Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht Vom 14. Juli 2022 (730 22 110 / 157) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Kostenübernahme für Rettungseinsatz Besetzung Präsidentin Doris Vollenweider, Gerichtsschrei ber i.V. Cedric Cucinelli Parteien A.____ , Beschwerdeführer gegen Atupri Gesundheitsversicherung , Leistungsmanagement, Zieg- lerstrasse 29, Postfach, 3001 Bern, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Der 1944 geborene A.____ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am Morgen des 15. Januars 2022 rutschte der Versicherte zu Hause beim Duschen in der Badewanne aus, beziehungsweise fiel vom Sitz- brett. Daraufhin alarmierte die Ehefrau des Versicher ten die Rettungsdienste B.____. Durch den Sturz erlitt der Versicherte Prellungen am Rücken, konnte aber noch vor Ort behandelt und versorgt werden. Es erfolgte kein Transport zur weiteren Behandlung zu einem Leistungser- bringer (Arzt oder Spital). Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Mit E-Mail vom 27. Januar 2022 teilte die Atupri dem Versicherten mit, dass die eingereichte Transportrechnung betreffend Einsatz vom 15. Januar 2022 in Höhe von Fr. 1’080.-- nicht über- nommen werde. Nachdem die Ehefrau des Versicherten di e Versicherung darum bat, den Fall nochmals zu prüfen, teilte die Versicherung nach erneu ter Prüfung ihrer Leistungspflicht mit E- Mail vom 1. Februar 2022 letztmalig mit, dass sie an i hrer Ablehnung der Kostenübernahme festhalte. Daraufhin verlangte die Ehefrau des Versiche rten am selben Tag eine einsprachefä- hige Verfügung. Mit Verfügung vom 25. Februar 2022 lehnte die Atupri die Kostenübernahme für den Einsatz vom 15. Januar 2022 ab. Gegen diese Ver fügung erhob der Versicherte am 1. März 2022 Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 7. Apri l 2022 hielt die Atupri an ihrer Ver- fügung fest und wies die Einsprache ab, womit die Koste nübernahme für den Einsatz vom 15. Januar 2022 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versicherung (OKP) abgelehnt wur- de. Die Atupri begründete die Abweisung einerseits dam it, dass der geplante Transport zu ei- nem Leistungserbringer nicht stattgefunden habe, da de r Gesundheitszustand vor Ort stabili- siert wurde, und andererseits, dass für den Versicherten keine drohende unmittelbare Lebens- gefahr bestanden habe und kein ernsthafter Gesundheitsschaden zu befürchten gewesen sei. B. Hiergegen erhob der Versicherte am 11. April 2022 beim Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht) Beschwerde und bean- tragte, dass die Atupri den Einsatz vom 15. Januar 2022 als Rettung im Sinne von Art. 27 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (ED I) über Leistungen in der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. Sept ember 1995 anerkenne und die OKP-Leistungen von 50 % der Kosten übernehme. C. Mit Beschwerdeantwort vom 05. Mai 2022 beantragte d ie Atupri die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, desse n Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anw endbar sind, kann gegen Ein- spracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 A TSG das Versicherungsgericht des- jenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Ze it der Beschwerdeerhebung ihren Wohn- sitz hat. Vorliegend befindet sich dieser im Kanton Ba sel-Landschaft, weshalb die örtliche Zu- ständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtl iche Instanz des Kantons Be- schwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behand- lung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht erhobe- ne Beschwerde des Versicherten vom 11. April 2022 ist demnach einzutreten. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 1.2 Streitgegenstand bildet die Leistungspflicht der B eschwerdegegnerin im Rahmen der OKP für die Kosten des Einsatzes der Rettungsdienste B._ ___ vom 15. Januar 2022 im Um- fang von Fr. 1’080.--. Der Streitwert liegt somit unter Fr. 20’000.--, weshalb gemäss § 55 Abs. 1 VPO die präsidierende Person der Abteilung Sozialversich erungsrecht des Kantonsgerichts zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig ist. 2.1 Die OKP deckt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unter andere m die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Der Leistungs- katalog umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG insbesonde re auch einen Beitrag an medizi- nisch notwendige Transportkosten sowie an die Rettungsko sten. Der Bundesrat konkretisiert gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG die nicht von Ärzten und Ärzti nnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Diese Aufgabe kann er dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG), was er in Art. 33 lit. g der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 bezüglich des in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehen Beitrags an die Transport- und Rettungskosten getan hat. Das EDI hat gestützt auf diese Kompetenzdelegation Art. 26 KLV erlassen. Demnach über- nimmt die Versicherung 50 % der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten ste- henden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Pro Kalen- derjahr wird maximal ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen (Art. 26 Abs. 1 KLV). 2.2 Im vorliegenden Fall leisteten die Rettungsdienste B.____ am 15. Januar 2022 beim Versicherten zu Hause einen Einsatz. Der Versicherte konn te vor Ort behandelt und versorgt werden. Es fand kein Transport zur weiteren Behandlung zu einem Leistungserbringer statt. Wie die Beschwerdegegnerin korrekt ausführt, kommt ei ne Übernahme der Kosten als Trans- portkosten im Sinne von Art. 26 KLV ohne erfolgten T ransport demzufolge nicht in Frage. Es bleibt demnach zu prüfen, ob es sich bei den Einsatzkosten um Rettungskosten im Sinne von Art. 27 KLV handelt. 2.3 Laut Art. 27 KLV übernimmt die Versicherung für Rettungen in der Schweiz 50 % der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betr ag von Fr. 5'000.-- übernommen. Ret- tung ist mehr als ein medizinischer Notfalltransport. De r Begriff der Rettungskosten beschränkt sich daher nicht auf die Kosten für Rettungstransporte, sondern umfasst vielmehr alle Mass- nahmen, die zur Rettung notwendig sind. Rettung im S inne von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG um- fasst drei Tatbestände: die Befreiung aus einer Gesundh eit und Leben bedrohenden Lage oder die notfallmässige Zuführung zur medizinischen Versorgung oder beides. Es geht darum, das Leben der versicherten Person zu retten, eine drohende Lebensgefahr als Folge einer sich rasch verschlechternden Gesundheit abzuwenden oder einen e rnsthaften Gesundheitsschaden zu verhindern. (BGE 130 V 424 E. 3.3; vgl. G EBHARD EUGSTER , Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale S icherheit, Basel 2007, S. 536 Rz 421). Im Gegensatz zu den Krankentransporten spricht d er Gesetz- und Verordnungsgeber im Zusammenhang mit den Rettungskosten nicht von einer me dizinischen Indikation (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG, Art. 26 Abs. 1 und Art. 27 KLV). F olglich ist bei den Rettungskosten von einer Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht offeneren Umschreibung als bei den Transportkosten ausz ugehen, was sich damit erklären lässt, dass Rettungsmassnahmen sehr oft mit Blick auf die V ermeidung einer Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit – also einer Krankheit bzw. eines Unfalls – erfolgen (Aktuelle Juristische Praxis [AJP] 2005 S. 628). Die Notwe ndigkeit des Einsatzes bestimmt sich nach den Gegebenheiten im Zeitpunkt, in welchem die Hilfe gerufen oder angeordnet wird (Rechtsprechung und Verwaltungspraxis der Kranken- und Unfallversicherung [RKUV] 2001 KV 193 520). 3.1 Im vorliegenden Fall ist also fraglich, ob sich der Versicherte beim respektive nach dem Sturz in der Badewanne in einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage befand bzw., ob die Rettungsmassnahmen mit Blick auf die Vermeidung einer B eeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit erfolgten. 3.2 Der Versicherte begründet das Vorliegen einer solch en Lage damit, dass er nach dem Sturz in der Badewanne nicht mehr von selbst habe aufst ehen können. Er wiege 117 kg und leide unter Parkinson und Lähmung an den Beinen und kö nne sich deshalb nur mit dem Rolla- tor in der Wohnung fortbewegen. Da die Ehefrau des V ersicherten diesem ebenfalls nicht aus der Badewanne habe helfen können und da sie nicht habe einschätzen können, ob und wie schwer sich der Versicherte beim Sturz verletzt habe, hab e sie den Rettungsdienst alarmiert. Die Notwendigkeit des Einsatzes bestimme sich nach den Ge gebenheiten im Zeitpunkt, in wel- chem die Hilfe gerufen oder angeordnet werde. Damit eine Rettung im Sinne von Art. 27 KLV gegeben sei, reiche es, wenn ein ernsthafter Gesundhe itsschaden gemäss den Gegebenheiten vermutet werden könne, was in der besonderen Lage des V ersicherten der Fall gewesen sei. Bei einer Rettung würden die dafür vorgesehenen Kost en auch dann übernommen, wenn der Krankenwagen den Patienten nicht transportiere. 3.3 Die Beschwerdegegnerin wendet dagegen ein, dass ge stützt auf die vorliegenden Un- terlagen der Rettungsdienst den Versicherten nicht aus e iner die Gesundheit und das Leben akut bedrohenden Lage habe befreien müssen. Der Versicherte sei keiner drohenden, unmittel- baren Lebensgefahr ausgesetzt gewesen, wobei auch nich t ein ernsthafter Gesundheitsscha- den zu befürchten gewesen sei. Die Vitalfunktionen de s Versicherten seien nicht beeinträchtigt gewesen. Eine akute Lebensgefahr oder unmittelbare Le bensgefahr läge beispielsweise in fol- genden Fällen vor: Verdacht auf Myokardinfarkt, offene Schädelfraktur, mehrfache Rippenfrak- tur, Verlegung der Atemwege, Rippenserienfraktur, sch werer Asthmaanfall, Myokardinfarkt mit Rhythmusstörungen, Apoplexie, Herzstillstand. Ferner sei a uf der Rechnung vom 21. Janu- ar 2022 der Rettungsdienste B.____ vermerkt, dass der R ettungsdienst den Einsatz vom 15. Januar 2022 als P2-Einsatz eingestuft habe. Daraus könne jedenfalls gefolgert werden, dass sich der Versicherte nicht in einer lebensbedrohlichen La ge befunden habe, da bei einem Pri- märeinsatz der Stufe P2 grundsätzlich von einer stabilen Patientensituation ohne Beeinträchti- gung der lebenswichtigen Körperfunktionen ausgegangen werde. Es werde eine Behandlung vor Ort und allenfalls ein Transport zu einem Leistungse rbringer benötigt. Beim Einsatz vom 15. Januar 2022 sei aber nicht eine medizinische Behand lung im Vordergrund gestanden, son- dern vielmehr das Heraushelfen des Versicherten aus der B adewanne, da dies der Ehefrau aufgrund des Gewichts des Versicherten allein nicht mögli ch gewesen sei. Weiter führt die Be- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht schwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort aus, dass aus S icht der Ehefrau der Notruf zwar nachvollziehbar sei, allerdings könne nicht beurteilt we rden, ob und welche Alternativen (z.B. Nachbarn, Hausarzt) bestanden hätten. Für eine Kostenüb ernahme als Rettung zulasten der Krankenversicherung sei zu beurteilen, ob eine ernsthafte Lebens- oder Gesundheitsbedrohung vorgelegen habe. Dies sei aufgrund der Schilderungen d er Ehefrau des Versicherten sowohl aus Sicht ex-ante wie ex-post zu verneinen. 3.4 Der Sichtweise und den Ausführungen der Beschwerd egegnerin ist grundsätzlich zu- zustimmen. Wie die Beschwerdegegnerin korrekt ausführt, befand sich der Versicherte nicht in einer akuten lebensbedrohlichen Lage. Ihren Standpun kt vertritt die Beschwerdegegnerin aller- dings grundsätzlich aus einer ex-post Sicht. Die Notwend igkeit eines Einsatzes bestimmt sich aber einzig nach den Gegebenheiten im Zeitpunkt, in welchem die Hilfe gerufen oder angeord- net wird. Die Beschwerdegegnerin verkennt bei ihrer A rgumentation die vorliegend besondere Lage. Es kann grundsätzlich davon ausgegangen werden, d ass nach einem Sturz einer älteren Person die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung respektive e iner Gesundheitsbedrohung höher liegt und zu vermuten ist. Dies umso mehr, wenn diese Pe rson – wie vorliegend der Beschwer- deführer – bereits an Vorerkrankungen leidet. Die Ehe frau sah sich einer hektischen, unüber- sichtlichen und gestressten Situation ausgesetzt und musst e entsprechend handeln. In dieser Situation war es ihr schlicht nicht möglich, genau einsch ätzen zu können, ob sich ihr Ehemann ernsthaft verletzt hatte. Unter diesen Umständen ist es du rchaus nachvollziehbar, die Rettungs- dienste zu alarmieren, zumal auch anzunehmen ist, dass selbst der Hausarzt oder ein Nachbar, welcher wohl auch nicht gleich vor Ort hätte sein können , ihr vermutlich geraten hätte, den Not- ruf zu alarmieren. Dass der Versicherte keine ernsthaften lebensbedrohlichen Verletzungen bzw. Gesundheitsschädigungen erlitt, konnte erst nach d em Eintreffen des Rettungsdienstes abschliessend beurteilt werden. Dieser Umstand spielt a ufgrund der zwingenden ex-ante Beur- teilung hier also keine Rolle. 3.5 Zusammengefasst wird festgehalten, dass im vorliege nden Fall der Tatbestand der Rettung im Sinne von Art. 27 KLV erfüllt ist. Damit hat der Versicherte einen Anspruch darauf, dass die Versicherung gemäss Art. 27 KLV 50 % der Rettungskosten übernimmt. 4. Gemäss § 20 Abs. 2 VPO ist das Verfahren in Sozialve rsicherungssachen vorbehält- lich des hier nicht zu beachtenden Abs. 2 bis für die Parteien kostenlos. Es sind deshalb für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. 5. Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwe rde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Darunter sind die Kosten zu verst ehen, die einer Beschwerde führen- den Person im gerichtlichen Verfahren für den Beizug ei ner Rechtsanwältin bzw. eines Rechts- anwalts entstanden sind. Vorliegend hat der Beschwerdef ührer zwar obsiegt, da er sich jedoch nicht anwaltlich hat vertreten lassen, entfällt ein An spruch auf Ersatz der Parteikosten im Sinne der genannten Bestimmung. Es wird demnach keine Parteientschädigung zugesprochen. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die Atupr i Gesundheitsversiche- rung angewiesen, 50 % der Kosten des Rettungseinsatzes vom 15. Ja- nuar 2022 zu übernehmen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Eine Parteientschädigung wird nicht ausgerichtet. http://www.bl.ch/kantonsgericht