Kantonsgericht von Graubünden Dretgira chantunala dal Grischun Tribunale cantonale dei Grigioni Entscheid vom 1. September 2023 ReferenzZK1 23 115 InstanzI. Zivilkammer BesetzungCavegn, Vorsitzender Michael Dürst und Hubert Fleisch, Aktuar ad hoc ParteienA._____ Beschwerdeführer GegenstandBehandlung ohne Zustimmung Anfechtungsobj.Anordnung Psychiatrische Dienste Graubünden (B._____) vom 23.08.2023 Mitteilung07. September 20232 / 10 Sachverhalt A. Mit ärztlich verfügter Einweisung vom 22. August 2023 wurde A._____ in der Klinik B._____ (nachfolgend: B._____) zur Behandlung fürsorgerisch unterge- bracht. B. Am 23. August 2023 ordnete die Klinik B._____ eine Behandlung ohne Zu- stimmung an. Hiergegen erhob A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 24. August 2023 Beschwerde beim Kantonsgericht von Graubünden. C. Am 25. August 2023 ersuchte der Vorsitzende der I. Zivilkammer die Klinik B._____ um einen kurzen Bericht zum Gesundheitszustand des Beschwerdefüh- rers, zur Art der Behandlung und insbesondere darüber, inwiefern die Vorausset- zungen für eine Behandlung ohne Zustimmung aus ärztlicher Sicht gegeben sei- en. Die Klinik B._____ reichte den angeforderten Bericht mitsamt den wesentli- chen Klinikakten über den Beschwerdeführer am 28. August 2023 beim Kantons- gericht ein. D. Mit prozessleitender Verfügung vom 29. August 2023 beauftragte der Vor- sitzende der I. Zivilkammer Dr. med. C._____, Fachärztin für Psychiatrie und Psy- chotherapie FMH, mit der Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszu- stand des Beschwerdeführers und über die Notwendigkeit der Behandlung ohne Zustimmung. Das Gutachten erfolgte innert Frist am 31. August 2023. E. Am 1. September 2023 fand die Hauptverhandlung statt, zu welcher mit Verfügung vom 29. August 2023 vorgeladen worden war. Der Beschwerdeführer nahm an der Hauptverhandlung persönlich teil und wurde befragt. Nach durchge- führter Urteilsberatung wurde das vorzeitige Entscheiddispositiv dem Beschwerde- führer sowie den B._____ noch gleichentags zugestellt.3 / 10 Erwägungen 1. Gegenstand des Beschwerdeverfahrens bildet die Anordnung der Behand- lung ohne Zustimmung vom 23. August 2023 (Art. 434 ZGB; act. 01.1). Für die Beurteilung der dagegen erhobenen Beschwerde ist das Kantonsgericht von Graubünden einzige kantonale Beschwerdeinstanz (Art. 439 Abs. 1 Ziff. 4 ZGB i.V.m. Art. 60 Abs. 1 EGzZGB [BR 210.100]). Die Frist zur Anrufung des Gerichts beträgt gemäss Art. 439 Abs. 2 ZGB zehn Tage seit Mitteilung des Entscheids. Die Beschwerde vom 24. August 2023 erfolgte frist- und formgerecht (act. 01). Auf die Beschwerde ist einzutreten. Kein Thema des Beschwerdeverfahrens bildet die am 22. August 2023 ärztlich verfügte fürsorgerische Unterbringung, da gegen die- se keine Beschwerde eingereicht wurde. 2. Bei der Behandlung einer psychischen Störung ohne Zustimmung richtet sich das Verfahren gemäss Art. 439 Abs. 1 Ziff. 4 und Abs. 3 ZGB sinngemäss nach den Bestimmungen über das Verfahren vor der gerichtlichen Beschwerdein- stanz (Art. 450 ff. ZGB). Einschlägig ist ausserdem Art. 60 EGzZGB. Bei psychi- schen Störungen muss gestützt auf das Gutachten einer sachverständigen Person entschieden werden (vgl. Art. 450e Abs. 3 ZGB). Dem Gericht liegt das Kurzgut- achten von Dr. med. C._____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 31. August 2023 vor (act. 07). Art. 450e Abs. 4 ZGB statuiert, dass die gerichtliche Beschwerdeinstanz die betroffene Person in der Regel als Kollegium anhört. Diesem Erfordernis wurde mit der Anhörung des Beschwerdeführers im Rahmen der Hauptverhandlung Genüge getan (vgl. act. 09). Aus Art. 450a ZGB ergibt sich schliesslich, dass das Gericht Tat- und Rechtsfragen wie auch die An- gemessenheit frei überprüft (vgl. Thomas Geiser/Mario Etzensberger, in: Gei- ser/Fountoulakis [Hrsg.], Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 7. Aufl., Basel 2022, N 39 zu Art. 439 ZGB). 3.1. Wird eine Person zur Behandlung einer psychischen Störung in einer Ein- richtung untergebracht, so erstellt die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt unter Beizug der betroffenen Person und gegebenenfalls ihrer Vertrauensper- son einen schriftlichen Behandlungsplan (Art. 433 Abs. 1 ZGB). Der Behand- lungsplan wird der betroffenen Person zur Zustimmung unterbreitet (Art. 433 Abs. 3 ZGB). Fehlt die Zustimmung der betroffenen Person zur Behandlung, kann die Chefärztin oder der Chefarzt der Abteilung die im Behandlungsplan vorgesehenen medizinischen Massnahmen unter bestimmten, im Gesetz wiedergegebenen Vor- aussetzungen (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1-3 ZGB) schriftlich anordnen. Die Anordnung wird der betroffenen Person und ihrer Vertrauensperson verbunden mit einer Rechtsmittelbelehrung schriftlich mitgeteilt (Art. 434 Abs. 2 ZGB).4 / 10 3.2. Damit die Anordnung zur Behandlung einer psychischen Störung ohne Zu- stimmung der betroffenen Person gemäss Art. 434 ZGB rechtmässig ist, müssen folgende allgemeinen Voraussetzungen erfüllt sein: (1.) Die betroffene Person muss fürsorgerisch in einer Einrichtung untergebracht worden sein (Art. 426 ZGB); (2.) die Unterbringung muss zur Behandlung einer psychischen Störung erfolgt sein; (3.) die betroffene Person hat der Behandlung nicht zugestimmt und (4.) die angeordnete Behandlung muss im Behandlungsplan vorgesehen sein (vgl. Gei- ser/Etzensberger, a.a.O., N 13 ff. zu Art. 434 ZGB). 3.3. Der Beschwerdeführer wurde zur Behandlung einer paranoiden Schizo- phrenie (ICD-10: F20.0) und damit einer psychischen Störung fürsorgerisch unter- gebracht (vgl. act. 04, 04.1). Dr. med. C._____ kommt in ihrem Gutachten eben- falls zum Schluss, beim Beschwerdeführer liege eine psychische Störung vor, und bestätigte die Diagnose der Klinik B._____ (act. 07). Der Behandlungsplan vom 22. August 2023 sieht eine psychopharmakologische Therapie mit Olanzapin bis max. 40 mg/d oder Risperidon bis 12 mg/d oder Invega bis 12 mg/d und/oder Hal- dol bis zu 30 mg/d sowie Valium/Psychopax bis 30 mg/d oral, alternativ die letzte- ren beiden genannten Substanzen intramuskulär jeweils bis zu zweimal 10 mg/d oder Clopixol acutard bis zu 150 mg intramuskulär alle drei Tage vor (act. 04.3). Da der Beschwerdeführer die Medikation verweigert und dem Behandlungsplan nicht zugestimmt hatte, ordnete die Klinik am 23. August 2023 schriftlich diejenige Behandlung an, welche im Behandlungsplan vom 22. August 2023 vorgesehen war (act. 01.1). Die Anordnung wurde u.a. durch die Chefärztin der Klinik B._____ unterzeichnet. Damit sind die allgemeinen Voraussetzungen für eine Behandlung ohne Zustimmung vorliegend gegeben. 4. Damit die medikamentöse Behandlung ohne Zustimmung zulässig ist, müs- sen zusätzlich zu den vorstehend (E. 3.2) genannten allgemeinen Bedingungen die in Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1–3 ZGB aufgeführten Voraussetzungen erfüllt sein, und zwar kumulativ (vgl. Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 17 zu Art. 434 ZGB). Dem- nach muss der betroffenen Person ohne Behandlung ein ernsthafter gesundheitli- cher Schaden drohen oder das Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernst- haft gefährdet sein (Ziffer 1), die betroffene Person muss bezüglich ihrer Behand- lungsbedürftigkeit urteilsunfähig sein (Ziffer 2) und es darf keine angemessene, weniger einschneidende Massnahme zur Verfügung stehen (Ziffer 3). 4.1. Laut der angefochtenen Verfügung erachtete die Chefärztin im Zeitpunkt der Anordnung sämtliche Voraussetzungen gemäss Art. 434 Abs. 1 ZGB als erfüllt (act. 01.1). In ihrem Bericht vom 28. August 2023 (act. 04) führte die Klinik B._____ ergänzend aus, dass es zur Einweisung kam, weil der Beschwerdeführer 5 / 10 von seinem Vermieter für möglicherweise tot gehalten wurde, da er einige Tage nicht aus der Wohnung gekommen sei sowie die Türe nicht geöffnet habe. Zudem sei es im Keller der Wohnung zu einem Wasserschaden gekommen. Die beigezo- gene Polizei fand den Patienten in einer stark verwahrlosten Umgebung vor. Er zeigte ein fremdaggressives Verhalten und sei krankheitsbedingt nicht kooperativ. Aktuell bestehe weiterhin ein psychotischer Zustand mit Vergiftungs- und Verfol- gungsideen. 4.2. Der Beschwerdeführer hat seine Beschwerde gegen die Anordnung der Zwangsbehandlung – zulässigerweise – ohne nähere Begründung eingereicht (act. 01). Im Rahmen der Hauptverhandlung begründete der Beschwerdeführer seine Ablehnung gegenüber der angeordneten Medikation hauptsächlich damit, dass diese bei ihm unnötig sei und er weder selbst- noch fremdgefährdend sei. Ausserdem seien die ihm verordneten Medikamente giftig bzw. gesundheitsschä- digend. Als Alternative wünscht sich der Beschwerdeführer eine ambulante psych- iatrische Behandlung ohne Medikation (zum Ganzen act. 09, S. 2 ff.). 4.3.1. Die Anordnung einer Behandlung ohne Zustimmung setzt zunächst eine ernsthafte Selbst- oder Fremdgefährdung im Sinne von Art. 434 Abs. 1 Ziff. 1 ZGB voraus. Die Selbstgefährdung ist dann ausreichend, wenn ohne die Behandlung ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden droht. Ernstlich ist ein gesundheitlicher Schaden dann, wenn er zu einer langen Beeinträchtigung wichtiger körperlicher oder psychischer Funktionen führt. Genügende Fremdgefährdung liegt vor, wenn das Leben oder die körperliche Integrität Dritter ernstlich gefährdet ist. Die Drittge- fährdung ist regelmässig bereits durch die blosse Unterbringung der betroffenen Person in einer Anstalt abgewendet. Die Behandlung ohne Zustimmung soll hier jedoch eine reine Verwahrung des Patienten verhindern und ermöglichen, dass die betroffene Person aufgrund der Behandlung wieder in der Lage ist, ausserhalb der Anstalt ein (wenigstens teil-)autonomes Leben zu führen. Die Anordnung einer Behandlung rechtfertigt sich dann, wenn diese die Möglichkeit einer Entlassung aus der Klinik erheblich erhöht und beschleunigt, oder wenn es darum geht, ande- re Personen innerhalb der Klinik zu schützen (Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 19 ff. zu Art. 434/435 ZGB; Botschaft zur Änderung des Schweizerischen Zivilgesetz- buches [Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht] vom 28. Juni 2006, BBl 2006 7001 [zitiert Botschaft], S. 7069 f.). 4.3.2. Aus der angefochtenen Anordnung der Klinik B._____ ergeht, dass bei Un- terbleiben der Behandlung mit einer Verschlechterung der bestehenden Psychose und der Gefahr von selbst- und fremdgefährdenden Handlungen sowie mit einer Verschlechterung der Prognose zu rechnen ist (act. 01.1). Dr. med. C._____ 6 / 10 bestätigt in ihrem Kurzgutachten ebenfalls, dass bei Unterbleiben der Behandlung des Beschwerdeführers ein gesundheitlicher Schaden drohe. Die Klinik B._____ habe die Behandlung ohne Zustimmung angeordnet, da unbehandelt keine Ver- besserung der Psychose zu erwarten sei und eine Remission oder zumindest eine Besserung die Voraussetzung für die Entlassung aus der Klinik sei. Die Gutachte- rin stimmt dieser Einschätzung zu. Um die Symptomatik wieder zur Remission zu bringen, sei eine antipsychotische Medikation erforderlich. Dies habe sich in der Vergangenheit bewährt. In der Vergangenheit führte die erfolgreiche Behandlung offenbar auch zur Krankheits- und Behandlungseinsicht, so dass eine ambulante Behandlung über Jahre hinweg möglich war (zum Ganzen act. 07). In Bezug auf eine allfällige Fremdgefährdung hält die Gutachterin fest, dass der Beschwerde- führer in der Vergangenheit gemäss Berichten seine Nachbarn beschimpft und bespuckt haben soll. Solche Angriffe auf Drittpersonen seien als Folge wahrge- nommener Stimmen oder Wahnvorstellungen durchaus möglich (act. 07, Fragen- katalog Behandlung ohne Zustimmung, Frage 4). 4.3.3. Das Kantonsgericht hat den Beschwerdeführer anlässlich der Hauptver- handlung persönlich befragt. Der Beschwerdeführer wirkte während der Verhand- lung leicht angespannt und in gewissen Situationen etwas gereizt. Ansonsten machte er jedoch einen stabilen und kontrollierten Eindruck. Seine Ausführungen waren in der Regel klar und verständlich, mit Ausnahme der wiederholten Andeu- tungen zu der "Geschichte" seiner Wohnung. Der Beschwerdeführer hat zudem klargemacht, dass er eine medikamentöse Behandlung ablehne, auch im Rahmen einer alternativen ambulanten Behandlung (act. 09, S. 4). Die Ausführungen der Klinik B._____ und der Gutachterin zeigen klar auf, dass bei ausbleibender Medi- kation mit einer Rückkehr der psychotischen Symptome zu rechnen ist. Diese tre- ten durch selbst- und allenfalls auch fremdgefährdendes Verhalten (ausgelöst durch allfällige Wahnvorstellungen) in Erscheinung. Die Anordnung der Behand- lung lässt sich sodann dadurch rechtfertigen, dass ohne sie die Möglichkeit einer Entlassung aus der Klinik nicht gegeben wäre. Wie nämlich der derzeitige Aufent- halt des Beschwerdeführers in der Klinik B._____ aufzeigt, ist bei unterbleibender Medikation mit einer schweren Verwahrlosung inkl. fremdaggressivem Verhalten zu rechnen. Dieses Risiko hat sich denn zuletzt auch verwirklicht, nachdem nach der Absetzung der Medikation des Beschwerdeführers eine akute Psychose im Rahmen der paranoiden Schizophrenie eingetreten ist. Es ist aus Sicht des Kan- tonsgerichts offensichtlich, dass mit einer (wiederholt) fehlenden Behandlung ei- nen Chronifizierung der Krankheit eintritt, welche zu einer Verschlechterung der Gesundheit des Beschwerdeführers führen wird. Mit der verordneten Medikation bestehen dagegen gute Aussichten, dass der Beschwerdeführer wieder in der La-7 / 10 ge sein wird, ausserhalb der Anstalt ein (wenigstens teil-)autonomes Leben zu führen. Aufgrund dieser Umstände ist die Einschätzung der Klinik B._____ und der begutachtenden Dr. med. C._____, wonach bei unterbleibender Behandlung der Beschwerdeführerin ein ernsthafter gesundheitlicher Schaden drohe, für das Kan- tonsgericht ohne Weiteres nachvollziehbar. 4.4.1. Als weitere Voraussetzung für die Anordnung einer Behandlung ohne Zu- stimmung verlangt das Gesetz die Urteilsunfähigkeit der betroffenen Person (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 2 ZGB). In diesem Zusammenhang gilt es hervorzuheben, dass das Vorliegen einer psychischen Störung an sich nicht Urteilsunfähigkeit der be- troffenen Person bedeutet, sondern mit der konkret zu beurteilenden Handlung in Beziehung zu setzen ist. Wie die höchstrichterliche Rechtsprechung festgehalten hat, ist eine Person nicht allein deswegen urteilsunfähig, weil sie ihre Meinung än- dert oder eine medizinisch angezeigte Behandlung verweigert (BGE 127 I 6 E. 7b). Erfüllt daher die betroffene Person die Voraussetzungen der Urteilsfähigkeit und verweigert sie die beabsichtigte Behandlung, ist ihr Wille zu respektieren, selbst wenn er objektiv schwer nachvollziehbar ist (siehe Olivier Guillod, in: Büch- ler et al. [Hrsg.], FamKomm Erwachsenenschutz, Bern 2013, N 21 zu Art. 434 ZGB m.w.H.). Da die Urteilsfähigkeit immer bezüglich des konkreten Rechtsge- schäftes zu beurteilen ist, kann die Urteilsfähigkeit nicht für jede Behandlung gleich beurteilt werden. Es kann der betroffenen Person als Folge ihrer Krankheit an den notwendigen kognitiven Fähigkeiten fehlen, um in eine Behandlung einwil- ligen oder sie ablehnen zu können. Denkbar ist aber auch, dass die Krankheit die Wahrnehmungsfähigkeit beeinträchtigt oder die Entschlussfähigkeit lähmt, so dass die betroffene Person zwar merkt, worum es geht, einer angepassten Behandlung aber nicht zustimmen kann, weil sie in ihrer die ganze Persönlichkeit erfassenden Schwäche ihre Situation nicht vernunftgemäss einschätzen kann. Erfasst werden von daher auch Personen, die einen Willen ausdrücken können, dieser aber nicht, wie in Art. 16 ZGB gefordert, auf einem Mindestmass an Rationalität beruht (Bot- schaft, a.a.O., S. 7069; Geiser/Etzensberger, a.a.O., N 18 zu Art. 434/435 ZGB). 4.4.2. Die Klinik B._____ hielt in der Anordnung zur Behandlung ohne Zustim- mung fest, der Beschwerdeführer sei in Bezug auf dieselbe urteilsunfähig und leh- ne die Behandlung trotz intensiver Aufklärung über die Notwendigkeit aus krank- heitsbedingten Gründen ab (act. 01.1). Auch gemäss der Gutachterin ist die Ur- teilsfähigkeit des Beschwerdeführers im Hinblick auf seine Behandlungsbedürftig- keit nicht gegeben. Der Beschwerdeführer verneine komplett, dass er an einer Krankheit leide und eine Medikation benötige (act. 07, Fragenkatalog Behandlung ohne Zustimmung, Frage 5). Der Beschwerdeführer selbst hat während der 8 / 10 Hauptverhandlung ausgesagt, dass er vollkommen normal sei und die medika- mentöse Behandlung nicht benötige (act. 09, S. 2 f.). Insoweit sind keine Gründe ersichtlich, um von der Einschätzung der behandelnden Ärzte der Klinik B._____ und der Gutachterin betreffend Urteilsunfähigkeit abzuweichen. 4.5.1. Das Gesetz verlangt schliesslich, dass die vorgesehene Massnahme ver- hältnismässig ist. Für die Zulässigkeit der Anordnung einer Behandlung ohne Zu- stimmung darf somit keine andere, weniger einschneidende, angemessene Mass- nahme zur Verfügung stehen (Art. 434 Abs. 1 Ziff. 3 ZGB; vgl. auch Art. 389 Abs. 2 ZGB). Weniger einschneidend sind Massnahmen, die dem tatsächlichen oder mutmasslichen Willen des Patienten mehr entsprechen als die vorgeschlagene. Die Beurteilung, welche Massnahme angemessen ist, muss nach dem neuesten Stand der Wissenschaft erfolgen. Damit eine alternative Behandlung in Frage kommt, muss diese selbstverständlich wirksam und zweckmässig sein (Gei- ser/Etzensberger, a.a.O., N 22 und N 24 zu Art. 434/435 ZGB; Botschaft, a.a.O., S. 7069 f.). 4.5.2. Die Klinik B._____ kam in ihrer Anordnung zum Schluss, dass ein reiner Aufenthalt in der Klinik ohne entsprechende Behandlung zu einer deutlichen ge- sundheitlichen Verschlechterung des Beschwerdeführers führen würde und ande- re weniger einschneidende Massnahmen nicht ersichtlich seien (act. 01.1). Auch die Gutachterin bestätigt, dass keine Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung ständen, die auch nur annähernd gleich effektiv wie eine antipsychotische Medika- tion seien. Die Medikation verkürze die Behandlungszeit erheblich und ermögliche dem Beschwerdeführer somit auch, das Ziel des Austritts in die eigene Wohnung wesentlich rascher zu erreichen (act. 07, Fragenkatalog Behandlung ohne Zu- stimmung, Frage 8). Der Beschwerdeführer erwähnt als Alternative eine ambulan- te psychiatrische Behandlung bei D._____, wie sie bereits in der Vergangenheit praktiziert worden sei. Diese Variante stellt allerdings angesichts der akuten Psy- chose des Beschwerdeführers keine wirksame Alternative dar. Während der ver- gangenen ambulanten Behandlung hatte der Beschwerdeführer die Medikamente abgesetzt, was zu seiner Verwahrlosung und der daraus resultierenden ärztlichen Einweisung in die Klinik B._____ geführt hatte. Auch jetzt lehnt der Beschwerde- führer eine Medikation im Rahmen der von ihm vorgeschlagenen ambulanten Be- handlung ab. Folglich wäre eine ambulante Behandlung ohne jegliche Medikation nicht erfolgsversprechend. Für das Kantonsgericht ist mithin keine mildere Mass- nahme ersichtlich als die zwangsweise Anordnung der medikamentösen Behand- lung gemäss Behandlungsplan.9 / 10 5. Im Ergebnis sind sämtliche Voraussetzungen für die Anordnung einer Be- handlung ohne Zustimmung erfüllt. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 6. Da der Beschwerdeführer vollumfänglich unterlegen ist, wären ihm die Kos- ten des Beschwerdeverfahrens aufzuerlegen (vgl. Art. 60 Abs. 5 EGzZGB i.V.m. Art. 106 Abs. 1 ZPO). Es ist jedoch davon auszugehen, dass der Beschwerdefüh- rer – welcher eine IV-Rente erhält – nicht über die finanziellen Mittel zur Kosten- tragung verfügt. Unter Berücksichtigung der finanziellen Verhältnisse des Be- schwerdeführers rechtfertigt es sich vorliegend, im Sinne von Art. 63 Abs. 3 EGz- ZGB auf die Erhebung von Verfahrenskosten zu verzichten. Daher verbleiben die Kosten des Beschwerdeverfahrens in der Höhe von CHF 2'750.00 (Gerichtsge- bühr von CHF 1'500.00 und Gutachterkosten von CHF 1'250.00, vgl. zu letzteren act. 07.1) beim Kanton Graubünden.10 / 10 Demnach wird erkannt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Kosten des Beschwerdeverfahrens von insgesamt CHF 2'750.00 (CHF 1'500.00 Gerichtsgebühr und CHF 1'250.00 Gutachterkosten) gehen zu Lasten des Kantons Graubünden. 3. Gegen diese Entscheidung kann gemäss Art. 72 BGG Beschwerde in Zivil- sachen an das Schweizerische Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, geführt werden. Die Beschwerde ist dem Bundesgericht schriftlich, innert 30 Tagen seit Eröffnung der vollständigen Ausfertigung der Entscheidung in der gemäss Art. 42 f. BGG vorgeschriebenen Weise einzureichen. Für die Zulässigkeit, die Beschwerdelegitimation, die weiteren Voraussetzungen und das Verfahren der Beschwerde gelten die Art. 29 ff., 72 ff. und Art. 90 ff. BGG. 4. Mitteilung an: