B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Entscheid bestätigt durch BGer mit Urteil vom 3.11.2021 (9C_190/2021) Abteilung III C-637/2018 U r t e i l v o m 1 5 . F e b r u a r 2 0 2 1 Besetzung Richter David Weiss (Vorsitz), Richter Daniel Stufetti, Richterin Viktoria Helfenstein, Gerichtsschreiberin Tania Sutter. Parteien A._______ AG, vertreten durch Dr. iur. Stefan Kohler, Rechtsanwalt, und lic. iur. Adrian Gautschi, Rechtsanwalt, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Verfügung des BAG vom 14. Dezember 2017, (B._______ [Angaben zur Dosierung]). C-637/2018 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerde- führerin) ist Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B._______, das auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist . B._______ ist ein (…) Arzneimittel mit dem Wirkstoff W._______ zur Be- handlung von (…) bei Erwachsenen. B. B.a Im Rahmen des Verfahrens der dreijährlichen Überprüfung der Aufnah- mebedingungen der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel äus- serte sich die Zulassungsinhaberin wiederholt zur Durchführung des thera- peutischen Quervergleichs (TQV). Dabei ersuchte sie zuletzt um Berück- sichtigung des Mehrnutzens des Arzneimittels B._______ gegenüber den Vergleichspräparaten mittels Innovationszuschl ägen sowie um Berech- nung der Tagestherapiekosten des Arzneimittels B._______ aufgrund einer Tagesdosis von (...) mg/d (vgl. Beilagen 9 ff. zu Akten im Beschwerdever- fahren [BVGer act.] 1). B.b Nach Durchführung des Auslandpreisvergleichs (APV) und des TQV senkte das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vor - instanz) mit Verfügung vom 14. Dezember 2017 den Publikumspreis des Arzneimittels B._______ per 1. Februar 2018 von Fr. (…) auf Fr. (…). Bei der Berechnung des TQV stellte das BAG beim Arzneimittel B._______ auf eine Tagesdosis von (…) mg/d ab. Ferner berücksichtigte es bei den Ver- gleichspräparaten C._______ und D._______ einen Innovationszuschlag von jeweils 5 %. Bei den Vergleichspräparaten E._______ und F._______ gewährte es hingegen keinen Innovationszuschlag (vgl. Akten der Vo- rinstanz [act.] 1). C. C.a Gegen die Verfügung vom 14. Dezember 2017 erhob die Beschwerde- führerin mit Eingabe vom 30. Januar 2018 Beschwerde beim Bundesver- waltungsgericht und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 14. De- zember 2017 , die Festsetzung des Publikumspreise s des Arzneimittels B._______ per 1. Februar 2018 bei Fr. (…) und eventualiter die Rückwei- sung der Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz . Ferner beantragte sie mittels Verfahrensanträgen einerseits die Sistierung des Verfahrens C-637/2018 Seite 3 und andererseits die Ernennung eines Sachverständigen zur Feststellung des bedeutenden therapeutischen Fortschritts sowie der mittleren Tages- dosis von B._______ (BVGer act. 1). C.b Die Beschwerdeführerin wurde mit Zwischenverfügung vom 5. Feb- ruar 2018 aufgefordert, bis zum 7. März 2018 einen Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5‘000.– zu leisten, andernfalls auf die Beschwerde unter Kostenfolge nicht eingetreten werde (BVGer act. 5). Der verlangte Kosten- vorschuss ging am 22. Februar 2018 in der Gerichtskasse ein (BVGer act. 8). C.c Entsprechend der Instruktionsverfügung vom 28. Februar 2018 (BVGer act. 9) nahm die Vorinstanz mit Eingabe vom 3. April 2018 zu- nächst nur Stellung zum Sistierungsgesuch d er Beschwerdeführerin und beantragte dessen Abweisung (BVGer act. 10). Mit Zwischenverfügung vom 12. April 2018 wurde das Sistierungsgesuch der Beschwerdeführerin abgewiesen (BVGer act. 11). C.d Innert erstreckter Frist beantragte die Vorinstanz mit Vernehmlassung vom 11. Juli 2018 die Abweisung sowohl der Beschwerde als auch des Ver- fahrensantrags betreffend Ernennung eines Sachverständigen (BVGer act. 18). C.e Die Beschwerdeführerin reichte am 15. Oktober 2018 innert erstreck- ter Frist ihre Replik ein (BVGer act. 22). Sie hielt unverändert an ihren Rechtsbegehren fest, zog jedoch den Verfahrensantrag betreffend Ernen- nung eines Sachverständigen zurück. C.f Mit Eingabe vom 26. November 2018 reichte die Beschwerdeführerin unaufgefordert eine ergänzende Stellungnahme ein. Dabei beantragte sie nach wie vor die Aufhebung der Verfügung vom 14. Dezember 2017. Im Weiteren beantragte sie neu, dass der Publikumspreis des Arzneimittels B._______ per 1. Februar 2018 nicht gesenkt werde und dass eventualiter die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückgewiesen werde , wobei die ([Präparate mit Wirkungsweise 1]) C._______ und D._______ nicht in den therapeutischen Quervergleich einzubeziehen seien (BVGer act. 26). C.g Die Vorinstanz reichte am 11. Februar 2019 innert erstreckter Frist ihre Duplik ein und hielt an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (BVGer act. 30). C-637/2018 Seite 4 C.h Mit Instruktionsverfügung vom 18. Februar 2019 wurde der Schriften- wechsel vorbehältlich weitere r Instruktionsmassnahmen per 28. Februar 2019 abgeschlossen (BVGer act. 31). C.i Mit Eingabe vom 28. Februar 2019 reichte die Beschwerdeführerin un- aufgefordert eine weitere ergänzende Stellungnahme ein und hielt an ihren Rechtsbegehren gemäss ergänzender Stellungnahme vom 26. November 2018 fest (BVGer act. 32). C.j Gemäss Instruktionsverfügung vom 14. März 2019 ging das Doppel der unaufgefordert eingereichten ergänzenden Stellungnahme vom 28. Feb- ruar 2019 samt Beilagen zur Kenntnis an die Vorinstanz. Ferner wurde fest- gehalten, dass der Schriftenwechsel vorbehältlich weiterer Instruktions- massnahmen abgeschlossen bleibe (BVGer act. 33). C.k Auf die Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, soweit er- forderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich grundsätzlich nach dem VwVG (Art. 31 VGG). Die Bestimmungen des ATSG (SR 830. 1) sind vorliegend nicht anwendbar (vgl. Art. 1 Abs. 1 und 2 Bst. b KVG [SR 832.10]). Die Be- schwerdeführerin ist als Adressatin der angefochtenen Verfügung durch diese besonders berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Abänderung, weshalb sie zur Erhebung der Beschwerde legitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Nachdem der Kostenvorschuss recht- zeitig geleistet worden ist, ist auf die – unter Berücksichtigung des Fristen- stillstandes vom 18. Dezember bis und mit 2. Januar – frist- und formge- recht eingereichte Beschwerde vom 30. Januar 2018 einzutreten (Art. 22a Abs. 1 Bst. c, 50 Abs. 1, 52, 63 Abs. 4 VwVG). 2. 2.1 Anfechtungsobjekt bildet die Verfügung vom 14. Dezember 2017, mit welcher im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei C-637/2018 Seite 5 Jahre der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebe- nen Arzneimittels B._______ nach Durchführung von APV und TQV per 1. Februar 2018 um (…) % von Fr. (…) auf Fr. (…) gesenkt worden ist. 2.2 Der genaue Umfang des Streitgegenstandes best immt sich sodann durch den Anfechtungsgegenstand (die Verfügung) sowie durch die kon- kreten Beschwerdebegehren: Ficht die beschwerdeführende Person die Verfügung insgesamt an, sind Anfechtungsobjekt und Streitgegenstand de- ckungsgleich. Zielt die Beschwerde nur auf einzelne Teilaspekte der Verfü- gung, bilden nur diese den Streitgegenstand. Gegenstand des Beschwer- deverfahrens kann somit maximal sein, was Gegenstand des Verwaltungs- verfahrens war oder nach richtiger Gesetzesauslegung hätte sein sollen (MÜLLER/BIERI, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungs- verfahren [VwVG], 2019, Rz. 14 zu Art. 44). Nach Ablauf der Beschwerde- frist können Begehren einer Beschwerde nicht mehr erweitert, sondern höchstens präzisiert, eingeengt oder fallen gelassen werden (ANDRÉ MO- SER, in: Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2019, Rz. 6 zu Art. 52). 2.3 Die Beschwerdeführerin hat mit ergänzender Stellungnahme vom 26. November 2018 die Anträge und die Begründung ihrer Beschwerde vom 30. Januar 2018 teilweise geändert. An ihrem Hauptantrag auf Aufhe- bung der Verfügung vom 14. Dezember 2017 hat sie nach wie vor festge- halten. Hingegen hat sie neu den Verzicht auf eine Preissenkung verlangt und nicht mehr wie ursprünglich die Festsetzung des Publikumspreises bei Fr. (…). Ferner hat sie ihren Eventualantrag dahingehend geändert, dass bei der Rückweisung der Sache zur Neubeurteilung an die Vor instanz die ([Präparate mit Wirkungsweise 1]) C._______ und D._______ nicht in den therapeutischen Quervergleich einzubeziehen seien (vgl. BVGer act. 1 S. 2; 26 S. 2). 2.4 Formell angefochten ist die gesamte Verfügung vom 14. Dezember 2017. Umstritten ist jedoch namentlich die Berechnung im Rahmen des TQV. Die geänderten Rechts begehren mit der entsprechenden Begrün- dung betreffen die Art und Weise der Berechnung des TQV und präzisieren diese. Die vorgenommene Änderung der Rechtsbegehren ist daher zuläs- sig. C-637/2018 Seite 6 3. 3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E . 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe ode r die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Best- immungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz - und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in recht mässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze mass- geblich, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 143 V 446 E. 3.3; 139 V 335 E. 6.2; 138 V 475 E. 3.1). Deshalb finden die Vorschriften Anwendung, die spätestens beim Erlass der Verfügung vom 14. Dezember 2017 in Kraft standen. Dazu gehören namentlich das KVG (SR 832.10) mit der Änderung vom 25. September 2015 (AS 2017 4095, in Kraft seit 1. September 2017), die KVV (SR 832.102) mit der Änderung vom 1. Februar 2017 (AS 2017 623, in Kraft seit 1. März 2017) und die Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in d er obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) mit der Änderung vom 1. Februar 2017 (AS 2017 633, in Kraft seit 1. März 2017). C-637/2018 Seite 7 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Vor - aussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Das BAG erstellt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und kon- fektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG). Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset- zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 139 V 375 E. 4.2 m.H.). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Ar t. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massge- benden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). C-637/2018 Seite 8 4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes Arz- neimittel wird unter anderem gestrichen, wenn es ni cht mehr alle Aufnah- mebedingungen erfüllt (Art. 68 Abs. 1 Bst. a KVV). Das BAG überprüft sämtliche in der SL aufgeführten Arzneimittel alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen (Art. 65d Abs. 1 KVV). 4.7 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaftlich- keit im Allgemeinen») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Auslandpreisvergleichs (APV) und eines therapeutischen Quervergleichs (TQV) beurteilt (Abs. 2). 4.8 Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis vergli- chen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls diese r auch nicht öffentlich zu- gänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekenein- standspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnitt- lich gewährten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die ef- fektiven anstatt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen ab- gezogen werden (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerra- batte abgezogen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b Abs. 4 KVV). 4.9 Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden C-637/2018 Seite 9 Dabei werden diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeit- punkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Art. 34f Abs. 1 KLV). 4.10 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzlän- der im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arzneimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälf- tig gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlich- keit eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalprä- parat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der SL auf- geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 5. Nicht strittig ist, dass für das per (…) in die SL aufgenommene Arzneimittel B._______ nach wie vor eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heil- mittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (vgl. < www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > Humanarzneimittel > Liste zuge- lassene Arzneimittel, abgerufen am 04.11.2020) und die Zulassungsvo- raussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit noch erfüllt. Bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit ist sodann der durchgeführte APV un- bestritten. Umstritten ist hingegen der TQV. Die Vorinstanz hat den TQV mit den Arzneimitteln C._______, D._______, E._______ und F._______ durchgeführt. Gegenüber den Arzneimitteln C._______ und D._______ ge- währte sie einen Innovationszuschlag von 5 %. Bei der Berechnung der Tagestherapiekosten von B._______ ging die Vorinstanz von einer mittle- ren Tagesdosis von (…) mg aus. Das errechnete TQV-Niveau von Fr. (…) lag in der Folge (…) % unter den aktuellen Tagestherapiekosten von B._______ (vgl. act. 1 S. 5, 10). Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob der von der Vorinstanz durchgeführte TQV hinsichtlich der getroffenen Auswahl der Vergleichspräparate (E. 6), der (nicht) gewährten Innovationszuschläge (E. 7) und der bei B._______ massgeblichen mittleren Tagesdosis (E. 8) den rechtlichen Anforderungen entspricht. 6. Hinsichtlich der Auswahl der Vergleichspräparate im Rahmen des TQV rügt die Beschwerdeführerin, der Einbezug der Arzneimittel C._______ und C-637/2018 Seite 10 D._______ sei bundesrechtswidrig im Sinne von Art. 49 Bst. a VwVG (vgl. BVGer act. 32 Rz. 33). 6.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, die Vorinstanz habe beim TQV für die Arzneimittel C._______ und D._______, beides ([Präparate mit Wirkungsweise 1]), die ([Präparate mit Wirkungsweise 2]) als ungleich ausgeklammert. Demgegenüber habe sie beim zeitgleichen TQV für B._______ alle ([Präparate]) ungeachtet ihrer Unterschiede in Wir- kung und Wirkungsdauer einbezogen (BVGer act. 26 Rz. 17 ff.). Mit Blick auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Konkurrenten dürften Ver- gleichsarzneimittel nicht in krass widersprüchlicher Weise und ohne sach- liche Begründung im Rahmen eines TQV das eine Mal berücksichtigt und das andere Mal unberücksichtigt bleiben. Zudem verweist die Beschwer- deführerin auf die Praxis der Vorinstanz bei der Überprüfung von ([Präpa- raten einer anderen Art]), wo konsequent zwischen ([den Wirkungsweisen 1 und 2]) unterschieden werde. Sodann sei gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV eine vergleichende Wertung der Wirksamkeit der im TQV einbezogenen Arzneimittel zu berücksichtigen. Diese relative Wirksamkeit sei nicht zu verwechseln mit dem Innovationszuschlag für therapeutische Fortschritte (BVGer act. 32 Rz. 18, 23, 29). 6.2 Die Vorinstanz führt demgegenüber aus, die Arzneimittel C._______ und D._______ seien den ([Präparaten mit Wirkungsweise 2]) unterlegen, weshalb B._______ gegenüber den ([Präparaten mit Wirkungsweise 1]) in der vorliegend angefochtenen Verfügung denn auch ein Innovationszu- schlag nach Art. 65b Abs. 7 KVV gewährt worden sei. Umgekehrt bestehe jedoch keine Möglichkeit, eine therapeutische Unterlegenheit durch einen Abzug auf den Preis geltend zu machen. Daher würden Vergleichsarznei- mittel mit therapeutischem Fortschritt im TQV der unterlegenen Arzneimit- tel nicht miteinbezogen . Indem im TQV von B._______ auch C._______ und D._______ mitberücksichtigt worden seien und dabei für B._______ gegenüber diesen ([Präparaten mit Wirkungsweise 1]) ein Innovationszu- schlag gewährt worden sei, sei der vorinstanzliche Ermessensspielraum sachgerecht und willkürfrei angewendet worden (BVGer act. 30 Rz. 7 ff.). 6.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung konkreti- siert diese Bestimmung das im Gesetz statuierte Sparsamkeitsgebot von Art. 43 Abs. 6 KVG bzw. das Ziel der periodischen Überprüfung gemäss Art. 32 Abs. 2 KVG, nämlich der Sicherstellung, dass die Arzneimittel der C-637/2018 Seite 11 Spezialitätenliste die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) jederzeit erfüllen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2). 6.3.1 Im Rahmen des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels ge- mäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund des «Vergleichs m it anderen Arznei- mitteln» zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche «die zur Behandlung der- selben Krankheit eingesetzt werden» festgelegt. Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate im Sinn von Art. 65b KVV ist grundsätzlich auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung respektive der ent- sprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen- dungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden darf (vgl. Urteil des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1 mit Hin- weis auf die im Zusammenhang mit der Anwendung von Art. 34 Abs. 1 KLV [in der bis 28. Februar 2017 in Kraft gestanden Fassung] ergangene Recht- sprechung, insbesondere BGE 143 V 369 E. 6). 6.3.2 Nach der Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels fest- gelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet indes eine indirekte Kosten -Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Be- handlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zu- sammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wir- kungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 mit Hinweisen). Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 191 E. 5a; Urteile des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen; 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 8.1). Die vergleichende Wertung hat zwischen Arznei- mitteln zu erfolgen, welche sich mit Bezug auf die Indikation oder die Wir- kungsweise nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Nicht massge- bend sind in diesem Zusammenhang Art und Menge des Wirkstoffes der C-637/2018 Seite 12 zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich unter Umständen der Preis- vergleich auf ein einziges (Konkurrenz-)Präparat beschränken (BGE 137 V 295 E. 6.3.2 mit Hinweisen). 6.3.3 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein weiter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV ef- fektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine quali- tativ hochstehende gesu ndheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil des BGer 9C_79/2016 vom 27. November 2017). Die Frage der Wirtschaftlichkeit be- antwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämtl i- cher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehenden Arznei- mittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirk- same und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kos- tengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Vergleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausge- übt hat. 6.4 Ausgangspunkt für die Prüfung der Vergleichbarkeit von Arzneimitteln bilden die jeweiligen Fachinformationen. 6.4.1 Gemäss Fachinformation (Stand […]) ist B._______ (Wirkstoff: W._______) im Bereich der Behandlung (…) bei Erwachsenen für die fol- gende Indikation zugelassen (BVGer act. 1 Beilage 8): «...» 6.4.2 E._______ (Wirkstoff: X._______) ist g emäss Fachinformation zur Behandlung von Erwachsenen mit (…) indiziert, (…). 6.4.3 F._______ (Wirkstoff: Y._______) wird gemäss Fachinformation zur Behandlung Erwachsener mit (…) angewendet: (…). 6.4.4 C._______ (Wirkstoff: X._______) ist g emäss Fachinformation indi- ziert zur Behandlung von Erwachsenen mit (…). 6.4.5 D._______ (Wirkstoff: Z._______) wird gemäss Fachinformation an- gewendet bei Erwachsenen zur Behandlung (…). C-637/2018 Seite 13 6.4.6 Aus den Fachinformationen ergibt sich, dass die Indikationen der her- angezogenen Vergleichsarzneimittel mit derjenigen von B._______ im We- sentlichen übereinstimmen. Die genannten Arzneimittel sind allesamt für die Behandlung von (…) bei Erwachsenen, mithin für die Behandlung der- selben Krankheit, zugelassen. Damit gelten die genannten Arzneimittel ge- mäss Rechtsprechung im TQV grundsätzlich als vergleichbar. 6.5 Unbestritten ist sodann, dass B._______ ein ([Präparat mit Wirkungs- weise 2]) ist, während es sich bei C._______ und D._______ um ([Präpa- rate mit Wirkungsweise 1] ) handelt. Entgegen der Beschwerdeführerin spricht dies jedoch nicht gegen eine Vergleichbarkeit von B._______ mit C._______ und D._______, denn hierfür ist nicht der Wirkmechanismus massgebend. Wesentlich ist vielmehr, dass die im TQV berücksichtig ten Arzneimittel eine andere Möglichkeit (Therapiealternative) zur Behandlung derselben Krankheit darstellen , was im vorliegenden Fall zutrifft (vgl. BGE 144 V 14 E. 5.3; Publikation des BAG «Änderungen und Kommentar im Wortlaut» vom 1. Februar 2017 zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. März 2017 Ziff. III 1.3, S. 9). 6.6 Soweit die Ausführungen der Beschwerdeführerin darauf abzielen, die Vergleichsarzneimittel C._______ und D._______ aufgrund ihrer hinsicht- lich der Wirksamkeit unbestrittenen Unterlegenheit gegenüber B._______ nicht in den TQV einzubeziehen, ist anzumerken, dass die Wirksamkeit als solche kein Kriterium für die Auswahl der Vergleichspräparate darstellt. Wesentlich ist nach wie vor, dass die Vergleichspräparate e ine Therapie- alternative zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung darstellen. Ei- nem klinischen Vorteil ist, wie auch einem klinischen Nachteil, erst im nächsten Schritt im Rahmen des Wirksamkeitsvergleichs bei der Preisge- staltung Rechnung zu tragen (vgl. vorstehende E. 6.3.2; Urteile des BVGer C-519/2015 E. 9.10; C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 7.7.1; Publika- tion des BAG «Änderungen und Kommentar im Wortlaut» vom 1. Februar 2017 zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. März 2017 Ziff. III 1.3, S. 9). 6.7 Schliesslich macht die Beschwerdeführerin geltend, die Vorinstanz habe den Grundsatz der Gleichbehandlung der Konkurrenten verletzt, in- dem sie in krass widersprüchlicher Weise und ohne sachliche Begründung beim TQV von B._______ auch die ([Präparate mit Wirkungsweise 1] ) C._______ und D._______ herangezogen, umgekehrt aber beim TQV von C._______ und D._______ die ([Präparate mit Wirkungsweise 2]) ausge- klammert habe. C-637/2018 Seite 14 6.7.1 Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Sozialversicherung als sol- che auf Verfassungs - und Gesetzesstufe der Wirtschaftsfreiheit weitge- hend entzogen ist. In Bereichen, in denen von vornherein kein privatwirt- schaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich (mit)finanzierte Sozialversicherung be- zahlt werden, sind Preisvorschriften zulässig; die Wirtschaftsfreiheit gibt insbesondere keinen Anspruch darauf, in beliebiger Höhe Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu generieren. Mithin werden die Zulassungsinhaberinnen, deren Arzneimittel in der SL gelistet sind, durch Preisfestsetzungsentscheide nicht in einer durch die Wirtschaftsfreiheit ge- schützten Tätigkeit rechtlich eingeschränkt und können sich daher in der Regel nicht auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenos- sen berufen (BGE 143 V 369 E. 5.4.3; 142 V 488 E. 7.2). 6.7.2 Nach der Rechtsprechung ist für die Vergleichsgruppenbildung das Ziel der möglichst günstigen Kosten (bei qualitativ hochstehender und zweckmässiger gesundheitlicher Versorgung entscheidend. Fer ner be- steht keine Pflicht, die Vergleichsgruppe nicht nur aus einer Auswahl, son- dern aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimit- teln zu bilden. Dabei liegt es im Ermessen der Verwaltung, aus der Menge der vergleichbaren Arzneimittel nur jene für den TQV beizuziehen, die ein gutes Verhältnis zwischen dem medizinischen Nutzen und den Kosten auf- weisen (BGE 143 V 369 E. 5.3.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 E. 6.2). Eine fixe Bildung von Gruppen von Konkurrenzarzneimitteln, die jeweils im gleichen Paket einem gegenseitigen TQV unterworfen werden, ist weder vom Gesetz noch von den Verordnungen vorgesehen. Vielmehr verlangen Gesetz und Verordnungen, dass jedes einzelne Arzneimittel jederzeit sämtliche SL-Aufnahmebedingungen einzuhalten hat, anso nsten es von der SL gestrichen wird (vgl. Urteil des BVGer C-536/2015, C537/2015 vom 6. Juni 2013 E. 8.3.5). 6.7.3 Wie bereits dargelegt, ist die von der Vorinstanz vorgenommene Aus- wahl der Vergleichspräparate nicht zu beanstanden. Demnach kann die Beschwerdeführerin weder aus dem Rechtsgleichheitsgebot noch dem Willkürverbot einen Anspruch darauf ableiten, dass – analog zum TQV von C._______, wo die ([Präparate mit Wirkungsweise 2] ) ausgeschlossen worden sind – beim TQV von B._______ die Vergleichsgruppe unter Aus- schluss der ([Präparate mit Wirkungsweise 1]) C._______ und D._______ gebildet wird. Da im System der Preisüberprüfungen von Arzneimitteln der SL jedes Arzneimittel gesondert zu überprüfen ist, kann die Beschwerde- führerin auch nicht aus der blossen Praxis, wonach bei ([Präparaten einer C-637/2018 Seite 15 anderen Art]) konsequent zwischen ([Wirkungsweise 1 und 2]) unterschie- den wird, etwas für sich ableiten. 6.8 Nach dem Gesagten, ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz für den TQV von B._______ neben E._______ und F._______ auch C._______ und D._______ als Vergleichsarzneimittel herangezogen hat. 7. Die Beschwerdeführerin moniert sodann, dass die Vorinstanz lediglich bei C._______ und D._______ Innovationszuschläge von jeweils 5 % gewährt habe. Bereits im vorinstanzlichen Verfahren habe sie geltend gemacht, bei der Berechnung der therapeutischen Äquivalenz sei den Wirksamkeitsvor- teilen von B._______ gegenüber den beigezogenen Vergleichsarzneimit- teln aufgrund ([des Vorteils I]), der besseren (…)-Senkung, ([des Vorteils III]) sowie des Applikationsvorteils mittels Gewährung von Innovationszu- schlägen Rechnung zu tragen. Dabei beantragt sie die Berücksichtigung folgender Zuschläge: 15 % bei C._______, 15 % bei E._______, 5 % bei F._______ und 20 % bei D._______ (vgl. act. 3 S. 1, 6 S. 1, 8 S. 3). 7.1 Nach ständiger Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimit- teln kommt dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Beson- deren bei der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behand- lungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringe- rer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneim ittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen. Un- ter «wissenschaftlichen Studien» sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publizierte Doppelblindstudien zu verstehen (Urteil des BGer 9C_354/2017 E. 8.1 m.H.). Gemäss Art. 65b Abs. 7 KVV wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jah- ren ein Innovationszuschlag berücksichtigt, wenn das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt bringt. Der Innovationszuschlag soll den Mehrnutzen eines Arzneimittels gegenüber einem anderen, bereits auf der SL aufgeführten Arzneimittel verdeutlichen ( Publikation des BAG «Änderungen und Kommentar im Wortlaut» zu den Änderungen der KVV und der KLV per 1. Juni 2015 Ziff. 4 S. 8). Der Fortschritt respektive thera- peutische Mehrwert in der medizinischen Behandlung ist anhand von bei- gelegten kontrollierten klinischen Studien zu begründen. In der Regel wird C-637/2018 Seite 16 ein Innovationszuschlag von höchstens 20 Prozent gewährt (vgl. SL-Hand- buch Ziff. C.2.2). 7.2 Die Beschwerdeführerin macht zunächst einen Zusatznutzen von B._______ aufgrund der ([des Vorteils I]) geltend. Sie beantragt einen In- novationszuschlag gegenüber allen be igezogenen Vergleichsarzneimit- teln. 7.2.1 Die Beschwerdeführerin macht gelten d, die Studie G._______ be- lege für B._______ eine signifikante Minimierung von (…) Risiken (BVGer act. 1 Rz. 77). Für die beigezogenen Vergleichsarzneimittel würden keine solchen Studien vorliegen. Aus den klinischen Studienergebnissen zu den Wirkstoffen X._______ (C._______, E._______) und Z._______ (D._______) ergebe sich bezüglich ([des Vorteils I] ) keine Überlegenheit zur Standardtherapie. Zum Wirkstoff Y ._______ (F._______) sei noch keine Aussage möglich, da die Studie noch nicht abgeschlossen sei (BVGer act. 1 Rz. 86 f.). Sodann weise die Fachgesellschaft H._______ explizit darauf hin, dass die in der Studie G._______ für W._______ ge- zeigten positiven Effekte für die anderen ([Präparate]) (bisher) nicht hätten gezeigt werden können und nicht von einem Klasseneffekt ausgegangen werden könne (BVGer act. 1 Rz. 91). Mit Replik vom 15. Oktober 2018 weist die Beschwerdeführerin darauf hin, dass die Fachinformation für B._______ die «Prävention (…) Ereignisse» aufführe, während keines der anderen ([Präparate]) eine solche Indikation aufweise. An dieser Fachin- formation habe sich die Vorinstanz zu orientieren (BVGer act. 22 Rz. 22 ff.). Im Weiteren führt die Beschwerdeführerin aus, unabhängig von der Verbindlichkeit der im (…) 2018 ergänzten Fachinformation für das streitgegenständliche Überprüfungsverfahren dürfe die Vorinstanz nicht vom Fachurteil von Swissmedic abweichen. Letztere sei namentlich zum Schluss gekommen, dass die Studie G._______ den ([Vorteil I] ) für B._______ klinisch signifikant nachweise. Entsprechend würde man bei sachgemässer Beurteilung der Studie G._______ zum Schluss kommen, dass der ([den Vorteil I]) für B._______ klinisch nachgewiesen sei und im Vergleich zu den anderen ([Präparaten]) ein bedeutender therapeutischer Fortschritt gegeben sei (BVGer act. 32 Rz. 41 ff.). 7.2.2 Dem hält die Vorinstanz entgegen, ein Innovationszuschlag für eine in der Schweiz bisher noch nicht zugelassene Indikation müsse im Rahmen eines Gesuchs um Änderung der Limitation gefordert werden und könne daher nicht für die Beurteilung der WZW -Kriterien im Rahmen der Über-C-637/2018 Seite 17 prüfung berücksichtigt werden. Die Studie G._______ (BVGer act. 1 Bei- lage 18) stelle zudem eine Placebo-kontrollierte Studie dar und lasse kei- nen Vergleich der im TQV berücksichtigten Arzneimittel zu. In der Studie seien Patienten eingeschlossen worden, die bereits an einer (…) Erkran- kung gelitten hätten und entsprechend therapiert worden seien. Zudem hätten die Patienten die Möglichkeit gehabt, im Laufe der Studie zusätzli- che ([Präparate]) zu erhalten, darunter auch solche, die in der konkret ein- gesetzten Weise in der Schweiz n icht zugelassen seien bzw. nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet würden. Aufgrund der vorliegenden Daten sei nicht ersichtlich, ob die zusätzlich verabreichte Medikation einen Einfluss auf den primären Endpunkt gehabt habe. Ein kürzlich im Journal I._______ erschienener Review komme zum Schluss, dass trotz vielversprechender Daten weitere Aspekte zu klären seien. Die Vorinstanz erachte deswegen einen Innovationszuschlag aufgrund des ([des Vorteils I]) als nicht angemessen (act. 3 S. 2). In ihrer Vernehmlas- sung vom 11. Juli 2018 führt sie zudem aus, in der Studie G._______ sei B._______ nicht gegenüber einem anderen ([Präparat]) verglichen wor- den. Die Autoren der Studie G._______ selbst seien zudem zum Schluss gekommen, dass eine Limitation der Studie die kurze Dauer von 3.5 bis 5 Jahren sei. Die rekrutierten Patienten hätten alle ein hohes (…) Risiko und einen (…)-Wert von (…) % und mehr gehabt. Die beobachteten Benefits und Risiken dürften allenfalls nicht auf Patienten mit tieferen Risiken über- tragen werden. Auf der Basis der vorliegenden Datenlage sei es nicht mög- lich, für den bisher gezeigten ([Vorteil I]) von B._______ noch einen weite- ren oder aufgrund eines indirekten Vergleichs einen höheren Innovations- zuschlag zu gewähren. A usserdem würden für die Wirkstoffe X._______ (E._______) und Y ._______ (F._______) den ([Vorteil I]) untersuchende Studien noch laufen (BVGer act. 18 Rz. 31 f.). Mit Duplik vom 11. Februar 2019 ergänzt die Vorinstanz, die Beurteilung der WZW -Kriterien im R ah- men der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre beruhe auf der im Zeitpunkt der Überprüfung gültigen Fachinformation. Der ([Vor- teil I]) sei erst im (…) 2018 in der Fachinformation von B._______ ange- passt worden. Im Zeitpunkt der Überprüfung s ei dieser Benefit noch nicht abschliessend durch die Zulassungsbehörde geprüft und anerkannt gewe- sen (act. BVGer act. 30 Rz. 16). 7.2.3 Es ist unbestritten, dass die Fachinformation von B._______ erst auf (…) 2018 dahingehend geändert worden ist, dass B._______ zur Präven- tion (…) Ereignisse und bei bereits manifester (…) Erkrankung indiziert ist (vgl. BVGer act. 22 Beilage 2; 1 Beilage 25). Demnach war diese Indikation in der im Zeitpunkt der Überprüfung und des Erlasses der angefochtenen C-637/2018 Seite 18 Verfügung vom 14. Dezember 2017 gültigen Fachinformation von B._______ noch nicht enthalten (vgl. BVGer act. 1 Beilage 8). Dagegen wurde die Studie G._______ am (…) 2016 publiziert (vgl. BVGer act. 1 Bei- lage 18) und lag somit im Überprüfungszeitpunkt im Jahr 2017 bereits vor. Diese Studie bildete denn auch Grundlage für die Genehmigung der zu- sätzlichen Indikation ([betreffend Vorteil I] ) in der Fachinformation von B._______ (vgl. BVGer act. 22 Beilage 2 S. 5 [Ausführungen zum (…) Ri- siko in der Fachinformation von B._______, Stand (…) 2018]). Auch wenn in der Fachinformation die Indikation von B._______ ([betreffend Vorteil I]) erst per (…) 2018 an gepasst worden ist, so war der ([Vorteil I] ) von B._______ aufgrund der seit (…) 2016 vorliegenden Studie G._______ dennoch bereits im Überprüfungszeitpunkt ausgewiesen. Dass B._______ ein solcher Vorteil zukommt, wird von der Vorinstanz grundsätzlich aner- kannt. Der Umstand allein, dass die hier in Frage stehenden Vergleichs- arzneimittel über keine solche (…) Indikation verfügen, bedeutet j edoch nicht von vorneherein, dass ihnen in dieser Hinsicht kein solcher Vorteil zukommen könnte. Umstritten bleibt daher, inwiefern der ([Vorteil I]) von B._______ einen therapeutischen Mehrwert im Vergleich zu den im TQV beigezogenen Vergleichsarzneimitteln darstellt. 7.2.4 Aus der Feststellung in den H._______-Empfehlungen, wonach ein Klasseneffekt ([des Vorteils I]) nicht angenommen werden könne, kann die Beschwerdeführerin nichts für ihren Standpunkt ableiten, zumal in den H._______-Empfehlungen ausdrücklich auch darauf hingewiesen wird, dass zukünftige (…) Studien zeigen würden, ob den anderen Vertretern der gleichen Substanzgruppe ebenfalls solche Vorteile zukommen ( BVGer act. 1 Beilage 19 S. 6). Somit wird ein allfälliger ([Vorteil I]) anderer Wirk- stoffe derselben Substanzgruppe nicht verneint, sondern vielmehr offenge- lassen. 7.2.5 Vergleichsstudien, die B._______ mit den Vergleichsarzneimitteln E._______, D._______, F._______ und C._______ hinsichtlich ([den Vor- teil I]) direkt miteinander verglichen hätten, sind nicht aktenkundig und wer- den von der Beschwerdeführerin auch nicht geltend gemacht. Hingegen argumentiert die Beschwerdeführerin, die klinischen Studienergebnisse zu den Wirkstoffen X._______ (E._______, C._______) und Z._______ (D._______) hätten bezüglich ([den Vorteil I] ) keine Überlegenheit zur Standardtherapie ergeben. Bezüglich Y ._______ (F._______) sei noch keine Aussage möglich, da die Studie noch nicht abgeschlossen sei. Dem- gegenüber erachtet die Vorinstanz die Vornahme eines indirekten Ver- gleichs aufgrund der vorliegenden Daten als unzulässig. C-637/2018 Seite 19 7.2.5.1 Zunächst ist festzuhalten, dass ein indirekter Vergleich hinsichtlich ([des Vorteils I]) von F._______ mangels abgeschlossener Studie von vorn- herein ausser Betracht fällt. Aus dem blossen Umstand, dass für F._______ (Y ._______) kein (…) Vorteil nachgewiesen ist, kann jedenfalls nicht auf eine Überlegenheit von B._______ geschlossen werden. Dasselbe muss für C._______ (X._______ zweimal täglich) gelten. Für dieses Arzneimittel liegt ebenfalls keine Studie ([zum Vorteil I]) vor. Die Ergebnisse der Studie J._______, in welcher ([die den Vorteil I betreffende]) Effekte von X._______ einmal wöchentlich ( E._______) untersuch t worden sind (BVGer act. 1 Beilage 20), kann nicht ohne W eiteres auf C._______, bei welchem der Wirkstoff X._______ zweimal täglich appliziert wird, übertra- gen werden. 7.2.5.2 Sodann führt die Vorinstanz an, in der Studie G._______ hätten Patienten mi t hohem (…) Risiko teil genommen. Ein Blick in die Studie J._______ betreffend den Wirkstoff X._______ (E._______) – welche ent- gegen der Ausführungen der Vorinstanz am (…) 2017 publiziert worden und somit abgeschlossen ist – zeigt, dass dort Patienten mit oder ohne vorherige (…) Erkrankung einbezogen wurden (vgl. BVGer act. 1 Beila- gen 18 und 20). In der Studie zum Wirkstoff Z._______ (D._______) nah- men nur Patienten teil, die innerhalb der letzten 180 Tage ein (…) Ereignis erlitten hatten. Weiter führt die Vorinstanz an, der Einfluss der zusätzlich verabreichten Medikation auf den primären Endpunkt der Studie G._______ sei nicht geklärt. Vor diesem Hintergrund erscheint es nicht un- angemessen, wenn die Vorinstanz einen indirekten Vergleich anhand der von der Beschwerdeführerin angeführten Studien abgelehnt hat. Im Übri- gen bringt die Beschwerdeführerin nichts vor, das für eine ausreichende Vergleichbarkeit der genannten Studien sprechen würde. 7.2.6 Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz zum Schluss gekommen ist, dass es auf der vorliegenden Datenlage oder aufgrund eines indirekten Vergleichs nicht möglich sei, für den bisher ge- zeigten ([Vorteil I]) von B._______ einen Innovationszuschlag zu gewäh- ren. Ein therapeutischer Mehrwert bzw. ein Wirksamkeitsvorteil von B._______ im Vergleich zu den Vergleichsarzneimittel ist demnach nicht ausgewiesen. 7.3 Die Beschwerdeführerin macht sodann geltend, mit Bezug auf die Sen- kung des (…)-Wertes sei B._______ nicht nur gegenüber C._______ und D._______, sondern auch gegenüber E._______ ein Innovationszuschlag zu gewähren. C-637/2018 Seite 20 7.3.1 Dabei macht die Beschwerdeführerin insbesondere geltend, B._______ bewirke im Vergleich zu C._______, D._______ und E._______ eine signifikant höhere Absenkung des (…)-Spiegels (BVGer act. 1 Rz. 119 f.). Ein Innovationszuschlag sei deshalb nicht nur gegenüber C._______ und D._______, sondern auch gegenüber E._______ zu ge- währen (BVGer act. 1 Rz. 127). Die Studie K._______ habe die Wirkstoffe W._______ (B._______) und X._______ einmal wöchentlich (E._______) verglichen. Diese Studie sei als Non-Inferiority-Studie konzipiert gewesen, d.h. es habe damit gezeigt werden sollen, dass der Wirkstoff X._______ dem Wirkstoff W._______ bezüglich Senkung des (…)-Wertes nicht unter- legen sei. Die Studie habe eine solche Nichtunterlegenheit nicht signifikant nachgewiesen. Im Umkehrschluss müsse die Studie K._______ deshalb dahingehend interpretiert werden, dass der Wirkstoff X._______ dem Wirk- stoff W._______ bezüglich Senkung des (…)-Wertes unterlegen sei. Die Vorinstanz habe dies in unsachgemässer Weise verkannt (BVGer act. 32 Rz. 47). 7.3.2 Demgegenüber führt die Vorinstanz an, in der Studie K._______ sei betreffend E._______ die vorgängig festgelegte obere Limite des Kon- fidenzintervalls von <(…) % innerhalb der (…)-Senkung nicht erreicht wor- den. Die Nichtunterlegenheit sei dennoch gezeigt worden, wenn auch nicht im im Voraus festgelegten Rahmen (act. 3 S. 2). Aus der Studie K._______ ergebe sich entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin, dass die (…)- Senkung von B._______ gegenüber E._______ nicht signifikant sei (BVGer act. 30 Rz. 19 ff.). Im Weiteren führt die Vorinstanz aus, aufgrund der vorliegenden Studien hätten die H._______-Empfehlungen allen ([Prä- paraten mit Wirkungsweise 2]) eine starke (…)-Senkung attestiert, dies im Gegensatz zu den ([Präparaten mit Wirkungsweise 1]). Dieser Unterschied sei im TQV mit einem Innovationszuschlag von 5 % auf die beiden ([Prä- parate mit Wirkungsweise 1]) C._______ und D._______ abgegolten wor- den (BVGer act. 18 Rz. 16). 7.3.3 Die Vorinstanz hat B._______ gegenüber C._______ und D._______ gestützt auf die H._______-Empfehlungen, wonach den ([Präparaten mit Wirkungsweise 2]) im Gegensatz zu den ([Präparaten mit Wirkungsweise 1]) eine starke (…)-Senkung zukomme (vgl. BVGer act. 1 Beilage 19 S. 6), einen Innovationszuschlag von jeweils 5 % gewährt. Dies wird von der Be- schwerdeführerin nicht beanstandet und erscheint auch unter Berücksich- tigung der von der Beschwerdeführerin vorgelegten einschlägigen Studien angemessen (vgl. BVGer act. 1 Beilagen 28 und 33; 22 Beilage 3). C-637/2018 Seite 21 7.3.4 Umstritten ist hingegen, ob gestützt auf die Ergebnisse der Studie K._______ B._______ auch gegenüber E._______ ein Innovationszu- schlag zu gewähren sei. 7.3.4.1 In der Studie K._______ wurde unter anderem die Wirksamkeit von X._______ einmal wöchentlich (E._______) mit W._______ einmal täglich (B._______) verglichen. Aufgrund früherer Studienergebnisse für X._______ einmal wöchentlich und W._______ ([…] mg) versus andere ([Präparate]) wurde erwartet, dass X._______ grössere Auswirkungen auf (…) als W._______ haben würde. Primäre Hypothesen waren daher die Nicht-Unterlegenheit und Überlegenheit von X._______ gegenüber W._______ für die Veränderung des (…)-Wertes. Auf die Nicht-Unterlegen- heit von X._______ sollte geschlossen werden, wenn die Obergrenze des 95% Konfidenzintervalls weniger als (…) % betrage. Im Rahmen der Stu- die wurde dann festgestellt, dass beide Arzn eimittel mit einer klinisch be- deutsamen Senkung des (…)-Wertes gegenüber dem Ausgangswert ver- bunden waren. Die Änderung des (…)-Wertes am Endpunkt war bei Pati- enten, die W._______ eingenommen hatten, grösser als bei denjenigen, die X._______ eingenommen hatten, und der obere Grenzwert des 95 %- Konfidenzintervalls erfüllte nicht die Kriterien der Nichtunterlegenheit (Be- handlungsunterschied (…) %, 95 %-KI (…)–(…) %). Die Gründe für die un- erwarteten Differenzen im (…)-Wert seien nicht bekannt. Schliesslich wurde ausgeführt, die festgestellten Unterschiede bei der klinischen Wirk- samkeit von W._______ und X._______ zusammen mit der Häufigkeit der ([Applikation]) sowie der Verträglichkeit könnten bei der Therapiewahl ge- nutzt werden (vgl. BVGer act. 1 Beilage 30). 7.3.4.2 Aus der Studie K._______ geht hervor, dass sowohl X._______ als auch W._______ eine bedeutsame Senkung des (…)-Wertes bewirkten, wobei W._______ das bessere Resultat erzielte. X._______ erreichte zwar wider Erwarten das Kriterium für die Nicht-Unterlegenheit nicht. Angesichts der ebenfalls bedeutsamen Senkungswirkung von X._______ auf den (…)- Wert, des aufgrund der Studienlage unerwarteten Ergebnisses sowie der ungeklärten Gründe für die festgestellten Unterschiede beim (…)-Wert er- scheint es nachvollziehbar, dass die Vorinstanz entgegen den Ausführun- gen der Beschwerdeführerin nicht im Umkehrschluss auf die Unterlegen- heit von X._______ geschlossen hat. Der Umstand, dass in der Studie fest- gehalten wurde, die festgestel lten klinischen Wirksamkeitsunterschiede könnten bei der Therapiewahl genutzt werden, spricht ebenfalls gegen eine signifikante Unterlegenheit von X._______ gegenüber W._______. C-637/2018 Seite 22 7.3.5 Somit ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz mit Blick auf die Senkung des (…)-Wertes B._______ nur gegenüber C._______ und D._______ jeweils einen Innovationszuschlag von 5 % gewährt hat und nicht auch gegenüber E._______. 7.4 Alsdann beantragt die Beschwerdeführerin einen Innovationszuschlag für ([Vorteil III] ) von B._______ gegenüber E._______, D._______ und F._______. 7.4.1 Die Beschwerdeführerin räumt in ihrer Beschwerde ein, dass in eini- gen der verfügbaren Studien bei B._______ (W._______) nur die Dosis von (…) mg verwendet worden sei und einige Studien eine gewisse Ab- hängigkeit zwischen Dosierung und ([Vorteil III]) ergeben habe. Verschie- dene Studien (L._______, M._______ und N._______) hätten jedoch ein- schlägig belegt, dass trotz dieser Abhängigkeit B._______ eine vergleichs- weise signifikant bessere ([Vorteil III]) herbeiführe. Eine solche Signifikanz sei namentlich auch bei der Dosierung von (…) mg B._______ gemessen worden (BVGer act. 1 Rz. 144; 22 Rz. 59). Die Beschwerdeführerin führt weiter aus, es sei nicht statthaft, den Innovationszuschlag unter Hinweis auf die Überprüfung 2013 zu verweigern. Im Rahmen der damaligen Über- prüfung habe für die Beschwerdeführerin kein Anlass bestanden, die Vo- rinstanz von einem Innovationszuschlag im TQV zu überzeugen. Aus die- sem Umstand dürfe die Vorinstanz aber nicht schliessen, das Recht au f einen Innovationszuschlag sei in einer späteren Überprüfung verwirkt. Ab- gesehen davon würde dies keine materielle Rechtskraft auf das streitge- genständliche Überprüfungsverfahren zeitigen. Sodann würden inzwi- schen neue klinische Studien vorliegen, welche in Kombination mit den be- reits 2013 vorliegenden Studien den Vorteil von B._______ bezüglich ([Vor- teil III]) noch zusätzlich untermauern würden. Auch habe die Beschwerde- führerin bereits 2013 auf die bessere Wirkung von B._______ hingewiesen (BVGer act. 32 Rz. 48 f.; 22 Rz. 56). 7.4.2 Demgegenüber führt die Vorinstanz aus, in den Studien , die sowohl die Dosis von (…) mg W._______ als auch diejenige von (…) mg W._______ gleichzeitig untersucht hätten, sei gezeigt worden, dass ([Vor- teil III]) mit (…) mg W._______ höher sei als bei (…) mg W._______. Dies lasse vermuten, dass die Höhe des ([Vorteils III]) dosisabhängig sei. Die von der Beschwerdeführerin angeführten Studien, die eine signifikante ([Vorteil III]) gegenüber F._______ (Studie O._______) oder E._______ (Studie K._______) gezeigt hätten, seien mit der Maximaldosis von (…) mg C-637/2018 Seite 23 W._______ durchgeführt worden. Ein Innovationszuschlag aufgrund ([Vor- teil III]) sei deshalb nicht angemessen (act. 3 S. 2). In ihrer Vernehmlas- sung vom 11. Juli 2018 führt die Vorinstanz aus, sie anerkenne ([Vorteil III]) durch eine Behandlung mit B._______, verneine jedoch, dass diese in je- dem Fall besser sei als bei den Vergleichsarzneimitteln. Ein solcher Vorteil habe allenfalls bei der Anwendung höherer Dosierungen gezeigt werden können. Nicht sicher sei jedoch, ob B._______ auch bei der Anwendung tieferer Dosierungen diesen Vorteil noch habe. Entsprechend könne ein In- novationszuschlag nur in Betracht gezogen werden, wenn von B._______ ausschliesslich die entsprechende Dosierung von (…) mg beim TQV be- rücksichtigt würde, was vorliegend nicht der Fall sei (BVGer act. 18 Rz. 24). Mit Duplik vom 11. Februar 2019 führt die Vorinstanz zudem aus, die Studien K._______ und O._______ seien mit der Dosi erung (…) mg durchgeführt worden. Die anderen zitierten Studien hätten die Überlegen- heit von B._______ in diversen Dosierungen nur gegenüber Placebo ge- zeigt. Eine Extrapolation dieser Daten auf andere ([Präparate]) sei nicht zulässig. Ferner sei nicht nachvollziehbar, weshalb aufgrund von Daten, die bei der letzten Überprüfung schon vorgelegen hätten, jedoch dazumal im TQV nicht berücksichtigt worden seien, zum jetzigen Zeitpunkt ein In- novationszuschlag zu gewähren sei (BVGer act. 30 Rz. 24). 7.4.3 Im Rahmen der d irekten Vergleichsstudien K._______ betreffend X._______ einmal wöchentlich ( E._______, BVGer act. 1 Beilage 30), O._______ betreffend Y ._______ einmal wöchentlich (F._______, BVGer act. 1 Beilage 32) und P ._______ betreffend Z._______ einmal täglich (D._______, BVGer act. 1 Beilage 33) wurde W._______ – nach einer all- fälligen Anpassungsphase – in der Dosis von (…) mg untersucht. Dabei wurde in der W._______-Gruppe jeweils eine höhere ([Vorteil III]) erreicht. Zu tieferen Dosierungen von W._______ im Vergleich zu den angeführten Vergleichsarzneimitteln sind jedoch keine direkten Vergleichsstudien ak- tenkundig. Demnach liegt kein direkter Nachweis dafür vor, dass W._______ gegenüber de n in Frage stehenden Vergleichsarzneimitteln auch bei tieferer Dosierung derselbe Vorteil bezüglich ([Vorteil I II]) zu- kommt. Schliesslich ist anzumerken, dass nach der Rechtsprechung Vor- teile bzw. Mehrnutzen eines Arzneimittels grundsätzlich mittels Doppel- blindstudien zu begründen sind, es sich bei den vorgenannten direkten Ver- gleichsstudien aber um Open-label-Studien handelt. 7.4.4 In den Studien L._______, M._______ und N._______ wurde W._______ in den Dosierungen (…) mg und (…) mg mit dem Wirkstoff V._______ und Placebo verglichen. In den W._______-Gruppen wurden im C-637/2018 Seite 24 Ergebnis signifikante ([Vorteil III]) gegenüber V._______ und Placebo fest- gestellt. Dabei war ([Vorteil III]) in den Studien L._______ und M._______ bei (…) mg W._______ etwas grösser als bei (…) mg W._______. Demge- genüber war in der Studie N._______ ([Vorteil III]) bei (…) mg W._______ signifikant grösser als bei (…) mg W._______ (vgl. BVGer act. 1 Rz. 144; 18 Beilage 9, 30 Beilage 2). Bereits aus diesen Studien erhellt, dass die Höhe ([des Vorteils III]) bei Patienten mit ([Krankheit]) aufgrund W._______ von der angewendeten Dosi erung abhängt. Insbesondere in der Studie N._______ manifestierte sich ein erheblicher , dosisabhängiger Unter- schied. Alsdann spricht auch die Meta -Analyse von Q._______ (BVGer act. 18 Beilage 11) für eine dosisabhängige ([den Vorteil III betreffende] ) Wirkung von W._______. In dieser Meta-Analyse wurde anhand vorliegen- der Studien die Wirkung von ([Präparaten]) im Vergleich zu Placebo und anderen (…) Mitteln zur ([Erreichung von Vorteil III]) bei ([Angaben zu den Eigenschaften der Patienten] ) Patienten mit ([Krankheit]) untersucht. Schliesslich ergaben auch die von der Vorinstanz angeführten Studien zur Wirkung von W._______ bei der Behandlung von ([andere Krankheit]) do- sisabhängige Resultate (vgl. BVGer act. 18 Beilagen 12 f.). 7.4.5 Nach dem Gesagten erscheint die Begründung der Vorinstanz, wo- nach die ([den Vorteil III betreffende] ) Wirkung von W._______ dosisab- hängig sei, nachvollziehbar und sachgerecht. In der Folge ist auch nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz eine Übertragung der in den direkten Vergleichsstudien festgestellten Vorteile hinsichtlich ([Vorteil III]) bei der Anwendung von (…) mg W._______ auf tiefere Dos ierungen W._______ abgelehnt hat. Überdies erscheint es aufgrund der unterschiedlichen Stu- diendesigns (insbesondere hinsichtlich Verblindung und Kontrollgruppen) und der damit fraglichen Vergleichbarkeit der vorliegenden Studien nicht angebracht, bezogen auf die hier in Frage stehenden Vergleichsarzneimit- teln aus den (…)-Studienergebnissen zu W._______ (…) mg indirekt auf eine Überlegenheit von B._______ auch bei tieferer Dosierung zu schlies- sen. Die von der Beschwerdeführerin postulierte bessere ([Vorteil III]) von B._______ gegenüber E._______, D._______ und F._______ lässt sich anhand der aktenkundigen S tudienlage somit nicht hinreichend nachwei- sen, sodass die Gewährung eines Innovationszuschlags nicht gerechtfer- tigt erscheint. 7.5 Schliesslich macht die Beschwerdeführerin geltend, B._______ sei D._______ und C._______ aufgrund der höheren Adhärenz überlegen. C-637/2018 Seite 25 7.5.1 Die Beschwerdeführerin führt aus, B._______ sei Dank der freien Wahl des Applikationszeitpunkts bezüglich Adhärenz gegenüber D._______ und C._______ überlegen (BVGer act. 1 Rz. 161). Mit Replik vom 15. Oktober 2018 ergänzt sie, der entscheidende Vorteil von B._______ bestehe gerade darin, dass keine Nachteile entstehen würden, wenn das Arzneimittel von den Patienten zu einem beliebigen Tageszeit- punkt angewendet werde. C._______ und D._______ würden diesen Vor- teil nicht aufweisen. Ferner würden bei der Def inition der Adhärenz bei ([Krankheit]) Selbstkontrolle und Selbstmanagement eine entscheidende Rolle spielen (BVGer act. 22 Rz. 74 f.). 7.5.2 Demgegenüber bringt die Vorinstanz vor, die Beschwerdeführerin habe nicht ausreichend belegt, dass die Applikation von B._______ gegen- über C._______ und D._______ wesentlich vorteilhafter sein solle (act. 3 S. 2). In ihrer Vernehmlassung vom 11. Juli 2018 führt die Vorinstanz aus, diese angeblichen Vorteile von B._______ gegenüber C._______ hätten auch schon zum Zeitpunkt d er Neuaufnahme in die SL bestanden, ohne dass damals hierfür ein Innovationszuschlag beantragt oder gewährt wor- den wäre. Sodann liege in der ([Angaben zum Applikationszeitpunkt]) von C._______ und D._______ auch ein möglicher Vorteil für die Adhärenz, da der Patient sich im Rahmen einer (…) allenfalls besser an die Verabrei- chung eines Präparates zu erinnern vermöge. Die «overall treatment satis- faction» ermittle die grundsätzliche Zufriedenheit des Patienten mit der Be- handlung. Das Gefühl der Flexibilität der aktuellen Behandlung stelle dabei nur einen einzelnen Bewertungspunkt dar. Aus der Gesamtheit der Resul- tate lasse sich keine Überlegenheit von B._______ gegenüber C._______ in Bezug auf die Adhärenz postulieren (BVGer act. 18 Rz. 25 f.). Mit Duplik vom 11. Februar ergänzt die Vorinstanz, dass die Therapie patientenindivi- duell festzulegen sei. Die von der Beschwerdeführerin als Vorteil genannte Flexibilität in Bezug auf die Applikation stelle für die Vorins tanz keinen für alle Patienten gleichsam relevanten therapeutischen Vorteil dar, welcher die Vergabe eines Innovationszuschlags rechtfertigen würde (BVGer act. 30 Rz. 38 ff.). 7.5.3 Der Studie R._______, in welcher W._______ einmal täglich mit X._______ zweimal täglich verglichen wurde, ist zu entnehmen, dass die Behandlungsgesamtzufriedenheit bei W._______ signifikant besser ausfiel (BVGer act. 1 Beilage 28). Zu beachten ist dabei, dass die Umfrage ledig- lich in einer Untergruppe der Studienteilnehmer durchgeführ t wurde, was die Repräsentativität der Umfrageergebnisse mindern dürfte. Die Würdi- gung der Vorinstanz, wonach sich aus der Gesamtheit der Resultate keine C-637/2018 Seite 26 Überlegenheit von B._______ gegenüber C._______ in Bezug auf den Teil- aspekt der Adhärenz ableiten lasse, ist nachvollziehbar und sachgemäss. Hinzu kommt, dass zur Frage der Vorteilhaftigkeit bzw. des therapeuti- schen Mehrwerts der ([Angaben zum Applikationszeitpunkt]) täglichen Ap- plikationsmöglichkeit von B._______ gegenüber der ([Angaben zum Appli- kationszeitpunkt]) Applikation von C._______ (zweimal täglich) bzw. D._______ (einmal täglich) keine Studien aktenkundig sind. Die von der Beschwerdeführerin eingereichten wissenschaftlichen Publikation en äus- sern sich zwar zur Adhärenz bei der Applikation von Medikamenten im Zu- sammenhang mit ([Krankheit]) oder chronischen Krankheiten im Allgemei- nen. Daraus lässt sich aber für die Adhärenz von B._______ kein thera- peutischer Mehrwert gegenüber C._______ und D._______ ableiten, der einen Innovationszuschlag rechtfertigen würde. Im Gegenteil wurde in der Review S._______ festgehalten, dass trotz Verfügbarkeit vieler neuer Me- dikamentenklassen die medikamentöse Adhärenz bei ([Krankheit]) schlecht bleibe und innovative Strategien erforderlich seien. In naher Zu- kunft sollen neuartige Medikamente oder Verabreichungssysteme zur Ver- fügung stehen, die eine tägliche, wöchentliche oder sogar monatliche Do- sierung überflüssig machen und das Potenzial für eine stark erhöhte Adhä- renz bei deutlich verbesserter (…), weniger Komplikationen und geringeren Kosten und Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen bieten (vgl. BVGer act. 22 Beilage 4 S. 1304). 7.5.4 Demnach ist kein therapeutischer Mehrwert von B._______ aufgrund der höheren Adhärenz nachgewiesen und es ist nicht z u beanstanden, dass die Vorinstanz hierfür die Gewährung eines Innovationszuschlags ab- gelehnt hat. 7.6 Was die Gewährung von Innovationszuschlägen anbelangt, kann zu- sammenfassend festgehalten werden, dass die von der Vorinstanz bereits gewährten Zuschläge von jeweils 5 % gegenüber C._______ und D._______ angemessen sind und darüber hinaus keine weiteren Zu- schläge angebracht erscheinen. Damit erübrigen sich Weiterungen zur Frage der allfälligen Verwirkung von Innovationszuschlägen. 8. Schliesslich rügt die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz habe mit der An- nahme einer mittleren Tagesdosis bei B._______ von (…) mg den rechts- erheblichen Sachverhalt unrichtig festgestellt und ihr Ermessen überschrit- ten. C-637/2018 Seite 27 8.1 Die Beschwerdeführerin führt an, bei der Aufnahme von B._______ in die SL im (…) sei eine mittlere Tagesdosis von (…) mg angenommen wor- den. Bei der Erweiterung der Limitierung im (…) sei eine mittlere Tagesdo- sis von (…) mg angenommen worden. Im Rahmen der vorliegenden drei- jährlichen Überprüfung sei die Beschwerdeführerin gestützt auf eine Um- frage bei Hausärzten und (…) zunächst von einer mittleren Tagesdosis von (…) mg ausgegangen. Im Laufe des Schriftenwechsels mit der Vorinstanz habe sie dann sog. «real world»-Daten in ihre Überlegungen einbezogen. Dabei hätten elf Publ ikationen aus europäischen Ländern gezeigt, dass B._______ in der Praxis mit einer mittleren Tagesdosis von (...) mg ange- wendet werde. Die in der klinischen Praxis angewendete Tagesdosis von B._______ seit Aufnahme in die SL zeige einen Wert zwischen (…) mg und (...) mg. Angesichts dieser Datenlage bestehe kein Ermessensspielraum für die Vorinstanz, die Tagesdosis kurzum als Mittelwert der geringsten ([…] mg) und maximalen ([…] mg) Dosierung ([von]) B._______ (…) fest- zulegen. Weiter führt die Beschwerdeführerin aus, Art. 65d Abs. 3 KVV lege fest, dass bei einem TQV die geringste Dosis beizuziehen sei (BVGer act. 1 Rz. 173 ff.). 8.2 Die Vorinstanz führt dazu aus, es entspreche ihrer Praxis, im Rahmen des TQV die mathematisch ermittelte mittlere Erhaltungsdosis entspre- chend der Fachinformation zu berücksichtigen. Es treffe zu, dass in den bisherigen Verfahren bezüglich der SL-Listung von B._______ davon ab- gewichen worden sei. Weiter hält die Vorinstanz fest, aus den von der Be- schwerdeführerin angeführten 11 bzw. 10 Studien ergebe sich eine durch- schnittliche Dosis von (...) mg. Es habe sich dabei gezeigt, dass in Studien, bei denen eine Dosiserhöhung bei (…) möglich war, der Anteil an Patienten mit (…) mg durchgehend höher gewesen sei als in den anderen Studien. Den Studiendaten zufolge könnten mit gesteigerter Dosierung durchwegs bessere Resultate erzielt werden. Die angenommene mittlere Tagesdosis sei daher nicht zu bemängeln, zumal auch andere ([Präparate]) überprüft und diese mit B._______ in einer Dosis von (…) mg verglichen worden seien. Schliesslich betreffe Art. 65d Abs. 3 KVV die Wahl der für den TQV massgeblichen Packung und Dosi sstärke bei konfektionierte n Arzneimit- teln mit mehreren Packungen mit unterschiedlichen Dosisstärken. Da von B._______ nur ([Angaben zur Packung]) angeboten werde, stelle sich die Frage der für den TQV zu berücksichtigende Packung gar nicht (BVGer act. 18 Rz. 35 ff.). C-637/2018 Seite 28 8.3 Gemäss Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV werden beim TQV die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimit- teln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft. Das Bundesverwaltungsgericht hat im Urteil C-536/2015, C-537/2015 vom 6. Juni 2017 E. 10.5.3 im Zusammenhang mit der Überprüfung des TQV (unter dem Geltungsbereich der damals geltenden Regelung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b und c KLV) festgehalten, dass der TQV dazu diene, eine ver- gleichende Wertung respektive die (indirekte) Prüfung des Kosten-Nutzen- Verhältnisses vorzunehmen, und zwar sowohl bei der SL -Aufnahme als auch während der gesamten Verweildauer auf der SL. Dabei werde die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel un- terzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher In dikation oder ähnlicher Wirkungsweise. Bei einem Verzicht auf den TQV (und der damit einhergehenden Kosten-Nutzen-Analyse) blieben bei der dreijährli- chen Überprüfung nach aArt. 65d Abs. 1bis KVV allfällige Veränderungen in der SL, namentlich in Form von ne uen, eventuell erheblich wirksameren Arzneimitteln oder von neuen Studien über die Wirkung des zu überprüfen- den Arzneimittels, in der Regel gänzlich unbeachtet. Soweit ein nomineller TQV nicht wirklich vorgenommen werde, handle es sich dabei nicht um einen rechtskonformen TQV. Er könne damit nicht rechtmässige Basis für eine Preissenkung sein (vgl. Urteile des BVGer C -584/2018 vom 3. Feb- ruar 2020 E. 6.5.2; C -7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.4.1; C - 595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.1). 8.4 Nach der Rechtsprec hung des Bundesverwaltungsgerichts bildet ein TQV, welcher den unterschiedlichen Anwendungsvorschriften gemäss Fachinformation nicht Rechnung trägt, die aus den verschiedenen (von Swissmedic geprüften und genehmigten) Dosierungsangaben entspre- chend unterschiedlich resultierenden Kosten pro Tag oder Kur der jeweili- gen Arzneimittel nicht richtig ab. Das BAG hat sich an den behördlich ge- nehmigten Texten der Fachinformationen sowie an den von der Zulas- sungsinhaberin vorgelegten Daten zum Präparat zu orientieren. Sofern die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirt- schaftlichkeit) erfüllt sind, dürfen die Arzneimittel nur (aber immerhin) in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen- dungsvorschriften in die Spezial itätenliste aufgenommen werden. Soweit sich den Fachinformationen genaue Dosierungsangaben entnehmen las- sen, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten be- rechnen lassen, besteht kein Raum für eine «praxisnahe Annahme» der C-637/2018 Seite 29 durchschnittlichen Tagestherapiekosten. Demgegenüber kann die Bestim- mung der Tagesdosis bei Arzneimitteln, für welche in den Fachinformatio- nen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden sind, in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Allerdings hat die Bestimmung der Tages- dosen im Rahmen der Untersuchungspflicht auf sachgerechte und nach- vollziehbare Weise zu erfolgen (vgl. Urteile des BVGer C -584/2018 E. 6.5.2; C-5976/2018 vom 15. April 2020 E. 7.4; C-6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.2; C-7112/2017 E. 7.4.1 f.; C-595/2015 E. 8.2 ff.; C-536/2015, C-537/2015 E. 10.6.3). 8.5 Laut Fachinformation wird B._______ einmal täglich angewendet. Um die (…) Verträglichkeit zu verbessern, soll mit einer Dosis von (…) mg be- gonnen werden. Nach (…) sollte die Dosis dann auf (…) mg erhöht werden. Je nach klinischem Ansprechen könne die Dosis nach (…) auf (…) mg er- höht werden. Höhere Tagesdosen als (…) mg werden nicht empfohlen. Die Erhaltungsdosis liegt gemäss Fachinformation somit bei (…) bzw. (…) mg. Anhand dieser genauen Dosierungsangaben lassen sich die durchschnitt- lichen Tagestherapiekosten berechnen, sodass rechtsprechungsgemäss kein Raum für eine «praxisnahe Annahme» der durchschnittlichen Tages- therapiekosten bzw. eine Bestimmung derselben aufgrund von sog. «real world»-Daten mehr besteht. Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstan- den, dass die Vorinstanz die für den TQV massgebliche mittlere Tagesdo- sis beim arithmetischen Mittelwert von (…) mg festgelegt hat. 8.6 Soweit der Hinweis der Beschwerdeführerin auf Art. 65d Abs. 3 KVV darauf abzielt, dass für die Ermittlung der Tagestherapiekosten auf die niedrigste Erhaltungsdosis von (…) mg abgestellt wird, ist mit der Vor - instanz festzuhalten, dass diese Norm der Bestimmung des für den TQV massgeblichen Fabrikabgabepreises dient. Da es von B._______ ohnehin nur eine Packung gibt, ist für die Durchführung des TQV der Fabrikabga- bepreis dieser Packung massgebend und Art. 65d Abs. 3 KVV kommt in- sofern gar nicht zur Anwendung. 9. Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz den TQV in nachvoll- ziehbarer und sachgerechter Weise vorgenommen hat und nicht zu bean- standen ist. Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen. 10. C-637/2018 Seite 30 10.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig- keit der Streitsache, der Art der Prozessführung und der finanziellen Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Ent- schädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Be- zahlung der Verfahrenskosten zu verwenden. 10.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par- teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Partei- entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Für das Dispo sitiv und die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. C-637/2018 Seite 31 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr. […]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: David Weiss Tania Sutter Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, C-637/2018 Seite 32 deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: