<!DOCTYPE html> <html lang="it"><head><meta charset="utf-8"/></head><body><div class="Section1"> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b><span>RACCOMANDATA</span></b></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="5" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=71591" width="3"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><img alt="" height="24" src="http://www.sentenze.ti.ch/cgi-bin/nph-omniscgi?OmnisPlatform=WINDOWS&amp;WebServerUrl=www.sentenze.ti.ch&amp;WebServerScript=/cgi-bin/nph-omniscgi&amp;OmnisLibrary=JURISWEB&amp;OmnisClass=rtFindinfoWebHtmlService&amp;OmnisServer=JURISWEB,193.246.182.54:6000&amp;Parametername=WWWTI&amp;Schema=TI_WEB&amp;Source=&amp;Aufruf=getImage&amp;nF38_KEY=71592" width="21"/></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>Incarto n.<br/> </span><a id="IN_NUMERO"><span>36.99.00021</span></a><span>-22</span></p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><span>grw</span><span>/</span><span>nh</span></p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="ID_LUOGO"><span>Lugano</span></a></p> <p class="MsoNormal"><a id="IN_DATA_DECISIONE"><span>26 maggio 1999</span></a></p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td colspan="3" valign="top"> <p class="MsoNormal"><span>In nome<br/> della Repubblica e Cantone<br/> del Ticino</span></p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"><a id="IN_ISTANZA_SPEC"><b><span>La vicepresidente <br/> del Tribunale cantonale delle assicurazioni</span></b></a></p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal">Giudice Giovanna Roggero-Will</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="6" valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> <td></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">statuendo sul ricorso e sulla petizione del 12 febbraio 1999 di</p> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b> </b></p> </td> <td colspan="2" valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>__________</b>, </p> <p class="MsoNormal"> </p> </td> </tr> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal">contro </p> </td> <td><p class="MsoNormal"> </p></td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoNormalTable"> <tr> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"> </p> </td> <td valign="top"> <p class="MsoNormal"><b>__________</b>, </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">in materia di assicurazione contro le malattie</p> </td> </tr> </table> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">ritenuto, <b>in fatto</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________.</p> <p class="R1"> La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione (camera semiprivata), l’assicurazione APEL, l’assicurazione indennità di decesso, l’assicurazione per ospedalizzazioni all’estero e l’assicurazione decesso e invalidità per infortunio (doc 1).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.2. Il 16.9.1998 l’assicurata è stata ammessa alla Clinica __________ dove è stata degente 8 giorni.</p> <p class="R1"> Nel certificato medico d’entrata, il dott. __________ ha indicato quale diagnosi “cachessia su anoressia nervosa e distimia depressiva” (doc 3).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> La Cassa ha comunicato alla Clinica che, oltre ai costi per la degenza in camera comune, la cassa avrebbe pagato soltanto il 50% del complemento semiprivato (doc 4).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 1.3. Il 12 febbraio 1999 l’assicurata ha adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>Nello scorso ottobre sono stata degente presso la Clinica __________ per 8 giorni a seguito di peso insufficiente.</p> <p class="R2">La cura è consistita per farmi riprendere peso e forza.</p> <p class="R2">Sono stata curata dal mio medico di famiglia dott. __________ che ha il suo studio medico personale nello stesso stabile della Clinica.</p> <p class="R2">Sono stata anche vista dalla dott. __________.</p> <p class="R2">La Cassa mi ha scritto che mi paga solo metà della fattura relativa alla degenza e non mi paga né l'uno né l'altro medico.</p> <p class="R2">Non riesco a capire l'atteggiamento negativo della Cassa che in modo molto maleducato non spiega chiaramente la situazione.</p> <p class="R2">Chiedo che il Tribunale faccia ordine alla Cassa di pagare sia la degenza sia i medici in quanto io sono assicurata presso di loro tanto per l'assicurazione obbligatoria quanto per la degenza semi-privata.</p> <p class="R2">Si pagano tanti premi e poi al momento buono quando si ha bisogno non si ottiene niente." (I)</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In risposta la cassa ha chiesto la reiezione delle richieste dell’assicurata con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1">Considerato <b> in diritto</b></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> In ordine</p> <p class="MsoNormal"><span> </span></p> <p class="R1"> 2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> Nel merito</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1N"> 2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N"> Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.</p> <p class="R1N"> La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).</p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"> Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.</p> <p class="R1N"> La competenza a dirimere entrambe le questioni è data allo scrivente TCA, per l’assicurazione obbligatoria, dagli art 86 LAMal e 1 LPTCA e, per le assicurazioni complementari dall’art 75 LCAMal.</p> <p class="R1N"> </p> <p class="R1N"> Pertanto, le pretese dell’assicurata verranno decise separatamente, da un lato quelle relative all'assicurazione sociale contro le malattie e, dall’altro, quelle derivantile dalle assicurazioni complementari da essa stipulate.</p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="R1N"><span> </span></p> <p class="MsoNormal"><b> I. assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.</p> <p class="R1"> Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> - per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;</p> <p class="R1"> - per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;</p> <p class="R1"> - per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .</p> <p class="R1"> - per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.4. In concreto, la cassa ha garantito la presa a carico dei costi della degenza in camera comune (doc 4).</p> <p class="R1"> Nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dunque, nessun obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"><b> II. assicurazioni complementari</b></p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 2.5. Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti (cfr art 1.2 CGA relative all’assicurazione complementari praticate dal __________).</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Relativamente alla degenza, sola può entrare in considerazione, fra quelle stipulate dall’attrice, l’assicurazione complementare d’ospedalizzazione.</p> <p class="R1"> L’art 3.3. delle CSA relative a tale assicurazione dispone quanto segue:</p> <p class="R1"> </p> <p class="R2">"<span> </span>In caso di soggiorno per malattie mentali, malattie nervose o malattie croniche, le prestazioni sono accordate durante 60 giorni per anno civile, in ragione del 50% delle spese fatturate in più delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure”</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> E’ incontestabile, vista la diagnosi indicata dal medico curante sul certificato d’entrata, che la degenza alla Clinica __________ ha avuto luogo a causa di una “malattia nervosa” così come tale termine è comunemente interpretato.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> Gli obblighi contributivi della cassa convenuta, nell’ambito di quest’assicurazione, sono dunque definiti dall’art 3.3 CSA.</p> <p class="R1"> Ritenuto che, come rilevato nella sua risposta, la cassa convenuta ha “rimborsato la differenza della diaria giornaliera da camera comune a camera semiprivata e le fatture del dott. __________ (doc 5) e del Dr __________ (doc 6), i quali hanno fatturato le loro prestazioni con tariffa semiprivata, al 50%” (III punto 4), nessun obbligo supplementare può essere imposto al __________ nemmeno nell’ambito delle assicurazioni complementari.</p> <p class="R1"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per questi motivi</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"><b>dichiara e pronuncia</b></p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 1.- Il ricorso é <b>respinto</b>.</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="R1"> 3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. </p> <p class="R1"> L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. <br/> Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 4.- La petizione è <b>respinta</b>.</p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 5.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. </p> <p class="R1"> </p> <p class="R1"> 6.- Intimazione alle parti.</p> <p class="R1"> Contro il giudizio relativo alle assicurazioni complementari è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni </p> <p class="MsoNormal">La vicepresidente Il segretario</p> <p class="MsoNormal"> </p> <p class="MsoNormal">Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti</p> </div></body></html>