B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-2916/2022 U r t e i l v o m 1 3 . D e z e m b e r 2 0 2 4 Besetzung Richter Beat Weber (Vorsitz), Richter Philipp Egli, Richterin Caroline Bissegger, Gerichtsschreiberin Tanja Jaenke. Parteien A._______ AG, vertreten durch Dr. iur. Claudio Helmle, Rechtsanwalt, und MLaw Patrick Mettler, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand SL, Streichung von ([…]) B._______, Kapseln xx mg und xy mg, xy/xz Stk., aus der Spezialitätenliste; Verfügung des BAG vom 2. Juni 2022. C-2916/2022 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend Zulassungsinhaberin) ist Inhaberin der Zulassung der seit (…) 1981 in der Liste der pharmazeutischen Spezialitä- ten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend Spezialitä- tenliste oder SL) aufgeführten Präparate B._______ Kaps xx mg xy Stk., B._______ Kaps xx mg xz Stk., B._______ Kaps xy mg xy Stk. und B._______ Kaps xy mg xz Stk. (B._______ Oral; vgl. www.spezialitäten- liste.ch, zuletzt besucht am 7. November 2024; nachfolgend alle zusam- men B._______). B._______ enthält den Wirkstoff C._______ und ist ge- mäss der von der Zulassungsinhaberin im Juli 2022 eingereichten Fachin- formation zur vorübergehenden symptomatischen Behandlung bei klini- schen Bildern indiziert, bei denen (…) im Vordergrund steht. Dazu gehören beispielsweise (…) Störungen ([…], […], […], […], […] und […]), (…) in Verbindung mit (…) Syndromen ([…], […], […], […], […]), (…) in Verbin- dung mit funktionellen Störungen ([…], […]), (…) Störungen sowie (…) in Verbindung mit (…). Weiter kann es dank seinen (…) Eigenschaften zur unterstützenden Behandlung (…) ([…], […]) eingesetzt werden. D._______ sind grundsätzlich nur indiziert bei Störungen, die mit einer schwerwiegen- den Beeinträchtigung einhergehen (vgl. Akten im Beschwerdeverfahren [BVGer-act.] 1 Beilage 5). B. B.a Mit Mitteilung vom 17. März 2022 informierte das Bundesamt für Ge- sundheit (nachfolgend BAG) die Zulassungsinhaberin unter dem Titel «Streichung von ([…]) B._______, Kapseln xy mg, xy/xz Stk., aus der Spe- zialitätenliste (SL) aufgrund fehlender Markterhältlichkeit» darüber, dass B._______, xy mg, xy/xz Stk., gemäss den Feststellungen des BAG zum heutigen Zeitpunkt nicht im Handel erhältlich seien. Deshalb werde deren Streichung aus der SL per 1. Mai 2022 geprüft. Weiter ersuchte das BAG die Zulassungsinhaberin zu belegen, dass die verbleibenden Packungen von B.______ auch bei Fehlen von B._______, xy mg, xy/xz Stk., weiterhin zweckmässig seien , wobei sich das BAG die Streichung der ganzen Gamme ([…]) B._______ aus der SL vorbehalte, sollten sich die verblei- benden Packungen als unzweckmässig erweisen. Der Zulassungsinhabe- rin wurde im Rahmen des recht lichen Gehörs Gelegenheit zur Stellung- nahme bis zum 31. März 2022 gegeben (Akten der Vorinstanz [BAG-act.] 1 = BVGer-act. 1 Beilage 3). C-2916/2022 Seite 3 B.b Nachdem die Zulassungsinhaberin innert der angesetzten Frist nicht auf die Mitteilung vom 17. März 2022 reagiert hatte, teilte ihr das BAG in einer zweiten Mitteilung vom 5. Mai 2022, wiederum unter dem Titel «Strei- chung von ([…]) B._______, Kapseln xy mg, xy/xz Stk., aus der Speziali- tätenliste (SL) aufgrund fehlender Markterhältlichkeit», mit, die Streichung von B._______, xy mg, xy/xz Stk., sei geprüft worden. Das BAG erachte B._______ ohne die xy mg-Dosierung als unzweckmässig, da sie zu einer Verteuerung bei Therapiebeginn führe. Es stehe der Zulassungsinhaberin frei, die fehlende Dosierung wieder in den Markt einzuführen oder das BAG werde die ganze Gamme von ( […]) B._______ auf den nächstmöglichen Termin, voraussichtlich per 1. August 2022, aus der SL streichen. Der Zu- lassungsinhaberin wurde ausserdem Gelegenheit gegeben , bis zum 19. Mai 2022 eine diesbezügliche Stellungnahme einzureichen (BAG- act. 2 = BVGer-act. 1 Beilage 4). B.c Mit Verfügung vom 2. Juni 2022 ordnete das BAG – nachdem sich die Zulassungsinhaberin zur angekündigten Streichung der ganzen Gamme von B._______ nicht geäussert hatte – aufgrund der fehlenden Mar kter- hältlichkeit wie angekündigt die Streichung von B._______, xx mg und xy mg, jeweils xy/xz Stk., aus der SL an. Es wurde folgendes Verfügungs- dispositiv erlassen (BAG-act. 3 = BVGer-act. 1 Beilage 1): «1. ([…]) B._______, Kapseln xx mg und xy mg, xy/xz Stk. werden per 01. August 2022 aus der SL gestrichen. 2. Die Streichung wird im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit veröffentlicht. 3. Die Streichung wird drei Monate nach ihrer Veröffentlichung im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit wirksam. 4. Die Verfügung wird der A._______ AG schriftlich eröffnet. C. C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin (nachfolgend Beschwerdeführerin), nunmehr vertreten durch die Rechtsanwälte Dr. Claudio Helme und Patrick Mettler, mit Eingabe vom 4. Juli 2022 B e- schwerde und stellte die folgenden Rechtsbegehren (BVGer-act. 1): «1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 2. Juni 2022 sei insoweit aufzuheben, als eine Streichung des Arzneimittels B._______, Kapseln, xx mg, xy Stk. aus der SL per 1. August 2022 angeordnet wurde. C-2916/2022 Seite 4 2. Eventualiter zu 1.: Die Verfügung der Vorinstanz vom 2. Juni 2022 sei insoweit aufzuheben, als eine Streichung des Arzneimittels B._______, Kapseln, xx mg, xy Stk. aus der SL per 1. August 2022 angeordnet wurde, und die Angelegen- heit sei im Sinne der Erwägungen zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zu- rückzuweisen. – unter Kosten- und Entschädigungsfolge inkl. MWST und Auslagen – » Sie führte dazu insbesondere aus, sie sei lediglich mit der vorgesehenen Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., nicht einverstanden. C.b Der mit Zwischenverfügung vom 26. Juli 2022 bei der Beschwerdefüh- rerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.– ging am 9. August 2022 bei der Gerichtskasse ein (vgl. BVGer-act. 3; 5). C.c Mit Vernehmlassung vom 18. November 2022 beantragte das BAG (nachfolgend Vorinstanz) die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- folge zu Lasten der Beschwerdeführerin und reichte die nummerierten, für das Beschwerdeverfahren relevante n Akten mit Aktenverzeichnis ein (BVGer-act. 12). C.d Der Instruktionsrichter forderte die Vorinstanz in der Folge am 1. De- zember 2022 auf, die Zulassungsverfügung von B._______ nachzureichen (BVGer-act. 13). Die Vorinstanz kam dieser Aufforderung am 7. Dezember 2022 nach und reichte zusätzlich das Gesuch um Aufnahme in die SL vom 17. Juni 1980 ein (BVGer-act. 14). C.e Am 14. Dezember 2022 wurde die Beschwerdeführerin zur Einrei- chung einer Replik eingeladen und am 20. Dezember 2022 – vor dem Hin- tergrund der Mitteilung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (nachfol- gend Swissmedic) vom (…) 2022, wonach die Beschwerdeführerin seit dem Bundesgerichtsentscheid vom 29. November 2022 (Verfahren 2C_855/2021) nicht mehr über eine gültige heilmittelrechtliche Bewilligung verfüge und damit keine heilmittelrechtlichen Tätigkeiten mehr ausüben dürfe – zusätzlich aufgefordert, innert Replikfrist auch zur Beschwerdelegi- timation Stellung zu nehmen (BVGer-act. 15 f.). C.f In ihrer Replik vom 14. April 2023 korrigierte die Beschwerdeführerin ihre Rechtsbegehren folgendermassen (BVGer-act. 23): C-2916/2022 Seite 5 «1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 2. Juni 2022 sei insoweit aufzuheben, als eine Streichung des Arzneimittels B._______, Kapseln, xx mg, xy/xz Stk. aus der SL per 1. August 2022 angeordnet wurde. 2. Eventualiter zu 1.: Die Verfügung der Vorinstanz vom 2. Juni 2022 sei insoweit aufzuheben, als eine Streichung des Arzneimittels B._______, Kapseln, xx mg, xy/xz Stk. aus der SL per 1. August 2022 angeordnet wurde, und die Angele- genheit sei im Sinne der Erwägungen zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. – unter Kosten- und Entschädigungsfolge inkl. MWST und Auslagen – » Dazu führte sie aus, das Rechtsbegehren in der Beschwerde habe – wie vom BAG richtig festgestellt – einzig die Packung xx mg, xy Stk., genannt. Dies sei ein offensichtlicher Irrtum. Daher sei das Rechtsbegehren berich- tigt worden; verlangt werde die Aufhebung der Verfügung in Bezug auf die Streichung der Packung xx mg, xy und xz Stk. (vgl. Rz. 2). Weiter machte die Beschwerdeführerin insbesondere geltend, es bestehe weiterhin ein schutzwürdiges Interesse ihrerseits an der Beschwerde im vorliegenden Verfahr en, da die Sistierung der heilmittelrechtlichen Be- triebsbewilligung nicht final sei und sie seit (…) 2022 intensiv an deren Auf- hebung arbeite (vgl. Rz. 7). C.g Mit Duplik vom 1. September 2023 hielt die Vorinstanz an den von ihr gestellten Rechtsbegehren fest und beantragte weiterhin die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (BVGer-act. 31). C.h Der Instruktionsrichter schloss den Schriftenwechsel – vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen – am 12. September 2023 ab (BVGer- act. 32). C.i In der Folge reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin am 13. Februar 2024 eine Kostennote ein (BVGer-act. 33). D. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, so- weit erforderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: C-2916/2022 Seite 6 1. Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kog- nition, ob die Prozessvoraussetzungen erfüllt sind und ob auf eine Be- schwerde einzutreten ist (Art. 7 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. De- zember 1968 über das Verwaltungsverfahren [Verwaltungsverfahrensge- setz, VwVG, SR 172.021]; BVGE 2016/15 E. 1; 2014/4 E. 1.2). 1.1 Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde ergibt sich au s Art. 31, 32 und 33 Bst. d des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwaltungsgericht (Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG, SR 173.32). 1.2 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 VwVG – welcher Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundes- gericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG, SR 173.110) entspricht (BGE 135 II 172 E. 2.1 m.H.) –, wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit zur Teilnahme erhalten hat (Bst. a), durch die ange- fochtene Verfügung besonders berührt ist (Bst. b) und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Bst. c). Die Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen – auch wenn sie sich jeweils nicht hat vernehmen lassen (vgl. sinngemäss MARANTELLI/HUBER, in: Waldmann/Krauskopf [Hrsg.], Praxiskommentar VwVG, 3. Aufl. 2023, Art. 48 Rz. 22 m.w.H.) – und ist als Adressatin der angefochtenen Verfügung unbestrittenermassen durch diese besonders berührt. Vor dem Hintergrund der zumindest zeitweise sistierten heilmittel- rechtlichen Bewilligung ist jedoch das Vorliegen eines schutzwürdigen In- teresses an der Aufhebung oder Änderung der angefochtenen Verfügung gesondert zu prüfen: 1.2.1 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann das schutzwür- dige Inter esse rechtlicher oder tatsächlicher Natur sein (BGE 141 I 36 E. 1.2.3 m.H.). Die beschwerdeführende Person muss somit nicht ausge- rechnet in jenen Interessen betroffen sein, welche die angeblich verletzte Rechtsnorm zu schützen versucht. Sofern die beschwer deführende Per- son in ihren schutzwürdigen Interessen betroffen ist, kann sie grundsätzlich alle Rügen anbringen, welche für ihre Position Vorteile erwarten lassen und den Streitgegenstand betreffen ( HÄNER, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar VwVG, 2. Aufl. 2019, Art. 48 Rz. 20). Allerdings muss die Be- schwerdeführerin einen praktischen Nutzen aus einer allfälligen Aufhebung oder Änderung des angefochtenen Entscheids ziehen, das heisst ihre C-2916/2022 Seite 7 Situation muss durch den Ausgang des Verfahrens in relevanter Weise be- einflusst werden können. Das schutzwürdige Interesse besteht im Um- stand, einen materiellen oder ideellen Nachteil zu vermeiden, den der an- gefochtene Entscheid mit sich bringen würde (vgl. BGE 142 II 451 E. 3.4.1 m.w.H.). Demgegenüber berechtigt ein ausschliesslich allgemeines, öffent- liches Interesse nicht zur Beschwerde (HÄNER, a.a.O., Art. 48 Rz. 21 m.H.). Das schutzwürdige Interesse muss ausserdem nicht nur bei der Beschwer- deeinreichung, sondern auch noch im Zeitpunkt der Urteilsf ällung aktuell und praktisch sein. Fällt das aktuelle Interesse im Verlaufe des Verfahrens dahin, wird die Sache als erledigt erklärt; fehlte es schon bei Beschwerde- einreichung, ist auf die Eingabe nicht einzutreten (vgl. BGE 142 I 135 E. 1.3.1 m.w.H.; vgl . auch MARANTELLI/HUBER, a.a.O., Art. 48 Rz. 15 Fn. 94). Ausnahmsweise kann gemäss der bundesgerichtlichen Recht- sprechung auf das Erfordernis der Aktualität verzichtet werden, wenn sich die Frage unter gleichen oder ähnlichen Umständen jederzeit wieder ste l- len könnte, eine rechtzeitige Überprüfung im Einzelfall kaum je möglich wäre (z.B. bei der Ausschaffungs - oder Administrativhaft) und die Beant- wortung wegen deren grundsätzlichen Bedeutung im öffentlichen Interesse liegt ( HÄNER, a.a.O ., Art. 48 Rz. 23 m.w.H.; MARANTELLI/HUBER, a.a.O., Art. 48 Rz. 15 m.w.H.). In Fällen, in denen durch die EMRK geschützte An- sprüche zur Diskussion stehen, tritt das Bundesgericht regelmässig auf die Beschwerde ein, auch wenn kein aktuelles praktisches Interesse mehr be- steht (vgl. BGE 142 I 135 E. 1.3.1 m.w.H.). 1.2.2 Aus den im Beschwerdeverfahren vorliegenden Akten, einer weiteren Mitteilung der Swissmedic vom (…) 2023 und der von Swissmedic publi- zierten Liste der « Bewilligungsinhaberinnen (Arzneimittel inkl. Blut) » (Stand: 3. Oktober 2024) ergibt sich sodann Folgendes: Die Beschwerdeführerin verfügte gemäss der Mitteilung der Swissmedic vom (…) 2022 seit dem «(…) 2022 (Rechtskraft der Sistierung)» nicht mehr über eine gültige heilmittelrechtliche Bewilligung und durfte damit ab die- sem Zeitpunkt keine heilmittelrechtlichen Tätigkeiten mehr ausüben (BVGer-act. 16 Beilage). Bereits am (…) 2023 informierte Swissmedic dar- über, dass die Sistierung der Betriebsbewilligung für Vertriebstätigkeiten sowie der Arzneimittelzulassungen der Beschwerdeführerin ab sofort auf- gehoben seien, wobei jedoch die Herstellbewilligung weiterhin sistiert bleibe (BVGer-act. 23 Beilage 8). Am (…) 2023 teilte Swissmedic schliess- lich mit, dass die Herstellung von nicht -sterilen Arzneimitteln am Standort E._______ bewilligt worden sei ( abrufbar unter […]; zuletzt besucht am 7. November 2024). In diesem Zusammenhang ist der derzeit aktuellen C-2916/2022 Seite 8 von Swissmedic publizierten Liste der «Bewilligungsinhaberinnen (Arznei- mittel inkl. Blut)» (Stand: 7. November 2024) zu entnehmen, dass die Be- schwerdeführerin – zumindest am Standort E._______ – über die Bewilli- gung zur Herstellung von Hartkapseln (Code 1.2.1.1.), welche zu den nicht- sterilen Produkten zählen, verfügt. Zumal es sich beim für das vorliegende Beschwerdeverfahren relevanten Arzneimittel B._______ gemäss Fachin- formation um Hartkapseln handelt (vgl. Fachinformation zu B._______, ab- rufbar unter www.compendium.ch, zuletzt besucht am 7. November 2024), ist ohne Weiteres von einem weiterhin bestehenden aktuellen schutzwür- digen Interesse der Beschwerdeführerin am vorliegenden Beschwerdever- fahren auszugehen. 1.3 Nachdem auch der auferlegte Verfahrenskostenvorschuss innert der eingeräumten Frist geleistet (vgl. Art. 63 Abs. 4 VwVG; BVGer-act. 5) und die Beschwerde form- und fristgerecht (Art. 50 Abs. 1 und 52 VwVG) ein- gereicht worden ist, ist damit auf die Beschwerde einzutreten. 2. Zum Beschwerdeverfahren ist sodann Folgendes festzuhalten: 2.1 Nach den allgemeinen intertemporalen Regeln sind in verfahrensrecht- licher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend, welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung, unter Vorbehalt spezialg esetzlicher Übergangsbestimmungen haben (BGE 130 V 1 E. 3.2; vgl. auch HÄFELIN/ MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungsrecht, 8. Aufl. 2020, Rz. 296). 2.2 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 2.2.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessens fragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technisc he wissenschaftliche oder wirtschaftliche C-2916/2022 Seite 9 Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3, 133 II 35 E. 3, 128 V 159 E. 3b/cc). 2.2.2 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spe- zialitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechts- anwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zuge- standen, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsgleicher und will kürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das SL-Handbuch (abrufbar unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel > Handbuch betreffend die Spezialitätenliste, in seiner (aktuellsten) Fassung vom 1. Mai 2017, zuletzt besucht am 16. August 2024) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverord- nung handelt, also um eine generalisierte Dienst anweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. Urteil des BGer 9C_563/2020 vom 7. Juni 2021 [nicht in BGE 147 V 328 publizierte] E. 2.2.3 mit Hinweis auf 145 V 289 E. 5.4.2 m.w.H.). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als un- mittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Aus- legungshilfen herangezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. BGE 145 V 289 E. 5.4.2 m.H.). Sie binden den Richter aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 m.H.). 2.3 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.; Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2). 2.4 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massge- bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung vom 2. Juni 2022 C-2916/2022 Seite 10 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehö- ren neben dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversi- cherung (KVG, SR 832.10; in der ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung) ins- besondere die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche- rung (KVV, SR 832.102; in der ab 1. Januar 2022 gültigen Fassung) und die Krankenpflege -Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31; in der a b 1. April 202 2 gültigen Fassung). Nicht anwendbar sind damit vorliegend insbesondere die am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Änderungen vom 30. September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]). 3. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des vorliegenden Beschwerde- verfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet vorliegend die Verfügung der Vorinstanz vom 2. Juni 2022. Nachfolgend ist zunächst der zwischen den Parteien umstrittene Streitgegenstand zu bestimmen. 3.1 Der genaue Umfang des Streitgegenstandes bestimmt sich durch den Anfechtungsgegenstand (die Verfügung) sowie durch die konkreten Be- schwerdebegehren: Ficht die beschwerdeführende Person die Verfügung insgesamt an, sind Anfechtungsobjekt und Streitgegenstand deckungs- gleich. Zielt die Beschwerde nur auf einzelne Teilaspekte der Verfügung, bilden nur diese den Streitgegenstand. Gegenstand des Beschwerdever- fahrens kann somit maximal sein, was Gegenstand des Verwaltungs ver- fahrens war oder nach richtiger Gesetzesauslegung hätte sein sollen (MÜL- LER/BIERI, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], a.a.O., Art. 44 Rz. 14). Nach Ablauf der Beschwerdefrist können Begehren einer Beschwerde nicht mehr erweitert, sondern höchstens präzisiert, eingeengt oder fallen gelas- sen werden (BGE 136 II 165 E. 4 ff.; BVGE 2011/54 E. 2.1.1; MOSER, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], a.a.O., Art. 52 Rz. 6). 3.2 Vorliegend ordnete die Vorinstanz mit Verfügung vom 2. Juni 2022 die Streichung von ([…]) B._______, xx mg und xy mg, xy/xz Stk., per 1. Au- gust 2022 aus der SL an (vgl. oben Bst. B.c). In ihrer Beschwerde vom 4. Juli 2022 verlangte die Beschwerdeführerin, dass die Verfügung der Vo- rinstanz insoweit aufzuheben sei, als eine Streichung des Arzneimittels B._______, xx mg, xy Stk., aus der SL per 1. August 2022 angeordnet wor- den sei. Weiter führte sie aus, die Verfügung der Vorinstanz betreffe beide C-2916/2022 Seite 11 verfügbaren Wirkstoffmengen pro Einheit/Kapsel ( xy mg und xx mg) und alle drei zugelassenen Packungsgrössen. Gegen die verfügte Streichung der beiden Packungsgrössen B._______, xy mg, xy/xz Stk., setze sie sich nicht zur Wehr. Sie sei lediglich mit der vorgesehenen Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., nicht einverstanden. Streitgegenstand der vor- liegenden Beschwerde bilde somit einzig die Frage, ob die gleichzeitige Streichung der Packung für d ie kleinere Wirkstoffmenge zulässig sei (vgl. BVGer-act. 1 II.A. Rz. 2 f.; vgl. auch oben Bst. C.a). Erst in ihrer Replik vom 14. April 2023 «präzisierte» die Beschwerdeführerin – aufgrund der ent- sprechenden Feststellung der Vorinstanz in der Vernehmlassung vom 18. November 2022 (vgl. BVGer-act. 12 Rz. 6) – ihr Rechtsbegehren und beantragte (neu) die Aufhebung der angefochtenen Verfügung insoweit, als eine Streichung des Arzneimittels B._______, xx mg, xy/xz Stk., aus der SL per 1. August 2022 angeordnet worden sei. Dazu brachte sie ausser- dem vor, dass die alleinige Nennung der Packung xx mg, xy Stk., im Rechtsbegehren der Beschwerde ein offensichtlicher Irrtum sei. Sie führe weiterhin die Packung xx mg, xz Stk., weshalb das Rechtsbegehren be- richtigt worden sei, da alles andere auch gar kein en Sinn machen würde (vgl. oben Bst. C.f). 3.3 Aufgrund der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Be- schwerdeschrift die Aufhebung der angefochtenen Verfügung lediglich in- soweit verlangte, als die Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., ange- ordnet worden sei, kann nicht von einer Präzisierung des Rechtsbegehrens im Rahmen der Replik gesprochen werden. Vor dem Hintergrund der obi- gen Erwägung 3.1 handelt es sich bei der Anpassung des Rechtsbegeh- rens in der Replik somit um eine unzulässige Erweiterung des Streitgegen- standes, weshalb darauf nicht einzutreten ist. 3.4 Nachfolgend ist vom Bundesverwaltungsgericht demnach einzig zu prüfen, ob die Vorinstanz B._______, xx mg, xy Stk., zu Recht aus der SL gestrichen hat. Die Streichung von B._______, xx mg, xz Stk., sowie von B._______, xy mg, xy/xz Stk., ist mangels (rechtzeitiger) Anfechtung in for- melle Rechtskraft erwachsen. 4. Die Beschwerdeführerin rügt zunächst in formeller Hinsicht, die Vorinstanz habe ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem sie die ange- fochtene Verfügung nicht hinreichend begründet beziehungsweise in ihrer Vernehmlassung Begründungen nachgeschoben habe (vgl. BVGer-act. 1 II.B. Rz. 15; 23 II.B. Rz. 18-20). Da die Verletzung des Gehörsanspruchs C-2916/2022 Seite 12 grundsätzlich ungeachtet der Erfolgsaussichten in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung führen kann (anstelle vieler: BGE 137 I 195 E. 2.2), rechtfertigt es sich, diese Rüge vorab zu beurteilen. 4.1 Zur Begründungspflicht ist Folgendes festzuhalten: 4.1.1 Einen wesentlichen Bestandteil des in Art. 29 Abs. 2 der Bundesver- fassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 18. April 1999 (BV, SR 101) garantierten Anspruchs auf rechtliches Gehör, der für das Verwal- tungsverfahren in den Art. 26 ff. VwVG konkretisiert wird, bildet die Begrün- dungspflicht. Diese soll verhindern, dass sich die Behörde von unsachli- chen Motiven leiten lässt, und es der betroffenen Person ermöglichen, die Verfügung gegebenenfalls sachgerecht anzufechten. Dies ist nur möglich, wenn sich sowohl die Partei wie auch die Rechtsmittelinstanz über die Tragweite des Entscheides ein Bild machen können. In diesem Sinn müs- sen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf welche sich ihre Verfügung stützt. Dies bedeutet jedoch nicht, dass sie sich ausdrücklich mit jeder tatbestand- lichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen muss. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entsc heid wesentlichen Ge- sichtspunkte beschränken (anstelle vieler: BGE 148 III 30 E. 3.1 m.w.H.). 4.1.2 Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör führt grund- sätzlich ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der ange fochtenen Verfügung (anstelle vieler: BGE 137 I 195 E. 2.2; SUTTER, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], a.a.O., Art. 29 Rz. 17; WALDMANN/BICKEL, in: Waldmann/Krauskopf [Hrsg.], a.a.O., Art. 29 Rz. 106 m.w.H.). Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/aa m.H.). Ein Verstoss gegen die Begründungspflicht stellt in der Regel keine besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs dar, insbesondere wenn die Überlegungen der Behörde zumindest im Kern nachvollzogen werden können (Urteil des BGer 1C_39/2017 vom 13. November 2017 E. 2.1). Eine mangelhafte Begründung kann daher im Rahmen des Be- schwerdeverfahrens geheilt werden, indem die Vorinstanz dort ihre Ent- scheidgründe darlegt und die Rechtsmittelinstanz der betroffenen Partei im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels die Möglichkeit einräumt, sich dazu zu äussern (KNEUBÜHLER/PEDRETTI, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], C-2916/2022 Seite 13 Kommentar zum VwVG, 2. Aufl. 2019, Art. 35 Rz. 22 m.w.H.). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist aber selbst bei einer schwer- wiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs abzusehen, wenn und so- weit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu un- nötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleich- gestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beur- teilung der Sache nicht zu vereinbaren wären ( anstelle vieler: BGE 136 V 117 E. 4.2.2.2 m.w.H.). 4.2 Aus den Akten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin – trotz jeweili- ger Einladung zur Stellungnahme – weder auf die erste noch auf die zweite Mitteilung der Vorinstanz im Hinblick auf die Streichung von B._______ re- agiert hat (vgl. bereits oben Bst. B.a und B.b). Sie macht beschwerdeweise auch nicht geltend, ihr seien die Schreiben nicht eröffnet worden. In der Folge hat die Vorinstanz die Streichung der ganzen Gamme von B._______ unter Hinweis auf Art. 68 Abs. 1 Bst. a KVV damit begründet, dass das Arzneimittel oh ne die xy mg-Dosierung als unzweckmässig er- achtet werde, da sie zu einer Verteuerung bei Therapiebeginn führe (vgl. bereits oben Bst. B.c). In ihrer Vernehmlassung vom 18. November 2022 führte die Vorinstanz zusätzlich aus, das Kriterium der Zweckmässigkeit beziehungsweise der Wirtschaftlichkeit sei für B._______ nicht mehr erfüllt, da es zu einer nicht angemessenen Erhöhung der Kosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) führe, das Risiko der falschen Einnahme bestehe und keine angemessene Anwendung in der Praxis (fehlende Packung zur Initialbehandlung als auch zur Langzeitbe- handlung) mehr gewährleistet sei (vgl. BVGer-act. 12 Rz. 15 f.). 4.3 Vorliegend kann der Vorinstanz nicht vorgeworfen werden, sich nicht ausreichend mit den Vorbringen der Beschwerdeführerin im Verwaltungs- verfahren auseinandergesetzt zu haben, zumal sich die Beschwerdeführe- rin im Rahmen des ihr gewährten rechtlichen Gehörs nicht geäussert hat (vgl. oben E. 4.2). Unerheblich ist in diesem Zusammenhang die diesbe- zügliche Begründung der Beschwerdeführerin, dass sie aufgrund der «ir- reführenden» Mitteilungen beziehungsweise Überschriften der Mitteilun- gen davon ausgegangen sei, dass lediglich B._______, xy mg, xy/xzStk., von der Streichung betroffen seien, und sie deshalb die Mitteilungen nicht weiter konsultiert habe (vgl. BVGer-act. 1 II.B. Rz. 9 f.; 23 II.B. Rz. 12 ff.). Es liegt vielmehr in der Verantwortung der Beschwerdeführerin als Zulas- sungsinhaberin, Mitteilungen der Behörden in ihrer Gesamtheit zur Kennt- nis zu nehmen und sich nicht damit zu begnügen, lediglich die Überschrift zu lesen. Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, in der Verfügung fehle C-2916/2022 Seite 14 eine nähere Begründung für die Streichung von B._______ aus der SL, ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin vorliegend ohne Weiteres in der Lage war, die fragli che Verfügung hinsichtlich der von der Vorinstanz als fehlend beurteilten Zweckmässigkeit anzufechten. Da dem Bundesverwal- tungsgericht im vorliegenden Verfahren zudem grundsätzlich volle Kogni- tion zusteht, wäre – falls überhaupt von einer nicht besonders schwerwie- genden Gehörsverletzung hinsichtlich der gerügten Begründungspflicht auszugehen wäre – diese ohnehin zu heilen, da die Vorinstanz in ihrer Ver- nehmlassung ihre Entscheidgründe weiter dar gelegt hat und die Be- schwerdeführerin sich in ihrer Replik dazu äussern konnte (vgl. auch oben E. 4.1.2). 5. Nachfolgend sind zunächst die im vorliegenden Beschwerdeverfahren re- levanten Grundlagen in Gesetz (E. 5.1) und Verordnungen (E. 5.2) – in den gemäss der Erwägung 2.4 hier anwendbaren Fassungen – sowie Verwal- tungsweisungen (E. 5.3) darzulegen: 5.1 Das KVG enthält zur vorliegend umstrittenen Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., folgende Bestimmungen: 5.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Vo- raussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinne n verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Die Wirksamkeit, die Zweck- mässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). 5.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochste- hende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst güns- tigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 5.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund -C-2916/2022 Seite 15 sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 5.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 5.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 5.2.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 5.2.2.1 Die Beurteilung der Wirksamkeit von allopathischen Arzneimitteln muss sich auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Art. 65a KVV). 5.2.2.2 Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wir- kung und Zusammensetzung wird nach klin isch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Art. 33 Abs. 1 KLV). Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterla- gen, die für die Zu lassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen (Art. 33 Abs. 2 KLV). Weiter hat das Bundesamt die Meinungsäusserungen und Empfehlungen der beratenden Kommissionen zu berücksichtigen (BGE 137 V 295 E. 6.2 in fine). 5.2.2.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirtschaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem C-2916/2022 Seite 16 Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis ve rglichen (vgl. dazu näher Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit ein- gesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ei- nes Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Ent- wicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitäten- liste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quer- vergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berück- sichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV) 5.2.3 Das BAG kann die Aufnahme in die Spezialitätenliste mit Bedingun- gen und Auflagen verbinden (Art. 65 Abs. 5 KVV). Die Aufnahme kann un- ter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich ins- besondere auf die Menge oder die medizinische Indikation beziehen (Art. 73 KVV; vgl. auch Urteil des BGer 8C_523/2016 vom 27. Oktober 2016 E. 2.3; Bericht der Geschäftsprüfungskommission des Ständerates vom 25. März 2014 über die Aufnahme und Prüfung von Medikamenten in der Spezialitätenliste [BBl 2014 7775, 7786 f.]). Solche Limitationen sind Instrumente der Wirtschaftlichkeitskontrolle, nicht Formen der Leistungsra- tionierung. Sie haben ausserdem den Zweck, eine missbräuchliche Ver- wendung von Medikamenten, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, auszuschliessen oder zu minimieren (v gl. BGE 130 V 532 E. 3.1 m.H.). C-2916/2022 Seite 17 Wird ein Arzneimittel mit einer Limitierung in die SL aufgenommen, bedeu- tet dies, dass das Arzneimittel ausserhalb der Limitierung von der OKP grundsätzlich nicht vergütet wird (vgl. Urteil des BGer 9C_730/2015 vom 16. September 2016 E. 6.2; GÄCHTER/RÜTSCHE, Gesundheitsrecht, 5. Aufl. 2023, Rz. 962). 5.2.4 Änderungen der SL betreffend Limitierungen, Mengen oder Indikati- onen beruhen jeweils auf einer Verfügung, die der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht unterliegt (vgl. Urte il des BGer 9C_766/2008 vom 15. Juli 2009 E. 4.3; EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, Art. 52 Rz. 38). 5.2.5 Das BAG kann nach der Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezi- alitätenliste jederzeit – anlässlich sogenannter Zwischenpr üfungen (vgl. BGE 146 V 38 E. 5.2.1) – prüfen, ob die Aufnahmebedingungen noch erfüllt sind (Art. 66a KVV). Verschiedenste Sachverhalte lösen jedoch automa- tisch Prüfungen beziehungsweise Überprüfungen der Aufnahmebedingun- gen von Originalpräparaten aus . Überprüfungen, ob ein Originalpräparat die SL-Aufnahmebedingungen (weiterhin) erfüllt, erfolgen insbesondere im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung (Art. 65d Abs. 1 KVV), bei Ablauf des Patentschutzes (Art. 65e Abs. 1 KVV), bei Indikationserweiterung oder wenn die Zulassungsinhaberin um Änderung oder Aufhebung einer Limi- tierung ersucht (Art. 65f Abs. 1 KVV) sowie bei einem Preiserhöhungsge- such (Art. 67 Abs. 2 KVV i.V.m. Art. 36 Abs. 1 KLV; vgl. zum Ganzen auch: Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 2.2.2). 5.2.6 Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Zulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulas sung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d), die Gebühren oder Kosten nach Art. 71 KVV nicht rechtzeitig ent- richtet werden (Bst. e), die Zulassungsinhaberin sich weigert, die für die Überprüfungen nach den Art. 65d–65g KVV notwendigen Unterlagen ein- zureichen (Bst. f) oder die Zulassungsinhaberin sich weigert, erzielte Mehr- einnahmen nach Art. 67a KVV zurückzuerstatten (Bst. g). Streichungen werden drei Monate nach ihrer Veröffentlichung im Bulletin des BAG wirk- sam (Art. 68 Abs. 2 KVV). C-2916/2022 Seite 18 5.3 Dem SL-Handbuch der Vorinstanz, bei dem es sich um eine Verwal- tungsverordnung handelt, sind weitere Regelungen zur Praxis zu entneh- men (vgl. auch oben E. 2.2.2). Gemäss Ziffer A.12.1.1 des SL-Handbuchs wird ein Arzneimittel zusätzlich aus der SL gestrichen, wenn es in der Schweiz nicht mehr im Handel erhältlich ist. 6. Unbestritten ist vorliegend, dass das Arzneimittel B._______ wirksam ist und über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic verfügt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate unter https://www.swissmedicinfo.ch, zuletzt besucht am 7. November 2024). Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Vorinstanz zu Recht die Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., aus der SL angeordnet hat (vgl. zum vorliegend relevanten Streitgegenstand oben E. 3.3). 6.1 Die Parteien äussern sich hierzu im Wesentlichen folgendermassen: 6.1.1 Beschwerdeweise bringt die Beschwerdeführerin insbesondere vor, die Streichung eines Arzneimittels sei nur unter ganz bestimmten, in Art. 68 KVV näher präzisierten Voraussetzungen zulässig. Dieser Artikel sei so- dann gestützt auf Art. 52 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 KVG zu interpretieren und im Rahmen von Art. 32 Abs. 2 KVG anzuwenden. Art. 32 Abs. 2 KVG sehe lediglich vor, dass die WZW -Voraussetzungen periodisch überprüft würden, was auch für Arzneimittel gelte. Eine Streichung wegen fehlender Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit setze somit voraus, dass sich das BAG in einem Überprüfungsverfahren fundiert damit ausei- nandersetze, ob sämtliche Aufnahmebedingungen immer noch erfüllt seien oder nicht. Alleine die Behauptung oder Vermutung, eine Aufnahmebedin- gung könnte nicht mehr erfüllt sein, reiche für eine Streichung aus der SL nicht aus. Hierfür fehle es nach dem Gesagten an der erfo rderlichen Grundlage auf Gesetzesstufe. Ausserdem begründe die Vorinstanz die feh- lende Zweckmässigkeit in Bezug auf B._______, xx mg, lediglich damit, dass die Aufrechterhaltung der Vergütung ohne die weitere Verfügbarkeit der xy mg-Dosierung angeblich zu einer Verteuerung bei Therapiebeginn führen würde. Eine nähere Begründung hierfür fehle und die Vorinstanz habe gar keine fundierte Überprüfung sämtlicher Voraussetzungen durch- geführt, was Art. 52 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 Abs. 1 und Abs. 2 KVG verletzte und damit unzulässig sei. Falls Art. 68 Abs. 1 Bst. a KVV darüber hinaus- gehe oder hinausgehen sollte, sei oder wäre dieser Verordnungsbestim- mung wegen Gesetzeswidrigkeit die Anwendung zu versagen (vgl. BVGer- act. 1 II. B. Rz. 13 ff.). C-2916/2022 Seite 19 Weiter ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, dass die Ausführungen der Vorinstanz zur angeblichen Verteuerung bei Therapiebeginn nicht zutreffen würden. Da für den Therapiebeginn eine Anfangsdosis von xx mg empfoh- len werde, finde nach einer Streichung der Packungen von xy mg aus der SL grundsätzlich keine «Verteuerung bei Therapiebeginn» statt. Es werde auch weiterhin eine Anfangsdosis von xx mg empfohlen, die mit der kleine- ren Packung gedeckt werden könne. Die Dosierung könne in der Folge – je nach Wirkung – erhöht werden. Die übliche Dosierung von xx-xy mg könne mit der bestehenden Dosierung von xx mg einfach erreicht werden (Einnahme von 1 -2 Kapseln). Bezüglich Patientensicherheit und Compli- ance sei die Zweckmässigkeit somit nach wie vor gegeben. Weiter betreffe die Argumentation der Verteuerung primär den Aspekt der Wirtschaftlich- keit. Soweit ersichtlich habe jedoch keine Überprüfung der Wirtschaftlich- keit stattgefunden. Entsprechend könne die Packung von B._______, xx mg, auch nicht mit dem Argument einer angeblichen – und vorliegend bestrittenen – «Verteuerung» gestrichen werden. Wenn überhaupt müsse die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit, da für B._______ kein Auslands- preisvergleich möglich sei, aufgrund des therapeutischen Quervergleichs gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV erfolgen (vgl. Rz. 18, 20 f.). Eine Streichung von B._______, xx mg, sei auch nicht erforderlich, da mit einer Preissenkung eine mildere Massnahme möglich wäre, weshalb die Streichung gegen das Verhältnismässigkeitsprinzip verstosse. Und selbst wenn vorliegend die fehlende Zweckmässigkeit (bzw. Wirtschaftlichkeit) zu bejahen wäre – was ausdrücklich bestritten werde –, wäre eine Streichung der ganzen Gamme von B._______, xx mg und xy mg, xy/xz Stk., auch als unverhältnismässig im engeren Sinne zu betrachten. Einerseits begründe das BAG die fehlende Zweckmässigkeit in Bezug auf die xy mg-Dosierung einzig mit der Verteuerung bei Therapiebeginn. Andererseits sei ebenfalls in Betracht zu ziehen, dass B._______ das einzige in der Schweiz zuge- lassene Präparat mit dem Wirkstoff C._______ sei. Mit C._______ einge- stellte Patienten könnten nicht ohne weiteres auf andere D._______ um- gestellt werden (vgl. Rz. 26 f.). Schliesslich weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass die Zulas- sungsverfügung von B._______ keine Auflagen und Bedingungen enthalte, welche die Zulassung von B._______, xx mg, an die gleichzeitige Markter- hältlichkeit von B._______, xy mg, kopple, weshalb die Streichung nicht auf Art. 68 Abs. 1 Bst. c KVV abgestützt werden könne (vgl. Rz. 30). Weiter sei der Umstand, dass laut Ziffer A.12.1.1 des SL - Handbuchs ein C-2916/2022 Seite 20 Arzneimittel aus der SL gestrichen werde, wenn es in der Schweiz nicht mehr im Handel erhältlich sei, vorliegend nicht von Relevanz, da das SL - Handbuch nicht als gesetzliche Grundlage für die Streichung eines Arznei- mittels zu dienen vermöge. Dies habe erst recht zu gelten, wenn lediglich eine Packungsgrösse (vorliegend B._______, xy mg) nicht mehr im Handel erhältlich sei, eine andere (B._______, xx mg) hingegen schon. Es sei we- der vorgesehen noch notwendig, die Packung B._______, xx mg, aus der SL zu streichen, nur weil die xy mg-Packung gestrichen werde. Sofern die Streichung der Packungen B._______, xy mg, eine Neuüberprüfung der Packung B._______, xx mg, nach sich ziehe, würden hierfür die erwähnten Regeln gelten. Es müsse ein umfassendes Überprüfungsverfahren ge- stützt auf Art. 32 Abs. 2 KVG durchgeführt werden, und eine Streichung sei zu unterlassen, wenn das gleiche Ziel ebenso oder noch besser mit der milderen Massnahme einer Preissenkung erreicht werden könne (vgl. Rz. 34 f.). 6.1.2 Die Vorinstanz führt in ihrer Vernehmlassung unter anderem aus, ein Arzneimittel sei dann zweckmässig, wenn es im Vergleich zu alternativ ein- setzbaren Arzneimitteln wirksam sei und diese Wirksamkeit von klinischer Relevanz sei. Zudem müssten ein medizinischer Bedarf für die Versorgung in der Schweiz gegeben sein und die angebotenen Packungsgrössen und Dosierungen eine angemessene Anwendung in der Praxis gewährleisten. Vor dem Hintergrund der Dosierung von B._______ sei ein unbekannter Anteil an Patienten bei ausschliesslicher Verfügbarkeit der Packung zu xx mg mit xy Kapseln darauf angewiesen, jeweils zwei oder mehr Tabletten einzunehmen, um mit der notwendigen Dosisstärke gemäss Fachinforma- tion behandelt zu werden. Dies führe einerseits zu einer nicht angemesse- nen Erhöhung der Kosten zu Lasten der OKP . Andererseits bestehe das Risiko der falschen Einnahme, wenn die versicherte Person anstelle der notwendigen Anzahl Kapseln nur eine oder zwei Kapseln einnehme, zumal eine Packung mit xy Kapseln zu xx mg bei einer Tagesdosis von xy mg le- diglich noch 15 Tage reiche. Bei einer Bedarfsdosis über xx mg pro Tag gewährleiste die noch angebotene Packung zu xz Kapseln [recte wohl: xy Kapseln] mit xx mg keine angemessene Anwendung mehr in der Praxis. Es fehle dabei sowohl eine Packung zur Initialbehandlung als auch zu einer allfälligen (in Ausnahmefällen möglichen) Langzeitbehandlung mit höheren Dosierungen. Da ein Arzneimittel sowohl wirksam, zweckmässig als auch wirtschaftlich sein müsse, und bei B._______ das Kriterium der Zweckmäs- sigkeit aus Sicht der Vorinstanz nicht mehr erfüllt sei, würde auch eine ein- gehendere Prüfung aller WZW-Kriterien kein anderes Resultat hervorbrin- gen und nichts am Ergebnis der Zweckmässigke itsprüfung ändern (vgl. C-2916/2022 Seite 21 BVGer-act. 12 Rz. 14-17). Hinsichtlich der Verhältnismässigkeit der Streichung von B._______, xx mg, legt die Vorinstanz dar, dass die Zweckmässigkeit selbst bei einer drastischen Preissenkung nicht mehr gegeben wäre. Denn es würd en – auch im Fall einer Preissenkung für die noch verbleibende Packung – die Packungen der Initial - und Langzeittherapie fehlen. Andererseits komme es auch im Fall einer Preissenkung zu Mehrkosten für die OKP. Wie auf- gezeigt müssten bei Nichterhältlichkeit der xy mg -Dosierung sämtliche Pa- tienten, welche eine Tagesdosis von mehr als xx mg benötigen, mehrere Kapseln täglich einnehmen und entsprechend auch mehrere Packungen zu Lasten der OKP beziehen. Der Publikumspreis, der den Versicherten respektive der OK P verrechnet werde, bestehe aus Fabrikabgabepreis, Vertriebsanteil und Mehrwertsteuer. Selbst wenn der Fabrikabgabepreis der Packung mit xy Kapseln zu xx mg entsprechend dem Preis der Pa- ckung mit xy Kapseln zu xy mg angepasst werde, würden der OKP immer noch Mehrkosten entstehen, da aufgrund der Abgabe mehrerer Packungen der Vertriebsanteil mehrmals verrechnet werde. Zusätzlich sei zu beach- ten, dass im Fall eines Bezuges von B._______ in der Apotheke auch noch die Taxen der leistungsorientierten Abgeltung verrechnet werden könnten. Werde jeweils nur eine Packung B._______ mit xy Kapseln zu xx mg be- zogen, könne die Apotheke für jeden Bezug mindestens den Medikamen- ten-Check in Höhe von Fr. 4.30 verrechnen. Es sei somit m öglich, dass beim Bezug von zwei Packungen mit xy Kapseln zu xx mg zweimal der Medikamenten-Check verrechnet werde, wohingegen dieser beim Bezug von xy Kapseln, xy mg, in jedem Fall nur einmal anfalle. Daraus folge, dass – selbst wenn die Zweckmässigkeit der verbleibenden Packung mit xy Kap- seln zu xx mg bejaht würde – diese zu Mehrkosten zu Lasten der OKP führe und somit auch die Wirtschaftlichkeit im Sinne von Art. 65b KVV in Frage zu stellen sei, was ebenfalls zu einer Streichung führen könne. Für die Ind ikationen und Anwendungsmöglichkeiten von B._______ würden zudem viele Therapiealternativen in der gleichen Wirkstoffgruppe der D._______ vorliegen. Geeignete Therapiealternativen seien aus Sicht der Vorinstanz F._______, G._______, H._______, I._______, J._______, K._______, L._______ und M._______. Der Wirkstoff von B._______ weise sodann keine der Vorinstanz bekannte Überlegenheit gegenüber den Therapiealternativen auf (vgl. Rz. 19-24). 6.1.3 In ihrer Replik äussert sich die Beschwerdeführerin einleitend dahin- gehend, dass die Herstellung der Packungen von xy mg nicht mehr erfol- gen könne beziehungsweise erheblich unwirtschaftlich wäre, da die C-2916/2022 Seite 22 Beschwerdeführerin nach Erwerb der Zulassung von B._______ eine neue Anlage (Kostenpunkt Fr. […]) für die Herstellung der Packungen zu xy mg hätte anschaffen müssen (vgl. BVGer -act. 23 II.B. Rz. 15 f.). Weiter sei nicht korrekt, dass eine Packung für die Initialbehandlung («Empfohlen wird eine Anfangsdosis von xx mg, die – je nach Wirkung – entsprechend erhöht werden kann.») fehle (vgl. Rz. 21, 34). Es sei im Übrigen zwar kor- rekt, dass es bei gewissen Patienten zu einer Erhöhung der Therapiekos- ten kommen könne bei Kurz- oder Langzeitbehandlungen mit einer Dosie- rung zu xy mg. Die Verteuerung sei jedoch vernachlässigbar gering. Ge- mäss den Berechnungen der Beschwerdeführerin erfolge mit dem Wegfall der Packung xy mg, xy Stk., aufgrund der Substitution durch die Packung xx mg, xz Stk., unter Berücksichtigung der Umsatzzahlen lediglich eine Er- höhung der Kosten um 0.89 %. Die Erhöhung der Kosten durch den Weg- fall der Packung xy mg, xz Stk., betrage bei e iner Substitution durch die Packung xx mg, xz Stk., sodann lediglich 10.14 %. Hinzukomme, dass ge- mäss TQV im Jahr 2021 der wirtschaftliche Preis von B._______ knapp 19 % über dem aktuellen Preis liege (vgl. Rz. 22-28). Es sei zudem von vornherein nicht begründet, von einem «Risiko für eine falsche Einnahme» auszugehen, da gestützt auf die Fachinformation die Mehrzahl der Patien- tinnen und Patienten lediglich eine oder zwei Tabletten pro Tag einnehme. Selbst bei der Notwendigkeit der Einnahme von drei oder vi er Tabletten könne nicht von einem solchen Risiko gesprochen werden. Eine falsche Einnahme sei auch schon deshalb ausgeschlossen, weil B._______ ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel sei. Der verschreibende Arzt be- stimme auf dem Rezept die einzunehmen de Menge an Kapseln (vgl. Rz. 29-32). Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, die Vorinstanz hätte im Sinne des Verhältnismässigkeitsprinzips eine Preissenkung in der Höhe von 11.03 % auf der Basis des Fabrikabgabepreises (FAP) verfügen kön- nen, damit insgesamt keine Mehrkosten zu Lasten der OKP anfallen wür- den. Indem das BAG keine solche Preissenkung verfügt habe, habe es das Verhältnismässigkeitsprinzip verletzt. Es sei nochmals festzuhalten, dass eine Preissenkung im Grunde genommen nicht erforderlich sei, damit keine «unwirtschaftlichen Kosten» entstehen würden, da der wirtschaftliche Preis von B._______ gemäss dem TQV aus dem Jahr 2021 knapp 19 % über dem aktuellen Preis liege. Unzutreffend sei auch, dass die Apotheke mehr- fach die Taxen der leistungsorientierten Abgeltung berechnen würde. Wei- ter sei zwar richtig, dass gewisse Produkte im TQV als Therapie alternati- ven qualifiziert worden seien, allerdings würden gewisse Patientinnen und Patienten deren Wirkstoffe nicht vertragen, weshalb mit der Streichung von C-2916/2022 Seite 23 B._______ eine wichtige Therapiealternative aus der SL wegfalle (vgl. Rz. 38-42). 6.1.4 Die Vorinstanz führt duplikweise aus, sie nehme zur Kenntnis, dass es der Beschwerdeführerin offenbar aus technischen Gründen nicht mög- lich sei, die Packung mit B._______ zu xy mg herzustellen und sie die An- schaffung einer Herstellungsanlage als unwirtschaftlich erachte. Es werde allerdings darauf hingewiesen, dass im Rahmen der Überprüfung der Be- dingungen zur Aufnahme eines Arzneimittels in die SL kein Raum bestehe, rein wirtschaftliche Überlegungen der Zulassungsinhaberinnen zu berück- sichtigen (vgl. BVGer-act. 31 Rz. 17 f.). Zur Erhöhung der Therapiekosten bei Behandlungsbeginn bringt die Vorinstanz vor, es müsse davon ausge- gangen werden, dass in der Praxis oftmals eine höhere Dosierung als xx mg bereits unmittelbar nach Therapiebeginn Anwendung finde, da B._______ bei (…)störungen im Akutfall oder zur Überbrückung zum Ein- satz komme (vgl. Rz. 21). Betreffend die angeblich geringfügige Erhöhung der Therapiekosten weist die Vorinstanz darauf hin, dass die Tagesthera- piekosten von B._______ gemäss TQV im Jahr 2021 Fr. 0.31 betragen hät- ten, während die durchschnittlichen Tagestherapiekosten der Ver- gleichspräparate Fr. 0.37 betragen hätten. Weiter räume selbst die Be- schwerdeführerin ein, dass die Nichterhältlichkeit der Packungen zu xy mg, xy/xz Stk., insgesamt zu einer Kostensteigerung zu Lasten der OKP führe. Wie hoch diese letztlich insgesamt ausfalle, sei leider nicht bezifferbar, da keinerlei aktuelle Zahlen vorliegen würden, wie viele Patienten auf eine hö- here Tagesdosis als xx mg angewiesen seien. Angesichts der von der Be- schwerdeführerin ins Feld geführten Absatzzahlen für die Zeitspanne von Januar (…) bis Mai (…), gemäss welchen die Packung xy mg à xz Stk. am zweithäufigsten verkauft worden sei, müsse davon ausgegangen werden, dass der entsprechende Anteil erheblich sei. G emäss den Berechnungen der Vorinstanz liege der wirtschaftliche Preis von B._______ im Übrigen nur knapp 11 % – und nicht 19 % – über dem aktuellen FAP. Weiter würden bei Nichterhältlichkeit von B._______, xy mg nicht nur erhöhte Therapie- kosten für die OKP, sondern auch Mehrkosten für den Patienten oder die Patientin entstehen, und zwar aufgrund der Punktelimitierung (vgl. Rz. 22- 25). Die Vorinstanz legt ausserdem dar, dass ein Risiko für eine Falschein- nahme mitunter im Fall der Streichung der xy mg Dosisstärke von B._______ aufgrund der identischen Färbung der Kapseln beider Dosis- stärken bestehe. Der Patient könnte entsprechend eine zu geringe Dosis B._______ einnehmen, da er aus Gewohnheit anstelle der neu zwei oder vier Kapseln täglich weiterhin die Dosierung von einer oder zwei Kapseln pro Tag beibehalte. Auch die Compliance des Patienten könne betroffen C-2916/2022 Seite 24 sein, da es für eine (…) erkrankte Person ein grosser Unterschied sein könne, ob ein bis zwei Kapseln oder neu zwei bis vier Kapseln täglich ein- genommen werden müssten. Es liege auf der Hand, dass die Gefahr einer eigenmächtigen Dosisreduzierung durch den Patienten in solchen Fällen erheblich sei (z.B. aufgrund der Annahme, dass die Anweisung falsch sei oder «um Kosten und Kapseln zu sparen»). Ferner schliesse auch die Ver- schreibungspflicht eines Arzneimittels durch den Arzt eine Falscheinnahme durch den Patienten keineswegs aus. Bei Bedarf werde die Dosierung von B._______ in der Anfangsphase der Therapie rasch gesteigert, um die für den Patienten wirksame Dosierung zu erreichen, weshalb es auch für die Initialtherapie unabdingbar sei, dass sowohl B._______, xx mg und xy mg, zur Verfügung stehe. Auch wenn eine Mehrzahl der Patienten auf xx-xy mg gut anspreche, gelte es, dem Patienten die wirksame Dosismenge zu ver- ordnen. Die wirksame Dosismenge sei individuell für den Patienten durch den behandelnden Arzt zu ermitteln und könne auch bei höheren Dosie- rungen wie xw-xz mg pro Tag liegen. Deshalb sei davon auszugehen, dass auch bei Langzeittherapien, welche in Ausnahmefällen in Frage kämen, Dosierungen von über xy mg B._______ regelmässig verordnet würden und somit die Packungen von B._______, xy mg für die Behandlung benö- tigt würden (vgl. Rz. 27-29). Hinsichtlich der Verhältnismässigkeit verweist die Vorinstanz darauf, dass – sofern der FAP der Packung mit xy Kapseln zu xx mg entsprechend dem Preis der Packung mit xy Kapseln zu xy mg angepasst würde – der OKP immer noch Mehrkosten aufgrund der mehrmaligen Verrechnung des Ver- triebsanteils pro Packung entstehen würden. Weiter könne nicht davon ausgegangen werden, dass in der Apotheke mehrere Packungen auf ein- mal bezogen werden könnten, da gemäss Art. 48 der Verordnu ng vom 25. Mai 2011 über die Betäubungsmittelkontrolle ( Betäubungsmittelkon- trollverordnung, BetmKV, SR 812.121.1) die verordnete Menge bei einer Verschreibung mittels sogenannten einfachen Rezeptes den Bedarf für die Behandlung während eines Monates grunds ätzlich nicht überschreiten dürfe. Langzeitbehandlungen mit D._______ sollten zwar in der Therapie der (…)störung aufgrund des hohen (…) grundsätzlich vermieden werden. Sei eine solche Therapie dennoch nötig, werde nochmals darauf hingewie- sen, dass D._______ bei äquipotenter Dosis therapeutisch austauschbar seien. Dem Patienten und dem verordnenden Arzt würden genügend wei- tere kostengünstige Therapiealternativen für B._______ auf der SL zur Ver- fügung stehen (vgl. Rz. 31, 33, 37). C-2916/2022 Seite 25 6.2 Nachfolgend sind vorab die von der Rechtsprechung und Lehre entwi- ckelten Grundsätze zu den Gesetzes - und Verordnungsbestimmungen (vgl. oben E. 5) – und dabei insbesondere zum Kriterium der Zweckmäs- sigkeit sowie der Streichung aus der SL – darzulegen: 6.2.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt es sich beim Wirksamkeits-, Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 32 Abs. 1 KVG um kumulativ zu e rfüllende Voraussetzungen jeder Leistung ( OGGIER/VOKINGER, in: Basler Kommentar, Krank enversiche- rungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 32 KVG Rz. 3 mit Hinweis auf BGE 125 V 95 E. 2a). Weiter setzt die Zweckmässig- keit ihrerseits die Wirksamkeit einer medizinischen Leistung voraus ( OG- GIER/VOKINGER, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 12 mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 2.2; vgl. auch EUGSTER, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 2 und 9), während die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt ( OGGIER/VOKINGER, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 15 m.w.H. und Rz. 69; EUGSTER, a.a.O., Art. 32 KVG Rz. 13). Damit erübrigt sich die Dis- kussion der Wirtschaftlichkeit, wenn Wirksamkeit und/oder Zweckmässig- keit entfallen (WILDI, in: Bas ler Kommentar, Krankenversicherungsgesetz Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, Art. 52/52a Rz. 32). 6.2.2 Zum Kriterium der Zweckmässigkeit ist der Rechtsprechung und der Lehre sodann Folgendes zu entnehmen: 6.2.2.1 Entscheidend ist der diagnostische oder therapeutische Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie an der Missbrauchsgefahr. Nach der Verwaltungspraxis erfolgt die Beurteilung der Zweckmässigkeit aufgrund des Verhältnisses von Erfolg und Misserfolg (Fehlschlägen) einer Anwendung sowie der Häufigkeit von Komplikationen (BGE 145 V 116 E. 3.2.2; BGE 137 V 295 E. 6.2; Urteil e des BGe r 9C_736/2020 vom 10. Dezember 2021 E. 4.1 und 9C_170/2021 vom 14. April 2021 E. 4.3). 6.2.2.2 Das Bundesgericht hat im Zusammenhang mit einer vom BAG ver- fügten Auflage der Einführung einer Kleinpackung festgehalten, dass sich der Bundesrat in der KVV nicht zum Kr iterium der Zweckmässigkeit von Arzneimitteln geäussert habe. Erst der vom Departement des Innern erlas- sene Art. 33 KLV enthalte weitere Ausführungen zur Zweckmässigkeit (vgl. zum Wortlaut von Art. 33 KLV oben E. 5.2.2.2). Dieser Artikel sei offen C-2916/2022 Seite 26 formuliert respektive definiere nicht explizit, welche Vorgaben ein Medika- ment zu erfüllen habe, um im Sinne der OKP zweckmässig zu sein. Die Bestimmung lasse somit einen grösseren Spielraum offen, sodass die Be- urteilung der Zweckmässigkeit im Einzelfall an die Besonderheiten des in Frage stehenden Arzneimittels und seiner Wirkungsweise angepasst wer- den könne. Beim Kriterium der Zweckmässigkeit sei zu fragen, wie zweck- mässig ein Arzneimittel gegenüber einem anderen Arzneimittel sei bezie- hungsweise worin sein genereller oder teilweiser Mehrwert bestehe. Art. 33 KLV nenne die Dosierungen und Packungsgrössen – anders als allfällige Nebenwirkungen und eine mögliche missbräuchliche Verwendung – nicht ausdrücklich als zu berücksichtigende Elemente im Rahmen der Zweck- mässigkeitsprüfung eines Medikamentes. Dennoch ergebe sich aus der Begrifflichkeit des Kriteriums, dass ein Arzneimittel nur zweckmässig sein könne, wenn es im Vergleich zu alternativ einsetzbaren Arzneimitteln wirk- sam und diese Wirksamkeit von klinischer Relevanz sei. Die Frage nach den angemessenen Dosierungen und Packungsgrössen weise sodann zwar Züge auf, die sich auch dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit zuordnen lassen würden. Es erscheine indessen sachgerecht, den betreffenden Punkt im Rahmen der vorgelagerten Prüfung der Zweckmässigkeit zu be- urteilen: Einerseits habe sich der Bundesrat in diesem Sinne klar geäus- sert. Andererseits müsse ein medizin ischer Bedarf für die Versorgung in der Schweiz gegeben sein und müssten die Packungsgrössen sowie Do- sierungen eine angemessene Anwendung in der Praxis gewährleisten. Um diese sicherzustellen, müssten die Zulassungsinhaberinnen anlässlich der Gesuche um Aufnahme eines Arzneimittels in die SL auch Dosisstärke und Packungsgrössen angeben (vgl. zum Ganzen: Urteil des BGer 9C_736/2020 vom 10. Dezember 2021 E. 4.3 ff. m.w.H.). 6.2.3 Ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel wird sodann – wie bereits in Erwägung 5.2.6 dargestellt – gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV u nter anderem dann gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt (Bst. a) oder wenn die Inhaberin der Zulassung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auflagen und Bedingungen nicht er- füllt (Bst. c). Das Bundesgericht hat diesbezüglich festgehalten, dass sich aus den genannten Bestimmungen der Grundsatz ergebe, dass ein in der SL aufgeführtes Arzneimittel die SL-Aufnahmebedingungen zu jedem Zeit- punkt erfüllen müsse, ansonsten es aus der Spezialitätenliste zu entfernen sei. Dabei würden verschiedenste Sachverhalte aut omatisch Prüfungen beziehungsweise Überprüfungen der Aufnahmebedingungen von Original- präparaten auslösen. Zunächst würden die Voraussetzungen bei der (be- antragten) Aufnahme in die Spezialitätenliste geprüft. Überprüfungen, ob C-2916/2022 Seite 27 ein Originalpräparat die SL-Aufnahmebedingungen (weiterhin) erfülle, wür- den ferner im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung, bei Ablauf des Pa- tentschutzes, bei Indikationserweiterung oder wenn die Zulassungsinhabe- rin um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung ersuche sowie bei ei- nem Preiserhöhungsgesuch erfolgen (vgl. Urteil 9C_190/2020 E. 2.2.2 mit Hinweis auf BGE 142 V 26 E. 5.2.3). Das BAG könne jedoch anlässlich sogenannter Zwischenprüfungen gemäss Art. 66a KVV jederzeit prüfen, ob die Aufnahmebedingungen eines Arzneimittels noch erfüllt seien (BGE 146 V 38 E. 5.2.1). Vor dem Hintergrund einer V erletzung des Verbotes der Publikumswerbung (für verschreibungspflichtige Arzneimittel), welche ge- mäss Art. 68 Abs. 1 Bst. d KVV ebenfalls zur Streichung aus der SL führen kann, hat das Bund esgericht festgehalten, dass dort mildere Sanktionen zu prüfen sind, wo eine sanktionsweise Streichung als unverhältnismässig erscheine (EUGSTER, a.a.O., Art. 52 KVG Rz. 37 mit Hinweis auf BGE 129 V 32 E. 6.4.1). 6.3 Vorliegend ergibt sich aus den Akten, dass die von der Vorinstanz an- geordnete Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., nicht gestützt auf die in Art. 68 Abs. 1 Bst. b-g KVV festgehaltenen Gründe (insbesondere die Nichterfüllung von Auflagen und Bedingungen [Bst. c]) erfolgt ist. Vielmehr hat sich die Vorinstanz auf Art. 68 Abs. 1 Bst. a KVV und damit darauf ab- gestützt, dass nicht mehr alle Aufnahmebedingungen – und dabei konkret das Kriterium der Zweckmässigkeit – erfüllt seien. Entsprechend erübrigt sich die Prüfung der Vorbringen der Beschwerdeführerin im Zusammen- hang mit Art. 68 Abs. 1 Bst. c KVV (vgl. oben E. 6.1.1 vierter Absatz). Was sodann die Vorbringen der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Streichung von B._______ aufgrund einer fehlenden Markterhältlichkeit betrifft (vgl. oben E. 6.1.1 vierter Absatz), ist zu differenzieren: Die von der Vorinstanz effektiv mit der fehlenden Markterhältlichkeit begründete Strei- chung von B._______, xy mg, xy/xz Stk., ist vorliegend mangels Anfech- tung nicht Teil des zu prüfenden Streitgegenstandes. Ebenfalls nicht Teil des Streitgegenstandes ist im Übrigen die Streichung von B._______, xx mg, xz Stk. (vgl. zum Streitgegenstand bereits oben E. 3.3). Die vorlie- gend streitgegenständliche Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., be- gründet die Vorinstanz hingegen nicht mit der fehlenden Markterhältlichkeit derselben, sondern mit der fehlenden Zweckmässigkeit dieser Packung aufgrund der fehlenden Markterhältlichkeit der Packungen mit der xy mg- Dosierung beziehungsweise deren Streichung aus der SL . Entsprechend erübrigen sich im vorliegenden Beschwerdeverfahren auch Weiterungen im Hinblick auf die Zulässigkeit einer Streichung gestützt auf die fehlende Markterhältlichkeit. C-2916/2022 Seite 28 6.4 Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, eine Streichung wegen fehlender Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit setze vo- raus, dass sich die Vorinstanz in einem umfassenden Überprüfungsverfah- ren gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG damit auseinandersetze, ob sämtliche Auf- nahmebedingungen immer noch erfüllt seien oder nicht, beziehungsweise alleine die Behauptung oder Vermutung, eine Aufnahmebedingung könnte nicht mehr erfüllt sein, reiche für eine Streichung aus der SL mangels ge- setzlicher Grundlage nicht aus (vgl. BVGer-act. 1 II.B. Rz. 13 f. und 35; vgl. auch oben E. 6.1.1 erster und vierter Absatz), ist Folgendes festzuhalten: Zwar ist zutreffend, dass das Bundesgericht zu Art. 32 Abs. 2 KVG festge- halten hat, die periodische Überprüfung habe umfassend zu erfolgen, unter Einschluss einer Kosten-Nutzen-Analyse (vgl. BGE 142 V 26 Regeste und E. 5.2.3). Allerdings ist hierbei zu berücksichtigen, dass das Bundesgericht in jenem Verfahren die Frage zu beurteilen hatte, ob bei der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen g estützt auf den damaligen Art. 65d Abs. 1bis KVV (in der vom 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 gültigen Fassung) die Prüfung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit ausschliesslich auf den APV beschränkt werden durfte, was das Bundesgericht in der Folge verneinte. Das Bundesgericht betonte in diesem Entscheid, die Ziel- setzung des Art. 32 Abs. 2 KVG sei die Sicherstellung, dass die Arzneimit- tel der SL die Kriterien von Abs. 1 (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirt- schaftlichkeit) jederzeit erfüllen würden (vgl. E. 5.4 in fine). Nicht zu ent- nehmen ist diesem Entscheid jedoch, dass – wie dies die Beschwerdefüh- rerin im Wesentlichen geltend zu machen scheint – die Vorinstanz unge- achtet der Feststellung einer fehlenden Zweckmässigkeit eines Medika- ments dennoch zwingend eine Prüfung des Wirtschaftlichkeitskriteriums durchführen müsste. Dies würde im Übrigen auch der Tatsache zuwider- laufen, dass die Wirtschaftlichkeit sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit voraussetzt und die drei Voraussetzungen jeweils kumu- lativ zu erfüllen sind (vgl. oben E. 6.2.1). Vielmehr hat die Überprüfung ei- ner der kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen dahingehend umfas- send zu erfolgen, als sich die Vorinstanz weder bei der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit noch der Wirtschaftlichkeit auf einzelne Aspekte dieser Voraussetzungen beschränken darf, sondern das einzelne Kriterium um- fassend zu prüfen hat (vgl. dazu auch Urteil des BVGer C-6601/2018 vom 17. November 2021 E. 5.5.1, 5.5.2 und 5.5.4). Im Falle der Wirtschaftlich- keitsprüfung ist daher – soweit möglich – immer sowohl ein APV als auch ein TQV durchzuführen. C-2916/2022 Seite 29 6.5 Gestützt auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung, welche unte r dem Titel der Zweckmässigkeit – trotz der bestehenden Nähe zum Krite- rium der Wirtschaftlichkeit – zulässt, dass das BAG im Hinblick auf die an- gemessene Anwendung in der Praxis die Dosierungen und Packungsgrös- sen von Arzneimitteln berücksichtigt (vgl. oben E. 6.2.2), ist nachfolgend zu prüfen, ob die Vorinstanz die Zweckmässigkeit von B._______, xx mg, xy Stk., zu Recht verneint hat. 6.5.1 Aus den Akten ergibt sich hinsichtlich des Einsatzes und der Dosie- rung von B._______ sowie im Hinblick auf den Einsatz von D._______ im Allgemeinen Folgendes: 6.5.1.1 Den von der Vorinstanz nachgereichten Unterlagen im Zusammen- hang mit der Aufnahme von B._______ in die Spezialitätenliste im Jahr 1981 ist folgende Begründung der Gesuchstellerin zu den beantragten – und in der Folge auf die SL aufgenommenen – Packungsgrössen (xx mg à xy und xz Stk. sowie xy mg à xy und xz Stk.) zu entnehmen: «Wir haben uns bemüht, den Bedürfnissen des Arztes und des Patienten gerecht zu werden und die Packungsgrössen danach gerichtet. Die Behandlungs- dauer (…) ist schwer festzulegen, jedoch sind wir überzeugt, dass eine verantwortungsbewusste Intervention kaum weniger als einen Monat dau- ern kann. Die befriedigenden Resultate der klinischen Studien (siehe Bib- liographie) wurden mit einer Behandlungsdauer von 28 Tagen erzielt. Die xy-er OP (Anmerkung Gericht: Originalpackung) war deshalb eine logische Folge unserer Überlegungen. Bei einer Erhöhung der Dosis sowie einer verlängerten Therapiedauer ist jedoch eine xz-er OP unerlässlich». Weiter hat die damalige Gesuchstellerin hinsichtlich der Behandlungskosten für 30 Tage ausgeführt: «Die eigentlichen Behandlungskosten werden sehr oft durch die Packungsgrössen beeinflusst. Kleine OP-Grössen zwingen den Arzt zur Verordnung mehrerer Packungen, was zusätzlich Kosten verur- sacht und zudem den Medikamentenmissbrauch fördert. B._______ schneidet hier mit kons equenten 30-Tage-Originalpackungen gegenüber der Konkurrenz sehr gut ab.» (vgl. BVGer -act. 14 Beilage 5 S. 3 und 5). Zur Dosierung ist ausserdem festgehalten: «Die wirksame Dosis zur Be- handlung der (…) liegt im allgemeinen Bereich von xx-xz mg, einzunehmen entweder als abendliche Einmaldosis vor dem Schlafengehen oder in ver- schiedenen Gaben über den Tag verteilt. Viele Patienten werden auf eine abendliche Einmaldosis ansprechen, die vor dem Schlafengehen einzu- nehmen ist. Bei älteren und geschwächten Patienten sollte die Behandlung im unteren Dosierungsbereich beginnen. Bei der Behandlung von (…)symptomen im Zusammenhang mit einer (…) kann die benötigte C-2916/2022 Seite 30 tägliche Dosis höher liegen. Es wird empfohlen, die Therapie mit einer Ein- maldosis von xw mg (einzunehmen v or dem Schlafengehen) einzuleiten und wenn nötig zu erhöhen, bis der gewünschte Effekt eintritt. Bei Bedarf kann die tägliche Dosierung auf mehrere Gaben verteilt werden. Zur Lin- derung von (…) können Dosen von xy-xz mg täglich benötigt werden, auf- geteilt in mehrere Gaben.» (vgl. BVGer-act. 14 Beilage 5 S. 11). 6.5.1.2 Aus der Fachinformation von B._______ ergibt sich sodann, dass das Arzneimittel zur vorübergehenden symptomatischen Behandlung bei klinischen Bildern indiziert sei, bei denen (…) im Vordergrund stehe (vgl. dazu detailliert oben Bst. A). Die wirksame Dosis für die Behandlung von (…) bei Erw achsenen (ab 18 Jahren) liege zwischen xx bis xz mg pro 24 Stunden. Generell sei eine Einmaldosierung am Abend angezeigt, sie könne aber auch in verschiedene über 24 Stunden verteilte Gaben unter- teilt werden. Empfohlen werde eine Anfangsdosis von xx mg, die – je nach Wirkung – entsprechend erhöht werden könne. Die Mehrzahl der Patienten spreche günstig auf eine Einmaldosis von xx-xy mg an, die vor dem Schla- fengehen einzunehmen sei. Zur Einstellung der Dosis wird weiter festge- halten, dass bei Fällen, die nic ht durch eine arzneimittelfreie Behandlung unter Kontrolle gebracht werden könnten, in der ersten Phase die tägliche Dosis so lange zu erhöhen sei, bis die wirksame Mindestdosis erreicht sei. Hinsichtlich der Therapiedauer wird in der Fachinformation festg ehalten, dass in vielen Fällen nur eine gelegentliche oder vorübergehende Anwen- dung von D._______ nötig sei; sie sollte deshalb von kurzer Dauer sein. In einigen Fällen verlange der Gesundheitszustand des Patienten jedoch eine längere Anwendungszeit. Die L angzeitanwendung von D._______ ver- lange eine periodische Überprüfung durch den Arzt, um den Nutzen in je- dem einzelnen Fall wiederholt zu bewerten (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 5). 6.5.2 Gemäss Fachinformation wird für B._______ zwar eine Anfangsdosis von xx mg – generell in Einmaldosierung am Abend – empfohlen, die je- doch je nach Wirkung bis maximal xz mg erhöht werden kann. Weiter spre- che die Mehrzahl der Patienten günstig auf eine Einmaldosis von xx-xy mg an, wobei die Dosis so lange zu erhöhen sei, bis die wirksame Mindestdo- sis erreicht wird. Zur Dauer der Behandlung gibt die Fachinformation kei- nen genauen Zeitraum an, sondern verwendet die unbestimmten Begriffe «gelegentliche oder vorübergehende Anwendung », «von kurzer Daue r» und «längere Anwendungszeit». Die vorliegend streitgegenständliche Pa- ckung B._______, xx mg, xy Stk. (vgl. dazu oben E. 3.3) reicht bei einer Bedarfsdosis von xx mg pro Tag somit für einen Monat beziehungsweise 30 Tage. Bereits bei einer Bedarfsdosis von xy mg pro Tag reduziert sich C-2916/2022 Seite 31 diese Zeitspanne auf 15 Tage, bei xw mg auf 10 Tage und bei xz mg auf 7.5 Tage. Dies scheint insbesondere im Hinblick auf längere Behandlungen als problematisch. Diesbezüglich ergibt sich sodann aus den von der Be- schwerdeführerin eingereichten Absatzzahlen von B._______ in den Jah- ren (…) bis (…) auch, dass die Packung xx mg, xz Stk., die umsatzstärkste Packung des Arzneimittels B._______ war, gefolgt – mit einigem Abstand – von der Packung xy mg, xz Stk. (vgl. BVGer-act. 23 Beilage 11; vgl. auch BVGer-act. 23 II.B. Rz. 24). Diese in jenen Jahren offenbar am häufigsten verschriebenen Packungen zu jeweils xz Stk. sind nunmehr durch zwei be- ziehungsweise vier Packungen xx mg, xy Stk., zu substituieren. In ihrer Replik anerkennt die Beschwerdeführerin zumindest, dass – wenn über- haupt – gesagt werden könnte, dass eine Packung für Langzeitbehandlun- gen mit hoher Dosierung (xy mg, xz Stk.) fehle (BVGer-act. 23 II.B. Rz. 34). Hinzu kommt, dass ab einer Bedarfsdosis von xy mg bis xz mg jeweils zwei bis vier Kapseln pro Tag einzunehmen sind, unabhängig von der vorgese- henen Behandlungsdauer. Im Vergleich dazu konnte mit den im Jahr 1981 in die SL aufgenommenen Packungen zu xy mg und xx mg jede Bedarfs- dosis (in xx mg -Schritten) mit der Einnahme von maximal zwei Kapseln erreicht werden. Dadurch, dass die Anzahl der einzunehmenden Kapseln höher ist, kompliziert sich die Anwendung des Präparates, was zu Abgabe- und Dosierungsfehlern führen kann, und verschlechtert sich das Einnah- meverhalten und damit die Compliance der Patientinnen und Patienten (vgl. dazu BVGE 2010/22 E. 5.4.2). Dies gälte im Übrigen auch für die Pa- ckung zu xx mg, xz Stk. Soweit die Beschwerdeführerin in diesem Zusam- menhang vorbringt, dass die «übliche Dosierung» von xx-xy mg mit der bestehenden Dosierung von xx mg einfach durch die Einnahme von einer bis zwei Kapseln erreicht werden könne (BVGer-act. 1 II.B. Rz. 17 f.), än- dert dies nichts daran, dass die Dosierung gemäss Fachinformation bis auf xz mg gesteigert werden kann. Die angemessene Anwendung in der Praxis ist mithin nicht nur für die «Mehrzahl der Patiente n» sicherzustellen, son- dern für alle Patientinnen und Patienten. Hierfür spricht auch die Tatsache, dass die ursprüngliche Aufnahme von B._______ in die SL von der dama- ligen Zulassungsinhaberin für die Packungen xx mg, xy/xz Stk., und xy mg, xy/xz Stk., unter Hinweis auf die durchgeführten klinischen Studien bean- tragt wurde (vgl. dazu oben E. 6.5.1.1). 6.5.3 Es ist aufgrund der obigen Ausführungen der Vorinstanz zuzustim- men, dass allein mit der Packung B._______, xx mg, xy Stk., keine ange- messene Anwendung in der Praxis mehr gewährleistet ist und damit das Kriterium der Zweckmässigkeit nicht mehr erfüllt ist. Der Vollständigkeit hal- ber und im Hinblick auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin (vgl. C-2916/2022 Seite 32 bereits oben E. 6.1.1 und 6.3) ist festzuhalten, dass B._______ im Jahr 1981 effektiv nicht unter der Auflage, Packungen à xy mg anzubieten, in die SL aufgenommen wurde. Allerdings war in jenem Zeitpunkt eine derar- tige Verpflichtung der damaligen Zulassungsinhaber gar nicht erforderlich, weil diese ohnehin die für die Zweckmässigkeit erforderlichen Packungen in den Dosierungen xx mg und xy mg, jeweils à xy/xz Stk., anbieten wollte (vgl. oben E. 6.5.1.1). Weiter ist in diesem Zusammenhang darauf hinzu- weisen, dass die Beschwerdeführerin auch nicht geltend macht, die Ver- wendung des Arzneimittels habe sich seit seiner Zulassung dergestalt ver- ändert, dass von den damaligen begleitenden Erklärungen zur Zulassung heute Abstand zu nehmen wäre. Unerheblich ist vor diesem Hintergrund auch das Argument der Beschwerdeführerin, dass die Herstellung der Pa- ckungen B._______, xy mg, xy/xz Stk., nicht mehr erfolgen könne bezie- hungsweise für die Beschwerdeführerin aufgrund der vorzunehmenden In- vestitionen gegenüber dem durch die vorherige Zulassungsinhaberin je- weils generierten Umsatz erheblich unwirtschaftlich wäre. 6.5.4 Hinsichtlich der Therapiekosten anerkennt im Übrigen auch die Be- schwerdeführerin, dass es aufgrund der blossen Verfügbarkeit von Pa- ckungen zu xx mg zu einer Erhöhung der Therapiekosten zu Lasten der OKP kommen kann (vgl. BVGer-act. 1 II.B. Rz. 22; 23 II.B. Rz. 22 ff.). Dies- bezüglich ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin es versäumt hat, die Streichung von B._______, xx mg, xz Stk., aus der SL rechtzeitig anzufechten (vgl. oben E. 3.3), weshalb die ohnehin nicht mehr markterhältlichen Packungen xy mg, xy/xz Stk., auch nicht mit jeweils einer oder zwei Packungen xx mg, xz Stk., wie dies die Beschwerdeführerin im Berechnungsbeispiel anführt, substituiert werden können (vgl. BVGer - act. 23 II.B. Rz. 26 und 27). Die Substituierung hätte vielmehr mit der ein- zigen noch erhältlichen Packung xx mg, xy Stk., zu erfolgen, was zu einer weiteren Verteuerung der Therapie führen würde. Die Frage der Therapie- kosten betrifft jedoch letztlich das Kriterium der Wirtschaftlichkeit, weshalb sich Weiterungen hierzu erübrigen, nachdem bereits das Kriterium der Zweckmässigkeit nicht mehr erfüllt ist (vgl. auch oben E. 6.2.1 in fine). 6.6 Damit bleibt im Folgenden zu prüfen, ob die Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., aus der SL aufgrund der feh lenden Zweckmässigkeit im konkreten Einzelfall mit dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit vereinbar ist (vgl. auch oben E. 6.2.3 in fine), das heisst, ob die Streichung geeignet, notwendig und zumutbar ist, das (im öffentlichen Interesse liegende) Ziel , dass ausschliesslich wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Arznei- mittel in der SL aufgeführt sind, zu erfüllen (vgl. HÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, C-2916/2022 Seite 33 a.a.O., S. 123 Rz. 521 ff.; TSCHANNEN/MÜLLER/KERN, Allgemeines Verwal- tungsrecht, 5. Aufl. 2022, S. 173 Rz. 453). 6.6.1 Die Streichung von B._______, xx mg, xy Stk., mangels Zweckmäs- sigkeit aus der SL ist ohne Weiteres geeignet, das erwähnte Ziel, dass aus- schliesslich wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Arzneimittel in der SL aufgeführt sind, zu erreichen. 6.6.2 Was sodann die Notwendigkeit beziehungsweise Erforderlichkeit be- trifft, stellt eine Preisreduktion – entgegen den Vorbringen der Beschwer- deführerin (BVGer-act. 1 II.B. Rz. 26; 23 II.B. Rz. 39) – keine geeignete mildere Massnahme dar, um die angemessene Anwendung in der Praxis sicherzustellen, denn der Preis hat keinen Einfluss auf die Anzahl der ein- zunehmenden und zu beziehenden Packungen und damit auf die Zweck- mässigkeit des Arzneimittels. Eine Preissenkung wäre allenfalls als milde- res Mittel zu prüfen, wenn ausschliesslich das Kriterium der Wirtschaftlich- keit nicht mehr erfüllt wäre (vgl. dazu auch Antwort des Bundesrates vom 31. August 2016 auf die Frage 4 in der Interpellation von Nationalrat Thomas Weibel, «Effiziente Bewirtschaftung der Spezialitätenliste», 16.3513). Vorliegend ist mithin die grundsätzlich denkbare mildere Mass- nahme einer Auflage, mit welcher die Beschwerdeführerin verpflichtet würde, neben B._______, xx mg, xy Stk. auch B._______, xy mg, xy/xz Stk. und B._______, xx mg, xz Stk. anzubieten, nicht zielführend, zu- mal die Beschwerdeführerin seit Erwerb der Zulassung von B._______ nie die Absicht hatte und auch für die Zukunft nicht die Absicht hat, die für die Herstellung der Packungen xy mg, xy/xz Stk. erforderliche Anlage zu be- schaffen und die fraglichen Packungen herzustellen (vgl. BVGer-act. 23 II.B. Rz. 15 ff.). 6.6.3 Soweit die Beschwerdeführerin unter dem Titel der Zumutbarkeit be- ziehungsweise der Verhältnismässigkeit im engeren Sinne vorbringt, dass B._______ das einzige in der Schweiz zugelassene Präparat mit dem Wirk- stoff C._______ sei und Patientinne n und Patienten nicht ohne Weiteres auf andere D._______ umgestellt werden könnten (BVGer -act. 1 II.B. Rz. 27) beziehungsweise eine wichtige Therapiealternative aus der SL wegfalle (BVGer -act. 23 II.B. Rz. 42), ist Folgendes festzuhalten : B._______ ist zwar effektiv das einzige in der Schweiz zugelassene Prä- parat mit dem Wirkstoff C._______. Allerdings ist der Vorinstanz zuzustim- men, dass diverse andere D._______ – welche vormals jeweils zum TQV herangezogen wurden – als Therapiealternative zur Verfügung stehen (BVGer-act. 12 Rz. 24). Hierfür sprechen im Übrigen auch die dem C-2916/2022 Seite 34 Aufnahmegesuch vom (…) 1980 beigefügten Unterlagen, wonach B._______ (Wirkstoff C._______) mit den Wirkstoffen N._______ (z.B. L._______) und O._______ (z.B. J._______) verglichen worden sei (vgl. BVGer-act. 14 Beilage 5 S. 3: «B._______ ist mit N._______ (3,5,7) und O._______ (6) verglichen worden. Diese Studien belegen die ebenbürtige Wirksamkeit einer abendlichen Einmaldosis B._______ im Vergleich zu mehrmaligen Gaben von N._______ sowie O._______. Die anxiolytische Wirkung von 2 mg B._______ war ähnlich wie diejenige von 1 mg N._______ oder 0,8 mg O._______.»). Entsprechend ist das öffentliche In- teresse daran, dass nur Arzneimittel in der SL geführt werden, welche die Aufnahmebedingungen jederzeit erfüllen, höher zu gewichten, als das rein wirtschaftliche Interesse der Beschwerdeführerin. Im Übrigen ist der Vo- rinstanz auch dahingehend zuzustimmen, dass es der Beschwerdeführerin jederzeit frei gestanden hätte, die beiden Packungen B._______, xy mg, xy/xz Stk., wieder herzustellen beziehungsweise herstellen zu lassen (BVGer-act. 12 Rz. 25). 6.6.4 Entsprechend ist zusammenfassend festzuhalten, dass die Strei- chung von B._______, xx mg, xy Stk., aus der SL mangels Zweckmässig- keit auch verhältnismässig ist und daher zu Recht erfolgte. 7. Die Beschwerde vom 4. Juli 2022 ist daher gestützt auf die obigen Ausfüh- rungen abzuweisen (vgl. oben E. 6), soweit darauf einzutreten ist (vgl. oben E. 3). 8. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 8.1 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig, wobei die Verfahrenskos- ten grundsätzlich der unterliegenden Partei auferlegt werden (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die unter- liegende Beschwerdeführerin die Verfahrenskosten zu tragen. Diese sind auf Fr. 5’000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Be- zahlung der Verfahrenskosten zu verwenden. 8.2 Der unterliegenden Beschwerdeführerin ist keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. Art. 64 Abs. 1 VwVG und Art. 7 Abs. 1 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2], jeweils e contrario ). Die C-2916/2022 Seite 35 obsiegende Vorinstanz hat ebenfalls keinen Anspruch auf Parteientschädi- gung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt und aus dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe entnom- men. 3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eid- genössische Departement des Innern. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Beat Weber Tanja Jaenke Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 C-2916/2022 Seite 36 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatische n oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: