Versicherungsgericht 1. Kammer VBE.2024.206 / lm / bs Art. 133 Urteil vom 20. September 2024 Besetzung Oberrichter Kathriner, Präsident Oberrichterin Gössi Oberrichter Roth Gerichtsschreiberin i.V. Mary Beschwerde- führer A._____ gesetzlich vertreten durch B._____ und C._____ vertreten durch MLaw Teodora Curlic, c/o Protekta Rechtsschutz- Versicherung AG, Monbijoustrasse 5, Postfach, 3001 Bern Beschwerde- gegnerin SVA Aargau, IV-Stelle, Bahnhofplatz 3C, Postfach, 5001 Aarau Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend IVG allgemein (Verfügung vom 11. März 2024) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Der am 14. November 2012 geborene Beschwerdeführer wurde am 7. April 2021 von seinen Eltern bei der Beschwerdegegnerin aufgrund einer Autis- mus-Spektrum-Störung zum Bezug von Leistungen (medizinische Mass- nahmen) der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemeldet. Die Beschwerdegegnerin tätigte in der Folge verschiedene Abklärungen , hielt Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) und liess eine interne Untersuchung des Beschwerdeführers bei diesem durchführen. Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren verneinte die Beschwerde- gegnerin mit Verfügung vom 11. März 2024 eine Anerkennung des Ge- burtsgebrechens Ziff. 405 (Autismus-Spektrum-Störung [ASS]) gemäss Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) und lehnte die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen in Zusammenhang mit Geburtsgebrechen Ziff. 405 ab. 2. 2.1. Gegen die Verfügung vom 11. März 2024 erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 24. April 2024 fristgerecht Beschwerde und beantragte sinn- gemäss, die Verfügung der Beschwerdegegnerin sei aufzuheben und die Sache zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen an die Be- schwerdegegnerin zurückzuweisen. 2.2. Mit Stellungnahme vom 18. Juni 2024 beantragte der Beschwerdeführer die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 405 GgV-Anhang. 2.3. Mit Vernehmlassung vom 29. Juli 2024 beantragte die Beschwerdegegne- rin die Abweisung der Beschwerde. Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht keine Kos- tengutsprache für medizinische Massnahmen in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 405 GgV-Anhang erteilt hat (Vernehmlas- sungsbeilage [VB] 39). 2. Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben invalide oder von einer Invalidität be- drohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, - 3 - sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern (lit. a), und die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind (lit. b). Zu diesen Eingliederungs- massnahmen gehören unter anderem die me dizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG). Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Ge- burtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Mass- nahmen. 3. Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch des Beschwerdefüh- rers auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit Ziff. 405 GgV- Anhang mit der Begründung, es liege kein Geburtsgebrechen gemäss be- sagter Ziffer vor. Dabei stützte sie sich auf die interne RAD-Untersuchung durch Dr. med. D._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom 20. Dezember 2023 sowie die Beurteilung der RAD -Ärztin Dr. med. E._____, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychothera- pie, vom 14. Januar 2024. 4. 4.1. Den massgeblichen medizinischen Unterlagen lässt sich dazu Folgendes entnehmen: 4.1.1. Dem Bericht der Psychiatrischen Dienste F._____ vom 27. Februar 2018 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer vor allem in seiner sozialen und emotionalen Entwicklung leicht verzögert sei. Diese sei diskrepant zu seinen kognitiven Leistungen. Es sei ein Interesse an sozialen Interaktio- nen vorhanden, es bestehe jedoch noch wenig Austausch mit Gleichaltri- gen. Der Beschwerdeführer sei vermutlich ein sensibler Junge, welcher vom Temperament her eher zurückhaltend sei und viel Sicherheit benötige, um sich auf Neues einlassen zu können. Dies vor dem Hinter grund eines fürsorglichen und unterstützenden familiären Umfelds. Es sei weder bei den Eltern noch beim Beschwerdeführer ein Leidensdruck spürbar. Daher gebe es keinen Anlass für eine kinderpsychiatrische Abklärung. Empfohlen werde eine entwicklungsorientierte Abklärung und Unterstützung (VB 10 S. 11). 4.1.2. Im Bericht des Schulpsychologischen Dienstes (SPD) vom 28. Mai 2020 wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer benötige eine enge Begleitung, um sich auf Neues einzulassen sowie ganz klare Aufträge, um selbständig zu arbeiten. Gruppenarbeiten würden ihn überfordern und er beteilige sich kaum. Er könne soziale Situationen schlecht einschätzen und reagiere häu- fig mit Schreien, dem Verfallen in eine Babysprache oder anderweitigem - 4 - speziellen Verhalten (z.B. in ein Blatt beissen), wenn er sich gestresst oder überfordert fühle. Änderungen der Alltagsroutinen seien für ihn auch im fa- miliären Kontext sehr herausfordernd. Es bestehe eine erhebliche soziale Beeinträchtigung und eine Abklärung des Verdachtes auf eine Autismus - Spektrum-Störung werde empfohlen (VB 25 S. 11). 4.1.3. Im Bericht vom 17. Dezember 2020 der Praxis G._____ stellten Dres. med. H._____, Fachärztin für Kinder - und Jugendpsychiatrie und -psychologie, sowie Dr. rer. nat. I._____, Psychologin und eidgenössisch anerkannte Psychotherapeutin, die Verdachtsdiagnose F84.0 Frühkindlicher Autismus und stellten eine leichte Intelligenzminderung fest. Sie führten aus, die Ver- haltensbesonderheiten des Beschwerdeführers seien dem autistischen Spektrum zuzuordnen. Es würden anamnestisch und aktuell deutliche so- ziale Integrationsschwierigkeiten bestehen. Der Beschwerdeführer könne sich nicht aktiv in Gruppen integrieren und verliere innerhalb von grösseren Gruppen in unstrukturierten Settings d en Überblick. Seine Perspektiven- übernahme sowie Fähigkeit zur Gefühlserkennung erschienen nicht alters- adäquat und eine wechselseitige Kommunikation sei nur eingeschränkt möglich. Der Beschwerdeführer zeige überdies spezialisierte Interessen und es würden aus dem Bereich der Rigidität erhebliche Anpassungs- schwierigkeiten bei alltäglichen Übergängen beschrieben. Aufgrund des deutlich unterdurchschnittlichen Testergebnisses im Bereich der Erfassung der kognitiven Leistungsfähigkeit werde die Einordnung der ber ichteten Verhaltensauffälligkeiten zurückhaltend vorgenommen und die Verdachts- diagnose eines Frühkindlichen Autismus vergeben, um die Gesamtent- wicklung im nächsten Jahr zu beobachten (VB 17 S. 6 f.). 4.1.4. RAD-Ärztin Dr. med. D._____ stellte nach Durchführung einer entwick- lungspädiatrischen Untersuchung in ihrem Bericht vom 20. Dezember 2023 insbesondere zum Arbeitsverhalten des Beschwerdeführers fest, dieser sei ein ruhiges, sensibles Kind. Er habe eine langsame Verarbeitungsge- schwindigkeit und mitunter ein verzögertes Aufgabenverständnis, fordere Hilfe nicht aktiv ein und sei verträumt. Sein Verhalten sei recht kindlich und er habe erhebliche Mühe bei Intera ktionen mit Gleichaltrigen. Er erfahre Überforderung und Stressreaktionen in Gruppensituationen. Insgesamt verfüge der Beschwerdeführer über altersentsprechende kognitive, sprach- liche und motorische Fähigkeiten, allerdings bei Teilleistungsschwächen in der visuellen Merkfähigkeit und der Verarbeitungsgeschwindigkeit. Im so- zio-emotionalen Bereich bestehe eine deutliche Reifungsverzögerung, die zu einer gravierenden Diskrepanz zwischen den einzelnen Entwicklungs- bereichen führe und die soziale Integration des Beschwerdeführers in der Schule und dem Klassenverband erheblich erschwere. Die typische Kern- symptomatik einer Autismus -Spektrum-Störung finde sich nicht. Die Ein- schätzung der Psychiatrischen Dienste F._____ und des Schul - - 5 - psychologen könne bestätigt werden. Aus entwicklungspädiatrischer Sicht sei das Geburtsgebrechen Ziff. 405 nicht ausgewiesen (VB 29 S. 4 f.). In ihrem Bericht vom 14. Januar 2024 hielt Dr. med. E._____ ebenfalls fest, dass das Geburtsgebrechen Ziff. 405 nicht ausgewiesen sei und verwies auf den Bericht von Dr. med. D._____ vom 20. Dezember 2023 (VB 31 S. 2). 4.1.5. Dem im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingereichten Kurzbericht vom 21. April 2024 der Praxis G._____ ist zu entnehmen, dass die Diag- nose F84.0 Frühkindlicher Autismus vorliege (Beschwerdebeilage [BB] 1 S. 2). Dr . rer. nat. I._____ führte dazu aus, der Beschwerdeführer zeige tiefgreifende Autismus-typische Auffälligkeiten, welche persistierend eine altersgemässe soziale und kommunikative Entwicklung beeinträchtigen würden. Auch in der freien Interaktion zeige er deutliche Autismus-typische Auffälligkeiten (BB 1 S. 1). 4.1.6. In der Stellungnahme der Praxis G._____ vom 4. Juni 2024, welche eben- falls im Beschwerdeverfahren eingereicht wurde, führten Dr. med. H._____ und Dr. rer. nat. I._____ aus, die von RAD-Ärztin Dr. med. D._____ in ih- rem Bericht vom 20. Dezember 2023 beschriebenen Verhaltensauffällig- keiten zum Thema Arbeitsverhalten würden dem typisch klinischen Bild ei- nes autistischen Kindes entsprechen, wobei Blickkontakt durchaus vorhan- den sein dürfe. Auch die Beobachtung des SPDs an zwei Entwicklungszeit- punkten entspreche persistent und deutlich dem klinischen Bild eines hoch- funktionalen autistischen Kindes mit qualitativen Besonderheiten im sozio- emotionalen Affekt und den Interessen, die nicht auf eine einfache Rei- fungsverzögerung zurückgeführt werden könnten (u.a. interessensspezia- lisierte Zeichnungen, Schwierigkeit en beim "Lesen" sozialer Situationen, Schwächen in der wechselseitigen Kommunikation, Zeigen von situa- tionsunangemessenen Gefühlen, anhaltende soziale Beeinträchtigung im Entwicklungsverlauf, insgesamt erhebliche soziale Integrationsschwierig- keiten). Um eine Reifungsverzögerung auszuschliessen, sei eine Wi eder- vorstellung und Neueinschätzung des Beschwerdeführers im Entwick- lungsverlauf erfolgt. Dieser zeige heute qualitativ abweichende sozio-emo- tionale Verhaltensauffälligkeiten, die keiner Reifungsverzögerung entspre- chen würden. So sei eine soziale Isolierung und Absonderung bei gleich- zeitiger Bevorzugung einer Beschäftigung mit Spezialinteressen vorhan- den. Dies beinhalte qualitativ abweichendes, stereotypes und repetitives Spiel (aktuell in der Schule und der Freizeit Autos beobachten, zuhause Autos aufbauen, aufreihen, Unfälle nachstellen, Strassen und Verkehrs- schilder aufbauen). Der Beschwerdeführer spiele nicht mit jüngeren Kin- dern und es gäbe keine unauffällige, aber verzögerte Spielentwicklung, wie man es im Rahmen einer rein sozio-emotionalen Reifungsverzögerung er- warten würde. Eine solche Unreife im vorliegenden Alter sei innerhalb einer - 6 - geistigen Behinderung zu erwarten, diese liege jedoch nicht vor (BB 2 S. 1 f.). 4.2. RAD-Ärztin Dr. med. D._____ kam in ihrem Bericht vom 20. Dezember 2023 zum Schluss, dass sich beim Beschwerdeführer die typische Kern- symptomatik einer Autismus -Spektrums-Störung nicht finde. Stattdessen liege eine deutliche Reifungsverzögerung vor (VB 29 S. 4 f.). Dem wider- sprechen zwei spätere Berichte der Fachpersonen der Praxis G._____. Im Bericht vom 21. April 2024 wurde ein frühkindlicher Autismus bejaht und von autismustypischen Auffälligkeiten berichtet (BB 1 ). Im zweiten Bericht vom 4. Juni 2024 wurde gar dargelegt, die von RAD -Ärztin Dr. med. D._____ in ihrem Bericht vom 20. Dezember 2023 beschriebenen Verhaltensauffälligkeiten würden dem typisch klinischen Bild eines autisti- schen Kindes entsprechen (BB 2). In Bezug auf diese beiden Berichte, ins- besondere den zweiten, der von einer entsprechenden Fachärztin stammt, ist festzuhalten, dass diese, auch wenn sie nach dem Erlass der Verfügung datieren, vorliegend zu berücksichtigen sind, da sie sich (auch) auf den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers vor der angefochtenen Ver- fügung beziehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_295/2021 vom 9. Au- gust 2021 E. 3.4 mit Hinweis). Zu diesen widersprechenden Berichten der behandelnden Fachpersonen nahm die RAD -Ärztin keine Stellung mehr. Es ist auch nicht ersichtlich, was Dr. med. D._____ im Gegensatz zu den Fachpersonen der Praxis G._____ in ihrem Bericht unter einer "typischen Kernsymptomatik einer Autismus-Spektrum-Störung" versteht. Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen kann Be- weiswert zukommen. Bestehen jedoch auch nur geringe Zweifel an der Zu- verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Fest- stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5. S. 105). Solche Zweifel sind vorliegend durch die Berichte der Fach- personen der Praxis G._____ , insbesondere durch den Bericht von Dr. med. H._____ vom 4. Juni 2024, begründet. Eine direkte Leistungszuspra- che allein gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärzte kommt vorlie- gend jedoch ebenfalls nicht in Frage (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_188/2020 vom 26. Mai 2020 E. 4.3.1. mit Hinweisen). Entsprechend ist die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerde- gegnerin zurückzuweisen. Anschliessend hat diese neu über die Anerken- nung des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 405 GgV-Anhang und in diesem Zusammenhang die Kostengutsprache für medizinische Massnah- men zu entscheiden. - 7 - 5. 5.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 11. März 2024 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung und zur Neuverfügung an die Beschwerde- gegnerin zurückzuweisen ist. 5.2. Gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.00 bis Fr. 1'000.00 festgesetzt. Für das vorliegende Verfahren betragen diese Fr. 400.00. Sie sind gemäss dem Verfahrensaus- gang der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 5.3. Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz der rich- terlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG), denn die Rück- weisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme ergänzender Ab- klärungen gilt als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235 mit Hinweisen). Das Versicherungsgericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 11. März 2024 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zu- rückgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 400.00 werden der Beschwerdegegnerin auf- erlegt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer die Par- teikosten in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 200.00 zu bezahlen. - 8 - Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). Aarau, 20. September 2024 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 1. Kammer Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin i.V.: Kathriner Mary