<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="WordSection1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoHeader"><img alt="" height="80" src="/cgi-bin/nph-omniscgi.exe?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi.exe&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,7000&amp;Parametername=WEB&amp;Schema=GLWEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=7610" width="68"/></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoHeader"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoHeader"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoHeader"><span>VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GLARUS</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoHeader"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><b><span>Urteil vom </span></b><b><span>17. Dezember 2020</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><span>II. Kammer</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><b><span>in Sachen</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><b><span>VG.2020.00094</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="407"> <p class="MsoNormal"><b>A.______</b></p> </td> <td valign="top" width="135"> <p class="MsoNormal"><b>Beschwerdeführer</b></p> </td> </tr> </table> <p align="right" class="MsoNormal"></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="543"> <p align="left" class="MsoNormal">vertreten durch B.______</p> </td> </tr> </table> <p align="left" class="MsoNormal"></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="left" class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="543"> <p align="left" class="MsoBodyText"><span>diese vertreten durch <a name="Anonym_NAME_ZUSATZ_4_11">Rechtsanwalt</a><a name="Anonym_STRASSE_4_12"> C.______</a></span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><span>gegen</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="411"> <p class="MsoNormal"><a name="Anonym_Ruolo_BG_1_5_14"><b>EGK Grundversicherungen AG</b></a></p> </td> <td valign="top" width="133"> <p class="MsoNormal"><b>Beschwerdegegnerin</b></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><span>betreffend</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><b><span>Kostenübernahme</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="MsoNormal"><b><span>Die Kammer zieht in Erwägung:</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>I.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>1.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>1.1</span></b><span> Der im Jahr […] geborene A.______ leidet an einem Fragilen-X-Syndrom. Er wird unter anderem durch seine Mutter, B.______, betreut und gepflegt, welche zu diesem Zweck bei der D.______GmbH angestellt ist. A.______ ist bei der EGK Grundversicherungen AG (nachfolgend: EGK) obligatorisch krankenpflegeversichert. Die EGK sprach A.______ täglich 100 Minuten bzw. monatlich 50 Stunden Grundpflege zu, was das Verwaltungsgericht mit Urteil vom 15. November 2018 (VG.2018.00092) bestätigte.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>1.2 </span></b><span>Nachdem entsprechende Gesuche bei der EGK eingegangen waren, teilte diese der D.______GmbH mit Schreiben vom 26. Mai 2020 mit, dass sie nicht bereit sei, den somatischen Grundpflegebedarf von 100 Minuten auf 130 Minuten pro Tag zu erhöhen. Überdies würden keine Kosten für psychiatrische Grundpflege übernommen. Daran hielt sie mit Verfügung vom 29. Juni 2020 fest.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>1.3 </span></b><span>Dagegen erhob A.______ bei der EGK am 2. Juli 2020 Einsprache und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 29. Juni 2020. Es sei festzustellen, dass er Anspruch auf Vergütung von 130 Minuten pro Tag für somatische Grundpflegeleistungen habe und trotz nicht vorhandener psychiatrischer Diagnose ebenfalls psychiatrische Grundpflegeleistungen beanspruchen könne. Der Bedarf an Grundpflegemassnahmen sei im Rahmen einer neutralen Begutachtung festzustellen; alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Die EGK wies die Einsprache am 9. September 2020 ab. Gleichentags wies sie die Gesuche um unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung ab.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>2.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>2.1 </span></b><span>A.______ erhob am 2. Oktober 2020 gegen die Abweisung seiner Einsprache und gegen die Abweisung seiner Gesuche um unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtsverbeiständung Beschwerde beim Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung der beiden Entscheide. Die Sache sei an die EGK zurückzuweisen; alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge und unter Gewähren der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>2.2 </span></b><span>Die EGK schloss am 4. November 2020 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten von A.______. Am 4. Dezember 2020 reichte die EGK die vom Verwaltungsgericht zusätzlich angeforderten Akten ein.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>II.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>1.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Das Verwaltungsgericht ist gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) i.V.m. Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) i.V.m. Art. 32 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 3. Mai 2015 (EG KVG) zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>2.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>2.1 </span></b><span>Der Beschwerdeführer macht geltend, aufgrund der Abklärung des somatischen Grundpflegebedarfs gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. c Ziff. 1 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), welche die D.______GmbH unter Zuhilfenahme des standardisierten Abklärungsinstruments RAI-HC vorgenommen habe, sei von einem somatischen Grundpflegebedarf von 130 Minuten pro Tag auszugehen. Die Beschwerdegegnerin bestreite die revisionsweise geltend gemachte Erhöhung in pauschaler Weise. Der versicherte Pflegebedarf sei indessen gemäss Art. 8a KLV periodisch zu erheben, wobei der Bedarf prospektiv und unter Zuhilfenahme eines standardisierten Abklärungsinstruments zu bestimmen sei. Er vertrete die Auffassung, der erhöhte somatische Grundpflegebedarf sei nachvollziehbar und entspreche zudem den für die ausgewiesenen somatischen Grundpflegeverrichtungen im RAI-HC hinterlegten Standardzeiten.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Sodann habe die D.______GmbH den bei ihm bestehenden psychiatrischen Grundpflegebedarf gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV durch eine freiberuflich tätige Pflegefachfrau abklären lassen, welche einen Bedarf von 471 Minuten pro Tag ermittelt habe. Das Bundesgericht gehe implizit davon aus, dass auch versicherte Personen, bei welchen eine somatische Diagnose bestehe, Anspruch auf die Vergütung von psychiatrischen Grundpflegeleistungen hätten. Diese könnten durch sämtliche Angestellten eines zugelassenen Leistungserbringers erbracht werden. Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV halte nämlich explizit und unmissverständlich fest, dass lediglich die Abklärung des Pflegebedarfs von diplomierten Pflegefachpersonen mit einer mindestens zweijährigen Berufserfahrung in der Psychiatriepflege zu erfolgen habe.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Schliesslich sei seine Einsprache nicht aussichtslos gewesen, weshalb die Beschwerdegegnerin den Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung hätte gutheissen müssen.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>2.2 </span></b><span>Die Beschwerdegegnerin führt aus, die allgemeinen somatischen Grundpflegeleistungen seien auf 100 Minuten pro Tag festgelegt worden. Im Januar 2020 sei eine erneute Erhebung durchgeführt worden, aufgrund welcher der Bedarf um 30 Minuten höher ausfalle. Aus den Akten ergebe sich jedoch keine Veränderung des Gesundheitszustands, welche eine solche Erhöhung begründen würde, weshalb diese nicht nachvollziehbar sei.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers könne sodann der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht entnommen werden, dass ohne psychische Erkrankung auch psychiatrische Grundpflegeleistungen in Anspruch genommen werden könnten. Dies ergebe sich auch aus der Entstehungsgeschichte von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV. Danach sollte mit der neuen Bestimmung eine Kostenübernahmepflicht für psychisch Erkrankte statuiert werden. Sinn und Zweck der Regelung sei, dass psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege zu Hause ermöglicht werden solle, indem psychiatrische Grundpflegemassnahmen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden, welche der Überwachung und Unterstützung von psychisch erkrankten Personen bei der Alltagsbewältigung dienten. Ferner sei davon auszugehen, dass die psychiatrischen Grundpflegeleistungen nur von Fachpersonal gemäss Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV ausgeführt werden dürften, was vom Verwaltungsgericht und vom Bundesgericht bestätigt worden sei.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Schliesslich sei die Abweisung der Gesuche um unentgeltliche Prozessführung und unentgeltliche Rechtspflege zu Recht erfolgt, da die Begehren des Beschwerdeführers als aussichtslos erschienen und da keine Rechtsverbeiständung erforderlich gewesen sei.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>3.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25-33 KVG übernehmen. Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet gemäss Art. 25a Abs. 3 KVG die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung. Die Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen hat er in Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) dem EDI übertragen. Gemäss dem von diesem erlassenen Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Leistungen im Sinne von Art. 7 Abs. 1 KLV sind dabei gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Bei der Grundpflege unterscheidet Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zwischen der somatischen (Ziff. 1) und der psychiatrischen (Ziff. 2) Grundpflege. Die Leistungen müssen nach Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>4.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>4.1 </span></b><span>Das Verwaltungsgericht führte in seinem Entscheid vom 15. November 2018 (VGer-Urteil VG.2018.00092) aus, dass die Beschwerdegegnerin den Bedarf an somatischer Grundpflege zutreffend ermittelt habe bzw. dass die von dieser vorgenommenen Kürzungen nachvollziehbar seien. Der Beschwerdeführer erhob zwar gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Beschwerde beim Bundesgericht, rügte aber vor diesem die Feststellungen zum somatischen Grundpflegebedarf nicht (BGer-Urteil 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019).</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>4.2 </span></b><span>Der Beschwerdeführer begründete den erhöhten Grundpflegebedarf mit der Stellungnahme von E.______, welche das Reassessment durchgeführt habe. Diese führte am 30. Juni 2020 aus, infolge der Aufteilung in somatische und psychiatrische Grundpflege sei klarer ersichtlich worden, welche Leistungen zu welcher Grundpflege zugewiesen würden. Aus diesem Grund sei das Tagestotal bei der somatischen Grundpflege um täglich 30 Minuten erhöht worden. Den Unterschied mache die Hilfe beim Essen aus, welche nur teilweise der psychiatrischen Liste hinzugefügt werden könne.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>4.3 </span></b><span>Die Begründung der Erhöhung des Grundpflegebedarfs ist nicht nachvollziehbar. Im Leistungsplanungsblatt vom 13. März 2018 wurde ein Bedarf für Unterstützung beim Trinken (Nr. 10301) von täglich dreimal fünf Minuten und für Helfen beim Essen (Nr. 10302) von täglich dreimal 25 Minuten angeführt. In ihrer Verfügung vom 14. August 2018 kürzte die Beschwerdegegnerin den Bedarf beim Trinken und Essen gesamthaft auf dreimal 15 Minuten täglich, was das Verwaltungsgericht bestätigte. Im neuen Leistungsplanungsblatt vom 1. Januar 2020 wird dies übernommen (dreimal fünf Minuten für Trinken, dreimal zehn Minuten für Essen). Das neue Leistungsplanungsblatt weist hingegen einen höheren Bedarf bei den Positionen Nägel schneiden Finger (Nr. 10108; zweimal 15 Minuten statt zweimal fünf Minuten pro Monat), Nägel schneiden Zehen (Nr. 10109; einmal 15 Minuten statt einmal fünf Minuten pro Monat) und Hilfe An-/Auskleiden (Nr. 10114; zweimal täglich 15 Minuten statt einmal täglich zehn Minuten) aus. Hierzu hat sich das Verwaltungsgericht indessen bereits in seinem rechtskräftigen Urteil vom 15. November 2018 geäussert. Dabei führte es aus, es sei vertretbar, dass für das Schneiden der Fingernägel und der Zehennägel nur je fünf Minuten angerechnet würden. Auch gehe die Beschwerdegegnerin zutreffend davon aus, dass das Ankleiden am Morgen bei der täglichen Körperpflege enthalten sei und für das Auskleiden am Abend zehn Minuten pro Tag ausreichend sein dürften. Dass sich daran etwas geändert hätte, macht der Beschwerdeführer nicht geltend. Vielmehr verweist er auf angebliche Änderungen des Grundpflegebedarfs beim Essen und Trinken, wobei diese im Leistungsplanungsblatt, welches Grundlage für das Leistungsbegehren bildet, eben gerade keinen Niederschlag finden. Insgesamt ist die beantragte Erhöhung des Grundpflegebedarfs unbegründet.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span> </span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>5.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>5.1</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>5.1.1 </span></b><span>Zwischen den Parteien ist unbestritten, dass beim Beschwerdeführer keine psychiatrische Diagnose gestellt wurde. Die Beschwerdegegnerin schliesst daraus, dass die Übernahme von psychiatrischer Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV von vornherein nicht in Betracht falle.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>5.1.2 </span></b><span>Das Bundesgericht führte in seinem Grundsatzurteil BGE 131 V 178 aus, dass der Krankheitsbegriff körperliche und geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasse. Demzufolge hätten psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Auch wenn (in der damals geltenden) Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nur von </span>psychiatrischer oder psychogeriatrischer Grundpflege die Rede sei, müsse davon ausgegangen werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss die Anwendbarkeit von Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 KLV auf psychisch beeinträchtigte Personen sichergestellt sei, sondern darüber hinaus eine Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten statuiert werden sollte. Für diese Auslegung sprächen auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken seien, psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls notwendige stationäre Behandlung zu vermeiden (E. 2.1 und 2.2.3). </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b>5.1.3 </b>Am 1. Januar 2007 trat der revidierte Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV in Kraft. Darin wird erstmals definiert, was als Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gilt. Gemäss dem Wortlaut der Bestimmungen sind dies Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b>5.1.4 </b>Die Beschwerdegegnerin weist zutreffend darauf hin, dass gemäss dem Wortlaut der Bestimmung mit der psychiatrischen Grundpflege psychisch erkrankte Personen unterstützt werden sollen, was eine psychiatrische Diagnose voraussetze. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers haben denn auch weder das Verwaltungsgericht in seinem Urteil VG.2018.00092 vom 15. November 2018 noch das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_839/2018 vom 28. Juni 2019 Gegenteiliges ausgeführt. Indessen lässt es sich fragen, ob vom Wortlaut abzuweichen und trotz anderslautender Bestimmung eine psychiatrische Diagnose nicht zwingend für die Kostenübernahme vorauszusetzen ist, wenn der entsprechende psychiatrische Grundpflegebedarf durch eine Fachperson im Sinne von Art. 7 Abs. 2bis lit. b KLV ermittelt worden ist. Wie sich aus dem Nachfolgenden ergibt, kann dies jedoch offengelassen werden.</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b> </b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b>5.2 </b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b>5.2.1 </b>Das Verwaltungsgericht hat in seinem Urteil VG.2018.00092 ausgeführt, gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung dürften ungelernte Personen, welche bei einer Spitex-Organisation eigens für die Erbringung von Pflegeleistungen zu Gunsten eines Familienangehörigen angestellt seien, nur relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen über die Spitex-Organisation zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung abrechnen (BGer-Urteil 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3; K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2). Bei der psychiatrischen Grundpflege handle es sich nicht um relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen, vielmehr gestalte sich diese regelmässig komplexer. Sie könne dem Erfordernis der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nur genügen, wenn sie durch geschultes Fachpersonal idealerweise im Rahmen eines Gesamtkonzepts (vgl. dazu die Stellungnahme der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin vom 8. August 2018) erbracht werde. Sodann könne dem offensichtlichen Missbrauchspotential nur dadurch begegnet werden, dass die Leistungen durch Fachpersonal, nicht durch Angehörige erbracht werde. Auch wenn die Mutter des Beschwerdeführers ihren Sohn und dessen Bedürfnisse sicherlich bestens kenne, dürften nach dem Gesagten lediglich von der Mutter erbrachte Leistungen der somatischen Grundpflege zu Lasten der Beschwerdegegnerin abgerechnet werden (E. II/4.4).</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal">Daraus folgt, dass die vom Beschwerdeführer beantragten Leistungen der psychiatrischen Grundpflege nicht durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b>5.2.2 </b>Selbst wenn man aber nicht grundsätzlich ausschliessen wollte, dass die psychiatrische Grundpflege durch fachlich nicht ausgebildete Angehörige durchgeführt wird, wäre zumindest zu fordern, dass diese im Rahmen eines durch Fachpersonen aufgestellten Gesamtkonzepts erfolgen. Anders kann der latenten Missbrauchsgefahr nicht begegnet werden und ist die Prüfung, ob die Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, kaum möglich. </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal">In den Akten liegt einerseits das Leistungsplanungsblatt RAI-HC, in welchem unter den Titeln "Erarbeiten und Einüben einer angepassten Tagesstruktur" (Nr. 10005), "Trainieren der sozialen Kontaktaufnahme und der Gestaltung von Beziehungen" (Nr. 10006), "Aktivitätsaufbau" (Nr. 10007), "Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen" (Nr. 10016) und "Beim Essen helfen" (Nr. 100032) ein täglicher Aufwand von über sieben Stunden geltend gemacht wird. Anderseits findet sich in den Akten die Bedarfsabklärung vom 27. Januar 2020. Alleine aufgrund dieser Dokumente kann nicht davon ausgegangen werden, dass die beantragten Massnahmen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Einbettung der Massnahmen in ein Gesamtkonzept fehlt völlig. Zudem ist es höchst fraglich, ob es sich bei diesen Massnahmen tatsächlich um relativ einfache Grundpflege oder Grundpflege in einfachen Situationen<b><span> </span></b><span>im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung handelt.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.1 </span></b><span>Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer im Einspracheverfahren zu Recht die unentgeltliche Prozessführung und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung verweigert hat. </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.2 </span></b><span>Da das Einspracheverfahren vor der Beschwerdegegnerin kostenlos war, hätte die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abschreiben müssen, anstatt dieses abzuweisen. Das von der Beschwerdegegnerin gewählte Vorgehen hatte indessen keine Nachteile für den Beschwerdeführer.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.3</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.3.1 </span></b><span>Nach Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 37 Abs. 4 ATSG wird der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse dies erfordern. Art. 37 Abs. 4 ATSG unterscheidet sich terminologisch vom für das gerichtliche Verfahren massgebenden Art. 61 lit. f ATSG. So wird anstelle des Begriffs des "Rechtfertigens" derjenige des "Erforderns" verwendet, was auf einen bewussten gesetzgeberischen Entscheid zurückgeht. Damit wird die Rechtsprechung aufgenommen, welche eine strenge Prüfung der massgebenden Voraussetzungen verlangt, wenn die unentgeltliche Vertretung im Verwaltungsverfahren geprüft wird. Als weitere Voraussetzungen gelten die finanzielle Bedürftigkeit und die fehlende Aussichtslosigkeit (Ueli Kieser, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 4. A., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 37 N. 36 f.). </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.3.2 </span></b><span>Wie sich aus den Akten ergibt und vor Verwaltungsgericht nicht bestritten ist, erweist sich der Beschwerdeführer als mittellos. Dies ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass er Ergänzungsleistungen zu seiner Invalidenrente bezieht. Soweit die Beschwerdegegnerin ihm vorwirft, er habe die erforderlichen Unterlagen nur unvollständig ausgefüllt, vermag sie damit die Abweisung des Begehrens um unentgeltliche Rechtsverbeiständung nicht zu begründen. Vielmehr hätte sie bei ungenügenden Angaben dem Beschwerdeführer eine Frist zur Einreichung der fehlenden Unterlagen ansetzen müssen.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.3.3 </span></b><span>Ein Begehren ist als aussichtslos anzusehen, bei dem die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren. Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen würde. Die Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde, nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts kostet. Ob im Einzelfall genügende Erfolgsaussichten bestehen, beurteilt sich nach den Verhältnissen zur Zeit, in der das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege gestellt wird (BGE 140 V 521 E. 9.1, 129 I 129 E. 2.3.1).</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin können die Begehren des Beschwerdeführers nicht als aussichtslos bezeichnet werden. Namentlich besteht hinsichtlich der Übernahme von Kosten der psychiatrischen Grundpflege durch Angehörige noch keine gefestigte Rechtsprechung.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.3.4 </span></b><span lang="DE">Die Voraussetzung der Erforderlichkeit ist erfüllt, wenn sich schwierige Fragen rechtlicher oder tatsächlicher Natur stellen. Zu berücksichtigen sind die konkreten Umstände des Einzelfalls sowie weitere Besonderheiten des jeweiligen Verfahrens. Neben der Komplexität der Rechtsfragen und der Unübersichtlichkeit des Sachverhalts fallen auch bei der versicherten Person liegende Gründe in Betracht, etwa ihre Fähigkeit, sich im Verfahren zurechtzufinden. Des Weiteren muss eine gehörige Interessenwahrung durch Verbandsvertreter, Fürsorgestellen oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen ausser Betracht fallen (BGE 125 V 32 E. 4b; BGer-Urteil 9C_680/2016 vom 14. Juni 2017 E. 4.1.1, 8C_676/2015 vom 7. Juli 2016 E. 7.1; Franziska Martha Betschart, in Ghislaine Frésard-Fellay et al. [Hrsg.], Basler Kommentar Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, Art. 37 N. 49).</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Vorliegend ist es offensichtlich, dass der Beschwerdeführer, welcher an einem Fragilen-X-Syndrom leidet, nicht in der Lage war, sich mit dem Sachverhalt und den sich stellenden Rechtsfragen auseinanderzusetzen und eine Einsprache zu verfassen. Daneben stellten sich komplexe rechtliche Fragen, welche die Interessenwahrung durch Dritte, namentlich durch seine Mutter, verunmöglichten. Insofern war die Rechtsverbeiständung erforderlich.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>6.4 </span></b><span>Damit sind die Voraussetzungen für die unentgeltliche Rechtsverbeiständung erfüllt. Demgemäss ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen. Der Zwischenentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. September 2020 ist dahingehend abzuändern, dass das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abzuschreiben ist sowie das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung gutzuheissen ist. Dem Beschwerdeführer ist für das Einspracheverfahren in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtbeistand zu bestellen, welcher durch die Beschwerdegegnerin mit Fr. 600.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>III.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>1.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Die Gerichtskosten sind von Gesetzes wegen auf die Staatskasse zu nehmen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG). Da der Beschwerdeführer in der Hauptsache unterliegt, steht ihm keine Parteientschädigung zu. Eine solche ist aber auch der Beschwerdegegnerin nicht zuzusprechen, da nur obsiegende Beschwerde führende Personen anspruchsberechtigt sind (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG).</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>2.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung ist als gegenstandslos geworden abzuschreiben, da ihm keine Gerichtskosten aufzuerlegen sind.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><b><span>3.</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ist gutzuheissen, wobei hierzu auf die in E. II/6 angeführte Begründung zu verweisen ist. Ihm ist Rechtsanwalt C.______ als unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen. Dieser ist mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span> </span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p class="Textnormal"><span>Der Beschwerdeführer ist darauf hinzuweisen, dass nach Art. 139a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 4. Mai 1986 (VRG) eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege bewilligt wurde, zur Nachzahlung verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <p align="center" class="Textnormal"><b><span>Demgemäss beschliesst die Kammer</span></b><b><span>:</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>1.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung wird als gegenstandslos geworden abgeschrieben.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>2.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung wird gutgeheissen. Ihm wird in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>3.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>Der Rechtsbeistand wird zu Lasten der Gerichtskasse mit Fr. 1'200.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) entschädigt.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>4.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv">Die Nachzahlungspflicht gemäss Art. 139a VRG bleibt vorbehalten.</p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv">5.</p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv">Die Gerichtskasse wird beauftragt, spätestens im Dezember 2025 zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Nachzahlung erfüllt sind.</p> </td> </tr> </table> <p align="center" class="Dispositiv"><b><span>und erkennt sodann:</span></b></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="558"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>1.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Zwischenentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. September 2020 wird dahingehend abgeändert, dass das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung als gegenstandslos geworden abgeschrieben wird sowie sein Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung gutgeheissen wird. Dem Beschwerdeführer wird für das Einspracheverfahren vor der Beschwerdegegnerin in der Person von Rechtsanwalt C.______ ein unentgeltlicher Rechtbeistand bestellt, welcher durch die Beschwerdegegnerin mit Fr. 600.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen ist. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>2.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>Die Gerichtskosten werden auf die Staatskasse genommen.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>3.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>Parteientschädigungen werden keine zugesprochen.</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span>4.</span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>Schriftliche Eröffnung und Mitteilung an:</span></p> </td> </tr> <tr> <td valign="top" width="19"> <p class="Dispositiv"><span> </span></p> </td> <td valign="top" width="524"> <p class="Dispositiv"><span>[…]</span></p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"></p> </td> </tr> </table> <p class="Dispositiv"><span> </span></p> </div></body></html>