<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="658"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="38" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=267096" width="37"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="25" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=267097" width="21"/></p> </td> <td valign="top"><a id="X_NOT_ACTUALIZE"></a> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><span>32.2017.156</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>FS</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Lugano</span></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE">20 giugno 2018</a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>Il Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>composto dei giudici:</span></p> </td> <td colspan="5" valign="top"> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo, presidente,</p> <p class="MsoNormal">Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici</p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">redattore:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_CONT_NOME">Francesco Storni</a>, vicecancelliere</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">segretario:</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">Gianluca Menghetti</p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso del 15 settembre 2017 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>RI 1</b> </p> <p class="MsoFooter">rappr. da: RA 1 </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable" width="656"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal">la decisione del 18 agosto 2017 emanata da</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>Ufficio assicurazione invalidità,</b> 6501 Bellinzona </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione federale per l'invalidità</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="R1"><span> </span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. RI 1, nato nel 1970, da ultimo attivo quale consulente __________ presso __________ di __________ (doc. AI 14/102-109), nel settembre 2013 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 1/1-9) sfociata nella decisione dell’8 maggio 2015, preavvisata il 16 gennaio 2015 (doc. AI 59/316-318), con cui l’Ufficio AI ha riconosciuto il diritto ad una mezza rendita d’invalidità dal 1. agosto 2014 (doc. AI 82/353-355 e le motivazioni sub doc AI 77/344-346).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.2. Con decisione del 18 agosto 2017, preavvisata il 4 aprile 2017 (doc. AI 187/769-773) e oggetto della presente vertenza, nell’ambito della procedura di revisione avviata su domanda dell’assicurato nell’ottobre 2015 (cfr. doc. AI 85/372, 86/376 e 88/378-382) <b>–</b> visti le annotazioni del 6 giugno 2016 e del 5 luglio 2016 con la richiesta di perizia del 22 luglio 2016 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 118/606, 124/637 e 131/656-660), la perizia 10 ottobre 2016 del dr. __________ (doc. AI 145/678-692), il rapporto finale 2 novembre 2016 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 146/693-698), l’annotazione 7 novembre 2016 del medico SMR dr. __________ (doc. AI 150/703), il rapporto finale SMR con esame del 22 dicembre 2016 con allegato <i>“Mini ICF-APP”</i> (doc. AI 155/712-714 e 156/715-721) e le annotazioni del medico SMR dr. __________ del 9 febbraio 2017 (doc. AI 165/734-735), del 20 e 31 marzo 2017 (doc. AI 177/756 e 181/760), del 14 giugno 2017 (doc. AI 192/941) e del 24 luglio 2017 (doc. AI 197/826) e del medico SMR dr. __________ del 14 giugno 2017 (doc. AI 191/816) <b>–</b>, l’Ufficio AI, ritenuto che dal 1. agosto 2014 l’assicurato è al beneficio del diritto ad una mezza rendita e considerato un temporaneo peggioramento dello stato di salute <b>(</b>inabilità lavorativa totale dal 19 aprile 2016, dopo il primo intervento neurochirurgico ACDF C5/C6 del 18 aprile 2016 e il re-intervento del 5 agosto 2016 (doc. AI 146/693-698), fino al 5 novembre 2016, tre mesi dopo il secondo intervento di stabilizzazione<b>)</b>, ha aumentato la rendita da mezza a intera dal 1. luglio 2016 (aggravamento della capacità di guadagno secondo l’art. 88a cpv. 2 OAI) fino al 28 febbraio 2017 (miglioramento della capacità di guadagno secondo l’art. 88a cpv. 1 OAI) (doc. A/3).</p> <p class="R1"> Contestualmente, rendendolo attento sulle conseguenze di cui all’art. 21 cpv. 4 LPGA, l’amministrazione ha invitato l’assicurato <i>“(…) a volersi sottoporre regolarmente alle dovute cure psicoterapiche e psicofarmacoterapiche, in modo da mantenere o migliorare il suo stato di salute e di riflesso la capacità lavorativa. (…)”</i> (doc. AI 199/828 = doc. A/3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.3. Contro la decisione del 18 agosto 2017 l’assicurato, tramite il RA 1, ha inoltrato il presente ricorso. Contestata <b>–</b> vista la copiosa documentazione medica prodotta con il ricorso e sostenendo, in estrema sintesi, che la situazione valetudinaria <i>“(…) non è affatto stabile ma è presente un lento ed inesorabile peggioramento delle condizioni che è proprio in contrasto con ciò che viene affermato nella DECISIONE dell’Ufficio assicurazione invalidità di Bellinzona per il quale le condizioni del nostro assistito sarebbero migliorate dal 05.11.2016 a tal punto da valutarlo parzialmente abile al lavoro nella misura del 50%. (…)”</i> (I) <b>–</b> la valutazione medica, l’insorgente ha chiesto di accogliere il ricorso postulando <i>“(…) il riconoscimento di un grado d’invalidità di almeno il 70% anche successivamente alla data del 05.11.2016 e quindi il conferimento di una rendita d’invalidità del 100% anche successivamente al giorno 01.03.2017 (…)”</i> (I). Contestualmente egli ha chiesto l’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio, producendo, su richiesta del Tribunale, il <i>“Certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria”</i> con la relativa documentazione (V/1-6).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.4. Con la risposta di causa <b>–</b> vista l’annotazione del 25 settembre 2017 (VI/1) nella quale il medico SMR dr. __________: ha ricordato che l’assicurato è stato valutato in ambito peritale dal dr. __________ (perizia del 10 ottobre 2016 sub doc. AI 145/678-692) e sottoposto a valutazione clinico-funzionale psichiatrica presso il medico SMR dr. __________ (rapporto finale SMR con esame del 22 dicembre 2016 sub doc. AI 156/715-721); ha rinviato per il decorso alle annotazioni del 9 febbraio, 20 e 31 marzo, 14 giugno e 24 luglio 2017 (doc. AI 165/734-735, 177/756, 181/760, 192/817 e 197/826); ha osservato che nel rapporto del __________ del 23 agosto 2017 (doc. AI 207/845-846) si <i>“(…) descrive la riacutizzazione delle cervicalgie croniche ben note e già valutate in ambito peritale senza apportare elementi clinico-strumentali nuovi in grado di oggettivare il peggioramento permanente che si vorrebbe sostenere. (…)”</i> (VI/1, pag.2) e ha preso puntualmente posizione sulle diagnosi poste dal medico curante dr. __________ nel referto dell’8 febbraio 2017 (doc. A/16) così come sull’ulteriore documentazione medica prodotta <b>–</b> l’Ufficio AI ha concluso che <i>“(…) in definitiva, le dettagliate ed approfondite valutazioni eseguite dal SMR dell’AI non sono state smentite da altri certificati attestanti in modo convincente una diversa situazione clinica o un peggioramento duraturo delle sintomatologie rilevate. Quanto prodotto dal qui ricorrente non è in grado di sovvertire le conclusioni a cui è giunta l’amministrazione o attestare un peggioramento duraturo delle sue affezioni rispetto a quanto valutato in precedenza. Lo scrivente ufficio ritiene pertanto che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l’incapacità al guadagno dell’assicurato in oggetto, senza che si renda necessario l’esperimento di ulteriori accertamenti medici specialistici. (…)”</i> (VI, pag. 3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.5. Con scritto dell’11 settembre 2017 <b>–</b> ribadito che la situazione medica non può essere considerata stazionaria, precisato che sono stati prescritti anche dei medicamenti utilizzati nella terapia contro attacchi in forma acuta dovuti alle emicranie e nel caso di cefalea a grappolo e segnalato che dovrà sottoporsi a visita neurologica, neurochirurgica e reumatologica (cfr. doc. B/1-3) <b>–</b> l’insorgente si è confermato nelle proprie allegazioni (VIII).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.6. Con osservazioni del 26 ottobre 2017 <b>–</b> vista l’annotazione del 23 ottobre 2017 del medico SMR dr. __________ (X/1) e precisato che <i>“(…) la (nuova) documentazione medica di cui sopra </i>[ndr. si riferisce ai doc. B/1-3]<i> è stata sottoposta come di consueto al vaglio del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con annotazione 23 ottobre 2017 in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: </i><i><span>“(…) L’assicurato è, quindi stato abbondantemente indagato e valutato sotto ogni aspetto sia somatico che psichico, nonché seguito nel tempo attraverso le valutazioni di diversi specialisti FMH in varie discipline, tutti concordi sul fatto che la sintomatologia da lui riferita non ha mai trovato un substrato organico in grado di spiegarla univocamente, mentre del resto, l’assicurato è stato diagnosticato e valutato per sindrome somatoforme da dolore persistente. Pertanto, non si ritiene vi siano indicazioni verso ulteriori accertamenti diagnostici e confermo integralmente il contenuto di tutte le mie precedenti valutazioni.”</span></i> (…)” (X) <b>–</b> l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.7. Con scritto del 7 novembre 2017, con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito, l’insorgente, tramite il suo rappresentante, ha preso posizione sulle osservazioni del 26 ottobre 2017 dell’Ufficio AI e segnalato che __________<i> si sottoporrà a due visite specialistiche e nello specifico in data 07.11.2017 ad una visita neurologica mentre in data 02.03.2018 ad una visita reumatologica di cui eventualmente Vi invieremo gli esiti. (…)”</i> (XII).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.8. Con scritto del 28 febbraio 2018 l’insorgente ha trasmesso al TCA la <i>“Valutazione neurologica ambulatoriale del 07.11.2017 c/o __________”</i> della dr.ssa __________ e la prescrizione fisioterapica (XIV e XIV/1-3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.9. Con osservazioni del 13 marzo 2018 <b>–</b> vista l’annotazione del 6 marzo 2018 del medico SMR dr. __________ (XVI/1) e precisato che <i>“(…) la (nuova) documentazione medica di cui sopra </i>[ndr. si riferisce alla valutazione neurologica della dr.ssa __________ e alla prescrizione fisioterapica sub. XIV/1-3]<i> è stata sottoposta come di consueto al vaglio del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con annotazione 06.03.2018 in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: </i><i><span>“(…) Ne concludo che la nuova documentazione presentata dall’assicurato non apporta alcuna novità diagnostica e clinica rispetto a quanto noto e confermo integralmente tutte le mia precedenti prese di posizione in merito.”</span></i> (…)” (XVI) <b>–</b> l’Ufficio AI ha insistito nella domanda di reiezione del ricorso.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.10. Con scritto del 23 marzo 2018 (XVIII) <b>–</b> prodotte le valutazioni otoneurovestibolare del 21 marzo 2018 del dr. __________ (doc. C/1), quella reumatologica del 23 febbraio 2018 della dr.ssa __________ (doc. C/2) e la documentazione relativa al rimborso delle spese mediche sostenute in __________ (doc. C/3) <b>–</b>, con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito, l’insorgente, tramite il suo rappresentante, ha preso posizione sulle osservazioni del 13 marzo 2018 dell’Ufficio AI, segnalando, ritenuta necessaria una risposta da parte della dr.ssa __________ e/o del suo sostituto dr. __________, che <i>“(…) restiamo in attesa di ricevere la relazione medica del Dr. Med. __________ relativa alla visita a cui verrà sottoposto il nostro assistito in data 27.03.2018 e che vi invieremo tempestivamente (…)”</i> (XVIII, pag. 3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.11. Con osservazioni del 30 marzo 2018 <b>–</b> vista l’annotazione del 28 marzo 2018 del medico SMR dr. __________ (XX/1) e precisato che <i>“(…) la (nuova) documentazione medica di cui sopra </i>[ndr. si riferisce ai doc. C/1-3]<i> è stata sottoposta come di consueto al vaglio del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con annotazione 28 marzo 2018 in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: </i><i><span>“(…) Alla luce delle suddette considerazioni, non posso che confermare tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso.”</span></i> (…)” (XX) <b>–</b> l’Ufficio AI si è confermato nella domanda di reiezione del gravame.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.12. Con scritto del 24 aprile 2018 (XXII) l’insorgente ha trasmesso al TCA la <i>“Valutazione neurologica ambulatoriale del 27.03.2018 c/o __________”</i> del dr. __________ (doc. D/1), la valutazione otoneurovestibolare del 21 marzo 2018 del dr. __________ (doc. D/3, già agli atti sub doc. C/1) e la prescrizione fisioterapica del 19 aprile 2018 della dr.ssa __________ (doc. D/2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.13. Con osservazioni del 2 maggio 2018 <b>–</b> vista l’annotazione del 27 aprile 2018 del medico SMR dr. __________ (XXIV/1) e precisato che <i>“(…) la (nuova) documentazione medica di cui sopra </i>[ndr. si riferisce ai doc. D/1-3]<i> è stata sottoposta come di consueto al vaglio del Servizio medico regionale dell’AI (SMR) il quale, con annotazione 27 aprile 2018 in fine qui allegata, ha affermato quanto segue: </i><i><span>“(…) Alla luce delle suddette considerazioni, non posso che confermare i contenuti e le conclusioni di tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso.”</span></i> (…)” (XXIV) <b>–</b> l’Ufficio AI ha ribadito la domanda di reiezione del ricorso.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.14. Con scritto del 15 maggio 2018 (XXVI) <b>–</b> oltre a prendere posizione sull’annotazione del 27 aprile 2018 del medico SMR dr. __________ ed a produrre (fatta salva la convocazione 9 maggio 2018 per una visita neurologica presso la dr.ssa __________) documentazione medica già inviata (doc. E/1-6) <b>–</b> l’insorgente, tramite il suo rappresentante, avuto riguardo alla mancanza di una precisa definizione diagnostica e di patologie codificate secondo l’ICD-10 indicata dal dr. __________, ha segnalato <i>“(…) la prossima visita neurologica fissata per il 24.7.2018 all’intero </i>[ndr. recte: all’interno]<i> della quale il Sig. RI 1 riporterà questo appunto del Dr. Med. __________ e chiederà ai medici di esplicitare in maniera più puntuale la definizione diagnostica e patologie codificate. (…)”</i> (XXVI, pag. 3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.15. Con osservazioni del 22 maggio 2018 <b>–</b> rilevato che la documentazione sub doc. E/1-5 <i>“(…) è già stata inviata in precedenza da controparte ed è quindi già stata debitamente analizzata dal Servizio medico regionale dell’AI (SMR). (…)”</i> e che <i>“(…) per quanto concerne invece la convocazione per visita neurologica sub doc. E6 incarto TCA, dalla stessa risulta unicamente che l’assicurato avrà un appuntamento con la Dr.ssa med. __________ il giorno di martedì 24.07.2018 alle ore 11.00 (quindi quasi un anno dopo la data della decisione qui impugnata la quale – lo si ricorda – delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali). (…)”</i> (XXVIII) <b>–</b> l’Ufficio AI si è confermato nella domanda di reiezione del gravame.</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">considerato <b>in diritto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.1. Oggetto del contendere è sapere se l’Ufficio AI ha correttamente aumentato la mezza rendita ad una rendita intera limitatamente al periodo dal 1 luglio 2016 al 28 febbraio 2017 (cfr. consid. 1.2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.2. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente ad infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (<span>Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco di Baviera 2007, pag. 1411, n. 46</span>).</p> <p class="R1"> Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).</p> <p class="R1"> Al proposito va precisato che, secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA, dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale, TF), per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222; STFA I 600/01 del 26 giugno 2003, consid. 3.1; STFA I 475/01 del 13 giugno 2003, consid. 4.1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.3. <span>Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA).</span></p> <p class="R1"><span> Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.</span></p> <p class="R1"><span> La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).</span></p> <p class="R1"><span> Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).</span></p> <p class="R1"><span> Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369, 109 V 262, 105 V 30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pagg. 430-433).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"> <span>Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (</span>STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e <span>STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).</span></p> <p class="R1"><span> </span></p> <p class="R1"><span> Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.</span></p> <p class="R1"><span> L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).</p> <p class="R1"> Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)" (STFA I 166/03 del 30 giugno 2004, consid. 3.2)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).</p> <p class="R1"> In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che <i>“(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)”</i> (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing &amp; Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1N">Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta Corte si è così espressa:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><span>4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt. </span>(…)”.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nella DTF 141 V 281 il TF ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nelle DTF 143 V 409 e 143 V 418, il TF è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo in caso di depressioni da <i>lievi</i> fino a <i>medio-gravi</i> <span>(</span>DTF 143 V 409<span>)</span>, ma anche per <i>tutte le malattie psichiche</i> (DTF 143 V 418).</p> <p class="R1"> Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da <i>lievi</i> fino a <i>medio-gravi</i> (cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni <i>lievi</i> fino a <i>medio-gravi</i> deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell’apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (<span>cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch)</span>.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.5. Nella fattispecie in esame questo Tribunale rileva innanzitutto che l’Ufficio AI, con la decisione dell’8 maggio 2015 (cresciuta incontestata in giudicato; doc. AI 82/353-355 e le motivazioni sub doc AI 77/344-346), ha riconosciuto all’assicurato il diritto ad una mezza rendita d’invalidità dal 1. agosto 2014 fondandosi sulla perizia pluridisciplinare del SAM dell’8 settembre 2014 (doc. AI 49/228-285).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> I periti del SAM, poste le seguenti diagnosi:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><b>5.1 Diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado medio (ICD 10 F 33.1).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Cefalea a grappolo con evoluzione cronica.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>5.2 Diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa:</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Sindrome cervicospondilogena cronica:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> • discopatia C4-C5, discopatia e piccola ernia discale C5-C6 senza neurocompressione.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Malattia coronarica con:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> • d<span>i</span>ffuse alterazioni del RIVA con stenosi del 60% tra RIVA e secondo ramo diagonale (coronarografia del febbraio 2009).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ipertensione arteriosa non ben controllata:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> • FRCV: familiarità, tabagismo (4 sigarette/die), ipertensione arteriosa, dislipidemia.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nota piccola ernia iatale assiale.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Tabagismo cronico.</p> <p class="R2N">(…)" (doc. AI 49/245-246)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> e premesso che “(…) <b>le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra i medici periti del SAM e tra il Dr. med. __________ e Dr. med. __________ in data 4.9.2014 alle ore 12:00.</b> (…)” (doc. AI 49/246), in sede di discussione hanno rilevato:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">Si tratta di un cittadino svizzero di 44 anni, sposato. Domiciliato a __________. Nel 1986 assolve un apprendistato come impiegato di Banca presso il __________ a __________, con diploma nel 1989. Dal 1990 al 1994 lavora presso la __________ di __________ (amministrazione crediti). Dal 1994 al 1999 lavora presso la fiduciaria __________ di __________ (responsabile back office). Dal 1999 al 2000 lavora presso __________ di __________ (come responsabile back office). Dall'1.7.2000 lavora presso la __________ (in seguito diventata __________) a __________ come consulente __________. Come descrive il datore di lavoro, nella sua sfera di competenze rientravano i seguenti compiti: fornire consulenza alla clientela e alle controparti, evadere gli ordini secondo le istruzioni impartite dalla clientela con relativo controllo dell'esecuzione, analizzare e gestire le richieste specifiche in ambito hedge fund ecc. Il rapporto di lavoro è sciolto dall'A. il 30.4.2012, perché a maggio 2012 si trasferisce in __________ assieme alla moglie. Da allora non ha mai più effettuato un'attività lucrativa.</p> <p class="R2N">Dal ritorno in Ticino nel 2013, l'A. beneficia dell'Assicurazione Disoccupazione da gennaio 2013 a gennaio 2014 e da febbraio 2014 è a carico della Pubblica Assistenza.</p> <p class="R2N">Inoltra una richiesta di prestazioni Al l'11.9.2013 chiedendo una rendita. Negli atti vengono descritte diverse patologie, in particolare una sintomatologia presente da diversi anni e caratterizzata da algie a partenza dal rachide con irradiazione al capo e agli arti, oltre a una patologia cardiologica e una patologia psichiatrica. Il medico curante descrive un'incapacità lavorativa al 100% dal 26.6.2013 in poi.</p> <p class="R2N">II Servizio Medico Regionale nel rapporto del 31.1.2014, in considerazione della particolare storia clinica dell'A., ritiene indicato procedere con una valutazione medica peritale interdisciplinare allo scopo di definire gli aspetti valetudinari, per valutare l'evoluzione dello stato di salute dell'A., rispettivamente le limitazioni funzionali per l'abituale attività o per attività adeguate, le eventuali risorse e la determinazione temporale della capacità lavorativa.</p> <p class="R2N">In data 7.3.2014 l'Ufficio Al del Canton Ticino ci incarica di effettuare una perizia interdisciplinare.</p> <p class="R2N">Durante il soggiorno dell'A. presso il SAM, abbiamo potuto evidenziare le seguenti patologie decisive per la valutazione del caso:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Patologia reumatologica</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In questo ambito l'A. è. stato valutato dal nostro consulente Dr. med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto della documentazione radiografica (descritta al capitolo 4.2), il nostro consulente pone la diagnosi di una sindrome cervicospondilogena cronica su discopatia C4-C5, discopatia e piccola ernia discale C5-C6 senza neurocompressione, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A. ha comunicato al nostro consulente di sentirsi soggettivamente abile al lavoro al massimo una mezza giornata alla settimana per un lavoro d'ufficio, sia per ragioni somatiche che per ragioni psicologiche. Per quanto riguarda le ragioni somatiche, il consulente conferma il dato riportato agli atti di una discrepanza molto importante tra la sofferenza soggettiva riferita e le limitazioni funzionali che sono molto contenute. L'A. soffre di semplici alterazioni degenerative cervicali senza neurocompressione, molto comuni per l'età. Si tratta di alterazioni degenerative aspecifiche. Queste limitano solo minimamente la capacità lavorativa in attività pesanti a mediamente pesanti. Sulla base di queste constatazioni il nostro consulente ritiene che per quanto riguarda i problemi di ordine reumatologico, l'A. come impiegato d'ufficio è da ritenere totalmente abile al lavoro. L'A. è in grado di svolgere qualunque lavoro leggero e qualunque lavoro d'ufficio a tempo pieno e con pieno rendimento.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Patologia neurologica</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi e lo stato clinico neurologico dettagliato, il nostro consulente giunge alle seguenti conclusioni. Questo A. soffre da oltre 14 anni di dolori al cingolo scapolare con estensione verso la colonna dorsale e gli arti superiori. l sintomi sono soggettivamente peggiorati negli ultimi tre anni. All'esame clinico non si trovano deficit riferibili a una lesione delle strutture nervose centrali o periferiche. Ricorda inoltre che l'A. è già stato sottoposto a estese indagini radiologiche, elettrofisiologiche ed anche ad una punzione lombare, senza che si riscontrassero reperti oggettivi in favore di una lesione neurogena. Si può in particolare escludere una mielopatia cervicale rispettivamente una lesione radicolare cervicale. l dolori al cingolo scapolare descritti non sono dunque spiegati da una patologia neurologica, ma da interpretare nell'ambito di una sindrome del dolore cronico senza lesioni organiche rilevanti sottogiacenti. Questo aspetto dunque non comporta, almeno dal punto di vista neurologico, limitazioni della capacità lavorativa.</p> <p class="R2N">L'A. lamenta dal novembre 2012 cefalee: le caratteristiche di queste ultime, localizzate esclusivamente a sin., associate a sintomi neurovegetativi perioculari (arrossamento, lacrimazione, rinorrea, ptosi) con una durata che va da 20 minuti a 2,5 ore, portano a porre la diagnosi di una cefalea a grappolo, apparentemente con un'evoluzione cronica, non essendovi mai stati periodi della durata di almeno un mese senza dolori. Si tratta di una diagnosi chiaramente posta solo sui dati anamnestici forniti dall'A., per avere un riscontro oggettivo sarebbe necessario un periodo di osservazione su base stazionaria. Cefalee di questo tipo possono risultare estremamente limitanti, ma fortunatamente in questo caso la loro evoluzione è caratterizzata da crisi che si manifestano da 2 a 8 volte per settimana, prevalentemente di notte, durante il giorno solo raramente e di solito nel tardo pomeriggio. Durante una crisi di questo tipo l'A. può essere sicuramente costretto ad interrompere un'eventuale attività lavorativa. Quantitativamente, tenendo presente l'evoluzione descritta, l'impatto delle cefalee sulla capacità lavorativa non dovrebbe superare il 10%: questo tenendo presente che i dolori si manifestano soprattutto durante la notte (questo può provocare una certa stanchezza il giorno successivo), di giorno invece più raramente e dunque con al massimo poche ore settimanali durante le quali il paziente potrebbe essere costretto a interrompere un'eventuale attività lavorativa. L'attività da lui svolta come impiegato di banca permette una certa flessibilità e dunque dovrebbe essere abbastanza favorevole per consentirgli di gestire le cefalee e ridurre il loro impatto sul rendimento. Complessivamente dunque ritiene che, dal punto di vista neurologico, vi sia al massimo un'incapacità lavorativa del 10% da imputare alla cefalea a grappolo.</p> <p class="R2N"><b> </b></p> <p class="R2N"><b>Patologia cardiologica</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. med. __________ (consulto allegato). Dopo aver descritto l'anamnesi, lo stato clinico e il referto degli esami effettuati (descritti al capitolo 4.2), il nostro consulente pone le diagnosi da noi, riassunte al capitolo 5, giungendo alle seguenti conclusioni. L'A. presenta una malattia aterosclerotica coronarica come dimostrato da un esame di coronarografia del 2009 con attuale assenza di segni clinici e strumentali per presenza di ischemia miocardica sottogiacente. Pertanto si può ammettere che non vi è stata una rilevante progressione della malattia coronarica allo stato attuale. Infatti la prova ergometrica risulta essere massimale per carico raggiunto e al massimo dello sforzo non si assistono ad alterazioni elettrocardiografiche e l'A. nega disturbi anginosi. Emerge una pressione arteriosa a riposo e sotto sforzo al di sopra dei limiti di norma. L'A. asserisce che i valori della pressione diastolica sono sempre stati registrati al di sopra dei 90 mmHg. Nonostante ciò, al momento, un danno cardiaco non è presente. Infatti l'esame ecocardiografico attuale risulta essere nei limiti di norma senza particolarità. L'A. riferisce che la sua ultima professione era quella di consulente __________. Dal punto di vista strettamente fisico tale attività lavorativa implica un impegno giudicabile come lieve. Può essere presente una componente di stress psichico che non è giudicabile dal Dr. med. __________. Dal punto di vista strettamente cardiologico e al momento attuale I'A., in virtù dell'anamnesi e degli esami strumentali effettuati attualmente, dispone di tutte le capacità per svolgere la sua ultima professione nella misura del 100%. Dal punto di vista strettamente cardiaco, al momento attuale, I'A. dispone pure di tutte le capacità per poter svolgere attività lavorative comportanti un impegno fisico oscillante tra il lieve fino al moderato pesante.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Patologia psichiatrica</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In questo ambito l'A. è stato valutato dal nostro consulente Dr. med. __________ (consulto allegato), che dopo i due colloqui peritali effettuati in data 12.5 e 26.5.2014 è giunto alle seguenti conclusioni. L'A. ricorda di aver vissuto un'infanzia caratterizzata da una buona armonia famigliare. Dice che entrambi i genitori erano delle persone umili e molto laboriose che come emigrati avevano trasmesso ai figli tali valori. Egli dichiara di non aver sentito mai una trascuratezza da parte dei suoi genitori. Da un punto di vista psichiatrico egli è stato degente presso la Clinica __________ di __________ dal 5.2.2002 al 13.2.2002. È stata posta la diagnosi di scompenso psichico in soggetto fobico-ossessivo. Viene descritta una sintomatologia dolorosa a livello precordiale, toracico e cervico-scapolare ds. che non ha riscontrato (a parte un minimo prolasso mitralico) una componente organica cardiaca. È stato sottoposto a un trattamento a base di Tranxilium con successo. Nel corso degli anni successivi è stato sottoposto a una sonografia addominale e a una esofago-duodenoscopia (2005), poi nel 2006 ad una ileocolonoscopia dalla Dr.ssa med. __________, gastroenterologa di __________. Nel 2007 è stato visto anche dalla collega Dr.ssa med. __________ che nel suo rapporto del 3.10.2007 dichiara che dopo indagini endoscopiche del tratto digestivo superiore e inferiore il quadro clinico lascia pensare ad un disturbo funzionale. Nel 2009 la collega ha realizzato una nuova colonoscopia risultata normale. Lo stesso anno è stata diagnosticata presso il __________ una coronaropatia con una compromissione del RIVA. Per questo motivo si decide per un trattamento antiaggregante. Per la sintomatologia algica a livello cervicoscapolare a ds. è stato visto nel 2007 dal Dr. med. __________ e nel 2013 dal dr. med. __________. Nel mese di gennaio del 2012 è stato visitato dal collega Dr. med. __________; medico neurologo, che ha evidenziato una eritroprosopalgia a sin. trattata con successo con Spedifen. Una MRI cerebrale ha escluso una componente ischemica o malformazioni vascolari. Nel suo rapporto del 18.07.2013 il collega Dr. med. __________, medico neurologo, dell'Ospedale __________ di __________, sede __________, fa riferimento ad una sintomatologia algica cervico-occipitale con irradiazione al mastoide. Dichiara che l'A. riferisce di presentare una nevralgia del trigemino, caratterizzata da dolori lancinanti che comprendono l'emiviso sin. che durano due ore con lacrimazione, rinorrea e senso di vertigine che si presentano soprattutto in inverno (5 volte al giorno).</p> <p class="R2N">Da un punto di vista psichiatrico egli è in trattamento dal Dr. med. __________ di __________. Nel suo rapporto dell'1.12.2013 il collega ha attestato di avere in cura l'A. dal 26.8.2013. Egli ha posto la diagnosi secondo ICD-10 di sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di media gravità (ICD-10 F 33.1) e sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4). Descrive che la sintomatologia dolorosa è presente da circa 13 anni e che quella depressiva si è presentata nel 2007, nel 2009 e nel 2011. Da un punto di vista clinico emergono idee a sfondo ipocondriache, tono dell'umore depresso, insonnia, astenia, diminuzione dell'appetito e diminuzione della concentrazione. Egli ha attestato un'incapacità lavorativa nella misura del 50% da almeno un anno. Continua a essere seguito con una frequenza mensile. Il trattamento psicofarmacologico attuale è: Cymbalta 60 mg 1-0-0-0, Stilnox 10 mg 0-0-0-1; Librax 1-0-1-0; Depakine 300 mg 0-0-0-2; Lexotanil 3 mg 0-0-1/2-0. Per quanto concerne la descrizione della giornata dichiara di uscire di casa per fare delle passeggiate, ma non ogni giorno, in quanto i dolori limitano i suoi spostamenti. Aiuta suo padre nei compiti casalinghi e amministrativi. Cena con quest'ultimo quasi ogni giorno. Comunica con sua moglie via Skype quasi ogni giorno. Fa parte di un'associazione che organizza eventi musicali e teatrali a scopo benefico. Mantiene contatti con parenti e amici. Dopo aver descritto le constatazioni obiettive sul piano psicopatologico, il nostro consulente diagnostica una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado medio e una sindrome somatoforme da dolore persistente, valutando l'attuale grado di capacità lavorativa, dal punto di vista psichiatrico, nella misura del 50% in qualunque attività lucrativa. (…)" (doc. AI 49/246-250)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Visti tutti gli atti medici raccolti <b>–</b> dopo un’attenta valutazione e posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: <i>“(…) l'attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dell'A. nell'attività da ultimo esercitata come impiegato di banca è considerata nella misura del 50%, inteso come riduzione del tempo di lavoro e/o riduzione del rendimento (a seconda delle esigenze e delle possibilità dell'A. e del posto di lavoro). (…)”</i> (doc. AI 49/250) <b>–</b> i periti hanno espresso la seguente valutazione circa le conseguenze sulla capacità lavorativa e d’integrazione:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><b>8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano dalle patologie in ambito psichiatrico e neurologico, mentre invece, come descritto al capitolo 6, dal punto di vista reumatologico e cardiologico non vi sono limitazioni della capacità lavorativa.</p> <p class="R2N">Dal punto di vista neurologico, con influsso sulla capacità lavorativa, il nostro consulente pone la diagnosi di una cefalea a grappolo con evoluzione cronica. Questa patologia riferita anamnesticamente dall'A., visto il suo decorso con al massimo 8 crisi per settimana, principalmente notturne ma talvolta anche durante il giorno, ev. con una certa stanchezza diurna in seguito alla mancanza di sonno dovuta alla cefalea, può causare al massimo una limitazione del rendimento e in parte funzionale del 10% sulla capacità lavorativa come impiegato di banca. La limitazione del 10% della capacità lavorativa è dovuta principalmente alle crisi di cefalea che, se si manifestano durante il giorno, possono costringere l'A. ad interrompere temporaneamente un'ev. attività lavorativa (comunque di giorno sono piuttosto rare e di solito solo pomeridiane); le crisi sono invece soprattutto notturne ma, essendo relativamente frequenti, potrebbero causare, almeno a volte un certo calo del rendimento il giorno successivo.</p> <p class="R2N">La limitazione della capacità lavorativa più importante deriva da patologie in ambito psichiatrico. Come descritto dal nostro consulente, I'A. presenta una sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado medio (ICD-10 F 33.1). Il quadro clinico è esordito in modo conclamato nel mese di agosto del 2013. Si riscontra un'alterazione del tono dell'umore con una componente astenica e di stanchezza psicofisica importante. Inoltre presenta una prevalente ideazione a sfondo ipocondriaco che condiziona l'intero quadro clinico. La sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) adempie i criteri di Förster, in quanto si tratta di una sintomatologia cronica che segue un decorso autonomo e si è dimostrata resistente ai tradizionali trattamenti medici. Si constata un certo influsso sulla vita privata e sociale dell'assicurato e si instaura nell'ambito di una comorbidità psicologica. Sulla base di queste constatazioni il nostro consulente ritiene che l'A. presenta una capacità lavorativa nella misura del 50% per ragioni psichiatriche a partire da agosto 2013 (inizio della presa a carico da parte del Dr. med. __________) fino a oggi e continua. La diminuzione della capacità lavorativa è giustificata dal fatto che la sintomatologia algica, la deflessione del tono dell'umore con ideazione prevalente a sfondo ipocondriaco e la stanchezza psicofisica che presenta, rendono I'A. lento, meno affidabile con minore resistenza al lavoro e minore caricabilità.</p> <p class="R2N">Si ritiene che le incapacità lavorative descritte dai consulenti non devono essere sommate, ma integrate, in quanto le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa si sovrappongono quando si riferiscono allo stesso sintomo, cioè il dolore cronico. </p> <p class="R2N">Riassumendo, sulla base di quanto descritto sopra, dal punto di vista fisico e psichico, si valuta l'attuale grado di capacità lavorativa globale nell'attività da ultimo esercitata come impiegato di banca nella misura del 50% a decorrere (come descritto dal consulente in psichiatria) da agosto 2013, in corrispondenza con l'inizio della presa in carico psichiatrica da parte del Dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia a __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'lNTEGRAZIONE</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Come descritto nei capitoli precedenti, dal punto di vista reumatologico, l'A. è ritenuto in grado di poter svolgere qualunque lavoro leggero e qualunque lavoro d'ufficio a tempo pieno e con pieno rendimento. Anche dal punto di vista cardiologico, l'A. dispone di tutte le capacità per poter svolgere attività lavorative comportanti un impegno fisico oscillante tra lieve fino a moderato-pesante nella misura del 100%.</p> <p class="R2N">Dal punto di vista neurologico la limitazione della capacità lavorativa nella misura del 10% dovuta alle crisi di cefalea riguarda qualunque attività lucrativa: il nostro consulente ritiene che sia utile che l'A. venga reintegrato in un'attività professionale che permetta una certa flessibilità nell'orario di lavoro, così da poter gestire l'evoluzione delle cefalee. Tenendo in considerazione che il nostro consulente in psichiatria valuta una capacità lavorativa dal suo punto di vista specialistico nella misura del 50% in qualunque attività lucrativa e tenendo in considerazione quanto descritto nel capitolo 8, si giunge alla conclusione che anche in un'altra attività confacente allo stato di salute, che tiene in considerazione quanto descritto sopra, la capacità lavorativa globale è da considerare nella misura del 50%, intesa come riduzione del tempo di lavoro e/o del rendimento (a seconda delle esigenze e delle possibilità dell'A. e del posto di lavoro), analogamente a quanto descritto al capitolo 8 a partire da agosto 2013 fino a oggi e continua.</p> <p class="R2N">Per quanto riguarda eventuali provvedimenti di integrazione professionale, il nostro consulente psichiatra descrive che l'A. presenta una tendenza ad assumere un'attitudine pseudoregressiva e passiva. Si dovrà valutare un programma di reinserimento a tempo parziale in un'attività con poche persone e di bassa responsabilità in prima persona. Il nostro consulente neurologo, pensa che sia utile che l'A. venga reintegrato in un'attività professionale che permetta una certa flessibilità nell'orario di lavoro, così da poter gestire l'evoluzione delle cefalee.</p> <p class="R2N">Per quanto riguarda le possibilità terapeutiche Sì possono fare le seguenti considerazioni:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> - secondo il nostro consulente psichiatra, l'A. deve continuare il trattamento specialistico in corso a lungo termine; la prognosi è ritenuta stazionaria;</p> <p class="R2N"> - per quanto riguarda la patologia neurologica, dal punto di vista terapeutico si potrebbero ancora proporre misure preventive: l'A. assume attualmente Depakine, prescritto per la componente psichiatrica, ma che è pure consigliato per il trattamento della cefalea a grappolo cronica, anche se in questo caso non sembra aver migliorato i sintomi. Quali ulteriori misure proponibili vi sono il Verapamil, l'antiepilettico Topiramato ed anche, principalmente per i casi con evoluzione cronica, il Litio. Si tratta di terapie che possono necessitare alcuni mesi per valutarne l'efficacia. Comunque è difficile prevederne l'effetto;</p> <p class="R2N"> - il nostro consulente in cardiologia, in considerazione della presenza di un'ipertensione arteriosa, consiglia di iniziare una terapia adatta, consigliando inoltre l'astensione completa dal fumo di sigaretta;</p> <p class="R2N"> - secondo il nostro consulente in reumatologia non vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>10 0SSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Domande particolari alle quali non sia già stato risposto nei capitoli precedenti non sono poste.</p> <p class="R2N">Lasciamo al Servizio Medico Regionale, rispettivamente all'Ufficio Al, la decisione di inviare copia della nostra perizia al medico curante, affinché sia informato sulle conclusioni peritali. (…)" (doc. AI 49/251-253)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’Ufficio AI, come accennato (cfr. consid. 1.2), nel mese di ottobre 2015 ha intrapreso una procedura di revisione avviata su domanda dell’assicurato.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In effetti, nell’annotazione del 14 ottobre 2015, il medico SMR dr. __________ ha rilevato che <i>“(…) nella nuova documentazione pervenuta agli atti viene citata la diagnosi di "sindrome faccettaria posteriore", alla quale, viste le conclusioni del perito reumatologo incaricato Dr. med. __________ (discrepanza molto importante tra la sofferenza soggettiva riferita e le limitazioni funzionali che sono molto contenute), personalmente non credo, ma che sarebbe, tuttavia, stata dimostrata a seguito di procedura di infiltrazione del nervo piccolo occipitale di sinistra eseguita dal Dr. med. __________ presso il Centro __________ con beneficio parziale e transitorio. Questo mi obbliga ad entrare in materia richiedendo l'aggiornamento di tutti gli atti medici con particolare riferimento a quelli del Centro __________. (…)”</i> (doc. AI 86/376).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’Ufficio AI ha quindi raccolto il rapporto del novembre 2015 nel quale il medico curante dr. __________, FMH in medicina generale, poste le diagnosi note e indicata una cura all’Ospedale __________ di __________ presso il dr. __________, ha attestato un’incapacità lavorativa invariata a lungo termine del 100% quale funzionario di banca (cfr. doc. AI 90/406-410); il rapporto medico del 15 dicembre 2015 nel quale il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, ha attestato uno stato attuale stabile e una prognosi invariata rispetto al suo precedente rapporto, precisando di non essere in grado di pronunciarsi sulla capacità lavorativa e possibili misure di integrazione essendo il paziente non più in cura da lui (cfr. doc. AI 92/412-416) e il rapporto, pervenuto il 17 febbraio 2016, del dr. __________, Vice Primario del Centro __________ e FMH in anestesiologia, con allegati i referti concernenti le indagini svolte in merito alla cervicalgia cronica e sospetta cefalea a grappolo (del 16 e 22 ottobre 2014, del 28 gennaio 2015, dell’8 maggio 2015, del 10 giugno 2015, del 25 settembre 2015, del 4 novembre 2015 e del 25 gennaio 2016) indirizzati al dr. __________ (doc. AI 97/428-443).</p> <p class="R1"> Al riguardo, nell’annotazione del 9 febbraio 2016, il medico SMR dr. __________ ha rilevato che <i>“(…) non concordo sulla prognosi infausta e sulla IL completa attestata dal Dr. med. __________, soprattutto in considerazione di una parziale remissione della sintomatologia psichiatrica e del fatto che l'assicurato, sottoposto a procedura ablativa in Novembre 2015, doveva esser rivalutato a distanza di due mesi. Pertanto, occorre acquisire agli atti il rapporto relativo. Chiedo anche di sottoporre al Dr. __________ il nostro formulario con preghiera di compilarlo debitamente. (…)”</i> (doc. AI 104/459).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’amministrazione ha quindi proceduto a raccogliere ulteriore documentazione medica e meglio: il rapporto non datato della dr.ssa __________, caposervizio di neurochirurgia presso l’ospedale Civico, la quale, posta la diagnosi di stenosi foraminale C5/C6 con conflitto radicolare, ha allegato la lettera ambulatoriale del 14 dicembre 2015 indirizzata al dr. __________ e indicato di rivolgersi al dr. __________ per maggiori informazioni (doc. AI 102/450-457); i referti 16 marzo e 25 maggio 2016 del dr. __________ indirizzati al dr. __________ (doc. AI 105/460-461 e 117/604-605); la lettera 12 giugno 2016 con la quale il dr. __________ ha indicato un evoluzione sfavorevole dell’intervento chirurgico del 18 aprile 2016 allegando le lettere d’uscita 2 maggio 2016 della dr.ssa __________ oltre la valutazione 9 giugno 2016 del potenziale funzionale (documento in elaborazione) della dr.ssa __________, medico ospedaliero e FMH in fisiatria presso la Clinica __________ di __________ (doc. AI 120/609-619) e il rapporto medico 14 giugno 2016 della dr.ssa __________ con allegata la valutazione del potenziale funzionale del 28 giugno 2016 (doc. AI 127/641-649).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il medico SMR dr. __________, nella <i>“Richiesta perizia”</i> del 22 luglio 2016 (doc. AI 131/656-657) <b>–</b> così riassunta la situazione medica <i>“(…) assicurato di 46 anni; già beneficiario di una rendita AI, che in data 13.10.2015 presenta documentazione medica attestante un peggioramento delle condizioni cliniche per cui si ritiene giustificata un’entrata in materia. La situazione clinica, a seguito di aggiornamento atti, non appare stabilizzarsi, soprattutto sulla base di una richiesta di valutazione neurochirurgica da parte della collega __________ della Clinica __________ di __________ dove l’assicurato è stato ricoverato dal 19.05.2016 al 08.06.2016. (…)”</i> (doc. AI 131/656) e indicato il seguente procedere <i>“(…) a fronte di una situazione clinica non stabilizzata, ma anche incerta per ciò che concerne gli aspetti più propriamente legati alle limitazioni funzionali, già messi in dubbio dalla Dr.ssa med. __________, fisiatra, e dal Dr. med. __________, reumatologo (vedi mia <b>annotazione del 05.07.2016</b> nonché <b>annotazione del 14.10.2015</b>), si ritiene indicata una perizia reumatologica. (…)”</i> (doc. AI 131/656) <b>–</b> ha formulato la seguente domanda supplementare: <i>“(…) il perito dovrà stabilire l’inizio della malattia di lunga durata, esprimersi su tutti i periodi di IL attestati prima della sua valutazione, avallandoli o smentendoli, definire la IL in attività abituale specificando a partire da quando (mese ed anno), definire la CL in attività adeguata al proprio stato di salute specificando a partire da quando, descrivere le risorse residue e la prognosi valetudinaria. (…)”</i> (doc. AI 131/657).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Il dr. __________, FMH in medicina interna e reumatologia, nella perizia del 10 ottobre 2016 (doc. AI 145/678-691) <b>–</b> descritti gli aspetti formali, l’estratto del dossier e dei documenti recuperati dal perito, l’anamnesi completa (personale, famigliare, patologica, socio lavorativa, sviluppo della malattia e risultati delle terapie praticate), i disturbi indicati dal peritando e la vita quotidiana e le constatazioni oggettive (status) ed esami, test, dosaggi ematici dei farmaci se indicati nel contesto peritale <b>–</b>, ha posto, con ripercussioni sulla capacità lavorative, le diagnosi di <i>“(…) </i><i>• Sindrome cervicospondilogena cronica su/con: </i><i>ₒ Alterazione degenerativa con osteocondrosi C5/C6 con discopatia, condrosi C4/C5 </i><i>ₒ ACDF (anterior cervical discectomy and fusion) C5/C6 il 18.04.2016 </i><i>ₒ Stato dopo reintervento e stabilizzazione anteriore il 05.08.2016 </i><i>ₒ Nell’ambito della II diagnosi </i><i>ₒ Insufficienza muscolare del cinto omero scapolare </i><i>• Sindrome da dolore persistente (…)”</i> (doc. AI 145/686) e, senza ripercussioni quelle di <i>“(…) </i><i>• Cefalea a grappolo con evoluzione cronica </i><i>• Sindrome depressiva ricorrente </i><i>• Ipertensione arteriosa </i></p> <p class="R1"><i> </i></p> <p class="R1"><i> </i><i>• Malattia coronarica su/con: </i><i>ₒ diffuse alterazioni del RIVA con stenosi del 60% tra RIVA e secondo ramo diagonale (coronografia del 02.2009) (…)”</i> (doc. AI 145/686).</p> <p class="R1"> In sede di discussione il perito <b>–</b> rispondendo ai quesiti peritali specifici, riguardo alla reintegrazione professionale e all’obbligo di ridurre il danno e quali osservazioni <b>–</b> ha evidenziato:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><b>8- Discussione (può essere un testo libero ma non deve omettere i temi sotto elencati)</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">8.1 Motivare i criteri che giustificano la diagnosi; se il perito pone una diagnosi diversa ai curanti chiarisca il motivo</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Personalmente pongo la stessa diagnosi della perizia pluridisciplinare e della valutazione reumatologica Dr. __________. Da allora è cambiato che il paziente è stato sottoposto a 2 interventi, a livello della colonna cervicale, che non hanno portato ad alcun miglioramento; mi lascia un po' perplesso che la diagnosi psichiatrica, soprattutto quella di dolore somatoforme, che è anche la diagnosi che ha portato alla rendita del 50%, sia totalmente dimenticata dal medico curante, così come al Centro __________ ed al Servizio di Neurochirurgia. Penso che questa diagnosi sia fondamentale per capire la situazione del paziente. Come il Dr. __________ trovo grandi discrepanze tra l'esame fisico, con una mobilità più che buona della colonna cervicale, lieve miogelosi, senza alcun deficit radiologico, e le sofferenze descritte dal paziente. Anche durante l'anamnesi egli muove in modo regolare il collo e la testa.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">8.2 Chiarire gli aspetti contraddittori dell'incarto, soprattutto le discrepanze diagnostiche e quelle funzionali</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">A livello diagnostico, come già detto al punto 8.1, la discrepanza è la totale dimenticanza del lato psichiatrico, che risulta fondamentale nella patologia del paziente; egli d’altronde non si reca nemmeno più dal Dr. __________ da tempo e, nell'ultimo rapporto AI, il Dr. __________ non ne accenna nemmeno nelle diagnosi. Per le questioni funzionali di status, di esame clinico ne vedo ben poco in tutti gli atti, mi sono rifatto su quello del Dr. __________ con stato clinico quasi sovrapponibile al mio, che è d’altronde anche confermato dal paziente che mi riferisce sempre gli stessi dolori.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">8.3 Prendere posizione sulle inabilità lavorative precedentemente certificate dai diversi curanti/periti soprattutto se vi sono discrepanze.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Per quanto concerne la capacità lavorativa il paziente è a beneficio del 50% dopo la perizia del SAM, il Dr. __________ parla invece di un'inabilità del 100% a lungo termine, senza però specificare né da quando né come, e soprattutto senza tener conto della valutazione peritale. Egli parla in modo generale anche di problemi cervicali senza prendere posizione in merito alla valutazione reumatologica-specialistica del dr. __________, avvenuta durante la perizia, ed altre valutazioni reumatologiche avvenute prima.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">8.4 Descrivere l'evoluzione della capacità lavorativa: valutare da quanto tempo l'assicurato si trovi nelle condizioni attuali ed se dall'inizio della malattia ad oggi vi siano state delle fasi di miglioramento o di peggioramento.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il paziente riferisce la situazione attuale come invariata. Dal punto di vista clinico reumatologico non abbiamo grossi cambiamenti. Dal punto di vista reumatologico, questa sarebbe completa in attività leggera; partendo però dalla rendita del 50% che il paziente ha per problematica psichiatrica. Possiamo dire che l’abilità è rimasta al 50% fino al primo intervento neurochirurgico, il 18.04.16; in seguito inabilità lavorativa del 100% che si è protratta, in quanto si è anche dovuto sottoporre a secondo intervento il 05.08.16, e che si protrarrà per un massimo di circa 3 mesi dall'ultimo intervento, vale a dire 05.11.16, anche se già ora la situazione è stabile per quanto concerne i dolori.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">8.5 Se si stabilisce, a partire dalla data della perizia, un'inabilità lavorativa diversa da quella certificata dal curante o da quella attestata da un perito precedente, si descrivano i dati soggettivi che dimostrano un cambiamento dello stato di salute attuale rispetto al passato.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Personalmente prescrivo unicamente un'inabilità lavorativa transitoria del 100%, dovuta all'evoluzione dopo 2 interventi alla colonna cervicale; per il resto l'inabilità del 50% è data. Dal punto di vista reumatologico è data un’abilità lavorativa del 100% in attività leggera, mentre in attività pesante abbiamo un peggioramento della situazione, perciò inabilità lavorativa di almeno il 50%; queste valutazioni corrispondo a quelle del Dr. __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">8.6 Se non vi sono modificazioni dello status attuale rispetto al passato, ma ciò nonostante il perito modifica la capacità lavorativa soltanto dal momento della sua perizia, specifichi perché non è stato possibile individuare una data antecedente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Personalmente non modifico alcuna inabilità lavorativa, lo status attuale è sovrapponibile a quello del Dr. __________.</p> <p class="R2N">[…]</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>9- Risposte ai quesiti peritali specifici.</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">9.1 Capacità di lavoro nell'attività abituale.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">9.1.1. A quali deficit funzionali è dovuta un'eventuale riduzione della capacità lavorativa?</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il paziente lavorava prima come funzionario bancario, attività quindi leggera, dove non doveva sollevare ripetutamente pesi superiori ai 10-15kg, dove poteva cambiare a volte postura, non doveva lavorare in anteflessione; in un'attività di questo genere il paziente, dal punto di vista reumatologico, sarebbe abile in maniera completa. Ricordo però che egli ha un'inabilità lavorativa del 50% per motivi psichiatrici, perciò egli è attualmente abile al 50%.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">9.1.2. Indicare la capacità lavorativa per l'attività abituale in percentuale oppure in ore al giorno.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il paziente è abile al 100%.</p> <p class="R2N">[…]</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">9.2. Capacità di lavoro in un'attività adeguata</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Personalmente lascio perdere questo lato, il paziente ha già un'attività adeguata come quella di impiegato __________.</p> <p class="R2N">[…]</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>10- Reintegrazione professionale</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">10.1 Sono medicalmente sostenibili provvedimenti professionali volti alla Reintegrazione nella libera economia?</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il paziente presenta una sindrome da dolore somatoforme in primis, unita a sindrome cervico-spondilogena; a livello medicamentoso bisogna fare attenzione, egli attualmente assume 2 antiinfiammatori simultanei, sicuramente non è una scelta ideale; può essere eventualmente valutata una terapia a basso dosaggio con Morfinoidi. Rimane inoltre essenziale la cura psichiatrica regolare. Il paziente potrebbe al massimo approfittare di un aiuto al reinserimento.</p> <p class="R2N">[…]</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>11- Obbligo di diminuire il danno da parte dell'assicurato</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">11.1 Adeguatezza delle terapia attuale, esigibilità di una terapia adeguata secondo le linee guida?</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Dal punto di vista solo ed unicamente reumatologico il paziente necessiterebbe sicuramente di un rinforzo muscolare, e non di continue infiltrazioni od interventi operatori che non stanno portando a nulla; di fianco a questo rimane essenziale il seguito psichiatrico attualmente completamente dimenticato.</p> <p class="R2N">Ricordo come in una perizia del SAM del 2014 i motivi per l'attuale invalidità del 50% siano di ordine psichiatrico, e non reumatologico.</p> <p class="R2N">Dal punto di vista della terapia rendo attendo il medico curante di 2 antiinfiammatori simultanei, mentre il paziente non assume nessuna terapia eventualmente con oppiacei in modo regolare.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">11.2 Quale miglioramento funzionale (in percentuale) ci si può verosimilmente aspettare con una terapia adeguata e in quanti mesi?</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Si tratta di un dolore cronico, quindi non penso vi possa essere un miglioramento soggettivo, oggettivamente il paziente presenta all’esame clinico poche diminuzioni segmentarie, pertanto anche con una terapia adeguata non assisteremmo a grossi cambiamenti.</p> <p class="R2N">[…]</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Osservazioni altre domande</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Prego di inviare, come concordato con il paziente, copia della mia perizia al medico curante, Dr. __________; lo rendo attento della presenza nella terapia di 2 antiinfiammatori simultanei, Spedifen e Felden, che il paziente a volte tende a mischiare e ad assume simultaneamente. Sarebbe inoltre importante tenere conto della diagnosi psichiatrica, che è totalmente omessa nella sua valutazione, che è alla base della rendita al 50%. Una buona parte dei dolori è dovuta a questa sindrome somatoforme, solo così si può spiegare l'importante discrepanza, d’altronde già descritta anche dal Dr. __________, tra la sintomatologia accusata dal paziente e l’esame clinico oggettivo blando.</p> <p class="R2N">Ricordo che a livello radiologico abbiamo un'alterazione degenerativa monosegmentale C5/C6 che può creare delle limitazioni ma da ritenersi unicamente in attività pesanti, non in attività leggere come quella precedente del paziente, di banchiere, attività che ricordo è da considerarsi leggera. (…)" (doc. AI 144/687-691).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nel rapporto finale 2 novembre 2016 il medico SMR dr. __________ si è allineato alle conclusioni a cui è giunto il dr. __________ (doc. AI 146/693-698).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Ritenuta la necessità di una visita psichiatrica di decorso (doc. AI 150/703, annotazione 7 novembre 2016 del medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia e Capo servizio medico), il 20 dicembre 2016 è stato esperito un <i>“Mini-ICF-APP – Scheda di valutazione”</i> (doc. AI 155/713-714) e, nel <i>“Rapporto finale SMR con esame”</i> 22 dicembre 2016 (doc. AI 156/715-721), il medico SMR dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, si è così espresso: </p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N"><b>Anamnesi</b></p> <p class="R2N">Vedasi perizia SAM (GED 09.09.2014)</p> <p class="R2N">Vedasi perizia reumatologica del dr.med. __________ (GED 28.10.2016)</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Sviluppo della malattia e risultati della terapia</b></p> <p class="R2N">Si rimanda alla perizia SAM del 09.09.2014, in particolare alla valutazione del dr.med. __________, medico psichiatra e psicoterapeuta. In sede di accertamento odierno è emerso che l'ultimo episodio depressivo diagnosticabile risale proprio al periodo evidenziato dal perito, esordito nel maggio 2014 e conclusosi alle fine del mese di giugno dello stesso anno, quando l'iniziale miglioramento della sintomatologia aveva consentito all'assicurato di partire per il __________, viaggio che aveva pianificato molti mesi prima. La diagnosi di sindrome depressiva ricorrente rimane giustificata ma la patologia è in remissione pertanto non ha avuto ripercussioni sulla CL da allora.</p> <p class="R2N">Per quanto concerne la sintomatologia psichiatrica residua, in sede di accertamento odierno ho potuto confermare quanto diagnosticato dal medico psichiatra curante e dal perito dr.med. __________ e dal perito reumatologo dr. med. __________. Risulta presente dolore persistente continuamente per la maggior parte dei giorni da più di 6 mesi (da anni nel caso dell'assicurato). Il dolore è intenso e penoso, in più parti del corpo, non può essere spiegato dall’evidenza delle malattie somatiche, come evidenziato dai periti ed è costantemente l'oggetto principale dell'attenzione dell'assicurato. La sintomatologia non è presente soltanto durante gli episodi depressivi e non sono diagnosticabili i criteri di esclusione sindrome da somatizzazione, sindrome somatoforme indifferenziata, sindrome ipocondriaca, schizofrenia e sindromi correlate. Sussistono i criteri diagnostici secondo ICD 10 per la sindrome somatoforme da dolore persistente.</p> <p class="R2N">La sintomatologia è invalidante, pervasiva, lo limita a livello funzionale nella flessibilità, riduce la persistenza, l'assertività, crea difficoltà nel contatto con gli altri e di integrazione nel gruppo. Con verosimiglianza preponderante l'IL è del 50% nell'attività abituale di impiegato bancario e in una qualsiasi attività lucrativa adeguata alle condizioni di salute. Nello svolgimento delle mansioni consuete (casalingo), la possibilità di gestirsi con modalità e tempi flessibili, in relazione alle variazioni della sintomatologia nel corso della settimana e della giornata, non giustifica alcuna IL.</p> <p class="R2N">Durante l'accertamento medico è emerso che la presa a carico medica psichiatrica è stata interrotta soltanto nei periodi duranti i quali l'assicurato era in __________ ed è tuttora attiva, l'assicurato mi mostra il biglietto nel quale è segnato il prossimo appuntamento dallo psichiatra. L'ultimo viaggio in __________ è stato dal 13.11 al 10.12.2016.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Terapia farmacologica attuale</b></p> <p class="R2N">Vedasi perizia reumatologica (GED 28.10.2016) pag.7</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Vita quotidiana</p> <p class="R2N">Non si sveglia ad orario regolare, tra le 8:30 e le 10:30, conseguentemente ad una notte disturbata da risvegli multipli (tutte le notti) a causa dei dolori. Assume la terapia farmacologica, si lava, si veste, in relazione all'intensità della sintomatologia, variabile di giorno in giorno e nell'arco della stessa giornata, sta a casa o va al bar a fare colazione, apprezza leggere il __________ e non avendo una connessione internet a casa, sfrutta quella del bar per connettersi e comunicare con il __________. Si fa aiutare per i lavori domestici, 3 ore a settimana, questo da molti anni anche se lui stesso ammette che sarebbe in grado di svolgere le mansioni necessarie alla pulizia, chiaramente con tempi e modalità differenti, condizionato dalla sintomatologia. Vive in un monolocale, da solo, il padre e la zia vivono vicino casa sua. Al bar parla con persone che non definisce amici ma conoscenze, che vede comunque quasi tutti i giorni. Torna a casa a ridosso dell'orario di pranzo (11:30). Per 4-5 giorni alla settimana è invitato a casa della zia o del padre per il pasto, capita che cucini lui, che sarebbe anche piuttosto bravo in cucina, stando alle sue dichiarazioni. A pranzo solitamente mangia un piatto unico (o un secondo o un primo). La sera inverte, mantenendo una alimentazione equilibrata. Alle ore 12 consuma il pranzo, torna a casa, assume le terapie, riposa per 1-2 ore davanti alla televisione, è appassionato dei documentari sulla rete __________. Successivamente esce per camminare, unica attività che ha trovato, nel corso degli anni, dargli un relativo sollievo alla sintomatologia. Percorre abitualmente il tragitto che va da __________ a __________, parte alle 14 e la camminata dura al massimo 1 ora. Rientra a casa, si fa una doccia, legge qualcosa (quotidiani, libri). Alle 18 si reca a casa del padre (vivono nell'arco di 500 metri) per preparare la cena con lui. Alle 20 la cena finisce (tra preparazione e consumo). Passa nuovamente al bar, che riferisce essere sotto casa sua, prende un caffè che diventa il pretesto anche per utilizzare internet e comunicare con la famiglia. Alle 20:30 torna a casa, si fa un'altra doccia e per le 21-21:30 è a letto, dopo aver assunto la terapia farmacologica prevista. A letto deve posizionarsi inclinato sia per i dolori che per le recentemente insorte difficoltà di respirazione. Guarda la tv dal letto fino ad addormentarsi (22:30-23), poi iniziano i risvegli (la maggior parte delle notti 2). l risvegli sono causati dai dolori (spalla, collo, braccia, mani, recentemente zona innervata dal n. pudendo).</p> <p class="R2N">Ha interrotto le attività sportive che praticava (trekking di montagna, ginnastica artistica, sci, basket, atletica, unihockey) da anni a causa del danno alla salute. La sua vita è totalmente condizionata dalla presenza del dolore. Riferisce come abbia deciso recentemente di vendere chitarra e amplificatore perché non è più in grado di suonare da 7 mesi, a causa della sintomatologia.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Disturbi soggettivi</p> <p class="R2N">Dolore a carico di diversi distretti corporei, principalmente a livello del rachide cervicale, cefalee, episodici dolori nell'area di innervazione del n.trigemino.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Status:</b></p> <p class="R2N">L'assicurato non presenta disturbi dello stato di coscienza, dell'orientamento. Presenta disturbi della concentrazione (medio), disturbi della memoria di fissazione (lieve). Non si evidenziano disturbi formali del pensiero. Non si evidenziano fobie e sintomi compulsivi e ossessivi. Non appaiono deliri, disturbi della percezione, disturbi della coscienza dell'lo. Emergono disturbi dell’affettività: umore depresso (lieve), sentimento di insufficienza personale (medio), irritabilità (medio), perdita di speranza (lieve), rigidità affettiva (medio). Si evidenzia rabbia (medio), insonnia da risvegli multipli (grave), sonnolenza diurna (medio), compromissione del funzionamento sociale e lavorativo (grave), cefalea (medio), dolore al rachide cervicale (grave).</p> <p class="R2N">Da quanto emerge dal colloquio e dalla storia di vita dell'assicurato, le rappresentazioni del Sé e dell'oggetto sono nettamente differenziate, l'identità è integrata, vengono impiegate difese di alto livello, repressione, razionalizzazione. È mantenuta la capacità di esaminare la realtà. Tutto ciò propende per una organizzazione di personalità nevrotica secondo Kernberg.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Si allega MINI-ICF, da cui emerge una significativa compromissione funzionale, nel ruolo di impiegato bancario, a causa del disturbo psichiatrico.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Diagnosi psichiatrica:</b></p> <p class="R2N">Sindrome somatoforme da dolore persistente ICD 10 F45.4</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><b>Valutazione/conclusione:</b></p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">L'assicurato è in IL a causa di patologia psichiatrica.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">L'IL da ascrivere a patologia psichiatrica a partire dal 16.01.2015 è, a mio parere, del 50%.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">L'IL provocata da patologie che provocano lo stesso sintomo dolore devono essere integrate e non sommate all'IL psichiatrica, come peraltro espresso dai periti nel 2014.</p> <p class="R2N">Per quanto concerne le patologie psichiatriche, l'assicurato non appare poter beneficiare di MRE e una eventuale revisione d'ufficio è consigliata non prima di 2 anni. (…)" (doc. AI 156/719-721).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Quanto all’ulteriore documentazione medica agli atti <b><span>–</span></b> rapporto 14 novembre 2016 del dr. __________ indirizzato al dr. __________ (doc. AI 152/7059); lettera 14 dicembre 2016 con la quale il dr. __________ aggiorna l’Ufficio AI (doc. AI 153/706); atti medici consegnati durante la visita SMR del 20 dicembre 2016 (doc. AI 154/707-711); rapporto 10 gennaio 2017 del dr. __________ del servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. AI 158/724); ricetta e certificato medico di incapacità lavorativa al lavoro dal 18 gennaio al 7 febbraio 2017 del dr. __________ del __________ (doc. AI 159/726); lettera 2 febbraio 2017 con la quale il dr. __________ aggiorna l’Ufficio AI (doc. AI 160/727); CD e relativo referto radiologico dell’Ospedale __________ di __________ pervenuti il 9 febbraio 2017 (doc. AI 161/728, 162/729-730 e 163/731), lettera di dimissione 13 febbraio 2017 del Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________ (doc. AI 169/740-744), rapporto 1. marzo 2017 del dr. __________ indirizzato alla dr.ssa __________ (doc. AI 175/753-754) e a quella prodotta con le osservazioni del 22 maggio 2017 (doc. AI 189/778-814) <b><span>–</span></b> il medico SMR dr. __________, nelle annotazioni 9 febbraio (doc. AI 165/734-735), 20 e 31 marzo (doc. AI 177/756 e 181/760) e 14 giugno 2017 (doc. AI 192/817), ha osservato che <i>“(…) in data 14.12.2016, l'assicurato viene visitato presso il __________ per un controllo cinico a quattro mesi dall'intervento di revisione di ACDF C5-C6 con cage e placca il 05.08.2016. In questa occasione le RX AP e laterale confermano la postura invariata della gabbietta, la placca e le viti in situ. Il Dr. med. __________ scrive che l'assicurato riferisce persistenza di formicolio con fastidio e dolore al dermatomero C6 a sinistra, con sintomi invariati rispetto al periodo perioperatorio. A questo proposito, il collega afferma quanto segue: "dal punto di vista radiologico non si riesce a spiegare la persistenza della radicolopatia C6 sinistra". Sulla base di quanto finora è stato valutato dagli specialisti summenzionati e della presa in visione dei nuovi rapporti medici pervenuti agli atti, ritengo che non vi sia la presenza di una nuova condizione patologica oggettivata e codificata secondo ICD-10 in grado di sostenere un peggioramento dello stato di salute. D'altro canto, l'assicurato riferisce sostanzialmente la persistenza della cervicalgia e dei disturbi della sensibilità ad essa associati già ampiamente valutati dagli specialisti e, ultimamente, nell'ambito della perizia reumatologica eseguita dal Dr. med. __________ per conto del nostro Ufficio. Ne concludo che confermo integralmente i contenuti delle valutazioni reumatologica e psichiatrica effettuate nell'ambito di questa revisione di domanda. (…)”</i> (doc. AI 165/735); <i>“(…) dalla documentazione pervenuta agli atti emerge unicamente un reperto per immagini compatibile con sinusite cronica ed una procedura infiltrativa a scopo antalgico della quale manca il risultato clinico, ossia il rapporto conclusivo. In queste condizioni non è possibile trarre qualsivoglia conclusione medica, proprio perché <b>la documentazione è inconcludente</b>. Occorrerà seguire l'evoluzione della presa a carico presso il __________ con i successivi rapporti. (…)”</i> (doc. AI 177/756); <i>“(…) gli aggiornamenti successivi sottopostimi con il mandato SMR del 20.03.2017 non stati richiesti da me anche se vi ho risposto. Ritengo quindi di considerare chiuso il caso da parte SMR. (…)”</i> (doc. AI 181/760) e che <i>“(…) la nuova documentazione medica pervenuta agli atti in occasione delle osservazioni al progetto presentate in data 22.05.2017 non apporta novità diagnostiche in grado di giustificare il peggioramento clinico certificato. Il medico curante, Dr. med. __________, nel suo rapporto del 22.04.2017 intendendo sostenere il peggioramento dell'assicurato, afferma che "la ribalta è stata assunta da insistenti e violenti dolori" senza produrre un'oggettività strumentale che, peraltro, è sempre mancata. A questo proposito, si rimanda a quanto già affermato dai colleghi __________, __________, __________ e __________ (__________). Il Dr. med. __________, in seguito, afferma di non potere che sottolineare "quanto descritto dal malato", ma tale descrizione si scontra da un lato con la mancanza di un substrato che la spieghi, dall'altra con le constatazioni obiettive degli specialisti coinvolti a diverso titolo nella valutazione del caso. Per quanto attiene agli aspetti somatici, ritengo di confermare integralmente i contenuti della mia annotazione SMR del 09.02.2017, ossia la mancanza di una nuova condizione patologica oggettivata e codificata secondo ICD-10 in grado di sostenere un peggioramento dello stato di salute. Infine, il Dr. med. __________, chiama in causa una relazione cumulativa tra personalità dell'assicurato, stato psichico, patologia e dolore, come responsabile dell'aggravamento dei sintomi. Lascio la valutazione di quest'ultimo aspetto al collega SMR __________, specialista FMH in Psichiatria e Psicoterapia. Chiedo, quindi, cortesemente di sottoporgli il caso. (…)”</i> (doc. AI 192/817).</p> <p class="R1"> Dal canto suo il medico SMR dr. __________, nell’annotazione del 14 giugno 2017, ha concluso che <i>“(…) per quanto concerne la patologia psichiatrica non evidenzio fatti nuovi o modificazioni significative di fatti noti che consentano di scostarmi da quanto argomentato nel rapporto finale SMR del 22.12.2016. (…)”</i> (doc. AI 191/816).</p> <p class="R1"> Ancora il medico SMR dr. __________, nell’annotazione del 24 luglio 2017, ha precisato che <i>“(…) la convocazione presso la Clinica di __________ è un atto amministrativo e non medico: non riporta alcuna diagnosi né alcuna indicazione. Pertanto, esso non modifica i contenuti del RAF SMR del 03.11.2016 già confermati il 31.03.2017 e il 14.06.2017. (…)”</i> (doc. AI 197/826).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> L’Ufficio AI, viste le risultanze mediche suenunciate, ritenuto che dal 1. agosto 2014 è al beneficio del diritto ad una mezza rendita e considerato un temporaneo peggioramento dello stato di salute, ha aumentato la rendita da mezza a intera dal 1. luglio 2016 (aggravamento della capacità di guadagno secondo l’art. 88a cpv. 2 OAI) fino al 28 febbraio 2017 (miglioramento della capacità di guadagno secondo l’art. 88a cpv. 1 OAI) (cfr. consid. 1.2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.6. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.</p> <p class="R1"> Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. <span>4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. </span>1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 389).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).</p> <p class="R1"> Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.</p> <p class="R1"> Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010).</p> <p class="R1"> Tuttavia, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).</p> <p class="R1"> Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente <b>(</b>STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398<b>)</b> e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.7. Il TCA ricorda innanzitutto che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).</p> <p class="R1"> Non è dunque possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle diagnosi poste.</p> <p class="R1"> Circa la ripartizione dei compiti tra l'autorità incaricata di applicare il diritto e la persona incaricata di esaminare la situazione da un punto di vista medico nell'ambito della valutazione dell'incapacità al lavoro come condizione del diritto alla rendita d'invalidità vedi anche la DTF 140 V 193.</p> <p class="R1"> Nel caso concreto, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente vagliato prima dell’emissione della decisione qui impugnata, non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni formulate dal medico SMR dr. __________ fondate sulle valutazioni peritali del SAM (perizia pluridisciplinare dell’8 settembre 2014 sub doc. AI 49/228-285) e del dr. __________ (perizia reumatologica del 10 ottobre 2016 sub doc. AI 145/678-692) <b>–</b> che vanno considerate dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando precedente <b>–</b> nonché sul <i>“Rapporto finale SMR con esame”</i> del 22 dicembre 2016 del dr. Martinelli, FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. AI 156/715-721).</p> <p class="R1"> In effetti le succitate perizie e il <i>“Rapporto finale SMR con esame”</i> del 22 dicembre 2016 del dr. __________, non sono stati contestati validamente e tantomeno messi in dubbio da nessun altro medico che si è occupato dell’assicurato.</p> <p class="R1"> Lo stesso dr. __________, FMH in medicina interna e medico curante, nel rapporto del 22 aprile 2017, ancorché non specialista in materia, si è limitato, tra l’altro, a sostenere che è <i>“(…) evidente che non mi permetto di contestare la perizia dei reumatologi, sottolineo come, dopo anni di conoscenza del malato, reputo che tra la sua personalità, il suo stato psichico, minato da anni di patologia, ed il dolore vi siano una relazione cumulativa di entità tale da aggravarne significativamente l’invalidità. (…)”</i> (doc. AI 189/814).</p> <p class="R1"> Al riguardo questo Tribunale rileva come, da una parte, i periti del SAM hanno concluso che <i>“(…) si ritiene che le incapacità lavorative descritte dai consulenti non devono essere sommate, ma integrate, in quanto le patologie che causano una limitazione della capacità lavorativa si sovrappongono quando si riferiscono allo stesso sintomo, cioè il dolore cronico. (…)”</i> (doc. AI 49/24) e, dall’altra parte, che il dr. __________, nel succitato <i>“Rapporto finale SMR con esame”</i> del 22 dicembre 2016, ha concluso che <i>“(…) l’IL provocata da patologie che provocano lo stesso sintomo devono essere integrate e non sommate all’IL psichiatrica, come peraltro espresso dai periti nel 2014. (…)”</i> (doc. AI 156/721), confermandosi, nell’annotazione del 14 giugno 2017, adducendo che <i>“(…) per quanto concerne la patologia psichiatrica non evidenzio fatti nuovi o modificazioni significative di fatti noti che consentano di scostarmi da quanto argomentato nel rapporto finale SMR del 22.12.2016. (…)”</i> (doc. AI 191/816).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nemmeno è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo alla copiosa documentazione medica (cfr. doc. A/4-35) allegata al ricorso.</p> <p class="R1"> In effetti, fatto salvo il <i>“Certificato medico di incapacità al lavoro”</i> dell’8 settembre 2017 del dr. __________ (doc. A/5), dalla succitata documentazione medica prodotta risulta che i medici specialisti coinvolti <b>–</b> oltre a non confrontarsi con le perizie amministrative (quella pluridisciplinare dell’8 settembre 2014 del SAM e quella reumatologica del 10 ottobre 2016 del dr. __________) e il <i>“Rapporto finale SMR con esame”</i> del 22 dicembre 2016 del dr. __________ <b>–</b> non si sono espressi sulle limitazioni funzionali e tantomeno sulla capacità lavorativa.</p> <p class="R1"> In questo senso questo TCA può fare propria la valutazione del medico SMR dr. __________ che, nell’annotazione del 25 settembre 2017 (VI/1) <b>–</b> richiamati la perizia reumatologica del dr. __________ del 10 ottobre 2016, il <i>“Rapporto finale SMR con esame”</i> del 22 dicembre 2016 del dr. __________ e le proprie annotazioni del 9 febbraio, 20 e 31 marzo, 14 giugno e 24 luglio 2017 <b>–</b>, si è così espresso:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">Per quanto concerne la nuova documentazione medica pervenuta agli atti, con particolare riferimento al rapporto del __________ di __________ del 23 Agosto 2017 firmato dalla Capoclinica Dr.ssa med. __________, si osserva che esso descrive la riacutizzazione delle cervicalgie croniche ben note e già valutate in ambito peritale senza apportare elementi clinico-strumentali nuovi in grado di oggettivare il peggioramento permanente che si vorrebbe sostenere.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Circa la lista delle patologie presentata a pag. 9 [ndr. recte: 4] del ricorso [ndr. si riferisce al certificato medico dell’8 febbraio 2017 del dr. __________ sub. doc. A/16] al TCA, si fa notare quanto segue:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">- La prostatite cronica non ha effetti sulla capacità lavorativa;</p> <p class="R2N">- La settoplastica con turbinoplastica ed etmoidectomia bilaterale non influenza la capacità lavorativa;</p> <p class="R2N">- Il <i>"dolore pseudoradicolare migrante"</i> non è una diagnosi codificata secondo ICD-10 e non porta elementi oggettivi atti a sostenerla: l'assicurato è già stato ampiamente valutato per questo. Stesso dicasi per la frattura dell'osso sacro del 2008;</p> <p class="R2N">- La colite infettiva del 24.03.2006 e le altre condizioni elencate a carico dell'intestino non hanno alcuna influenza sulla capacità lavorativa, in quanto si tratta di episodi limitati per virulenza e durata;</p> <p class="R2N">- L'esofagite erosiva non ha alcuna influenza sulla capacità lavorativa;</p> <p class="R2N">- La coronaropatia con sclerosi diffusa del RIVA non è stata ritenuta degna di procedura PTCA/stent, inoltre si sottolinea che L'ECG è normale e che l'EcoTT eseguito dal Dr. med. __________ in occasione della perizia SAM del Settembre 2014 ha dimostrato una normale dimensione e funzione del ventricolo sinistro e del ventricolo destro in assenza di valvulopatie. Il test ergometrico è risultato sufficiente.</p> <p class="R2N">- La cefalea a grappolo è una diagnosi del 2012 che è stata attestata come non avente influsso sulla capacità lavorativa (vedi perizia Dr. __________ succitata);</p> <p class="R2N">- La pregressa gammapatia non ha alcuna influenza sulla capacità lavorativa;</p> <p class="R2N">- Stesso dicasi per la pregressa frattura della lamina papiracea dell'etmoide (blow out) del 2004).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Per le altre attestazioni chiamate in causa a sostegno del peggioramento dello stato di salute dell'assicurato, si rimarca ancora una volta quanto segue:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nel suo rapporto del 20.09.2016, la Dr.ssa med. __________ non pone nuove diagnosi o entità nosografiche codificate secondo ICD-10 né circostanzia con un esame obiettivo dettagliato un qualsivoglia peggioramento clinico o una complicanza occorsi dopo l'intervento. La collega, in effetti, non parla di alcuna complicanza, ma riporta quanto <b>riferitole</b> dall'assicurato, ossia nulla di oggettivato. La tensione muscolare descritta, di per sé non costituisce un reperto patologico nuovo ma in linea con quanto già noto e valutato in ambito peritale. Già lo stesso scrivere: <i>"persiste formicolio con fastidio e dolore al dermatomero C6 di sinistra"</i>, e ancora: <i>"riferisce che i sintomi sono all’incirca invariati dal periodo preoperatorio"</i>, depone ancora una volta a favore del fatto che si tratta di sintomi raccontati dall'assicurato, non spiegati dalla situazione oggettiva e, pertanto, non oggettivati e non oggettivabili.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Anche nel caso della visita chirurgica presso il Dr. med. __________ dell'Ospedale __________ di __________, si osserva che il collega descrive una sintomatologia <b>riferita</b> mentre egli di certo non propone una nuova diagnosi. Infatti, la descrizione di un: <i>"dolore e soggettiva riduzione di sensibilità a livello perineale/inguinale"</i>, non costituisce alcuna diagnosi codificata né alcuna patologia specifica. Colgo anche l'occasione per precisare che un'eventuale iperplasia prostatica benigna non ha assolutamente a che fare con sintomatologia di tipo neurologico come una <i>"diminuzione della sensibilità perineale"</i>. Infatti, i sintomi dell’iperplasia prostatica si suddividono accademicamente in:</p> <p class="R2N"> - Sintomi ostruttivi;</p> <p class="R2N"> - Sintomi irritativi.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">I primi consistono nella difficoltà a cominciare la minzione, nel flusso di emissione urinaria intermittente, nell'incompleto svuotamento della vescica, nello sforzo per effettuare la minzione e nel flusso scarso.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">I secondi sono costituiti da minzione frequente o pollachiuria, nicturia, ossia il bisogno di urinare durante le ore del riposo notturno, da necessità impellente di svuotare la vescica e da bruciore durante la minzione. Infatti, il questionario <b>IPSS</b> <i>(International Prostate Symptom Score; The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association,. Journal of Urology 1992 Nov;148(5):1549-57.)</i>, atto a valutare la gravità dell'iperplasia prostatica, non comprende alcun sintomo del tipo <i>"riduzione della sensibilità perineale"</i>. Allo stesso modo, la sindrome di Alcock non ha a che fare solo con una sintomatologia algica perineale senza alcun altro dettaglio clinico e strumentale, né con una riduzione della sensibilità perineale. A questo proposito, rimando ai criteri di Nantes, universalmente riconosciuti per la diagnosi di sindrome di Alcock. In questa occasione, comunque, intendo sottolineare come il caso dell'assicurato non soddisfi nessuno dei criteri testé menzionati, né dei principali, né dei complementari.</p> <p class="R2N">Non si comprende, inoltre, come un evento come un'infezione virale delle vie aeree, in quanto episodio acuto autolimitantesi, possa determinare un peggioramento permanente e significativo dello stato generale.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ancora, le diagnosi riprese dal Dr. med. __________ della Clinica di __________ nel suo rapporto d'uscita non oggettivano alcun peggioramento clinico ma si basano per l'ennesima volta su quanto riferisce l'assicurato (si ricorda, a questo proposito, che la Dr.ssa __________ della Clinica di __________ aveva descritto chiaramente un'incongruenza dei sintomi riferiti dall’assicurato rispetto alla sua effettiva situazione clinica oggettivata, confermando, peraltro, quanto già osservato da gli specialisti FMH in Reumatologia Dr. med. __________ e Dr. med. __________).</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il successivo ricovero del 28.08.2017 presso l'Ospedale di __________, dovuto ad un episodio di ematemesi posto in relazione con una gastrite da FANS o con una sindrome di Mallory-Weiss (fissurazione della mucosa esofagea), non ha alcun seguito poiché la gastrite acuta da FANS e persino la sindrome di Mallory-Weiss, passato il momento acuto ed in assenza di complicanze mai verificatesi in questo caso, guariscono perfettamente e non hanno alcuna influenza sulla capacità lavorativa.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Il certificato medico rilasciato dal Dr. med. __________ il 08.09.2017 non contiene alcuna informazione di natura clinica atta a giustificare l'lL attestata (dal 08.09.2016 al 22.09.2016), ma si presenta come un'opinione personale non circostanziata da nuovi elementi clinicostrumentali ineluttabili. Inoltre, quanto sostenuto dal Dr. med. __________ nel rapporto del 10.09.2017 è, ancora una volta, frutto di un'opinione personale sull'impatto clinico di patologie note e già valutate in ambito peritale, che non dimostra avere fondatezza scientifica. In ogni caso, la certificazione risulta priva di un esame obiettivo eseguito con i criteri della semeiotica classica sui vari sistemi ed apparati, esame atto a definire eventuali, nuove limitazioni funzionali rispetto a quelle scaturite dalla succitata perizia del Dr. med. __________. Mi permetto, inoltre, di far notare come la cefalea menzionata dal Dr. med. __________ non rappresenti affatto una complicazione clinica, in quanto essa è disgiunta dalle altre condizioni chiamate da lui in causa, ed inoltre, come si vedrà più avanti, essa non è una cefalea cronica ma solo <b>episodica</b>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nel rapporto del Dr. med. __________, FMH in Neurologia, del 05.09.2017, si legge chiaramente che la cefalea regredisce prontamente (in meno di un'ora) con l'assunzione di analgesici (il collega non specifica quali, ma si presume si tratti di FANS). Ora, una simile risposta non depone per una cefalea importante come quella che si vorrebbe sostenere e, meno che meno, per una condizione in grado di esercitare un qualche influsso sulla capacità lavorativa. Le cefalee clinicamente gravi non rispondono così prontamente ai comuni analgesici.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In seguito, nel medesimo rapporto, il collega __________ afferma che l'evoluzione di questa cefalea <i>"non è cronica ma <b>episodica</b>, essendovi periodi anche di due mesi senza dolore"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Alla luce della diagnosi posta in ambito specialistico e del suo decorso descritto dal collega, non ritengo vi siano gli estremi per una valutazione peritale neurologica, tenuto anche conto del fatto che il dolore regredisce prontamente, <b>in meno di un'ora</b>, con l'assunzione di analgesici e che, trattandosi di cefalea a grappolo episodica e <b>non cronica</b> (si tratta di due entità nosografiche distinte contemplate nella <i>International Classification of Headache Disorders, Ill edizione, versione beta, della <b>Headache Classification Committee of the International Headache Society, IHS</b></i>), possono trascorrere anche alcuni mesi senza dolore.</p> <p class="R2N">Infine, il collega __________ prescrive una terapia con Isoptin cpr da 80 mg 3/die e Melatonina. Ora, l'lsoptin non è un analgesico facente parte dei FANS né un'oppioide, ma il principio attivo <b>Verapamil</b>, un calcio-antagonista il cui razionale risiede nella prevenzione degli episodi di cefalea e non del trattamento del dolore acuto. In una simile situazione non vi può essere una incapacità lavorativa.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">II rapporto d'uscita della Clinica di __________ del 29 Agosto 2017, firmato dai colleghi Dr. med. __________, __________ ed __________, non pone nuove diagnosi cliniche che giustifichino un peggioramento permanente dello stato generale, ma si limita a descrivere una problematica cervicale già nota e valutata in ambito peritale. Infatti, l'epiteto <i>"disfunzione del rachide"</i> riassume i vari aspetti della problematica cervicale già nota e valutata in ambito peritale, mentre non sottende alcuna nuova diagnosi.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Per quanto attiene alle diagnosi di malattia coronarica con diffusa alterazione del RIVA (Ramo Interventricolare Anteriore o ramo discendente anteriore della coronaria sinistra), alla luce di un esame Eco TT nella norma e di un test cicloergometrico sufficiente (si rimanda alla perizia pluridisciplinare SAM del Settembre 2014), questa non ha alcuna ripercussione sugli aspetti valetudinari dell'assicurato, così come la cardiopatia ipertensiva.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">E' anche opportuno sottolineare come il Dr. med. __________, Capoclinica di Neurologia del __________, nel suo rapporto del 12 Gennaio 2017, a fronte di un'obiettività neurologica priva di disturbi sensitivi locali oggettivabili e di potenziali sensitivi normali, afferma di non avere motivo di sospettare una neuropatia del pudendo rinunciando all'esecuzione di una RM per lo studio del nervo pudendo: quindi non vi è alcun indizio per una sindrome di Alcock.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ne concludo che la nuova documentazione medica pervenuta gli atti non è in grado di oggettivare alcun peggioramento clinico e confermo le conclusioni a cui è giunto il Servizio Medico Regionale. (…)" (VI/1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Quanto alle argomentazioni sviluppate dall’insorgente, tramite il suo rappresentante, nello scritto dell’11 luglio 2017 (VIII) <b>–</b> in particolare avuto riguardo all’attestazione del 16 ottobre 2017 del dr. __________ (doc. B/1) che rinvia a quella del 10 settembre 2017 (doc. A/4), alla prescrizione medica (doc. B/2-3) e ai ricoveri subiti dal suo assistito <b>–</b> questo Tribunale non ha alcun motivo per scostarsi dall’annotazione del 23 ottobre 2017 nella quale il dr. __________ ha evidenziato che:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Ora, rispondendo alle osservazioni del rappresentante legale dell’assicurato del 23.10.2017 (GED), si ribadisce che il rapporto medico del Dr. med. __________ del 10.09.2017, non è affatto dettagliato, anzi, manca del tutto di un esame obiettivo e di una valutazione clinico funzionale adeguata che restituisca un quadro chiaro delle limitazioni fisiche nuove imposte dal sostenuto peggioramento. A questo proposito, è interessante notare che lo stesso Dr. med. __________ afferma:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"Non intendo chiaramente sostituirmi alle valutazioni peritali degli specialisti che hanno evidentemente competenze superiori alle mie"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Inoltre, colgo l'occasione per puntualizzare che l'assicurato non ha alcun problema neurochirurgico emergente, dagli atti non risulta che sia stata posta una nuova diagnosi neurochirurgica con convocazione ad intervento chirurgico di salvataggio o risolutore, così come non risulta che l’assicurato abbia una problematica internistica nuova e attiva o che non sia mai stata debitamente valutata.</p> <p class="R2N">L'attestazione di incapacità lavorativa del Dr. med. __________, quindi, manca totalmente di sostanza, vale a dire di nuove diagnosi e di elementi clinico-strumentali obiettivi che si sovrappongano a quelli noti e già valutati sconfessando le precedenti prese di posizione dei periti e del sottoscritto.</p> <p class="R2N">Il collega __________, in effetti, non intendendo mettere in discussione la serietà e la competenza dell'Ufficio Al, si limita ad esprimere il proprio personale parere e la propria preoccupazione. Tuttavia, questi non costituiscono un'argomentazione di carattere scientifico e non possono inficiare le conclusioni dei periti incaricati dal nostro Ufficio nonché del sottoscritto.</p> <p class="R2N">Nella sua comunicazione del 16.10.2017 (anche in questo caso non si tratta di un rapporto medico dettagliato), il Dr. med. __________ afferma di non disporre di segni clinici o manifestazioni ulteriori da riferirci che possano sostenere o alimentare i motivi dell'invalidità dell’assicurato. In sostanza, il collega __________ conferma quanto da me asserito già in occasione della mia precedente presa di posizione del 25.09.2017 e ripreso a inizio pagina della presente risposta.</p> <p class="R2N">Il rapporto del PS dell'Ospedale di __________ del 28.08.2017, citato dal rappresentante legale dell’assicurato, non offre alcun dettaglio clinico particolare al di fuori della descrizione di una cefalea ed un episodio di ematemesi, aspetti già trattati nella mia precedente presa di posizione.</p> <p class="R2N">I ricoveri ospedalieri menzionati dal rappresentante legale dell'assicurato non hanno portato ad alcuna condizione patologica nuova e con influsso certo sugli aspetti valetudinari. A questo proposito, si ribadisce che una gastrite acuta emorragica, o una fissurazione della mucosa esofagea con sanguinamento (sindrome di Mallory Weiss) non hanno alcun influsso sulla capacità lavorativa.</p> <p class="R2N">Per ciò che riguarda la sintomatologia cefalalgica raccontata dall'assicurato e posta in primo piano dal suo rappresentante legale, occorre informare che la prescrizione di Sumatriptan in sé non ha nulla di eccezionale, essendo questo un farmaco largamente impiegato in tutto il mondo per il trattamento degli episodi acuti di emicrania e/o cefalea. In ogni caso, il neurologo __________, ha riportato che il dolore riferito dall'assicurato risponde prontamente (entro un'ora) ai comuni analgesici. Stesso dicasi per la Melatonina: essa non è un farmaco inabituale ma ampiamente prescritto per il trattamento a breve termine dell'insonnia primaria caratterizzata da una qualità del sonno scadente in pazienti di età superiore a 55 anni. Fin qui, dunque, nulla che sostenga un'eccezionale gravità della cefalea dell'assicurato.</p> <p class="R2N">Gli altri farmaci citati dal rappresentante legale dell'assicurato sono dei comunissimi FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei), ad eccezione del Tramal (principio attivo Tramadolo) che è un derivato oppiaceo di sintesi che non ha la stessa potenza ed efficacia degli oppioidi classici mentre ha il vantaggio di non ledere la mucosa gastrica.</p> <p class="R2N">Si ricorda in questa occasione che l'assicurato è stato sottoposto a perizia pluridisciplinare SAM nel 2014 che comprendeva anche una valutazione neurologica eseguita dallo stesso Dr. med. __________, il quale affermava che nonostante i sintomi soggettivamente peggiorati negli ultimi tre anni (dolori al cingolo scapolare con estensione verso la colonna dorsale e agli arti superiori), non si trovavano deficit riferibili ad una lesione delle strutture nervose centrali o periferiche.</p> <p class="R2N">II Dr. med. __________ ricordava che l'assicurato era stato sottoposto ad estese indagini radiologiche, elettrofisiologiche ed anche ad una punzione lombare senza che si riscontrassero reperti oggettivi in favore di una lesione neurogena, tanto da escludere una mielopatia cervicale ed una lesione radicolare cervicale. l dolori riferiti, anche in quel caso, non erano spiegabili da una patologia neurologica ma da interpretare nell'ambito di una sindrome del dolore cronico senza lesioni organiche rilevanti soggiacenti. Tale aspetto non portava, dal punto di vista neurologico, a limitazioni della capacità lavorativa. In ogni caso, si ricorda che l'assicurato è stato adeguatamente valutato dal punto di vista psichiatrico dal Dr. med. SMR __________, FMH Psichiatria e Psicoterapia, in Dicembre 2016 con una diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente ICD-10 F45.4.</p> <p class="R2N">Il collega __________, nella stessa perizia, affermava poi che la diagnosi di cefalea a grappolo veniva posta solo sulla base dei dati anamnestici forniti dall'assicurato. Il collega, in seguito, precisava che l'impatto clinico delle cefalee raccontate dall'assicurato non poteva superare una IL del 10%, ma, fatto importante, egli spiegava che l'attività di consulente bancario (attività abituale) permette una certa flessibilità ed era dunque abbastanza favorevole per consentire all'assicurato di gestire le cefalee e ridurre il loro impatto sul rendimento.</p> <p class="R2N">Se ne conclude che se l'impatto della cefalea raccontata dall'assicurato può essere inferiore al 10% come riduzione del rendimento in attività abituale, in un'attività che permetta di fermarsi in caso di eventuali attacchi di cefalea resistenti alla terapia, l'assicurato può essere considerato completamente abile.</p> <p class="R2N">L'assicurato è, quindi, stato abbondantemente indagato e valutato sotto ogni aspetto sia somatico che psichico, nonché seguito nel tempo attraverso le valutazioni di diversi specialisti FMH in varie discipline, tutti concordi sul fatto che la sintomatologia da lui riferita non ha mai trovato un substrato organico in grado di spiegarla univocamente, mentre, del resto, l'assicurato è stato diagnosticato e valutato per sindrome somatoforme da dolore persistente. Pertanto, non si ritiene vi siano indicazioni verso ulteriori accertamenti diagnostici e confermo integralmente il contenuto di tutte le mie precedenti valutazioni. (…)" (X/1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Avuto riguardo alle argomentazioni sviluppate dall’insorgente, tramite il suo rappresentante, nello scritto del 7 novembre 2017 (XII); alla documentazione medica prodotta con scritto del 28 febbraio 2018 (XIV e allegati XIV/1-3), in particolare alla <i>“Valutazione neurologica ambulatoriale del 07.11.2017 c/o __________”</i> della dr.ssa __________, FMH in neurologia (XV/1); nonché alle ulteriori argomentazioni sviluppate dall’insorgente, sempre tramite il suo rappresentante, negli scritti: • del 23 marzo 2018 nel quale specifica (tra l’altro) che si è recato in __________ a trovare sua moglie affetta dalla febbre di dengue, che durante il soggiorno è stato vittima di cefalea in maniera quasi costante e al quale allega il rapporto 21 marzo 2018 del dr. __________, responsabile Audio-Vestibologia e FMH in otorinolaringoiatria del __________, il referto 23 febbraio 2018 della dr.ssa __________, caposervizio del Servizio di reumatologia dell’Ospedale __________ e il conteggio 7 marzo 2018 delle spese mediche sostenute in __________ (XVIII e allegati doc. C/1-3); • del 24 aprile 2018 con allegati (quale nuova documentazione medica) la <i>“Valutazione neurologica ambulatoriale del 27.03.2018 c/o __________”</i> del dr. __________, FMH in neurologia e le prescrizioni di fisioterapia del 19 aprile 2018 (XXII e allegati doc. D/1-2) e • del 15 maggio 2018 (XXVI) con allegata (oltre alla citata documentazione medica già inviata; cfr. doc. E/1-5) la <i>“Convocazione per visita neurologica”</i> il 24 luglio 2018 presso la dr.ssa __________ (doc. E/6), va rilevato quanto segue.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nei menzionati referti, gli specialisti, dr.ssa __________, dr. __________, dr.ssa __________ e dr. __________, non si sono espressi sulle conseguenze funzionali e la rispettiva capacità lavorativa avuto riguardo alle nuove e differenti diagnosi ritenute <b>–</b> diagnosi oltretutto nemmeno sempre espresse secondo un sistema di classificazione riconosciuto e perlopiù poste dopo l’emanazione della decisione impugnata (in casu il 18 agosto 2017; data che segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali; DTF 132 V 215 <span>consid. 3.1.1</span>; 130 V 140 e 129 V 4; <span>cfr. pure STF 9C_863/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.2.2 e 8C_792/2014 del 23 marzo 2015 consid. 3.3</span>) <b>–</b> e non si sono neppure confrontati con le succitate numerose e puntuali annotazioni del medico SMR dr. __________ che, ancora in quelle del 6 marzo 2018 (XVI/1), del 28 marzo 2018 (XX/1) e del 27 aprile 2018 (XXIV/1) <b>–</b> annotazioni, queste, alle quali, conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.6), questo Tribunale deve aderire <b>–</b> si è così espresso:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…) Dalla disamina della nuova documentazione medica allegata al ricorso, con particolare riferimento alla valutazione neurologica ambulatoriale della collega __________ del 07.11.2017, emerge che la RM cerebrale con mdc del 16.01.2012 (non sono stati effettuati ulteriori esami di RM cerebrale da allora), è risultata essere nella norma. Inoltre, emerge che la terapia profilattica con Isoptin cpr 80 mg 3/die prescritta per la cefalea è efficace.</p> <p class="R2N">Tuttavia, dal documento si apprende di un ennesimo disturbo riferito dall’assicurato, non definito sul piano diagnostico e nosografico, ossia una non meglio specificata:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"sintomatologia vertiginosa di verosimile origine periferica presente da alcune settimane"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Non si può non osservare che simile descrizione non corrisponde, come si accennava, ad alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10, ma anche a nessun epìteto contemplato dalla letteratura specifica. Ciò perché detta descrizione si basa ancora una volta su quanto viene riferito dall'assicurato e non su elementi clinico-strumentali oggettivi, come si vedrà in seguito. Del resto, una qualsivoglia patologia o esiste, oppure non esiste: la verosimiglianza è ascrivibile all'ambito delle ipotesi e come tale non può costituire malattia accertata.</p> <p class="R2N">In effetti, la collega __________, esordisce con la frase:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"(questo paziente) attualmente riferisce due problematiche di cui la principale una sintomatologia vertiginosa intermittente oggettiva presente da circa una decina di giorni presentatasi quale primo episodio a metà settembre 2017 con crisi caratterizzate da una sintomatologia vertiginosa che dura alcuni minuti a presentazione quotidiana"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Innanzitutto, notiamo che la cefalea è passata in secondo piano, superata ora dalla riferita sintomatologia vertiginosa. Proseguendo con l'analisi scrupolosa di quanto scrive la collega, rilevo, invero, molti aspetti contraddittori che inducono a inevitabili perplessità. Innanzitutto, mi chiedo come una sintomatologia riferita possa essere oggettiva: o è riferita, oppure è oggettiva. Se è oggettiva dev'essere dimostrata, ma, come affermerà la stessa collega, non vi è nulla di oggettivo.</p> <p class="R2N">Ancora, nella prima parte della frase, detta sintomatologia vertiginosa viene anche definita <i>"intermittente"</i>, nella seconda parte della frase la collega afferma che detta sintomatologia è a presentazione <i>"quotidiana"</i>. Pertanto, mi chiedo cosa è intermittente, forse la durata di alcuni minuti di detta sintomatologia? Ma se detta sintomatologia dura alcuni minuti, come farebbe eventualmente ad esercitare un qualche influsso sulla capacità lavorativa? Infine, se la presentazione è quotidiana, quindi non più intermittente da questo punto di vista, come farebbe l'assicurato ad affrontare lunghi viaggi in aereo per recarsi in __________? Se quanto viene riferito dall'assicurato fosse davvero così severo e urgente, come mai la collega nel suo procedere circa i prossimi controlli scrive tranquillamente: <i>"al suo rientro dal __________ il paziente si metterà in contatto con noi"</i>?</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La collega, poi, a proposito della cefalea a grappolo, prosegue confermando che la terapia profilattica prescritta, peraltro già impiegata nel 2012, ha "chiaro beneficio". A questo proposito, si fa notare come la collega affermi che dal ricovero del mese di Agosto 2017 presso l'ospedale di __________, l'assicurato avrebbe presentato unicamente una decina di crisi. Ora, il rapporto medico della collega è di Novembre 2017, ergo l'assicurato presenterebbe 10 crisi in tre mesi, vale a dire una crisi a settimana, peraltro non documentata ma soltanto riferita.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Anche il citare, da parte della collega, il rapporto di visita del Dr. med. __________ Neurologo, del 01.09.2017, depone per una mancanza di elementi clinici oggettivi. La collega, infatti, riporta che nel suddetto rapporto:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"<b>viene riferita</b> ptosi e lacrimazione ipsilaterale con nausea e vomito"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Tutto viene riferito, nulla viene oggettivato.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Oltre alla vertigine e alla cefalea, ci sarebbe la persistenza del dolore cervicale con recente controllo da parte del collega __________, neurochirurgo, il quale non suggerisce alcun nuovo approccio chirurgico. Si fa notare, però, come l'assicurato assuma per i suoi dolori solo Felden in riserva. Quindi, in una sintomatologia algica tanto severa, come quella che si vorrebbe sostenere, l'assicurato ricorrerebbe solo a del Piroxicam (Felden) unicamente in riserva. Ciò non restituisce affatto l'idea di sintomi algici tanto importanti. Rimando, a questo proposito, alle affermazioni dei due specialisti reumatologi e della specialista fisiatra che hanno osservato e valutato l'assicurato in occasioni differenti giungendo alle medesime conclusioni.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">La riprova dell'assenza di elementi clinici che giustifichino quanto viene riferito dall'assicurato sta nell'esame obiettivo neurologico eseguito dalla collega __________ e risultato praticamente normale. In particolare, desidero ricordare:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">campi visivi preservati alle prove manuali per confronto, oculomotricità libera, senza limitazione, nessun nistagmo patologico visibile anche con gli occhiali di Frenzel, head impulse test negativo, nessuna asimmetria sensitivo-motoria facciale, stazione eretta ben mantenuta, Romberg pure, percorso rettilineo senza lateralizzazione, marcia in tandem pure. Prova indice-indice ed indice-naso nonché tallone-ginocchio senza atassia, tono e trofismo simmetrico e nella norma ai quattro arti, testing segmentario della forza prossimo-distale dei quattro arti senza deficit di tipo stenico, sensibilità posturale conservata alle quattro estremità.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Un'ennesima conferma, qualora ce ne fosse ancora bisogno, dell'assenza di elementi clinici viene dalla valutazione della collega quando afferma che:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"il paziente risulta attualmente più disturbato dalla sintomatologia vertiginosa che sembra avere chiare caratteristiche periferiche, da quanto riferito anamnesticamente, <b>malgrado non vi siano elementi clinici né a favore di un'origine centrale né periferica all’esame neurologico</b>"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Mi permetto, ora, di sottolineare che l'assenza di elementi clinici caratterizza da sempre la storia di questo assicurato che è stato valutato e rivalutato in molteplici setting specialistici con conclusioni sovrapponibili.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Anche per ciò che riguarda la diagnosi di cefalea a grappolo, la collega scrive:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"questa sembra attualmente ben controllata dalla terapia in atto con Isoptin"</i>, e ancora:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"per quanto riguarda l'eventuale incidenza della cefalea a grappolo sull’abilità lavorativa, questa risulta allo stato attuale relativamente ben controllata dalla profilassi con Isoptin per cui ritengo che questa non sia facilmente valutabile allo stato attuale"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Tuttavia, per quanto la collega si sia guardata dall'esporsi in un giudizio valetudinario, l'assenza di elementi clinici che giustifichino i disturbi riferiti dall'assicurato, da sempre rilevata e denunciata da tutti i medici specialisti coinvolti nel caso, l'esame neurologico praticamente normale ed il decorso favorevole della cefalea con buon controllo della sintomatologia e diradamento dei presunti attacchi, dimostrano inoppugnabilmente che non possono esserci ricadute sul piano lavorativo.</p> <p class="R2N">La mancanza di elementi clinici e clinico-strumentali in grado di giustificare quanto riferito dall'assicurato è l'unico dato realmente oggettivo di cui disponiamo.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Infine, le prescrizioni di fisioterapia non apportano alcuna novità diagnostica, né clinica né strumentale rispetto a quanto noto e più volte valutato in sede specialistica, stesso dicasi per il rapporto relativo alla procedura di infiltrazione del 31.10.2017. A questo proposito, mi permetto di rimandare alla mia comunicazione del 09.02.2017 (GED) dove riportavo le dichiarazioni di tre medici specialisti, due reumatologi ed una fisiatra:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> - Dr. med. __________, FMH Reumatologia: <i>"come __________ trovo grandi discrepanze tra l’esame fisico, con una mobilità più che buona della colonna cervicale, lieve miogelosi, senza alcun deficit radiologico, e le sofferenze descritte dal paziente"</i>.</p> <p class="R2N"> - Dr. med. __________, FMH Reumatologia: "discrepanza molto importante tra la sofferenza soggettiva riferita dall’assicurato e le limitazioni funzionali che sono molto contenute".</p> <p class="R2N"> - Dr.ssa med. __________, FMH Fisiatria: <i>"aveva mostrato delle performance funzionali in contrasto con la sintomatologia dolorosa da lui stesso riferita"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ritengo opportuno ricordare che l'assicurato è stato visitato presso il __________ dal Dr. med. __________ a quattro mesi dall'intervento di revisione di ACDF C5-C6 con cage e placca il 05.08.2016 (vedi mia comunicazione del 09.02.2017 GED), poiché riferiva la persistenza di formicolio con fastidio e dolore al dermatomero C6 a sinistra, con addirittura sintomi invariati rispetto al periodo perioperatorio. In quella occasione, le radiografie eseguite in AP e laterale confermavano la postura invariata della gabbietta e la placca e le viti in situ. Lo specialista concludeva affermando:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"dal punto di vista radiologico non si riesce a spiegare la persistenza della radicolopatia C6 sinistra"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Rimando ancora al rapporto della Dr.ssa med. __________, FMH Neurochirurgia, del 20.09.2016 i cui contenuti più salienti sono stati riportati nella mia comunicazione del 25.09.2017 (GED) contenuti che comunque confermano l'assenza di elementi oggettivi in grado di giustificare quanto viene di volta in volta riferito dall'assicurato.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ne concludo che la nuova documentazione presentata dall'assicurato non apporta alcuna novità diagnostica e clinica rispetto a quanto noto e confermo integralmente tutte le mie precedenti prese di posizione in merito. (…)" (XVI/1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">Si risponde alle osservazioni presentate dal sig. __________ in data 23.03.2018 come segue:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Intendo innanzitutto precisare che non esiste una cura specifica per la febbre Dengue ma solo una terapia di supporto (idratazione, antipiretici, nessun FANS per il rischio di sanguinamento, etc.), e che nella maggior parte dei casi i sintomi di questa malattia si risolvono in sette giorni senza ulteriori complicazioni. Sono molto rari i casi che si prolungano per due settimane.</p> <p class="R2N">La fase più grave della malattia dura solo pochi giorni ed i pazienti in genere non presentano sequele permanenti.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">In secondo luogo, a prescindere dagli scopi del viaggio verso il __________, che di certo non sono oggetto di interesse per il nostro Ufficio, resta quantomeno sorprendente che l'assicurato, con l'importante sintomatologia che continua a riferire, sia comunque fisicamente in grado di affrontare una simile trasferta, anche perché un attacco di cefalea a grappolo, se tale è, può determinare un'inquietudine tanto grave da condurre a comportamenti bizzarri come sbattere la testa su un muro. Proprio per queste caratteristiche, il trattamento degli attacchi acuti di cefalea a grappolo rimane di tipo ospedaliero con infusione endovenosa di Triptani e successivo monitoraggio, dunque non autogestibile al proprio domicilio.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ribadisco, poi, che la collega __________ conferma che la terapia profilattica con Isoptin, ha chiaro beneficio. La collega non descrive alcun quadro clinico minimamente accostabile a quello descritto, invece, dal sig. __________.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ben lungi dal "criticare" sul piano squisitamente clinico l'operato della collega __________, azione, anche questa, che non rientra tra gli scopi del nostro Ufficio, rimane l'esigenza di avere precise diagnosi proprio per trattarne nel modo più adeguato gli eventuali aspetti valetudinari ed assicurativi. In assenza di diagnosi di certezza, non si può pensare di venire riconosciuti come "invalidi di fatto" esclusivamente sulla base dell'anamnesi. Faccio presente che la sintomatologia riferita da un paziente dev'essere anche coerente con le condizioni accertate, non un rimaneggiamento continuo di sintomi di incerta origine, di diversa collocazione anatomica, vuoi monodistrettuale, vuoi polidistrettuale, e di entità sempre e comunque crescente, attribuibili, di volta in volta, e più o meno plausibilmente, a meccanismi patogenetici differenti, come nel caso in oggetto.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nella mia risposta del 05.03.2018 riportavo quanto attestato dalla collega __________, e cioè:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> 1) Un esame neurologico pressoché nella norma;</p> <p class="R2N"> 2) Una terapia per la cefalea efficace: <i>"...questa sembra attualmente ben controllata dalla terapia in atto con Isoptin"</i>;</p> <p class="R2N"> 3) L'assenza di <i>"elementi clinici né a favore di un'origine centrale né periferica all’esame neurologico"</i> (a proposito della sintomatologia vertiginosa riferita dall'assicurato);</p> <p class="R2N"> 4) La stessa collega affermava poi che l'assicurato era <i>"attualmente più disturbato dalla sintomatologia vertiginosa riferita"</i> che dalla cefalea.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ribadisco ancora una volta che la sintomatologia vertiginosa riferita non costituisce di per sé una diagnosi. Pertanto, detta sintomatologia dev'essere definita sul piano nosografico, deve cioè avere un nome ed un cognome riconosciuti dal sistema di codificazione ICD-10. Non si può quindi sostenere l'esistenza di una malattia quando non si è nella condizione di dare un nome preciso, definito e riconosciuto dalla comunità scientifica internazionale ai sintomi riferiti da un paziente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Del resto, non si possono chiudere gli occhi sul fatto che gli specialisti coinvolti nel caso, pur avendo preso a carico l'assicurato in momenti diversi, siano giunti alle medesime conclusioni, come mi permetto di riportare ancora una volta:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"> - Dr. med. __________, FMH reumatologia: <i>"come __________ trovo grandi discrepanze tra l’esame fisico, con una mobilità più che buona della colonna cervicale, lieve miogelosi, senza alcun deficit radiologico, e le sofferenze descritte dal paziente"</i>;</p> <p class="R2N"> - Dr. med. __________, FMH Reumatologia: <i>"discrepanza molto importante tra la sofferenza soggettiva riferita dall’assicurato e le limitazioni funzionali che sono molto contenute"</i>;</p> <p class="R2N"> - Dr.ssa med. __________, FMH Medicina fisica e Riabilitazione: <i>"aveva mostrato delle performance funzionali in contrasto con la sintomatologia dolorosa da lui stesso riferita"</i>;</p> <p class="R2N"> - Dr. med. __________, FMH Neurochirurgia: <i>"dal punto di vista radiologico non si riesce a spiegare la persistenza della radicolopatia C6 sinistra"</i>;</p> <p class="R2N"> - Dr.ssa med. __________, FMH Neurochirurgia: <i>"riferisce che i sintomi sono all’incirca invariati dal periodo perioperatorio"</i>;</p> <p class="R2N"> - Dr. med. __________, FMH Neurologia: <i>"dolore e soggettiva riduzione di sensibilità a livello perineale/inguinale"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Desidero comunque ricordare che per la variegata sintomatologia algica riferita dall'assicurato, abbiamo disposto una valutazione specialistica psichiatrica SMR che ha portato alla diagnosi di <b>sindrome somatoforme da dolore persistente ICD-10 F45.4</b>.</p> <p class="R2N">Ora, fermo restando che anche per le problematiche di pertinenza reumatologica l’assicurato è già stato valutato in sede peritale, anche nel rapporto di visita della Dr.ssa med. __________, del 23.02.2018 troviamo scritto:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"A detta del paziente i dolori non sono purtroppo migliorati nonostante l’intervento"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">E ancora:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"A dire del paziente i dolori a livello della colonna cervicale gli provocano anche delle cefalee con irradiazione a livello dell’emiviso di sinistra, questo nonostante la terapia con Triptani"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">A proposito della coerenza cui accennavo poc'anzi, occorre fare un fondamentale distinguo tra cefalea a grappolo e "cefalee" di altra natura con meccanismo patogenetico noto.</p> <p class="R2N">La cefalea a grappolo è un'entità nosografica ben precisa e codificata, posta in ambito specialistico, mentre quanto viene riferito dall'assicurato non è più una cefalea a grappolo ma una non meglio specificata "cefalea" che sarebbe legata a dolore di altro distretto corporeo. Dunque, non vi è più coerenza. Altrimenti, la collega __________ avrebbe commesso un errore diagnostico e terapeutico, ma l'assicurato ha risposto bene alla terapia con Isoptin fino all'ultimo controllo specialistico. Oppure, siamo davanti ad una condizione nuova che malauguratamente si sovrappone alla sintomatologia della cefalea a grappolo. Tuttavia, sulla scorta della nota storia clinica dell'assicurato, considerando la diagnosi specialistica appurata di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 45.4), diagnosi nemmeno nota, come vedremo, alla Dr.ssa med. __________, un'ipotesi di questo tipo non ha alcun elemento per essere percorribile.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Infatti, la conclusione della collega __________ spiazza la diagnosi neurologica:</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N"><i>"Le cefalee riferite dal paziente a mio avviso sono manifestazioni del triggerpoints, soprattutto a livello del trapezius"</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Pertanto, da questo momento in poi l'assicurato non sarebbe più affetto da cefalea a grappolo.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Come accennavo, possiamo notare che nell'elenco di diagnosi annoverate nel rapporto medico della Dr.ssa med. __________, non figura la sindrome somatoforme da dolore persistente, mentre la collega menziona disturbi neurovegetativi secondari con cefalee e capogiri che, ancora una volta, non rappresentano alcuna entità nosografica codificata secondo ICD-10.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ne concludo che trattasi di diversa valutazione del medesimo stato clinico in un assicurato che è già stato valutato in ambito peritale per le sue problematiche di tipo somatico e psichiatrico. Queste ultime non sono nemmeno note alla collega __________ che, a questo punto, propone una sua visione del quadro clinico esibito dall'assicurato.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Per quello che riguarda lo <i>"scompenso vestibolare periferico destro in esiti di evento acuto</i>", non si può non osservare che, anche in questo caso, la diagnosi posta dallo specialista non è definita ma aperta verso la possibilità di un equivalente emicranico, che così andrebbe ad aggiungersi alla cefalea a grappolo e alla "cefalea" da triggerpoints del trapezius, una non meglio precisata neuropatia e persino un idrope endolinfatico.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Alla luce delle suddette considerazioni, non posso che confermare tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso. (…)" (XX/1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>(…)</p> <p class="R2N">La nuova documentazione medica pervenuta agli atti non apporta alcun elemento diagnostico e clinico che non sia già stato compiutamente valutato nell'ambito di tutte le mie precedenti prese di posizione.</p> <p class="R2N">Assistiamo ancora una volta a quel fenomeno per il quale l'assicurato rimaneggia di continuo sintomi di varia natura (per lo più dolore), a sede e distribuzione anatomica diverse, coinvolgenti uno o più distretti corporei, talora distretti che non erano mai stati interessati in precedenza, come vedremo più avanti, sintomi che restano di incerta eziologia e patogenesi, ma che immutabilmente vengono riferiti di entità sempre crescente.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">A riprova di ciò, notiamo che nell'anamnesi del rapporto medico del collega __________ del 24.04.2018, l'assicurato riferisce attualmente di un dolore regolare di intensità medio-forte (VAS 6/10) in sede latero-cervicale sinistra con irradiazione alla regione della scapola, clavicola e spalla sinistra, ma anche di un dolore simile a destra, più leggero e meno intenso (VAS 4/10), con la novità assoluta che adesso <i>"tutti i movimenti che portano ad una elevazione del braccio, come ad esempio anche il solo guidare l’automobile, provocano dolore"</i>. Ma non basta: l'assicurato riferisce adesso - anche questa è una novità assoluta - che <i>"gli fanno sempre più male le giunture di tutte le dita"</i> mostrando l'articolazione metacarpo-falangea ed inter-falangea al collega __________. Ci sembra immediatamente strano il fatto che l'assicurato non abbia accennato a questi sintomi in occasione della visita del 23.02.2018 con la Dr.ssa med. __________. Ma in ogni caso, la collega __________ allora descriveva un Gaenslen-test di mani e piedi negativo, non chiari segni per sinovite, tenosinovite o entesite, non fascite e non dattilite.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Non possiamo non osservare ancora una volta l’incoerenza dei sintomi riferiti dall'assicurato, tale da non permettere, dal punto di vista eminentemente somatico, la costruzione di un'unità sindromica ben definita e soprattutto univoca che li comprenda tutti. Così, ad un "quadro clinico" multiforme, e sempre foriero di piccole e grandi novità sintomatologiche che si aggiungono nel tempo, si associa l'assoluta mancanza di una precisa definizione diagnostica e di patologie codificate secondo ICD-10.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Nella mia precedente presa di posizione del 07.03.2018 [ndr. recte: 28.03.2018], facevo notare come la collega __________ avesse riportato che l'assicurato affermava che i dolori a livello della colonna cervicale gli provocavano anche delle cefalee con irradiazione a livello dell'emiviso di sinistra, questo nonostante la terapia con Triptani. Ora, a parte il fatto che l'assicurato ricorre ai Triptani solo in casi di attacco acuto mentre la terapia fissa è a base di Verapamil (Calcioantagonista), il riferire che i dolori cervicali gli provocano una cefalea con irradiazione all'emiviso di sinistra è in contraddizione con la cefalea a grappolo per la quale <i>non è riconosciuta una precisa eziologia</i>.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ora, in occasione della visita neurologica 24.04.2018 con il collega __________, l'assicurato ha affermato che la sintomatologia vertiginosa dipende dal dolore "alle cervicali". Lapalissiano il fatto che il dolore non può assolutamente avere a che fare con la sintomatologia vertiginosa, nel senso che detto sintomo riferito non può costituirne la causa. Esiste una correlazione tra artrosi cervicale e vertigini, ma non tra dolore e vertigini.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Desidero inoltre ricordare che sebbene la vertigine sia a volte considerata come segno di deficit vestibolari, determinati pazienti possono avere gravi disfunzioni vestibolari senza vertigine. Infine, sebbene i pazienti con deficit vestibolare possano avere difficoltà a mantenere l'equilibrio quando gli indizi visivi e somato-sensoriali vengono alterati, anche i pazienti con disturbi non vestibolari dell'equilibrio hanno analoghe difficoltà.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Osservo che il collega __________, nel suo rapporto del 24.04.2018, descrive un esame cursorio neurologico assolutamente normale.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Ancora una volta noto che né il collega __________ né il collega __________, così come neanche la collega __________, contemplano nelle loro liste di diagnosi la <b>sindrome somatoforme da dolore persistente ICD-10 F45.4</b>, posta dal collega SMR e specialista FMH in Psichiatria e Psicoterapia Dr. med. __________, entità nosografica che spiega i sintomi riferiti dall'assicurato.</p> <p class="R2N"> </p> <p class="R2N">Alla luce delle suesposte considerazioni, non posso che confermare i contenuti e le conclusioni di tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso. (…)" (XXIV/1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.8. In simili circostanze <b>–</b> viste le succitate risultanze mediche (cfr. consid. 2.5 e 2.7), ribadito che il 18 agosto 2017 (data della decisione impugnata) segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 <span>consid. 3.1.1</span>; 130 V 140 e 129 V 4; che pertanto non occorre aspettare la preavvisata visita neurologica del 24 luglio 2018 presso la dr.ssa __________ sub doc. E/6) e in applicazione del principio della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221; 129 V 177 consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid. 5b pag. 360 e 125 V 193 consid. 2 pag. 195) <b>–</b>, ritenuta l’inabilità lavorativa totale dal 18 aprile al 5 novembre 2016 (inabilità stabilita dal dr. __________ e riconducibile al primo intervento neurochirurgico ACDF C5/C6 del 18 aprile 2016 con il reintervento e stabilizzazione anteriore del 5 agosto 2016; cfr. doc. AI 145/688), a ragione il medico SMR dr. __________ ha concluso per un peggioramento temporaneo dello stato di salute.</p> <p class="R1"> Considerata poi la capacità lavorativa del 50% tanto nella sua attività abituale quale funzionario di banca quanto in un’attività adeguata e in corretta applicazione dell’art. 88a OAI, è a giusta ragione che l’amministrazione ha riconosciuto il diritto ad una rendita intera limitatamente al periodo dal 1. luglio 2016 al 28 febbraio 2017.</p> <p class="R1"> In particolare, nella misura in cui volesse contestare la propria reintegrabilità nell’attività abituale, non è possibile seguire l’insorgente laddove – partendo da una diversa valutazione medica – sostiene che <i>“(…) nello svolgimento delle proprie attività lavorative come consulente bancario facciamo fatica a comprendere come possa essere ritenuto abile al 100%; considerata la frequenza di questi attacchi [ndr.: si riferisce agli attacchi di cefalea] crediamo sia difficilmente immaginabile interrompere un colloquio con un cliente e sospenderlo (quando va bene) per 2-3 ore oppure interromperlo per rimandarlo data da destinarsi allorquando queste crisi durino anche per l’intera giornata. (…)”</i> (XII, pag. 2).</p> <p class="R1"> Va qui osservato che, come indicato dal datore di lavoro nel proprio questionario (doc. AI 14/102-109), nelle competenze dell’assicurato rientravano i seguenti compiti: <i>“(…) - fornire consulenza alla clientela e alle controparti EAM; - evadere gli ordini secondo le istruzioni impartite dalla clientela con relativo controllo dell’esecuzione; - analizzare e gestire le richieste specifiche in ambito Hedge Fund, Corporate Action, ecc. (…)”</i> (doc. AI 14/109).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso respinto.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Visto l’esito della vertenza e il rifiuto dell’assistenza giudiziaria (come si vedrà al prossimo considerando), le spese per fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.10. L’assicurato ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. consid. 1.3).</p> <p class="R1"> Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 3a ed., 2015, ad art. 61, n. 173, pagg. 828-829).</p> <p class="R1"> A norma dell’art. 3 cpv. 1 della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio (Lag), nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011, l’assistenza giudiziaria si estende all’esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni; all’esenzione dalle tasse e spese processuali; all’ammissione al gratuito patrocinio.</p> <p class="R1"> I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 173 segg.) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se il processo non è palesemente privo di esito positivo e se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (DTF 125 V 202 consid. 4a e 372 consid 5b con riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3 Lag).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Nella presente fattispecie non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di esito favorevole. <span>Tale presupposto difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI 1994 pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo</span> un esame forzatamente sommario, sulla base degli atti all’inserto, la presente vertenza appariva sin dall’inizio destinata all'insuccesso in quanto le prospettive di esito favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa. In effetti, la perizia reumatologica del dr. __________ del 10 ottobre 2016 (doc. AI 145/678-691) e il <i>“Rapporto finale SMR con esame”</i> del 22 dicembre 2016 del dr. __________ (doc. AI 156/715-721) unitamente alle annotazioni del medico SMR dr. __________ del 9 febbraio 2017 (doc. AI 165/734-735), del 20 e 31 marzo 2017 (doc. AI 177/756 e 181/760), del 14 giugno 2017 (doc. AI 192/941) e del 24 luglio 2017 (doc. AI 197/826) e del medico SMR dr. __________ del 14 giugno 2017, svolti nell’ambito della domanda di revisione dell’ottobre 2015, hanno permesso di esprimersi con la dovuta chiarezza circa l’evoluzione nel tempo della capacità lavorativa dell’assicurato sia nell’attività abituale che in un’altra attività adeguata e l’insorgente, anche se rappresentato dal RA 1, non ha apportato alcun valido elemento atto a contraddire o a mettere in dubbio tale valutazione. Come visto sopra, nonostante non gli potesse sfuggire la necessità di contestare validamente le conclusioni del dr. __________ confermate dal medico SMR dr. __________ e quelle del medico SMR dr. __________, l’insorgente in corso di procedura ricorsuale non ha prodotto alcuna documentazione medica idonea a validamente contestare dette valutazioni e/o a rendere <span>verosimile una rilevante modifica del suo stato di salute subentrata prima della decisione impugnata del 18 luglio 2017.</span></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Osservato come dagli atti non risulti e nemmeno è stato addotto che __________, responsabile del RA 1, sia un avvocato patentato, va qui ricordato che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa, di principio, può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno che non siano impiegati presso un'organizzazione riconosciuta di utilità pubblica, sono autorizzati a assistere gratuitamente un richiedente ai sensi dell'art. 37 cpv. 4 LPGA unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le condizioni personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 della legge federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1. Il ricorso è <b>respinto</b>.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2. La domanda d’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio è <b>respinta</b>.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 3. Le spese, per fr. 500.--, sono poste a carico del ricorrente.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al <span>Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna</span>, entro 30 giorni dalla comunicazione.</p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.</p> <p class="R1"> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">Il presidente Il segretario</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal">Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti</p> </div></body></html>