Tribunal cantonal TC Kantonsgericht KG Rue des Augustins 3, case postale 630, 1701 Fribourg T +41 26 304 15 00 www.fr.ch/tc — Pouvoir Judiciaire PJ Gerichtsbehörden GB 608 2022 183 Arrêt du 26 janvier 2024 IIe Cour des assurances sociales Composition Présidente : Daniela Kiener Juges : Johannes Frölicher, Marc Sugnaux Greffière-rapporteure : Muriel Zingg Parties Hoirie de feu A.________, recourante, représentée par Me Charles Guerry, avocat contre CSS ASSURANCE-MALADIE SA, autorité intimée Objet Assurance-maladie: prise en charge d'un traitement oncologique à l'étranger Recours du 29 novembre 2022 contre la décision sur opposition du 2 novembre 2022Tribunal cantonal TC Page 2 de 10 considérant en fait A. Feu A.________, né en 1945 et décédé en 2023, domicilié de son vivant à B.________, était affilié auprès de la CSS Assurance-maladie SA (ci-après: la CSS) pour l'assurance obligatoire des soins (ci-après: AOS) selon la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10). Il a souffert d'un adénocarcinome de la tête du pancréas, lequel a été réséqué chirurgicalement en juin 2020, et a présenté une récidive avec carcinose péritonéale en avril 2021. Par courrier du 24 septembre 2021, il a demandé à la CSS la prise en charge d'un traitement proposé à l'étranger, lequel lui avait été conseillé par des spécialistes actifs en Suisse. Il a expliqué que ce traitement n'existait pas en Suisse et que, face au danger de mort qui pesait sur lui, il avait dû prendre, en quelques heures, la décision de le suivre. Par courrier du 22 octobre 2021, la CSS a rappelé les conditions de prise en charge d'un traitement à l'étranger. Elle a souligné qu'il n'y avait pas d'urgence lorsque l'assuré se rendait à l'étranger dans le but de suivre un traitement et que, dans le cas d'un traitement qui ne peut pas être fourni en Suisse, il devait être désigné expressément par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) donnant son accord au préalable. Elle a relevé que ces conditions n'étaient pas remplies en l'espèce, de sorte qu'elle ne pouvait pas participer aux frais des prestations déjà fournies. S'agissant de la suite du traitement, elle a requis des informations complémentaires. Dans un courrier du 19 janvier 2022, le Dr C.________, médecin-assistant auprès du service d'oncologie de D.________ a précisé qu'un traitement de chimiothérapie de 1 ère ligne par Gemcitabine et Nabpaclitaxel avait été initié au mois de mai 2021, traitement interrompu pour que le patient puisse bénéficier d'un traitement de chimiothérapie FOLFIRINOX combiné à un traitement hyperthermique, métabolique et d'oxygène hyperbare auprès du E.________, à F.________, en G.________. Du 14 juin au 15 décembre 2021, l'assuré a bénéficié de 12 cycles de chimiothérapie par FOLFIRINOX avec protocole hyperthermie oxygène hyperbare et perfusion supportive en G.________, avec une réponse morphométabolique complète au PET CT du 15 décembre 2021, de sorte qu'une proposition de 3 cycles de thérapie supplémentaires a été faite. Ces trois cycles ont été effectués en G.________ du 31 janvier au 31 mars 2022. Par courrier du 25 janvier 2022, la CSS a indiqué que les conditions légales étaient remplies d'après son médecin-conseil (art. 71a à 71d de l'Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; OAMal; RS 832.102) et qu'elle prenait en charge les prestations pour le traitement de FOLFIRINOX selon le contrat et le tarif à partir de l'assurance de base pour les trois cycles demandés, déduction faite de la participation aux coûts. Dans un courrier du 9 février 2022, feu A.________, représenté par H.________ SA, a estimé que la CSS reconnaissait que les conditions légales pour la prise en charge d'un traitement à l'étranger étaient remplies et a demandé la prise en charge également des 12 cycles de traitement déjà effectués du 14 juin au 15 décembre 2021. Il a précisé que vu l'urgence de sa situation de santé à suivre la chimiothérapie par FOLFIRINOX ainsi que les moments très difficiles tant sur le plan physique que psychique induits par son traitement, il ne lui avait pas été possible de demander cette prise en charge avant d'effectuer le traitement en question. Tribunal cantonal TC Page 3 de 10 Dans un courrier du 23 juin 2022, la CSS a relevé que le traitement en G.________ s'est déroulé entre le 14 juin et le 15 décembre 2021 et que l'assuré s'est rendu à l'étranger, de son propre gré et sans garantie de sa part, dans le but de suivre ce traitement. Elle a rappelé le contenu de son courrier du 22 octobre 2021 qui refusait la prise en charge de ce premier traitement de douze cycles. S'agissant des trois cycles suivants, elle a reconnu que sa garantie du 25 janvier 2022 n'était pas assez claire et a proposé de faire un geste en prenant en charge, exceptionnellement et sans préjudice pour l'avenir, l'équivalent en Suisse des coûts de trois cycles, médicaments et traitement ambulatoire, soit un montant de CHF 5'128.55. Elle a toutefois précisé qu'il s'agissait uniquement du traitement de FOLFIRINOX, car la combinaison avec un traitement hyperthermique, métabolique et d'oxygène hyperbare n'était pas reconnue et n'était confirmée par aucune étude clinique, de sorte qu'elle ne faisait pas partie des prestations obligatoires à charge de la LAMal. B. Par décision du 9 septembre 2022, confirmée sur opposition le 2 novembre 2022, la CSS a refusé de prendre en charge le traitement de chimiothérapie FOLFIRINOX combiné au traitement d'hyperthermie, d'oxygène hyperbare et de régime cétogène effectué en G.________ du 14 juin au 15 décembre 2021 pour un montant de CHF 88'140.- (12 cycles de traitement) et du 31 janvier au 31 mars 2022 pour un montant de CHF 20'023.- (3 cycles de traitement). Elle a tout d'abord constaté que les montants susmentionnés comprenaient également les frais de voyage, d'hôtel, de restaurant et de parking à l'aéroport, lesquels ne sont pas compris par l'art. 26 de l'ordonnance du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31) qui couvre uniquement les frais de transport médicalement indiqué. S'agissant du traitement pratiqué en G.________, elle a retenu que celui-ci n'était pas disponible en Suisse, mais que d'autres traitements standardisés et reconnus, soit des traitements par chimiothérapie de FOLFIRINOX ou de Gemcitabine et Nabpaclitaxel, étaient possibles en Suisse et ne faisaient pas courir des risques plus importants au patient. De plus, elle a souligné que, même si l'adjonction d'une thérapie d'oxygène hyperbare, d'une hyperthermie et d'un régime cétogène au traitement de chimiothérapie FOLFIRINOX constituait un plus par rapport au traitement de chimiothérapie seul, cela ne suffisait pas pour admettre la prise en charge selon la LAMal. Par ailleurs, elle a indiqué que le traitement en question n'avait pas été testé dans une étude randomisée et ne faisait pas partie des traitements reconnus. Elle a dès lors estimé que la littérature à disposition ne permettait pas d'établir un bénéfice pour ce protocole thérapeutique, de sorte que le traitement à l'étranger ne remplissait pas les critères d'économicité, d'efficacité et d'adéquation au sens de l'art. 32 LAMal. Enfin, elle a rappelé que le fait que le traitement ait été bénéfique pour l'assuré ne suffisait pas pour déduire que celui-ci était approprié et que tant l'efficacité d'une prestation que son caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'AOS devaient être appréciés de manière pronostique. C. Contre la décision sur opposition, feu A.________, représenté par Me Charles Guerry, avocat, a interjeté un recours de droit administratif en date du 29 novembre 2022, concluant, sous suite de frais et dépens, à l'annulation de la décision querellée et à la prise en charge par la CSS de la totalité des frais de traitement prodigués par E.________ en G.________, du 14 juin au 15 décembre 2021 et du 31 janvier au 31 mars 2022. A l'appui de ses conclusions, il relève tout d'abord que le Dr C.________ a attesté dans son rapport du 19 janvier 2022 qu'il n'existe aucun centre en Suisse administrant un traitement identique à celui prodigué auprès du E.________ en G.________, ce qui a été confirmé par le médecin-conseil de l'autorité intimée dans son rapport du 22 avril 2022. S'agissant ensuite des conditions d'efficacité et d'économicité du traitement en G.________, il souligne que celui-ci lui a été tout à fait bénéfique puisqu'il est toujours en vie alors que les Tribunal cantonal TC Page 4 de 10 oncologues de D.________ ne lui accordaient que quelques mois de survie au printemps 2021. Il ajoute que, dans un article du 17 septembre 2019 figurant dans le dossier de l'autorité intimée, le Dr I.________, spécialiste en oncologie auprès du E.________, en G.________, parvient à la conclusion qu'une chimiothérapie assistée par métabolisme, combinée à un régime alimentaire modifié (régime cétogène), à I'hyperthermie, à l'oxygène hyperbare et à des perfusions à haute dose de vitamine C augmentent considérablement les chances de survie des patients atteints d'un cancer du pancréas. Enfin, il maintient que, compte tenu des circonstances, il ne pouvait être attendu de lui qu'il contacte tout d'abord son assurance, puis qu'il patiente de nombreuses semaines, voire mois pour savoir si cette dernière allait prendre en charge son traitement. Dans ses observations du 21 décembre 2022, l'autorité intimée conclut, sous suite de frais et dépens, au rejet du recours et à la confirmation de la décision querellée. Elle relève tout d'abord qu'il n'est pas contesté que, d'une part, le traitement pratiqué en G.________ n'est pas disponible en Suisse et que, d'autre part, un traitement reconnu et standardisé de la maladie du recourant est possible en Suisse. Elle souligne qu'il n'est pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante que le traitement en Suisse fait courir des risques plus importants que le traitement à l'étranger et qu'on ne peut pas déduire des avis médicaux qu'il existe des raisons médicales impérieuses justifiant le recours à un traitement à l'étranger. Elle maintient que le traitement en G.________ ne remplit pas les critères d'économicité, d'efficacité et d'adéquation au sens de l'art. 32 LAMal, que c'est à juste titre qu'une demande de prise en charge n'a pas été adressée à l'OFSP, puisque le médecin- conseil n'est pas arrivé à la conclusion que le traitement incombe à l'AOS et qu'une évaluation a posteriori de l'efficacité du traitement est contraire à la jurisprudence fédérale. Enfin, en ce qui concerne les montants demandés, elle rappelle que la LAMal ne couvre pas les frais d'hôtel, de restaurant et de parking, que, s'agissant des frais de voyage, ceux-ci ne sont pas compris par l'art. 26 OPAS qui couvre uniquement les frais de transport médicalement indiqué et que, si l'on arrivait à la conclusion que le traitement était à la charge de l'AOS, les prestations seraient prises en charge seulement jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse. A l'appui de ses contre-observations du 30 janvier 2023, feu le recourant a produit 7 articles médicaux démontrant, selon lui, qu'une chimiothérapie telle que celle dont il a bénéficié en G.________ augmente considérablement les chances de survie des patients atteints d'un cancer du pancréas ou d'une pathologie semblable. Il en conclut que le traitement prodigué en G.________ diminue de façon notable les cas de récidive et fait par conséquent courir des risques sensiblement moins élevés par rapport à une simple chimiothérapie de FOLFIRINOX telle que pratiquée en Suisse. Dans ses ultimes remarques du 14 février 2023, l'autorité intimée maintient sa position. Sur la base de l'avis de son médecin-conseil du 7 février 2023, elle souligne que l'ensemble des publications produites ne concerne pas la pathologie du recourant, qu'il s'agit de "cases report" qui émanent du même centre ou de la même équipe P.________ et qu'elles concluent toutes que de futures études sont nécessaires pour établir une plus-value d'une telle prise en charge, comparée au standard mondialement admis que constitue la chimiothérapie. D. Le recourant est décédé le 9 septembre 2023. Par courrier du 7 novembre 2023, Me Charles Guerry indique que les héritiers de ce dernier, soit son épouse J.________ ainsi que leurs deux fils, K.________ et L.________, entendent poursuivre la procédure entamée le 29 novembre 2022 et être représentés par lui.Tribunal cantonal TC Page 5 de 10 E. Aucun autre échange d'écriture n'a été ordonné entre les parties. Il sera fait état des arguments, développés par elles à l'appui de leurs conclusions respectives, dans les considérants en droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige. en droit 1. Le recours a été interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente à raison du lieu ainsi que de la matière. Feu le recourant, dûment représenté, était en outre directement atteint par la décision querellée et avait dès lors un intérêt digne de protection à ce que celle-ci soit, cas échéant, annulée ou modifiée. Partant, le recours est recevable. À la suite du décès du recourant, ses héritiers légaux ont indiqué vouloir poursuivre la procédure, de sorte que le recours n'est pas devenu sans objet. 2. 2.1. Aux termes de l'art. 1a LAMal, dite loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières (al. 1). L'assurance-maladie sociale alloue des prestations notamment en cas de maladie (al. 2 let. a). Est réputée maladie, au sens de l'art. 3 al. 1 de la loi du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1), applicable par le biais de l'art. 1 al. 1 LAMal, toute atteinte physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Conformément à l'art. 24 LAMal relatif au catalogue des prestations, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L'art. 25 al. 1 LAMal précise que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. 2.2. Selon l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. A teneur de l'art. 34 LAMal, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (al. 1). Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts suivants: a. les coûts des prestations visées aux art. 25 al. 2 et 29 qui sont fournies à l’étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; b. les coûts d’accouchements à l’étranger pour des raisons autres que médicales (al. 2). Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2 (al. 3). Le principe de la territorialité continue donc de régir le système d'assurance-maladie en Suisse (cf. Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie in FF 1992 I 77, p. 144).Tribunal cantonal TC Page 6 de 10 2.3. Se fondant sur la délégation de compétence prévue à l'art. 34 al. 2 let. a LAMal, le Conseil fédéral a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé "Prestations à l'étranger". Selon l'alinéa 1 er de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. Dans ce cas, les prestations sont prises en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). Le DFI, suivant en cela des recommandations de la Commission fédérale des prestations générales, s'est abstenu d'établir une liste, opération qui n'était pas réalisable en pratique (ATF 145 V 170 consid. 2.1; 131 V 271 consid. 3.1 et les références citées). Le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le non-établissement de cette liste ne faisait pas obstacle, d'une manière générale et absolue, à la prise en charge de traitements à l'étranger qui ne peuvent pas être fournis en Suisse. En effet, la règle légale est suffisamment précise pour être appliquée. Il convient toutefois de s'assurer d'une part que la prestation - au sens des art. 25 al. 2 et 29 LAMal - répondant aux critères d'adéquation ne puisse réellement pas être fournie en Suisse et d'autre part que les critères d'efficacité et d'économicité soient également pris en compte (ATF 131 V 271 consid. 3.1 et les références citées). L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal a contrario). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés. Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 145 V 170 consid. 2.2 et 2.3; 131 V 271 consid. 3.2 et les références citées). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise. Il convient en effet d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de "tourisme médical" à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé à l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. C'est une des raisons d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales, au remboursement d'un Tribunal cantonal TC Page 7 de 10 montant équivalant aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (cf. ATF 145 V 170 consid. 2.4; 131 V 271 consid. 3.2 et les références citées). 3. 3.1. En l'espèce, il n'est pas contesté qu'en Suisse, il existe des traitements de la maladie de feu le recourant, sous la forme d'une chimiothérapie par FOLFIRINOX ou par Gemcitabine et Nabpaclitaxel. Il n'est pas non plus contesté que le traitement tel que prodigué en G.________, soit une chimiothérapie de FOLFIRINOX combinée avec un traitement d'hyperthermie, d'oxygénothérapie hyperbare et de régime cétogène, n'est pas effectué en Suisse, même si les trois traitements associés à la chimiothérapie sont également disponibles en Suisse mais séparément. La question litigieuse est donc d'examiner si le traitement qui existe en Suisse comportait pour le patient des risques importants et notablement plus élevés que le traitement réalisé en G.________. 3.2. A l'appui du recours, il est relevé que, dans son article intitulé "Long-Term Survival Outcomes of Metabolically Supported Chemotherapy with Gemcitabine-Based or FOLFIRINOX Regimen Combined with Ketogenic Diet, Hyperthermia and Hyperbaric Oxygen Therapy in Metastatic Pancreatic Cancer" (cf. dossier CSS, pièce 7 et pièce 1 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), le Dr I.________ du E.________ parvient à la conclusion que le traitement pratiqué dans ce centre augmente considérablement les chances de survie des patients atteints d'un cancer du pancréas. A l'appui des contre-observations, sept autres articles médicaux sont produits au sujet du même traitement et il en est déduit que celui-ci diminue de façon notable les cas de récidive et fait par conséquent courir des risques sensiblement moins élevés par rapport à une simple chimiothérapie de FOLFIRINOX telle que pratiquée en Suisse. Or, la Cour de céans relève tout d'abord que tous ces articles ont été rédigés par le même médecin et que seuls deux d'entre eux concernent spécifiquement la pathologie du recourant, soit le cancer du pancréas (cf. dossier CSS, pièce 7 et pièce 1 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), les autres traitant du cancer du rectum, de l'estomac, du sein et du poumon. De plus, comme relevé par le Dr M.________, spécialiste en médecine physique et réadaptation et médecin-conseil auprès de l'autorité intimée, dans son rapport du 7 février 2024 (cf. dossier CSS, pièce 35), l'ensemble de ces publications sont des "cases reports", qui émanent du même centre ou de la même équipe P.________ et conclut tous que de futures études sont nécessaires: "Further research and comparative clinical trials are warranted" (cf. dossier CSS, pièce 7), "although further research is necessary to support this innovative approach to cancer treatment" (cf. pièce 1 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), "Further research, especially comparative clinical trials with long-term follow-up are warranted to support this protocol" (cf. pièce 2 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), "Further research and comparative clinical trials are warranted to support and standardize this novel treatment protocol" (cf. pièce 3 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), "further research and randomized clinical trials exploring add-on therapies (such as KD, HT, and HBOT) that may enhance the efficacy of traditional cancer treatments by exploiting the metabolic weaknesses in cancer cells are warranted" (cf. pièce 4 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), "further research and comparative clinical trials are warranted to support and standardize this novel combinatorial treatment protocol as well as to identify the relative contribution of each component to the outcomes" (cf. pièce 5 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), "further research is necessary in these areas for the standardization of such treatment modalities" (cf. pièce 6 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant), "more studies are needed to explore non-drug Tribunal cantonal TC Page 8 de 10 modalities and combination therapies that target multiple metabolic and cellular vulnerabilities in cancer cells" (cf. pièce 7 du bordereau du 30 janvier 2023 du recourant). Comme les extraits susmentionnés le démontrent, le Dr I.________ reconnaît lui-même qu'il s'agit d'un traitement novateur, non standardisé et que d'autres études randomisées sont nécessaires pour soutenir et standardiser ce nouveau protocole. En outre, dans sa recommandation du 22 avril 2022 (cf. dossier CSS, pièce 15), le Dr M.________ considère qu'il s'agit d'un traitement expérimental. Dans sa recommandation du 3 mai 2022 (cf. dossier CSS, pièce 17), le Dr N.________, spécialiste en médecine interne et médecin-conseil auprès de l'autorité intimée, indique qu'il s'agit d'une approche thérapeutique alternative qui ne figure pas dans les lignes directrices de l'AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). Dans sa recommandation du 1 er novembre 2022 (cf. dossier CSS, pièce 30), le Dr M.________ relève que la prise en charge standard, mondialement reconnue, et disponible en Suisse de l'adénocarcinome du pancréas métastatique / récidivant en progression est la chimiothérapie, de type FOLFIRINOX (NCCN version 2 2022) ou Gemcitabine + albumin- bound paclitaxel (Abraxane et Gemzar) mais qu'il existe un protocole expérimental en G.________ qui associe aux traitements standards de chimiothérapie, une hyperthermie et une oxygénothérapie hyperbare [ainsi qu'un régime cétogène]. Il ajoute que la littérature à disposition ne permet pas d'établir un bénéfice pour ce protocole thérapeutique et qu'il n'a trouvé aucune autre publication avec ce protocole. En revanche, il souligne qu'il a trouvé une lettre à l'éditeur mettant en avant les lacunes de la publication du Dr I.________ avec des demandes d'éclaircissement. Il conclut qu'il n'est pas possible dans l'état de la recherche d'établir une supériorité en termes de survie ou de qualité de vie survie avec le protocole effectué en G.________. Dans sa recommandation du 7 février 2023 (cf. dossier CSS, pièce 35), il indique que, selon ses recherches, il n'y a que l'équipe du Dr I.________ qui s'est lancée dans ce protocole expérimental, alors que les traitements sont disponibles dans l'ensemble des centres universitaires à l'échelle mondiale et relativement peu coûteux, et qu'il n'y a aucune étude/publication prospective de phase III, qui permet d'établir un bénéfice significatif, reproductible du protocole thérapeutique P.________. Il conclut qu'une telle prise en charge n'est pas proposée en Suisse, car il n'y a pas d'évidence pour un bénéfice comparativement au standard mondial pour cette pathologie, soit la chimiothérapie à base de Gemcitabine ou FOLFIRINOX. Compte tenu de ces éléments, on ne peut pas conclure que le traitement effectué en G.________ est un traitement reconnu et standardisé. En effet, selon les recherches du médecin-conseil de l'autorité intimée, le centre P.________ en question est le seul centre au monde à pratiquer ce traitement combiné. En outre, l'article susmentionné du Dr I.________ publié le 17 septembre 2019 sur le site internet de S. Karger AG (https://www.karger.com/cmr/article/27/1/31/67823) a fait l'objet d'une lettre de deux spécialistes en médecine subaquatique et hyperbare, publiée le 18 février 2021, qui fait part de nombreuses préoccupations sérieuses au sujet de la mise en place et du déroulement du traitement d'oxygénothérapie hyperbare (https://www.karger.com/article/FullText/514475). De plus, toutes les études publiées ne sont que des rapports de cas et ne permettent pas de quantifier les bénéfices ou les avantages de ce protocole qui reste expérimental. Dans ces conditions, en l'absence de base comparative fiable, il n'est pas démontré que le traitement proposé en Suisse faisait courir des risques importants et notablement plus élevés au recourant. Ainsi, dans la mesure où des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus comme c'est le cas pour le traitement du cancer Tribunal cantonal TC Page 9 de 10 du pancréas avec la chimiothérapie par FOLFIRINOX ou Gemcitabine et Nabpaclitaxel, la situation de feu le recourant ne remplissait pas les conditions de la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. 3.3. Pour justifier l'efficacité du traitement réalisé en G.________, il était relevé dans le recours que le traitement avait été tout à fait bénéfique, puisque le recourant était encore en vie à ce moment, alors que les oncologues de D.________ ne lui accordaient que quelques mois de survie au printemps 2021. A cet égard, on doit relever qu'en droit des assurances sociales, on ne saurait de manière générale déduire du fait que le traitement aura été bénéfique que celui-ci était approprié. En effet, tant l'efficacité d'une prestation que son caractère adéquat en tant que critères de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins doivent être appréciés de manière pronostique (arrêt TF K 147/05 du 7 août 2006 consid. 2.3; ATF 130 V 299 consid. 5.2 et la référence citée). Le principe "post hoc ergo propter hoc" ("après ça donc à cause de ça") ne saurait être considéré comme un moyen de preuve et ne permet pas d'établir un lien de causalité naturelle au degré de la vraisemblance prépondérante exigé en matière d'assurance sociale (cf. ATF 142 V 325 consid. 2.3.2.2; 119 V 335 consid. 2b/bb). Ainsi, même si on peut se réjouir que le traitement en question se soit révélé bénéfique pour le recourant durant plusieurs mois, cela n'est malheureusement pas suffisant pour justifier une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. 4. 4.1. Au vu de l'ensemble des considérants qui précèdent, le recours doit être rejeté et la décision querellée confirmée. 4.2. Selon le principe de la gratuité de la procédure valant en la matière, il n'est pas perçu de frais de justice. 4.3. Vu l'issue du litige, l'hoirie recourante n'a pas droit à une indemnité de partie. (dispositif en page suivante)Tribunal cantonal TC Page 10 de 10 la Cour arrête : I. Le recours est rejeté. II. Il n'est pas perçu de frais de procédure ni alloué d'indemnité de partie. III. Notification. Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite. Fribourg, le 26 janvier 2024/meg La Présidente La Greffière-rapporteure