An alle akkreditierten Journalisten
des Bundesgerichts
Lausanne, 13. August 2018
Embargo: 13. August 2018, 12:00 Uhr
Medienmitteilung des Bundesgerichts
Urteil vom 20. Juli 2018 (9C_446/2017)
Pflegefinanzierung: Kantone müssen für Restkosten vollständig 
aufkommen
Soweit Pflegekosten nicht durch die gesetzlich limitierten Beiträge der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Versicherten gedeckt sind, müssen
die Kantone (oder ihre Gemeinden) vollständig für die Restkosten aufkommen, auch
wenn das kantonale Recht dafür Höchstansätze vorsieht. Das Bundesgericht bestätigt einen Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.  Gallen.
2011 ist die Neuordnung der Pflegefinanzierung in Kraft getreten. Gegenstand bildet die
Kostenbeteiligung für Pflegeleistungen, die auf Grund ärztlicher Anordnung und eines
ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden. Gemäss
Artikel 25a  des Bundesgesetzes  über die  Krankenversicherung  (KVG) trägt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Teil der Kosten. Ihr Anteil wurde
vom Bundesrat gestaffelt nach Pflegebedarf auf 9 bis 108 Franken pro Tag festgelegt.
Maximal 21.60 Franken dürfen auf die Versicherten überwälzt werden; die Kantone
regeln die Restfinanzierung.
Der  Kanton  St. Gallen  hat  Höchstansätze  festgelegt,  die  von  den  zuständigen
politischen Gemeinden als Restfinanzierung an die Pflegekosten beizutragen sind,
soweit diese durch die Beiträge der OKP und der Versicherten nicht gedeckt sind. Die
Höchstansätze betragen je nach Pflegestufe pro Tag zwischen 12 und 254 Franken. Im
konkreten Fall überstiegen die Pflegekosten einer Versicherten den kantonalen Höchstansatz. Die Ausgleichskasse des Kantons St.  Gallen beschränkte den Kostenbeitrag der
Gemeinde auf diesen Höchstansatz. Das St.  Galler Versicherungsgericht entschied
2017, dass die Gemeinde nicht nur den kantonalen Höchstansatz, sondern auch die
darüber hinausgehenden Pflegekosten zu entschädigen habe. 
Das Bundesgericht weist die dagegen erhobene Beschwerde der Ausgleichskasse des
Kantons St. Gallen in den wesentlichen Punkten ab. Den Kantonen ist es zwar grundsätzlich erlaubt, ihrer Pflicht zur Restfinanzierung von Pflegekosten mittels Festlegung
von Pauschaltarifen nachzukommen, was im Kanton St.  Gallen in Form von Höchstansätzen erfolgt ist. Es ist jedoch mit der Restfinanzierungspflicht der Kantone gemäss
Artikel 25a KVG nicht vereinbar, wenn die kantonalen Höchstansätze im Einzelfall nicht
kostendeckend sind. Dass die Restkosten vollständig durch die Kantone respektive die
Gemeinden finanziert werden sollen, geht auch aus der parlamentarischen Debatte
zweifelsfrei hervor. A tous les journalistes accrédités auprès
du Tribunal fédéral
Lausanne, le 13 août 2018
Embargo : 13 août 2018, 12h00
Communiqué de presse du Tribunal fédéral
Arrêt du 20 juillet 2018 (9C_446/2017)
Financement des soins  : Les cantons doivent prendre intégralement en charge les coûts résiduels
Dans la mesure où les coûts des soins ne sont pas couverts par les participations
légalement limitées de l'assurance obligatoire des soins et des assurés, les cantons
(ou leurs communes) doivent prendre intégralement en charge les coûts résiduels,
même si le droit cantonal prévoit des montants maximaux à cet égard. Le Tribunal
fédéral confirme un jugement du Tribunal des assurances du canton de St -Gall.
La nouvelle réglementation concernant le financement des soins est entrée en vigueur
en 2011. Son objet est la participation aux coûts des prestations de soins dispensées
sous forme ambulatoire ou dans des établissements médico-sociaux sur la base d'une
prescription médicale et d'un besoin en soins avéré. Selon l'article 25a de la loi fédérale
sur l'assurance-maladie (LAMal), une partie des coûts est à la charge de l'assurance
obligatoire des soins (AOS). La participation de l'AOS a été fixée par le Conseil fédéral
de façon échelonnée entre 9 et 108 francs par jour. Au maximum 21  fr. 60 peuvent être
reportés sur les assurés  ; les cantons règlent le financement résiduel.
Le canton de St-Gall a fixé les montants maximaux du financement résiduel des coûts
des soins devant être supportés par les communes politiques compétentes dans la
mesure où ces coûts ne sont pas couverts par les participations de l'AOS et des
assurés. Les montants maximaux sont compris entre 12 et 254 francs par jour selon le
niveau des soins. Dans le cas concret, les coûts des soins d'un assuré dépassaient les
montants maximaux fixés par le canton. La caisse de compensation du canton de
St-Gall a limité la participation aux coûts de la commune à ce montant maximal. Le
Tribunal des assurances du canton de St -Gall a décidé en 2017 que la commune ne
devait pas seulement prendre en charge le montant cantonal maximal, mais aussi les
coûts des soins qui dépassaient ce montant.
Le Tribunal fédéral a pour l'essentiel rejeté le recours que la caisse de compensation du
canton de St-Gall avait interjeté contre cette décision. Certes, il est en principe permis
aux cantons de remplir leur devoir de financement résiduel des coûts des soins par la
détermination d'un tarif forfaitaire, ce qui s'est concrétisé dans le canton de St -Gall par
l'instauration de montants maximaux. Cela n'est pourtant pas compatible avec le devoir
de financement résiduel des cantons selon l'article 25a LAMal, si les montants maximaux fixés par les cantons ne couvrent pas les coûts dans le cas particulier. Il ressort
aussi indubitablement des débats parlementaires que les coûts résiduels doivent être
financés intégralement par les cantons, respectivement par les communes.