Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversiche- rungsrecht vom 17. März 2021 (730 20 318 / 74) ____________________________________________________________________ Krankenversicherung Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Bewegungsbadtherapie bei gleichzeitiger medizinischer Trainingstherapie Besetzung Präsident Dieter Freiburghaus, Gerichtsschreiber in i.V. Lena Eichen- berger Parteien A.____ , Beschwerdeführerin gegen Galenos AG , Militärstrasse 36, Postfach , 8021 Zürich 1 , Beschwer- degegnerin Betreff Leistungen A. Die 1970 geborene A.____ ist bei der Galenos AG ( Krankenkasse) obligatorisch kran- kenpflegeversichert. Die Versicherte leidet an einer ch ronischen Schmerzstörung mit somati- schen und psychischen Faktoren, an einer fortgeschrittenen Osteochondrose L5/S1 mit diskreter ventraler Spondylose sowie Spondylarthrose und anamnestisch an einer Status nach Diskusher- nie mit rezidivierender Sensibilitätsstörung links lateral. Während ihres stationären Aufenthalts im Seite 2 http://www.bl.ch/kantonsgericht Spital B.____ vom 22. Oktober 2018 bis 6. November 20 18 wurde sie im Bewegungsbad thera- piert. Nach diesem Aufenthalt verschrieb ihr Dr. med. u niv. C.____, FMH Rheumatologie, eine ambulante Therapie im Bewegungsbad sowie eine medizi nische Trainingstherapie (MTT) und Physiotherapie. Am 27. Dezember 2018 lehnte die Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine Langzeittherapie im Bewegungsbad ab, da A.____ seit dem 6. November 2018 eine MTT besuchen würde und eine zusätzliche Behandlung im Bewegungsbad nicht zweckmässig sei. Auf Wunsch der Versicherten erliess die Krankenkasse am 27. Ma i 2020 eine Verfügung. Darin be- stätigte sie ihre Ablehnung vom 27. Dezember 2018 mit der Begründung, dass sowohl die Zweck- mässigkeit als auch die Wirtschaftlichkeit einer solchen dualen Behandlungsform nicht gegeben seien. Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache wies die Krankenkasse mit Entscheid vom 13. Juli 2020 ab. B. Hiergegen erhob A.____ am 3. September 2020 Besch werde beim Kantonsgericht Ba- sel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht (Kanton sgericht). Sie beantragte sinnge- mäss, dass der Einspracheentscheid vom 13. Juli 2020 aufzuhe ben sei und die Krankenkasse die Kosten von Fr. 603.-- für die Behandlung im Zeitraum vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 zu übernehmen habe. Zur Begründung machte sie im Wesentlichen geltend, gemäss sämt- licher behandelnder Ärzte seien die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Bewegungsbadthera- pie gegeben. Sie verwies dazu auch auf den Bericht von Dr. C.____ vom 17. Juni 2020. C. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Vernehml assung. Der Präsident zieht i n E r w ä g u n g : 1.1 Gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000, de ssen Bestimmungen gemäss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 auf die Krankenversicherung anw endbar sind, kann gegen Ein- spracheentscheide der Krankenversicherer beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden. Zuständig ist nach Art. 58 ATSG das Versicherungsgericht desje- nigen Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat. Vorliegend hat die Beschwerdeführerin ihren Woh nsitz in X.____, weshalb die örtliche Zu- ständigkeit des Kantonsgerichts Basel-Landschaft zu bejahen ist. Laut § 54 Abs. 1 lit. a des Ge- setzes über die Verfassungs- und Verwaltungsprozessordnun g (VPO) vom 16. Dezember 1993 beurteilt das Kantonsgericht als Versicherungsgericht a ls einzige gerichtliche Instanz des Kan- tons Beschwerden aus dem Bereich der Krankenversicherung. Es ist somit auch sachlich zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Auf die – im Übrigen frist- und formgerecht erhobene – Beschwerde vom 3. September 2020 ist einzutr eten. 1.2 Laut § 55 Abs. 1 VPO entscheidet die präsidierende Person der Abteilung Sozialversi- cherungsrecht des Kantonsgerichts durch Präsidialentscheid St reitigkeiten bis zu einem Streit- wert von Fr. 20'000.--. Vorliegend liegt die Übernahme der Kosten im Betrag von Fr. 603.-- für die Seite 3 http://www.bl.ch/kantonsgericht Behandlung im Zeitraum vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 im Streit. Die Angelegenheit ist deshalb präsidial zu entscheiden. 2. Materiell streitig und zu prüfen ist, ob die Krank enkasse die Kostenübernahme für die Behandlung vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 zu Recht abgelehnt hat. 3.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Kran kenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Ma ssgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Als allgemeine Leistungen bei Krankheit übernimmt die obligato- rische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Bei Unfällen werden die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen, sofe rn keine Unfallversicherung dafür auf- kommt (Art. 28 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 l it. b KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant durchgeführt werden von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG). Dazu gehört die Physi- otherapie (Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des EDI über die Leistungen in der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung [KLV] vom 29. September 1995). 3.2 Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach d en Art. 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Diese Voraussetzungen m üssen kumulativ erfüllt sein (vgl. BBl 1992, Band I, S. 159; GEBHARD EUGSTER , Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel/Genf/München 2016 [nac hfolgend: EUGSTER , Krankenversiche- rung], S. 507; vgl. auch BGE 125 V 95 E. 2a). Wirksamkeit und Zweckmässigkeit setzen voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel zu erreichen. Die Wirksamkeit, Zweck- mässigkeit und Wirtschaftlichkeit müssen nach dem Wissen im Z eitpunkt der Therapie beurteilt werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 25. Septemb er 2008, 9C_567/2007, E. 1.2). Den Ärzten steht dabei ein gewisser Ermessensspielraum zu (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 9C_224/2009, E. 1.1). 3.3.1 Wirksam ist eine Leistung im Sinne von Art. 32 A bs. 1 KVG, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirke n bzw. wenn sie den Verlauf einer Krankheit günstig beeinflusst (vgl. G EBHARDT EUGSTER , Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2018, S. 248 ff .). Die Wirksamkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den dur ch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall (BGE 130 V 299 E. 6.1). Der Begriff der Wirksamkeit de finiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet i st. Dagegen differenziert er nicht da- nach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese U nterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische Krankenpfleg eversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Zi el der Behandlung (Beschwerdefreiheit Seite 4 http://www.bl.ch/kantonsgericht und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität nament- lich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv err eichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; E UGSTER , Krankenversicherung, a.a.O., S. 508). Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst vollständige Beseitigung der gesundheitlichen Be- einträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148 E. 5), lässt sich indes nicht schliessen, dass nur kurative, nicht aber adjuvante oder palliative The rapien wirksam wären. So kann einer be- stimmten Behandlung daher die Wirksamkeit nicht allein mit der Begründung abgesprochen wer- den, sie ändere nichts an der Progredienz des Leidens ( vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 28. Februar 2017, 9C_528/2016, 3.1 mit Hinweisen). 3.3.2 Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder thera- peutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der kör- perlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Be tracht fallenden medizinischen Mass- nahmen die zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die ob- ligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). 3.3.3 Das Gebot der Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit un d Zweckmässigkeit voraus. Sind gleichzeitig mehrere Leistungen als zweckmässig zu qualifizi eren, beurteilt sich die Leistungs- pflicht des Krankenversicherers unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 56 KVG). Nach dieser Vorschrift haben die Krankenversicherer die Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten lie gt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Abs. 1). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Abs. 2). Indem das Gesetz auf das Interesse der Versicherten Bezug nimmt, wird zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff der Wirtschaf tlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen ist. Dennoch haben die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnah- men als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Mas- snahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a/b mit Hinweisen). Zweck von Art. 32 KVG ist die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten (vgl. E UGSTER , Krankenversicherung, a.a.O., S. 510 ff., BGE 127 V 80 E. 3c). 4.1 Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten Massnah- men (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiothera- peuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 der Verordnung über die Kranken- versicherung (KVV) vom 27. Juni 1995 oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Sys- tems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, sow eit diese der Physiotherapie zu- gänglich sind, erbracht werden. Seite 5 http://www.bl.ch/kantonsgericht 4.2 Nach Art. 5 Abs. 1 ter KLV beginnt die MTT mit einer Einführung in das Training an Gerä- ten und ist maximal drei Monate nach der Einführung a bgeschlossen. Der medizinischen Trai- ningstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran (Satz 2). 4.3 Laut Art. 5 Abs. 2 KLV übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der be- handelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertr auensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fo rtsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in wel- chem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenver sicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV). 4.4 Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbeha ndlung den gesetzlichen Prinzi- pien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiro- praktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung ein er vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 23. Dezember 2010, 9C_374/2010, E. 3.2). Darüberhinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforder liche Mass therapiert wird (vgl. EUGSTER , Krankenversicherung, S. 537). 4.5 Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur fü r physiotherapeutische Leistungen nach Art. 2a der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung vom 20. Juni 2014 hält in Ziffer 7340 die Sitzungspauschale für die medizi- nische Trainingstherapie fest. Diese Sitzungspauschale umfasst die Einzelbetreuung zur Anam- nese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in der MTT-Infrastruktur. Gemäss Physiotherapietarif Ziffer 7340 sind keine Kombin ationen mit anderen Tarifpositionen erlaubt. 5.1 Der vorliegend strittigen Frage liegt folgender S achverhalt zugrunde. Laut eigener An- gaben habe sich die Beschwerdeführerin vom 22. Oktober 2018 bis 6. November 2018 im Spital B.____ in stationärer Behandlung befunden. Dort habe sie täglich eine Therapie im Bewegungs- bad erhalten. Daraufhin habe ihr Dr. C.____ eine am bulante Therapie im Bewegungsbad sowie eine MTT und Physiotherapie verschrieben. Mit Bericht vom 17. Juni 2020 bestätigte Dr. C.____, dass er in seiner damaligen Funktion als Oberarzt am Spital B.____ der Beschwerdeführerin eine Bewegungsbadtherapie verordnet hatte. Die Krankenkasse bestätigte mittels Kostengutsprache vom 8. November 2018 die Kostenübernahme einer MTT nach Abschluss der ordentlichen phy- siotherapeutischen Behandlung. Gemäss Aussage der Beschwerdeführerin sei ihr mitgeteilt wor- den, dass die Bewegungsbadtherapie (Physiotherapietarif Ziffer 7352) und die MTT (Physiothe- rapietarif Ziffer 7340) von der Krankenkasse nicht gle ichzeitig übernommen werden könnten. Seite 6 http://www.bl.ch/kantonsgericht Deshalb habe sie die MTT-Termine abgesagt und sich mit Hilfe von Stiftungen per 28. März 2019 ein eigenes persönliches MTT-Abo gekauft. 5.2 Unter Verweis auf den Bericht von Dr. C.____ vom 17. Juni 2020 bringt die Beschwer- deführerin vor, dass die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Bewegungsbadtherapie gegeben sei. Dieser Auffassung kann indessen nicht gefolgt werden, wie sich aus den nachfolgenden Aus- führungen ergibt. 5.2.1 Zunächst ist festzuhalten, dass die Krankenkasse nicht die Wirksamkeit der Bewegungs- badtherapie, sondern deren Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Frage stellt. Wie in Erwä- gung 4.4 festgehalten, gilt die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, für Physiotherapeuten nur, soweit deren Leistungen von der P ositivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV er- fasst sind. Sowohl die MTT wie auch die Bewegungstherapie im Wasser werden von dieser Po- sitivliste erfasst (vgl. Art. 5 Abs. 1 lit. b Ziff. 5 und Ziff.7). Im vorliegenden Fall gewährte die Kran- kenkasse der Beschwerdeführerin die Kostenübernahme einer MTT. Aus dem Physiotherapietarif Ziffer 7340 (Sitzungspauschale für medizinische Trainingstherapie) ergibt sich, dass keine Kom- binationen mit anderen Tarifpositionen erlaubt sind. Daher besteht keine Leistungspflicht der Krankenkasse für weitere Physiotherapiepositionen bei Verrechnung von Position 7340. Bei die- ser Sachlage erübrigt sich somit eine Prüfung der Zweckm ässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Bewegungsbadtherapie. Dass die Beschwerdeführerin die M TT nicht in Anspruch genommen hat, ändert an dieser Beurteilung nichts. Die Kranken kasse hat daher zu Recht die Kostenüber- nahme für die Behandlung vom 7. November 2018 bis 11. Januar 2019 abgelehnt. 6. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG in der bis Ende 2020 g ültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung (vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 1. Januar 2021, Art. 83 ATSG) hat der Prozess vor dem kantonalen Gericht für die Parteien in der Regel kostenlos zu sein. Es sind demnach für das vorliegende Verfahren keine Kosten zu erheben. Seite 7 http://www.bl.ch/kantonsgericht Demgemäss wird e r k a n n t : ://: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. Gegen diesen Entscheid wurde am 30. April 2021 Beschwerde beim Bundesgericht (Verfahren- Nr. 9C_255/2021) erhoben. http://www.bl.ch/kantonsgericht