332 2002-0882 Mesures de maîtrise des coûts dans la LAMal Mesures et marge de manœuvre des organes responsables de la Confédération Synthèse de l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration à l’attention de la Commission de gestion du Conseil des Etats du 30 novembre 2001333 Rapport 1 Objet et portée de l’examen En 2000, la Commission de gestion du Conseil des Etats (CdG-E) a chargé l’Organe parlementaire de contrôle de l’administration (OPCA) de procéder à une évaluation dans le domaine de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994. La LAMal, entrée en vigueur au début de 1996, poursuit les trois objectifs principaux suivants: – garantir des soins médicaux de haute qualité qui soient financièrement sup- portables pour tous, – renforcer la solidarité entre assurés qui présentent des risques inégaux sur le plan de la maladie et disposent de revenus différents, et – permettre de maîtriser l’augmentation des coûts de la santé. Selon l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), diverses études effectuées sur mandat 1 montrent que, cinq ans après l’entrée en vigueur de la LAMal, les deux premiers objectifs ont pour l’essentiel pu être atteints. 2 Par rapport aux normes internationales, le système suisse se distingue par le niveau élevé de ses prestations, par le fait que toutes les couches de la population y ont facilement accès et par la grande liberté de choix que l’assurance de base laisse aux assurés et aux patients. 3 Le troisième objectif, la maîtrise des coûts de la santé, n’a en revanche pas été atteint à ce jour. A partir de l’introduction de la LAMal, l’augmentation annuelle des coûts de la santé a chaque année dépassé l’évolution générale des prix et des sa- laires. Autrement dit, la LAMal n’a pas eu d’effets sensibles sur l’évolution des coûts de la santé. En ce qui concerne la maîtrise des coûts, alors que les autorités soulignent régulièrement que le décalage des effets dans le temps ne permettent pas encore de tirer des conclusions définitives sur l’échec de la LAMal, de plus en plus de voix s’élèvent pour remettre en question l’effi cacité de la LAMal dans ce domaine. Un regard au-delà de nos frontières permet de se rendre compte que dans notre pays, les coûts de la santé sont élevés en comparaison internationale; de ce point de vue, la Suisse se classe en deuxième position derrière les Etats-Unis. Pour la littérature, le niveau élevé de ces coûts est le fait non seulement du haut niveau de l’offre et de la demande, mais également d’incitations économiques erronées et des structures fédéralistes du système de la santé suisse. 4 1 L’art. 32 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) charge l’OFAS, en collaboration avec les assureurs, les fournisseurs de prestations, les cantons et des représentants des milieux scientifiques, de procéder à des études scientifiques sur l’application et les effets de la loi. Vingt-trois projets individuels ont été conduits dans le cadre de l’analyse des effets de la LAMal. Une synthèse de ces projets a été prévue pour fin 2001. 2 Gärtner, Ludwig, 2001: La loi sur l’assurance-maladie et l’évolution des coûts de la santé. In: La Vie économique 9-2001, 19–23. 3 Idem, 23. 4 Voir ch. 3.4 de la présente synthèse.334 C’est dans le contexte de cette probl ématique bri èvement esquiss ée – co ûts de la santé élevés dont l ’augmentation se poursuit – que l ’OPCA a entrepris l ’évaluation des mesures de maîtrise des coûts de la LAMal et de la marge de man œ uvre dont les organes responsables de la Conf édération disposent en la mati ère. En effet, même si le message du Conseil f édéral au sujet de la LAMal d écrit la ma îtrise des co ûts comme étant en premier lieu une t âche commune à tous les partenaires du syst ème de la santé, il n ’en demeure pas moins que les organes responsables de la Conf édé- ration (il est ici question des organes de la Conf édération au sens étroit, c’est-à-dire du Conseil fédéral et de l ’administration fédérale) disposent de certaines comp éten- ces en matière de maîtrise des coûts. En résumé, les questions à la base de l’examen de l’OPCA sont les suivantes: – Quelles sont les mesures de ma îtrise des coûts de la LAMal et quelles sont leurs caractéristiques? – Quelle est leur importance du point de vue de la r éalisation de l’objectif de maîtrise des coûts? – Quelle est la marge de man œ uvre des organes responsables de la Conf édé- ration à cet égard? – Pour certaines mesures choisies, comment les organes responsables de la Confédération ont-ils jusqu’ici utilisé leur marge de manœ uvre? – Quels sont les effets de leurs activit és du point de vue de la ma îtrise des coûts? 2 Structure de l’examen et de la synthèse L’OPCA a adopté une approche participative pour traiter le sujet. Ainsi, en tant que donneur d’ordre, la sous-commission DFI/DETEC de la CdG-E a largement partici- pé à la définition et à la délimitation de l’objet soumis à l’examen. L’évaluation a été effectuée en deux étapes: – La première étape avait pour objet de répondre aux trois premières questions de l ’examen, soit celles relatives aux mesures de ma îtrise des co ûts de la LAMal, à leur importance et à la marge de man œ uvre des organes respon- sables de la Conf édération. A cet effet, de d écembre 2000 à f évrier 2001, l’OPCA a procédé à une analyse programmatique de la LAMal ainsi qu ’à un sondage d’experts qui a été effectué au moyen d’un questionnaire écrit. Le chap. 3 de la synth èse comporte un certain nombre d ’indications sur l’approche m éthodique. Il r ésume également les r ésultats de la premi ère étape de l ’examen et en fournit une appr éciation. Le recueil de donn ées 1 (Kostendämpfungsmassnahmen im KVG: Eine Programmanalyse unter besonderer Ber ücksichtigung der Handlungsspielr äume des Bundes , docu- ment non traduit) comporte plus de détails à ce sujet.335 – La deuxième étape avait pour objet de r épondre à la quatri ème et à la cinquième questions de l ’examen, soit celles relatives à l’utilisation par les organes responsables de la Confédération de leur marge de manœ uvre et aux effets des activit és qu’ils ont d éployés dans des domaines choisis. Au prin- temps 2001, sur la base des r ésultats de la premi ère étape et d ’un certain nombre d ’autres éléments, la sous-commission comp étente de la CdG-E a choisi deux mesures devant être soumises à une analyse approfondie (le chap. 4 contient des indications relatives à la proc édure de s élection). Il s’agit d’une part de la jurisprudence du Conseil f édéral en matière de plani- fication hospitalière et de l’influence que la Confédération exerce sur le tarif médical (TARMED). Les deux études correspondantes ont été effectuées de mai à novembre 2001 par une équipe d ’experts externes (bureau Vatter, Politikforschung & -beratung, Berne). Les ch. 5 et 6 de la synth èse comportent un certain nombre d ’indications sur l’approche méthodique, ils résument les résultats de l’évaluation de ces deux études et en fournissent une appréciation. Les recueils de données 2 et 3 (ces documents n’existent qu’en allemand) comportent plus de détails à ce sujet. 3 Analyse programmatique de la LAMal 3.1 Vue d’ensemble des mesures de maîtrise des coûts de la LAMal 3.1.1 Problématique et indications sur l’approche méthodique Quelles sont les mesures de ma îtrise des co ûts de la loi sur l ’assurance-maladie et quelles sont leurs caract éristiques? Formul ée bri èvement, il s ’agit de l à de la pre- mière question abordée par le présent examen. Pour y répondre, l’OPCA a, dans une première phase, proc édé à une analyse du contenu des sources importantes se rapportant à la LAMal (principalement le message concernant la r évision de l ’assu- rance-maladie de 1991). Toutes les mesures que les sources consult ées ont explici- tement reliées à l’objectif de la maîtrise des coûts ont été répertoriées. Par mesures il faut comprendre non pas uniquement les devoirs et les interdictions r églementaires, mais également, par exemple, la mise en place par l ’Etat de conditions g énérales permettant aux acteurs concern és d’adopter un comportement propice à la ma îtrise des coûts. Par cons équent, toutes les possibilit és d’influencer les co ûts de la sant é contenues dans la loi sur l’assurance-maladie sont des mesures au sens de cette d éfi- nition. Ces mesures ont ensuite été décrites à la lumière de divers critères ou caracté- ristiques usuels de l ’analyse politique puis elles ont été soumises à une analyse de fréquence. Il a ainsi été possible d ’établir une vue d ’ensemble de la conception de l’éventail de mesures de maîtrise des coûts.336 3.1.2 Résumé et appréciation des résultats de l’analyse de fréquence Au total, l ’OPCA a r épertorié et d écrit 44 mesures de ma îtrise des co ûts mention- nées explicitement en tant que telles par la LAMal en vigueur. Elles sont pr ésentées à l’annexe 1 du recueil de donn ées 1. La description de ces mesures à l’aide des ca- ractéristiques utilisées lors de leur évaluation donne l’image suivante: Mécanisme d ’action: Le message du Conseil f édéral relatif à la LAMal distingue trois catégories de mesures de ma îtrise des co ûts, soit les mesures visant à réduire l’offre, les mesures visant à réduire la demande et les mesures visant à influencer le comportement des fournisseurs de prestations et des assureurs. L ’analyse de fr é- quence révèle que 40 % des mesures en vigueur cherchent à maîtriser les co ûts au moyen d ’une réduction de l ’offre. Un nombre à peu pr ès équivalent de mesures (38 %) tentent de ma îtriser les co ûts en influen çant le comportement des fournis- seurs de prestations et des assureurs. Les mesures dont le but est de r éduire la demande ne représentent qu’une part d’environ 14 %.5 Dans la litt érature, le syst ème de la sant é est souvent d écrit comme un march é sur lequel la demande est en bonne partie d éterminée par l ’offre de prestations. Selon l’analyse effectuée par l ’OPCA, la LAMal semble tenir compte de cette situation puisque pr ès de la moiti é des mesures de ma îtrise des co ûts qu ’elle comporte ont pour but de r éduire l’offre. Il faut certes tenir compte du fait que l ’analyse program- matique décrit comment un programme politique est censé fonctionner du point de vue du législateur. Une réflexion critique au sujet des cat égories de mécanisme con- tenues dans le message du Conseil f édéral révèle pourtant que celles-ci ne sont pas très strictes, voire en partie trompeuses. Ainsi, la plus grande partie des mesures d é- crites par le message comme mesures destinées à réduire l’offre sont tout au plus des mesures agissant indirectement sur l’offre. Destinataires: Les mesures s ’adressent le plus souvent – et de loin – (65 %) aux fournisseurs de prestations. Les fournisseurs de soins hospitaliers et les fournisseurs de soins médicaux ambulatoires sont concern és dans une mesure à peu pr ès équiva- lente. Cette répartition correspond à l’image donnée par les r écentes statistiques qui montrent que le secteur des soins hospitaliers et celui des soins ambulatoires ont tendance à s’équilibrer du point de vue des co ûts qu ’ils occasionnent. Le r ôle des autres destinataires comme les assurés (14 %) ou les partenaires tarifaires (13 %) est nettement moins important. 6 Instruments: Les mesures contraignantes (r églementation), dont le but est de d éter- miner le comportement des destinataires au moyen d ’obligations l égales, représen- tent le plus grand groupe de mesures (45 %). Ce groupe est suivi par les mesures qui visent à influencer le comportement des acteurs au moyen d ’incitations financières (41 %). Ce r ésultat souligne la caract éristique du syst ème suisse de la sant é qui est un système mixte comportant des éléments qui s ’inspirent d’une économie dirigiste et d’autres qui s ’inspirent d’une économie libérale. En revanche, il est frappant de 5 Les 7 % qui restent regroupent des mesures qui n’ont pu être attribuée à aucune des trois catégories retenues. 6 Les assureurs, le Conseil fédéral et les cantons représentent ensemble le 8 % des destinataires.337 constater que la part des instruments de persuasion visant à influencer le comporte- ment des destinataires au moyen d ’informations est particulièrement peu importante (5 %).7 Organes responsables: L ’analyse programmatique de l ’OPCA a montr é que de nombreuses mesures de ma îtrise des co ûts sont mises en œ uvre par plusieurs orga- nes responsables. Cette constatation permet de conclure que les t âches sont tr ès fragmentées et que les structures de mise en œ uvre sont complexes. Le Conseil fédé- ral et l’administration fédérale sont le plus souvent cit és en tant qu ’organe principal de mise en œ uvre des mesures (dans environ 41 % des cas). Les partenaires tarifaires (15 %), les cantons (13 %), les assureurs (12 %) et les fournisseurs de prestations (10%) jouent un rôle nettement moins important. 8 Ce r ésultat est plut ôt étonnant puisque selon l ’idée programmatique de la LAMal telle que le Conseil f édéral la conçoit, la maîtrise des co ûts incombe avant tout aux divers partenaires du syst ème de la sant é et les interventions de l ’Etat doivent être limitées aux situations d ’urgence. La pr ééminence quantitative des organes respon- sables de la Confédération doit toutefois être relativisée dans la mesure où le nombre de fois qu ’un organe responsable est mentionn é par la loi ne donne pas beaucoup d’indications sur son influence r éelle. Pour cette raison, le par. 3.3 de la pr ésente synthèse comporte une appr éciation de la marge de man œ uvre de la Conf édération pour les mesures identifiées comme étant les plus importantes. 3.2 Importance des mesures de maîtrise des coûts dans la LAMal 3.2.1 Problématique et indications sur l’approche méthodique Quelle est l ’importance des mesures d écrites du point de vue de la ma îtrise des coûts? Pour pouvoir r épondre à cette question, l ’OPCA a effectu é un sondage par questionnaire écrit aupr ès d ’experts. Les 24 r épondants ont été s électionnés de manière aléatoire parmi un ensemble de 83 experts de la LAMal. Ils ont été pri és d’évaluer le potentiel de ma îtrise des co ûts de ces mesures en se servant d ’une échelle d’évaluation allant de «grand» à «petit». Pour pouvoir rendre l ’état actuel de la situation, l ’évaluation des mesures en vigueur a été étendue à cinq mesures sup- plémentaires qui, au moment du sondage, se trouvaient en phase d écisionnelle devant le Parlement. 7 Les 9 % qui restent ne peuvent pas être classées. 8 Les autres organes responsables (9 %) sont les commissions consultatives, les associations professionnelles, les assurés ainsi que la Fondation 19 qui travaille au service de la prévention.338 3.2.2 Résumé et appréciation des résultats du sondage auprès des experts L’OPCA a identifi é 21 mesures de ma îtrise des co ûts importantes, c’est-à-dire des mesures dont le potentiel a été jugé «moyen» à «grand» par les experts interrogés. Le sondage a ainsi permis de mettre en évidence un nombre relativement élevé de mesures de maîtrise des coûts. Les offres d’assurances alternatives avec choix réduit des fournisseurs de prestations (HMO) arrivent nettement en t ête de ce classement. Elles sont suivies de la r évision du financement des h ôpitaux actuellement trait ée par le Parlement. La planification hospitali ère et les trois conditions de prise en charge (prestations efficaces, appropri ées et économiques) occupent le troisi ème rang ex æquo. Le classement des 21 mesures les plus importantes est annex é à la présente synthèse. Seule l’une des cinq mesures qui se trouvaient à l’époque du sondage en phase d éci- sionnelle devant le Parlement (financement des h ôpitaux) entre dans ce classement. La suppression de l’obligation de contracter dans le secteur ambulatoire, que le pu- blic qualifie r égulièrement de mesure importante, est per çue comme peu importante. Cette mauvaise opinion des experts en comparaison avec d ’autres mesures s’explique par le fait que le Conseil fédéral ne prévoit d’appliquer cette me- sure qu’aux médecins de plus de 65 ans.9 L’articulation conceptuelle de ces 21 mesures consid érées comme importantes est comparable à celle de l ’ensemble des 44 mesures de ma îtrise des co ûts telle qu ’elle est présentée ci-dessus au ch. 3.1.2. Le r ésultat diffère tout au plus du point de vue du moyen d’action. En comparaison avec toutes les mesures en vigueur, la part des incitations financi ères est plus importante dans les mesures jug ées importantes (52 % contre 41 %). Cela signifie que les experts consult és ont tendance à accorder plus d’importance aux instruments d’incitation financière du point de vue de la ma î- trise des coûts. 3.3 Marge de manœ uvre de la Confédération pour les mesures les plus importantes 3.3.1 Problématique et indications sur l’approche méthodique Quelle est la marge de manœ uvre des organes responsables de la Confédération pour les 21 mesures de ma îtrise des coûts identifiées comme importantes? Pour r épondre à cette question, la marge de man œ uvre de la Conf édération a été relevée et évaluée pour chaque mesure à la lumière d’une analyse de la LAMal et des messages relatifs aux deux r évisions partielles de celle-ci. En supposant d ’emblée que les fr équentes mentions des organes responsables de la Conf édération (voir ch. 3.1.2) ne permet- taient pas de conclure que ceux-ci étaient effectivement en mesure d ’influer sur les coûts, il a fallu estimer l ’ampleur de leur marge de man œ uvre. A cet égard, 9 Le 29 novembre 2001, en modification du projet du Conseil fédéral, le Conseil des Etats a décidé, comme premier Conseil et avec une large majorité (37 contre 3 voix), la suppression de l’obligation de contracter dans le secteur ambulatoire.339 l’existence d ’une possibilit é d ’influence directe sur l ’élargissement de l ’offre, la nature de la compétence concernée (par exemple compétence de nature décisionnelle ou jurisprudentielle) ou la possibilit é de prononcer des sanctions ont été prises en compte. 3.3.2 Résumé et appréciation des résultats de l’analyse de la marge de manœ uvre de la Confédération La Confédération est l ’organe responsable principal de la m ise en œ uvre de 9 des mesures considérées comme importantes, elle dispose, en m ême temps que d ’autres responsables, de certaines comp étences pour 9 autres mesures pour lesquelles elle n’assume pas la responsabilit é principale et elle n ’a aucune comp étence pour 3 mesures. La Confédération en tant qu’organe principal (9 cas) A l’exception de quatre mesures dans le cadre de la d étermination du catalogue des prestations obligatoires qui permet au Conseil f édéral d ’influer directement sur l’élargissement de l’offre, ce dernier ne dispose de certaines possibilit és (extraordi- naires) de limiter directement la quantit é offerte que dans le secteur des soins ambulatoires (limitation de l ’admission de pratiquer à la charge de l ’assurance ma- ladie dans le secteur des soins ambulatoires, en vigueur depuis le 1 er janvier 2001). En revanche, pour ce qui est des soins hospitaliers, la Conf édération n’est l’organe prépondérant d ’aucune mesure. Cette situation correspond à l ’actuelle r épartition des compétences en matière de soins qui ressortissent à la souveraineté cantonale. En ce qui concerne les questions tarifaires, la Conf édération dispose certes d ’une certaine marge de manœ uvre (influence sur la structure tarifaire au moyen de la mise en place de principes, intervention du pr éposé à la surveillance des prix avant l’approbation de conventions tarifaires), mais il ne s ’agit que de comp étences régu- latrices «modérées» (le Conseil fédéral ne dispose d’aucun pouvoir de sanction).10 La Confédération disposant de certaines compétences (9 cas) Pour deux tiers de ces mesures, la marge de man œ uvre de la Confédération se limite à la compétence l égislative ou jurisprudentielle du Conseil f édéral. Pour les trois autres mesures, le Conseil f édéral fait office d ’instance d ’approbation, dispose de compétences décisionnelles subsidiaires ou de certaines comp étences dans le cadre d’une institution à laquelle la Confédération participe. Les organes responsables de la Confédération ne disposent d ’aucune possibilité leur permettant d ’intervenir directement en premi ère instance afin d ’influer sur l’élargissement de l’offre. Le Conseil fédéral parvient tout au plus à exercer une in- fluence indirecte au moyen de la jurisprudence (planification hospitalière). 10 Il faut cependant tenir compte du fait que ces affirmations se réfèrent aux mesures jugées importantes. Pour ce qui concerne le tarif, le Conseil fédéral dispose toutefois d’un pouvoir de sanction que son statut d’autorité d’approbation du tarif et sa fonction jurisprudentielle lui confèrent. Il convient cependant de relever que, selon notre sondage, le statut d’autorité d’approbation du tarif est classé dans le dernier tiers des mesures. Pour ce qui concerne la fonction jurisprudentielle, il est à relever que la LAMal ne la range pas dans la catégorie des mesures de maîtrise des coûts, raison pour laquelle notre sondage n’en a pas évalué le potentiel.340 3.4 Digression: comparaison internationale Au cours de ses travaux sur les r ésultats de l ’analyse programmatique effectuée par l’OPCA, la sous-commission comp étente de la CdG-E a souhait é pouvoir disposer d’un abrégé portant sur la position de la Suisse en comparaison internationale dans le domaine de la ma îtrise des co ûts de la sant é. L’évaluation des études comparati- ves effectuées dans ce domaine ( à ce sujet, voir l ’annexe 6 du recueil de donn ées 1) donne l’image suivante: En comparaison internationale des d épenses de sant é par habitant, la Suisse arrive dans le peloton de t ête et se classe m ême en deuxi ème position derri ère les Etats- Unis. Une comparaison dans le temps montre en outre que, depuis quelques ann ées, d’autres pays de l ’OCDE – ind épendamment de l ’organisation de leur syst ème de santé – connaissent également des probl èmes d’augmentation des co ûts de la sant é qu’ils tentent de combattre au moyen de mesures diverses. Contrairement à d’autres pays – comme le Canada, le Danemark ou les Pays-Bas – qui sont parvenus à réduire la part des d épenses de la sant é dans leur PIB durant la p ériode examinée (1993 à 1997), les statistiques internationales montrent que, comme l ’Allemagne, la Suisse n’est pas parvenue à réduire ni même à stabiliser ces co ûts durant les ann ées 90. La comparaison r évèle que divers pays ont r éduit leurs d épenses en mati ère de santé au moyen d’une réduction de capacité, principalement dans le domaine hospi- talier. Le transfert des coûts au moyen d’une augmentation de la participation priv ée est un autre moyen également r épandu qui a permis d ’influer sur les co ûts de la santé pris en charge par les pouvoirs publics. Lors d ’un sondage effectu é par l’OCDE, la Suisse n ’a pas indiqu é de mesures de cet ordre. Cette constatation n ’est toutefois pas étonnante dans la mesure o ù, en comparaison internationale, la part privée des co ûts de la sant é est d éjà très élevée en Suisse (co ûts pris en charge par les patients, assurances complémentaires). 4 Planification hospitalière et TARMED: indications sur la procédure de choix Comme cela a déjà été mentionné plus haut au chap. 2, en se basant sur les r ésultats de la premi ère étape de l ’examen, la sous-commission DFI/DETEC de la CdG-E a décidé d’examiner de plus pr ès l’utilisation par les organes responsables de la Con- fédération de leur marge de manœ uvre pour deux domaines choisis. Pour des raisons de transparence, la procédure de choix de ces deux domaines est présentée ci-après. La CdG-E a tenu compte de cinq critères pour effectuer un choix judicieux: – Importance de la mesure: les mesures choisies devaient faire partie des mesures de maîtrise des coûts importantes du point de vue des experts (voir le «classement» annexé à la présente synthèse). – Moment de l ’analyse: en raison de la question principale au c œ ur de l’évaluation – la marge de man œ uvre des organes responsables de la Conf é- dération et l’usage qu’ils en font – seules des mesures prévues par la LAMal en vigueur ( à l ’exclusion de toute mesure en cours de planification) pou- vaient entrer en ligne de compte.341 – Etendue des comp étences des organes responsables de la Conf édération: il était indispensable que la Conf édération dispose de comp étences d’une cer- taine importance pour les mesures choisies. – Etat des connaissances au sujet de la mesure: il s ’agissait d ’évaluer des mesures dans des domaines n ’ayant pas encore fait l ’objet d ’études détaillées (voir recueil de donn ées 1, annexe 5 qui contient une vue d ’en- semble des études d éjà publi ées ou en cours, document qui n ’existe qu’en allemand). – Recommandations d’experts (formulées à l’occasion du sondage). Sur la base de ces crit ères, l’OPCA a propos é à la sous-commission comp étente de la CdG-E cinq mesures pouvant fait l’objet d’un examen approfondi: la planification hospitalière (art. 39, al. 1, let. d et e, et 53 LAMal), la possibilit é d ’influer sur la structure des tarifs et l ’approbation des conventions tarifaires par le Conseil f édéral (notamment les art. 43, al. 7, et 46, al. 4, LAMal), la promotion de la santé (art. 19 et 20 LAMal), le contrôle des coûts, c’est-à-dire le calcul des coûts et le classement des prestations selon une m éthode uniforme ainsi que la comparaison des frais d’exploitation entre établissements (art. 49, al. 6 et 7, et 50 LAMal) et les contr ôles destinés à garantir la qualité des prestations (art. 58 LAMal). De ces cinq mesures propos ées, la sous-commission DFI/DETEC a finalement retenu la «jurisprudence du Conseil f édéral en matière de planification hospitali ère» (ch. 5) et «l’influence de la Confédération sur le tarif médical TARMED» (ch. 6). 5 Jurisprudence du Conseil fédéral en matière de planification hospitalière Le présent chapitre porte sur une analyse approfondie de la mani ère dont les organes responsables de la Conf édération utilisent leur marge de man œ uvre et sur les effets de celle-ci en mati ère de jurisprudence du Conseil f édéral relative à la planification hospitalière. Le recueil de donn ées 2 ( Die Wirkungen der bundesr ätlichen Recht- sprechung im Falle der Spitalplanung , document non traduit) comporte une pr é- sentation détaillée de cette analyse. 5.1 Objet de l’examen En vertu de l’art. 39, al. 1, LAMal, les cantons sont tenus de planifier l ’offre des hô- pitaux et des établissements m édico-sociaux. Ceux-ci doivent remplir un certain nombre de conditions pour être admis à fournir des prestations à la charge de l’assurance maladie sociale. Outre trois crit ères de compétence – garantir une assis- tance m édicale suffisante, disposer du personnel qualifi é n écessaire et disposer d’équipements médicaux adéquats – ils sont également tenus de remplir deux condi- tions dans le domaine de la planification . En effet, ils doivent: – correspondre à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les orga- nismes privés devant être pris en considération de manière adéquate, et342 – figurer sur la liste cantonale fixant les cat égories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats. Selon le message du Conseil f édéral concernant la r évision de l ’assurance-maladie de 1991, ces crit ères de planification ont pour but d ’assurer la coordination des fournisseurs de prestations, l ’exploitation optimale des ressources et la ma îtrise des coûts. La LAMal laisse aux cantons une grande marge de manœ uvre en matière de planifi- cation hospitali ère. Depuis 1998, cette libert é a engendr é des pratiques en mati ère d’admission qui sont tr ès différentes d’un canton à l’autre. Ces diff érences d’inter- prétation de la LAMal ont pu être perçues en tant qu ’inégalité de traitement, raison pour laquelle l’art. 53 LAMal prévoit que les listes cantonales des h ôpitaux peuvent faire l ’objet d ’un recours aupr ès du Conseil f édéral. Celui-ci a la comp étence de trancher en dernier ressort et, en vertu de la loi, doit rendre sa d écision dans un délai de quatre mois. De l’entrée en vigueur de la LAMal jusqu’au mois de juillet 2001, le Conseil f édéral a rendu 140 décisions sur recours en matière de listes cantonales des h ôpitaux et a ainsi donné une interprétation des critères d’admission (très généraux) conforme à la LAMal. La décision du Conseil f édéral peut confirmer, rejeter ou accepter sous r é- serve d ’adaptation les listes cantonales des h ôpitaux qui ont fait l ’objet d ’un recours. Ceci signifie que les d écisions sur recours sanctionnent les listes des h ôpi- taux et influent directement sur les structures hospitali ères des cantons concern és. En outre, ces décisions constituent également une interprétation juridique des dispo- sitions de la LAMal et permettrent de concr étiser les crit ères d’admission des listes cantonales des hôpitaux. 5.2 Contexte et problématique En raison des structures complexes des supports institutionnels des h ôpitaux et des modes de financement, au vu des divers mod èles d ’assurance (assurance de base obligatoire, assurances compl émentaires priv ées) et des enchev êtrements dus aux flux intercantonaux de patients, la n écessité de procéder à une planification hospita- lière et de fixer les prestations obligatoirement prises en charge par les assureurs maladie entraîne divers problèmes de d élimitation. La jurisprudence du Conseil f é- déral apporte des r éponses concr ètes à ces questions de d élimitation et permet d’influencer d’importants facteurs de co ûts des structures hospitali ères ainsi que la répartition des coûts entre pouvoirs publics et assureurs maladie. La question du statut des divisions semi-privées et privées sur les listes des h ôpitaux revêt une importance cruciale. Contrairement à ce qui est le cas des soins de base qui sont pris en charge par les cantons et l ’assurance maladie obligatoire, ces divi- sions sont financ ées par les assurances compl émentaires privées. De l ’avis du Con- seil fédéral, la ma îtrise des co ûts dans ce domaine doit être assurée par la concur- rence entre les diff érents offreurs qui r ègne sur un march é libre alors que dans le domaine de l ’assurance de base, la ma îtrise des co ûts doit être atteinte au moyen d’instruments de planification interventionnistes. L ’intersection entre assurance de base et assurances complémentaires pour les patients en division semi-priv ée ou pri- vée constitue un important vide juridique puisque les patients au b énéfice d ’une couverture complémentaire privée ont droit aux contributions dites de base (ou con-343 tribution de l ’assurance de base). Ces contributions constituent la part des co ûts qui seraient également générés par un séjour en division commune. La question du statut des divisions semi-privées et privées du point de vue de la liste des hôpitaux est donc d ’une importance cruciale du point de vue des co ûts. Il s’agit en effet non seulement d ’une question de r épartition des co ûts entre pouvoirs publics et assurance maladie, mais également de marge de man œ uvre des cantons pour ce qui est de leurs efforts de ma îtrise des co ûts au moyen de la planification hospitalière. Au vu des probl èmes esquiss és ci-dessus, la pr ésente évaluation a pour but de répondre à la question de savoir quelle influence la jurisprudence du Conseil f édéral a exercé sur la planification hospitali ère cantonale ou intercantonale selon l ’art. 39, al. 1, let. d et e, LAMal. Pour l ’examen, cette question g énérale a été subdivisée de la manière suivante: – Quelles sont les plus importantes d écisions sur recours en matière de plani- fication hospitalière et de listes des hôpitaux ? – Comment le Conseil fédéral a-t-il tranché les cas susmentionnés ? – Quels ont été les effets de ces d écisions sur recours sur la suite de la plani- fication hospitalière ? – Quelles ont été les r épercussions de ces d écisions sur recours du point de vue de l’objectif de maîtrise des coûts ? 5.3 Indications sur l’approche méthodique Pour r épondre aux questions ci-dessus, le bureau Vatter, Politikforschung & -beratung, a opté pour une approche en deux phases complémentaires. – Dans une première phase, les 140 décisions du Conseil f édéral (prises jus- qu’en juillet 2001) au sujet de listes cantonales des h ôpitaux ont été analy- sées et évaluées en fonction de caractéristiques homogènes. L’analyse quant- itative des occurrences de ces caractéristiques donne une vue d’ensemble des recours déposés et de la pratique du Conseil f édéral en la mati ère. Les liens possibles entre les diverses caract éristiques ont également été analys és. Ainsi, l’examen a notamment établi le rapport entre objet de recours et pro- portion de recours admis ou entre cat égorie de recourants et proportion de succès. Les résultats de cette analyse globale sont r ésumés au ch. 5.4.1 de la pr é- sente synth èse. Ils mettent en évidence les effets directs des d écisions du Conseil f édéral et permettent d ’évaluer globalement sa jurisprudence du point de vue de l’objectif de maîtrise des coûts. – Dans une seconde phase , les mandataires ont examin é les effets directs et indirects des plus importantes d écisions sur recours . Une analyse docu- mentaire et des auditions d ’experts (administration fédérale, Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires) ont tout d ’abord permis d ’iden-344 tifier les plus importantes d écisions du point de vue de l ’objectif de la ma î- trise des coûts. Ensuite, quatre d écisions ont été choisies pour effectuer une étude de cas plus approfondie. Au-del à du fait qu ’il s ’agit de d écisions de principe, les critères de choix ont port é sur l’importance du point de vue des coûts ainsi que sur certaines particularit és structurelles des cantons concer- nés. Ces quatre décisions sur recours ont été examinées sous forme d’études de cas comparatives du point de vue de leurs effets dans les cantons concer- nés. Pour ce faire, les mandataires ont adopt é une triple approche m éthodi- que. Ils se sont premi èrement entretenus personnellement avec les acteurs concernés: repr ésentants des directions cantonales de la sant é, des f édéra- tions d ’assureurs et des syndicats hospitaliers. Deuxi èmement, des docu- ments pertinents et, troisi èmement, des donn ées secondaires relatives aux coûts de la santé dans les cantons ont également été analysés. La seconde phase d’analyse aborde l’aspect des effets directs et indirects des plus importantes d écisions sur recours en mati ère de planification hospita- lière. Les résultats correspondants font l’objet du ch. 5.4.2. 5.4 Résultats 5.4.1 Analyse globale de la jurisprudence du Conseil fédéral Les 140 décisions rendues à la suite des recours contre les listes cantonales ou inter- cantonales des h ôpitaux ont été évaluées en fonction de diverses caract éristiques. Elles ont notamment été analysées du point de vue de l ’origine des recourants (fédé- ration d’assureurs maladie, hôpitaux du canton ou hors canton avec support institu- tionnel public ou priv é, etc.) et de leur contenu. Les revendications principales des recours et les argumentations correspondantes ont également été analysées. S’agis- sait-il de recours demandant le rejet, l ’élargissement ou la r éduction de la liste des hôpitaux concernée? Les motifs invoqu és portent-ils sur une pr ésomption de viola- tion de la disposition pr évoyant que les offreurs priv és doivent être pris en consid é- ration de manière adéquate ou sur la remise en cause de la l égitimité de l’évaluation des besoins ? Le sort des recours a également été analysé: Quelles ont été les d éci- sions du Conseil f édéral, quels ont été ses consid érants et quels ont été les effets immédiats de ces décisions? Les observations ci-dessous constituent une s élection des plus int éressantes parmi toutes les observations faites dans le cadre de l ’analyse globale de la jurisprudence à ce jour du Conseil fédéral. 5.4.1.1 Occurrences Catégories de recourants: Dans pr ès de deux tiers des cas, les recourants sont des hôpitaux priv és hors canton (h ôpitaux b énéficiant de subventions publiques com- pris). Bien que largement distanc és, les h ôpitaux priv és du canton concern é et les fédérations des assureurs maladie arrivent respectivement en deuxi ème et troisi ème position de ce classement.345 Revendications principales: A 80 %, les recours selon le classement ci-dessus avaient pour objet principal l ’admission d’un hôpital à fournir des soins à la charge de l’assurance maladie obligatoire. Motifs invoqués dans les recours: C’est la disposition de l ’art. 39, al. 1, let. d, selon lequel les organismes priv és doivent être pris en consid ération dans la planification hospitalière de mani ère adéquate qui a le plus fr équemment été utilisée (près d’un tiers des recours). Décisions du Conseil f édéral: L ’évaluation des d écisions relatives aux revendica- tions principales des recours montre que la majorit é des recours contre les listes cantonales des hôpitaux a été acceptée. En effet, dans 60 % des cas, le Conseil f édé- ral a tranché en défaveur des gouvernements cantonaux.11 Selon l’évaluation globale, les effets directs des d écisions sur recours sont les sui- vants: Le plus souvent, les d écisions du Conseil f édéral ont conclu au rejet de listes cantonales et ont exigé leur révision. Dans 12 % des cas, elles ont entra îné une aug- mentation de capacit é, notamment en concluant à l ’admission d ’un h ôpital sur la liste cantonale. Une réduction de l’offre en matière de soins par rapport à la situation prévue par la liste cantonale n’a été observée que dans 3 % des cas. 5.4.1.2 Liens entre les diverses caractéristiques Y a-t-il certains liens systématiques entre les caractéristiques analysées? Certains re- courants ont-ils notamment moins de succ ès que d ’autres? Au-delà de la r éponse à ces questions, l ’examen des liens entre les caract éristiques analysées permet égale- ment de répondre à d’autres questions semblables. Catégories de recourants et objets des recours: Dans la plupart de leurs recours, les fédérations cantonales d’assureurs maladie ont remis en cause l’intégralité de la liste des hôpitaux des cantons concernés. En revanche, la grande majorité des recours des hôpitaux (tant des h ôpitaux publics que priv és et tant du canton concern é que hors canton) revendiquaient l ’admission de certains h ôpitaux sur les listes cantonales concernées. Catégories de recourants et revendications principales: Dans la majorit é très nette des cas, les fédérations d’assureurs ont demandé que des h ôpitaux soient retir és des listes cantonales concernées, alors que pour ce qui est des cliniques qui ont recouru contre les listes cantonales, elles ont à une très forte majorité demandé que leurs di- visions communes soient admises sur la liste cantonale concernée. Catégories de recourants et d écisions du Conseil f édéral: Les h ôpitaux privés hors cantons font partie des recourants qui ont connu le plus de succ ès. Près de deux de leurs recours sur trois ont été admis par le Conseil f édéral. La majorit é des recours des hôpitaux privés du canton concerné par le recours et des f édérations d’assureurs ont également été admis. En revanche, le Conseil fédéral a débouté tous les hôpitaux publics des cantons concernés. 11 Etant donné qu’un seul objet a été analysé par recours, soit l’objet principal, la catégorie «partiellement admis» n’est pas prise en compte par la présente évaluation.346 Objets des recours et décisions du Conseil fédéral: Environ 80 % des recours admis concernent des h ôpitaux spécifiques, et pr ès de 90 % de ceux-ci sont des h ôpitaux privés. Arguments principaux et d écisions du Conseil f édéral: Le fait que certains argu- ments des recourants au sujet de leurs revendications principales ont mieux port é que d’autres est une autre constatation int éressante de l’analyse globale. Ainsi, plus de 85 % des recours dont l ’argumentation concluait à une prise en consid ération in- adéquate des organismes privés ont été admis par le Conseil fédéral. 5.4.1.3 Appréciation globale Globalement, les résultats de l’analyse esquissée ci-dessus permettent d ’apprécier la jurisprudence du Conseil fédéral de la manière suivante: – Jusqu’ici (juillet 2001), la jurisprudence du Conseil f édéral a eu plutôt ten- dance à prot éger les int érêts des recourants que ceux des gouvernements cantonaux. Ainsi, il a admis 60 % des 140 recours. Dans 34 % des cas il a confirmé les listes cantonales. Il n ’est pas entré en matière dans les 6 % des cas restants. Une petite majorit é des recours des f édérations d’assureurs ont été admis alors qu ’une très nette majorit é des recours des cliniques priv ées, tant du canton concerné que hors canton, ont été admis. – L’argument d’une prise en consid ération inadéquate des organismes priv és a été fréquemment couronné de succès. En comparaison avec d ’autres argu- ments, il appert que le Conseil f édéral a fermement insist é sur le respect de la disposition relative à la prise en consid ération ad équate des organismes privés. Bien que de mani ère moins manifeste, le Conseil f édéral a aussi in- sisté sur la l égitimité de l’évaluation des besoins. Cet argument a cependant été invoqué aussi bien en faveur qu ’en défaveur de l ’admission d’hôpitaux sur les listes cantonales correspondantes. – L’évaluation globale permet de constater que, d ’une mani ère g énérale, les décisions du Conseil f édéral ont eu plut ôt tendance à entraîner une exten- sion des capacit és prévues par les listes cantonales plutôt que la fermeture d’hôpitaux supplémentaires. Pour un tiers des d écisions sur recours qui ont entraîné le retrait d’hôpitaux des listes concernées, il y a eu environ 45 % de décisions qui ont abouti au renvoi des listes contest ées pour révision et con- duit, en vertu du droit transitoire, à l’admission provisoire des hôpitaux con- cernés. Finalement, il convient de relever que la jurisprudence du Conseil f édéral est en premier lieu déterminée par les recours qui ont été déposés. Dans le domaine de la planification hospitali ère, la marge de man œ uvre du Conseil f édéral en mati ère de maîtrise des coûts est réduite dans la mesure où il limite son r ôle à une réaction for- melle et juridique au lieu d ’exercer un contr ôle politique actif sur les planifications hospitalières des cantons. Globalement, l’examen montre que le point de vue purement juridique des d écisions du Conseil fédéral au sujet des listes cantonales des h ôpitaux conduit à des résultats tendanciellement contraires à l’objectif politique de la maîtrise des coûts.347 5.4.2 Etudes de cas relatives aux effets de la jurisprudence du Conseil fédéral C’est à la lumière d’études de cas que les mandataires se sont pench és sur les princi- pales décisions sur recours et qu ’ils ont examin é leurs effets directs et indirects sur la planification hospitalière et sur l’objectif de maîtrise des coûts. 5.4.2.1 Les cas examinés: ZH, BS/BL, AG et TI L’examen a permis d’identifier dix décisions sur recours qui, au sens de décisions de principe, ont servi de modèles pour les développements ultérieurs de la planification hospitalière. Il s ’agit des d écisions concernant les listes des h ôpitaux des cantons suivants: AG, AR, BS/BL, GR, LU, SG, SO, TG, TI et ZH. Le Conseil f édéral a ad- mis sept de ces recours, dont un partiellement. Parmi ces dix d écisions, les manda- taires ont choisi quatre cas considérés comme importants du point de l’objectif de la maîtrise des co ûts. Ces quatre d écisions sur recours ont été examinées de plus pr ès en procédant à des études de cas comparatives. Canton de Zurich: Les d écisions du 17 f évrier 1999 concernant les recours de six hôpitaux régionaux du canton de Zurich ont été considérées comme tr ès importan- tes. Par ces décisions, le Conseil fédéral a sanctionné les mesures cantonales en ma- tière de planification hospitali ère. Il a en particulier confirm é la suppression de sur- capacités au moyen de la fermeture d ’hôpitaux régionaux publics. Ces d écisions ont été considérées comme importantes dans la mesure o ù elles ont confirm é une liste des hôpitaux très restrictive qui a exig é de grands sacrifices de la part des cliniques et qui comportait de grands risques politiques pour le gouvernement zurichois. Cantons de B âle-Ville et B âle-Campagne: La d écision du 23 juin 1999 au sujet du recours de la Josefsklinik contre la liste commune des deux B âle a également été considérée comme très importante. Par cette d écision, le Conseil fédéral a obligé les cantons à faire également figurer les divisions qui ne traitent que des assurés en divi- sion privée et semi-privée sur leur liste int égrale et a empêché la fermeture de la cli- nique privée en question. Ainsi, le Conseil f édéral a expressément rejeté la planifi- cation des lits des divisions priv ées et semi-priv ées et a conf éré à ces derni ères un droit légitime à figurer sur la liste des hôpitaux. Canton d’Argovie: Par décision du 17 f évrier 1999 au sujet du recours de la f édéra- tion cantonale des assureurs, le Conseil f édéral a confirmé la planification cantonale alors que celle-ci pr évoyait le maintien dans une large mesure du statu quo . Cette décision est quasiment un contre-exemple de la d écision relative au canton de Zurich. Dans le cas argovien, le Conseil f édéral a certes confirmé la liste du gouver- nement cantonal, mais sa décision n’a pas eu les effets escomptés. Au contraire, elle constitue plut ôt un potentiel d ’augmentation des co ûts de la sant é de la LAMal. Cette décision est également importante dans la mesure o ù, pour la premi ère fois, il a été clairement précisé que l’admission de divisions privées et semi-privées ne peut dépendre de la planification des besoins de la population en soins hospitaliers. Les fournisseurs de prestations privés ont par conséquent droit de figurer sur une liste.348 Canton du Tessin: Le cas du Tessin est un cas particulier. En effet, les h ôpitaux pri- vés représentent plus de 50 % de l ’ensemble de la capacité hospitalière. Avec sa dé- cision du 3 mai 2000 au sujet du recours de la f édération cantonale des assureurs, le canton du Tessin a été le premier à b énéficier d’une nouvelle pratique du Conseil fédéral, pratique consistant à ne pas refuser dans son int égralité une liste consid érée comme insuffisante, mais à l’accepter provisoirement, sous réserve de révision. 5.4.2.2 Effets des décisions sur recours 5.4.2.2.1 Effets par canton D’une manière générale, les effets observés ont été très différents d’un canton con- cerné à l’autre. Avec sa d écision au sujet de la liste des h ôpitaux du canton de Zurich , le Conseil fédéral a confirm é une planification tr ès restrictive qui a provoqu é une importante réduction du nombre de lits en peu d ’années. Cependant, le cas zurichois montre également que la r éduction du nombre de lits d ’hôpitaux ne rime pas automatique- ment avec la ma îtrise des co ûts. En effet, malgr é la liste des h ôpitaux de 1998, les coûts de la santé ont fortement augmenté dans ce canton. En ce qui concerne le canton d’Argovie, le Conseil fédéral a en revanche soutenu les offreurs privés concernés. Cette situation a entra îné un transfert de co ûts des pou- voirs publics vers l’assurance maladie. Cet effet ne peut cependant pas être considé- ré comme un effet direct de la d écision du Conseil f édéral en tant que telle. Il s ’agit en premier lieu d’un effet de la politique hospitali ère cantonale, même si la jurispru- dence du Conseil f édéral y a contribu é avec sa d écision relative à la planification cantonale, décision qui correspond implicitement à une approbation de la planifica- tion du gouvernement argovien. Les effets relatifs à la d écision au sujet de la liste commune des cantons de Bâle- Ville et de B âle-Campagne ont été avant tout des effets politiques. Dans ce cas, la jurisprudence du Conseil f édéral a provoqu é une perte de confiance dans les sup- ports institutionnels cantonaux. Par cette d écision, perçue comme une ing érence ra- dicale dans la politique hospitalière cantonale, les cantons se sont vu retirer dans une large mesure le contrôle de l’ampleur des prestations fournies dans les divisions pri- vées et semi-privées. Matériellement, cette décision n’a pas eu d ’effet direct.12 Tou- tefois, étant donné qu’en vertu de l ’argumentation du Conseil f édéral, d’éven-tuels nouveaux fournisseurs de prestations devraient être rajoutés sur la liste des h ôpitaux s’ils devaient fournir des prestations dans le domaine des assurances compl émentai- res, cette décision constitue une contribution potentielle à l’augmentation des co ûts de la santé. Dans le canton du Tessin , la décision du Conseil f édéral a permis de d ébloquer une situation inextricable. En fixant un d élai pour l ’établissement d’une liste des h ôpi- taux ainsi que des objectifs concrets, cette d écision a donné aux autorités cantonales un moyen de pression politique envers les acteurs cantonaux dans le domaine des 12 La clinique en question qui, selon la planification hospitalière cantonale n’aurait pas dû figurer sur la liste, a fermé ses portes de sa propre initiative avant la décision du Conseil fédéral.349 soins hospitaliers. En revanche, en raison de la longue dur ée de traitement du recours (27 mois), la d écision du Conseil f édéral n’a pas contribu é à la maîtrise des coûts dans le domaine de l’assurance maladie étant donné que, durant toute cette p é- riode, les assureurs ont dû continuer d’assumer les coûts des surcapacités contestées. 5.4.2.2.2 Effets comparatifs Effets directs du point de vue de la maîtrise des coûts Les décisions sur recours examin ées n’ont eu aucun effet direct sur les co ûts. Tous les représentants des directions cantonales de la sant é publique, des syndicats hos- pitaliers et des f édérations des assureurs qui ont été interrogés à l’occasion de cette analyse ont au contraire soulign é que seules les planifications cantonales et non les décisions du Conseil f édéral à leur sujet ont des effets directs sur les co ûts. Le seul effet sur les co ûts qui peut être directement attribu é à la jurisprudence du Conseil fédéral est un effet n égatif. Ainsi, outre le Tessin, les autres cantons ont également déploré la lenteur de la proc édure de recours. Chaque fois que les assureurs maladie ont recouru contre l ’admission de certains h ôpitaux ou contre des listes d ’hôpitaux dans leur intégralité et qu’ils ont obtenu gain de cause devant le Conseil f édéral. Ils ont donc d û int égralement prendre en charge les co ûts suppl émentaires contest és jusqu’à ce que la décision du Conseil fédéral soit rendue, ce qui a fait augmenter les coûts de l’assurance maladie. Effets indirects du point de vue de la maîtrise des coûts Au-delà de cet effet, les études de cas ont permis de constater d ’autres effets indi- rects sur les coûts: La retenue dont le Conseil f édéral a fait preuve lors de l ’établissement des objectifs ou des crit ères de planification a provoqu é une certaine incertitude en mati ère de planification hospitalière. Le cas du canton du Tessin en est un cas extr ême. En ef- fet, en l ’absence de tout objectif op érationnel, ce canton a volontairement pr ésenté une liste des hôpitaux insuffisante afin de provoquer un recours et, à cette occasion, de pouvoir obtenir de l ’autorité de recours qu ’elle pr écise les crit ères de planifi- cation. Dans le domaine de l ’assurance maladie, la jurisprudence du Conseil f édéral qui confirme que les divisions semi-privées et privées des hôpitaux ont un droit l égitime à l’admission sur la liste des hôpitaux est un facteur de nature à faire augmenter les coûts. Etant donné que ces divisions doivent être intégralement financées par les as- sureurs maladie, l ’assurance de base obligatoire peut donc se trouver dans l ’obli- gation de rembourser des prestations qui ne correspondent pas à la planification cantonale des besoins de la population en soins hospitaliers mais qui ont été admises par le Conseil f édéral. Ceci est en contradiction avec les efforts cantonaux en matière de maîtrise des coûts au moyen de la planification hospitalière. De l’avis des milieux consult és, tant la r églementation de la LAMal concernant le mode de financement des h ôpitaux en vigueur que les d écisions du Conseil f édéral en matière de planification hospitali ère sont per çues comme incitations négatives à toute coordination intercantonale. Les cantons ne sont en effet pas incités à instituer une collaboration intercantonale si les fournisseurs de prestations hors canton peu- vent faire valoir leur droit à la contribution de base alors que les lits des divisions350 privées et semi-priv ées du propre territoire cantonal doivent être int égralement financés par les assureurs. 13 Divers experts interrog és estiment que cette situation aboutit à ce que les cantons cherchent à offrir à leur population une palette de pres- tations la plus compl ète possible, ce qui n ’est guère judicieux ni du point de vue de la planification, ni d’un point de vue économique. Les acteurs de la politique de la sant é qui ont été consultés ont également souligné que la distinction op érée dans la LAMal entre march é et Etat ne sera pas praticable tant que la planification se basera uniquement sur les catégories de lits. En effet, les capacités en division commune supprim ées grâce à la planification hospitali ère sont compensées par l ’offre en divisions priv ée et semi-priv ée, offre qui, dans le cadre des assurances compl émentaires, induit également des prestations à la charge de l’assurance de base obligatoire et, partant, continue de faire augmenter les primes de l’assurance de base. De plus, certains experts interrog és sont d ’avis que les fournis- seurs de prestations appliquent une stratégie élusive en transférant des prestations du domaine des soins stationnaires vers celui des soins ambulatoires qui sont enti ère- ment à la charge de l’assurance de base obligatoire. Pour sortir de cette situation, les assureurs et certains h ôpitaux pr éconisent le passage à la planification des presta- tions. Les supports institutionnels cantonaux ne sont toutefois pas favorables à cette voie au vu des complications qui y sont liées. 5.5 Conclusions relatives à la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de planification hospitalière Les réponses aux questions de l’examen ainsi que diverses autres constatations faites au cours de l’analyse ont amené les mandataires à faire les conclusions suivantes: La pratique du Conseil f édéral consistant à trancher les recours sur la base de crit è- res juridiques et non pas politiques est problématique de point de vue de l ’évolution des coûts de la sant é. Le droit de recours stipul é à l’art. 53 LAMal permet certes au Conseil fédéral de construire une jurisprudence consistante et coh érente, mais celle- ci envoie simultanément des signaux politiques en partie contradictoires . La fonc- tion jurisprudentielle ne lui permet en revanche pas d ’assurer une direction politique au moyen de crit ères de planification et d ’admission clairs. En se limitant au r ôle d’autorité judiciaire, le Conseil f édéral s ’est lui-m ême amput é d ’une importante marge de manœ uvre en mati ère de ma îtrise des co ûts. Avec le recul, il est possible de constater que divers recours auraient pu être évités si la Conf édération avait préalablement défini au niveau politique, notamment au moyen d ’une ordonnance, les exigences en mati ère de planification hospitali ère. Cette d émarche aurait permis de clarifier les questions demeurées ouvertes et de renforcer la position politique des cantons chargés d’effectuer la planification hospitali ère. A l ’avenir, les r ésultats de l’examen incitent les mandataires à penser que le Conseil fédéral devrait revoir sa pratique et assumer une direction politique dans le but d ’atteindre l ’objectif de la maîtrise des coûts. 13 Le Tribunal fédéral des assurances a décidé le 30 novembre 2001 que les patients hospitalisés en division privée ou semi-privée dans des hôpitaux publics ou subventionnés avaient également droit à des contributions cantonales. (Arrêt K 178/00).351 Selon le Conseil fédéral, l’autonomie cantonale en matière de planification justifie le fait de renoncer d ’une part à rendre les objectifs de planification plus concrets et, d’autre part, à utiliser la jurisprudence pour assumer une direction politique. Les cantons utilisent la marge de man œ uvre qui en r ésulte de diff érentes manières. La manière de procéder du Conseil fédéral qui a pris des d écisions cas par cas, en fonc- tion des recours d éposés, n’a facilit é ni l ’uniformisation des crit ères de planifica- tion, ni l ’harmonisation entre les cantons . De plus, en raison de l ’absence de toute incitation à une coordination intercantonale, les cantons demeurent des r égions de planification fortement isol ées les unes des autres. Cette situation est pr éjudiciable aux objectifs de la planification hospitali ère, c ’est-à-dire à la coordination entre fournisseurs de prestations, à l’exploitation optimale des ressources et à la ma îtrise des coûts. Le présent examen a permis de mettre en évidence le fait que la LAMal contient des incitations inadéquates que le Conseil f édéral fait appliquer au moyen de ses d éci- sions jurisprudentielles. Premièrement, la séparation opérée entre planification dans le secteur de l ’assurance obligatoire des soins d ’une part et marché dans le secteur des assurances compl émentaires d’autre part est inefficace. Les cantons sont dans l’impossibilité de parvenir à une planification hospitali ère et, partant, à une maîtrise des coûts conséquente et globale puisque les divisions priv ées et semi-privées four- nissent également des prestations à la charge de l’assurance de base et qu’il n’est pas possible de limiter l ’offre dans ce domaine. En ne supprimant pas la fronti ère floue qui délimite la zone de marché de la zone à planification et en obligeant les cantons à tenir compte des offreurs priv és, la jurisprudence du Conseil f édéral a plut ôt ten- dance à faire augmenter les co ûts. Deuxièmement, la LAMal pr évoit une coordina- tion intercantonale, mais la contrecarre simultan ément. En raison des dispositions régissant le financement des hospitalisations hors canton, les cantons sont fortement incités à réduire celles-ci à un minimum, à faire en sorte que l ’offre de prestations sur leur propre territoire soit la plus compl ète possible et à procéder à une planifica- tion basée sur un principe autarcique , donc de mani ère non coordonn ée. La juris- prudence du Conseil fédéral porte donc sur la planification de cantons en particulier et ne peut gu ère inciter à une coordination intercantonale. En l ’état actuel des tra- vaux parlementaires, ces probl èmes – planification des besoins limit ée au domaine de l’assurance obligatoire des soins et financement des hospitalisations hors canton – seront abordés à l’occasion de la deuxième révision partielle de la LAMal. Finalement, il apparaît que l’instrument de la planification de la capacit é ne permet pas d ’atteindre l ’objectif en mati ère de ma îtrise des co ûts. En effet, ce sont les prestations fournies et non le nombre de lits qui d éterminent les co ûts. La planifi- cation de la capacité permet toute une série d’effets de transfert qui ne sont pas sou- haitables du point de vue de la ma îtrise des coûts: il peut, d ’une part, y avoir trans- fert du domaine des soins hospitaliers vers celui des soins ambulatoires (soins semi- hospitaliers compris) et, d ’autre part, la r éduction du nombre de lits du secteur pu- blic peut être compens ée par une augmentation du nombre de lits offerts par les fournisseurs de soins du secteur priv é. Si, au nom du respect du principe de la con- currence, les offres relevant exclusivement du domaine des assurances compl émen- taires ne peuvent pas être enlevées des listes d’hôpitaux, il ne sera gu ère possible de freiner la spirale ascendante des co ûts dans l’assurance maladie, ce qui affaiblira in- directement le principe de l’assurance maladie sociale. Certains milieux voient en la planification des prestations une solution à ce problème. Un tel changement présup- pose toutefois une ligne de conduite claire étant donné que les actuels catalogues de352 prestations manquent de transparence. Dans ce cas de figure, les mandataires esti- ment indispensable que le Conseil fédéral joue un rôle dirigeant. 6 Influence de la Confédération sur le tarif médical TARMED Le présent chapitre résume la partie de l ’analyse approfondie de la mani ère dont les organes responsables de la Conf édération utilisent leur marge de man œ uvre qui porte sur le tarif à la prestation TARMED. Le recueil de donn ées 3 ( Die Ein- flussnahme des Bundes auf den Arzttarif TARMED , document non traduit) comporte une présentation détaillée de l’approche méthodique et des résultats. 6.1 Objet de l’examen La r évision du tarif m édical pour l ’assurance accidents, l ’assurance invalidit é et l’assurance militaire a débuté en 1986 d éjà. Le projet de r évision totale du tarif m é- dical (GRAT, «Gesamtrevision Arzttarif») a été entamé sur l’initiative des assureurs sociaux de la Conf édération et la F édération suisse des m édecins FMH. Avec l’introduction de la LAMal, ces travaux de r évision ont été étendus au domaine de l’assurance maladie. L’art. 43, al. 5, LAMal prévoit que les tarifs à la prestation doi- vent se fonder sur une structure tarifaire uniforme fix ée par convention sur le plan suisse. Actuellement, en raison de la souverainet é cantonale en matière de tarifs, les systèmes de tarification et d ’évaluation des prestations ambulatoires varient d’un canton à l’autre, ce qui rend toute comparaison des volumes de presta- tions et des coûts très difficile. Parallèlement au projet GRAT, en collaboration avec H+ Les Hôpitaux de Suisse, les assureurs ont d émarré le projet INFRA, révision gé- nérale du catalogue des prestations hospitali ères. Les projets GRAT et INFRA ont été fusionnés, ce qui a donn é naissance au TARMED. Le TARMED est une struc- ture tarifaire uniforme pour toute la Suisse permettant de facturer les prestations des médecins et les prestations techniques fournies à l’hôpital et au cabinet m édical. Le TARMED est constitu é d’une structure tarifaire uniforme pour l ’ensemble du terri- toire et de valeurs du point qui d éterminent les prix des prestations. Ces valeurs du point sont n égociées à l’échelon cantonal entre les fournisseurs de prestations et les assureurs et doivent être approuvées par les autorités cantonales. Les objectifs principaux du TARMED sont la restructuration et la r éévaluation sys- tématiques du catalogue de prestations, l ’élaboration de bases d ’évaluation unifor- mes des prestations m édicales fond ées sur les principes de la gestion d ’entreprise ainsi que la r éduction des différences entre les revenus des fournisseurs de soins de base et les spécialistes au moyen d’une réévaluation des prestations m édicales intel- lectuelles par rapport aux prestations purement techniques. Le TARMED a donc pour but d ’améliorer la transparence et de permettre une meilleure comparaison des revenus tirés des prestations m édicales et, partant, une meilleure ma îtrise des co ûts de la santé. De plus, la révision tarifaire doit être neutre du point de vue des coûts. Conformément au principe conventionnel inscrit dans la LAMal, le TARMED est négocié entre les partenaires tarifaires que sont les fournisseurs de prestations et les tiers qui assurent la prise en charge des co ûts dans le domaine de l ’assurance acci-353 dents et de l ’assurance maladie obligatoires.14 Les organes responsables de la Con- fédération15 ne sont pas directement impliqu és dans les n égociations relatives au nouveau tarif. Toutefois, en ce qui concerne le TARMED, ils disposent en vertu de la LAMal d’une certaine marge de man œ uvre et doivent assumer certaines obliga- tions: – la structure du tarif est soumise à l’approbation du Conseil f édéral qui doit préalablement consulter le préposé fédéral à la surveillance des prix. – Si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à un accord, le Conseil fédéral peut fixer la structure tarifaire. – Le Conseil fédéral a en outre la possibilit é d’établir des principes visant à ce que les tarifs soient fix és d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. – Il appartient au Conseil f édéral de trancher les recours contre les d écisions cantonales dans le domaine de la valeur du point. Bien que le délai légal relatif à l’introduction d’une structure tarifaire unifiée soit ar- rivé à échéance à fin 1997 d éjà, le TARMED n’a pas pu être adopté avant fin 2001. Depuis que les partenaires tarifaires ont pr ésenté le premier r ésultat de leurs n égo- ciations au d ébut de 1999, des r évisions n ’ont cess é de se succ éder. Aujourd’hui encore, la date d ’entrée en vigueur du TARMED n ’a pas encore été fixée. Actuellement, il est question de l ’introduire d ébut 2003, c ’est-à-dire plus de cinq ans après le délai fixé par la loi. Au vu de ces retards et de l ’importance du TARMED du point de vue de la transpa- rence et du contr ôle des co ûts dans le cadre de la LAMal, la CdG-E a, dans la deuxième partie de son examen, voulu savoir comment les organes responsables de la Confédération ont utilisé leur marge de man œ uvre pour influer sur le TARMED. D’une manière plus détaillée, elle a posé les questions suivantes: – Quelle est la stratégie des organes responsables de la Conf édération pour influer sur le TARMED? – Par quels organes responsables, quand, comment et avec quel r ésultat la Confédération a-t-elle influé sur le TARMED? – Quelle est, dans la perspective de l ’objectif de maîtrise des co ûts de la LAMal, l ’évolution des strat égies et des actions que la Conf édération a entreprises en vue d’influer sur le TARMED? 14 Les parties suivantes sont représentées au sein de l’organisation du projet TARMED: la Fédération des médecins suisse (FMH), H+ Les Hôpitaux de Suisse, la Commission des tarifs médicaux LAA, l’AI, l’AM, santésuisse - les assureurs maladie suisses (anciennement Concordat des assureurs maladie suisses). La Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CDS) a un statut d’observateur au sein de l’organisation de projet. 15 Il s’agit du Conseil fédéral et de l’administration fédérale à l’exclusion de l’AI et de l’AM qui, en tant qu’assureurs sociaux de la Confédération, sont parties aux négociations.354 6.2 Indications sur l’approche méthodique Pour répondre à ces questions, les mandataires ont opté pour l’approche suivante: – Dans une premi ère phase, ils ont pr ésenté le processus de d écision de manière chronologique et ont d écrit les r ôles, les strat égies et les activit és concrètes des organes responsables de la Conf édération qui participent à l’introduction du TARMED. – Dans une seconde phase, ces strat égies et activit és ont été évaluées au moyen d’une comparaison entre état effectif et état souhaitable. Pour ce qui est de l ’état souhaitable, il s ’agissait principalement de r épondre à la ques- tion de savoir si les organes responsables de la Conf édération ont utilis é toute leur marge de manœ uvre et s’ils ont appliqu é des stratégies cohérentes permettant de parvenir à une meilleure maîtrise des coûts dans le domaine de la santé. Du point de vue m éthodique, l’examen repose sur une analyse documentaire syst é- matique ainsi que sur une s érie d’entretiens avec des repr ésentants des organes res- ponsables de la Confédération, des partenaires tarifaires, de la CDS et de la direction du projet TARMED. 6.3 Résultats 6.3.1 Stratégies des organes responsables de la Confédération En ce qui concerne les strat égies des organes responsables de la Conf édération, il convient de faire la distinction entre le contenu des strat égies et la mani ère de pro- céder. Le contenu des strat égies découle dans une tr ès large mesure du mandat l égal de la LAMal et des objectifs à l’origine de la r évision du tarif m édical mentionn és plus haut. Outre les objectifs g énéraux tels que l ’amélioration de la transparence et de la comparabilité des volumes de prestations et des coûts, la refonte du tarif a également pour but de r éévaluer les prestations m édicales intellectuelles par rapport aux pres- tations purement techniques, de rendre l ’application des nouveaux tarifs plus facile tout en assurant la neutralit é du point de vue des co ûts. A cet égard, il convient de signaler que ce crit ère de neutralit é des co ûts est un crit ère particulièrement impor- tant pour la Confédération. La manière de proc éder de la Conf édération est de laisser les partenaires tarifaires négocier le TARMED tout en accompagnant les n égociations activement, de mettre la pression pour que les partenaires parviennent à un accord, de s ’informer réguliè- rement de l ’état de la situation, d ’intervenir de mani ère correctrice lorsque cela s’avère nécessaire et, finalement, d’approuver les résultats présentés; elle ne veut en aucun cas imposer des solutions toutes faites. Cette mani ère de proc éder est large- ment conforme au principe d ’une élaboration conventionnelle du tarif tel qu ’il est inscrit dans la LAMal. L ’objectif de cette strat égie est de parvenir à un consensus solide, accept é de tous et élaboré par les parties concern ées qui seront également chargées de son application. D ’un point de vue tactique, la mani ère d ’agir de la Confédération associe coop ération et confrontation en allant de l ’accompagnement355 du processus jusqu’à la menace d’imposer un tarif en cas de d ésaccord au-delà d’un certain délai, en passant par les bons offices et le recours à la pression. 6.3.2 Activités concrètes des organes responsables de la Confédération en vue d’influer sur le TARMED La Confédération a entam é ses activités en vue d ’influer sur le TARMED en 1998. A partir de l à, elle a constamment accompagn é le projet TARMED. Les divers acteurs qui lui ont permis de remplir son mandat l égal ont particip é à cet accompa- gnement de la manière suivante: Pour ce qui est de ses activit és, le Département fédéral de l’intérieur insiste sur son rôle d’accompagnateur du processus et n ’assume pas de r ôle dirigeant au sein des organes responsables de la Conf édération. Le d épartement propose ses bons offices et joue le r ôle de m édiateur entre les partenaires tarifaires en veillant particuli ère- ment au respect du principe de la neutralit é des co ûts. A plusieurs reprises, la con- seillère fédérale Ruth Dreifuss a invit é les partenaires tarifaires à faire avancer et à achever les travaux de révision en rappelant que, dans le cas contraire, elle se verrait dans l’obligation d’ordonner un tarif. Par ses bons offices et son r ôle de médiatrice, la responsable du DFI a plusieurs fois permis de d ébloquer et d ’accélérer le proces- sus de négociations. L’Office fédéral des assurances sociales accompagne le processus TARMED d ’un point de vue technique: il contr ôle les documents relatifs à la structure tarifaire adressés à la Confédération, il v érifie leur objectivité, évalue les effets sur les co ûts et prépare les interventions du Conseil f édéral. Les représentants de l’OFAS partici- pent aux discussions entre la responsable du DFI et les partenaires tarifaires et, d’une manière informelle, tentent d ’exercer une certaine pression sur les partenaires tarifaires. A ce jour, le préposé fédéral à la surveillance des prix est le seul parmi les organes de la Confédération mentionnés ici à être intervenu matériellement dans le processus TARMED. Pour réduire le risque de voir la nouvelle structure tarifaire refusée par le Conseil f édéral, les partenaires tarifaires ont de leur propre initiative d écidé d’associer le surveillant des prix à leurs négociations. Il est donc permis de conclure que le pr éposé fédéral à la surveillance des prix occupe une position relativement influente dans le processus d ’approbation par le Conseil f édéral. Pour la plupart, les interventions répétées de la surveillance des prix ont eu pour but de corriger les ef- fets agissant à la hausse sur les revenus des m édecins et, partant, sur les co ûts de la santé. Bien que, en raison de son implication, la corporation des m édecins ait r éagi de manière critique aux interventions du pr éposé fédéral à la surveillance des prix et soit parfois all ée jusqu ’à remettre les comp étences techniques de ce dernier en doute, les recommandations de la surveillance des prix ont été reprises, du moins partiellement, dans la mesure o ù il a été la plupart du temps possible de trouver des compromis entre les exigences des m édecins et celles de la surveillance des prix. Selon ses propres d éclarations, le pr éposé fédéral à la surveillance des prix est jus- qu’ici parvenu à emp êcher des augmentations de co ûts pour un montant total d’environ 1 milliard de francs par an. L’Office fédéral de la justice a informé les partenaires tarifaires sur les bases l égales et les possibilités qu’ils ont en mati ère d’adaptation du tarif. Cette information mise356 à part, l’OFJ n’est jusqu’à présent pas intervenu dans le processus TARMED d ’une manière notable. Le 18 septembre 2000, le Conseil f édéral a approuv é la version alpha 3.0 de la structure tarifaire. L’entrée en vigueur de la nouvelle structure d épend de la conclu- sion par les partenaires tarifaires d ’une convention portant sur le respect du principe de la neutralité des coûts. A cet égard, il est à noter que cette convention doit égale- ment être approuvée par le Conseil f édéral. Ce sont les partenaires tarifaires qui ont demandé l’approbation de la nouvelle structure tarifaire, approbation que le pr éposé fédéral à la surveillance des prix avait recommand ée. Perçu par les autorit és fédéra- les comme une sorte de moyen de pression envers les partenaires tarifaires, l’approbation de la version alpha 3.0 par le Conseil f édéral n ’a cependant pas été suivi d ’effets concrets. Les partenaires tarifaires ont apr ès-coup estim é que la structure tarifaire approuv ée ne pouvait pas être introduite et ne l ’ont pas ratifi ée. Entre-temps, pr ès de 95 % des quelque 4500 positions tarifaires ont été revues et présentées une nouvelle fois au Conseil f édéral pour approbation. La convention- cadre relative à une introduction de la nouvelle structure tarifaire neutre du point de vue des coûts fait encore défaut. 6.3.3 Utilisation de la marge de manœ uvre par les organes responsables de la Confédération L’analyse des interventions concr ètes des organes responsables de la Conf édération dans le processus TARMED montre que, jusqu’à présent, sans l’avoir complètement épuisée, la Conf édération a largement utilis é sa marge de man œ uvre. Les organes responsables de la Confédération n’ont pas utilisé l’intégralité de leur marge de ma- nœ uvre dans les domaines suivants: – Quatre ans apr ès le d élai l égal, les partenaires tarifaires n ’ont pas encore réussi à se mettre d ’accord sur tous les points relatifs à l’introduction de la nouvelle structure tarifaire unifi ée. Malgré cette situation, le Conseil f édéral n’a pas édicté de structure tarifaire. Les acteurs de la Conf édération donnent deux raisons qui expliquent cette situation. Ils soulignent d ’une part que la version alpha 3.0 de la structure tarifaire constitue un résultat négocié et que, d’autre part, l ’autorité ne peut fixer un tarif d ’office qu’à partir du moment où les partenaires tarifaires arrivent eux-m êmes à la conclusion que les négociations ont échoué, ce qui n’a pas été le cas jusqu’à présent. – En outre, le Conseil f édéral a renonc é à établir par voie d ’ordonnance des principes relatifs à la fixation et à l’adaptation du tarif. Selon les repr ésen- tants de la Conf édération, les raisons qui justifient le fait d ’avoir renoncé à cet instrument de pilotage sont les suivantes: les objectifs principaux de la refonte tarifaire font déjà l’objet d’un accord contractuel entre les partenaires tarifaires et les principes du caract ère économique et de la structure appro- priée sont des crit ères dont le respect, qui fait par ailleurs l ’objet d’un con- trôle par les autorités fédérales dans le cadre du processus d ’approbation, est déjà prescrit par la LAMal. 16 16 Par exemple à l’art. 43, al. 4, LAMal.357 – La Conf édération dispose encore d ’une autre possibilit é indirecte qui lui permettrait d ’influencer le TARMED. Elle peut exercer une certaine pres- sion étant donn é qu ’en cas de recours, elle pourrait rejeter d ’éventuelles adaptations de la valeur du point cantonale tant que le TARMED n ’est pas entré en vigueur. Jusqu ’à présent, la Confédération n’a cependant jamais pu utiliser cet instrument puisque aucun recours n ’a encore été déposé dans ce sens. 6.3.4 Appréciation des stratégies de la Confédération du point de vue des acteurs Les acteurs concern és estiment que les points forts des strat égies de la Conf édéra- tion dans le processus du TARMED ont été le suivi continu du dossier et la disponi- bilité de celle-ci à proposer ses bons offices gr âce à un engagement personnel au-delà du mandat l égal de la responsable du DFI. Une majorit é d ’entre eux sont d’avis que, au vu de la complexit é de la mati ère, les repr ésentants de la Conf édéra- tion font preuve d ’excellentes compétences techniques lors de leurs évaluations, ce qui conforte leur position. Globalement, il est possible de dire que la coordination entre les divers acteurs de la Conf édération lors de l ’accompagnement du processus de négociation était adéquate et exempte de contradiction. Avec le recul, les acteurs concern és critiquent en revanche le fait que les organes responsables de la Conf édération ont sous-estim é la complexit é e t l a p o r tée de la nouvelle structure tarifaire et ont, par cons équent, imparti des d élais trop courts. De plus à force de la brandir de mani ère réitérée mais sans lui donner de suite, la me- nace relative à l ’introduction d ’un tarif édicté par la Conf édération a perdu une bonne partie de ses effets au cours du processus. D ’un côté, la Confédération a fixé des délais très clairs alors que d ’un autre, elle n ’a pas arrêté d’objectifs matériels ni de modalités de mise en œ uvre précis auxquels les participants aux n égociations au- raient pu se référer. Dans ce domaine, les partenaires tarifaires auraient souhait é une plus forte conduite politique de la part de la Conf édération. De l ’avis de certains partenaires tarifaires, une ordonnance aurait permis de r éduire l’incertitude des ac- teurs concernés au sujet des attentes de la Conf édération ainsi que le potentiel con- flictuel qui y était lié. Le fait que le TARMED soit bas é sur un consensus contrac- tuel n’aurait pas empêché la Confédération de préciser les cadres administratif et ju- ridique par voie d ’ordonnance, ce qui aurait permis d ’accélérer le processus de n é- gociation. Pour ce qui concerne les d ésaccords relatifs à une mise en œ uvre du nou- veau tarif respectant la neutralit é des co ûts, les partenaires tarifaires attendent des démarches concrètes de la part de la Confédération.358 6.3.5 Conclusions relatives à l’influence de la Confédération sur le tarif médical TARMED En raison de l ’autonomie tarifaire, le Conseil f édéral et l ’administration f édérale n’ont que peu de possibilit és leur permettant d ’exercer une influence sur le contenu du TARMED. Toutefois, malgré l’étroitesse de leur marge de man œ uvre, les autori- tés fédérales ont tent é, à l’aide de deux mesures, de faire respecter le principe de la neutralité des coûts initialement convenue: – Le Conseil f édéral a fait d épendre l ’approbation et l ’introduction du TARMED dans le domaine de l ’assurance des soins obligatoire de la pr é- sentation d’un concept relatif à la neutralit é des co ûts et demande des par- tenaires tarifaires qu ’ils lui pr ésentent une convention en accord avec ce principe. Si la Conf édération n’avait pas constamment insist é sur cette neu- tralité des co ûts, la refonte du tarif aurait probablement été achevée depuis longtemps déjà, mais elle aurait entra îné une forte augmentation des co ûts. Toutefois, l ’engagement du Conseil f édéral se limitait avant tout aux buts formels, les mesures de soutiens concernant le contenu (notamment des objectifs concrets) manquaient généralement. – Lors de l ’élaboration de la nouvelle structure tarifaire, le préposé fédéral à la surveillance des prix est intervenu mat ériellement et a, dans plusieurs de ses avis, exigé la correction des incitations génératrices de coûts. Il a insisté pour que ces incitations soient corrig ées dans la structure tarifaire d éjà et non pas par une adaptation des valeurs du point après son introduction. L’appréciation critique de la marge de man œ uvre des autorit és fédérales permet no- tamment de relever deux aspects notables: Il y a tout d’abord les compétences des autorités fédérales qui sont très limitées dans le domaine du TARMED; les possibilit és d’intervention du pr éposé fédéral à la sur- veillance des prix mises à part, la Conf édération doit pour l ’essentiel se limiter à un accompagnement du processus . Certes, le Conseil f édéral a la comp étence subsi- diaire d’édicter une structure tarifaire, mais cela n ’en garantit pas l’application puis- que les partenaires tarifaires doivent ensuite conclure des contrats-cadres et que les valeurs du point doivent encore être négociées à l’échelon cantonal. A ce stade, la Confédération ne dispose d ’aucun moyen lui permettant d ’intervenir directement pour faire acc élérer les n égociations de ces contrats-cadres ou pour contraindre les cantons à mettre la structure tarifaire en œ uvre. En outre, en tant qu ’instances d’approbation, de d écision et de m édiation, les cantons jouent un r ôle capital du point de vue du respect de la neutralité des coûts. La LAMal, ensuite, conf ère plusieurs fonctions au Conseil f édéral qui est à la fois organe d’approbation et instance de recours. Ce d édoublement est encore accentué par l ’engagement personnel dont la responsable du DFI fait preuve en prodiguant ses bons offices dans le cadre du projet TARMED. La probl ématique li ée à ce dédoublement s ’est notamment manifest é devant le Conseil des Etats, lorsque la conseillère fédérale Ruth Dreifuss s ’est exprimée, au cours de l ’été 2000, sur la va- leur moyenne du point à laquelle il fallait s’attendre. Cette déclaration a été critiquée par certains partenaires tarifaires. Selon eux, en tant que membre de la future ins- tance de recours, la responsable du DFI n ’est pas neutre et son r ôle d ’accom- pagnatrice impartiale du projet n ’est pas cr édible. Si les conventions tarifaires cantonales ou les d écisions cantonales en mati ère de tarif devaient par la suite faire359 l’objet d ’un recours, il appartiendrait au Conseil f édéral de trancher, ce qui est de nature à encore accentuer le conflit de r ôles.17 Si ces fonctions multiples mettent le Conseil fédéral en situation de force dans le domaine de l ’exécution, elles consti- tuent également une gêne pour l ’aboutissement du processus de n égociation. En ef- fet, le TARMED est conçu comme un jeu à somme nulle et les parties perdantes des négociations se sentent livr ées à l’arbitraire de l ’autorité et d épouillées de toute in- fluence. Au vu des compétences dont il dispose, celles-ci estiment que le Conseil f é- déral anticipe sur les n égociations tarifaires à l’échelon cantonal et limite leur auto- nomie en matière de tarification. Etant donné que le TARMED n ’est pas encore appliqu é, l’influence de la Conf édé- ration sur l ’évolution des co ûts dans les domaines des soins ambulatoires et semi- hospitaliers ne peut être évaluée que de mani ère prospective. L’OFAS et le pr éposé fédéral à la surveillance des prix disposent bien s ûr d ’instruments leur permettant d’estimer les effets que les structures tarifaires qui leur sont soumises pour évalua- tion ont sur les co ûts de la sant é. La Conf édération ne disposant toutefois pas de données sur les effets de la structure tarifaire propos ée, il n ’est pour l ’instant pas possible de se prononcer sur la future évolution des co ûts. Cependant, étant donn é que la Conf édération a érigé le principe de la neutralit é des co ûts en crit ère d’approbation et qu ’elle a développé des instruments permettant de v érifier son res- pect, il est possible de supposer que le TARMED permettra de r éaliser la transpa- rence des coûts souhaitée et facilitera la prise de mesures correctrices en matière des coûts. Le concept relatif au contr ôle des coûts doit encore être élaboré par les parte- naires tarifaires. Il fait cependant encore l’objet d’une vive controverse. Lors des entretiens, des experts ont à diverses reprises attribu é l’augmentation des coûts dans le secteur des soins ambulatoires à l’augmentation quantitative du nom- bre de prestations fournies. Bon nombre des experts entendus estiment que, parall è- lement à d’autres facteurs, cette augmentation est aussi due aux effets d’anticipation de la part des médecins qui espèrent ainsi élargir la base de calcul relative au respect de la neutralité des coûts. En l’absence de données détaillées à ce sujet, cette suppo- sition n’est pour l’instant pas démontrable. 7 Conclusion La maîtrise de l ’augmentation des co ûts est l ’un des trois objectifs de la LAMal. Alors que la garantie des soins m édicaux de haute qualit é et le renforcement de la solidarité entre les divers groupes d ’assurés ont été pour l ’essentiel r éalisés, l’objectif de maîtrise des coûts n’a jusqu’ici pas été atteint. La LAMal est mise en œ uvre par un grand nombre d ’acteurs: outre la Confédération et les cantons, les assureurs maladie et les fournisseurs de prestations jouent notam- ment un r ôle important. La pr ésente étude aborde plus particuli èrement le r ôle des autorités f édérales. Bien que la LAMal fasse de la ma îtrise des co ûts une t âche conjointe des partenaires du syst ème de la sant é et, dans bien des domaines, 17 Le message du Conseil fédéral relatif à la révision totale de l’organisation judiciaire fédérale prévoit un transfert de la fonction jurisprudentielle du Conseil fédéral vers le futur Tribunal administratif fédéral, ce qui réduirait les rôles que le Conseil fédéral assume dans le domaine du TARMED.360 n’attribue qu’un rôle subsidiaire aux organes publics, les organes responsables de la Confédération disposent assur ément d ’un certain nombre de comp étences dans le domaine de la ma îtrise des co ûts. Ce sont pr écisément ces comp étences qui font l’objet du présent examen. Dans une première étape, l’examen répertorie les mesures de maîtrise des coûts prévues dans la LAMal, évalue l’importance de chacune de ces mesures et identifie la marge de manœ uvre des organes responsables de la Conf édé- ration. Dans une seconde étape, à la lumière de la jurisprudence de la Conf édération en mati ère de planification hospitali ère et du tarif à la prestation TARMED, l’examen approfondit la question de savoir si et, le cas échéant, comment les orga- nes responsables de la Conf édération utilisent leur marge de man œ uvre et cherche à identifier les effets de leurs actions du point de vue de l ’objectif de la ma îtrise des coûts. D’un point de vue purement quantitatif, l ’analyse programmatique de la premi ère partie de l’examen révèle que les organes responsables de la Confédération occupent une position pr édominante dans l ’exécution des 44 mesures de ma îtrise des co ûts identifiées dans la LAMal. D ’un point de vue qualitatif, il faut en revanche relati- viser cette estimation. En effet, la Conf édération n’exerce souvent qu ’une fonction jurisprudentielle et ne dispose souvent que de comp étences régulatrices «modérées» sans pourvoir de sanction. Ce n ’est que pour une petite partie des mesures consid é- rées comme importantes que les organes responsables de la Conf édération peuvent exercer une influence directe sur l’élargissement de l’offre. Les deux analyses d étaillées relatives à la planification hospitali ère et au tarif à la prestation TARMED sont également r évélatrices du rayon d ’action limit é et de l’influence essentiellement indirecte que les organes responsables de la Conf édéra- tion peuvent exercer sur l ’évolution des co ûts dans l ’assurance maladie. Ces deux études montrent également que, jusqu’à pr ésent, les organes responsables de la Confédération n’ont pas utilis é toute leur marge de man œ uvre et ne se sont pas comportés de mani ère conséquente du point de vue de la ma îtrise des co ûts. En ce qui concerne la d éfinition du cadre relatif à ces deux domaines, les organes de la Confédération ont eu tendance à se limiter à un rôle formel et, pour ce qui est du contenu, ils ont dans une grande mesure renoncé à fixer des objectifs et à fournir des appuis aux parties concernées. Dans le domaine de la planification hospitali ère, la jurisprudence de la Conf édéra- tion s’appuie sur des crit ères juridiques. Bien que logique et coh érente, elle envoie des signaux disparates du point de vue politique. Il n ’y a par conséquent pas de con- duite politique au moyen de crit ères de planification et d ’admission clairs. Avec le recul, force est de constater que les cantons auraient souhait é une ordonnance sur la planification hospitalière précisant les attentes de la Conf édération. Un tel texte au- rait clarifi é les questions demeur ées ouvertes et renforc é la position politique des cantons charg és de cette planification. La pratique du Conseil f édéral consistant à prendre des d écisions au cas par cas, en fonction des recours d éposés, n’a toutefois facilité ni l ’uniformisation des crit ères de planification, ni l ’harmonisation entre les cantons. L ’examen portant sur la planification hospitali ère a permis de mettre en évidence que la LAMal contient des incitations inad équates que le Conseil f édéral fait appliquer au moyen de ses d écisions jurisprudentielles. La premi ère résulte du manque de clarté en ce qui concerne la s éparation opérée entre la planification dans le secteur de l’assurance obligatoire des soins d’une part et le marché dans le secteur des assurances complémentaires d’autre part. En ne supprimant pas la frontière floue361 qui délimite la zone de marché de la zone de planification et en obligeant les cantons à tenir compte des offreurs priv és, les d écisions correspondantes du Conseil f édéral ont plutôt tendance à faire augmenter les coûts. La seconde incitation inad équate est celle qui pousse les cantons à minimiser, pour des raisons financi ères, la part des traitements prodigués hors de leurs fronti ères et à faire en sorte que l ’offre de pres- tations sur leur propre territoire soit la plus compl ète possible. En d ’autres termes, les cantons sont fortement incit és à procéder à une planification hospitali ère basée sur un principe autarcique, donc de mani ère non coordonn ée. La jurisprudence du Conseil f édéral porte donc sur des planifications visant une exploitation optimale des ressources d’un canton en particulier et, partant, ne peut gu ère inciter à une co- ordination intercantonale. Les cantons demeurent des r égions de planification forte- ment isolées les unes des autres. Cette situation est pr éjudiciable aux objectifs d’une exploitation optimale des ressources et à la maîtrise des coûts. L’analyse portant sur le tarif m édical TARMED a montr é que la Conf édération a commencé à utiliser sa marge de man œ uvre environ une demi-ann ée apr ès l’échéance du délai légal prévu pour l’introduction de la nouvelle structure tarifaire. A partir de l à, les organes responsables de la Conf édération se sont engag és en accompagnant activement le processus d ’élaboration de cette nouvelle structure. En revanche, la Confédération n’a pas fixé d’objectifs matériels concrets ni fixé de mo- dalités de mise en œ uvre pr écises qui auraient permis aux partenaires tarifaires d’orienter leurs n égociations. De l ’avis de certains repr ésentants des partenaires ta- rifaires, après l’échéance du d élai d ’introduction de la nouvelle structure tarifaire, une ordonnance correspondante du Conseil f édéral aurait permis de r éduire l’incer- titude au sujet des attentes de la Conf édération et, partant, le potentiel de conflit qui en découle. En r ésumé, la jurisprudence du Conseil f édéral en mati ère de planification hospi- talière et l ’influence de la Conf édération sur le tarif m édical TARMED pr ésentent un important point commun: la direction politique manque. Une conduite de la poli- tique de la sant é spécifiquement dirigée vers l’objectif de maîtrise des coûts fait dé- faut.362 Liste des abréviations AI Assurance-invalidit é AM Assurance militaire CdG-E Commission de gestion du Conseil des Etats CDS Conf érence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires CNA Caisse nationale suisse d ’assurance en cas d’accidents CTM Commission des tarifs m édicaux LAA DETEC D épartement fédéral de l’environnement, des transports, de l’énergie et de la communication DFI D épartement fédéral de l’intérieur FMH F édération des médecins suisses GRAT Projet de r évision complète du tarif médical H+ Les H ôpitaux de Suisse HMO Health Maintenance Organization INFRA R évision générale du catalogue des prestations hospitalières LAA Loi f édérale sur l’assurance-accidents du 20 mars 1981, RS 832.20 LAMal Loi f édérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994, RS 832.10 OAMal Ordonnance sur l ’assurance-maladie du 27 juin 1995, RS 832.102 OCDE Organisation de coop ération et de développement économique OFAS Office f édéral des assurances sociales OFJ Office f édéral de la justice OPCA Organe parlementaire de contr ôle de l’administration RS Recueil syst ématique363 Annexe Classement des 21 mesures au plus grand potentiel de maîtrise des coûts Mesure: Rang Offres d’assurances alternatives avec choix réduit des fournisseurs de prestations 1 Financement des hôpitaux 2 Planification hospitalière 3 Efficacité, adéquation et caractère économique des prestations en tant que conditions de prise en charge des coûts 3 «Verrou de sécurité» concernant le catalogue des prestations 5 Dénonciation des conventions tarifaires avec les hôpitaux et les établissements médico-sociaux en cas de dépassement des coûts 5 Contrôle des coûts 5 Budgets globaux pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux 8 Conclusion de forfaits 8 Analyse statistique de l’évolution des coûts et de ses causes 10 Limitation de l’admission de pratiquer à la charge de l’assurance-maladie 10 Choix de la participation aux coûts 12 Pas de remboursement intégral des prestations dans certains cas 12 Montants fixes pour prestations individuelles 12 Principe d’économie; restitution des sommes versées en cas de traitement non économique 12 Libre passage intégral 12 Tarifs au temps consacré et forfaitaire 12 Possibilité pour le Conseil fédéral d’influer sur la structure des tarifs 12 Intervention possible du préposé à la surveillance des prix avant l’approbation des conventions tarifaires 12 Etablissement des tarifs par les autorités d’approbation 12 Promotion de la santé 12364 Réalisation de l’étude Direction du projet: Prisca Lanfranchi et Daniel Janett Collaboratrice scientifique (analyse pro- grammatique de la LAMal): Claudia Heierli Secrétariat: Hedwig Heinis Les études d ’experts externes portant sur les effets de la jurisprudence du Conseil fédéral en matière de planification hospitali ère et du tarif m édical TARMED ont été effectuées par le bureau Vatter, Politikforschung & -beratung, Gerberngasse 27, 3011 Berne.Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali Mesures de maîtrise des coûts dans la LAMal. Mesures et marge de manoeuvre des organes responsables de la Confédération. Synthèse de l'Organe parlementaire de contrôle de l'administration à l'attention de la Commission de gestion du Conseil des Etats In Bundesblatt Dans Feuille fédérale In Foglio federale Jahr 2003 Année Anno Band 1 Volume Volume Heft 03 Cahier Numero Geschäftsnummer --- Numéro d'affaire Numero dell'oggetto Datum 28.01.2003 Date Data Seite 332-364 Page Pagina Ref. No 10 126 942 Die elektronischen Daten der Schweizerischen Bundeskanzlei wurden durch das Schweizerische Bundesarchiv übernommen. Les données électroniques de la Chancellerie fédérale suisse ont été reprises par les Archives fédérales suisses. I dati elettronici della Cancelleria federale svizzera sono stati ripresi dall'Archivio federale svizzero.