B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-5573/2017 U r t e i l v o m 2 1 . N o v e m b e r 2 0 1 8 Besetzung Richterin Franziska Schneider (Vorsitz), Richter Michael Peterli, Richterin Michela Bürki Moreni, Gerichtsschreiber Michael Rutz. Parteien Zweckverband Spital Uster, vertreten durch lic. iur. Lorenzo Marazzotta, Rechtsanwalt, Beschwerdeführer, gegen Regierungsrat des Kantons Zürich, handelnd durch Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, Vorinstanz. Gegenstand Zürcher Spitalliste, RRB Nr. 746 vom 23. August 2017. C-5573/2017 Seite 2 Sachverhalt: A. Der Regierungsrat des Kantons Zürich (nachfolgend: Regierungsrat oder Vorinstanz) erliess mit Beschluss (RRB) Nr. 1134/2011 vom 21. September 2011 eine neue Spitalliste im Bereich Akutsomatik und Rehabilitation mit Anhängen mit einem Planungshorizont bis 2020 und setzte sie auf den 1. Januar 2012 in Kraft (GD -act. 2.1). Dem Spital Uster wurde dabei ein Leistungsauftrag für verschiedene Leistungsgruppen erteilt. B. Nach Durchführung eines Vernehmlassungsverfahrens (GD-act. 3.1-3.10) hat der Regierungsrat mit RRB Nr. 746 vom 23. August 2017 die Zürcher Spitallisten 2012 in den Leistungsbereichen Akutsomatik, Rehabilitation und Psychiatrie auf den 1. Januar 2018 aktualisiert, neu bezeichnet und zusammen mit den Anhängen «Leistungsspezifische Anforderungen» (Version 2018.1; GD -act. 1.5), «Generelle Anforderungen» (Version 2018.1; GD-act. 1.6) und «Weitergehende leistungsspezifische Anforde- rungen und Erläuterungen» (Version 2018.1; GD-act. 1.7) festgesetzt (Dis- positiv-Ziffer I. und IV.; GD-act. 1.1). B.a Auf den 1. Januar 2018 wurden dabei im Wesentlichen die folgenden konzeptionellen Änderungen angeordnet: – Unter dem Titel «Ergänzende Anforderungen zur Qualitätssicherung» wurden Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur eingeführt, Mindestfallzahlen pro Spital neu festgesetzt beziehungsweise ange- passt, Anforderungen betreffend die Qualifikation der Operateurinnen und Operateure neu festgelegt, Anforderungen an die Verfügbarkeit der Fachärztinnen und Fachärzte präzisiert, Anpassungen und Spezifikati- onen betreffend Tumorboard und Indikationskonferenz vorgenommen sowie ein Qualitätscontrolling mit Qualitätssicherung durch Fachgesell- schaften oder Zertifizierung eingeführt. – Die bish erigen Leistungsgruppen GYN1.1, GYN1.2, GYN1.3 und GYN1.4 wurden zu einer neuen Leistungsgruppe GYNT (Gynäkologi- sche Tumore) zusammengeführt. Zudem wurde die bisherige Leis- tungsgruppe BEW7 aufgeteilt und die Subgruppen BEW7.1 (Erstpro- these Hüfte), BEW7.2 (Erstprothese Knie) und BEW7.3 (Wechselope- rationen Hüft - und Knieprothesen) eingeführt. Die allgemeine Leis- tungsgruppe BEW7 blieb in einem reduzierten Umfang bestehen. C-5573/2017 Seite 3 – Für die Leistungsgruppen HNO2, BEW7.1, BEW7.2 sowie GYNT wur- den neue Anforderungen betreffend Mindestfallzahlen pro Spital einge- führt. Die Leistungsaufträge für Leistungsgruppen mit neuen Mindest- fallzahlen pro Spital beziehungsweise neu konfigurierte Leistungsauf- träge mit Mindestfallzahlen pro Spital (u.a. GYN2) wurden gestützt auf die bisherigen Leistungsaufträge befristet bis 31. Dezember 2018 ver- geben. – Die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur wurden in den sechs Leistungsgruppen URO1.1.1 (10), BEW7.1 (15), BEW7.2 (15), BEW7.3 (50 in BEW7.1 bzw. 50 in BEW7.2), GYNT (20) und GYN2 (30) auf den 1. Januar 2019 eingeführt. Die Mindestwerte wurden im An- hang «Leistungsspezifische Anforderungen» festgesetzt. Weitere Re- gelungen zu den Mindestfallzahlen wurden im Anhang «Generelle An- forderungen» festgehalten. – Für verschiedene Leistungsgruppen wurde ein Qualitätscontrolling mit Qualitätssicherung durch Fachgesellschaften (Variante 1) oder Zertifi- zierung (Variante 2) eingeführt. Dabei wurden Voraussetzungen festge- legt, welche das Qualitätscontrolling durch Zertifikate wie auch durch die Fachgesellschaften erfüllen muss. Für die Leistungsgruppen GYNT und GYN2 wurde als Anforderung ein Qualitätscontrolling durch ein aner- kanntes Zertifikat verlangt (Anhänge «Leistungsspezifische Anforderun- gen» und «Weitergehende leistungsspezifische Anforderungen und Er- läuterungen»). B.b In Bezug auf das Spital Uster hat der Regierungsrat verschiedene An- ordnungen getroffen. Er hat insbesondere die Leistungsaufträge für die Leistungsgruppen HNO2, URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 nur noch befristet bis am 31. Dezember 2018 erteilt. Weiter hat er das Gesuch des Spital s Uster vom 23. Februar 2017 um Erweiterung seines Leistungsauftrags um die Leistungsgruppe URO1.1. 2 (Radikale Zystektomie; GD-act. 5.20) abgewiesen. C. Gegen den RRB Nr. 746 vom 23. August 2017 erhob der Zweckverband Spital Uster (nachfolgend: Beschwerdeführer), vertreten durch Rechtsan- walt Lorenzo Marazzotta, mit Eingabe vom 28. September 2017 Be- schwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte folgende Rechtsbe- gehren (BVGer-act. 1): C-5573/2017 Seite 4 1. Es sei der angefochtene Beschluss Nr. 746 des Regierungsrats des Kantons Zürich vom 23. August 2017 insoweit aufzuheben, als dadurch 1.1. für die Leistungsgruppen URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 gemäss Anhang Leistungsspezifische Anforderungen (vgl. Dis- positiv-Ziffer I. und IV.) Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur festgelegt werden. 1.2. für die Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYN2 und GYNT Mindestfall- zahlen pro Spital von 50, 50, 100 bzw. 20 gemäss Anhang Leistungsspe- zifische Anforderungen (vgl. Dispositiv-Ziffer I. und IV.) festgelegt werden. Eventualiter seien diese Mindestfallzahlen pro Spital analog den Vorgaben im Bereich hochspezialisierter Medizin angemessen zu reduzieren. 2. Eventualiter zu Antrag 1.1 seien die Mindestfallzahl en pro Operateurin oder Operateur als Zulassungsvoraussetzung in den Leistungsgruppen URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 aufgrund der Durchschnittswerte der operierenden Ärztin bzw. des operierenden Arztes während einer Periode von mindestens drei Jahren zu beurteilen. 3. Es sei de m Beschwerdeführer der Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe URO1.1.2 zu erteilen. 4. Alles unter Kosten und Entschädigungsfolgen inkl. der gesetzlichen Mehrwert- steuer zu Lasten des Kantons Zürich. Weiter hat der Beschwerdeführer folgenden Verfahrensantrag gestellt: Es sei der Regierungsrat des Kantons Zürich anzuweisen, die aufschiebende Wirkung der Beschwerde bei der Publikation der Spitalliste 2012 Akutsomatik in Bezug auf die Leistungsgruppen URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 (Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur) und die Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYN2 und GYNT (Mindestfallzahlen pro Spital) zutreffend zu vermerken. Der Beschwerdeführer bringt zur Begründung seiner Rechtsbegehren in der Sache im Wesentlichen vor, dass der angefochtene Beschluss seinen Gehörsanspruch verletze, die Einführung von Mindestfallzahlen pro Ope- rateurin oder Operateur bundesrechtswidrig sei beziehungsweise eventu- aliter auf einer rechtsfehlerhaften (missbrä uchlichen) Ermessensbetäti- gung der Vorinstanz beruhe. Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, dass die Mindestfallzahlen pro Spital in einzelnen Leistungsbereichen zu hoch angesetzt seien. Schliesslich beanstandet er, dass ihm die Erteilung C-5573/2017 Seite 5 des Leistungsauftrags für die Leistungsgruppe URO1.1.2 zu Unrecht ver- weigert worden sei (BVGer-act. 1). D. Der mit Zwischenverfügung vom 16. Oktober 2017 beim Beschwerdeführer eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5‘000.– (BVGer-act. 2) wurde am 23. Oktober 2017 geleistet (BVGer-act. 5). E. Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 29. November 2017 die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. In pro- zessualer Hinsicht beantragte die Vorinstanz, dass ausschliesslich mit Be- zug auf die angefochtenen Anordnungen aufschiebende Wirkung zu ver- merken und festzuhalten sei, dass bezüglich der nicht angefochtenen An- ordnungen ab 2018 die Festlegungen des RRB Nr. 746/2017 – einschliess- lich Spitalliste Akutsomatik Version 2018.1 samt Anhängen – gälten (BVGer-act. 8). F. Mit Zwischenverfügung vom 14. Dezember 2017 wurde der Verfahrensan- trag des Beschwerdeführers insoweit gutgeheissen, als die Vorinstanz an- gewiesen wurde, die aufschiebende Wirkung der Beschwerde in der Spi- talliste zu vermerken . Der Ver fahrensantrag der Vorinstanz wurde abge- wiesen, soweit er von dieser Anordnung abwich (BVGer-act. 9). G. Der Beschwerdeführer ersuchte am 18. Dezember 2017 um Ansetzung ei- ner Frist bis zum 31. Januar 2018 zur Einreichung einer Replik (BVGer - act. 10). Die Instruktionsrichterin wies dieses Gesuch unter Hinweis auf Art. 53 Abs. 2 Bst. b und d KVG (SR 832.10) mit Verfügung vom 20. De- zember 2017 ab (BVGer-act. 11). H. Auf entsprechende Einladung der Instruktionsrichterin vom 8. Januar 2018 (BVGer-act. 12) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 2. Feb- ruar 2018 als Fachbehörde Stellung. Es vertrat die Ansicht, dass die Be- schwerde abzuweisen sei (BVGer-act. 13). I. Die Vorinstanz nahm im Rahmen ihrer Schlussbemerkungen vom 6. März 2018 zum Fachbericht des BAG Stellung (BVGer-act. 17). C-5573/2017 Seite 6 J. Der Beschwerdeführer nahm mit Eingabe vom 8. März 2018 abschliessend Stellung (BVGer-act. 18). K. Mit Verfügung vom 13. März 2018 wurde der Schriftenwechsel abgeschlos- sen (BVGer-act. 19). L. Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grun dsätzlich nach den Vor- schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG. 2. Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 39 KVG beim Bundesverwaltu ngsgericht Beschwerde geführt werden. Der angefochtene Beschluss Nr. 746/2017 des Regierungsrats des Kantons Zürich vom 23. August 2017 wurde gestützt auf Art. 39 KVG erlassen. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Der Beschwerde- führer hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressat durch den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders berührt und hat insoweit an dessen Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Er ist daher zur Be- schwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzu- treten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG). C-5573/2017 Seite 7 3. Nach der Rechtsprechung ist die Spitalliste als Rechtsinstitut sui generis zu qualifizieren. Für die Bestimmung des Anfechtungsgegenstandes ist wesentlich, dass die Spitalliste aus einem Bündel von Individualverfügun- gen besteht (BVGE 2013/45 E. 1.1.1; 2012/9 E. 3.2.6). Anfechtungsgegen- stand im vorliegenden Beschwerdeverfahren – und damit Begrenzung des Streitgegenstands – bildet nur die Verfügung, welche das d en Beschwer- deführer betreffende Rechtsverhältnis regelt. Die nicht angefochtenen Ver- fügungen der Spitalliste erwachsen in Rechtskraft (BVGE 2012/9 E. 3.3; Urteil des BVGer C-5603/2017 vom 14. September 2018 E. 3.2 [zur Publi- kation vorgesehen]). Der Beschwerdeführer hat die ihn betreffende Verfü- gung des vorinstanzlichen Spitalliste nbeschlusses nicht insgesamt ange- fochten. Er hat die Aufhebung beziehungsweise Abänderung des ange- fochtenen Beschlusses nur insoweit beantragt, als für die Leistungsgrup- pen URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 Mindestfall- zahlen pro Operateurin oder Operateur und für die Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYN2 und GYNT Mindestfallzahlen pro Spital festge- setzt wurden und soweit ihm die Erteilung eines neuen Leistungsauftrags für die Leistungsgruppe URO1.1. 2 verweigert wurde. Den Streitgegen- stand im vorliegenden Beschwerdeverfahren bilden indes nicht nur die um- strittenen Nebenbestimmungen, sondern die gesamte Anordnung, das heisst die mit den Nebenbestimmungen erteilten Leistungsaufträge URO1.1.1, BEW7.1, BEW7.2, BEW7.3, GYNT und GYN2 (vgl. im Internet publizierte Zwischenverfügung C -4231/2017 vom 28. November 2017). Überdies ist die Nichterteilung des Leistungsauftrags URO1.1.2 Prozess- thema. 4. Mit Beschwerde gegen einen Spitallistenentscheid im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG kann die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens und die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts ge- rügt werden. Nicht zulässig ist hingegen die Rüge der Unangemessenheit (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG i.V.m. Art. 49 VwVG). Bei der Spitalplanung und beim Erlass der Spitalliste verfügt der Kanton über einen erheblichen Er- messensspielraum (C-5603/2017 E. 4.1; vgl. auch BGE 132 V 6 E. 2.4.1 mit Hinweisen). C-5573/2017 Seite 8 5. In formeller Hinsicht rügt der Beschwerdeführer, sein Anspruch auf rechtli- ches Gehör sei verletzt worden. 5.1 Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist formeller beziehungsweise selbständiger Natur, womit seine Verletzung ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids führt (BGE 137 I 195 E. 2.2; 135 I 187 E. 2.2 mit Hinweisen; WALDMANN/BICKEL, in: Praxiskommentar Ver- waltungsverfahrensgesetz, 2. Aufl. 2016, N 28 f. zu Art. 29). Diese Rüge ist deshalb vorweg zu behandeln. 5.2 Nach Art. 29 BV und Art. 29 VwVG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklä- rung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung des Ein- zelnen eingreift. Der Grundsatz des rechtlichen Gehörs verlangt unter an- derem, dass die Behörde die Vorbringen des vom Entscheid in seiner Rechtsstellung Betroffenen auch tatsäc hlich hört, prüft und in der Ent- scheidfindung berücksichtigt (vgl. Art. 32 Abs. 1 VwVG). Daraus folgt die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu begründen (vgl. Art. 35 VwVG). Dabei ist es nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistand- punkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen aus- drücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid we- sentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich der Betroffene über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiter- ziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (BGE 136 I 229 E. 5.2; 134 I 83 E. 4.1; 126 I 97 E. 2b). 5.3 Der Beschwerdeführer rügt, dass die Vorinstanz sich im angefochtenen Beschluss darauf beschränkt habe, die Einführung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur unter Hinweis auf die bundesrechtliche KVG-Gesetzgebung zu begründen. D er Beschwerdeführer habe im vorinstanzlichen Verfahren einlässlich dargelegt, dass zwischen der Spital- planung und der originären kantonalen Aufgabe der Gesundheitsversor- gung zu unterscheiden sei. Der angefochtene Beschluss blende die kanto- nalrechtliche Verpflichtung des Kantons zur Spitalversorgung der Bevölke-C-5573/2017 Seite 9 rung auf dem gesamten Kantonsgebiet vollständig aus. Es fehle jede Aus- einandersetzung oder Begründung zum kantonalrechtlichen Versorgungs- auftrag und zur Stellung der Regionalspitäler bei der Versorgung der ge- samtkantonalen Bevölkerung. Diese rechtlichen Aspekte, welche ihre ei- genständige Grundlage im zürcherischen Verfassungsrecht fänden, hätten zwingend in den angefochtenen Beschluss einfliessen müssen. Insoweit verletze die Vorinstanz den Gehörsanspruch des Beschwerdeführers und begehe eine materielle Rechtsverweigerung. 5.4 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung entgegen, dass d er Beschwerdeführer den Gesichtspunkt des Versorgungsauftrags ins Verfah- ren habe einbringen können. Im Vorfeld des Regierungsratsbeschlusses habe sie mehrfach Gelegenheit gehabt, ihren Standpunkt darzutun. Dieser sei auch diskutiert worden. Schliesslich habe die Gesundheitsdirektion dar- gelegt, weshalb sie diesem nicht gefolgt sei. Sie habe sich somit mit den Argumenten des Beschwerdeführers auseinandergesetzt. Zudem sei die Besonderheit eines Spitallistenbeschlusses zu beachten. An einem sol- chen Verfahren seien sämtliche Erbringer stationärer Spitalleistungen mit einem Leistungsauftrag des Kantons Zürich beteiligt. Es handle sich dabei um 27 Leistungserbringer im Bereich Akutsomatik, um 21 Leistungserbrin- ger im Bereich Rehabilitation und um 23 Leistungserbring er im Bereich Psychiatrie. Von den 71 Verfahrensbeteiligten seien rund 60 Stellungnah- men mit einer grossen Anzahl von Anträgen samt Begründung eingegan- gen. Bei der Abfassung der Begründung des angefochtenen Beschlusses sei es deshalb angezeigt gewesen, sic h auf die wesentlichen Gesichts- punkte zu beschränken, um den ohnehin umfangreichen Beschluss mit 67 Seiten nicht zusätzlich zu verlängern. 5.5 Der Beschwerdeführer hatte vor Erlass des angefochtenen Beschlus- ses Gelegenheit, sich zum neuen Instrument der Mindes tfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zu äussern. Die Vorinstanz hat die Einführung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur sodann im ange- fochtenen Beschluss auf mehreren Seiten ausführlich begründet. Aus die- ser Begründung wird insbesondere ersichtlich, von welchen Überlegungen sie sich die Vorinstanz leiten liess und welchen Zweck sie mit diesem neuen Instrument anstrebt. Zwar hat sie sich dabei nicht ausdrücklich zur zukünftigen Rolle der Regionalspitäler in der Zürcher Spitallandschaft ge- äussert. Sie hat aber festgehalten, dass das neue Instrument dazu führen könne, dass einzelne Operationen in kleineren Spitälern nicht mehr durch- geführt werden dürften, weil die dort tätigen Operateurinnen und Opera- teure die Mindestfallzahlen nicht errei chten. Die Mindestfallzahlen seien C-5573/2017 Seite 10 tief angesetzt, sodass jedenfalls Operateurinnen und Operateure, denen eine minimale Routine und Erfahrung zur Durchführung der betreffenden Operationen fehle, nicht zuzulassen seien. In solchen Fällen sei die Pati- entensicherheit höher zu gewichten als das Interesse der Spitäler an einem möglichst diversifizierten Angebot. Durch eine Spezialisierung oder eine Kooperation zwischen Spitälern könnten auch kleinere Spitäler speziali- sierte Versorgung anbieten (Ziffer 5.1.1.2 de s angefochtenen Beschlus- ses). Weiter hat die Vorinstanz unter Ziffer 5.1.1.4 des angefochtenen Be- schlusses festgehalten, dass sie die Mindestfallzahlen auch deshalb be- wusst tief ansetze, dass es nicht zu einer übermässigen Konzentration der Leistungserbringer mit dem Risiko von Kompetenzverlusten komme. Aus der Begründung des angefochtenen Beschlusses ergibt sich damit, dass sich die Vorinstanz auch mit der Frage der Konzentration der Leistungser- bringer auseinandergesetzt hat. Schliesslich weist die Vorinstanz zu Recht auf die Besonderheit eines Spitallistenbeschusses hin. Bei der Begrün- dung von Spitallistenentscheiden, wo ein breites Anhörungsverfahren durchgeführt wird, ist es nicht praktikabel, auf die Stellungnahmen aller An- hörungsteilnehmenden detaillie rt einzugehen (vgl. BVGE 2013/46 E. 6.2.6). Insgesamt liegt keine Verletzung der Begründungspflicht vor, ergibt sich aus dem angefochtenen Beschluss doch klar, gestützt auf wel- che Überlegungen die Vorinstanz die Mindestfallzahlen pro Operateurin o- der Operateur einführen will. Der Beschwerdeführer war in der Lage, den RRB Nr. 746/2017 vom 23. August 2017 sachgerecht anzufechten (vgl. Ur- teil des BVGer C -5575/2017 vom 9. Oktober 2018 E. 5.5). Die Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs ist daher unbegründet. 6. Für die materielle Beurteilung sind insbesondere die nachfolgend ange- führten bundesrechtlichen Bestimmungen massgebend. 6.1 Art. 39 Abs. 1 KVG bestimmt in Verbindung mit Art. 35 Abs. 1 KVG, unter welchen Voraussetzungen Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten der obli- gatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden. Dem- nach muss ein Spital eine ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten (Bst. a), über das erforderliche Fachpersonal (Bst. b) und zweck entspre- chende medizinische Einrichtungen verfüge n und eine zweckent spre- chende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (Bst. c). Im Weiteren muss ein Spital für die Zulassung der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversor- gung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Pla- nung einzubeziehen sind (Bst. d). Bst. e setzt schliesslich voraus, dass die C-5573/2017 Seite 11 Spitäler oder die einzelnen Abteilungen in der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind. 6.2 Art. 39 Abs. 1 Bst. a-c KVG regeln die Dienstleistungs- und Infrastruk- turvoraussetzungen, welche in erster Linie durch die Behörden des Stand- ortkantons zu prüfen sind. Bst. d statuiert eine Bedarfsdeckungs- und Ko- ordinationsvoraussetzung und Bst. e eine Publizitäts- und Transparenzvo- raussetzung (an welche Rechtswirkungen geknüpft werden). Die Voraus- setzungen gemäss Bst. d und e sollen eine Koordination der Leistungser- bringer, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der Kos- ten bewirken (BVGE 2010/15 E. 4.1; C-401/2012 E. 6.1; Urteil des BVGer C-6266/2013 vom 29. September 2015 E. 3.2, je m.w.H.). 6.3 Seit dem 1. Januar 2009 sind die Kantone nach Art. 39 KVG zudem verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren (Abs. 2) und im Bereich der hoch- spezialisierten Medizin gemeinsam eine gesamt schweizerische Planung zu beschliessen (Abs. 2bis). Weiter hat der Bundesrat einheitliche Pla- nungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit zu er- lassen, wobei er zuvor die Kantone, die Leistu ngserbringer und die Versi- cherer anzuhören hat (Abs. 2ter). Diesem Auftrag ist der Bundesrat mit dem Erlass der Art. 58a ff. KVV (SR 832.102; in Kraft seit 1. Januar 2009) nach- gekommen. 6.4 Die Spitalplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG umfasst die Sicherstellung der stationären Be- handlung im Spital für Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die Planung erstellen. Die Kantone haben ihre Planung periodisch zu überprü- fen (Art. 58a KVV). 6.5 Gemäss Art. 58b KVV ermitteln die Kantone den Bedarf in nachvoll- ziehbaren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausgewie- sene Daten und Vergleiche (Abs. 1). Sie ermitteln das Angebot, das in Ein- richtungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erla ssenen Liste aufgeführt sind (Abs. 2). Sie bestimmen das Angebot, das durch die Auf- führung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zu sichern ist, damit die Versorgung ge- währleistet ist. Dieses Ang ebot entspricht dem nach Art. 58b Abs. 1 KVV ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Art. 58b Abs. 2 KVV er- mittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Beurteilung und Auswahl des auf der Liste zu sichernden Angebotes berücksichtigen die Kantone insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung, den Zugang C-5573/2017 Seite 12 der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist so- wie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leis- tungsauftrages (Abs. 4). Weiter werden die Kriterien festgelegt, welche bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität zu beachten sind, näm- lich die Effizienz der Leistungserbringung, der Nachweis der notwendigen Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und die Nutzung v on Synergien (Abs. 5). 6.6 Für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur Behand- lung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburtshäusern schreibt Art. 58c Bst. a KVV eine leistungsorientierte Planung vor. 6.7 Nach Art. 58d KVV müssen die Kantone im Rahmen der Verpflichtung zur interkantonalen Koordination der Planungen nach Art. 39 Abs. 2 KVG insbesondere die nötigen Informationen über die Patientenströme auswer- ten und diese mit den betroffenen Kantonen austauschen (Bst. a) und die Planungsmassnahmen mit den davon in ihrer Versorgungssituation be- troffenen Kantonen koordinieren (Bst. b). 6.8 Art. 58e KVV sieht vor, dass die Kantone auf ihrer Liste nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auffüh- ren, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV bestimmte An- gebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes Spital das dem Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufgeführt (Abs. 2). Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen L eistungsauf- trag nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG. Dieser kann insbesondere die Pflicht zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3). 6.9 Gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG vom 21. Dezember 2007 ( Spitalfinanzierung [nachfolgend: UeB KVG]) müssen die kantonalen Spitalplanungen spätestens drei Jahre nach dem Einführungszeitpunkt der Regelungen gemäss Abs. 1 UeB KVG (d.h. spä- testens auf den 1. Januar 2015) den Anforderungen von Art. 39 KVG ent- sprechen. Dabei müssen sie auf Betriebsvergleiche zu Qua lität und Wirt- schaftlichkeit abgestützt sein. 7. Der Beschwerdeführer rügt, dass sich die Einführung von Mindestfallzah- len pro Operateurin oder Operateur nicht auf eine hinreichende gesetzliche Grundlage stütze beziehungsweise dem System der Spitalplanung ge- mäss KVG und KVV widerspreche. C-5573/2017 Seite 13 7.1 Der Beschwerdeführer macht in seiner Beschwerde im Wesentlichen geltend, dass sich Mindestfallzahlen gemäss Art. 58b Abs. 5 KVV als Pla- nungskriterium beziehungsweise als Kriterium zur Erteilung eines Leis- tungsauftrags einzig auf den Leistungserbringer beziehen dürften, weshalb Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur mit dem Planungs- und Leistungsvergütungssystem gemäss KVG kollidierten. Es handle sich um einen einschneidenden Systemwechsel innerhalb einer Planungspe riode. Sodann bringt der Beschwerdeführer vor, dass die Vorinstanz die interkan- tonale Koordinationspflicht missachtet habe. Es sei auch unzulässig, im Rahmen eines Spitallistenbeschlusses Anforderungen bezüglich Zulas- sung zur (unselbständigen) ärztlichen Berufsausübung aufzustellen. Dazu bedürfte es – sofern überhaupt mit dem übergeordneten Bundesrecht, ins- besondere dem Medizinalberufegesetz (MedBG, SR 811.11), vereinbar – einer formell-gesetzlichen Grundlage. 7.2 Die Vorinstanz stützt sich für die Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur auf Art. 39 Abs. 1 Bst. b und d KVG sowie auf Art. 58b Abs. 5 KVV, insbesondere Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV. Sie geht da- von aus, dass die Kantone im Rahmen der stationären Spitalplanung und der Festsetzung der Spitallisten gestützt auf die genannten Bestimmungen befugt sind, Vorgaben zu Qualität und zu Mindestfallzahlen zu machen so- wie die Voraussetzungen des von einem Spital zu stellenden «erforderli- chen Fachpersonals» zu konkretisieren. Hierbei bestehe ein weiter Gestal- tungsspielraum. 7.3 Im Grundsatzentscheid C-5603/2017 vom 14. September 2018 ist das Bundesverwaltungsgericht zum Schluss gekommen, dass Art. 39 Abs. 1 Bst a. und b KVG wie auch Art. 39 Abs. 2ter KVG in Verbindung mit Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Einfüh- rung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im Sinne einer sich an die Spitäler richtende, mit einem Leistungsauftrag verbundene Qualitätsanforderung bilden. Die Kompetenz der Vorinstanz zur Anordnung leistungsspezifischer Anforderungen an einzelne Leistungsaufträge in Be- zug auf Qualität ergibt sich direkt aus dem KVG und der KVV. Einer zusätz- lichen kantonalrechtlichen Grundlage bedarf es hierfür nicht (C-5603/2017 E. 7.1-7.7). Erfordern einzelne OKP-Leistungen spezifisches Fachpersonal und eine spezifische Infrastruktur, ist dies im Rahmen des Leistungsauf- trags gestützt auf Art. 39 Abs. 1 Bst. a oder b KVG mittels erforderlichen Auflagen sicherzustellen (C-5603/2017 E. 7.4.3). C-5573/2017 Seite 14 7.4 Leistungserbringer nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG und damit Adressat eines Spitallistenbeschlusses ist einzig das Spital und nicht die dort prakti- zierenden, angestellten Ärztinnen und Ärzte beziehungsweise die Beleg- ärztinnen und Belegärzte. Der angefochtene Spitallistenbeschluss hat we- der die Zulassung einer einzelnen Spitalärztin beziehungsweise eines ein- zelnen Spitalarztes zur Berufsausübung noch deren Zulassung zur Tätig- keit zulasten der Grundversicherung nach KVG zum Gegenstand (C-5603/2017 E. 7.5.1 mit Hinweisen). Die umstrittene Auflage knüpft zwar an der Tätigkeit beziehungsweise der Qualifikation einzelner Operateurin- nen und Operateure an, sie richtet sich aber an die Leistungserbringer, das heisst an die Spitäler, denen der Kanton einen Leistungsauftrag im Ra h- men der OKP erteilt hat (C -5603/2017 E. 7.5.2 mit Hinweis auf C-5627/2017 E. 3.5.4 mit Hinweisen). Es handelt sich dabei nicht um einen unzulässigen Eingriff in das System der fachlichen Qualitätskontrolle be- ziehungsweise der Berufsausübung von Ärztinnen und Ärzten im Sinne des MedBG (C-5603/2017 E. 7.4.4). Die Einführung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur ausserhalb einer umfassenden Spitalpla- nung ohne Neuauflage der Spitalplanung mit umfassender Bedarfsanalyse und Evaluation aller Leis tungsaufträge verstösst zudem nicht gegen das KVG beziehungsweise die KVV. Insbesondere hat die Vorinstanz damit we- der ihre bundesrechtliche Planungspflicht unterlaufen noch den Zielen und Grundsätzen der Spitalplanung zuwidergehandelt, wie im Urteil C-5603/2017 einlässlich dargelegt wurde (E. 9.1 -9.9). Die Rüge de s Be- schwerdeführers, dass Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur mit dem Planungs- und Leistungsvergütungssystem gemäss KVG kollidier- ten und nicht mit dem MedBG vereinbar seien, ist damit unbegründet. 7.5 Soweit der Beschwerdeführer eine Verletzung der Koordinationspflicht gemäss Art. 39 Abs. 2 KVG rügt, ist festzuhalten, dass das Instrument der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zwar dazu führen kann, dass in Zukunft einzelne Operationen in kleineren Spitälern nicht mehr durchgeführt werden können, weil die dort tätigen Operateurinnen und Operateure die Mindestfallzahlen nicht erreichen. Soweit die Einführung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur in den sechs be- troffenen Leistungsgruppen eine Angebotskonzentration bewirken sollte, ist dies aber kein grundsätzlich KVG -widriges Kriterium (C -5603/2017 E. 7.6.6.3 mit Hinweis auf Urteil des BVGer C -4232/2014 vom 26. April 2016 E. 5.4.4). Die Gefahr, dass die Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur beziehungsweise eine daraus resultierende Angebotskonzentration eine bedeutende Änderung der Patientenströme verursachen könnte, ist nicht erkennbar, zumal die Vorinstanz eher tiefe C-5573/2017 Seite 15 Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur festgesetzt hat. Zudem sind nur sechs Leistungsgruppen betroffen, in denen das Angebot im Kan- ton Zürich durch mehrere Leistungserbringer abgedeckt ist. Eine Umge- hung der interkantonalen Koordinationspflicht gemäss Art. 58d KVV ist da- her nicht ersichtlich (C -5603/2017 E. 9.6). Die diesbezügliche Rüge de s Beschwerdeführers ist ebenfalls unbegründet. 7.6 Soweit die Gesundheitsdirektion in dem Sinn verstanden werden könnte, dass sie Zulassungen an einzelne Ärztinnen und Ärzte für die ope- rative Tätigkeit in den Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen im stationä- ren Bereich der OKP erteile (vgl. Ziffer 19, 20 und 32 Anhang «Generelle Anforderungen»), ist klarzustellen, dass dies im Rahmen eines Spitallisten- beschlusses nur als Kontrollinstrument betreffend den dem Listenspital er- teilten Leistungsauftrag erfolgen kann. Insofern ist darauf hinzuweisen, dass die Verwendung des Begriffs «Zulassung» im Zusammenhang mit einzelnen Operateurinnen oder Operateuren unklar beziehungsweise missverständlich ist. Da das KVG im Rahmen der stationären OKP -Be- handlungen kein Zulassungssystem für einzelne Spitalärztinnen und Spi- talärzte kennt, kann sich die Anforderung der Mindestfallzahlen pro Opera- teurin oder Operateur nur an das Listenspital richten, die sie als Auflage im Rahmen eines erteilten Leistungsauftrags zu erfüllen hat. Ein Spital mit dem entsprechenden Leistungsauftrag ist verpflichtet, dafür zu sorgen, dass die Eingriffe nur von Operateurinnen und Operateuren mit entspre- chender Qualifikation beziehungsweise Mindestfallzahl durchgeführt wer- den. Die Spitäler haben zudem die mit einem Leistungsauftrag verbundene Aufnahmepflicht gemäss Art. 41 a Abs. 1 KVG zu beachten. Um dieser nachzukommen, ist das Spital verpflichtet, entsprechende Massnahmen zu ergreifen (vgl. auch Ziffer 6 des Anhangs zu den Zürcher Spitallisten 2012 «Generelle Anforderungen»; C -5603/2017 E. 8.4 mit Hinweis auf C-5627/2017 E. 3.5.5). Sorgt ein Spital mit dem entsprechenden Leis- tungsauftrag nicht dafür, dass die Eingriffe nur von Op erateurinnen und Operateuren mit entsprechender Qualifikation beziehungsweise Mindest- fallzahl durchgeführt werden, können entsprechende Sanktionen nur das Spital treffen. Es liegt in der kantonalen Regelungskompetenz, diese Sank- tionen festzulegen (C-5603/2017 E. 8.5). 8. Weiter rügt der Beschwerdeführer, dass die Einführung der Mindestfallzah- len pro Operateurin oder Operateur gegen die Wirtschaftsfreiheit der Ärz- tinnen und Ärzte verstosse sowie deren Anspruch auf Zugang zur Berufs- ausübung verletze. C-5573/2017 Seite 16 8.1 Der Beschwerdeführer macht geltend, dass die ärztliche Tätigkeit in den Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit gemäss Art. 27 Abs. 1 BV falle. Bei den Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur handle es sich um eine direkte Schranke der Berufstätigkeit der Ärz tinnen und Ärzte. Es liege ein schwerer Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit vor und es erfolge eine Einschränkung zur Zulassung von Operationen in eigener Verantwortung trotz bestehender Berufsausübungsbewilligung. Fachärztinnen und Fach- ärzte würden in ihrem ausgewiesenen und anerkannten Fachbereich in der Berufsausübung und Entfaltung ihrer Kenntnisse und Fähigkeiten behin- dert. 8.2 Die Vorinstanz geht davon aus, dass die Wirtschaftsfreiheit Ärztinnen und Ärzten keinen Anspruch auf grundsätzliche Ausübung einer Erwerbs- tätigkeit an einem Listenspital vermittle. Dies gelte für Ärztinnen und Ärzte in einem privatrechtlichen oder öffentlich-rechtlichen Anstellungsverhältnis zum Spital genauso wie für Belegärztinnen oder Belegärzte. Die Wirt- schaftsfreiheit verschaffe einer Operateurin oder einem Operateur keinen Anspruch darauf, bestimmte Operationen an einem Listenspital durchzu- führen. Die rechtliche Befugnis, die fraglichen Operationen durchzuführen, würde nicht eingeschränkt. Ärztinnen und Ärzte könnten sich demna ch nicht auf die Wirtschaftsfreiheit berufen, wenn sie von Qualitätsvorgaben des Kantons gegenüber kantonalen Listenspitälern mittelbar in der Aus- übung ihrer Operationstätigkeit berührt würden. 8.3 Verknüpft ein Kanton einen Leistungsauftrag und die damit verbundene Pflicht zur Leistung des kantonalen Finanzierungsbeitrags im Sinne von Art. 49a Abs. 1 KVG mit (zusätzlichen) Qualitätsanforderungen, verletzt er damit die Wirtschaftsfreiheit nicht, selbst wenn die Operationstätigkeit einer Ärztin oder eines Arztes davon betroffen sein sollte (C-5603/2017 E. 11.7). Der Schutzbereich der Wirtschaftsfreiheit der beim Beschwerdeführer täti- gen Ärztinnen und Ärzte wird durch die Festsetzung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nicht tangiert. Der Beschwerdeführer kann aus der Berufung auf die Wirtschaftsfreiheit der bei ih m tätigen Spitalärz- tinnen und Spitalärzte daher nichts zu seinen Gunsten ableiten. Es erübrigt sich damit, die Zulässigkeit einer Einschränkung der Wirtschaftsfreiheit nach Massgabe von Art. 36 BV zu prüfen (C-5603/2017 E. 11.8). Weder für freipraktizierende noch für bei einem Spital angestellte Ärztinnen und Ärzte besteht ein Anspruch darauf, im Bereich der OKP eine bestimmte Anzahl von Operationen durchzuführen, um die von ihnen gewählte Fachausbil- dung zu erhalten beziehungsweise zu behalten. Die Einführung der Min- destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur berührt damit auch den C-5573/2017 Seite 17 Schutzbereich von Art. 95 Abs. 2 BV nicht. Die Sicherung von Aus - und Weiterbildungsplätzen ist im Übrigen nicht Bestandteil der Spitalplanung im Sinne des KVG (C-5603/2017 E. 11. 9 mit Hinweis). 9. Eventualiter rügt d er Beschwerdeführer eine ermessensmissbräuchliche Festlegung der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im kon- kreten Fall. 9.1 Die Vorinstanz verfügt bei der Spitalplanung und beim Erlass der Spi- talliste über einen erheblichen Ermessensspielraum (siehe vorne E. 4.1). Die Handhabung dieses Ermessens ist eine Frage der Angemessenheit, die vom Bundesverwaltungsgericht nach Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG im Be- reich von Spitallistenbeschlüssen nicht zu überprüfen ist. Angemessenheit ist die den Umständen angepasste Lösung im rechtlic h nicht normierten Handlungsspielraum. Hält sich die Behörde an den Ermessensspielraum und übt ihr Ermessen unzweckmässig aus, handelt sie unangemessen, aber nicht rechtswidrig. Übt sie dagegen ihr Ermessen in einer Weise aus, dass die getroffene Anordnung dem Zweck der gesetzlichen Ordnung wi- derspricht, liegt Ermessensmissbrauch vor (vgl. BGE 142 II E. 4.2.3). Von Missbrauch des Ermessens wird gesprochen, wenn die Behörde zwar im Rahmen des ihr vom Gesetz eingeräumten Ermessens handelt, sich aber von unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwägungen leiten lässt und insbesondere allgemeine Rechtsprinzipien, wie das Verbot der Willkür oder von rechtsungleicher Behandlung, das Ge- bot von Treu und Glauben sowie den Grundsatz der Verhältni smässigkeit verletzt (MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesver- waltungsgericht, 2. Aufl. 2013, S. 109 Rz. 184). 9.2 In der Beschwerde wird geltend gemacht, die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur seien unverhältnismässig. Es fehle insbeson- dere an der Erforderlichkeit, diese für bestimmte Leistungsgruppen einzu- führen. Es werde im angefochtenen Beschluss mit keinem Wort dargetan, weshalb für die sechs betroffenen Leistungsgruppen dieses Erfordernis aufgestellt werde und für andere Leist ungsgruppen aus Qualitätsgründen davon abgesehen werde. Für die Unterscheidung zwischen den Leistungs- gruppen mit Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur und sol- chen ohne bestünden keine sachlichen Gründe. Die Einführung der Min- destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur bestehe auch in keinem zu- mutbaren Verhältnis zum damit verbundenen Eingriff in die Berufsaus- übung der Ärztinnen und Ärzte, soweit denn die Massnahme überhaupt zu C-5573/2017 Seite 18 einer Qualitätssteigerung führen würde. Es bestehe zudem die Gefahr ei- ner Mengenausweitung. Die angestrebte Zentralisierung bestimmter Leis- tungsgruppen sei für die Gewährleistung der stationären Grundversorgung mit konstant guter Qualität kontraproduktiv und rein politisch motiviert, weil der Kanton seine Zentrumsspitäler gegenüber den Regionalspitälern be- vorzugen wolle. Es fehlten evidenzbasierte Studien zur Behandlungsquali- tät in den Zürcher Listenspitälern und ein Nachweis statistisch relevanter Qualitätsunterschiede zwischen den Zürcher Listenspitälern in den be- troffenen Leistungsgruppen. Dass neben Mindestfallzahlen pro Spital auch Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur die Qualität der Spital- leistung förderten beziehungsweise zur Qualitätssicherung erforderlich seien, sei eine willkürliche Behauptung der Vori nstanz, welche sich nicht einmal auf die von ihr vorgebrachten Studien von Dr. med. Stephan Pahls vom November 2015 und die Literaturstudie der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (zhaw) «Mindestfallzahlen im akutstationären Bereich» vom 19. April 2016 stützen liessen. Es fehle damit jede sachliche (evidenzbasierte und empirisch beziehungsweise fachmedizinisch belegte) Begründung, weshalb in den sechs betroffenen Leistungsgruppen Min- destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur angeordnet würde n. Für den Bereich der Gynäkologie stütze sich diese Anordnung nicht einmal auf die Auswertungsstudie der zhaw und für den Leistungsbereich Bewe- gungsapparat würden sogar gegenteilige Erkenntnisse vorliegen. Schliess- lich seien auch die konkret festgelegten Mindestfallzahlen völlig willkürlich. Für den Bereich der hochspezialisierten Medizin bestünden in der Regel Mindestfallzahlen von 10 bis 15 Eingriffen je nach Leistungsbereich. Dies zeige, dass die festgesetzten Mindestfallzahlen zur Qualitätssicherung für Eingriffe von einem durchschnittlichen Schwierigkeitsgrad, wie jene der vorliegend betroffenen Leistungsgruppen, nicht gerechtfertigt seien. Von einer Verhinderung von Gelegenheitsoperationen könne keine Rede sein. 9.3 Die Vorinstanz geht davon aus, dass ein erhebliches öffentliches Inte- resse an qualitätssichernden Massnahmen im Gesundheitswesen, wozu die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zu zählen sind, ge- geben ist. Durch die Vorgabe von moderaten Mindestfallzahlen könnten Gelegenheitsoperationen und damit zusammenhängende Risiken verhin- dert werden, was im Interesse der Patientinnen und Patienten geboten sei und den Spitäler zugemutet werden dürfe. Es entspreche allgemeiner Er- fahrung, dass eine gewisse Routine die Zuverlässigkeit menschlichen Han- delns fördere. Hierfür bedürfe es eigentlich keines wissenschaftlichen Nachweises. Die Zweckmässigkeit der Einführung von Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur werde aber auch durch das Gutachten des C-5573/2017 Seite 19 zhaw vom 19. April 2016 und durch die dort analysierten Studien belegt. Danach bestehe ein positiver Zusammenhang zwischen höheren Fallzah- len bei Spitälern und/oder Operateurinnen und Operateuren einerseits und einem besserem Outcome (z.B. niedrigerer Mortalität) andererseits. Auch das Gutachten vo n Dr. med. Stephan Pahls vom November 2015 zeige grundsätzlich, dass die Ergebnisqualität umso besser sei, je häufiger ein Eingriff durchgeführt werde. 9.4 Bei der Prüfung der Verhältnismässigkeit ist zu beachten, dass der Vorinstanz bei der Auslegung des Begriffs der «Qualität» ein weiter Beur- teilungsspielraum zusteht. Die ausserhalb der Kognition des Bundesver- waltungsgerichts liegende Angemessenheitsprüfung bei Spitallistenbe- schlüsse (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG) und die Prüfung der Verhältnismäs- sigkeit stehen zudem in einem sehr nahen Verhältnis zueinander. Daher übt hier das Bundesverwaltungsgericht bei der Verhältnismässigkeitsprü- fung Zurückhaltung (C-5603/2017 E. 12.1.4 mit Hinweisen). 9.5 Wie das Bundesverwalt ungsgericht im Grundsatzentschei d C-5603/2017 festgehalten hat, liegen die von der Vorinstanz festgesetzten Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur im öffentlichen Interesse und halten vor dem Verhältnismässigkeitsgrundsatz stand (C -5603/2017 E. 12.1.1-12.1.12). Sie sind insbesondere geeignet, die fachliche Kompe- tenz der Operateurinnen und Operateure zu gewährleisten, Gelegenheits- operationen auszuschliessen und damit einen Beitrag zur Qualitätssiche- rung zu leisten (C-5603/2017 E. 12.1.5). Insofern ist auch der Einwand des Beschwerdeführers, dass die Einführung der Mindestfallzahlen pro Opera- teurin oder Operateur ausschliesslich politisch motiviert sei, unbegründet. Die Erforderlichkeit der Massnahmen ist ebenfalls gegeben. Hochqualifi- zierte Tätigkeiten, wie die infrage stehenden chirurgischen Ei ngriffe, ver- langen ein hohes Mass an kontinuierlicher Übung. Operative Fehler kön- nen sich auf die betroffenen Patientinnen und Patienten tödlich auswirken. In Bezug auf die Qualität der Leistungserbringung ist daher eine kontinu- ierliche Praxis zweifellos erforderlich. Eine mildere Massnahme ist nicht er- sichtlich. Soweit d er Beschwerdeführer geltend macht, die Behandlungs- qualität in den Zürcher Spitälern sei bereits gut, schliesst dies nicht aus, eine qualitätssichernde Massnahme im Sinn einer Mindestfallzahl pro Ope- rateurin und Operateur zu ergreifen (C -5603/2017 E. 12.1.9). Die Mass- nahme wahrt zudem ein vernünftiges Verhältnis zwischen dem angestreb- ten Ziel und dem Eingriff, den sie für die Betroffenen bewirkt. Durch die Auflage der Mindestfallzahlen pro Op erateurin oder Operateur wurde der Beschwerdeführer kein Leistungsauftrag entzogen. Die Möglichkeit, dass C-5573/2017 Seite 20 es aufgrund dieser Massnahme zwecks Qualitätssicherung allenfalls künf- tig zu einer Konzentration des Leistungsangebots kommt, wovon auch der Beschwerdeführer betroffen sein könnte, vermag kein derart gewichtiges privates Interesse de s Beschwerdeführers beziehungsweise der bei ih m tätigen Ärztinnen und Ärzte zu begründen, welches das öffentliche Inte- resse an einer qualitativ guten stationären Gesundheitsversorgung klarer- weise überwiegt (C-5603/2017 E. 12.1.10). Schliesslich wird dem Verhält- nismässigkeitsgrundsatz auch dadurch Rechnung getragen, dass die Ge- sundheitsdirektion in begründeten Fällen vom Erfüllen der Mindestfallzah- len pro Operateurin oder Operateur absehen kann (Ziffer 22 Anhang «Ge- nerelle Anforderungen»; C-5603/2017 E. 12.1.11). 9.6 Der Einwand de s Beschwerdeführers, wonach die Eignung von Min- destfallzahlen pro Operateurin oder Operateur wissenschaftlich nicht mit den notwendigen Detaillierungsgrad erwiesen sei, vermag die Verhältnis- mässigkeit des Instruments der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nicht in Frage zu stellen. So ist die Annahme der Vorinstanz, dass eine gewisse Routine einer Operateurin beziehungsweise eines Operateurs einen Beitrag zur Qualitätssicherung leisten kann, für das Bundesverwaltungsgericht nachvollziehbar und findet auch eine (wissen- schaftliche) Grundlage in der eingeholten Literaturstudie der zhaw «Min- destfallzahlen im akutstationären Bereich» vom 19. April 2016. Die Verfas- ser dieser Studie kamen zusammenfassend zum Ergebnis, dass für dieje- nigen Leistungsbereiche, für welche Studien gefunden worden seien, im Allgemeinen gesagt werden könne, dass für einen positiven Zusammen- hang zwischen höheren Fallzahlen bei Spitälern / Chirurgen und besserem Outcome (z.B. niedrigerer Mortalität) Evidenz bestehe. Einzig für den Leis- tungsbereich Gynäkologie zeigten die gefundenen Studien kein so klares Bild. Auch in der Studie von Dr. med. Stephan Pahls vom November 2015 wird festgehalten, dass für viele medizinische Verfahren eine positive «Vo- lumen-Outcome-Beziehung» in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen sei. Eine Massnahme kann nicht nur dann als geeignet betrachtet werden, wenn sie sich durch die medizinische Entwicklung oder zur Qualitätssiche- rung geradezu aufdrängt (C-5603/2017 E. 12.1.6). 9.6.1 Aus der Stellungnahme des Departements für Justiz, Sicherheit und Gesundheit des Kantons Graubünden vom 24. Mai 2017 (Beilage 5 zu BVGer-act. 1), auf die sich d er Beschwerdeführer beruft, lässt sich nicht anderes ableiten. Für Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur stehen soweit ersichtlich keine Erfahrungswerte aus der Schweiz zur Ver-C-5573/2017 Seite 21 fügung. Die Anforderungen an die Eignung des Instruments der Mindest- fallzahlen pro Operat eurin oder Operateur als Qualitätskriterium dürfen nicht derart hoch gesetzt werden, dass nur ein streng wissenschaftlicher Nachweis mittels Studien aus der Schweiz vorauszusetzen ist. Andernfalls wäre die Einführung neuer Qualitätskriterien kaum mehr mögl ich (C-5603/2017 E. 12.1.7; C-5575/2017 E. 9.6.1). 9.6.2 Zu beachten ist zudem, dass das Instrument der Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur nur eine von mehreren Massnahmen ist, die die Vorinstanz mit dem angefochtenen Beschluss unter der Ziffer 5 .1 «Ergänzende Anforderungen zur Qualitätssicherung» eingeführt hat. Der Einwand, dass nicht bloss die Routine der Operateurin oder des Opera- teurs für die Qualität massgebend sei, ist daher unbegründet. Die Frage, ob auch andere Kriterien, wie die Erfahrun g einer Operateurin oder eines Operateurs (besser) geeignet wären, eine Qualitätssicherung zu bewirken, beschlägt die Angemessenheit des angefochtenen Beschlusses, welche das Bundesverwaltungsgericht nicht zu beurteilen hat (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; C-5603/2017 E. 12.1.8). 9.7 Bezüglich der Frage, weshalb die Vorinstanz lediglich bei sechs Leis- tungsgruppen Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur einge- führt hat, lässt sich aus dem Rechtsgleichheitsgebot und dem Willkürverbot nicht zu Gunsten des Beschwerdeführers ableiten. Die Vorinstanz hat dar- gelegt, dass sie die Leistungsgruppen, welche sie mit Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur versehen hat, nach einer sorgfältigen Eva- luation und gestützt auf sachliche Gründe ausgewählt hat. Angesichts des weiten Gestaltungsspielraums der Vorinstanz ist es nicht Sache des Ge- richts zu entscheiden, ob die Auswahl der sechs Leistungsgruppen ange- messen ist oder ob es zweckmässiger wäre, für weitere oder andere Leis- tungsgruppen Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zu verlan- gen. Die Möglichkeit der nur teilweisen beziehungsweise schrittweisen Ein- führung dieses Instruments muss der Vorinstanz offenstehen. Im Übrigen werden sämtliche Leistungserbringer, die über einen oder mehrere der be- troffenen Le istungsaufträge verfügen, gleich behandelt (C -5603/2017 E. 12.2.3). 9.8 Zur Angemessenheit der Höhe der Mindestfallzahlen hat sich das Ge- richt nicht zu äussern (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). Problematisch wären die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur erst dann, wenn sie der- art hoch gesetzt würden, dass sie zu einer versorgungsgefährdenden An- gebotseinschränkung führten. Hier sind jedoch keine Anhaltspunkte auf C-5573/2017 Seite 22 eine derartige Gefahr ersichtlich. Auf die Ausführungen de s Beschwerde- führers zur Höhe der M indestfallzahlen ist daher nicht weiter einzugehen (C-5603/2017 E. 12.2.4). Die Vorinstanz geht davon aus, dass es bei eher tiefen Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur weder zu Men- genausweitungen noch einer übermässigen Konzentration der Leistu ngs- erbringung kommt (Ziffer 5.1.1.4 des angefochtenen Beschlusses), was nachvollziehbar ist (C-5603/2017 E. 9.6). Es liegt damit keine Verletzung des Willkürverbots sowie des Rechtsgleichheitsgebots vor. Die Frage, ob eine andere Massnahme besser geeignet wäre, einer allfälligen Gefahr ei- ner Mengenausweitung zu entgegnen, liegt ausserhalb der Überprüfungs- befugnis des Bundesverwaltungsgerichts (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). 9.9 Aus dem Dargelegten folgt, dass keine ermessensmissbräuchliche Festlegung der Mindestfallzahlen pro Operateur und Operateurin vorliegt. 10. Der Beschwerdeführer rügt weiter, dass die Beurteilungsperiode für die Mindestfallzahlen pro Operateurin oder Operateur zu kurz sei. 10.1 Im Anhang zu den Zürcher Spitallisten 2012 «Generelle Anforderun- gen» (Ver sion 2018.1; gültig ab 1. Januar 2018; siehe auch RRB Nr. 746/2017 Ziff. 5.1.1.4) wird festgehalten, dass die Gesundheitsdirektion einer Ärztin oder einem Arzt für das Jahr t+1 die Zulassung zu Behandlun- gen einer bestimmten Leistungsgruppe erteilt, wenn sie oder er im Durch- schnitt der Jahre t -1 und t-2 die in den leistungsspezifischen Anforderun- gen genannte Mindestfallzahl der betreffenden Leistungsgruppe erreicht hat (Ziffer 20). 10.2 Der Beschwerdeführer verlangt im Eventualantrag, die Mindestfall- zahlen pro O perateurin oder Operateur als Zulassungsvoraussetzung in den sechs Leistungsgruppen aufgrund der Durchschnittswerte der operie- renden Ärztinnen und Ärzte während einer Periode von mindestens drei Jahren zu beurteilen. Sie geht davon aus, dass allein ein sol cher Bewer- tungszeitraum ansatzweise sicherzustellen vermöge, dass die Leistungs- erbringer ihr Leistungsangebot mit einer minimalen Verlässlichkeit über- haupt noch planen könnten. 10.3 Die Vorinstanz hält dem entgegen, dass die Mindestwerte je nach Leistungsgruppe mit ein bis vier Fällen pro Monat sehr tief lägen. Das Ab- stellen auf Durchschnittswerte von mindestens drei Jahren würde, nach- dem die Spitäler die Operationen ihrer Ärztinnen und Ärzte erstmals für das C-5573/2017 Seite 23 Jahr 2017 hätten erfassen müssen, zu einer zweijährigen Verzögerung füh- ren. Mithin könnten die Neuerungen erst auf das Jahr 2021 eingeführt wer- den, was im Interesse der Patientinnen und Patienten abzulehnen sei. Die rasche Einführung sei im Interesse der Patientinnen und Patienten geboten und wirke zudem der Gefahr der Mengenausweitung zwecks Erreichen der Mindestfallzahlen der einzelnen Operateurin oder des einzelnen Opera- teurs entgegen. Die Vorinstanz geht zudem davon aus, dass die «lifetime experience» nicht gleich geeignet wie die Vorgabe von Mindestfallz ahlen pro Operateurin oder Operateur sei, um sicherzustellen, dass eine Opera- tion routiniert und mit der erforderlichen Qualität nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik durchgeführt werde. 10.4 Bezüglich der Festlegung des Beurteilungszeitraums für die Mindest- fallzahlen pro Operateurin oder Operateur steht der Vorinstanz ein weiter Ermessensspielraum zu. Die Frage, ob der Durchschnittswert von zwei oder drei Jahren massgebend sein soll, betrifft die Angemessenheit des angefochtenen Beschlusses, w ozu sich das Bundesverwaltungsgericht nicht zu äussern hat (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). Die Vorbringen de s Be- schwerdeführers zeigen zudem nicht auf, dass die Vorinstanz ihr weites Ermessen missbräuchlich ausgeübt hat (vgl. C -5575/2017 E. 10.4). Der Eventualantrag, dass die Durchschnittswerte der Operateurinnen und Ope- rateure während einer Periode von mindestens drei Jahren heranzuziehen seien, ist daher abzuweisen. 11. Weiter ist die Rüge de s Beschwerdeführers zu prüfen, wonach die Min- destfallzahlen pro Spital in den Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYNT und GYN2 zu hoch angesetzt seien. 11.1 Der Beschwerdeführer macht geltend, dass sich Mindestfallzahlen pro Spital zwar auf Art. 58 b Abs. 5 KVV abstützen liessen, die konkrete Festlegung der Mindestfallzahlen pro Spital für eine bestimmte Leistungs- gruppe aber gleichwohl auf einer verfassungskonformen Ermessensaus- übung der Vorinstanz beruhen müsse. Die genannten Mindestfallzahlen würden von der Vorinstanz willkürlich hoch festgelegt. Dies zeige sich schon daran, dass für den Bereich der hochspezialisierten Medizin (HSM) in der Regel Mindestfallzahlen pro Zentrum von 10 bis 15 Eingriffen je nach Leistungsbereich bestünden. Es fehle jede sachliche Rechtfertigung, wes- halb die Vorinstanz für weniger komplexe Eingriffe derart hohe Mindestfall- zahlen verlange. Der Kanton strebe offenkundig in den Leistungsgruppen BEW7.1-BEW7.3, GYNT und GYN2 eine Leistungskonzentration bei den C-5573/2017 Seite 24 kantonseigenen Zentrumsspitälern an. Die Mindestfallzahlen pro Spital von 50 oder sogar 100 Fällen pro Jahr bezweckten nicht die Förderung der Behandlungsqualität, sondern einzig und allein die Verdrängung der Regi- onalspitäler vom Markt. Das widerspreche dem Sinn und Zweck der Spital- planung zur Vergabe von Leistungsaufträgen nach KVG. Die Vorinstanz äussere sich auch mit keinem Wort zu den Folgen der Spitalkonzentration und Angebotsverknappung, obschon selbst die von ihr in Auftrag gegebene Studie von Dr. med. Stephan Pahls gerade mit Blick auf die ärztliche Wei- terbildung und damit das personelle Vorhandensein genügender Fachärz- tinnen und Fachärzte grosse Bedenken äussere. Schliesslich werde auch der Wettbewerb behindert. 11.2 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung entgegen, dass die hochspezialisierte Medizin diejenigen medizinischen Bereiche und Leistun- gen umfasse, die durch ihre Seltenheit, durch ihr hohes Innovationspoten- tial, durch einen hohen personellen oder technischen Aufwand oder durch komplexe Behandlungsverfahren gekennzeichnet seien. Da es im HSM - Bereich immer um seltene Eingriffe gehe, verstehe es sich von selbst, dass die Mindestfallzahlen sehr tief angesetzt seien. Die Vorinstanz geht davon aus, dass die Höhe der Mindestfallzahlen angesichts der gesamten Anzahl Operationen in Kanton Zürich im Jahr 2016 in den Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYN2 und GYNT sachgerecht sei. 11.3 Die Höhe der Mindestfallzahlen betrifft ebenfalls die Frage nach der Angemessenheit des angefochtenen Beschlusses, die vom Bundesverwal- tungsgericht nicht überprüft werden kann (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG). Ob tiefere Mindestfahlzahlen in den genannten Leistungsgruppen zweckmäs- siger wären, hat das Gericht daher nicht zu beurteilen. Es ist nicht ersicht- lich, dass die Vorinstanz die Höhe der Mindestfallzahlen in Missbrauch ih- res weiten Ermessens festgesetzt hätte. Insbesondere lässt sich aus dem Umstand, dass im Bereich der hochspezialisierten Medizin tiefere Mindest- fallzahlen pro Spital gelten, nicht ableiten, dass die Vorinstanz im vorlie- genden Fall die Mindestfallzahlen pro Spital in den Leistungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYNT und GYN2 willkürlich festgesetzt hat. Sie hat viel- mehr im Rahmen ihrer Vernehmlassung nachvollziehbar dargelegt, wes- halb die Mindestfallzahlen im HSM-Bereich tiefer sind und weshalb die Min- destfallzahlen pro Spital für die Leistungsgruppen BEW7.1 und BEW7 .2 auf 50, für die Leistungsgruppe GYNT auf 20 und für die Leistungsgruppe GYN2 auf 100 (für alleinstehende Brustzentren) festgelegt wurden. Min- destfallzahlen pro Spital gemäss Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV sind überdies anerkannte Qualitätsindikatoren (vgl. C-5603/2017 E. 7.6.6 mit Hinweisen), C-5573/2017 Seite 25 weshalb nicht gesagt werden kann, deren Festsetzung verfolge aus- schliessliche politische Zwecke (C-5575/2017 E. 11.3). Die Rüge des Be- schwerdeführers, wonach die Mindestfallzahlen pro Spital in den Leis- tungsgruppen BEW7.1, BEW7.2, GYNT und GYN2 willkürlich hoch ange- setzt seien, ist somit unbegründet. 12. Schliesslich beantragt der Beschwerdeführer, dass sein Leistungsauftrag um die Leistungsgruppe URO1.1.2 zu erweitern sei. 12.1 Die Vorinstanz hat in Ziffer 1 des angefochtenen Beschlusses festge- halten, dass die Festsetzung der Zürcher Spitallisten per 1. Januar 2012 auf der Spitalplanung 2012 mit umfassender Bedarfsabklärung mit einem Planungshorizont bis 2020 beruhten (RRB Nrn. 1134/2011 und 1533/2011). Bis zu diesem Zeitpunkt dürfe auf die Spitallisten 2012 abgestellt werden. Neue Leistungsaufträge an bisherige Leistungserbringer seien nur sehr zu- rückhaltend zu erteilen und neue Spitallistenplätze an neue Leistungser- bringer nur bei Vorliegen ausgewiesener Unterversorgung zu ver geben. Unter Ziffer 3.1.2 des angefochtenen Beschlusses hielt die Vorinstanz wei- ter fest, dass neue Anträge für Leistungsgruppen mit Mindestfallzahlen pro Spital grundsätzlich abzuweisen seien. Ausnahmen würden lediglich in Leistungsbereichen mit wenigen L eistungserbringern infrage kommen, welche die Mindestfallzahlen pro Spital konstant und deutlich erreichten. In der Leistungsgruppe URO1.1. 2 hätten nicht alle Listenspitäler mit Leis- tungsauftrag die Mindestfallzahl von 10 in den Jahren 2015 und 2016 deut- lich erreicht. Die Konzentration auf die bisherigen Leistungserbringer sei für die Qualität der Behandlung weiterhin angezeigt. Zusätzliche Leistungs- aufträge seien nicht sinnvoll. Gestützt auf die Ausführungen in Ziff. 3.1.2 hat die Vorinstanz das Gesuch des Beschwerdeführers um Erweiterung ih- res Leistungsauftrags um die Leistungsgruppe URO1.1.2 abgewiesen. Sie hielt zusätzlich fest, eine Konzentration auf die bisherigen Leistungserbrin- ger sei für die Qualität der stationären Behandlung auch deshalb ange- zeigt, weil bei neuen, zusätzlichen Leistungsaufträgen den anderen Spitä- lern mit Leistungsauftrag URO1.1.2 Fälle verloren gingen und diese die Mindestfallzahl teilweise nicht mehr oder nur noch knapp erreichen wür- den. Eine Ausdehnung der Leistungsaufträge auf zusätzliche Listenspitäler führte deshalb nicht zu einer verbesserten Behandlungsqualität, hingegen zu einer Ausdünnung der Erfahrung für diese komplexen Fälle und zu einer erhöhten Gefahr von nicht medizinisch indizierten Mengenausweitungen. C-5573/2017 Seite 26 12.2 In der Beschwerde wird vorgebracht, dass der Beschwerdeführer mit seinem Urologie-Zentrum, den qualifizierten Fachärzten bereits über einen längeren Zeitraum nachgewiesen habe, dass er zu den wenigen Leistungs- erbringern gehöre, der in den anderen Leistungsgruppen der Urologie die Mindestfallzahlen konstant und deutlich erreichen könne. Es sei daher stossend, wenn Anforderungen so ausgelegt würden, dass Leistungsauf- träge einseitig entzogen, nicht aber auch neu erteilt werden könnten, obschon die klinische Infrastruktur und das personelle Know-how vorhan- den seien. In Bezug auf die Neuerteilung von Leistungsaufträgen innerhalb einer Planungsperiode zementiere die Vorinstanz das Leistungsangebot. Sie verhindere damit einen Qualitätswettbewerb, da neue Anbieter, selbst wenn sie über das erforderliche Personal und Infrastruktur verfügten, hier- für nicht als Listenspital zugelassen würden. Die Vorinstanz argumentiere mit dem Kriterium der Behandlungsqualität; dasselbe Kriterium solle aber gerade innerhalb einer Planungsperiode die Einführung von Mindestfall- zahlen pro Operateurin oder Operateur rechtfertigen. Dies sei offensicht- lich widersprüchlich. Die Vorinstanz verfolge keine sachliche und konsis- tente Planung und benachteilige insbesondere die Regionalspitäler. Es entbehre jeder sachlichen Rechtfertigung, dass der Beschwerdeführer seine bestehende Infrastruktur und das qualifizierte Personal nicht für die beantragte Leistungsgruppe URO1.1.2 einsetzen könne. Die Erteilung des beantragten Leistungsauftrags führe weder zu einer Verminderung der Be- handlungsqualität noch zu Kostensteigerungen. Der Beschwerdeführer könne die betreffenden Eingriffe im Gegenteil effizienter und kostengünsti- ger anbieten als die Zentrumsspitäler, da er über eine tiefere Baserate ver- füge. Der angefochtenen Beschluss widerspreche daher den Planungskri- terien gemäss KVG und KVV. Die Begründung sei im Ergebnis vollkommen sachlich unbegründet, sodass die Nichterteilung des Leistungsauftrags URO1.1.2 bundesrechtswidrig und willkürlich sei. 12.3 In ihrer Vernehmlassung hält die Vorinstanz dem entgegen, dass mit derzeit sechs Leistungserbringern (inklusive Kinderspital Zürich) ein gros- ses Angebot für die Leistungsgruppe URO1.1.2 bestehe. Neue Leistungs- aufträge würden die Fallzahlen der Leistungserbringer mit bestehenden Leistungsaufträgen unter Umständen unter die geforderte Mindestfallzahl drücken, was zu einer instabilen Versorgungsituation führen könne. Für eine gute Versorgung seien konstante und stabile Verhältnisse mit etablier- ten Operateurinnen und Operateuren und Teams notwendig. Bei einer Er- höhung der Anzahl der Anbieter bestünde zudem die Gefahr, dass die zu- gelassenen Leistungserbringer im Ringen um das Erreichen der Mindest-C-5573/2017 Seite 27 fallzahlen pro Spital ihre Fallzahlen durch eine Ausweitung der Indikations- stellung zusätzlich erhöhten. Für die Leistungsgruppe URO1.1. 2 bestehe aktuell weder ein zusätzlicher Versorgungsbedarf noch eine Unterversor- gung. Es bestehe kein Anlass, eine Neuevaluation durchzuführen. Der Wettbewerb sei mit sechs Leistungserbringern gewährleistet. Das Vorhan- densein eines fähigen Operateurs und der Infrastruktur ändere nichts da- ran, dass ein zusätzlicher Leistungserbringer die Fallzahlen der bestehen- den Spitäler mit Leistungsauftrag schmälere. Im Jahr 2016 seien in der Leistungsgruppe URO1.1.2 insgesamt 143 Eingriffe an den fünf für Er- wachsene zugelassenen Spitälern durchgeführt worden. Das Ziel der Kon- zentration sei damit erreicht. Selbst bei einer neuen Spitalplanung sei da- von auszugehen, dass kein zusätzlicher Leistungsauftrag vergeben wer- den könne, we il ein solcher – bei konstanten Fallzahlen im Kanton – die Fallzahlen und die Erfahrung für bestehende Leistungsaufträge schmälere und damit die erreichte gute Qualität für Blasenentfernungen, welche als eine der komplexesten urologischen Eingriffen gelten würden, gefährde. 12.4 Der Beschwerdeführer führt in seiner Schlussstellungnahme aus, dass die bisherigen fünf Inhaber des Leistungsauftrags für die Leistungs- gruppe URO1.1.2 allesamt die Mindestfallzahl von 10 in den Jahren 2015 und 2016 erreicht hätten. Dabe i könne keine Rede davon sein, dass die Mindestfallzahlen nicht von allen Listenspitälern deutlich erreicht worden sei. Das USZ habe die Mindestfallzahlen um ein Vielfaches übertroffen ; drei weitere Spitäler ebenfalls um mehr als das Doppelte. Nur das Spital Männedorf habe «lediglich» 12 bzw. 17 Fälle behandelt. Unter diesem Um- ständen sei es schlicht unhaltbar, keine weiteren Leistungserbringer zuzu- lassen. Die Fallzahlen belegten, dass die Vorinstanz die beiden kantonalen Zentrumsspitäler (USZ, KSW) bevorzugen wolle. Die Vorinstanz vermenge auch offenkundig die Kriterien der Wirtschaftlichkeit und der Qualität . Durch die Zulassung eines zusätzlichen Anbieters würden die Leistungs- aufträge der bisherigen Leistungserbringer nicht in Frage gestellt. Das Kri- terium der Wirtschaftlichkeit greife nicht. Die Qualität der Behandlung bei den Leistungserbringern hänge nicht davon ab, ob ein weiterer Leistungs- erbringer hinzutrete. Allenfalls entstehe dadurch ein grösserer Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern, was aber dem Sinn und Zweck der Spi- talfinanzierung nach KVG entspreche. 12.5 Das BAG geht davon aus, dass das Vorgehen der Vorinstanz trans- parent und in Bezug auf die Planungsaufgaben fundiert sei, damit die Spi- tallandschaft die Voraussetzungen für die Erbringung von wirtschaftlichen und qualitativ guten Leistungen erfüllen könne. C-5573/2017 Seite 28 12.6 Eine Spitalliste muss sich auf eine bundesrechtskonforme Spitalpla- nung stützen (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG; vgl. Urteil des BVGer C-1966/2014 vom 23. November 2015 E. 4.2). Die im Streit liegende Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik gemäss RRB Nr. 746/2017 beruht auf der von der Vorinstanz mit RRB Nr. 1134/2011 vom 21. September 2011 beschlosse- nen Spitalplanung 2012. Diese basiert auf dem prognostizierten Leistungs- bedarf bis ins Jahr 2020. Der Beschwerdeführer macht nicht geltend, dass sich die Bedarfsprognose im Leistungsbereich URO1.1.2 als falsch erwie- sen hat. Es ist denn auch nicht ersichtlich, dass es zu grösseren A bwei- chungen zwischen den im Strukturbericht vom September 2011 getroffe- nen Annahmen und der tatsächlichen Bedarfsentwicklung gekommen ist, die mittlerweile eine Anpassung der Bedarfsprognose erforderten. Da das Gesuch um Erweiterung des Leistungsauftrags des Beschwerdeführers in- nerhalb des Planungshorizonts bis ins Jahr 2020 erfolgte, durfte sich die Vorinstanz im angefochtenen Beschluss auf die Spitalplanung 2012 abstüt- zen (vgl. Urteil des BVGer C -6007/2016 vom 7. Februar 2018 E. 7.1 -7.9; C-5575/2017 E. 12.5). 12.7 Mit der Vorinstanz ist davon auszugehen, dass die Vergabe von zu- sätzlichen Leistungsaufträgen ohne umfassende Planung und Neuevalua- tion zu einem nicht zulässigen Überangebot führen könnte, was einem der Ziele der Spitalplanung widerspricht. Es bestünd e auch die Gefahr, dass die Kantone ihre Pflicht zur Koordination ihrer Spitalplanungen nicht wahr- nähmen. Zudem wäre nicht sichergestellt, dass alle interessierten Leis- tungserbringer in das Bewerbungsverfahren einbezogen würden. Damit ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz neue Leistungsaufträge grund- sätzlich nur gestützt auf eine neue Spitalplanung – wozu sie derzeit aber nicht verpflichtet ist – vergeben will. Mit der Vorinstanz ist weiter davon ausgehen, dass aber bei einem klar ausgewiesenen Vers orgungsbedarf oder Unterangebot auch ohne Durchführung einer umfassenden Spitalpla- nung Anpassungen bei den Leistungsaufträgen möglich sein müssen, zu- mal ein Kanton im Rahmen seiner Pflicht zur Spitalplanung eine Unterver- sorgung der in ihrem Kantonsgebiet w ohnhaften, vom Versicherungsobli- gatorium erfassten Versicherten verhindern muss (vgl. Art. 58a Abs. 1 KVV; C-6007/2016 E. 8.5 mit Hinweisen). 12.8 Für die Leistungsgruppe URO1.1. 2 besteht im Kanton Zürich für Er- wachsene ein Leistungsangebot von fünf Listenspitälern, die alle in den Jahren 2015 und 2016 die Mindestfallzahl pro Spital von 10 erreicht haben (USZ 41/46, KSW 24/32, TRI 19/23, HIS 24/25, MAN 12/17). Aus dem Um- stand, dass alle Leistungserbringer die Mindestfallzahl erreicht habe, kann C-5573/2017 Seite 29 indes kein Recht des Beschwerdeführers auf Erteilung eines Leistungsauf- trags abgeleitet werden. Bei jährlich 120 (2015) bzw. 143 Eingriffen ist es nachvollziehbar, dass die Vorinstanz davon ausgeht, dass bereits ein aus- reichendes Angebot besteht, sodass zusätzl iche Leistungsaufträge nicht notwendig sind. Bei einem Angebot von fünf Listenspitälern ist es im Rah- men der eingeschränkten Kognition des Bundesverwaltungsgerichts nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz keinen zusätzlichen Versorgungsbe- darf im Leistung sbereich URO1.1.2 sieht und den Wettbewerb als genü- gend betrachtet (vgl. C -6007/2016 E. 8.7). Der Beschwerdeführer macht denn auch nicht geltend, dass die fünf Listenspitäler mit dem Leistungsauf- trag URO1.1.2 nicht ausreichten, um den entsprechenden Bedarf der er- wachsenen Zürcher Bevölkerung zu decken. Die Vorinstanz war nicht ver- pflichtet, eine Neuvergabe der Leistungsaufträge URO1.1. 2 durchzufüh- ren, weshalb es nicht entscheidend ist, ob d er Beschwerdeführer die leis- tungsspezifischen Anforderungen hinsichtlich Infrastruktur und erforderli- chem Fachpersonal erfüllt und in der Lage wäre, die Mindestfallzahlen zu erreichen. Das Gesetz gibt den einzelnen Spitälern keinen Rechtsan- spruch auf Aufnahme in die Spitalliste. Vielmehr haben die zuständigen kantonalen Behörden vorhandene Synergien zu nutzen (Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV). Sie haben einen erheblichen Ermessensspielraum (auch be- züglich der Auswahl der Leistungserbringer), welcher in Bezug auf die An- gemessenheit der Entscheidung vom Bundesverwaltungsgericht ni cht überprüft werden kann (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG; C-5603/2017 E. 16.5 mit Hinweisen; C-5575/2017 E. 12.7). 12.9 Aus dem Dargelegten ergibt sich, dass die Abweisung des Gesuchs des Beschwerdeführers um Erweiterung ihres Leistungsauftrags um die Leistungsgruppe URO1.1.2 kein Bundesrecht verletzt. 13. Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist daher abzuweisen. 14. 14.1 Die Beschwerdeinstanz auferlegt die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden die Verfahrenskosten ermässigt. Ausnahmsweise können sie ihr erlassen wer- den (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Als unterliegende Partei wird der Beschwerde- führer kostenpflichtig (vgl. Art. 63 Abs. 1 VwVG). Die Spruchgebühr richtet C-5573/2017 Seite 30 sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessfüh- rung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG). Für das vorliegende Verfahren sind die Verfahrenskosten auf Fr. 5'000.– fest- zusetzen. Dieser Betrag wird dem in diesem Betrag geleisteten Kostenvor- schuss entnommen. 14.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver- hältnismässig hohen Kosten. Der obsiegenden Vorinstanz ist jedoch keine Entschädigung zuzusprechen (vgl. Art. 7 Abs. 3 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes- verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Der unterliegende Beschwer- deführer hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung. 15. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes- gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversich erung, die das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin- dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig (vgl. auch BGE 141 V 361). C-5573/2017 Seite 31 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.– werden dem Beschwerdeführer auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – den Beschwerdeführer (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr. RRB 746/2017; Gerichtsurkunde) – das Bundesamt für Gesundheit (Einschreiben) Die vorsitzende Richterin: Der Gerichtsschreiber: Franziska Schneider Michael Rutz Versand: