Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 24. Januar 2018 (730 17 291 / 28) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Anspruch auf Kostenübernahme einer kieferorthopädischen Behandlung (Orthofolio im Oberkiefer, fixe Apparatur im Unterkiefer) bei Kiefergelenks- und Kiefermuskelschmerzen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 - 19 KLV und auf Art. 25 KVG Besetzung Präsidentin Eva Meuli, Gerichtsschreiberi n Gisela Wartenweiler Parteien A.____ , Beschwerdeführerin gegen Avenir Krankenversicherung AG , Rue des Cèdres 5, Postfach , 1919 Martigny, Beschwerdegegnerin Betreff Leistungen A. Die 1986 geborene A.____ ist bei der Avenir Kran kenversicherung AG (Avenir) obligato- risch krankenpflegeversichert. Am 16. März 2017 rei chte die Versicherte einen Antrag für die Kostenübernahme der kieferorthopädischen Behandlung bei Dr. med. dent. B.____ in Höhe von insgesamt Fr. 7'433.39 ein. Mit Verfügung vom 17. M ai 2017 lehnte die Avenir eine Leistungs- pflicht ab. Zur Begründung führte sie an, dass die in Frage stehende kieferorthopädische Be- Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht handlung die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Über nahme der Behandlungskosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfülle. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Avenir mit Entscheid vom 13. Juli 2017 ab. B. Gegen diesen Entscheid erhob A.____ am 14. Septem ber 2017 Beschwerde ans Kan- tonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherun gsrecht (Kantonsgericht). Sie bean- tragte, die Avenir sei in Aufhebung des Einspracheentsch eides vom 13. Juli 2017 zu ver- pflichten, die Kosten der kieferorthopädischen Behandl ung bei Dr. B.____ in vollem Umfang zu übernehmen; alles unter o/e-Kostenfolge. Sie leide au fgrund einer Zahnfehlstellung seit Jahren an starken Kiefergelenkschmerzen und an heftigem Kieferge lenkknacken. Zudem würde zeit- weise das Kiefergelenk arretieren. Sie sei deswegen be reits im Jahr 2013 in den Universitäts- kliniken für Zahnmedizin X.____ in Behandlung gewesen. Es sei damals über eine Behandlung mit einer Michigan-Schiene gesprochen worden. Da diese jedoch nur das Zähneknirschen re- duziere, aber nicht das Kiefergelenk entlaste, habe sie e ine solche Behandlung abgelehnt. We- gen des anhaltenden Kieferknackens und der damit verbund enen Schmerzen sowie der zeit- weiligen Kiefersperre habe sie dann im September 2016 Dr. B.____ aufgesucht. Dieser habe ihr eine Korrektur des Rückbisses mittels einer Orthofolio im Oberkiefer und einer fixen Apparatur mit Lingualbogen im Unterkiefer empfohlen. Seit dies er Behandlung könne sie wieder ohne Schmerzen kauen und habe keine Sperrmomente des Kiefer s mehr. Der Behandlungserfolg zeige, dass die Zahnfehlstellung in direktem Zusammenha ng mit dem Kiefergelenk stehe und die Behandlung somit wirksam und zweckmässig sei. Dazu komme, dass durch die Behandlung arthrotischen Veränderungen in Folge einer dauerhafte n Überbelastung des Kiefergelenks vor- gebeugt worden sei. Aufgrund dieser Umstände stelle die kieferorthopädische Behandlung bei Dr. B.____ eine notwendige zahnfachliche Behandlung i m Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. M ärz 1994 in Verbindung mit Art. 17 lit. d der Verordnung des Eidgenössischen Depar tements des Innern (EDI) über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherun g (KLV) vom 29. September 1995 dar, weshalb die Avenir leistungspflichtig sei. C. In der Vernehmlassung vom 6. Oktober 2017 beantragte die Avenir die Abweisung der Beschwerde. Das Leiden der Versicherten entspreche keiner der in Art. 17 - 19 KLV beschrie- benen Erkrankungen, für welche eine Leistungspflicht de s Krankenversicherers bestehe. Zu- dem sei die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der kieferorthop ädischen Behandlung zur Be- handlung der Myoarthropathie wissenschaftlich nicht belegt. Die Präsidentin zieht i n E r w ä g u n g : 1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, de ssen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG auf die Kra nkenversicherung anwendbar sind, kann gegen Einspracheentscheide der Krankenversicherer beim zu ständigen kantonalen Versiche- rungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versiche- rungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhe- Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht bung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend befindet sich dies er in Lausen, weshalb die örtliche Zu- ständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahe n ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessord nung (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht als einzige gerichtliche Instanz des Kantons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung . Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Au f die – im Übrigen frist- und form- gerecht erhobene – Beschwerde vom 14. September 2017 i st demnach einzutreten. 2.1 Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens bild et die Frage, ob die Avenir zu Recht feststellte, dass die Versicherte im Rahmen der obligato rischen Krankenpflegeversicherung keinen Anspruch auf Übernahme der kieferorthopädischen Behandlungskosten von Dr. B.____ hat. 2.2 Gemäss Art. 25 ff. KVG gelten die Kosten für Leist ungen, die der Diagnose oder Be- handlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, als Pflichtleistung der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung. Im Vordergrund stehen die Leistun gen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowi e der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich keine gesetzlichen Pflichtleistungen (BGE 125 V 278 E. 6 ). Das KVG sieht jedoch in Art. 31 Abs. 1 KVG Ausnahmen vor (vgl. G EBHARD EUGSTER . Krankenversicherung [Krankenversiche- rung], in: Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer [Hrsg.], Ba sel/Genf/München 2007, S. 537; B RIGITTE PFIFFNER RAUBER , Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Züri ch/Basel/Genf 2003, S. 117). Danach werden die Kosten von zahnärztlichen Beha ndlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, wenn diese – alte rnativ – durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), durch eine schwere All- gemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Ab s. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen no twendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.3 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG wurde der Bundesrat b eauftragt, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a - c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufga- be dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat machte von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch und gab dem EDI den Auftrag, die zahnärztli- chen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs.1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die K rankenversicherung [KVV] vom 27. Juni 1995). 2.4 Das EDI listete in der von ihm erlassenen KLV die o ben genannten zahnärztlichen Be- handlungen in den Art. 17 - 19 auf. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Be- handlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversiche rung zu übernehmen sind. Art. 18 KLV listet die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen auf, die zu zahnärztlicher Be- handlung führen können und deren Kosten von der obli gatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. Art. 19 KLV nennt schliesslich die schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil de r ärztlichen Behandlung darstellt. Die in der KLV enthaltene Liste der Erkrankungen, welche zu einer Pflichtleistung der Krankenkas- se führen, ist gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechun g abschliessend konzipiert (BGE 127 V 332 E. 3a und 343 E. 3b, 124 V 193 E.4). Diese Praxis hat zur Folge, dass zahnärztliche Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeve rsicherung nicht übernommen werden, wenn die Krankheit, welche den Anlass zur Behandlung gib t, in den Art. 17 - 19 KLV nicht er- wähnt ist (BGE 128 V 59 E. 2c S. 62). 3.1 Die Abklärung des für die Beurteilung von Ansprüch en versicherter Personen notwendi- gen Sachverhalts hat gemäss dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungs- grundsatz die verfügende wie auch die eine Verfügung überprüfende Behörde bzw. das Gericht von Amtes wegen vorzunehmen. Das heisst sowohl die Kranke nkasse wie auch das Sozialver- sicherungsgericht haben von sich aus, ohne Bindung an die Parteibegehren, für die richtige und vollständige Feststellung des Sachverhaltes zu sorgen. Rech tserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, in welcher Art über die Rechte und Pflichten einer versicherten Person zu entscheiden ist. Dabei sind gerade in Fällen w ie dem vorliegenden, in denen medizi- nische Sachverhalte zu klären sind, sowohl die Verwaltung als auch die Justiz zur Beurteilung der sich stellenden Rechtsfragen auf Unterlagen angewi esen, die eine Ärztin bzw. ein Arzt und gegebenenfalls andere Fachpersonen zur Verfügung zu stellen haben (vgl. T HOMAS LOCHER , Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Auflage, Bern 20 03, § 68 Rz. 2 f. und Rz. 8 f. mit weiteren Hinweisen). 3.2 Die solcherart erhobenen Beweismittel sind sowohl d urch die Krankenkasse als auch durch das Gericht frei zu würdigen. Für das verwaltungs gerichtliche Beschwerdeverfahren be- deutet dies, dass das Gericht alle Beweismittel – unabhä ngig davon, von wem sie stammen – objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuver- lässige Beurteilung des strittigen Rechtsanspruchs gestatt en (BGE 125 V 352 E. 3a sowie 122 V 160 f. E. 1c). Das Sozialversicherungsgericht darf eine rechtserhebliche Tatsache erst dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überze ugt ist. Dabei hat es seinen Ent- scheid, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwie- genden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkei t eines bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Das Gericht h at vielmehr jener Sachverhaltsdarstel- lung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensab läufen als die wahrscheinlichste wür- digt (vgl. LOCHER , a.a.O., § 74 Rz. 25 mit Verweis auf § 68 Rz. 43). 4.1 Vorliegend ist unbestritten, dass die Versicherte vor der Behandlung bei Dr. B.____ an einer Myalgie (= Muskelschmerz) der Musculi masseteres (= Kau muskeln) beidseits und an einer Arthralgie (= Gelenkschmerz) der beiden Kieferge lenke litt. Zudem bestand eine anteriore Lage des linken Diskus articularis (= Gelenkscheibe zwischen dem Kondylus (= Kiefergelenks- kopf des Unterkiefers) und den Gelenkflächen des Schädels) mit Reposition bei Kieferöffnung und Gelenknacken bei Kieferöffnung und -schluss (Berichte von Prof. Dr. dent. C.____ vom 8. Oktober 2013 und Dr. med. dent. D.____ vom 9. Jul i 2017). Dieses Leiden behandelte Dr. B.____ mit einer Orthofolio im Oberkiefer und ei ner fixen Apparatur (Brackets) mit Lingual- bogen im Unterkiefer. Eine Orthofolio ist eine von der Bussmann Orthodontie-Labor AG entwi- Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht ckelte transparente, elastische Zahnschiene (auch Aligne r genannt), welche unter anderem für die Korrektur von Fehlstellungen im Frontzahnbereich ei ngesetzt wird (vgl. OrthoFolio, online: www.obu.ch/orthofolio). Die Versicherte macht nun gelte nd, dass es sich dabei um eine not- wendige zahnfachärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. d KLV handle. Die Avenir verneint mangel s Erfüllens der gesetzlichen Voraussetzun- gen eine Leistungspflicht. Es ist demgemäss als Erstes zu p rüfen, ob die kieferorthopädische Behandlung bei Dr. B.____ eine Leistung darstellt, we lche unter Art. 17 lit. d KLV zu subsumie- ren ist. 4.2 Art. 17 KLV regelt die Kostenübernahme von zahnärzt lichen Behandlungen bei Erkran- kungen des Kausystems. Die ratio legis dieser Bestimmung ziel t in drei Richtungen: Die versi- cherte Person soll für die Kosten der zahnärztlichen Beha ndlung dann nicht aufkommen müs- sen, wenn sie an einer nicht vermeidbaren, schweren Kausyst emerkrankung leidet (1). Dage- gen sollen Kausystemschäden, die sich mit guter Mund- und Z ahnhygiene vermeiden lassen, insbesondere Karies und Parodontitis, von der Versicherun gsdeckung ausgeschlossen werden (2). Schliesslich sind zahnärztliche Behandlungen von unverme idbaren Kausystemerkrankun- gen nicht schwerer Natur von den Pflichtleistungen auszukl ammern (3). Die in Art. 17 lit. a - f KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems gelten grundsätzlich als schwer im Sinne des Ingresses dieser Bestimmung. Eine in Art. 17 KLV nicht e rwähnte Kausystemerkrankung ist entweder als vermeidbare oder als unvermeidbare nicht schw erer Natur zu betrachten (vgl. GEBHARD EUGSTER , Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich /Basel/Genf 2010, S. 183 mit zahlreichen Hinweisen auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung). 4.3 Als KVG-leistungspflichtige Erkrankungen des Kieferge lenks und des Bewegungsappa- rates zählt Art. 17 lit. d KLV die Kiefergelenksarthro se (Ziffer 1), die Ankylose (Ziffer 2) und die Kondylus- und Diskusluxationen (Ziffer 3) auf. Gemäss den medizinischen Berichten steht fest, dass bei der Versicherten weder eine Ankylose noch eine K ondylus- oder Diskusluxation be- steht, weshalb Art. 17 lit. d Ziffer 2 und 3 KLV als Anspruchsgrundlagen ausser Betracht fallen. Fraglich und zu prüfen ist jedoch, ob eine Kiefergelenksarthrose im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV vorliegt, klagte die Versicherte doch über Kieferge lenkschmerzen, ein Symptom, das zum klinischen Erscheinungsbild der Kiefergelenksarthrose gehö rt (vgl. Atlas der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO zu den Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, Bern 2008, zu Art. 17 lit. d KLV, S. 46). Gemäss bundesger ichtlicher Rechtsprechung liegt bereits dann eine Pflichtleistung gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 1 KLV vor, wenn die klinisch und röntgenolo- gisch noch nicht manifeste Arthrose mit hoher Wahrschei nlichkeit unmittelbar bevorsteht (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute: Bundesgericht) vom 9. April 2002, K 62/99, E. 6b). Aufgrund der medizin ischen Akten ist fest-zustellen, dass die behandelnden Zahnärzte zwar von einer Überbelastung der Kiefergelenke sprechen, aber nicht von beginnenden arthrotischen Veränderungen oder von ei nem unmittelbar drohenden Arthro- serisiko berichteten. Es ist deshalb mit überwiegender Wah rscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht gestü tzt auf Art. 17 lit. d Ziffer 1 auch nicht erfüllt sind. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4.4 Aufgrund dieser Ausführungen steht fest, dass die Avenir zu Recht eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 lit. d KLV für die kieferorthopädischen Behandlungskosten bei Dr. B.____ ver- neinte. Auch die übrigen Anspruchsgrundlagen gemäss Art . 17 lit. a - c, lit. e - f sowie 18, 19 und 19a KLV sind nicht erfüllt. Etwas anderes wird von der Versicherten auch nicht geltend ge- macht. 5.1 Zu prüfen bleibt, ob die von Dr. B.____ durchge führten Massnahmen überhaupt als zahn- ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 KVG zu qualif izieren ist oder ob sie eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG darstellt. Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung sind für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztl icher Behandlung zwei Kriterien massgebend: der organische Ansatzpunkt und die therapeut ische Zielsetzung der Behandlung (BGE 128 V 145 E. 4b). Danach sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem (organischer Ansatzpunkt). Darunter fallen die Behandlungen der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstli- ches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b). Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktio n der Zähne gerichtet (therapeuti- sche Zielsetzung), liegt eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Die therapeutische Zielsetzung bei ärztlichen Behandlungen betrifft diagnostische und ther apeutische Vorkehren (wie das Anbrin- gen einer Aufbissschiene), welche nicht in erster Linie den Zähnen oder der Verbesserung ihrer Funktion bei der Zerkleinerung der Nahrung dienen (vgl . BGE 128 V 146 E. 4b/cc; E UGSTER , KVG, a.a.O., S. 192). Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (BGE 128 V 143 E. 4b/cc). 5.2 Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung diene n: Bei der Überkronung eines schadhaften Zahnes betreffen der Ansatzpunkt und die th erapeutische Zielsetzung den glei- chen Zahn. Eine Aufbissschiene hingegen, die nicht zur Ve rbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlast ung arthrotischer Kiefergelenke ange- bracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kieferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der therapeutisch en Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer sol chen Aufbissschiene als ärztli- che Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahn ärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zu r Zerkleinerung der Nahrung (Verbes- serung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran ändert auc h nichts, wenn der Ansatzpunkt der Be- handlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die thera- peutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion gerichtet ist, gibt den Aus- schlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen (vg l. Urteil des EVG vom 22. April 2002, K 172/00, E. 4b/cc). 5.3 Vorliegend beabsichtigte Dr. B.____ mit der stri ttigen kieferorthopädischen Behandlung, die Zahnstellung, d.h. den Rück- bzw. Kreuzbiss der Versic herten, zu korrigieren, um das Kie- fergelenk und die -muskeln entlasten zu können. Die dur chgeführte Therapie mittels einer Ort- hofolio am Oberkiefer und einer fixen Apparatur mit L ingualbogen im Unterkiefer setzte wohl an den Zähnen an; therapeutische Zielsetzung war aber klarerweise die Entlastung der Kiefermus- Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht kulatur und der Kiefergelenke. Damit fallen vorliegen d Ansatzpunkt und therapeutische Zielset- zung auseinander. Es ist kein Grund ersichtlich, von der R egel abzuweichen, wonach der the- rapeutischen Zielsetzung grösseres Gewicht beizumessen ist (vgl. dazu Urteil des EVG vom 22. April 2002, K 159/00, E. 5). Es ist deshalb davon a uszugehen, dass die strittige kieferortho- pädische Massnahme eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 25 KVG darstellt. Daran än- dert auch die gegenteilige Ansicht des Vertrauenszahnarzt es Dr. med. dent. E.____ nichts, zu- mal er nicht nachvollziehbar begründet, weshalb die vo rliegende kieferorthopädische Behand- lung eine zahnärztliche und nicht eine ärztliche Behandlung darstellt. 6.1 Für eine Kostenübernahme nach Art. 25 KVG muss die kieferorthopädische Behandlung gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtscha ftlich sein. Dabei muss die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Gemäss bundesgerichtli- cher Rechtsprechung gilt eine Leistung als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den an- gestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit güns- tig beeinflusst (vgl. BGE 133 V 115 E. 3.1). Massgebend ist dabei, ob eine therapeutische oder eine diagnostische Massnahme von Forschern und Praktikern d er medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, das angest rebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen (Urteil des Bundesgerichts vom 12. März 2 008, I 601/06, E. 5.1). Der Nach- weis der Wirksamkeit, dem eine objektivierbare Sicht zugrunde zu liegen hat, ist am ehesten mit Hilfe von statistischen Vergleichswerten zu belegen, wel che mit entsprechenden Studien zu dokumentieren sind (BGE 123 V 67 E. 4c). Es reicht nich t aus, die Wirksamkeit einer Behand- lungsmethode einzelfallbezogen und retrospektiv aufgrund der jeweiligen konkreten Behand- lungsergebnisse zu beurteilen (BGE 133 V 115 E. 3.2.1). 6.2 In diesem Zusammenhang macht die Avenir gestützt auf die Berichte ihrer Ver- trauenszahnärzte Dr. E.____ vom 25. April 2017 und 6. Mai 2017 sowie Dr. D.____ vom 9. Juli 2017 geltend, es sei nicht durch Studien belegt, dass Kie ferpathologien und craniomanduläre Dysfunktionen okklusionsabhängig seien (Okklusion bedeutet i n der Zahnmedizin "Kontakt zwi- schen den Zähnen beider Kiefer"; vgl. Zahnlexikon, onl ine: www.zahn-lexikon.com/index.php/ o/854-okklusion [19. 01.2018). Die Vertrauenszahnärzte si nd somit der Ansicht, dass es zwi- schen Kiefergelenkserkrankungen und Zahnfehlstellungen kei nen direkten Zusammenhang gebe. Diese Auffassung ist für das Gericht nicht plausib el. Eine kurze Internetrecherche zeigt denn auch auf, dass die Frage in Bezug auf den Zusammenhang zwischen okklusalen Faktoren und Myoarthropathien des Kausystems seit Jahren kontrovers diskutiert wird. Seit der Publikati- on der doppelblinden, randomisierten kontrollierten p rospektiven Studie L E BELL ET AL . steht fest, dass für bestimmte Personengruppen Kiefergelenkschmerzen mit der Wechselwirkung von Okklusion und Neuromuskulatur erklärt werden können (vgl. C HRISTOPH TÜRP JENS / HANS JÜRGEN SCHINDLER , Zum Zusammenhang zwischen Okklusion und Myoarthropathien, in: Schweiz Monatsschr Zahnmed, 2003, S. 965 ff.). Gemäss der Studie KATSOULIS ET AL . aus dem Jahr 2012 war die bei der Versicherten gestellte Diagnose der anterioren Diskusverlagerung mit Reposition die häufigste Diagnose für Myoarthropathie n (vgl. KONSTANTINOS KATSOULIS ET AL ., Myoarthropathien des Kausystems, in: Schweiz Monatsschr Zahnme d 2012, S. 519 ff.). Allein diese beiden Studien verdeutlichen, dass ein Zusammenhang zwischen Kiefergelenkschmerzen und den Okklusionsverhältnissen einer versicherten Person ni cht ohne weiteres zu verneinen Seite 8 http://www.bl.ch/kantonsgericht ist, weshalb die Wirksamkeit der vorgenommenen kieferorth opädischen Behandlung nicht aus- geschlossen werden kann. Ob dies auf den Fall der Versic herten zutrifft, kann ohne weitere fachärztliche Stellungnahme nicht beurteilt werden. Unt er diesen Umständen hätte die Avenir nicht auf die kaum begründete Ansicht ihrer Vertrauens ärzte abstellen dürfen. Im Rahmen ihrer Sachverhaltsabklärung von Amtes wegen wäre es vielmehr an gezeigt gewesen, die Frage der Wirksamkeit der fraglichen Massnahme unter Berücksichtigung entsprechender Studien diffe- renziert zu prüfen. Damit erweist sich die vorinstanzliche Abklärung des massgebenden medizi- nischen Sachverhalts aber als unvollständig. Die Angelege nheit ist deshalb in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides vom 13. Juli 2017 zur Vervollständigung des rechtser- heblichen Sachverhalts an die Avenir zurückzuweisen. Gest ützt auf die Ergebnisse ihrer Abklä- rungen wird die Avenir über den Leistungsanspruch der Versicherten neu zu befinden haben. 7. Art. 61 lit. a ATSG hält fest, dass der Prozess vor d em kantonalen Gericht für die Parteien kostenlos zu sein hat. Es sind demnach für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erhe- ben. Die ausserordentlichen Kosten sind wettzuschlagen. 8.1 Gemäss Art. 90 des Bundesgesetzes über das Bundesge richt (BGG) vom 17. Juni 2005 ist die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenh eiten an das Bundesgericht zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen. Selbst ändig eröffnete Zwischenentscheide sind - mit Ausnahme der Zwischenentscheide über die Zust ändigkeit und über Ausstandsbe- gehren (vgl. Art. 92 BGG) - nur mit Beschwerde in öff entlich-rechtlichen Angelegenheiten an- fechtbar, wenn sie einen nicht wieder gutzumachenden Na chteil bewirken können (Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG) oder wenn die Gutheissung der Beschwerde sofort einen Endentscheid herbeifüh- ren und damit einen bedeutenden Aufwand an Zeit ode r Kosten für ein weitläufiges Beweisver- fahren ersparen würde (Art. 93 Abs. 1 lit. b BGG). N ach der bundesgerichtlichen Rechtspre- chung handelt es sich bei einem Rückweisungsentscheid an de n Versicherungsträger zur Ak- tenergänzung und anschliessenden Neuverfügung nicht um einen Endentscheid, sondern um einen Zwischenentscheid im Sinne von Art. 93 Abs. 1 BG G. Dies gilt auch für einen Rückwei- sungsentscheid, mit dem eine materielle Teilfrage (z.B. eine von mehreren materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen) beantwortet wird (BGE 133 V 481 f. E. 4.2). 8.2 Beim vorliegenden Rückweisungsentscheid handelt es si ch somit um einen Zwischen- entscheid im Sinne des BGG. Demnach ist gegen ihn eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundesgericht nur unter den in Art. 93 Abs. 1 BGG genannten Voraussetzungen zulässig. Ob diese erfüllt sind, entscheide t das Bundesgericht. Die nachste- hende Rechtsmittelbelehrung erfolgt unter diesem ausdrücklichen Vorbehalt. 8.3 Zu ergänzen bleibt, dass nach bundesgerichtlicher P raxis die in einem Rückweisungs- entscheid getroffene (Kosten- und) Entschädigungsregelun g - wie die Rückweisung im Haupt- punkt selbst - einen Zwischenentscheid (Art. 93 Abs. 1 BGG ) darstellt, der in der Regel keinen nicht wieder gutzumachenden Nachteil im Sinne von Art. 93 Abs. 1 lit. a BGG bewirkt und damit nicht selbstständig beim Bundesgericht angefochten werden kann. Ihre Anfechtung ist erst mit Beschwerde gegen den Endentscheid möglich. Entscheidet d ie Instanz, an welche die Sache zurückgewiesen wurde, in der Hauptsache voll zu Gunsten d er Beschwerde führenden Person, Seite 9 http://www.bl.ch/kantonsgericht so kann die Kosten- oder Entschädigungsregelung im Rückwei sungsentscheid direkt innerhalb der Frist des Art. 100 BGG ab Rechtskraft des Endentsche ids mit ordentlicher Beschwerde beim Bundesgericht angefochten werden (BGE 133 V 648 E. 2.2, bestätigt im Urteil des Bun- desgerichts vom 30. Oktober 2008, 9C_567/2008, E. 2 - 4). Seite 10 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochte- ne Einspracheentscheid vom 13. Juli 2017 aufgehoben und die Ange- legenheit zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägun gen und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Avenir Krankenversich erung AG zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die ausserordentlichen Kosten werden wettgeschlagen.