<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <p class="MsoNormal"><span><span><img height="154" src="01360819_tmp_image001.gif" width="317"/></span></span><span>?</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>Urteil</span></b><span> vom <a name="VF_DAT_ENTSCHEID">18. Juli 2019</a></span></p> <p class="MsoNormal"><span><br/> Es wirken mit:</span></p> <p class="MsoNormal"><a name="TN_AUTOTEXT_RICHTER"></a><span>Präsident Flückiger </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Oberrichter Marti </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Oberrichter Kiefer </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Gerichtsschreiber Haldemann </span></p> <p class="MsoNormal"><span><br/> In Sachen</span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>A.___</span></b><span> vertreten durch Advokat Dominik Zehntner</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Beschwerdeführer </span></p> <p class="MsoNormal"><span>gegen</span></p> <p class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> <p class="MsoNormal"><b><span>SOLIDA Versicherungen AG,</span></b><span> Saumackerstrasse 35, Postfach, 8048 Zürich, vertreten durch Roland Hochreutener<a name="BT_AUTOTEXT_VRTR"></a></span></p> <p class="MsoNormal"><span>Beschwerdegegnerin </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>betreffend <b>Unfallversicherung</b> (Einspracheentscheid vom 17. August 2018)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <span><br clear="all"/> </span> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>zieht das Versicherungsgericht in <b>Erwägung</b>:</span></p> <p class="MsoListParagraph">I.<span> </span><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1. Der 1971 geborene A.___ (nachfolgend: Beschwerdeführer) war im Unfallzeitpunkt vom 15. September 2007 seit dem 1. Februar 2006 bei der Firma B.___, [...], zu 100 % als Fitnesstrainer angestellt und in dieser Funktion gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch beim Unfallversicherer Axa Winterthur Versicherungen AG (nachfolgend: Axa) versichert (Akten der Axa / Axa-Nr. M2 S. 2). Er rutschte am 15. September 2007 beim Schlussrundgang und bei Aufräumarbeiten im Saunabereich auf dem nassen Boden aus und schlug mit dem linken Knie gegen eine Holzkante (Axa-Nrn. M1 S. 2 und M2 S. 2). Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, wies die Diagnosen einer «Kniekontusion links mit osteochondraler Läsion im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus» sowie eine «tiefe Knorpelläsion retropatellär zentral» aus (Axa-Nr. M1 S. 1). Der Unfallversicherer Axa anerkannte seine Leistungspflicht und erbrachte bis 21. resp. 25. November 2007 die gesetzlichen Leistungen (s.A.S. 2 Lit. B in fine).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2. Im Unfallzeitpunkt vom 3. Juli 2016 war der Beschwerdeführer seit dem 1. Januar 2014 bei der Firma B.___ GmbH, [...], zu 100 % als Fitnesscenter-Leiter angestellt und in dieser Funktion gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch bei der Solida Versicherungen AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) versichert (Akten der Beschwerdegegnerin / Solida-Nr. A1). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.1 Mit Schadenmeldung UVG vom 8. Juli 2016 (Solida-Nrn. A1 und A3.1) wurde der Beschwerdegegnerin mitgeteilt, der Beschwerdeführer habe sich am 3. Juli 2016 um 11:00 Uhr in [...] auf dem Fussballplatz des FC [...] beim Fussballspielen das linke Knie verletzt und sich dort eine Schwellung zugezogen. Es seien keine Gegenstände beteiligt gewesen. Nach dem Einholen des ärztlichen Erstberichts von Dr. med. C.___ vom 13. Juli 2016 (Solida-Nr. M3) und des Fragebogens zum Unfallhergang vom 12. Juli 2016 (Solida-Nr. A4) anerkannte die Beschwerdegegnerin am 29. Juli 2016 mit der «Stellungnahme zum Unfall vom 3. Juli 2016» (Solida-Nr. A5) ihre Leistungspflicht und sprach dem Beschwerdeführer für die attestierte Arbeitsunfähigkeit vom 4. bis 11. Juli 2016 ein Taggeld zu. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.2 Nach dem Einholen des Fragebogens zum Unfallhergang im Jahr 2007 (Solida-Nr. A8) sowie weiteren medizinischen Berichten und ärztlichen Zeugnissen (Solida-Nrn. M8 und M13 ff.) liess die Beschwerdegegnerin ihren beratenden Arzt Dr. med. D.___, Praktischer Arzt FMH, Facharzt für manuelle Medizin FMH und Vertrauensarzt FMH, am 30. September 2016 und 8. Dezember 2016 zum Gesundheitszustand des Beschwerdeführers Stellung nehmen (Solida-Nrn. M12 und M17). Am 19. Dezember 2016 (Solida-Nr. A21) teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer sodann mit, dass der Status quo sine am 31. Dezember 2016 erreicht werde und sie daher ihre Leistungen per 1. Januar 2017 einstelle. Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 5. Januar 2017 (Solida-Nr. A28) fest. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.3 Dagegen liess der Beschwerdeführer am 17. Januar 2017 durch seine Vertretung [...] (nachfolgend: Rechtsschutzversicherung) vorsorglich Einsprache erheben (Solida-Nr. A32). Der Unfallversicherer Axa holte sodann bei seinem beratenden Arzt Dr. med. E.___, Spezialarzt für Allgemein- und Unfallchirurgie, Vertrauensarzt SGV, eine Stellungnahme ein, die vom 2. Februar 2017 datiert (Axa-Nr. M3) ein. Gestützt darauf informierte der Unfallversicherer Axa am 20. Februar 2017 die Rechtsschutzversicherung (Solida-Nr. A42.2), dass die Beschwerden des Beschwerdeführers nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 15. September 2007 stünden und daher für die erneuten Beschwerden kein Leistungsanspruch aus der obligatorischen Unfallversicherung der Axa bestehe. Der Beschwerdeführer übertrug das Vertretungsmandat in der Folge auf Advokat Dominik Zehntner (Solida-Nr. A37).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.4 Gestützt auf den Sprechstundenbericht, von Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, Klinik G.___, vom 22. September 2017 (Solida-Nr. M20) liess der Beschwerdeführer am 11. Oktober 2017 eine Einspracheergänzung einreichen (Solida-Nr. A53 f.). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.5 Mit Verfügung vom 30. Oktober 2017 (Solida-Nr. A56.1 f.) verneinte der Unfallversicherer Axa den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen. Daran hielt er gestützt auf den Bericht des beratenden Arztes Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie &amp; Traumatologie FMH, vom 9. April 2018 (Beschwerdebeilage / BB-Nr. 5) mit Einspracheentscheid vom 25. April 2018 (Solida-Nr. A59.1 ff.) fest.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.6 Auf Grund der versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 7. Mai 2018, welche die Beschwerdegegnerin bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. I.___, Facharzt für Allg. Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt SGV, einholte (Solida-Nr. M22), wies sie die Einsprachen des Beschwerdeführers vom 17. Januar bzw. 11. Oktober 2017 mit Einspracheentscheid vom 17. August 2018 ab (Aktenseite / A.S. 1 ff.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3. Der Beschwerdeführer lässt am 12. September 2018 beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht) fristgerecht Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen (A.S. 14 ff.):</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst"><span>1.<span> </span></span><span>Der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 17. August 2018 sei dahingehend abzuändern, dass diese verpflichtet wird, für die Folgen des Unfalls des Beschwerdeführers vom 3. Juli 2016 über den 31. Dezember 2016 hinaus weiterhin die gesetzlich vorgesehenen Leistungen zu erbringen.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast"><span>2.<span> </span></span><span>Unter o/e-Kostenfolge.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4. Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 21. November 2018 (A.S. 35 ff.) auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5. Mit Replik vom 5. Dezember 2018 (A.S. 53 ff.) bzw. Duplik vom 25. Februar 2019 (A.S. 62 ff.) halten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6. Die am 4. März 2019 durch den Vertreter des Beschwerdeführers eingereichte Kostennote (A.S. 68 ff.) geht mit Verfügung vom 5. März 2019 (A.S. 71) zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoListParagraph">II.<span> </span><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>1.2 <span>Die revidierte Version des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) ist am 1. Januar 2017 in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung zur Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten dieser Änderung ereignet haben und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Damit ist im vorliegenden Fall bei dem zu beurteilenden Ereignis vom 3. Juli 2016 das bis 31. Dezember 2016 gültig gewesene Recht anwendbar.</span></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2. Der Unfallversicherer hat in der obligatorischen Unfallversicherung – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren (Art. 6 Abs. 1 UVG). Die versicherte Person hat Anspruch auf Heilbehandlung im Sinne der zweckmässigen Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 UVG). Dabei hat der Unfallversicherer die Pflegeleistungen so lange zu erbringen, als davon eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Anspruch auf eine Invalidenrente besteht, wenn die versicherte Person infolge des Unfalls zu mindestens 10 % invalid ist (Art. 18 Abs. 1 UVG). Hinzu kommt ein Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn der Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität bewirkt hat (Art. 24 Abs. 1 UVG).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 357 E. 1 S. 337, 118 V 286 E. 1b S. 289, je mit Hinweisen).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181, 119 V 335 E. 1 S. 338, 118 V 286 E. 1b S. 289, je mit Hinweisen).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 188, 123 V 98 E. 3d S. 103, 122 V 415 E. 2a S. 416, 121 V 45 E. 3a S. 49 mit Hinweisen).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>2.3 </span><span>Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 8C_956/2011 vom 20. Juni 2012 E. 4.1 und 8C_715/2016 vom 6. März 2017 E. 4.2, je mit Hinweisen).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.1 Sowohl das Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts / ATSG, SR 830.1). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum – auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden – Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360, 125 V 193 E. 2 S. 195, je mit Hinweisen) zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 141 I 60 E. 3.3 S. 64, 136 I 229 E. 5.3 S. 236, mit Hinweisen). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_407/2015 vom 22. April 2016 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.2 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel die Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221, 117 V 261 E. 3b S. 264 mit Hinweis; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5; Urteil des Bundesgerichts 8C_668/2012 vom 26. Februar 2013 E. 6.2).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.3 Der im Sozialversicherungsrecht massgebende Beweisgrad ist derjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.1). Rechtsprechungsgemäss bildet der Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung in tatbeständlicher Hinsicht grundsätzlich die Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (BGE 105 V 156 E. 2d S. 161). Seit Einführung des Einspracheverfahrens ist der Sachverhalt bis zum Erlass des Einspracheentscheides – vorliegend bis 17. August 2018 – mitzuberücksichtigen, da der (materielle) Einspracheentscheid an die Stelle der angefochtenen Verfügung tritt und insoweit das Verwaltungsverfahren erst mit ihm abgeschlossen wird (Ueli Kieser: ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich 2015, Art. 52 ATSG N 60, mit weiteren Hinweisen).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>3.4 Die Berichte versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen haben grundsätzlich Beweiswert, doch kommt ihnen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem Gutachten, das der Versicherungsträger im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholt hat. Zwar lässt der Umstand, dass versicherungsinterne Fachpersonen in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger stehen, für sich allein noch nicht auf mangelnde Objektivität und Befangenheit dieser Personen schliessen. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469 f. mit Hinweisen)</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.</span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.1 Der Beschwerdeführer lässt vorbringen, es sei ein unabhängiges externes Gutachten (Gerichtsgutachten oder Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zum Zweck der Einholung eines unabhängigen Sachverständigengutachtens) zu veranlassen. So habe der ihn behandelnde orthopädische Arzt, der ihn nicht nur untersucht, sondern auch eine direkte Einsicht in die Situation am Kniegelenk habe nehmen können und damit einen tieferen Einblick gehabt habe als die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, der Meinung des internen Experten widersprochen. In der medizinischen Beurteilung durch den beratenden Versicherungsarzt sei u.a. der Umstand störend, dass dieser teilweise rechtliche Überlegungen anstelle. Die internen Arztberichte seien nicht zweifelsfrei, was durch die medizinische Beurteilung des behandelnden Orthopäden, der sich in seinem Bericht vom 17. Mai 2018 klar dazu äussere, erstellt sei. Zudem sei das Zusammenwirken von Unfallfolgen und Vorzustand durch die Beschwerdegegnerin überhaupt nicht abgeklärt worden.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>4.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, dass für die zu beantwortende Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang der beim Beschwerdeführer vorhandenen Beschwerden im linken Knie zum Ereignis vom 3. Juli 2016 auf die ausführlichen und schlüssigen sowie den Beweisanforderungen vollumfänglich genügenden, versicherungsmedizinischen Stellungnahmen von Dr. med. I.___ vom 13. November 2017 und 7. Mai 2018 sowie auch die versicherungsmedizinischen Stellungnahmen von Dr. med. D.___ vom 8. Dezember 2016 und 18. April 2017 abgestellt werden könne. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>5. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 1. Januar 2017 eingestellt hat, weil der Status quo sine erreicht sei.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6. Zur Frage der natürlichen Unfallkausalität, welche hier interessiert, sind im Wesentlichen die folgenden medizinischen Akten relevant:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.1 Die MRT des linken Kniegelenks vom 27. September 2007 (Axa-Nr. M2) beurteilte Dr. med. J.___, Facharzt für Radiologie und Neuroradiologie FMH, wie folgt: </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst"><span>·<span> </span></span><span>osteochondrale Läsion im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus sowie fokale tiefe Knorpelläsion retropatellär zentral, kein Nachweis eines freien Gelenkkörpers, keine Meniskusläsion</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>·<span> </span></span><span>Verdacht auf traumatisch veränderten Hoffasche Fettkörper auf Höhe des Gelenkspaltes mit ödemartigen Veränderungen</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast"><span>·<span> </span></span><span>mukoide Degeneration des vorderen Kreuzbandes ohne Nachweis einer Ruptur.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.2 Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, stellte im Arztzeugnis vom 26. Oktober 2007 (Axa-Nr. M1) folgende Diagnosen:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Kniekontusion links mit osteochondraler Läsion im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus sowie tiefe Knorpelläsion retropatellär zentral </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Es bestehe noch ein deutlich belastungsabhängig limitiertes Knie mit leichtem Gelenkerguss und retropatellärer Druckschmerzhaftigkeit. Die Funktionalität sei ordentlich. Im Heilungsverlauf spielten keine unfallfremden Faktoren mit. Die gegenwärtige Behandlung finde mittels physikalisch-physiotherapeutischer Behandlungsmassnahmen sowie Entlastung statt. Die Beratungen erfolgten zweiwöchentlich. seit dem 17. September 2007 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.3 Im «ärztlichen Erstbericht» vom 13. Juli 2016 (Solida-Nr. M3) hielt Dr. med. C.___ auf Grund der Erstbehandlung vom 6. Juli 2016 fest, der Beschwerdeführer sei am 3. Juli 2016 beim Fussballspielen ausgerutscht und auf das linke Knie gefallen. In der Folge habe sich zunehmend eine Schwellung mit Bewegungs- und Belastungsschmerz ausgebildet. Als objektive Befunde lägen ein leicht überwärmtes und geschwollenes linkes Knie mit ausgeprägter Druckschmerzhaftigkeit über der Patella mit Bursitis präpatellaris mit endphasig schmerzhafter Extension und Flexion vor. Der Bandapparat sei intakt, ein Rotationsschmerz fehle. Die ossären Verhältnisse am linken Knie seien radiologisch unauffällig. Es ergebe sich folgende Diagnosen:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Traumatisch bedingter Reizzustand des linken Knies mit begleitender Bursitis präpatellaris</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Als Therapie empfehle er lokal antiphlogistische Massnahmen, eine nicht-steroidale antirheumatische Medikation sowie Ruhigstellung. Der Beschwerdeführer sei vom 4. bis 11. Juli 2016 zu 100 % arbeitsunfähig. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.4 Die am 22. Juli 2016 in der K.___ durchgeführte MRT des Kniegelenks nativ links (Solida-Nr. M7) beurteilte Dr. med. L.___, Facharzt FMH Radiologie, wie folgt: </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst"><span>·<span> </span></span><span>bekannte lokalisierte ulkusartige Knorpelläsion der lateralen Patellafacette </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>·<span> </span></span><span>neu leichte bis mässige Chondromalazie der medialen Patellafacette Grad II bis III </span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpMiddle"><span>·<span> </span></span><span>bekannte osteochondrale Läsion des Tibiakopfes medial ventral</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast"><span>·<span> </span></span><span>kein Nachweis einer Meniskusläsion oder Bandläsion. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.5 Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, gelangte im Bericht vom 22. Juli 2016 (Solida-Nr. M5) zum Schluss, die von Dr. med. C.___ beschriebene Bursitis (E. II. 6.3 hiervor) sei durch den direkten Sturz auf das Kniegelenk erklärbar. Auch die Latenz zwischen dem Ereignis und dem Auftreten der Schmerzen sei nachvollziehbar. Die geltend gemachte Gesundheitsschädigung sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise Folge des Unfalls vom 3. Juli 2016. Röntgenologisch seien keine unfallfremden Ursachen nachgewiesen. Anhaltspunkte für eine rheumatische Erkrankung seien unwahrscheinlich. Die Heildauer werde ungefähr zwei bis drei Wochen in Anspruch nehmen. Die Arbeitsfähigkeit müsse aber jetzt geprüft werden. Der Therapievorschlag von Dr. med. C.___ sollte für die Behandlung genügen. Allenfalls könne eine einmalige Punktion der Bursa diskutiert werden. Erst falls die Bursitis präpatellaris nicht zur Ruhe kommen sollte, müsste schlussendlich eine Bursektomie (Entfernung der Bursa) diskutiert werden. Im Moment seien keine weiteren medizinischen Massnahmen zu empfehlen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.6 Dr. med. C.___ hielt im Schreiben vom 26. Juli 2016 (Solida-Nr. M6) u.a. fest, der Beschwerdeführer habe am 3. Juli 2016 beim Fussballspielen am linken Knie ein Trauma mit in der Folge hartnäckig weiterhin persistierendem patellarem Belastungsschmerz erlitten. Die deshalb durchgeführte weiterführende Bildgebung mittels MRT des linken Knies habe eine Knorpelläsion der lateralen Patellafacette sowie eine mässige Chondromalazie auch der medialen Patellafacette ergeben. Bereits anlässlich eines Unfalls im 2007 seien in der MRT ähnliche Knorpeldefekte nachgewiesen worden. Da der Beschwerdeführer im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit als Fitnesstrainer auf eine Belastung des linken Knies angewiesen sei, werde Dr. med. F.___ um eine orthopädische Beurteilung zur Festlegung des weiteren Behandlungsprozederes gebeten.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.7 Dr. med. F.___, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, stellte im Bericht vom 15. August 2016 (Solida-Nr. M8) folgende Diagnose:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> Umschriebener retropatellarer Knorpelschaden Knie links</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Das Fersenballen-Gangbild sei hinkfrei und flüssig. Es zeige sich ein relativ ausgeprägtes Genu varum, aber kein wesentlicher Varus thrust beim Gehen. Das Kniegelenk sei reizlos und ergussfrei. Es bestehe eine Druckdolenz im Bereich der lateralen Patellafacette sowie ein ebenfalls positiver Patella-Verschiebeschmerz. Die Beweglichkeit falle symmetrisch und frei aus. Die Verhältnisse kapsuloligamentär seien stabil, die Meniskuszeichen negativ. Röntgenaufnahmen (Knie links ap/lateral [externe Aufnahmen], Patella tangential, Rosenberg und Ganzbeinaufnahme) zeigten keine wesentlichen Arthrosezeichen und keinen Hinweis für freie Gelenkkörper. Die Ganzbeinaufnahme bilde eine deutlich varische Beinachse mit Verlagerung der Mikulicz-Linie zentral durchs mediale Tibiaplateau ab. Auf Grund der Ausprägung der Beschwerden und der Beschwerdedauer empfehle sich vorerst ein weiterhin konservatives Vorgehen mit Fortsetzung der Physiotherapie, selbständigem Aufdehnen der Quadriceps- und Hamstring-Muskulatur sowie einem Ergometer-Training mit dosierter Belastung. Sollte nach sechs bis acht Wochen keine wesentliche Beschwerdebesserung eingetreten sein, werde primär eine Viscosupplementation empfohlen. Ultima ratio sei ein operatives Vorgehen im Sinne einer Knorpelrekonstruktion.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.8 Dr. med. C.___ beantwortete den Fragenkatalog der Beschwerdegegnerin vom 13. September 2016 (Solida-Nr. M10.3 f.) am 21. September 2016 wie folgt (Solida-Nr. M10): Beim Unfall am 15. September 2007 sei es zu einem Distorisons- und Kontusionstrauma des linken Knies mit osteochondraler Läsion im medialen Tibiaplateau sowie zentraler Knorpelläsion retropatellär gekommen. Die unfallbedingte Behandlung sei am 21. Oktober 2015 abgeschossen worden. Damals habe eine vollständige subjektive Beschwerdefreiheit bestanden. Es lägen keine bleibenden Einschränkungen im Zusammenhang mit dem Unfall von 2007 vor. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Am 15. September 2016 habe der Beschwerdeführer als subjektive Beschwerden persistierende retropatelläre Knieschmerzen links bei Status nach Kniekontusion infolge des Ereignisses vom 3. Juli 2016 geltend gemacht. Die Beschwerdesymptomatik sei deutlich belastungsabhängig, vor allem beim Bergabgehen oder bei belasteter Flexion. Die derzeitigen Beschwerden seien vereinbar mit dem bildgebend (MRI vom 22. Juli 2016, s. E. II. 6.4 hiervor) dargestellten retropatellären Knorpelschaden dritten bis vierten Grades am Übergang vom Fierce zur lateralen Facette. Es lägen keine unfallfremden Faktoren vor, die den Verlauf beeinflussten. Unter der Entlastung sowie den physiotherapeutischen Behandlungsmassnahmen sei zwischenzeitlich eine Beschwerdebesserung mit entsprechend verbesserter Belastbarkeit des linken Knies eingetreten. Es sei die Weiterführung der physikalisch-physiotherapeutischen Behandlungsmassnahmen angeordnet worden, mit dem Ziel, eine vollständige Ausheilung der Kniebeschwerden links mit entsprechender Beschwerdefreiheit zu erreichen. Mit der Weiterführung der Physiotherapie könne noch eine namhafte Verbesserung erzielt werden, sie sollte auf Grund des derzeitigen klinischen Zustandes noch mindestens über die nächsten vier bis sechs Wochen fortgesetzt werden. Auf Grund der verbesserten Kniebelastbarkeit bestehe seit dem 19. September 2016 in der Tätigkeit als Fitnesstrainer wieder eine Arbeitsfähigkeit von 50 % mit der Einschränkung, dass nicht kniebelastend trainiert werden könne. Bei einem weiteren günstigen Verlauf könne in der zweiten Oktoberhälfte 2016 mit einer vollständigen Wiederaufnahme der Arbeit gerechnet werden. Die Prognose sei günstig. Der voraussichtliche Behandlungsabschluss sei Ende Oktober 2016.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.9 Dr. med. D.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 30. September 2016 (Solida-Nr. M12) fest, die geltend gemachte Gesundheitsschädigung sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise Folge des Unfalls vom 3. Juli 2016. Der Unfall vom 3. Juli 2016 sei geeignet gewesen, die Unfallverletzungen zu verursachen. Eine direkte Kontusion der Patella eigne sich sehr, den bildgebend bekannten Vorzustand vorübergehend zu traumatisieren. Es lägen unfallfremde Ursachen vor. Schon in der MRI von 2007 hätten die gleichen Veränderungen vorgelegen, welche auch in der MRI von 2016 beschrieben würden. Anhaltspunkte für neue Strukturverletzungen im linken Kniegelenk seien in der MRI nicht abgebildet. Somit könne dem Ereignis vom 3. Juli 2016 nur eine vorübergehende Bedeutung beigemessen werden, d.h. es habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt. Der Status quo sine könne nun innerhalb von weiteren sechs bis acht Wochen ab dem letzten Bericht durch Dr. med. C.___ vom 21. September 2016 (E. II. 6.8 hiervor) erwartet werden. Wenn der Fall spätestens Ende dieses Jahres nicht abgeschlossen werden könne, empfehle sich allenfalls eine vertrauensärztliche Untersuchung. Die eingeleiteten bzw. vorgesehenen medizinischen Massnahmen seien geeignet, die unfallbedingte Gesundheitsschädigung adäquat zu behandeln. Als Fitnesstrainer müsse wohl an einer Teilarbeitsunfähigkeit, wie von Dr. med. C.___ attestiert, festgehalten werden. Die Steigerung der Arbeitsfähigkeit sollte aber ab dem Bericht von Dr. med. C.___ vom 21. September 2016 innerhalb von drei bis vier Wochen erwartet resp. dann geprüft werden. Die volle Arbeitsfähigkeit sei ab ca. Ende Oktober 2016 zu erwarten. Rein unfallbedingt sei nicht mit Restfolgen zu rechnen, weil frische Verletzungen im Anschluss an das Ereignis vom 3. Juli 2016 nicht nachgewiesen worden seien. Das Ereignis sei also nur geeignet gewesen, eine vorübergehende Traumatisierung zu verursachen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.10 Dr. med. C.___ hielt im Schreiben vom 15. November 2016 (Solida-Nr. M15) dafür, unter den bisher durchgeführten Behandlungsmassnahmen habe eine gewisse Besserung der linksseitigen Kniebeschwerden erreicht werden können, so dass der Beschwerdeführer ab dem 19. September 2016 seine berufliche Tätigkeit als Fitnesstrainer zu 50 % mit Einschränkungen aufgenommen habe. In der Folge habe aber die Arbeitsfähigkeit bis heute nicht weiter gesteigert werden können, da sich die linksseitige Kniebelastbarkeit trotz der andauernden intensiven physiotherapeutischen Behandlungsmassnahmen nicht gebessert habe. Auf Grund dieses protrahierten Verlaufes sei der Beschwerdeführer nun erneut für die Sprechstunde bei Dr. med. F.___ angemeldet worden. Anlässlich der Konsultation in der Klinik G.___ werde über das weitere Behandlungsprocedere zu entscheiden sein. Bei persistierendem traumatischem retropatellärem Knorpelschaden des rechten [recte: linken] Knies kämen einerseits eine Viscosupplementation oder allenfalls eine operative Knorpelrekonstruktion in Frage. Vorerst bleibe der Beschwerdeführer in seiner beruflichen Tätigkeit als Fitnesstrainer zu 50 % arbeitsunfähig. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.11 Im Bericht vom 27. November 2016 wies Dr. med. F.___ auf Grund der Sprechstunde vom 24. November 2016 folgende Diagnose aus (Soldia-Nr. M16):</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Umschriebener traumatischer retropatellarer Knorpelschaden Knie rechts [recte: links]</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Am linken Knie zeige sich weiterhin eine Spur Erguss. Retropatellar werde bei tiefer belasteter Flexion ein Schmerz angegeben, ausserdem ein leichter Patellaverschiebeschmerz. Ein längerer Arbeitsausfall nach einer Operation wäre aus beruflicher Sicht sehr ungünstig. Deshalb werde eine Viskosupplementation mit Ostenil durchgeführt. Bei im Verlauf persistierenden Beschwerden mit beruflicher Einschränkung sei jedoch ein knorpelkonstruktiver Eingriff zu diskutieren.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.12 Im Bericht vom 8. Dezember 2016 führte Dr. med. D.___ (Solida-Nr. M17) die folgenden aktuellen Diagnosen auf:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Traumatisierung einer osteochondralen Läsion im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus sowie fokale tiefe Knorpelläsion retropatellar zentral (dokumentiert im MRI vom 27. September 2007)</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Nach dem Ereignis vom 3. Juli 2016 habe bildgebend (MRI vom 22. Juli 2016, E. II. 6.4 hiervor) nur die bekannte ulkusartige Knorpelläsion der lateralen Patellafacette beschrieben werden können. Diese Läsion sei schon im MRI vom 27. September 2007 (E. II. 6.1 hiervor) abgebildet worden. Anhaltspunkte für eine frische Strukturverletzung des rechten [recte: linken] Kniegelenks seien nicht nachweisbar. Somit habe der Beschwerdeführer durch das Ereignis vom 3. Juli 2016 eine vorübergehende Traumatisierung der vorbestehenden Knorpelschädigung erfahren. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Der bisherige Heilverlauf sei protrahiert. Der Status quo sine sei spätestens sechs Monate nach dem Unfall begründbar, weil anlässlich des Ereignisses vom 3. Juli 2016 keine frischen Strukturverletzungen hätten nachgewiesen werden können. Andererseits seien die Beschwerden durch den Vorzustand allein erklärbar. Die eingeleiteten bzw. vorgesehenen medizinischen Massnahmen seien geeignet, die unfallbedingte Gesundheitsschädigung adäquat zu behandeln. Wahrscheinlich werde man einen Knorpeleingriff vornehmen müssen, doch sei dieser nicht mehr dem Unfall vom 3. Juli 2016 anzulasten. Die attestierte Arbeitsunfähigkeit sei nur durch das Ereignis vom 3. Juli 2016 nicht mehr nachvollziehbar. Die andauernde Arbeitsunfähigkeit wäre dann bis sechs Monate nach dem Unfallereignis als Teilunfallfolge erklärbar. Danach wäre der Status quo sine erreicht und rein bezüglich des Ereignisses vom 3. Juli 2016 eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar. Die Arbeit in der angestammten Tätigkeit könne rein unfallbedingt, betreffend das Ereignis vom 3. Juli 2016, sechs Monate nach dem Unfallereignis wieder aufgenommen werden. Falls wegen des Vorzustands eine Operation stattfinde, sei während circa drei Monaten eine weitere Arbeitsunfähigkeit zu erwarten. In einer angepassten Tätigkeit ohne Kniebelastung sei dem Beschwerdeführer schon jetzt die volle Arbeitsfähigkeit zumutbarn. Zusammenfassend müsse Dr. med. D.___ an seiner früheren Einschätzung festhalten, nämlich, dass dem Ereignis vom 3. Juli 2016 keine richtungsweisende Bedeutung beizumessen sei, weil frische Verletzungen nicht nachgewiesen seien und der Vorzustand allein geeignet sei, die Beschwerden zu erklären.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.13 Dr. med. E.___, beratender Arzt des Unfallversicherers Axa, hielt in seiner Stellungnahme vom 2. Februar 2017 (Axa-Nr. M3) zur Frage, welche der erhobenen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 15. September 2007 stünden, folgendes fest: Eine gezielte Kontusion durch die Holzkante könne die Befunde am Hoffa Fettkörper mit Schwellung und Ödem als kontusionsbedingte Folge am Gewebe erklären, nicht aber die kleinen, an zwei voneinander recht weit entfernten Lokalisationen in Form der festgestellten Knorpelläsionen ohne eine gleichzeitig beschriebene in unmittelbarer Nähe nachgewiesene Knochenkontusion (Bone bruise). Damit ergebe sich als überwiegende Wahrscheinlichkeit nur die postkontusionelle umschriebene Schwellung im Bereich des Hoffa Fettkörpers, welche keine invasive Therapie nach sich ziehe.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.14 Dr. med. D.___ führte in seinem Bericht vom 18. April 2017 (Solida-Nr. M19) folgende Diagnosen auf:</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Zustand nach Traumatisierung einer schon seit dem MRI vom 15. September 2007 bekannten osteochondralen Läsion im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus sowie fokale tiefe Knorpelläsion retropatellär zentral </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Es lägen nicht ausschliesslich Unfallfolgen vor. Die Knorpelverletzungen, welche im Jahr 2007 nachgewiesen worden seien, seien durch das Ereignis vom 3. Juli 2016 vorübergehend traumatisiert worden, denn frische Strukturverletzungen nach dem Ereignis von 2016 seien nicht nachgewiesen. Ob es sich schon 2007 um einen Vorzustand gehandelt habe, wäre allenfalls von der damaligen Versicherung zu beurteilen. Die unfallfremden Faktoren seien die osteochondralen Läsionen, welche 2007 im MRI-Befund beschrieben worden seien. Die vorliegenden Akten genügten, um die Kausalität ohne weitere Abklärungen zu beurteilen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.15 In der Stellungnahme vom 4. August 2017 (Axa-Nr. M5) hielt Dr. med. E.___ fest, die osteochondrale Läsion im Bereich des medialen Tibiaplateaus allein könne mit dem angegebenen Verletzungsablauf in Form einer lokalisierten Prellung der Kniegelenksregion unfallkausal nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachvollzogen werden. Mit Sicherheit müssten zusätzliche Weichteilkontusionen (Schwellung, Hämatom, Schürfung) klinisch und bildgebend nachweisbar sein, zumindest auch an der exponierten Tuberositas tibiae. Das sei so aber nicht dokumentiert. Zur Frage, welche der erhobenen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 15. September 2007 stehe, wurde Folgendes ausgeführt: Denkbar sei lediglich der Hinweis auf ein Ödem, eine Schwellung des Hoffa Fettkörpers. Auch hier äussere der Radiologe lediglich den Verdacht auf eine unfallkausale Gewebsveränderung, weshalb lediglich eine Möglichkeit und nicht eine überwiegende Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sei. Als unfallfremder Faktor resp. Vorzustand liege eine umschriebene osteochondrale Läsion nicht unfallkausaler Genese vor. Eine dazu unfallkausal dringend notwendige bone bruise-Bildung in der Umgebung der osteochondralen Läsion fehle, ebenso wie ein klinisch erhobener lokalisierter Befund (Schwellung, Hämatom, Rötung) einer relevanten umschriebenen Kontusion. Nach einer allein anamnestisch aufgeführten umschriebenen Kontusion ohne fassbare Befunde könne längstens nach vier bis sechs Wochen von einem Status quo ante ausgegangen werden. Beim vorliegenden Befund handle es sich mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen vorbestehenden degenerativen Befund in Form der umschriebenen osteochondralen Läsion am medialen Tibiaplateau. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.16 Auf Grund der Sprechstunde vom 22. September 2017 hielten die Dres. F.___ und Prof. Dr. med. M.___, Leiter Knie-Team in der Klinik G.___, im Bericht vom gleichen Tag folgende Diagnosen fest (Solida-Nr. M20):</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Umschriebener traumatischer retropatellarer Knorpelschaden Knie links bei Status nach Trauma vom 3. Juli 2016</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Im Sprechzimmer zeige der Beschwerdeführer ein links minimes Entlastungshinken. Das linke Kniegelenk sei aktuell nicht mehr gerötet oder überwärmt und weise keinen intraartikulären Erguss auf. Es bestehe peripatellar eine leichte Druckdolenz, tendenziell eher medial, sowie ein deutlicher Patellaverschiebeschmerz. Die Zohlenzeichen seien positiv. Über dem medialen sowie dem lateralen Gelenkspalt gebe es keine Druckdolenzen. Meniskuszeichen fehlten. Kapsulo-ligamentär seien die Verhältnisse stabil. Die Beweglichkeit sei frei. Wie bereits mehrfach erwähnt, seien die Beurteilungen der Unfallversicherer nicht nachvollziehbar. Seit dem Unfall vom 3. Juli 2016 mit Direktkontusion der Patella habe der Beschwerdeführer eine patello-femorale Schmerzproblematik. Im MRT vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) zeige sich ein ganz klar umschriebener viertgradiger, retropatellarer Knorpelschaden mit reaktivem Knochenmarködem. Weiter bestehe auch präpatellar eine leicht vermehrte Flüssigkeitskollektion, was zusätzlich als Beweis für die stattgehabte Kontusion gewertet werden könne. Die Beurteilung von Dr. med. E.___ beziehe sich eigentlich praktisch nur auf die in der MRT auch beschriebene kleine osteochondrale Läsion am medialen Tibiaplateau, auf die retropatellare Problematik gehe er nicht ein. Der Beschwerdeführer sei diesbezüglich auch beschwerdefrei. Die Beschwerden könnten klinisch, wie auch durch MRT klar auf den retropatellaren Knorpelschaden zurückgeführt werden, welcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal zur Kontusion vom 3. Juli 2016 sei. Dem Beschwerdeführer sei ganz klar angeraten worden, nun ein unabhängiges Gutachten einzuholen. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.17 In der «versicherungsmedizinischen Stellungnahme» vom 13. November 2017 (Solida-Nr. M21) führte Dr. med. I.___ als Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin u.a. aus, nach dem Ereignis vom 3. Juli 2016 seien in den MRI-Untersuchungen bekannte lokalisierte ulkusartige Knorpelläsionen der lateralen Patellafacette sowie die bekannte osteochondrale Läsion des Tibiakopfes medial ventral und nun auch eine Zunahme der Knorpelläsion an der medialen Patellafacette Grad II bis III nachgewiesen worden. Es hätten sich keine neuen objektivierbaren strukturellen traumatischen Schäden ergeben, jedoch eine Zunahme der Knorpelveränderungen retropatellär an der medialen Patellafacette. Da jedoch die Knorpelschäden bereits 2007 einem unfallfremden Vorzustand entsprochen hätten und nicht unfallkausal zum Ereignis 2007 seien, sei die Rückfallkausalität ebenfalls zu verneinen. Es handle sich bei der Chondromalazie der medialen Patellafacette nicht um einen frischen Schaden, sondern um eine Progredienz eines bereits seit 27. September 2007 bekannten retropatellären Knorpelschadens. So schreibe der befundende Radiologe Dr. med. L.___ (E. II. 6.4 hiervor), dass eine im Vergleich zur Voruntersuchung progrediente Verdünnung und Unregelmässigkeit des Knorpels der medialen Patellafacette vorliege. Da jedoch 2007 die Knorpelschäden als degenerativ klassifiziert werden müssten, sei der Entscheid des Unfallversicherers Axa korrekt, die Rückfallkausalität zu verneinen. Nun sei zu klären, ob die Verschlechterung der retropatellären Knorpelsituation kausal zum Ereignis vom 3. Juli 2016 sei (Solida-Nr. 21.3).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Der Beschwerdeführer sei beim Fussballspielen ausgerutscht und auf das linke Knie gefallen. Nach der Beschreibung des Ereignisses sei sowohl eine direkte als auch eine indirekte Krafteinwirkung zu diskutieren. Wie bereits dargelegt, hätten keine neuen Läsionen nachgewiesen werden können. Für eine Knorpelschädigung durch direkte Krafteinwirkung bedürfe es indes Verletzungszeichen im Bereich der vorgelagerten Strukturen, was hier klar nicht der Fall sei (Solida-Nr. M21.3 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Was eine indirekte Krafteinwirkung angehe, so führten eine verwindende Krafteinwirkung und eine Scherkraft in aller Regel nicht nur im Bereich des Gelenkknorpels zu einem Schadensbild, betroffen sei primär der Kapselbandapparat und erst sekundär der Gelenkknorpel. Eine Läsion im Bereich des Kapselbandapparats sei aber bildgebend nicht nachgewiesen worden. Zwar könne eine indirekte Krafteinwirkung tatsächlich eine oberflächliche Knorpelabscherung zur Folge haben, dann müsse aber als Conditio sine qua non zwingend gleichzeitig eine Begleitverletzung vorliegen, da sonst die für eine Verletzung des Gelenkknorpels unverzichtbare unphysiologische Bewegung der Gelenkkörper gegeneinander nicht erklärt werden könne. Voraussetzung für eine Knorpelabscherung seien somit Verletzungszeichen an zwei korrespondierenden Gelenksflächen, die aneinanderstiessen und sich dadurch verletzten, was zudem eine unfallbedingte Instabilität des Kapselbandapparats erfordere. Dies könne beim Beschwerdeführer aber nicht objektiviert werden. Eine Knorpelabscherung als Folge einer indirekten Krafteinwirkung sei also ebenfalls zu verneinen. Ausserdem müsste auch der darunterliegende Knorpel retropatellar traumatische Schäden aufweisen. Dies folge aus dem Belastbarkeitsgefälle zwischen Gelenkknorpel und darunterliegendem Knochen. Der Gelenkknorpel sei elastischer als der subchondrale Knochen, somit müsste vor dem Eintreten einer Verletzung der Knorpeldecke zwingend der darunterliegende Knochen geschädigt werden (Solida-Nr. M21.4). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Da die Verschlechterung der Knorpelsituation nicht traumatischer Ursache sei, sondern dem schicksalsmässigen Verlauf von Knorpelschäden degenerativer Natur entspreche, könne infolge des Ereignisses vom 3. Juli 2016 ebenfalls kein Dauerschaden oder eine richtunggebende Verschlechterung geltend gemacht werden. Es sei korrekt, lediglich eine vorübergehende Traumatisierung zu anerkennen. Die Beurteilung von Dr. med. D.___ sei folglich zutreffend, wenn lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung durch Traumatisierung eines relevanten Vorzustands anerkannt und spätestens sechs Monate nach dem Ereignis die Unfallkausalität verneint werde. Nicht nachvollziehbar sei die Beurteilung durch Dr. med. F.___, welcher den Knorpelschaden retropatellar dem Ereignis vom 3. Juli 2016 zuordne. Ebenfalls nicht korrekt sei die Behauptung Dr. med. F.___, wonach Dr. med. E.___ lediglich die osteochondrale Läsion am medialen Tibiaplateau berücksichtigt habe. Retropatellare Schäden seien bereits 2007 nachgewiesen und korrekt als unfallfremd beurteilt worden. Der damalige retropatellare Knorpelschaden sei nun lediglich progredient und das entspreche dem schicksalsmässigen Verlauf. Eine reine Beurteilung nach dem Prinzip post hoc ergo propter hoc genüge nicht, um die Unfallkausalität zu beweisen. Fakt sei, dass der Unfallmechanismus ungeeignet sei, isoliert einen Knorpelschaden zu verursachen. Die Knorpelschäden klassifizierten sich überwiegend wahrscheinlich als krankhafter Vorzustand. Seien die Knorpelschäden aber überwiegend wahrscheinlich degenerativ und weder Folge des Ereignisses vom 15. September 2007 noch desjenigen vom 3. Juli 2016, sei eine zwingende gutachterliche Klärung nicht notwendig (Solida-Nr. M21.5). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Zusammenfassend könnten weder durch das Ereignis vom 15. September 2007 noch durch das vom 3. Juli 2016 objektivierbare strukturelle traumatische Läsionen nachgewiesen werden. Deshalb seien höchstens vorübergehende Verschlimmerungen geltend zu machen, jedoch kein Dauerschaden, schon gar keine richtunggebende Verschlechterung. Osteochondrale Läsionen im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus sowie Knorpelläsionen retropatellär seien unfallfremde, überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingte Faktoren. Die Unterlagen seien ausreichend, um die Unfallkausalität und die Folgen zu beurteilen. Die Beurteilungen der Dres. med. D.___ und E.___ seien korrekt (Solida-Nr. M21.5 f.).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.18 Der den Unfallversicherer Axa beratende Arzt Dr. med. H.___ hielt in seinem Bericht vom 9. April 2018 (BB-Nr. 5) fest, die osteochondrale Läsion am lateralen vorderen Tibiakopf im MRI vom 27. September 2007 sei höchstens möglicherweise auf das Ereignis vom 15. September 2007 zurückzuführen. Die tiefe, umschriebene Knorpelläsion im Patellafirst gehe nicht auf das Ereignis vom 15. September 2007 zurück: Bezüglich des Schadensmechanismus von 2007 seien ärztlicherseits lediglich Angaben über eine Kniekontusion bekannt. Der Beschwerdeführer berichte am 22. August 2016 (neun Jahre nach dem Ereignis), er sei im Saunabereich mit dem Knie gegen eine Kante einer Bank geprallt. Bezüglich des funktionellen Schadensbildes sei aus dem Umstand, dass er erst nach vier Tagen, am 19. August 2007, den Rheumatologen Dr. med. C.___ aufgesucht habe, abzuleiten, dass keine relevante frische intraartikuläre Schädigung stattgefunden habe. Hätte der Beschwerdeführer eine solche Knorpelschädigung erlitten, hätte er gleichentags eine starke Schwellung (Hämarthros, d.h. Blutung ins Gelenk) wahrgenommen und früher rapportiert (S. 4). Wenn Dr. med. C.___ von «ordentlicher Funktionalität» spreche, so meine dies höchstwahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer nicht wesentlich gehbehindert gewesen sei und nicht habe hinken müssen (S. 4 f.). Dr. med. C.___ habe die Arbeitsunfähigkeit ab dem 17. September 2007 attestiert. Das direkte Aufsuchen des Rheumatologen werfe die Frage auf, ob der Beschwerdeführer schon früher wegen Problemen am Bewegungsapparat in dessen Abklärung und Behandlung gestanden habe. Bezüglich des morphologischen Schadensbildes von 2007 finde Dr. med. C.___ nach vier Tagen ein belastungsabhängig limitiertes Knie, einen leichten Erguss und eine retropatelläre Druckschmerzhaftigkeit bei ordentlicher Funktionalität. Im MRI vom 27. September 2007 (zwei Wochen nach dem Ereignis) finde der Radiologe eine auf 6 mm umschriebene, osteochondrale Läsion am vorderen Tibiakopf medial, daneben ein abgrenzbares Knochenödem. Separat davon beschreibe er eine Knorpelschädigung von 4 mm Ausdehnung im Patellafirst. In dieser Umgebung gebe es nicht die geringsten Anzeichen einer reaktiven Veränderung, weder ein Ödem noch Knochenumbauvorgänge. Dieser Befund spreche ganz klar für eine absolut ruhige Stelle im Knie und gegen eine frische Knorpelschädigung. Der Schlag gegen eine Bankkante in der Sauna, welcher offenbar keine dokumentierwürdigen äusseren Weichteilkontusionszeichen (Prellmarke, Hämatom, Schürfung) ausgelöst habe, könne keiner hohen Traumaenergie entsprochen haben. Es sei praktisch undenkbar, dass die im MRI sichtbare osteochondrale Schädigung des anteromedialen Tibiaknorpels durch einen derartigen Schlag (mutmasslich von vorne auf das belastete linke Bein im Bereich des Tibiakopfes) zu Stande gekommen sei. Wenn das Ödem vom osteochondralen Herd gut abgrenzbar gewesen sein solle, dann müsste eine frische osteochondrale Schädigung ebenfalls einen Hämarthros mit sofortiger Schwellung des Knies erwarten lassen (S. 5).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Bilanzierend scheine es beim retropatellären Knorpelschaden sicher, dass er vollumfänglich vorbestanden habe, und bei der medial-tibialen osteochondralen Schädigung überwiegend wahrscheinlich. Eine Kontusion des Hoffa-Fettkörpers erzeuge nach vier Tagen keinen Gelenkerguss und vermöge indirekt auch keine Knorpelläsionen auszulösen. Die Prellung müsse also einen relevanten krankhaften Vorzustand aktiviert haben. Hypothetisch könne man mit guten Gründen vermuten, dass chronische Überlastungsfolgen am linken Knie vorbestanden hätten, wie dies bei einem Fitnesstrainer, allenfalls verbunden mit der Vorgeschichte eines intensiven Gewichtstrainings, durchaus häufig angetroffen werde. Die osteochondrale Schädigung medial sei bei der von Dr. med. F.___ beschriebenen Varusachse (O-Bein) als chronische Innenüberlastung problemlos nachvollziehbar. In diesem degenerativen Sinn sei auch der Befund einer beginnenden mukoiden Degeneration des vorderen Kreuzbandes zu werten. Gleichermassen müsse man weiterhin in Betracht ziehen, dass weiter zurückliegende Traumatisierungen am linken Knie stattgefunden haben könnten. Dr. med. C.___ berichte am 21. September 2016 (E. II. 6.8 hiervor), dass seine Behandlung am 21. Oktober 2015 bei völliger Beschwerdefreiheit und ohne prognoserelevante Nachteilbelastung abgeschlossen worden sei. Dieses Datum wirke unglaubwürdig und könnte einem Schreibfehler entsprechen. Gemeint sei wahrscheinlich ein Datum innert weniger Monate ab dem Ereignis. Sonst hätte Dr. med. C.___ viel mehr Dokumente der Krankengeschichte aushändigen müssen. Jedenfalls scheine er seine Therapie in zweiwöchentlichen Abständen überwacht zu haben. Erstaunlicherweise seien keine weiteren Angaben zur Wiederaufnahme der Arbeit aufzufinden. Auf späteren Dokumenten wie z.B. in der MRI vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) sei der Befund an der medialen Tibia kein Thema mehr, auch wenn er als unverändert bezeichnet werde (S. 5). Dr. med. F.___ habe sich 2016 ebenfalls nur auf das Femoropatellargelenk fokussiert. Keiner der Berichte gehe auf eine mögliche frühere Schädigung ein oder forsche anamnestisch nach einer solchen. Somit gebe es keine Hinweise auf eine richtungsweisende Verschlechterung im Jahr 2007 bei dieser vorübergehenden Reizung eines krankhaften Vorzustandes am Knorpel medial und retropatellär (S. 6).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Bezüglich des Schadensmechanismus von 2016 sei einheitlich von einer vorderen Knieprellung links die Rede. Vordere Knieprellungen mit gleicher Traumaenergie kämen im Sport und Alltag häufig vor und führten in der Regel nicht zu frischen Knorpelschädigungen hinter der Kniescheibe. Es bräuchte wiederum eine sehr heftige Kontusionsenergie und die Erfahrung einer sofortigen Schwellung im Sinne des Hämarthros mit entsprechender rascher Gehbehinderung und Spannungsschmerzen. Zum funktionellen Schadensbild von 2016 gebe der Beschwerdeführer an, dass zu Hause nach dem Fussball, als das Knie Ruhe gefunden habe, Schmerzen aufgetreten seien. Er spreche nicht von einer Schwellung. Bezüglich des morphologischen Schadensbildes von 2016 handle es sich bei den Befunden im MRI vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) um das identische Fortbestehen des umschriebenen retropatellären Knorpelschadens Grad IV, was wegen der instabilen Knorpelanteile durchaus hartnäckige Reizerscheinungen und verminderte Belastbarkeiten aufrechterhalten könne. Die im MRI neu sichtbaren geringen, kleinen Ödemzonen in der Patella, die nur bedingt mit der Knorpelschädigung selbst kongruent erschienen, dürften einer frischeren Reaktion entsprechen, könnten aber zeitnah auch wieder verschwinden. Neu werde eine Verdünnung des Knorpels in der medialen Patellafacette beschrieben, was für eine progrediente Degeneration des Knorpels und gegen eine traumatisch ausgelöste Schädigung spreche. Bilanzierend müssten für eine richtungsweisende Verschlechterung des eindeutig krankhaften Vorzustandes ganz klar mehr nachweisbare frische Schädigungsmerkmale erkennbar sein. Die Erfassung der klinischen Manifestation mit einem Fähigkeitsverlauf und die leider unterlassenen, aber bedeutungsvollen anamnestischen Nachforschungen seien zu wenig patientenrelevant erfolgt und würden wenig zur Fallklärung beitragen. Auch wenn seit der Kniekontusion 2016 die Schmerzen fortdauernd anhielten, gelinge mit den Dokumenten des Schadensbildes der Nachweis nicht, dass wesentliche frische Zusatzschädigungen hinzugekommen seien (S. 6). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Das Nichteinbeziehen des gegenseitigen Kniegelenks in die anamnestische und klinische Beurteilung durch Fachärzte sei als vernachlässigte Sorgfaltspflicht aufzufassen. Man müsse sich aber bewusst sein, dass nicht alle Knieabklärungen letztlich ein MRI beidseits erforderten (S. 6). Mit den anamnestischen Angaben und den entsprechenden klinischen Befunden liessen sich allenfalls Diskrepanzen zu einem einseitigen bildgebenden Befund feststellen, was zu neuer Interpretation Anlass geben könne. Sollte auf der Gegenseite auch ein (allenfalls asymptomatischer) Knorpelschaden dokumentiert werden können, würde dies die degenerative Hypothese stark unterstützen. Sollte die Gegenseite keine Knorpelschädigung zeigen, könne man die degenerative Hypothese nicht verwerfen. Die eigene Erfahrung habe immer wieder gezeigt, dass einseitige retropatelläre Knorpelschädigungen (symptomatisch oder nicht) ohne Traumavorgeschichte vorkommen könnten. Standardmässig habe er, Dr. med. H.___, aus diesen Gründen stets eine seitenvergleichende konventionelle Röntgenuntersuchung anteroposterior im Einbeinstand und axial bei 40°-Beugung für die Patella empfohlen bzw. durchgeführt, was oftmals auch die Bedeutung von sog. Achsfehlstellungen relativieren könne. Im jetzigen Stand der Argumentation brauche es aus seiner Sicht keine weiteren Abklärungen des rechten Kniegelenkes. Die entscheidende Frage der degenerativen Vorschädigung am Knorpel der Patellarückseite 2007 könne schlüssig beantwortet werden. Der Fall sei auf Grund des bildgebenden Materials klar zu beurteilen. Ein gemeinsames Gutachten könne höchstens empfohlen werden, wenn es darum gehe, ergänzend die Patientenmerkmale und die früheren Expositionen anamnestisch zu erfassen. Die Wahrscheinlichkeit sei dabei hoch, dass die hier gemachten Erwägungen plausibel blieben und dass weitere Abklärungen Hinweise auf frühere Überlastungsexpositionen durch sportliches (Kraft-)Training ergäben, welche zu dieser Knorpelschädigung relevant beigetragen hätten (S. 7).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Schwer nachvollziehbar sei bei den vorliegenden Befunden die subjektiv empfundene Einschränkung der Gehfähigkeit auf weniger als 30 Minuten, so dass eine Symptomausweitung ein Thema werden könnte. Es sei schon denkbar, dass ein arthroskopisches Vorgehen Sinn mache. Er, Dr. med. H.___, würde sich auf ein reines Knorpeldébridement retropatellär beschränken, um die synoviale Reizbereitschaft zu reduzieren und die Voraussetzungen für eine muskuläre Rehabilitation zu verbessern. Alle sogenannt rekonstruktiven Verfahren (Microfracturing, Chondrocytentransplantation u.ä.) zeigten keine Überlegenheit, entsprächen einer Überbehandlung und seien teurer (S. 7). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Zur Einsprache vom 23. November 2017 mache er folgende Bemerkungen: Die Ausgangshypothese, dass durch den Unfall am 15. September 2007 eine sog. osteochondrale Läsion im vorderen Kniebereich des medialen Tibiaplateaus entstanden sei, sei spekulativ. Der Unfallversicherer Axa habe anerkannt, dass eine Knieprellung erfolgt sei. Es habe sich zeitnah herausgestellt, dass trotz der Vorschädigungen eine vollständige Beschwerdefreiheit eingetreten sei. Dementsprechend habe der zeitnahe Fallabschluss erfolgen können. Die versicherungsinternen Ärzte hätten nur das linke Knie in die Beurteilung einbezogen. Gleichzeitig sei festzuhalten, dass die behandelnden Fachärzte den Zustand des rechten Knies weder anamnestisch noch klinisch berücksichtigt hätten. Auch die benachbarten Gelenke seien nicht untersucht bzw. dokumentiert worden. Der interne Mediziner der Versicherung habe keine widersprüchlichen Angaben gemacht. Die Kausalität einer Knieprellung mit mutmasslicher osteochondraler Folgeschädigung am Tibiakopf habe noch als möglich oder gar überwiegend wahrscheinlich gegeben betrachtet werden können. Hingegen habe die damals festgestellte retropatelläre Knorpelschädigung, welche fortan ab 2016 das Diskussionsthema gewesen sei, nichts mit dem Unfall von 2007 zu tun, zumal auch keine Brückensymptome vorgelegen hätten. Die Dres. med. F.___ und Prof. med. M.___ (E. II. 6.16 hiervor) seien sicher erfahrene Orthopäden. Umso schwieriger sei zu begreifen, dass sie auf eine lückenhafte Dokumentation abstellten, welche teilweise widersprüchlich erscheine. Das Argument, sie würden den Beschwerdeführer besser kennen, überzeuge hier nicht (S. 8). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.19 Dr. med. I.___ hielt in seiner «versicherungsmedizinischen Stellungnahme» vom 7. Mai 2018 (Solida-Nr. M22) u.a. dafür, dass sämtliche Ausführungen von Dr. med. H.___ die bisherigen Beurteilungen bestätigten, wonach die geltend gemachten Schäden überwiegend wahrscheinlich degenerativ seien. Weder das Ereignis von 2007 noch das von 2016 sei geeignet, die vorliegenden osteochondralen resp. Knorpelschäden zu verursachen. Daher könne vollumfänglich der bisherigen Beurteilung der Dres. med. E.___ und D.___ sowie der eigenen Stellungnahme vom 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor) gefolgt werden. Dr. med. H.___ zeige sogar auf, dass auf Beurteilung der behandelnden Ärzte nicht abgestellt werden könne, da diese Beurteilung erhebliche Mängel aufweise. Es werde empfohlen, am bisherigen Entscheid festzuhalten. Es könnten keine neuen objektivierbaren strukturellen traumatischen Schäden nachgewiesen werden. Die Schäden seien überwiegend wahrscheinlich degenerativ.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>6.20 Dr. med. F.___ hielt im Schreiben vom 17. Mai 2018 (BB-Nr. 12) fest, der Beschwerdeführer sei am 11. August 2016 nach der Zuweisung durch Dr. med. C.___ erstmalig bei ihm in Behandlung gewesen. Es bestehe ein Zustand nach heftiger Kniekontusion am 3. Juli 2016 beim Fussballspielen. In der Folge hätten retropatellare, primär belastungsabhängige Knieschmerzen persistiert; die Schmerzen hätten sich vor allem beim Bergabgehen oder bei belasteter Flexion verstärkt. Im MRT vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) zeige sich ein umschriebener viertgradiger Knorpelschaden von mindestens 1 x 1 cm mit reaktivem subchondralem Ödem. Weiter werde eine kleine osteochondrale Läsion am medialen Tibiaplateau abgebildet. Der Beschwerdeführer habe bereits am 15. September 2007 ein Knietrauma erlebt, woraufhin am 27. September 2007 ebenfalls eine MRT durchgeführt worden sei (E. II. 6.1 hiervor). In der damaligen MRT wie in der aktuellen von 2016 zeige sich im Verlauf quasi unverändert eine kleine osteochondrale Läsion am medialen Tibiaplateau. Diese verursache keine entsprechende Klinik und bilde nicht Gegenstand der Beurteilung. Der retropatellare Knorpelschaden sei im Verlauf grösser geworden. Neu zeigten sich auch ein subchondrales Ödem sowie ein Erguss als Zeichen als Zeichen der stattgehabten Traumatisierung bzw. Aktivierung der Situation. Für das Trauma von 2007 sei der Unfallversicherer Axa zuständig gewesen, welcher eine Übernahme des Unfalls abgelehnt habe. Hier bestünden nur geringe Chancen, die aktuelle Problematik darauf zurückzuführen. Die Beurteilung von Dr. med. H.___ werde schwierig zu widerlegen sein. Er, Dr. med. F.___, denke jedoch, dass das aktuelle Unfallereignis von 2016 zu einer deutlichen Verschlechterung des bekannten Vorzustandes geführt habe. Das Trauma sei adäquat und passe zur beschriebenen Verletzung. Auch wenn bereits ein retropatellarer Knorpelschaden bestanden habe, so habe das neue Trauma zu einer Verschlechterung des degenerativen Vorzustandes geführt. Da der Beschwerdeführer vor dem aktuellen Unfallereignis stets beschwerdefrei gewesen sei, könne davon ausgegangen werden, dass der Unfall zu einer richtungsweisenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt habe, dies mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Sinne der natürlichen Kausalität. Es seien weder der Status quo sine noch der Status quo ante wieder erreicht.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>7. Auf Grund der vorliegenden Akten ist davon auszugehen, dass sich am 15. September 2007 ein Unfall ereignete, als der Beschwerdeführer mit dem linken Knie gegen eine Holzkante schlug. Dies bestätigte der Beschwerdeführer mit dem Formular vom 22. August 2016 (Solida-Nr. A8), indem er angab, er sei im Saunabereich mit dem linken Knie an die Kante der Bank geprallt. Es erfolgten konservative Behandlungsmassnahmen im Sinne von physikalischen und physiotherapeutischen Therapien und Entlastung (E. II. 6.2 hiervor). Da in den vorliegenden Akten neben der am 27. September 2007 durchgeführten MRT und dem Arztzeugnis vom 26. Oktober 2007 von Dr. med. C.___ keine weiteren ärztlichen Berichte dokumentiert sind, ist davon auszugehen, dass die erlittene Kontusion am linken Knie im weiteren Verlauf rasch folgenlos abheilte. Das von Dr. med. C.___ im Fragebogen vom 13. September 2016 (E. II. 6.8 hiervor) angegebene Datum, wonach die unfallbedingte Behandlung am 21. Oktober 2015 abgeschlossen worden sei, lässt sich auf Grund der Akten nicht verifizieren. Da nach seinem Arztzeugnis vom 26. Oktober 2007 (E. II. 6.2 hiervor) keine weiteren ärztlichen Berichte dokumentiert sind, erscheint dieses Datum zumindest fraglich. In diesem Sinn bemerkte auch Dr. med. H.___ in seinem Bericht vom 9. April 2018 (E. II. 6.18 hiervor), dass das Datum des Behandlungsabschlusses vom 21. Oktober 2015 unglaubwürdig wirke. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Weiter gilt als unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 3. Juli 2016 im Rahmen eines Fussballspiels beim Sturz auf das linke Knie eine Kniekontusion erlitt. Dies bestätigte er auch im Rahmen des Fragebogens zum Unfallhergang vom 12. Juli 2016 (Solida-Nr. A4), indem er angab, er sei beim Fussballspielen mit Freunden gestürzt und mit dem linken Knie auf den Boden geprallt. Als er zuhause angekommen sei und sich sein Knie im Ruhezustand befunden habe, habe er den Schmerz bemerkt. </span></p> <p class="MsoNormal"><span lang="DE"> </span></p> <p class="MsoNormal"><span lang="DE">Folglich ereigneten sich beim Beschwerdeführer am 15. September 2007 resp. am 3. Juli 2016 zwei Unfallereignisse, die sich jeweils auf sein linkes Knie bezogen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>8. Gestützt auf die vorliegenden Akten kann weiter festgehalten werden, dass der Sachverhalt in Bezug auf das Unfallereignis vom 3. Juli 2016 aus medizinisch-diagnostischer Sicht im Wesentlichen unbestritten ist und der Beschwerdeführer nach dem am 3. Juli 2016 erlittenen Sturz beim Fussballspielen hauptsächlich über Schmerzen im linken Knie klagte. So stellte der den Beschwerdeführer am 6. Juli 2016 erstbehandelnde Rheumatologe Dr. med. C.___ in dem am 13. Juli 2016 verfassten «ärztlichen Erstbericht» (E. II. 6.3 hiervor) die Diagnose eines «traumatisch bedingten Reizzustandes des linken Knies mit begleitender Bursitis präpatellaris» und führte aus, es bestünden auf Grund der durchgeführten Röntgenaufnahmen unauffällige ossäre Verhältnisse. Die MRT vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) erbrachte weder den Nachweis einer Meniskus- noch einer Bandläsion. Weiter wurden eine bekannte lokalisierte ulkusartige Knorpelläsion der lateralen Patellarfacette und eine ebenfalls bekannte osteochondrale Läsion des Tibiakopfes medial ventral objektiviert sowie neu eine leichte bis mässige Chondromalazie der medialen Patellafacette Grad II bis III ausgewiesen. Diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen wurden in der Folge zunächst konservativ behandelt (E. II. 6.2 / 6.3 / 6.5 / 6.7 hiervor). Mit Entlastung und Physiotherapie wurde eine Beschwerdebesserung mit einer entsprechend verbesserten Kniebelastbarkeit links erreicht, so dass es dem Beschwerdeführer ab dem 19. September 2016 möglich war, seine angestammte Tätigkeit als Fitnesstrainer in einem Pensum von 50 % wieder aufzunehmen (E. II. 6.8 hiervor, vgl. auch Solida-Nr. M9). Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit war im weiteren Verlauf jedoch nicht möglich, da sich die linksseitige Kniebelastbarkeit trotz andauernder intensiver Physiotherapie nicht weiter verbessern liess (E. II. 6.10 hiervor). Daher erfolgten am 24. November 2016 (E. II. 6.11 hiervor) eine Viskosupplementation mit Ostenil sowie in den nachfolgenden zwei Wochen zwei weitere Infiltrationen. Auf Grund der Arztzeugnisse vom 17. Oktober 2016, 11. November 2016 und 31. Januar 2017 (Solida-Nrn. M13 f. und M18) ist davon auszugehen, dass sich die 50%ige Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auch nach diesen infiltrativen Eingriffen nicht steigern liess. Somit sind den Akten sind keine sich widersprechenden Diagnosestellungen oder medizinisch-diagnostische Einschätzungen der gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers zu entnehmen.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9. Da sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. August 2018 (A.S. 11) im Wesentlichen auf die Stellungnahmen von Dr. med. I.___ vom 13. November 2017 und 7. Mai 2018 (E. II. 6.17 + 6.19 hiervor) sowie von Dr. med. D.___ vom 8. Dezember 2016 und 18. April 2017 (vgl. E. II. 6.12 + 6.14 hiervor) stützt (A.S. 9 Mitte), ist zu prüfen, ob diesen Beweiswert zukommt. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.1 Die «versicherungsmedizinische Stellungnahme» von Dr. med. I.___ vom 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor) wird den von der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen (Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit und Widerspruchsfreiheit, s. E. II. 3.4 hiervor) hinsichtlich seiner Grundlagen gerecht. So fasste Arzt Dr. med. I.___ unter dem Titel «Ausgangssituation» zunächst die beiden Unfallereignisse vom 15. September 2007 und 3. Juli 2016 zusammen (Solida-Nr. 21.1 f.). Da er sich hierbei auch mit den medizinischen Vorakten auseinandersetzte, kann davon ausgegangen werden, dass ihm diese bekannt waren. Somit beruht seine Einschätzung auf der Kenntnis der medizinischen Vorakten. Ferner leuchten die medizinischen Zusammenhänge und die Beurteilung der versicherungsmedizinischen Situation ein: So hielt Dr. med. I.___ fest, nach dem Ereignis vom 3. Juli 2016 hätten im Rahmen der MRI-Untersuchungen keine neuen objektivierbaren strukturellen traumatischen Schäden nachgewiesen werden können, jedoch eine Zunahme der Knorpelveränderungen retropatellär an der medialen Patellafacette. Diese Einschätzung leuchtet ein, da der den Beschwerdeführer am 6. Juli 2016 erstbehandelnde Rheumatologe Dr. med. C.___ in seinem Bericht vom 13. Juli 2016 (E. II. 6.3 hiervor) einzig ein leicht überwärmtes und geschwollenes linkes Knie mit ausgeprägter Druckschmerzhaftigkeit über der Patella mit Bursitis präpatellaris mit endphasig schmerzhafter Extension und Flexion festhielt und auf Grund der durchgeführten Röntgenaufnahmen unauffällige ossäre Verhältnisse angab. Allfällige neue strukturelle Veränderungen wurden somit nicht festgestellt. Dies wird auch auf Grund der durch den Radiologen Dr. med. L.___ durchgeführten MRT vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) deutlich, welche keine Meniskus- oder Bandläsion nachwies. In Bezug auf die femoropatellären Befunde wurde indes u.a. festgehalten, es seien eine Verdünnung und Unregelmässigkeiten des Knorpels der medialen Patellafacette vorhanden, die im Vergleich zur Voruntersuchung vom 27. September 2007 progredient seien. Daher kann in Bezug auf den Knorpel der medialen Patellafacette von einer im Vergleich zum Zustand vom September 2007 vorangeschrittenen Situation ausgegangen werden. Auf Grund dieser Ausführungen überzeugt auch die weitere Beurteilung von Dr. med. I.___, wonach es sich bei der Chondromalazie der medialen Patellafacette nicht um einen frischen Schaden, sondern um eine Progredienz eines bereits seit dem 27. September 2007 bekannten Knorpelschadens retropatellär handle (Solida-Nr. M21.3).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Auf Grund des Unfallhergangs vom 3. Juli 2016 mit Ausrutschen beim Fussballspielen und Sturz auf das linke Knie (E. II. 7 hiervor) prüfte Dr. med. I.___ bei der Frage, ob die Verschlechterung der retropatellären Knorpelsituation kausal zum Ereignis vom 3. Juli 2016 sei, sowohl eine direkte als auch eine indirekte Krafteinwirkung. Dabei führte er bezüglich der direkten Krafteinwirkung aus, es benötige für eine Knorpelschädigung Verletzungszeichen im Bereich der vorgelagerten Strukturen (wie z.B. eine Prellmarke, s. Solida-Nr. M21.2 unten i.V.m. M21.4 oben). Seiner Einschätzung, wonach dies hier klar nicht der Fall sei, kann gefolgt werden, da sich weder in den echtzeitlichen medizinischen Berichten (E. II. 6.3 f. hiervor) entsprechende Befunde finden noch der Beschwerdeführer im Fragebogen zum Unfallereignis vom 12. Juli 2016 (Solida-Nr. A4) solche Verletzungen geltend macht. Zur Möglichkeit einer indirekten Krafteinwirkung legte Dr. med. I.___ dar, dass diese in aller Regel nicht nur im Bereich des Gelenkknorpels zu einem Schadensbild führe, sondern primär der Kapselbandapparat und erst sekundär der Gelenkknorpel betroffen seien. Seiner weiteren Ausführung, wonach beim Beschwerdeführer bildgebend keine Läsion im Bereich des Kapselapparats nachgewiesen sei, kann nach den MRT-Befunden vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) gefolgt werden. Da gemäss plausibler Ausführung von Dr. med. I.___ eine indirekte Krafteinwirkung tatsächlich eine oberflächliche Knorpelabscherung zur Folge haben könne, dann aber zwingend gleichzeitig eine Begleitverletzung vorliegen müsse, überzeugt seine weitere Einschätzung, wonach eine Knorpelabscherung als Folge der indirekten Krafteinwirkung ebenfalls zu verneinen sei, denn auch der darunterliegende Knorpel müsste retropatellar traumatische Schäden aufweisen. Da anlässlich der MRT vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) solche Schäden nicht objektiviert werden konnten, überzeugt die zusammenfassende Beurteilung von Dr. med. I.___, wonach die Verschlechterung der Knorpelsituation nicht traumatischer Ursache sei, sondern dem schicksalsmässigen Verlauf von Knorpelschäden degenerativer Natur entspreche. Deshalb könne infolge des Ereignisses vom 3. Juli 2016 weder ein Dauerschaden noch eine richtunggebende Verschlechterung, sondern lediglich eine vorübergehende Traumatisierung anerkannt werden. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Der ärztlichen Stellungnahme von Dr. med. I.___ vom 13. November 2017 kommt somit grundsätzlich Beweiswert zu.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.2 Es ist nachfolgend auf die unter II. E. 9.1 hiervor dargelegte Kausalitätsbeurteilung von Dr. med. I.___ einzugehen und zu prüfen, ob sich den vorliegenden medizinischen Akten eine abweichende Einschätzung entnehmen lässt:</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.2.1 Dr. med. I.___ ging davon aus, dass die Verschlechterung der Knorpelsituation nicht traumatischer Ursache sei, sondern dem schicksalsmässigen Verlauf von Knorpelschäden degenerativer Natur entspreche und daher infolge des Ereignisses vom 3. Juli 2016 weder ein Dauerschaden noch eine richtunggebende Verschlechterung geltend gemacht werden könne (Solida-Nr. M21.5 oben). Diese Beurteilung entspricht derjenigen von Dr. med. D.___. So führte dieser in seinen Berichten vom 22. Juli 2016 und 30. September 2016 (E. II. 6.5 + 6.9 hiervor) zunächst aus, die geltend gemachte Gesundheitsschädigung sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise Folge des Unfalls vom 3. Juli 2016, wobei er jedoch gleichzeitig darauf hinwies, dass bereits im MRI von 2007 dieselben Veränderungen wie die im MRI von 2016 beschriebenen vorgelegen hätten. An der Einschätzung, wonach im MRI des linken Kniegelenks keine neuen frischen Strukturverletzungen vorgelegen hätten und daher dem Ereignis vom 3. Juli 2016 nur eine vorübergehende Bedeutung beigemessen werden könne, hielt Dr. med. D.___ auch in seinem später verfassten Bericht vom 8. Dezember 2016 (E. II. 6.12 hiervor) fest. Er ging zudem davon aus, der Beschwerdeführer habe durch das Ereignis vom 3. Juli 2016 lediglich eine vorübergehende Traumatisierung der Knorpelschädigung erlitten, wobei der Status quo sine spätestens sechs Monate nach dem Ereignis erreicht sei. Diese Einschätzung teilte Dr. med. I.___ (vgl. Solida-Nr. M21.5). Dr. med. D.___ bestätigte dies sodann auch in seinem Bericht vom 18. April 2017 (E. II. 6.14 hiervor), indem er darlegte, die 2007 nachgewiesenen Knorpelverletzungen seien durch das Ereignis vom 3. Juli 2016 vorübergehend traumatisiert worden, da keine frischen Strukturverletzungen hätten nachgewiesen werden können. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Somit bestehen zwischen Dr. med. I.___ und Dr. med. D.___ keine sich widersprechenden Einschätzungen des Kausalzusammenhangs. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.2.2 Weiter bezeichnete Dr. med. I.___ die Beurteilung des den Beschwerdeführer behandelnden Dr. med. F.___, wonach der Knorpelschaden retropatellar dem Ereignis vom 3. Juli 2016 zugeordnet werden könne, als «nicht nachvollziehbar». Dieser Einschätzung von Dr. med. I.___ kann gefolgt werden. So hielten die Dres. F.___ und M.___ im Bericht vom 22. September 2017 (E. II. 6.16 hiervor) einerseits fest, dass sich im MRT vom 22. Juli 2016 ein «ganz klar umschriebener, viertgradiger, retropatellarer Knorpelschaden mit reaktivem Knochenmarksödem» zeige. Eine entsprechende Verletzung lässt sich indes der MRT vom am 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) nicht entnehmen. So wurde insbesondere kein «viertgradiger Knorpelschaden» und auch kein Knochenmarködem ausgewiesen, sondern es konnte eine leichte bis mässige Chondromalazie der medialen Patellafacette Grad «II bis III» objektiviert werden (E. II. 6.4 hiervor). Da sich die Dres. F.___ und M.___ mit dem konkreten Ablauf des Unfallereignisses vom 3. Juli 2016 nicht substanziiert auseinandersetzten, leuchtet ausserdem nicht ein, weshalb sie von einer «Direktkontusion der Patella» ausgingen. Dies umso weniger, als Dr. med. I.___ in seiner Stellungnahme vom 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor) auf Grund der Beschreibung des Ereignisses sowohl eine direkte als auch eine indirekte Krafteinwirkung prüfte. Zur nicht weiter begründeten Schlussfolgerung der Dres. F.___ und M.___ im Bericht vom 22. September 2017 (E. II. 6.16 hiervor), wonach die Beschwerden klinisch wie auch in der MRT klar auf den retropatellaren Knorpelschaden zurückgeführt werden könnten und dieser überwiegend wahrscheinlich unfallkausal zur Kontusion vom 3. Juli 2016 sei, führte Dr. med. I.___ am 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor) aus, dies sei nicht korrekt. So seien bereits 2007 retropatellare Knorpelschäden vorhanden gewesen, die korrekt als unfallfremd beurteilt worden seien. Dieser Darlegung kann gestützt auf die vorliegenden medizinischen Akten gefolgt werden. So wurden bereits anlässlich der MRT vom 27. September 2007 (E. II. 6.1 hiervor) u.a. eine osteochondrale Läsion im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus sowie eine fokale tiefe Knorpelläsion retropatellar zentral ausgewiesen. Somit hat der Knorpelschaden retropatellar am linken Knie des Beschwerdeführers bereits vor dem Unfallereignis vom 3. Juli 2016 bestanden. Auch der den Beschwerdeführer behandelnde Dr. med. C.___ hielt bereits im Bericht vom 26. Juli 2016 (E. II. 6.6 hiervor) fest, es hätten schon beim Unfall von 2007 in der MRT ähnliche Knorpeldefekte nachgewiesen werden können. Dr. med. E.___ führte in seiner Stellungnahme vom 2. Februar 2017 (E. II. 6.13 hiervor) in Bezug auf das Unfallereignis vom 15. September 2007 zudem aus, eine gezielte Kontusion durch die Holzkante könne die Befunde am Hoffa Fettkörper mit Schwellung und Ödem als kontusionsbedingte Folge am Gewebe erklären. Dies gelte nicht für die kleinen, an zwei recht weit voneinander entfernten Lokalisationen festgestellten Knorpelläsionen ohne eine gleichzeitige Knochenkontusion in unmittelbarer Nähe. Er ging daher davon aus, dass nur die postkontusionelle Schwellung im Bereich des Hoffa Fettkörpers überwiegend wahrscheinlich unfallkausal sei. Dies bestätigte Dr. med. E.___ sodann in der Stellungnahme vom 4. August 2017 (E. II. 6.15 hiervor), wobei er zum Unfall vom 15. September 2007 ausführte, es lägen unfallfremde Faktoren resp. Vorzustände im Sinne der umschriebenen osteochondralen Läsion nicht unfallkausaler Genese vor. In Bezug auf den Bericht der Dres. F.___ und M.___ ist ferner der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, wonach behandelnde Ärzte im Zweifelsfall eher zugunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Folglich vermag die Einschätzung der Unfallkausalität durch die Dres. med. F.___ und M.___ insgesamt nicht zu überzeugen. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.2.3 Was die Einschätzung des den Unfallversicherer Axa beratenden Arztes Dr. med. E.___ vom 2. Februar 2017 und 4. August 2017 (E. II. 6.13 + 6.15 hiervor), angeht, wonach es sich beim Ereignis vom 15. September 2007 mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen vorbestehenden degenerativen Befund in Form einer umschriebenen osteochondralen Läsion am medialen Tibiaplateau handle, so ist im Vergleich zu Dr. med. I.___ nicht von einer unterschiedlichen Beurteilung des Kausalzusammenhangs auszugehen. Er ging ebenfalls davon aus, dass die osteochondrale Läsion im vorderen Bereich des medialen Tibiaplateaus sowie die Knorpelläsionen retropatellär unfallfremde Faktoren und überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingt seien. Dr. med. I.___ hielt in seiner Stellungnahme vom 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor) denn auch explizit fest, die Beurteilung von Dr. med. E.___ sei korrekt.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.2.4 In der versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 7. Mai 2018 (E. II. 6.19 hiervor) ging Dr. med. I.___ sodann ergänzend auf den Bericht von Dr. med. H.___ vom 9. April 2018 (E. II. 6.18 hiervor) ein. Dabei hielt er fest, dass sämtliche Ausführungen von Dr. med. H.___ die bisherigen Beurteilungen bestätigten, wonach die geltend gemachten Schäden überwiegend wahrscheinlich degenerativ seien und weder das Ereignis von 2007 noch jenes von 2016 geeignet sei, die vorliegenden osteochondralen resp. Knorpelschäden zu verursachen. Daher könne vollumfänglich auf die bisherige Beurteilung der Dres. E.___ und D.___ sowie seine eigene Stellungnahme vom 13. November 2017 abgestellt werden. Diese Einschätzung ist richtig. So führte Dr. med. H.___ aus, es sei praktisch undenkbar, dass die im MRI vom 27. September 2007 sichtbare osteochondrale Schädigung des anteromedialen Tibiaknorpels durch einen derartigen Schlag (mutmasslich von vorne auf das belastete linke Bein im Bereich des Tibiakopfes) zu Stande gekommen sein solle. Somit habe der retropatelläre Knorpelschaden sicher vollumfänglich vorbestanden und die medial-tibiale osteochondrale Schädigung überwiegend wahrscheinlich. Demzufolge könnten die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Beschwerdeführers nicht auf das Ereignis vom 15. September 2007 zurückgeführt werden. Damit entspricht die Einschätzung von Dr. med. H.___ derjenigen von Dr.med. I.___, der in seiner Stellungnahme vom 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor) ausführte, die Knorpelschäden im Jahr 2007 müssten als degenerativ klassifiziert werden. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Zum Ereignis von 2016 führte Dr. med. H.___ in allgemeiner Weise aus, es sei von einer im Sport und Alltag häufigen vorderen Knieprellung links die Rede, die in der Regel keine frischen Knorpelschädigungen bewirke. Die in der MRT vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) neu sichtbaren kleinen Ödemzonen in der Patella, die nur bedingt mit der Knorpelschädigung selbst kongruent erschienen, dürften gemäss Dr. med. H.___ einer frischeren Reaktion entsprechen, könnten aber zeitnah auch wieder verschwinden. Zudem hielt er dafür, dass die in der medialen Patellafacette neu beschriebene Verdünnung des Knorpels für eine progrediente Degeneration des Knorpels und gegen eine traumatisch ausgelöste Schädigung spreche. Für eine richtungsweisende Verschlechterung des eindeutig krankhaften Vorzustandes müssten ganz klar mehr nachweisbare frische Schädigungsmerkmale erkennbar sein, was hier nicht gelinge. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Somit stimmen die ärztlichen Einschätzungen der Dres. H.___ und I.___ betreffend den Kausalzusammenhang überein. Sie sind sich einig, dass es durch die Ereignisse vom 15. September 2007 und 3. Juli 2016 jeweils zu einer höchstens vorübergehenden Verschlimmerung des Gesundheitszustandes gekommen ist und bei den osteochondralen Läsionen sowie den Knorpelläsionen retropatellär degenerative Faktoren vorliegen. Dr. med. I.___ hielt denn auch in seiner Stellungnahme vom 7. Mai 2018 (E. II. 6.19 hiervor) explizit fest, dass die Beurteilung von Dr. med. H.___ nichts an seiner eigenen Beurteilung vom 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor) ändere. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.3 Zusammenfassend stützte sich die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die ärztliche Einschätzung von Dr. med. I.___ vom 13. November 2017 und 7. Mai 2018 (E. II. 6.17 + 6.19 hiervor), welche u.a. auch die Beurteilungen von Dr. med. D.___ vom 8. Dezember 2016 und 18. April 2017 berücksichtigt (E. II. 6.12 + 6.14 hiervor).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.4 Zu prüfen bleibt, ob das nach der Stellungnahme von Dr. med. I.___ vom 7. Mai 2018 (E. II. 6.19 hiervor) verfasste Schreiben von Dr. med. F.___ vom 17. Mai 2018 (E. II. 6.20 hiervor) zumindest geringe Zweifel an dessen Kausalitätsbeurteilung zu wecken vermag. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Dr. med. F.___ fasste am 17. Mai 2018 insbesondere die vorbestehenden Akten zusammen, wobei er sich im Wesentlichen auf die durchgeführte MRT vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) bezog. Seine Ausführungen dazu erweisen sich jedoch nicht vollumfänglich als schlüssig. So vermag z.B. nicht einzuleuchten, worauf er seine Einschätzung stützt, dass sich ein umschriebener viertgradiger Knorpelschaden «von mindestens 1 x 1 cm» gezeigt habe. Den MRT-Befunden vom 22. Juli 2016 (E. II. 6.4 hiervor) sind keine entsprechenden Grössenangaben zu entnehmen. Da Dr. med. F.___ erklärt, die Beurteilung von Dr. med. H.___ sei schwierig zu widerlegen, ist davon auszugehen, dass er diese für plausibel hält und einen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis von 2007 als nicht überwiegend wahrscheinlich ansieht. Seine anschliessenden Darlegungen, wonach er «denke», das aktuelle Unfallereignis von 2016 habe zu einer deutlichen Verschlechterung des bekannten Vorzustandes geführt und das Trauma sei adäquat und passe zu den beschriebenen Verletzungen, beruhen nicht auf verständlichen Begründungen und sind daher im Gegensatz zu den widersprechenden Arztberichten nicht nachvollziehbar. Dr. med. F.___ gab nicht an, wieso das neue Trauma zu einer Verschlechterung des degenerativen Vorzustandes geführt haben soll. Seine Aussage, wonach der Beschwerdeführer vor dem aktuellen Unfallereignis stets beschwerdefrei gewesen sei, weshalb davon ausgegangen werden könne, dass der Unfall zu einer richtungsweisenden Verschlechterung des Vorzustandes geführt habe, beruht auf dem Grundsatz «post hoc ergo propter hoc», der aber keine zulässige Grundlage für eine unfallversicherungsrechtliche Kausalitätsbeurteilung bildet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 7.4 mit Hinweis). Folglich ist die relativ kurz und knapp ausgefallene Stellungnahme von Dr. med. F.___ nicht geeignet, auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der Argumentation von Dr. med. I.___ zu wecken.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.5 </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.5.1 Der Beschwerdeführer lässt vorbringen (A.S. 19 oben), es sei ein unabhängiges externes Gutachten einzuholen, weil der ihn behandelnde Orthopäde der Meinung des internen Experten widersprochen und durch die direkte Einsicht in die Situation am Kniegelenk einen tieferen Einblick gehabt habe als die beratenden Ärzte der Versicherer. Dem ist entgegenzuhalten, dass – wie bereits in E. II. 9.2.2 hiervor dargelegt – die Einschätzung des orthopädischen Chirurgen Dr. med. F.___ nicht zu überzeugen vermag und an der Beurteilung der Kausalität durch Dr. med. I.___ festgehalten werden kann. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ist ein externes Gutachten nicht bereits dann in Auftrag zu geben, wenn ein behandelnder Arzt eine andere Meinung vertritt als ein den Versicherer beratender Arzt. Ergänzende Abklärungen sind vielmehr erst dann vorzunehmen, wenn wenigstens geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bestehen (s. E. II. 3.4 hiervor). Solche sind indes im vorliegenden Fall auf Grund der Beurteilung von Dr. med. F.___ nicht ersichtlich. Daher ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin auf die Durchführung einer externen Begutachtung bzw. ganz allgemein auf weitere medizinische Abklärungen verzichtet hat. Es ist im Übrigen auch davon auszugehen, dass solche Abklärungen nicht zu neuen Erkenntnissen führen würden, zumal sich das Unfallereignis bereits vor über drei Jahren zugetragen hat und unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 3. Juli 2016, nämlich am 22. Juli 2016, eine MRT durchgeführt wurde, welche die Gesundheitssituation im linken Knie des Beschwerdeführers dokumentierte. Auch die Ärzte äusserten sich zu weiteren medizinische Abklärungen: Dr. med. D.___ hielt im Bericht vom 8. Dezember 2016 (E. II. 6.12 hiervor) fest, die vorliegenden Akten genügten, um die Kausalität zu beurteilen, hierzu seien keine weiteren Abklärungen notwendig. Dies bestätigte Dr. med. I.___ in seiner Stellungnahme vom 13. November 2017 (E. II. 6.17 hiervor), indem er eine zwingende gutachterliche Klärung als nicht notwendig bezeichnete. Auch Dr. med. H.___ hielt in seinem Bericht vom 9. April 2018 (E. II. 6.18 hiervor) fest, es brauche im jetzigen Stand der Abklärungen keine weiteren Abklärungen, der Fall sei auf Grund des bildgebenden Materials klar zu beurteilen. Zusammenfassend waren sich die Ärzte somit einig, dass es keiner weiteren medizinischen Abklärungen bedürfe. Daher vermag die Einschätzung der Dres. F.___ und M.___ in ihrem Bericht vom 22. September 2017 (E. II. 6.16 hiervor) nicht durchzudringen, wonach dem Beschwerdeführer ganz klar angeraten worden sei, ein unabhängiges Gutachten einzuholen. Dies auch, weil Dr. med. F.___ in seinem Schreiben vom 17. Mai 2018 (E. II. 6.20 hiervor) nicht mehr an der Durchführung einer gutachterlichen Beurteilung festhielt; jedenfalls ging er nicht mehr auf eine solche ein.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.5.2 Der Beschwerdeführer stellt sich im Weiteren auf den Standpunkt (A.S. 19 Mitte), es sei u.a. störend, dass durch den beratenden Versicherungsarzt teilweise rechtliche Überlegungen angestellt worden seien. So habe Dr. med. I.___ auf S. 5 des Berichts vom 13. November 2017 darauf hingewiesen, dass «post hoc ergo propter hoc» nicht beweisgenügend sei. Dem Beschwerdeführer ist dahingehend beizupflichten, als die Beweismaxime «post hoc ergo propter hoc» rechtlicher Natur ist. Dennoch vermag der Umstand, dass Dr. med. I.___ diese rechtliche Begründung in seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 13. November 2017 (vgl. E. II. 6.17 hiervor) verwendete, den Beweiswert seiner Beurteilung nicht zu schmälern. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>9.6 Zusammenfassend können die durch den Beschwerdeführer aktuell beklagten Beschwerden am linken Knie nicht (mehr) mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 3. Juli 2016 zurückgeführt werden. Da es durch dieses Ereignis lediglich zu einer vorübergehenden Verschlechterung der gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers kam, ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen auf Grund des am 31. Dezember 2016 erreichten Status quo sine (sechs Monate nach dem Unfallereignis vom 3. Juli 2016) per 1. Januar 2017 einstellte. Ab diesem Zeitpunkt hat der Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin keinen Leistungsanspruch mehr. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>10. Damit ist der Einspracheentscheid vom 17. August 2018 zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>11. Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). </span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>12. Im Beschwerdeverfahren der Unfallversicherung sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>Demnach wird<b> erkannt</b>:</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpFirst"><span>1.<span> </span></span><span>Die Beschwerde wird abgewiesen.</span></p> <p class="MsoListParagraphCxSpLast"><span>2.<span> </span></span><span>Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen und keine Verfahrenskosten erhoben.</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>Rechtsmittel</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span>Gegen diesen Entscheid kann <b>innert 30 Tagen</b> seit der Mitteilung beim Bundesgericht <i>Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten</i> eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG).<span> Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.</span></span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b><span>Versicherungsgericht des Kantons Solothurn</span></b></p> <p class="MsoNormal"><span>Der Präsident Der Gerichtsschreiber</span></p> <p class="MsoNormal"><span>Flückiger Haldemann</span></p> </div></body></html>