200 16 660 SCHG SCI/BOC/SEE Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Urteil vom 5. März 2017 Vorsitzender Verwaltungsrichter Schwegler Fachrichter Dr. med. Gubler und Fürsprecher Cadotsch Gerichtsschreiberin Bossert 1. CSS Kranken-Versicherung AG (BAG Nr. 8) Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern 2. SUPRA-1846 SA (BAG-Nr. 62) Avenue de la Rasude 8, 1006 Lausanne 3. CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG (BAG Nr. 290) Bundesplatz 15, 6002 Luzern 4. Atupri Gesundheitsversicherung (BAG-Nr. 312), vormals Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 5. Avenir Assurance Maladie SA (BAG Nr. 343) Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 6. KPT Krankenkasse AG (BAG Nr. 376) Tellstrasse 18, 3000 Bern 22 7. Vivao Sympanie AG (BAG-Nr. 509) Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel 8. Easy Sana Assurance Maladie SA (BAG Nr. 774) Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 9. EGK Grundversicherungen (BAG Nr. 881) Brislachstrasse 2, 4242 Laufen 10. Progrès Versicherungen AG (BAG Nr. 994) als Rechtsnachfolgerin der sansan Versicherungen AG (BAG Nr. 1566) Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 11. SWICA Gesundheitsorganisation (BAG Nr. 1384) Römerstrasse 38, 8400 Winterthur 12. Mutuel Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1479) Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 13. Sanitas Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1509) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der Wincare Versicherungen AG (BAG Nr. 1060) Jägerstrasse 3, 8004 Zürich 14. Intras Assurance-maladie SA (BAG-Nr. 1529) Avenue de Valmont 41, 1000 Lausanne 10 15. Philos Assurance Maladie SA (BAG Nr. 1535) Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny 16. Assura Basis SA (BAG Nr. 1542) Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz, 1009 Pully 17. Visana AG (BAG Nr. 1555) Weltpoststrasse 19, 3015 Bern 18. Helsana Versicherungen AG (BAG Nr. 1562) in eigener Sache und als Rechtsnachfolgerin der avanex Versicherungen AG (BAG Nr. 1565) Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf 19. Arcosana AG (BAG Nr. 1569) Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern 20. Compact Grundversicherungen AG (BAG Nr. 1575) Jägerstrasse 3, 8004 Zürich alle vertreten durch den Verein santésuisse, Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn und dieser vertreten durch Advocat Dr. iur. A.________ Klägerinnen gegen B.________, Dr. med. vertreten durch Rechtsanwalt C.________ Beklagter betreffend Klage vom 13. Juli 2016Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 3 Sachverhalt: A. Am 13. Juli 2016 reichten 22 Krankenversicherer (nachfolgend: Klägerin- nen), vertreten durch den Verein santésuisse (nachfolgend: santésuisse), dieser vertreten durch Advocat Dr. iur. A.________, gegen Dr. med. B.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (nachfolgend: Beklag- ter), Klage ein. Sie stellen die folgenden Rechtsbegehren: 1. Der Beklagte sei durch das Schiedsgericht zu verpflichten, jene Be- träge den Klägerinnen zurückzuerstatten, die er für das Rechnungs- steller-Statistikjahr 2014 (RSS 2014) wegen unwirtschaftlicher bzw. gegebenenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise den Klägerin- nen gegenüber zu Unrecht vereinnahmt hat. Gegebenenfalls seien weitere Sanktionsmassnahmen gemäss Art. 59 KVG nach Ermessen des Schiedsgerichts zu treffen. Die Konkretisierung des Forderungsbetrages bzw. weiterer Sankti- onsmassnahmen bleibe ausdrücklich vorbehalten. 2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beklagten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird beantragt, das vorliegend rechtshän- gig gemachte Verfahren pro Statistikjahr 2014 sei mit dem bereits rechts- hängigen Verfahren pro 2013 (SCHG/2015/644) zu vereinigen. Bezüglich materieller Aspekte verweisen die Klägerinnen auf die bisherigen Aus- führungen gemäss Schriftenwechsel im Verfahren SCHG/2015/644 pro 2013. Mit prozessleitender Verfügung vom 14. Juli 2016 gab der Instruktionsrich- ter den Klägerinnen Gelegenheit, ihre Klage zu ergänzen und forderte sie auf, die folgenden Unterlagen einzureichen. Aus der Rechnungssteller- Statistik (RSS), Kanton Bern, Ärzte Allgemeine Innere Medizin, eine Detail- auswertung pro Leistungserbringer-Gruppe (übereinstimmend mit der bereits eingereichten Liste der Leistungserbringer) betreffend das Ge- schäftsjahr 2014. Weiter das Jahr 2014 betreffend je eine RSS, Ärzte All- gemeine Innere Medizin, Kanton Bern, eine darauf Bezug nehmende Einzelauswertung des Beklagten und eine dazugehörige ANOVA- Auswertung beachtend folgende Parameter: (a) Alle Ärzte ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten, (b) alle Ärzte mit einem Durchschnittsalter der Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 4 Erkrankten von 55 Jahren oder mehr ohne Ärzte mit 10 oder weniger Pati- enten, (c) alle Ärzte mit einem Durchschnittsalter der Erkrankten von 60 Jahren oder mehr ohne Ärzte mit 10 oder weniger Patienten. Weiter waren dem Gericht einzureichen die Auflistungen der Ärzte, deren Daten Eingang in die jeweiligen Auswertungen a bis c gefunden haben und in anonymisier- ter Form deren individuellen Daten aus dem SASIS-Datenpool. Der Ent- scheid betreffend Verfahrensvereinigung wurde für einen späteren Zeitpunkt in Aussicht gestellt. Unter Beilage der gerichtlich verlangten Unterlagen ergänzten die Kläge- rinnen den Verfahrensantrag gemäss Rechtsbegehren I./3 in der Klage vom 13. Juli 2016 mit Eingabe vom 26. Juli 2016 wie folgt: Eventualiter seien die beiden Verfahren unter Verzicht auf Durchführung einer erneuten Einigungsverhandlung bezogen auf das Verfahren SCHG/2016/660 gemeinsam zu instruieren. Auf die im Verfahren SCHG/2015/644 bislang erlangten und in den beiden Verfahren noch zu erlangenden Erkenntnisse sei wechselseitig abzustellen. Soweit die Be- weismittel nicht ausschliesslich das RSS-Jahr 2014 betreffen, seien sie im Rahmen des Verfahrens SCHG/2015/644 auch für das Verfahren SCHG/2016/660 zu sammeln. Mit Klageantwort vom 21. September 2016 stellt der Beklagte die folgenden Rechtsbegehren: 1. Die Rückforderungsklage sei vollumfänglich abzuweisen, sofern überhaupt darauf eingetreten werden kann. 2. In vorliegendem Fall sei zur Überprüfung der Zahlen des Beklagten die analytische Methode, systematische Einzelfallprüfung oder re- präsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung, anzuwenden. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerinnen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird zudem die Vereinigung des vorlie- genden Verfahrens pro Statistikjahr 2014 mit dem bereits rechtshängigen Verfahren pro 2013 (SCHG/2015/644) beantragt. Zudem verweist der Be- klagte darauf, dass sämtliche bereits im Verfahren SCHG/2015/644 einge- reichten Stellungnahmen und die allgemeinen Äusserungen des Beklagten als integrierender Bestandteil der Klageantwort anzusehen seien. Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 5 Am 22. Dezember 2016 schloss der Instruktionsrichter den Schriftenwech- sel und das Beweisverfahren. Gleichzeitig gab er den Parteien die Beset- zung des Schiedsgerichts im vorliegenden Verfahren bekannt. Erwägungen: 1. 1.1Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind Streitigkeiten zwi- schen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen (Art. 89 Abs. 4 Satz 3 Halb- satz 1 KVG), was der Kanton Bern getan hat (Art. 40 des kantonalen Ge- setzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung [EG KUMV; BSG 842.11]). 1.2Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen Versiche- rern und einem Leistungserbringer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Der Beklagte hat seine Praxis im Kanton Bern (…), womit das Schiedsgericht in Sozialversiche- rungsstreitigkeiten des Kantons Bern auch örtlich zuständig ist (Art. 89 Abs. 2 KVG). Auf die Klage ist damit grundsätzlich einzutreten (vgl. aber E. 1.3.1 hiernach). 1.3 Soweit der Beklagte hinsichtlich der Formvorschriften in der Klageantwort (S. 3 f. II./A./Ziff. 4) vortragen lässt, das Rechtsbegehren sei zu wenig be- stimmt bzw. nicht beziffert worden, weshalb auf die Klage nicht eingetreten werden könne, kann dem nicht gefolgt werden. Zum einen findet, entgegen der Annahme des Beklagten (Klageantwort S. 3 II./A./Ziff. 4), nicht die Schweizerische Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 6 272), sondern das kantonale Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwal- tungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21) Anwendung (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV; vgl. auch E. 1.6 hiernach). Nur für eine Änderung des Rechtsbe- gehrens oder des Klagegrundes wären die Vorschriften der ZPO über die Klageänderung sinngemäss anwendbar (Art. 26 VRPG). Für die Frage, ob das Rechtsbegehren hinreichend bestimmt ist, ist das VRPG massgebend. Der Antrag bzw. das Rechtsbegehren gemäss Art. 32 Abs. 2 VRPG soll so präzise gefasst sein, dass es unverändert ins Ent- scheiddispositiv übernommen werden kann. Die Praxis ist jedoch nicht streng. Zum einen ist dem Antragserfordernis bereits Genüge getan, wenn sich aus dem Zusammenhang und unter Zuhilfenahme der Begründung sinngemäss ergibt, was anbegehrt wird (MERKLI/AESCHLIMANN/HERZOG, Kommentar zum bernischen VRPG, 1997, Art. 32 N. 13; vgl. auch BGE 137 III 617 E. 6.2 S. 622). Zum anderen sind im Sozialversicherungsprozess die Anforderungen an eine hinreichende Klage geringer als nach ZPO. Es gilt insbesondere der Untersuchungsgrundsatz (Art. 89 Abs. 5 KVG). Ausser- dem kann das Gericht einer Partei mehr oder anderes zusprechen, als was sie verlangt hat (vgl. auch E. 1.5 hiernach). Insoweit ist mit Blick auf die betragliche Festlegung in der Begründung – die Klägerinnen verlangen für das Jahr 2014 eine Rückforderung von Fr. 54‘111.-- (Klage S. 4) – auf die Klage einzutreten (vgl. auch Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E. 1.1). Nicht eingetreten werden kann auf den Antrag, weitere Sanktionen nach Art. 59 KVG anzuordnen. In dieser Hinsicht ist weder der Antrag konkret noch erfolgt in der Begründung eine hinreichende Spezifizierung. Im Übri- gen entspricht die Klage den Formvorschriften (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 32 Abs. 2 und 3 VRPG). 1.4Die Vertretungsvollmacht von santésuisse für das vorliegende Ver- fahren ergibt sich für diejenigen Krankenversicherer, die santésuisse- Mitglieder sind, aus Art. 16 der santésuisse-Statuten (Akten der Klägerinnen im Verfahren SCHG/2015/644 [SCHG/2015/644 act. I] 1). Be- züglich der klagenden Nicht-santésuisse-Mitglieder wurden entsprechende Prozessvollmachten vorgelegt (Akten der Klägerinnen im Verfahren SCHG/2016/660 [act. I] 1; vgl. auch SCHG/2015/644 act. I 2). Sodann ist Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 7 der Rechtsvertreter von santésuisse ordnungsgemäss bevollmächtigt (SCHG/2015/644 act. I 3; Art. 15 VRPG). 1.5Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 S. 26). Das Gericht würdigt die Vorbringen der Par- teien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nach pflichtgemässem Er- messen. Es kann unter Wahrung des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten der klagenden Partei entscheiden oder dieser mehr zusprechen, als sie ver- langt hat (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 92 Abs. 1 und 3 Satz 2 VR- PG). 1.6Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwir- kung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Der Kan- ton regelt das Weitere (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). Das Klageverfah- ren richtet sich vorbehältlich abweichender Regelungen des EG KUMV (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV) nach dem VRPG. 1.7Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten urteilt in Dreierbesetzung. Es besteht aus einem Mitglied des Verwaltungsgerichts als neutralem Vorsitzenden und je einer Vertreterin oder einem Vertreter der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer. Diese werden von der oder dem neutralen Vorsitzenden bezeichnet (Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG, Art. 56 Abs. 4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; BSG 161.1]).Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 8 2. 2.1 2.1.1Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abge- rechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leis- tungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 2.1.2Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, wel- che gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitäts- anforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen. Diese umfassen die Ver- warnung (lit. a), die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (lit. b), eine Busse (lit. c) oder im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definiti- ven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung (lit. d). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG) neu unter dem Begriff "Sanktionen" (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach (namentlich) kein Verschulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4 S. 30). 2.2Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungs- gemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.2). Voraussetzung für die Anwend-Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 9 barkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hin- reichend ähnlich zusammensetzt und sich der Vergleich über einen genü- gend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zufällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder dersel- ben Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rechnungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätig- keitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten gel- tend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode beurteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein To- leranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Recht- sprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (BGE 137 V 43 E. 2.2 S. 45; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3). 2.3In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verur- sachten (direkten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestimmung der Indizes im Rahmen der statistischen Metho- de ebenso wie bei der Bemessung der Rückerstattungspflicht (E. 7.5 S. 380). In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner bisherigen Rechtspre- chung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebe- nen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten er- fasst werden (E. 2.5.5 S. 49). Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittli-Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 10 cher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich ausgelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu berücksich- tigen ist (BGer 9C_110/2012, E. 2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob die direkten Kosten den Toleranzwert übertreffen. Trifft das nicht zu, besteht trotz Überarztung keine Rückerstattungspflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art. 59 Abs. 1 lit. a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4). 2.4Der von den Krankenversicherern gestützt auf die statistische Me- thode um Rückerstattung angegangene Arzt hat aus Gründen des rechtli- chen Gehörs einen Anspruch darauf, in die für den Wirtschaftlichkeits- vergleich herangezogenen Daten Einsicht zu nehmen. Bei Anwendung der statistischen Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung hat der Verband der Krankenversicherer deshalb die Namen der Ärzte, welche die Vergleichs- gruppe bilden, sowie – in anonymisierter Form – deren individuelle Daten aus dem "santésuisse-Datenpool" offenzulegen (BGE 136 V 415 E. 6.3.3 S. 418; SVR 2011 KV Nr. 15 S. 59 E. 4.4). 3. Die Parteien verweisen je auf die bereits im Verfahren SCHG/2015/644 betreffend das Jahr 2013 gemachten Ausführungen, womit diese im vorlie- genden Verfahren betreffend das Jahr 2014 grundsätzlich ebenfalls zu würdigen sind, soweit sie nicht jahresspezifische Besonderheiten betreffen. 3.1Vorweg ist die Frage der Verwirkung der geltend gemachten Rück- erstattungsforderung von Amtes wegen zu prüfen (Entscheid des Eid- genössischen Versicherungsgerichts [EVG, heute BGer] vom 26. Juni 2003, K 127/01, E. 2). 3.1.1Nach der Rechtsprechung wird die (relative) Verwirkungsfrist ein für allemal gewahrt, wenn innerhalb eines Jahres nach Kenntnis der RSS (als Grundlage der behaupteten Überarztung) das Rückforderungsbegehren bei einer vertraglichen Schlichtungsinstanz oder der gesetzlichen Vermitt-Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 11 lungsbehörde oder direkt beim Schiedsgericht eingereicht wird (Entscheid des BGer vom 25. März 2008, K 9/07, E. 7.1 und 7.2). 3.1.2Vorliegend datiert die RSS für das Jahr 2014 vom 15. Juli 2015 (act. I 4) und die Klage wurde am 13. Juli 2016 beim Schiedsgericht einge- reicht. Dass in den Akten nur das Erstellungsdatum der Statistik und nicht auch die für den Beginn der Frist massgebende Kenntnisnahme vermerkt ist, vermag nicht zu schaden, weil eine Kenntnisnahme der Statistik vor deren Erstellung ausgeschlossen ist. Damit haben die Klägerinnen die Verwirkungsfrist gewahrt. Nachdem das Rechtsbegehren bzw. der Rückforderungsbetrag als hinrei- chend bestimmt qualifiziert wurde (vgl. E. 1.3 hiervor), erübrigen sich auch weitere Ausführungen zum Einwand des Beklagten, wonach die Forderung mangels Bezifferung verwirkt sei (Schlussbemerkungen vom 12. Februar 2016 im Verfahren SCHG/2015/644 S. 3 II./Ziff. 3). Im Übrigen ist zur Frist- wahrung die Klagebezifferung grundsätzlich nicht notwendig (EVG K 127/01, E. 2.2.3). 3.2Die Aktivlegitimation der klagenden Krankenversicherer ergibt sich aus Art. 56 Abs. 2 bzw. Art. 59 Abs. 2 KVG (vgl. E. 2.1.1 und 2.1.2 hiervor). Als Klägerinnen treten vorliegend Krankenkassen auf, die im Jahr 2014 vom Beklagten ausgestellte Rechnungen vergütet und santésuisse zur Aufnahme in die RSS gemeldet haben. Die in der Klage vom 13. Juli 2016 aufgeführten Klägerinnen bzw. BAG-Nummern stimmen teilweise insofern nicht mehr mit den im Rubrum aufgeführten Krankenkassen überein, als seither gewisse Krankenkassen miteinander fusioniert oder einen neuen Firmennamen erhalten haben (vgl. Rubrum hiervor und www.zefix.ch). Ihre Aktivlegitimation als Frage der materiellen Anspruchsberechtigung in den Verfahren betreffend die Rückerstattung ist auf die neuen Kassen überge- gangen. Soweit unterschiedliche Parteibezeichnungen bloss auf einen Wechsel der Firma der klagenden Kassen zurückgehen, liegt darin von vornherein kein rechtlich relevanter Parteiwechsel (Entscheid des BGer vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 5). Nach der Rechtsprechung ist eine Kollektivklage aller Versicherer, vertre- ten durch den Krankenkassenverband, zulässig und eine Spezifikation der Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 12 auf den einzelnen Versicherer entfallenden Beträge nicht erforderlich (in BGE 133 V 37 nicht publ. E. 3.3 [BGer K 6/06]; BGE 127 V 281 E. 5d S. 286). Diese Praxis wurde per 1. Januar 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259) ins Gesetz überführt (Art. 59 Abs. 2 KVG; Entscheid des BGer vom 12. Dezember 2008, 9C_773/2008, E. 5). 4. 4.1Die Klägerinnen haben vorliegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die statistische Methode bzw. den Durchschnittskostenvergleich herange- zogen, wobei sie Auswertungen anhand der RSS und der ANOVA-Methode vorgenommen haben. Im Zusammenhang mit Letzterer haben sie in der Stellungnahme vom 4. Dezember 2015 (S. 2 Ziff. 2) im Verfahren SCHG/2015/644 – wie bereits in der Klage vom 8. Juli 2015 im Verfahren SCHG/2015/644 – geltend gemacht, dass die Indizes des Beklagten gemäss der Varianzanalyse bzw. der ANOVA-Methode (ANOVA = Analysis of Variance), welche die durchschnittlich höhere Kostenverursachung von älteren Patienten berücksichtige und welche gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG zwischen FMH, santésuisse und curafutura vertraglich vereinbart worden sei, ebenfalls (neben der RSS) deutlich über dem Toleranzbereich lägen. Dies treffe grundsätzlich auch auf das Statistikjahr 2014 und damit auf das vorliegende Verfahren zu, wobei eine Verbesserung der Indizes gegenüber dem Vorjahr 2013 festzustellen sei (vgl. Klage S. 4 II./B./Ziff. 10). 4.2Der Beklagte macht geltend (Klageantwort S. 4 II./A./Ziff. 5 und S. 7 II./B./Ziff. 1), die Anwendung des Durchschnittskostenvergleichs mit der statistischen Methode führe vorliegend zu einem nicht der Realität entspre- chenden Ergebnis. Aufgrund der Tatsache, dass seine Patienten gegenü- ber der Vergleichsgruppe ein überdurchschnittliches Alter sowie eine hohe Morbidität aufwiesen und er nur sehr wenige Patienten habe, könne er nicht mit den übrigen Ärzten der Vergleichsgruppe verglichen werden. Es sei deshalb vorliegend die analytische Methode mit systematischer Einzel- fallprüfung anzuwenden. Zudem liess der Beklagte im Zusammenhang mit der Anwendbarkeit der ANOVA-Methode ein juristisches Kurzgutachten Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 13 („Gutachterliche Äusserung zur vertraglichen Festlegung einer Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit [Art. 56 Abs. 6 KVG]“; Akten des Beklagten im Verfahren SCHG/2016/660 [act. II] 2) des Prof. Dr. iur. Ueli Kieser zu Handen des Vereins Ethik und Medizin in der Schweiz (VEMS) einreichen. Darin wird ausgeführt, der vertraglichen Festlegung der ANOVA-Methode zwischen der Ärzteschaft (FMH) einerseits und santésuisse sowie curafutu- ra andererseits als Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit (vgl. Akten des Beklagten im Verfahren SCHG/2015/644 [SCHG/2015/644 act. IIa] 6) sei keine Beachtung zu schenken (act. II 2 Ziff. 4.3 und 5). Das Parlament habe beim Erlass von Art. 56 Abs. 6 KVG diese Methode ausdrücklich aus- geschlossen (act. II 2 Ziff. 3.3.1, 3.4, 4.3 und 5). Vorab zu prüfen ist, ob der Methode des Durchschnittskostenvergleichs die Anwendung zu versagen ist. 4.3Die ANOVA-Methode besteht seit dem Statistikjahr 2004 (vgl. Posi- tionspapier von santésuisse „Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei frei praktizie- renden Ärzten“ [nachfolgend: Positionspapier santésuisse], Fassung vom 29. Januar 2009, abrufbar unter www.santésuisse.ch; vgl. auch das Gut- achten des Seminars für Statistik der ETH Zürich vom 28. September 2005 „Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungser- bringern nach Art. 56 KVG“, abrufbar unter www.physicianprofiling.ch). Sie stand immer wieder in der Kritik, vorab von Seiten der Ärzteschaft. Auch Prof. Dr. iur. Kieser äusserte sich wiederholt kritisch gegenüber der ANO- VA-Methode (vgl. MICHAEL ROMANENS, Wirtschaftlichkeitsverfahren, die keine sind: rechtliches Gutachten im Licht unabhängiger Statistik, Schwei- zerische Ärztezeitung [SÄZ], 2011; 92: 9 S. 338 ff.). Dies führte dazu, dass auch der Bundesgesetzgeber tätig wurde und in Art. 56 KVG einen neuen Abs. 6 einfügte. Darin wird festgelegt, dass Ärzteschaft und Krankenversi- cherer gemeinsam eine Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zu verein- baren haben. Ausgangspunkt war die parlamentarischen Initiative „Stärkung der Haus- arztmedizin“ (vgl. BBl 2011 2519 2527 2529). Die Krankenversicherer soll- ten die angewandte Methode transparent machen und die Parteien sollten gemeinsam (partnerschaftlich) über die anzuwendende Methode diskutie- ren. Der Sprecher der Kommission im Nationalrat (Ignazio Cassis) hatte Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 14 dabei hervorgehoben (Amtl. Bull. NR 2011 S. 1308), dass die Methode vorab den Leistungserbringern unbekannt sei (Intransparenz). Der Titel „Stärkung der Hausarztmedizin“ stehe deshalb, weil die Hausärzte mitunter schwere Fälle behandeln würden und sie von der derzeitigen Methode übermässig beeinträchtigt würden. Es sei deshalb das Ziel, die Morbidität mit in die Methode einzubeziehen. Die neue Bestimmung setze voraus, dass die Verbände der Versicherer ihre Methode zur Diskussion stellten und die Algorithmen vollständig offen legen würden. Was geändert werde, sei einzig die Festlegung der Methode. Es gebe die ANOVA-Methode, die möglicherweise morbiditätsbezogen verfeinert werden müsse (Voten Hum- bel, Perlicz-Huber und Bundesrat Burkhalter im Nationalrat wie auch im Ständerat [Amtl. Bull. NR 2011 S. 1308 ff. und Amtl. Bull. SR 2011 S. 1106 ff.]). In der parlamentarischen Beratung findet sich einzig im Votum Heim (Amtl. Bull. NR. 2011 S. 1310) eine eindeutige Ablehnung der ANOVA- Methode. Unter diesen Umständen kann der Auffassung des Beklagten nicht gefolgt werden, das Parlament habe der eingefügten Gesetzesbestimmung – über den Wortlaut hinaus – das Verbot einer bestimmten Methode beigelegt. Vielmehr war es die Absicht des Parlaments, die Methodenfestlegung in Zukunft auf den partnerschaftlichen Weg zu verweisen, ohne sich selbst zur Methode zu äussern. Die Leistungserbringerseite hatte dem Willen des Gesetzgebers folgend nach Erlass von Art. 56 Abs. 6 KVG die Gelegenheit, sich die Methode transparent vorlegen zu lassen und in eine Diskussion mit den Versicherern einzusteigen. Dies ist erfolgt und es wurde ein Vertrag über die Anwendbarkeit der ANOVA-Methode abgeschlossen (SCHG/2015/644 act. IIa 6). Die Parteien sind gleichzeitig übereingekom- men, die Methode fortlaufend zu verbessern. Insoweit darf durchaus davon ausgegangen werden, dass Transparenz geschaffen worden war und unü- berwindbare Vorbehalte nicht mehr bestanden. Wenn die Parteien ihrem freien Willen folgend (die Ärzteschaft hätte ohne weiteres die Unterschrift verweigern können, womit der Bundesrat die Methode festgelegt hätte [vgl. Übergangsbestimmung zur Änderung des KVG vom 23. Dezember 2011]) die Vereinbarung über die Massgeblichkeit der ANOVA-Methode unter- zeichnet haben, so zeigt dies, dass die im Verhandlungsverfahren geschaf- fene Transparenz in Kombination mit dem ETH-Gutachten vom 28. Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 15 September 2005 die Ärzteschaft offenbar davon überzeugen konnte, dass der derzeitige Stand für die Leistungserbringerseite zumindest als minimale Basis akzeptabel war. Schliesslich stände es jeder Partei frei, den Vertrag zu kündigen. Es besteht damit kein Grund, die ANOVA-Methode auszuschliessen. Ver- zerrungen, die zufolge unterschiedlicher Tätigkeiten und damit zusammen- hängender Tarifierungen entstehen können, sind hier bereits deshalb ausgeschlossen bzw. zumindest weitgehend vermieden, weil allein Ärzte gleicher Fachrichtung miteinander verglichen werden. 4.4Nachfolgend ist unter Einbezug der von den Klägerinnen einge- reichten Daten und der gerichtlich angeordneten Auswertungen (act. I 3, 4; Akten der Klägerinnen im Verfahren SCHG/2016/660 [act. Ia] 5 – 17) die Frage der Rückerstattungspflicht zu prüfen. Die erwähnten Daten ergeben das folgende Bild:Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660, Seite 16Rechnungssteller-Statistik 2014 Vergleichsgruppe Vergleich gemäss Klage Vergleich gemäss gerichtlicher Beweismassnahme (nur Index - Detailzahlen vgl. die Akten) Alle Ärzte (Allge- meine Innere Medizin Kanton Bern) 2014 Beklagter im Vergleich zu alle Ärzte - (Klage) Beklagter im Ver- gleich zu alle Ärzte > 10 Patienten Beklagter im Ver- gleich zu alle Ärzte > 10 Patienten und Durchschnitts- alter ≥ 55 Beklagter im Ver- gleich zu alle Ärzte > 10 Patienten und Durchschnitts- alter ≥ 60 Anzahl Leistungserbringer 1003 Anzahl Erkrankte 629‘825 102 Durchschnittsalter Erkrankte 51.6 68.4 Konsultationen (Grundleistungen) 2‘716‘806 875 Anzahl Konsultationen nach Erkrankten 4.31 8.58 Index Konsultationen nach Erkrankten (Be- zeichnet als „Grundleistung pro Erkrankten Index Grundleistung“, Indexberechnung ba- sierend auf Anzahl Konsultationen) 100 199 199 186 172 Direkte Kosten Total direkte Kosten: Bruttoleistung Fr. 406‘731‘520.00 Fr. 177‘521.00 - Kosten (Arztleistung) Fr. 253‘175‘184.00 Fr. 107‘138.00 - Kosten Medikamente Fr. 153‘556‘336.00 Fr. 70‘383.00 Kosten pro Grundleistung (Kosten pro Konsul- tation) Fr. 93.19 Fr. 122.44 Index Kosten Grundleistung (Indexberech- nung basierend auf Anzahl Konsultationen) 100 131 131 131 127 Kosten (Arztleistung) pro Erkranktem Fr. 401.98 Fr. 1‘050.37 Index Kosten (Arztleistung) pro Erkranktem 100 261 261 244 218 Medikamente vom Arzt pro Erkranktem 243.81 Fr. 690.03 Index Medikamente vom Arzt pro Erkranktem 100 283 283 324 370 Total direkte Kosten pro Erkranktem 645.78 Fr. 1‘740.40 Total Direkte Kosten: Index Kosten pro Erkranktem 100 270 269 271 261Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660, Seite 17 Veranlasste Kosten Apotheken veranlasste Kosten Fr. 155‘208‘032.00 Fr. 4‘925.00 Apotheken veranlasste Kosten pro Erkrank- tem Fr. 246.43 Fr. 48.28 Index veranlasste Kosten Apotheken 100 20 20 13 10 Laboratorien veranlasste Kosten Fr. 37‘970‘616.00 Fr. 11‘224.00 Laboratorien veranlasste Kosten pro Erkrank- tem Fr. 60.29 Fr. 110.03 Index veranlasste Kosten Laboratorien 100 183 184 185 171 Physiotherapeuten veranlasst Fr. 40‘922‘788.00 Fr. 410.00 Physiotherapeuten veranlasste Kosten pro Erkranktem Fr. 64.97 Fr. 4.02 Index veranlasste Kosten Physiotherapie 100 6 6 6 6 Total veranlasste Kosten Fr. 234‘101‘440.00 Fr. 16‘559.00 Total veranlasste Kosten pro Erkranktem Fr. 371.69 Fr. 162.34 Total veranlasste Kosten: Index Kosten Er- krankten 100 44 44 32 27 Total direkte und veranlasste Kosten Kosten ohne Medikamente total Fr. 332‘068‘576.00 Fr. 118‘772.00 Kosten ohne Medikamente pro Erkranktem Fr. 527.24 Fr. 1‘164.43 Index Kosten ohne Medikamente 100 221 222 209 188 Kosten Medikamente total Fr. 308‘764‘352.00 Fr. 75‘308.00 Kosten Medikamente total pro Erkranktem Fr. 490.24 Fr. 738.31 Index Kosten Medikamente 100 151 152 125 112 Gesamtkosten direkte und veranlasste Fr. 640‘832‘960.00 Fr. 194‘080.00 Gesamtkosten pro Erkranktem 1017.48 Fr. 1‘902.74 Index Kosten pro Erkranktem 100 187 188 166 149 Durchschnittsalter der Gruppe 51.59 58.62 63.03Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 18 4.5 4.5.1Die Auswertungen aus der RSS des Jahres 2014 sind verwertbar, basieren sie doch alle auf einer hinreichenden Anzahl Ärzte (im Fall des Durchschnittsalters ≥ 60 noch 108 Ärzte [act. Ia 15]). Werden all jene Ärzte ausgeschieden, die allein eine sehr geringe Zahl von Patienten behandeln (< 10 Patienten) und – wie vom Beklagten geltend gemacht (vgl. Schluss- bemerkungen vom 12. Februar 2016 im Verfahren SCHG/2015/644 S. 6 II./Ziff. 7) – Ursache für eine statistische Verfälschung darstellen könnten, so ergeben sich im Verhältnis zum Vergleichskollektiv aller Ärzte höchstens marginale Verschiebungen (ein Indexpunkt). Werden die Auswertungen fokussierend auf einen eher älteren Patientenstamm beurteilt (Durch- schnittsalter 58.62 und 63.03 Jahre [Patienten des Beklagten 68.4 Jahre]), so ergibt sich, dass sich die Indizes (bei den Gesamtkosten) zu Gunsten des Beklagten verändern (von 187 zu 149 Punkten). Nach wie vor bleiben die Vergleichsindizes des Beklagten jedoch über dem tolerierbaren Mass. So ergibt die vom Gericht angeordnete günstigste Auswertung einen Index von 149 Punkten bei den Gesamtkosten und einen Index von 261 Punkten bei den direkten Kosten. Das ist im Vergleich zum Jahr 2013 eine nicht unwesentliche Verbesserung (vgl. das ebenfalls heute ergangene Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern SCHG/2015/644, E. 4.4). Mit Blick auf den für die Festlegung der Rücker- stattung massgeblichen Index der direkten Kosten liegt aber auch im Jahr 2014 nach wie vor eine rechtserhebliche Abweichung vom Durchschnitt vor. 4.5.2In der RSS werden die Indexwerte linear zu den effektiven Werten der Vergleichsgruppe berechnet. In diesem Sinne enthält die RSS noch keine Bereinigung nach allfälligen Praxisbesonderheiten. Die ANOVA- Methode vergleicht hingegen die Kostenstruktur des Arztes nach Alter- und Geschlecht seiner Patienten mit der durchschnittlichen Kostenstruktur nach Alter- und Geschlecht der gesamtschweizerischen Facharztgruppe, wobei zusätzlich auch kantonale Kostenunterschiede berücksichtigt werden (Posi- tionspapier santésuisse, a.a.O., S. 3 Ziff. 2.4; vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in ULRICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundes-Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 19 verwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 678 N. 882). Der ANOVA-Index für die Gesamtkosten, d.h. die direkten und die veran- lassten, stellt sich für den Beklagten wie folgt dar: Jahr 2014 ANOVA alle Ärzte ANOVA Beklagter RSS - ≥ 60 gemäss gericht- licher Beweis- massnahme ANOVA-Index totale Kosten 100 143 149 4.5.3Damit ergibt sich als Zwischenfazit, dass der Beklagte gemäss RSS, gemäss der ANOVA-Methode wie auch gemäss den gerichtlich erho- benen Auswertungen über dem Toleranzbereich liegt (vgl. E. 4.4, 4.5.1 und 4.5.2 hiervor). Selbst wenn bei den Gesamtkosten vom günstigsten ANO- VA-Index von 143 Punkten ausgegangen wird, liegt eine Überarztung vor. 4.6Der Auffassung des Beklagten, einerseits sei seine Anzahl Patien- ten unterdurchschnittlich, was durch Anpassung des Vergleichskollektivs bzw. im Rahmen eines Methodenwechsels zu berücksichtigen sei, ande- rerseits verfüge er über eine besonders kostenintensives Patientenkollektiv (vgl. Klageantwort S. 7 II./B./Ziff. 1; siehe auch im Verfahren SCHG/2015/644 Klageantwort S. 4 II./B./Ziff. 1; Schlussbemerkungen vom 12. Februar 2016 S. 7 II./Ziff. 7; Schlussbemerkungen vom 13. Mai 2016 S. 3 f. Ziff. 6), kann nicht gefolgt werden. 4.6.1Tatsächlich ist die Anzahl Patienten des Beklagten mit 102 im Jahr 2014 (act. I 4) gering, was die Wirtschaftlichkeit der Praxis belastet. Eine fehlende Wirtschaftlichkeit der Praxis bzw. eine ungenügende Praxisaus- lastung ist für die Festlegung der Überarztung jedoch unerheblich, denn ein Arzt kann sich den fehlenden bzw. ungenügenden wirtschaftlichen Erfolg nicht über die obligatorische Krankenpflegeversicherung ausfinanzieren lassen. Das in den Schlussbemerkungen vom 13. Mai 2016 im Verfahren SCHG/2015/644 (S. 1 f. Ziff. 1) Vorgetragene, wonach der Beklagte als an sich Pensionierter mehr Zeit für seine Patienten habe, Ärzte ohne Pension hingegen sich diese Zeit nicht nehmen könnten, hilft dem Beklagten nicht, seine überhöhten Kosten zu rechtfertigen. Im Gegenteil belegt er damit, Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 20 dass er aufgrund der vorgetragenen Besonderheit sich über das kranken- versicherungsrechtlich Erlaubte hinaus Zeit für seine Patienten nimmt und diese den Krankenversicherern in Rechnung stellt (so nochmals ausdrück- lich auch im vorliegenden Verfahren in der Klageantwort S. 8 f. II./B./Ziff. 2 und 3). Ein solches Verhalten stellt auf jeden Fall eine Überarztung dar. In diesem Sinne muss sich der Beklagte ein in der Statistik eingehendes effi- zienteres Arbeiten von Ärzten in Gross- und Gemeinschaftspraxen bzw. jüngerer, noch nicht pensionierter Kollegen entgegenhalten lassen. Die Anzahl Patienten ist andererseits – entgegen der Behauptung des Beklag- ten – nicht derart klein, dass eine Vergleichbarkeit per se ausgeschlossen wäre (vgl. hierzu die Ausführungen zu der Patientenliste des Beklagten im Urteil VGE SCHG/2015/644, E. 4.6.2). Der Kritik des Beklagten, in der Sta- tistik fänden sich auch Ärzte wieder, die keine oder allein eine marginale Tätigkeit aufweisen würden (vgl. Schlussbemerkungen vom 13. Mai 2016 im Verfahren SCHG/2015/644 S. 3 Ziff. 5) wurde mit den gerichtlich ange- ordneten Spezialauswertungen (act. Ia 6 – 17) Rechnung getragen (zum Ergebnis vgl. E. 4.4 hiervor). Diese Auswertungen sind, wie die Grundaus- wertung, vollumfänglich verwertbar. Dabei ist insbesondere auch zu beach- ten, dass zufolge der Umrechnung der Leistung jeweils auf einen einzelnen Patienten (vgl. Entscheid des BGer vom 17. Dezember 2012, 9C_576/2012, E. 3.2) nicht absolute, sondern relative Zahlen indexbestim- mend sind. Sie gelten unabhängig von der Praxisgrösse für jeden Arzt gleich. Die Morbiditätsstruktur der Gesamtheit der Patienten eines Arztes hat – was unter den Parteien zu Recht unbestritten ist – Einfluss auf den Index. Dem ist jedoch bereits mit dem Indexband von 120 bis 130 Punkten wie auch der Ausscheidung besonderer Umstände in der ANOVA-Methode weitgehend Rechnung getragen. Gleichzeitig ist konkret zu beachten, dass die gerichtlich erhobenen Auswertungen mit Patientendurchschnittsalter über 55 bzw. 60 Jahren auch unter Annäherung an das Durchschnittsalter des Patientenstamms des Beklagten das höchstrichterlich festgelegte Ziel- band überschreiten und damit der Beweis der Überarztung auch so geführt ist. In der Vergleichsgruppe der Ärzte mit mehr als 10 Patienten und einem Durchschnittsalter der Patienten ≥ 60 liegt das Durchschnittsalter bei 63.03 Jahren (act. Ia 8). Die Differenz von 5.37 Jahren zum Durchschnittsalter Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 21 der Patienten des Beklagten von 68.4 Jahren (act. I 4) rechtfertigt keinen (weiteren) Zuschlag zum Toleranzwert (vgl. BGer 9C_576/2012, E. 3.3, wo eine Differenz von 4.08 Jahren keinen entsprechenden Zuschlag rechtfer- tigte), wenn das Gericht auf den oberen Wert von 130 Punkten abstellt. 4.6.2Entgegen den Ausführungen des Beklagten (vgl. Klageantwort S. 7 II./B./Ziff. 1 und S. 8 II./B./Ziff. 2) kann schliesslich auch nicht gesagt wer- den, er behandle zufolge eines besonderen ärztlichen Spezialwissens (langjährige Tätigkeit in verschiedenen Spitälern als Internist und wissen- schaftliche Tätigkeit im Bereich der Inneren Medizin) allein Patienten in einem besonderen Bereich. Vielmehr zeigt die von ihm im Verfahren SCHG/2015/644 selbst eingereichte Aufstellung (SCHG/2015/644 act. IIa 4; zum Ganzen vgl. Urteil VGE SCHG/2015/644, E. 4.6.2) die Breite der Behandlung. Schliesslich kann dem Beklagten auch nicht gefolgt werden, wenn er behauptet, durch seine Behandlungsweise Hospitalisationen zu vermeiden (Klageantwort S. 8 II./B./Ziff. 2). Zum einen hat er den entspre- chenden Nachweis dieser geltend gemachten Einsparung zu führen, da die Krankenversicherer in der Statistik nicht erfassen, wie viele Hospitalisatio- nen ein frei praktizierender Arzt verordnet (EUGSTER, a.a.O., S. 683 N. 907). Dieser Nachweis wurde vorliegend jedoch nicht erbracht. Zum ande- ren kann und darf ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass jeder im Vergleichskollektiv erfasste Arzt zufolge seiner vergleichbaren Ausbil- dung seine Patienten ebenfalls lege artis behandelt und unnötige Weiter- weisungen zu vermeiden versucht (zum Argument der Spezialbefähigung vgl. vorstehend). 4.6.3Soweit der Beklagte in der Klageantwort (S. 9 II./B./Ziff. 4) auf die im Verfahren SCHG/2015/644 eingereichte, von Ponta Nova vorgenommene Berechnung des Morbiditätsfaktors anhand von pharmazeutischen Kosten- gruppen (Pharmaceutical Cost Groups [PCG]) für das Jahr 2013 (SCHG/2015/644 act. IIa 10) Bezug nimmt, ist festzuhalten, dass er entge- gen seiner Ankündigung (Klageantwort S. 9 II./B./Ziff. 4) für das Jahr 2014 keine solche Berechnung eingereicht hat. Im Übrigen kann diesbezüglich auf die im Urteil VGE SCHG/2015/644, E. 4.6.3, gemachten, auch hier massgeblichen Ausführungen verwiesen werden.Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 22 4.6.4Nach dem Dargelegten bleibt es bei der in E. 4.5.3 hiervor gemach- ten Feststellung, wonach der Beklagte gemäss der RSS, gemäss der ANO- VA-Methode sowie gemäss den gerichtlich erhobenen Auswertungen bei den Gesamtkosten über dem Toleranzbereich liegt, selbst wenn zu Guns- ten des Beklagten im Bereich von 120 bis 130 Punkten auf den für den Beklagten günstigsten Indexwert abgestellt wird. Folglich liegt eine Verlet- zung des Wirtschaftlichkeitsgebots vor (vgl. E. 2.3 hiervor). Da der Beklagte auch bei den direkten Kosten den Toleranzbereich überschreitet (vgl. E. 4.4 hiervor), hat eine Rückerstattung zu erfolgen (vgl. E. 2.3 hiervor). Festzule- gen ist damit der Rückerstattungsbetrag. 5. 5.1 5.1.1Eine Spezialität weist der Beklagte in seiner Tätigkeit insoweit auf, als er die Medikamente weitestgehend selbst abgibt. Der Index der veran- lassten Medikamentenkosten liegt beim Vergleich mit den Ärzten der Ver- gleichsgruppe bei 20 Punkten (und absteigend auf einen Index von 10 Punkten beim Vergleich mit den Ärzten mit mehr als 10 Patienten und ei- nem Durchschnittsalter der Patienten ≥ 60). Dies bedeutet, dass der Durchschnittsarzt das Fünffache (bzw. gar das Zehnfache) an Medikamen- ten verschreibt. Daraus kann nun aber nicht geschlossen werden, der Be- schwerdeführer bewege sich in seiner Tätigkeit hinsichtlich der Medikamente innerhalb eines Durchschnittsbands. Die statistischen Aus- wertungen ergeben nämlich auch, dass die Ärzte der Vergleichsgruppe im Schnitt ein Vielfaches weniger an Medikamenten selbst abgeben. Der Be- klagte liegt mit der für ihn lukrativeren Selbstdispensation weit über dem Durchschnitt (Index 283 Punkte [Vergleich mit allen Ärzten der Vergleichs- gruppe] ansteigend auf einen Index von 370 Punkten [Vergleich mit den Ärzten mit mehr als 10 Patienten und Durchschnittsalter der Patienten ≥ 60]). Werden direkt abgegebene und veranlasste Medikamente in einer Gesamtschau betrachtet, so ergibt sich, dass der Beklagte im Vergleich mit den Ärzten der Vergleichsgruppe für diesen spezifischen Bereich bei einem Index von 151 liegt und im Vergleich mit den Ärzten mit mehr als 10 Patien-Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 23 ten und Durchschnittsalter der Patienten ≥ 55 bzw. ≥ 60 Indizes von 125 bzw. 112 Punkten aufweist. Es liegt damit keine Praxisbesonderheit, son- dern ein nicht zuletzt von ökonomischen Interessen geleiteter Entscheid des Beklagten zu Gunsten der Selbstdispensation vor. 5.1.2Gemäss Art. 30a Abs. 2 des kantonalen Gesundheitsgesetz vom 2. Dezember 1984 (GesG; BSG 811.01) sind in Ortschaften mit mindestens zwei öffentlichen Apotheken deren Inhaberinnen und Inhaber verpflichtet, die Notfallversorgung mit Heilmitteln zu gewährleisten. Im Gegenzug dürfen gemäss Art. 31 Abs. 2 GesG Ärztinnen und Ärzte sowie Zahnärztinnen und Zahnärzte Arzneimittel allein in Notfällen, bei Hausbesuchen und bei der Erstversorgung abgeben. Die zuständige Stelle der Gesundheits- und Für- sorgedirektion ermächtigt zur Führung einer Privatapotheke Ärztinnen und Ärzte in Ortschaften, in denen die Notfallversorgung mit Arzneimitteln nicht durch mindestens zwei öffentliche Apotheken gewährleistet ist (Art. 32 Abs. 1 lit. a GesG; zum Begriff der Privatapotheke vgl. auch Art. 60 der kantona- len Verordnung vom 24. Oktober 2001 über die beruflichen Tätigkeiten im Gesundheitswesen [GesV; BSG 811.111]). Eine nach kantonalem Recht unzulässige Selbstdispensation stellt rein bezogen auf die vom Arzt generierten Kosten nicht bereits eine unwirt- schaftliche Behandlung nach Art. 56 KVG dar. Die Regelung der Selbstdis- pensation bzw. des Verbots der Selbstdispensation ist eine solche des kantonalen Gesundheitsrechts. Deren Durchsetzung ist dementsprechend auch nicht bundesrechtlich Sache des Schiedsgerichts in Sozialversiche- rungsstreitigkeiten. Vielmehr hat der kantonale Gesetzgeber die Zuständig- keit für Bewilligung wie auch Aufsicht und die Anordnung von Administrativmassnahmen seines Gesundheitsrechts in die Hände der zu- ständigen Stellen der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern gelegt (Art. 11, 12, 14, 86 GesV). In diesem Sinne ist denn auch die zuständige Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern bei Verletzung beruflicher Pflichten oder anderer gesundheitsrechtli- cher Vorschriften u.a. zuständig für die Anordnung der Disziplinarmass- nahmen nach Art. 43 des Bundesgesetzes vom 23. Juni 2003 über die universitären Medizinalberufe (MedBG; SR 811.11; vgl. auch Art. 17a GesG). Parallel wird im Rahmen des kantonalen Verwaltungsstrafrechts in Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 24 Art. 47 Abs. 1 lit. a GesG bestimmt, dass wer eine nach diesem Gesetz bewilligungspflichtige Tätigkeit, was die hier diskutierte Selbstdispensation ist, oder einen bewilligungspflichtigen Betrieb ohne Bewilligung oder auf Grund einer durch unwahre Angaben erwirkte Bewilligung ausübt bezie- hungsweise betreibt, mit Busse bis zu Fr. 50‘000.00 bestraft wird. Das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten ist damit nicht zustän- dig, eine nach kantonalem Recht erfolgte unzulässige Selbstdispensation zu ahnden. 5.1.3Die im Vergleich ungewöhnliche Verteilung der Medikamentenkos- ten beim Beklagten (vgl. E. 5.1.1 hiervor) hat insoweit Auswirkungen auf die Berechnung des Rückerstattungsbetrags, als die (tieferen) veranlassten Medikamentenkosten nicht (vgl. E. 2.3 hiervor), die (höheren) Kosten für direkt abgegebene Medikamente hingegen grundsätzlich im vollen Umfang in die Rückerstattung einbezogen werden. Die (insbesondere auch höch- strichterliche) Rechtsprechung hat sich zur Frage, wie in solchen Fällen hinsichtlich des Rückerstattungsbetrages zu verfahren ist, soweit ersichtlich bis anhin nicht geäussert. Die Medikamentenkosten betreffend ist in Fällen wie dem vorliegenden eine Gleichstellung der beklagten Ärzte mit dem „Durchschnittsarzt“ vorzu- nehmen. Hierzu ist von den Kosten für die direkt abgegebenen Medika- mente je Patient des der Überarztung beschuldigten Arztes derjenige Betrag in Abzug zu bringen, den ein Arzt der Vergleichsgruppe mit Index 100 je Patient mehr verschrieben hat, wobei das Resultat mit der Anzahl Patienten des betreffenden Arztes zu multiplizieren ist. Für die danach ver- bleibenden in die Rückerstattungsberechnung einzubringenden direkten Medikamentenkosten des beklagten Arztes werden schliesslich – wie für die sonstigen direkten Kosten „Arztleistungen“ – allein diejenigen Anteile zur Rückforderung gebracht, die den Toleranzbereich (hier 130) über- schreiten. Die Korrekturberechnung gestaltet sich im vorliegenden Fall wie folgt: Die Differenz zwischen den veranlassten Medikamentenkosten pro Erkranktem der Ärzte mit mehr als 10 Patienten und einem Durchschnittsalter der Pati- enten ≥ 60 (Fr. 471.63; vgl. act. Ia 8) und den veranlassten Medikamenten- kosten pro Erkranktem des Beklagten (Fr. 48.28; act. I 4) ergibt Fr. 423.35 Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 25 (Fr. 471.63 – Fr. 48.28). Dieser Betrag wird von den Kosten für direkt ab- gegebene Medikamente pro Erkranktem des Beklagten von Fr. 690.03 (act. I/SCH/2016/660 4) abgezogen, womit ein Betrag von Fr. 266.68 resultiert. Multipliziert mit der Anzahl Patienten des Beklagten von 102 ergibt dies einen Betrag von Fr. 27‘201.35. Der so korrigierte Wert der direkten Medi- kamentenkosten sowie die Kosten „Arztleistungen“ ergeben den in die Rückerstattungsberechnung aufzunehmenden Betrag von Fr. 134‘339.35 (Fr. 107‘138.-- + Fr. 27‘201.35). Nach Bereinigung im vorstehenden Sinne ergeben sich direkte Kosten des Beklagten pro Erkranktem von Fr. 1‘317.05 (Fr. 134‘339.35 : 102), was verglichen mit den direkten Kosten der erwähnten Vergleichsgruppe pro Erkranktem von Fr. 667.52 (vgl. act. Ia 8) einen Index von 197 Punkten ergibt, womit auch mit der Korrekturberechnung der Toleranzbereich klar überschritten wird. 5.1.4Der Beklagte ist gemäss vorstehend dargestellter Rechtslage (vgl. E. 5.1.2 hiervor) nicht zur Selbstdispensation berechtigt, was im öffentlich zugänglichen MedReg, dem Register des Bundes betreffend die Gesund- heitsberufe (vgl. https://www.medreg.admin.ch/MedReg/PersonenSu- che.aspx), für ihn auch so verzeichnet ist. Weil die Ahndung eines solchen Verstosses nicht Sache des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitig- keiten ist, hat es grundsätzlich mit der Korrekturberechnung beschränkt auf den Rückerstattungsbetrag der Medikamentenkosten (vgl. E. 5.1.3 hiervor) sein Bewenden. Gemäss Art. 17c GesG haben die Gerichts- und Verwaltungsbehörden der zuständigen Stelle der Gesundheits- und Fürsorgedirektion unverzüglich Vorfälle, bei denen berufliche oder betriebliche Pflichten verletzt worden sein könnten, zu melden. Der Umstand, dass vorliegend nicht unbedeuten- de Anzeichen dafür vorliegen, dass der Beklagte unter Verstoss gegen das für ihn kantonalrechtlich geltende Verbot der Selbstdispensation Medika- mente abgegeben haben könnte, führt deshalb dazu, dass das Gericht das vorliegende Urteil dem Kantonsarztamt als zuständige Stelle der Gesund- heits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern zur Kenntnis zu bringen hat. Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 26 5.2Wie dargelegt (vgl. E. 4.3 hiervor) wurde die ANOVA-Methode ver- traglich gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG als Standardmethode bei Anwen- dung der statistischen Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit festge- legt (SCHG/2015/644 act. IIa 6). Der entsprechende Vertrag wurde am 27. Dezember 2013 bzw. 16. Januar 2014 unterzeichnet, womit die ANOVA- Methode für das Jahr 2014 Anwendung findet. Sowohl der ANOVA-Index (direkte Kosten ohne Medikamente [act. I 4]) des Beklagten von 215 Punk- ten sowie der RSS-Index 2014 (Total direkte Kosten) von (bestenfalls) 261 Punkten liegen höher als der Index der vorstehend vorgenommenen Kor- rekturberechnung von 197 Punkten (vgl. E. 5.1.3 hiervor), womit zu Guns- ten des Beklagten die Berechnung des Rückforderungsbetrages gestützt auf diesen Wert zu erfolgen hat. Bei einem (zu Gunsten des Beklagten [vgl. E. 4.6.4 hiervor]) maximal zulässigen Index von 130 Punkten werden die zulässigen Kosten nach der folgenden Formel berechnet: tatsächliche Kosten x 130 tatsächlicher Index Der Beklagte hätte den folgenden Betrag bei den direkten Kosten nicht überschreiten dürfen: Fr. 134‘339.35 x 130 : 197 = Fr. 88‘650.35 Es ergibt sich damit der folgende Rückerstattungsbetrag: Fr. 134‘339.35 – Fr. 88‘650.35 = Fr. 45‘689.-- 5.3Zusammenfassend ist der Beklagte in Gutheissung der Klage – so- weit darauf einzutreten ist (vgl. E. 1.3.1 in fine hiervor) – zu verurteilen, den Klägerinnen für das Jahr 2014 den Betrag von insgesamt Fr. 45‘689.-- zurückzuerstatten. 6. 6.1Für das Klageverfahren werden Kosten erhoben. Die Kosten richten sich gemäss Art. 47 Abs. 3 EG KUMV nach dem Dekret vom 24. März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 27 Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (Verfahrenskostendekret, VKD; BSG 161.12). Die Verfahrenskosten werden auf Fr. 3'000.-- festge- setzt (Art. 52 VKD). Sie sind dem unterliegenden Beklagten zur Bezahlung aufzuerlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG) und werden aus dem Vorschuss der Klägerinnen im Betrag von Fr. 5‘000.-- gedeckt. Den Klägerinnen ist nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils der Restbetrag des geleisteten Vorschusses von Fr. 2‘000.-- zurückzuerstatten. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Vorschuss im Umfang von Fr. 3'000.-- zu ersetzen. 6.2Die Parteikosten sind ebenfalls nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verlegen (Art. 46 Abs. 2 EG KUMV i.V.m. Art. 109 Abs. 1 VRPG). Gemäss Art. 104 Abs. 1 VRPG umfassen die Parteikosten den durch die berufsmässige Parteivertretung anfallenden Aufwand. Die Bemessung des Parteikostenersatzes richtet sich nach den Vorschriften der Anwaltsgesetzgebung. Gestützt auf Art. 41 Abs. 1 und 4 des kantona- len Anwaltsgesetzes vom 28. März 2006 (KAG; BSG 168.11) bemisst sich der Parteikostenersatz in sozialversicherungsrechtlichen Klage- und Be- schwerdeverfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der Ta- rifrahmen von Art. 13 der Verordnung vom 17. Mai 2006 über die Bemes- sung des Parteikostenersatzes (Parteikostenverordnung, PKV; BSG 168.811) von Fr. 400.-- bis Fr. 11‘800.-- pro Instanz zur Anwendung ge- langt. Die durch Advocat Dr. iur. A.________ vertretenen Klägerinnen haben An- spruch auf Ersatz ihrer Parteikosten (BGE 119 V 448 E. 6b S. 456). Mit Kostennote vom 21. November 2016 macht Advocat A.________ den ge- leisteten Aufwand gleichzeitig für die Verfahren SCHG/2015/644 (Rückfor- derung Jahr 2013) und SCHG/2016/660 (Rückforderung Jahr 2014) im Umfang von total 36 Stunden geltend. Bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- ergibt dies ein Honorar von Fr. 9‘000.-- zuzüglich 3 % Auslagen von Fr. 270.-- sowie Mehrwertsteuer von 8 % (auf Fr. 9‘270.--) von Fr. 741.60, total Fr. 10‘011.60 und nicht wie in der Kostennote berechnet Fr. 10‘423.20. Der Aufwand von Juli 2015 bis Juni 2016 von total 17.5 Stunden betrifft das Verfahren SCHG/2015/644. Der Aufwand für die Zeit von Juli bis November Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 28 2016 von 16.5 Stunden betrifft je beide Verfahren SCHG/2015/644 und SCHG/2016/660; der entsprechende Aufwand ist mit Blick auf die in den beiden Verfahren parallel erfolgten Verfahrensschritte und das umfangrei- che Vorwissen des Anwalts aus dem Verfahren SCHG/2015/644 für das Verfahren SCHG/2016/660 hälftig zu teilen. Gleiches gilt für den Aufwand von 2 Stunden bis zum Erlass der Entscheide. Damit ist für das vorliegende Verfahren SCHG/2016/660 von einem Aufwand von total 9.25 Stunden auszugehen (8.25 h + 1 h). Folglich resultiert ein Honorar von Fr. 2‘312.50 (9.25 h x Fr. 250.--) zuzüglich 3 % Auslagen von Fr. 69.35 und Mehrwert- steuer von 8 % (auf Fr. 2‘381.85) von Fr. 190.55, total Fr. 2‘572.40. Diesen Betrag hat der Beklagte den Klägerinnen zu ersetzen. Demnach entscheidet das Schiedsgericht: 1. Soweit auf die Klage einzutreten ist, wird sie gutgeheissen und der Beklagte verurteilt, den Klägerinnen für das Jahr 2014 den Betrag von insgesamt Fr. 45‘689.-- zurückzuerstatten. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 3‘000.-- werden dem Beklagten zur Be- zahlung auferlegt und aus dem Vorschuss der Klägerinnen im Betrag von Fr. 5‘000.-- gedeckt. Den Klägerinnen wird nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils der Restbetrag des geleisteten Vorschusses von Fr. 2‘000.-- zurückerstattet. Der Beklagte hat den Klägerinnen den Vorschuss im Umfang von Fr. 3'000.-- zu ersetzen. 3. Der Beklagte hat den Klägerinnen die Parteientschädigung von Fr. 2‘572.40 (inkl. Auslagen und MWSt.) zu bezahlen. Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. März 2017, SCHG/2016/660 Seite 29 4. Zu eröffnen (R): - Advocat Dr. iur. A.________ z.H. der Klägerinnen - Rechtsanwalt C.________ z.H. des Beklagten - Bundesamt für Gesundheit Mitteilung an: - Kantonsarztamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern Namens des Schiedsgerichts: Der Vorsitzende: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.