Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 12. Januar 2012 (725 11 11 / 09) ____________________________________________________________________ Unfallversicherung Unfallkausalität/ Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Kantons- richter Michael Guex, Gerichtsschreiberin Elisabeth Joller Parteien A. ____, Beschwerdeführer, vertreten durch Guido Ehrler, Advokat, Rebgasse 1, Postfach 477, 4005 Basel gegen SUVA , Rechtsabteilung, Postfach 4358, 6002 Luzern, Beschwerde- gegnerin, vertreten durch Andrea Tarnutzer, Advokat, Güterstrasse 106, 4053 Basel Betreff Leistungen A. Der 1947 geborene A.____ ist gelernter Gipser mit Wohnsitz in Z.____ im Elsass (FR). Er war seit dem 19. September 2009 bei der B.____ AG, a ls Gipser beschäftigt und in dieser Ei- genschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 4. August 1998 erlitt der Versicherte einen Unfall am Arbeitsplatz, bei dem er sich eine Rückenkontusion ohne Folgen zuzog und der eine fünftägige Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatte. Am 21. April 1999 stürzte der Versicherte auf einer Baustelle etwa eineinhalb Meter tief in ein Lo ch, wobei er sich am Rücken und am Fuss- gelenk verletzte. Am 27. Oktober 2000 erlitt der Versich erte erneut einen Unfall, indem er auf Seite 2 einer Baustelle von einem Dreitritt auf das rechte Knie stürzte. Gemäss der Unfallmeldung vom 6. November 2000 zog er sich dabei Prellungen und Ze rrungen an den Beinen, am rechten Knie sowie im Kopf- und Genickbereich zu. Der erstbeha ndelnde Arzt Dr. med. C.____ stellte laut dem am 5. Dezember 2000 bei der SUVA eingegangenen Arztzeugnis eine Meniskusläsion und eine Verletzung des Kreuzbandes fest. Zusätzlich hab e sich A.____ über Schmerzen im Nackenbereich und Rückenschmerzen beklagt. Die Knieverletz ung wurde am 14. Dezember 2000 in der Polyclinique I.____ in X.____ operativ be handelt. Am 2. Mai 2001 nahm A.____ die Arbeit wieder auf. Am 4. September 2001 erstatte die Arbeitgeberin bei der SUVA eine Rück- fallmeldung, welche eine rund fünfmonatige vollständige Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatte. Am 27. September 2002 erfolgte durch die Arbeitgeberin eine erneute Rückfallmeldung. Danach nahm A.____ seine Tätigkeit als Gipser nicht wieder auf. Mit Verfügung vom 7. Dezember 2005 sprach die IV-Stelle für Versicherte im Ausland (IV-Stel le) A.____ eine ganze Invalidenrente ab dem 1. September 2003 zu. Hiergegen erhob die Pensio nskasse der B.____ AG, vertreten durch Rechtsanwalt Eric Stern, Zürich, am 13. Januar 20 06 Einsprache, welche am 22. Januar 2008 abgewiesen wurde. Mit Verfügung vom 30. Novembe r 2006 sprach die SUVA dem Versi- cherten für die verbleibenden Beeinträchtigungen eine monatliche Invalidenrente von Fr. 2202.85 bei einer 40%igen Erwerbsunfähigkeit sowie eine Integritätsentschädigung in der Höhe von Fr. 10'680.-- aufgrund einer ärztlich festgestellte n Integritätseinbusse von insgesamt 10% zu. Sie stellte fest, dass A.____ aufgrund der Unfallfo lgen am rechten Knie und an der Lenden- wirbelsäule leichte Tätigkeiten mit Wechselbelastung nach freier Wahl ganztags mit vollen Ren- dement zumutbar seien. Gestützt auf ihre Dokumentation über Arbeitsplätze (DAP) könne A.____ dabei auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ein Ein kommen von durchschnittlich Fr. 48'132.-- erzielen. Bei einem Einkommen von Fr. 80'327.--, das er ohne Unfall verdienen könne, resultiere eine Erwerbseinbusse von 40%. Hiergegen erhob A.____, vertreten durch Guido Ehrler, Advokat in Basel, am 3. Januar 2007 Einsprache und beantragte am 16. April 2007 die Rückwei sung an die SUVA zur weiteren Ab- klärung der persistierenden Knieschwellungen und -ergüss e rechts. Mit Schreiben vom 2. No- vember 2007 setzte die SUVA den Rechtsvertreter darüber in Kenntnis, dass sie aufgrund der ihr vorliegenden Akten dem Gesuch um Rücknahme der Verf ügung wegen zu früh erfolgtem Abschluss der medizinischen Behandlung nicht folgen werde und forderte ihn auf, sich im Rah- men des Einspracheverfahrens ergänzend zu äussern. In der Einsprachebegründung vom 26. November 2007 beantragte der Rechtsvertreter, die Verfügung vom 30. November 2006 sei aufzuheben und seinem Mandanten sei ab dem 1. Januar 2007 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100% sowie eine Integ ritätsentschädigung von mindestens 45% auszurichten, alles unter o/e Kostenfolge. Er führte au s, die Zumutbarkeitsbeurteilung der SUVA decke sich nicht mit derjenigen des Kreisarztes und b lende beträchtliche Einschränkun- gen aus. Auch werde die Zumutbarkeitsbeurteilung des Kreisarztes durch die Berichte von Dr. D.____ und Dr. E.____ in Frage gestellt. Sodann widerspreche sich der Kreisarzt selbst, indem er in seinem zweiten Bericht vom 25. Oktober 2006 zwar eine Verschlechterung der Kniesituation rechts feststelle, dem bei der Beurteilu ng der Arbeitsfähigkeit in zeitlicher Hinsicht jedoch nicht Rechnung trage, sondern im Gegenteil ein en kleineren Pausenbedarf als noch in seinem Bericht vom 6. Oktober 2003 attestiere. Nach de n zutreffenden Ausführungen von Dr. D.____ und Dr. E.____ komme nur noch eine sitzende Tätigkeit in Frage, wobei auch hier eine zeitliche Limite von dreissig Minuten bestehe. Ber eits die Fortbewegung zum Arbeitsplatz führe zu einer Zunahme der Erguss- und Reizsymptomatik. D ie Klinik F.____ habe zudem fest- Seite 3 gehalten, dass die Belastbarkeit selbst für leichte und wechselbelastende Tätigkeiten auf zwei Stunden am Tag limitiert sei. A.____ sei daher als vo llständig erwerbsunfähig zu bezeichnen. Sollte dieser Auffassung nicht gefolgt werden, sei die Frage, ob und in welchem Umfang sein Mandant arbeitstätig sein könne, gutachterlich zu kläre n. Advokat Ehrler machte des Weiteren geltend, die von der SUVA zur Ermittlung des Invalidene inkommens beigezogenen DAP- Erhebungen trügen weder den kreisärztlich anerkannten noch den von den übrigen Ärzten fest- gestellten Einschränkungen Rechnung. Hinsichtlich der Int egritätsentschädigung brachte der Rechtsvertreter vor, dass diese wegen einer mässigen Arth rose im rechten Knie sowie dem chronischen Iliosakralgelenksyndrom zugesprochen worden se i. Die Kniediagnose aus dem Jahre 2003 sei indessen überholt und für schwere Arthro sen, wie sie bei der fortgeschrittenen Gonarthrose seines Mandanten, die zu einer Knietotalp rothese geführt habe, vorliege, seien praxisgemäss Integritätsentschädigungen von 30-40 % geschuldet. Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die SUVA ein bi disziplinäres Gutachten der Uni- versitätsklinik Balgrist sowie eine ärztliche Beurteilung der SUVA Versicherungsmedizin ein. Mit Einspracheentscheid vom 19. November 2010 hiess die SUVA die Einsprache teilweise gut. Sie führte aus, gemäss der angefochtenen Verfügung sei dem Versicherten im Hinblick auf die Un- fallfolgen am rechten Knie und der Lendenwirbelsäule eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ganztags mit voller Leistung zumutbar. Gemäss dem im Rahm en des Einspracheverfahrens eingeholten Gutachten vom 3. März 2009 stünden die Be schwerden an der Wirbelsäule in kei- nem zumindest wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit ei nem der erlittenen Unfälle. Zur selben Ansicht gelange auch die SUVA Versicherungsmedizin in der ärztlichen Beurteilung vom 21. Oktober 2010, in der Dr. med. H.____, FMH Orthop ädische Chirurgie, umfassend und be- gründet darlege, weshalb die Beschwerden an der Wirbe lsäule in keinem mindestens wahr- scheinlichen Unfallkausalzusammenhang stünden. Somit seien einzig die Beschwerden am rechten Knie als Folgen des Unfalls vom 27. Oktober 2000 zu sehen. Diesbezüglich sei die Uni- versitätsklinik Balgrist zum Schluss gelangt, dass dem Beschwerd eführer die Ausübung einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit ganztags zugemutet werden könne, eine Schlussfolgerung, die sowohl in der ergänzenden Stellungnahme der Universität sklinik Balgrist vom 8. März 2010 als auch in der ärztlichen Beurteilung von Dr. H.____ vom 21. Oktober 2010 vollumfänglich bestä- tigt werde. Es bestehe kein Anlass, von den Schlussfolg erungen des Gutachtens der Universi- tätsklinik Balgrist abzuweichen. Die Berechnung des Inval ideneinkommens in der Höhe von Fr. 48'132.-- pro Jahr anhand der DAP-Nummern 547, 9 766,, 7639, 2819 und 8496 in der Ver- fügung vom 30. November 2006 sei nicht zu beanstanden. E s ergebe sich somit eine Er- werbseinbusse von 40% und die zugesprochene Invalidenrente erweise sich als korrekt. Für die Bemessung des Integritätsschadens seien ausschliesslich die Un fallfolgen am rechten Knie massgebend. Die Gutachter der Universitätsklinik Balgrist s eien zum Schluss gekommen, dass der unfallbedingte Integritätsschaden am rechten Knie m it 30% einzuschätzen sei. In diesem Sinne sei die Einsprache teilweise gutzuheissen. B. Hiergegen erhob A.____, weiterhin vertreten durch Advokat Ehrler, am 6. Januar 2011 Be- schwerde beim Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilun g Sozialversicherungsrecht (Kan- tonsgericht). Er beantragte, der Einsprache-Entschei d der SUVA vom 19. November 2010 sei teilweise aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, dem Beschwerdeführer per 1. Januar 2007 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgr ad von 100%, jedenfalls aber 68%, sowie eine Integritätsentschädigung von mindestens 35% auszurich ten, alles unter o/e Kostenfolge. Seite 4 Eventualiter sei die SUVA zu verurteilen, dem Beschwer deführer auch dann eine Parteient- schädigung zu bezahlen, wenn er unterliegen sollte. Zu r Begründung führte er aus, die SUVA habe das rechtliche Gehör verletzt, indem der Bericht vo n Dr. H.____ vom 21. Oktober 2010 erst zusammen mit dem Einsprache-Entscheid aufgelegt word en sei. Indem die SUVA diesen Bericht dem Beschwerdeführer nicht vor Erlass des angef ochtenen Entscheides zur Stellung- nahme unterbreitet habe, habe sie ihn zur Beschwerde gezwungen, um sich nachträglich Gehör zu verschaffen. Bei dieser Sachlage habe der Gehörsverletzen de die Gegenpartei nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts für diejenigen Kosten zu entschädigen, welche ohne Ge- hörsverletzung nicht angefallen wären. Die SUVA sei dahe r zu verurteilen, dem Beschwerde- führer auch dann eine Parteientschädigung auszurichten, wenn er unterliegen sollte. Sodann könne für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit weder auf die Kreisarztberichte, noch auf die ärzt- lichen Berichte der SUVA Versicherungsmedizin oder das Gutachten vom 3. März 2009 und die Stellungnahme vom 8. März 2010 der Universitätsklinik Ba lgrist abgestellt werden. Bis zum Er- scheinen des Gutachtens der Universitätsklinik Balgrist habe die SUVA die Unfallkausalität der Rückenbeschwerden nie in Zweifel gezogen. Es sei sowohl ein direkter wie auch ein indirekter Zusammenhang der Rückenbeschwerden mit den versicherten U nfällen anzuerkennen. Auch die These der Gutachter der Universitätsklinik Balgrist, dem Beschwerdeführer sei eine sitzende Tätigkeit vollschichtig zumutbar, sei nicht haltbar. Die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im Gut- achten sei in sich widersprüchlich. Die Beurteilung de r Arbeitsfähigkeit in den beiden Kreisarzt- berichten vom 25. Oktober 2006 und vom 6. Oktober 2003 decke sich nicht mit derjenigen im Gutachten der Universitätsklinik Balgrist. Zudem widerspre che der Kreisarzt sich selbst, indem er im zweiten Bericht zwar eine Verschlechterung der Kni esituation feststelle, dem aber in der Zumutbarkeitseinschätzung nicht Rechnung trage, sondern im Gegenteil sogar einen geringe- ren Pausenbedarf festhalte. Die Zumutbarkeitseinschätzung des Kreisarztes widerspreche auch derjenigen der Klinik F.____. Könne das Kantonsgerich t der Auffassung nicht folgen, dass der Beschwerdeführer vollständig arbeitsunfähig sei, so sei angesichts der Ungereimtheiten und namentlich zur Klärung der Kausalitätsfrage der Rückenbeschwerden ein Obergutachten einzu- holen. Des Weiteren sei festzuhalten, dass dem Beschwerd eführer, der vierzig Jahre auf dem Bau tätig gewesen sei und nur noch eine sitzende Tätigke it ausüben könne, ein Berufswechsel nicht mehr zumutbar sei. Angesichts seines fortgeschrittene n Alters sei er nicht mehr vermitt- lungsfähig. Diesbezüglich sei auf den entsprechenden IV-Entscheid abzustellen. Zum Invaliden- lohn sei festzustellen, dass die SUVA der mit dem Gutac hten der Universitätsklinik Balgrist ge- änderten Zumutbarkeitseinschätzung nicht Rechnung getr agen habe. Schliesslich sei mit der Integritätsentschädigung von 30% nur der Knieschaden a bgegolten. Da auch die Rückenbe- schwerden unfallkausal seien, habe der Beschwerdeführer Anspruch auf zusätzliche 5% ge- mäss der kreisärztlichen Einschätzung. C. In ihrer Vernehmlassung vom 25. März 2011 beantragt e die SUVA, vertreten durch Advokat Andrea Tarnutzer-Münch in Basel, es sei die Beschwerde v om 6. Januar 2011 samt allen Be- weisanträgen abzuweisen und der Einsprache-Entscheid v om 19. November 2010 zu bestäti- gen. Zur vom Beschwerdeführer geltend gemachten Gehörsverletzung hielt sie fest, der Bericht von Dr. H.____ vom 21. Oktober 2010 enthalte keine neuen entscheidrelevanten Gesichtspunk- te. Zudem werde im Einsprache-Entscheid vom 19. Novemb er 2010 nicht wesentlich auf diese ärztliche Beurteilung abgestellt. Die Verletzung des re chtlichen Gehörs sei daher nicht als schwerwiegend zu qualifizieren und einer Heilung zugänglich. Im Übrigen sei anzumerken, dass der Beschwerdeführer den Entscheid in Anbetracht der v on ihm gestellten Anträge ohnehin an- Seite 5 gefochten hätte, sodass ihm durch die Gehörsverletzung kei ne nennenswerten zusätzlichen Kosten entstanden seien. Das Gutachten der Universitätskl inik Balgrist sei sodann durchwegs nachvollziehbar, schlüssig begründet und lasse keine Zweif el an der Zuverlässigkeit der darin geäusserten Schlussfolgerungen zu. Auch der Bericht Dr. H.____ vom 21. Oktober 2010, in dem detailliert ausgeführt werde, weshalb sich die Ve rmutung, wonach ein einseitiges Schon- hinken nach einer Beinverletzung ätiologischer Faktor der Lumbalgie sei, nicht bestätigen lasse, entspreche voll und ganz den bundesgerichtlichen Vorg aben an einen ärztlichen Bericht. Da keine belegten Hinweise ersichtlich seien, welche gegen die Zuverlässigkeit des Gutachtens sprächen, seien von der Einholung eines Obergutachtens kein e neuen Erkenntnisse zu erwar- ten. Entgegen den Ausführungen des Beschwerdegegners se i es ihm durchaus möglich und zumutbar, Arbeit in einem anderen Berufszweig zu suchen und anzunehmen. Es erweise sich, dass alle fünf von der Beschwerdegegnerin aufgelegten D AP-Blätter dem Zumutbarkeitsprofil des Beschwerdegegners entsprächen. D. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten beide Parteien im Wesentlichen an ihren Anträgen und Begründungen fest. Auf die weiteren Ausführungen in den Eingaben der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen einzugehen sein. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Verbindung mit Art. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 kann gegen Einspracheentscheide der Unfallversicherer Beschwe rde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 Abs. 2 ATSG bei Versicherten mit Wohnsitz i m Ausland das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem der letzte schweizerische Arbei tgeber Wohnsitz hat. Die B.____ AG hat ihren Sitz in Y.____, sodass gemäss § 54 Abs. 1 li t. a des Gesetzes über die Verfas- sungs- und Verwaltungsprozessordnung (VPO) vom 16. Dezembe r 1993 das Kantonsgericht Basel-Landschaft örtlich und sachlich zuständig ist. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde ist deshalb einzutreten. 2.1 Vorweg ist zu prüfen, ob die SUVA im Einsprachever fahren den Anspruch auf rechtliches Gehör des Beschwerdeführers verletzt hat. Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist verfas- sungsmässig gewährleistet (Art. 29 Abs. 2 BV) und wurde für das sozialversicherungsrechtliche Verfahren in Art. 42 ATSG verankert. Der Anspruch au f rechtliches Gehör umfasst das Recht der Parteien auf Teilnahme am Verfahren und auf Ein flussnahme auf den Prozess der Ent- scheidfindung (BGE 126 V 132 E. 2b). Die Parteien hab en insbesondere das Recht, Einsicht in die Akten zu nehmen und sich zu den tatsächlichen Frage n zu äussern. Die Missachtung des Äusserungsanspruchs etwa zu einem medizinischen Gutachten stellt dann einen schwerwie- genden Mangel dar, wenn in der Folge wesentlich auf das entsprechende Gutachten abgestellt wird (KIESER UELI , ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich u.a. 2009, Rn. 15 zu Art. 42). 2.2 Der Beschwerdeführer rügt, indem ihm der Bericht von Dr. H.____ vom 21. Oktober 2010 nicht zugestellt worden sei, habe die SUVA seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt. Aus Seite 6 dem Einspracheentscheid der SUVA geht klar hervor, dass sie bei der Entscheidfindung im Wesentlichen auf das Gutachten der Universitätsklinik Bal grist vom 3. März 2009 sowie auf die Beurteilung Dr. H.____ vom 21. Oktober 2010 abstellte. Indem der Beschwerdeführer keine Gelegenheit erhielt, sich zu letzterem Bericht zu äussern , wurde sein Anspruch auf rechtliches Gehör auf schwerwiegende Art und Weise verletzt. Die Be schwerdegegnerin räumt denn in ihrer Vernehmlassung auch selbst ein, dass dem Beschwerde führer der fragliche Bericht von Dr. H.____ hätte zugestellt werden müssen. 2.3 Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist formeller Nat ur. Die Verletzung des Rechts auf Ak- teneinsichtnahme und Äusserung führt unabhängig davon, ob die fraglichen verfahrensrechtli- chen Mängel einen Einfluss auf das Ergebnis haben, grund sätzlich zur Aufhebung des ange- fochtenen Entscheides (BGE 126 V 132 E. 2b mit Hinweisen ). Praxisgemäss kann eine derarti- ge Gehörsverletzung im Rechtsmittelverfahren jedoch geheilt werden, wenn die betroffene Per- son die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinsta nz zu äussern, die sowohl den Sach- verhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Zudem ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs von einer Zurückweisung an die Verwaltung abzusehen, wenn dies zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem Interesse der betroffenen Partei an einer raschen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 133 I 204 E. 2.2 mit Hinweisen). 2.4 Gemäss § 57 VPO können im Sozialversicherungsverfahren vor dem Kantonsgericht Rechtsverletzungen einschliesslich Überschreitung, Unterschr eitung und Missbrauch des Er- messens, unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sa chverhalts sowie Unangemessen- heit gerügt werden. Es handelt sich somit um eine Beschwe rdeinstanz, die sowohl den Sach- verhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann. Da sich der Beschwerdeführer vor dem Kantonsgericht zum Bericht Dr. H.____ vom 21. Oktober 201 0 äussern konnte, kann die Ge- hörsverletzung als geheilt betrachtet werden, dies obwohl es sich vorliegend um eine schwer- wiegende Verletzung handelt, da eine Rückweisung an die Vorinstanz lediglich zu einer Verfah- rensverzögerung im Sinne eines formalistischen Leerlaufs führen würde. 3. In materieller Hinsicht ist die Unfallkausalität der Rückenbeschwerden des Beschwerdefüh- rers und mithin die Leistungspflicht der Unfallversicherung für diese Beschwerden streitig. 4.1 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherun gsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versi- cherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehandlung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie ge- mäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Dieses beträgt bei voller Arbeitsunfähigkeit 80 Prozent des versicherten Verdienstes. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird es entsprechend gekürzt (Art. 17 Abs.1 UVG). Der Anspruch entsteht gemäss Art. 16 Abs. 2 UVG am dritten Tag nach dem Unfalltag und er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person. Art. 18 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn sie infolge des Unfalles zu mindes- tens 10 Prozent invalid ist. Der Rentenanspruch entst eht, wenn von der Fortsetzung der ärztli- chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundhe itszustandes der versicherten Per- Seite 7 son mehr erwartet werden kann und allfällige Einglie derungsmassnahmen der Invalidenversi- cherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn f allen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleide t die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, g eistigen oder psychischen Integrität, so hat sie nach Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine a ngemessene Integritätsentschädigung. Diese wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, fa lls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). 4.2 Ist die versicherte Person infolge des Unfalls zu mi ndestens 10% invalid, so hat sie An- spruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Al s Invalidität gilt nach Art. 8 Abs. 1 ATSG die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauern de ganze oder teilweise Erwerbsunfähig- keit. Diese wiederum entspricht dem durch Beeinträchti gung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachten und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibenden ganzen oder teilweisen Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). Art. 16 AT SG schliesslich hält fest, dass die Be- stimmung des Invaliditätsgrades bei erwerbstätigen Versic herten anhand eines Einkommens- vergleichs zu erfolgen hat. Wie das damalige Eidgenössisc he Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: sozialrechtliche Abteilungen des Bund esgerichts) aufgezeigt hat, brachte das ATSG hinsichtlich der unfallversicherungsrechtlichen Invalid itätsbemessung keine substanziel- len Änderungen gegenüber der bis zum 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Normenlage. Die im ATSG enthaltenen Definitionen der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG), der Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) und der Invalidität (Art. 8 ATSG) entsp rechen ebenso wie die Vorschrift über die Bestimmung des Invaliditätsgrades (bei erwerbstätigen V ersicherten; Art. 16 ATSG) den bishe- rigen, in der Unfallversicherung von der Rechtsprechung dazu entwickelten Begriffen und Grundsätzen. Die zur altrechtlichen Regelung ergangene Judikatur bleibt deshalb weiterhin massgebend (Kranken- und Unfallversicherung - Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 2004 Nr. U 529 S. 573 ff. E. 1.2-1.4; Urteil K. des EVG vom 28. Juli 2004, U 12/04, E. 1.2). 4.3 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden (Kr ankheit, Arbeitsunfähigkeit, Invalidi- tät, Integritätsschädigung) ein natürlicher Kausalzusam menhang besteht (BGE 129 V 181 E. 3.1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusamm enhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um- schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzus ammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache g esundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis- tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetrete ne gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Ob zwischen eine m schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor- über die rechtsanwendende Behörde - die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht - im Rah- men der ihr obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu b efinden hat. Die blosse Möglichkeit ei- Seite 8 nes Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leist ungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). 4.4 Um eine Leistungspflicht des Unfallversicherers begründen zu können, muss zwischen dem versicherten Unfallereignis und dem eingetretenen Schad en nicht nur ein natürlicher, sondern auch ein adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nach d er Rechtsprechung hat ein Ereig- nis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt di eses Erfolges also durch das Ereignis all- gemein als begünstigt erscheint (vgl. BGE 129 V 181 E. 3 .2). Der Voraussetzung des adäqua- ten Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (vgl. BGE 125 V 462 E. 5c, 123 V 102 E. 3b). Ob bei Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhan- ges zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetreten en gesundheitlichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserheblich e Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und Praxis entwicke lten Regeln vom Gericht zu beurtei- len ist (vgl. BGE 112 V 33 E. 1b). Die Adäquanz spielt als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (vgl. BGE 127 V 103 E. 5b/bb). 5.1 Im Zusammenhang mit der Beurteilung des Rentenan spruchs des Versicherten ist sodann zu prüfen, in welchem Ausmass der Beschwerdeführer unfallbedingt arbeitsunfähig ist. Gemäss der Legaldefinition von Art. 6 ATSG ist Arbeitsunfähig keit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leiste n (Satz 1). Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Satz 2). 5.2 Bei der Feststellung des Gesundheitszustandes und insbesondere auch bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einer versicherten Person ist die rechtsanwendende Behörde - die Verwal- tung und im Streitfall das Gericht - auf Unterlagen a ngewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Aufgabe der Ärztin bzw. des Arztes ist es, den Gesund- heitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfäh ig ist (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinwei- sen). Darüber hinaus bilden die ärztlichen Stellungnah men eine wichtige Grundlage für die Be- urteilung der Zumutbarkeit, also der Frage, welche an deren Erwerbstätigkeiten als die zuletzt ausgeübte Berufsarbeit von der versicherten Person auf dem allgemeinen, ausgeglichenen und nach ihren persönlichen Verhältnissen in Frage kommenden Arbeitsmarkt zumutbarerweise noch verrichtet werden können (U LRICH MEYER -BLASER , Zur Prozentgenauigkeit in der Invalidi- tätsschätzung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Rechtsfragen der Invalidität in der Sozialver si- cherung, St. Gallen 1999, S. 20 f. mit Hinweisen). 5.3 Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungspro- zess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle anderen Beweismittel - frei, d.h. ohne Bindung an förmliche B eweisregeln, sowie umfassend und pflicht- gemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicher ungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen un d danach zu entscheiden hat, ob die Seite 9 verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung d es streitigen Rechtsanspruchs gestat- ten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Pro- zess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu wü rdigen und die Gründe an- zugeben, warum es auf die eine und nicht auf die ande re medizinische These abstellt. Hinsicht- lich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entsc heidend, ob dieser für die streiti- gen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchunge n beruht, auch die geklagten Be- schwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamn ese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa- tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der E xpertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1; 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 5.4 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist es aber mit dem Grundsatz der freien Be- weiswürdigung vereinbar, in Bezug auf bestimmte Forme n medizinischer Berichte und Gutach- ten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen ( vgl. die ausführlichen Zusammenstellun- gen dieser Richtlinien in BGE 125 V 352 E. 3b mit zah lreichen Hinweisen). So ist den im Rah- men des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten exte rner Spezialärztinnen und -ärzte, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Bef unde zu schlüssigen Ergebnissen gelan- gen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerken nen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 12 5 V 353 E. 3b/bb mit weiteren Hin- weisen). Diese Beweiskraft gilt gemäss der bundesgerichtli chen Rechtsprechung auch für Be- urteilungen durch angestellte versicherungsinterne Arztp ersonen, soweit die Berichte und Gut- achten schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit vorliegen (vgl . BGE 125 V 353 E. 3b/ee). Jedoch sind diese Kriterien bei versicherungsinternen Beurteilungen dann nicht mehr erfüllt, wenn auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Angaben bestehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 27. Juli 2009, 8C_113/200 9, E. 3.2 mit Verweis auf BGE 122 V 157 E. 1d). 6. Eine Zusammenstellung der äusserst umfangreichen medi zinischen Unterlagen ergibt Fol- gendes: 6.1 Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. C.____ stellte laut dem am 5. Dezember 2000 bei der SUVA eingegangenen Arztzeugnis eine Meniskusläsion und ei ne Verletzung des Kreuzbandes fest. Zusätzlich habe sich der Beschwerdeführer über Schme rzen im Nackenbereich und Rü- ckenschmerzen beklagt. Die Knieverletzung wurde am 14. Dezember 2000 in der Poly-clinique I.____ in X.____ operativ behandelt. Gemäss Bericht des operierenden Arztes Dr. med. J.____ vom 9. März 2001 verlief die Heilung ungünstig, was D r. J.____ auf eine vorbestehende Chondropathie der Kniescheibe zurückführte. Am 2. Mai 2 001 nahm A.____ die Arbeit wieder auf. Laut Bericht Dr. J.____ vom 14. Mai 2001 hatte di e Behandlung der Knieverletzung zufrie- denstellende Ergebnisse gebracht und konnte abgeschlossen werden. 6.2 Am 4. September 2001 erstatte die Arbeitgeberin bei der SUVA eine Rückfallmeldung. Dr. med. K.____ diagnostizierte in seinem Bericht vom 18. September 2001 ein Patella-Syndrom und ordnete eine Physiotherapie an. Am 19. September 2001 führte Dr. med. L.____, Orthopä- dische Chirurgie FMH, eine Arthroskopie durch. Er stellt e eine ausgeprägte Chondropathie der Seite 10 medialen Patellafacette, ein geringer Knorpelschaden d es medialen Femurcondylus sowie eine geringe Partialläsion des vorderen Kreuzbandes fest. Der Kreisarzt gab mit Stellungnahme vom 25. September 2001 an, dass die Unfallkausalität der Beschwerden gegeben sei. Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 3. Dezember 2001 hielt Dr. L.____ f est, bisher habe A.____ nur mässige Fortschritte erzielt und habe immer noch erhebliche Schm erzen. Als zusätzliches Problem sei eine Irritation im Bereich des rechten Iliosakralgelenks aufgetreten, weswegen er eine Überwei- sung an Dr. med. D.____, Innere Medizin, speziell Rheum atologie FMH, vorschlug. Nachdem ihm von der SUVA mit Schreiben vom 12. Dezember 2001 ein entsprechender Auftrag erteilt worden war, diagnostizierte Dr. D.____ mit Bericht vom 21. Dezember 2001 eine Iliosasakralge- lenksblockierung rechts, ein Reizknie rechts bei Status nach Hyperextensionstrauma vor zwei- einhalb Jahren und direktem Trauma am 27. Oktober 200 0, Status nach Meniscektomie im De- zember 2000 und Rearthroskopie im September 2001, Sta tus nach möglicher Distorsion der Lendenwirbelsäule (LWS) anlässlich des Unfalls im Oktober 2000 mit in der MRI vom 15. No- vember 2000 festgestellten Discusprotrusion bis -hierniea tion medial-lateral L 4/5 und mediale Protrusion bis Hierniation L5/S1 sowie einen Hohlfuss l inks mehr als rechts mit Vorfussüberlas- tung rechts wahrscheinlich infolge Schon-Fehlgangs. Er a ttestierte eine 100%ige Arbeitsunfä- higkeit seit dem 28. August 2001. Mit Bericht vom 29. Januar 2002 hielt Dr. L.____ fest, die Be- handlung von Seiten des Knies sei abgeschlossen. Am 1. Februar 2002 nahm A.____ seine Arbeit als Gipser wieder auf. 6.3 Am 27. September 2002 erfolgte durch die Arbeitg eberin eine erneute Rückfallmeldung. Nachdem Dr. med. M.____ von der Clinique N.____ in M ulhouse den Verdacht auf eine Algo- dystrophie geäussert hatte, bat die SUVA Dr. D.____ ern eut um eine spezialärztliche Untersu- chung zur Prüfung des Heilverlaufs und zur Beurteilung de r Arbeitsfähigkeit. Dieser diagnosti- zierte mit Bericht vom 5. März 2003 ein aetiologisch unklares Reizknie rechts mit wahrscheinlich im Vordergrund stehender Chondropathia patellae bei Verkürzung des musculus rectus femoris rechts, beginnender Chondrocalcinose, Status nach Hyperexten sionstrauma des rechten Knie- gelenks am 27. Oktober 2000 sowie nach Meniscektomie im Dezember 2000 und Rearthrosko- pie im September 2001. Zudem stellte er ein Lumbovertebralsyndrom rechts mit medio-lateraler Discusprotrusion bis -hiernieation L4/5 und medianer Pro trusion bis Hierniation L5/S1, einem Status nach Blockierungssymptomatik ISG rechts sowie einem Status nach möglicher Distorsi- on der LWS anlässlich des Unfalls im Oktober 2000 fest. A ufgrund der Beschwerden am rech- ten Kniegelenk sowie tiefenlumbal rechts sei eine Wied eraufnahme der Arbeit als Gipser zur Zeit nicht möglich, die Prognose hierfür sei eher ungewiss. 6.4 Vom 14. Mai 2003 bis am 25. Juni 2003 unterzog sich A.____ einer stationären Behandlung in der Klinik F.____. Dort wurde gemäss dem Austrittsbe richt vom 28. Juli 2003 eine Bewe- gungs- und Belastungsabhängige Knieschmerzsymptomatik rec hts bei leichtem Extensions- mehr als Beugedefizit, leichter anteromedialer Laxizität bei geringer Partialläsion des vorderen Kreuzbandes, Status nach Teilmeniskektomie im Dezember 2 000 sowie konventionell radiolo- gisch trikompartimentaler Gonarthrose und ein chronische s lumbovertebrales, intermittierend rechtsbetontes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach wahrscheinlich distorsi- onellem Ereignis beim Unfall vom 21. April 1999 und i m MRI vom 15. November 2000 festge- stellten degenerativen diskogenen Veränderungen L4/5 sowie L5/S1 diagnostiziert. Die aktuelle Belastbarkeit für leichte wechselbelastende Tätigkeiten ohne längeres Stehen oder Gehen auf unebenem Boden oder Besteigen von Leitern und Gerüsten sei gegeben, jedoch zeitlich auf bis Seite 11 zu zwei Stunden am Stück limitiert. Es bestehe eine vermi nderte Kniebelastbarkeit rechts bei längerem Stehen und Gehen speziell auf unebenem Boden oder wiederholtem Treppensteigen. Das Besteigen von Gerüsten sei beschwerlich und limitiert . Die LWS sei schmerzbedingt ver- mindert belastbar ohne wesentliche funktionelle Einschränkungen. 6.5 Mit Bericht vom 26. September 2003 relativierte Dr . D.____ die Aussagen der Bellikoner Ärzte dahingehend, dass sich die zeitliche Limitierung von zwei Stunden am Stück auf Tätigkei- ten beziehe, bei denen der Versicherte längere Zeit au f unebenem Boden Stehen oder Gehen müsse sowie Leitern oder Gerüste besteigen müsse, nicht a ber auf den Beschwerden des Ver- sicherten adaptierte Tätigkeiten. 6.6 Gemäss dem Bericht der abschliessenden kreisärztlichen Unt ersuchung vom 6. Oktober 2003 durch Dr. med. O.____, Orthopädie und Sportmedi zin FMH, zeigten sich rechtsseitige Kniebeschwerden, kombiniert mit einer chronischen rechtsseitigen Blockierung des Iliosakralge- lenks. Die Beschwerden in der Höhe des Iliosakralgelenks gingen zurück auf den Unfall vom 21. April 1999 und hätten durch den Unfall vom 27. Okt ober 2000 eine Verschlimmerung zu einem Drittel erfahren. Die Beschwerden am rechten Kn ie rührten vom Unfall im Oktober 2000, wobei es zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung einer vorbestehenden leichten Arthrose gekommen sei. Aufgrund der verbleibenden Unfallrestf olgen seien dem Versicherten zukünftig leichte, streng wechselbelastende Tätigkeiten zumutbar, wobei die Möglichkeit, zwischen Ste- hen, Gehen und Sitzen frei zu wählen, bestehen solle. Nicht mehr zumutbar seien Arbeiten in Rumpfzwanghaltungen, das Besteigen von Leitern und Gerü sten, das Arbeiten in unebenem Gelände sowie Vibrationsbelastungen auf den Körper. A uch repetitive monotone Bewegungs- abläufe seien bezüglich der unteren Extremitäten zu me iden. In Frage kämen demzufolge Kon- troll- und Überwachungsfunktionen, leichte industriel le Produktions- und gewerbliche Montage- tätigkeiten, leichte Archiv- oder Magazinertätigkeiten so wie Portierdienste. Die Traglast sei auf 7.5 kg zu limitieren. Für die beschriebenen Tätigkeit mit der Möglichkeit eines frei verfügbaren wechselbelastenden Einsatzes sei ein ganztägiger Arbeits einsatz zumutbar. Allerdings seien vermehrt Pausen nötig, so dass die normale ganztägige Ar beitszeit verkürzt werde. Zur Entlas- tung sei aus medizinischer Sicht morgens eine fünfzehnm inütige und nachmittags eine dreis- sigminütige Arbeitspause zu empfehlen, die Mittagspause solle eine Stunde und fünfzehn Minu- ten betragen. Diese Zeit solle der Beschwerdeführer nutzen, um auch mal abliegen zu können. 6.7 Gleichentags schätzte Dr. O.____ den Integritätsschaden auf 10%, wovon 5% auf die Knie- schädigung und 5% auf die Rückenbeschwerden entfielen. De r Kreisarzt zog bezüglich der Wirbelsäule die Tabelle 7 bei, wobei er den unterste n Wert für eine Dauerschmerzsymptomatik verwendete und diesen aufgrund der vorbestehenden degen erativen Veränderungen hälftig kürzte. Bezüglich des rechten Knies kam Tabelle 5 zur An wendung, wobei vom untersten Wert einer mässigen Pangonarthrose ausgegangen wurde, welche r aufgrund einer vorbestehenden Hypovalgität und leichten degenerativen Veränderungen ebenfalls hälftig gekürzt wurde. 6.8 Mit Schreiben vom 26. Januar 2004 bestätigte Dr. D .____ die Beurteilung des Kreisarztes hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit. In der bisherigen Tät igkeit auf dem Bau als Gipser bestehe bisher, gegenwärtig und wahrscheinlich bleibend eine 1 00%ige Arbeitsunfähigkeit. Hingegen seien leichte bis mittelschwere Tätigkeiten, die den Ein schränkungen des Beschwerdeführers angepasst seien, zu 100% möglich und zumutbar. Seite 12 6.9 Mit Schreiben vom 10. Februar 2004 bat Dr. D.____ Dr. med. E.____, Orthopädische Chi- rurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, vom Kantonsspital Bruderholz um eine Abklärung des Beschwerdeführers, da er sich die Fra ge einer Kreuzbandrekonstruktion beziehungsweise -Plastik stelle. Dr. E.____ diagnostizierte mit Bericht vom 5. April 2004 eine vordere Kreuzbandinsuffizienz rechts sowie eine beginnen de femoropatelläre und mediale Go- narthrose rechts. Die vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen seien auf die degenerativen Veränderungen zurückzuführen, wobei die Reizzustände du rch die Kreuzbandinsuffizienz si- cherlich verstärkt würden. Eine Kreuzbandplastik habe aufgrund des Alters des Beschwerdefüh- rers und der bestehenden arthrotischen Veränderungen we nig Aussicht auf Erfolg. Bei Fort- schreiten der degenerativen Veränderungen müsse langfrist ig eher an die Implantation einer Knietotalprothese gedacht werden. 6.10 Mit Schreiben vom 30. April 2004 revidierte Dr. D .____ seine Meinung in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers. Aufgrund der verstärkten Neigung zu Ergussbildungen im rechten Kniegelenk sei wahrscheinlich eine 100%ige Ar beitsunfähigkeit für Tätigkeiten, wel- che Stehen und Gehen beinhalten, abzuleiten. Die von D r. E.____ in Aussicht gestellte Total- Prothesen-Arthroplastik des rechten Kniegelenks werde wahrscheinlich schon kurz- oder mittel- fristig erfolgen müssen. 6.11 Am 20. Oktober 2004 erfolgte die Implantation e iner Knietotalprothese rechts im Kantons- spital Bruderholz. Am 25. April 2005 sowie am 21. Juni 2005 berichtete Dr. D.____ über erneute Ergussbildungen am 31. Januar, am 14. April, am 15. Mai sowie am 6. Juni 2005. Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 17. August 2005 hielt Dr. E.____ f est, dass der Beschwerdeführer nach wie vor unter erheblichen Belastungsschmerzen retropatell är leide, insbesondere beim Trep- pabsteigen. Ausserdem bestünden rezidivierende Ergusszustän de des rechten Kniegelenks und intermittierend nun auch retropatelläre Belastu ngsschmerzen seitens des linken Knies. Bei Beschwerdepersistenz empfehle er den arthroplastischen Pat ellaersatz. Am 15. September 2009 wurde beim Beschwerdeführer ein Retropatellaersatz rechts durchgeführt. Wie aus einem Zwischenbericht Dr. D.____'s vom 7. Februar 2006 hervor geht, bestand indessen auch nach dem Patellaersatz eine persistierende Schwellung und Er gussbildung am rechten Kniegelenk sowie im Bereich des vastus lateralis rechts fort. Dr. D.__ __ hielt fest, dass keine unfallfremden Faktoren im Heilungsverlauf mitspielten. Es sei ein bleib ender Nachteil in Form einer Belas- tungsintoleranz des rechten Knies zu erwarten. 6.12 Nachdem sich gemäss den Berichten Dr. D.____'s vom 2 7. Juni 2006 sowie Dr. E.____'s vom 19. September 2006 unter der Medikation mit Metho trexat eine Stabilisierung der Kniebe- schwerden eingestellt hatte, traf die SUVA erneut Vor bereitungen zum Fallabschluss. Der Kreisarzt Dr. O.____ hielt in seinem Untersuchungsbericht vom 25. Oktober 2006 fest, es habe sich seit der letzten Untersuchung eine Verschlechterung g ezeigt, vor allem in Bezug auf das rechte Knie. Die Rückenbeschwerden seien nahezu unverändert geblieben. Unverändert sei auch die Schätzung des Integritätsschadens. Am rechten K nie zeige sich ein Erguss ohne flori- de Infektionshinweise. Die Methotrexat-Therapie könne noch weitergeführt werden, stelle aber seines Erachtens keine Dauerlösung dar. Zumutbar seien dem Beschwerdeführer leichte Tätig- keiten, welche wechselbelastend nach freier Wahl erfolg en sollten. Notwendig sei ein gelegent- liches Abliegen von fünf bis zehn Minuten Länge im Inter vallbereich während des Tages. Die- Seite 13 ses Rendement sei geradeso ganztags bewältigbar, von mittelschweren und schweren Tätigkei- ten, knienden Tätigkeiten, von Leitern- und Treppenst eigen, von Arbeiten im Gefahrenbereich, von Tätigkeiten mit vermehrtem Bücken sowie von Tätigkei ten, welche schnelleres Laufen er- forderten, müsse abgesehen werden. Auch Ganzkörpervibrati onen, Stück- und Zeitakkord so- wie taktgebundene Arbeit sollten nicht mehr verrichtet werden. In Frage kämen Kontroll- und Überwachungsfunktionen sowie gewisse administrative Tätig keiten. Industrielle Produktions- und Montagetätigkeiten sowie gewerbliche Fertigungsarb eiten seien nicht mehr zumutbar. Mit Schreiben vom 8. Dezember 2006 präzisierte Dr. O.____ s eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers insofern, als dass mit "gelegentli chem Abliegen" ein drei- bis viermali- ges Abliegen von ca. fünf bis zehn Minuten Länge während eines Tages gemeint sei. 6.13 Am 22. Januar 2007 berichtete Dr. D.____ über e ine erneute Zunahme der Ergussbildun- gen. Infolgedessen habe er die Behandlung mit Methot rexat abgebrochen, da sie offensichtlich langfristig nicht wirkungsvoll sei. Wegen der Kniebesch werden und dem mässigen Schon- Fehlgang rechts bestünden nun auch wieder vermehrte Sch merzen lumbo-sacral rechts, wel- che locker physiotherapeutisch behandelt würden. 6.14 Am 2. Juli 2007 äusserte sich Dr. E.____ zum Gesun dheitszustand des Beschwerdefüh- rers. Er hielt fest, das Kniegelenk sei weiterhin nicht voll belastbar. Die rezidivierenden Erguss- bildungen führten immer wieder zu verstärkten Schmerzen, die Gehstrecke sei mit einer Stunde deutlich eingeschränkt. Eine körperliche Belastung des Kn iegelenks sei nicht möglich. Der fe- moro-patellare Ersatz habe zudem die Situation in Bezug auf die Ergussbildung und verminder- te Belastbarkeit des Kniegelenks nicht verbessert. Danebe n mache die Lumboischialgie zeit- weise fast mehr Probleme. Es komme immer wieder zu Einkn icken im Gehen, wahrscheinlich am ehesten durch die Quadriceps-Atrophie, möglicherweis e auch durch die verminderte Sensi- bilität im Fussbereich. Hier sei im Rückenbereich vor al lem das Sitzen mühsam, der Beschwer- deführer könne kaum länger als dreissig Minuten auf ein em Stuhl sitzen bleiben. Die Arbeitsun- fähigkeit als Gipser bleibe weiterhin bestehen. 6.15 Mit Bericht zuhanden Advokat Ehrlers vom 23. April 2007 sagte Dr. D.____ aus, es beste- he eine persistierende Schmerz- und Schwellungsproblemat ik mit Ergussbildung des rechten Kniegelenks, was immer wieder zu Entlastungspunktionen wi e auch Steroidapplikationen intraartikulär führe, dies notabene persistierend auch nach Implantation einer Knietotalprothese am 20. Oktober 2004 und Retropatellaersatz am 15. Se ptember 2005. Hieraus leite sich denn auch eine objektivierbare stärkere Beeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeit des rechten Bei- nes, beziehungsweise des rechten Kniegelenks für längeres St ehen und insbesondere auch Gehen ab, mit Verdeutlichung dieser stärkeren Beeintr ächtigung durch den Umstand, dass die- se Beschwerden auch ohne Leistung einer Arbeit und hie rmit optimaler Schonungsmöglichkeit fortbestünden. Hinzu kämen Beschwerden von Seiten des lu mbo-sacralen Übergangs rechts entsprechend eines mässigen Lumbovertebral- und Iliosakra lgelenk-Syndroms, welche zwar gegenüber den Knieschmerzen und -schwellungen rechts eher hintergründig, dennoch zusätz- lich ebenfalls beeinträchtigend seien. Die durch den Kr eisarzt in seinem Bericht vom 25. Okto- ber 2006 erfolgte Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei dahingehend zu hinterfragen, als dass die von ihm genannten, dem Beschwerdeführer verbleibenden Tätigkeiten mehr theoretischen als praktischen Wert im Erwerbsleben haben dürften bei dem nun sechzig-jährigen Beschwerde- führer, welcher bisher auf dem Bau gearbeitet habe. Umschulungsmöglichkeiten seien wahr- Seite 14 scheinlich nicht mehr realisierbar, insbesondere für Tätig keiten im administrativen und Überwa- chungsbereich. Einig gehe er mit der Beurteilung, dass mittelschwere und schwere Tätigkeiten, kniende Tätigkeiten, Besteigen von Treppen und Leitern, Arbeiten im Gefahrenbereich, Arbeiten mit vermehrtem Bücken sowie Tätigkeiten, welche schnelles Laufen erforderten, nicht mehr zumutbar seien, so auch die frühere Tätigkeit als Zimme rmann (recte: Gipser). Möglich und zumutbar seien infolgedessen theoretisch-medizinisch "weit gehend ausschliesslich" sitzende Tätigkeiten, welche indessen auf dem freien Arbeitsmarkt kaum realisierbar seien, wobei eine Umschulung mit dem notwendigen Weg zum Arbeitsort und zurück ebenfalls eine zusätzliche Belastung für das Kniegelenk mit entsprechenden verstärkte n Schmerzen und Schwellungszu- ständen bedeute und vom bereits 60-jährigen Patienten wohl kaum mehr an die Hand genom- men werde. 6.16 Auf Anfrage der SUVA äusserte sich Dr. D.____ am 17. Juli 2007 bezüglich einer allfälli- gen Metallunverträglichkeit als Ursache für die persistie renden Kniebeschwerden. Er hielt fest, eine sichere ätiologische Bedeutung dieser Kniegelenkser güsse sei bisher nicht möglich gewe- sen. Die Gelenkspunktatanalysen seien jeweils nicht entzün dlich, ebenso wenig bestehe ein Kristallnachweis. 6.17 Mit Bericht vom 17. August 2007 wies der Kreisarzt Dr. O.____ zunächst darauf hin, dass sich Dr. D.____ bei seiner Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vom 23. April 2007 nicht an die Beur- teilungsregeln eines unabhängigen medizinischen Sachverst ändigen gehalten habe, indem er einerseits die Zumutbarkeit mit der prozentualen Arbeitsunfähigkeit in Zusammenhang gebracht habe und andererseits den aktuellen Arbeitsmarkt unter B erücksichtigung des Alters des Be- schwerdeführers erwähnt habe. Des Weiteren führte der Kreisarzt aus, eine Metallallergie nach Implantation einer Prothese sei mehr oder weniger ei ne reine Ausschlussdiagnose: Liessen sich keine infektiösen oder sonstigen Gründe für einen nich t befriedigenden Heilungsverlauf finden, so bleibe letztendlich die Diagnose "Metallalle rgie" übrig. Eine Totalprothesenwechsel- operation sei nicht zumutbar, da deren Outcome selbst b eim kaum erbringbaren Nachweis ei- ner Metallallergie aufgrund der erneuten Traumatisie rung der umgebenden Weichteile offen wäre. Es seien weitere Behandlungen als Erhaltungsthera pie nötig. Es existiere im Moment keine Behandlung, die eine Verbesserung oder gar eine erhebliche Verbesserung herbeiführen könne. Dies entspreche auch der Meinung Dr. E.____'s, der aktuell keinen orthopädischen Ein- griff vorschlage. Der Zustand des Knies des Beschwerdeführ ers lasse sich diagnostisch nicht genau erfassen; derartige unklare Zustände seien indessen in der Literatur beschrieben und unter Kniespezialisten bekannt. 6.18 Mit versicherungsmedizinischer Beurteilung vom 18. Dezember 2007 hielt Dr. H.____ nach Durchsicht der Akten fest, es lohne sich, die Knieproblem atik des Beschwerdeführers noch einmal vertieft zu studieren, da die aktuellen Symptome invalidisierenden Charakter hätten und die Möglichkeit bestehe, dass man bei allfälliger Entde ckung der Ätiologie des Reizzustandes eine gezielte Therapie einsetzen könne. Insbesondere sei er sich aufgrund der bisher getätigten Abklärungen nicht sicher, ob man an alle möglichen ätio logischen Ursachen einer Monarthritis oder Synovialitis gedacht habe. Dr. H.____ empfahl dahe r, den Beschwerdeführer in einer Uni- klinik für Rheumatologie abklären zu lassen, wobei vor al lem die Fragen nach der Ursache der vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen und der Ergüsse vor der Arthroplastik, nach der Seite 15 Ursache der nach der Arthroplastik andauernden Knieschmer zen und rezidivierenden Erguss- bildung sowie nach den Therapievorschlägen beantwortet werden sollten. 6.19 Die SUVA erteilte daraufhin am 31. Juli 2008 Dr . med. P.____ von der orthopädisch- chirurgischen Klinik der Universitätsklinik Balgrist den Auf trag, eine interdisziplinäre Begutach- tung in den Disziplinen Orthopädie mit Federführung R heumatologie durchzuführen. Die begut- achtenden Ärzte der Universitätsklinik Balgrist diagnostizierten im Gutachten vom 3. März 2009 eine schmerzhafte Knieprothese rechts mit rezidivierenden Reizzuständen und Ergüssen nach Knie-Totalprothesen-Implantation am 20. Oktober 2004 und Status nach Retropatellarersatz des rechten Kniegelenks am 15. September 2005, eine g emischte periphere Polyneuropathie sowie ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts bei Fehl haltung der Wirbelsäule und degenerativen Veränderungen L4-S1. Die durch die Guta chter durchgeführten Abklärungen bezüglich der Kniegelenksproblematik hätten keine ursäch lichen Erklärungen für die persistie- renden Beschwerden und die rezidivierenden Kniegelenkse rgüsse gegeben. Bei der gutachter- lichen Untersuchung habe sich eine leichte Schwellung mit intraartikulärem Erguss ohne Dolen- zen im Bereich des Gelenkspaltes, hingegen mit Patellakompressionsschmerz gezeigt. Es habe kein Hinweis auf Instabilität, Infekt oder gar Morbus S udeck bestanden. Die rezidivierenden Ergüsse blieben bei regelrechter Prothesenlage ungeklä rt. Die chronischen Rückenschmerzen mit pseudoradikulären Irradiationen hätten weder klin isch noch radiologisch oder neurologisch ursächlich zugeordnet werden können. Eine radikuläre Kom pressionsproblematik sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Schwere degenerative Veränderun- gen im Bereich der LWS bestünden ebenfalls nicht. Die Wirbelsäulenbeschwerden des Be- schwerdeführers seien nach Meinung der Gutachter nicht u nfallkausal. Hingegen seien die Be- schwerden im rechten Kniegelenk mit rezidivierenden Reiz ergüssen unklarer Ätiologie auf die Unfälle vom 21. April 1999 sowie vom 27. Oktober 2000 zurückzuführen, da die dadurch ent- standenen arthrotischen Veränderungen eine richtungswei sende Rolle gespielt hätten. Infolge der somatischen Unfallrestfolgen könne der Beschwerdeführer sicherlich Tätigkeiten im Stehen, Gehen, oder mit Heben und Tragen schwerer Lasten nicht mehr verrichten. In einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit sei der Beschwerdeführer jedoch zu 100% arbeitsfähig. Angemessen sei eine tägliche Arbeitszeit von sechs bis acht Stunden mit m ehreren kurzen Pausen. Die Ein- schränkung der Leistungsfähigkeit wegen der Wirbelsäulen problematik betrage etwa 40%. Un- ter Berücksichtigung der Tatsache, dass beim Beschwerdeführ er die klinische und radiologi- sche Untersuchung des rechten Kniegelenks mit der Kniegel enksprothese keine Hinweise für eine ungenügend gute Prothesenlage oder eine Lockeru ng ergeben hätten, der Beschwerde- führer jedoch Beschwerden im Sinne von rezidivierenden R eizergüssen unklarer Ätiologie be- klage, sei der Integritätsschaden auf 30% anzusetzen. 6.20 Mit ärztlichem Zwischenbericht vom 4. September 200 8 hielt Dr. D.____ fest, der Be- schwerdeführer leide zunehmend an einem Schmerzproblem tieflumbal rechts, vom Gesäss über den Oberschenkel dorsal in die rechten Wade ziehe nd, das trotz Medikation auch nachts in der Ruhe persistiere und die Lendenwirbel bis L3 e inschliesse. Befundmässig sei die LWS- Beweglichkeit für Lateralflexion nach rechts und Reklina tion, einschliesslich des Quadranten- Tests nach rechts, schmerzhaft mit Schmerzprovokation im Becke n-Gessäss-Bereich rechts. Das Lasègue-Zeichen rechts sei negativ, die Valleix-Druckpun kte rechts stärker positiv. Die Fusshebekraft rechts M4 sei herabgesetzt, der Patellarseh nenreflex rechts mittelstark herabge- setzt. Seite 16 6.21 Mit Schreiben vom 17. Juli 2009 wies Dr. H.____ d arauf hin, dass den begutachtenden Ärzten der Universitätsklinik Balgrist sein Bericht vom 18. Dezember 2007 offenbar nicht vorge- legen habe, da er nicht in der Aktenzusammenfassung figuriere. 6.22 Am 8. März 2010 nahmen die begutachtenden Ärzte der Universitätsklinik Balgrist zu den in einem Schreiben vom 16. Juni 2009 geäusserten Einwän den des Beschwerdeführers Stel- lung und führten aus, ein Zusammenhang zwischen den Kn ieschmerzen und den Wirbelsäu- lenbeschwerden sei von der SUVA auch bisher nicht anerkan nt worden, so dass entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers von den bisherigen Erke nntnissen nicht abgewichen worden sei. Es sei klar, dass der Beschwerdeführer an rezi divierenden Kniegelenksergüssen unklarer Ursache leide. Dass es nach diesem langen Kranken stand rund um die Kniegelenks- problematik zu einer Quadricepsatrophie gekommen sei, sei nicht ganz verwunderlich. Die Sensibilitätsstörungen im Fussbereich seien im Zusammenhang mit der unfallfremden Polyneu- ropathie zu sehen. In einer rein sitzenden Tätigkeit s ei der Beschwerdeführer bezüglich seines Kniegelenks zu 100% arbeitsfähig. Wegen der Wirbelsäul enproblematik solle der Beschwerde- führer längere statische Positionierungen vermeiden, a lso häufigere Bewegungspausen einle- gen. Dieser Problematik sei mit einer Einschränkung de r Leistungsfähigkeit von ca. 40% Rech- nung getragen worden. Es solle jedoch noch einmal herau sgestrichen werden, dass die Wirbel- säulenproblematik nur möglicherweise als unfallbedingt zu beurteilen sei. 6.23 Am 2. September 2010 reichte Advokat Ehrler eine n Bericht Dr. D.____'s vom 31. August 2010 ein, in dem dieser ausführte, er halte auch in K enntnis des Berichts der Universitätsklinik Balgrist vom 8. März 2003 an einem Zusammenhang zwische n den Knieschmerzen und den Wirbelsäulenbeschwerden des Beschwerdeführers fest. Dr. D .____ hob hervor, dass die Gut- achter ihre Meinung weder im Gutachten vom 3. März 2009 noch in ihrer Stellungnahme vom 8. März 2009 begründeten. Es würden weder die Folgebesch werden des Schon-Fehlgangs noch eine direkte traumatische Einwirkung anlässlich des Unfall s vom 21. April 1999 berücksichtigt, genauso wenig wie darauf eingegangen werde, dass die R ückenbeschwerden von der SUVA während sechs oder sieben Jahren in der Behandlung voll übernommen worden seien. Die Rü- ckenbeschwerden seien klar als unfallkausal anerkannt word en; so habe auch die Zuweisung zu ihm ursprünglich aufgrund der Schmerzen im Iliosakralge lenksbereich stattgefunden. Zwi- schen den verbliebenen Knieschmerzen rechts und den Rückenb eschwerden bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Zusammenhang, und die tieflumbalen Rückenschmerzen rechts seien mit Sicherheit direkte Unfallfolge. Die nächtlichen Schmerzen fänden im Gutachten keine Berücksichtigung, ebenso wenig wie die Tatsache, da ss die eingeschränkte Wegstrecke von maximal dreissig Minuten den Weg zur Arbeit beeintr ächtige und die Einschränkung im Sitzen auf maximal dreissig Minuten auch eine sitzende Tätigkeit verunmögliche. Er sei anfäng- lich selbst der Meinung gewesen, dass zumindest theoretisch- medizinisch eine rein sitzende Tätigkeit zu 100% möglich sein sollte. Der Umstand eine s weiterbestehenden Reizknies mit Synovialitis und Ergussbildung sei auch für ihn nicht erkl ärbar; was nicht erklärbar sei, sei in- dessen dennoch vorhanden. Er habe drei weitere Patie nten in seiner Sprechstunde, die trotz tadelloser Implantation und festem Sitz die gleichen Reizzustände zeigten und wo letztlich nur vermutet werden könne, dass es sich wahrscheinlich um eine Metallunverträglichkeit handle. Diesem Umstand eines "unhappy knee" sei bei der Beurteil ung durch die Universitätsklinik Balgrist zu wenig Rechnung getragen worden. Er teile die Auffassung, dass die Arbeitsfähigkeit Seite 17 durch die Rückenproblematik zusätzlich um 40% eingeschrän kt sei; anders als die Gutachter sei er indessen der Meinung, dass dies als unfallkausal beurteilt werden müsse. Schliesslich sei er wie Advokat Ehrler der Ansicht, dass begründende Abw ägungen zum Unfall im Gutachten minimal ausfielen oder ganz fehlten. Eine spezifische r heumatolgisch-entzündliche Beurteilung der Situation sei nicht erfolgt. 6.24 Hierzu nahm am 21. Oktober 2010 im Auftrag der SUVA Dr. H.____ Stellung. Er hielt fest, die von Dr. D.____ gelieferte Erklärung einer Metallu nverträglichkeit sei sehr ungewöhnlich, zumal das Prothesenmodell, das beim Beschwerdeführer ei ngebaut worden sei, aus einer Ko- balt-Chrom-Molybdän-Metalllegierung bestehe, welche pr aktisch nie Allergien auslöse. Ferner sei bei neueren Knietotalprothesen das Problem der Met allose durch Ablagerung vom Metall- mikropartikeln in der Gelenksinnenhaut und konsekutiver ch ronischer Synovitis ausgeschlos- sen, da kein Metall-Metall-Kontakt bestehe. Es gelte fer ner zu berücksichtigen, dass es nicht immer gelinge, eine Synovitis, beziehungsweise eine Mon arthritis ätiologisch abzugrenzen. Es gebe "symptomatische Knietotalprothesen", bei denen ein e chronische Synovitis zwar vorliege, aber keine laborchemischen, radiologischen oder szintigrap hischen Auffälligkeiten bestünden, die auf eine Infektion oder eine schlechte Lage der Im plantate hinweisen würden. Mit anderen Worten dürfe die Tatsache, dass es beim Beschwerdeführer nicht gelungen sei, die spezifische Ursache der rezidivierenden Knieergüsse bei chronischer Sy novitis zu finden, nicht auf eine Fehlleistung der Gutachter der Universitätsklinik Balgrist zurückgeführt werden, sondern viel- mehr auf die Tatsache, dass in bestimmten Fällen die ätiologische Frage nicht geklärt werden könne. Hinsichtlich des ursächlichen Zusammenhangs zwischen der Knieproblematik und den Rückenbeschwerden führte Dr. H.____ aus, dass laut H ARRINGTON ein Hinken schwer und dauerhaft sein müsse, um irgendwelchen Einfluss auf die Entwicklung oder Verschlimmerung von degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule zu e ntfalten. Bis in die 1980er Jahre ha- be man vermutet, dass Beinlängenverkürzungen für das Auf treten von Rückenschmerzen ver- antwortlich seien; dieser Standpunkt der ursächlichen Bedeutung der Beinlängendifferenz in der Ätiologie der Lumbalgie sei indessen von verschiedenen Aut oren zunehmend in Frage gestellt worden und verschiedene Autoren hätten in Studien keinen solchen Zusammenhang feststellen können. Der menschliche Körper verfüge über ein grosser P otential an biologischer Plastizität, was den Strukturen der Wirbelsäule erlaube, sich wirksam u nd schmerzfrei an eine neue Situa- tion wie an ein Hinken anzupassen. Zusammengefasst zeige sich, dass sich die Vermutung, wonach ein einseitiges Schonhinken nach einer Beinverle tzung ein ätiologischer Faktor der Lumbalgie sein, nicht bestätigen lasse. Er teile deshalb die Meinung der Gutachter der Universi- tätsklinik Balgrist, wonach die vom Beschwerdeführer geklagt en Rückenbeschwerden weder direkt noch indirekt unfallkausal seien. Die Rückenbeschwerden könnten nämlich auch nicht als Folge einer Rückenprellung betrachtet werden, denn be i Fehlen einer strukturellen Schädigung gelte es nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, dass der Status pro sine spätestens ein Jahr nach dem Unfall wieder erreicht sei. 6.25 Dr. D.____ äusserte sich am 2. Dezember 2010, also nachdem der angefochtene Einspra- cheentscheid ergangen war, zum Schreiben Dr. H.____'s vo m 21. Oktober 2010. Er führte aus, die Neueinschätzung des Integritätsschadens durch die SUVA auf nun 30% sei gerechtfertigt und korrekt. Hingegen bestreite er weiterhin die Nichtb erücksichtigung einer zusätzlichen un- fallbedingten Schädigung der distalen Lendenwirbelsäul e und der Becken-ISG-Region rechts. Diese Folgeerscheinung müsse ebenfalls mit einer Integritätsentschädigung abgegolten werden Seite 18 und in eine unfallbedingte Minderung der Arbeitsfäh igkeit einfliessen. Dass ein chronischer Schon-Fehlgang nicht zu konsekutiven Rückenbeschwerden führen solle, sei nach wie vor nicht einleuchtend und entspreche nicht der üblichen Lehrmeinung. Er könne eine Literaturrecherche anbieten, welche gerade das Gegenteil der von Dr. H.__ __ unterstützten Thesen beweisen würde. Bereits nach drei Wochen trete nach einem Meniskussch aden eine messbare Muskelat- rophie am betreffenden Oberschenkel auf. Nach Monaten oder Jahren eines anhaltenden Schon-Fehlganges, wie das beim Beschwerdeführer der Fal l sei, könne sich eine sich ausbrei- tende Muskelschwächung der betreffenden Körperseite mit Involvierung auch der peripelvinen Muskulatur und der Rückenmuskulater heranbilden. Solche Veränderungen seien in der Bildge- bung nicht selbstverständlich ersichtlich, speziell für O rthopäden, welche sich vermehrt ossär orientieren würden. Die Folge seien ligamentäre, musku läre und tendinöse ebenso wie poten- tiell ossäre und discogene Fehlbelastungen und Überbe lastungen. Ihm sei gerade das Gebiet der Beinlängendifferenzen sehr wohl bekannt, da er zu d iesem Thema seine Dissertation ver- fasst habe. Es sei nach wie vor Pflicht, bei Jugendlichen Be inlängendifferenzen frühzeitig zu erkennen und konservativ auszugleichen, um spätere Rückenp robleme zu vermeiden. Solle das nun nicht mehr gelten, so sei das für ihn als Kliniker ein absolutes Novum. 7.1 Streitig ist nun zunächst die Frage, ob die vom Besc hwerdeführer geklagten Rücken- schmerzen in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu den U nfällen vom 4. August 1998, vom 21. April 1999 und vom 27. Oktober 2000 stehen. Wä hrend die SUVA in der Verfügung vom 30. November 2006 noch klar von der Unfallkausalität sowohl der Rücken- wie auch der Kniebeschwerden ausging, verneinte sie im angefochtenen Einspracheentscheid unter Beru- fung auf das Gutachten der Universitätsklinik Balgrist und den Bericht Dr. H.____'s vom 21. Oktober 2010 einen Kausalzusammenhang zwischen den versiche rten Unfällen und den Be- schwerden an der Wirbelsäule. 7.2 Eine Durchsicht der medizinischen Unterlagen zeigt, d ass die Unfallkausalität der Rücken- beschwerden bis zum Gutachten der Universitätsklinik Balgri st von den medizinischen Fach- personen nicht in Frage gestellt wurde. So geht aus den Akten hervor, dass die SUVA den Be- schwerdeführer auf Anraten Dr. L.____'s ursprünglich wegen der Iliosakralgelenksbeschwerden an Dr. D.____ zur Abklärung überwies. Dr. D.____ stell te daraufhin eine Iliosakralgelenksblo- ckierung rechts sowie degenerative Veränderungen der Wi rbelsäule bei Status nach möglicher Distorsion der LWS anlässlich des Unfalls im Oktober 2000 f est. Im Bericht vom 5. März 2003 hielt Dr. D.____ fest, aufgrund der Beschwerden am r echten Kniegelenk sowie tiefenlumbal rechts sei eine Wiederaufnahme der Tätigkeit als Gipser derzeit nicht möglich, bei eher unge- wisser Prognose. Auch die Ärzte der Klinik F.____ brachte n die Rückenbeschwerden mit den versicherten Unfällen in Verbindung, wie der Austrittsb ericht vom 28. Juli 2003 zeigt. Der SUVA-Kreisarzt Dr. O.____ hielt in der abschliessenden kreisärztlichen Untersuchung vom 6. Oktober 2003 fest, die Beschwerden in der Höhe des Iliosa kralgelenks gingen auf den Unfall vom 21. April 1999 zurück und hätten eine Verschlimmerun g zu einem Drittel durch den Unfall vom 27. Oktober 2000 erfahren. Bei der Einschätzung des Integritätsschadens durch Dr. O.____ wurden die Rückenbeschwerden hälftig berücksi chtigt. Mit Bericht vom 2. Juli 2007 hielt Dr. E.____ fest, neben der Knieproblematik mache die Lumboischialgie zeitweise fast mehr Probleme. Es komme immer wieder zu Einknicken im Gehen, wahrscheinlich am ehesten durch die Quadriceps-Atrophie, möglicherweise auch durch die verminderte Sensibilität im Fussbe- Seite 19 reich. Durch die Rückenbeschwerden sei vor allem das Sitz en mühsam, der Beschwerdeführer könne kaum länger als dreissig Minuten auf einem Stuhl sitzen bleiben. 7.3 Demgegenüber geht aus dem Gutachten der Universität sklinik Balgrist vom 3. März 2009 hervor, die chronischen Rückenschmerzen mit pseudoradikulä ren Irradiationen hätten weder klinisch noch radiologisch oder neurologisch ursächlich zugeordnet werden können. Die Wirbel- säulenbeschwerden seien höchstens möglicherweise unfallka usal. Mit Schreiben vom 8. März 2010 präzisierte die Universitätsklinik Balgrist, es sei nich t verwunderlich, dass es nach dem langen Krankenstand rund um die Knieproblematik zu einer Quadricepsatrophie gekommen sei. Sie hob jedoch noch einmal hervor, dass die Wirbelsäulenp roblematik nur möglicherweise als unfallbedingt zu beurteilen sei. 7.4 In der Folge zeigten sich zwischen den verschiedenen involvierten medizinischen Fachper- sonen Meinungsverschiedenheiten. Dr. D.____ widersprach d er Auffassung der Universitätskli- nik Balgrist in seinem Schreiben vom 31. August 2010 und hielt fest, zwischen den verbliebe- nen Knieschmerzen rechts und den Rückenbeschwerden bestehe mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit ein Zusammenhang, und die tieflumbalen Rü ckenschmerzen rechts seien mit Sicherheit direkte Unfallfolge. Dr. H.____ hielt dem mit Verweis auf wissenschaftliche Publikati- onen entgegen, dass ein Schonhinken schwer und dauerhaf t sein müsse, um irgendwelchen Einfluss auf die Entwicklung oder Verschlimmerung von deg enerativen Veränderungen an der Wirbelsäule zu entfalten. Der Zusammenhang zwischen Beinlängenverkürzungen und dem Auf- treten von Rückenschmerzen sei von verschiedenen Autoren zuneh mend in Frage gestellt wor- den. Dank einem grossen Potential an biologischer Plastizität sei der menschliche Körper in der Lage, sich wirksam und schmerzfrei an neue Situationen w ie an ein Schonhinken anzupassen. Die Rückenbeschwerden könnten auch nicht als Folge einer Rückenprellung betrachtet werden, denn bei Fehlen einer strukturellen Schädigung gelte es nach der bundesgerichtlichen Recht- sprechung, dass der Status pro sine spätestens ein Jahr nach dem Unfall wieder erreicht sei. Dr. D.____ erwiderte, bereits nach nur dreiwöchigem S chonhinken trete eine messbare Mus- kelatrophie am betreffenden Oberschenkel auf. Nach Mona ten oder Jahren eines anhaltenden Schon-Fehlganges, wie das beim Beschwerdeführer der Fal l sei, könne sich eine sich ausbrei- tende Muskelschwächung der betreffenden Körperseite mit Involvierung auch der peripelvinen Muskulatur und der Rückenmuskulater heranbilden. Solche Veränderungen seien in der Bildge- bung nicht selbstverständlich ersichtlich, speziell für O rthopäden, welche sich vermehrt ossär orientieren würden. Die Folge seien ligamentäre, musku läre und tendinöse ebenso wie poten- tiell ossäre und discogene Fehlbelastungen und Überbelastungen. 7.5 Im Gutachten der Universitätsklinik Balgrist wurde d ie Unfallkausalität der Rückenbe- schwerden fast neun Jahre nach dem Unfall erstmals verne int. Dabei fällt auf, dass eine Be- gründung für diese abweichende medizinische Beurteilun g im Gutachten fehlt. Die Beurteilung der Unfallkausaliät, das Kernstück eines unfallversicherun gsrechtlichen Gutachtens, erstreckt sich im Gutachten auf lediglich elf Zeilen. Hinsichtlich der Rückenbeschwerden wird festgehal- ten, die chronischen Rückenschmerzen mit pseudoradikulären Irradiationen hätten weder kli- nisch noch radiologisch oder neurologisch ursächlich zugeordnet werden können. Eine radikulä- re Kompressionsproblematik sei mit an Sicherheit grenzen der Wahrscheinlichkeit ausgeschlos- sen. Schwere degenerative Veränderungen im Bereich der LWS bestünden ebenfalls nicht. Die Wirbelsäulenbeschwerden des Beschwerdeführers seien nach Meinung der Gutachter nicht Seite 20 unfallkausal. Eine Würdigung der Symptomatik ist in der Beurteilung indessen nicht enthalten, so dass die Herleitung dieser Schlussfolgerungen im Dun keln bleibt. Die Gutachter führen für ihre Beurteilung keine Gründe an. Zudem setzen sich die Gutachter mit keinem Wort mit abwei- chenden medizinischen Beurteilungen auseinander. Weder wird auf die abweichende Meinung Dr. D.____'s eingegangen, noch wird begründet, wieso von den bisherigen Einschätzungen des SUVA-Kreisarztes abgewichen wird. Auch der Stellungnahme vom 8. März 2010 ist keine Be- gründung für die Verneinung der Unfallkausalität der Rückenbeschwerden zu entnehmen. Es wird lediglich noch einmal hervorgehoben, dass die Wirb elsäulenproblematik nach Ansicht der Gutachter nur möglicherweise als unfallbedingt zu beurt eilen sei. Worauf sich diese Meinung stützt, ist jedoch nicht ersichtlich. Die Gutachter halte n vielmehr fest, von den bisherigen Er- kenntnissen sei nicht abgewichen worden und eine Diskussio n von abweichenden Meinungen erübrige sich daher. Dies ist nach dem Gesagten allerdin gs nicht zutreffend, da selbst der SUVA-Kreisarzt bereits am 6. Oktober 2003 die Rückenbeschw erden ausdrücklich auf die Un- fälle vom 21. April 1999 und vom 27. Oktober 2000 zurückführte. 7.6 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist hinsichtlich des Beweiswertes eines Arzt- berichtes entscheidend, ob dieser für die streitigen Bel ange umfassend ist, auf allseitigen Un- tersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung d er medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleu chtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1; 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c; vgl. E. 5.3). Die Beurteilung der Gutachter, wonach ein ursächlicher Zusammenhang zwi- schen den versicherten Unfällen und den Rückenbeschwerden ni cht besteht, ist im Gutachten nicht begründet. Zudem setzen sich die Gutachter nicht mit abweichenden Meinungen anderer Ärzte auseinander. Das Gutachten ist im zentralen Punkt d er Unfallkausalität der Rückenbe- schwerden somit nicht schlüssig, so dass den Aussagen der Guta chter hierzu keine volle Be- weiskraft im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zugesprochen werden kann. 7.7 Zum Bericht Dr. H.____'s vom 21. Oktober 2010 ist zun ächst festzuhalten, dass es sich um ein reines Aktengutachten handelt, da Dr. H.____ den Beschwerdeführer nie selbst untersucht hat. Auch einem reinen Aktengutachten kann indessen voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur u m die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (vgl. RKU V 1993 Nr. U 167 S. 95; nicht publ. E. 5b des Urteils BGE 114 V 109, veröffentlicht in RKUV 1988 Nr. U 56 S. 366). Aktengut- achten sind insbesondere dann von Belang, wenn die re levanten Befunde mehrfach und ohne wesentlichen Widerspruch bereits erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diagnose oder der Kausalzusammenhang und das Ausmass der Behinde rung verschieden bewertet wer- den. In diesen Fällen kann sehr wohl in einem Aktengut achten das Für und Wider der verschie- denen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrsche inlichkeit für eine bestimmte Beur- teilung deutlich gemacht werden (vgl. Urteil des Bun desgerichts vom 27. März 2008, 8C_540/2007, E. 3.2; H ANS KIND , So entsteht ein medizinisches Gutachten, in: René Scha ff- hauser/Franz Schlauri [Hrsg.], Rechtsfragen der medizin ischen Begutachtung in der Sozialver- sicherung, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni- versität St. Gallen/Band 42, St. Gallen 1997, S. 52). Dr. H.____'s Ausführungen sind indessen nicht geeignet, die Kausalitätsfrage im vorliegenden F all zu klären. Er liefert in seinem Bericht zwar eine sehr ausführliche Zusammenstellung von wissensch aftlichen Studien, die einen Zu- Seite 21 sammenhang zwischen einem Schonhinken und Rückenbeschwerden verneinen, geht jedoch auf die Situation des Beschwerdeführers im Besonderen n icht näher ein. Fraglich ist vorliegend aber nicht, ob ein Schonhinken im Allgemeinen geeign et ist, Rückenbeschwerden hervorzuru- fen, sondern ob die spezifische schwerwiegende Knieproblematik des Beschwerdeführers unter Berücksichtigung aller persönlichen Umstände wie dem Alte r oder allenfalls bereits vorbeste- henden degenerativen Veränderungen ursächlich mit der Lumboischialgie zusammenhängt. Die Beantwortung dieser Frage ist ohne eine vertiefte Un tersuchung des Beschwerdeführers mit Sicherheit nicht möglich. So konnte sich Dr. H.____ zum Beispiel kein Bild über die Muskel- schwächung der betroffenen Körperseite machen und ents prechend auch nicht feststellen, ob konsekutive Fehl- und Überbelastungen vorliegen. Mit de m Rechtsvertreter des Beschwerde- führers ist zudem in Frage zu stellen, ob auch ein zum Ze itpunkt des Berichts 60-jähriger Versi- cherter noch über die von Dr. H.____ genannte biologisc he Plastizität verfügt, die ihm eine An- passung an einen Schon-Fehlgang ohne Weiteres ermöglic ht. Schliesslich ist bedeutsam, dass es sich bei Dr. H.____ um einen von der SUVA angestellte n versicherungsinternen Arzt han- delt. Eine versicherungsinterne Beurteilung hat gemäss b undesgerichtlicher Rechtsprechung keine volle Beweiskraft mehr, wenn auch nur geringe Zw eifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Angaben bestehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 27. Juli 2009, 8C_113/2009, E. 3.2 mit Verweis auf BGE 122 V 157 E. 1d). Angesichts der Tatsache, dass Dr. H.____ den Beschwerdeführer nie persönlich unter sucht hat, bestehen nach dem Ge- sagten nicht unerhebliche Zweifel an der Zuverlässigkei t seiner Beurteilung. Auf den Bericht Dr. H.____'s kann somit zur Beurteilung der Kausalitätsfrage nicht voll abgestellt werden. 7.8 Bei der Beurteilung der Frage, ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer ge- sundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenha ng besteht, gilt der im Sozialversi- cherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrsc heinlichkeit (vgl. E. 4.3). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die B egründung eines Leistungsanspru- ches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Wa hrscheinlichkeit ist insofern überwie- gend, wenn der begründeten Überzeugung keine konkreten Einwände entgegenstehen; gilt es zwischen zwei oder mehreren Möglichkeiten zu entscheiden, ist diejenige überwiegend wahr- scheinlich, welche sich am ehesten zugetragen hat (K IESER UELI , a.a.O., Rn. 30 zu Art. 43). Dr. D.____ führte zur Kausalität der Rückenbeschwerden aus, zwischen den verbliebenen Knie- schmerzen rechts und den Rückenbeschwerden bestehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Zusammenhang, und die tieflumbalen Rückenschmerzen rechts seien mit Sicherheit direkte Unfallfolge. In seinem Schreiben vom 2. Dezember 2010 begründete er seine Ansicht damit, dass sich nach Jahren eines anhaltenden Schon-Fehlganges, wie das beim Beschwerdeführer der Fall sei, eine sich ausbreitende Muskelschwächung der betreffenden Körperseite mit Invol- vierung auch der peripelvinen Muskulatur und der Rückenmusku later heranbilden könne. Liga- mentäre, muskuläre und tendinöse ebenso wie potentiell ossäre und discogene Fehl- und Überbelastungen seien die Folge. Gerade für Orthopäden, welche sich vermehrt ossär orientie- ren würden, seien solche Veränderungen in der Bildgeb ung nicht selbstverständlich ersichtlich. Dr. D.____'s Beurteilung wird gestützt durch den Bericht Dr. E.____'s vom 2. Juli 2007, worin dieser die Lumboischialgie des Beschwerdeführers mit eine r Quadriceps-Atrophie in Verbin- dung bringt. Selbst die Ärzte der Universitätsklinik Balgrist erkannten in ihrem Schreiben vom 8. März 2010 an, es sei nicht verwunderlich, dass es beim Besch werdeführer zu einer Quadri- cepsatrophie gekommen sei. Auch die SUVA selbst war ur sprünglich der Ansicht, dass die Rü- ckenbeschwerden unfallkausal seien; so erfassten die in der Verfügung vom 30. November Seite 22 2006 zugesprochenen Leistungen auch die Rückenproblematik. Der Kreisarzt der SUVA, Dr. O.____, hatte in seinem Abschlussbericht vom 6. Ok tober 2003 die Unfallkausalität der Rü- ckenbeschwerden ausdrücklich bejaht. Die Ansicht Dr. D.____'s, wonach die Kniebeschwerden und der daraus resultierende Schon-Fehlgang zu den Rück enbeschwerden geführt haben, ist schlüssig begründet und beruht auf einer umfassenden Ken ntnis der Krankheitsgeschichte des Beschwerdeführers. Sie befindet sich nach dem Gesagten i m Einklang mit den vor dem Gut- achten Balgrist ergangenen Berichten Dr. E.____'s und D r. O.____'s. Es gilt zudem zu beach- ten, dass es sich bei Dr. D.____ nicht nur um den behan delnden Arzt des Beschwerdeführers handelt, sondern auch um einen Experten, der von der SUVA selbst zur Abklärung der Rücken- problematik des Beschwerdeführers beigezogen wurde. 7.9 Somit ist festzuhalten, dass entgegen den Ausführun gen der Beschwerdegegnerin weder das Gutachten der Universitätsklinik Balgrist noch der B ericht Dr. H.____'s vom 21. Oktober 2010 den bundesgerichtlichen Vorgaben an ärztliche Beric hte entspricht. Das Gutachten der Universitätsklinik Balgrist enthält im zentralen Punkt der Unfallkausalität der Rückenbeschwer- den keine Begründung, weshalb es die Argumente Dr. D. ____'s nicht zu entkräften vermag. Das gleiche gilt für den Bericht Dr. H.____'s vom 21. Oktober 2010, der lediglich wissenschaftli- che Studien wiedergibt, ohne jedoch auf die spezifische Problematik des Beschwerdeführers einzugehen. In Anbetracht der zahlreichen ärztlichen Be richte, in denen die Unfallkausalität der Rückenbeschwerden vor dem Gutachten der Universitätsklinik Ba lgrist explizit bejaht oder zu- mindest nicht in Frage gestellt wurde, erscheint somit die Meinung Dr. D.____'s, wonach die Knieproblematik ursächlich mit den Rückenbeschwerden zusam menhängt und diese mithin indirekt unfallkausal sind, als überwiegend wahrscheinlich. Der natürliche Kausalzusammen- hang zwischen den Rückenbeschwerden des Beschwerdeführers u nd den versicherten Unfäl- len ist somit zu bejahen. 8.1 Streitig ist sodann die Beurteilung der Arbeitsf ähigkeit. Das Gutachten der Universitätsklinik Balgrist kam zum Schluss, dass der Beschwerdeführer durch di e somatischen Unfallrestfolgen Tätigkeiten im Stehen, Gehen, oder mit Heben und Tragen schwerer Lasten nicht mehr verrich- ten könne. In einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit sei d er Beschwerdeführer aber zu 100% arbeitsfähig. Angemessen sei eine tägliche Arbeitszeit v on sechs bis acht Stunden mit mehre- ren kurzen Pausen. Gestützt darauf hielt die SUVA im angefochtenen Einsprache-Entscheid fest, für den Beschwerdeführer kämen unter anderem vorwiegend sitzende industrielle Tätigkei- ten wie zum Beispiel die Bedienung oder Überwachung v on Maschinen, Kontrollfunktionen, Fliessband-, Sortier-, Prüf-, Verpackungs- und Montagear beiten in Frage. Das Gutachten hielt weiter fest, die Wirbelsäulenbeschwerden seien mit über wiegender Wahrscheinlichkeit nicht Unfallfolge. Die Einschränkung der Leistungsfähigkeit w egen der Wirbelsäulenproblematik betrage zusätzlich etwa 40%. Ein längeres Einnehmen von statischen Positionen wie längeres Stehen oder längeres Sitzen solle durch häufige Positio nenwechsel unterbrochen werden. Es bestehe ebenfalls eine Limitierung für längeres Gehen, sowie für Heben und Tragen schwerer Lasten. 8.2 Hier zeigt sich zunächst, dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Gutachten der Univer- sitätsklinik Balgrist gewisse Ungereimtheiten enthält. Di e Gutachter bescheinigen dem Be- schwerdeführer einerseits eine 100%ige Arbeitsfähigkei t für sitzende Tätigkeiten, halten aber andererseits eine tägliche Arbeitszeit von sechs bis acht Stunden mit mehreren kurzen Pausen Seite 23 für zumutbar. Diese beiden Aussagen sind schwerlich miteinander in Einklang zu bringen. Geht man von einem täglichen Pausenbedarf von dreissig Minu ten, was sich mit der Einschätzung Dr. O.____'s vom 8. Dezember 2006 deckt, und einer tägl ichen Arbeitszeit von sieben Stunden aus, so verbleibt dem Beschwerdeführer ein zumutbares Pen sum von ca. 80%. Bei einer tägli- chen Arbeitszeit von sechs Stunden bei gleichem Pausenbe darf beträgt das resultierende Pen- sum gar nur noch ca. 65%. Dies zeigt, dass selbst ohne Berücksichtigung der Rückenproblema- tik eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht besteht. 8.3 Entgegen der Meinung der SUVA sind die Rückenbeschw erden des Beschwerdeführers als unfallkausal zu werten und müssen somit in die Beurteilu ng der Arbeitsfähigkeit miteinbezogen werden. Das Gutachten der Universitätsklinik Balgrist bezi fferte die zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mit 40% und hielt fest, dass der Beschwerdeführer längeres Sitzen oder Stehen durch häufige Positionenwechsel unterbrechen mü sse. Zudem sei er für längeres Ge- hen und das Heben und Tragen schwerer Lasten durch sein e Rückenproblematik limitiert. Ins- gesamt ergibt sich somit eine Arbeitsfähigkeit von unte r 40% mit erheblichen Einschränkungen. Aufgrund der Knieproblematik sind dem Beschwerdeführer nur noch sitzende Tätigkeiten zu- mutbar, während die Rückenbeschwerden längeres Sitzen ohne Positionenwechsel nicht erlau- ben. 9.1 Schliesslich ist der Invaliditätsgrad des Beschwerdefü hrers zu ermitteln. Gemäss Art. 16 ATSG wird zur Bestimmung des Invaliditätsgrades das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchfüh rung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zum utbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzie- len könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre. Das trotz der gesundheitlichen Beeinträchti- gung zumutbarerweise erzielbare Einkommen ist bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeits- markt zu ermitteln. Der Begriff der ausgeglichenen Arb eitsmarktlage ist dabei ein theoretisch- abstrakter Begriff, der als Unterscheidungskriterium zwische n dem Leistungsbereich der Ar- beitslosenversicherung und der Invalidenversicherung dient. Der Begriff beinhaltet einerseits ein gewisses Gleichgewicht zwischen Angebot und Nachfrage an A rbeitskräften; andererseits be- zeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struktur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten intellektuellen Voraussetzun- gen als auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes (BGE 110 V 276, E. 4b). Soweit der Weg- fall des Einkommens nicht auf gesundheitliche, sondern auf konjunkturelle Gründe zurückzufüh- ren ist, liegt keine Invalidität vor (K IESER , a.a.O., Rn 24 zu Art. 16). Es ist für die Invaliditä tsbe- messung also nicht darauf abzustellen, ob die versicherte Person unter den konkreten Verhält- nissen auf dem Arbeitsmarkt vermittelt werden kann, sonde rn darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeitskraft noch wirtschaftlich nutzen könnte, wenn die v erfügbaren Arbeitsplätze dem Ange- bot an Arbeitkräften entsprechen würden (Urteil des Bun desgerichts vom 9. Oktober 2009, 9C_82/2009, E. 5.5). Die Verwertbarkeit der Restarbei tsfähigkeit ist nur dann zu verneinen, wenn die zumutbare Tätigkeit nur noch in so eingeschrän kter Form möglich ist, dass sie der ausgeglichene Arbeitsmarkt praktisch nicht kennt oder sie nur unter nicht realistischem Entge- genkommen eines durchschnittlichen Arbeitgebers möglich wäre. Seite 24 9.2 Bei der Prüfung der wirtschaftlichen Verwertbarkei t der Restarbeitsfähigkeit darf nicht von realitätsfremden Einsatzmöglichkeiten ausgegangen werd en. Insbesondere kann von einer Ar- beitsgelegenheit im Sinne von Art. 16 ATSG dort nicht gesprochen werden, wo die zumutbare Tätigkeit nur in so eingeschränkter Form möglich ist, dass sie der allgemeine Arbeitsmarkt prak- tisch nicht kennt oder dass sie nur unter nicht realistisch em Entgegenkommen eines durch- schnittlichen Arbeitgebers möglich wäre und das Finden e iner entsprechenden Stelle deshalb zum Vornherein als ausgeschlossen erscheint (vgl. Urteil d es EVG vom 10. März 2003, I 617/02, E. 3.1 mit Hinweisen). Ferner beinhaltet der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmark- tes nicht nur ein gewisses Gleichgewicht zwischen dem Angebo t und der Nachfrage nach Stel- len, sondern bezeichnet auch einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struktur her einen Fächer ver- schiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezü glich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes (BGE 110 V 276 E. 4 mit Hinweisen). Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob ein Invalider die Möglichkeit hat, seine restliche Erwerbsfäh igkeit zu verwerten (BGE 110 V 276 E. 4b; AHI 1998 S. 291 E. 3b). Weder gestützt auf die P flicht zur Selbsteingliederung noch im Rahmen der dem Versicherten auf einem ausgeglichenen A rbeitsmarkt offen stehenden Mög- lichkeiten zur Verwertung seiner Resterwerbsfähigkeit dürfen von ihm Vorkehren verlangt wer- den, die unter Berücksichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten des Einzelfalles nicht zumutbar sind (vgl. Art. 21 Abs. 4 ATSG ; Urteil des EVG vom 10. März 2003, I 617/02, E. 3.1 mit Hinweisen). 9.3 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist auch das fortgeschrittene Alter, obgleich an sich ein invaliditätsfremder Faktor, ein Kriterium , welches zusammen mit den weiteren per- sönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen kan n, dass die dem Versicherten ver- bliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Ar beitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird. Ist die Resterwerbsfähigkeit i n dem Sinne nicht mehr verwertbar, liegt vollständige Erwerbsunfähigkeit vor, die zum Anspruch auf eine ganze Invalidenrente führt (Ur- teil des Bundesgerichts vom 10. Februar 2010, 9C_979/2009, E. 3.1). Der Einfluss des Lebens- alters auf die Verwertbarkeit des verbliebenen Leistun gsvermögens auf dem allgemeinen Ar- beitsmarkt lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel b emessen, sondern hängt von den Umständen des Einzellfalls ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des Gesund- heitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellu ngs- und Einarbeitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch die Persönlichkeitsstruktur, vor handene Begabungen und Fer- tigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anw endbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Mai 2009, 9C_918/2008, E. 4.2.1). 9.4 Zum massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheid es war der Beschwerdeführer 63 Jahre alt. Vor seiner unfallbedingten Arbeitsunfähigke it war er vierzig Jahre lang als Gipser auf dem Bau tätig. Aufgrund seiner gesundheitlichen Beeinträchtigungen kann er nur noch sitzende Tätigkeiten verrichten und ist hierbei zudem auf häufi ge Positionenwechsel angewiesen. Es besteht ebenfalls eine Limitierung für längeres Gehen , sowie für Heben und Tragen schwerer Lasten. Aufgrund dieses Zumutbarkeitsprofils kommen für d en Beschwerdeführer allenfalls noch Kontroll- und Überwachungstätigkeiten sowie gewisse administrative Tätigkeiten in Frage. Industrielle Produktions- und Montagetätigkeiten sowie g ewerbliche Fertigungsarbeiten sind aufgrund des hierbei üblicherweise vorgegebenen Arbeit stempos nicht mehr zumutbar. Nur am Seite 25 Rande sei hier bemerkt, dass dies bereits der SUVA-Kreisarzt im Bericht vom 25. Oktober 2006 festgehalten hatte, weshalb es unverständlich ist, dass die SUVA in der Verfügung vom 30. No- vember 2006 zur Berechnung des Invalideneinkommens beinah e ausschliesslich DAP-Blätter verwendete, welche sich auf industrielle Montagetätigkei ten bezogen. Das zumutbare Arbeits- pensum beträgt weniger als 40%. Angesichts dieser erhebli chen Einschränkungen sowie der Tatsache, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Einsp racheentscheides bereits 63 Jahre alt war, kann von einer realistischen Erwerbsmöglich keit auf dem ausgeglichenen Ar- beitsmarkt nicht mehr gesprochen werden. Aufgrund der di ffizilen Kombination von Rücken- und Kniebeschwerden gibt es kaum mehr Tätigkeiten, die der Beschwerdeführer noch verrich- ten kann. Die wenigen noch möglichen Tätigkeiten würden vom Beschwerdeführer, der sein ganzes Leben auf dem Bau gearbeitet hat, zudem ein bet rächtliches Ausmass an Anpassungs- fähigkeit verlangen. Auch in einer angepassten Tätigkei t kann der Beschwerdeführer überdies nur ein sehr tiefes Pensum verrichten. Auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt findet sich realisti- scherweise kaum ein Arbeitgeber, der einen zwei Jahre vo r der Pension stehenden Versicher- ten in einem Pensum unter 40% anstellen und entspreche nd einarbeiten würde. Nach dem Ge- sagten steht somit fest, dass der Beschwerdeführer die ihm verbleibende Leistungsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht mehr verwerten kan n. Es liegt somit eine vollständige Er- werbsunfähigkeit vor, die zu einer ganzen Invalidenrente führt. 10.1 Streitig ist schliesslich die Höhe der Integritätsen tschädigung. Der Beschwerdeführer rügt, mit der zugesprochenen Integritätsentschädigung von 30% se i nur der Knieschaden abgegol- ten. Da die Rückenbeschwerden unfallkausal seien, habe de r Beschwerdeführer Anspruch auf zusätzliche 5% gemäss der kreisärztlichen Einschätzung. 10.2 Die SUVA stützte sich im Einspracheentscheid vom 19 . November 2010 auf die Integri- tätseinschätzung im Gutachten der Universitätsklinik Balgr ist. Diese setzte den Integritätsscha- den für die Kniebeschwerden unter Berücksichtigung der r ezidivierenden Reizergüsse unklarer Ätiologie auf 30% fest, was gemäss SUVA-Tabelle 5 dem W ert für eine mässige bis schwere Pangonarthrose entspricht. Dies ist weder bestritten no ch offensichtlich unrichtig und daher zu bestätigen. Nach dem oben Gesagten ist indessen auch fü r die Rückenbeschwerden eine In- tegritätsentschädigung geschuldet, da diese ebenfalls u nfallkausal sind. Der Beschwerdeführer verlangte daher zusätzliche 5% gemäss der kreisärztlichen Ein schätzung vom 6. Oktober 2003 (vgl. E. 6.8 hiervor). Der Integritätsschaden ist daher gesamthaft mit 35% zu bemessen. 11.1 Es bleibt, über die Kosten zu entscheiden. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass das Verfahren vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind deshalb für das vor- liegende Verfahren keine Kosten zu erheben. 11.2 Laut Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Besc hwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Dazu gehören in erster Linie d ie Vertretungskosten. Dem Verfah- rensausgang entsprechend ist dem Beschwerdeführer daher eine Entschädigung für die Vertre- tungskosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. Der Rechtsvertreter des Be- schwerdeführers hat in seiner Honorarnote vom 24. August 2011 für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 23.42 Stunden geltend gemacht. Dies ist umfangmässig in Anbetracht der Komplexität der sich stellenden Sachverhalts- und Re chtsfragen nicht zu beanstanden. Die Bemühungen sind zu dem in Sozialversicherungsprozessen praxi sgemäss für durchschnittliche Seite 26 Fälle zur Anwendung gelangenden Stundenansatz von 250 Franken zu entschädigen. Nicht zu beanstanden sind sodann die in der Honorarnote ausgewi esenen Auslagen von insgesamt Fr. 131.50. Dem Beschwerdeführer ist deshalb eine Parteie ntschädigung in der Höhe von Fr. 5'986.50 (23.42 Stunden à Fr. 250.-- + Auslagen von Fr. 131.50 zuzüglich 8% Mehr- wertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. 11.3 Der Beschwerdeführer macht weiter Parteikosten für die Berichte Dr. D.____'s im Zeitraum vom 23. April 2007 bis 2. Dezember 2010 geltend. Zu de n Parteikosten zählen auch besondere Auslagen, die für Abklärungsmassnahmen entstanden sind, welche durch den Versicherungs- träger oder das Versicherungsgericht hätten durchgeführt werden sollen, jedoch an deren Stelle durch die Partei veranlasst wurden (K IESER , a.a.O., Rn. 113 zu Art. 61). Rechtsprechungsge- mäss sind solche Kosten zu ersetzen, wenn die eingeholten B erichte oder Gutachten massge- bend für die Beurteilung der Streitfrage waren (BGE 115 V 63 E. 5c f.). Aus der Abrechnung Dr. D.____'s geht hervor, dass er dem Beschwerdeführer insgesam t fünf Berichte in Rechnung stellte. Zwei davon, nämlich die Briefe vom 12. März 200 8 sowie vom 14. Mai 2009, figurieren nicht in den SUVA-Akten und dienten, da dem Gericht ih r Inhalt unbekannt ist, nicht als Ent- scheidgrundlage. Zwar mögen sie insofern in die Entsche idfindung eingeflossen sein, als dass sich der Rechtsvertreter in seinen Eingaben darauf abstü tzte; sie waren jedoch nicht direkt massgebend für die Beurteilung des vorliegenden Falles. Die dafür in Rechnung gestellten Kos- ten von Fr. 700.-- werden daher zu Unrecht geltend g emacht. Der Bericht vom 23. April 2007 wurde vom Gericht sodann zwar berücksichtigt, hatte jedoch keinen entscheidenden Einfluss auf die Beurteilung der Streitfrage. Die dafür gelt end gemachten Kosten von Fr. 600.-- sind da- her ebenfalls nicht der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen . Einen massgeblichen Einfluss auf die Entscheidfindung des Gerichts hatten jedoch die Beric hte vom 31. August 2010 sowie vom 2. Dezember 2010. Die darauf entfallenden Kosten von Fr. 1'800.-- sind demzufolge der SUVA aufzuerlegen. Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der angefoch tene Einsprache- entscheid der SUVA in dem Sinne aufgehoben, als dem B eschwerde- führer eine ganze Invalidenrente sowie eine Integritä tsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 35 % auszurichten ist. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die SUVA hat dem Beschwerdeführer eine Parteientsc hädigung in der Höhe von Fr. 5'986.50 zu entrichten. 4. Zusätzlich hat die SUVA den Beschwerdeführer für di e Kosten der bei Dr. D.____ in Auftrag gegebenen Parteigutachten in d er Höhe von Fr. 1'800.00 zu entschädigen. http://www.bl.ch/kantonsgericht