VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS GRAUBÜNDEN DRETGIRA ADMINISTRATIVA DAL CHANTUN GRISCHUN TRIBUNALE AMMINISTRATIVO DEL CANTONE DEI GRIGIONI S 21 27 3. Kammer als Versicherungsgericht Vorsitz Pedretti RichterIn von Salis und Audétat Aktuarin Kuster URTEIL vom 21. April 2022 in der versicherungsrechtlichen Streitsache A._____, vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Andrea Schmid Kistler, Beschwerdeführerin gegen B._____ SA, Beschwerdegegnerin betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Neubeurteilung)- 2 - I. Sachverhalt: 1. A._____ ist bei der B._____ SA (nachfolgend: B._____) obligatorisch krankenpflegeversichert. Nach einem bariatrisch-chirurgischen Eingriff (Anlage eines proximalen Magenbypasses) am 22. Juli 2016 konnte sie ihr Körpergewicht bei 175 cm Körpergrösse von 109.8 kg (BMI 35.6 kg/m2) auf 66 kg (BMI 21.6 kg/m 2) reduzieren. Infolge dieses Gewichtsverlustes entstand eine abdominale Dermatochalasis. Am 25. April 2018 liess sie um Beurteilung der Kostenübernahme für eine Abdominalplastik ersuchen. Nach Rücksprachen mit der Vertrauensärztin Dr. med. C._____, Fachärztin für Arbeitsmedizin, wies die B._____ das Leistungsbegehren ab (Verfügung vom 29. August 2018; Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2018). 2. Hiergegen erhob A._____ am 13. November 2018 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden (nachfolgend: Verwaltungsgericht) und beantragte, der Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2018 sei aufzuheben und die Kostengutsprache für die Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu gewähren. Das Verwaltungsgericht wies das Rechtsmittel mit Urteil S 18 142 vom 4. März 2020 ab. Es verneinte eine Kostenübernahmepflicht für die Abdominoplastik unter dem Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solchem namentlich mit der Begründung, bei der Bauchfettschürze könne bei objektiver Betrachtungsweise und den augenscheinlich wahrnehmbaren Merkmalen nicht von einer auffallend entstellten Körperpartie gesprochen werden (vgl. dortige E.4.5.2). Ferner kam es in Würdigung der medizinischen Aktenlage im Wesentlichen zum Schluss, dass sich ein psychisches Gesamtbild zeige, das einer langfristigen psychiatrischen Behandlung bedürfe und bei dem der auf den ästhetischen Mangel zurückzuführende Anteil in den Hintergrund trete. Daher erscheine es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass eine - 3 - operative Entfernung der Fettschütze zu einer relevanten Verbesserung der psychischen Situation führe (vgl. dortige E.4.6.9). 3. Dagegen gelangte A._____ mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten vom 20. April 2020 an das Bundesgericht und beantragte, das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 4. März 2020 sei aufzuheben und die B._____ zur Übernahme der Behandlungskosten für die Abdominalplastik zur Entfernung der Fettschürze zu verpflichten. Während des rechtshängigen Verfahrens vor Bundesgericht liess A._____ die Abdominalplastik-Operation am 13. Januar 2021 durchführen. Das Bundesgericht hiess die Beschwerde mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 teilweise gut, hob den Entscheid des Verwaltungsgerichts vom 4. März 2020 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurück. Im Übrigen wurde die Beschwerde abgewiesen. Begründend führte das Bundesgericht zusammenfassend aus, dass keine der aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden vermöge. Die Sache gehe daher an die Vorinstanz zurück, damit sie die Versicherte mit Blick auf den vorliegenden Punkt gutachterlich untersuchen lasse. 4. Nachdem dem Verwaltungsgericht zur Kenntnis gebracht worden war, dass in der vorliegenden Streitsache zwischen den Parteien kein Vergleich zustande gekommen war, teilte es den Verfahrensbeteiligten mit, es beabsichtige ein psychiatrisches Gerichtsgutachten bei Dr. med. D._____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, einzuholen. Die Instruktionsrichterin gab den Parteien mit Schreiben vom 3. September 2021 Gelegenheit, allfällige Ausstands- oder Ablehnungsgründe gegen den vorgeschlagenen Experten geltend zu machen und zum beigelegten Fragenkatalog Stellung zu nehmen sowie allfällige Ergänzungsfragen einzureichen.- 4 - 5. Mit Schreiben vom 14. September 2021 teilte A._____ (nachfolgend: Beschwerdeführerin) mit, weder Einwendungen gegen den vorgeschlagenen Experten und die beigelegten Fragen noch Ergänzungsfragen zu haben. Zudem reichte sie einen Verlaufsbericht von Dr. med. E._____, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom 13. April 2021 ein. 6. Mit Eingabe vom 22. September 2021 erklärte sich die B._____ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) mit dem Fragenkatalog einverstanden und ergänzte diese um weitere Fragen, die in den Fragenkatalog aufgenommen wurden. Letzterer erfuhr in der Folge in zeitlicher Hinsicht eine Präzisierung, womit sich die Verfahrensbeteiligten mit Schreiben vom 6. bzw. 7. Oktober 2021 einverstanden erklärten. 7. Nachdem mit Dr. med. D._____ ein Kostendach vereinbart worden war, beauftragte die Instruktionsrichterin ihn am 12. November 2021 mit der Erstellung des psychiatrischen Gerichtsgutachtens anhand der ihm bereits im Vorfeld zugestellten Unterlagen (Akten und Fragenkatalog). 8. Am 20. Januar 2022 erstattete Dr. med. D._____ das nachgesuchte psychiatrische Gerichtsgutachten (nachfolgend: Gutachten), in welchem dieser im Wesentlichen zum Schluss gelangte, dass die abdominale Dermatochalasis keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe. Das Gutachten wurde den Parteien in der Folge zur Stellungnahme zugestellt. 9. Die Beschwerdegegnerin erhob mit Eingabe vom 24. Februar 2022 keine Einwände gegen das Gutachten. Dieses sei umfassend, nachvollziehbar und widerspruchsfrei. 10. Die Beschwerdeführerin beantragte mit Stellungnahme vom 2. März 2022, das Gutachten sei infolge diverser Fehler in den medizinischen - 5 - Sachverhaltsdarstellungen und entsprechend falscher Schlussfolgerungen als Beweismittel für untauglich und daher nicht verwendbar zu erklären. Dazu führte sie im Wesentlichen aus, das Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten Unterlagen und treffe in verschiedener Hinsicht falsche Sachverhaltsannahmen. Der Gutachter führe nicht aus, weshalb die aktenkundigen Diagnosen, ausser der depressiven Störung, im massgeblichen Zeitpunkt nicht mehr vorgelegen haben sollen. Zudem zeichne er von ihr das negative Bild einer anspruchsbesessenen Versicherten, was nicht auf einer sachlichen Anamnese beruhe, sondern auf einem subjektiven, ablehnenden Eindruck. Der Gutachter charakterisiere sie ohne sachliche Grundlage als rebellische Kämpferin gegen die Einschätzungen der Krankenkasse, womit er einen falschen Lebenssachverhalt über das eigentliche psychische Leid stelle. Dies seien unsachliche und willkürliche Sachverhaltsannahmen. Zudem würden im Gutachten sachfremde Schwerpunkte gelegt und die Schlussfolgerungen seien nicht nachvollziehbar. Abwägungen, ob ihr Leiden Krankheitswert habe oder nicht, seien unterblieben. Ebenso wenig sei es nachvollziehbar, dass es aufgrund der Fettschütze angeblich nicht zu einer tatsächlichen Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe sich die im 2016 festgestellte leichte depressive Störung in eine leichte bis mittelgradige Episode entwickelt, wobei Antidepressiva immer noch notwendig gewesen seien. Da die am 13. Januar 2021 durchgeführte Abdominalplastik ihr vorhergehendes Leid wesentlich gelindert habe, erstaune es nicht, dass sie anlässlich der im IV-Verfahren durchgeführten polydisziplinären Begutachtung vom 27. Oktober 2021 keine umfangreichen Angaben mehr zu ihren früheren Problemen mit der Bauchschürze gemacht habe. Schliesslich seien die verschiedenen Phasen ihrer Krankengeschichte nicht gewissenhaft abgeklärt und einander gegenübergestellt worden, weshalb es nicht zu einer sachlich gerechten Beurteilung ihrer Beschwerden gekommen sei.- 6 - 11. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Schreiben vom 22. März 2022 in ablehnender Weise Stellung. Mit Eingabe vom 7. April 2022 hielt die Beschwerdeführerin an ihren bisherigen Ausführungen fest. Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften und die übrigen Ak- ten wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einge- gangen. II. Das Gericht zieht in Erwägung: 1.1. Heisst das Bundesgericht eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ganz oder teilweise gut, kann es reformatorisch entscheiden, also in der Sache selbst Anordnungen treffen, oder aber kassatorisch, also den angefochtenen Entscheid bloss aufheben oder die Angelegenheit an die Vorinstanz oder an die erstinstanzlich verfügende Behörde zur Neubeurteilung zurückweisen (Art. 107 Abs. 2 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110]; vgl. KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2013, Rz. 1640; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler [Hrsg.], Basler Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 3. Aufl., Basel 2018, Art. 107 Rz. 12 ff.). Bei einer Rückweisung sind die Vorgaben, insbesondere die entscheidwesentlichen Erwägungen, des Bundesgerichts für die Vorinstanz verbindlich bzw. die mit der Neubeurteilung befasste (kantonale) Instanz hat die rechtliche Beurteilung, mit der die Zurückweisung begründet wird, ihrer Entscheidung zugrunde zu legen (siehe KÖLZ/HÄNER/BERTSCHI, a.a.O., Rz. 1643; DORMANN, in: Niggli/Uebersax/Wiprächtiger/Kneubühler, a.a.O., Art. 107 Rz. 18; vgl. auch BGE 143 IV 214 E.5.3.3 m.H.a. 135 III 334 E.2.1; Urteile des Bundesgerichts 4A_197/2020 vom 10. Dezember 2020 E.3.2.1 f., 2C_389/2013 vom 26. Oktober 2013 E.2.2.1, 2C_304/2013 und - 7 - 2C_305/2013 vom 22. Oktober 2013 E.2.1, 2C_1071/2012 vom 7. Mai 2013 E.2). 1.2. Mit Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 schützte das Bundesgericht die Schlussfolgerung des Verwaltungsgerichts, wonach die Bauchfettschürze der Beschwerdeführerin nicht eine auffallend entstellte Körperpartie darstelle (vgl. dortige E.6.2). Zudem hielt es für das streitberufene Gericht verbindlich fest, dass es beim Bauch nicht um eine sichtbare und speziell sensible Körperstelle gehe. Der Bauch sei weder im Umfang noch in seiner Form geschlechtsspezifisch noch sonstwie per se für das Aussehen von hauptsächlicher Bedeutung. Eine geänderte gesellschaftliche Realität könne in Bezug auf den Bauch nicht ausgemacht werden. (Zu) viele Personen in der Schweiz seien vom Idealbild eines flachen resp. wulstfreien Bauches entfernt, sei doch ein statistisch signifikanter Teil der Schweizer Bevölkerung übergewichtig (vgl. dortige E.6.3). Mit diesen Erwägungen zusammenhängende Vorbringen der Verfahrensbeteiligten zur Ausprägung der Bauchfettschürze können im vorliegenden Verfahren nicht (mehr) gehört werden. 1.3. In der Folge prüfte das Bundesgericht, ob der ästhetische Mangel zu krankhaften Folgeerscheinungen geführt habe (vgl. Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E.7). In Würdigung der Berichte der behandelnden Psychiater gelangte es zum Schluss, dass diese kein schlüssiges Bild vermittelten, weshalb die Kausalität zwischen der Gewichtsproblematik – aktuell insbesondere der abdominalen Fettschürze – und der depressiven Symptomatik sowie die entsprechenden Heilchancen nicht rechtsgenüglich beurteilt werden könnten. Dies gelte umso mehr, als sich die depressive Symptomatik im Verlauf zwischen 2009 und 2016 trotz unveränderter Adipositas wesentlich verbessert habe, von ursprünglich schwer- zu leichtgradig (vgl. dortige E.7.1). Auf der anderen Seite – so das Bundesgericht weiter – überzeuge ebenso wenig die Einschätzung der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, die nicht Fachärztin für - 8 - Psychiatrie bzw. Psychotherapie sei und deren Würdigung allein auf den Akten basiere (vgl. dortige E.7.2). Zusammengefasst vermöge keine der aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen Grundlage für eine beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden (vgl. dortige E.7.3). Das Bundesgericht wies daher die Angelegenheit an das Verwaltungsgericht zurück, damit die Beschwerdeführerin mit Blick auf die Frage begutachtet wird, ob der ästhetische Mangel der abdominalen Dermatochalasis zu krankheitswertigen Folgeerscheinungen geführt hat. Die nachfolgenden Ausführungen beschränken sich folglich auf diesen Aspekt. 2. Streitgegenstand bildet allgemein die Frage, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Abdominoplastik zur Entfernung der überschüssigen Bauchhaut zu übernehmen hat. Dabei ist derjenige Sachverhalt massgeblich, wie er sich bis zum Erlass des Einspracheentscheids am 22. Oktober 2018 entwickelt hat (BGE 132 V 368 E.6.1, 121 V 362 E.1b; Urteil des Bundesgerichts 8C_310/2015 vom 16. Dezember 2015 E.5.2). 3.1. Nach Art. 24 Abs. 1 i.V.m. Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und in einem Spital durchgeführten Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).- 9 - 3.2. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). 3.3. Eine Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die gesundheitliche Störung wird durch ein pathologisches Geschehen verursacht oder hat – anders ausgedrückt – eine medizinische Grundlage. Das subjektive "Sichkrankfühlen" erfüllt für sich allein den Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die Störung oder Beeinträchtigung der Gesundheit muss so gewichtig sein, dass eine medizinische Behandlung oder doch Untersuchung nötig ist bzw. dass eine Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Behandlungsnotwendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (vgl. LOCHER/GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie zur Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses Mindestmass erreichen, d.h. eine gewisse Schwere aufweisen, um Krankheitswert zu erlangen bzw. das Krankheitskriterium der Behandlungsbedürftigkeit zu erfüllen (vgl. EUGSTER, in: Stauffer/Cardinaux - 10 - [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 1a Rz. 6 mit Hinweisen). 4. Die Beschwerdeführerin spricht dem Gutachten von Dr. med. D._____ vom 20. Januar 2022, worin dieser im Wesentlichen zum Schluss gelangte, dass die abdominale Dermatochalasis keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, in ihrer Stellungnahme vom 2. März 2022 den Beweiswert ab. Nach den Richtlinien zur Beweiswürdigung von Gerichtsgutachten (vgl. BGE 143 V 269 E.6.2.3.2, 135 V 465 E.4.4 und 125 V 351 E.3b/aa) ist daher zu prüfen, ob die Vorbringen der Beschwerdeführerin derart triftig sind, dass sie die Überzeugungskraft des eingeholten psychiatrischen Gutachtens von Dr. med. D._____ zu erschüttern vermöchten. 4.1. Soweit die Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht beanstandet, das Gutachten enthalte keine Angaben über die zur Verfügung gestellten Akten, zielt ihr Vorbringen ins Leere. Zum einen steht fest, dass Dr. med. D._____ über sämtliche Akten verfügt hat, welche ihm vom streitberufenen Gericht zugestellt wurden (vgl. Schreiben des Gerichts vom 22. Oktober 2021 [D11]). Zum anderen ist dem im Gutachten wiedergegebenen Aktenauszug zu entnehmen (vgl. S. 4 ff., insbesondere ab S. 5 ff.), dass Dr. med. D._____ seine Beurteilung in Kenntnis der medizinischen Vorakten, namentlich auch der Berichte der behandelnden Fachpersonen, abgegeben hat. Der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach dem Gutachten nur ein Inhalts-, nicht aber ein Aktenverzeichnis zu entnehmen ist, verfängt somit nicht, soweit er nicht ohnehin bloss auf eine Formalität abzielt. Weiter kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie vorbringt, Dr. med. D._____ hätten keine weiteren medizinischen Berichte vorgelegen, hat er sich doch – im Sinne des bundesgerichtlichen Urteils 9C_246/2020 vom 4. März 2021 (vgl. insbesondere dortige E.7.3; vgl. ferner nachstehende Erwägung 4.3) – eingehend um die Einholung fremdanamnestischer Auskünfte bemüht und diese wiederum im Rahmen - 11 - eines Aktenauszugs im Gutachten wiedergegeben (vgl. S. 30 ff.). Dabei handelt es sich zum einen um das im IV-Verfahren erstattete polydisziplinäre Gutachten der estimed AG vom 27. Oktober 2021 (nachfolgend: estimed-Gutachten), aus welchem im Gutachten von Dr. med. D._____ ausführlich (insgesamt über acht Seiten, vgl. S. 30 ff.) und korrekt zitiert wird, was anhand des edierten und der Beschwerdeführerin zugestellten estimed-Gutachtens nachvollzogen werden kann (vgl. Schreiben des Gerichts vom 25. Februar 2022 [D19]). Angesichts dieser eingehenden Auseinandersetzung mit dem estimed-Gutachten kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie daran zweifelt, ob dieses Dr. med. D._____ überhaupt vorgelegen hat. Zum anderen holte Dr. med. D._____ auch bei den die Beschwerdeführerin behandelnden Psychiatrischen Diensten Graubünden (PDGR) die Verlaufseinträge ein und gab diese im Gutachten wieder (ab S. 37 ff.). Daraus geht auch jener von Dr. med. F._____, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. Mai 2017 hervor (vgl. S. 38), welcher im Übrigen entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin auch in die Beurteilung von Dr. med. D._____ eingeflossen ist (vgl. S. 41, S. 43 und S. 46). Somit gehen die genauen Angaben zu bzw. aus den zur Verfügung gestellten sowie den zusätzlich eingeholten Unterlagen mit genügender Klarheit aus dem Gutachten hervor (vgl. S. 5 ff. und S. 30 ff.). 4.2. Dr. med. D._____ setzte sich des Weiteren sorgfältig mit den gesundheitlichen Einschränkungen der Beschwerdeführerin auseinander, wobei auch deren Angaben zur Krankheitsentwicklung und ihren Leiden in die Gesamtbeurteilung mit eingeflossen sind (vgl. S. 4 ff. und S. 21 ff.). Hinweise dafür, dass die Anamneseerhebung unsachlich erfolgt wäre, sind entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht ersichtlich. Vielmehr hat sich Dr. med. D._____ aufgrund der Schilderungen der Beschwerdeführerin ein umfassendes Bild ihrer Beschwerden machen können, welche im Gutachten in objektiver Weise wiedergegeben wurden - 12 - (vgl. zur Anamnese und Krankheitsentwicklung S. 16 ff. und S. 40 ff.). Dass der Gutachter von der Beschwerdeführerin das negative Bild einer anspruchsbesessenen Frau gemalt hätte, das auf seinem subjektiven, ablehnenden Eindruck beruhe, entspringt der eigenen Interpretation der Beschwerdeführerin und findet keine Stütze im Gutachten. Die Art, wie eine medizinische Expertise abgefasst ist, könnte zwar objektiv Zweifel an der Unvoreingenommenheit der sachverständigen Person wecken. Zu denken ist etwa an abschätzige Bemerkungen persönlicher Natur, wenn ein beleidigender Ton angeschlagen wird oder die Berichterstattung sonst auf unsachliche Art und Weise erfolgt (Urteile des Bundesgerichts 9C_469/2016 vom 22. Dezember 2016 E.5.1, 9C_893/2009 vom 22. Dezember 2009 E.1.2.2 m.w.H.). Davon kann vorliegend indessen nicht gesprochen werden. Die betreffenden (anamnestischen) Ausführungen sind weder despektierlich noch abwertend. Dies gilt auch für die Aussagen des Gutachters im Rahmen der Beurteilung von Ausschlussgründen, wonach sich keine Hinweise auf eine Aggravation fänden. Was sich feststellen lasse sei, so Dr. med. D._____, dass die Beschwerdeführerin unter der überschüssigen Haut gelitten habe. Sie habe dann damit gerechnet, dass die Krankenkasse die von ihr gewünschte Operation übernehmen werde (vgl. dazu etwa S. 26 des Gutachtens). Nach dem ablehnenden Bescheid habe sich hier auch eine rebellische Seite gezeigt, in dem Sinn, dass sie die Einschätzung der Krankenkasse nicht verstanden und angefangen habe, dagegen zu kämpfen (zum Ganzen S. 46 des Gutachtens). Wenn die Beschwerdeführerin Dr. med. D._____ vorwirft, sie ohne sachlichen Grund als rebellische Kämpferin gegen die Einschätzungen der Krankenkasse zu charakterisieren, was sie bestreite, verfängt ihr Einwand nicht. Abgesehen davon, dass sie anlässlich der Begutachtung selbst angegeben hat, lange Zeit zur Abdominalplastik recherchiert und gekämpft zu haben (vgl. insbesondere S. 28 des Gutachtens; zu ihrer Aussage, wonach sie in der Pubertät eher rebellisch gewesen sei, vgl. S. 18 des Gutachtens), ergeben sich aus vorerwähnten - 13 - gutachterlichen Ausführungen keine Anhaltspunkte, welche bei objektiver Betrachtungsweise für eine Parteilichkeit des Experten sprächen, im Sinne, dass dieser einen besonders negativen Eindruck der Beschwerdeführerin hätte. Des Weiteren kann daraus auch nicht abgeleitet werden, der Experte habe einen falschen Lebenssachverhalt über das eigentliche psychische Leid gestellt und die Depression als Leidensdruck ohne Krankheitswert disqualifiziert, was unsachlich und willkürlich sei. Vielmehr schloss Dr. med. D._____ aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin das Thema der überschüssigen Haut im Rahmen der Behandlung stärker in den Vordergrund stellte (vgl. dazu etwa S. 38 f.), lediglich auf eine Verdeutlichung und verneinte eine willentliche Aggravation ausdrücklich (vgl. S. 47 des Gutachtens). 4.3. Ferner hat Dr. med. D._____ seine Schlussfolgerungen gestützt auf die eignen klinischen und fremdanamnestischen Untersuchungen getroffen (vgl. S. 29 ff. des Gutachtens). Soweit die Beschwerdeführerin kritisiert, das Gutachten entpuppe sich als weitschweifig, unsachlich und nicht auf das Problem fokussiert, wobei sich der Gutachter in sachfremde Angelegenheiten einmische, verkennt sie, dass sich Dr. med. D._____ zur Erfüllung des Gutachtensauftrags eingehend um das Einholen fremdanamnestischer Auskünfte bemüht hat (vgl. S. 30 ff.), was angesichts der auch vom Bundesgericht bemängelten damaligen medizinischen Aktenlage nicht zu beanstanden, sondern sich vielmehr als wünschenswert und für eine umfassende Beurteilung als notwendig erweist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_318/2019 vom 14. Oktober 2019 E.4.2.2.1, 9C_292/2018 vom 15. Januar 2019 E.5.2.2.1). In Würdigung dieser medizinischen Aktenlage führte Dr. med. D._____ in der versicherungsmedizinischen Beurteilung zur leitliniengerechten Herleitung und Diskussion von Diagnosen aus, anhand der vorliegenden Unterlagen habe die Beschwerdeführerin erstmalig nach ihrem Schleudertrauma im Jahr 1993 mit einer depressiven Symptomatik reagiert. Dies damals - 14 - aufgrund der schweren und schlussendlich langjährigen Kopfschmerzen. Im 2009 sei dann erstmalig eine depressive Episode diagnostiziert worden, zunächst mit einem schwergradigen Ausmass, was dann auch zwei längere Klinikaufenthalte nach sich gezogen habe. Die Beschwerdeführerin sei in regelmässiger fachärztlicher Behandlung gewesen. Es seien verschiedene Antidepressiva ausprobiert worden, was dann eine Stimmungsstabilisierung und sukzessive Verbesserung der depressiven Symptomatik ungefähr ab dem Jahr 2015 nach sich gezogen habe, so dass im Mai 2016, d.h. relativ kurz vor der Magenbypass- Operation, nur noch eine leichtgradige Symptomatik festgestellt worden sei. In der Folge sei es dann weiter zu einer Verbesserung gekommen, wobei der Tod der Mutter zu einer Intensivierung der Behandlung geführt habe. Nichtsdestotrotz hätten ab Mai 2017 die Medikamente gänzlich ausgeschlichen werden können. Im Mai 2018 habe die Beschwerdeführerin sich selber als euthym beschrieben. Sie habe aber wohl nie wieder einen völlig ausgeglichenen Zustand im Sinne einer vollständigen Remission erreicht, weil es im Laufe der Zeit neben der depressiven Symptomatik auch immer wieder belastende äussere Umstände gegeben habe: Einerseits eine Instabilität im Bereich der HWS, welche schlussendlich zu einer Versteifung der HWS geführt habe; andererseits ein unklarer Zufallsbefund im MRI des Schädels, welcher nicht weiter habe erklärt werden können, aber auch letztlich keine eigene oder schwerwiegende Pathologie nach sich gezogen habe. Auch der Tod der Mutter sei ein belastendes Lebensereignis gewesen. Aufgrund der HWS-Problematik habe sie auch wieder vermehrt unter Kopfschmerzen gelitten, die die Beschwerdeführerin im Rahmen der aktuellen Begutachtung zwar als wenig belastend beschrieben habe, an anderer Stelle jedoch auch als eine deutliche Einschränkung. Somit lasse sich bei der Beschwerdeführerin zweifelsohne eine depressive Störung diagnostizieren. Da es bereits nach dem Unfall im Jahr 1993 zu einer ersten depressiven Symptomatik gekommen sei, handle es sich um eine - 15 - rezidivierende depressive Störung, welche jedoch im April 2018 nur noch ein leichtgradiges Ausmass angenommen habe (ICD-10 F30.0). Gleichzeitig sei diese depressive Symptomatik noch durch eine ausgeprägte Müdigkeit, verbunden mit Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen vergesellschaftet gewesen (vgl. S. 42 f.). Selbst wenn ab März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in der Therapie stärker in den Vordergrund getreten sei und die Beschwerdeführerin auch einen vermehrten Leidensdruck beschrieben habe, fänden sich aus den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise darauf, dass es aus diesem Grund zu einer tatsächlichen Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. So habe die Beschwerdeführerin nicht erneut Medikamente benötigt oder eine deutliche Intensivierung der Behandlung (vgl. S. 44). 4.4. In seiner versicherungsmedizinischen Beurteilung setzte sich Dr. med. D._____ insbesondere auch mit den vorbefundlichen Diagnosen auseinander und begründete seine Beurteilung in nachvollziehbarer Weise. Der Einschätzung des behandelnden Psychiaters Dr. med. G._____, wonach es aufgrund des postoperativ entstandenen Hautlappens zu einer neuerlichen Exazerbation der Depression gekommen sei (vgl. Bericht vom 13. September 2018 [Bf-act. 3, S 18 142]), hielt er entgegen, dass sich dies aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht bestätigen liesse. Aus gutachterlicher Sicht sei vor allen Dingen die Tatsache festzuhalten, dass im Zeitraum von Ende 2016 bis etwa Anfang 2018 die Verarbeitung des Todes der Mutter (welche im August 2016 verstorben ist) und zusätzlich ab etwa November 2017 die neuerlichen körperlichen Beschwerden infolge der HWS-Problematik und des unklaren MRI-Befundes mit der Leukenzephalopathie die affektive Stimmung der Beschwerdeführerin stark belastet hätten, so dass sie erst ab etwa März 2018 (d.h. rund 1.5 Jahre nach der Magenbypass-Operation im Juli 2016) in der Einzeltherapie angefangen habe, die Problematik - 16 - wegen der überschüssigen Bauchhaut anzusprechen. Ihre Angabe, wonach sie dieses Thema mehr in ihrem Bekanntenkreis und der Familie thematisiert habe, weil ein Psychiater ihr da ja nicht helfen könne, sei aufgrund der langjährigen psychotherapeutischen Begleitung, die sie gehabt und die ihr auch geholfen habe mit dem Übergewicht ein Stück weit umzugehen, nur bedingt nachvollziehbar, weil es durchaus unterstützend hätte sein können, diese Thematik auf psychotherapeutischer Ebene vertieft zu behandeln und mit den damit verbundenen Gefühlen anders umgehen zu können. Somit habe es zweifelsohne nach der Magenbypass- Operation im Juli 2016 immer wieder Schwankungen im Ausprägungsgrad der Depressivität gegeben; diese seien aber weitgehend durch die äusseren Umstände bedingt gewesen, und hätten nicht zu einer derart schweren Beeinträchtigung geführt, als dass zum einen die Therapieintensität hätte erhöht werden müssen, noch dass erneut Antidepressiva notwendig geworden wären. Es fänden sich auch keine Hinweise darauf, dass sich die Schwere der Depression von leichtgradig auf mittelgradig verschlechtert hätte (vgl. S. 44 f.). 4.5. Soweit die Beschwerdeführerin bemängelt, der Gutachter habe sich trotz vorhergehender Diagnosen insbesondere im Bericht von Dr. med. F._____ vom 23. Mai 2016 nicht mit der festgestellten generalisierten Angststörung und vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang auseinandergesetzt, ist ihr entgegenzuhalten, dass Dr. med. D._____ diese Angst- und Zwangssymptomatik nicht entgangen ist (vgl. insbesondere S. 41, vgl. ferner S. 6 f., S. 32, S. 35 und S. 38), dass ein Zusammenhang mit der insbesondere im Kontext der Adipositas und sodann der Bauchfettschürze angeführten depressiven Symptomatik jedoch nicht ersichtlich ist. So führte bereits Dr. med. F._____ in ihrem Bericht vom 23. Mai 2016 im Rahmen der Beschreibung der Diagnosen aus, dass seit 2011 eine generalisierte Angststörung bestehe, welche zunächst in Zusammenhang mit der Depression gesehen worden sei, die - 17 - sich aber jetzt nach Abklingen der Depression stärker in den Vordergrund stelle und den psychischen Zustand bestimme. Ähnlich verhalte es sich mit den Zwangsgedanken, die ein Muster darstellten, um einerseits die Ängste unter Kontrolle zu halten und anderseits mit einer anankastischen Persönlichkeitsstruktur vereinbar seien, die nicht das Ausmass einer Persönlichkeitsstörung erreiche. Aktuell sei die Depression höchstens leichtgradig (rasche Ermüdbarkeit, leichte Antriebsstörung). Darum könnten die Ängste und Zwangsgedanken nicht der Depression zugeordnet werden (vgl. Bf-act. 5 S. 1 f. [S 18 142]). Der Verlaufsbeschreibung ist zudem zu entnehmen, dass der Fokus in der ambulanten Psychotherapie unter anderem auf der Aufarbeitung von inneren psychischen Konflikten rund um das Thema Angst liege, vor allem im Zusammenhang mit Lebensereignissen und Erfahrungen (Autounfall, schwere Geburten, Krankheit des Bruders in der Kindheit, aktuelle Krebserkrankung der Mutter), sowie der Bearbeitung von emotionalen Reaktionen. Dadurch hätten im letzten Jahr kleine Fortschritte erzielt werden können. Nach wie vor stünden diverse Ängste wie Zukunfts- und Katastrophenängste oder konkrete Ängste neben der Behandlung der Adipositas im Fokus der Therapie (vgl. Bf-act. 5 S. 2 f. [S 18 142]). Des Weiteren ist die angesprochene Angst- und Zwangsproblematik insoweit zu relativieren, als die Beschwerdeführerin anlässlich der polydisziplinären Begutachtung durch die estimed AG im Rahmen des IV-Verfahrens, deren Gutachten vom 27. Oktober 2021 von Dr. med. D._____ eingeholt worden ist, angab, sie merke in Bezug auf die im Jahr 2016 angeführten Ängste noch eine Restsymptomatik, wobei diese zum damaligen Zeitpunkt ausgeprägt gewesen seien. Die Ängste würden heute so nicht mehr bestehen. Heute habe sie Ängste und Sorgen, ob die bestehende Symptomatik noch weiter rückläufig sein könnte, ob sie nochmal in den Arbeitsprozess eintreten könne, ob sie in ein Team passen würde und den Anforderungen der Arbeitswelt genügen könnte. Die im Bericht vom 23. Mai 2016 genannte Zwangsstörung sei ihr nicht erinnerlich und so - 18 - etwas würde heute nicht bestehen. Früher habe sie Ängste gehabt, wenn ihr Ehemann das Haus verlassen habe, ob er denn gut ankommen möge. Sie könne nicht beschreiben, dass eine Zwangssymptomatik im Sinne von Kontrollieren oder Grübeln bestehen würde. Allerdings gehe ihr vieles näher und sie sei dünnhäutig. Zudem beschrieb sie eine Ambivalenz (vgl. S. 23 des psychiatrischen estimed-Teilgutachtens; vgl. ferner S. 32 des Gutachtens vom 20. Januar 2022 von Dr. med. D._____). Da sich die Angst- und Zwangsstörungen – soweit diese denn überhaupt bestanden – auf andere Themenfelder als die überschüssige Bauchhaut bezogen und auch die behandelnden Fachpersonen (neben dem Bundesgericht) in Zusammenhang mit der Bauchfettschürze nur die depressive Symptomatik anführten (vgl. Arztberichte von Dr. med. G._____ vom 6. April 2018 [Bf-act. 15, S 18 142] und 13. September 2018 [Bf-act. 3, S 18 142] sowie Bericht von Dr. med. E._____ vom 13. April 2021 [Bf- act. 22]; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 8C_246/2020 vom 4. März 2021 E.7.1), ist entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht zu beanstanden, wenn Dr. med. D._____ in seinem Gutachten vom 20. Januar 2022 auf die Ausprägung der depressiven Störung fokussierte und sich nicht eingehend zu anderen Störungen äusserte. Insofern ist denn auch davon auszugehen, dass sich seine Schlussfolgerung, wonach andere psychische Störungen zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 20. Oktober 2018 aus gutachterlicher Sicht nicht vorgelegen haben (vgl. S. 44), auf solche bezog, welche für die Beantwortung des Gutachtensauftrags, ob die abdominale Dermatochalasis psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat, relevant waren. Überdies ist mit der Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass Dr. med. F._____ in einem späteren Bericht vom 15. Mai 2017 festgehalten hat, ihre Behandlung nach dem Ausschleichen der Psychopharmaka aufgrund der sehr erfreulichen Entwicklung beendet zu haben (vgl. S. 38 des Gutachtens vom 20. Januar 2022), was ebenfalls für die vorgenannte gutachterliche Schlussfolgerung spricht. Die Weiterführung der Therapie - 19 - bei der Psychologin H._____ erfolgte denn auch vornehmlich zum Zweck der Trauerarbeit nach dem Tod der Mutter der Beschwerdeführerin (vgl. S. 38 des Gutachtens vom 20. Januar 2022). 4.6. Soweit die Beschwerdeführerin einen Widerspruch zwischen dem Gutachten von Dr. med. D._____, wonach sich im 2018 eine Depression, zunächst vermutlich im Sinne eines sogenannten Burnouts entwickelt habe, und dem Verlaufsbericht von Dr. med. F._____ vom 9. Juli 2009 (vgl. Bf-act. 19) erblickt, in dem es heisse, dass sich eine rezidivierende Depression, schwere depressive Phase, seit dem 1. August 2008 entwickelt habe, kann ihr nicht gefolgt werden. Zunächst ist richtig zu stellen, dass Dr. med. D._____ auf der von der Beschwerdeführerin referenzierten Seite des Gutachtens ausführt, dass sich im Jahr 2008 (und nicht 2018) eine Depression, zunächst vermutlich im Sinne eines sogenannten Burnouts entwickelt habe (vgl. S. 41 des Gutachtens). Dass er die Vermutung äusserte, die damals bestehende depressive Symptomatik sei im Rahmen eines Burnouts entstanden, ist ebenfalls nicht zu beanstanden, geht doch aus dem Eintrittsbericht der PDGR vom 14. April 2009 hervor, dass sich die Beschwerdeführerin seit Juni 2008 nicht gut gefühlt habe, und sie dabei selbst angegeben hat, an einem Burnout zu leiden (vgl. Bf-act. 7 [S 18 142]). Dasselbe tat sie anlässlich der Begutachtung durch Dr. med. D._____ im Rahmen der biografischen Anamnese kund (vgl. S. 20 des Gutachtens). Darüber hinaus hat Dr. med. D._____ auch dem damaligen Schweregrad der Depression Rechnung getragen, indem er im Gutachten ausführte, im 2009 sei erstmalig eine depressive Episode diagnostiziert worden, zunächst mit einem schwergradigen Ausmass, was dann auch zwei längere Klinikaufenthalte nach sich gezogen habe (vgl. S. 43). Dies steht im Einklang mit dem vorerwähnten Bericht vom 9. Juli 2009 von Dr. med. F._____, welche die Beschwerdeführerin seit Februar 2009 behandelte (vgl. Bf-act. 7 S. 1 [S 18 142] und Bf-act. 19 S. 1), wonach der psychische Zustand damals nach - 20 - wie vor schlecht gewesen sei und eine schwere Depression vorgelegen habe (vgl. Bf-act. 19 S. 2). 4.7.1. Nicht durchzudringen vermag die Beschwerdeführerin des Weiteren, wenn sie vorbringt, der Gutachter habe keine Abwägung vorgenommen, ob ihr Leiden Krankheitswert habe oder nicht. Dabei übersieht sie, dass Dr. med. D._____ auf die Frage, ob die abdominale Dermatochalasis psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, geantwortet hat, dass die Beschwerdeführerin seit Jahren unter einer depressiven Symptomatik mit zwischenzeitlich deutlicher Chronifizierung leide. Wie bereits erwähnt, seien die Jahre nach der Magenbypass-Operation zunächst durch den Tod der Mutter und dann noch durch die deutlichen Beschwerden aufgrund der HWS-Problematik geprägt gewesen, was die psychische Situation der Beschwerdeführerin immer wieder belastet habe. Ab März 2018 sei das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den Vordergrund getreten. Die Beschwerdeführerin habe einen Leidensdruck verspürt. Aus gutachterlicher Sicht sei diese Thematik auch zunehmend in den Vordergrund gerückt, weil sie sich nach all den körperlichen Einschränkungen wieder vermehrt auf ihren eigenen Körper habe konzentrieren können. Dies habe aber nicht zu einer erneuten Verschlechterung der depressiven Symptomatik oder einer Zunahme der Behandlungsfrequenz geführt, so dass die von ihr empfundene Belastung normalpsychologisch völlig nachvollziehbar sei. Eine Verschlechterung bilde sich aus den zur Verfügung gestellten Unterlagen nicht ab. Die Beschwerdeführerin habe aus gutachterlicher Sicht nicht stärker als ein gedachter Durchschnitt von Personen, die eine ähnliche Geschichte nach einer Magenbypass-Operation haben, gelitten (vgl. S. 47 f.). Angesichts dieser Bezugnahme auf den Durchschnitt einer Personengruppe mit vergleichbarer Leidensgeschichte und die fehlenden Hinweise auf eine Intensivierung der medizinischen Behandlungsbedürftigkeit ist auch im Lichte der vorerwähnten rechtlichen Kriterien für die Annahme einer - 21 - psychischen Beeinträchtigung mit Krankheitswert (vgl. dazu vorstehende Erwägung 3.3) nicht zu beanstanden, wenn Dr. med. D._____ zusammenfassend feststellte, dass die abdominale Dermatochalasis im Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe (vgl. S. 48). So ist denn auch aktenkundig, dass die Behandlungsintensität gemäss Abrechnungssystem der Beschwerdegegnerin über die Jahre stetig abgenommen hat: Waren es im Jahr 2016 noch 23 Sitzungen, sank die Anzahl Sitzungen im Jahr 2017 auf 15 und im Jahr 2018 auf zehn, bevor in den Jahren 2019 und 2020 jeweils nur noch sechs Sitzungen stattfanden (vgl. Schreiben von Dr. med. C._____ vom 26. Oktober 2020 [beschwerdegegnerische Beilage 1 im Verfahren vor Bundesgericht]). In diesem Sinne räumte denn auch die die Beschwerdeführerin seit Herbst 2019 behandelnde Psychiaterin Dr. med. E._____ in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 ein, dass sie die Beschwerdeführerin seither ambulant in lockeren Abständen in der psychosomatischen Sprechstunde sehe (vgl. Bf-act. 22). Gleichermassen gab die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung selbst an, sie habe bei Dr. med. E._____ hauptsächlich Termine abgemacht, um über die Medikamente zu sprechen (vgl. S. 20 des Gutachtens vom 20. Januar 2022). Schliesslich vermag auch die Aussage von Dr. med. E._____ in ihrem Schreiben vom 13. April 2021, wonach die überschüssige Haut am Bauch einer der Faktoren gewesen sei, weshalb sich die Depression nicht verbessert habe (Hervorhebung durch das Gericht), keine erheblichen Zweifel an der Feststellung von Dr. med. D._____, wonach die abdominale Dermatochalasis im Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht habe, zu erwecken. Im Zusammenhang mit den als aufrechterhaltender Faktor für die depressive Symptomatik angeführten Folgen der bariatrischen Operation sei zudem auf die Ausführungen zum Leidensdruck der Beschwerdeführerin nach der im Januar 2021 durchgeführten Abdominalplastik unter nachstehender Erwägung 4.7.5, 2. Absatz, verwiesen.- 22 - 4.7.2. Hinzu kommt, dass sich Dr. med. D._____ im Gutachten vom 20. Januar 2022 unter Berücksichtigung der Angaben der Beschwerdeführerin dazu geäussert hat, wie sich der mit der Bauchfettschürze einhergehende Leidensdruck manifestiert hat. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie nach der Magenbypass-Operation zunächst mit der Gewichtsabnahme zufrieden gewesen sei, dies aber im Verlauf zu einer zunehmenden Belastung geführt habe, weil sie sich weiterhin in ihrem Körper nicht wohl gefühlt habe. Sie sei weiterhin nicht in der Lage gewesen, die Kleider anzuziehen, die sie gerne gewollt habe. Sie habe sich weiterhin vor ihrem Mann, aber auch anderen Menschen geschämt, und habe weiterhin keinen Bikini anziehen können, so dass sie zunehmend unter dieser Symptomatik gelitten habe (vgl. S. 42). Zudem berichtete die Beschwerdeführerin anlässlich der Begutachtung, dass sie vor der Hautoperation unter der Dusche immer frustriert gewesen und nicht mehr Baden gegangen sei (vgl. S. 28). Diesen konkreten Angaben zum Leidensdruck konnte indes bereits das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 nicht entnehmen, dass die abdominale Dermatochalasis krankheitswertige Folgen gezeitigt hätte (vgl. dortige E.7.1 des Urteils). 4.7.3. Bereits aus diesen Gründen kann der Beschwerdeführerin nicht gefolgt werden, wenn sie weiter vorbringt, es sei nicht nachvollziehbar, dass es aufgrund des überschüssigen Bauchfetts nicht zu einer tatsächlichen Verschlechterung der psychischen Symptomatik gekommen sei. Dabei übersieht sie, dass sich Dr. med. D._____ eingehend mit den konkreten Erscheinungsformen der depressiven Symptomatik im Zeitpunkt, als die abdominale Dermatochalasis noch bestanden hatte, auseinandergesetzt und im Ergebnis eine Verschlechterung verneint hat. So führte er aus, es habe sich damals durchaus ein Leidensdruck gezeigt, der aber aus gutachterlicher Sicht normalpsychologisch nachvollziehbar sei. Die Beschwerdeführerin habe auch zum damaligen Zeitpunkt unter einer - 23 - raschen Ermüdbarkeit sowie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen gelitten. Nichtsdestotrotz sei sie in der Lage gewesen, sich mit den Möglichkeiten einer Operation vertieft auseinanderzusetzen und auch zu recherchieren, wo sie durchführbar wäre. Das Bewusstsein sei zum damaligen Zeitpunkt sicherlich nicht beeinträchtigt gewesen, ebenfalls nicht die Orientierung. Die Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen seien auf die langjährige depressive Symptomatik zurückzuführen. Neben der gedanklichen Einengung auf ihren Körper und das Gefühl, dass wenn sie die Operation hinter sich habe, es ihr dann gänzlich gut gehen werde und sie eine Chance auf eine Remission ihrer Depression hätte, fänden sich keine Hinweise auf formale Denkstörungen. Ebenso wenig bestünden Hinweise auf Befürchtungen oder Zwänge oder ein wahnhaftes Erleben. Auch Ich-Störungen im Sinne von Gedankeneingebung oder Gedankenausbreitung fänden sich nicht. Die affektive Grundstimmung sei damals auch grundsätzlich dysphor und gedrückt gewesen. Der Antrieb sei, wie auch in den Jahren davor, durch die depressive Symptomatik vermindert gewesen, verbunden mit Schlafstörungen (vgl. S. 47). 4.7.4. Darüber hinaus führte Dr. med. D._____ in Präzisierung des bereits Erwähnten zur Ausprägung der depressiven Symptomatik (vgl. vorstehende Erwägung 4.7.3) aus, dass die seit dem Jahr 2016 bestehende leichte depressive Störung im Verlauf, vor allem nach dem Tod der Mutter, eine Verschlechterung nach sich gezogen habe, so dass vermutlich in der zweiten Jahreshälfte 2016 die damalige Einschätzung bei einer mittelgradigen Depression gewesen wäre. Mithilfe der psychotherapeutischen Behandlung sei es dann aber zu einer erneuten Verbesserung der Symptomatik gekommen, so dass ab Mai 2017 die Medikamente hätten ausgeschlichen werden können, und man davon ausgehen könne, dass damals auch schon wieder nur noch eine leichtgradige Depressivität vorgelegen habe. Für den weiteren Verlauf - 24 - fänden sich keine Hinweise darauf, dass es noch einmal zu einer markanten Verschlechterung gekommen wäre, auch nicht, nachdem ab etwa März 2018 das Thema der überschüssigen Bauchhaut in den verstärkten therapeutischen Fokus gerückt sei. Die Beschwerdeführerin habe zweifelsohne unter der Symptomatik gelitten, ohne dass sich aber eine markante Verschlechterung auf psychischer Ebene abgebildet hätte (vgl. S. 46). Soweit die Beschwerdeführerin die gutachterliche Feststellung zum Ausschleichen der Psychopharmaka damit zu entkräften versucht, dass aus dem Bericht vom 14. September 2016 hervorgehe, dass zu jenem Zeitpunkt sehr wohl noch Antidepressiva nach der Magenbypass- Operation notwendig gewesen seien (vgl. hierzu S. 29 der fächerübergreifenden Aktenzusammenfassung im estimed-Gutachten vom 27. Oktober 2021), verfängt ihr Einwand nicht. Denn dieser Bericht bezieht sich auf einen Zeitpunkt kurz nach dem bariatrischen Eingriff und dem Tod der Mutter, welcher auch gemäss der gutachterlichen Einschätzung von Dr. med. D._____ zu einer Verschlechterung der depressiven Symptomatik, vermutlich auf eine mittelgradige Depression, geführt hat, weshalb naheliegt, dass dieser psychische Zustand einer entsprechenden psychopharmakologischen Behandlung bedurfte. Dr. med. D._____ geht denn auch gestützt auf den Verlaufsbericht von Dr. med. F._____ vom 15. Mai 2017 davon aus (vgl. hierzu S. 38 des Gutachtens vom 20. Januar 2022), dass die Beschwerdeführerin erst ab Mai 2017 die Medikamente ausschleichen konnte, wobei die psychopharmakologische Behandlung in der Folge aufgrund der überschüssigen Bauchhaut nicht wieder eingeleitet bzw. erhöht werden musste. Zudem geht aus dem Gutachten vom 20. Januar 2022 hervor, dass die von der Beschwerdeführerin noch eingenommenen Medikamente (Trittico und Zolpidem) aufgrund von Schlafproblemen und nicht wegen der depressiven Symptomatik verabreicht werden (vgl. S. 52). Ausserdem besteht entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin angesichts der auch vom Gutachter eingeräumten vorübergehenden Verschlechterung - 25 - der depressiven Symptomatik nach dem Tod der Mutter auch kein Widerspruch zur Abklärung vom 23. März 2017 durch den RAD im Rahmen des IV-Verfahrens, wenn dieser dannzumal auf eine leichte bis mittelgradige Episode schloss (vgl. Bf-act. 21). Insofern hätte sich auch keine gutachterliche Andersbeurteilung aufgedrängt, wenn Dr. med. D._____ davon Kenntnis gehabt hätte. 4.7.5. Da insoweit eine allfällige Exazerbation der depressiven Symptomatik – wenn dann – auf andere äussere Faktoren zurückzuführen war, erscheint es plausibel, wenn Dr. med. D._____ eine massgebliche Verschlechterung der Depressivität infolge der abdominalen Dermatochalasis verneinte (vgl. S. 51). Mangelt es bereits an auf die überschüssige Bauchhaut zurückzuführenden psychischen Beschwerden mit Krankheitswert, erscheint es schlüssig, dass solche auch nicht durch die inzwischen durchgeführte Abdominalplastik beseitigt werden können, obgleich sich bei der Beschwerdeführerin dadurch eine vermehrte Zufriedenheit eingestellt haben mag (vgl. hierzu S. 49 des Gutachtens vom 20. Januar 2022). In diesem Zusammenhang weist Dr. med. D._____ denn auch zu Recht darauf hin, es falle auf, dass die Verbesserung ihres Erlebens in den verschiedenen Untersuchungsgesprächen im Rahmen der Begutachtung durch die estimed AG nicht zur Sprache gekommen sei (vgl. an selber Stelle im Gutachten). Der Erklärungsversuch der Beschwerdeführerin, wonach die Begutachtung zehn Monate nach der Abdominalplastik stattgefunden habe und diese ihr vorhergehendes Leid derart gelindert habe, dass nicht erstaune, wenn sie zu ihren früheren Problemen mit der Bauchschürze keine umfangreichen Angaben gemacht habe, vermag nicht zu überzeugen. Vielmehr ist mit Dr. med. D._____ davon auszugehen, dass anlässlich der Anamneseerhebung zu erwarten gewesen wäre, dass sie die Problematik der überschüssigen Bauchhaut neben der neuropsychologischen Untersuchung, in welcher sie die im Januar 2021 durchgeführte Hautstraffung erwähnt hat (vgl. S. 27 des - 26 - neuropsychologischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021), auch anlässlich anderer Explorationsgespräche, insbesondere im Rahmen des psychiatrischen Teilgutachtens, einlässlich geschildert hätte, wenn sie dieses Thema und der damit einhergehende Leidensdruck über längere Zeit derart belastet hätte. Dies umso mehr als die Operation im Januar 2021 und die Explorationsgespräche zwischen Anfang Juni und Mitte September 2021 stattgefunden haben (vgl. S. 5 des estimed- Gutachtens vom 27. Oktober 2021) und die Beschwerdeführerin anlässlich der aktuellen Begutachtung durch Dr. med. D._____ angab, sich nach der Operation deutlich wohler gefühlt zu haben und auch wieder in der Freizeit aktiver sowie häufig beim Baden gewesen zu sein (vgl. zum Ganzen S. 45 des Gutachtens vom 20. Januar 2022). Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung durch den Teilgutachter Psychiatrie der estimed AG vom 14. September 2021 und somit rund acht Monate nach der im Januar 2021 durchgeführten Hautstraffung angab, immer noch "psychische Beschwerden" zu haben und nach einer schweren Depression mit Hospitalisation und anschliessender langer tagesklinischer Behandlung eine gewisse Restsymptomatik zu verspüren (vgl. S. 22 f., S. 33 und S. 37 f. des psychiatrischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Sie sei alle zwei Wochen in psychiatrischer Behandlung, wobei die Gespräche 60 bis 90 Minuten dauerten (vgl. S. 28 des psychiatrischen estimed- Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Auch anlässlich der Untersuchung durch den Teilgutachter Neurologie der estimed AG vom 17. Juni 2021 gab die Beschwerdeführerin an, dass die Depression das eigentliche Hauptproblem sei. Im Moment habe sie eine vergleichsweise eher gute Phase, aber immer noch sehr ausgeprägt (vgl. S. 17 des neurologischen estimed-Teilgutachtens vom 27. Oktober 2021). Angesichts dessen stellt denn auch die von der Beschwerdeführerin und von Dr. med. E._____ in ihrer Stellungnahme vom 13. April 2021 vertretene Meinungsäusserung, - 27 - wonach der Leidensdruck seit der Abdominalplastik offensichtlich jetzt weg zu sein scheine, keinen triftigen Grund dar, der geeignet wäre, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen. 5.1. Insgesamt erweisen sich die gutachterlichen Ausführungen in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge somit als einleuchtend und die gezogenen Schlussfolgerungen zum Gesundheitszustand sind nachvollziehbar begründet. Ferner ist das Gutachten von Dr. med. D._____ für die streitigen Belange umfassend. Eine ungenügende oder nicht gewissenhafte Abklärung der verschiedenen Phasen der depressiven Symptomatik der Beschwerdeführerin kann Dr. med. D._____ entgegen deren Auffassung nicht vorgeworfen werden. 5.2. Nach dem Gesagten bildet das Gerichtsgutachten vom 20. Januar 2022 im Lichte der einschlägigen Rechtsprechung eine genügende beweiskräftige Grundlage, um die Frage nach den krankhaften Folgeerscheinungen der überschüssigen Bauchhaut als ästhetischer Mangel in zuverlässiger Weise entscheiden zu können. Gestützt darauf und die übrigen medizinischen Akten ist, wie dargelegt, überwiegend wahrscheinlich, dass die abdominale Dermatochalasis im hier massgeblichen Zeitraum bis zum Erlass des Einspracheentscheids am 22. Oktober 2018 keine zusätzlichen psychischen Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat. Die Beschwerdegegnerin hat somit ihre Leistungspflicht für die Abdominalplastik zur Entfernung der überschüssigen Bauchhaut zu Recht verneint. Auf die weiteren Voraussetzungen, insbesondere den Aspekt der Wirtschaftlichkeit, braucht hier folglich nicht näher eingegangen zu werden. Dasselbe galt für die Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren. 6. Die Beschwerde erweist sich demnach als unbegründet und ist abzuweisen.- 28 - 7.1. Gemäss aArt. 61 lit. a i.V.m. Art. 82a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungssachen – ausser bei mutwil- liger oder leichtsinniger Prozessführung – kostenlos, weshalb für das vor- liegende Verfahren keine Kosten erhoben werden (vgl. auch Art. 61 lit. fbis ATSG). 7.2. Schliesslich ist noch über die Kosten des eingeholten psychiatrischen Gerichtsgutachtens von Dr. med. D._____ vom 20. Januar 2022 zu befinden. Diesbezüglich ist zu beachten, dass gemäss Art. 45 Abs. 1 ATSG der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung des Sachverhalts durch einen unabhängigen Sachverständigen übernimmt, wenn er die Massnahme angeordnet hat oder wenn diese für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich war. Dazu zählen nach Lehre und Rechtsprechung auch Gerichtsgutachten, die das Gericht einholen musste, weil die Abklärungen des Versicherers nicht ausreichend für die sachgerechte Beurteilung waren (vgl. KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2020, Art. 45 Rz. 27 ff.; BGE 143 V 269 E.6.2.1, 139 V 496 [= Pra 3/2014 Nr. 32] E.4.4 und 137 V 210 E.4.4.2). Voraussetzung für die Auferlegung der Kosten an die Verwaltung ist, dass ein Zusammenhang besteht zwischen dem Untersuchungsmangel seitens der Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen (BGE 143 V 269 E.3.3). Dies trifft namentlich zu bei einem manifesten Widerspruch zwischen den verschiedenen ärztlichen Beurteilungen, ohne dass die Verwaltung diesen durch objektiv begründete Argumente entkräftet hat, wenn zur Klärung der medizinischen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet geblieben sind oder auf eine Expertise abgestellt wurde, welche den Anforderungen an den Beweiswert ärztlicher Gutachten nicht genügte (vgl. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden [VGU] S 18 60 vom 6. August 2020 E.11 m.H.a. BGE 140 V 70 E.6.1, S 20 15 vom 1. Dezember 2020 E.9.1). Vorliegend hielt das - 29 - Bundesgericht in seinem Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 zusammenfassend fest, keine der aktenkundigen medizinischen Stellungnahmen vermöge Grundlage für eine beweiswertig genügende, insbesondere umfassende und betreffend die medizinischen Zusammenhänge nachvollziehbare Beurteilung zu bilden (vgl. dortige E.7.3). Insofern rechtfertigt es sich aufgrund eines im Rahmen des Verwaltungsverfahrens der Beschwerdegegnerin anzulastenden Untersuchungsmangels, ihr die Kosten für das Gerichtsgutachten von CHF 3'560.-- zu überbinden. III. Demnach erkennt das Gericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Kosten des Gerichtsgutachtens von CHF 3'560.-- gehen zu Lasten der B._____ SA. Im Übrigen werden für das vorliegende Verfahren keine Kos- ten erhoben. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. [Rechtsmittelbelehrung] 5. [Mitteilungen]