Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 24. Oktober 2013 (730 13 135) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Leistungspflicht der Krankenkasse bei stationärem Aufenthalt einer Palliativ-Patientin Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Kantonsrichter Christof Enderle, Kantonsrich- ter Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiberin Gisela Wartenweiler Parteien A.____, Beschwerdeführer, vertreten durch S tefan Hofer, Rechtsan- walt , Lange Gasse 90, 4052 Basel B.____, Beschwerdeführerin, vertreten durch Stefan Hofer, Rechts- anwalt, Lange Gasse 90, 4052 Basel gegen INTRAS Kranken -Versicherung AG , Recht & Compliance , Tri b- schenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen bezgl. Behandlung von C.____. A. Die 1926 geborene C.____ war bis zu ihrem Tod am 26. Dezember 2011 bei der INTRAS Kranken-Versicherung AG (Krankenkasse) für die obligatorische Krankenpflegeversi- cherung und im Rahmen der Zusatzversicherungen DUE+ und QUADRA+ gemäss Bundesge- Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht setz über den Versicherungsvertrag (VVG) vom 2. April 190 8 bei der INTRAS Versicherung AG (Versicherung) für zeitlich unbegrenzten Spitalaufenth alt in und ausserhalb des Wohnkantons sowie für Pensions- und Behandlungskosten in der privaten Abteilung eines Spitals oder Klinik versichert. Aufgrund eines Rektums- bzw. Zökumkarzinoms hiel t sie sich ab Juni 2011 im D.____ auf. Infolge einer Verschlechterung ihres Gesundh eitszustandes wurde sie am 14. Juli 2011 ins E.____ verlegt, wo sie bis 17. Juli 2011 station är in der Akutabteilung und anschlies- send bis zu ihrem Tode in der Palliativabteilung des E. ____ behandelt wurde. Die Krankenkas- se übernahm die Kosten des Spitalaufenthalts vom 18. Ju li 2011 bis 30. August 2011 in der Höhe der tarifvertraglich vereinbarten Spitaltaxe von Fr. 836.-- täglich. Ab 31. August 2011 legte sie der Berechnung der Vergütung - mit Ausnahme für di e Zeit vom 19. bis 25. Oktober 2011 - den Pflegetarif in Höhe von Fr. 109.10 zu Grunde. In ihrer Verfügung vom 9. März 2012 hielt sie an dieser Kostenberechnung fest. Zur Begründung führt e sie an, dass gemäss der Pflegedo- kumentation des E.____ ab 31. August 2011 keine Akutspit albedürftigkeit mehr vorgelegen ha- be. Die Palliativbehandlung hätte auch in einem Pfleg eheim durchgeführt werden können. Ein- zig für die Zeit vom 19. bis 25. Oktober 2011, als C.____ an einer akuten gastrointestinalen Blu- tung gelitten habe, habe wieder eine Spitalbedürftigkeit bestanden. B. Mit Schreiben vom 29. November 2012 unterbreitete die Krankenkasse den Erben der verstorbenen Versicherten, B.____ und A.____, einen Vergleichsvorschlag. Danach verpflichte- te sie sich im Sinne einer einvernehmlichen Lösung und i n Änderung der Verfügung vom 9. März 2012, die Behandlungskosten für die Zeit vom 31. August 2011 bis 18. Oktober 2011 und vom 26. Oktober 2011 bis 26. Dezember 2011 anstelle des bisher verrechneten Pflegetarifs von Fr. 109.90 zum Tagesansatz für die Palliativabteil ung gemäss Basler Spitalvertrag 2011 in Höhe von Fr. 240.-- zu vergüten. Die Erben lehnten di esen Vergleichsvorschlag mit Schreiben vom 2. Januar 2013 ab und verlangten einen anfechtbare n Einspracheentscheid. Dieser erging am 2. April 2013. C. Gegen diesen Entscheid erhob Rechtsanwalt Stefan H ofer im Namen und Auftrag der Erben von C.____ am 6. Mai 2013 Beschwerde ans Kantonsge richt, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht (Kantonsgericht). Er beantragte, es sei die Krankenkasse in Aufhebung des ange- fochtenen Einspracheentscheides zu verpflichten, die Koste n für die Behandlung der am 26. Dezember 2011 verstorbenen C.____ in der Abteilu ng "Spezialisierte Palliative-Care" im E.____ vom 31. August 2011 bis zu ihrem Ableben zu übern ehmen. Eventualiter sei die Kran- kenkasse zu verurteilen, für die Palliative Care im E.____ vom 31. August 2011 bis 18. Oktober 2011 und vom 26. Oktober 2011 bis 26. Dezember 2011 die vertraglich vereinbarte Palliativtaxe von Fr. 240.-- pro Tag zu vergüten; unter o/e Kostenfolge. In der Begründung wurde ausgeführt, dass die Krankenkasse der verstorbenen Versicherten eine V ersicherungspolice mit einer Kombination aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherungen ausge- stellt habe. In diesem Gesamtpaket sei C.____ optimal u nter anderem auch für zeitlich unbe- grenzte Spitalaufenthalte in der Privatabteilung ei nes Spitals oder einer Klinik versichert gewe- sen. Es stehe ausser Frage, dass die Verstorbene bis zu i hrem Ableben palliativ habe behan- delt werden müssen. Die Komplexität und Instabilität d er Erkrankung der Versicherten (weit fortgeschrittene Tumorerkrankung mit rasch progrediente m Kräftezerfall, instabile Schmerzsitu- ation, Unverträglichkeit gegen Opiate, subkutane Verab reichung von Nicht-Opioiden, Stuhlin- Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht kontinenz) erforderten eine spezialisierte Palliative Ca re, wie sie vom E.____ geleistet werde. Als am 19. Oktober 2011 eine gastrointestinale Blutun g eingetreten sei, habe jederzeit mit dem Ableben der Versicherten gerechnet werden müssen. Die m edizinischen Leistungen und die notwendigen Behandlungen hätten angesichts des verschlech terten und ungewissen Verlaufs täglich einer Neubeurteilung unterzogen werden müssen. Die Stuhlinkontinenz habe bis zu ei- nem achtmaligen Windelwechsel pro Tag geführt. Zudem habe die individuell auf die Versicher- te abgestimmte analgetische und antiemetische Therapie mehrmals täglich subkutan verab- reicht werden müssen. Diese Behandlung habe von einem sp eziell geschulten Palliative-Care- Team geleistet werden müssen und gehe über das hinaus, was in einem normalen Pflegeheim möglich gewesen wäre. Ab 25. Oktober 2011 habe gemäss Schreiben der behandelnden Ärztin, Dr. med. F.____, FMH Allgemeine Innere Medizin, vom 1 2. April 2012 und Schreiben von Prof. Dr. med. G.____, FMH Medizinische Onkologie und Allgeme ine Innere Medizin, vom 20. Feb- ruar 2012 eine präterminale Situation mit vollständig er Bettlägerigkeit bestanden und eine Un- terbringung der Versicherten auf einer Palliativabteilung sei indiziert gewesen. D. In ihrer Vernehmlassung vom 27. Juni 2013 beantrag te die Krankenkasse die Abwei- sung der Beschwerde. Sie führte zudem an, sie bestreite n icht, dass die Versicherte habe palli- ativ behandelt werden müssen. Eine "Palliative Care Be dürftigkeit" sei jedoch nicht mit Spital- bedürftigkeit gleichzusetzen. E. An der heutigen Parteiverhandlung nehmen die Besc hwerdeführer, Rechtsanwalt Ste- fan Hofer und Simon Rothenfluh als Rechtsvertreter de r Krankenkasse teil. Rechtsanwalt Hofer hält an seinen Rechtsbegehren gemäss Beschwerde vom 6. M ai 2013 und seinen Ausführun- gen fest. Zudem macht er geltend, dass der Begriff "Sp italbedürftigkeit" bei stationären Pallia- tivpatienten anders auszulegen sei als bei einem statio nären Aufenthalt von Akutpatienten. Grundsätzlich sei zu unterscheiden, ob die Behandlung in einer akuten, rehabilitati- ven/psychiatrischen oder palliativen Abteilung erfolge. Wenn eine stationäre, palliative Behand- lung einer versicherten Person notwendig sei, sei auch die Spitalbedürftigkeit in einer palliativen Abteilung zu bejahen. Vorliegend sei eine solche Beha ndlung indiziert gewesen, weshalb die Beschwerdeführer Anspruch auf Erstattung der Behandlu ngskosten ihrer Mutter zum Spitaltarif hätten. Der Rechtsvertreter der Krankenkasse beantragt die Abweisung der Beschwerde. Das Kantonsgericht zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse zu Recht die Spitalbedürftigkeit der ver- storbenen Versicherten für die Zeit vom 31. August 2011 bis 18. Oktober 2011 und vom 26. Oktober 2011 bis 26. Dezember 2011 verneinte und die Kosten der stationären Behandlung im E.____ im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versicherung lediglich nach dem Tarif für den Aufenthalt in einem Pflegeheim in Höhe von Fr. 109.90 täglich übernahm. 1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Kr ankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für Leistun- gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Dazu gehören unter anderem die Kosten von ärztlich durchgeführten o der angeordneten Massnahmen der Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht medizinischen Rehabilitation sowie diejenigen für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. d und e KVG). Die so lcherart erbrachten Leistungen müssen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtscha ftlich sein, ansonsten sie von der Krankenversicherung im Rahmen der obligatorischen Kr ankenpflegeversicherung nicht übernommen werden dürfen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Wirksa m ist eine Leistung dann, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten Nutzen hinzuwirken. Bei der Zweckmässigkeit ist die Summe der positiven Wirkungen einer Anwendung auf den Gesundheitszustand zu ermitteln und mit den positiven Wirkungen von Behandlungsalternat iven oder mit dem Verzicht auf jegli- che Massnahme zu vergleichen. Wirtschaftlich ist eine Leistun g schliesslich dann, wenn zwi- schen Kosten und Nutzen ein optimales Verhältnis erreicht wird (vgl. G EBHARD EUGSTER , Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversich erung, Basel/Genf/München 2007, S. 589). Sind gleichzeitig mehrere Leistungen a ls zweckmässig zu qualifizieren, beurteilt sich die Leistungspflicht der Krankenversicherung unter d em Gesichtspunkt der Wirtschaftlich- keit. Danach hat diese ihre Leistungen auf das Mass zu b eschränken, das im Interesse der ver- sicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erfor derlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert we rden (vgl. Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG). 1.3 Die Leistungspflicht für eine stationäre Spitalbe handlung setzt (u.a.) eine Krankheit voraus, welche die Akutbehandlung oder medizinische Reha bilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht (Art. 39 Abs. 1 KVG; BGE 126 V 323 E. 2b S. 326). Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und ther apeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalb ettes) zweckmässig durchgeführt wer- den können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen be- dürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behan dlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Beha ndlungserfolg besteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 14. Februar 2013, 9C_413/2012, E. 4 .2; UELI KIESER , Die ärztliche Anord- nung der Spitalbehandlung aus rechtlicher Sicht, in: S chaffhauser/Schlauri, Medizin und Sozial- versicherung im Gespräch, St. Gallen 2006, N. 7 und 28). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristige und heftig verl aufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische B etreuung erfordern. Das KVG nennt kei- ne zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen . Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Be- handlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakt er einer Akutbehandlung haben (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. August 2010, 9C_447/2010, E. 2.1; EUGSTER , a.a.O., S. 484 mit Hinweisen). 1.4 Ob ein Aufenthalt in einem Akutspital erforderli ch ist und die Krankenversicherung die- sen nach den entsprechenden, gestützt auf Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG festgelegten Spitaltarifen zu vergüten hat, kann nicht schematisch entschieden werden. Gerade die Beantwortung der Frage, ob und bis zu welchem Zeitpunkt eine Erkrankung a ls akut bezeichnet werden kann, wird in der Praxis immer Schwierigkeiten bereiten. So haben manche Krankheiten ihre akuten Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht und ihre latenten Phasen. Chronisch gewordene Leiden können durch wiederholte akute Pha- sen verschärft oder durch akute Erkrankungen überlagert werden (vgl. Botschaft über die Revi- sion der Krankenversicherung vom 6. November 1991 in: Bun desblatt [BBl] 1991, S. 167 f.; Ur- teil des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozia lversicherungsrecht [KGE SV] vom 9. November 2005 [730 05 24] E. 3d). Besteht keine Sp italbedürftigkeit mehr, erlischt der Leis- tungsanspruch für stationäre Behandlung im Akutspital. Die versicherte Person hat nur noch Anspruch auf die Vergütung von Pflegeleistungen. Bei A ufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei am- bulanter Krankenpflege nach Art. 25a KVG. Für die Bestimmung des massgebenden Leistungs- tarifs ist somit die Unterscheidung zwischen Akut- oder R ehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmi- lieu und der Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Ei nrichtung für Langzeitpflege massgeblich (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG; EUGSTER , a.a.O., S. 528). 2.1 Um die Notwendigkeit eines Aufenthaltes in einem Akutspital beurteilen zu können, ist die rechtsanwendende Behörde – die Krankenversicherung und im Streitfall das Kantonsge- richt – auf Unterlagen angewiesen, die vorab von Ärzti nnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Deren Aufgabe ist es, insbesondere zur Frage Stell ung zu nehmen, ob und wie lange der Aufenthalt beziehungsweise die Pflege und die Betreuu ng in der fraglichen Spitalkategorie in einem konkreten Fall medizinisch indiziert ist oder war. 2.2 Solche ärztliche Stellungnahmen sind, wie alle Bewe ise im Sozialversicherungspro- zess, von der rechtsanwendenden Behörde frei sowie umfasse nd und pflichtgemäss zu würdi- gen (FRITZ GYGI , Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983 , S. 278). Dabei ist für den Beweiswert grundsätzlich weder die Herkunft eines B eweismittels, noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellung nahme als Bericht oder Gutachten, son- dern dessen Inhalt ausschlaggebend. Gerade die Krankenv ersicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar verpflichtet, nach Rü cksprache mit den kantonalen Ärz- tegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum ha- ben die Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Lei stungspflichten zu überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Kranke nversicherung noch die Leistungserbrin- ger können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte u nd Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht denn auch grundsät zlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der UVG -Versicherer (vgl. E UGSTER , a.a.O., S. 468). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist letztendlich entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitig en Untersuchungen beruht, auch die ge- klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakte n abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa- tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a und 122 V 160 E. 1c mit weiteren Hinweisen; A LFRED BÜHLER , Versicherungsinterne Gut- achten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizin ischen Begutachtung in der Sozialver- sicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.). Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 3.1 In den Akten liegen folgende für die Beurteilung der vorliegend strittigen Frage wesent- lichen Arztberichte vor: Nachdem die Krankenkasse mit Schreiben vom 22. August 201 1 die Kostenübernahme zur Akutpflegetaxe spätestens ab 31. August 2011 mangels Akutspitalbedürftigkeit abgelehnt hatte, führte Dr. F.____ am 25. August 2011 aus, dass das Tum orleiden der Versicherten aktuell zu einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustandes fü hre. Die Situation sei instabil, eine adäquate Analgesie müsse in der nächsten Zeit gefunden w erden. Die Lage des Tumors führe ausserdem zu einer massiven Stuhlinkontinenz. Die bettl ägerige Versicherte bedürfe daher einer umfassenden und aufwändigen Pflege. Der aktuelle und medizinische Aufwand erfordere einer Hospitalisation in der interdisziplinären Palliat ivstation. Der Vertrauensarzt der Kranken- kasse, Dr. med. H.____, Facharzt für Allgemeinmedizin, st ellte sich in seinem Schreiben vom 5. September 2011 an Dr. F.____ auf den Standpunkt, dass bei der Versicherten vornehmlich pflegerische Aufgaben zu bewältigen seien, weshalb eine Spitalbedürftigkeit im Sinne einer ständigen Präsenz von Ärzten zu verneinen sei. Am 20. Oktob er 2011 stellte Dr. F.____ ein Wiedererwägungsgesuch. Am 19. Oktober 2011 sei es zu ein er akuten unteren gastrointestina- len Blutung gekommen. Die Spitalbedürftigkeit sei auf grund des blutenden Tumors eindeutig indiziert; der weitere Verlauf sei noch ungewiss (vgl. auch Schreiben vom 23. November 2011). 3.2 Nach Einholung der Pflegedokumentation des E.____ teilte Dr. H.____ mit, dass die Versicherte zwar einer erhöhten Pflege bedurft habe. D ies habe jedoch nicht die Logistik einer Akutabteilung bedingt. Bis auf die Zeit, in welcher infolge der gastrointestinalen Blutung grösse- re Blutverluste stattgefunden hätten, sei die Akutspi talbedürftigkeit ab 1. September 2011 (rec- te: 31. August 2011) zu verneinen. In seinem Schreiben vom 26. Januar 2012 präzisierte er seine Auffassung dahingehend, dass der Pflegedokumentation zu entnehmen sei, dass die ver- storbene Versicherte im Wissen der infausten Prognose jeg liche akuten Massnahmen abge- lehnt habe. Es hätten deshalb - bis auf die Zeit vom 19. bis 25. Oktober 2011 - keine Interven- tionen stattgefunden, die nicht auch in einem Pflegeheim hätten durchgeführt werden können. 3.3 Prof. Dr. G.____ führte am 20. Februar 2012 aus, dass die Versicherte nicht auf der akutmedizinischen, sondern auf der Palliativstation hospitalisiert gewesen sei. Sie habe deshalb die palliativ-medizinisch spezialisierte Versorgung des Spi tals in Anspruch genommen. Da sie sich damals in einem terminalen Stadium bei fortgeschrittenem Tumorleiden befunden habe, sei die Unterbringung auf einer Palliativabteilung indiziert gewesen. 3.4 Im Bericht vom 12. April 2012 teilten der leiten de Arzt der Palliativabteilung Dr. med. I.____, FMH Medizinische Onkologie und Allgemeine Inner e Medizin, und Dr. F.____ mit, dass die unheilbar erkrankte Versicherte aufgrund des rasch pro gredienten Kräftezerfalls, der Appe- titlosigkeit verbunden mit Übelkeit sowie einer instabi len Schmerzsituation eine spezialisierte Palliative Care benötigt habe. Im Vordergrund habe die Symptomenkontrolle bestanden. Eine medizinische Herausforderung sei die Unverträglichkeit der Patientin gegenüber Opiaten gewe- sen, mit welchen üblicherweise Tumorschmerzen behandelt würden. In der Folge sei eine Be- handlung mit Nicht-Opioiden etabliert worden, welche subkutan habe verabreicht werden müs- sen. Die zusätzliche Problematik mit der Übelkeit habe d azu geführt, dass die Behandlung der Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht Schmerzen ständig neu eingeschätzt und die entsprechend e subkutan zu verabreichende The- rapie konsekutiv habe angepasst werden müssen. Die akute gastrointestinale Blutung habe die Instabilität der Gesamtsituation akzentuiert. Der hohe pflegerische Aufwand, bedingt durch den schnell blutenden exulzerierenden Tumor im Anorektalber eich, habe das Mass des Normalen überstiegen und habe nur durch ein speziell geschultes P alliative-Care-Team bewältigt werden können. Dazu sei eine engmaschige psychosoziale Betreuung notwendig geworden. Aufgrund der vollständigen Bettlägerigkeit habe die Patientin Spezialbetten und eine Wechseldruckmat- ratze benötigt. Ab 25. Oktober 2011 habe ein prätermi naler Zustand bestanden, so dass eine Überweisung in ein Pflegeheim inmitten des Sterbepr ozesses unethisch gewesen wäre. Nebst der Tatsache, dass die Anwesenheit einer palliativmedizin isch geschulten Ärzteschaft erforder- lich gewesen sei, verfüge ein Pflegeheim nicht über di e Ressourcen, dem vorliegend hohen pflegerischen Aufwand beizukommen. 4.1 In Würdigung der medizinischen Aktenlage steht fest, dass die Verstorbene zum Zeit- punkt des Eintritts ins E.____ an einem unheilbaren Re ktum- bzw. Zökumtumor litt. Es besteht unter den behandelnden Ärzten Einigkeit, dass bei der Versicherten aufgrund ihrer Krankheit ab 18. Juli 2011 eine palliative Behandlung indiziert war (vgl. Eintrag in die Pflegedokumentation von Dr. F.____ vom 18. Juli 2011; Schreiben von Dr. F. ____ vom 25. August 2011 und vom 12. April 2012 sowie von Prof. Dr. G.____ vom 20. Feb ruar 2012). Wie der Stellungnahme von Dr. H.____ vom 28. Dezember 2011 zu entnehmen ist, geh t auch er implizit davon aus, dass die verstorbene Versicherte einer palliativen Behandlu ng bedurfte. Er weist jedoch darauf hin, dass Palliativbedürftigkeit nicht mit Spitalbedürftigkeit im Rechtssinne gleichzusetzen sei. 4.2 Palliative Care umfasst die Betreuung und die Beh andlung von Menschen mit unheil- baren, lebensbedrohlichen und/oder chronisch-fortschreite nden Krankheiten. Ihr Schwerpunkt liegt in der Zeit, in der die Kuration der Krankheit nicht mehr möglich und kein primäres Ziel mehr ist (vgl. Broschüre über Finanzierung der Palliative-Care-Leistungen der Grundversorgung und der spezialisierten Palliative Care [ambulante Pfle ge und Langzeitpflege]; herausgegeben vom Bundesamt für Gesundheit [BAG] in Zusammenarbeit m it der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktor en [GDK]; abrufbar unter www.bag.admin.ch/themen/gesundheitspolitik). Palliati ve Care wird in der Schweiz seit 2008 auf Bundesebene gefördert. Bund und Kantone setzen sich im Rahmen der Plattform "Dialog Nationale Gesundheitspolitik" für die Förderung der P alliative Care in der Schweiz ein. Sie ha- ben dazu die "Nationale Strategie Palliative Care" er arbeitet und im Oktober 2009 offiziell ver- abschiedet (vgl. Nationale Strategie Palliative Care d es Bundes 2010 - 2012; abrufbar unter http://www.bag.admin.ch/themen/gesundheitspolitik). 4.3 Palliative Care ist ein Versorgungskonzept, jedoch k ein Begriff der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Im Leistungskatalog der oblig atorischen Krankenpflegeversiche- rung nicht vorgesehene Leistungen können daher von den Versicherern nicht vergütet werden. Zwar werden seit dem 1. Januar 2012 Koordinationsleistungen der Pflegefachpersonen in kom- plexen Situationen explizit im Leistungsteil der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) vom 29. September 1995 aufgeführt. Trotz dieser Anpassung b leiben gewisse Probleme besonders Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht an der Schnittstelle ambulanter Bereich/Spitalbereich bestehen. Im Rahmen der "Nationalen Strategie Palliative Care 2010-2012" wurde die Erarb eitung eines Patientenklassifikationssys- tems für die Finanzierung von Palliative-Care-Leistungen in Spitalstrukturen mit Palliative-Care- Auftrag (Palliativstationen oder -kliniken) aufgenommen. Eine Arbeitsgruppe unter Federführung von "palliative.ch" verfolgt das Ziel, für die spezialisi erte Palliative Care in Spitalstrukturen eine leistungsbezogene, gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstr uktur zu schaffen. Im BAG und GKD herausgegebenen Dokument "Versorgungsstrukturen f ür spezialisierte Palliative Care in der Schweiz" wird vorgeschlagen, zwischen Palliative Care i m stationären Akutbereich (Spital), im Langzeitbereich (Alters- und Pflegeheime sowie and ere Einrichtungen) und im ambulanten Bereich (zu Hause) zu unterscheiden. Für die Aufnahme v on Palliativpatienten in Spitalstruktu- ren ist weiterhin entscheidend, ob - wie im stationären Akutbereich - eine Spitalbedürftigkeit vorliegt. Dabei wird der Begriff der Spitalbedürftig keit so verstanden, wie ihn die Rechtspre- chung bis anhin definiert (vgl. Versorgungsstrukturen für spezialisierte Palliative Care in der Schweiz, S. 15 insbesondere Fussnote 6). Eine Kategorisie rung der Spitalbedürftigkeit in drei Stufen - wie sie von den Beschwerdeführern vorschlagen - ist somit nicht vorgesehen. 4.4.1 Die Arbeiten über die Finanzierung der Palliat ive Care sind nicht abgeschlossen (vgl. Strategie Palliative Care des BAG, Finanzierung, abr ufbar unter www.bag.admin.ch/themen/ gesundheitspolitik). Bis heute sind (noch) keine speziellen Tarife für stationäre Behandlungen von Palliativpatienten im Gesetz aufgenommen worden. D ie Kostenübernahme erfolgt daher nach den allgemeinen Grundsätzen des KVG: Das geltende KVG fordert für die Entstehung der Leistungspflicht der Krankenversicherung für stationäre B ehandlungen zum Spitaltarif das Vor- liegen einer Spitalbedürftigkeit. Sowohl Gesetz als a uch die Rechtsprechung gehen von einem einheitlichen Begriff der Spitalbedürftigkeit aus; e ine Unterscheidung zwischen Akutspital- und Palliativpatienten existiert in dieser Hinsicht nicht (v gl. unter anderem B RIGITTE PFIFFNER RAUBER , Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Züri ch/Basel/Genf 2003, S. 187 ff.). Dass "Spitalbedürftigkeit" gleichbedeutend mit "Akutspita lbedürftigkeit" ist, ergibt sich aus Art. 39 Abs. 1 KVG, wonach für die Leistungspflicht nach dem Spitaltarif unter anderem vorausge- setzt wird, dass sich die versicherte Person in einem Spita l aufhält, die der stationären Behand- lung akuter Krankheiten dient. Auch in der Lehre wird Spitalbedürftigkeit mit Akutspitalbedürftig- keit gleichgesetzt (vgl. GEBHARD EUGSTER , Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich/Basel/Genf 2010, S. 341). Die Voraussetzungen de r Spitalbedürftigkeit sind gemäss Rechtsprechung erfüllt, wenn medizinische Massnahmen und ärztlich notwendige Kontrollen im Vordergrund stehen. Wenn die Intensität der medizinischen Massnahmen abnimmt und sich die Behandlung von therapeutischen zu pflegerischen Massnahme n verlagert, ist die Spitalbedürf- tigkeit zu verneinen. Auch eine Pflegebedürftigkeit in höchstem Masse bedeutet nicht, dass die Spitalbedürftigkeit gegeben wäre (vgl. Urteil des Bun desgerichts vom 18. September 2009, 9C_369/2009, E. 4.2). Ist der Gesundheitszustand der ve rsicherten Person gewissen Schwan- kungen unterworfen und liegt eine schubweise Verschlimmer ung des Leidens vor, welche vo- rübergehend wieder zu einer Akutspitalbedürftigkeit f ührt, besteht Anspruch auf Kostenvergü- tung nach Spitaltarif (Urteil des Bundesgerichts vom 14. April 2004, K 157/04, E. 2.2). 4.4.2 Aufgrund dieser Ausführungen ergibt sich, dass de r Krankenversicherer die Kosten für die Behandlung und Betreuung von Patientinnen und P atienten mit prognostisch unheilbaren Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht Erkrankungen im stationären Akutbereich eines Spitals oder in einer Spitalstruktur mit Palliative- Care-Auftrag im Rahmen der obligatorischen Krankenpfl egeversicherung nur zu übernehmen hat, wenn die versicherte Person spitalbedürftig im Rech tssinne ist. Vorliegend geht aus der Pflegedokumentation und den Beurteilungen der behan delnden Ärzte hervor, dass eine Akut- spitalbedürftigkeit ab 31. August 2011 nur für die Zeitperiode vom 19. bis 25. Oktober 2011 vor- lag - (vgl. Einträge in die Pflegedokumentation von D r. med. K.____ vom 19. Oktober 2011 und von Dr. F.____ vom 20. Oktober 2011; Schreiben von Dr . F.____ vom 20. Oktober 2011 und 23. November 2011 sowie von Prof. Dr. G.____ vom 20. Februar 2012). Mangels Spitalbedürf- tigkeit während der Zeit vom 31. August 2011 bis 18. Oktober 2011 und vom 26. Oktober 2011 bis 26. Dezember 2011 haben die Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Vergütung der Kos- ten für den stationären Aufenthalt ihrer verstorbenen Mutter im E.____ zum Spitaltarif von Fr. 836.-- pro Tag. Ist die Spitalbedürftigkeit nicht gegeben, so ist die Krankenkasse lediglich verpflichtet, die Pflegeleistungen zu übernehmen, d.h. die Kostenübernahme erfolgt aufgrund des Pflegetarifs (vgl. Erwägung 1.4). Die entsprechende Berechnung der Krankenkasse ge- mäss Verfügung vom 9. März 2012 ist daher nicht zu beanstanden. 4.5 Daran ändert auch der Einwand der Beschwerdeführe r nichts, wonach eine speziali- sierte Palliative Care in einer Klinik wie im L.____ i n X.____ oder im M.____ in Y.____ gleich teuer wie im E.____ gewesen wäre. Sie machen damit sin ngemäss geltend, dass die für diese beiden Hospize geltenden Tarife als Referenztarife für die Vergütung der Spitalkosten im E.____ heranzuziehen seien. Wie die Krankenkasse hierzu ri chtig ausführt, können als Refe- renztarife nur diejenigen der Spitäler im Wohnkanton herangezogen werden (vgl. Art. 41 Abs. 1bis KVG; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 13. Juni 2013, C-617/2012, E. 2.3). Da die Verstorbene Wohnsitz in Y.____ hatte, kommt vorliegend nur der Referenztarif M.____ in Y.____ in Frage. Für die Vergütung des Aufenthalts ei nes Palliativpatienten nach Spitaltarif des M.____ ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versicherung aber wiederum die Spi- talbedürftigkeit vorausgesetzt (vgl. Vertrag zwischen M._ ___ und der santésuisse betreffend Vergütung der stationären Behandlung von Krankenversiche rungspatienten mit Wohnsitz im Kanton Basel-Landschaft in der allgemeinen Abteilung im Rahmen der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung, gültig ab 1. Januar 2010, Art. 5 Abs. 2; Vernehmlassung der Kranken- kasse vom 27. Juni 2013). 5.1 Weiter ist darauf hinzuweisen, dass die im E.____ f ür die Verstorbene erbrachte Pflege Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 KLV darstellen, welche im Rahmen des Pflegetarifs ent- schädigt werden (vgl. auch Erwägung 1.4). Dabei übern immt der Krankenversicherer folgende im Rahmen von Art. 7 Abs. 2 KLV aufgeführten Leistunge n eines Pflegeheims: Art. 7 Abs. 2 lit. a in der bis 31. Dezember 2011 gültig gewesenen Fassun g nennt die Massnahmen der Abklä- rung und der Beratung, lit. b die Massnahmen der Unt ersuchung und der Behandlung, die bei der Pflege zu Hause, ambulant und im Pflegeheim zum Le istungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehören, und lit. c die Massnah men der Grundpflege bei Patientin- nen und Patienten, welche diese Tätigkeiten nicht sel bst ausführen können. Im Rahmen des Teilprojekts "Versorgung und Finanzierung“ der Nationa len Strategie Palliative Care fanden Abklärungen statt, ob die Bedürfnisse von pflegebedürft igen Personen, die Palliativpflege oder Pflege bei dementiellen Krankheiten benötigen, angemessen berücksichtigt und gegebenenfalls Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Anpassungen notwendig sind. Bei den Vorbereitungsarbei ten für die Änderungen der Verord- nung, wurden jedoch keine "tatsächlichen“ Lücken im Lei stungskatalog gemäss Art. 7 KLV fest- gestellt. Pflegepersonen brachten jedoch Kritik an, wel che die KLV für die Leistungen im Be- reich der Palliative Care betreffen. Der Koordinatio n in komplexen Pflegesituationen sowie der vorausschauenden Planung in instabilen Pflegesituationen würde auf Verordnungsebene nicht genügend Rechnung getragen (vgl. Finanzierung der Pall iative-Care-Leistungen der Grundver- sorgung und der spezialisierten Palliative Care (ambulan te Pflege und Langzeitpflege, S. 15, abrufbar unter: www.bag.admin.ch/themen/gesundheitspolitik). Das EDI beschloss deshalb mit Entscheid vom 20. Dezember 2011 die Ergänzung von Art. 7 KLV. Zu den Leistungen der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung zählen per 1. Janua r 2012 auch die Koordinationsleis- tungen der Pflegefachpersonen in komplexen und instab ilen Pflegesituationen, wenn sie von spezialisierten Pflegefachpersonen ausgeführt werden (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV). 5.2 Gemäss den Ausführungen der behandelnden Ärzte de s E.____ und der Beschwerde- führer sowie den Einträgen in der Pflegedokumentatio n nahm die Verstorbene folgende Leis- tungen in Anspruch: analgetische und antiemetische The rapie mit subkutaner Verabreichung, Abgabe von Schlafmitteln, Körperpflege, häufiges Wind elwechseln, Befeuchten der Augen, lo- kale Pflege von Wund- und Juckstellen, Punktieren und Desi nfizieren einer Blase, Umlagern, Physiotherapien, psychosoziale Betreuung und Musiktherapie . Diese Leistungen werden alle- samt von Art. 7 Abs. 2 KLV erfasst, welchem von Gesetzes wegen aufgrund des Pflegetarifs zu vergüten sind. 6. In ihrem Eventualantrag machen die Beschwerdeführ er geltend, dass der Tarifvertrag, den die Krankenkasse im Jahr 2011 mit dem E.____ (= Basl er Vertrag 2011) abgeschlossen habe, vorliegend zur Anwendung gelange. Die Krankenk asse habe daher die vom E.____ in Rechnung gestellten Leistungen nach der Palliativtaxe g emäss Tarifvertrag in Höhe von Fr. 240.-- pro Tag zu vergüten. Die Krankenkasse weist diesbezüglich darauf hin, dass der Bas- ler Vertrag 2011 nur für Patienten mit Wohnsitz in Ba sel-Stadt gelte. Da die verstorbene Versi- cherte im Kanton Basel-Landschaft gewohnt habe, habe sie keinen Anspruch auf Vergütung der Spitalkosten nach der Palliativtaxe gemäss Basler Spitalver trag. Auf die hierzu zutreffenden Ausführungen der Krankenkasse wird verwiesen (vgl. Vern ehmlassung der Krankenkasse vom 27. Juni 2013). Aufgrund dieser Ausführungen ist die Beschwerde abzuweisen. 7. Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemei nen Teil des Sozialversicherungs- rechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 hält fest, dass der Pro zess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegende Verfahren keine Kos- ten zu erheben. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen. Seite 11 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen. Gegen diesen Entscheid wurde von den Beschwerdeführern am 23. Januar 2014 Beschwerde beim Bundesgericht ( 9C_67/2014 ) erhoben. http://www.bl.ch/kantonsgericht