenzdosis zu schliessen und zudem die aufgeführten 300 -400 mg T._______-Äquivalenten nur beispielhaft seien . Ergänzend ist anzumer- ken, dass auch der Leitlinie keine Äquivalenzdosis für den Wirkstoff C._______ des Präparats B._______ zu T._______-Äquivalenten zu ent- nehmen ist (vgl. Leitlinie SGPP , Anhang, S. 40). Die Vorinstanz führt in ihrer Duplik überdies aus, die aktuellen Fachinformationen würden nicht mehr zwischen der Erhaltungsdosis bei (…) und (…), unterscheiden. Sie ver- weist hingegen auf die historische Patienteninformation (Beilage 2 zu BVGer-act. 17), in der aufgrund der pivotalen Studien festgehalten wird, dass bei Patienten mit weniger akuten Symptomen gewöhnlich 25 -50 mg B._______ alle vier bis sechs Stunden genügen würden. Die Vorinstanz bringt vor, dass folglich die Mehrzahl der Patienten, nämlich diejenigen, die ambulant behandelt werden, folglic h mit einer durchschnittlichen Erhal- tungsdosierung von 180 mg pro Tag (37.5 mg x 4.8-mal täglich) behandelt werden sollten. Diese Erhaltungsdosierung würde exakt der Dosierung ent- sprechen, welche auch aufgrund der Absatzzahlen erwartet würde und stütze die von ihr im TQV berücksichtigte Dosis von 200 mg. Die von der Beschwerdeführerin geforderte Berücksichtigung der Zieldosis Y._______ C-5976/2018 Seite 24 von 200-600 mg pro Tag (400 mg pro Tag) werde demgegenüber nur wäh- rend einer akuten Phase der Y ._______, über eine beschränkte kürzere Zeitdauer und bei einem geringen Anteil der Patienten eingesetzt. 7.7 Da vorliegend vordergründig medizinische und pharmazeutische Fra- gen zu beantworten sind, die besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verlangen, ist bei der Überprüfung des Entscheides der Vorinstanz praxis- gemäss eine gewisse Zurückhaltung am Platze, solange nicht ernsthafte Gründe ein Abweichen von der Expertenmeinung rechtfertigen (vgl. E. 2.1 hiervor, dazu auch BGE 128 V 159 E. 3.a.aa;118 V 57 E. 5b mit Hinweis). Im vorliegenden Verfahren beurteilte das BAG als Fachbehörde und des- sen Entscheidgründe sind nachvollziehbar und in der Sache gerechtfertigt. Die Beschwerdeführerin stimmt der Vorinstanz zu, wonach die Dosierungs- empfehlungen bei einer Erhaltungstherapie in der Literatur kontrovers dis- kutiert wird. Die Frage der Dosierung der Erhaltungstherapie ist unbestrit- tenermassen nicht abschliessend gek lärt. Die Beschwerdeführerin bringt denn auch nichts vor, was die auf einer Würdigung der Fachinformationen, klinischen Studien, Expertenmeinungen und Leitlinien beruhende Feststel- lung der Vorinstanz, die zur Bestimmung des TQV heranzuziehende Erhal- tungsdosis sei aufgrund der mittleren Zieldosis der X._______ zu bestim- men, als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig erschei- nen lässt. Es besteht damit für das Bundesverwaltungsgericht kein Anlass von der Beurteilung des Sachverhaltes durch die Vorinstanz abzuweichen. 8. 8.1 Betreffend die zutreffende Dosisstärke führt die Beschwerdeführerin unter Verweis auf Art. 65d Abs. 3 KVV aus, der TQV werde auf Basis der kleinsten Packung und Dosisstärke durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung und Dosierung erlaube insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Packungsgrösse keinen adäquaten Vergleich. Ein Abweichen vom Grundsatz der kleinsten Packung und tiefsten Dosisstärke sei demnach z.B. dann möglich, wenn bei einem der im Vergleich berücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosis- stärke nur zur Auftitrierung zu Beginn der Therapie benötigt werde oder wenn ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbiete (Handbuch SL Ziff. E.1.9 ). Diese Auflistu ng sei nicht abschliessend, sondern es seien auch andere Ausnahmesituationen möglich, wenn der Vergleich mit der kleinsten Packung und tiefsten Dosisstärke nicht adäquat ausfalle. B._______ sei in drei Dosisstärken (25 mg, 50 mg und 100 mg) zugelas- sen. Pro Dosisstärke sei nur jeweils eine Packungsgrösse mit 50 Dragées erhältlich. Die zu vergleichende Packungsgrösse sei somit vorgegeben. C-5976/2018 Seite 25 Während das BAG die tiefteste Dosisstärke mit 25 mg gemäss dem Grund- satz in Art. 65d Abs. 3 KVV einbeziehen wolle, erachte die Beschwerdefüh- rerin die mittlere Dosisstärke mit 50 mg gemäss Ausnahmeregelung in Art. 65d Abs. 3 2. Halbsatz KVV als adäquat . Die Dosierung von 25 mg gemäss Fachinformationen sei ausdrücklich bei (… [Angaben zur Anwen- dung]) vorgesehen. Bei diesen Fällen handle es sich um eine spezifische Patientengruppe respektive andere Indikationen. Damit sei gezeigt, dass die Dosierung von 25 mg und in der Folge die zugehörige Dosisstärke nicht hauptsächlich bei (…) eingesetzt werde und wenn, dann vor allem bei (… [Angaben zur Anwendung]). Für die hauptsächliche und häufigere Phase der (…) müsse somit vom Grundsatz abgewichen werden. Im Vergleich zu B._______ mit Dosisstärke 25 mg müssten bei den meisten Vergleichsprä- paraten wesentlich weniger Tabletten pro Tag einge nommen werden (BVGer-act. 1). Replikweise macht die Beschwerdeführerin zudem gel- tend, dass gemäss Leitlinie eine möglichst einfache Applikations- und Do- sierungsform zu wählen sei, die den Lebensumständen des Patienten ent- spreche (BVGer-act. 11). 8.2 Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass b eim TQV grundsätzlich auf die kleinste Packung und Dosierung abgestellt werde (mit Verweis auf Ziff. C.2.1.3 des Handbuchs betreffend die SL). Gemäss Fachinformatio- nen werde die Dosierung von 25 mg nicht nur zu Beginn der Therapie ein- gesetzt und erfülle auch die weiteren Ausnahmebedingungen nach Hand- buch SL nicht. Somit müsse beim TQV d ie Ausnahmeregelung gemäss Art. 65d Abs. 3 KVV nicht angewendet werden. Nach ständiger Praxis der Vorinstanz werde auch die Praktikabilität nic ht berücksichtigt. Es würden die Behandlungskosten je Tag aufgrund des FAP der kleinsten Packungs- grösse und niedrigster Dosisstärke verglichen. Es sei irrelevant, ob die im TQV berechnete Anzahl einzunehmender Tabletten zweckmässig sei oder nicht (BVGer-act. 9). 8.3 8.3.1 Sinn und Zweck der Ausnahmen in Art. 65 d Abs. 3 KVV ist, wie die Bestimmung festhält, einen adäquaten Vergleich durchzufüh ren. Wie be- reits dargelegt wurde ( vgl. E. 7.2.4 hiervor), sieht das Handbuch SL in Ziff. E.1.9 vor, dass ein Abweichen vom Grundsatz der kleinsten Packung und tiefsten Dosierung z.B. dann möglich sei, wenn bei einem der im Ver- gleich berücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosisstärke nur zur Auftitrie- rung zu Beginn der Therapie benötigt wird oder wenn ein Vergleichspräpa- rat keine Kleinpackung anbietet. Gemäss C.2.1.3 kann zudem vom Grund-C-5976/2018 Seite 26 satz abgewichen werden, wenn die kleinste Packung und tiefste Dosis- stärke nur zu einer in der Fachinformation definierten Dosisreduktion zur Vermeidung von unerwünschten Wirkungen oder zur Behandlung von spe- zifischen Patientengruppen mit Komorbiditäten dient. Mit dem «insbeson- dere» sowie der bloss beispielhaften Aufzählung im Handbuch SL, wird klar, dass es weitere Fälle geben kann, bei denen ein adäquater Vergleich der Kosten pro Tag oder Kur mit der vorgesehenen Regellösung nicht mög- lich. Der Vorinstanz kommt damit in Bezug auf die Bestimmung weiterer Ausnahmen Ermessen zu. 8.3.2 Vorliegend geht aus der Fachinformation von B._______ hervor, dass die Erhaltungsdosis (… [Angaben zur Anwendung]) beträgt. Entgegen den Vorbringungen der Beschwerdeführerin wird folglich die kleinste Dosis- stärke von 25 mg nicht nur zu Therapiebeginn eingesetzt und auch eine Einschränkung auf eine Behandlung bei (… [Angaben zur Anwendung]) ist der Fachinformation gerade nicht zu entnehmen (vgl. E. 7.3.1 hiervor) . Auch ein Abweichen vom Grundsatz der kleinsten Packungsgrösse ist nicht angezeigt. Die Vorinstanz legt nachvollzieh bar und schlüssig dar, dass die Anzahl einzunehmender Tabletten nach ihrer ständigen Praxis nicht berücksichtigt wird. Diese Praxis der Vorinstanz steht denn auch im Einklang mit den krankenversicherungsrechtlichen Grundzielen einer qua- litativ hochstehenden und zweckmässigen Versorgung zu möglichst güns- tigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Bemühungen der Beschwerdefüh- rerin, Packungen und Dosierungen für den TQV zu wählen, welche in ei- nem für die Beschwerdeführerin vorteilhaften Preis resultieren und zum Nachteil der Prämienzahler stehen, verlaufen ins L eere. Der von de r Vo- rinstanz durchgeführte TQV ist sinnvoll, sachlich fundiert und nachvollzieh- bar. Eine Anpassung des TQV nur deshalb, weil dies ein für die Beschwer- deführerin vorteilhafteres Resultat nach sich ziehen würde, entspricht nicht dem Ziel und Zweck der Wirtsc haftlichkeitsprüfung im Rahmen der Über- prüfung der Aufnahmebedingungen. 9. 9.1 Schliesslich rügt die Beschwerdeführerin eine Verletzung des Gebots zur Gleichbehandlung der Gewerbegenossen. Zur Begründung führt sie aus, das BAG berufe sich regelmässig auf sein weites Ermessen und führe dieses als Begründung für sein Vorgehen an. Bei der Ausübung von Er- messen müsse das BAG den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewer- begenossen beachten. Dieser gelte bei direkten Konkurrenten, d.h. bei An- gehörigen der gleichen Branc he, die sich mit dem gleichen Angebot an dasselbe Publikum richten würden, was bei Zulassungsinhaberinnen von C-5976/2018 Seite 27 Arzneimitteln erfüllt sei. Vorliegend gehe es um die Gleichbehandlung von Zulassungsinhaberinnen, die Arzneimittel der SL vertreiben, welche in mehreren Indikationen zugelassen sind und bei denen das BAG nach sei- ner ständigen Praxis für den TQV die Indikation mit der höchsten Prävalenz berücksichtige. Die Beschwerdeführerin habe einen Anspruch, dass auch bei ihr die Phase mit der höheren Prävalenz berücksichtigt werde, wie dies bei den Arzneimitteln von anderen Zulassungsinhaberinnen analog mit der Hauptindikation der Fall sei. Es seien keine sachlichen Gründe ersichtlich und würden vom BAG auch nicht vorgebracht, weshalb dieses Vorgehen bei B._______ nicht auch gewählt werden könne. Das BAG begründe die Wahl der X._______ anstelle der Y ._______ kaum und völlig ungenügend. Das BAG führe mit Blick auf die Wahl der Dosierung für die erste psycho- tische Episode als massgebende Dosierung an, dass sich die Dosierungs- empfehlungen der Leitlinie für diese Phase im Rahmen der Empfehlungen gemäss Fachinformation bewegen würden. Ein Blick auf die Dosierungs- empfehlungen der Fachinformationen und der Leitlinie zeige nun aber, dass diese bei beiden Phasen teilweise voneinander abweichen würden, wobei die Abweichungen bei der X._______ sogar eher grösser seien. Es zeige sich auch, dass sich die Dosierungsempfehlungen für die Y ._______ gemäss Leitlinie ebenfalls im Rahmen der Dosierungsempfehlungen der Fachinformationen bewegten. Damit sei erstellt, dass kein sachlicher Grund vorliege, bei B._______ nicht auch die Y ._______ als Phase mit der höchsten Prävalenz, die zugehörige Dosierung und die zweckmässige Do- sisstärke für den TQV zu wählen und B._______ insofern gleich behandeln wie Arzneimittel mit mehreren Indikationen. Wegen des mit 21 % zu stark gesenkten Preises werde die Beschwerdeführerin im Wettbewerb benach- teiligt. 9.2 Die Vorinstanz bringt demgegenüber vor, der TQV werde bei allen Schi- zophrenie Arzneimitteln auf der Hauptindikation und unter Berücksichti- gung der mittleren Dosierung zur Behandlung der X._______ durchgeführt (BVGer act. 9). 9.3 9.3.1 Nach dem Grundsatz der Gleich behandlung der Gewerbegenossen sind Massnahmen verboten, die den Wettbewerb unter direkten Konkur- renten verzerren bzw. nicht wettbewerbsneutral sind, namentlich, wenn sie bezwecken, in den Wettbewerb einzugreifen, um einzelne Konkurrenten oder Konkurrentengruppen gegenüber anderen zu bevorzugen oder zu be- nachteiligen. Als direkte Konkurrenten gelten Angehörige der gleichen Branche, die sich mit dem gleichen Angebot an dasselbe Publikum richten, C-5976/2018 Seite 28 um das gleiche Bedürfnis zu befriedigen. Die Gleichbehandlung d er Ge- werbegenossen geht weiter als das allgemeine Rechtsgleichheitsgebot: Sie gewährt einen Schutz vor staatlichen Ungleichbehandlungen, die zwar auf ernsthaften, sachlichen Gründen beruhen mögen, gleichzeitig aber, ohne in der Hauptstossrichtung wirtschaf tspolitisch motiviert zu sein, ein- zelne Konkurrenten namentlich durch unterschiedliche Belastungen oder staatlich geregelten Marktzugang bzw. -ausschluss begünstigen oder be- nachteiligen (BGE 125 I 431 E. 4b/aa). Es wird allerdings keine absolute Gleichbehandlung privater Marktteilnehmer verlangt. Unterscheidungen sind zulässig, sofern sie objektiven Kriterien entsprechen und nicht sys- temwidrig sind (Urteil des BGer 2C_5 61/2007 vom 6. November 2008 E. 5.2 mit Hinweis auf BGE 132 I 97 E. 2.1). 9.3.2 Es ist unverme idlich, dass der Anspruch auf Gleichbehandlung der Gewerbegenossen im Bereich der Modalitäten der Preisfestsetzung von Arzneimitteln in der Spezialitätenliste stark relativiert wird (vgl. Urteile des BVGer C-6061/2014 vom 6. Juni 2016 E. 6; C-3590/2012 vom 1. Septem- ber 2015 E. 10.3 und C -5818/2012 vom 1. September 2015 E. 11.3). Im Arzneimittelmarkt der obligatorischen Krankenversicherung mit einem stark reglementierten Preismechanismus und staatlich festgelegten Prei- sen kann über den allgemeinen Gleichbeha ndlungsgrundsatz nach Art. 8 Abs. 1 BV hinausgehend gestützt auf den Grundsatz der Gleichbehand- lung der Gewerbegenossen kein höherer staatlich fixierter Preis gefordert werden (vgl. Urteil des BVGer C -5818/2012 vom 1. September 2015 E. 11.5). Wie bereits ausgeführt wurde, hat die Vorinstanz in Übereinstim- mung mit der Beschwerdeführerin die (…) als Hauptindikation berücksich- tigt und die Erhaltungstherapie als Phase der höchsten Prävalenz zur Be- stimmung des TQV herangezogen. Die Vorinstanz ist in des von der Be- schwerdeführerin abgewichen und hat für die Erhaltungsdosis die mittlere Zieldosis der X._______ gemäss Leitlinie SGPP von 200 mg berücksich- tigt. Dieses Vorgehen beruht indes auf sachgerechten und nachvollziehba- ren Gründen (vgl. E. 7 hiervor) und ist nicht zu beanstanden. Eine Un- gleichbehandlung ist alsdann nicht ersichtlich, da die Vorinstanz auch bei anderen Zulassungsinhaberinnen den TQV in der Hauptindikation durch- führt und die Dosierung unter Berücksichtigung von Fachinformationen und Leitlinien bestimmt. Damit werden alle Zulassungsinhaberinnen bei der dreijährlichen Überprüfung gleich behandelt (vgl. auch Urtei l des BVGer C-6066/2014 vom 21. April 2016 E. 7.2). 10. Aus dem Dargelegten folgt, dass die von der Vorinstanz durchgeführte C-5976/2018 Seite 29 Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels TQV rechtskonform erfolgt ist und die Vo- rinstanz ihr Ermessen pflichtgemäss ausgeübt hat. Da somit B._______ zu Publikumspreisen, welche von der Beschwerdeführerin weiterhin in unver- änderter Höhe verlangt werden, nicht wirtschaftlich ist, ist die Beschwerde abzuweisen. 11. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 11.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig- keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par- teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigun- gen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2] ) hier auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezah- lung der Verfahrenskosten zu verwenden. 11.2 Vor Bundesverwaltungsgerich t obsiegende Parteien haben grund- sätzlich Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihnen erwachsenen notwendigen Kosten (Art. 64 Abs. 1 VwVG i.V.m. Art. 7 Abs. 1 VGKE). In Anbetracht ihres Unterliegens ist der Beschwerdeführerin vorliegend keine Parteientschädigung zuzusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf Ausrichtung einer Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). (Für das Urteilsdispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen) C-5976/2018 Seite 30 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Inneren (Einschreiben) Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Die vorsitzende Richterin: Die Gerichtsschreiberin: Viktoria Helfenstein Rahel Schöb C-5976/2018 Seite 31 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden, sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schwe izerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit An- gabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, sowei t sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: