VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 24 73 3. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Pedretti RichterInnen von Salis und Righetti Aktuarin ad hoc Jauch URTEIL vom 19. Dezember 2024 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Stephanie C. Elms, Beschwerdeführerin gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden, Beschwerdegegnerin betreffend IV-Rente- 2 - I. Sachverhalt: 1. Die 1973 geborene A._____ ist gelernte Pflegeassistentin und war zuletzt ab dem 1. Oktober 2004 bei den B._____ in einem Vollzeitpensum tätig, bevor das Arbeitsverhältnis per 31. Mai 2018 aufgelöst wurde. 2. Vom 30. November 2017 bis 21. Dezember 2017 befand sich A._____ zur muskuloskelettalen Rehabilitation in der C._____. Der dort behandelnde Arzt Dr. med. D._____, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte im zugehörigen Bericht vom 9. Januar 2018 ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom, ein cervikogenes Schmerzsyndrom mit CCS und CBS beidseits mehr rechts, ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (MRI 8/2017: relevante Diskopathien in Segmenten L4-L5-S1, Osteochondrose, Spondylose und bilaterale hypertrophe Spondylarthrose vor allem L5/S1), eine Hypermobilität der Gelenke, eine Gluteus medius Insuffizienz beidseits mehr rechts, ein chronifiziertes FP-Schmerzsyndrom beidseits mehr rechts mit Periarthropathie (MRI 8/2017: Chondropathie Grad II-IV im Bereich der femoralen Trochlea, moderate FP-Arthrose, Tendinitis lig. Patellae, Bursitis infrapatellaris), eine ängstliche Persönlichkeit mit Verdacht auf depressive Entwicklung sowie eine Adipositas. 3. Im Januar 2018 meldete sich A._____ unter Hinweis auf Schmerzen am Rücken, im Nacken, in den Armen sowie im Knie bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden (nachfolgend: IV-Stelle) zum Leistungsbezug an. 4. Mit Mitteilung vom 5. März 2018 informierte die IV-Stelle A._____ darüber, dass die Eingliederungsmassnahmen abgeschlossen würden, da sie anlässlich des Evaluationsgesprächs am 27. Februar 2018 angegeben - 3 - habe, sich gesundheitlich nicht in der Lage zu fühlen, im wesentlichen Umfang einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. 5. In dem am 21. September 2018 erstatteten bidisziplinären Gutachten der Swiss Medical Assessment- and Business Center AG (nachfolgend: SMAB-Gutachten) stellten die Gutachterin und der Gutachter als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) fest. Als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurde ein pseudoradikuläres Lumbalsyndrom bei geringgradigen Facettengelenksarthrosen LWK 4-SWK 1 beidseits, ein geringgradiges Zervikal- und Thorakalsyndrom ohne radikuläre Reizung, eine geringgradige retropatellare Chondropathie rechts sowie eine massive Adipositas (BMI 38 kg/m2) diagnostiziert. Die Gutachterin und der Gutachter erachteten sowohl für die angestammte Tätigkeit als Pflegeassistentin als auch für eine leidensangepasste Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 70 % ab März 2018 als gegeben. 6. Dr. med. E._____ vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) Ostschweiz hielt in seiner Abschlussbeurteilung vom 4. Oktober 2018 fest, dass auf das Gutachten abgestellt werden könne. Die attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % für jegliche in Frage kommende Tätigkeit erscheine nachvollziehbar. Er gehe davon aus, dass diese Arbeitsunfähigkeit seit der Attestierung der vollen Arbeitsunfähigkeit ab Juli 2017 durch Dr. med. F._____ zu gelten habe. Eine wesentliche Änderung des Gesundheitszustands sei seither nicht zu beobachten. 7. Mit Verfügung vom 14. Januar 2019 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren von A._____ mangels Erfüllung des Wartejahres bzw. infolge Erzielung eines rentenausschliessenden Einkommens ab. Das dagegen eingelegte Rechtsmittel blieb erfolglos: Das Verwaltungsgericht - 4 - des Kantons Graubünden wies die Beschwerde mit Urteil S 19 11 vom 31. März 2020 ab. Dieser Entscheid erwuchs in Rechtskraft. 8. Im Februar 2021 meldete sich A._____ erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug (berufliche Integration/Rente) an. Letztere tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen. In seinem Bericht vom 13. April 2020 führte Dr. med. univ. G._____, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, namentlich aus, in der orthopädischen Untersuchung zeige sich eine ausgeprägte Adipositas mit Haltungsschwäche und deutlicher Hyperlordose der Lendenwirbelsäule sowie massiven Verspannungen und Druckdolenzen der paravertebralen Muskulatur. Bei beiden Kniegelenken zeige sich ein deutliches Genu valgum mit intraartikulärem Erguss als Zeichen einer chronischen Überbelastung. Ausserdem wies er auf eine im Januar 2019 diagnostizierte Leisten- bzw. Rezidivhernie rechts hin. Mit Bericht vom 27. März 2021 attestierte er eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin sowie in adaptierten Tätigkeiten. 9. In psychischer Hinsicht stellte Dr. med. H._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in seinem Bericht vom 13. Februar 2022 eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Ursachen, eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ängstlich-vermeidend mit querulatorischen Persönlichkeitszügen), eine andauernde Persönlichkeitsstörung (recte: Persönlichkeitsänderung) bei chronischem Schmerzsyndrom (DD: Persönlichkeitsänderung nach psychischer Krankheit) sowie eine Angst- und depressive Störung gemischt mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit fest. 10. Vom 19. bis 26. August 2022 war A._____ in stationärer Behandlung bei den I._____ (I._____) in der J._____. Dabei wurde eine chronische - 5 - Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sowie eine querulatorische Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. In anamnestischer Hinsicht ist dem Bericht vom 2. September 2022 zudem zu entnehmen, dass sie in den letzten sieben Monaten ca. 41 kg zugenommen habe, was sie auf die psychopharmakologischen Medikamente zurückführe. 11. In der Folge liess die IV-Stelle A._____ polydisziplinär in den Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie und Psychiatrie begutachten, wobei der Auftrag der estimed AG zugeteilt wurde (nachfolgend: estimed-Gutachten). In der am 23. Dezember 2022 erstatteten Expertise stellten die Gutachterin und Gutachter eine Adipositas per magna, WHO Grad III (BMI 55kg/m2), eine Dysthymia, eine Akzentuierung der Persönlichkeit mit sensitiven und querulatorischen Zügen und Hinweise in Richtung einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit fest. Während sie die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin für aufgehoben erachteten, wiesen sie in einer Verweistätigkeit eine solche von 70 % aus. 12. Bereits zuvor hatte am 24. und 25. Oktober 2022 eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) stattgefunden, welche eine erhebliche Symptomausweitung mit Selbstlimitierung ergab. 13. Mit Vorbescheid vom 13. Februar 2023 stellte die IV-Stelle A._____ die Ausrichtung einer Teilrente ab dem 1. Januar 2022 in Aussicht. Aus medizinischer Sicht ging sie dabei gestützt auf das polydisziplinäre estimed-Gutachten davon aus, dass A._____ die bisherige Tätigkeit als Pflegeassistentin nicht mehr zumutbar sei. Hingegen könne sie eine leidensangepasste Tätigkeit in einem 70 %-Pensum ausüben. Dagegen liess A._____ Einwand erheben und weitere Berichte ihrer behandelnden Fachärzte einreichen. Daraufhin holte die IV-Stelle eine ergänzende - 6 - Stellungnahme bei der estimed AG ein, welche am 18. März 2024 an ihrer Einschätzung festhielt. 14. Mit Verfügungen vom 4. Juli 2024 sprach die IV-Stelle A._____ ab dem 1. Januar 2022 eine Rente von 45 % und ab dem 1. Januar 2024 eine Rente von 53 % einer ganzen Invalidenrente zu. Dabei stellte die IV-Stelle zur Festlegung des Valideneinkommens neu auf die Lohnangaben für das Jahr 2022 der B._____ als letzten Arbeitgeber von A._____ ab und bezifferte dieses mit CHF 72'385.--. In Gegenüberstellung zu dem gestützt auf die Tabellen der Lohnstrukturerhebung des Bundesamts für Statistik (LSE) des Jahres 2020, Kompetenzniveau 1, bei einer Leistungsfähigkeit von 70 % ermittelten Invalideneinkommen von CHF 37'743.75 ergebe sich ein Invaliditätsgrad von gerundet 48 % bzw. – unter Berücksichtigung des Pauschalabzugs von 10 % ab dem 1. Januar 2024 – ein Invaliditätsgrad von 53 %. 15. Dagegen liess A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 10. September 2024 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden erheben und in Aufhebung der Verfügungen vom 4. Juli 2024 beantragen, ihr sei ab dem 1. Januar 2022 mindestens eine Rente von 53 % und ab dem 1. Januar 2024 eine solche von mindestens 58 % einer ganzen Rente zuzusprechen. Eventualiter sei die Angelegenheit zwecks Einholung eines neuen polydisziplinären Gutachtens an die IV-Stelle zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um unentgeltliche Prozessführung und Verbeiständung. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, auf das Gutachten der estimed AG könne in den Fachbereichen Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie und Orthopädie nicht abgestellt werden. Das Gutachten sei zum Teil widersprüchlich und in Bezug auf den Aspekt der Ressourcenprüfung zu wenig ausführlich bzw. es trage der Indikatorenprüfung zu wenig Rechnung. Zudem seien die rheumatischen Beschwerden nicht berücksichtigt worden. Aufgrund - 7 - ihrer Persönlichkeitsstörung könne sie einem Arbeitgeber, auch an einem Nischenarbeitsplatz, sozialpraktisch nicht mehr zugemutet werden. Sicher aber wäre vom hypothetisch ermittelten Invalideneinkommen ein angemessener leidensbedingter Abzug vorzunehmen, welcher nebst dem ab dem 1. Januar 2024 geltenden Abzug zu gewähren sei. Werde von einem zusätzlichen leidensbedingten Abzug von mindestens 10 % ausgegangen, habe sie ab dem 1. Januar 2022 Anspruch auf eine Rente in der Höhe von 53 % bzw. ab dem 1. Januar 2024 auf eine solche von 58 % einer ganzen Rente. 16. Die IV-Stelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) schloss in ihrer Vernehmlassung vom 25. September 2024 auf Abweisung der Beschwerde und verwies zur Begründung primär auf die angefochtenen Verfügungen vom 4. Juli 2024. Ergänzend führte sie an, der zur Publikation vorgesehene Entscheid des Bundesgerichts 8C_823/2023 beziehe sich auf altArt. 26bis Abs. 3 IVV, wie er für die Zeit vom 1. Januar 2022 bis zum 31. Dezember 2023 gegolten habe. Für diesen Zeitraum sei die Begründung in den angefochtenen Verfügungen überholt. Allerdings sei allein für den Umstand, dass nur noch leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar seien, kein Abzug vom Tabellenlohn vorgesehen, da das Kompetenzniveau 1 bereits eine Vielzahl solcher Tätigkeiten umfasse. Für die Zeit ab 1. Januar 2024 und den je 10%igen Abzügen nach Art. 26bis Abs. 3 IVV bestehe kein Raum für weitere Abzüge. 17. Die Beschwerdeführerin replizierte am 7. Oktober 2024 bei unveränderten Rechtsbegehren und vertiefte ihren Standpunkt punktuell. Dabei brachte sie namentlich vor, dass auch über den 1. Januar 2024 hinaus ein zusätzlicher leidensbedingter Abzug vom Tabellenlohn von mindestens 10 % zu gewähren sei.- 8 - 18. Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 14. Oktober 2024 auf die Einreichung einer Duplik. Am 22. Oktober 2024 nahm sie zur eingereichten Honorarnote der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin Stellung. Auf die Erwägungen in den angefochtenen Verfügungen sowie die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen die Verfügungen der IV- Stelle des Kantons Graubünden vom 4. Juli 2024. Solche Anordnungen, die laut Bundesrecht der Beschwerde an das Versicherungsgericht am Ort der verfügenden IV-Stelle unterliegen, können beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden als dem örtlich und sachlich zuständigen Versicherungsgericht angefochten werden (vgl. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRG; BR 370.100] i.V.m. Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20] sowie Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Als formelle und materielle Verfügungsadressatin ist die Beschwerdeführerin von den angefochtenen Verfügungen unmittelbar betroffen und sie hat ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung. Sie ist somit zur Beschwerdeerhebung legitimiert (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 59 ATSG). Die Beschwerde wurde zudem frist- und formgerecht eingereicht (Art. 1 Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 60 Abs. 1 und 2, Art. 38 f. sowie Art. 61 lit. b ATSG). Darauf ist somit einzutreten. 2. Streitgegenstand bildet die Frage der Höhe der Rentenansprüche der Beschwerdeführerin. Nicht in Abrede gestellt wird das Einkommen ohne - 9 - Invalidität, das in den angefochtenen Verfügungen gestützt auf die Lohnangaben für das Jahr 2022 der B._____ als letzten Arbeitgeber mit CHF 72'385.-- veranschlagt wurde (vgl. beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 394, 397 und 402 i.V.m. 378). Uneinigkeit unter den Verfahrensbeteiligten besteht allerdings hinsichtlich der Bemessung des Einkommens mit Invalidität und dabei insbesondere bezüglich der (Rest-)Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in leidensangepasster Tätigkeit, der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit sowie des Leidensabzugs. 3. In Bezug auf das anwendbare Recht ist festzuhalten, dass seit dem 1. Januar 2022 die revidierten Bestimmungen des IVG (sowie des ATSG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) in Kraft sind (Weiterentwicklung der IV). Weil in zeitlicher Hinsicht – vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen – grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgeblich sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (statt vieler: BGE 148 V 174 E.4.1, BGE 146 V 364 E.7.1 und BGE 144 V 210 E.4.3.1; Urteile des Bundesgerichts 9C_603/2023 vom 14. März 2024 E.2.1; 8C_521/2021 vom 22. März 2022 E.2.2), die angefochtenen Verfügungen nach dem Inkrafttreten der Gesetzesänderungen vom 19. Juni 2020 datieren und vorliegend unbestrittenermassen der Anspruch auf eine Invalidenrente am 1. Januar 2022 entstand, sind die ab diesem Zeitpunkt geltenden Normen anwendbar (vgl. Übergangsbestimmungen des IVG zur Änderung vom 19. Juni 2020 und Übergangsbestimmungen der IVV zur Änderung vom 3. November 2021; siehe ferner Kreisschreiben über Invalidität und Rente in der Invalidenversicherung [KSIR], gültig ab dem 1. Januar 2022, Rz. 9100).- 10 - 4.1. Im Allgemeinen setzt der Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung unter anderem voraus, dass die versicherte Person invalid oder von Invalidität unmittelbar bedroht ist. Invalidität ist gemäss Art. 8 Abs. 1 ATSG die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (vgl. ferner Art. 4 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen (Art. 7 Abs. 2 Satz 1 ATSG). 4.2. Die Bemessung des Invaliditätsgrades wird in Art. 28a IVG geregelt. Diese richtet sich bei erwerbstätigen Versicherten nach Art. 16 ATSG, wobei der Bundesrat die zur Bemessung des Invaliditätsgrads massgebenden Erwerbseinkommen sowie die anwendbaren Korrekturfaktoren umschreibt. Mithin ist in diesem Fall ein Einkommensvergleich vorzunehmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen bzw. Einkommen mit Invalidität), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen bzw. Einkommen ohne Invalidität). Gemäss Art. 25 Abs. 2 IVV sind die massgebenden Erwerbseinkommen nach Art. 16 ATSG in Bezug auf den gleichen Zeitraum festzusetzen und richten sich nach dem Arbeitsmarkt in der Schweiz. Soweit für die Bestimmung der - 11 - massgebenden Erwerbseinkommen statistische Werte herangezogen werden, sind die Zentralwerte der Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik massgebend. Andere statistische Werte können beigezogen werden, sofern das Einkommen im Einzelfall nicht in der LSE abgebildet ist. Es sind altersunabhängige und geschlechtsspezifische Werte zu verwenden (Art. 25 Abs. 3 IVV). Die statistischen Werte sind an die betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen und an die Nominallohnentwicklung anzupassen (Art. 25 Abs. 4 IVV). 4.3. Nach Art. 26 Abs. 1 Satz 1 IVV bestimmt sich das Einkommen ohne Invalidität (sog. Valideneinkommen) anhand des zuletzt vor Eintritt der Invalidität tatsächlich erzielten Erwerbseinkommens. Hinsichtlich der Bestimmung des Einkommens mit Invalidität (sog. Invalideneinkommen) sieht Art. 26bis Abs. 1 IVV was folgt vor: Erzielt die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität ein Erwerbseinkommen, so wird ihr dieses als Einkommen mit Invalidität (Art. 16 ATSG) angerechnet, sofern sie damit ihre verbliebene funktionelle Leistungsfähigkeit in Bezug auf eine ihr zumutbare Erwerbstätigkeit bestmöglich verwertet. Liegt kein anrechenbares Erwerbseinkommen vor, so wird das Einkommen mit Invalidität nach statistischen Werten nach Art. 25 Abs. 3 IVV bestimmt (Art. 26bis Abs. 2 Satz 1 IVV). Kann die versicherte Person aufgrund ihrer Invalidität nur noch mit einer funktionellen Leistungsfähigkeit von 50 % oder weniger tätig sein, so werden vom statistisch bestimmten Wert 10 % für Teilzeitarbeit abgezogen (Art. 26 bis Abs. 3 IVV mit Verweis auf Art. 49 Abs. 1bis IVV in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung). Gemäss dem seit dem 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Abs. 3 von Art. 26 bis IVV werden neben dem genannten Abzug für Teilzeitarbeit vom statistisch bestimmten Wert pauschal 10 % abgezogen (vgl. Satz 1).- 12 - 4.4. Ein rentenbegründender Invaliditätsgrad liegt gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG vor, wenn eine versicherte Person ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern kann (lit. a), während mindestens eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen ist (lit. b) und nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) ist (lit. c). Nach Art. 28b Abs. 1 IVG wird die Höhe des Rentenanspruchs in prozentualen Anteilen an einer ganzen Rente festgelegt. Bei einem Invaliditätsgrad von 50 % bis 69 % entspricht der prozentuale Anteil dem Invaliditätsgrad (Art. 28b Abs. 2 IVG). Bei einem Invaliditätsgrad ab 70 % besteht Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28b Abs. 3 IVG). Bei einem Invaliditätsgrad unter 50 % gelten die folgenden prozentualen Anteile (Art. 28b Abs. 4 IVG): Invaliditätsgrad Prozentualer Anteil 49 % 47.5 % 48 % 45 % 47 % 42.5 % 46 % 40 % 45 % 37.5 % 44 % 35 % 43 % 32.5 % 42 % 30 % 41 % 27.5 % 40 % 25 % 5.1. Vorliegend sprach die Beschwerdegegnerin in den angefochtenen Verfügungen vom 4. Juli 2024 ab dem 1. Januar 2022 eine Rente von 45 % und ab dem 1. Januar 2024 eine solche von 53 % einer ganzen Invalidenrente zu (vgl. Bg-act. 394, 397 und 402 i.V.m. 378 S. 4). Dabei stützte sie sich insbesondere auf das polydisziplinäre Gutachten der estimed AG vom 23. Dezember 2022, einschliesslich deren - 13 - Stellungnahme vom 18. März 2024, ab, welche eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in angepassten Tätigkeiten auswiesen (vgl. Bg-act. 317 S. 16 f. und Bg-act. 364). 5.2.1. Bei der Feststellung des Gesundheitszustands und bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der versicherten Person ist die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachpersonen zur Verfügung stellen. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und wenn nötig seine Entwicklung im Laufe der Zeit zu beschreiben. Dies bedeutet in erster Linie, mit den Mitteln fachgerechter ärztlicher Untersuchungen unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden die Befunde zu erheben und gestützt darauf die Diagnose zu stellen. Bei der Folgenabschätzung der erhobenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen für die Arbeitsfähigkeit kommt der Arztperson hingegen keine abschliessende Beurteilungskompetenz zu. Vielmehr nimmt die Arztperson zur Arbeitsunfähigkeit Stellung, das heisst sie gibt eine Schätzung ab, welche sie aus ihrer Sicht so substanziell wie möglich begründet bzw. nimmt sie dazu Stellung, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Insoweit sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (vgl. BGE 145 V 364 E.3.2.1 f., 140 V 193 E.3.1 f. und 132 V 93 E.4; Urteile des Bundesgerichts 8C_569/2021 vom 2. Februar 2022 E.3.2.2, 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E.3.2, 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E.2.4 und 8C_47/2021 vom 18. März 2021 E.5.2.3). 5.2.2. Das Gericht hat die medizinischen Unterlagen nach dem für den Sozialversicherungsprozess gültigen Grundsatz der freien Beweiswürdigung (vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – wie alle anderen Beweismittel - 14 - – frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (vgl. BGE 143 V 124 E.2.2.2 und 125 V 351 E.3a). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Expertin oder des Experten begründet sind (vgl. BGE 134 V 231 E.5.1 und 125 V 351 E.3a; Urteile des Bundesgerichts 8C_380/2021 vom 21. Dezember 2021 E.3.2, 8C_173/2021 vom 25. Oktober 2021 E.4.1, 8C_101/2021 vom 25. Juni 2021 E.5.1, 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E.3.2 und 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E.2.4). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (vgl. BGE 125 V 351 E.3a und 122 V 157 E.1c). Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens (nach Art. 44 ATSG) eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft - 15 - zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (vgl. BGE 137 V 210 E.1.3.4, 135 V 465 E.4.4 und 125 V 351 E.3b/bb; siehe auch Urteile des Bundesgerichts 9C_290/2022 vom 11. Januar 2023 E.3, 8C_166/2022 vom 13. Oktober 2022 E.4.1.1, 8C_213/2022 vom 4. August 2022 E.2.3, 8C_84/2022 vom 19. Mai 2022 E.2.2 und 8C_33/2021 vom 31. August 2021 E.2.2.2). In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll das Gericht auch der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 135 V 465 4.5 und 125 V 351 E.3b/cc). Insbesondere lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach-)Person einerseits und von Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten (vgl. dazu BGE 124 I 170 E.4) andererseits nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass für weitere Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen oder Therapiekräfte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben immerhin die Fälle, in denen sich eine vom (amtlichen) Gutachten abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte wichtige – nicht rein der subjektiven Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl. BGE 135 V 465 E.4.5 f.; Urteile des Bundesgerichts 8C_502/2022 vom 17. April 2023 E.5.1, 8C_80/2022 vom 4. Mai 2022 E.4, 8C_787/2021 vom 23. März 2022 E.11.2.2, 8C_736/2021 vom 22. März 2022 E.5.2, 8C_764/2021 vom 3. März 2022 E.4.2 und 8C_164/2021 vom 3. Mai 2021 E.3.2.1). 6.1. Im Folgenden ist somit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 (Bg-act. 317), - 16 - einschliesslich der Stellungnahme vom 18. März 2024 (Bg-act. 364), abgestellt hat oder ob konkrete Indizien gegen deren Zuverlässigkeit sprechen bzw. diese von der übrigen medizinischen Aktenlage in Zweifel gezogen werden. Während die Beschwerdegegnerin das estimed- Gutachten samt ergänzender Stellungnahme im Ergebnis für schlüssig, nachvollziehbar und widerspruchsfrei erachtet (vgl. Vernehmlassung vom 25. September 2024 S. 1 i.V.m. Bg-act. 378 S. 4), ist die Beschwerdeführerin der Ansicht, dass hierauf nicht abgestellt werden kann (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 6). 6.2. Die Feststellung einer invalidisierenden Gesundheitsbeeinträchtigung erfolgt bei somatoformen Schmerzstörungen (vgl. BGE 141 V 281) wie auch bei sämtlichen psychischen Störungen (vgl. BGE 143 V 409 und 418) nach Vorliegen einer ärztlichen Diagnosestellung anhand eines strukturierten Beweisverfahrens anhand der sogenannten Standardindikatoren. Im strukturierten Beweisverfahren ist der Nachweis des funktionellen Schweregrades und der Konsistenz der Gesundheitsschädigung unter Verwendung sogenannter Indikatoren zu erbringen (vgl. Kreisschreiben über die Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung [KSIH], Stand: 1. Januar 2021, Rz. 1006). Die Kategorie "funktioneller Schweregrad" umfasst den Komplex "Gesundheitsschädigung" (mit den Indikatoren "Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde", "Behandlungserfolg oder -resistenz", "Eingliederungserfolg oder -resistenz" und "Komorbiditäten"), den Komplex "Persönlichkeit" (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Ressourcen) und den Komplex "Sozialer Kontext". Die Kategorie "Konsistenz" (Gesichtspunkte des Verhaltens) umfasst die Komplexe "Gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen" und "Behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck" (vgl. BGE 141 - 17 - V 281 E.4.1.3; KSIH, Rz. 1006). Aus Gründen der Verhältnismässigkeit kann dort von einem strukturierten Beweisverfahren abgesehen werden, wo es nicht nötig oder auch gar nicht geeignet ist (vgl. BGE 145 V 215 E.7 und 143 V 418 E.7.1; siehe dazu auch Urteile des Bundesgerichts 8C_560/2023 vom 18. Januar 2024 E.7.4.2, 9C_38/2022 vom 24. Mai 2022 E.4.6, 9C_587/2021 vom 31. Januar 2022 E.4.1 und 9C_197/2018 vom 5. Juni 2018 E.7). Hat sich die sachverständige Person bei der Einschätzung des Leistungsvermögens an den normativen Vorgaben gemäss BGE 141 V 281 orientiert und genügt ihr Gutachten den allgemeinen Anforderungen an den Beweiswert ärztlicher Berichte (vgl. BGE 134 V 231 E.5.1), sind die darin formulierten Stellungnahmen zur Arbeitsfähigkeit von den Organen der Rechtsanwendung grundsätzlich zu übernehmen. Eine davon losgelöste juristische Parallelüberprüfung nach Massgabe des strukturierten Beweisverfahrens soll nicht stattfinden (vgl. BGE 145 V 361 E.3.2.2 und 141 V 281 E.5.2.3; Urteile des Bundesgerichts 9C_389/2022 vom 3. Mai 2023 E.2.3.2, 9C_293/2021 vom 23. Dezember 2021 E.2.3, 9C_307/2017 vom 11. Januar 2018 E. 5.1.2 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E.5.5; siehe auch BGE 144 V 50 E.4.3). Eine solche liegt aber nicht vor, wenn der Versicherungsträger und im Beschwerdefall das Gericht anhand der medizinischen Indikatorenprüfung die massgeblichen Beweisthemen im Rahmen einer umfassenden Betrachtung eines stimmigen Gesamtbildes schlüssig abhandeln und nachweisen, wo die ärztlichen Darlegungen nicht mit den normativen Vorgaben übereinstimmen (vgl. BGE 145 V 361 E.4.1.1; SVR 2021 IV Nr. 47 S. 151, 8C_407/2020 E.5.2; Urteile des Bundesgerichts 8C_773/2023 vom 1. Mai 2024 E.5.2 f. und 9C_293/2021 vom 23. Dezember 2021 E.2.3). 7.1. Mit Blick auf die allgemeinen Beweisanforderungen (vgl. BGE 134 V 231 E.5.1, 125 V 351 E.3a und 122 V 157 E.1c mit Hinweisen, siehe auch - 18 - E.5.2.2 hiervor; vgl. auch BGE 144 V 50 E.4.3 betreffend die ärztliche Arbeitsfähigkeitseinschätzung im strukturierten Beweisverfahren gemäss BGE 141 V 281 für die Prüfung der funktionellen Auswirkungen einer psychischen Erkrankung) ist festzustellen, dass das estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 in Kenntnis der dannzumal vorliegenden Aktenlage (vgl. Bg-act. 317 S. 29 ff.) und der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und dem Krankheitsverlauf ergangen ist (vgl. Bg- act. 317 S. 12 f., S. 82 f., S. 111 ff. und S. 141 ff.). Es basiert auf eigenen klinischen und laborchemischen Untersuchungen (vgl. Bg-act. 317 S. 25 ff., S. 90 ff., S. 123 ff. und S. 145 f.) und die Gutachterin und Gutachter nahmen zu den streitigen Belangen Stellung (vgl. Bg-act. 317 S. 13 ff., S. 95 ff., S. 131 ff. und 146 ff.). Dabei wiesen sie folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit aus (vgl. Bg-act. 317 S. 13): - Adipositas per magna, WHO Grad III, BMI 55kg/m 2 (ICD-10: E.66.07); - Dysthymia (ICD-10: F34.1); - Akzentuierung der Persönlichkeit, sensitive und querulatorische Züge (ICD-10: Z73.1); - Hinweise in Richtung einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41). Daneben hielten die Gutachterin und Gutachter dafür, dass eine Leisten- /Rezidivhernie rechts, die Bandscheibenprotrusionen zervikal und lumbal, eine Chondromalazie des Kniegelenks sowie ein Impingementsyndrom der Schultern ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien (vgl. Bg- act. 317 S. 13 f.). Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Expertin und Experten aus, im Vordergrund der subjektiven und objektivierbaren Befunde stünden die allgemein- internistischen sowie die psychiatrischen Diagnosen, welche in ihrer Gesamtheit die Leistungsfähigkeit beeinträchtigten (vgl. Bg-act. 317 - 19 - S. 14). Die internistische Gutachterin Dr. med. K._____ hielt dazu fest, die Beschwerdeführerin sei aufgrund der massiven Adipositas in ihrer Mobilität und bei bestimmten Bewegungen (nach vorne beugen, Hockstellung, knien) deutlich eingeschränkt. Auch sei die Adipositas mitursächlich für die beklagte Symptomatik auf orthopädischem Fachgebiet. Aus allgemein-internistischer Sicht ergebe sich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin von 100 %. Dies begründe sich mit der Unfähigkeit der Beschwerdeführerin, mit ihrer Adipositas per magna eine zuverlässige und sichere Patientenversorgung bzw. -mobilisation zu gewährleisten. Solange die Adipositas per magna bestehe, sei die Beschwerdeführerin nicht in der Lage, körperliche Tätigkeiten auszuführen. Eine sitzende Tätigkeit z.B. an einem Büroarbeitsplatz sei ihr allerdings möglich. Es ergebe sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit (vgl. Bg-act. 317 S. 97 ff.). Im Weiteren führte Dr. med. K._____ aus, eine berufliche Wiedereingliederung sei aus internistischer Sicht so lange nicht erfolgreich, bis eine deutliche Gewichtsreduktion stattgefunden habe (vgl. Bg-act. 317 S. 100). 7.2. Die Beschwerdeführerin kritisiert das internistische estimed-Teilgutachten als widersprüchlich: Wenn keine Einschränkung in einer angepassten Tätigkeit bestehe, aber gleichzeitig keine Wiedereingliederungsfähigkeit vorliege, solange keine Gewichtsreduktion erfolgt sei, könne das nur bedeuten, dass sie zur Zeit der Begutachtung aufgrund der Adipositas zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 8). Demgegenüber wies die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang auf die bisherige Rechtsprechung des Bundesgerichts hin. Danach bewirkte eine Adipositas grundsätzlich keine zu Rentenleistungen berechtigende Invalidität, wenn sie nicht körperliche oder geistige Schäden verursachte und nicht die Folge von solchen - 20 - Schäden war. Lagen diese Voraussetzungen nicht vor, musste sie unter Berücksichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles dennoch als invalidisierend betrachtet werden, wenn sie weder durch geeignete Behandlung noch durch zumutbare Gewichtsabnahme auf ein Mass reduziert werden konnte, bei welchem das Übergewicht in Verbindung mit allfälligen Folgeschäden keine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit bzw. der Betätigung im bisherigen Aufgabenbereich zur Folge hatte (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_290/2023 vom 6. Oktober 2023 E.2.5, 9C_506/2020 vom 10. März 2021 E.5.3.2 und 8C_663/2017 vom 12. Dezember 2017 E.3.2 mit Hinweisen). Wenn die Beschwerdegegnerin dazu vorbringt, die Gutachter seien bundesrechtskonform zur Erkenntnis gelangt, dass die Adipositas sowie die übrigen somatischen Leiden nicht geeignet seien, eine relevante Einschränkung zu begründen (vgl. angefochtene Verfügungen vom 4. Juli 2024 [Bg-act. 394, 397 und 402 i.V.m. 378 S. 4]), kann ihr bereits angesichts des hiervor Ausgeführten (vgl. E.7.1 hiervor) nicht gefolgt werden. Denn wie daraus erhellt, massen die Gutachterin und Gutachter – und dabei insbesondere die internistische Expertin Dr. med. K._____ – der Adipositas der Beschwerdeführerin bei einem BMI von 55 kg/m 2 entscheidende Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zu, indem sie sie auch den Diagnosen mit Einfluss auf die funktionelle Leistungsfähigkeit zuwiesen (vgl. Bg-act. 317 S. 13). Überdies hat das Bundesgericht inzwischen seine Rechtsprechung zum Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung bei einer Adipositas angepasst. In dem zur Publikation vorgesehenen Urteil 8C_104/2024 vom 22. Oktober 2024 zeigte es auf, dass sich die vorgenannte Sonderrechtsprechung zur Adipositas auf der Grundlage der Rechtsprechung zu den Suchterkrankungen entwickelt hatte. Nachdem Letztere – genauso wie die frühere Depressionsrechtsprechung – - 21 - mittlerweile aufgegeben wurde, lässt sich gemäss Bundesgericht eine Sonderrechtsprechung betreffend Adipositas nicht mehr aufrechterhalten. Das zu den Suchterkrankungen in BGE 145 V 215 Erwogene gilt dabei grundsätzlich auch für die Adipositas: Bei der final konzipierten Invalidenversicherung kann ein allfälliges Selbstverschulden jedenfalls nicht dazu führen, dass von vornherein auf eine Prüfung der funktionellen Einschränkungen verzichtet wird. Desgleichen ist – so das Bundesgericht weiter – für eine namhafte Gewichtsreduktion und das Verhindern einer erneuten Gewichtszunahme vorausgesetzt, dass die versicherte Person beträchtliche Ressourcen mobilisieren kann. Weiter gilt zu berücksichtigen, dass das Bundesgericht in BGE 143 V 409 die Rechtsprechung aufgegeben hat, wonach leichte bis mittelschwere Depressionen aufgrund der regelmässig guten Therapierbarkeit der Störung keine invalidenversicherungsrechtlich relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu begründen vermögen. Es hat dabei festgehalten, dass die Behandelbarkeit, für sich allein betrachtet, nichts über den invalidisierenden Charakter einer psychischen Störung aussage (vgl. dortige E.4.2.1). Das Bundesgericht sah im Leiturteil 8C_104/2024 vom 22. Oktober 2024 nicht ein, weshalb demgegenüber die Adipositas bei grundsätzlich zumutbarer Behandlung bzw. Gewichtsabnahme zum vornherein invalidenversicherungsrechtlich irrelevant und damit anders zu behandeln sein soll als andere (auch somatische) Erkrankungen; dies hält – so das Bundesgericht – vor dem verfassungsmässigen Gleichbehandlungsgrundsatz nicht stand. Hinzu kommt, dass es sich bei der Adipositas gemäss Beschreibung in der deutschen Entwurfsfassung der ICD-11 (Code 5B81) um eine chronische, komplexe – in den meisten Fällen multifaktorielle – Krankheit handelt. Die Adipositas wird bei Erwachsenen in drei Schweregrade unterteilt: Grad 1 mit einem BMI von 30 bis 34.9 kg/m2, Grad 2 mit einem BMI von 35 bis 39.9 kg/m2 und Grad 3 mit einem BMI von mehr als 40 kg/m 2. Die Beschwerdeführerin im - 22 - bundesgerichtlichen Verfahren 8C_104/2024 gehörte dabei – wie die vorliegende Beschwerdeführerin – mit einem BMI von weit über 50 zur letzten Kategorie. Das Bundesgericht folgerte daraus, dass sich die Fiktion der willentlichen Überwindbarkeit der Adipositas gerade mit Blick auf die Komplexität und die multifaktorielle Ätiologie der Krankheit und der dadurch verursachten Erwerbsunfähigkeit nicht länger halten (vgl. zum Ganzen E.5.9 des zitierten Urteils). Zusammenfassend änderte das Bundesgericht im Leiturteil 8C_104/2024 die Rechtsprechung zur Adipositas dahingehend, dass die grundsätzliche Behandelbarkeit des Leidens einem Rentenanspruch nicht per se entgegensteht. Bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ist im Einzelfall danach zu fragen, ob und wie sich die Krankheit leistungsmindernd auswirkt (vgl. dortige E.5.11). Selbstredend gilt auch bei einer Adipositas die Schadenminderungspflicht (Art. 7 IVG), so dass von der versicherten Person etwa die aktive Teilnahme an zumutbaren diätischen und medikamentösen Therapien bzw. Verhaltenstherapien und Bewegungsprogrammen verlangt werden kann (Art. 7 Abs. 2 lit. d IVG). Kommt sie den ihr auferlegten Schadenminderungspflichten nicht nach, sondern erhält sie willentlich den krankhaften Zustand aufrecht, ist gemäss Art. 7b Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 21 Abs. 4 ATSG – mithin nach entsprechender Mahnung und Einräumung einer Bedenkzeit – eine Verweigerung oder Kürzung der Leistungen möglich (vgl. E.5.10 des zitierten Urteils sowie die darin genannten weiteren Hinweise). Obgleich die Gutachterin und Gutachter der estimed AG im vorliegenden Fall der bei der Beschwerdeführerin vorliegenden Adipositas per magna in ihrer Expertise vom 23. Dezember 2022 in Übereinstimmung mit der neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung Einfluss auf Arbeitsfähigkeit zuschrieben (vgl. Bg-act. 317 S. 13), vermag deren Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der leistungslimitierenden - 23 - Auswirkungen dieser Krankheit insgesamt nicht zu überzeugen. Die internistische estimed-Gutachterin Dr. med. K._____ hielt die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit als Pflegeassistentin aufgrund der Adipositas für aufgehoben und befand auch angepasste Tätigkeiten mit körperlichen Belastungen für unzumutbar, solange die Adipositas per magna bestehe (vgl. Bg-act. 317 S. 98). Zwar sprach sich Dr. med. K._____ dafür aus, dass eine sitzende Tätigkeit z.B. an einem Büroarbeitsplatz ohne Leistungseinschränkung möglich sei (vgl. Bg-act. 317 S. 99). Dies steht jedoch in einem Spannungsverhältnis zur Beurteilung des orthopädischen Gutachters Dr. med. L._____, welcher gestützt auf die Adipositas der Beschwerdeführerin ausführte, die degenerativen Veränderungen von Wirbelsäule und tragenden Gelenken seien möglicherweise dem hohen Gewichtsdruck in stehender und auch in sitzender Körperhaltung nicht mehr gewachsen (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg-act. 317 S. 131]). Abgesehen davon ist der Beschwerdeführerin darin beizupflichten, dass es widersprüchlich anmutet, wenn in Berücksichtigung der massiven Adipositas von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten (sitzenden) Tätigkeiten ausgegangen, gleichzeitig aber die Wiedereingliederungsfähigkeit verneint wird, solange noch keine Gewichtsreduktion erfolgt ist. Vielmehr spricht dies im Lichte der neuen Rechtsprechung für das Vorliegen einer invalidenversicherungsrechtlich relevanten Invalidität. Dieser Widerspruch liesse sich allenfalls dadurch auflösen, wenn prospektiv von einer (Wiedererlangung der) Arbeitsfähigkeit ausgegangen würde (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg-act. 317 S. 17]). Im estimed-Gutachten werden gewichtsreduzierende Massnahmen in jedweder Form – diätisch und operativ – zwar als zumutbar erachtet (vgl. Bg-act. 317 S. 17 und S. 100). Es fehlen jedoch Angaben darüber, in welchem Mass das Gewicht bei aller im Rahmen der Schadenminderungspflicht zumutbaren Anstrengung nach - 24 - medizinischer Erfahrung voraussichtlich herabgesetzt werden und in welchem Zeitrahmen dies erfolgen kann. Die pauschale gutachterliche Aussage in der Konsensbeurteilung, wonach die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wieder vollständig erlangt werden könnte (vgl. Bg-act. 317 S. 17), wird nicht näher begründet und erscheint aufgrund der bestehenden massiven und progredienten Adipositas samt allfälliger somatischer Folgeschäden sowie der gutachterlich ausgewiesenen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % aus psychischen Gründen auch erklärungsbedürftig. Dabei ist auch der Umstand zu würdigen, dass die Beschwerdeführerin gemäss Bericht ihres behandelnden Psychiaters Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023 Angst vor einem bariatrischen Eingriff haben soll (vgl. Bg-act. 358 S. 4; vgl. ferner estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg-act. 317 S. 131] und Bericht von Dr. med. M._____ vom 29. Februar 2024 [Bg-act. 362 S. 4] zu den Erfolgsaussichten von konservativen Behandlungsmethoden). Ungenügend abgeklärt wurde zudem der Zusammenhang anderer Leiden mit der Adipositas (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg- act. 317 S. 16], wonach es im Jahr 2021 aufgrund der damals etablierten Psychopharmakamedikation zu einer massiven Gewichtszunahme von 40 kg in sieben Monaten gekommen sein soll; siehe ebenso Bericht der I._____ vom 2. September 2022 [Bg-act. 293 S. 3] und Bericht von Dr. med. G._____ vom 1. November 2022 [Bg-act. 314 S. 3]). Insgesamt fehlt somit eine im Lichte der vorerwähnten neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung vorgenommene, vertiefte gutachterliche Auseinandersetzung mit der massiven Adipositas der Beschwerdeführerin, was nachzuholen ist. 7.3. Dasselbe gilt für das orthopädische Teilgutachten der estimed AG. Darin fokussierte sich Dr. med. L._____ zwar ebenfalls auf die Adipositas per magna der Beschwerdeführerin. Deren Einordnung erfolgte jedoch nicht - 25 - im Lichte der vorerwähnten neuen Praxis. Konkret führte er aus, fachspezifisch-orthopädisch sei es zumindest denkbar, dass die Gewichtszunahme von 40 kg in den vergangenen Jahren bis zu einem aktuellen Körpergewicht von 150 kg das Gesamtsystem der Versicherten quasi zur Dekompensation gebracht habe. Die degenerativen Veränderungen von Wirbelsäule und tragenden Gelenken in Form der Chondromalazie 3. bis 4. Grades an den Kniegelenken seien möglicherweise dem hohen Gewichtsdruck in stehender und auch in sitzender Körperhaltung nicht mehr gewachsen. Die persistierenden Dauerschmerzen – durchaus glaubhaft – führten additiv dazu, dass eine konservative Behandlungstherapie zunehmend schwer bzw. unmöglich werde. Die von der Beschwerdeführerin in den vergangenen Jahren gemachten "Erfahrungen" mögen dazu beitragen, dass sie in einer gutachterlichen Situation ihre Beschwerden akzentuiere (vgl. Bg-act. 317 S. 130 f.). Dr. med. L._____ wies namentlich Bandscheibenprotrusionen zervikal und lumbal, eine Chondromalazie des Kniegelenks sowie ein Impingementsyndrom der Schultern ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit aus. Dazu hielt er fest, die Diagnosen an der Wirbelsäule mit Nachweis der Bandscheibenprotrusionen begründeten sich in der bisher durchgeführten Bildgebung mittels MRT. Derartige Bandscheibenprotrusionen könnten klinisch vollkommen stumm ohne jegliche Symptome verlaufen; sie könnten aber durchaus auch situations- bzw. belastungsabhängig bei bestimmten Körperhaltungen wie Rotationen, Stehen oder Sitzen/Gehen zu wechselnd intensiven Beschwerden führen. Die Gewichtszunahme von ca. 40 kg in den vergangenen Jahren sei evident und möge ihren Anteil dazu beitragen, dass die diesbezüglich sicher überlasteten Kniegelenke, Wirbelsäule und insbesondere die unteren Extremitäten unter Schmerzen dekompensierten. Eine graduelle, objektive Messung und Einschätzung der subjektiven Schmerzangaben sei ihm als Orthopäde nicht möglich - 26 - (vgl. Bg-act. 317 S. 132). Wenn Dr. med. L._____ in der Folge im Rahmen der funktionellen Auswirkungen folgerte, dass isoliert fachspezifisch- orthopädisch keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegeassistentin oder in einer adaptierten Tätigkeit bestünden (vgl. Bg-act. 317 S. 135 f.), vermag dies angesichts der vorerwähnten neuen Rechtsprechung nicht zu überzeugen. Nicht nur führte er in seiner Herleitung aus, dass die seinem Eindruck zufolge durchaus glaubhaften Schmerzangaben bei Bandscheibenprotrusionen je nach Körperhaltung wechselnd intensive situations- bzw. belastungsabhängige Beschwerden hervorrufen können. Er anerkannte zudem, dass die evidente und massive Gewichtszunahme ihren Anteil zur Dekompensation der überlasteten Kniegelenke, Wirbelsäule und der unteren Extremitäten unter Schmerzen beigetragen habe. Mithin fehlt es an einer im Lichte der neuen Rechtsprechung vorgenommenen, nachvollziehbaren Auseinandersetzung mit der Frage, wie sich die Adipositas in Verbindung mit den geklagten Beschwerden an der Wirbelsäule samt umgreifender Muskulatur und an den unteren und oberen Extremitäten leistungslimitierend auswirkt, dies auch nach Durchführung allfälliger geeigneter gewichtsreduzierender Massnahmen. Dabei lässt die gutachterliche Beurteilung auch aktualisierte bildgebende Untersuchungen zu den vorbefundlich festgestellten degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule bzw. an den Kniegelenken (vgl. dazu SMAB-Gutachten vom 21. September 2018 [Bg-act. 54 S. 43 f.]) ebenso vermissen wie eine vertiefte Auseinandersetzung damit. Dies hätte sich allerdings aufgedrängt, zumal bereits anlässlich der Begutachtung durch die SMAB AG in der Konsensbeurteilung festgehalten worden war, dass die damals bereits vorhandene Adipositas bei einem BMI von 38 kg/m 2 aufgrund der unphysiologischen Überbelastung des Stütz- und Bewegungsapparats zu einem vorzeitigen, vermehrten Verschleiss führen - 27 - könne (vgl. Bg-act. 54 S. 10). Insofern erweist sich der rechtserhebliche Sachverhalt als unvollständig abgeklärt. 7.4.1. Im Weiteren kritisiert die Beschwerdeführerin das psychiatrische Teilgutachten der estimed AG (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 11 ff.). Dr. med. N._____ führte in seiner (versicherungs-)medizinischen Beurteilung aus, die Biografie der Beschwerdeführerin weise etliche Auffälligkeiten auf, deren Hintergründe im Gespräch nicht hätten geklärt werden können. Die Eltern hätten sich unmittelbar nach der Geburt der jüngeren Schwester getrennt und sich später scheiden lassen. Über deren Konflikte im Zusammenleben habe nichts in Erfahrung gebracht werden können. Die Beschwerdeführerin sei bei der Grossmutter väterlicherseits aufgewachsen und sei von ihrer Schwester getrennt worden, deren Obhut die andere Grossmutter wahrgenommen habe. Man könne nur vermuten, dass tiefgreifende Konflikte im Elternhaus vorhanden gewesen seien, die zum Verbleib der Beschwerdeführerin in Kroatien geführt hätten, obwohl beide Eltern offenbar das Heimatland verlassen hätten. Nach der Verschlechterung der politischen Verhältnisse sei die Beschwerdeführerin von der alleinerziehenden Grossmutter zum Vater in die Schweiz unplatziert worden, wo sie sich zuerst mit ihrer Stiefmutter und später mit dem Halbbruder habe abfinden müssen. Es erstaune, wie leicht sie ihre Pläne in Richtung Ausbildung und Studium aufgegeben und wie scheinbar mühelos sie sich mit einer Beschäftigung abgefunden habe, bei der sie ihre offenbar ursprünglich vorhandene Begabung in keiner Weise habe anwenden können. Sie habe körperlich fordernde Hilfstätigkeiten erledigt, die Sprachkenntnisse verbessert und sich zufällig nach der eigenen Hospitalisation wegen einer Inguinalhernie zur Ausbildung in der Pflege motiviert, wobei auch diese Tätigkeit körperlich immer sehr fordernd geblieben sei. Man könne eine Verdrängung der Probleme vermuten, die zu diesem beruflichen Kompromiss geführt hätten. Sie sei immer - 28 - unterfordert geblieben und habe ihre Ziele ohne offensichtliche Not aufgeben müssen bzw. ohne dass sie selbst letztlich die erfolgten Schritte der Neuorientierung habe verstehen können. Auffallend sei, dass sie auch im Bereich der Männerbeziehung nie eine Stabilität erreicht habe, nie einen Wunsch nach Ehe und Familie habe erfüllen können und damit heute weitestgehend isoliert sei ohne Unterstützung durch einen Mitmenschen. Die ausgeprägten sensitiven Züge würden vor diesem Hintergrund nachvollziehbar. Die Beschwerdeführerin sei in allen Lebensbereichen zu kurz gekommen und habe keine Erfüllung und Befriedigung finden können. Natürlich sei auch der finanzielle Spielraum sehr klein geblieben. Nach dem Auftreten der körperlichen Beschwerden sei die aktuelle Wohnung als zu teuer eingestuft worden und die grotesk anmutende Adipositas wirke wie eine offensichtliche Manifestation einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit. Nach ihrer Selbsteinschätzung sei ihre täglich erlebte Unfähigkeit in der Küche, eine Pfanne zu heben, genügender Beweis für die vollständige Überforderung in jeder Art der Lohnarbeit. Wie dieser Sachverhalt durch psychiatrische Diagnosen begründet werden könne und wie weit sich daraus eine Arbeitsunfähigkeit ableiten lasse, sei ein schwieriges Thema. Der betreuende Psychiater argumentiere, dass eine Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren vorliege und aufgrund dieser Erkrankung eine Persönlichkeitsstörung (wohl recte: Persönlichkeitsänderung [vgl. Bg- act. 317 S. 146]) ausgelöst worden sei, die heute jede Integration in einen Arbeitsprozess verunmögliche und sich in Verbindung mit den querulatorischen Zügen und der fehlenden Behandelbarkeit fatal auswirke. Nach dem üblichen Verständnis brauche eine anhaltende Persönlichkeitsstörung allerdings einen massiven Auslöser. Nach dem Codierungssystem müsse es sich um eine extreme oder eine übermässig anhaltende Belastung oder schwere psychiatrische Erkrankung handeln. Die Diagnosekriterien verlangten eine restriktive Auslegung. Nach seiner - 29 - Einschätzung liege kein sehr massiver Auslöser vor und auch die Diagnosekriterien einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren seien nicht erfüllt. Dem behandelnden Psychiater und ihm seien klar, dass eine erfolgreiche Reintegration in den ersten Arbeitsmarkt nicht gelingen werde und trotz dieser gemeinsamen Einschätzung könne er im Gegensatz zum Behandler keine psychiatrische Diagnose als vollständig erfüllt betrachten bzw. dafür verantwortlich gezeichnet werden. Es könne davon ausgegangen werden, dass die querulatorischen Züge erst unter den Belastungen symptomatisch geworden seien. Dieser Aspekt genüge alleine aber nicht, um eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischen Gründen festzuhalten (vgl. Bg-act. 317 S. 147 f.). 7.4.2. Der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ hielt als Hauptdiagnose eine Dysthymia (ICD-10: F34.1) fest (vgl. Bg-act. 317 S. 148 f.). Diese drücke eine andauernde Herabgestimmtheit aus, die nicht den Umfang einer ausgewachsenen, langanhaltenden Depression erreiche. Die Sprache sei durchaus noch lebendig, emotional sei die Beschwerdeführerin ordentlich erreichbar. Sie könne im Alltag noch eine gewisse Abwechslung beschreiben und neben den Einschränkungen durch die Adipositas bestehe noch eine minimale Abwechslung und ein Kontaktbedürfnis. Mit dieser Feststellung könne selbstverständlich nicht ausgeschlossen werden, dass einzelne kürzere Phasen der Niedergeschlagenheit aufgetreten seien, welche die Diagnose einer Depression vorübergehend durchaus zugelassen hätten. Diese Phasen liessen sich aber zeitlich nicht mehr genau einordnen (vgl. Bg-act. 317 S. 149). Diese Beurteilung steht allerdings in einem Spannungsverhältnis zu den von Dr. med. N._____ anlässlich der Exploration erhobenen Untersuchungsbefunden. Danach sei die Beschwerdeführerin namentlich im formalen Denken weitestgehend eingeengt auf ihre Defizite, die - 30 - Schmerzen und die fehlende Mobilität. Das ganze Denken sei weitschweifig und umständlich bzw. strukturierungsbedürftig gewesen; allerdings habe sie die Interventionen des Untersuchers ohne Weiteres akzeptieren können. Befürchtungen habe die Beschwerdeführerin in Bezug auf ihre wirtschaftliche Grundlage und ihre Zukunft geäussert. In dieser sensitiven Grundstimmung seien viele Angaben der Beschwerdeführerin erfolgt. Im Bereich der Affektivität sei auffallend gewesen, dass sie immer wieder den Tränen nahe gewesen sei, auch bei Schilderungen, die an sich keine ausgeprägte Trauerreaktion auslösen müssten. Sie sei in einer ängstlich-klagsamen Grundstimmung und sei jammerig bzw. verzweifelt gewesen. Sie sei deutlich herabgestimmt gewesen und habe kaum Erlebnisse von Freude wiedergeben können. Parallel zur körperlichen Immobilität seien der Antrieb und die Psychomotorik deutlich vermindert gewesen. Zirkadiane Besonderheiten hätten sich nicht klar herausarbeiten lassen können. Sie sei aber andauernd sehr erschöpft und überfordert. Der soziale Rückzug sei sehr eindrücklich. Freizeitaktivitäten mit Bekannten oder Freunden fehlten offenbar weitestgehend. Sie sei nicht in der Lage, Besuche zu machen bzw. zu empfangen oder an ausserhäuslichen Aktivitäten teilzunehmen. Das Krankheitsgefühl sei sehr ausgeprägt. Die Schlafstörungen seien bereits erwähnt worden. Schmerzbedingt sei ein Durchschlafen ausgeschlossen. Sie versuche abzunehmen, eine Gewichtsreduktion durch Nahrungsrestriktion sei nur ungenügend gelungen (vgl. Bg-act. 317 S. 145 f.). Angesichts dieses gutachterlich ausgewiesenen Psychostatus mangelt es dem psychiatrischen estimed-Teilgutachten an einer nachvollziehbaren und lege artis hergeleiteten Diagnose, welche auf dem klinischen Untersuch unter Berücksichtigung der aktenkundigen Diagnosen und Befunderhebungen basiert und adäquat zu deren Ausprägung und - 31 - Schweregrad Stellung nimmt. Denn gemäss diagnostischen Leitlinien – wie sie auch von Dr. med. N._____ referenziert werden – ist das wesentliche Kennzeichen einer Dysthymia eine langandauernde, depressive Verstimmung, die niemals oder nur selten ausgeprägt genug ist, um die Kriterien für eine rezidivierende leichte oder mittelgradige depressive Störung zu erfüllen (vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 9. Auflage 2014, S. 183). Vorliegend ergeben sich allerdings aus dem erhobenen Psychostatus durchaus Untersuchungsbefunde, welche als Symptome für eine Depression sprechen könnten (so z.B. gedrückte Stimmung, Verminderung des Antriebs, Freudlosigkeit, Schlafstörungen, vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, a.a.O., S. 169 f.). Ebenso lässt sich den Akten keine Diagnose einer Dysthymia entnehmen. Vielmehr wird im Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023, auf den sich die Beschwerdeführerin in ihren Rechtsschriften beruft, aufgrund ähnlicher Untersuchungsbefunde wie hiervor dargelegt, eine Angst- und depressive Störung gemischt (ICD-10: F41.2) diagnostiziert (vgl. Bg- act. 358 S. 2 f.; siehe ferner auch Bericht vom 13. Februar 2022 [Bg- act. 244 S. 5]; vgl. ferner Bericht von Dr. med. O._____ vom 28. Juni 2018 [Bg-act. 38 S. 3 f.], Bericht von Prof. Dr. med. P._____ und Dr. med. D._____ vom 23. November 2018 [Bg-act. 68], Bericht von Prof. Dr. med. P._____ und Dr. med. Q._____ vom 28. Mai 2018 [Bg-act. 36], Bericht von Dr. med. D._____ vom 9. Januar 2018 [Bg-act. 14], Bericht von Dr. med. F._____ vom 3. November 2017 [Bg-act. 18 S. 4 f.]). Insofern erscheint es erklärungsbedürftig, weshalb bei der Beschwerdeführerin nun trotzdem lediglich von einer Dysthymia ausgegangen werden soll. Unklar ist zudem der Zusammenhang zwischen einer affektiven Störung und der Adipositas.- 32 - 7.4.3. Im Weiteren verneinte der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ das Vorliegen einer anhaltenden Schmerzstörung und wies bloss Hinweise in Richtung einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren als Diagnose aus (vgl. Bg-act. 317 S. 148). Begründend führte er aus, dass beide Störungen voraussetzten, dass eine sehr schwere psychiatrische Belastung bzw. ein psychischer Konflikt vorliege, der aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin eindeutig hervorgehen müsse. Sicher habe die Beschwerdeführerin keinen geradlinigen Entwicklungsweg durchgemacht. Sie habe aber die Veränderungen nicht als schwere Belastung eingestuft; ein Leiden unter diesen Veränderungen in der früheren Vorgeschichte liesse sich nicht feststellen. Man könnte natürlich postulieren, dass die Beschwerdeführerin die Belastungsfaktoren, die sie vielleicht in der Kindheit und Jugend erlebt habe, verdrängt habe. Es ergäben sich aber keine Hinweise auf ein solches Geschehen und eine reine Vermutung sei nicht ausreichend, um einen Rentenanspruch zu begründen (vgl. Bg-act. 317 S. 149). Abgesehen davon, dass der begutachtende Mediziner lediglich gehalten ist, den Gesundheitszustand zu beurteilen und allenfalls seine Entwicklung im Verlauf zu beschreiben, nicht aber über den Rentenanspruch zu befinden (vgl. BGE 140 V 193 E.3.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_824/2023 vom 4. Juli 2024 E.4.2; 8C_331/2022 vom 6. September 2022 E.2.4), vermag die Begründung von Dr. med. N._____ nicht vollends zu überzeugen. Gemäss den diagnostischen Leitlinien zeichnet sich eine anhaltende Schmerzstörung durch einen andauernden, schweren und quälenden Schmerz aus, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Die Folge ist - 33 - gewöhnlich eine beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung oder Zuwendung (vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, a.a.O., S. 233). Mithin bedarf es zur Diagnosestellung einer anhaltenden Schmerzstörung unter anderem eines massgeblichen ursächlichen emotionalen Konflikts oder eines psychosozialen Problems. Dass dieses jedoch bereits in der Kindheit oder Jugend verortet werden muss, wie dies Dr. med. N._____ zur Verneinung der Diagnose anführt, geht daraus nicht hervor. Ausserdem gab die Beschwerdeführerin anlässlich der psychiatrischen Exploration an, dass sie erst wenige Monate vor der definitiven Krankschreibung die Normen eines durchschnittlichen Alltagslebens verlassen habe (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg- act. 317 S. 148]). Da ihr der Hausarzt Dr. med. F._____ ab dem 5. Juli 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierte (vgl. Bg-act. 6, 18 S. 5 und 22 S. 1), wären die emotionalen Konflikte oder die psychosozialen Probleme, in deren Verbindung die Schmerzen auftreten, damit ohnehin dem Erwachsenenalter zuzuordnen (vgl. Bericht von Dr. med. O._____ vom 28. Juni 2018 [Bg-act. 38]). Ausserdem ist in diesem Zusammenhang beachtlich, dass das streitberufene Gericht in seinem in Rechtskraft erwachsenen Urteil S 19 11 das SMAB-Gutachten vom 21. September 2018 für beweiskräftig erachtete (vgl. dortige E.6.4 und E.7). Darin wurde eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ausgewiesen (vgl. Bg-act. 54 S. 6). Weshalb dies nun – wie von Dr. med. N._____ ausgeführt – nicht mehr zutreffen soll, liegt nicht auf der Hand. Auch weist der behandelnde Psychiater Dr. med. H._____ in seinem Bericht vom 22. Mai 2023 in Übereinstimmung mit den Fachpersonen der I._____ weiterhin eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Ursachen aus (vgl. Bg-act. 358 S. 3 und Bg-act. 293 S. 1; siehe ferner Bericht von Dr. med. M._____ vom 26. Oktober 2023 [Bg-act. 360 S. 4]). Damit hat sich der psychiatrische estimed-Experte in der ergänzenden - 34 - Stellungnahme vom 18. März 2024 nicht auseinandergesetzt (vgl. Bg- act. 364). 7.4.4. Ferner geht der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ nunmehr in Übereinstimmung mit dem behandelnden Psychiater Dr. med. H._____ davon aus, dass bei der Beschwerdeführerin keine andauernde Persönlichkeitsveränderung nach erlittener Krankheit vorliegt (vgl. estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 [Bg-act. 317 S. 146 f.] und Bericht von Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023 [Bg-act. 358 S. 3]). Während Letzterer jedoch von einer kombinierten Persönlichkeitsstörung, ängstlich-vermeidend und mit querulatorischen Zügen, ausgeht (vgl. Bericht von Dr. med. H._____ vom 22. Mai 2023 [Bg-act. 358 S. 3 f.]; vgl. gleichermassen Bericht von Dr. med. H._____ vom 13. Februar 2022 [Bg- act. 244 S. 5]; siehe ferner Bericht der I._____ vom 2. September 2022 mit der Hauptdiagnose einer querulatorischen Persönlichkeitsstörung [Bg- act. 293 S. 1]), verneint Dr. med. N._____ das Vorliegen einer solchen mangels massivem Auslöser im Sinne einer extremen oder übermässig anhaltenden Belastung oder schweren psychischen Erkrankung (vgl. Bg- act. 317 S. 147). Ein solches Erfordernis lässt sich den allgemeinen diagnostischen Leitlinien für eine Persönlichkeitsstörung allerdings nicht entnehmen. Denn danach müssen die Zustandsbilder folgende Kriterien erfüllen (vgl. DILLING/MOMBOUR/SCHMIDT, a.a.O., S. 276 f.): 1. Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen. 2. Das auffällige Verhaltensmuster ist andauernd und gleichförmig und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt. 3. Das auffällige Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend.- 35 - 4. Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. 5. Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal jedoch erst im späteren Verlauf. 6. Die Störung ist meistens, aber nicht stets, mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden. Der behandelnde Psychiater Dr. med. H._____ sah diese Kriterien in seinem Bericht vom 22. Mai 2023 als erfüllt an und wies aufgrund seiner umfassenden Erfahrung mit der Beschwerdeführerin darauf hin, dass er die Merkmale einer querulatorischen Persönlichkeitsstörung bestätigen könne. Vor allem ihr pathologisches Misstrauen habe auch nach mehreren Monaten nicht überwindet werden können. Die Beschwerdeführerin weigere sich vehement, ihm Einsicht in ihre IV-Akten zu gewähren, und habe ihn nicht für einen Austausch mit anderen behandelnden Ärzten von seiner Schweigepflicht entbunden. Sie befinde sich in ständigem Groll, weil sie in Bezug auf ihre Schmerzstörung für psychisch krank gehalten werde. Sie sei ständig und beharrlich damit beschäftigt, auf ihre Rechte zu bestehen, wobei dies der Situation völlig unangemessen und unangepasst sei. Es beschäftigten sie Gedanken und Ängste, dass man sich gegen sie verbünden könnte, und erkläre sich Ereignisse unter diesem Aspekt (vgl. Bg-act. 358 S. 4; siehe ferner Bericht der I._____ vom 2. September 2022 [Bg-act. 293 S. 3] und Bericht von Dr. med. O._____ vom 28. Juni 2018 [Bg-act. 38]; vgl. auch Bericht zu der am 24. und 25. Oktober 2022 stattgehabten EFL [Bg-act. 317 S. 154]). In ähnlicher Weise führte auch der psychiatrische estimed-Gutachter Dr. med. N._____ aus, die Beschwerdeführerin äussere ein grosses Misstrauen insbesondere allen medizinischen Massnahmen gegenüber und fühle sich überall benachteiligt, was natürlich die Bewältigung des gewöhnlichen Alltags ausserordentlich erschwere. Daraus schloss er auf eine deutliche Akzentuierung der Persönlichkeit (vgl. Bg-act. 317 S. 149), ohne aber - 36 - näher darzulegen, weshalb er lediglich auf eine Z-Kodierung (akzentuierte Persönlichkeitszüge = ICD-10: Z73.1) und damit nicht auf eine Erkrankung im Sinne des Klassifikationssystems bzw. einen invalidenversicherungsrechtlich erheblichen Gesundheitsschaden schloss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_804/2021 vom 1. Juni 2022 E.4.1.3, 9C_542/2019 vom 12. November 2019 E.3.2 und 8C_699/2018 vom 28. August 2019 E.4.2.2). In der ergänzenden Stellungnahme der estimed AG vom 18. März 2024 wird sodann darauf hingewiesen, dass eine Persönlichkeitsstörung per Definition seit der Adoleszenz vorhanden sein müsse, die Beschwerdeführerin aber bis ins Jahr 2017 ihren Arbeitsalltag habe bewältigen und ein existenzsicherndes Einkommen habe erzielen können, weshalb dies keine Arbeitsunfähigkeit begründe (vgl. Bg-act. 364 S. 3; siehe ferner SMAB-Gutachten vom 21. September 2018 [Bg-act. 54 S. 6 und S. 25 f.]). Demgegenüber steht die auch gutachterlich von Dr. med. N._____ erhobene, eindrückliche familiäre und persönliche Entwicklung der Beschwerdeführerin in ihrer Kindheit und Jugend mit einer fehlenden harmonischen Ursprungsfamilie, den vermuteten tiefgreifenden Konflikten im Elternhaus, der Trennung von den Eltern und der Schwester mit alleinigem Verbleib bei der Grossmutter, den aufgegebenen Ausbildungszielen, der Nichtausschöpfung ihres Potenzials, der ständigen Unterforderung und der fehlenden Erfüllung in allen Lebensbereichen (vgl. E.7.4.1. hiervor). Wie es sich damit konkret verhält und ob vor diesem Hintergrund eine kombinierte oder querulatorische Persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden kann oder nicht, ist angesichts der sich widersprechenden Beurteilungen somit vertieft abzuklären. 7.4.5. Sodann vermag auch die funktionelle Folgeabschätzung im psychiatrischen estimed-Teilgutachten nicht zu überzeugen. Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, es sei widersprüchlich, wenn einerseits vom Gutachter festgehalten werde, dass selbst unter Fortsetzung einer - 37 - intensiven Psychotherapie keine Integration in eine Lohnarbeit gelingen werde, andererseits aber eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in angepasster Tätigkeit ausgewiesen werde (vgl. Bg-act. 317 S. 150), ist ihr zwar zu entgegnen, dass Dr. med. N._____ ausdrücklich festhielt, dass sich keine psychiatrische Diagnose für eine fehlende erfolgreiche Reintegration in den ersten Arbeitsmarkt verantwortlich zeichne (vgl. Bg-act. 317 S. 148). Allerdings vermag nicht einzuleuchten, wenn er zum einen ausführt, die psychiatrischen Diagnosen würden für eine Begründung einer Arbeitsunfähigkeit nicht genügen, gleichzeitig aber der Beschwerdeführerin zugesteht, rasch zu ermüden und gewisse Abnutzungserscheinungen zu zeigen, die eine allgemeine Belastung darstellten, woraus sich eine Arbeitsunfähigkeit von 30 % ergebe (vgl. Bg- act. 317 S. 150). Dabei hat es Dr. med. N._____ unterlassen, die sich aus den psychiatrischen Diagnosen ergebenden funktionellen Auswirkungen anhand der Standardindikatoren nachzuweisen. Denn geht es um psychische Erkrankungen wie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, ein damit vergleichbares psychosomatisches Leiden (vgl. BGE 140 V 8 E.2.2.1.3) oder depressive Störungen (BGE 143 V 409), so sind wie bei sämtlichen psychischen Störungen (BGE 143 V 418) für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit systematisierte Indikatoren (Beweisthemen und Indizien) beachtlich, die es – unter Berücksichtigung von leistungshindernden äusseren Belastungsfaktoren wie auch von Kompensationspotentialen (Ressourcen) – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E.2, E.3.4-3.6 und E.4.1). In diesem Rahmen werden auch die von der Beschwerdeführerin angeführten Faktoren, wie der weitgehende soziale Rückzug, das niedrige Aktivitätsniveau und die fehlende Tagesstruktur (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 11), zu diskutieren sein. Die Mini-ICF-APP stellt dabei rechtsprechungsgemäss bloss eine Ergänzung dar; die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten - 38 - gesundheitlichen Anspruchsgrundlage sind im Einzelfall anhand von Standardindikatoren zu prüfen (vgl. BGE 148 V 49 E.6.3; Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2019 vom 8. April 2020 E.4.3.1 und 9C_157/2019 vom 28. Oktober 2019 E.4.3). Eine sachverständige Auseinandersetzung mit diesen Standardindikatoren ist bei Vorliegen einer medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage nachzuholen. 7.5. Schliesslich bemängelt die Beschwerdeführerin, ihre rheumatologische Grunderkrankung sei gutachterlich nicht berücksichtigt worden (vgl. Beschwerde vom 10. September 2024 S. 6) und beruft sich dabei auf den Bericht ihres behandelnden Rheumatologen Dr. med. M._____ vom 26. Oktober 2023 (vgl. Bg-act. 360). Daraus geht namentlich folgende Diagnose hervor: Muskuloskelettale Belastungsintoleranz mit panvertebralem bis sakrospondylogenem Schmerzsyndrom, Polyarthralgien der grossen und kleinen Gelenke mit anhaltenden Schwellungen und Fatigue bei vorbeschriebener entzündlicher rheumatologischer Grunderkrankung mit persistierender humoraler Aktivität EM 2004, AD: HLA-B35 positive Axiale und periphere Spondyloarthritis bei HLA-C04+07-Assoziation zur Psoriasis, Anti-CCP und shared epitope positiv mit sekundärer Arthritis urica / Hyperurikämie sowie ein sekundäres Fibromyalgiesyndrom. Dazu führte er aus, die beiden Medikamente Allopurinol und Salazopyrin seien trotz der gestaffelten Einnahme nicht verträglich gewesen, so dass eine suffiziente antientzündliche rheumatologische Basistherapie sowohl für die Spondylarthritis als auch für die Kristallarthropatie bislang nicht möglich gewesen sei. Auch sei die chronische Schmerzsituation besprochen worden, die einerseits die Kriterien für das sekundäre Fibromyalgiesyndrom und andererseits jene für die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren erfülle. Bezüglich der antientzündlichen rheumatologischen Grunderkrankung - 39 - würde sich unter Berücksichtigung des Gesamtkonzepts zunächst eine TNF-Alpha-Blockade mit Adalimumab anbieten. Die Arbeits- und Leistungsfähigkeit müsse weiterhin auf Dauer aufgehoben gelten (vgl. Bg- act. 360 S. 3 ff.). Im Gegensatz zum estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 setzten sich die vormaligen Gutachterinnen und Gutachter der SMAB AG in ihrer Expertise vom 21. September 2018 mit der (vorbefundlichen) Diagnose einer Fibromyalgie auseinander. Dabei verneinten sie deren Vorliegen, da das Kriterium des Widespread Pain Index (WPI) mit 9 nicht erfüllt gewesen war (vgl. Bg-act. 54 S. 47). Inzwischen soll der WPI gemäss Bericht von Dr. med. M._____ vom 23. Dezember 2022 indes bei 19 liegen (Bg-act. 360 S. 3; vgl. ferner Bericht vom 29. Februar 2024 [Bg-act. 362 S. 2]). Insofern hätte sich eine gutachterliche Abklärung der rheumatologischen Beschwerden aufgedrängt, was jedoch auch in der ergänzenden Stellungnahme der estimed AG vom 18. März 2024 (vgl. Bg-act. 364) unterblieben ist. 8.1. Erachtet das zuständige Sozialversicherungsgericht – wie hier – eine Sache in medizinischer Hinsicht als ungenügend abgeklärt und somit auch die seitens der Verwaltung vorgenommene Beweiswürdigung als unvollständig, verbleibt ihm auch nach der neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung die Möglichkeit, die Sache an den zuständigen Versicherungsträger zurückzuweisen, anstatt ein gerichtliches Gutachten zur Klärung einer offenen Frage in Auftrag zu geben. Ein solches ist in der Regel namentlich dann einzuholen, wenn ein (im Verwaltungsverfahren anderweitig) erhobener medizinischer Sachverhalt überhaupt für "gutachterlich abklärungsbedürftig" gehalten wird oder eine Administrativexpertise in rechtserheblichen Punkten nicht ausreichend beweiswertig ist und dieser Mangel nicht alleine durch eine Klarstellung, Präzisierung oder Gutachtensergänzung behoben werden kann (vgl. FURRER, Rechtliche und praktische Aspekte auf dem Weg zum - 40 - Gerichtsgutachten in der Invalidenversicherung, in: SZS 1/2019 S. 3 ff. S. 4 f.; BGE 139 V 496 E.4.4 und 137 V 210 E.4.4.1.4 f.). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger steht dem Versicherungsgericht aber weiterhin in den Fällen offen, in denen die Rückweisung in der Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist oder wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (vgl. BGE 137 V 210 E.4.4.1.4; KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 44 Rz. 71). 8.2. Vorliegend ist die Beschwerdegegnerin ihrer Abklärungspflicht nicht nachgekommen, indem sie auf das estimed-Gutachten vom 23. Dezember 2022 (Bg-act. 317) samt ergänzender Stellungnahme vom 18. März 2024 (Bg-act. 364) abgestellt hat, obwohl dieses mitunter im Lichte der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur Adipositas keine schlüssige Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge bzw. der Folgeabschätzung enthält und die dem rheumatologischen Formenkreis zuzuordnenden Beschwerden der Beschwerdeführerin ungeklärt liess. Im Einklang mit BGE 137 V 210 ist die Sache daher unter Aufhebung der angefochtenen Verfügungen vom 4. Juli 2024 zu weiteren Abklärungen hinsichtlich des medizinischen Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sie wird mit Blick auf die auch bei einer Adipositas geltenden Schadenminderungspflicht der Beschwerdeführerin (vgl. E.7.2 hiervor) in Bezug auf die zumutbaren Massnahmen ferner die notwendigen medizinischen Abklärungen zu tätigen haben. Gestützt auf die vollständigen medizinischen Unterlagen wird die Beschwerdegegnerin eine neue sachverständige polydisziplinäre Abklärung mitunter in Berücksichtigung der Auswirkungen der Adipositas gemäss der neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu veranlassen haben. Anschliessend wird sie die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin - 41 - neu zu prüfen haben. Zudem wird die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Neubeurteilung auch der Frage der Verwertbarkeit der (Rest- )Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt nachzugehen und – gegebenenfalls – zu prüfen haben, ob angesichts der jüngsten Rechtsprechung ein leidensbedingter Abzug vom statistisch ermittelten Invalideneinkommen vorzunehmen ist. Anzumerken ist schliesslich, dass der Zustand, wie er bei Ausschöpfung aller allfälligen zumutbaren schadenmindernden Vorkehren bei einer Adipositas erreicht werden könnte, der Beschwerdeführerin nur anrechenbar ist, wenn das Mahn- und Bedenkzeitverfahren nach Art. 21 Abs. 4 ATSG durchgeführt wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_104/2024 vom 22. Oktober 2024 E.6.2). 9. Insgesamt ergibt sich, dass ein reformatorischer Entscheid im Sinne einer Ausrichtung von höheren als die zugesprochenen Invalidenrenten, wie dies von der Beschwerdeführerin im Hauptrechtsbegehren beantragt wird, sich als verfrüht erweist. Vielmehr ist die Beschwerde im Eventualbegehren gutzuheissen. Die angefochtenen Verfügungen vom 4. Juli 2024 sind aufzuheben und die Angelegenheit ist zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 10.1. Gemäss Art. 69 Abs. 1 bis IVG i.V.m. Art. 61 lit. f bis ATSG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über Leistungen aus der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von CHF 200.-- bis CHF 1'000.-- festgelegt. Bei Fällen wie dem vorliegenden, in denen ein durchschnittlicher Aufwand entstanden ist, setzt das Gericht die Kosten in Berücksichtigung des bundesrechtlichen Kostenrahmens auf CHF 700.-- fest. Die Rückweisung zu weiteren Abklärungen gilt praxisgemäss als vollständiges Obsiegen der beschwerdeführenden Partei bezüglich der - 42 - Verteilung der Gerichtskosten und der Zusprache einer Parteientschädigung (vgl. BGE 141 V 281 E.11.1, 137 V 210 E.7.1 und 132 V 215 E.6.2). Infolge des Ausgangs des Beschwerdeverfahrens sind die Gerichtskosten von CHF 700.-- demnach der Beschwerdegegnerin zu überbinden (vgl. Art. 73 Abs. 1 VRG). 10.2.1. Die Beschwerdeführerin hat gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG Anspruch auf Ersatz der Parteikosten zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Bemessung der Entschädigung erfolgt ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, wobei der zeitliche Aufwand der Rechtsvertretung regelmässig durch die Schwierigkeit des Prozesses mitbestimmt wird. Im Übrigen wird die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Satz 1 ATSG nach dem kantonalen Recht bestimmt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_519/2020 vom 6. Mai 2021 E.2.2, 9C_64/2019 vom 25. April 2019 E.4, 9C_714/2018 vom 18. Dezember 2018 E.9.2 [in BGE 144 V 380 nicht publiziert] und 9C_321/2018 vom 16. Oktober 2018 E.6.1). Gemäss Art. 78 VRG i.V.m. Art. 2 der Verordnung über die Bemessung des Honorars der Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte (Honorarverordnung [HV]; BR 310.250) wird die Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts festgesetzt, wobei es grundsätzlich von dem in der Honorarnote geltend gemachten (und als angemessen zu betrachtenden) Aufwand sowie vom (üblichen) Stundenansatz ausgeht. 10.2.2. Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin reichte am 18. Oktober 2024 eine Honorarnote ein. Das geltend gemachte Honorar beläuft sich auf insgesamt CHF 3'959.36 (bestehend aus einem Aufwand von 12.7 Stunden à CHF 280.-- [CHF 3'556.--] zzgl. Auslagen [CHF 106.68] und 8.1 % MWST [CHF 296.68]). Der geltend gemachte Arbeitsaufwand erscheint als angemessen. Insbesondere wird für den zukünftigen Aufwand für das Urteilsstudium und die Besprechung des Urteils mit der - 43 - Klientin praxisgemäss eine Stunde gewährt (siehe u.a. Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 22 125 vom 21. Februar 2023 E.8, S 19 53 vom 28. April 2020 E.7.2 und S 18 81 vom 18. Februar 2020 E.7.1). Auch wird die rechtsprechungsgemäss anzuerkennende Spesenpauschale von 3 % des Honorars berücksichtigt (vgl. Urteile des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden S 24 8 vom 12. März 2024 E.8.2, S 23 55 vom 19. September 2023 E.9.2.2, S 22 106 vom 1. November 2022 E.4, S 20 52 vom 24. März 2022 E.11.3, S 21 117 vom 25. Januar 2022 E.9 und S 20 67 vom 8. Dezember 2020 E.7). Allerdings liegt keine Honorarvereinbarung im Recht, weshalb der geltend gemachte Stundenansatz von CHF 280.-- praxisgemäss auf CHF 240.-- zu kürzen ist (vgl. VGU S 23 83 vom 20. August 2024 E.14.2.2 mit Hinweis). Insgesamt erweist sich somit eine Entschädigung von CHF 3'393.75 (12.7 Stunden à CHF 240 [CHF 3'048.--] zzgl. Auslagenpauschale von 3 % [CHF 91.45] und 8.1 % MWST [CHF 254.30]) als angemessen. In diesem Umfang hat die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin aussergerichtlich zu entschädigen. Bei diesem Verfahrensausgang wird das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung gegenstandslos. III. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtenen Verfügungen vom 4. Juli 2024 werden aufgehoben. Die Angelegenheit wird zu weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu neuem Entscheid an die IV-Stelle des Kantons Graubünden zurückgewiesen. 2. Die Kosten von CHF 700.-- gehen zulasten der IV-Stelle des Kantons Graubünden.- 44 - 3. Die IV-Stelle des Kantons Graubünden hat A._____ aussergerichtlich mit CHF 3'393.75 (inkl. Spesen und MWST) zu entschädigen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]