TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 13 131 2a Camera in qualità di Tribunale delle assicurazioni presieduta da Priuli, vicepresidente, e composta dalla giudice Moser e dal presidente Meisser, attuaria Krättli-Keller SENTENZA del 4 marzo 2014 nella vertenza di diritto amministrativo A._____, rappresentato dall'Avvocato lic. iur. Martino Luminati, ricorrente contro Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (SUVA), rappresentato dall'Avvocato Mattia Alessandro Ferrari, convenuto concernente prestazioni assicurative LAINF- 2 - 1. A._____, 1952, era impiegato dal 1971 presso la ditta B._____ SA di X._____ come muratore ed era in tale qualità obbligatoriamente assicurato presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (qui di seguito semplicemente assicuratore infortuni) per le conseguenze di infortuni e malattie professionali. Il 18 ottobre 2003, mentre stava raccogliendo delle castagne, A._____ subiva una distorsione al ginocchio destro con rottura del corno posteriore del menisco mediale. Seguivano accertamenti, terapie, un intervento di meniscectomia (2003) e dèbridement del menisco con toilette dell'articolazione (2004), accompagnati da due soggiorni riabilitativi dal 14 aprile al 19 maggio 2004 a Y._____ e dal 1. al 23 dicembre 2004 presso la Clinique C._____. Per le conseguenze invalidanti di tale infortunio e con effetto dal 1. maggio 2005, l'8 giugno 2005 l'assicuratore infortuni riconosceva all'assicurato il diritto ad una rendita d'invalidità del 27 % e ad una indennità per menomazione dell'integrità (IMI) del 10 %. Le limitazioni riportate riguardavano l'impossibilità di sollevare pesi superiori a 10 kg, di eseguire lavori in posizione accovacciata e di salire o scendere ripetutamente le scale. Indicata era un'occupazione che avrebbe richiesto per un quarto del tempo di lavoro il movimento, un quarto in piedi e per la metà del tempo la posizione seduta. 2. Già nel 2006 doveva essere eseguito un nuovo débridement al menisco. Accanto alle conseguenze infortunistiche, l'assicurato soffriva pure di una sindrome lombovertebrale e di un'ernia del disco. Per tali danni alla salute, il 15 gennaio 2008 a A._____ veniva da parte dell'assicurazione per l'invalidità riconosciuto il diritto ad una rendita di tre quarti sulla base di un grado d'impedimento del 65 %. 3. Con il passare del tempo, la situazione del ginocchio destro andava peggiorando e il 18 novembre 2011 all'assicurato veniva impiantata una - 3 - protesi totale. Permanevano però dolori ed una importante limitazione funzionale dell'articolazione. Con decisione 2 luglio 2013, l'assicuratore infortuni confermava il grado d'invalidità già accertato in precedenza, ma riconosceva all'assicurato un'ulteriore IMI del 5 % per l'intervenuto aggravamento. La tempestiva opposizione, nell'ambito della quale l'assicurato chiedeva l'espletamento di nuovi accertamenti medici veniva respinta il 3 ottobre 2013, in quanto il peggioramento delle condizioni del ginocchio non era reputato incidere in modo rilevante sulle attività ritenute già nel 2005 ancora esigibili e nell'esercizio delle quali sarebbe possibile operare a piacimento in posizione seduta o in piedi. 4. Nel tempestivo ricorso proposto al Tribunale amministrativo il 28 ottobre 2013, A._____ chiedeva l'annullamento del provvedimento impugnato e il rinvio degli atti all'assicuratore infortuni per l'esecuzione di un nuovo calcolo del grado d'invalidità. La situazione del ginocchio si sarebbe aggravata e il sostanziale peggioramento subentrato non sarebbe stato debitamente preso in considerazione da parte del medico di circondario, che avrebbe ignorato o solo molto sommariamente preso in considerazione i pareri specialistici di altri colleghi. Concretamente, il medico dell'assicuratore infortuni non avrebbe considerato dovutamente l'indiscusso abbassamento della patella e le limitazioni ad esso connesse come l'impossibilità di fare le scale. Di riflesso anche il giudizio sull'esigibilità non sarebbe completo. Ma anche le ben più importanti limitazioni funzionali riscontrate in occasione della visita di chiusura del 7 maggio 2013 rispetto alle leggere compromissioni rilevate in precedenza confermerebbero l'inattendibilità della pretesa invariata esigibilità delle attività ritenute ancora esercitabili nel 2005. 5. Nella propria presa di posizione, l'assicurazione infortuni chiedeva la reiezione del ricorso. Pur essendo pacifico e incontestato che la - 4 - situazione del ginocchio dell'istante fosse peggiorata, questo aggravamento non avrebbe però alcuna ripercussione sulla sua residua abilità, in quanto nelle professioni ritenute idonee alla situazione post- infortunistica sarebbe possibile lavorare in piedi o seduti e le attività sarebbero a carattere leggero. Ne consegue che quanto fosse stato per il ricorrente esigibile e conseguibile in termini economici nel 2005 lo sarebbe tuttora. Essendo l'invalidità un concetto economico e non medico, non vi sarebbe in dette condizioni alcun diritto ad una rendita d'invalidità superiore a quella stabilita nel 2005. 6. Replicando e duplicando le parti si riconfermavano essenzialmente nelle loro precedenti allegazioni e proposte. Considerando in diritto: 1. Giusta l’art. 17 cpv. 1 legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (un’analoga disposizione era precedentemente oggetto dell’art. 22 cpv. 1 prima frase della legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni [LAINF; RS 832.20]). La rendita deve essere modificata non solo in presenza di un cambiamento delle condizioni fisiche o psichiche dell'assicurato suscettibili d’influire sulla sua capacità lucrativa, ma anche quando le conseguenze di uno stato di salute di per sé immutato provocano una modifica sostanziale sulla capacità di guadagno (DTF 130 V 349 cons. 3.5, 117 V 199 cons. 3b, 113 V 275 cons. 1a e riferimenti). Per ammettere l'esistenza di una modifica di rilievo occorre confrontare la situazione di fatto al momento della decisione iniziale di - 5 - assegnazione della rendita, rispettivamente, se del caso, dell'ultima decisione cresciuta in giudicato che è stata oggetto di un esame materiale del diritto alla rendita, con quella vigente all'epoca del provvedimento litigioso (DTF 133 V 108, 130 V 351 cons. 3.5.2, 125 V 369 cons. 2 con riferimento). Per giurisprudenza costante, la valutazione giudiziaria della (in)capacità lavorativa sulla base di conclusioni mediche è un accertamento di fatto (DTF 132 V 398 cons. 3.2 e 3.3). Fa parte di questo accertamento pure la questione di sapere in quale misura una persona assicurata, sulla base delle proprie potenzialità e delle proprie risorse, presenti una capacità lavorativa residua e in quale misura l'esercizio di attività confacenti possa essere ritenuto ragionevolmente esigibile. Analogo discorso può essere fatto con riferimento al quesito di sapere se una (in)capacità lucrativa si è modificata in modo rilevante ai fini di un'eventuale revisione durante un determinato periodo di tempo. 2. a) E' bene premettere che contestando la chiusura del caso richiamandosi all'art. 19 LAINF, l'istante era stato inizialmente reputato opporsi alla chiusura della cura medica. Nella propria opposizione egli adduceva propriamente la precocità della chiusura della ricaduta, anche se in sede di ricorso tale motivazione viene abbandonata. In ogni caso, chiedendo l'annullamento del provvedimento impugnato e l'esecuzione di ulteriori accertamenti il petito non è stato esteso, per cui anche un eventuale cambiamento di motivazione non sarebbe come tale censurabile. Come espressamente ribadito dall'istante stesso nel proprio ricorso, non è in questa sede contestata la correttezza della chiusura della ricaduta senza l'intervento di artrolisi (rimozione chirurgica di aderenze intra-articolari) a livello del ginocchio, della cranializzazione della tuberosità tibiale o della artroplastica della patella. Considerata la complessa anamnesi medica del ginocchio destro, le limitate possibilità di successo degli interventi proposti nonché il pericolo di un'eventuale necrosi, lo scetticismo del - 6 - paziente a lasciarsi rioperare era considerato da più parti del tutto comprensibile (vedi rapporto della Clinica D._____, dott. med. E._____ del 26 marzo 2013, parere dei dott. med. F._____ e G._____ del 22 agosto 2013 e parere del medico di circondario del 7 maggio 2013 che accettava senza alcun commento l'attuale posizione di rifiuto espressa dal paziente avverso un ulteriore intervento). Nel ricorso, l'istante mantiene le proprie reticenze a proposito della possibilità di farsi nuovamente operare, per cui la questione di un intervento al momento non si pone. b) In ogni caso, qualora col passare del tempo uno degli interventi dovesse soddisfare le condizioni legali ed essere reputato dai medici esigibile, l'assicuratore infortuni è tenuto a procedere in applicazione a quanto stabilito all'art. 21 cpv. 4 LPGA. A mente di detto disposto le prestazioni possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se l’assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento d’integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova possibilità di guadagno. L'indicazione medica per un determinato trattamento va pertanto stabilita in modo inequivocabile dall'assicuratore infortuni e solo in seguito un ingiustificato rifiuto di sottoporsi al trattamento da parte dell'assicurato e dopo la dovuta ingiunzione è dato prendere dei provvedimenti che sanzionino l'atteggiamento assunto. Nell'evenienza, per quanto esposto nel considerando che precede, la cura medica è stata giustamente ritenuta conclusa e le perplessità dell'assicurato in merito ad un nuovo intervento operatorio vengono condivise anche dal medico di circondario, per cui come giustamente stabilito nell'opposizione, la questione è per ora risolta. All'assicurato resta aperta la possibilità, come - 7 - evocato nel provvedimento impugnato, di annunciarsi all'assicuratore infortuni qualora lo stato di salute dovesse richiedere una nuova cura medica. 3. a) Precisando le proprie censure, l'istante adduce che invocando l'art. 19 LAINF egli intendesse pretendere che la chiusura dalla ricaduta fosse avvenuta in base ad una documentazione medica sommaria, carente della debita valutazione di tutti i reperti medici e quindi non conclusiva in termini di quanto possa essere ancora ritenuto esigibile dall'infortunato. L'assicurato soffre degli esiti di una gonartrosi al ginocchio destro dopo l'impianto di una protesi totale, con importanti limitazioni funzionali e dolori all'articolazione (vedi rapporto dei dott. med. F._____ e G._____ del 22 agosto 2013 e del dott. med. H._____ del 7 maggio 2013) e di una patella bassa (vedi certificato del dott. med. I._____ del 23 marzo 2013 e diagnosi ripresa dal dott. med. E._____ il 26 marzo 2013). Per il ricorrente, il medico di circondario non avrebbe tenuto nella debita considerazione né l'abbassamento della patella né gli accertamenti condotti dai dott. med. F._____ e G._____. La critica non si rivela del tutto corretta. E' vero che nelle diagnosi poste in occasione della visita di chiusura il dott. med. H._____ omette di citare l'abbassamento della patella benché detta patologia sembri risultare evidente anche dalle radiografie (vedi relazione del dott. med. E._____ del 9 marzo 2013). L'abbassamento della patella, ripreso nella relazione del 9 marzo 2013 della Clinica D._____, veniva però debitamente evocato nell'anamnesi del ginocchio anche dal medico di circondario, il quale imputava del resto la grave limitazione funzionale del ginocchio propriamente al probabile abbassamento della patella (relazione del 7 maggio 2013 pag. 6/7), probabilità che nell'ambito delle assicurazioni sociali basta per ammettere l'esistenza di una simile compromissione. Anche la valutazione fatta dai dott. med. F._____ e G._____ quanto all'impossibilità per l'istante di salire - 8 - o scendere le scale è solo parzialmente in contraddizione con quanto rilevato nella visita di chiusura, giacché il dott. med. H._____ escludeva la possibilità per l'istante di utilizzare una scala a pioli o di salire e scendere ripetutamente le scale. Con questo giudizio vengono in sostanza considerate non idonee le attività che richiedono tale tipo di spostamento. Non è in queste condizioni ammesso ritenere che le conclusioni mediche alle quali giunge il medico di circondario il 7 maggio 2013 siano in contraddizione, con quanto accertato dagli altri specialisti. Vi sono però alcuni elementi che non sono stati tenuti in considerazione nella valutazione medica operata. b) Come evidenziato nell'ambito dell'indagine medica di chiusura dal dott. med. H._____, il sensibile peggioramento della situazione del ginocchio viene confermato dalla persistente atrofia muscolare e dalla ridotta funzionalità alla flessione e estensione attualmente di soli 80-0-0° rispetto alla situazione riscontrata precedentemente all'epoca della fissazione della rendita e che permetteva una estensione e flessione di 130-0-0°. Attualmente anche la sintomatologia dolorosa è reputata più accentuata. In base alle recenti attestazioni agli atti, l'assicurato soffre di incipienti dolori anche al ginocchio sinistro, come riportato dal dott. med. H._____ nell'esame del 7 maggio 2013 pag. 4 e come confermato nelle relazioni della Clinica D._____ del 30 agosto 2011 e del 26 marzo 2013. In quest'ultimo rapporto, il dott. med. E._____ non esita a considerare l'esistenza di una correlazione tra le patologie alle due articolazioni. Sulla problematica delle conseguenze dell'aggravamento anche riguardo ai disturbi al ginocchio sinistro l'assicuratore infortuni non si è espresso. In questo senso la richiesta di nuovi accertamenti merita protezione nel senso che una compromissione anche del ginocchio sinistro a seguito del sovraccarico che detta articolazione è tenuta a sopportare dopo - 9 - l'aggravamento della patologia a quello destro va meglio indagata e se del caso tenuta nella debita considerazione. c) Sostanzialmente, l'assicuratore infortuni si oppone a nuovi accertamenti ritenendo che in termini di esigibilità sia dall'assicurato esigibile la stessa gamma di attività sedentarie come in precedenza. Questa conclusione non è interamente condivisibile. E' vero che nel 2005 erano stati considerati esigibili dall'assicurato tutti i lavori che non richiedevano di sollevare pesi superiori a 10 kg, di eseguire mansioni in posizione accovacciata e di salire o scendere ripetutamente le scale. Particolarmente indicata era considerata un'occupazione da svolgere per un quarto del tempo di lavoro deambulando, un quarto mantenendo la stazione eretta e per la metà del tempo stando seduti. Attualmente, per il dott. med. H._____ la limitazione resta la stessa per quanto riguarda la possibilità di lavorare sull'arco dell'intera giornata, il porto di pesi fino ad un massimo di 10 kg, l'impossibilità di svolgere lavori in posizione accovacciata o di salire e scendere ripetutamente le scale. Reputata ideale era e resta un'attività a carattere alternato con prevalenza della posizione seduta. Evidentemente questa valutazione non tiene conto della compromissione dell'altro ginocchio. Se però la compromissione del ginocchio sinistro fosse riconducibile allo stato del ginocchio destro, le limitazioni funzionali conseguenti alla compromissione delle due articolazioni potrebbe essere più grave di quanto finora ritenuto come postumi invalidanti per il solo ginocchio infortunato. In termini di esigibilità non è indifferente sapere se l'attività debba essere a carattere solo prevalentemente sedentario, anziché di natura forzatamente sedentaria. Per una completa definizione dell'esigibilità si impongono pertanto nuovi accertamenti medici. - 10 - 4. Nel 2005 la fissazione del reddito conseguibile da invalido era stata fatta in base ai dati risultanti dalla documentazione sui posti di lavoro (DPL). Recentemente, malgrado le critiche, il Tribunale federale ha confermato la validità della determinazione del reddito da invalido sulla base dei dati salariali risultanti dalla documentazione relativa ai posti di lavoro redatta dall'istituto convenuto (DTF 139 V 596 cons. 7). Nell'evenienza vengono attualmente considerate ancora sempre ugualmente esigibili le cinque attività già considerate nel 2005 per giustificare l'immutata situazione economica. Dalla documentazione prodotta non è però dato analizzare la veridicità di simili riferimenti per il 2013, non essendo neppure dato sapere se i posti di lavoro allora rilevati siano ancora reperibili o meno. E' vero che tutte e cinque le ditte sembrano permanere attive nei rispettivi campi di attività, ma le loro specifiche evoluzioni salariali nel 2013 non sono note. Ci si potrebbe allora chiedere se sia ammissibile operare un paragone dei redditi solo indicizzando i salari ripresi nel 2005 in base agli ordinari dati statistici, soluzione che non appare conformarsi del tutto alla specificità del sistema che regge le DPL. Anche per gli assicurati il cui reddito da invalido verrebbe stabilito in base alle DPL dovrebbe però parimenti trovare applicazione il metodo del paragone dei redditi sulla base dell'evoluzione salariale specifica delle attività prese in considerazione. Per questo Giudice, se il reddito è stato nel 2005 stabilito in base a dei rilievi salariali concreti, anche il reddito conseguibile nel 2013 dovrebbe essere fatto sulle stesse basi. Una delle cinque attività in questione era poi un lavoro di controllo in laboratorio e presupponeva un (pre)tirocinio (in tedesco Anlehre) di cui sicuramente l'assicurato, di professione muratore, era sprovvisto. Anche la pretesa che tutte e cinque le attività possano essere esercitate stando seduti o in piedi a piacimento non risulta del tutto dalle relative descrizioni. Se l'assicurato per le patologie ad ambo le ginocchia fosse costretto ad un lavoro sedentario, non è del tutto evidente che tutti e cinque gli impieghi segnalati si - 11 - conformino a tale limitazione, in quanto almeno una delle attività richiede sia di restare in piedi che di sedersi e solo "di principio" la posizione può essere scelta a piacimento. Non appare pertanto del tutto assodato che i cinque posti di lavoro segnalati siano incondizionatamente comunque sempre ancora esigibili dall'istante anche adesso come pretende l'assicuratore infortuni. All'epoca della fissazione della rendita nel 2005 l'assicurato non si era opposto all'applicazione delle DPL e tantomeno aveva preteso un calcolo in base ai dati statistici giusta la TA1 come risultano dall'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari (ISS), edita dall'Ufficio federale di statistica (DTF 126 V76 cons. 3). Una rimessa in discussione di tali parametri in occasione della revisione deve però essere almeno in parte possibile, giacché per tutti gli altri assicurati il cui reddito è stabilito in base ai valori statistici il grado dell'aggravamento viene stabilito in esito ad un nuovo calcolo dei redditi anche in funzione quindi di variazioni economiche e non solo mediche. In tali condizioni sarebbe perlomeno da vagliare la questione di sapere se non fosse più appropriato applicare anche alla presente fattispecie i dati forniti dall'ISS. Anche per questi motivi si giustifica pertanto un ritorno degli atti all'assicuratore infortuni. 5. In conclusione il ricorso è accolto nel senso dei considerandi e la decisione impugnata è annullata. Gli atti sono ritornati all'assicuratore infortuni affinché definisca il diritto a prestazioni, dopo l'esplicazione dei necessari accertamenti medici. In conformità all'art. 61 lett. f LPGA l'assicuratore infortuni è tenuto a versare al ricorrente una indennità forfettaria complessiva di fr. 2000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili. Il Tribunale decide:- 12 - 1. Il ricorso è accolto e la decisione impugnata annullata. Gli atti vengono rinviati all'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni per la presa di una nuova decisione dopo aver eseguito gli accertamenti d'obbligo. 2. La procedura è gratuita. 3. L'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni versa a A._____ fr. 2000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili. 4. [Vie di diritto] 5. [Comunicazioni]