Versicherungsgericht 3. Kammer VBE.2024.194 / nb / nl Art. 11 Urteil vom 23. Januar 2025 Besetzung Oberrichterin Gössi, Präsidentin Oberrichterin Fischer Oberrichter Kathriner Gerichtsschreiber Battaglia Beschwerde- führer A._____ vertreten durch Rechtsanwalt Olivier Tschuy, CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG, Länggassstrasse 35, 3012 Bern Beschwerde- gegnerin CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, Postfach, 6002 Luzern Gegenstand Beschwerdeverfahren betreffend KVG (Einspracheentscheid vom 28. Februar 2024) - 2 - Das Versicherungsgericht entnimmt den Akten: 1. Der 1985 geborene Beschwerdeführer ist bei der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Grund- versicherungsmodell Callmed nach KVG versichert. Am 29. August 2023 reichte er der Beschwerdegegnerin Rückforderungsbelege zu Rechnungen der B._____ AG über drei durchgeführte Behandlungen mittels H.E.L.P. Apherese bei "Long Covid Syndrom" im Gesamtbetrag von Fr. 6'000.00 ein. Die Beschwerdegegnerin lehnte die Übernahme der Kosten dieser Be- handlungen mit Verfügung vom 23. November 2023 ab. Die dagegen erho- bene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 28. Februar 2024 ab. 2. 2.1. Gegen diesen Entscheid erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 2. April 2024 Beschwerde und stellte folgende Rechtsbegehren: " 1. Es sei der Einspracheentscheid vom 28.02.2024 der CSS aufzuheben und es seien Herrn A._____ die angefallenen und zukünftigen Kosten für die Behandlung seiner Beschwerden bei der B._____ AG mittels H.E.L.P. Apherese aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten. 2. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerde- gegnerin zurückzuweisen[,] um anschliessend neu zu entscheiden. - unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerde- gegnerin -" 2.2. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Vernehmlassung vom 22. Mai 2024 die Abweisung der Beschwerde unter Kosten - und Entschädigungs- folgen zulasten des Beschwerdeführers. 2.3. Mit instruktionsrichterlicher Verfügung vom 8. Oktober 2024 wurde die Be- schwerdegegnerin zur Einreichung eines für die Beurteilung der Streitsa- che vollständigen Aktendossiers aufgefordert. Die Beschwerdegegnerin reichte daraufhin mit Eingabe vom 24. Oktober 2024 weitere Unterlagen ein, machte ergänzende Ausführungen und hielt an ihren Anträgen fest. - 3 - Das Versicherungsgericht zieht in Erwägung: 1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten der H.E.L.P. -Apherese im Rahmen der OKP nach KVG mit Ein- spracheentscheid vom 28. Februar 2024 (Vernehmlassungsbeilage [VB] 11) zu Recht abgelehnt hat. 2. 2.1. Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG; sog. WZW-Kriterien). 2.2. Anhang 1 der KLV enthält einen (nicht abschliessenden; vgl. Art. 1 des An- hangs 1 zur KLV) Katalog von ärztlichen Leistungen, für welche eine Ver- gütungspflicht der Krankenversicherung besteht. Bei nicht in Anhang 1 der KLV angeführte Leistungen entfällt die Leistungspflicht der OKP jedoch nicht ohne Weiteres. Vielmehr besteht hier die gesetzliche Vermutung, dass die ärztliche Behandlung die WZW-Kriterien erfüllt. Verneint ein Kran- kenversicherer die Kostenvergütungspflicht für eine in Anhang 1 der KLV nicht enthaltene Leistung mit der Begründung der fehlenden Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit, so liegt es im Rahmen des Unter- suchungsgrundsatzes an ihm, die Verhältnisse – beispielsweise durch Ein- holen eines Gutachtens – abzuklären und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170 und 125 V 21 E. 5b S. 28.; siehe zum Ganzen ferner BGE 136 V 84 E. 2.1 S. 86 und Urteil des Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3 sowie VOKIN- GER/ZOBL, in: Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [Hrsg.], Basler Kom - mentar zum Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichts- gesetz, 2020, N. 2 zu Art. 33 KVG). 2.3. Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den an - gestrebten medizinischen Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 115 E. 3.1 S. 116 und 128 V 159 E. 5c/aa S. 165). Entscheidend ist nicht in erster Li- nie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychi - schen Beeinträchtigung. Massgebend ist vielmehr, ob das Ziel der Behand- lung im Sinne einer Beschwerdefreiheit oder einer Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hin - blick auf die Arbeitsfähigkeit, objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.2.1.1 S. 305). Der Wirksamkeitsnachweis gilt in der klassischen uni - versitären Medizin als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das in- frage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist. Sie muss - 4 - von Forschung und Praxis der medizinischen Wissenschaft auf breiter Ba- sis akzeptiert sein, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Er- folg einer bestimmten Therapie entscheidend sind. Hierfür sind in der Regel nach international anerkannten Richt linien verfasste wissenschaftliche (Langzeit-)Studien erforderlich (vgl. statt vieler GEBHART EUGSTER, Recht- sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 5 zu Art. 32 KVG mit Hinweis auf BGE 133 V 115 E. 3.1 f. S. 117). 3. 3.1. Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungsverweigerung im We- sentlichen damit, dass die Behandlung mittels H.E.L.P.-Apherese dem Be- schwerdeführer nicht ärztlich verordnet worden sei, weshalb die Pflichtleis- tungsvermutung im vorliegenden Fall nicht greife. Auch seien die für versi- cherte Personen mit dem Grundversicherungsmodell Callmed geltenden Bedingungen für die Übernahme der Kosten einer Behandlung nicht erfüllt. Überdies sei die Wirksamkeit der fraglichen Behandlung bei Long -Covid nicht nachgewiesen (VB 11/4; Vernehmlassung S. 5 f., ad 3.4 und 3.8 so- wie ad 3.5; Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 24. Oktober 2024 S. 1). 3.2. Der Beschwerdeführer bringt im Wesentlichen vor, die Behandlung mittels H.E.L.P.-Apherese erweise sich als wirksam, was sich aus den Ausführun- gen der behandelnden Ärztin und verschiedenen Studien bzw. einer Publi- kation vom 3. Januar 2024 zur Studienlage ergebe. Die Beschwerdegeg- nerin habe die Behandlung daher zu vergüten (Beschwerde Ziff. 3.2 ff.). Es greife die Wirksamkeitsvermutung (Beschwerde Ziff. 3.4 f.). 3.3. 3.3.1. Aus den Akten geht hervor und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 18. Juli 2023 aus eigener Initiative mit dem Ziel, "sich mit einer HELP- Apherese-Therapie vertraut zu machen und diese […] als individuellen Heilversuch durchführen zu lassen", die Praxis der B._____ AG aufsuchte (Beschwerdebeilage [BB] 4). Die entsprechenden Behandlungen wurden in der Folge von einer Ärztin der B._____ AG durchgeführt. Demnach han- delte es sich dabei um ärztlich applizierte Heilanwendungen, welche somit als "ärztlich angeordnet" gelten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 24. Januar 2022 E. 3.3). Für die Beurteilung der Leis- tungspflicht eines Krankenversicherers aus der OKP nach KVG für eine konkrete Behandlung ist grundsätzlich nicht massgebend, ob ein Patient aus eigener Initiative im Hinblick auf eine von ihm in Betracht gezogene Therapie einen Arzt aufsucht oder ob ihm die entsprechende ärztliche Be- handlung von einem (anderen) Arzt verordnet wurde. Die Ausführungen der Beschwerdegegnerin betreffend eine "Scharnierfunktion" des Hausarztes (Vernehmlassung S. 6, ad 3.5) zielen angesichts des - 5 - Versicherungsmodells des Beschwerdeführers (Callmed) ins Leere. Dieses verpflichtet ihn nicht, sich für eine Behandlung durch einen anderen Arzt als den Hausarzt von diesem an jenen überweisen zu lassen. 3.3.2. Die Beschwerdegegnerin bringt weiter vor, die Beschwerde sei auch des- halb abzuweisen, weil der Beschwerdeführer die fraglichen Behandlungen vor deren Inanspruchnahme nicht – wie im für das Versicherungsmodell Callmed geltenden Reglement vorgesehen – (in genügender Art und Weise) telefonisch angekündigt habe (Eingabe vom 24. Oktober 2024 mit Hinweis auf VB 12). Ob die am 10. Juli 2023 erfolgte Kontaktaufnahme des Beschwerdeführers mit dem Zentrum für Telemedizin der Beschwerdegegnerin (vgl. VB 12) den Anforderungen an eine Kontaktaufnahme i.S.v. Ziffer 5 des Regle- ments Callmed (Ausgabe 01.2023; VB 15) erfüllte, k ann vorliegend offen bleiben, da die gemäss Ziffer 8 des Reglements vorgesehenen Sanktionen die Beschwerdegegnerin bei einer Verletzung der Pflichten aus dem Reg- lement jedenfalls nicht zur Leistungsverweigerung berechtigen würde. So ist (erst) ab dem zweiten Regelverstoss (neben der vorliegend ohnehin ir- relevanten Möglichkeit zur Überführung der versicherten Person in das nor- male Versicherungsmodell) bloss vorgesehen, dass die versicherte Person maximal Fr. 500.00 pro Rechnung selber zu bezahlen hat, wobei der selber zu bezahlende Betrag nicht an Selbstbehalt und Franchise angerechnet wird. Angesichts der in casu im Streit liegenden Rechnungen von Fr. 2'000.00 pro Behandlung (vgl. VB 1 f.) kann eine allfällige Verletzung der Obliegenheit zur telefonischen Ko ntaktaufnahme und zur Befolgung der vom für die entsprechende Beratung zuständigen Mitarbeiter des Zent- rums für Telemedizin abgegebenen Behandlungsempfehlung (vgl. Zif- fer 5.2 des Reglements Callmed) seitens des Beschwerdeführers folglich nicht zur generellen Verweigerung von Leistungen für die drei Behandlun- gen durch die Beschwerdegegnerin führen. 4. 4.1. Die Beschwerdegegnerin geht weiter davon aus, dass für die Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung des Long Covid -Syndroms kein Nachweis nach wissenschaftlichen Methoden bestehe. Dabei stützt sie sich auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes med. pract. C._____, Facharzt für Neurologie (vgl. VB 13), vom 20. November 2023. Dieser führte zusam- mengefasst aus, es hätten keine Studien identifiziert werden können, aus denen sich Daten zum Nutzen und Schaden der fraglichen Behandlung bei Long-/Post-COVID ableiten liessen. Angesichts der bislang unzureichen- den Datenlage werde (in Übereinstimmung mit der deutschen S1-Leitlinie) empfohlen, die H.E.L.P.-Apherese bei Long-/Post-COVID aktuell nicht aus- serhalb von klinischen Studien anzuwenden. Es fehle bisher eine "robuste - 6 - klinische Evidenz für diese Methode", weshalb das "WZW -Prinzip nach Art. 32 KVG" nicht erfüllt sei (VB 8). 4.2. Diese Ausführungen mögen zwar durchaus zutreffen. Nach der bundesge- richtlichen Rechtsprechung reicht es indes in Anwendung von Art. 33 Abs. 1 KVG für die Leistungsablehnung des Krankenversicherers nicht aus, die Wirksamkeit (resp. die weiteren WZW -Kriterien) in Zweifel zu ziehen. Im Falle einer Beweislosigkeit käme nämlich die gesetzliche Vermutung zum Tragen, wonach die von einem Arzt durchgeführte Behandlung als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gilt, wenn sie – wie vorliegend – nicht in der abschli essenden Negativliste gemäss Anhang 1 der KLV von der Leistungspflicht ausgenommen ist (vgl. E. 2.2.). Dass die H.E.L.P. - Apherese zur Behandlung von "Long Covid" Erkrankungen unwirksam oder gar schädlich wäre ( vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 6.2; 9C_41/2022 vom 8. September 2022 E. 5.2 ), stellte weder der Vertrauensarzt noch die Beschwerdegegnerin fest . Den Akten sind auch keine Hinweise darauf zu entnehmen, dass ein breiter wis- senschaftlicher Konsens darüber herrschen w ürde, dass die H.E.L.P. - Apherese offensichtlich unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 6.2; 9C_108/2014 vom 26. September 2014 E. 3.5). Das Fehlen von nach international anerkannten Richtlinien verfassten (Langzeit -)Studien (VB 11/6) reicht somit nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht aus, um die Wirksamkeitsvermutung umzustossen. Der vorliegende Sachverhalt präsentiert sich folglich identisch mit jenem, welcher dem Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 zugrunde lag. Auch vorliegend wurde die Wirksamkeit der H.E.L.P. - Apherese zur Behandlung von Post-Covid-19-Erkrankungen nicht ausrei- chend untersucht. Die Beschwerdegegnerin hat kein fachspezifisches Gut- achten in Auftrag gegeben, sondern lediglich ihren medizinischen Dienst um eine Stellungnahme gebeten. Es handelt sich nicht um eine Situation, in der die Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung an einem Mangel an Beweisen scheitern würde. Die Beschwerdegegnerin hat demnach die Wirksamkeit der H.E.L.P.-Apherese zur Behandlung von Post-Covid-19-Er- krankungen abzuklären, beispielsweise durch ein Guta chten, und danach neu über ihre Leistungspflicht zu entscheiden (vgl. Urteil des Bundesge- richts 9C_702/2023 vom 15. Februar 2024 E. 6.3). 5. 5.1. Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen, der an- gefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zur anschliessenden Neuverfügung über den - 7 - Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten der H.E.L.P.- Apherese-Behandlung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 5.2. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). 5.3. Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Ersatz seiner richterlich festzusetzenden Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Das Versicherungsgericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 28. Februar 2024 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und zur anschliessenden Neuverfügung über den Anspruch des Beschwer- deführers auf Übernahme der Kosten der H.E.L.P. -Apherese-Behandlung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung in richterlich festgesetzter Höhe von Fr. 750.00 zu be- zahlen. Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom sieb- ten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweis- mittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Hän- den hat (Art. 42 BGG). - 8 - Aarau, 23. Januar 2025 Versicherungsgericht des Kantons Aargau 3. Kammer Die Präsidentin: Der Gerichtsschreiber: Gössi Battaglia