200 17 508 UV KNB/SCC/LAB Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil vom 26. April 2019 Verwaltungsrichter Knapp, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Furrer, Verwaltungsrichter Schütz Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero A.________ vertreten durch Fürsprecher B.________ Beschwerdeführer gegen AXA Versicherungen AG Generaldirektion, General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winter- thur Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 24. April 2017 (UVGON 44.052.925/1) Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 2 Sachverhalt: A. Der 1957 geborene A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer), bei der C.________ als ... im Vollzeitpensum angestellt und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (AXA bzw. Beschwerdegegnerin) gegen die Fol- gen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, gab in der Unfallmel- dung des Arbeitgebers vom 27. Juni 2016 an, er habe am … Januar 2016 ... einen Sturz beim Skifahren erlitten. Bezüglich der Art der Verletzung notierte er „Unbestimmt/Unklar“ und zusätzlich „Hüfte links“ (Akten der AXA, act. II A1). Die AXA nahm in der Folge medizinische Abklärungen vor, u.a. holte sie eine Stellungnahme von Dr. med. D.________, Facharzt für Chirurgie, Sportmedizin SGSM, ..., vom 24. Oktober 2016 (act. II M17) ein. Mit Verfügung vom 9. November 2016 stellte die AXA die Leistungen per 28. April 2016 ein mit der Begründung, die Beschwerden seien ab dem 29. April 2016 nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom ... Januar 2016 zu sehen (act. II A29). Hiergegen erhob der Versicherte Einsprache (act. II A33, A35) und reichte dazu Berichte von Dr. med. E.________, Facharzt Radiologie, Zentrum für medizinische Radiologie, vom 13. Januar 2017 (act. II M18) und Dr. med. F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 16. Februar 2017 (act. II M18) sowie Dr. med. G.________, Facharzt für Allgemeine Medizin, vom 7. März 2017 (act. II A38) ein. Mit Entscheid vom 24. April 2017 wies die AXA – nach Einholung eines Berichtes des beratenden Arztes Dr. med. H.________, Facharzt für Chirurgie, vom 11. April 2017 (act. II M19) – die Einsprache ab (act. II A40). B. Am 24. Mai 2017 erhob der Versicherte, vertreten durch Fürsprecher B.________, beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern Beschwerde. Er beantragt, es sei der Einspracheentscheid vom 24. April 2017 aufzuheben. Es sei festzustellen, dass die Hüftbeschwerden links und die am 7. Sep-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 3 tember 2016 durchgeführte Operation (Hüfttotalprothese links) Folgen des Unfallereignisses vom ... Januar 2016 seien und es seien dem Beschwer- deführer über die Dauer vom 28. April 2016 die ihm zustehenden Leistun- gen aus obligatorischer Unfallversicherung zu erbringen. Eventualiter sei ein richterlich in Auftrag zu gebendes Gutachten zu erstellen. Am 2. und 13. Juni 2017 reichte der Rechtsvertreter des Beschwerdefüh- rers Berichte der Dres. med. F.________ und E.________ ein (vom 28. Mai und 6. Juni 2017 [act. I 19, 20]). Mit Beschwerdeantwort vom 30. August 2017 beantragt die Beschwerde- gegnerin die Abweisung der Beschwerde. Auf Aufforderung des Instruktionsrichters vom 31. August 2018 reichte die I.________ als Krankenversicherung des Beschwerdeführers eine Leis- tungszusammenstellung der letzten Jahre ein (act. IIB). Mit prozessleitender Verfügung vom 20. Februar 2019 teilte der Instrukti- onsrichter den Parteien mit, nach vertieftem Aktenstudium werde auf die Einholung weiterer Berichte (samt Krankengeschichte) der behandelnden Ärzte verzichtet. Das Beweisverfahren wurde geschlossen. Erwägungen: 1. 1.1Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staats- anwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Der Beschwerdeführer ist im vorinstanzlichen Verfahren mit seinen Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb er Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 4 zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 24. April 2017 (act. II A40). Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Leistungs- pflicht, insbesondere für die Hüftproblematik links, nach dem 28. April 2016 zu Recht verneint hat. 1.3Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 GSOG). 1.4Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG). 2. 2.1Auf den Sachverhalt (Ereignis vom ... Januar 2016 und Einstellung der Leistungen per 28. April 2016) sind die bis 31. Dezember 2016 gelten- den Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG; SR 832.20) anwendbar. 2.2Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversi- cherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). 2.3Der Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt nebst anderem einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammen- hang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181; SVR 2018 UV Nr. 3 S. 9 E. 3.1, 2012 UV Nr. 2 S. 6 E. 3.1). 2.3.1Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne die der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 5 nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja- hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Be- dingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ("conditio sine qua non"; BGE 142 V 435 E. 1 S. 438, 129 V 177 E. 3.1 S. 181; Entscheid des BGer vom 21. September 2018, 8C_781/2017, E. 5.1). Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt es, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125, 123 V 43 E. 2b S. 45; SVR 2009 UV Nr. 3 S. 12 E. 8.3). 2.3.2Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitli- chen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tat- frage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversi- cherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhanges genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 142 V 435 E. 1 S. 438, 129 V 177 E. 3.1 S. 181; SVR 2010 UV Nr. 30 S. 121 E. 5.1). 2.4Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversi- cherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und aus- schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entwe- der der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine) er- reicht ist (SVR 2016 UV Nr. 18 S. 56 E. 2.1.1; Entscheid des BGer vom 21. September 2018, 8C_781/2017, E. 5.1).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 6 2.4.1Trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper und steht aus ärztlicher Sicht fest, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine je wieder erreicht werden können, so liegt eine richtunggebende Ver- schlimmerung vor (SVR 2016 UV Nr. 18 S. 56 E. 2.1.1; Entscheid des BGer vom 21. September 2018, 8C_781/2017, E. 5.1). 2.4.2Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusam- menhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbe- dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversiche- rungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr- scheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweis- last – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 13 E. 3.2). 3. 3.1Es ist unter den Parteien unbestritten, dass am ... Januar 2016 (Ski- sturz mit unklaren Verletzungen [act. II A1]) ein Unfallereignis stattgefunden hat. Gestützt auf die Stellungnahmen der beratenden Ärzte – zu den Be- richten der behandelnden Ärzte und der vorhandenen Bildgebung – geht die Beschwerdegegnerin davon aus, dass keine strukturellen Schädigun- gen zu objektivieren seien, welche in einem natürlichen Kausalzusammen- hang zum Unfallereignis vom ... Januar 2016 stünden (act. II M19) bzw. nach einer vorübergehenden Aktivierung des degenerativ vorbestehenden Schadens der Status quo sine spätestens bei fehlenden frischen strukturel- len Läsionen am 28. April 2016 erreicht worden sei (act. II M17). Der Be- schwerdeführer hingegen bringt vor, das Ereignis vom ... Januar 2016 habe zu einer signifikanten (richtunggebenden) Verschlimmerung geführt (Be- schwerde S. 3, 7). Umstritten ist die Leistungspflicht für die Hüftproblematik links ab dem 29. April 2016, dabei ist entscheidend, ob diese mit überwiegender Wahr-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 7 scheinlichkeit durch das Ereignis vom ... Januar 2016 verursacht bzw. rich- tunggebend verschlimmert wurde. 3.2Den Akten ist aus medizinischer Sicht im Wesentlichen das Folgen- de zu entnehmen: 3.1.1Im Bericht vom 11. Mai 2016 – gestützt auf ein MRI vom 11. Mai 2016 der Lendenwirbelsäule – hielt Dr. med. E.________ fest, anlagemäs- sig liege ein eher etwas enger Spinalkanal vor, Betonung auf Höhe L4/5 diskogen sowie durch beginnende Spondylarthrose L5/S1 mit leichtgradig erosiver Komponente in Form eines Knochenmarködems deck/grundplattennahe. Es bestehe eine foraminale Einengung durch Spondylarthrosen L5/S1 rechts etwas deutlicher als links und eine geringe Atrophie der autochthonen Rückenmuskulatur im lumbosakralen Überg- angsbereich, sonst sei die Muskulatur inklusive Psoas kräftig. Es liege eine Coxarthrose beidseits, links deutlich ausgeprägter mit Zeichen der Aktivie- rung, beginnenden Zysten acetabulär und deutlichem Erguss vor (act. II M1/M8). In einem weiteren Bericht vom 11. Mai 2016 – gestützt auf ein MRI Arthro- grafie Schulter rechts – führte Dr. med. E.________ aus, es bestehe eine nach kranial und kaudal hypertrophe sowie deutlich aktivierte AC-Arthrose, Acromeon Typ Il. Es seien Zeichen einer ausgeprägten Tendinitis vor allem der Supra- weniger der Infraspinatussehne, diskret auch im Bereich des Subscapularis, keine Diskontinuität und eine normale Muskulatur ersicht- lich. Es liege ein glenohumerales Gelenk vor, Limbus und Bicepsanker sei- en intakt. Es bestehe eine suffiziente Gelenkkapsel (act. II M2/M4/M8). 3.1.2Im Bericht vom 12. August 2016 zuhanden der Beschwerdegegne- rin führte der behandelnde Hausarzt Dr. med. G.________ zum Unfallher- gang und den Beschwerden – gestützt auf Angaben der Beschwerdefüh- rers – aus, „schwerer Skisturz Ende Januar mit kurzer Bewusstlosigkeit, Schmerz in Hüfte links, lumbal und Schulter rechts“. Er habe am 18. Mai 2016 keine detaillierte Untersuchung vorgenommen, aber eine Beurteilung durch Dr. med. F.________ veranlasst (act. II M5). 3.1.3Im Bericht vom 22. Juli 2016 zuhanden des Hausarztes diagnosti- zierte Dr. med. F.________ eine Coxarthrose links. Anamnestisch hielt er Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 8 fest, im Januar sei ein Sturz beim Skifahren mit starker Abspreizbewegung erfolgt. Seither lägen persistierende Hüftschmerzen links, lokalisiert in der Leiste und auf der Hüftaussenseite vor. Zur Beurteilung und zum Procede- re führte er an, es bestehe eine Hüftarthrose links, traumatisiert im Januar durch einen Sturz. Die Hüfte habe sich nicht mehr erholt, der Leidensdruck sei persistierend und deutlich. Es werde daher die Indikation zur Implanta- tion einer Hüfttotalprothese links gestellt (act. II M7). Am 7. September 2016 erfolgte ein operativer Eingriff (Hüft-TP links; Ope- rationsbericht act. II M11). Im Austrittsbericht vom 12. September 2016 – nach einer Hospitalisation vom 6. bis 11. September 2016 – hielt Dr. med. F.________ fest, der postoperative Verlauf sei unauffällig geblieben. Bei Austritt sei der Patient selbstständig gut mobil, die Wundverhältnisse seien reizlos, subjektiv bestünden wenig Schmerzen (act. II M12). 3.1.4Dr. J.________, Chiropraktiker, diagnostizierte im Bericht vom 28. September 2016 – zuhanden der Beschwerdegegnerin – eine Coxar- throse links. Er gab an, die erste Behandlung bei ihm sei am 2. Februar 2016 erfolgt. Zur Frage nach den Beschwerden des Patienten äusserte er, der ganze Körper habe nach dem Skisturz geschmerzt. Die Frage, ob der Patient schon früher über Schulter-/Hüftbeschwerden geklagt habe, ver- neinte er (act. II M13). 3.1.5Laut Auszug der Krankengeschichte vom 18. Mai 2016 notierte der Hausarzt Dr. med. G.________, es habe Ende Januar ein Skisturz stattge- funden. Weiter führte er aus, „Zum Verlauf: Schmerz Schulter rechts, Hüfte links und lumbal - ging zu Herrn J.________ aktuell alle 4 Wochen - beh. Coxarthrose bds, bereits als Jugendlicher diagnostiziert - auf dem Röntgen Pistol grip Deformität, Geröllzyste links und Coxarthrose“ (act. II M14). 3.1.6In der Stellungnahme vom 24. Oktober 2016 diagnostizierte der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, eine links- betonte Coxarthrose beidseits bei seit Jugendjahren bekannter Coxarthro- se mit Geröllzysten und älterem Ossikel im Pfannendachbereich, eine hy- pertrophe deutliche AC-Arthrose mit/bei Acromion Typ Il und Zeichen einer ausgeprägten Tendinitis rechte Schulter sowie eine beginnende Spondylar- throse und weitere degenerative Veränderungen im Bereich der LWS. Zu Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 9 den erhobenen Befunden, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom ... Januar 2016 stün- den, führte er aus, da initial durch den Chiropraktiker keine genaue Be- funderhebung durchgeführt worden sei, könne eine differenzierte Angabe nicht gemacht werden; er habe erwähnt, dass der ganze Körper nach dem Skisturz geschmerzt habe. Dr. D.________ hielt dafür, der Sturz vom ... Januar 2016 habe maximal zu einer vorübergehenden Aktivierung der de- generativ bedingten vorbestehenden Beschwerden geführt. Es bestünden unfallfremde Faktoren/Vorzustände; seit Jugendjahren sei eine Coxarthro- se beidseits bekannt. Weiter lägen degenerative Veränderungen im Schul- terbereich rechts und im Bereich der LWS vor. Der Status quo sine sei spätestens bei fehlenden frischen strukturellen Läsionen mit der Bilddoku- mentation des Beckens vom 28. April 2016 erreicht gewesen (act. II M17 S. 3). 3.1.7In der – im Rahmen des Einspracheverfahrens erstellten – Stel- lungnahme vom 16. Februar 2017 zuhanden des Rechtsvertreters des Be- schwerdeführers gab Dr. med. F.________ an, dass eine Ausrenkung des linken Hüftgelenkes sehr unwahrscheinlich sei. An und für sich sei ein Ski- unfall mit der genügenden Energie geeignet, eine Hüftluxation zu bewirken. Diese Ausrenkung führe jedoch üblicherweise zu massiven Schmerzen, welche dann sofortige ärztliche Massnahmen erforderten. Auf die Frage, welche Feststellungen er radiologisch und intraoperativ in Bezug auf das "ältere Ossikel im Pfannendachbereich" gemacht habe, äusserte er, «Auf einer CT-Untersuchung des Abdomens durchgeführt am 11.01.2011 zeigt das Übersichtsbild schon ein Ossikel am Pfannenrand links. Es liegt bei dieser Untersuchung auch eine Präarthrose vor bei dieser sogenannten Pistol-grip-Deformität beidseits. Im Vergleich dazu ist dann auf der Rönt- genaufnahme vom 06.09.16 dieses Ossikel immer noch sichtbar, die Ar- throse hat sich jetzt links deutlich verschlechtert. Mit anderen Worten das Ossikel ist schon mehrere Jahre vorhanden und daher nicht als frisch durch den Unfall hervorgerufen zu betrachten» (act. II M18 S. 1). Er hielt ferner fest, das Ereignis vom ... Januar 2016 sei mit überwiegender Wahrschein- lichkeit von seiner Heftigkeit her durchaus geeignet gewesen, um als rich- tunggebendes Ereignis betrachtet zu werden. Bildgebende Untersuchun- gen unmittelbar nach dem Unfall seien nicht vorhanden. Als Hinweis auf Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 10 eine Traumatisierung des Gelenkes könne die Untersuchung von Dr. med. E.________ vom 11. Mai 2016 herangezogen werden, welche am Femur am Hüftkopf ein geringes Ödem nachweise. Ödeme im Hüftkopf könnten im Verlauf einer Arthrose durchaus auftreten, sie seien jedoch gut vereinbar mit einem Zustand nach Traumatisierung der Hüfte. Zusätzlich kämen die Aussagen des Patienten hinzu, welcher glaubhaft sage, dass er vor dem Unfall keine Beschwerden gehabt habe, diese jedoch nach dem Unfall dauernd vorhanden gewesen seien. Es sei auch nicht anzunehmen, dass er mit einer vorbestehend schmerzhaften Hüftarthrose noch Ski gefahren wäre. Zur Frage, wann der Status quo sine erreicht gewesen wäre, falls es sich nicht um ein richtunggebendes Ereignis gehandelt habe, hielt Dr. med. F.________ fest, dass es schwierig sei, das zu beantworten. Ein vorge- schädigtes Gelenk habe im Falle einer Traumatisierung mehr Mühe sich zu erholen, falls eine solche Erholung möglich sei. Er würde die Zeitspanne bis zur Erreichung des Status quo sine als bis zu einem halben Jahr schät- zen (act. II M18). 3.1.8In der Stellungnahme vom 13. Januar 2017 zuhanden des Rechts- vertreters des Beschwerdeführers führte Dr. med. E.________ aus, dass die Röntgenaufnahmen von 2009 und 2011 sowie die CT-Untersuchungen (durchgeführt wegen eines Nierensteinleidens) von 2009 und 2010 symme- trische Hüftgelenke ohne Arthrose aber mit einer anatomisch ungünstigen Konfiguration der Femurköpfe im Verhältnis zur Gelenkpfanne zeigten, was eine Prädisposition zur Coxarthrose darstelle. Der Skisturz am ... Januar 2016 mit schwerem Sturz auf die linke Seite habe zu Prellungen im Hüftbe- reich und der rechten Schulter geführt. Danach sei die linke Hüfte nie mehr schmerzfrei gewesen. Eine Röntgen- und MR-Untersuchung vom 11. Mai 2016 habe eine Gelenkspaltverschmälerung der linken Hüfte in der Haupt- belastungszone mit Knorpelschaden, Knochenmarködem und Gelenker- guss gezeigt. Seines Erachtens liege ein klarer kausaler Zusammenhang zwischen Trauma und Beschwerden vor. Eine Prädisposition zu einer Coxarthrose beidseits sei gegeben gewesen, es habe aber keine klinische Symptomatik vorgelegen. Der Sturz habe zu einem Knorpelschaden mit knöcherner Reaktion, Gelenkerguss und entsprechender Klinik geführt. Ohne dieses Trauma wäre der Patient weiterhin beschwerdefrei gewesen, Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 11 wie auch die rechte Hüfte bisher nie zu Schmerzen Anlass gegeben habe (act. II M18). 3.1.9Dr. med. G.________ führte am 7. März 2017 an, der Patient sei seit dem 16. März 2007 bei ihm in Behandlung. In dieser Zeitspanne habe er ihn nie wegen Hüftbeschwerden behandeln müssen, noch habe der Pa- tient je Hüftbeschwerden geltend gemacht. Ebenfalls könne er bestätigen, dass ihm keine Berichte vorlägen, die über ein Hüftleiden im Jugendalter berichteten, geschweige denn, dass eine Coxarthrose im Jugendalter dia- gnostiziert worden sei. Seine Notiz in der Krankengeschichte müsse auf- grund eines Missverständnisses entstanden sein (act. II A38). 3.1.10In der Aktenbeurteilung vom 11. April 2017 hielt der beratende Arzt, Dr. med. H.________, fest, bildgebend liessen sich keine strukturellen Schädigungen objektivieren, die in einen natürlichen Kausalzusammen- hang zum Unfallereignis vom ... Januar 2016 zu stellen wären. Bei diesem Unfall sei es offensichtlich zu prellungsbedingten, den ganzen Körper be- treffenden Schmerzen gekommen, wobei vorbestehende, krankhaft- degenerative Veränderungen an der rechten Schulter, an der Wirbelsäule und an der linken Hüfte temporär aktiviert worden seien. Als Vorzustand finde sich an der rechten Schulter eine Tendinose der die Rotatorenman- schette bildenden Sehnen, eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose sowie anlagebedingt ein Acromion Typ Il nach Bigliani. Als weiterer Vorzustand zeigt das MRI vom 11. Mai 2016 eine beidseitige Coxarthrose, linksseitig deutlich stärker ausgeprägt mit acetabulärer Zystenbildung und massiver Verschmälerung des Gelenkspalts und im Bereich der LWS mässige Spondylarthrose und Osteochondrose der Segmente L4/L5 und L5/S1. Zusammengefasst handle es sich bei diesen Veränderungen mit Sicherheit um Vorzustände, da sich entsprechende Veränderungen unfallkausal nicht innerhalb von drei Monaten entwickeln könnten. Im Vordergrund stehe die Situation am linken Hüftgelenk mit eindeutig vorbestehender, fortgeschrit- tener Coxarthrose. Ein solcher Zustand müsse nicht zwingend zu Be- schwerden führen. Aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht sei dazu aber klar festzuhalten, dass ein solcher Zustand jederzeit aus eigener Dynamik heraus und ohne besondere Vorkommnisse symptomatisch werden könne, oder dass eine entsprechende Symptomatik erstmals nach einer unge-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 12 wöhnlichen Bewegung oder Belastung oder Prellung symptomatisch wer- den könne, auch wenn keine zusätzliche strukturelle Schädigung nach- weisbar sei. Es sei davon auszugehen, dass das Ereignis vom ... Januar 2016 auslösender Faktor für das möglicherweise erstmalige Auftreten Coxarthrose bedingter Schmerzen zu betrachten sei, nicht aber verursa- chender Faktor für die linksseitige Coxarthrose selbst. Es sei von einer temporären Verschlimmerung auszugehen infolge einer Hüftprellung, wobei die Prellung für sich genommen erfahrungsgemäss spätestens innerhalb von drei bis sechs Monaten ausheile und weiterbestehende Beschwerden in überholendem Sinn durch die vorbestehende Coxarthrose selbst verur- sacht würden. In Ermangelung einer nachweisbaren strukturellen Schädi- gung sei von einer Prellungsverletzung auszugehen und ein Status quo sine sei spätestens sechs Monate nach dem Ereignis anzunehmen. Die Stellungnahme von Dr. med. E.________ entspreche aus seiner Sicht einer Schutzbehauptung gegenüber dem Beschwerdeführer. Dr. med. E.________ behaupte, dass vorbestehend keine Coxarthrose vorgelegen habe, sondern lediglich eine Prädisposition. Diese Behauptung entspreche nicht dem heutigen Wissenstand, der davon ausgehe, dass Veränderungen wie sie anlässlich der Untersuchung vom 11. Mai 2016 festgestellt worden seien, sich nicht innerhalb von drei Monaten entwickeln könnten. Die Stel- lungnahme von Dr. med. F.________ vermöge ebenfalls nicht zu überzeu- gen. Er sei mit ihm einig, dass eine Hüftluxation oder eine Subluxation des Hüftgelenks mit praktischer Sicherheit ausgeschlossen werden könne, er sei mit ihm ebenso einverstanden, dass eine CT-Untersuchung des Abdo- mens vom 11. Januar 2011 eine Präarthrose des linken Hüftgelenks auf- zeige. Nicht einverstanden sei er mit seiner Beurteilung, dass bei eindeutig bereits fortgeschrittener Coxarthrose links das Prellungsereignis vom ... Januar 2016 eine richtunggebende Verschlimmerung bewirkt habe. Eine diesbezüglich strukturelle Schädigung lasse sich nicht objektivieren. Ande- rerseits beweise die Tatsache, dass zwischen 2011 (Präarthrose) und Mai 2016 die Arthrose deutlich progredient gewesen sei, entsprechend einem „Ohnehinverlauf“, wie er sich bei einer Coxarthrose praktisch immer zeige (act. II M19). 3.2Das Prinzip inhaltlich einwandfreier Beweiswürdigung besagt, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 13 unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das Gericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge- ben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 127, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.3 3.3.1Der Beweiswert eines ärztlichen Berichts hängt davon ab, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu- chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kennt- nis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Aus- schlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her- kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 143 V 124 E. 2.2.2 S. 126, 134 V 231 E. 5.1 S. 232, 125 V 351 E. 3a S. 352). 3.3.2Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be- gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Glei- ches gilt, wenn ein frei praktizierender Arzt von einer Versicherung wieder- holt für die Erstellung von Gutachten beigezogen wird (SVR 2008 IV Nr. 22 S. 70 E. 2.4). Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Miss- trauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet er- scheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unpartei- lichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 E. 3b ee S. 354).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 14 3.3.3Die versicherte Person hat von Bundesrechts wegen keinen formel- len Anspruch auf Beizug eines versicherungsexternen Gutachtens, wenn Leistungsansprüche streitig sind. Es ist auch im Lichte der von Art. 6 Ziff. 1 EMRK gewährleisteten Verfahrensgarantien grundsätzlich zulässig, den Entscheid ausschlaggebend oder gar ausschliesslich auf verwaltungsinter- ne Abklärungen zu stützen (BGE 123 V 175 E. 3d S. 176, 122 V 157 E. 2c S. 165). Urteilt das Gericht indessen abschliessend gestützt auf Beweis- grundlagen, die aus dem Verfahren vor dem Sozialversicherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig- keit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzu- nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1 S. 65, 135 V 465 E. 4.4 S. 470, 122 V 157 E. 1d S. 162). 3.4Die Beschwerdegegnerin hat zu Recht auf die Aktenberichte der beratenden Ärzte Dres. med. D.________ und H.________, welche die Voraussetzungen der Rechtsprechung an den Beweiswert von ärztlichen Berichten erfüllen (vgl. E. 3.3.1 hiervor), abgestellt. Dass es sich dabei um Aktenberichte handelt, ist nicht zu beanstanden, ergeben die Akten doch ein vollständiges Bild über den rechtserheblichen medizinischen Sachver- halt, womit sich die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin aufgrund der Unterlagen ein gesamthaft lückenloses Bild machen konnten (vgl. Ent- scheid des Bundesgerichts vom 9. August 2011, 8C_198/2011, E. 2.2). In den im Wesentlichen übereinstimmenden Beurteilungen gingen die bera- tenden Ärzte – wie nachfolgend aufgezeigt – zutreffend davon aus, die ge- klagten Beschwerden als Folge einer Prellverletzung nach dem Ereignis vom ... Januar 2016 seien spätestens nach sechs Monaten abgeheilt ge- wesen. Es ist gestützt auf die Akten erstellt, dass erstmals am 2. Februar 2016 und am 28. April 2016 Konsultationen beim Chiropraktiker Dr. J.________ stattgefunden haben (Bericht vom 28. September 2016 [act. II M5, M13]); der Beschwerdeführer habe angegeben, „ganzer Körper schmerzt nach Skisturz“ (act. II M13). Gemäss Leistungszusammenstellung der I.________ wurden im Zusammenhang mit den Konsultationen als Scha- denart jeweils „Krankheit“ und nicht Unfall genannt (vgl. act. IIB S. 5). An-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 15 lässlich einer ersten bildgebenden Dokumentation (MRI Lendenwirbelsäule am 11. Mai 2016 [act. II M1, M4]) stellte Dr. med. E.________ in der Beur- teilung u.a. eine Coxarthrose beidseits, links ausgeprägter mit Zeichen der Aktivierung, beginnenden Zysten acetabulär und deutlichem Erguss fest (act. II M1). Nach Erstellung der MRI der Lendenwirbelsäule und der Schul- ter am 11. Mai 2016 (act. II M1, M4) hatte der Beschwerdeführer am 18. Mai 2016 (laut Bericht vom 12. August 2016) eine Konsultation beim Haus- arzt Dr. med. G.________, wobei dieser keine detaillierte Untersuchung vornahm, jedoch eine Überweisung an Dr. med. F.________ veranlasste. Bezüglich der in der Krankengeschichte durch den Hausarzt vorgenomme- nen Notiz, eine Coxarthrose beidseits sei „bereits als Jugendlicher diagnos- tiziert“ worden (vgl. act. II M5, M14), überzeugt der nachträgliche Einwand, es müsse sich bei dieser Aussage um ein Missverständnis gehandelt ha- ben (vgl. act. II A38), nicht. Anlässlich der Konsultation am 21. Juli 2016 schlug Dr. med. F.________ eine Hüft-TP links vor, geplant für den 7. Sep- tember 2016 (Bericht vom 19. August 2016 [act. II M6]). Ob es beim Ski- sturz zu „kurzer Bewusstlosigkeit“ – wie erstmals anlässlich der bildgeben- den Abklärungen und danach vom Hausarzt im Mai 2016 angegeben (vgl. act. II M1, M2, M5, M17) – gekommen ist, ist fraglich, fehlt es doch diesbe- züglich an einer echtzeitlichen (ärztlichen oder anderen) Dokumentation. Die Frage nach der Schwere des Unfalls kann hier offenbleiben, immerhin ist erstellt, dass unmittelbar nach dem Unfallereignis vom ... Januar 2016 keine ärztliche Behandlung und damit auch keine Befundaufnahme durch einen Arzt erfolgte (vgl. auch act. II M18). Die übereinstimmende Einschät- zung der Dres. med. H.________ und F.________, dass eine Ausrenkung nicht stattgefunden hatte, da eine solche zu massiven Schmerzen und zu sofortigen ärztlichen Massnahmen geführt hätte (vgl. act. II M18, M19), ist damit nachvollziehbar und einleuchtend. Es ist aufgrund der Angabe des Beschwerdeführers „ganzer Körper schmerzt nach Skisturz“ (act. II M13) jedoch davon auszugehen, dass es beim Unfall zu prellungsbedingten, den ganzen Körper betreffenden Schmerzen gekommen ist. Die Beurteilung des beratenden Arztes der Be- schwerdegegnerin, Dr. med. H.________, bildgebend seien keine struktu- rellen Schädigungen zu objektivieren, die auf das Ereignis vom ... Januar 2016 zurückzuführen seien, es sei jedoch zu prellungsbedingten, den gan-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 16 zen Körper betreffenden Schmerzen gekommen, überzeugt somit. Nach- vollziehbar ist die Einschätzung, dass die vorbestehenden, krankhaft- degenerativen Veränderungen an der rechten Schulter, der Wirbelsäule und der linken Hüfte vorübergehend aktiviert worden sind. Einleuchtend und schlüssig ist auch die Aussage, es habe ein Vorzustand (gemäss MRI vom 11. Mai 2016 [act. II M1]) einer beidseitigen Coxarthrose, links-seitlich deutlich stärker ausgeprägt mit azetabulärer Zystenbildung und massiver Verschmälerung des Gelenksspalts vorgelegen, die entsprechenden Ver- änderungen hätten sich nicht innerhalb von drei Monaten entwickeln kön- nen (act. II M19 S. 1). Die vom Beschwerdeführer eingereichten medizini- schen Berichte ändern nichts, denn Dr. med. H.________ hat sich mit den abweichenden Meinungen des Orthopäden Dr. med. F.________ und des Radiologen Dr. med. E.________ (act. II M18) auseinandergesetzt und diese schlüssig entkräftet, insbesondere mit dem Hinweis auf die zeitlichen Verhältnisse (keine Entwicklung einer Coxarthrose innerhalb von drei Mo- naten) sowie die bildgebenden Befunde (kein Nachweis einer strukturellen Schädigung; vgl. act. II M19 S. 2). 3.5Nichts an diesem Ergebnis ändern die Vorbringen in der Beschwer- de (S. 7 Ziff. 7): Mit der Aussage von Dr. J.________ im Kurzbericht vom 28. September 2016 zum Befund „eingeschränkte und schmerzhafte Be- weglichkeit Hüfte links, Schonhinken, radiologische Coxarthrose links“ (act. II M13) lässt sich nicht ableiten, der Unfall habe bezüglich der Coxarthrose zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt. Für die Frage nach einer signifikanten Verschlimmerung oder einer Gelegenheitsursache sind die Aussagen, der Beschwerdeführer habe vor dem Ereignis vom ... Januar 2016 nicht über Schulter-/Hüftbeschwerden geklagt (vgl. act. II M13), nicht stichhaltig. Es ist diesbezüglich auf die überzeugenden Ausführungen von Dr. med. H.________ zu verweisen, wonach der Vorzustand der Hüften nicht zwingend zu Beschwerden führen müsse (act. II M19). Soweit der Beschwerdeführer mit dem Argument, er wäre ohne Trauma weiterhin be- schwerdefrei, er habe auch an der rechten Hüfte keine Schmerzen (vgl. act. II M18), einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfal- lereignis vom ... Januar 2016 und der Coxarthrose links begründen möchte, kann ihm nicht gefolgt werden. Es ist zu bemerken, dass für den Nachweis einer unfallkausalen gesundheitlichen Schädigung die Formel "post hoc, Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 17 ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist, nicht massgebend ist (BGE 119 V 335 E. 2b bb S. 341; SVR 2016 UV Nr. 24 S. 78 E. 7.2). Die Beurteilung von Dr. med. H.________, das Ereignis vom ... Januar 2016 sei als auslösender Faktor für das möglicherweise erstmalige Auftreten Coxarthrose bedingter Schmerzen zu betrachten, ist nachvollziehbar (act. II M19 S. 2). Entschei- dend ist jedoch, dass die Prellung vorübergehend war und die – auch nach dem 28. April 2016 – weiterhin bestehenden Beschwerden, welche am 7. September 2016 zu einem operativen Eingriff (Hüft-TP links) führten (act. II M11), in überholendem Sinn durch die vorbestehende Coxarthrose selbst verursacht wurden. Auch die Stellungnahme von Dr. med. E.________ vom 28. Mai 2017 (act. I 19) vermag die Beurteilung von Dr. med. H.________ nicht in Zweifel zu ziehen. Vielmehr hat sich Dr. med. H.________ mit der abweichenden Meinung bereits auseinandergesetzt; neue medizinische Erkenntnisse werden nicht vorgebracht. Dies gilt auch für die Einschätzung von Dr. med. F.________, welcher im Bericht vom 6. Juni 2017 erneut dar- aufhin verweist, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis von Seiten der linken Hüfte beschwerdefrei gewesen sei und sich die Be- schwerden im linken Hüftgelenk nach dem Unfall bis zum operativen Ein- griff vom 7. September 2016 nicht zurückgebildet hätten (act. I 20). Einer- seits überzeugt seine Schlussfolgerung, der lange Verlauf sei als eine rich- tunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes zu werten, nicht. Ande- rerseits hat er die Beurteilung des Dr. med. H.________, die Coxarthrose könne sich nicht seit dem Unfall Ende Januar 2016 bis Anfang Mai 2016 entwickelt haben, weder diskutiert noch widerlegt. Nach dem Dargelegten bestehen keine – auch nicht geringe – Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilungen der beratenden Ärzte (vgl. E. 3.3.3 hiervor). Der Beizug eines externen Gutachtens ist vor diesem Hintergrund nicht erforderlich. Es wären hiervon keine neuen Er- kenntnisse zu erwarten, zumal seither operativ eine Hüft-TP links einge- setzt worden ist, weshalb im Rahmen einer antizipierten Beweiswürdigung darauf zu verzichten ist (vgl. BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236, 124 V 90 E. 4b S. 94, 122 V 157 E. 1d S. 162; SVR 2017 ALV Nr. 6 S. 18 E. 4.2). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 18 3.6Damit steht fest, dass die Coxarthrose in der linken Hüfte und die damit einhergehenden Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrschein- lichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom ... Januar 2016 stehen. Die geklagten prellungsbedingten, d.h. nicht strukturellen Beschwerden, welche in einem natürlichen Kausalzusammen- hang zum Ereignis vom ... Januar 2016 standen, waren nach drei bis ma- ximal sechs Monaten, d.h. (spätestens) bis Ende Juli 2016, abgeheilt. Es ist damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass das Unfal- lereignis zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der vorbestehenden degenerativen Veränderungen geführt hat. Der angefochtene Einspracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 24. April 2017 (act. II A40) ist einzig insoweit zu beanstanden, als die Leis- tungseinstellung bereits per 28. April 2016 erfolgte. Die Beschwerde ist insoweit teilweise gutzuheissen, als die UV-Leistungspflicht erst per Ende Juli 2016 endet. Soweit weitergehend ist die Beschwerde abzuweisen. 4. 4.1Es sind keine Verfahrenskosten zu erheben (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a UVG). 4.2Nach der Rechtsprechung hat die beschwerdeführende Partei bei teilweisem Obsiegen – wie hier – mindestens Anspruch auf eine reduzierte Parteientschädigung (BGE 110 V 54 E. 3a S. 57; SVR 2003 EL Nr. 5 S. 14 E. 4.1). Da der Initialaufwand für die Beschwerdeführung so oder anders zu leisten war, ist die Parteientschädigung ermessensweise pauschal auf Fr. 2‘500.-- (inkl. Auslagen und MWSt.) festzusetzen. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 19 Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Ein- spracheentscheid der AXA Versicherungen AG vom 24. April 2017 in- soweit abgeändert, als die Leistungspflicht bis Ende Juli 2016 besteht. Soweit weitergehend wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben 3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 2‘500.-- (inkl. Auslagen und MWSt.), zu er- setzen. 4. Zu eröffnen (R): - Fürsprecher B.________ z.H. des Beschwerdeführers - AXA Versicherungen AG (mit Eingabe des Beschwerdeführers vom 21. Februar 2019) - Bundesamt für Gesundheit Der Kammerpräsident: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. April 2019, UV/17/508, Seite 20 Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.