<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd"> <html lang="en"> <head><meta charset="utf-8"/> <title>Entscheid: KV.2011.00021</title> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/favicon.ico" rel="SHORTCUT ICON"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/dijit/themes/tundra/tundra.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/xsp/.ibmxspres/dojoroot-1.9.7/ibm/domino/widget/layout/css/domino-default.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xsp.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspLTR.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/domjava/xsp/theme/webstandard/xspFF.css" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger.scss" media="screen" rel="stylesheet" type="text/css"/> <link href="/c050018/svg/findexweb.nsf/svger_print.scss" media="print" rel="stylesheet" type="text/css"/> </head> <body class="xspView tundra"> <form action="/c050018/svg/findexweb.nsf/urteil.xsp?uid=UWEE-9AR6CE" class="xspForm" enctype="multipart/form-data" id="view:_id1" method="post"> <header><div class="container-main noprint"><div class="container-header"><img alt="" class="xspImage" id="view:_id1:_id2:image1" src="/c050018/svg/findexweb.nsf/logo.png"/><div class="container-header-slogan show-for-medium"><h6>Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich</h6></div></div></div></header><div class="container"> <div class="inner-container1 wrap clearfix"> <section class="vacancy"><div class="grid-container container-main"> <div class="grid-x grid-margin-x grid-margin-y container-form"> <div class="cell small-9 noprint"> <span>Entscheid: KV.2011.00021<span class="xspTextComputedField"></span></span></div> <div class="cell small-3 noprint"> <a href="#" id="view:_id1:lnkPrint">Drucken</a><a href="#" id="view:_id1:lnkBack">Zurück</a></div> <div class="cell small-12"> <div id="view:_id1:inputRichText1"><div class="domino-par--indent"><font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b>KV.2011.00021</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3"><b> </b></font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">Sozialversicherungsgericht</font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="5">des Kantons Zürich</font><br/> <font face="serif" size="3">I. Kammer</font><br/> <font face="serif" size="3">Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende</font> <p><font face="serif" size="3">Sozialversicherungsrichter Spitz</font></p> <p><font face="serif" size="3">Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter</font></p> <p><font face="serif" size="3">Gerichtsschreiberin Kobel</font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Urteil vom 29. Juni 2011</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">in Sachen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">X.___</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdeführerin</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Rechtsdienst, lic. iur. Esther Kägi-Betschart</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Soodmattenstrasse 2, Postfach 1015, 8134 Adliswil 1</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">gegen</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif ExtraBold" size="3">ASSURA Kranken- und Unfallversicherung</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Beschwerdegegnerin</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Zustelladresse: Assura Kranken- und Unfallversicherung</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Rechtsabteilung</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">Freiburgstrasse 370, Postfach, 3018 Bern</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font> <p><font face="serif" size="3"> </font></p> <br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Sachverhalt:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1. X.___ ist bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (Assura) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. die Policendaten vom 19. April 2011, Urk. 7/1). Sie ist seit mehreren Jahren in psychiatrischer Behandlung und nahm über lange Zeit hinweg ein Generikum des Originalpräparates Zoloft (Handelsname; Wirkstoff Sertralin) ein. Nachdem die Hersteller-Firma die Produktion dieses Generikums eingestellt hatte, verschrieb ihr der behandelnde Psychiater Dr. med. A.___ das Originalpräparat (Bericht von Dr. A.___ vom 16. Dezember 2010, Urk. 7/7). Mit Verfügung vom 6. Januar 2011 teilte die Assura X.___ mit, dass das Medikament Zoloft gemäss der Beurteilung ihres Vertrauensarztes durch ein Generikum substituiert werden könne und dass sie ihre Leistungen deshalb inskünftig auf die Höhe der Kosten dieses Generikums beschränken werde (Urk. 7/8). Die Einsprache der Versicherten vom 13. Januar 2011 (Urk. 7/9) hiess die Assura mit Entscheid vom 21. Februar 2011 teilweise gut und hielt fest, dass sie die Kosten für das Medikament Zoloft weiterhin übernehme, allerdings mit dem Abzug der höheren Kostenbeteiligung von 20 % (Urk. 2 = Urk. 7/10).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2. X.___ liess gegen den Einspracheentscheid vom 21. Februar 2011 durch lic. iur. Esther Kägi-Betschart, Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG, mit Eingabe vom 9. März 2011 Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin habe die "vollständigen Kosten für das Medikament Zoloft zu übernehmen" (Urk. 1 S. 2). Die Assura schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. April 2011 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), und die Versicherte blieb in der Replik vom 13. Mai 2011 bei ihrem Standpunkt (Urk. 10). Mit Duplik vom 14. Juni 2011 teilte die Assura mit, dass sie die Begehren von X.___ anerkenne und die Kosten für das Medikament Zoloft unter Berücksichtigung der normalen Kostenbeteiligung übernehmen werde, sofern sich der Gesundheitszustand der Versicherten nicht massgeblich verändere und eine Neubeurteilung der Leistungspflicht erfordere (Urk. 14). X.___ wurde davon am 16. Juni 2011 in Kenntnis gesetzt (Urk. 15).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b> </b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht zieht in Erwägung:</b></font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b).</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Der Bundesrat hat in Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) nähere Vorschriften zur Erstellung der Spezialitätenliste erlassen. Weitere Ausführungsbestimmungen hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in Art. 30 ff. der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) aufgestellt.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">1.3 Nach Art. 38a Abs. 1 lit. b KLV (in der bis Ende Februar 2011 gültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung) beträgt bei Originalpräparaten der Selbstbehalt - in Abweichung von Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG - 20 % (statt 10 %) der die Franchise übersteigenden Kosten, wenn in der Spezialitätenliste damit austauschbare Generika aufgeführt sind, deren Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1</font><font face="RotisSerif" size="3"><sup>bis</sup></font><font face="RotisSerif" size="3"> KVV) mindestens 20 % tiefer sind als der Höchstpreis des entsprechenden Originalpräparates. Verschreibt der Arzt oder die Ärztin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, so kommt nach Art. 38a Abs. 2 KLV (in der bis Ende Februar 2011 gültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung) die Vorschrift in Art. 38a Abs. 1 KLV nicht zur Anwendung.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">2. Mit dem sinngemässen Antrag auf Gutheissung der Beschwerde in der Duplik vom 14. Juni 2011 (Urk. 14) liegen übereinstimmende Parteianträge vor. Diese stehen im Einklang mit der Akten- und Rechtslage. Insbesondere ist auf die einleuchtend begründeten Stellungnahmen des behandelnden Psychiaters vom 19. Oktober und vom 16. Dezember 2010 (Urk. 7/3 und Urk. 7/7) sowie vom 5. Mai 2011 (Urk. 11/3) hinzuweisen, welche gestützt auf Art. 38a Abs. 2 KLV eine Übernahme des Originalpräparates Zoloft ohne erhöhten Selbstbehalt rechtfertigen. Ausserdem ist zu bemerken, dass in der Spezialitätenliste (Unterliste Generikaliste; Publikation vom 1. Juni 2011; </font><font face="RotisSerif" size="3">www.bag.e-mediat.net./</font><font face="RotisSerif" size="3"> SL2007.Web.External) das Originalpräparat Zoloft als Medikament bezeichnet ist, bei dem bis auf Weiteres der reguläre Selbstbehalt von 10 % übernommen wird.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Februar 2011 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenübernahme des Originalpräparates Zoloft mit dem ordentlichen Sebstbehalt von 10 % hat.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3">3. Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> In Anwendung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.</font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSerif" size="3"> </font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b> </b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="4"><b>Das Gericht erkennt:</b></font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Assura Kranken- und Unfallversicherung vom 21. Februar 2011 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenübernahme des Originalpräparates Zoloft mit dem ordentlichen Selbstbehalt von 10 % hat.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">2. Das Verfahren ist kostenlos.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">4. Zustellung gegen Empfangsschein an:</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG, lic. iur. Esther Kägi-Betschart</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Assura Kranken- und Unfallversicherung</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">- Bundesamt für Gesundheit</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3">5. Gegen diesen Entscheid kann innert </font><font face="RotisSansSerif" size="3"><b>30 Tagen</b></font><font face="RotisSansSerif" size="3"> seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).</font><br/> <font face="RotisSansSerif" size="3"> </font></div></div></div> </div> </div> </section></div> </div> <input id="view:_id1__VUID" name="$$viewid" type="hidden" value="!epy2x8ge1an5wagvyy4s7gl8!"/> <input name="$$xspsubmitid" type="hidden"/> <input name="$$xspexecid" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitvalue" type="hidden"/> <input name="$$xspsubmitscroll" type="hidden"/> <input name="view:_id1" type="hidden" value="view:_id1"/></form> </body> </html>