71 Sozialversicherung 6 Assicuranza sociala Assicurazioni sociali Krankenversicherung. Rechtsnatur von Spitalrechnungen. – Rechtliche Qualifikation des Kantonsspitals als öffentli- ches Spital (E.1b, 2). – Das Verhältnis zwischen den Patienten und dem Kan- tonsspital wird durch verwaltungsrechtlichen Vertrag begründet; damit ist das Kantonsspital nicht befugt, hoheitlich zu verfügen; Ansprüche aus dem vertragli- chen Behandlungsverhältnis sind mit verwaltungs- rechtlicher Klage beim Verwaltungsgericht geltend zu machen (E. 3). – Ob die betreffende Verfügung mangels Verfügungs- befugnis nichtig ist, kann hier offenbleiben (E. 5). Assicurazione contro le malattie. Natura giuridica di fat- ture ospedaliere. – Qualificazione giuridica dell’Ospedale cantonale quale ospedale pubblico (cons. 1b, 2). – La relazione tra i pazienti e l’Ospedale cantonale è retta dal contratto di diritto amministrativo e pertanto l’Os- pedale cantonale non è legittimato ad agire con atto d’imperio tramite decisione; le pretese derivanti da questo contratto di cura medica vanno fatte valere me- diante la via dell’azione al Tribunale amministrativo (cons. 3). – La questione di sapere se simili decisioni siano nulle può nell’evenienza restare aperta (cons. 5). Erwägungen: 1. b) Zur Prüfung der grundsätzlichen Frage der Verfü- gungsbefugnis des Kantonsspitals für seine erbrachten Leistun- gen in Form von Rechnungsverfügungen ist zunächst auf die Rechtsnatur des Behandlungsverhältnisses zwischen dem Kan- tonsspital und seinen Patienten einzugehen. Eine Verfügungs- befugnis des Kantonsspitals kann nur dann bestehen, wenn von einem öffentlich-rechtlichen Verhältnis auszugehen ist. Läge da- gegen ein privatrechtliches Verhältnis vor, schlösse dies öffent- 972 6/9 Sozialversicherung PVG 2011 lich-rechtliche Rechtsakte aus (vgl. Tschannen/Zimmerli/Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 3. Aufl. 2009, S. 222). Bei der Be- urteilung dieses Behandlungsverhältnisses ist die kantonalrechtli- che Qualifikation des Kantonsspitals als öffentliches oder privates Spital, seine Rechtsform und seine Trägerschaft zu berücksichti- gen (vgl. BGE 122 I 156 E. 2e). Ergibt sich nach dieser Prüfung ein öffentlich-rechtliches Behandlungsverhältnis zwischen Patienten und Kantonsspital, stellt sich die Anschlussfrage nach der geeig- neten Handlungsweise (Verfügung oder verwaltungsrechtlicher Vertrag). 2. a) Nach Art. 17 des kantonalen GesG gelten das kanto- nale Frauenspital Fontana, die Psychiatrischen Kliniken Waldhaus und Beverin sowie die nach dem Krankenpflegegesetz als bei- tragsberechtigt anerkannten Spitäler als öffentliche Spitäler. Das Kantonsspital Graubünden dagegen wird nicht explizit als öffent- liches Spital bezeichnet. Das kantonale Frauenspital Fontana exis- tiert in der Art. 17 GesG zugrunde liegenden selbstständigen Form jedoch nicht mehr, da es in die Stiftung Kantonsspital Graubünden integriert wurde. Es stellt sich infolgedessen die Frage, ob das Kantonsspital durch Übernahme des Frauenspitals Fontana als öf- fentliches Spital zu qualifizieren ist: – Im Jahr 2006 erfolgte eine Fusion der beiden Stiftungen Rhäti- sches Kantons- und Regionalspital und Kreuzspital Chur zur Stiftung Kantonsspital Graubünden. Zugleich wurde das kanto- nale Frauenspital Fontana (Verwaltungseinheit des Kantons Graubünden) mittels Vermögensübertragung in diese neu ge- gründete Stiftung im Rahmen der Neuorganisation des Spital- platzes Chur integriert. Die Leistungsaufträge, die dem kanto- nalen Frauenspital Fontana und den beiden anderen Spitälern erteilt worden waren, wurden neu dem Kantonsspital Graubün- den zugewiesen und die Spitalliste entsprechend geändert. – Aus den drei ehemaligen Trägerschaften in Form einer un- selbstständigen kantonalen Stiftung (Frauenspital Fontana), einer selbstständigen öffentlich-rechtlichen Stiftung (Rhäti- sches Kantons- und Regionalspital) und einer privatrechtli- chen Stiftung (Kreuzspital) wurde eine neue privatrechtliche Stiftung (Kantonsspital Graubünden) geschaffen, die organi- satorisch wie eine Aktiengesellschaft mit den üblichen drei Führungsorganen aufgebaut ist: Stiftungsrat (Funktion GV), Verwaltungsrat (Funktion VR) und Geschäftsleitung (RB Nr. 839 vom 14. Juli 2006; vgl. zur vorbestehenden Spitäler Chur AG VGU U 05 108).6/9 Sozialversicherung PVG 2011 73 Aus der kurzen Übersicht über die Neuorganisation des Spitalplatzes Chur ergibt sich, dass sich das ehemalige Frauen- spital Fontana und das neu geschaffene Kantonsspital in Bezug auf ihre Rechtsform wesentlich unterscheiden. So dürfte die Qualifikation des Frauenspitals Fontana als öffentliches Spital nach Art. 17 GesG auf seine Stellung als Verwaltungseinheit des Kantons Graubünden zurückzuführen gewesen sein (vgl. auch die übrigen öffentlichen Spitäler gemäss Art. 17 GesG). Im Gegensatz dazu ist das Kantonsspital nunmehr als privatrechtliche Stiftung organisiert. Entsprechend lässt sich aus der Qualifikation des ehemaligen Frauenspitals Fontana als öffentliches Spital nach Art. 17 GesG für das neu geschaffene Kantonsspital nichts ab- leiten. b) Als öffentliche Spitäler gelten aber auch die nach dem KPG als beitragsberechtigt anerkannten Spitäler (Art. 17 GesG). Das KPG regelt die beitragsberechtigten Leistungserbringer in Art. 2 (kantonale Kliniken) und Art. 3 (nichtkantonale Leistungserbrin- ger). Nach Art. 3 Abs. 1 lit. a KPG unterstützt der Kanton die aner- kannten Spitäler, die er in Art. 6 KPG in zwei verschiedene Spital- typen (Zentrumsversorgung, Grundversorgung) unterteilt. Das Kantonsspital Graubünden wird dabei sowohl als Zentrumsver- sorger als auch als Grundversorger bezeichnet (Art. 6 Abs. 2 und Abs. 3 KPG). Daraus ergibt sich, dass das Kantonsspital nach der- zeitigem kantonalen Recht als öffentliches Spital zu qualifizieren ist (vgl. zu den kantonalen Beiträgen auch Art. 6a, Art. 16 ff. KPG sowie den Anhang zum KPG). Im Übrigen beabsichtigt der Ge- setzgeber, im Zuge der laufenden Teilrevision des KPG, die öffent- lichen Spitäler des Kantons Graubünden – wozu auch das Kan- tonsspital Graubünden zu zählen sein wird – in Art. 6 revKPG explizit aufzuführen (vgl. DJSG, Erläuternder Bericht zur Teilrevi- sion des Krankenpflegegesetzes, Oktober 2010, S. 14). c) Aber auch wenn man annehmen wollte, das kantonale Recht schweige sich zur Qualifikation des Kantonsspitals (noch) aus, wäre es als öffentliches Spital zu qualifizieren. Die Lehre stellt zur Abgrenzung von öffentlichen und privaten Spitälern auf das Kriterium der Trägerschaft der Institution, die Herkunft der Finan- zierung und auf die Aufgaben und Rechtsstellung der Institution nach kantonalem Recht ab: – Nach Fellmann handelt es sich um ein öffentliches Spital, wenn seine Aufgaben und Rechtsstellung durch das kantonale öffent- liche Recht geregelt werden, weil es eine öffentliche Dienstleis- tung zu erbringen hat. Daran ändere sich auch nichts, wenn der6/9 Sozialversicherung PVG 2011 74 Träger des Spitals nicht öffentlich-rechtlich, sondern privatrecht- lich organisiert sei; z. B. in der Rechtsform einer privatrechtlichen Stiftung wie das Inselspital Bern (W. Fellmann, Arzt und das Rechtsverhältnis zum Patienten, in: M. W. Kuhn/T. Poledna (Hrsg.), Arztrecht in der Praxis, 2. Aufl. 2007, S. 159). – Gächter/Vollenweider statuieren ein öffentlich-rechtliches Be- handlungsverhältnis zwischen dem Patienten und dem Leis- tungserbringer, wenn dieser dem öffentlichen Recht untersteht. Das sei meist bei Spitälern, Rehabilitationszentren und Pflege- heimen, die als öffentlich-rechtliche Anstalten von Gemeinwe- sen betrieben werden, der Fall. In den Gesundheitsgesetzen werde meist festgelegt, dass das Rechtsverhältnis zwischen Pa- tient und kantonaler Heilanstalt öffentlich-rechtlich sei, soweit es nicht um privatärztliche Behandlungen gehe. Bei einer ver- traglichen Leistungsbeziehung handle es sich um einen öffent- lich-rechtlichen oder verwaltungsrechtlichen Vertrag, wobei der Leistungserbringer an die zwingenden öffentlich-rechtlichen Vorschriften gebunden sei. Voraussetzung für die Zulässigkeit eines öffentlich-rechtlichen Vertrags sei es, dass diese Form die geeignetere Art zur Erreichung des Gesetzeszwecks als die mit- wirkungsbedürftige Verfügung sei. Dies dürfte meistens der Fall sein. Neuere Entwicklungen hätten dazu geführt, dass die Ge- meinwesen ihre stationären Einrichtungen in privatrechtliche Aktiengesellschaften umwandelten, dabei jedoch zumindest die Aktienmehrheit behalten. Auch auf solche Institutionen sei wohl öffentliches Recht anzuwenden, da die Spitalträgerschaft nach wie vor Verwaltungsaufgaben erfülle (T. Gächter/I. Vollenwei- der, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2010, S. 122). – Eichenberger bezieht neben der Rechtsform und der Träger- schaft (öffentliche Trägerschaft auch im Falle privatrechtlicher Organisationsform) die Herkunft der Finanzierung (öffentliche Beiträge/Subventionen) mit ein, um öffentliche und private Spitäler abzugrenzen (T. Eichenberger, Die Rechtsstellung des Arztes am öffentlichen Spital, Diss. 1995, S. 37 ff.). Auch im Falle eines privatrechtlich organisierten Spitals ist damit von einem öffentlichen Spital und entsprechend von ei- nem dem öffentlichen Recht unterstehenden Rechtsverhältnis zwischen Patient und Spital auszugehen, wenn dessen Träger- schaft staatlich ist und die Aufgaben und die Rechtsstellung des Spitals durch das kantonale öffentliche Recht geregelt werden (vgl. T. Poledna/B. Berger, Öffentliches Gesundheitsrecht, 2002, S. 53; W. Fellmann, a. a. O., S. 104):6/9 Sozialversicherung PVG 2011 75 – Das Kantonsspital steht (zumindest überwiegend) unter staatli- cher Trägerschaft, auch wenn es organisatorisch als pri- vatrechtliche Stiftung ausgestaltet ist. Der Kanton Graubün- den – unter Mitwirkung der Gemeinden (Art. 9 KPG) – unterstützt das Kantonsspital mit Beiträgen, übt die Aufsicht und Kontrolle über den Jahresbericht und die Jahresrechnung aus (Art. 3 Abs. 1 lit. a und Abs. 3 KPG) und legt das beitragsbe- rechtigte Angebot des Kantonsspitals fest (Art. 6a und Anhang zum KPG). So leistet der Kanton etwa Investitionsbeiträge (Art. 11 ff. KPG; beim Kantonsspital 75 % der Investitionskosten nach Art. 12 KPG) und Betriebsbeiträge (Art. 16 ff. KPG; beim Kan- tonsspital 90 % der medizinischen Leistungen nach Art. 18 Abs. 2 KPG). Daraus ergibt sich, dass das Kantonsspital finanziell ganz massgeblich vom Kanton – unter Mitwirkung der Gemein- den nach Art. 5 lit. a KPG – getragen wird. An dieser überwie- genden finanziellen staatlichen Trägerschaft vermag die gesetz- geberische Verwendung des Begriffs Trägerschaft (vgl. Art. 13, Art. 16 lit. c und Art. 19 KPG) im Sinne der privatrechtlichen Trä- gerstiftung des Kantonsspitals nichts zu ändern. – Zudem nimmt das Kantonsspital eine öffentliche Aufgabe bzw. einen öffentlichen Dienst wahr, der ihm vom Kanton Graubün- den übertragen wurde (Leistungsauftrag mit Rechten und Pflichten). So bestimmt etwa Art. 19 GesG, dass die öffentlichen und die privaten Spitäler und Kliniken verpflichtet sind, Kranke und Verunfallte auch ohne ärztliche Einweisung aufzunehmen. Die Aufnahmepflicht der öffentlichen Spitäler besteht rund um die Uhr (vgl. im Weiteren Art. 6 ff. KPG). Entsprechend ist das Kantonsspital nach Massgabe der staatlichen Trägerschaft und des vom kantonalen Recht bestimm- ten öffentlichen Dienstes als öffentliches Spital zu qualifizieren. Nicht ausschlaggebend ist, dass das Kantonsspital als pri- vatrechtliche Stiftung organisiert ist. Denn dabei handelt es sich um eine reine Organisationsprivatisierung mit staatlicher Träger- schaft. 3. a) Die Behandlung von Patienten in einem öffentlichen Spital gilt als Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe, wobei der Patient zum Spital in ein öffentlich-rechtliches Verhältnis tritt (T. Poledna/B. Berger, a. a. O., S. 54). Das Rechtsverhältnis zwi- schen öffentlichem Spital und Patienten untersteht damit also grundsätzlich dem öffentlichen Recht. Daran ändert sich auch dann nichts, wenn das Spital – wie vorliegend das Kantonsspital – nicht öffentlich-rechtlich, sondern privatrechtlich organisiert ist6/9 Sozialversicherung PVG 2011 76 (W. Fellmann, a. a. O., S. 159). Denn soweit ein Verwaltungsträger unmittelbar Verwaltungsaufgaben erfüllt, ist er in seinem Handeln materiell und formell an das anwendbare Verwaltungsrecht ge- bunden – und zwar unabhängig davon, ob er öffentlich-rechtlich organisiert ist oder ein Privatrechtssubjekt verkörpert (Tschan- nen/Zimmerli/Müller, a. a. O., S. 379). b) Mit der Aufnahme in ein öffentliches Spital wird ent- sprechend ein öffentlich-rechtliches Benützungsverhältnis zwi- schen Patient und Spital (Anstaltsverhältnis, Sonderstatusverhält- nis) begründet. Nach traditioneller Auffassung erfolgt diese Begründung durch Verfügung (W. Fellmann, a. a. O., S. 160, mit Hinweisen). Nach neuerer Lehre soll dagegen ein verwaltungs- rechtlicher Vertrag vorliegen, weil die Spitalbehandlung ein kon- stitutives Einverständnis des Patienten voraussetze. Daraus er- gebe sich, dass der Vertrag das angemessene Handlungssystem für die ärztliche Behandlung darstelle, und zwar nicht nur für die inhaltliche Ausgestaltung der medizinischen Behandlung, son- dern bereits für die Zulassung zum Spital (L. Brühwiler-Frésey, Medizinischer Behandlungsvertrag und Datenrecht, 1996, S. 33, zitiert nach: W. Fellmann, a. a. O., S. 160). Die Zulässigkeit solcher verwaltungsrechtlicher Verträge unter den folgenden kumulativen Voraussetzungen ist heute unbestritten (vgl. Tschannen/ Zimmerli/Müller, a. a. O., S. 331 ff.): (1) Das Gesetz muss die Vertragsform ausdrücklich oder still- schweigend zulassen: Ausdrücklich ausgeschlossen ist die Ver- tragsform, wenn das Gesetz zur Regelung eines Rechtsverhältnis- ses die Verfügung vorsieht. Ein stillschweigender Ausschluss liegt vor, wenn das Gesetz eine detaillierte abschliessende Regelung vorsieht und der Behörde keine Handlungsfreiheiten belässt (kein Ermessen), oder wenn ein Ermessenstatbestand nach Sinn und Zweck des Gesetzes oder mit Rücksicht auf rechtsstaatliche Grundsätze einseitig konkretisiert werden muss. Das hier zu prü- fende Rechtsverhältnis zwischen öffentlichem Spital und seinen Patienten wird im Rahmen der obligatorischen Krankenversiche- rung durch das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und im Falle von Zusatzversicherungen durch das Versiche- rungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Beide Bundesgesetze sehen keine Verfügungsbefugnis für den Leistungserbringer gegenüber dem Versicherten vor, sodass insofern die Vertragsform nicht aus- geschlossen ist (vgl. VGU S 09 43 E. 3). Das kantonale bündneri- sche Recht enthält sodann keine Bestimmungen zur Rechtsbezie- hung zwischen öffentlichem Spital und dessen Patienten. Wäre6/9 Sozialversicherung PVG 2011 77 aber eine solche Bestimmung vorhanden, wäre zu prüfen, inwie- fern der Kanton Graubünden in diesem bundesrechtlich geregel- ten Bereich überhaupt zur Normsetzung befugt ist. Denn das Bun- desrecht regelt den Bereich des KVG abschliessend und sieht eine Verfügungsberechtigung nur für den Versicherer im Rahmen von Art. 80 KVG vor (vgl. hiernach E. 5). Dem Leistungserbringer hin- gegen steht bundesrechtlich aus dem KVG keine Verfügungsbe- fugnis zu. Im VVG-Bereich statuiert das Bundesrecht sodann we- der für den Versicherer noch für den Leistungserbringer eine Verfügungskompetenz. (2) Es müssen sachliche Gründe bestehen, welche die Vertrags- form gegenüber der Verfügung als die angemessenere Hand- lungsform ausweisen: Raum für einen Vertrag verbleibt nur dort, wo das Gesetz nach seinem Sinn und Zweck der einvernehmli- chen Konkretisierung bedarf (zulässige Vertragsmotive). Drei Mo- tive stehen dabei im Vordergrund: Dauerhafte Bindung, konsen- suale Konkretisierung eines erheblichen Ermessensspielraums und einvernehmliche Beilegung eines Konflikts. Die Verwaltung besitzt somit keine Wahlfreiheit zwischen Verfügung und Ver- waltungsvertrag. Ein verwaltungsrechtlicher Vertrag kommt dort zum Zuge, wo er seiner Struktur nach geeignet erscheint bzw. er- forderlich ist, um eine Verwaltungsaufgabe optimal zu erfüllen (Vertragsbedarf, Erforderlichkeit; R. A. Rhinow, Verfügung, Verwal- tungsrechtlicher Vertrag und privatrechtlicher Vertrag, in: Juristi- sche Fakultät der Universität Basel (Hrsg.), Privatrecht Öffentli- ches Recht Strafrecht, Festgabe zum Schweizerischen Juristentag 1985, S. 321; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. 1983, S. 131 f.). (3) Der Vertragsinhalt muss rechtmässig bleiben: Der Vertragsin- halt darf nicht gegen Verfassung, Gesetz oder Verordnung ver- stossen. Es dürfen keine Zugeständnisse gemacht werden, für die es keine gesetzliche Grundlage gibt. c) Bei einem Behandlungsverhältnis zwischen Patient und Spital bestehen zweifellos sachliche Gründe, die die Vertragform geeigneter als eine Verfügung erscheinen lassen (vgl. W. Fell- mann, a. a. O., S. 160; T. Gächter/ I. Vollenweider, a. a. O., S. 122). Massgebend für die Differenzierung zwischen der Vertrags- und der Verfügungsform staatlichen Handelns ist jedoch nicht alleine die Eignung der Vertragsform zur Regelung einer Verwaltungsauf- gabe, sondern – weil gerade keine Wahlfreiheit der Verwaltung, sondern lediglich ein Ermessen besteht – die Erforderlichkeit, ein Rechtsverhältnis vertraglich zu regeln. Da bereits zur Einweisung6/9 Sozialversicherung PVG 2011 78 in ein Spital das konstitutive Einverständnis des Patienten voraus- gesetzt ist, ist von einem vertraglichen Verhältnis zwischen öffent- lichem Spital und seinen Patienten und nicht von einem hoheitli- chen Handeln seitens des öffentlichen Spitals auszugehen (R. A. Rhinow, a. a. O., S. 308; eingehend A. Abegg, Der Verwaltungsver- trag zwischen Staatsverwaltung und Privaten, 2009, S. 23 ff.). In Notfällen ist von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen (Quasikontrakt, Geschäftsführung ohne Auftrag; vgl. BSK OR I- Amstutz/Schluep, 4. Aufl. 2007, Einl. vor Art. 184 ff. N 359). Im Wei- teren kann ein Patient die Beziehung zum Spital in verschiedener Hinsicht beeinflussen und gestalten (Selbstbestimmungsrecht des Patienten hinsichtlich Behandlung, Verpflegung, Betreuung, Abteilung etc.; vgl. W. Fellmann, a. a. O., S. 161). Entsprechend ist mit der neueren Lehre davon auszugehen, dass das Rechtsver- hältnis zwischen Patient und öffentlichem Spital als verwaltungs- rechtlicher Vertrag ausgestaltet ist. Dass dieses vertragliche Ver- hältnis dabei rechtmässig bleiben und sich in den Grenzen des Gesetzes bewegen muss, versteht sich von selbst. d) Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass das Be- handlungsverhältnis zwischen Patienten und dem Kantonsspital Graubünden dem öffentlichen Recht untersteht. Da eine konstitu- tive Einwilligung der Patienten für die Begründung und den Inhalt des Behandlungsverhältnisses vorauszusetzen ist und daher ein hoheitliches Handeln des öffentlichen Spitals mittels Verfügung nicht zulässig ist – gegenseitig übereinstimmende Willensäusse- rungen als zentrales Merkmal des Vertragsbegriffs und als zentra- les Abgrenzungselement gegenüber der Verfügung (A. Abegg, a. a. O., S. 29) – , wird das Verhältnis zwischen den Patienten und dem Kantonsspital durch verwaltungsrechtlichen Vertrag begrün- det. Infolge fehlender Vertragstypen im öffentlichen Recht ist da- bei auf die Vertragstypen des Privatrechts zurückzugreifen, die analog zur Anwendung zu bringen sind (vgl. Häfelin/Müller/Uhl- mann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl. 2010, S. 67). Das vertragliche Verhältnis zwischen öffentlichem Spital und Patien- ten (Spitalaufnahmevertrag) ist insofern als Innominatvertrag mixti iuris sui generis mit Elementen aus Auftrag, Miete, Kauf und Werkvertrag zu qualifizieren (vgl. im Einzelnen BSK OR I-Am- stutz/Schluep, 4. Aufl. 2007, Einl. vor Art. 184 ff. N 343 ff.; vgl. auch VGU S 09 43 E. 3). Infolgedessen ist das Kantonsspital nicht be- fugt, aus dem Behandlungsverhältnis hervorgehende umstrittene Ansprüche hoheitlich durch Verfügung festzustellen. Damit kann das Kantonsspital seine Patienten auch nicht durch Verfügung zur6/9 Sozialversicherung PVG 2011 79 Bezahlung von offenstehenden Spitalrechnungen verpflichten. Vielmehr hat das Kantonsspital Ansprüche aus dem vertraglichen Behandlungsverhältnis zu seinen Patienten mit verwaltungsrecht- licher Klage beim Verwaltungsgericht geltend zu machen (Art. 63 Abs. 1 lit. b VRG). 4. … 5. Aufgrund der vertraglichen Natur des öffentlich-rechtli- chen Behandlungsverhältnisses zwischen öffentlichem Spital und Patient ist das Kantonsspital nicht befugt, Rechte und Pflichten von Patienten hoheitlich durch Verfügung festzustellen. Die ange- fochtene Verfügung des Kantonsspitals vom 17. Februar 2009 er- weist sich daher insofern als fehlerhaft (vgl. Tschannen/ Zimmerli/Müller, a. a. O., S. 284). Fehlerhafte Verfügungen sind grundsätzlich genauso rechtswirksam wie fehlerfreie Verfügun- gen. Soll die Rechtswirksamkeit beseitigt oder deren Eintritt ver- hindert werden, so ist gegen die Verfügung fristgerecht Be- schwerde zu führen. Unterbleibt die Anfechtung oder misslingt sie, werden auch fehlerhafte Verfügungen formell rechtskräftig. In seltenen Fällen bewirkt die Fehlerhaftigkeit einer Verfügung deren Nichtigkeit, sodass sie zu keinem Zeitpunkt Rechtswirkungen ent- faltet. Die Nichtigkeit ist jederzeit und von sämtlichen staatlichen Instanzen von Amtes wegen zu beachten (Tschannen/Zimmerli/ Müller, a. a. O., S. 285). Nichtigkeit, d.h. absolute Unwirksamkeit einer Verfügung, wird nach der bundesgerichtlichen Evidenztheo- rie nur angenommen, wenn der ihr anhaftende Mangel besonders schwer wiegt, wenn er offensichtlich oder zumindest leicht er- kennbar ist und wenn zudem die Rechtssicherheit durch die Annahme der Nichtigkeit nicht ernsthaft gefährdet wird. Inhalt- liche Mängel haben nur in seltenen Ausnahmefällen die Nichtig- keit einer Verfügung zur Folge. Als Nichtigkeitsgründe fallen hauptsächlich funktionelle und sachliche Unzuständigkeit einer Behörde sowie schwerwiegende Verfahrensfehler in Betracht (BGE 132 II 27 E. 3.1, mit Hinweisen). Vorliegend hat die Beschwerdeführerin die fehlerhafte Verfügung des Kantonsspitals mit Beschwerde angefochten, so- dass diese aufzuheben ist. Damit kann die Frage, ob die betref- fende Verfügung mangels Verfügungsbefugnis (Unzuständigkeit) nichtig ist, offen bleiben (vgl. aber zur Nichtigkeit einer entspre- chenden Verfügung VVGE 2003 und 2004 Nr. 26, S. 79, Entscheid des Regierungsrates des Kantons Obwalden vom 5. Mai 2003 [Nr. 543]: Trotz einer gesetzlichen Grundlage in der Spitalverordnung fehle dem Kantonsspital als Leistungserbringer die Kompetenz,6/9 Sozialversicherung PVG 2011 80 die Rechnung für den stationären Aufenthalt autoritativ und rechtsverbindlich in Form einer Taxverfügung festzulegen. Im Be- reich der sozialen Krankenversicherung komme den Leistungser- bringern keine Verfügungskompetenz zu. Das Spital habe in einem Bereich verfügt, der kraft übergeordnetem Bundesrecht seiner Kompetenz entzogen sei. Dieser Mangel sei so schwerwiegend, dass auf Nichtigkeit der Taxverfügung zu schliessen sei.). S 09 54 A Urteil vom 22. Februar 2011