Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2023 47 Entscheid vom 10. August 2023 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Pierre Lichtenhahn, Richter MLaw Manuel Gamma, Gerichtsschreiber Parteien A.________, Beschwerdeführerin, gegen B.________ AG, Vorinstanz, Gegenstand Unfallversicherung (Unfallkausalität; Leistungen)2 Sachverhalt: A.A.________ (Jg. 1995) war seit dem 1. März 2020 bei C.________ GmbH als Restaurationsmitarbeitende angestellt und dadurch bei der B.________ AG (nachfolgend B.________) obligatorisch unfallversichert, als sie am 5. September 2021 um 2 Uhr in D.________ eine Freundin vom Ausgang abholen wollte und dabei über einen Absperrungssockel gestürzt ist, den sie wegen der Dunkelheit nicht gesehen hatte. Dabei verletzte sie sich am Fussknöchel (Vi-act. 1, 3). B.________ anerkannte ihre Leistungspflicht und bestätigte am 16. September 2021 den Leistungsanspruch von A.________ (Vi-act. 2, 6). B.Am 29. Dezember 2021 ersuchte das Spital E.________ die B.________ um Kostengutsprache für eine für den 13. Januar 2022 geplante Operation (Vi- act. 21), welche die B.________ nicht erteilte, sondern deren Prüfung in Aussicht stellte (Vi-act. 31). Am 13. Januar 2022 führte Dr.med. F.________ (FMH or- thopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates) bei Dia- gnose OSG-Distorsionstrauma mit Weber-A-Fraktur und Pseudoarthrose bei Bandruptur eine OSG-Stabilisationsoperation links mit LFTA- und LFC- Rekonstruktion sowie Fragment Entfernung durch (Vi-act. 57). Nachdem die B.________ bei Dr.med. G.________ (FMH Chirurgie; Vertrauensarzt SGV, SIM- Gutachter) ein Aktengutachten eingeholt hatte (Vi-act. 60), informierte sie A.________ am 18. März 2022, die Leistungen per 5. Dezember 2021 einzustel- len und auf eine Rückforderung bereits erbrachter Versicherungsleistungen zu verzichten (Vi-act. 72). Nach weiteren Abklärungen mit erneuter Aktenbeurteilung durch Dr.med. G.________ verfügte B.________ am 15. September 2022 die Leistungseinstellung per 5. Dezember 2021 und den Verzicht auf Rückforderung bereits erbrachter Versicherungsleistungen (Vi-act. 107). C.Am 10. Oktober 2022 erhob A.________ Einsprache gegen die Leistungs- einstellung (Vi-act. 110), welche B.________ mit Entscheid vom 3. Mai 2023 ab- wies (Vi-act. 118). D.A.________ erhebt am 23. Mai 2023 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit dem sinngemässen Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die B.________ sei zu verpflichten, Versicherungsleistungen über den 5. Dezember 2021 hinaus zu erbringen. E.Mit Vernehmlassung vom 14. Juni 2023 beantragt die B.________, die Be- schwerde sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen abzuweisen. Hierzu nimmt die Beschwerdeführerin mit undatierter Eingabe (Postaufgabe 20.6.2023) Stellung.3 Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.Strittig und nachfolgend zu prüfen ist, ob die B.________ die Versiche- rungsleistungen zu Recht per 12. Dezember 2021 eingestellt hat unter Verzicht auf Rückforderung von danach erbrachten Versicherungsleistungen. 2.1Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 des Bundes- gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) vom 6. Oktober 2000 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Ein- wirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person u.a. Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen sowie auf ein Taggeld, falls sie infol- ge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig ist (vgl. Art. 16 Abs. 1 UVG). 2.2Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva- lidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 E. 2.1; BGE 129 V 177 E. 3.1 f.). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natür- lichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Wor- ten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheit- liche Störung entfiele (BGE 147 V 161 E. 3.2); m.a.W. wenn der Unfall überwie- gend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 142 V 435 E. 1; BGE 134 V 109 E. 2.1; Urteil BGer 8C_689/2019 vom 9.3.2020 E. 5.3 je mit Hinweisen). Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung dann zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des 4 eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2; BGE 125 V 461 E. 5a, je mit Hinweisen). Dabei ist es Aufgabe des Arztes, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beur- teilen, während es der Verwaltung und im Beschwerdefall dem Gericht obliegt, die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110 E. 2). Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers spielt bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 E. 2; Urteil BGer 8C_582/2021 vom 11.1.2022 E. 9.3). 2.3Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht einmal anerkannt, entfällt diese erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, der Gesundheitsschaden mit anderen Worten nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (vgl. BGE 146 V 51 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper und steht aus ärztlicher Sicht fest, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine je wieder erreicht werden können, so spricht die Rechtsprechung von einer richtunggebenden Ver- schlimmerung (vgl. Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2012, S. 54; Urteil BGer 8C_212/2015 vom 10.7.2015 E. 2.2.1 m.H.). Bei einer bloss vorübergehenden Verschlimmerung ei- nes degenerativen Vorzustandes entfällt die Leistungspflicht des Unfallversiche- rers bei Eintritt des Status quo sine vel ante (vgl. Urteile BGer 8C_331/2015 E. 2.1.1; 8C_557/2015 vom 7.10.2015 E. 5.2 ff.; 8C_320/2013 vom 5.9.2013 E. 3.1). 2.4 Bei Taggeldern und Heilbehandlung handelt es sich nicht um Dauerleistun- gen. Der Versicherungsträger kann diese ohne Berufung auf einen Wiederer- wägungs- oder Revisionsgrund "ex nunc und pro futuro" einstellen, wenn sich herausstellt, dass die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen gar nicht erfüllt sind, etwa weil bei richtiger Betrachtung gar kein versichertes Ereignis vorliegt (BGE 130 V 380 E. 2.3.1; Urteile BGer 8C_305/2022 vom 13.4.2023 E. 5.1; 8C_474/2022 vom 29.3.2023 E. 3.2; 8C_187/2017 vom 11.8.2017 E. 2.3; 5 8C_176/2016 vom 17.5.2016 E. 3.2; 8C_249/2016 vom 1.3.2017 E. 3.2) oder der Kausalzusammenhang zwischen Unfall und dem leistungsbegründenden Ge- sundheitsschaden dahingefallen sei (Urteil BGer 8C_548/2019 vom 10.1.2020 E. 4.2.2). 2.5Ob zwischen dem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie- genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be- weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs- anspruchs nicht (vgl. BSK-Hofer, Art. 4 ATSG, Rz. 58 mit Hinweisen auf BGE 142 V 435 E. 1; BGE 129 V 177 E. 3.1; vgl. BGE 119 V 335 E. 1). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (vgl. BGE 146 V 51 E. 5.1). 2.6Gemäss dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG normierten Untersuchungsgrundsatz hat der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Diese Untersuchungspflicht gilt grundsätzlich auch im Gerichtsver- fahren (Art. 61 lit. c ATSG; Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Art. 43 Rz. 28). Was notwendig ist, ergibt sich zum einen daraus, in welchem Umfang Abklärun- gen vorzunehmen sind, und zum anderen daraus, in welcher Tiefe dies der Fall ist. Zunächst sind die für die zu entscheidende Frage massgebenden Bereiche abzustecken und in der Folge ist der Sachverhalt abzuklären. Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Es ist jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die von allen möglichen Geschehens- abläufen als die wahrscheinlichste zu würdigen ist (BGE 138 V 218 E. 6; BGE 126 V 353 E. 5b; BGE 125 V 193 E. 2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstel- le) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozial- versicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur 6 insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Par- tei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswür- digung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 144 V 427 E. 3.2; Urteil BGer 8C_765/2020 vom 4.3.2021 E. 3.2.2). Auf ein beantragtes Beweismittel kann oh- ne Verletzung des Gehörsanspruches des Versicherten verzichtet werden, wenn die Verwaltung oder der Richter bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Über- zeugung gelangt, der Sachverhalt, den eine Partei beweisen will, sei nicht rechtserheblich oder der angebotene Beweis vermöge keine Abklärungen her- beizuführen. In der damit verbundenen antizipierten Beweiswürdigung kann kein Verstoss gegen das rechtliche Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV erblickt werden (BGE 144 V 361 E. 6.5). 2.7Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 43 und 61 ATSG). Danach haben die beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Be- weismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und da- nach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurtei- lung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. 2.7.1 Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidgrundlagen, weshalb die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter wesensgemäss auf zuverlässige Angaben ärztlicher Fachkräfte angewiesen ist (Urteil BGer 8C_270/2022 vom 12.10.2022 E. 4.3). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1). Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gut- achten (BGE 125 V 351 E. 3a; BGE 122 V 157 f. E. 1c mit Hinweisen; Weber, 'Hürden' und 'Hilfen' bei der richterlichen Würdigung von medizinischen Gutach- ten, JaSo 2020, S. 199). 7 2.7.2 Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungs- gemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (Urteil BGer 8C_587/2020 vom 5.2.2021 E. 3.2). Ein Anstellungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei- lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Soll ein Versi- cherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Be- stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun- gen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5; BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen). 2.7.3 In Bezug auf Berichte von behandelnden Ärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass die Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, weshalb den (unabhängigen) Fachärzten mehr Gewicht zu- kommt (vgl. Urteil BGer 8C_871/2008 vom 24.3.2009 E. 3.2 mit Hinweisen; BGE 135 V 465 E. 4.5; BGE 125 V 353 E. 3b/cc). Dies gilt grundsätzlich nicht nur für Hausärzte (BGE 135 V 465 E. 4.5), sondern auch für spezialärztlich behan- delnde Medizinalpersonen (Urteile BGer 8C_609/2017 vom 27.3.2018 E. 4.3.3; 8C_180/2017 vom 21.6.2017 E. 4.4.2). Mit Blick auf die Verschiedenheit von Be- handlungs- und Begutachtungsauftrag kann daher im Streitfall regelmässig nicht auf die Sicht des behandelnden (Fach-)Arztes abgestellt werden (vgl. statt vieler: Urteil BGer I 701/05 vom 5.1.2007 E. 2 mit Hinweisen). 2.7.4 Eine ärztliche Beurteilung aufgrund der Akten ist nicht an sich unzuver- lässig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen (Urteil BGer 8C_582/2021 vom 11.1.2022 E. 8.2 m.w.H.). Dem reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt, und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sach- verhaltes geht. Aktengutachten sind insbesondere dann von Belang, wenn die re- levanten Befunde mehrfach und ohne wesentlichen Widerspruch bereits erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diagnose oder der Kausalzusammen- hang und das Ausmass der Behinderung verschieden bewertet werden. In die- sen Fällen kann in einem Aktengutachten das Für und Wider der verschiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine bestimm-8 te Beurteilung deutlich gemacht werden (BGE 125 V 352 E. 3b/ee; Urteile BGer 8C_608/2020 vom 15.12.2020 E. 5.2; 8C_523/2018 vom 5.11.2018 E. 5.2; 8C_540/2007 vom 27.3.2008 E. 3.2 mit Hinweisen). 3.Was das Unfallereignis vom 5. September 2021, die Schädigung und den Gesundheitsverlauf anbelangt, ergibt sich aus den Akten: 3.1Gemäss Unfallmeldung vom 9. September 2021 stürzte die Beschwerde- führerin am 5. September 2021 nachts um 2 Uhr über einen Absperrungssockel, weil sie diesen wegen Dunkelheit nicht gesehen habe. Als Verletzung wird das Fussgelenk links, Bänderriss aussen genannt. Seit dem 6. September 2021 be- stehe eine Arbeitsunfähigkeit (Vi-act. 1). 3.2Am 5. September 2021 suchte die Beschwerdeführerin Dr.med. H.________ (FMH Allgemeine Innere Medizin) auf. Sie sei über ein Gitter ge- stürzt und habe den Fuss verknackst. Der Arzt dokumentiert, es sei keine Belas- tung möglich, jede Bewegung und lokaler Druck massive. Verdacht auf OSG Dis- tor-sion höheren Grades links am 4.9.2021 [recte 5.9.2021]. Er meldete die Be- schwerdeführerin für ein CT OSG an, ordnete Vollentlastung an Stöcken an so- wie NSAR und angepasste Analgesie, hochlagern und kühlen (Vi-act. 34 S. 3). 3.3Der Befund des CT Sprunggelenk nativ links vom 6. September 2021 ergab (bei klinischer Angabe OSG-Distorsion links am 4.9.2021 [recte 5.9.2021], klini- schem Verdacht auf Fraktur, konventionell radiologisch keine Fraktur, und Fra- gestellung Fraktur, Bandläsion soweit beurteilbar?) als Befund (Vi-act. 34 S. 5): Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend - Zwei maximal 1.2 cm messende Ossikel kaudal des Malleolus lateralis, DD alt posttraumatisch - Kein Nachweis einer frischen Fraktur - Geringe diffuse Fettgewebsimbibierung entlang des medialen und lateralen Ban- dapparates, DD posttraumatisch 3.4Anlässlich der Notfallkonsultation vom 5. September 2021 bei Dr.med. H.________ gab die Beschwerdeführerin an, ein Arbeitsversuch am Vortag habe nicht richtig geklappt. Am Abend habe sie vermehrt Schmerzen, Pulsieren und Kribbeln gehabt. Unter 'objektiv' notierte der Arzt, sie könne voll belasten, die Beweglichkeit sei deutlich gebessert, normales Abrollen unter Schmerzen mög- lich. Er ordnete Teilbelastung an Stöcken an, wobei auf normales Gangbild zu achten sei. Bis zur Kontrolle am 13. September 2021 sei auf Arbeitsversuche zu verzichten. Anlässlich dieser Kontrolle korrigierte der Arzt das Gangbild, setzte die Arbeitsunfähigkeit auf 50% und stellte bei Verschlechterung oder fehlender Besserung eine MRI-Diagnostik in Aussicht. Am 21. September 2021 berichtete 9 die Beschwerdeführerin über gebesserte Schmerzen (von VAS 9/10 auf 6/10). Der Arzt (Kürzel CS) notierte ein leicht hinkendes Gangbild, Ankle-Brace, keine Schwellung, kein Hämatom. Druckschmerz des linken OSG p.m. lateral über LFTA > Lig. tibiofibulare anterius. Druckschmerz weiterhin über Syndesmose dis- tal. Angrenzende Gelenke unauffällig, periphere DMS intakt. Er veranlasste eine MRI-Untersuchung und bestätigte die 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Vi-act. 34 S. 3). 3.5Am 23. September 2021 berichtete Prof. Dr.med. I.________ zum MR OSG links mit i.v. Kontrastmittel vom gleichen Tag (Vi-act. 22): Klinische Angaben OSG-Distorsion links Grad 2-3 Uhr 04.09.2021. Kein Nachweis einer frischen Frak- tur. Geringe Fettgewebsinjektion entlang des medialen und des lateralen Kollate- ralbandes, DD posttraumatisch. Aktuell posttraumatisches lnstabilitätsgefühl, Druckschmerz linkes OSG, lateral über LFTA, Druckschmerz weiterhin über Syn- desmose Fragestellung LFTA, Ligamentum tibiofibulare anterius, Syndesmosen Läsion Befund Normale Signalgebung im Bereich der hinteren Syndesmose, geringe Signalaltera- tion im Verlauf der vorderen Syndesmose. Regelrechte Abgrenzbarkeit des Liga- mentum fibulotalare anterius und des Ligamentum fibulotalare posterius. Auch das Ligamentum fibulo kalkaneare lässt sich regelrecht abgrenzen. Normale Abgrenz- barkeit des Ligamentum deltoideum. Regelrechte Darstellung der Achillessehne. Gering Flüssigkeit im oberen Sprunggelenk. Normale Signalgebung im Bereich der Peronealsehnen und der Tibialis-Posterior-Sehnen Gruppe. Diskrete ödematöse Veränderung im Bereich des Os cuboideum im medialen Oberrand. Talus und Na- viculare sowie Calcaneus ohne Hinweis für ein Knochenmarködem. Es kommt ein Ossikel unterhalb der Fibulaspitze zur Darstellung, der Durchmesser beträgt 10 mm, es handelt sich dabei um ein Os subfibulare. Es finden sich ödematöse Ver- änderung zwischen der Fibulaspitze und dem Os subfibulare. Beurteilung Kein Hinweis für eine ligamentäre Verletzung. Kleine Partialläsion im Bereich der vorderen Syndesmose, jedoch keine vollständi- ge Ruptur. Auch ist ein Ödem unmittelbar ventral der vorderen Syndesmose ab- grenzbar. Diskretes Knochenmarködem im Bereich des medialen Kuboids. Das Ödem zwischen der Fibulaspitze und dem Os subfibulare spricht für das Vor- liegen eines traumatisierten Os subfibulare, wobei denkbar ist, dass eine Locke- rung zwischen dem Aussenknöchel und dem beschriebenen Os subfibulare durch die Distorsion erfolgt ist (siehe hierzu auch: "Dauerhafte Schmerzen nach Umkni- cken des Fusses- traumatisiertes Os subfibulare", Fall des Monats Schulthess Kli- nik). Begleitender Erguss im oberen Sprunggelenk. 3.6Anlässlich der Konsultation in der Hausarztpraxis vom 27. September 2021 klagte die Beschwerdeführerin über gleichbleibende Schmerzen sowie weiterhin 10 einem Gefühl von Instabilität im OSG. Die Beschwerdeführerin wurde an die J.________ überwiesen (Vi-act. 34 S. 4). 3.7.1 Am 29. September 2021 wurde die Beschwerdeführerin durch Dr.med. K.________ (Facharzt Chirurgie; J.________) untersucht (Vi-act. 35). Als Dia- gnose erhob er eine posttraumatische antero-laterale OSG-Instabilität links mit/bei Partialläsion vorderes Syndesmosenband und grossem Abrissfragment des antero-lateralen Bandapparates (Os subfibulare) mit Lockerung im CT und MRI. Weiter berichtete er Dr.med. H.________, die Beschwerdeführerin sei et- was verzweifelt, da sie keine Verbesserung der Instabilitätssymptome habe. Kli- nisch bestätige sich tatsächlich deutliche laterale Aufklappbarkeit und vordere Schublade, sogar beginnende Rotationsinstabilität medial. Dies entspreche dem CT- und MR-Befund mit relativ grossem Abrissfragment an der distalen Fibula. Er habe ihr die therapeutischen Optionen erklärt, sie tendiere in Richtung Operation, da sie sportlich unterwegs sei und wolle, dass das OSG wieder halte. In der Zwi- schenzeit beginne sie Physiotherapie. 3.7.2 Dr.med. L.________ (FMH für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie) schreibt am 4. Oktober 2021 der Hausarztpraxis, die Beschwerdeführerin habe ihn am 1. Oktober 2021 zwecks Zweitmeinung nach OSG-Distorsion rechts [sic] aufgesucht. Als Diagnose führt er einen Zustand nach OSG Distorsion rechts [sic] mit lateraler Bandläsion und traumatisiertem Os subfibulare, kleine Läsion der vorderen Syndesmose OSG rechts [sic] auf. Die J.________ wolle unbedingt operieren. Er selbst würde zurzeit keine operative Therapie empfehlen und eine Chance geben, dies eventuell konservativ zum Ausheilen zu bringen. Sollten nach 3-6 Monaten Probleme vorliegen, dann könne dies immer noch operativ angegangen werden, wenn notwendig. Sie solle weiterhin OSG-Orthese tragen, Trainingsprogramm beginnen und in zwei Wochen zur Kontrolle kommen (Vi-act. 34 S. 9). 3.7.3 Am 1. Oktober 2021 konsultiert die Beschwerdeführerin den Hausarzt tele- fonisch. Sie sei beunruhigt, die J.________ wolle sofort operieren. Dr.med. L.________ habe gesagt, auf gar keinen Fall operieren, sondern Kontrolle in 3 Monaten. Sie bestätige, dass das OSG instabil sei. Nun wisse sie gar nicht mehr weiter. Der Hausarzt veranlasste eine Zweitmeinung. 3.7.4 Die Konsultation zwecks Zweitmeinung fand am 7. Oktober 2021 bei Dr.med. M.________ (FMH Orthopädische Chirurgie) statt (Vi-act. 13). Er stellte die Diagnose eines Supinationstraumas OSG links vom 4. September 2021 [rec- te. 5.9.2021] mit traumatisiertem Os subfibulare. Im Anschluss an den Unfall ha- be sie Schmerzen, vor allem lateral, gehabt, im Verlauf Ausbildung einer Gelenk-11 schwellung und Hämatomverfärbung. In der ersten Woche ausgeprägte Schmerzsymptomatik; sie sei nur an Stöcken mobil gewesen. Ab der zweiten Woche deutliche Besserung. Sie trage seither eine OSG-Orthese, ohne Orthese fühle sie sich etwas unsicher. Früher hätte sie keine OSG-Beschwerden gehabt. Dr.med. M.________ gelangte zur Beurteilung: Klinisch fällt vor allem die laterale Bandinstabilität an beiden Sprunggelenken auf bei allgemeiner Bandlaxizität. Am 06.09.2021 wurde eine CT-Untersuchung des linken OSG und am 23.09.2021 eine MRT-Untersuchung des linken OSG durchge- führt. Hier zeigt sich ein grosses, zweigeteiltes Os subfibulare mit im MRT sichtba- ren Umgebungsödem was für eine Traumatisierung der bindegewebigen Verbin- dung zur Fibula spricht. Die Bandstrukturen sind soweit regelrecht abgrenzbar. Ich habe die Befunde ausführlich mit der Patientin besprochen und zunächst eine kon- servative Therapie empfohlen. Eine Verordnung für die Physiotherapie hat die Pa- tientin bereits erhalten, war jedoch erst einmal im Behandlung. Neben lokal analge- tisch/antiphlogistische Massnahmen ist ein gezieltes Propriozeptionstraining zur besseren Stabilisierung des OSG sinnvoll. Falls die Beschwerden unter der konservativen Therapie nicht abklingen wäre die Indikation zur Resektion des grossen Os subfibulare gegeben. Die OSG Orthese sollte in den nächsten 2 Wochen noch konsequent getragen und dann zunehmend weggelassen werden. Die Patientin arbeitet im Service, die Arbeitsunfähigkeit be- trägt aktuell 50%, diese habe ich bis zum 24.10.2021 verlängert. Die Patientin war zwischenzeitlich bei mehreren Orthopäden zur Beurteilung, würde die Weiterbe- handlung aber gerne bei mir durchführen lassen. Sie wird sich nach Rücksprache mit Dir wieder melden. 3.7.5 Anlässlich der Konsultation vom 22. Oktober 2021 bei Dr.med. M.________ berichtete die Beschwerdeführerin über eine weitgehend unverän- derte Beschwerdesymptomatik (Vi-act. 14). Zeitweise spüre sie einen stechen- den Schmerz im Bereich des Aussenknöchels, bei längerem Laufen kommt es zu Schmerzen eher hinter dem Aussenknöchel. Zuhause laufe sie überwiegend ohne Orthese, dann jedoch vermehrte Schmerzen. Weiter berichtete der Orthopäde dem Haus- arzt: Befund: Gangbild mit Orthese flüssig und hinkfrei. Lokal keine Schwellung mehr, OSG frei beweglich mit Dorsalextension/Plantarflexion 20-0-50°. Bekannte deutliche laterale Aufklappbarkeit bei allgemeiner Bandlaxizität. lm Bereich des Os subfibulare kein Druckschmerz, hingegen findet sich ein Druckschmerz retromalleolar entlang der Peronealsehnen. Beurteilung und Procedere: Ich habe die Befunde nochmals ausführlich mit der Patientin besprochen. Erfreuli- cherweise findet sich im Bereich des traumatisierten Os subfibulare kein Druck- schmerz mehr, hingegen bestehen Schmerzen entlang der Peronealsehnen. Die Physiotherapie und das Propriozeptionstraining soll konsequent weitergeführt wer- den da die Patientin das Sprunggelenk überwiegend über die Sehnen stabilisieren 12 muss. Die aktuell noch vorhandenen Beschwerden sind für mich am ehesten Folge einer Überlastung der Peronealsehnen. Die Orthese sollte während der Arbeit kon- sequent getragen, zu Hause aber zunehmend weggelassen werden. Die Arbeits- unfähigkeit beträgt noch weitere 2 Wochen 50%, bei gutem Verlauf ist dann wieder eine volle Arbeitsaufnahme vorgesehen. Nächste klinische Verlaufskontrolle in 4 Wochen. 3.8.1Am 17. November 2021 berichtete die Beschwerdeführerin der B.________, wegen den weiterhin erheblichen Beschwerden wolle der Hausarzt sie noch an einen zweiten Spezialisten überweisen (Vi-act. 17). Gemäss Über- weisungsschein vom 16. November 2021 hat sie ein Dr.med. N.________ (Facharzt Allgemeine Innere Medizin) an Dr.med. F.________ überwiesen. Am 18. November 2021 informierte die Beschwerdeführerin, die Konsultation finde am 30. November 2021 statt (Vi-act. 18). 3.8.2 Am 27. Januar 2022 stellt Dr.med. F.________ der B.________ folgenden Konsultationsbericht vom 30. November 2021 zu (Vi-act. 45): Diagnose - Pseudarthrose/verzögerte Frakturheilung bei St. n. Weber-A-Fraktur lateraler Malleolus links Anamnese Die Patientin hat sich am 05.09.2021, im Rahmen eines Sturzes, ein OSG- Distorsionstrauma links zugezogen. Seither rezidivierende Bewegungs- und Belas- tungsbeschwerden. Die Patientin hat bisher einen Brace getragen, eine Physiothe- rapie wird durchgeführt, jedoch gibt sie anhaltende Bewegungs-, Belastungs- wie auch zeitweilige Ruhebeschwerden von Seiten des lateralen OSG an. Befunde Ausgeprägte Schmerzen von Seiten des lateralen Malleolus, bei Testung der OSG-Stabilität, Auslösung von einschiessenden, stechenden Schmerzen im Be- reich des lateralen Malleolus. Die periphere Sensomotorik und Durchblutung ist soweit o.B. Röntgen/MRl OSG links: Keine Frakturheilung bei St. n. Weber-A-Fraktur im Bereich des latera- len Malleolus nachweisbar. Beurteilung und Procedere Aufgrund der verzögerten Frakturheilung bzw. V.a. Pseudarthrose, haben wir der Patientin, aufgrund der anhaltenden Beschwerden, die Durchführung einer Osteo- synthese oder Bandrekonstruktion empfohlen. 3.8.3 Am 29. Dezember 2021 ersuchte das Spital E.________ um Kostengut- sprache für einen stationären Aufenthalt, allgemeine Abteilung, der Beschwerde- führerin für einen geplanten Eintritt am 13. Januar 2022 bei Diagnose S90 (Ober- flächliche Verletzung der Knöchelregion und des Fusses). Am 4. Januar 2022 in- formierte B.________ das Spital, die gewünschte Kostengarantie könne aktuell 13 noch nicht erteilt werden; sobald die Unterlagen zur Beurteilung der Leistungs- pflicht vorliegen würden, werde man schriftlich Stellung nehmen (Vi-act. 31). 3.8.4Am 13. Januar 2022 erfolgte bei Diagnose OSG-Distorsionstrauma mit Weber-A-Fraktur und Pseudarthrose bei Bandruptur eine operative OSG-Stabi- lisation links mit Mitek-Anker und LFTA- und LFC-Rekonstruktion sowie Frag- ment-Entfernung (Vi-act. 57). Sie habe sich am 5. September 2021 ein schweres OSG-Distorsionstrauma links zugezogen; bei der initialen Abklärung habe sich eine Weber-A-Fraktur gezeigt. Anhaltende Beschwerden. Die erneuten radiologi- schen Stellungskontrollen hätten keine Frakturkonsolidierung gezeigt, so dass Dr.med. F.________ letztlich für eine Osteosynthese oder aber eine Bandrekon- struktion plädiert habe. Weiter lässt sich dem Operationsbericht vom 14. Januar 2022 entnehmen: Es zeigt sich hierbei ein Bandabriss des LFTA und gleichzeitig ein hochmobiles distales Fragment ohne jegliche Kommunikation zum lateralen Malleolus. Wir ent- scheiden uns daher zur Entfernung des Fragmentes, welches vorsichtig aus dem Kapselgewebe ausgeschält wird. Anschliessend Setzen eines Mitek-Ankers im Be- reich des lateralen Malleolus und suffiziente Rekonstruktion des LFTA und auch des LFC an das laterale OSG. Radiologische Stellungsdokumentation. Anschlies- send zeigt sich eine sehr gute Stabilität von Seiten des OSG. 3.9Am 25. Februar 2022 ersuchte B.________ ihren beratenden Arzt Dr.med. G.________ um eine Aktenbeurteilung (Vi-act. 59), welche dieser am 27. Febru- ar 2022 erstattete (Vi-act. 60). Unter Verweis auf das Unfallereignis sowie den CT- und den MR-Befund hielt er fest, das Ödem zwischen Fibulaspitze und dem Os subfibulare spreche für das Vorliegen eines traumatisierten Os subfibulare, wobei denkbar sei, dass durch die Distorsion eine Lockerung zwischen dem Aussenknöchel und dem beschriebenen Os subfibulare erfolgt sei. Die Behand- lung sei mit Brace und anschliessender Physiotherapie korrekt erfolgt. Aufgrund anhaltender Beschwerden sei am 13. Januar 2022 die dokumentierte Operation erfolgt. Dr.med. G.________ stellte die Diagnose: Distorsionstrauma linkes OSG am 05.09.2021 mit/bei - traumatisiertem Os subfibulare - kleiner Partialläsion vorderer Syndesmose - Status nach konservativer Behandlung mittels Brace und Physiotherapie - Status nach operativer OSG-Stabilisation, LFTA- und LFC-Rekonstruktion sowie Fragmententfernung am 13.01.2022 Gemäss Dr.med. G.________ sind die von der Beschwerdeführerin subjektiv be- klagten Beschwerden hinreichend objektiviert; der Behandlungsverlauf sei zeitge- recht, die Prognose gut. Zum ursächlichen Zusammenhang führte er aus:14 Das Unfallereignis vom 05.09.2021 war aufgrund des Distorsionsereignisses für eine gewisse Zeit (3 Monate) eine Ursache/Teilursache der gesundheitlichen Störung. Die von der J.________ und dem Operateur Dr. F.________ diagnosti- zierte Fraktur und die Bandrupturen werden weder in der CT, noch in der MRT bestätigt. Eine Fraktur konnte mittels CT ausgeschlossen werden, es handelt sich also nicht wie behauptet um eine Weber A-Fraktur, sondern um eine traumatisierte Os subfibulare. Diese Veränderung ist angeboren und war vorbestehend. Auch die geringe Partialruptur (MRT) im Bereich der vorderen Syndesmose rechtfertigt kei- nen operativen Eingriff. Auf die Frage, ob die durch das Unfallereignis verursachte Verschlimmerung ei- ner vorbestehenden Gesundheitsschädigung abgeheilt sei, antwortete Dr.med. G.________, ein Os subfibulare stelle keine Gesundheitsschädigung dar; somit könne ein Status quo ante nicht definiert werden; eine vorbestehende Gesund- heitsschädigung bestehe nicht. Und auf die Frage, ob noch mit einer namhaften Besserung der unfallbedingten Schädigung gerechnet werden könne, antwortete er: "Nein, das Distorsionsereignis war spätestens nach 3 Monaten abgeheilt. Die darüber hinaus anhaltenden Beschwerden sind der allgemeinen Bandlaxizität, wie von der orthopädischen Chirurgie O.________ diagnostiziert, geschuldet. Durch eine konsequente Ruhigstellung des linken OSG für 6-8 Wochen wären die Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit danach verschwunden bezie- hungsweise hätten sich auf ein Mass analog vor dem Trauma reduziert." 3.10Am 3. März 2022 meldete die Beschwerdeführerin, Dr.med. F.________ habe selber Röntgenaufnahmen des OSG links gemacht und darauf sei klar eine Fraktur erkennbar (Vi-act. 65). Am 11. März 2022 reicht Dr.med. F.________ die Röntgenaufnahmen vom 30. November 2021 ein (Vi-act. 67), worauf sich B.________ mit Dr.med. G.________ bespricht (Vi-act. 68). Er hält dabei fest, die Syndesmose sowie die Os subfibulare seien unfallbedingt auf das Unfaller- eignis zurückzuführen; eine Fraktur lasse sich anhand MRI und CT nicht erken- nen und auch die Radiologen würden keine frische Fraktur nach Ereignis erwäh- nen. Die von Dr.med. F.________ durchgeführte Operation sei nicht unfallbe- dingt; in der Operation seien die unfallbedingte Syndesmose und Os subfibulare nicht operiert worden, im Operationsbericht gebe es keine Anhaltspunkte dafür. Mit Schreiben vom 18. März 2022 stellte B.________ die Leistungen per 5. De- zember 2021 ein (vgl. Ingress Bst. B). 3.11Mit Schreiben vom 23. März 2022 teilt Dr.med. F.________ B.________ mit, er habe mit Erstaunen vernommen, dass die Versicherung die schwere Ver- letzung als angeborene Veränderung ansehe. Sie habe sich im Rahmen des Un- falls nachweislich eine dislozierte Weber-A-Fraktur mit Pseudarthrosenbildung zugezogen, welche am 13. Januar 2022 operativ behandelt worden sei. Die Be-15 urteilung der Versicherung halte einer objektiven medizinischen Untersuchung nicht stand (Vi-act. 79). Am 26. April 2022 erhebt Dr.med. F.________ 'Einsprache' gegen die Leistungs- einstellung (Vi-act. 87). Dr.med. P.________ [sic] G.________ sei als Facharzt für Phlebologie und Sonographie in keinster Weise als unfallchirurgischer Spezi- alist zu werten. Gemäss seiner eigenen Beurteilung habe sich die Beschwerde- führerin am 5. September 2021 ein komplexes OSG Distorsionstrauma links mit Abriss des distalen lateralen Malleolus, entsprechend einer Weber-A-Fraktur zu- zogen, die trotz entsprechender Ruhigstellung nicht ausgeheilt sei. Die daraufhin operierte Pseudarthrose habe erfolgreich behandelt werden können; die Be- schwerdeführerin sei ab 2. Mai 2022 wieder voll arbeitsfähig. 3.12Am 10. August 2022 reicht die Beschwerdeführerin einen Bericht der R.________ Klinik zu einer Sprechstunde vom 4. August 2022 ein (Vi-act. 91). Dr.med. (I) Q.________ (Oberärztin Fusschirurgie) nennt als Diagnose: OSG links; -St. n. OSG-Distorsion vom 05.09.2021 mit/bei: - Kleiner Partialläsion der vorderen Syndesmose - Diskretem Knochenmarködem am medialen Cuboid -Fragliche Fraktur des Os subfibulare mit/bei: - St. n. Entfernung des Os subfibulare und Refixation des LFTA und LFC an der distalen Fibula mittels Mitek-Anker am 13.01 2022 auswärts Die Beschwerdeführerin habe am 5. September 2021 ein Supinationstrauma am linken OSG erlitten. Eine Computertomografie vom Folgetag habe eine fragliche Fraktur des Os subfibulare gezeigt. Initial sei konservativ mit Ruhigstellung und Physiotherapie vorgegangen worden. Seit dem Unfall klage sie über eine OSG- Instabilität in Supination linksseitig zusammen mit stechenden Schmerzen peri- malleolar lateralseitig. Aufgrund der Beschwerdepersistenz sei auswärts eine Entfernung des Os subfibulare und des abgebrochenen Fragmentes sowie eine Refixation des Lig. fibulotalare anlerius und fibulotalare posterius an der distalen Fibula erfolgt. Seit dem Eingriff bestehe eine zunehmende Beschwerdeverbesse- rung, obwohl sie teils noch minimale lokale Beschwerden verspüre, welche sich mit der Zeit verbessern würden. Dr.med. Q.________ gelangte zur Beurteilung: Die CT-Bilder vom 06.09.2021 zeigen ein Fragment des Os subfibulare mit schar- fer Kante, welches für eine frische Fraktur sprechen könnte. Zudem verspürte Frau A.________ vor dem Unfall überhaupt keine Probleme im OSG-Bereich. Somit ist unserer Meinung nach der Unfall für die Beschwerden verantwortlich. Bezüglich der Restbeschwerden empfehlen wir die Fortführung der Physiotherapie bis zur Beschwerdefreiheit. 16 3.13Am 18. August 2022 unterbreitete B.________ Dr.med. G.________ die Berichte von Dr.med. F.________ und Dr.med. Q.________ sowie die CT-Bilder und bat um erneute Aktenbeurteilung (Vi-act. 97, 99, 100). Seine erneute Akten- beurteilung reichte er am 30. August 2022 ein (Vi-act. 102). Er betont, gemäss Dr.med. Q.________ zeigten die CT-Bilder ein Fragment des Os subfibulare mit scharfer Kante, was für eine frische Fraktur sprechen könnte (Hervorhebung durch Dr.med. G.________), was dem geforderten Beweisgrad der überwiegen- den Wahrscheinlichkeit nicht genüge. Im CT-Befundbericht sei ausdrücklich ver- merkt, es ergebe sich kein Anhalt für eine frische knöcherne Verletzung, womit auch die Darstellung von Dr.med. F.________ falsch sei. Nach eigener Beurtei- lung der CT-Bilder erscheine eine frische knöcherne Verletzung als höchst un- wahrscheinlich. Weiter zitiert Dr.med. G.________ den MR-Befundbericht (siehe oben E. 3.5) und hält fest, es sei also lediglich denkbar, dass eine Lockerung zwischen dem Aussenknöchel und dem beschriebenen Os subfibulare durch die Distorsion erfolgt sei. Somit werde wieder lediglich eine Möglichkeit beschrieben. Eine Weber-A-Fraktur, wie von Dr.med. F.________ diagnostiziert, werde hier ebenfalls nicht gesehen. Die Aussage von Dr.med. Q.________, vor dem Trau- ma hätten keine Beschwerden im Bereich des linken OSG bestanden, sei für die Beurteilung der Unfallkausalität völlig unerheblich. Abschliessend gelangte Dr.med. G.________ zur Beurteilung: Zusammenfassend hat ein Distorsionsereignis am linken OSG stattgefunden, die- ses war spätestens nach 3 Monaten abgeheilt. Die darüber hinaus anhaltenden Beschwerden sind der allgemeinen Bandlaxizität, wie von der orthopädischen Chirurgie O.________ diagnostiziert, geschuldet. Durch eine konsequente Ruhig- stellung des linken OSG für 6-8 Wochen wären die Beschwerden mit hoher Wahr- scheinlichkeit danach verschwunden gewesen, beziehungsweise hätten sich auf ein Mass analog vor dem Trauma reduziert. Meine Beurteilung vom 27.02.2022 hat somit weiterhin vollumfänglich Gültigkeit. Hierauf verfügte B.________ am 15. September 2022 unter Verweis auf die Be- urteilungen von Dr.med. G.________, am Entscheid vom 18. März 2022 festzu- halten, die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten und Taggeld) per 5. Dezember 2021 einzustellen und auf eine Rückforderung bereits erbrachter Versicherungs- leistungen zu verzichten (Vi-act. 107). 3.14Am 15. September 2022 orientiert Dr.med. F.________ die B.________, er habe der Beschwerdeführerin aufgrund des doch sehr parteiischen Gutachters, der über eine fragliche Kompetenz verfüge, empfohlen, Einsprache zu machen. Die R.________ Klinik gehe ebenfalls von einer unfallbedingten Behandlung und Operation aus. Die ablehnende Haltung der Versicherung sei aus unfallchirurgi- scher Sicht nicht nachvollziehbar (Vi-act. 109). 17 Am 10. Oktober 2022 reichte die Beschwerdeführerin Einsprache ein. Sie sei mit der Beurteilung von Dr.med. G.________ nicht einverstanden, da sie zuvor nie Beschwerden und auch keinen Sturz mit dem linken sowie rechten Fuss erlitten habe. Sie habe mehrere Ärzte aufsuchen müssen, da die Beurteilungen 'nicht einstimmig' gewesen seien und teils genaue Untersuchungen nicht durchgeführt worden seien. Die Spezialisten hätten genaue Untersuchungen durchgeführt und seien anhand der Unterlagen der Meinung, der Knochenabriss / die Absplitterung sowie die Bandläsion stamme vom Unfallereignis. Ohne Operation wäre es zu Folgeschäden gekommen; trotz Ruhigstellung und Physiotherapie sei bis am 13. Januar 2022 keine Besserung spürbar gewesen. Auch habe sie vor der Ope- ration mit B.________ betreffend Kostengutsprache gesprochen und es sei ihr erklärt worden, es sehe gut aus. Das Gesuch des Spitals E.________ sei nicht sofort, sondern erst 3 Monate nach der Operation beantwortet worden. Sie müs- se nun die Privatkosten selber tragen, da sie privat unfallversichert sei. Und dies, obwohl B.________ alle Unterlagen vor Spitaleintritt zugestellt worden seien. Seit der Operation und Physiotherapie könne sie nun beschwerdefrei laufen. Sie er- suche um Einholung eines neutralen Gutachtens bei neutralen Spezialisten (Vi- act. 110). 3.15 Am 3. Mai 2022 wies B.________ die Einsprache ab. Soweit die Be- schwerdeführerin mit Beschwerdefreiheit vor dem Unfall argumentiere, sie dies nicht zu hören (unzulässiger post hoc ergo propter hoc-Schluss). Auch die R.________ Klinik argumentiere im Wesentlichen, vor dem Ereignis hätten keine Beschwerden bestanden, was als Begründung nicht genügen könne. Dr.med. G.________ gehe sodann auf die Begründung von Dr.med. F.________ ein und widerlege diese schlüssig und nachvollziehbar. Diesbezüglich sei auch auf die Erfahrungstatsache zu verweisen, wonach die behandelnden Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ih- rer Patienten aussagen würden. Entgegen der Annahme von Dr.med. F.________ handle es sich beim Gutachter um Dr.med. G.________ (und nicht Dr.med. P.________ G.________) und dieser verfüge als Facharzt FMH für Chirurgie über die entsprechende Fachausbildung, um den vorliegenden Fall zu beurteilen. Auf seine Beurteilung könne daher abgestellt werden. Die Verfügung vom 15. September 2022 erweise sich damit als korrekt. 4.1Vor Verwaltungsgericht erklärt die Beschwerdeführerin, sie habe nach dem Unfallereignis (vgl. hierzu oben E. 3.1) den Arzt aufgesucht, weil der linke Fuss durch das Umknicken geschwollen und schmerzhaft gewesen sei. Sie sei dann in die J.________ geschickt worden, wo schnell die Diagnose eines Bruchs gestellt worden sei. Zur Sicherheit habe sie eine Zweitmeinung gewollt und so sei es 18 dann immer weitergegangen, weil die Meinungen auseinander gegangen seien. Über die ganze Zeit habe der Schmerz mit Physiotherapie nur wenig nachgelas- sen. Nachdem keine konservative Therapie genützt habe, habe sie sich mit Dr.med. F.________ entschieden, das abgebrochene Stück zu entfernen. Letzt- lich habe jeder Arzt gesagt, wenn die konservative Therapie nicht wirke, sei eine Operation irgendwann nötig, um keine Spätfolgen zu verursachen. Die Operation vom 13. Januar 2022 sei erfolgreich gewesen, sie sei seither schmerzfrei wie vor dem Unfall. Ihr Hauptproblem sei, dass die B.________ ihr vor der Operation, auch telefo- nisch, zugesichert habe, dass alles über die Unfallversicherung laufe. Daher sei sie im Spital auf der Privatabteilung gelegen, weil sich die Versicherung auch beim Spital nicht mehr gemeldet habe. Im März 2021 [recte 2022] sei dann die Absage gekommen und sie könne nun alle Kosten selbst übernehmen, da sie im KVG nur allgemein versichert sei. Es sei unfair, dass die B.________ die Leis- tungen rückwirkend einstelle, ihre Operation nicht bezahle, aber noch das Tag- geld an ihre Arbeitgeberin bis im März 2022. Entweder habe die B.________ al- les zu bezahlen oder nichts. Sie habe sich zudem in der R.________ Klinik von einem Spezialisten eine Mei- nung eingeholt. Man könne anhand der spitzen Seiten einen Abbruch sehen, was bei einem gesunden Knochen nicht der Fall sei; das abgebrochene Stück könne jeder Laie sehen. Unabhängig ob angeboren oder nicht, sei durch den Sturz ein Bruch entstanden und dies sei ein Unfall. Auch wenn es ein Os subfibulare wäre, wäre es durch den Sturz gebrochen, was auf den Bildern ersichtlich sei. 4.2Die Vorinstanz verweist vernehmlassend auf die Aktenbeurteilungen von Dr.med. G.________. Gemäss diesem sei das Distorsionsereignis vom 5. Sep- tember 2021 für eine gewisse Zeit (3 Monate) Ursache / Teilursache der gesund- heitlichen Störung gewesen. Die von der J.________ und von Dr.med. F.________ diagnostizierte Fraktur und die Bandrupturen würden weder im CT noch im MRT bestätigt. Eine Fraktur habe mittels CT ausgeschlossen werden können, es handle sich also nicht wie behauptet um eine Weber-A-Fraktur, son- dern um ein traumatisiertes Os subfibulare. Diese Veränderung sei angeboren und vorbestehend. Auch die geringe Partialruptur im Bereich der vorderen Syn- desmose rechtfertige keinen operativen Eingriff. Die über die drei Monate andau- ernden Beschwerden seien der allgemeinen Bandlaxität, wie von der orthopädi- schen Chirurgie O.________ diagnostiziert, geschuldet. Die Stellungnahmen von Dr.med. G.________ seien schlüssig und nachvollziehbar begründet. Es könne darauf abgestellt werden.19 Soweit die Beschwerdeführerin behaupte, es sei ihr die Kostenübernahme der Operation zugesichert worden, so könne dies aus der Aktenlage nicht nachvoll- zogen werden. Am 4. Januar 2022 sei ihr telefonisch mitgeteilt worden, dass zunächst die Leistungspflicht für die Operation geprüft werden müsse; eine Zu- sage ergebe sich daraus nicht. Die Beschwerde erweise sich damit als unbegründet und sei abzuweisen. 4.3.1 In der Stellungnahme zur Vernehmlassung betont die Beschwerdeführerin noch einmal, es sei ihr telefonisch zugesichert worden, sie sei privat versichert, die Operationskosten würden übernommen, sie könne die Operation antreten. Solche Telefongespräche sollten aufgenommen werden. Am 29. Dezember 2021 habe das Spital um Kostengutsprache ersucht. Falls B.________ die Kosten- übernahme ablehnen wolle, müsse dies sofort schriftlich geschehen. B.________ habe am 4. Januar 2022 mitgeteilt, noch keine Kostengarantie abgeben zu kön- nen. Sie habe diesen Entscheid nicht erhalten, was sie B.________ mitgeteilt habe. Erst am 18. März 2022 sei dann mitgeteilt worden, die Leistungen würden per 5. Dezember 2021 eingestellt. Dies sei viel zu spät, da B.________ alle Un- terlagen gehabt habe. Zudem habe sie bis am 18. März 2022 Unfalltaggeld be- zahlt; demzufolge müsse sie auch die Heilkosten bis dahin tragen. Gemäss Dr.med. G.________ sei die erlittene Verletzung nach 3 Monaten aus- geheilt. Aber auf ihre Frage, wie das Vorgehen sei, wenn eine Partialruptur nicht heile, habe sie keine Antwort erhalten. Gemäss ihren Ärzten müssten in 20% der Fälle eine Partialruptur operiert werden, wenn nach 3 Monaten keine Heilung er- sichtlich sei und sich die Instabilität nicht bessere. Im CT und MRT sei ein abgesplitterter Knochen im Fuss ersichtlich. Dies sei ihr von allen Ärzten und der R.________ Klinik gezeigt worden. Es sei für sie unvor- stellbar, während 27 Jahren keinerlei Probleme mit dem Fuss gehabt zu haben, aber nach dem Sturz am 5. September 2021 bis zum 13. Januar 2022 konstante Schmerzen beim Gehen zu verspüren, der abgebrochene Knochen also erst nach 27 Jahren Probleme verursacht habe. Zudem habe Dr.med. G.________ sie nie untersucht, ihr Gangbild nie gesehen. Wie im MRT-Bericht geschrieben sei es denkbar, dass eine Lockerung durch das Distorsionsereignis erfolgt sei. Dies sei so und könne nicht allein durch Ruhigstellung abheilen, da eine kleine Partialläsion im Bereich der vorderen Syndesmose vorhanden gewesen sei. Schliesslich äussert die Beschwerdeführerin, wenn es sich um ein Os subfibulare handeln würde, wäre ein solches zu 90% auch im rechten Fuss vorhanden. Die B.________ habe aber in eine Bildgebung des rechten Fusses nicht eingewilligt. Auf einem Röntgenbild des rechten Fusses sei es nicht ersichtlich. 20 4.3.2 Der Stellungnahme hat die Beschwerdeführerin noch ein Schreiben von Dr.med. F.________ vom 10. August 2022 an die Rechtsschutzversicherung der Beschwerdeführerin beigelegt (Bf-act. 9; die Rechtsschutzversicherung verlangte am 21. März 2022 Akteneinsicht bei der B.________; ein Rechtsmittel legte sie nicht ein; Vi-act. 73). In diesem Schreiben nimmt Dr.med. F.________ Bezug auf ein Gutachten von Frau Dr.med. S.________ (Fachärztin Chirurgie und Versiche- rungsmedizin) und er erklärt, deren Schlussfolgerung sei nicht nachvollziehbar (die Beurteilung von Dr.med. S.________ liegt nicht in den Akten). Weiter führt Dr.med. F.________ aus, die Beschwerdeführerin habe sich ein OSG- Distorsionstrauma links mit zumindest im MRI angegebenen Bone bruise und Weber-A-Fraktur zugezogen. Möglicherweise sei es auch zu einer Traumatisie- rung eines Os subfibulare gekommen, das zu anhaltenden und massiven Be- schwerden seitens des Sprunggelenkes geführt habe. Durch die Operation sei sie nun wieder völlig beschwerdefrei und arbeitsfähig. Die Nichtdurchführung der Operation hätte gemäss Dr.med. F.________ zu anhaltenden Beschwerden sei- tens OSG geführt. Bereits präoperativ seien Monate zugewartet worden, bis der Entscheid zur operativen Entfernung des Fragmentes bzw. Os subfibulare gefällt worden sei. Es müsse auch seitens Unfallversicherung erwartet werden, dass nach einem OSG-Distorsionstrauma mit anhaltenden Beschwerden und einer nachgewiese- nen Weber-A-Fraktur bzw. traumatisiertem Os subfibulare eine vollständige Hei- lung ermöglicht werden könne. Aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin kön- ne nicht von einem degenerativen Vorzustand ausgegangen werden. Dr.med. F.________ empfahl der Rechtsschutzversicherung, die B.________ zur Zahlung zu verpflichten, ob traumatisiertes Os subfibulare oder nicht dislozierte Weber-A-Fraktur ohne Heilungstendenz sei nicht relevant. Die Beschwerdeführe- rin habe nach einem Sprunggelenksdistorsionstrauma mit möglicher Weber-A- Fraktur oder traumatisiertem Os subfibulare eine vollständige Erholung zu erwarten, wel- che durch die operative Massnahme ermöglicht worden sei. 5.Die Beschwerdeführerin macht zweierlei geltend: Zum einen erhebt sie An- spruch auf Versicherungsleistungen aus Vertrauensschutz, weil ihr die Versiche- rung die Kostenübernahme der Operation zugesichert habe. Zum andern hat die B.________ ihres Erachtens zu Unrecht auf die Beurteilung des beratenden Arz- tes Dr.med. G.________ abgestellt. 5.1.1 Gemäss Beschwerdeführerin sei ihr durch B.________ telefonisch zugesi- chert worden, dass die Kosten für die Operation vom 13. Januar 2022 übernom-21 men würden. Das Schreiben der B.________ vom 4. Januar 2022 an das Spital E.________ (vgl. oben E. 3.8.3) habe sie selbst nicht erhalten. Zudem ist sie der Ansicht, B.________ hätte die Ablehnung der Kostenübernahme gegenüber dem Spital sofort und schriftlich mitteilen müssen. Es gehe nicht an, dass B.________ erst am 18. März 2022 mitteile, die Leistungen würden per 5. Dezember 2021 eingestellt und dies dann noch mit der Wirkung, dass die Operationskosten zu ih- ren Lasten nicht mehr übernommen würden, die Taggelder hingegen bis am 18. März 2022 an die Arbeitgeberin entrichtet und nicht zurückgefordert würden. Dies gehe nicht an. 5.1.2 Der in Art. 5 Abs. 3 und Art. 9 BV verankerte Grundsatz von Treu und Glauben statuiert ein Verbot widersprüchlichen Verhaltens und verleiht einer Person unter gewissen Umständen Anspruch auf Schutz ihres Vertrauens auf die Richtigkeit behördlichen Handelns. Dieser Anspruch hindert die Behörden, von ihrem früheren Handeln abzuweichen, auch wenn sie dieses zu einem späteren Zeitpunkt als unrichtig erkennen. Potenzielle Vertrauensgrundlage sind dabei al- leine jene behördlichen Handlungen, die sich auf eine konkrete, die rechtsuchen- de Person berührende Angelegenheit beziehen und von einer Behörde ausge- hen, die für die betreffende Handlung zuständig ist oder die die rechtsuchende Person aus zureichenden Gründen für zuständig hält. Das Vertrauen ist aller- dings nur schutzwürdig, wenn diese die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres erkennen konnte und sie im Vertrauen auf die Auskunft Dispositionen getroffen hat, die sie nicht ohne Nachteil rückgängig machen kann. Der Anspruch auf Vertrauensschutz entfällt, wenn die gesetzliche Ordnung zwischen dem Zeit- punkt der Auskunft und der Verwirklichung des Sachverhalts geändert hat (Urteil BGer 1C_187/2022 vom 28.2.2023 E. 6.4 mit Hinweis auf BGE 148 II 233 E. 5.5.1; Urteil BGer 9C_29/2022 vom 6.12.2022 E. 4.2). In Bezug auf mündliche und namentlich telefonische Zusicherungen und Aus- künfte hat die Rechtsprechung erkannt, dass die blosse, unbelegte Behauptung einer telefonischen Auskunft oder Zusage nicht genügt, um einen Anspruch aus dem Grundsatz des Vertrauensschutzes zu begründen. Praxisgemäss ist eine nicht schriftlich belegte telefonische Auskunft zum Beweis von vornherein kaum geeignet (BGE 143 V 341 E. 5.3.1 m.w.H.). Das Bundesgericht hat auch erkannt, dass kein überspitzter Formalismus darin liegt, wenn verlangt wird, leistungsrele- vante Anfragen bei der Verwaltung nicht telefonisch, sondern schriftlich zu stellen und sich telefonische Auskünfte schriftlich bestätigen zu lassen (Urteil BGer 8C_545/2021 vom 4.5.2022 E. 6.2). 5.1.3 Die vorinstanzlichen Akten enthalten diverse Telefongesprächsnotizen zwischen der Beschwerdeführerin und der Vorinstanz. Auch verkehrten die Par-22 teien mehrmals per E-Mail, wobei die Beschwerdeführerin anlässlich von Tele- fonaten mitunter auch ausdrücklich angehalten wurde, ihre Fragen schriftlich (per E-Mail) zu unterbreiten. Eine Telefongesprächsnotiz betreffend Kostenübernah- me der geplanten Operation, wie es von der Beschwerdeführerin behauptet wird, findet sich jedoch nicht in den Akten. Es findet sich in den Akten z.B. auch keine E-Mail-Bestätigung, in welcher entweder B.________ oder die Beschwerdeführe- rin ein entsprechendes Telefongespräch bestätigt hätte. Die von der Beschwer- deführerin geltend gemachte, telefonische Auskunft der B.________, welche durch nichts belegt ist, ist praxisgemäss nicht zum Beweis geeignet. 5.1.4 Aus den Akten ergibt sich demgegenüber, dass das Spital E.________ am 29. Dezember 2021 um Kostengutsprache für einen geplanten Eingriff mit Versi- cherungsdeckung 'allgemein' ersucht hat (Vi-act. 21) und dass B.________ be- reits am 4. Januar 2022 gegenüber dem Spital schriftlich mitgeteilt hat, die ge- wünschte Kostengarantie zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht erteilen zu können (Vi-act. 31). B.________ hat somit umgehend und klar auf das Kostengutspra- chegesuch des Spitals reagiert. Weiter ergibt sich aus den Akten, dass die Be- schwerdeführerin B.________ am 4. Januar 2022 telefonisch informierte, sie würde am 13. Januar 2022 im Spital E.________ durch Dr.med. F.________ operiert. In derselben Aktennotiz ist festgehalten, B.________ werde vorerst den Bericht anfordern, um ihre Leistungspflicht zu prüfen (Vi-act. 30). Mithin wurde gegenüber der Beschwerdeführerin die deckungsgleiche Auskunft gegeben wie in der schriftlichen Beantwortung des Kostengutsprachegesuchs gegenüber dem Spital, nämlich, dass zur Zeit noch keine Kostenübernahme bestätigt werden könne. Damit aber ist erstellt, dass die Versicherung der Beschwerdeführerin ausdrücklich keine Kostenübernahme in Aussicht gestellt hat. 5.1.5 Schliesslich lässt sich den Akten entnehmen, dass B.________ noch am 4. Januar 2022 beim Hausarzt sämtliche vorhandenen Berichte eingefordert hat- te und am 11. Januar 2022 erhielt (Vi-act. 34). Am 7. Januar 2022 hat sie von Dr.med. F.________ den Konsultationsbericht vom 30. November 2021 einge- fordert (Vi-act. 33). Am 25. Januar 2022 informierte B.________ die Beschwerde- führerin, dass noch nicht alle Berichte vorliegend seien (Vi-act. 41). Erst am 27. Januar 2022 reichte Dr.med. F.________ den geforderten Konsultationsbericht vom 30. November 2021 ein (Vi-act. 45); am 18. Februar 2022 erhielt B.________ den Bericht zur Operation vom 13. Januar 2022 (Vi-act. 57). Am 25. Februar 2022 erhielt Dr.med. G.________ den Auftrag für die Aktenbeurteilung (Vi-act. 59), welche dieser am 27. Februar 2022 einreichte (Vi-act. 60). Am 3. März 2022 informierte B.________ die Beschwerdeführerin über die Beurteilung von Dr.med. G.________ und dass die Leistungen eingestellt werden müssten. 23 Gleichzeitig stellte sich heraus, dass Dr.med. F.________ nicht alle Unterlagen eingereicht hatte, weshalb B.________ diese nachfordern musste (Vi-act. 65). Insgesamt kann B.________ bei diesem Verlauf nicht vorgeworfen werden, ihre Leistungspflicht trölerisch geprüft und den Entscheid so bis über den Operations- termin verzögert zu haben. 5.1.6 Damit ist der Vorwurf der Beschwerdeführerin, B.________ habe ihr die Kostenübernahme noch vor der Operation zugesichert bzw. habe sie die Ableh- nung unrechtmässig hinausgezögert unbegründet. Unbegründet ist ebenso ihre Forderung, weil Unfalltaggelder bis am 18. März 2022 geleistet worden seien, müssten auch Heilkosten bis dann geleistet werden. Der Versicherungsträger kann Heilkosten und Taggelder ohne Berufung auf einen Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund "ex nunc und pro futuro" einstellen, wenn sich herausstellt, dass die gesetzlichen Anspruchsvoraussetzungen gar nicht erfüllt sind (vgl. oben E. 2.4). Dies ist auch auf einen Zeitpunkt in der Vergangenheit hin möglich, wenn auf die Rückforderung bereits erbrachter Leistungen verzichtet wird (Urteil BGer 8C_52/2023 vom 6.7.2023 E. 2.2.1). Vorliegend hat B.________ nicht die Leis- tungspflicht für Taggelder bis 18. März 2022 anerkannt. Aber sie verzichtet auf eine Rückforderung der über den 5. Dezember 2021 hinaus geleisteten Taggel- der. Dieses Vorgehen ist nicht zu beanstanden. 5.2Die Vorinstanz begründet die Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit der me- dizinischen Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr.med. G.________, wonach das Distorsionsereignis am linken OSG spätestens nach drei Monaten abgeheilt war und die darüber hinaus anhaltenden Beschwerden der allgemeinen Bandla- xizität geschuldet waren (Vi-act. 102). Es ist damit im vorliegenden Fall die bun- desgerichtliche Rechtsprechung zu Beurteilungen von die Versicherung beraten- den Ärzten zu beachten, wonach nur auf deren Feststellungen abgestellt werden kann, wenn keine auch nur geringen Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 142 V 58 E. 5.1; Urteil BGer 8C_672/2020 vom 15.4.2021 E. 2.3; VGE I 2019 27 E. 6.1; vorstehend E. 2.6.2). 5.3Was die strittige Frage des durch das Ereignis vom 5. September 2021 verursachten Gesundheitsschadens anbelangt, so fällt vorliegend in der Tat auf, dass viele widersprüchliche Arztberichte vorliegen. Dies betrifft nicht allein die un- terschiedliche Beurteilung der Unfallkausalität, sondern auch die Diagnose und Befunde. 5.3.1 Unbestritten scheint allein, dass die Beschwerdeführerin sich am 5. Sep- tember 2021 ein Distorsionstrauma des linken Sprunggelenks zuzog, wobei sich die Aussagen zur Intensität - ob leicht oder schwer/komplex - uneinheitlich sind. 24 Dr.med. H.________, den die Beschwerdeführerin noch am Unfalltag aufsuchte, vermerkte aufgrund des von ihm erhobenen Befundes (keine Belastung möglich; Schmerzen bei Bewegung und lokalem Druck) eine Distorsion höheren Grades (vgl. oben E. 3.2). Fest steht ebenso, dass die Beschwerden trotz Entlastung mit- tels Gehstöcken, Ankle-Brace und Physiotherapie anhielten. 5.3.2 Das durch Dr.med. H.________ veranlasste CT Sprunggelenk nativ links erfolgte am 6. September 2021. Es zeigte zwei maximal 1.2cm messende Ossi- kel kaudal des Malleolus lateralis, gemäss Radiologe DD alt posttraumatisch, keinen Nachweis einer frischen Fraktur (vgl. oben E. 3.3). Demgegenüber er- kennt Dr.med. K.________ ein grosses Abrissfragment an der distalen Fibula (vgl. oben E. 3.7.1) und auch für Dr.med. F.________ verursachte das komplexe OSG Distorsionstrauma links einen Abriss des distalen lateralen Malleolus, ent- sprechend einer Weber-A-Fraktur (vgl. oben E. 11, E. 3.8.2). Und Dr.med. Q.________ gelangte bei Einsicht in die CT-Bilder zur Beurteilung, diese zeigten ein Fragment des Os subfibulare mit scharfer Kante, was für eine frische Fraktur sprechen könnte (vgl. oben E. 3.12). Dem widerspricht Dr.med. G.________; nach eigener Beurteilung der Bilder erscheine eine frische knöcherne Verletzung als höchst unwahrscheinlich (vgl. oben E. 3.13). Dr.med. M.________ wiederum gelangte zur Beurteilung, es zeige sich ein grosses, zweigeteiltes Os subfibulare mit im MRT sichtbarem Umgebungsödem, was für eine Traumatisierung der bin- degewebigen Verbindung zur Fibula spreche (vgl. oben E. 3.7.4). Damit aber besteht schon überhaupt keine Klarheit aufgrund der CT-Bildgebung. Wenn diese gemäss Dr.med. G.________ höchst unwahrscheinlich eine frische knöcherne Verletzung zeigt, so liegen hierzu zum einen mehrere dem widerspre- chende Beurteilungen vor und zum andern begründet Dr.med. G.________ überhaupt nicht, was für seine Beurteilung bzw. für eine höchst unwahrscheinli- che frische Fraktur spricht. Allein schon deshalb bestehen mehr als nur geringe Zweifel an der Beurteilung des beratenden Arztes. 5.3.3 Bei anhaltenden Beschwerden wurde am 23. September 2021 ein MR OSG links mit i.v. Kontrastmittel durchgeführt. Gemäss Prof. Dr.med. I.________ lag kein Hinweis für eine ligamentäre Verletzung bezogen auf den lateralen Ban- dapparat vor ("Regelrechte Abgrenzbarkeit des Ligamentum fibulotalare anterius und des Ligamentum fibulotalare posterius. Auch das Ligamentum fibulo kalka- neare lässt sich regelrecht abgrenzen"; vgl. oben E. 3.5). Es zeigte sich eine kleine Partialläsion im Bereich der vorderen Syndesmose, aber keine vollständi- ge Ruptur. Zudem ein Ödem unmittelbar ventral der vorderen Syndesmose sowie ein diskretes Knochenmarködem im Bereich des medialen Kuboids. Der Befund sprach gemäss Radiologen für ein traumatisiertes Os subfibulare (vgl. oben E. 25 3.5). Subjektiv dokumentierte der Hausarzt das anhaltende Gefühl einer Instabi- lität im OSG (vgl. oben E. 6 und E. 3.7.3); klinisch zeigte sich gemäss Dr.med. K.________ Ende September 2021 eine deutliche laterale Aufklappbarkeit und vordere Schublade, sogar eine beginnende Rotationsinstabilität medial, was sei- nes Erachtens dem CT- und MR-Befund mit relativ grossem Abrissfragment an der distalen Fibula entspreche (vgl. oben E. 3.7.1). Gemäss Dr.med. M.________ spricht die Bildgebung für eine Traumatisierung der bindegewebi- gen Verbindung zur Fibula; für den Fall einer Nicht-Besserung stellte er die ope- rative Resektion des grossen Os subfibulare in Aussicht (vgl. oben E. 3.7.4). Dr.med. G.________ hielt es in seiner ersten Aktenbeurteilung für möglich, dass es durch die Distorsion zu einer Lockerung zwischen dem Aussenknöchel und dem beschriebenen Os subfibulare gekommen sei, eine Bandruptur schloss er aus (vgl. oben E. 3.9). Gemäss Operationsbericht zeigte sich intraoperativ ein Bandabriss des LFTA und gleichzeitig ein hochmobiles distales Fragment ohne jegliche Kommunikation zum lateralen Malleolus; das Fragment wurde entfernt, das LFTA und auch LFC an das laterale OSG refixiert (vgl. oben E. 3.8.4). Zum einen liegen damit auch hinsichtlich der Bandsituation unterschiedliche Be- funde vor und unterscheiden sich die Beurteilungen wesentlich. Zum andern aber äussert sich Dr.med. G.________ überhaupt nicht zum intraoperativen Befund (soweit dieser im OP-Bericht dokumentiert ist; vgl. OP-Bericht, Vi-act. 57), wel- cher zudem der klinischen und radiologischen Beurteilung von Dr.med. K.________ gegenüberzustellen ist. 5.3.4 Des Weitern gelangte der Radiologe Prof. Dr.med. I.________ zur Beurtei- lung eines traumatisierten Os subfibulare und verwies diesbezüglich auf einen Bericht der R.________ Klinik betreffend operativer Entfernung (vgl. oben E. 3.5). Dr.med. F.________ hält dafür, selbst wenn ein traumatisiertes Os subfibu- lare anzunehmen wäre (und nicht eine Weber-A-Fraktur), wäre ein operativer Eingriff notwendig gewesen (vgl. oben E. 4.3.2). Und auch Dr.med. M.________ hielt fest, sollten die Beschwerden bei traumatisiertem Os subfibulare anhalten, sei dessen operative Entfernung indiziert (vgl. oben E. 3.7.4). Gemäss Dr.med. G.________ verursachte die Distorsion ein traumatisiertes Os subfibulare. Er geht aber weder auf die Beurteilung von Dr.med. F.________ noch Dr.med. M.________ ein, noch nimmt er Bezug auf die von Prof. Dr.med. I.________ ausdrücklich erwähnte Publikation (publiziert unter https://www.schulthess- klinik.ch/de/fusschirurgie/dauerhafte-schmerzen-nach-umknicken-des-fusses- traumatisiertes-os-subfibulare). Damit aber setzt er sich mit einer wesentlichen Beurteilung betreffend Unfallkausalität nicht auseinander, weshalb seine Beurtei- lung lückenhaft ist. Dabei wäre es durchaus von Interesse, dass gemäss dem be-26 richteten Fall zum einen an der Knöchelspitze ein deutlicher Druckschmerz aus- gelöst werden konnte und zum andern über keine Instabilität berichtet wird. Bei der Beschwerdeführerin wird demgegenüber ein Druckschmerz über dem Os subfibulare ausdrücklich verneint (vgl. oben E. 3.7.5) und eine Instabilität betont. Eine Auseinandersetzung wäre daher angezeigt. 5.3.5 Aus den Akten ergibt sich, dass sich auch Dr.med. S.________ mit dem vorliegenden Fall befasst hat. Ihre Beurteilung hatte offenbar die Rechtsschutz- versicherung der Beschwerdeführerin eingeholt, wie aus dem Schreiben von Dr.med. F.________ vom 10. August 2022 an die Rechtsschutzversicherung (vgl. oben E. 4.3.2) geschlossen werden muss. Aus der Formulierung von Dr.med. F.________, sowie aus der Tatsache, dass die Rechtsschutzversiche- rung keine Einsprache erhob, kann angenommen werden, dass sich Dr.med. S.________ womöglich gegen eine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach- zuweisende Unfallkausalität der Beschwerden aussprach. Allerdings ist der Inhalt wie erwähnt unbekannt, da diese Beurteilung nicht in den Akten liegt. Da es das Ziel einer umfassenden Untersuchung sein muss, jenen Sachverhalt zu ermitteln, welcher zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu ent- sprechen (BGE 144 V 427 E. 3.2), ist es angezeigt, dass die Vorinstanz auch diese Beurteilung für die weiteren Abklärungen beizieht. Diesbezüglich ist die Beschwerdeführerin, welche über die Beurteilung von Dr.med. S.________ ver- fügen dürfte, auf ihre Mitwirkungspflicht hinzuweisen (Art. 28 Abs. 2 und Art. 43 ATSG). 5.4Damit bestehen insgesamt widersprüchliche ärztliche Beurteilungen, was den eigentlichen Befund und die Unfallkausalität anbelangt. Dies betrifft auch schon die Beurteilung der bildgebenden Befunde, weshalb es die Vorinstanz nicht allein bei der Aktenbegutachtung durch einen Orthopäden hätte belassen dürfen, sondern auch ein Facharzt Radiologie hätte beiziehen müssen. Der Ein- spracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache zur weiteren Sachver- haltsabklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sie hat zum einen die Akten zu vervollständigen, wozu insbesondere auch die Beurteilung von Dr.med. S.________ und - soweit vorhanden - die intraoperative Dokumentation beizu- ziehen sind. Die bestehende Bilddiagnostik wird durch einen Facharzt Radiologie zu beurteilen sein. Die Gesamtbeurteilung ist durch einen orthopädischen Fach- arzt abzugeben, der über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und Erfahrungen verfügt. Dabei gilt es insbesondere zu klären, ob es sich beim Os subfibulare um eine vorbestehende, durch das Unfallereignis traumatisierte Ossifikationsvariante handelt, ob dieses Os subfibulare wirklich eine (Abriss- )Fraktur aufweist, oder ob ein knöchernes Fragment nach einer Ausrissfraktur 27 (Weber-A-Fraktur) mit konsekutiver anterolateraler Instabilität sichtbar ist. Und es gilt zu beurteilen, per wann die so festgestellte Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Rolle mehr spielte bzw. ob mit der Operation vom 13. Januar 2022 eine Unfallfolge therapiert wurde. 6.Die Beschwerde erweist sich damit insoweit begründet, als der angefoch- tene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur weiteren Sachverhalts- abklärung und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Es werden keine Kosten erhoben; Anspruch auf eine Parteientschädigung be- steht keiner (Art. 61 lit. fbis und g ATSG). 28 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird insoweit gutgeheissen, als der Einspracheentscheid vom 3. Mai 2023 aufgehoben und die Sache zur weiteren Sachverhaltsab- klärung und neuem Entscheid im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückgewiesen wird. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe- schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 4. Zustellung an: -die Beschwerdeführerin (R) -die Vorinstanz (R) -und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 10. August 2023 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Der Gerichtsschreiber: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 29. August 2023