S 09 84 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni SENTENZA del 12 gennaio 2010 nella vertenza di diritto amministrativo concernente prestazioni assicurative LAINF 1. …, 1952, lavorava in qualità di macchinista per la ditta … SA ed era obbligatoriamente assicurato presso l’Istituto Nazionale Svizzero di assicurazione contro gli infortuni (assicuratore infortuni) per le conseguenze di infortuni e malattie professionali. Il 30 novembre 2006, mentre stava togliendo dei coperchi di vasche in calcestruzzo, l’assicurato scivolava e - essendosi il peso del coperchio spostato sulla spalla - riportava la rottura del bicipite e una rottura tendinea di intervallo alla spalla destra. L’intervento di ricostruzione avveniva il 21 dicembre 2006. Il lavoro veniva ripreso in ragione del 50% il 16 aprile e completamente dal 2 giugno 2007. 2. Il 20 novembre 2007 la ditta annunciava una ricaduta. L’esame di risonanza magnetica evidenziava una tendinite, la rottura parziale del tendine sovraspinato e una borsite subacromiale. Il 20 dicembre 2007, … veniva sottoposto ad un intervento di artroscopia con sinevectomia parziale e di decompressione subacromiale. Per le conseguenze dell’infortunio alla spalla destra dal 16 giugno 2008 veniva attestata un’abilità lavorativa del 50%, che non poteva però essere messa in atto a causa di una serie di altri disturbi, soprattutto alla schiena, di competenza della cassa malati. In occasione della visita medica di chiusura del 20 novembre 2008, il medico di circondario considerava l’assicurato abile sull’arco dell’intera giornata lavorativa in attività adeguate ai postumi infortunistici di carattere leggero e medio-leggero (10 fino a 15 kg). Per il solo braccio destro il carico ripetitivo non poteva superare i 10 kg e solo fino all’altezza del corpo e delle spalle.3. Dopo aver sentito l’interessato, con decisione 17 febbraio 2009 a … veniva riconosciuto il diritto ad una rendita d’invalidità del 19% e un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 15% pari a fr. 16'020.--. Il grado d’invalidità era stabilito in base alla differenza tra il reddito ancora conseguibile da invalido pari a fr. 53'083.85 - corrispondente ad un’abilità lucrativa completa in attività adeguata, deduzione fatta del 15% - e il reddito realizzabile senza infortunio di fr. 65'892.35. L’interposta opposizione veniva respinta con decisione 7 aprile 2009. 4. Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo in data 8 maggio 2009, … chiedeva principalmente il riconoscimento di una rendita d’invalidità del 45% e un’IMI del 25%; eventualmente che la rendita venisse fissata ex aequo et bono o che venisse ordinato l’allestimento di una perizia indipendente. Per il ricorrente la valutazione della residua abilità sulla base delle attestazioni dei medici operanti all’interno dell’istituto convenuto e in palese contraddizione con quanto attestato dal medico curante e da un ulteriore specialista sarebbe improponibile. Eventualmente la questione andrebbe decisa da uno specialista indipendente. Nella valutazione del reddito conseguibile da invalido andrebbero poi prese in considerazione solo le attività che permetterebbero la realizzazione di un reddito, dopo la deduzione, non superiore a fr. 36'312.--. Il grado d’invalidità ammonterebbe pertanto al 45%. Anche un’IMI del 25% sarebbe ben più adeguata agli importanti postumi infortunistici presentati dall’assicurato, quali dolori e continui bisogni di cure. 5. Nella propria presa di posizione, l’assicuratore infortuni postulava la reiezione del ricorso. La valutazione medica sulla quale si sarebbe fondato l’istituto convenuto godrebbe di pieno potere probatorio e sarebbe in assonanza con la prassi del Tribunale federale nei casi di perdita di un arto superiore. Contrariamente al parere del ricorrente e come invece il Tribunale federale avrebbe già confermato più volte, per procedere al paragone dei redditi sarebbe determinante la tabella TA1 o le cinque attività DAP. Anche l’IMI non darebbe adito a critiche essendo la sua quantificazione frutto di una valutazione di carattere prettamente medico. 6. Replicando e onde comprovare la prematura chiusura della pratica, l’istante allegava una certificazione medica che evidenziava una lesione parziale del sovraspinato e consigliava un intervento di artroscopia per tenotomia CBL (capo lungo del bicipite) e risutura del sovraspinato. Dal canto suo, l’assicuratore convenuto duplicando non intravedeva in detta certificazione dei validi motivi per ritornare sul provvedimento preso. 7. Il 1. luglio 2009, venivano chiesti in edizione gli atti dell’AI. Sulla perizia allestita dal dott. med. … le parti avevano modo di esporre il loro punto di vista. Mentre l’istante reputava che la valutazione confermasse le richieste ricorsuali, l’istituto convenuto non considerava determinante ai fini dell’assicurazione infortuni la valutazione fatta dell’ortopedico sul danno alla salute complessivo del paziente e sulle difficoltà riscontrate nell’esecuzione della precedente attività. Considerando in diritto: 1. a) Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (DTF 109 V 43 cons. 2a e art. 54 LAINF). Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non è dato sperare in un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF e Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.). L’Alta Corte federale ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (sentenza del 19 febbraio 2008, U 394/06, cons. 4.3 e riferimenti). Il diritto alla cura medica ed alle indennità giornaliere cessa con la nascita del diritto alla rendita (art. 19 cpv. 1 ultima frase LAINF). Per l’assicuratore infortuni questo significa il dovere di corrispondere prestazioni per la cura medica solo fintanto ci si possa aspettare un sensibile miglioramento della salute dell’assicurato. Altrimenti occorre procedere alla definizione del caso con la determinazione dell’eventuale diritto a rendita e la sospensione delle prestazioni sanitarie (DTF 133 V 64 cons. 6.6.2, 128 V 171 cons. 1b e 116 V 44 cons. 2c). b) In DTF 125 V 351, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354). Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95). Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03). c) Nell’evenienza in esame, l’assicuratore infortuni aveva chiuso la cura medica sulla base delle considerazioni espresse dal medico di circondario il 20 novembre 2008 e stando alle quali la situazione era definitiva e non vi era da attendersi un sensibile miglioramento delle condizioni del paziente anche da ulteriori terapie. Il 9 giugno 2009, il dott. med. …, dopo essere venuto a conoscenza del reperto RMN che evidenziava una lesione parziale del sovraspinato, consigliava un’artroscopia per tenotomia CLB e risutura del sovraspinato. Dal canto suo, il dott. med. … riteneva che un miglioramento della situazione della spalla destra fosse ottenibile tramite una reartroscopia diagnostica e terapeutica della spalla con resezione dell’articolazione acromio-clavicolare, decompressione dello spazio subacromiale ed eventualmente la ricostruzione aperta e la risutura del tendine sovraspinato (vedi relazione del 10 luglio 2009 pag. 6 e 8). Sentito sulle nuove allegazioni mediche prodotte, il dott. med. … confermava la propria precedente valutazione della residua abilità lucrativa, ma non affrontava la questione della necessità o meno della cura medica. Senza però un giudizio fondato sulla questione di sapere se tali proposte terapeutiche siano suscettibili di migliorare l’abilità residua dell’assicurato non è possibile confermare in questa sede la chiusura della cura medica. Gli atti vanno pertanto ritornati all’assicuratore infortuni affinché chiarisca la necessità o meno di una continuazione della cura medica. In tali condizioni è evidente che anche un giudizio sull’entità dell’IMI non è possibile. Qualora infatti gli interventi proposti dovessero apparire come giustificati, il danno residuo potrà essere calcolato solo alla conclusione delle misure terapeutiche. 2. a) Il ricorso merita però di essere accolto anche per altri motivi. A norma dell’art. 18 cpv. 1 LAINF, l’assicurato invalido almeno al 10% a seguito d’infortunio ha diritto alla rendita d’invalidità. Le nozioni d’invalidità e d’incapacità al guadagno sono contenute nella LPGA. E’ considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata (art. 8 cpv. 1 LPGA). E’ considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, provocata da un danno alla salute fisica o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione esigibili, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione (art. 7 LPGA). Giusta quanto previsto all’art. 16 LPGA, per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido (DTF 128 V 30 cons. 1). b) Per quanto riguarda il danno alla salute ed in particolare le ripercussioni di questo sulla residua abilità lucrativa, i pareri medici agli atti non concordano. Giusta la relazione di chiusura del 20 novembre 2008 redatta dal dott. med. …, l’assicurato non potrebbe più svolgere il precedente lavoro, ma permarrebbe abile sull’arco dell’intera giornata lavorativa in attività adeguate ai postumi infortunistici di carattere leggero e medio-leggero (10 fino a 15 kg). Per il solo braccio destro il carico ripetitivo non avrebbe potuto superare i 10 kg e solo fino all’altezza del corpo e delle spalle. Per il medico curante dell’assicurato sussisterebbe invece un’inabilità completa a partire dal 18 novembre 2008 a causa di malattia e infortunio. Per i postumi dell’infortunio e dei disturbi alle anche il 9 settembre 2008 il dott. med. … dichiarava l’istante abile in ragione del 50%. Infine, il dott. med. … reputava che l’inabilità dell’istante fosse completa in qualsiasi attività (vedi reperto del 10 luglio 2009 pag. 7), per tutta una serie di patologie. Il grado di questa inabilità imputabile alla spalla destra veniva dall’esperto quantificato al 50% nella precedente attività e in qualsiasi altra attività (vedi reperto citato pag. 8). L’istituto convenuto contesta questa valutazione considerandola riferirsi unicamente all’attività svolta fino ad ora e non alla residua abilità in un lavoro confacente (vedi relazione del dott. med. … del 19 novembre 2009). E’ vero che a pag. 8 della propria perizia il dott. med. … sembra principalmente riferirsi ad un’incapacità imputabile all’infortunio del 50% nell’esercizio della precedente attività. La domanda che però gli era stata posta era chiaramente riferita all’abilità nella precedente e in un’attività adattata. Analizzando la risposta in funzione di quanto riferito alla domanda no. 3, pag. 7 - giusta la quale sussisterebbe momentaneamente una completa inabilità in qualsiasi attività di cui il 50% sarebbe a carico della patologia alla spalla destra - non possono sussistere dubbi sul fatto che l’incapacità del 50% si riferisse non solo al lavoro precedentemente svolto, ma in generale a tutte le attività per i postumi dell’infortunio. Dai contraddittori atti medici non è in queste circostanze dato concludere all’esistenza di una piena capacità lucrativa in attività confacenti ai postumi infortunistici come preteso dall’assicuratore convenuto. Del resto, la valutazione della residua abilità fatta dal dott. med. …, che fa completamente astrazione del danno alla spalla sinistra, non convince del tutto. Certo la patologia all’altra spalla non ha carattere infortunistico. Nella valutazione della residua abilità non è però dato fare astrazione di tali disturbi quando, come nell’evenienza, una certa compensazione della funzionalità dell’arto superiore destro tramite quello sinistro è esclusa per motivi patologici. In questo senso è pure fuori luogo il richiamo alla prassi del Tribunale federale per i casi di perdita parziale della funzione di un arto per un soggetto altrimenti sano. 3. In conclusione, per i motivi esposti nei considerandi che precedono il ricorso deve essere accolto nel senso dei considerandi e gli atti rinviati all’istituto convenuto per esperire gli ulteriori accertamenti e statuire, al termine della cura medica, sul grado d’invalidità e l’entità dell’IMI. Giusta l’art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA, la procedura è gratuita. Il ricorrente che vince la causa e che si è avvalso della collaborazione di un rappresentante legale ha diritto alla rifusione delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA). Il Tribunale decide: 1. Il ricorso è accolto e la decisione impugnata è annullata. Gli atti vengono ritornati all’Istituto Nazionale Svizzero di assicurazione contro gli infortuni per la presa di una nuova decisione dopo l’esperimento dei necessari accertamenti nel senso delle considerazioni che precedono. 2. La procedura è gratuita. 3. L’Istituto Nazionale Svizzero di assicurazione contro gli infortuni versa a … fr. 2'500.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.