B u n d e s v e r w a l t u n g s g e r i ch t T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T ri b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T ri b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Abteilung III C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 U r t e i l v o m 11 . S e p t e m b e r 2 0 2 4 Besetzung Richter Beat Weber (Vorsitz), Richterin Caroline Gehring, Richterin Viktoria Helfenstein, Gerichtsschreiberin Tanja Jaenke. Parteien A._______ AG, vertreten durch Dr. med. et lic. iur. Andreas Wildi, Rechtsanwalt, und lic. iur. Kathrin Häcki, Rechtsanwältin, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Vorinstanz. Gegenstand SL; dreijährliche Preisüberprüfung (B._______ Topisch; C._______ Topisch, D._______ Topisch); Verfügungen des BAG vom 30. Juli 2020. C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 2 Sachverhalt: A. A.a Die A._______ AG (nachfolgend Zulassungsinhaberin) ist Inhaberin der seit (…) 1987 in der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und kon- fektionierten Arzneimittel mit Preisen (nachfolgend Spezialitätenliste oder SL) aufgeführten Präparat e B._______ Gel Tb (…) g, B._______ Gel Tb (…) g, B._______ Emgel (…) g und B._______ Emgel (…) g (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 5. Juni 2024; alle zusammen nachfolgend: B._______). B._______ enthält die Wirkstoffe E._______, F._______, G._______ sowie H._______ und wird zu r Behandlung (…), (…) sowie bei (…) eingesetzt (vgl. Akten im Beschwerdeverfahren C - 4529/2020 [BVGer-act.] 1 Beilage 3; vgl. auch Produkt- und Fachinforma- tion zu B._______, abrufbar unter https://compendium.ch/product/ (...) so- wie https://compendium.ch/product/(...), beide zuletzt besucht am 5. Juni 2024). A.b Weiter ist die A._______ AG auch Inhaberin der jeweils seit (…) 1997 in der SL aufgeführten Präparate C._______ (…) g und C._______ (…) g sowie D._______ (…) g und D._______ (…) g (vgl. www.spezialitäten- liste.ch, zuletzt besucht am 5. Juni 2024; nachfolgend jeweils: C._______ und D._______). Beide Präparate enthalten – genau wie B._______ – die Wirkstoffe E._______, F._______, G._______ sowie H._______ und wer- den ebenfalls zur Behandlung (…), (…) sowie bei (…) eingesetzt (vgl. Ak- ten im Beschwerdeverfahren C -4527/2020 [BVGer1-act.] 1 Beilage 4 und Akten im Beschwerdeverfahren C -4528/2020 [BVGer2-act.] 1 Beilage 4; vgl. auch Produkt- und Fachinformation zu C._______ und D._______, ab- rufbar unter https://compendium.ch/product/ (...) sowie https://compen- dium.ch/product/(...), beide zuletzt besucht am 5. Juni 2024). Bei C._______ und D._______ handelt es sich sodann um sogenannte Co- Marketing-Arzneimittel zu B._______ (vgl. BVGer1-act. 1 Rz. 17; BVGer2- act. 1 Rz. 17). B. B.a Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel informierte das Bun- desamt für Gesundheit (nachfolgend BAG oder Vorinstanz) die Zulas- sungsinhaberin mit Rundschreiben vom 6. Dezember 2018, dass im Jahr 2019 die in Einheit (…) eingeteilten Arzneimittel, unter anderem jene der IT-Gruppe (…) ([…]), überprüft würden. Insbesondere wurden Angaben zur C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 3 Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sowie – mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit – zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenommenen therapeutischen Quervergleichs (TQV) gefordert (vgl. Ak- ten der Vorinstanz [BAG-act.] 1 S. 4 «Sachverhalt»; vgl. auch www.bag.ad- min.ch > Versicherungen > Leistungen und Tarife > Arzneimittel > Überprü- fung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre > Aktuelle Mitteilungen des BAG zur Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre von Arz- neimitteln > Rundschreiben vom 6. Dezember 2018, zuletzt besucht am 10. Juni 2024). B.b Nachdem die Zulassungsinhaberin die einverlangten Daten zu B._______ als Basispräparat in die bereitgestellte Internet-Applikation ein- gegeben hatte, teilte ihr das BAG am 10. Juli 2019 im Rahmen einer ersten Rückmeldung mit, dass die (…) und daraus folgenden Beschwerden als Hauptindikation angesehen würden, und – nicht wie von der Beschwerde- führerin vorgebracht – die Therapie von (…) (z.B. […], […], […], […]). Da die Fachinformation bezüglich Dosierung für die aufgeführten Indikationen jedoch nicht unterscheide und es Vergleichspräparate gebe, welche gleich- ermassen zugelassen seien, spiele die Wahl der Hauptindikation für die Durchführung des TQV vorliegend keine Rolle. Im vorliegenden Fall wür- den die Vergleichspräparate inklusive d as zu überprüfende Präparat ein Gel anbieten, weshalb diese galenische Form für den TQV herangezogen werde. Bei B._______ Gel handle es sich um ein (…)mittel zum externen Gebrauch, welches F._______ mit weiteren Wirkstoffen kombiniere. Mit I._______ Gel, J._______ Gel und K._______ Gel (nachfolgend auch I._______, J._______ und K._______) seien drei weitere, kombinierte, to- pische F._______-Präparate in der SL aufgeführt; diese stellten Therapie- alternativen dar. Der TQV werde mit den mittleren empfohlenen Er hal- tungsdosierungen gemäss Fachinformation durchgeführt. B._______ Gel werde laut Fachinformation «mehrmals täglich» angewendet. Das BAG gehe hier von einer Häufigkeit von 2 -3 Anwendungen pro Tag aus, was einen Mittelwert von 2.5 Anwendungen pro Tag ergebe. Alle Vergleichsprä- parate enthielten (…) I.E. (Internationale Einheiten, englisch: International Unit [I.U. resp. UI] pro g) F._______ pro Gramm Gel, weshalb eine Menge von (…) g Gel von B._______ als gleich wirksam erachtet werde wie 5(…) g Gel der Vergleichspräparate. Es sei daher eine Menge von (…) g Gel pro Anwendung zu berücksichtigen. Entsprechend resultiere ein TQV- Preis für B._______ (…) g von Fr. (…) (vgl. Akten der Vorinstanz zu B._______ [BAG-act.] 6 = BVGer-act. 1 Beilage 1.2 S. 1 f.). C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 4 B.c In ihrer Stellungnahme vom 24. Juli 2019 führte die Zulassungsinha- berin diesbezüglich aus, sie sei mit der Auswahl der TQV -Gamme sowie der Anzahl Anwendungen pro Tag gemäss Fachinformationen einverstan- den. Nicht einverstanden sei sie jedoch mit der vorgeschlagenen Dosis pro Anwendung von (…) g (bei einer Tagesdosis von […] g für K._______, I._______ und B._______ sowie von […] g für J._______), da dies nicht den Fachinformationen entspreche. Für die beiden Vergleichsarzneimittel K._______ und I._______ könne die Dosis pro Anwendung mit den in der Fachinformation angegebenen Stranglängen sowie dem Tubenlochdurch- messer berechnet werden. Die Berechnung der Tagesdosen für B._______ und J._______ solle aufgrund fehlender Angaben in der Fachinformation analogerweise mit einer Stranglänge von (…) cm pro Anwendung und Tu- benlochdurchmesser von (…) cm (B._______) beziehungsweise (…) cm (J._______) berechnet werden. Hieraus resultiere ein TQV -Niveau für B._______ (…) g von Fr. (…) (BAG-act. 5). B.d Das BAG teilte der Zulassungsinhaberin in der zweiten Rückmeldung vom 2. April 2020 mit, dass aufgrund teilweise unklarer Dosierungsanwei- sungen in den Fachinformationen zu Applikationshäufigkeit und/oder Ap- plikationsmenge, gleichzeitiger Forderungen von Zulassungsinhaberinnen wie auch dem Bundesverwaltungsgericht, die Vorgaben in den Fachinfor- mationen zu berücksichtigen und wo nicht vorhanden, ergänzende Abklä- rungen zu treffen, die Vergleichsmöglichkeiten vertieft geprüft worden seien. Das BAG habe zwei Vorschläge der Verbände der Pharmaindustrie geprüft und sei zum Schluss gekommen, dass diese bei der Durchführung des TQV von topischen F._______-Präparaten nicht zur Anwendung ge- langen könnten. Das BAG habe daher für topische F._______-Präparate bei den Zulassungsinhaberinnen zusätzliche Informationen eingeholt und schliesslich verschiedene TQV-Varianten geprüft (Reiner Grammvergleich, Salbenstranggewicht, Zylindermethode, Fingertip unit [FTU]). Es komme insbesondere aufgrund der Berücksichtigung einschlägiger Literatur zum Schluss, dass ein Vergleich auf Basis der Massangabe FTU und unter Be- rücksichtigung der Applikationsfrequenz sachgerecht sei. Denn die Me- thode sei in der Fachwelt etabliert und die berücksichtigten FTU -Mengen würden innerhalb der Empfehlungen gemäss Fachinformation liegen. Vor- liegend könne auch die Genauigkeit als genügend hoch erachtet w erden, wenn man berücksichtige, dass die Wirksamkeit der topischen F._______- Präparate kontrovers diskutiert werde und aufgrund der unklaren Daten- lage von einer vergleichbaren Wirksamkeit ausgegangen werden könne. Berücksichtigt werden müsse auch, dass bei einigen der topischen F._______-Präparate bei den Dosierungsempfehlungen zirka -Angaben C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 5 aufgeführt seien und jeweils möglichst gleiche galenische Formen (z.B. Gel) miteinander verglichen würden, um dem Umstand von unterschiedli- chen Eigenschaften topischer Formen Rechnung zu tragen. Zudem würde man bei den anderen Methoden (Salbenstranggewicht, Zylindermethode) für ein Arzneimittel, welches in der Fachinformation keine Salbenstrang- länge definiert habe, das Salbenstrangintervall eines als möglichst ähnlich eingestuften Komparators übernehmen. Denn a priori würde man davon ausgehen, dass von Arzneimitteln mit ähnlichen galenischen Eigenschaf- ten (gleiche galenische Form z.B. Gel, gleiche Dichte) die gleiche Menge für die gleiche Fläche benötigt werde und entspre chend würde die Sal- benstranglänge so festgelegt, dass am Schluss die gleiche Menge resul- tiere (unter Berücksichtigung unterschiedlicher Tubenlochdurchmesser). Bei Anwendung der FTU-Methode sei es jedoch nicht notwendig, für ein- zelne Arzneimittel Annahmen zur Salbenstranglänge zu treffen, welche in einem vergleichbaren Salbenstrangvolumen und somit einer vergleichba- ren Applikationsmenge wie bei einem als möglichst ähnlich eingestuften Komparator resultieren. Es werde von Anfang an für alle Arzneimittel eine begründete Menge festgelegt, welche zur Applikation für eine bestimmte Körperstelle ausreichend sei. Das BAG habe deshalb nach eingehender Prüfung entschieden, den TQV der topischen F._______-Präparate unter Berücksichtigung der Fingertip units (FTU) durchzuführen. Hinsichtlich der Wahl der Hauptindikation wies das BAG darauf hin, dass (…) ein breiter Oberbegriff der (…) sei, der auch (…) einschliesse. In einem Übersichtsartikel zur (…) im Swiss Medic al Forum werde eine Prävalenz der (…) zwischen 10 und 30 % angegeben: Die Beratungsstelle für (…) hingegen weise in den Jahren 2011 -2015 durchschnittlich 412'210 (…) aus. Bei einer Bevölkerung von 8.2 Millionen Einwohnern in der Schweiz im Jahr 2015 mache dies einen Anteil von 5 % aus. Aufgrund der tieferen Prävalenz und da (…) grundsätzlich über die (…) gedeckt würden, ziehe das BAG diese Indikationen nicht als Hauptindikation in Betracht. Es er- achte folglich die (…) (wozu auch die […] und die daraus folgenden Be- schwerden gehörten) als Hauptindikation. Weiter stimmte das BAG der Zulassungsinhaberin zu, dass ein Vergleich unter Berücksichtigung der den Fachinformationen zu entnehmenden Do- sierungsvorschriften einem reinen Gewichtsvergleich vorzuziehen sei. So würden einerseits die verwendete Menge und andererseits auch die Häu- figkeit der Applikation berücksichtigt. Das BAG erachte zudem den Vor- schlag der Zulassungsinhaberin, die Zylindermethode zu verwenden, grundsätzlich als gute Möglichkeit, um die verwendete Menge pro Topikum C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 6 festzulegen. Dies allerdings nur, wenn der Tubenlochdurchmesser und die Stranglänge für alle TQV -Vergleichsarzneimittel eindeutig festgelegt wer- den könne. Es sei nicht sachgerecht, wenn insbesondere für B._______ die gleiche Salbenstr anglänge berücksichtigt werde wie für die anderen Komparatoren, da B._______ mit (…) mm den mit Abstand kleinsten Tu- benlochdurchmesser aufweise und das mit der Zylinderformel berechnete Volumen stark vom Tubenlochdurchmesser abhänge. Der Einfluss des Tu- benlochdurchmessers auf die zu applizierende Stranglänge werde bei- spielsweise auch in der Fachinformation von L._______ widerspiegelt (ei- nem F._______-Mono-Präparat), wo aufgrund unterschiedlicher Tuben- lochdurchmesser für die kleine und grosse Tube unterschie dliche Strang- längen empfohlen würden. Dieses Beispiel zeige exemplarisch, dass nicht einfach Stranglängen von anderen Fachinformationen übernommen wer- den könnten. Aufgrund dieser Erwägungen führe das BAG den Vergleich mit der FTU - Variante unter Berücksichtigung der Applikationshäufigkeit nach Fachinfor- mation durch. Es resultiere somit das gleiche TQV -Niveau für B._______ wie in der vorherigen Stellungnahme (Fr. 6.15), mit dem Unterschied, dass das BAG vorliegend die berücksichtigte Applikationsmenge begründet und nicht pauschal (…) g angenommen habe (BAG -act. 4 S. 2 ff. = BVGer - act. 1 Beilage 1.2 S. 2 ff.). B.e Die Zulassungsinhaberin hielt in ihrer Stellungnahme vom 4. Mai 2020 im Wesentlichen fest, die FTU sei ausschliesslich in der Dermatologie etab- liert. Ohne Evidenz lasse sich die Methode nicht auf die (…) oder (…) über- tragen. Auch aus sachlichen Überlegungen sei eine FTU nicht das geeig- nete Mass für eine grossflächige Anwendung, wie sie bei den vorliegend verglichenen Präparaten zur Anwendung komme. Es sei gerade nicht ge- geben, dass eine Patientin oder ein Patient ein F._______-Präparat zuerst auf die Fingerspitze gebe, bevor sie oder er es appliziere. Die Zylinderme- thode hingegen sei eine gut nachvollziehbare und reproduzierbare Ver- gleichsmethode. Der entscheidende Parameter, der Innendurchmesser der Tubenöffnung, sei bei Swissmedic eingereicht und registriert und unter- liege keinen Änderungen. Die grundsätzlichen Vorbringen des BAG gegen die Anwendung der Zylindermethode seien nicht nachvollziehbar. Das BAG habe von Amtes wegen festzustellen, wie die Zylindermethode zur Anwen- dung gelange, das heisse wie gemessen werden müsse. Auch die Strang- längen je nach Indikation würden den TQV nicht verunmöglichen. Das BAG lege eine Hauptindikation fest oder ein Gemenge der verschiedenen Indi- kationen, die proportional zu ihrer Häufigkeit Berücksichtigung finden C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 7 würden, und lege darauf basierend die (durchschnittliche) massgebende Stranglänge fest. Als Fazit hielt die Zulassungsinhaberin sodann fest, die Studienlage zur praktischen Anwendung zeige, dass jeder Patient für die- selbe Körperstelle unabhängig vom Produkt dieselbe Stranglänge auftrage und verteile. Das sei auch aus Laiensicht direkt nachvollziehbar. Wir seien uns eine bestimmte Stranglänge gewohnt. (…) cm sei ein massvolles Mass. So würden die meisten Unternehmen offensichtlich – gemäss den jeweiligen Fachinformationen, die eine Stranglänge definierten – ihre Ga- lenik so ausrichten, dass eine Stranglänge von (…) cm die richtige zu ap- plizierende Menge enthalte. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BVGer, der nachgewiesenen Praxis, des nachvollziehbaren, behörd- lich kontrollierten Messparameters Tubenlochdurchmesser, wäre zu fra- gen, ob eine andere Methode praxisnaher die Kosten zulasten der OKP abbilde. Die FTU tue dies wie dargestellt nicht. Demgegenüber sei die Zy- lindermethode richterlich als rechtens angesehen worden und ihre Extra- polation auf Arzneimittel ohne Angabe der Stranglänge bleibe die nahelie- gendste, geeignetste, nachvollziehbarste und praxisnächst e Vergleichs- methode auch nach Evaluation anderer Herangehensweisen . Die Zulas- sungsinhaberin ersuche das BAG demnach höflich, nicht die FTU-Methode heranzuziehen, sondern unter Berücksichtigung des Dargelegten die Zy- lindermethode als TQV-Instrument bei Topika der hier massgebenden Indi- kationen anzuwenden (BAG-act. 3). B.f In der dritten Rückmeldung vom 22. Juni 2020 hielt das BAG fest, es sei ihm nicht bekannt, dass die Hersteller ihre Galenik nach einer Sal- benstranglänge von (…) cm ausrichten würden, und di e Zulassungsinha- berin habe dies auch nicht belegt. Die Angaben in den Fachinformationen der topischen F._______-Monopräparate würden zeigen, dass dem nicht so sei (Stranglängen von […] cm und […] cm). Es sei daher nicht sachge- recht, für B._______, welches im Vergleich zu I._______, J._______ und K._______ den kleinsten Tubenlochdurchmesser aufweise, dieselbe Stranglänge zu berücksichtigen. Vielmehr müsste ein entsprechend länge- rer Salbenstrang berücksichtigt werden. Diese Methode sei daher nur sachgerecht, wenn beide Variablen eindeutig definiert seien und nicht von Annahmen ausgegangen werden müsse. Was die Applikationsmenge an- belange, so seien die Angaben in den Fachinformationen der topischen F._______-Präparate für einen TQV nicht präzis genug. Auch bei den Prä- paraten mit vermeintlich genauer Angabe könnten die für den TOV notwen- digen Informationen (Menge pro Applikation für die Behandlung der Wa- den) nicht herausgelesen werden. Aus keiner der Fachinformationen der topischen F._______-Präparate seien präzi se Applikationsmengen für C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 8 definierte Körperregionen zu entnehmen. Das BAG halte daran fest, dass der Vergleich unter Berücksichtigung der gleichen Applikationsmenge durchgeführt werden solle. Da die Galenik der für den TQV berücksichtig- ten Packungen vergle ichbar sei und alle Vergleichspräparate 500 I.U. F._______ pro Gramm Gel enthalten, könne von einer vergleichbaren Wirk- samkeit pro gleicher Applikationsmenge ausgegangen werden. Die FTU - Methode diene als Hilfsgrösse für die Abschätzung der benötigten Menge für die als Hauptindikation bestimmte Körperregion. Die Berücksichtigung der FTU sei für diesen Zweck sachgerecht, auch wenn die Methode aus- serhalb der Dermatologie gemäss Angaben der Zulassungsinhaberin nicht geprüft wurde oder gemäss Ansicht der Zulassungsinhaberin nicht ein ge- eignetes Mass für eine grossflächige Anwendung sei (BAG-act. 2 S. 7 f. = BVGer-act.1 Beilage 1.2 S. 7 f.). B.g Nach einer weiteren Stellungnahme der Zulassungsinhaberin vom 2. Juli 2020, mit welcher diese an ihrem Standpunkt festhielt, dass die FTU- Methode nicht sachgerecht sei, sondern vielmehr die Zylindermethode zu verwenden sei (vgl. BAG -act. 9), senkte das BAG mit Verfügung vom 30. Juli 2020 wie angekündigt die Preise für B._______ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufna hmebedingungen gestützt auf einen TQV mit I._______, J._______ und K._______ per 1. Oktober 2020 (Sen- kungssatz: -[…]%). Es wurde folgendes Verfügungsdispositiv erlassen (BAG-act. 1 = BVGer-act. 1 Beilage 1.1): «1. Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels werden per 1. Oktober 2020 wie folgt festgesetzt: Arzneimittel PP [CHF] neu B._______ Emgel (…) g (…) B._______ Emgel (…) g (…) B._______ Gel Tb (…) g (…) B._______ Gel Tb (…) g (…) 2. Ziffer 1 wird im Bulletin des BAG veröffentlicht. 3. Die Verfügung wird der A._______ AG Betriebsstandort (…) eröffnet.» B.h Gleichentags verfügte das BAG unter Bezugnahme auf die Preissen- kung für das Basispräparat B._______ (auch) für die beiden Co-Marketing- Arzneimittel C._______ und D._______ eine entsprechende Preissenkung per 1. Oktober 2020 (Akten der Vorinstanz zu C._______ [BAG1-act.] 1 = C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 9 BVGer1-act. 1 Beilage 1; Akten der Vorinstanz zu D._______ [BAG2- act.] 1 = BVGer2-act. 1 Beilage 1). C. C.a Gegen diese Verfügung en erhob die Zulassungsinhaberin (nachfol- gend auch Beschwerdeführerin) , vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Wildi und Rechtsanwältin Kathrin Häcki, mit drei separaten Eingaben je- weils vom 14. September 2020, Beschwerde beim Bundesverwaltungsge- richt (BVGer-act. 1; BVGer1-act. 1; BVGer2-act. 1). Im Verfahren C-4529/2020 stellte sie die folgenden Rechtsbegehren: «1. Die Verfügung des Bundesamts für Gesundheit betreffend B._______ Gel To- pisch und B._______ Emgel Topisch vom 30. Juli 2020 sei aufzuheben. 2. Die Publikumspreise von B._______ Gel Topisch und B._______ Emgel To- pisch seien per 1. Oktober 2020 in der bisherigen Höhe von CHF (…) für B._______ Emgel (…) g CHF (…) für B._______ Emgel (…) g CHF (…) für B._______ Gel (…) g CHF (…) für B._______ Gel (…) g festzusetzen. 3. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen zur Durchführung eines Therapeutischen Quervergleichs (TQV) mittels der soge- nannten Zylindermethode nach der Formel V = πr2h, unter Annahme von Stranglängen für die Arzneimittel K._______ und I._______ von je (…) cm pro Applikation und einem Tubenlochdurchmesser von (…) cm ( K._______ und I._______) und von Stranglängen für die Arzneimittel B._______ Gel und J._______ von (…) cm pro Applikation und einem Tubenlochdurchmesser von (…) cm (B._______ Gel) und (…) cm (J._______). 4. Alles unter Kosten und Entschädigungsfolgen (zzgl. MWSt) zulasten der Vor - instanz.» Weiter stellte sie den prozessualen Antrag, das Verfahren der vorliegenden Beschwerde mit den Verfahren der gleichentags eingereichten Beschwer- den der Beschwerdeführerin gegen die beiden Verfügungen der Vorinstanz vom 30. Juli 2020 betreffend C._______ Topisch und D._______ Topisch zu vereinigen (BVGer-act. 1). C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 10 In den beiden Verfahren C-4527/2020 und C-4528/2020 beantragte die Be- schwerdeführerin, die Verfügungen der Vorinstanz vom 30. Juli 2020 be- treffend C._______ und D._______ seien aufzuheben, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Vorinstanz. Weiter beantragte sie die Vereinigung der beiden Beschwerdeverfahren mit dem Beschwerde- verfahren betreffend B._______ (BVGer1-act. 1; BVGer2-act. 1). Zur Begründung liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vorbringen, dass die Vorinstanz bei der Überprüfung des Kriteriums der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW -Überprüfung) von B._______ im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2019 beim therapeutischen Quervergleich (TQV) von falschen, nicht sachgerechten und den Fachinformationen von zwei der vier verglichenen Arzneimittel widersprechenden Applikationsmengen pro Anwendung ausgegangen sei, indem sie die Applika tionsmenge mit Hilfe der sogenannten Fingertip -Methode unter Berücksichtigung einer pau- schalen, für alle vier Arzneimittel identischen Grammmenge pro Applikation festgelegt habe, statt auf die vorliegend richtigerweise zu verwendende Zy- linder-Methode abzustellen. Dies habe in der Berechnung eines zu tiefen Fabrikabgabepreises (FAP) und mithin eines zu tiefen Publikumspreises (PP) durch die Vorinstanz resultiert (vgl. BVGer -act. 1 Rz. 10; BVGer1 - act. 1 Rz. 13; BVGer2-act. 1 Rz. 13). C.b Die mit Zwischenverfügungen vom 18. September 2020 bei der Be- schwerdeführerin in den drei Verfahren eingeforderten Kostenvorschüsse in der Höhe von jeweils Fr. 5'000.– (BVGer-act. 2; BVGer1-act. 2; BVGer2- act. 2) gingen alle am 1. Oktober 2020 bei der Gerichtskasse ein (BVGer- act. 4; BVGer1-act. 4; BVGer2-act. 4). C.c Jeweils mit Vernehmlassung vom 3. Februar 2021 beantragte die Vorinstanz die Abweisung der drei Beschwerden (vgl. BVGer -act. 10; BVGer1-act. 10; BVGer2-act. 10). C.d Die Beschwerdeführerin hielt in ihren jeweiligen Replikeing aben vom 12. Mai 2021 an ihren in den Beschwerdeverfahren gestellten Rechtsbe- gehren fest (BVGer-act. 16; BVGer1-act. 16; BVGer2-act. 16). C.e Mit Schreiben vom 17. August 2021 teilte die Vorinstanz in allen drei Verfahren mit, dass sie auf eine weitere Stellun gnahme verzichte und reichte – wieder in allen drei Verfahren – die vorinstanzlichen Akten mit Aktenverzeichnis ein (BVGer-act. 20; BVGer1-act. 20; BVGer2-act. 20). C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 11 C.f Der Instruktionsrichter schloss den Schriftenwechsel – vorbehältlich weiterer Instruktionsmassnahmen – in allen drei Verfahren am 26. August 2021 ab (BVGer-act. 21; BVGer1-act. 21; BVGer2-act. 21). C.g In der Folge reichten die Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin für die drei Beschwerdeverfahren vor Bundesverwaltungsgericht jeweils eine Kostennote ein (BVGer-act. 22; BVGer1-act. 22; BVGer2-act. 22). C.h Mit Eingabe vom 11. April 2024 reichte die Vorinstanz auf entspre- chende Aufforderung des Instruktionsrichters hin die Vorakten zum Arznei- mittel B._______ im Verfahren C-4529/2020 nach ( BVGer-act. 23 f.). Am 17. April 2024 stellte das Bundesverwaltungsgericht der Beschwerdefüh- rerin ein Doppel der Eingabe der Vorinstanz vom 11. April 2024 sowie eine Kopie des Aktenverzeichnisses zur Kenntnisnahme zu (BVGer-act. 25). D. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, so- weit erforderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 31 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bun- desverwaltungsgericht (VGG, SR 173.32) in Verbindung mit Art. 33 Bst. d VGG beurteilt das Bundesverwaltungsgericht Beschwerden gegen Verfü- gungen der Vorinstanz im Sinne von Art. 5 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsve rfahren (Verwaltungsverfah- rensgesetz, VwVG, SR 172.021), sofern – wie hier – keine Ausnahme nach Art. 32 VGG vorliegt. Das Bundesverwaltungsgericht ist demnach für die Beurteilung der vorliegenden Beschwerden zuständig. 1.2 Die Vorinstanz senkte vorliegend mit drei separaten Verfügungen die Preise für das Arzneimittel B._______ sowie dessen beiden Co-Marketing- Arzneimittel C._______ und D._______. Grundsätzlich bildet jeder vorinstanzliche Entscheid ein selbstständiges Anfechtungsobjekt. Aus prozessökonomischen Gründen können mehrere Verfahren in derselben Sache im Rahmen einer Verfahrensvereinigung zu- sammengelegt werden. Vorausgesetzt wird, dass die einzelnen C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 12 Sachverhalte in einem engen inhaltlichen Zusammenhang stehen oder gar identisch sind und sich gleiche oder ähnliche Sach- und Rechtsfragen stel- len (Urteil des Bundesgerichts [BGer] 2C_321/2018 vom 7. August 2018 E. 3 mit Hinweis auf BGE 126 II 377 E. 1 und Urteile des BGer 1B_440/2016 vom 6. Juni 2017 E. 1 und 2C_105/2012 vom 29. Februar 2012 E. 1). Unter den gleichen Voraussetzungen können auch getrennt eingereichte Beschwerden in einem Verfahren vereinigt werden, und zwar ungeachtet des Umstandes, dass separate Entscheide der Vorinstanz er- gangen sind (vgl. BGE 131 V 461 E. 1.2 m.H.; vgl. zum Ganzen MO- SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER/KAYSER, Prozessieren vor dem Bundesverwal- tungsgericht, 3. Aufl. 2022, Rz. 3.17 mit weiteren Rechtsprechungshinwei- sen). Die Beschwerdeverfahren C -4529/2020, C-4527/2020 und C -4528/2020 betreffen allesamt die dreijährliche Preisüberprüfung von drei Arzneimitteln der gleichen Zulassungsinhaberin, wobei C._______ und D._______ Co- Marketing-Arzneimittel von B._______ sind. Somit besteht inhaltlich ein en- ger Zusammenhang , da die Preissenkungen für C._______ und D._______ letztlich alleine auf der Preissenkung für B._______ basieren (vgl. dazu auch nachfolgend E. 4.2.6). Es rechtfertigt sich deshalb, die Ver- fahren – entsprechend dem Antrag und der Begründung der Beschwerde- führerin – zu vereinigen und über die Beschwerden in einem einzigen Urteil zu befinden, dies ungeachtet des Umstandes, dass drei separate vo- rinstanzliche Verfügungen ergangen sind. 1.3 Die Beschwerdeführerin hat an den vorinstanzlichen Verfahren teilge- nommen, ist als Adressatin durch die angefochtenen Verfügungen beson- ders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerden im Übrigen frist- und formge- recht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und die Kosten- vorschüsse jeweils rechtzeitig geleistet wurden (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerden einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bilden vorliegend die Verfügungen der Vorinstanz vom 30. Juli 2020, mit welchen die Publikumspreise (PP) der von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittel B._______ (Ba- sispräparat), C._______ und D._______ (beide Co-Marketing-Arzneimittel) – im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre, C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 13 nach ausschliesslicher Durchführung eines TQV für B._______ – per 1. Oktober 2020 gesenkt wurden. 3. Zum Beschwerdeverfahren ist Folgendes festzuhalten: 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens , die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entsch eidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste- hende, spezialisie rte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü- fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3; 133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). 3.3 In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezi- alitätenliste haben Gesetz- und Verordnungsgeber dem BAG als rechtsan- wendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestan- den, den es in rechtmässiger, insbesondere verhältnismässiger, rechtsglei- cher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4). Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch be- treffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (abrufbar unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel > Handbuch betreffend die Spezialitätenliste, in seiner (aktuellsten) Fassung vom 1. Mai 2017, zu- letzt besucht am 7. Juni 2024; nachfolgend SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine gene- ralisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkür- freien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. e twa C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 14 RHINOW/KOLLER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungs- recht des Bundes, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer] C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen wer- den, insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. BGE 145 V 289 E. 5.4.2 m.H.). Sie binden den Richter aber nicht (BGE 127 V 67 E. 1.1.1 m.H.). 3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts- anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz ab weicht (vgl. BGE 132 II 47 E. 1.3 m.H.; Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2). 3.5 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massge- bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügungen vom 30. Juli 2020 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehö- ren neben dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversi- cherung (KVG, SR 832.10; in der ab 1. Januar 2020 gültigen Fassung) ins- besondere die Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversiche- rung (KVV, SR 832.102; in der ab 1. Januar 2020 gültigen Fassung) und die Krankenpflege -Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR 832.112.31; in der ab 1. Juli 2020 gültigen Fassung). Nicht anwendbar sind damit vorliegend insbesondere die am 1. Januar 2024 in Kraft getretenen Änderunge n vom 30. September 2022 des KVG (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1b; AS 2023 630; Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 [BBl 2019 6071]). 4. Nachfolgend sind zunächst die für die dreijährliche Überprüfung der Auf- nahmebedingungen relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 4.1), C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 15 Verordnungen (E. 4.2 f.) – in den gemäss der Erwägung 3.5 hier noch an- wendbaren Fassungen – und Verwaltungsweisungen (E. 4.4) darzulegen: 4.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme- bedingungen von B._______, C._______ und D._______ folgende Best- immungen: 4.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bu ndesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfo lgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochste- hende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst güns- tigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grunds- ätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei- sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus- tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz- lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1). 4.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. 4.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 16 besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.2.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo- raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). 4.2.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich- keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich [APV]; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich [TQV]; Bst. b) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen (vgl. dazu näher Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV Folgendes überprüft: a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be- handlung derselben Krankheit eingesetzt werden; b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden. Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ei- nes Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Ent- wicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitäten- liste aufgefü hrten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quer- vergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berück- sichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV) C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 17 4.2.4 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen verse- hen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Auf- nahme in die SL unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limi- tierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen In- dikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationserweiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin, ob die Auf- nahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV). 4.2.5 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf- grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä- tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über- prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun- gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter- schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs- jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchst- preis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhö- hung. 4.2.6 Ist ein nach den Artikeln 65a–65g zu überprüfendes Originalpräparat auch Basispräparat für ein Co-Marketing-Arzneimittel, so wird das Co-Mar- keting-Arzneimittel gleichzeitig mit seinem Basispräparat überprüft. Ein Co- Marketing-Arzneimittel ist höchstens zu demselben Preis wirtschaftlich, wie das Basispräparat (Art. 66b KVV). Als Co -Marketing-Arzneimittel gilt ge- mäss Art. 64a Abs. 3 KVV ein vom Institut zugelassenes Arzneimittel, das sich von einem anderen vom Institut zugelassenen Arzneimittel (Basisprä- parat) mit Ausnahme der Bezeichnung und der Packung nicht unterschei- det. C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 18 4.2.7 Ein in der Spezialität enliste aufgeführtes Arzneimittel wird gemäss Art. 68 Abs. 1 KVV gestrichen, wenn es nicht mehr alle Aufnahmebedin- gungen erfüllt (Bst. a), der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BAG erhöht wird (Bst. b), die Inhaberin der Z ulas- sung für ein Originalpräparat die gemäss Art. 65 Abs. 5 KVV verfügten Auf- lagen und Bedingungen nicht erfüllt (Bst. c), die Inhaberin der Zulassung des Arzneimittels direkt oder indirekt Publikumswerbung dafür betreibt (Bst. d) oder die Gebühren oder Kosten nach Art. 71 KVV nicht rechtzeitig entrichtet werden (Bst. e). 4.3 Weitere Vorschriften zur Spezialitätenliste finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2). 4.3.1 Ein Arzneimittel wird in die SL aufgenommen, wenn seine Wirksam- keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind (Art. 30 Abs. 1 Bst. a KLV) und die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinsti- tuts (Swissmedic) vorliegt (Bst. b). 4.3.2 Nach Art. 34d Abs. 1 KLV führt das BAG die Überprüfung der Fabrik- abgabepreise der Arzneimittel nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Kalen- derjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen the- rapeutischen Gruppe (IT -Gruppe) der Spezialitäte nliste befinden, gleich- zeitig. Ausgenommen von der Überprüfung nach Absatz 1 sind gemäss Art. 34d Abs. 2 KLV Originalpräparate, die seit der letzten Überprüfung ih- rer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationser- weiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Ar- tikel 65 f Absatz 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch (Bst. a); ausgenommen sind auch Original- präparate, die am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind (Bst. b). 4.3.3 Zum Auslandpreisvergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnah- mebedingungen alle drei Jahre regelt Art. 34e Abs. 1 KLV, dass die Zulas- sungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalprä parat vertreibt, dem C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 19 BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt ge- ben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern (Abs. 3). 4.3.4 Zum therapeutischen Quervergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre hält Art. 34f KLV fest, dass beim TQV nach Artikel 65 b Absatz 2 Buchstabe b KVV diejenigen Originalprä - parate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Abs. 1). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeuti- schen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gülti- gen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben (Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fab- rikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungs- jahres (Abs. 3). 4.3.5 Zum Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises bestimmt Art. 34h KLV, dass der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikab- gabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet wird, falls sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung ergibt (Abs. 1). Das BAG senkt den Fabrik - abgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. Dezember des Über- prüfungsjahres (Abs. 2). 4.4 Dem SL-Handbuch der Vorinstanz, bei dem es sich um eine Verwal- tungsverordnung handelt, sind weitere Regelungen zur Praxis zu entneh- men (vgl. auch oben E. 3.3). Zu den spezifischen Regelungen im Hand- buch wird auf die Ausführungen in den nachfolgenden Erwägungen ver- wiesen. 5. Die Vorinstanz hat für den TQV mit B._______ als Basispräparat die der Gamme Nr. 7 (Topisch; vgl. die entsprechende Gammeneinteilung in Ziffer E. 1.3 des SL -Handbuchs) zugehörigen Arzneimittel I._______ Gel Tb (…) g (Wirkstoffe: F._______, M._______), J._______ Gel (…) g (Wirk- stoffe: F._______, G._______, N._______) und K._______ Gel (…) g (Wirkstoffe: F._______, N._______, O._______) herangezogen. Das C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 20 errechnete TQV-Niveau von Fr. (…) lag dabei (…) % unter dem aktuellen Fabrikabgabepreis für B._______ Gel Tb (…) g (BAG-act. 1). 5.1 Unbestritten ist vorliegend, dass B._______ als Basispräparat die Auf- nahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllt und dass eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelin- stituts Swissmedic vorliegt (vgl. auch die Liste der zugelassenen Präparate auf www.swissmedic.ch). Einig sind sich die Verfahrensbeteiligten auch da- rin, dass ein APV (für B._______ als Basispräparat) nicht durchgeführt wer- den kann, da das zu überprüfende Arzneimittel in den massgebenden Ver- gleichsländern nicht im Handel ist (vgl. BAG-act. 1). 5.2 Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen für das Basispräparat B._______ (und in der Folge auch für die beiden Co-Marke- ting-Arzneimittel) angeordnete Preisreduktion rech tmässig ist. Die Be- schwerdeführerin rügt in diesem Zusammenhang insbesondere die An- wendung der FTU -Methode durch die Vorinstanz beim TQV für das Ba- sispräparat B._______ (BVGer-act. 1; BVGer1-act. 1; BVGer2-act. 1). 6. Vorab sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur drei- jährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV darzulegen. 6.1 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 bezüglich der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen erkannt, dass diese nach dem Willen des Gesetzgebers umfassend zu erfolgen hat, das heisst – sofern entsprechende Vergleichsarzneimittel vorhanden sind – unter Einschluss einer Kosten-Nutzenanalyse (E. 5.2.3), wie sie im Rahmen des TQV statt- findet (E. 5.3). Nur eine umfassende Überprüfung der Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG ermöglicht es sicherzustellen, dass die im Rahmen der Auf- nahme eines Arzneimittels in die SL gestellten Anforderungen während der gesamten Verweildauer auf der SL erfüllt sind (E. 5.2.3). Eine ausschliess- lich preisbezogene Überprüfung hält vor dem Legalitätsprinzip nicht stand (E. 5.4 betreffend Art. 65d Abs. 1bis KVV [in der von 1. Juni 2013 bis 31. Mai 2015 in Kraft gestandenen Fassung], welcher lediglich eine preisbezogene Überprüfung mittels APV vorsah; vgl. auch BVGE 2015/51; Urteil des BVGer C-5675/2018 vom 10. August 2021 E. 4.2.6). 6.2 Nach ständiger Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchst- preis nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 21 Arzneimittels festgelegt. Mittels des therapeutischen Quervergleichs (TQV) findet indes eine indirekte Kosten -Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Heilmittel un- terzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Lässt ein Arz- neimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate er- warten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wir- kungsweise, ist dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichts- punkt der Kosten der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 13 7 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 195 f. E. 5a; Urteil des BGer 9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht anhand eines «Durchschnitts- preises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung ste- henden Arzneimittel. Dem vom Gesetzgeber angestrebten Ziel entspre- chend, die Gesundheitskosten einzugrenzen, ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, weIche kostengünstiger als das zu prüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nicht massgebend sind dabei Art und Menge des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich der Preisver- gleich unter Umständen auf ein einziges (Konkurrenz -)Produkt beschrän- ken (BGE 143 V 369 E. 5.3.2; 147 V 194 E. 5.3.1 und 6.2; Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 137 V 295 E. 6.3.2). Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 erheischt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten-Nutzen-Analyse (mittels TQV), nicht aber den Ein- bezug sämtlicher Vergleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2). 6.3 Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arznei- mittels gemäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV auf Grund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen, wobei in Art. 65b Abs. 4bis KVV der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt wird, «die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetz t werden». Art. 34f Abs. 1 KLV («Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre; therapeutischer Quervergleich») konkretisiert, dass beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt wer- den, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der SL aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit dienen (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.1). Mit Bezug auf die per 1. März 2017 neu gefassten und hier anwendbaren C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 22 Verordnungsbestimmungen wurde vom Bundesgericht in BGE 147 V 194 erkannt, dass der TQV grundsätzlich weiterhin nach Massgabe der bishe- rigen von der Rechtsprechung in diesem Bereich gesetzten Leitplanken zu erfolgen hat (vgl. Urteil des BGer 9C_710/2020 vom 10. August 2021 [in BGE 147 V 464 nicht publizierte] E. 4.2; vgl. auch Urteil C -5675/2018 E. 4.2.7). 6.4 Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wort- laut der heilmittelrechtlichen Zulassung beziehungsweise der entsprechen- den Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Gre n- zen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungsvor- schriften in die SL aufgenommen werden darf. Die therapeutische Gleich- wertigkeit muss dabei mit klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 m.H.). Dass ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel über zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende Indikationen aufweist, steht nach der geltenden Rechtsprechung einer Be- rücksichtigung im Rahmen des TQV nicht entgegen (Urteile des BVGer C-7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.3.1; C-6252/2014 vom 8. Sep- tember 2016 E. 8.4; C-6246/2014 vom 13. Oktober 2016 E. 8.4, bestätigt mit BGE 143 V 369 E. 6; vgl. dazu auch Ziff. C.2.1.2 des SL-Handbuchs). Nach der (in Anwendung von aArt. 34 Abs. 2 Bst. b KLV ergangenen) Rechtsprechung erfordert der Beizug eines Arzneimittels in den TQV keine absolute Identität mit dem zu überprüfenden Präparat (Urteile des BVGer C-6252/2014 E. 8.2 und 8.3; C-6517/2018 vom 20. Oktober 2020 E. 6.7). Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen Indikationen berücksich- tigt die Vorinstanz gemäss SL-Handbuch (Ziff. C.2.1.6; vgl. zu dessen Be- weiswertigkeit oben E. 3.3) für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die so- genannte Hauptindikation, das heisst, diejenige Indikation, für die das Arz- neimittel – z.B. gemäss Prävalenzzahlen – am meisten eingesetzt werden kann (vgl. Ziff. E.1.9.1 des SL -Handbuchs; vgl. auch Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.2). Das Bundesverwaltungs- gericht hat dieses Vorgehen der Vorinstanz jeweils als grundsätzlich zuläs- sig beurteilt (vgl. z.B. Urteile des BVGer C -450/2019 vom 4. September 2023 E. 5.4.2.1; C-639/2018 vom 19. Juni 2020 E. 7.1.4). In B VGE 2022 V/4 hat es diesbezüglich ausserdem festgehalten, dass ein Vergleichsarz- neimittel auch bei Multiindikationspräparaten eine tatsächliche echte The- rapiealternative darstellen müsse (vgl. Ziff. 1 der Regeste mit Hinweis auf E. 6.3, 7.2 und 8.1) und dass im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Berechnung der Tagestherapiekosten auf die sogenannte Hauptindika- tion abgestellt werden könne, wobei jedoch eine aus Prävalenzzahlen ab- geleitete theoretische Einsetzbarkeit des Arzneimittels unerheblich für die C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 23 Bestimmung der Hauptindikation sei (vgl. Ziff. 2 der Regeste mit Hinweis auf E. 8). 6.5 Ob ein Präparat in den TQV einzubeziehen ist, entscheidet sich da- nach, ob es als austauschbare Therapiealternative mit im Wesentlichen gleichem medizinischem Nutzen einzustufen ist (Urteil C -6517/2018 E. 6.8.1). Bei der Beurteilung der therapeutischen Austauschbarkeit kann (ergänzend zur Fachinformation) auch auf die einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften abgestellt werden (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 vom 26. Januar 2020 E. 5.6.5; Urteil 9C_190/2020 E. 4.2). 6.6 Für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel ist grundsätzlich auch die galenische Form respektive deren Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme relevant. Orale Formen werden beispielsweise mit oralen Formen verglichen, retardierte mit retardierten Formen, parenterale mit parentera- len Formen usw. Der Vergleich mit anderen Formen – gammenübergrei- fend – ist zulässig, wenn keine Vergleichsarzneimittel existieren, die in der- selben galenischen Form in der SL aufgeführt und damit in der gleichen Gamme eingeteilt sind (BGE 147 V 464 E. 5.3.1). Im Interesse möglichst adäquater Vergleichsverhältnisse sind im Rahmen des TQV, wenn immer möglich, Präparate mit identischer Gammenzugehörigkeit zu vergleichen (Urteil C-6517/2018 E. 6.9.2). 6.7 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein wei- ter Ermessensspielraum zu. Es steht namentlich in ihrem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimittel dem TQV ef- fektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine quali- tativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; 147 V 194 E. 5.2.2 und E. 5.5; Urteil des BGer 9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.5). Liegt mindestens ein vergleichbares Arzneimittel vor, steht es aber nicht im Er- messen der Vorinstanz, auf die Durchführung eines TQV zu verzichten, weil wie bereits erwähnt eine gesetzeskonforme und damit eine umfas- sende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des Leitentscheids BGE 142 V 26 wenn immer möglich den Einbezug einer Kosten -Nutzen-Analyse vo- raussetzt (vgl. auch BGE 143 V 369 E. 5.3.2; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.2 sowie die Ausführungen in E. 9.5 infra). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Ver- gleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil 9C_190/2020 E. 4.2). C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 24 7. Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerde- führerin die Wahl der Vergleichsarzneimittel gestützt auf die Annahme einer Hauptindikation (vgl. dazu oben E. 6.4 in fine) für B._______ als Basisprä- parat im Beschwerdeverfahren zwar nicht rügt und im vorinstanzlichen Ver- fahren auch grundsätzlich akzeptiert hatte, den Vorakten diesbezüglich al- lerdings ein Vorbehalt der Beschwerdeführerin für künftige Überprüfungen zu entnehmen ist (vgl. detailliert nachfolgend E. 7.2.1). Hinzu kommt, dass das Bundesverwaltungsgericht in seinen Urteilen C -4589/2020 vom 30. Oktober 2023 und C-4596/2020 vom 1. November 2023 – in welchen die Vorinstanz die vier identischen Präparate wie im vorliegenden Be- schwerdeverfahren in den jeweiligen TQV einbezogen hat – für die in jenen Verfahren jeweils zu überprüfende n Arzneimittel zum Schluss kam, die Durchführung des TQV mit der von der Vorinstanz in beiden Verfahren ge- wählten Hauptindikation «(…)» beruhe auf einer ungenügenden Sachver- haltsfeststellung beziehungsweise die Vergleichsgruppenbildung bedürfe weiterer Abklärungen (vgl. dazu Urteile C-4589/2020 E. 7.8; C-4596/2020 E. 7.7). Entsprechend ist gestützt auf Art. 62 Abs. 4 VwVG (vgl. oben E. 3.4) vor- liegend auch zu prüfen, ob die Vorinstanz im vorliegenden Verfahren zu Recht von «(…) und daraus folgende Beschwerden» beziehungsweise «(…)» als Hauptindikation von B._______ als Basispräparat ausgeht und gestützt darauf I._______, J._______ und K._______ als Vergleichsarznei- mittel in den TQV einbezogen hat . Soweit hierbei medizinische und phar- mazeutische Fragen zu beantworten sind, die besondere Fachkenntnisse und Erfahrungen verlangen, ist bei der gerichtlichen Überprüfung eine ge- wisse Zurückhaltung angezeigt (vgl. E. 3.2 hiervor, dazu auch BGE 128 V 159 E. 3b/cc; Urteil des BVGer C-6896/2019 vom 29. Oktober 2021 E. 8). 7.1 Unter Berücksichtigung der dargelegten Rechtsprechung (vgl. oben E. 4.2.3 und 6.4) sind zunächst die Indikationen der fraglichen Präparate gemäss den vom Heilmittelinstitut zugelassenen Fachinformationen (ab- rufbar unter www.compendium.ch) darzulegen und einander gegenüberzu- stellen: 7.1.1 Das hier zu überprüfende Arzneimittel B._______ enthält die Wirk- stoffe F._______, E._______, G._______, H._______ (P ._______) und N._______ (nur B._______ Gel) sowie Hilfsstoffe und ist der IT -Gruppe «(…)» (IT -Code Nr. […]) zugeordnet. Gemäss Fachinformation ist C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 25 B._______ Gel indiziert zur Behandlung der folgenden Beschwerden (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 3): (Auflistung der Arzneimittelindikationen) 7.1.2 Das Vergleichspräparat I._______ enthält die Wirkstoffe F._______ und Q._______ sowie Hilfsstoffe und ist der IT -Gruppe « (…)» (IT-Code Nr. […]) der Spezialitätenliste zugeteilt. Es ist für folgende Indikationen zu- gelassen (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 5): (Auflistung der Arzneimittelindikationen) 7.1.3 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel J._______ enthält die Wirkstoffe F._______, G._______ und N._______ und ist der IT -Gruppe « (…)» (IT -Code Nr. […]) zugeordnet. Gemäss Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen ( vgl. BVGer- act. 1 Beilage 6): (Auflistung der Arzneimittelindikationen) 7.1.4 Das ebenfalls in der Vergleichsgruppe berücksichtigte Pr äparat K._______ enthält die Wirkstoffe F._______, N._______ und O._______ sowie Hilfsstoffe und ist der IT -Gruppe «(…)» (IT-Code Nr. […]) zugeord- net. Gemäss Fachinformation ist K._______ Gel für folgende Indikationen zugelassen (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 4): (Auflistung der Arzneimittelindikationen) 7.1.5 Ein Vergleich der Indikationen gemäss den Fachinformationen ergibt folgendes Bild: (Tabelle mit einer Auflistung der Arzneimittel sowie der Indikationen) 7.1.6 Der erweiterten Arzneimittelliste (XLS, Stand: 31. März 2024 ; vgl. www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, Erweiterte Arzneimittelliste, zuletzt besucht am 7. Juni 2024) sind folgende Informationen zu den Anwendungsgebieten der hier zu vergleichenden Arzneimittel zu entnehmen: (Tabelle mit einer Auflistung der Arzneimittel sowie der Indikationen) C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 26 7.2 Die Vorinstanz geht vorliegend von « (…) und daraus folgende Be- schwerden» beziehungsweise «(…)» als Hauptindikation aus. 7.2.1 Im vorinstanzlichen Verfahren (vgl. zum Ganzen auch oben Bst. B.a bis B.d) hatte sich die Beschwerdeführerin zunächst auf den Standpunkt gestellt, die Hauptindikation von B._______ sei «Therapie von (…) wie z.B. (…), (…), (…), (…)» (BAG-act. 6 S. 1), und weiter ausgeführt, der TQV be- treffend B._______ sei gemäss Bundesgerichtsurteil 9C_792/2019 vom 27. November 2017 mit den Arzneimitteln I._______, J._______ und K._______ durchzuführen (BAG -act. 7). Die Vorinstanz wa r demgegen- über der Ansicht, als Hauptindikation sei von « (…) und daraus folgende Beschwerden» auszugehen, allerdings spiele die Wahl der Hauptindikation für die Durchführung des TQV vorliegend keine Rolle, da die Fachinforma- tionen die Dosierung für die auf geführten Indikationen nicht unterscheide und es Vergleichspräparate gebe, die gleichermassen zugelassen seien (BAG-act. 6 S. 1). In der Folge hat die Beschwerdeführerin die Annahme der Vorinstanz, dass als Hauptindikation « (…) und daraus folgende Be- schwerden» anzunehmen sei, – mit in der Internetapplikation angebrach- tem Vorbehalt für weitere WZW -Überprüfungsverfahren – zumindest ak- zeptiert (vgl. dazu BAG -act. 4 S. 5 [Stellungnahme des BAG zu den Vor- bringen der Zulassungsinhaberin]). Der Eingabe der Beschwe rdeführerin vom 24. Juli 2019 ist zudem zu entnehmen, dass sie sich mit der Auswahl der TQV-Gamme sowie der Anzahl Anwendungen pro Tag einverstanden erkläre (BAG-act. 5). Die Vorinstanz hat vor diesem Hintergrund zur Wahl der Hauptindikation festgehalten, «(…)» sei ein breiter Oberbegriff der (…), der auch (…) einschliesse. In einem Übersichtsartikel zur (…) im Swiss Medical Forum werde eine Prävalenz der (…) zwischen 10 und 30 % an- gegeben. Die Beratungsstelle für (…) hingegen weise in den Jahren 2011- 2015 durchschnittlich 12'210 (…) aus. Bei einer Bevölkerung von 8.2 Milli- onen Einwohnern in der Schweiz im Jahr 2015 mache dies einen Anteil von 5 % aus. Aufgrund der tieferen Prävalenz und da (…) grundsätzlich über die (…) gedeckt würden, ziehe das BAG diese Indikationen nicht als Haupt- indikation in Betracht. Das BAG erachte folglich die (…) (wozu auch die […] und daraus folgenden Beschwerden gehören würden) als Hauptindi- kation (vgl. BAG-act. 4 S. 6; vgl. bereits oben Bst. B.d). 7.2.2 Zunächst ist – vor dem Hintergrund des Verweises der Beschwerde- führerin im vorinstanzlichen Verfahren auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_792/2016 vom 27. November 2017 in Sachen B._______ – daran zu erinnern, dass die Vorinstanz den TQV bei Multiindikationspräparaten zwi- schenzeitlich gestützt auf eine sogenannte Hauptindikation vornimmt (vgl. C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 27 oben E. 6.4). Dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C -6246/2014 vom 13. Oktober 2016, welches dem Bundesgerichtsurteil 9C_792/2016 zugrunde liegt, ist sodann insbesondere in Erwägung 8.4 zu entnehmen, dass die drei Indikationen von B._______ ([…], […] und […]) auch von den anderen Vergleichspräparaten (J._______, K._______, R._______ und I._______) abgedeckt würden. Es sei mithin nicht zu beanstanden, dass von «gleicher Indikation» ausgegangen werde, da sämtliche zugelassenen Indikationen von B._______ dem TQV zugeführt würden und für die Ver- gleichbarkeit nicht eine absolut identische Indikation gefordert werde. Eine Hauptindikation wurde jedoch nicht explizit festgelegt. 7.2.3 Weiter ist festzuhalten, dass e s sich beim Begriff « (…)» nicht um einen medizinischen Terminus handelt. Die Vorinstanz führt aus, dass es sich hierbei um einen Oberbegriff handle, welcher insbesondere (…) mit- einschliesse. Ihre Abklärungen und Ausführungen zur Prävalenz beziehen sich sodann auch ausschliesslich auf (…) (vgl. BAG-act. 4 S. 6; vgl. auch oben E. 7.2.1). 7.2.3.1 Der im vorinstanzlichen Verfahren zur Begründung der Festlegung der Hauptindikation genannte Übersichtsartikel « (…)» von (…) ET. AL wurde im Jahr 2016 im Swiss Medical Forum publiziert. Dem Artikel sind keine Aussagen zur Prävalenz der (…) in der Schweiz entnehmen, sondern er nimmt verallgemeinernd Bezug auf Industrieländer ( «Infolge der Stan- dardisierung und weltweiten Anwendung der […]-Klassifikation wurden in den letzten Jahren genauere epidemiologische Daten erhoben, aus denen hervorgeht, dass die Prävalenz der Erkrankung in den Industrieländern be- sonders hoch ist. Die Prävalenz von […] oder […] liegt zwischen 50 und 60 %, wobei Frauen stärker betroffen sind als Männer, die Prävalenz von […] variiert zwischen 10 und 30 %.»). Dabei referenziert der Artikel in den entsprechenden Quellenangaben eine Studie betreffend die Population von San Diego ([…] ET AL., […], in: […]) sowie die (…) der Deutschen Ge- sellschaft für (…), welche die Häufigkeit und Ausprägung chronischer (…) in der städtischen und ländlichen Wohnbevölkerung von Deutschland zum Gegenstand hatte ([…] ET. AL, […], in: […]). Es ist somit fraglich, ob diesen beiden Studien und damit letztlich auch dem Artikel des Swiss Medical Fo- rums rechtsgenügliche Aussagekraft bezüglich der Prävalenz zugemessen werden kann, da nicht die vorliegend massgebende Schweizer Bevölke- rung abgebildet wurde. Ungeachtet dessen ist offensichtlich, dass Studien aus dem Jahr 2003 keine verwertbaren Aussagen zu aktuellen Prävalenz- zahlen der Indikationen «(…)» erlauben. Für einen rechtskonformen TQV im Rahmen der periodischen dreijährlichen Überprüfung ist es jedoch C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 28 unerlässlich, allfällige Veränderungen seit diesem Zeitpunkt zu berücksich- tigen und auf neuste Erkenntnisse abzustellen (vgl. Urteile des BVGer C-6598/2018 vom 8. April 2022 E. 8.2.2; C -7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3 in fine; vgl. zum Ganzen auch: Urteil C-4589/2020 E. 7.5.3), zumal er in der vorliegenden dreijährlichen Preisüberprüfunq zu einer deut- lichen Senkung des Publikumspreises veranlasst. 7.2.3.2 Im vorliegenden Verfahren wurden sodann von der Vorinstanz keine weiteren Unterlagen zur Begründung der Festlegung der Hauptindi- kation eingereicht. Damit ist bereits aus diesem Grund der Sachverhalt als nicht rechtsgenüglich für die vorliegend angeordnete Preissenkung erstellt zu beurteilen. Der Vollständigkeit halber ist hinsichtlich der – vorliegend nicht eingereich- ten – neueren (…)-Leitlinie aus dem Jahr 2019 ([…] ET AL., […]) auf deren Beurteilung und insbesondere die Feststellung im Urteil C-4589/2020 zu verweisen, dass sich die Vorinstanz bezüglich der Indikation «(…)» und der damit zusammenhängenden Frage betreffend Hauptindikation lediglich auf Vermutungen stütze, da entsprechende Prävalenzzahlen für die Schweiz fehlen würden (vgl. Urteil C-4589/2020 E. 7.5.4). 7.2.4 Im Übrigen ist daran zu erinnern, dass ein Arzneimittel anhand seiner Hauptanwendung als wirtschaftlich einzustufen ist, wobei auf die tatsächli- che Hauptanwendung abgestellt wird und nicht auf eine theoretisch mögli- che beziehungsweise tatsächlich untergeor dnete Anwendung (vgl. BVGE 2022 V/4 E. 8.1). Entgegen der Ansicht der Vorinstanz könnte es daher selbst unter der Annahme, für «(…)» sei eine höhere Prävalenz ausgewie- sen, für die Bestimmung der «Hauptindikation» eines Arzneimittels, das zur Behandlung bei zwei häufig vorkommenden Krankheiten respektive Verlet- zungen indiziert ist, nicht auf eine potentiell höhere Einsetzbarkeit ankom- men. Relevant wäre vielmehr, wie häufig diese unterschiedlichen Anwen- dungsgebiete effektiv auch einer medikamentösen Behandlun g bedürfen, das heisst, ob Behandlungen bei « (…)» signifikant häufiger sind. Es müsste bei Zwei- oder Multiindikationsarzneimitteln somit auch beantwor- tet werden, wie viel häufiger statistisch eine häufige Krankheit im Vergleich zu einer weiteren häufigen Krankheit behandelt wird, damit überhaupt von einer «Hauptindikation» gesprochen werden kann. Damit folgt auch hie- raus, dass zur Bestimmung der «Hauptindikation» von B._______ zwin- gend weitere Kriterien heranzuziehen sind (vgl. BVGE 2022 V/4 E. 8.3.2). Zur Bestimmung der Hauptindikation sieht denn auch das BAG im SL -C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 29 Handbuch nicht einzig Prävalenzzahlen für die Schweiz vor, sondern «z.B. Prävalenzzahlen» und führt weiter aus, es könne die Hauptindikation «bei- spielsweise auch aufgrund der Therapielinie bestimmt werden» (SL-Hand- buch Ziff. C.2.1.6). Damit können auch andere Kriterien als die Prävalenz zur Bestimmung der Hauptind ikation zweckmässig sein. Im vorliegenden Beschwerdeverfahren wurden jedoch keine weiteren Unterlagen einge- reicht, gestützt auf welche geprüft werden könnte, ob medizinische Gründe für eine Hauptindikation «(…)» bei B._______ sprechen. 7.3 Hinsichtlich der Ausführungen der Vorinstanz in der ersten Rückmel- dung, wonach die Hauptindikation für die Durchführung des TQV vorlie- gend keine Rolle spiele, da die Fachinformation betreffend die Dosierung für die aufgeführten Indikationen nicht unterscheide und es Vergleichsprä- parate gebe, die gleichermassen zugelassen seien ( vgl. BAG-act. 6 S. 1; vgl. auch oben E. 7.2.1), ist sodann der Vollständigkeit halber Folgendes festzuhalten: Zwar ist der Vorinstanz insoweit zuzustimmen, als die Fachinformationen von B._______, I._______, J._______ und K._______ keine differenzier- ten Dosierungsangaben – soweit überhaupt indiziert – zur Behandlung von (…) sowie der übrigen Ind ikationen enthalten (vgl. auch nachfolgend E. 8.4.1). Allerdings erscheint es gemäss der langjährigen und insbesondere auch mit Blick auf die zwischenzeitlich ergangene Rechtsprechung des Bundes- gerichts als nicht sachgerecht, dass zum TQV Präparate beigezogen wer- den können, welche nicht über dieselbe Hauptindikation verfügen wie das überprüfte Präparat (vgl. Urteil 9C_740/2020 E. 6.2 zweiter Absatz und E. 6.4.1 in fine). Denn zum TQV dürfen gemäss ständiger Rechtsprechung nur Arzneimittel zugelassen werden, welche eine tatsächliche echte The- rapiealternative zum zu überprüfenden Arzneimittel in der medizinischen Praxis darstellen. Wohl hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem Ent- scheid C -6598/2018 vom 8. April 2022 festgehalten, es erscheine nicht sachgerecht, bezüglich der Frage der Therapiealternative lediglich selektiv auf den Wortlaut der zugelassenen Indikationen der einzelnen Präparate abzustellen. Sondern es sei eine sorgfältige Prüfung des verfolgten medi- zinischen Behandlungszwecks der einzelnen Arzneimittel und damit ein- hergehend eine ganzheitliche Bet rachtung der Präparate angezeigt und sachgerecht bei der Prüfung der Frage, ob eine tatsächliche echte Thera- piealternative – im vorliegenden Fall zu B._______ – vorliegt oder nicht (vgl. Urteil C-6598/2018 E. 8.4.2). Die Vorinstanz hat vorliegend allerdings C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 30 keine derartigen Abklärungen in Bezug auf die Indikationen beziehungs- weise die noch abzuklärende Hauptindikation von B._______ vorgenom- men. Sie wird demnach zu prüfen haben, ob die Vergleichspräparate in der medizinischen Praxis eine tatsächliche Therapi ealternative zu B._______ darstellen. 7.4 Als Zwischenfazit ist festzuhalten, dass die Durchführung des TQV durch die Vorinstanz mit der Hauptindikation « (…) und daraus folgende Beschwerden» beziehungsweise « (…)» von B._______ auf einer ungenügenden Sachverhaltsfeststellung beruht. 8. Wie nachfolgend zu zeigen sein wird, erweist sich auch die vorliegend um- strittene Ermittlung der Tagestherapiekosten mittels FTU für den TQV des Basispräparates B._______ – zumindest für die von der Vorinstanz ange- nommene, allerdings weiter zu überprüfende Hauptindikation «(…) und da- raus folgende Beschwerden» beziehungsweise «(…)» – als nicht sachge- recht und bedarf weiterer Abklärungen, wie dies im Übrigen bereits im Ur- teil C-4596/2020 festgestellt wurde: 8.1 Die Parteien äussern sich diesbezüglich zusammengefasst folgender- massen: 8.1.1 In ihrer Beschwerde bringt die Beschwerdeführerin insbesondere vor, sie sei der dezidierten Ansicht, dass die von der Vorinstanz berücksichtigte Applikationsmenge von pauschal (…) Gramm pro Anwendung für jedes der vier verglichenen Arzneimittel rechtswidrig sei. Die Bestimmung der Appli- kationsmenge von (…) Gramm erfolge sodann in Bezug auf K._______ und I._______ in Abweichung und entgegen der genauen Fachinformation dieser Arzneimittel, welche die Tagesdosis unter Angabe der aufzutragen- den Stranglänge festlege. Indem die Vorinstanz zur Ermittlung der Tages- dosis auf die sogenannte Fingertip-Methode und einer daraus resultieren- den Bestimmung der Tagesdosis nach einem pauschalen Gewicht von (…) Gramm pro Anwendung abstelle, wende sie in Verletzung ihrer Unter- suchungspflicht eine nicht sachgerechte Methode an, welche ein falsches Resultat der Wirtschaftlichkeitsprüfung ergebe. Richtigerweise sei bei sämtlichen vier Arzneimittel n die zu vergleichende Applikation smenge nach der sogenannten Zylinder -Methode unter Berücksichtigung der auf- zutragenden Stranglängen zu berechnen. Bei K._______ und I._______ habe die Berechnung mit der gemäss Fachinformationen empfohlenen Stranglänge von (…) cm zu erfolgen, bei B._______ und J._______ C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 31 aufgrund eines Vergleichs mit den für andere, vergleichbare Arzneimittel durchschnittlich festgelegten Stranglängen von (…) cm. Bei entsprechen- der Berechnung resultiere für das Arzneimittel B._______ ein über dem bisherigen FAP liegender TQV-Preis von B._______ (BVGer-act. 1 Rz. 18- 22). 8.1.2 Demgegenüber vertritt die Vorinstanz die Auffassung, dass die FTU- Methode sachgereicht sei, und führt dazu insbesondere aus, die von ihr geprüften Methoden (reiner Grammvergleich, Salbenstrangmethode, Zy- lindermethode) hätten sich – abgesehen von der FTU -Methode – alle als ungeeignet erwiesen. Der Gebrauch der Massangabe FTU sei eine etab- lierte Methode zur Bestimmung von topischer Medikation pro Körperregion. Diese Methode diene beispielsweise auch dem Leistungs erbringer (Arzt/Apotheker) dazu abzuschätzen, wieviel Topikum zur Behandlung ei- ner bestimmten Indikation/Körperfläche notwendig sei. Auf Basis solcher Abschätzungen könnten vom Leistungserbringer korrekte Tubengrössen eruiert werden, was schlussendlich auc h kostenrelevant sei. Die Vor - instanz sei insbesondere aufgrund der Berücksichtigung einschlägiger Li- teratur zum Schluss gekommen, dass ein Vergleich auf Basis der Massan- gabe FTU und unter Berücksichtigung der Applikationsfrequenz gemäss Fachinformation vo rliegend sachgerecht sei. Die berücksichtigten FTU - Mengen würden denn auch im Bereich der Empfehlungen gemäss Fachin- formationen von I._______ und K._______ liegen (Tagesdosis gemäss Zy- lindermethode pro […]: […] Gramm; Tagesdosis gemäss FTU pro Wade: […] Gramm). Weiter liege die abgeschätzte Menge pro Applikation auch innerhalb des Bereiches der gemäss (…) ET AL. benötigten Menge eines halbfesten Externums für eine einmalige therapeutische Anwendung am (…). Trotzdem könne daraus nicht abgeleitet werden, dass die Berechnung auf Basis der Zylinderformel eine verlässliche Möglichkeit zur Abschätzung von Applikationsmengen pro Körperregion darstelle und für den vorliegen- den TQV geeignet wäre. Hierfür wären folgende Voraussetzungen erfor- derlich: Die Fachinforma tionen müssten Angaben zur Stranglänge in Ab- hängigkeit zur Grösse des zu behandelnden Körperareals enthalten, alle im TQV berücksichtigten Komparatoren müssten genaue Informationen zur Stranglänge enthalten, die Tubenlochdurchmesser müssten bekannt sein, Galenik und Dichte aller im TQV berücksichtigten Arzneimittel müss- ten vergleichbar sein. Vorliegend seien jedoch nicht alle diese Vorausset- zungen erfüllt. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach die FTU- Methode eine aus der Dermatologie bekannte Metho de sei, die für nicht die Gesichtshaut betreffende topische Anwendungen wissenschaftlich nicht diskutiert sei , werde bestritten. Die angegebenen Quellen würden C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 32 sich auch über die benötigte Menge (in FTU) zu unterschiedlichen Körper- regionen, beispielsweise für die Behandlung eines (…), äussern (BVGer- act. 10 Rz. 9-16). Zur vergleichbaren Wirksamkeit und Galenik bringt die Vorinstanz weiter vor, die vier miteinander verglichenen Arzneimittel seien allesamt topische Arzneimittel, welche pro Gramm Gel 500 Einhe iten F._______ enthalten würden. Zudem seien alle genannten topischen Arz- neimittel mit weiteren Wirkstoffen kombiniert, welche F._______ in seiner (…), (…), (…) und (…) Wirkung ergänzten und/oder beschleunig ten und die Resorption von F._______ und/oder wei teren Wirkstoffen erhöh ten oder pflegend und schützend wirkten. Die von der Vorinstanz berücksich- tigten TQV-Arzneimittel seien somit aufgrund ihres stark übereinstimmen- den gesamten Indikationsbereiches und der vergleichbaren Wirkstoffzu- sammensetzung vergle ichbar. Es gebe insgesamt keine Evidenz dafür, dass B._______ irgendwelche Vorteile beispielsweise betreffend die Wirk- samkeit, Verträglichkeit und/oder Arzneimittelsicherheit gegenüber ande- ren F._______-haltigen Arzneimitteln aufweisen und daher in anderer Menge angewendet würde (BVGer-act. 10 Rz. 17-20). 8.1.3 Replikweise widerspricht die Beschwerdeführerin den Ausführungen der Vorinstanz insbesondere dahingehend, als sie betont, bei der FTU-Me- thode handle es sich um eine pauschalierende Methode, bei der die Vor - instanz für jedes der vier TQV-Produkte die gleiche Applikationsmenge von (…) Gramm pro Anwendung berücksichtige. Dies bedeute, dass die Vor - instanz den TQV für jedes Produkt anhand einer pauschalen Gramm- menge pro Applikation vornehme, obwohl sie zuvor einen reinen Gramm- vergleich als ungeeignete Methode abgelehnt habe. Zudem handle es sich bei der FTU-Methode um einen ausschliesslich im Bereich der Dermatolo- gie diskutierten Ansatz. Es liege auf der Hand, dass eine im Bereich der Dermatologie allenfalls diskutierte Anwendung der pauschalierenden FTU- Methode nicht unbesehen (und schon gar nicht entgegen anderslautenden Fachinformationen) für andere, nicht dermatologisch e Indikationen ange- wendet werden könne. Bei der anhand der Stranglänge nach der Zylinder- Methode vorzunehmenden Bestimmung der Applikationsmenge handle es sich um eine genaue, anerkannte und gebräuchliche Methode, welche so- wohl für die beiden im vorliegenden TQV verglichenen Arzneimittel K._______ und I._______, bei denen in der Fachinformation Stranglängen pro Anwendung aufgeführt seien, angewendet werden müsse, wie auch für die TQV-Arzneimittel B._______ und J._______ (BVGer-act. 16 Rz. 9-13). C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 33 8.2 Nachfolgend ist zunächst – in Ergänzung zum bereits in Erwägung 6 Gesagten – die Rechtsprechung zur Bestimmung der Tagestherapiekosten darzustellen: 8.2.1 Gemäss Art. 65b Abs. 4bis Bst. b KVV (in der seit 1. Februar 2017 gel- tenden Fassung; AS 2017 623) werden beim TQV die Kosten des Arznei- mittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft. Der TQV hat demnach anhand der durchschnittlichen Tagestherapiekosten der mittleren Erhaltungsdosen der zu vergleichenden Medikamente zu erfol- gen (BGE 147 V 470 E. 4.1). 8.2.2 Rechtsprechungsgemäss ist auch für die Frage nach der mittleren Erhaltungsdosierung eines Arzneimittels die Fachinformation hera nzuzie- hen. Gründe, hier von dieser Sichtweise abzuweichen, die namentlich ge- währleistet, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen respektive deren zu vergleichenden Mittelwerte («mittlere Erhaltungsdosis») in transparen- ter sowie rechtsgleicher Art bestim mt werden, sind nicht auszumachen (BGE 147 V 470 E. 4.2.2). 8.2.3 Das Bundesgericht hat in seiner neuesten Rechtsprechung die fol- gende Vorgehensweise festgelegt (vgl. BGE 147 V 470 E. 4.2.3): Können den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften entnommen w er- den, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapiekosten be- rechnen lassen, sind diese zu verwenden. Dabei ist zu beachten, dass bei der Berechnung des TQV grundsätzlich den unterschiedlichen Anwen- dungsvorschriften gemäss Fachinformation Rechnung zu tragen ist und die verschiedenen, von Swissmedic überprüften und genehmigten Dosie- rungsangaben zu berücksichtigen sind (in diesem Sinne auch Urteile des BVGer C-6083/2018 vom 9. Juli 2020 E. 7.3.2 m.H. und C -595/2015 vom 19. Juni 2018 E. 8.3). Hinsichtlich derjenigen Arzneimittel, für die in den Fachinformationen keine genauen Dosierungsvorschriften vorhanden sind, kann die Bestimmung der Tagesdosis lediglich approximativ erfolgen. Al- lerdings hat dies im Rahmen der Untersuchungspflicht (Art. 12 VwVG) ebenfalls auf sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu geschehen (vgl. Urteile des BVGer C -6083/2018 E. 7.3.2; C -595/2015 E. 8.4; C-536/2015 vom 6. Juni 2017 E. 8.3). Massgebend ist, dass die jeweiligen Dosierungen für sämtliche in den TQV einzubeziehenden Arzneimittel nach denselben Bedingungen festgelegt werden (vgl. auch Urteil des BVGer C-6115/2018 vom 7. Mai 2020 E. 8.9.5). C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 34 8.2.4 Enthält die Fachinformation mit Blick auf die durchschnittliche Erhal- tungsdosis eine klare Aussage zur empfohlenen oder üblichen Dosierung, ist diese somit dem TQV zugrunde zu legen. Fehlt es an derartigen präzi- sen Angaben, ist grundsätzlich die gesamte in der Fachinformation aufge- führte Dosisspanne zu beachten, wobei deren Mittelwert heranzuziehen ist. Die Dosisspanne bildet jedoch dann keine hinreichende Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorliegen, welche sachdien- liche Informationen zur empfohlenen oder üblichen Erhaltungsdosis bein- halten; diesfalls ist darauf abzustellen. Ergeben sich aus der Fachinforma- tion keinerlei Auskünfte zur durchschnittlichen Erhaltungsdosis – auch nicht in Form von Dosisspannen –, können Äquivalenzdosen aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen etc. beigezogen werden (vgl. dazu auch Rundschreiben des BAG b etreffend «Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2020» vom 2. Dezember 2019). Es sind keine Anhaltspunkte erkennbar, die ge- gen eine grundsätzliche Vorgehensweise in diesem Sinne sprechen (zum rechtlichen Stellenwert ents prechender bundesamtlicher Kommentierun- gen: BGE 147 V 470 E. 4.2.3; 147 V 194 E. 5.3.2; 145 V 289 E. 5.4.2 m.H.; Urteile des BGer 9C_401/2020 E. 4.1 und 9C_309/2020 vom 4. Dezember 2020 E. 2.3.1 und 2.3.2). 8.3 Die Vorinstanz hat bei Pharmaverbänden Vorschläge für die Berech- nung des TQV eingeholt und prüfte anschlies send die verschiedenen Varianten (BVGer-act. 1 Beilage 1.2 S. 2 ff.). Dabei hat sie sich für die Va- riante der FTU entschieden. Gemäss diversen Quellen geht die Vorinstanz davon aus, dass (…) FTU topische Applikation für die Behandlung eines (…) notwendig sind, also (…) g des Topikums. Bei (….)-Beschwerden wür- den v or allem die (…) respektive (…) behandelt, wozu pro Applikation (…) g Topikum benötigt würden, was folgendermassen zu berechnen sei: (…) g pro(…), (…) der Menge für (…) (BVGer-act. 1 Beilage 1.2 S. 4).). Des Weiteren geht die Vorinstanz davon aus, dass «mehrmals täglich» 2- 3 Mal entspreche (BVGer-act. 1 Beilage 1.2 S. 2). Der TQV wurde in der vorliegend angefochtenen Verfügung schliesslich folgendermassen durchgeführt: Präparat [GEL] Packungs- grösse [g] Anwendungen gem. Fachinfor- mation berücksich- tigte Dossie- rung Menge pro Tag [g] FAP [CHF] (01.07.2019) TTK [CHF] B._______ (…) mehrmals täglich 2.5 x (…) g (…) (…) (…) J._______ (…) 1-2 mal täglich 1.5 x (…) g (…) (…) (…) C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 35 K._______ (…) 2-3 mal täglich ca. (…) cm 2.5 x (…) g (…) (…) (…) I._______ (…) 2-3 mal täglich ca. (…) cm 2.5 x (…) g (…) (…) (…) TQV-Niveau (Durchschnitt der Kosten der Vergleichsarzneimittel) [CHF] (…) TQV-Preis B._______ [CHF] (…) 8.4 Gemäss der in Erwägung 8.2 dargelegten Rechtsprechung ist die emp- fohlene respektive übliche Dosis der hier infrage stehenden Medikamente im Rahmen des TQV anhand des dargelegten «Kaskadenmodells» zu be- stimmen (BGE 147 V 470 E. 5.3; Urteil des BVGer C -5659/2020 vom 11. Mai 2022 E. 7.3.1). 8.4.1 Den Fachinformationen der vorliegend relevanten Arzneimittel ist in diesem Zusammenhang Folgendes zu entnehmen: 8.4.1.1 Das hier zu überprüfende Arzneimittel B._______ ist folgendermas- sen zu dosieren: «Erwachsene: Falls vom Arzt nicht anders verordnet, B._______ Emgel und Gel mehrmals täglich auf die betroffenen Stellen leicht auftragen und verteilen, bei den (…) Massagerichtung von unten nach oben. Nur auf intakter Haut, nicht auf Schleimhäuten anwenden. Werden aus therapeutischen Gründen Verbände nötig, so sollen diese luftdurchlässig sein und frühestens 5 Minuten nach dem Auftragen von B._______ angelegt werden. (…)-Patienten, die tagsüber (…) tragen, sollen B._______ Emgel und Gel nur abends anwenden. Bei (…) nicht einmassieren, sondern oberflächlich auf der Haut verteilen und einziehen lassen. Die Auftragsstelle soll frei von Arzneimitteln und Kosmetika sein (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»). Die Anwendung und Sicherheit von B._______ Emgel/Gel bei Kindern und Ju- gendlichen ist bisher nicht geprüft worden.» Dabei enthält (…) g B._______ Emgel beziehungsweise Gel (…) I.E. F._______, (…) mg E._______, (…) mg G._______, (…) mg P ._______ und [nur B._______ Gel] (…) mg N._______ (BVGer-act. 1 Beilage 3). 8.4.1.2 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel I._______ ist gemäss Fachinformationen wie folgt zu dosieren: «Erwachsene: Wenn vom Arzt nicht anders verordnet, 2 bis 3 mal täglich einen ca. (…) cm langen Salben - bzw. Gelstrang von I._______ auf die erkrankten Stellen auftragen und leicht einreiben. Bei den (…) Massagerichtung von unten nach oben. Kinder und Jugendliche : Die Anwendung und Sicherheit von I._______ Salbe/Gel bei Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht geprüft wor- den. Bei Kindern und Jugendlichen sollte nur das Gel verwendet werden; die- ses sollte nur aufgetragen und nicht einmassiert werden. Die Anwendung sollte nicht auf grossen Flächen erfolgen. Spezielle Dosierungsanweisungen : C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 36 I._______ Salbe: Bei (…) nicht einreiben, sondern Salbenverband anlegen. Hierbei wird die Salbe messerrückendick aufgetragen. Diese Art der Anwen- dung ist für Kinder nicht geeignet, da insbesondere beim Kleinkind unter Okklu- sion eine vermehrte Wirkstoffaufnahme durch die Haut nicht ausgeschlossen werden kann.» (…) g I._______ Salbe beziehungsweise Gel enthält (…) I.E. F._______ und (…) mg Q._______ (BVGer-act. 1 Beilage 5). 8.4.1.3 Für das ebenfalls in der Vergleichsgruppe berücksichtigte Präparat J._______ ist hinsichtlich der Dosierung Folgendes zu berücksichtigen: «Erwachsene: Das Gel ist 1-2 mal täglich auf die betroffene Stelle aufzutragen. J._______ Gel soll nicht einmassiert, sondern nur leicht aufgetragen und ver- teilt werden. Bei Anwendung unter Verbänden: Nach dem Auftragen nicht mit luftundurchlässigen Verbänden abdecken. Bei Anwendung unter luftdurchläs- sigen Verbänden das Gel etwa messerrückendick auftragen und weitgehend einziehen lassen, bevor der Verband angelegt wird. Bei Anwendung zur (…): unter der (…) auftragen. J._______ Gel nicht auf offene Wunden, vorgeschä- digte Haut und Schleimhäute anbringen. Kinder und Jugendliche: Die Anwen- dung und Sicherheit von J._______ Gel ist bei Kindern und Jugendlichen bis- her nicht geprüft worden.» (…) g J._______ Gel enthält (…) I.E. F._______, (…) mg G._______ und (…) mg N._______ (BVGer-act. 1 Beilage 6). 8.4.1.4 Das Präparat K._______ ist schliesslich folgendermassen zu do- sieren: «Erwachsene: Wenn vom Arzt nicht anders verordnet, 2-3mal täglich einen ca. (…) cm langen Salben - bzw. Gelstrang auf die erkrankte n Stellen sowie die umgebenden Hautpartien auftragen und leicht einreiben. Bei den (…) Massa- gerichtung von unten nach oben. Bei (…) nicht einreiben, sondern messerrü- ckendick auftragen und Verband anlegen. Diese Art der Anwendung ist für Kin- der nicht geeignet, da Insbesondere beim Kleinkind unter Okklusion eine ver- mehrte Wirkstoffaufnahme durch die Haut nicht ausgeschlossen werden kann. Kinder und Jugendliche: Die Anwendung und Sicherheit von K._______ Salbe und Gel bei Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht geprüft worden. Bei Kin- dern und Jugendlichen sollte nur das Gel verwendet werden; dieses sollte nur aufgetragen und nicht einmassiert werden. Die Anwendung sollte nicht auf grossen Flächen erfolgen.» Dabei enthält (…) g K._______ Gel beziehungsweise Sa lbe (…) I.E. F._______, (…) mg N._______ und (…) mg O._______ (BVGer-act. 1 Bei- lage 4). C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 37 8.4.2 Für den vorliegend vorgenommenen TQV ist festzuhalten, dass sich die übliche Dosierung von I._______ und K._______ – soweit diese nach weiteren Abklärungen der Vorinstanz zur Hauptindikation überhaupt in den TQV für B._______ einzubeziehen sind (vgl. oben E. 7.4) – anhand der in der Fachinformation enthaltenen Angaben (jeweils 2 -3 x täglich, […] cm Salbenstrang) berechnen lässt. Entsprechend hat die Vorinstanz für diese Arzneimittel vor dem Hintergrund der in Erwägung 8.2 darlegten Recht- sprechung folglich die Tagesdosis zu Unrecht mittels FTU -Methode be- rechnet. Der Einwendung der Vorinstanz, wonach der Fachinformationen keine präzise Applikationsmenge für definierte Körperregionen zu entneh- men sei, ist in diesem Zusammenhang entgegenzuhalten, dass es der Vorinstanz obliegt, im Einzelfall darzuleg en, inwiefern auf eine aufgrund der Fachinformation berechenbare Applikationsmenge nicht abzustellen und eine abweichende Tagesdosis für die hier zu berücksichtigende Haupt- indikation zu berücksichtigen sei. Dies hat die Vorinstanz vorliegend jedoch versäumt. Hinsichtlich des vorliegend zu überprüfenden Arzneimittels B._______ ist sodann festzuhalten, dass in der Fachinformation weder klare Empfehlun- gen in Bezug auf die Häufigkeit der täglichen Anwendung («mehrmals täg- lich») vorhanden sind, noch Angaben zur konkreten Menge. Für J._______ – soweit überhaupt in den TQV einbeziehbar (vgl. oben E. 7.4) – sind zwar Empfehlungen in Bezug auf die Häufigkeit der täglichen Anwendung vor- handen, nicht aber zur konkreten Menge. Somit ist festzuhalten, dass für das hier zu überprüfende Präparat B._______, sowie gegebenenfalls für J._______ als Vergleichspräparat , die Bestimmung der Menge bezie- hungsweise der Tagesdosis lediglich approximativ erfolgen kann, weil die Fachinformationen keine genügenden Dosierungsvorschriften enthalten. 8.4.3 Schliesslich erweist sich die von der Vorinstanz herangezogene Me- thode der Fingertip Unit (FTU) zur approximativen Bestimmung der Tages- dosis im vorliegenden Fall ebenfalls als nicht sachgerecht: 8.4.3.1 Einleitend ist darauf hinzuweisen, dass das Bundesverwaltungsge- richt im Rahmen eines Rückweisungsentscheids die Durchführung des TQV gestützt auf die im dortigen Beschwerdeverfahren zwischen den Par- teien unbestrittene FTU -Methode als nachvollziehbar erachtet hatte (vgl. Urteil des BVGer C-4526/2020 vom 20. Mai 2022 E. 8.4.3). Im Gegensatz dazu ist im vorliegenden Fall die Anwendbarkeit der FTU -Methode zwi- schen den Parteien strittig, so dass die im dortigen Urteil ohne eingehende Erörterung und Auseinandersetzung getätigte Feststellung jedenfalls im C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 38 vorliegenden Einzelfall nicht unbes ehen übernommen werden kann (vgl. dazu bereits Urteil C-4596/2020 E. 8.7.1). 8.4.3.2 Soweit die Vorinstanz auf das Werk «Dermatologische Magistralre- zepturen der Schweiz» verweist, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass sich die FTU dort einzig unter dem Untertitel «Trivialmasse» findet. Die dortige Quellenangabe führt zur New Zealand Dermatological Society In- corporated (<https://dermnetnz.org/topics/fingertip-unit/>), wonach sowohl das Alter als auch das Geschlecht des Anwenders einen Einfluss auf die applizierte Menge hat. So entspricht 1 FTU bei Erwachsenen weiblichen Geschlechts 0.4 g, während 1 FTU bei Erwachsenen männlichen Ge- schlechts 0.5 g umfasst (vgl. < https://dermnetnz.org/topics/fingertip-unit>, zuletzt besucht am 16. Mai 2024; vgl. auch anstelle Vieler: […] ET AL., […], in: […]). Auch gemäss der (…)-Leitlinie, auf welche sich die Vorinstanz stützt, soll 1 FTU ([…] g) dem Bedarf zur Applikation auf zwei Handinnen- flächen, das heisst 2 % der Körperoberfläche, entsprechen (vgl. BAG - act. 2 S. 5). Daraus ergibt sich, dass die FTU zur Dosierung von topischen Präparaten im Verhältnis zur jeweiligen Körpergrösse der anwendenden Patientin oder des Patienten wohl als nachvollziehbare Dosierungshilfe er- scheint. Weshalb unter Berücksichtigung der von der Vorinstanz angenom- menen (und zu überprüfenden) Hauptindikation der «(…) und daraus fol- gende Beschwerden» beziehungsweise « (…)» auf die applizierte Menge von (…) g, entsprechend der durchschnittlichen Menge bei Erwachsenen männlichen Geschlechts, abzustellen ist, versäumt die Vorinstanz darzule- gen. Den Akten ist jedenfalls keine Prävalenz von «(…) und daraus fol- gende Beschwerden» beziehungsweise « (…)» bei Erwachsenen männli- chen Geschlechts zu entnehmen und eine solche wird von der Vorinstanz auch nicht geltend gemacht. Vielmehr geht aus den (…) Guidelines von (…) ET AL., hervor, dass (…)-Erkrankungen, also (…), bei Frauen gemäss gewissen Studien häufige r vorkommen, wobei davon auszugehen sei, dass der Einfluss des Geschlechts mit zunehmendem Alter abnehme (vgl. […] ET AL., […]). Allerdings ist fraglich, ob den dort referenzierten Studien und damit den Guidelines rechtsgenügliche Aussagekraft bezüglich Pr ä- valenz zugemessen werden kann, da nicht die vorliegend massgebliche Schweizer Bevölkerung abgebildet wurde (vgl. dazu bereits oben E. 7.2.3.1 in fine). 8.4.3.3 In diversen Publikationen wird im Weiteren darauf hingewiesen, dass die FTU nur für Tuben mit einer 5 Millimeter breiten Öffnung gilt (vgl. BAUER-DELTO ANGELIKA , Topische Therapie nach der Handflächenregel, hautnah dermatologie [2020], Ausgabe 36, S. 42; LADDA MATTHEW/DOIRON C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 39 PHILIP, Adressing topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis: Ther role of the pharmacist, Canadian Pharmacist Journal/Revue des pharma- ciens du Canada [2021], Vol. 154, Ausgabe 2, S. 71 ff., 72; PATERSON DA- NIEL A./HALLIER JACQUELINE/JENKINS ELIZABETH ET AL., Is the Skin absorp- tion of hydrocortisone modified by the variability in dosing topical pro- ducts?, Pharmaceutics [2018], Vol. 10, Ausgabe 1, S. 2; […] ET AL., a.a.O.,; <https://academic.oup.com/ced/article-abstract/16/6/444/6629179?redi- rectedFrom=PDF>; <https://www.apotheke -regenwald.at/fingertip- unit.html>; letztere beide zuletzt besucht am 16. Mai 2024). Die Vorinstanz hat vorliegend weder i m vorinstanzlichen noch im Beschwerdeverfahren Ausführungen dazu gemacht, aufgrund welcher Tubenöffnung die von ihr zur Berechnung herangezogene FTU von einer Einheit von 1 FTU = (…) g ausgeht. Sodann verfügen gemäss den Akten das hier zu überprüfende Präparat B._______ wie auch die in den TQV einbezogenen Vergleichsprä- parate weder über eine Tubenöffnung von 5 mm noch über eine andere, einheitliche Tubenöffnung ( B._______: […] mm; I._______: […] mm; J._______: […] mm; K._______: […] mm [vgl. BVGer-act. 1 S. 2; BVGer- act. 10 Rz. 11; BAG-act. 5 S. 2). Den Vorakten ist diesbezüglich zu entneh- men, dass gemäss Vorinstanz die Zulassungsinhaberinnen den Tuben- lochdurchmesser sehr unterschiedlich gemessen hätten (Durchmesser mit und ohne Berücksichtigung des Gewindes , Durchmesser des Dorns, mit welchem die Tubenöffnung vor der ersten Anwendung durchstochen wird [vgl. BAG-act. 4 S. 4]). Eine einheitliche Messung wäre mittels einer ent- sprechenden Messanweisung durch die Vorinstanz indes ohne Weiteres zu gewährleisten. Nach dem Gesagten ist nicht nachvollziehbar, auf wel- cher Tubenöffnung die durch die Vorinstanz berücksichtigte FTU basiert. Damit ist aufgrund der fehlenden beziehungsweise unterschiedlichen Mes- sungen unklar, ob die FTU für die hier zu vergleichenden Präparate bereits aufgrund einer abweichenden und/oder unterschiedlichen Tubenöffnung keine Anwendung finden kann. 8.4.3.4 Weiter zeigt eine kurze Recherche, dass die FTU überwiegend im Zusammenhang mit der Applikation von topischen Kortisonsalben oder -creme verwendet wird. Dies als Empfehlung für Patientinnen und Pa- tienten zur Vermeidung von Nebenwirkungen (vgl. <https://hubertus- apo.net/medizin/kortisonsalbe-richtig-anwenden>; <https://www.pharma - zeutische-zeitung.de/tipps-fuer-topika/>; <https://www.a potheke-regen- wald.at/fingertip-unit.html>; <https://northeast.devonformularyguidance. nhs.uk/formulary/chapters/13.-skin/13-4-corticosteroids-topical>; alle zu- letzt besucht am 16. Mai 2024; vgl. auch LADDA/DOIRON, a.a.O., S. 72; PAT- ERSON/HALLIER/JENKINS ET AL., a.a.O., S. 1; […] ET AL., a.a.O.). Die C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 40 Vorinstanz hat es vorliegend versäumt, nachvollziehbar darzulegen, dass die FTU auch für F._______-Präparate in der von ihr angenommenen (je- doch weiter zu überprüfenden) Hauptindikation («[…] und daraus folgende Beschwerden» beziehungsweise « […]») in der medizinischen Praxis zur Anwendung gelangt beziehungsweise hierzu geeignet ist. Die FTU findet denn auch in den durch die Vorinstanz genannten Publikationen keine Er- wähnung im Zusammenhang mit F._______-Präparaten. Wie bereits in Er- wägung 8.4.3.2 ausgeführt, findet die FTU im von der Vorinstanz herange- zogenen Werk «Dermatologische Magistralrezepturen der Schweiz» einzig unter dem Untertitel «Trivialmasse» Erwähnung. Die ebenfalls bereits er- wähnte neuseeländische Website DermNet NZ führt ebenfalls einzig aus, dass es sich hierbei um eine praktische Methode zur Bestimmung der zu verschreibenden Menge einer Cr eme an einen Patienten mit einer Haut- krankheit handle, wobei die exakte Verschreibung insbesondere bei topi- schen Steroiden von besonderer Wichtigkeit sei («Fingertip units is a term coined by CC Long and AY Finlay who, in an article published in 1991, described a convenient way to measure how much cream to prescribe to a patient with skin disease. Accurate prescription is particularly important for topical steroids.», vgl. <https://dermnetnz.org/topics/fingertip-unit>, zuletzt besucht am 16. Mai 2024). Auch hieraus lässt sich keine Anwendbarkeit bei Beschwerden im Zusammenhang mit (…) ableiten, handelt es sich hier- bei doch nicht um eine Hautkrankheit. Die pauschalen Ausführungen, wo- nach es sich um eine etablierte Methode zur Bestimmung von topischer Medikation pro Körperregion handle, genügen nicht, um die Anwendung im konkreten Fall mit Blick auf die hier durch die Vorinstanz berücksichtigte – jedoch weiter zu überprüfende – Hauptindikation (« […] und daraus fol- gende Beschwerden» beziehungsweise «[…]») als sachgerecht und nach- vollziehbar erscheinen zu lassen. 8.4.4 Nach dem Gesagten erweist sich die Anwendung der FTU zur Be- stimmung der approximativen Tagesdosis jedenfalls im vorlieg enden Fall als nicht genügend nachvollziehbar. Daher wird die Vorinstanz diesbezüg- lich ebenfalls ergänzende Abklärungen vorzunehmen haben, um für die letztlich – nach entsprechenden weiteren Abklärungen zur Hauptindikation (vgl. oben E. 7.4) – zu berücksichtigenden Präparate die sachgerechten Tagesdosen zu bestimmen. Zu denken ist beispielsweise an weiterfüh- rende Informationen aus Leitlinien und klinischen Studien respektive Infor- mationen seitens Swissmedic oder den Zulassungsinhaberinnen, wobei es im weiten Ermessen der Vorinstanz steht, welche Daten sie wie und wo einholt. Dabei sei daran erinnert, dass das grosse Ermessen des BAG C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 41 erhöhte Anforderungen an die Begründung eines Entscheids mit sich bringt (vgl. Urteil C-595/2015 E. 8.4). 9. Aufgrund des Dargelegten ist zusammenfassend Folgendes festzuhalten: 9.1 Die der Verfügung vom 30. Juli 2020 zugrundeliegende Preissenkung für B._______ beruht weder auf einem rechtskonform durchgeführten TQV noch auf einem rechtsgenüglich abgeklärten Sachverhalt. Die Beschwerde gegen die Verfügung vom 30. Juli 2020 betreffend B._______ ist somit da- hingehend gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur Vornahme der erforderlichen Abklärungen und zur Durchfüh- rung eines neuen TQV an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Die Vor - instanz wird anschliessend den Preis von B._______ neu zu verfügen ha- ben (Art. 61 Abs. 1 VwVG). Der Eventualantrag der Beschwerdeführerin ist hingegen abzuweisen, da es in Berücksichtigung des Verfahrensausgangs und der Technizität der Materie nicht Sache des Bundesverwaltungsgerichts ist, eine Rückweisung mit verbindlichen Anweisungen, wie der TQV genau durchzuführen ist, an- zuordnen. 9.2 Der Grundsatz, dass auf der SL geführte Arzneimittel stets die SL-Auf- nahmebedingungen zu erfüllen haben (vgl. oben E. 4.2.7), gilt ohne Weite- res auch für Co-Marketing-Arzneimittel im Sinne von Art. 64a Abs. 3 KVV. Die Parteien sind sich einig, dass es sich bei C._______ und D._______ um Co-Marketing-Arzneimittel zu B._______ handelt, weshalb das BAG zu Recht auch C._______ und D._______ im Jahr 2020 der dreijährlichen Preisüberprüfung unterzogen hat (vgl. Art. 66b Satz 1 KVV). Weiter sind sich die Parteien einig, dass die SL-Preise für C._______ und D._______ (zumindest) insofern von den SL-Preisen für B._______ abhängig sind, als sie nicht höher als diese sein dürfen (vgl. Art. 66b Satz 2 KVV). Mit der Aufhebung der Verfügung vom 30. Juli 2020 betreffend das Ba- sispräparat B._______ entfällt vorliegend die V ergleichsbasis für die SL - Preise von C._______ und D._______. Daher ist die Beschwerde gegen die beiden Verfügungen vom 30. Juli 2020 betreffend C._______ und D._______ insoweit gutzuheissen, als die angefochtenen Verfügungen aufzuheben und die Angelegenheiten an die Vorinstanz zurückzuweisen sind, damit diese eine neue Überprüfung im Sinne der Erwägungen zum C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 42 Basispräparat B._______ vornehme und einen neuen Entscheid betreffend C._______ und D._______ treffe. 9.3 Festzuhalten bleibt, dass das BAG allfälligen Beschwerden gegen die Verfügungen vom 30. Juli 2020 die aufschiebende Wirkung nicht entzogen hat, weshalb B._______, C._______ und D._______ bis heute (proviso- risch) auf dem bisherigen Preisniveau in der SL geführt werden (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt besucht am 16. Mai 2024). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil gehalten, eine neue Preisüberprüfung für diese Arzneimittel im Sinne der Erwägungen vorzunehmen. Bei der vorliegenden Möglichkeit einer allfälligen Verschlechterung durch die Rückweisung kann im Übrigen keine «reformatio in peius» gegeben sein (vgl. Urteil des BGer 9C_990/2009 vom 4. Juni 2010 E. 2; Urteile des BVGer A-6223/2019 vom 24. Juli 2020 E. 3.8 und A-5189/2019 vom 1. April 2020 E. 8.6.3.2; THOMAS HÄBERLI, in: Waldmann/Krauskopf [Hrsg.], Praxiskommentar Verwaltungs- verfahrensgesetz, 3. Aufl. 2023, Art. 62 Rz. 21 m.w.H.). 10. Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient- schädigung. 10.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Partei. Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführen- den Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der Beschwerdefüh- rerin in den vorliegenden drei Beschwerdeverfahren keine Verfahrenskos- ten aufzuerlegen sind. Die geleisteten Kostenvorschüsse von jeweils Fr. 5'000.– sind ihr nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Der Vorinstanz werden keine Verfahrenskosten aufer- legt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). 10.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge- mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun- desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei- entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Nicht entschädigt werden jedoch Kosten für nicht notwendige und unverhältnismässig hohe Aufwände. Par- teikosten sind dann als notwendig zu betrachten, wenn sie zur sachgerech- ten und wirksamen Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung unerlässlich erscheinen (BGE 131 II 200 E. 7.2; vgl. auch Urteil des BGer 9C_47/2021 C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 43 vom 18. März 2021 E. 5.2.3 mit Hinweis auf 8C_727/2014 vom 4. März 2015 E. 4.1). 10.2.1 Im Beschwerdeverfahren C-4529/2020 betreffend das Basispräpa- rat B._______ reichten die Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 7. September 2021 für den Zeitraum vom 24. August 2020 bis 2. September 2021 eine Kostennote in der Höhe von Fr. 11'418.65 ein. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus dem Honorar für 22.45 Stunden à Fr. 450.– und 0.2 Stunden à Fr. 460.– sowie einer Spesenpauschale (4 %) in der Höhe von Fr. 407.80 und Mehrwertsteuer (7.7 %) von Fr. 816.35 (BVGer-act. 22). Vorliegend erachtet das Bundesverwaltungsgericht – unter Berücksichti- gung der Bedeutung der Streitsache, des Umfangs der Akten, der Schwie- rigkeit des vorliegend zu beurteilenden Beschwerdeverfahrens – einen Auf- wand von 22.65 Stunden als grundsätzlich nachvollziehbar. Allerdings liegt der geltend gemachte S tundenansatz von Fr. 450.– beziehungsweise Fr. 460.– über dem in Art. 10 Abs. 2 VGKE vorgesehenen Rahmen von Fr. 200.– bis Fr. 400.–. In vergleichbaren Fällen im KVG -Bereich liegt der Stundenansatz in der Regel zwischen Fr. 250.– und Fr. 300.– (vgl. z.B. Ur- teile des BVGer C-5979/2019 vom 12. September 2022 E. 10.2.4 m.w.H.; C-4334/2013 vom 11. November 2015; C-2386/2012 vom 21. August 2015 E. 9.2; C -3454/2013 vom 20. April 2015; C -5676/2013 vom 20. Februar 2014). Entsprechend erscheint vorliegend ein Stundenansatz von Fr. 300.– als angemessen. Weiter ist hinsichtlich der Auslagen darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 11 Abs. 1 VGKE die tatsächlichen Auslagen zu vergüten sind, weshalb die in Rechnung gestellten pauschalen Spesen von 4 % des Honorars grundsätzlich nicht zulässig sind, da im konkreten Fall keine be- sonderen Verhältnisse vorliegen, welche gemäss Art. 11 Abs. 3 VGKE die Verfügung angemessener Pauschalbeträge rechtfertigen könnten (vgl. Ur- teil des BVGer C -445/2021 vom 14. November 2023 E. 12.2 m.w.H.). Da die Rechtsvertreter ihre tatsächlichen Auslagen vorliegend nicht ausgewie- sen haben, sind diese aufgrund der Akten schätzungsweise auf Fr. 102.– (Portospesen sowie Kopien à jeweils Fr. 0.50 [Art. 11 Abs. 4 VGKE]) fest- zusetzen. Entsprechend erscheint v orliegend eine volle Parteientschädi- gung von gerundet Fr. 7'428.05 (22.65 Stunden à Fr. 300.– zzgl. Auslagen von Fr. 102.– und Mehrwertsteuer von Fr. 531.05) als angemessen. Be- züglich des Mehrwertsteuerzuschlags im Sinne von Art. 9 Abs. 1 Bst. c VGKE bleibt zu ergänzen, dass dieser zum bis zum 31. Dezember 2023 geltenden Satz zu berechnen ist. C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 44 10.2.2 In den beiden Beschwerdeverfahren C -4527/2020 und C-4528/2020 betreffend die beiden Co-Marketing-Arzneimittel C._______ und D._______ reichten die Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit zwei separaten Eingaben vom 7. September 2021 jeweils für den Zeitraum vom 9. September 2020 bis 2. September 2021 zwei inhaltlich identische Kostennoten jeweils in der Höhe von Fr. 4'660.65 ein. Dieser Betrag setzt sich jeweils zusammen aus dem Honorar für 9.25 Stunden à Fr. 450.– so- wie einer Spesenpauschale (4 %) in der Höhe von Fr. 166.45 und Mehr- wertsteuer (7.7 %) von Fr. 333.20 (BVGer1-act. 22; BVGer2-act. 22). Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass in der detaillierten Kos- tennote als Total Fr. 4'161.– anstatt der korrekten Fr. 4'162.50 ausgewie- sen wird, was mit der Berechnung der am 24. Juni 2021 erbrachten Leis- tung von 0.25 Stunden à 450. – und der daraus errechneten Gebühr von Fr. 111.– (anstatt korrekt: F r. 112.50) zusammenhängt (BVGer1-act. 22 S. 2; BVGer2-act. 22 S. 2). Vorliegend ist festzuhalten, dass alle Eingaben in den beiden Beschwerde- verfahren C-4527/2020 und C-4528/2020 praktisch identisch sind und sich überdies im Wesentlichen an die Eingaben im Beschwerdeverfahren C-4529/2020 betreffend das Basispräparat B._______ anlehnen, da die von der Vorinstanz verfügten Preissenkung von C._______ und D._______ einzig auf der Preissenkung für B._______ basierten (vgl. auch oben E. 1.2). Aus diesem Grund ist der Aufwand von jeweils 1.95 Stunden für die Erstellung der Beschwerde (Zeitraum vom 9.-18.9.2020) und 4.25 Stunden für die Replik ( Leistungen vom 2. und 23.3.2021 sowie 4.-12.5.2021) je- weils um die Hälfte zu kürzen. Weiter sind die Spesen schätzungsweise auf jeweils Fr. 59.– festzulegen (vgl. dazu auch oben E. 10.2.1). Das Bun- desverwaltungsgericht erachtet entsprechend – unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, des Umfangs der Akten, der Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Beschwerdeverfahrens – jeweils eine volle Par teientschädigung von gerundet Fr. 2'050.60 (6.15 Stunden à Fr. 300.– zzgl. Auslagen von Fr. 59.– und Mehrwertsteuer von Fr. 146.60) als angemessen. C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 45 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerdeverfahren C -4529/2020, C-4527/2020 und C-4528/2020 werden vereinigt. 2. Die Beschwerden werden dahingehend gutgeheissen, als die angefochte- nen Verfügungen vom 30. Juli 2020 aufgehoben werden und die Sache an die Vorinstanz zurückgewiesen wird, damit diese ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwäg ungen durchführe und anschliessend über die Preise von B._______ Topisch, C._______ Topisch und D._______ Topisch neu verfüge. 3. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Die in den drei Verfahren C-4529/2020, C -4527/2020 und C -4528/2020 geleisteten Kostenv or- schüsse in der Höhe von jeweils Fr. 5'000.–, total Fr. 15'000.–, werden der Beschwerdeführerin nach Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückerstattet. 4. 4.1 Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz im Verfahren C-4529/2020 eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 7'428.05 zuge- sprochen. 4.2 Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz im Verfahren C-4527/2020 eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'050.60 zuge- sprochen. 4.3 Der Beschwerdeführerin wird zu Lasten der Vorinstanz im Verfahren C-4528/2020 eine Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 2'050.60 zuge- sprochen. 5. Dieses Urteil geht an die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz und das Eid- genössische Departement des Innern. C-4529/2020; C-4527/2020; C-4528/2020 Seite 46 Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Beat Weber Tanja Jaenke Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden sofern die Voraussetzungen gemäss Art. 82 ff., 90 ff. und 100 BGG gegeben sind. Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist beim Bundes- gericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist ( Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit An- gabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismittel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizulegen (Art. 42 BGG). Versand: