Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 31. Juli 2014 (725 13 262 / 182) ____________________________________________________________________ Unfallversicherung Rückweisung, medizinischer Sachverhalt nicht hinreichend geklärt Besetzung Präsident Andreas Brunner, Kantonsrichter Dieter Freiburghaus, Kantonsrichter Jgnaz Jermann, Gerichtsschreiber Pascal Acrémann Parteien A.____ Beschwerdeführer , vertreten durch Serge Flury , Rechtsa n- walt , Kasinostrasse 38, 5000 Aarau gegen AXA Winterthur , General Guisan -Strasse 40, Postfach 357 , 8401 Winterthur, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Der 1975 geborene A.____ war seit 1. Oktober 200 7 bei der Gemeinde X.____ als technischer Mitarbeiter angestellt und dadurch bei der AXA Winterthur (nachfolgend: AXA) obli- gatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufsk rankheiten versichert. Am 12. Februar 2012 rutschte A.____ auf Glatteis aus, stürzte und verletzte sich an der linken Schulter. Die AXA erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistun gen (Heilbehandlung, Taggelder). Mit Ver- fügung vom 25. März 2013 stellte sie die Leistungen per 31. August 2012 mangels eines Kau- Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht salzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den gekl agten Beschwerden ein. Daran hielt sie auch auf Einsprache des Versicherten hin mit Entscheid vom 8. August 2013 fest. B. Hiergegen erhob A.____, vertreten durch Rechtsanwal t Serge Flury, am 16. September 2013 Beschwerde beim Kantonsgericht, Abte ilung Sozialversicherungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, in Aufhebung des Einsp racheentscheids vom 8. August 2013 seien ihm die gesetzlichen Leistungen auch nach dem 31. August 2012 zuzusprechen; unter o/e-Kostenfolge. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantr agte er eine angemessene Nachfrist zur ergänzenden Beschwerdebegründung. C. Am 19. September 2013 reichte der Beschwerdeführe r dem Kantonsgericht einen Be- richt von PD Dr. med. B.____, FMH Orthopädische Chirurg ie und Traumatologie des Bewe- gungsapparates, vom 18. September 2013 ein. D. In seiner ergänzenden Beschwerdebegründung vom 10. Oktober 2013 liess A.____ im Wesentlichen ausführen, es sei aufgrund des Berichts von PD Dr. B.____ vom 18. September 2013 hinreichend erstellt, dass die bestehenden gesundheitlichen Beschwerden auch nach dem 31. August 2012 auf das Unfallereignis vom 12. Februar 2012 zurückzuführen seien. E. In ihrer Vernehmlassung vom 30. Dezember 2013 schlo ss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde und reichte dem Kantonsgericht einen Bericht ihres beratenden Arztes Dr. med. C.____, Physikalische Medizin und Rehabili tation sowie Rheumatologie, vom 19. Dezember 2013 ein. F. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels (Replik vom 1 0. März 2014; Duplik vom 15. Mai 2014) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes ü ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, de ssen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetz es über die Unfallversicherung (UVG) vom 20. März 1981 auf die Unfallversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheent- scheide der Unfallversicherer beim zuständigen kantonalen V ersicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Ver sicherungsgericht desjenigen Kan- tons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwer deerhebung ihren Wohnsitz hat. Vor- liegend befand sich dieser in Y.____, weshalb die örtliche Zuständigkeit des Kantonsgerichts zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über di e Verfassungs- und Verwaltungspro- zessordnung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsge- richt als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerd en gegen Einspracheentscheide der Versicherungsträger gemäss Art. 56 ATSG. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die im Übrigen frist- und formgerecht erhobene Be- schwerde ist einzutreten. Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht 2. Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet die Frage, ob der Beschwerdefüh- rer über den 31. August 2012 hinaus Anspruch auf Leistun gen aus der obligatorischen Unfall- versicherung hat. Die Beschwerdegegnerin hält dafür, der Status quo sine sei spätestens sechs Monate nach dem Unfall eingetreten, weshalb ab Mitte August 2012 die Kausalität zwischen den bestehenden Schulterbeschwerden und dem Unfallerei gnis vom 12. Februar 2012 zu ver- neinen sei. Die Unfallkausalität der Befunde gemäss Art hroskopiebericht vom 16. Januar 2013 sei nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt, wobei di e Beweislast beim Versicherten liege. Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den S tandpunkt, der Beschwerdegegnerin sei es nicht gelungen, mit dem Beweisgrad der überwieg enden Wahrscheinlichkeit nachzuwei- sen, dass die bestehenden Beschwerden nach dem 31. August 2012 nicht mehr unfallkausal seien, weshalb sie weiterhin leistungspflichtig sei. 3. Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in d er obligatorischen Unfallversiche- rung, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfäl- len, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewä hren. Art. 10 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Heilbehand- lung). Ist die versicherte Person infolge des Unfalles v oll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch entsteht gemäss Art. 16 Abs. 2 UVG am dritten Tag nach dem Unfallta g und er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Per- son. Art. 18 Abs. 1 UVG gewährt der versicherten Perso n Anspruch auf eine Invalidenrente, wenn sie infolge des Unfalles zu mindestens 10% invalid ist . Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesund- heitszustandes der versicherten Person mehr erwartet wer den kann und allfällige Eingliede- rungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschloss en sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). 4.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schade n ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181 E. 3.1 und 3. 2). Ursachen im Sinne des natür- lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne dere n Vorhandensein der eingetrete- ne Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass e in Unfall die alleinige oder unmit- telbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt , dass das schädigende Ereignis zu- sammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder g eistige Integrität der versicherten Per- son beeinträchtigt hat, das Ereignis mit anderen Wort en nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinwei- sen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer ge sundheitlichen Störung ein natür- licher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, w orüber die rechtsanwendende Behör- de - die Verwaltung oder im Streitfall das Gericht - im Rahmen der ihr obliegenden Beweiswür- digung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Bew eisgrad der überwiegenden Wahr- Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht scheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eine s Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). 4.2 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderli chen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des U nfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, der Gesundheitsschaden mit anderen Worten nur noch und ausschliesslich auf unf allfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er u nmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, w ie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne Unfall früher oder später eingestel lt hätte (Status quo sine) erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausal zusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen ei nes Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgr ad der überwiegenden Wahrschein- lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkun- gen des Unfalles genügt nicht. Weil es sich dabei um ein e anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frag e, ob ein leistungsbegründender natürli- cher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der ver sicherten Person, sondern beim Un- fallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfre mder Ursachen erbracht wer- den. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversichere r den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder die versich erte Person nunmehr bei voller Gesundheit ist. Entscheidend ist allein, ob unfallbedin gte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben und weggefallen sind (Urteil des Eidgenössischen Ver- sicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht, sozialrecht liche Abteilungen] vom 25. Oktober 2002, U 143/02, E. 3.2). 5.1 Zur Abklärung medizinischer Sachverhalte - wie der Beurteilung des Gesundheitszu- standes und der Arbeitsfähigkeit der versicherten Person oder der Feststellung natürlicher Kau- salzusammenhänge im Bereich der Medizin - ist die rechtsa nwendende Behörde regelmässig auf Unterlagen angewiesen, die ihr vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind (BGE 122 V 158 f. E. 1b mit zahlreichen weiteren Hinweisen). Das Gericht hat diese medi- zinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsp rozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) - wie alle anderen Beweismittel - frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und p flichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismi ttel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspru chs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe an zugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsich tlich des Beweiswertes eines Arztbe- richtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streit igen Belange umfassend ist, auf allsei- tigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwe rden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Dar legung der medizinischen Zusammen- hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situati on einleuchtet und ob die Schlussfolge- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht rungen der Expertin oder des Experten begründet sind (B GE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 5.2 Rechtsprechungsgemäss kann auch reinen Aktengutach ten voller Beweiswert zukom- men, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beur- teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhal ts geht (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95; nicht publ. E. 5b des Urteils BGE 114 V 109, ve röffentlicht in RKUV 1988 Nr. U 56 S. 366; vgl. auch Urteile U 181/06 vom 21. Juni 2007, E. 2.3, und U 223/06 vom 8. Februar 2007, E. 5.1.2). Aktengutachten sind insbesondere dann von Belang, wenn die relevanten Be- funde mehrfach und ohne wesentlichen Widerspruch bere its erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diagnose oder der Kausalzusammenhan g und das Ausmass der Behinde- rung verschieden bewertet werden. In diesen Fällen ka nn sehr wohl in einem Aktengutachten das Für und Wider der verschiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrschein- lichkeit für eine bestimmte Beurteilung deutlich gemach t werden (H ANS KIND , So entsteht ein medizinisches Gutachten, in: René Schaffhauser/Franz Schla uri [Hrsg.], Rechtsfragen der me- dizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, Veröffe ntlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Universität St. Gallen/Band 42, St. Gallen 1997, S. 52). 5.3 Das Administrativverfahren und der kantonale Sozialv ersicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die Verwaltung und das Sozialversicherungsgericht von Amtes w egen für die richtige und vollstän- dige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorg en. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsa- chen hinreichende Klarheit besteht (Urteil des Bundesge richts vom 6. Februar 2008, 8C_163/2007, E. 3.2). 6. Zur Beurteilung der umstrittenen Fragen liegen fo lgende ärztliche Berichte vor: 6.1 Am 17. April 2012 hielt Dr. med. D.____, FMH Ra diologie, Kantonsspital Z.____, fest, dass ein korrekt artikulierendes linkes Schultergelenk oh ne degenerative Veränderungen oder Verkalkungen der Rotatorenmanschette bestünde. Eine fri sche ossäre traumatische Läsion sei nicht ersichtlich. 6.2 Im Bericht 25. April 2012 führte Dr. D.____ aus, die MR-Arthrographie zeige eine unauf- fällige Darstellung des Schultergelenks. Eine traumatische Läsion der Rotatorenmanschette oder des Labrums sei nicht ersichtlich. 6.3 Im Bericht des Kantonsspitals Z.____ vom 12. Juni 2 012 wurde eine Hyperlaxität mit unklaren Schulterbeschwerden links diagnostiziert. Das MR I der linken Schulter zeige ein un- auffälliges Schultergelenk. Es würden sich keine Hinwei se auf eine strukturelle Läsion finden. Bei Hyperlaxität bestünde aber eine Beschwerdesymptomatik in Abduktion. 6.4 Am 18. Juli 2012 hielt Dr. med. E.____, FMH All gemeine Innere Medizin, fest, dass die Erstbehandlung bei ihm am 13. Februar 2012 erfolgt s ei. Der Versicherte habe über zuneh- Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht mende starke Schmerzen im Bereich der linken Schulter geklagt. Es liege eine Druckdolenz der linken Schulter und eine schmerzbedingte Verringerung der Beweglichkeit im linken Schulterge- lenk vor. 6.5 Im Bericht des Kantonsspitals Z.____ vom 25. Septembe r 2012 wurde ein Verdacht auf eine Tenditis der langen Bicepssehne bei Status nach S chulterkontusion am 12. Februar 2012 diagnostiziert. Aufgrund des aktuell weiter voranschr eitenden Erfolgs werde die Weiterführung der ambulanten Physiotherapie empfohlen. 6.6 Im Bericht des Kantonsspitals Z.____ vom 17. Dezember 2012 wurde ein Verdacht auf eine Pulley-Läsion bei Status nach Schulterkontusion vom 12. Februar 2012 diagnostiziert. Zur Diagnostik und Therapie werde eine Schulterarthroskopie mit Bicepstenodese geplant. Sollte eine Rotatorenmanschettenläsion vorliegen, wäre eine Refixation notwendig. 6.7 Am 16. Januar 2013 wurde der operative Eingriff durchgeführt. Im Bericht vom 17. Januar 2013 diagnostizierte PD Dr. B.____ im linken Schultergelenk eine Pulley-Instabilität bei kleiner ventraler Partialruptur der Supraspinatussehne und eine Bicepstendinitis. 6.8 Am 1. Februar 2013 hielt PD Dr. B.____ fest, dass sich der anlässlich der Operation vom 16. Januar 2013 gezeigte Riss der Supraspinatussehne mit Instabilität der Bicepssehne auf das Unfallereignis vom 12. Februar 2012 zurückzufüh ren und die bisherige Behandlung unfallbedingt sei. 6.9 In seiner Stellungnahme vom 22. Februar 2013 hie lt Dr. med. F.____, FMH Orthopädi- sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, fest, es sei davon auszugehen, dass sich der Versicherte beim Unfall vom 12. Februar 2012 im Wesentlichen Kontusionen zu- gezogen habe, welche eine Beschwerdepersistenz über ein ige Wochen erklären würden. Hin- weise auf eine persistierende traumatisch entstandene ma krostrukturelle Läsion seien keine ersichtlich. Die anlässlich der Untersuchung im Kantonsspi tal Z.____ vom 25. September 2012 erstmals erwähnte Reizung der langen Bicepssehne stände nur möglicherweise in einem Zu- sammenhang mit dem Ereignis vom 12. Februar 2012. Ein e exakte Terminierung von kontusi- onsbedingten Beschwerden sei naturgemäss schwierig. Aufgr und allgemeiner Erfahrung sei davon auszugehen, dass bei fehlenden Hinweisen auf persi stierende makrostrukturelle Läsio- nen der Status quo sine spätestens sechs Monate nach dem U nfallereignis eingetreten sei. Vor dem Eingriff sei das Vorliegen einer Pulley-Läsion post uliert worden, obwohl eine solche im MRT nicht habe gefunden werden können. Auch intraoper ativ lasse sich dieser Verdacht nicht eindeutig bestätigen und es werde lediglich davon gespr ochen, dass das Pulley etwas ausge- weitet sei. Weiter werde eine kleine artikulärseitige P artialruptur der Supraspinatussehne be- schrieben, wie sie aber MR-tomographisch ebenfalls nicht ersichtlich gewesen sei. Allein aus dem intraoperativen Befund könnten keine zuverlässigen A ussagen über die Ätiologie der vor- liegenden geringen Strukturalternationen gemacht wer den. Insbesondere sei eine kausale Zu- ordnung zu einem Trauma, das bereits fast ein Jahr zurückliege, ziemlich spekulativ. Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht 6.10 Am 21. Mai 2013 hielt PD Dr. B.____ fest, dass die Arthro-MRT-Untersuchung vom 25. April 2012 zwar keine eindeutige Läsion der Rotato renmanschette oder des Labrums ge- zeigt habe. Zu berücksichtigen sei aber, dass sich kleine L äsionen des Bicepssehnen-Pulleys, wie es sich der Versicherte zugezogen habe, in einer Arth ro-MRT-Untersuchung nicht immer eindeutig nachweisen lassen würden. Dies erkläre eine gewisse Diskrepanz zwischen den int- raoperativ erhobenen Befunden und denjenigen in der Arthro-MRT-Untersuchung. Die Physio- therapie habe eine leichte Verbesserung der Beschwerden bewirkt, es hätten aber schmerzhaf- te Klick-Phänomene bei Rotationsbewegungen persistiert. Auch eine subcromiale Infiltration am 26. Oktober 2012 habe keine Beschwerdeverbesserung zur F olge gehabt. Intraoperativ habe sich eine Supraspinatussehnenpartialruptur von circa 5 mm im Bereich der ventralsten Sehnen- anteile, etwa 10% des Gesamtdurchmessers der Sehne betragend, gezeigt. Konsekutiv sei eine Destabilisierung der langen Bicepssehne im Bicepssehnen-Pulley objektivierbar. Die intraartiku- lare Portion der Bicepssehne sei entzündlich verändert, etwas verbreitert mit einer Tendosyno- vitis gegenüber dem Rotationsintervall. Aus orthopädische r Sicht stünden diese Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 12. Dezember 2011 [recte: 2. Februar 2012]. Erfah rungsgemäss seien kleinere Partial- rupturen der Supraspinatussehne oftmals in der Arthro-MRT-Untersuchung nicht ersichtlich. Ob eine Sehnenruptur traumatisch oder degenerativ entstan den sei, könne intraoperativ rund ein Jahr nach dem Unfall nicht mehr beurteilt werden. Beim Versicherten sei aufgrund des jungen Alters zum Zeitpunkt des Unfalls eine vorbestehende degenerative Rotatorenmanschettenläsion als Ursache der Beschwerden sehr unwahrscheinlich. Zudem zeige die Muskulatur in der Arthro-MRT-Untersuchung keinerlei Zeichen einer Verfe ttung, wie sie typischerweise bei chro- nischen Rotatorenmanschettenrupturen vorliegen würde. Partialrupturen würden zu einer De- stabilisierung der langen Bicepssehne mit konsekutiver Tend iopathie führen. Die typischen Be- schwerden einer solchen Läsion, wie sie beim Versicherten in der Folge aufgetreten seien, sei- en aufgrund einer mechanischen Genese oftmals mit Physio therapie nicht beeinflussbar und die intraatikuläre Pathologie spreche oftmals auch seh r schlecht auf eine subacromiale extraar- tikuläre Infiltration an. Dies sei beim Versicherten der Fall und zeige, dass die Ursache der Be- schwerden nicht im Rahmen eines extraartikulären Prozesses, wie beispielsweise einer Bursitis subacromialis erklärt werden könne. Eine mechanische Desta bilisierung der langen Bicepsseh- ne werde bei körperlich beruflich arbeitenden Personen in der Regel nicht toleriert. Die vollstän- dige Beschwerdefreiheit mit voller Arbeitsfähigkeit des Versicherten vor dem Unfall bekräftige dies. Unfallfremde Faktoren seien nicht vorhanden. 6.11 Am 18. September 2013 führte PD Dr. B.____ wei ter aus, bei retrospektiver Betrachtung des MRI sei festzustellen, dass die Supraspinatuspartialru ptur bereits im April 2012 vorgelegen habe. Auch seien die entzündlichen Veränderungen im Ber eich des Biceps-Pulley resp. der Bicepssehne sichtbar gewesen. Leider sei dieser Befund vom Radiologen als normal beurteilt worden, weshalb nach einer weiteren Ursache für die B eschwerden gesucht worden sei. Die Behauptung, dass durch eine Schulterkontusion mit direktem Anprall an der lateralen Seite eine Läsion nicht entstehen könne, sei nicht korrekt. Durch eine direkte Kontusion könne es zu einer abrupten Translation des Humeruskopfes in der anteropo sterioren Richtung kommen und eine Läsion der Rotatorenmanschette verursachen. Der Aspekt der Läsion intraoperativ habe keine chronische Läsion mit abgerundetem Sehnenrand, sondern ein ausgefranster Sehnenrand ge- Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht zeigt. Sogar an der ausgerissenen Insertionsstelle hätte n Sehnenfasern gesehen werden kön- nen. Dies spreche für eine traumatische Genese der Rupt ur. Auch die Behauptung, dass die Beschwerden als Impingementsyndrom zu werten und erst n ach dem Unfall aufgetreten seien, sei nicht zutreffend. Weiter handle es sich nicht um eine Biceps-Pulley-Läsion. Durch die Ruptur der posterioren Supraspinatussehne komme es zwangsläufig zu einer Ausweitung des Biceps- Pulleys und zu einer Destabilisierung der Bicepssehne. Di ese werde im schulterorthopädischen Jargon als Rotatorenintervallläsion resp. Biceps-Pulley-Läsi on definiert und führe immer zu ei- ner Bicepstendinitis. Die bestehenden Beschwerden stünden mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhan g zum Ereignis vom 12. Februar 2012. 6.12 In seiner Stellungnahme 19. Dezember 2013 hielt Dr. C.____ fest, dass ein Sturz aus dem Stand ohne zusätzliche äussere Einflüsse bei einem g esunden 32-jährigen [recte: 37- jährigen] Mann wenig geeignet sei, ausser einer reinen Weichteilkontusion eine Partialruptur der Supraspinatussehne herbeizuführen, die in der Fol ge zu einer Ausweitung des Biceps- Pulley und der Entwicklung einer Tenditis des intraart ikulären Anteils der langen Bicepssehne führen könnte. Eine Biceps-Pulley-Läsion entstehe v.a. bei Abduktions-Aussenrotations- bzw. Innenrotations-Stress der Schulter, was hier nicht doku mentiert sei. Völlig ausgeschlossen sei die Verursachung einer Partialruptur der Supraspinatussehne durch ein Ereignis wie das vorlie- gende allerdings nicht. Da dies aber wenig wahrscheinlich sei, bestehe nur die Möglichkeit einer derartigen Verletzung. Überwiegend wahrscheinlich habe der Versicherte eine einfache Weich- teilkontusion der linken Schulter erlitten. Möglicherwe ise, nicht aber überwiegend wahrschein- lich, sei auch die später diagnostizierte Partialruptur des anterioren Anteils der Supraspinatus- sehne durch das Ereignis vom 12. Februar 2012 verursacht w orden. Aufgrund der medizini- schen Unterlagen sei ab April 2012 bis Ende August 2012 ein sukzessiv günstiger Heilungsver- lauf festzustellen. Danach hätten sich die Beschwerden b is Mitte Dezember 2012 konstant ge- halten. Im Operationsbericht vom 16. Januar 2013 werde das Biceps-Pulley als etwas ausge- weitet beschrieben. Ob es sich hier um eine Normalvarian te oder um eine pathologische Ver- änderung handle, müsse offen bleiben. Fakt sei, dass kei ne gröbere Biceps-Pulley-Läsion vor- liege und somit im Bereich der langen Bicepssehne, se i es im Intervall oder im intraartikulären Verlauf, keine traumatische Läsion nachweisbar gewesen sei. Die kleine Partialruptur der Sup- raspinatussehne sei möglicherweise traumatisch bedingt bzw. möglicherweise als unfallkausal einzustufen. Der Hinweis von PD Dr. B.____, dass teilweise freiliegende Sehnenfasern zu er- kennen seien, weise zwar auf die mögliche traumatische Ur sache hin. Da das Ereignis knapp zwölf Monate zuvor stattgefunden habe, wäre aber eine bereits weit fortgeschrittene Gewebe- konsolidierung zu erwarten gewesen. Der von der Operate urin PD Dr. B.____ beschriebene Befund werde in der Regel bei frischen Läsionen festge stellt. Ebenso gut sei demnach eine degenerative oder anderweitige Ursache zu erwägen, au ch wenn der Versicherte zu jenem Zeitpunkt erst 37-jährig gewesen sei. Weiter sei festzu stellen, dass die als entzündlich verän- dert beschriebene Biceps-longus-Sehne in diesem Abschnitt häufig eher breit angelegt sei. In- wieweit es sich hier um eine primäre oder sekundäre Erscheinung handle, müsse in retrospekti- ver Betrachtung offen bleiben. Insgesamt könne keiner de r beschriebenen Befunde als über- wiegend wahrscheinlich unfallkausal eingestuft werden. Der Bericht von Dr. F.____ sei schlüs- sig und überzeugend. Der Hinweis von PD. Dr. B.____, wonach sich eine Biceps-Pulley-Läsion Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht in einer Arthro-MRT nicht immer eindeutig nachweisen lasse, werde in der medizinischen Lite- ratur so nicht bestätigt. Die von PD. Dr. B.____ post ulierte Destabilisierung der langen Bicepssehne durch eine traumatische Biceps-Pulley-Läsion sei demnach nicht genügend be- legt. Die Tatsache, dass der intraartikuläre Anteil bzw . der Anteil ab Biceps-Pulley bis zum An- ker tendiotisch verändert gewesen sei, genüge alleine nicht, um eine mechanische Destabilisie- rung der langen Bicepssehne zu postulieren. Auf die Hyper laxität der Schultergelenke werde später nicht mehr Stellung genommen und diese Möglichke it als ätiologische Ursache der Be- schwerden, auch im Sinne eines allfälligen Vorzustandes, ausgeblendet. Insgesamt seien die Beurteilungen in den Berichten vom 21. Mai 2013 und 1 8. September 2013 inkonsistent und deshalb nicht überzeugend. Die These, wonach der Sturz vom 12. Februar 2012 zu einer vent- ralen artikularseitigen Partialruptur der Supraspina tussehne geführt habe, welche dann wiede- rum zu einer Ausweitung des Biceps-Pulleys und einer konseku tiven Tendinitis geführt habe, sei zwar theoretisch denkbar. Sie sei im vorliegenden Fa ll aber nur eine mögliche Erklärung für das vorliegende Beschwerdebild. 7.1 Die AXA stützte sich beim angefochtenen Einspracheen tscheid bei der Beurteilung der Frage, ob die Beschwerden des Beschwerdeführers überwieg end wahrscheinlich Folgen des Ereignisses vom 12. Februar 2012 darstellen, auf die Aus führungen im Bericht von Dr. F.____ vom 22. Februar 2013. Sie ging demnach davon aus, da ss sich der Versicherte beim Unfall vom 12. Februar 2012 im Wesentlichen Kontusionen zugezog en hatte und bei fehlenden Hin- weisen auf persistierende makrostrukturelle Läsionen der S tatus quo sine spätestens sechs Monate nach dem Unfallereignis eingetreten gewesen sei . Wie oben ausgeführt (vgl. E. 5.2 hiervor), kommen den Berichten versicherungsinterner medi zinischer Fachpersonen und (Ak- ten-) Berichten von Sachverständigen, die nicht im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt wer- den, Beweiswert zu, sofern nicht geringe Zweifel an der Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen. Solche Zweifel an der Beurteilung von Dr. F .____ vermögen die ausführlichen Ein- schätzungen der behandelnden Ärztin PD Dr. B.____ in de n Berichten vom 21. Mai 2013 und 18. September 2013 zu begründen. So ergeben sich in f achärztlicher Hinsicht, bei der Beurtei- lung der Unfallkausalität der Beschwerden unüberbrückba re Diskrepanzen: Während Dr. F.____ davon ausging, dass die bildgebenden Untersuc hungen keine traumatisch entstan- denen Läsionen zeigten und aus dem intraoperativen Bef und allein keine zuverlässigen Aussa- gen über die Ätiologie der bestehenden geringen Stru kturalternationen gemacht werden kön- nen, stellte die erfahrene Operateurin PD Dr. B.____ in ihren nachvollziehbaren Berichten fest, dass die Supraspinatuspartialruptur bereits im April 20 12 vorgelegen habe und die entzündli- chen Veränderungen im Bereich des Biceps-Pulleys resp. der Bicepssehnen auch damals sichtbar gewesen seien. Weiter hielt sie fest, dass die anlässlich des operativen Eingriffs vom 16. Januar 2013 gewonnenen Erkenntnisse mit an Sicherhei t grenzender Wahrscheinlichkeit darauf schliessen lassen würden, dass die bestehenden Beschwe rden in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 12. Februar 2012 stehe n. Diese widersprüchlichen ärztlichen Angaben lassen Zweifel an der Richtigkeit der Schlussfolgerungen im Aktengutach- ten von Dr. F.____ aufkommen. Demnach kann ihm für d ie Beurteilung der Frage der Unfall- kausalität keine ausschlaggebende Beweiskraft zugemessen w erden. Bei dieser widersprüchli- chen Aktenlage kann auch nicht auf die Berichte der behan delnden Ärztin PD Dr. B.____ abge- Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht stellt werden, sind sie doch keine beweiskräftigen ärztli chen Entscheidungsgrundlage im Sinne der Rechtsprechung (zu den Kriterien: vgl. BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). 7.2 Auch das von der Beschwerdegegnerin nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens beim beratenden Arzt Dr. C.____ veranlasste Aktengutachten vom 19. Dezember 2013 vermag nichts zur Klärung der umstrittenen Frage, ob organisc h objektiv ausgewiesene Unfallfolgen vorliegen, beizutragen. So bleibt fachärztlich umstritt en, ob das Unfallereignis vom 12. Februar 2012 geeignet war, eine Partialruptur der Supraspina tussehne zu verursachen. Weiter nimmt Dr. C.____ weder zum Hinweis im Bericht von PD Dr. B._ ___ vom 18. September 2013 Stel- lung, wonach bei retrospektiver Betrachtung des MRI vom 25. April 2012 entzündliche Verände- rungen im Bereich des Biceps-Pulleys resp. der Bicepssehne sichtbar seien, noch enthält sein Bericht eine eigene Beurteilung des MRI. Bei dieser A ktenlage kann nicht gesagt werden, dass ein lückenloser Befund ohne wesentlichen Widerspruch vor liegt, weshalb auch das Aktengut- achten von Dr. C.____ die bestehenden Zweifel über die Unfallkausalität nicht auszuräumen vermag. So wie sich die Aktenlage präsentiert, ist der massgebende medizinische Sachverhalt nicht ausreichend abgeklärt, weshalb die umstrittene Fr age nach der Unfallkausalität der Be- schwerden nicht abschliessend beurteilt werden kann. Von weiteren Abklärungen kann jeden- falls nicht abgesehen werden, zumal nicht von vornherein angenommen werden kann, eine er- gänzende Begutachtung vermöge zu keinen besseren Erkennt nissen führen. Da die Beschwer- degegnerin - in Verletzung ihrer Abklärungspflicht (vg l. E. 5.3 hiervor) - den medizinischen Sachverhalt noch nicht hinreichend abgeklärt hat, erüb rigen sich weitere Ausführungen zur Be- weislast in Bezug auf die Befunde gemäss Arthroskopieberi cht von PD Dr. B.____ vom 16. Januar 2013. 8. Gemäss neuer bundesgerichtlicher Rechtsprechung kön nen die Sozialversicherungsge- richte nicht mehr frei entscheiden, ob sie eine Streit sache zur neuen Begutachtung an die Ver- waltung zurückweisen. Die Beschwerdeinstanz hat vielmehr im Regelfall selbst ein Gerichtsgut- achten einzuholen, wenn sie einen im Verwaltungsverfahr en anderweitig erhobenen Sachver- halt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig häl t oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Ei ne Rückweisung an die Vorinstanz bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwe ndigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder wenn lediglich ei ne Klarstellung, Präzisierung oder Er- gänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (vgl. BGE 137 V 263 ff. E. 4.4.1 ff). Die Vorinstanz hat es unterlassen, den medizinsichen Sachverha lt widerspruchsfrei abzuklären, weshalb sie nicht alle notwendigen Abklärungen zur Beur teilung der streitigen Frage vorge- nommen hat (vgl. E. 7 hiervor). Da es nicht die Aufg abe der kantonalen Gerichte ist, im Verwal- tungsverfahren versäumte medizinische Abklärungen nachzuholen, steht einer Rückweisung an die Vorinstanz somit nichts entgegen. Demzufolge ist die Angelegenheit in Aufhebung des an- gefochtenen Einspracheentscheids vom 8. August 2013 zur w eiteren Abklärung an die Be- schwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese hat den Beschwerdefüh rer insbesondere in Bezug auf die Frage, ob die bestehenden Schulterbeschwerden natürlich kausal zum Unfallereignis vom 12. Februar 2012 sind, von einem unabhängigen Gut achter begutachten zu lassen. Ge- stützt auf die Ergebnisse der Aktenergänzung wird die Beschwerdegegnerin über den Anspruch Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht des Beschwerdeführers neu zu verfügen haben. Die Beschwe rde ist in dem Sinne gutzuheis- sen. 9. Beim Entscheid über die Verlegung der Verfahrens- und der Parteikosten ist grundsätz- lich auf den Prozessausgang abzustellen. Hebt das Kanto nsgericht eine bei ihm angefochtene Verfügung auf und weist es die Angelegenheit zum weite ren Vorgehen im Sinne der Erwägun- gen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwe rdegegnerin zurück, so gilt in pro- zessualer Hinsicht die beschwerdeführende Partei als (vol lständig) obsiegende und die Be- schwerdegegnerin als unterliegende Partei (vgl. BGE 137 V 61 f. E. 2.1, 132 V 235 E. 6.2, je mit Hinweisen). Gestützt auf Art. 61 lit. a ATSG sind für d as vorliegende Verfahren keine ordentli- chen Kosten zu erheben. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Dem Beschwerdeführer als obsiegende Partei ist demnach eine Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerd egegnerin zuzusprechen. Der in der Honorarnote vom 2. Juni 2014 für das vorliegende V erfahren geltend gemachte Zeitauf- wand von 13,833 Stunden erweist sich in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen als angemessen. Nicht zu beanstanden sind sodan n die in der Honorarnote aus- gewiesenen Auslagen von pauschal Fr. 100.--. Dem Beschwer deführer ist deshalb eine Partei- entschädigung in der Höhe von Fr. 3'544.20 (13,833 St unden à Fr. 230.-- + Auslagen von Fr. 100.-- zuzüglich 8% Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beschwerdegegnerin zuzusprechen. 10. Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenh eiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbst ändig eröffnete Zwischenentscheide sind - mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zust ändigkeit und über Ausstandsbe- gehren (vgl. Art. 92 BGG) - nur mit Beschwerde in öff entlich-rechtlichen Angelegenheiten an- fechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Nac hteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Besch werde sofort einen Endentscheid her- beiführen und damit einen bedeutenden Aufwand an Ze it oder Kosten für ein weitläufiges Be- weisverfahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG ). Nach der bundesgerichtlichen Recht- sprechung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an den Versicherungsträger zur Aktenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs.1 BGG. Dies gilt auch für einen Rückwei- sungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 f. E. 4.2). Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es sich so mit um einen Zwischenentscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerd e in öffentlich-rechtlichen Angele- genheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzun- gen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheidet das Bunde sgericht. Die nachstehende Rechts- mittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. Seite 12 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Ein- spracheentscheid der AXA Winterthur vom 8. Oktober 2013 aufgeho- ben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, üb er den Leis- tungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die AXA Winterthur hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädi- gung in der Höhe von Fr. 3‘544.20 (inkl. Auslagen und 8 % Mehrwert- steuer) zu bezahlen. http://www.bl.ch/kantonsgericht