Obergericht des Kantons Graubünden Dretgira superiura dal chantun Grischun Tribunale d'appello del Cantone dei Grigioni Urteil vom 12. Februar 2025 mitgeteilt am 13. Februar 2025 Referenz InstanzErste sozialversicherungsrechtliche Kammer BesetzungPedretti, Vorsitz von Salis und Bäder Federspiel Hemmi, Aktuarin ParteienA._____ Beschwerdeführerin vertreten durch ihre Eltern B._____ und C._____ gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden Beschwerdegegnerin GegenstandVersicherungsleistungen nach IVG2 / 12 Sachverhalt A. A._____, geboren am D._____ 2016, leidet an einem molekular-genetisch nachgewiesenen Ehlers-Danlos-Syndrom. Im September 2018 wurde sie zum Bezug medizinischer Massnahmen bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden (nachfolgend: IV-Stelle) angemeldet. Letztere übernahm mit Verfügung vom 19. Februar 2019 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 485. Gleichentags erteilte sie Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie, welche in der Folge verlängert wurde (Verfügungen vom 22. Juli 2020 und vom 25. Oktober 2022). B. Mit Schreiben vom 12. Juli 2024 stellte die behandelnde Neuropädiaterin, Dr. med. E._____, Oberärztin für Kinder- und Jugendmedizin des Kantonsspitals Graubünden, einen Antrag auf Ergotherapie als Domizilbehandlung. Dazu nahm die Ärztin des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD), Dr. med. F._____, am 22. Juli 2024 in ablehnender Weise Stellung. C. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren wies die IV-Stelle das Gesuch um Kostengutsprache für Ergotherapie in Domizilbehandlung mit Verfügung vom 11. November 2024 ab. Die bisher im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 485 geleistete Kostengutsprache sei weiterhin gültig. Die Behandlung (und Berücksichtigung) zusätzlicher Symptome entspreche nicht den angesprochenen Manifestationen. Die Schwierigkeiten, sich auf die Therapie einzulassen, seien nicht durch die versicherten Manifestationen der Bindegewebeschwäche verursacht. D. Dagegen liess die durch ihre Eltern vertretene A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 9. Dezember 2024 (Poststempel) Beschwerde beim Verwaltungsgericht bzw. heutigen Obergericht des Kantons Graubünden erheben und sinngemäss beantragen, ihr sei in Aufhebung der angefochtenen Verfügung Kostengutsprache für Ergotherapie in Domizilbehandlung zu erteilen. Begründend führte sie im Wesentlichen aus, aufgrund des genetisch gesicherten, klassischen Ehlers-Danlos-Syndrom mit Bandlaxizität, Hypermobilität und muskulärer Hypotonie ermüde sie allgemein sehr schnell. Ihre Belastungsfähigkeit sei deutlich geringer als bei gleichaltrigen Kindern. Auch ihre Konzentration sei davon betroffen. Sie brauche mehr Zeit zur Aufnahme, habe ein reduziertes Arbeitstempo und brauche deutlich mehr Erholung. Wegen diesen Einschränkungen sei sie schon einige Jahre in der Ergotherapie. Den Schulalltag zu bewältigen, koste sie viel Energie. Dies habe zu Blockaden geführt, weshalb die Therapie zeitweise in die Schule verlegt worden sei, um dort gezielte Massnahmen zu ergreifen. Die Therapie an sich werde von der IV-Stelle nicht bestritten. Sie verlange nun aber plötzlich, 3 / 12 dass sie nach G._____ zur Therapie fahre. Dabei besuche ihre Therapeutin auf ihrem Weg ins Unterengadin verschiedene Kinder und teile die Wegzeit auf diese auf. Wenn sie nun für die Ergotherapie nach der Schule oder am einzigen freien Nachmittag nach G._____ fahren müsse, bedeute dies für sie eine grosse Mehrbelastung. Erfahrungsgemäss könne sie so spät am Nachmittag nicht mehr wirklich von der Therapie profitieren. E. Die IV-Stelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer Vernehmlassung vom 22. Januar 2025 auf Abweisung der Beschwerde. Vorweg sei klarzustellen, dass die Invalidenversicherung bisher keine Domizilbehandlung verfügt habe. Zwar sei es nachvollziehbar, dass eine Domizilbehandlung medizinisch gewisse Vorteile habe. Die Begründung für diesen medizinischen Grund liege nun aber nicht in der versicherten Entwicklungsstörung des Bindegewebes mit ihren Auswirkungen, sondern in anderen Auswirkungen des vorliegenden komplexen Gendefekts, wie der Entwicklungsverzögerung, den Verhaltensauffälligkeiten sowie den Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen. Diese seien nicht versichert und könnten daher nicht von der Invalidenversicherung übernommen werden. F. Die Beschwerdeführerin reichte trotz der ihr eingeräumten Frist zur freigestellten Stellungnahme keine Replik ein. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften, die angefochtene Verfügung sowie die übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. Erwägungen 1. Nach Art. 69 Abs. 1 lit. a IVG sind Verfügungen der kantonalen IV-Stellen direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle anfechtbar. Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 11. November 2024 stellt eine solche anfechtbare Verfügung der Invalidenversicherung und folglich ein taugliches Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem heutigen Obergericht des Kantons Graubünden dar, auf das bei Inkrafttreten des GOG (BR 173.000) per 1. Januar 2025 hängige Verfahren des Verwaltungsgerichts übertragen worden sind (Art. 122 Abs. 5 GOG). Die sachliche Zuständigkeit des Obergerichts ergibt sich aus Art. 57 ATSG (SR 830.1) i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a VRG (BR 370.100). Als Adressatin der strittigen Verfügung ist die Beschwerdeführerin davon berührt und sie weist ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung auf (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 59 ATSG). Die Beschwerde wurde zudem frist- und formgerecht eingereicht (Art. 1 4 / 12 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 60 Abs. 1 und 2 ATSG, Art. 38 f. sowie Art. 61 lit. b ATSG). Darauf ist somit einzutreten. 2. Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob die Beschwerdegegnerin einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Ergotherapie in Domizilbehandlung im Rahmen des anerkannten Geburtsgebrechens Ziffer 485 zu Recht verneint hat. 3. In Bezug auf das anwendbare Recht ist festzuhalten, dass seit dem 1. Januar 2022 die revidierten Bestimmungen des IVG (sowie des ATSG) und der IVV (SR 831.201) in Kraft sind (Weiterentwicklung der IV). Die Übergangsbestimmungen enthalten in Bezug auf die sich hier stellende Frage keine spezielle Vorschrift. Es sind daher die allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln heranzuziehen, gemäss welchen in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. statt vieler: BGE 149 II 320 E. 3, 148 V 174 E. 4.1, 146 V 364 E. 7.1 und 144 V 210 E. 4.3.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E. 2.2). Mithin ist im vorliegenden Fall der zu prüfende Anspruch auf Kostengutsprache für Ergotherapie in Domizilbehandlung, worum Dr. med. E._____ mit Schreiben vom 12. Juli 2024 ersucht hatte, nach dem ab dem 1. Januar 2022 geltenden Recht zu beurteilen. 4.1. Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Abs. 1; Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Abs. 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die fachärztlich diagnostiziert sind (lit. a), die Gesundheit beeinträchtigen (lit. b), einen bestimmten Schweregrad aufweisen (lit. c), eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern (lit. d) und mit medizinischen Massnahmen nach Art. 14 behandelbar sind (lit. e; Abs. 2). Der Bundesrat hat seine Kompetenz, die Geburtsgebrechen, für die medizinische Mass-nahmen gewährt werden, zu bestimmen (Art. 14 ter Abs. 1 lit. b IVG), an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert (Art. 14ter Abs. 4 IVG i.V.m. Art. 3bis IVV). Gemäss Ziffer 485 des Anhangs der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (GgV-EDI Anhang; SR 831.232.211) liegt ein Geburtsgebrechen vor bei angeborenen Dystrophien des Bindegewebes wie beim Marfan-, Ehlers- Danlos- oder Loeys-Dietz-Syndrom, Cutis laxa congenita und Pseudoxanthoma elasticum. 4.2. Die medizinischen Massnahmen umfassen namentlich ambulante Behandlungen, die von der Ärztin oder vom Arzt selbst oder auf ihre bzw. seine 5 / 12 Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen werden (vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 und 3 IVG). Sie müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 14 Abs. 2 Satz 1 IVG). Gemäss dem vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) herausgegebenen Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; in der ab dem 1. Januar 2022 gültigen Fassung; [<https://sozialversicherungen.admin.ch/de/d/6419>]) zählen Ergotherapien zu den medizinischen Massnahmen (vgl. dortige Rz. 6.2). Die Kosten für Ergotherapie in Domizilbehandlung können nur übernommen werden, wenn ein medizinisch relevanter Grund in direktem Zusammenhang mit dem von der Invalidenversicherung anerkannten Leiden eine Behandlung zu Hause erfordert. Mehrkosten für eine Domizilbehandlung durch krankheitsfremde Gründe gehen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung (vgl. Rz. 1014.6 KSME). 4.3. Beim Ehlers-Danlos-Syndrom sind nach Rz. 485.1 KSME nur die in Verbindung mit der Bindegewebe-Dystrophien stehenden Manifestationen versichert. Praxisgemäss erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen (vgl. BGE 129 V 207 E. 3.3 und 100 V 41 E. 1a; vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_203/2018 vom 9. Oktober 2018 E. 5.2 und 9C_842/2016 vom 27. April 2017 E. 6.1). 4.4. Praxisgemäss kann auf versicherungsinterne ärztliche Einschätzungen abgestellt werden. An die Beweiswürdigung sind allerdings strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch bloss geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 und 139 V 225 E. 5.2; vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_452/2023 vom 24. Januar 2024 E. 5.2.1, 8C_629/2022 vom 27. November 2023 E. 3.2 und 8C_596/2022 vom 11. Januar 2023 E. 2.3).6 / 12 5. Vorliegend steht fest, dass die Beschwerdeführerin am Ehlers-Danlos- Syndrom leidet (vgl. Bericht von Prof. Dr. med. H._____ sowie der Dres. med. I._____ und J._____ des Instituts für Medizinische Genetik des Universitätsspitals K._____ vom 30. August 2018 [IV-act. 6 S. 5 ff.]), das die Beschwerdegegnerin als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 485 GgV-EDI Anhang anerkannte (vgl. Verfügung vom 19. Februar 2019 [IV-act. 19]). Nachdem der Beschwerdeführerin bereits Kostengutsprachen für ambulante Ergotherapie erteilt worden waren (vgl. Verfügungen vom 19. Februar 2019 [IV-act. 20], vom 22. Juli 2020 [IV-act. 44] und vom 25. Oktober 2022 [IV-act. 57]), ersuchte ihre behandelnde Fachärztin Dr. med. E._____ mit Schreiben vom 12. Juli 2024 um eine solche für Ergotherapie als Domizilbehandlung. Begründend führte sie aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe die Indikation für Ergotherapie als Domizilbehandlung, da hierdurch deutlich bessere therapeutische Fortschritte zu erwarten seien als mit Ergotherapie in der Praxis. Die Beschwerdeführerin leide nicht nur an einem isolierten Ehlers- Danlos-Syndrom mit entsprechenden fein- bzw. graphomotorischen Schwierigkeiten aufgrund der Bindegewebeschwäche, sondern das Ehlers-Danlos- Syndrom sei bei ihr durch einen komplexen Gendefekt bedingt (komplexe submikroskopische chromosomale Imbalance eines Chromosoms 9q mit partieller Tetrasomie bzw. Duplikation 2.2 Megabasen auf Chromosom 9q mit Einschluss des COL5A1-Gens). Dies führe zusätzlich zu einer globalen Entwicklungsverzögerung, Verhaltensauffälligkeiten sowie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen. In der neuropädiatrischen Sprechstunde könne in den letzten Jahren gut beobachtet werden, wie die Beschwerdeführerin in fremder Umgebung zunächst komplett "blockiere". Sobald man einen Zugang zu ihr finde, sei es dann deutlich leichter. Bei der Ergotherapie gehe es ihr vor allem darum, Kompetenzen mit entsprechender Umsetzung im Alltag zu fördern mit dem Ziel der Verbesserung der Selbstständigkeit hinsichtlich fein- bzw. graphomotorischer Aufgaben sowie der Konzentration und Aufmerksamkeit. Bei der Be-schwerdeführerin sei daher eine Domizilbehandlung sinnvoll, um so die fein- und graphomotorischen Übungen direkt mit den vor Ort im Haushalt bzw. in der Schule verfügbaren Gegenständen üben zu können. Durch die Bindegewebeschwäche mache es auch Sinn, Konzentrationsübungen für die Erledigung der Hausaufgaben z.B. an ihrem Schreibtisch durchzuführen, um so beispielsweise die optimale Sitzposition einnehmen und auch therapeutisch beurteilen zu können. Anpassungen, Hilfsmittel und Erleichterungen zu Hause und in der Schule hätten eine bessere Auswirkung als die isolierte Therapie im Praxis-Setting fernab des Alltags. Durch den engen Kontakt mit den Eltern und der Schule könnten Ressourcen optimal gebündelt werden und der Effekt der Therapie sei nachhaltiger. Aufgrund der verminderten Konzentrationsspanne führe ein weiter Anfahrtsweg von L._____ bis nach G._____ 7 / 12 dazu, dass die Energieressourcen der Beschwerdeführerin in der Therapie bereits aufgebraucht seien. Sie profitiere daher davon, wenn die Therapeutinnen und Therapeuten nach Hause kämen (vgl. IV-act. 73). 6. Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung vom 11. November 2024 auf die versicherungsinterne medizinische Aktenbeurteilung der RAD-Ärztin Dr. med. F._____, Fachärztin für Neurologie, ab (vgl. zur Beweistauglichkeit von Aktenberichten Urteil des Bundesgerichts 9C_415/2019 vom 14. Oktober 2019 E. 4.2). In ihrer Beurteilung vom 22. Juli 2024 führte sie aus, die von Dr. med. E._____ beschriebenen zusätzlichen Krankheitszeichen seien nicht durch das Ehlers-Danlos-Syndrom selbst, sondern durch den zugrundeliegenden Gendefekt verursacht. Die Behandlung dieser zusätzlichen Symptome (globale Entwicklungsverzögerung, Verhaltensauffälligkeiten sowie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsprobleme) entspreche nicht den angesprochenen Manifestationen. Die Schwierigkeiten, sich auf die Therapie einzulassen, seien also nicht durch die versicherten Manifestationen der Bindegewebeschwäche verursacht (vgl. IV-act. 75 S. 4). 7.1. Diese regionalärztliche Beurteilung vom 22. Juli 2024 vermag bei näherer Betrachtungsweise nicht zu überzeugen. Bei der Beschwerdeführerin liegt ein molekulargenetisch bestätigtes Ehlers-Danlos-Syndrom vor (vgl. Bericht von Dr. med. M._____, Leitender Arzt der Kinder- und Jugendmedizin sowie Neuropädiatrie des KSGR [IV-act. 6 S. 1 ff.]). Dabei handelt es sich um eine komplexe Bindegewebserkrankung mit sehr elastischer Haut, abnormaler Wundheilung und Gelenksüberbeweglichkeit (vgl. Bericht von Prof. Dr. med. H._____ sowie der Dres. med. I._____ und J._____ vom 30. August 2018 [IV-act. 6 S. 6]). Wenn die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 22. Januar 2025 eine Domizilbehandlung damit abtut, deren Begründung liege nicht in der versicherten Entwicklungsstörung des Bindegewebes, sondern in anderen Auswirkungen des komplexen Gendefekts, wie der Entwicklungsverzögerung, den Verhaltensauffälligkeiten und den Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen (vgl. dortige S. 4), greift dies zu kurz. Denn so führte Dr. med. E._____ in ihrem Schreiben vom 12. Juli 2024 ausdrücklich aus, das Ehlers-Danlos-Syndrom sei bei der Beschwerdeführerin durch einen komplexen Gendefekt bedingt (vgl. IV-act. 73 S. 1). Dabei stimmt die von ihr angeführte Diagnose mit der Vorbefundlichen überein. So wiesen bereits Prof. Dr. med. H._____ sowie die Dres. med. I._____ und J._____ vom Institut für Medizinische Genetik des Universitätsspitals K._____ mit Bericht vom 30. August 2018 eine komplexe submikroskopische chromosomale Imbalance eines Chromosoms 9q mit unter anderem globaler 8 / 12 Entwicklungsverzögerung, Hypermobilität der Gelenke und morphologischen Auffälligkeiten aus (vgl. IV-act. 6 S. 5). Dazu hielten sie fest, die durchgeführten Untersuchungen im Rahmen eines Gen-Panels für Bindegewebserkrankungen hätten eine Triplikation des gesamten COL5A1-Gens nachgewiesen. Die anschliessende Mikroarray-Analyse habe einen Zugewinn von ca. 2.2 Mb des chromosomalen Materials der Banden 9q34.13 bis q34.3 ergeben, wobei die Triplikation unter anderem das COL5A1-Gen umfasse. Eine Triplikation des chromosomalen Materials der Banden 9q34.13 bis q34.3 sei bisher in der Literatur noch nicht beschrieben worden. Duplikationen in diesem Bereich seien bei wenigen anderen Patienten vorgelegen und assoziierten mit verschiedenen klinischen Auffälligkeiten, wie milde bis moderat schwere kognitive Einschränkungen, auffällige fasziale Merkmale und eine ausgeprägte muskuläre Hypotonie in der Kindheit. Die bei der Beschwerdeführerin vorliegende Gelenksüberstreckbarkeit sowie die Gesichtsauffälligkeiten seien sicherlich auf die vierfache Ausführung des COL5A1-Gens zurückzuführen. Es werde davon ausgegangen, dass ihre Entwicklung ungefähr im Rahmen einer leichten bis moderaten Entwicklungsverzögerung liege (vgl. IV-act. 6 S. 6). Gleichermassen führte Dr. med. M._____ in anamnestischer Hinsicht aus, insgesamt bestehe eine deutlich verzögerte motorische Entwicklung mit erstmaligem Stehen im Alter von 20 Monaten sowie Stehen (wohl recte: Gehen) gehalten im Alter von zwei Jahren. Die Beschwerdeführerin habe einige Schritte ausgeführt, wobei beide Füsse massiv ausgebrochen seien. Es bestehe keinerlei Ausbildung eines Fussgewölbes bei massiv valgisch stehendem Rückfuss (vgl. IV-act. 6 S. 2). Zu den spezialärztlichen Untersuchungen hielt Dr. med. M._____ fest, diese hätten einen Zugewinn von 2.2 MB des chromosomalen Materials der Banden 9q34.13 bis q34.3 mit insbesondere Triplikation des COL5A1-Gens ergeben. Diese Mutationen seien für das klassische Ehlers-Danlos-Syndrom verantwortlich. Die vierfache Ausführung des COL5A1- Gens erkläre die Bindegewebeschwäche (vgl. IV-act. 6 S. 3). In prognostischer Hinsicht führte Dr. med. M._____ aus, die Störung sei nicht heilbar, weshalb bezüglich des Bindegewebes immer Auffälligkeiten bestehen würden. Es sei von einer leichten bis moderaten Entwicklungsverzögerung auszugehen (vgl. ebenda; siehe ferner auch Schreiben von Dr. med. E._____ vom 26. Juni 2020 [IV-act. 43] mit dem Antrag auf Verlängerung der Ergotherapie aufgrund einer kombinierten Entwicklungsverzögerung mit damals im Vordergrund stehender deutlicher expressiver Sprachentwicklungsverzögerung sowie einer ausgeprägten muskulären Hypotonie). Weshalb nun – wie die Beschwerdegegnerin vorbringt – diese fachärztlich ausgewiesene globale Entwicklungsverzögerung nicht auf den dem Ehlers-Danlos-Syndrom zugrundeliegenden komplexen Gendefekt zurückzuführen sein soll, vermag angesichts des Ausgeführten nicht einzuleuchten. 9 / 12 Vielmehr besteht zwischen dem anerkannten Geburtsgebrechen und dem angegebenen Gesundheitsschaden einer globalen Entwicklungsverzögerung ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang, welcher fachärztlicherseits seit frühester Kindheit nachgewiesen ist. 7.2. Obgleich im Schreiben von Dr. med. E._____ vom 12. Juli 2024 auch von Verhaltensauffälligkeiten sowie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen die Rede ist, vermag dies nicht über den Umstand hinwegzutäuschen, dass die Ergotherapie bei der Beschwerdeführerin (weiterhin) bezweckt, Kompetenzen mit entsprechender Umsetzung im Alltag zu erarbeiten, welche darauf abzielen, die Selbstständigkeit hinsichtlich fein- und graphomotorischer Aufgaben zu verbessern sowie die Konzentration und Aufmerksamkeit zu fördern (vgl. IV-act. 73 S. 1). Bereits in der Vergangenheit bezweckte die Ergotherapie bei der Beschwerdeführerin, die motorischen und koordinativen Fähigkeiten zu verbessern mit dem vorrangigen Ziel, die Selbstständigkeit im Alltag zu fördern, indem insbesondere die feinmotorische Koordination und Kraft sowie die Graphomotorik verbessert wird (vgl. Schreiben von Dr. med. E._____ vom 22. August 2022 [IV-act. 52] und vom 26. Juni 2020 [IV-act. 43] sowie Schreiben von Dr. med. M._____ vom 11. Februar 2019 [IV-act. 17]). Dieser Beurteilung stimmte RAD-Ärztin Dr. med. F._____ aus versicherungsmedizinischer Sicht zu (vgl. IV-act. 18 S. 5 und 46 S. 2) und die Beschwerdegegnerin erteilte bei als erfüllt erachteten Voraussetzungen mehrere Kostengutsprachen für Ergotherapie (vgl. Verfügungen vom 19. Februar 2019 [IV-act. 20], vom 22. Juli 2020 [IV-act. 44] und vom 25. Oktober 2022 [IV-act. 57]). Wenn somit Ergotherapie zur Behandlung des als Geburtsgebrechen anerkannten Ehlers-Danlos-Syndroms als indiziert erachtet worden ist, vermag nicht einzuleuchten, weshalb dies nun trotz unveränderten Therapiezielen in Domizilbehandlung nicht mehr der Fall sein soll. 7.3. Im Weiteren stehen auch die von Dr. med. E._____ mit Schreiben vom 12. Juli 2024 angegebenen medizinischen Gründe für die Ergotherapie in Domizilbehandlung in direktem Zusammenhang mit den von der Beschwerdegegnerin als Geburtsgebrechen anerkannten Dystrophien des Bindegewebes. Zwar berichtete sie von der Beobachtung, dass die Beschwerdeführerin in fremder Umgebung zunächst Schwierigkeiten bekunde, welche sich auflösten, sobald der Zugang zu ihr gefunden werden könne (vgl. IV- act. 73 S. 1). Abgesehen davon, dass diese Hürde auch bei ambulant durchgeführten Ergotherapien überwunden werden muss, stellt sie nicht der primäre medizinische Grund für die beantragte Domizilbehandlung dar. Denn wie aus dem Schreiben von Dr. med. E._____ vom 12. Juli 2024 hervorgeht, bezweckt 10 / 12 diese, fein- und graphomotorische Übungen direkt mit den vor Ort im Haushalt und in der Schule verfügbaren Gegenständen, wie Besteck, Stifte, Scheren, Knäufe an Schränken etc., durchzuführen. Aufgrund der Bindegewebeschwäche erweist es sich zudem als sinnvoll, Konzentrationsübungen für die Erledigung von Hausaufgaben am Schreibtisch zu machen, um so beispielsweise die optimale Sitzposition therapeutisch beurteilen und einnehmen zu können (vgl. ebenda). Dr. med. E._____ betonte ferner, dass die Therapien zu Hause und in der Schule bessere Auswirkungen zeitigten als die isolierte Therapie in der Praxis-Umgebung (vgl. IV-act. 73 S. 2). Zudem führte sie als weiteren medizinischen Grund an, aufgrund der verminderten Konzentrationsspanne führe der weite Anfahrtsweg von L._____ nach G._____ dazu, dass die Energieressourcen für die Therapie bereits aufgebraucht seien (vgl. ebenda). Insofern ist hinlänglich dargetan, dass die im Zusammenhang mit der Bindegewebeschwäche stehende Therapiebedürftigkeit eine ergotherapeutische Behandlung zu Hause (bzw. in der Schule) erfordert. So räumt denn auch die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 22. Januar 2025 ein, dass für die Domizilbehandlung ein medizinischer Grund vorliege und diese medizinisch gewisse Vorteile mit sich bringe (vgl. dortige S. 4). Sie erweist sich auch als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, da eine Domizilbehandlung, selbst wenn sie teurer als eine ambulante Ergotherapie sein sollte, als Massnahme, welche eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit aufweist, die Übernahme der damit einhergehenden Kosten rechtfertigt (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2024 vom 4. Oktober 2024 E. 3.3.3). 8. Insgesamt erweist sich die Beschwerde somit als begründet, weshalb sie gutzuheissen und die angefochtene Verfügung aufzuheben ist. Die Beschwerdegegnerin wird die Modalitäten für die Kostenübernahme der beantragten Ergotherapie in Domizilbehandlung festzulegen haben. 9.1. Laut Art. 69 Abs. 1 bis IVG i.V.m. Art. 61 lit. f bis ATSG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um Leistungen aus der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.00 bis CHF 1'000.00 festgelegt. Vorliegend rechtfertigt es sich, die Kosten in Berücksichtigung des bundesrechtlichen Kostenrahmens auf CHF 500.00 festzulegen. Diese sind von der unterliegenden Beschwerdegegnerin zu tragen.11 / 12 9.2. Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da die obsiegende Beschwerdeführerin nicht anwaltlich vertreten ist, steht ihr praxisgemäss kein Parteikostenersatz zu.12 / 12 Es wird erkannt: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Graubünden vom 11. November 2024 aufgehoben. A._____ wird Kostengutsprache für Ergotherapie in Domizilbehandlung erteilt. Die Angelegenheit wird zur Festlegung der Modalitäten an die IV-Stelle des Kantons Graubünden zurückgewiesen. 2. Die Kosten von CHF 500.00 gehen zulasten der IV-Stelle des Kantons Graubünden. 3. Es wird kein Parteikostenersatz zugesprochen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilung]