<!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><!DOCTYPE html> <html lang="de"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="content"> <a name="idp326768"></a><div class="big bold">Urteilskopf</div> <br/>129 V 455<br/><br/><br/><div class="paraatf">70. Auszug aus dem Urteil i.S. SWICA Krankenversicherung AG gegen N. und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen</div> <div class="paraatf">K 1/03 vom 22. August 2003</div> <a name="idp328240"></a><br/><div id="regeste" lang="de"> <div class="big bold">Regeste</div> <br/><div class="paraatf"><span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung), <span class="artref">Art. 90 Abs. 4 KVV</span> (in der seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung): Beendigung des nach Zahlungsverzug verfügten Leistungsaufschubs. Auslegung der Verordnungsbestimmung. <div class="paratf">Für die Beendigung des Leistungsaufschubs ist erforderlich und hinreichend, dass diejenigen Prämien samt Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des Verlustscheins bildeten, der seinerseits Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde und der Leistungssuspendierung war. </div> </div> </div> <a name="idp334224"></a> <a name="idp340096"></a> <br/><div> <a name="idp345744"></a><span class="big bold" id="erwaegungen">Erwägungen</span> <span class="small">ab Seite 456</span> </div> <br/><div class="paraatf"> <a name="page456"></a><div class="center pagebreak">BGE 129 V 455 S. 456</div> </div> <div class="paraatf">Aus den Erwägungen:</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp347904"></a><span class="bold" id="consideration_1.">1. </span>Das kantonale Gericht hat in Auslegung von <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen, hier intertemporalrechtlich anwendbaren Fassung; AS 1997 2272; <a class="bgeref_id" href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=12&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;from_year=2003&amp;to_year=2003&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;from_date_push=&amp;top_subcollection_clir=bge&amp;query_words=&amp;part=all&amp;de_fr=&amp;de_it=&amp;fr_de=&amp;fr_it=&amp;it_de=&amp;it_fr=&amp;orig=&amp;translation=&amp;rank=0&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F127-V-466%3Ade&amp;number_of_ranks=0&amp;azaclir=clir#page467">BGE 127 V 467</a> Erw. 1, <a class="bgeref_id" href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=12&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;from_year=2003&amp;to_year=2003&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;from_date_push=&amp;top_subcollection_clir=bge&amp;query_words=&amp;part=all&amp;de_fr=&amp;de_it=&amp;fr_de=&amp;fr_it=&amp;it_de=&amp;it_fr=&amp;orig=&amp;translation=&amp;rank=0&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F121-V-362%3Ade&amp;number_of_ranks=0&amp;azaclir=clir#page366">BGE 121 V 366</a> Erw. 1b) erkannt, der von der Kasse am 15. Dezember 1999 verfügte Zahlungsstopp (Suspendierung der Leistungsberechtigung) sei auf Grund der seitens der Gemeinde X. vollzogenen Zahlung nicht mehr gerechtfertigt, weshalb die SWICA die Spitalrechnung für den Aufenthalt des Beschwerdegegners im Spital Z. vom 3./4. September 2001 zu begleichen habe. (...)</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp355360"></a><span class="bold" id="consideration_2.">2. </span>Streitig und als Frage des Bundesrechts frei zu prüfen ([...]; <span class="artref">Art. 104 lit. a OG</span>) ist, ob der kantonale Entscheid Bundesrecht dadurch verletzt, dass er feststellt, die am 15. Dezember 1999 verfügte Leistungssperre lasse sich wegen der im Januar 2000 erfolgten Zahlung über Fr. 474.- nicht mehr aufrechterhalten. Entscheidwesentlich ist der durch Auslegung (vgl. statt vieler: <a class="bgeref_id" href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=12&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;from_year=2003&amp;to_year=2003&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;from_date_push=&amp;top_subcollection_clir=bge&amp;query_words=&amp;part=all&amp;de_fr=&amp;de_it=&amp;fr_de=&amp;fr_it=&amp;it_de=&amp;it_fr=&amp;orig=&amp;translation=&amp;rank=0&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-II-192%3Ade&amp;number_of_ranks=0&amp;azaclir=clir#page196">BGE 125 II 196</a> Erw. 3a, 244 Erw. 5a, <a class="bgeref_id" href="https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=de&amp;type=highlight_simple_query&amp;page=12&amp;from_date=&amp;to_date=&amp;from_year=2003&amp;to_year=2003&amp;sort=relevance&amp;insertion_date=&amp;from_date_push=&amp;top_subcollection_clir=bge&amp;query_words=&amp;part=all&amp;de_fr=&amp;de_it=&amp;fr_de=&amp;fr_it=&amp;it_de=&amp;it_fr=&amp;orig=&amp;translation=&amp;rank=0&amp;highlight_docid=atf%3A%2F%2F125-V-127%3Ade&amp;number_of_ranks=0&amp;azaclir=clir#page130">BGE 125 V 130</a> Erw. 5, 180 Erw. 2a mit Hinweisen) zu ermittelnde Bedeutungsgehalt des (altrechtlichen) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span>. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin fällt dabei der Rückgriff auf die in <span class="artref">Art. 20 VVG</span> (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag; SR 221.229.1) statuierte privatrechtliche Ordnung bei Verzug hinsichtlich der Prämienzahlung ausser Betracht, da öffentlich-rechtliche Bestimmungen autonom auszulegen sind (nicht veröffentlichtes Urteil R. vom 4. Juni 1992, P 65/91) und die gesetzlichen Konzeptionen in grundlegender Weise divergieren. Die gemäss <span class="artref">Art. 98 VVG</span> relativ zwingende Normierung der <span class="artref"><artref id="CH/221.229.1/20" type="start"></artref>Art. 20-22 VVG</span><artref id="CH/221.229.1/22" type="end"></artref> unterscheidet sich unter anderem darin von der öffentlich-rechtlichen Regelung, dass das Vorliegen eines Verlustscheins im VVG nicht Tatbestandselement bildet. Dies gilt auch für die unter der Herrschaft des KUVG gültig gewesene Rechtslage, wonach die Leistungspflicht des Versicherers gestützt auf die Statuten oder Reglemente zudem unter Umständen so lange ruhte, als fällige und gemahnte Prämien nicht bezahlt worden waren und die nachträgliche Bezahlung den Leistungsanspruch regelmässig nicht rückwirkend wieder aufleben liess (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Soziale Sicherheit, Fn 823 mit Hinweisen; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Bd. II, S. 405). Schliesslich ist zu berücksichtigen, dass (alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> (in der hier massgeblichen, <a name="page457"></a><div class="center pagebreak">BGE 129 V 455 S. 457</div>vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2002 in Kraft gestandenen Fassung) gegenüber der ursprünglichen Fassung vom 27. Juni 1995 (AS 1995 3871) im Wesentlichen unverändert blieb. Der bundesrätlich beabsichtigten Änderung des Verfahrens bei Zahlungsverzug, wonach ein öffentlich-rechtliches Mahnverfahren ohne Vorliegen eines Verlustscheins eingeführt werden sollte, erwuchs vernehmlassungsweise Kritik, welche dazu führte, dass am Grundsatz des Erfordernisses eines Verlustscheins festgehalten wurde.</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp380160"></a><span class="bold" id="consideration_2.1">2.1 </span>(Alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) lautet in den drei amtssprachlichen Fassungen (Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 21. März 1986 über die Gesetzessammlungen und das Bundesblatt; SR 170.512) wie folgt:</div> <div class="paraatf">"Nach Ausstellung eines Verlustscheines und Meldung an dieSozialhilfebehörde kann der Versicherer die Übernahme der Kosten für dieLeistungen aufschieben, bis die ausstehenden Prämien oderKostenbeteiligungen vollständig bezahlt sind. Sind diese bezahlt, so hatder Versicherer die Kosten für die Leistungen während der Zeit desAufschubes zu übernehmen."</div> <div class="paraatf">"Après avoir reçu un acte de défaut de biens et informé l'autoritéd'aide sociale, l'assureur peut suspendre la prise en charge desprestations jusqu'à ce que les primes ou participations aux coûtsarriérées soient entièrement payées. Il devra prendre en charge lesprestations pour la période de suspension dès qu'il a reçu cespaiements."</div> <div class="paraatf">"Dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avvisoall'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere larimunerazione delle prestazioni finché i premi o le partecipazioni aicosti non siano stati interamente pagati. Se questi vengono pagati,l'assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite duranteil periodo di sospensione."</div> <div class="paraatf">Der Wortlaut gibt keine klare, d.h. eindeutige und unmissverständliche Antwort auf die Frage, ob - so der Rechtsstandpunkt der Beschwerdeführerin - mit der vollständigen Bezahlung der ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen einschliesslich der Verzugszinse schlechthin alle in einem bestimmten Zeitpunkt seitens der versicherten Person unbezahlt gebliebenen Beiträge gemeint sind oder - so die Überzeugung der übrigen im Verfahren involvierten Personen einschliesslich der Vorinstanz - nur die Gegenstand eines bestimmten Verlustscheines bildenden, uneinbringlich gebliebenen Krankenversicherungsprämien. Die vom Verordnungsgeber gewählte Formulierung der "vollständigen" Zahlung ("entièrement payées"; "interamente pagati") kann sich sowohl auf die <a name="page458"></a><div class="center pagebreak">BGE 129 V 455 S. 458</div>Gegenstand des Verlustscheins bildenden als auch auf die insgesamt ausstehenden Prämien oder Beiträge beziehen.</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp389696"></a><span class="bold" id="consideration_2.2">2.2 </span>Als weiteres normunmittelbares Auslegungselement ist die Systematik zu berücksichtigen. (Alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> schliesst an das in (alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 1 KVV</span> Gesagte an:</div> <div class="paraatf">"Bezahlen Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotzMahnung nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Endet das Vollstreckungsverfahren mit der Ausstellung eines Verlustscheines, benachrichtigt der Versicherer die zuständige Sozialhilfebehörde. (Vorbehalt kantonaler Bestimmungen)"</div> <div class="paraatf">"Si, malgré sommation, l'assuré ne paie pas des primes ou participations aux coûts échues, l'assureur doit engager une procédure de poursuite. Si cette procédure aboutit à un acte de défaut de biens, l'assureur en informe l'autorité compétente d'aide sociale. (...)"</div> <div class="paraatf">"Se, nonostante diffida, l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità d'assistenza sociale.</div> <div class="paraatf">(...)" &gt;</div> <div class="paraatf">Der Umstand, dass gemäss (alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 1 KVV</span> der Versicherer erst nach Ausstellung eines Verlustscheins an die Sozialhilfebehörde gelangen darf, ist für die Auslegung des (alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> zentral. Dass der Verordnungsgeber den Verlustschein in (alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> (in allen drei sprachlichen Fassungen) nicht ausdrücklich erwähnt, ist nicht entscheidend und lässt sich mit sprachlichen Gründen leicht erklären. Wesentlich ist demgegenüber, dass einerseits gemäss Abs. 1 der (altrechtlichen) Verordnungsbestimmung die Ausstellung eines Verlustscheins Voraussetzung für die Einleitung des Verfahrens mit der zuständigen Sozialhilfebehörde ist und es andererseits auch dieser Verlustschein ist, welcher das Ausbleiben der Prämien samt Akzessorien verurkundet, der nach Abs. 2 des (alt) <span class="artref">Art. 9 KVV</span> zur Leistungssperre führt. Folgerichtig muss es aber auch auf die Bezahlung der Gegenstand dieses Verlustscheines bildenden Beiträge ankommen, welche, sofern beglichen, zur Aufhebung der Leistungssperre und der Zahlung der in der Zeit des Aufschubs angefallenen Rechnungen führt. Alles andere liefe der vom Verordnungsgeber in (alt) <span class="artref"><artref id="CH/832.102/9/2" type="start"></artref><artref id="CH/832.102/9/1" type="start"></artref>Art. 9 Abs. 1 und 2 KVV</span><artref id="CH/832.102/9/2" type="end"></artref><artref id="CH/832.102/2" type="end"></artref> zu Grunde gelegten Konzeption zuwider und würde bedeuten, dass die Ausstellung eines Verlustscheins (und die damit verbundene Verurkundung einer ausgefallenen Forderung) bei "Zahlungsverzug der Versicherten" (Titel von <span class="artref">Art. 9 KVV</span>) Voraussetzung der Einleitung des Verfahrens mit der Sozialhilfebehörde und einer allfälligen <a name="page459"></a><div class="center pagebreak">BGE 129 V 455 S. 459</div>Leistungssperre ist, während bei der Beendigung des Leistungsaufschubs der Verlustschein insofern in seiner Bedeutung relativiert würde, als die Tilgung der durch ihn verurkundeten Forderungen allenfalls nicht für die Beendigung des Aufschubs hinreichend wäre.</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp434624"></a><span class="bold" id="consideration_2.3">2.3 </span>Was Ziel und Zweck wie auch den bei der Auslegung ebenfalls zu berücksichtigenden Gesichtspunkt der Rechtssicherheit und Rechtsvoraussehbarkeit anbelangt, sorgt nur ein im eben dargelegten Sinne auf den Verlustschein bezogenes Verständnis des vom Krankenversicherer beim Sozialamt einzuschlagenden Verfahrens (betreffend Leistungsaufschub und dessen Aufhebung) für Kohärenz. Würde man irgendwelche (unter Umständen nachträglich entstandene) Beitragsausstände für das Aufrechterhalten einer (in einem früheren Zeitpunkt) verfügten Leistungssperre genügen lassen, wäre diese von den Betroffenen nicht zuverlässig überprüf- und gegebenenfalls anfechtbar. Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind.</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp437728"></a><span class="bold" id="consideration_2.4">2.4 </span>Die Auslegungskriterien führen zum Schluss, dass es für die Beendigung des Leistungsaufschubs erforderlich und hinreichend ist, dass diejenigen Prämien und Akzessorien bezahlt werden, welche Gegenstand des Verlustscheins bildeten, auf dessen Grundlage der Leistungsaufschub fusste.</div> <br/><div class="paraatf"> <a name="idp439360"></a><span class="bold" id="consideration_3.">3. </span>Soweit sich die Beschwerdeführerin zur Begründung ihres abweichenden Rechtsstandpunktes auf die <span class="artref"><artref id="CH/832.102/9" type="start"></artref>Art. 9 und 90 KVV</span><artref id="CH/832.102/90" type="end"></artref>, in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung beruft, ist ihr vorab entgegenzuhalten, dass eine positive Vorwirkung aus Gründen der Rechtssicherheit grundsätzlich unzulässig ist (vgl. HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl., Zürich 2002, S. 72 Rz 347 ff.; RHINOW/KRÄHENMANN, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Ergänzungsband, Basel 1990, Nr. 17 S. 50).</div> <div class="paraatf">Davon abgesehen deckt sich der Normgehalt des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen <span class="artref">Art. 90 KVV</span> (AS 2002 3909) mit demjenigen des (alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> bis auf einen Punkt. <span class="artref">Art. 9 KVV</span> (in der seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung; AS 2002 3908) sieht nun die Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor für versicherte Personen, auf welche die schweizerische Gesetzgebung über die Sozialhilfe nicht anwendbar ist und die ihrer Zahlungsverpflichtung nicht nachkommen. <span class="artref">Art. 90 Abs. 3 KVV</span> stimmt mit (alt) <a name="page460"></a><div class="center pagebreak">BGE 129 V 455 S. 460</div><span class="artref">Art. 9 Abs. 1 KVV</span> wörtlich überein, ebenso der (alt) <span class="artref">Art. 9 Abs. 2 KVV</span> entsprechende neue <span class="artref">Art. 90 Abs. 4 KVV</span>, mit der einzigen Ausnahme, dass der Wegfall des Leistungsaufschubes an die vollständige Bezahlung der "ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten" geknüpft ist. Am in Erw. 2.1-2.4 dargestellten, auf den Verlustschein bezogenen Verfahren betreffend Leistungssperre und -aufhebung hat sich nichts geändert.</div> </div></body></html></html>