{"Signatur": "CH_BGE_007", "Spider": "CH_BGE", "Sprache": "de", "Datum": "2021-01-01", "HTML": {"Datei": "CH_BGE/CH_BGE_007_BGE-151-V-30_nodate.html", "URL": "https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?highlight_docid=atf%3A%2F%2F151-V-30%3Ade&lang=de&zoom=&type=show_document", "Checksum": "dce30bc6dcd447bc062c11078acb100b"}, "Scrapedate": "2025-08-05", "Num": ["BGE 151 V 30"], "Kopfzeile": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Bundesgericht (BGE) Band V BGE 151 V 30"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Tribunal f\u00e9d\u00e9ral (ATF) Volume V BGE 151 V 30"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Tribunale federale (DTF) Volume V BGE 151 V 30"}], "Meta": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Eidgenossenschaft Bundesgericht (BGE) Band V"}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Conf\u00e9deration Tribunal f\u00e9d\u00e9ral (ATF) Volume V"}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Confederazione Tribunale federale (DTF) Volume V"}], "Abstract": [{"Sprachen": ["de"], "Text": "Regeste\n<br>Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 3, 3<sup>bis</sup>, 4 und 5, Art. 56 Abs. 1 und 2, Art. 57, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a, Art. 59a Abs. 1 und 3, Art. 84 Abs. 1 und 2, Art. 84a Abs. 1 lit. a KVG; Art. 30-30c, Art. 59 Abs. 1, Art. 59a<sup>bis</sup> und Art. 76 KVV; Art. 6 Abs. 1 und 3 KVAG; nachtr\u00e4gliche systematische Wirtschaftlichkeitskontrolle von ambulanten Spitalleistungen auf der Ebene von Prozeduren (Tarifpositionen); Herausgabe von Akten des Leistungserbringers zwecks stichprobeweiser \u00dcberpr\u00fcfung der medizinischen Indikation von verrechneten Leistungen; Vorrang der statistischen Vergleichsmethode gegen\u00fcber einer analytischen Auswertung von Patientendossiers. Streitgegenstand (E. 2.1). Gesetzlicher Rahmen und Methoden der Wirtschaftlichkeitskontrolle (E. 2.2.1 und 2.2.2). Auskunftspflichten der Leistungserbringer, insbesondere Angabe der Diagnose; Frage des geeigneten Kodiersystems. Aufbereitung und Verwendung der Daten (E. 2.2.3). Die strittige Aktenedition (radiologische Befundung und \u00e4rztliche Zuweisung zu 55 anonymisierten Rechnungen f\u00fcr Computertomographien) erfasst keine Personendaten und tangiert das Patientengeheimnis nicht (E. 3). \u00dcbertragung von Kontrollbefugnissen der Krankenversicherer an einen Dienstleister im Bereich der Datenverarbeitung (E. 4.1). Zur Frage, ob die Akten an einen vertrauens\u00e4rztlichen Dienst \u00fcbermittelt werden m\u00fcssen resp. ob der Dienstleister \u00fcber einen solchen verf\u00fcgen kann (E. 4.2). Eine stichprobenweise Einzelfallpr\u00fcfung mit Hochrechnung anhand von 55 Rechnungen w\u00fcrde nicht gen\u00fcgen, um eine R\u00fcckforderung zu begr\u00fcnden, die alle unter den fraglichen Tarifpositionen erbrachten Leistungen erfasst (vgl. BGE 150 V 178; E. 5.5). Analytische Auswertungen laufen dem Grundsatz einer wirksamen und effizienten (systematischen) Wirtschaftlichkeitskontrolle zuwider (E. 5.6). Die gesetzlichen Informationsrechte der Krankenversicherer kommen nur im Rahmen einer statistischen Methodik (Durchschnittskostenvergleich) zum Tragen (E. 5.7.1). Die datenbasierte Beurteilung, ob ein Leistungserbringer bestimmte Prozeduren systematisch zu oft abrechnet, bedingt an sich eine Differenzierung nach Krankheitsbildern resp. Indikationen (E. 5.7.2 und 5.7.3). Entgegen dem Gesetz enthalten die Rechnungen der Leistungserbringer h\u00e4ufig keine diagnostischen Angaben, so auch hier (E. 5.7.4). Die herausverlangten Unterlagen gleichen dieses Manko teilweise aus; regelm\u00e4ssig vorkommende Diskrepanzen zwischen Indikation und durchgef\u00fchrter Prozedur k\u00f6nnen eine statistische Abweichung erkl\u00e4ren (E. 5.7.5 und 5.7.6). Insofern ist die Aktenedition verh\u00e4ltnism\u00e4ssig (E. 5.7.7)."}, {"Sprachen": ["fr"], "Text": "Regeste\n<br>Art. 32 al. 1, art. 42 al. 3, 3<sup>bis</sup>, 4 et 5, art. 56 al. 1 et 2, art. 57, art. 59 al. 1 let. b et al. 3 let. a, art. 59a al. 1 et 3, art. 84 al. 1 et 2, art. 84a al. 1 let. a LAMal; art. 30-30c, art. 59 al. 1, art. 59a<sup>bis</sup> et art. 76 OAMal; art. 6 al. 1 et 3 LSAMal; contr\u00f4le syst\u00e9matique a posteriori du caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations hospitali\u00e8res ambulatoires au niveau des proc\u00e9d\u00e9s (positions tarifaires); remise des dossiers du fournisseur de prestations afin de proc\u00e9der \u00e0 un contr\u00f4le par \u00e9chantillonnage des indications m\u00e9dicales des prestations factur\u00e9es; priorit\u00e9 accord\u00e9e \u00e0 la m\u00e9thode de comparaison statistique plut\u00f4t qu'\u00e0 une \u00e9valuation analytique des dossiers de patients. Objet du litige (consid. 2.1). Cadre l\u00e9gal et m\u00e9thodes de contr\u00f4le du caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations (consid. 2.2.1 et 2.2.2). Obligations de renseigner du fournisseur de prestations, en particulier s'agissant de la mention du diagnostic; question du syst\u00e8me de codage appropri\u00e9. Pr\u00e9paration et utilisation des donn\u00e9es (consid. 2.2.3). La remise litigieuse des dossiers (constatation radiologique et attribution m\u00e9dicale de 55 factures anonymis\u00e9es de tomodensitom\u00e9trie) ne contient pas de donn\u00e9es personnelles et ne viole pas le secret du patient (consid. 3). D\u00e9l\u00e9gation par les assureurs-maladie de leurs comp\u00e9tences de contr\u00f4le \u00e0 un prestataire de services dans le domaine du traitement des donn\u00e9es (consid. 4.1). Question de savoir si les dossiers doivent \u00eatre transmis \u00e0 un service de m\u00e9decins-conseils ou si le prestataire peut disposer d'un tel service (consid. 4.2). Un examen individuel par \u00e9chantillonnage, fond\u00e9 sur l'analyse de 55 factures et extrapol\u00e9 \u00e0 l'ensemble des prestations, ne saurait suffire \u00e0 justifier une demande de restitution portant sur toutes les prestations correspondant aux positions tarifaires litigieuses (cf. ATF 150 V 178; consid. 5.5). Les \u00e9valuations analytiques vont \u00e0 l'encontre du principe d'un contr\u00f4le efficace et efficient (syst\u00e9matique) du caract\u00e8re \u00e9conomique des prestations (consid. 5.6). Les droits \u00e0 l'information des assureurs-maladie pr\u00e9vus par la loi n'entrent en jeu que dans le cadre de l'application de la m\u00e9thode statistique (comparaison des co\u00fbts moyens) (consid. 5.7.1). L'\u00e9valuation bas\u00e9e sur des donn\u00e9es, visant \u00e0 d\u00e9terminer si un fournisseur de prestations facture syst\u00e9matiquement certaines proc\u00e9dures de mani\u00e8re excessive, requiert intrins\u00e8quement une diff\u00e9renciation selon les tableaux cliniques ou les indications (consid. 5.7.2 et 5.7.3). En violation de la loi, les factures des fournisseurs de prestations omettent fr\u00e9quemment les indications diagnostiques, comme c'est le cas \u00e9galement ici (consid. 5.7.4). Les documents demand\u00e9s compensent partiellement ce d\u00e9ficit; les divergences r\u00e9currentes entre l'indication et le processus r\u00e9alis\u00e9 peuvent expliquer un \u00e9cart statistique (consid. 5.7.5 et 5.7.6). Dans cette mesure, la remise de dossiers est proportionn\u00e9e (consid. 5.7.7)."}, {"Sprachen": ["it"], "Text": "Regesto\n<br>Art. 32 cpv. 1, art. 42 cpv. 3, 3<sup>bis</sup>, 4 e 5, art. 56 cpv. 1 e 2, art. 57, art. 59 cpv. 1 lett. b e cpv. 3 lett. a, art. 59a cpv. 1 e 3, art. 84 cpv. 1 e 2, art. 84a cpv. 1 lett. a LAMal; art. 30-30c, art. 59 cpv. 1, art. 59a<sup>bis</sup> e art. 76 OAMal; art. 6 cpv. 1 e 3 LVAMal; controllo sistematico a posteriori dell'economicit\u00e0 delle prestazioni ospedaliere ambulatoriali a livello di procedure (posizioni tariffarie); edizione degli atti dei fornitori di prestazioni per verificare con un campione rappresentativo le indicazioni mediche delle prestazioni fatturate; priorit\u00e0 del metodo di confronto statistico rispetto alla valutazione analitica degli atti dei pazienti. Oggetto della controversia (consid. 2.1). Quadro giuridico e metodi di controllo dell'economicit\u00e0 delle prestazioni (consid. 2.2.1 e 2.2.2). Obbligo dei fornitori di prestazioni di dare informazioni, in particolare la diagnosi; questione del sistema di codifica appropriato. Preparazione e utilizzo dei dati (consid. 2.2.3). L'edizione degli atti contestati (risultati radiologici e attribuzione medica di 55 fatture anonimizzate di tomografie assiali computerizzate) non include dati personali e non viola il segreto medico dei pazienti (consid. 3). Trasferimento delle competenze di controllo degli assicuratori malattie a un fornitore di servizi nell'ambito del trattamento dei dati (consid. 4.1). Sulla questione se gli atti debbano essere trasferiti a un servizio medico fiduciario o se il fornitore di servizi possa disporre di tale servizio (consid. 4.2). Un esame individuale a campione rappresentativo, basato su 55 fatture ed estrapolato dall'insieme delle prestazioni, non \u00e8 sufficiente a giustificare una domanda di restituzione che comprenda tutte le prestazioni fornite nell'ambito delle voci tariffarie in questione (cfr. DTF 150 V 178; consid. 5.5). Le valutazioni analitiche sono contrarie al principio del controllo efficace ed efficiente (sistematico) dell'economicit\u00e0 delle prestazioni (consid. 5.6). I diritti all'informazione degli assicuratori malattie previsti dalla legge si esercitano solo nel contesto dell'applicazione del metodo statistico (confronto dei costi medi) (consid. 5.7.1). La valutazione fondata sui dati per stabilire se un fornitore di prestazioni applica sistematicamente tariffe eccessive per determinate procedure richiede in modo intrinseco una differenziazione secondo i quadri clinici o le indicazioni (consid. 5.7.2 e 5.7.3). Contrariamente alla legge, le fatture dei fornitori di prestazioni omettono spesso le informazioni diagnostiche, come nel caso in rassegna (consid. 5.7.4). I documenti richiesti compensano parzialmente questa carenza; le discrepanze che si verificano regolarmente tra l'indicazione e la procedura eseguita possono spiegare uno scarto statistico (consid. 5.7.5 e 5.7.6). A questo proposito, l'edizione degli atti \u00e8 proporzionata (consid. 5.7.7)."}], "ScrapyJob": "446973/47/2555", "Zeit UTC": "05.08.2025 00:59:12", "Checksum": "4a46a4c207bbdbe219546ad2963ed74f"}