<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <div class="para"> </div> <div class="para">[AZA] </div> <div class="para">K 134/98 Hm </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>II. Kammer </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Präsident Lustenberger, Bundesrichter Meyer und Ferrari; </div> <div class="para">Gerichtsschreiber Schürer </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Urteil vom 2. März 2000 </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">in Sachen </div> <div class="para"> </div> <div class="para">N.________, 1950, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechts- </div> <div class="para">anwalt Dr. B.________, </div> <div class="para"> </div> <div class="para">gegen </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Helsana Versicherungen AG, Stadelhoferstrasse 25, Zürich, </div> <div class="para">Beschwerdegegnerin, </div> <div class="para">und </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> A.- N.________, geboren 1950, bezog gemäss Abrechnung </div> <div class="para">der Kantonalen Arbeitslosenkasse Luzern vom 25. Juli 1995 </div> <div class="para">im Juli 1995 letztmals 20 Taggelder der Arbeitslosenver- </div> <div class="para">sicherung, womit sein Anspruch (400 Arbeitslosentaggelder) </div> <div class="para">erschöpft war. Ende Oktober 1995 reichte er der Helsana </div> <div class="para">Versicherungen AG (damals Krankenkasse Helvetia; nachfol- </div> <div class="para">gend: Helsana) eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom </div> <div class="para">20. Oktober 1995 ein; darin bestätigte Dr. med. M.________, </div> <div class="para">dass der Versicherte seit 1. August 1995 zufolge Krankheit </div> <div class="para">zu 100 % arbeitsunfähig sei. Mit Verfügung vom 3. Januar </div> <div class="para">1996 sprach die Helsana N.________ ein Taggeld von </div> <div class="para">Fr. 10.- mit Wirkung ab 1. August 1995 zu. Mit Einsprache </div> <div class="para">vom 22. Januar 1996 beantragte dieser die Zusprechung eines </div> <div class="para">Taggelds "gemäss Versicherungspolice". Die Helsana wies die </div> <div class="para">Einsprache mit Entscheid vom 10. April 1996 ab. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher </div> <div class="para">N.________ die Auszahlung eines Taggeldes von Fr. 155.- ab </div> <div class="para">31. August 1995 beantragte, wies das Verwaltungsgericht des </div> <div class="para">Kantons Luzern mit Entscheid vom 29. Juli 1998 ab. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> C.- N.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde </div> <div class="para">unter Erneuerung seines vorinstanzlichen Rechtsbegehrens. </div> <div class="para"> Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungs- </div> <div class="para">gerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung </div> <div class="para">hat keine Vernehmlassung eingereicht. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung: </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 1.- a) Streitig ist, ob dem Beschwerdeführer ab </div> <div class="para">31. August 1995 ein Taggeld von Fr. 155.- oder von ledig- </div> <div class="para">lich Fr. 10.- zusteht. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> b) Parteien und Vorinstanz stimmen zu Recht darin </div> <div class="para">überein, dass es sich bei dem streitigen Taggeld bis </div> <div class="para">31. Dezember 1995 um ein Krankengeld im Sinne von </div> <div class="para"><span class="artref">Art. 12bis Abs. 1 KUVG</span> sowie ab 1. Januar 1996 um ein Tag- </div> <div class="para">geld im Sinne von <span class="artref">Art. 67 ff. KVG</span> handelt. Demzufolge ist </div> <div class="para">zu Recht auch unbestritten, dass das Eidgenössische Ver- </div> <div class="para">sicherungsgericht zuständig ist zur Überprüfung des Tag- </div> <div class="para">geldanspruchs sowohl für die Zeit vom 1. August bis 31. De- </div> <div class="para">zember 1995 als auch für die Zeit ab 1. Januar 1996 </div> <div class="para">(<span class="artref">Art. 91 KVG</span>; <a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=21&amp;from_date=02.03.2000&amp;to_date=21.03.2000&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-201%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page202">BGE 124 V 202</a> Erw. 1b). </div> <div class="para"> 2.- a) Die freiwillige Taggeldversicherung nach </div> <div class="para"><span class="artref">Art. 67 ff. KVG</span> bezweckt die Deckung des Erwerbsausfalls </div> <div class="para">infolge von Krankheit, Unfall oder Mutterschaft, ist also </div> <div class="para">eine reine Erwerbsausfallversicherung (Botschaft des Bun- </div> <div class="para">desrates über die Revision der Krankenversicherung vom </div> <div class="para">6. November 1991, BBl 1992 I S. 138; Eugster, Zum Leis- </div> <div class="para">tungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, </div> <div class="para">Lausanne 1997, S. 505 f. und S. 538 f.). Dies schliesst </div> <div class="para">indessen nicht aus, dass im Versicherungsvertrag (vgl. dazu </div> <div class="para">Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 108) neben </div> <div class="para">dem Verdienstausfall weitere krankheitsbedingte Schadens- </div> <div class="para">positionen als versicherte Risiken aufgeführt werden. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> b) Der Schlussfolgerung, dass die freiwillige Taggeld- </div> <div class="para">versicherung nach <span class="artref">Art. 67 ff. KVG</span> eine reine Erwerbsaus- </div> <div class="para">fallversicherung ist, stehen namentlich die Bestimmungen </div> <div class="para">über die Vermeidung einer Überentschädigung (<span class="artref">Art. 78 Abs. 2 </span></div> <div class="para">KVG und <span class="artref">Art. 122 KVV</span>) nicht entgegen. Diese sowohl auf die </div> <div class="para">obligatorische Krankenpflege- als auch die freiwillige Tag- </div> <div class="para">geldversicherung anwendbaren Vorschriften bezeichnen nicht </div> <div class="para">den Gegenstand der Taggeldversicherung (Eugster, a.a.O., </div> <div class="para">S. 506), ebenso wenig denjenigen der Krankenpflegeversiche- </div> <div class="para">rung. Sie bezwecken vielmehr, die Kürzung von Sozialver- </div> <div class="para">sicherungsleistungen zu vermeiden, solange die versicherte </div> <div class="para">Person Kosten oder Einbussen im Sinne von <span class="artref">Art. 122 Abs. 2 </span></div> <div class="para">KVV zu tragen hat. Um die Überentschädigungsberechnung </div> <div class="para">durchführen zu können, muss aber selbstverständlich in </div> <div class="para">jedem Fall zunächst festgestellt werden, auf welche Sozial- </div> <div class="para">versicherungsleistungen die versicherte Person überhaupt </div> <div class="para">Anspruch hat (RKUV 1998 KV Nr. 43 S. 421 Erw. 2a und b). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> c) Aus dem vorliegend anwendbaren Reglement Taggeld- </div> <div class="para">Versicherung der Helsana, Ausgabe 1995 (nachfolgend: Regle- </div> <div class="para">ment), sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für </div> <div class="para">die freiwillige Taggeldversicherung Salaria, Ausgabe 1996 </div> <div class="para">(nachfolgend: AVB), ergibt sich ohne weiteres, dass sowohl </div> <div class="para">bis zum 31. Dezember 1995 als auch ab 1. Januar 1996 die </div> <div class="para">vom Beschwerdeführer abgeschlossene Taggeldversicherung </div> <div class="para">eine Erwerbsausfallversicherung war. Nach Art. 1 des Regle- </div> <div class="para">ments waren der Einkommensausfall sowie andere ungedeckte </div> <div class="para">Kosten, die durch eine krankheits- oder unfallbedingte </div> <div class="para">Arbeitsunfähigkeit entstanden, gedeckt, und nach Art. 36 </div> <div class="para">AVB deckte die Taggeldversicherung den Verdienstausfall bei </div> <div class="para">Arbeitsunfähigkeit, welche durch Krankheit, Unfall oder </div> <div class="para">Mutterschaft entstand. Laut Art. 14 Abs. 3 des Reglements </div> <div class="para">sowie Art. 54 Abs. 3 AVB wurde Versicherten, die keinen </div> <div class="para">Nachweis über ungedeckten Einkommensausfall erbringen konn- </div> <div class="para">ten, ein Taggeld von höchstens Fr. 10.- ausgerichtet; nach </div> <div class="para">Art. 14 Abs. 3 des Reglements galt diese Regelung auch für </div> <div class="para">nicht nachgewiesene anderweitige krankheits- oder unfall- </div> <div class="para">bedingte Kosten. </div> <div class="para"> Der Beschwerdeführer war in den Jahren 1995 und 1996 </div> <div class="para">für ein Taggeld von Fr. 155.- (Wartefrist: 30 Tage) ver- </div> <div class="para">sichert. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> 3.- a) Nach der Rechtsprechung kann auch eine arbeits- </div> <div class="para">lose Person, die keinen Anspruch auf Taggelder der Arbeits- </div> <div class="para">losenversicherung (oder auf Arbeitslosentaggelder nach kan- </div> <div class="para">tonalem Recht) besitzt, einen Erwerbsausfall erleiden, wel- </div> <div class="para">cher Anspruch auf Krankentaggelder verleiht. Voraussetzung </div> <div class="para">für den Leistungsanspruch ist allerdings, dass mit überwie- </div> <div class="para">gender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass die versicherte </div> <div class="para">Person eine Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn sie nicht </div> <div class="para">krank wäre. Es ist die Aufgabe der Verwaltung und gegebe- </div> <div class="para">nenfalls des Richters, in Anwendung des Untersuchungsgrund- </div> <div class="para">satzes (welcher durch die Mitwirkungspflicht der versicher- </div> <div class="para">ten Person ergänzt wird; Locher, Sozialversicherungsrecht, </div> <div class="para">2. Aufl., S. 341 und 384) abzuklären, ob die versicherte </div> <div class="para">Person einer Erwerbstätigkeit nachgehen würde, wenn sie </div> <div class="para">nicht erkrankt wäre. Dabei haben Verwaltung und Gericht </div> <div class="para">nach der Rechtsprechung grundsätzlich zwei Fallkategorien </div> <div class="para">zu unterscheiden: Wenn eine versicherte Person ihre Stelle </div> <div class="para">durch Kündigung zu einem Zeitpunkt verliert, da sie bereits </div> <div class="para">zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, gilt die Vermutung, </div> <div class="para">dass sie - wie vor der Erkrankung - erwerbstätig wäre, wenn </div> <div class="para">sie nicht erkrankt wäre. In solchen Fällen kann der An- </div> <div class="para">spruch auf Krankentaggelder nur verneint werden, wenn kon- </div> <div class="para">krete Indizien dafür vorliegen, dass die versicherte Per- </div> <div class="para">son, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, mit überwiegender </div> <div class="para">Wahrscheinlichkeit keine Erwerbstätigkeit ausüben würde </div> <div class="para">(<a class="bgeref_id" href="https://search.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=21&amp;from_date=02.03.2000&amp;to_date=21.03.2000&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;top_subcollection_aza=all&amp;query_words=&amp;rank=0&amp;azaclir=aza&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F102-V-83%3Ade&amp;number_of_ranks=0#page83">BGE 102 V 83</a>; RKUV 1994 K 932 S. 65 Erw. 3; nicht veröf- </div> <div class="para">fentlichtes Urteil F. vom 1. September 1997, K 142/96). </div> <div class="para">Anders sind jene Fälle zu beurteilen, da die versicherte </div> <div class="para">Person erkrankt, nachdem sie bereits zuvor arbeitslos ge- </div> <div class="para">worden ist. Diesfalls ist von der Vermutung auszugehen, </div> <div class="para">dass die versicherte Person, auch wenn sie nicht erkrankt </div> <div class="para">wäre, weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde. Diese </div> <div class="para">Vermutung kann indessen durch den Nachweis, dass die ver- </div> <div class="para">sicherte Person mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine </div> <div class="para">konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie nicht </div> <div class="para">erkrankt wäre, widerlegt werden (RKUV 1998 KV Nr. 43 S. 422 </div> <div class="para">Erw. 2b; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 Erw. 3b). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> b) Der Beschwerdeführer war bis zum 31. Juli 1995 </div> <div class="para">vollständig arbeitsfähig. Er wurde deshalb von der Arbeits- </div> <div class="para">losenversicherung als vermittlungsfähig anerkannt und bezog </div> <div class="para">von dieser das volle Taggeld. Andererseits blieb unbestrit- </div> <div class="para">ten, dass er, entsprechend den ärztlichen Bescheinigungen </div> <div class="para">vom 20. Oktober und 5. Dezember 1995, ab 1. August 1995 </div> <div class="para">vollständig arbeitsunfähig war. Nach der in Erw. 2c hievor </div> <div class="para">angeführten Rechtsprechung könnte deshalb der Anspruch auf </div> <div class="para">Fr. 10.- übersteigende, einen Erwerbsausfall deckende Tag- </div> <div class="para">gelder von der Helsana nur anerkannt werden, wenn der Be- </div> <div class="para">schwerdeführer, wäre er nicht erkrankt, mit überwiegender </div> <div class="para">Wahrscheinlichkeit eine von ihm konkret bezeichnete Stelle </div> <div class="para">angetreten hätte. Dass dies der Fall gewesen wäre, macht </div> <div class="para">der Beschwerdeführer nicht einmal geltend, und es finden </div> <div class="para">sich auch keine diesbezüglichen Anhaltspunkte in den Akten. </div> <div class="para">Letzteres gilt auch bezüglich anderer ungedeckter Kosten im </div> <div class="para">Sinne von Art. 1 des Reglements. Demzufolge ist der ange- </div> <div class="para">fochtene Entscheid im Ergebnis zu bestätigen. </div> <div class="para"> 4.- Da der Beschwerdeführer unterliegt, steht ihm kein </div> <div class="para">Anspruch auf Parteientschädigung zu (<span class="artref">Art. 159 Abs. 2 OG</span>). </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <u>Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht: </u> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.</i> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.</i> </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> <i>III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsge-</i> </div> <div class="para"> richt des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrecht- </div> <div class="para"> liche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversiche- </div> <div class="para"> rung zugestellt. </div> <div class="para"> </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Luzern, 2. März 2000 </div> <div class="para">Im Namen des </div> <div class="para">Eidgenössischen Versicherungsgerichts </div> <div class="para">Der Präsident der II. Kammer: </div> <div class="para"> </div> <div class="para">Der Gerichtsschreiber: </div> </div></body></html>