JAAC64.13 Entscheid des Schweizerischen Bundesrates vom 17. Februar 1999, auch erschienen in Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 3/1999 S. 211 Art. 39 LAMal. Admission des hôpitaux à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. - Les décisions des gouvernements cantonaux en matière de listes hospitalières sont en principe sujettes à recours auprès du Conseil fédéral, même si l’art. 129 OJ n’exclut pas expressément le recours de droit administratif dans ce cas (consid. 1.1). - Vu la subsidiarité du recours de droit public, le Conseil fédéral peut, dans le cadre des recours fondés sur l’art. 53 al. 1 LAMal, examiner également si l’autorité inférieure a violé le droit constitutionnel fédéral - en l’espèce l’autonomie communale (consid. 1.2). - Les cantons sont tenus d’établir aussi pour les divisions semi-privées et privées des hôpitaux une planification hospitalière conforme à l’art. 39 al. 1 let. d LAMal (consid. 2.1). - En vertu du droit fédéral, le gouvernement cantonal doit, en établissant la planification selon les besoins, envisager de réduire les surcapacités avérées en lits hospitaliers (consid. 3.4.2). - Le pouvoir d’appréciation dont jouit le gouvernement cantonal l’autorise à préférer de réduire les coûts par la suppression d’unités hospitalières organisées plutôt que par la suppression linéaire du nombre de lits (consid. 4.4). - Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une commune est autonome dans un domaine si le droit cantonal n’y instaure pas un régime exhaustif, mais confère à la commune une liberté de décision relativement importante et lui laisse le soin de réglementer la matière entièrement ou partiellement. La décision de supprimer le niveau 1inférieur d’approvisionnement en soins et de ne pas inscrire les hôpitaux de ce niveau dans la liste des établissements qui accueillent des patients en division commune à charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Liste A) ne viole pas l’autonomie communale (consid. 9). - Les différends concernant l’admission des hôpitaux dans les listes hospitalières ne relèvent pas des contestations sur des droits de caractère civil au sens de l’art. 6 § 1 CEDH (consid. 11). - Le refus d’inscrire dans la liste A l’hôpital de district en cause prend effet six mois après la fin du mois dans lequel la présente décision est publiée dans la Feuille officielle. Jusque là l’hôpital de district est soumis au régime d’admission fixé à l’art. 101 al. 2 LAMal (consid. 13). Art. 39 KVG. Zulassung von Spitälern zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung. - Verfügungen der Kantonsregierungen über Spitallisten unterliegen, auch wenn dieser Fall in Art. 129 OG nicht ausdrücklich von der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ausgenommen ist, grundsätzlich der Beschwerde an den Bundesrat (E. 1.1). - Aufgrund der Subsidiarität der staatsrechtlichen Beschwerde kann der Bundesrat im Rahmen von Beschwerden nach Art. 53 Abs. 1 KVG auch prüfen, ob die Vorinstanz Bundesverfassungsrecht - vorliegend die Gemeindeautonomie - verletzt hat (E. 1.2). - Die Kantone sind verpflichtet, auch für den Bereich der Halbprivat- und Privatabteilung der Spitäler eine Spitalplanung im Sinne von Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG durchzuführen (E. 2.1). - Gemäss Bundesrecht muss der Regierungsrat bei der Bedarfsplanung einen Abbau der ausgewiesenen Überkapazitäten an Spitalbetten anstreben (E. 3.4.2). - Es liegt im Auswahlermessen des Regierungsrates, die Kosten mittels Aufhebung von organisatorischen Spitaleinheiten und nicht durch einen linearen Abbau von Spitalbetten einzudämmen (E. 4.4). - Nach der Praxis des Bundesgerichts ist eine Gemeinde in einem Sachbereich autonom, wenn das kantonale Recht dafür keine abschliessende Ordnung trifft, sondern diese ganz oder teilweise der Gemeinde zur Regelung überlässt und ihr dabei eine relativ erhebliche Entscheidungsfreiheit einräumt. Der Entscheid, die unterste Versorgungsstufe aufzuheben und die dieser Stufe zugehörigen Regionalspitäler nicht in die Liste der Spitäler mit Zulassung von Patientinnen und Patienten in der allgemeinen Abteilung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Liste A) aufzunehmen, verletzt die Gemeindeautonomie nicht (E. 9). - Bei Streitigkeiten über die Aufnahme von Spitälern in die Spitallisten handelt es sich nicht um Streitigkeiten über zivilrechtliche Ansprüche im Sinne von Art. 6 § 1 EMRK (E. 11). 2- Die Nichtaufnahme des in Frage stehenden Kreisspitals in die Liste A wird 6 Monate ab Ende jenes Monats rechtswirksam, in welchem der vorliegende Entscheid im Amtsblatt publiziert wird. Bis dahin gilt für das Kreisspital die Zulassungsregelung von Art. 101 Abs. 2 KVG (E. 13). Art. 39 LAMal. Ammissione degli ospedali ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria. - Contro le decisioni dei governi cantonali concernenti le liste ospedaliere è possibile il ricorso al Consiglio federale, anche se questo caso non è esplicitamente previsto dall’art. 129 OG (consid. 1.1). - Vista la sussidiarietà del ricorso di diritto pubblico, nell’ambito dei ricorsi ai sensi dell’art. 53 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può anche verificare se l’autorità inferiore ha violato il diritto costituzionale federalo- nella fattispecie l’autonomia comunale (consid. 1.2). - I Cantoni sono obbligati ad effettuare una pianificazione ospedaliera ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal anche per le divisioni semi-private e private (consid. 2.1). - In virtù del diritto federale, il governo cantonale deve effettuare la pianificazione secondo il fabbisogno di cure e in tale contesto deve considerare la possibilità di ridurre le sovraccapacità accertate di letti (consid. 3.4.2). - Il governo cantonale dispone di una libertà di apprezzamento che gli permette di optare per un contenimento dei costi sanitari attraverso la chiusura di unità ospedaliere e non attraverso una riduzione lineare del numero di letti d’ospedale (consid. 4.4). - Secondo la prassi del Tribunale federale, un comune è considerato autonomo quando in un determinato ambito il diritto cantonale non prevede una regolamentazione esaustiva, lasciando quindi al comune stesso la possibilità di regolare parzialmente o interamente la situazione; in tal caso il comune dispone di una libertà decisionale relativamente grande. La decisione di sopprimere la categoria inferiore di copertura delle cure e di non includere gli ospedali di tale categoria nella lista degli ospedali che accolgono pazienti nella divisione comune a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria (lista A) non viola l’autonomia comunale (consid. 9). - I litigi inerenti l’ammissione di ospedali nelle liste ospedaliere non costituiscono litigi su diritti di carattere civile ai sensi dell’art. 6 § 1 CEDU (consid. 11). - La mancata ammissione nella lista A dell’ospedale distrettuale in causa entra in vigore 6 mesi dopo la fine del mese in cui la presente decisione è stata pubblicata nel Foglio ufficiale. Nel frattempo l’ospedale distrettuale beneficia della regola dell’art. 101 cpv. 2 LAMal (consid. 13). 3A. MitBeschlussvom25.Juni1997(imFolgenden: RRB1347)erliessder RegierungsratdesKantonsZürich(imFolgenden: Regierungsrat)dieZürcher Spitalliste1998(imFolgenden: Spitalliste1998)mitdenzugelassenen Akutspitälern,RehabilitationsklinikenundSpezialkrankenhäusern;das Inkrafttretenwurdeaufden1.Januar1998festgesetzt. DerRegierungsrat stütztesichhierbeiaufdenPlanungsberichtvomJuni1997,welcherdas ErgebnisderZürcherSpitalplanungzusammenfasst(Planungsbericht1997). A.1. DieSpitalliste 1998 istinzweiAbschnitteunterteilt. AbschnittA(im Folgenden: ListeA)enthältdieInstitutionenmitZulassungzurVersorgung vonPatientinnenundPatienteninderallgemeinenAbteilungzuLastender obligatorischenKrankenpflegeversicherung. DieListeAtrenntihrerseitsdie zugelassenenInstitutionennachStandorten(kantonal/ausserkantonal). Sie gibtan,obessichumeinöffentlichesSpitalodereinPrivatspitalhandeltund obdasSpitalsubventioniertwird,undführtdiedenInstitutionenerteilten Leistungsaufträgean. DerAbschnittB(imFolgenden: ListeB)enthältdieInstitutionenmitZulassung zurVersorgungvonPatientinnenundPatienteninderHalbprivat-und Privatabteilung. DieListeBführtmitAusnahmederAussenstationderKlinik WilhelmSchulthess(StandortZurzach)undderZürcherHochgebirgsklinik Clavadel(StandortDavos-Clavadel)nurInstitutionenmitkantonalem Standortan;HinweiseaufeineSubventionierungfindensichnicht,und Leistungsaufträgewerdenkeineerteilt. BeiderstationärensomatischenAkutversorgungwird planerisch neu zwischendreiVersorgungsstufenunterschieden,welchediebisherigenvier VersorgungsstufenderZürcherKrankenhausplanung1991(Fassungvom Dezember1991;herausgegebenvonderGesundheitsdirektion;imFolgenden: Krankenhausplanung1991)ablösen(Planungsbericht1997,S.11ff. und23ff.; RRB1347,S.3,Ziff.1,undS.4,Ziff.2). A.2. DiebisherigenvierStufenumfasseneinedezentraleteilregionale Grundversorgung(Regionalspitäler),eineerweiterteregionale Grundversorgung(Schwerpunktspitäler),einespezialisierteüberregionale Versorgung(Zentralspitäler)undeinehochspezialisierteVersorgung(Spitäler desuniversitärenKomplexes). DiehöherspezialisierteSpitalkategoriedeckt teilweiseauchdasLeis-tungsangebotdernachgeordnetenVersorgungsstufen ab. DievierstufigeStrukturderbisherigenstationärenAkutversorgung wirdvervollständigtdurchErgänzungsspitäler. DiesebietenLeistungenan, welchevondenjeweiligenSpitalkategoriennichtodernichtausreichend gedecktwerden,sounteranderemimBereichderRehabilitationsmedizin,der KomplementärmedizinundweiterermedizinischerSpezialgebiete. A.3. DieneuedreistufigeStrukturgliedertsichwiefolgt: DiestationäreGrundversorgung(StufeI)beschränktsichaufdieBehandlung häufigerKrankheitenundUnfälleundkanninderRegelohnedenEinsatz aufwendigertechnisch-apparativerMittelsowiespezialisierterArbeitsteams abgedecktwerden;sieumfasstBereichederInnerenMedizin(Allgemeine InnereMedizin,Kardiologie,Angiologie,Pneumologie,Gastroenterologie, Rheumatologie,medizinischeOnkologieundAkutgeriatrie),Chirurgie (AllgemeineChirurgie),Gynäkologie,Geburtshilfe(Betreuungder schwangerenFraumitnormalemgeburtshilflichemRisiko,Entbindung 4undBetreuungimWochenbett)undKinderheilkunde(konsiliarärztliche pädiatrischeGrundbetreuung). DieVersorgungaufderStufeIwirdvonden regionalenSchwerpunktspitälernundteilweise-inihrenSpitalregionen-von denZentralspitälernwahrgenommen. DiespezialisierteVersorgung(StufeII)erweitertdasLeistungsspektrum derGrundversorgungumFachgebietewieEndokrinologie,Hämatologie, Kinderheilkunde,Neonatologie,Nephrologie,Neurologie,Gefäss-,Neuro- undThoraxchirurgiesowiedieBereicheInterventionelleRadiologie, Radio-Onkologie,Infektiologie,Nuklearmedizin,Notfallabteilung,Pathologie, ApothekemitSonderfunktionenundSpeziallabor. DieVersorgungaufder StufeIIwirdvondenZentral-undUniversitätsspitälernsichergestellt. DiehochspezialisierteVersorgung(StufeIII)betrifftdasuniversitäre AngebotmithochspezialisiertemFachpersonalundhochdifferenzierten medizinisch-technischenGerätschaften. Sieumfasstspezialisierte FachgebietewieDermatologie,Immunologie,Infektiologie,Klinische Pharmakologie,PlastischeundWiederherstellungs-,Transplantations-und Kieferchirurgie,dieBehandlungschwerBrandverletztersowiedenBereich derspezialisiertenBakteriologie. DieVersorgungaufderStufeIIIwirddurch dieUniversitätsspitälererbracht. BeiderRehabilitationstehtdiemedizinischeRehabilitationimVordergrund, sonamentlichdieNeurorehabilitationsowiedierheumatologische, traumatologisch-orthopädische,kardiologischeundpneumatologische RehabilitationsowiediespezialisiertegeriatrischeAkut-Rehabilitation. Inner-undausserkantonaleErgänzungsspitälererhaltenunterderneuen StrukturLeistungsaufträgefürdieBehandlungvonEinwohnerinnenund EinwohnerndesKantonsinderallgemeinenAbteilung,soweitderBedarf nichtsinnvolldurchdieSpitälerdergenanntenStufenI-IIIgedecktwerden kann. A.4. DerRegierungsratgehtdavonaus,dassindenZürcherSpitälern Überkapazitätenbestehen,undberücksichtigtdaherinderListeA grundsätzlichnursolcheprivatenundöffentlichenAkutspitäler,welche gestütztaufdiebisherigePlanungbereitseinenwesentlichenAuftragdes KantonsZürichzurVersorgungvonPatientinnenundPatienteninder allgemeinenAbteilunghattenundauchweiterhinfürdieVersorgungvon nurgrundversichertenPatientinnenundPatientenbenötigtwerden(RRB1347, S.5,Ziff.4). ImEinzelnensindnamentlichfolgendeMassnahmenzunennen (Planungsbericht1997,S.20ff.,undRRB1347,S.5f.,Ziff4): WasdieGrundversorgungfürdasganzeKantonsgebietangeht,hebt derRegierungsratdieSpitalkategorie«Regionalspitäler»(dezentrale teilregionaleGrundversorgung)auf. SechsRegional-undErgänzungsspitäler (imFolgenden: Regionalspitäler)erhaltenkeinenLeistungsauftragzur stationärenBehandlungvonZürcherPatientinnenundPatienteninder allgemeinenAbteilung(Akutabteilung)undwerdennichtindieListeA aufgenommen(Adliswil,Bauma,Dielsdorf,Pfäffikon,ThalwilundWald). DasBezirksspitalAffoltern,dasKrankenhausSanitas(Kilchberg)unddas KreisspitalRütiwerdenaufGrunddesBedarfsweiterhinbenötigtund neualsErgänzungsspitälereingeteilt;dasSpitalRichterswilerhälteinen 5LeistungsauftragfürKomplementärmedizin. MitdiesenMassnahmenlassen sichgegenüber1994nachdenBerechnungenderVorinstanzrund310Betten indenallgemeinenAbteilungendergenanntenSpitälereinsparen. InHorgenisteinregionalesSchwerpunktspitalaufzubauen,unddieSpitäler HorgenundWädenswilsollengemässeinemnochzubestimmendenZeitplan zusammengelegtwerden. WasdieGrundversorgungfürdieStadtZürichbetrifft,sollderbisherige kantonaleLeistungsauftragfürdasErgänzungsspitalSchweizerische PflegerinnenschulenurteilweiseundbeiFusionmiteinemanderen Spitalaufrechterhaltenwerden. DasgenannteSpitalplant,mitdemSpital NeumünsterinZollikerbergzufusionieren. DasneueSpitalwirdauf GrundseinerGrösseundseinesLeistungsumfangesneualsregionales Schwerpunktspitalgeführtwerdenkönnen. VonderFusionerwartetder RegierungsrateineEinsparungvon100-120Betten. WasdiespezialisierteundhochspezialisierteVersorgunginderallgemeinen Abteilungangeht,sollengegenüberdemStandvon1994amUniversitätsspital Zürichgezielt100BettenundamStadtspitalTriemli70Bettenabgebaut werden. WeiterwirddieKoordinationzwischendenSpitälernverstärkt. DieMaternitéInselhofwirdangehalten,dieInfrastrukturensoweitals möglichmitdemSpitalTriemlizusammenzulegen. IndenKlinikenBalgrist undWilhelmSchulthesssinddiemedizinischen,administrativenund hauswirtschaftlichenInfrastrukturensoweitalsmöglichzusammenzulegen. AusdenMassnahmenresultiertgesamtkantonaleinAbbauvonrund 600BettenindenZürcherSpitälern(RRB1347,S.5,Ziff.4). A.5. ImPersonalbereichwirdmiteinemAbbauvonrund500Stellen (somatischerAkutbereich)gerechnet,demeineventuellerMehrbedarfin derLangzeitpflegegegenübersteht(Planungsbericht1997,S.30). B. GegendieListenAundBwurdenbeimBundesratinsgesamt 22Beschwerdeneingereicht. Vondenanderen21Beschwerdenbetreffenderen6öffentlicheZürcher Spitäler,dienuraufderListeBfigurieren,wobeiesinzweiBeschwerden umdasselbeSpitalgeht. Weiterführen10ausserkantonalePrivatkliniken Beschwerde,welchenichtindieSpitalliste1998aufgenommenwurdenund wovoneinigeinGrenzgebietenzumKantonZürichtätigsind. Undschliesslich sind5imKantonZürichgelegenePrivatspitälerzunennen,vonwelchen4nur aufderListeBfigurieren,währendeineszwaraufderListeAaufgeführtist, jedochnureinenbeschränktenLeistungsauftragerhaltenhat. DiemeistenBeschwerdeführerbeantragendieAufnahmeindie Spitalliste1998(Aund/oderB)oderverlangeneineänderungdererteilten Leistungsaufträge. EinigeBeschwerdeführerbeantragenzudemdieganze oderteilweiseAufhebungderSpitallistebeziehungsweisedenAufschubdes 6InkrafttretensderListenAundB.EineinzelnerAntragzieltdaraufab,dem betreffendenSpitaldenBeitrittzuSpitalabkommendesKantonsZürichmit anderenKantonenzuermöglichen. C. ZudenRegionalspitälern,welchenichtindieListeA,sondernnurindie ListeBaufgenommenwurden,gehörtauchdasKreisspitalBauma. C.1. DerRegierungsratbegründetediesenEntscheidinsbesonderedamit,das KreisspitalBaumabetreibeeinewenigkomplizierteMedizin. Esversorge lediglich3,7%derSpitalbehandlungsfälleinderRegionWetzikon. Das AngebotentsprecheimWesentlichenderStufeGrundversorgung. Rund 55%alleroperativenEingriffewürdenambulantdurchgeführt. Trotzdes vergleichsweisetieferenVersorgungsspektrumskämendieKostenpro PatientenaustrittimSpitalBaumaetwagleichhochzustehenwieinder allgemeinenAbteilungdesSchwerpunktspitalsWetzikon. DiePatientinnen undPatientendesSpitalsBaumakönntenvondenSpitälernWetzikon, UsterundRütisowievomKantonsspitalWinterthurübernommenwerden. FürdenRettungsdienstkönneeinespezifischeLösungimRaumBauma gefundenwerden. InsgesamtwerdesichdiemedizinischeVersorgungfür dieBevölkerungimoberenTösstaldurchdenWegfalldesSpitalsBauma jedenfallsnichtverschlechtern. DemgegenüberwürdenderAuslastungsgrad unddieWirtschaftlichkeitderbenachbartenSpitälersichverbessernund damitderGesamtaufwandproPatientindenSpitalregionenWetzikonund Usterinsgesamtsinken(RRB1347,S.7). C.2. DerZweckverbanddesKreisspitalsBauma(imFolgenden: Beschwerdeführer)führtemitEingabevom22.August1997 Beschwerde gegendieSpitalliste1998undbeantragte: 1. dieListeAseiaufzuhebenundzurNeufestsetzungzurückzuweisen; 2. dieVorinstanzseianzuweisen,dasKreisspitalBaumaaufdieListeAbzw. aufeineListeohneEinschränkungenimvollenUmfangeseinesbisherigen Leistungsangebotesaufzunehmen; 3. derLeistungsauftragfürdieListeBseidurchdenZusatz«zuLastender obligatorischenKrankenpflegeversicherung»zupräzisieren; 4. solltederbundesrätlicheEntscheidnachdem31.Dezember1997ergehen, soseivorwegimSinneeinervorsorglichenMassnahmefestzustellen, dassderBeschwerdeführerimvollenbisherigenLeistungsumfang alsLeistungserbringergemässArt.35desBundesgesetzesüberdie Krankenversicherungvom18.März1994(KVG,SR832.10)anzusehensei; 5. solltederBundesratdemAntraggemässZiff.1folgen,soseifestzustellen, dassderBeschwerdeführerbiszurrechtskräftigenFestsetzungderZürcher SpitallistealsLeistungserbringergemässArt.35KVGanzusehensei; 6. derBundesratwerdeersucht,dasimKVGdiekantonaleSpitalliste betreffendeRechtsmittelverfahrensowieseineRechtsmittelbelehrungim EinklangmitArt.6 §1der Konventionvom4. November1950zum Schutzeder MenschenrechteundGrundfreiheiten(EMRK,SR0.101)umzugestalten; AllesunterKosten-undEntschädigungsfolgenzuLastendes Beschwerdegegners. 7(...) C.4. ZumSachverhaltbringtderBeschwerdeführervor,TrägerdesSpitals seiderZweckverbanddesKreisspitalsBauma. Dieserumfassesieben politischeGemeindenundseiaufunbestimmteDauerabgeschlossen. DasSpitalwerdeseit1930betrieben. EsbesteheauseinemAkutspital sowieeinemKrankenheim(mit23Betten). DasvomRRB1347anvisierte Akutspitalverfügeüber21Betten. DerAkutspitalbetriebumfassedieBereiche derMedizin,derChirurgiesowiederGynäkologieundGeburtshilfe. Das SpitalbetreibeeineTagesklinikmit4Bettenundgarantierepermanente Notfallaufnahmebereitschaft. AufdemSpitalbasiereeinregionaler RettungsdienstrundumdieUhr. DieBettenbelegungimAkutspitalhabe1995bei79,3%und1996bei76,4% gelegen. DamitliegedieBettenbelegungimoberenSegmentderöffentlichen SpitälerdesKantons. DiePatientinnenundPatientenkämenpraktischzu99% ausdemKantonZürich. DieSpitalplanungführeimErgebniszueinerHalbierungderregional erforderlichenBettenzahlfürdasZürcherOberlandundzueinervölligen StreichunginderRegionBauma. DervonderDirektiondesGesundheitswesensdesKantonsZürich(im Folgenden: Gesundheitsdirektion)erstelltenAustrittsstatistikfürdasJahr 1995könnemanentnehmen,dassvonrund9228Akutpatientinnenund -patientenausderRegionWetzikon6096inderRegionselbst,davon360 imSpitalBauma,behandeltwordenseien. DieStatistikunterscheidejedoch nichtzwischenderGrundversorgung undweiterenAkutversorgungsarten, wie sieausschliesslichandenkantonalenSpitälernoderdeninderStadtZürich ansässigenSpezialklinikenangebotenwürden. DerprozentualeAnteildes KreisspitalsBaumaanderregionalerbrachtenGrundversorgungdürftedaher tatsächlichweithöherliegen. ImVergleichmitanderenSpitalregionendes KantonsliegederAnteilderindenSpitälernderRegionOberlandversorgten PatientinnenundPatientenmitrundzweiDrittelnsehrhoch. DieUrsache hiefürliegeindentopographischen,voralpingeprägtenVerhältnissen. FürdenVergleichderKostenstrukturandenregionalenSpitälernundden kantonalenZentralspitälernbzw. denstädtischenSpitälerninderStadtZürich fehltentransparenteGrundlagen. DieTabellederGesundheitsdirektionvom 18.Juni1997zur«Wirtschaftlichkeitderkantonalenstaatsbeitragsberechtigten Spitäler1995»(imFolgenden: Austrittskosten1995)zeigezwardenAufwand jeSpitalaustrittinderallgemeinenAbteilungauf,ohneallerdingsanzugeben, welcheLeistungendamitverbundenseien. WennmandieStatistiknäher betrachte,sozeigesich,dassdasKreisspitalBaumaimVergleichmitanderen Regionalspitälerninder«Mittelgruppe»,abertieferalsSchwerpunktspitäler liege. BeimSpitalBaumaspieltenverschiedeneSonderfaktoreneineRolle, welchedieKostenindieHöhetrieben. WenndieseFaktorenberücksichtigt würden,sozeigesich,dassdasSpitalBaumasehrkostengünstigarbeite. RechtlichmachtderBeschwerdeführerzurListeAgeltend,dassdas KreisspitalBaumaunbestrittenermassendieDienstleistungs-und InfrastrukturvoraussetzungenfürdieAufnahmeindieSpitalliste(Art.39 Abs.1Bst.a-cKVG)erfülle. 8WasdiePublizitäts-undTransparenzvoraussetzungensowiedie Bedarfsplanung(Art.39Abs.1Bst.dundeKVG)angehe,beruhedasKonzept derVorinstanznichtaufdennotwendigenempirischenundtransparenten Grundlagen,diefüreinekorrekteErmessensausübungnotwendigwären. Es bestündenklareBelegedafür,dassdievomKreisspitalBaumaerbrachten Leistungengesamtkantonalzudenkostengünstigstengehörten. DiePlanungtrageauchderbesonderenLagedesKreisspitalsBauma nichtRechnung,welchesindervoralpinenRegionliegeunddort Leistungenerbringe,dienichtsubstituierbarseien(sonamentlichfürdie NotfallversorgungderRegion). NichtberücksichtigthabedieVorinstanz auch,dassdasKreisspitalBaumaambulantundunterstützendauchstationär inderkantonalnichtabgedecktenKomplementärmedizintätigsei;das Paracelsus-SpitalseianthroposophischtätigunddeckenurdengeringstenTeil deskomplementärmedizinischenSpektrumsab. DieRegionseizudemwirtschaftlichbenachteiligtundwürdedurchdie SchliessungdesSpitalsweitereArbeitsplätzeundLehrstellenverlieren. SchliesslichverstossedieListeAauchgegendieGemeindeautonomie, welchedasZürcherRechtdenGemeindenaufdemGebietederstationären Grundversorgungeinräume. C.5. WasdieListeBangehe,werdediesewederimangefochtenenBeschluss nochsonstwoindenAktenderVorinstanzdefiniert. DieListeBkönnenurals eineListeimSinnevonArt.39Abs.1Bst.eKVGangesehenwerden. ListeA undListeBbildeteneineEinheit,diesichausderSichtderPlanungergänzten. DieListeBkönnedahernurdieBedeutunghaben,dassdieBehandlungvon PatientinnenundPatientenaufderHalbprivat-oderPrivatabteilungeines SpitalsderListeBzuLastenderobligatorischenKrankenpflegeversicherung gehe,weilalleindiesGegenstanddesKVGsei. D. Am5.September1997unddamitbinnenderbiszum15.September 1997angesetztenFristhatderBeschwerdeführerdenKostenvorschussvon Fr.1500.-bezahlt. E. MitSchreibenvom12.September1997hatderVerbandZürcher Krankenversicherer(VZKV)füralleBeschwerdeneinegemeinsame Vernehmlassungerstattet. Erhälteinleitendfest,dasserunddasKonkordat derSchweizerischenKrankenversicherer(KSK)sichgrundsätzlichfür dieZürcherSpitalliste1998ausgesprochenundaufdieEinreichungeiner BeschwerdegegendieAufnahmebestimmterSpitälerindieListeAverzichtet hätten. E.1. AufGrunddesKostenanstiegsinderstationärenVersorgungund derPflichtderVersicherer,beinichtsubventioniertenSpitälern100%der anrechenbarenBetriebskostenzuübernehmen,gehederVZKVmitdem Regierungsrateinig,dassaufderListeAprimärsubventionierteöffentliche undprivateSpitälerberücksichtigtwerdensollten. Beiderangemessenen BerücksichtigungprivaterTrägerschaften,wiesieinArt.39Abs.1Bst.e KVGverlangtwerde,seiauchdaraufzuachten,obeinePrivatklinikbereits vorodermitInkrafttretendesKVGam1.Januar1996übereineallgemeine AbteilungverfügthabeundinwelchemUmfangesieseitherallgemein versichertePatientinnenundPatientenbehandle. Dazuseizunächst festzuhalten,dasskeinedernichtsubventioniertenPrivatklinikenimKanton 9Zürichper1.Januar1996einenTarifvertragmitdenKrankenversicherernfür dieallgemeineAbteilungabgeschlossenundbiszumheutigenZeitpunktauch keinedieserKlinikenumAbschlusseinesTarifvertragsnachgesuchthabe. Den Kenndaten1996(Tabellen2.2und2.6)derZürcherSpitäler(herausgegeben vonderGesundheitsdirektion;imFolgenden: Kenndaten1996)lassesich entnehmen,dassdienichtsubventioniertenPrivatklinikenlediglichmit rund11,5%(=189000Pflegetage)anden1996verrechnetenPflegetagen indenAkutabteilungenderZürcherSpitäler(=1651224Pflegetage) beteiligtgewesenseien. Vondiesen11,5%wiederumentfielenlediglichrund 11%(=ca. 20500Pflegetage)aufdieallgemeineAbteilung. Hierauslasse sicheinwandfreifolgern,dassdienichtsubventioniertenPrivatkliniken praktischnurzueinemverschwindendkleinenAnteilallgemeinversicherte PatientinnenundPatientenbehandelten. Zudemseizuberücksichtigen,dass jenezweiPrivatspitälermitdemweitausgrösstenAnteilvonPatientinnenund PatientenaufderallgemeinenAbteilung(=rund12000Pflegetage),nämlich dieBircherKlinikSusenbergunddasParacelsus-SpitalRichterswil,aufder ListeAfigurierten. DerVZKVseidaherderAuffassung,dasssämtlichenichtsubventionierten PrivatspitälerimRahmenihresangestammtenTätigkeitsbereichesbzw. dervonihnenbehandeltenAnzahlPatientinnenundPatientenaufder allgemeinenbzw. privaten/halbprivatenAbteilungaufdenListenAundB angemessenberücksichtigtseien. E.2. WasdieausserkantonalennichtsubventioniertenPrivatspitälerangehe, vertretederVZKVdieAnsicht,dassdiezusätzlicheAufnahmevonsolchen SpitälernindieListeAdemAbbauvonüberzähligenBettenimKanton Zürichzuwiderlaufe. Eventualiter seiinBetrachtzuziehen,dassfürdie AufnahmevonausserkantonalenSpitälernindieSpitallistediegleichen EntscheidungskriterienwiebeiinnerkantonalenSpitälernzurAnwendung gelangten. E.3. ZurregionalenBettenplanungundzurFragederWirtschaftlichkeit nehmederVZKVnichtStellung,weilfürihnmehrdiegesamtkantonale BettenkapazitätundwenigerdieregionalpolitischeBetten(fein)planung imVordergrundstehe. Immerhinseiaberdaraufhinzuweisen,dasseine regionalunterschiedlicheBettenzuteilungihreBerechtigunghabe. Einerseits kommedarinunteranderemauchdasSpitalwahlverhaltenderBevölkerung sowiedasAnsehen,welcheseinSpitalinderBevölkerunggeniesse,zum Ausdruck. AnderseitserklärtenauchdieGrösseunddieStandortederbereits bestehendenZentral-undSchwerpunktspitälerdiedifferenzierteregionale Bettendichte. DerVerbandgehebeidervomRegierungsratverfolgten Spital-Konzentrationspolitikdavonaus,dasssichwichtigeKostenparameter durchhöhereBettenauslastungundweitereSynergie-Effekteimpositiven Sinneverändernwürden. Daherkönneauchnichtmehrvonderheutigen KostenstrukturundWirtschaftlichkeitausgegangenwerden. DieserAspekt werdesichbeieinermittel-undlangfristigenBetrachtungsweiserelativieren unddamitauchentsprechendanGewichtverlieren. E.4. EineSchwachstellederPlanunginquantitativerSichtbildeder Rehabilitationsbereich. OhnegenauerestatistischeAngabenüberdie diagnosebezogeneAnzahlderzuversorgendenPatientinnenundPatientensei esauchfürdenVZKVschwierigzubeurteilen,inwieweitdieaufderListeA 10aufgeführtenSpitälerquantitativundfachlich-qualitativinderLageseien, dieVersorgungderPatientinnenundPatientensicherzustellen. DerVerband empfehledaher,imRehabilitationsbereichweitereEntscheidungsgrundlagen zuverlangen,dieeinepräzisereBeurteilungerlaubten. E.5. WasdieListeBbetreffe,könnesichderVZKVmitderPräzisierung einverstandenerklären,wonachdieListeInstitutionenmitZulassungzur VersorgungvonPatientinnenundPatientenzuLastenderobligatorischen KrankenpflegeversicherunginderHalbprivat-undPrivatabteilungdesSpitals umfasse. DieungenügendeKostenausscheidungzwischenGrund-und ZusatzversicherungfallenachAuffassungdesVZKVnichtunterden RegelungsbereichvonArt.39KVGunddamitderSpitalplanung,sondern unterArt.49KVGunddamitindenSektorderSpitaltarife. F . MitVernehmlassungvom6.Oktober1997beantragtedieDirektiondes GesundheitswesensdesKantonsZürich(imFolgenden: Gesundheitsdirektion) namensdesRegierungsrates,dieBeschwerdeabzuweisen,soweitdarauf einzutretensei,und-fürdenFall,dassderBeschwerdeentscheidimJahre 1997nichtmehrgetroffenwerdenkönne-derBeschwerdedieaufschiebende Wirkungzuentziehenundfestzustellen,dassdasKreisspitalBaumafürdie BehandlungvonPatientinnenundPatientenausdemKantonZürichzuLasten derobligatorischenKrankenpflegeversicherungnichtzugelassensei. Die relevantenFaktenseienliquid,weshalbauchaufdieDurchführungeines zweitenSchriftenwechselszuverzichtensei. F .1. DieGesundheitsdirektionbetontvorwegdiegrosseBedeutung derBeschwerdesache,derüberkantonaleBedeutungzukomme. Die PlanungsgrundlagenseiensorgfältigerhobenundderEntwurfderSpitalliste ineineVernehmlassunggegebenworden. DaderKantonsrateinergegendie SpitallisteeingereichtenBehördeninitiativedievorläufigeUnterstützung verweigerthabe,seidieListeauchpolitischabgestützt,zumalauchdie KrankenversicherersichfürdieZürcherSpitallisteausgesprochenhätten. BeieinerAufhebungderSpitallistealsGanzesoderinwesentlichenTeilen stündederKantonvoreinemScherbenhaufenundwärewegenderzu erwartendenVerzögerungenumdreibisfünfJahreeineunerträgliche finanzielleBelastungdesGesundheitswesenszuerwarten,gehemandoch voneinemjährlichenSpareffektvon165MillionenFrankenaus. F .2. RechtlichstützesichderRegierungsrataufArt.39Abs.1KVG,derfürdie SpitallisteeineBedarfsanalysevoraussetze,wozuinsbesonderedieDefinition derVersichertennachmedizinischenKategoriensowiedieZuweisungund SicherungderentsprechendenKapazitätengehörten. DieSpitalliste1998gehevoneinergesamtheitlichenBetrachtungsweiseaus. DieMöglichkeitendermodernenMedizinverlangtennacheinerStraffung derbestehendenStrukturen. MitderKonzentrationderPatientenströme ingrösseren,betriebswirtschaftlichoptimalenEinheitenkönntendie bestehendenRessourcenintensivergenutztunddieWirtschaftlichkeitder stationärenVersorgunginsgesamtverbessertwerden. DiesesKonzeptbedinge dieAufhebungderkleinstenEinheiten,nämlichderRegionalspitäler,waszu einerbesserenAuslastungderSchwerpunktspitälerführe. Wennmanbloss dieBettenzahllinearabbaue,ohneeinzelneSpitäleraufzuheben,lassesichder 11verlangteRationalisierungsgewinnnichterzielen. DassdieSchliessungvon Schwerpunkt-oderZentralspitälernausgeschlossenseiundkeineAlternative zurSchliessungvonRegionalspitälerndarstelle,bedürfekeinernäheren Begründung. DerGesundheitsdirektionstündenzurBeurteilungderWirtschaftlichkeit InstrumentezurVerfügung,dieindenvergangenenJahrenständigverbessert wordenseienundfürdenEntscheidüberdieSpitalliste1998genügten. Auch wenndieGesamtwirtschaftlichkeitderSpitälererstbedingtvergleichbarsei, habederBundesratdemKantonZürichimEntscheidüberdieSpitaltarifevom 13.August1997(RechtsprechungundVerwaltungspraxisderKrankenund Unfallversicherung[RKUV]6/1997S.367,E.10.3)immerhinattestiert,dasser imVergleichzuanderenKantonengrössereAnstrengungenunternommen habe,umdieKostentransparenzzuverbessernundüberkapazitäten abzubauen. ZumSachverhaltbringtdieGesundheitsdirektionvor,dassdasKreisspital Baumalediglich21Akutbettenaufweiseunddamitkeinesinnvolle betriebwirtschaftlicheGrösseerreiche. EsbestehekeineNotfallabteilung, sonderneineNotfallaufnahmeohneeigenenStellenplan. DieBettenbelegung habevon1992bis1996mitAusnahmedesJahres1995immerdeutlichunter demkantonalenDurchschnittgelegen. DassdieRegionnachderSchliessungderAkutabteilunginBaumamedizinisch unterversorgtseinwerde,treffenichtzu. DasSpitalBaumaversorgenur knapp4%derAkutpatientenderSpitalregionWetzikon;diesePatientinnen undPatientenkönntenvondenbenachbartenSpitälernübernommenwerden. DasKostenniveauliegedeutlichüberdemjenigenderSchwerpunktspitäler, obwohldieseanspruchsvollereAufgabenerfülltenalsRegionalspitäler. Der HauptgrundfürdieseüberhöhtenKostenliegeimbetriebswirtschaftlich ungünstigenVerhältniszwischenBettenkapazitätundInfrastruktur. Dies schlagesichineinemzuhohenFixkostenanteiljeFallnieder. DievomBeschwerdeführererwähntenBesonderheiten,welchefür dieAufnahmedesKreisspitalsBaumaindieListeAsprächen,seien entwedernichtgegebenoderkönntennichtberücksichtigtwerden. Die NotfallversorgungderBevölkerungderRegionseiauchohneSpital Baumagewährleistet,diekomplementärmedizinischeVersorgungwerde durchdasParacelsus-SpitalRichterswilabgedeckt,unddieregionale WirtschaftsförderungobliegenichtdersozialenKrankenversicherung, weshalbdieserAspektnichtinsGewichtfallenkönne. F .3. WasdieGesundheitsdirektionimEinzelnenzudenEinwänden vorbringt,welchederBeschwerdeführergegendieListeAerhebt,wirdin denrechtlichenErwägungenwiedergegeben. F .4. ZurListeBführtdieGesundheitsdirektionaus,dassim ZusatzversicherungsbereichaufGrundderVorschriftendesPrivatrechts freierWettbewerbherrschenmüsse. DenKantonenkommedabeilediglichdie Aufgabezu,fürgleicheWettbewerbsbedingungenderimeigenenKanton gelegenenInstitutionenzusorgen. IndieListeBseiendahersämtliche antragstellendenAnbietervonLeistungenimPrivatversicherungsbereichmit StandortimKantonZürichaufgenommenworden. DiesenInstitutionensolle 12imSinnedervomBundesratvertretenenAuffassungermöglichtwerden,diese LeistungenteilweisezuLastenderobligatorischenKrankenpflegeversicherung zuerbringen. (...) H. MitVernehmlassungvom30.April1998nahmdasBundesamtfür Sozialversicherung(BSV)gemeinsamStellungzuallenBeschwerden. H.1. DasBSVäussertsichimersten(allgemeinen)Teileinleitendzur LeistungspflichtderKrankenversicherer,auchwenndieseFragenach seinerMeinunganundfürsichnichtindieZuständigkeitdesBundesrates fällt. SodannbeschreibtdasAmtimEinzelnendieKriterien,welche dieZulassungderSpitälerzurTätigkeitzuLastenderobligatorischen Krankenpflegeversicherungregeln(Art.39Abs.1KVG). H.2. Imzweiten(besonderen)TeilgehtdasBSVaufdieSpitalliste1998ein. Es beschreibtzunächstdasVerfahrenzumErlassderListesowiederen Merkmale undStruktur. HernachbeurteiltdasAmtdieListeimEinzelnenausderSicht desBundesrechtsundkommtzufolgendenSchlüssen: H.2.1. FürdieGliederungderSpitalliste1998indieListenAundBbestehe rechtlicheinSpielraum,allerdingsnursoweit,alsdieListealsGanzesauf derselbenPlanungsbasiserstelltwordenseiundalsumfassendeAufstellung dienenkönne. DieListeBseiindesnachAnsichtdesBSVungenügendgeplant. Die Kapazitätenseiennichtfestgelegt,wasdemPlanungsauftragdesKVG zuwiderlaufeunddersozialenKrankenversicherungvermeidbareKosten verursachenkönne. DieKapazitätensolltenwenigstensglobaldeninderListe aufgeführtenSpitälernzugeordnetwerden. H.2.2. BeiderinnerkantonalenAkutmedizinbetrachtedasBSVdiePlanung alsgenügend. EinequalitativhochstehendemedizinischeVersorgungder Bevölkerungbleibegewährleistet,auchwenndieRegionalspitälernichtindie ListeAaufgenommenwürden. Angesichtsderkantonalenüberkapazitäten imAkutbereichseiZürichnachderPraxisdesBundesratesfernernicht verpflichtet,ausserkantonaleLeistungserbringerindieListeaufzunehmen. WasdiestationäremedizinischeRehabilitationangehe,führeder Regierungsrataus,dassdieInstitutionenmitkantonalemStandortden BedarfnichtvollumfänglichdeckenkönntenundderZusatzbedarfdurch LeistungsaufträgeanausserkantonaleKlinikenzubefriedigensei. FürdasBSV seiaufGrundderverfügbarenUnterlagenjedochnichtersichtlich,wiedie AuswahlkriterienimEinzelfallgewichtetundindieEvaluationeinbezogen wordenseien. DieAkteneinsichtdurcheineDelegationdesBSVundderen persönlicheVorsprachebeiderGesundheitsdirektionhättenindesglaubhaft ergeben,dassimRehabilitationsbereicheineBedarfsschätzungerstellt,eine sachgerechteEvaluationdurchgeführtundaufderGrundlagedieserFaktoren dieentsprechendenLeistungsaufträgeerteiltwordenseien. NachAuffassung desBSVreichedievomKantonZürichvorgenommeneSchätzungimMoment 13aus,umdenBedarfabzudecken;dochmüssefürdiezukünftigeErstellungder SpitallistedieEvaluationtransparenterundverständlicheraufgearbeitetund vorallemoffengelegtwerden. H.2.3. DiehochspezialisierteVersorgungderZürcherBevölkerungwerde durchdieZürcherUniversitätsspitälerabgedeckt. H.2.4. ImBereichderKomplementärmedizinhabedasParacelsus-Spital RichterswileinenLeistungsauftragerhalten. NachdenheutigenKenntnissen indiesernochrelativjungenDisziplindürfeangenommenwerden,dassder Bedarfmomentangedecktsei. H.3. AufGrunddieserErwägungenkommtdasBSVzumSchluss,dass dieBeschwerdenteilweisegutzuheissenseienunddieSpitalliste1998in TeilbereichenzurÜberarbeitungzurückzuweisensei. DieBemühungendes KantonsZürichzurErfüllungderSpitalplanungwürdenanerkannt,unddie ListeAseiaufGrundderumfassendenErhebungenunddervorliegenden Datenalsbedarfsgerechtzubeurteilen. DieTransparenzderListeseijedoch nichtinallenBereichengenügend(komplizierterundverschachtelter Aufbau,mangelndeVerweisungen). Esseidaherverständlich,dassdie BeschwerdeführerEinwändegeltendmachten,weilsieRechtmässigkeitund VerhältnismässigkeitdermitderSpitalliste1998verbundenenMassnahmen nichtverifizierenkönnten. (...) AusdenErwägungen: 1. Formelles 1.1. Vorabistzuprüfen,obdasEidgenössischeVersicherungsgericht(EVG) oderderBundesratfürdieBehandlungdervorliegendenBeschwerde grundsätzlichzuständigist. GemässArt.128desBundesgesetzesüberdieOrganisationder Bundesrechtspflegevom16.Dezember1943(Bundesrechtspflegegesetz [OG],SR173.110)beurteiltdasEVGletztinstanzlich VerwaltungsgerichtsbeschwerdengegenVerfügungenimSinnevon Art.97,Art.98Bst. b-hundArt.98aOGaufdemGebietderSozialversicherung, sofernnichteinederinArt.129OGvorgesehenenAusnahmenvorliegt (GeneralklauselmitabschliessenderEnumerationderAusnahmen). ZudiesenAusnahmengehörenVerfügungenderKantonsregierungenüber Spitallisten,auchwenndieserFallinArt.129OGnichtausdrücklichvonder Verwaltungsgerichtsbeschwerdeausgenommenist. AusGründenderRechtsklarheitistdieAufnahmeindenKatalogder Ausnahmenzwarangezeigt,abernichtBedingungfürdierechtlicheGültigkeit einersolchenAusnahme. DiePraxisanerkenntauchAusnahmenvonder Verwaltungsgerichtsbeschwerde,dieinanderenGesetzengeregeltsind,so namentlichdann,wenndiesealsspezialgesetzlichesundspäteresRechtder GeneralklauselvonArt.128OGvorgehenunddieseinsoweiteinschränken. DieseVoraussetzungensindfürkantonaleVerfügungenüberSpitallistenmit Art.53Abs.1KVGerfüllt. NachdieserBestimmungkanngegenVerfügungen 14derKantonsregierungenundgegenkantonaleErlasse,welcheinAnwendung vonArt.39,Art.45,Art.46Abs.4,Art.47,Art.48Abs.1-3,Art.49Abs.7,Art.51, Art.54undArt.55KVGgetroffenwurden,beimBundesratBeschwerde erhobenwerden. DerangefochteneBeschlussdesRegierungsratsdesKantonsZürich vom25.Juni1997betreffenddenErlassderSpitallisteunterliegtdaher grundsätzlichderBeschwerdeandenBundesrat. 1.2. InderBegründungderBeschwerdemachtderBeschwerdeführerneben derVerletzungdesKVGauchgeltend,derangefochteneBeschlussverstosse gegendieGemeindeautonomie,undbegründetdiesanhanddereinschlägigen BestimmungendeskantonalenRechtsnäher. 1.2.1. Esfragtsich,obderBundesratdieAutonomierügemateriellprüfen kannoderobdafürdasBundesgerichtzuständigist,weildieVerletzung verfassungsmässigerRechtegrundsätzlichmitstaatsrechtlicherBeschwerde beimBundesgerichtzurügenist(Art.84Abs.1BstaOG).Diestaatsrechtliche Beschwerdeistindesunzulässig,wenndiebehaupteteRechtsverletzungsonst wiedurchKlageoderRechtsmittelbeimBundesgerichtoderbeieineranderen Bundesbehördegerügtwerdenkann(Art.84Abs.2OG;Subsidiaritätder staatsrechtlichenBeschwerde). 1.2.2. GemässArt.53Abs.1KVGkanngegenBeschlüsseder KantonsregierungenüberSpitallistennachArt.39KVGBeschwerde andenBundesratgeführtwerden. Dieserprüft,obderangefochtene BeschlussBundesrechtverletzt(vgl. Art.53Abs.2KVGinVerbindung mitArt.49Bst.aVwVG).ZumBundesrechtgehörtnachderPraxisauch dasBundesverfassungsrecht. DerBundesratprüftdaherimRahmenvon BeschwerdengegenkantonaleSpitallistenauchdieRügederVerletzungvon Bundesverfassungsrecht(RKUV4/1997S.268,E.11.3). SoweitinsolchenFällen parallelauchstaatsrechtlicheBeschwerdenbeimBundesgerichterhoben wurden,istdiesesdaherdaraufgemässArt.84Abs.2OGnichteingetreten undhatdieAktenvonAmteswegenandenBundesratüberwiesen. Nachder PraxisdesBundesratesgehörtzumVerfassungsrecht,dasdieserimRahmen vonVerwaltungsbeschwerdenüberprüft,auchdieGemeindeautonomie(VPB 46.55E.4und5S.308ff.,fernerauchVPB38.105E.1S.78). 1.2.3. WennsomitdieGemeindeautonomiezumBundesverfassungsrecht gehört,wieauchderBeschwerdeführerannimmt,ergibtsichausden vorgenanntenEntscheidendesBundesrates,dassdieserimRahmen vonBeschwerdennachArt.53Abs.1KVGauchprüfenkann,obdie VorinstanzdieGemeindeautonomieverletzthat. Insoweitweichtnach Art.84Abs.2OGdiestaatsrechtlicheBeschwerdeandasBundesgericht derVerwaltungsbeschwerdeandenBundesrat. FürdieBeurteilungder AutonomierügebeiBeschwerdengegenkantonaleSpitallistenistindiesem SinnederBundesratzuständig,wenneineGemeindegeltendmacht,die kantonaleVorinstanzhabemitdemErlassderSpitallistegegendasKVG verstossen,undsichzusätzlichdarüberbeklagt,dieVorinstanzhabein 15denErmessensspielraumderGemeindeeingegriffenundinsofernim ZusammenhangmitderAnwendungvonBundesrechtihreBefugnisse überschritten. 1.2.4. NachderselbenRegelgestaltetsichvorBundesgerichtdasVerhältnis derstaatsrechtlichenBeschwerdezurVerwaltungsgerichtsbeschwerde. Auch dasBundesgerichtüberprüftdann,wenninengemSachzusammenhangmit demfraglichenBundesrechtauchkantonaleVorschriftenangewendetworden sind,derenHandhabungimRahmenderVerwaltungsgerichtsbeschwerde undtrittinsoweitaufstaatsrechtlicheBeschwerdenvonGemeindenwegen VerletzungderGemeindeautonomienichtein( BGE121II237 E.1). 1.3. AnfechtbarvordemBundesratsindimWeiterenallerdingsnur Verfügungen,diesichauföffentlichesRechtdesBundesstützen(Art5 VwVG).DieSpitallistestelltzwarkantonalesRechtdar,dochkommtdiesem keineselbstständigeBedeutungzu,weilesblossBundesrechtvollzieht;das kantonaleRechtfälltdeshalbalsGrundlagefürdieVerfügungnicht inBetracht (Fritz Gygi,Bundesverwaltungsrechtspflege,2.Aufl.,Bern1983,S.91; Peter Saladin,DasVerwaltungsverfahrensrechtdesBundes,Basel1979,S.77ff.; VPB48.45;ZeitschriftderbernischenJuristenvereins[ZBJV]1992,640ff.; BGE 105Ib107 E.1,112Ib44und166,112V108ff. sowie118Ib130;RKUV6/1996 S221ff.). DieSpitallistestütztsichmithinauföffentlichesRechtdesBundes. 1.4. Weiterzuprüfenist,obessichbeiderSpitallisteumeineVerfügungim SinnevonArt.5VwVGhandelt. DervorliegendeSpitallistenbeschlussenthältsowohlElementeeines RechtssatzesalsauchElementeeinerVerfügung. DieSpitallistenenthalten einerseitseineallgemeingültigeRegelung,indemsiefüralleVersicherten anzeigen,inwelchenSpitälernsiesichzuLastenderobligatorischen Krankenversicherungbehandelnlassenkönnen;diesnähertdieSpitallisten denRechtssätzenan. AufderanderenSeitehabenSpitallistenbeschlüsse auchVerfügungscharakter. FürdieeinzelnenHeilanstaltengehtesimSinne vonArt.5Abs.1VwVG-jenachdem,obdieHeilanstaltenindemvonihnen gewünschtenUmfangaufdieSpitallisteaufgenommenwordensindoder nicht-entwederumdieBegründung,änderungoderAufhebungvonRechten undPflichten(Bst.a),umdieFeststellungdesBestehens,Nichtbestehens oderUmfangesvonRechtenundPflichten(Bst.b)oderumdieAbweisung vonBegehrenaufBegründung,änderung,AufhebungoderFeststellungvon RechtenundPflichtenoderNichteintretenaufsolcheBegehren(Bst.c). Der VerfügungscharaktertritthierklarindenVordergrund. DerBundesratgehtdavonaus,dassbeiSpitallistenderVerfügungscharakter insgesamtüberwiegt. Aberselbstwennmanannehmenwürde,eshandlesich beiderSpitallisteumeinenErlass,würdediesnichtsanderZuständigkeit desBundesratesändern. DennnachArt.53Abs.1KVGkannbeimBundesrat Beschwerdengegen«Beschlüsse»derKantonsregierunggeführtwerden. SolcheBeschlüssekönnenaberinsbesondereauchSpitallistenzum Gegenstandhaben,ohnedassesdaraufankäme,obessichdabeium VerfügungenoderErlassehandelt(vgl. denHinweisaufArt.39inArt.53 Abs.1KVG). 1.5. BeimBeschwerdeführer,deralsTrägerdesSpitalsBaumaauftritt, handeltessichumeinenZweckverbanddesöffentlichenRechtsim Sinnevon§7desGesetzesdesKantonsZürichvom6.Juni1926überdas 16Gemeindewesen(Gemeindegesetz;Art.1derStatutendesZweckverbandes KreisspitalBauma). DerBeschwerdeführeralsöffentlich-rechtlicher GemeindeverbandistAdressatdesRRB1347undalssolcherdurchdie Spitallisteberührt;erhatdahereinschutzwürdigesInteresseanderen Anfechtung(Art.48Bst.aVwVG). 1.6. (FormundFristderBeschwerde) 1.7. DerRegierungsrathatdieSpitalliste1998alserstinstanzlichekantonale Behördefestgesetzt. DerBundesratprüftdaherdieListeinBezugaufTat-und RechtsfragenmitEinschlussderAngemessenheitgrundsätzlichfrei(Art.49 VwVG). 1.7.1. WiedasBundesgerichträumtderBundesratjedochdenVorinstanzen beiderAnwendungunbestimmterRechtsbegriffeeinengewissen Beurteilungsspielraumein,insbesonderesoweitörtlicheVerhältnisse zuwürdigensind. ErträgtdiesemSpielraumdadurchRechnung,dasser Fragenzurückhaltendprüft,zuderenBeurteilungdieVorinstanzenüberdie besserenKenntnissederbesonderenörtlichen,technischenoderpersönlichen Verhältnisseverfügen(VPB53.14E.2S.78f., VPB54.44 E.5.4S.284; BGE119Ib 265E.b,112Ib30E.3,111Ib88E.3,109Ib219E.6). 1.7.2. ZurückhaltungübtderBundesratauch,wennerkünftige Entwicklungen,dasheisstPrognosen,beurteilt. Dasistzwarkeine Ermessensfrage,sonderneineaufGrundvonErfahrungswissenzu beurteilendeTatfrage. DochkanneinePrognoseeinekünftigeEntwicklung nichtmathematischgenauvoraussagen,sondernhöchstensmiteinermehr oderwenigergrossenWahrscheinlichkeitinAussichtstellen. Daherkannin solchenFällennichteinstrikterBeweisverlangtwerden;esmussgenügen, dasssich-ähnlichwiebeimGlaubhaftmachen-dieerwarteteEntwicklung fürwahrscheinlichhaltenlässt(NachweisderWahrscheinlichkeit). Soweit dieEinschätzungkünftigerEntwicklungenSachkundevoraussetztundauf ErfahrungswissenoderErfahrungssätzenbasiert,wiediesfürdiekantonalen Spitalplanungenzutrifft,richtetderBundesratseinAugenmerkvorallem darauf,obdiezumutbarenAbklärungengetroffenunddiesachrichtigen Beurteilungsfaktorenherangezogenwurden( VPB51.64 E.dS.438f.,mit HinweisenaufLiteraturundPraxis). 1.7.3. SoweitdenKantonenbeimVollzugdesKVGeinAuswahlermessen zusteht,habensiedieallgemeinenSchrankenderErmessensbetätigung zubeachten(Gygi,a.a.O.,S.313ff.; Imboden/Rhinow/Krähenmann, Verwaltungsrechtsprechung,Nr.67/B/I/II;Knapp,a.a.O.,S.120ff.; Pierre Moor,Droitadministratif,Bd.I:Lesfondementsgénéraux,Bern1988, Ziff.4.3.1und4.3.2). AuswahlermessenfälltbeiderSpitalplanungund beimErlassderSpitallistedortinBetracht,wodasBundesrechtden KantonenkeinenbestimmtenWegvorschreibt,sondernihnendieWahl zwischenverschiedenenLösungenundderenkonkretenAusgestaltung lässt(Gygi,a.a.O.,S.304;Imboden/Rhinow/Krähenmann,a.a.O.,Nr.66/B/II/a). PflichtgemässeErmessensbetätigungverlangt,dassdieentscheidende BehördealleinderSacheerheblichenInteressenberücksichtigtundsorgfältig gegeneinanderabwägtundsichvonsachlichenGründenleitenlässt. Zu beachtensindfernerdieallgemeinenRechtsgrundsätzewiedasGebotvon 17TreuundGlaubenundderGrundsatzderVerhältnismässigkeitstaatlichen HandelnssowiedasVerbotvonWillkürundrechtsungleicherBehandlung (Imboden/Rhinow/Krähenmann,a.a.O.,Nr.67/B/I/II). 1.8. UnterdenvorEinreichungderBeschwerdeerstelltenAktender VorinstanzstütztsichderBundesratfürseinenEntscheidnebendem RRB1347insbesondereaufdieSpitalliste1998unddenPlanungsbericht 1997;derBeschwerdeführerhatdiesebeidenSchriftstückezusammen mitdemangefochtenenBeschlusserhalten(Ziff.VIIdesRRB-Dispositivs). FernerziehtderBundesratdieKenndaten1996bei;dieseDatensinddem Beschwerdeführerebenfallsbekannt. SoweitnötiggreiftderBundesratauch aufdieZürcherKrankenhausplanung1991zurück. DieKrankenhausplanung 1991wardemBeschwerdeführerebenfallszugänglich. 1.9. DieGesundheitsdirektionhatinderVernehmlassungbeantragt,es seiaufdieDurchführungeineszweitenSchriftenwechselszuverzichten. DieInstruktionsbehördehatdiesemAnliegeninsofernentsprochen,als sievondenVerfahrensbeteiligtenwederRepliknochDuplikeingeholthat. ZurWahrungdesrechtlichenGehörs(Art.29und30Abs.1VwVG)erwies essichjedochalsunerlässlich,vordemEntscheiddesBundesratesden BeschwerdeführerzudenVernehmlassungenderGesundheitsdirektion, desVZKVunddesBSVanzuhören. ImgleichenZughatauchdie GesundheitsdirektionGelegenheitzueinerabschliessendenStellungnahme erhalten. 2. Zulassungsregelung für Halbprivat- und Privatabteilungen (Liste B) DerBeschwerdeführerbeantragt,dieListeBseidurchdenZusatz: InstitutionenmitZulassungzurVersorgung «zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» inderHalbprivat-undPrivatabteilungzu präzisieren. 2.1. FürdieBeurteilungdesAntragsistvorwegzuprüfen,obdieserZusatz dieRechtslagefürdieListeBrichtigwiedergibt. DerBundesrathatam 21.Oktober1998zweiBeschwerdengegendieSpitallistedesKantons AppenzellAusserrhodenbeurteiltunddabeientschieden,dassdieKantone auchfürdenBereichderHalbprivat-undPrivatabteilungenderSpitälereine SpitalplanungimSinnevonArt.39Abs.1Bst.dKVGdurchführenmüssen. NurHalbprivat-undPrivatabteilungen,dieaufeinerSpitallistefigurieren, sindzurTätigkeitzuLastenderobligatorischenKrankenpflegeversicherung zugelassen(Art.39Abs.1Bst.eKVG).Versicherte,diesichinHalbprivat-und PrivatabteilungenvonSpitälernbehandelnlassen,könneneinenBeitrag ausderGrundversicherung(=Sockelbeitrag)beanspruchen. DieKantone müssendieLeistungendiesesBereichsindesnichtzwingendaufderSpitalliste aufführen. IndiesemSinneistauchdieZuordnungvonBettenzahlenandie AnbietervonLeistungendergenanntenSpitalabteilungenempfehlenswert, 18abernichtzwingend. DieübrigenZulassungsvoraussetzungen(personelleund technischeAusstattungalsSpitäler;Art.39Abs.1Bst.a-cKVG)sindjedochfür allgemeineAbteilungensowieHalbprivat-undPrivatabteilungenidentisch. 2.2. FürdieZürcherListeB,welchedieSpitälermitPrivat-und Halbprivatabteilungenseparataufführt,ergibtsichausdemGesagtendas Folgende: 2.2.1. DerBundesratbestätigtzumeinendierechtlicheTragweite,welche dieVorinstanzderListeBbeilegt,nämlichdenprivatenundhalbprivaten AbteilungenderdortaufgeführtenSpitälerdieZulassungzurTätigkeitzu LastenderobligatorischenKrankenpflegeversicherungzuverschaffen. 2.2.2. OffenundzuentscheidenbleibtdagegendieandereFrage, obdieListeBdurchdenZusatz«zuLastenderobligatorischen Krankenpflegeversicherung»zupräzisierenist,wiederBeschwerdeführer beantragt. NachdenvorstehendenErwägungengibtderZusatzdie materielleRechtslagerichtigwieder. AllerdingshateinsolcherZusatznur deklaratorischeBedeutung,weilesnichtaufdieBezeichnungbzw. die ÜberschriftzurListeBankommenkann,sonderndarauf,welcherechtliche TragweitedieserListenachdenArt.35und39KVGzukommt. AusdieserSicht istdieAufnahmedesgenanntenZusatzesindieListeBnichtzwingend. AufderanderenSeiteistzubeachten,dassdasTitelblattderSpitalliste1998 fürdieListeAausdrücklichdieZulassungderdortgenanntenSpitälerzur VersorgungvonPatientinnenundPatienten«zuLastenderobligatorischen Krankenpflegeversicherung»nennt,währenddieserHinweisaufderListeB fehlt. DieGesundheitsdirektionbringtdazuvor,dasszurzeitnochkeinUrteildes inderSachezuständigenEVGvorliege,obeinAnspruchaufeinensolchen SockelbeitragausderGrundversicherungbestehe,weshalbderRegierungsrat aufdenZusatz«zuLastenderobligatorischenKrankenpflegeversicherung» verzichtethabe. NachAnsichtdesBundesratessindindiesemZusammenhangzweiFragenzu unterscheiden,wovondieeinevomEVGunddieanderevomBundesratzu beurteilenist. DemEVGobliegtimStreitfallfraglosderEntscheid,wiehochim SinnedererstenFragederSockelbeitragausderobligatorischen Krankenpflegeversicherunganzusetzenist,wennderVersicherteein zugelassenesSpitalaufsuchtundauchdieübrigenVoraussetzungenfürdie KostenübernahmedurchdenzuständigenVersicherererfüllt(Art.41Abs.1 und2KVG).DieshatderBundesratinerstenEntscheidenzuSpitallistendenn auchausdrücklichfestgehaltenundistdaherwegenUnzuständigkeitauf entsprechendeBegehren(z.B.aufErlassvonFeststellungsverfügungenzu Art.41KVG)nichteingetreten(RKUV6/1996S.233,E.6). ObdagegeneinbestimmtesSpitalzugelassenistundobinsbesondere dieListeBdenprivatenundhalbprivatenAbteilungenderaufgeführten SpitälerdieZulassungzurTätigkeitzuLastenderobligatorischen Krankenpflegeversicherungverbürgt,wirdnichtinArt.41Abs.1und2 KVGgeregeltundistdahernichtvomEVGzuentscheiden. Diesezweite Frage,dasheisstdieBezeichnungderzugelassenenSpitälerunddie 19RegelungderrechtlichenTragweitederSpitallisten,bestimmtsichnach Art.35und39Abs.1KVG.DerEntscheiddarüberobliegtinersterInstanz denzuständigenkantonalenBehördenundimStreitfalldemBundesrat. DasssichderBundesratimvorliegendenEntscheidzudieserzweiten FrageaussprichtundinAuslegungderArt.35und39Abs.1KVGfeststellt, dieListeBvermittledenprivatenundhalbprivatenAbteilungender dortaufgeführtenSpitälerdieZulassungzurTätigkeitzuLastender obligatorischenKrankenpflegeversicherung,liegtdaherimRahmenseiner Zuständigkeit(Art.53Abs.1inVerbindungmitArt.39Abs.1KVG). GegendieAufnahmedesZusatzesindieListeBlassensichsomitkeine triftigenGründeanführen. DieListenAundBunterscheidensichinder FragederZulassungderdortaufgeführtenSpitälerzurTätigkeitzuLasten derobligatorischenKrankenpflegeversicherungnichtvoneinander. Die unterschiedlichenFormulierungenkönnenzudemdenLeseroderdie LeserinüberdierechtlicheTragweitederListenindieIrreführen,wassich vermeidenlässt,wennderZusatzauchindieListeBaufgenommenwird. Ziff.3desAntragsinderBeschwerdeistdahergutzuheissenunddieListeB andeneinschlägigenStellenmitdemZusatz«zuLastenderobligatorischen Krankenpflegeversicherung»zuergänzen. NachdemGesagtenverstehtessich, dassdamitnichtsüberdieHöhedesvonderGrundversicherungzuleistenden Sockelbeitragesgesagtist. DieseristimStreitfallvomEVGzubestimmen (Art.41Abs.1und2KVG). 3. Zulassung von Spitälern mit allgemeiner Abteilung (Liste A) InderHauptsacheverlangtderBeschwerdeführer,dasKreisspitalBaumasei indieListeAaufzunehmen. 3.1. GleichwiefürdieListeBmusseinSpitalauchfürdieListeAdie Dienstleistungs-undInfrastrukturvoraussetzungenerfüllen,umzurTätigkeit zuLastendersozialenKrankenversicherungzugelassenzuwerden(Art.39 Abs.1Bst.a-cKVG).ImvorliegendenFallistnichtbestritten,dassdas KreisspitalBaumadieseVoraussetzungenerfüllt. 3.2. ImWeiterenmussdasSpitalfürdieZulassungzurListeAdervon einemodermehrerenKantonengemeinsamaufgestelltenPlanung füreinebedarfsgerechteSpitalversorgungentsprechen,wobeiprivate Trägerschaftenangemessenzuberücksichtigensind(Bedarfsdeckungs-und Koordinationsvoraussetzung,Art.39Abs.1Bst.dKVG). ImSinneeinerPublizitäts-undTransparenzvoraussetzung-anwelche Rechtswirkungengeknüpftwerden-setztdieZulassungnachArt.39Abs.1 Bst.eKVGschliesslichvoraus,dassdieSpitälerodereinzelnenAbteilungenin dernachLeistungsaufträgeninKategoriengegliedertenSpitallistedesKantons enthaltensind. DiegenanntenVoraussetzungensolleneineKoordinationder Leistungserbringer,eineoptimaleRessourcennutzungundeineEindämmung derKostenbewirken(BotschaftdesBundesrates,a.a.O.,S.167). 20NachderPraxisdesBundesrates(RKUV4/1997S.262f.,E.4.2-4.6)gehörtzur SpitalplanungeineBedarfsanalyse,nämlichdieDefinitionderVersicherten nachmedizinischenKategoriensowiedieZuweisungundSicherungder entsprechendenKapazitätendurchLeistungsaufträgeandieindieListe aufgenommenenSpitäler;diePlanungbedarfeinerlaufendenÜberprüfung. FürdieZuweisungundSicherungderKapazitätensinddieAngebote derLeistungserbringerzuevaluierenundLösungsvariantenfüreine bedarfsgerechteVersorgungzuerarbeiten. DieSuchenachderimSinne einerGesamtbetrachtungwirtschaftlichgünstigstenLösungmussauf GrundobjektiverKriterienerfolgenundhatdemGebotderKostenwahrheit zuentsprechen. DieAuswahldarfsichnichtalleinnachKriteriender Wirtschaftlichkeitrichten;einblosserZahlenvergleichtrügeweiteren wichtigenKriterienwiederBereitschaftundFähigkeitderKlinikenzur TarifbindungundzurAufnahmeschwierigerFällenichtRechnung. Nurein umfassenderundentsprechendfundierterVergleichderAngeboteträgtdem GebotderGleichbehandlungtatsächlichRechnung. Planungbedeutet,dassderWettbewerbimBereichderGrundversicherung undderVersorgungderallgemeinVersichertenseineFunktionals Koordinations-undSteuerungsprinzipstetsnurbeschränktwirdentfalten können. StaatlicheOrdnungen,inwelchendieKoordinationvonAngebotund NachfrageübereinenPlanerfolgt,bildendenGegensatzzueinervomMarkt gesteuertenWettbewerbswirtschaft. BeiderWahlunterdenplanerischenVariantenverfügtderRegierungsrat übereinAuswahlermessen. DasBundesrechtschreibtdenKantonenfür dieSpitalplanungnichteinenbestimmtenWegvor,sondernlässtihnen dieWahlunterverschiedenenLösungen,soferndiesedievorgenannten VoraussetzungeninBezugaufdieSpitalplanungunddieSpitallistesowie derenZieleerfüllen. ImFolgendenistzuprüfen,obdieListeAdieVoraussetzungeninBezug aufdieSpitalplanungunddieSpitalliste(Bedarfsdeckung,Koordination, Publizität,Transparenz)sowiederenZiele(optimaleRessourcennutzungund EindämmungderKosten)erfüllt,soweitderBeschwerdeführerdiesbestreitet. 3.3. Zunächstistfestzustellen,dassdasKreisspitalBaumavon einemZweckverbandpolitischerGemeindenunddamitvoneiner öffentlich-rechtlichenTrägerschaftgeführtwird(Ziff.C.4undE.1.5hiervor). DerBeschwerdeführerkannsichdahervonvornhereinnichtaufdenzweiten TeilvonArt.39Abs.1Bst.dKVGberufen,welcheralleindenprivaten TrägerschafteneinenangemessenenEinbezugindieSpitalplanunggarantiert. Zuprüfenbleibtdagegen,obdieListeAdieübrigenVoraussetzungenunddie ZielederSpitalplanungerfüllt. 3.4. ZudiesenAnforderungengehörtzunächstdieBedarfsplanung,die ihrerseitsdieErmittlungderKapazitätenderLeistungserbringerunddie ErhebungdesgegenwärtigenundkünftigenBedarfsderBevölkerungan stationärenLeistungenumfasst(E.3.2hiervor). DerBeschwerdeführerwendetindiesemZusammenhangein,dievom RegierungsratvorgelegteBedarfsplanungseiunverhältnismässigund werdeimSinneeinerBedürfnisklauseleingesetzt,fürwelchedasKVGkeine 21Grundlagebiete. DaheristimFolgendenzuprüfen,obderRegierungsratdie BedarfsplanungrichtigdurchgeführthatundoberdasAngebotanstationärer VersorgungnachdemBedarfausrichtendarf. 3.4.1. NachdemPlanungsbericht1997gabesimKantonZürich1990 insgesamt5907BettenindenAkutspitälern. DieseZahlgingbis1994 auf5541Bettenzurück. DerBettenbedarfreduziertesichinderselben Zeitspannevon5490auf5270Betten. DieReduktionerklärtsichdaraus, dassgegenüberdenFaktoren,dieeinesteigendeNachfragebewirken (namentlichWachstumderBevölkerung),jeneanderenFaktorenüberwiegen, dieeinesinkendeNachfragebegünstigen. Dazuzähleninsbesondere vermehrteambulanteBehandlungenstattstationärerAufenthaltewegen desmedizinisch-technischenFortschritts,kürzeremittlereAufenthaltsdauer dankneuerBehandlungsverfahren,AusbauderspitalexternenDiensteund frühzeitigeVerlegungeninRehabilitationskliniken. FerneristgemässPraxis desBundesratesjenachKlinikeineBettenbelegungvon85%(Akutspitälermit Notfallstation)bzw. 90%(AkutspitälerohneNotfallstationundHöhenkliniken) anzustreben,wasbeiderErmittlungdesBettenbedarfsnormativvorzugeben istunddenBedarfanSpitalbettenebenfallsvermindert,soweitdieeffektive Bettenbelegungtieferliegt(RKUV6/1997S.359,E.8.1.2). DieseFaktoren werdendenBedarfnachAnsichtdesRegierungsratesauchinZukunftweiter absinkenlassen. DerPlanungsbericht1997prognostiziert,dass1998noch4760 Betten,imJahre2000noch4520BettenundimJahre2005noch4320Betten gebrauchtwerden. OhnedenAbbauweitererBettenergibtdiesgegenüber demStandvon1994für1998einenÜberschussvon781Betten,für2000einen Überschussvon1021Bettenundfür2005einenÜberschussvonrund1200 Betten(RRB1347,S.3,Ziff.2). UmdenUnwägbarkeitenbeiderEntwicklung (etwaderdemographischenStrukturenoderderMorbidität)zubegegnen, sollenindererstenPhasejedochwenigerBetten,nämlichderen600,abgebaut werden. DiePlanungdesBedarfsistvonderSacheheraufdieZukunftausgerichtet undberuhtdeshalbzwangsläufigaufPrognosenüberdiekünftige Entwicklung,wasSachkundeundErfahrungswissenvoraussetzt. Insolchen FällenprüftderBundesrat,obdiezumutbarenAbklärungengetroffenunddie sachrichtigenBeurteilungsfaktorenherangezogenwurden(E.1.7.2hiervor). NachdemPlanungsbericht1997sinddiePrognosewerteder Krankenhausplanung1991zuübernehmenundimRahmenderrollenden Planungzukorrigieren. DiePlanung1991verwendetefürdieErmittlung deskantonalenBedarfsanSpitalbetteneineFormel,dieauchden BedarfsschätzungenimPlanungsbericht1997zuGrundeliegt,wie sichdeneinschlägigenBerechnungsfaktorenentnehmenlässt. Diese FormelentsprichtzwarnichtinderTerminologie,aberdochbeiden massgeblichenFaktoreneinemderModelle,welchenachdenEmpfehlungen derSchweizerischenSanitätsdirektorenkonferenz(SDK)zurSpitalplanung, zurSpitallisteundzurPflegeheimlistenachArt.39KVGinBetracht fallen. DarnachkannderkantonaleBedarfanSpitalbettenentweder normativ(mittelsKennziffern,z.B.anhandeinerbestimmtenAnzahl BettenprotausendEinwohnerinnen/Einwohner)festgelegtoderdurcheine Bettenbedarfsberechnung(detaillierteanalytischeBedarfsprognose)ermittelt werden. 22DerBettenbedarfwirdgemässdenEmpfehlungenderSDKanalytischwiefolgt ermittelt: SE´AD´EW 365´BB =Bettenbedarf SE=Spitaleinweisungenje1000Einwohnerinnen/Einwohner (Hospitalisationsrate) AD=Aufenthaltsdauer EW=BevölkerungszahldesVersorgungsgebietes(geteiltdurchdenFaktor 1000) BB=mittlereBettenbelegung. DieZürcherFormelverwendetinderSachedieselbenFaktoren (Spitalhäufigkeit´mittlereAufenthaltsdauer´Einwohnerzahl: 365´normale Bettenbelegung). NachAnsichtdesBundesratesenthaltendieZürcherFormel undjenederSDKdieFaktoren,welchefürdieBerechnungdesBedarfseines KantonsanSpitalbettenrelevantsind. DerBundesratsiehtdaherkeinen Anlass,BedarfsschätzungeninFragezustellen,dieaufdiesenFormeln basieren,soweitderBedarfnichtnormativ(mittelsKennziffern)ermittelt wird. Esverstehtsichindes,dasssichdieFaktorenwederfürdieGegenwart undnochwenigerfürdieZukunftmathematischgenauquantifizierenlassen, weilsieaufSchätzungenundPrognosenberuhen. SowohlbeiderErmittlung desgegenwärtigenundnochmehrdeskünftigenBedarfswerdendaherje nachdenquantitativenVorgabendieZahlenwertezwangsläufigineiner gewissenBandbreitestreuen. DerEinfachheithalberverwendetderBundesratindenfolgenden ErwägungennurnochdieanalytischeFormelderSDK,umdieZürcher Schätzwertenachzuprüfen. WennmandieDatenimPlanungsbericht1997nachdieserFormelüberprüft, soergibtsich1998fürdieVersorgungderZürcherWohnbevölkerung(EW rund1181991;SE130;AD9,4Tage)einBedarfzwischenrund4656Betten (bei85%Auslastung)undrund4397Betten(bei90%Auslastung). 1994betrug derAnteilvonBettenfürdieBefriedigungderausserkantonalenNachfrage rund13%deskantonalenBedarfs. Wennfür1998aufdieserBasisdieBetten fürAusserkantonaleaddiertwerden,ergibtsichnachderFormelderSDK füralleAbteilungeneinBedarfzwischenrund5262bzw. 4969Betten. Die kantonaleSpitalplanungrechnetdemgegenübermiteinemBedarfvon4760 Betten,wobeiauchdieausserkantonaleNachfrageberücksichtigtist. Für2005ergibtdieFormelderSDKfüralleAbteilungeneinenBedarf zwischenrund4287Betten(bei85%Auslastung)undrund4049Betten (bei90%Auslastung;EW1191798;SE124;AD9,0Tage). Wennmandie ausserkantonaleNachfrageebenfallsmitrund13%beziffert,ergibtsichein 23Bedarfzwischenrund4845bzw. 4576Betten. DiekantonaleSpitalplanung rechnetmiteinemBedarfvon4320bzw. 4330Betten,wobeiauchhierdie ausserkantonaleNachfrageberücksichtigtist(530Bettenausserkantonal;2800 Betteninnerkantonalallgemeinund1000Bettenprivat/halbprivat). Mankannsichfragen,obderRegierungsratdenkantonalenBedarfnicht unterschätztunddaherdieSchätzwerteerhöhtwerdenmüssten. Indes erweistsichdiesnichtalsnötig,weilderRegierungsratindererstenPhasenur einenTeildervonihmerrechnetenüberkapazitätenabbauenwill,nämlich 600von781überzähligenBetten,wieschondargelegtwordenist. Damitbleibt eineReservevonrund180Betten,diezunächstnichtabgebautwirdund zusammenmitdemvomRegierungsratberechnetenBedarfeinAngebotan Bettensichert,welchesmitBlickaufdieSchätzwertenachderFormelder SDKineinertolerierbarenBandbreiteliegtundallerWahrscheinlichkeit nachdenkantonalenundausserkantonalenBedarfdeckenkann. Beider SchätzungdesBedarfshandeltessichumeinePrognose,fürwelcheder NachweisderWahrscheinlichkeitgenügt(E.1.7.2hiervor),weshalbsich dieregierungsrätlichenSchätzwertenichtbeanstandenlassen. Auchdas BSVkommtzumSchluss,dassdiezurBedarfsabklärungherangezogenen KriteriengenügenunddieListeAdemBedarfentspricht. Demgemässist davonauszugehen,dassesimKantonZürichzurZeitrund600Akutbetten gibt,welchedenBedarfübersteigen. DerRegierungsratleitetausderPflichtzurPlanungundVerwirklichungeiner bedarfsgerechtenSpitalversorgung(Art.39Abs.1Bst.dundeKVG)ab,dass dasAngebotunddamitderBestandanSpitalbettendemBedarfanzupassen unddeshalbdieZahlderüberzähligenBettenabzubauenist. 3.4.2. DerBeschwerdeführerwendetdagegenein,beiderAuslegung vonArt.39Abs.1Bst.dKVGseizubeachten,dassdasKVG-entgegen demursprünglichenAntragdesBundesratesinderKVG-Botschaft-keine Bedürfnisklauselvorsehe. DerbundesrechtlicheAuftragandieKantonezur PlanungderbedarfsgerechtenSpitalversorgungdürfedemnachnichtimSinne einerBedürfnisklauselausgelegtwerden. DiekantonaleSpitalplanungsolle daher(auch)dieMarktverhältnisseunddieregionalenGegebenheiten,das heisstdietatsächlichenNachfrageverhältnisse,ineinemgewissenUmfang reproduzieren,dürfesieabernichtunbesehenderrealenVerhältnisse lenken. ImLichtedieserVorgabenmüssediekantonaleBedürfnisplanung alsunverhältnismässigbezeichnetwerden. Dazuistvorwegfestzustellen,dassderKVG-EntwurfgemässBotschaft desBundesratesvom6.November1991im5.Abschnittunterden ausserordentlichenMassnahmenzurEindämmungderKostenentwicklung nebenanderenMassnahmendieErmächtigungandenBundesrat zurEinführungeinesBedürfnisnachweisesfürdieZulassungvon Leistungserbringernvorsah(Art.47Abs.2EKVG;BBl 1992 I273;im Folgenden: KVG-Botschaft). IndenErläuterungen(BBl 1992 I189)führteder Bundesrataus,derBundesraterhaltedamitdieMöglichkeit,dieBedingungen fürdieZulassungvonLeistungserbringernzurTätigkeitzuLastender sozialenKrankenversicherungzuverschärfen. Damitwerdeeineübermässige ZunahmederZahlderLeistungserbringerverhindert,wenndieszueiner unnötigenAusdehnungdererbrachtenLeistungenunddamitzueiner ZunahmederKostenführenwürde. InderparlamentarischenBeratung 24(AB1992 S1318ff. und1322)hatderStänderatdenBedürfnisnachweis gestrichen,unteranderemmitdemArgument,dieseMassnahmelaufeauf einBerufsverbot(z.B.fürärzteundärztinnennachAbschlussdesStudiums) hinausundsetzedasDringlichkeitsrechtderJahre1991und1992fort(Votum BerichterstatterHuberundVotumLoretan,a.a.O.,1319und1320). Der NationalrathatsichindiesemPunktdemStänderatangeschlossen(AB 1993 N 1865und1870). AuchwenndieeidgenössischenRätedenBedürfnisnachweissomitabgelehnt haben,sohabensieanderseitsdochdiePflichtderKantonezurPlanung einerbedarfsgerechtenSpitalversorgunggemässEntwurfdesBundesrates (BBl1992 I267;Art.33Abs.1Bst.dEKVG)nichtangetastet,sondernins geltendeRechtüberführt(Art.39Abs.1Bst.dKVG).Wenndieeidgenössischen RäteauchanderPlanungspflichtderKantonehättenAbstrichemachen wollen,hättensiediesinArt.39KVGzumAusdruckgebracht,wasnichtder Fallist. DasParlamenthatimGegenteildieKontrolleüberdiekantonalen Spitalplanungenverstärkt,indemesgegendiese-inAbweichungvomEntwurf desBundesrates(Art.45Abs.1EKVG;BBl 1992 I272)-alsKontrollmitteldie BeschwerdeandenBundesrateingeführthat. ImschriftlichenBerichtder zuständigenKommissiondesNationalratesfiguriertedieNeuerungunter denMassnahmenzurVerstärkungderKontrolleundwurdedamitbegründet, dasseinVersichererBeschwerdeandenBundesratsolleführenkönnen, wennerderAnsichtsei,eininderkantonalenSpitallistegenanntesSpital seinichtplanungskonformoderdiezuGrundeliegendeSpitalplanungsei nichtbedarfsgerecht,sondernschaffeüberkapazitäten(AB 1993 N1727und 1863f.;AB 1993 S1077f. und 1994 94). IndenparlamentarischenBeratungen kamsomitklarzumAusdruck,dassmitderSpitalplanungüberkapazitäten bekämpftwerdensollenundderenAbbaunötigenfallsmitBeschwerdeanden Bundesratdurchgesetztwerdenkann. DerBundesratschliesstdaraus,dassnachdemWillendesParlaments derAbbauvonüberkapazitätenimSpitalbereichauchohneformellen Bedürfnisnachweisgebotenist. ZwarhabendieeidgenössischenRätediesen NachweisbeidenausserordentlichenMassnahmenzurEindämmungder Kostenentwicklunggestrichen. AngesichtsdergeschildertenVorgeschichte kanndieserUmstandindesdieAnnahmenichtstützen,dassdieRätefür ausserordentlicheLageneineSteuerungdesAngebotsnichtgewollthätten, bedeute,dassdieserstrechtfürdiePlanungdesNormalfallsimSpitalbereich geltenmüsse(andererMeinung Jean-Louis Duc,Etablissementsmédico-sociaux etplanificationhospitalière[art.39LAMal],Pratiquejuridiqueactuelle [AJP/PJA]8/97959ff.,Ziff.1,4und5). IndiesemSinnkanndieSpitalplanungnichteinfachdasbestehendeAngebot anSpitalleistungenfortschreiben,sofernüberkapazitätenbestehen,sondern mussderenAbbauanvisieren. Esverstehtsich,dassbeiderBeurteilungvon AngebotundBedarfsowiebeiderWahlderMitteleinSpielraumbesteht,den nichtjedeKantonsregierunggleichnutzenwird. SoweitsicheinKantonan diesenSpielraumhält,wirdderBundesratdiesenjedochrespektieren(E.1.7.1 hiervor). 3.4.3. OhneBelangistindiesemZusammenhang,dassaufdiePauschalenfür dieallgemeinenAbteilungenderöffentlichenundöffentlichsubventionierten SpitälerdieKostenausÜberkapazitätnichtanzurechnensind(Art.49Abs.1 25KVG).DiesentlastetzwardieKassen,nichtaberdieöffentlicheHand,die nötigenfallsdienichtgedecktenKostenausÜberkapazitätübernehmenmuss. ImErgebnisbringtdiesnichteineeffektiveEindämmungderKostender stationärenVersorgung,sondernhöchstenseineVerlagerungvondenKassen aufdieöffentlicheHand. KosteneindämmungkannausderSichtdersozialen KrankenversicherungzwardurchauseinesolcheVerlagerungeinschliessen, wiedieRegelvonArt.49Abs.1KVGsiejenachAnteilderöffentlichenHand andenKostenderöffentlichenundöffentlichsubventioniertenSpitälerbringt. DasSchwergewichtmussjedochaufMassnahmenzurKosteneinsparung liegen(KVG-Botschaft,BBl 1992 I127;RKUV4/1997S.235,E.7.1). Dazugehört nachArt.39Abs.1KVGdiePlanungdesBedarfsanstationärerVersorgung. 3.4.4. ImErgebnisistsomitfestzuhalten,dassderRegierungsratdie Bedarfsplanung(ErmittlungderKapazitätenderLeistungserbringersowie ErhebungdesgegenwärtigenundkünftigenBedarfsderBevölkerungan LeistungenderstationärenAkutversorgung)richtigdurchgeführthat. GemässBundesrechtdarfundmussereinenAbbauderüberkapazitäten anSpitalbettenanstreben,unddievonihmvorgelegteBedarfsplanungist nichtunverhältnismässig. 4. DerRegierungsrathatsodannweitergeprüft,mitwelchenMittelnder AbbauderüberzähligenBettenanzustrebenist. 4.1. IndieserHinsichtunterscheideterzwischendenallgemeinen AbteilungenderSpitäler(ListeA)einerseitsunddenprivaten/halbprivaten Abteilungenanderseits(ListeB).FürdiezweiteKategoriesoll-soder Regierungsrat-derfreieWettbewerbAngebotundNachfragesteuern(RRB 1347,S.2,Ziff.4,undS.12,Ziff.2). DenKantonenkommtdabeilediglichdie Aufgabezu,fürgleicheWettbewerbsbedingungenderimeigenenKanton gelegenenInstitutionenzusorgen. IndieListeBsinddahersämtliche antragstellendenAnbietervonLeistungenimPrivatversicherungsbereich mitStandortimKantonZürichaufgenommenworden. DenInstitutionen solldamitermöglichtwerden,dieseLeistungenteilweisezuLastender obligatorischenKrankenpflegeversicherungzuerbringen(E.2hiervor). 4.2. WasdieListeAbetrifft,hatderRegierungsratdiesenachdem mutmasslichenkünftigenBedarfausgerichtet. DerWettbewerbzwischen denSpitälernkannnachAnsichtdesRegierungsratesinsoweitnichtjeneRolle spielen,welcheihmzwischendenprivatenundhalbprivatenAbteilungender Spitälerzukommt. ZurUmsetzungderBedarfsplanungbietensichfürihngrundsätzlichzwei Variantenan,nämlichderlineareAbbauvonBettenindenAkutspitälern undAkutabteilungenvonSpitälerneinerseits(imFolgenden: Variante «linearerAbbau»)oderdieNichtaufnahmevonorganisatorischenEinheiten (Akutspitälerbzw. AkutabteilungenvonSpitälern)indieListeAanderseits (imFolgenden: Variante«Konzentration»;RRB1347,S.3f.,Ziff.2). Der Planungsbericht1997stelltzurerstenVariantefest,dassimKantonZürich zwischen1989und1996knapp700Akutbetten(rund11%desBestandes) abgebautwordenseienunddieGesamtkostentrotzdemweiteranstiegen. DieErfahrungenzeigtensomit,dassderlineareAbbauvonSpitalbetten eineeffektiveKostensenkungnichtbewirkthabe. Erklärenlassesichdies damit,dassSpitälernichtinersterLiniePflege-,sondernBehandlungszentren seien. NurrundeinDrittelderKostenentfalleaufdenPflegebereich,zwei 26DritteldagegenaufdenBehandlungsbereich. Nurwenngleichzeitigmit denBettenauchdiedamitverbundeneadministrative,medizinischeund hauswirtschaftlicheInfrastrukturabgebautwerde,könntendankdesWegfalls derBetriebs-undInvestitionskostennachhaltigeKosteneinsparungenerzielt werden(RRB1347,S.6,Bst.B).Hinzukomme,dasssicheinerseitseinfachere medizinischeEingriffezusehendsvomstationärenindenteilstationären oderambulantenBereichverlagertenundanderseitsdort,wodiestationäre Versorgungnötigbleibe,diemedizinischenEingriffelaufendkomplexer würden. DiesführezueinerSegmentierungundSpezialisierunginnerhalbder medizinischenGrunddisziplinenundunterdenLeistungsanbietern(RRB1347, S.3,Bst.A). DerRegierungsratentschieddaher,einenTeilderüberzähligenBettendurch dieNichtaufnahmevonorganisatorischenSpitaleinheitenindieListeA abzubauen,wasderVariante«Konzentration»entspricht. 4.3. WiebeiderSchätzungdeskünftigenBedarfsanSpitalbetten(E.3.4.1 hiervor)gehtesauchhierumeinePrognose,nämlichumeineVoraussage überdiekünftigeEntwicklungderKostenderbeidenVarianten,was SachkundeundErfahrungswissenvoraussetzt. InsolchenFällenprüftder Bundesrat,obdiezumutbarenAbklärungengetroffenunddiesachrichtigen Beurteilungsfaktorenherangezogenwurden(E.1.7.2hiervor). 4.3.1. NachdemPlanungsbericht1997(S.19)sankderbetriebswirtschaftliche BettenbestandderAkutspitälerimKantonZürichvon5907Betten(1990) auf5723Betten(1992)und5674Betten(1993)und5541Betten(1994). DiesemRückgangbeiderZahlderBettenstehenfürdieJahre1993-1996 Aufwand-Positionengegenüber,dieinsgesamtstärkerstiegenalsdieErträge. DasBetriebsergebnisderZürcherAkutspitäler(=Betriebsaufwandminus Betriebsertrag)warindiesenJahrenstetsdefizitärundentwickeltesichvon Fr.414263686.-(1993)überFr.394738530(1994)undFr.426194885.-(1995) aufFr.472704730.-(1996). AuchwenndieuntersuchtenJahresichblossfür 1993und1994decken,solassensiedocheinengegenläufigenTrenderkennen, nämlich,dasseinerseitsderbetriebswirtschaftlicheBettenbestandderZürcher Akutspitälersinkt,sichaberanderseitsdasBetriebsergebnisnichtverbessert. DassindengenanntenZahlenauchBetriebsaufwandundBetriebsertrag derhalbprivatenundprivatenNormalpflegebettenenthaltensind,kann diesenTrendnichtgrundsätzlichinFragestellen. Zwarist-solangeeine genaueKostenausscheidunggegenüberdenallgemeinenAbteilungenfehlt- gemässPraxisdesBundesratesbeiderBerechnungderPauschalenfür dieallgemeinenAbteilungen(Art.49Abs.1KVG)davonauszugehen,dass allgemeinversichertePatientinnenundPatientenwenigerKostenverursachen alsprivatoderhalbprivatversichertePatientinnenundPatienten;deshalbist beidenanrechenbarenKostenderallgemeinenAbteilungeneinAbschlag vorzunehmen. Dieserbeträgtjedochnur2%(RKUV6/1997S.362,E.8.5). ErkanndaherdenTrendnichtwiderlegen,dendievorgenanntenZahlen erkennenlassen,nämlich,dassderlineareAbbauvonBettenindeneinzelnen 27SpitälerndieKostenbishernichtspürbareindämmenkonnte. Insoweitistdie PrognosedesRegierungsratesfürdieVariante«linearerAbbau»hinreichend abgestützt. 4.3.2. DemgegenüberliegenfürdieVariante«Konzentration»keine vergleichbarenErfahrungszahlenvor,weildieseVarianteimKantonZürich indervomRegierungsratgeplantenFormbishernichtumgesetztworden ist. DerRegierungsrathatdaherandereBeurteilungsfaktorenherangezogen, sovorallemdieErkenntnis,dassnurrundeinDrittelderKostenaufden Pflegebereichentfällt,zweiDritteldagegenaufdenBehandlungsbereich. ErschliesstdarausfürdieZukunft,dassnachhaltigeKosteneinsparungen nurerzieltwerdenkönnen,wennauchdieBetriebs-undInvestitionskosten wegfallen,wasdenAbbaudergleichzeitigmitdenBettenverbundenen administrativen,medizinischenundhauswirtschaftlichenInfrastruktur erfordert. DerBeschwerdeführerwendetindiesemZusammenhangein,der RegierungsratüberschätzedasSparpotenzialausdemAbbaudieser Infrastruktur. DiedamitanvisiertenFixkostenderbetroffenen AkutabteilungenderSpitälerlägennurbeirund30%undnichtzwischen zweiDrittelnundvierFünfteln,wiederRegierungsratannehme. Welche Annahmezutrifft,istfürdieSchätzungderKosteneinsparungeninderTatvon Belang. DerRegierungsratgehtnämlichdavonaus,dasssicheinGrossteilder FixkostendernichtindieListeAaufgenommenenSpitälerkünftigeinsparen lässtunddenaufdieListeAgesetztenSpitälerndaherimWesentlichennur dievariablenKostendieseranderenSpitälererwachsenwerden. UnterFixkostenverstehtderBundesratimvorliegendenZusammenhang jenenAnteilandenGesamtkosten,derbeimBetriebeinesAkutspitalsoder derstationärenAkutabteilungeinesSpitalsanfällt,undzwarunabhängigvom AuslastungsgradderAkutbetten. EshandeltsichbeispielsweiseumKostendes medizinisch-technischenBereichsundderallgemeinenInfrastruktur. Neben demSachaufwandgehörenzudenFixkostenauchPersonalkosten,nämlich soweit,alsdiesewiederSachaufwandunabhängigvomAuslastungsgradder Akutbettenanfallen. ImvorliegendenFalliststrittig,wiehochderAnteilder FixkostenandenGesamtkostenanzusetzenist. DerBundesratgingbeiderBeurteilungderZürcherSpitaltaxen1996 voneinemgeschätztenFixkosten-Anteilvon70%deranrechenbaren Betriebskostenaus(RKUV6/1997S.358,E.8.1.1). DerPreisüberwacherrechnet beiderPrüfungvonSpitaltaxenimÜbrigenmittlerweilesogarmiteinem Fixkosten-Anteilvon80%,weildiesseinesErachtensdieSpitalrealitätbesser widerspiegeltalseinAnteilvon70%. ImvorliegendenFallstehenzwar -andersalsbeiderFestsetzungvonSpitalpauschalen(Art.49Abs.1KVG)- nichtdieFixkostenvonBetteninFrage,dietrotzungenügenderAuslastung weiterbetriebenwerdenunddiedeshalbalsKostenausÜberkapazität anteilsmässigvondenanrechenbarenBetriebskostenabzuziehensind. EsgehtumgekehrtumFixkostenvonBetten,dieabgebautwerdensollen. IndessenberuhendieseFixkostensooderandersaufFaktoren,dieim Wesentlichenidentischsind(z.B.Aufwandfürdenmedizinisch-technischen Bereich)undsichimAufwandfürdenBetriebdesAkutspitalsoderder stationärenAkutabteilungeinesSpitalsniederschlagen. Daherliegtesnahe, sichfürdieBestimmungdesAnteilsderFixkostenauchbeimAbbauvon 28ZürcherSpitalbettenambundesrätlichenSchätzwertvon70%imFallder ZürcherSpitaltaxen1996zuorientieren. WennderRegierungsratbeider SpitalplanungdiesenAnteiljenachSpitalaufrundzweiDrittelbisvier FünftelderGesamtkostenschätzt,sobewegtersichmitBlickaufdiesenWert ineinerdurchaustolerierbarenBandbreite. Dieszumaldann,wennman fürdievorinstanzlicheSchätzungdesFixkosten-Anteilszusätzlichdie(vom BundesratseinerzeitbeiderTariffestsetzungnichteinbezogenen)künftigen InvestitionskostenfürUnterhaltundModernisierungderbetrieblichen Infrastrukturenberücksichtigt(E.5.1hiernach). AusdieserSichtbesteht somitkeinAnlass,dievorinstanzlicheSchätzungzubeanstanden. 4.3.3. DamitbleibtdieFragezuentscheiden,mitwelcherVariante(«linearer Abbau»oder«Konzentration»)sichdieKostenderAkutversorgungwirksamer eindämmenlassen. DabeifälltinBetracht,dasssichmitdemlinearenAbbauvonüberzähligen BettendieFixkostendesBetriebsaufwandessoweitnichtautomatisch einsparenlassen,alsderBetriebdesAkutspitalsoderderstationären AkutabteilungeinesSpitalsaufrechterhaltenwird. Betriebskostenund damitFixkostenfallenbeigleicherInfrastrukturundunverändertem Personalbestanddaherweiterhinan undsindvon deröffentlichenHand sowie -gegebenenfallsnachAbzugderKostenausÜberkapazitätundInvestitionen sowieLehreundForschung(Art.49Abs.1KVG)-vondenKrankenkassenzu tragen,solangeeinAkutspitaloderdiestationäreAkutabteilungeinesSpitals aufderListeAfiguriertunddienotwendigenBegleitmassnahmenzumAbbau vonBetten,dasheisstderAbbauvonnichtmehrbenötigterInfrastrukturund dieAnpassungdesPersonalbestandes,nichterfolgtsind. WenndagegeneineorganisatorischeEinheit,dasheissteinAkutspital oderdiestationäreAkutabteilungeinesSpitals,nichtindieSpitalliste aufgenommenwird,soistsienichtzurTätigkeitzuLastenderobligatorischen Krankenpflegeversicherungzugelassen(Art.35und39Abs.1KVG). DerBetriebsaufwandunddamitauchdieFixkostenkönnenindiesem FallnichtkraftArt.49Abs.1KVGderöffentlichenHandund-überdie Spitalpauschalen-denKrankenkassenbelastetwerden,auchdannnicht, wennderTrägerderbetroffenenEinrichtungdieseweiterführt. Mitdieser MassnahmelassensichdaherzumVorteilderKassenunddesKantonsals SubventionsgebermehrKosteneinsparenalsbeimblosslinearenAbbauvon Betten. DerAusschlussvonAkutspitälernoderstationärenAkutabteilungen vonSpitälernwirdzudemdieAuslastungderindieListeaufgenommenen AkutspitälerundAkutabteilungenvonSpitälernsteigernunddamitim GegenzugderenFixkostenproBettoderBehandlungsfallsenken,was ebenfallsfürdieVariante«Konzentration»spricht. 4.3.4. NachAnsichtdesBundesratesdarfdaheralswahrscheinlichgelten, dassdasSparpotenzialausderVariante«Konzentration»höhereinzuschätzen istalsausderVariante«linearerAbbau»,weiljeneVariantenebendenBetten auchdiedamitverbundenekostspieligeSpitalinfrastrukturrascherund wirksamerabbaut. 29DieserBefundgiltauchfürjeneRegionalspitäler,diederKantonZürichnicht oderblossteilweisesubventioniert. InsoweitkannsichzwarderKanton entlasten,nichtaberdieKrankenversicherer,weilderenLeistungspflichtso oderandersbesteht(Art.41Abs.1undArt.49Abs.1KVG). 4.4. DerRegierungsrathatsomitfürseinePrognosediezumutbaren AbklärungengetroffenundsichaufdiesachrichtigenBeurteilungsfaktoren gestützt. DiePrognose,wonachbeiderVariante«Konzentration»sich wirksamerKosteneindämmenlassenalsbeiderVariante«linearerAbbau», lässtsichdahernichtbeanstanden. WennderRegierungsratdeswegeneinen TeilderüberzähligenBettendurchdieNichtaufnahmevonorganisatorischen SpitaleinheitenindieListeAabbauenwill,wasderVariante«Konzentration» entspricht,sohatersichdamitvoneinemKriteriumleitenlassen,dasden ZielenderSpitalplanungentspricht,nämlichdieKostenderstationären Versorgungeinzudämmen(E.3.2hiervor),undseinAuswahlermessen(E.1.7.3 hiervor)korrektausgeübt. 5. MitderWahlderVariante«Konzentration»stelltsichweiterdieFrage, obderRegierungsrataufderBasisdieserVarianterichtigwählte,indem erbeschloss,dieuntersteVersorgungsstufe(dezentraleteilregionale Grundversorgung)aufzuhebenunddiedieserStufezugehörigen RegionalspitälernichtindieListeAaufzunehmen. 5.1. DerRegierungsratbegründetdieMassnahmedamit,dankderAufhebung derunterstenVersorgungsstufekönnediemedizinischeGrundversorgung indenregionalenSchwerpunktspitälernkonzentriertwerden. Diese grösserenVersorgungseinheitenverfügtenüberdasfüreinemoderneMedizin nötigeSpezialwissensowieüberdiemedizinisch-technischeInfrastruktur (RRB1347,S.4,Ziff.2). MitderKonzentrationderPatientenströmein betriebswirtschaftlichoptimalenEinheitenkönntendieRessourcen bessergenutztundkönnedieWirtschaftlichkeitderstationären Versorgunginsgesamtverbessertwerden. DerAuslastungsgradsowiedie WirtschaftlichkeitderbenachbartenSpitälerwürdenverbessertunddamit derGesamtaufwandproPatientindenSpitalregionenWetzikonundUster gesenkt. Hinzukomme,dasseinBettaneinemUniversitäts-,Zentral-oder SchwerpunktspitalgrundsätzlichnichtdurcheinBettaneinemRegionalspital ersetztwerdenkönne,umgekehrtjedochsehrwohleinBettaneinemsolchen SpitaldurcheinBettaneinemSchwerpunktspital(RRB1347,S.6,Bst.B). ZentralesElementderStrukturbereinigungbildetfürdenRegierungsratdaher dieStraffungvonbishervieraufneudreiVersorgungsstufen(RRB1347,S.4, Ziff.2). WasdieSchätzungderKostenentwicklungangeht,stelltderBundesratauf denmassgeblichenAufwandfürKVG-Patienten(=AnteilKrankenkassen [KK]+DeckungslückeöffentlicheHand[öH])indenallgemeinen AbteilungenderkantonalenundstaatsbeitragsberechtigtenSpitälerab. DerGesamtaufwandistdemgegenübernichtaussagekräftig,weilerauch denAufwandfürdieprivatenundhalbprivatenAbteilungenderSpitäler umfasst. DerRegierungsratbeziffertfür1995denmassgeblichenAufwand fürKVG-Patienten(=AnteilKK+DeckungslückeöH)indenallgemeinen AbteilungenderkantonalenundstaatsbeitragsberechtigtenSpitälerauf 826MillionenFranken(KK:344MillionenFranken;öH:482Millionen Franken). BeiderVariante«Konzentration»rechneterfür1998miteinem 30AnstiegdieserKostenauf844MillionenFranken(KKundöHje422Millionen Franken). DieSchätzungdesRegierungsratesberuhtaufderAnnahme, dassderdurchschnittlicheAnteilderPflegetagefürPatientinnenund PatientenindenHalbprivat-undPrivatabteilungenderkantonalenund staatsbeitragsberechtigtenSpitälervon28auf23%abnehmenwird,womit dieNachfragenachLeistungenderallgemeinenAbteilungenunddamit derenKostenansteigenwerden. WeiternimmtderRegierungsratan,dass derKostendeckungsgradausdenPauschalenderPatientinnenundPatienten derallgemeinenAbteilungenvon42auf50%(Art.49Abs.1KVG)steigen wird. DieswirddieKostenunterdemStrichnichtbeeinflussen,wohlaber derenVerteilungimVerhältniszwischendenKassenundderöffentlichen Hand,soweitdiesezuLastenderKassendenAnteilanderKostendeckung vermindernkann. UnterdemStrichwirdsichdaherdieöffentlicheHand um60MillionenFrankenentlastenkönnen,währenddieKrankenkassen zusätzlich78MillionenFrankenanKostenwerdenübernehmenmüssen. DurchdenEntzugderStaatsbeiträgefallenzudembeidennichtindieListeA aufgenommenenSpitälernauchdieInvestitionskostenfürUnterhaltund ModernisierungderInfrastrukturweg. DieEinsparungenfürdieöffentliche HandbelaufensichnachdenSchätzungenimPlanungsberichtfürdie nächsten10-15Jahreaufrund260MillionenFranken. 5.2. DerRegierungsratbegründetdieWahlderVariante«Konzentration» somitimWesentlichenmitzweiquantitativenElementen,nämlicheinerseits mitdenKostenderbisherigenvierstufigenVersorgungsstrukturfürdie KassensowiedieöffentlicheHandundanderseitsmiteinerSchätzungder künftigenKostenentwicklungnachAufhebungderunterstenVersorgungsstufe (dezentraleteilregionaleGrundversorgungdurchdieRegionalspitäler). Bei derBestimmungderkünftigenEntwicklunggehtesumeinePrognose,was SachkundeundErfahrungswissenvoraussetzt. InsolchenFällenprüftder Bundesrat,obdiezumutbarenAbklärungengetroffenunddiesachrichtigen Beurteilungsfaktorenherangezogenwurden(E.1.7.2hiervor). Anhand dieserGrundlagenistzuprüfen,obdieVoraussetzungeninBezugaufdie SpitalplanungunddieSpitalliste(Bedarfsdeckung,Koordination,Publizität, Transparenz)sowiederenZiele(optimaleRessourcennutzung,Abbauder überkapazitätenundEindämmungderKosten)erfülltsind(E.3.2und3.4.4 hiervor),soweitderBeschwerdeführerdiesbestreitet(E.6-8hiernach). 5.3. DerBeschwerdeführerwendetgegendieStreichungderuntersten VersorgungsstufeundinsbesonderegegendieNichtaufnahmedesKreisspitals BaumaindieListeAimWesentlichenein,dieseMassnahmeberuhenicht aufdennotwendigenempirischenundtransparentenGrundlagen,diefür einekorrekteErmessensausübungnotwendigwären. Esbestündenklare Belegedafür,dassdievomKreisspitalBaumaerbrachtenLeistungenzuden gesamtkantonalkostengünstigstengehörten. DieMassnahmeverfehledaher 31dieZielederSpitalplanung,sonamentlichdieEindämmungderKosten,und gefährdeauchdieSicherheitderstationärenVersorgungderBevölkerungin derbetroffenenSpitalregion. 6. ImFolgendenistzunächstderVorwurfzuprüfen,diestrittigeMassnahme beruhenichtaufdennotwendigenempirischenundtransparenten Grundlagen. 6.1. DerBeschwerdeführerstütztsichfürseineForderungnachdetaillierten VergleichenderGesamtwirtschaftlichkeitundderFallkostenzwischen deneinzelnenSpitälernaufdiePraxisdesBundesratesinEntscheiden überBeschwerdengegenkantonaleSpitallisten. DieEinsichtindie VoraktenderGesundheitsdirektionhabeergeben,dassnurrudimentäre Wirtschaftlichkeitsanalysenvorhandenseien,jedochkeineeingehenden UntersuchungenüberdieWirtschaftlichkeitundinsbesonderekeine VergleichezwischendenRegionalspitälernunddenSchwerpunktspitälern durchgeführtwordenseien. DassdieTransparenzderDatennichtgenüge, habederBundesratauchimEntscheidvom13.August1997zudenTaxender kantonalenundstaatsbeitragsberechtigtenKrankenhäuserimKantonZürich festgehalten(RKUV6/1997S.366,E.10.1). DieGesundheitsdirektionstelltsichdemgegenüberaufdenStandpunkt, dassdasverfügbareZahlenmaterialgenügeunddetaillierte WirtschaftlichkeitsrechnungenindiesererstenPhasederStrukturbereinigung nichtnötigseien. 6.2. DerBundesrathatinEntscheidenüberBeschwerdengegenkantonale SpitallistenschlüssigeKostenvergleicheverlangt. EsgingdabeizumErstenum Fälle,indenensichderStreitumdieBeurteilungdesAngebotsvonSpitälern derselbenVersorgungsstufedrehte;zumZweitentratenalsGesuchsteller vielfachprivateTrägerschaftenauf,diesichdaraufberufenkonnten,dass dasGesetzihreangemesseneBerücksichtigungverlangt(Art.39Abs.1Bst.d KVG);undzumDrittengabesKonstellationen,indenendieGesuchsteller beideMerkmaleerfüllten. DerBundesratentschied,dassesinsolchenFällen nichtangehe,einfachaufdenUmstandabzustellen,dassdieindieListe aufgenommenenSpitälervonderöffentlichenHandmitfinanziertwürden (RKUV6/1996S.232,E.5.3). 6.3. Esfragtsich,obsichausdenvomBundesratbeurteiltenFällen SchlüssefürdenvorliegendenSachverhaltziehenlassen. Zunächstistdazu festzustellen,dassdasKreisspitalBaumanichteineprivateTrägerschafthat, diesichaufeineangemesseneBerücksichtigungberufenkönnte(Art.39Abs.1 Bst.dKVG),weshalbjedenfallsaus dieserSichteineEvaluation unddetaillierte Kostenvergleichenichtverlangtwerdenkönnen. Dasheisstnicht,bei öffentlichenSpitälernseiensolcheVergleicheschlechthinnichtnötig,wenn dieAufnahmeindieSpitallistestrittigist. Erforderlichwärenachderzitierten PraxisdesBundesrateseineeinlässlicheEvaluationdann,wennöffentliche SpitälerderselbenVersorgungsstufeuntereinanderodermitprivaten Spitälernzuvergleichensind,wasvorliegendnichtzutrifft;zumVergleich stehenaufdieserEbenediebisherigevierstufigeVersorgungsstrukturund dieneuedreistufigeStruktur. BeimVergleichzwischenverschiedenen VersorgungsstufenkannnichtalleindiereineWirtschaftlichkeitins Gewichtfallen,sondernisteineGesamtwürdigungvorzunehmen,wieder Regierungsratdiesvorliegendgetanhat. ErerfülltdamitdieForderungdes 32Bundesrates,derstetsbetonthat,dassdiewirtschaftlichgünstigsteLösungfür dieSpitallisteaufGrundeinerGesamtbetrachtungzusuchenist,diesichnicht ineinemblossenZahlenvergleichzwischeneinzelnenSpitälernerschöpfen darf. AusdiesemGrundelassensichauchdieAussagendesBundesrateszur TransparenzderKostenrechnungeninStreitigkeitenüberdieFestsetzungder PauschalenfürdieallgemeinenAbteilungenderSpitäler(Art.49Abs.1KVG; vgl. RKUV6/1997S.358ff.,E.8)nichtunbesehenaufdieSpitalplanungunddie Spitallisteübertragen. BeiderFestsetzungderPauschalengehtesdarum,für dasbetroffeneSpitaljeneKostenderallgemeinenAbteilungauszuscheiden, dienichtderobligatorischenKrankenpflegeversicherungbelastetwerden dürfen. Diessetztvoraus,dassfürdiemassgeblichenKostenfaktoren transparenteDaten(z.B.überdieeffektivenundnichtanrechenbaren KostenvonLehreundForschung)vorliegen. Dieswarbeispielsweiseim FallederZürcherSpitaltaxen1996nichtdurchwegsderFall. DerBundesrat kamdaherzumSchluss,dasstrotzFortschrittendieKostentransparenzin verschiedenerHinsichtnochnichtgenügteundaufderBasisdervonder VorinstanzverwendetenFinanzbuchhaltungdieanrechenbarenKostender allgemeinenAbteilungdereinzelnenSpitälernichtimSinnedesKVGunddes Preisüberwachungsgesetzesvom20.Dezember1985(PüG,SR942.20)bestimmt werdenkonnten(RKUV6/1997S.366,E.10.1). DassdieTransparenznichtinallenTeilengenügte,bezogsichsomitaufdie einschlägigenFaktorenzurFestsetzungderSpitalpauschalengemässArt.49 Abs.1KVG.DieseFaktorenspielenteilweiseauchbeiderSpitalplanung eineRolle(z.B.überkapazitätenbzw. BettenbelegungindenSpitälern), anderedagegen(wiedieAnrechnungvonInvestitionenfürMobilienauf dieSpitalpauschalen)sindfürdieSpitalplanungohneBelang. Welche AnforderungenbeiderSpitalplanungandieTransparenzderDatenzu stellensindundwiefüreinenbestimmtenKantondieTransparenzder massgeblichenFaktorenimkonkretenFallzubeurteilenist,lässtsichdaher nichteinfachausderPraxisoderauseinzelnenEntscheidendesBundesrates zurFestsetzungderSpitalpauschalenableiten. DieFrageistselbstständigan HandderAnforderungenbeurteilen,diesichfürdieSpitalplanungunddie SpitallisteausArt.39Abs.1KVGergeben. 6.4. IndiesemSinnehatderRegierungsratgeprüft,obdieAufhebungder unterstenVersorgungsstufe(dezentraleteilregionaleGrundversorgung durchdieRegionalspitäler)dieZielederSpitalplanungerreichenkann. Er istaufGrunddergegenwärtigenKostenundeinerSchätzungderkünftigen KostenfürKVG-PatientinnenundPatientenzumSchlussgekommen,dass dieAufhebungderunterstenVersorgungsstufeeineEindämmungderKosten erwartenlässt. Esmagsein,dasssichderselbefinanzielleErfolgauchmit derNichtaufnahmevonSpitälernhöhererVersorgungsstufenindieListeA erreichenliesse. IndessenwürdeeinesolcheMassnahmedieQualitätder stationärenVersorgungverschlechtern,wiederRegierungsratzuRecht geltendmacht. DieMassnahmewürdeSchwerpunktspitälersowieZentral- undUniversitätsspitälerganzoderteilweisevonderListeAfernhalten, welcheinsgesamteinbreiteresSpektrumanstationärerAkutversorgung anbietenalsdieRegionalspitäler. WennderRegierungsratdenAspektder VersorgungsqualitäthöhergewichtetalsallfälligeKosteneinsparungen,so lässtsichdiesnachAnsichtdesBundesratesimInteressederbetroffenen 33BevölkerungmitgutenGründenvertreten. Insofernkönnendetaillierte KostenvergleichezwischendenSpitälernverschiedenerVersorgungsstufen fürsichalleinnichtdenAusschlagzuGunstenderAufhebungvonSpitälern derhöherenVersorgungsstufengeben. SolcheVergleichesinddaherfürden EntscheidüberdiekünftigeGrundstrukturderZürcherSpitalversorgung nichtnötig,weshalbkeinAnlassbesteht,zusätzlicheAbklärungenanzuordnen (Art.12VwVG). 6.5. Selbstwennzutreffensollte,dassdievomKreisspitalBaumaerbrachten Leistungengesamtkantonalzudenkostengünstigstengehören,wieder Beschwerdeführerbehauptet,könntedieserUmstandnachdemGesagten fürsichalleinsomitnichtdenAusschlagfürdieAufnahmedesSpitalsindie ListeAgeben. 7. Sooderandersfragtessichzudem,obdieverfügbarenDatenüberhaupt denSchlusszulassen,dassdievomBetriebdesBeschwerdeführerserbrachten Leistungengesamtkantonalzudenkostengünstigstengehören. Indiesem ZusammenhangistauchderEinwanddesBeschwerdeführerszuprüfen,die VorinstanzhabedenNachweisnichterbringenkönnen,dasseineVerlagerung derLeistungenaufdieSchwerpunktspitälerzumindestimgleichenMasse kostendämpfendwirkenwürdewiedieWeiterführungderRegionalspitäler. 7.1. DerBeschwerdeführerkritisiertnamentlich,dasssichderRegierungsrat fürseinenEntscheidunteranderemaufdieTabelle«Austrittskosten1995» gestützthat. DieStatistikzeigezwardenAufwandjeSpitalaustrittinder allgemeinenAbteilungauf,ohneallerdingsanzugeben,welcheLeistungen damitverbundenseien. ImmerhinbelegesiedieTendenz,dassanregionalen SpitälerndieKostensehrtieflägen. DasmagausderSichtdesBundesrateszutreffen,soweitesumdieallgemeine Tendenzgeht,giltabernichtimvorliegendenFall,weildasKreisspitalBauma mitFr.7000.-KostenjeSpitalaustrittgleichhochliegtwiedasbenachbarte SchwerpunktspitalWetzikon. WennmandieAustrittskosten1995alssolche zumVergleichheranziehenwill,sosprechensiedahergegendasKreisspital Bauma. FürdenBeschwerdeführeristderVergleichderAustrittskosten1995 indesnichtschlüssig. Ermachtgeltend,wennmandieStatistiknäher betrachte,sozeigesich,dassdasKreisspitalBaumabeidenKostenjeAustritt imVergleichmitanderenRegionalspitälerninder«Mittelgruppe»,aber tieferalsSchwerpunktspitälerliege. DasSpitalBaumaversorgeeinedünn besiedelteundfinanziellschwacheRegion,weshalbseineAufgabenanders gelagertseienalsjeneeinesgrösserenRegional-undSchwerpunktspitals. DerAnteilderZusatzversichertenseiimSpitalBaumavonallenZürcher Spitälernamgeringsten. Die«Quersubventionierung»derallgemeinen AbteilungdurchdiePrivat-undHalbprivatabteilungliegeentsprechend tiefer,wasbeieinembereinigtenVergleichzuberücksichtigensei. Höhere KostenamSpitalBaumaentstündeninsbesonderedadurch,dassdie PikettdiensteimärztlichenundtherapeutischenBereichimVergleich zueinemgrösserenSpitalmehrPersonalbenötigtenunddaher-verteilt aufdieBettenzahl-einrelativhoherPersonalaufwandentstehe. Die AufenthaltsdauerderchirurgischenPatientinnenundPatientenliegeim RahmenderübrigenSpitäler. WeilimSpitalBaumaderAnteilderambulanten Behandlungenbzw. derTageschirurgieimVergleichzuanderenSpitälern, 34welchedieseBehandlungenzumeiststationärdurchführten,hochliege, steigedadurchdiedurchschnittlicheAufenthaltsdauerfürdieübrigen Behandlungen. DiekantonaleStatistikberücksichtigediesbeiderErmittlung derdurchschnittlichenAufenthaltsdauernicht,waszuVerzerrungenauchauf derKostenseiteführe. BeideninternmedizinischenErkrankungenwürden vorallemälteremultimorbidePatientinnenundPatientenversorgt,die längereSpitalaufenthaltebenötigten. IndenletztenJahrenseiendieseFälle angestiegen. DieSchwerpunktspitälerbetreutendagegenjüngerePatientinnen undPatienten,dieraschergenäsenunddadurchdiemittlereAufenthaltsdauer unddieKostensenkten. EinVergleichderinternmedizinischenKosten seinichtmöglich,weshalbauchderVergleichmitdembenachbarten SchwerpunktspitalWetzikonbesondersstossendsei. Fallszutrifft,wasderBeschwerdeführergegendieAustrittskosten1995 einwendet,sosinddiesewegendergenanntenSonderfaktorenals VergleichsbasisinderTatnichttauglichundkönnendahernichtbelegen, dassdasKreisspitalBaumaunwirtschaftlicherarbeitetalsdasbenachbarte Schwerpunktspital. WennaberdieAussagenzudenAustrittskosten1995 wegendieserSonderfaktorenunscharfunddahernichtschlüssigsind,sosind sieumgekehrtauchnichtfürdenNachweistauglich,dassdievomKreisspital BaumaerbrachtenLeistungengesamtkantonalzudenkostengünstigsten gehören. ImErgebnisistdaherfestzuhalten,dassdieAustrittskosten1995gegen dasSpitalBaumasprechen,wennmansiealssolchezumNennwert nimmt;wennsiehingegenwegendervomBeschwerdeführergenannten Sonderfaktorennichtschlüssigsind,solassensiesichwederfürnochgegen denBeschwerdeführerverwenden. WeiterlässtsichauchdervonderVorinstanzandieAktengereichteOrdner Kostenrechnung1996derZürcherSpitäler(KOREG-Verzeichnis1996)nichtals tauglicheVergleichsgrundlagebetrachten,undzwarimWesentlichenausden Gründen,diegegendieAussagekraftdervorgenanntenZahlensprechen. 7.2. DerBeschwerdeführerbringtweitervor,dieVorinstanzhabeden Nachweisnichterbringenkönnen,dasseineVerlagerungderLeistungen aufdieSchwerpunktspitälerzumindestimgleichenMassekostendämpfend wirkenwürde. DasKonzeptderVorinstanzwerdeimGegenteildie KostenindieHöhetreiben,weilesdieAkutversorgungvondengünstigen RegionalspitälernaufdieteurenSpitälerderhöherenVersorgungsstufen verlagertwerde. Rund86%derKostenderstationärenVersorgungwürdenan derSpitzederVersorgungspyramide(Universitätsspital[USZ],Zentrumsspital undhochspezialisierteSpitälersowiedieStadtspitälerWaidundTriemli) generiert. DerAufwanddesKantonsZürichfürdiezuschliessendenSpitäler betragedagegennurknapp2%,wasrund5,8MillionenFrankenentspreche. NachdemGebotder Verhältnismässigkeit,dasauchfür dieSpitalplanunggelte, seidaheranersterStelledortanzusetzen,wodiemeistenKostenanfielen undsomitdasgrössteSparpotenzialbestehe,nämlichanderSpitzeder Versorgungspyramide. DasaberseigeradenichtderFall,weildergeplanteAbbauvonrund 100BettenamUSZnichtsanderesalseinTrugschlusssei. AusdenKenndaten 1996ergebesich,dassdieseVorgabeerfülltgewesensei,bevorder RegierungsratdieSpitalliste1998beschlossenhabe. DerAbbauseiimRahmen 35einerSanierungvonBettentraktenzuStandegekommen,weshalbdasUSZ keineweiterenBettenabbauenmüsseunddasvonderVorinstanzangeführte SparpotenzialsichalsleereHülseerweise. KostentreibendwirkefernerdieimZürcherSpitalkonzeptangestrebte VerlagerungderstationärenaufdieambulanteVersorgung,weildieszu einerVerschiebungderKostenaufdieKrankenkassenführenwerde. Von denhieranfallenden70MillionenFrankenwärenneurund40Millionen FrankendurchdieKrankenkassenzuübernehmen. MitderSchliessung derbestehendenInfrastrukturwürdenneueArztpraxenaufzubauen sein,waszuneuenKostenführenwerde. Dieärztewürdenzudemin ZukunftanSchwerpunkt-undZentralspitälernausgebildet,wosiesich anluxuriöseAusstattunggewöhnten;dieskönnedieärztedazuverleiten, ihrePraxengleicheinzurichtenoderdiePatientinnenundPatienten anteurereSpitälerzuüberweisen. Weiterseizubemängeln,dassdie Versorgungsaufträgelückenhaftformuliertseienundinsbesondere denSpitälernkeineBettenzahlenzugewiesenwürden. DieaufdieListe gesetztenSpitälerkönntensomitinnerhalbderzugewiesenenBereiche ihreLeistungenfreiverschiebenoderausbauen. DerListeAfehlesomitdie quantitativ-strukturelleLenkungsfunktion. 7.2.1. ZudiesemletztenEinwandistfestzustellen,dassderRegierungsratim RRB1347dieGesundheitsdirektionbeauftragthat,dieSpezifikationunddie QuantifizierungderLeistungsaufträgeinRahmenregelungenfürdieeinzelnen Spitalträgerfestzulegen(Dispositiv,Ziff.IV).DasBSVhatdieseAnordnung überprüftunddazuinderVernehmlassungfestgestellt,dassessichdie RahmenverträgeausgewählterSpitälerhabenachreichenlassen. Indiesen VerträgenwürdendieLeistungsaufträgesehrdetailliertineinerPositiv-und einerNegativlisteaufgeführt,nachFachbereichengegliedertundklassifiziert. DasBSVerachtedieseFormderErteilungderLeistungsaufträgealsvorbildlich. DerBundesratfügtbei,dasssichderPlanungentnehmenlässt,anwelchen SpitälernderListeABettenabgebautwerdensollenundwoderheutige Bettenbestandvorderhandbelassenwerdensoll. DarausergibtsichdieZahl derdeneinzelnenSpitälernzugewiesenenBetten,waseineunkontrollierte EntwicklungausschliesstunddieSorgedesBeschwerdeführershinfällig macht. DaherbestehtkeinGrund,dieBeschwerdedeswegengutzuheissen. Der Bundesratgehtindesdavonaus,dassderRegierungsratdieBettenzahlen inderListeAbeinächsterGelegenheitnachtragenwird. 7.2.2. WasdieVerlagerungderstationärenaufdieambulanteVersorgungund dievomBeschwerdeführerbefürchtetenKostenfolgenangeht,istausderSicht desBundesratesfestzustellen,dasseineambulanterbrachteLeistunginder RegelgesamthaftbilligerzustehenkommtalseinestationäreBehandlungim Spital,weilhiervonderKrankenversicherungzusätzlichderAufenthaltin derallgemeinenAbteilungzudeckenist,wasbeiambulantenLeistungen nichtderFallist(Art.25Abs.2Bst.eKVG).Beinichtsubventionierten SpitälernkannderGradderKostendeckungausdenvondenKassenzu tragendenSpitalpauschalenüber50%deranrechenbarenKosteninder allgemeinenAbteilungbetragen(RKUV4/1997S.220ff.). Beiöffentlichen undöffentlichsubventioniertenSpitälernbildendie50%dieobersteGrenze (Art.49Abs.1KVG);dochfallenbeidiesenSpitälernzusätzlichdieBeiträge 36deröffentlichenHandandieBetriebs-undInvestitionskosteninsGewicht, dieebenfallsalsKostenderKrankenpflegezubetrachtensind. Dassdie VerlagerungderstationärenaufdieambulanteVersorgungdieKostenfür dieöffentlicheHandunddieKrankenversichererindieHöhetreibenwird,ist daherunwahrscheinlich. NamentlichfürschwierigeBehandlungenwirdinderRegelnachwievornur einestationäreVersorgungineinemSpitalinFragekommen(E.4.2hiervor). InsoweitwirdsichdieNachfragedaherauchnichtaufdenteilstationären Bereichverlagern,weshalbauchdiedarausentstehendenKostennicht entscheidendgegendieVariante«Konzentration»insGewichtfallenkönnen. 7.2.3. Richtigisthingegen,dasssichbeiderVariante«Konzentration»nach denPrognosendieöffentlicheHandum60MillionenFrankenentlastenkann, währenddieKrankenkassenmit78MillionenFrankenzusätzlichbelastet werden(E.5.1hiervor). Indessenistzuberücksichtigen,dasssichdiezusätzlicheBelastungder KrankenkassenteilweiseausderAnnahmedesRegierungsrateserklärt, derKostendeckungsgradausdenPauschalenderallgemeinenAbteilungen werdevon42auf50%steigen. ObdieseAnnahmesicherfüllenwird, bestimmtsichnachArt.49Abs.1KVGundhängtnamentlichdavonab,in welchemMassedieKostentransparenzderZürcherSpitälersichverbessern wird(RKUV6/1997S.343ff.). Soweitdieszutrifft,wasimStreitfallder Bundesratzubeurteilenhat(Art.53Abs.1KVG),lässtsichdieErhöhung desKostendeckungsgradesbundesrechtlichnichtbeanstanden. Imübrigen habendieZürcherKrankenversichererdieSpitalliste1998nichtangefochten. DerBundesratschliesstausdiesemUmstandundausdereinlässlichen VernehmlassungdesVZKV,dassfürdieKassendiesezusätzlicheBelastung wenigerinsGewichtfälltalsdieVorteilederSpitalliste1998(I/Chiervor). DiesberechtigtzurAnnahme,dassdieKassendieVorteileundNachteileder ZürcherSpitalplanungsorgfältiggeprüftsowiegegeneinanderabgewogen haben. FernerhatderRegierungsratangenommen,dassderdurchschnittliche AnteilderPflegetagefürdiePatientinnenundPatientenindenHalbprivat- undPrivatabteilungenderkantonalenundstaatsbeitragsberechtigten (öffentlich-rechtlichenundprivaten)Spitälervon28auf23%abnehmenwird. DerBeschwerdeführerziehtdieseSchätzunginZweifelundmachtgeltend, dassdieAbwanderungausdenZusatzversicherungenmiteinemhöheren Anteilzuveranschlagensei. Gegenwärtigseienvermutlichknappunter20% derZürcherBevölkerungzusatzversichert. DieSchätzungdesRegierungsrateserscheintindesnäheranderWirklichkeit unddamitwahrscheinlicheralsdieSchätzungdesBeschwerdeführers,wenn mansichvorAugenhält,dassimKantonZürichderAnteilderPflegetagein denprivatenundhalbprivatenAbteilungenjenachSpitalzwischenknapp 20%und50%schwanktund1994indenAkutspitälernimDurchschnitt34% betrug. 7.2.4. UnbehelflichistauchderHinweisdesBeschwerdeführersaufdie gegenüberdenSchwerpunkt-undZentralspitälerngünstigerenMTK-Taxen (Unfallversicherung)desKreisspitalsBauma. DieTaxordnungberücksichtigt 37dieunterschiedlichenAufgabenspektrenderverschiedenenSpitäler,was erklärt,dassdieTarifefürdasRegionalspitalBaumamiteinfacherem SpektrumtiefersindalsfürdieanderenSpitälermitschwierigeremSpektrum. 7.3. ImErgebnisistdaherdemRegierungsratzuzustimmen,dassdie GesamtwirtschaftlichkeitderSpitälernurbedingtvergleichbaristunddass derhöhereSchwierigkeitsgradvonEingriffenanUniversitäts-,Zentral-und SchwerpunktspitälernnacheinerdifferenziertenBetrachtungsweiseverlangt, weildieKostensolcherEingriffenichtunbesehenundunbereinigtmitden KostenanRegionalspitälernverglichenwerdenkönnen(RRB1347,S.6,Bst.B). WennimübrigendasKreisspitalBaumagegenüberdenSpitälerninderMitte undanderSpitzederVersorgungspyramidebeidenKostentatsächlichbesser dastünde,wiederBeschwerdeführergeltendmacht,undesvorwiegend daraufankäme,soliefediesimErgebnisaufeineRanglistederkantonalen Spitälerhinaus. DieseRanglisteergäbedanndieSpitallisteundmüsste -konsequentweitergedacht-dazuführen,schwergewichtigdieaufden hinterenRängenplatziertenteurenSpitälerdesuniversitärenBereichs (VersorgungsstufeIII)vonderListeAzustreichen. DieseBetrachtungsweise würdesichanderreinenWirtschaftlichkeitausrichtenundandereAspekte, sonamentlichdieQualitätdermedizinischenVersorgungderBevölkerung, ausblenden. DieswäremitderGesamtbetrachtung,wiederBundesratsie fordert,nichtzuvereinbaren(E.3.2hiervor). WasderBeschwerdeführerzu denimVergleichmitdenRegionalspitälernhohenKostenderSpitälerander SpitzederVersorgungspyramidevorträgt,kanndahernichtentscheidendins Gewichtfallen. NichtstichhaltigistauchderEinwanddesBeschwerdeführers,dassder RegierungsratanderSpitzederVersorgungspyramideundvorallemamUSZ keineBettenabbaue. DiePlanungbasiertaufdembetriebswirtschaftlichen Bettenbestandvon1994. GegenüberdemStandvon1994(1050Betten)soll auchdasUSZBettenabbauen;zudemsollderGrundversorgungsauftragdes USZüberprüftwerden(Planungsbericht1997,S.21,Ziff.3). Diekantonaleund ausserkantonaleNachfragenachhochspezialisierterVersorgung,welcheauf dieserStufegewährleistetwird,kannhierjedocheinemAbbauvonBetten entgegenstehenodersogareineErhöhungderBettenzahlnötigmachen. InsofernliegendieVerhältnisseandersalsbeidenRegionalspitälernund lassensichnichtvergleichen. 8. WeiterrügtderBeschwerdeführer,dieNichtaufnahmedesKreisspitals BaumaindieListeAgefährdeauchdieSicherheitderstationärenVersorgung (einschliesslichderNotfallversorgung)derBevölkerunginderRegion Bauma. NachSinnundZweckdesKVGmüsseauchderGedankeder VersorgungssicherheitundderregionalenVerankerungderKrankenpflege berücksichtigtwerden,wasfürdasWeiterbestehendesKreisspitalsBauma spreche. DieZürcherSpitalplanungführepraktischzueinerHalbierungder regionalerforderlichenBettenzahlfürdasZürcherOberlandundzueiner völligenStreichunginderRegionBauma. DieKrankenhausplanung1991sei hiernochdifferenziertervorgegangen,indemsiefürdasOberlandeinen Abbauvon82BettenundfürdieStadtZüricheinenAbbauvon402Betten vorgesehenhabe. DiesesVerhältniswerdenunpraktischumgekehrt,indem 38dieRegionOberlandum236BettenunddieStadtZürichnurnochum290 Bettenreduzierensolle,womitdieüberkapazitäteninderStadtundRegion Züricherhaltenblieben. 8.1. DieserEinwanddesBeschwerdeführerswärerechtlichallenfalls dannstichhaltig,wenneinAnspruchderVersichertendaraufbestünde, sichamWohnortoderinderRegionzuLastenderobligatorischen Krankenpflegeversicherungstationärbehandelnzulassen,undindiesem SinneeinKantoninjederRegionoderanjedemOrteinengewissenBestand anSpitalbettenaufrechterhaltenmüsste. EinsolcherAnspruchlässtsichaber wederausArt.41KVGnochausdemkantonalenGesundheitsrechtableiten, wiederRegierungsratzuRechtgeltendmacht. DieAbs.2und3vonArt.41 KVGregelndieausserkantonaleHospitalisationvonVersicherten,woraussich schliessenlässt,dassdasKVGmitdiesemSachverhaltrechnetundihnnicht alsVerstossgegendiePflichtderKantonezurSicherungderbedarfsgerechten Versorgungbetrachtet. WasdaskantonaleRechtbetrifft,verpflichtet§41desZürcherGesetzes überdasGesundheitswesenvom4.November1962(imFolgenden: Gesundheitsgesetz)dieKrankenhäuser,Personenaufzunehmen,diedringend eineKrankenhausbehandlungbenötigen(Aufnahmepflicht). Obsolche BehandlungenzuLastenderobligatorischenKrankenpflegeversicherung gehen,wirdindesnichtindieserVorschriftgeregelt,sondernbestimmt sichnachArt.35und39Abs.1KVG.EinAnspruchderVersichertenauf BehandlungzuLastenderobligatorischenKrankenpflegeversicherungkann dahergrundsätzlichnurgegenüberjenenZürcherSpitälernbestehen,die aufderSpitallistefigurierenunddemgemässzurTätigkeitzuLastender obligatorischenKrankenpflegeversicherungzugelassensind. EinAnspruchderVersichertenaufstationäreBehandlungzuLastender obligatorischenKrankenpflegeversicherungamWohnortoderinderRegion zwängezudemzuüberkapazitätenundtriebedieKostenindieHöhe,weilder KantoneinentsprechendeslokalesoderregionalesAngebotbereithalten müsste,ohnedassdieVersichertenihrerseitsgehaltenwären,sichim BedarfsfallineinemlokalenoderregionalenSpitalbehandelnzulassen. DieVersichertenausderRegionBaumakönnennachMassgabevon Art.41Abs.1und2KVGzuLastendersozialenKrankenversicherung auchandereSpitäleraufsuchen,sozumBeispielWetzikon,UsterundRüti oderdasKantonsspitalWinterthur. WegendieserWahlfreiheitunddes unterschiedlichenWahlverhaltensderBevölkerungsowiemitBlickaufdie StandortederSpitälerderhöherenVersorgungsstufen(Schwerpunktspitäler, Zentral-undUnversitätsspitäler)lässtsichdaherauchnichtbeanstanden,dass dieBettendichteimKantonZürichvonRegionzuRegionschwankt. DerBeschwerdeführerbehauptetindiesemZusammenhang,dass reinstatistischbetrachtet3bis4PatientinnenundPatientenproJahr unnötigerweisesterbenmüssten,weildieTransporteandieSpitäler WinterthurundWetzikonsichum15bis30MinutenjeWegverlängerten. DemhältderRegierungsratentgegen,dassdasKreisspitalBaumalediglich einenNotfalldienstohneeigenenStellenplanführeundwedervonder InfrastrukturnochvomPersonalherinderLagesei,schwierigeNotfälle zuversorgen;fürdenRettungsdienstimRaumBaumakönneeinespezifische 39Lösunggefundenwerden. FürdenBundesratergibtsichdaraus,dass schwierigeNotfälleschonheutenichtinBaumaversorgtwerdenkönnen unddiereinstatistischeBetrachtungdahereinfalschesBildzeichnet. DassdasKreisspitalBaumaLeistungen(wiez.B.dieNotfallversorgung) erbringt,dieangesichtsdertopographischenLage(Berggebiet)vonden genanntenanderenSpitälernnichtübernommenwerdenkönnen,leuchtet dahernichtein,auchdannnicht,wenndasKreisspitalBaumamehrals 4%derAkutpatientenderSpitalregionWetzikonversorgensollte,wieder Beschwerdeführergeltendmacht. KeinGehörfandenimübrigenBestrebungenimZürcherKantonsrat,diesich gegeneineBereinigungderVersorgungsstrukturindenRegionenrichteten. EineBehördeninitiativeaufGewährleistungdespermanentenZutrittes zuLeistungendesGesundheitswesensindenRegionenerhieltimZürcher KantonsratdievorläufigeUnterstützungvonnur36Ratsmitgliedern,womit dasnotwendigeQuorumvon60Stimmennichterreichtwurde(Abstimmung vom16.6.1997;ProtokolldesZürcherKantonsrates,S.8241ff. und8290). Die Initiativeverlangteunteranderem,esseidenRegionenaufdemGesetzesweg dieOptioneinräumen,diemedizinischeGrundversorgung(einschliesslichder stationärenBehandlung)selberwahrzunehmenundsichvomStaatfürdie entsprechendenLeistungenpauschalentschädigenzulassen. DerBundesrat schliesstausderDebatteundderAbstimmung,dasssichfürdieOptionauf ZugangzurstationärenmedizinischenGrundversorgungindenRegionen desKantonsdasnotwendigeQuorumnichtfand(vgl. dieVotenHans-Peter PortmannundJacquelineFehr,ProtokolldesZürcherKantonsrates,S.8254f. und8257f.). WeilderInitiativemangelsdesnötigenQuorumssomitkeine Folgegegebenwurde,kannoffenbleiben,obderKantonsratüberhaupt zuständiggewesenwäre,sichrechtlichverbindlichzurSpitalplanungzu äussern,wasderBeschwerdeführerbestreitet. 8.2. WeitermachtderBeschwerdeführergeltend,dieVorinstanzhabeauch nichtberücksichtigt,dassdasKreisspitalBaumaambulantundunterstützend auchstationärinderkantonalnichtabgedecktenKomplementärmedizin tätigsei;dasParacelsus-Spitalseianthroposophischtätigunddeckenurden geringstenTeildeskomplementärmedizinischenSpektrumsab. DenvorliegendenAktenlässtsichdazuentnehmen,dassseit10Jahren imKreisspitalBaumakomplementärmedizinischeVerfahren therapeutischangewendetwerden. DieErfahrungenzeigen,dassdie KomplementärmedizinalsalleinigeTherapievonakutspitalpflege- oderspitalbehandlungsbedürftigenPatientinnenundPatientenim öffentlichenSpitaldermedizinischenGrundversorgungeinenkleinen Stellenwerthat. ImSinneeinerErgänzungderSchulmedizinergebensich aberwichtigeadjuvantetherapeutischePotenzialemiteindrücklichen therapeutischenErfolgen. DiePatientinnenundPatientenakzeptierendas komplementärmedizinischeAngebotindergrossenMehrheitgerne,das WohlbefindenunddieZufriedenheitderPatientinnenundPatientenkönnen mitkomplementärmedizinischenTherapiendeutlichgesteigertwerden. Der AufwandfürdieImplementierungderKomplementärmedizinbeschränkt sichvorwiegendaufdieLohnkosten. DieInvestitionskostenunddieKosten 40fürdasVerbrauchsmaterialsindvergleichsweisegering. DasSpitalBauma hathierzuverschiedeneKonzepteausgearbeitet;dochwurdendiesevonder Gesundheitsdirektionnichtunterstützt. DiesenAusführungenlässtsich-mitBlickaufdasKreisspitalBauma- entnehmen,dassdieKomplementärmedizinzurHauptsachealsErgänzung derschulmedizinischenstationärenBehandlunggesehenundpraktiziert wird. IndieseradjuvantenFormkannsieauchvondenanderenöffentlichen SpitälernindasAngebotangebotenwerden,welchediePatientinnenund PatientendesSpitalsBaumaübernehmenwerden,soferndiesnichtbereits derFallistundsoweitessichhierbeiumeinemedizinischerforderliche Leistunghandelt. DerBundesratkanndaherdemBeschwerdeführernicht beipflichten,wennerbehauptet,dassinsoweitderregionaleodersogarder gesamtkantonaleBedarfankomplementärmedizinischerVersorgungnicht abgedecktsei. AlsalleinigeTherapievonakutspitalpflege-oder spitalbehandlungsbedürftigenPatientinnenundPatientenindenöffentlichen SpitälerndermedizinischenGrundversorgunghatdieKomplementärmedizin dagegeneinenkleinenStellenwert,wiesichderzitiertenStudieentnehmen lässt. UnterdiesenUmständenlässtsichnichtsagen,dasswegender NichtaufnahmederAkutabteilungdesKreisspitalsBaumaindieListeA eineLückeinderkomplementärmedizinischenstationärenVersorgungder BevölkerunginderSpitalregionWetzikonoderdenanderenSpitalregionen desKantonsentsteht,auchwennzutreffensollte,dassdasParacelsus-Spital ausschliesslichanthroposophischtätigist. Nichtentschiedenundoffen gelassenwirddagegenimvorliegendenFalldieFrage,wiederBeitraganderer undnamentlichprivater(kantonalerundausserkantonaler)Spitälerzur komplementärmedizinischenVersorgungderBevölkerungimKantonZürich zubewertenist. 8.3. BedarfanzusätzlichenLeistungenvermagderBundesratentgegendem EinwanddesBeschwerdeführersauchimRehabilitationsbereichnichtzu erkennen. Erhältesfürzweckmässig,wennderKantonsichhierfürandie ausserkantonalenLeistungserbringerhältunddavonabsieht,imKanton selberzusätzlicheKapazitätenaufzubauen. 8.4. ImErgebnisistdaherfestzuhalten,dassdieNichtaufnahmeder AkutabteilungdesKreisspitalsBaumaindieListeAdieSicherheitder stationärenVersorgungnichtgefährdetundauchausdieserSichtkeinBedarf anLeistungendesSpitalsbesteht. DasssicheineKooperationzwischen RegionalspitälernundanderenSpitälernangebahnthatundmöglicherweise nochvertiefenwird,kanndenfehlendenBedarfnichtkompensierenund daherandiesemBefundnichtsändern. DasselbegiltfürdenUmstand, dassnahezu10000PersonenbinnenvierWocheneinebeimRegierungsrat eingereichtePetitionzurErhaltungdesSpitalsBaumaunterzeichnethaben. AusderSichtderUnterzeichnendenmageineregionalestationäreVersorgung nötigerscheinen,sieistesjedochnichtmitBlickaufdasgesamtkantonale AngebotanstationärerVersorgung. 8.5. AlsSonderfaktor,derfürdasSpitalBaumaspricht,nenntder BeschwerdeführerschliesslichauchdenUmstand,dassdieRegionBauma mitdemoberenTösstalalsBerggebietwirtschaftlichbenachteiligtseiund durchdieSchliessungdesSpitalsArbeitsplätze(einschliesslichLehrstellen) 41verlierenwerde. DerBundesratbedauertdies,siehtaberrechtlichkeinenWeg, denKantonZürichdeswegenzuverpflichten,dasSpitalBaumaindieListeA aufzunehmen. DieErhaltungundFörderungderregionalenWirtschaftbilden nachArt.39Abs.1KVGnichtAufgabeoderZielderSpitalplanungundkönnen insoweitbeimErlassderSpitallistenichtinsGesichtfallen. 8.6. Damitistauchgesagt,dasseinKantonnichtgegenBundesrechtverstösst, wennerunterdenobwaltendenUmständeneinöffentlichesAkutspital oderdieallgemeineAkutabteilungeinesöffentlichenSpitalsnichtindie Spitallisteaufnimmtunddieszutreffenderweisedamitbegründet,esfehle derBedarfimSinnevonArt.39Abs.1Bst.dKVG.DasFehlendesBedarfs bildetinsoweiteinzulässigesKriteriumfürdenAusschlusseinersolchen EinheitvonderSpitalliste(andererMeinungDuc,a.a.O.,Ziff.4und5). Der WettbewerbzwischendenSpitälernkanninsoweitnureinebeschränkte undsichernichtjeneRollespielen,welcheihmzwischendenprivatenund halbprivatenAbteilungenderSpitälerzukommt(E.2hiervor). 9. Rüge der Verletzung der Gemeindeautonomie SchliesslichmachtderBeschwerdeführergeltend,dieListeAverstosseauch gegendieGemeindeautonomie,welchedasZürcherRechtdenGemeinden aufdemGebietederstationärenGrundversorgungeinräume. DieGemeinden seienweitestgehendausdemgesamtenPlanungsverfahrenausgeschlossen worden. DieserMangelhabeauchnichtdurchdasVernehmlassungsverfahren korrigiertwerdenkönnen,weildasGrundkonzeptderSpitallisteimmer wiederalsunverrückbarbezeichnetwordensei. DieGesundheitsdirektionhältdementgegen,denZürcherGemeindenstehe nureineGestaltungsfreiheitimkantonalvorgegebenenRahmenzu. Die SpitalplanungobliegenachkantonalemRechtundArt.39KVGdemKanton undwerdeunteranderemmitStaatsbeiträgengelenkt. SolcheBeiträge würdenlediglichandenBetriebderdenBedürfnissenderBevölkerung dienendenKrankenhäusergeleistet. 9.1. NachderPraxisdesBundesgerichtsisteineGemeindeineinem Sachbereichautonom,wenndaskantonaleRechtdafürkeineabschliessende Ordnungtrifft,sonderndieseganzoderteilweisederGemeindezurRegelung überlässtundihrdabeieinerelativerheblicheEntscheidungsfreiheit einräumt. Art.48derVerfassungvom18.April1869deseidgenössischen StandesZürich(imFolgenden: KV)verleihtdenGemeindenallgemeindas Recht,ihreAngelegenheiteninnerhalbderSchrankenderVerfassungund Gesetzeselbstständigzuordnen. Art.22KVbestimmt,dassderKanton dieAnstrengungenderGemeindenzurFörderungderKrankenpflege unterstützt. Nach§5Abs.1desGesundheitsgesetzeserfüllendieGemeinden dieAufgaben,dieihnendieGesundheitsgesetzgebungüberträgt. §39des Gesundheitsgesetzesbestimmt,dassderKantonSpitälererrichtetundbetreibt, derenEinzugsgebietsichüberdenganzenKantonerstreckt;dieErrichtung undderBetriebandererSpitälersindSachederGemeinden. FürdenBetrieb einesKrankenhausesbedarfeseinerBewilligungderGesundheitsdirektion, welchenurausschwerwiegendenGründenverweigertoderentzogen werdenkann(§43Gesundheitsgesetz). IngesundheitspolizeilicherBeziehung 42unterstehendieKrankenhäuserderAufsichtderGesundheitsdirektion(§42 Abs.1Gesundheitsgesetz). §40desGesundheitsgesetzessiehtStaatsbeiträgean BauundBetriebvonKrankenhäusernvor. NachdieserOrdnungkommtdenzürcherischenGemeindenaufdemGebiet desKrankenhauswesenseinerelativerheblicheEntscheidungsfreiheitzu. Diesewirdfreilichfaktischdadurcheingeschränkt,dassesderKantonals SubventionsgeberinderHandhat,bestimmendeinzugreifen( BGE113Ia344 E.2a). DerBundesratschliesstdaraus,dasssichdieZürcherGemeindenund GemeindeverbändefürFragenderSubventionierungdervonihnengeführten SpitälernichtaufdieGemeindeautonomieberufenkönnen;derEntzugvon StaatsbeiträgenverstösstdahernichtgegendieseAutonomie,selbstdann nicht,wennderSpitalträgernichtmehrinderLageseinwird,seinSpitaloder diebetroffeneAbteilungohneStaatsbeiträgeweiterzuführen. EbensowenigwiebeiSubventionenkannnachderPraxisdesBundesgerichts AutonomiebeiPlanungenbestehen,derenAufgabegeradedarinliegt, dieBedürfnissederverschiedenenGemeindenundRegionenaufeiner übergeordnetenEbenezukoordinieren,unddiedaherzwangsläufigauf kantonalerEbeneerfolgenmüssen,wiediesnamentlichfürdieSpitalplanung zutrifft(BGE121I221 E.3a). 9.2. DerBundesratschliesstausdenzitiertenUrteilendesBundesgerichts, dassdieZürcherGemeinden sichnachkantonalem Rechtfürdie Spitalplanung nichtaufdieGemeindeautonomieberufenkönnen. Diesgiltauchim vorliegendenFall,wiediefolgendenErwägungenzeigen. MitdemRRB1347hatderRegierungsratrechtlichnichtüberdenBetrieb desKreisspitalsBaumaentschieden,wasSachederGemeindenoderdes Gemeindezweckverbandeswäre(§39Abs.2Gesundheitsgesetz). Der RegierungsrathatdemKreisspitalauchnichtdieBewilligungentzogen,die diesesfürdenBetriebbenötigt(§43Gesundheitsgesetz). ErhatdemSpital (Akutabteilung)einzigkeinenLeistungsauftragfürdieTätigkeitzuLastender obligatorischenKrankenpflegeversicherungerteiltunddiesesdahernichtin dieListeAaufgenommen. AusrechtlicherSichtkanndaherdasKreisspital BaumaseinestationäreAkutabteilungweiterführen. Dassesvermutlich faktischdazunichtmehrinderLageseinwird,wennesnichtindieListeA aufgenommenwird,verstösstnichtgegeneineallfälligeAutonomie. Der BeschwerdeführerberuftsichdaherzuUnrechtaufeineVerletzungder Gemeindeautonomie. EinerelativeerheblicheEntscheidungsfreiheitderGemeindeninderPlanung liessesichnachAnsichtdesBundesratesauchnichtmitArt.39Abs.1Bst.d KVGvereinbaren,derdieKantonezurPlanungfüreinebedarfsgerechte Spitalversorgunganhält. DieserPflichtkannderKantonnurnachkommen, wennerdiekommunalenundregionalenKapazitätenaufdiebedarfsgerechte Versorgungausrichtet,nötigenfallsauchgegendenWillenderGemeinden oderGemeindeverbände. Dasschliesstnichtaus,dassdiePlanungauf untererStufe(z.B.durchGemeindenoderBezirke)vorbereitetwird. Die materielleVerantwortlichkeitfürdasErgebnisderPlanungundfürdie GestaltungderSpitallisteliegtgemässBundesrechtjedochsooderanders beimKanton. Darausfolgt,dassauchdieZuständigkeitfürEntscheideüberdie SpitalplanungunddieSpitallisteaufkantonalerStufeangesiedeltseinmuss. DiesesübergeordneteRecht,dasauchnachkantonalemRechtdenSpielraum 43derGemeindenbegrenzt,schliesstindiesemSinnedieGemeindenoder GemeindeverbändevonderselbstständigenErledigungderSpitalplanungaus undstehtderGewährungautonomerBefugnissebeimErlassderSpitalliste entgegen(vgl. §14Abs.1Gemeindegesetzund§5Abs.1Gesundheitsgesetz). InsoweitkanndenGemeindendaherkeineAutonomiezukommen. DassfürdieSpitalplanungunddenErlassderSpitallisteaufkantonalerStufe eineandereBehördealsderRegierungsrat(beispielsweisederKantonsrat) zuständiggewesenwäre,findetimkantonalenRechtebenfallskeineStütze (vgl. Art.31,Art.37undArt.40KV;§2ff. Gesundheitsgesetz). DerZürcher Kantonsratsiehtdiesnichtanders. DieBehördeninitiativeaufGewährleistung despermanentenZutritteszuLeistungendesGesundheitswesensinden RegionenfandimZürcherKantonsratdievorläufigeUnterstützungvon nur36Ratsmitgliedern,womitdasnotwendigeQuorumvon60Stimmen nichterreichtwurde,wiebereitsdargelegtwordenist(E.8.1hiervor). Dies bedeutet,dasssichdasnotwendigeQuorumfüreineInitiativenichtfand,die imErgebnisdieZuständigkeitdesRegierungsratesfürdiePlanungundden ErlassderSpitallisteangetastethätte. WennsomitnachdergesetzlichenOrdnungdieZuständigkeitfürdie SpitalplanungunddenErlassderSpitallisteaufkantonalerEbeneliegt,so bedeutetdies,dassdiezuständigenkantonalenBehördensichzwangsläufig auchmitderBedarfsplanung fürdiekantonseigenen Spitälerbefassenmüssen, umdenbundesrechtlichenAuftragzurSpitalplanungerfüllenzukönnen (Art.39Abs.1Bst.dundeKVG).InsoweitnehmensieöffentlicheInteressen wahr,wasfürsichalleinkeineBefangenheitzubegründenvermag,weshalb derBundesratindiesemPunktdieBedenkendesBeschwerdeführersnicht teilenkann( BGE103Ib137 E.2). Andersverhielteessichnurdann,wenn nebendemgenanntenUmstandkonkreteAnhaltspunktefürBefangenheit vonMitgliedernderzuständigenkantonalenBehördenvorlägen,wasim vorliegendenFallnichtzutrifft. 10. Materielles Ergebnis zur Liste A ImErgebnisistsomitfestzuhalten,dassderEntscheiddesRegierungsrates, dasRegionalspitalBaumanichtindieListeAaufzunehmen,nichtgegen Bundesrechtverstösst. 10.1. DerRegierungsrathatdieBedarfsplanung(ErmittlungderKapazitäten derLeistungserbringersowieErhebungdesgegenwärtigenundkünftigen BedarfsderBevölkerunganstationärenLeistungen)richtigdurchgeführt unddarfundmussgemässBundesrechteinenAbbauderüberkapazitäten anSpitalbettenanstreben. DiePrognose,wonachbeiderVariante «Konzentration»sichwirksamerKosteneindämmenlassenalsbeiderVariante «linearerAbbau»,lässtsichnichtbeanstanden. WennderRegierungsrat deswegeneinenTeilderüberzähligenBettendurchdieNichtaufnahme vonorganisatorischenSpitaleinheitenindieListeAabbauenwill,wasder Variante«Konzentration»entspricht,sohatersichdamitvoneinemKriterium leitenlassen,dasdenZielenderSpitalplanungentspricht,nämlichdieKosten derstationärenVersorgungeinzudämmen,undhatseinAuswahlermessen korrektausgeübt. ImRahmenderVariante«Konzentration»hatsichder RegierungsratmitBlickaufdieQualitätderstationärenVersorgungder 44BevölkerungzuRechtfürdieAufhebungderunterstenVersorgungsstufe (dezentraleteilregionaleGrundversorgungdurchdieRegionalspitäler) entschieden. 10.2. DerEntscheidistaufhinreichendtransparenteDatengestützt,weshalb esnichtnötigistundindiesemSinneunverhältnismässigwäre,hiefürvom RegierungsratzusätzlichedetaillierteWirtschaftlichkeitsberechnungenzu verlangen(Art.12VwVG).DiePlanungdesBettenbedarfsisteintaugliches Mittel,umdieKostenderstationärenVersorgungeinzudämmen. Die ZürcherSpitalplanung1998lässtsichausdieserSichtdahernichtin Fragestellen,auchwennzutreffenmag,dasssichdieEindämmungder KostenderstationärenVersorgungmitanderenInstrumentenebenfalls erreichenliesse. DaherbestehtauchkeinGrund,denEntscheidüberdie Spitallistezurückzustellen,bisdieMassnahmendesProjektesLORAS (LeistungsorientierteRessourcenallokationim Spitalbereich)ihrevolle Wirksamkeitentfalten. AufGrunddervorliegendenDatenlässtsichdieBehauptungdes Beschwerdeführersnichtstützen,dassdieVersorgungsaufträgefürdie SpitälerderListeAnichtdefiniertsindundsichdieListeAkostentreibend auswirkenwird. NichtstichhaltigistauchderVorwurfdesBeschwerdeführers, dieBedarfsplanungdesRegierungsratesgemässArt.39Abs.1Bst.dKVGsei unverhältnismässig. UndschliesslichhatderRegierungsratmitdemVorgehen zumErlassderListeAundmitdermateriellenRegelunginderListeAdie GemeindeautonomienichtverletztundauchnichtgegendenGrundsatzder VerhältnismässigkeitstaatlichenHandelnsverstossen. DerEntscheidhält auchimÜbrigenvorderBundesverfassungstand,weilderBeschwerdeführer alsöffentlichesSpitalbzw. öffentlichrechtlicheTrägerschaftsichnichtauf dieHandels-undGewerbefreiheit(Art.31BV)unddiedarausabgeleiteten GarantienwieChancengleichheitundWettbewerbsneutralitätberufenkann (René A. Rhinow inKommentarBV,Basel/Bern/Zürich1996,Art.31,Rz.100). 10.3. ImAkutbereichgewährleistetdieListeAauchnachAufhebungder unterstenVersorgungsstufe(dezentraleteilregionaleGrundversorgungdurch dieRegionalspitäler)diebedarfsgerechteVersorgungderBevölkerungin demvomBetriebdesBeschwerdeführersabgedecktenEinzugsgebietund Leistungsspektrum. SieträgtzurKoordinationderSpitälerbei,optimiert dieRessourcen,bautüberkapazitätenderSpitälerabunddämmtdamitdie KostenderstationärenVersorgungderBevölkerungein. Soweitesumdie Regionalspitälergeht,beruhtdieListeAaufeinerrichtigenundvollständigen 45ErmittlungdesmassgeblichenSachverhaltssowieaufrichtigerAuslegungdes BundesrechtsundträgtdemGebotderAngemessenheitRechnung(Art.49 VwVG). 10.4. DerBundesratsiehtdaherkeinenGrund,dieListeAaufzuhebenund zurNeufestsetzungandieVorinstanzzurückzuweisen,weshalbdieZiff. 1,2 und5desAntragsinderBeschwerdeabzuweisensind. 11. Rüge der Verletzung der EMRK (Rechtsweg) DerBeschwerdeführermachtzumVerfahrensweggeltend,dassernachArt.6 EMRKAnspruchaufeinegerichtlicheBeurteilungderSpitalliste1998habe. Er ersuchtdaherdenBundesrat,dasimKVGdiekantonaleSpitallistebetreffende RechtsmittelverfahrensowieseineRechtsmittelbelehrungimEinklangmit Art.6§1EMRKumzugestalten. 11.1. Art.6§1EMRKverleihtjedermannunteranderemAnspruch darauf,dassimStreitfalleinRichterüberzivilrechtlicheAnsprücheund Verpflichtungenentscheidet. DasBundesamtfürJustiz(BJ)hatnachEingangdererstenBeschwerden gegenkantonaleSpitallistenmitdemEVGeinengrundsätzlichen MeinungsaustauschüberdieZuständigkeitsfragedurchgeführt(vgl. Antwort desBundesratesvom14.5.1997aufdieEinfacheAnfrageSuter[Nr.96.1134], MenschenrechtsverstösseimKrankenversicherungsgesetz?,AB 1997 N 1589). DasEVGantworteteam23.August1996,esseiindieserSachenicht zuständig,weildieVerwaltungsgerichtsbeschwerdeaufdiesemGebiet ausgeschlossensei. ZurBegründungmachteesimWesentlichengeltend, SpitalplanungenundSpitallistenberuhtennichtaufBundesrecht,sondern stelltenselbstständigeskantonalesRechtdar. AndererAuffassungindieser FragewarallerdingsdasBundesgericht,dasmehrerebeiihmeingereichte staatsrechtlicheBeschwerdengegenkantonaleSpitallistendemBundesrat zurBeurteilungüberwiesunddamitwiederBundesratdavonausgeht,die SpitallistenberuhtenaufBundesrecht(E.1.2.1hiervor). DasEVGwarfzudem dieFrageauf,obSpitallistenüberhauptVerfügungendarstellten. Wenndies verneintwerde,stellesichdieFragederVerletzungderEMRKgarnicht,weil dieRechtsweggarantiederKonventionfürErlassenichtgelte. 11.2. DerBundesrathatvomErgebnisdesMeinungsaustauschsKenntnis genommenundentschieden,dassdiegeltendeZuständigkeitsordnungunddie zeitlicheDringlichkeitderEntscheideüberdieSpitallisten(Art.53Abs.1und 3KVG)keinenSpielraumlassenunderdaherkeineandereWahlhat,alsdie Streitigkeitenmateriellzubeurteilen. Esmagsein,dassdiewirtschaftlichenFolgenderNichtaufnahmedes BetriebsdesBeschwerdeführersindieSpitallistedafürsprechen,einGericht entscheidenzulassen,wiederBeschwerdeführerinseinenEingaben vorbringt. Anderseitsistesaberebensorichtig,dasssichauchGründefürdie BeurteilungderSpitallistendurchdenBundesratnamhaftmachenlassen. SpitallistenberuhenaufPlanungsentscheiden,beideneneinbeträchtlicher ErmessensspielraumbestehtundAspektederZweckmässigkeiteinegrosse 46Rollespielen. DasKVGundseineZulassungsordnungfürSpitälerbezwecken einesozialverträglicheKrankenversicherungundnichtdieSicherungvon EinkommenderLeistungserbringeraufKostenderöffentlichenHandund dersozialenKrankenversicherung. DasLandesrechtgarantiertdenSpitälern mithinkeinenAnspruchaufAufnahmeindieSpitalliste,sondernhöchstens -beiprivatenTrägerschaften-eineangemesseneEinbeziehungindiePlanung (Art.39Abs.1Bst.dKVG).BeiStreitigkeitenüberdieAufnahmevonSpitälern indieSpitallistenkannessichausdieserSichtsomitnichtumStreitigkeiten überzivilrechtlicheAnsprücheimSinnevonArt.6§1EMRKhandeln(vgl. AntwortdesBundesrates,a.a.O.,1590). 11.3. DieseRechtslageerlaubtdemBundesratauchnicht,das RechtsmittelverfahrendesKVGfürdiekantonaleSpitallisteunddie RechtsmittelbelehrungimEinklangmitArt.6§1EMRKumzugestaltenund denWeganeinGerichtzuöffnen,wiederBeschwerdeführerbeantragt. SolcheLösungenlassensichnachAnsichtdesBundesratesrechtlich einwandfreinichtimRahmendesgeltendenRechts,sondernnurübereine änderungdesKVG(Art.53Abs.1)undgegebenenfallsdesOG(Art.129) verwirklichen. Ziff.6desAntragsinderBeschwerdeistdaherabzuweisen. 12. Gesamtergebnis (Liste A und Liste B) ImErgebnisistdaherfestzuhalten,dassdieZiff.1,2,5und6desAntrags inderBeschwerdesowiediebeweis-undverfahrensrechtlichenAnträge vollumfänglichabzuweisensind. Ziff.3desAntragsistgutzuheissen,und Ziff.4istdurchdieZwischenverfügungdesEidgenössischenJustiz-und Polizeidepartements(EJPD)vom21.November1997gegenstandslosgeworden. 13. Übergangsrecht ZuentscheidenbleibtdieFrage,aufwelchenZeitpunktdieNichtaufnahme desKreisspitalsBaumaindieListeAinRechtskrafttretenunddamitihre Rechtswirkungenentfaltensoll. 13.1. InderZwischenverfügungvom21.November1997hatdasEJPDdie aufschiebendeWirkungderBeschwerdengegendieSpitalliste1998zuRecht insoweitbestätigt,alssichfürjeneKliniken,inderenNamenBeschwerde gegendieSpitallistedesKantonsZüricherhobenwurde,dieZulassungbis zumEntscheiddesBundesratesinderHauptsacheweiterhinnachArt.101 Abs.2KVGrichteteunddieseSpitälerdaherimbisherigenUmfangals Leistungserbringerzugelassenblieben. DarüberhinauswurdedieZürcher Spitalliste1998vonderaufschiebendenWirkungderBeschwerdennicht erfasst,weshalbdasEJPDinsoweitdenBeschwerdendieaufschiebende Wirkung(teilweise)entzogenhat. 47Darausfolgt,dassdievorliegendeBeschwerdefürdenBeschwerdeführer aufschiebendeWirkunghatte. Dieshiess,dassdieNichtaufnahmedes KreisspitalsBaumaindieListeAeinstweilennichtwirksamwurdeunddieses biszumEntscheiddesBundesratesinderSacheimbisherigenUmfangals LeistungserbringernachArt.101Abs.2KVGzugelassenblieb. 13.2. DieFrage,obeineangefochteneVerfügungwährendderDauerdes SuspensiveffektesderdagegeneingereichtenBeschwerdeauchdannnicht vollstrecktwerdenkann,wennsieimBeschwerdeverfahrenbestätigt wird,oderobderdieVerfügungbestätigendeBeschwerdeentscheiddie rückwirkendeAufhebungdesSuspensiveffektesbewirkt,lässtsichnicht einheitlicheinfüralleMalbeantworten. EskommtaufdieBesonderheiten desEinzelfallesundaufdiejeweiligeInteressenlagean. Demnachistim vorliegendenFallzuprüfen,welcheGründefürundwelchegegeneine rückwirkendeAufhebungdesSuspensiveffektessprechen( BGE112V 76E.2und3). SachlichdamitverknüpftistdieFrage,obdieFolgendes bundesrätlichenEntscheidessobeschaffensind,dassimInteressedes betroffenenSpitalsundweitererKreiseeineÜbergangsfristüberden bundesrätlichenEntscheidhinauszugewährenist. DieseFragenfallenin dieZuständigkeitdesBundesrates(E.1.1und1.2hiervor)undsindvonAmtes wegenzuprüfen. DerBundesratberücksichtigtinseinerPraxisnamentlichdenGrundsatz, dassdieinderZwischenverfügungdesEJPDgetroffeneeinstweiligeRegelung demunterliegendenBeschwerdeführernichtzumSchadenderobsiegenden GegenparteieneinenVorteilverschaffendarf( BGE112V76 E.2und3;RKUV 6/1997S.372E.13.1). DerVZKValsGegenparteihatimvorliegendenVerfahren eineVernehmlassungeingereicht,hiebeijedochnichtselbstständigeAnträge zueinzelnenBeschwerdengestellt. ErkanndaherindiesemSinnenicht alsobsiegendeGegenparteibetrachtetwerden. AlsobsiegendeGegenpartei kannauchderRegierungsratnichtgelten,weildieseralsVorinstanznach derTerminologiedesVwVGvonderGegenparteiunterschiedenwirdundmit BlickaufdieseverfahrensrechtlicheStellungebenfallsnichtalsobsiegende Gegenparteibetrachtetwerdenkann(vgl. Art.57Abs.1undArt.64Abs.2und 3VwVG).DiePraxisdesBundesrateslässtsichdahernichtohneweiteresauf denvorliegendenSachverhaltübertragen. DerBundesratverfügtsomitindieserFrageübereinenSpielraumundwägt indiesemRahmendieaufdemSpielstehendenInteressengegeneinander ab. AufdereinenSeitestehendieInteressendesKantonsZürichunddes VZKV,denenausfinanziellenGründenaneinerraschenundrückwirkenden NichtaufnahmedesKreisspitalsBaumaindieListeAliegt(E.5.1hiervor). DemstehendieInteressenjenerVersichertengegenüber,diesichseitdem 1.Januar1998inderallgemeinenAbteilungdesKreisspitalsBaumazu LastenderobligatorischenKrankenversicherungbehandelnliessen. Die rückwirkendeNichtaufnahmedesKreisspitalsBaumaindieListeAhiesse fürsie,dasssiedenKassendievondiesenübernommenenPauschalen zurückerstattenmüssten(Art.41Abs.1KVG).Diesliessesichvertreten, wenndieVersichertendamithättenrechnenmüssen,dassderBundesrat dievorliegendeBeschwerdeabweisenunddierückwirkendeNichtaufnahme indieListeAanordnenwürde,wasnichtzutrifft. DieBeschwerdeliesssich nichtvonvornhereinalsaussichtslosbezeichnen,undderEntscheidüberdie RückwirkungistpraxisgemässdemBundesratvorbehalten,weshalbsichdas 48EJPDinderZwischenverfügungwederinderSachenochzurRückwirkung äussernkonnte. UnterdiesenUmständenliesseessichnichtvertreten,die VersichertendasRisikodesAusgangsdesvorliegendenVerfahrenstragenzu lassen. DerBundesratgewichtetdieseInteressenhöheralsjenederKassen unddesKantons. 13.3. DieNichtaufnahmedesSpitalsindieListeAsolldahernicht rückwirkenderfolgen. Diesbedeutet,dassimSinnederZwischenverfügung desEJPDdasKreisspitalBaumabiszumTagdesvorliegendenEntscheides desBundesratesalsLeistungserbringerimSinnevonArt.101Abs.2KVG zugelassenbleibt. 13.4. DamitsichauchdieVersicherten,welchezumgenanntenZeitpunkt imSpitalBaumabehandeltwerdenodersichbereitsfüreineBehandlung angemeldethaben,aufdieneueLageeinstellenkönnen,solldie NichtaufnahmedesSpitalsindieListeAdesKantonsZürich6Monateab EndejenesMonatsrechtswirksamwerden,inwelchemdievomBundesrat bezeichnetenZifferndesDispositivsdesvorliegendenEntscheidesim kantonalenAmtsblattpubliziertwerden. DamitwirdauchimInteressedes SpitalsunddesbetroffenenPersonalsdieÜbergangsfristerstrecktunddamit dieAnpassungandieneueLageerleichtert,wasauchderAngemessenheit derLösungdient(Art.49Bst.cVwVG).Diesbedeutet,dassdasSpitalnoch währenddergenanntenFristimbisherigenUmfangalsLeistungserbringer gemässArt.101Abs.2KVGzugelassenbleibt. Fürdie6MonatenimmtderBundesratMassanderÜbergangsfrist,welche denbetroffenenSpitälernaufGrunddesRRB1347zustand. Dieserergingam 25.Juni1997undwurdeinderFolgeimkantonalenAmtsblattveröffentlicht. GemässRRBtratdieSpitallisteaufden1.Januar1998inKraft,waseine Übergangsfristvonrund6Monatenergibt. EinesolcheFrististangesichts dermitdemÜbergangverbundenenProblemenötig. Daranändertnichts,dassderKantonsichanderBewältigungderpersonellen ProblemeaufderBasisdervomRegierungsratam9.Oktober1996 festgelegtenGrundsatzbestimmungenfürdenErlassvonSozialplänen beteiligenunddieGesundheitsdirektionfürdasbetroffenePersonalim RahmenihrerMöglichkeiteninnerbetrieblicheAngebotewiebeispielsweise Teambegleitungen,AnpassungsprozesseundneueArbeitszeitmodelle unterstützenwird. DieKostendesStellenabbauswerdenprimärbei denTrägerschaftenderbetroffenenSpitäleranfallen. Soweitessichum staatsbeitragsberechtigteBetriebehandelt,wirdsichderKantonZürichim RahmendererwähntenGrundsatzbestimmungenbeteiligen. DerKlarheithalberistzweierleibeizufügen: Beiden6Monatenhandeltessichnichtumeineverfahrensrechtliche, sondernumeinemateriellrechtlicheFrist,diezudemerstnachAbschluss desVerfahrensvordemBundesratihrerechtlichenWirkungenentfaltet. Diesbedeutet,dassdasVerwaltungsverfahrensgesetzundinsbesonderedie VorschriftüberdenStillstandderFristen(Art.22aVwVG)aufdie6Monate nichtanwendbarsind(Art.1Abs.1VwVG). 49DasKreisspitalBaumaistberechtigt,abernichtverpflichtet,währendder genannten6MonategemässArt.101Abs.2KVGweiterzuarbeiten. Soweit auchandereVorschriftenundVerpflichtungennichtentgegenstehen,istes daherdemTrägerdesSpitalsunbenommen,denBetriebderbetroffenen AkutabteilungvorAblaufderFristzureduzierenodereinzustellen. (...) 50Schweizerisches Bundesarchiv, Digitale Amtsdruckschriften Archives fédérales suisses, Publications officielles numérisées Archivio federale svizzero, Pubblicazioni ufficiali digitali JAAC 64.13 - Entscheid des Schweizerischen Bundesrates vom 17. Februar 1999, auch erschienen in Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsprechung und Verwaltungspraxis [RKUV] 3/1999 S. 211 In Verwaltungspraxis der Bundesbehörden Dans Jurisprudence des autorités administratives de la Confédération In Giurisprudenza delle autorità amministrative della Confederazione Jahr 2000 Année Anno Band 64 Volume Volume Seite --- Page Pagina Ref. No 150 004 586 Das Dokument wurde durch das Schweizerische Bundesarchiv und die Bundeskanzlei konvertiert. Le document a été digitalisé par les Archives Fédérales Suisses et la Chancellerie fédérale. Il documento è stato convertito dall'Archivio federale svizzero e della Cancelleria federale.