<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <a name="idp327664"></a><div class="big bold">Urteilskopf</div> <br/>141 V 25<br/><br/><br/><div class="paraatf">5. Auszug aus dem Urteil der II. sozialrechtlichen Abteilung i.S.A. gegen CSS Kranken-Versicherung AG und Mitb. (Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten)</div> <div class="paraatf">9C_535/2014 vom 15. Januar 2015</div> <a name="idp329168"></a><br/><div id="regeste" lang="de"> <div class="big bold">Regeste</div> <br/><div class="paraatf"><span class="artref">Art. 56 Abs. 2 und <artref id="CH/832.10/59/1/b" type="start"></artref>Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span><artref id="CH/832.10/56/2" type="end"></artref>; Rückerstattung der Honorare bei Überarztung; anwendbares Recht; Voraussetzungen für eine Rückforderung unter der Herrschaft von <span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span>. <div class="paratf">Auf jene Überarztungsfälle, welche sich nach dem 23. Februar 2005 ereignet haben, gelangt ausschliesslich <span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span> zur Anwendung (E. 8.3). </div> <div class="paratf">Obschon die Rückerstattung der Honorare (<span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span>) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (<span class="artref">Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG</span>) steht, bleibt die zu <span class="artref">Art. 56 Abs. 2 KVG</span> ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (E. 8.4). </div> </div> </div> <a name="idp342784"></a> <a name="idp358400"></a> <br/><div> <a name="idp370416"></a><span class="big bold" id="sachverhalt">Sachverhalt</span> <span class="small">ab Seite 26</span> </div> <br/><div class="paraatf"> <a name="page26"></a><div class="center pagebreak">BGE 141 V 25 S. 26</div> </div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp372080"></a><span class="bold">A. </span>Am 15. Juli 2008 reichten 47 Krankenversicherer Klage beim Schiedsgericht des Kantons Appenzell Ausserrhoden gegen Dr. med. A., Facharzt für Ophthalmologie FMH, ein mit dem Rechtsbegehren, der Beklagte sei zu verpflichten, ihnen vom Jahresumsatz 2006 einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag nebst Zins zu 5 % seit Klageeinleitung zurückzuerstatten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wurde die Sistierung des Klageverfahrens bis zum Abschluss des Schlichtungsverfahrens vor der Paritätischen Vertrauenskommission beantragt. In der Folge sistierte das Schiedsgericht das Verfahren bis auf Weiteres.</div> <div class="paraatf">Am 12. November 2009 hob das Schiedsgericht die Sistierung auf, nachdem die Krankenversicherer über das Scheitern des Schlichtungsverfahrens informiert und die Fortsetzung des Verfahrens beantragt hatten. Gleichzeitig gab es den Parteien Gelegenheit, je einen Schiedsrichter zu benennen, wovon diese am 25. bzw. 26. November 2009 Gebrauch machten. Am 25. Mai 2010 ernannte das Schiedsgericht lic. iur. Traudi Reimann-Forstner und lic. oec. Martin Rutishauser als Schiedsrichter. Ein Gesuch des Dr. med. A. auf Sistierung des Verfahrens wies es ab (Verfügung vom 14. Oktober 2011). Am 12. September 2012 führte das Schiedsgericht eine mündliche Verhandlung durch und forderte die Klägerinnen mit gleichentags ergangenem Beschluss zur Einreichung weiterer Beweismittel auf. Mit Entscheid vom 28. Mai 2014 hiess das Schiedsgericht die Klage teilweise gut. Es verpflichtete Dr. med. A., den Krankenversicherern Fr. 520'423.60 zurückzuzahlen (Dispositiv-Ziffer 1). Überdies verpflichtete das Schiedsgericht Dr. med. A. zur teilweisen Tragung der Entscheidgebühr, ausmachend Fr. 6'400.- (Dispositiv-Ziffer 2), sowie zur Bezahlung einer reduzierten Parteientschädigung (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) von Fr. 5'000.- an die Krankenversicherer (Dispositiv-Ziffer 3).</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp376592"></a><span class="bold">B. </span>Dr. med. A. erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, der Entscheid des Schiedsgerichts vom 28. Mai 2014 sei aufzuheben. Eventualiter sei die Bestellung eines neuen, unabhängigen Schiedsgerichts anzuordnen und die Sache an dieses zurückzuweisen; subeventualiter sei die Angelegenheit an die <a name="page27"></a><div class="center pagebreak">BGE 141 V 25 S. 27</div>Vorinstanz zur Beweisergänzung und Neubeurteilung zurückzuweisen. Zudem sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu erteilen.</div> <div class="paraatf">Während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichtet, tragen die Beschwerdegegner auf Abweisung der Beschwerde an.</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp380016"></a><span class="bold">C. </span>Mit Verfügung vom 25. August 2014 hat die Instruktionsrichterin der Beschwerde aufschiebende Wirkung zuerkannt.</div> <div class="paraatf">Das Bundesgericht weist die Beschwerde ab.</div> <br/><div> <a name="idp381616"></a><span class="big bold" id="erwaegungen">Erwägungen</span> </div> <br/><div class="paraatf">Aus den Erwägungen:</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp382576"></a><span class="bold" id="consideration_8.">8. </span> </div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp383616"></a><span class="bold" id="consideration_8.1">8.1 </span>Die Vorinstanz erachtete <span class="artref">Art. 56 Abs. 2 KVG</span> als massgebende gesetzliche Grundlage für die von ihr verfügte Rückforderung betreffend das Jahr 2006, ohne jedoch auf das Verhältnis zu der seit 23. Februar 2005 anwendbaren Bestimmung von <span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span> (nicht publ. E. 5.1) einzugehen.</div> <div class="paraatf">Gemäss dem überwiegenden Teil der Lehre ist - seit Inkrafttreten des geänderten <span class="artref">Art. 59 KVG</span> (am 1. Januar 2005) - für Rückerstattungsforderungen wegen unwirtschaftlicher Behandlung nicht mehr <span class="artref">Art. 56 Abs. 2 KVG</span> sedes materiae, sondern <span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span> (GEBHARD EUGSTER, Überarztung aus juristischer Sicht [nachfolgend: Überarztung], in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 138 Rz. 120; <i>ders.</i>, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG; nachfolgend: Rechtsprechung], 2010, N. 3 zu <span class="artref">Art. 59 KVG</span>; <i>ders.</i>, Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitsprüfung], Jusletter 25. Juni 2012, Rz. 97; SIMON HAEFELI, Ruinöse Unrechtsprechung, Jusletter 18. August 2008, Rz. 47 [auch veröffentlicht in: Zeitschrift für Gesundheitsrecht (SZG), 2009 S. 55 ff.]; gl.M. offenbar auch Arbeitsgruppe WZW der FMH, Wirtschaftlichkeitsverfahren unter KVG Art. 59 [nachfolgend: Sanktionsrecht], Positionspapier von Juli 2010 [abrufbar unter <a href="http://www.fmh.ch">www.fmh.ch</a>]; a.M. EDOUARD ISELIN, Polypragmasie et étendue de l'obligation de restitution au sens de l'art. 56 al. 2 LAMal, SZS 2006 S. 120). Das Bundesgericht hat sich zu dieser Frage bisher nicht (explizit) geäussert. Immerhin hat es in <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=28&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;from_year=2015&amp;to_year=2015&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;from_date_push=&amp;top_subcollection_clir=bge&amp;query_words=&amp;part=all&amp;de_fr=&amp;de_it=&amp;fr_de=&amp;fr_it=&amp;it_de=&amp;it_fr=&amp;orig=&amp;translation=&amp;rank=0&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F137-V-43%3Ade&amp;number_of_ranks=0&amp;azaclir=clir#page43">BGE 137 V 43</a>, welchem eine im Jahr 2004 stattgefundene Überarztung zugrunde lag, namentlich die (noch nicht anwendbare) Bestimmung von <span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span> herangezogen, um die <a name="page28"></a><div class="center pagebreak">BGE 141 V 25 S. 28</div>Frage des Umfangs (nicht publ. E. 5.4) der Rückerstattungspflicht gemäss <span class="artref">Art. 56 Abs. 2 KVG</span> zu präzisieren (E. 2.5.3 des erwähnten Urteils). </div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp409952"></a><span class="bold" id="consideration_8.2">8.2 </span>Das Gesetz muss in erster Linie aus sich selbst heraus, das heisst nach dem Wortlaut, Sinn und Zweck und den ihm zugrunde liegenden Wertungen auf der Basis einer teleologischen Verständnismethode ausgelegt werden. Die Gesetzesauslegung hat sich vom Gedanken leiten zu lassen, dass nicht schon der Wortlaut die Norm darstellt, sondern erst das an Sachverhalten verstandene und konkretisierte Gesetz. Gefordert ist die sachlich richtige Entscheidung im normativen Gefüge, ausgerichtet auf ein befriedigendes Ergebnis der ratio legis. Dabei befolgt das Bundesgericht einen pragmatischen Methodenpluralismus und lehnt es namentlich ab, die einzelnen Auslegungselemente einer hierarchischen Ordnung zu unterstellen. Insbesondere bei jüngeren Gesetzen sind auch die Gesetzesmaterialien zu beachten, wenn sie auf die streitige Frage eine klare Antwort geben und dem Gericht damit weiterhelfen (<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=28&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;from_year=2015&amp;to_year=2015&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;from_date_push=&amp;top_subcollection_clir=bge&amp;query_words=&amp;part=all&amp;de_fr=&amp;de_it=&amp;fr_de=&amp;fr_it=&amp;it_de=&amp;it_fr=&amp;orig=&amp;translation=&amp;rank=0&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F140-V-8%3Ade&amp;number_of_ranks=0&amp;azaclir=clir#page8">BGE 140 V 8</a> E. 2.2.1 S. 11 mit Hinweisen). </div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp414096"></a><span class="bold" id="consideration_8.3">8.3 </span>Gesetzgeberische Absicht hinter der Änderung des <span class="artref">Art. 59 KVG</span> war es, die Zahl und die Tragweite der möglichen Sanktionen gegen Leistungserbringer, die sich nicht an die Regeln der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen halten ("schwarze Schafe"), zu verstärken, mithin das Sanktionensystem des KVG wirkungsvoller auszugestalten (Botschaft vom 26. Mai 2004 zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [Vertragsfreiheit; BBl 2004 4293, 4295, 4315]). Hierzu sollten zum einen - nebst der bisher schon bestehenden Möglichkeit von Rückerstattungen gemäss <span class="artref">Art. 56 KVG</span> sowie des Ausschlusses von der Kassenpraxis gemäss aArt. 59 KVG - weitere Sanktionen (Verwarnung, Busse; <span class="artref"><artref id="CH/832.10/59/c" type="start"></artref><artref id="CH/832.10/59/1/c" type="start"></artref><artref id="CH/832.10/59/1/a" type="start"></artref>Art. 59 Abs. 1 lit. a und c KVG</span><artref id="CH/832.10/59/1/c" type="end"></artref><artref id="CH/832.10/59/c" type="end"></artref><artref id="CH/832.10/c" type="end"></artref>) ausgefällt werden können, womit der Entscheidungsspielraum der zuständigen Schiedsgerichte vergrössert würde. Zum anderen sollte die Möglichkeit, das kantonale Schiedsgericht anzurufen, auf die Verbände der Versicherer ausgeweitet werden (<span class="artref">Art. 59 Abs. 2 KVG</span>), um die Tragweite der Sanktionen zu vergrössern (BBl 2004 4315 erstes und zweites Lemma). Ferner wurden die gröbsten Verstösse gegen die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung, welche als sanktionswürdig befunden wurden, in einer nicht abschliessenden Liste konkretisiert (Abs. 3). Deren lit. a ("Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Abs. 1") ersetzte den Begriff der "Überarztung" (BBl 2004 4315 <a name="page29"></a><div class="center pagebreak">BGE 141 V 25 S. 29</div>drittes Lemma). Eingedenk der dargelegten gesetzgeberischen Intention und der expliziten Erwähnung der Überarztung in den Materialien ist mit der Lehre davon auszugehen, dass beabsichtigt war, sämtliche "Sanktionen" (vgl. E. 8.4 hiernach) - darunter auch jene der Honorarrückerstattung - gegen fehlbare Leistungserbringer in einer einzigen, wirkungsvoller ausgestalteten (BBl 2004 4295) Norm zu vereinen. Dies spricht gegen die parallele Anwendbarkeit von <span class="artref">Art. 56 Abs. 2 und <artref id="CH/832.10/59/1/b" type="start"></artref>Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span><artref id="CH/832.10/56/2" type="end"></artref> bzw. für die ausschliessliche Anwendbarkeit letzterer Bestimmung auf jene Überarztungsfälle, die sich nach dem 23. Februar 2005 ereignet haben (nicht publ. E. 5.1).</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp432752"></a><span class="bold" id="consideration_8.4">8.4 </span>Bei der Rückforderung gemäss <span class="artref">Art. 56 Abs. 2 KVG</span> ging es nach Lehre und Praxis um die Rückerstattung eines Indebitums (EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden [nachfolgend: Wirtschaftlichkeitskontrolle], 2003, S. 288 Rz. 850) bzw. primär um die Wiederherstellung des rechtmässigen Zustandes (EUGSTER, Rechtsprechung, a.a.O., N. 1 zu <span class="artref">Art. 59 KVG</span>). Die Honorarrückerstattung nach unwirtschaftlicher Behandlungsweise wurde weder als Strafe noch als Sanktion qualifiziert, womit kein Verschulden des Arztes vorausgesetzt war (EUGSTER, Wirtschaftlichkeitskontrolle, a.a.O., S. 288 Rz. 851 mit Hinweisen).</div> <div class="paraatf">Die Rückerstattung der Honorare (<span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span>) steht neu unter dem Begriff "Sanktionen" (<span class="artref">Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG</span>). Angesichts des Gesetzeswortlauts ist EUGSTER (Rechtsprechung, a.a.O., N. 1 zu <span class="artref">Art. 59 KVG</span>; <i>ders.</i>, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 672 Rz. 819 ff.; offengelassen jedoch <i>ders.</i>, Überarztung, a.a.O., S. 138 Rz. 121) der Ansicht, im Gegensatz zur bisherigen Praxis bedürfe eine Honorarrückerstattung unter der Geltung des revidierten <span class="artref">Art. 59 KVG</span> u.a. den Nachweis eines Verschuldens des Leistungserbringers. Die hievor dargelegte Entstehungsgeschichte der Bestimmung steht indes der Annahme klar entgegen, der Gesetzgeber habe restriktivere Voraussetzungen für eine Honorarrückforderung schaffen wollen. Im Gegenteil hebt die Botschaft die Steigerung der Wirksamkeit bzw. die Vermeidung einer relativen Straffreiheit für "schwarze Schafe" als Ziele hervor (BBl 2004 4295, 4315). Zudem wird in der nationalrätlichen Diskussion erwähnt, der vorgeschlagene Art. 59 sei nichts anderes als "une synthèse des dispositions existantes avec quelques détails supplémentaires" (Votum von Nationalrat Yves Guisan in AB 2004 N 1510). Somit erhellt sowohl aus der <a name="page30"></a><div class="center pagebreak">BGE 141 V 25 S. 30</div>Botschaft als auch der parlamentarischen Beratung, dass keine grundlegende Änderung bzw. Einschränkung der Rückforderungsmöglichkeit beabsichtigt war, sondern der Gesetzgeber davon ausging, die bisherige Rechtspraxis werde im Wesentlichen weitergeführt. Mithin lässt sich nicht sagen, dass die Bezeichnung "Sanktionen" in <span class="artref">Art. 59 Abs. 1 KVG</span> - zumindest was lit. b betrifft - automatisch ein Verschulden mitumfasst. Vielmehr bleibt die zu <span class="artref">Art. 56 Abs. 2 KVG</span> ergangene Rechtsprechung auch unter der Herrschaft von <span class="artref">Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG</span> anwendbar, womit bei der Rückforderung weiterhin kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird.</div> </div></body></html>