B u n d e s v e rw a l t u n g s g e r i ch t T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l T r i b u n a l e am m i n i s t r a t i vo f e d e r a l e T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l Entscheid bestätigt durch BGer mit Urteil vom 08.02.2022 (9C_8/2021) Abteilung III C-303/2019 U r t e i l v o m 2. D e z e m b e r 2 0 2 0 Besetzung Richter Daniel Stufetti (Vorsitz), Richterin Viktoria Helfenstein, Richterin Caroline Bissegger, Gerichtsschreiberin Mirjam Angehrn. Parteien A.________ SA, vertreten durch lic. iur. Ursula Eggenberger Stöckli, Rechts- anwältin, Bratschi AG, Bollwerk 15, Postfach, 3001 Bern, Beschwerdeführerin, gegen Bundesamt für Gesundheit, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern, Vorinstanz. Gegenstand Krankenversicherung, Spezialitätenliste, Preissenkung von B._______ im Rahmen der dreijährigen Überprüfung der Aufnahmebedingungen (Verfügung vom 7. Dezember 2018). C-303/2019 Seite 2 Sachverhalt: A. Die A._______ SA (im Folgenden: Beschwerdeführerin oder Zulassungs- inhaberin) ist seit 1. Juni 2006 Zulassungsinhaberin des Arzneimittels B._______ (Wirkstoff: C._______), welches in verschiedenen Packungs- grössen und Dosierungen auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitä- ten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (im Folgenden: Speziali- tätenliste oder SL) aufgeführt ist (< http:www.spezialitaetenliste.ch > aktu- eller SL-Datenstamm [Excel-Liste] >, abgerufen am 20.10.2020). B. B.a Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz) informierte die Beschwerdeführerin mit Rundschreiben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahme- bedingungen im Jahr 2018 und ersuchte um Eingabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation (Akten der Vorinstanz [act.] 1 S. 4). B.b Mit Schreiben vom 15. Februar 2018 (act. 2) machte die Zulassungs- inhaberin geltend, dass B._______ aufgrund der Prävalenzzahlen in der Hauptindikation zur Behandlung von N._______ eingesetzt werde. In der Schweiz sei neben B._______ mit D._______ ein weiteres Arzneimittel, welches der Gruppe der Inhibitoren der E._______ und schwachen Inhibi- toren der F._______ zugeteilt werde, auf dem Markt verfügbar. Diese As- pekte seien schon bei der Aufnahme von B._______ berücksichtigt wor- den, indem D._______ als einziges Vergleichspräparat in den therapeuti- schen Quervergleich (TQV) ausgewählt worden sei. B.c In der Folge prüfte das BAG die Angaben in der Internetapplikation und teilte der Beschwerdeführerin am 16. Mai 2018 mit (act. 3), D._______ sei in die Gamme Oral Retard eingeteilt und könne deshalb im TQV von B._______, welches der Gamme Oral zugeteilt worden sei, nicht berück- sichtigt werden. B.d Mit Eingabe vom 15. Juni 2018 brachte die Zulassungsinhaberin vor (act. 4), D._______ sei das einzige therapeutische Vergleichspräparat für B._______, da es der gleichen Therapieklasse und Therapielinie ange- höre, das Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil gleich sei und Ver- gleichsstudien bestünden. C-303/2019 Seite 3 B.e Das BAG teilte der Beschwerdeführerin am 2. Juli 2018 mit (act. 5), dass hinsichtlich der Auswahl der Vergleichsarzneimittel ein grosser Er- messensspielraum bestehe. Es sei sachgerecht und sinnvoll, den TQV in- nerhalb derselben Gamme vorzunehmen. Würden für den TQV Arzneimit- tel derselben Gamme berücksichtigt, werde die Wirksamkeit und Zweck- mässigkeit dieser Arzneimittel einer vergleichenden Wertung mit anderen Heilmitteln mit dem gleiche n Behandl ungszweck und derselben galenischen Form unterzogen und in Zusammenhang mit den Kosten ge- setzt. B.f Mit Schreiben vom 13. August 2018 (act. 6) machte die Zulassungsin- haberin ergänzend geltend, dass beim Arzneimittel G._______ der TQV nicht innerhalb der Gamme durchgeführt worden sei . Ferner sei bei H._______ der TQV nur innerhalb der eigenen Therapieklasse durchge- führt word en. Es werde um eine Erklärung nachgesucht, weshalb B._______ eine rechtsgleiche Behandlung verwehrt werde. B.g Am 30. August 2018 teilte das BAG der Beschwerdeführerin mit (act. 7), es bestehe keine Pflicht, die Vergleichsgruppe nicht nur aus einer Aus- wahl, sondern aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimitteln zu bilden. Eine solche Pflicht würde das Wirtschaftlichkeits - bzw. das Sparsamkeitsgebot konterkarieren. Entsprechend sei es zuläs- sig, D._______ welches höhere Tagestherapiekosten (TTK) aufweise, aus dem Vergleich mit B._______ auszuschliessen. Des Weiteren sei es zu- lässig, für die Durchführung des TQV nur Arzneimittel der gleichen Wirk- stoffklasse oder wenn nötig auch Arzneimittel aus weiteren Gruppen bei- zuziehen. Es sei richtig, d ass auch Vergleiche über die Gamme des zu prüfenden Arzneimittels hinaus durchgeführt werden könnten, sollten sich innerhalb der Gamme kein Vergleichsarzneimittel finden. B.h Die Beschwerdeführerin hielt mit Schreiben vom 18. Oktober 2018 (act. 8) daran fest, dass einzig D._______ in den TQV von B._______ ein- bezogen werden dürfe. C. Das BAG verfügte am 7. Dezember 2018 (act. 1): 1. Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels werden per 1. Feb- ruar 2019 wie folgt festgesetzt: (Auflistung Arzneimittel mit Publikumspreisen) C-303/2019 Seite 4 2. Die unter Ziffer 1 genannten Preise werden im Bulletin des BAG veröf- fentlicht. 3. Die Verfügung wird der A._______ SA eröffnet. D. Gegen die Verfügung vom 7. Dezember 2018 erhob die Zulassungsinha- berin mit Eingabe vom 17. Januar 2019 (Akten des Bundesverwaltungsge- richts [BVGer -act.] 1) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte folgende Rechtsbegehren: 1. Die Ziffer 1 und 2 der Verfügung des BAG vom 7. Dezember 2018 seien aufzuheben und der Preis von B._______ für den TQV sei unter allei- niger Berücksichtigung von D._______ festzusetzen. 2. Eventualiter: Die Ziffern 1 und 2 der Verfügung des BAG vom 7. De- zember 2018 seien aufzuheben und der Preis von B._______ für den TQV sei unter Berücksichtigung der Vergleichspräparate des BAG in der Verfügung vom 7. Dezember 2018 einschliesslich D._______ fest- zusetzen. 3. Subeventualiter: Die Ziffern 1 und 2 der Verfügung des BAG vom 7. De- zember 2018 seien aufzuheben und das Verfahren sei an das BAG zu- rückzuweisen zur Durchführung des TQV und neuen Berechnung des Preises von B._______ im Sinne der Erwägungen. – unter Kosten und Entschädigungsfolge – E. Der mit Zwis chenverfügung vom 23. Januar 2019 (BVGer -act. 2) einver- langte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000. - ging am 3 0. Januar 2019 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4). F. Nach zweimalig gewährter Fr isterstreckung (BVGer-act. 6 ff. ) beantragte die Vorinstanz mit Vernehmlassung vom 22. Mai 2019 (BVGer act. 10) die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerde- führerin. C-303/2019 Seite 5 G. Nach ge währter Fristerstreckung (BVGer -act. 12 f.) bestätigte die Be- schwerdeführerin am 6. August 2019 replikweise (BVGer-act. 14) ihre bis- herigen Anträge. H. Die Vorinstanz verzichtete nach zweimalig gewährter Fristerstreckung (BVGer-act. 16 ff.) am 12. November 2019 (BVGer-act. 20) auf die Einrei- chung einer Duplik und verwies auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung und in der Vernehmlassung. I. Am 14. November 2019 (BVGer-act. 21) wurde der Schriftenwechsel ge- schlossen. J. Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit für die Entscheidung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung: 1. Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be- schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh- rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzw ürdiges Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be- schwerde im Übrigen frist - und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten. 2. Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz vom 7. Dezember 2018, mit welcher der Publikumspreis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels B._______ im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre per 1. Februar 2019 gesenkt wurde. C-303/2019 Seite 6 3. 3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent- scheids beanstanden (Art. 49 VwVG). 3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehör de, der volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel- raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent- scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre- ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun- desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (BGE 126 V 75 E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbe- stimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kennt- nisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (BGE 135 II 296 E. 4.4.3; BGE 133 II 35 E. 3; BGE 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord- nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson- dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen hat (BVGE 2010/22 E. 4.4). 3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh- renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1 m.w.H.). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, am 7. De- zember 2018, geltenden materiellen Bestimmungen (Urteil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung), insbesondere die KVV (SR 832.102; in der ab 1. Januar 2018 gültigen Fassung) und die KLV (SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2018 gültigen Fassung). 4. 4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder C-303/2019 Seite 7 ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un- ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli- chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer- den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft. 4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be- hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günsti gen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG). 4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund - sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Speziali- tätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset- zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 139 V 375 E. 4.2 m.H.). 4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for- melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er- lassen. Weitere diesb ezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV, die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV erlassen hat (BGE 129 V 32 E. 3.2.1). 4.5 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen und Apotheker, Är ztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be- steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis KVV). 4.6 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zu- lassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). C-303/2019 Seite 8 4.7 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 143 V 369 E. 6) ist die gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung für die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste. Swissmedic erteilt nach Prüfung ins- besondere der Qualität, der Sicherheit und der Wirksamkeit des Arzneimit- tels die heilmittelrechtliche Zulassung ausdrücklich für definierte Indikatio- nen oder Anwendungsgebiete und genehmigt ferner auch die entspre- chende Arzneimittelinformation. Eine Aufnahme in die Spezialitätenliste ist nur in den Grenzen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss Swissmedic-Zulassung möglich. Das BAG seinerseits prüft, ob die WZW - Kriterien erfüllt sind und entscheidet über die Aufnahme in die Spezialitä- tenliste. Angesichts dieser doppelstufigen Zula ssungsprüfung, wobei ent- scheidend ist, dass die nachgelagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht weiter gehen darf als die heilmittelrechtliche Zu- lassung, muss das BAG auf die Swissmedic -Zulassung bzw. die Fachin- formationen abstellen können. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass Swissmedic die zugelassenen Arzneimittel und damit einhergehend auch die Fachinformationen periodisch sowie nach jeweils fünf Jahren an- lässlich der Erneuerung der Zulassung überprüft. Mithin ist davon auszu- gehen, dass die Indikations- und Diagnoseformulierungen somit regelmäs- sig auf den neusten Stand gebracht werden. 4.8 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwan d ge- währleistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund ei- nes Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Bst. a; Auslandpreisver- gleich) und mit anderen Arzneimitteln (Bst. b; therapeutischen Querver- gleichs) beurteilt. Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen. Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothe keneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen. Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr- ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an- statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer- den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI C-303/2019 Seite 9 legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück- sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4). Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Abs. 4 bis die Wirksam- keit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, überprüft (Bst. a), und die Kosten des Arz- neimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, verglichen (Bst. b). Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei- mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge- wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original- präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be- rücksichtigt, es sei denn , es handelt sich beim Originalpräparat um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf- geführten Originalpräparat kei nen therapeutischen Fortschritt bringt (Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort- schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7). 4.9 Gemäss Art. 34f Abs. 1 KLV werden beim therapeutischen Querver- gleich nach Art. 65 b Abs. 2 Bst. b KVV diejenigen Originalpräparate be- rücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit e ingesetzt wer- den. 5. Nicht strittig ist, dass das Arzneimittel B._______ nach wie vor über eine gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste d er zugelassenen Präparate auf ( < www.swissmedic.ch > Ser- vices und Listen > Listen und Verzeichnisse > Humanarzneimittel > Liste zugelassene Arzneimittel, abgerufen am 19.10.2020) und die Zulassungs- voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit weiterhin erfüllt. Umstritten und zu prüfen ist, ob die von der Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen angeordnete Preis- reduktion rechtmässig ist. Dabei ist die Berechnung des APV nicht umstrit- ten, sondern einzig der TQV. Nachfolgend sind zunächst die Standpunkte der Parteien darzulegen (vgl. E. 5.1 ff.). Danach folgt eine Übersicht über C-303/2019 Seite 10 die infrage stehenden Arzneimittel (vgl. E. 6). Schliesslich ist zu prüfen, welche Vergleichsarzneimittel beizuziehen sind (vgl. E. 7). 5.1 Die Beschwerdeführerin brachte vor, der TQV von B._______ dürfe nur mit dem Arzneimittel D._______, welches der gleichen Wirkstoffklasse (In- hibitoren der E._______ und schwachen Inhibitoren der F._______) ange- höre, durchgeführt werden. D._______ sei bereits bei der Aufnahme von B._______ das einzige Vergleichspräparat in TQV gewesen. Bei den vom BAG mitberücksichtigten Vergleichspräparaten, bei welchen es sich laut BAG um neuere Substanzen mit unterschiedlichen Wirkprinzipien handle, würden sich I._______ und J._______ nicht im TQV des BAG fi nden. I._______ sei der Wirkstoff von D._______, welches wegen der anderen Gamme ausgeschlossen worden sei. Weshalb J._______ ausgeschlossen worden sei, sei nicht klar. Hingegen finde sich H._______ im TQV, obwohl das BAG dessen Berücksichtigung im TQV bei der Aufnahme von B._______ noch verworfen habe. Die Vergleichsgruppe erweise sich als nicht konsistent. Bei der Aufnahmeverfügung handle es sich um eine Dauerverfügung, die nur bei Änderungen im Sachverhalt oder den gesetzlichen Grundlagen ab- geändert werden dürfe. Beides sei vorliegend nicht der Fall. Bei der Überprüfung alle drei Jahre von H._______ habe das BAG im TQV nur Arzneimittel der gleichen Wirkstoffklasse berücksichtigt und bspw. B._______ nicht einbezogen. Dies stelle eine Ungleichbehandlung von B._______ gegenüber H._______ dar. Bei der Überprüfung alle drei Jahre von G._______ habe das BAG G._______ mit einem Arzneimittel einer an- deren Gamme verglichen und festgehalten, der TQV werde nicht mehr in- nerhalb der Gamme durchgeführt. Der Ausschluss von D._______, weil es einer anderen Gamme angehöre, stelle somit eine Ungleichbehandlung von B._______ gegenüber G._______ dar. Die rechtsungleiche Behand- lung von B._______ gegenüber H._______ und G._______ verletze ferner das Willkürverbot und sei ermessensmissbäuchlich. Das BAG habe den TQV bei B._______ auch im Vergleich zum TQV bei Arzneimitteln anderer Zulassungsinhaberinnen rechtsungleich durchgeführt. B._______ sei im TQV von Bv._______ berücksichtigt worden, obwohl B._______ nicht mehr patentgeschützt sei. Zudem sei D._______ in den TQV von Bv._______ aufgenommen worden, obwohl es einer anderen Gamme angehöre. Der Nichteinbezug von D._______ in den TQV von B._______ stelle somit eine Verletzung des Gebots der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen dar. C-303/2019 Seite 11 D._______ sei ausserdem, obwohl in der Gamme Oral retard eingeteilt, nicht wirklich retardierend. Zwischen B._______ und D._______ seien di- rekte Vergleichsstudien durchgeführt worden, was vom BAG üblicherweise als Begründung verlangt und anerkannt werde. Der Begriff der "Arzneimit- tel, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden" sei zu breit ausgelegt worden. K._______ und L._______, welche lediglich zur Be- handlung einer leichten und mittelschweren bzw. schweren N._______ zu- gelassen seien, seien keine tatsächlichen Therapiealternativen für B._______. 5.2 Die Vorinstanz hielt dagegen, der Entscheid über die Vergleichsgrup- penbildung des TQV hinsichtlich der Auswahl und der Anzahl der heranzu- ziehenden Arzneimittel weise Ermessenscharakter auf. Grundsätzlich wür- den auch die bei der Aufnahme des Arzneimittels einbezogenen Ver- gleichsarzneimittel berücksichtigt. Es müsse jedoch möglich sein, sich von einem TQV abzuwenden, sofern sich herausstellt, dass dieser der kosten- orientierten Definition des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit nicht mehr ent- spreche. Vorliegend hätten auch sachliche Gründe dafür gesprochen. Die Gammeneinteilung sei nach dem Jahr 2006 eingeführt worden. Die Eintei- lung von B._______ in eine andere Gamme und die übe rdurchschnittlich hohen Therapiekosten von B._______ und D._______ hätten zu einer neuen Beurteilung geführt. Bezüglich der Gammeneinteilung wurde festgehalten, dass pro Gamme ei- nes Arzneimittels gemäss Handbuch betreffend die SL ein separater APV und TQV durchgeführt werde. Die ständige Praxis hinsichtlich der Berück- sichtigung der Gamme sei im Rundschreiben "Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2019" an alle Zulas- sungsinhaberinnen kommuniziert worden. Für den TQV sei die galenische Form, respektive die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gamme , für die Auswahl der Vergleichsarzneimittel relevant. Der Vergleich mit anderen ga- lenischen Formen sei möglich, wenn, wie bspw. bei G._______, keine Ver- gleichsarzneimittel in gleicher galenischer Form in der SL aufgeführt und somit in gleicher Gamme der Überprüfung eingeteilt seien. Für B._______ habe kein Vergleichsarzneimittel derselben Wirkstoffklasse herangezogen werden können, welches dieselbe galenische Form aufweise. Deshalb sei der TQV über die Wirkstoffklasse hinaus mit vergleichbaren Arzneimitteln derselben galenischen Form durchgeführt worden. Es gehe vorliegend nicht um die Abänderung der rechtskräftigen Aufnah- meverfügung, sondern vielmehr um die von der Aufnahme unabhängige C-303/2019 Seite 12 und für sich selbständige periodische Überprüfung der Aufnahmebedin- gungen alle drei Jahre. Der TQV werde erst seit dem Jahr 2017 systema- tisch bei der Überprüfung alle drei Jahre berücksichtigt. Deshalb könne bis dato nicht von einer ständigen Praxis ausgegangen werden, die nun wei- terhin zu befolgen wäre. Ferner habe sich der Sachverhalt verändert, da die Kosten von D._______ gegenüber von B._______ inzwischen über- durchschnittlich hoch seien. Zum geltend gemachten Ermessensmissbrauch sowie der Ungleichbe- handlung von B._______ und H._______ bzw. G._______ hielt die Vo- rinstanz fest, eine Gruppierung von Konkurrenzarzneimitteln sei weder im KVG noch in der KVV und der KLV vorgesehen. Es erfolge insofern eine Gleichbehandlung, als alle Zulassungsinhaberinnen bei der dreijährigen Überprüfung verfahrensmässig und materiell -rechtlich gleichbehandelt würden. Für den TQV von H._______ hätten fünf Vergle ichsarzneimittel aus derselben W irkstoffklasse mit gleicher galenischer Form beigezogen werden können. Deshalb habe es keinen sachlichen Grund gegeben, wei- tere Arzneimittel wie z.B. das vergleichsweise überdurchschnittlich teurere B._______ miteinzubeziehen. Bezüglich G._______ wurde festgehalten, dass G._______ mit einem Arzneimittel anderer galenischer Form vergli- chen worden sei, da keine Vergleichsarzneimittel in gleicher galenischer Form in der SL aufgeführt seien und somit in die gleiche Gamme der Über- prüfung eingeteilt worden seien. 5.3 Die Beschwerdeführerin brachte in ihrer Replik ergänzend vor, die vom BAG beigezogenen Vergleichsarzneimittel seien bei der Aufnahme von B._______ bereits seit Jahren in der SL aufgeführt gewesen. Das Kosten- günstigkeitsprinzip habe bereits damals gegolten und sei nicht neu. Wenn das BAG damals zum Schluss gekommen sei, die nun neu beigezogenen Arzneimittel seien keine zutreffenden Vergleichspräparate, so müsse das BAG auch heute zu diesem Schluss kommen, wenn sie ihr Ermessen pflichtgemäss ausüben wolle. Am 29. Mai 2019 habe das BAG bei M._______ gammenübergreifend mit mehreren Arzneimitteln verglichen, obwohl ein Arzneimittel der gleichen galenischen Form zur Verfügung gestanden habe. Ab 2020 soll es laut BAG eine Änderung bei der Berücksichtigung der Gammeneinteilung geben. Es soll neu möglich sein, einen TQV zwischen Arzneimitteln der Gammen Oral und Oral Retard vorzunehmen, auch wenn ein TQV nur mit Arzneimitteln der einen, gleichen Gamme möglich wäre. C-303/2019 Seite 13 6. Es folgt ein Überblick über die zur Diskussion stehenden Arzneimittel: 6.1 B._______ enthält den Wirkstoff C._______ als C._______(…) und ist als T._______ zu (…) mg und (…) mg erhältlich. Laut Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen: Behandlung einer N._______, O._______ P ._______ ([…] N._______ Q._______) V._______ N._______ (nach initialem Ansprechen Prävention des Wiederauftretens neuer N.______ Q._______), Behandlung von durch eine R._______ verursach- ten Schmerzen und Behandlung de r Al._______ S._______. Bei einer N._______ beträgt die Startdosis und die empfohlene Erhaltungsdosis von C._______ (…) mg einmal täglich. Obwohl in klinischen Studien die Wirk- samkeit und Sicherh eit in einem Dosisbereich von (…) bis (…) mg C._______/Tag nachgewiesen worden sei, habe kein zusätzlicher signif i- kanter Nutzen für Dosen über (…) mg C._______/Tag belegt werden kön- nen und würden auch weniger gut vertragen. Bei O._______ N._______ V._______ Erkrankungen könne bei Patienten, welche auf C._______ an- sprechen und bei denen in der Vergangenheit wiederholt (…) Q._______ einer N._______ V._______ Erkrankung auftraten, eine Langzeittherapie in einer Dosierung von (…) – (…) mg C._______/Tag in Erwägung gezogen werden. Das Nutzen -Risiko-Verhältnis der O._______ soll regelmässig überprüft und in Betracht gezogen werden, dass es auch andere Möglich- keiten der O._______ bei V._______ N._______ Q._______ gebe. 6.2 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel H._______ enthält die Wirkstoffe U.______ und ist als T._______ und Y ._______ zu (…) mg erhältlich. Gemäss Fachinformation ist es zur Be- handlung von N._______ unterschiedlicher Genese und W._______ geeig- net. Die empfohlene Tagesdosis beträgt bei einer N._______ (…) mg. Ob- wohl U._______ in klinischen Prüfungen bis zu (…) mg/Tag gegeben wor- den sei, sei der klinische Effekt bei (…) mg/Tag mit dem bei der höheren Dosierung vergleichbar gewesen. Falls in Einzelfällen erforderlich, könne die Dosis nach einigen Wochen schrittweise ([…] mg) erhöht werden. Die Höchstdosis betrage (…) mg U._______ pro Tag. 6.3 Das Arzneimittel X._______, welches ebenfalls in den TQV miteinbe- zogen wurde, enthäl t den Wirkstoff Z._______ als Z._______(…) und ist als Aq._______ zu (…) mg Z._______ erhältlich. Laut Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen: Erkrankungen des N._______ Formenkreises (Ag._______ und nicht-Ag._______ N._______), Prophy- laxe neuer Q._______ einer V._______ N._______, Aa.________ mit oder C-303/2019 Seite 14 ohne Ab._______, Ac._______. Der Dosierungsmodus ist individuell zu be- stimmen und dem Krankheitsbild sowie dem einzelnen Patienten anzupas- sen. Beim N._______ Formenkreis beträgt die Anfangsdosis für Erwach- sene (…) mg pro Tag und kann, je nach klinischem Zustandsbild, auf (…) mg pro Tag erhöht werden, in Intervallen von 2 Wochen. Die Dosis von (…) mg darf nicht überschritten werden. 6.4 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel Ae._______ enthält den Wirkstoff Af._______ und ist als Aq._______ und Suspension zu (…) mg erhältlich. Laut Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen: Behandlung einer N._______ Q._______ (Ad._______ N._______ Ah._______, […]): Behandlung N._______ Q._______ (Akutbehandlung) sowie Erhaltungstherapie bei Patienten mit Ai.______, Behandlung folgender Aj.________: Behandlung von Ak._______, Behandlung von Aa._______ mit und ohne Ab._______, Be- handlung von Al._______ S._______, Behandlung von Ac._______, Be- handlung von Am.________. Die empfohlene Anfangsdosierung bei einer N._______ Q._______ beträgt (…) mg pro Tag. Wenn ein Patient nach drei Wochen nicht auf die Behandlung anspricht, kann die Dosis auf (…) bis (…) mg erhöht werden. 6.5 Ein weiteres miteinbezogenes Arzneimittel in den TQV ist K._______. Es enthält den Wirkstoff An._______ und ist als Aq._______ zu (…) mg An._______ erhältlich. Laut Fachinformation ist es für folgende Indikatio- nen zugelassen: bei ambulanten Patienten indiziert zur Behandlung der Symptome einer leichten bis mittelschweren N._______ sowie zur Verhin- derung von Rückfällen des initialen N._______-Schubes oder zur Unter- drückung weiterer N._______ Q._______ (O.______). Bei hospitalisierten Patienten mit schwerer N._______ und erhöhtem Bw._______ seien nicht genügend Daten vorhanden . Weiter ist es anwendbar bei Ac._______, Aa._______, Am._______ und Ak._______. Bei Therapiebeginn und als übliche therapeutische Dosis werden bei einer N._______ einmal täglich (…) mg empfohlen. Bei ungenügendem Ansprechen , aber guter Verträg- lichkeit, kann die Dosis in wöchentlichen Schritten von nicht mehr als (…) mg bis zu einer maximalen Tagesdosis von (…) mg gesteigert werden. In klinischen N._______-Studien seien bis zu (…) mg/Tag verabreicht wor- den. Die Wirkung von (…) mg/Tag sei jedoch ähnlich wie jene höherer täg- licher Dosen. 6.6 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel (Ao._______) enthält den Wirkstoff Ap._______ und ist als Aq._______ zu C-303/2019 Seite 15 (…) mg und (…) mg, Ar._______ zu (…) mg und (…) mg und als As._______ mit (…) mg/ml erhältlich. Gemäss Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen: Behandlung von N._______ in der initi- alen Phase und als Erhaltungstherapie gegen Rückfälle, Prophylaxe neuer Q._______ einer V._______ N._______, Behandlung von Ak._______, Be- handlung von Al._______ S._______, Aa._______ mit oder ohne Ab._______, Behandlung von Ac._______. Bei N._______ wird Ao._______ als Einzeldosis von täglich (…) mg verabreicht. In Abhängig- keit der individuellen Reaktion der Patient en kann die Dosis auf maximal (…) mg einmal täglich erhöht werden. 6.7 Das Arzneimittel At._______, welches ebenfalls in den TQV miteinbe- zogen wurde, enthält den Wirkstoff Au._______. Es ist als Aq._______zu (…) mg und (…) mg erhältlich. Gemäss Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen: leichte, mittelschwere und schwere N._______ verschiedener Genese wie auch deren Rückfall - und O._______ bei Er- wachsenen, Behandlung von Ac._______ bei Erwachsenen und Kindern ab (…) Jahren. Bei N._______ liegt bei Erwachsenen die wirksame Tages- dosis zwischen (…) mg und maximal (…) mg. 6.8 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinb ezogene Arzneimittel Av._______ enthält den Wirkstoff Aw._______ und ist als Aq._______ zu (…) mg und (…) mg erhältlich. Av._______ gehört in die Arzneimittelgruppe der Ax._______. Im Allgemeinen wird mit einer niedrigen Dosis (…) mg pro Tag) begonnen, die dann schrittweise, je nach Reaktion, bis zur optimalen Tagesdosis erhöht werden kann (vgl. < https[…] abgerufen am 13.10.2020). 6.9 Ein weiteres miteinbezogenes Arzneimittel in den TQV ist Ay._______. Es enthält den Wirkstoff Az._______ und ist in Aq._______ zu (…) mg und (…) mg Az._______ erhältlich. Gemäss Fachinformation ist Ay._______ für folgende Indikationen zulässig: N._______ Syndrome und Ak._______. Zur Behandlung N._______ Syndrome werden als Initialdosis (…) mg/Tag empfohlen. Bei schweren N._______ kann die Dosis bei Bedarf bis auf (…) mg täglich erhöht werden. 6.10 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel Ba._______ enthält den Wirkstoff Bn.____ und ist als Aq._______ zu (…) mg und als Ar._______ zu (…) mg resp. (…) mg erhältlich. Gemäss Fachin- formation ist Ba._______ für folgende Indikationen zugelassen: zur Akut- behandlung der V._______ N._______ Q._______, zur Erhaltungstherapie C-303/2019 Seite 16 im Falle einer Remission unter Ba._______ während der Akuttherapie ei- ner V._______ N._______ Q._______ für die Dauer von (…) Monaten ge- mäss aktueller Behandlungsempfehlung für N._______. Bei P ._______ N._______ Störung mit initialem Therapieansprechen auf Ba._______ konnte mit einer bis zu einjährigen Therapie mit Ba._______ eine anhal- tende Wirksamkeit festgestellt werden. Die wirksame tägliche Dosis liegt bei Erwachsenen normalerweise zwischen (…) – (…) mg. 6.11 Das Arzneimittel L._______, welches ebenfalls in den TQV miteinbe- zogen wurde, enthält den Wirkstoff Bb._______ und ist i n Y ._______ zu (…) mg erhältlich. Gemäss Fachinformation ist L.______ zur Behandlung von schweren N._______ Q._______ zugelassen. Die empfohlene Dosis für Erwachsene beträgt zwei mal täglich (…) mg. Bei einer beschränkten Anzahl Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprachen , wurde eine Dosierung bis zu (…) mg/Tag verwendet. 6.12 Ferner wurde das Arzneimittel Bm._______ in den TQV miteinbezo- gen. Es enthält den Wirkstoff Bc._______ (…) und ist als Aq._______ zu (…) mg und (…) mg Bc._______ (…) erhältlich. Laut Fachinformation ist es zur Behandlung von N._______ mit oder ohne S._______ zugelassen. Die Initialdosis bei Erwachsenen beträgt (…) – (…) mg täglich. Die Dosis kann bis auf (…) mg täglich und bei hospitalisierten Patienten bis auf (…) mg täglich erhöht werden. 6.13 Das von der Beschwerdeführerin zum Vergleich vorgeschlagene Arz- neimittel D._______ enthält den Wirkstoff I._______ und ist in T._______ mit verlängerter Wirkstofffreigabe zu (…) mg, (…) mg und (…) mg erhält- lich. Laut Fachinformation ist es für die folgenden Indikationen zugelassen: Behandlung von Q._______ einer Ad._______ N._______, O._______ von Q._______ einer Ad._______ N._______, Behandlung der Al._______ S._______, der sozialen S._______ und der Aa._______, mit ode r ohne Ab._______. Die Dosierung und Behandlung ist gemäss Fachinformation individuell der Art und dem Schweregrad der Erkrankung sowie dem Befin- den und dem Alter des Patienten anzupassen. Bei Q._______ einer Ad._______ N._______ beträgt die empfohlene Anfangsdosis gemä ss Fachinformation D._______ retardierende Bd._______ zu (…) mg einmal täglich und sollte nicht überschritten werden. Bei Bedarf kann die tägliche Dosis nach frühestens (…) Wochen auf höchstens (…) mg erhöht werden. In begründeten Einzelfällen kann bis zu einer maximalen Dosis von (…) C-303/2019 Seite 17 mg pro Tag dosiert werden. Die Dosis sollte anschliessend in Übereinstim- mung mit der Reaktion und Toleranz des Patienten schrittweise bis zur üb- lichen Dosierung reduziert werden. 7. Nachfolgend ist zu prüfen, ob die von der Vorinstanz vorgenommene Aus- wahl der Vergleichspräparate den rechtlichen Anforderungen entspricht. 7.1 Im Rahmen des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Ar zneimittels ge- mäss Art. 65 b Abs. 2 Bst. b KVV aufgrund des «Vergleichs mit anderen Arzneimitteln» zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche «die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden» festgelegt. Bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate im Sinne von Art. 65b KVV ist grundsätzlich auf den W ortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung respektive der ent- sprechenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen- dungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen w erden darf (vgl. E. 4.7 hiervor). 7.2 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein wei- ter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 3.2 hiervor). Es steht namentlich in ih- rem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arz- neimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des Gesetzes – eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil des BGer 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.3). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durch- schnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfü- gung stehenden Arzneimittel. Den B estrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu prüfen bleibt in jedem Einzelfall, ob die Vor- instanz bei der Auswahl der Vergleichspräparate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat. C-303/2019 Seite 18 7.3 7.3.1 Aus der Übersicht der Arzneimittel geht hervor (vgl. E. 6), dass so- wohl B._______ und die im TQV berücksichtigten Arzneimittel (H._______, X._______, Ae._______, K._______, Ao._______ At._______, Av._______, Ay._______, Ba._______, L._______, Bm._______) als auch das von der Beschwerdeführerin vorgeschlagene Arzneimittel D._______ zur Behandlung von N._______ indiziert sind. Während bei der Mehrheit der aufgeführten Arzneimittel die N._______ nicht gewichtet wird, ist das Arzneimittel K._______ (vgl. E. 6.5) gemäss Fachinformation lediglich zur Behandlung einer leichten und mittelschweren N._______ und L._______ (vgl. E. 6.11) zur Behandlung von schweren N._______ Q._______ zuge- lassen. 7.3.2 Der Behandlungsempfehlung der Schweizerischen Gesellschaft für Bd._______ (…), der Schweizerischen Gesellschaft für Be._______ (…) und der Schweizerischen Gesellschaft für Bf._______ (…) "Die Akutbe- handlung N._______ Q._______" ( im Folgenden: Behandlungsempfeh- lung; BVGer-act. 10 Beilage 1), welche sich u.a. auf die Bg._______ (…) stützt (vgl. https[…]), kann entnommen werden, dass für die Akutbehand- lung schwerer N._______ Störungen neben den klassischen Bh._______ Ax._______ (Br._______) heute Ax._______ der Bi._______ (Aw._______, Bs._______, Bc._______) und der Bj._______ zur Verfü- gung stehen. Zu letzteren gehören die Bk._______ (Bl._______) wie Z._______, Ap._______, U._______, Au._______, Af._______ und An._______ sowie andere neuere Substanzen mit unterschiedlichen Wirk- prinzipien: Bn._______, C._______ und I._______ als Bx.______ (Bt._______), Bb._______ als By._______ (Bz._______), Az._______ als Ca._______ (Cb.______), J._______ als Cc._______ (Cd._______) sowie Ce._______ ein Cf.________ und Cg._______. B._______ (C._______), H._______ (U._______), X._______ (Z._______), Ae._______ (Af._______), K.________ (An._______), Ao._______ (Ap._______), At._______ (Au._______), Ay._______ (Az._______), Ba._______ (Bn._______), L._______ (Bb._______) und D._______ (I._______) gehören den Ax._______, der Bj._______ und Av._______ (Aw._______) sowie Bm._______ (Bc._______) den Ax._______ der Bi._______ an. Gemäss der Behandlungsempfehlung ste- hen somit B._______ und alle im TQV berücksichtigten Arzneimittel sowie D._______ zur Behandlung von schweren N._______ Störungen zur Ver- fügung. C-303/2019 Seite 19 Ferner werden zur Behandlung von schweren N._______ Br._______, Bl.______ und Bz._______ empfohlen. Bl._______ sind die im TQV auf- geführten Arzneimittel X._______, Ao._______, H._______, At._______, Ae._______ und K._______. Ferner ist L._______ ein Bz._______. K._______ steht somit nicht nur für die Behandlung von schweren N._______ Störungen zur Verfügung, sondern wird auch ausdrücklich empfohlen. 7.3.3 Die Verträglichkeit der Bl._______ und neueren Ax._______ ist ge- mäss Behandlungsempfehlung meist besser als die der Br._______, so dass die Behandlungsabbruchraten unter Bl._______-Therapie deutlich geringer sind. Bl._______ und andere "neuere" Ax._______ sind bei leich- ten und mittelschweren N._______ erste Wahl, besonders bei Patienten mit Bu._______ Begleiterkrankungen. Dosisabhängig besteht bei Z._______, Ap._______, U._______, I._______, Aw._______, Bn._______, Bc._______ und Bo._______ das Risiko für eine Verlänge- rung der Bp._______-Zeit, so dass bei Dosierungen oberhalb der Stan- darddosis Bq._______-Kontrollen unverzichtbar sind. Demzufolge werden die Arzneimittel X._______, Ao._______, H._______, At._______, Ae._______ und K.________, welche zu den Bl._______ ge- hören sowie Ba._______, B._______, D._______, Ay._______ und explizit auch L._______, welche zu den anderen "neueren" Ax._______ gezählt werden, bei leichten und mittelschweren N._______ vorrangig empfohlen. Ferner sind bei den Arzneimitteln X._______, Ao._______, H._______, D._______, Av._______, Ba._______ und Bm._______ bei Dosierungen oberhalb der Standarddosis Bq._______-Kontrollen jedoch unverzichtbar. Av._______ und Bm._______ werden zwar nicht explizit unter der "ersten Wahl" aufgeführt. Dass Bl._______ und andere "neuere" Ax._______ ge- mäss der Behandlungsempfehlung bei leichten und mittleren N._______, besonders bei Patienten mit Bu._______ Begleiterkrankungen erste Wahl sind, schliesst jedoch nicht aus, dass auch Av._______ und Bm._______ für die Behandlung bei leichten und mittleren N._______in Frage kommen, was auch nicht bestritten ist. Bei Bm._______ (Bc._______) sind – wie oben erwähnt – oberhalb der Standarddosis Bq._______-Kontrollen nötig. Somit stehen B._______ und alle im TQV mitberücksichtigten Arzneimittel sowie D._______ auch zur Behandlung von leichten und mittelschweren N._______ zur Verfügung. C-303/2019 Seite 20 7.3.4 Demzufolge sind B._______ und alle im TQV mitberücksichtigten Arzneimittel ( H._______, X._______, Ae._______, K._______, Ao._______, At._______, Av._______, Ay._______, Ba._______, L._______, Bm._______ sowie das von der Beschwerdeführerin vorge- schlagene D._______ zur Behandlung von leichten, mittelschwere n und schweren N._______ indiziert und können folglich zur Behandlung gegen dieselbe Krankheit eingesetzt werden . Eine zu breite Auslegung des Be- griffs der Arzneimittel, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden, indem Arzneimittel einbezogen worden seien, die keine Therapie- alternative zu B._______ darstellen würden, ist – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin – somit nicht erkennbar. 7.4 7.4.1 Weiter ist ersichtlich, dass in den Arzneimitteln unterschiedliche Wirk- stoffe enthalten sind. Beim TQV ist nicht vorausgesetzt, dass die Arznei- mittel über die gleiche Indikation und eine ähnliche Wirkungsweise verfü- gen, vielmehr genügt es, wenn sie zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Art 65b Abs. 4 bis KVV; Urteil des BVGer C -7112/2017 vom 26. September 2019 E. 7.2.6 ff.). Sowohl H._______ , X._______, Ae._______, K._______, Ao._______, At._______, Av._______, Ay._______, Ba._______, L._______, Bm._______ als auch D._______ sind, wie B._______, bei leichten, mittelschweren und schweren N._______ indiziert, womit sie grundsätzlich als Vergleichsarzneimittel für B._______ beigezogen werden können. 7.4.2 Dem Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach einzig D._______, welches derselben Wirkstoffgruppe zugeteilt worden und daher als Thera- piealternative für B._______ zu betrachten sei, ist entgegenzuhalten, dass in der S3-Leitlinien «V._______ N._______» (https[…]) in Ziffer (…) emp- fohlen wurde, beim Wechsel des Ax._______ auch die Substanzklasse zu wechseln. Bei einem "Switching" wäre gemäss den S3 -Leitlinien folglich H._______, X._______, Ae._______, K._______, Ao._______, At._______, Av._______, Ay._______, Ba._______, L._______ und Bm._______ gegenüber D._______ zu bevorzugen. Weiter hält die Leitli- nie in Ziffer (…) fest, dass alle zugelassenen chemischen Arzneimittel bei ambulanter Anwendung eine vergleichbare Wirksamkeit besitzen. Somit spricht weder die Wirkstoffgruppe noch die Wirksamkeit gegen einen Bei- zug von H._______, X._______, Ae._______, K._______, Ao._______, At._______, Av._______, Ay._______, Ba.________, L._______ und Bm._______ als Vergleichsarzneimittel (vgl. Urteil des BVGer C-6115/2018 C-303/2019 Seite 21 vom 7. Mai 2020 E. 7.3.2). Die klinische Studie "Bs._______", auf welche sich die Beschwerdeführerin bezieht, datiert von 2007 (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 7). Damals war die Empfehlung des Wechsels der Substanzklasse gemäss den S3-Leitlinien noch nicht bekannt. Aus denselben Gründen kann die Beschwerdeführerin auch nichts zu ihren Gunsten ableiten, wenn die Vorinstanz im Jahr 2017 im TQV von H._______ nur Arzneimittel aus der gleichen Wirkstoffklasse (Bl._______), nämlich mit Ao._______, Ae._______, At._______, X._______ und K._______ verglichen und insbesondere B._______ als Bt._______ im TQV nicht berücksichtigt hat (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 5). 7.5 7.5.1 Die Beschwerdeführerin machte mit Schreiben vom 13. August 2018 für D._______ TTK in der Höhe von CHF (…) (Tagesdurchschnittsdosen gemäss Richtlinien […] mg) geltend (act. 6) . Auf Beschwerdeebene brachte sie vor (BVGer-act. 14 S. 5 f.), für einen korrekten Vergleich müsse die Dosierung für die duale Wirkung eingesetzt werden. Werde der Durch- schnitt der Dosierungen, respektive (…) mg als tiefste Dosierung, bei der eine duale Wirkung eintrete, berücksichtigt, seien die TTK von D._______ CHF (…). 7.5.2 Auch die Vorinstanz ging in einem früheren Entscheid für die Berech- nung des TQV bei D._______ von einer mittleren Dosierung von (…) mg aus und wurde vom BVGer geschützt (vgl. Urt eil C-6115/2018 E. 8.4 ff.). Folglich ist auch in casu von einer mittleren Dosierung von (…) mg auszu- gehen. (…) mg D._______ à (…) Stk. ([…] mg) kosten gemäss SL CHF (…). Die TTK für (…) mg D.________ ([…] Stk. à […] mg) belaufen sich somit auf CHF (…). Demgegenüber betragen die TTK von B._______ CHF (…) (mittlere Dosierung von […] mg). Bei der Aufnahme von B._______ in die SL im Jahr 2006 waren die TTK der beiden Arzneim ittel noch gleich hoch (CHF […], vgl. BVGer-act. 1 Beilage 4). Die TTK von D._______ sind somit auch unter Berücksichtigung der tieferen Dosierung noch CHF (…) höher als die TKK von B._______. Gegenüber den im TQV berücksichtig- ten Alternativen, bei w elchen sich die TKK zwischen CHF (…) und CHF (…) und einem einmaligen Ausreisser von CHF (…) bewegen, sind die TKK von D._______ überdurchschnittlich hoch. C-303/2019 Seite 22 7.5.3 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist beim TQV zu prü- fen, ob gleich wirksame und zweckmässige Arzneimittel zur Verfügung ste- hen, welche kostengünstiger als das zu überprüfende Arznei mittel sind (BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Nach der Rechtsprechung besteht keine Pflicht, die Vergleichsgruppe für den TQV aus sämtlichen in Frage kommenden, d.h. vergleichbaren Arzneimittel zu bilden (Urteil 9C_354/2017 E. 6.2 m.H.), weshalb die Beschwerdeführ erin allein aus der Vergleichbarkeit nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. Für die Vergleichsgruppenbildung ist vielmehr auch das Ziel der möglichst günstigen Kosten (bei gleichzeitig qualitativ hochstehender und zweckmässiger gesundheitlicher Versor- gung) entscheidend. Eine Pflicht, die Vergleichsgruppe aus sämtlichen in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arzneimitteln zu bilden, würde das Wirtschaftlichkeits- bzw. das Sparsamkeitsgebot unterminieren, müss- ten doch auch überdurchschnittlich teure, gleich wirksame Präparate in den Vergleich einbezogen werden, wodurch das Preisniveau hoch bliebe, selbst wenn gleichzeitig wesentlich billigere, gleich wirksame Präparate zur Verfügung stünden. Daher muss es der Verwaltung anheimgestellt werden, aus der Menge der vergleichbaren Arzneimittel nur jene für den TQV bei- zuziehen, die ein gutes Verhältnis zwischen dem medizinischen Nutzen und den Kosten aufweisen. Denn nur ein derartiger Vergleich ermöglicht es, «überholte Leistungen auszumustern» bzw. deren Preise zu senken. Eine umfassende Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne von BGE 142 V 26 erheischt zwar – wenn immer möglich – den Einbezug einer Kosten -Nut- zen-Analyse, nicht aber den Einbezug sämtlicher Vergleichsarzneimittel (BGE 143 V 369 E. 5.3.2 m.H). Überdurchschnittlich teure Arzneimittel kön- nen folglich vom TQV ausgeschlossen werden, um zu verhindern, dass das Preisniveau hoch bleibt (vgl. Urteil des BVGer C-3382/2018 vom 20. Ja- nuar 2020 E. 5.7.7). Vorliegend ist daher nachvollziehbar, dass die Vo- rinstanz D._______ nicht in den TQV einbezog. 7.6 7.6.1 Weiter begründete die Vorinstanz die Nichtberücksichtigung von D._______, welches der Gamme "OralRetard" angehört, damit, dass es der stetigen Praxis des BAG entspreche, den TQV nicht auf Arzneimittel mit einer anderer Handelsform auszweiten, wenn ein TQV mit vergleichbar wirksamen Arzneimitteln mit gleicher Handelsform (in casu: Gamme "Oral") möglich sei. Der Vergleich mit anderen galenischen Formen sei möglich, wenn keine Vergleichsarzneimittel in gleicher galenischer Form in der SL aufgeführt und somit in gleicher Gamme der Überprüfung eingeteilt seien. C-303/2019 Seite 23 Diese sachliche Begründung ist nachvollziehbar und hält sich an den Rah- men des weiten Ermessens der Vorinstanz (vgl. Urteil C -6115/2018 E. 7.3.4). Dabei ist unerheblich, dass gemäss der Beschwerdeführerin die Retardierung von D._______ nicht zum üblichen Ergebnis einer Retardie- rung führe n, sondern D._______ lediglich auf das gleiche Niveau wie B._______ bringen soll (BVGer-act. 1 S. 17). 7.6.2 In der Rückmeldung der Vorinstan z an die Beschwerdeführerin an- lässlich der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre im Jahr 2018 bezüglich G.______ oral flüssig wurde festgehalten (BVGer-act. 1 Beilage 6), dass bei G._______ grundsätzlich derselbe TQV durchgeführt werden könne wie bei G.______T._______, das heisse mit Bu._______ T._______. Der TQV werde nicht mehr innerhalb der Gamme durchgeführt. Dabei handelt es sich offensichtlich um einen Fall, in welchem kein Ver- gleichsarzneimittel in gleicher galenischer Form in der SL aufgeführt ist und somit ein Vergleich mit einer anderen galenischen Form möglich war (vgl. E. 5.2) . Aus diesem Einzelfall kann nicht auf eine Praxisänderung ge- schlossen werden. Zudem bekr äftigte die Vorinstanz ihre stetige Praxis , dass pro Gamme eines Arzneimittels ein separater TQV durchgeführt werde, mit Rundschreiben "Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebe- dingungen alle drei Jahre im Jahr 2019". 7.6.3 Der Verfügung vom 29. Mai 2019 be treffend die Aufnahme von M._______ in die SL kann entnommen werden (BVGer-act. 14 Beilage 8 S. 13) , dass der TQV mit einem Arzneimittel derselben Gamme ( Oral [Aq._______]) und fünf Arzneimitteln einer anderen Gamme (Parent eral [Fertigspritzen]) durchgeführt wurde. Die Gründe für die gammenübergrei- fende Berücksichtigung von Arzneimitteln können dieser Verfügung nicht entnommen werden. Selbst wenn die Vorinstanz in diesem Fall von ihrer stetigen Praxis abgewichen sein sollte, könnte die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten, da kein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht best eht (vgl. Urteil des BVGer C -2616/2010 vom 24. August 2012 E. 5.4.2). 7.6.4 Der Verfügung des BAG betreffend die Neuaufnahme von Bv._______ (Gamme "Oral") in die SL per 1. September 2016 kann ent- nommen werden (vgl. https […], besucht am 02.10.2020), dass nebst Ao._______, B._______, Ae._______, At._______, H._______, Ba._______, X._______, Ch._______ und K._______ auch D._______, welches einer anderen Gamme angehört, im TQV von Bv._______ berück- sichtigt wurde. Die Gründe für die Aufnahme von D._______ in den TQV C-303/2019 Seite 24 von Bv._______ können dieser Verfügung nicht entnommen werden. Auch hier gilt, selbst wenn die Vorinstanz auch in diesem Fall von ihrer stetigen Praxis abgewichen sein so llte, könnte die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten, da kein Anspruch auf Gleichbehandlung im Un- recht besteht (vgl. Urteil C-2616/2010 E. 5.4.2). 7.6.5 Die Beschwerdeführerin bringt vor, B._______ sei im TQV von Bv._______ berücksichtigt worden, obwohl B._______ nicht mehr patent- geschützt sei. 7.6.5.1 Die Vorinstanz trägt in der Praxis dem Patentschutz bzw. den Kos- ten für Forschung und Entwicklung bei der Preisbestimmung dadurch Rechnung, dass sie bei der Aufnahme oder Überprüfung von patentge- schützten Originalpräparaten den therapeutischen Quervergleich grund- sätzlich nur mit patentgeschützten Originalpräparaten durchführt. Falls keine geeigneten patentgeschützten Vergleichspräparate vorhanden sind, zieht sie für den TQV patentabgelaufene Originalpräparate bei, wobei aber auf deren wirtschaftlichen Preis vor der Überprüfung nach Patentablauf ab- gestellt wird (vgl. Urteil des BVGer C-6593/2018 vom 15. Juli 2020 E. 5.2). 7.6.5.2 Bei der Neuaufnahme von Bv._______ in die SL wurde im TQV nicht nur das nicht patentgeschützte Arzneimittel B._______ berücksich- tigt, sondern auch sieben weitere nicht patentgeschützte Arzneimittel (Ao._______, Ae._______ D._______, At._______, H._______, Ba._______, X._______ und K._______; vgl. E. 7.6.4). Offenbar stand kein patentgeschütztes Arzneimittel zur Verfügung, welches im TQV hätte be- rücksichtigt werden können. 7.6.6 Die Beschwerdeführerin machte ferner geltend, es soll neu möglich sein, einen TQV zwischen Arzneimitteln der Gammen "Oral" und "OralRe- tard" vorzunehmen. Gemäss einer Meldung der Arbeitsgruppe BAG, Phar- maindustrie und Versicherer vom 20. Juni 2019, angepasst am 25. Juli 2019, soll es laut einer vorgesehenen Änderung ab 2020 möglich sein, ei- nen TQV zwischen Arzneimitteln der Gammen Oral und OralRetard vorzu- nehmen, auch wenn ein TQV nur mit Arzneimitteln der einen, gleichen Gamme möglich wäre (vgl. BVGer-act. 14 Beilage 9) . Massgebend sind vorliegend jedoch die im Zeitpunkt der Verfügung vom 7. Dezember 2018 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. E. 3.3). Selbst mit dieser Ände- rung k önnte die Vorinstanz das Arzneimittel D._______, welches der Gamme "OralRetad" angehört, vom TQV ausschliessen (vgl. E. 7.4.2 und 7.5). C-303/2019 Seite 25 7.7 Weiter rügt die Beschwerdeführerin, dass die Vorinstanz bei der Bil - dung der Vergleichsgruppe für den TQV von B._______ das Rechtsgleich- heitsgebot und das Willkürverbot verletzt habe. 7.7.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, die rechtsunglei- che Behandlung von B._______ im Vergleich mit H._______ und G._______ stelle eine Verletzung des Willkürverbots und Ermessensmiss- brauch dar. Das BAG habe den TQV bei B._______ auch im Vergleich zum TQV bei Arzneimitteln anderer Zulassungsinhaberinnen rechtsungleich durchgeführt. In diesen Fällen handle es sich um eine Verletzung des Ge- bots zur Gleichbehandlung der Gewerbegenossen. 7.7.2 Zunächst ist festzuhalten, dass die Wirtschaftsfreiheit im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung weitgehend nicht gilt. Preisvor- schriften in Bereichen, in denen von vornherein kein privat wirtschaftlicher Wettbewerb herrscht, wie bei der Festlegung von Tarifen für Leistungen, die durch die staatlich finanzierte Sozialversicherung bezahlt werden, sind zulässig. Die Wirtschaftsfreiheit darf nicht so verstanden werden, dass sie ein Recht darauf gäbe, zu Lasten der staatlich mitfinanzierten Sozialversi- cherung Einkommen zu generieren. Die Beschwerdeführerin kann hier un- ter dem Aspekt der Wirtschaftsfreiheit daher höchstens ein Recht auf Gleichbehandlung mit den direkten Konkurrenten geltend mache n (vgl. BGE 138 II 398 E. 3.9.2). Dabei ist aber den Besonderheiten Rechnung zu tragen, die sich daraus ergeben, dass die betreffende wirtschaftliche Tätig- keit faktisch über ein System erfolgt, das seinerseits der Wirtschaftsfreiheit (weitgehend) entzogen ist (vgl. Urteil C-5912/2013 E. 10.4.3 m.H.). Es ist daher unvermeidlich, dass dadurch der Anspruch auf Gleichbehandlung der Gewerbegenossen im Bereich der Modalitäten der Preisfestsetzung von Arzneimitteln in der Spezialitätenliste stark relativiert wird. 7.7.3 Nach dem Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen sind Massnahmen verboten, die den Wettbewerb unter direkten Konkur- renten verzerren bzw. nicht wettbewerbsneutral sind, namentlich wenn sie bezwecken, in den Wettbewerb einzugreifen, um einzelne Ko nkurrenten oder Konkurrentengruppen gegenüber anderen zu bevorzugen oder zu be- nachteiligen. Als direkte Konkurrenten gelten Angehörige der gleichen Branche, die sich mit dem gleichen Angebot an dasselbe Publikum richten, um das gleiche Bedürfnis zu befried igen. Die Gleichbehandlung der Ge- werbegenossen geht weiter als das allgemeine Rechtsgleichheitsgebot: Sie gewährt einen Schutz vor staatlichen Ungleichbehandlungen, die zwar auf ernsthaften, sachlichen Gründen beruhen mögen, gleichzeitig aber, C-303/2019 Seite 26 ohne in der Hauptstossrichtung wirtschaftspolitisch motiviert zu sein, ein- zelne Konkurrenten namentlich durch unterschiedliche Belastungen oder staatlich geregelten Marktzugang bzw. -ausschluss begünstigen oder be- nachteiligen (BGE 125 I 431 E. 4b/aa). Es wird allerdin gs keine absolute Gleichbehandlung privater Marktteilnehmer verlangt. Unterscheidungen sind zulässig, sofern sie objektiven Kriterien entsprechen und nicht sys- temwidrig sind (Urteil des BGer 2C_561/2007 vom 6. November 2008 E. 5.2 m.H. auf BGE 132 I 97 E. 2.1). 7.7.4 Im vorliegenden Fall ist es zweifelhaft, ob sich die Beschwerdeführe- rin überhaupt auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbege- nossen berufen kann. Einerseits ist das Arzneimittel B._______ in der SL gelistet und kann somit bereits über die OKP abgerechnet werden. Der Zu- gang zum durch die Krankversicherung vergüteten Arzneimittelmarkt wird der Beschwerdeführerin somit nicht verwehrt. Soweit die Beschwerdefüh- rerin einen höheren Umsatz zu Lasten der OKP erzielen will, indem im TQV von B._______ mit D._______ ein Arzneimittel einer anderen Gamme be- rücksichtigt wird, wie bei M._______ und Bv._______, ist wie bereits oben festzuhalten, dass selbst wenn die Vorinstanz in den Fällen M._______ und Bv._______ von ihrer stetigen Praxis abgewichen sein sollte, die Be- schwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten ableiten könnte, da kein An- spruch auf Gleichbehandlung im Unrecht besteht (vgl. vorgehend E. 7.6.3 f.). Im OKP-Arzneimittelmarkt mit einem stark reglementierten Preismecha- nismus und staatlich festgeleg ten Preisen kann über den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 8 Abs. 1 BV hinausgehend gestützt auf den Grundsatz der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen kein hö- herer staatlich fixierter Preis gefordert werden (vgl. Urteil des BVGer C-5818/2012 vom 1. September 2015 E. 11.5). Eine Verletzung des Grund- satzes der Gleichbehandlung der Gewerbegenossen liegt somit nicht vor. 7.7.5 Willkür in der Rechtsanwendung liegt dann vor, wenn der angefoch- tene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechts- grundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsge - danken zuwiderläuft. Ein Entscheid ist jedoch nur aufzuheben, wenn nicht bloss die Begründung, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist. Dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, ge- nügt nicht (BGE 138 I 305 E. 4.3; 137 I 1 E. 2.4; 133 I 149 E. 3.1 m.w.H). 7.7.6 Ermessensmissbrauch ist gegeben, wenn die entscheidende Stelle zwar im Rahmen des ihr eingeräumten Ermessens bleibt, sich aber von C-303/2019 Seite 27 unsachlichen, dem Zweck der massgebenden Vorschriften fremden Erwä- gungen leiten lässt oder allgemeine Rechtsprinzipien, wie das Verbot von Willkür und von rec htsungleicher Behandlung, das Gebot von Treu und Glauben sowie den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt (vgl. BVGE 2007/17 E. 2.2; BGE 123 V 152 E. 2 m.H. ; Urteil des BGer 8C_676/2010 vom 11. Februar 2011; ZIBUNG/HOFSTETTER, in: Praxiskom- mentar VwVG, 2016, Rz. 30 zu Art. 49). 7.7.7 Wie bereits oben dargelegt wurde, beruht die von der Vorinstanz vor- genommene Auswahl der Vergleichspräparate für den TQV auf sachlichen Gründen. Es ist grundsätzlich zulässig, Arzneimittel vom TQV aus zu- schliessen, auch wenn sie über die gleiche Indikation wie das Ausgangs - präparat verfügen. In dieser Hinsicht liegt keine Verletzung der Rechts - gleichheit bzw. des Willkürverbots vor und die Vorinstanz hat ihr Ermessen pflichtgemäss ausgeübt. Zu beachten ist zudem, dass im System der Preisüberprüfungen von Arz- neimitteln der SL jedes Arzneimittel gesondert zu überprüfen ist. Eine f ixe Bildung von Gruppen von Konkurrenzarzneimitteln, die jeweils im gleichen Paket einem gegenseitigen TQV unterworfen werden, ist weder vo m Ge- setz noch von den Verordnungen vorgesehen. Vielmehr verlangen Gesetz und Verordnungen, dass je des einzelne Arzneimittel jederzeit sämtliche SL-Aufnahmebedingungen einzuhalten hat, ansonsten es von der SL ge- strichen wird (vgl. Urteil des BVGer C -536/2015, C-537/2015 vom 6. Juni 2013 E. 8.3.5). 7.8 7.8.1 Erstinstanzliche Verwaltungsverfügungen entfalten – im Gegensatz zu Gerichtsurteilen – keine materielle Rechtskraft; sie werden lediglich rechtsbeständig (P IERRE TSCHANNEN/ULRICH ZIMMERLI/MARKUS MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Aufl. 2014, S. 299 Rz. 9; ALFRED KÖLZ/I- SABELLE HÄNER/MARTIN BERTSCHI, Verwaltungsverfahren un d Ver wal- tungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. 2013, Rz. 713). Sie sind daher grundsätzlich, unter bestimmten Voraussetzungen, revidierbar (T SCHAN- NEN/ZIMMERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 303 Rz. 21). Mit Bezug auf formell rechts- kräftige Dauerverfügungen werden vier Konstellationen unterschieden, in denen sich die Frage eines Rückkommen s stellt (vgl. BGE 140 V 514 E. 3.2): 1. Anfängliche tatsächliche Unrichtigkeit (fehlerhafte Sachverhalts- feststellung); 2. Nachträgliche tatsächliche Unrichtigkeit (Änderung des Sachverhalts nach Verfügungserlass bzw. Eintritt der formellen Rechts -C-303/2019 Seite 28 kraft); 3. Anfängliche rechtliche Unrichtigkeit (Verfügung beruht auf einer fehlerhaften Rechtsanwendung); 4. Nachträgliche rechtliche Unrichtigkeit (Änderung der massgebenden Rechtsgrundlagen nach Verfügungserlass bzw. Eintritt der formellen Rechtskraft, vgl. BGE 135 V 201 E. 5.1 S. 204 f. m.w.H.). 7.8.2 Vorliegend geht es um eine Änderung des Sachverhalts nach Verfü- gungserlass. Während bei der Aufnahme von B._______ in die SL im Jahr 2006 die TTK von D._______ und B._______ noch gleich hoch waren ([…] mg B._______ CHF […] vs. […] mg D._______ CHF […], vgl. BVGer-act. 1 Beilage 4), sind die TTK von D._______ mit heute CHF […] merklich hö- her als jene von B._______ mit Fr. […] (vgl. E. 7.5.2). Eine nachträgliche Änderung des Sachverhalts bewirkt nachträgliche Fehlerhaftigkeit. Ins Ge- wicht fällt allein die rechtserhebliche Veränderung d es Sachverhalts, d.h. die Änderung solcher Lebensvorgänge, auf die sich die Verfügung in der Sache bezieht (T SCHANNEN/ZIMMERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 308 Rz. 41 ff.). Diese Grundsätze gelten im vorliegenden Fall sinngemäss auch im Rah- men der periodischen Überp rüfung der Zulassungsvoraussetzungen (vgl. auch Urteil des BVGer C-491/2018 vom 29. Januar 2020 E. 7.6.2 f.). 7.8.3 Zwar sind im Regelfall für den TQV bei der dreijährlichen Überprü- fung dieselben Arzneimittel beizuziehen, die auch bei der Preisbestimmung im Rahmen der Neuaufnahme zugrunde gelegt worden sind (Ziff. E. 1.9.1 des SL-Handbuchs). Dieser Grundsatz verleiht der Zulassungsinhaberin indes keinen Anspruch auf eine Aufrechterhaltung eines nachträglich feh- lerhaften Zustandes beziehungsweise die Anwendung eines nicht sachge- rechten TQV im Rahmen der späteren Überprüfung. Es ist vielmehr eine Interessenabwägung erforderlich. Dabei ist zwischen dem Interesse an der richtigen Anwendung des objektiven Rechts einerseits und dem Interesse an der Rechtssicherheit bezi ehungsweise dem Vertrauensschutz ander - seits abzuwägen (H ÄFELIN/MÜLLER/UHLMANN, Allgemeines Verwaltungs- recht, 7. Aufl. 2016, Rz. 1227). Dem Grundsatz der Gesetzmässigkeit kommt bei der Interessenabwägung regelmässig Vorrang vor dem Vertrau- ensschutz zu (T SCHANNEN/ZIMMERLI/MÜLLER, a.a.O., S. 174 Rz. 9). Der Vorrang des Legalitätsprinzips gilt umso mehr in Fällen wie dem vorliegen- den, wo die periodische Über prüfung der Aufnahmebedingungen der Be- hörde durch den Gesetz - und Verordnungsgeber explizit vorgeschrieb en wird (Art. 32 Abs. 2 KVG; Art. 65d Abs. 1 KVV ; vgl. Urteil C -491/2018 E. 7.6.3). C-303/2019 Seite 29 7.8.4 Daraus folgt, dass die Vorinstanz im Rahmen der dreijährlichen Über- prüfung von der (im Rahmen des TQV) bei der Neuaufnahme getroffenen Auswahl der Vergleichsmedikamente abweichen darf, wenn sie – wie hier – dafür gewichtige sachliche Gründe ins Feld führen kann und der Grund- satz der Gesetzmässigkeit höher zu gewichten ist als der Vertrauens- schutz. 7.9 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz D._______ zurecht aus dem TQV ausschloss und stattdessen H._______, X._______, Ae._______, K._______, Ao._______, At._______, Av._______, Ay._______, Ba._______, L._______ und Bm._______ als Vergleichsprä- parate berücksichtigte. Damit erweist sich die Beschwerde als unbegrün- det und ist abzuweisen. 8. Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Par- teientschädigung. 8.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig - keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par- teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigun- gen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezah - lung der Verfahrenskosten zu verwenden. 8.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par- teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Partei - entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Für das Urteilsdispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen. C-303/2019 Seite 30 Demnach erkennt das Bundesverwaltungsgericht: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Verfahrenskosten von Fr. 5'000.- werden der Beschwerdeführerin auf- erlegt. Der einbezahlte Kostenvorschuss wird zur Bezahlung der Verfah- renskosten verwendet. 3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen. 4. Dieses Urteil geht an: – die Beschwerdeführerin (Gerichtsurkunde) – die Vorinstanz (Ref-Nr.[…]; Gerichtsurkunde) – das Eidgenössische Departement des Innern (Einschreiben) Für die Rechtsmittelbelehrung wird auf die nächste Seite verwiesen. Der vorsitzende Richter: Die Gerichtsschreiberin: Daniel Stufetti Mirjam Angehrn C-303/2019 Seite 31 Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach Eröffnung beim Bun- desgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern , Beschwerde in öffentlich - rechtlichen Angelegenheiten geführt werden (Art . 82 ff., 90 ff. und 100 BGG). Die Frist ist gewahrt, wenn die Beschwerde spätestens am letzten Tag der Frist bei Rechtsmittelbelehrungm Bundesgericht eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben worden ist (Art. 48 Abs. 1 BGG). Die Rechtsschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der angefochtene Entscheid und die Beweismit- tel sind, soweit sie die beschwerdeführende Partei in Händen hat, beizule- gen (Art. 42 BGG). Versand: