Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz Kammer I I 2020 67 Entscheid vom 11. Dezember 2020 Besetzung Dr.iur. Vital Zehnder, Vizepräsident Dr.med. Bernhard Zumsteg, Richter Dr.med. Urs Gössi, Richter MLaw Joëlle Sigrist, Gerichtsschreiberin Parteien A.________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt lic.iur. B.________, gegen Suva, Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern, Vorinstanz, Gegenstand Unfallversicherung (Rente; Integritätsentschädigung)2 Sachverhalt: A.A.________, geb. ________ 1956, Gipser, war bei der C.________ GmbH angestellt und dadurch bei der Suva unfallversichert, als am 12. August 2014 von einem Auto sein Vortritt missachtet wurde und er mit dem Roller stürzte. Gemäss Austrittsbericht des Spitals D.________ zog er sich eine proximale Tibiafraktur mit C3-Beteiligung des Tibiakopfes und Auslauf in den proximalen Schaft rechts mit Kompartmentsyndrom Unterschenkel, RQW distaler Oberschenkel rechts und RQW interdigital Dig I/II Hand rechts zu, was mehrere Operationen zur Folge hat- te. A.________ liess den Unfall am 18. August 2014 der Suva melden, welche in der Folge Heilkosten- und Taggeldleistungen erbrachte. B.Aufgrund der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 26. April 2016 orientierte die Suva A.________, dass von einer weiteren Behandlung keine we- sentliche Verbesserung mehr erwartet werden könne (Suva-act. 161). In der Fol- ge wurden die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Juli 2016 eingestellt (Suva-act. 174) und mit Verfügung vom 19. Juli 2016 ein Rentenanspruch ver- neint sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 37'800.-- (bei einer Integrität- seinbusse von 30%) zugesprochen (Suva-act. 178). Gegen diese Verfügung liess A.________ am 9. September 2016 Einsprache erheben, welche die Suva mit Entscheid vom 10. November 2016 insoweit guthiess, als die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Oktober 2016 (anstatt per 31.7.2016) eingestellt wur- den. Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen. Die am 15. Dezember 2016 hiergegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Verwaltungsge- richt am 16. Mai 2017 gut und es wies die Sache zur ergänzenden Sachverhalts- abklärung und Neubeurteilung an die Suva zurück mit der Begründung, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass von einer weiteren Behandlung keine namhafte Besserung erwartet werden könne (VGE I 2016 137 vom 16.5.2017). Mit nach Urteilsfällung eingegangener Eingabe der Suva beantragte diese nach interdisziplinärer Beurteilung neuster Arztberichte, die Beschwerde sei gutzu- heissen, da mit der letzten Untersuchung noch ein Fortschritt der knöchernen Heilung dokumentiert sei und mit einer weiteren knöchernen Konsolidierung der proximalen Tibiafraktur noch gerechnet werden könne (Suva-act. 248). C.Im Rahmen der ergänzenden Sachverhaltsabklärung holte die Suva ein in- terdisziplinäres Gutachten der G.________ ein, welches diese am 19. Juni 2018 erstattete (Suva-act. 325). Nach einem weiteren operativen Eingriff vom 25. Ja- nuar 2019 (OSME Tibia rechts, Suva-act. 351) erfolgte am 2. Mai 2019 die kreisärztliche Abschlussuntersuchung mit Beurteilung der zumutbaren Arbeits- leistung und des unfallkausalen Integritätsschadens (Suva-act. 383, 384). Mit 3 Verfügung vom 31. Mai 2019 stellte die Suva fest, trotz den verbliebenen Unfall- folgen bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente, der Anspruch auf eine In- tegritätsentschädigung von 30% wurde bestätigt (Suva-act. 396). D.Gegen diese Verfügung liess A.________ am 4. Juni 2019 Einsprache er- heben (Suva-act. 400). Am 12. Mai 2020 nahm die Suva-Versicherungsmedizin eine interdisziplinäre chirurgisch/neurologische Beurteilung vor (Suva-act. 411). Mit Einspracheentscheid vom 3. August 2020 wurde die Einsprache abgewiesen (Bf-act. 1, Suva-act. 413). E.Am 17. August 2020 lässt A.________ beim Verwaltungsgericht des Kan- tons Schwyz fristgerecht Beschwerde erheben mit den Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 sowie die ihm zugrunde liegende Verfügung vom 31. Mai 2019 seien teilweise aufzuheben, nämlich soweit dem Beschwerdeführer eine Invalidenrente verweigert wurde und ihm sei eine Inva- lidenrente auszurichten. 2. Der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 sowie die ihm zugrunde liegende Verfügung vom 31. Mai 2019 seien sodann insoweit teilweise aufzuheben, als dem Beschwerdeführer lediglich eine Integritätsentschädigung von 30% zuge- sprochen wurde und es sei ihm eine höhere Integritätsentschädigung zuzuspre- chen. 3. Es sei ein gerichtliches Gutachten einzuholen. 4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegne- rin. Mit Vernehmlassung vom 6. November 2020 beantragt die Suva die Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheides vom 3. August 2020. Das Verwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1.Nachdem das Verwaltungsgericht mit VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 die Suva zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung und neuem Entscheid anhielt, holte diese weitere Berichte ein und beauftragte die G.________ mit einem inter- disziplinären Gutachten. In der Folge schloss sie den Fall neu per 30. Juni 2019 ab (Suva-act. 392). Mit Verfügung vom 31. Mai 2019 verneinte sie einen Renten- anspruch und sie sprach dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung von 30% zu (Suva-act. 396), was sie mit dem angefochtenen Einspracheent- scheid vom 3. August 2020 bestätigte (Suva-act. 413). Der Fallabschluss wird seitens des Beschwerdeführers nicht bestritten. Er rügt hingegen, die Suva stüt- ze sich bei ihrem Entscheid auf die versicherungsinternen Beurteilungen, welche das Gutachten der G.________ ausser Acht lassen bzw. diesem widersprechen 4 würden. Bei korrekter Würdigung stehe dem Beschwerdeführer eine Invaliden- rente und eine höhere Integritätsentschädigung zu bzw. sei aufgrund der Wider- sprüche ein gerichtliches Gutachten einzuholen. 2.1Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vom 20. März 1981 hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Wird der Versicherte infolge des Unfalles invalid, so hat er Anspruch auf eine Invalidenrente (vgl. Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet der Versicherte durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schä- digung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat er An- spruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). 2.2Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt dabei voraus, dass zwi- schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 134 V 109 Erw. 2.1; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 f.). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der ein- getretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitli- cher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele; m.a.W. wenn der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine indirekte Teilursache der gesundheitlichen Beschwerden ist (BGE 142 V 435 Erw. 1; BGE 134 V 109 Erw. 2.1; Urteil BGer 8C_689/2019 vom 9.3.2020 Erw. 5.3 je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung (im Beschwerdefall der Richter) im Rahmen der ihr obliegenden Be- weiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen). Die blosse Möglichkeit eines Zusammen- hangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1; BGE 118 V 289 Erw. 1b). 2.3Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 % inva- lid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbsein-5 kommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine zu- mutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. In- valideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie er- zielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Als Valideneinkommen gilt dasjenige Einkommen, das die versicherte Person im Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der über- wiegenden Wahrscheinlichkeit ohne den Unfall erzielt hätte (BGE 134 V 322 Erw. 4.1; Urteil BGer 8C_728/2016 vom 21.12.2016 Erw. 3.1 m.H.a. Urteil BGer 8C_145/2012 vom 9.11.2012 Erw. 3.1; vgl. Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 126f.). Bei der Ermittlung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich- erwerblichen Situation auszugehen, in der die versicherte Person konkret steht. Ist kein tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, namentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat, so können nach der Rechtsprechung die LSE-Tabellenlöhne herangezogen werden (BGE 143 V 295 Erw. 2.2; BGE 135 V 297 Erw. 5.2; SVR 2014 IV Nr. 37 S. 130; Urteil BGer 8C_378/2017 vom 29.11.2017). Wird auf Tabellenlöhne abgestellt, sind grundsätzlich immer die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Ta- bellen zu verwenden (BGE 142 V 178 Erw. 2.5.8.1; Urteil BGer 9C_414/2017 vom 25.9.2017 Erw. 4.2). 2.4Erleidet der Versicherte durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädi- gung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat er Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Ein Inte- gritätsschaden gilt als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Le- bens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperli- che, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV; SR 832.202] vom 20.12.1982). Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVV gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädi- gung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versi- cherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalen- wert abgeleitet. Das gilt auch für das Zusammenfallen mehrerer körperlicher, geistiger und psychischer Integritätsschäden (Ziff. 1 Abs. 2). 6 2.5Gemäss dem in Art. 43 Abs. 1 ATSG normierten Untersuchungsgrundsatz hat der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Diese Untersuchungspflicht gilt grundsätzlich auch im Gerichtsver- fahren (Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Art. 43 Rz. 28). Was notwendig ist, ergibt sich zum einen daraus, in welchem Umfang Abklärungen vorzunehmen sind, und zum anderen daraus, in welcher Tiefe dies der Fall ist. Zunächst sind die für die zu entscheidende Frage massgebenden Bereiche abzustecken und in der Folge ist der Sachverhalt abzuklären. Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. 2.6Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwie- genden Wahrscheinlichkeit zu fällen (BGE 146 V 51 Erw. 5.1). Die blosse Mög- lichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichs- te würdigen (BGE 138 V 218 Erw. 6; BGE 126 V 353 Erw. 5b; BGE 125 V 193 Erw. 2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Be- weisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungs- gerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mit- hin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Be- weislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem un- bewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 Erw. 3b; Urteil BGer 8C_663/2009 vom 27.4.2010 Erw. 2.2). Auf ein beantragtes Beweismittel kann ohne Verletzung des Gehör- sanspruches des Versicherten verzichtet werden, wenn die Verwaltung oder der Richter bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt, der Sachverhalt, den eine Partei beweisen will, sei nicht rechtserheblich oder der an- gebotene Beweis vermöge keine Abklärungen herbeizuführen. In der damit ver- bundenen antizipierten Beweiswürdigung kann kein Verstoss gegen das rechtli- che Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV erblickt werden (BGE 122 V 157 Erw. 1.d mit Hinweis auf BGE 104 V 209 Erw. a und BGE 119 V 335 Erw. 3c je mit Hinwei- sen).7 2.7Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 43 und 61 ATSG). Danach haben die beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Be- weismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und da- nach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurtei- lung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. 2.8.1Zur Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medi- zin ist die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall der Richter wesensgemäss auf Angaben ärztlicher Fachkräfte angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfas- send ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer- den berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Be- urteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1). Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag ge- gebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a; BGE 122 V 157 f. Erw. 1c mit Hinweisen; Weber, 'Hürden' und 'Hilfen' bei der richterlichen Würdigung von medizinischen Gutachten, JaSo 2020, S. 199). 2.8.2Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Suva und durch UVG-Privatversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, wel- che auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweiswürdigung volle Beweis- kraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 Erw. 1.3.4; BGE 125 V 351 Erw. 3b/bb). Zu beachten ist, dass die SUVA bei der Einholung von solchen Gutachten nach Art. 44 ATSG sowie sinngemäss nach den Bestimmungen des Bundeszivilpro- zesses zu verfahren und insbesondere die in Art. 57 ff. BZP genannten Mitwir- kungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten hat (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 Erw. 5b; BGE 137 V 210 Erw. 3.4; Marco Weiss, Die Mitwirkungsrechte der Bundeszivilprozessordnung im Sozialversicherungsrecht, AJP 9/2016, S. 1212), was sinngemäss auch für die nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Privatversi- cherer gilt (BGE 120 V 361 f. Erw. 1c).8 2.8.3Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungs- gemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311). Ein Anstel- lungsverhältnis dieser Person zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr be- sonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurtei- lung objektiv als begründet erscheinen lassen. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztli- chen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 Erw. 5.2; BGE 135 V 465 Erw. 4.4 mit Hinweisen). 2.8.4Eine ärztliche Beurteilung aufgrund der Akten ist nicht an sich unzuverläs- sig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371 Erw. 5b). Dem reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen, sofern ein lü- ckenloser Befund vorliegt, und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurtei- lung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht. Aktengut- achten sind insbesondere dann von Belang, wenn die relevanten Befunde mehr- fach und ohne wesentlichen Widerspruch bereits erhoben worden sind, aber die Zuordnung zu einer Diagnose oder der Kausalzusammenhang und das Ausmass der Behinderung verschieden bewertet werden. In diesen Fällen kann in einem Aktengutachten das Für und Wider der verschiedenen Meinungen erwogen und die überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine bestimmte Beurteilung deutlich gemacht werden (BGE 125 V 352 Erw. 3b/ee; Urteile BGer 8C_523/2018 vom 5.11.2018 Erw. 5.2; 8C_540/2007 vom 27.3.2008 Erw. 3.2 mit Hinweisen). 3.1Bezüglich Unfallgeschehen, Unfallfolge und Heilungsverlauf sowie kreisärztliche Beurteilungen bis zum letzten Verwaltungsgerichtsentscheid kann auf die Zusammenfassung in VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 Erw. 3 verwie- sen werden. Der Beschwerdeführer rügte damals, die Suva habe den Fall zu früh abgeschlossen, da von einer Weiterführung der Behandlung mit einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes gerechnet werden könne. Die Tibia- Fraktur sei noch nicht konsolidiert und die Ursache der Schmerzen sei ungeklärt. Das Verwaltungsgericht urteilte damals, es könne nicht mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass eine Fortführung der Behandlung eine namhafte Besserung bewirken werde, der Fallabschluss sei zu früh erfolgt, weshalb die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung an die Suva zurück-9 gewiesen wurde. Im Rahmen einer versicherungsexternen Beurteilung seien die im Vordergrund der geklagten Beschwerden stehenden Schmerzen bzw. ihre ur- sächliche Zuordnung sowie deren Behandlungsmöglichkeiten zu klären. Auch sei die Prognose des Gesundheitszustandes in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen (Erw. 4.3.3 ff.). 3.2Nach ordentlicher Verlaufskontrolle vom 23. August 2017 und durchgeführ- tem CT Unterschenkel rechts vom 21. August 2017 (Suva-act. 257) berichteten die behandelnden Ärzte dem Hausarzt am 25. August 2017 (Suva-act. 258): Diagnosen: 1. Neuropathische Schmerzen im Bereich der medialen Tibia rechts Proximale Tibiafraktur A041 - C3 vom 20.08.2014 2. St.n. Osteosynthese mit proximaler Tibiaplatte lateral und Drittelrohrplatte me- dial am 20.08.2014 3. Non-Union mit: - St.n. Osteosynthesematerialentfernung, autologe Spongiosaplastik vom rech- ten Beckenkamm und Re-Osteosynthese mittels medialer Tomofixplatte am 27.10.2015 Anamnese/Befund: Planmässige Vorstellung zur klinischen und radiologischen Verlaufskontrolle nach 3 Monaten. Der Patient hat eine lange Geschichte mit chronischen Schmerzen, wurde bereits zweimalig mit Capsaicin und Qutenza behandelt, was ihn für jeweils knapp 1 Monat Besserung beschert hat. Nun berichtet er über weiterhin bestehen- de Schmerzen im Bereich des N. saphenus. Eine Reintegration in seine Arbeit als Gipser ist bisher nicht möglich. Er läuft mit einem diskreten Schonhinken. Klinisch zeigen sich reizlose Wunden im Bereich des Unterschenkels mit gut auslösbaren Schmerzen im Bereich des N. saphenus ausgehend von der Tuberositas tibiae. Beweglichkeit des Knies: Flexion/Extension 110/0/0 Grad. Weiterhin wie vorbeschrieben Hyposensibilität an der ventralen Fusskante sowie im lateralen Unterschenkel. Es wurde im Vorfeld bereits am 21.08.2017 ein CT des Knies vorgenommen mit der Frage nach Konso- lidierung. Hier zeigt sich eine fleckförmige Osteopenie, die Tibiafraktur ist gut kon- solidiert. Beurteilung und Procedere: Mit dem Patienten und seiner ihn begleitenden Ehefrau wurden bereits verschie- dene Therapieansätze besprochen und durchgeführt. Eine Therapie mit Lyrica wurde vom Patienten abgesetzt, da sie ihm Schwindel verursacht haben. Ich habe ihm nun angeboten, einen erneuten Therapieversuch mit Neurontin vorzunehmen. Bei gut konsolidierter Fraktur kann eine Osteosynthesematerialentfernung geplant werden. Im gleichen Rahmen könnte möglicherweise ebenfalls eine Nervenrevisi- on vorgenommen werden. Der Patient ist allerdings einer Operation gegenüber momentan noch sehr ablehnend. Somit habe ich ihm erneut eine physiotherapeuti- sche Beübung des Kniegelenkes mit Ultraschalltherapie sowie Elektrotherapie im Bereich des Nervens verordnet und einen Therapieplan für das Steigern von Neu- rontin aufgeschrieben. Der Patient möchte dies noch einmal versuchen. In 6 Wo- chen ist eine erneute Kontrolle geplant mit erneuter Besprechung der Osteosyn-10 thesematerialentfernung, sollten die Schmerzen sich nicht deutlich bessern. Da der Fall medizinisch noch weiterhin nicht abgeschlossen ist, bitte ich die Kollegen der SUVA um Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Patienten, und um die Evaluation einer evtl. Umschulung, da eine Arbeit mit steter Belastung des Kniegelenkes nicht mehr aufgenommen werden kann. Schlussendlich ist zu befürchten, dass angesichts des Alters des Patienten evtl. eine IV-Rente besprochen werden muss. Nach der Verlaufskontrolle vom 4. Oktober 2017 wurden die Diagnosen bestätigt. Gemäss Angaben des Beschwerdeführers hätten sich die Beschwerden nicht wesentlich gebessert; er berichte weiter über intermittierende stechende Schmerzen, am stärksten im Bereich des N. saphenus. Eine Röntgenkontrolle zeige eine zunehmende Konsolidierung ohne Lockerungszeichen mit einer mit dem Mittelgelenk assoziierten Osteopenie (Suva-act. 274). Anlässlich der Ver- laufskontrolle vom 16. November 2017 zeigte sich weiterhin eine Druckdolenz unterhalb der Kondyle am medialen Kniebereich mit ausstrahlendem Elektrisie- ren. Ansonsten seien die Schmerzen im Verlauf der Platte etwas besser, lateral seien die Narben reizlos und indolent (Suva-act. 297). 3.3Am 7. November 2017 erfolgte auf Zuweisung von Dr.med. E.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie) eine neurologische Untersuchung bei Dr.med. F.________ (Neurologie FMH) (Suva-act. 287). Sie hält in ihrem Bericht vom 8. November 2017 fest: Ad Zusammenfassung der relevanten klinischen Befunde: Verminderter Ober- schenkelumfang rechts (40 cm im Vergleich zu links 46 cm, jeweils 9 cm ab Patel- la-Oberrand gemessen), Unterschenkelumfang seitengleich (37 cm), positives Ti- nel-Zeichen über dem Nervus saphenus rechts , 5 cm distal ab Knieinnenseite. Kraftgrade M5, MER (PSR, AddR, ASR) +/+, Babinskizeichen bds. negativ. Berührungsempfindung im Bereich des rechten Saphenus vermindert, Spitz- Stumpf-Diskrimination ebenso, Schmerzempfindung erhalten. Ad Befunde der elektroneurographischen Untersuchung: Keine zusätzlichen Hin- weise auf eine Polyneuropathie, eine lschiadicus-Läsion rechts, ein Tarsaltunnel Syndrom rechts. Ad Befunde der somatosensibel evozierten Potentiale: Saphenus-SSEP rechts mit mässig evozierbaren und reproduzierbaren corticalen Reizantworten, links mit besser evozierbaren und reproduzierbaren corticalen Reizantworten, beidseits mit im Normbereich liegenden P1-Latenzen, rechts mit geminderter, links mit normaler Ampitude. Pathologische Latenz-Differenz zuungunsten der rechten Seite. Ad Beurteilung: Die Anamnese und Befunde passen gut zu einer Druckneuropathie des Nervus saphenus am rechten Unterschenkel. Die neuropathischen Beschwer- den sprechen anamnestisch vorübergehend auf Qutenza an. Gemäss Rückmeldung von Dr.med. E.________ an das Spital D.________ habe die Untersuchung eine Druckläsion des N. saphenus ergeben. Um dies weiter zu differenzieren und auch um zu schauen, ob die Pseudoarthrose noch bestehe, 11 habe er ein Verlaufs-CT rechter Unterschenkel und ein MRI rechter Unterschen- kel in der N.________ (Klinik) veranlasst (Suva-act. 296). Am 5. Januar 2018 erfolgten in der N.________(Klinik), Prof. Dr.med. H.________ (Chefarzt), bei Frage nach persistierender Pseudoarthrose, Kom- pression/Irritation des N. saphenus je ein CT und MRI Unterschenkel rechts (Su- va-act. 300): Befund CT des rechten Unterschenkels mit 2D und 3D-Rekonstruktionen Status nach Osteosynthese der proximalen Tibia. Die Implantate sind fest. Die Fraktur ist durchgebaut. Im Bereiche des Kniegelenkes lassen sich Schrauben- kanäle nach Entfernung von Schrauben im Tibiakopf abgrenzen. Es zeigt sich eine fleckige gelenknahe Osteopenie im Bereiche der Femurcondylen. Verkalkungen im Bereiche des Gelenkknorpels und der Menisken passend zu ei- ner Chondrokalzinose. MRI des rechten Unterschenkels. Die Untersuchung erfolgt nativ und nach iv-Kontrastmittelgabe. Es zeigen sich die entsprechenden posttraumatischen/postoperativen Verände- rungen in der proximalen Tibia. Anteromedial am Tibiakopf zeigen sich Vernarbungen im Periost sowie im Subku- tangewebe. Der Nervus saphenus lässt sich nicht eindeutig abgrenzen, sollte aber dorsal der Vernarbung verlaufen. Eine Raumforderung zeigt sich nicht. Die Muskulatur zeigt eine gute Trophik. Keine Denervationen erkennbar. Kein Neurinom abgrenzbar. Beurteilung Durchbaute proximale Tibiafraktur Vernarbungen medial am Tibiakopf 3.4Hierauf berichtete Dr.med. E.________ dem Spital D.________ am 9. Ja- nuar 2017 (Suva-act. 302): Diagnose Durchgebaute proximale Tibiafraktur rechts Vernarbungen medial am Tibiakopf Anamnese Diese ist Ihnen bestens bekannt. Es ist nun 4 Jahre seit Unfall. Die Beurteilung von Prof. H.________ haben sie erhalten. Wenn man die CT-Schnitte durch das Tibia- plateau ansieht, versteht man, woher ein Teil der Beschwerden kommen. Er hat eine rechte Stufe im Tibiakopf. Eine Verbackung des Nervus kann nicht festgestellt werden. Beurteilung und Procedere Meiner Meinung nach sind sämtliche Beschwerden unfallbedingt. Ich glaube nicht, dass die OSME und die Neurolyse des Nerves des Patienten etwas bringt. Mit die- ser Kniesituation wird er irgendwann eine Prothese brauchen. Ich glaube, man kann das Material dann entfernen. Ich habe den Patienten so instruiert. Eine Arbeitsfähigkeit als Gipser ist lebenslang nicht mehr möglich. Ebenfalls ist ei- ne leichte, rein sitzende Tätigkeit aufgrund der Beschwerden nur in einem ganz 12 beschränkten Pensum zumutbar, sodass sich eigentlich keine Arbeitsfähigkeit mehr realisieren lässt. Von einem weiteren operativen Eingriff würde ich zum jetzi- gen Zeitpunkt absehen. Und gegenüber dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers äusserte sich Dr.med. E.________ am 10. Januar 2018 (Suva-act. 320): Meiner Meinung nach bringt es nichts, jetzt das Material herauszunehmen. Auf- grund des Befundes von Prof. H.________ sehe ich auch keine Notwendigkeit und keinen Sinn in einer Revision, bzw. der Freilegung des N. saphenus. Nach meinem Dafürhalten würde der Patient davon sicher nicht profitieren. Für die Zukunft ist zu sagen, dass sich die Situation im Gelenk verschlechtern wird. Das heisst, er wird eine Arthrose entwickeln, die noch schwerwiegender ist als zum jetzigen Zeitpunkt. Das Knie mit seiner Osteopenie sieht im CT jetzt aus wie ein „Schweizer Käse". Die ganze Situation wird eine prothetische Versorgung nicht einfach machen. Das heisst, es ist zu sagen, dass er mit einer Knieprothese, wel- che er sehr wahrscheinlich wirklich einmal erhalten wird, sicher nicht schmerzfrei wird. Ebenfalls ist die Infektionsgefahr bei dieser Knochensituation und der Ge- samtsituation dieses Unterschenkels erhöht. Abschliessend ist festzuhalten, dass die Situation an diesem rechten Unterschen- kel desolat ist. Irgendwelche unfallfremden Ursachen für diese Situation vermag ich überhaupt keine auszumachen. Es sind hier wieder die üblichen „Spielchen" der S.________ Versicherung. Der Begutachtung in der G.________ bei Dr. I.________, welcher das Gutachten natürlich nicht selber macht, sondern der seine „Stifte" arbeiten lässt, kann ich ei- gentlich nichts entgegenhalten. Die G.________ ist diesbezüglich objektiv. Interes- sant wird insbesondere sein, was die G.________ zur Arbeitsfähigkeit sagen wird. Ich habe mich diesbezüglich bereits im Brief an die Hausärztin geäussert. 3.5Mit Schreiben vom 29. November 2017 informierte die Suva den be- schwerdeführerischen Rechtsvertreter über die Absicht, bei der G.________ ein Gutachten einzuholen (Suva-act. 293). Am 22. Dezember 2017 wurde ebenso die S.________ Versicherungs-Gesellschaft informiert (Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers, Suva-act. 31, 299). Am 16. Januar 2018 brachte die S.________ Versicherungs-Gesellschaft der Suva ihre Gutachtenfragen zur Kenntnis (Suva-act. 303); am 24. Januar 2018 reichte der beschwerdeführeri- sche Rechtsvertreter zwei Ergänzungsfragen ein (Suva-act. 306). Am 7. Februar 2018 erteilte die Suva Dr.med. I.________ (Chefarzt Kniechirurgie G.________) den Auftrag für ein interdisziplinäres Gutachten mit den Fachrichtungen Orthopä- die/Traumatologie sowie Neurologie und den Fragen der Suva, der S.________ Versicherungs-Gesellschaft sowie Ergänzungsfragen des Rechtsvertreters (Su- va-act. 309). 3.6.1Am 19. Juni 2018 erstatteten Dr.med. J.________ (Neurologie FMH), Dr.med. K.________ (Neurologie FMH), Dr.med. L.________ (Orthopädie FMH), Dr.med. M.________ (FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des 13 Bewegungsapparates) sowie Dr.med. I.________ (FMH für Orthopädische Chir- urgie und Traumatologie des Bewegungsapparates) ihr Gutachten (Suva-act. 325). Hierzu wurde der Beschwerdeführer für das orthopädische (Teil-)Gutachten am 4. April 2018 klinisch und radiologisch untersucht sowie für das neurologische Teilgutachten am 17. April 2018 klinisch und elektrophysiologisch sowie weich- teil- und nervensonographisch. Am 26. April 2018 und 23. Mai 2018 erfolgte die interdisziplinäre Konsensbesprechung. 3.6.2Für das orthopädische Teilgutachten haben die Gutachter den aktenmässi- gen Verlauf zusammengefasst und die anlässlich des persönlichen Untersuchs erhobene Anamnese und den klinischen Befund wiedergegeben. Bezüglich Knie, Unterschenkel und OSG wird was folgt ausgeführt (Suva-act. 325 S. 36/81): Knie: Es zeigt sich inspektorisch eine leichte Valgusfehlstellung rechtsseitig. Es fällt eine deutliche Hypotrophie der Oberschenkelmuskulatur auf mit einer Um- fangdifferenz im Seitenvergleich gemessen 9 cm proximal der oberen Patellaspitze von 5 cm (40 vs. 45 cm Umfang). Unterschenkelumfang seitengleich 36 cm. Knie rechts: Es zeigt sich ein ergussfreies Kniegelenk. Beweglichkeit E/F 5/0/130° mit im Vergleich zur Gegenseite 5° Überstreckbarkeit. Lachman Test negativ mit gutem Anschlag. Keine vordere oder hintere Schublade. Pivot-Shift negativ. Keine Varus- Valgusinstabilität in Streckstellung oder 20° Beugestellung. AktuelI keine Schmerzauslösung bei forciertem Varus- oder Valgusstress. Kein Beugerotations- schmerz für den lnnen- oder Aussenmeniskus auslösbar. Berührungsempfindlich- keit und Druckdolenz im Bereich des medialen Gelenkspaltes sowie der medialen proximalen Tibia, aktuell ohne auslösbares Hoffmann-Tinel-Zeichen. Es zeigt sich ein tastbares retropatelläres Krepitieren, jedoch ohne Schmerzauslösung, kein Pa- tellaanpress- oder Verschiebeschmerz. Das Hautcolorit sowie die Hauttemperatur ist im Bereich des gesamten Beines unauffällig. Die Einbeinstabilisierung ist bis 40°, aber sehr unsicher möglich. Knie links: Ebenso ergussfreies Kniegelenk. Beweglichkeit E/E [recte E/F] 0/0/140°. Das rechte Kniegelenk zeigt sich ebenso bandstabil mit negativen Lach- man Test, negativer vorderer und hinterer Schublade und ohne Varus- Valgusin- stabilität in Streckstellung oder 20° Beugestellung. Auch linksseitig zeigen sich ne- gative Meniskuszeichen für den lnnen- und Aussenmeniskus. Die Einbeinstabilisie- rung links ist bis 70° problemlos möglich. Unterschenkel rechts: Die Narben zeigen sich bland abgeheilt und gutverschieb- lich, jedoch etwas hyperpigmentiert. lm Bereich der oberen innenseitigen Narbe zeigt sich eine deutliche Einziehung der Kontur, aber ohne harte Vernarbung. Rechtsseitig fällt in der Kontur die etwas prominentere Muskulatur der Tibialis ante- rior Loge bei Z. n. Faszienspaltung auf. In der Sensibilitätsprüfung etwas wech- selnde und unscharfe Angaben ohne sichere objektivierbare Defizite. Die Spitz- /Stumpfdiskriminierung ist erhalten. Aktuell besteht auf der lnnenseite des Unter- schenkels kein positives Hoffmann-Tinel-Zeichen. OSG Fuss: Es zeigt sich ein unauffälliges Rückfuss-Alignement. Dorsalextension und Plantarflexion unbelastet 5/0/30°, belastet ca. 10° mehr Dorsalextension. lm Vergleich zur Gegenseite zeigt sich aktiv ein Dorsalextensionsdefizit von 20°. Kei-14 ne ligamentäre lnstabilität im Bereich des OSG. Die Peronealsehnen rechts mit Kraftgrad M4. Die Tibialis posterior Sehne ist gut tastbar und nicht druckdolent, Kraftgrad M5. Es zeigt sich eine unauffällige Rückfussvarisierung im Zehenspit- zenstand. Die Tibialis anterior Sehne ist über dem Sprunggelenk gut tastbar. Die aktive Dorsalextension ist nur mit Dorsalextension der Grosszehe möglich. Gene- relI besteht im Seitenvergleich eine herabgesetzte Dorsalextensionskraft mit Kraft- grad M4. Das Vorfuss Alignement zeigt bds. einen vorhandenen Spreizfuss mit leichter plantarer Beschwielung im Bereich des Metatarsale 2. Die Fusspulse sind bds. palpierbar. lm Bereich des Vorfusses gibt der Patient sowohl auf der media- len, als auch auf der lateralen Fusskante ein unauffälliges Sensibilitätsempfinden an. Auch im Bereich des ersten Zehenzwischenraumes zeigt sich eine unauffällige Sensibilität. Die Spitz-/Stumpfdiskriminierung am Fussrücken ist intakt. Die Sensi- bilität am linken Fuss ist unauffällig. 3.6.3Auch für das neurologische Teilgutachten wurde der aktenmässige Verlauf - soweit relevant - zusammengefasst, und die anlässlich des persönlichen Unter- suchs erhobene Anamnese und der klinische Befund wiedergegeben. Unter "Ak- tuelle Beschwerden/jetziges Leiden" dokumentieren die Gutachter (Suva-act. 325 S. 59 ff.): Die Schmerzen konnten zuletzt durch Qutenza und lokale Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum gut kontrolliert werden, würden momentan aber wieder zurück- kehren (VAS 4). Es bestehe ein Dauerschmerz welcher sich sofort nach dem Auf- stehen bemerkbar mache. Der Schmerz würde dann beim längeren Laufen zu- nehmen. Die Gehstrecke betrage ca. 30-45min und zeige sich in den letzten Mona- ten unverändert. Mittlerweile kenne er die Orte gut, an denen er eine Pause ma- chen und absitzen könne. Andererseits wiederum können Lage- und Positions- wechsel des Beines (Sitzen, Gehen, Liegen) helfen die Schmerzen zu lindern. Ständig vorhanden sei ein Kräuseln entlang des Unterschenkels medial und late- ral, teils bis in den Fuss, nicht relevant störend. Die elektrisierenden Sensationen und Allodynie sei seit der Capsaicin-Therapie am medialen Unterschenkel remit- tiert. Beweglichkeit und Kraft sei nicht erkennbar eingeschränkt. Belastungsabhän- gig nach 1-1,5 Stunden Stehen oder Spazieren Ermüdungs-und Spannungsgefühl im Unterschenkel/Knie. Das Knien sei nicht möglich. Konzentration und Schlaf: Gut, nur ganz vereinzelt Nachtschmerzen. Hobbies, sportliche Aktivitäten: Hometrainer (Velo). Vor dem Unfall war er in seiner Freizeit begeisterter Bachfischer. Dieses Hobby könne er nicht mehr ausüben. da er im Uferbereich auf unebenem Grund stehen und gehen müsse. Aktuelle Therapien: Schmerztherapie bei Herrn Dr. med. O.________, Spital D.________ (Qutenza). Aktuelle Medikation: Kontraschmerz in Reserve ca. 2-3 Tabl./Monat. Infiltration im Bereich der medialen Narbe (Lokalanästhetikum), Dr. med. P.________, Spital D.________ (der bisher behandelnde Arzt habe den Arbeitsort gewechselt), wahr- scheinlich 4 Sitzungen mit sehr guter Wirksamkeit. Laut den Gutachtern würden die Beschwerden adäquat und nachvollziehbar ge- schildert ohne erkennbare Übertreibungen, Theatralik oder bizarre Interpretatio- nen. Sodann wird zur neurologischen Untersuchung ausgeführt:15 Stand und Gang: Leicht hinkendes Gehen, Zehenspitzenstand seitengleich normal. Fersengang bds. demonstrierbar, rechts mit verminderter Dorsalextension im OSG bei gleichzeitig deutlicher Dorsalextension der Grosszehe. Das Fusstapping ist rechts etwas erschwert, links unauffällig. In Hocke gehen und Wiederaufrichten ge- lingt bds. ohne feststellbare Parese. Strichgang sicher vorführbar. Einbeinstand links normal, rechts leicht unsicher, aber noch gut stehfähig. Einbeinhüpfen links normal, rechts nicht demonstrierbar. Romberg negativ. Hirnnerven: Geruchssinn anamnestisch normal. Pupillen rund, isokor, direkte und indirekte Lichtreaktion bds. prompt. Visus nicht überprüft (anamnestisch Lesebrille erforderlich). Okulomotorik in alle Richtungen frei, glatte Blickfolge. Kein Spontan- nystagmus. Gesichtsfeld fingerperimetrisch frei. Kein sensibles Defizit im Ge- sichtsbereich. Masseter bds. kräftig palpabel. Kein Abweichen des Kiefers bei der Mundöffnung. Kein faziales Defizit. Keine Hörminderung. Kaudale Hirnnerven re- gelrecht. Obere Extremität: Tonus und Trophik normal. Halteversuch ohne Absinken, ohne Pronation. In der motorischen Einzelkraftprüfung keine Parese feststellbar. Ober- flächensensibiIität seitengleich intakt angegeben. Armeigenreflexe: BSR, RPR, TSR symmetrisch mittellebhaft auslösbar. Koordination intakt. Untere Extremität: Oberschenkelumfang 10cm proximal des Patellaoberpoles ge- messen rechts 41cm, links 43cm. Unterschenkelumfang 15cm distal des Patellaun- terpoles gemessen rechts 35,5cm, links 35,5cm. Beinhalteversuch bds. ohne Absinken. Dorsalextension im Sprunggelenk rechts M5-, spontane Dorsalextension der Grosszehe bei aktiver Dorsalextension im Sprunggelenk. In der übrigen motorischen Einzelkraftprüfung proximal und distal keine Paresen feststellbar. Sensibilität: Etwas wechselnde Angaben. lm Seitenver- gleich Sensibilität für Berührung, Schmerz und Temperatur am Unterschenkel und Fuss rechts gegenüber links nicht signifikant vermindert angegeben. lm Versor- gungsgebiet des N. saphenus leichte Hyperalgesie. Auch in wiederholter Testung in Bereich N. saphenus keine Hyposensibilität im Seitenvergleich angegeben. Vi- brationsempfinden am Malleolus medialis links 8/8, rechts 6/8. Vibrationsempfin- den am Malleolus lateralis links 8/8, rechts 6/8. Beineigenreflexe: PSR und ASR seitengleich mittellebhaft auslösbar, Babinski bds. negativ. Positives Tinel-Zeichen am medialen proximalen Unterschenkeldrittel (im Narbenbereich) mit Dysästhesien im Versorgungsgebiet des Nervus saphenus, kein Tinel-Zeichen über dem Ramus infrapatellaris. Berührungsempfindlichkeit und Druckdolenz im Bereich des media- len Gelenkspaltes. Hyperpigmentierte, reizfreie, verschiebliche Narbe am media- len, lateralen und proximalen Unterschenkel. Haarwachstum im Narbenbereich vermindert, sonst keine sicheren Seitenunterschiede. Seitengleich normale Schweisssekretion am Unterschenkel und Fuss. Seitengleich normales Nagel- wachstum. Keine Temperaturunterschiede fühl- und messbar. Die motorische Peroneusneurographie und Tibialisneurographie war seitengleich normal. Die sensible antidrome Saphenusneurographie rechts zeigte sich nor- mal, links mit leicht amplitudengemindertem und etwas verbreitertem SNAP. Auch die Nadelmyographien waren ohne wesentliche Auffälligkeiten. Zur Weich- teilsonographischen Ultraschalluntersuchung distaler Oberschenkel bis Rück- fussbereich rechts wurde festgehalten:16 N. saphenus kann in Bereich des medialen Malleolus in Nachbarschaft zur Vena saphena magna abgegrenzt werden und proximal bis in das distale Drittel des Un- terschenkels verfolgt werden. Proximal im Bereich des Adduktorenkanals ebenfalls abgrenzbarer N. saphenus, weiter distal keine sichere Abgrenzung des N. sa- phenus, insbesondere im knienahen Bereich (DD technisch bedingt). lm Bereich des medialen Knies sonographisch ausgeprägte Vernarbungen mit einer vergrös- serten rundlichen gemischt hyper- und hypoechogenen Struktur (Bereich der ma- ximalen Druckdolenz). Es wurde sodann am 17. April 2018 eine diagnostische Infiltration mit Lokalanäs- thetikum (2.5 ml Rapidocain 1%) unter Ultraschallkontrolle im Bereich loco dolenti des medialen Knies rechts durchgeführt. In telefonischer Konsultation zwei Tage später (19.4.2018) berichtete der Beschwerdeführer von anhaltend gebesserter Schmerzsituation. Der anteromediale Knieschmerz, die ausstrahlenden Schmerzsensationen am medialen Unterschenkel, der elektrisierende Schmerz ("Stromschläge") und das Gehen seien bedeutend besser. Das Spannungsgefühl am Schienbein persistiere. 3.6.4Als Diagnosen führt das Gutachten auf (Suva-act. 325 S. 64): Gemischt nozizeptiv-neuropathisches Schmerzsyndrom des rechten Unterschen- kels mit hohem neuropathischen Anteil mit/bei: •S.n proximaler Tibiafraktur (AO 41-C3, Schatzker Vl) rechts - ED: 12.08.2014, knöchern konsolidiert in 3° Valgusachse •Pseudoarthrose des metaphysären Frakturausläufers rechts - ED: 29.09.2015, aktuell knöchern konsolidiert •S.n. Kompartmentsyndrom rechter Unterschenkel - ED: 13.08.2014 (mit Logendrücken über 70mmHg in den lateralen Kompartimenten bei Spal- tung) •Chronischer Reizneuropathie des N. saphenus rechts, aktuell ohne Nach- weis einer substanziellen Nervenschädigung, aktenanamnestisch mögliche Teilschädigung im Rahmen des Unfalles resp. der unfallbedingten Behand- lung •Dorsalextensionsschwäche mit hoher Wahrscheinlichkeit aufgrund einer Partialinsuffizienz des Musculus tibialis anterior •Beginnende medial betonte Gonarthrose rechts (kombiniert posttrauma- tisch und postmeniskektomie bedingt) 3.6.5Nach je orthopädischer und neurologischer Zusammenfassung und Beur- teilung halten die Gutachter in der Synopsis fest (Suva-act. 325 S. 71): Als Hauptschmerzursache konnte eine Neuropathie des rechten Nervus saphenus gefunden werden. Sowohl die Behandlung mit Capsaicin als auch die lnfiltration mit Lokalanästhetikum am Hauptschmerzpunkt erbrachte vorübergehend eine sehr gute Schmerzkontrolle. Der Patient berichtete sogar über eine nahezu vollständige Schmerzfreiheit für kurze Zeit. Sowohl die Angaben des Patienten als auch die in den Sprechstundenberichten lassen keinen Zweifel daran, dass diese lnfiltrationen ausserhalb des Gelenkes durchgeführt wurden. Dies bestätigt ex juvantibus den 17 hohen neuropathischen Anteil am Schmerzgeschehen. Ob ein Arthroseschmerz unter länger dauernder Abwesenheit der neuropathischen Schmerzen in den Vor- dergrund rücken würde, und eine höhere Belastbarkeit des Beines verhindern wür- de, ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht sicher abzuschätzen, aber eher nicht anzu- nehmen. Allerdings schätzen wir den Arthrosegrad zum jetzigen Zeitpunkt so ein, dass in diesem Falle konservative Therapieoptionen primär gute Erfolge zeigen sollten. Da die Fraktur im Januar diesen Jahres im CT vollständig knöchern konso- lidiert war, spricht aus orthopädischer Sicht nichts gegen eine Entfernung des Os- teosynthesematerials. Ein explorativer chirurgischer Eingriff mit Lösen der Narben- platte am medialen, proximalen Unterschenkel mit Neurolyse des Nerven kann somit in Kombination mit Narbenresektion und OSME empfohlen werden. Hier- durch ergibt sich die berechtigte Chance auf eine deutliche Verbesserung der Schmerzsymptomatik, wobei das tatsächliche Resultat nicht prognostizierbar ist. Leider birgt die Massnahme (wie jede medizinische lntervention) auch das poten- zielle Risiko einer Verschlechterung, gleichwohl dies eher unwahrscheinlich ist. Ei- ne gewisse persistierende Einschränkung der Belastbarkeit des Beines ist aber auch in diesem Fall aufgrund der Schwellneigung unter Belastung bei persistieren- der Lymphabflusstörung und des veränderten Gangbildes durch die Schwäche des Musculus tibialis anterior zu erwarten. 3.6.6Zu den unterbreiteten Gutachtenfragen führen die Gutachter aus (Suva-act. 325 S. 72 ff.): Als festgestellte Gesundheitsschäden, die mindestens mit überwiegender Wahr- scheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 12. August 2014 stehen, nannten die Gutachter: •Pseudarthrose des metaphysären Frakturausläufers rechts. •Anhaltende Schwellneigung des rechten Unterschenkels aufgrund eines nicht vollständigen normalisierten Lymphabflusses. •Partialinsuffizienz des M. tibialis anterior rechts. •Beginnende, sekundäre Gonarthrose rechts (kombiniert posttraumatisch und postmeniskektomiebedingt). •Neuropathisches Schmerzsyndrom bei chronischer Reizneuropathie des N. sa- phenus rechts ohne Nachweis einer substanziellen Nervenschädigung, akte- nanamnestisch mögliche Teilschädigung. Alle diese Gesundheitsschäden würden mit mindestens überwiegender Wahr- scheinlichkeit auf einem organischen Substrat beruhen. Vor dem Unfall habe einzig eine beginnende medialbetonte, aber asymptomatische Gonarthrose vor- gelegen, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die vorbestehende Meniskusteilresektion (1999) zurückzuführen und nicht beschwerdemassgebend sei. Die im Vordergrund der Beschwerden stehenden Schmerzen seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein gemischt neuropathisch/nozizeptives Schmerzsyndrom des rechten N. saphenus mit hohem neuropathischem Anteil zurückzuführen. Sodann hielten die Gutachter fest, die Gonarthrose werde sich 18 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit über die nächsten Jahre verschlechtern. In welchem Ausmass könne jedoch nicht eingeschätzt werden. Eine Verschlechte- rung des neuropathischen Schmerzsyndroms sei eher unwahrscheinlich. Mögli- cherweise könne aber im Verlauf eine nachlassende Wirksamkeit der Therapie eintreten. Bezüglich die Möglichkeit einer Verbesserung durch weitere Behandlungen äus- serten die Gutachter, von einer chirurgischen Exploration mit Lösen des N. sa- phenus im Narbengewebe, ggf. Narbenresektion und OSME könne mit überwie- gender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung des unfallbedingten Ge- sundheitszustandes erwartet werden. Wie bei jedem medizinischen Sachverhalt könne dies aber nicht garantiert werden; potenziell sei auch eine Verschlechte- rung des Gesundheitszustandes möglich, wenngleich eher unwahrscheinlich. Ei- ne namhafte Besserung in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hierdurch jedoch nicht er- reicht werden. Auf die Frage, welche Tätigkeiten und Verrichtungen der Beschwerdeführer in Anbetracht der Unfallfolgen noch ausüben könne und in welchem zeitlichen und leistungsmässigen Umfang stellten die Gutachter fest, in Bezug auf die ange- stammte Tätigkeit als Gipser 0% Zeit und 0% Leistung. In Bezug auf eine ange- passte Verweistätigkeit sei eine abschliessende Beurteilung nicht ausreichend möglich, da der medizinische Endzustand noch nicht erreicht sei. Aktuell sei al- lenfalls eine Halbtagstätigkeit für leichte Arbeiten in Wechselbelastung ohne höhere Anforderungen an die Balance möglich. Die Standdauer und Gehstrecke solle dabei in Summe je eine Stunde nicht überschreiten. 3.7Am 13. August 2018 bestätigte PD Dr.med. Q.________ (Facharzt für Chirurgie, Suva Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin) die Sinnhaftigkeit des von den Gutachtern vorgeschlagenen Vorgehens. Die OSME sei vorzugs- weise im Spital D.________ durchzuführen und für die Neurolyse des N. sa- phenus soll ein Handchirurg beigezogen werden. Drei Monate ab OSME und Neurolyse sei mit dem Fallabschluss zu rechnen (Suva-act. 328, 330). 3.8Nach Studium des Gutachtens, der Meinungen der beteiligten Neurologen sowie des MRI-Befundes vom 5. Januar 2018, wonach sich kein Neurinom und keine Denervation finden lasse, bekräftigte Dr.med. E.________ mit Schreiben vom 25. September 2018 an den Hausarzt seine Meinung, dass eine Neuroly- se nichts bringe und wenn man das Material entferne, eine Knie-Teilprothese notwendig werde (Suva-act. 332).19 3.9Am 13. November 2018 nimmt Dr.med. R.________ gegenüber der Suva Stellung zum beabsichtigten Eingriff, namentlich der beabsichtigten Neurolyse. Dies gestützt auf das ihm vorliegende Gutachten sowie Röntgen Knie und proxi- maler Unterschenkel ap/seitlich vom 4. Oktober 2017 (Suva-act. 338). Er gelangt dabei zur Beurteilung: Die Kardinalprobleme am rechten Untereschenkel sind nicht auf eine Irritation des N. saphenus zurückzuführen (eingeschränkte Gehstrecke, Schmerzen beim Gehen, Anschwellen des Unterschenkels beim Gehen). Es liegt hier eine marginale Irritation des N. saphenus am Unterschenkel rechts medial vor (siehe neurologische Beurteilung im Gutachten Seite 61 ff.). In der G.________ wurde am 17.4.2018 eine sonographisch gesteuerte Infiltration peri- neural mit 2.5 ml Rapidocain 1% durchgeführt. Gemäss telefonischer Konsultation des Patienten 2 Tage später am 19.4.2018 habe dies immer noch eine positive Wirkung gehabt. Dieser Effekt ist sicher nicht auf das Medikament selbst (Wir- kungsdauer von Rapidocain 1-3 Stunden), sondern mit grösster Wahrscheinlichkeit auf einen Placebo-Effekt zurückzuführen. Eine Neurolyse des Nerven würde somit die gesamte Situation von A.________, wenn überhaupt, nur sehr unwesentlich verbessern und hätte absolut keinen Ein- fluss auf seine Lebensqualität, da die Kardinalprobleme weiterhin bestehen wür- den. Der N. saphenus hat eine rein sensible Funktion und wird zum Beispiel auch bei Varizenoperationen nicht selten partiell geschädigt, was von den Patienten in der Regel nicht als angenehm empfunden, aber gut toleriert wird. Der N. saphenus wird, wegen seiner nicht sehr wichtigen Funktion, häufig auch als Spendernerv für Nerventransplantationen entnommen, auch diese Patienten tolerieren dies in der Regel ordentlich gut. Im Verlauf wird dem Patienten am 17.12.2015 einmal empfohlen, wegen den Schwellungszuständen am Unterschenkel Kompressionsstrümpfe zu tragen, ob er dies konsequent durchgeführt hat oder immer noch durchführt, ist aus den Akten [nicht] ersichtlich. Würde er dies allerdings tun, wäre es bei Unterschenkelstrümp- fen möglich, dass der Rand dieser Strümpfe entscheidend zur Reizung des N. sa- phenus beitragen könnte. Entsprechend kam Dr.med. R.________ zum Schluss, dass der Beschwerdefüh- rer von einer Neurolyse des N. saphenus nicht profitieren würde. 3.10Am 25. Januar 2019 erfolgt im Spital D.________ die OSME Tibia rechts (Suva-act. 351, 374). Von einer Neurolyse des N. saphenus wurde abgesehen (Suva-act. 344, 347). Im Operationsbericht wird zum N. spahenus dokumentiert, "Schichtgerechte Präparation bis auf die jetzt schon gut sichtbare Tomofix-Platte. Die Vena saphena und der dorsal davon liegende, in Fett eingebettete Nerven- verlauf kann gesehen und geschont werden. Hier besteht keine grössere Vernar- bung. Der Nerv, respektive das Nervengefässbündel ist weit entfernt vom ehe- maligen Plattenlager, durch Weichteil und Muskel bestand eine Zwischenschicht" (Suva-act. 374).20 Gemäss Austrittsbericht vom 27. Januar 2019 zeigte sich ein problemloser peri- und postoperativer Verlauf (Suva-act. 351). Eine Wundheilungsstörung machte am 12. Februar 2019 noch einmal eine Hospitalisation notwendig mit Entlassung am 15. Februar 2019 (Suva-act. 364). 3.11Mit Verfügung vom 21. Februar 2019 sprach die IV dem Beschwerdeführer ab dem 1. September 2015 eine volle IV-Rente zu (Suva-act. 366). Gemäss Gut- achten der G.________ sei dem Beschwerdeführer die angestammte Tätigkeit als Gipser seit dem 12. August 2014 nicht mehr zumutbar. Eine abschliessend Beurteilung bezüglich Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich (vgl. oben Erw. 3.6.6). Da er 62 Jahre alt und noch keine abschliessende Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit möglich sei, könne bereits ab dem heutigen Zeitpunkt keine angepasste Tätigkeit mehr angerechnet wer- den. Somit resultiere bei voller Erwerbsunfähigkeit ein IV-Grad von 100%. 3.12Nach der Sprechstunde vom 14. März 2019 berichtete der Operateur dem Hausarzt, der Beschwerdeführer zeige sich soweit zufrieden. Ein gewisser An- laufschmerz morgens bestehe noch. Sensationen im Unterschenkelbereich seien eher unverändert, allerdings sei das Gefühl durch die OSME insgesamt, wenn auch unspezifisch geäussert, doch etwas besser. Als Befund wurde dokumen- tiert: Unterschenkel rechts: Reizlose Operationswunde, leichte Aktivität, Keine Fistelöff- nung, keine gröbere Schwellung, keine Infektzeichen. Motorik soweit regelrecht annähernd seitengleich. Missempfindungen im Bereich des Unterschenkels annähernd wie präoperativ. Keine zusätzliche Exazerbation der Gesamtsituation. Aufgrund des geringen Schmerzmittelverbrauchs und der doch erhaltenen Mobi- lität sei die Indikation zur prothetischen Versorgung derzeit eher im Hintergrund. Bezüglich der neuropathischen Schmerzen sei auf die Stellungnahme Dr.med. R.________ zu verweisen (vgl. oben Erw. 3.9). Der Beschwerdeführer wünsche derzeit keine weiteren Interventionen, womit der Fall der OSME abgeschlossen werde (Suva-act. 373). 3.13Am 2. Mai 2019 erfolgte eine kreisärztliche Abschlussuntersuchung bei Dr.med. T.________ (Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates). Nach Wiedergabe des aktenmässigen Verlaufes hält er die Angaben des Beschwerdeführers fest. Dieser berichte im Prinzip über eine unveränderte Beschwerdesymptomatik seit der letzten kreisärztlichen Untersu- chung vom 26. April 2016. Die OSME habe zu keiner wesentlichen Veränderung des Beschwerdebildes beigetragen. Im Tagesverlauf habe er morgens einen An- laufschmerz von ca. 10 Minuten. Nachts habe er nicht ständig Beschwerden, 21 zwei- bis dreimal wöchentlich, wetterabhängig, komme es jedoch auch zu nächt- lichen Schmerzen, die sich von den einschiessenden Schmerzen beim Umdre- hen im Bett unterscheiden würden, was weiterhin regelmässig zum Erwachen führe, er könne jedoch rasch wieder einschlafen. Belastungsabhängig komme es zu Spannen und Anschwellen des Kniegelenkes, auch des Unterschenkels, was er an dem auftretenden Ödem bzw. dem Einschneiden der Socken erkenne. Ge- legentlich zwicke es spontan im Kniegelenk bei normaler Belastung. Er könne ca. 60 Minuten gehen, müsse dann eine Pause einlegen. Im Alltag habe er Probleme beim Treppenlaufen, könne diese nur Tritt für Tritt bewältigen. Er habe neben den ziehenden Schmerzen auch hier eine Einschränkung in der Beweglichkeit des OSG, das er nicht mehr vollständig abrollen könne. Medikamente würden nur bedarfsweise eingenommen, Dafalgan und Voltaren. Eine fixe Medikation nehme er nicht mehr ein; die wegen der neuropathischen Schmerzen verordne- ten Medikamente (Lyrica, Neurontin) habe er nicht vertragen. Therapien würden keine mehr durchgeführt, Behandlungen seien keine mehr vorgesehen. Auch die Schmerztherapie sei beendet. Im klinischen Untersuch erhebt Dr.med. T.________ folgende Befunde: 62-jähriger Patient, 1,71 m, 73 kg (eigene Angaben). Bei Betreten des Untersu- chungszimmers leichtes rechtshinkendes Gangbild, es werden Sportschuhe getra- gen. Nach Ausziehen der Oberbekleidung im Seitenvergleich keine Ödembil- dung/Schwellung erkenntlich. Die Oberschenkelmuskulatur ist rechts hypotroph. Der Fersen- und Zehenstand sind beidseits gut demonstrierbar, die Dorsiflexion im oberen Sprunggelenk beim Fersengang ist rechts endgradig leicht eingeschränkt. Die beidseitige Hocke ist fast seitengleich demonstrierbar, rechts fehlen ca. 10° im Seitenvergleich. Es zeigen sich reizlose Narben, insbesondere die Narbe über der proximalen me- dialen Tibia zeigt nach Wundheilungsstörung einen unauffälligen Befund. Keine Überwärmung, keine Rötung. Die Untersuchung im Liegen zeigt keinen Kniegelenkserguss, zentriert laufende Patella, schmerzfrei verschieblich, leichte retropatelläre Krepitationen. Stabiles vorderes und hinteres Kreuzband, medial in Streckung und 30°-Beugung vermehrt aufklappbar, schmerzfrei. Passiv kann das Kniegelenk fast seitengleich und schmerzfrei gebeugt werden. Eine Schmerzprovokation ist nicht möglich. Lokaler Druckschmerz im Bereich der proximalen medialen Narbe mit positivem Tinel- Zeichen und Ausstrahlung in den medialen Unterschenkel. Meniscuszeichen nega- tiv. Die Untersuchung des oberen Sprunggelenkes zeigt eine im Seitenvergleich wei- terhin leicht eingeschränkte Beweglichkeit in der Dorsiflexion, jedoch nicht mehr so ausgeprägt wie bei der letzten kreisärztlichen Untersuchung. Bewegungsumfang untere Extremität: rechts links Knieextension/-flexion 0-0-130° 5-0-140° OSG: Heben/Senken des Fusses 10-0-40° 20-0-40°22 Umfangmasse untere Extremität: 20 cm oberhalb innerer Kniegelenkspalt 49,0 cm 51,0 cm 10 cm oberhalb innerer Kniegelenkspalt 40,5 cm 42,5 cm Kniegelenk, Mitte 40,0 cm 39,5 cm 15 cm unterhalb innerer Kniegelenkspalt 37,0 cm 37,5 cm Unterschenkel, kleinster Umfang 21,0 cm 22,5 cm Als Diagnosen listet Dr.med. T.________ auf: Proximale Tibiafraktur (AO 41-C3) am 12.08.2014 mit/bei: •Kompartmentsyndrom mit Logenspaltung und sukzessiver Epigard- Deckung 13.08.2014 unter gelenksüberbrückender Ruhigstellung mit Fixa- teur externe •Osteosynthese mit proximaler Tibiaplatte lateral und Drittelrohrplatte medi- al 20.08.2014 •Osteosynthesematerialentfernung lateral sowie medialer proximaler Tibia- kopf, autologer Spongiosaplastik mit Entnahme am rechten Beckenkamm und Re-Osteosynthese mittels medialer Tomofix-Platte 17.10.2015 bei non union •Trockenes Exanthem ventrale Tibia auf Höhe der Narben •Posttraumtisch beginnende Gonarthrose •Reizsyndrom / Dysästhesien bei neuropathischen Beschwerden des N. saphenus rechts •Osteosynthesematerialentfernung 25.01.2019 mit postoperativer Wundhei- lungsstörung/postoperativem Serom DD Lymphfistel (abgeheilt) Hierauf gelangt er zur Beurteilung: Bei der letzten kreisärztlichen Untersuchung [26.4.2016] kam es bereits zur Beur- teilung des medizinischen Fallabschlusses, administrativ wurde hier jedoch der Entscheid aufgehoben. Es kam im weiteren Verlauf zu mehrfachen Beurteilungen des Nervenschadens und Stellungnahmen durch VMG Neurologie. Diesbezüglich wird in dieser Beurtei- lung keine Stellung mehr genommen. Es ist lediglich festzuhalten, dass nach der Osteosynthesematerialentfernung eine unveränderte Beschwerdesymptomatik vor- liegt. Die dem Kreisarzt gestellten Fragen beantwortet Dr.med. T.________: Kann mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch weitere therapeutische Massnahmen noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszu- standes erreicht werden? Nein. Wenn ja, wird durch die vorgeschlagenen Massnahmen das Belastbarkeitsprofil re- levant verbessert? Entfällt. Wie hoch schätzen Sie einen allfälligen unfallbedingten Integritätsschaden? Der Integritätsschaden wurde bereits bei der letzten kreisärztlichen Untersuchung mit 30 % eingeschätzt, dies aufgrund der vorliegenden Gonarthrose. Eine Verän- derung hat sich diesbezüglich nicht ergeben, sodass die Schätzung der IE vom 03.05.2016 unverändert bestehen bleibt.23 Welche Tätigkeiten und Verrichtungen kann die versicherte Person in Anbetracht der Unfallfolgen zumutbarer Weise noch ausüben? In welchem zeitlichen und leistungsmässigen Umfang (leicht/mittel/schwer)? Bitte um detaillierte Zumutbarkeitsbeurteilung. Die Beurteilung der Zumutbarkeit in der KU vom 26.04.2016 bleibt unverändert be- stehen. Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt soll ein Belastungsprofil wie folgt eingehalten werden: Leichte bis mittlere Tätigkeit, wobei vor allem eine sitzende Tätigkeit anzustreben ist. Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe. Kein belastetes Treppensteigen, Vermeiden von unwegsamem Gelände, keine knienden Tätigkei- ten, Leitern und Gerüste sollten aus Sicherheitsgründen nicht bestiegen werden. Nach Abschluss: Sind zur Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit weitere Behandlungen notwen- dig? bzw. kann durch bestimmte Behandlungen mit überwiegender Wahrschein- lichkeit eine akute Verschlimmerung des Gesundheitszustandes verhindert wer- den? Wenn ja, in welcher Menge ggfs. in welchem Intervall und wie lange sind diese Behandlungen notwendig? Zur Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit sind keine weiteren Behandlungen mehr notwendig. Langfristig ist bei fortschreitender Gonarthrose gegebenenfalls die Implantation einer Knietotalendoprothese zu überprüfen. Bezüglich der neur- opathischen Schmerzen besteht die Möglichkeit einer erneuten Behandlung durch die spezielle Schmerztherapie. 4.1Mit Verfügung vom 31. Mai 2019 bestätigte die Suva den Fallabschluss per 30. Juni 2019 (Suva-act. 396). Gemäss Bericht des Kreisarztes bestehe aufgrund der Unfallfolgen am rechten Knie folgende Zumutbarkeit: Leichte bis mittlere Tätigkeit, wobei vor allem eine sitzende Tätigkeit anzustreben ist. Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe. Kein belastetes Treppensteigen, Vermeiden von unwegsamem Gelände, keine knienden Tätigkei- ten, Leitern und Gerüste sollten aus Sicherheitsgründen nicht bestiegen werden. Weiter stellte die Suva fest, der Beschwerdeführer könnte ohne Unfall ein Vali- deneinkommen von Fr. 60'000.-- erzielen (= Einkommen 2011). Mit den unfallbe- dingten Beeinträchtigungen sei in einer angepassten Tätigkeit und unter Berück- sichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 5% ein durchschnittliches Jah- reseinkommen von Fr. 64'356.-- zumutbar. Dies basierend auf einem Tabellen- lohn LSE TA1 2016, Total, Kompetenzniveau 1, Männer, von Fr. 5'340.--, hoch- gerechnet (40h Basis auf 41.7 Wochenstunden; Teuerung 0.4% 2017, 0.5% 2018, 0.5% 2019) = Fr. 67'743.-- abzüglich 5% leidensbedingter Abzug = Fr. 64'355.85 (vgl. Berechnung Suva-act. 397). Damit verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente.24 Die Integritätseinbusse setzte sie gestützt auf die ärztliche Beurteilung auf 30% fest, was eine Integritätsentschädigung von Fr. 37'800.-- ergab (Unfall 12.4.2014, Jahresverdienst Fr. 126'000.--). Diese Summe sei bereits im Juli 2016 ausbezahlt worden. 4.2Am 4. Juni 2019 erhob der Beschwerdeführer Einsprache. Die angefochte- ne Verfügung stütze sich auf die kreisärztliche Beurteilung von Dr.med. T.________. Dieser wiederum stelle in seinem Bericht vom 2. Mai 2019 bezüg- lich Integritätsschaden und Arbeitsfähigkeit ohne Weiteres auf die frühere Beur- teilung vom 26. April 2019 (recte: 2016) und vom 3. Mai 2016 ab. Das zwischen- zeitliche Rechtsmittelverfahren und das ergangene Gutachten würden in nicht nachvollziehbarer Weise völlig ausser Acht gelassen. Aus dem Gutachten der G.________ gehe klar eine von der Beurteilung Dr.med. T.________ abwei- chende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit hervor. Auch die im Gutachten festge- haltenen unfallkausalen Beschwerden würden nicht in die Schätzung der Inte- gritätseinbusse des Kreisarztes einfliessen (Suva-act. 400). 4.3Im Rahmen des Einspracheverfahrens holte die Suva beim Kompetenzzen- trum Versicherungsmedizin eine chirurgisch neurologische Beurteilung ein zur Frage, ob - wie von Dr.med. T.________ postuliert - auch unter Berücksichtigung des Gutachtens der G.________ vom 19. Juni 2018 am Zumutbarkeitsprofil und an der IE-Schätzung gemäss Beurteilung vom 26. April 2016 unverändert festge- halten werden könne (Suva-act. 411). Nach Zusammenfassung des Gutachtens vom 19. Juni 2018 sowie der weiteren, im Anschluss daran erstellten ärztlichen Berichte sowie der kreisärztlichen Unter- suchung vom 2. Mai 2019 kamen Dr.med. W.________ (Facharzt Neurologie) und Dr.med. X.________ (Fachärztin Chirurgie) zum Schluss, es könne an der Beurteilung unverändert festgehalten werden. In ihrer Beurteilung heben sie her- vor, bei vollständig knöchern konsolidierter Fraktur sei - wie im Gutachten der G.________ vorgeschlagen - am 25. Januar 2019 die OSME durchgeführt wor- den. Aufgrund der intraoperativen Befunde mit fehlender Vernarbung des N. sa- phenus und guter Distanz zum Operationsgebiet seien retrospektiv die Einschät- zungen von Dr.med. E.________ und Dr.med. R.________, die von einer Neuro- lyse abgeraten hätten, richtig. Weiter stellen sie fest, dass die Angaben zu Ana- mnese und Befund im Bericht zur Abschlusskontrolle im Spital D.________ vom 14. März 2019 (vgl. oben Erw. 3.12) und jene der kreisärztlichen Abschlussunter- suchung vom 2. Mai 2019 weitestgehend übereinstimmen. So seien etwa auch die Angaben zu Schwellung des Knies und Unterschenkels festgehalten, hätten aber in beiden Fällen als Befund nicht erhoben werden können. Auch im Gutach- ten der G.________ sei dies erwähnt, habe aber weder in der orthopädischen 25 noch der neurologischen Untersuchung festgestellt werden können. Es sei kaum vorstellbar, dass sich an vier zeitlich unabhängigen Untersuchungen weder eine Schwellung noch Zeichen hierfür feststellen liessen. Übereinstimmung bestehe ebenso hinsichtlich Dorsalextensionsdefizit des OSG. Was den Integritätsschaden anbelange, so sei dieser 2016 aufgrund der zu er- wartenden Arthrose im rechten Kniegelenk nach Tibiakopffraktur mit 30% ge- schätzt worden. Es sei mit einer Femorotibial-Arthrose zu rechnen. Gemäss Ta- belle 5 werde eine schwere Femorotibial-Arthrose mit 30% bewertet. Der Scha- den sei damit korrekt abgebildet. Die Schwellneigung im Unterschenkel werde in keinem Untersuch, auch nicht im Gutachten, bestätigt. Eine wesentliche Schwel- lung, welche die Erheblichkeitsschwelle eines Integritätsschadens erreichen wür- de, sei nicht nachgewiesen. Mit einer vollen Flexion und bis 5-10° vorhandenem Dorsalextension werde auch die Erheblichkeitsgrenze eines Integritätsschadens am rechten OSG nicht erreicht. Aus neurologischer Sicht habe der Gutachter der G.________ festgestellt, eine substanzielle Neuropathie des N. saphenus lasse sich nicht nachweisen. Seither lägen keine anderen Erkenntnisse vor. Eine spezi- fische medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen erfolge nicht. Die Voraussetzungen für die Schätzung eines Integritätsschadens auf neurologi- schem Fachgebiet seien nicht erfüllt. Bezüglich Zumutbarkeitsprofil wird ausgeführt: Aus chirurgischer Sicht Aus chirurgischer Sicht liegt eine in 3°-Valgus-Stellung konsolidierte Tibiakopffrak- tur mit beginnender Femorotibial-Arthrose und eine leicht eingeschränkte Dorsa- lextension im rechten OSG vor. Sowohl im Gutachten vom 19.06.2019 (recte: 2018) wie auch bei der kreisärztli- chen Abschlussuntersuchung vom 02.05.2019 wird übereinstimmend ein Zumut- barkeitsprofil für eine vorwiegend sitzende Tätigkeit mit vermeiden von Gehen in unwegsamem Gelände, knienden Tätigkeiten und Besteigen von Leitern und Gerüsten und somit in Wechselbelastung ohne höhere Anforderungen an die Ba- lance erstellt. Durch den Kreisarzt wird eine "leichte bis mittlere Tätigkeit [mit] Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe" definiert. Die Gutachter halten "leichte Arbeiten" für ausführbar. Leichte Arbeiten beinhalten Tätigkeiten, mit einer maximalen Belastung bis 10 kg. Es besteht also auch hier eine qualitative Über- einstimmung zwischen Gutachtern und Kreisarzt, zumal von gutachterlicher Seite keine abschliessende Beurteilung des Zumutbarkeitsprofils für eine angepasste Tätigkeit erstellt wurde. Diskrepanz hingegen besteht in zeitlicher Hinsicht. Im Gutachten vom 19.06.2019 (recte: 2018) wird festgehalten, dass im Rahmen eines provisorischen Zumutbar- keitsprofils "Aktuell [ ... ] allenfalls eine Halbtagstätigkeit [ ... ] möglich" sei. Eine differenzierte Begründung erfolgte nicht.26 Zeitliche Einschränkungen können Folge andauernder, zermürbender Schmerzen, von Erschöpfung, Angst, depressiven Symptomen, kognitiven Einschränkungen, manifesten psychischen und neurologischen Störungen sein. Sie sind auch als Begleiterscheinung von - verordneten oder nicht verordneten - Medikamenten oder anderen Substanzen möglich. Aus chirurgischer Sicht kann auch eine wesentliche Schwellung mit der Notwendigkeit zum wiederkehrenden Hochlagern ein Grund für eine zeitliche Einschränkung sein. Im vorliegenden Fall ist weder eine wesentliche Schmerzmitteleinnahme noch eine wesentliche Unterschenkelschwellung ausgewiesen. Eine zeitliche Einschränkung, wie im Gutachten vom 19.06.2019 (recte: 2018) dargelegt, kann nicht nachvollzo- gen werden. Aus neurologischer Sicht Abgestützt auf die medizinische Dokumentation liegt das neurologische Fachgebiet betreffend keine unfallbedingte manifeste neurologische Störung mit Einfluss auf die medizinisch begründbare Leistungsfähigkeit vor. 4.4Nachdem der Beschwerdeführer nach Kenntnisnahme der interdiszi- plinären Beurteilung vom 12. Mai 2020 an seiner Einsprache festhielt, wurde die- se mit Entscheid vom 3. August 2020 abgewiesen. Der Kreisarzt Dr.med. T.________ habe sich mit dem aktenmässigen Verlauf, insbesondere auch dem Gutachten der G.________ auseinandergesetzt und sei zum Schluss gekom- men, dass aktuell eine unveränderte Beschwerdesymptomatik vorliege wie bei der ersten Abschlussuntersuchung vom 26. April 2016. Dies werde in der inter- disziplinären Beurteilung vom 12. Mai 2020 bestätigt. Die Zumutbarkeitsbeurtei- lung der G.________ sei zu einem Zeitpunkt erfolgt, als die Behandlung noch nicht abgeschlossen gewesen sei, was die Gutachter selber ausdrücklich festge- halten hätten. Seither sei die Behandlung weitergeführt worden, was zu einer Verbesserung des Gesundheitszustandes geführt habe. Im Übrigen sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Gutachter der G.________ eine angepasste Tätig- keit lediglich halbtags für zumutbar erachtet hätten. Die Begründung in der inter- disziplinären Beurteilung sei schlüssig. 5.1Vor Verwaltungsgericht wiederholt der Beschwerdeführer seinen bereits in der Einsprache erhobenen Vorwurf, wonach die Suva auf den Bericht von Dr.med. T.________ vom 2. Mai 2019 abstelle, der darin seine Beurteilung vom 26. April 2016 bestätige ohne auf die zwischenzeitlichen medizinischen Berichte, insbesondere nicht auf das Gutachten der G.________ vom 19. Juni 2018 einzu- gehen. Das zwischenzeitliche Rechtsmittelverfahren (VGE I 2016 137 vom 16.5.2017) als auch das bidisziplinäre Gutachten vom 19. Juni 2018 würden völ- lig ausser Acht gelassen. Es werde auf die frühere Beurteilung von Dr.med. T.________ abgestellt, die indes letztlich Anlass zum ersten Rechtsmittelverfah- ren gegeben habe. Auch in der chirurgisch neurologischen Beurteilung vom 12. 27 Mai 2020 werde eine vom Gutachten der G.________ abweichende Ansicht dar- gelegt und die Beurteilung Dr.med. T.________ bestätigt. 5.2Im Verfahren I 2016 137 war die Frage strittig, ob die Suva den Fall zu Recht abgeschlossen habe, oder ob von einer weiteren Behandlung eine nam- hafte Besserung erwartet werden konnte. Da letzteres nicht überwiegend wahr- scheinlich ausgeschlossen werden konnte, wurde die Sache für weitere Ab- klärungen an die Suva zurückgewiesen. Hingegen stand bereits damals fest und war allseits unbestritten, dass dem Beschwerdeführer eine Wiederaufnahme der Tätigkeit als Gipser nicht mehr zugemutet werden konnte (Erw. 4.4.2). Strittig war, ob eine weitere Behandlung noch zu einer namhaften Besserung führen könne. Denn der Ursprung und die Behandelbarkeit der Schmerzen sowie die Frage der Frakturkonsolidierung und das Vorliegen einer posttraumatischen Ar- throse waren nicht restlos klar (Erw. 4.3.2 ff.). Hierzu waren weitere Abklärungen notwendig. 5.3Was die im Gutachten vom 19. Juni 2018 aufgeführten resp. von Dr.med. T.________ erhobenen Diagnosen anbelangt, so besteht eine Differenz darin, dass die Gutachter als unfallkausalen Gesundheitsschaden eine "anhaltende Schwellneigung des rechten Unterschenkels aufgrund eines nicht vollständigen normalisierten Lymphabflusses" aufführen, was Dr.med. T.________ nicht er- wähnt. Diesbezüglich wird jedoch in der orthopädisch/neurologischen Beurteilung vom 12. Mai 2020 schlüssig erläutert, dass auch die Gutachter weder in der or- thopädischen noch in der neurologischen Untersuchung eine Schwellung festge- stellt oder Zeichen hierfür dokumentiert haben. Die Notierung basiert auf Angaben des Beschwerdeführers sowie auf einigen (insbesondere unfall- resp. eingriffsnähe- ren) Verlaufsberichten, wo jedoch die dokumentierte Schwellneigung mitunter ebenfalls auf Angaben des Beschwerdeführers gründet, teils gar explizit festge- halten ist, dass keine Schwellung bestehe. Nachdem aber nicht nur weder in den gutachterlichen Untersuchungen, noch der kreisärztlichen Abschlussuntersu- chung noch in der Abschlussuntersuchung im Spital D.________ keine, und auch in den übrigen Untersuchungen kaum eine Schwellung des Unterschenkels als Befund erhoben wurde (vgl. etwa auch Untersuch Dr.med. F.________ vom 8.11.2017, oben Erw. 3.3), ist die Beurteilung der Versicherungsärzte nicht zu beanstanden, wonach nicht auf die Aussage des Beschwerdeführers abzustellen ist, sondern auf die klinischen Befunde. Andere Differenzen hinsichtlich unfallkausaler Gesundheitsschäden macht auch der Beschwerdeführer zu Recht nicht geltend. 28 5.4Dr.med. T.________ stellte nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 2. Mai 2019 fest, die Beschwerdesymptomatik sei nach der OSME unverändert im Vergleich zur ersten Abschlussuntersuchung vom 26. April 2016 (vgl. oben Erw. 3.13). Zu diesem Schluss gelangt er durch Beurteilung des umfassenden akten- mässigen Verlaufes, des zwischenzeitlich ergangenen Gutachtens, der Erhebung der Anamnese und eines klinischen Befundes. Der Beschwerdeführer vermag nicht aufzuzeigen, inwiefern diese Beurteilung fehlerhaft sein sollte. Die Tibiafrak- tur, deren Befund damals noch nicht zweifelsfrei feststand, ist zwischenzeitlich unbestrittenermassen konsolidiert. Die damals vom Kreisarzt diagnostizierte Go- narthrose wurde durch die Gutachter ausdrücklich bestätigt. Soweit eine Besse- rung aufgrund einer Neurolyse des N. saphenus - etwa auch von den Gutachtern - erwartet wurde, so hat sich zwischenzeitlich bestätigt, dass keine Neurolyse durchzuführen war. Auch die Gutachter stellten fest, eine substanzielle Neuropa- thie des N. saphenus lasse sich nicht nachweisen (Suva-act. 325 S. 69). Die vom Kreisarzt erhobenen Befunde stehen nicht in Widerspruch zu jenen der Gutach- ter, aber auch nicht zu jenen der behandelnden Ärzte. Die Versicherungsmedizi- ner haben in der interdisziplinären Beurteilung nachvollziehbar aufgezeigt, dass die kreisärztliche Beurteilung insbesondere auch durch die Berichte des Spital D.________ bestätigt wird, so namentlich durch die Abschlussuntersuchung vom 14. März 2019 (vgl. oben Erw. 3.12). In VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 war einzig die Frage des Fallabschlusses strittig, der Möglichkeit einer namhaften Besserung aufgrund weiterer medizini- scher Massnahmen. Die im Gutachten erhobenen Befunde stehen nicht in Wi- derspruch zu jenen der kreisärztlichen Untersuchung vom 26. April 2016. Die Gutachter sahen in der OSME mit einer Neurolyse noch die Möglichkeit einer Verbesserung. Die OSME wurde durchgeführt, auf die Neurolyse wurde verzich- tet. Der Beschwerdeführer erwähnte (bei den Abschlussuntersuchungen im Spi- tal D.________ wie auch beim Kreisarzt) einen gewissen morgendlichen Anlauf- schmerz, unveränderte Sensationen im Unterschenkelbereich, wobei allerdings das Gefühl durch die OSME insgesamt, wenn auch unspezifisch geäussert doch etwas besser sei (vgl. oben Erw. 3.12). Auch seine weiteren Angaben beim Kreisarztuntersuch vom 2. Mai 2019 (unregelmässige nächtliche Schmerzen, be- lastungsabhängiges Spannen und Anschwellung im Kniegelenk und Unterschen- kel; Probleme beim Treppensteigen; Spazieren für 60 Minuten, dann notwendige Pause; eingeschränkte Beweglichkeit OSG; Schmerzmittelverzicht betreffend neuropathischer Schmerzen infolge Nebenwirkungen; vgl. oben 3.13) bestätigen eine unveränderte Beschwerdesymptomatik im Vergleich zur Abschlussuntersu- chung vom 26. April 2016. 29 5.5Wenn nun aber der Fall infolge Behandlungsabschluss zu Recht abge- schlossen werden konnte und die Befunde der verschiedenen Ärzte, namentlich auch der Gutachter und des Kreisarztes nicht widersprüchlich sind und schliess- lich die seit dem letzten Urteil VGE I 2016 137 vom 16. Mai 2017 noch erfolgte Behandlung nicht zu einer namhaften Besserung geführt hat, so muss konstatiert werden, dass die Zumutbarkeitsbeurteilungen bei letztlich gleichen bzw. gleich- bleibenden Befunden widersprüchlich ausgefallen sind. Einigkeit besteht im Aus- schluss der bisherigen Tätigkeit als Gipser. Auch in der Beurteilung der noch zumutbaren Tätigkeiten besteht weitestgehend Einigkeit, dass dem Beschwerde- führer nämlich nur noch eine leichte bis mittlere Tätigkeit, wobei vor allem eine sitzende Tätigkeit anzustreben ist, zumutbar ist. Heben von nur leichten Lasten bis maximal 5 kg, körpernahe. Kein belastetes Treppensteigen, Vermeiden von unwegsamem Gelände, keine knienden Tätigkeiten, Leitern und Gerüste sollten aus Sicherheitsgründen nicht bestiegen werden. Unterschiedlich beurteilt wird hingegen die zeitliche Zumutbarkeit. Gemäss Dr.med. E.________ ist aufgrund der Beschwerden nur ein ganz beschränktes Pensum zumutbar, sodass sich seines Erachtens eigentlich keine Arbeitsfähigkeit mehr realisieren lasse (vgl. oben Erw. 3.4). Die Gutachter der G.________ betonten, da der medizinische Endzustand noch nicht erreicht sei, sei eine abschliessende Beurteilung nicht möglich, aktuell hielten sie - bei genanntem Profil - eine Halbtagstätigkeit für zu- mutbar (oben Erw. 3.6.6). Einzig der Kreisarzt erachtete eine ganztägige Tätig- keit für zumutbar (oben Erw. 3.13), was durch die interdisziplinäre Beurteilung der Suvaärzte bestätigt wurde. Sie betonten, eine zeitliche Limitierung setze ent- sprechende Beschwerdesymptome voraus, beim Beschwerdeführer seien indes weder eine wesentliche Schmerzmitteleinnahme noch eine wesentliche Unter- schenkelschwellung ausgewiesen (oben Erw. 4.3). Was die Einschätzung in der interdisziplinären Beurteilung anbelangt, so ist dem entgegen zu halten, dass der Beschwerdeführer durchgehend über belastende Schmerzen klagte, was ihn etwa beim Spazieren nach einer Stunde zu Pausen nötige. Auch führte er explizit aus, auf Schmerzmittel wegen neuropathischer Schmerzen infolge Nebenwirkungen zu verzichten. Die Gutachter notierten Schmerzen VAS 4, wenn die Wirkung von Lokalanästhesie nachlasse. Sie attes- tierten dem Beschwerdeführer, die Beschwerden würden adäquat und nachvoll- ziehbar geschildert ohne erkennbare Übertreibungen, Theatralik oder bizarre In- terpretationen (vgl. oben Erw. 3.6.3). Auch Dr.med. R.________, der von einer Neurolyse abriet, verwies auf bestehende Kardinalprobleme, die seines Erach- tens in einer eingeschränkten Gehstrecke, Schmerzen beim Gehen, Anschwellen des Unterschenkels bestehen. Insofern bestehen doch erhebliche Zweifel an der interdisziplinären Beurteilung. 30 Soweit der Kreisarzt betont, die Beschwerdesymptomatik sei seit 2016 unverän- dert, so ist daraus zu folgern, dass die nach dem Gutachten der G.________ noch erfolgte medizinische Behandlung zu keiner Verbesserung geführt hat. Da- mit aber stellt sich unweigerlich die Frage, ob die Zumutbarkeitsbeurteilung der Gutachter, die von diesen mangels medizinischem Endzustand damals als nicht abschliessend, sondern aktuell bezeichnet wurde, nicht auch noch im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung Geltung hatte. Insoweit kann der Suva nicht ge- folgt werden, wenn sie die Zumutbarkeitsbeurteilung der Gutachter einzig mit der Begründung unbeachtlich lässt, weil diese selber betont hätten, die Beurteilung sei mangels medizinischem Endzustand nicht abschliessend, sie sich aber mit der Tatsache, dass sich die Beschwerdesymptomatik anschliessend überhaupt nicht mehr verändert hat, nicht auseinandersetzt. 5.6Damit aber bestehen an der Beurteilung der versicherungsinternen Ärzte mehr als nur erhebliche Zweifel, weshalb der darauf basierende Einspracheent- scheid vom 3. August 2020 aufzuheben ist. Nachdem die Suva die Gutachter der G.________ bereits mit Auftrag vom 7. Februar 2018 mit der Abgabe einer Zu- mutbarkeitsbeurteilung beauftragt hatten (vgl. Suva-act. 308, 309), die Gutachter diese Frage mangels medizinischen Endzustands nicht abschliessend beantwor- tet hatten, zwischenzeitlich der medizinische Endzustand erreicht ist, ist die Sa- che an die Suva zurück zu weisen, damit sie bei den Gutachtern der G.________ ein Ergänzungsgutachten bezüglich abschliessender Beurteilung der Zumutbar- keit einholt. Da im vorliegenden Gutachten auffällt, dass die von den Gutachtern durchgeführte sensible antidrome Saphenusneurographie rechts und nicht links einen Normalbefund ergab (vgl. Suva-act. 324 und 325 S. 62), in den anderen medizinischen Berichten jedoch das Gegenteil, wäre anlässlich der Ergänzung auch diese Auffälligkeit noch zu überprüfen. 6.Unbegründet ist die Beschwerde hinsichtlich Integritätsentschädigung. 6.1 Die Beurteilung des Integritätsschadens (vgl. oben Erw. 2.4) basiert auf dem medizinischen Befund. Es fällt in einem ersten Schritt dem Arzt oder der Ärztin zu, sich unter Einbezug der in Anhang 3 der UVV und gegebenenfalls in den Suva-Tabellen aufgeführten Integritätsschäden dazu zu äussern, ob und in- wieweit ein Schaden vorliegt, welcher dem Typus von Verordnung, Anhang oder Weisung entspricht (Urteile BGer 8C_762/2019 vom 12.3.2020 Erw. 6.3; 8C_734/2019 vom 23.12.2019 Erw. 4.2; BGE 140 V 193 Erw. 3.2). Verwaltung und Gericht obliegt es danach, gestützt auf die ärztliche Befunderhebung die rechtliche Beurteilung vorzunehmen, ob ein Integritätsschaden gegeben ist, ob die Erheblichkeitsschwelle erreicht ist und - bejahendenfalls - welches Ausmass 31 die erhebliche Schädigung angenommen hat oder aber weiter medizinische Ab- klärungen zu veranlassen. Dass sie sich hiefür an die medizinischen Angaben zu halten haben, ändert nichts daran, dass die Beurteilung des Integritätsschadens als Grundlage des gesetzlichen Leistungsanspruchs letztlich Sache der Verwal- tung, im Streitfall des Gerichts, und nicht der medizinischen Fachperson ist. Ge- langt der Rechtsanwender im Rahmen der freien Beweiswürdigung zur Auffas- sung, es lägen keine schlüssigen medizinischen Angaben zum Vorliegen eines Integritätsschadens vor, bedingt dies regelmässig Aktenergänzungen in medizi- nischer Hinsicht (Urteil BGer 8C_762/2019 vom 12.3.2020 Erw. 6.3; 8C_826/2013 vom 28.5.2013 Erw. 2.4 mit Verweis auf SVR 2009 UV Nr. 27; zum Zusammenwirken ärztlicher Einschätzung und juristischer Wertung bei der Be- messung der Integritätseinbusse vgl. auch Thomas Frei, Die Integritätsentschä- digung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1997, S. 68 ff.). 6.2Der Beschwerdeführer trägt - wie bereits in der Einsprache - vor, aus dem Gutachten der G.________ gehe hervor, dass die neuropathischen Schmerzen, die Schwellneigung und die Schwäche des M. tibialis anterior unfallkausal seien und bei der Beurteilung der Integritätsentschädigung mitberücksichtigt werden müssten. Dies habe weder Dr.med. T.________ noch Dr.med. X.________ ge- tan, als sie auf die Beurteilung von 2016 abgestellt hätten. Entsprechend sei die Integritätsentschädigung zu erhöhen. 6.3Mit den angefochtenen Entscheiden beliess die Suva die Schätzung der In- tegritätseinbusse unverändert bei 30% wie bereits 2016 (vgl. VGE I 2016 137 vom 16.5.2017). Dies gestützt auf die Beurteilung von Dr.med. T.________. Dass dessen Beurteilung, die Beschwerdesymptomatik sei im Vergleich zu 2016 unverändert, nicht zu beanstanden ist, wurde bereits ausgeführt. Den Integritäts- schaden von 30% begründete er damit, "laut Tabelle 5 der Suva, Integritätsscha- den bei Arthrosen, ist aufgrund der bereits jetzt, kurz nach dem Unfallereignis, sichtbar beginnenden Arthrose im temporalen Verlauf ein Übergang in zumindest eine mässige Arthrose zu erwarten. Entsprechend erfolgt eine Schätzung aktuell von 30%. Sollte es jedoch zu einer erheblichen Verschlimmerung kommen, ist diese neu zu beurteilen" (Suva-act. 163). 6.4Die Gutachter der G.________, auf welche sich der Beschwerdeführer ab- stützt, halten ausdrücklich fest, bezüglich Integritätsschaden aus orthopädischer Sicht mit der Einschätzung einer mässigen posttraumatischen Gonarthrose mit Dr.med. T.________ einherzugehen (Suva-act. 325 S. 67). Aus dem Gutachten 32 ergibt sich keine von der kreisärztlichen Einschätzung abweichende Beurteilung des Integritätsschadens. 6.5Was die vom Beschwerdeführer reklamierte Schwellung des Unterschen- kels rechts anbelangt, so wurde bereits aufgezeigt, dass der Kreisarzt diese nachvollziehbar unberücksichtigt lies (vgl. oben Erw. 5.3). Aufgrund der doku- mentierten Befunde anlässlich der mehrfachen persönlichen Untersuchungen durch den Kreisarzt, die Gutachter, aber auch die behandelnden Ärzte ist eine Schwellung nicht nachgewiesen. 6.6Hinsichtlich der neuropathischen Schmerzen führten die Gutachter der G.________ aus, ein neuropathisches Schmerzsyndrom des N. saphenus rechts in Höhe des medialen, proximalen Unterschenkels könne bestätigt werden. Gleichzeitig stellten sie aber auch fest, eine substanzielle Neuropathie des N. saphenus lasse sich bei intakter Sensibilität in dessen Versorgungsgebiet und auch elektrophysiologisch fehlendem Anhalt für eine Nervenschädigung nicht nachweisen. Auch für eine generalisierte Neuropathie am rechten Unterschenkel würden sich keine Anhalte ergeben (Suva-act. 325 S. 69). Im weiteren Verlaufe ergaben die weiteren Beurteilungen, dass entgegen der Empfehlung der Gutach- ter keine Neurolyse des N. saphenus durchzuführen ist; intraoperativ zeigte sich die Richtigkeit dieses Entscheides (vgl. oben Erw. 3.9, 3.10). Eine medikamentö- se Therapie neuropathischer Schmerzen erfolgt nicht. Es ist daher schlüssig und nachvollziehbar, wenn Dr.med. T.________ resp. die Vorinstanz die Vorausset- zungen für die Schätzung eines Integritätsschadens auf neurologischem Fach- gebiet als nicht erfüllt beurteilt haben. 6.7Was schliesslich das geltend gemachte Dorsalextensionsdefizit anbelangt, so wurde dieses auch durch die Gutachter der G.________ offensichtlich als nicht erheblich ebenfalls unberücksichtigt gelassen (vgl. oben Erw. 6.4). Die Ver- sicherungsmediziner haben in der interdisziplinären Beurteilung vom 12. Mai 2020 sodann schlüssig festgestellt, es handle sich um eine funktionelle Ein- schränkung bei Schwäche des M. tibialis anterior nach Kompartmentsyndrom, wobei - in Anwendung der Suva Tabelle 2 - für ein OSG mit einer vollen Flexion und bis 5-10° vorhandener Dorsalextension die Erheblichkeitsgrenze eines Inte- gritätsschadens am rechten OSG nicht erreicht werde. 6.8Damit berücksichtigte Dr.med. T.________ für die Schätzung des Inte- gritätsschadens zu Recht eine Arthrose, die er aktuell als beginnend und im tem- poralen Verlauf in zumindest eine mässige Arthrose zu erwartend einstufte. Die Gutachter der G.________ bestätigen als Integritätsschaden eine mässige post- traumatische Gonarthrose.33 Gemäss Suva Tabelle 5, Integritätsschaden bei Arthrosen, beträgt der Inte- gritätsschaden bei mässiger Femorotibial-Arthrose 5 - 15%, bei schwerer Femo- rotibial-Arthrose 15 - 30%. Wenn der Schaden im konkreten auf 30% entspre- chend einer schweren Femorotibial-Arthrose festgelegt wurde, dann ist dies si- cher nicht zu beanstanden. Die Beschwerde erweist sich als unbegründet, soweit der Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung von mehr als 30% bean- tragt. 7.Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde bezüglich Ablehnung ei- nes Anspruches auf Invalidenrente als begründet, bezüglich Festsetzung einer Integritätsentschädigung als unbegründet. In teilweiser Gutheissung der Be- schwerde wird der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 betreffend Invali- denrente aufgehoben und die Sache zur Durchführung eines Ergänzungsgutach- tens betreffend Zumutbarkeitsbeurteilung durch die G.________ und anschlies- send neuem Entscheid an die Suva zurückgewiesen; im Übrigen wird die Be- schwerde abgewiesen. 8.Es werden keine Kosten erhoben. 9.Dem Beschwerdeführer ist dem Ausgang des vorliegenden Verfahrens ent- sprechend zu Lasten der Vorinstanz eine reduzierte Parteientschädigung zuzu- sprechen, welche in Beachtung des kantonalen Gebührentarifs für Rechtsanwäl- te vom 27. Januar 1975 (SRSZ 280.411), welcher für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht in § 14 einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vor- sieht, und unter Beachtung der in § 2 des Gebührentarifs enthaltenen Kriterien, in Ausübung des pflichtgemässen Ermessens auf Fr. 1'500.-- (inkl. MwSt) festge- legt wird.34 Demnach erkennt das Verwaltungsgericht: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 3. August 2020 betreffend Invalidenrente aufgehoben und die Sache zur Durchführung eines Ergänzungsgutachtens betreffend Zumutbarkeits- beurteilung durch die G.________ und anschliessend neuem Entscheid an die Suva zurückgewiesen; im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Es werden keine Kosten erhoben. 3. Die Suva hat dem Beschwerdeführer eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) zu bezahlen. 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung Beschwer- de* in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beim Bundesgericht, Schwei- zerhofquai 6, 6004 Luzern, erhoben werden (Art. 42 und 82ff. des Bundes- gesetzes über das Bundesgericht [BGG; SR 173.110] vom 17.6.2005). Soweit die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nicht zulässig ist, kann in derselben Rechtsschrift subsidiäre Verfassungsbe- schwerde* erhoben und die Verletzung von verfassungsmässigen Rechten gerügt werden (Art. 113ff. BGG). 5. Zustellung an: -den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers (2/R) -die Vorinstanz (R) -und das Bundesamt für Gesundheit, BAG, 3003 Bern (A). Schwyz, 11. Dezember 2020 Im Namen des Verwaltungsgerichts Der Vizepräsident: Die Gerichtsschreiberin: *Anforderungen an die Beschwerdeschrift Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache (Deutsch, Französisch, Italienisch, Ru- mantsch Grischun) abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. In der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt. Die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat; der angefochtene Entscheid ist beizulegen. Versand: 29. Dezember 2020