<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4><span>Raccomandata</span></h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=75399" width="37"/></span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=75400" width="21"/></span></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2003.30</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>mm</span><span>/tf</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>28 gennaio 2004</span></a></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Giudice Daniele Cattaneo</span></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>con redattore:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME"><span>Maurizio Macchi</span></a><span>, vicecancelliere</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>segretario:</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Fabio Zocchetti</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>statuendo sul ricorso dell'8 maggio 2003 di</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>__________</span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: __________ </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>contro </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>la decisione del 12 febbraio 2003 emanata da</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>__________</span></b><span> </span></p> <p class="MsoFooter"><span>rappr. da: __________ </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>in materia di assicurazione contro gli infortuni</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>ritenuto, <b>in fatto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.1. In data 1° agosto 2002, __________ - dipendente della ditta __________ in qualità di cucitrice e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'__________ - è rimasta coinvolta, quale passeggera posteriore sull'autovettura di un suo amico, in un incidente della circolazione avvenuto nel parcheggio sotterraneo di un centro commerciale di __________.</span></p> <p class="R1"><span> A seguito di questo sinistro, essa ha riportato un trauma distorsivo al rachide cervicale.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il caso è stato assunto dall'__________, il quale ha regolarmente versato le prestazioni di legge.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.2. Con decisione formale del 21 ottobre 2002, l'Istituto assicuratore, tenuto conto delle sole conseguenze dell'infortunio assicurato, ha dichiarato __________ completamente abile al lavoro a far tempo dal 4 novembre 2002.</span></p> <p class="R1"><span> D'altro canto, esso ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi del plesso brachiale sinistro, ritenuti di natura morbosa, ed ha rifiutato di assumersi i costi del prospettato intervento chirurgico di revisione (cfr. doc. _). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.3. Nel corso del mese di novembre 2002, l'assicurata è stata sottoposta dal dott. __________ ad una scalenectomia e ad una neurolisi per residua impronta sulla radice D1 (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.4. A seguito dell'opposizione interposta dal Sindacato __________<span> </span>per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), l'__________, in data 12 febbraio 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.5. Con tempestivo ricorso dell'8 maggio 2003, __________, sempre patrocinata dall'__________, ha chiesto che l'__________ venga condannato a "… riconoscere le indennità giornaliere successivamente al 4 novembre 2002 e le spese di cura medica, in relazione anche all'intervento chirurgico 13 novembre 2002" (cfr. I, p. 3), argomentando:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…). </span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In particolare si contesta nella maniera più assoluta che, come indicato nella decisione impugnata, il sito operatorio abbia evidenziato esclusivamente fattori costituzionali/morbosi all'origine della sintomatologia neuro-vascolare dell'apertura toracica sinistra.</span></p> <p class="R2N"><span>In realtà, la ricorrente ribadisce, sulla base anche del certificato 15 aprile 2003 del Dr. __________ (doc. _) che la sintomatologia ha avuto inizio a partire dall'incidente subito il 1. agosto 2002.</span></p> <p class="R2N"><span>Dal certificato si rileva infatti che la signora __________ è stata operata per sindrome dello stretto toracicosuperiore sinistro, che la sintomatologia aveva inizio a partire dall'incidente subito l'1.8.2002 e che si era velocemente aggravato.</span></p> <p class="R2N"><span>La sindrome dello stretto toracico post-traumatica è una situazione estremamente tipica, seppur non frequentissima.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La __________ non ha assolutamente applicato l'art. 36 LAINF e, aspetto più preoccupante, ha interpretato in maniera errata quanto risulta dalla cartella clinica in relazione alla diagnosi operatoria (doc. _) da cui risulta che si trattava di una sindrome dello stretto toracico sinistro: niente a che vedere con una pretesa malformazione costituzionale.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Premesso quanto sopra, si chiede che la __________ venga condannata a continuare a riconoscere le indennità giornaliere successivamente al 4 novembre 2002 e le spese di cura medica, in relazione anche all'intervento chirurgico 13 novembre 2002.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>La signora __________ ha ripreso l'abilità al lavoro completa il 18 febbraio 2003</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (I). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.6. L'__________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.7. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, che ha effettuato l'intervento chirurgico del 13 novembre 2002, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti attinenti al danno alla salute presentato da __________ (cfr. V).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La sua risposta è pervenuta il 10 settembre 2003 (VII).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> L'assicurata ha preso posizione in data 16 settembre 2003 (cfr. IX), mentre l'assicuratore LAINF lo ha fatto il 23 settembre 2003, producendo un referto del proprio medico di circondario (cfr. X + allegato). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La replica del dott. __________ data del 2 ottobre 2003 (XIII bis). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> <b>in diritto</b></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In ordine</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).</span></p> <p class="R1"><span> In diritto</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. </span></p> <p class="R1"><span> Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.</span></p> <p class="R1"><span> Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali deve tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate anteriormente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 12 febbraio 2003), nel presente caso tornano quindi applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.3. Oggetto della lite è la questione a sapere se il danno alla salute, oggetto dell'operazione chirurgica del 13 novembre 2002, costituisce o meno una conseguenza, naturale ed adeguata, dell'evento infortunistico del 1° agosto 2002. </span></p> <p class="R1"><span> Non è invece contestato che i disturbi accusati da ___________ e l'inabilità lavorativa ad essi legata, derivassero effettivamente dalla diagnosticata sindrome dello scaleno anteriore. </span></p> <p class="R1"><span> Del resto, ciò è reso plausibile dal fatto che è proprio grazie all'intervento di scalenectomia che l'assicurata è stata in grado di riprendere il proprio lavoro a tempo pieno. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte). </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.</span></p> <p class="R1"><span> È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).</span></p> <p class="R1"><span> Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.</span></p> <p class="R1"><span> Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).</span></p> <p class="R1"><span> Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).</span></p> <p class="R1"><span> La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).__________ Prima di emanare la decisione su opposizione impugnata, l'Istituto assicuratore ha interpellato il proprio medico di circondario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia, il quale ha sottolineato la natura costituzionale/morbosa dei reperti intraoperatori:</span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>L'assicurata il 13.11.2002, presentando una classica sintomatologia di sindrome dello scaleno anteriore, con deficit neurologici [parestesie del territorio C8-D1 e segni di flusso sanguineo ridotto dell'arteria suclavia (test di Adson ++positivo)] viene sottoposta ad una scalenectomia da approccio sopra-claveare e a sezione di strutture legamentose anomale traverso-pleuriche, in modo da ottenere nuovamente un allineamento regolare dell'arteria suclavia (in precedenza angolata verso l'alto) nonché per eliminare la forte compressione delle radici C8-D1.</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Si era resa necessaria addirittura una neurolisi per rimanente impronta sulla radice D1.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In sintesi, il sito operatorio ha evidenziato esclusivamente dei fattori costituzionali-morbosi all'origine della sintomatologia neuro-vascolare dell'apertura toracica sinistra, senza alcuna relazione con l'infortunio dell'1.8.2002 (tamponamento della vettura dell'assicurata da un'altra automobile).</span></p> <p class="R2N"><span>Tanto è vero che in nessun momento e con nessun metodo, anche strumentale sofisticato (RMN), è stato possibile documentare alcuna lesione strutturale post-traumatica.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Per questi motivi non può essere che riconfermata la decisione del 21.10.2002</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (doc. _).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Unitamente al proprio ricorso, __________ ha prodotto un nuovo certificato, datato 15 aprile 2003, del dott. __________, il cui contenuto è il seguente:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Si certifica che la signora __________ è stata operata per sindrome dello stretto toracico superiore sinistro. La sintomatologia aveva inizio a partire dall'incidente subito l'1-8-2002 ed era stata velocemente ingravescente.</span></p> <p class="R2N"><span>È una situazione estremamente tipica seppur non frequentissima, la sindrome dello stretto toracico post-traumatica</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> La certificazione del medico curante è così stata commentata dal dott. __________:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>L'unico nuovo documento medico prodotto da parte dell'assicurata, risp. dal suo rappresentante legale (lic. iur. __________) è un succinto attestato del dott. __________, portante la data del 15.4.2003 (doc. _).</span></p> <p class="R2N"><span>Il medico sostiene che i sintomi erano iniziati l'1.8.2002, mentre dai documenti autentici non risulta alcun deficit neurovascolare per oltre un mese.</span></p> <p class="R2N"><span>Il dott. __________ sostiene una "sindrome dello stretto toracico post-traumatico", senza motivare questo postulato con alcun argomento medico-scientifico.</span></p> <p class="R2N"><span>Innanzitutto il dott. __________ dovrebbe indicare in modo chiaro quale lesione strutturale post-traumatica abbia riscontrato durante l'intervento del 13.11.2002.</span></p> <p class="R2N"><span>Non va dimenticato che lo stesso dott. __________ nel suo rapporto operatorio descrive una patologia classica, ossia uno scaleno anteriore teso e di consistenza fibroso, come causa comprimente i tronchi primari del plesso brachiale e l'arteria succlavia (patologicamente angolata verso l'alto) a sinistra.</span></p> <p class="R2N"><span>Egli specifica addirittura la causa della compressione delle radici C8 e D1 ossia delle "<b>strutture legamentose anomale traverso-pleuriche sotto forte tensione</b>".</span></p> <p class="R2N"><span>Questi sono dei reperti pato-anatomici ideopatici, con sicurezza non in relazione con l'infortunio di circa 3 mesi prima, in sintonia con gli esami clinici e strumentali precedenti, particolarmente esami di risonanza magnetica del 30.9.2002, la quale esclude ugualmente una lesione strutturale post-traumatica a tale livello.</span></p> <p class="R2N"><span>Esiste (nella letteratura medica) effettivamente una sindrome dello stretto toracico, di origine post-traumatica, ma in tutte le evenienze trattasi di lesioni organiche chiare, ben visibili, e senza presenza di anomalie classiche (come uno stato dopo frattura clavicolare con esuberante callo, lesioni dirette delle strutture vascolari, lesioni dirette delle strutture nervose, emorragia intra-plessuale, ecc.).</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>Il lic. iur. __________ dal canto suo in sostanza non ha potuto che riprendere a varie riprese (anche in modo modificato), le parole del dott. __________ (p. es. "da cui risulta che si trattava di una sindrome dello stretto toracico sinistro: niente a che vedere con una pretesa malformazione costituzionale").</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>In sintesi, il dott. __________, con il suo succinto attestato del 15.4.2003, non fornisce nemmeno un criterio oggettivo (tanto meno di natura medica-scientifica) a sostenimento di una sindrome dello stretto toracico <b>post-traumatica</b></span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (doc. _).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In data 25 luglio 2003, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, al quale sono stati sottoposti alcuni quesiti destinati a chiarire la natura del danno alla salute di cui ha sofferto la ricorrente:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Con riferimento al qui accluso suo certificato 15 aprile 2003 - con il quale lei ha affermato che la sindrome dello stretto toracico accusata dall'assicurata era di natura post-traumatica - la invitiamo - entro il termine di <b>20 giorni</b> a contare dalla ricezione della presente - a rispondere ai seguenti quesiti:</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>1. Voglia dettagliatamente descrivere quale lesione strutturale post-traumatica ha eventualmente constatato in occasione dell'intervento chirurgico del 13 novembre 2002.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>2. Come spiega il fatto che l'esame di risonanza magnetica del 30 settembre 2002 non aveva permesso di evidenziare lesioni strutturali a livello del rachide cervicale?</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>3. Voglia illustrare le ragioni per cui lei escluderebbe che i reperti osservati in occasione della succitata operazione erano di natura costituzionale-morbosa. </span></p> <p class="R2N"><span> In questo contesto, come dobbiamo interpretare l'aggettivo "anomale" da lei utilizzato nel rapporto operatorio 13 novembre 2002, riferendosi alle strutture legamentose causa della nota compressione radicolare C8 e D1?</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (V). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Questa la risposta fornita dal succitato sanitario il 1° settembre 2003:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span>Rispondo ai quesiti posti nella Vostra del 25/07/2003 N. 35.2003.30.</span></p> <p class="R2N"><span>La sindrome dello stretto toracico superiore post-traumatica è causata da una ipertrofia post-cicatriziale di alcuni microlegamenti (trasverso pleurico, trasverso costale, ecc.) che, normalmente presenti, in causa di trauma cicatriziale causano una alterazione nella normale posizione del plesso brachiale.</span></p> <p class="R2N"><span>Negli ultimi anni si è concordi a parlare di "alterazione Strobologica" ovvero di normali movimenti della lamina nervosa a seconda dei movimenti del corpo e del tronco.</span></p> <p class="R2N"><span>Tutto ciò evidentemente non può essere visto neanche dalla più approfondita RNM</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (VII). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Il medico di circondario dell'__________ ha espresso le seguenti considerazioni a proposito della certificazione del dott. __________:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Il dott. __________, in base alla nostra dettagliata presa di posizione del 4.6.2003, è stato nuovamente invitato a voler fornirci una risposta chiara e precisa circa la definizione della lesione strutturale posttraumatica che a suo avviso ha causato la sindrome dello stretto toracico "posttraumatica", fatta valere dal medico.</span></p> <p class="R2N"><span>Purtroppo anche nella sua breve presa di posizione dell'1.9.2003, la risposta dal profilo medico, rimane molto evasiva.</span></p> <p class="R2N"><span>In sostanza, il dott. __________ sostiene la presenza di una "ipertrofia post-cicatriziale di alcuni <b>micro</b>-legamenti (traverso pleurico, traverso costale, ecc.)" quale causa della compressione.</span></p> <p class="R2N"><span>Questa affermazione contiene già di per sé varie contraddizioni: prima di tutto dei legamenti come legamento traverso pleurico, traverso costale, legamento pleuro costale, legamento pleuro-vertebrale, ecc., sono delle strutture anatomiche <b>macro</b>scopiche, definite riconoscibili a occhio nudo e non delle microstrutture, come sostenuto da parte del dott. __________.</span></p> <p class="R2N"><span>Caso mai una di queste strutture fosse lesa in modo traumatico, allora il tutto sarebbe visibile <b>anche e soprattutto </b>con l'esame di risonanza magnetica (riconoscibile per effetti pure indiretti, come edema, riorganizzazione del tessuto legamentare, ecc.). </span></p> <p class="R2N"><span>Se "l'ipertrofia post-cicatriziale" esistesse effettivamente, allora come fa il dott. __________ ad oggettivare questa patologia se si tratta di micro-strutture (per definizione non accessibili all'ispezione ad occhio nudo)?</span></p> <p class="R2N"><span>E come può il dott. __________ sostenere che si tratti di una sindrome dello stretto toracico "post-traumatica" (caso mai evenienza molto particolare, anzi molto rara) visto che durante l'intervento descrive una patologia classica, ossia "scaleno anteriore teso e di consistenza fibrosa"?</span></p> <p class="R2N"><span>In sintesi, il dott. __________ presenta al tribunale come lesione strutturale una "micro-lesione", ma come tale non visibile ad occhio nudo, non documentata da nessun esame strumentale (p.e. istologico o esame microscopico) e non collimante per niente con quanto descritto originariamente nel suo rapporto operatorio del 2002.</span></p> <p class="R2N"><span>La risposta del medico quindi non è solo altamente ipotetica, ma del tutto speculativa e dal lato medico-scientifico non sostenibile</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (X bis). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Così ha invece replicato il medico curante di __________:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Rispondo alla vostre osservazioni con una domanda.</span></p> <p class="R2N"><span>Quante volte il collega scrivente è entrato in una sala operatoria occupandosi di casi simili?</span></p> <p class="R2N"><span>Il suo argomentare contrasta con la sua sicuramente nulla esperienza in casi simili.</span></p> <p class="R2N"><span>Pertanto non sta a me, ma deve essere la sua diretta coscienza professionale, in contrasto con un certo "sindacalismo medico-scientifico" a suggerirgli la evidenza del perfetto rapporto causa-effetto fra trauma e manifestarsi dell'evento patologico.</span></p> <p class="R2N"><span>Sfido inoltre il collega a trattare chirurgicamente le strutture che lui definisce (senza averle mai viste) Macroscopiche, senza l'ausilio di microscopio operatorio.</span></p> <p class="R2N"><span>Con invito a maggior professionalità</span><span>"</span></p> <p class="R1"><span> (XIII bis). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.7. Il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione sostanzialmente di carattere medico, non ha in concreto motivo di scostarsi dalla valutazione, motivata e convincente, enunciata dal dott. __________, medico di circondario dell'__________ - secondo il quale la patologia operata dal dott. __________ il 13 novembre 2002, era di natura squisitamente morbosa - senza che si riveli necessario compiere degli ulteriori atti istruttori (perizia medica giudiziaria). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Al proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> D'altro canto, occorre rilevare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)<a id="_Hlt492955073"></a>, la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, <a id="_Hlt492957503"></a>compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.</span></p> <p class="R1"><span> Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.</span></p> <p class="R1"><span> Il TFA ha inoltre precisato che la circostanza che il medico di fiducia si sia pronunciato dopo che l'affare è divenuto contenzioso, non è, di per sé, sufficiente a suscitare dei dubbi circa la sua imparzialità (cfr. STFA dell'8 settembre 2000 nella causa C., U 291/99). </span></p> <p class="R1"><span> Infine, la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente </span><span>(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In particolare, nella presente fattispecie, lo scrivente Tribunale ritiene determinante la circostanza che il dott. __________, autore dell'operazione chirurgica del 13 novembre 2002, non abbia saputo dimostrare (sebbene sia stato interpellato con precise domande del TCA), in maniera sufficientemente convincente, in che cosa consisteva la lesione strutturale post-traumatica di cui __________ sarebbe stata portatrice a livello del plesso brachiale. </span></p> <p class="R1"><span> In effetti, sebbene il TCA gli avesse chiesto di, citiamo: "… dettagliatamente descrivere quale lesione strutturale post-traumatica ha eventualmente constatato in occasione dell'intervento chirurgico del 13 novembre 2002" (V), il medico curante si è di fatto limitato a fornire delle indicazioni di carattere generale sulla sindrome dello stretto toracico, senza tuttavia alcun riferimento specifico al caso di specie (cfr. VII: "la sindrome dello stretto toracico post-traumatica è causata da una ipertrofia post-cicatriziale di alcuni microlegamenti (…) che, normalmente presenti, in caso di trauma cicatriziale causano una alterazione nella normale posizione del plesso brachiale"). </span></p> <p class="R1"><span> Ora, se si considera che una sindrome dello stretto toracico di eziologia traumatica rappresenta un'evenienza piuttosto singolare (cfr. doc. _: "È una situazione estremamente tipica, seppur non frequentissima, …" - la sottolineatura è del redattore, e X bis: "Come può il dott. __________ sostenere che si tratti di una sindrome dello stretto toracico "post-traumatica" (caso mai evenienza molto particolare, anzi molto rara) …" - la sottolineatura è del redattore), tali indicazioni appaiono insoddisfacenti da un profilo probatorio. </span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> D'altro canto, dopo avere sostenuto che la sindrome dello stretto toracico post-traumatica è caratterizzata dall'esistenza di una "… ipertrofia post-cicatriziale di alcuni microlegamenti …" (VII), il dott. __________ ha omesso di spiegare quale significato attribuire alla presenza, nel caso concreto, di un muscolo scaleno "… (teso e di consistenza fibrosa) comprimente i tronchi primari del plesso brachiale e l'arteria succlavia …" (cfr. doc. _), reperto che il dott. __________ ha, da parte sua, definito come una "patologia classica" (cfr. doc. _ e _). </span></p> <p class="R1"><span> Eppure questa Corte, il 25 luglio 2003, aveva esplicitamente invitato il dott. __________ a volere, citiamo: "… illustrare le ragioni per cui escluderebbe che i reperti osservati in occasione della succitata operazione erano di natura costituzionale-morbosa" (V). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> In simili condizioni, il TCA considera dimostrato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. </span><span>DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343</span><span>) - che la sindrome dello scaleno anteriore, responsabile dei disturbi cervico-brachiali a sinistra lamentati da __________, non costituiva una naturale conseguenza dell'evento traumatico del 1° agosto 2002. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per questi motivi</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>dichiara e pronuncia</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 1.- Il ricorso é </span><span><b>respinto</b></span><span>.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"><span> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al </span><span>Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span><span>, entro 30 giorni dalla comunicazione. </span></p> <p class="R1"><span> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Il presidente Il segretario</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti</span></p> </div></body></html>