200 14 164 KV KOJ/SCM/MAA Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung Urteil des Einzelrichters vom 5. Mai 2014 Verwaltungsrichter Kölliker Gerichtsschreiberin Schädeli A.________ Beschwerdeführerin gegen Visana AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin betreffend Einspracheentscheid vom 30. Januar 2014 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 2 Sachverhalt: A. Die 1976 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist bei der Visana (Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversi- chert (Antwortbeilage [AB] 1). Vom 28. Juni bis 4. Juli 2011 unterzog sie sich einem bariatrischen Eingriff wegen einer morbiden Adipositas bei ei- nem Body-Mass-Index von 40, wodurch sich ihr Körpergewicht innerhalb von zwei Jahren auf 75 kg reduzierte (AB 3, 8). Dabei entstanden Haut- überschüsse im Bereich des Bauches (Beschwerdebeilage [BB] 4). Mit Schreiben vom 29. Oktober 2013 (AB 8) ersuchte der behandelnde Arzt Dr. med. B.________, Facharzt für Chirurgie FMH, die Visana um Kosten- gutsprache für eine Korrektur der Bauchdecke bei Status nach bariatri- schem Eingriff. Die Visana teilte am 12. November 2013 (AB 10) – nach Einholung einer vertrauensärztlichen Empfehlung (AB 9) – mit, dass sie keine Kostengutsprache leisten könne, da kein Krankheitswert im Rechts- sinne ausgewiesen sei. Nachdem Dr. med. B.________ um erneute Prü- fung der Kostengutsprache ersucht hatte (AB 11) und eine weitere vertrau- ensärztliche Stellungnahme (AB 12) eingeholt wurde, verfügte die Visana am 20. Dezember 2013 (AB 13) die Ablehnung der Kostenübernahme für die geplante Abdominalplastik inklusive Korrektur der Bauchdeckendefor- mität. Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten (AB 14) wies sie mit Entscheid vom 30. Januar 2014 (AB 15) ab. B. Hiergegen erhob die Versicherte am 16. Februar 2014 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des ergangenen Entscheides sowie die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens. Mit Beschwerdeantwort vom 19. März 2014 beantragte die Beschwerde- gegnerin die Abweisung der Beschwerde.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 3 Erwägungen: 1. 1.1Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversiche- rungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom 11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträ- gen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten. 1.2Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 30. Januar 2014 (AB 15). Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegeg- nerin betreffend die bei der Beschwerdeführerin geplante Abdominalplastik inklusive Korrektur der Bauchdeckendeformität. 1.3Die Kosten des vorliegend zur Diskussion stehenden operativen Eingriffs belaufen sich auf unter Fr. 20‘000.-- (vgl. z. B. Urteil des Verwal- tungsgerichts des Kantons Bern vom 20. Dezember 2011, KV/2011/1028, E. 1.3), weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). 1.4Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 4 2. 2.1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kos- ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG; SR 832.10]). Die Leistun- gen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirt- schaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 2.2Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar- beitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG). Nicht jede Abweichung von einem idealen ("normalen") Körperzustand ist als Krankheit im Rechtssinne zu qualifizieren. Die Beeinträchtigung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr "Krankheitswert" zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu. Eine Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medizini- sche Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet wer- den kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (BGE 137 V 295 E. 4.2.2 S. 298). 2.3 2.3.1Gemäss der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch- chirurgische Vorkehren zählt ein ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheitsrisiko (Entscheid des Eid- genössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1). Natürliche Schönheitsfehler, die im Rah- men der normalen körperlichen Entwicklung entstehen, haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten sind. Hingegen können natürliche Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 5 Schönheitsmängel Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit aus- geprägtem Krankheitswert verbunden ist. Bei psychischen oder psychoso- matischen Störungen ist zur Annahme von Krankheitswert ein schweres psychisches Versagen voraussichtlich dauernder Natur zu verlangen (GEB- HARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in UL- RICH MEYER [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 481 f. N. 260 f.). Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krank- haften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krank- heitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich ein- schränken. Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die ope- rative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (EVG K 135/04, E. 1). 2.3.2Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfall- bedingter Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen – besonders im Gesicht –, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält (EVG K 135/04, E. 1; EUGS- TER, a.a.O., N. 262). Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 6 Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm ab- weichende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Er- werbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfas- sung [BV; SR 101]) ist von einem engen Begriffsverständnis von «entstel- lend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche An- schauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rech- nung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels be- seitigt werden können. Insofern verhält es sich nicht anders als bei der Bemessung des Integritätsschadens in der Unfallversicherung (EVG K 135/04, E. 2.3). 3. 3.1Unbestritten und aufgrund der Fotodokumentation (BB 4) hinrei- chend erstellt ist, dass die Gewichtsreduktion der Beschwerdeführerin zu Hautüberschüssen im Bereich des Bauches geführt hat. Umstritten ist hin- gegen, ob die Hautüberschüsse – als grundsätzlich nicht leistungspflichti- ger ästhetischer Mangel – behandlungsbedürftige Beschwerden mit Krank- heitswert verursachen bzw. ob sie als äussere Verunstaltung entstellenden Ausmasses zu qualifizieren sind. 3.2Den medizinischen Akten lässt sich hierzu im Wesentlichen das Folgende entnehmen: 3.2.1Dr. med. C.________, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 18. Oktober 2010 (AB 4) eine Anpassungsstörung ICD-10 F 43.2 sowie eine Adipositas. Die Beschwerde- führerin sei bis zum 13. Lebensjahr normalgewichtig gewesen; nach einem Blinddarmdurchbruch habe sich eine schwere Adipositas entwickelt. Mit 20 Jahren seien erstmalige Selbstverletzungen aufgetreten und im Jahr 2004 sei sie in psychiatrischer Behandlung gewesen. Gemäss eigenen Angaben habe sie aufgrund ihres Übergewichts seit vielen Jahren unter Depressio- nen gelitten. Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht bestünden keine Kontraindikationen gegen chirurgische Massnahmen im Sinne eines Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 7 Bypasses, Magenbandes, etc. Aus psychiatrischer Sicht sei viel mehr eine Verbesserung der Gesamtsituation nach Prüfung und Durchführung ent- sprechender Massnahmen zu erwarten. 3.2.2Dr. med. B.________ führte mit Kostengutsprachegesuch vom 29. Oktober 2013 (AB 8) aus, dass wegen einer morbiden Adipositas im Jahr 2011 ein bariatrischer Eingriff stattgefunden habe. Aufgrund der gro- tesken Deformität der Bauchdecke nach dem Gewichtsverlust seien eine Korrektur der Bauchdecke und eine Straffung der Abdominalhaut vorgese- hen. 3.2.3Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, kam am 8. November 2013 zum Schluss, dass kein Krankheitswert im Rechtssinne ausgewiesen sei (AB 9). 3.2.4Am 21. November 2013 (AB 11) führte Dr. med. B.________ zur abgelehnten Kostengutsprache (AB 10) aus, die Deformität der Bauchwand sei aus medizinischer Sicht mit einer hohen Einschränkung der Lebensqua- lität – krankhafter Rückzug aus dem sozialen und intimen Leben – verbun- den. Sie habe einen sehr hohen Krankheitswert, weshalb um eine nochma- lige Beurteilung gebeten werde. 3.2.5Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, hielt in seinem Bericht vom 3. Dezember 2013 (AB 12) – unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vor- aussetzungen und der aktuellen Rechtsprechung – fest, dass der Krank- heitswert im Rechtssinne nicht ausgewiesen sei. Dieser sei nicht identisch mit der medizinischen Krankheitsdefinition. 3.3Zu Recht nicht bestritten ist, dass es sich bei der vorliegenden Bauchdeckendeformität um eine sekundäre Beeinträchtigung als Folge des bariatrischen Eingriffs im Jahr 2011 handelt. Eine krankheitswertige Ge- sundheitsbeeinträchtigung ist indessen zu verneinen. Zunächst liegt eine Beeinträchtigung der geistigen Gesundheit offensichtlich nicht vor. Allen- falls durch die Bauchdeckendeformität hervorgerufene körperliche Be- schwerden sind in keiner Art und Weise ersichtlich und ergeben sich na- mentlich weder aus den Berichten von Dr. med. B.________ vom 29. Ok-Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 8 tober 2013 (AB 8) und 21. November 2013 (AB 11) noch aus demjenigen des Vertrauensarztes Dr. med. E.________ (AB 12). Etwas anderes wird auch in der Beschwerde nicht vorgebracht. Die Beschwerdeführerin macht als Folge der Bauchdeckendeformität einzig eine psychische Erkrankung geltend (vgl. AB 14). Für eine erhebliche psychische Beeinträchtigung be- stehen in den Akten indessen keine hinreichenden Anhaltspunkte. Eine psychiatrische Behandlung bei Dr. med. C.________ fand im Zeitraum vor dem bariatrischen Eingriff (28. Juni - 4. Juli 2011 [AB 3]) statt (Bericht vom 18. Oktober 2010 [AB 4]). Von April 2012 bis Februar 2013 erfolgten so- dann Konsultationen in ein- bis zweimonatlichen Abständen und im Juli 2013 fand eine letzte Therapiesitzung statt (AB 5 f.). Seither ist keine Inan- spruchnahme weiterer psychiatrischer Behandlungen aktenkundig. Ein er- heblicher psychischer Gesundheitsschaden ist daher ohne weiteres zu ver- neinen. Die Hautüberschüsse am Bauch der Beschwerdeführerin verursachen demnach keine erheblichen – ästhetische Motive genügend zurückdrän- genden – Beschwerden mit Krankheitswert. 3.4Zu prüfen bleibt, ob der ästhetische Mangel als solcher ein derarti- ges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Kostenübernah- me für die plastische Operation zu verpflichten wäre. Der Bauch ist für das ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Dass der Bauch einen "sichtbaren und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige Leistungspflicht in besonderer Weise zu stützen vermöchte, verneinte die Rechtsprechung indessen im Jahre 1985 noch ausdrücklich (RKUV 1985 Nr. K 638 S. 200 f. E. 2b). Ob, allenfalls aufgrund der seither geänderten gesellschaftlichen Realitäten, nunmehr von einem ästhetischen Bedeutungsgrad des Bauches auszugehen ist oder nicht, kann vorliegend offen bleiben. Denn selbst bejahendenfalls kann aufgrund der hier gegebe- nen, durch Fotos dokumentierten Verhältnisse (BB 4) bei objektiver Be- trachtungsweise nicht von einer entstellenden Situation gesprochen werden (vgl. hierzu auch EVG K 135/04, E. 2.3). Einerseits variieren Form und Grösse des Bauches in der Allgemeinheit erheblich, ebenso wie die gesell- schaftliche Meinung darüber, was als „normal“ zu bezeichnen ist (vgl. Ent- scheid des EVG vom 26. August 2004, K 15/04, E. 3.2.2 [betreffend die Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 9 weibliche Brust]). Andererseits kann die Beschwerdeführerin den ästheti- schen Mangel in den allermeisten alltäglichen Situationen mittels geeigne- ter Kleidungsstücke abdecken. Diese Einschätzungen werden durch die plausiblen Ausführungen des Ver- trauensarztes Dr. med. E.________ (AB 12) gestützt, auf welche vorlie- gend abgestellt werden kann. Der Sachverhalt ist somit hinreichend abge- klärt und auf weitere Beweiserhebungen – insbesondere auf die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens (vgl. Beschwerde) – ist in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d S. 162) zu verzichten. 3.5Nach dem Dargelegten ist weder ein geistiges, körperliches oder psychisches Leiden mit ausgeprägtem Krankheitswert nachgewiesen noch ist die Bauchdecke entstellend. Demnach hat die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die geplante Abdominalplastik zu Recht abgelehnt und die Beschwerde ist abzuweisen. 4. 4.1In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben. 4.2Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Demnach entscheidet der Einzelrichter: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschä- digung zugesprochen.Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 5. Mai 2014, KV/14/164, Seite 10 3. Zu eröffnen (R): - A.________ - Visana AG - Bundesamt für Gesundheit Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin: Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begrün- dung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öf- fentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bun- desgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) ge- führt werden.