<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <h4>Raccomandata</h4> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" id="Immagine 5" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=300007" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" id="Immagine 6" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=300008" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>35.2021.3</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>TB</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">3 maggio 2021</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td colspan="2"><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal">Giudice Daniele Cattaneo</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="7" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">con redattrice:</p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME">Tanja Balmelli</a>, vicecancelliera</p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 7 gennaio 2021 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"><a id="INIZIO_TESTO"></a> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>RI 1</b> </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="0"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione su opposizione del 26 novembre 2020 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>CO 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione contro gli infortuni</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto <b>in fatto</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R1"> 1.1. Con la notifica di infortunio del 4 novembre 2019 (doc. 1), RI 1, nato nel 1988, di professione pittore, ha informato CO 1 che il 23 ottobre 2019, durante l'allenamento di calcio, nel tentativo di prendere la palla con una rovesciata, è caduto a terra picchiando la spalla sinistra. Il rapporto di lavoro è cessato il 31 dicembre 2019 e da allora è in disoccupazione.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">L'8 novembre 2019, CO 1 ha comunicato all'assicurato (doc. 2) e al suo datore di lavoro (doc. 3) l’assunzione del caso e la corresponsione delle prestazioni di legge.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.2. L'assicuratore infortuni ha subito acquisito la documentazione medica ed economica a disposizione.</p> <p class="R1N">In particolare, l'artro-risonanza magnetica della spalla a cui l'assicurato si è sottoposto 29 ottobre 2019 (doc. 25), il referto del 2 marzo 2020 (doc. 51) relativo all'infiltrazione all'articolazione acromion-claveare sinistra e il rapporto del 21 aprile 2020 (doc. A2) dello specialista curante, dr. med. __________.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.3. Con decisione formale del 21 settembre 2020, CO 1 ha chiuso il caso il 28 agosto 2020 e, da quella data, ha sospeso le prestazioni assicurative accordate fino a quel momento (spese di cura e indennità giornaliere). L'amministrazione ha comunicato all'assicurato che il medico __________ aveva confermato che i disturbi alla spalla sinistra non erano più riconducibili, secondo il criterio della probabilità preponderante, all'infortunio occorso il 23 ottobre 2019. Pertanto, ulteriori cure e l'inabilità al lavoro non erano più a carico dell’assicurazione contro gli infortuni, ma erano da annunciare all'assicuratore contro le malattie (doc. 100).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.4. All'opposizione del 20 ottobre 2020 (doc. 105), l'assicurato ha allegato il referto del 16 ottobre 2020 (doc. 106), con cui il dr. med. __________ ha attestato l’esistenza di un nesso causale naturale tra l'infortunio e i postumi oggettivati a livello acromio-clavicolare a sinistra.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1N">Con apprezzamento del 24 novembre 2020, il dr. med. __________ ha riesaminato l'intera situazione e ha concluso che la contusione alla spalla non giustificava un intervento di resezione acromio-claveare in un soggetto giovane senza alcuna lesione evidente. La situazione era pertanto stabilizzata tenuto conto delle sole conseguenze dell'infortunio e l'assicurato era abile al 100% dalla data della decisione formale (doc. 111). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Il 26 novembre 2020, CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione dell’assicurato nel senso che l’indennità giornaliera è stata corrisposta sino al 21 settembre 2020 (doc. 112).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.5. Con ricorso del 7 gennaio 2021, RI 1 si è rivolto al Tribunale chiedendo di riconoscere l'esistenza di un nesso di causalità tra l'infortunio e il danno tuttora lamentato e, quindi, di continuare a versargli le prestazioni di legge (doc. I).</p> <p class="R1N">A suo avviso, il danno alla salute che comportante l'impossibilità di riprendere l'abituale attività lavorativa, derivava sempre dall'infortunio subìto e non poteva perciò essere considerato preesistente. Persisteva dunque un nesso di causalità naturale tra l'evento infortunistico e l'inabilità lavorativa ancora presentata. Inoltre, l'allegato referto del dr. med. __________ avvalorava, con motivazioni medico-scientifiche, l'attuale quadro clinico e ne attribuiva la causa all'infortunio.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.6. Dopo aver sentito il 19 gennaio 2021 il dr. med. __________ (doc. III/1), con la risposta del 28 gennaio 2021, CO 1 ha chiesto al TCA di respingere il ricorso e di confermare la decisione impugnata. </p> <p class="R1N">L'assicuratore infortuni ha evidenziato che nel loro parere del 1° novembre 2020 i medici della Clinica universitaria di __________ hanno indicato di avere effettuato un'infiltrazione e di avere fissato una visita dopo sei settimane, prevedendo in caso di persistenza dei disturbi una valutazione artroscopica. Non è però noto se tale controllo sia avvenuto.</p> <p class="R1N">Inoltre, CO 1 ha rilevato che il medico __________ ha confermato le proprie conclusioni e ha osservato che il risultato dell'ultima risonanza magnetica era contradditorio, che un'artrosi post traumatica non si poteva sviluppare in cinque mesi e che non era stata evidenziata un'instabilità.</p> <p class="R1N">L'amministrazione ha perciò concluso che gli specialisti __________, che peraltro non hanno avuto conoscenza della documentazione clinica e radiologica precedente, non hanno posto, secondo il criterio della probabilità preponderante, una diagnosi che permetteva di ammettere che l'assicurato lamentava un danno alla salute di natura post infortunistica (doc. III). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.7. Il 4 marzo 2021 (doc. V) il ricorrente ha comunicato al Tribunale di non concordare con la decisione del suo assicuratore e di essere in attesa di un ulteriore referto da parte del suo medico curante specialista.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.8. L'amministrazione non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. VI).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">considerato <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1N"><u>in ordine</u></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N"><u>nel merito</u></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se CO 1 era legittimato a sospendere a partire dal 22 settembre 2020 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall'infortunio del 23 ottobre 2019, oppure no.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.3. Secondo l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di <i>un nesso di causalità naturale </i>fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. <span>3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). </span>Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).</p> <p class="R1N">Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile, ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1"> - quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (<b>status quo ante</b>);</p> <p class="R1"> - quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (<b>status quo sine</b>).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. <span>4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).</span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N">Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.</p> <p class="R1N">Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un <i>nesso di causalità adeguata</i> tra gli elementi summenzionati.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).</p> <p class="R1N">Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).</p> <p class="R1N">La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. <span>5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> </span>2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l'amministrazione ha sospeso dal 22 settembre 2020 il proprio obbligo a prestazioni a proposito dei disturbi interessanti la spalla sinistra, considerandoli, in base al parere 24 novembre 2020 del suo medico di fiducia (doc. 111), estranei all'infortunio del 23 ottobre 2019.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Il ricorrente ha per contro sostenuto, fondandosi, in particolare, sui rapporti del proprio medico curante specialista, dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, e del dr. med. __________, Primario di ortopedia presso la Clinica universitaria __________ di __________, che i suoi disturbi, tuttora presenti, non erano dovuti a uno stato morboso preesistente, ma derivavano dal trauma subìto nell’ottobre 2019. </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7. Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.</p> <p class="R1N">Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; <span>Meyer-Blaser</span><span>, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)</span>, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).</p> <p class="R1N">Per<span> costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (</span>RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).</p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai <i>rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione</i> deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).</span></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Il Tribunale federale ha poi precisato <span>nella</span> DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da <i>medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione</i>, a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.</p> <p class="MsoNormal"><span>Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da <i>medici esterni</i> (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal">Ancora recentemente (STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2020, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle <i>perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni</i> deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><span>In merito ai rapporti del <i>medico curante</i>, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, </span>in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore <span>(</span>STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. <span>3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; <span>Meyer</span>, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). </span>Inoltre, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1N"><span>L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R2">"<span> </span><span>(…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. </span>(…)".</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N"><span>Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, </span>STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.8. Nella concreta evenienza, il TCA constata, così come è già stato in precedenza indicato, che la decisione su opposizione impugnata trova fondamento essenzialmente nell’apprezzamento 24 novembre 2020 del dr. med. __________. </p> <p class="R1"> In quella sede, il medico di circondario ha riassunto tutti i referti a sua disposizione dal 23 ottobre 2019 al 16 ottobre 2020 e ha concluso che la documentazione radiografica e dell'artro-RMN non dimostrava alcuna lesione legamentosa tanto meno non v'era alcuna frattura. Dall'esame radiografico, ma soprattutto dall'esame della prima artro-RMN del 29 ottobre 2019, si notava esclusivamente un quadro di imbibizione fluida nei tessuti molli periarticolari in adiacenza dell'acromion-claveare proprio per fenomeni flogistici su base post traumatica e un geode subcondrale nel versante clavicolare. Il geode in questione era una lesione di tipo degenerativo, ma con nessun effetto sull'acromion per un eventuale impingement.</p> <p class="R1N">Nell'artro-RMN del 15 maggio 2020, in realtà gli effetti della contusione a livello dell'articolazione acromion-claveare già erano sensibilmente ridotti e non v'era nulla di più se non un lieve stiramento del legamento coraco-clavicolare senza alcuna discontinuità. Per il medico fiduciario, lasciava indubbiamente un po' perplessi, oltre a queste cose, soprattutto la diagnosi del dr. __________ del 16 ottobre 2020 di artropatia cronica post traumatica dell'articolazione acromion-claveare con incipiente artrosi post traumatica alla spalla sinistra. Questa diagnosi non trovava alcun riscontro in entrambe le risonanze, da cui si rilevavano soltanto minimi aspetti flogistici peraltro recenti dovuti al trauma. Egli ha spiegato che l'infiammazione con versamento locale è qualcosa di ben diverso dall'artrosi e l'artrosi post traumatica impiega tanto tempo per manifestarsi e non certo qualche mese e nel caso concreto non si vedeva assolutamente nulla. Inoltre, non c'era nessuna lesione della cuffia dei rotatori, perciò si è domandato a cosa servisse un intervento di resezione acromion-claveare in relazione all'infortunio se nemmeno v'era un chiaro impingement dell'acromion-claveare all'esame radiografico. Secondo il medico fiduciario, andava distinta quindi una contusione con un referto di versamento articolare e di esito post traumatico come un'infiammazione dalla formazione di un'artrosi acromion-claveare che è un'altra cosa. Il sollievo avuto con una infiltrazione nell'articolazione acromion-claveare era evidente, poiché proprio lì si era formata l'infiammazione, ma non v'era alcun segno di artrosi. V'era esclusivamente, da un punto di vista anatomico, l'esito della precedente contusione con una soffusione emorragica anche logica, ma nessun tipo di lesione che desse instabilità della spalla come la risonanza magnetica evidenziava chiaramente. Non v'era lesione della cuffia dei rotatori e quindi, non essendoci un impingement vero e proprio, non essendoci una instabilità vista la non discontinuità dei legamenti a livello clavicolare dove soltanto uno sarebbe stato lievemente stirato, ciò non consentiva di ritenere congruo un intervento di resezione dell'acromion-claveare. Pertanto, l'esito contusivo era sicuramente evidente, ma non tale da giustificare un intervento invasivo in un soggetto relativamente giovane, senza alcuna lesione concretamente apparente. Al momento della decisione, la situazione appariva perciò stabilizzata per le sole conseguenze dell'infortunio. L'assicurato era dunque abile al 100% da quella data per l'attività di pittore.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Da notare che, in precedenza, il ricorrente era stato in cura presso i chirurghi ortopedici dottori __________ e __________.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1N">A margine del consulto del 21 aprile 2020, il dr. med. __________ ha posto la diagnosi di residuo disturbo algico e funzionale alla spalla sinistra su artropatia post traumatica acromioclavicolare e di trauma cranico commotivo e trauma contusivo alla spalla sinistra (23 ottobre 2019) con distorsione acromioclavicolare tipo Rockwood II. Lo specialista ha quindi rilevato che la caduta a terra ha provocato all'assicurato la perdita dei sensi per alcuni secondi e un forte dolore alla spalla sinistra con impotenza funzionale. La artro-risonanza magnetica della spalla ha confermato la clinicamente sospetta artropatia traumatica dell'articolazione acromio-clavicolare, senza segni di lussazione. La terapia conservativa con fisioterapia stava portando a un lento miglioramento della sintomatologia algica e progressivo recupero della mobilità passiva e attiva della spalla sinistra nei prossimi mesi. Dopo regressione dell'importante tumefazione locale, si è evidenziato un rialzo della clavicola laterale con persistente tumefazione e dolenzia dell'acromioclavicolare sinistra. Una infiltrazione selettiva diagnostica e terapeutica articolare eseguita il 2 marzo 2020 ha portato a un netto miglioramento della sintomatologia algica, ma solo temporaneamente. A fine marzo 2020, il paziente ha riferito una situazione stabile con persistenti dolori e occasionali fitte dolorose a livello dell'acromio clavicolare sinistra a certi movimenti. All'esame clinico del 25 febbraio 2020, lo specialista aveva rilevato per la spalla sinistra un cingolo scapolare asimmetrico, acromioclavicolare prominente con lieve rialzo dell'estremità laterale della clavicola, stabile, indolente alla palpazione. Provocazione dei tipici dolori all'acromioclavicolare ai movimenti in abduzione e flessione della spalla oltre i 110° e sotto compressione laterale e trazione caudale. Mobilità attiva della gleno-omerale libera e simmetrica. Cuffia dei rotatori funzionale. Tono, trofismo e forza dei gruppi muscolari al cingolo scapolare normale. Nella sua valutazione, il curante ha osservato una residua sintomatologia algica movimento e carico dipendente a livello dell'acromioclavicolare sinistra su trauma distorsivo del 23 ottobre 2019 con conseguente disturbo funzionale della spalla sinistra. Il risultato dell'infiltrazione mirata articolare acromio-clavicolare ha confermato l'origine articolare della sintomatologia. Secondo lo specialista, prima di porre l'indicazione per un intervento chirurgico dovevano essere esaurite tutte le misure terapeutiche conservative, visto che la sintomatologia era in miglioramento e secondo l'esperienza medica le problematiche post traumatiche a livello acromio-clavicolare possono manifestarsi per lunghi periodi. Una ripresa dell'attività di pittore non era ancora esigibile, mentre un lavoro confacente e adatto alla limitazione fisica era esigibile in misura completa. Egli ha concluso affermando che per valutare la capacità lavorativa effettiva era auspicabile una nuova visita medica e comunque, prima di proporre un intervento chirurgico, era indicata una visita da parte di un chirurgo della spalla. L'inabilità lavorativa era totale dal 23 ottobre 2019 (cfr. doc. 54). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Da parte sua, in occasione della visita del 22 luglio 2020, il dr. med. __________ ha osservato che la risonanza magnetica del 15 maggio 2020 evidenziava un'artrosi acromion-claveare riattivata. All'esame clinico, oltre alla deformità visibile dell'acromion-claveare, il chirurgo ha osservato un vivo dolore alla digitopressione sempre sull'estremità distale della clavicola, segni di impingement erano positivi e il test di Whipple era positivo per dolore ed ipostenia. Visto il tempo trascorso dal trauma, egli ha consigliato di effettuare un intervento per via artroscopica di resezione acromion-claveare, con un periodo di rieducazione dell'arto di 2-3 mesi. In alternativa, lo specialista ha consigliato solo riposo articolare, evitare lavori pesanti e analgesici al bisogno (cfr. doc. 84). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Unitamente alle osservazioni formulate sulla decisione formale del 21 settembre 2020, l'assicurato ha prodotto un ulteriore rapporto, datato 16 ottobre 2020, del dr. med. __________.</p> <p class="R1N">Il chirurgo ortopedico ha posto la diagnosi di artropatia cronica post traumatica dell'articolazione acromioclavicolare con incipiente artrosi post traumatica spalla sinistra e di trauma cranico commotivo e trauma contusivo e distorsivo spalla sinistra con lesione dell'articolazione acromioclavicolare Rockwood II. Nella sua valutazione lo specialista ha rilevato che l'infortunio del 23 ottobre 2019 ha causato, oltre a un lieve trauma cranio-cerebrale e multiple contusioni di lieve entità, una lesione dell'articolazione acromioclavicolare sinistra di grado II secondo Rockwood. Mentre i sintomi del trauma cranico e delle altre contusioni erano regrediti completamente senza lasciare postumi, persisteva a livello dell'articolazione acromioclavicolare sinistra una sintomatologia algica cronica con conseguente disturbo funzionale su alterazioni post traumatiche strutturali ben oggettivabile tramite esame clinico, fotografie e risonanza magnetica. Inoltre, l'infiltrazione articolare selettiva dell'acromio-clavicolare sinistra ha ben mostrato e in modo plausibile l'origine dei dolori persistenti carico e movimenti dipendenti. In considerazione dei dati anamnestici, degli esami oggettivi, della documentazione medica, del decorso clinico e in assenza di una patologia preesistente e in presenza di postumi traumatici oggettivabili a livello dell'articolazione acromio-clavicolare sinistra, per il chirurgo ortopedico si doveva ammettere un nesso causale con la verosimiglianza preponderante tra l'infortunio in questione e i persistenti disturbi rispettivamente i postumi oggettivabili all'acromioclavicolare sinistra. Lo stato quo sine e lo stato quo ante non saranno mai raggiunti, perciò la causalità non potrà mai essere estinta e la decisione dell'amministrazione non era corretta. L'infortunio del 23 ottobre 2019 era sempre la causa naturale e adeguata della lesione e dei disturbi a livello della spalla sinistra, come emergeva chiaramente dai referti radiologi. Lo specialista curante ha consigliato un ulteriore ciclo di fisioterapia e una visita specialistica di secondo parere in un centro universitario per la valutazione dell'indicazione operatoria (cfr. doc. 106). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Nell’ottobre 2020, l'assicurato è stato visitato dal dr. med. __________, Primario del reparto di ortopedia della Clinica universitaria __________ di __________. Nel suo referto del 1° novembre 2020, dopo aver esperito una radiografia e un'artro-RMN alla spalla sinistra, egli ha posto la diagnosi di artrosi post traumatica dell'articolazione acromion-claveare sinistra con osteolisi clavicolare distale sinistra e stato dopo lesione acromion-claveare Rockwood II sinistra 23 ottobre 2019.</p> <p class="R1N">Dall'esame clinico non v'era edema alla spalla sinistra, nessun arrossamento, mentre un leggero innalzamento della clavicola rispetto all'altra. Flessione attiva totale e abduzione 170° simmetrica, dai 90° tuttavia molto dolorosa, rotazione esterna 80° simmetrica, rotazione interna fino Th12. Test lift-off negativo, Test-Jobe sotto sforzo doloroso, rotazione esterna contro resistenza L5, forte dolenzia alla pressione sulla articolazione acromion-claveare anche solo allo sfioramento. A causa dei dolori l'instabilità verticale e orizzontale non erano verificabili, Test-Bodycross positivo, sensibilità bilaterale intatta.</p> <p class="R1N">La radiografia mostrava un minimo innalzamento della clavicola con nessun indizio per un'instabilità articolare. Dall'artro-RMN si notava un'articolazione acromion-claveare severamente traumatizzata con edemi del midollo osseo e perdita di sostanza ossea in corrispondenza della parte finale laterale della clavicola, quadro morfologico sospetto per una osteolisi post traumatica della clavicola distale. Corretta rappresentazione della cuffia dei rotatori, nessun danno alla cartilagine né al labbro. L'ortopedico ha perciò ritenuto che v'era una chiara artropatia dell'articolazione acromion-claveare con una osteolisi distale della clavicola, morfologicamente senza alcuna indicazione di instabilità. Ha somministrato all'assicurato un'infiltrazione nell'articolazione acromion-claveare con steroidi e anestetico locale e l'avrebbe rivisto dopo sei settimane. In caso di persistenza o di riapparizione dei dolori sarebbe stata da discutere una valutazione intraoperatoria della stabilità della articolazione acromion-claveare con una resezione acromion-claveare per via artroscopica oppure, nel caso di una confermata instabilità dell'articolazione acromion-claveare, la stabilizzazione della clavicola e dell'acromion-claveare. A causa del forte dolore era difficile valutare clinicamente la stabilità.</p> <p class="R1N">Il desiderio primario del paziente era di non essere operato (doc. A 8). </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Su questa valutazione si è pronunciato il dr. med. __________, il quale, basandosi sulle risultanze delle prime due risonanze magnetiche, ha concluso che non v'era assolutamente un'instabilità della clavicola e soprattutto non v'era traccia di artrosi post traumatica, tanto che già nella prima radiografia del 23 ottobre 2019 non si rilevava un'eventuale sublussazione.</p> <p class="R1N">Pertanto, un'artroscopia con resezione artroscopica dell'acromion-claveare, dal versante sottoacromiale per un impingement appariva quanto meno eccessiva o comunque non spiegava assolutamente il dolore, visto che l'articolarità era decisamente buona e un forte dolore con impingement limita sensibilmente l'articolarità stessa, mentre in casu era ottima (170°). Nemmeno, poi, v'era l'interessamento della cuffia dei rotatori. Di conseguenza, egli non ha dato parere favorevole all'esecuzione di un intervento di acromionplastica, anche perché la contusione era a livello della parte più esterna dell'articolazione acromion-claveare e quindi una resezione dal basso non avrebbe apportato alcun beneficio concreto.</p> <p class="R1N">Con la nuova risonanza magnetica effettuata a __________ dopo soli cinque mesi dalla precedente artro-RMN viene riferito di una articolazione severamente traumatizzata, ma nella consulenza non si è evidenziata una instabilità ed è stata effettuata una ulteriore infiltrazione dopo sei settimane e, se il decorso non fosse stato funzionale, è stata proposta una visione artroscopia e nel caso di confermata instabilità dell'articolazione una stabilizzazione, ma l'assicurato non voleva farsi operare.</p> <p class="R1N">Per il medico __________, ciò che appariva nettamente contraddittorio era il risultato dell'ultima artro-RMN del 30 ottobre 2020 a distanza di soli cinque mesi dall'altra artro-RMN, dove non si denotava assolutamente nulla. Bisognava inoltre capire quello che era l'effetto post traumatico dell'articolazione colpita da un'artrosi post traumatica, in primo luogo la durata dell'intervallo di tempo in cui si sarebbe verificata questa artrosi.</p> <p class="R1N">Infatti, a suo dire lo specialista di __________ non ha indicato di avere considerato le precedenti indagini sia radiologiche sia risonanze magnetiche, perciò non ha potuto fare alcun confronto. Il tempo intercorso nel caso concreto era troppo breve, in cinque mesi si sarebbe identificata un'artrosi, mentre le artro-RMN precedenti erano completamente negative. Inoltre, in quel referto si è indicato che non c'era un danno cartilagineo, ma è difficile pensare a un'artrosi senza danno cartilagineo.</p> <p class="R1N">Non v'era, poi, alcun tipo di frattura, ma soltanto una contusione senza neanche un'instabilità articolare o una chiara lesione legamentosa e soprattutto in cinque mesi si sarebbe verificato un danno importante, visto che il trauma è avvenuto il 23 ottobre 2019 e quindi a circa un anno di distanza. Sebbene tale lesione sia stata rilevata dalla risonanza magnetica del 30 ottobre 2020, tuttavia fino a maggio 2020 non si era verificata alcuna alterazione tale da potere pensare a un'artrosi post traumatica. Per il medico fiduciario, ciò rappresentava un chiaro controsenso, poiché per lo sviluppo di un'artrosi anche post traumatica il tempo era ben maggiore dei cinque mesi.</p> <p class="R1N">Egli ha inoltre tenuto a distinguere tra l'artrosi e l'osteolisi della clavicola distale, spiegando che quest'ultima è considerata una lesione da sovraccarico causata da microfratture ripetute che il corpo tenta di riparare, molto più improbabile è un trauma diretto della clavicola. Nel caso vi sia un sospetto problema di articolazione acromion-claveare, il medico dovrebbe anche ordinare dei test per capire se vi è un'infezione poiché, per esempio, molto spesso sono alterazioni di tipo infettivo o di tipo reumatico quelle che sono in causa per determinare una osteolisi della clavicola. Anche degli esami del sangue sono indicati se c'è un'articolazione che ha tutti quanti i caratteri dell'infiammazione. Nel caso in questione, il dottor __________ ha osservato che non risultavano agli atti esami emocromocitometrici né un campione della borsa articolare per escludere una potenziale infezione. Vi sono altre analisi del sangue che possono essere ordinate per escludere altri processi infiammatori, come il test per il fattore reumatoide, gli anticorpi anti citrullina, ecc. e un test del livello dell'acido urico può controllare la gotta. Questi test sarebbero stati utili per comprendere effettivamente la genesi. Egli ha evidenziato che nel caso dell'assicurato la diagnosi doveva essere certa ed effettivamente, oltre agli elementi contradditori che sono emersi, non v'era ancora un dato di certezza con probabilità preponderante. Doveva invece esserci una completa e tranquilla concretezza nelle prove strumentali e cliniche senza contraddizioni, ciò che qui non era il caso. Il chirurgo concordava con il collega di __________ che l'osservazione diretta attraverso un'artroscopia era una tappa obbligata, perché se l'assicurato aveva veramente molto male certamente non avrebbe rifiutato un'esplorazione chirurgica. Invece in questo caso bisognava considerare due altri fattori. Il primo era che l'articolarità dell'assicurato era ottimale, perché con un dolore molto intenso a livello dell'acromion-claveare non sarebbe riuscito ad elevare a 170° né ad avere una rotazione interna e esterna come quelle rilevate dalla Clinica __________.</p> <p class="R1N">Il secondo motivo era che la diagnosi posta era il sospetto di un'artrosi post traumatica e forse di un'instabilità, ma non v'era una conclusione con certezza preponderante, altrimenti non sarebbe stata consigliata un'esplorazione artroscopica.</p> <p class="R1N">Da queste due considerazioni il chirurgo ha concluso che non v'erano chiare ipotesi diagnostiche scevre di contraddizioni e con una quota di certezza vicino alla probabilità preponderante e quindi un'esplorazione artroscopica appariva esigibile prima di tutto nell'interesse dell'assicurato e poi anche ai fini medico-legali. Egli ha terminato affermando che una diagnosi che non comporta una sufficiente attendibilità viola il principio della corretta diagnosi e soprattutto del ristabilimento di un'adeguata capacità di guadagno dell'assicurato (cfr. doc. III/1). </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.9. Nel caso di specie, vagliata attentamente la documentazione medica agli atti appena esposta, il Tribunale non può confermare la decisione su opposizione impugnata con cui l'amministrazione ha negato dal 22 settembre 2020 il diritto a prestazioni dipendente dell'evento infortunistico del 23 ottobre 2019.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">In effetti, in merito alla presenza di un'artrosi post traumatica a livello dell'articolazione acromion-claveare sinistra e di un'instabilità della clavicola sinistra, i referti agli atti sono contraddittori.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Vi sono, infatti, da una parte, gli apprezzamenti del medico fiduciario dell'amministrazione che ha escluso categoricamente che dalle prime due risonanze magnetiche si evincesse una instabilità della clavicola e soprattutto che vi fosse traccia di un’artrosi post traumatica. Inoltre, a suo avviso, nemmeno v'era alcun tipo di frattura, ma soltanto una contusione senza neanche un'instabilità articolare o una chiara lesione legamentosa. La terza risonanza magnetica del 30 ottobre 2020 ha invero evidenziato tale lesione, ma fino all'esame del 15 maggio 2020 non era apparsa alcuna alterazione tale da poter pensare a un’artrosi post traumatica.</p> <p class="R1N">Dall'altra parte, i referti elaborati dai dottori __________ e __________ facendo capo alle medesime prime due risonanze e dal dr. med. __________ sulla scorta della terza artro-RMN del 30 ottobre 2020, concludono invece a favore di un'artropatia post traumatica dell'articolazione acromioclavicolare sinistra con artrosi post traumatica.</p> <p class="R1N">Per il dr. med. __________, inoltre, i dati anamnestici, gli esami oggettivi, la documentazione medica, il decorso clinico, le fotografie e le risonanze magnetiche, come pure l'assenza di una patologia preesistente e la presenza di postumi traumatici oggettivabili a livello dell'articolazione acromioclavicolare sinistra, consentono di ammettere, con verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un nesso causale tra l'infortunio del 23 ottobre 2019 e i predetti reperti oggettivabili, rispettivamente i relativi disturbi. </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Il dr. med. __________ ha inoltre osservato che nella seconda risonanza magnetica, le conseguenze della contusione occorsa il 23 ottobre 2019 si erano già sensibilmente ridotte e si notava ancora soltanto un lieve stiramento del legamento coraco-clavicolare, ragione per la quale la diagnosi di artropatia cronica post traumatica dell'articolazione acromion-claveare con incipiente artrosi post traumatica alla spalla sinistra posta dal dr. med. __________, non sarebbe convincente. A suo dire, tale diagnosi non trovava alcun riscontro né nella prima né nella seconda artro-RMN, anche perché l'artrosi post traumatica impiega molto tempo per manifestarsi e non solo qualche mese.</p> <p class="R1N">Per di più, non essendoci alcuna lesione della cuffia dei rotatori, egli non riteneva indicato procedere a un intervento di resezione acromion-claveare, così come proposto dal dr. med. __________, anche perché non v'era un chiaro <i>impingement</i> nell'acromion-claveare. Per il medico fiduciario, dunque, v'è stata una contusione che ha provocato un'infiammazione con versamento locale, da distinguere chiaramente da un'artrosi.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Con l'esecuzione della terza artro-RMN il 30 ottobre 2020, il dr. __________ ha evidenziato una contraddizione con quella del 15 maggio 2020, nella quale non era stato riscontrato nulla di particolare, mentre nella più recente RMN una severa traumatizzazione dell'articolazione che ha portato il dr. __________ a porre la diagnosi di artrosi post traumatica dell'articolazione acromion-claveare. Secondo il medico __________, un tale peggioramento a distanza di soli cinque mesi non lo convinceva, anche perché l'ortopedico __________ non aveva considerato, nella sua valutazione, i referti medici e radiologici precedenti, ma si era basato unicamente sulla radiografia e sull’artro-RMN che ha eseguito il giorno della consultazione. </p> <p class="R1N">Il TCA osserva tuttavia che il 21 aprile 2020 il dr. med. __________ aveva diagnosticato un'artropatia post traumatica acromion-claveare e il 23 luglio 2020 il dr. med. __________ già un'artrosi acromion-claveare riattivata. Entrambi si erano basati sulla radiografia del 23 ottobre 2019, rispettivamente sull’artro-RMN del 29 ottobre 2019. </p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Esaminata la seconda risonanza magnetica del 15 maggio 2020, il dr. __________ ha diagnosticato un'artropatia cronica post traumatica dell'articolazione acromioclavicolare con incipiente artrosi post traumatica della spalla sinistra, parere che diverge quindi con gli apprezzamenti 24 novembre 2020 e 19 gennaio 2021 del dr. __________, secondo cui l'artrosi acromion-claveare sarebbe rilevabile soltanto dall’artro-RMN del 30 ottobre 2020.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Infine, occorre evidenziare che nel suo ultimo apprezzamento del 19 gennaio 2021 il medico di fiducia dell'amministrazione ha sottolineato che nel caso in cui si sospetti una problematica a livello dell’articolazione acromion-claveare, si dovrebbero effettuare degli approfondimenti per capire se c'è un'infezione, poiché molto spesso all’origine di un'osteolisi della clavicola vi sono alterazioni di tipo infettivo o di tipo reumatico. Nel caso in cui un'articolazione abbia tutte le caratteristiche di un'infiammazione, degli esami del sangue sono estremamente indicati.</p> <p class="R1N">Nel caso concreto, invece, non risultano essere stati effettuati degli esami emocromocitometrici né dei prelievi della borsa articolare per escludere una potenziale infezione. Lo stesso dr. med. __________ ha rilevato che in specie non v'era una diagnosi né certa né accertata con il grado della probabilità preponderante, visto che gli esami strumentali e clinici non erano privi di contraddizioni. Non si poteva quindi porre una diagnosi con una probabilità preponderante e perciò un'indagine mediante un'artroscopia sarebbe stata certamente utile. Dato poi che la diagnosi formulata dall'ortopedico della Clinica __________ era di sospetta artrosi post traumatica e forse di un'instabilità, secondo il medico fiduciario, "da queste considerazioni, si evince che non vi sono chiare ipotesi diagnostiche scevre di contraddizioni e con una quota di certezza vicina alla probabilità preponderante e quindi una esplorazione artroscopica appariva assolutamente esigibile prima di tutto nell'interesse dell'assicurato e secondo poi anche ai fini medico-legali. Una diagnosi che non comporta una sufficiente attendibilità viola il principio della corretta diagnosi e soprattutto del ristabilimento di un'adeguata capacità di guadagno da parte dell'assicurato.".</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Le summenzionate divergenze di opinione fra specialisti, come pure le considerazioni appena riportate del medico __________, non consentono dunque al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell'altro.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l'affidabilità dei pareri sui quali l'amministrazione ha fondato la decisione di negare successivamente al 21 settembre 2020 il diritto a prestazioni derivante dall'evento infortunistico del 23 ottobre 2019, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il Tribunale federale ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell'assicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa, cfr. la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3; in questo senso, si veda pure la STF 8C_637/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2, relativa a un caso in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante specialista, riguardavano l'eziologia di disturbi interessanti la spalla della persona assicurata).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">In presenza di divergenze di carattere medico la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull'uno o sull'altro dei pareri a disposizione, ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all'art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (DTF 135 V 465, STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l'Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.</p> <p class="R1N">Il Tribunale federale ha al riguardo sviluppato le seguenti considerazioni:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span><span>(…).</span></p> <p class="R2N"><span>4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungs-gerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.</span></p> <p class="R2N"><span> </span></p> <p class="R2N"><span>4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungs-verfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).".</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1N">Nella STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni - dunque <i>successiva</i> a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - al considerando 5.2 il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l'affidabilità di rapporti allestiti da <i>medici di fiducia</i>, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all'amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all'art. 44 LPGA:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).".</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1N">Nella sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020, al considerando 5.4 la Corte federale ha rinviato la causa all'<i>assicuratore LAINF</i> (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l'esecuzione di una perizia ai sensi dell'art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l'attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all'assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d'ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2"><span>"<span> </span></span><span>Lorsqu'il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l'appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l'assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d'office l'ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d'administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).".</span></p> <p class="R2"><span> </span></p> <p class="R1N">(si vedano pure le STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.93 del 29 marzo 2021, consid. 2.7).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.11. Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all'istituto convenuto (STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sui soli pareri del proprio medico fiduciario.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N">Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica perciò l'accoglimento del ricorso e l'annullamento della decisione su opposizione impugnata con rinvio degli atti all'assicuratore, affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire se i disturbi lamentati dall’insorgente alla spalla sinistra correlano con un danno alla salute oggettivabile, segnatamente con un’artrosi acromio-claveare. Nell’affermativa, il perito dovrà stabilire se il danno alla salute oggettivato si è trovato in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato, anche dopo il 21 settembre 2020.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.12. Malgrado sia vincente in causa (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l'assicurato non ha diritto al riconoscimento di ripetibili, non essendo rappresentato. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.13. <span>L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e <i>gratuita per le parti</i>; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.</span></p> <p class="r1n0"><span>In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. f<sup>bis</sup> LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato. </span></p> <p class="r1n0"><span> </span></p> <p class="r1n0"><span>La procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la fissazione dei contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e seguenti, pag. 1334: “</span><i><span>La mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell’ambito delle assicurazioni sociali. L’indicazione secondo cui la procedura è gratuita va pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis contempla l’addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo preveda. Nell’assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in vigore dal 1° luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)”</span></i><span>).</span></p> <p class="r1n0"><span> </span></p> <p class="r1n0"><span>Secondo l’art. 83 LPGA (disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.</span></p> <p class="r1n0"><span> </span></p> <p class="r1n0"><span>In concreto, il ricorso è del 7 gennaio 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso è <b>accolto</b> ai sensi dei considerandi.</p> <p class="MsoNormal"> § La decisione su opposizione è annullata.</p> <p class="MsoNormal"> §§ Gli atti sono retrocessi all'CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione come indicato al considerando 2.11.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione.</p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario di Camera</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>